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LABORATORY SERVICES AT PRIMARY HEALTH CARE LEVEL Laboratory diagnosis has a vital role to play in the epidemio logical surveillance of communicable disease. As meaningful sur veillance must begin at the most peripheral community level there is a challenge to provide realistic laboratory services at that level. That is to say to provide appropriate laboratory science which is inexpensive, acceptable and easily handled by the laboratory personnel at the level where it is needed. World Health Assembly Resolution (WHA29.74) called for the Organization to ...“develop a programme o f health technology relating to primary health care and rural development as part of the overall primary health care programme...” . A document “ Labo ratory Services at Primary Health Care Level” 1 has been prepared to fulfil one aspect of this obligation. In many developing countries, four echelons might be considered in the organization and structure of primary health care and rural development. In some countries, certain echelons might be com bined (particularly 2 and 3) or simply do not exist: 1. At village level, health care is carried out by a village health worker, often under the monitoring of a village health com mittee and technically supported by the next echelons of the village services system, aimed at the total well-being of the com munity. This includes the recognition, control and treatment, where possible, of important communicable diseases, child and maternal welfare, nutrition and hygiene. 2. Health work in a dispensary or sub-health centre, health post or clinic, which may serve several villages and be staffed by a small team of two or three health workers. 3. A health centre which provides support services and is part of the referral for the village and dispensary health workers. The health centre could serve a population of 5000 to 10000 though in some countries it covers a larger number of people The staff could be four or more working closely together as a team to promote health development in the area served.
LES SERVICES DE LABORATOIRE AU NIVEAU DES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES Le diagnostic de laboratoire a un rôle vital à jouer dans la sur veillance épidémiologique des maladies transmissibles. Comme toute surveillance valable doit commencer au niveau le plus périphérique des services de santé, il est impératif de fournir des prestations de laboratoire réalistes à ce niveau, c’est-à-dire des services appropriés, peu coûteux, acceptables et à la portée du personnel de laboratoire appelé à les fournir. Dans sa résolution WHA29.74, l’Assemblée mondiale de la Santé priait l’Organisation d ’« — instituer et élaborer un programme de technologie sanitaire relative aux soins de santé primaires et au déve loppement rural en tant que partie du programme général de soins de santé primaires... ». Un document « Les services de laboratoire au niveau des soins de santé primaires » 1 a été préparé pour répondre en partie à cette recommandation. Dans de nombreux pays en développement, l’organisation et la struccure des soins de santé primaires et du développement rural comportent quatre échelons. Toutefois, selon le pays, certains éche lons peuvent être associés, en particulier les échelons 2 et 3, ou ne pas exister du tout: 1. A l ’échelon du village, les soins de santé sont donnés par un agent de santé de village, fréquemment placé sous le contrôle d’un comité sanitaire de village, et qui bénéficie du soutien technique des échelons supérieurs du système sanitaire. Il vise au bienêtre complet de la collectivité. Ses fonctions comportent le dépistage, le contrôle et, si possible, le traitement des maladies transmissibles importantes, la protection maternelle et infantile, la nutation et l’hygiène. 2. Le dispensaire, le sous-centre sanitaire ou le poste de soins peuvent desservir plusieurs villages et occuper une petite équipe de deux à trois agents sanitaires. 3. Le centre de santé offre des services de soutien et constitue un des échelons de recours auxquels les agents de village et de dispen saire peuvent adresser leurs malades. En principe ce centre devrait desservir de cinq à dix mille personnes mais il arrive que, dans certains pays, ce nombre soit plus élevé. Le personnel comportera quatre agents ou davantage travaillant étroitement en équipe afin de promouvoir le développement de la santé dans le secteur desservi. 4. L ’hôpital de l’échelon primaire constitue l’instance de recours suivante. Il reçoit les malades qui exigent les soins d ’un médecin, y compris les cas chirurgicaux mineurs et les cas obstétricaux à risque élevé. Il fournit aussi un soutien technique et logistique à l'équipe du centre de santé. L’hôpital primaire peut également offrir des moyens de formation aux équipes des centres sani taires et aux agents de village. Dans certains pays, ce type d ’hôpital est plus développé et n’est donc plus considéré comme un établissement d ’échelon primaire mais comme un établisse ment de niveau intermédiaire. Certains pays ont organisé des équipes mobiles chargées de lutter contre diverses maladies très endémiques. Un petit laboratoire leur est adjoint pour aider à dépister et diagnostiquer ces affections. Il peut pratiquer sur place des épreuves simples et recueillir des échan tillons à envoyer à un laboratoire de niveau supérieur. La plupart des pays en développement ne possèdent pas de labo ratoire aux deux premiers niveaux du système et rarement au troi sième; généralement, ils n’ont un laboratoire qu’au niveau de l’hôpital primaire, ce qui est conforme à la politique de la plupart d ’entre eux qui donne la priorité à l’installation de services centraux s’étendant rarement jusqu’à la périphérie. Ce n ’est que récemment que certains pays comme l’Indonésie, la Républie-Unie du Came roun, la Malaisie et le Soudan ont commencé à installer des labo ratoires dans les centres de santé. Malgré la nécessité de services de laboratoire simples au niveau des villages et des dispensaire, on s’accorde à reconnaître qu’ils sont techniquement très difficile à implanter. Les seule activités que l’on puisse mettre sur pied dans certains cas sont la collecte et l’expédition de spécimens et, très rare ment, l’exécution d ’épreuve très sim ple comme l e analyse d’urine et la détermination du taux d ’hémoglobine. Dans la plupart d e pays, la responsabilité administrative d e labo ratoires périphérique incombe aux fonctionnaire qui ont la charge du service où le laboratoire est implanté, par exemple le directeur de l’hôpital ou bien le médecin ou l’assistant médical responsable du 1 Ce document, qui porte la cote LAB/79 1, peut être obtenu, en anglais ou en français, auprès de l’Unité «Technologie de laboratoire de santé», OMS, 1211 Genève 27. Plusieurs publications sont actuellement en préparation sur la base des observations reçues à propos de ce document. Elles comprendront notamment un manuel donnant une description détaillée des principales méthodes de laboratoire mentionnées dans le document
4. The primary level hospital acts as the next place of referral. It receives patients requiring medical attention including minor surgery and at risk obstetrical cases and provides technical and logistic support to the health centre team. The primary level hospital may also provide training facilities for health centre teams and village workers. In certain countries, this hospital is more developed and therefore not considered at primary care level but at intermediate level.
In some countries, mobile teams have been organized for the control of certain highly endemic diseases. A small laboratory to assist in the detection and diagnosis of these diseases is part of this mobile team. This laboratory could perform simple tests on the spot and collect specimens to be forwarded to a higher level laboratory. In most developing countries, no laboratory service exists at the first two levels and rarely at the third level; they normally exist only at the primary level hospital. This fact is in accordance with the general policy of most of these countries which gives priority to the development of health services at the central level, rarely attaining the periphery. Only recently, some countries such as Indonesia, the United Republic of Cameroon, Malaysia and Sudan have begun to establish laboratories in health centres. There is general agree ment that in spite of the need for simple laboratory facilities at the village and sub-health centre levels, this is technically very difficult The only activity which could be implemented, in certain cases, is the collection and dispatch of specimens and very rarely the performance of very simple tests like urine analysis or haemoglobin determination. In most countries, the administrative responsibility of laboratories at the peripheral level falls upon the health officer in charge o f the units where the laboratories are located, e.g., the superintendant of the hospital or medical officer or assistant in charge of a health 1 This document LAB/79.1 is available in English and French, from the Unit o f Health Laboratory Technology, WHO, 1211 Geneva 27, On the basis o f comments so far received on this conceptual document a series o f publications are being prepared. These will include a manual with a detailed description o f the essential laboratory procedure listed is this document.
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centre. Final administrative, organizational and budgetary deci sions of the health laboratory network of a region, province or similar structure at intermediate level are the responsibility of the respective health departments of the corresponding region. How ever, technical supervision and guidance, quality control, proficiency testing and provision of most reagents and equipment should be given by the central or regional health laboratory; this guidance will include the selection and training of technical staff. This technical supervision should particularly be strengthened in countries where peripheral laboratories are autonomous and not part of a national laboratory service. Such laboratories are generally manned by someone who has only undergone a short period of training; hence the need for supervision and periodical refresher training. When supervision does not exist, the quality of laboratory performance will suffer very much. Quality control is essential for the achievement of consistently reliable laboratory results at all levels of laboratory services. <At primary health care level, its methodology should be very simple tfhd adapted to local possibilities and resources. Although the labo ratory assistants in the health centre laboratories will have been taught elementary principles of quality control such as care of equip ment and checking of reagents, quality control will mainly be carried out by a supervisor. Direct supervision through periodical visits by senior laboratory staff is the most efficient method. Careful observation, checking of methods, reagents and equipment sup plemented by advising and teaching can be effective in identifying and correcting faults and difficulties even if visits are relatively infrequent. The checking of randomly selected patient specimens or slides at the time of the visit or the dispatch of a certain number of positive and negative slides to a higher level laboratory or in the opposite direction is also a useful procedure.1 The primary level hospital laboratory might also participate in a more elaborate programme of quality control organized by the central laboratory'. Apart from internal quality control based on good general laboratory practice with regular basic checkings of apparatus and reagents, the provision of control specimens by the central laboratory as part of a countrywide quality control pro gramme would be an ideal solution to aim for. Organization of a Laboratory in a Health Centre The determination of the range of tests and analyses to be done is dependent on the functions and staffing of the specific integrated health centre. Such a laboratory will: (a) Provide the health worker with laboratory support when the disease is difficult to diagnose clinically. A correct and early diagnosis will ensure the most suitable treatment for the patient, and m many cases, the need for future hospitalization might be avoided, thus significantly reducing the cost of health care, while gaining in efficiency. Help in making the decision whether to refer a patient to the hospital. Assist in the control of prevalent communicable diseases and the follow-up care of patients.
centre sanitaire. Les dëcisons finales, d’ordre administratif, organi sationnel et budgétaire, concernant le réseau de laboratoires de santé d ’une région, d ’une province ou d ’une entité administrative inter médiaire analogue sont du ressort du département sanitaire de la région correspondante. En revanche, la supervision et les avis techniques, le contrôle de la qualité et des compétences ansi que la fourniture de la plupart des réactifs et du matériel doivent être confiés au laboratoire central ou régional dont le rôle s’étendra à la sélection et à la formation de personnel technique. La supervision sur le plan technique sera particulièrement ren forcée dans les pays où les laboratoires périphériques sont auto nomes et ne constituent pas un élément du service national. Le personnel en est généralement réduit à un laborantin n ’ayant reçu qu’une brève formation, d ’où la nécessité de la supervision et d’un recyclage périodique. Lorsque la supervision fait défaut, la qualité des prestations risque d’en souffrir considérablement. Le contrôle de la qualité est indispensable si l’on veut obtenir des résultats constamment fiables à tous les niveaux des services de labo ratoire. A l’échelon des soins de santé primaires, la méthodologie de contrôle doit être très simple et adaptée aux possibilités et aux ressources locales. Bien que ses principes élémentaires (entretien du matériel, contrôle des réactifs, etc.) soient enseignés aux assistants de laboratoire des centres de santé, le contrôle de la qualité sera essen tiellement effectué par un superviseur. La méthode la plus efficace consiste en une supervision directe assurée par du personnel expéri menté lors de visites périodiques. Même si les visites sont relative ment peu fréquentes, une observation attentive et le contrôle des méthodes, des réactifs et du matériel employé, assortis de conseils et d ’explications, peuvent être efficaces pour déterminer les erreurs et les difficultés et y remédier. Une autre méthode utile est de contrôler, lors de la visite, des spécimens ou lames choisis au hasard ou d ’expédier un certain nombre de lames, positives et négatives, à un laboratoire de plus haut niveau — ou l’inverse.1 Le laboratoire de l’hôpital primaire peut aussi participer à un pro gramme plus complexe de contrôle de la qualité organisé par le laboratoire central. Outre le contrôle interne de la qualité, fondé sur de bonnes pratiques générales avec contrôle régulier des appareils et des réactifs, la fourniture de spécimens de contrôle par le laboratoire central dans le cadre d ’un programme national de contrôle de la qualité est une solution idéale vers laquelle il faudrait tendre. Organisation d’un laboratoire dans un centre de santé La série de tests et d’analyses à effectuer dépendra des fonctions de chaque centre sanitaire et du personnel disponible. Ce laboratoire: a) Offrira son aide à l’agent sanitaire lorsqu’un diagnostic clinique sera difficile à établir. Un diagnostic précoce et correct permet d ’offrir au malade le traitement le plus approprié et, bien souvent, évite une hospitalisation ultérieure, réduisant ainsi notablement le coût des soins, pour un résultat supérieur. Aidera à décider s’il convient ou non d ’hospitaliser le malade. Aidera à lutter contre les maladies transmissibles et à suivre les malades.
(b) ( e)
b) cJ
It will be an integrated laboratory covering both clinical and public health activities at a very simple level. The conditions which such a laboratory could cover include: 1. Parasitic diseases: malaria, onchocerciasis, trypanosomiasisfilariasis, schistosomiasis, vaginal trichomoniasis, amoebiasisancylostomiasis and other parasites diagnosed in stools. 2. Bacterial diseases: tuberculosis, leprosy, gonococcal infections, meningococcal and pneumococcal meningitidis. 3. Non-communicable conditions such as anaemia, diabetes and eclampsia. The determination of the need of such a laboratory in a given area relates to the number of outpatients and the expected number of tests. The guide makes reference to the cost and the physical establishment of the laboratory in both existing and new buildings. According to the UNICEF Price List (UNIPAC) for 1978, the estimate of investment cost in equipment for this category of laboratory ranges from US$650 to US$750. The annual oper ational cost involved with provision of reagents and glassware is 1 See N o. 41, pp, 313-316.
Il s’agira d ’un laboratoire intégré assurant des activités cliniques et des activités de santé publique à un niveau très simple. Ce laboratoire pourrait intervenir dans les cas suivants: 1 Maladies parasitaires : paludisme, onchocercose, trypanosomiase, filariose, schistosomiase, trichomonase vaginale, amibiase, ankylostomiase et autres parasitoses diagnostiquées par l’examen des selles. 2. Infections bactériennes: tuberculose, lèpre, infections à gono coques, méningites à méningocoques et à pneumocoques. 3. Maladies non transmissibles: anémie, diabète et éclampsie. La nécessité d’un tel laboratoire dans un endroit donné sera déter minée parle nombre de malades externes et par le nombre prévisible d ’épreuves à effectuei. Le guide tient compte du coût et de l’établisse ment matériel du laboratoire dans des bâtiments existants et à créer. D ’après la liste des prix du FISE pour 1978 (UNIPAC), les dépenses d ’équipement pour cette catégorie de laboratoire sont de l’ordre de US$ 650 à 750. Les dépenses annuelles de fonctionnement, y compris le coût des réactifs et de la verrerie, s’élèvent à environ Voir N° 41, pp 313-316.
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approximately US$100 to US$150 on the basis of 500-80Q tests per month. As a laboratory assistant’s skill will be sufficient at this level, the salary cost will be comparatively low; it is estimated that one laboratory assistant per 600-800 tests per month is necessary. Essential Laboratory Tests for Use in the Health Centre Besides the availability of resources and manpower, the following factors are important in deciding which tests should be undertaken at the health centre level: 1. The priority health needs of the people according to local pre vailing conditions. 2. The location of the health centre, including the distance from the referral hospital and the availability of transport facilities. 3. The collection and sending of specimens for testing to the hospital laboratory and the time taken for return of the results. 4. The need for immediate action in emergencies. 5. The adequate training of the laboratory personnel. Based on these factors a list of tests comprising the strict minimum that a laboratory can perform using simple equipment and reagents has been established. It covers blood, urine, sputum, stools, skin, pus and exudates and a list of equipment and reagents used with these essential tests is provided as an annex. Laboratory Services in a Primary Level Hospital Primary level hospitals should be recognized as the first referral hospital beyond the health centre where at least some beds for medical and obstetrical care and surgical emergencies might exist. It could be identified with a general hospital having basic facilities; in many countries, this hospital corresponds to a district hospital. In spite of the difficulties to define all the functions of this hospital, which depends on several variables, such as population density, environment, accessibility, manpower, equipment and supplies, it is generally agreed that this hospital has a range of 30 to 150 beds and covers a population of about 30 000 to 100 0000 inhabitants. These figures may be widely modified by geographical conditions and concentration of population. The functions of the primary level hospital are twofold, and com prise an outpatient and an inpatient department. The outpatient department undertakes activities similar to those of the health centre, although on a larger scale. The inpatient department’s activities mclude general medicine, surgery and obstetrics including emergency situations and in certain situations specialized services. Any list of laboratory tests performed in a primary level hospital should be based on the activities and functions of the individual hospital and the actual priority needs for laboratory support. The laboratory service attached to such a hospital does not per form a large range of laboratory tests. It will concentrate on individual tests and analyses to assist in the diagnosis and treatment of patients and should also be used as a public health laboratory for epidemiological control and promotion of health. Among these laboratory activities, some are going to be essential and others supplementary according to health priorities and local conditions, availability of trained manpower, financial resources, equipment and supplies. Although in some developing countries, there is an acute shortage of trained laboratory staff, it is recommended that the laboratory of the primary level hospital should have at least one qualified labo ratory technician and, as far as possible, two laboratory assistants and aids. However, in laboratories with a big workload, an increase of laboratory staff may be required. The basic functions o f the laboratory technician will be: To perform all routine and some special laboratory procedures as might be required by the hospital staff; to collect and dispatch spe cimens; to assist in the training and technical supervision of labo ratory assistants and any other subordinate personnel; to prepare and list reagents ; to maintain the laboratory equipment; to prepare a monthly report of activities. This laboratory should be part of the laboratory service network being closely linked to the nearest regional or provincial hospital, i.e. higher level laboratory. The range of laboratory tests to be undertaken in the primary level hospital will be additional to all the tests recommended for the health centre and, due to the integration of public health and clinical laboratory activities at the peripheral level in many developing countries, will again include tests of public health importance not directly related to hospital patient care such as water testing and examinations necessary for control of epidemics.
US$ 100 à 150, sur la base de 500 à 800 examens mensuels. Comme la qualification d ’assistant de laboratoire est suffisante pour ce niveau, les dépenses de salaire sont relativement faibles. On estime qu’un assistant de laboratoire est nécessaire pour 600 à 800 examens mensuels. Epreuves de laboratoire essentielles au niveau des centres de santé Outre la dotation en moyens et en personnel, il importe de tenir compte des éléments suivants pour décider des épreuves à effectuer au niveau du centre de santé: 1. Besoins de santé prioritaires de la population en fonction des maladies prévalentes. 2. Situation du centre de santé, notamment distance par rapport à l’hôpital de recours et existence de moyens de transport. 3. Collecte et expédition des spécimens pour analyse au laboratoire hospitalier, et délai nécessaire à la réception des résultats. 4. Nécessité de mesures immédiates en cas d ’urgence. 5. Formation appropriée du personnel de laboratoire. On a établi, sur cette base, une liste d ’épreuves représentant le strict minimum qu’un laboratoire peut assurer au moyen de maté riels et de réactifs simples (sang, urine, expectorations, selles, peau, pus et exsudats). Une liste des matériels et réactifs nécessaires à l'exécution de ces épreuves essentielles est donnée en annexe. Services de laboratoire dans un hôpital d ’échelon primaire Les hôpitaux primaires constituent le premier échelon de recours au-dessus des centres de santé; ils disposent d ’au moins quelques lits pour les soins médicaux et obstétricaux, ainsi que pour les urgences chirurgicales. On peut les définir comme des hôpitaux généraux offrant des services de base. Dans de nombreux pays, ces hôpitaux correspondent à des hôpitaux de district. Bien qu’il soit difficile de définir toutes leurs fonctions, lesquelles dépendent de plusieurs facteurs — densité démographique, environnement, accessibilité, personnel, matériel et fournitures — on admet généralement qu’ils comptent de 30 à 150 lits et desservent une population d ’environ 30 000 à 100 000 habitants. Les conditions géographiques et la concentration de la population peuvent considérablement modifier ces chiffres. L ’hôpital primaire remplit une double fonction: il comporte un département pour malades externes et un département pour malades internes. Le département pour malades externes assure, à plus grande échelle, les mêmes activités que le centre sanitaire. Le département hospitalier assume des tâches de médecine générale, de chirurgie et d ’obstétrique, y compris les urgences et, dans certains cas, des prestations spécialisées. La liste des épreuves de laboratoire à effectuer dans un hôpital primaire sera fondée sur les activités et le rôle de cet établissement et sur ses véritables besoins prioritaires. Le laboratoire rattaché à cet hôpital n'exécutera qu'un éventail limité d ’épreuves. U procédera essentiellement à des examens et analyses individuels aux fins de faciliter le diagnostic et le traitement des cas; il devrait également servir de laboratoire de santé publique pour la surveillance épidémiologique et la promotion de la santé. Certaines de ses activités seront essentielles, d ’autres complémen taires, compte tenu des priorités et des conditions locales, de sa dota tion en personnel qualifié, de ressources financières ainsi que du matériel et des fournitures disponibles. Bien que certains pays en développement connaissent une pénurie aigue de personnel de laboratoire compétent, il est souhaitable que les laboratoires d ’hôpitaux primaires possèdent au moins un tech nicien qualifié et, autant que possible, deux assistants et aides de laboratoire. Ces effectifs devront être augmentés si le volume de travail est important. Void les principales fonctions des techniciens de laboratoire: — Exécuter toutes les analyses courantes et certains examens spéciaux susceptibles d’être demandés par le personnel hospitalier; recueillir et expédier des échantillons; partidper à la formation et à la surveillance technique des assistants de laboratoire et des autres personnels subalternes; préparer les réactifs et en tenir l’inventaire; entretenir le matériel de laboratoire; et rédiger un rapport d’activité mensuel. Ce laboratoire doit être rattaché au réseau des services de labo ratoire, c ’est-à-dire être étroitement lié au laboratoire (de niveau supérieur) de l’hôpital régional ou provincial le plus proche. Dans beaucoup de pays en développement, du fait de l’extension au niveau périphérique des services de laboratoire cliniques et de santé publique, la gamme des épreuves assurées par l’hôpital primaire comprendra, outre tous les examens recommandés pour le centre de santé, certaines analyses sans relation directe avec les soins hospi taliers mais intéressant la santé publique, comme l’analyse de l'eau et les examens requis pour lutter contre les épidémies.
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Primary Level Hospital Laboratory Tests The basic tests recommended are the following: clinical chemistry related to blood, urine, stool, cerebrospinal fluid and water; haema tology; and microbiology covering blood, skin and nasal mucosa, sputum, pus and exudates, cerebrospinal fluid, stools, urine and vaginal swabs. A list of equipment and reasgents for these basic tests is also given as an annex in the guide. Annexes listing sup plementary tests, equipment and reagents applicable to the labora tory at the health centre and primary level hospital are also included. Collection and Dispatch of Laboratory Specimens1 * The collection and dispatch of specimens could take place at all levels of primary health care, particularly at health centres and primary level hospitals. To make available the benefits of more laboratory facilities to the rural population, it is necessary to establish a reliable system of collection and transporting of specimens. This will primarily be the responsibility of the laboratory worker, but this system is extended to the sub-health centre or even village level; other health workers could collect and dispatch specimens, if specifically trained for this purpose. From the health centre, specimens are normally sent to the pumary level hospital laboratory and from there to a regional labora tory; however, in certain circumstances, specimens might be dis patched directly to a higher level referral laboratory depending on transport facilities and the type of tests to be performed; this is the case usually with histological or pathological specimens, it is the responsibility of the referral laboratory to supply the necessary containers to be used, as well as pertinent information on collection methods. In certain countries they are directly provided from the central laboratoiy, as part of a general programme of standardization of laboratory technology. Training of Laboratory Workers for Primary Health Care Level The guide concludes with a brief directive on this important aspect with reference to the underlying principles, the syllabus and the form of training. 1 See No. 14, 1977, p. 125.
Epreuves de laboratoires assurées par les hôpitaux d’échelon primaire Les épreuves fondamentales recommandées couvrent en: chi mie clinique (sang, urine, selles, liquide céphalo-rachidien et eau); et en hématologie et microbiologie (sang, peau et muqueuse nasale, expectorations, pus et exsudats, liquide céphalo-rachidien, selles, urine, et frottis vaginaux). La liste du matériel et des réactifs indispensables pour ces examens de base est également fournie en annexe, ainsi que d’autres listes relatives aux épreuves, aux matériels et aux réactifs supplémentaires intéressant les laboratoires des centres sanitaires et des hôpitaux d'échelon primaire. Collecte et expédition des spécimens de laboratoire1 La collecte et l’expédition des échantillons intéressent tous les niveaux des services de santé primaires, en particulier les centres de santé et les hôpitaux de l’échelon primaire. Pour faire bénéficier les populations rurales de plus de prestations de laboratoire, il est indispensable de mettre sur pied un système fiable de collecte et de transport des échantillons. La responsabilité en incombe avant tout à l’assistant de laboratoire mais elle s’étend aussi au niveau du sous-centre ou même du village; d ’autres agents de santé peuvent recueillir et expédier les prélèvements à condition qu’ils aient reçu pour ce faire une formation adéquate. Les échantillons sont normalement envoyés par le centre de santé au laboratoire de l’hôpital d ’échelon primaire, et, de là, à un labo ratoire régional. Cependant, dans certains cas, ils peuvent être direc tement expédiés à un laboratoire de niveau supérieur selon les possibilités de transport et le type d ’examen à effectuer. Il en va géné ralement ainsi pour les prélèvements histologiques ou anatomo pathologiques. C’est au laboratoire de référence qu’il appartient de fournir les récipients nécessaires ainsi que les explications sur les méthodes de collecte des spécimens. Dans certains pays, ces renseignements sont fournis directement par le laboratoire central dans le cadre d’un programme général de normalisation des techniques de laboratoire. Formation du personnel de laboratoire destiné à exercer au niveau des soins de santé primaires Le guide s’achève sur de brèves directives concernant cette tâche importante (principes de base, syllabus et formes de l’instruction). * Voir N“ 14, 1977, p 125