EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Programme Costing Guidelines T o enable immunization programme managers in developing countries to monitor the cost-effectiveness of their activities, a set of guidelines * has been compiled for the EPI and is currently being field tested. This paper summarizes the purpose, format and potential applications of these guidelines.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Directives d’évaluation des coûts du programme Afin de permettre aux directeurs de programmes de vaccination dans les pays en développement de surveiller le coût-efficacité de leurs activités, un ensemble de directives * PEV a été compilé et est en train d ’être éprouvé sur le terrain. La présente note contient un résumé de la finalité, du format et des applications potentielles de ces directives.
Table 1. E PI Cost Guidelines — Principal Cost Categories Tableau 1. Directives PEV concernant les coûts — Principales catégories de coûts 1. Operating Costs — Dépenses d ’exploitation (a) Salaries — Salaires
(i) immunization team and support équipe de vaccination et personnel de soutien (ii) supervisors — superviseurs (i) DPT — DCT (ii) BCG etc. (i) staff travel allowance and expenditure indemnité et dépenses de déplacement du personnel (ii) fuel costs — frais de combustibles (iii) vehicle maintenance — entretien du parc automobile (iv) vaccine shipment costs — frais d’expédition de vaccins (i) stationery /kerosene/electricity fournitures de bureau/kérosène/électricité (ii) cold chain maintenance — entretien de la chaîne de froid (iii) jet injector maintenance — entretien des injecteurs sans aiguille
(b) Vaccines — Vaccins
( c) Transportation — Transports
(d) Other maintenance — Autres frais d ’entretien
(e) Training — Formation 2. Capital Costs — Investissement initial (a) Buildings — Bâtiments (b) Vehicles — Parc automobile (c) Refrigeration and cold chain — Réfrigération et chaîne du froid (d) Other, including spare parts — Autres dépenses, notamment pour pièces détachées • EPIIGEN/79J5: Expanded Programme on Im munization * Costing Guidelines. A .L . Creese. Copies available from Expanded Program m e o n Im m unization, W orld H ealth O rganization, Geneva 1211, Switzerland. * EP11CEN179\5: Expanded Programme on Immunization: Cosling Guidelines, A. L . Creese (Anglais seulement), Peut être obtenu auprès du Program m e élargi de vaccination, O rganisation mondiale de la Santé, 1211 Genève, Suisse. Inform ation* épidémiologiques contenues dans ce num éro:
Epidemiological noies contained in this number:
Expanded Programme on Immunization, Global Environ mental Monitoring System, Influenza Surveillance, Hansen’s Disease (Leprosy) and Malaria Surveillance in the Caribbean. List of Newly Infected Areas, p. 287.
Programme élargi de vaccination, surveillance de la grippe, surveillance de la maladie de Hansen (lèpre) et du paludisme dans les Caraïbes, système mondial de surveillance de l ’environnement. Liste des zones nouvellement infectées, p. 287.
Wkly Epbkau Bec.: No. 37 - 12 Sept. 1980
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R eln i éptd&ii. liebiL: N» 37 • 12 sept. 1980
Purpose For improved management of immunization programmes, whether on a day-to-day or long term basis, EPI managers need to know where the programme is performing well or badly, and why. EPI’s costing guidelines have been prepared with two objectives. The first is to allow programme managers to collect information on the costs per fully immunized child in a simple, accurate and consistent way. The second objective is to show how such data may be used to identify problems and possible solutions. National immunization programmes differ substantially in their organization, some using “well baby” clinics a t existing health centres, some using special purpose mobile teams; and since EPI managers have a substantial administrative job, the guidelines have to be usable by busy non-economists and applicable in a wide range of situations. Format The guidelines are in three sections. The short introduction discusses the selection of health centres for the initial costing sample and introduces four important cost concepts. These are social cost, or total real resource use, comprising the services and equip ment of all agencies connected with immunization—health workers, other government agencies, private agencies and patients themselves; and the distinctions between capital and operating,fixed and variable, and total and marginal costs. The second and longest section explains the recommended costing method, covering the items in Table l. Emphasis is given to the identification o f costs at the individual health centre and also to the capital and operating costs of supervision and management at district, regional and national levels; and worked examples are given of how individual cost components might be estimated for differently organized programmes. Where immunizations are a fully inte grated part o f basic health services, procedures are suggested for apportioning a share of, for example, capital costs; and a simple format is proposed for summarizing the cost data (Table 2 ).
Finalités Pour pouvoir améliorer la gestion des programmes de vaccina tion au jour le jo u r ou à plus long terme, les directeurs de pro grammes de vaccination PEV doivent savoir si le programme fonc tionne bien ou mal et pourquoi. Les directives PEV d ’évaluation des coûts ont deux objectifs. Le premier est de permettre aux direc teurs de programmes de recueillir des informations sur les c o û ts par enfant ayant reçu toutes les vaccinations sous une forme simple, exacte et conséquente. Le second est de montrer comment ces don nées peuvent servir à identifier les problèmes et à trouver des solu tions possibles. Les programmes nationaux de vaccination diffèrent sensiblement dans leur organisation; certains utilisent des consultations d e nourrissons dans les centres de santé existants, certains ont recours à des équipes spéciales mobiles; les directeurs de programmes ont u n travail administratif important à assurer et les directives doivent donc être utilisables par des non-économistes très occupés et appli cables à toute une série de situations. Format Les directives comportent trois sections. Dans une brève intro duction il est question de la sélection des centres de santé aux fins de l’échantillon initial d ’évaluation des coûts et quatre concepts importants en matière de coûts sont présentés. Il s’agit du co û t social, ou utilisation totale de ressources réelles, qui comprend le s services et l’équipement de toutes les agences liées à la vaccination — agents de santé, autres agences publiques, agences privées e t destinataires — et des distinctions entre investissement initial e t dépenses d’exploitation, frais fixes et variables et coût total e t marginal. La deuxième section qui est la plus longue explique la m éthode d ’évaluation des coûts recommandée et porte sur les postes visés a u Tableau J. On a mis l ’accent sur l’identification des coûts au niveau de chaque centre de santé ainsi que sur l’investissement initial et le s frais d ’exploitation de la supervision et de la gestion au niveau d u district et aux niveaux régional et national; des exemples pratiques de la façon d’estimer les postes de dépenses sont fournis pour d e s programmes organisés de façon différente. Lorsque les vaccinations font partie intégrante des services de santé de base, des procédures sont proposées qui visent à opérer une répartition par exemple d e l’investissement initial; un format simple est proposé pour résumex les données concernant les coûts (Tableau 2 ).
Table 2. Suggested Format for Cost S u m m ary Tableau 2. Format proposé pour le résumé des coûts EPI COSTS 1979-1980, HEALTH CENTRE X — COÛTS PEV 1979-1980 POUR LE CENTRE DE SANTÉ X (Costs given in National Currency Units “NCU” — Coûts indiqués en unités de monnaie nationale « UMN») 1. Operating Costs — Dépenses d ’exploitation (a) Salaries — Salaires: (i) Health Centre — Centre de santé (ii) Regional Office — Bureau régional (iii) National Office — Bureau national (i) BCG (ü) DPT — DCT (i) Staff Travel (regional and national) Déplacements du personnel (régionaux et nationaux) (ii) Vehicle Operation (regional and national) Utilisation du parc automobile (au niveau de la région et du pays) (iii) Vaccine shipment Expédition des vaccins Total operating costs Total dépenses d ’exploitation 2. Capital costs (10% rate o f interest) — Investissement initial ( taux d ’intérêt 10 %) : Operating + Capital costs — Dépenses d ’exploitation + investissement initial Number of fully immunized children 1979-1980: Nombre d ’enfants ayant reçu toutes les vaccinations 1979-1980: Cost per fully immunized child 1979-1980: Coût par enfant ayant reçu toutes les vaccinations 1979-1980: 619.15 156 169 58.9 144
(b) Vaccines — Vaccins: (c) Transportation — Transports:
83.33
22.5 25.20 120 1 398.88 NCU — UM N 380 N CU — UM N
(d) Other maintenance — Autres frais d ’entretien:
1 778.08 N CU — UM N 315 1 778.08 = 5.64 315 NCU — UMN
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A comprehensive standard cost format is required for meaningful comparisons to be made between different strategies for organizing immunization or any other form of health activity. If one estimate excludes the capital value of premises and equipment used, and another ignores the cost of non-ministry of health participants, the manager is unable to make a choice which minimizes total social cost. Ideally, o f course, programme managers would have full information about all health centres and the populations using them but the pragmatic approach of the guidelines is to accumulate a reasonably comprehensive profile of costs for an expanding sample of health units. T he third section of the guideline shows, using worked examples, several ways in which the cost data—together with the manager’s own knowledge o f the programme—may be applied in decision making. These range from simple comparisons of cost profiles to identify anomalies—low and high cost health centres, to examina tions of the relationship between costs and coverage. A selection of exercises, starting with practice in using the cost apportioning methods and progressing to identifying the least-cost method of delivering immunizations to defined populations, are included, so that managers can manipulate the descriptive and analytic applica tions of th e guidelines.
Un format type général pour les coûts est nécessaire si l’on veut procéder à des comparaisons significatives entre différentes stratégies d ’organisation des vaccinations ou pour toute autre forme d’activité dans le domaine de la santé. Lorsqu’une estimation exclut la valeur en capital des locaux et du matériel utilisé et qu’une autre ne tient pas compte du coût des participants qui ne relèvent pas du ministère de la santé, le directeur de programme n’est pas en mesure d ’opérer un choix qui minimise le coût social total. L’idéal serait bien sûr pour les directeurs de programmes d’être complètement inlormés sur tous les centres de santé et sur les populations desservies mais l’approche pragmatique des directives consiste à donner un profil relativement complet des coûts pour un échantillon croissant d ’unités sanitaires. La troisième section des directives présente, à l’aide d ’exemples pratiques, plusieurs façons d ’appliquer, dans la prise de décision, les données sur les coûts — en même temps que les connaissances per sonnelles du directeur de programme. Ces moyens vont de simples comparaisons des profils de coûts visant à déterminer les centres de santé où les coûts sont élevés ou peu élevés à l’examen du lien existant entre les coûts et les prestations. Cette section contient un choix d'exercices, commençant par des exercices pratiques d ’utilisation des méthodes de répartition des coûts et se poursuivant jusqu’à la détermination du moyen le plus économique à utiliser pour vacciner une population cible, afin d’apprendre aux directeurs de programmes à se familiariser avec les applications descriptives et analytiques des directives. Applications potentielles Pour le programme élargi de vaccination, les directives offrent un moyen peu coûteux de mesurer les variations des résultats écono miques dans le cadre d’un programme. Les opérations nécessaires sont divisées en séries d ’opérations simples et l’expérience préli minaire de l’utilisation des directives montre qu’il suffit de peu de temps pour se familiariser avec leur utilisation. Un directeur ayant de l’expérience sera en mesure d ’élargir l’échantillon initial d ’une dizaine de centres de santé à l’occasion de visites de supervision de routine, l'information économique de base fera ainsi partie de ses instruments de gestion. En recommandant que les données sur les coûts et les résultats soient d ’abord utilisées pour des comparaisons simples entre les centres, les districts ou les régions, on cherche à encourager les directeurs à chercher les explications possibles des variations obser vées dans la pratique et les incidences économiques de ces varia tions. C ’est là une première étape en vue d ’une décision en pleine connaissance de cause sur l’élargissement du programme et qui devrait permettre aux directeurs de programmes de voir que la structure des coûts la plus efficace pour un programme particulier peut varier selon les circonstances, une mobilité plus prononcée étant plus avantageuse dans certaines situations et des services fixes étant préférables dans d ’autres. L ’information sur la cause et l’étendue des variations des coûts par enfant ayant reçu toutes les vaccinations prévues est la clé du problème de la vaccination la moins coûteuse d ’une population cible. Mais les directives ont également des applications qui dépassent le cadre PEV. Le nombre des enfants ayant reçu toutes les vaccina tions prévues dans le groupe de la zone cible est un indice des résul tats d’un centre de programme de santé PEV, mais la logique qui inspire les directives s’applique à toutes les activités sanitaires. Actuellement, il n ’existe aucune règle fondamentale pour l’évalua tion économique du programme de santé ce qui fait qu’un choix stratégique dans le cadre de programmes et entre programmes est effectué avec peu ou pas d ’indications sur les incidences des coûts totaux. Il y a longtemps que l’on a reconnu dans d ’autres secteurs — agriculture, industrie, télécommunications — que de telles règles sont un élément essentiel de l’analyse coût-efficacité. Les directives PEV sont trop simples pour faire l'objet d ’une application générale dans l’évaluation des programmes de santé, mais elles sont un pre mier pas dans la direction d'un instrument dans ce domaine.
Potential Applications F o r the E PI the guidelines offer an inexpensive method of measur ing economic performance variations within a programme. The tasks involved are broken down into sequences of simple steps, and preliminary experience in using the guidelines indicates that learning time required in their use is small. An experienced manager will be able to expand the initial sample of perhaps ten health centres in the course of routine supervisory visits, thus making basic economic information part of his managerial equipment. By recommending that the cost and performance data first be used for simple comparisons between centres, districts or regions, managers are encouraged to ask what explanations there might be for variations in practice, and what the economic implications are. This constitutes a first step to informed decision making about how the programme should expand, and should allow managers to see that the most cost-effective structure for a particular programme is likely to vary according to circumstances, with more mobility being the cheapest method in some contexts and static services in others. Information on the cause and extent of variations in cost per fully immunized child is the key to knowing how to immunize a target population at least cost.
But the guidelines also have applications beyond EPI. The number of fully immunized children in the target area group is a proxy measure of health centre or programme performance for EPI, but the rationale behind the guidelines applies to all health activities. A t present, no ground rules for the economic assessment of health programmes exists, so strategic choice within and between programmes is made with little o r no evidence as to the total cost implications. It has long been recognized in other sectors— agriculture, industry, communications—that such rules are an essential part of cost effectiveness analysis. The EPI guidelines are too simple to be of general purpose application in health programme appraisal, but they are a first step towards such a tool.