20. köide, nr 1 2018 Tervisesüsteem id m uutustes: E esti ISSN 1817-6119 Ülevaated „Tervisesüsteemid muutustes“ on tervisesüsteemi ja -poliitika süvaanalüüsid, mille koostamise ja uuendamise aluseks on ühtne raamistik, et võimaldada riikidevahelist võrdlust. Ülevaated sisaldavad fakte, statistikat ning reformiplaanide ülevaadet ja analüüsi. 20. köide, nr 1 2018 Tervisesüsteemid muutustes Eesti Tervisesüsteemi ülevaade Triin Habicht Marge Reinap Kaija Kasekamp Riina Sikkut Laura Aaben Ewout Van Ginneken Käesoleva väljaande eest vastutavad Ewout van Ginneken (toimetaja) ja Reinhard Busse (sarja toimetaja). Toimetus Sarja toimetajad Reinhard Busse, Berliini Tehnikaülikool, Saksamaa Josep Figueras, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Martin McKee, Londoni Hügieeni ja Troopilise Meditsiini Kool, Ühendkuningriik Elias Mossialos, Londoni Hügieeni ja Troopilise Meditsiini Kool, Ühendkuningriik Ellen Nolte, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Ewout van Ginneken, Berliini Tehnikaülikool, Saksamaa Sarja koordinaator Anna Maresso, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Toimetuskolleegium Jonathan Cylus, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Cristina Hernández-Quevedo, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Marina Karanikolos, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus David McDaid, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Sherry Merkur, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Dimitra Panteli, Berliini Tehnikaülikool, Saksamaa Wilm Quentin, Berliini Tehnikaülikool, Saksamaa Bernd Rechel, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Erica Richardson, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Anna Sagan, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Anne Spranger, Berliini Tehnikaülikool, Saksamaa Juliane Winkelmann, Berliini Tehnikaülikool, Saksamaa Rahvusvaheline nõukogu Tit Albreht, Rahvatervise Instituut, Sloveenia Carlos Alvarez-Dardet Díaz, Alicante Ülikool, Hispaania Rifat Atun, Harvardi Ülikool, USA Armin Fidler, Management Center Innsbruck Colleen Flood, Toronto Ülikool, Kanada Péter Gaál, Semmelweisi Ülikool, Ungari Unto Häkkinen, Soome Tervise ja Heaolu Instituut William Hsiao, Harvardi Ülikool, USA Allan Krasnik, Kopenhaageni Ülikool, Taani Joseph Kutzin, Maailma Terviseorganisatsioon Soonman Kwon, Souli Ülikool, Korea Vabariik John Lavis, McMasteri Ülikool, Kanada Vivien Lin, La Trobe’i Ülikool, Austraalia Greg Marchildon, Regina Ülikool, Kanada Nata Menabde, Maailma Terviseorganisatsioon Charles Normand, Dublini Ülikool, Iirimaa Robin Osborn, The Commonwealth Fund, USA Dominique Polton, Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), Prantsusmaa Sophia Schlette, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Saksamaa Igor Sheiman, Kõrgem Majanduskool, Venemaa Föderatsioon Peter C. Smith, Imperial College, Ühendkuningriik Wynand P.M.M. van de Ven, Erasmuse Ülikool, Holland Witold Zatonski, Marie Sklodowska-Curie Onkoloogiainstituut (COI), Poola Ülevaated „Tervisesüsteemid muutustes“ Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse väljaanded Iga riigi kohta koostatud ülevaates „Tervisesüsteemid muutustes“ esitatakse kõiki- de juba käivitatud või veel ettevalmistusjärgus tervisesüsteemide ja reformi- algatuste analüütiline kirjeldus. Ülevaadete eesmärk on esitada asjakohane võrdlev teave, mis abistaks poliitikakujundajaid ja analüütikuid tervisesüsteemide ja reformide väljatöötamisel Euroopa regioonis ja väljaspool. Ülevaateid saab kasutada selleks, et: • üksikasjalikult tutvuda tervishoiuteenuste rahastamise, korraldamise ja osutamise eri lähenemisviisidega; • täpselt kirjeldada tervishoiusüsteemi reformiprogrammide protsessi, sisu ja rakendamist; • tõsta esile ühiseid probleeme ja valdkondi, mis vajavad sügavamat analüüsimist; ja • saada vahend tervisesüsteemidega seotud teabe levitamiseks ja reformistrateegiate alaste kogemuste vahetamiseks poliitikute ja analüütikute vahel Maailma Terviseorganisatsiooni Euroopa regioonis. Kuidas saada ülevaadet „Tervisesüsteemid muutustes“? Kõik ülevaated „Tervisesüsteemid muutustes“ on saadaval PDF-formaadis veebi- aadressil www.healthobservatory.eu, kus saab ühineda ka meie postiloendiga, mille kaudu saadetakse igakuist teavet Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse tegevuse kohta, mille väljundiks on uued ülevaated tervise- süsteemidest, raamatud meie kaasväljaannete sarjast koostöös kirjastusega Cambridge University Press, poliitika lühiteated ja kokkuvõtted ning ajakiri Eurohealth. Kui soovite tellida ülevaate „Tervisesüsteemid muutustes“ eksemplari paberkandjal kirjutage palun aadressil: contact@obs.who.int Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse väljaanded on saadaval veebiaadressil www.healthobservatory.eu Tervisesüsteemid muutustes Triin Habicht rahvusvaheline tervishoiu rahastamise konsultant Marge Reinap Maailma Terviseorganisatsiooni esindus Eestis Kaija Kasekamp Sotsiaalministeerium Riina Sikkut Riigikantselei Laura Aaben Mõttekoda PRAXIS Ewout Van Ginneken Berliini Tehnikaülikool ja Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus Eesti Tervisesüsteemi ülevaade 2018 Euroopa tervisesüsteeme laiahaardeliselt ja põhjalikult analüüsides toetab ja edendab Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus (European Observatory on Health Systems and Policies) tõenduspõhist tervisepoliitika kujundamist. Koostöös laia poliitikakujundajate, teadlaste ja praktikute ringiga analüüsitakse tervishoiureformide suundumusi Euroopa kogemuste põhjal. MÄRKSÕNAD: TERVISHOIUTEENUSTE OSUTAMINE HINDAMISUURINGUD RAHASTAMINE, TERVIS TERVISHOIUREFORM TERVISESÜSTEEMI KAVAD – korraldus ja haldamine EESTI © Maailma Terviseorganisatsioon 2018, Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse nimel. Kõik õigused on kaitstud. Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus võtab vastu taotlusi oma trükiste osalise või täieliku reprodutseerimise või tõlkimise loa saamiseks. Trükiste taotlused palume saata postiaadressil: Publications, WHO Regional Office for Europe, UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Teise võimalusena palume täita dokumenteerimise, terviseteabe, tsiteerimise või tõlkimise loa taotluse internetis Regionaalbüroo veebilehel (http://www.euro.who.int/pubrequest). Autorite või toimetajate seisukohad ei pruugi alati väljendada Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse või ühegi selle partneri otsuseid või ametlikku poliitikat. Käesolevas trükises kasutatud nimed ja materjali esitusviis ei väljenda Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse ega ühegi selle partneri seisukohti ühegi riigi, territooriumi, linna, piirkonna või selle asutuste õigusliku seisundi või riigipiiri või muude piiride kindlaksmääramise küsimustes. Tabelite päises kasutatud nimetus „riik või piirkond” hõlmab riike, territooriume, linnu või piirkondi. Punktiirjooned kaartidel tähistavad ligikaudseid piire, mille suhtes ei tarvitse veel olla täielikku kokkulepet. Konkreetsete äriühingute või teatavate tootjate toodete mainimine ei tähenda, et Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus toetab või soovitab vastavaid tooteid, eelistades neid teistele samalaadsetele toodetele, mida ei mainita. Kaitstud kaubamärgid kirjutatakse suure algustähega, kui ei ole tegemist vea või ärajätmisega. Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus ei taga, et käesolevas trükises sisalduv teave on täielik ja täpne, ega vastuta trükise kasutamisest tuleneva kahju eest. Soovitatav viide käesolevale väljaandele: Habicht T, Reinap M, Kasekamp K, Sikkut R, Aaben L, van Ginneken, E. Eesti: Tervisesüsteemi ülevaade. Tervisesüsteemid muutustes, 2018; 20(1): 1 - 189 ISSN 1817-6119 20. köide, nr 1 2018 SISUKORD Eessõna vii Tänuavaldused ix Lühendite loetelu xi Tabelite, jooniste ja tahvlite loetelu xiii Kokkuvõte xvii Lühiülevaade xix 1 Sissejuhatus 1 1.1 Geograafiline asukoht ja rahvastik 2 1.2 Majanduslik taust 4 1.3 Poliitiline taust 6 1.4 Tervisenäitajad 8 2 Tervisesüsteemi ülesehitus ja juhtimine 15 2.1 Ülevaade tervisesüsteemist 16 2.2 Ajalooline taust 16 2.3 Tervisesüsteemi ülesehitus 21 2.4 Detsentraliseerimine ja tsentraliseerimine 31 2.5 Planeerimine 32 2.6 Sektoritevaheline koostöö 33 2.7 Terviseinfo haldamine 34 2.8 Reguleerimine 36 2.9 Patsiendi võimestamine 45 3 Rahastamine 50 3.1 Tervishoiukulud 51 3.2 Tuluallikad ja finantsvood 57 3.3 Kohustusliku rahastamissüsteemi ülevaade 58 3.4 Omaosalusmaksed 72 vi Tervisesüsteemid muutustes 3.5 Vabatahtlik tervisekindlustus 76 3.6 Muu rahastamine 77 3.7 Tasustamisviisid 78 4 Materiaalsed ja inimressursid 86 4.1 Materiaalsed ressursid 87 4.2 Inimressursid 96 5 Teenuste osutamine 107 5.1 Rahvatervis 108 5.2 Patsiendi teekond 115 5.3 Pere-/ambulatoorne arstiabi 116 5.4 Eriarstiabi ja haiglaravi 121 5.5 Kiirabiteenused 125 5.6 Ravimid 128 5.7 Taastusravi 131 5.8 Õendusabi 132 5.9 Psühhiaatriline abi 133 5.10 Hambaravi 135 6 Peamised reformid tervisesüsteemis 137 6.1 Viimaste reformide analüüs 138 6.2 Edasine areng 145 7 Hinnang tervisesüsteemile 146 7.1 Tervisesüsteemile püstitatud eesmärgid 147 7.2 Rahaline kaitstus ja õiglus tervishoiu rahastamises 148 7.3 Teenusekasutajate kogemused ja tervishoiuteenuste võrdne kätte- saadavus 151 7.4 Tervisetulemid, tervishoiuteenuste tulemid ja ravi kvaliteet 154 7.5 Tervisesüsteemi efektiivsus 165 7.6 Läbipaistvus ja aruandekohustus 168 8 Järeldused 169 9 Lisad 172 9.1 Kasutatud kirjandus 172 9.2 Veebisaidid 178 9.3 Ülevaate „Tervisesüsteemid muutustes“ metoodika ja koostamine 179 9.4 Hindamisprotsess 181 9.5 Autoritest 182 EESSÕNA „Tervisesüsteemid muutustes“ on riike käsitlevad aruanded, milles esitatakse tervisesüsteemi ja konkreetses riigis juba rakendatud või ettevalmistamisel olevate reformi- ja poliitikaalgatuste üksikasjalik kirjeldus. Ülevaateid koos- tavad vastava riigi eksperdid, kes teevad koostööd vaatluskeskuse töötajatega. Selleks et riike omavahel võrrelda, võetakse aluseks ühtne raamistik, mida korrapäraselt ajakohastatakse. Raamistik sisaldab ülevaate koostamiseks vajalikke juhiseid ja konkreetseid küsimusi, mõisteid ja näiteid. Ülevaadete eesmärk on anda poliitikakujundajatele ja analüütikutele asjakohast teavet, et aidata neid Euroopa tervisesüsteemide arendamisel. Need ülevaated on teabeplokid, mida on võimalik kasutada: üksikasjaliku teabe saamiseks eri lähenemistest tervishoiuteenuste korraldamisel, rahastamisel ja osutamisel ning tervisesüsteemide põhiosaliste rollist; tervishoiu valdkonna reformide institutsioonilise raamistiku, prot- sessi, sisu ja rakendamise kirjeldamiseks; põhjalikumat analüüsimist vajavate probleemide ja valdkondade esiletõstmiseks; abivahendina, mis võimaldab levitada tervisesüsteemidega seotud teavet ja vahetada reformistrateegiatega seotud kogemusi eri riikide poliitikakujundajate ja analüütikute vahel; abivahendina teistele uurijatele tervishoiupoliitika põhjalikuma võrdleva analüüsi tegemisel. Ülevaadete koostamisel tekib mitmeid metoodilisi probleeme. Paljudes riikides on suhteliselt vähe asjakohast teavet tervisesüsteemi ja reformide mõju kohta. Ühtse andmeallika puudumise tõttu saadakse kvantitatiivsed andmed paljudest allikatest, sealhulgas Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) Euroopa Regionaalbüroo andmekogust „Tervis kõigile“ („Health for All“), riikide statistikaametitest, Euroopa Liidu statistikaametist EUROSTAT, viii Tervisesüsteemid muutustes Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsiooni (OECD) terviseandmetest, Rahvusvaheliselt Valuutafondilt (IMF) ja Maailmapanga maailma arengu näitajatest ning muudest asjakohastest ja ülevaate koostajate arvates kasulikest allikatest. Andmekogumise meetodid ja mõisted võivad mõnikord varieeruda, kuid üksikutes ülevaadetes on nende kasutus tavaliselt järjepidev. Ühtlustatud vormis ülevaadetel on teatud puudusi, mis tulenevad tervis- hoiuteenuste osutamise ja rahastamise erinevustest riigiti. Samas on sellisel koostamisel ka eeliseid, kuna see tõstatab sarnaseid teemasid ja küsimusi. Ülevaadetest „Tervisesüsteemid muutustes“ saavad poliitikakujundajad teada teiste riikide kogemustest, mis võivad olla kasutatavad nende enda riigi puhul. Ülevaateid võib kasutada ka tervisesüsteemide võrdleva analüüsi alusena. Ülevaadete sari jätkub ning andmeid ajakohastatakse korrapäraste ajavahemike tagant. Märkusi ja ettepanekuid ülevaadete edasise arendamise ja täiustamise kohta oodatakse aadressil info@obs.euro.who.int. Ülevaated ja nende kokkuvõtted on saadaval vaatluskeskuse veebisaidil (http://www.healthobservatory.eu). TÄNUAVALDUSED Eesti ülevaate „Tervisesüsteemid muutustes“ koostas Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus. Käesoleva väljaande autorid on Triin Habicht, Marge Reinap, Kaija Kasekamp, Riina Sikkut, Laura Aaben ja Ewout van Ginneken. Ülevaate toi- metaja on Ewout van Ginneken, keda abistas vaatluskeskuse meeskonna liige Reinhard Busse Berliini Tehnikaülikoolist. Käesoleva ülevaate koostamisel on võetud aluseks 2013. aastal avaldatud Eesti ülevaade „Tervisesüsteemid muutustes“, mille autorid on Taavi Lai, Triin Habicht, Kristiina Kahur, Marge Reinap ja Raul Kiivet ning toimetaja Ewout van Ginneken. Vaatluskeskus ja autorid tänavad Raul Kiivetit (Tartu Ülikool), Jarno Habichtit (WHO esindus Kõrgõzstanis), Kristiina Kahurit (HC Management Consulting Ltd, Estonia and FCG Consulting Ltd, Soome), samuti Liis Reiterit, Heli Laarmanni, Kristina Köhlerit, Eleri Lappi, Perit Kirkmanni, Maris Uuetoad ja Agris Koppelit (Sotsiaalministeerium) ülevaate läbivaatamise eest. Eriline tänu kuulub kõigile Sotsiaalministeeriumi ja selle allasutuste (Tervise Arengu Instituut, Terviseamet) ning Eesti Haigekassa töötajatele, kes abistasid teabe hankimisel ning tegid hindamatuid märkusi käsikirja kohta ja ettepanekuid Eesti tervisesüsteemi kavade ja praeguste poliitiliste valikute kohta. Autorid on tänu võlgu Ramon Nahkurile ja Elis Haanile Sotsiaalministeeriumist, Pille Banhardile, Kersti Esnarile, Marika Petersonile ja Tiina Satsile Eesti Haigekassast, Martin Kadaile Terviseametist ning Marika Innole ja Mare Ruugele Tervise Arengu Instituudist. Autorid soo- vivad tänada ka WHO Eesti esinduse praktikante Andras Banyaszi ja Henri Ruuli andmete ajakohastamise eest. Administratiivse abi eest täname Gerli Sirki Maailma Terviseorganisatsiooni esindusest Eestis. Täname ka Maailma Terviseorganisatsiooni Euroopa Regionaalbürood andmekogude eest, mida kasutati tervishoiuteenustega seotud andmete saamiseks; Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsiooni Lääne-Euroopa terviseteenuseid käsitlevate andmete eest ning Maailmapanka Kesk- ja x Tervisesüsteemid muutustes Ida-Euroopa riikide tervishoiukulusid käsitlevate andmete eest. Täname riikide statistikaametiteid, kes andmed esitasid. Ülevaade „Tervisesüsteemid muutustes“ kajastab andmeid, mis olid kättesaadavad 2017. aasta lõpus, kui ei ole öeldud teisiti. Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse (European Observatory on Health Systems and Policies) partnerid on Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) Euroopa Regionaalbüroo, Austria, Belgia, Soome, Iirimaa, Norra, Sloveenia, Rootsi ja Ühendkuningriigi valitsus, Veneto maakond Itaalias, Euroopa Komisjon, Maailmapank, UNCAM (Prantsuse Tervishoiufondide Liit), Londoni Majandus- ja Poliitikateaduste Kool (London School of Economics and Political Science, LSE) ning Londoni Hügieeni ja Troopilise Meditsiini Kool (London School of Hygiene & Tropical Medicine, LSHTM). Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskusel on sekretariaat Brüsselis ning osakonnad Londonis (LSE ja LSHTM) ja Berliini Tehnikaülikoolis. Ülevaadete „Tervisesüsteemid muutustes“ koostamisega tegelevat meeskonda juhivad sekretariaadi juhataja Josep Figueras, juhtkonna liik- med Elias Mossialos, Martin McKee ja Reinhard Busse ning Ewout van Ginneken ja Suszy Lessof. Vaatluskeskuse riikide seireprogrammi ja ülevaa- dete „Tervisesüsteemid muutustes“ koostamist koordineerib Anna Maresso. Käesoleva ülevaate koostamist ja toimetamist koordineeris Jonathan North, keda abistasid Caroline White, Andrea Kay (toimetamine) ja Tetragon (küljendus). Autorid avaldavad oma tänu Kadri Kivistikule, Margus Ennole ja Hille Saluäärele (Antenna Translations OÜ) materjali tõlkimise eest eesti keelde ning Marge Žordaniale ja Ailar Arakule (OÜ Luisa Tõlkebüroo) abi eest eestikeelse aruande küljendamisel. LÜHENDITE LOETELU AIDS omandatud immuunpuudulikkuse sündroom (acquired immuno- deficiency syndrome) DRG diagnoosipõhine rühm (diagnosis-related group) EAL Eesti Arstide Liit EHK Eesti Haigekassa EL Euroopa Liit EPE Eesti Patsientide Esindusühing ERF Euroopa Regionaalarengu Fond ESF Euroopa Sotsiaalfond ESPAD alkoholi ja muude uimastite koolides kasutamise Euroopa uuri- misprojekt (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) HBSC kooliõpilaste tervisekäitumise uuring (Health Behaviour in School- Aged Children) HIV inimese immuunpuudulikkuse viirus (human immunodeficiency virus) IKT info- ja kommunikatsioonitehnoloogia INN rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus (International Nonproprietary Name) IVF kehaväline viljastamine KT kompuutertomograafia MRT magnetresonantstomograafia NATO Põhja-Atlandi Lepingu Organisatsioon (North Atlantic Treaty Organization) OECD Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsioon (Organisation for Economic Co-operation and Development) PPP ostujõu pariteet RHK rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon SHARE tervise, tööjätu ja vananemise uuring (Survey of Health, Ageing and Retirement) SKP sisemajanduse koguprodukt (gross domestic product) xii Tervisesüsteemid muutustes TAI Tervise Arengu Instituut TEHIK Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus TÜ Tartu Ülikool WHO Maailma Terviseorganisatsioon (World Health Organization) WTO Maailma Kaubandusorganisatsioon (World Trade Organization) TABELITE, JOONISTE JA TAHVLITE LOETELU Tabelid TABEL 1.1 Demograafilised näitajad, 1980–2015, valitud aastad 3 TABEL 1.2 Makromajanduslikud näitajad, 1995–2016, valitud aastad 5 TABEL 1.3 Keskmine oodatav eluiga ja suremus, 1985–2015, valitud aastad 9 TABEL 1.4 Oodatav tervena elatud eluiga, 2004–2016, valitud aastad 9 TABEL 1.5 Peamised surmapõhjused, 1985–2015, valitud aastad 11 TABEL 1.6 Haigestumus ja terviseseisundit mõjutavad tegurid, 1985–2016, valitud aastad 13 TABEL 1.7 Ema ja lapse tervisenäitajad, 1985–2015, valitud aastad 14 TABEL 2.1 Peamised tervishoiureformid ja poliitikaalgatused, ajakava alates 1991 22 TABEL 2.2 Arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjonile esitatud ametli- kud kaebused, 2004–2017 48 TABEL 3.1 Tervishoiukulud 1995–2016, valitud aastad 52 TABEL 3.2 Tervishoiukulude liigitus, 2015 57 TABEL 3.3 Tuluallikate osatähtsus protsendina tervishoiu koguku- ludest, 1995–2016, valitud aastad 58 TABEL 3.4 Eesti Haigekassa kindlustuskaitse kriteeriumid ja kind- lustatute protsent eri rühmade lõikes, 2017 60 TABEL 3.5 Eesti Haigekassa makstud ajutise töövõimetuse hüvitis, 2015 63 TABEL 3.6 Eesti Haigekassa eelarve jaotus liikide lõikes, 2016 68 TABEL 3.7 Kulude jagamine eri raviliikide puhul, 2018 75 TABEL 3.8 Teenuseosutajate tasustamisviisid, 2016 79 TABEL 3.9 Tervishoiutöötajate keskmised kuupalgad eurodes, 2006–2017, valitud aastad 85 xiv Tervisesüsteemid muutustes TABEL 4.1 Haiglate ressursid ja tulemuslikkuse näitajad Eestis, 1995–2016, valitud aastad 91 TABEL 4.2 Toimivad pildidiagnostikaseadmed ja läbivaatused Eestis, 2005, 2008, 2012 ja 2015 ning OECD riikides keskmiselt, 2015 92 TABEL 4.3 Tervishoiupersonal Eestis 100 000 elaniku kohta, 1990–2014, valitud aastad 100 Joonised JOONIS 1.1 Eesti kaart 2 JOONIS 2.1 Eesti tervisesüsteemi organisatsiooniline struktuur 17 JOONIS 3.1 Tervishoiukulude protsent SKPst WHO Euroopa regioonis, 2015 53 JOONIS 3.2 Tervishoiukulude protsent SKPst Eestis ja valitud riiki- des, 2000–2015 54 JOONIS 3.3 Tervishoiukulud USA dollarites ühe inimese kohta kohandatuna ostujõu pariteedile WHO Euroopa regioo- nis, WHO hinnang 2015 55 JOONIS 3.4 Avaliku sektori tervishoiukulude osatähtsus protsen- dina tervishoiu kogukuludest WHO Euroopa regioonis, 2015 56 JOONIS 3.5 Eesti tervisesüsteemi finantsvood 59 JOONIS 3.6 Eesti Haigekassa eelarve koostamine ja lepingute sõlmimine 70 JOONIS 3.7 Perearsti keskmise eelarve muutus tasustamisviiside lõikes, 2003 ja 2017 80 JOONIS 3.8 Kvaliteedisüsteemi näitajate saavutamine 82 JOONIS 4.1 Keskmine aktiivravihaiglates viibimise aeg valitud rii- kides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 90 JOONIS 4.2 Aktiivravi voodikohtade arv 100 000 elaniku kohta valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 91 JOONIS 4.3 Arstide arv 100 000 elaniku kohta Eestis ja valitud rii- kides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 98 JOONIS 4.4 Õdede arv 100 000 elaniku kohta Eestis ja valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 98 xvEesti JOONIS 4.5 Arstide ja õdede arv 100 000 elaniku kohta WHO Euroopa regioonis, 2015 või viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 99 JOONIS 4.6 Hambaarstide arv 100 000 elaniku kohta Eestis ja valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 100 JOONIS 4.7 Farmatseutide arv 100 000 elaniku kohta Eestis ja valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 101 JOONIS 4.8 Terviseameti poolt Eesti arstidele ja õdedele välismaal töötamiseks väljastatud kutsekvalifikatsiooni tunnusta- mise tõendite arv 102 JOONIS 5.1 Patsiendi teekonnad Eesti tervisesüsteemis 116 JOONIS 5.2 Ambulatoorsed vastuvõtud ühe isiku kohta WHO Euroopa regioonis 2014 või viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 120 JOONIS 5.3 Kiirabiteenuse osutajate ja kiirabibrigaadide arv, 2006–2015 127 JOONIS 7.1 Ülisuurte omaosalusmaksetega leibkondade osatähtsus 2000–2007 ja valitud aastatel kuni 2015. aastani 150 JOONIS 7.2 Eesti 15–74-aastaste elanike rahulolu tervishoiutee- nuste kvaliteedi ja kättesaadavusega, 2002–2016 151 JOONIS 7.3 Üle 16-aastaste, rahuldamata pere- ja eriarstiabivaja- dustega inimeste osatähtsus (%) Eestis, 2006–2016 153 JOONIS 7.4 Üle 16-aastaste, rahuldamata perearstiabivajadus- tega inimeste osatähtsus (%) Eestis 2006 ja 2016, sissetuleku kvintiilide lõikes 153 JOONIS 7.5 Üle 16-aastaste, rahuldamata eriarstiabivajadus- tega inimeste osatähtsus (%) Eestis 2006 ja 2016, sissetuleku kvintiilide lõikes 154 JOONIS 7.6 Kulude, sõidukauguse või järjekordade tõttu rahulda- mata ravivajadused Euroopa Liidus, 2015 155 JOONIS 7.7 Eesti meeste ja naiste oodatav tervena elatud eluiga võrreldes ELi keskmisega, 2005–2015 157 JOONIS 7.8 Välditav suremus Euroopa Liidus, standarditud sure- muskordaja 100 000 elaniku kohta, 2000 ja 2015 158 JOONIS 7.9 Eesti meeste ja naiste suremus, 2014 159 xvi Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 7.10 Välditavate hospitaliseerimiste arv astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse puhul Eestis ja valitud Euroopa riikides, 2015 160 JOONIS 7.11 Hinnang oma tervisele sissetulekukvintiilide lõikes Eestis, 2016 162 JOONIS 7.12 Eesti sissetulekukvintiilides oma tervisele antava hinnangu areng, 2006 ja 2016 163 JOONIS 7.13 Hinnang oma tervisele haridustasemete lõikes Eestis, 2004 ja 2014 163 JOONIS 7.14 Pikaajaliste haiguste levimus sissetulekukvintiilides Eestis, 2006 ja 2016 164 JOONIS 7.15 Eri rahvuste (eestlaste ja muulaste) hinnang oma tervi- sele Eestis, 2006 ja 2014 165 JOONIS 7.16 Välditav suremus võrreldes tervishoiukulutustega ELi riikides ja Eestis, 2014 167 Tahvlid TAHVEL 2.1 Õigusnormid 38 TAHVEL 5.1 Näide insuldijuhtumi kiirabist Eestis 128 KOKKUVÕTE Eesti tervisesüsteemi analüüs käsitleb viimast arengut tervisesüsteemi kor- ralduses, juhtimises ja rahastamises, tervishoiuteenuste osutamises, tervise- süsteemi reformides ja tulemuslikkuses. Eesti valitsus astus 2017. aastal aja- loolise sammu ja laiendas tervisesüsteemi tulubaasi, mis on pikka aega olnud probleem. Lisanduv raha on protsendina SKPst siiski väike ning pikaajalise stabiilsuse saavutamine võib endiselt jääda probleemiks. Kui lisaraha inves- teeritakse targalt, võib see tervisesüsteemi täiustamisele positiivselt mõjuda. Ehkki Eestis on paljud tervisenäitajad oluliselt paranenud (nt oodatava eluea suurim pikenemine kõigist ELi riikidest, välditava suremuse oluline vähene- mine), on nii mõndagi veel saavutada. Näiteks tuleks ületada suured erine- vused sotsiaal-majanduslike rühmade tervises, parandada elanikkonna kind- lustuskatet, koostada põhjalik kava tööjõupuuduse lahendamiseks, paremini tegeleda kasvava hulga inimestega, kes põevad (mitut) mittenakkushaigust, ning paremini ära kasutada e-tervise süsteemi, eriti arstiabi integreerimiseks ja kliiniliste otsuste tegemiseks. Kvaliteedi osas on tehtud suuri edusamme, kuid üldpilt on jätkuvalt ebaühtlane. Välditavate hospitaliseerimiste arv on üks Euroopa madalamaid astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse puhul, keskmine südamepuudulikkuse ja diabeedi puhul, kuid üks suuremaid kõrgvererõhktõve puhul. Lisaks on südameinfarkti ja insuldi 30-päevase suremuse näitaja Eestis üks Euroopa halvimaid. Need tulemid viitavad sellele, et teenuste kvaliteedi ja ravi koordineerimise parandamiseks on veel palju teha. Uuel rahvastiku tervise arengukaval, mis on praegu läbivaatamisel, on tulevaste reformide edukuses otsustav roll.
LÜHIÜLEVAADE Sissejuhatus Eesti on Läänemere idarannikul asuv riik, mille rahvaarv on 1,3 miljonit. Eesti saavutas iseseisvuse 1918. aastal, 1940. aastal okupeeris riigi Nõukogude Liit ja iseseisvus taastati 1991. aastal. Alates taasiseseisvumisest on Eesti üks peamisi poliitikaeesmärke olnud osalemine rahvusvahelistes organi- satsioonides ja liitudes. Nii ühineti 2004. aastal Euroopa Liiduga (EL) ja Põhja-Atlandi Lepingu Organisatsiooniga (NATO) ning 2010. aastal Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsiooniga (OECD). Enne Nõukogude okupatsiooni 1940. aastal oli Eesti nii majanduslike kui ka rahva tervise näitajate poolest võrdväärne Põhjamaadega. Okupatsioon tõi kaasa aga stagnatsiooni ja allakäigu, mis kulmineerus 1990. aastate alguses majanduse kokkuvarisemisega ja rahva tervise drastilise halvenemisega. Lähiajaloos oli rahvatervise olukord halvim 1994. aastal. Alates sellest ajast elluviidud radikaalsed majandusreformid on kaasa toonud pideva majanduskasvu, mida Eestit 2008. aastal tabanud majanduskriis vaid ajutiselt katkestas. Ka tervise- ja sotsiaalsüsteemide reformid on olnud ulatuslikud. Eelkõige on märkimisväärselt vähenenud suremus ning keskmine oodatav eluiga on pikenenud 1994. aasta 66,5 aastalt 2016. aastal 77,8 aastale. Eesti vananevas elanikkonnas on suremuse ja haigestumuse peamised põhjused südame- veresoonkonnahaigused ja vähktõbi, ent üha rohkem kasvab ka luu- ja lihaskonnahaiguste ning vaimse tervise probleemide osatähtsus. Oluline rahvatervise probleem on jätkuvalt 1990. aastate alguse üleminekuperioodi pärand vigastustest ja välispõhjustest tingitud surmade näol (eriti meeste puhul); muret tekitavad ka tuberkuloos ja HIV/AIDS. xx Tervisesüsteemid muutustes Tervisesüsteemi korraldus ja juhtimine Tervisesüsteemi juhib Sotsiaalministeerium koos oma allasutustega, sealhul- gas Ravimiamet, Terviseamet, Tervise Arengu Instituut (TAI) ning Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus (TEHIK). Tervisesüsteemi rahastamist korraldab sõltumatu Eesti Haigekassa. Peamine tervisepoliitika dokument on rahvastiku tervise arengukava (Sotsiaalministeerium, 2008), millesse on koondatud olemasolevad valdkondlikud tervisekavad, strateegiad ja arengu- kavad ning näidatud seosed tervisesüsteemi ja teiste sektorite sidusrühmade vahel. 1990. aastate alguse põhjalike reformide eesmärk oli asendada tsent- raliseeritud rahastamise ja juhtimisega tervisesüsteem detsentraliseeritud mudeliga, mida rahastatakse sotsiaalkindlustuse kaudu. Aastatel 2000–2003 toimus õigusaktide korrastamine, mis puudutas mitmeid valdkondi, sealhul- gas tervishoiu rahastamist, teenuste osutamist ja osapoolte (teenuse ostja ja osutaja ning patsient) suhete reguleerimist. Hiljem ühtlustati õigusaktid Euroopa Liidu õigusega ning reageeriti uutele vajadustele. 1990. aastate detsentraliseerimine ei andnud tulemuseks tõhusaid ja kättesaadavaid tervi- seteenuseid, mistõttu viimase kümne aasta jooksul on ilmnenud taas suund rahastamise ja planeerimise tsentraliseerimise poole. Terviseandmete kogumise ja analüüsimisega tegelevad Eesti Haigekassa ning Sotsiaalministeerium oma allasutustega. Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus (TEHIK) haldab riiklikku e-tervise süsteemi. See on platvorm, mis ühendab kõiki tervishoiuteenuste osutajaid ning võimaldab andmevahetust mitme teise andmekoguga. Selle platvormi kaudu saavad patsiendid tutvuda oma terviseandmetega. Rahastamine Eesti kulutab tervishoiule vähe; tervishoiukulude osatähtsus SKPst on Eestis pidevalt olnud üks piirkonna väiksemaid. Eesti tervisesüsteemi rahastatakse peamiselt avaliku sektori vahenditest, millest põhiosa tuleb sihtotstarbelisest ravikindlustusmaksust, mis katab ligikaudu kaks kolmandikku kogu tervise- süsteemi kuludest. Erasektori kulud – peamiselt ravimite ja hambaravi oma- osaluse vormis – moodustavad ligikaudu veerandi tervishoiu kogukuludest. xxiEesti Sotsiaalministeerium vastutab kindlustamata isikute vältimatu abi ja rahva- terviseprogrammide rahastamise eest. Kohalike omavalitsuste osa tervishoiu rahastamises on suhteliselt väike, kuid mitmekesine, sest neil ei ole kindlaks määratud selget vastutust tervishoiukulude katmisel. Ravikindlustussüsteem katab ligikaudu 94% elanikkonnast. Kohustusliku ravikindlustusmaksu laekumine on seotud tööhõivega, kuid maksu mitte- maksvad isikud (nagu lapsed ja pensionärid) moodustavad üle poole kindlus- tatud elanikkonnast. Tervisesüsteemi rahaline jätkusuutlikkus on juba pikemat aega ohus, sest kitsas tulubaas on seotud peamiselt palkadega ja elanikkond vananeb. Eesti Haigekassa eelarve on alates 2013. aastast puudujäägis, mis toob selgelt esile puudused ravikindlustuse rahastamise praeguses korraldu- ses. Puudujääk ulatus 2016. aastal 29,6 miljoni euroni ja sundis haigekassat kasutama kogunenud reserve. See hoogustas peamiste sidusrühmade arutelu süsteemi rahalise jätkusuutlikkuse üle. Arutelu tulemusena laiendati alates 2018. aastast haigekassa tulubaasi, lisades sellele riigieelarvest pensionäride eest makstava eraldise. See eraldis kasvab järk-järgult aastani 2022. Kindlustatud isikutele ostab tervishoiuteenuseid peamiselt Eesti Haigekassa. Tervishoiuteenuste ostmine põhineb lepingulisel suhtel teenuse- osutajatega ning mitmesugustel rahalistel stiimulitel. Lepinguid ja teenuse- osutajatega läbirääkimiste põhimõtteid on pidevalt arendatud, samuti on võetud kasutusele uued tasustamisviisid. Haigekassa on kasutusele võtnud tasustamisviisi, mis suurendab perearstiabi ja õdede rolli. Koos otsusega laiendada haigekassa tulubaasi läksid või lähevad haigekassa vastutusalasse üle teatavad teenused, mille eest varem tasuti riigieelarvest, sh kiirabi ja kehavä- line viljastamine (IVF). Muudatuse eesmärk oli tõhustada tervishoiusüsteemi, tugevdades haigekassa ostjarolli ja panna talle vastutus kogu elanikkonnale, mitte üksnes kindlustatutele osutatavate tervishoiuteenuste rahastamise eest. Materiaalsed ja inimressursid Kõik tervishoiuteenuste osutajad tegutsevad Eestis eraõiguse alusel ning vastutavad täielikult ise oma finantsjuhtimise, sealhulgas laenude haldamise, investeerimisotsuste ja uute meditsiinitehnoloogiate ostmise eest, mida nad peavad rahastama teenuste osutamisest saadud tulust. Alates 1991. aastast on haiglate ja voodikohtade arv oluliselt vähenenud. Enamik väikehaiglaid on xxii Tervisesüsteemid muutustes suletud, ühendatud või muudetud hooldekodudeks, mida haldavad omava- litsused ja mis osutavad sotsiaalteenuseid. Alates 2004. aastast on tervishoiu- taristut rahastatud ka ELi struktuurifondidest. Investeeringuid on tehtud uute aktiiv- ja hooldusravirajatiste ehitamisse ja olemasolevate renoveerimisse. Käimasolevat investeerimistsüklit kasutatakse perearstikeskuste loomiseks. Eestil on edasijõudnud e-tervise lahendused ja e-teenused, näiteks digilugu, digipildid, e-retseptid ja e-konsultatsioonid. Arenguruumi siiski on: andmeid saaks paremini kasutada teenuste lõimimiseks, kliiniliste otsuste tegemiseks ja tulemuste mõõtmiseks. Tervishoiutöötajaid ei ole Eestis piisavalt – see tuleneb eakate töötajate pensionile jäämisest, kutsealasest rändest ja ebapiisavast koolitusmahust varasematel aastatel, ehkki meditsiiniõpingutele vastuvõetute arv on viimasel ajal kasvanud ja ränne välisriikidesse vähenenud. Eestis töötavate arstide arv elaniku kohta (2015. aastal 342 arsti 100 000 elaniku kohta) hakkab ELi 28 liikmesriigi keskmisest (2015. aastal 350 arsti 100 000 elaniku kohta) maha jääma; õdede puudus tekitab muret veelgi enam. Õdede ja arstide suhtarv (1,93) on ELi 28 liikmesriigi keskmisest (2,47) endiselt palju väiksem ning see pärsib aktiivravi võimalusi ja õenduse arendamist. Aktiivraviteenuste osutamine ei ole jätkusuutlik, sest paljudel haiglatel ei jätku praeguse teenuste taseme säilitamiseks patsiente, kvalifitseeritud arste, õdesid ega rahastamist. Teenuste osutamine Eesti tervisesüsteem on paljude osalistega detsentraliseeritud süsteem, mis keskendub eelkõige haiguste ennetamisele, tervise edendamisele ja tervise- mõjuritele. Alates 1990. aastatest on mitmesuguste struktuuri- ja juhtimis- reformidega püütud seada peamiseks tervishoiuteenuse pakkujaks perears- tiabi teenuse osutajad. Perearstiabi on patsiendi esmane kokkupuutepunkt tervisesüsteemiga ning seda pakuvad iseseisvad perearstid, kes töötavad kas üksinda või grupis nimistu alusel. Hilisemate perearstiabi reformide käigus on püütud motiveerida üksikuid praksiseid ühinema tervisekeskus- teks, mis pakuvad laiemat valikut perearstiabi teenuseid. Eriarstiabi antakse nii riiklikult rahastatud kui ka eraõiguslikes tervishoiuasutustes (haiglad ja ambulatoorsed kliinikud). Eesti Haigekassa eelistab läbirääkimistel haigla- võrgu arengukava 20 haiglat, kes on saanud ELi struktuurifondidest palju xxiiiEesti kapitaliinvesteeringuid. Sellegipoolest on haiglaid rohkesti ja väiksemate maakonnahaiglate jätkusuutlikkus valmistab tõsist muret. Alates 2014. aas- tast on riik muu hulgas rahaliselt toetanud piirkondlike haiglate koostööd üldhaiglatega, et olemasolevaid ressursse (tervishoiutöötajad, tehnika) koordi- neeritumalt jagades parandada väiksemates haiglates juurdepääsu eriarstiabile. Viimasel kümnendil on rõhk nihkunud rohkem hooldus- ja taastusravile ning on püütud paranda nende raviliikide kättesaadavust. Nii näiteks on täiustatud õigusakte, suurendatud rahastust ning püütud anda õdedele ja kesktaseme tervishoiuspetsialistidele ravis suuremat rolli. Kiirabiteenuseid ostab Eesti Haigekassa ja neid osutavad kiirabibrigaadid, kes tagavad teenuse pakkumise kõigile Eestis viibijatele. Ravimeid saavad patsiendid osta eraõi- guslikest apteekidest. Apteekide omandisuhted on Eestis ümberkujundamisel: kavas on kehtestada hulgimüüjatele ja tervishoiuteenuste osutajatele apteekide omamise keeld ja nõuda kõigilt apteegiomanikelt proviisoriharidust. Peamised reformid tervisesüsteemis „Tervisesüsteemid muutustes“ sarja viimasest Eestit käsitlevast aruandest saadik (Lai et al., 2013) on Eestis toimunud mitu tähtsat tervishoiureformi. Olulisim neist on otsus järk-järgult laiendada Eesti Haigekassa tulubaasi; sellega kulmineerus üle kümne aasta kestnud arutelu Eesti tervisesüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse üle. Paljud peavad seda reformi sama täht- saks kui algset otsust ravikindlustussüsteemi loomise kohta 1990. aastal. Oodatakse, et see muudab tervisesüsteemi keskpikas perspektiivis rahaliselt jätkusuutlikuks ja tulevaste majandusšokkide suhtes vastupidavamaks. Nagu eespool öeldud, võtab haigekassa järk-järgult üle ka vältimatu abi ostmise kindlustamata isikutele ning hakkab rahastama kiirabi, HIV ja uimastisõltu- vuse ravi ning muid ravimeid ja teenuseid, mida varem rahastati riigieelarvest. Need muudatused peaksid vältima killustatust ja suurendama efektiivsust. Perearstiabi püütakse tugevdada, luues laiema teenusevalikuga tervisekes- kusi, et parandada arstiabi kättesaadavust ja koordineeritust ning krooniliste haigustega toimetulekut. Selle protsessi toetamiseks saavad pereõed nüüd välja kirjutada piiratud arvu ravimeid, peamiselt krooniliste haiguste raviks. Väiksemad muudatused puudutavad ravimite hüvitamise reegleid, et vähen- dada ravimite omaosaluskulu, kuid nende muudatuste mõju tuleb hoolikalt xxiv Tervisesüsteemid muutustes jälgida. Käimas on ka algatused infosüsteemide, e-tervise teenuste ja arstiabi kvaliteedi näitajate täiustamiseks. Edasiste reformide lahendada jäävad muu hulgas kindlustamata isikute küsimus, rahvatervise seaduse läbivaatamine (et selgitada rolle ja vastutusvaldkondi) ning tervishoiutöötajate süveneva nappuse probleem. Hinnang tervisesüsteemile Praegu ei ole Eestis tervisevaldkonnas ühtki tõhusat strateegiat, mis aitaks määratleda eesmärke, prioriteete ja põhilisi reforme. Praegune rahvastiku tervise arengukava on poliitika juhtimise vahendina kasutamiseks liiga suur ja üldine. Peamised tervisetulemid on alates 2000. aastate keskpaigast olu- liselt paranenud, kuid areng on aeglustunud ning eri elanikkonnarühmade tervisetulemid näitavad suurt ebavõrdsust. Kuna kindlustamata isikute (2015. aastal 6%) ja ajutiselt kindlusta- mata isikute (2015. aastal 11%) osatähtsus püsib, saab tervishoiuteenuste kättesaadavust parandada. Lisaks on Eestis rahuldamata ravivajadus ELi suurim (2016. aasta andmetel) ning elanikkonna arvamus tervishoiuteenuste kättesaadavuse kohta halveneb. See hinnang seostub peamiselt eriarstiabi vähese kättesaadavusega, kuna perearstiteenuste kättesaadavus on paranenud. Positiivne on perearstiteenuste kättesaadavuse paranemine kõige vaesema sissetulekukvintiili hinnangul. Oma osa on siiski ka valedel stiimulitel, mis toetavad ravi üleviimist perearstiabilt eriarstiabile, ning ka perearstide eba- piisaval väravavahi rollil ja perearstiabi ulatuse piiratusel. Omaosaluskulud seostuvad peamiselt ravimite ostmisega ja on üle ELi keskmise, kuid jäävad rahvastiku tervise arengukavas (2015) seatud eesmärkide piiresse. Kvaliteedi osas on tehtud suuri edusamme, kuid üldpilt on jätkuvalt ebaühtlane. Välditavate hospitaliseerimiste arv on üks Euroopa väiksemaid astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse puhul, keskmine südamepuu- dulikkuse ja diabeedi puhul, kuid üks suuremaid kõrgvererõhktõve puhul. Lisaks on südameinfarkti ja insuldi 30-päevase suremuse näitaja Eestis üks Euroopa halvimaid. Need tulemid viitavad sellele, et teenuste kvaliteedi ja ravi koordineerimise parandamiseks on veel palju teha. Efektiivsuse näitajad (nt haiglas viibimise aeg, voodihõive, geneeriliste ravimite turuosa) on lähenemas Euroopa keskmistele, kuid paranemisruumi veel on. Tööjõu vananemist ja xxvEesti kutsealast rännet arvestades on koolitatud tervishoiutöötajate piisava arvu tagamine üha suurem väljakutse. Personalipuudus on teravaim õenduses, kuid piirkonniti, eriti maapiirkondades on süvenemas ka perearstide puudus. Järeldused Eesti valitsus astus 2017. aastal ajaloolise sammu ja laiendas tervisesüsteemi tulubaasi, mis on pikka aega dokumenteeritud ja teadvustatud probleem. Lisanduv raha on protsendina SKPst siiski väike ning pikaajalise stabiilsuse saavutamine võib endiselt jääda probleemiks. Kui lisaraha investeeritakse targalt, võib see tervisesüsteemi täiustamisele positiivselt mõjuda. Ehkki Eestis on paljud tervisenäitajad oluliselt paranenud (nt oodatava eluea suurim pikenemine kõigist ELi riikidest, välditava suremuse oluline vähe- nemine), on nii mõndagi veel saavutada. Näiteks tuleks ületada suured erinevused sotsiaal-majanduslike rühmade vahel, parandada juurdepääsu kvaliteetsetele tervishoiuteenustele, koostada põhjalik kava tööjõupuu- duse lahendamiseks, paremini tegeleda kasvava hulga inimestega, kes põevad (mitut) mittenakkushaigust, ning paremini ära kasutada e-tervise süsteemi, eriti arstiabi integreerimiseks ja kliiniliste otsuste tegemiseks. Uuel rahvastiku tervise arengukaval, mis on praegu läbivaatamisel, on tulevaste reformide edukuses otsustav roll, eeldusel, et seda saab tõhusalt kasutada tegevuse kavandamiseks, mõõdetavate eesmärkide seadmiseks ja sidusrühmade vastutuse suurendamiseks. xxvi Tervisesüsteemid muutustes 1 Sissejuhatus Eesti on Läänemere idarannikul asuv riik, mille rahvaarv on 1,3 miljonit. Eesti saavutas iseseisvuse 1918. aastal, 1940. aastal okupeeris riigi Nõukogude Liit ja iseseisvus taastati 1991. aastal. Alates taasiseseisvumisest on Eesti üks peamisi poliitikaeesmärke olnud osalemine rahvusvahelistes organi- satsioonides ja liitudes. Nii ühineti 2004. aastal Euroopa Liiduga (EL) ja Põhja-Atlandi Lepingu Organisatsiooniga (NATO) ning 2010. aastal Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsiooniga (OECD). Enne Nõukogude okupatsiooni 1940. aastal oli Eesti nii majanduslike kui ka rahva tervise näitajate poolest võrdväärne Põhjamaadega. Okupatsioon tõi kaasa aga stagnatsiooni ja allakäigu, mis kulmineerus 1990. aastate algu- ses majanduse kokkuvarisemisega ja rahva tervise drastilise halvenemi- sega. Lähiajaloos oli rahvatervise olukord halvim 1994. aastal. Alates sel- lest ajast elluviidud radikaalsed majandusreformid on kaasa toonud pideva majanduskasvu. Tervise- ja sotsiaalsüsteemide reformid on olnud sama ulatuslikud kui majanduses. Suremus on märkimisväärselt vähenenud, mistõttu keskmine oodatav eluiga on pikenenud 1994. aasta 66,5 aastalt 2016. aastal 77,8 aastale. Eesti vananevas elanikkonnas on suremuse ja haigestumuse peamised põh- jused südame-veresoonkonnahaigused ja vähktõbi, ent üha rohkem kasvab ka luu- ja lihaskonnahaiguste ning vaimse tervise probleemide osatähtsus. Oluline rahvatervise probleem on jätkuvalt 1990. aastate alguse ülemineku- perioodi pärand vigastustest ja välispõhjustest tingitud surmade näol (eriti meeste puhul); muret tekitavad ka tuberkuloos ja HIV/AIDS. 2 Tervisesüsteemid muutustes 1.1 Geograafiline asukoht ja rahvastik Eesti on kolmest Läänemere idarannikul asuvast Balti riigist väikseim. Eesti paikneb ELi idapiiril Soome lähedal ning piirneb idas Venemaa Föderatsiooni ja lõunas Lätiga (vt joonis 1.1). Eesti pindala on ligikaudu 45 339 km2. See on veidi suurem kui näiteks Taanil või Madalmaadel, kuid asustustihedus on palju väiksem. JOONIS 1.1 Eesti kaart Allikas: ÜRO, 2013. Eesti rahvaarv on ligikaudu 1,3 miljonit, umbes 30% rahvastikust elab maapiirkondades. Rahvaarv on alates 1990. aastast vähenenud rohkem kui vee- rand miljoni võrra, kuid vähenemistempo on pidevalt aeglustunud. Rahvaarvu vähenemine on tingitud peamiselt väljarändest ning negatiivsest loomulikust iibest. Aastatel 2015 ja 2017 Eesti rahvaarv tänu positiivsele rändesaldole siiski kasvas (Statistikaamet, 2018). Sündimuse üldkordaja on suurenenud pidevalt alates 1998. aastast, mil see oli madalaim (8,8 elussündi 1000 elaniku kohta), jõudes 2008. aastal 12,0-ni. Seejärel näitaja pisut vähenes ja oli 2015. aastal 10,6. 60° Pär nu Põlva Rakvere Tartu Jõgeva Virtsu Tapa LÄÄNE- VIRUMAA VILJANDI- MAA Pä rn u Pe dja Kuressaare Kärdla Loksa Paide Rapla Haapsalu Paldiski Cesis Ikla Ainazi Kõpu Orissaare Kohtla- Järve Valga Võru Keila Pärnu Viljandi Narva Slantsy Valmiera Valka Rujiena Gatchina Gdov Ventspils Zelenogorsk Ivangorod Luga St. Petersburg Helsinki (Helsingfors) Tallinn Sõrve ps SAAREMAA (ÖSEL) HIIUMAA (DAGÖ) Osmusaar Naissaar Aegna Prangli Pärispea ps Ruhnu Muhu Abruka Kihnu Vormsi VALGAMAA IDA- VIRUMAA JÄRVAMAA RAPLAMAA SAAREMAA LÄÄNE- MAA JÕGEVAMAA TARTUMAA HIIUMAA PÕLVAMAA VÕRUMAA HARJUMAA PÄRNUMAA G u l f o f R i g a G U L F O F F I N L A N D Luga S u u r väin Pä rn u lah t K eila Põ lts am a a Võrtsjärv Na rv a Narva vh. (Narva Reservoir) Peipsi järv (Lake Peipus) Pihkva järv (Lake Pskov) Kolga laht Narva laht Võhandu B A L T I C S E A är nu Soela väin Irbe Strait Väi na m er i F I N LAND LATV I A LATV I A RU S S I A N F EDERAT I ON RU S S I A N F EDERAT I ON ESTONIA The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply official endorsement or acceptance by the United Nations. Map No. 3781 Rev. 3 UNITED NATIONS January 2013 Department of Field Support Cartographic Section ESTONIA 0 75 km25 50 0 50 mi25 National capital Provincial capital Other cities Major airport International boundary Provincial boundary Main road Secondary road Railroad 60° 3Eesti Suremuskordala on alates 1994. aastast pidevalt langenud ja oli 2015. aastal 11,6 tuhande elaniku kohta (WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018) (tabel 1.1). Rahvastiku vanuselist struktuuri iseloomustab see, et alates 2000. aas- tate keskpaigast on 65-aastaste ja vanemate osatähtsus kasvanud (2015. aastal 19%). Vanadussõltuvusmäär on alates 2000. aastate keskpaigast tõus- nud ja ulatus 2015. aastal 0,54-ni. Nagu ka teistes Euroopa riikides, on Eestis lähiaastatel oodata vananeva elanikkonna koormuse suurenemist, sest sündimus ja tööealine elanikkond eeldatavalt vähenevad (WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018). TABEL 1.1 Demograafilised näitajad, 1980–2015, valitud aastad NÄITAJA 1980 1990 2000 2005 2010 2015 Rahvastik kokku 1 477 219 1 569 174 1 369 515 1 346 098 1 340 160 1 312 558 Rahvastik, naised (% koguarvust) 54 53 54 54 54 53,2 Rahvastiku vanuserühm 0–14 (% koguarvust) – 22,25 18 15,25 15,24 16,1 Rahvastiku vanuserühm 65-aastased ja vanemad (% koguarvust) – 11,64 15,07 16,62 17,04 18,8 Rahvastiku vanuserühm 80-aastased ja vanemad (% koguarvust) 2,16 2,55 2,63 3,2 4,17 5 Rahvastiku aastane iive 2,71 1,76 -3,9 -2,2 0,03 -1 Rahvastikutihedus (inimest km2 kohta) 32,66 34,69 30,28 29,76 29,63 29,02 Summaarne sündimuskordaja (sünde ühe naise kohta) 2,02 2,05 1,39 1,5 1,64 1,6 Sündimuse üldkordaja (1000 inimese kohta) 15,03 14,21 9,54 10,66 11,81 10,6 Suremuse üldkordaja (1000 inimese kohta) – 12,45 13,44 12,86 11,78 11,6 Vanusest tingitud ülalpeetavuse määr – 0,89 0,5 0,47 0,48 0,54 Rahvastiku jaotumine (linnarahvastiku osatähtsus %) 69,7 71,1 69,4 69,4 69,5 67,5 Üheliikmeliste leibkondade osatähtsus (%) – – 31,2 31,8 37 36,3 Kirjaoskuse määr (%) 15-aastaste ja vanemate hulgas 99,8 99,8 99,8 – 99,8 – Allikad: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2016; Statistikaamet, 2016. Märkus: „–”: andmed puuduvad. Vanusest tingitud ülalpeetavuse määr on laste (0–14-aasta- sed) ja eakate (65-aastased ja vanemad) suhe tööealisesse elanikkonda (15–64-aastased). 4 Tervisesüsteemid muutustes Eesti ametlik keel on eesti keel. NSVLi kuulumise ajal tekkis Eestis arvukas vene keelt kõnelev vähemus (1989. aastal 30%). Et peaaegu üks kolmandik venelastest rändas perioodil 1989–2000 Eestist välja, on selle vähemuse osatähtsus Eestis langenud 25,1%-ni (2017). Teiste vähemusrüh- made hulka kuuluvad ukrainlased (1,8%) ja valgevenelased (0,9%). Üle 90% vene keelt kõnelevast elanikkonnast elab Tallinnas ja Venemaa Föderatsiooni piiri ääres asuvates Kirde-Eesti linnades (Statistikaamet, 2018). Muud peamised rahvastikunäitajad viitavad sellele, et 2017. aastal oli 80,5%-l täiskasvanud (vähemalt 15-aastased) elanikkonnast keskharidus või kolmanda taseme haridus (Statistikaamet, 2018). Ainult 15% elanikkonnast usub jumalat (Euroopa Komisjon, 2005b) ning eelkõige kuuluvad nad luteri ning kreeka või vene õigeusu kiriku alla (Statistikaamet, 2018). 1.2 Majanduslik taust Eesti alustas oluliste majandusreformidega pärast taasiseseisvumist 1991. aastal. 1993. aastaks õnnestus sisemajanduse koguprodukti (SKP) langus- tendents konservatiivset rahanduspoliitikat, liberaalset majanduspoliitikat ja lihtsat maksusüsteemi kasutades vastupidiseks pöörata. Need koos üsna range tasakaalustatud riigieelarve ja valitsemissektori väikese võlaga (2016. aastal 9,4% SKPst võrreldes ELi keskmise 83,2%-ga) (Euroopa Komisjon, 2018) on siiani majanduskasvu soodustava stabiilse keskkonna nurgakivid. Eesti ühines 2004. aastal ELiga ja 2011. aastal euroalaga, millel oli märkimisväärne lisamõju riigi majanduse arengule. Aastal 2016 moodustas SKP elaniku kohta ostujõu pariteedi alusel 55% ELi keskmisest (WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018) ja Maailmapank on liigitanud Eesti suure sissetulekuga riikide hulka (Maailmapank, 2018). Eesti majandus põhineb eelkõige teenindussektoril (sh turism, finants- vahendus, müük jms), kus luuakse ligi 70% lisandväärtusest; tööstuse arvele langeb 27% ja põllumajanduse loodav lisandväärtus on marginaalse tähtsu- sega. Ülemaailmne majanduskriis mõjutas Eesti väikest ja avatud majandust tugevalt: 2008. aastal aeglustus majanduskasv 5% ja 2009. aastal 14% ning riigieelarvet tuli tasakaalus hoidmiseks tugevalt kärpida. Eesti toibus krii- sist siiski hästi ja aastatel 2010–2017 jäi aastane SKP kasv elaniku kohta 1,7% ja 7,6% vahemikku (Statistikaamet, 2018). Peale selle on järk-järgult 5Eesti vähenenud töötuse määr, mis 2010. aastal oli 16,9% ja 2015. aastal 6,2% tööjõust (tabel 1.2). Keskmine kuupalk oli 2016. aastal 1146 eurot ja see tõuseb vähehaaval. TABEL 1.2 Makromajanduslikud näitajad, 1995–2016, valitud aastad NÄITAJA 1995 2000 2005 2010 2015 2016 SKP elaniku kohta PPP alusel (USA dollarites) 6 314,8 9 881,9 16 547,9 20 092,5 29 084 29 620 SKP keskmine kasv aastas 8,7 10,6 9,4 2,3 1,7 2,1 Avaliku sektori kulutused (% SKPst) 41,3 36,1 33,6 40,6 40,2 40,6 Rahaliste vahendite ülejääk/ puudujääk (% SKPst) 1,6 0,2 2 0,03 0,1 -0,3 Maksukoormus (% SKPst) 1,5 1,3 1,2 1,3 1,4 1,4 Valitsemissektori koguvõlg (% SKPst) 8,2 5,1 4,6 6,7 10 9,4 Tööstussektoris loodud lisandväärtus (% SKPst) 32,9 27,5 28,6 28,9 27,76 28,6 Põllumajandussektoris loodud lisandväärtus (% SKPst) 5,8 4,9 3,6 3,5 3,1 2,6 Teenindussektoris loodud lisandväärtus (% SKPst) 61,3 67,6 67,9 67,6 69,1 70,5 Tööjõud, kokku (tuhandetes) – 662,4 659,6 686,8 686,2 694,5 Töötus, kokku (% tööjõust) 9,7 13,6 7,9 16,9 6,2 – Suhtelise vaesuse määr – 18,3 18,3 17,5 21,3 21,1 Sissetulekute või varanduslik ebavõrdsus (Gini koefitsient) 30,1 37 34,1 31,3 35,1 34,6 Tegelik intressimäär 7,5 2,5 -1,1 7 3,2 2,5 Allikad: Maailmapank, 2018; a Statistikaamet, 2018; WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018; Euroopa Komisjon, 2018. Märkus: „–”: andmed puuduvad. PPP: ostujõu pariteet. Jõukuse jaotumine Eestis on veidi ebavõrdsem kui ELi keskmine näitaja. 2016. aastal oli Eesti Gini koefitsient 32,7, samal ajal kui ELi keskmine oli 30,8. Sissetulekute ebavõrdsus on aga vähenenud, sest Gini koefitsient on 6 Tervisesüsteemid muutustes nüüd väiksem kui 2004. aasta 37,4. Üks huvitav nähtus Eestis on Euroopa suurim sooline palgalõhe: mehed teenivad 25,3% rohkem (2016) kui naised, ehkki see näitaja on võrreldes 2012. aastaga 4,6 protsendi võrra vähenenud. Veel üks jõukuse jaotumisega seotud näitaja on vaesuses või sotsiaalse tõrju- tuse ohus elavate inimeste osatähtsus; see oli Eestis 2016. aastal 24,4%, mis on pisut rohkem kui ELi keskmine 23,5%. 2016. aastal kannatas suurt mate- riaalset puudust 4,7% elanikkonnast, mis on oluliselt vähem kui ELi keskmine 7,5% (Euroopa Komisjon, 2018). Üleüldiselt on Eesti üldine majanduslik väljavaade positiivne ja läheneb näitajate poolest Euroopa keskmistele. 1.3 Poliitiline taust Eesti on demokraatlik parlamentaarne vabariik. Esmakordselt saavutas Eesti iseseisvuse 24. veebruaril 1918. 1940. aastal, pärast Teise maailmasõja algust, okupeeris riigi Nõukogude Liit. Iseseisvus taastati 20. augustil 1991. Seadusandlikku võimu ja järelevalvet valitsuse tegevuse üle teostab ühe- kojaline parlament (Riigikogu), millel on 101 liiget ja mis valitakse neljaks aastaks. Eesti Vabariigi valitsus teostab täidesaatvat võimu Eesti Vabariigi põhiseaduse ja seaduste alusel. Alates 1992. aastast, mil toimusid esimesed valimised taasiseseisvunud Eestis, on kõik valitsused olnud kahe või kolme erakonna koalitsioonivalitsused; ükski kolalitsioon ei ole võimul olnud täit valitsemistsüklit. Eesti erakonnad on üldjuhul tsentristlikud või parempool- sed, kuid viimastel aastatel on tugevamalt esile tulnud sotsiaal demokraatlikud väärtused ja parempoolne konservatiivne ideoloogia. Viimased parlamendiva- limised toimusid 2015. aasta märtsis, mille järel moodustati kuuest erakonnast koosnev koalitsioon (Vabariigi Valimiskomisjon, 2018). Eesti riigipea on president, kelle Riigikogu või Riigikogu ja kohalike omavalitsuste esindajatest koosnev valimiskogu valib viieaastaseks ameti- ajaks. Nüüdseks on iseseisval Eestil olnud neli presidenti, alates 2016. aasta oktoobrist täidab seda ametikohta Kersti Kaljulaid. Täidesaatva võimuta presidendi peamine roll on Eesti esindamine rahvusvahelisel ja riigisisesel tasandil ning Riigikogu vastuvõetud seaduste väljakuulutamine või sellest keeldumine. Peale selle kontrollib president Riigikogu, nimetab Riigikogu heakskiidul ametisse peaministri ning nimetab ametisse ja vabastab ametist valitsuse liikmed ja mõned kõrgemad riigiametnikud. Halduslikult jaguneb Eesti 15 maakonnaks, mille elanike arv on 7Eesti vahemikus 9300 kuni 580 000 (Statistikaamet, 2018). Kuni 2018. aasta jaanuarini juhtis igat maakonda maavanem ja maavalitsus. Haldusreformi tulemusena on see keskvalitsuse tasand kaotatud ja ülesanded jaotatud maakonna tasandil ühinenud omavalitsusüksuste, maakondlike arendus- keskuste ja Rahandusministeeriumi regionaalhalduse osakonna vahel (Rahandusministeerium, 2018). Paljud riigiasutused (Sotsiaalkindlustusamet, Politsei- ja Piirivalveamet, Terviseamet) ei tegutse aga maakondade tasandil, vaid kahte kuni kuut maakonda hõlmavate piirkondlike osakondade kaudu. Teine poliitiline tasand Eestis koosneb omavalitsusüksusest. Kohalike omavalitsuste valimised toimuvad iga nelja aasta tagant. Omavalitsustel on iseseisev eelarve ja kohalike maksude kogumise õigus. Omavalitsusüksuse keskmine elanike arv on 16 680, kuid üksuste suurus on väga erinev alates 141-st ja lõpetades 430 805 inimesega. Suurim omavalitsusüksus on pealinn Tallinn (Statistikaamet, 2018). Et vähendada väikeste omavalitsusüksuste arvu ja parandada seeläbi avalike teenuste osutamist, suurendada piirkondade konkurentsivõimet ja tõhusust, vähendati haldusreformiga haldusüksuste arvu 2017. aastal 213-lt 79-le, millest 15 on linnad ja 64 vallad. Alates iseseisvuse taastamisest on ametiühingutega liitunud töötajate osatähtsus järk-järgult vähenenud ning 2013. aastal oli see näitaja 6%, mis on OECD riikide seas väikseim (OECD, 2018). Ametiühingud kuuluvad siiski Eesti Haigekassa nõukogusse ja teistesse sarnastesse organitesse ning neil on riigi ja tööandjatega läbirääkimiste pidamise õigus (vt jaotis 2.3 „Tervisesüsteemi ülesehitus“). Kõige tähtsam poliitiline areng Eestis nii rahvusvaheliselt kui ka riiklikult oli ühinemine NATO ja Euroopa Liiduga vastavalt 2004. aasta märtsis ja mais. 2010. aasta lõpul sai Eestist ka OECD liige. Nende organisatsioonidega ühinemisele viinud protsessil on olnud keskne roll Eestis alates 1990. aastate keskpaigast toimunud poliitilistes ja majanduslikes muutustes. 1990. aastate alguses kirjutas Eesti alla peaaegu 30-le kõige tähtsamale Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni (ÜRO) konventsioonile, sh kodaniku- ja poliitiliste õiguste rahvusvaheline pakt, lapse õiguste konventsioon ja konvent- sioon naiste diskrimineerimise kõigi vormide likvideerimise kohta. Eesti on allkirjastanud ka Euroopa Nõukogu vähemusrahvuste kaitse raamkonvent- siooni, parandatud ja täiendatud Euroopa sotsiaalharta ning inimõiguste ja biomeditsiini konventsiooni. Paljudel juhtudel oli rahvusvaheliste määruste ja konventsioonide ratifitseerimine ELiga ühinemise tingimus. Eesti taasrati- fitseeris 2005. aastal Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) põhikirja koos 8 Tervisesüsteemid muutustes selle muudatustega ja kiitis heaks WHO tubaka tarbimise leviku vähendamise raamkonventsiooni. 2008. aastal korraldas Eesti WHO Euroopa regiooni ministrite konverentsi, kus võeti vastu „Tallinna harta: tervisesüsteemid tervise ja jõukuse heaks“ (WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2008). Liitudes 1999. aastal Maailma Kaubandusorganisatsiooniga (WTO), kirjutas Eesti alla teenuskaubanduse üldlepingule ja võttis endale kohustused nii ravi- ja hambaravi- kui ka tervishoiu- ja sotsiaalteenustega kauplemise valdkonnas. Vastavalt Maailmapanga valitsemiskorralduse näitajatele (Maailmapank, 2018) kuulub Eesti õigusloome kvaliteedi poolest maailma riikide esimese 10% hulka; osalusdemokraatia ja sõnavabaduse, õigusriigi ja valitsemise tõhususe, samuti korruptsiooni ohjamise vallas on Eesti esimese 15% seas. Transparency Internationali iga-aastase korruptsiooniuuringu kohaselt oli Eesti 2017. aastal 176 riigi hulgas korruptsiooni tajumise indeksi järgi 21. kohal (Transparency International, 2017), inimarengu poolest aga 174 riigi hulgas 30. kohal (UNDP, 2016). 1.4 Tervisenäitajad Rahva tervise näitajate muutused Eestis võib ajalooliselt jagada kolmeks põhiperioodiks. 1930. aastate lõpus oli keskmine oodatav eluiga Eestis sama- sugune nagu Põhjamaades, kuid Teise maailmasõja ja Nõukogude okupat- siooni tõttu rahva tervise paranemine aeglustus ning 1970. aastatel seiskus. See kulmineerus tervisenäitajate järsu halvenemisega Nõukogude Liidu lagunemisel ja sotsiaal-majandusliku ülemineku ajal 1990. aastate alguses. Enne iseseisvumist oli keskmine oodatav eluiga sünnihetkel kõrgeimal tasemel 1988. aastal (71,2 eluaastat), langedes 66,7 eluaastani 1994. aastal. Seejärel hakkas keskmine oodatav eluiga pikenema, kuid iseseisvuseelne, 1988. aasta näitaja ületati alles 2000. aastal. Keskmine oodatav eluiga on sellest ajast pikenenud ja oli 2016. aastal 77,8 eluaastat (TAI, 2018). Lai ja Leinsalu (2016) andmetel on keskmine oodatav eluiga pikenenud eelkõige tänu südame-veresoonkonnahaigustesse suremuse kiirele vähenemisele (vt jaotis 7.4.1 „Elanikkonna tervis“). Keskmise oodatava eluea stabiilsele pikenemisele vaatamata on erinevus ELi keskmisest oodatavast elueast endiselt suur, kuid vähenemas (vt jaotis 7.4.1 „Elanikkonna tervis“). Üks peamisi põhjusi, miks keskmine oodatav 9Eesti eluiga on ELi keskmisest lühem, on Eesti meeste suhteliselt lühike keskmine oodatav eluiga (73,3 eluaastat 2015. aastal), mis on ligikaudu 9 eluaastat lühem kui naistel (82,3 eluaastat 2015. aastal) (vt tabel 1.3) (WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018). Meeste ja naiste keskmise oodatava eluea erinevus on siiski aegamööda vähenenud. Oodatav puudevaba eluiga oli pikim majanduskriisi aastatel 2009–2010 ja on viimasel kuuel aastal arenenud positiivses suunas. Oodatav puudevaba eluiga on aeglaselt, kuid stabiilselt pikenenud ning oli 2016. aastal naistel 58,7 ja meestel 54,2 eluaastat (TAI, 2018), jäädes siiski alla ELi keskmisele, mis 2015. aastal oli naistel 63,3 ja meestel 62,6 eluaastat (tabel 1.4) (Eurostat, 2018). TABEL 1.3 Keskmine oodatav eluiga ja suremus, 1985–2015, valitud aastad NÄITAJA 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014 2015 Keskmine oodatav eluiga sünnihetkel 69,65 69,94 67,77 70,95 72,89 76,03 77,47 78 Keskmine oodatav eluiga sünnihetkel, mehed 64,55 64,68 61,48 65,43 67,31 70,7 72,43 73,3 Keskmine oodatav eluiga sünnihetkel, naised 74,35 74,97 74,35 76,31 78,23 80,84 82,05 82,3 Suremuse üldkordaja, mehed (1000 elaniku kohta) 12,89 12,85 16,28 14,67 14,25 12,56 12,15 11,7 Suremuse üldkordaja, naised (1000 elaniku kohta) 12,6 12,1 12,96 12,38 11,68 11,11 11,44 11,5 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018. TABEL 1.4 Oodatav tervena elatud eluiga, 2004–2016, valitud aastad NÄITAJA 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Oodatav tervena elatud eluiga, naised 53,4 52,1 53,9 54,7 57,2 59 58,1 57,7 57 56,7 57,1 56,1 58,7 Oodatav tervena elatud eluiga, mehed 49,9 48,1 49,7 49,6 52,7 54,8 54,1 53,9 53 53,7 53,1 53,6 54,2 Oodatav tervena elatud eluiga, naised (% oodatavast elueast) 68 67 69 69 72 74 72 71 70 70 70 69 72 Oodatav tervena elatud eluiga, mehed (% oodatavast elueast) 75 71 73 73 76 78 76 76 74 74 73 73 74 Allikas: TAI, 2018. 10 Tervisesüsteemid muutustes Vastavalt tabelile 1.5 on peamine surmapõhjus Eestis südame- veresoonkonnahaigused, mis moodustasid 2016. aastal 45% kõigist sur- mapõhjustest meeste ja 60% naiste hulgas. Aastatel 2009–2015 vähenes südame-veresoonkonnahaiguste põhjustatud enneaegsete surmade arv 24% ja välispõhjustest tingitud surmade arv ligikaudu 30%. Surmapõhjustest teisel kohal on vähktõbi (25,3% surmadest aastal 2016) ning kolmandal kohal vigastustest ja välistest põhjustest tingitud surmad (5,7% aastal 2016) (TAI, 2017). Muretsema paneb vähktõvest põhjustatud surmade standar- ditud suremuskordaja püsimine meeste hulgas: see on endiselt ligikaudu 25% kõrgem kui ELi keskmine aastal 2014. Rahvusvahelised võrdlused on esitatud jaotises 7.4.1 „Elanikkonna tervis“. Sarnaselt surmapõhjustega on ka peamised suremusega seotud tervise- probleemid Eestis südame-veresoonkonnahaigused, vähktõbi ja vigastused (tabel 1.6), kuid üha olulisemaks muutuvad ka luu- ja lihaskonnahaigu- sed ning vaimse tervise probleemid. Suur osa haigestumuses toimunud muutustest on seotud suremuse vähenemisega, keskmise oodatava eluea pikenemisega ning samuti üleminekuga postsovetlikust arenguriigist suure sissetulekuga Euroopa riigiks. Selle tulemusel on järk-järgult esiplaanile tõusnud kroonilised haigused. Sarnaseid suundumusi võib näha ka hai- guskoormuse näitajates. Kuigi nakkushaiguste osatähtsus väheneb, tekitavad jätkuvalt muret HIV, omandatud immuunpuudulikkuse sündroom (AIDS) ja tuberkuloos (TB). Riiklikel andmetel (ei sisaldu tabelis) on HIVi nakatumine pärast epideemia puhkemist, kui 2001. aastal diagnoositi 108,1 juhtu 100 000 elaniku kohta, vähenenud 2016. aastal 17,4 juhuni. Ka tuberkuloosi naka- tumine on vähenenud: 1998. aastal diagnoositi 59,2 ja 2016. aastal 12,7 juhtu 100 000 elaniku kohta (TAI, 2018). HIV/AIDSi epideemia sai alguse süstivate narkomaanide hulgas ning sellest alates esineb seda peamiselt selles elanikkonnarühmas. 2018. aasta jaanuaris oli HIV-positiivsete inimeste hinnanguline üldarv 9720 (Terviseamet, 2018a). Tuberkuloosi puhul tekitab rohkem muret ravimresistentsete tuberkuloosijuhtude kõrge määr – 2015. aastal oli see ligikaudu 18% ja 2016. aastal 14% uutest tuberkuloosijuhtudest. Peale selle on 11,7% kõigist tuberkuloosipatsientidest HIV-positiivsed (TAI ja Terviseamet, 2017). Tervisekäitumine mõjutab tugevalt Eesti elanikkonna tervisenäitajaid. Puhta alkoholi tarbimine (15-aastase ja vanema) elaniku kohta tõusis 1995. aasta 8,3 liitrilt 2007. aastal 14,4 liitrile. Sellest alates on võetud arvukalt 11Eesti poliitikameetmeid, sealhulgas aktsiisimaksu tõstmine, alkoholikaupluste lah- tiolekuaegade piiramine ja välireklaami keelustamine. 2016. aastaks vähenes alkoholi tarbimine 9,9 liitrini (15-aastase ja vanema) elaniku kohta (TAI, 2018). Igapäevase suitsetamise levimus (15-aastaste ja vanemate seas) on vähenenud 2000. aasta 33,5%-lt 2016. aastal 21,3%-le (TAI, 2018). 2016. TABEL 1.5 Peamised surmapõhjused, 1985–2015, valitud aastad SURMAPÕHJUSED, KÕIK VANUSED (RHK-10 KLASSID; STANDARDITUD SUREMUSKORDAJA 100 000 ELANIKU KOHTA) 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Nakkus- ja parasiithaigused 10,51 8,45 14,29 10,52 7,27 7,62 7 Tuberkuloos 6,23 5,51 10,51 7,54 3,44 2,56 1,3 HIV/AIDS – – 0 0,2 2,41 3,13 3,31 Südame-veresoonkonnahaigused 778,66 693,97 683,82 569,82 498,17 408,31 319 Pahaloomulised kasvajad 192,54 195,93 203,48 202,38 196,92 185,25 182 Käärsoolevähk – – – – 12,98 11,23 13,62 Kõri-, hingetoru-, bronhi- ja kopsuvähk 37,09 41,83 44,36 40,84 36,56 34,34 33 Rinnavähk, naised – – – 30,16 23,75 20,33 20,03 Emakakaelavähk, naised 8,79 7,19 7,22 6,85 6,75 7,53 5,7 Diabeet 4,39 4,95 6,2 7,29 12,03 7,71 6 Psüühika- ja käitumishäired, närvisüsteemi ja meeleelundite haigused 10,23 12,91 16,67 14,18 29,89 21,68 22 Isheemilised südamehaigused 497,99 432,52 414,99 336,11 264,18 199,15 125 Peaaju veresoonte haigused 235,86 215,03 204,5 163,31 122,94 62,19 35 Hingamiselundkonna haigused (bronhiit/emfüseem/astma) – – – 37,43 27,1 21,54 23,35 Seedeelundite haigused – – – 39,75 42,18 35,32 35,29 Krooniline maksahaigus ja tsirroos – 5,57 14,13 18,79 21,72 18,58 20 Välispõhjused, vigastused ja mürgistused 115,99 131,4 202,06 147,67 116,13 76,33 58 Liiklusõnnetused 16,6 35,43 28,44 17,8 14,59 6,82 6 Enesetapud ja enda tekitatud vigastused 31,39 27,59 40,89 26,2 18,74 14,83 13,4 Ebaselged seisundid, sümptomid ja tunnused – – – – 11,34 9,96 9,9 Allikad: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018; TAI, 2018. Märkus: „–“: andmed puuduvad. 12 Tervisesüsteemid muutustes aastal suitsetas iga päev 29,9% meestest ja 15,5% naistest. Suitsetamise levimuse üldine vähenemine on toimunud tänu suitsetamise vähenemisele meeste seas (vt tabel 1.6). Ehkki igapäevane suitsetamine kõrgharidusega meeste seas on vähe- nenud 33%-lt 1990. aastal 15,2%-le 2016. aastal, ületab see näitaja kesk- või põhiharidusega ja madalama haridustasemega meeste seas 30%. 40% tüdrukutest ja 49% poistest vanuses 15 eluaastat tunnistasid 2014. aastal, et nad on proovinud suitsetamist enne 13-aastaseks saamist, kuid igapäevane suitsetamine 13-aastaste hulgas on siiski oluliselt vähenenud: 2002. aastal oli see näitaja 10% ja 2014. aastal 1,6% (HBSC, 2016). Uued suitsetamis- keelud on vähendanud suitsetamist siseruumides – nii tööruumides kui ka avalikes kohtades. Vabal ajal harrastatava füüsilise aktiivsuse üldine tase täiskasva- nute seas on viimase 20 aasta jooksul veidi paranenud. Nende vähemalt 18-aastaste inimeste osatähtsus, kes on kaks või rohkem korda nädalas vähemalt pool tundi füüsiliselt aktiivsed, on suurenenud 29,8%-lt 1996. aastal 43,4%-le 2016. aastal (TAI, 2018). Neid 18-aastasi ja vanemaid mehi ja naisi, kes vähemalt 150 minutit nädalas tegelevad mõõduka intensiivsusega füüsilise tegevusega, on 72,9% (TAI, 2018). Füüsiline aktiivsus näib olevat seotud haridustasemega. Põhiharidusega täiskas- vanute puhul on kõrgharidusega täiskasvanutega võrreldes väiksem tõe- näosus tegelda 150 minutit või rohkem nädalas mõõduka intensiivsusega füüsilise tegevusega. Samal ajal oli 2016. aastal ligikaudu 52% 16-aastasi ja vanemaid ülekaa- lulised või rasvunud; 1998. aastal oli see näitaja 40,8%. Ehkki ülekaaluliste ja rasvunute osatähtsus on nii meeste kui ka naiste puhul suurim vanemates vanuserühmades ja ulatub 55–64-aastaste puhul üle 70%, on rasvumise kasv olnud kiireim noorte meeste seas. 16–24-aastaste meeste hulgas on ülekaalu- liste ja rasvunute osatähtsus alates 1990. aastate keskpaigast kahekordistunud ja ulatus 2016. aastal 31%-ni (TAI, 2018). Esimese klassi lastest oli 2015. aastal ülekaalulised või rasvunud tervelt 26% tüdrukuid ja 23% poisse (COSI, 2018). Samal ajal ainult 16% poistest ja 19% tüdrukutest olid 11-aastaselt füüsiliselt piisavalt aktiivsed (võrreldes vastavalt 9%-ga ja 13%-ga 15-aastaste hulgas) (TAI, 2018). Vaktsineerituse tase Eestis on suhteliselt hea, kuid vaktsineerimata laste arv on veidi kasvanud. Difteeria, teetanuse, läkaköha, lastehalvatuse, leetrite, mumpsi ja punetiste, hepatiit B ja HiB vastu vaktsineeritute tase alla 13Eesti kaheaastaste laste seas oli enamikus maakondades 2016. aastal 95%–99% vahemikus; kõigi nende haiguste vastase vaktsineerituse keskmine tase oli aga pisut alla soovitusliku 95% taseme. Vaktsineerimata lapsi oli 2016. aastal kõige rohkem Tallinnas ja Harjumaal (Terviseamet, 2018b). Ka ema ja lapse tervisenäitajad on oluliselt paranenud. Imikusuremus on pidevalt langenud: 12,3 imikult 1000 elussünni kohta 1990. aastal 2,5 imikuni 2015. aastal (vt tabel 1.7), olles allpool ELi keskmisest näitajast 3,7. Alla viieaastaste laste suremus oli Eestis (1000 lapse kohta) 3,44, ELis 4,37. Täiendatud ja kergesti kättesaadav sündimuskontroll ja tervisekasvatus on TABEL 1.6 Haigestumus ja terviseseisundit mõjutavad tegurid, 1985–2016, valitud aastad NÄITAJA 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2016 Haiglaravi lõpetamine, isheemiline südamehaigus (100 000 elaniku kohta) – 936,16 990,23 1 117,33 998,14 900,27 – – Haiglaravi lõpetamine, peaaju veresoonte haigused (100 000 elaniku kohta) – 379,88 496,93 501,64 518,1 634,2 – – Vähijuhtude arv (100 000 elaniku kohta) 298,75 315,39 385,07 440,16 482,51 531,22 659 – Hingetoru-, bronhi- ja kopsuvähi juhtude arv (100 000 elaniku kohta) 42,2 48,11 56,24 54,62 54,6 54,23 61 – Tuberkuloosijuhtude arv (100 000 elaniku kohta) 35,62 26,96 43,43 57,76 35,58 21,12 16,5 – AIDSi juhtude arv (100 000 elaniku kohta) 0 0 0,28 0,22 2,15 1,94 1,4 – HIV juhtude arv (100 000 elaniku kohta) – 0,51 0,77 28,48 46,13 28,06 21 – Uute invaliidsus-/puudejuhtude arv (100 000 elaniku kohta) – 355,86 516,97 3 317,45 1 300,43 1 532,95 1 665 – Igapäevasuitsetajad 15-aastaste ja vanemate hulgas (% elanikkonnast) – 24,5 – 33,5 – 26,5 – 21,3 Igapäevasuitsetajad 15-aastaste ja vanemate hulgas, mehed (% elanikkonnast) – 45,2 – 44,1 – 36,8 – 29,9 Igapäevasuitsetajad 15-aastaste ja vanemate hulgas, naised (% elanikkonnast) – 15,1 – 19,9 – 18,7 – 15,5 Absoluutalkoholi tarbimine 15-aastaste ja vanemate hulgas (liitrid elaniku kohta) – 9,85 8,27 7,9 13,06a 11,36a 11,61 – Allikad: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018; a Orro et al. 2013, TAI, 2018. Märkus: „–“: andmed puuduvad. 14 Tervisesüsteemid muutustes etendanud tähtsat osa abortide ja sugulisel teel levivate haiguste esinemis- sageduse vähenemisel. Abortide sagedus on langenud peaaegu 1600 abordilt 1000 elussünni kohta 1980. aastal 383 abordini 1000 elussünni kohta 2014. aastal. See näitaja on siiski tunduvalt kõrgem ELi keskmisest, mis 2014. aastal oli 208 (WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018). TABEL 1.7 Ema ja lapse tervisenäitajad, 1985–2015, valitud aastad NÄITAJA 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014 2015 Alla 20-aastaste emade sünnitused (% kõikidest elussündidest) 9,08 13,11 13,67 10 7,78 4,11 3,39 2,6 Raseduse katkestamised (abordid) 1000 elussünni kohta 1508,76 1318,60 1308,09 975,36 670,31 447,84 382,85 354 Perinataalsed surmad 1000 sünni kohta 15,74 13,75 15,28 8,68 8,1 5,66 3,25 2 Postneonataalne suremus 1000 elussünni kohta – 4,3 4,59 2,6 2,16 – 0,96 – Imikusuremus (1000 elussünni kohta) 14,09 12,33 14,88 8,42 5,44 3,29 2,44 2,5 Alla 5-aastaste laste suremuskordaja (1000 lapse kohta) 18,47 16,72 19,02 10,78 7,26 4,77 3,44 – Emasuremuskordaja (100 000 elussünni kohta) 46,55 31,38 51,82 38,26 13,94 6,32 9a 9 Süüfilisejuhtude arv (100 000 elaniku kohta) 6,85 3,38 71,97 44,18 8,25 5,15 2,88a – Gonorröajuhtude arv (100 000 elaniku kohta) 156,35 129,05 200,61 63,31 21,4 8,13 10,32a – Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018. Märkus: „–“: andmed puuduvad. a 2013. aasta andmed. 2 Tervisesüsteemi ülesehitus ja juhtimine Eesti tervisesüsteemi õigusraamistiku moodustavad viis olulist õigusakti: ravikindlustuse seadus, tervishoiuteenuste korraldamise seadus, rahvater- vise seadus, ravimiseadus ja võlaõigusseadus. Tervisesüsteemi juhib Eesti Sotsiaalministeerium. Tervisesüsteemi organisatsiooni kuulub arvukalt osa- pooli, sh mitu Sotsiaalministeeriumi haldusala asutust (nt Ravimiamet, Terviseamet, Tervise Arengu Instituut, Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus); avalik-õiguslikud iseseisvad asutused (Eesti Haigekassa); eraõiguse alusel tegutsevad (enamasti avaliku sektori omandis) haiglad, eraõiguslikud esmatasandi tervishoiuasutused ning mitmed vabaühendused ja erialaühin- gud. Peamine tervisepoliitika dokument on rahvastiku tervise arengukava (Sotsiaalministeerium, 2008), milles on koondatud olemasolevad valdkond- likud tervisekavad, strateegiad ja arengukavad ning näidatud seosed tervise- süsteemi ja teiste sektorite sidusrühmade vahel. 1990. aastate alguse põhjalikele reformidele järgnes aastatel 2000–2003 õigusaktide korrastamine, mis puudutas mitmeid valdkondi, sealhulgas ter- vishoiu rahastamist, teenuste osutamist ja osapoolte (teenuse ostja, osutaja ja patsient) suhete reguleerimist. 1990. aastatel toimunud detsentraliseerimine ei andnud tulemuseks efektiivseid ja kättesaadavaid tervishoiuteenuseid, mistõttu on rahastamine ja planeerimine taas tsentraliseeritud. 2010. aastatel võeti vastu õigusakte, millega ühtlustati õigusraamistikku ELi õigusega ja valmistuti vastama uutele vajadustele. Terviseandmete kogumise ja analüüsimisega tegelevad Eesti Haigekassa ning Sotsiaalministeerium oma allasutustega. Tervise ja Heaolu 16 Tervisesüsteemid muutustes Infosüsteemide Keskus (TEHIK) haldab riiklikku e-tervise süsteemi. See on platvorm, mis ühendab kõiki tervishoiuteenuste osutajaid ning võimaldab andmevahetust mitmesuguste teiste andmekogudega. Selle platvormi kaudu saavad patsiendid tutvuda oma terviseandmetega. 2.1 Ülevaade tervisesüsteemist Eesti tervisesüsteem on üles ehitatud kohustuslikule solidaarsuse põhi- mõttest lähtuvale ravikindlustusele ja eraõiguslike teenuseosutajate poolt pakutavate tervishoiuteenuste peaaegu kõiksele kättesaadavusele. Tervisesüsteemi juhtimine ja järelevalve ning tervisepoliitika väljatööta- mine on Sotsiaalministeeriumi ja selle ametite ülesanne. Tervishoiuteenuste rahastamine toimub peamiselt sõltumatu Eesti Haigekassa kaudu. Sotsiaalministeerium ja selle ametid vastutavad riigieelarvest rahastatava rahvatervise- ja kiirabiteenuste haldamise eest. Kohalikel omavalitsustel on tervishoiuteenuste korraldamisel ja rahastamisel väike ja pigem vabatahtlik roll. Eesti tervisesüsteemi väljaarendamisel on suurt osa etendanud kutseor- ganisatsioonid. Eestile on avaldatud rahvusvahelist tunnustust aktiivsete tervisereformide ja efektiivsuse suurendamise eest, kuid endiselt on probleeme tervishoiuteenuste kättesaadavuses ja kvaliteedis. Samuti on päevakorral küsi- mused patsientide ohutuse, nende võimestamise ja tervisesüsteemi pikaajalise rahalise jätkusuutlikkuse kohta. Ülevaade Eesti tervisesüsteemi ülesehitusest tervikuna on esitatud joonisel 2.1. 2.2 Ajalooline taust Võõras ülemvõim (taanlased, rootslased, sakslased ja venelased) Eestis kestis 13. sajandi algusest kuni 1918. aastani, mil Eesti sai Esimese maailmasõja lõppedes esimest korda iseseisvaks. Iseseisvus kaotati 1940. aastal, kui pärast Teise maailmasõja puhkemist okupeeris Eesti Vabariigi NSV Liit. Pikka aega kestnud Saksa ja Rootsi ning Venemaa võimu all olek on avaldanud mõju Eesti poliitilise ja kultuurilise käitumise, väärtussüsteemi ning haldus- struktuuride ja tervisesüsteemi kujunemisele. Mõned neist struktuuridest ja tõekspidamistest säilitati märkamatult Nõukogude okupatsiooni ajal ning hiljem, pärast iseseisvuse taastamist 1991. aastal, võeti need aluseks Eesti 17Eesti sotsiaalkindlustussüsteemide rajamisel. 20. sajandil elas Eesti tervisesüs- teem seoses poliitilise keskkonna muutumisega läbi mitu suurt muutust, mis toimusid kolmel perioodil: enne 1940. aastat ning aastatel 1940–1990 ja 1991–2017. 2.2.1 Enne 1940. aastat Enne Nõukogude okupatsiooni 1940. aastal oli Eesti tervisesüsteem võrrel- dav teistes Lääne-Euroopa riikides toiminud tervisesüsteemidega. Arstiõpe JOONIS 2.1 Eesti tervisesüsteemi organisatsiooniline struktuur Riigikogu Vabariigi Valitsus Digitaalvõime- kuse arenda- mise osakond Analüüsi ja statistika osakond Ravimi- osakond Apteegid Rahvaterviseteenused (nt avalik sektor, vaba- ühendused, sihtasutused) Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus Kiirabiteenused Ravimiamet Tervise Arengu Instituut Terviseamet Perearsti- praksised (üldarstiabi) Haiglad (statsionaarne ja ambulatoorne eriarstiabi) Hambaravi Hooldusravi Kinnipidamis- asutused Kaitsejõudude meditsiiniteenused Siseministeerium Kaitseministeerium Sotsiaalministeerium Tervisesüsteemi arendamise osakond Rahvatervise osakond Omavalitsused Tööandjate organisatsioonid Patsientide/ kodanike organisatsioonid Eesti Haigekassa Vanglate tervis- hoiuteenused Justiits- ministeerium Otsene alluvus Kaudne alluvus (tegevusload/kontroll/ nõustamine) Rahastamine 18 Tervisesüsteemid muutustes ülikoolis ja arstiteadus olid Eestis olemas alates Tartu Ülikooli rajamisest 1632. aastal. 20. sajandi alguseks oli välja töötatud tervishoiusüsteem, kuid sotsiaalkindlustussüsteem puudus. Tervisesüsteem oli äärmiselt detsentra- liseeritud, teenuste kujundamine ja juhtimine toimus kohalikul tasandil. Statsionaarset eriarstiabi osutavaid haiglaid oli kolme liiki: erahaiglad (osuta- sid suurema osa teenustest), mitu munitsipaalhaiglat vaestele ja mõned riigi- haiglad. Riigihaiglate omandis ja hallata olid emade ja laste kliinikud, tuber- kuloosidispanserid, sanatooriumid ja vaimuhaigete raviasutused. Suurema osa ambulatoorse ravi teenustest osutasid haigekassade ja koolide dispanserites töötavad eraarstid. Munitsipaalarstide ülesanne oli ravida vaeseid. Esimesi haigekassasid Eestis rajasid Venemaa õigusaktide alusel aastatel 1913–1914 suurte ettevõtete töötajad. Aastatel 1918–1940 tehti mitu katset koostada uued tervisekindlustust käsitlevad õigusaktid, kuid püüdlused takerdusid lõpututesse arutlustesse ja vaidlustesse tööandjate ja töötajate organisat- sioonide vahel. Selle tulemusena oli tervisekindlustus korraldatud enamasti piirkondlikult ning hõlmas peamiselt töötajaid ja nende perekonnaliikmeid. 1920. ja 1921. aastal haigekassade tegevus laienes, arstide arv suurenes ja rajati arstide kutseorganisatsioonid. Eestis oli kindlustuskaitse tase teiste Euroopa riikidega võrreldes siiski üks kõige madalamatest: 1920. aastate lõpus oli kindlustatud vaid ligikaudu 18% rahvastikust. 1930. aastate lõpus rakendati paar kindlustusteemalist õigusakti, mis hõlmasid riigiteenistujaid, ülikoolide õppejõude ja sõjaväelasi. 2.2.2 1940–1990 Eesti Vabariigi okupeerimine NSV Liidu poolt 1940. aastal katkestas ter- visesüsteemi senise arengu. Kasutusele võeti nõukogulik nn Semaško süs- teem, mille kohaselt tervishoidu rahastati riigieelarvest ja seda juhtis valitsus tsentraliseeritud planeerimise teel. Poliitilistel muutustel olid pikaajalised tagajärjed. Näiteks lahkus Teise maailmasõja ajal Eestist suur hulk tervis- hoiutöötajad ja sellel oli tervisesüsteemile ränk mõju. Peatähelepanu suunati koguselistele eesmärkidele, mille üks tagajärgi oli ülemäära suur haiglavoodite arv. Nõukogude aja lõpuks tekitas NSV Liidu valdkondlik regioonideks jaotamine Eestisse kirurgiliste erialade ülevõimsuse. See ülemäärane võim- sus oli osaliselt tingitud teenuste osutamisest väljaspool Eestit elavatele inimestele ja ka sellest, et Eestit peeti külma sõja perioodil strateegiliselt 19Eesti tähtsaks piirkonnaks. Tervishoiuteenuste pakkumine keskendus peamiselt ravile. Üldarstiabi oli killustatud. Täiskasvanutel, lastel ja naistel olid eraldi polikliinikud, lisaks töötasid eridispanserid. Need asutused tegutsesid pigem eriarsti konsultatsioonile suunajatena kui n-ö väravavahtidena. Nõukogude ajal ei olnud tervishoius erasektorit. Kõigil kodanikel oli näiliselt vaba juur- depääs palgaliste riigitöötajate poolt osutatud tervishoiuteenustele. Valik oli piiratud. Meditsiinitöötajate tehniline ettevalmistus ning tervishoiu- teenuste kvaliteet ja kättesaadavus oli hea, välja arvatud juurdepääs uutele ravimitele. Tervishoiuteenused olid enam arenenud mõnes valdkonnas, nagu näiteks emadele ja lastele suunatud teenused, kuid teistes valdkondades oli nüüdisaegse tehnoloogia või ravimeetodite kasutamine Lääne-Euroopa riikidest maha jäänud. Mitteametlik maksmine ei olnud Eestis nii levinud kui teistes NSV Liidu piirkondades, kuigi oli tavapärane, et meditsiiniper- sonali tänati ravi lõppedes väikeste kingitustega, näiteks lillede, maiustuste, kohvi või konjakiga. Rahvatervisesüsteem põhines NSV Liidu sanitaar- epidemioloogilise teenistuste võrgustikul (SANEPID), mis oli tsentralisee- ritud, ning rahvaterviseteenuseid osutati ühtse institutsioonilise struktuuri kaudu. Rahvaterviseteenuste põhirõhk oli regulatsioonil ja kontrollil. 2.2.3 1991–2017 Pärast taasiseseisvumist 1991. aastal toimusid Eesti ühiskonnas radikaal- sed muutused ning tsentraliseeritud planeerimise teel juhitav hierarhiline majandus muudeti turumajanduseks. Samal ajal muutsid põhjalikud reformid täielikult tervisesüsteemi rahastamist, korraldust ja planeerimist, et tagada tervishoiule piisavad rahalised vahendid, suurendada süsteemi efektiivsust ja vastata paremini Eesti elanikkonna vajadustele. Reformidega seotud etteval- mistused olid alanud juba 1980. aastate lõpus, kui Moskva tsentraalne kontroll vähenes ja kohalike otsuste tegemise võimalused Eestis suurenesid. Reformid algasid sotsiaalse ravikindlustuse mudeli kehtestamisega; selle mudeli puhul saadakse rahalised vahendid sihtotstarbeliste maksude kaudu, mitte riigieelar- vest. Reformide üks eesmärk oli muuta riigi kontrolli all olev tsentraliseeritud süsteem detsentraliseeritud süsteemiks. 1991. aasta ravikindlustuse seadus ja 1994. aasta tervishoiuteenuste korraldamise seadus panid aluse organisat- siooni struktuurile. Vaatamata mõnele reformi käigus tehtud muudatusele (eelkõige on ümber mõeldud esialgsed detsentraliseerimisotsused ja mõned 20 Tervisesüsteemid muutustes ülesanded on retsentraliseeritud) ei ole nimetatud õigusaktides sätestatud põhimõtted oluliselt muutunud. Selleks et kõrvaldada Nõukogude ajast pärit suur struktuuriline eba- efektiivsus, restruktureeriti teenuseosutajate võrgustik. 1990. aastate esimeses pooles vähenes haiglavõrgu maht märkimisväärselt. Mõne erandiga integ- reeriti tervisesüsteemi tervishoiu paralleelsüsteemid. Esmatasandi tervishoiu reformi eesmärk oli minna haiglaravilt üle perearstiabile ning pakkuda kõikset juurdepääsu perearstiteenustele. Et tagada ravimite kättesaadavus, töötati välja esimene ravimite loetelu. Seejärel võeti kasutusele retseptira- vimite hüvitamise süsteem ja võeti vastu ravimiseadus (1995). Reformid algasid rahvatervisesüsteemi ajakohastamise ja detsentraliseerimisega. See tähendas üleminekut tsentraliseeritud sanitaar-epidemioloogiliselt süsteemilt sellisele süsteemile, mis keskendus ka mittenakkuslike haiguste ennetami- sele ja tervisedendusele. Selleks tuli edasi arendada rahvatervise taristut, jätkusuutlikku rahastamist ja õigusraamistikku, mis sätestati 1995. aasta rahvatervise seaduses. 1995. aastal kiideti heaks tervisepoliitika dokument (Vabariigi Valitsus, 1995), mis vaatamata mitmele katsele seda uuendada jäi siiski ainsaks ulatuslikuks tervisepoliitika kavaks kuni 2008. aastani, kui kiideti heaks rahvastiku tervise arengukava (Sotsiaalministeerium, 2008). Pärast põhjalikke reforme 1990. aastate alguses ja keskel keskenduti tervisesüsteemi järkjärgulisele arendamisele ja täiendamisele. 2000. aastate alguses ajakohastati õigusraamistikku, et selgitada ja veelgi retsentraliseerida eri sidusrühmade ülesandeid ja kohustusi. Eesti Haigekassa muudeti 2000. aastal sõltumatuks avalik-õiguslikuks organisatsiooniks; 2001. aastal võeti vastu uus Eesti Haigekassa seadus ja 2002. aastal uus ravikindlustuse seadus. Nende muutuste tulemusena on kõigil tervishoiuteenuste osutajatel seaduslik õigus tegutseda eraõiguse alusel, kuigi enamikul juhtudel on asutused jäänud siiski riigi või omavalitsuste omandisse. Võlaõigusseaduse vastuvõtmisega 2001. aastal kehtestati patsientide ja teenuseosutajate vaheline suhe mõlema poole kohustusi sisaldava õiguslikult siduva lepinguna. 2000. aastatel täiustati tervisesüsteemi eesmärgiga parandada süsteemi efektiivsust ja jätkusuutlikkust. Koostati strateegilised kavad HIV, südame- veresoonkonna haiguste, nakkushaiguste, tuberkuloosi, narkomaania, vähi, haiglate ja tervisesüsteemi kohta. Suurema tähelepanu osaliseks on saanud ka tervishoiuteenuste kättesaadavus, vastavus ootustele, kvaliteet ja aruandeko- hustus, eesmärkide seadmine ja tulemuslikkuse hindamine. Võeti kasutusele e-tervise süsteem, mis koondab kõik tervisesüsteemi andmebaasid üheks 21Eesti infosüsteemiks (tabel 2.1). 2017. aasta teisel poolel Euroopa Liidu roteeruva eesistujana hoidis Eesti arutelu all eriti digiteemasid. 6. peatükis „Peamised reformid tervisesüsteemis“ on esitatud viimaste tervishoiureformide analüüs. Varasemate reformide üksikasjalik analüüs on esitatud 2008. ja 2013. aasta ülevaadetes „Tervisesüsteemid muutustes“ (Koppel et al., 2008; Lai et al., 2013). 2.3 Tervisesüsteemi ülesehitus Tervisesüsteemi planeerimise, haldamise, reguleerimise ja rahastamise eest vastutavad peamiselt Sotsiaalministeerium, Terviseamet, Ravimiamet, Tervise Arengu Instituut ja Eesti Haigekassa. Käesolevas osas esitatakse lühikirjeldus riigi ja riigiasutuste, maakonna- ja linnavalitsuste, tervishoiuteenuste osutajate ning erialaliitude ja patsientide ühenduste ülesannetest. 2.3.1 Riigi ja riigiasutuste ülesanded Riigikogu võtab vastu õigusakte ja teeb järelevalvet valitsuse tegevuse üle. Ühena alatistest komisjonidest tegeleb 1992. aastal loodud sotsiaalkomisjon ravikindlustuse, hoolekande, töösuhete ning tervise ja tervishoiuga seotud seaduseelnõudega. Täidesaatev võim on põhiseaduse ja Eesti Vabariigi seaduste alusel valitsusel, kelle ülesanne on riigi poliitika väljatöötamine ja rakendamine. Tervisesektoris on valitsusel planeeriv ja reguleeriv roll: ta kiidab heaks rah- vatervisega seotud reguleerivad aktid, valitsuse strateegiad ja plaanid ning määrab tervishoiuteenuste hinnad. Sotsiaalministeeriumi ja selle allasutuste kaudu vastutab riik üldise tervisepoliitika, sealhulgas rahvatervisepoliitika arendamise ja elluviimise ning tervisehuvide esindamise eest läbirääkimistel teiste sektoritega, samuti tervishoiuteenuste kvaliteedi ja kättesaadavuse järelevalve eest. Sotsiaalministeerium loodi 1993. aastal kolme eraldiseisva ministeeriumi (tervishoiu-, sotsiaalhoolekande- ja tööministeerium) ühendamisel. Alates 2014. aastast on Sotsiaalministeeriumi juhtinud kaks ministrit: tervise- ja tööminister ning sotsiaalkaitseminister. Ministeeriumi haldusvastutust kannab kantsler, kes riigiametnikuna allub ministrile. Tervisesektorit juhib 22 Tervisesüsteemid muutustes TABEL 2.1 Peamised tervishoiureformid ja poliitikaalgatused, ajakava alates 1991 AASTA REFORMID JA ALGATUSED 1991 Ravikindlustussüsteemi ja piirkondlike haigekassade loomine ravikindlustusseaduse (uuendatud 2002) vastuvõtmisega Teenuseosutajate tegevuslubade süsteemi täiustamine Üldarstiabi reformi algus: perearsti ümberõppe võimaluste loomine 1992 Tervishoiutöötajad kaotasid oma riigiteenistuja staatuse ning hakkasid töötama eraõiguslike töösuhete alusel Esimese oluliste ravimite loetelu koostamine Riikliku HIV/AIDSi programmi 1992–1997 vastuvõtmine (lõppenud) Reorganiseerimise käigus rahvatervise instituudi loomine Tartu Ülikoolis 1993 Sotsiaalministeeriumi loomine Ravimiameti ja Tervisekasvatuse Keskuse loomine (viimane ühendati 2003. aastal TAIks) Perearstiabi reform: peremeditsiini eriala loomine ja residentuuriprogrammi alustamine Retseptiravimine hüvitamise süsteemi kasutuselevõtmine 1994 Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse vastuvõtmine (uuendatud 2001) Keskhaigekassa loomine koos sellele alluvate piirkondlike haigekassadega (tsentraliseeritud) 1995 Ravimiseaduse vastuvõtmine (uuendatud 2004) Võeti kasutusele patsientide omaosalus perearsti- ja eriarstivisiitide eest tasumisel Rahvatervise seaduse vastuvõtmine Riiklik tervisepoliitika dokument sai valitsuse heakskiidu (tühistati 2008) 1997 Üldarstiabi rahastamise reform ja perearstide registreerimise nõude kehtestamine Psühhiaatrilise abi seaduse vastuvõtmine Kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seaduse vastuvõtmine HIV ja AIDSi ja teiste sugulisel teel levivate haiguste ennetamise riiklik arengukava 1997–2001 (lõppenud) Riikliku tuberkuloosiprogrammi 1998–2003 vastuvõtmine (lõppenud) 1999 Töötervishoiu ja tööohutuse seaduse vastuvõtmine 2001 Eesti Haigekassa seaduse vastuvõtmine Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (1994) uuendamine Võlaõigusseaduse vastuvõtmine Alkoholiseaduse vastuvõtmine 23Eesti 2002 Tervishoiuameti loomine (ühendati Terviseametiks 2010) Ravikindlustuse seaduse (1991) uuendamine HIV ja AIDSi ennetamise riikliku programmi 2002–2006 vastuvõtmine 2003 Eesti haiglavõrgu arengukava 2015 vastuvõtmine Nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seaduse vastuvõtmine TAI loomine asutuste ühendamise teel Esimese sektoritevahelise tervisestrateegia: narkomaania ennetamise riikliku strateegia aastani 2012 vastuvõtmine 2004 Ajakohastatud ravimiseaduse (1995) uuendamine Riikliku tuberkuloosistrateegia 2004–2007 vastuvõtmine Diagnoosipõhise tasustamisviisi rakendamine 2005 Vereseaduse vastuvõtmine Südame- ja veresoonkonnahaiguste ennetamise riikliku strateegia 2005–2020 vastuvõtmine (tühistati 2012) Riikliku HIV ja AIDSi strateegia aastateks 2006–2015 vastuvõtmine Eesti E-tervise Sihtasutuse loomine (2017 korraldati ümber TEHIKiks) Tubakaseaduse vastuvõtmine 2006 Eesti haiglavõrgu arengukava 2015 ajakohastamine 2007 Riikliku vähistrateegia 2007–2015 vastuvõtmine 2008 Riikliku tuberkuloosistrateegia 2008–2012 vastuvõtmine Rahvastiku tervise arengukava vastuvõtmine Terviseinfosüsteemi (üleriigilise e-tervise süsteemi) loomine 2010 Terviseameti loomine (ühinemise teel) 2012 Perearstiabi korralduse tsentraliseerimine 2014 Alkoholipoliitika rohelise raamatu vastuvõtmine Tubakapoliitika rohelise raamatu vastuvõtmine 2015 Strateegiadokumendi „Eesti tervishoiu arengusuunad aastani 2020“ heakskiitmine Eesti e-tervise strateegia heakskiitmine 2017 Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse (TEHIK) loomine Haigekassa tulubaasi laiendamise heakskiitmine riigieelarvest makstava eraldisega pensionäride pensionilt Riikliku HIV tegevuskava 2017–2025 heakskiitmine 24 Tervisesüsteemid muutustes Sotsiaalministeeriumi terviseala asekantsler. Ministeeriumi kolme põhivald- konna (tervishoiu-, töö- ja sotsiaalpoliitika) kõrvale loodi 2015. aasta veeb- ruaris e-teenuste ja innovatsiooni valdkond, mis hõlmab e-teenuseid kõigis teistes valdkondades. See näitab, kuidas Eestis e-teenuseid tähtsustatakse, ning vähendab Sotsiaalministeeriumi vastutuse killustatust. Uus haru vastutab ka eesmärkide seadmise, strateegilise arenduse ning strateegiate rakendamise koordineerimise eest ning tervise- ja e-tervise registrite reguleerimise eest, mida varem tegi terviseala e-tervise osakond. Alates 1990. aastate keskpaigast on Sotsiaalministeeriumi tervisepoliitika valdkondade jaotus osakondade vahel korduvalt muutunud. Sotsiaalministeeriumi alluvuses tegutseb kolm terviseala allasutust. Ministeerium koordineerib Terviseameti, Ravimiameti ja Tervise Arengu Instituudi tegevust, kuigi kõik need asutused alluvad otse tervise- ja töö- ministrile. Sotsiaalministeeriumi alluvuses tegutseb ka Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus, mis koondab tervise-, töö- ja sotsiaalpoliitika vald- konna e-funktsioonid. 2016. aastal tellis Sotsiaalministeerium välishin- damise, et analüüsida tervisevaldkonna institutsioonilist ülesehitust ning leida võimalusi optimeerimiseks ja teatavate funktsioonide ühendamiseks. Hindamise tulemusel leiti, et kattuvaid tegevusi palju ei ole ja efektiivsust saab kõige paremini suurendada õigusaktide täpsustamise ning ministee- riumipoolse juhtimise teel. Terviseamet loodi 2010. aastal Tervisekaitseinspektsiooni, Tervishoiuameti ja Kemikaalide Teabekeskuse ning Ravimiameti meditsiiniseadmete osakonna liitmisega. Eesmärk oli vähendada ülesannete killustatust ja dubleerimist ning vähendada halduskoormust ja tagada ressursside parem koostoime ja efektiivsem kasutus. Terviseameti ülesanded jagunevad laias laastus kol- meks: tervishoid, tervisekaitse ja järelevalve. Tervishoiuvaldkonnas kuulub Terviseameti ülesannete hulka tervishoiuteenuste osutajatele tegevuslubade väljaandmine ja tervishoiutöötajate registreerimine, esmatasandi tervishoiu, kiirabiteenuste ja töötervishoiu korraldamine, meditsiiniseadmete ohutuse ja tervisevaldkonna valmiduse tagamine hädaolukorras ning mürgistusteabe haldamine. Tervisekaitsevaldkond vastutab nakkushaiguste seire, riiklike ja kohalike epidemioloogiateenuste, riikliku immuniseerimiskava täitmise, kemikaaliohutuse ja keskkonnakaitse eest. Järelevalvevaldkond kontrollib ter- visekaitseõigusaktidest kinnipidamist ning jälgib tervishoiuteenuste kvaliteeti. 1993. aastal loodud Ravimiamet vastutab inimtervishoius ja veteri- naarias kasutatavate ravimite müügilubade ja kvaliteedikontrolli ning 25Eesti ravimikaubanduse reguleerimise ja kontrolli eest. Amet vastutab ka doo- norivere, doonoriorganite ja siirikkudede ohutuse ning ravimite ratsionaalse kasutamise edendamise, narkootiliste ja psühhotroopsete ainete kasutamise reguleerimise ja kontrolli ning kliiniliste uuringute heakskiitmise eest. 2003. aastal liideti kolm väiksemat rahvatervisega tegelevat asutust ning loodi Tervise Arengu Instituut (TAI), mis tegeleb rahvatervise uurimise ja arendamisega. TAIst on saanud rahvatervise valdkonna pädevuskeskus, mis vastutab rakendusliku teadustegevuse, rahvatervise seire ja hindamise eest, kogub tervisestatistikat ja peab riiklikke meditsiiniregistreid. Lisaks vastu- tab instituut rahvaterviseteenuste osutamise planeerimise ja haldamise eest. Tervisedenduse valdkonnas vastutab TAI terviseturunduse ja rahva tervist edendavate tegevuste toetamise eest eri olukordades ja tasanditel. Peale selle pakub instituut rahvatervise, tervishoiukorralduse ja sotsiaalhoolekande vallas koolitusi ja enesetäiendamise võimalusi. 2001. aastal sai Eesti Haigekassa oma praeguse avalik-õigusliku juriidilise isiku staatuse, kui asendus senine struktuur, mis koosnes Keskhaigekassast ja 17 piirkondlikust haigekassast. Eesti Haigekassa peamine roll on olla aktiivne teenuste ostja, kelle kohustuste hulka kuulub lepingute sõlmimine tervishoiu- teenuste osutajatega, tervishoiuteenuste eest tasumine, ravimikulude hüvitamine ning ajutise töövõimetuse kulude ning rasedus- ja sünnitushüvitise maksmine. Eesti Haigekassat juhib 15-liikmeline nõukogu, mis koosneb riigi, tööandjate ja kindlustatud isikute ühenduste esindajatest. Sotsiaalministeeriumi ja Eesti Haigekassa tegevuse kooskõla ning poliitilise vastutuse tagamiseks juhib nõu- kogu tervise- ja tööminister. Nõukogu kinnitab Eesti Haigekassa nelja-aastased arengukavad, aastaeelarve, regulaarsed aruanded, maksimaalsed ravijärjekorrad ja kriteeriumid, mille kohaselt valitakse tervishoiuteenuste osutajad, kellega lepingud sõlmitakse. Nõukogu esitab tervise- ja tööministri kaudu valitsusele heakskiitmiseks ka Eesti Haigekassa hüvitatavate tervishoiuteenuste nimekirja. Haigekassa tegevust juhib Eesti Haigekassa juhatus, millel on praegu kolm liiget, kes valitakse viieaastaseks ametiajaks. Aastatel 2005–2016 tegutses Eesti E-tervise Sihtasutus, mille põhi- ülesanne oli arendada, edendada ja hallata riiklikku e-tervise süsteemi. 2017. aasta alguses liideti E-tervise Sihtasutus kokku Sotsiaalministeeriumi info- ja kommunikatsioonitehnoloogia (IKT) üksustega ning sündis Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus. Järk-järgult ühendati keskusega Terviseameti, Sotsiaalkindlustusameti, Astangu Kutserehabilitatsiooni Keskuse ja Tööinspektsiooni infosüsteemid ja andmebaasid. Eesmärk oli vähendada 26 Tervisesüsteemid muutustes killustatust ning tuua kokku e-teenuste arendamine ning andmete haldamine ja analüüs tervise-, sotsiaal- ja tööpoliitika valdkonnas. Rahandusministeeriumil on tervisesektoris strateegiline roll tervishoiu rahastamise juhtimisel riigieelarve kaudu; rahandusminister kuulub ka Eesti Haigekassa nõukogusse. Justiitsministeerium vastutab kinnipeetavate statsionaarse ja ambula- toorse arstiabi osutamise ja rahastamise eest. Eestis on kolm vanglat. Neis osutatakse perearsti, hambaravi ja teatavaid ambulatoorseid eriarstiteenuseid, tegeldakse HIV ja tuberkuloosi ennetamisega ning nõustatakse narkomaane. Tuberkuloosi põdevaid kinnipeetavaid ravitakse Tallinna vangla erihaiglas. Kui kinnipeetav vajab tervishoiuteenuseid, mida kinnipidamisasutuse ter- visesüsteem ei osuta, korraldatakse ravi üldise tervisesüsteemi kaudu. Alates 2010. aastast kuuluvad kõik meditsiiniosakonnad ja haiglad Eesti tervise infosüsteemi. Siseministeerium korraldab tervisekontrolli arestimajades (asutu- sed isikutele, keda hoitakse pideva järelevalve all, kuid mitte vangistuses); nakkushaiguse või psüühilise seisundi puhul suunatakse isik haiglaravile. Lisaks vastutab Siseministeerium valmisoleku planeerimise ja kriisiohje eest. Siseminister juhib valitsuse moodustatud kriisikomisjoni. Kaitseministeerium haldab nende meditsiiniteenuste süsteemi, mis on mõeldud isikkoosseisu ambulatoorseks raviks kaitseväeteenistuse ajal. Statsionaarset ravi osutatakse tsiviilhaiglates. Kaitseväelastel on olemas kohustuslik ravikindlustus ajateenistuse ajal; kõik kulutused raviteenustele ja ravimitele kaetakse riigieelarvest. Haridus- ja Teadusministeerium vastutab üldhariduskoolide terviseõpe- tuse õppekava väljatöötamise, noortele tervise edendusega seotud tegevuse korraldamise ning vastuvõtukvootide kehtestamise eest riiklikult rahastata- vatele õppekohtadele ülikooli arstiteaduskonnas ja tervishoiu kõrgkoolides. Lisaks toetab ministeerium uurimis- ja arendustegevust meditsiini ja ter- vishoiupoliitika valdkonnas. 2.3.2 Maavalitsused ja kohalikud omavalitsused Eestis on kaks haldustasandit: riigi- ja munitsipaaltasand. Maavalitsus esindas riiki piirkondlikul tasandil 2018. aastani, kuid ilma seadusandliku funktsioonita. Kuni 2013. aastani vastutasid maavanemad esmatasandi 27Eesti arstiabi korraldamise ja tervisestatistika kogumise eest, kuid need kohus- tused tsentraliseeriti vastavalt Terviseameti ja Tervise Arengu Instituudi alla. Alles jäi üksnes rahvatervise valdkonna kohustus koordineerida sektoritevahelist koostööd institutsioonide ja omavalitsuste vahel ning arendada ja rakendada terviseprojekte ja -programme kooskõlas riiklike strateegiatega. Alates 2001. aastast ei ole kohalikel omavalitsustel enam juriidilist vastutust tervishoiu rahastamise või korraldamise eest. Enamik haiglaid on siiski aktsiaseltsidena või mittetulunduslike sihtasutustena kohalike omava- litsuste omandis, omavalitsused määravad ka nende juhtorganite liikmeid. 2008. aastal anti kohalikele omavalitsustele õigus asutada ja (osaliselt) omada perearstipraksiseid. Sellega loodeti leida rohkem kohaliku tasandi rahasta- misvõimalusi ja seeläbi leevendada perearstide puudust. Seda õigust ei ole aga palju kasutatud. On kohalikke omavalitsusi, mis rahastavad mingit osa ravikindlustuseta inimeste ravist ning hüvitavad osaliselt ravimi- ja õendus- abikulusid väiksema sissetulekuga leibkondadele ja eakatele. Käimasoleva haldusreformi tulemusel vähenes kohalike omavalitsuste arv (213-lt 79-le) ning kaotati maavalitsused. Reformi lõplik mõju on veel teadmata. 2.3.3 Tervishoiuteenuste osutajad Tervishoiuteenuste osutamine on alates tervishoiuteenuste korraldamise sea- duse jõustumisest 2002. aastal peaaegu täielikult detsentraliseeritud. Seadus määratleb neli tervishoiuteenuste liiki: esimese etapi arstiabi ehk üldarstiabi, mida osutavad perearstid; kiirabi; eriarstiabi (st teise ja kolmanda etapi ars- tiabi) ja õendusabi. Tervishoiuteenuste osutajad on eraõiguse alusel tegutse- vad eraõiguslikud üksused. Enamik haiglaid on kas kohalike omavalitsuste omandis olevad (tulunduslikud) aktsiaseltsid või riigi, kohalike omavalitsuste või muude avalik-õiguslike organisatsioonide asutatud (mittetulunduslikud) sihtasutused. Enamik ambulatoorse arstiabi osutajatest on eraomandis. Kõik perearstid on kas eraettevõtjad või perearsti(de) või kohalike omavalitsuste omandis olevate äriühingute palgatöötajad. Perearstiabi osutavad äriühingud võivad pakkuda vaid üldarstiabi- ja õendusabiteenuseid. Võrreldes organisatsioonidega, mida rahastatakse avaliku sektori vahen- ditest või mis on riigi vahetu järelevalve all, täidavad täielikult eraõiguslikel alustel tegutsevad ettevõtted suuremat rolli ambulatoorsete eriarstiabiteenuste 28 Tervisesüsteemid muutustes osutamisel näiteks günekoloogia, oftalmoloogia, uroloogia, psühhiaatria ning ortopeedia valdkonnas. Nad tegutsevad siiski ka teistel erialadel, kus riigipoolne rahastamine on piiratud või see puudub, näiteks hambaravi ja plastiline kirurgia. Rahvatervise valdkonnas osutavad teenuseid mittetulundusühingud, sihtasutused või eraõiguslikel alustel tegutsevad ettevõtted, kellel on sõlmitud leping Tervise Arengu Instituudiga. 2.3.4 Erialaliidud ja patsientide ühendused Eestis on mitu erialaliitu. Neist kõige väljapaistvam on Eesti Arstide Liit, kes esindab umbes poolt (2800) kogu Eesti arstidest (2015. aastal oli neid 4659, v.a hambaarstid) (EAL, 2018; TAI, 2016). Eesti Arstide Liit taastati 1988. aastal ning see on peamine arstide esindusühing. Sotsiaalminister on määratlenud 38 peamist arstieriala ja 4 ham- baarsti eriala. Neil erialadel on oma esindusorganisatsioonid. Erialaliitusid luuakse ka teatavate haiguste või diagnostiliste või ravimeetodite põhjal. Erialaliidud edendavad oma eriala, töötavad välja pädevusnõudeid, korral- davad pädevushindamisi ning koostavad oma eriala arengukavasid, mida Sotsiaalministeerium kasutab otsuste tegemisel. Erialaliitude hulka kuulub ka 1991. aastal asutatud Eesti Perearstide Selts. Seltsil on olnud tähtis osa peremeditsiini väljaarendamisel ja perears- tiabi reformi elluviimisel alates 1997. aastast ning selts jätkab jõupingutusi perearstiabisüsteemi edasiseks tugevdamiseks. Selts ühendab suuremat osa rohkem kui 900 perearstist, kes moodustavad ligikaudu 20% kõikidest Eestis töötavatest arstidest. Eesti Õdede Liit asutati 1923. aastal ja taasasutati 1990. aastal. Liit esin- dab umbes poolt kõigist Eesti õdedest ning on aktiivselt osalenud õendusalaste kutsestandardite ümberkujundamisel, juhendite väljatöötamisel ja õdede koolituskavade uuendamisel. Koos 1992. aastal loodud Eesti Ämmaemandate Ühinguga koostati Eesti õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegia aasta- teks 2011–2020 (Eesti Õdede Liit ja Eesti Ämmaemandate Ühing, 2011). Haiglad on moodustanud Eesti Haiglate Liidu, millel oli 2017. aasta lõpuks 22 liiget. Enamik liikmetest on aktiivravihaiglad, kuid liiduga on ühinenud ka paar hooldushaiglat. Eesti Haiglate Liidu esindaja on ka Eesti Haigekassa nõukogu liige (Eesti Haiglate Liit, 2016). 2005. aastal moodustasid 29Eesti hooldusravihaiglad koos hooldusravi osutajatega Eesti Gerontoloogia ja Geriaatria Assotsiatsiooni koosseisus hooldusravi osutajate ühenduse. Aastate jooksul on Eesti Arstide Liit, Eesti Perearstide Selts, Eesti Õdede Liit ja Eesti Haiglate Liit aktiivselt osalenud tervishoiutöötajate miinimumtöötasu määratlevate kollektiivlepingute läbirääkimisel ning ter- vishoiupoliitika kujundamisel. Eesti Arstiteadusüliõpilaste Selts asutati 1990. aastate alguses ja selle eesmärk on aidata kaasa arstide uue põlvkonna kujundamisel. Viimastel aastatel on selts hakanud aktiivsemalt osalema avalikus debatis ning laiendab oma mõjusfääri meditsiinist ja tudengielust tervishoiusüsteemi arengusse. Kõige vanem patsientide ühendus on Eesti Patsientide Esindusühing (EPE). Esindusühingu ülesannete hulka kuulub kaebuste lahendamine ning patsientide nõustamine ja esindamine (vt jaotis 2.9.3 „Patsiendi õigused“). Esindusühing osaleb aktiivselt aruteludes ning õigusaktide koostamisel ja arutamisel. Rahastuse puudusel on ühing vähendanud patsientidele osutata- vate teenuste valikut. Samal ajal on Eesti Patsientide Liit, keda on seostatud ravimitootjatega ja hulgimüüjatega, oma tegevusvaldkonda alates 2015. aastast laiendanud. Moodustatud on ka spetsiifilisi haigusi põdevaid või puudega inimesi esindavad patsientide rühmad, näiteks Eesti Diabeediliit ja Sclerosis Multiplexi Ühing. Patsientide osalemine tervishoiuaruteludes on viimastel aastatel nähta- vam. Näiteks on Eesti Puuetega Inimeste Koda kui väiksemate puudeühin- gute katusorganisatsioon esindatud Eesti Haigekassa nõukogus. Patsiendi võimestamisel ja tema võimaluste suurendamisel tervishoiupoliitikat mõju- tada on siiski arenguruumi. 2.3.4 Teadusasutused Tartu Ülikoolil (TÜ) on märkimisväärne mõju tervisevaldkonnas, sest tege- mist on ainsa ülikoolitasemel meditsiiniharidust pakkuva asutusega Eestis. Peale arsti-, farmaatsia- ja õekoolituse teeb TÜ mitmesuguseid terviseuu- ringuid. Tervisepoliitika küsimustes on TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut edendanud rakendusuuringuid ning pakkunud koolitusi rahvater- vise ja tervishoiukorralduse vallas. 2012. aastal moodustati instituudi juurde tervisetehnoloogiate hindamise keskus (vt jaotis 2.7.2 „Tervisetehnoloogiate hindamine“). 2001. aastal anti Eesti Käitumis- ja Terviseteaduste Keskusele 30 Tervisesüsteemid muutustes (interdistsiplinaarne üksus TÜ sotsiaalteaduskonna juures) Eesti teaduse tippkeskuse staatus. Keskuse peamine eesmärk on arendada valdkondadeva- helist uurimistööd ning korraldada doktoriõpet käitumis- ja terviseteaduste valdkonnas (Eesti Käitumis- ja Terviseteaduste Keskus, 2016). Lisaks sellele korraldavad Tallinna Ülikool ja Tallinna Tehnikaülikool uuringuid rahvatervise, e-tervise ja bioteaduste valdkonnas. Teadusasutus on ka riigile kuuluv Tervise Arengu Instituut (TAI), mille uuringud hõlmavad biostatistikat ja epidemioloogiat, onkoloogiat, meditsiiniviroloogiat, nakkus- haigusi, uimastisõltuvust ja riskikäitumist. 2001. aastal asutas valitsus Eesti Geenivaramu sihtasutuse. Alates 2007. aastast juhib Eesti Geenivaramu projekti Tartu Ülikooli Eesti Geenikeskus. Selle biopangas on inimgeeniproovid 51 515 inimeselt, kes moodustavad u 5% Eesti täiskasvanud elanikkonnast. Neid proove kasutatakse riiklikes ja rahvusvahelistes teadusprojektides (Eesti Geenikeskus, 2016). 2018. aasta alguses algatati kampaania veel 100 000 proovi kogumiseks. 2000. aastal asutati Poliitikauuringute Keskus PRAXIS, mis on koda- nikualgatuslik, sõltumatu ja mittetulunduslik mõttekoda. Selle peamisteks uurimisvaldkondadeks peale tervisepoliitika on haridus, kodanikuühiskond ning sotsiaal- ja tööpoliitika. PRAXIS osaleb mitmes rahvusvahelises koos- töövõrgustikus ja suudab seetõttu tugevdada sidemeid rahvusvahelise koge- muse ja Eesti poliitikakujundamise vahel. 2.3.5 Meediaorganisatsioonid 1990. aastate algul ilmusid vaid paar meditsiinivaldkonna ajakirja, nende seas akadeemiline ajakiri Eesti Arst, mis on siiani ainus Eestis ilmuv eelretsensee- ritud meditsiiniajakiri. Pärast taasiseseisvumist on ilmunud mitu erialaliitude toimetatud väljaannet, näiteks Eesti Perearstide Seltsi ja Eesti Õdede Liidu toimetised (vastavalt Perearst ja Eesti Õde), mille eesmärk on anda spet- sialistidele informatsiooni nii arengust arstipraksises ja arstiteaduses kui ka tervisepoliitika küsimustes. Selliste väljaannete hulka kuuluvad näiteks ajakiri Apteeker proviisoritele ja ajaleht Meditsiiniuudised. Ajaleht Terviseleht, nagu ka suuremate päevalehtede regulaarsed terviselisad, on mõeldud peamiselt patsientidele ja tarbijatele. Terviseinfo jagamiseks on loodud tervishoiuportaalid meditsiinispet- sialistidele ja patsientidele. Olemas on ka arutelu- ja patsientide nõustamise 31Eesti foorumid, terviseinfot jagavad veebilehed ning tervisekäitumist edendavad interaktiivsed veebisaidid (toitumine.ee, alkoinfo.ee). 2.4 Detsentraliseerimine ja tsentraliseerimine 1990. aastate alguse reformid detsentraliseerisid tervisesüsteemi märkimis- väärselt. Tervishoiuspetsialisti ametikoha loomisega maavalitsuste juures ja maakonna tervisekaitseteenistuste asutamisega jäeti üldarstiabi ja teatava osa eriarstiabi planeerimine kohalike omavalitsuste ülesandeks. 1992. aastal olid maakondade ja suuremate linnade haigekassad iseseisvad riigiasutu- sed. Mõned funktsioonid olid aga nii detsentraliseeritud, et ülesannete tõhus täitmine oli võimatu – enamik omavalitsustest olid liiga väikesed, neil puudusid piisavad rahalised võimalused ning maakonna tasandil oli raske leida nõuetekohaselt kvalifitseeritud töötajaid. Haigekassade töö vähese koordineerituse tõttu loodi 1994. aastal Keskhaigekassa, mis allus Sotsiaalministeeriumile ja vastutas maakonna haigekassade tegevuse eest. (Taas)tsentraliseerimise võib jagada nelja faasi. Esiteks kanti üldvastutus tervishoiu planeerimise eest kindlalt tagasi riigi tasandile, Sotsiaalministeeriumi kontrolli alla. Maakonna ja omavalit- suse vastutust tervishoiuteenuste planeerimise ja haldamise eest vähendati. Teiseks tsentraliseerisid näiteks Eesti Haigekassa ja Tervisekaitseinspektsioon (Terviseameti eelkäija), mis varem olid esindatud igas maakonnas, oma teenistusi nii, et need katsid nüüd mitut maakonda. Muudatuste eesmärk oli parandada kvalifitseeritud personali kasutamise tõhusust ja hoida kokku halduskulusid. Tsentraliseerimise tulemusel tugev- nesid Eesti Haigekassa ostufunktsioon ja haldussuutlikkus. Lisaks võimaldas see uutesse piirkondlikesse teenistustesse värvata täiskohaga ökonomiste ja juriste. Kolmandaks anti Eesti Haigekassa juhtidele ja teenuseosutajate juhtidele suurem vastutus. Tervishoiuteenuste osutajad on õigusliku seisundi poolest nüüd eraõiguse alusel tegutsevad eraõiguslikud üksused, mis tähendab, et otsese vastutuse teenuseosutaja tegevuse eest on Sotsiaalministeerium ja kohalikud omavalitsused delegeerinud haigla nõukogule. Üldarstiabis algas erastamisprotsess 1998. aastal ja lõppes 2002. aastal. 2001. aastal saavutas Eesti Haigekassa oma praeguse seisundi iseseisva avalik-õigusliku organi- satsioonina ega allu enam Sotsiaalministeeriumile. 32 Tervisesüsteemid muutustes Perearstiabi retsentraliseerimine jätkus ka 2012. aastal. 2013. aasta algusest läksid perearstiabiga seotud haldusülesanded (patsiendinimistute moodustamine, perearstide ajutine asendamine ja järelevalve korraldamine) maavanematelt üle Terviseametile. Tervisestatistika kogumise ülesanne anti üle Tervise Arengu Instituudile. Peale selle tsentraliseeriti mitu tervishoiu- sektori haldusülesannet, näiteks raamatupidamine (2009). Ka info- ja kom- munikatsioonitehnoloogia planeerimine ja riigiasutuste personalihaldus tsentraliseeriti (või tsentraliseeritakse). 2.5 Planeerimine Eestis tegeleb tervisesüsteemi planeerimisega Sotsiaalministeerium. Peamine tervisepoliitika dokument on praegu rahvastiku tervise arengukava, mille valitsus võttis vastu 2008. aastal ja mida muudeti 2012. aastal. Arengukava eesmärk on koondada kogu tegevus, mis toimub elanikkonna tervise paran- damise nimel, ja luua seosed tervisesüsteemi ja teiste sektorite sidusrühmade vahel (vt jaotis 2.6 „Sektoritevaheline koostöö“). Rahvastiku tervise arengukava sisaldab mõõdetavaid eesmärke koos konkreetsete näitajatega ning otseselt riigieelarvest rahastatavate tegevustega. Kõik rahvastiku tervise arengukavas sisalduvad tegevused ja kulud vaadatakse igal aastal uuesti läbi ning iga kahe aasta tagant tehakse tulemuste vahe- hindamine. Arengukava tulemustest tuleb aru anda valitsusele. Arengukava põhieesmärgid on järgmised: pikendada 2020. aastaks 1) oodatavat eluiga sünnihetkel meestel 75 eluaastani ja naistel 84 eluaastani ning 2) oodatavat tervena elatud eluiga sünnihetkel meestel 60 eluaastani ja naistel 65 elu- aastani. Tegevused on jagatud viide strateegilisse valdkonda: a) sotsiaalne sidusus ja võrdsed võimalused; b) laste ja noorte turvaline ja tervislik areng; c) tervist toetav elu-, töö- ja õpikeskkond; d) tervislik eluviis; e) tervishoius- üsteemi areng. 2016. aastal toimus arengukava ametlik hindamine (vt jaotis 7.6 „Läbipaistvus ja aruandekohustus“). 2014. aastal võeti arengukava lisana vastu strateegiadokument „Eesti ter- vishoiu arengusuunad aastani 2020“ (Sotsiaalministeerium, 2014). Selles mää- ratleti kaks alaeesmärki: a) patsiendikeskse tervishoiu parandamine, milleks investeeritakse esmatasandi tervishoiukeskuste taristusse ja motiveeritakse seeläbi üksikuid perearstipraksiseid ühinema ning pakkuma suuremat hulka teenuseid; b) eriarstiabi tsentraliseerimine kahe piirkondliku pädevuskeskuse 33Eesti alla ja haiglavõrgu arendamine koostöö edendamiseks. Lisaks kiideti 2015. aastal heaks Eesti e-tervise strateegia, mis peaks aitama saavutada rahvatervise arengukavas seatud eesmärke. Alates 2000. aastast on eriarstiabi pikaajalise planeerimisega tegel- nud Sotsiaalministeerium. Perearstiabi planeerimise kohustust jagab Sotsiaalministeerium Terviseametiga. Kiirabiteenust osutavate üksuste töötajate arvu planeerib Terviseamet. Eesti Haigekassa kujundab Sotsiaalministeeriumi kavade põhjal lühiajalisema lepingute sõlmimise poliitika. See keskendub tervishoiuteenuste mahule eesmärgiga parandada esmajärjekorras ravi kättesaadavust. Tervishoiuteenuste osutamise planeeri- mine on tsentraliseeritud. Põhjus on 1990. aastate kogemuses, mis näitas, et detsentraliseeritud planeerimine ei too kaasa efektiivseid ja kättesaadavaid tervishoiuteenuseid, kuigi paljudel juhtudel tehti patsiendi vajadustele rea- geerimisel edusamme. Eesti Haigekassa oli sunnitud lepingute sõlmimisel teatavaid tervishoiuteenuseid ja nende osutajaid prioriseerima ning seetõttu mõne teenuse osutamise lõpetama. Küsitavused selliste otsuste õiguspärasuses viisid lõpuks riikliku planeerimiseni. Eesti Haigekassal on eelarveraamistik, mille põhjal koostatakse üksikasjalikumaid aastaeelarveid (vt ka jaotis 3.3.3 „Rahaliste vahendite juhtimine“). Sotsiaalministeerium algatas ka haiglate arengukava läbivaatamise. See arengukava annab ülevaate strateegilisest arengust haiglate valdkonnas, kuid käesoleva ülevaate koostamise ajal (2017. aasta lõpp) ei ole tulemused veel teada. 2.6 Sektoritevaheline koostöö Sektoritevahelise terviseplaneerimise peamine vahend on rahvastiku tervise arengukava (Sotsiaalministeerium, 2008). Sotsiaalministeerium koordinee- rib rahvastiku tervise arengukava planeerimist, rakendamist ja hindamist. Rahvastiku tervise arengukava juhtkomitee ülesanne on planeerida konk- reetsed tegevused ja nende elluviimiseks vajalikud rahalised vahendid, läh- tudes eelnenud perioodi tegevuste ja tulemuste analüüsist. Juhtkomiteesse kuuluvad Sotsiaalministeerium, Maaeluministeerium, Kultuuriministeerium, Kaitseministeerium, Haridus- ja Teadusministeerium, Keskkonnaministeerium, Siseministeerium, Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium, Justiitsministeerium, ning suuremate erakondade, valitsuse, Õiguskantsleri Kantselei, kohalike omavalitsuste ja teadusringkondade esindajad. Iga liige 34 Tervisesüsteemid muutustes annab juhtkomiteele aru oma pädevusvaldkonna tegevuste korraldamise ja oma haldusala eesmärkide saavutamise kohta ning esitab Sotsiaalministeeriumile ja eksperdirühmadele aruandluseks vajalikku infot. Arengukava täitmise aruanne esitatakse Vabariigi Valitsusele. Juhtkomitee peab strateegilisemaks sektoritevaheliseks organiks siiski veel arenema. Peale selle on kehtestatud ametlik konsulteerimis- ja tagasisidemeh- hanism kõikide valitsustasandi õigusaktide ja strateegiadokumentide jaoks. Enne nende vastuvõtmist on teistel ministeeriumidel ja sidusrühmadel või- malik esitada märkusi, teha muudatusettepanekuid või jääda eriarvamusele. Eelnõu algatanud ministeerium peab märkustele reageerima ning esitama põhjendused, kui märkusi ei võeta arvesse. Kõik päevakorral olevad küsimused räägitakse kas kahepoolselt või valitsuse istungite ajal läbi. On teisigi tervisega seotud strateegilisi arengukavasid, mida koordi- neerivad muud ministeeriumid, nagu näiteks siseturvalisuse arengukava 2015–2020 (Siseministeerium) ja spordipoliitika põhialused aastani 2030 (Kultuuriministeerium). Nende kavadega seotud tegevused on samuti kaa- satud rahvastiku tervise arengukavasse. Sellegipoolest ei ole veel selge, kuidas kõigi strateegiate koondamine rahvastiku tervise arengukavasse hakkab tulevast sektoritevahelist koostööd hõlbustama. 2.7 Terviseinfo haldamine 2.7.1 Tervise infosüsteemid Eestis tegeleb riikliku tervise infosüsteemi haldamisega Sotsiaalministeeriumi e-teenuste ja innovatsiooni valdkond. See töö hõlmab tervise infosüsteemi üldtaristu ja tervisenäitajate arendamist ning analüütiliste sisendite pak- kumist poliitika kujundamisel. Terviseregistrite eest vastutab e-teenuste ja innovatsiooni valdkond, kuid nende haldamine on Terviseameti ja Tervise Arengu Instituudi (TAI) ülesanne. E-tervise süsteemi teenuste hulka kuu- luvad digiretseptid, e-konsultatsioonid, digisaatekirjad, e-kiirabi, digilood, üleriiklik pildiarhiiv, sidesüsteemid jne. Terviseandmete kogumise ja analüüsimisega tegeleb Eestis mitu asutust: Eesti Haigekassa, TAI, Terviseamet, Sotsiaalministeerium, Ravimiamet ning Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus. Eesti Haigekassa kogub andmeid tervishoiuteenuste osutamisega seotud põhitegevuste kohta, võttes eelkõige 35Eesti aluseks teenuseosutajatega sõlmitud lepingute järgsete raviarvete andmeid. Osa sellest tegevusest hõlmab ka teenuste kvaliteeti ja ravijärjekordi. Lisaks kogub ja analüüsib Eesti Haigekassa andmeid, mis on seotud retseptiravi- mite kulude ja töövõimetuse hüvitamisega elanikkonnale. Lisaks korraldab haigekassa koostöös Sotsiaalministeeriumiga igal aastal elanikkonna rahul- olu uuringuid. Need hõlmavad selliseid küsimusi nagu tervishoiuteenuste kättesaadavus, taskukohasus ja nendega rahulolu. TAI kogub ja analüüsib andmeid terviseseisundi, tervishoiutöötajate ning tervishoiuteenuste ja muude tervishoiuressursside kasutamise kohta. TAI vas- tutab ka tervishoiu arvepidamissüsteemi andmete kogumise ja analüüsimise eest. Lisaks korraldab TAI peamiselt rahvatervise valdkonnas regulaarseid rahvastiku terviseseisundi ja tervisemõjurite uuringuid, mille tulemusi võe- takse arvesse tervisepoliitika kujundamisel. TAI koostab regionaalseid tervi- seprofiile ja toetab kohalikke omavalitsusi nende terviseinfonõuete täitmisel. TAI haldab ja arendab mitut riiklikku terviseregistrit, näiteks surmapõhjuste register, sünniregister ja raseduskatkestusandmekogu, vähiregister, tuberku- loosiregister ja alates 2015. aastast vähi sõeluuringute register. Terviseameti ülesanne on koguda ja analüüsida talle nakkushaiguste kohta edastatud andmeid. Terviseamet peab ka Eestis tegevusluba omavate arstide ja Eestis tegutsevate tervishoiuteenuste osutajate andmebaasi. Riiklik e-tervise süsteem on ühtne ja standarditud teabevahetusplatvorm, mis ühendab kõiki teenuseosutajaid ja võimaldab vahetada andmeid eri allika- tega, näiteks registritega. Sellesse süsteemi koondatud andmed on isikustatud, nii et iga patsient saaks oma terviseandmetega tutvuda. Patsiendid saavad tervishoiutöötajatel oma andmete kasutamist ravi ja hoolduse planeerimisel lubada või keelata. Süsteemi igapäevase juhtimise ja arendamisega tegeleb Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus. Isikute terviseandmete kogumist, haldamist ja analüüsimist regu- leerib isikuandmete kaitse seadus. Selle täitmist kontrollib Andmekaitse Inspektsioon. Eeskirjad on ranged: kõik tervise infosüsteemid peavad olema võimalikult turvalised. 2.7.2 Tervisetehnoloogiate hindamine Tervisetehnoloogiate hindamise, s.o efektiivsuse ja ohutusega seotud tõendite sõltumatu hindamise elemente on kasutatud ravimitele ja 36 Tervisesüsteemid muutustes meditsiiniseadmetele müügiloa andmise protsessis. Lisaks on alates 2002. aastast kehtinud eeskirjad selle kohta, kuidas tuleks uued raviviisid ja prot- seduurid Eesti Haigekassa hüvitatavate tervishoiuteenuste loetellu lülitada ning kuidas tuleks hinnata uusi ravimeid, et haigekassa neid hüvitaks. Uued teenused ja ravimid läbivad terviseökonoomilise hindamise, kus võetakse arvesse nii ühiskonna ja patsiendi vaadet kui ka kulutõhususe kriteeriumi. See hindamine põhineb siiski taotleja või tootja esitatud teabel ja seda ei tehta süstemaatiliselt või ühtset metoodikat järgides. Teenuseosutajatest on mõned haiglad suure maksumusega tehnoloogiate ostmisel teinud aeg-ajalt kuluanalüüse. 2011. aastal tegi Sotsiaalministeerium Tartu Ülikoolile (TÜ) ülesan- deks hinnata kolme vaktsineerimiskava kulutõhusust: rotaviirus, pneumo- kokk ja inimese papilloomviirus. 2012. aastal loodi TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudi juurde tervisetehnoloogiate hindamise keskus, kus töötab 8–10 teadlast. Keskust rahastas Haridus- ja Teadusministeerium. 2016. aastaks oli keskus koostanud 20 tervisetehnoloogiate hindamise aruannet. Debatt küsimuses, kas keskus peaks tegutsema eraldiseisva valit- susasutusena või ülikooli allasutusena, viis selleni, et Sotsiaalministeerium võttis TÜ alla kuuluvas keskuses toimuva tervisetehnoloogiate hinda- mise rahastamise enda peale. Tervisetehnoloogiate hindamise aruannetes käsitletavad teemad otsustavad Sotsiaalministeerium ja Eesti Haigekassa. Tervisetehnoloogiate hindamisega kaasnevate soovituste ja järelduste põhjal tehakse otsuseid uute tehnoloogiate ja tervishoiuteenuste lisamiseks ravikindlustuse paketti ning kohandatakse ravitavasid ja juhiseid vastavalt efektiivsuse ja ohutuse kohta saadud uutele tõenditele ning silmas pidades tõhusat ressursikasutust. Kokkuvõtlikult võib öelda, et Eestis on tehtud märkimisväärseid edu- samme selleks, et luua tervisetehnoloogiate hindamise kord ja arendada selle valdkonna suutlikkust tõendipõhiste otsuste tegemise toetuseks tervishoius ja rahvatervises. 2.8 Reguleerimine Eesti Vabariigi põhiseaduse § 28 kohaselt on inimestel õigus tervise kait- sele ja sotsiaalkaitsele. Eesti tervisesüsteemi õigusraamistik on sätestatud viies olulises õigusaktis: ravikindlustuse seadus (2002), tervishoiuteenuste 37Eesti korraldamise seadus (2002), rahvatervise seadus (1995), ravimiseadus (2005) ja võlaõigusseadus (2002). Eesti tervisesüsteemi korraldamisega tegelevad peamiselt Riigikogu, Vabariigi Valitsus, Sotsiaalministeerium ja selle allasutused ning Eesti Haigekassa. Riigikogu kui seadusandja menetleb ja võtab vastu esmased õigusaktid ning kiidab heaks riigieelarve. Valitsus ja ministrid vastutavad teiseste õigusaktide (määruste) eest. Riigi tasandil vastutab tervisesüsteemi korraldamise ja juhtimise eest peamiselt Sotsiaalministeerium. Mõned reguleerimisülesanded on jäetud teistele ministeeriumidele (vanglates ja kaitseväes osutatavad tervishoiutee- nused; riiklik finants- ja strateegiline planeerimine). Tervishoiuseaduste jõustamine toimub valitsuse ja ministri määruste kaudu. Tervisepoliitika tähtsaim dokument – rahvastiku tervise arengukava – võeti vastu 2008. aastal (Sotsiaalministeerium, 2008). Riik ja kohalikud omavalitsused mõjutavad nõukogudes osaledes haiglate töö korraldamist ja planeerimist. Patsiendid on esindatud nii Sotsiaalministeeriumi töörühmades ja komisjonides kui ka Eesti Haigekassa nõukogus. Üldiselt põhineb tervisesüsteemi haldamine pigem õiguslikul reguleerimisel ja lepingulistel suhetel kui alluvussuhetel. 2.8.1 Ravikindlustuse reguleerimine ja haldamine 2000. aasta Eesti Haigekassa seaduse kohaselt on Eesti Haigekassa ühtne, iseseisev avalik-õiguslik organisatsioon, kes vastutab tervishoiuteenuste ostmise ja tasumise eest. Eesti Haigekassale on antud teenuseosutajatega lepingute sõlmimisel suur autonoomia, ent samal ajal on säilinud ka valitsuse järelevalve ja osalus. Tervisekindlustussüsteemi puudutavaid olulisi poliitilisi otsuseid teevad Riigikogu, valitsus või Sotsiaalministeerium (vt tahvel 2.1). Eesti Haigekassa vastutab kindlustatud isikutele osutatud ennetavate tervishoiuteenuste ja raviteenuste kulude katmise eest. Haigekassa rahas- tab ka ravimite ja meditsiiniseadmete ostmist ning maksab hüvitist ajutise töövõimetuse korral. Kui mõni tervishoiuteenus ei ole Eestis kättesaadav, korraldab Eesti Haigekassa piiriülese teenuse hüvitamise (vt täpsemalt jaotis 2.9.6). Tervisekindlustust pakkuvate erakindlustusettevõtete arvele langeb tervishoiu rahastusest vaid tähtsusetu osa ja tervishoiuasutused nende üle järelevalvet ei tee. 38 Tervisesüsteemid muutustes 2.8.2 Tervishoiuteenuse osutajate tegevuse reguleerimine ja haldamine 2002. aastal jõustus uus tervishoiuteenuste korraldamise seadus, millega asutati teenuseosutajatele tegevuslubade andmisega ja tervisesüsteemi järelevalvega TAHVEL 2.1 Õigusnormid • Tervisesüsteemi eesmärgid ja põhimõtted. Ravikindlustuse seadus (Riigikogu). • Sotsiaalmaksu mõiste. Sotsiaalmaksuseadus (Riigikogu). • Sotsiaalmaksu määr. Sotsiaalmaksuseadus (Riigikogu). • Kindlustuskaitse (õigus kindlustuskaitsele). Ravikindlustuse seadus (Riigikogu). • Omaosalus. Omaosaluse piirmäärad ja kohaldamise põhimõtted on keh- testatud ravikindlustuse seaduses (Riigikogu). Tegelikud omaosaluse määrad määratakse kindlaks tervishoiuteenuste loetelus (Vabariigi Valitsus). Omaosalus ravimite ostmisel määratakse kindlaks ravimite piirhindade määruses ja hüvitatavate ravimite loetelus (sotsiaalministri määrused). • Ravikindlustuse pakett. Aluspõhimõtted on kehtestatud ravikindlustuse seaduses. Tegelik ravikindlustuse pakett määratakse kindlaks tervishoiutee- nuste loetelus (Vabariigi Valitsuse otsus), ravimite loetelus (ministri otsus) ja meditsiiniseadmete loetelus (ministri otsus). • Tasustamismeetodid. Tervishoiuteenuste loetelu (Vabariigi Valitsus) ja selle kohaldamine (Sotsiaalministeerium). • Hinnad (rahastamise tase). Hinnad määratakse kindlaks tervishoiuteenuste loetelus. Hinna arvutamise metoodika kehtestatakse ministri määrustega. • Lepingu sõlmimine. Aluspõhimõtted (teenuseosutajate valiku kriteeriu- mid, lepingu tingimused ja vajalikud osad) on kehtestatud ravikindlustuse seaduses. Teenuseosutajate valiku kriteeriumide kohaldamise asjaolud määratakse kindlaks Eesti Haigekassa nõukogu otsusega. • Eelarve. Iga-aastane üldeelarve on osa riigieelarvest (Riigikogu). Aluspõhimõtted on kehtestatud ravikindlustuse seaduses. Jaotuse hüvitise eri liikide vahel otsustab Eesti Haigekassa nõukogu. • Ravijärjekorra maksimumpikkus. Ravijärjekorra maksimumpikkus kinnita- takse Eesti Haigekassa nõukogu otsustega. Allikas: Habicht, 2008. 39Eesti tegelev eraldiseisev riigiasutus, Tervishoiuamet (nüüd Terviseamet). Seaduses on kõik teenuseosutajad selgelt määratletud eraõiguse alusel toimivate eraõi- guslike üksustena, kelle nõukogudesse kuuluvad avaliku sektori huve esinda- vad üldsuse esindajad. Perearstipraksised on kas aktsiaseltsid või eraettevõtted, mille omanikuks on perearst(id) või kohalikud omavalitsused. Haiglateenuste osutajate võimalik õiguslik vorm on (tulunduslik) aktsiaselts või (mittetu- lunduslik) sihtasutus. Need korraldus- ja juhtimisvormid on suurendanud haiglate autonoomsust ning toonud kaasa haiglateenuste suurema kulutõhu- suse (Tsolova et al., 2007). Kiirabi- ja muude rahvaterviseteenuste osutajad võivad võtta teistsuguse õigusliku vormi. Tervishoiutöötajate või teenuseosutajate organisatsioonide minimaalsete pädevusnõuete tagamiseks vajalikud mehhanismid hõlmavad järgmist: (avalik-õiguslikele ja/või eraõiguslikele) tervishoiuasutustele ja kõigile tervishoiuteenuste osutajatele (alates 2013. aastast perears- tipraksistele) Terviseameti tegevusloa väljastamine; Terviseameti register arstide, hambaarstide, õdede ja seotud eri- alade (nt ämmaemandate), teenuseosutajate ja proviisorite kohta (registreering on eluaegne); Eestis müüdavate ja kasutatavate ravimite puhul nõutav Ravimiameti heakskiit; Terviseameti teavitamine turule toodud uutest seadmetest ning pärast turule sisenemist ilmnenud ohtudest ja juhtumitest; Terviseameti või muu pädeva riigiasutuse väljastatud ohutustunnis- tus meditsiiniseadmetele või teistele tervishoiuseadmetele; Eesti Andmekaitse Inspektsiooni kinnitus, et isikuandmeid töödel- dakse vastavalt tervishoiuteenuste osutajate või tervishoiu andme- baaside suhtes kohaldatavatele andmekaitse-eeskirjadele; vabatahtlikud asutusevälised kvaliteedi hindamised ja parendamise programmid, mis on kooskõlas kohustusliku kontrolli nõuetega. Alates 1995. aastast on koostöös rahvusvaheliste ekspertide ja organisatsioo- nidega koostatud mitmeid tervishoiu kvaliteeti käsitlevaid poliitikadoku- mente. Uus tervishoiuteenuste korraldamise seadus, mis sätestas kvaliteedi tagamise nõuded tervishoiuteenuste osutajatele, jõustus siiski alles 2002. aastal. Nende eeskirjade kohaselt peab kõigil teenuseosutajatel olema kvali- teedi käsiraamat, mis on nende tegevuse kvaliteedi tagamise süsteemi aluseks. 40 Tervisesüsteemid muutustes Kuigi Eestis puudub ühtne kvaliteedi tagamise poliitika, on selles valdkonnas siiski toimunud mitu muutust. Eesti Haigekassa toetas ravijuhendite väljatöötamist alates 1990. aastatest ning koordineerib nüüd kliiniliste ravijuhendite väljatöötamist. Ravijuhendite koostamist kaasajastasid WHO, Eesti Haigekassa, Tartu Ülikooli meditsii- niteaduskond koostöös mitmete ekspertidega. Ravijuhendite tõendipõhine, süstemaatiline koostamine toimub 2011. aastal valminud „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ alusel (WHO, 2011). Ravijuhendite koostamist juhib ravijuhendite nõukoda, mille 12 liikme hulka kuuluvad nii õdede kui ka patsientide esindajad. Kogu teave ravijuhendite kohta on avaldatud internetis (www.ravijuhend.ee). WHO tehtud välishindamise tulemusel kii- deti ravijuhendite koostamise uue protsessi rakendamisel tehtud edusamme ja uute ravijuhendite kvaliteeti, kuid soovitati selgemat inststitutsioonilist vastutust (Garner et al., 2015). TÜ ja Eesti Haigekassa moodustasid 2013. aastal ravikvaliteedi indikaa- torite nõukoja. Nõukotta kuuluvad tervishoiutöötajad, kes on ravikvaliteedi indikaatorite väljatöötamisel võtnud juhtiva rolli. 2016. aasta lõpus avaldas nõukoda oma esimese aruande kvaliteediindikaatorite kohta viiel erialal – neuroloogia, onkoloogia, intensiivravi, günekoloogia ja kirurgia. Aruandes on antud ka ülevaade perearstide kvaliteedisüsteemi indikaatoritest. Need indikaatorid töötati välja Eesti Haigekassale esitatud raviarvete põhjal. Lisaks kasutati allikana retseptiandmebaasi ja riiklikku sünniregistrit. 2.8.3 Tervishoiutöötajate registreerimine ja inimressursside planeerimine Tervishoiutöötajate registreerimine Kõik Eestis töötavad arstid, õed, ämmaemandad ja hambaarstid peavad olema registreeritud Terviseametis, kes väljastab pärast töötajate koolituse ja kvali- fikatsiooni kontrollimist registreerimistõendi. Registreerimist alustati 2002. aastal ja seda reguleerib tervishoiuteenuste korraldamise seadus. Iga tervis- hoiutöötaja peab registreeruma ainult ühe korra ja registreering on eluaegne. Registreerimistõendit ei ole vaja uuendada ega end uuesti akrediteerida. Mitu kutseorganisatsiooni (nt peremeditsiini, kardioloogide ja kirurgide erialaliidud) on siiski loonud süsteemid resertifitseerimiseks, mistõttu tervis- hoiutöötajad peavad korrapäraselt osalema täiendusõppel ja esitama tõendid 41Eesti oma kutsetegevuse kohta. Terviseamet peab kõikide tervishoiuasutuste ja tervishoiutöötajate ning väljastatud tegevuslubade kohta avalikku registrit. Välismaalt saabuvad tervishoiutöötajad peavad lisaks kutsekvalifikat- sioonile esitama tõendi õiguse kohta töötada sellel erialal oma päritoluriigis. ELi liikmesriikide kodanike suhtes ei kohaldata täiendavaid nõudeid ning pärast Terviseametis registreerimist tohivad nad Eestis tegutseda. ELi-väliste riikide kodanike suhtes kehtivad nõuded on läbivaatamisel. Selle tulemusel nähakse neile ette kvalifikatsioonieksam ja kliinilise praktika eksam. Eesti tervishoiutöötajad, kes soovivad töötada mõnes teises ELi liikmes- riigis, võivad Terviseametilt taotleda asjaomase sihtriigi asutuse jaoks tõendit. Tervishoiupersonali planeerimine Peaaegu kõik Eestis tegutsevad arstid, hambaarstid ja proviisorid on õppinud Tartu Ülikooli (TÜ) arstiteaduskonnas ning õed tulevad kahest, Tallinnas ja Tartus asuvast tervishoiu kõrgkoolist (vt täpsemalt jaotis 4.2.3 „Tervishoiutöötajate koolitus“). Tervishoiuerialadele vastu võetavate üliõpilaste arvu määrab kindlaks Haridus- ja Teadusministeerium, kes rahastab ka riigieelarvelisi üliõpilas- kohti. Sotsiaalministeerium moodustas 2002. aastal komisjoni Haridus- ja Teadusministeeriumi nõustamiseks tervishoiutöötajate koolituse valdkonnas. Komisjoni kuuluvad Sotsiaalministeeriumi, Haridus- ja Teadusministeeriumi, kõigi kolme meditsiiniõppeasutuse ja suuremate erialaliitude esindajad. Komisjon peaks arvesse võtma tööandjate vajadusi. Lisaks on Sotsiaalministeerium ter- vishoiupersonali planeerimise toetamiseks välja töötanud prognoosimudeli. Eesti tervishoiutöötajate koolitamise planeerimisel on tehtud kaks suurt viga. Esiteks vähendati 1990. aastatel TÜ arstiõppesse võetavate üliõpilaste arvu kuni 70 õpilaseni aastas – poole vähem, kui oli vaja selleks, et 1000 elaniku kohta oleks püsivalt kolm praktiseerivat arsti. See tõi kaasa noorte arstide puuduse. Teiseks vähendati 2000. aastate alguses õdede erialakoolitusele võetavate õpilaste arvu rohkem kui poole võrra vajatavatest lõpetajatest. 2009. aastast alates on koolitatavate õdede arv kasvanud 350–400 õpilaseni aastas. Et suurendada praktiseerivate õdede arvu nii, et ühe elaniku kohta oleks neid 9–10, peaks järgmise 15 aasta jooksul õeõppe lõpetama igal aastal 600 inimest. Kuigi nõuandev komisjon püüdis prognoosida tervishoiutöötajate vajadust tulevikus, ei võtnud ta arvesse Eestis tegelikult töötavate arstide 42 Tervisesüsteemid muutustes ja õdede vanuselist struktuuri ning alahindas tõsiselt tervishoiutöötajate Eestist lahkumist. Sotsiaalministeerium aga on sellest alates 2012. aastast aru saanud ja arstiõppe üliõpilaskohtade arvu suurendanud (vt ka jaotis 4.2.3 „Tervishoiutöötajate koolitus“). 2.8.4 Ravimisektori reguleerimine ja haldamine Ravimisektor kujundati Eestis 1990. aastate algul ümber eesmärgiga luua ravimite valdkonda reguleerivad ametiasutused, kehtestada õiguslik raamistik, võtta kasutusele ravimite hüvitamise süsteem ning erastada farmaatsiateenu- sed. Kõiki ravimeid ja ravimisektori tegevust Eestis reguleeriv ravimiseadus võeti vastu 1995. aastal. 2002. aastal moodustati Sotsiaalministeeriumis ravimiosakond, mis on sealtpeale tegelnud ravimite valdkonna strateegilise planeerimisega ning ravimite hinnakujunduse ja hüvitamisega. Alates 2018. aastast tegeleb soodusnimekirja haldamisega ja hindade kujundamisega Eesti Haigekassa. Eesti ravimisektorit reguleeriv raamistik on ühtlustatud ELi õigusaktide ja rahvusvaheliste juhenditega ning põhineb tõendatud kvaliteedil, ohutu- sel ja efektiivsusel. Alates ELiga ühinemisest 2004. aastal on Ravimiamet olnud ELi ravimivaldkonda reguleerivate asutuste võrgustiku aktiivne liige, tehes koostööd ja osaledes ravimi müügiloa taotlemise detsentraliseeritud, vastastikuse tunnustamise ja tsentraliseeritud menetluses. Ravimiamet teeb järelevalvet ravimireklaamide üle. Retseptiravimeid tohib reklaamida ainult arstidele ja proviisoritele ning müügiedenduse kohta on kehtestatud üksikasjalikud eeskirjad. ELi õigusega kooskõlas tohib üldsusele reklaamida üksnes käsimüügiravimeid. Selle kohta, millist teavet ja kuidas esitada, on kehtestatud ranged piirangud ja juhised. Eesti patendiõigus on ühtlustatud Euroopa patendikonventsiooniga ning tagab ravimi esmasele registreerimisele 20 aastaks turukaitse. ELi täiendava kaitse tunnistused kohustavad ametiasutusi tagama patenditud ravimite andmetele täiendava kaitse 8+2+1 aastaks. Kaheksa aasta pärast võib Ravimiamet alustada geneeriliste ravimite taotluste menetlemist vastavalt ELi nn Bolari erandile, ning nende jaemüüki võib alustada pärast 10-aastase kaitseperioodi lõppu. Seni ei ole Eesti õigusaktidesse lisatud ühtegi sätet, mis võimaldaks paralleelimporti ja patenditud toodete kasutamist riiklikeks rahvatervise vajadusteks. 43Eesti Alates 1993. aastast on kehtinud apteegist ostetud retseptiravimite hüvi- tamise süsteem. Hüvitamise kategooria (100%, 90%, 75% või 50% soodus- hind; vt ka jaotis 3.4 „Omaosalusmaksed“) ja sellest johtuvalt ka omaosaluse määr kehtestatakse sotsiaalministri määrustega vastavalt haiguse raskusele, ravimi efektiivsusele ja patsiendi sotsiaalsele seisundile. 2002. aastal võeti kasutusele hüvitatavate ravimite soodusnimekiri; enne seda hüvitati kõiki müügiloaga retseptiravimeid ainult teatavas ulatuses. Soodusnimekirja on kantud ka üksikud käsimüügiravimid, mis on mõeldud raskete haigustega lastele ja fenüülketonuuriaga patsientidele. Lisaks võivad patsiendid Eesti Haigekassalt taotleda erandkorras indi- viduaalset või täiendavat hüvitamist. Seda tehakse peamiselt ravimite puhul, millel puudub kehtiv müügiluba Eestis, kuid mida üksikud patsiendid võivad vajada, ning mis seetõttu tuuakse sisse ühekordse müügiloa alusel. Alates 2002. aastast on tootjad Eesti Haigekassa hüvitise taotlemisel järginud Balti riikide ühiseid farmakoökonoomiliste analüüside juhendeid. Taotlus koos kliiniliste ja farmakoökonoomiliste andmetega tuleb esitada Eesti Haigekassale. Seejärel hindab Ravimiamet kliinilisi ja Eesti Haigekassa omakorda majanduslikke andmeid. Mõlemad esitavad aruande ministee- riumi komisjonile, mis annab ministrile soovitusi. Kui komisjoni arvamus on positiivne, peavad tootja ja Eesti Haigekassa hinna üle läbirääkimisi. 2018. aastal läks soodusnimekirja haldamise ja hindade kindlaksmääramise ülesanne Sotsiaalministeeriumilt üle Eesti Haigekassale. Alates 2003. aastast on ravimite hüvitamise süsteemina kasutatud piirhin- nasüsteemi, mille kohaselt eri tootjate ravimid, mis sisaldavad sama või sarnast toimeainet, on koondatud maksimaalse (hüvitatava) hinnaga rühmadesse. Alates 2005. aasta jaanuarist on piirhinnana kasutatud odavuselt teise keskmise päe- vase annuse hinda (Pudersell et al., 2007). Jae- ja piirhinna vahe maksab kinni patsient. Ravimitele, mida ei hüvitata, võivad tootjad kehtestada oma hinna. Nende ravimite hindasid, mille toimeaineid turustab Eestis ainult üks tootja, piirhinnasüsteemi ei lisata, vaid määratakse kindlaks Eesti Haigekassa ja tootja (müügiloa hoidja) vahel sõlmitud hinnakokkulepetega. Hinnaläbirääkimisteks peab tootja esitama ravimi eeldatava müügimahu ja ravimi hinnad teatud riikides, sealhulgas tootja koduriigis. Hinnakokkuleppe sõlmimise korral avaldatakse asjaomase ravimi hulgi- ja jaehinnad. Ravimite müügist saadud ülemäärase kasumi tagasinõudmiseks ega kasumi piiramiseks ei ole Eestis reegleid kehtestatud. Ainus kasutatav haldusmeede on hulgimüüjate ja apteekide juurdehindluse piirmäärade 44 Tervisesüsteemid muutustes süsteem, millega kehtestatakse nii hüvitatavatele kui ka mittehüvitatavatele ravimitele, seahulgas käsimüügiravimitele maksimaalne juurdehindlus. See meetod diferentseerib ravimite juurdehindluse regressiivselt eesmärgiga muuta odavamate ravimite müük apteekide jaoks kasumlikumaks (Pudersell et al., 2007). Lisaks on alates 2014. aastast kasutusel olnud riski jagamise süsteem, milles ravimitootjad peavad kandma ravimi kulusid, kui see ei ole avaldanud soovitud kliinilist mõju, mida juhtub enamasti vähiravimite puhul. Haiglaravis kasutatavad ravimid sisalduvad valdavalt tervishoiuteenuste hinnas, mille eest maksab Eesti Haigekassa. Mõned ravimirühmad (vähktõve keemiaravi, dialüüsitooted) on aga tervishoiuteenuste loetellu lisatud eraldi ravimitena ja nende eest tasub Eesti Haigekassa lisaks tervishoiuteenustele. Eestis ei ole arstidel ravimieelarvet ega apteekides kohustuslikku asen- damist geneeriliste ravimitega. Eeskirjad näevad aga ette, et arstid peavad ravimeid välja kirjutama nende rahvusvaheliste mittekaubanduslike nime- tuste (ingl International Nonproprietary Name, INN) ehk toimeaine järgi. Originaalravimit välja kirjutades peab arst seda patsiendi tervisekaardil põhjendama (nt patsient keeldub geneerilisest ravimist või odavaim valik ei ole saadaval). Kui ravim on välja kirjutatud toimeaine järgi, peab apteeker pakkuma patsiendile erinevaid võrdväärseid geneerilisi ravimeid ja arutama patsiendiga nende hindasid. Ravimiamet kontrollib müügiloa taotlemise menetluse kaudu ravimeid käsitlevat teavet, mis on suunatud ravimite väljakirjutajatele või tarbijatele, ning Ravimiameti veebisaidil avaldatakse ravimi omaduste kokkuvõtted riigikeeles. 2.8.5 Meditsiiniseadmete ja abivahendite reguleerimine Meditsiiniseadmeid käsitlevad EÜ direktiivid võeti siseriiklikku õigusesse üle 2004. aasta detsembris meditsiiniseadme seadusega, mis vahetas välja mitu varem seda valdkonda reguleerinud õigusakti. Meditsiiniseadme seadus ja seonduvad normid reguleerivad meditsiiniseadmete tootmist, turustamist ja reklaamimist ning nendega kehtestatakse turu järelevalve eeskirjad. Lisaks reguleerib seadus turuosaliste vastutust mittevastavuste, rikkumiste ja väär- tegude eest. Alates 2010. aastast on meditsiiniseadmete valdkonna pädev asutus Terviseamet (varem Ravimiamet). 45Eesti 2.9 Patsiendi võimestamine 2.9.1 Patsiendi andmed 2008. aastal võeti kasutusele keskselt hallatav e-tervise kontseptsioon, et teha patsientidele ja tervishoiutöötajatele kättesaadavaks kogu terviseteave. Patsiendil on õigus otsustada, kes võib tema isikuandmetega (v.a kriitiliste andmetega) tutvuda. E-tervise süsteem on teabevahetusplatvorm, mis on ühendatud mitmesuguste veebisaitide ja andmebaasidega. See peaks paran- dama ravi järjepidevust ja integreeritust, andes asjakohast teavet patsiendi kohta eri institutsioonides töötavatele tervishoiutöötajatele. E-tervise süsteem ei ole aga otseselt kujundatud patsiendi informeerituse parandamiseks. Ravikindlustusega seotud teave on kättesaadav mitmesugustest allikatest. Eesti Haigekassal on veebisaidid, kohalikud klienditeenindusbürood, telefo- niteenused, infovoldikud ning ta avaldab regulaarselt reklaame massimeedias. Eesti kodanikel on juurdepääs isikuandmetele (nt ravikindlustuskaitse, saadud hüvitised, hüvitatud tervishoiuteenuste ja ravimite maksumus) riigi poolt halla- tava keskandmebaasi (X-tee) kaudu, mille kasutamisel on privaatsuse tagamiseks vajalik ID-kaart ja salasõnad. Lisaks avaldab Eesti Haigekassa oma veebisaidil teabe tervishoiuteenuste saamise õiguse ja hindade kohta, tervishoiuteenuste ja hüvitiste kasutamise aruanded ning lepingupartnerite nimekirjad. Samuti on Eesti Haigekassa veebilehel teave piiriülese arstiabi saamise õiguse kohta ELis. Sotsiaalministeeriumil ja muudel riigiasutustel (sh TAI, Ravimiamet ja Terviseamet) on oma veebisaidid ja trükised, mis sisaldavad peamiselt kontaktandmeid ning teavet asutuste ülesannete ja teenuste kohta, samuti avalikkusele huvipakkuvaid aruandeid ja statistikat. Peale selle haldab TAI terviseinfo veebisaite (www.terviseinfo.ee) ning muid ennetuse ja tervi- sedenduse veebisaite (nt www.alkoinfo.ee, www.hiv.ee, www.narko.ee ja www.toitumine.ee). Tervishoiuteenuste osutajatel on juriidiline kohustus anda teavet teenuste pakkumise, kättesaadavuse ja hindade kohta; enamasti antakse seda teavet veebisaitide kaudu. Tervishoiuteenuste osutajaid ning tervisesüsteemi toimimist ja kvaliteeti käsitlev teave on endiselt piiratud. Selle lünga täitmiseks on Eesti Haigekassa alates 2012. aastast avaldanud aruandeid haiglavõrgu arengukavas määratletud indikaatorite kohta. 2016. aastal avaldas ta esimese teatavate erialade kva- liteediindikaatorite aruande. Peale selle esitab Eesti Haigekassa perearstide tegevust käsitlevat teavet (vt jaotis 3.7.1 „Tervishoiuteenuste eest tasumine“). 46 Tervisesüsteemid muutustes Peale riigiasutuste jagavad viimastel aastatel patsientidele teavet üha enam ka tervishoiuteenuste osutajad (nt patsientidele koostatud juhendid, vastused kaebustele). 2.9.2 Patsiendi valik Eesti Haigekassa tagab peaaegu kõikse kindlustuskaitse, mis katab laia valikut hüvitisi (vt jaotis 3.3.1 „Kindlustuskaitse“). Kuna Eestis on ühe rahastaja (hai- gekassa) süsteem, siis puudub ka konkurents ja valik eri ostjaorganisatsioonide vahel. Alates 2006. aastast võivad patsiendid oma eelistustest lähtuvalt valida Eesti Haigekassaga lepingu sõlminud tervishoiuteenuste osutajate vahel. Varem piirdus valikuvõimalus teenuseosutajatega, kes olid sõlminud lepingu patsiendi elukohajärgse Eesti Haigekassa piirkondliku osakonnaga. Perearstiabi tasandil peavad kõik Eesti kodanikud olema registreeritud enda valitud perearsti nimis- tusse. Perearstid võivad keelduda inimest nimistusse võtmast, kui nimistu on täis või kui isik ei ela selle perearsti teeninduspiirkonnas. Küsitluse kohaselt on 96% elanikkonnast teadlik perearsti vahetamise võimalusest ja 78% on oma perearsti teenustega rahul (Kantar EMOR, 2016). Peale selle võib perearstilt saatekirja saanud patsient ise valida eriarsti. Vaba valik võib aga olla piiratud ravijärjekordade tõttu. Nende tervishoiuteenuste osutajate poole, kellel puudub Eesti Haigekassaga leping, võib vabalt pöörduda igaüks, kes on valmis ise teenuse eest tasuma. 2.9.3 Patsiendi õigused Eestis on patsiendi õigusi käsitlevate õigusaktide eelnõude ja arutelude alu- seks Euroopa patsientide õiguste edendamise deklaratsioon (WHO Euroopa Regionaalbüroo, 1994). Patsiendi õiguste seaduseelnõu arutati Riigikogus 1996. ja 2002. aastal. 2011. aastal tõstatas selle teema uuesti Riigikogu sotsiaal- komisjon, kuid ühegi õigusakti koostamiseni arutelud ei viinud. Patsientide õigused ja kohustused on lülitatud (2002. aastal jõustunud) võlaõigusseadusesse. Võlaõigusseaduses määratletakse patsiendi ja arsti lepinguline suhe ning nõutakse patsientide kaasamist nende tervist käsitlevatesse otsustesse. Tervishoiuteenuste osutajad peavad enne teenuste osutamist saama patsiendilt allkirja kirjaliku infor- meeritud nõusoleku vormile. Arstide ülesanne on informeerida patsienti tema tervisega seotud küsimustest ja vajalikest tervishoiuteenustest. Võlaõigusseaduses 47Eesti öeldakse ka, et tervishoiuteenuse osutaja ei tohi lubada patsiendile, et operat- sioon täielikult õnnestub või patsiendi seisund paraneb. Patsiendil on õigus saada teisene arvamus, mille eest tasub Eesti Haigekassa. Peale selle on Eesti allkirjastanud ja ratifitseerinud inimõiguste ja biomeditsiini konventsiooni, mis jõustus 2002. aastal ning reguleerib muu hulgas geenitestidega seotud küsimusi. Eesti Patsientide Esindusühing nõustab ja esindab patsiente, kellel on kaebusi näiteks seoses ravivigade või ravi kvaliteedi või kättesaadavu- sega. Esindusühing menetles 2015. aastal 556 kaebust (Eesti Patsientide Esindusühing, 2016). Valdav enamik kaebustest on seotud patsiendi ja tee- nuseosutaja vaheliste suhetega. Esindusühingu esindaja kuulub ka arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjoni, mis hindab enamikku kaebusi (vt jaotis 2.9.4 „Kaebuste menetlemine“). Patsientide õiguste kaitse üldine tase on jätkuvalt üsna nõrk. Tänu pat- sientide suuremale teadlikkusele oma õigustest on olukord siiski paranenud. Tervishoiuasutuste füüsilisi tingimusi ja ehitamist, sealhulgas üldisi ehitusstandardeid, reguleeritakse eri õigusaktidega. Kuigi standardeid täpsus- tatakse ja uute hoonete puhul nõutakse kerget ligipääsu ka füüsilise puudega inimestele, ei vasta paljud vanemad tervishoiuasutused puudega inimeste liikumisvajadustele. 2.9.4 Kaebuste menetlemine Tervishoiuteenuste korraldamise seadus ja võlaõigusseadus reguleerivad ühiselt tervishoiuteenustega seotud kaebuste menetlemist (lepitusmenetlus, nõuded) ning nendes nähakse ette tervishoiuteenuste osutajate vastutus ravi- vigade ja tervishoiuteenuste madala kvaliteedi eest. Enamik kaebusi lahen- datakse tervishoiuteenuste osutaja ja patsiendi vahel ning ametlikud andmed selliste juhtumite sageduse kohta puuduvad. Kui kahtlustatakse, et patsiendi tervisele on tekitatud kahju, või ilmnevad tõsised kvaliteediprobleemid, esitatakse ametlik kaebus Sotsiaalministeeriumi juures tegutsevale arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjonile. Komisjoni peamine ülesanne on tegutseda patsientide sõltumatu nõustajana, kuid selle otsustel ei ole juriidilist jõudu. Kui arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjon leiab, et tervishoiuteenuse osutaja on teinud ravivea ning on süüdi tervisekahju tekitamises, on patsiendil õigus anda juhtum kohtusse ning Tervisamet võib määrata rahatrahvi või tunnistada kehtetuks asjaomase tervishoiuteenuse osutaja tegevusloa. 48 Tervisesüsteemid muutustes Arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjon menetles 2017. aastal 191 kaebust (tabel 2.2), millest 41 (21%) olid seotud ravivigadega ja neist omakorda 27 (66%) meditsiiniliste vigadega. Alates 2004. aastast on kaebuste koguarv oluliselt kasvanud, eriti 2016. ja 2017. aastal. TABEL 2.2 Arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjonile esitatud ametlikud kaebused, 2004–2017 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Kaebused, kokku 73 60 78 63 64 105 125 128 132 137 119 106 147 191 Ravivigade juhtumid, kokku 24 17 20 18 16 24 35 37 31 30 30 23 35 41 Sealhulgas meditsiinilised vead 17 15 18 12 11 17 20 28 25 25 23 18 24 27 Muud põhjused 7 2 2 6 5 7 15 9 6 5 7 5 11 14 Allikas: Arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjon, 2018. 2.9.5 Avalikkuse kaasamine Avalikkuse kaasamine seisneb peamiselt kindlustatud elanikkonnarühmade esin- dajate kuulumises Eesti Haigekassa 15-liikmelisse nõukogusse. Viis nõukogu liiget esindavad Lastekaitse Liitu, Teenistujate Ametiliitude Keskorganisatsiooni, Eesti Ametiühingute Keskliitu, Eesti Pensionäride Ühendust ja Eesti Puuetega Inimeste Koda. Eesti Haigekassa nõukogu kiidab heaks haigekassa pika- ja lühi- ajalise strateegia ning ravikindlustuse aastaeelarve (vt jaotis 2.3 „Tervisesüsteemi ülesehitus“). Peale selle on patsiendid esindatud ravijuhendite nõukojas, mis loodi 2011. aastal eesmärgiga parandada tervishoiuteenuste kvaliteeti, teostades järelevalvet tõhusate ja tõendipõhiste ravijuhendite koostamise üle (vt jaotis 2.8.2 „Tervishoiuteenuse osutajate tegevuse reguleerimine ja haldamine“). Alates 1996. aastast on Eesti Haigekassa (alates 2005. aastast koostöös Sotsiaalministeeriumiga) läbi viinud iga-aastaseid patsientide rahulolu-uuringuid tervisesüsteemi eri aspektide kohta. Nende uuringute ulatus on aja jooksul suurenenud ning võimaldab nüüd näha ajalisi suundumusi. Üldjoontes on elanikkonna rahulolu tervishoiuteenuste kättesaadavuse ja kvaliteediga olnud aastate jooksul suhteliselt suur. 2.9.6 Patsiendid ja piiriülene tervishoid Eesti Haigekassa vastutab kõikide patsiendi piiriülese liikumisega seotud küsi- muste eest. Kindlustatutel on õigus saada Eesti Haigekassa kindlustuskattega 49Eesti teenuseid teistes ELi liikmesriikides ning Islandil, Liechtensteinis, Norras ja Šveitsis. Direktiiv 2011/24/EL patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius näeb ette tingimused, mil patsient võib omal algatusel ravi saami- seks teise ELi liikmesriiki sõita, ja selle ravi hüvitamise. Lisaks võivad Eesti kindlustatud EÜ määruse nr 883/2004 alusel Euroopa ravikindlustuskaardi esitamisel saada välismaal viibides tervishoiuteenuseid samadel tingimustel ja hinnaga nagu asjaomase riigi kodanikud, sealhulgas samasuguse omavastutu- sega (omaosalusega). Kui isik viibib välisriigis lühiajaliselt, maksab ravi eest Eesti Haigekassa. Hüvitis ei kata reisikulusid. Eesti Haigekassas kindlustatud isikutele muudes liikmesriikides osutatud tervishoiuteenuste eest tasutud summad kasvasid aastastel 2008–2011 peaaegu kolm korda (1,4 miljonilt eurolt 5,3 miljoni euroni) ning on sealtpeale selle taseme ümber kõikunud (2016. aastal 5,4 miljonit eurot 258 isiku eest) (Eesti Haigekassa, 2017). Peale selle võib Eesti kindlustatu küsida Eesti Haigekassalt välisriigis ravi saamiseks eelneva loa. Ravi võimaldamisest ei tohi keelduda, kui see on kantud Eesti hüvitatavate tervishoiuteenuste loetellu, kuid selle pakku- mine Eestis ei ole meditsiinilistelt põhjendatud aja jooksul võimalik. Otsuse tegemisel kaalutakse, kas teenus on meditsiiniliselt põhjendatud. Samuti peab välismaal osutataval tervishoiuteenusel olema tõendatud meditsiiniline efektiivsus ja eesmärgi saavutamise tõenäosus vähemalt 50 protsenti. Eesti Haigekassa maksed välismaal saadud tervishoiuteenuste eest on kasvanud: kui 2008. aastal moodustasid need 1,4 miljonit eurot, siis 2016. aastal juba 3,7 miljonit (Eesti Haigekassa, 2017). Teave Eesti Haigekassa poolt antud eelnevate lubade arvu kohta sisaldub haigekassa aastaaruannetes. See näitaja on kasvanud: 2002. aastal anti eelnev luba 18 patsiendile (Eesti Haigekassa, 2003), 2016. aastal aga 244 patsiendile (Eesti Haigekassa, 2017). 2015. aastal saadeti 64 patsienti välisriiki ravile, 141 uuringutele ja 39 otsisid Soome Punase Risti kaudu luuüdi mittesugulusdoo- noreid. Enamikku patsientidest raviti Soomes ja Rootsis. Uuringuid tehti kõige rohkem Saksamaal ja Soomes (Eesti Haigekassa, 2017). Mis puudutab välisriikidest Eestisse ravile saabuvaid patsiente, siis on spaahotellid neid aktiivsed ligi meelitama. Piiriülestele patsientidele on osu- tatud muu hulgas hambaravi, plastilise kirurgia, oftalmoloogia, kehavälise viljastamise, radioloogia- ja teatavaid muid diagnostikateenuseid. Enamik kliente on pärit naaberriikidest, näiteks Soomest ja Rootsist, kuid üha rohkem ka Venemaalt ja Lätist (Aaviksoo et al., 2010). 3 Rahastamine Eesti tervisesüsteemi rahastatakse peamiselt avaliku sektori vahenditest, millest põhiosa tuleb sihtotstarbelisest ravikindlustusmaksust, mis katab ligi- kaudu kaks kolmandikku kogu tervisesüsteemi kuludest. Sotsiaalministeerium vastutab kindlustamata isikute vältimatu abi ja rahvaterviseprogrammide rahastamise eest. Kohalike omavalitsuste roll tervishoiu rahastamises on suhteliselt väike, kuid mitmekesine. Erasektori kulud – peamiselt ravimite ja hambaravi omaosaluse vormis – moodustavad ligikaudu veerandi tervishoiu kogukuludest. Kindlustatud isikutele ostab tervishoiuteenuseid peamiselt Eesti Haigekassa. Ravikindlustussüsteem hõlmab ligikaudu 94% elanikkonnast. Kohustusliku ravikindlustusmaksu laekumine on seotud tööhõivega, kuid maksu mittemaksvad isikud (lapsed ja pensionärid) moodustavad üle poole kindlustatud elanikkonnast. Tervisesüsteemi rahaline jätkusuutlikkus on juba pikemat aega ohus, sest kitsas tulubaas on seotud peamiselt palkadega ja elanikkond vananeb. Haigekassa eelarve on alates 2013. aastast puudujää- gis, mis toob selgelt esile puudused ravikindlustuse rahastamise praeguses korralduses. Puudujääk ulatus 2016. aastal 29,6 miljoni euroni ja sundis haigekassat kasutama kogunenud reserve. See oli katalüsaatoriks sidusrüh- madele, et pidada vältimatut arutelu süsteemi rahalise jätkusuutlikkuse üle. Arutelu tulemusena laiendati alates 2018. aastast haigekassa tulubaasi, lisades sellele riigieelarvest pensionäride eest makstava eraldise. See eraldis kasvab järk-järgult aastani 2022. Tervishoiuteenuste ostmine põhineb lepingulisel suhtel teenuseosuta- jatega ning mitmesugustel rahalistel stiimulitel. Lepinguid ja teenuseosuta- jatega läbirääkimiste põhimõtteid on pidevalt arendatud, samuti on võetud 51Eesti kasutusele uued tasustamisviisid. Haigekassa on kasutusele võtnud tasus- tamisviisi, mis suurendab esmatasandi ja õendusabi rolli. Koos otsusega laiendada haigekassa tulubaasi läksid või lähevad haigekassa vastutusalasse üle teatavad teenused, mille eest varem tasuti riigieelarvest, sh kiirabi, keha- väline viljastamine (IVF) ja veel mõned teenused. Muudatuse eesmärk oli tõhustada tervishoiusüsteemi, tugevdades Eesti Haigekassa ostjarolli ja panna talle vastutus kogu elanikkonnale, mitte üksnes kindlustatutele osutatavate tervishoiuteenuste rahastamise eest. 3.1 Tervishoiukulud Eesti kulutas 2016. aastal tervishoiule 6,7% SKPst ning tervishoidu rahas- tatakse peamiselt avalikust sektorist (vt tabel 3.1). Avaliku sektori osa ter- vishoiukuludes on vähenenud 89,8%-lt 1995. aastal 75,7%-le 2016. aastal. Erarahastuse osa on 1995. aasta 10,2%-lt kasvanud. Suurim oli see näitaja 2006. aastal (26,1% tervishoiukuludest). 2016. aastal rahastati 24,3% tervis- hoiu kogukuludest eraallikatest. Tervishoiukulude arvutamise metoodikat uuendati aga 2014. aastal ja TAI arvutas varasemad andmed alates 2009. aastast ümber. Seda tuleb hiljutiste ja 2008. aastast varasemate andmete võrdlemisel arvesse võtta. Alates 2014. aastast on TAI arvutanud tervishoiu- kulusid rahvusvahelise tervishoiu arvepidamissüsteemi 2011. aasta metoodika abil, mis ei hõlma kapitaliinvesteeringute kulusid ja milles omaosalusmaksed määratakse kindlaks tervishoiuteenuste osutajate tegelike kulude põhjal. Varasemates leibkonna eelarve uuringu andmetes oli erasektori tervishoiu- kulusid süstemaatiliselt alahinnatud. Ravikindlustus kaitses küll tervishoiuteenustele tehtavate kulude kär- pimise eest finantskriisi järel, kuid erasektori tervishoiukulutused vähenesid oluliselt koos muude majanduskulutustega. Majanduse taastudes pöördus suundumus vastupidiseks ja erasektori kulutused, peamiselt omaosaluskoor- mus, tõusis 2016. aastal 22,7%-ni. Tervisesüsteemi rahastamise pikaajaline jätkusuutlikkus on juba pikka aega muret teinud. Esimesed analüüsid tervisesüsteemi pikaajalise raha- lise jätkusuutlikkuse kohta avaldati 2005. aastal (PRAXIS, 2005). Eesti Haigekassa analüüsis koostöös Sotsiaalministeeriumi ja WHO Euroopa Regionaalbürooga 2009. aastal põhjalikult Eesti tervishoiu rahastamise süsteemi keskpikka ja pikaajalist jätkusuutlikkust. 2010. aastal avaldati 52 Tervisesüsteemid muutustes aruanne „Võimalused Eesti tervisesüsteemi rahalise jätkusuutlikkuse tagamiseks“ (Thomson et al., 2010) ja 2011. aastal jätkuruanne (Thomson et al., 2011). Jätkuaruande eesmärk oli seirata muudatusi poliitikas. Samal ajal tellis Rahandusministeerium sotsiaalkindlustussüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse uuringu, mis hõlmab pensione, tööpuudust, töövõime- tustoetusi ja ravikindlustust. Uuringus analüüsiti mitut tervisesüsteemi rahastamise stsenaariumi ja valikuvõimalust (PRAXIS, 2011). Kõigi nende aruannete peamine järeldus on, et tervishoiusektori eesmärkide saavutamiseks tuleb laiendada selle avalikku tulubaasi. Haigekassa tulu- baasi laiendamise otsus tehti aga alles 2017. aastal (vt jaotised 3.3.2 „Tulude kogumine“ ja 6.1 „Viimaste reformide analüüs“). TABEL 3.1 Tervishoiukulud 1995–2016, valitud aastad 1995 2000 2005 2010 2015 2016 Tervishoiu kogukulud inimese kohta eurodes PPP alusel – 486,20 818,50 1 369,60 1 885,20 – Tervishoiu kogukulud (% SKPst) 6,40 5,20 5,00 6,33 6,48 6,68 Tervishoiu kogukulude keskmine aastane nominaalkasv (%) – 4,00 12,90 -6,3 7,48 6,83 SKP keskmine aastane nominaalkasv (%) 6,50 9,70 8,90 2,30 2,50 3,10 Avaliku sektori tervishoiukulud (% SKPst) – 4,00 3,80 4,83 4,90 5,06 Erasektori tervishoiukulud (% SKPst) – 1,20 1,10 1,50 1,61 1,66 Avaliku sektori tervishoiukulud (% tervishoiu kogukuludest) 89,8 78,0 76,7 76,33 75,62 75,7 Erasektori tervishoiukulud (% tervishoiu kogukuludest) 10,2 21,9 23,3 23,7 24,4 24,3 Valitsemissektori tervishoiukulud (% valitsemissektori kogukuludest) – 11,30 11,50 13,13 13,67 13,07 Valitsemissektori kogukulud (% SKPst) – 36,50 33,40 40,70 40,34 40,60 Omaosaluse osatähtsus (%) tervishoiu kogukuludest – 19,30 20,40 21,92 22,77 22,69 Allikad: TAI, 2018; Statistikaamet, 2018; OECD, 2018; OECD tervisestatistika (andmebaas). Märkus: PPP: ostujõu pariteedid; „–”: andmed puuduvad; OOP: omaosalusmaksed. 53Eesti Euroopa lõikes on Eesti tervishoiukulutuste osatähtsus SKPst olnud üks piirkonna väiksemaid (joonis 3.1). Aastatel 2001–2007 jäi see ligikaudu 5% tasemele ja hakkas siis majanduskriisi ajal SKP vähenemise tõttu kiiresti tõusma, ulatudes 2009. aastal 6,5%ni. Majanduse taastudes vähenes see näitaja kuni 2012. aastani ja tõusis siis taas kriisieelsele kõrgeimale tasemele 6,5%. Finantskriisiga sarnast mõju võib täheldada ka muudes ELi liikmesriikides (joonis 3.2). JOONIS 3.1 Tervishoiukulude protsent SKPst WHO Euroopa regioonis, 2015 0 2 4 6 8 10 12 14 Šveits Andorra Saksamaa Prantsusmaa Rootsi Madalmaad Belgia Taani Austria Norra Ühendkuningriik Malta Soome Hispaania Itaalia Portugal Island Kreeka Iirimaa Iisrael San Marino Küpros Luksemburg Türgi Monaco Serbia Bosnia ja Hertsegoviina Sloveenia Bulgaaria Horvaatia Tšehhi Ungari Slovakkia Albaania Leedu Eesti Poola Endine Jugoslaavia Makedoonia Vabariik Montenegro Läti Rumeenia Moldova Armeenia Kõrgõzstan Gruusia Tadžikistan Aserbaidžaan Türkmenistan Usbekistan Ukraina Valgevene Venemaa Föderatsioon Kasahstan SRÜ riigid Lääne-Euroopa Kesk- ja Kagu-Euroopa Allikas: Üleilmne tervishoiukulude andmebaas, WHO, 2018. 54 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 3.2 Tervishoiukulude protsent SKPst Eestis ja valitud riikides, 2000–2015 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Taani Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia Allikas: Üleilmne tervishoiukulude andmebaas, WHO, 2018. Tervishoiukulud elaniku kohta ostujõu pariteedi järgi on kasvanud 501 USA dollarilt 2000. aastal 1868,8 USA dollarini 2015. aastal. Eesti tervis- hoiukulud elaniku kohta olid 2015. aastal Kesk- ja Kagu-Euroopa riikide seas ühed suuremad, jäädes alla Sloveeniale ja Tšehhile, kuid ületades teisi Balti riike ja Poolat (joonis 3.3). Avaliku sektori tervishoiukulutused on Eestis suuremad kui paljudes teistes Kagu-Euroopa riikides, sealhulgas Lätis ja Leedus (joonis 3.4). 2015. aastal kulus suurem osa rahastusest ambulatoorsele ravile, millele järgnes statsionaarne ravi ja meditsiinikaubad (tabel 3.2). Läti ja Leeduga võrreldes kulutab Eesti suhteliselt rohkem ambulatoorsele arstiabile ja suh- teliselt vähem meditsiinikaupadele (vt ka jaotis 7.5.2 „Tehniline efektiivsus“) ning Eesti kulutuste jaotus oma suhteliselt suure ambulatoorse arstiabi osatähtsusega sarnaneb pigem Taani ja Soomega. 55Eesti JOONIS 3.3 Tervishoiukulud USA dollarites ühe inimese kohta kohandatuna ostujõu pariteedile WHO Euroopa regioo nis, WHO hinnang 2015 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 Lääne-Euroopa Šveits Luksemburg Norra Andorra Saksamaa Iirimaa Madalmaad Rootsi Austria Taani Belgia Prantsusmaa Ühendkuningriik Island Soome San Marino Malta Monaco Itaalia Hispaania Iisrael Portugal Kreeka Küpros Türgi Kesk- ja Kagu-Euroopa Sloveenia Tšehhi Slovakkia Ungari Eesti Leedu Poola Horvaatia Bulgaaria Läti Serbia Bosnia ja Hertsegoviina Rumeenia Montenegro Endine Jugoslaavia Makedoonia Vabariik Albaania SRÜ riigid Venemaa Föderatsioon Aserbaidžaan Valgevene Türkmenistan Kasahstan Armeenia Gruusia Moldova Ukraina Usbekistan Kõrgõzstan Tadžikistan Allikas: Üleilmne tervishoiukulude andmebaas, 2018 56 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 3.4 Avaliku sektori tervishoiukulude osatähtsus protsen dina tervishoiu kogukuludest WHO Euroopa regioonis, 2015 Norra Saksamaa Taani Rootsi Tšehhi Luksemburg Island San Marino Monaco Madalmaad Slovakkia Ühendkuningriik Prantsusmaa Türgi Rumeenia Belgia Horvaatia Eesti Austria Itaalia Soome Sloveenia Hispaania Bosnia ja Hertsegoviina Iirimaa Poola Montenegro Leedu Ungari Portugal Endine Jugoslaavia Makedoonia Vabariik Šveits Valgevene Venemaa Föderatsioon Malta Iisrael Kasahstan Kreeka Serbia Läti Andorra Usbekistan Bulgaaria Moldova Ukraina Kõrgõzstan Albaania Küpros Gruusia Tadžikistan Türkmenistan Aserbaidžaan Armeenia 85,4 84,5 84,1 83,7 82,4 82 81,5 80,9 80,8 80,7 79,7 79,7 78,9 78,1 78 77,5 76,8 75,7 75,6 74,9 74,4 71,7 71 70,4 70 70 67,1 66,9 66,7 66,2 64,3 64 62,4 61,1 60,7 60,7 60,4 59,1 58 57,5 55,6 54 51,1 49,1 47,8 46,3 42,8 42,6 39,5 30,7 24 20,7 16,5 40 50 60 70 80 903020100 % tervishoiukuludest Allikas: Üleilmne tervishoiukulude andmebaas, 2018 57Eesti TABEL 3.2 Tervishoiukulude liigitus, 2015 % TERVISHOIU KOGUKULUDEST Statsionaarne ravi Ambulatoorne ravi Hooldusravi Meditsiini - kaubad Kollektiivsed teenused Taani 26,4 34,1 24,5 10,2 4,9 Eesti 27,0 41,4 5,7 20,9 5,0 Soome 25,6 37,6 17,0 14,9 4,9 Läti 27,3 33,4 5,2 30,2 4,0 Leedu 29,6 27,7 8,6 30,1 4,0 Sloveenia 29,6 31,8 9,9 22,4 6,2 EL 29,5 29,8 15,0 18,5 7,1 Allikas: Eurostat, 2018. 3.2 Tuluallikad ja finantsvood Eesti tervisesüsteemi rahastatakse peamiselt avaliku sektori vahenditest. Nendest põhiosa tuleb sihtotstarbelisest ravikindlustusmaksust (vt täpsemalt tabel 3.3). Sihtotstarbeline ravikindlustusmaks koguneb Eesti Haigekassasse, mis tegutseb ainsa tervishoiuteenuste ostjana. Haigekassa on sõltumatu avalik-õiguslik juriidiline isik, kelle ülesannete hulka kuuluvad ka teenuseosu- tajatega lepingute sõlmimine, tervishoiuteenuste ja ravimite eest maksmine ning haigus- ja sünnitushüvitiste väljamaksmine. Teised avaliku sektori rahastamisallikad on riigieelarve ja omavalitsuste eelarved, mis katsid 2016. aastal 10,7% tervishoiu kogukuludest. Erasektori kulud, mis on peamiselt omaosaluse vormis, moodustavad ligikaudu veerandi (22,7%) tervishoiu kogukuludest. Vabatahtliku tervisekindlustuse (vt jaotis 3.5 „Vabatahtlik tervisekindlustus“), väliste allikate ja eraettevõtetelt saadud tulu osatähtsus on väike või ebaoluline. Valitsuse koalitsioonileppes otsustati 2016. aastal teha haigekassale riigieelarvest ühekordne eraldis, et parandada 2017. aastal täiskasvanute hambaravi kindlustuskatet ja juurdepääsu eriarstiabile. 2017. aastal otsustas valitsus laiendada haigekassa tulubaasi, lisades sellele alates 2018. aastast järk-järgult kasvava riigieelarvelise eraldise pensionäride eest. Aastaks 2022 58 Tervisesüsteemid muutustes peaks see eraldis ulatuma 13%-ni keskmisest pensionist; sama suur on praegu sihtotstarbelise ravikindlustusmaksu määr. Selle otsuse tulemusel on haige- kassa vastutusalasse läinud või järk-järgult üle minemas vältimatu arstiabi kindlustamata isikutele, kiirabi ja muud rahvatervise prioriteedid, mida varem rahastas Sotsiaalministeerium. Muud üldisest maksutulust rahastavate tervis- hoiuteenuste ostjad/tasujad on Sotsiaalministeerium, mille vastutusalasse jääb endiselt teatavate rahvaterviseprogrammide kulude katmine. Omavalitsuste roll on suhteliselt väike, kuid mitmekesine. Joonisel 3.5 on kujutatud Eesti tervisesüsteemi finantsvood. 3.3 Kohustusliku rahastamissüsteemi ülevaade 3.3.1 Kindlustuskaitse Kindlustuskaitse ulatus: kes on kindlustusega kaetud? Eesti Haigekassa kohustusliku ravikindlustusega oli 2017. aastal kaetud 94,1% elanikkonnast (1,241 miljonit inimest). Kohustusliku ravikindlus- tuskaitsega hõlmatud jagunevad nelja põhirühma: need, kellel on seaduslik õigus kindlustuskaitsele ilma sotsiaalmaksu maksmata, näiteks lapsed ja pensionärid (mittetöötavate pensionäride eest hakkab riik raha eraldama alates 2018. aastast); need, kelle eest maksab sotsiaalmaksu tööandja (13% TABEL 3.3 Tuluallikate osatähtsus protsendina tervishoiu koguku ludest, 1995–2016, valitud aastad TULUALLIKAD PROTSENT 1995 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Avalik sektor 89,8 78,0 76,7 76,3 76,7 76,7 75,6 75,7 75,6 75,7 Maksud (riigi- ja kohalikud) 12,4 10,9 10,5 10,9 11,0 10,8 10,9 10,3 10,8 10,7 Ravikindlustus 77,4 67,1 66,2 65,4 65,7 65,8 64,7 65,4 64,8 65,0 Omaosalus 7,5 19,3 20,4 21,9 21,6 21,5 22,6 22,6 22,8 22,7 Vabatahtlik tervisekindlustus 0,0 0,1 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,3 0,3 Välisallikad 2,7 0,0 0,3 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Eraettevõtetelt saadud tulu – 2,6 2,3 1,5 1,4 1,5 1,5 1,4 1,3 1,3 Allikas: TAI, 2018; Statistikaamet, 2018. 59Eesti JOONIS 3.5 Eesti tervisesüsteemi finantsvood Teised ministeeriumid Sotsiaalministeerium RIIGI, PIIRKONDLIK JA KOHALIK OMAVALITSUS SOTSIAALNE RAVIKINDLUSTUS TEENUSEOSUTAJAD Perearstid Ambulatoorse ravi eriarstid Aktiivravihaiglad Pikaajaline ravi Apteegid Kiirabiteenused Rahvatervise programmid Sotsiaalkindlustusest Rahastamine valitsussektorist Teenuste omaosalus ja lepingust väljajäävate teenuste kulude jagamine Figure 3.5: Financial fl ows in the Estonian health system Ül dm ak su d So ts ia al m ak su ra vi ki nd lu st us e os a Eraldised riigieelarvest ELANIKKOND Eesti Haigekassa RIIGI- EELARVE KOV eelarved PATSIENDID Source: Authors’ own compilation Allikas: autorid. 60 Tervisesüsteemid muutustes palgast); need, kelle eest maksab sotsiaalmaksu riik, ja need, kellel on kind- lustus rahvusvaheliste ja vabatahtlike lepingute alusel. Tabelis 3.4 on näidatud kindlustatute protsent iga rühma kohta. Kohustusliku ravikindlustuskaitse saamise õiguse aluseks on elukoht Eestis ja seaduses on määratletud kindlustatute rühmade konkreetsed õigused. Poliitiliste prioriteetide kohaselt on kindlustuskaitset alates 2010. aastast laien- datud täiendavatele (väikestele) elanikkonnarühmadele, nt füüsilisest isikust ettevõtjate äritegevuses osalevad abikaasad (2012) ja loomestipendiume saavad isikud (2014). Ravikindlustusest loobuda ei ole võimalik. Ainus kindlustusega mittehõlmatud rühm on kinnipeetavad, kelle tervishoidu korraldab ja rahastab Justiitsministeerium. Alates 2002. aasta lõpust on kindlustuskaitseta rühmadel olnud võimalus saada kindlustus vabatahtlikkuse alusel (vt allpool). Viimasel kümnendil ei ole kindlustuskaitse koguulatus muutnud (kõi- kumised on jäänud 2% piiresse). Kindlustamata isikud kuuluvad peamiselt tööealisse elanikkonda ja on kas majanduslikult mitteaktiivsed või töötavad välismaal (neist 69% mehed ja 32% naised). Kindlustamata isikuid on kõige rohkem (30%) 20–34-aastaste meeste hulgas (Sotsiaalministeerium, 2016). Eestis on probleemiks ka kindlustuskaitse järjepidevus. 2015. aastal oli 11% 20–64-aastastest ravikindlustusega kaetud vähem kui 11 kuud aastas (Sotsiaalministeerium, 2016). See on põhjustanud arutelud kindlustuskaitse laiendamise ja selle järjepidevuse parandamise üle. TABEL 3.4 Eesti Haigekassa kindlustuskaitse kriteeriumid ja kindlustatute protsent eri rühmade lõikes, 2017 RÜHM ARV KINDLUSTATUD ISIKUTE PROTSENT Võrdsustatud isikud 578 221 46,6 Sealhulgas mittetöötavad pensionärid, kelle pensionilt riik panustab 251 580 20,3 Kindlustatud töötajad 618 289 49,8 Riigi poolt kindlustatud 41 234 3,3 Muud kindlustatud 3 183 0,3 Rahvusvaheliste lepingute alusel kindlustatud 2 612 0,2 Vabatahtliku lepingu alusel kindlustatud 571 0,05 Kokku 1 240 927 100 Allikas: Haigekassa, Sotsiaalkindlustusamet, 2017. 61Eesti Alates 2002. aasta lõpust on vabatahtlikku kindlustust laiendatud isiku- tele, kes muul juhul jääksid kindlustamata. Vabatahtlikel liikmetel (haigekassa andmetel 2016. aastal ligikaudu 555 inimest) on õigus saada samasuguseid hüvitisi nagu saavad kohustusliku ravikindlustusega hõlmatud. Lepingu minimaalne kehtivusaeg on üks aasta ja kindlustuskaitse algab üks kuu pärast lepingu sõlmimist. Lepingu sõlmija peab maksma kindlustusmakse, mille suurus on 13% riigi eelmise aasta keskmisest palgast. Makse tuleb teha vähemalt kolme kalendrikuu eest korraga. 2017. aastal oli selline makse ligi- kaudu 149 eurot kuus. Eesti kohta on see suur summa, mis ühtlasi selgitab, miks ostetakse vabatahtlikku kindlustust vähe. Alates 1999. aastast peavad tervishoiuteenuste osutajad kontrollima pat- siendi kindlustuse kehtivust dokumendi alusel, millel on patsiendi isikukood (nt juhiluba). Euroopa Liidus reisimiseks võivad isikud võtta endale Euroopa Liidu ravikindlustuskaardi. Kindlustamata isikutele on kättesaadav erakor- raline arstiabi ning HIV, tuberkuloosi, loobumis- ja asendusravi teenused. Kindlustuskaitse ulatus: hüvitatavate teenuste valik Tervishoiuteenuste peamine ostja on Eesti Haigekassa. Haigekassa ravikind- lustushüvitised võib jagada kahte rühma: mitterahalised hüvitised (2015. aastal 73%) ja rahalised hüvitised (26% ravikindlustushüvitiste eelarvest samal aastal). Mitterahalised hüvitised hõlmavad haigusi ennetavaid tervishoiuteenuseid ja raviteenuseid, ravimeid ja meditsiiniseadmeid; nende hüvitiste puhul võib rakendada omaosalust. Üldiselt on haigekassa hüvitatavate tervishoiuteenuste valik väga lai. Hüvitatavate teenuste hulka ei kuulu ilukirurgia, alternatiivme- ditsiin ja optometristi teenused. Vaatamata sellele on hüvitatavate teenuste paketti sageli poliitiliste otsustega muudetud. Näiteks 2002. aasta lõpus arvati täiskasvanute hambaravi mitterahaliste hüvitiste loetelust välja ja lisati rahaliste hüvitiste loetellu. 2009. aasta majanduskriisi ajal kärbiti hüvitist veelgi, võimal- dades seda üksnes teatavatele täiskasvanute alarühmadele. Alates 2017. aasta keskpaigast lisati kõigi täiskasvanute hambaravi tagasi mitterahaliste hüvitiste hulka. Rahaliselt mitterahalisele hüvitamisele üleminek toob eeldatavalt kaasa parema hinna ja haigekassa kvaliteedikontrolli. Peale selle on efektiivsuse huvides haigekassa vastutusalasse üle viidud või viiakse sinna üle mõned varem riigieel- arvest rahastatavad teenused (vt ka jaotis 6.1 „Viimaste reformide analüüs“). 62 Tervisesüsteemid muutustes Haigekassal on eraldi eelarverida tervise edendamisega seotud tege- vusteks, mida rahastatakse avaliku pakkumise teel vastavalt kokkulepitud prioriteetidele. Aastate jooksul on tervisedenduse eelarve osatähtsus vähe- nenud, kuigi absoluutarvudes on summad suurenenud (vt ka jaotis 3.3.3 „Rahaliste vahendite juhtimine“). Haigekassa rahastab ka haiguste enneta- mise programme, nt koolitervishoid, reproduktiivtervis ja sõeluuringud (nt kolorektaal-, rinna- ja emakakaelavähk, fenüülketonuuria ja vastsündinute kuulmishäired). Üha rohkem rahastatakse ennetavaid tervishoiuteenuseid pere- ja eriarstiabi eelarvete kaudu. Eesti Haigekassa ülesanne on koostöös muude sidusrühmadega koos- tada hüvitatavate tervishoiuteenuste loetelu. Haigekassa ettepaneku põhjal teeb valitsus lõpliku otsuse, kinnitades teenuste loetelu ja määrates igale teenusele hüvitatava hinna. Teenuste loetellu lisamiseks või sealt väljaar- vamiseks teeb haigekassa ulatusliku hindamise. 2002. aastal rakendunud ravikindlustuse seadusega sätestati tervishoiuteenuste loetelu muutmise neli kriteeriumi: 1) meditsiiniline efektiivsus, 2) kulutõhusus, 3) vajalik- kus ja kooskõla riigi tervisepoliitikaga ning 4) vastavus ravikindlustuse rahalistele võimalustele. Erialaühendused või tervishoiuteenuse osutajate ühendused, kes taotlevad uue teenuse loetellu lisamist või olemasoleva teenuse hinna muutmist, peavad esitama ettepaneku, mis sisaldab vajalikku teavet kõigi nelja kriteeriumi kohta. Loetelu muutmise saab algatada ka haigekassa. Alates 2018. aastast saab muutmise algatada ka Sotsiaalministeerium, kes taotleb haigekassalt ettepaneku esitamist. Ettepaneku ning seda põhjenda- vate dokumentide ja eelarvemõju hinnangu põhjal teeb haigekassa nõukogu Sotsiaalministeeriumile ettepaneku tervishoiuteenuste loetelu muutmiseks ning ministeerium esitab omakorda ettepaneku valitsusele. 2016. aastal tehti 127 ettepanekut ning neid menetleti paralleelselt järgmise aasta ravikind- lustuse eelarvega. Alates 2013. aastast on haigekassa muutnud valikuprot- sessi täiesti avalikuks, avaldades kogu sellekohase teabe oma veebisaidil (st esitatud ettepanek, põhjendavad dokumendid ja loetelusse lisamise või sealt väljaarvamise otsus). Rahaliste hüvitistena kaetakse tervisega seotud ajutise töövõimetuse kulud. Ajutise töövõimetusega seotud hüvitist makstakse haiguse tõttu ajutiselt tööst vabastamise puhul ainult töötavatele isikutele eelmise aasta töötasu põhjal (vt tabel 3.5). Rahaliste hüvitiste süsteem korraldati finants- kriisi ajal põhjalikult ümber. Esiteks suurendati patsientide ja tööandjate 63Eesti rahalist vastutust. Alates 2009. aasta juulist ei maksta hüvitist haiguse või vigastuse esimese kolme päeva eest (varem ei makstud ainult esimese päeva eest). Neljandast kaheksanda päevani maksab hüvitist tööandja (töö- andja varem hüvitise maksmises ei osalenud) ja haigekassa hakkab hüvitist maksma alates üheksandast päevast (varem teisest päevast). Haigushüvitise määra vähendati 80%-lt 70%-ni kindlustatu sissetulekust. Alla 12-aastase lapse põetamise korral makstava haigushüvitise määra vähendati 100%-lt 80%-ni. Sünnituspuhkuse maksimaalset kestust vähendati 154 päevalt 140 päevani. Teiseks võisid 2002.–2009. aastal kõik vähemalt 19-aastased kindlustatud taotleda hambaravihüvitist summas 19,18 eurot, kuid alates 2009. aastast jäi see õigus vaid üle 63-aastastele kindlustatule, rasedatele, kuni 1-aastaste laste emadele, isikutele, kellel on teatavast tervislikust seisundist tulenev suurem vajadus hambaravi järele, ning töövõimetus- või vanaduspensioni saajatele. 2017. aasta keskpaigast muudeti kõigi täiskasvanute rahaline ham- baravihüvitis taas mitterahaliseks hüvitiseks. Alates 2018. aastast muudeti retseptiravimite täiendavate kulude hüvitis mitterahaliseks hüvitiseks (vt ka jaotis 3.4 „Omaosalusmaksed“). TABEL 3.5 Eesti Haigekassa makstud ajutise töövõimetuse hüvitis, 2015 KIRJELDUS HÜVITISE MÄÄR (% VÕI SUMMA EURODES) Haigushüvitised 70% sotsiaalmaksuga maksustatavast eelmise aasta sissetulekust; tööandja maksab seda neljandast kaheksanda päevani ja haigekassa alates üheksandast ajutise töövõimetuse päevast. Haiglaravi ja ambulatoorne ravi kuni 182 päeva (240 päeva tuberkuloosi puhul) aastas. 100%: kutsehaigus või tööõnnetus (kuni 128 päeva), haigekassa maksab alates teisest ajutise töövõimetuse päevast. Sünnitushüvitis 100%: rasedus- ja sünnituspuhkus (kuni 140 päeva), haigekassa maksab esimesest puhkuse päevast. Lapsendamishüvitis 100%: lapsendajapuhkus (70 päeva, kui laps on noorem kui 10 aastat), haigekassa maksab esimesest puhkuse päevast. Hooldushüvitis 80%: alla 12-aastase lapse põetamine (kuni 14 päeva), haigekassa maksab esimesest puhkuse päevast. 80%: alla 16-aastase puudega lapse või alla 3-aastase lapse hooldamine, kui hooldaja on haige või saab sünnitusabi (kuni 10 päeva), haigekassa maksab esimesest puhkuse päevast. Allikas: autorid. 64 Tervisesüsteemid muutustes Eesti Haigekassa tasub rahalisi hüvitisi välisriigis saadud ravi eest, jär- gides ELi direktiivis 2011/24 (patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiri- üleses tervishoius) konsolideeritud kohtupraktikat. See tähendab, et eriarsti juurde suunatud patsient võib valida Euroopa Liidu mis tahes riigis asuva tervishoiuasutuse või arsti, tasuda teenuse eest ja küsida pärast ravi saamist haigekassalt hüvitist. Haigekassa hüvitab vaid Eestis hüvitatavate teenuste loetellu kantud teenused oma hinnakirja järgi. Kui teenuse hind on välisriigis kõrgem, maksab patsient vahe ise kinni. Peale selle peab patsient maksma visiiditasu, omaosaluse ja reisikulud. Kindlustuskaitse ulatus: hüvitamise määr Eestis kehtib laiaulatuslik kulude jagamise süsteem, mis koosneb kohustus- likust omaosalusest eriarstiabis, kaaskindlustusest teatavate teenuste puhul ja omaosaluse kulude jagamisest ravimite puhul. Perearstiabis omaosalust ei ole (v.a koduvisiit), et perearsti või pereõe juurde pääsemisel ei oleks rahalisi takistusi (vt jaotis 3.4 „Omaosalusmaksed“). 3.3.2 Tulude kogumine Ravikindlustuse tulude peamine allikas on palgatöötajate ja füüsilisest isikust ettevõtjate makstav sotsiaalkindlustusmaks. See kindlustatute rühm moodustab ligikaudu poole kõigist kindlustatutest (tabel 3.4). Sotsiaalmaksu mittemaksvate inimeste (2016. aastal 47,4% kindlusta- tutest) ravikulud kaetakse solidaarselt teiste kindlustatute sotsiaalmaksu arvelt. Võrdsustad rühmadel on õigus samadele hüvistele nagu kõigil ravikindlustuskaitsega isikutel. Riik tasub ravikindlustusmaksu üksnes väikese osa kindlustatud isikute eest (2016. aastal ligikaudu 3,5%), kelle hulka kuuluvad lapsehoolduspuhkusel olevad alla 3-aastaste laste vane- mad, töötuna registreeritud isikud ja puudega inimeste hooldajad. Riigi poolt selle rühma eest tasutav summa määratakse kindlaks igal aastal riigieelarve kinnitamise ajal, kuid see ei tohi olla väiksem eelmise aasta miinimumpalga alusel arvutatud määrast. Töötajad ja füüsilisest isikust ettevõtjad maksavad Eesti Haigekassale sihtotstarbelist ravikindlustusmaksu, mida kogub Maksu- ja Tolliamet. 65Eesti Seda maksu nimetatakse sotsiaalmaksuks, mis sisaldab nii ravikindlustus- kui ka pensionimakseid (vastavalt 13% ja 20% töötaja palgast ja füüsi- lisest isikust ettevõtja tuludest). Kuna korralduslikult maksab sotsiaal- maksu töötaja eest tööandja, siis töötajad otseselt ravikindlustuse eest ei maksa. Valitsus otsustas 2017. aasta aprillis laiendada Eesti Haigekassa tulu- baasi ja hakata tegema haigelassale eraldisi riigieelarvest (poliitilise protsessi kohta vt jaotis 6.1 „Viimaste reformide analüüs“). Riiklik eraldis arvutatakse pensionide alusel. Eraldised suurenevad järk-järgult alates 7%-lt riigi taga- tud pensionist 2018. aastal kuni 13%-ni 2022. aastal. See täiendav tulualli- kas moodustab haigekassa eelarvest hinnanguliselt 11%, s.o ligikaudu 200 miljonit eurot. See skeem ei tähenda pensionide lisamaksustamist, vaid eraldist riigieelarvest, mis arvutatakse mittetöötavatele pensionäridele igas kuus makstavalt pensionide summalt. Pensionidelt arvutatav eraldis tagab vajaliku stabiilsuse ja peaks korvama elanikkonna kiire vananemise tõttu kasvavad kulud. Riigieelarve Kuni 2016. aastani haldasid Sotsiaalministeerium ja selle haldusala asutused suuremat osa tervishoiule eraldatud riigieelarve vahenditest. Kui ravikind- lustusele eraldatavad vahendid põhinevad selgetel ja ennustatavatel mehha- nismidel, siis Sotsiaalministeeriumi rahastatavate tervishoiuteenuste eelarve on poliitiliste läbirääkimiste tulemus. Tervise edendamise ja haiguste enne- tamise projektid, hädaolukorraks valmisolek ja muud Sotsiaalministeeriumi vastutusala kulud peavad konkureerima rahastamisele nii ministeeriumi kui ka riigieelarve tasandil. Koos otsusega laiendada Eesti Haigekassa tulubaasi viidi osa riigieel- arve kaudu rahastatavaid teenuseid üle haigekassa vastutusalasse. 2017. aastal lepiti kokku kolmeaastases järkjärgulises protsessis (vt jaotis 6. 1 „Viimaste reformide analüüs“). Alates 2018. aastast hakkas haigekassa rahastama kiirabi, kehavälist viljastamist (IVF) ja perearstide asendamist. Kiirabi korraldusega on seni tegelnud Sotsiaalministeeriumi haldusalasse kuuluv Terviseamet. 2019. aastal hakkab Eesti Haigekassa rahastama ka kindlustamata isikute erakorralist arstiabi, immuniseerimist ning tuberkuloosi- ja HIV 66 Tervisesüsteemid muutustes ravimite hankeid. Alates 2003. aastast on Sotsiaalministeerium nõudnud, et haigekassa haldaks kindlustamata isikute vältimatu arstiabi hüvitamis- nõudeid, ehkki seda arstiabi rahastab jätkuvalt riik. Eesmärk on tagada erakorralise arstiabi võrdne kättesaadavus kogu riigis. Suurem osa kind- lustamata isikute vältimatu arstiabi hüvitisest jõuab haiglateni, väikest osa vältimatu arstiabi teenustest osutavad kindlustamata isikutele perearstid. Mõned kohalikud omavalitsused hüvitavad (osaliselt) tervishoiuteenuste osutajatele kindlustamata isikute tervishoiukulusid, mis ületavad riigieel- arvest rahastatavat erakorralist arstiabi. Riik jätkab tuberkuloosi ja HIV programmide rahastamist, kuid valitsuse otsuse kohaselt oleks tõhusam, kui tuberkuloosi ja HIV ravimite avalikud hanked korraldaks haigekassa, kes juba hüvitab enamikku hüvitatavaid ravimeid. Varem peeti vajalikuks rahastada neid teenuseid otse Sotsiaalministeeriumist, sest see aitas tagada kindlustatud ja kindlustamata isikute võrdse juurdepääsu teenustele. See takistus kaob, kui haigekassa hakkab hüvitama ka kindlustamata isikutele osutatavaid teenuseid. Eesti Haigekassa hakkab 2020. aastal rahastama ka riikliku siirdamis- keskuse tööd, mida varem rahastati riigieelarvest. Et teatavaid siirdamistega seotud teenuseid rahastati juba haigekassast, otsustati vähendada killustatust ja rahastada teenust ühest allikast. Riigieelarvest rahastatakse jätkuvalt teatavaid nakkus- ja mittenakkuslike haiguste ennetamise programme ning alates 2001. aastast on tervishoiule eraldatud ka osa hasartmängumaksust laekunud summadest. Oluline osa nakkushaiguste ennetusprogrammide rahastamisest viidi riigieelarvest üle Euroopa Sotsiaalfondi programmi. Pärast kriisi on riigieelarvest rahastamine aegamööda taas kasvanud ja alates 2016. aastas rahastatakse programmi ainult riigieelarvest. Lisaks rahastavad teised ministeeriumid mõningaid oma vald- konna spetsiifilisi tervisevaldkonnaga seotud tegevusi, näiteks Justiitsministeerium rahastab HIV ja tuberkuloosi ennetustegevust kin- nipidamisasutustes. Rahastamist kärbiti aga finantskriisi ajal ja algne tase ei ole siiani taastunud. Kohalikel omavalitsustel ei ole kindlaksmääratud selget vastutust ter- vishoiukulude katmisel, mistõttu on rahastamistavad omavalitsustes väga erinevad. Kohalike omavalitsuste roll seisneb peamiselt sotsiaalselt halvemas olukorras leibkondade abistamises omaosaluse, st statsionaarse õendusabi omaosalusmaksete tasumisel. 67Eesti 3.3.3 Rahaliste vahendite juhtimine Eesti Haigekassa kogub ja jagab rahalisi vahendeid ümber tsentraalselt, et tasakaalustada sissetulekute piirkondlikke erinevusi. Alates 2001. aastast, mil haigekassa sai autonoomse staatuse, kinnitab tema eelarve nõukogu, mis koosneb riigi, tööandjate ja töötajate esindajatest. Enne iga- aastast eelarvemenetlust kinnitab haigekassa nõukogu haigekassa tulude ja kulude planeerimise põhimõtted neljaks aastaks. Haigekassa eelarve on alati sõltunud eelkõige sotsiaalmaksutulust. Alates 2018. aastast lisandub sellele ka pensionäride eest makstav eraldis riigieelarvest. Haigekassa nõukogu ei saa haigekassa eelarvet kinnitada enne, kui riigieelarve on heakskiidu saanud. Haigekassal on likviidsuse tagamiseks kolm reservi. Kassatagavara (likviidsed vahendid) tagab igapäevaste rahavoogude sujuva juhtimise. Kassatagavara haldab riigikassa ning see koosneb finantsinstrumentidest, näiteks kohalikud deposiidid ja võlakirjad. Teine reserv, reservkapital, vähendab makromajanduslikest muutustest tulenevaid riske. Reservkapitali suuruseks on 5,4% haigekassa iga-aastasest eelarvest; alates haigekassa moodustamisest on reservkapitali kantud igal aastal vähemalt 2% eelar- vest. Reservkapitali võib kasutusele võtta vaid valitsuse korraldusega, mis tehakse sotsiaalministri ettepanekul ja pärast konsulteerimist haigekassa nõukoguga. Rahandusminister tagab reservkapitali säilimise, likviidsuse ja tootlikkuse. Kolmas reserv, riskireserv, vähendab ravikindlustussüsteemile võetud kohustustest tulenevaid riske. Riskireservi suurus on 2% haige- kassa ravikindlustuse eelarvest ning selle võib kasutusele võtta haigekassa nõukogu otsusega. Peale nende reservide säilitab haigekassa jaotamata kasumit, kui aasta tulud ületavad aasta kulusid. 2016. aasta lõpus oli haigekassal jaotamata kasumit summas 85 miljonit eurot. Jaotamata kasum kogunes kiire majan- duskasvu perioodidel, sest haigekassa aeglustas kulude aastakasvu võrreldes tulude kasvuga. Selline kontratsükliline eelarvestamine võimaldas haigekassal kasutada jaotamata kasumit viimase kriisi ajal ja osaliselt vältida kulude kärpimist. Tabelis 3.6 on esitatud haigekassa eelarve jaotus 2016. aastal. Osa eelar- vest on nn avatud kohustused, näiteks ambulatoorsete retseptiravimite hüvi- tamine ning haigushüvitiste väljamaksmine. Ülejäänud vahendid jaotatakse vastavalt haigekassa nõukogu prioriteetidele. 68 Tervisesüsteemid muutustes TABEL 3.6 Eesti Haigekassa eelarve jaotus liikide lõikes, 2016 KATEGOORIA 2016. AASTA KULUD(TUHANDETES EURODES) % KOGUKULUDEST Eelarve kogukulud 1 058 559 100 Tervishoiuteenused 755 895 71 Tervisedendus 1 193 0 Ravimid 131 247 12 Haigushüvitised 130 269 12 Hambaravi 9 494 1 Muud rahalised hüvitised 11 640 1 Muud hüvitised 9 533 1 Kogukulud 1 049 271 99 Tegevuskulud 9 288 1 Allikas: Eesti Haigekassa, 2017. Eesti Haigekassa eelarve on alates 2013. aastast puudujäägis, mis toob selgelt esile praeguse struktuurse probleemi ravikindlustuse rahastamise jätkusuutlikkuses. See on tekitanud avaliku arutelu tervis- hoiusüsteemi rahastamise kestlikkusest. Rahandusministeerium nõudis, et puudujäägi katmiseks ei kasutataks reserve, vaid kärbitaks veelgi lepinguliste teenuste mahtu, et püsida kokkulepitud eelarve piires. Haiglad ja ka tervishoiutöötajate ühendused ei ole osutatava arstiabi mahu pideva kärpimisega rahul. 2016. aasta lõpus toimusid poliitili- sed muutused ja uus valitsus otsustas konsensuslikult, et 2016. aasta puudujääk kaetakse haigekassa jaotamata kasumi arvelt. Haigekassa 2016. aasta eelarve kogupuudujääk kasvas 34,5 miljoni euroni, millest 4,9 miljonit eurot olid iga-aastased kohustuslikud maksed reservi ja 29,6 miljonit eurot ülemäärastest kuludest tingitud puudujääk (Eesti Haigekassa, 2017). Riigieelarves seab Rahandusministeerium igale ministeeriumile eelarve piirmäärad õigusaktidest tulenevate kohustuste ja valitsuse prioriteetide 69Eesti põhjal. Riigieelarve tervisesektori osa koostab Sotsiaalministeerium, kel- lele teevad eelarve kohta ettepanekuid täielikult või osaliselt riigieelarvest rahastatavad organisatsioonid. Ministeerium vastutab tervishoiu, sotsiaal- kindlustuse ja tööhõive valdkonna eest, mis moodustavad üle 40% kogu riigieelarvest. 3.3.4 Ostmine ja ostja-pakkuja suhted Tervishoiuteenuste peamine ostja on Eesti Haigekassa. Haigekassa lepin- gute sõlmimise protsessi on kujutatud joonisel 3.6. Lepingu sisu oli 1990. aastate alguses suhteliselt lihtne ning kokku lepiti vaid üldine lepingu- maht. Nüüd sisaldavad lepingud kokkuleppeid teenuste kvaliteedi ja kättesaadavuse kohta ning üksikasjalikke kulu- ja mahupõhiseid rahalisi kohustusi. Haiglavõrgu arengukava haiglate ja muude teenuseosutajatega sõlmitakse leping vähemalt kolmeks aastaks. Rahaliste kohustuste üle peetakse läbirääkimisi siiski igal aastal ja neid võib kaks korda aastas korrigeerida. Iga aasta alguses peab haigekassa haiglatega läbirääkimisi piiratud kulu ja mahuga lepingute sõlmimise üle. Raamlepingud haiglavõrgu arengukava haiglatega ja teiste valitud teenuseosutajatega näevad ette tingimused viie aasta perspektiivis. Kõigil haiglavõrgu arengukava haiglatel (20 aktiivravi haiglat) on kindlaksmääratud tagatud lepingumaht vähemalt 80% eelmise aasta tegelikult täidetud lepingu mahust. 2015. aastal oli ligikaudu 7% kulutustest ja 18% ravijuhtudest eriarstiabi hankeprotsessi kaudu seotud muude kui haiglavõrgu arengukava haiglatega. Hankelepingute sõlmimise eesmärk on tekitada tervishoiuteenuste valdkon- nas konkurentsi ja ergutada teenuseosutajaid teenuste kvaliteeti parandama. Peale selle püütakse sel moel täiustada teenuste pakkumist nendes vald- kondades, mis teenuseosutajatele vähem huvi pakuvad. Valikukriteeriumid, näiteks teenuseosutaja geograafiline lähedus patsientidele, päevaravi osa- tähtsus ja eelnevad kogemused, kinnitab haigekassa nõukogu. Haigekassa kuulutab välja avaliku hanke ning kõik teenuseosutajad saavad esitada taotlused. Teenuseosutajate taotlusi hinnatakse rangete kriteeriumide alusel ning toimuvad läbirääkimised haigekassa ja teenuseosutajate vahel. Alates 2014. aastast on lepingupartnerite valikul rohkem rõhku pandud arstiabi kvaliteedi kriteeriumidele. 70 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 3.6 Eesti Haigekassa eelarve koostamine ja lepingute sõlmimine Raamlepingu tingimused räägitakse läbi ja lepitakse kokku EHKi ning Eesti Haiglate Liidu või Eesti Perearstide Seltsi vahel Lepingumahu muutmine vajaduse korral Lepingute, ravi- järjekordade ja eelarve järelevalve ning kasutamise läbivaatamine kord poolaastas Lepingu- partnerite valik EHKi aasta- eelarve Tulude kogumine EHKis Nõudluse ja vajaduste hindamine erialade kaupa (jooksev ja järgmise aasta prognoos) Aastased (poolaastased) piiratud kulu ja mahuga lepingud; 5 aasta raamlepingud Lepingu- mahtude läbi- rääkimised EHK 4 aasta eelarve planeerimise põhimõtted ja 4 aasta arengukava Muudatused tervishoiuteenuste hindades ja ravi- kindlustuse paketis Allikas: autorid. Ravikindlustuse seadusega kehtestatakse lepingute üldine raamistik ning haigekassa nõukogu kinnitab lepingute sõlmimise üldpõhimõtted. Lepingute üldtingimused räägib haigekassa läbi teenuseosutajaid esindavate ühendustega (nt Eesti Perearstide Selts ja Eesti Haiglate Liit ning alates 2018. aastast erakorralise arstiabi osutajad). Sellega tagatakse, et lepingute tingimused on ühetaolised ja kõigile ühtmoodi kohaldatavad. Üldtingimustele lisanduvad lepingu rahalised lisad, mis lepitakse igaks aastaks teenuseosutajatega eraldi kokku. Kuna lepingutingimused räägitakse läbi keskselt, on Eesti Haiglate Liit laienenud ning hõlmab nüüd kõiki haiglaid. Haigekassa lepingute tingimused käsitlevad ravi kättesaadavust ja kva- liteeti, hüvitamistingimusi, andmete esitamise nõudeid ja lepinguosaliste kohustusi tingimuste rikkumise korral. Teenuseosutaja peab tagama ter- vishoiuteenuste kättesaadavuse kogu lepinguperioodi jooksul. 2001. aastal kehtestati sotsiaalministri määrusega eri teenuste ravijärjekordade mak- simumpikkused. Järgmisel aastal tehti ravijärjekordadega seotud otsuste tegemine haigekassa nõukogu ülesandeks. Haigekassa nõukogu leppis 2014. aastal kokku ambulatoorse eriarstiabi teenuste ravijärjekorrad. Perearstiabi ooteajad kehtestatakse määrusega. Haigekassa jälgib teenuseosutajate ravi- järjekordi ning võib ennetusabinõuna teha näiteks ettepaneku rahaliste lisade muutmiseks, et tagada tervishoiuteenuste kättesaadavus. Lisaks peavad teenuseosutajad ka ise võtma ennetavaid meetmeid. 71Eesti Teenuste maht ja ravijuhu keskmine maksumus määratakse kindlaks edasiste läbirääkimiste käigus. Seda tehakse vaid eriarstiabi puhul, perearstiabi lepingumahu üle läbirääkimisi ei peeta. Läbirääkimised ei määra kindlaks tasustamisviisi, vaid on planeerimisvahend, mille eesmärk on ohjata iga ravijuhu maksumust. Olulisem on jõuda kokkuleppele ravijuhtude arvus, kuna see aitab saavutada haigekassa eesmärki tagada tervishoiuteenuste kättesaadavus vähemalt eelmise aasta tasemel. Nii lepitakse läbirääkimistel iga teenuseosutajaga kokku lepingumahud. Lepingute rahalised lisad lepitakse kokku iga teenuseosutajaga eraldi ja nende ülemmäär kinnitatakse iga poolaasta kohta; kulud ja mahud otsus- tatakse statsionaarse, päevaravi ja ambulatoorse ravi ning erialade lõikes. Lepingud võimaldavad siiski ka teatavat paindlikkust. Kuni 2006. aastani ei olnud haigekassa kohustatud hüvitama teenuseid, mis ületasid lepingu- mahtu, kuid vastavalt ravikindluse seaduse muudatusele peab haigekassa nüüd teatud tingimustel hüvitama 30% lepingumahtu ületavate teenuste maksumusest. Alates 2006. aastast lubati teenuseosutajatel erialade vahel ümber jagada kuni 5% lepingus ettenähtud summadest. Paindlikkust suu- rendati 2014. aastal, mil haigekassa kehtestas erinevad hüvitamiseeskirjad lepingumahtu ületavate ehk ületöö ambulatoorse ja haiglaravi juhtude puhul. Näiteks hüvitab haigekassa lepingumahu ületanud juhtude korral haiglaravi kuni 30% ulatuses ning ambulatoorset ja päevaravi kuni 70% ulatuses arve summast. Kokku maksis haigekassa lepingulistele mahtudele 2016. aastal lisaks veel 13 miljonit eurot nn ületöö eest (Eesti Haigekassa, 2017). Iga leping sisaldab rahalist reservi, mida erialade vahel ei jaotata ja mida võib kasutada lepinguperioodi jooksul kooskõlastatult haigekassaga. Aastatel 2014–2017 lepingud reservi ei sisaldanud. Lepingute rahalist täitmist jälgiti kvartalite kaupa, kuid alates 2014. aastast poolaasta kaupa. Mõni haigla täidab lepingumahu mitu kuud enne lepinguperioodi lõppu. Nii on tekkinud olukord, kus mõni haigla osutab vaid erakorralist abi ja lükkab plaanilise arstiabi edasi järgmisse aastasse. Seepärast pööravad haigekassa ja tervishoiuteenuste osutajad nüüd rohkem tähelepanu vajadustele lepinguid kavandada ja ennetavalt jälgida. 2014. aastal võttis haigekassa kasutusele uue ostmisprotsessi, mida on hakatud rakendama eriarstiabis. Peamised muudatused on uued juurdepää- sukriteeriumid, mis põhinevad elanike vajadustel, mitte varasemal teenuste pakkumisel, ning millega püütakse saavutada võrdsem juurdepääs erinevatele teenuseosutajatele ja erialadele ning pannakse suuremat rõhku kvaliteedile. 72 Tervisesüsteemid muutustes Uue hankeprotsessi läbirääkimiste ajal vaieldi laia valikut eriarstiabi teenu- seid osutavate kohalike haiglate jätkusuutlikkuse üle. Elanikkonna vajaduste muutumine, kohaliku nõudluse ja rahastamise vähenemine ning teatavate teenuste puhul kvalifitseeritud arstide puudus on loonud vajaduse tihedama koostöö järele maakonna- ja piirkondlike haiglate vahel. Aastal 2014 alustati piirkondlike ja maakonnahaiglate võrgustike loomist, mille käigus piirkondlik haigla omandab osaluse maakonnahaiglas (vt jaotised 4.1.2 „Infrastruktuur“ ja 5.4 „Ambulatoorne/statsionaarne eriarstiabi“). Seda võrgustikku on toe- tatud Sotsiaalministeeriumi investeeringutega. Haiglavõrgustike lepingud sisaldavad nõudeid maakonnas pakutavatele teenustele ja mahtudele ning piirkondlikesse haiglatesse üleviidavatele teenustele. Eesmärk on tagada juurdepääs esmatasandi tervishoiuteenustele maakonna tasandil ja koondada eriarstiabi piirkondlike haiglate pädevuskeskustesse. Kiirabiteenuseid ostis varem Terviseamet, kuid alates 2018. aastast vastutab nende ostmise eest haigekassa. Kuni 2018. aastati põhines kiirabiteenuste rahastamine brigaadi kuuluvate õdede ja arstide arvul. Nüüd kavatsetakse tasustamisviis ühtlustada lepingumenetlusega, mida haigekassa kasutab muude teenuseosutajate puhul. 3.4 Omaosalusmaksed Omaosalussüsteem, mis kehtib alates ravikindlustuse seaduse jõustumisest 2002. aastal, on poliitiline kompromiss teenuseosutajatega, kellest paljud olid kaua kaevanud tervisesüsteemi alarahastamise üle. Suur osa vaidlusi omaosaluse üle keerles argumentide ümber suurendada tulusid meditsiini- töötajate palkade tõstmiseks. Samuti esitati argumente omaosaluse kehtes- tamise poolt, et vältida nii tervishoiuteenuste ebavajalikku tarbimist. Näiteks Eesti Perearstide Selts toetas tugevalt visiiditasu kehtestamist, et vähendada ebavajalike külastuste arvu. Valitsus suutis siiski säilitada ravikindlustuse seadusega sätestatud vaba juurdepääsu perearstiabile ja kehtestas omaosaluse ainult perearstide koduvisiitidele. Omaosalus moodustub Eesti Haigekassa hüvitatavate tervishoiutee- nuste ja ravimitega seotud kohustuslike kulude jagamisest, nende teenuste ja ravimite kulude katmisest, mis ei kuulu haigekassa hüvitatavate teenuste ja ravimite loetellu, ja mitteametlikest maksetest. Alates 1990. aastate kesk- paigast on omaosaluse osa tervishoiu kogukuludes pidevalt kasvanud, seda 73Eesti peamiselt eratervishoiusektori kasvu tõttu. Omaosalus moodustas 2016. aastal 22,7% tervishoiu kogukuludest, mis jääb alla rahvastiku tervise arengukavas kindlaksmääratud ülempiiri (25%). (Omaosaluse mõju analüüs on esitatud jaotises 7.2 „Rahaline kaitstus ja õiglus tervishoiu rahastamises“). 1995. aastal võeti avaliku sektori haiglates ja tervisekeskustes kasutusele esmase ambulatoorse visiidi tasu 0,30 eurot. Selle tasu maksmisest vabastati siiski mitmed elanike rühmad, näiteks pensionärid, puudega inimesed ja lapsed. Erapakkujatel lubati kehtestada oma tasud isegi haigekassa ravi- kindlustusega hüvitatavatele teenustele, mistõttu omaosalus suurenes. 2002. aastal jõustunud ravikindlustuse seadusega määrati kindlaks omaosalus, mida lepingu sõlminud teenuseosutajad võivad rakendada olenemata sellest, kas nad on avalik-õiguslikud või eraõiguslikud teenuseosutajad. Ravikindlustuse seaduses on kehtestatud omaosaluse ülemmäär, mida tuleb igal aastal vasta- valt inflatsioonile kohandada. Nimetatud kohandamisi ei ole siiski tehtud. Olukord muutus 2013. aastal, kui omaosaluse ülemmäärasid suurendati ajavahemiku 2002–2013 inflatsioonimääraga. Ambulatoorse arstiabi puhul kehtivad järgmised kulude jagamise nõuded. Perearstivisiidil omaosalust ei ole, kuid koduvisiidi eest võib perearst võtta maksimaalset tasu 5,00 eurot (kuni 2013. aastani 3,20 eurot) (tabel 3.7). Ambulatoorse eriarstiabi osutajad, kellel on leping haigekassaga, võivad võtta tasu maksimaalselt 5,00 eurot (kuni 2013. aastani 3,20 eurot), kuid mitte juhul, kui patsient on suunatud sama asutuse piires või teise sama eriala arsti vastuvõtule. Haiglad võivad võtta voodipäevatasu maksimaalselt 2,50 eurot (kuni 2013. aastani 1,60 eurot) kuni 10 päeva eest ühe haigusjuhu kohta. Erandid on kehtestatud lastele, raseduse ja sünnitusega seotud haiglaravile ning intensiivravi patsientidele. Haiglad võivad kehtestada lisatasusid standardist parema majutuse eest statsionaarse ravi ajal. Kõigile patsientidele tuleb siiski pakkuda standardmajutust ja kui see ei ole võimalik, ei tohi standardeid üle- tava majutuse eest lisatasu kehtestada. Teenuseosutajad, kellel ei ole lepingut haigekassaga, võivad kehtestada oma hinnakirja teenustele, mis ei kuulu haigekassa hüvitatavate teenuste loetellu, ja teenustele, mida haigekassaga sõlmitud leping ei hõlma. Sellised hinnad peavad olema mõistlikud, kuid ülempiiri ei ole kehtestatud. Ambulatoorsetele retseptiravimitele rakendub omaosalus 2,50 eurot ühe retsepti kohta, millele lisandub täiendavalt mingi osa ravimi hinnast. Üldine hüvitise määr on 50% ravimi hinnast (miinus omaosalus). Kui retseptiravimi 74 Tervisesüsteemid muutustes hind ületab piirhinda, tasub patsient kogu hinnavahe ise. Valitsuse määruse alusel koostatakse loetelu krooniliste haiguste raviks vajalikest ravimitest, mida saab hüvitada 75% või 100% ulatuses. Hüvitise määra 90% rakendatakse 75% kategooriasse kuuluvate ravimite suhtes, kui need on kirjutatud välja isikutele, kes on 4–16-aastased, kes saavad töövõimetus- või vanaduspensioni või kes on vanemad kui 63 aastat. 100% hüvitismäära rakendatakse alla 4-aastastele lastele, kuid iga retsepti puhul kehtib siiski omaosalus 2,50 eurot. Kui kõrgema hüvitismääraga kategooriasse kuuluvaid ravimeid kasutatakse muude kui määruses ette nähtud haiguste ravimiseks, kohaldatakse üldist hüvitismäära 50%. Hüvitismääraga 50% hüvitatavate ravimite hüvitise ülempiir kaotati 2012. aastal, sest aasta varem viisid selle ravimirühma hinnakokkulepped sisuliselt hinnakontrollini. Alates 2018. aastast muudeti retseptiravimite täiendavat kulude hüvi- tamist. Kui inimene kulutab retseptiravimitele aastas kokku üle 100 euro, hüvitab haigekassa 50% omaosalusest; kui inimene kulutab üle 300 euro, hüvitab haigekassa 90%. Iga inimese aastase ülempiiri arvestamisel võetakse arvesse ka omaosalust 2,50 eurot. Arvutused ja haldamine on automaatsed ning toimuvad ostmise hetkel (vt ka jaotis 6.1 „Viimaste reformide analüüs“). Uus hambaravihüvitiste pakett hõlmab kõige esmasemaid hambaravi- teenuseid ning kehtib alates 2017. aasta keskpaigast kõigile täiskasvanutele. Täiskasvanute suhtes rakendati 50% omaosalus ja igal aastal hüvitatakse maksimaalselt 40 eurot. 63-aastased ja vanemad, rasedad, kuni 1-aastaste laste emad, isikud, kellel on teatavast tervislikust seisundist (nt diabeedist) tulenev suurem vajadus hambaravi järele, ning töövõimetud isikud ja pensionärid saavad hambaravihüvitisi 15% omaosalusega ja maksimaalses summas 85 eurot aastas. Ka teatavate teenuste suhtes, nt statsionaarne õendusabi, meditsiini- seadmed ja raseduse katkestamine, rakendatakse täiendavat omaosalust. Vt täpsemalt tabel 3.7. Omaosaluse eeskirju kohaldatakse kõigi haigekassa lepingupartnerite suhtes sõltumata nende õiguslikust seisundist. Ravikindlustuse seaduse koha- selt ei tohi omaosaluse määr olla üle 50% tervishoiuteenuse piirhinnast ning peab kõigi kindlustatud isikute puhul olema ühesuurune. Omaosaluse kohaldamiseks muudele teenustele peale ravimite peavad olema täidetud muu hulgas järgmised kriteeriumid: omaosalust saab nõuda üksnes juhul, kui teenuse eesmärk on saavutatav teiste, odavamate ja ohutumate meetoditega; teenus on suunatud pigem elukvaliteedi parandamisele kui haiguse ravimisele või kergendamisele ning patsiendid on üldjuhul valmis ise teenuse eest tasuma. 75Eesti TABEL 3.7 Kulude jagamine eri raviliikide puhul, 2018 OMAOSALUSE LIIK VABASTUSED JA/ VÕI SOODUSHIND MUUD KAITSEMEHHANISMID Perearstiabi Omaosalustasu visiitidel puudub, koduvisiidi tasu (kuni 5 eurot). Alla 2-aastased lapsed ja rasedad alates 12. rasedusnädalast tasust vabastatud. – Ambulatoorne eriarstiabi Omaosalustasu kuni 5 eurot. Alla 2-aastased lapsed ja rasedad alates 12. rasedusnädalast tasust vabastatud. – Eesti Haigekassa ravikindlustuslepinguta ambulatoorse arstiarstiabi osutajad Kõik patsiendid maksavad teenuseosutaja kehtestatud hinnakirja alusel n-ö mõistlikku hinda. – – Ambulatoorsed retseptiravimid Üldretseptiravimid: omaosalustasu 2.50 eurot retsepti kohta, millele lisandub omaosalus protsendina 50% ravimi piirhinnast (kui ravim on piirhinnast kallim, maksab patsient kogu vahe ise kinni). Retseptiravimid krooniliste haiguste puhul: omaosalustasu 2.50 eurot, millele lisandub omaosalus protsendina 0% või 25% ravimi hinnast (või 10% 4–16-aastastele, töövõimetus- või vanaduspensioni saajatele või üle 63-aastastele). Patsiendil on õigus saada 50% hüvitis, kui iga-aastane omaosaluskulu ületab 100 eurot, ja 90% hüvitis, kui omaosaluskulu ületab 300 eurot. Statsionaarne ravi Omaosalustasu kuni 2,5 eurot päevas; omaosalus protsendina hooldusravi puhul 15% ja statsionaarse taastusravi puhul 20%. Omaosalustasu kuni 10 päeva eest ühe haigusjuhu kohta; lapsed, rasedad ja intensiivravi saavad patsiendid on tasust vabastatud. – Hambaravi Täiskasvanutel omaosalus protsendina 50%; üle 63-aastastel kindlustatutel, rasedatel, kuni 1-aastaste laste emadel, isikutel, kellel on teatavast tervislikust seisundist tulenev suurem vajadus hambaravi järele ning töövõimetus- ja vanaduspensioni saajatel 15%. Laste puhul omaosalus puudub, hüvitab Eesti Haigekassa. Hüvitise piirmäär on täiskasvanutel 40 eurot ning üle 63-aastastel, rasedatel jt 85 eurot aastas. Meditsiiniseadmed Omaosalus protsendina 50% või 10% olenevalt tootest. Seadmete loetelu kehtestatakse ministri määrusega. – – Abort ja kehaväline viljastamine Omaosalus protsendina: abort naise soovil (narkoosis) 30%, medikamentoosne abort 50%. Kehaväline viljastamine hüvitatakse kuni 40-aastastele naistele. – Allikas: autorid. Märkus: „–“: andmed puuduvad. 76 Tervisesüsteemid muutustes Mitteametlik maksmine ei ole Eestis kunagi olnud tavapärane ning seda esineb endiselt suhteliselt harva. Tartu Ülikooli 2011. aastal tehtud korruptsiooniuuring näitas, et mitteametlike tasude osatähtsus on marginaalne: 2% patsientidest tunnistas, et on teinud mitteametlikke makseid, et kiiremini ravi saada, ja ligikaudu 3% on maksnud pärast ravi saamist. Euroopa Komisjon avaldas 2014. aastal aruande, mille kohaselt korruptsioon Eestis üldiselt ja ka konkreetselt tervishoiuvald- konnas on EL 27 keskmisest väiksem. Eesti vastajate hulgas oli neid, kelle sõnul neilt oodati või küsiti tervishoiuteenuste kasutamisel alt- käemaksu, vaid 1%, see on vähem kui EL 27 keskmine (2%). Üldiselt ei näi mitteametlik maksmine olevat laialdane ega olulise tähtsusega (Euroopa Komisjon, 2014). 3.5 Vabatahtlik tervisekindlustus Enne 2002. aastat ei olnud vabatahtliku eratervisekindlustuse turg veel täielikult välja arenenud, sest Eesti Haigekassa hüvitiste valik oli lai ja pikad ravijärjekorrad puudusid. Peale selle olid erakindlustajad teadlikud sellest, kui keerukas on pakkuda tervisekindlustust väikesele elanikkonnale. Lisaks ei saa loobuda haigekassa kindlustuskaitsest ning puuduvad maksusoo- dustused vabatahtlikule tervisekindlustusele. Tööandjate poolt töötajatele pakutav täiendav vabatahtlik tervisekindlustus, välja arvatud rahvusvahelise tööreisiga seotud kindlustus, maksustatakse erisoodustusmaksuga määras 33%. Sel perioodil pakutav vabatahtlik tervisekindlustus koosnes peamiselt reisitervisekindlustusest ning mõni rahvusvaheline kindlustusselts pakkus oma töötajatele täiendavat vabatahtlikku tervisekindlustust, et teha neile eriarstiabiteenused kiiremini kättesaadavaks. Kindlustustoodete puudumise tõttu turul hakkas Eesti Haigekassa 2002. aasta lõpus pakkuma vabatahtlikku kindlustust isikutele, kellel muul viisil ei olnud seaduslikku õigust haigekassa kindlustuskaitsele (vt jaotis 3.3.1 „Kindlustuskaitse“). Arvestades kohustuslikku ravikind- lustust, millest loobuda ei ole võimalik, ning kindlustamata isikute suhteliselt väikest osatähtsust, on asendaval vabatahtlikul tervisekind- lustusel üsna väike roll ja see on suunatud peamiselt alalise elamisloata välismaalastele. 77Eesti 3.6 Muu rahastamine 3.6.1 Paralleelsed tervisesüsteemid Paralleelsetel tervisesüsteemidel on tervisesüsteemis tervikuna väike roll: Kaitseministeerium tasub sõjaväelastele antava perearstiabi eest ja Justiitsministeerium kinnipeetavatele osutatavate tervishoiuteenuste eest. 3.6.2 Rahastamine välisallikatest Välisallikatest rahastamise osatähtsus tervishoiu kogukuludes on vähenenud. 1995. aastal moodustas välisrahastus 2,5% tervishoiu kogukuludest, kuid 2016. aastaks oli see langenud peaaegu 0,19%-ni. Viimastel aastatel on uue infrastruktuuri arendamise, aga ka haiguste ennetamise ja tervise edendamise valdkonna investeeringute peamine rahastaja Euroopa Regionaalarengu Fond. Üldiselt on välisrahastust kasutatud taristuinvesteeringuteks ja rahvatervise- programmideks, kuid 2008. aastal alanud finantskriisi ajal kasutati seda ka riikliku rahastamise puudujääkide korvamiseks. 2015. aastal kasutati kogu välisrahastust kapitaliinvesteeringuteks. HIV/AIDSi puhangu tõttu süstivate narkomaanide hulgas taotles Eesti rahalist abi ülemaailmselt AIDSi, tuberkuloosi ja malaaria vastu võitlemise fondilt. Saadi 10 miljoni USA dollari suurune toetus perioodiks 2003–2007, et osutada uimastitarbijatele uimastitest põhjustatud kahjude vähendamise teenu- seid, tugevdada ennetus- ja teavitustööd riskirühmades ja noorte hulgas ning katta HIV-positiivsete ravimikulud. Toetuse saamise tõttu moodustas välisrahastus 2006. ja 2007. aastal tervishoiueelarvest üle 10%. 2008. aastal vähenes välisra- hastuse osatähtsus alla 1% ja kasvas siis taas tänu Euroopa Majanduspiirkonna ja sellega seotud Norra toetustele, samuti rahastamisele Euroopa Sotsiaalfondist. Euroopa Sotsiaalfondi meetmest „Tervislike valikute ja eluviiside soodustamine“ eraldati ajavahemikuks 2008–2013 riiklikele tervisliku käitumise edendamise programmidele 9,5 miljonit eurot. Finantskriisi ajal vähenes rahvatervise riiklik rahastamine 43% (2009. aastal), kuid see korvati Euroopa Sotsiaalfondi rahas- tusega. Ajavahemikul 2014–2020 kasutatakse Euroopa Sotsiaalfondi investee- ringuid (9 mln eurot) alkoholi kuritarvitamise vähendamiseks. Tähtis välisallikas on ka Norra finantsmehhanismi programmi toetused, mida kasutati eelkõige aastatel 2009–2014 lastele suunatud vaimse tervise 78 Tervisesüsteemid muutustes teenuste arendamiseks. Toetust summas 9 miljonit eurot kasutati vaimse tervise teenuste arendamiseks, tervishoiu- ja teiste spetsialistide koolita- miseks, tervislike eluviiside edendamiseks ja sõltuvusainete kuritarvitamise ennetamiseks, samuti nakkushaiguste ennetamiseks ja raviks. Ajavahemikul 2014–2020 on Norra toetuste kavandatud, kuid veel kinnitamata prioriteet- valdkonnad tervisedendus ja ennetustegevus kogukonna tervise, perearstiabi ja ka vaimse tervise teenuste tugevdamise kaudu. Pärast Eesti ühinemist Euroopa Liiduga muutusid kättesaadavaks uued rahalised vahendid, mida kasutati kapitaliinvesteeringuteks. Perioodiks 2004– 2006 sai Eesti Euroopa Regionaalarengu Fondilt (ERF) 24,8 miljonit eurot Eesti haiglavõrgu arendamiseks. Ajavahemikuks 2007–2013 saadi ERFilt lisatoetus, millest 110 miljonit eurot eraldati aktiivravi haiglavõrgu optimee- rimiseks ja 28 miljonit eurot statsionaarse õendusabi haiglate arendamiseks. Ajavahemikul 2014–2020 kasutatakse ERFi toetusi esmatasandi tervisekeskuste arendamiseks (85 miljonit eurot) ja kahe piirkondliku haigla investeeringuteks (Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Tartu Ülikooli Kliinikum, 46 miljonit eurot). ERFi toetuste rakendamise peamine probleem on investeeringute pikaajaline tulevikuväljavaade. Nende puhul tuleb arvesse võtta rahvastiku vananemisest tulenevaid muutusi haigestumuses ja kliinilistes tavades, lühemaid haiglas viibimise aegu, päevakirurgia osatähtsuse suurenemist ja tehnika arengut. 3.6.3 Muud rahastamisallikad Muude rahastamisallikate osa on marginaalne ja peamiselt on tegemist töötervishoiuteenustega, mille eest tasuvad tööandjad. 3.7 Tasustamisviisid 3.7.1 Tervishoiuteenuste eest tasumine Tasustamisviisid, hüvitatavate tervishoiuteenuste loetelu ja tervishoiutee- nuste hinnad on reguleeritud valitsuse ühe määrusega. Tervishoiuteenuste loetelu haldamine on Eesti Haigekassa ülesanne, kuid lõpliku heakskiidu annab valitsus. Kõikide tervishoiuteenuste osutajate jaoks kehtivad ühesu- gused hinnad ning hindu ei kohandata näiteks selliste tunnuste alusel nagu 79Eesti õpetava haigla staatus. Alates 2002. aastast on hinnakirja kinnitanud valitsus, et suurendada avalikku aruandluskohustust ja muuta see teenuseosutajate mõjutuste suhtes vähem tundlikuks, kui see oli varem, mil loetelu sai muuta sotsiaalministri otsusega. Teenuste loetelu ja hindu ajakohastatakse vähemalt üks kord aastas. Tervishoiuteenuste loetelus on kokku üle 2000 teenuse ja see hõlmab erinevaid tasustamisviise. Enim levinud tasustamisviiside ülevaade on esitatud tabelis 3.8 ja neid käsitletakse allpool. TABEL 3.8 Teenuseosutajate tasustamisviisid, 2016 TEENUSEOSUTAJA LIIK TASUSTAMISVIIS Perearstid Pearaha, teenusepõhine tasu, tulemustasu Eriarstid, ambulatoorne arstiabi Teenusepõhine tasu Täiskasvanute hambaravi Teenusepõhine tasu Haiglad Teenusepõhine tasu, voodipäevatasu, DRG Hooldusravi Voodipäevatasu, teenusepõhine tasu Allikas: autorid. Märkus: DRG: juhu-/diagnoosipõhine tasu. Perearsti tasustamissüsteem tehti 2000. aastate alguses ümber nii, et see motiveeriks perearste tegelema rohkem diagnostika ja raviga, tagaks ravi järjepidevuse ning kompenseeriks perearstidele eakate inimeste eest hoolitsemise ning kaugemates piirkondades töötamisega seotud rahalised riskid. Perearstiabi eest tasumisel kombineerib Eesti Haigekassa pearaha, baasraha, teenusepõhiste tasude ja kvaliteedisüsteemi tasuga. Teenusepõhiste tasude maksmiseks kasutatakse kolme fondi. Need on uuringufond (labo- ratoorsed testid), teraapiafond (nt füsioteraapia, logopeedia) ja tegevuste fond (väiksemad kirurgilised protseduurid) (vt joonis 3.7). Need maksed kokku moodustavad iga perearstikeskuse eelarve. Perearstikeskused saavad igakuiseid pearaha, baasraha ja tasude ettemakseid, mille suurus arvutatakse üle neli korda aastas, et need kajastaksid muutusi patsiendinimistutes (sest patsiendid võivad perearsti vahetada). Perearsti nimistus on keskmiselt 1600 inimest, kuid keskuse keskmine sissetulek on väga erinev olenevalt nimistu struktuurist ja baasrahadest, mida perearstid saavad taotleda. 2016. aastal oli keskmise perearstikeskuse sissetulek ligikaudu 10 700 eurot kuus. 80 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 3.7 Perearsti keskmine eelarve muutus tasustamisviiside lõikes, 2003–2017 Kauguse lisatasu, 0,4% Uuringufond, 12,6% Baasraha, 12,6% Pearaha, 74,3% Pearaha, 55,0% Lisatasu tööajavälise ületunnitöö eest, 0,4% Kvaliteedi lisatasu (tulemustasu), 2,7% Baasraha, 14,1% Uuringufond, 20,0% Kauguse lisatasu, 0,8% Teise pereõe lisatasu, 5,2% Tegevuste fond, 0,7% Teraapiafond, 1,3% 2003 2017 Allikas: Eesti Haigekassa, 2017. Pärast perearstide tasustamise ümberkorraldamist 1998. aastal oli pearaha kõigi patsientide kohta ühesuurune olenemata vanusest. Vaid aasta hiljem kohandati pearaha vastavalt patsientide vanusele ja moodustati kolm vanuse- rühma (alla 2-aastased, 2–70-aastased ja üle 70-aastased). Aastal 2012 lepiti kokku viis uut pearaharühma: kuni 3-aastased, 3–6-aastased, 7–49-aastased, 50–69-aastased ja üle 70-aastased. Perearstikeskused saavad lisaks igakuist baasraha ruumidega seotud kulude ja transpordikulude katteks. Lisatasud on olemas ka perearstidele, kes töötavad kaugemates piirkondades. Perearsti sissetulek ei sõltu ainult tema nimistu suurusest, vaid ka töötulemustest, mistõttu ebavajalikud analüüsid ja protseduurid vähendavad tema tulusid. Kollektiivlepingu läbirääkimistel 2013. aastal lepiti kokku lisatasu maksmises perearstidele, kelle praksises töötab ka teine pereõde. Lisatasu eesmärk on toetada pereõe kasvavat rolli krooniliste haiguste ja akuutsete terviseprobleemidega pat- sientide jälgimises, samuti nõustamises ja ennetustegevuses. Lisatasu saa- miseks peab perearst täitma teatavad kriteeriumid, nt tagama teise pereõe eraldi vastuvõtuajad ja ruumid. Alates 2014. aastast saavad perearstid ja pereõed tasu ka ületunnitöö eest töövälisel ajal (enne 8.00 või pärast 18.00) patsientide vastuvõtmise eest. Alates 2016. aastast suurendas haigekassa baasraha osatähtsust ja vähendas pearaha oma. Peale selle hakati 2017. aastal perearstikeskustele 81Eesti maksma uut baasraha, mis peaks motiveerima perearste koonduma rüh- madesse ja osutama suuremas valikus teenuseid. Perearstikeskuse baasraha hõlmab täiendavat raha juhtimise, infotehnoloogia arendamise ja suure- mate ruumide jaoks. Perearstikeskus võib seda raha saada, kui ühes kohas töötab koos vähemalt kolm perearsti, kelle nimistutes on kokku vähemalt 4500 inimest, kui nad osutavad ka füsioteraapia ja ämmaemanda teenu- seid (koduõendus muutub kohustuslikuks alates 2018. aasta keskpaigast) ja pikendavad oma lahtiolekuaegu (kohustuslikult 8 tunnilt 10 tunnini päevas). Perearstid võivad saada täiendavaid uuringufondi tasusid kuni 41% ulatuses pearahapõhisest eelarvest, kui nad saavutavad perearsti kvalitee- disüsteemi standardite kohaselt häid tulemusi. Maksimaalne uuringufondi tasu määr arstidele, kes kvaliteedieesmärke ei saavuta, on 39%. Tasumäärad on diferentseeritud selleks, et motiveerida perearste mitte üksnes kvalitee- disüsteemis osalema, vaid ka häid tulemusi saavutama ning ravi kvaliteeti parandama. Uus perearsti kvaliteedisüsteem võeti kasutusele 2006. aastal. Selle algatuse peamine eesmärk oli suurendada ennetustegevuse kvaliteeti ja efektiivsust ning motiveerida perearste kroonilisi haigusi paremini jälgima. Perearsti kvaliteedisüsteem on esile toonud kliiniliste ravijuhendite ja töö- tulemuste jälgimise tähtsuse perearstiabi tasandil. See on Eesti tervishoius läbi aegade ainus kvaliteedi tasustamise süsteem. Süsteemi maksumus, mis ulatub ligikaudu 2%-ni perearstiabi eelarvest, on suhteliselt väike, ning käimas on arutelu kvaliteedisüsteemi laiendamise ja atraktiivsemaks muut- mise üle. Süsteem hõlmab kolme valdkonda: haiguste ennetamine, krooni- liste haigete jälgimine ja muu tegevus. Perearsti kvaliteedisüsteem on Eesti Haigekassa ja Eesti Perearstide Seltsi ühine algatus. Kvaliteedisüsteemi rakendamise üks põhitegureid on olnud elektrooniline raviarvete kogu- mine, mis võimaldab jälgida perearstide tegevust, ilma et oleks vaja koguda täiendavaid andmeid. Alates süsteemi kasutuselevõtust on selles osalevate perearstide osatähtsus kasvanud 50%-lt 2006. aastal 97%-ni 2014. aastal. See näitab, et süsteem on hästi omaks võetud. Kvaliteedisüsteem on oma väikesest finantspanusest hoolimata tugevdanud kõrgvererõhktõve, diabeedi ja südameinfarkti patsientide haiguse jälgimist (joonis 3.8) ning paranenud on peaaegu kõik haiguste kontrolli all hoidmise näitajad. Siiski ei ole neljast kolm ennetusnäitajat veel paranenud (vt ka jaotis 7.4.2 „Tervishoiuteenuste tulemid ja ravi kvaliteet“). 82 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 3.8 Kvaliteedisüsteemi näitajate saavutamine (2006–2014) 1009080706050403020100 ProtsentEesmärk Kõ rg ve re rõ hk tõ bi Sü da m ei nf ar kt II tü üp i d ia be et Krooniliste haiguste ravi EnnetusCV D Muutus Kõrge CVD-riskiga 40–60-aastastel kord aastas määratud glükoos Kõrge CVD-riskiga 40–60-aastastel kord aastas määratud kolesterooli fraktsioonid Õe konsultatsioon kõrge CVD-riskiga 40–60-aastastele kord aastas II tüüpi diabeedi haigetel kord aastas määratud glükohemoglobiin II tüüpi diabeedi haigetel kord aastas määratud kreatiin Kõrgvererõhktõve (keskmine riskitase) haigetel kord aastas määratud kreatiniin Kõrgvererõhktõve (kõrge riskitase) haigetel kord aastas määratud kreatiniin II tüüpi diabeedi haigetel kord aastas määratud üldkolesterool II tüüpi diabeedi haigetel kord 3 aasta tagant määratud kolestrooli fraktsioonid II tüüpi diabeedi haigetel kord aastas määratud albumiin Kõrgvererõhktõve (keskmine riskitase) haigetel kord kolme aasta tagant tehtud EKG Kõrgvererõhktõve (kõrge riskitase) haigetel kord aastas määratud albumiin Õe konsultatsioon II tüüpi diabeedi haigetele kord aastas Kõrgvererõhktõve (madal riskitase) haigetel õe konsultatsioon kord aastas Kõrgvererõhktõve (madal riskitase) haigetel kord 3 aasta tagant määratud glükoosid Kõrgvererõhktõve (madal riskitase) haigetel kord kolme aasta tagant määratud üldkolesterool Kõrgvererõhktõve (keskmine riskitase) haigetel kord aastas määratud üldkolesterool Kõrgvererõhktõve (kõrge riskitase) haigetel kord aastas määratud üldkolesterool Südameinfarkti läbi teinud haigetel kord aastas määratud üldkolesterool Kõrgvererõhktõve (keskmine riskitase) haigetel kord aastas määratud kolesterooli fraktsioonid Kõrgvererõhktõve (kõrge riskitase) haigetel kord aastas määratud kolesterooli fraktsioonid Kõrgvererõhktõve (keskmine riskitase) haigetel kord aastas määratud glükoosid Kõrgvererõhktõve (kõrge riskitase) haigetel kord aastas määratud glükoosid Südameinfarkti läbi teinud haigetel kord aastas määratud glükoos Kõrgvererõhktõve (madal riskitase) haigetel kord kolme aasta tagant tehtud EKG Kõrgvererõhktõve (keskmine riskitase) haigetel kord kolme aasta tagant tehtud EKG Allikas: Lai, 2015. Märkus: AMI: südameinfarkt; CVD: südame-veresoonkonna haigused. Alates 2015. aastast on kvaliteedisüsteemis osalemine kõigile perearsti- dele kohustuslik ja iga arsti tulemused avaldatakse. Maailmapank tegi 2015. aastal uuringu tervishoiu integreerituse kohta Eestis. Uuringu tulemuste põhjal tegi Eesti Haigekassa 2016. aastal olulisi muudatusi kvaliteedisüstee- mis ja suurendas tasusid 25% (võrreldes 2015. aastaga). Kvaliteedisüsteem on nüüd rohkem suunatud perearstide üksiktegevuste asemel inimese ter- vikkäsitlusele. Nüüd tasustatakse üksikute protseduuride või teenuste asemel teenuste terviklikku koordineerimist, nt tasustatakse kuni 3-aastaste laste ühe vaktsineerimise asemel hoopis seda, kui kuni 3-aastane lapsele on tehtud kõik immuniseerimiskava kohaselt vajalikud vaktsiinid. Peale selle on kvaliteedisüsteemi näitajatele lisatud kroonilisi haigusi põdevate pat- sientidele õige ravimi väljakirjutamise indikaatorid. Digiretseptide andmete abil saab haigekassa mõõta, kas perearst on ravimid välja kirjutanud vasta- valt ravijuhendile, nt suukaudne veresuhkrut alandav ravim (metformiin) diabeetikutele. 2016. aastal lisati kvaliteedisüsteemi eraldi tasu akrediteeritud teenuseosutajatele. Perearstikeskuste akrediteerimise süsteemi juhib Eesti Perearstide Selts. 83Eesti Haigekassa hakkas 2013. aastal tasustama uuenduslikke e-konsultatsioone – perearstide konsultatsioone eriarstidega terviseinfosüs- teemi kaudu ilma patsienti eriarsti juurde saatmata. E-konsultatsioon peaks aitama perearstidel võtta suurem vastutus patsientidele arstiabi andmisel ja parandama koostööd eriarstidega. See peaks ka vähendama nõudlust eriars- tiabi järele, lühendama teenuse kasutamise kestust ja leevendama teatavate eriarstide puhul pikki ravijärjekordi. E-konsultatsiooni puhul tuleb jälgida standardvormi (erialade kaupa), et eriarstid saaksid paremini asjakohast nõu anda. 2016. aastal pidas 603 perearsti 5597 e-konsultatsiooni seitsme haiglavõrgu arengukava haiglaga (Eesti Haigekassa, 2017). Kuid võrreldes ambulatoorsete eriarstivisiitide arvuga on seda siiski väga vähe. Eriarstiabis kasutatakse peamiselt teenuse-, voodipäeva- ja diagnoo- sipõhist (DRG-põhist) tasustamisviisi. Ambulatoorse ravi puhul on pea- mine tasustamisviis teenusepõhine tasu (laboratoorsed uuringud, radio- loogia jt), päevakirurgia ja statsionaarse arstiabi puhul kasutatakse aga teenuse-, voodipäeva- ja DRG-põhise tasustamisviisi kombinatsiooni. Päevakirurgia ja statsionaarse ravi teenusepõhine tasu hõlmab ka voodipäe- vatasu. Voodipäevatasu sisaldab patsiendi üldist läbivaatust, diagnoosimist, ravi planeerimist, hooldust, toitlustamist, lihtsamaid raviprotseduure, labo- ratoorseid uuringuid ja ravimeid. 2004. rakendas Eesti Haigekassa DRG-põhise tasustamissüsteemi stat- sionaarsete teenuste puhul. DRG süsteemi peeti eelkõige teenuseosutajate efektiivsuse suurendamise vahendiks. DRG kasutuselevõtmise põhjus seisnes ka selles, et varasemad teenuse- ja voodipäevapõhised tasustamissüsteemid olid toonud kaasa mahu kontrollimatu kasvu. 2001. aastal alustas haige- kassa tööd Põhjamaade DRG süsteemi (NordDRG) ülevõtmisega. Esmalt tehti kindlaks erinevused Eesti ja Põhjamaade haiglate vahel, arvutati välja Eestis hüvitatavad hinnad ja anti haiglatele tagasisidet nende enda tege- vusest NordDRG rühmade kaupa. Seda protsessi hõlbustasid haigekassa käsutuses olevad üksikasjalikud diagnostilised andmed. 2003. aastaks olid kasutusele võetud kõik põhiklassifikaatorid ja alates 2004. aastast rakenda- takse NordDRG süsteemi tasustamismeetodina. DRG süsteemi kasutatakse koos juba olemasolevate tasustamisviisidega, arvutades ravijuhu maksumuse nii hinnakirja kui ka NordDRG rühmade alusel ning hüvitamine toimub proportsionaalselt. Finantsriski minimeerimiseks suurendati DRG makse osatähtsust algselt 10%-lt 2004. aastal 70%-ni 2009. aastal (Eesti Haigekassa, 2009). Kõik statsionaarsed ravijuhud ja kirurgiliste protseduuridega seotud 84 Tervisesüsteemid muutustes ambulatoorsed ravijuhud rühmituvad DRGdesse. Mõne eriala puhul, näiteks psühhiaatria, taastusravi ja järelravi, DRG-põhist tasustamist ei rakendata. Veel määratakse erandeid põhidiagnoosi alusel (nt keemiaravi), osutatud teenuste alusel (nt organite siirdamine) ja suunamise alusel. Peale selle hüvitatakse teenusepõhiselt need raviarved, mille maksumus on väga väike või väga suur. Põhimõtteliselt peaksid tervishoiuteenuste hinnad katma kõik teenuse osutamisega seotud vajalikud kulud, välja arvatud teadus- ja koolitustegevuse kulud, mida rahastatakse muudest allikatest. Tervishoiuteenuste loetelus kinnitatud hinnad on maksimumhinnad ning teenuseosutajad ja haige- kassa võivad lepingute sõlmimisel leppida kokku madalamates hindades. Tervishoiuteenuste hindade ja makseviiside läbivaatamise võivad algatada teenuseosutajate ühendused, erialaliidud või Eesti Haigekassa (vt ka jaotis 3.3.1 „Kindlustuskaitse“). Alates 2003. aasta juulist on haigekassa rakendatavate tervishoiuteenuste hindadele lisatud ehitiste kulum, et tagada infrastruktuuri arendamisel piir- kondlik tasakaal ja õiglus. Ehitiste kulumi arvestamisel on aluseks võetud teenuseosutajate optimaalne ruutmeetrite arv voodikoha kohta. Ehitiste kulum jaotatakse nüüd tegevuste alusel ning sellisel rahastamisviisil puudub otsene seos kapitaliinvesteeringute vajadusega. Mõni tervishoiuteenuste pakkuja saab aga ERFilt taristuinvesteeringuteks toetusi, see aga võib suurendada teenu- seosutajate vahel ebavõrdsust (vt ka jaotis 3.6.2 „Rahastamine välisallikatest“). 3.7.2 Tervishoiutöötajate tasustamine Nõukogude ajal töötasid tervishoiutöötajad nagu kõik riigiteenistujad pal- gatöötajatena, tervishoiuasutused olid riigi või omavalitsusüksuse omandis. Palgatasemed määrati kindlaks tsentraalselt. Alates 1990. aastatest lubati üksikisikust teenuseosutajatel uute tervishoiuvaldkonna õigusaktide kohaselt esmakordselt töötada eraõiguse alusel ning institutsionaalsetele teenuseosu- tajatele võimaldati teistsugusest õiguslikust seisundist tulenevalt rohkem autonoomsust. Kuigi paljud tervishoiuasutused on siiani riigi või oma- valitsusüksuse omandis, kehtestatakse palgatasemed tööandjate ja töötajate vaheliste läbirääkimiste teel, võttes arvesse kollektiivlepinguid. Tervishoiutöötajate palga määrab minimaalne ravijuhtude arv, mille suhtes teenuseosutaja on haigekassaga lepingu sõlminud. Keskmiselt 85Eesti moodustavad palgad umbes 60% haigla kogukuludest. Kõigil tervishoiutööta- jatel on sõlmitud lepingud haiglate või terviskeskustega, kuigi nende lepingute aluseks on mõnikord riiklikud palgakokkulepped. Eesti Arstide Liit ja Eesti Õdede Liit peavad palgaläbirääkimisi tunnipalkade miinimummäärade üle Eesti Haiglate Liiduga. Läbirääkimistes osalevad ka Sotsiaalministeerium ja Eesti Haigekassa. 2012. aastal läbirääkimised seiskusid ja tulemuseks oli ter- vishoiutöötajate 25-päevane streik. Aastate 2015–2016 palgaläbirääkimised olid eriti pikad ja keerulised ning viisid palkade tõstmiseni üle riigi keskmise palgatõusu taseme. Palgaläbirääkimised on survestanud haigekassa eelarvet ja nõudnud raskeid kompromisse kõrgemate hindade ja teenuste mahu vähendamise vahel. Pärast üle kuue kuu kestnud keerukaid läbirääkimisi tervishoiutöötajate esindusühenduste ja erialaliitude ning ametiühingute vahel saavutati lõpuks 2017. aprillil kollektiivleping, mis kehtib 2019. aasta aprillini. Tunnipalga alammäära tõsteti 2018. aastaks arstidel 11,35 euroni, õdedel 6,85 euroni ja muudel tervishoiutöötajatel 4,20 euroni. See tähendab, et arstide palk tõuseb kahe aastaga 13,5%, õdede palk 24,5% ja muude tervishoiutöö- tajate palk 27,3%. 2017.–2018. aasta läbirääkimised olid kestuselt ja ulatuselt erakordsed ning ei piirdunud üksnes palkade ja töötingimuste arutamisega, vaid käsitlesid tervishoiusüsteemi laiemalt. Tervishoiutöötajad avaldasid valit- susele survet, et leida lahendus ravikindlustuse rahastamise pikaajalise jätku- suutlikkuse tagamisele (vt jaotis 6.1 „Viimaste reformide analüüs“). Tervishoiuteenuste osutajad on küll eraõiguslikud üksused, kuid TAI jälgib nende majandustegevust ja palgataset statistikaaruannete ja iga-aastaste palgauuringute kaudu (tabel 3.10). TABEL 3.9 Tervishoiutöötajate keskmised kuupalgad eurodes, 2006–2017, valitud aastad KESKMINE KUUPALK (EURODES) KUUPALGA KASV (%) AJAVAHEMIKUS 2006–20172006 2011 2016 2017 Arstid 1 113 1 430 2 001 2 064 84 Õed 565 761 1 046 1 087 92 Hooldajad 335 420 617 662 98 Allikas: TAI, 2018. 4 Materiaalsed ja inimressursid Kõik tervishoiuteenuste osutajad tegutsevad Eestis eraõiguse alusel ning vastutavad täielikult ise oma finantsjuhtimise, sealhulgas laenude haldamise, investeerimisotsuste ja uute meditsiinitehnoloogiate ostmise eest, mida nad peavad rahastama teenuste osutamisest saadud tulust. Alates 2004. aastast on tervishoiutaristut rahastatud ka ELi struktuurifondidest. Investeeringuid on tehtud uute aktiiv- ja hooldusravirajatiste ehitamisse ja olemasolevate renoveerimisse. Käimasolevat investeerimistsüklit kasutatakse perearstikes- kuste loomiseks. Eestil on arenenud e-tervise lahendused ja e-teenused, näiteks elektroo- niline haiguslugu, digipildid, e-retseptid ja e-konsultatsioonid. Arenguruumi siiski on: andmeid saaks paremini kasutada teenuste lõimimiseks, kliiniliste otsuste tegemiseks ja tulemuste mõõtmiseks. Tervishoiutöötajaid ei ole Eestis piisavalt – see tuleneb eakate töötajate pensionile jäämisest, kutsealasest rändest ja ebapiisavast koolitusmahust minevikus, ehkki meditsiiniõpingutele vastuvõetute arv on viimasel ajal kasvanud ja ränne välisriikidesse vähenenud. Eestis töötavate arstide arv elaniku kohta hakkab ELi 28 liikmesriigi keskmisest maha jääma; õdede puudus tekitab muret veelgi enam. Õdede ja arstide suhtarv on ELi 28 liikmesriigi keskmisest endiselt palju väiksem ning see pärsib aktiivravi võimalusi ja õenduse arendamist. Aktiivraviteenuste osutamine ei ole praegu Eestis jätkusuutlik, sest kõigil haiglatel ei jätku praeguse teenuste taseme säilitamiseks vajaliku mahu jätkamiseks patsiente, kvalifitseeritud arste, õdesid ega rahastamist. 87Eesti 4.1 Materiaalsed ressursid Eestis tegutsevad kõik tervishoiuasutused (aktiivravihaiglad, perearstikes- kused, hambakliinikud, hooldushaiglad jt) eraõiguse alusel äriühingutena või sihtasutustena ja neil peab kõikide statsionaarsete ja ambulatoorsete raviteenuste, samuti õendusabi osutamiseks olema Terviseameti tegevus- luba (vt jaotis 2.8.2 „Tervishoiuteenuse osutajate tegevuse reguleerimine ja haldamine“). 2016. aastal oli Eestis ligikaudu 1400 tervishoiuasutust, millest 53 paku- vad statsionaarset ravi ja on liigitatud haiglateks. 1350 ambulatoorse ravi pakkujatest kolmandik on perearstipraksised, kolmandik hambakliinikud, 288 osutab ambulatoorse eriarstiabi ja 36 ambulatoorse taastusravi teenuseid. Valdav enamik tervishoiuasutusi, kus osutatakse ambulatoorseid teenuseid, kuuluvad nende asutuste töötajatele. Neist enamiku klientuur ja käive on väga väikesed (TAI, 2018). 4.1.1 Kapital ja investeeringud Eesti tervishoiuasutused on rahaliselt täiesti iseseisvad ja aruandekohus- tuslikud ning peavad oma jooksvaid kulusid ja investeeringuid ise haldama. Alates 2003. aastast sisalduvad kapitalikulud Eesti Haigekassa hüvitatavate teenuste hinnakirjas, et katta meditsiiniseadmete hankimise ja ehitiste kulumi rahastamine. See tähendab, et kapitalikulud jagatakse tegevuspõ- hiselt (teenusepõhiselt), mitte vastavalt investeerimisvajadustele (Tsolova et al., 2007). Perearsti ruumide puhul peaksid haigekassa tasud katma kapitalikulusid. Peale selle toetavad mõned omavalitsused kohalikke tervishoiuasutusi soo- dusüüri, tasuta ruumide või lisarahastamisega. Perearstide tegevuskohtade haldamine on osutunud probleemseks. Terviseameti 2013. aasta sisehinda- mises leiti, et 20% hinnatud perearstide tegevuskohti ei vastanud asjako- haste eeskirjade põhinõuetele, ja teenuseosutajatelt nõuti seejärel puuduste kõrvaldamist. Haiglate valitsemise peamine vahend on haiglavõrgu arengukava, mille valitsus kiitis heaks 2003. aastal (Vabariigi Valitsus, 2003). Arengukava hõlmab 20 avaliku sektori haiglat, millest suurem osa oli kava koos- tamise ajal vanemad kui 30 aastat ja tehniliselt iganenud ning vajasid 88 Tervisesüsteemid muutustes renoveerimiseks investeeringuid. Haiglavõrgu arengukava hakati 2015. aasta detsembris läbi vaatama. Lisaks arengukavale saab riik suunata haiglate investeeringuid nende funktsionaalseid arengukavasid heaks kiites ning ehitusprojektide meditsiinitehnika osi reguleerides. Funktsionaalsed arengukavad sisaldavad kohalike tervishoiuvajaduste, teenuste osutamise mahu ja ruumivajaduste analüüsi ning teenuste osutamise funktsionaalset kava. Haiglavõrgu arengukavas kirjeldatud investeerimisvajaduste alusel on alates 2004. aastast tervishoiuinvesteeringute lisaallikana rakendatud ELi struktuurifonde. ELi taristuinvesteeringuid on tehtud kolmes voorus. Esimesel perioodil (2004–2006, 25 miljonit eurot) keskenduti aktiivra- vile ja uute kolmanda tasandi ravi rajatiste ehitamisele. Teisel perioodil (2007–2013, 138 miljonit eurot) tehti esimene suur investeering rahul- damata õendusabivajaduse katmiseks. Kolmandal perioodil (2014–2020, 132 miljonit eurot) investeeritakse 2023. aastaks üle 85 miljoni euro vähemalt 35 esmatasandi tervisekeskuse ajakohastamisse või rajamisse üle kogu Eesti. Perearstikeskuses peab olema vähemalt kolm perearsti (kokku vähemalt 4500 patsiendiga) ja suuremates linnades kuus perearsti (kokku vähemalt 9000 patsiendiga). Eesmärk on laiendada esmatasandi tervisekeskuste teenustevalikut, vähendada üksikpraksiste osatähtsust ja tugevdada perearstiabi rolli. Kava kohaselt hakkab üle poole kõigist perearstipraksistest tegutsema ERFi toetusel ehitatud või renoveeritud esmatasandi tervisekeskustes. Nende sihtotstarbeliste ELi vahenditega on veelgi täiustatud ter- vishoiurajatisi, mis olid juba 2010. aastaks tänu majanduskasvu aastatel 2004–2008 kasvanud ravikindlustuseelarvele oluliselt edenenud. Mis veelgi tähtsam, ELi investeeringud on toetanud ka aktiivravi üldhaiglate osalist ümberkorraldamist nii, et need osutavad rohkem õendusabi ja perearstiabi teenuseid. Mõned üldhaiglad on jäänukid nõukogude ajast – suured haigla- kompleksid, mis mõnikord paiknevad mitmes asukohas laiali, ei vasta elanikkonna praegustele vajadustele ja on käigushoidmiseks liiga kulukad. Tallinna kaks keskhaiglat püüavad seda probleemi lahendada kavandatava ühinemisega ja üheainsa haiglahoone ehitamisega. Kui ELi rahastamine peaks tulevikus mis tahes põhjusel vähenema või hääbuma, tekitaks see Eesti tervishoiutaristule probleeme. Seepärast on vaja kavandada jätkuvaid investeeringuid tervishoiutaristusse ja arvestada muutusi 89Eesti tervishoiuteenuste osutamises ja elanikkonna vajadustes. Praegune süs- teem ei erguta üksikuid tervishoiuteenuste osutajaid kapitaliinvestee- ringuid algatama. 4.1.2 Infrastruktuur 1991. aastal oli Eestis ligikaudu 120 haiglat ja 18 000 voodikohta. Alates sellest ajast on haiglate ja voodikohtade arv oluliselt vähenenud (vt joonis 4.2). Enamik väikehaiglaid on suletud, ühendatud või muudetud hooldekodudeks, mida haldavad omavalitsused ja mis osutavad sotsiaal- teenuseid. Aastal 2016 oli Eestis 53 haiglat, sealhulgas 24 hooldus- ja taastusravihaiglat, ning ligikaudu 9600 voodikohta. Haiglavõrgu arengu- kavas on loetletud 20 aktiivravihaiglat, mis kuuluvad riigile ja osutavad statsionaarset aktiivravi; need haiglad on suuruselt ja profiililt väga eri- nevad. Nende 20 haigla arvele langeb tõusvas joones ligikaudu 99% Eesti eriarstiabikuludest ning need jagunevad tervishoiuteenuste korraldamise seaduse järgi piirkondlikeks, kesk-, üld- ja kohalikeks haiglateks. Haiglate selline hierarhia on seotud eriarstiabi- ja spetsiifiliste teenuste valikuga, mida iga haigla peab pakkuma. Haiglate teeninduspiirkonda ei ole sea- dusega sätestatud; 94% elanikest elab mõnest haiglast 30-minutilise sõidu kaugusel (Statistikaamet, 2018). Kümme haiglat on väikesed erahaig- lad, mis pakuvad valitud eriarstiabiteenuseid (günekoloogia, ortopeedia, psühhiaatria jms) (TAI, 2018). Eesti kaks suurimat haiglat on Tartu Ülikooli Kliinikum ja Tallinnas asuv Põhja-Eesti Regionaalhaigla. Nendel kahel piirkondlikul haiglal on ligikaudu 800 aktiivravi voodikohta, neis töötab üle 3300 tervishoiutöötaja ja nende arvele langeb 50% kogu eriarstiabi eelarvest (TAI, 2018; Eesti Haigekassa, 2015). Nende kahe ja järgmise nelja suurima keskhaigla (Ida- Tallinna Keskhaigla, Lääne-Tallinna Keskhaigla, Pärnu Haigla ja Ida-Viru Keskhaigla) arvele langeb üle 50% ambulatoorsetest eriarstikülastustest ja ligikaudu 66% voodipäevadest (TAI, 2018). Kolmas piirkondlik haigla on Tallinna Lastehaigla, mis osutab peamiselt Põhja-Eesti lastele teise ja kolmanda tasandi arstiabi. Ülejäänud haiglavõrgu arengukavaga hõl- matud haiglad liigituvad üld- ja kohalikeks haiglateks, mis on 50–200 voodikohaga väikehaiglad, kus ravitakse üldlevinud haigusi (Vabariigi Valitsus, 2003). 90 Tervisesüsteemid muutustes Alates 2014. aastast on riik muu hulgas rahaliselt toetanud piirkondlike haiglate koostööd üldhaiglatega, et olemasolevaid ressursse (tervishoiutöötajad, tehnika) koordineeritumalt jagades parandada väiksemates haiglates juurde- pääsu eriarstiabile (vt ka jaotis 5.4 „Ambulatoorne/statsionaarne eriarstiabi“). Kaks piirkondlikku haiglat – Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Tartu Ülikooli Kliinikum – koordineerivad võrgustikkoostööd; 2018. aastaks osales haigla- võrgustikes kuus üldhaiglat ja osalevate üldhaiglate arv eeldatavalt kasvab. Haiglaravijuhtude arvu vähenemine aastas ei ole nii suur kui voo- dikohtade arvu vähenemine. Võrreldes 250 000 haiglaravijuhuga aastas ajavahemikul 1995–2008 oli 2016. aastal ligikaudu 225 000 haiglaravi- juhtu (TAI, 2018). See saavutati keskmise haiglas viibimise aja olulise lühendamisega 5,5 päevani (vt tabel 4.1 ja joonis 4.1) ning päevaravi rolli suurendamisega. Paralleelselt aktiiv-, tuberkuloosi- ja psühhiaatrilise ravi voodikohtade arvu ja osatähtsuse vähenemisega on ELi investeeringute järel pidevalt kasvanud hooldus- ja taastusravi voodikohtade arv (vt ka jaotis 4.1.1 „Kapital ja investeeringud“ ja tabel 4.1). Rahvusvahelises võrdluses on Eestis haiglates viibimise aeg üks lühemaid ELis (joonis 4.1), aktiivravi voodikohtade arvu osatähtsus on aga ligikaudu ELi keskmine (joonis 4.2). JOONIS 4.1 Keskmine aktiivravihaiglates viibimise aeg valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia EL ELi liikmesriigid enne 2004 ELi liikmesriigid alates 20040 2 4 6 8 10 12 14 16 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. 91Eesti TABEL 4.1 Haiglate ressursid ja tulemuslikkuse näitajad Eestis, 1995–2016, valitud aastad 1995 2000 2005 2010 2015 2016 Voodikohti kokku 11 994 9 828 7 374 7 145 7 317 6 931 Voodikohti 1000 elaniku kohta 8,56 7,19 5,46 5,37 5,56 5,26 Aktiivravi voodikohti kokku 9 528 7 298 4 817 4 350 4 113 4 236 Voodikohti 1000 elaniku kohta 6,80 5,35 3,57 3,27 3,13 3,22 Psühhiaatria voodikohti kokku 1 527 1 083 723 730 748 725 Voodikohti 1000 elaniku kohta 1,09 0,79 0,54 0,55 0,57 0,55 Tuberkuloosi voodikohti 305 317 273 211 142 121 Voodikohti 1000 elaniku kohta 0,21 0,23 0,20 0,16 0,11 0,09 Taastusravi voodikohti 211 302 323 297 349 333 Voodikohti 1000 elaniku kohta 0,15 0,22 0,24 0,22 0,26 0,25 Hooldusravi 423 828 1 238 1 557 1 965 1 849 Voodikohti 1000 elaniku kohta 0,30 0,60 0,92 1,17 1,49 1,45 Hospitaliseerimisi 1000 elaniku kohta 209 204 182 183 177 171 Keskmine haiglas viibimise aeg (päevades) 12,7 9,2 7,9 7,7 8,1 8,2 Keskmine aktiivravihaiglas viibimise aeg (päevades) 10,5 7,3 6,0 5,5 5,5 5,5 Voodihõive (%) 77 70 72 74 74 74 Päevaravi juhtude arv 1000 elaniku kohta – 15 28 49 60 62 Allikas: TAI, 2018. Märkus: „–“: andmed puuduvad. JOONIS 4.2 Aktiivravi voodikohtade arv 100 000 elaniku kohta valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 0 200 400 600 800 1 000 1 200 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 Taani Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia EL ELi liikmesriigid enne 2004 ELi liikmesriigid alates 2004 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. 92 Tervisesüsteemid muutustes 4.1.3 Meditsiiniseadmed Tervishoiuasutused, sealhulgas aktiivravi- ja hooldusravihaiglad ning ambulatoorseid perearsti- või eriarstiteenuseid pakkuvad asutused teevad uue meditsiinitehnika kasutuselevõtu otsuseid iseseisvalt ja peavad soetuskulud täielikult ise katma. Määrusega on kehtestatud minimaalne seadmete valik, mis eri liiki haiglates peab olema, kuid puuduvad rahalised piiranguid selle kohta, mida või mis hinnaga tohib osta. Meditsiiniseadmete ostmiseks, rentimiseks või liisimiseks kasuta- takse tavaliselt mitmesuguseid lühi- ja pikaajalisi laene. Teenusepõhise rahastamise tõttu on tervishoiuasutustel teenusepõhise rahavoo taga- miseks tugev stiimul soetada tehnoloogiat ja kalleid seadmeid, kuid kulude ja tulude analüüsi tavaliselt ei tehta. Kõrgtehnoloogiliste meditsiiniseadmete ostmine kasvas järsult aastatel 2006–2007, kuid on pärast seda aeglustunud. Kompuutertomograafide (KT) ja magnetresonantstomograafide (MRT) arv oli 2016. aastal OECD 2013. aasta keskmisel tasemel või ületas seda. Diagnostikaprotseduuride arv on samuti aja jooksul oluliselt kasvanud (tabel 4.2). Valdav osa kompuuterto- mograafe (77%) ja magnetresonantstomograafe (91%) on kasutusel üksnes haiglates (TAI, 2018). Ehkki kõrgtehnoloogiline eriarstiabi peaks olema koondunud peamiselt piirkondlikesse pädevuskeskustesse, peaks haiglate võrgustikkoostöö parandama juurdepääsu kõrgtehnoloogilisele diagnosti- kale ja ravile ka kohalikes ja üldhaiglates, vähendades viimaste huvi neid seadmeid soetada. TABEL 4.2 Toimivad pildidiagnostikaseadmed ja läbivaatused Eestis, 2005, 2008, 2012 ja 2015 ning OECD riikides keskmiselt, 2015 EESTI 2005 EESTI 2008 EESTI 2012 EESTI 2015 OECD KESKMINE 2015 Kompuutertomograafe kokku (miljoni elaniku kohta) 7,4 15 17,4 17,5 16,7 Magnetresonantstomograafe kokku (miljoni elaniku kohta) 2,2 8,2 9,8 12,2 12,2 Magnetresonantstomograafilisi uuringuid 1000 elaniku kohta 12 37 47 49 49 Allikad: Riigikontroll, 2011; TAI, 2018; OECD, 2018. 93Eesti Meditsiiniseadmetesse tehtud investeeringud on suurendanud ter- vishoiutöötajate võimalust pakkuda elanikkonnale üha rohkem kõrgteh- noloogilisi diagnostika- ja raviteenuseid. Seetõttu on koronaarangiop- lastia, puusa ja põlve artroplastia, endoskoopilise kirurgia ja katarakti operatsioonide määr Eestis elanikkonna kohta võrreldav OECD ja ELi keskmisega või sellest isegi kõrgem. Mõnel raviteenusel, näiteks põlvelii- gese endoproteesimine, on aga keskmisest pikem ravijärjekord (OECD, 2015, 2018). Kõigis haiglates on loodud ning personali ja seadmetega varustatud erakorralise meditsiini osakonnad, mis töötavad ööpäev ringi ja mida patsiendid üha rohkem kasutavad. Tänu sellele on diagnoosimine nüüd täpsem ja kiirem, kuid tervishoiusüsteemi kasutamine ebaefektiivsem, sest võimaldab patsientidel, kes ei vaja vältimatut arstiabi, perearstiabi süsteemist mööda minna, eriti nädalavahetustel ja väljaspool perearstide tööaega. Perearstipraksised on varustatud eeskirjades ettenähtud põhiliste meditsiiniseadmetega, näiteks elektroentsefalograaf (EEG), väiksemad kirurgiavahendid jms, kuid mõnes praksises kasutatakse ka ultraheli- seadmeid ja kliinilise vere analüsaatoreid. Muud diagnostilised testid ja ravi ostab perearst sisse teenuseosutajatelt, peamiselt haiglatelt. 4.1.4 Infotehnoloogia Eesti on infoühiskonda üleminekul olnud silmapaistvalt edukas. Riikliku digiinfosüsteemi selgroog on andmevahetussüsteem X-tee, mis on alates 2008. aastast ühendanud eri infosüsteeme, mis omakorda lubab pakkuda mitmesuguseid e-teenuseid nii avalikus kui ka erasektoris. X-tee peami- sed tööpõhimõtted on turvalisus, standardsus, jälgitavus ja kontrollitavus. X-teega on teenuste kasutamiseks või osutamiseks ühinenud üle 900 organisatsiooni. X-teed haldab Riigi Infosüsteemi Amet ja reguleerib valitsuse määrus. Rohkem kui 96%-l Eesti elanikest on ID-kaart, mis võimaldab neil end interneti kaudu autentida, kasutada e-teenuseid, teha e-makseid ja e-tehinguid, anda digiallkirja ja osaleda e-hääletamisel. Avaliku sektori asu- tused on õigusaktidega kohustatud aktsepteerima digiallkirjaga dokumente ja need on käsitsi allkirjastatutega samaväärsed. Digitaalse identifitseerimise 94 Tervisesüsteemid muutustes ja autoriseerimise alternatiiv on mobiiltelefoniga seotud Mobiil-ID. Aastal 2017 oli 88%-l leibkondadest internetiühendus ja 88% kasutas internetti. See näitaja ületab EL28 keskmist (vastavalt 85% ja 84%). Ka info- ja kommunikatsioonitehnoloogia ning interneti kasutamise oskused on Eestis pisut paremad kui ELis keskmiselt (Euroopa Komisjon, 2018). Peaaegu kõigil tervishoiuteenuste osutajatel on arvuti ja internetiühendus. Lisateavet on esitatud ka jaotistes 2.7.1 „Tervise infosüsteemid“ ja 2.9.1 „Patsiendi andmed“. Eesti teenuseosutajad võtsid 1990. aastatel kiiresti kasutusele elektroo- nilise andmehalduse. Seda ergutas ka Eesti Haigekassa, kes oli huvitatud pigem elektrooniliste kui paberkandjal arvete saamisest. Aastate jooksul oli enamik tervishoiuteenuste pakkujaid kasutusele võtnud oma infosüsteemid, mis omavahel ei ühildunud ega võimaldanud hõlpsalt andmeid vahe- tada. Ühilduvusprobleemide lahendamiseks algatas Sotsiaalministeerium 2005. aastal neli e-tervise projekti: keskne tervise infosüsteem (digilugu), digipildid, digiregistratuur ja digiretsept. Eeldati, et nende nelja projekti rakendamisega luuakse ühtne riiklik tervise infosüsteem, mis on ühen- datud teiste riiklike infosüsteemide ja registritega. Algatuste (v.a digiret- septi) haldamine usaldati Eesti E-tervise Sihtasutusele, mille 2005. aastal asutas Sotsiaalministeerium. Pärast ümberkorraldust 2017. aastal usaldati Eesti E-tervise Sihtasutuse ülesanded Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele (vt ka jaotised 2.7 „Terviseinfo haldamine“ ja 6.1 „Viimaste reformide analüüs“). Keskne tervise infosüsteem (digilugu) pidi ühendama kõigi tervishoiu- teenuste pakkujate olemasolevad infosüsteemid ning hõlmama patsientide tervisekaarte, visiite tervishoiuteenuste pakkujate juurde ja muud patsiendi tervisega seotud teavet. Kehtestati õigusnormid, mille kohaselt kõik teenu- sepakkujad peavad esitama digiloole asjakohaseid meditsiinilisi andmeid ja saavad süsteemilt andmeid oma patsiendi kohta. Üksikisikud saavad oma terviseandmeid vaadata riiklikust patsiendiportaalist, mis täiustatud kujul taasavati 2013. aasta juulis. Patsiendid saavad portaali sisse logida ID-kaardi või Mobiil-ID abil ning vaadata diagnostiliste testide tulemuste, retseptide, ambulatoorsete külastuste ja haiglas viibimise andmeid. Patsient saab ka valida, kellel on juurdepääs tema dokumentidele. Uue funktsiooni abil saavad patsiendid tervise infosüsteemi kaudu taotleda tervisetõen- deid. Nad näevad ka Eesti Haigekassa hüvitatud raviarvete kuluandmeid. Aastal 2016 korraldatud tervise- ja tervishoiuteemalises avaliku arvamuse 95Eesti uuringus oli 57% vastajaist portaalist teadlik ja 24% seda külastanud (Kantar EMOR, 2016). Digipiltide arhiiv on platvorm, mida haldab piltide arhiveerimise ja kommunikatsioonisüsteem (PAKS). Digipiltide arhiiv võimaldab tervis- hoiuteenuste osutajatele, sealhulgas perearstidele, juurdepääsu digipilti- dele, et jälgida patsiendi terviseseisundi muutumist aastate jooksul ning saada keerukate juhtumite korral ekspertidelt teiseseid arvamusi. Alates 2014. aastal on digipiltide esitamine kõigile tervishoiuteenuste osutaja- tele kohustuslik ning pildid seotakse keskse infosüsteemiga. Lahenduses kasutatakse lähenemisviisi, mille algselt töötasid välja Eesti kolm suurimat meditsiinikeskust: Tartu Ülikooli Kliinikum, Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Ida-Tallinna Keskhaigla. Digiretsepti projekti töötas välja ja seda koordineeris Eesti Haigekassa. Projekt käivitati 2010. aastal. Arstid kirjutavad patsien- tidele ravimeid välja oma arvutitarkvara abil ja edastavad digiretsepti riiklikku andmebaasi. Digiretsept on patsiendile kohe kättesaadav kõigis apteekides. Patsiendid saavad oma retsepte ja ravimioste vaadata inter- netiportaalis www.eesti.ee – see on turvaline keskkond, kus kodanikud ja ettevõtjad saavad suhelda ametiasutustega, kasutada riiklikke ja omava- litsuste teenuseid ning eri asutuste hallatavaid digitaalseid andmebaase ja registreid. Enamik retsepte väljastatakse digitaalselt ning ka ülejäänud retseptid digiteeritakse. 2015. aastal tehtud avaliku arvamuse uuringu järgi on 98% kasutajaist teenusega rahul (Kantar EMOR, 2016). Nüüd näevad arstid digitaalselt patsiendi kõiki varasemaid retsepte ja kasu- tavad seda hõlpsalt kättesaadavat teavet kahjuliku hulgiravimikasutuse (polüfarmakoteraapia) ärahoidmiseks. 2016. aasta juulis võeti kasutusele ka ravimite koostoimete andmebaas. Töövahendit, mille abi patsiendid saaksid end elektrooniliselt vas- tuvõtule registreerida, ei ole aga kasutusele võetud, sest keskne digi- registratuur on veel arendamisel. Lisaks eespool osutatud neljale pro- jektide on veel palju väiksemaid arengu- või rakendusetapis projekte ja algatusi. Hea näide on e-konsultatsioon, ms võimaldab perearstidel seoses konkreetsete juhtudega konsulteerida interneti teel eriarstidega ja ka eriarstidel konsulteerida omavahel, säästes sel moel ressursse ning arstide ja lõppkokkuvõtteks ka patsientide aega. Alates teenuse käivita- misest 2013. aastal on sellese kaasatud meditsiinierialade ring laienenud 2-lt 16-ni ning osalevate perearstide ja tehtud konsultatsioonide arv on 96 Tervisesüsteemid muutustes oluliselt kasvanud. Absoluutarvudes on edasiminek siiski väike ja ambu- latoorsete visiitide arvuga võrreldes väikese tähtsusega (vt ka jaotis 3.7.1 „Tervishoiuteenuste eest tasumine“). Käimas on veel e-kiirabi, tervise infosüsteemi esitatud andmete digitempli, e-immuniseerimispassi ja hambaraviteenuste arhiveerimise projekt. Peale selle saavad need tervis- hoiuteenuste osutajad, kellel oma infosüsteemi ei ole, kasutada teenuste osutamisel arstide portaali. Arvukate e-tervise süsteemide kasutuselevõtt ei ole siiski lahendanud kõiki probleeme. E-tervise lahenduste detsentraliseeritud lähenemisviis, milles teenuseosutajail on oma infosüsteemid ja nad saadavad andmeid kesksesse süsteemi, toob kaasa ühilduvuse ja koostalitlusvõime prob- leemid. Peale selle takistab olemasolev dokumendipõhine andmebaas oma haiguslookokkuvõtete ja testitulemustega nende andmete hõlpsat kasutamist näiteks tulemi mõõtmisel või kliiniliste otsuste tegemisel. E-tervise lahenduste integreerimisel raviprotsessi on veel arenguruumi ning eriarste ja nende meeskondi tuleks toetada lahenduste kasutamisel ja andmete esitamisel. Seepärast on strateegilistes poliitikadokumentides kavandatud lahenduste saavutamiseks vaja täiendavaid riiklikke arendus- ja juhtimisotsuseid. 4.2 Inimressursid 4.2.1 Tervishoiutööjõu arengusuunad Tervishoiutöötajaid ei ole Eestis piisavalt – see tuleneb töötajate vana- nemisest, kutsealasest rändest ja ebapiisavast koolitusmahust minevikus. 1990. aastate alguses, mil Eestis kavandati ja rakendati tervishoiure- forme, valitses üldine arusaam, et arste on liiga palju. Ajalooliselt ja teatavate erialade puhul oli see tõsi, kuid mitte praktiseerivate arstide koguarvu puhul (Kiivet ja Asser, 2006). Samal ajal ei tunnistatud pea- mist probleemi tervishoiutöötajate koolitamises, nimelt õdede puu- dust, ja see probleem on siiani lahendamata. Ajavahemikul 1991–2000 vähenes arstide koguarv 18% (5500-lt 4500-ni) ning õdede arv 12% (Sotsiaalministeerium, 2002). Pärast seda on arstide arv 100 000 elaniku kohta pisut kasvanud, ulatudes 2015. aastal 342ni, kuid on alates 2009. 97Eesti aastast jäänud alla pidevalt tõusva ELi keskmise, mis 2014. aastal oli 350 (joonis 4.3). Õdede puudus on aga veelgi muret tekitavam. Õdede arv 100 000 elaniku kohta on jäänud püsima ja pisut langenud ning oli 2014. aastal 641 (joonis 4.4), s.o ainult 75% Euroopa keskmisest (864). Õdede ja arstide suhtarv oli 2014. aastal Eestis 0,5 võrra väik- sem kui ELi keskmine (vastavalt 1,93 ja 2,47), mis takistab ülesannete üleandmist arstidelt õdedele (joonis 4.5). Vajadus madalama taseme spetsialistide, näiteks abiõdede ja mittekliiniliste spetsialistide, sealhul- gas toitumisspetsialistide, dietoloogide jt järele on seni pälvinud vähem tähelepanu, kuid eelolevatel aastatel tuleks nende osa tervishoiusüsteemis ja koolitusvõimalusi suurendada, eriti arvestades elanikkonna kasvavat ülekaalulisust (vt jaotis 1.4 „Tervisenäitajad“). Eesti tervishoiutööjõud vananeb: 45% arste on vanemad kui 55-aastased (TAI, 2018) ja perearstide seas on see näitaja veelgi suurem (58%). Peale selle oli 2015. aastal 24% tervishoiuasutustes töötavatest arstidest ja 16% õdedest vanemad kui 65-aastased, st pensioniealised (TAI, 2018). Eesti tervishoiu- tööjõus valitseb ainulaadne naisarstide ülekaal – 74%, mis on OECD riikide seas suurim näitaja (OECD, 2018). Tervishoiutöötajate puudus on liikide ja asukohtade lõikes erinev. Meditsiinierialad, mille puhul tööjõu puudust tunnistatakse ja teenuste osutamisel takistavaks teguriks peetakse, on psühhiaatria, eriti sõltuvusravi, ja perearstid. Kõige suurem tööjõupuudus valitseb maa- ja kaugemate piirkondade üldhaiglates, kus puuduse korvamiseks kasutatakse piirkond- like või keskhaiglate külalisarste. Et motiveerida noori eri- ja üldarste asuma tööle piirkondades, kus kvalifitseeritud spetsialiste on raske leida, võeti kasutusele rahaline toetus. Tabelis 4.3 on esitatud eri kategooriate tervishoiutöötajate arv. Hambaarstide arv Eestis 100 000 elaniku kohta (2014. aastal 92,4) ületab Euroopa keskmist, mis on 67,9 (joonis 4.6), kuid farmatseutide arv (2014. aastal 67,6) on Euroopa keskmisest (85,0) tunduvalt väiksem (joonis 4.7). 98 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 4.3 Arstide arv 100 000 elaniku kohta Eestis ja valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Taani Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia EL ELi liikmesriigid alates 2004 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. JOONIS 4.4 Õdede arv 100 000 elaniku kohta Eestis ja valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 Taani Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia EL ELi liikmesriigid enne 2004 ELi liikmesriigid alates 2004 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Taani Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia EL ELi liikmesriigid alates 2004 0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 Taani Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia EL ELi liikmesriigid enne 2004 ELi liikmesriigid alates 2004 99Eesti JOONIS 4.5 Arstide ja õdede arv 100 000 elaniku kohta WHO Euroopa regioonis, 2015 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 664,49 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 411,44 292,01 365,84 442,91 377,55 297,07 282,07 410,82 636,2 411,69 301,71 322,68 514,97 280,57 335,16 390,76 388,04 442,61 625,47 380,29 349,73 337,57 408,16 234,86 368,92 430,74 277,06 330,64 328,95 343,53 332,35 331,98 315,16 517,04 300,14 307,08 313,85 290,55 398,69 230,72 321,6 236,26 279,54 234,27 280,04 229,14 367,68 367,22 349,58 246,6 322,29 309,98 283,61 279,36 614,58 549,27 622,28 740,39 860,33 864,29 942,49 931,07 456 421,13 475,12 506,21 557,88187,87 172,21 128,04 534,69 498,17 185,63 552,42 598,56 487,81 582,98 464,98 608,31 616,65 629,6 637,43 421,5 639,83 640,74 658,35 683,76 711,22 806,22 862,91 721,73 848,44 1115,89 1051,88 315,6 174,93 228,25 354,76 466,92 520,73 504,38 353,92 587,19 658,53 705,75 855,38 946,81 930,37 783,26 996,95 1100,72 900,04 1150,97 1311,86 1584,93 1532,99 1490,49 1573,31 1631,44 1715,59 1998,78 Lääne-Euroopa Monaco Šveits Luksemburg Taani Norra Island Belgia Iirimaa Saksamaa San Marino Rootsi Soome Austria Prantsusmaa Ühendkuningriik Madalmaad Malta Itaalia Portugal Kreeka Hispaania Iisrael Küpros Andorra Türgi Kesk- ja Kagu-Euroopa Valgevene Usbekistan Tšehhi Leedu Sloveenia Venemaa Föderatsioon Kasahstan Aserbaidžaan Ungari Eesti Ukraina Gruusia Slovakkia Serbia Horvaatia Moldova Bulgaaria Poola Läti Rumeenia Kõrgõzstan Armeenia Montenegro Bosnia ja Hertsegoviina Endine Jugoslaavia Vabariik Makedoonia Türkmenistan Tadžikistan Albaania Keskmised Eur-A ELi liikmesriigid enne maid 2004 EL KAVK Euroopa piirkond SRÜ ELi liikmesriigid alates 2004 või 2007 Eur-B+C Arste 100 000 elaniku kohta Õdesid 100 000 elaniku kohta Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. Märkused: Eur-A: WHO uusimas liikmesriikide loetelus loetletud piirkonnad 100 Tervisesüsteemid muutustes TABEL 4.3 Tervishoiupersonal Eestis 100 000 elaniku kohta, 1990–2014, valitud aastad 1990 1995 2000 2005 2010 2014 Kõik arstid 350,4 319,15 312,37 314,52 324,38 331,98 Perearstid – – 39,16 71,8 73,53 71,89 Kirurgid – – 56,19 67,24 70,97 77,9 Pediaatrid – – 29,42 15,43 12,62 12,32 Hambaarstid 51,75 64,67 75,38 87,84 89,98 92,43 Õed 880,08 692,23 619,91 658,04 640,19 597,85 Ämmaemandad 67,3 48,03 36,29 29,53 27,79 32,1 Proviisorid 59,01 50,4 58,34 62,67 63,24 67,63 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. Märkus: „–“: andmed puuduvad. JOONIS 4.6 Hambaarstide arv 100 000 elaniku kohta Eestis ja valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 30 40 50 60 70 80 90 100 Taani Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia EL ELi liikmesriigid alates 2004 või 2007 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. 101Eesti JOONIS 4.7 Farmatseutide arv 100 000 elaniku kohta Eestis ja valitud riikides, 1990 kuni viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad 0 20 40 60 80 100 120 140 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 Taani Eesti Soome Läti Leedu Sloveenia EL ELi liikmesriigid alates mai 2004 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. 4.2.2 Tervishoiutöötajate tööalane liikuvus Eestis hakati tervishoiutöötajaid ametlikult registreerima 2003. aastal ning alates 2004. aastast on Terviseamet kogunud andmeid Eestis töötavate ning samuti välismaal töötada soovivate arstide, õdede ja muude tervis- hoiutöötajate arvu kohta. Registreeritud tervishoiutöötaja soovil annab Terviseamet muude ELi liikmesriikide reguleerivatele asutustele ja tööand- jatele esitamiseks kutsekvalifikatsiooni tunnustamise tõendi. Nagu näidatud joonisel 4.8, hakkas nii arstidele kui ka õdedele välja antud tõendite arv tõusma majanduskriisi ajal ja oli suurim aastatel 2010–2012; pärast seda on tõendite arv järsult langenud. Need andmed ei pruugi täpselt kajastada tegelikult välismaal töötavate tervishoiutöötajate arvu, sest Terviseamet ei saa andmeid selle kohta, kas tervishoiutöötaja ka tegelikult lahkus ja asus tööle muus liikmesriigis (Saar & Habicht, 2011). Peamine välisriik, kus Eesti arstid ja õed töötavad, on naaberriik Soome, kus 2014. aastal OECD andmetel töötas 1276 Eesti arsti ja 659 õde. Liikuvuse põhjused on suurem palk, lähedus kodumaale ja üliõpilaste aktiivne värbamine, samuti sarnane kultuurikeskkond ja keel. Peale selle võivad noored Eesti arstid, kes ei ole läbinud residentuuri, töötada Soomes 102 Tervisesüsteemid muutustes iseseisvalt, kuid Eestis mitte. Tallinna ja Helsingi lähedus (kahetunnine praamisõit) võimaldab isegi osalise tööajaga tööd mõlemas riigis. Eestis puuduvad väljarännet aeglustavad mehhanismid ja ergutusvahendid. JOONIS 4.8 Terviseameti poolt Eesti arstidele ja õdedele välismaal töötamiseks väljastatud kutsekvalifikatsiooni tunnustamise tõendite arv 0 50 100 150 200 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 õed arstid Tu nn us ta m is e tõ en di te a rv Allikas: Terviseamet, 2017. Vaatamata tervishoiutöötajate puudusele Eestis ei ole välismaa tervis- hoiutöötajad Eestisse tööle tulnud väga konservatiivse töölubade poliitika ja rangete eesti keele oskuse nõuete tõttu; eesti keelt on aga väljaspool Eestit väga raske õppida. Seni Eestisse mujalt tööle tulnud vähesed arstid ja õed on Venemaa, Ukraina ja muude endise Nõukogude Liidu riikide kodanikud. OECD andmetel oli 2015. aastal vaid 3% Eesti arstidest saanud oma hariduse välismaal. Käesoleva ülevaate koostamise ajal (2017. aasta lõpp) on välismaal hariduse saanud arstide registreerimist, kvalifikatsiooni tunnustamist jms reguleeriv süsteem muutmisel, et teha asjaomased prot- sessid ja nõuded selgemaks. 4.2.3 Tervishoiutöötajate koolitus Valdav enamik Eestis töötavaid arste, hambaarste ja proviisoreid on lõpetanud Tartu Ülikooli arstiteaduskonna, mis on ainus akadeemiline 103Eesti meditsiiniõppeasutus Eestis. Õed ja ämmaemandad on lõpetanud Tallinna või Tartu Tervishoiu Kõrgkooli. Nendes kahes kõrgkoolis õpivad ka muud tervishoiutöötajad, kes ei ole reguleeritud ELi direktiiviga 2005/36 (Euroopa Komisjon, 2005a): laborandid, abiapteekrid, radioloogiatehnikud, optometristid, füsioterapeudid ning keskkonnatervishoiu ja tervisedenduse spetsialistid. Nelja reguleeritud kutse (arstid, hambaarstid, apteekrid ja õed) õppeka- vad korraldati aastatel 2002–2004 ELi liitumise eel ümber, viies need vasta- vusse ELi nõuetega. Tegemist oli pigem tehnilise küsimusega, sest õpingute kestus ja sisu olid alati järginud traditsioonilist euroopalikku ülesehitust. Et reguleeritud meditsiinierialade koolituses valitseb Eestis loomulik monopol, hinnatakse neid õppekavasid rahvusvahelise kollegiaalse hindamise ja akredi- teerimismehhanismi abil. Seetõttu on tervishoiutöötajate koolitus ja haridus rahvusvaheliselt hästi tunnustatud, mida näitab Eesti arstide ja õdede suur välisriikides töölevõtmise määr. Arstina praktiseerima hakkamiseks tuleb õppida kuus aastat ning hambaarsti või proviisorina töötamiseks viis aastat. Vastuvõtukvoodid riiklikult rahastatavatele arstiteaduskonna põhi-, magistri- ja doktoriõppe kohtadele kehtestab Haridus- ja Teadusministeerium (vt ka jaotis 2.8.3 „Tervishoiutöötajate registreerimine ja inimressursside planeerimine“). Ehkki arstiteaduskonna vastuvõtukvoote on järk-järgult suurendatud 100-lt kohalt 2000. aastal 185-ni 2018 aastal, on seda siiski tulevikuvajaduste kat- miseks liiga vähe; Sotsiaalministeeriumi hinnangul peaks vastuvõtukvoot olema 200. Et lahendada perearstide nappuse probleem, mida põhjustab vananemine ning demograafilise ja epidemioloogise olukorra muutumisest tulenev suurenenud vajadus perearstiabi järele, tuleks Eestis alates 2016. aas- tast kümne aasta vältel koolitada aastas 35 perearsti asemel 50 perearsti (De Maeseneer, 2016). Peale selle on Tartu Ülikool alates 1990. aastate algusest igal aastal vastu võtnud 20 välisüliõpilast (peamiselt Soomest), kes õpivad meditsiini inglise keeles ja on kõik naasnud tööle Soome ega anna panust Eesti tervishoidu. Suur muutus tehti eriarstide haridusse Eestis 1990. aastatel: alates 1995. aastast tuleb eriarstina praktiseerimiseks läbida 3–5-aastane residentuur. Eestis käsitatakse eriarstidena ka perearste (üldarste), kes peavad perearstina tegutsemiseks läbima kolmeaastase residentuuri. Eesti Perearstide Seltsi juhtimisel tehti hiljuti algatus perearstide residentuuri pikendamiseks ühe aasta võrra. 104 Tervisesüsteemid muutustes Residentuuri rahastatakse riigieelarvest Sotsiaalministeeriumi kaudu, mitte üldisest tervishoiueelarvest. Residentuuriprogramme juhib Tartu Ülikool ning vastuvõtt riiklikult rahastatavatele kohtadele toimub ülikooli ja Sotsiaalministeeriumi vahelise lepingu alusel. Arst-residentidel on täht- ajalised töölepingud residentuuri baasasutustega ja nad roteeruvad vastavalt residentuuriprogrammile. Sel moel läbitakse residentuur ettenähtud perioo- didena eri haiglates ja haiglaosakondades, et saada edasiste tööülesannete täitmiseks suurim võimalik kogemus. Õe ja ämmaemanda põhiõpet pakuvad Tallinna ja Tartu Tervishoiu Kõrgkool vastavalt ELi nõuetele. Õe põhiõpe kestab 3,5 ja ämmaemanda põhikoolitus 4,5 aastat, millest 40–50% moodustab praktiline koolitus. Koolitus hõlmab teoreetilist osa ja igakülgset kliinilist praktikat, mis läbi- takse haiglates kõrgkoolide järelevalve all. Õenduse eriala hakati Eestis õigusaktidega reguleerima alles 2001. aastal ja alates sellest ajast on peamisi õenduserialasid neli. Need on esmatasandi õendus (peremeditsiin), kliiniline õendus, intensiivravi õendus ja vaimse tervise õendus. Nende erialade õpe sisaldab üheaastast põhiõppele järgnevat teoreetilist ja praktilist koolitust, mida pakuvad kaks tervishoiu kõrgkooli. Õdede vastuvõtukvoote on viimastel aastatel küll suurendatud 350-lt 2014. aastal 400-ni 2016. aastal, kuid lõhe kvootide ja tegeliku vajaduse vahel, mis on 700–800 uut õde igal aastal, on endiselt väga suur (Kerner, 2016). Sidusrühmad jõudsid 2016. aasta novembris konsensusele suurendada õdede koolitusmahtu 2020. aastal 517-ni. Et märkimisväärse osa õdede koolitusest moodustab praktika, on haiglad nõustunud pakkuma praktikakohti, kandma kulud ja tagama vajalike juhendajate olemasolu. Ämmaemandate koolitus- maht on püsinud tasemel 55 ämmaemandat aastas. Alates 2001. aastast on Tartu Ülikooli arstiteaduskond pakkunud rah- vatervishoiu magistrikraadi võimalusega spetsialiseeruda epidemioloogia, tervishoiu juhtimise või keskkonnatervishoiu erialale. Tallinna Ülikool pakub magistriõpet organisatsioonikäitumise erialal spetsialiseerumisega tervis- hoiuorganisatsioonidele ja doktoriõpet tervisekäitumise ja heaolu erialal. Alates 2005. aastast on laiendatud rahvatervise spetsialistide koolitus- võimalusi. 2007. aastal avati Tallinna Tervishoiu Kõrgkoolis ja 2008. aastal Tallinna Ülikooli Haapsalu Kolledžis tervisedenduse õppekava. Õppekava kestus on kolm aastat ja selle lõpetanud saavad kõrghariduse, mis võimaldab neil jätkata õpinguid magistriõppes. 105Eesti 4.2.4 Arstide karjäärivõimalused Pärast põhiõppe lõpetamist on arstidel järgmised karjäärivõimalused: töötada tervishoiuasutuses arstina, kuid õiguseta tegutseda iseseisva teenuseosutajana või avada erapraksist; jätkata õpinguid residentuuris; jätkata õpinguid doktorantuuris või loobuda tervishoiuteenuste pakkumisest ja töötada riigiteenistu- jana või avaliku sektori töötajana tervishoiu juhtimise valdkonnas tervishoiuasutustes või riigiasutustes või ravimisektoris. Enamik arstiteaduskonna lõpetanuid astub Eestis residentuuri, mis on kõige otsesem tee saada eriarstiks. Eriarstikarjäärist on saanud nii suur motivaator, et arstiteaduskonnal on raskusi doktorantide leidmisega ja tervishoiu kõrgemad haldusametikohad on täidetud muude erialade inimestega. Enamik arste on palgatöötajad, kelle töölepingud räägitakse läbi haigla juhtkonnaga. Haigla juhtkonnal on õigus määrata kindlaks palgad ja konkreetsete teenuste osutamiseks oluliseks peetavate arstide kar- jäärivõimalused. Vaatamata ametiühingute jõupingutustele ei ole ter- vishoiutöötajate palgad ega töökoormus riiklikult reguleeritud. Isegi ühe tervishoiuasutuse piires on sarnasel ametikohal ja erialal töötavate tervishoiutöötajate palkades märkimisväärsed erinevused. Teatavates valdkondades (günekoloogia, psühhiaatria, oftalmoloogia) on ka palju iseseisvaid teenuseosutajaid. Sotsiaalministeerium on algatanud sihtotstarbelisi projekte selleks, et tuua väljaspool tervishoiusektorit töötavaid tervishoiutöötajaid tagasi kliinilise töö juurde. Esimene projekt oli suunatud arstidele, kellel on vajalik haridus, kuid keda ei ole kantud tervishoiutöötajate registrisse. Need, kes soovisid arstina registreeruda, tuli läbida praktika ja perears- tieksam. Projekti tulemusena astus residentuuri 35 arsti. Alates 2015. aastast on projekt suunatud õdedele. Esimesel aastal lõpetas kursuse 21 õde ja paljud neist asusid tööle tervishoiusektoris. Et projekt osutus edukaks, jätkati seda 2016. ja 2017 aastal ning 2018. aastal suunati pro- jekt taas arstidele. 106 Tervisesüsteemid muutustes 4.2.5 Muude tervishoiutöötajate karjäärivõimalused Õenduseriala lõpetanutel on samad karjäärivõimalused, kuid nende järele on nõudlus ka väljaspool tervishoiusektorit, eriti ravimi- ja ilutööstuses, kus väärtustatakse õdede oskusi ja teadmisi. 5 Teenuste osutamine Eesti rahvatervise süsteem on paljude osalistega detsentraliseeritud süsteem, mis keskendub eelkõige haiguste ennetamisele, tervise edendamisele ja tervisemõjuritele. Alates 1990. aastatest on mitmesuguste struktuuri- ja juhtimisreformidega püütud seada tervishoiu keskmesse perearstiabisüs- teem. Patsiendi esmane kokkupuude tervishoiusüsteemiga toimub pere- arstiabi kaudu, mida pakuvad iseseisvad perearstid, kes töötavad nimistu alusel kas üksinda või grupina. Hilisemate perearstiabi reformide käigus on püütud motiveerida üksikuid praksiseid ühinema tervisekeskusteks, mis pakuvad laiemat valikut perearstiabiteenuseid. Eriarstiabi osutatakse nii riiklikult rahastatud kui ka eraõiguslikes tervishoiuasutustes (haiglad ja ambulatoorsed kliinikud). Eesti Haigekassa eelistab läbirääkimistel haiglavõrgu arengukava 20 haiglat, kes on saanud ELi struktuurifondidest palju kapitaliinvesteeringuid. Sellegipoolest on haiglaid rohkesti ja väik- semate maakonnahaiglate jätkusuutlikkus valmistab tõsist muret. Riik on toetanud suuremate haiglate formaalset koostööd väiksematega (vt jaotis 4.1.2 „Infrastruktuur“). Viimasel kümnendil on rõhk nihkunud rohkem õendus- ja taastusravile ning püütud paranda nende raviliikide kättesaa- davust. Nii näiteks on täiustatud õigusakte, suurendatud rahastust ning püütud anda õdedele ja kesktaseme tervishoiuspetsialistidele ravis suuremat rolli. Kiirabiteenuseid ostab haigekassa ja neid osutavad kiirabibrigaadid, kes tagavad teenuse pakkumise kõigile Eestis viibijatele. Ravimeid saavad patsiendid osta eraõiguslikest apteekidest. Apteekide omandisuhted on Eestis ümberkujundamisel: kavas on kehtestada hulgimüüjatele ja tervis- hoiuteenuste osutajatele apteekide omamise keeld ja nõuda kõigilt aptee- giomanikelt proviisoriharidust. 108 Tervisesüsteemid muutustes 5.1 Rahvatervis 5.1.1 Rahvatervise juhtimine Eesti rahvatervise süsteem lähtub kunagisest tsentraliseeritud ning peamiselt regulatsioonile ja kontrollile keskendunud sanitaar-epidemioloogilisest süstee- mist, mida on reformitud detsentraliseeritumaks paljude osalistega süsteemiks, kus rõhk on haiguste ennetamisel, tervise edendamisel ja tervisemõjuritel. Reformid algasid 1995. aastal, kui võeti vastu rahvatervise seadus, mis sätestas rahvatervisega seotud ülesanded ja kohustused. Seda seadust on aastate jooksul palju muudetud ja alates selle sajandi esimese kümnendi keskpaigast on kavas olnud vastu võtta uus seadus, mis määratleks täpsemalt praegu killustunud riiklikud, piirkondlikud ja kohalikud ülesanded ja kohustused. Uue seaduse ettevalmistamine käib (2017), kuid on 2015. aastal alanud ja kavakohaselt 2018. aastal lõppeva haldusreformi tõttu ajutiselt peatatud. Reformi tulemu- sel väheneb kohalike omavalitsuste arv. Lisaks on valitsusel kavas suurendada aastatel 2017–2020 kohalike omavalitsuste rahastust, millega need peaksid saama pakkuda rohkem ja paremaid teenuseid nii rahvatervise kui ka teistes valdkondades. Eesti rahvatervise valdkonda juhib Sotsiaalministeerium. Teised olulised osapooled riigi tasandil on Terviseamet, Tervise Arengu Instituut, Eesti Haigekassa, Tööinspektsioon, Keskkonnaministeerium ja Keskkonnainspektsioon ning Maaeluministeeriumi haldusalasse kuuluv Veterinaar- ja Toiduamet (vt ka 2. peatükk). Maakondades on rahvatervist alates 1996. aastast juhtinud maava- litsused. Igas maavalitsuses on tervisedenduse spetsialist ja maakonna tervisenõukogu, mis vahendab suhtlust riigi ja kohalike omavalitsuste vahel ning koordineerib maakonna tervisedendust. Praegu toimuva hal- dusreformi tulemusel peaksid maavalitsused 2018. aastaks kaduma. Seni maavalitsustele määratud kohustused lähevad tõenäoliselt üle kohalikele omavalitsustele. Kõik maakonna kohalikud omavalitsused vastutavad solidaarselt maakonnas võetavate rahvatervisemeetmete eest ning valivad neid rakendava organi. Need kohustused nähakse ette uues rahvatervise seaduses ja jõustuvad 2018. aastal (vt ka jaotis 5.1.4.1 „Kogukondlik tervisedendus“). Lisaks sätestab uus seadus kohalike omavalitsuste kohustused, sh kohustus kontrollida tervisekaitseõigusaktidest kinnipidamist ja nende 109Eesti rakendamist oma territooriumil. Peale selle peavad nad koordineerima tervise edendamise ja haiguste ennetamisega seotud tegevust. Uus rahva- tervise seadus peaks üksikute kohalike omavalitsuste kohustused seoses rahvatervisega veelgi täpsemalt määratlema. Nende hulka kuulub näiteks kohustus jälgida elanikkonna tervist ja heaolu, kavandada ja rakendada tervisedenduse meetmeid vastavalt rahvatervise olukorrale ning osaleda koostöövõrgustikes. Riigi tasandil on rahvatervise peamine juhtimisvahend rahvastiku tervise arengukava (Sotsiaalministeerium, 2008; uuendatud 2012. aastal). Arengukava hõlmab kõiki tervisega seotud valdkondi, sh tervisedendus, haiguste ennetamine, tervisekaitse ja tervishoid. 2017. aastal läbiviidud sõltumatu hindamise tulemusel jõuti järeldusele, et rahvatervise süsteemi parandamiseks tuleb valdkonniti uuesti kasutusele võtta riiklikud tegevus- kavad (vt täpsemalt jaotis 7.6 „Läbipaistvus ja aruandekohustus“). 5.1.2 Elanikkonna tervise ja heaolu jälgimine Teavet täiskasvanud elanikkonna terviseseisundi kohta on kogutud mitme uuringuga: tööjõu-uuringud, Euroopa sotsiaaluuring ja Eesti sotsiaaluuring. Terviseküsimusi on nendes uuringutes olnud vähe ja needki ainult seotult konkreetse uuringuga. Alates 1990. aastast on põhjalikumaid andmeid tervisekäitumise ja täiskasvanud elanikkonna terviseseisundi kohta kogutud kolme tähtsama uuringuga – Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, mis toimub iga kahe aasta järel, Eesti terviseuuring (1996, 2006 ja 2014) ning tervise, tööjätu ja vananemise uuring (SHARE). Kaks uuringut olid suunatud konkreetselt lastele ja noortele: kooliõpi- laste tervisekäitumise uuring ning koolinoorte alkoholi ja narkootikumide tarvitamise küsitlusuuring. Need uuringud hõlmasid vastavalt ka 1993/1994. ja 1995. õppeaasta andmeid. Suurema osa uuringute andmetest avaldab TAI, kes tegutseb Eesti pädeva tervisestatistika asutusena. TAI ülesanne on esitada korrapäraselt Eesti tervise- ja tervishoiustatistikat rahvusvahelistele organisatsioo- nidele. Kõik Eesti terviseandmed avaldatakse tervisestatistika ja tervi- seuuringute andmebaasis (www.tai.ee/tstua) (vt ka jaotis 2.7.1 „Tervise infosüsteemid“). 110 Tervisesüsteemid muutustes 5.1.3 Tervisekaitse Nakkushaigused Nakkushaiguste ennetamist ja tõrjet reguleerivad rahvatervise seadus (1995), nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seadus (2003) ning mitu muud õigusakti. Nakkushaiguste järelevalvet korraldab Terviseamet. Nakkushaiguste leviku kontrollimisega seotud tööd jagab Terviseamet TAIga, kelle ülesanne on jälgida HIV ja tuberkuloosi levikut. TAI peab ka riiklikke haigusregistreid (v.a nakkushaiguste register), sh tuberkuloosiregister. Mitu nakkushaiguste ennetamise ja kontrollimisega seotud tegevust ei ole üldisse tervisesüsteemi hästi lõimitud. Kuna 1990. aastate ja 2000. aastate alguse rahvatervise poliitika ja arengukavad olid haiguspõhised, toimus mõne nakkushaiguse (HIV, tuberkuloos, suguhaigused) jälgimine eraldi riiklike kavade alusel, mitte üldise tervisesüsteemi raames. Kuigi need konkreetseid haigusi käsitlevad, tulemustele orienteeritud riiklikud kavad on olnud edukad ja tänu nendele on asjaomaste nakkushaiguste levik märgatavalt vähenenud, on praegu plaanis need üldisse tervisesüs- teemi lõimida. Nakkushaiguste järelevalve tugineb Eesti nakkushaiguste infosüstee- mile, kuhu perearstid, eriarstid ja laboratooriumid peavad teatama 59 nakkushaigusest ja 91 etioloogilisest tegurist. Andmeid säilitatakse riiklikus nakkushaiguste registris, mis tegutseb alates 2009. aasta oktoobrist. Tänu e-süsteemile on viivitused aruandluses vähenenud, kuna pabervormidel esitatavate teadete osa väheneb pidevalt (2015. aastal esitati kõigist tea- detest 61% elektrooniliselt). Raskete nakkushaiguste või nende kahtluste korral kasutatakse teavitamiseks telefoni ja e-posti. Eestis on välja töötatud kohustuslik üleriigiline teavitamise süsteem nakkushaiguste puhangute kohta. Nakkushaiguse puhangu kahtlusest tuleb viivitamata teatada Terviseametile. Juhised on antud 59 haiguse epideemilise leviku tõrjeks. Terviseamet uurib nakkushaiguste puhanguid (sh toidust tule- nevate haiguste puhanguid koos Veterinaar- ja Toiduametiga) ning koostab kohustusliku uurimisaruande. Terviseameti maakondlikud talitused vastutavad nakkushaiguste puhangute avastamise ja uurimise eest. Uurimismenetlused sisaldavad epidemioloogilist uurimist, laboratoorset diagnostikat ja vajadusel õiguslikke meetmeid. 111Eesti Igas haiglas peab olema arst või õde, kes vastutab nakkushaiguste ennetamise ja tõrje eest. Nende ülesanne on tagada ka vajalikud juhised ja väljaõpe. Terviseamet kehtestab riiklikud juhised ja seiresüsteemi haig- lanakkuste ja antimikroobse resistentsuse kontrolli kohta. Keskkonnatervis ning valmidus ja reageerimine hädaolukorras Keskkonnatervis on peamiselt Sotsiaalministeeriumi (rahvatervise osakonna), Terviseameti ja Keskkonnaministeeriumi (sh Keskkonnainspektsiooni) vastutusel. Loodud on tervisemõju hindamise süsteem. Keskkonnamõju hinda- mise ja keskkonnajuhtimissüsteemi seaduse kohaselt hindab objektide ja tegevuste võimalikku mõju inimese tervisele ja heaolule piiratud arv litsentsiga eksperte. Siiski on mõjuhinnangud üsna üldsõnalised ja sisaldavad vähe üksikasju. Seepärast on Terviseamet alates 2010. aastast püüdnud analüüsida elukeskkonna terviseohtusid ja -riske, koostada keskkonnariskide mõju hindamise suuniseid ning teavitada üldsust terviseriskidest. Veega varustamist, selle kasutamist, kvaliteeti ja puhastamist regulee- rivad rahvatervise seadus, veeseadus ning ühisveevärgi ja -kanalisatsiooni seadus. Veeseire on jagatud eri ministeeriumide ja asutuste vahel. Keskkonnaministeerium vastutab nii põhja- kui ka pinnavee kvaliteedi tagamise ja säilitamise eest. Terviseamet vastutab elanikkonna tervise kaitse ning joogi- ja suplusvee valdkonna tegevuse koordineerimise eest. Kuna toiduohutus ja keskkonnatervise küsimused on ELi õigustiku olulised osad, on Eesti ühinemine ELiga ja ELi liikmestaatus toonud nendesse valdkon- dadesse suuri investeeringuid. Õhusaaste ja müra seirega seotud ülesandeid ja meetmeid reguleeritakse välisõhu kaitse seadusega (alates 1. jaanuarist 2017 atmosfääriõhu kaitse seadusega), mis koos konkreetsete määrustega sisaldab kõiki asjaomastes ELi direktiivides kehtestatud nõudeid. Keskkonnainspektsioon ja Terviseamet vastutavad õhu (vastavalt välisõhu ja siseõhu) järelevalve eest ühiselt, müra järelevalve eest Terviseamet üksinda. Toiduohutusega seotud tegevust reguleerib toiduseadus. Alates 2007. aastast on Maaeluministeerium koos Veterinaar- ja Toiduametiga toiduaineid, sh alkoholi käsitlevate olulisemate õigusaktide ja järelevalve eest vastutav ametkond. Riski hindamiseks kasutatakse mitmesuguste seireprogrammide 112 Tervisesüsteemid muutustes abil kogutud ja volitatud laboratooriumide tehtud analüüside põhjal saadud andmeid, uuringuid ja hinnanguid. Terviseamet vastutab ka kemikaaliohutuse (sh pesuainete ja biotsiidide ohutus) ja kosmeetikatoodete eest. 2008. aastal asutati Mürgistusteabekeskus, mis on nüüd Terviseameti osa; keskus haldab andmebaasi, mis sisaldab teavet esmaabi ja ravi kohta iga mürgistuse liigi puhul ning teavitab üldsust. Infoliinile tehtavate kõnede arv on järsult kasvanud. Hädaolukordadeks valmistumist ja nendele reageerimist reguleerib hädaolukorraks valmisoleku seadus, mis võeti vastu 2009. aastal. Tervise valdkonnas on valitsus võtnud vastu kaks hädaolukorra lahendamise eriplaani: üks epideemiast ja teine massilisest mürgistusest põhjustatud hädaolukorra kohta. Rahvusvaheliste tervise-eeskirjadega (IHR 2005) seotud küsimustes on pädev asutus Terviseamet. Töötervishoid Töötervishoiu ja tööohutuse seadus (jõustus 1999. aastal) reguleerib kohustusi töötervishoiu ja tööohutuse valdkonnas riigi ja ettevõtte tasandil. Tööandjad vastutavad töökoha ohtude hindamise eest, koos- tades kirjaliku tegevuskava ja teavitades oma töötajaid riskiteguritest. Tööinspektsioon teeb järelevalvet selle üle, kuidas tööandjad neid eeskirju täidavad. Töötervishoiuspetsialisti ülesanne on teha kindlaks töökeskkonna riskitegurid, korraldada töötajate tervisekontrolli ning anda töökeskkonna kohta nõu. Tööandjad peavad tegema oma töötajatele regulaarset tervi- sekontrolli. Terviseamet vastutab töötervishoiuspetsialistide litsentsimise ja koolitamise eest ning osaleb töötervishoiuprogrammide koostamisel ja rakendamisel. Töötervishoidu jälgitakse töötingimuste, tööga seotud tervisliku seisundi ja tööõnnetuste kohta kogutud tervisestatistika põhjal. Tööandja peab teavi- tama Tööinspektsiooni kõigist juurdluseni viinud vahejuhtumitest. Siiski on juhtumite varjamine probleem. Alates 2008. aastast on ELi struktuurifondidest eraldatud raha tööga seotud terviseriskide vähendamiseks mõeldud tegevustele ja tervise eden- damisele töökohal. Tööinspektsioon korraldab korrapäraselt teavitus- ja nõustamisüritusi, et suurendada töötajate ja tööandjate teadmisi tööohutusest ja töötervishoiust. 113Eesti 5.1.4 Tervisedendus Riiklikud meetmed tervisedenduse valdkonnas keskenduvad peamiselt kogu- kondade suutlikkuse suurendamisele oma kodanike tervise ja heaolu paranda- misel. TAI vastutab riikliku tugisüsteemi ja riikliku tegevuskava koostamise, samuti nõustamise, suuniste ning muude abimaterjalide ja koolituse eest, mis on mõeldud kõikide tasandite (maakonnad, kohalikud omavalitsused, koolid, lasteaiad ja töökohad) tervisedenduse spetsialistidele. Lisaks jagab TAI üldsusele terviseinfot ja korraldab riiklikke tervisekampaaniaid. Alates 1995. aastast on Eesti Haigekassa oma nõukogu heakskiidul ja koostöös huvirühmade komisjoniga eraldanud teatava osa oma eelarvest tervise edendamisega seotud tegevusele. See tegevus on olnud kooskõlas riigi strateegiadokumentidega. Haigekassa rahastatud tegevuste põhirõhk on aja jooksul muutunud: kogukondade arendamiselt on üle mindud tervisesüs- teemis osalevate inimeste võimestamisele. Näiteks on korraldatud ravimite mõistliku kasutamise kampaaniaid ning koostatakse patsiendijuhendeid. Suurem osa haigekassa tervisedenduse vahenditest oli varem investeeritud kogukondade arendamisse. Praegu toimub rahastamine riigieelarvest TAI tellimuste alusel. Kogukondlik tervisedendus 1995. aastal võttis Sotsiaalministeerium kasutusele riiklike ja kogukond- like tervise edendamise projektide rahastamismehhanismi ning alustas piirkondades kogukondade tervisedenduse spetsialistide koolitamist. Sealtpeale on tervisedendust rahastatud eri allikatest (sh riigieelarve, haigekassa ja Euroopa struktuurifondid). Alates 2016. aasta algusest rahastati kogukondlikku tervisedendust maakondade tasandil taas ainult riigieelarvest. Südame-veresoonkonnahaiguste ennetamise riikliku strateegia 2005– 2020 vastuvõtmisega (Vabariigi Valitsus, 2005) institutsionaliseeriti maa- kondlik tervisedenduse võrgustik ning maavalitsused võtsid tööle tervise- denduse spetsialistid. Maakondade tervisedenduse ülesanded antakse üle kohalikele omavalitsustele, kes hakkavad nende täitmise eest ühiselt vastu- tama (vt ka jaotis 5.1.1 „Rahvatervise juhtimine“). Maakondade ülesanne on näiteks koostada maakonna tervise- ja heaoluprofiil (ülevaade maakonna tervise- ja heaoluolukorrast ning tervisemõjuritest), rakendada meetmeid 114 Tervisesüsteemid muutustes elanikkonna tervise parandamiseks ja luua oma maakonnas rahvatervise juhtimiseks vajalikke võrgustikke (nt tervisenõukogu). Kohalike omavalitsuste ülesanne on koordineerida oma piirkonnas tervisedenduse ja haiguste ennetamisega seotud tegevust (vt ka jaotis 5.1.1 „Rahvatervise juhtimine“). Sellegipoolest on kohalikel omavalitsustel oma elanikkonna vajaduste paremal rahuldamisel arenguruumi. Maavalitsusi ja kohalikke omavalitsusi on alates 2009. aastast julgustatud koostama tervise- profiile ja rahvatervise tegevuskavu ning eraldama rohkem vahendeid tõen- dipõhisele tervisedendusele. 2016. aastaks olid oma terviseprofiili koostanud kõik maakonnad ja 71% kõigist kohalikest omavalitsustest, kuid terviseden- duse tase ja kvaliteet on kõikunud väga tugevalt. Kogukondliku tervisedenduse rahastamisel on järk-järgult üle mindud projektipõhiselt mudelilt strateegilisemale planeerimisele. Süsteemi on vaja aga edasi arendada ja toetada omavalitsuste suutlikkust ja võrdseid võimalusi, samuti keskenduda rohkem tervisega seotud ebavõrdsusele. 5.1.5 Haiguste ennetamine TAI vastutab enamiku haiguste ennetamise meetmete rakendamise eest ning samuti teatavate seonduvate tervishoiuteenuste eest. Need meetmed on ette nähtud rahvastiku tervise arengukavas ning neid rahastatakse riigieelarvest ja Euroopa struktuurifondidest. TAI meetmed hõlmavad HIV/AIDSi ennetamist ja selle kahjude vähendamist, eriti teenuseid narkootikume süstivatele inimes- tele, HIV vabatahtlikku testimist ja nõustamisteenuseid ohustatud elanikkon- narühmadele ja avalikkusele, samuti tuberkuloosi otseselt kontrollitavat ravi. Sotsiaalministeerium hangib antiretroviirus- ja tuberkuloosiravimeid keskselt ning edastab need tervishoiuteenuste osutajatele tasuta jagamiseks patsientidele, kellel on tuberkuloos või HIV/AIDS. Ravimite hanked on kavas koondada Eesti Haigekassa alla, et vähendada killustatust ja lõimida varasemad vertikaalsed programmid üldisse tervisesüsteemi. Lisaks osutab TAI teenuseid inimestele, kes tahavad suitsetamist maha jätta, ning töötab praegu (2018. aasta alguses) välja alkoholisõltuvuse varase avastamise ja ravi teenuseid (ESF programmi raames; teenused on kavas üldisse tervisesüsteemi lõimida 2022. aastaks). Peale selle koordineerib TAI rinna-, emakakaela- ja jämesoolevähi sõeluuringuid, mida rahastab haigekassa. 2015. aasta jaanuaris lõi TAI vähi sõeluuringute registri eesmärgiga suurendada uuringute efektiivsust ja katvust ning parandada kvaliteeti. 115Eesti Haigekassa osaleb haiguste ennetamisel peamiselt esmatasandi rahastamise kaudu, mis hõlmab eelkõige analüüse, sõeluuringuid, nõustamist ja immuniseeri- mist, samuti raseduse ja krooniliste haiguste jälgimist. Perearstide kvaliteedisüs- teemi alla kuulub laste tervisekontroll, mis hõlmab vaktsineerimisega hõlmatuse kriteeriume ja teatavate vanuserühmade (1-, 3-, 12-kuused ning 2-aastased ja koolieelikud) tervisekontrolli, samuti tervisekontrolli ja nõustamist, mida pereõed pakuvad teatavatele täiskasvanute vanuserühmadele (40–60-aastased kõrgvererõhktõve või diabeediga patsiendid) (vt jaotis 3.7.1 „Tervishoiuteenuste eest tasumine“). Muret valmistab see, et perearstid ei pea ennetusteenuseid oma ülesandeks ega oska neist mõne väärtust hinnata (Maailmapank, 2015). Osa haigekassa eelarvest on mõeldud spetsiaalselt riiklikele haiguste ennetamise projektidele, nagu noorte nõustamine reproduktiivtervise alal ning koolitervishoid (mida alates 2010. aastast osutavad õed) ja noorsportlaste ter- visekontroll. Osa teenuseid, mida varem rahastati eraldi programmide alusel, on nüüd lülitatud üldisse süsteemi, näiteks vastsündinute fenüülketonuuria, hüpotüreoosi ja kuulmise sõeluuringud. Immuniseerimise üldine õigusraamistik on sätestatud 2003. aasta nakkus- haiguste ennetamise ja tõrje seaduses. Riiklik immuniseerimiskava kehtestatakse sotsiaalministri määrusega ja seda rakendab Terviseamet. Vaktsiine rahastatakse riigieelarvest. Laste immuniseerimise eest vastutavad perearstid ja kooliõed. Soovitused riiklikku immuniseerimiskavva kaasatavate vaktsiinide kohta esitab komisjon. Hiljuti lisati kavva vaktsineerimine rotaviiruse vastu, 15–17-aastaste kordusvaktsineerimine läkaköha vastu ja vaktsineerimine inimese papilloom- viiruse vastu. Immuniseerimise määr on järk-järgult langenud. Alla 2-aastaste laste immuniseerimine on langenud WHO soovitatavast tasemest allapoole. Immuniseerimine hooajalise gripi vastu, mida riik ei rahasta, on märkimisväär- selt madal: 2016. aastal vähem kui 2,8% kogu elanikkonnast (OECD 2017). 5.2 Patsiendi teekond Patsiendi teekond (ingl patient pathway) algab esimesest kokkupuutepunktist tervisesüsteemiga ja liigub suunamise kaudu kuni ravi lõppemiseni. Esimene kontaktisik, kellega patsient tervisesüsteemis kokku puutub, on tavaliselt perearst, kelle nimistusse patsient kuulub. Perearstidel on osaline väravavahi roll. Patsiendid vajavad perearsti saatekirja enamiku eriarstide juurde ja haig- laravile pääsemiseks juhul, kui ei ole tegemist erakorralise abiga. Olenevalt 116 Tervisesüsteemid muutustes probleemist võib patsiendi teekond olla erinev, sest mõne spetsialisti juurde pääseb otse, ilma suunamiseta (joonis 5.1). Kui on vaja haigla- või päevaravi, väljastab perearst või eriarst saatekirja. Erakorralise abi vajaduse korral ei pruugi patsiendid perearsti või muu spetsialisti juurde aga sattuda. Enamik haigla- või päevaravipatsiente siir- dub haiglast lahkudes koju. Vajaduse korral jätkavad mõned patsiendid ravi kodule lähemal asuvas taastusraviüksuses. Mõnel keerulisel juhul saadetakse või viiakse patsiendid üle teise aktiivravihaiglasse. Hambaravi hüvitatakse lastele ja kuni 19-aastastele noorukitele ning 2017. aasta keskel nähti taas ette mitterahaline hambaravihüvitis täiskasva- nutele (vt jaotis 3.3.1 „Kindlustuskaitse“). JOONIS 5.1 Patsiendi teekonnad Eesti tervisesüsteemis Haiglaeelne Perearst Günekoloog Silmaarst Psühhiaater Naha- ja suguhaiguste arst Trauma Tuberkuloos Kodu Perearst Eriarst Taastusravi Hooldusravi Suunamine teise haiglasse Vältimatu abi Erakorralise meditsiini osakond Statsionaarne ravi Päevaravi Muud eriarstid HaiglajärgneHaigla Sa at ek iri Allikas: Sagan et al., 2011 (kohandatud). 5.3 Pere-/ambulatoorne arstiabi Enne iseseisvuse saavutamist iseloomustas Eesti tervishoiusüsteemi eriarstiabi osutavate asutuste lai võrgustik ja üldarstiabi ebaühtlane tase. Täiskasvanute, laste- ja naistepolikliinikud tegutsesid eraldi. Polikliinikutes töötasid sisehaiguste 117Eesti arstid, pediaatrid, günekoloogid ja teiste alamerialade spetsialistid. Üldarstiabi osutavad arstid tegutsesid pigem eriarstikonsultatsioonile suunajatena ja nende iseseisev roll oli väike. Samal ajal oli inimestel otsene ja tasuta juurdepääs erakor- ralisele arstiabile ja eriarstiabi teenustele ambulatooriumides ja haiglates. Kõik haiglad ja üldarstiabi osutavad üksused olid riigi omandis ja tervishoiutöötajad olid palgatöötajad avalikus teenistuses. Esmatasandil töötavatel arstidel oli eriarstidega võrreldes madalam ühiskondlik staatus ja palk (Atun et al., 2006). Perearstiabi reform algas 1991. aastal eesmärgiga arendada välja perears- tikeskne esmatasandisüsteem ja luua perearstieriala. 1992. aastal alustati pere- arstiks ümberõppe kursusi Tartu Ülikoolis. 1993. aastal nimetati perearstiabi arstlikuks erialaks ning seati sisse uus kolmeaastane residentuuriprogramm peremeditsiini erialal. Alates 2003. aastast on perearstide koolitamiseks kasutatud kolmeaastast residentuuriprogrammi. 2001. aastal vastu võetud tervishoiuteenuste korraldamise seadus nägi esmase kokkupuutepunktina tervisesüsteemiga ette iseseisvad perearstid, kes on seaduse mõistes perearstiabi osutajad. Igal perearstil on oma teeninduspiir- kond (enamasti kohaliku omavalitsuse piirkond), mille kehtestab Terviseamet (enne 2013. aastat maavanem), ja oma nimistu. Tervishoiuteenuste korral- damise seaduses ja Sotsiaalministeeriumi vastavates määrustes määratakse kindlaks perearsti ja pereõdede kohustused. Seaduses määratletakse perearstid kui Eesti Haigekassaga lepingu sõlminud iseseisvad arstid. Seaduse kohaselt on perearstid eraomanikud ja võivad tegutseda füüsilisest isikust ettevõtjana või asutada äriühingu. Üldarstiabi osutav äriühing võib ühineda ainult teise üldarstiabi osutava äriühinguga, kuid ei või olla eriarstiabi osutavate ettevõtete osanik ega aktsionär ja vastupidi. Alates 2008. aastast võib kohalik omava- litsusüksus tegutseda üldarstiabi osutava ettevõtte osaniku või aktsionärina. Enamikul nimistuga perearstidest on leping haigekassaga. 2015. aastal oli Eestis 802 perearstinimistut (Eesti Haigekassa, 2016). Praksiste koguarv oli 467, millest 26% olid grupipraksised ja ülejäänud üksikpraksised. Perearstide koondamist grupipraksistesse on peetud prioriteediks, kuid tugevate stiimulite puudumisel on Eestis valdavad üksikpraksised. See on olnud üks perearstiabi tugevdamist takistavaid tegureid. Perearsti nimistus ei tohiks olla üle 2000 ega alla 1200 isiku. 2017. aasta keskpaiga seisuga sisaldas 14% kõigist nimistutest üle 2000 isiku. Selleks et oleks võimalik kõiki isikuid teenindada, tuleb nimistu 2000 isikuni jõud- misel palgata abiarst. Käesoleva ülevaate koostamise ajal kuulub keskmisse nimistusse 1673 isikut (Eesti Haigekassa, 2018a). 118 Tervisesüsteemid muutustes Patsientidel on igal ajal õigus perearsti vahetada, esitades selleks uuele perearstile kirjaliku avalduse. Perearst võib keelduda isiku registreerimisest juhul, kui tema nimistusse kantud isikute arv ületab 2000 piiri, või juhul, kui patsiendi elukoht ei asu tema teeninduspiirkonnas. Uue isiku, näiteks vastsündinu, võib aga registreerida, kui nimistus on juba tema perekonnaliige. Kõik Eesti vastsündinud kantakse automaatselt samasse nimistusse, kuhu on sündimise ajal kantud ema. Kõik perearstid peavad töötama koos vähemalt ühe pereõega, olgugi et koolitatud pereõdesid on vähe. Pereõe roll perearsti meeskonnas on saanud väga tähtsaks. Aja jooksul on näiteks krooniliste haigustega patsientide, rasedate ja tervete vastsündinutega tegelemisel nihkunud vastutus perearstilt pereõele ja see on suurendanud nõudlust koolitatud õdede järele. Alates 2013. aastast on lisandunud oluline rahaline stiimul palgata nimistu juurde teine õde. 2016. aasta lõpu seisuga oli kahe õega 360 nimistut. Teise õe töölevõtmise suurim takistus on tööruumi nõuete täitmise raskus (Eesti Haigekassa, 2015). Määrustega kehtestatakse ka praksise miinimumstandardid (ruumide ja aparatuuri kohta) ning järelevalvet nende täitmise üle teeb Terviseamet. Esmatasandil osutatavate teenuste ulatus ja funktsioonid kehtestatakse sot- siaalministri määrustega. Määrustes on üksikasjalikult sätestatud uuringud ja protseduurid, mida perearstid peaksid haigekassaga sõlmitud lepingu raames tegema. Perearstide teenusvalik on aja jooksul rahaliste stiimulite toel kasvanud. Perearste tasustatakse kombineeritud tasustasüsteemi alusel, mis koosneb igakuisest baasrahast, pearahast, uuringufondi tasust ja lisatasust, mille suurus sõltub vahemaast lähima haiglani, ning kvaliteeditasust (vt ka jaotis 3.7.1 „Tervishoiuteenuste eest tasumine“). Viieaastase raamlepingu tingimustes lepivad kokku Eesti Haigekassa ja Eesti Perearstide Selts. Lepingu rahalistes lisades lepitakse kokku igal aastal ja need vaadatakse üle neli korda aastas perearstide nimistutes toimunud muudatuste alusel (vt jaotis 3.3.4 „Ostmine ja ostja-pakkuja suhted“). Perearstiabi kättesaadavust ja kvaliteeti jälgivad Sotsiaalministeerium, Terviseamet ja Eesti Haigekassa. Perearstidel peab olema vähemalt 20 vas- tuvõtutundi nädalas. Vastuvõtuajad peavad olema igal tööpäeval ajavahe- mikus 8.00–18.00 ning perearsti tegevuskoht peab olema avatud tööpäeviti vähemalt kaheksa tundi, millest vähemalt ühel päeval nädalas kuni kella 18.00-ni. Ka pereõdedel peab olema 20 tundi iseseisvat vastuvõtuaega näda- las. Sotsiaalministri määruse kohaselt peavad ägeda haigusega patsiendid saama perearsti juurde samal päeval ja kroonilise haigusega patsiendid viie 119Eesti tööpäeva jooksul. Perearstidelt kogutud andmete põhjal pääsesid 2016. aastal ägeda haigusega patsientidest perearsti vastuvõtule samal päeval 99%, mis on sarnane varasemate aastate andmetega. Kroonilise haigusega patsienti- dest said perearsti vastuvõtule kehtestatud viie tööpäeva jooksul 98% (Eesti Haigekassa, 2017). 2005. aastast alates on perearsti nõuandetelefon elanikele kättesaadav 24 tundi ööpäevas, 7 päeva nädalas ja 365 päeva aastas. Eesmärk on tagada võimalus saada tervisenõu, kui perearstipraksised on suletud, ning vähendada erakorralise meditsiini osakondade ja kiirabi koormust. Teenus on kättesaadav kõigile, olenemata ravikindlustuse olemasolust või elukohast. Vastuvõetud kõnede arv oli 2005. aastal keskmiselt 380 kõnet 24 tunni jooksul, 2016. aastal aga keskmiselt 657 kõnet 24 tunni jooksul (Eesti Haigekassa, 2018b). Teenus on esimesed viis minutit kasutajale tasuta. Elanikkonna teadlikkus teenusest on suurenenud, kuna see oli osa perearstiabiteemalisest üldsuse teavitamise kampaaniast. Väljaspool tööaega teenust kasutanud inimeste osatähtsus suurenes 2006. aasta 4%-lt 2015. aasta 27%-ni (TNS Emor, 2015). Perearstid täidavad Eestis väravavahi rolli vaid osaliselt, kontrollides pääsu suurema osa eriarstide juurde. Patsiendid vajavad perearsti saate- kirja enamiku eriarstide juurde ja haiglaravile pääsemiseks juhul, kui ei ole tegemist erakorralise abiga (vt jaotis 5.2 „Patsiendi teekond“). Patsiendid peavad tasuma täishinda iga eriarsti külastuse eest, mis on tehtud perearsti saatekirjata. On ka erandeid, näiteks pääsevad patsiendid perearsti suuna- miseta järgmiste eriarstide vastuvõtule: oftalmoloogid, dermatoveneroloo- gid, günekoloogid, psühhiaatrid, stomatoloogid, pulmonoloogid (tuberku- loosi korral) ja traumaarstid. Käimas on arutelud selle üle, kuidas laiendada perearstide väravavahi rolli ja kaotada selle potentsiaalsed tõkked, näiteks rahuldada koolitus- ja ressursivajadusi perearstiabi tasandil. Perearstide rolli edendamiseks korraldas haigekassa 2014. aasta alguses sotsiaalkampaania „Terviseküsimuste lahendus algab oma perearstist ja pereõest“. Perearstivisiidid moodustasid Eestis 2011. aastal 49% umbes 8,3 mil- jonist toimunud ambulatoorsest vastuvõtust (TAI, 2013). Euroopa Liidu võrdluses jääb ambulatoorsete vastuvõttude arv Eestis inimese kohta aastas (2014. aastal 6,3, 2010. aastal 7,1) EL 15 (6,9) ja EL 13 (7,5) näitajatest madalamale (joonis 5.2). Üks perearstiabi jätkuva tõhustamise takistustest on vajadus kapitaliin- vesteeringute järele, et viia esmatasandi tervisekeskused tasemele, mis võimal- daks neil osutada laiendatud esmatasandi teenuseid. See peaks aitama kaasa 120 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 5.2 Ambulatoorsed vastuvõtud ühe isiku kohta WHO Euroopa regioonis 2014 või viimane aasta, mille kohta on andmed kättesaadavad Lääne-Euroopa Saksamaa Türgi Madalmaad Hispaania Belgia Itaalia Austria Prantsusmaa Iisrael Island Luksemburg Iirimaa Ühendkuningriik Taani Norra Soome Portugal Kreeka Šveits Rootsi Küpros Kesk- ja Kagu-Euroopa Ungari Slovakkia Tšehhi Leedu Serbia Poola Montenegro Endine Jugoslaavia Makedoonia Vabariik Sloveenia Horvaatia Eesti Bulgaaria Läti Bosnia ja Hertsegoviina Rumeenia Albaania SRÜ riigid Valgevene Ukraina Usbekistan Venemaa Föderatsioon Moldova Kasahstan Aserbaidžaan Tadžikistan Armeenia Kõrgõzstan Gruusia Türkmenistan Keskmised SRÜ EL PÄRAST 05.2004 EL LIIKMESRIIGID EL ENNE 05.2004 WHO EURO 0 2 4 6 8 10 12 14 Allikas: WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2017. Märkus: WHO EURO: WHO Euroopa regiooni riigid 121Eesti teatavate teenuste liikumisel eriarstiabist esmatasandile. Kogu Eestis on kavas kuni 2023. aastani investeerida esmatasandi tervisekeskuste ajakohastamisse või ümberehitamisse üle 85 miljoni euro Euroopa Liidu struktuurifondide vahendeid. See on kõnealuse investeerimisprogrammi kolmas etapp. Kaks esimest olid suunatud aktiivravihaiglatele ja iseseisva statsionaarse õendus- abi asutustele. Kavas on ehitada või renoveerida vähemalt 35 esmatasandi tervisekeskust 47 suuremas ja 55 väiksemas geograafilises asukohas. Õigus rahastusele on perearstidel, kohalikel omavalitsustel, haiglavõrgu haiglatel ja eriarstiabiteenuste osutajatel, kes tegutsevad juba perearstidega samas kohas. Tervise- ja tööminister määras 2015. aasta augustis kindlaks miinimumtingi- mused, mil esmatasandi tervisekeskustel on õigus investeeringutele. Esiteks peab keskuses töötama vähemalt kolm perearsti (kelle nimistutes on kokku vähemalt 4500 patsienti). Suuremates linnades on nõutud arvud suuremad: keskuses peab töötama vähemalt kuus perearsti, kelle nimistutes kokku on vähemalt 9000 patsienti. See peaks üksikpraksiseid motiveerima teistega koostööd tegema. Lisaks tuleb keskuses peale perearsti- ja pereõeteenuste pakkuda ka ämmaemanda-, koduõenduse- ja füsioteraapiateenuseid. Lisaks eelistatakse keskusi, kus pakutakse laiemat valikut teenuseid, nagu vaimse tervise õendus või sotsiaalhoolekanne. Esimeses järgus kiideti heaks 59 investeeringutaotlust. Investeeringud on olulised selleks, et suurendada tulevastel aastatel esmatasandi rolli, muuta esmatasandi tasustamissüsteemi ning arendada seni tavapärased perearsti- ja pereõe vastuvõtud ümber esmatasandi tervi- sekeskusteks. Viimastel aastal on suurimaks probleemiks jäänud töötajate nappus: perearste ja -õdesid (vt jaotis 4.2 „Inimressursid“) ei ole piisavalt eriti maapiirkondades, kus puuduvad stiimulid pädevate arstide-õdede leidmiseks. 5.4 Eriarstiabi ja haiglaravi Enne 1990. aastaid iseloomustas Eesti tervisesüsteemi eriarstiabi teenuseid osutavate raviasutuste (polikliinikute) ulatuslik võrgustik. Ravile keskendunud süsteemi toetas lai haiglavõrk. Alates 1990. aastate algusest on eriarstiabi osutamine Eestis põhjalikult ümber korraldatud. 1992. aastal, pärast ravikind- lustussüsteemi rakendamist ning autonoomsete teenuseosutajate asutamist, hakkasid tervishoiutöötajad töötama eraõiguslikus töösuhtes. 122 Tervisesüsteemid muutustes Haiglavõrgu ümberkorraldamise vajaduse tingis aktiivravihaiglate inf- rastruktuuri ülevõimsus, ambulatoorsete teenuste (sh päevaraviteenused) vähene osatähtsus ning liiga pikk keskmine haiglas viibimise aeg aktiivravi korral. Haiglate tegevuslubade väljastamise süsteemi kehtestamine 1990. aastate keskel, haiglate liitumine alates 1999. aastast ning haiglate arengu- kava kohandamine tõid kaasa aktiivravihaiglate võrgu võimsuse vähenemise. Alates 2001. aastast on haiglate omandivorm, õiguslik seisund ja valit- semine selgelt määratletud. Haiglasektoris domineerivad avaliku sektori haiglad, enamik haiglaid on riigi, kohalike omavalitsuste või avalik-õiguslike juriidiliste isikute omandis. Mõnel juhul on haiglal mitu omanikku, näiteks nii riik kui ka omavalitsus. Kõik haiglad peavad tegutsema eraõiguse alusel aktsiaseltsi või sihtasutustena (vt ka jaotis 4.1 „Materiaalsed ressursid“). Haiglate valitsemisstruktuuris jõuti kokkuleppele 2001. aastal ning sellest alates kasutatakse kahetasandilist juhtimismudelit (juhatus ja nõu- kogu). Haigla omanikud või asutajad nimetavad ametisse nõukogu liikmed. Nõukogu ülesandeks loetakse „avalike huvide kaitsmist“ ning nõukogu vastu- tab strateegilise juhtimise ja juhatuse järelevalve eest. Iga haigla nõukogusse kuuluvad sageli kohalikku omavalitsust ja riiki esindavad tegevpoliitikud ja vähem erialainimesi. Juhatuse esimehe määrab ametisse nõukogu ning juhatuse liikmed nimetab kas juhatuse esimees või nõukogu. Juhatus vas- tutab haigla juhtimise eest vastavalt nõukogu suunistele (Habicht, Habicht ja Jesse, 2011). Eesti haiglad jagunevad vastavalt teeninduspiirkonnale, osutatavatele teenustele ja/või haigla asukohale piirkondlikeks haiglateks, keskhaiglateks, üldhaiglateks, kohalikeks haiglateks, erihaiglateks, taastusravihaiglateks ja hooldusravihaiglateks (vt ka jaotis 4.1.2 „Infrastruktuur“). Haiglate geograa- filine asukoht on valitud nii, et tagada arstiabi kättesaadavus kõigile 70 km või ühe tunni autosõidu kaugusel. Iga haiglaliigi kohta on sotsiaalministri määrusega kehtestatud erinõuded, nagu osutatavate teenuste loetelu ja ulatus, ning palateid, seadmeid ja töötajaid käsitlevad normid. 2014. aastal kiitis valitsus heaks strateegiadokumendi „Eesti tervishoiu arengusuunad aastani 2020“. Selles dokumendis on esitatud strateegilised juhised teenuseosutajate võrgule ning prioriteedina esile tõstetud haiglate koostööd. Eeldatakse, et kui haiglad koostöös olemasolevaid ressursse (tervishoiutöötajad, tehnika) jagavad, paraneb väiksemates haiglates juurdepääs eriarstiabile. 2018. aastaks osales haiglavõrgustikes kuus üldhaiglat, kuid eeldatavasti see näitaja kasvab. Piirkondlikud haiglad pakuvad kogu tervishoiuteenuste valikut. 123Eesti Keskhaiglad osutavad enamikku teenuseid, kuid mõnda teenust, näiteks kardiokirurgia, neurokirurgia ja teatavad onkoloogiateenused, ei osutata. Üldhaiglad annavad ööpäev ringi erakorralist arstiabi, sh intensiivravi, ning osutavad teatavaid kirurgia- ja sisehaiguste eriala teenuseid. Ka kohalikud haiglad annavad ööpäevaringset erakorralist arstiabi, kuid ei tee operatsioone. Ambulatoorset eriarstiabi osutatakse enamasti haiglate ambulatoorsetes osakondades, aga ka iseseisvates eriarstipraksistes. Ambulatoorse eriarstiabi osutajad võivad olla äriühingud või füüsilisest isikust ettevõtjad. Eesti Haigekassal on haiglatega lepinguline suhe. Haigekassaga võivad lepinguid sõlmida nii avalikus kui ka eraomandis olevad teenuseosutajad. Haigekassal on õigus tervishoiuteenuse osutajatega valikuliselt lepinguid sõlmida, kuid ta peab lepingu sõlmima kõigi haiglavõrgu arengukava haig- latega (vt ka jaotis 3.3.4 „Ostmine ja ostja-pakkuja suhted“). Tervishoiuteenuste kättesaadavust reguleeritakse sotsiaalministri määru- sega. Nõuded tervishoiuteenuste kättesaadavusele määratletakse ravijärjekorra maksimumpikkusega. Otsustamine ambulatoorse eriarstiabi, päevaravi ja haiglaravi järjekordade pikkuse üle, mida esmakordselt tehti 2001. aastal, dele- geeriti 2002. aastal haigekassa nõukogule ning need otsused vaadatakse regu- laarselt läbi. Viimasel läbivaatamisel 2009. aastal otsustati majanduslanguse mõjude leevendamiseks rakendada ulatuslikumat kulude ohjamise paketti, mille tulemusena ravijärjekorrad pikenesid. Käesoleva ülevaate kirjutamise ajal olid eriarstiabi ravijärjekorra maksimumpikkused järgmised: 6 nädalat ambulatoorse eriarstiabi puhul ja 8 kuud haiglaravi ning päevakirurgilise ravi puhul. Teatavatel teenustel on ravijärjekorra maksimumpikkus pikem, näiteks poolteist aastat katarakti operatsiooni, suurte liigeste endoproteeside paigaldamise ja bariaatrilise kirurgia puhul. Haigekassa on püstitanud eesmärgi hallata ravijärjekordi koostöös partneritega vastavalt ravi rahastamise lepingus määratletud tingimustele. Haigekassa kogub andmeid ravijärjekordade kohta erialati (mõnel juhul prot- seduuride lõikes) teenuseosutajatelt kord kvartalis (haiglavõrgu arengukava haiglatelt iga kuu). 2016. aastal oli 30% kõigist ambulatoorsetest visiitidest maksimaalsest 6 nädalast pikema ravijärjekorraga. See näitaja hõlmab aga ka visiite, mille puhul oli pikk järjekord tingitud patsiendi (aja ja teenuseosutaja) valikust (Eesti Haigekassa, 2017). 2015. aastal töötas haigekassa välja geograafilise kättesaadavuse põhi- mõtted, mida kasutatakse iga-aastaste lepingute koostamisel ja hankemenet- luses. Need põhimõtted hõlmavad pigem konkreetset geograafilist piirkonda 124 Tervisesüsteemid muutustes (maakond) kui teenuseosutajaid (Habicht et al., 2015). Alguses töötati välja tingimused ambulatoorse eriarstiabi kohta, millele järgneb päeva- ja haig- laravi, eeldades, et kvaliteetse teenuse osutamine on võimalik siis, kui arstid osutavad teatava minimaalse hulga teenuseid maakondades. Lisaks aitab see vältida nende tööaja killustamist seoses töötamisega eri kohtades. Määratleti neli kättesaadavuse taset, mis vastavad ravi keerukusele ja haiguse levimusele. Tase I hõlmab haruldast ja väga keerukat ravi, mille kättesaadavus on tagatud ainult ühes kohas Eestis – Tallinnas või Tartus (nt organisiirdamine), samas kui tase IV hõlmab kõige levinumaid raviliike ja erialasid, mille kättesaadavus on tagatud igas maakonnas (nt üldkirurgia, otorinolarüngoloogia, oftalmoloo- gia, günekoloogia, dermatoveneroloogia ja psühhiaatria). Nende põhimõtete alusel valiti 2015. aasta alguses teenuseosutajaid ning osaliselt järgitakse neid ka haiglavõrgu arengukavaga hõlmatud haiglatega sõlmitavates lepingutes. Tervishoiuteenuste kvaliteeti ja nende osutajate tegevust jälgivad eri- alaühendused ja Terviseamet. Peale selle korraldab haigekassa regulaarselt kliinilisi auditeid ja sihtvalikuid, et hinnata vastavust asjaomastele õigusak- tidele, ravijuhenditele ja parimatele tavadele. Auditite tulemusi arutatakse teenuseosutajate ja tervishoiutöötajatega tagasisidekohtumistel, kuhu kaa- satakse ka ministeeriumi ja muude asjaomaste organisatsioonide esindajad, võimaldades neil arutada laiemas kontekstis kõiki auditi jooksul esileker- kinud probleeme. 2013. aastal moodustasid Tartu Ülikooli arstiteaduskond ja haigekassa ravikvaliteedi indikaatorite nõukoja. See asendas haiglate tulemusindikaatorite koostamise töörühma, mis sai alguse WHO haiglate kvaliteedi parendamise hindamise metoodika (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals) projektist (Eesti Haigekassa, 2012). Nõukoja eesmärk on anda erialaliitudele juhiseid ravikvaliteedi indi- kaatorite väljatöötamisel. Käesoleva ülevaate koostamise ajal (2018. aasta alguses) olid kvaliteediindikaatorid olemas viiel erialal. Veel mitmel erialal on need väljatöötamisel. Esimene aruanne avaldati 2016. aasta lõpus. 5.4.1 Päevaravi Päevaravi tähendab, et patsiendid tulevad haiglasse või päevaraviosakonda protseduuridele ning lähevad samal päeval koju. Päevaravi pakuvad haiglad ja ambulatoorse eriarstiabi osutajad, kellel on Terviseameti väljastatud päe- varavi tegevusluba. Tänu kirurgilise tehnika ja tehnoloogia arengule on lai 125Eesti valik protseduure, mida on võimalik teostada päevakirurgias. Päevakirurgia on kõige rohkem levinud oftalmoloogias, kus 99% katarakti operatsiooni- dest tehakse päevaravis. Selle näitaja poolest on Eesti Euroopas esikohal (Euroopa Komisjon, 2018). Teistel erialadel oleneb päevakirurgia kasutamine aga konkreetse teenuseosutaja eelistustest. Näiteks 2015. aastal tehti 39% songaoperatsioonidest päevakirurgias, kuid haiglati kõikus see osatähtsus vahemikus 0–95% (Eesti Haigekassa, 2016). Lisaks kirurgilistele prot- seduuridele hõlmab päevaravi ka teatavaid mittekirurgilisi protseduure, näiteks hemodialüüs, keemiaravi ja erinevad diagnostilised protseduurid. Päevaravi rahastatakse peamiselt haigekassaga sõlmitud lepingute alusel. Mõnes valdkonnas on teenuseosutajad asutanud erapraksised ega ole hai- gekassaga lepingut sõlminud: seetõttu maksavad patsiendid ise oma ravi eest täishinna. Päevaravi ja -kirurgiat on stimuleeritud 2002. aastast peale, mil päevaravi hakati rahastama ambulatoorsest ja haiglaravist eraldi. Kokkuvõttes on statsionaarsete operatsioonide üleviimiseks päevaravisse veel arenguruumi. Näiteks on võimalik suurendada päevaravi osatähtsust veenilaiendite operatsioonide, laparoskoopiliste protseduuride, mitmesuguste ortopeediliste ja günekoloogiliste operatsioonide ning muude protseduuride puhul. 5.5 Kiirabiteenused Eestis on kõikidel isikutel (nii Eesti kodanikel kui ka ajutistelt Eestis vii- bivatel isikutel) õigus saada kiirabiteenuseid. Kiirabi on määratletud kui ambulatoorne tervishoiuteenus eluohtliku haigestumise, vigastuse või mür- gistuse esmaseks diagnoosimiseks ja raviks ning vajaduse korral abivajaja transpordiks haiglasse. Kõiki kiirabiteenuseid on rahastatud riigieelarvest ning nende rahastamise ja hankimise eest vastutab haigekassa. Kiirabi rahastamise aluseks on õdede ja arstide arv ühe kiirabibrigaadi kohta, kuid haigekassa vaatab selle rahastamismudeli 2018. aastal läbi. Tervishoiuteenuste korraldamise seadus kehtestas kiirabiteenuste õigus- liku raamistiku. Kiirabibrigaadi pidajal peab olema Terviseameti tegevusluba ning ta võib olla äriühing, füüsilisest isikust ettevõtja, sihtasutus, riigi või kohaliku omavalitsuse asutus. Kiirabibrigaadi pidaval juriidilisel isikul ei või olla teist tegevusala peale kiirabiteenuse osutamise. Haiglatele nime- tatud piirang ei kehti. Valitsus kehtestab kiirabi, haiglate, Päästeameti ja 126 Tervisesüsteemid muutustes politseiasutuste koostöö korra; Sotsiaalministeerium kehtestab rahastatavate kiirabibrigaadide arvu. Kiirabiteenuste kvaliteeti ja nende osutajate tegevust jälgib peamiselt Terviseamet. 2015. aastal olid kõigist 11 kiirabiteenuste osutajast 8 haiglad (TAI, 2018). 2014. aastal algas uus 5-aastane lepinguperiood ning kiirabitee- nuste osutamise põhimõtteid muudeti, et parandada teenuste kättesaada- vust ja nende osutamise tõhusust. Teeninduspiirkondade arvu vähendati 24-lt 10-le, et viia need paremini kooskõlla elanikkonna paiknemisega. See peaks tagama kiirabi võrdse kättesaadavuse ja ühtlustama reageeri- misajad. Uued hanketingimused lõid eelise suurtele teenuseosutajatele ja see viis kiirabiteenuste osutajate arvu langemiseni 24-lt 11-le (vt joonis 5.3). Samal ajal on kiirabibrigaadide arv kasvanud: 2011. aastal oli see 90, 2015. aastal aga 105. Kiirabibrigaadid asuvad enamasti tihedama asustusega piirkondades. 2012. aastal alustas tegevust veel kolm bri- gaadi, mis on spetsialiseerunud väikesaarte teenindamisele. Teatavatel juhtudel kasutatakse väikesaartel õhutransporti. Eestis ei ole aga tänini eraldi õhukiirabi, vaid kasutatakse Politsei- ja Piirivalveameti lennukeid ja helikoptereid. 2015. aasta seisuga juhtis 20 kiirabibrigaadi (millest 6 on Tallinna ja Tartu reanimatsioonibrigaadid, mis teenindavad kogu riiki) erakorralise meditsiini (vähemalt 40-tunnise erakorralise meditsiini väljaõppega) või intensiivravi erialaarst. Ülejäänud brigaade juhtis erakorralise meditsiini eriala õde. Õde ja kiirabitehnik, kellel on kiirabiauto juhtimise luba, kuuluvad samuti kiirabibrigaadi koosseisu. Suund on minna täielikult üle õe juhita- vatele brigaadidele, mida rasketel juhtudel toetavad mobiilsed arstirühmad. See võimaldaks arstide oskusi paremini rakendada. Eksperdiarvamuse kohaselt on arsti kohalolek vajalik ainult 2%-l väljakutsetest. Samal ajal käib arutelu selle üle, kas on mõistlik minna üle kolmeliikmelistelt brigaadidelt kaheliikmelistele. Üks prioriteet on parandada valmisolekut suuremateks õnnetusteks, mille puhul on vajalik olemasolevate oskuste parem koordi- neerimine mitme brigaadi vahel. Häirekeskused alluvad Päästeametile, mis on iseseisev valitsusasutus Siseministeeriumi haldusalas. Häirekeskuste üks ülesanne on seada kõned pingeritta vastavalt Eesti Kiirabi Liidu täpsetele juhenditele. Päästekorraldaja võtab kõne vastu, hindab patsiendi seisundit ja määrab väljakutse priori- teedi ehk millal kiirabibrigaadi patsiendi juurde jõuab. Eluohtliku seisundi puhul (D- ehk delta-prioriteet) saadetakse brigaad välja ühe minuti jooksul. 127Eesti C (charlie)-prioriteet tähendab, et abivajaja seisund on raske ja võib olla eluohtlik ning brigaad saadetakse välja nelja minuti jooksul. B (bravo)- ja A (alpha)-prioriteediga kõnede puhul ei ole abivajaja seisund erakorraline ning brigaad tuleb välja saata kahe tunni jooksul. 2015. aastal võttis Päästeamet vastu 465 500 kõnet. Kiirabi saadeti välja 56% puhul. Viimastel aastatel on kiirabi väljasõitude arv pisut kasvanud: ligikaudu 285 000-ni 2015. aastal. Kiirabi väljasõidul hospitaliseeritud patsientide osakaal on jäänud 34% ja 36% vahele, samas kui kõrge (C- ja D-)prioriteediga kõnede arv on üle 60%. See võib viidata kõnede ületähtsustamisele, kuna enamik kõrge prioriteediga kõnesid peaks korrektsel klassifitseerimisel lõppema hospitaliseerimisega. Patsiendi kliiniline käsitlus kiirabiteenuse kasutamise korral (insult) Eestis on esitatud tahvlil 5.1. Praegu on eesmärk patsientide teenindami- sel paremini integreerida kiirabiteenuste osutajaid ja kõiki ravitasandeid. Loodetakse, et e-kiirabi ehk Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse integreeritud andmevahetusplatvorm soodustab andmete vahetamist häi- rekeskuse, terviseinfosüsteemi, kiirabiauto ja haigla erakorralise meditsiini osakonna vahel. Kiirabi täidetud väljakutse protokoll on kättesaadav lähima haigla erakorralise meditsiini osakonnas ning seda näevad ka patsiendi perearst ja eriarst(id). Patsiendid saavad oma kiirabikaardiga tutvuda pat- siendiportaalis. Patsiendi digiloo kaudu saavad kiirabiteenuste osutajad analüüsida ka oma tegevuse tulemuslikkust. 2016. aasta lõpuks olid selle teenuse kasutusele võtnud peaaegu kõik kiirabiteenuste osutajad. JOONIS 5.3 Kiirabiteenuse osutajate ja kiirabibrigaadide arv, 2006–2015 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 30 25 20 15 10 5 0 B ri ga ad id e ar v Ki ir ab ite en us e os ut aj at e ar v 100 0 80 60 40 20 120 Reanimobiilibrigaadid Arstibrigaadid Õebrigaadid Väikesaarte brigaadid Kiirabiteenuse osutajad Allikas: TAI, 2017. Märkus: Reanimobiilibrigaadid: kõrgeima taseme kiirabibrigaad, mida peaks juhtima anestesioloog või erakorralise meditsiini arst. Väikesaarte brigaadid: eribrigaadid, mis tegutsevad Kihnu, Ruhnu ja Vormsi saarel. 128 Tervisesüsteemid muutustes 5.6 Ravimid Patsientidele on Eestis kättesaadavad tõendatud kvaliteedi, ohutuse ja efek- tiivsusega ravimid ning patsientide juurdepääsu retseptiravimitele toetab ravimite hüvitamise süsteem. Eesti ravimisektor on sarnane teiste ELi liikmesriikide omaga. Enamik ravimeid saab Eestis müügiloa ELi müügiloa taotlemise menetluse teel. Sellegipoolest ei ole suur osa müügiloaga ravimitest turul kättesaadav. Näiteks ei ole viimase kolme aasta jooksul Eestis müügil olnud 74% ELi müügiloaga ravimitest (Ferrario et al., 2016). See hoo- gustab ilma müügiloata ravimite sissevedu ja kasutamist. Müügiloata ravimite kasutamine on lubatud arstide või erialaliitude taotluse alusel. Neid taotlusi vaatab läbi ja põhjendatud juhtudel rahuldab Ravimiamet. 2014. aastal esitati 5088 müügiloata ravimi kasutamise taotlust, millest rahuldati 5012. Arstide või erialaliitude taotluse alusel on lubatud kasutada 130 toimeainet. 2014. aastal moodustas müügiloata ravimite turuosa 1,6% (Ravimiamet, 2015). TAHVEL 5.1 NÄIDE INSULDIJUHTUMI KIIRABIST EESTIS 1. Insuldi saanud mees helistab nädalavahetusel või väljaspool tööaega häirekeskusele. 2. Kõnele vastab päästekorraldaja, kes annab vastuvõetud kõnele täpsetele juhendite järgi prioriteedi. 3. Kõrge prioriteedi tõttu (insult) saadetakse kiirabibrigaad patsiendile koju. 4. Kiirabibrigaad hindab olukorda, paneb diagnoosi, annab kohapeal abi ning viib patsiendi haigla erakorralise meditsiini osakonda. 5. Erakorralise meditsiini osakonnas teeb erakorralise meditsiini spetsialist triaaži. 6. Kuna insult nõuab viivitamatut tähelepanu, jätkatakse ravi kohe. Teine võimalus on, et patsient läheb (või viiakse pereliikmete, sõprade jne poolt) otse erakorralise meditsiini osakonda ilma häirekeskusse helistamata (vt jaotis 5.2 „Patsiendi teekond“). 129Eesti 5.6.1 Ravimisektor Nõukogude perioodil oli Eestis üks ravimitootmisettevõte (Tallinna Farmaatsiatehas), mis tootis mitmesuguseid geneerilisi ravimeid, sealhul- gas süstelahuseid ja salve. Praegu toodetakse ravimeid Eestis vaid väikeses mahus. 2015. aastal anti välja vähem kui 40 tootmisluba, sealhulgas luba toota vereprodukte ja pakendada teatavat liiki taimseid tooteid. 2015. aastal oli 51 hulgimüüjal inimravimite müügi luba. Turg on kont- sentreeritud ja kolm juhtivat hulgimüüjat katavad ligi 75% ravimiturust (Ravimiamet, 2015). Hulgimüüjad on koondunud Eesti Ravimihulgimüüjate Liitu. Ravimite jaemüük on lubatud ainult eraõiguse alusel tegutsevates aptee- kides. Eestis on kolme liiki apteeke: üldapteegid, veterinaarapteegid ja haig- laapteegid. Apteekidel võivad olla filiaalid ja apteegibussid. Tegevusloaga üldapteek võib pakkuda e-apteegi teenuseid. Haiglaapteegid varustavad ravimitega vaid haiglaid. Ükski muu ravimite turustamise kanal (nt arstide kaudu) ei ole seni lubatud, kuid käimas on arutelu võimaluse üle lubada käsimüügiravimeid turustada ka väljaspool apteeke. Apteekide arv on aas- tate jooksul jäänud üsna samaks. 2015. aastal oli Eestis üks jaeapteek 2759 inimese kohta. Enamikus maakondades on see näitaja keskmisest madalam, kuna enamik apteeke asub vähestes linnapiirkondades, näiteks Tallinn koos Harjumaaga ja Narva (Ravimiamet, 2015). 2014. aastal muudeti ravimiseadust. Raviteenuste kättesaadavuse paran- damiseks maapiirkondades anti kohalikele omavalitsustele, kus on vähemalt 2000 elanikku ja kus lähim apteek asub rohkem kui 30 km kaugusel, õigus taotleda Ravimiametilt uut apteegiteenust, mida peaks osutama apteegi- kett, millel on selleks piisavalt võimsust (täidetud on teatavad tingimused: apteekide arv, käive, tegevuslubade arv jne). Hulgimüüjate ja jaeapteekide vertikaalse integratsiooni vähendamiseks on Eestis muudetud apteekide omandisuhteid: apteekide omanikud peavad olema proviisorid, mitte hul- gimüüjad või tervishoiuteenuste osutajad. Üleminek uuele korrale kestab kuni 1. aprillini 2020. Praegu ei ole veel selge, kuidas hakkab apteegiteenuste osutamise kohustus mõjutama ravimite kättesaadavust maapiirkondades ja kas uus omandisuhete kord väheneb nende apteegikettide domineerivat seisundit, mida ei oma proviisorid. Ravimite juurdehindluse piirmäärad on seadusega ette nähtud: hul- gimüügis on lubatud kaalutud keskmine 7–10% ja jaemüügis 21–25%. 130 Tervisesüsteemid muutustes Neid piirmäärasid korrigeeritakse Sotsiaalministeeriumi iga-aastaste turu- analüüside põhjal. Praktikas võib juurdehindlus sellest maksimumist madalam olla, mis on tavaline käsimüügiravimite puhul. 5.6.2 Ravimite kasutamine 1990. aastate keskpaigast alates on ravimite kasutamist jälgitud anatoomilis- terapeutilise keemilise koodi ja defineeritud päevadoosi metoodika abil. Kõik hulgimüüjad esitavad oma ravimimüügi kvartaliandmed Ravimiametile, kes avaldab selle statistika oma veebisaidil. Müügiandmeid kogutakse koguseliselt (ravimi defineeritud päevadooside arv 1000 elaniku kohta aastas), ühikutena (pakendite arv) ja vastavalt kulutatud rahale. See annab üksikasjaliku ülevaate ravimite tarbimise harjumustest ja suundumustest riigis. 2015. aastal ulatus Eestis ravimimüük hulgihindades 265 miljoni euroni (ilma käibemaksuta), mis on 30% kõrgem võrreldes 2011. aastaga (Ravimiamet, 2015). 2015. aastal kasutati Eestis 2491 erinevat ravimpreparaati 1262 toime- ainega. Anatoomilis-terapeutilise keemilise koodi järgi moodustasid suurima turuosa onkoloogilised ja immunomoduleerivad ained (20%), seedekulglat ja ainevahetust mõjutavad ravimid (12%), infektsioonivastased ained süsteemseks kasutamiseks (12%) ja kardiovaskulaarsed ravimid (12%). 5.6.3 Kulude ohjamise meetmed Kuni 1992. aastani oli peamine probleem efektiivsete ravimite puudus, alates 1990. aastate lõpust aga ravimikulude tõus. Seepärast võeti 2003. aastal kasutusele piirhinnad. Praegu on Eesti ravimikulude tase võrreldes Läti ja Leeduga oluliselt madalam (vt 7. peatükk „Hinnang tervisesüsteemile“). Piirhinna määramiseks rühmitatakse ravimid toimeainete, manusta- misviiside ja ravimvormide järgi. Piirhinnaks võetakse odavuselt teine hind. Tootjahindade määramine sõltub sellest, kas asjaomane ravim on originaal- või geneeriline ravim. Paralleelselt müüdavate ravimite hüvitamisel kehtivad konkreetsed eeskirjad: nende hind peab olema 10% madalam kui müügiloaga müüdava, turu tähtsaima ravimi oma. Hüvitamisele kuuluvate originaal- ja patentravimite puhul kasutatakse Eestis seadusjärgset hinnastamist kombinatsioonis hinnaläbirääkimistega. 131Eesti Seadusjärgsed hinnatasemed määratakse kindlaks vastavalt asjaomase ravimi hindadele võrdlusriikides (Läti, Leedu, Ungari, Portugal, Prantsusmaa ja päritoluriik). Vajaduse ja tõendatud sarnasuse korral võrreldakse ka sarnase toimega ravimite hindu. Alates 2018. aastast tegeleb hinnaläbirääkimistega Eesti Haigekassa, keda seejuures nõustab ravimikomisjon. Kuigi Eestis ei ole geneeriliste ravimite kasutamise kohustust (st geneerilist asendamist) õiguslikult ette nähtud, peavad arstid ravimeid välja kirjutama toimeaine järgi. Kui arst kirjutab ravimi välja selle kaubandusliku nimetuse järgi, peab ta seda patsiendi tervisekaardil põhjendama ning lisama retseptile märkuse „mitte asendada“. E-retseptide süsteem toetab toimeainel põhi- nevaid retsepte, mis on ühtlasi süsteemi vaikimisi valik. Kui ravim on välja kirjutatud toimeaine järgi, peab apteeker pakkuma patsiendile alternatiive, sealhulgas kõige odavamat ravimit. Valikud tuleb patsiendiga läbi arutada ja selle tulemusel valida kõige sobivam ravim. 2010. aasta septembris korraldas haigekassa teavituskampaania eesmärgiga suunata patsiente tegema apteegis hinnateadlikumaid valikuid ning küsima arstilt toimeainel põhinevat retsepti, kui see juba seda teinud ei olnud. Nende meetmete tulemusel on patsientide omaosalus küll vähenenud, on aga sellegipoolest endiselt suur (Habicht & Van Ginneken, 2014) (vt ka jaotis 7.2 „Rahaline kaitstus ja õiglus tervishoiu rahastamises“). 5.7 Taastusravi Eesti taastusravisüsteem koosneb kolmest põhiosast: meditsiiniline taastusravi, mida osutatakse tervishoiusüsteemis ja mille eesmärk on taastada häirunud funktsioonid ning säilitada taastatud funktsioone; sotsiaalne rehabilitatsioon, mida antakse hoolekandesüsteemis ja mille eesmärk on saavutada või taastada sotsiaalne osalus, ning kutserehabilitatsioon, mida antakse tööhõivesüsteemis ja mille eesmärk on valmistada erivajadustega inimesi ette tööks ning toetada neid tööotsinguil ja töövõime säilitamisel. Meditsiinilist taastusravi osutavad Terviseametilt tegevusloa saanud tervishoiuteenuste osutajad ning sotsiaalse ja kutserehabilitatsiooni teenuseid Sotsiaalkindlustusametilt tegevusloa saanud teenuseosutajad. Sotsiaalse ja kutserehabilitatsiooni teenuseid osutatakse väl- jaspool tervishoiusüsteemi ning vajadust nende järele hindavad ja määravad Sotsiaalkindlustusameti või Töötukassa juhtumikorraldajad. Nende teenuste osutamine on võimalik pärast seda, kui on hinnatud inimese töövõimet 132 Tervisesüsteemid muutustes (tööealiste inimeste puhul) või puude raskust (laste ja vanurite puhul). Taastusravis kasutatakse meeskonnapõhist lähenemist. Taastusravi mees- konda kuuluvad mitme valdkonna spetsialistid: füsiaatria ja taastusravi arst, füsioterapeut ja sotsiaaltöötaja, aga ka tegevusterapeut, logopeed, psühholoog, taastusraviõde jt. Taastusraviteenuste kättesaadavust piirab praegu kvalifit- seeritud spetsialistide (füsioterapeudid, tegevusterapeudid, logopeedid jne) nappus. Taastusravi kättesaadavus on geograafiliselt ebaühtlane ja erineb piirkonniti oluliselt. Vajadus on ambulatoorse taastusravi kättesaadavuse parandamise järele maapiirkondades, et julgustada teenuseosutajaid osutama teenuseid patsiendile lähemal. Eeldatakse, et kui paraneb füsioteraapia kät- tesaadavus esmatasandil, paraneb ka ambulatoorse taastusravi kättesaadavus. Praegusele taastusravisüsteemile on ette heidetud, et see on liiga kil- lustunud ega arvesta inimeste vajadustega igakülgselt. Riigi tasandil on ettevalmistamisel mitu algatust, mille eesmärk on suurendada taastusravi ning sotsiaalse ja kutserehabilitatsiooni teenuste lõimitust, hinnata ini- meste vajadusi ja toimetulekut kõigis eluvaldkondades ning parandada kõigi taastusravi- ja rehabilitatsiooniteenuste kvaliteeti. Lisaks hakkab süsteem rohkem põhinema vajadustel, eesmärkidel ja kogukonnal. 5.8 Õendusabi Õendusabiga tegelevad tavaliselt Terviseametilt tegevusloa saanud tervishoiu- teenuste osutajad. Õendusabi antakse peamiselt vanematele inimestele, kellel on mitu kroonilist haigust, kes vajavad abi raviprotseduuridel ja kes ei tule toime igapäevase tegevusega, ning täiskasvanutele, kellel on mitu tervisehäi- ret ja kes ei tule osaliselt toime igapäevase tegevusega, näiteks geriaatrilised patsiendid. Hooldusravivõrgu arengukava 2004–2015 (Sotsiaalministeerium, 2003) koostati selleks, et määrata kindlaks hooldusravi eesmärgid, mis oleksid vastavuses haiglavõrgu arengukavas aastani 2015 ettenähtud eesmärkidega. Haiglavõrgu arengukavas soovitatud peamiste muudatuste kohaselt tuleb väi- kehaiglad muuta hooldushaiglateks ning välja arendada ambulatoorsed hool- dusraviteenused, mis hõlmavad nii kodust kui ka päevast õendusabi. Nende muudatuste rakendamist toetati aastatel 2007–2013 Euroopa Regionaalarengu Fondist (ERDF) (vt ka jaotis 3.6.2 „Rahastamine välisallikatest“). Samal ajal on uuendatud õigusraamistikku ja alates 2014. aastast on kasutusele võetud uus mõiste „õendushaigla“, mille kohta kehtivad uuendatud teenus- ja 133Eesti personalinõuded, et parandada ravikvaliteeti. Haigekassa on uute personali- nõuete täitmist motiveerinud trahviga nõuete täitmatajätmise korral. Kuigi koduse õendusabi ja päevase õendusabi teenuste maht on aasta-aastalt suu- renenud, ei ole neid teenuseid vajalikus ulatuses arendatud. Sotsiaalhoolekande- ja tervisesüsteemi korraldatakse ja rahastatakse eraldi, see aga takistab teenuste integreeritud pakkumist vastavalt üksikisiku vajadustele. Tervishoiuteenuseid rahastatakse Eesti Haigekassa kaudu, samal ajal kui sotsiaalhoolekandesüsteemi rahastatakse riigi- ja kohalike omavalit- suste eelarvest. Vahendite vähesus piirab õendusabiteenuste kättesaadavust ja kvaliteeti. Paljud hoolekandeasutuste elanikud vajaksid samuti õendusabi, kuid osutatavate teenuste mahtu piiravad omavalitsuste eelarvete võimalused või omaosalus. Kuna sotsiaalhoolekande ja õendusabi sihtrühm suuresti kattub, oleks vaja teenuste integreerimist ja paremat koordineerimist, et reageerida tulemuslikumalt eakate ja krooniliste haigustega inimeste vajadustele. Haigekassa rahastab suurt osa õendusabist, sealhulgas alates 2003. aastast koduõendust ja statsionaarset õendusabi. 2010. aastal võeti statsionaarse õendu- sabi puhul kasutusele 15% omaosalusmäär (vt ka jaotis 3.4 „Omaosalusmaksed“). 2015. aastal kontrollis Riigikontroll statsionaarse õendusabi haiglate ja koduse õendusabi teenuste kättesaadavust, patsientide vajadust ning rahas- tuse jätkusuutlikkust. Kontrolli tulemusel selgus, et õendusabiteenuste ja sotsiaalabisüsteemi vahel puudub koordineerimine. Ligi 25% patsientidest, kes praegu õendusabi saavad, vajavad tervishoiu asemel tegelikult hoopis sot- siaalabi. Lisaks leidis Riigikontroll, et õendusabi tase on piirkonniti erinev, mis on seotud haigekassa erineva rahastamisega (varasemate perioodide andmete põhjal). Riigikontrolli soovitus oli töötada välja ühtsed vajaduste hindamise meetodid, integreerida õendusabi ja sotsiaalabi paremini ning vähendada ravi kättesaadavuse piirkondlikke erinevusi. 5.9 Psühhiaatriline abi Psühhiaatrilise abi süsteem Eestis on alates 1990. aastate algusest oluliselt paranenud. Sel ajal oli iseseisev Eesti saanud pärandiks institutsioonipõhise teenuse osutamise süsteemi. Füüsiline ja psüühiline puue oli tabuteema ning enamik puudega inimesi viibis hooldusasutustes isegi juhul, kui nad oleksid olnud suutelised elama kogukonnas, vajades vaid vähest kõrvalist abi. Sellest ajast on süsteem muutunud inimlikumaks ning teenuseid osutatakse eelkõige 134 Tervisesüsteemid muutustes patsiendi elukvaliteedi parandamiseks. 1990. aastatel kujundati välja uus sot- siaalteenuste kontseptsioon eesmärgiga institutsionaalseid teenuseid vähen- dada ja ümber korraldada ning arendada välja kogukonnapõhised teenused. Psühhiaatrilist abi reguleerivad Eestis mitu seadust ja määrust. Ravikindlustuse seaduse ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse kõrval reguleerib psühhiaatrilise ravi korraldamist ka 1997. aastal vastu võetud psühhiaatrilise abi seadus (viimati muudetud 2016. aastal), mis reguleerib ja määratleb riigi ja kohalike omavalitsuste kohustused sellise ravi korraldami- sel. Lisaks määratleb psühhiaatrilise abi seadus psühhiaatrilise abi ja tahtest olenematu ravi protseduurid ja tingimused. Seadust kohaldatakse kõigi psüh- hiaatriliste patsientide suhtes ning see toetub põhiliselt Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni 1991. aastal avaldatud põhimõtetele psüühiliste tervisehäi- retega inimeste õiguste kaitse kohta. Sotsiaalteenustele mõeldud rahalised vahendid riigieelarvest määratakse maavalitsustele vastavalt sotsiaalhoole- kandeteenuseid vajavate inimeste arvule ning eraldiste määramisel võetakse arvesse ka maakonnas osutatavate teenuste ulatust. Kohalikud omavalitsused peavad tagama vajalike sotsiaalteenuste kättesaadavuse psüühikahäiretega inimestele. Sotsiaalhoolekande eriteenuseid, näiteks 24-tunnist hooldust koos arstliku jälgimisega hoolekandeasutuses, korraldatakse riigi tasandil ja rahas- tatakse peamiselt riigieelarvest. Hoolekandeasutused asuvad üle kogu riigi. Psühhiaatrilist ravi käsitatakse Eestis eriarstiabi osana ning see hõlmab diagnoosimist, ravi, taastusravi ja psüühikahäirete ennetamist. Psühhiaatrilist abi osutavad peamiselt psühhiaatrid, psühhiaatriaõed, õed ja psühholoogid. Psühhiaatrilise abi saamiseks võib patsient minna otse eriarsti ambulatoorsele vastuvõtule ilma perearsti suunamiseta, samal ajal kui enamiku valdkondade puhul täidavad perearstid n-ö väravavahi rolli. Psühhiaatrilist abi osutatakse nii ambulatoorse kui ka statsionaarse ravina; viimast kasutatakse peamiselt haiguse lühiajalise ägenemise korral või mitmesuguste keeruliste diagnostika ja raviga seotud probleemide lahendamiseks. Psühhiaatrilise abi seaduse ja karistusseadustiku kohaselt on inimese tahtest olenematu ravi psüühikahäirega inimesele lubatud vaid juhul, kui on täidetud kõik järgmised tingimused: isikul on raske psüühikahäire, mis piirab tema võimet oma käitu- misest aru saada või seda juhtida; haiglaravita jätmisel ohustab isik psüühikahäire tõttu iseenda või teiste elu, tervist või julgeolekut, ning muu psühhiaatriline abi ei ole küllaldane. 135Eesti Eraldi psühhiaatriahaiglaid ei ole ja psühhiaatriavoodid on paigutatud suu- rematesse mitut eriala hõlmavatesse haiglatesse. Üldise suundumuse osana on psühhiaatriavoodite arv vähenenud 185,8 voodilt 100 000 elaniku kohta 1990. aastal 52,6 voodini 2004. aastal ning on sellest alates jäänud samaks. Samal ajal on ravi järk-järgult muutunud ambulatoorseks ja viimastel aastatel on selliste psühhiaatriliste probleemide nagu kerge depressiooni igapäevane jälgimine viidud perearstide vastutusalasse. 2016. aasta lõpuks oli Norra ja Euroopa Majanduspiirkonna toetuste abil välja töötatud uus integreeritud laste vaimse tervise teenuste kontseptsioon, mille tulemusel avati neli piir- kondlikku laste vaimse tervise keskust (regionaal- ja keskhaiglates) nelja piirkondliku kabinetiga. Konkreetset vaimse tervise kava ei ole aga vastu võetud. Rahva tervise arengukava (Sotsiaalministeerium, 2008) käsitleb ka psühhiaatrilist abi ning psühhiaatria valdkonnas on olemas arengukava. 2012. aastal asutati Eesti-Rootsi Vaimse Tervise ja Suitsidoloogia Instituudi algatusel ning Sotsiaalministeeriumi toetusel uus Eesti vaimse tervise ja heaolu koalit- sioon (VATEK). 2016. aastaks oli selle uue võrgustikuga ühinenud üle 40 vaimse tervise organisatsiooni. VATEKi suurim panus on uus vaimse tervise strateegia 2016–2025. Praeguse seisuga on selle strateegia rakendamise seis siiski veel teadmata. 5.10 Hambaravi Hambaravi reguleerivad tervishoiuteenuste korraldamise seadus ja ravi- kindlustuse seadus. Hambaravi on üks eriarstiabi erialadest, mille teenuseid võivad osutada äriühingud või füüsilisest isikust ettevõtjad, kellel on hamba- raviteenuste osutamiseks tegevusluba. Ruumid ja aparatuur peavad vastama Sotsiaalministeeriumi kehtestatud nõuetele. Selle tulemusena osutavad hamba- raviteenuseid eraettevõtjad ja teatavas ulatuses ka riigi omandis olevad haiglad. Alguses, alates 1991. aastast kuulus hambaravi Eesti Haigekassa rahas- tatavate tervishoiuteenuste hulka. Kõik hambaraviteenused olid kindlustatud isikutele avaliku sektori teenuseosutajate poolt tasuta. Kuna eraettevõtetel oli õigus küsida piiramatut omaosalust, otsustas üha enam hambaarste avada erap- raksise. 1990. aastate lõpuks tasus riik alla 30% hambaravi kogukuludest. Selle tulemusena muutus tasuta hambaravi kättesaamatuks, põhjustas pikki ooteaegu, suurt omaosalust ja ressursside killustumist hambaraviteenuse osutajate vahel. 136 Tervisesüsteemid muutustes 2002. aasta ravikindlustuse seadusega püüti õigust hambaravile täpsus- tada. Olukorras, kus vahendid olid piiratud, seati esikohale alla 19-aastaste isikute tasuta hambaravi (sh ortodontia teatavate diagnooside korral). Täiskasvanute hambaravihüvitis asendati kindlaksmääratud ülempiiriga rahalise hüvitisega, et katta üks ennetav visiit aastas. Patsient maksis teenu- seosutajale teenuse eest otse ning sai hüvitise hiljem, pärast avalduse esitamist haigekassale. Kõrgemad hüvitismäärad kehtestati teatavatele rühmadele, näiteks rasedatele, alla 1-aastaste laste emadele ning isikutele, kellel on teatavast tervislikust seisundist tulenev suurem vajadus hambaravi järele. Majanduskriisi tõttu peatas Eesti Haigekassa 2009. aastal kokkuhoiumeet- mete osana täiskasvanute hambaravi rahalise hüvitamise. Suurema vajadusega rühmade hambaravi jäi aga ravikindlustuse paketi osaks. 2017. aasta keskel võeti uuesti kasutusele mitterahaline hambaravihüvitis täiskasvanutele, mis katab osaliselt vajalike hambaraviteenuste kulu. Rahaliselt mitterahalisele hüvitamisele üleminek toob eeldatavalt kaasa haigekassa parema hinna- ja kvaliteedikontrolli (vt jaotis 3.3.1 „Kindlustuskaitse“). Haigekassa katab täiskasvanute vältimatu hambaravi, kui hambaravitee- nust osutavad haigekassa lepingupartnerid. Abstsessi avamine ja/või hamba ekstraktsioon kuuluvad haigekassa rahastatavate teenuste hulka vältimatu hambaravina. Üks kord kolme aasta jooksul hüvitab haigekassa hambapro- teeside eest makstud summa vähemalt 63 aasta vanustele kindlustatud isiku- tele või isikutele, kes saavad vanaduspensioni. Hüvitamisele kuuluv summa, tingimused ja protseduur on kehtestatud sotsiaalministri määrusega. Hambaraviteenuste kvaliteedi ja teenuseosutajate järelevalve on jäetud peamiselt erialaühenduse ja Terviseameti ülesandeks. Alates 1990. aastate keskelt on haigekassa rahastanud lastele suunatud hambatervisealaseid enne- tusprogramme, mis hõlmavad suuhügieenikoolitust koolis, individuaalseid hambaravikonsultatsioone, fluoroteraapiat jne. Programmide sihtrühm on lapsed vanuses kuni 19 aastat. 6 Peamised reformid tervisesüsteemis „Tervisesüsteemid muutustes“ sarja viimasest Eestit käsitlevast aruandest saadik (Lai et al., 2013) on Eestis toimunud mitu tähtsat tervishoiureformi. Olulisim neist on otsus järk-järgult laiendada Eesti Haigekassa tulubaasi; sellega kulmineerus üle kümne aasta kestnud arutelu Eesti tervisesüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse üle. Paljud peavad seda reformi sama tähtsaks kui ravikindlustussüsteemi loomist. Oodatakse, et see muudab tervisesüsteemi keskpikas perspektiivis rahaliselt jätkusuutlikuks ja tulevaste majandusšok- kide suhtes vastupidavamaks. Samal ajal võtab haigekassa järk-järgult üle vältimatu arstiabi ostmise kindlustamata isikutele ning hakkab rahastama kiirabi, HIV ja uimastisõltuvuse ravi ning muid ravimeid ja teenuseid, mida varem rahastati riigieelarvest. Need muudatused peaksid vältima killustatust ja suurendama efektiivsust. Esmatasandi tervishoidu püütakse tugevdada, luues laiema teenusevalikuga tervisekeskusi, et parandada tervishoiuteenuste kättesaadavust ja koordineeritust ning krooniliste haigustega toimetulekut. Selle protsessi täiendavaks toetamiseks saavad pereõed nüüd välja kirjutada piiratud arvu ravimeid, peamiselt krooniliste haiguste raviks. Väiksemad muudatused puudutavad ravimite hüvitamise reegleid, et vähendada ravimite omaosalust, kuid nende muudatuste mõju tuleb hoolikalt jälgida. Käimas on ka algatused infosüsteemide, e-tervise teenuste ja tervishoiu kvaliteedi näitajate täiustamiseks. Edasiste reformide lahendada jäävad muu hulgas kindlustamata isikute küsimus, rahvatervise seaduse läbivaatamine ja tervishoiutöötajate süveneva nappuse probleem. 138 Tervisesüsteemid muutustes 6.1 Viimaste reformide analüüs 6.1.1 Tervisesüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse tagamise meetmed Eesti tervisesüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse üle on arutletud alates 2000. aastate keskpaigast. Maailma Terviseorganisatsioon juhtis esimesena tähelepanu sellele, et kui vananevas elanikkonnas, kus tööealiste osatähtsus väheneb, tuginetakse üksnes sotsiaalmaksule, kahjustab see pikas perspektiivis süsteemi õiglust ja jätkusuutlikkust. Üks seletus, miks rahastamise jätkusuut- likkuse tugevdamise otsustega viivitati, oli Eesti takerdumine finantskriisi, mis vähendas järsult tulusid ja nõudis kiiret poliitilist tegutsemist. Õnneks oli Eesti Haigekassa kriisiks hästi valmistunud ja sai kasutada varasematel aastatel kogunenud märkimisväärseid reserve. Samuti võeti kohe kasutusele mitu meedet – sealhulgas tervishoiuteenuste hindade ajutine vähendamine ja ajutise töövõimetuse hüvitiste skeemi oluline muutmine –, millega vähendati haigekassa kulusid 7%. Ajutise töövõimetuse hüvitiste skeemi muutmine koos haigekassa konservatiivse eelarvepoliitikaga seletab, miks suurem osa haigekassa reserve jäi kriisiperioodil kasutamata. Senine tava kulutada jooks- vate tulude arvelt ilma reserve kasutamata on viimasel ajal aga muutunud ja haigekassa eelarve on alates 2013. aastast olnud puudujäägis. Reformierakonna, Sotsiaaldemokraatliku Erakonna ning Isamaa ja Res Publica Liidu koalitsioon nõustus 2015. aastal esimest korda uurima võimalusi hankida tervisesüsteemile täiendavat tulu. Selleks moodustas koalitsiooniva- litsus 2015. aasta oktoobris Sotsiaalministeeriumi juhitava töörühma, milles osalesid Rahandusministeerium, haigekassa, WHO ja Eesti Haiglate Liit. Töö tulemusena arutati 2016. aasta juulis esmakordselt valitsuse tasandil tervise- süsteemi rahastamise jätkusuutlikkust. Analüüsiti tervisesektori tulude-kulude prognoosi 2060. aastani, uurides mitmesuguste demograafiliste, makromajan- duslike ja tervisesüsteemiga seotud tegurite mõju eri poliitiliste stsenaariumide korral (Sotsiaalministeerium, 2016). Analüüs näitas, et demograafiline üle- minek, rahvastiku vananemine ja tööealise elanikkonna kahanemine tooksid tulevikuks kaasa haigekassa kasvava puudujäägi. Ehkki otsuseid ei tehtud, sai haigekassa tulubaasi laiendamise ettepanekust sidusrühmade avaliku arutelu teema. 2016. aasta sügisel asendas Keskerakond valitsuskoalitsioo- nis Reformierakonna. Esimest korda 17 aasta jooksul jäi Reformierakond valitsusest välja. Esimese sammuna otsustas valitsus eraldada haigekassale riigieelarvest 10 miljonit eurot, et parandada eriarstiabi kättesaadavust. 139Eesti 2016. aasta lõpus teatas haigekassa oma kõigi aegade suurimast puudu- jäägist. Valitsuses 2017. aastal jätkunud arutelu survestasid tervishoiutöötajad, kes hoiatasid, et kui valitsus ei tee tervisesüsteemi pikaajalise jätkusuutlikkuse lahendamiseks otsust, hakkavad nad streikima. Valitsus andis järele 2017. aasta aprillis, kui tutvustas kava hakata eraldama riigieelarve maksutuludest haigekassale raha mittetöötavate pensionäride eest. Sellele järgnes arutelu Riigikogus ja seadusemuudatused võeti vastu 2017. aasta detsembris. Alates 2018. aastast laiendatakse haigekassa tulubaasi, tehes riigieelarvest järk-järgult suurenevaid eraldisi mittetöötavate pensionäride eest. Eraldised piirduvad mittetöötavate pensionäridega sellepärast, et töötavad pensio- närid juba maksavad oma palgalt makse. Reformiga nähakse ette eraldiste järkjärgulist tõusu alates 7%-st keskmisest riiklikust pensionist 2018. aastal 13%-ni 2022. aastal. See tähendab, et 2022. aastaks ühtlustatakse töötajate ja pensionäride makse 13% juures. Vastuvõetud otsusega mitmekesistab Eesti ravikindlustuse tulubaasi ega tugine enam ainuüksi sotsiaalmaksule. Selle tulemusena kasvab riigieelarvest tehtavate eraldiste osatähtsus haigekassa eelarves ligikaudu 11%-ni. Peale selle lähevad varem riigieelarvest rahastatud tervishoiuteenused haigekassa vastutusalasse, et vähendada killustatust ja suurendada ostmise tõhusust. See tähendab, et haigekassa võtab järk-järgult üle kindlustamata isikutele osutatava vältimatu abi rahastamise, kiirabi, HIV ja uimastisõltu- vuse ravi ning muud ravimid ja teenused, mida varem rahastati riigieelarvest. Suurem osa kiirabiteenuse osutajatest olid haigekassaga juba lepingulistes suhetes olevad haiglad ning kiirabibrigaadid jagasid sageli töötajaid ja muid ressursse haiglatega. Terviseametile jääb siiski aktiivne roll kiirabiteenuste korraldamises ja järelevalves. Täiendavate kohustuste kulude katmiseks saab haigekassa 2022. aastaks ligikaudu 100 miljonit eurot lisatulu, mis moodustab tema eelarvest ligikaudu 6%. Sidusrühmad on vastutusala muutumist siiski kritiseerinud, sest ei ole päris kindel, kas üleminek katab kasvavad kulutused HIV ravimitele või muudele ravimitele, samuti vältimatule abile. Kokkuvõtteks ei suurenda reform avaliku sektori tervishoiukulusid oluliselt (2022. aastaks ligikaudu 0,2% SKPst), kuid koondab varem kil- lustunud väiksemad programmid haigekassa vastutusalasse. Suurem osa uuest eraldisest katab eeldatavalt nende programmide kulud. Tegelikkuses tähendab see, et igal aastal läbiräägitud eraldised riigieelarvest, millega neid valdkondi varem rahastati, asendatakse haigekassa eelarvesse ülekan- tava selge valemipõhise eraldisega. Samal ajal saab haigekassa juurde uusi 140 Tervisesüsteemid muutustes funktsioone ja ülesandeid. Näiteks on haigekassa Sotsiaalministeeriumilt üle võtnud kesksed ravimihanked ja vastava pädevuse, samuti teenuste ostmise kogu elanikkonna, sealhulgas kindlustamata inimeste nimel (kellega seotud kulud kattis varem Sotsiaalministeerium). Seda arvesse võttes kavatsetakse vähendada haigekassa nõukogu koosseisu 15-lt 7-ni ja moodustada uusi nõuandvaid komisjone, et tugevdada haigekassa avalikku aruandluskohustust ja suurendada otsustamisprotsessi asjatundlikkust. 6.1.2 Reformid arstiabi integreerimiseks kõigil arstiabi tasanditel Eesti pikaajaline poliitiline prioriteet on olnud esmatasandi tugevdamine, eriti selleks, et parandada tervishoiuteenuste kättesaadavust, krooniliste haigustega toimetulekut ja ravi järjepidevust. Varasemad reformid alates 1990. aastatest on keskendunud perearstiabi toomisele Eesti tervisesüsteemi keskmesse. Selleks võeti kasutusele uusi organisatsioorseid mudeleid, anti võimalus perearsti valida, seati sisse uued tasustamisviisid (nt perearstide kvaliteedisüsteem, vt jaotis 3.7.1 „Tervishoiuteenuste eest tasumine“), loodi peremeditsiini erialakoolitus, sõlmiti perearstiteenuse osutamise lepingud ja laiendati teenuste ulatust (vt eelmine „Tervisesüsteemid muutustes“). Praeguses mudelis on aga mitmeid probleeme, sealhulgas ülemäärane tugi- nemine üksikpraksistele ja raskused perearstide värbamisega kaugemates piirkondades. Nende probleemide lahendamiseks kasutatakse Euroopa Liidu struktuurifonde, et teha suuremaid investeeringuid perearstikeskuste taris- tusse. Üksikpraksiste koostöö ergutamine ja teenuste ulatuse laiendamine peaksid veelgi tugevdama esmatasandi rolli. Parem esmatasandi tervishoiu kättesaadavus ja maapiirkondade üksikpraksiste jätkusuutlikkuse küsimuse lahendamine annab tulemuseks paremini toimiva esmatasandi. Selleks võeti 2017. aasta keskel kasutusele esmatasandi tervisekeskuste uus tasustamis- süsteem, mis motiveerib perearste uuele organisatoorsele korraldusele üle minema (vt jaotis 3.7.1 „Tervishoiuteenuste eest tasumine“). Peale selle vaatas haigekassa 2014. aastal läbi oma lepingutingimused, nähes ette eri geograafilistes piirkondades kättesaadavate teenuste valiku (Habicht et al., 2015). Algselt pidid uued põhimõtted toetama hankemenet- lusi erasektoriga, kuid lõpuks kohaldati neid kogu haiglavõrgule. Selle tule- musena kasutati täielikult ära haiglavõrgu arengukava haiglate võimsus, ent erasektorilt ostetavate teenuste ulatust ja hulka vähendati. Algselt kavatseti 141Eesti vähendada kõigilt maakonna tasandi üldhaiglatelt lepingu alusel ostetavate teenuste ulatust, kuid poliitiline ja ka teenuseosutajate vastuseis oli suur. Maailmapanga 2015. aastal avaldatud uuring algatas laia arutelu eri teenuseosutajate antava arstiabi integreerituse üle, võttes arvesse elanikkonna vananemist ja (mitme) kroonilise haigusega inimeste kasvavat arvu. Nüüd on uute ravikorraldus- ja rahastamismudelite vajadus laialt tunnistamist leidnud ja on tehtud väiksemamahulisi algatusi, et katsetada hiljem kogu süsteemile laiendatavaid lahendusi. Üks näide on Sotsiaalministeeriumi ja Viljandi maakonnahaigla katseprojekt sotsiaal- ja tervishoiuteenuste paremaks integreerimiseks. Projekti eesmärk on välja töötada integreeritud hoolekande-, perearstiabi- ja maakonnahaigla teenuste mudel ning arendada saadud info põhjal haigekassa uusi tasustamismudeleid. Peale selle alustas haigekassa 2017. aastal koostöös Maailmapangaga pilootprojekti suure ris- kiga patsientidele pakutava perearstiabi paremaks korraldamiseks. Olenevalt projektile antavast hinnangust võidakse seda laiendada rohkematele pere- arstipraksistele. Eesmärk on suurendada tervishoiu tasandite integreeritust, et parema korralduse kaudu parandada krooniliste haigustega ja keerukate vajadustega patsientide tervisetulemeid. Siiski kulub tõenäoliselt mitu aastat, enne kui toimuvad muutused süsteemi tasandil ja avaldub nende mõju ravi integreeritusele. 6.1.3 Õdede ja teiste keskastme tervishoiutöötajate rolli suurendamine Õdede ja teiste keskastme tervisehoiutöötajate vastutust on viimastel aastatel laiendatud. 2014. aastal asendati mõiste „hooldusravi“ mõistega „iseseisev statsionaarne õendusabi“ ja muudeti kogu sellega seonduvat regulatsiooni, et kehtestada selged õendusabi standardid ja suurendada õdede poolt nii haigla- kui ka ambulatoorse ravi raames iseseisvalt osutatavate teenuste ula- tust. Peale selle said pereõed 2016. aastal pärast mitu aastat väldanud sidus- rühmade arutelusid õiguse välja kirjutada piiratud arvu ravimeid, peamiselt krooniliste haiguste raviks. Koos nende muudatustega vaadati läbi ka iseseisva õendusabi tasustamis- ja lepingutingimused. Samal ajal kasutati Euroopa Liidu struktuurifonde investeeringuteks iseseisva statsionaarse õendusabi taristusse, keskendudes eriti maakonna tasandi üldhaiglatele, et aidata neil üle minna aktiivravilt iseseisvale statsionaarsele õendusabile. Pärast aastaid kestnud läbirääkimisi sõlmisid peamised sidusrühmad 2016. aasta novembris 142 Tervisesüsteemid muutustes konsensuskokkuleppe õdede koolitusmahu suurendamiseks. Kokkuleppega suurendatakse õdede koolitusmahtu 400-lt 2016. aastal 517 õppekohani 2020. aastal. Järkjärguline kasv peaks jätkuma ka pärast seda, sest kui Eesti soovib läheneda OECD keskmisele, tuleks igal aastal välja koolitada 700–750 õde. 6.1.4 Uued reeglid finantskaitse parandamiseks Patsientide suur omaosalus ravimite ostmisel on pikaajaline probleem, mis on tingitud kehtivast hüvitamise süsteemist ja Eesti suhteliselt kõrgetest ravimihin- dadest. Olukorra leevendamiseks võeti 2018. aastal kasutusele uued põhimõtted. Varem võisid kindlustatud taotleda ravimikulude täiendavat hüvitamist, kui nende kulutused ületasid 300 eurot aastas. Nüüd vähendati seda piiri 100 euroni ning inimesed ei pea täiendavat hüvitist enam taotlema, vaid saavad selle automaatselt. Kuludest, mis jäävad vahemikku 100–300 eurot, hüvitatakse 50%, ja 500 eurot ületavatest kulutustest hüvitatakse 90%. Kui aga patsient valib ravimi, mille hind ületab piirhinda, kannab patsient hinnavahest tuleneva kulu täielikult ise. Kui varem oli fikseeritud omaosalus retsepti kohta 100%, 90% ja 75% hüvitamismääraga ravimite puhul 1,27 eurot ja 50% hüvitamismääraga ravimite puhul 3,19 eurot, siis nüüd on see kõigi hüvitamiskategooriate lõikes ühtlustatud ja on 2,50 eurot. Suure ravimivajadusega rühmade omaosaluskulude suurenemist peaks leevendama eespool osutatud täiendav hüvitis, kuid ei ole selge, kas sellest hea finantskaitse tagamiseks piisab. Hüvitamispõhimõtete muudatus võib elanik- konna eri rühmi mõjutada erinevalt ja selle tegelikku mõju tuleb hoolikalt jälgida. Ravimite hinnakujunduse (alates 2018. aastast) ja hankimise (2019. aastast) üleviimine Sotsiaalministeeriumi vastutusalast Eesti Haigekassa vastutusalasse on andnud haigekassale rohkem võimalusi elanikkonna tõhusa kindlustuskatte ja finantskaitse tagamiseks. Lisaks, esimene piiriülene rota- viiruse vaktsiini ühishange koos Lätiga aitas mõlemal riigil oluliselt kulusid kokku hoida. See edukas koostöö ergutab uurima edasisi ühishankevõimalusi. Suurem osa tööealisest elanikkonnast (v.a rasedad ja veel mõned väikesed sihtrühmad) kaotas 2009. aastal alanud finantskriisi ajal võimaluse saada raha- list hüvitist hambaravi eest, kuid alates 2017. aasta keskpaigast muudeti kõigi täiskasvanute rahaline hambaravihüvitis taas mitterahaliseks hüvitiseks. See peaks omaosaluse koormust veelgi vähendama, sest hambaravi on suuruselt teine omaosaluskulude allikas. Üleminek rahaliselt mitterahalisele hüvitisele peaks võimaldama haigekassal paremini hindu ja kvaliteeti kontrollida, sest 143Eesti raha ei liigu enam patsiendilt mis tahes teenuseosutajale. Selle asemel on hüvitis saadaval vaid juhul, kui teenuseosutajal on leping haigekassaga. Pole ehk üllatav, et hambaarstidele reform ei meeldi, sest hüvitis on üsna väike ja haigekassa kehtestatud hinnad jäävad eriti suurtes linnades turuhindadele alla. Seetõttu on haigekassaga lepingu sõlmimise vastu suuremat huvi üles näidanud maapiirkondade hambaarstid. See võib piirata teatavate piirkondade elanike juurdepääsu hambaravihüvitisele. Hambaravihüvitise mõju hindami- seks finantskaitsele ja kättesaadavusele on vaja rohkem aega. 6.1.5 Infosüsteemide ja e-tervise teenuste täiustamine Järgides Riigikontrolli 2014. aasta soovitust ja tervishoiusektori 2016. aasta funktsionaalsuse analüüsi, asutati 2017. aastal Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus (TEHIK). TEHIK on üle võtnud Eesti E-tervise Sihtasutuse ja Sotsiaalministeeriumi IKT-üksuste ülesandeid. TEHIKu loomise eesmärk oli suurema tõhususe saavutamine tänu andmete standardimise, statistika- ja ana- lüüsiteenuste, registrite ja IT-taristu haldamise lõimimisele. Selle korraldusliku reformi mõju on veel vara hinnata. Eri sidusrühmade (nt Sotsiaalministeerium ja Eesti Haigekassa) rollid ja aruandlusliinid on seni ebaselged. E-tervise vallas ei ole alates digiretseptide rakendamisest 2010. aastal suuri reforme toimunud. E-tervise teenustesse on tehtud väiksemaid muudatusi, nt raviarvete avalikustamine patsientidele patsiendiportaali kaudu, e-tervise platvormi täiustamine ja e-saatekirjade kasutusala laiendamine. Universaalse e-saatekirjade ja e-registratuuri loomise püüded on mitu aastat takerdunud probleemidesse; täielikult digitaalsele saatekirjasüsteemile kavatsetakse üle minna 2018. aasta jooksul, kuid konkreetsemaid andmeid selle kohta ei ole. 6.1.6 Teenuseosutajate tegevuse tõhustamine ja ravikvaliteedi parandamine Ravikvaliteet on läbi aastate olnud üha tähtsam poliitikaprioriteet ja selles valdkonnas on käimas mitu algatust. Pärast ravijuhendite koostamise metoo- dika ajakohastamist 2011. aastal loodi edukalt uus süsteem ja selle tulemusi kinnitas WHO-poolne välishindamine. Viimastel aastatel on tehtud palju jõupingutusi tulemuslikkuse ja kvaliteedi jälgimise süsteemide väljatöötami- seks. 2011. aastal avaldati esmakordselt haiglavõrgu arengukava kõigi 19 haigla 144 Tervisesüsteemid muutustes raviarvete andmetel põhinevad võrreldavad indikaatorid. See on haiglasektori oluline edusamm aruandekohustuse ja läbipaistvuse suurendamisel üldsuse ees. Nende kogemuste põhjal moodustati Tartu Ülikooli ja Eesti Haigekassa vahelise koostöölepinguga 2014. aastal ravikvaliteedi indikaatorite nõukoda. Nõukoja eesmärk on iga kliinilise eriala jaoks välja töötada sisulisemad näi- tajad ja suurendada arstide teadlikkust ja vastutust seoses ravi kvaliteedi jälgimisega. 2017. aastal avaldati teine haiglate ravikvaliteedi aruanne, mis hõlmab viit valdkonda: neuroloogia, onkoloogia, intensiivravi, peremeditsiin ja kirurgia. Suurim väljakutse on siiski andmete kättesaadavus, sest avaldada saab vähem kui kolmandiku väljatöötatud näitajatest. Loodetakse, et tulevikus saab enamikku praegu raviarvetel põhinevaid näitajaid arvutada e-tervise süsteemis kogutud andmete põhjal. Peale selle avaldab haigekassa igal aastal tervishoiusüsteemi integreerituse indikaatorid, mille töötas välja Maailmapank 2015. aastal ja mis samuti põhineb raviarvete andmete analüüsil. Nagu kirjeldatust näha, on kvaliteedi jälgimise näitajate väljatöötamine praegu killustatud eri asutuste vahel. Peale haigekassa algatuste, mida kir- jeldati eespool, vastutab tervisestatistika koostamise eest Tervise Arengu Instituut, kelle juhtimisel koostatakse OECD kvaliteedinäitajate programmi Eesti osa. Sotsiaalministeerium juhib vähiravi kvaliteedi komisjoni töö raames vähiravi kvaliteedinäitajate väljatöötamist, kuid see tegevus on praegu seis- kunud, sest muu hulgas on vähiregistri aruandlusvorm veel digiteerimata. Käimas on arutelu nende tegevuste koondamise üle ühise juhtimise alla, et vältida dubleerimist. Peale selle on ilmselgelt vaja ergutada e-tervise ja teenu- seosutajate infosüsteemide kasutamist viisil, mis edendaks kvaliteedinäitajate väljatöötamist, sest haigekassa raviarved sisaldavad vaid piiratud kliinilisi andmeid, need on aga kvaliteedi jälgimiseks hädavajalikud. 6.1.7 Tervisepoliitika ja rahvatervise edendamine Vabariigi Valitsus kiitis 2014. aastal heaks alkoholi- ja tubakapoliitika rohelise raamatu ja uimastitarvitamise vähendamise poliitika valge raamatu. Viimase koostas Siseministeerium. Pärast nende dokumentide vastuvõtmist on raken- datud mitu poliitikameedet, sealhulgas alkoholi- ja tubakaaktsiisi tõstmine, reklaami- ja müügipiirangud ning parem juurdepääs alkoholisõltuvuse ravile. Aastatel 2014–2015 koostati samasugune poliitikadokument toitumise ja liikumise kohta, et ohjeldada kasvavat rasvumisepideemiat. Seda dokumenti ei 145Eesti ole aga veel heaks kiidetud. Sellele vaatamata keskenduti arutelus ja poliitika kujundamises üksikutele poliitikameetmetele, millest kõige tähtsam on maksu kehtestamine suhkruga magustatud jookidele. Riigikogu kiitis maksu heaks (2015. aasta novembris), kuid president otsustas eelnõu parlamendile tagasi saata, kus see tänaseni viibib. Toitumisega seotud meetmeid kavandatakse ka kauaoodatud uues rahvatervise seaduses. 6.2 Edasine areng Praegu on arutusel mitu tähtsat küsimust. Esiteks on Eesti tervisesüsteemis pikka aega muret teinud kindlustamata isikute osatähtsus (2015. aastal 6% elanikkonnast) ja kindlustuskatte pidevus (vt ka jaotis 7.3.2 „Tervishoiuteenuste võrdne kättesaadavus“). Seda lõpuks tunnistades on sotsiaalminister tellinud kindlustuskatte laiendamise võimalusi käsitleva uuringu, mille tulemusi ooda- takse 2018. aastal. Teiseks on juba pikalt olnud teada vajadus rahvatervise seaduse läbivaatamise järele, et täpsustada rahvatervise valdkonnas osalejate rollid ja vastutusalad. Paarikümneaastase seisaku järel toimub 2018. aastal tõenäoliselt uue seaduse arutelu. Protsess viibis käimasoleva haldusreformi tõttu (vt ka jaotis 5.1.1 „Rahvatervise juhtimine“), millega kaotatakse tervisedenduse eest seni vastutanud maavalitsused. See teema koos mitme muu poliitikavaldkonna ülesannetega antakse eeldatavasti üle (suurematele) omavalitsustele. Kolmandaks kiitis Vabariigi Valitsus 2018. aasta märtsis heaks rahvastiku tervise uue aren- gukava projekti. Põhiküsimus on väikeste maakonna tasandi haiglate tulevik – nende roll, juhtimisstruktuur ja suhe esmatasandi tervisekeskustega, samuti suhe suuremate haiglatega. Neljandaks on käimas avalik arutelu, et võtta kasutusele tervishoiutöötajate vastutuskindlustus ja minna üle süüliselt mittesüülisele süsteemile. Praegust süülise vastutuse süsteemi peetakse peamiseks takistuseks läbipaistvate kvaliteedi jälgimise süsteemide rakendamisele. Sotsiaalminister on mitmel korral üritanud algatada sel teemal arutelu, kuid valdkonna keerukuse ja poliitilise tundlikkuse tõttu ei ole selget poliitikadokumenti veel koostatud. On veel teisigi tähtsaid poliitikaprobleeme, mis lähiajal tähelepanu vajavad. Kõige teravamad neist on tervishoiutööjõu puudus, kuid ka tule- vase teenuseosutajate võrgustiku visiooni puudumine, e-tervishoiuteenuste edasiarendamine, uute tasustamisviiside väljatöötamine ravi integratsiooni soodustamiseks ja üldisemalt uue juhtimiskorralduse loomine, mis võtaks arvesse viimaseid muutusi haiglate võrgustikkoostöös ja perearstikeskustes. 7 Hinnang tervisesüsteemile Praegu ei ole Eestis tervisevaldkonnas ühtki terviklikku strateegiat, mis määratleks riigi tervisesüsteemi eesmärke, prioriteete ja põhilisi reforme. Praegune rahvastiku tervise arengukava on poliitika juhtimis- vahendina kasutamiseks liiga suur ja üldine. Peamised tervisetulemid on alates 2000. aastate keskpaigast oluliselt paranenud, kuid areng on viimastel aastatel aeglustunud ning eri elanikkonnarühmade ter- visetulemid näitavad suurt ebavõrdsust. Kuna kindlustamata isikute (2015. aastal 6%) ja ajutiselt kindlustamata isikute (2015. aastal 11%) osatähtsus püsib, saab tervishoiuteenuste kättesaadavust parandada. Lisaks on Eestis ELi suurim rahuldamata ravivajadus ning elanik- konna arvamus tervishoiuteenuste kättesaadavuse kohta halveneb. See hinnang tuleneb peamiselt eriarstiabi vähenenud kättesaadavusest, kuna perearstiteenuste kättesaadavus on paranenud. Oma osa on siiski ka tervishoiusüsteemi iseärasustest tulenevatel stiimulitel, mis toetavad ravi üleviimist perearstiabilt eriarstiabile, ning ka perearstide ebapiisa- val väravavahi rollil ja perearstiabi ulatuse piiratusel. Perearstiteenuste kättesaadavuse paranemist on teistest enam kogenud inimesed kõige vaesemas sissetulekukvintiilis. Elanike omaosaluskulud seostuvad peami- selt ravimitega. Kõigist tervishoiukuludest 23% moodustab omaosalus, mis on ELi keskmisest (15%) rohkem, kuid siiski rahvastiku tervise arengukavas (2015) seatud eesmärkide piires. Kvaliteedi osas on tehtud suuri edusamme, kuid üldpilt on jätkuvalt ebaühtlane. Välditavate hos- pitaliseerimiste arv on üks Euroopa väiksemaid astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse puhul, keskmine südamepuudulikkuse ja diabeedi puhul, kuid üks suuremaid kõrgvererõhktõve puhul. Lisaks 147Eesti on südameinfarkti ja insuldi 30-päevase suremuse näitaja Eestis üks Euroopa halvimaid. Need tulemid viitavad sellele, et teenuste kvaliteedi ja ravi koordineerimise parandamiseks on veel palju teha. Efektiivsuse näitajad (nt kesmine ravil viibimise kestus, voodihõive, geneeriliste ravimite turuosa) on lähenemas Euroopa keskmistele, kuid veel on paranemisruumi. Tööjõu vananemist ja kutsealast rännet arvestades on koolitatud tervishoiutöötajate piisava arvu tagamine üha suurem väljakutse. Personalipuudus on teravaim õenduses, kuid piirkonniti, eriti maapiirkondades on süvenemas ka perearstide ja -õdede puudus. 7.1 Tervisesüsteemile püstitatud eesmärgid Eesti tervisesüsteemi eesmärke ei ole alati selgelt sõnastatud. 1990. aastate alguse reformide laiem eesmärk oli tagada tervishoiu stabiilne rahastamine, tõsta ravi kvaliteeti ning pakkuda patsientidele suuremat valikuvabadust. Piiratud eelarvevahendite tõttu keskenduti 1990. aastate lõpu poole tehtud reformides tervisesüsteemi efektiivsuse parandamisele. Tervisesüsteemi üldeesmärgid töötati välja alles 2008. aastal, kui koostati rahvastiku tervise arengukava 2009–2020. Enne seda olid rahvatervise eesmärgid määratletud üksikuid haigusi käsitlevates riiklikes programmi- des ja -strateegiates (riiklik vähistrateegia, riiklik HIV/AIDSi strateegia jne). 2012. aastal muudeti rahvastiku tervise arengukava ja integreeriti sellesse varasemad eristrateegiad. Riiklikud tervise-eesmärgid on määratletud ka säästva arengu riiklikus strateegias „Säästev Eesti 21“ ja riiklikus reformikavas „Eesti 2020“. Esimese põhjal on alates 2005. aastast kindlaks määratud Eesti säästva arengu põhi- mõtteid ja teises on alates 2011. aastast määratletud Eesti konkurentsivõime parandamise eesmärgid. Mõlema dokumendi alusel suunatakse riiklikke ja Euroopa Liidu fondide investeeringuid. Rahvastiku tervise arengukava on kogu Eesti tervisesüsteemi üldine strateegiline ja poliitiline alusdokument. Arengukava eesmärk on suu- nata arengut rahvatervise-, tervishoiu- ja teiste sektorite koostöös, samas keskendudes „tervis kõigile“ põhimõttele. Rahvastiku tervise arengukava prioriteedid põhinevad sellistel väärtustel nagu solidaarsus, võrdsed võima- lused ja õiglus, kvaliteetsete tervishoiuteenuste kättesaadavus ja kodaniku- ühiskonna võimestamine. Strateegia üldeesmärk on pikendada oodatavat 148 Tervisesüsteemid muutustes eluiga ja tervena elatud eluiga (vähendades suremust ja haigestumust) (vt ka jaotis 2.5 „Planeerimine“). Pärast 2012. aastat on vastu võetud kaks rohelist raamatut – üks tubaka- ja teine alkoholipoliitika kohta. Praegu (2018. aasta alguses) on veel koostamisel toitumise ja füüsilise tegevuse roheline raamat. Nendes raamatutes seatud poliitilised eesmärgid on kooskõlastatud asjaomaste sidusrühmadega eri valdkondadest ning nende põhjal rakendatakse kogu riigis mitmeid uusi poliitilisi meetmeid (nt alkoholi tarbimise vähendamine elaniku kohta alla 8 liitri aastas). Samal ajal on olemas ka eraldi valdkondlikud kavad, näiteks 2015. aasta haiglate arengukava (vt jaotis 2.5 „Planeerimine“ ja 5.4 „Ambulatoorne/ statsionaarne eriarstiabi“) ja Eesti Haigekassa nelja-aastased kavad (vt ka jaotis 2.5 „Planeerimine“). Viimased on kooskõlas ravikindlustuse põhimõtetega ja õigusaktides sätestatud eesmärkidega. Need hõlmavad solidaarsuse põhimõtet ja patsientide piiratud omaosalust tervishoiuku- lude katmisel, vajadustele vastavat tervishoiuteenuste osutamist, võrdset tervishoiuteenuste kättesaadavust ning rahaliste vahendite eesmärgipärast kasutamist. 7.2 Rahaline kaitstus ja õiglus tervishoiu rahastamises Omaosaluse osa kõigist tervishoiukuludest on alates 2000. aastate keskpai- gast liikunud 20% ja 23% vahel, tõustes 2006. aastal 25%-ni. 2015. aastal moodustas kõigist tervishoiukuludest 23% omaosalus, mis on ELi kesk- misest (15%) rohkem, kuid siiski rahvastiku tervise arengukavas sätestatud eesmärgi (25%) piires. Leibkondade tarbimisest moodustas omaosalus Eestis 2014. aastal 2,4%, mis on üsna sarnane ELi keskmisega (2,3%). Kõige rohkem omaosalusmakseid tehti ravimitele (43%) ja hambaravile (30%) (OECD 2018; OECD/Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus, 2017). WHO uuris 2000.–2012. aasta andmete põhjal omaosalusmakseid ja nende poolt tervishoiuteenuste kasutamisele lähtuvat mõju (Võrk et al., 2014). Selle tulemusel selgus, et omaosalusmaksed saavutasid lae 2006. aastal ja hakkasid siis langema. Seda langust selgitab osaliselt raama- tupidamismetoodika muutumine 2010. aastal, aga ka muutunud suh- tumine geneerilistesse (ja tavaliselt ka odavamatesse) ravimitesse ning 149Eesti pensionide tõus võrreldes ravimihindadega. Suurima osa omaosalusest võtavad ravimid (50–60%) ja ambulatoorne ravi (peamiselt hambaravi). Eri elanikkonnarühmade lõikes kulutavad väiksema sissetulekuga leibkonnad suurema osa omaosalusest ravimitele, suurema sissetulekuga leibkonnad aga proportsionaalset rohkem hambaravile. See tähendab, et väiksema sissetulekuga elanikkonnarühmi ohustab suurte ravimikulude tõttu vaesus ja need rühmad võivad loobuda kasutamast muid vajalikke teenuseid, näiteks hambaravi. Omaosalusmaksete kasv sai tõeliseks probleemiks 2009. aastal. Seejärel on püütud omaosalusmakseid vähendada, propageerides ravimite mõistlikku kasutamist ja võimaldades hambaravihüvitisi täiskasvanutele. Geneeriliste ravimite väljakirjutamise propageerimine ja üldsuse teavitamise kampaa- niad on elanikkonna ravimikulutusi vähendanud. 2012. ja 2013. aastal toimus suur kampaania, millega õhutati patsiente aktiivsemalt valima kõige odavamaid võrdväärseid ravimeid. Nendel meetmetel on olnud suur mõju (Habicht ja Van Ginneken, 2014) ning ravimitega seotud omaosa- lusmaksed on vähenenud: kui 2007. aastal moodustasid maksed Eesti Haigekassa hüvitatud ravimitele 38,6%, siis 2016. aastaks oli see näitaja langenud 29,4%-le. Retsepti kohta langes omaosalus samal perioodil 7,7 eurolt 6,7 eurole. Kuigi omaosaluse suurust on mitu korda muudetud (peamiselt suu- rendatud: 2012. ja 2013. aastal), langes aastatel 2006–2015 rahalistel põhjustel rahuldamata ravivajadus kõige madalamas sissetulekukvintiilis 6% võrra 2,1%-le ja on seega ELi keskmisest (4,1%) palju madalam (OECD, 2018). 2015. aastal olid ligi 7% leibkondade kulutused tervis- hoiule ülisuured* (joonis 7.1). Üldiselt kasvas ülisuurte omaosalusmaksete osatähtsus aastatel 2000–2007, hakkas siis langema ja on pärast seda püsinud 6–7% kandis (Võrk & Habicht, 2018). Eesti tervisesüsteemi on seni rahastatud peamiselt töötasul põhi- nevast fikseeritud määraga ravikindlustusmaksust, mis viitab sellele, et üldjoontes järgitakse horisontaalse ja vertikaalse võrdsuse põhimõtet. Töötasul põhinev maks tagab tervishoiuressursside ümberjaotamise suu- rema sissetulekuga rühmadelt madalama sissetulekuga rühmadele ning tervematelt haigematele. Samuti toimub märkimisväärne ressursside * Ülisuured (ingl catastrophic) on leibkonna sellised kulutused, mis moodustavad üle 40% leibkonna kõigist kulutustest, millest on maha arvatud kulutused põhivajaduste (s.o toit, eluase ja kommunaalmaksed) katteks. 150 Tervisesüsteemid muutustes ümberjaotamine ravikindlustussüsteemi sees, kuna ravikindlustusmaksu tasuvad kindlustatud isikud (2016. aastal 52% kõigist kindlustatutest; vt jaotis 3.3.1 „Kindlustuskaitse“) katavad laste, pensionäride ja teiste võrdsustatud rühmade tervishoiukulud. 2007. aastal oli rahastamine mõõdukalt progressiivne, mis tähendab, et suurema brutosissetulekuga leibkonnad maksid tervishoiu eest rohkem (Võrk et al., 2010). Kuna omaosalusmaksete osatähtsus on alates 2006. aastast langenud, siis on tõenäoline, et rahastamine on muutunud veidi progressiivsemaks. Üldise maksutulu järk-järgult kasvaval osatähtsusel tervisesüsteemi rahastuses, kui riik hakkab üha rohkem panustama mittetöötavate pensionäride eest, on tulevastel aastatel samuti ümberjaotav mõju. Üldjoontes on üldine maksutulu progressiivsem rahastamisallikas, mis võib süsteemi seega tulevastel aastatel pisut progressiivsemaks muuta. JOONIS 7.1 Ülisuurte omaosalusmaksetega leibkondade osakaal 2000–2007 ja valitud aastatel kuni 2015. aastani % le ib ko nd ad es t 6,5 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 6,5 7,4 8,4 9,3 9,1 12,3 10,3 7,0 6,4 6,1 7,4 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 10 20 11 20 12 20 15 Allikas: Vork & Habicht, 2018. Allikas: Võrk ja Habicht, 2018. 151Eesti 7.3 Teenusekasutajate kogemused ja tervis- hoiuteenuste võrdne kättesaadavus 7.3.1 Teenusekasutajate kogemused Subjektiivse ülevaate tervishoiuteenuste kasutajate kogemustest annab uuring elanikkonna rahulolust tervishoiu kvaliteediga. Seda uuringut on tehtud igal aastal alates 1990. aastate lõpust, et teada saada, kuidas hinnatakse tervishoiuteenuste kvaliteeti ja kättesaadavust ning rahulolu mitmesuguste tervishoiuteenustega. Aastate jooksul on tervishoiu kvaliteet elanikkonna hinnangul paranenud. Viimase 15 aasta jooksul on tervishoiu kvaliteediga rahul oleva elanikkonna osa kasvanud: 2003. aastal moodustas see 56% ja 2012. aastal 78%, kuid langes 2016. aastal 69%-le (vt joonis 7.2). Eesti rah- vastiku tervise arengukavas on eesmärgiks seatud, et 2020. aastal oleks 80% elanikest rahul tervishoiu kvaliteediga (Sotsiaalministeerium, 2008). Praeguse trendi püsimajäämise korral seda eesmärki ei saavutata. JOONIS 7.2 Eesti 15–74-aastaste elanike rahulolu tervishoiuteenuste kvaliteedi ja kättesaadavusega, 2002–2016 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Kvaliteet Juurdepääs Pr ot se nt 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20162015 Allikas: TAI, 2018. 7.3.2 Tervishoiuteenuste võrdne kättesaadavus Tervisesüsteem ei taga kogu elanikkonnale võrdset teenuste kättesaadavust. Ravikindlustus on 94%-l Eesti elanikkonnast ja see näitaja on Euroopa üks madalamaid. Lisaks on elanikkonnarühmade vahel suured erinevused. Näiteks 20–39-aastastest on kindlustatud ainult 86% ja meestest ainult 91% (naistest 152 Tervisesüsteemid muutustes on kindlustatud 96%). Lisaks on probleemiks kindlustuskaitse pidevus. 2015. aastal oli 11% 20–64-aastastest ravikindlustusega kaetud vähem kui 11 kuud aastas (Statistikaamet, 2018; Eesti Haigekassa, 2017). Kuigi rahvastiku tervise arengukavas on eesmärgiks seatud saavutada 2020. aastaks kõikne tervisekaitse, on majanduskriis selle eesmärgi saavutamisele piiri pannud. Teema tõusis siiski taas päevakorda, kui Sotsiaalministeerium tellis uurimuse võimaluste kohta, kuidas kindlustuskatet laiendada. Uurimuse tulemusi on oodata 2018. aastal. Kindlustamata isikutel on õigus saada vältimatut abi (selle kulud kaeti varem otse riigieelarvest, kuid alates 2019. aastast haigekassa eelarvest) ning rahvatervise programmide raames teatud eriarstiabiteenuseid (nagu HIV/AIDSi või tuber- kuloosi ennetamine). Teiste tervishoiuteenuste eest peavad nad üldjuhul tasuma ise, kuigi on omavalitsusi (nt Tallinn), kes teatavaid tervishoiuteenuseid rahas- tavad. Lisaks ei saa kindlustamata isikud kasutada kõiki rahvatervise teenuseid ja kindlustamata naisi ei ole kutsutud rinna- ja emakakaelavähi sõeluuringutele. Elanikkonna hinnang tervishoiuteenuste kättesaadavusele on langenud alates 2007. aastast, kui rahulolu selle näitajaga oli kõrgeim (60%). See langustrend on eriti kiire olnud alates 2012. aastast, pärast mida langes näitaja 2016. aastal 38%-le (vt joonis 7.2). Rahvastiku tervise arengukavas on eesmärgiks seatud, et 68% elanikest oleks rahul tervishoiuteenuste kättesaadavusega (Sotsiaalministeerium, 2008). Praeguse trendi püsimajäämise korral seda eesmärki ei saavutata. See langustrend võib osaliselt olla seotud majanduskriisiga, mille tõttu tervishoiuteenuste maht vähenes (isegi kui kulutused teenuse liikidele jät- kasid tõusu). Kuigi teenuste mahud on suuremas osas taastatud, on nõudlus teenuste järele kasvanud, mistõttu on olnud raske saavutada elanikkonnalt paremat hinnangut teenuste kättesaadavusele. Uuringud viitavad sellele, et kättesaadavushinnangu langustrendi peamine tegur on eriarstiabi vähene kättesaadavus, kuivõrd hinnang perearstiteenuste kättesaadavusele on para- nenud. Alates 2000. aastate keskpaigast on nende inimeste osatähtsus, kes ei ole vajaduse korral pääsenud perearsti vastuvõtule, enam kui kaks korda vähenenud, kuid eriarsti poole pöördumiste arv on võrreldes 2009. ja 2010. aastaga enam kui kolm korda kasvanud (vt joonis 7.3). Tuleb aga märkida, et kättesaadavuse probleemid võivad olla otseselt tingitud ka valedest stiimulitest, mis toetavad ravi üleviimist perearstiabilt eriarstiabile, ning ka perearstide ebapiisavast väravavahi rollist ja perearstiabi ulatuse piiratusest. Lisaks näitavad Maailmapanga (2015) ja WHO (2015) uurimused (Lai et al., 2015), et raha kasutamine võiks olla tõhusam (vt lähemalt 7.4.2 „Terviseteenuste tulemid ja ravi kvaliteet“). 153Eesti Positiivsemalt on aga arenenud vaeseima sissetulekukvintiili hinnang perearstiteenuste kättesaadavusele – kui 2006. aastal oli kõrgeima ja mada- laima sissetulekukvintiili vahe viiekordne, siis 2016. aastaks oli see kadunud (vt joonis 7.4). Vähem positiivne on aga asjaolu, et samal ajal on langenud kõigi sissetulekurühmade, eriti aga kõrgeima sissetulekukvintiili hinnang eriarstiabi kättesaadavusele (vt joonis 7.5). See viitab sellele, et patsientide omaosalusmaksed ei suurenda nende jaoks oluliselt eriarstiabi kättesaada- vust. Tervishoiuteenuste kättesaadavuse negatiivse arengu põhiteguriteks saab hoopis pidada ebapiisavat rahastust tervishoius ja sellest tulenevalt pikenevaid ravijärjekordi. JOONIS 7.3 Üle 16-aastaste, rahuldamata pere- ja eriarstiabivajadustega inimeste osatähtsus (%) Eestis, 2006–2016 0 2 4 6 8 10 12 14 16 EriarstiabiPerearstiabi Pr ot se nt 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Allikas: Eesti sotsiaaluuring, Eesti Statistikaamet, 2016. JOONIS 7.4 Üle 16-aastaste, rahuldamata perearstiabivajadustega inimeste osa- tähtsus (%) Eestis 2006 ja 2016, sissetulekukvintiilide lõikes 10 3 4 5 2 5 2 2 22 Madalaim kvintiil II kvintiil III kvintiil IV kvintiil Kõrgeim kvintiil 20162006 Allikas: Eesti sotsiaaluuring, Eesti Statistikaamet, 2006, 2016. 154 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 7.5 Üle 16-aastaste, rahuldamata eriarstiabivajadustega inimeste osatäht- sus (%) Eestis 2006 ja 2016, sissetulekukvintiilide lõikes 13 20 9 7 14 7 15 3 13 17 Madalaim kvintiil II kvintiil III kvintiil IV kvintiil Kõrgeim kvintiil 20162006 Allikas: Eesti sotsiaaluuring, Eesti Statistikaamet, 2006, 2016. 2015. aasta rahvusvahelises võrdluses ilmnes, et 12,7% Eesti elanike ravi- vajadused jäid rahuldamata kulude, sõidukauguse või järjekordade tõttu. See oli ELi kõrgeim näitaja ja ühtlasi ELi keskmisest (3,2%) oluliselt kõrgem. Kuid nagu eespool näidatud, esines sissetulekukvintiilide vahel vähem erinevusi kui teistes riikides, kus on samuti suur rahuldamata ravivajadustega inimeste osa- tähtsus (joonis 7.6). Seda saab seletada asjaoluga, et ravivajadus jääb rahuldamata enamasti järjekordade pärast (11,3% juhtudest), mis mõjutavad madalamaid ja kõrgemaid sissetulekurühmi ühtlasemalt (Euroopa Komisjon, 2018). Maailmapank rõhutas oma 2015. aasta uuringus, et Eesti tervishoiusüs- teem ei pruugi piisavalt rahuldada teatavate elanikkonnarühmade vajadusi. Seda võib seostada asjaoluga, et tervisealast ebavõrdsust ei tähtsustata Eesti tervishoiupoliitikas piisavalt, aga ka tervishoiusektoris valitseva suhtumisega, et sotsiaalse ebavõrdsuse probleeme tuleb lahendada sotsiaalhoolekandesektoris. See aga viitab tervishoiu- ja sotsiaalsektori parema integreerimise vajadusele. 7.4 Tervisetulemid, tervishoiuteenuste tulemid ja ravi kvaliteet 7.4.1 Elanikkonna tervis Rahvastiku tervise arengukavas on püstitatud eesmärk oluliselt suuren- dada Eesti elanikkonna oodatavat eluiga ja tervena elatud eluiga. Meeste puhul on eesmärgiks seatud pikendada oodatavat eluiga 67,7 aastalt (2006) 155Eesti JOONIS 7.6 Kulude, sõidukauguse või järjekordade tõttu rahulda mata ravivajadused Euroopa Liidus, 2015 Eesti Kreeka Rumeenia Läti Poola Itaalia Bulgaaria Soome EL28 Portugal Leedu Iirimaa Ühendkuningriik Ungari Belgia Slovakkia Horvaatia Küpros Taani Prantsusmaa Rootsi Luksemburg Tšehhi Malta Hispaania Saksamaa Madalmaad Sloveenia Austria Suure sissetulekuga kvintiil Väikese sissetulekuga kvintiil Keskmine 0 10 20 Protsent Allikas: Eurostati andmebaas, ELi sissetulekute ja elamistingimuste statistika põhjal, 2017. Märkus: Andmed peegeldavad kulu, vahemaa või ootejärjekorra tõttu rahuldamata ravivajadusi. Riikide andmete võrdlemisel tuleks olla ettevaatlik, sest uuringute metoodikas on teatavaid erinevusi. 156 Tervisesüsteemid muutustes 75 aastale (2020. aastaks) ja naiste puhul 78,6 aastalt 84,0 aastale. 2016. aastal olid need näitajad tõusnud meeste puhul 73,2 aastale ja naiste puhul 81,9 aastale. Oodatava eluea iga-aastase arengu analüüs näitab, et oodatava eluea pikenemine on aeglustunud ja kui see trend jätkub, siis jääb 2020. aastaks tervishoiusüsteemis püstitatud põhieesmärk saavutamata (PRAXIS, 2017). Samas on Eesti keskmine oodatav eluiga pikenenud kõigist teistest ELi riikidest kiiremini: 6,5 aastat aastatel 2006–2016. Vähem positiivne on see, et soolised erinevused on Euroopa suurimate hulgas. Samas on need alates 2011. aastast vähenenud (WHO Euroopa Regionaalbüroo, 2018). Oodatava eluea erinevuste põhjuste hulgas püsivad lisaks soole ka sotsiaal-majanduslikud tegurid. Kõrgharidusega inimeste oodatav eluiga on Eestis 14 aastat pikem kui põhiharidusega inimeste oma. Olemasolevate andmete põhjal on see ELi liikmesriikidest suurim vahe (Euroopa Komisjon, 2018). Tervena elatud eluea areng on Eestis alates 2009. aastast võtnud nega- tiivse suuna. Aastatel 2005–2009 pikenes tervena elatud eluiga kiiresti (tõus u 12 kuud aastas), kuid hakkas pärast seda lühenema (langus u 4 kuud aastas) (vt joonis 7.7). Rahvastiku tervise arengukavas on eesmär- giks seatud pikendada tervena elatud eluiga meestel 48,1 aastalt (2005) 60 aastale (2020. aastaks) ja naistel 52,1 aastalt 65,0 aastale. 2015. aastal olid need näitajad tõusnud meestel 53,8 aastale ja naistel 56,2 aastale (Euroopa Komisjon, 2018). Kui langustrend jätkub, jäävad arengukavas määratletud eesmärgid saavutamata. Viimased riiklikud andmed viita- vad siiski sellele, et nii meeste kui ka naiste puhul on see näitaja pisut tõusnud (TAI, 2018). Viimastel aastatel on üle 65-aastaste osatähtsus rahvastikus kasva- nud, kuid enamik neist üle selle piiri elatud aastatest elatakse tervise- probleemidega. Alates 65. eluaastast moodustab tervena elatud eluiga Eesti naistel kõigest neljandiku ülejäänud elust ja meestel ligi kol- mandiku. Need näitajad on palju madalamad kui enamikus ELi riiki- des (Euroopa Komisjon, 2018; OECD/Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus, 2017). Välditav suremus on Eestis nii naiste kui ka meeste puhul alates 2000. aastast vähenenud peaaegu kaks korda ehk Euroopa Liidus kõige rohkem (vt joonis 7.8), mis viitab sellele, et tervisesüsteem on aidanud aastate jooksul oluliselt kaasa oodatava eluea pikenemisele ennetuse ja raviga (Lai 2011; OECD/Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika 157Eesti Vaatluskeskus, 2017). Välditav suremus on Eestis madalam kui naa- berriikides Lätis ja Leedus, kuid ikkagi Euroopa keskmisest kõrgem (vt joonis 7.8). 2009.–2015. aasta andmed viitavad sellele, et märkimisväärselt on vähenenud vigastuste (−31%) ja südame-veresoonkonna haiguste (−23%) standarditud suremuskordaja. See osutab olukorra olulisele paranemisele nendes kahes suures suremusrühmas (PRAXIS, 2017). Sellegipoolest suri 2014. aastal südame-veresoonkonna haigustesse enam kui 3/5 naistest ja ligi pool meestest (vt joonis 7.9). Südame-veresoonkonna haigustesse surnud meeste ja naiste kogumäär ületab ELi keskmist peaaegu kaks korda. Vähk on tähtsuselt teine suremuspõhjus. Sellesse sureb 22% nais- test ja 27% meestest. Meeste ja naiste puhul kokku on tähtsuselt kolmas suremuspõhjus välised tegurid (Euroopa Komisjon, 2018). See näitab, et endiselt on ruumi olukorra parandamiseks. JOONIS 7.7 Eesti meeste ja naiste oodatav tervena elatud eluiga võrreldes ELi keskmisega, 2005–2015 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 2005 Eesti (mehed) Euroopa Liit (mehed) Eesti (naised) Euroopa Liit (naised) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 A as ta d Allikas: Euroopa Komisjon, Eurostat, 2018. 158 Tervisesüsteemid muutustes JOONIS 7.8 Välditav suremus Euroopa Liidus, standarditud suremuskordaja 100 000 elaniku kohta, 2000 ja 2015 0 100 200 300 400 Rumeenia Bulgaaria Läti Leedu Ungari Slovakkia Eesti Horvaatia Tšehhi Poola ELi keskmine Kreeka Sloveenia Portugal Saksamaa Ühendkuningriik Malta Iirimaa Soome Austria Taani Küpros Belgia Rootsi Madalmaad Itaalia Luksemburg Hispaania Prantsusmaa 2015 2000 Allikas: WHO üleilmne suremusandmebaas, avaldatud oktoobris 2017. 159Eesti JOONIS 7.9 Eesti meeste ja naiste suremus, 2014 Naised (Surmade arv: 8011) Mehed (Surmade arv: 7478) Südame- veresoonkonna- haigused, 61% Südame- veresoonkonna- haigused, 45% Muud põhjused, 9% Muud põhjused, 8% Hingamiselundite haigused, 5% Hingamiselundite haigused, 2% Seedeelundite haigused, 5% Seedeelundite haigused, 3% Välised põhjused, 10% Välised põhjused, 3% Vähk, 22% Vähk, 27% Allikas: Euroopa Komisjon, Eurostat, 2018. Märkus: Andmed on esitatud RHK üldpeatükkide kaupa. Närvisüsteemi haiguste pea- tükki lisati Alzheimeri tõve tüüpi dementsus (dementsuse põhivorm). 7.4.2 Terviseteenuste tulemid ja ravi kvaliteet Eestis on tervishoiuteenuste kvaliteedile (rahvastiku tervise arengukavas) püstitatud ainult üldine eesmärk – parandada ravi kvaliteeti. Arengukava sõltumatu hindamise tulemusel tuldi järeldusele, et Eesti tervishoiu eesmär- gid on sõnastatud üpris üldsõnaliselt ja mõõdetamatult. Seepärast on nende eesmärkide saavutamist raske hinnata (PRAXIS, 2017). Kuigi Eestil on mitu tervishoiu kvaliteedi arendamist käsitlevat kava, ei ole tal endiselt sidusat tervishoiu kvaliteedi jälgimise ja arendamise süsteemi. 2006. aastal kehtestas Eesti Haigekassa perearstide kvaliteedisüsteemi, et parandada teatud krooniliste haiguste (nt diabeedi ja kõrgvererõhktõve) jäl- gimist ja ravi (vt jaotis 3.7.1 „Tervishoiuteenuste eest tasumine“). Haigekassa on alates 2012. aastast avaldanud kõigi Eesti haiglate tervishoiuteenuste kvali- teediindikaatoreid ning edastanud vastavaid Eesti andmeid Maailmapangale. TAI on Eesti tervishoiuteenuste kvaliteediindikaatoreid OECD-le edastanud alates 2016. aastast. Viimased uurimused viitavad sellele, et Eesti perearstiabisüsteem on aidanud mitme haigusseisundi ambulatoorse raviga ennetada hospi- taliseerimisi (Atun et al., 2016). Välditavate hospitaliseerimiste arv on üks Euroopa väiksemaid astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse 160 Tervisesüsteemid muutustes puhul, keskmine südamepuudulikkuse ja diabeedi puhul, kuid üks suure- maid kõrgvererõhktõve puhul (vt joonis 7.10). Lisaks on südameinfarkti ja insuldi 30-päevane suremus üks Euroopa halvimaid (OECD/Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus, 2017). Need tulemid viita- vad sellele, et teenuste kvaliteedi ja ravitasandite vahelise koordineerimise parandamiseks on palju ruumi. JOONIS 7.10 Välditavate hospitaliseerimiste arv astma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse puhul Eestis ja valitud Euroopa riikides, 2015 Diabeet Astma Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus Ita ali a Po rtu ga l Slo ve en ia Ee sti Ma da lm aa d Ro ots i His pa an ia Pr an tsu sm aa So om e Lu ks em bu rg Ma lta EL Üh en dk un ing riik Tš eh hi Be lgi a Po ola Slo va kk ia Ta an i Lä ti Sa ks am aa Iiri ma a Le ed u Un ga ri Au str ia 100 200 300 400 500 600 700 0 Va nu se ja s oo a lu se l s ta nd ar di tu d m ää ra d 10 0 00 0 el an ik u ko ht a Allikas: OECD tervisestatistika, 2017. Märkus: Näitajaid ei ole korrigeeritud ravivajaduste ja terviseriskidega. Maailmapanga 2015. aasta analüüs jõudis järeldusele, et kuigi Eesti on ravi kvaliteedi ja integreerituse parandamisel teinud suuri edusamme (nt võtnud kasutusele kvaliteedisüsteemi, e-konsultatsioonide süsteemi ja mit- mesugused kvaliteedi tagamise mehhanismid), on kvaliteediga seoses ikka veel probleeme. Kui probleemid jäävad lahendamata, võivad need pärssida süsteemi võimet piisavalt hästi rahuldada vananeva elanikkonna vajadusi, mis on seotud üha enam mittenakkuslike haigustega. Kõnealune analüüs tõstab esile järgmised Eesti ravikvaliteedi probleemid: Välditavale statsionaarsele ravile ja eriarstidele suunamiste suur osatähtsus. Eesti on selliste suunamiste arvu poolest OECD riikide seas kolmandal kohal: 1189 suunamist 100 000 elaniku kohta. 2013. aastal olid kõigist kõrgvererõhktõve eriarstile suu- namistest 68% välditavad. 161Eesti Õendusabi, taastusravi ja sotsiaalhoolekande võimaluste piiratuse tõttu jäävad paljude inimeste ravivajadused rahuldamata ning patsientide seisund halveneb, mis omakorda tingib suurema vajaduse kõrgema tasandi ravi järele. Puudused (eelkõige krooniliste haigustega) patsiendi käsitluses perearstiabi tasandil, sh asjakohaste ennetusteenuste puudus, puudulik juhendite järgimine, vähene tähelepanu patsiendi võimestamisele ja oskamatus probleeme lahendada. Oma osa võib olla selles, et patsiendikäsitlusega seotud rollid ja kohus- tused tervishoiu- ja sotsiaalsektoris ei ole selged. Perearstiabi kvaliteedisüsteemist võib jääda väheks, et edendada krooniliste haiguste ennetamise kliiniliste juhendite täielikku järgimist. Põhjus on teenusepõhiste tasude piiratuses ja süsteemi enda mitmes omaduses, mis võivad selle eesmärgi saavutamist rasken- dada (kvaliteedisüsteemi kohta lähemalt vt 3. peatükk). Lisaks võib juhendite järgimist ja patsientide vajaduste rahuldamist raskendada perearstide suur töökoormus. Ravi vähene koordineeritus pre- ja postakuutses faasis, millele viitab selliste patsientide suur osakaal, 1) kellele tehakse tarbetult operatsioonieelseid diagnostilisi protseduure, 2) kes vabastatakse ravilt ilma sobivate ravimiteta ning 3) kes ei saa õige aja jook- sul järelravi. Paistab, et need probleemid on valdavalt tingitud ülesannete ja kohustuste ebaselgest jaotamisest ning puudulikust teabevahetusest akuutse statsionaarse ravi ja ambulatoorse ravi tasandi vahel. Haiglaravi kvaliteedi jälgimise süsteeme saaks oluliselt paran- dada, kuna ulatuslikud kvaliteediindikaatorid on kasutusel vaid mõnes haiglas ning puudub aruandekohustus, rääkimata and- mete avaldamise kohustusest. Enne nende süsteemide paranda- mist tuleks siiski põhjalikumalt analüüsida haiglaravi kvaliteeti, ravikvaliteedi ning juhtumite käsitlemise ja teenusmahtude vahelisi seoseid ning probleemide võimalikke põhjusi. WHO hindas 2015. aastal Eesti tervisesüsteemi ja selle toimetulekut mittenakkushaiguste kasvava koormusega (Lai et al., 2015). Hindamise tulemusel jõuti järeldusele, et kuigi tehtud on märkimisväärseid edusamme, on ravi kvaliteedi ja kättesaadavusega ikka veel probleeme. Suurimad neist 162 Tervisesüsteemid muutustes on järgmised: krooniliste haiguste jälgimissüsteemide kvaliteet perears- tiabis, haiglaravilt vabastamise standardmenetluse puudumine, selgelt määratletud teekonna puudumine, ravi korraldust käsitlevate andmete puudulik analüüsimine, liiga vähese tähelepanu pööramine ravikvaliteedi parandamisele ning tervishoiu- ja sotsiaalsektoris antava ravi järjepide- vusetus. Kvaliteedisüsteemi analüüsi tulemusel jõuti järeldusele, et kuigi haiguste ravi on Eestis pisut paranenud, on enamik püstitatud eesmärke saavutamata. 7.4.3 Ebavõrdsus tervisetulemites 2016. aastal hindas kõrgeima sissetulekuga elanikerühmas oma ter- viseseisundit heaks või väga heaks kaks korda enam Eesti inimesi kui madalaima sissetulekuga inimeste seas (joonis 7.11). Euroopa võrdluses oli see vahe 2015. aastal ELi liikmesriikidest suurim (OECD/Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus, 2017). Eestis hindas 2015. aastal oma terviseseisundit heaks ainult pool elanikkonnast, ELis aga kaks kolmandikku (OECD/Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus, 2017). JOONIS 7.11 Hinnang oma tervisele sissetulekukvintiilide lõikes Eestis, 2016 37 36 27 42 38 20 59 32 9 64 29 6 79 18 2 Väga hea / hea Keskmine Halb / väga halb Madalaim kvintiil II kvintiil III kvintiil IV kvintiil Kõrgeim kvintiil Allikas: Eesti sotsiaaluuring, Eesti Statistikaamet, 2018. 163Eesti Sissetulekukvintiilide tervisetulemite erinevusi toetavad suured eri- nevused krooniliste haiguste levimuses eri haridus- ja sissetulekutasemete järgi moodustatud elanikkonnarühmades. Lisaks ei ole viimase kümne aasta jooksul kõige madalamas sissetulekukvintiilis näha positiivset arengut, mida saab täheldada ülejäänud elanikkonnarühmades (joonis 7.12). Haridustasemete lõikes on eri elanikkonnarühmade terviseseisund vii- mase kümne aasta jooksul arenenud positiivsemalt – kõik haridustasemed hindavad oma terviseseisundit paranenuks (joonis 7.13). JOONIS 7.12 Eesti sissetulekukvintiilides oma tervisele antava hinnangu areng, 2006 ja 2016 -3 2 1 6 -1 -5 5 -3 -3 1 0 0 4 -2 2 Väga hea / hea Keskmine Halb / väga halb Madalaim kvintiil II kvintiil III kvintiil IV kvintiil Kõrgeim kvintiil Allikas: Eesti sotsiaaluuring, Eesti Statistikaamet, 2018. Märkus: Muutused protsentides. JOONIS 7.13 Hinnang oma tervisele haridustasemete lõikes Eestis, 2004 ja 2014 33 18 41 11 56 6 42 12 46 12 67 6 Põhiharidus Keskharidus Kõrgharidus 2004 2014 Hea Halb Hea Halb Hea Halb Allikas: TAI, 2018. 164 Tervisesüsteemid muutustes Pikaajaliste ja krooniliste haiguste levimus on kasvamas paljuski rah- vastiku struktuuri muutuste pärast, näiteks on oluline roll keskmise eluea tõusul ja sellega seoses sageneb elanikkonnas mitmete krooniliste haiguste esinemine. Nende näitajate tõusul on eri sotsiaal-majanduslikes rühmades siiski erinev mõju. Näiteks ligi 25% elanikkonnast põeb kõrgvererõhktõbe ja enam kui 5% astmat, muid hingamisteede kroonilisi haigusi või diabeeti (Eesti Haigekassa, 2017). Need kroonilised haigused on levinud aga eri hari- dustasemega inimeste seas väga erineva sagedusega. Kõige madalama haridustasemega inimestel on astma või mõni muu hingamisteede kroo- niline haigus ligi 1,5 korda ja kõrgvererõhktõbi 1,4 korda tõenäolisemalt kui kõige kõrgema haridustasemega inimestel (2014). Lisandub asjaolu, et kuigi pikaajaliste haiguste levimuse suurenemist võib täheldada kõigis sissetulekukvintiilides (joonis 7.14), on see näitaja absoluutarvudes suurim kõige madalamas kvintiilis. JOONIS 7.14 Pikaajaliste haiguste levimus sissetulekukvintiilides Eestis, 2006 ja 2016 53 5 4 36 29 21 60 56 40 35 28 Madalaim kvintiil II kvintiil III kvintiil IV kvintiil Kõrgeim kvintiil 20162006 Allikas: TAI, 2018. Märkus: Andmed protsentides kvintiilist. Eesti tervisesüsteemi kasutajatest rääkides on eestlaste ja muulaste (ena- masti venelased, kuid ka ukrainlased, valgevenelased jm rahvused) tervisetule- mite vahel suured erinevused (Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, TAI). Viimati nimetatud rühma hinnang oma terviseseisundile ei ole viimase kümne aasta jooksul paranenud – 2014. aastal vähenes muulaste 165Eesti seas nende inimeste osatähtsus, kes hindasid oma tervist heaks, ja suurenes nende osatähtsus, kes hindasid oma tervist halvaks. Seega on eri rahvusest inimeste oma tervisele antavate hinnangute erinevus võrreldes 2006. aastaga kasvanud (vt joonis 7.15). JOONIS 7.15 Eri rahvuste (eestlaste ja muulaste) hinnang oma tervisele Eestis, 2006 ja 2014 48 39 42 51 10 10 58 36 34 49 8 15 Hea / väga hea Keskmine Halb / väga halb Eestlased Muulased Eestlased Muulased Eestlased Muulased 2006 2014 Allikas: TAI, 2018. Märkused: Andmed protsentides. 7.5 Tervisesüsteemi efektiivsus 7.5.1 Ressursside jaotamise efektiivsus Eesti tervishoiusüsteemi rahastamise piisavus pikas perspektiivis on juba ammu muret tekitanud ja hästi dokumenteeritud probleem. Alates 2005. aastast on teostatud mitu analüüsi (PRAXIS, 2005; Thomson et al., 2010; Thomson et al., 2011; PRAXIS, 2011), milles on jõutud järeldusele, et ava- likku tulubaasi on vaja laiendada ja mitmekesistada. Praegune süsteem, mis on juba praegu Euroopa üks madalamate kuludega tervishoiusüsteeme, on tundlik majanduskriiside ja elanikkonna vananemise suhtes. 2017. aastal otsustas valitsus siiski järk-järgult hakata Eesti Haigekassale tasuma ravi- kindlustusmaksu pensionäride eest (kuni 13% ulatuses keskmisest pensionist 2022. aastaks). Muret valmistab ka kapitaliinvesteeringute pikaajaline stabiilsus. Teenuseosutajad on alates 2005. aastast olnud tervisesüsteemi taristu 166 Tervisesüsteemid muutustes moderniseerimisel sõltuvuses ELi struktuuri- ja sotsiaalfondide suurtest investeeringutest, isegi kui nende kapitalikulud neile seaduse järgi riigieel- arvest hüvitatakse. Seepärast ei ole teada, mis saab siis, kui ELi vahendeid jääb vähemaks või need üldse ära kaovad. Piisava hulga professionaalsete tervishoiutöötajate tagamine on Eesti tervisesüsteemis kasvav probleem (vt jaotis 4.2 „Inimressursid“). Vananev elanikkond, väljaränne ja tervishoiusektori koolitusvõimalused panevad professionaalsete tervishoiutöötajate arvule piiri. Seoses sellega, et viimase aja poliitiliste muudatustega on suurendatud õdede rolli, on kasvanud ka vajadus õdede järele. Piirkonniti ja eriti maapiirkondades on kasvamas ka perearstide ja -õdede puudus. Nende probleemide lahendamiseks on vaja pikaajalisi strateegiaid, mida praegu veel ei ole. 7.5.2 Tehniline efektiivsus Eesti süsteem on enamiku näitajate poolest Läti ja Leedu omast efektiiv- sem, kuid sellegipoolest on veel palju parandamisruumi. Tervisesüsteemi efektiivsuse parandamist on tähtsaks peetud kaua, kuna tulubaasi laien- damist peeti kaua poliitiliselt võimatuks. Efektiivsuse parandamine on andnud ka tulemusi: näiteks välditavate surmade tervishoiukulude poolest on Eesti näitajad Läti ja Leedu omast paremad. Horvaatias ja Poolas on aga välditav suremus sama kulutaseme juures madalam (joonis 7.16), mis viitab sellele, et parandamisvõimalusi on isegi praeguses raskes eel- arveolukorras. Neid näitajaid tuleb tõlgendada ettevaatusega, kuna väl- ditavat suremust mõjutab nii tervisekäitumine kui ka tervisesüsteemiga seotud tegurid. Ebaefektiivsuse põhjusi vaadeldes paistab, et Eesti läheneb ELi keskmistele. Eesti Haigekassa on kasutanud lepingute sõlmimise prot- sessi, et suurendada ambulatoorse eriarstiabi ja päevakirurgia ulatusli- kumat kasutamist, ja tundub, et sellest on olnud kasu (vt jaotis 7.4.2 „Terviseteenuste tulemid ja ravi kvaliteet“) (Atun et al., 2016). Eestis tehakse 99% katarakti operatsioonidest päevaravis, mille poolest on Eesti Euroopas esikohal. Keskmine haiglaravil viibimise aeg on lühenenud 2000. aasta 9,2 päevalt 2015. aasta 7,6 päevale, mis on Euroopa keskmisest (8 päeva) pisut vähem, kuigi on riike, kus see näitaja on oluliselt madalam. Samal 167Eesti ajal on vähenenud ka haiglavoodite üldarv. Samal perioodil suurenes voodihõive 66%-lt 69,1%-le, mis on Euroopa riikidest (mille kohta on andmed olemas) üks madalamaid (Euroopa Komisjon, 2018). Ka need näitajad viitavad sellele, et efektiivsuse parandamiseks on veel võimalusi. Asjaolu, et voodihõive näitajad erinevad linna- ja maahaiglates märki- misväärselt, viitab vajadusele erinevusi täiendavalt analüüsida, et teha kindlaks, milliste meetmetega oleks võimalik efektiivsust suurendada, ilma et seetõttu kannataks tervishoiuteenuste kättesaadavus maapiir- kondades (Lai et al., 2013). Ravimid ei ole alati olnud kuluefektiivsed. 2002. aastal võeti aga vastu seadusemuudatused, mis edendavad geneeriliste ravimite hüvitamist ja väljakirjutamist. Seetõttu moodustavad kulutused meditsiinikaupa- dele kõigist tervishoiukulutustest 21,4% (mis on ELi keskmisest pisut rohkem). See näitab, et Eesti ravimikulud ei ole nii suured kui Lätis ja Leedus: viimastes moodustasid kulutused ravimitele (2014) ligi 30% (OECD, 2018). JOONIS 7.16 Välditav suremus võrreldes tervishoiukulutustega ELi riikides ja Eestis, 2014 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 0 50 100 150 200 250 300 350 LU FR DK NL SE IT MT BE AT DE SI UK IE ES FI PT ELCY CZ PL HR HU SK EE BG LT RO LV Välditav suremus 100 000 elaniku kohta Te rv is ho iu ku lu d el an ik u ko ht a os tu jõ u pa ri te ed i a lu se l, EU R Allikad: OECD tervisestatistika; Eurostati andmebaas, 2017; WHO üleilmne tervishoiukulude andmebaas, 2017. Märkus: EUR PPP: euro ostujõu pariteetides. Riikide lühendid: AT: Austria; BE: Belgia; BG: Bulgaaria; CY: Küpros; CZ: Tšehhi; DE: Saksamaa; DK: Taani; EE: Eesti; EL: Kreeka; ES: Hispaania; FI: Soome; FR: Prantsusmaa; HR: Horvaatia; HU: Ungari; IE: Iirimaa; IT: Itaalia; LT: Leedu; LU: Luksemburg; LV: Läti; MT: Malta; NL: Madalmaad; PL: Poola; PT: Portugal; RO: Rumeenia; SE: Rootsi; SL: Sloveenia; SK: Slovakkia; UK: Ühendkuningriik. 168 Tervisesüsteemid muutustes 7.6 Läbipaistvus ja aruandekohustus 2017. aastal tehtud hindamise tulemusel tuldi järeldusele, et rahvastiku tervise arengukava ei ole strateegilisel planeerimisel ja tervisesüsteemi aru- andekohustuse tagamisel olnud efektiivne, kuna aastate jooksul vastu võetud eristrateegiad ei ole omavahel kooskõlas, planeerimine ei ole kvaliteetne ja püstitatud ei ole mõõdetavaid eesmärke. Poliitika ja reformide suunamiseks kooskõlas rahvastiku tervise arengukava eesmärkidega on vaja konkreetse- maid eristrateegiaid, kuna praegune arengukava on poliitika planeerimise abivahendina liiga laialivalguv. Eri sektorites vastu võetud rohelised raamatud konkreetsete terviseprobleemide kohta (alkohol, uimastid) on viinud vajalike muutusteni riiklikus tervishoiupoliitikas palju tõhusamalt (PRAXIS, 2017). Eesti strateegiliste tervisepoliitika dokumentide koostamisel on sidus- rühmade kaasamisele ja nendega konsulteerimisele kehtestatud ühtsed nõuded, samuti on üldsusel võimalik enne dokumentide lõplikku vastuvõtmist neid elektroonilise platvormi kaudu kommenteerida. Poliitikadokumendi rakendamise ajal peavad eksperdirühmad ja vastutavad asutused kaasama sidusrühmi, huvirühmi ning üldsust. Sellegipoolest saaks aruandemehha- nisme veelgi tugevdada. Kuigi mõned neist mehhanismidest toimivad, on neid kvaliteedi ja tervisetulemite parandamiseks rohkem vaja. Eesti esimene tervisesüsteemi tulemuslikkuse hinnang avaldati 2010. aastal (Lai, Veillard & Bevan, 2010) ja kuigi korrapärased hindamised olid kavas, neid siiski ei tehtud. Seepärast ei ole olnud võimalik kasutada nende tulemusi planeerimisel ja sidusrühmade vastutuse suurendamiseks. Lisaks on vaja tõhustada teenuseosutajate tegevuse hindamise ja seire vahendeid kogu tervisesüsteemis, et parandada teenuste kvaliteeti ja tervisetulemusi. Oluline on investeerida e-tervise süsteemi, et see tõhustaks teabevahetust ja suurendaks aruandekohustust (Lai et al., 2015; Maailmapank, 2015). 169Eesti 8 Järeldused Eesti valitsus astus 2017. aastal ajaloolise sammu ja laiendas tervisesüsteemi tulubaasi, mis on pikka aega dokumenteeritud ja teadvustatud probleem. Eesti on tervishoiule kulutanud vähe ja tuginenud kitsale tulubaasile (majandus- likult aktiivsete inimeste tööjõumaks), mistõttu süsteem on olnud tundlik majanduskriiside ja rahvastiku vananemise suhtes ning kapitaliinvesteerin- gute vallas ülemäärases sõltuvuses Euroopa Liidu rahast. Valitsuse poolt pensionäride eest jätkuvalt tehtavad sissemaksed peaksid olukorda muutma, kuigi lisanduv raha on protsendina SKPst väike ning pikaajalise stabiilsuse saavutamine võib endiselt jääda probleemiks. Kui aga lisaraha investeeritakse targalt, võib see tervisesüsteemi täiustamisele positiivselt mõjuda. Ehkki mitme tervisenäitaja areng on olnud üldiselt positiivne, ei ole põhjust loorberitele puhkama jääda. On tõsi, et Eestis on oodatav eluiga pikenenud rohkem kui üheski teises ELi riigis, kuid lisandunud aastad elatakse halvema tervisega kui teistes riikides ja positiivne areng on aeglustunud. Suremus südame- veresoonkonna haigustesse ületab Euroopa keskmise, kuid väheneb järsult, samal ajal kui peamised surma põhjused on endiselt vähk ja välised tegurid. End tervena tundvate inimeste osatähtsus on Eestis üks Euroopa väiksemaid ja sissetulekurühmade vahel valitsevad suured erinevused. Peale selle on Eestis jätkuvalt levinud ebatervislikud eluviisid ning selles plaanis on erinevused sotsiaal-majanduslike rühmade vahel suured. Suitsetamise ja alkoholi kuri- tarvitamise vähendamisele suunatud poliitika mõju võib ilmneda alles pikema aja jooksul ja seda poliitikat tuleb paremini suunata haavatavatele rühmadele. Juurdepääsu tervishoiule saab oluliselt parandada: 6% elanikkonnast on ilma ravikindlustuseta ja 2015. aastal oli 20–64-aastastest 11% ravikind- lustusega kaetud vähem kui 11 kuud aastas. On lootust andev, et valitsus 170 Tervisesüsteemid muutustes on tellinud uuringu kindlustuskatte laiendamise võimaluste kohta 2020. aastaks. Peale selle on Eestis kogu ELi suurim rahuldamata vajadus arstiabi järele, mida peamiselt põhjustavad pikad ooteajad, mis omakorda peegel- davad halba koordineerimist ja ravi vähest lõimimist. Positiivse sammuna peatati 2017. aastal hambaravi kindlustuskatte ja vastavate sularahahüvi- tiste edasine allakäik, ehkki need ei kata endiselt kogu hambaraviteenuste vajadust. Tervishoiuteenuste kvaliteeti tuleks oluliselt parandada. Nii meeste kui ka naiste välditav suremus on alates 2000. aastast oluliselt langenud, kuid ületab siiski Euroopa keskmise. See tähendab, et tervishoiuteenuste tulemuslikkuse ja kvaliteedi osas on veel palju arenguruumi, mille näiteks on südameinfarkti ja insuldi 30-päevane suremus, mis on Eestis üks Euroopa halvimaid. Peale selle saaks suurt osa akuutsest haiglaravist vältida, kui nihutada ravi sobivamale tasandile ja paremini ravida mittenakkushaigus- tega inimesi, kelle arv elanikkonna vananedes tõenäoliselt kasvab. Seda arvesse võttes keskenduvad Eesti hiljutised reformid multidistsiplinaarsete tervishoiukeskuste loomisele esmatasandil ning haiglavõrgustike moo- dustamisele, et arstiabi paremini koordineerida ja integreerida. Peale selle võivad mitmed 2010. aastate esimeses pooles tehtud algatused vajada mõju saavutamiseks rohkem aega, näiteks kvaliteedinäitajate väljatöötamine ja kvaliteedisüsteemi läbivaatamine, samuti ravijuhendite koostamise tugevam institutsionaliseerimine. Eestil on edasijõudnud e-tervise lahendused ja e-teenused, näiteks digilugu, digipildid, e-retseptid ja e-konsultatsioonid. Hiljuti loodi patsien- tidele spetsiaalne patsiendiportaal. Areng näib siiski olevat viimastel aastatel peatunud ja tuleks teha plaane, et kasutada andmeid teenuste paremaks lõimimiseks, kliiniliste otsuste tegemiseks ja tulemuste mõõtmiseks. Väidetavalt on Eesti tervisesüsteemi teravaim probleem tervishoiutöö- tajate ja patsientide arvu suhte halvenemine. See tuleneb tervishoiutöötajate keskmise vanuse suurenemisest, kutsealasest rändest ja ebapiisavast koolitus- mahust minevikus, ehkki meditsiiniõpingutele vastuvõetute arv on viimasel ajal kasvanud ja ränne välisriikidesse vähenenud. Kõige suuremat muret tekitab perearstide ja õdede, samuti madalama taseme kutsetöötajate, nt abiõdede, toitumisspetsialistide ja dietoloogide puudus. Toitumisspetsialistide ja dietoloogide olemasolu muutub üha ülekaalulisemat rahvastikku silmas pidades järjest tähtsamaks. Tööjõupuuduse lahendamiseks on vaja pikaaja- lisi strateegiaid, mis käsitleksid ka piirkondlikke puudusi ja võimaldaksid 171Eesti tervishoiusüsteemil üle minna kitsalt haigustekeskselt suunitluselt laiemale suunitlusele, mis annab rohkem multidistsiplinaarseid oskusi ja korraldab ümber senised stiimulisüsteemid. Käesoleva teksti koostamise ajal ei ole selliseid strateegiaid olemas. Eesti tervishoiusüsteem on küll suhteliselt efektiivne – geneeriliste ravimite turuosa ja päevakirurgia kasutamine on suur, kuid mitu näitajat (keskmine ravil viibimise kestus, voodihõive, voodikohtade arv) viitavad sellele, et arenguruumi on veel küllaga. Selleks tuleks rahvastiku tervise arengukava ümber korraldada, et see ei oleks niivõrd eelarveline, kuivõrd planeerimise tööriist, mida saaks kasutada tegevuse kavandamiseks mõõde- tavate eesmärkide seadmiseks ja sidusrühmade vastutuse suurendamiseks. Rahvastiku tervise arengukava ajakohastamine on juba plaanis ja seda tööd tuleks alustada kohe. 9 Lisad 9.1 Kasutatud kirjandus Aaviksoo, A. et al. (2010). Tervishoiuteenused 2018. Eesti tervise – ja heaoluteenuste ekspordivõimalused. 2018. Export possibilities of Estonian health and welfare]. Tallinn, Arengufond (http:// www.arengufond.ee/upload/Editor/Publikatsioonid/Tervishoiuteenuste-eksport-2018. pdf, vaadatud 5. augustil 2013). Atun, R. et al. (2006). Introducing a complex health innovation: primary health care reforms in Estonia (multimethods evaluation). Health Policy, 79: 79–91. Atun, R. et al. (2016). Shifting chronic disease management from hospitals to primary care in Estonian health system: Analysis of national panel data. Journal of Global Health, 6(2): 020701. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0007/321946/Strengthening-model-primary-health-care-Estonia.PDF?ua=1, vaadatud 30. aprillil 2018). De Maeseneer, J. (2016). Strengthening the model of primary health care in Estonia. Assessment report. ECDC (2017). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, 2017. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control. Eesti Arstide Liit (2018). [Veebisait.] Tartu, Eesti Arstide Liit. (http://www.arstideliit.ee/eesti- arstide-liit, vaadatud 30. aprillil 2018). Eesti Geenivaramu (2016). [Veebisait.] Tartu, Eesti Geenivaramu (https://www.geenivaramu.ee/ et/instituudist-13, vaadatud 19. aprillil 2018). Eesti Haigekassa (2003). Eesti Haigekassa majandusaasta aruanne 2002. Tallinn, Eesti Haigekassa (https://www.haigekassa.ee/files/est_haigekassa_aruanded_2002/majandusaruanne2002. pdf, vaadatud 5. augustil 2013). Eesti Haigekassa (2009). Overview of Estonian experiences with DRG system. Tallinn, Estonian Health Insurance Fund (http://www.haigekassa.ee/uploads/userfiles/Implementation_ DRG_EST_291209_cover(1).pdf, vaadatud 5. augustil 2013). Eesti Haigekassa (2012). Eesti Haigekassa majandusaasta aruanne 2011. Tallinn, Eesti Haigekassa (https://www.haigekassa.ee/uploads/userfiles/EHK_Aastaaruanne2011_EST_.pdf, vaadatud 5. augustil 2013). Eesti Haigekassa (2015). Eesti Haigekassa 2015. aasta eelarve seletuskiri. Tallinn, Eesti Haigekassa (https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/finants/ehk_eelarve_2015.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). 173Eesti Eesti Haigekassa (2016). Eesti Haigekassa aastaraamat 2015. Tallinn, Eesti Haigekassa (https:// www.haigekassa.ee/sites/default/files/uuringud_aruanded/haigekassa_aastaraamat_2015_ web.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Eesti Haigekassa (2017). Eesti Haigekassa majandusaasta aruanne 2016. Tallinn, Eesti Haigekassa (https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/uuringud_aruanded/haigekassa_ aruanne_2017_web.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Eesti Haigekassa (2018a). Perearstide nimistu koosseisud. Tallinn, Eesti Haigekassa (https://www. haigekassa.ee/en/node/1056, vaadatud 30. aprillil 2018). Eesti Haigekassa (2018b). Üleriigilise perearsti nõuandetelefoni teenuse tulemused 2016. aastal. Tallinn, Eesti Haigekassa. (https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/stat/%C3%9Cleriigilise_ perearsti_n%C3%B5uandetelefoni_2016_tulemused.pdf, vaadatud 20. aprillil 2018). Eesti Haiglate Liit (2016). [Veebisait.] Tallinn, Eesti Haiglate Liit (https://haiglateliit.ee/ liidust/, vaadatud 19. aprillil 2018). Eesti Käitumis- ja Terviseteaduste Keskus (2016). [Veebisait.] Tartu, Eesti Käitumis- ja Terviseteaduste Keskus (https://www.ut.ee/et/26435, vaadatud 19. aprillil 2018). Eesti Vabariigi Valitsus (1995). 2. märtsi 1995. a otsus nr 18 Tervisepoliitika. Tallinn, Eesti Vabariigi Valitsus. Eesti Vabariigi Valitsus (2003). 2. aprilli 2003. a määrus nr 105 Haiglavõrgu arengukava. Tallinn, Eesti Vabariigi Valitsus (http://www.riigiteataja.ee/akt/13353001, vaadatud 21. augustil 2013). Eesti Vabariigi Valitsus (2005). 14. veebruari 2005. aasta korraldus nr 89 Südame- ja veresoonkonnahaiguste ennetamise riiklik strateegia 2005–2020. Tallinn, Eesti Vabariigi Valitsus (https://www.riigiteataja.ee/akt/852525, vaadatud 12. augustil 2013). Eesti Õdede Liit ja Eesti Ämmaemandate Ühing (2011). Eesti õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegia 2011–2020. Tallinn, Eesti Õdede Liit, Eesti Ämmaemandate Ühing (http:// www.ena.ee/images/stories/attachments/article/507/Eesti_oenduse_ammaemanduse_ arengustrateegia.pdf, vaadatud 5. augustil 2013). EHIS (European Health Interview Survey) (2017). [Veebipõhine andmebaas.] Luxembourg, Eurostat 2018. (http://ec.europa.eu/eurostat/web/health/health-status-determinants/data/ database, vaadatud 20. aprillil 2018). EPE (2016). [Veebisait.] Tallinn, Eesti Patsientide Esindusühing (http://www.epey.ee, vaadatud 19. aprillil 2018). Euroopa Komisjon (2005a). Direktiiv 2005/36 kutsekvalifikatsioonide tunnustamise kohta. Brüssel, Euroopa Komisjon (http://ec.europa.eu/internal_market/qualifications/policy_ developments/legislation/index_en.htm, eesti keeles http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/ LexUriServ.do?uri=CELEX:32005L0036:ET:NOT, vaadatud 5. augustil 2013). Euroopa Komisjon (2005b). Eurobarometer 225: Social values, science & technology. Brussels, Statistical Office of the European Communities (http://ec.europa.eu/public_opinion/ archives/ebs/ebs_225_report_en.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Euroopa Komisjon (2014). Corruption report. Brussels, European Commission, Directorate- General for Home Affairs. (http://www.korruptsioon.ee/sites/www.korruptsioon.ee/files/ elfinder/dokumendid/special_eurobarometer_2014.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Euroopa Komisjon (2018). Eurostat Online Database [veebipõhine andmebaas]. Brussels, Statistical Office of the European Communities (http://ec.europa.eu/eurostat/data/database, vaadatud 19. aprillil 2018). Ferrario, A. et al. (2016). Availability of medicines in Estonia: an analysis of existing barriers and options to address them April 2016. Geneva, World Health Organization (http://www.euro. who.int/en/countries/estonia/publications/availability-of-medicines-in-estonia-an-analysis- of-existing-barriers-and-options-to-address-them-2016, vaadatud 19. aprillil 2018). Garner, P. et al. (2015). Developing and implementing guidelines for health policy and clinical practice in Estonia: interim appraisal of progress. Copenhagen, WHO Europe (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0009/297270/Developing-implementing-guidelines-HPCC- Estonia-interim-appraisal-progress.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). 174 Tervisesüsteemid muutustes Habicht, T. (2008). Governing a single-payer mandatory health insurance system: the case from Estonia. In: Sawedoff W.D., Gottret P., eds. Governing mandatory health insurance. Learning from experience. Washington, DC, World Bank:101–128. Habicht, T. et al. (2015). Strategic purchasing reform in Estonia: Reducing inequalities in access while improving care concentration and quality. Health Policy, 119(8):1011–6. Habicht, T., Habicht, J., Jesse, M. (2011). Estonia (hospital governance in Estonia: trend and practices). In: Saltman R.B., Durán A., Dubois H.F.D., eds. Governing public hospitals: reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies: 141–162. Habicht, T., Van Ginneken, E. (2014). Alleviating high out-of-pocket spending on drugs: practical examples from Estonia. Eurohealth, 20: 19–32. HBSC (2016). Growing up unequal: Gender and socioeconomic differences in young people’s health and well-being. Geneva, World Health Organization (http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0003/303438/HSBC-No.7-Growing-up-unequal-Full-Report.pdf?ua=1, vaadatud 19. aprillil 2018). IHME (2016). Global health data exchange. Institute for Health Metrics and Evaluation. Seattle, Institute for Health Metrics and Evaluation. (http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool, vaadatud 19. aprillil 2018). Kantar EMOR (2016). Eesti elanike hinnangud tervisele ja arstiabile. Tallinn, Kantar EMOR Eesti Haigekassa ja Sotsiaalministeeriumi tellimusel (https://www.sm.ee/sites/default/ files/content-editors/Ministeerium_kontaktid/Uuringu_ja_analuusid/Tervisevaldkond/ arstiabi_uuringu_aruanne_2016_kantar_emor.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Kerner, M. (2016). Sotsiaalministeeriumi ajaveeb: Eesti tervishoid vajab rohkem õdesid. Tallinn, Sotsiaalministeerium (https://somblogi.wordpress.com/2016/11/14/eesti-tervishoid-vajab- rohkem-odesid/, vaadatud 30 aprillil 2018). Kiivet, R.A., Asser, T. (2006). Arstiõppe ja residentuuri rahastamine aastatel 1994–2006. Eesti Arst, 85(9):559–563. Koppel, A. et al. (2008). Eesti: Tervisesüsteemi ülevaade. Tervisesüsteemid muutustes, 10(1): 1–230. Lai, T. (2011). Population health measures to support evidence-based health policy in Estonia. Tartu, University of Tartu, 2011. Lai, T. et al. (2013). Eesti: Tervisesüsteemi ülevaade. Tervisesüsteemid muutustes, 15(6):1–196. Lai, T. et al. (2015). Estonia country assessment. Better noncommunicable disease outcomes: Challenges and opportunities for health systems. Copenhagen, World Health Organization. (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/292781/Better-NCD-outcomes-challenges- opportunityes-HSS-Estonia-en.pdf?ua=1, vaadatud 30. aprillil 2018). Lai, T., Leinsalu, M. (2016). Trends and inequalities in mortality of noncommunicable disease. Case study for Estonia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0020/316154/Trends-inequalities-mortality-NCD-case-study- Estonia.pdf?ua=1, vaadatud 19. aprillil 2018). Lai, T., Veillard, J., Bevan, G. (2010). Estonia, health system performance assessment: 2009 Snapshot. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe and Estonian Ministry of Social Affairs, 2010. Metsoja, A., Nelis, L., Nurk, E. (2018). Euroopa laste rasvumise seire. Eesti 2015/16. õa uuringu raport. Tallinn, Tervise Arengu Instituut, Kultuuriministeerium (2015). Eesti spordipoliitika põhialused aastani 2000. Tallinn, Kultuuriministeerium (https://www.riigiteataja.ee/ akt/320022015002, vaadatud 19. aprillil 2018). OECD (2015). Health at a glance: Europe 2015. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development. OECD (2017). Health at a glance: Europe 2017. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development. OECD (2018) OECD Data. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development. (https://data.oecd.org/, vaadatud 20. aprillil 2018). 175Eesti OECD/ Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskus (2017). Estonia: Country health profile 2017, State of Health in the EU. Brussels, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies (http://dx.doi.org/10.1787/9789264283350- en, vaadatud 19. aprillil 2018). Orro, E. et al. (2013). Alkoholi turg, tarbimine ja kahjud Eestis: aastaraamat 2012. Tallinn, Konjunktuuriinstituut. PRAXIS (2005). Eesti tervishoiu rahastamissüsteemi jätkusuutlikkuse analüüs. Tallinn, Poliitikauuringute Keskus PRAXIS (http://www.riigikogu.ee/wpcms/wp-content/ uploads/2014/11/PRAXIS2005_TH-rahastamine-l.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). PRAXIS (2011). Eesti sotsiaalkindlustussüsteemi jätkusuutliku rahastamise võimalused. Tallinn, Poliitikauuringute Keskus Praxis (http://www.praxis.ee/leadmin/tarmo/Projektid/Tervishoid/ Eesti_tervishoiu_rahastamise_jatkusuutlikkus/Eesti_sotsiaalkindlustussuesteemi_ jaetkusuutliku_rahastamise_voimalused_taeisversioon.pdf ). PRAXIS (2017). Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020 vahehindamine. Uuringu koondaruanne. Tallinn, PRAXIS (http://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2017/03/ RTA-hindamisraport_Praxis.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Pudersell, K. et al. (2007). Pharmaceutical pricing and reimbursement information: Estonia, pharma profile 2007. Vienna, Gesundheit Österreich for the WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Policies (http://whocc.goeg.at/Literaturliste/ Dokumente/CountryInformationReports/Estonia_PPRI_2007.pdf, vaadatud 5. augustil 2013). Rahandusministeerium (2018). [Veebisait.] Haldusreform (https://haldusreform.fin.ee, vaadatud 19. aprillil 2018). Ravimiamet (2015). Ravimiameti statistika aastaraamat. Tartu, Ravimiamet (http://www. ravimiamet.ee/sites/default/files/documents/publications/statistika_aastaraamat_2015/ statistika_aastaraamat_2015.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Riigikontroll (2011). Järelaudit meditsiiniseadmete soetamisest ja kasutamisest meditsiiniasutustes. Tallinn, Riigikontroll (20. septembri 2011. aasta aruanne Riigikogule) (http://www. riigikontroll.ee/tabid/215/Audit/2197/WorkerTab/Audit/WorkerId/30/language/en-US/ Default.aspx, vaadatud 5. augustil 2013). Saar, P., Habicht, J. (2011). Migration and attrition: Estonia, its health sector, and cross-border mobility. In: Wismar M. et al. eds. Health professional mobility and health systems: Evidence from 17 European countries. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies:337–362. Sagan, A. et al. (2011). Poland health system review. Health Systems in Transition, 13(8):1–193. Siseministeerium (2015). Siseturvalisuse arengukava. Tallinn, Siseministeerium (https://www. valitsus.ee/sites/default/files/content-editors/arengukavad/taiendatud_siseturvalisuse_ arengukava_2015-2020.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Sotsiaalministeerium (2002). Tervishoiutöötajate täiend- ja ümberõpe. Tallinn, Sotsiaalministeerium 2002. Sotsiaalministeerium (2003). Eesti hooldusravivõrgu arengukava 2004–2015. Tallinn, Sotsiaalministeerium (http://www.sm.ee/fileadmin/meedia/Dokumendid/Tervisevaldkond/ Tervishoid/Eesti_hooldusravivorgu_arengukava_2004-2015.pdf, vaadatud 12. augustil 2013). Sotsiaalministeerium (2008). Rahvastiku tervise arengukava 2009–2020. Tallinn, Sotsiaalministeerium (http://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/eesmargid_ ja_tegevused/Tervis/2012_rta_pohitekst_ok_5.pdf, vaadatud 30. aprillil 2018). Sotsiaalministeerium (2014). Tervishoiupoliitika arengusuunad aastani 2020. Tallinn, Sotsiaalministeerium (https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/eesmargid_ ja_tegevused/Tervis/tervishoiu_arengusuunad_2020.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Sotsiaalministeerium (2016). Tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse analüüs. Tallinn, Sotsiaalministeerium (http://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/ tervishoiu_rahastamise_jatkusuutlikkus.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Statistikaamet (2018). Eesti statistika andmebaas [veebipõhine andmebaas]. Tallinn, Statistikaamet (www.stat.ee, vaadatud 19. aprillil 2018). 176 Tervisesüsteemid muutustes TAI (2013). Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Tallinn, Tervise Arengu Instituut (http://pxweb.tai.ee/esf/pxweb2008/dialog/statfile1.asp, vaadatud 5. augustil 2013). TAI (2018). Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Tallinn, Tervise Arengu Instituut (http://pxweb.tai.ee/PXWeb2015/index.html, vaadatud 19. aprillil 2018). TAI ja Terviseamet (2017). HIV nakkuse ja kaasuvate infektsioonide epidemioloogiline olukord Eestis, 2000–2016. Tallinn, Tervise Arengu Instituut ja Terviseamet (https://intra.tai.ee// images/prints/documents/151843800072_HIV_nakkuse_ja_kaasuvate_infektsioonide_ epidemioloogiline_olukord_Eestis_2016_.pdf, vaadatud 30. aprillil 2018). Tartu Ülikool (2011). Tervishoiusüsteemi pettuseid ja korruptsiooniriske kaardistav uuring. Tal l inn, Just i i tsministeer ium (http://www. k o r r u p t s i o o n . e e / o r b . a w / c l a s s = f i l e / a c t i o n = p r e v i e w / i d = 5 5 8 3 3 / Tervishoius%FCsteemi+pettuseid+ja+korruptsiooniriske+kaardistav+uuring.+Tartu +%DClikool%2C+RAKE+2011.pdf, vaadatud 5. augustil 2013). Terviseamet (2018a). [Veebisait.] Nakkushaigustesse haigestumine. Tallinn, Terviseamet. (http://www.terviseamet.ee/nakkushaigused/nakkushaigustesse-haigestumine.html, vaadatud 20. aprillil 2018). Terviseamet (2018b). [Veebisait.] Riiklik immuniseerimiskava ja selle täitmine. Tallinn, Terviseamet (https://www.terviseamet.ee/nakkushaigused/vaktsineerimine/riiklik-immuniseerimiskava- ja-selle-taitmine.html, vaadatud 19. aprillil 2018). Tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjon (2017). Arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjoni (AKEK 1995–2007) ja tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjoni (alates 2008) tegevus arvudes. Tallinn, Arstiabi kvaliteedi ekspertkomisjon (http://www.sm.ee/sites/default/files/content- editors/sisekomm/akek_ja_tke_tegevus_arvudes.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Thomson, S. et al. (2010). Responding to the challenge of financial sustainability in Estonia’s health system. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/en/ what-we-publish/abstracts/responding-to-the-challenge-of-financial-sustainability-in- estonias-health-system, vaadatud 5. augustil 2013). Thomson, S. et al. (2011). Responding to the challenge of financial sustainability in Estonia’s health system: One Year on. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who. int/en/where-we-work/member-states/estonia/publications3/responding-to-the-challenge-of- financial-sustainability-in-estonias-health-system-one-year-on, vaadatud 22. augustil 2013). TNS Emor (2015). Eesti elanike hinnangud tervisele ja arstiabile 2015. Tallinn, Sotsiaalministeerium, Eesti Haigekassa. (http://www.haigekassa.ee/sites/default/files/uuringud_aruanded/ kuvandiuuring/arstiabi_uuringu_aruanne_2015_tnsemor.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Transparency International (2017). [Veebisait.] Corruption Perceptions Index 2017. (https://www.transparency.org/news/feature/corruption_perceptions_index_2017, vaadatud 19. aprillil 2018). Tsolova, S. et al. (2007). Hospital reform in Bulgaria and Estonia: What is rational and what not? Budapest, Local Government and Public Service Reform Initiative of the Open Society Institute (http://www.who.int/management/facility/hospital/Bulgaria&EstoniaHospitalAutonomy. pdf, vaadatud 5. augustil 2013). UNDP (2016). 2016 Human development report. Human development for everyone. New York, United Nations Development Programme (http://hdr.undp.org/sites/default/files/2016_ human_development_report.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). Vabariigi Valimiskomisjon (2018). [Veebisait.] Tallinn, Eesti Vabariigi Valimiskomisjon (https:// www.valimised.ee/et, vaadatud 19. aprillil 2018). Võrk, A. et al. (2010). Income-related inequality in health care financing and utilization in Estonia since 2000. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://ee.euro.who.int/ E94130__HFPP_EST_2010-3_.pdf, vaadatud 5. augustil 2013). Võrk, A. et al. (2014). Out-of-pocket payment and catastrophic expenditure in Estonia 2000–2011. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0004/266332/Out-of-pocket-payments-and-health-care-utilization-in-Estonia,- 20002012-Eng.pdf, vaadatud 27. aprillil 2018). 177Eesti Võrk, A., Habicht, T. (2018 avaldamisel). Can people afford to pay for health care: New evidence on financial protection in Estonia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. WHO (2011). Estonian handbook for guidelines development. Geneva, World Health Organization (http://www.ravijuhend.ee/uploads/userfiles/Handook%20for%20guideline%20 development.pdf, vaadatud 5. augustil 2013). WHO (2018). Global Health Expenditure Database [veebipõhine andmebaas]. Geneva, World Health Organization (http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en, vaadatud 3. mail 2018). WHO Regional Office for Europe (1994). A declaration on the promotion of patients’ rights in Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (European Consultation on the Rights of Patients. Amsterdam 28–30 March 1994) (http://www.who.int/genomics/public/ eu_declaration1994.pdf, vaadatud 5. augustil 2013). WHO Regional Office for Europe (2008). The Tallinn Charter: Health systems for health and wealth. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf, vaadatud 19. aprillil 2018). WHO Regional Office for Europe (2017). European Health for All Database (HFA-DB) [veebipõhine andmebaas]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (https://gateway. euro.who.int/en/datasets/european-health-for-all-database, vaadatud 19. detsembril 2017). WHO Regional Office for Europe (2018). European Health for All Database (HFA-DB) [veebipõhine andmebaas]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (https://gateway. euro.who.int/en/datasets/european-health-for-all-database, vaadatud 19. aprillil 2018). World Bank (2015). The state of health care integration in Estonia. Summary report. Washington, DC, World Bank Group (https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/Maailmapanga- uuring/summary_report_hk_2015.pdf, vaadatud 19.04.2018). World Bank (2018). World Governance Indicators [veebipõhine andmebaas]. Washington, DC, World Bank (http://publications.worldbank.org/WDI/indicators, vaadatud 5. märtsil 2018). ÜRO (2013). Map of Estonia. New York, United Nations Department of Field Support, Cartographic Section (Map No. 3781 Rev. 3). 178 Tervisesüsteemid muutustes 9.2 Veebisaidid Riigiportaal: http://www.eesti.ee Vabariigi President: http://www.president.ee Riigikogu: http://www.riigikogu.ee Vabariigi Valitsus: http://www.valitsus.ee Sotsiaalministeerium: http://www.sm.ee Maaeluministeerium: http://www.agri.ee Kaitseministeerium: http://www.mod.gov.ee Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium: http://www.mkm.ee Haridus- ja Teadusministeerium: http://www.hm.ee/ Keskkonnaministeerium: http://www.envir.ee Rahandusministeerium: http://www.fin.ee Siseministeerium: http://www.siseministeerium.ee Justiitsministeerium: http://www.just.ee Riigi Teataja: http://www.riigiteataja.ee Kohalike omavalitsuste portaal: http://portaal.ell.ee Vabariigi Valimiskomisjon: https://www.valimised.ee/et Eesti E-tervise Sihtasutus: http://www.e-tervis.ee Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus: https://www.tehik.ee Eesti Haigekassa: http://www.haigekassa.ee Terviseamet: http://www.terviseamet.ee Tervise Arengu Instituut: http://www.tai.ee Ravimiamet: http://www.ravimiamet.ee Sotsiaalkindlustusamet: http://www.ensib.ee Tööinspektsioon: http://www.ti.ee Õiguskantsler: http://oiguskantsler.ee/ Andmekaitse Inspektsioon: http://www.aki.ee Maksu- ja Tolliamet: http://www.emta.ee Riigikontroll: http://www.riigikontroll.ee/ Politsei- ja Piirivalveamet: http://www.politsei.ee Statistikaamet: http://www.stat.ee Veterinaar- ja Toiduamet: http://www.vet.agri.ee Eesti Gerontoloogia ja Geriaatria Assotsiatsioon: http://www.egga.ee Eesti Haiglate Liit: http://www.haiglateliit.ee Eesti Arstide Liit: http://www.arstideliit.ee Eesti Õdede Liit: http://www.ena.ee Eesti Ämmaemandate Ühing: https://www.ammaemand.org.ee Eesti Patsientide Esindusühing: http://www.epey.ee Eesti Puuetega Inimeste Koda: http://www.epikoda.ee Eesti Perearstide Selts: http://www.perearstiselts.ee Eesti Kiirabi Liit: http://www.kiirabi.ee Eesti Ravimihulgimüüjate Liit: http://rtl.ee Eesti Apteekide Ühendus: http://www.eestiapteek.ee Tallinna Tehnikaülikool: http://www.ttu.ee Tallinna Ülikool: http://www.tlu.ee Tartu Ülikool: http://www.ut.ee Tartu Tervishoiu Kõrgkool: https://www.nooruse.ee Tallinna Tervishoiu Kõrgkool: https://www.ttk.ee TÜ Eesti Geenivaramu: http://www.geenivaramu.ee Poliitikauuringute Keskus Praxis: http://www.praxis.ee Lastekaitse Liit: https://www.lastekaitseliit.ee 179Eesti Eesti Ametiühingute Keskliit: http://www.eakl.ee Teenistujate Ametiliitude Keskorganisatsioon TALO: http://www.talo.ee Eesti Pensionäride Ühenduste Liit: http://www.eakad.ee Kliiniliste ravijuhendite veebisait: https://www.ravijuhend.ee Kantar EMOR uuringuagentuur: https://www.emor.ee Eesti Teadusagentuur: http://www.etag.ee/ Kutsekoda: https://www.kutsekoda.ee Connected Health: Estonian HealthTec Cluster: http://connectedhealth.ee 9.3 Ülevaate „Tervisesüsteemid muutustes“ metoodika ja koostamine Ülevaated „Tervisesüsteemid muutustes“ koostavad riigi eksperdid, kes teevad koostööd Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse töötajatega. Ülevaate koostamisel võetakse aluseks korrapäraselt ajakohastatud ühtne raamistik, mis annab ülevaate koostamiseks vajalikud üksikasjalikud juhised, esitab konkreetsed küsimused, mõisted, soovitatavad andmeallikad ja näited. Juhised on koostatud paindlikult, et autorid ja toimetajad saaksid neid kasu- tada oma riigi kontekstis. Käesolev ülevaade põhineb juhiste läbivaadatud versioonil, mida katsetatakse aastatel 2016–2017 ja mille lõplik versioon avaldatakse vaatluskeskuse veebisaidil. Juhendi varasem (2010. aasta) ver- sioon on avaldatud veebisaidil: http://www.euro.who.int/en/home/projects/ observatory/publications/health-system-profiles-hits/hit-template-2010. Ülevaadete koostamiseks kasutavad autorid mitmesuguseid andmeal- likaid, nagu riigi statistikat, riiklikke ja piirkondlikke poliitikadokumente ja avaldatud kirjutisi. Vajadusel kasutatakse rahvusvahelisi andmeallikaid, nagu näiteks Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsiooni (OECD) ja Maailmapanga andmebaasid. OECD tervisestatistika sisaldab rohkem kui 1200 näitajat 34 OECD riigi kohta. Andmed saadakse riikide statisti- kaametite ja terviseministeeriumide poolt kogutud informatsiooni põhjal. Maailmapank annab välja arengunäitajate kogumikku „World Development Indicators“, mis toetub samuti ametlikele allikatele. Lisaks riigi ekspertidelt saadud andmetele esitab vaatluskeskus ühtlus- tatud kvantitatiivsed andmed iga riigi kohta rahvusvahelise terviseindikaa- torite andmebaasi European Health for All (HFA) põhjal. HFA andmebaas sisaldab rohkem kui 600 WHO Euroopa Regionaalbüroo poolt määratletud näitajat, mille abil hinnatakse WHO „Tervis kõigile“ poliitika rakendamist Euroopas. Andmebaasi uuendatakse kaks korda aastas eri allikate põhjal, 180 Tervisesüsteemid muutustes toetudes eelkõige valitsuste antavatele ametlikele andmetele ning WHO Euroopa Regionaalbüroo kogutud tervisestatistikale. Standardsed HFA andmed on riikide valitsuste poolt ametlikult heaks kiidetud. Ülevaate „Tervisesüsteemid muutustes“ autoreid julgustatakse andmeid tekstis üksikasjalikult analüüsima, eriti juhul, kui eri andmeallikate vahel esineb vasturääkivusi. Tavaliselt koosneb ülevaade „Tervisesüsteemid muutustes“ üheksast peatükist. 1. Sissejuhatus: visandab tervisesüsteemi üldise konteksti, sealhulgas geograafiline asukoht ja rahvastik, majanduslik ja poliitiline kontekst ning rahvastiku tervis. 2. Tervisesüsteemi korraldus ja juhtimine: annab ülevaate sellest, kuidas riigi tervisesüsteem on korraldatud, kuidas seda juhitakse, kavandatakse ja reguleeritakse ning milline on tervisesüsteemi ajalooline taust; toob välja peamised osapooled ja nende volitused otsuste tegemisel; kirjeldab patsiendi rolli teabe, õiguste ja piiriülese tervishoiu valdkonnas. 3. Rahastamine: annab informatsiooni tervisesüsteemi kuludest ja nende jaotumisest teenusevaldkondade lõikes, rahastamisallikatest, ressursside jaotusest, kindlustuskaitse ulatusest, hüvitiste liikidest, patsientide omaosalusest ja muudest tasudest, vabatahtlikust ter- visekindlustusest ning tervishoiuteenuste osutajate ja tervishoiu- töötajate tasustamisest. 4. Materiaalsed ja inimressursid: käsitleb põhikapitali ja investeerin- gute planeerimist ja jaotamist; infrastruktuuri ja meditsiinisead- meid; infotehnoloogiliste süsteemide toimimist; inimressursi osa tervisesüsteemis, muu hulgas teavet tööjõumuutuste, kutsealase liikuvuse, koolitus- ja karjäärivõimaluste kohta. 5. Teenuste osutamine: keskendub teenuste korraldamisele ja osu- tamisele ning patsientide liikumisele tervisesüsteemis, käsitledes rahvatervist, üld- ja eriarstiabi, päevaravi, kiirabi, ravimeid, taastus- ja hooldusravi, teenuseid omaste hooldajatele, palliatiivset ravi, psühhiaatrilist abi ja hambaravi. 6. Peamised reformid tervisesüsteemis: annab ülevaate reformi- dest, strateegiatest ja organisatsioonilistest muudatustest ning tulevikuväljavaadetest. 181Eesti 7. Hinnang tervisesüsteemile: annab hinnangu tervisesüsteemi tule- muste jälgimise süsteemidele, tervisesüsteemi mõjule elanikkonna tervisele, tervishoiuteenustele juurdepääsule, rahalisele kaitstusele, tervisesüsteemi tõhususele, tervishoiu kvaliteedile ja ohutusele ning läbipaistvusele ja usaldusväärsusele. 8. Järeldused: esitab ülevaate põhitulemused, toob välja tervisesüsteemi muutmisest saadud kogemused; esitab kokkuvõtvalt lahendust vajavad probleemid ning tulevikuväljavaated. 9. Lisad: kasutatud kirjandus ja vajalikud veebisaidid. Ülevaadete „Tervisesüsteemid muutustes“ kvaliteet on väga oluline, sest esitatud teavet kasutatakse poliitiliste otsuste tegemiseks ja metaanalüüsi- deks. Kogu kirjutamis- ja toimetamisprotsessi vältel toimuvad põhjalikud konsultatsioonid, kusjuures korraga on töös mitu varianti. Edasised etapid on järgmised. Range hindamise protsess. Aruande lõplik vormistamine, mis hõlmab kvaliteedi tagamiseks toimetamist ja korrektuuri. Levitamine (avaldamine paberkandjal ja elektrooniliselt, tõlkimine ja esitlemine). Toimetaja on autoritele toeks kogu koostamisprot- sessi vältel ning tihedas koostöös autoritega tagab protsessi kõikide etappide läbimise võimalikult efektiivselt. Üks autoritest kuulub ka vaatluskeskuse töörühma ja toetab teisi autoreid kogu kirjutamis- ja koostamisprotsessi vältel. Toimub tihe koostöö selle nimel, et saavutada kõigi etappide võimalikult suur efektiivsus ning ülevaadete ühtlaselt kõrge tase, mis võimaldab kasutada neid riiklike otsuste tegemiseks ja riikidevahelisteks võrdlusteks. 9.4 Hindamisprotsess Hindamisprotsessis on kolm etappi. Kõigepealt vaatavad ülevaate teksti läbi ja kinnitavad selle vaatluskeskuses töötavad sarja toimetajad. Seejärel saadetakse ülevaade hindamiseks kahele sõltumatule teaduseksperdile, nende täiendused ja muudatused lisatakse teksti ning tehakse vajalikud 182 Tervisesüsteemid muutustes parandused. Lõpuks esitatakse tekst asjaomasele terviseministeeriumile või -ametile ning sealsed töötajad kontrollivad, et ülevaates ei oleks faktivigu. 9.5 Autoritest Triin Habicht on rahvusvaheline tervishoiu rahastamise konsultant. Aastatel 2015–2017 töötas ta Sotsiaalministeeriumis tervisesüsteemi arenda- mise osakonna juhatajana. Enne seda oli ta tervishoiuosakonna juha- taja Eesti Haigekassas, kus ta töötas alates 2006. aastast. Varem töötas ta Sotsiaalministeeriumis rahvatervise osakonna tervisepoliitika üksuse juhatajana (2004–2006) ja Eesti Haigekassas tervishoiuökonomistina (2001–2003). Oma töös on ta eelkõige tegelenud tervisesüsteemi rahasta- mise kõigi aspektidega, sealhulgas tervishoiuteenuste osutajate tasustamise ja lepinguskeemide väljatöötamine, uute tervisetehnoloogiate hindamine, tervishoiu kvaliteeditagamise süsteemi täiustamine ning haiglate ja pere- arstiabiteenuste osutajate võrgustiku ümberkujundamine. Ta on õpetanud Tartu Ülikoolis tervishoiuökonoomikat ja tervishoiu rahastamist. Triin Habicht on teinud Maailma Terviseorganisatsiooni ja Maailmapangaga koostööd tervisesüsteemide, tervishoiu rahastamise poliitika ja haiglate haldamise valdkonnas. Marge Reinap on Maailma Terviseorganisatsiooni Euroopa Regionaalbüroo Eesti esinduse juht. Varem on ta töötanud tervisepoliitika kujundamise ja tervishoiu valdkonnas ning teinud teadustööd tervishoiuökonoomika alal. Ta on koordineerinud WHO Eesti esinduse tööd alates 2012. aastast ja osalenud paljudes Eesti tervisesüsteemi ja rahvatervise algatustes. Tal on magistrikraad majanduses ja ta jätkab üleilmse tervisepoliitika alal õpin- guid Londoni Hügieeni ja Troopilise Meditsiini Koolis (London School of Hygiene and Tropical Medicine). Kaija Kasekamp töötab Sotsiaalministeeriumis tervishoiu rahastamise poliitika nõunikuna. Tal on varasem töökogemus tervishoiu hinnakujun- duse ja perearstiabi vallas. Tal on finantsjuhtimise ja raamatupidamise magistrikraad Tallinna Tehnikaülikoolist, kus ta õppis kuluarvestuse erialal. 183Eesti Riina Sikkut töötab Riigikantseleis tervise- ja sotsiaalpoliitika nõunikuna. Tal on varasem töökogemus poliitikauuringute, konkreetsemalt tervishoiu rahastamise valdkonnas. Ta on kaitsnud magistrikraadi tervishoiu poliitika, kavandamise ja rahastamise alal Londoni Hügieeni ja Troopilise Meditsiini Koolis (London School of Hygiene and Tropical Medicine). Laura Aaben töötab sõltumatus mittetulunduslikus mõttekojas PRAXIS tervisepoliitika analüütikuna. Ta tegeleb peamiselt tervisepoliitikate hinda- misega, ebavõrdsusega tervise valdkonnas ning sotsiaal-, tööjõu- ja tervise- poliitika kokkupuutepunktidega. Ta on Tartu Ülikoolis kaitsnud bakalau- reusekraadi sotsiaalpoliitika alal ja magistrikraadi rahvatervise alal. Ewout van Ginneken on Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse Berliini osakonna koordinaator. Ta on vaatluskeskuse üle- vaadete „Tervisesüsteemid muutustes“ sarja toimetaja ja 15 ülevaate kaasautor. Tema uurimisvaldkonnad on tervishoiu rahastamine, piiriülene arstiabi, arstiabi ostmine, mitme kroonilise haigusega patsientide integreeritud ravi, dokumentideta rändajate juurdepääs arstiabile ning tervisesüsteemid ja poliitikaküsimused eri riikides. Van Ginneken on kaitsnud magistrikraadi tervishoiu poliitika ja haldamise alal Maastrichti Ülikoolis ning doktorikraadi rahvatervise alal Berliini Tehnikaülikoolis. Enne vaatluskeskusesse tööle asumist töötas ta Berliini Tehnikaülikoolis tervishoiu juhtimise osakonnas vanemteadurina. Aastatel 2011–2012 oli ta Commonwealth Fundi Harknessi stipendiaat tervishoiupoliitika ja -praktika alal Harvardi Rahvatervise Koolis (Harvard School of Public Health).
Ülevaated „Tervisesüsteemid muutustes“ Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse väljaanded Iga riigi kohta koostatud ülevaates „Tervisesüsteemid muutustes“ esitatakse kõiki- de juba käivitatud või veel ettevalmistusjärgus tervisesüsteemide ja reformi- algatuste analüütiline kirjeldus. Ülevaadete eesmärk on esitada asjakohane võrdlev teave, mis abistaks poliitikakujundajaid ja analüütikuid tervisesüsteemide ja reformide väljatöötamisel Euroopa regioonis ja väljaspool. Ülevaateid saab kasutada selleks, et: • üksikasjalikult tutvuda tervishoiuteenuste rahastamise, korraldamise ja osutamise eri lähenemisviisidega; • täpselt kirjeldada tervishoiusüsteemi reformiprogrammide protsessi, sisu ja rakendamist; • tõsta esile ühiseid probleeme ja valdkondi, mis vajavad sügavamat analüüsimist; ja • saada vahend tervisesüsteemidega seotud teabe levitamiseks ja reformistrateegiate alaste kogemuste vahetamiseks poliitikute ja analüütikute vahel Maailma Terviseorganisatsiooni Euroopa regioonis. Kuidas saada ülevaadet „Tervisesüsteemid muutustes“? Kõik ülevaated „Tervisesüsteemid muutustes“ on saadaval PDF-formaadis veebi- aadressil www.healthobservatory.eu, kus saab ühineda ka meie postiloendiga, mille kaudu saadetakse igakuist teavet Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse tegevuse kohta, mille väljundiks on uued ülevaated tervise- süsteemidest, raamatud meie kaasväljaannete sarjast koostöös kirjastusega Cambridge University Press, poliitika lühiteated ja kokkuvõtted ning ajakiri Eurohealth. Kui soovite tellida ülevaate „Tervisesüsteemid muutustes“ eksemplari paberkandjal kirjutage palun aadressil: contact@obs.who.int Euroopa Tervisesüsteemide ja -poliitika Vaatluskeskuse väljaanded on saadaval veebiaadressil www.healthobservatory.eu 20. köide, nr 1 2018 Tervisesüsteem id m uutustes: E esti ISSN 1817-6119 Ülevaated „Tervisesüsteemid muutustes“ on tervisesüsteemi ja -poliitika süvaanalüüsid, mille koostamise ja uuendamise aluseks on ühtne raamistik, et võimaldada riikidevahelist võrdlust. Ülevaated sisaldavad fakte, statistikat ning reformiplaanide ülevaadet ja analüüsi. 20. köide, nr 1 2018 Tervisesüsteemid muutustes Eesti Tervisesüsteemi ülevaade Triin Habicht Marge Reinap Kaija Kasekamp Riina Sikkut Laura Aaben Ewout Van Ginneken