JOURNAL OF THE WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE PUBLIC HEALTH PANORAMA Volume 2, Issue 4, December 2016 ЖУРНАЛ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО БЮРО ВОЗ ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Том 2, выпуск 4, декабрь 2016 г. Migration and health Promoting refugees' right to health and social inclusion: a systematic approach Culturally tailored group training to enhance equity in health among migrant women Addressing ethnic inequalities in medicine use Hospital- based case management for migrant patients: a systematic review Содействие реализации прав бе‑ женцев на здоровье и социальную интеграцию: систематический подход Групповой тренинг, разра- ботанный с учетом культурных особенностей, по повышению уров- ня справедливости в отношении здоровья среди женщин-мигрантов Преодоление этнического неравен‑ ства в потреблении лекарственных средств Ведение пациентов-ми- грантов на базе стационара : си- стематический обзор Миграция и здоровье World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen O, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00; Fax: +45 45 33 70 01 Email: eupanorama@who.int Website: www.euro.who.int/en/panorama The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for the damages arising from its use. The named authors alone are responsible for the views expressed in this publication. ISSN 2412-544X All articles published in this issue are licensed under a Creative Commons Attribution 3.0 IGO License. Европейское региональное бюро ВОЗ UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00; Факс: +45 45 33 70 01 Эл. почта: eupanorama@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int/ru/panorama Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Упомянутые авторы несут личную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации. ISSN 2412-544X Все статьи данного выпуска опубликованы на условиях лицензии Creative Commons Attribution 3.0 IGO License ABOUT US JOURNAL SECRETARIAT DISCLAIMER О НАС СЕКРЕТАРИАТ ЖУРНАЛА ОГРАНИЧЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ Art-direction: Ref-Point.net Cover photo: Shutterstock Design: Imprimerie Centrale Luxembourg Public Health Panorama is a peer-reviewed, bilingual (English– Russian), open-access journal published by the WHO Regional Office for Europe. It aims to disseminate good practices and new insights in public health from the 53 Member States in the Region. The mission of Public Health Panorama is to contribute to improving health in the Region by publishing timely and reliable research, and providing evidence, information and data for public health decision-making. One of the key innovations is its publication in both the English and Russian languages, allowing different parts of the Region to come together and share their knowledge. «Панорама общественного здравоохранения» – это рецензируемый научный, двуязычный (выходит на английском и русском языках) и общедоступный журнал, выпускаемый Европейским региональным бюро ВОЗ. Его целью является распространение информации о примерах лучшей практики и новых идеях в сфере общественного здравоохранения из 53 государств-членов Региона. Миссия журнала – способствовать укреплению здоровья в Регионе, публикуя своевременные и надежные результаты исследований, представляя факты, информацию и данные для принятия решений в сфере общественного здравоохранения. Одной из ключевых инноваций стала публикация статей одновременно на английском и русском языках, что объединяет разные части Региона и дает им возможность обмениваться знаниями. EDITORIAL TEAM РЕДАКЦИОННАЯ ГРУППА Editorial advisers: Roza Ádány (Hungary); Manfred Green (Israel); Anna Korotkova (Russian Federation); Maksut Kulzhanov (Kazakhstan); Catherine Law (UK); Ruta Nadisauskiene (Lithuania); Tomris Türmen (Turkey). Editorial board: Colleen Acosta; Nils Fietje; Manfred Huber; Bahtygul Karriyeva; Monika Danuta Kosinska; Marco Martuzzi; Ivo Rakovac; Pavel Ursu. Editorial secretariat: Zsuzsanna Jakab (Editor-in-chief); Stephanie Brickman; Ashley Craig; Maria Greenblat; Vladimir Izotov; Bandana Malhotra; Jamila Nabieva; Tim Nguyen (Executive editor); Olga Slobodskaya; Claudia Stein. Invited peer reviewers: Mathias Bonk; Danielle Borges; Elżbieta Czapka; Maria Dalli; Andreas Deckert; David Hunter; David Ingleby; Anna Kuehne; Mircha Poldrugovac. Советники редактора: Roza Adany (Венгрия); Manfred Green (Израиль); Анна Короткова (Российская Федерация); Максут Кульжанов (Казахстан); Catherine Law (Соединенное Королевство); Ruta Nadisauskiene (Литва); Tomris Turmen (Турция) Редакционный совет: Colleen Acosta; Nils Fietje; Manfred Huber; Bahtygul Karriyeva; Monika Danuta Kosinska; Marco Martuzzi; Ivo Rakovac; Pavel Ursu Секретариат редакции: Zsuzsanna Jakab (главный редактор); Stephanie Brickman; Ashley Craig; Maria Greenblat; Владимир Изотов; Bandana Malhotra; Jamila Nabieva; Tim Nguyen (исполнительный редактор); Ольга Слободская; Claudia Stein. Приглашенные эксперты: Mathias Bonk; Danielle Borges; Elżbieta Czapka; Maria Dalli; Andreas Deckert; David Hunter; David Ingleby; Anna Kuehne; Mircha Poldrugovac. Общий дизайн – Ref-Point.net Фото на обложке – Shutterstock Макет – Imprimerie Centrale Luxembourg 401 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ In this issue В этом выпуске Масштабная миграция в нескольких европейских государствах бросила ряд вызовов принимающим странам, в том числе местным системам здраво- охранения. Пирошка Остлин и Сантино Северони рассказывают, как Европейское региональное бюро ВОЗ, в сотрудничестве со всеми партнерами, плани- рует внедрение действенных и устойчивых мер по обеспечению охраны здоровья населения в ответ на один из наиболее значимых вызовов нашего време- ни (стр. 409). Приток беженцев и мигрантов в страны Европейско- го региона ВОЗ является реальностью сегодняшне- го дня, которая характеризуется как последствиями в сферах экономики и общественного здравоохра- нения, так и вызовами в эпидемиологии и системе охраны здоровья этих стран. Richard Alderslade (стр. 432) описывает, как шесть государств-членов объединили усилия для совместного изучения про- блем и определения решений. The large-scale migration to several countries in Europe has thrown up several challenges, not least in the area of health. Piroska Ostlin and Santino Severoni discuss how the WHO Regional Office for Europe, in collaboration with all partners, plans to provide a solid and sustainable public health response to one of the greatest challenges of our time (page 409). The influx of refugees and migrants in countries of the WHO European Region is an ongoing reality that has economic and health implications, and epidemiological and health system challenges. Richard Alderslade (page 424) describes how six Member States worked collectively to share problems and establish solutions. Partnership Skåne originated in 2008 in southern Sweden as an intersectoral model to promote refugees’ right to health and social inclusion. Katarina Carlzén and Slobodan Zdravkovic describe the evolution and success of this model, which is now being recognized as a national model (page 442). Promoting migrants’ right to health and social inclusion 442 Продвижение прав мигрантов на здравоохранение и социальную интеграцию 449 Addressing inequalities in access to medicines 477 Преодоление неравенств в доступе к лекарственным средствам 494 Developing a Master’s programme on migrants’ health 540 Разработка магистерской программы по здоровью мигрантов 544 Self-evaluating the public health system 575 Самооценка системы общественного здравоохранения 581 Training migrant women on health care issues 457 Обучение женщин-мигрантов по вопросам охраны здоровья 466 SWEDEN ШВЕЦИЯ: DENMARK ДАНИЯ: HUNGARY ВЕНГРИЯ: SLOVAKIA СЛОВАКИЯ: 402 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA IN THIS ISSUE В ЭТОМ ВЫПУСКЕ Can culturally tailored health promotion interventions actually improve the health of migrants? Solvig Ekblad and co-workers (page 457) found that such an intervention had a beneficial effect on Arabic- and Somali-speaking women in Sweden. What shapes medicine-use behaviour? Is such behaviour different in ethnic minorities? Cantarero- Arévalo and colleagues conducted a study in Denmark to identify and address inequalities in access to and use of medicines (page 477). Inequality in access to health care for migrant patients is well described, but what about inequalities in hospital-based care? Anne Ølholm and colleagues (page 515) found that there is a fundamental lack of evidence on the subject, and stress the urgent need for such studies. Although humans are culturally heterogeneous, individuals are differentiated on concepts such as race and ethnicity. International migration has made race and ethnicity of great contemporary and global importance. Raj Bhopal (page 548) discusses how public health initiatives play a vital role in improving the health of minority and majority populations alike. With the huge influx of migrants, developing migrant- sensitive health-care systems has become increasingly important. The University of Pécs is coordinating the development of such a curriculum. Istvan Szilard and colleagues (page 540) discuss the details. Партнерство Сконе было разработано в 2008 году в юж- ном регионе Швеции как межсекторальная модель про- движения прав беженцев на здоровье и социальную интеграцию. Katarina Carlzén и Slobodan Zdravkovic описывают развитие и успех данной модели, кото- рая на сегодняшний день признана национальной (стр. 449). Способны ли вмешательства по охране здоровья, разра- ботанные с учетом культурных особенностей аудито- рии, на самом деле улучшить состояние здоровья ми- грантов? Solvig Ekblad и коллеги (стр. 466) выявили, что такое вмешательство оказало благотворное влияние на женщин-мигрантов, говорящих на арабском и сомалий- ском языках в Швеции. Что обуславливает поведение человека в отношении приема лекарственных средств? Отличается ли такое поведение среди представителей этнических мень- шинств? Cantarero-Arévalo и коллеги провели исследо- вание с целью определения и преодоления неравенств в доступе к и потреблению лекарственных средств в Дании (стр. 494). Вопросы неравенства в доступе к услугам здравоох- ранения для пациентов-мигрантов широко освещены в научной литературе; а как обстоит ситуация с не- равенством в доступе к стационарной помощи? Anne Ølholm, вместе со своими коллегами (стр. 527), выявила практически полное отсутствие фактических данных по данному вопросу и подчеркнула настоятельную необходимость проведения исследований в этой сфере. Хотя люди неоднородны в культурном отношении, их принято различать, используя такие концепции, как расовая и этническая принадлежность. В контексте международной миграции эти две концепции получи- ли сегодня особую глобальную важность. Raj Bhopal (стр. 560) рассуждает о том, как инициативы в области общественного здравоохранения одинаково влияют на улучшение состояния здоровья как меньшинств, так и общего населения. В контексте масштабного притока мигрантов, раз- работка систем здравоохранения, учитывающих нужды мигрантов, приобретает все большее значе- ние. Печский университет координирует разработку программы обучения по данному вопросу. Istvan Szilard и коллеги (стр. 544) делятся подробностями инициативы. 403 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CONTENTS Editorial Let us seize this precious moment and turn this challenge into an opportunity ..............................................405 Zsuzsanna Jakab Editorial Working together to make migration a healthier process ..............................................................................................409 Piroska Ostlin, Santino Severoni Panorama People Interview with Professor Allan Krasnik. .........................418 Stephanie Brickman Case study A collective WHO European framework for action to support refugees and migrant health ......................... 424 Richard Alderslade Report Promoting refugees’ right to health and social inclusion: a systematic approach ........................................ 442 Katarina Carlzén, Slobodan Zdravkovic Culturally tailored group training to enhance equity in health among migrant women in Sweden ................ 457 Solvig Ekblad, Ann Hjerpe, Hanna Lunding Review Addressing ethnic inequalities in medicine use in Denmark: selected theory-based interventions ..... 477 Lourdes Cantarero-Arévalo, Janine Traulsen, Lotte Stig Nørgaard СОДЕРЖАНИЕ От редакции Мы должны воспользоваться шансом превратить вызов в возможность ...............................................................405 Жужанна Якаб От редакции Работая вместе, сделаем миграцию более здоровым процессом ......................................................................................409 Пирошка Остлин, Сантино Северони Люди «Панорамы» Интервью с профессором Алланом Красником. .....418 Стефани Брикман Пример из практики Коллективная рамочная программа действий Европейского региона ВОЗ по охране здоровья беженцев и мигрантов ........................................................... 432 Richard Alderslade Доклад Содействие реализации прав беженцев на здоровье и социальную интеграцию: систематический подход ..............................................................................................449 Katarina Carlzén, Slobodan Zdravkovic Групповой тренинг, разработанный с учетом культурных особенностей, по повышению уровня справедливости в отношении здоровья среди женщин-мигрантов в Швеции ...........................................466 Solvig Ekblad, Ann Hjerpe, Hanna Lunding 404 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA CONTENT СОДЕРЖАНИЕ Hospital-based case management for migrant patients: a systematic review .................................................515 Anne M Ølholm, Janne B Christensen, Stine L Kamionka, Mette L Eriksen, Morten Sodemann Short communication Developing training in migration health: University of Pécs Medical School .....................................540 Istvan Szilard, Erika Marek, Zoltan Katz Book summary Migration, ethnicity, race and health ................................548 Raj S Bhopal Report Self-evaluation of the public health system in Slovakia ...................................................................................... 575 Darina Sedlakova, Zuzana Katreniakova, Jana Kollarova, Gabriel Gulis Обзор Преодоление этнического неравенства в потреблении лекарственных средств в Дании: выбранные теоретически обоснованные вмешательства ............................................................................ 494 Lourdes Cantarero-Arévalo, Janine Traulsen, Lotte Stig Nørgaard Ведение пациентов-мигрантов на базе стационара: систематический обзор ......................................................... 527 Anne M Ølholm, Janne B Christensen, Stine L Kamionka, Mette L Eriksen, Morten Sodemann Краткое сообщение Разработка программы обучения «Миграция и здоровье»: медицинский факультет университета города Печ .....................................................544 Istvan Szilard, Erika Marek, Zoltan Katz Резюме книги Миграция, этническая и расовая принадлежность и здоровье ......................................................................................560 Raj S Bhopal Доклад Самооценка системы общественного здравоохранения в Словакии ............................................581 Darina Sedlakova, Zuzana Katreniakova, Jana Kollarova, Gabriel Gulis 405 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ In November 2016, I had the opportunity to visit Trapani in Sicily, Italy, a city founded in antiquity and famous for its Easter plays, the mysteries of Trapani (misteri di Trapani). Recently, this beautiful harbour city has found itself on the front line of the migration crisis, receiving 10% of the migrants entering Sicily. More than 330 000 migrants and refugees have entered Italy since 2015, and 2016 has been the deadliest year yet, with 4 700 lives claimed by the sea. While front-line countries such as Italy are most acutely affected, migration is a global phenomenon. In 2015 alone, over 1 million refugees and migrants arrived in the European Region; thousands of migrants continue to arrive and more than 2.7 million refugees are currently settled in Turkey. The naval, coast-guard and medical personnel I met in Trapani regularly see influxes of some 800 people in a single day. This would once have been regarded as a crisis: now it is routine. The encouraging news, despite the grim reality of the situation, is that much has been learnt about how to respond to influxes of refugees and migrants. From dealing with hypothermia, dehydration and burns from gasoline on arrival to supporting mental health many years down the line, a body of evidence and experience is there to be shared. This makes this migration-themed issue of Panorama especially timely. В ноябре 2016 г. мне представилась возможность посетить сицилийский город Трапани (Италия), основанный в античные времена и известный своими пасхальными шествиями – мистериями Трапани (итал. misteri di Trapani). В последнее время этот прекрасный портовый город оказался самым непосредственным образом вовлеченным в миграционный кризис – сейчас он принимает 10% всех мигрантов, которые прибывают на Сицилию. С 2015 г. до настоящего времени в Италию прибыли более 330 000 мигрантов и беженцев, а в 2016 г. среди них было зафиксировано самое высокое число смертей на море – 4 700 человек. В наибольшей степени последствия миграции ощущают страны, которые оказались на переднем крае кризиса, однако в целом это явление носит глобальный характер. Так, только в 2015 г. в Европейский регион прибыли свыше миллиона беженцев и мигрантов, и процесс миграции продолжается и сейчас; в Турции в настоящее время находятся более 2,7 миллиона беженцев. Военные моряки, сотрудники береговой охраны и работники здравоохранения, с которыми я встречалась в Трапани, говорили, что зачастую в порт могут прибывать до 800 беженцев и мигрантов в день. Раньше это назвали бы кризисом. Сейчас это стало рутиной. Какой бы трудной ни была сложившаяся ситуация, мы все же Let us seize this precious moment and turn this challenge into an opportunity Zsuzsanna Jakab Regional Director, Editor-in-chief Мы должны воспользоваться шансом превратить вызов в возможность Жужанна Якаб Региональный директор, главный редактор The encouraging news, despite the grim reality of the situation, is that much has been learnt about how to respond to influxes of refugees and migrants. Какой бы трудной ни была сложившаяся ситуация, мы все же смогли извлечь из нее немало опыта и научились грамотно действовать в условиях притока беженцев и мигрантов. 406 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ The World Health Organization (WHO) European Region today faces the challenge of settling mobile populations into host societies, and health is central to successful integration. For health systems to respond quickly and efficiently, expertise and, as ever, the right information on health are required. Whether action is being taken by a minister of health or a front-line worker, health intervention must be based on evidence. For example, there is a common anxiety that migration brings infectious diseases. While vigilance should always be maintained, the evidence shows us that there is no systematic association. In contrast, the evidence shows us that access to health-care services, irrespective of legal status, is crucial and not always provided. Refugees and migrants are not a homogeneous group; they need health systems that are able to respond to diverse needs, while upholding the principles of equity, solidarity, human rights and dignity. The health sector is central in responding to the short- and long-term public health challenges of migration and the need to build up an adequate preparedness, response and capacity within a framework of cooperation, humanity and solidarity. However, high-quality care for refugee and migrant groups cannot be addressed by health systems alone. The social determinants of health cut across sectors such as education, employment, social security and housing. All of these sectors have a considerable impact on the health of refugees and migrants. This is particularly relevant to those exposed to trauma such as sexual violence and forced prostitution. It is also relevant for ensuring sexual and reproductive rights, mother and child health, diabetes, cardiovascular diseases, and mental health and emergency care. Health issues related to population movement have been on the WHO agenda for many years, especially in the WHO European Region. We must ensure that our health systems are adequately prepared to provide aid to refugees and migrants and, at the same time, protect the health of the resident population. This requires cooperation between the countries of origin, transit and destination. We took a step towards this in September 2016 with the adoption of the Strategy and action plan for refugee and migrant health in the смогли извлечь из нее немало опыта и научились грамотно действовать в условиях притока беженцев и мигрантов. Мы накопили и готовы распространять массу фактических данных и наш опыт в самых разных вопросах – от помощи при переохлаждении, обезвоживании и ожогах от контакта с топливом до непрерывной заботы о психическом здоровье людей. Именно это делает нынешний выпуск «Панорамы», посвященный миграции, как никогда актуальным. Сегодня Европейский регион Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вынужден решать задачи по расселению мобильных групп населения в принявших их странах, и здравоохранению отводится ключевая роль в успешной интеграции таких людей. Для того чтобы системы здравоохранения могли действовать быстро и эффективно, требуются специальные знания и, как и в любом другом деле, актуальная информация здравоохранения. Любые вмешательства в сфере здравоохранения – независимо от того, осуществляет их министр или рядовой сотрудник – должны строиться на фактических данных. Например, распространено мнение о том, что миграция – это причина распространения инфекционных заболеваний. Несомненно, терять бдительность нельзя, однако имеющиеся данные все же свидетельствуют о том, что систематической связи между миграцией и инфекционными заболеваниями нет. В то же время данные показывают, насколько большое значение имеет доступ к услугам здравоохранения независимо от правового статуса человека, и что зачастую такой доступ не предоставляется. Беженцев и мигрантов нельзя считать однородной группой. Необходимо, чтобы системы здравоохранения могли оказывать им широкий спектр разнообразных услуг, следуя при этом принципам социальной справедливости, солидарности, прав человека и уважения человеческого достоинства. Сектору здравоохранения отводится центральная роль в решении связанных с миграцией задач в области охраны общественного здоровья, как кратко-, так и долгосрочного характера. Не менее важную роль он играет и в обеспечении потенциала для готовности и ответных мер в соответствии с принципами сотрудничества, гуманизма 407 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ и солидарности. В то же время, одной лишь системе здравоохранения не под силу обеспечить качественную помощь для беженцев и мигрантов. На социальные детерминанты здоровья могут влиять секторы образования, занятости, социальной защиты и жилья. Все они оказывают значительное воздействие на здоровье беженцев и мигрантов. Это особенно актуально для людей с психическими травмами – например, жертв сексуального насилия и тех, кто были вынуждены заниматься проституцией. Более того, это может касаться и таких вопросов, как обеспечение сексуальных и репродуктивных прав, охрана здоровья матери и ребенка, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, охрана психического здоровья и неотложная помощь. Вопросы здравоохранения, относящиеся к перемещениям населения, находятся на повестке дня ВОЗ в течение многих лет, особенно в контексте Европейского региона. Необходимо, чтобы наши системы здравоохранения были должным образом подготовлены к оказанию помощи беженцам и мигрантам и, одновременно с этим, к защите населения принимающих стран. Для этого следует налаживать сотрудничество между странами происхождения, транзита и назначения мигрантов. Важный шаг для этого был сделан в сентябре 2016 г., когда мы приняли «Стратегию и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ» и соответствующую резолюцию, призывающую к неотложным действиям. Эту инициативу всецело поддержали все 53 государства-члена Европейского региона. Стратегия и план действий основаны на принципах международного и межведомственного взаимодействия и создавались в условиях консультаций с агентствами ООН и другими международными организациями. При их создании учитывался многолетний опыт работы в этой сфере. Помимо этого, Европейское региональное бюро ВОЗ смогло активизировать свои усилия по оказанию помощи министерствам здравоохранения, что стало возможным благодаря обширной финансовой поддержке, которую Министерство здравоохранения Италии предоставляет нашему проекту «Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения в Европе» с 2012 г. WHO European Region. Along with an accompanying resolution, this initiative received strong support from the 53 European Member States as a call for urgent action. The strategy and action plan is founded on a spirit of international and interagency cooperation, and was developed in close consultation with United Nations agencies and other international organizations. It was informed by extensive work over many years. In addition to this, the WHO Regional Office for Europe has been able to increase its efforts to assist ministries of health, thanks to the Ministry of Health of Italy, which has given generous financial support to our Public Health Aspects of Migration in Europe project since 2012. The need for urgent action to protect and promote the health of mobile populations is increasingly gaining the attention of policy-makers, health professionals, academia and civil society worldwide. It was the subject of discussions under the auspices of the Seventy-first session of the United Nations General Assembly, held in New York in September 2016. If nations can stand together, with different sectors sharing expertise in a true spirit of cooperation, we can adapt the health systems of today to embrace the future. Let us seize this precious moment and turn this challenge into an opportunity. 408 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Лица, формирующие политику, работники здравоохранения, ученые и представители гражданского общества все чаще говорят о необходимости скорейших действий по защите и укреплению здоровья мобильных групп населения. Этот вопрос обсуждался в рамках Семьдесят первой сессии Генеральной Ассамблеи ООН, которая прошла в Нью-Йорке в сентябре 2016 г. Действуя вместе, с привлечением опыта различных секторов и в духе сотрудничества, страны смогут адаптировать современные системы здравоохранения к вызовам будущего. Мы должны воспользоваться шансом превратить вызов в возможность! EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 409 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ Health professionals are playing a key role in the response to the refugee and migrant crisis across Europe. The WHO Regional Office for Europe supports countries in addressing the complex public health challenges that migration entails through implementation of the first European strategy and action plan for refugee and migrant health. The overall number of refugees and migrants to Europe in 2016 has greatly decreased in comparison with the previous year’s figures: arrivals by sea to Europe in 2016 accounted for 363 348, compared with 1 015 078 in 2015. However, 2016 has become the deadliest year in the Mediterranean: at least 5 079 people were missing or found dead at sea in 2016, compared with 3771 in 2015 (1). In addition, the increasing number of conflicts and instability in various countries suggest that people will continue to undertake perilous journeys in search of a better life. What are the public health implications of these numbers of people? Large-scale migration as a result of either conflict and war or profound global inequalities may expose those who migrate to dangerous and stressful journeys, Работники здравоохранения играют ключевую роль в реагировании на европейский кризис, связанный с притоком беженцев и мигрантов. Европейское региональное бюро ВОЗ оказывает поддержку странам в решении комплексных проблем общественного здравоохранения, связанных с миграцией, осуществляя первую Европейскую стратегию и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов. Общее число беженцев и мигрантов, прибыв- ших в Европу в 2016 г., значительно сократилось по сравнению с цифрами за предыдущий год. По морю в 2016 г. в Европу прибыло более 363 348 человек, по сравнению с 1 015 078 в 2015 г. Однако в 2016 г. было зафиксировано самое высокое число смертей среди мигрантов в Средиземном море: на сегодняшний день число погибших или пропавших без вести на- считывает 5079 человек, по сравнению с 3771 погиб- шим в 2015 г. (1). Кроме того, исходя из увеличения числа конфликтов и роста нестабильности в раз- личных странах, можно предположить, что люди и далее будут совершать опасные путешествия в поисках лучшей жизни. В чем состоят последствия Working together to make migration a healthier process Piroska Ostlin, Santino Severoni Division of Policy and Governance for Health and Well-being, World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark Работая вместе, сделаем миграцию более здоровым процессом Пирошка Остлин, Сантино Северони Отдел политики и стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, Копенгаген, Дания 410 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA leaving them in a vulnerable situation. In addition, large migration flows occurring within a short period may pose significant challenges for both transit and destination countries. This situation requires a comprehensive response across sectors, including health, and may indeed contribute to widening socioeconomic and health inequalities if not managed properly. Migration is therefore one of the greatest challenges we are facing in the 21st century, and calls for comprehensive horizontal action across sectors, as well as cooperation across local, national, regional and global levels. With this rationale in mind and the aim of addressing health and migration within its complexity, the World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe has established the Migration and Health programme in the Division of Policy and Governance for Health and Well-being (PCR). The Division leads the implementation of the European health policy framework, Health 2020, for attaining its two strategic objectives: reducing health inequalities and improving governance for health (2). These two objectives cannot be met by the health sector alone. While it is essential to continue strengthening health system and public health capacities in Europe, the health of our populations, especially of vulnerable individuals such as refugees and migrants, will not improve unless we ensure clean, safe and healthy living, learning and working environments for all. In other words, there is a limit to what the health sector can do alone, but there is enormous potential for what it can achieve together with other sectors in addressing the social, economic and environmental determinants of health. Migration is a multisectoral area per se and, as such, the current refugee and migrant situation in Europe represents an opportunity to improve multisectoral action for health with a special emphasis on reducing inequalities. Indeed, whole-of-government and whole-of-society approaches have been the guiding principles for development of the Strategy and action plan for refugee and migrant health in the WHO European Region (3). This document, the first of its kind in WHO, was adopted along with a resolution (4) at the WHO Regional Committee for Europe in September 2016. European countries requested the WHO Regional Office for Europe to come up with these policy documents after discussions at the High-level Meeting on Refugee and Migrant Health held in November 2015 для общественного здравоохранения, связанные с притоком большого числа беженцев и мигрантов? Крупномасштабная миграция является результатом конфликтов, войн или укоренившихся глобальных неравенств, заставляющих мигрантов совершать полные опасности тяжелые путешествия и ставить себя в уязвимое положение. Кроме того значитель- ные миграционные потоки в течение короткого периода времени могут создавать значительные проблемы как для стран транзита, так и стран назначения. Сложившаяся ситуация требует все- объемлющих ответных действий во всех секторах, без осуществления которых она безусловно может способствовать расширению социально-экономи- ческих неравенств и неравенств по показателям здоровья. Поэтому миграция является одной из наиболее серьезных проблем, стоящих перед нами в двадцать первом веке, которая требует комплекс- ных горизонтальных действий во всех секторах, а также сотрудничества на всех уровням – местном, национальном, региональном и глобальном. Учитывая эти обстоятельства и с целью реагирова- ния на проблемы здоровья и миграции во всей их сложности и полноте, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) учредило в Отделе политики и стратегическо- го руководства в интересах здоровья и благополу- чия программу «Миграция и здоровье». Этот Отдел руководит процессом реализации Европейской по- литики здравоохранения Здоровье-2020 для дости- жения двух ее стратегических целей: сокращения неравенств по показателям здоровья и улучшения стратегического руководства в области здраво- охранения (2). Однако эти две цели не могут быть достигнуты сектором здравоохранения в одиночку. И тогда как исключительно важно непрерывное укрепление системы здравоохранения и потенциал общественного здравоохранения в Европе, здоровье населения в целом и в особенности представителей таких уязвимых его групп, как беженцы и мигранты, не улучшится, если не обеспечить чистые, безопас- ные и здоровые условия жизни, обучения и работы для всех и каждого. Другими словами, возможно- сти сектора здравоохранения, когда он действует в одиночку, ограничены, но потенциал того, чего он может достичь вместе с другими секторами в рабо- те по воздействию на социальные, экономические и экологические детерминанты здоровья, огромен. EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 411 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Миграция по определению является многосекто- ральной областью, следовательно, сложившаяся сегодня в Европе ситуация, представляет собой возможность улучшить многосекторальное взаимо- действие в интересах здоровья с особым акцентом на сокращение неравенств. Поэтому неудивительно, что общегосударственный подход и принцип уча- стия всего общества стали руководящими принци- пами при разработке Стратегии и плана действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Ев- ропейском регионе ВОЗ (3). Этот документ, первый в своем роде принятый ВОЗ, был одобрен вместе с резолюцией (4) на сессии Европейского региональ- ного комитета ВОЗ в сентябре 2016 г. Европейские государства-члены поручили Региональному бюро разработать эти программные документы после обсуждений, состоявшихся в рамках Совещания высокого уровня по вопросам здоровья беженцев и мигрантов в ноябре 2015 г., в самый разгар ми- грационного кризиса в Европе. В согласованном итоговом документе совещания «Активизация мер по защите здоровья беженцев и мигрантов»(5) от- мечается срочная необходимость в организации согласованных совместных действий в этой области во всем Европейском регионе ВОЗ. После этого со- вещания был организован ряд онлайновых и очных консультаций со всеми 53 государствами-членами Европейского региона ВОЗ. Кроме того, в апреле 2015 г. состоялась очная консультация с участием учреждений ООН и международных организаций, работающих в области миграции и здоровья. Эта консультация была организована с целью согласо- вания приоритетов и объединения усилий для реа- лизации предлагаемых мероприятий. Как результат этой подготовительной работы, в документе были определены следующие девять стратегических при- оритетных областей, которые находятся в соответ- ствии с принципами и задачами Целей устойчивого развития и основ политики Здоровье-2020. В рамках этих стратегических приоритетных областей были сформулированы конкретные действия, которые необходимо предпринять европейским государ- ствам-членам и Европейскому региональному бюро ВОЗ с целью: 1 создания рамочной основы для совместных дей- ствий; 2 защиты права на здоровье беженцев, лиц, ищу- щих убежища, и мигрантов; at the peak of the European refugee and migrant crisis. The agreed outcome document, Stepping up action on refugee and migrant health (5), stated the urgent need to progress towards coordinated and collaborative action in this field across the WHO European Region. Since then, several online and in-person consultations were organized with all 53 Member States of the WHO European Region. In addition, an in-person consultation was held in April 2015, with the participation of United Nations agencies and international organizations working in the field of migration and health, with the aim of aligning priorities and joining forces for implementing these proposed actions. As a result, the following nine strategic priority areas were identified in the action plan for refugee and migrant health, in line with the principles and objectives of the Sustainable Development Goals and the Health 2020 policy framework. These defined specific actions to be undertaken by European Member States and the WHO Regional Office for Europe aimed at: 1. establishing a framework for collaborative action; 2. advocating for the right to health of refugees, asylum seekers and migrants; 3. addressing the social determinants of health; 4. achieving public health preparedness and ensuring an effective response; 5. strengthening health systems and their resilience; 6. preventing communicable diseases; 7. preventing and reducing the risks posed by noncommunicable diseases; 8. ensuring ethical and effective health screening and assessment; and 9. improving health information and communication. Besides the previously mentioned policy frameworks, the European strategy and action plan is informed by experience gained and information collected from the field, as well as from evidence gathered through synthesis reviews since the start of the Public Health Aspects of Migration in Europe (PHAME) project in 2012, with the financial support of the Ministry of EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 412 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Health of Italy. In the context of the increase in arrivals to Europe as a result of the Arab Spring in 2012, the PHAME project scaled up WHO’s action on migration and health. Besides the normative developments that led to adoption of the European strategy and action plan, the PHAME project focused on three additional areas: (i) providing technical assistance and policy advice; (ii) collecting evidence and health information; and (iii) advocacy and communication. Since 2012, the WHO Regional Office for Europe has conducted joint public health and health system assessment missions with ministries of health in Albania, Bulgaria, Cyprus, Greece, Hungary, Italy, Malta, Portugal, Serbia, Spain and the former Yugoslav Republic of Macedonia. In order to analyse health sector capacity to respond to the scenario of large-scale migration, the WHO Regional Office for Europe developed and piloted during these assessment missions the first WHO Toolkit for assessing health system capacity to manage large influxes of refugees, asylum‑seekers and migrants (6). After these joint exercises, support was provided to countries in the form of technical advice on contingency planning, training on public health and migration, or in the development (jointly with other stakeholders) of technical guidance on urgent emerging issues. Along these lines, WHO, the United Nations High Commissioner for Refugees and the International Organization for Migration published in November 2015 a joint technical guidance note on immunization for refugees and migrants (7). Robust evidence and health information is of paramount importance for developing technical guidance, policies and interventions, and even more so in the area of migration and health, given the need to dispel fears and myths. With the aim of building a solid scientific base to inform public policy, the PCR Division and the Division of Information, Evidence, Research and Innovation in collaboration with leading European universities embarked on the production of Health Evidence Network reports on migration and health, synthesizing the evidence available in this area across the 53 countries of the WHO European Region. A total of six Health Evidence Network reports have already been published, which look at: the health status and health-care access of undocumented migrants (8), labour migrants (9), refugees and asylum seekers (10); maternal health among migrants (11); mental health 3 воздействия на социальные детерминанты здоро- вья; 4 обеспечения готовности и осуществления эффек- тивных ответных мер общественного здравоох- ранения; 5 укрепления и повышения устойчивости систем здравоохранения; 6 профилактики инфекционных болезней; 7 профилактики и снижения рисков неинфекцион- ных заболеваний; 8 обеспечения этичного и эффективного проведе- ния скрининга и оценки состояния здоровья; 9 улучшения информации здравоохранения и ком- муникации. Наряду с упомянутыми политическими механиз- мами в основу Европейской стратегии и плана действий легли опыт и информация, полученные на местах, а также фактические данные, собранные в рамках сводных обзоров, которые проводятся с 2012 г., когда при финансовой поддержке Мини- стерства здравоохранения Италии был учрежден проект «Связанные с миграцией аспекты обществен- ного здравоохранения в Европе (PHAME)». Проект PHAME был учрежден для расширения масштабов действий ВОЗ в области миграции и здоровья, когда в результате Арабской весны в 2012 г. увеличился по- ток мигрантов и беженцев, прибывавших в Европу. Кроме работы в нормативной сфере, благодаря кото- рой были одобрены Европейская стратегия и план действий, проекта PHAME сосредотачивался еще на трех областях: (i) предоставление технической по- мощи и рекомендаций в области политики; (ii) сбор фактических данных и информации здравоохране- ния; (iii) адвокация и коммуникация. Начиная с 2012 г. Европейское региональное бюро ВОЗ провело совместные миссии по оценке ситу- ации в области общественного здравоохранения и систем здравоохранения с министерствами здравоохранения Албании, Болгарии, бывшей югос- лавской Республики Македония, Венгрии, Греции, Италии, Испании, Кипра, Мальты, Португалии и Сербии. Во время этих миссий Европейское регио- EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 413 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ нальное бюро протестировало первый «Инструмен- тарий ВОЗ для оценки потенциала системы здраво- охранения в области реагирования на значительное увеличение притока беженцев, лиц, ищущих убе- жища, и мигрантов» (6), созданный для проведения анализа возможностей сектора здравоохранения осуществлять ответные меры в ситуации широко- масштабной миграции. После этих совместных мис- сий странам была предоставлена поддержка в виде технических рекомендаций по планированию на случай чрезвычайных ситуаций, практической под- готовки по вопросам общественного здравоохране- ния и миграции или в разработке (совместно с дру- гими заинтересованными сторонами) технического руководства по возникающим проблемам, требую- щим срочного решения. Так, ВОЗ, Верховный комис- сар ООН по делам беженцев и Международная орга- низация по миграции опубликовали в ноябре 2015 г. совместную техническую методическую записку по вопросу иммунизации беженцев и мигрантов (7). Надежные фактические данные и информация здра- воохранения чрезвычайно важны для разработки технических рекомендаций, мер политики и вме- шательств особенно в области миграции и здоро- вья, учитывая необходимость развенчания мифов и страхов. Для того, чтобы создать надежную науч- ную основу для государственной политики Отдел политики и стратегического руководства в интере- сах здоровья и благополучия и Отдел информации, фактических данных, исследований и инноваций Европейского регионального бюро ВОЗ в сотрудни- честве с ведущими европейскими университетами начали выпуск отчетов Сети фактических данных по вопросам здоровья, посвященных миграции и здо- ровью. В них обобщаются имеющиеся фактические данные по этому вопросу из всех 53 стран Европей- ского региона ВОЗ. Уже были опубликованы шесть таких отчетов, посвященных следующим темам: показатели здоровья и доступ к медицинской помо- щи недокументированных мигрантов (8); трудовые мигранты (9); беженцы и лица, ищущие убежища (10); материнское здоровье среди мигрантов (11), психи- ческое здоровье беженцев и мигрантов (12); влияние различий в определениях понятия «мигрант» на до- ступ мигрантов к услугам здравоохранения (13). В ответ на растущую потребность в образователь- ном учреждении, работающем в области миграции и общественного здоровья, в ноябре 2015 г. Евро- among refugees and migrants (12); and the implications of variations in the definition of “migrant” for access of these groups to health-care services (13). In response to the growing need for an educational institute devoted to international migration and public health, the WHO Regional Office for Europe launched in November 2015 the first Knowledge Hub on Health and Migration, established with the financial support of the Regional Health Council of Sicily. The Hub aims to bring science and practice closer together, strengthen the production of evidence in this area and provide theoretical and practical training to health-care and non-health-care workers involved in the response to migration. In collaboration with leading universities in the field of migration and health, the WHO Regional Office for Europe will organize online webinars and a summer school to advance knowledge and training on this area. One of the first tools used by the WHO Regional Office for Europe to advocate for migration and health, improve understanding of the issue and encourage cross-national dialogue is the quarterly newsletter, Public Health Aspects of Migration in Europe (14). Produced in collaboration with the University of Pécs in Hungary, this information tool has since 2014 published and widely disseminated original content from experts across Europe on emerging issues, including the mental health of refugees and migrants, the health of unaccompanied minors and the role of nongovernmental actors in the response to the European migrant crisis. Adoption of the Strategy and action plan on refugee and migrant health in the WHO European Region now provides a solid mandate and direction for the WHO Regional Office for Europe in collaboration with all partners to progress and provide a solid and sustainable public health response to one of the greatest challenges of our present and future. REFERENCES 1. Mediterranean Migrant Arrivals Top 363,348 in 2016; Deaths at Sea: 5,079. In: International Organization for Migration (http://www.iom.int/news/mediterranean- migrant-arrivals-top-363348-2016-deaths-sea-5079, accessed 9 January 2017). 2. Health 2020. A European policy framework and strategy for the 21st century. Copenhagen: WHO Regional Office EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 414 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA пейское региональное бюро ВОЗ учредило первый Центр знаний по вопросам миграции и здоровья, организованный при финансовой поддержке Реги- онального совета здравоохранения Сицилии. Цель этого Центра – сблизить науку и практику, укрепить выработку фактических данных в этой области и обеспечить теоретическую и практическую под- готовку работников здравоохранения и других областей, участвующих в обеспечении ответных мер в связи с миграцией. Европейское региональное бюро ВОЗ в сотрудничестве с ведущими универси- тетами, работающими в области миграции и здо- ровья, организует онлайновые вебинары и летнюю школу, которые позволят укрепить знания и усовер- шенствовать подготовку в этом направлении. Одним из важных инструментов, который Европей- ское региональное бюро ВОЗ использует для адво- кации в интересах миграции и здоровья, укрепле- ния понимания этого вопроса и стимулирования соответствующего диалога между странами, явля- ется ежеквартальный бюллетень «Связанные с ми- грацией аспекты общественного здравоохранения в Европе»(14). В этом бюллетене, выпускаемом с 2014 г. в сотрудничестве с Университетом г. Печ (Вен- грия), публикуются авторские статьи экспертов из многих стран Европы по таким важным вопросам, как психическое здоровье беженцев и мигрантов, здоровье путешествующих без сопровождения не- совершеннолетних и роль негосударственных субъ- ектов в осуществлении ответных действий в связи с европейским миграционным кризисом. Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ – это мандат и руководство к действию, благодаря которым Европейское региональное бюро ВОЗ в сотрудничестве со всеми партнерами сможет достичь прогресса в обеспечении устойчивых мер общественного здравоохранения в ответ на одну из наиболее серьезных проблем современности и завтрашнего дня. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Mediterranean Migrant Arrivals Top 363,348 in 2016; Deaths at Sea: 5,079. In: International Organization for Migration [вебсайт] (http://www.iom.int/news/ mediterranean-migrant-arrivals-top-363348-2016- deaths-sea-5079, по состоянию на 9 января 2017 г.). for Europe; 2013 (http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0011/199532/Health2020-Long.pdf, accessed 17 December 2016). 3. WHO Regional Committee for Europe. Resolution EUR/RC66/8: Strategy and action plan for refugee and migrant health in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/ regional-committee-for-europe/66th-session/ documentation/working-documents/eurrc668-strategy- and-action-plan-for-refugee-and-migrant-health-in-th e-who-european-region, accessed 17 December 2016). 4. WHO Regional Committee for Europe. Resolution EUR/RC66/R/6: Strategy and action plan for refugee and migrant health in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/ regional-committee-for-europe/66th-session/ documentation/resolutions/eurrc66r6-strategy-and-act ion-plan-for-refugee-and-migrant-health-in-the-who-e uropean-region, accessed 17 December 2016). 5. Stepping up action on refugee and migrant health. Outcome document of the High-level meeting on Refugee and Migrant Health, 23–24 November 2015. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who. int/en/health-topics/health-determinants/ migration-and-health/publications/2016/ stepping-up-action-on-refugee-and-migrant-health, accessed 17 December 2016). 6. Toolkit for assessing health system capacity to manage large influxes of refugees, asylum-seekers and mi- grants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0018/325611/Toolkit-assessing-HS-capacity-man- age-large-influxes-refugees-asylum-seekers-migrants. pdf, accessed 17 December 2016). 7. WHO-UNHCR-UNICEF joint technical guidance: general principles of vaccination of refugees, asylum-seekers and migrants in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/ health-determinants/migration-and-health/news/ news/2015/11/who,-unicef-and-unhcr-call-for-equitab le-access-to-vaccines-for-refugees-and-migrants/wh o-unhcr-unicef-joint-technical-guidance-general-prin ciples-of-vaccination-of-refugees,-asylum-seekers-an d-migrants-in-the-who-european-region, accessed 17 December 2016). 8. Public health aspects of migrant health: a review of the evidence on health status for undocumented migrants in the European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www. euro.who.int/en/health-topics/health-determi- nants/migration-and-health/publications/2015/ public-health-aspects-of-migrant-health-a-re- view-of-the-evidence-on-health-status-for-undoc- EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 415 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 2. Здоровье-2020 – Основы европейской политики и стратегия для XХI века. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2013 (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0017/215432/Health2020- Long-Rus.pdf?ua=1, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 3. Европейский региональный комитет ВОЗ Резолюция EUR/RC66/8. Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2016 (http://www.euro.who.int/ru/about-us/governance/ regional-committee-for-europe/66th-session/ documentation/working-documents/eurrc668-strategy -and-action-plan-for-refugee-and-migrant-health-in-t he-who-european-region, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 4. Резолюция EUR/RC66/R6: Стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2016 (http://www.euro.who.int/ru/about-us/governance/ regional-committee-for-europe/66th-session/ documentation/resolutions/eurrc66r6-strategy-and-act ion-plan-for-refugee-and-migrant-health-in-the-who-e uropean-region, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 5. Активизация мер по защите здоровья беженцев и мигрантов. Итоговый документ Совещания высокого уровня по вопросам здоровья беженцев и мигрантов, 23–24 ноября 2015 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro. who.int/ru/health-topics/health-determinants/ migration-and-health/publications/2016/ stepping-up-action-on-refugee-and-migrant-health, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 6. Toolkit for assessing health system capacity to manage large influxes of refugees, asylum-seekers and migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/ru/publications/ abstracts/toolkit-for-assessing-health-system-capaci ty-to-manage-large-influxes-of-refugees,-asylum-see kers-and-migrants-2016, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 7. ВОЗ-УВКБ ООН-ЮНИСЕФ Совместные технические рекомендации в отношении общих принципов вакцинации беженцев, лиц, ищущих убежища, и мигрантов в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/ health-determinants/migration-and-health/news/ news/2015/11/who,-unicef-and-unhcr-call-for-equitable -access-to-vaccines-for-refugees-and-migrants/who-u nhcr-unicef-joint-technical-guidance-general-principle s-of-vaccination-of-refugees,-asylum-seekers-and-mig rants-in-the-who-european-region, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). umented-migrants-in-the-european-region-2015, accessed 17 December 2016). 9. Public health aspects of migrant health: a review of the evidence on health status for labour migrants in the European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/en/health-top- ics/health-determinants/migration-and-health/ publications/2015/public-health-aspects-of-mi- grant-health-a-review-of-the-evidence-on-health-sta- tus-for-undocumented-migrants-in-the-european-re- gion-2015, accessed 17 December 2016). 10. Public health aspects of migrant health: a review of the evidence on health status for refugees and asylum seekers in the European Region. Copenha- gen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http:// www.euro.who.int/en/health-topics/health-deter- minants/migration-and-health/publications/2015/ public-health-aspects-of-migrant-health-a-re- view-of-the-evidence-on-health-status-for-refu- gees-and-asylum-seekers-in-the-european-re- gion-2015, accessed 17 December 2016). 11. What is the evidence on the reduction of inequali- ties in accessibility and quality of maternal health care delivery for migrants? A review of the existing evidence in the WHO European Region. Copenha- gen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http:// www.euro.who.int/en/health-topics/health-deter- minants/migration-and-health/publications/2016/ what-is-the-evidence-on-the-reduction-of-ine- qualities-in-accessibility-and-quality-of-mater- nal-health-care-delivery-for-migrants-a-review-of-the- existing-evidence-in-the-who-european-region-2017, accessed 17 December 2016). 12. Public health aspects of mental health among mi- grants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-de- terminants/migration-and-health/publications/2016/ public-health-aspects-of-mental-health-among-mi- grants-and-refugees-a-review-of-the-evi- dence-on-mental-health-care-for-refugees,-asy- lum-seekers-and-irregular-migrants-in-the-who-euro- pean-region-2016, accessed 17 December 2016). 13. How do variations in definitions of “migrant” and their application influence the access of migrants to health care services? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/en/health-top- ics/health-determinants/migration-and-health/ publications/2016/how-do-variations-in-defini- tions-of-migrant-and-their-application-influ- ence-the-access-of-migrants-to-health-care-servic- es-2016, accessed 17 December 2016). EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 416 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA 8. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о состоянии здоровья недокументированных мигрантов в Европейском регионе. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http:// www.euro.who.int/ru/health-topics/health-deter- minants/migration-and-health/publications/2015/ public-health-aspects-of-migrant-health-a-re- view-of-the-evidence-on-health-status-for-undocu- mented-migrants-in-the-european-region-2015, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 9. Аспекты охраны общественного здоровья, касающиеся здоровья мигрантов: обзор фактических данных о состоянии здоровья трудовых мигрантов в Европейском регионе. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/ru/publications/abstracts/ public-health-aspects-of-migrant-health-a-re- view-of-the-evidence-on-health-status-for-labour-mi- grants-in-the-european-region-2015, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 10. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о состоянии здоровья беженцев и лиц, ищущих убежища, в Европейском регионе. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http:// www.euro.who.int/ru/health-topics/health-deter- minants/migration-and-health/publications/2015/ public-health-aspects-of-migrant-health-a-re- view-of-the-evidence-on-health-status-for-refu- gees-and-asylum-seekers-in-the-european-re- gion-2015, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 11. What is the evidence on the reduction of inequali- ties in accessibility and quality of maternal health care delivery for migrants? A review of the existing evidence in the WHO European Region. Copenha- gen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http:// www.euro.who.int/ru/health-topics/health-deter- minants/migration-and-health/publications/2016/ what-is-the-evidence-on-the-reduction-of-ine- qualities-in-accessibility-and-quality-of-mater- nal-health-care-delivery-for-migrants-a-review-of-the- existing-evidence-in-the-who-european-region-2017, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 12. Public health aspects of mental health among mi- grants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health-de- terminants/migration-and-health/publications/2016/ public-health-aspects-of-mental-health-among-mi- grants-and-refugees-a-review-of-the-evi- dence-on-mental-health-care-for-refugees,-asy- lum-seekers-and-irregular-migrants-in-the-who-eu- ropean-region-2016, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 14. Public Health Aspects of Migration in Europe (PHAME) newsletter [website]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro. who.int/en/health-topics/health-determinants/mi- gration-and-health/phame-newsletter, accessed 17 December 2016). EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 417 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 13. How do variations in definitions of “migrant” and their application influence the access of migrants to health care services? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/ health-determinants/migration-and-health/publica- tions/2016/how-do-variations-in-definitions-of-mi- grant-and-their-application-influence-the-ac- cess-of-migrants-to-health-care-services-2016, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). 14. Информационный бюллетень проекта ВОЗ «Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения в Европе» (PHAME) [вебсайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/ health-determinants/migration-and-health/ phame-newsletter, по состоянию на 29 декабря 2016 г.). EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 418 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA “MIGRATION IS ACTUALLY BENEFICIAL FOR THE WELL-BEING AND DEVELOPMENT OF OUR GLOBAL SITUATION, WITHOUT MIGRATION I THINK WE WOULD BE MUCH WORSE OFF.” Panorama People Люди «Панорамы» Panorama meets Professor Allan Krasnik from University of Copenhagen, the President of the EUPHA Section on Migrant and Ethnic Minority Health. Your career in health began in 1964 when you began to study medicine. What made you choose medicine in the first place? My father was a general practitioner and, as is often the case, it runs in the family – my brother also studied medicine later on. I was impressed by my father’s work. He was an old-fashioned general practitioner in Copenhagen and had very close contact with the community and his patients; he always knew a lot about what was going on. I felt that this was a nice kind of job and that studying medicine was obvious for me. When I finished my medical studies, I had to decide which track to follow. There was a lot of focus on equity, communities, inequalities and health issues in populations, and I thought that public health was an important track to pursue. At that time, it was «МИГРАЦИЯ НА САМОМ ДЕЛЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНО ВЛИЯЕТ НА БЛАГОПОЛУЧИЕ И РАЗВИТИЕ МИРОВОГО НАСЕЛЕНИЯ В СЛОЖИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ, БЕЗ МИГРАЦИИ, ПО МОЕМУ МНЕНИЮ, НАШИ ДЕЛА ОБСТОЯЛИ БЫ ГОРАЗДО ХУЖЕ.» «Панорама» встретилась с профессором Копенгагенского университета Алланом Красником, председателем сектора охраны здоровья мигрантов и этнических меньшинств Европейской ассоциации общественного здравоохранения. В: Ваша карьера в здравоохранении началась в 1964 г., когда вы стали изучать медицину. Что именно подтолкнуло вас к выбору этой дисциплины? О: Мой отец был врачом общей практики, и, как это часто бывает, дети пошли по его стопам – мой брат потом тоже изучал медицину. Работа отца произ- водила на меня большое впечатление. Он был ста- ромодным копенгагенским доктором – очень много общался с окружающими и со своими пациентами; он всегда знал обо всем, что происходило вокруг. Мне казалось, что это очень хорошая работа, и что медицина – это, безусловно, мой предмет. Когда я закончил учебу, мне нужно было принимать ре- By Stephanie Brickman Стефани Брикман 419 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ not possible to study public health in Denmark, so I decided to join an international Master of Public Health programme, which was offered in Jerusalem and focused on global health issues. I studied with people from all over the world: Africa, Asia, South America, USA and Europe. The programme was very inspiring and gave me a strong interest in the community and medicine. It was emphasized that by profiling the health problems of communities and identifying problems of the subgroups, it was possible to plan interventions and focus on prevention, cure and care. I brought this philosophy back to Denmark and tried to develop initiatives and projects in Denmark that followed this track. Your father worked at the heart of the community and your motivation is also related to the community but from a different perspective, from the outside? Yes, I think that evidence on health issues can be used as guidance for practice. I also believe that in order to prioritize and identify the issues of different subgroups in the population – the issues that need special attention – it’s necessary to use public health methodologies: epidemiology, population-focused research and evidence. This focuses of course on social inequalities, but I have also always had a special interest in ethnic inequalities and migration. How did that come about? Well, it was inspired by different events. A large group of Polish–Jewish migrants came to Denmark in the seventies as a consequence of anti-Semitism and persecution in Poland. Also, my Master’s programme in Jerusalem was influenced by the fact that Israel has a very mixed population, ranging from migrants from all over the world to Arab ethnic minorities. There were many issues of migrant health and ethnic minority health that came up. I thought that focusing on this was a beneficial way of understanding how health care, in combination with the social determinants of health, could contribute to integration and not just to better health among the different subgroups. Migration is a special characteristic of large groups of the populations in Denmark, in Europe and globally. The role of ethnicity is a factor that affects health but it is also a factor that affects how health care works and the outcomes of health care. шение, в каком направлении двигаться дальше. В то время много внимания уделялось социальной спра- ведливости, местным сообществам, неравенствам и проблемам здоровья различных групп населения, и я решил, что общественное здравоохранение – это важное и перспективное направление. В Дании тогда не было возможности изучать общественное здравоохранение, поэтому я решил стать студентом международной программы на степень магистра общественного здравоохранения в Иерусалиме. Основное внимание в рамках этой программы уде- лялось вопросам глобального здравоохранения. Там я учился с людьми со всего мира – из Африки, Азии, Южной Америки, США и Европы. Программа была очень увлекательной; она пробудила во мне глубокий интерес к проблемам местных сообществ и медицине. Акцент делался на том, что профили- рование проблем здравоохранения местных групп населения и определение проблем подгрупп дает возможность планировать вмешательства и сосре- дотачивать внимание на профилактике, лечении и уходе за больными. Эту философию я привез с со- бой в Данию, где в дальнейшем пытался воплощать в жизнь инициативы и проекты, развивающие это направление. В: Ваш отец работал непосредственно с местным населением, и ваша мотивация также связана с оказанием помощи местному населению, только вы смотрите на этот вопрос с другой точки зрения, так сказать, извне? О: Да, я считаю, что имеющиеся данные о связан- ных со здоровьем проблемах могут служить руко- водством для практической деятельности. Я также полагаю, что для того, чтобы определить имеющи- еся у различных подгрупп населения проблемы, требующие особого внимания, и установить перво- очередность их решения, необходимо использовать методологии общественного здравоохранения: ана- лиз эпидемиологической ситуации, проведение по- пуляционно-ориентированных исследований и ис- пользование фактических данных. Упор при этом, конечно, делается на социальные неравенства, но я всегда испытывал особый интерес к этническим неравенствам и вопросам миграции. PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 420 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA In your opinion, what do societies risk when they ignore inequalities? I think the Scandinavian countries have, to some extent, shown the value of focusing on social and health equity. The welfare models have been able to ensure some kind of solidarity and harmony in society. If you don’t pay attention to inequalities, you get less well-being in countries and societies. You get friction and less wealth, productivity and social capital – all of which are very valuable to society. I think we have known that for a long time but, when it comes to migrants and ethnic minorities, this idea has not been properly taken on by many governments in Europe. We have had a tendency to build our welfare programmes and our health programmes on the premise of a homogeneous population, without taking into account cultural values and history. This is not sustainable as we face increasing global mobility. Somehow, it came as a surprise to European governments last year when a considerable group of people from other parts of the world came looking for a better life in Europe. We were not very well prepared for this. Could migration be seen as advantageous? In recent decades, we have seen an increasing number of refugees all over the world, either forced, because of conflict, persecution or poverty, or because there are better opportunities elsewhere. It is easier to travel than it used to be, so it is not so strange that we see greater mobility these days. However, governments and countries still do not acknowledge that; not only is this is a fact but migration is actually beneficial for the well-being and development of our global situation. Without migration I think we would be much worse off, so we need to adapt to these changes. We can use this to learn how to handle social and health problems in a better way by studying how good practices and good policies work. We can use this experience not only for the benefit of migrants and minorities but also for the benefit of the majority. I think there are many examples that demonstrate that evidence of health problems and solutions among minorities helps us understand health and disease, and develop better models for prevention and health care. There is increasing evidence that if you look at the social and economic outcome of migration and its long-term effects, it seems to be better to allow people В: Чем это было вызвано? О: Толчком для этого послужили различные собы- тия. В семидесятые годы в Данию прибыла большая группа еврейских мигрантов из Польши, бежавших от антисемитизма и преследований. Помимо этого, во время моей учебы в магистратуре в Иерусалиме на меня повлиял тот факт, что население Израи- ля весьма разнообразно по своему составу – от мигрантов со всего мира до арабских этнических меньшинств. В стране возникало много проблем, связанных со здоровьем мигрантов и этнических меньшинств. Я считал, что, уделив этому более пристальное внимание, можно было лучше всего по- нять, каким образом работа системы медицинской помощи – в сочетании с пониманием социальных детерминант здоровья – может содействовать инте- грации различных подгрупп в общество, а не только улучшению состояния их здоровья. Миграция – это характерная особенность больших групп населения в Дании, в Европе и во всем мире. Роль этнической принадлежности – это фактор, который влияет на то, как работает система медицинской помощи, а также на результаты оказания медицинской помощи. В: По вашему мнению, чем рискуют общества, кото‑ рые игнорируют проблему неравенств? О: Я полагаю, что скандинавские страны в опреде- ленной степени продемонстрировали те преиму- щества, которые обеспечивает особое внимание к социальной справедливости и справедливости в отношении здоровья. Модели всеобщего благосо- стояния позволили обеспечить определенного рода солидарность и гармонию в обществе. Если вы не уде- ляете внимания неравенствам, вы получаете более низкий уровень благополучия в стране и в обществе. Они приводят к возникновению разногласий и сни- жению уровня материальной обеспеченности, про- изводительности и социального капитала – всех тех составляющих, которые очень ценны для общества. Я думаю, что нам это уже давно и хорошо известно, но во многих европейских государствах эта идея не была надлежащим образом воплощена в жизнь применительно к мигрантам и этническим мень- шинствам. У нас имела место тенденция, когда наши программы социального обеспечения и программы здравоохранения строились, исходя из предпосылки, что наше население однородно по своему составу, без принятия во внимание культурных ценностей PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 421 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ to come and engage in the development of your country. Without migration, we could lose momentum and lose the dynamics that push forward in our society. Countries like the USA, a country that has been based on immigration, have developed a highly innovative society with models of initiatives from all over the world. Generally, even if there are issues of integration or friction between different groups, they simply need to be dealt with. Cost has to be taken into account when tackling integration issues but I think in the long run there is increasing evidence that societies benefit from having people from other parts of the world. It is fair to predict that we will need more human resources. We have an ageing population profile and we need a larger share of people in the productive ages; without that we are in trouble. So, we need to have people entering Europe from other parts of the world to help activate our societies. We have to tackle that, both in the health sector and in society in general. If the Allan Krasnik who was just starting to study medicine in 1964 could see Allan Krasnik in 2016 – would he be surprised at how things are now? Well, that is a hard question! The aims I had when I started a career in public health have been mostly fulfilled. At that time, I and many people thought of concepts such as health promotion and population health and prevention as exotic. Even ethnic health was seen as something marginal, and yet now you see in the daily media that these things are common sense issues which people talk about. This was hard to imagine 34 years ago. So, I think that public health has really moved forward. The quality of what we are doing, the way we communicate and the multidisciplinary approach that has evolved have all been quite dramatic. If you think back over the developments of the past 30 or 40 years, then you can appreciate that things have changed dramatically. That is not to say that all the problems have been solved and public health is pensioned off in a rocking chair – not at all! But it has been accepted as an important element of policy and practice, and we see that in our society and also in our universities. When I started, public health was a tiny unit in the Faculty of Medicine which had to fight all the time for its existence and for acceptance. Now it is a large school of public health and is accepted as a natural part of the health science world. и истории. Этот подход не является устойчивым в ус- ловиях растущей глобальной мобильности населе- ния. Получается, что для правительств европейских стран стало сюрпризом прибытие в Европу много- численных групп людей из других стран мира, кото- рые ищут здесь лучшей жизни. Мы не были достаточ- но хорошо подготовлены к этому. В: Можно ли считать миграцию благоприятным явлением? О: В последние десятилетия мы наблюдаем рост числа беженцев во всем мире; они либо вынуждены бежать от конфликтов, преследований или бедно- сти, либо едут туда, где есть больше возможностей. Путешествовать теперь стало легче, чем раньше, по- этому совсем не удивительно, что мы являемся сви- детелями большей мобильности населения. Однако правительства и страны до сих пор этого не призна- ют; это явление не только стало фактом – миграция на самом деле положительно влияет на благополу- чие и развитие мирового населения в сложившейся ситуации. Без миграции, по моему мнению, наши дела обстояли бы гораздо хуже, поэтому нам нуж- но адаптироваться к этим переменам. Мы можем использовать эту ситуацию, чтобы научиться более эффективно преодолевать социальные и медицин- ские проблемы, изучая механизмы действия успеш- ных методов работы и эффективных мер политики. Мы можем использовать этот опыт не только на благо мигрантов и меньшинств, но также и на благо большинства. По-моему, есть много примеров, де- монстрирующих, что фактические данные об име- ющихся у представителей меньшинств проблемах со здоровьем и вариантах решения этих проблем помогают нам лучше понять природу здоровья и бо- лезней и разработать более эффективные модели профилактики и оказания медицинской помощи. Все большее число фактических данных свидетель- ствуют о том, что, если посмотреть на социальные и экономические результаты миграции и ее долго- срочные последствия, более оптимальный подход – это позволить людям приехать в вашу страну и при- нять участие в ее развитии. Без миграции мы можем потерять достигнутые темпы развития и утратить те механизмы, которые двигают наше общество впе- ред. Страны, подобные США (которые сформирова- лись за счет иммиграции), построили у себя высоко- инновационные общества, в которых представлены PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 422 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Are you optimistic? Yes, I think we have shown it is possible. We have developed this field to be valid as an academic field and also in practice. I am sure that it is here to stay. Disclaimer: The interviewee alone is responsible for the views expressed in this article. модели инициатив со всего мира. В принципе, даже если возникают проблемы с интеграцией или раз- ногласия между различными группами, нам просто необходимо эти проблемы решать. При решении проблем интеграции нам необходимо принимать во внимание стоимость предлагаемых мер, но я думаю, что в долгосрочной перспективе (и это подтвержда- ется все большим числом фактических данных) общества выиграют от принятия людей из других стран мира. Прогноз о том, что мы будем все больше нуждаться в человеческих ресурсах, вполне справедлив. Наше население неуклонно стареет, и нам нужно увеличи- вать долю людей трудоспособного возраста; без это- го мы окажемся в бедственной ситуации. Поэтому нам нужно пускать людей из других регионов мира в Европу, чтобы сделать наше общество более актив- ным. Нам нужно решать эти проблемы как в секторе здравоохранения, так и в обществе в целом. В: Если бы Аллан Красник, который только при‑ ступает к изучению медицины в 1964 г., мог бы увидеть Аллана Красника в 2016 г., удивился бы он тому, как все складывается сейчас? О: Ну, это действительно сложный вопрос! Цели, которые я ставил перед собой в самом начале моей карьеры в общественном здравоохранении, в боль- шинстве своем были достигнуты. В то время мне и многим другим людям казались экзотикой такие концепции, как укрепление здоровья и охрана обще- ственного здоровья и профилактика. Даже вопросы здоровья этнических меньшинств рассматривались как нечто маргинальное, а теперь вы видите, что люди ежедневно обсуждают эти вопросы в СМИ как нечто само собой разумеющееся. Это было трудно себе представить 34 года тому назад. Следователь- но, по-моему, общественное здравоохранение зна- чительно продвинулось вперед. Имели место весьма существенные положительные изменения, повлияв- шие на качество того, что мы делаем, на то, как мы доносим информацию до населения, а также на про- шедший несколько стадий развития многопрофиль- ный подход. Только оглянувшись назад на события последних 30 или 40 лет, можно осознать, какие серьезные перемены произошли за это время. Это не означает, что все проблемы уже решены и обще- ственному здравоохранению пора на заслуженный отдых – вовсе нет! При этом оно было принято в ка- PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 423 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ честве важного составляющего элемента политики и практики, и результаты этого мы видим как в на- шем обществе, так и в наших вузах. Когда я начи- нал, общественное здравоохранение существовало в виде маленького отделения факультета медицины, которое должно было постоянно бороться за свое существование и за принятие его другими. Теперь же это большой институт общественного здраво- охранения, которое, в свою очередь, получило при- знание в научных кругах в качестве естественной составляющей медико-санитарных дисциплин. В: Значит, вы настроены оптимистично? О: Да, я думаю, мы показали, что это возможно. Мы развили это направление, сделав его общепризнан- ной областью научной и практической деятельно- сти. Я уверен, что оно никогда не исчезнет. Отказ от ответственности: интервьюируемый несет самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной статье. PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 424 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Case study A COLLECTIVE WHO EUROPEAN FRAMEWORK FOR ACTION TO SUPPORT REFUGEES AND MIGRANT HEALTH Richard Alderslade St George’s, University of London, London, United Kingdom Corresponding author: Richard Alderslade (email: richard.alderslade@gmail.com) ABSTRACT Background: The recent influx of refugees and migrants into the World Health Organization (WHO) European Region challenged Member States to consider a coherent, regional response based on both international law and the values and principles that the European Region had already established in considering public health and health system policy. The aim was to respond to public health needs, prevent avoidable morbidity and mortality, and mitigate human suffering among refugee and migrant populations. Methods: A series of country assessments conducted during 2013–2015 with the support of Member State governments reviewed the current health situation of refugees and migrants, and assessed the capacity of health systems to respond rapidly and effectively. Results: Based on these assessments, the WHO migration team made a number of initial recommendations and a High-Level Meeting on Refugee and Migrant Health was held in Rome in 2015 to develop a coordinated, regional approach. The outcome document led to the adoption by the WHO European Regional Committee in 2016 of a strategy and action plan for refugee and migrant health comprising nine priority areas to promote coordinated and collaborative action across the European Region. Conclusion: The strategy and action plan is an excellent example of Member States working collectively to share problems and establish solutions based on shared values and an analysis of their accumulated experience. Keywords: MIGRANTS, REFUGEES, PREPAREDNESS, UNIVERSALITY, HEALTH CHALLENGES, HEALTH SYSTEM RESPONSES INTRODUCTION The recent influx of refugees and migrants into the World Health Organization (WHO) European Region challenged Member States to consider a coherent, regional response (definitions used in this paper are shown in Box 1). It was recognized that this was not an isolated crisis but rather an ongoing reality that will affect European countries for some time to come, with medium- and longer-term security, economic and health implications (1). Migration is clearly a global phenomenon, significantly the product of global inequity, which poses key political, social and economic challenges. It has a number of positive societal effects, including economic and employment benefits (2). However, the recent large-scale population movement has given rise to a number of epidemiological and health system challenges (3), to which public health institutions and health systems of Member States need to adjust. Member States wished to develop a response based on both international law and the values and principles that the European Region had already established in considering public health and health system policy. Throughout, the aim was to prevent avoidable morbidity and mortality and to mitigate human suffering among refugee and migrant populations. While the response should contain elements of immediate humanitarian relief, it was recognized that a longer-term development perspective was also necessary. Refugees and migrants should not be served by parallel health and social service processes in the longer term. 425 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ A COLLECTIVE WHO EUROPEAN FRAMEWORK FOR ACTION TO SUPPORT REFUGEES AND MIGRANT HEALTH This paper is written as a case study describing the development and timeline of the European Regional approach. Member States considered that action focused solely on host countries would be less effective than integrated global, interregional and regional programmes, and the paper describes how six Member States proceeded to achieve this goal. RATIONALE FOR ACTION The Member States of the WHO European Region have a population of approximately 900 million people. Overall, migration has led to an increase in the population by some 5 million since 2005. During 2015, it was estimated that 75 million migrants lived in the WHO European Region, amounting to 8.4% of the total population and 39% of all migrants worldwide (4). Women represented 52% of migrants. Furthermore, over 1 million refugees and migrants entered the European Region during 2015, while more than 3700 refugees and migrants were known to have died or gone missing at sea (5). The challenges came from the need to rapidly mobilize public health measures and access to health services while preserving the fiscal sustainability of the health systems. There were implications for the health needs and services of host populations, and for the quality and sustainability of health care overall. BOX 1. DEFINITIONS Asylum seeker: An asylum seeker is an individual who is seeking international protection. In countries with individualized procedures, an asylum seeker is someone whose claim has not yet been finally decided on by the country in which he or she has submitted it. Not every asylum seeker will ultimately be recognized as a refugee, but every refugee is initially an asylum seeker.a Migrant: At the international level, there is no universally accepted definition of the term “migrant”. Migrants may remain in the home country or host country (i.e. settlers), move on to another country (i.e. transit migrants), or move back and forth between countries (i.e. circular migrants such as seasonal workers).b Migration: Migration is the movement of a person or a group of persons from one geographical unit to another for temporary or permanent settlement.c Temporary travel abroad for purposes of recreation, holiday, business, medical treatment or religious pilgrimage does not entail an act or migration because there no change in the country of usual residence.d Refugee: A refugee is a person who, owing to a well-founded fear of persecution for reasons of race, religion, nationality, membership of a particular social group or political opinions, is outside the country of his or her nationality and is unable or, owing to such fear, unwilling to avail himself or herself of the protection of that country.e Unaccompanied minor: An unaccompanied minor is one who arrives on the territory of the Member States unaccompanied by an adult responsible for him or her, whether by law or by the practice of the Member State concerned. This definition persists for as long as he or she is not effectively taken into the care of such an adult and includes a minor who is left unaccompanied after he or she has entered the territory of Member States.f a UNHCR master glossary of terms. Rev.1. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees; 2006 (http://www.refworld.org/ docid/42ce7d444.html, accessed 5 October 2016). b How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2010 (http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/ how-health-systems-can-address-health-inequities-linked-to-migration-and-ethnicity, accessed 5 October 2016). c Essentials of migration management for policy makers and practitioners. Geneva: International Organization for Migration; 2004 (http:// www.rcmvs.org/documentos/IOM_EMM/resources/glossary.html#m, accessed 5 October 2016). d Recommendation on statistics of international migration. Revision 1. New York: United Nations; 1998 (ST/ESA/STAT/SER.M/58/Rev.1; http://unstats.un.org/unsd/publication/SeriesM/seriesm_58rev1e.pdf, accessed 5 October 2016). e United Nations General Assembly. Convention relating to the status of refugees. Geneva: United Nations; 1951 (A/CONF.2/108/Rev.1; http://www.refworld.org/docid/3be01b964.html,accessed 5 October 2016). f Regulation (EU) No 604/2013 of the European Parliament and of the Council of 26 June 2013 establishing the criteria and mechanisms for determining the Member State responsible for examining an application for international protection lodged in one of the Member States by a third-country national or a stateless person (2013/L 180/31). OJEU;L 180:31–59 (http://eur-lex.europa.eu/legal-content/en/ TXT/?uri=celex:32013R0604, accessed 5 October 2016). 426 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA A COLLECTIVE WHO EUROPEAN FRAMEWORK FOR ACTION TO SUPPORT REFUGEES AND MIGRANT HEALTH The human dimensions were important. Often, refugees and migrants have suffered a traumatic journey, do not speak the local language and are fearful. Thus, migrant-sensitive health systems should aim to eliminate barriers to health care such as language, administrative hurdles and lack of information about health entitlements, and should take account of cultural and religious differences. REGIONAL AND GLOBAL POLICY CONTEXTS With the financial support of the Ministry of Health of Italy, the WHO Regional Office for Europe established the Public Health Aspects of Migration in Europe (PHAME) project in 2012 to assist Member States in adequately responding to the public health challenges emerging from migration and to protect the health of refugees and migrants and of the host population. The European policy framework for health and well-being, Health 2020, adopted by the European Regional Committee in 2012, was also important. This policy framework acknowledges the right to health and commits Member States to the principles of universality, solidarity and equal access as the guiding values for organizing and financing their health systems. These should be provided with dignity and without discrimination, irrespective of age, sex, disability, race, ethnicity, origin, religion, or economic or other status, or ability to pay. The agreed principles also include fairness and sustainability, quality, transparency and accountability, and the right to participate in decision-making. Health 2020 also focuses on the health dimensions of a wide range of governmental and societal policies which have an impact on health in the early 21st century, and the necessary multisectoral whole-of-government, whole-of-society and health-in-all-policies approaches that lie at the core of modern health policy development. Several WHO resolutions adopted at global and regional levels are also relevant to the health of refugees, asylum seekers and migrants, particularly World Health Assembly resolution WHA.61.17 on the health of migrants (6), adopted in 2008, which was followed up by a WHO/International Organization for Migration global consultation on an operational framework during the Spanish Presidency of the European Union in 2010 (7). STATUS OF MIGRATION AND HEALTH IN EUROPE Refugees and migrants are a heterogeneous group comprising individuals of all age groups with different health needs. While most refugees and migrants arriving in the European Region are young adults, migrant populations also include many elderly and disabled persons. There are increasing numbers of minors, many of whom are unaccompanied children. Women comprise half of all migrants and are often disproportionately represented in vulnerable groups, for example, the victims of human trafficking for sexual exploitation (8). Epidemiological data, where available, generally indicate lower life expectancy for refugees and migrants compared with the general population and, in some cases, increased rates of infant mortality (9). There are substantial variations among groups, countries of origin and health status. Differences in health status are also manifest between men and women. Women are more exposed to sexual violence, abuse and trafficking, as well as to risks related to pregnancy and childbirth. Risk factors that affect men in particular include exposure to accidents, physical stress and other work-related health hazards (4). Migrants account for a high percentage of the working age population in low-paid jobs and are more likely to be employed on insecure, temporary contracts. These factors can contribute to social exclusion, depression and early-onset cardiovascular disease (10). Evidence also suggests higher mental distress among refugee and migrant populations, with an increased risk for women, older people and those who have experienced trauma, and with further risk caused by lack of social support and increased stress after migration (11). EARLY WORK BY THE WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE A series of country assessments (in Bulgaria, Cyprus, Greece, Hungary, Malta and Serbia) were conducted by 427 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ A COLLECTIVE WHO EUROPEAN FRAMEWORK FOR ACTION TO SUPPORT REFUGEES AND MIGRANT HEALTH PHAME during 2013–2015 with the support of Member State governments. These aimed to support the existing collaboration between ministries of health, WHO country offices and the WHO Regional Office for Europe, and to strengthen each country’s capacity to manage the public health challenges related to the influx. A WHO toolkit to assess health system capacity to manage large and sudden influxes of migrants in the acute phase had been previously developed, piloted and consequently adapted during a number of country assessment missions (12). The assessments reviewed the current health situation of refugees and migrants, and assessed the health system’s capacity to respond rapidly and effectively, including arranging medical examinations and treatment. Important issues were the availability of cultural mediation and translation services for refugees and migrants. A particular concern was the number of unaccompanied and vulnerable minors; it was recommended that their protection should be strengthened throughout the assessment and reporting processes. In these assessments, a number of health needs were reported, including physical and psychological traumas from travel, as well as dehydration, nutritional disorders, hypothermia, acute respiratory infections, diarrhoeal diseases, HIV/AIDS, tuberculosis, skin infections, and a number of noncommunicable diseases. Vulnerable groups were particularly affected, including elderly persons, those with disabilities, pregnant women and young children. Immediate responses were often provided with the help of nongovernmental organizations. Thereafter, longer-term health system capacity was assessed, as well as the capacity for effective public health surveillance. Some countries were clearly vulnerable to increases in entry and exit flows, as well as to increases in the number of refugees and migrants remaining in the country. Here, joint assessments indicated a need for contingency planning. Countries often needed to shift from an emergency focus to the longer-term, systematic development of both local and national health policies to respond to the needs of refugees and migrants, for example by all-hazard generic plans including contingencies for migrant surges, health system response planning, coordination between ministries of health and nongovernmental organizations, and communications strategies for refugees, asylum seekers, migrants and resident populations. The WHO migration team made a number of suggestions to Member States during the assessments. For example, in Serbia these included shifting from an emergency focus to a systematic approach including contingency planning to respond to a potential large influx of transiting people, improving information on migrant health for developing evidence-informed migrant health policies, developing a communication strategy on public health and migration (including the development of key messages for the general public), and strengthening cultural mediation and translation services (13). Recommendations in other countries included reorganizing primary health-care services and rationalizing the use of resources (Bulgaria) (14); improving disease surveillance early warning and response systems (Bulgaria) (14), promoting training and curricula for cultural mediators (Cyprus) (15); improving immunization policy and delivery for migrants (Cyprus) (15); promoting study tours and exchange workshops (Cyprus) (15); and creating effective sustainable and equitable systems for preparedness and response and for advocating health rights (Malta) (16). Further recommendations were that units on migrant health should be established within ministries of health including nominations for a focal point on migrant health to liaise with WHO. Improved centralized information systems were recommended for developing evidence-informed migrant health policies and planning their implementation. Communication strategies were recommended to develop key messages for both policy-makers and the general public. HIGH-LEVEL MEETING ON REFUGEE AND MIGRANT HEALTH, ROME, 23–24 NOVEMBER 2015 The work of the PHAME project and the country assessments provided insight and experience to guide strategic thinking and policy development by the European Region and its Member States. In view of the increased and shared regional experience, as well as Member State requests to develop a coordinated, regional approach, a High-Level Meeting on Refugee and Migrant Health was held in 428 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA A COLLECTIVE WHO EUROPEAN FRAMEWORK FOR ACTION TO SUPPORT REFUGEES AND MIGRANT HEALTH Rome, Italy, on 23–24 November 2015. The outcome document from the Meeting committed Member States to establishing a common framework for collaborative action on refugees and migrant health to avoid fragmented, uncoordinated single-country solutions and to align political will with sound health and social policies and technical capacities. AN AGENDA FOR ACTION Adopting a human-rights-based approach means that refugees’ and migrants’ rights, including the right to health, are integral to all priorities and actions, and that each Member State should meet its obligation to respect, protect and fulfil the right to health of all persons within its jurisdiction, including refugees and migrants. The country assessments showed that a number of principles are important for achieving this goal, and these provided an agenda for action (summarized below). 1. Public health interventions aimed at protecting and promoting the physical and mental health of refugees and migrants, as well as the host community, need to be developed both as short-term measures and for the longer term. 2. Access to responsive, people-centred health systems without discrimination should be provided to guarantee accessibility to health care for all refugees, asylum seekers and migrants throughout the migration journey. 3. Refugees and migrants should be integrated as soon as possible into existing national health structures. 4. Attention should be paid on behalf of refugees and migrants to the broader social and economic issues related to inclusion and well-being that are at the core of Health 2020. 5. It is important to improve living conditions that influence health, for example by preventing overcrowding and ensuring access to clean water and sanitation. 6. The health needs of refugees and migrants should be included in national health policies, strategies and plans as well as in local, regional and global funding mechanisms via a broad intersectoral approach. 7. Training of health professionals and relevant non-health actors is a key element throughout. 8. Comprehensive immunization programmes should be ensured. 9. Systems should be established for ensuring essential health data is continuously available as individuals move around. 10. The health needs of refugees and migrants should be included within national action plans for the prevention, systematic monitoring and control of noncommunicable diseases. 11. Efforts should be directed to groups in the most vulnerable situations within the migrant and refugee population, such as children, with priority attention given to unaccompanied children, pregnant women, the elderly, people with disabilities and victims of torture. 12. Sexual and reproductive health issues, gender-based violence, and mental health and care should receive special attention. There is also an increased need for trauma and injury care among refugees coming from countries affected by conflict and violence. 13. Rapid epidemiological surveillance capacities need to be strengthened to capture information relevant to refugees and migrants, particularly in health districts with substantial refugee and migrant populations. 14. Communication efforts should receive priority attention to dissipate fears and false perceptions among refugees and other migrants, as well as among host populations. 15. Appropriate measures should be taken to foster active participation and empowerment of refugees and migrants throughout all stages of health service provision, including design, planning and delivery. 16. Member States need to periodically assess whether the health system and public health interventions 429 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ A COLLECTIVE WHO EUROPEAN FRAMEWORK FOR ACTION TO SUPPORT REFUGEES AND MIGRANT HEALTH are meeting the needs of refugees and migrants, and whether health system capacity and public health interventions are sufficient. These assessments could be conducted by national and local governmental institutions with the support of WHO and other relevant international partners. STRATEGIC PRIORITY AREAS AND ACTION PLAN FOR IMPLEMENTATION These considerations informed the Member States during the WHO European Regional Committee in Copenhagen in September 2016, where a strategy and action plan for refugee and migrant health was adopted. Nine priority areas were identified. PRIORITY AREA 1: ESTABLISHING A FRAMEWORK FOR COLLABORATIVE ACTION The objective is to strengthen collaboration with and among United Nations agencies, the European Commission, the International Organization for Migration, and other national and international organizations with roles in the migration and health landscape, including nongovernmental organizations, which should be involved throughout. In this respect, the United Nations General Assembly High-Level Summit on Large Movements of Refugees and Migrants, which was held in New York in September 2016, was a watershed moment in strengthening governance of international migration and creating a more responsible, predictable system for responding to large movements of refugees and migrants. PRIORITY AREA 2: ADVOCATING FOR THE RIGHT TO HEALTH OF REFUGEES, ASYLUM SEEKERS AND MIGRANTS Positive political and societal will and commitment are required to promote migrant-sensitive health policies that aim to provide equitable access to health promotion, disease prevention and care for refugees and migrants. Such policies should go hand in hand with advocacy to recognize human rights and reduce discrimination and stigma. PRIORITY AREA 3: ADDRESSING THE SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH Explicit consideration should be given to the main social, economic and environmental determinants of the differential health risks and outcomes experienced by refugees and migrants. The health sector has a key role in ensuring that the health aspects of migration are considered in the context of broader government policy and by all relevant governmental and non-state actors. PRIORITY AREA 4: ACHIEVING PUBLIC HEALTH PREPAREDNESS AND ENSURING AN EFFECTIVE RESPONSE Public health preparedness is weak in many countries. To identify and respond to the health needs of refugees and migrants, improvements are needed in health systems capacity, public health and health systems preparedness, surveillance and response, and public health participation in health systems planning and development. PRIORITY AREA 5: STRENGTHENING HEALTH SYSTEMS AND THEIR RESILIENCE Member States should have in place minimum health systems capacities to enable them to address the health challenges associated with migration and to mitigate mortality and morbidity. Refugees and migrants should be provided at the initial stages of the migration process with the health support necessary to overcome the difficulties of arriving in a new environment. Thereafter, the health system should provide essential health services that, wherever possible, should be fully integrated into existing national health structures and provided without discrimination. PRIORITY AREA 6: PREVENTING COMMUNICABLE DISEASES Communicable diseases are often a local concern, although it must be stressed that, in general, refugees and migrants do not pose a health security threat to host communities. The challenge to communicable disease surveillance and control is equivalent to that presented by the general population and should be dealt with using the national and international framework and principles, established by the International Health Regulations (2005) (17). 430 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA A COLLECTIVE WHO EUROPEAN FRAMEWORK FOR ACTION TO SUPPORT REFUGEES AND MIGRANT HEALTH However, migrant populations may originate in countries with a high prevalence of certain communicable diseases (e.g. a higher prevalence of hepatitis is seen in many countries of origin). Such concerns need to be addressed on a risk-specific basis using well-functioning public health services that include surveillance and health protection, necessary and proportionate interventions, and good public and community information. PRIORITY AREA 7: PREVENTING AND REDUCING THE RISKS POSED BY NONCOMMUNICABLE DISEASES Limited access to health promotion, disease prevention and health care during the transit and early insertion phases of migration may increase the burden of untreated noncommunicable conditions. Refugees and migrants should form part of the national strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases. PRIORITY AREA 8: ENSURING ETHICAL AND EFFECTIVE HEALTH SCREENING AND ASSESSMENT The reasons for carrying out frequently deployed health assessments, massive screenings and mandatory examinations should be explained and their effectiveness assessed. The use of such screening should be evidence based and serve the true interests of refugees and migrants. WHO is opposed to mandatory large-scale screening, which may be logistically demanding and costly. PRIORITY AREA 9: IMPROVING HEALTH INFORMATION AND COMMUNICATION Priorities include improving the collection of and access to adequate, standardized and comparable information about the health status, modifiable risk behaviours and access to health care of refugees and migrants. This information should be made available to these population groups to facilitate access to health care. Data disaggregation and comparability is required, and more data is needed on irregular migrants. Communication efforts should aim to dissipate fears and false perceptions among refugees and migrants, as well as among host populations. CONCLUSION There is a key role for WHO to act both globally and regionally as coordinator of the health sector, working together and collaboratively with other involved actors and agencies. The agreed strategy and action plan gives a basis for coordinated and collaborative action across the European Region. It is an excellent example of Member States working collectively to share problems and establish solutions based on shared values and principles, as well as on an analysis of their accumulated experience. Acknowledgements: The work of the PHAME project and the collective work of the WHO European Region supporting the WHO European Framework for action to support refugees and migrants health has been under the overall direction of Dr Zsuzsanna Jakab, the Regional Director, Dr Piroska Ostlin, the Director of the Division of Policy and Governance for Health and Well-being, and Dr Santino Severoni, coordinator of the Migration and Health programme of the Division of Policy and Governance for Health and Well-being. The Regional Office would like to extend its gratitude for their support to the ministries of health across the European Region and representatives of governmental and academic institutions, as well as other United Nations and international agencies. It is particularly grateful for the support throughout of the United Nations High Commissioner for Refugees and the International Organization for Migration. Sources of funding: The WHO Regional Office for Europe is grateful to the Ministry of Health of Italy for its financial support within the framework of the Regional Office PHAME project of the Migration and Health programme. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The author alone is responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. 431 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ A COLLECTIVE WHO EUROPEAN FRAMEWORK FOR ACTION TO SUPPORT REFUGEES AND MIGRANT HEALTH REFERENCES 1. McGuinness F, Hawkins O. Impact of immigration on population and the economy. Commons Briefing Paper CBP 7659. London: House of Commons Library; 2016 (http://researchbriefings.parliament.uk/ ResearchBriefing/Summary/CBP-7659, accessed 5 October 2016). 2. Autumn 2015 Economic Forecast: moderate recovery despite challenges [press release]. European Commission. 5 November 2015 (http://europa.eu/rapid/ press-release_IP-15-5996_en.htm,accessed 5 October 2016). 3. Gushulak BD, Weekers J, MacPherson DW. Migrants and emerging health issues in a globalized world: threats, risks and challenges, an evidence based framework. Emerg Health Threats J. 2010;2:e10. doi:10.3134/ehtj: 09/010. 4. How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen: WHO Re- gional Office for Europe; 2010 (http://www.euro.who.int/ en/publications/abstracts/how-health-systems-can-ad- dress-health-inequities-linked-to-migration-and-eth- nicity, accessed 5 October 2016). 5. Refugees/Migrants Emergency Response – Mediterranean [website]. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees; 2016 (http://data.unhcr. org/mediterranean/regional.php, accessed 5 October 2016). 6. Resolution WHA61.17. Health of Migrants. In: Sixty-first World Health Assembly, Geneva, 19–24 May 2008. Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2008 (WHA61/2008/REC/1; http:// apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA61-REC1/A61_ REC1-en.pdf, accessed 5 October 2016). 7. Glossary on migration, 2nd edition. International Migration Law No. 25. Geneva: International Organization for Migration; 2011 (http://publications. iom.int/books/international-migration-law-ndeg25- glossary-migration, accessed 5 October 2016). 8. Human trafficking in Europe: an economic perspective. Geneva: International Labour Organization; 2004 (Declaration/WP/31/2004; http://www.ilo.org/global/ topics/forced-labour/publications/WCMS_081992/lang– en/index.htm, accessed 5 October 2016). 9. Spallek J, Zeeb H, Razum O. Life course epidemiology: a conceptual model for the study of migration and health. In: Schenker MB, Castañeda X, Rodriguez-Lainz A, editors. Migration and health: a research methods handbook. Oakland, CA: University of California Press; 2014:38–56. 10. In it together: why less inequality benefits all. Paris: Organization for Economic Co-operation and Development; 2015 (http://dx.doi. org/10.1787/9789264235120-en, accessed 5 October 2016). 11. Public health aspects of migrant health: a review of the evidence on health status for refugees and asylum seekers in the European Region. Copenhagen: WHO Re- gional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/ en/publications/abstracts/public-health-aspects-of-mi- grant-health-a-review-of-the-evidence-on-health-sta- tus-for-refugees-and-asylum-seekers-in-the-europe- an-region-2015, accessed 5 October 2016). 12. Toolkit for assessing health system capacity to manage large influxes of refugees, asylum seekers and mi- grants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0018/325611/Toolkit-assessing-HS-capacity-man- age-large-influxes-refugees-asylum-seekers-migrants. pdf?ua=1, accessed 5 October 2016). 13. Serbia: assessing health-system capacity to man- age sudden large influxes of migrants. Joint report on a mission of the Ministry of Health of Serbia and the WHO Regional Office for Europe with the collabora- tion of the International Organization for Migration. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-de- terminants/migration-and-health/publications/2015/ serbia-assessing-health-system-capacity-to-man- age-sudden-large-influxes-of-migrants-2015, accessed 5 October 2016). 14. Bulgaria: assessing health-system capacity to manage sudden, large influxes of migrants. Joint report on a mission of the Ministry of Health of Bulgaria and the WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 2015 (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/300402/ Bulgaria-Assessment-Report-en.pdf?ua=1, accessed 5 October 2016). 15. Cyprus: assessing health-system capacity to manage sudden, large influxes of migrants. Joint report on a mission of the Ministry of Health of Cyprus, the International Centre for Migration, Health and Development and the WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0020/293330/Cyprus-Assessment-Report-en. pdf?ua=1, accessed 5 October 2016). 16. Hannigan A, O’Donnell P, O’Keeffe M, MacFarlane A. Assessing health-system capacity to manage sudden, large influxes of migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (Health Evidence Network Syn- thesis Report 46; http://www.euro.who.int/__data/as- sets/pdf_file/0004/280714/Malta-assessing-health-sys- tem-capacity-manage-sudden-large-influxes-migrants. pdf?ua=1, accessed 5 October 2016). 17. International Health Regulations (2005), 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2008 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241580410_ eng.pdf?ua=1, accessed 5 October 2016). 432 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Пример из практики КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ Richard Alderslade Сент-Джордж, Лондонский университет, Лондон, Соединенное Королевство Автор, отвечающий за переписку: Richard Alderslade (адрес электронной почты: richard.alderslade@gmail. com) АННОТАЦИЯ Исходные данные: Недавний приток бежен- цев и мигрантов в Европейский регион Все- мирной организации здравоохранения (ВОЗ) поставил перед государствами-членами задачу продумать согласованные ответные действия по региону, базирующиеся на меж- дународном праве и ценностях и принципах, которые Европейский регион уже заложил в политику общественного здравоохра- нения и систем здравоохранения. Цель заключалась в том, чтобы предупредить предотвратимую заболеваемость и смерт- ность и уменьшить страдания в популяциях беженцев и мигрантов. Методы: В ходе оценки, проведенной в 2013–2015 гг. в ряде стран при поддержке правительств государств-членов, было рассмотрено текущее состояние здоровья беженцев и мигрантов и оценены возмож- ности систем здравоохранения быстро и эф- фективно реагировать. Результаты: По результатам оценки группа ВОЗ по миграции подготовила ряд перво- начальных рекомендаций, и в 2015 г. в Риме было проведено совещание высокого уровня по вопросам охраны здоровья беженцев и мигрантов для разработки скоординиро- ванного регионального подхода. Подготов- ленный на совещании итоговый документ привел к тому, что в 2016 году Европейский региональный комитет ВОЗ принял страте- гию и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов, в которых выделил девять приоритетных областей, где требу- ются активные скоординированные и со- вместные действия по всему Европейскому региону. Выводы: Данные стратегия и план действий являются великолепным примером кол- лективной работы государств-членов над общими проблемами и разработкой решений на основе общих ценностей и принципов и анализа накопленного опыта. Ключевые слова: МИГРАНТЫ, БЕЖЕНЦЫ, ГОТОВНОСТЬ, ВСЕОБЩИЙ ОХВАТ, ПРОБЛЕМЫ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, РЕАГИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Недавний приток беженцев и мигрантов в Европей- ский регион Всемирной организации здравоохране- ния (ВОЗ) поставил перед государствами-членами задачу продумать согласованные региональные от- ветные действия (определения, используемые в этой статье, приведены во вставке 1). Стало понятно, что данная ситуация является не изолированным кризисом, а реальностью, с которой придется иметь дело на протяжении некоторого времени и которая будет сказываться в среднесрочном и долгосрочном планах на безопасности, экономике и здоровье в ев- ропейских странах (1). Миграция несомненно является глобальным явле- нием, в большой степени результатом неравенства в мире, что и определяет ключевые политические, социальные и экономические проблемы. У мигра- ции есть и ряд положительных социальных эф- фектов, в том числе выигрыши в экономической сфере и на рынке труда (2). Однако происходящее 433 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ в последнее время крупномасштабное перемещение населения оказалось вызовом для систем эпиде- миологии и здравоохранения (3), и на этот вызов должны отреагировать учреждения общественно- го здравоохранения и системы здравоохранения государств-членов. Государства-члены хотели бы подготовить ответ, основанный как на международном праве, так и на ценностях и принципах, которые уже нашли отра- жение в политике общественного здравоохранения и систем здравоохранения Европейского региона. Цель заключалась в том, чтобы повсеместно преду- предить предотвратимую заболеваемость и смерт- ность и уменьшить страдания в популяциях бежен- цев и мигрантов. Ответные меры должны содержать элементы немедленной гуманитарной помощи, но было признано, что также требуется долгосрочная перспектива развития. В долгосрочной перспективе беженцы и мигранты не должны получать обслужи- ВСТАВКА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ Лицо, ищущее убежища, – индивидуум, ищущий международной защиты. В странах, где есть индивидуализированные процедуры, лицо, ищущее убежища, – это человек, по чьему запросу еще не было принято окончательного решения в стране, где он или она подали этот запрос. Не каждый человек, обратившийся за получением убежища, будет в конечном счете считаться беженцем, но каждый беженец исходно является лицом, обратившимся за получением убежища.a Мигрант – не существует повсеместно принятого на международном уровне определения термина «мигрант». Мигранты могут находиться в родной стране или в принимающей стране (т. е. быть переселенцами), быть в процессе перемещения в другую страну (т. е. быть транзитными мигрантами), или перемещаться между странами туда и обратно (т. е. быть «кольцевыми» мигрантами, как например сезонные рабочие).b Миграция – это перемещение человека или группы людей из одной географической единицы в другую для временного или постоянного проживания.c Временные поездки за границу с целью отдыха, отпуска, работы, лечения или религиозного паломничества не считаются миграцией, поскольку они не сопровождаются переменой страны обычного проживания.d Беженец – это человек, который в силу вполне обоснованных опасений может стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, принадлежности к определенной социальной группе или политических взглядов, находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений.e Несовершеннолетний без сопровождения – это несовершеннолетний ребенок, который прибывает на территорию государств-членов без сопровождения взрослого, ответственного за него или нее, будь то по закону или практике соответствующего государства-члена. Это определение действует до тех пор, пока ребенок не принят по сути на попечение такого взрослого, и относится также к несовершеннолетним, которые были оставлены без сопровождения после того, как он или она переместились на территорию государств-членов.f a UNHCR master glossary of terms. Rev.1. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees; 2006 (http://www.refworld.org/ docid/42ce7d444.html, по состоянию на 5 октября 2016 г.). b How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2010 (http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/ how-health-systems-can-address-health-inequities-linked-to-migration-and-ethnicity, по состоянию на 5 октября 2016 г.). c Essentials of migration management for policy makers and practitioners. Geneva: International Organization for Migration; 2004 (http:// www.rcmvs.org/documentos/IOM_EMM/resources/glossary.html#m, по состоянию на 5 октября 2016 г.). d Recommendation on statistics of international migration. Revision 1. New York: United Nations; 1998 (ST/ESA/STAT/SER.M/58/Rev.1; http://unstats.un.org/unsd/publication/SeriesM/seriesm_58rev1e.pdf, по состоянию на 5 октября 2016 г.). e Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций Конвенция о статусе беженцев. Женева: Организация Объединенных Наций; 1951 (ST/ESA/STAT/SER.M/108/Rev.1; http://www.refworld.org/cgi-bin/texis/vtx/rwmain/opendocpdf. pdf?reldoc=y&docid=4714a6812, по состоянию на 5 октября 2016 г.). f Regulation (EU) No 604/2013 of the European Parliament and of the Council of 26 June 2013 establishing the criteria and mechanisms for determining the Member State responsible for examining an application for international protection lodged in one of the Member States by a third-country national or a stateless person (2013/L 180/31). OJEU;L 180:31–59 (http://eur-lex.europa.eu/legal-content/en/ TXT/?uri=celex:32013R0604, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 434 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ вание в параллельных процессах служб здравоох- ранения и социального обеспечения. В настоящей статье в качестве примера описана разработка подхода, применяемого в Европейском регионе, по ходу времени. Государства-члены сочли, что действия, разрабатываемые только для прини- мающих стран, будут менее эффективными, чем комплексные глобальные, межрегиональные и реги- ональные программы, и в этой статье описано, как шесть государств-членов приступили к достижению этой цели. ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ДЕЙСТВИЙ В государствах-членах Европейского региона ВОЗ проживает около 900 миллионов человек. С 2005 года миграция в целом привела к росту населения примерно на 5 миллионов человек. В 2015 году, по оценке, в Европейском регионе ВОЗ проживало 75 миллионов мигрантов, что составило 8,4% об- щей численности населения и 39% всех мигрантов в мире (4). Доля женщин среди мигрантов была 52%. Кроме того, более 1 миллиона беженцев и ми- грантов прибыло в Европейский регион в 2015 году, тогда как известно, что более 3700 беженцев и ми- грантов погибли или пропали без вести в море (5). В связи с этим потребовалось быстро мобилизо- вать деятельность общественного здравоохра- нения и организовать доступ к медицинскому обслуживанию, сохраняя при этом финансовую устойчивость систем здравоохранения, что оказа- лось непросто. Эта ситуация сказалась на потреб- ностях в здравоохранении принимающего насе- ления и соответствующих службах принимающих стран, и на качестве и устойчивости систем здра- воохранения в целом. Человеческий фактор также играл важную роль. Многие из беженцев и мигрантов перенесли трав- матическое путешествие, многие из них напуганы и не говорят на местном языке. Таким образом, задача систем здравоохранения, чувствительных к нуждам мигрантов, – это устранение препят- ствий к получению услуг, таких как язык, адми- нистративные барьеры и отсутствие информации о причитающихся услугах, при этом с учетом куль- турных и религиозных различий. КОНТЕКСТ РЕГИОНАЛЬНОЙ И ГЛОБАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ При финансовой поддержке со стороны Мини- стерства здравоохранения Италии в 2012 году Европейское региональное бюро ВОЗ запустило проект «Связанные с миграцией аспекты обще- ственного здравоохранения» (Public Health Aspects of Migration in Europe, PHAME) с целью помочь госу- дарствам-членам адекватно реагировать на вызовы общественного здравоохранения, возникающие в связи с миграцией, для защиты здоровья беженцев и мигрантов и населения принимающих стран. Важное значение имеет также европейская рамоч- ная политика «Здоровье 2020», направленная на улучшение здоровья и благополучия населения и принятая Европейским региональным комитетом в 2012 году. В рамках этой политики признается право на здоровье и отмечается приверженность государств-членов принципам всеобщего и равного доступа и солидарности как ценностям, лежащим в основе организации и финансирования их си- стем здравоохранения. Услуги здравоохранения должны предоставляться с достоинством и без дис- криминации, независимо от возраста, пола, инва- лидности, расовой и этнической принадлежности, происхождения, вероисповедания, экономического или другого статуса и платежеспособности. Спра- ведливость и устойчивость, качество, прозрачность, подотчетность и право на участие в принятии реше- ний также являются согласованными принципами этой политики. В политике «Здоровье 2020» большое внимание уделяется также тем аспектам широкого круга пра- вительственных и общественных политик, которые влияют на здоровье населения в начале XXI века, а также требующимся комплексным подходам, ко- торые должны охватывать целиком правительства и общество, базироваться на принципах «все важно для здоровья» и лежать в основе развития современ- ной политики здравоохранения. Несколько резолюций ВОЗ, принятых на глобальном и региональном уровнях, также имеют отношение к здоровью беженцев, лиц, ищущих убежища, и ми- грантов, особенно резолюция WHA.61.17 о здоровье мигрантов (6), принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2008 году, за которой в период председательствования Испании в Европейском 435 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ союзе в 2010 году последовали глобальные консуль- тации ВОЗ и Международной организации по ми- грации по программе действий (7). СИТУАЦИЯ С МИГРАЦИЕЙ И ЗДОРОВЬЕМ В ЕВРОПЕ Беженцы и мигранты представляют собой ге- терогенную группу, включающую людей всех возрастных групп с различными потребностями в отношении здравоохранения. Хотя большинство прибывающих в Европейский регион беженцев и мигрантов являются молодыми людьми, среди них есть много престарелых и инвалидов. Растет число несовершеннолетних, многие из которых яв- ляются детьми без сопровождения взрослых. Жен- щины составляют половину всех мигрантов и за- частую непропорционально представлены среди уязвимых групп, например в группе жертв торговли людьми в целях сексуальной эксплуатации (8). Если имеются эпидемиологические данные, они обычно говорят о более низкой ожидаемой продол- жительности жизни беженцев и мигрантов по срав- нению с населением в целом и в некоторых случаях о более высоких показателях младенческой смерт- ности (9). Между группами, странами происхожде- ния и состоянием здоровья мигрантов наблюдаются существенные различия. Есть заметные различия в состоянии здоровья мужчин и женщин. Женщины чаще подвергаются сексуальному насилию, жестокому обращению, торговле людьми, для них также характерны риски, сопряженные с беременностью и родами. К спец- ифичным для мужчин факторам риска относятся подверженность несчастным случаям, физическому перенапряжению и другим связанным с трудовой деятельностью опасностям для здоровья (4). Мигранты формируют большую часть населения трудоспособного возраста, занятого на низкоопла- чиваемой работе, и они чаще работают по ненадеж- ным, временным контрактам. Эти факторы, вероят- но, способствуют социальной изоляции, депрессии и раннему началу сердечно-сосудистых заболева- ний (10). Данные также указывают на более высокую частоту психических расстройств среди беженцев и ми- грантов, при этом риск выше у женщин, пожилых людей и тех, кто пережил травму. Риск психических расстройств дополнительно увеличивается из-за отсутствия социальной поддержки и повышенного стресса после миграции (11). ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ РАБОТА ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО БЮРО ВОЗ В 2013-2015 гг. в рамках проекта PHAME при под- держке правительств государств-членов была про- ведена оценка ряда стран (Болгария, Кипр, Греция, Венгрия, Мальта и Сербия). Оценка проводилась с целью поддержать существующее сотрудничество министерств здравоохранения, страновых офи- сов ВОЗ и Европейского регионального бюро ВОЗ и укрепить имеющийся в каждой стране потенциал управления сложными задачами общественного здравоохранения, связанными с притоком бежен- цев. Ранее был разработан, опробован и во время ряда страновых оценочных миссий адаптирован инструментарий ВОЗ для оценки потенциала си- стемы здравоохранения в области реагирования на значительное увеличение притока беженцев, лиц, ищущих убежища, и мигрантов в острой фазе (12). В ходе оценок были проанализированы нынешнее состояние здоровья беженцев и мигрантов и спо- собность системы здравоохранения быстро и эф- фективно реагировать, в том числе организовывать медицинское обследование и лечение. К важным вопросам относились наличие культурного посред- ничества и переводческих услуг для беженцев и ми- грантов. Особую озабоченность вызывало число беззащитных детей без сопровождения взрослых; в процессе оценки и подготовки отчетов было реко- мендовано усилить их защиту. Потребности в отношении здравоохранения, в том числе по поводу физических и психологических травм от путешествия, а также обезвоживания, рас- стройства питания, гипотермии, острых респира- торных инфекций, диареи, ВИЧ/СПИД, туберкулеза, кожных инфекций и ряда неинфекционных заболе- ваний были перечислены в отчетах по результатам оценок. Такие явления особенно отмечались у уяз- вимых групп, а именно пожилых людей, лиц с огра- 436 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ ниченными возможностями, беременных женщин и детей младшего возраста. Меры немедленного реагирования зачастую предо- ставлялись с помощью неправительственных орга- низаций. Затем проводилась оценка долгосрочного потенциала системы здравоохранения, а также возможностей эффективного эпиднадзора. Некото- рые страны оказались явно в уязвимом положении в результате роста потоков въезда и выезда, а так- же при увеличения числа беженцев и мигрантов, остающихся в стране. В этих случаях совместные оценки выявили необходимость планирования на случай непредвиденных обстоятельств. Стра- нам зачастую требовалось переключить внимание с чрезвычайных ситуаций на более долгосрочную, систематическую разработку местной и националь- ной политики здравоохранения по реагированию на нужды беженцев и мигрантов путем подготовки, например, общих планов действий при разного рода опасностях, в том числе на случай непредвиденных обстоятельств при скачкообразном росте миграции, планов ответных мер системы здравоохранения, координации между министерствами здравоохра- нения и неправительственными организациями и стратегии коммуникации для беженцев и лиц, ищущих убежища, мигрантов и местного населения. По ходу оценочных миссий рабочие группы ВОЗ подготовили для государств-членов ряд предложе- ний по ситуациям с миграцией. Например, в Сербии было предложено переключить внимание с чрезвы- чайного реагирования на систематический подход, в рамках которого следовало разработать план дей- ствий на случай непредвиденных обстоятельствах при потенциальном большом притоке транзитных людей, улучшить качество информации о здоровье мигрантов для разработки политики здравоохра- нения мигрантов, основанной на фактических дан- ных, разработать стратегию коммуникации в сфере общественного здравоохранения и миграции (в том числе подготовку ключевых сообщений для широкой общественности) и укрепить культурное посредничество и переводческие услуги (13). В других странах было рекомендовано реорганизо- вать службы первичной медико-санитарной помо- щи и рационализировать использование ресурсов (Болгария) (14); улучшить системы эпиднадзора по раннему предупреждению заболеваний и реагиро- ванию (Болгария) (14); содействовать подготовке ка- дров и учебных программ для культурных посред- ников (Кипр) (15); улучшить политику иммунизации и проведение иммунизации мигрантов (Кипр) (15); стимулировать учебные поездки и проведение се- минаров по обмену опытом (Кипр) (15); и создать эффективные устойчивые и справедливые системы для обеспечения готовности и реагирования и для разъяснительной работы о правах мигрантов на здоровье (Мальта) (16). В других рекомендациях говорилось о том, что в ми- нистерствах здравоохранения должно быть создано подразделение, занимающееся здоровьем мигран- тов, в том числе должен быть назначен координатор по здоровью мигрантов для связи с ВОЗ. Было реко- мендовано улучшить централизованные информа- ционные системы, чтобы можно было разрабатывать принципы здравоохранения мигрантов на основе фактических данных и планировать осуществление этих принципов. В отношении стратегий коммуни- кации было рекомендовано подготовить ключевые сообщения как для директивных органов, так и ши- рокой общественности. СОВЕЩАНИЕ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ПО ВОПРОСАМ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ, РИМ, 23–24 НОЯБРЯ 2015 Г. В результате работы по проекту PHAME и оценок в странах накапливались знания и опыт, что помог- ло стратегическому мышлению и разработке поли- тики в Европейском регионе и государствах-членах региона. Накопление общего регионального опыта, а также желание государств-членов разработать скоордини- рованный региональный подход привело к тому, что 23-24 ноября 2015 года в Риме, Италия, было проведе- но совещание высокого уровня по вопросам охраны здоровья беженцев и мигрантов. В итоговом доку- менте совещания прописано, что государства-чле- ны создают общую основу для совместных действий по охране здоровья беженцев и мигрантов во избе- жание частичных, нескоординированных решений, принимаемых отдельными странами, и для согласо- вания политической воли, разумной политики здра- воохранения и социальной сферы и технических возможностей. 437 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ ФОРМИРОВАНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ ДЛЯ ДЕЙСТВИЙ Если принят подход, основанный на правах челове- ка, это означает, что права беженцев и мигрантов, включая право на здоровье, являются неотъем- лемой частью всех приоритетов и действий и что каждое государство-член должно выполнять свои обязательства уважать, защищать и осуществлять право на здоровье всех лиц в пределах своей юрис- дикции, включая беженцев и мигрантов. Оценки в странах показали, что определенные принципы имеют важное значение для достижения этой цели, и они-то и составили повестку дня для действий (кратко излагаются ниже). 1. Мероприятия общественного здравоохране- ния, направленные на защиту и укрепление физического и психического здоровья беженцев и мигрантов, а также принимающего населения, следует разрабатывать как в виде краткосрочных мер, так и в более долгосрочном плане. 2. Чтобы каждый беженец, лицо, ищущее убежища, или мигрант мог получить медицинскую помощь на протяжении всего миграционного пути, дол- жен быть обеспечен недискриминационный до- ступ к гибкой, ориентированной на нужды людей системе здравоохранения. 3. Беженцы и мигранты должны быть как можно скорее интегрированы в существующие нацио- нальные структуры здравоохранения. 4. Следует уделять внимание находящимся в цен- тре политики «Здоровье 2020» более широким социальным и экономическим вопросам вклю- чения в общество и благополучия по отношению к беженцам и мигрантам. 5. Важно улучшать условия жизни, которые сказы- ваются на здоровье, например путем предотвра- щения перенаселенности и обеспечения доступа к чистой воде и канализации. 6. Потребности беженцев и мигрантов в охране здо- ровья должны быть отражены в национальных и глобальных механизмах финансирования с по- мощью широкого межсекторального подхода. 7. Подготовка специалистов здравоохранения и со- ответствующих других специальностей является ключевым элементом всех аспектов. 8. Должна быть обеспечена всесторонняя програм- ма иммунизации. 9. Должны быть созданы системы, которые обеспе- чат непрерывный доступ к основным медицин- ским данным, независимо от перемещения лю- дей. 10. Потребности беженцев и мигрантов в охране здо- ровья должны быть включены в национальные планы действий по предупреждению, системати- ческому мониторингу и контролю неинфекцион- ных болезней. 11. Дополнительные усилия должны быть направ- лены на наиболее уязвимые группы мигрантов и беженцев: на детей, с первоочередным внима- нием детям без сопровождения взрослых, бе- ременных женщин, пожилых людей, инвалидов и жертв пыток. 12. Особое внимание следует уделять вопросам сек- суального и репродуктивного здоровья, насилию по признаку пола, а также психическому здоро- вью и помощи при психических расстройствах. У беженцев, прибывающих из стран, находящих- ся в ситуации конфликтов и насилия, есть также повышенная потребность в медицинской помощи при травмах и ранах. 13. Требуется укрепить возможности быстрого эпид- надзора, чтобы собирать соответствующую инфор- мацию о беженцах и мигрантах, особенно в райо- нах со значительной долей беженцев и мигрантов. 14. Следует прилагать особые усилия в сфере ком- муникации, для того чтобы рассеивать страхи и ложные представления среди беженцев и дру- гих мигрантов, а также среди населения прини- мающих стран. 15. Следует принимать надлежащие меры для содей- ствия активному участию и расширению прав и возможностей беженцев и мигрантов на всех этапах медицинского обслуживания, в том числе при разработке, планировании и оказании услуг. 438 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ 16. Государства-члены должны периодически оце- нивать, соответствуют ли системы здравоохра- нения и меры в области общественного здраво- охранения потребностям беженцев и мигрантов и достаточны ли потенциал системы здравоохра- нения и меры в этой сфере. Такие оценки могут быть проведены национальными или местными правительственными учреждениями при под- держке ВОЗ и других соответствующих между- народных партнеров. СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ПО ИХ РЕАЛИЗАЦИИ Государства-члены приняли вышеизложенные со- ображения во внимание во время встречи Европей- ского регионального комитета в Копенгагене в сен- тябре 2016 года, на которой были приняты стратегия и план действий в отношении здоровья беженцев и мигрантов. Было обозначено девять приоритет- ных направлений. ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 1: СОЗДАНИЕ РАМОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЛЯ СОВМЕСТНЫХ ДЕЙСТВИЙ Цель заключается в укреплении сотрудничества учреждений Организации Объединенных Наций, Европейской комиссии, Международной организа- ции по миграции и других национальных и между- народных организаций, которые действуют в сфере миграции и здравоохранения, в том числе неправи- тельственных организаций, которые должны быть вовлечены по ходу всего процесса. Заседание высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций, посвященное решению вопросов, связанных с перемещением больших групп беженцев и мигрантов, и проведен- ное в Нью-Йорке в сентябре 2016 г., явилось в этом отношении переломным моментом для укрепления управления международной миграции и создания более ответственной и предсказуемой системы ре- агирования на массовые перемещения беженцев и мигрантов. ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 2: ЗАЩИТА ПРАВА БЕЖЕНЦЕВ, ЛИЦ, ИЩУЩИХ УБЕЖИЩА, И МИГРАНТОВ НА ЗДОРОВЬЕ Позитивные политические и общественные воля и приверженность требуются для продвижения по- литики здравоохранения, чувствительной к нуждам мигрантов и направленной на обеспечение равно- го доступа к укреплению здоровья, профилактике заболеваний и медицинской помощи для беженцев и мигрантов. Такая политика должна идти рука об руку с информационно-просветительской работой по признанию прав человека и сокращению дискри- минации и стигматизации. ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 3: ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ЗДОРОВЬЯ Следует тщательно учитывать основные социаль- ные, экономические и экологические факторы, определяющие специфические риски для здоровья беженцев и мигрантов и результаты их воздействия. Сектору здравоохранения отводится ключевая роль в том, чтобы имеющие отношение к здоровью аспекты миграции рассматривались в свете более широкой правительственной политики и всеми соответствующими правительственными и негосу- дарственными субъектами. ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 4: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОТОВНОСТИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНЫХ ОТВЕТНЫХ МЕР ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Во многих странах готовность общественного здравоохранения недостаточная. Для того чтобы выявлять и удовлетворять потребности в охране здоровья беженцев и мигрантов, требуется на- ращивать потенциал систем здравоохранения, улучшать подготовленность служб общественного здравоохранения и систем здравоохранения, эпид- надзора и ответных мер, а также способствовать более активному участию служб охраны обществен- ного здоровья в планировании и развитии систем здравоохранения. 439 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 5: УКРЕПЛЕНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Государства-члены должны обеспечить наличие ми- нимального потенциала систем здравоохранения для решения проблем здравоохранения, связанных с миграцией, и для снижения смертности и заболе- ваемости. На начальных этапах процесса миграции беженцам и мигрантам должна предоставляться поддержка в отношении охраны здоровья, необхо- димая для преодоления трудностей в новой среде. После этого система здравоохранения должна предоставлять основные медицинские услуги, ко- торые, где это возможно, должны быть полностью интегрированы в существующие национальные медицинские структуры и предоставляться без дискриминации. ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 6: ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Инфекционные заболевания зачастую вызывают озабоченность на местах, хотя следует подчеркнуть, что в целом беженцы и мигранты не представляют угрозу здоровью принимающего населения. Задача для системы эпиднадзора и контроля ин- фекционных болезней аналогична задачам, с кото- рыми система сталкивается, работая с населением в целом, и реагировать на них следует в рамках тех международных механизмов и принципов, которые предусмотрены Международными медико-санитар- ными правилами (2005 г.) (17). Однако может быть так, что мигранты прибывают из стран с высокой распространенностью определен- ных инфекционных болезней (например, во многих странах происхождения наблюдается повышенная распространенность гепатитов). Такие проблемы должны решаться отдельно по конкретным рискам с использованием хорошо функционирующей си- стемы общественного здравоохранения, к которой относятся эпиднадзор и охрана здоровья, необхо- димые и соразмерные меры и надлежащее информи- рование общественности и местных сообществ. ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 7: ПРОФИЛАКТИКА И СНИЖЕНИЕ РИСКОВ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Из-за ограниченного доступа к мерам по укрепле- нию здоровья, профилактике заболеваний и ме- дико-санитарной помощи во время транзита и на ранних адаптационных этапах миграции возрас- тает бремя нелеченых неинфекционных болезней. Потребности беженцев и мигрантов должны быть учтены в национальной стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 8: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭТИЧНОГО И ЭФФЕКТИВНОГО ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА И ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Следует разъяснять причины, по которым проводят частые оценки здоровья, массовый скрининг и обя- зательные медицинские осмотры, а также следует оценивать эффективность этих мероприятий. Такой скрининг должен проводиться на основе фактиче- ских данных и в интересах беженцев и мигрантов. ВОЗ выступает против программ обязательного широкомасштабного скрининга, которые часто являются логистически сложными и достаточно дорогостоящими. ПРИОРИТЕТНАЯ ОБЛАСТЬ 9: УЛУЧШЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ И КОММУНИКАЦИИ О ЗДОРОВЬЕ К приоритетным задачам относится улучшение сбора и доступа к адекватной, стандартизирован- ной и сопоставимой информации о состоянии здо- ровья, изменяемых поведенческих факторах риска и доступности медицинской помощи для беженцев и мигрантов. Этим группам лиц должна предостав- ляться такая информация, чтобы облегчить их до- ступ к медицинскому обслуживанию. Необходимо обеспечить детализацию и сопоставимость дан- ных, и требуется больше сведений о нелегальных мигрантах. Следует приложить усилия в сфере коммуникации, чтобы рассеивать страхи и ложные представления среди беженцев и мигрантов, а также среди населе- ния принимающей страны. 440 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ ВЫВОДЫ Ключевая роль ВОЗ заключается в том, чтобы дей- ствовать на глобальном и региональном уровнях в качестве координатора сектора здравоохранения, работая совместно и во взаимодействии с другими заинтересованными субъектами и учреждениями. Согласованная стратегия и план действий образу- ют основу для скоординированных и совместных действий по всему Европейскому региону. Это вели- колепный пример государств-членов, работающих коллективно над общими проблемами и разраба- тывающих решения на основе общих ценностей и принципов и анализа накопленного опыта. Выражение признательности: работа над проектом PHAME и коллективная работа Европейского региона ВОЗ по Европейской рамочной программе действий ВОЗ по охране здоровья беженцев и мигрантов проводилась под общим руководством д-ра Жужанны Якаб, директора Европейского регионального бюро ВОЗ, д-ра Пирошки Остлин, директора Отдела политики и стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия, и д-ра Сантино Северони, координатора программы «Миграция и здоровье» Отдела политики и стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия. Региональное бюро хотело бы выразить свою признательность за оказанную поддержку министерствам здравоохранения Европейского региона и представителям правительственных и научных учреждений, а также другим учреждениям Организации Объединенных Наций и международным учреждениям. Региональное бюро особенно благодарно за постоянную поддержку Верховному комиссару Организации Объединенных Наций по делам беженцев и Международной организации по миграции. Источник финансирования: Европейское региональное бюро ВОЗ выражает благодарность Министерству здравоохранения Италии за финансовую поддержку программы регионального бюро «Миграция и здоровье» в рамках проекта PHAME. Конфликт интересов: не указан. Отказ от ответственности: автор несет самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. McGuinness F, Hawkins O. Impact of immigration on population and the economy. Commons Briefing Paper CBP 7659. London: House of Commons Library; 2016 (http://researchbriefings.parliament.uk/ ResearchBriefing/Summary/CBP-7659, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 2. Autumn 2015 Economic Forecast: moderate recovery despite challenges [press release]. European Commission. 5 November 2015 (http://europa.eu/rapid/ press-release_IP-15-5996_en.htm, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 3. Gushulak BD, Weekers J, MacPherson DW. Migrants and emerging health issues in a globalized world: threats, risks and challenges, an evidence based framework. Emerg Health Threats J. 2010;2:e10. doi:10.3134/ehtj: 09/010. 4. How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2010 (http://www.euro.who. int/en/publications/abstracts/how-health-systems-can- address-health-inequities-linked-to-migration-and-eth nicity, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 5. Refugees/Migrants Emergency Response – Mediterranean [website]. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees; 2016 (http://data.unhcr. org/mediterranean/regional.php, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 6. Резолюция WHA61.17. Здоровье мигрантов. В: Шестьдесят первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева, 19–24 мая 2008 г. Резолюции и решения, приложения. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/24526/1/A61_ REC1-ru.pdf, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 7. Glossary on migration, 2nd edition. International Migration Law No. 25. Geneva: International Organization for Migration; 2011 (http://publications. iom.int/books/international-migration-law-ndeg25- glossary-migration, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 8. Human trafficking in Europe: an economic perspective. Geneva: International Labour Organization; 2004 (Declaration/WP/31/2004; http://www.ilo.org/global/ topics/forced-labour/publications/WCMS_081992/lang– en/index.htm, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 441 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОЛЛЕКТИВНАЯ РАМОЧНАЯ ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ 9. Spallek J, Zeeb H, Razum O. Life course epidemiology: a conceptual model for the study of migration and health. In: Schenker MB, Castañeda X, Rodriguez-Lainz A, editors. Migration and health: a research methods handbook. Oakland, CA: University of California Press; 2014:38–56. 10. In it together: why less inequality benefits all. Paris: Organization for Economic Co-operation and Development; 2015 (http://dx.doi. org/10.1787/9789264235120-en, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 11. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о со- стоянии здоровья беженцев и лиц, ищущих убежища, в Европейском регионе. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 9http://www.euro.who. int/ru/publications/abstracts/public-health-aspects-of- migrant-health-a-review-of-the-evidence-on-health-st atus-for-refugees-and-asylum-seekers-in-the-europea n-region-2015, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 12. Toolkit for assessing health system capacity to manage large influxes of refugees, asylum seekers and migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0018/325611/Toolkit-assessing-HS-capacity-m anage-large-influxes-refugees-asylum-seekers-migran ts.pdf?ua=1, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 13. Serbia: assessing health-system capacity to manage sudden large influxes of migrants. Joint report on a mission of the Ministry of Health of Serbia and the WHO Regional Office for Europe with the collaboration of the International Organization for Migration. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/ health-determinants/migration-and-health/ publications/2015/serbia-assessing-health-system-c apacity-to-manage-sudden-large-influxes-of-migran ts-2015, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 14. Bulgaria: assessing health-system capacity to manage sudden, large influxes of migrants. Joint report on a mission of the Ministry of Health of Bulgaria and the WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 2015 (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/300402/ Bulgaria-Assessment-Report-en.pdf?ua=1, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 15. Cyprus: assessing health- system capacity to manage sudden, large influxes of migrants. Joint report on a mission of the Ministry of Health of Cyprus, the International Centre for Migration, Health and Development and the WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0020/293330/Cyprus-Assessment-Report-en. pdf?ua=1, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 16. Hannigan A, O’Donnell P, O’Keeffe M, MacFarlane A. Assessing health-system capacity to manage sudden, large influxes of migrants. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (Health Evidence Network Synthesis Report 46; http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0004/280714/Malta-assessing-health-s ystem-capacity-manage-sudden-large-influxes-migran ts.pdf?ua=1, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 17. Международные медико-санитарные правила (2005), второе издание. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (http://apps.who.int/iris/bi tstream/10665/43883/4/9789244580417_rus.pdf, по состоянию на 5 октября 2016 г.). 442 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Report PROMOTING REFUGEES’ RIGHT TO HEALTH AND SOCIAL INCLUSION: A SYSTEMATIC APPROACH Katarina Carlzén1, Slobodan Zdravkovic2, 3 1 The County Administrative Board of Skåne, Sweden 2 Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Sweden 3 Malmö Institute for Studies of Migration, Diversity and Welfare, Malmö University, Sweden Corresponding author: Katarina Carlzén (email: Katarina.Carlzen@lansstyrelsen.se) ABSTRACT The societal effects of forced migration are a burning topic of current political debate in Europe. There is an obvious absence of sustainable approaches to deal with this issue. We describe a collaborative and systemic regional effort, involving some 50 partners, towards a health-promoting and inclusive integration process designed to reach all refugees who settle in the southern region of Sweden. The main components of this process are now being disseminated to other regions in Sweden, which is contributing to national capacity-building. In addition, a national educational programme is being developed for those engaged in conveying civic and health information to asylum seekers and refugees. This work involves stakeholders in collaboration with six universities from different geographical areas of Sweden. The effort we describe in this report is expected to greatly contribute to providing better opportunities for all refugees in Sweden, and to empower them to control their own adaptation to a new life, thus reducing the risk of health deterioration often seen among them. Keywords: MIGRATION, REFUGEES, HEALTH PROMOTION, INTEGRATION, SWEDEN INTRODUCTION In Europe, the societal effects of forced migration are a burning topic of current political debate. The lack of systemic measures for social inclusion and improving the health of migrants, based on actual needs, poses an urgent challenge to policy-makers and professionals working in the field, and constitutes a threat to the sustainability of refugee policies. We describe a systematic and holistic model for an inclusive and health-promoting integration process for newly arrived refugees in Skåne in southern Sweden. The model, called Partnership Skåne, originated in 2008 and has gradually come to be recognized as a national model for refugee integration (Box 1). Its central components are recognized as good practices by authorities and organizations, as well as by civil society umbrella organizations, and are being nationally disseminated, contributing to national policy-making (1). Due to national legislation, asylum seekers are not BOX 1. PARTNERSHIP SKÅNE AND THE COUNTY ADMINISTRATIVE BOARD Partnership Skåne began in 2008 with two projects and 16 partners. Today, some 50 social stakeholders are active partners in the different activities. Partnership Skåne is closely linked to existing formal agreements and strategic platforms for collaboration on a regional and national level, and is coordinated by the County Administrative Board in Skåne. The County Administrative Board acts on behalf of the national government to promote regional capacity for receiving refugees with a residence permit. For this, facilitating collaboration between different stakeholders is crucial. 443 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PROMOTING REFUGEES’ RIGHT TO HEALTH AND SOCIAL INCLUSION: A SYSTEMATIC APPROACH covered by the model. However, this will change in 2017, when they will gradually be included. Furthermore, additional tools for national capacity-building in health promotion and inclusion are currently being prepared for national dissemination. INTERSECTORAL MODEL FOR INTEGRATION AND HEALTH PROMOTION Partnership Skåne is designed as a strategic– operational model, based on accumulated experience and research, that addresses the different impacts of forced migration on physical and mental health. Previous research indicates that refugees’ health and well-being deteriorate over time after settling in Sweden (2). Refugees are at a higher risk of poor health compared with the general population; this is obviously partly tied to their experiences before and during the flight. Nevertheless, another important explanatory factor is how the initial period in the host country plays out at the individual and family level. The theoretical model illustrates how a number of risk factors may interact, resulting in the gradual deterioration of health for a period after settlement (Fig. 1). This changes only when some form of integration into society takes place. The complex interaction between economic and social vulnerability, marginalization and ill health poses serious challenges. Thus, development of the model started with several intersectoral seminars addressing questions such as to what extent the integration process was empowering, health promoting and conducive to social inclusion. The second step focused on which procedures could be developed in support of this, followed by the production of action plans around prioritized areas of coordinated activities (shown in Fig. 2). The action plans are listed below: I. provision of culturally sensitized civic and health information to all refugees; II. collaboration with civil society, and access to health-promoting and inclusive activities; and III. collaboration with researchers for the production of new knowledge and its implementation in practice. The activities all started as single projects but today constitute joint collaborative platforms for development. Settled in a new country A SY LU M Crisis Language Mental/physical ill health Lack of contacts Identity Altered relationships Altered lifestyle Lack of trust Established in society Health begins to improve FIG. 1. MODEL OF CHANGE IN HEALTH DURING THE FIRST PHASE AFTER A REFUGEE HAS RECEIVED A RESIDENCE PERMIT (3). THE ILLUSTRATION IS BASED ON A TIMELINE OF BETWEEN 7 AND 10 YEARS, WHICH IS CURRENTLY CONSIDERED TO BE THE AVERAGE TIME FOR INTEGRATION INTO SWEDISH SOCIETY (4). Health curve for a new arrival The migration process The needs and perspectives of the target group Holistic and inclusive Knowledge based I. Ci vic a nd h ea lth in fo rm at io n II. Collaboration with civil society III. MILSA – support platform for migration and health PARTNERSHIP SKÅNE FIG. 2. MODEL OF THE THREE FUNDAMENTAL PRINCIPLES AND INTERLINKED COMPONENTS OF PARTNERSHIP SKÅNE. 444 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA PROMOTING REFUGEES’ RIGHT TO HEALTH AND SOCIAL INCLUSION: A SYSTEMATIC APPROACH I. CIVIC AND HEALTH INFORMATION: A KEY TO HEALTH AND EMPOWERMENT A praxis that constitutes the basis of the system is to provide refugees soon after settlement with quality-assured and culturally sensitized information about health- and society-related issues in their mother tongue. Research shows that health literacy is a factor to consider when conveying health-related information. Health literacy concerns people’s knowledge, motivation and competencies with regard to accessing, understanding, appraising and applying information in order to make judgements and decisions in everyday life concerning health care, disease prevention and health promotion (5, 6). It has been shown that a majority of newly arrived refugees in Sweden have inadequate health literacy (7), which reinforces the need for systematic, accessible and culturally sensitized information. Conveyed through dialogue, such information provides a basis for empowerment, and for taking care of one’s health. Through the civic and health communicators tied to the platform, nearly all refugees in Skåne partake in a programme covering 32 different thematic areas adapted to suit refugees’ specific needs in an environment conducive to trust and participation. The civic and health communicators all have personal backgrounds of forced migration and previous education in either the civic or health field but also receive extensive continuous training. Being at the centre of the system, i.e. Partnership Skåne, they are uniquely placed to help ensure that the continuous development work is adapted to the actual needs of refugees. The programme is regularly evaluated on an informal individual, as well as a scientific, level (see Box 2) (8). II. CROSS-SECTORAL COLLABORATION TO OPEN UP SOCIAL ARENAS THAT FACILITATE INCLUSION AND HEALTH Creating a supportive setting in order to promote inclusion, well-being and health is a crucial objective of Partnership Skåne, regardless of the specific focus of the different activities that are carried out. Therefore, a main component of the model is to enable access to environments that facilitate networking and language practices within civil society. On a strategic level, civil society is involved in planning and decision-making, while on an organizational and operational level, civil society actors are engaged in providing services to refugees in conjunction with the public support system. Refugees are involved in already existing activities and associations (11), but also in the development of new activities designed to meet their special needs, such as the need for psychosocial support (4). III. MILSA – SUPPORT PROGRAMME FOR MIGRATION AND HEALTH A fundamental goal of the work described above is to create a foundation for close practice-based collaboration with the research sector. This is important, partly in order to gain from mutual learning processes and partly to produce new practice-based knowledge and scientific evidence to underpin policy development. MILSA recently concluded its first programme period of four interlinked projects (3): • The first project carried out an extensive survey, partly based on the routine regional public health survey. It aimed to gain knowledge about the actual health situation among refugees, with the objectives of understanding the health status of refugees and identifying health-related obstructions to integration programmes in general. It also aimed to identify the need to adapt efforts towards integration. • The second project worked together with the civic and health communicators to promote and facilitate physical activities within their programme. BOX 2. CIVIC AND HEALTH INFORMATION In 2010, culturally sensitized information about different topics related to living in Sweden, i.e. civic orientation, became a mandatory part of the integration programme offered to all newly arrived refugees with a residence permit in Sweden (9). However, as extensive health information was not covered by this legislation, a priority activity of the Partnership was to advocate for culturally sensitized health information as a right for all refugees in Sweden. The work was grounded in the research-based support platform for migration and health (MILSA), the third component in the model. Through MILSA, methods and knowledge for implementing this at a national level have been presented (10). These comprise efforts to integrate health information into the existing civic orientation by providing a blueprint for a needs-based educational programme and the organization needed for implementation at a national level. 445 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PROMOTING REFUGEES’ RIGHT TO HEALTH AND SOCIAL INCLUSION: A SYSTEMATIC APPROACH • The third project focused on facilitating innovative forms of collaboration between the health sector, the authorities and civil society, aimed at proposing new ways to advocate a broader set of socially and vocationally integrative activities within the integration programmes. • The fourth project had its focus on national capacity-building, and on the right to access culturally sensitized health information in combination with an extended civic orientation. It also focused on presenting tools to support relevant national capacity development, such as a nationally available standardized training course for health information. KEY POINTS OF LEARNING A study conducted in 2014 highlights a number of lessons to be learnt concerning the model, which can serve as an inspiration for how health-promoting development efforts should be set up to be as relevant as possible (12). The key points are summarized in the following sections. A SYSTEMATIC APPROACH AS THE BASIS FOR DEVELOPING THE INTEGRATION PROCEDURE An important departure point for the work within the platform is that the whole is more than the sum of the parts. The overarching goal of integration programmes is not necessarily achieved even though each part or organization achieves its goals. The development work is therefore not primarily connected to the activities of individual actors, but rather spans the areas of various functions and agencies with the aim of improving the system from the individual perspective. The structural components of the development work consist of cooperation, communication and development of joint actor processes. Collaboration becomes the means for developing the system, and for delivering greater overall benefits to each individual. A FOCUS ON BUILDING CAPACITY RATHER THAN DEVELOPING NEW METHODS FOR INTEGRATION The need to improve integration is sometimes interpreted as synonymous with method development. However, such a one-sided focus runs the risk of leading to lower benefits, with existing resources and methods not being utilized effectively. Studies show that the society’s introduction support not only lacks relevant measures but also does not offer men and women measures based on their individual needs. In addition, cooperation between the actors is deficient (13). This means that the support system’s capacity as a whole needs to be improved with regard to e.g. competence, coordination and processes, and not merely the range of available measures and methods. To achieve sustainable effects, health-promoting development efforts need to have a broader perspective. The work of Partnership Skåne is based on such a broad perspective, with a focus on reinforcing collaboration, competence and processes in the system as a whole. In line with the purpose of capacity-building, several of the platform’s projects are not targeted towards the newly arrived refugees themselves but towards the promoting actors who are responsible for the integration programme. Rather than a forum for traditional projects, the Partnership can be seen as a platform for horizontal operational and organizational development. This basic approach could be considered a prerequisite for the long-term development of the integration programme in a more health-promoting direction. A STRATEGIC STRENGTHENING OF SUPPORT MEASURES COMBINED WITH OPERATIONAL ACTIVITIES One important factor for success is the connection to formal agreements on different levels, which contributes to strategic strengthening of support measures. This is central with regard to the creation of mandate and legitimacy, as well as the consolidation of the different activities of the development work. Furthermore, this connection ensures that the initiatives taken are relevant to the goal of an inclusive and health-promoting integration process, and not just to the individual actors. The national platforms for collaboration that the County Administrative Board of Skåne is included in work as a springboard for raising the question of a health-promoting integration process at the national level (Fig. 3). At the same time, it is crucial that the development efforts show results, in order to maintain the actors’ commitment and willingness to keep investing in the work over time. It is therefore important that the strategic perspective be supplemented with activities at an operational level. 446 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA PROMOTING REFUGEES’ RIGHT TO HEALTH AND SOCIAL INCLUSION: A SYSTEMATIC APPROACH NEXT STEPS AND CONCLUDING REMARKS In 2015, about 5000 adult refugees settled in the region of Skåne. Partnership Skåne is designed to reach all refugees with a residence permit. The work to ensure a health-promoting integration process is now being further extended through collaboration with the private sector and cultural institutions, such as museums and libraries. MILSA is addressing the effects of this collaboration, as well as numerous health issues among refugees, including asylum-seeking unaccompanied minors. This is expected to contribute new knowledge that is important for improving existing policies, as well as for developing new ones. Another major effort is the ongoing organization of a national educational platform for civic and health communicators, involving stakeholders at all levels. This work is being done in collaboration with six universities from different geographical areas of Sweden. Knowledge gained from both completed and ongoing studies will be implemented continuously, as well as being disseminated nationally and internationally. Acknowledgements: Partnership Skåne is the result of many people’s commitment and deep conviction that it is possible to make a change and improve things. Sources of funding: Partnership Skåne is jointly funded by Region Skåne and the County Administrative Board of Skåne. The projects have largely been funded by the European Refugee Fund and the European Social Fund. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. REFERENCES 1. Denckert K. Slututvärdering för MILSA – Stödplattform för migration och hälsa [Final evaluation report for MILSA – support platform for migration and health]. Stockholm: Ramböll Management; 2015 (in Swedish). 2. Ikonen A-M. Perspectives on the introduction program health and well-being – voices from newly arrived migrants. Malmö: Malmö University; 2015. (http://www. lansstyrelsen.se/skane/En/manniska-och-samhalle/ integration/partnership-skane/PublishingImages/ Pages/default/Ikonen,%20AM%20Perspectives%20 on%20the%20introduction%20program%20Health%20 and%20Well-being.pdf, accessed 19 August 2016). 3. Carlzén K, Björngren Cuadra C, Östergren P-O, Nilsson H, Agardh A, Zdravkovic S, et al. MILSA – Stödplattform för migration och hälsa – grunden läggs [MILSA – support platform for migration and health – laying the foundation]. Malmö, Sweden: The County Administrative Board of Skåne and Malmö University; 2015 (in Swedish). (http://www.lansstyrelsen. se/skane/En/manniska-och-samhalle/integration/ partnership-skane/PublishingImages/Pages/default/ Anthology%20MILSA%20–%20Support%20Platform%20 for%20Migration%20and%20health%20-%20Laying%20 the%20foundation.pdf, accessed 19 August 2016). 4. Swedish National Audit Office (Riksrevisionen). Nyanländas etablering – är statens insatser effektiva? (RiR 2015:17) [Establishment of newly arrived immigrants – are central government initiatives effective? (RiR 2015:17)]. Stockholm: Swedish National Audit Office; 2015 (in Swedish; http://www. riksrevisionen.se/PageFiles/22589/2015_17_summary. pdf, accessed 16 August 2016). 5. Krepps G L, Sparks L. Meeting the health literacy needs of immigrant populations. Patient Educ Couns. FIG. 3. ORGANIZATIONAL CHART ILLUSTRATING HOW PARTNERSHIP SKÅNE IS LINKED TO MULTIPLE NATIONAL FORUMS THROUGH MILSA National Delegation for Collaboration The delegation is a national forum for intersectoral issues relating to the reception of asylum seekers and the introduction of newly arrived refugees. It is coordinated by the Public Employment Service in collaboration with the Swedish Association of Local Authorities and Regions, the Swedish Migration Agency, the Swedish Social Insurance Agency and the county administrative boards. The county administrative boards The inter-agency national working group for health The inter-agency working group is assigned by the National Delegation for Collaboration to focus on integrating a cohesive, strategic health perspective into the reception system. Regional forums MILSA Partnership Skåne National level 447 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PROMOTING REFUGEES’ RIGHT TO HEALTH AND SOCIAL INCLUSION: A SYSTEMATIC APPROACH 2008;71:328–32 (http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0738399108001328, accessed 21 November 2016). 6. Ingleby D. Acquiring health literacy as a moral task. Int J Migration, Health Soc Care. 2012;8 (1);22–31 (http://www.emeraldinsight.com/doi/ abs/10.1108/17479891211231383, accessed 21 November 2016). 7. Wångdahl J, Lytsy P, Mårtensson L, Westerling R. Health literacy among refugees in Sweden – a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014;14:1030 (http://bmcpublichealth.biomedcentral. com/articles/10.1186/1471-2458-14-1030, accessed 10 August 2016). 8. Svensson P, Carlzén K, Agardh A. Exposure to culturally sensitive sexual health information and impact on health literacy: a qualitative study among newly arrived refugee women in Sweden. Cult, Health Sex. 2016 (Epub ahead of print, PMID: 27894219) doi: 10.1080/13691058.2016.1259503 (http://www. tandfonline.com/doi/full/10.1080/13691058.2016.125950 3, accessed 12 December 2016). 9. Amnå E. Utredningen om samhällsorientering för nyanlända invandrare. Sverige för nyanlända utanför flyktingmottagandet: slutbetänkande [The public inquiry about civic orientation for newly arrived migrants. Sweden for new arrivals outside of the refugee reception: final report]. Stockholm; 2010 (in Swedish; http://www.regeringen.se/contentassets/ f11fe50457ea4a86a9a4f3d2d66052c5/sverige-for- nyanlanda-utanfor-flyktingmottagandet-sou-201037 10. Al-Adhami M. Feasibility study MILSA – health communication in relation to the civic orientation and introduction of newly arrived refugees in Sweden. Uppsala, Malmö: Uppsala University, The County Administrative Board of Skåne; 2015 (http://www. lansstyrelsen.se/skane/SiteCollectionDocuments/ Sv/manniska-och-samhalle/integration/ partnerskap-skane/MILSA/Feasibility%20study%20 MILSA.pdf, accessed 21 November 2016). 11. Ikonen A-M. Social inclusion through associations and voluntary organizations - experiences from refugees in Kristianstad and Helsingborg. Malmö: Malmö University; 2014 (http://natverket.org/wp-content/ uploads/BILAGA3_deltagarutv%C3%A4rdering_NAD. pdf, accessed 10 August 2016). 12. Rosén K. Analys och rekommendationer till stöd för fortsatt arbete [Working Group Focus Health – analysis and recommendations in support of further work]. Stockholm: Ramböll Management; 2015 (in Swedish; http://www.lansstyrelsen.se/ skane/En/manniska-och-samhalle/integration/ partnership-skane/PublishingImages/Pages/default/ Working%20group%20focus%20health%20-%20 Analysis%20and%20recommendations%20in%20 support%20for%20further%20work.pdf, accessed 19 August 2016). 13. Med rätt att delta. Nyanlända kvinnor och anhöriginvandrare på arbetsmarknaden [With the right to participate. Newly arrived women and family immigrants in the labor market]. SOU 2012:69. Stockholm: Swedish Ministry of Labour; 2012 (in Swedish; http://www.regeringen.se/49baff/ contentassets/fde8f60006f74609a153cf9ba5c5b9c0/ med-ratt-att-delta---nyanlanda-kvinnor-och-anh originvandrare-pa-arbetsmarknaden-sou-201269- hela-betankandet, accessed 6 December 2016). 448 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA PROMOTING REFUGEES’ RIGHT TO HEALTH AND SOCIAL INCLUSION: A SYSTEMATIC APPROACH We are building the integration process of the future MILSA – a development model for migration and health Health is a human right A holistic approach to human beings and the system Health communication provides a good start Development of new knowledge and methods More about MILSA Research and practice – a good match Associations make people associate with each other Migration due to flight increases the risks of physical and mental ill health. Yet the health perspective is often lacking in the integration process. MILSA aims to change this! For MILSA, a holistic perspective is essential. We make societal resources available and we provide opportunities for individuals to access them. Professional civic and health communication in the migrants’ native language is an important first step towards preventing ill health. Knowledge is the basis of autonomy and health. MILSA is an innovative development platform for migration and health. We create new models for, and drive the development of, a health-promoting introduction. Knowledge, methods, and models are disseminated nationally as well as internationally. The platform is managed by the County Administrative Board of Skåne and Malmö University. http://www.lansstyrelsen.se/ skane/milsa MILSA is a joint initiative where authorities, municipalities, organisations, and associations collaborate with researchers from different disciplines. We produce new knowledge and implement it in practice. The civil society organisations are an important resource in the introduction of newly arrived migrants. In MILSA, the civil society organisations are a given part. MILSA is part of the Regional Agreement for collaboration on the introduction of newly arrived migrants and of the development platform Partnership Skåne. partners the County Administrative Board of Skåne | a number of other county administrative boards | Malmö University | Region Skåne | the Social Economy Network in Skåne | the Sensus Study Association | the Red Cross | the Swedish Public Employment Service | the Skåne Association of Local Authorities | Skåne municipalities | the Swedish Social Insurance Agency | the Swedish Migration Agency | Lund University | Uppsala University | Luleå University of Technology | Mid Sweden University FIG. 4. THE FUNDAMENTAL STARTING POINTS FOR THE WORK IN MILSA 449 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Доклад СОДЕЙСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ БЕЖЕНЦЕВ НА ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНУЮ ИНТЕГРАЦИЮ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД Katarina Carlzén1, Slobodan Zdravkovic2, 3 1 Окружной административный совет Сконе, Швеция 2 Кафедра социальных наук, факультет здоровья и общества, университет Мальмё, Швеция. 3 Институт Мальмё по исследованиям вопросов миграции, разнообразия и социального обеспечения, университет Мальмё, Швеция Автор, отвечающий за переписку: Katarina Carlzén (адрес электронной почты: Katarina.Carlzen@ lansstyrelsen.se) АННОТАЦИЯ Социальные последствия вынужденной миграции являются одной из горячих тем текущих политических дебатов в Европе. Наблюдается очевидное отсутствие устойчи- вых подходов к решению этой проблемы. Мы предлагаем описание совместных и систем- ных региональных мероприятий с участием около 50 партнеров, осуществленных с целью обеспечения процесса, направленного на укрепление здоровья и комплексную интегра- цию, разработанного для охвата всех бежен- цев, проживающих в южном регионе Швеции. Информация об основных компонентах этого процесса сегодня передается в другие реги- оны Швеции, что способствует наращиванию потенциала на национальном уровне. Кроме того, разрабатывается национальная обра- зовательная программа для специалистов, занимающихся распространением информа- ции по гражданским и медико-санитарным вопросам среди беженцев и лиц, ищущих убежища. В этой работе принимают участие различные заинтересованные стороны в со- трудничестве с шестью университетами из разных географических регионов Швеции. Предполагается, что описанные в данном от- чете мероприятия будут в значительной мере способствовать созданию лучших возможно- стей для всех беженцев в Швеции и позволят им контролировать их собственную адапта- цию к новым условиям жизни, снижая, таким образом, риск ухудшения здоровья, часто наблюдаемый в этой группе. Ключевые слова: МИГРАЦИЯ, БЕЖЕНЦЫ, УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ, ИНТЕГРАЦИЯ, ШВЕЦИЯ ВВЕДЕНИЕ Социальные последствия вынужденной миграции являются одной из горячих тем текущих политичес- ких дебатов в Европе. Отсутствие системных мер по социальной интеграции и улучшению здоровья мигрантов, исходя из их актуальных потребностей, представляет собой острую проблему для лиц, вырабатывающих политику, и специалистов, рабо- тающих на местах, и создает угрозу устойчивости политики в отношении беженцев. Мы описываем системную и целостную модель реа- лизации совместного процесса интеграции, направ- ленного на укрепление здоровья беженцев, недавно прибывших в регион Сконе на юге Швеции. Эта мо- дель под названием «Партнерство Сконе» была раз- работана в 2008 году и со временем признана в ка- честве национальной модели интеграции беженцев (Вставка 1). Государственные органы и организации, и ведущие организации гражданского общества признали ее основные компоненты стандартами передовой практики и сегодня распространяются на национальном уровне, что содействует формиро- ванию политики на национальном уровне (1). Из-за особенностей национального законодательства просители убежища не попадают под действие этой модели. Однако в 2017 году ожидаются изменения в данном направлении, и их начнут постепенно ох- ватывать мероприятиями в рамках данной модели. 450 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA СОДЕЙСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ БЕЖЕНЦЕВ НА ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНУЮ ИНТЕГРАЦИЮ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД Кроме того, в настоящее время разрабатываются дополнительные инструменты для наращивания потенциала на национальном уровне по вопросам укрепления здоровья и социальной интеграции. Эти материалы будут распространяться по всей стране. МЕЖСЕКТОРАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ИНТЕГРАЦИИ И УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ Партнерство Сконе разработано как стратегичес- кая модель практической деятельности на основе накопленного опыта и результатов исследований, направленная на преодоление различных послед- ствий вынужденной миграции для физического и психического здоровья. Результаты предыдущих исследований показывают, что здоровье и благо- получие беженцев после переезда в Швецию со временем ухудшаются (2). Беженцам грозит более высокий риск ухудшения здоровья по сравнению с общим массивом населения; это совершенно очевидно отчасти связано с тем, что им пришлось пережить до и во время бегства из их стран. Тем не менее, еще одним важным фактором, объясняющим эту ситуацию, является то, с чем им и их семьям пришлось столкнуться на начальном этапе жиз- ни в принимающей стране. Теоретическая модель иллюстрирует возможное взаимодействие разных факторов риска, которые приводят к постепенному ухудшению здоровья в течение определенного пе- риода времени после переезда (рис. 1). Эта картина меняется только в случае интеграции в общество в той или иной форме. Комплексные взаимосвязи между экономической и социальной уязвимостью, маргинализацией и пло- хим здоровьем представляют серьезную проблему. Таким образом, разработка этой модели началась с проведения нескольких межсекторальных семи- наров для рассмотрения следующих вопросов: до какой степени процесс интеграции содействует рас- ширению прав, укреплению здоровья и социальной инклюзии. На втором этапе рассматривалось, какие процедуры могут быть разработаны в поддержку этого, после чего были подготовлены планы дей- ствий по приоритетным направлениям скоордини- рованных действий (см. рис. 2). Эти планы действий перечислены ниже: I. Предоставление информации по гражданским и медико-санитарным вопросам всем беженцам с учетом их культурных особенностей. II. Сотрудничество с гражданским обществом и обеспечение доступа к мероприятиям по укреплению здоровья и социальной инклюзии. и III. Сотрудничество с учеными с целью получения новых знаний и их практической реализации. Все эти виды деятельности начинались как отдель- ные проекты, но сегодня представляют собой со- вместные платформы для организации коллектив- ной работы. ВСТАВКА 1. ПАРТНЕРСТВО СКОНЕ И ОКРУЖНОЙ АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОВЕТ Деятельность Партнерства Сконе началась в 2008 году с двух проектов с участием 16 партнеров. Сегодня около 50 социальных организаций являются активными пар- тнерами в различных сферах. Партнерство Сконе рабо- тает в тесной связи с существующими официальными соглашениями и стратегическими платформами сотруд- ничества на региональном и национальном уровнях. Его работу координирует Окружной административный совет Сконе. Окружной административный совет действует от имени правительства страны с целью повышения региональ- ного потенциала для приема беженцев, имеющих вид на жительство. В этой связи обеспечение сотрудничества между разными заинтересованными сторонами приоб- ретает первостепенное значение. Поселились в новой странеУ Б Е Ж И Щ Е Кризис Язык Плохое психическое/ физическое здоровье Отсутствие контактов Идентичность Изменившиеся отношения Изменившийся образ жизни Недоверие Нашли свое место в обществе Здоровье начинает улучшаться РИС. 1. МОДЕЛЬ ИЗМЕНЕНИЙ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ ПОСЛЕ ПОЛУЧЕНИЯ БЕЖЕНЦЕМ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО (3). ДАННАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ ОТРАЖАЕТ ВРЕМЕННОЙ ПЕРИОД ОТ 7 ДО 10 ЛЕТ, КОТОРЫЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ СЧИТАЕТСЯ СРЕДНИМ ВРЕМЕНЕМ ИНТЕГРАЦИИ В ШВЕДСКОЕ ОБЩЕСТВО (4) Кривая здоровья новоприбывших Процесс миграции 451 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОДЕЙСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ БЕЖЕНЦЕВ НА ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНУЮ ИНТЕГРАЦИЮ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД I. ИНФОРМАЦИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ И МЕДИКО-САНИТАРНЫМ ВОПРОСАМ: КЛЮЧ К ЗДОРОВЬЮ И РАСШИРЕНИЮ ПРАВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ Практический подход, лежащий в основе этой си- стемы, предусматривает предоставление информа- ции гарантированного качества по общественным и медико-санитарным вопросам беженцам с учетом их культурных особенностей и на их родном язы- ке. Исследования показывают, что медицинская грамотность является фактором, который следу- ет учитывать при распространении информации медицинского характера. Понятие медицинской грамотности включает уровень знаний, мотивации и умений в отношении доступа, понимания, оценки и применения информации, для того чтобы выно- сить суждения и принимать решения в повседнев- ной жизни о медицинской помощи, профилактике болезней и укреплении здоровья (5, 6). Было отме- чено, что большинство новоприбывших беженцев в Швеции имеют низкую медицинскую грамот- ность (7), что еще больше подчеркивает потребность в предоставлении им систематической, доступной информации с учетом их культурных особенно- стей. Такая информация, сообщаемая в форме диалога, создает основу для расширения их прав и возможностей для того, чтобы эти люди начали заботиться о своем здоровье. Благодаря общению со специалистами по распространению информации по гражданским и медицинским вопросам, рабо- тающим в рамках данной платформы, почти все беженцы в регионе Сконе принимают участие в про- грамме, охватывающей 32 различные тематические области, адаптированные с учетом конкретных потребностей беженцев, в обстановке, содействую- щей доверию и участию. Все эти специалисты сами пережили вынужденную миграцию и ранее прошли обучение по гражданской или медико-санитарной тематике, и постоянно проходят дальнейшую под- готовку. Работая в самом центре этой системы, т.е., в Партнерстве Сконе, они, как никто другой, помога- ют адаптировать непрерывную работу по развитию этой системы к реальным потребностям беженцев. Регулярно проводится как неформальная, так и на- учная оценка этой программы (см. Вставку 2) (8). ВСТАВКА 2. ИНФОРМАЦИЯ ПО ГРАЖДАНСКИМ И МЕДИКО-САНИТАРНЫМ ВОПРОСАМ В 2010 году разработка информации с учетом культур- ных особенностей по различным темам, относящимся к жизни в Швеции, то есть, по вопросам гражданской ориентации, стала обязательным компонентом програм- мы интеграции, предлагаемой всем новоприбывшим беженцам, получившим вид на жительство в Швеции (9). Однако поскольку в этом законе не было предусмотрено предоставление широкой информации на темы здоро- вья, основным видом деятельности Партнерства Сконе стали мероприятия в поддержку распространения медико-санитарной информации с учетом культурных особенностей как одного из прав всех беженцев в Шве- ции. Эта работа основывалась на научно обоснованной платформе поддержки в области миграции и здоровья (MILSA) – третьем компоненте этой модели. С помощью MILSA были представлены методы и информация о ре- ализации такого подхода на национальном уровне (10). Они включают работу по включению медико-санитар- ной информации в существующие мероприятия граж- данской ориентации, предоставляя планы образователь- ной программы на основе потребностей и организаци- онных мероприятий, необходимых для ее реализации на национальном уровне. Потребности и интересы целевой группы Целостное и инклюзивное На основе знаний I. Ин фо рм ац ия п о гр аж да нс ки м и ме ди ци нс ки м во пр ос ам II. Сотрудничество с граж данским общ еством III. MILSA – программа поддержки по вопросам миграции и здоровья ПАРТНЕРСТВО СКОНЕ РИС. 2. МОДЕЛЬ ТРЕХ ОСНОВОПОЛАГАЮЩИХ ПРИНЦИПОВ И ВЗАИМОСВЯЗАННЫХ КОМПОНЕНТОВ ПАРТНЕРСТВА СКОНЕ 452 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA СОДЕЙСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ БЕЖЕНЦЕВ НА ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНУЮ ИНТЕГРАЦИЮ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД II. МЕЖСЕКТОРАЛЬНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО ДЛЯ СОЗДАНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ УЧАСТИЯ В ОБЩЕСТВЕННОЙ ЖИЗНИ, ЧТО СОДЕЙСТВУЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ИНТЕГРАЦИИ И ЗДОРОВЬЮ Создание благоприятной обстановки для содей- ствия социальной интеграции, благополучию и здоровью является ключевой целью Партнерства Сконе независимо от конкретных направлений других реализуемых мероприятий. Таким образом, главный компонент этой модели заключается в соз- дании доступа к условиям, обеспечивающим вза- имодействие и языковую практику в гражданском обществе. На стратегическом уровне гражданское общество вовлекается в планирование и процессы принятия решений, а на организационном и опе- ративном уровнях представители гражданского общества участвуют в оказании услуг беженцам совместно с государственной системой социальной поддержки. Беженцев вовлекают в уже реализуемые мероприятия и ассоциации (11), а также в разработ- ку новых видов деятельности для удовлетворения их особых потребностей, например, в психосоци- альной поддержке (4). III. MILSA – ПРОГРАММА ПОДДЕРЖКИ В СФЕРЕ МИГРАЦИИ И ЗДОРОВЬЯ Основополагающая цель описанной выше работы – заложить фундамент для тесного, практического сотрудничества с научно-исследовательским сек- тором. Это важно в том числе для того, чтобы обо- гатить свои знания в процессе взаимного обмена опытом, а также для того, чтобы приобрести новые практические знания и получить научно дока- занные факты для разработки политики. Недавно в программе MILSA завершился первый период, в ходе которого осуществлялись четыре взаимосвя- занных проекта (3): • В рамках первого проекта было проведено широкое исследование, которое отчасти основывалось на плановом региональном обследовании состояния здоровья. Оно проводилось с целью получения информации о реальной ситуации с состоянием здоровья беженцев и было призвано решить следующие задачи: получить представление о состоянии здоровья беженцев и выявить обусловленные медицинскими факторами препятствия к программам интеграции в целом. Еще одной целью было определение потребности в адаптации деятельности в сфере интеграции. • Второй проект осуществлялся в сотрудничестве со специалистами по распространению информации по гражданским и медико-санитарным вопросам с целью пропаганды и обеспечения физической активности в рамках их программы. • Третий проект был направлен на внедрение новаторских форм сотрудничества между сектором здравоохранения, органами власти и гражданским обществом с целью выработки новых способов поддержки более широких мероприятий для социальной и профессиональной интеграции в рамках интеграционных программ. • Основное внимание в ходе четвертого проекта уделялось наращиванию национального потенциала и обеспечению права на доступ к медицинской информации с учетом национальных особенностей наряду с расширенной гражданской ориентацией. Также предлагались инструменты в поддержку развития национального потенциала в соответствующих сферах, такие как общенациональный стандартизированный учебный курс по медико-санитарной тематике. ОСНОВНЫЕ ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ Исследование, проведенное в 2014 году, определило ряд уроков, которые необходимо изучить в связи с данной моделью, которая может послужить источ- ником вдохновения для разработки максимально актуальных мероприятий по укреплению здоровья (12). Ключевые уроки представлены в обобщенном виде в нижеследующих разделах. СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД КАК ОСНОВА ДЛЯ РАЗРАБОТКИ ПРОЦЕДУРЫ ИНТЕГРАЦИИ Важной отправной точкой деятельности в рамках этой платформы является понимание того, что це- лое – это больше, чем сумма его частей. Всеобъем- 453 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОДЕЙСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ БЕЖЕНЦЕВ НА ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНУЮ ИНТЕГРАЦИЮ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД лющая цель программ интеграции не всегда может быть достигнута, даже если каждая часть организа- ции достигает своих целей. Таким образом, работа в области развития в первую очередь связана не с деятельностью отдельных участников, но скорее охватывает области различных функций и учреж- дений с целью улучшения системы с точки зрения отдельного человека. Структурные компоненты работы в области развития включают сотрудни- чество, коммуникацию и разработку совместных процессов. Сотрудничество становится средством развития системы и предоставления более широких общих выгод каждому индивидууму. АКЦЕНТ НА РАЗВИТИИ ПОТЕНЦИАЛА ВМЕСТО РАЗРАБОТКИ НОВЫХ МЕТОДОВ ИНТЕГРАЦИИ Потребность в улучшении интеграции иногда отож- дествляют с разработкой методов. Однако такой однобокий взгляд опасен, поскольку может при- вести к сокращению выгод из-за неэффективного использования имеющихся ресурсов и методов. Результаты исследований показывают, что в дея- тельности по поддержке интеграции в общество не только отсутствуют необходимые мероприятия, но и не предлагаются мероприятия для женщин и муж- чин с учетом их индивидуальных потребностей. Кроме того, отмечается недостаточный уровень сотрудничества между действующими лицами (13). Это означает, что необходимо улучшать потенциал системы поддержки в целом, например, с точки зре- ния компетентности, координации и процессов, а не только расширять спектр доступных мероприятий и методов. Для достижения устойчивого эффекта в мероприя- тиях по укреплению здоровья необходимо руковод- ствоваться более широким подходом. Работа Пар- тнерства Сконе основана как раз на таком широком подходе с акцентом на усилении сотрудничества, развитии навыков и процессов в системе в целом. В соответствии с задачей наращивания потенци- ала несколько проектов в рамках этой платформы нацелены не на вновь прибывших мигрантов, как таковых, а на поддержку специалистов, которые от- вечают за программу интеграции. Это партнерство можно рассматривать не как форум традиционных проектов, а скорее как платформу для горизонталь- ного оперативного и организационного развития. Этот основной подход можно считать предпосылкой для долгосрочного развития программы интегра- ции в направлении укрепления здоровья, которому уделяется больше внимания. СТРАТЕГИЧЕСКОЕ УСИЛЕНИЕ МЕР ПОДДЕРЖКИ НАРЯДУ С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ ТЕКУШИХ МЕРОПРИЯТИЙ Важным фактором успеха является привязка дея- тельности к официальным соглашениям на разных уровнях – это способствует стратегическому усиле- нию мер по поддержке. Это играет важнейшую роль при формировании мандата и обеспечении леги- тимности, а также для консолидации различных мероприятий в области развития. Более того, бла- годаря такой связи обеспечивается актуальность осуществляемых инициатив для достижения цели инклюзивного процесса интеграции, направленно- го на укрепление здоровья, а не только для отдель- ных исполнителей этого процесса. Национальные платформы сотрудничества, в работе которых РИС. 3. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ДИАГРАММА, ИЛЛЮСТРИРУЮЩАЯ СВЯЗЬ ПАРТНЕРСТВА СКОНЕ С РАЗЛИЧНЫМИ НАЦИОНАЛЬНЫМИ ФОРУМАМИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ MILSA Национальная делегация по вопросам сотрудничества Делегация – это национальный форум для об- суждения межсекторальных вопросов в связи с приемом искателей убежища и интеграцией новоприбывших беженцев. Ее работу коор- динирует Государственная служба занятости в сотрудничестве с Шведской ассоциацией местных органов власти и регионов, Шведским агентством по вопросам миграции, Шведским агентством социального страхования и окруж- ными административными советами. Окружные ад- министративные советы Межведомственная национальная рабочая группа по здравоохранению Национальная делегация по вопросам сотруд- ничества поручает межведомственной рабочей группе интегрировать целостные, стратеги- ческие подходы здравоохранения в систему приема беженцев. Региональные форумы MILSA Партнерство Сконе Национальный уровень 454 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA СОДЕЙСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ БЕЖЕНЦЕВ НА ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНУЮ ИНТЕГРАЦИЮ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД принимает участие Окружной административный совет Сконе, служат своеобразным трамплином для обсуждения процесса интеграции, направленного на укрепление здоровья, на национальном уровне (рис. 3). В то же время важно, чтобы деятельность в области развития приносила результаты, чтобы поддержать приверженность и готовность действу- ющих лиц к дальнейшим инвестициям в эту работу. Поэтому важно, чтобы стратегическое видение до- полнялось практической деятельностью на опера- тивном уровне. ДАЛЬНЕЙШИЕ ШАГИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ В 2015 году около 5000 взрослых мигрантов посели- лись в регионе Сконе. Партнерство Сконе предусма- тривает предоставление вида на жительство всем мигрантам. Сегодня работа по обеспечению процес- са интеграции, направленного на укрепление здо- ровья, еще больше расширяется за счет сотрудниче- ства с частным сектором и учреждениями культуры, такими как музеи и библиотеки. Программа MILSA занимается вопросами этого сотрудничества, а так- же многочисленными проблемами со здоровьем беженцев, включая несопровождаемых несовершен- нолетних, обращающихся за убежищем. Ожидается, что это позволит получить новые знания, необ- ходимые для совершенствования существующих правил, а также для разработки новых. Кроме того, продолжается серьезная работа по организации на- циональной образовательной платформы для лиц, распространяющих информацию по гражданским и медико-санитарным вопросам. В эту работу вов- лечены заинтересованные стороны на всех уровнях. Эта деятельность осуществляется в сотрудничестве с шестью университетами из шести географических регионов Швеции. Знания, полученные в результате уже завершенных и текущих исследований, будут применяться на постоянной основе и распростра- няться на национальном и международном уровне. Выражение признательности: Партнерство Сконе сформировалось в результате самоотверженной работы множества людей и их глубокой убежденности в возможности изменений и улучшении ситуации. Источник финансирования: Партнерство Сконе финансируется совместно правительством региона Сконе и Окружным административным советом Сконе. Проекты в основном получают финансирование из Европейского фонда помощи беженцам и Европейского социального фонда. Конфликт интересов: не указан. Отказ от ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Denckert K. Slututvärdering för MILSA – Stödplattform för migration och hälsa [Final evaluation report for MILSA – support platform for migration and health]. Stockholm: Ramböll Management; 2015 (in Swedish). 2. Ikonen A-M. Perspectives on the introduction program health and well-being – voices from newly arrived migrants. Malmö: Malmö University; 2015. (http://www. lansstyrelsen.se/skane/En/manniska-och-samhalle/ integration/partnership-skane/PublishingImages/ Pages/default/Ikonen,%20AM%20Perspectives%20 on%20the%20introduction%20program%20Health%20 and%20Well-being.pdf, accessed 19 August 2016). 3. Carlzén K, Björngren Cuadra C, Östergren P-O, Nilsson H, Agardh A, Zdravkovic S, et al. MILSA – Stödplattform för migration och hälsa – grunden läggs [MILSA – support platform for migration and health – laying the foundation]. Malmö, Sweden: The County Administrative Board of Skåne and Malmö University; 2015 (in Swedish). (http://www.lansstyrelsen. se/skane/En/manniska-och-samhalle/integration/ partnership-skane/PublishingImages/Pages/default/ Anthology%20MILSA%20–%20Support%20Platform%20 for%20Migration%20and%20health%20-%20Laying%20 the%20foundation.pdf, accessed 19 August 2016). 4. Swedish National Audit Office (Riksrevisionen). Nyanländas etablering – är statens insatser effektiva? (RiR 2015:17) [Establishment of newly arrived immigrants – are central government initiatives effective? (RiR 2015:17)]. Stockholm: Swedish National Audit Office; 2015 (in Swedish; http://www. riksrevisionen.se/PageFiles/22589/2015_17_summary. pdf, accessed 16 August 2016). 5. Krepps G L, Sparks L. Meeting the health literacy needs of immigrant populations. Patient Educ Couns. 2008;71:328–32 (http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0738399108001328, accessed 21 November 2016). 455 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОДЕЙСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ БЕЖЕНЦЕВ НА ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНУЮ ИНТЕГРАЦИЮ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД 6. Ingleby D. Acquiring health literacy as a moral task. Int J Migration, Health Soc Care. 2012;8 (1);22–31 (http://www.emeraldinsight.com/doi/ abs/10.1108/17479891211231383, accessed 21 November 2016). 7. Wångdahl J, Lytsy P, Mårtensson L, Westerling R. Health literacy among refugees in Sweden – a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014;14:1030 (http://bmcpublichealth.biomedcentral. com/articles/10.1186/1471-2458-14-1030, accessed 10 August 2016). 8. Svensson P, Carlzén K, Agardh A. Exposure to culturally sensitive sexual health information and impact on health literacy: a qualitative study among newly arrived refugee women in Sweden. Cult, Health Sex. 2016 (Epub ahead of print, PMID: 27894219) doi: 10.1080/13691058.2016.1259503 (http://www. tandfonline.com/doi/full/10.1080/13691058.2016.125950 3, accessed 12 December 2016). 9. Amnå E. Utredningen om samhällsorientering för nyanlända invandrare. Sverige för nyanlända utanför flyktingmottagandet: slutbetänkande [The public inquiry about civic orientation for newly arrived migrants. Sweden for new arrivals outside of the refugee reception: final report]. Stockholm; 2010 (in Swedish; http://www.regeringen.se/rattsdokument/ statens-offentliga-utredningar/2010/05/sou-201037, accessed 10 August 2016). 10. Al-Adhami M. Feasibility study MILSA – health communication in relation to the civic orientation and introduction of newly arrived refugees in Sweden. Uppsala, Malmö: Uppsala University, The County Administrative Board of Skåne; 2015 (http://www. lansstyrelsen.se/skane/SiteCollectionDocuments/ Sv/manniska-och-samhalle/integration/ partnerskap-skane/MILSA/Feasibility%20study%20 MILSA.pdf, accessed 21 November 2016). 11. Ikonen A-M. Social inclusion through associations and voluntary organizations - experiences from refugees in Kristianstad and Helsingborg. Malmö: Malmö University; 2014 (http://natverket.org/wpcontent/ uploads/BILAGA3_deltagarutv%C3%A4rdering_NAD. pdf, accessed 10 August 2016). 12. Rosén K. Analys och rekommendationer till stöd för fortsatt arbete [Working Group Focus Health – analysis and recommendations in support of further work]. Stockholm: Ramböll Management; 2015 (in Swedish; http://www.lansstyrelsen.se/ skane/En/manniska-och-samhalle/integration/ partnership-skane/PublishingImages/Pages/default/ Working%20group%20focus%20health%20-%20 Analysis%20and%20recommendations%20in%20 support%20for%20further%20work.pdf, accessed 19 August 2016). 13. Med rätt att delta. Nyanlända kvinnor och anhöriginvandrare på arbetsmarknaden [With the right to participate. Newly arrived women and family immigrants in the labor market]. SOU 2012:69. Stockholm: Swedish Ministry of Labour; 2012 (in Swedish; http://www.regeringen.se/49baff/ contentassets/fde8f60006f74609a153cf9ba5c5b9c0/ med-ratt-att-delta---nyanlanda-kvinnor-och-anh originvandrare-pa-arbetsmarknaden-sou-201269- hela-betankandet, accessed 6 December 2016). 456 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA СОДЕЙСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ БЕЖЕНЦЕВ НА ЗДОРОВЬЕ И СОЦИАЛЬНУЮ ИНТЕГРАЦИЮ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД Мы выстраиваем процесс интеграции будущего MILSA – модель развития в области миграции и здоровья Здоровье – одно из прав человека Целостный подход к людям и системе Распространение медицинской информации дает хороший старт Развитие новых знаний и методов Подробнее о программе MILSA Союз науки и практики Ассоциации помогают людям объединяться Миграция, обусловленная бегством, повышает риск ухудшения физического и психического здоровья. При этом в процессе интеграции зачастую отсутствуют вопросы охраны здоровья. MILSA намерена это изменить! Целостный подход имеет важное значение для MILSA. Мы обеспечиваем наличие ресурсов общества и предоставляем людям возможности для доступа к ним. Профессиональная коммуникация по гражданским и медико- санитарным вопросам на родных языках мигрантов – важный первый шаг к профилактике плохого здоровья. Знание – это основа самостоятельности и здоровья. MILSA – инновационная платформа развития в области миграции и здоровья. Мы создаем новые модели и разрабатываем мероприятия в сфере интеграции, направленные на укрепление здоровья. Знания, методы и модели распространяются на национальном и международном уровне. Деятельностью этой платформы руководят Окружной административный совет Сконе и университет Мальмё. http://www.lansstyrelsen.se/skane/ milsa MILSA – это совместная инициатива, в рамках которой органы власти, муниципалитеты, организации и объединения сотрудничают с учеными различных специальностей. Мы создаем новые знания и применяем их на практике. Организации гражданского общества являются важным ресурсом для интеграции новоприбывших мигрантов. В программе MILSA организации гражданского общества играют незаменимую роль. MILSA действует в рамках Регионального соглашения о сотрудничестве в сфере интеграции новоприбывших мигрантов и деятельности платформы Партнерства Сконе в области развития. Партнеры: Окружной административный совет Сконе | ряд других окружных административных советов | университет Мальмё | Регион Сконе | Сеть социальной экономики Сконе | Бюро переписи населения | Красный Крест | Шведская государственная служба занятости | Ассоциация местных органов власти Сконе | муниципалитеты Сконе | Шведское агентство социального страхования | Шведское агентство по вопросам миграции | Лундский университет | Уппсальский университет РИС. 4. ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ НАЧАЛА РАБОТЫ В MILSA 457 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Report CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN Solvig Ekblad1, Ann Hjerpe2, Hanna Lunding2 1 Cultural Medicine, Department of Learning, Informatics, Management and Ethics (LIME), Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 2 Health Course Project, Region Kronoberg, Sweden Corresponding author: Solvig Ekblad (email: Solvig.Ekblad@ki.se) ABSTRACT Objectives: We piloted a culturally tailored, participatory health promotion group intervention and explored the experiences and perceived health at baseline and follow-up of Arabic- and Somali-speaking women migrants in Växjö, South Sweden. Methodology: A mixed methods approach was used to evaluate the experience of this intervention before, directly after and at the 6-month follow-up. Each intervention was 5 weeks long, with a 2-hour session each week, and held by a team of interprofessional clinical staff and a coordinator. The local coordinator recruited participants from a convenient cohort. Results: The data are from 49 female Arabic- and Somali-speaking participants who were divided into six groups. The participants perceived that their health had improved significantly (P < 0.005) directly after the intervention with a moderate effect size (d = 0.42). This result was supported by the qualitative evaluation after 6 months, analysed using revised content analysis. The general theme was “Health course with multiple practical impacts”, which had two categories (“Empowerment” and “Changed living habits and new knowledge”) and eight subcategories. The study is ongoing and there will be a further comprehensive evaluation. Due to practical aspects, a control group was not used. Conclusions: A culturally tailored, participatory group intervention on the prevention of ill health, on health as a human right and on empowerment in Arabic- and Somali-speaking women has beneficial effects. Keywords: EMPOWERMENT, HEALTH COMMUNICATION TRAINING, HEALTH LITERACY, MIGRANT WOMEN’S HEALTH, MIGRATION, SWEDEN INTRODUCTION According to the Universal Declaration of Human Rights (1), health is a fundamental human right. The World Health Organization defines mental health as a state of well-being in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her or his community (2). From this viewpoint, health is seen as a resource for everyday life rather than the purpose of life. As a consequence, primary care needs to be both gender and migrant sensitive (3). Migrant women’s ill health, especially mental illness, constitutes a major global public health burden, yet there is a substantial gap in knowledge and education about this condition. Health is closely related to lifestyle (3). Health promotion, defined as the process of making it possible for people to take control over and improve their health to a large extent (2), includes activities such as psychosocial and health education interventions. These are of great significance as they can tackle the risk factors for and stop progression or even prevent the onset of noncommunicable diseases. In order to be efficient, the strategies need to be tailored to the relevant population and cultural context, and are of significance for making evidence-informed policy recommendations to decrease health inequity in the spirit of the United Nations’ 2030 Sustainable Development Agenda (4). 458 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN The Swedish Parliament decided in 1975 that Sweden had become a multicultural society (5). At the end of 2014, according to the Swedish Statistics Bureau, foreign-born people made up 20.5% of the population (6). The third most common language in Sweden is Arabic, and the 13th most common is Somali (7). According to the Swedish Migration Agency, the most common reason for immigration during recent years has been to reunite with family already living in Sweden (not taking into account the mass migration experienced during the past year and a half). However, migration may be highly selective, with the so-called healthy migrant effect (8) resulting in migrants being healthier than the population in the target countries with respect to specific diseases. There are manifold factors responsible for the health status of migrants, such as the situation in their home countries and migration history, the situation in the target countries and their cultural background, sense of coherence and coping mechanisms. According to Silove’s theoretical model (9), post-migration stress has a negative impact on the health-related quality of life of newly arrived migrants (10). The Swedish Public Health Report 2009 shows that the prevalence of physical and mental ill health among immigrants is twice that of Swedish-born populations (11). Among migrants, especially refugees, the health of women is poorer than that of men (12). Due to these facts, there has been a call to integrate migration-related health issues with the health-equity framework (13). More research with the aim of empowering migrants to integrate into society is required as our society is characterized by diversity (14). Health empowerment models seem to be the most effective approaches to health education (15, 16). They are viewed as an important part of a comprehensive action that challenges the structural determinants of health, in which health literacy is a significant factor (17). Health literacy is defined as having practical knowledge about bodily functions and signs of dysfunctions, being able to find and understand information about a health condition, and determining how this influences people’s actions (15). It has been shown that after an innovative model of culturally tailored health promotion groups for refugee patients in primary care in the United States, these patients had a greater understanding about the importance of preventive health measures, which reduced their perceived illness (depression) (18). We have promising results from a few case studies in Sweden using this model on groups of newly arrived refugees and immigrant women from countries outside Europe, who had not yet been identified as patients (19–21). To increase knowledge in this field, we explored the strategy of a culturally tailored, evidence-based health promotion intervention in Växjö, a medium-sized town in the south of Sweden. We focused on Arabic- and Somali-speaking migrant groups, which are currently the largest migrant groups in Sweden. The research questions were: (i) how do participants assess their perceived health before, at the end of, and 6 months after the end of the intervention? and (ii) how do participants view their participation in the intervention? METHODS THE PARTICIPATORY INTERVENTION APPROACH – A SHORT DESCRIPTION The participatory intervention approach has been described in detail (19–21) and will therefore be presented only briefly here. The intervention was initiated by a health-care centre in one of the more culturally diverse neighbourhoods in Växjö. Initially, a registered district nurse (AH) was employed as a coordinator and a multidisciplinary team was recruited as moderators (physicians, midwives, dental nurse, social workers, police, occupational therapist, therapist, physiotherapist). In order to collect information on the needs and requests from the target group, focus group discussions were held with an Arabic-speaking group and a Somali-speaking group. The pedagogic technique was a participatory approach through an interactive workshop – that is, participants were invited to engage in a dialogue with the moderators and ask questions about health, lifestyle and prevention, which were noted by the coordinator. Each lecture was developed and designed to be simple and clear comprising two hour-long sessions of continuous dialogue and questions on each topic (Box 1). In the middle of each session, there was a short break for some complementary refreshments. Participants were given handouts of the PowerPoint presentations. 459 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN SETTINGS AND INTERPRETATION To support a preventive approach and avoid making the participants feel like patients, the intervention took place in a neutral facility outside the health-care centre. The facility was familiar to the participants and close to where many immigrants live. All presentations were made in Swedish. To ensure that the participants understood what was said, everything was translated by a certified interpreter. The aim was to use the same interpreter throughout all the meetings. The language alternated between Somali and Arabic for every other health intervention. In order to create a comfortable and familiar atmosphere, the coordinator (AH) was always present. Codes of conduct were also set up to provide a structure to the sessions and minimize disorder (e.g. everything said during the session stays in the room, no visits from others during the session and a closed group to build trust). SE supervised the performance and HL compiled the questionnaires and transcribed the 6-month follow-up (1st follow-up). All questions raised by the participants during the intervention were collected in order to further improve the course. Some examples from each topic are shown in Table 1. INVITED PARTICIPANTS Initially, the target group comprised 25–64-year-old immigrant women, who had had a residence permit for a maximum of 5 years. However, some participants who had lived in Sweden longer than 5 years were included as they perceived themselves as newcomers, i.e. departing/arriving several times from/to Sweden. After receiving information from key people on where to find the two target groups, we distributed a written invitation in Arabic and Somali in strategically selected locations where members of the target group gathered for social and educational purposes. The invitation was also distributed at the health-care centre. STUDY DESIGN To evaluate the intervention, a mixed methods follow-up was used with both qualitative and quantitative questions (How would you describe your health?, How often would you say that you have strength and energy? and How much have aches and pain affected your daily life during the past week?) adapted from earlier studies (19–21), along with a locally written and translated cover letter. The participants answered the questionnaire on three occasions: before the course, at the last session of the course and at a 6-month follow-up. At the 6-month follow-up, the participants were also invited to discuss their experiences of the course and whether it had had an impact on their life and health. The dialogue was conducted by the coordinator BOX 1. DESCRIPTION OF INTERVENTION The intervention comprised a 2-hour session per week for 5 weeks on the following topics: 1. introduction/the Swedish health-care system 2. healthy eating habits/dental care 3. female anatomy and contraception/family planning 4. migration stress-related illness and coping/physical activity 5. social service support for parents and children/domestic violence. TABLE 1. EXAMPLES OF QUESTIONS FROM PARTICIPANTS RELATED TO THE VARIOUS THEMES Theme Question Swedish health-care system If I do not speak Swedish well enough, how do I go about calling the health-care centre for an appointment? Healthy eating habits Can I develop cancer from not eating healthy? Dental care Can my gums disappear if they’re bleeding while I brush my teeth? Physical activity How can the physiotherapist help to ease the pain? Stress Can mental illness affect my memory? Female anatomy If I am only allowed to wash my vagina once a day, how do I go about it when I need to pray? I have to be clean then! Family planning How can the contraception implant prevent a pregnancy if it is placed in the arm, far away from the uterus? Social service support for parents and children When does the social service place children in foster care? Domestic violence For how long is a person detained for domestic violence? 460 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN (AH) and the evaluation resource (HL) according to a semistructured interview guide. The conversation was mainly translated by an interpreter who was present on site and once with the aid of an interpreter over the phone. DATA ANALYSIS Quantitative data acquired from the three evaluations were analysed through descriptive statistics using SPSS version 22.0 for Windows. This analysis included calculating mean values and standard deviations for all Likert items included. We used Spearman’s analysis to identify the strength of associations between ranked (nonparametric) questions. Paired samples t-testing and a binominal distribution for exact significance test were performed to determine whether the participants showed changes in their perceived health at group level directly after the health course. Effect sizes (Cohen’s d) were calculated to verify any improvement: an effect size of 0.2 was assumed to be small, 0.5 to be average and >0.8 to be large. Only P values of less than 0.05 are reported in the results. Sociodemographic characteristics and lifestyle questions were described by means, standard deviations and frequencies. An inductive approach was used for the qualitative data because this is advisable when previous knowledge is lacking, which was the case in our study (22). The qualitative data was analysed through a manifest content analysis (23) as the study relied on an interpreter for translation of communication, and analysing the latent content would therefore be questionable (24). The interviews were recorded with the consent of the participants. These were transcribed by the evaluation resource (HL) and independently scored by the coordinator (AH). The participants’ answers to the questions and the narratives from the group interview at the 6-month follow-up were summarized in notes taken by the evaluation resource (HL) and independently scored by the coordinator (AH). They then discussed the coded material and arrived at content categories and themes. ETHICAL CONSIDERATIONS The study was approved by the regional ethical committee in Linköping (Dnr 2014/502-31). RESULTS PARTICIPANTS AND DROPOUTS The main challenge of the health intervention was recruiting participants. In the six interventions conducted in the ongoing project thus far, the response rate was 87.5%; 49 women completed the course. A few people applied but failed to show up and seven participants started but did not complete the course. The drop-outs (seven participants) were not included in a drop-out analysis as the number was too small to analyse. As the quantitative data analysis from the 2nd follow-up is ongoing, these results are not included. Of the 49 individuals completing the course, 39 answered both the baseline and 1st follow-up questionnaires; therefore, the quantitative analysis is limited to these 39 individuals. The group represented 11 different countries of origin, of which Somalia, Syria and Iraq were the most common. The majority were married women with children. As Table 2 indicates, both educational background and working experience varied among the participants, with working experience predominantly in the fields of sales, restaurant, economics and teaching. The main reasons for coming to Sweden were to escape war or other difficulties in the home country (63%) or to reunite with family already living in Sweden (in the latter case, they are given permission to stay). PERCEIVED HEALTH The number of participants who experienced a lot of pain decreased between the baseline and 1st follow-up. The same positive trend was observed in participants’ experiences of strength and energy; however, the TABLE 2. SOCIODEMOGRAPHIC DESCRIPTION OF THE GROUP Mean (SD) Min-Max Age 38.18 (8.73) 20-53 Number of children 3.23 (1.24) 1-6 Years in school 9.33 (4.270) 1-16 Working years before arrival in Sweden 7.67 (8.015) 0-25 Years in Sweden 4.70 (2.22) 1-12 SD: standard deviation. 461 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN improvement was not significant, as shown in Table 3. When studying the participants’ self-perceived health, the results showed a positive development among the participants: the difference was significant (t = –2.994, df = 37, P < 0.005) with a medium effect 0.42 (Cohen’s d). There are strong correlations among the three questions at baseline and a rather strong correlation at the 1st follow-up (Table 4). Regarding sleeping habits, the group showed a positive tendency towards sleeping more hours, and having fewer and less frequent nightmares after the intervention. NARRATIVE INTERVIEWS AT THE 1ST FOLLOW-UP Twenty-three persons participated in the group dialogue at the 6-month follow-up and until now. The attendance was as expected and gives saturation in the qualitative analysis, i.e. no new information emerged during the interviews (23). The qualitative analysis TABLE 3. PERCEIVED HEALTH AMONG PARTICIPANTS BEFORE (BASELINE) AND AFTER (FOLLOW-UP 1) THE HEALTH COURSE Baseline mean (SD) (n=39) Follow-up 1 mean (SD) (n=39) Gain Cohen’s d How would you describe your health? (Poor-Excellent) 3.59 (1.069) 4.00 (0.383) 0.41 0.42 How often would you say that that you have strength and energy? (Never-Always) 3,72 (0.999) 3.82 (0.721) 0.10 0.11 How much have aches and pain affected your daily life during the last week? (Very much- Not at all) 3.50 (1.133) 3.64 (0.903) 0.14 0.13 TABLE 5. GENERAL THEME, CATEGORIES AND SUB-CATEGORIES FROM SIX-MONTH FOLLOW-UP INTERVIEWS General Theme Categories Sub-categories Health course with multiple practical impact Empowerment Improved health and confidence Practicing the language Social benefits Becoming ambassadors Changed living habits and new knowledge Eating habits Physical activity Female body The parental role TABLE 4. CORRELATIONS BETWEEN QUESTIONS ON PERCEIVED HEALTH, STRENGTH/ENERGY AND PAIN AT BASELINE MEASUREMENT AND THE 1ST FOLLOW-UPa,b Questions Baseline 1st Follow-up 1 2 3 1 2 3 1. How would you describe your health? – – – 0.524** – – 2. How often would you say that you have strength and energy? 0.764** 0.617** – – 0.373* – 3. How much have aches and pain affected your daily life during the past week? 0.578** – – – – 0.468** *: Correlation is significant at the 0.05 level; ** correlation is significant at the 0.01 level. a n = 39. b Spearman’s two-tailed correlation test. 462 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN resulted in one general theme, “Health course with multiple practical impacts”, two categories and eight subcategories, as presented in Table 5. EMPOWERMENT Improved health and confidence Participants stated that the health intervention was important for immigrants in several ways. They expressed how they received a lot of new knowledge, which improved their health and resulted in a better quality of life. They also felt more confident in making healthy choices and taking care of their own health after the course. I have been here more than 6 years and I had not received this information earlier that I’ve received through the health course, when it comes to food and the body, when it comes to health. I learnt a lot that I did not know before. A commonly expressed opinion in the groups was that the intervention was too short and they wanted additional sessions to learn more. The participants wished the intervention to continue in order to reach as many immigrants as possible. Practising the language Participants felt that the health course not only improved their knowledge on health but also provided a great opportunity for them to practise Swedish and expand their vocabulary in the field of migration and health. Some participants also used the handouts to pass on the information as these were written in Swedish, and provided an opportunity to practise the language. Social benefits Another important point expressed by the women was the increased social interaction due to the health intervention. They made friends and engaged in other activities together. The participants expressed their gratitude towards the moderators who showed interest in them and treated them with great respect and kindness. Becoming ambassadors The women shared the new and useful knowledge with friends, relatives and fellow students during Swedish lessons. They found the handouts very useful for informing others. It was sometimes a challenge to influence their children and husbands to improve their eating habits; however, with perseverance, they managed to get their message through. I sat down with the family in the living room and showed them all the handouts and I said, “If you want better health you should do like this.” And then I asked, “Do you want better health?” “Of course we want better health,” they said. So we have changed the eating habits. It was difficult in the beginning but now everyone is used to it. CHANGED LIVING HABITS AND NEW KNOWLEDGE Eating habits The habit that most participants changed was their eating habits. They talked about how their view on daily meals had changed; for example, they started eating breakfast. Another piece of advice several participants followed was the plate model (i.e. half of the plate consists of vegetables, a quarter of carbohydrates and a quarter of protein). Eating more vegetables, drinking-water instead of juice or coca cola and using whole-grain bread and pasta instead of white flour products were other examples: “My children didn’t like vegetables but now they eat and they have got used to it.” The women also affirmed that they had lost weight due to their new habits. The intake of sugar was considerably reduced; for example, they were eating less cakes and candy. This was not only because of the risk of gaining weight but also related to improved dental health. They were now very conscious about brushing their teeth after eating sweets. Physical activity Prior to the health intervention, some participants were physically active only when they went from one place to another, while others said that they never exercised in any way. After the health intervention, some started to walk instead of taking the bus or walked as a form of exercise. Some of the health 463 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN benefits they described were a sharper mind, not feeling as tired as they did previously when they were physically active, sleeping better and resolution of earlier back pain: “Before, I went by bus. However, now I can walk far without feeling the effort.” Female body The female body was one topic of discussion that the participants found very important and wanted to learn more about. As most of the women were practising Muslims, and had to wash themselves five times a day before praying, vaginal hygiene was a topic that engaged many. One participant said that she had stopped using medicine for vaginal hygiene and she felt it was very good for her. Several of the women had been giving birth to a child every, or every other, year and therefore family planning was another important subject they wanted to learn more about. I went to the midwife and said I want to rest, I want to sleep. Give me some advice. What can I use? The midwife was totally shocked. “What has happened? You usually don’t want to use those things!” But now, the 17th of this month, I’m going to put that contraceptive implant in. A sensitive discussion issue was virginity. The women came from cultural contexts where it is important to bleed after the first sexual intercourse. They found it very difficult to receive facts about the female anatomy that contradicted what they had learnt before. The participants wanted more information about the female body and pregnancy; and how they as parents could inform and talk to their daughters about menstruation. In their home countries, they got support from their own mothers or other female relatives but here they were on their own when dealing with such issues. The parental role The women felt that they needed a lot of information about bringing up children in Sweden, as there are different laws here than those they were used to. For example, it is forbidden to use corporal punishment on children in Sweden, and this clashes with a cultural belief that children do not learn without corporal punishment. A fear was also expressed concerning the social workers’ authority to separate children from their parents. An inaccurate perception was that social workers could place their children in foster care if the parents put up boundaries that upset the children: “ We meet with a social worker. But we need more knowledge. About what they do and what the police do. They should tell us more about it. Many do not know!” DISCUSSION The aim of this study was to explore self-perceived health among female participants before a culturally tailored health intervention and at two follow-up interactions. The results indicate a significant improvement in perceived health directly after the intervention, with a medium effect size, which is in line with other Swedish interventions (19–21). The approach of group dialogues generated a group dynamic that resulted in peer recommendations; it may therefore be more effective than individual dialogues (19–21). The study highlights two main findings: the women felt empowered and improved their living habits after the health intervention. The women described how the health course inspired them to make changes in their lifestyle. Increased physical activity and healthier eating habits were prominent changes among the women in the group. They also described how they felt the effect and reward of better health almost immediately, which made it easier for them to establish a new habit. As they felt inspired to spread the message about the importance of healthy living habits, they became ambassadors of a preventive perspective. This is important in the long run, as teaching children at an early age about healthy living habits (e.g. preventing obesity in a child) increases the chances of them maintaining these habits in adult life, which could have a positive effect on public health in general (25). It is also empowering for the women themselves to feel that they can contribute something important to the health of their family and friends. Participants expressed a wish to continue the learning process. They said that they felt empowered in both their ability to learn and to actively make healthier decisions related to their living habits. This made them more confident of taking care of their own health. 464 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN This outcome is supported by earlier studies (19–21). The health intervention turned out to have a positive effect on the participants’ health literacy (15), as they expressed an improved ability to communicate on their own when talking to a doctor or other health staff. With the benefits connected to improved health among the women, the health course model itself brought little strain on the health-care system as it was managed with limited resources. Beyond the knowledge gained in health, the health intervention also gave the participants the opportunity to practise the Swedish language. Thus, the intervention not only had a direct impact at the individual level but is also likely to have a positive effect on the society at large, as good health and successful integration are strongly connected (2). All topics were appreciated and considered important by the participants; however, two topics attracted greater attention than the others and brought about lively discussions. These were knowledge about the female body and increased understanding of social service support. Cultural differences and concepts were strong within these areas and it was important to encounter these perceptions with facts in a respectful way. This finding underlines the importance of providing a culturally tailored participatory intervention for each target group. A methodological limitation of this ongoing study is the small size of the intervention group, and the limited amount of material produced. A limitation was the insecurity among the women in filling in the questionnaires, which could have affected the data. Further, it is not possible to confirm the health improvement, that is, that the medium-size effect on perceived health is solely the outcome of the health course. For practical reasons, there was no control group in this study (but the participants were their own controls via pre-/post-intervention measurements). However, the mixed methods approach ensures data validity, which strengthens the observation that the health course contributed to participants’ changed living habits. A report from the Health Evidence Network and the WHO regional Office for Europe has examined the cultural contexts of health and the use of narrative research in the health sector (26). CONCLUSIONS A culturally tailored participatory group intervention on the prevention of ill health, on health as a human right and on empowerment for Arabic- and Somali-speaking women has implications for better health. Acknowledgements: We thank all participating women and moderators who made this research possible. We also thank Erica Ericsson, registered nurse and operations manager at Vårdcentralen Dalbo, Landstinget Kronoberg, for her support during the research project. Sources of funding: We are very thankful for funding from the Utvecklingsfonden. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. REFERENCES 1. The Universal Declaration of Human Rights. In: United Nations [website]. Paris: United Nations General Assembly; 1948 (http://www.un.org/en/ universal-declaration-human-rights/, accessed 11 December 2016). 2. Mental health: a state of well-being. Geneva: World Health Organization; August 2014 (http://www.who. int/features/factfiles/mental_health/en/, accessed 11 December 2016). 3. Stepping up action on refugee and migrant health. Towards a WHO European framework for collaborative action. Outcome document of the High-level Meeting on Refugee and Migrant Health, 23–24 November 2015, Rome, Italy. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2015 (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/298196/ Stepping-up-action-on-refugee-migrant-health.pdf, accessed 11 December 2016). 465 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CULTURALLY TAILORED GROUP TRAINING TO ENHANCE EQUITY IN HEALTH AMONG MIGRANT WOMEN IN SWEDEN 4. The sustainable development agenda. In: United Nations: Sustainable Development Goals [website] (http://www.un.org/sustainabledevelopment/ development-agenda/, accessed 11 December 2016). 5. Regeringens proposition om riktlinjer för invandrar- och minoritetspolitiken m. m. Proposition 1975:26. Stockholm: The Swedish Parliament; 1975. 6. Statistics Sweden. Befolkningsstatistik [Population] (in Swedish; http://www.scb.se/ hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning/ befolkningens-sammansattning/befolkningsstatistik/ folkmangd-efter-fodelseland-19002015/ accessed 13 December 2016) 7. Här är 20 största språken I Sverige [Here are the top 20 languages in Sweden]. Språktidningen [website]. 29 March 2016 (in Swedish; http://spraktidningen.se/ blogg/har-ar-20-storsta-spraken-i-sverige, accessed 13 December 2016). 8. McKay L, Macintyre S, Ellaway A. Migration and health: a review of the international literature. Glasgow: Medical Research Council Social and Public Health Sciences Unit; 2003. 9. Silove D. The psychosocial effects of torture, mass human rights violations and refugee trauma – toward an integrated conceptual framework. J Nerv Ment Dis. 1999;187 (4):200–7. 10. Ekblad S, Abazari A, Eriksson N-G. Migration stress-related challenges associated with perceived quality of life. A qualitative analysis of Iranian and Swedish patients. Transcult Psychiatry. 1999;36:329–45. 11. Folkhälsorapport 2009 [Public health report 2009]. Socialstyrelsen: Stockholm, Sweden: 2009 (in Swedish; http://www.socialstyrelsen.se/ publikationer2009/2009-126-71, accessed 11 December 2016). 12. Hollander A-C, Bruce D, Ekberg J, Burström B, Ekblad S. The association between immigrant subgroup and poor mental health – a population-based register study. J Nerv Ment Dis. 2013;201(8):645–52. 13. Ingleby D. Ethnicity, migration and the “social determinants of health” agenda. Psychsocial Intervention. 2012;21(2):331–41. doi:10.5093/in2012a29. 14. Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E, Goldblatt P. WHO European review of social determinants of health and the health divide. Lancet. 2012:380:1011–29. 15. Adams RJ, Stocks NP, Wilson DH, Hill CL, Gravier S, Kickbusch I et al. Health literacy – a new concept for general practice? Aust Fam Physician. 2009;38(3):144–7. 16. Maton KI. Empowering community settings: agents of individual development, community betterment, and positive social change. Am J Community Psychol. 2008;41(1–2):4–21. 17. Green J, Tones K. Health promotion: planning and strategies. London: Sage Publications; 2010. 18. Berkson SY, Tor S, Mollica R, Lavelle J, Cosenza C. An innovative model of culturally tailored health promotion groups for Cambodian survivors of torture. Torture. 2014;24(1):1–16. 19. Eriksson-Sjöö T, Cederberg M, Östman M, Ekblad S. Quality of life and health promotion intervention – a follow up study among newly-arrived Arabic-speaking refugees in Malmö, Sweden. International Journal of Migration, Health and Social Care. 2012;8:112–26. 20. Ekblad S, Asplund M. Culture- and evidence-based health promotion group education perceived by new-coming adult Arabic-speaking male and female refugees to Sweden – pre and two post assessments. Open J Prev Med. 2013;3(1):12–21. doi:10.4236/ ojpm.2013.31002. 21. Ekblad S, Persson-Valenzuela U-B. Lifestyle course is an investment in perceived improved health among newly arrived women from countries outside Europe. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(10):10622–40. 22. Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs. 2007;62(1):107–15. 23. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24(2):105–12. 24. Hsieh H-F, Shannon S. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res. 2005;15(9):1277–88. 25. Gualdi-Russo E, Zaccagni L, Manzon VS, Masotti S, Rinaldo N, Khyatti M. Obesity and physical activity in children of immigrants. Eur J Public Health. 2014:24(Suppl 1):40–6. 26. Greenhalgh T. Cultural contexts in health: the use of narrative research in the health sector. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (Health Evidence Network [HEN] synthesis report 49) (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/317623/ HEN-synthesis-report-49.pdf?ua=1, accessed 4 December 2016). 466 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Доклад ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ Solvig Ekblad1, Ann Hjerpe2, Hanna Lunding2 1 Медицина в контексте культуры, Факультет образования, информатики, менеджмента и этики (LIME), Каролинский институт, Стокгольм, Швеция 2 Проект «Учебный курс на темы здоровья», регион Крунуберг, Швеция Автор, отвечающий за переписку: Solvig Ekblad (адрес электронной почты: Solvig.Ekblad@ki.se) АННОТАЦИЯ Цели: мы осуществили интерактивное, групповое пилотное вмешательство по укреплению здоровья с учетом культурных особенностей и изучили пережитый опыт и самооценку состояния здоровья до начала курса и в ходе последующего наблюдения среди женщин-мигрантов, говорящих на сомалийском и арабском языках в г. Векшё на юге Швеции. Методология: для оценки опыта этого вме- шательства был использован подход на основе комбинированных методов перед началом, непосредственно во время и через 6 месяцев после вмешательства. Каждое вмешательство продолжалось 5 недель, ка- ждую неделю проходили 2-часовые занятия, которые проводили группа сотрудников кли- ники, представлявших разные специально- сти, а также координатор проекта. Местный координатор отвечал за набор участников из соответствующей когорты. Результаты: данные получены от 49 участниц, говорящих на арабском и сомалийском языках, которые были разделены на шесть групп. Участницы указали, что их здоровье в значительной мере улучшилось (P <0,005) сразу после вмешательства с умеренной величиной эффекта (d = 0,42). Для подтверждения этого результата спустя 6 месяцев были проведены качественная оценка и пересмотренный контент-анализ. Основной темой был «Курс по укреплению здоровья с множественными практическими результатами», подразделенный на две категории («Расширение прав и возможностей» и «Измененные жизненные привычки и новые знания») и восемь подкатегорий. Исследование продолжается, и в дальнейшем планируется проведение комплексной оценки. По практическим соображениям контрольную группу не набирали. Выводы: разработанное с учетом культурных особенностей, интерактивное групповое вмешательство по профилактике плохого состояния здоровья, по вопросам здоровья в контексте прав человека и по расширению прав и возможностей женщин, говорящих на арабском и сомалийском языках оказало благоприятное воздействие. Ключевые слова: РАСШИРЕНИЕ ПРАВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ, КОММУНИКАЦИОННЫЙ ТРЕНИНГ ПО ВОПРОСАМ ЗДОРОВЬЯ, МЕДИЦИНСКАЯ ГРАМОТНОСТЬ, ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ, МИГРАЦИЯ, ШВЕЦИЯ ВВЕДЕНИЕ В соответствии с Всеобщей декларацией прав че- ловека (1), здоровье является одним из фундамен- тальных прав человека. Всемирная организация здравоохранения определяет психическое здоровье как состояние благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный по- тенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества (2). С этой точки зрения, здоровье рассматривается как ресурс для повседневной жизни, а не как цель жизни. Как следствие, первичная медицинская по- мощь должна предоставляться с учетом гендерных особенностей и нужд и потребностей мигрантов (3). 467 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ Плохое состояние здоровья женщин-мигрантов, в частности психические заболевания, представля- ет собой тяжелое бремя для общественного здраво- охранения; в то же время существует значительный пробел в знаниях и образовательных программах по этому вопросу. Здоровье тесно связано с образом жизни (3). Укрепление здоровья, которое определя- ется как процесс, в результате которого людям пре- доставляется возможность контроля над собствен- ным здоровьем и его улучшением в значительной мере (2), включает такие мероприятия, как социаль- но-психологические вмешательства и просвещение по вопросам здоровья. Они имеют большое значе- ние, поскольку они позволяют преодолеть факторы риска и остановить прогрессирование неинфекци- онных заболеваний или полностью предотвратить их. Для обеспечения эффективности стратегии должны быть разработаны с учетом особенностей соответствующих групп и культурного контекста, и они очень важны для разработки рекомендаций при формировании политики с использованием фактических данных с целью снижения уровня не- равенства в отношении здоровья в духе Повестки дня ООН в области устойчивого развития на период до 2030 года (4). В 1975 г. Шведским парламентом было сделано за- явление, что Швеция уже стала многокультурным обществом (5). В конце 2014 г., в соответствии с дан- ными Шведского бюро статистики, 20,5% населения страны составляли люди иностранного происхож- дения (6). Третьим наиболее распространенным языком в Швеции является арабский, а 13-м – со- малийский (7). По данным Шведского агентства по вопросам миграции, в последние годы наиболее распространенной причиной иммиграции было вос- соединение с членами семьи, которые уже прожи- вают в Швеции (без учета массовой миграции в те- чение последних полутора лет). Однако миграция может быть крайне избирательной из-за так назы- ваемого «эффекта здорового мигранта» (8), в резуль- тате которого мигранты являются более устойчи- выми к определенным заболеваниям, чем население целевых стран. Существует множество факторов, влияющих на состояние здоровья мигрантов, таких как ситуация в их родных странах и история мигра- ции, ситуация в целевых странах и их культурное наследие, чувство взаимосвязанности и механизмы преодоления проблем. Согласно теоретической модели Silove (9), стресс после миграции оказывает негативное влияние на связанное со здоровьем качество жизни вновь прибывших мигрантов (10). По данным Шведского отчета по вопросам общественного здравоохране- ния за 2009 г., распространенность проблем физиче- ского и психического здоровья среди иммигрантов в два раза выше, чем среди населения, рожденного в Швеции (11). Среди мигрантов, в частности, среди беженцев, состояние здоровья у женщин хуже, чем у мужчин (12). В связи с данными фактами возникла необходимость интеграции проблем здравоохране- ния, связанных с миграцией, и вопросов справед- ливости в сфере здравоохранения (13). Необходимо проводить больше исследований с целью расшире- ния прав и возможностей мигрантов по интеграции в общество, поскольку характеристикой нашего общества является разнообразие (14). Судя по всему, модели расширения прав и возможностей в сфере здравоохранения являются наиболее эффективны- ми подходами к медицинскому просвещению (15, 16). Их рассматривают как важную часть комплексных действий, которые влияют на структурные детерми- нанты здоровья, и здесь одним из важных факторов является медицинская грамотность (17). Медицин- скую грамотность определяют как наличие практи- ческих знаний о функциях организма и признаках дисфункции, способность найти и понять инфор- мацию о состоянии здоровья и определить, как это влияет на действия людей (15). По данным исследо- ваний, после применения инновационной модели групповых занятий по укреплению здоровья, раз- работанных с учетом культурных особенностей для пациентов-беженцев в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Соединенных Шта- тах, эти пациенты стали в значительно лучшей мере понимать необходимость профилактических меди- цинских мероприятий, которые (согласно их соб- ственной оценке) содействовали снижению уровня их заболеваний (депрессии) (18). У нас имеются обна- деживающие результаты нескольких тематических исследований из Швеции применения данной мо- дели в группах вновь прибывших беженцев и жен- щин-иммигрантов из стран, находящихся за преде- лами Европы, которых еще не идентифицировали как пациентов (19‑21). Для повышения уровня знаний в этой области мы исследовали стратегию мероприятий по укрепле- нию здоровья, разработанных с учетом культурных 468 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ особенностей, основанных на результатах научных исследований в Векшё, среднем по величине городе на юге Швеции. Мы выбрали группы мигрантов, го- ворящих на арабском и сомалийском языках, кото- рые в данный момент являются самыми крупными по численности группами мигрантов в Швеции. Во- просы исследования были следующими: (i) как па- циенты сами оценивали состояние своего здоровья до начала, сразу после окончания и через 6 месяцев после окончания мероприятия и (ii) как пациенты рассматривали свое участие в мероприятии. МЕТОДЫ ПОДХОД С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНТЕРАКТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА – КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ Подход с применением интерактивного вмешатель- ства уже детально описан (19‑21), поэтому здесь мы его представим очень кратко. Это вмешательство было инициировано медицинским центром в одном из наиболее разнообразных в культурном плане районов Векшё. Изначально в качестве координа- тора наняли сертифицированную районную мед- сестру (АН), а в качестве модераторов привлекли мультидисциплинарную группу (врачей, акушерок, стоматологических медсестер, социальных работ- ников, полицейских, специалиста по гигиене труда, терапевта, физиотерапевта). Для сбора информации о потребностях и запросах целевой группы были проведены обсуждения в фокус-группах среди участников, говорящих на арабском и сомалий- ском языках. В качестве методики преподавания был использован подход, основанный на широком участии, в ходе интерактивного семинара – то есть, участникам предложили участвовать в диалоге с модераторами и задавать вопросы о здоровье, образе жизни и профилактике, которые записывал координатор. Каждая лекция была разработана и спланирована таким образом, чтобы быть простой и понятной, и состояла из двух одночасовых заня- тий, в ходе которых проходил непрерывный диалог и участники могли задавать вопросы по каждой теме (Вставка 1). В середине каждого занятия был предусмотрен короткий перерыв с легкими заку- сками и прохладительными напитками. Участники получили раздаточные материалы – презентации в PowerPoint. МЕСТА ПРОВЕДЕНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ Для поддержки профилактического подхода и для того, чтобы участники не чувствовали себя паци- ентами, мероприятие проходило в нейтральном учреждении за пределами медицинского центра. Учреждение было знакомо участникам и находи- лось недалеко от места жительства многих имми- грантов. Все презентации были представлены на шведском языке. С целью обеспечения понимания участниками сказанного, лекции переводил серти- фицированный переводчик. Было предусмотрено, чтобы один и тот же переводчик работал на всех занятиях. Сомалийский и арабский языки чередова- лись через одно мероприятие по вопросам здоровья. Для создания комфортной и уютной атмосферы всегда присутствовал координатор (АН). Также были установлены правила поведения для органи- зации нормального учебного процесса и сведения к минимуму нарушений порядка (например, все, сказанное во время занятия, не выходит за пределы комнаты, никаких визитов других людей во время занятия, обучение проходит в закрытой группе для формирования доверительных отношений). В ходе исследования SE наблюдала за рабочим процессом, а HL отвечала за составление анкет и транскрип- ции интервью через 6 месяцев (1-ое последующее наблюдение). Все вопросы, возникавшие у участников во время занятий, были собраны для дальнейшего улучше- ния курса. Некоторые примеры по каждой теме представлены в Таблице 1. ВСТАВКА 1. ОПИСАНИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Мероприятие состояло из 2-часовых занятий один раз в неделю в течение 5 недель по следующим темам: 1. Введение / Шведская система здравоохранения 2. Привычки здорового питания / стоматологическая помощь. 3. Женская анатомия и контрацепция / планирование семьи. 4. Заболевания, вызванные стрессом, связанным с миграцией и способность преодолевать проблемы / физическая активность. 5. Услуги социальных служб для родителей и детей / домашнее насилие. 469 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ ПРИГЛАШЕННЫЕ УЧАСТНИКИ Изначально целевая группа состояла из жен- щин-иммигрантов в возрасте 25-64 лет, у которых был вид на жительство максимум на 5 лет. Однако некоторые участницы, которые жили в Швеции дольше 5 лет, также были включены в исследование, т.к. они считали себя вновь прибывшими, т.е. уезжа- ли из Швеции и возвращались обратно несколько раз. После получения информации от ключевых участников о том, где найти две целевых группы, мы разместили письменные приглашения на арабском и сомалийском языках в стратегически выбранных местах, где члены целевой группы собирались в со- циальных и образовательных целях. Приглашения также были распространены через медицинский центр. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Дли оценки мероприятия были использованы ком- бинированные методы для последующего наблю- дения, которые включали как качественные, так и количественные вопросы («Как бы вы описали свое здоровье?», «Как часто вы могли бы сказать, что чувствуете силу и энергию?», «Насколько силь‑ но недомогания и боли повлияли на вашу жизнь в течение последней недели?»), адаптированные из предыдущих исследований (19‑21); было также подго- товлено и переведено сопроводительное письмо для местных участников. Участники отвечали на вопро- сы анкеты трижды: перед началом курса, на послед- нем занятии и при последующем наблюдении через 6 месяцев. В ходе наблюдения через 6-месяцев участникам также было предложено обсудить свой опыт после курса и сообщить, оказал ли он влияние на их жизнь и здоровье. Диалог был проведен координатором (АН) и ответственной за оценку (HL), в соответствии с инструкцией по проведению полуструктуриро- ванного интервью. Общение в основном переводил переводчик, который присутствовал на месте; один раз был приглашен переводчик для перевода интер- вью по телефону. АНАЛИЗ ДАННЫХ Количественные данные, полученные в ходе трех оце- нок, были проанализированы с помощью описатель- ной статистики с использованием программы SPSS версии 22.0 для Windows. Этот анализ включал вычис- ление средних значений и стандартных отклонений для всех элементов, включенных в шкалу Лайкерта. Мы использовали анализ Спирмена для определе- ния прочности ассоциаций между ранжированными (непараметрическими) вопросами. Проводилось t-те- стирование парных выборок и биноминальное рас- пределение для точной оценки достоверности, чтобы определить, произошли ли изменения в самооценке состояния здоровья участников на групповом уровне непосредственно после окончания учебного курса. Была рассчитана величина эффекта (d-Коэна), чтобы проверить, произошли ли улучшения: величина эф- фекта от 0,2 считалась небольшой, 0,5 – средней, и > 0,8 - большой. В результатах представлены только зна- чения P менее 0,05. Социально-демографические ха- рактеристики и вопросы, касающиеся образа жизни были описаны с помощью средних чисел, стандарт- ных отклонений, и частоты. ТАБЛИЦА 1. ПРИМЕРЫ ВОПРОСОВ НА РАЗНЫЕ ТЕМЫ, КОТОРЫЕ ЗАДАВАЛИ УЧАСТНИКИ Тема Вопрос Шведская система здравоохранения Если я не говорю по-шведски достаточно хорошо, как мне позвонить в медицинский центр и записаться на прием? Привычки здорового питания Может ли у меня развиться рак из-за нездорового питания? Уход за полостью рта Могут ли мои десны ввалиться, если они кровоточат во время того, как я чищу зубы? Физическая активность Каким образом физиотерапевт может помочь облегчить боль? Стресс Может ли психическое заболевание повлиять на мою память? Женская анатомия Если мне можно мыть половые органы только раз в день, что мне делать, когда мне нужно молиться? Я должна быть чистой! Планирование семьи Как противозачаточный имплантат может предотвратить беременность, если его устанавливают на руке, далеко от матки? Поддержка социальных служб для родителей и детей Когда социальная служба передает ребенка на воспитание в приемную семью? Домашнее насилие На какое время человека задерживают за совершение домашнего насилия? 470 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ Для качественных данных был использован ин- дуктивный подход, поскольку это целесообразно в случае отсутствия предыдущих знаний, что имело место в нашем исследовании (22). Качественные дан- ные были проанализированы с помощью манифест- ного контент-анализа (23), поскольку исследование зависело от переводчика, который переводил обще- ние, следовательно, анализ скрытого содержания может оказаться сомнительным (24). Интервью были записаны с согласия участников. Они были расшифрованы ответственной за оценку (HL) и независимо оценены координатором (АН). От- веты участниц на вопросы и хроника групповых ин- тервью во время последующего наблюдения через 6 месяцев были обобщены в записях ответственной за оценку (HL) и независимо оценены координатором (АН). После этого закодированный материал был совместно изучен, с тем, чтобы принять решение о категориях содержания и темах. ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Исследование было одобрено местным комитетом по вопросам этики в Линчепингском университете (Dnr 2014/502-31). РЕЗУЛЬТАТЫ УЧАСТНИКИ И ВЫБЫВШИЕ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ Основной сложностью при проведении вмеша- тельств по укреплению здоровья является набор участников. В шести вмешательствах, проведен- ных в рамках текущего проекта, доля ответивших составила 87,5%; 49 женщин закончили курс. Не- сколько человек подавали заявки, но не приходили на занятия, а семь участниц начали курс, но не за- кончили обучение. Эти выбывшие (семь участниц) не были включены в анализ отсева, поскольку их число было слишком мало для анализа. Поскольку анализ качественных данных по результатам 2-го последующего наблюдения продолжается до сих пор, эти результаты в данный отчет не включены. Из 49 участниц, закончивших курс, 39 ответили на вопросы предварительной анкеты и анкеты 1-го последующего наблюдения; таким образом, качественный анализ ограничен только этими 39 участницами. В группе были представлены участницы из 11 стран происхождения; больше всего участниц было из Сомали, Сирии и Ирака. Большинство из них были замужними и имели детей. Как показано в Табли- це 2, участницы имели разный образовательный уровень и опыт работы, а работали они в основном в торговле, в ресторанах, в сфере экономики или преподавания. Основными причинами переезда в Швецию были бегство от войны или других трудностей в родных странах (63%), или воссоединение с семьей, уже про- живающей в Швеции (в последнем случае они полу- чают разрешение на пребывание). САМООЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Число участниц, ранее испытывавших сильные боли, снизилось в период между началом вмеша- тельства и 1-м последующим наблюдением. Такая же положительная тенденция наблюдалась и в оценке ими своих сил и энергии, хотя улучшения были незначительными, как показано в Таблице 3. Ре- зультаты анализа самооценки состояния здоровья участницами оказались положительными: отличия от первоначальных значений оказались значитель- ными (t = –2.994, df = 37, P < 0.005), а средняя величи- на эффекта составила 0,42 (d-Коэна) ТАБЛИЦА 2. СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ГРУППЫ Характеристики Среднее значение ± СО Диапазон Возраст (лет) 38.18 ± 8.73 20–53 Количество детей 3.23 ± 1.24 1–6 Лет обучения в школе 9.33 ± 4.270 1–16 Лет работы до прибытия в Швецию 7.67 ± 8.015 0–25 СО: стандартное отклонение. 471 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ Отмечается сильная корреляция между ответами на три вопроса предварительной анкеты и ответами в ходе 1-го последующего наблюдения (Таблица 4). Что касается режима сна, то группа продемонстриро- вала положительную тенденцию: продолжительность сна увеличилась, ночные кошмары снились им реже и были не такими частыми после вмешательства. УСТНЫЕ ИНТЕРВЬЮ В ХОДЕ 1-ГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ Двадцать три человека участвовали в групповом диалоге в ходе последующего наблюдения через 6 месяцев и до настоящего момента. Посещаемость была ожидаемой и достаточной для качественно- го анализа, т.е., во время интервью не возникло никакой новой информации (23). По результатам качественного анализа была подготовлена одна общая тема: «Курс по укреплению здоровья с множе- ственными практическими результатами», а также разработаны две категории и восемь подкатегорий, представленные в Таблице 5. РАСШИРЕНИЕ ПРАВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ Улучшение здоровья и повышение уверенности в себе Участницы отметили, что вмешательство по укре- плению здоровья было важным по нескольким аспектам. Они рассказали, что получили много но- вых знаний, которые помогли им укрепить здоровье и повысить качество жизни. Кроме того, по окон- ТАБЛИЦА 3. САМООЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ УЧАСТНИКОВ ДО (ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ) И ПОСЛЕ (1-ОЕ ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ) КУРСА ПО УКРЕПЛЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ Вопрос Исходные данныеa,b 1-ое последующее наблюдениеa,b Прибавка d Коэна Как бы вы описали свое здоровье? (плохое – отличное)c 3.59 ± 1.069 4.00 ± 0.383 0.41 0.42 Как часто вы могли бы сказать, что чувствуете силу и энергию? (никогда – всегда)c 3.72 ± 0.999 3.82 ± 0.721 0.10 0.11 Насколько сильно недомогания и боли повлияли на вашу жизнь в течение последней недели? (очень сильно – не повлияли)c 3.50 ± 1.133 3.64 ± 0.903 0.14 0.13 a n = 39. b Данные – это средние значения ± стандартное отклонение. c 5-балльная шкала: 1 – низкая оценка; 5 – высокая оценка. ТАБЛИЦА 4. КОРРЕЛЯЦИЯ МЕЖДУ ВОПРОСАМИ О САМООЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, СИЛЕ/ЭНЕРГИИ И БОЛЯХ ПРИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕРЕНИЯХ И ВО ВРЕМЯ 1-ОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯa,b Вопросы Исходные данные 1-ое последующее наблюдение 1 2 3 1 2 3 1. Как бы вы описали свое здоровье? – – – 0.524** – – 2. Как часто вы могли бы сказать, что чувствуете силу и энергию? 0.764** 0.617** – – 0.373* – 3. Насколько сильно недомогания и боли повлияли на вашу жизнь в течение последней недели? 0.578** – – – – 0.468** *: Значительная корреляция на уровне 0,05; ** значительная корреляция на уровне 0,01. Корреляция считается значительной при уровне 0,05; ** корреляция считается значительной при уровне 0,01. a n = 39. b Тест ранговой корреляции Спирмена. 472 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ чании этого курса они более уверенно принимают решения в отношении здоровья и лучше заботятся о своем здоровье. «Я здесь живу уже больше 6 лет и раньше никогда не получала такой информации, которую получила во время курса по укреплению здоровья, особенно что касается питания и организма, вопросы здоровья. Я узнала многое, чего не знала раньше». Участницы группы высказали общее мнение: вмеша- тельство было слишком коротким, и неплохо было бы организовать дополнительные занятия, чтобы узнать больше. Им бы хотелось, чтобы вмешатель- ство продолжилось с целью охвата максимального числа иммигрантов. Языковая практика По мнению участниц, курс по укреплению здоровья позволил им не только улучшить знания о здоровье, но и стал отличной возможностью попрактиковать- ся в шведском языке и расширить свой словарный запас по темам миграции и здоровья. Некоторые участницы также использовали раздаточные мате- риалы для распространения информации, посколь- ку они были написаны на шведском языке и создава- ли возможность для практического изучения языка. Социальные выгоды Еще одним важным моментом, который упоминали женщины, стало расширение круга социального об- щения благодаря этому вмешательству. Они подру- жились между собой и вместе стали участвовать и в других мероприятиях. Участницы выразили свою благодарность ведущим за проявленный ими инте- рес, а также за уважительное и доброе отношение. Выполнение роли пропагандистов Женщины делились новой и полезной информаци- ей с друзьями, родственниками и соученицами во время уроков шведского языка. Раздаточные мате- риалы оказались очень полезными для дальнейшей передачи информации. Иногда им бывало сложно убедить своих детей или мужей изменить режим питания; однако упорство и настойчивость помога- ли им добиться своего. «Я позвала членов семьи в общую комнату и показала им раздаточные материалы, а потом сказала: «Если вы хотите улучшить свое здоровье, надо делать так, как здесь написано». Потом я спросила: «Вы же хотите быть здоровыми?». «Конечно, хотим», ‑ ответили они. И тогда мы изменили режим питания. Вначале было трудно, но теперь все к этому привыкли». ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ И НОВЫЕ ЗНАНИЯ Привычный режим питания Главная привычка, которую изменили почти все участницы – это привычный режим питания. Они рассказали, как изменились их представления ТАБЛИЦА 5. ОБЩАЯ ТЕМА, КАТЕГОРИИ И ПОДКАТЕГОРИИ ИНТЕРВЬЮ ВО ВРЕМЯ 1-ОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ Общая тема Категории Подкатегории Курс по укреплению здоровья с множественными практическими результатами Расширение прав и возможностей Улучшение здоровья и повышение уверенности в себе Языковая практика Социальные льготы Выполнение роли пропагандистов Измененные жизненные привычки и новые знания Привычный режим питания Физическая активность Женский организм Роль родителей 473 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ о ежедневном приеме пищи; например, они стали завтракать. Некоторые участницы последовали еще одному совету о том, что должно быть в тарелке (на- пример, половину тарелки должны занимать овощи, четверть – продукты, богатые углеводами, и еще одну четверть – белковые продукты). Среди других примеров были названы потребление большего ко- личества овощей, питье воды вместо соков или ко- ка-колы, потребление хлеба и макаронных изделий из цельнозерновой муки вместо продукции из белой муки: «Мои дети не любили овощи, но сейчас они их едят и уже привыкли к ним». Женщины также под- твердили, что благодаря этим новым привычкам им удалось сбросить вес. Потребление сахара значи- тельно снизилось; например, они стали есть меньше пирожных и конфет. Это было связано не только с нежеланием поправиться, но и привело к улучше- нию здоровья зубов. Теперь они сознательно чистят зубы после потребления сладостей. Физическая активность До участия в этом вмешательстве по укреплению здоровья физическая активность некоторых участ- ниц ограничивалась только прогулками из одного места в другое, а другие указали, что никогда во- обще не занимались физическими упражнениями. После вмешательства некоторые начали ходить пешком, вместо того, чтобы ездить на автобусе, а у других пешая ходьба стала одним из упражнений. Среди улучшений состояния здоровья они отме- тили повышение умственной работоспособности, указали, что стали меньше уставать при физиче- ской активности, чем раньше; стали лучше спать; уменьшились боли в спине: «Раньше я везде ездила на автобусе. А теперь я могу без усилий проходить пешком большие расстояния». Женский организм Особенности женского организма были одной из тем обсуждения, которую участницы считали очень важной и о которой хотели больше узнать. Посколь- ку большинство участниц были правоверными му- сульманками и совершали обряд омовения пять раз в день перед молитвой, вопросы интимной гигиены интересовали многих из них. Одна из участниц сказала, что перестала использовать лекарственное средство для интимной гигиены и считает, что ста- ла чувствовать себя гораздо лучше. Некоторые из женщин рожали каждый год или раз в два года, поэ- тому вопросы планирования семьи были еще одной важной тем, о которой они хотели узнать больше. «Я пришла к акушерке и сказала, что хочу отдохнуть, хочу выспаться. Посоветуйте мне что‑нибудь. Что я могу использовать? Акушерка была в полном шоке: «Что случилось? Вы же обычно никогда ничего такого не принимали!». Но сегодня, 17‑го числа этого месяца я собираюсь ввести себе этот контрацептивный имплантат». Одним из деликатных вопросов при обсуждении была девственность. Женщины прибыли из стран с такими традициями, где кровотечение после пер- вого полового акта имеет большое значение. Им было очень трудно принять некоторые факты о жен- ской анатомии, которые противоречили тому, что они знали раньше. Участницы хотели получить больше информации о строении женского организма и о беременности; о том, как родители должны рассказывать своим дочерям о менструации. В их родных странах они получали поддержку от матерей или родствен- ниц, но эти вопросы были вынуждены решать самостоятельно. Роль родителей Женщины говорили, что им нужно как можно боль- ше информации о воспитании детей в Швеции, поскольку здесь действуют другие законы, отлича- ющиеся от тех, к которым они привыкли. Например, в Швеции запрещено физическое наказание детей, и это идет вразрез с культурными традициями, в которых считается, что без физического наказа- ния ребенок ничему не научится. Также женщины делились своими опасениями о полномочиях соци- альных работников, которые могут забрать детей у родителей. Распространены неверные представле- ния о том, что социальные работники заберут детей и поместят их в приемные семьи, если родители установят правила, которые не понравятся детям: «К нам приходил социальный работник. Но нам нужно знать больше о том, что они могут сделать, и что полиция может сделать. Они должны нам больше рассказывать об этом. Многие же ничего не знают!». 474 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ ОБСУЖДЕНИЕ Целью данного исследования было изучение вос- приятия состояния здоровья самими участницами перед осуществлением вмешательства с учетом их культурных особенностей, и в ходе двух после- дующих наблюдений. Результаты указывают на значительное улучшение самооценки состояния здоровья сразу же после вмешательства, со средней величиной эффекта, что соответствует результатам других вмешательств в Швеции (19–21). Проведение групповых диалогов содействовало групповой ди- намике и выработке рекомендаций с учетом мнений участниц; таким образом, это может оказаться бо- лее эффективным, чем проведение индивидуальных диалогов (19–21). В ходе исследования хотелось бы отметить два ос- новных результата: женщины почувствовали, что имеют более широкие права и возможности, и из- менили свой образ жизни в лучшую сторону после этого вмешательства. Женщины рассказали, что этот курс на темы здоровья вдохновил их к измене- нию собственного образа жизни. Повышенная физи- ческая активность и более здоровое питание стали наиболее заметными изменениями среди женщин в группе. Они также рассказали о том, что почти немедленно почувствовали положительный эффект от улучшения здоровья, что облегчило им переход к новым привычкам. Поскольку они были полны же- лания распространять информацию о пользе здоро- вого образа жизни, они сами стали пропагандиста- ми профилактических подходов. Это очень важно в долгосрочной перспективе, поскольку обучение детей правилам здорового образа жизни с ранних лет (например, для предупреждения ожирения у де- тей) повышает вероятность того, что они продолжат соблюдать эти правила во взрослой жизни, что мо- жет оказать позитивное воздействие на здоровье общества в целом (25). Самим женщинам это дает ощущение того, что они могут сделать что-то полез- ное для здоровья своей семьи и своих друзей. Участницы выразили желание продолжить процесс обучения. Они указали, что почувствовали, на- сколько возросли их способности к обучению и воз- можности для принятия здоровых решений, на- правленных на изменение образа жизни. Теперь они более уверенно заботятся о собственном здоровье. Такие результаты подтверждаются и предыдущими исследованиями (19–21). Как оказалось, вмешатель- ство по укреплению здоровья оказало положитель- ное влияние на повышение медицинской грамотно- сти участниц (15), поскольку все они отметили, что могут более точно рассказывать о своем состоянии при общении с врачом или другими медицинскими работниками. Наряду с положительным эффектом, связанным с улучшением здоровья женщин, модель учебного курса на темы здоровья сама по себе не несет допол- нительной нагрузки для системы здравоохранения, поскольку для ее реализации требуются минималь- ные ресурсы. Помимо предоставления знаний о здо- ровье это вмешательство помогло участницам по- практиковаться в шведском языке. Таким образом, это вмешательство оказало прямое воздействие не только на индивидуальном уровне, но может иметь позитивный эффект на уровне всего общества, по- скольку хорошее здоровье и успешная интеграция тесно связаны (2). Участницы высоко оценили все темы и считают их важными; однако две темы привлекли самое серьез- ное внимание и вызвали оживленное обсуждение – включая занятия о женском организме и детальную информацию о социальной поддержке. В этих сфе- рах особенно велики культурные и концептуальные различия, поэтому было важно противопоставить этому реальные факты, и сделать это в уважитель- ной форме. Этот результат подчеркивает важность разработки интерактивных вмешательств с учетом культурных особенностей каждой целевой группы. Небольшой размер группы вмешательства и незна- чительные объемы подготовленных материалов яв- ляются методологическим ограничением данного текущего исследования. Еще одним ограничением была неуверенность женщин при заполнении анкет, что также могло повлиять на качество данных. Кро- ме того, не представляется возможным подтвердить улучшение состояния их здоровья, то есть, сложно сказать, является ли средняя величина воздействия на самооценку состояния здоровья только результа- том прослушанного учебного курса на темы здоровья. Из практических соображений в этом исследовании не была сформирована контрольная группа (однако в этой роли выступали сами участницы, заполнявшие анкеты до и после вмешательства). Однако подход с применением смешанных методов обеспечивает до- 475 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ стоверность данных, что только подчеркивает резуль- таты наблюдений, свидетельствующие о том, что учеб- ный курс на темы здоровья содействовал изменению образа жизни участниц. В докладе Сети фактических данных по вопросам здоровья и Европейского регио- нального бюро ВОЗ рассматривались культурные де- терминанты здоровья и использования описательных исследований в секторе здравоохранения (26). ВЫВОДЫ Осуществление интерактивного вмешательства с учетом культурных особенностей с целью профи- лактики ухудшения здоровья, поддержки права на здоровье и расширения прав женщин, говорящих на арабском и сомалийском языках, содействовало улучшению их здоровья. Выражение признательности: мы благодарим всех женщин и ведущих, принявших участие в этой работе. Данное исследование состоялось благодаря им. Мы также признательны г-же Erica Ericsson, сертифицированной медсестре и техническому руководителю медицинского центра Vårdcentralen Dalbo, регион Кроноберг, за оказанную поддержку в ходе реализации этого исследовательского проекта. Источник финансирования: выражаем огромную благодарность Utvecklingsfonden (Фонду развития) за предоставленное финансирование. Конфликт интересов: не заявлен. Отказ от ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Всеобщая декларация прав человека. Организация Объединенных Наций [веб-сайт]. Париж: Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций; 1948 г. (http://www.un.org/ru/documents/ decl_conv/declarations/declhr.shtml/, по состоянию на 11 декабря 2016 г.). 2. Психическое здоровье – состояние благополучия. Женева: Всемирная организация здравоохранения; август 2014 г. (http://www.who.int/features/factfiles/ mental_health/ru/, по состоянию на 11 декабря 2016 г.). 3. Активизация мер по защите здоровья беженцев и мигрантов. На пути к созданию Рамочной основы для совместных действий в Европейском регионе ВОЗ. Итоговый документ совещания высокого уровня по вопросам здоровья беженцев и мигрантов 23-24 ноября 2015 г. Рим, Италия. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/298646/ Stepping-up-action-on-refugee-migrant-health-ru.pdf, по состоянию на 11 декабря 2016 г.). 4. Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года. Организация Объединенных Наций: Цели в области устойчивого развития [веб-сайт] (http://www.un.org/sustainabledevelopment/ ru/, по состоянию на 11 декабря 2016 г.). 5. Regeringens proposition om riktlinjer för invandrar- och minoritetspolitiken m. m. Proposition 1975:26. Stockholm: The Swedish Parliament; 1975. 6. Statistics Sweden. Befolkningsstatistik [Population] (in Swedish; http://www.scb.se/ hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning/ befolkningens-sammansattning/befolkningsstatistik/ folkmangd-efter-fodelseland-19002015/ accessed 13 December 2016) 7. Här är 20 största språken I Sverige [Here are the top 20 languages in Sweden]. Språktidningen [website]. 29 March 2016 (in Swedish; http://spraktidningen.se/ blogg/har-ar-20-storsta-spraken-i-sverige, accessed 13 December 2016). 8. McKay L, Macintyre S, Ellaway A. Migration and health: a review of the international literature. Glasgow: Medical Research council Social and Public Health Sciences Unit; 2003. 9. Silove D. The psychosocial effects of torture, mass human rights violations and refugee trauma – toward an integrated conceptual framework. J Nerv Ment Dis. 1999;187 (4):200–7. 10. Ekblad S, Abazari A, Eriksson N-G. Migration stress-related challenges associated with perceived quality of life. A qualitative analysis of Iranian and Swedish patients. Transcult Psychiatry. 1999;36:329–45. 476 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ГРУППОВОЙ ТРЕНИНГ, РАЗРАБОТАННЫЙ С УЧЕТОМ КУЛЬТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ СПРАВЕДЛИВОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ЖЕНЩИН-МИГРАНТОВ В ШВЕЦИИ 11. Folkhälsorapport 2009 [Public health report 2009]. Socialstyrelsen: Stockholm, Sweden: 2009 (in Swedish; http://www.socialstyrelsen.se/ publikationer2009/2009-126-71, accessed 11 December 2016). 12. Hollander A-C, Bruce D, Ekberg J, Burström B, Ekblad S. The association between immigrant subgroup and poor mental health – a population-based register study. J Nerv Ment Dis. 2013;201(8):645–52. 13. Ingleby D. Ethnicity, migration and the “social determinants of health” agenda. Psychsocial Intervention. 2012;21(2):331–41. doi:10.5093/in2012a29. 14. Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E, Goldblatt P. WHO European review of social determinants of health and the health divide. Lancet. 2012:380:1011–29. 15. Adams RJ, Stocks NP, Wilson DH, Hill CL, Gravier S, Kickbusch I et al. Health literacy – a new concept for general practice? Aust Fam Physician. 2009;38(3):144–7. 16. Maton KI. Empowering community settings: agents of individual development, community betterment, and positive social change. Am J Community Psychol. 2008;41(1–2):4–21. 17. Green J, Tones K. Health promotion: planning and strategies. London: Sage Publications; 2010. 18. Berkson SY, Tor S, Mollica R, Lavelle J, Cosenza C. An innovative model of culturally tailored health promotion groups for Cambodian survivors of torture. Torture. 2014;24(1):1–16. 19. Eriksson-Sjöö T, Cederberg M, Östman M, Ekblad S. Quality of life and health promotion intervention – a follow up study among newly-arrived Arabic-speaking refugees in Malmö, Sweden. International Journal of Migration, Health and Social Care. 2012;8:112–26. 20. Ekblad S, Asplund M. Culture- and evidence-based health promotion group education perceived by new-coming adult Arabic-speaking male and female refugees to Sweden – pre and two post assessments. Open J Prev Med. 2013;3(1):12–21. doi:10.4236/ ojpm.2013.31002. 21. Ekblad S, Persson-Valenzuela U-B. Lifestyle course is an investment in perceived improved health among newly arrived women from countries outside Europe. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(10):10622–40. 22. Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs. 2007;62(1):107–15. 23. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24(2):105–12. 24. Hsieh H-F, Shannon S. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res. 2005;15(9):1277–88. 25. Gualdi-Russo E, Zaccagni L, Manzon VS, Masotti S, Rinaldo N, Khyatti M. Obesity and physical activity in children of immigrants. Eur J Public Health. 2014:24(Suppl 1):40–6. 26. Greenhalgh T. Cultural contexts in health: the use of narrative research in the health sector. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016 (Health Evidence Network [HEN] synthesis report 49) (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/317623/ HEN-synthesis-report-49.pdf?ua=1, accessed 4 December 2016). 477 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS Review ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS Lourdes Cantarero-Arévalo, Janine Traulsen, Lotte Stig Nørgaard Faculty of Health and Medical Sciences, Department of Pharmacy, Section for Social and Clinical Pharmacy, University of Copenhagen Corresponding author: Lourdes Cantarero-Arévalo (email: Lou.cantarero@sund.ku.dk) ABSTRACT Objectives: We share the experiences gathered and lessons learnt in medicine use by ethnic minorities by the Section for Social and Clinical Pharmacy-Copenhagen University (SCP-KU) research group, and provide an overview of theory-based interventions conducted for and with ethnic minorities. Methodology: We conducted a review of the scientific and grey literature on ethnic minorities and their access to and use of medicines. Because the aim was to share the philosophy behind the work of SCP-KU (based on inclusion of the user’s perspective and the use of theory), only studies conducted with that orientation were selected. Results: A total of 24 studies were selected and analysed. The following successful practices were identified: (i) building trust between the pharmacist and the user/patient; (ii) involving ethnic minorities in all phases of the intervention (design, implementation and follow-up); (iii) developing an ethnically sensitive culture among pharmacists based on openness, curiosity and respect; and (iv) when possible, involving family, friends and the close social network of the patient, especially when there is a need for behaviour change related to medicine use or lifestyle habits. Conclusions: Shaping ethnically sensitive pharmacy-related services requires the involvement and empowerment of ethnic minorities in all phases of the intervention research. Caution is needed when classifying social groups based on migrant and ethnic premises. Keywords: DENMARK, ETHNIC MINORITIES, INTERVENTION STUDIES THEORY, MEDICINE USE, MIGRANT, PHARMACY PRACTICE INTRODUCTION Pharmaceutical products (commonly known as medicines or drugs) are the most frequently used medical technology, and their consumption is on the rise worldwide (1). The health and societal benefits of treatment with medicines are well known. However, there are still many challenges that deserve the careful attention of all policy- and decision-makers. These challenges include issues related to access to appropriate treatment, self-medication/ self-management and medicine-related problems (MRPs), to name a few. These challenges are often magnified among particular ethnic and migrant populations. Non-structural barriers to health care, such as language, cultural differences and unmet expectations, play a crucial role in the way migrants and ethnic minorities access and use medicines. Patients from ethnic minorities (including migrants, asylum seekers, refugees and descendants of migrants) typically suffer from more diseases than those from the ethnic majority, take more medication and for a longer period of time, and suffer from more MRPs (2–4). Medicine-use behaviour is strongly influenced by the habits acquired in the country of origin, where there may be a lack of or a lax health-care regulation system, which allows for more frequent and indiscriminate use of over-the-counter medications (5). The psychosocial stressors experienced during the migration process and the early years of residence in the host country also influence medicine-use behaviour. Indeed, studies show that medicines can be used as tools to cope with stress resulting from alienation, discrimination and racism (6). Finally, using both imported medicines and traditional remedies, and 478 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS sharing prescribed medications increase the risk of side-effects due to drug interactions and MRPs (7, 8). In the Nordic countries, where access to health care is universal and the cost of medicines is reimbursed to a large extent, structural barriers that hinder access to medicines among the migrant population are not a major public health issue (2). Moreover, most of the Nordic countries have traditionally had high-quality integration policies, which provide socioeconomic support to families ranging from health, education and residence benefits to work subsidies. However, one might expect problems in the future in some Nordic countries, for example in Denmark, where the non-friendly political rhetoric towards migrants and the highly restrictive migration policy can have ripple effects on migrants’ health (9). RESEARCH ON ETHNICITY AND MIGRATION: A VITAL PART OF THE USER PERSPECTIVE Addressing ethnic equity in quality of care and treatment is a challenge for policy-makers and concerned health-care professionals. Health systems especially need to be ethnically sensitive and take into account cultural diversities (10, 11). Policies and interventions are rarely successful unless the user perspective is acknowledged and understood, and the voices of patients from ethnic minorities are listened to and taken into consideration. User perspectives, theory foundation and qualitative methods For almost four decades, the Section for Social and Clinical Pharmacy, University of Copenhagen (SCP-KU) has focused its research and teaching on the role of medicines in society, comprising three essential ingredients: theory-based research; a primary use of qualitative methods; and a central focus on the user perspective. Multidisciplinary groups consisting of pharmacists and social scientists have addressed a variety of issues concerning medicine’s role in society, particularly access to medicines and the goals of rational use of medicines. Early on, this research identified a huge gap between how rational use of medicines was understood by the health-care system and health-care professionals and by patients (or citizens or users) (12). Theory has always played an important part in this research – based on the belief that in addition to providing structure for study design and data analysis (thus increasing transparency), applying theory helps in interpreting and explaining practices, events and patterns occurring in the world of pharmacy, and in understanding the behaviour and practices of patients. FIG 1. INTEGRATING THE MIGRANT AND ETHNIC MINORITY PERSPECTIVE FOR FUTURE PHARMACISTS AND RESEARCHERS IN MEDICINE USE. Students as researchers (approx. 70% belonging to ethnic minorities) Research master thesis project Pharmacy practice internship Pharmacy master students (approx. 40% belonging to ethnic minorities) Applied knowledge: counselling ethnic minorities about medicines and treatment regimes Teaching session on migrant and ethnic issues related to the use of medicines and pharmacy services Ethnically sensitive pharmacists and researchers in medicine use Further research Community Pharmacies Other public positions or private sector 479 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS Examples of theories used in this research include theories of risk perception, risk communication, policy, social stigma, ethnicity and race, communication, medication behaviour and interdisciplinary cooperation (13). The use of qualitative methods permits a dialogue between researcher and patient where the goal is to give the patient a voice. These methods include observations, interviews and focus groups and, more recently, intervention studies. Focusing on the user perspective provides insights into how medicines are perceived differently by lay people than by experts – including something as basic as how patients define medicines (14, 15), their knowledge of medicines and their risk perceptions (16). The relative growth of ethnic minorities in Denmark has added culture as a new and necessary dimension to the misunderstandings that are already common among lay people with regard to access to and compliance with medication. It would be natural to include migrant and ethnic differences as a necessary part of the patient perspective for research and teaching. Since 2008, we have taught more than 1300 pharmacy students on ethnic minorities and medicine use in the pharmacy internship courses. Figure 1 shows how SCP-KU has integrated migrant and ethnic issues into its teaching and research to contribute to the creation of an ethnically sensitive body of pharmacists and researchers on medicine use. AIMS The proposed agenda for action included in the WHO Regional Office for Europe outcome document of the High-level Meeting on Refugee and Migrant Health held in Rome in November 2015 highlights that: [t]he effective provision of health care, health promotion and preventive measures requires health systems that can adapt and respond to the needs of a changing population and take account of cultural, religious, linguistic and gender diversity. Training of health professionals and relevant non‑health actors is a key element to achieve this purpose. Moreover, this document further states that “appropriate measures should be taken to promote continuity and quality of care for migrants … and equal quality standards of care defined, delivered and monitored” (11). Therefore, in this review, we aim to share the lessons learnt and best practices gathered by the SCP-KU research group by providing an overview of the empirical and theory-based intervention studies conducted in the field of ethnic minorities and medicines, with the final goal of serving as an inspiration to researchers, practitioners and policy-/ decision-makers in shaping ethnically sensitive pharmacy-related services. METHODS SETTING Health care in Denmark reflects the Nordic welfare model. The Danish health-care system is tax-financed and provides free access (i.e. no payment) to hospitals and general practices (17). There is progressive reimbursement for prescribed medications (a need-dependent reimbursement system): the more expenses one has for prescribed medicines, the more reimbursement one will receive. In addition, municipalities may cover part of the expenses of chronic disease-related medication once the public reimbursement has been deducted (e.g. due to low income and large drug consumption). The health authorities determine the number of pharmacies and branch pharmacies as well as their locations. DATA SOURCES AND INCLUSION CRITERIA For this review, we included scientific articles and reports that focused on research on ethnic minorities and migrants legally residing in the country, and their access to and use of medicines (but not access to broader medical services), with the aim of identifying inequalities or/and developing theory-based interventions to reduce MRPs. All scientific articles were written in English. However, some reports that were originally written in the Danish language were included. Studies were included if they were conducted during the past 15 years. Short communications, conference proceedings, posters and teaching materials were not included. In total, we included 10 qualitative studies (4, 5, 18–25), 9 quantitative studies (26–34) and 5 intervention studies (35–39) in this review. Because the goal of this review was to share the philosophy of the work being done at SCP-KU based on the characteristics described above (the user’s 480 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS perspective and use of theory), we selected only those studies conducted with that orientation. The methodological approaches of the included studies were varied because they were selected based on the nature of the research question in each study. In the qualitative studies included, primarily semistructured interviews were used alone or in combination with medicine reviews (4, 5, 19, 22, 25). Other qualitative methods used were focus groups, observations and minutes from meetings (20, 21). The study designs of the quantitative studies included cohort (32–34) and cross-sectional studies (27–31). The two systematic reviews included in Table 1 followed the PRISMA guidelines (40). The data sources for the quantitative studies were registers and population-based surveys. Finally, the theory-based intervention studies combined different methods, including individual interviews, focus groups, medicine reviews, test–retest, and process and outcomes evaluations (35–39). For the intervention studies especially, the interviews and medicine reviews were often conducted by pharmacists with the same ethnic background and/or a researcher who could speak the same language as the participants. ANALYSIS Data extraction and analysis took into account the main priorities of the special issue on migration of the WHO Regional Office for Europe journal Public Health Panorama. Key messages on equity, innovative solutions, successful practices and lessons learnt were therefore the characteristics according to which the data were organized. All three authors read the studies and worked collectively to identify and select the main best practices. ETHICAL CONSIDERATIONS OF THE SELECTED STUDIES According to Danish law, no ethical approval was needed for these studies as they do not involve human subjects or human biological material such as tissue, ova or cells. However, specific measures were taken for the different types of studies and these are mentioned in each study. RESULTS STUDY CHARACTERISTICS Tables 1, 2 and 3 present the characteristics of the 24 selected qualitative, quantitative and intervention studies, respectively, included in this review (4, 5, 18–39). The non-Western ethnic minority groups included in the studies were Turkish (5, 24, 28, 29, 31–39), Iranian (20, 22, 24, 28, 29, 39), Iraqi (5, 24, 28, 29, 31–34), Pakistani (21, 25, 28, 29, 32, 34, 36) and Lebanese (mostly Palestinian) (5, 28, 29, 31, 33). These ethnic groups are the most common ones living in Denmark (http://www. statbank.dk/statbank5a/default.asp?w=1366). With the exception of neonates, all age groups were addressed in the 24 studies. The sample covered a 16-year period (2000–2016). A total of seven studies mainly aimed to identify inequalities in medication use (24, 28, 29, 31–34), three studies focused on investigating how ethnic minorities perceive pharmacy services (19, 21, 27), and most of the qualitative studies attempted to understand the dynamics taking place in encounters between ethnic minority customers and pharmacists and/or pharmacy assistants working in community pharmacies. Three studies analysed the complex issue of categorizing, defining and grouping ethnic minorities, and the implications for accurately identifying risk factors related to medicine use (18, 20, 28). Five research-based intervention studies focused on reducing MRPs among ethnic minorities (26, 35–38). Other issues examined and explored in randomized controlled trials for asthma medication included the presence of ethnic minority groups (24), the use of traditional medicines (25) and the effect of living in the host country versus the home country (22). Table 4 summarizes the key messages from each study on equity, successful practices and innovative solutions identified. 481 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS TA B LE 1 . C H A R A C TE R IS TI C S O F TH E SE LE C TE D Q U A LI TA TI VE S TU D IE S A N D P R O JE C TS N o. Ye ar Au th or s Ai m Lo ca tio n St ud y de si gn D at a co lle ct io n da te Et hn ic a nd m ig ra nt gr ou ps Ag e ra ng e Se x K ey m es sa ge s 1 20 03 B is se ll et a l. To r ai se th e pr of ile of q ue st io ns a ro un d et hn ic it y w ith in ph ar m ac y pr ac tic e re se ar ch D en m ar k an d U ni te d K in gd om D is cu ss io n pa pe r N /A Al l Al l B ot h Th e pa pe r pr ov id es a c ri tic al re vi ew o f h ea lt h se rv ic es a nd s oc ia l sc ie nc e re se ar ch e xp lo ri ng r ac e an d et hn ic it y in p ha rm ac y pr ac tic e 2 20 08 K am al & Sh ua n To id en tif y ho w Ir aq i c us to m er s ex pe ri en ce en co un te rs w ith ph ar m ac ie s an d ph ar m ac is ts C op en ha - ge n C ap ita l re gi on , D en m ar k Se m is tr uc - tu re d in te r- vi ew s 20 08 Et hn ic K ur ds fr om Ir aq A du lt po pu la tio n 9 pa rt ic ip an ts (6 w om en an d 3 m en ) - Ir aq i c us to m er s an d D an is h ph ar m ac is ts u se a nd p er ce iv e ph ar m ac y se rv ic es d iff er en tly a nd ha ve d iff er en t e xp ec ta tio ns ; - Al l m ig ra nt s ca nn ot b e lu m pe d to ge th er – r es pe ct d iv er si ty 3 20 11 M yg in d et al . To e xp lo re h ow et hn ic m in or iti es at r is k of v ita m in D d ef ic ie nc y ar e co ns tr uc te d in D an is h po lic y do cu m en ts D en m ar k P ol ic y do cu - m en t a na ly - si s 20 09 N on -W es te rn im m ig ra nt an d et hn ic m in or iti es Al l a ge s N ot ap pl ic ab le A hi gh d is pa ri ty in th e w ay e th ni c m in or it y gr ou ps a re d ef in ed h in de rs th e id en tif ic at io n of c au se s le ad in g to v ita m in D d ef ic ie nc y 4 20 11 Sh ah ee n To e xp lo re di ff er en ce s an d si m ila ri tie s be tw ee n M R P s an d co gn iti ve il ln es s an d m ed ic at io n pe rc ep tio ns be tw ee n et hn ic m aj or it y D an es a nd P ak is ta ni p at ie nt s w ith ty pe 2 d ia be te s D en m ar k Se m is tr uc - tu re d in - te rv ie w s in cl ud in g m ed ic at io n re vi ew s 20 11 P ak is ta ni an d D an is h pa tie nt s w ith ty pe 2 di ab et es 53 –7 9 ye ar s 5 w om en (2 P ak is ta ni ) an d 2 m en (1 P ak is ta ni ) - In te rv ie w s w ith P ak is ta ni p at ie nt s re ve al ed h ow in te rp re te rs a nd / or fa m ily m em be rs c on st itu te d a la rg er p ar t o f t he m ed ic at io n de ci si on -m ak in g pr oc es s th an is th e ca se a m on g th e D an is h m aj or it y po pu la tio n; - Th er e ar e m or e M R P s am on g et hn ic m aj or iti es th an a m on g et hn ic m in or iti es (9 .5 M R P s/ et hn ic m aj or it y pa tie nt v s 5 M R P s/ et hn ic m in or it y pa tie nt ) 5 20 13 M ol in e t a l. To e xp lo re th e pe rc ep tio ns o f di se as e et io lo gy an d th e ef fe ct of o ne ’s o w n be ha vi ou r on he al th a m on g po ly ph ar m ac y pa tie nt s D en m ar k Se m is tr uc - tu re d in te r- vi ew s an d ex te nd ed m ed ic at io n re vi ew s A pr il– Se pt em be r 20 08 N on -W es t- er n im - m ig ra nt an d et hn ic m in or iti es A du lt po pu la tio n (a ge d > 50 ye ar s) 17 w om en an d 9 m en - La te nt a nd c on tin ue d st re ss du e to th ei r im m ig ra nt s ta tu s w as of te n pe rc ei ve d as th e ca us e of pa rt ic ip an ts ’ d is ea se s; - P ar tic ip an ts fe lt th at th ei r ow n ef fo rt s ha d lit tl e im pa ct o n th ei r he al th s ta tu s 482 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS TA B LE 1 . C H A R A C TE R IS TI C S O F TH E SE LE C TE D Q U A LI TA TI VE S TU D IE S A N D P R O JE C TS N o. Ye ar Au th or s Ai m Lo ca tio n St ud y de si gn D at a co lle ct io n da te Et hn ic a nd m ig ra nt gr ou ps Ag e ra ng e Se x K ey m es sa ge s 6 20 13 M yg in d et al . To e xp lo re p at ie nt pe rs pe ct iv es o n m ed ic in e us e du ri ng R am ad an C op en ha - ge n C ap ita l re gi on , D en m ar k Se m is tr uc - tu re d in te r- vi ew s an d ex te nd ed m ed ic at io n re vi ew s A pr il– M ay 20 10 Et hn ic P ak is ta ni s A du lt po pu la tio n (a ge d > 42 ye ar s) 5 w om en an d 1 m an D ec is io n- m ak in g on w he th er to fa st du ri ng R am ad an r ar el y in cl ud ed he al th -c ar e pr of es si on al s. In st ea d, fr ie nd s an d re la tiv es , e sp ec ia lly th os e w ith th e sa m e ty pe o f d is ea se w er e of te n co ns id er ed 7 20 14 B as ir i To e xp lo re si m ila ri tie s an d di ff er en ce s in m ed ic in e us e am on g et hn ic Ir an ia n ad ol es ce nt s liv in g in D en m ar k an d th os e liv in g in Ir an C op en ha - ge n C ap ita l re gi on , D en m ar k & S hi ra z, Fa rs P ro v- in ce , I ra n Se m is tr uc - tu re d in te r- vi ew s 20 14 Et hn ic Ir an ia ns an d na tiv e Ir an ia ns A do le sc en ts (a ge d 15 –2 0 ye ar s) 14 ad ol es ce nt s (7 g ir ls a nd 7 bo ys ) Et hn ic Ir an ia n ad ol es ce nt g ir ls liv in g in D en m ar k re po rt ed u si ng m or e an al ge si cs to c op e w ith s tr es s th an a do le sc en t g ir ls li vi ng in Ir an 8 20 15 Fe rn án de z de C as ad e- va nt e et a l. To a na ly se th e de te rm in an ts o f H P VV u pt ak e in Eu ro pe Eu ro pe Sy st em at ic re vi ew , 23 s tu di es 20 08 –2 01 4 Im m ig ra nt w om en po pu la tio ns re si di ng in Eu ro pe an co un tr ie s A do le sc en t an d ad ul t po pu la tio n (a ge d 12 –4 4 ye ar s) W om en (u ns pe ci fie d) H ig he r H P VV u pt ak e w as a ss oc ia te d w ith e th ni c m aj or it y po pu la tio ns , hi gh er s oc io ec on om ic s ta tu s, re gu la r ce rv ic al s cr ee ni ng pa rt ic ip at io n by th e m ot he r, an d ha vi ng r ec ei ve d pr ev io us c hi ld ho od va cc in at io ns 9 20 16 H u & C an ta re ro - A ré va lo To e xa m in e th e re la tio ns hi p be tw ee n et hn ic ba ck gr ou nd a nd A D R s to a st hm a m ed ic at io ns M ul tic ou n- tr y Sy st em at ic re vi ew , 26 s tu di es 19 98 –2 01 4 Im m ig ra nt an d et hn ic po pu la tio ns in cl ud ed in R C Ts Al l a ge s M en a nd w om en (u ns pe ci fie d) D es pi te th e hi gh er p re va le nc e of a st hm a am on g sp ec ifi c et hn ic m in or it y gr ou ps , f ew s tu di es h av e di sa gg re ga te d in fo rm at io n by e th ni c ba ck gr ou nd , a nd r ep or ts o f A D R s to a st hm a m ed ic at io ns in d iff er en t et hn ic g ro up s ar e ra re 10 20 16 R am za n et al . To e xp lo re pe rc ep tio ns , kn ow le dg e an d at tit ud es r eg ar di ng th e us e of m ed ic in al pl an ts a m on g P ak is ta ni s liv in g in C op en ha ge n C op en - ha ge n, D en m ar k Se m is tr uc - tu re d in te r- vi ew s an d pl an t c ol le c- tio n Ju ne 2 01 6– Se pt em be r 20 16 Et hn ic P ak is ta ni s A du lt po pu la tio n (a ge d 30 –8 0 ye ar s) 14 w om en an d 2 m en U se o f m ed ic in al p la nt s is c om m on am on g et hn ic P ak is ta ni s liv in g in D en m ar k A D R : a dv er se d ru g re ac ti on ; H P V V: h um an p ap ill om av ir us v ac ci ne ; M R P : m ed ic in e- re la te d pr ob le m ; R C T: r an do m iz ed c on tr ol le d tr ia l. 483 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS TA B LE 2 . C H A R A C TE R IS TI C S O F TH E SE LE C TE D Q U A N TI TA TI VE S TU D IE S N o. Ye ar Au th or s Ai m Lo ca tio n St ud y de si gn D at a co lle ct io n da te Et hn ic a nd m ig ra nt gr ou ps Ag e ra ng e Se x K ey m es sa ge s 1 20 09 H an se n & Sø nd er - ga ar d To e xa m in e op tim al d ru g us e am on g no n- et hn ic D an es , i nc lu di ng co ns um pt io n, at tit ud es a nd co m pl ia nc e D en m ar k Su rv ey 20 05 –2 00 6 C om pa ri so n be tw ee n et hn ic D an es a nd no n- W es te rn m ig ra nt s A do le s- ce nt s, yo un g ad ul ts a nd ad ul t p op u- la tio n B ot h - A si gn ifi ca nt ly s m al le r po rt io n of n on -e th ni c D an es th an D an es (3 1. 6% v s 39 .6 % ) re gu la rl y us ed m ed ic in es - 60 % o f n on -W es te rn im m ig ra nt s, c om pa re d w ith 52 % o f e th ni c D an es , s ta te d th at th ey h ad e xp er ie nc ed M R P s - A la rg er p ro po rt io n of im m ig ra nt w om en u se ov er -t he -c ou nt er m ed ic in es 2 20 13 M yg in d et al . To e xp lo re th e ch al le ng es in s er vi ng im m ig ra nt cu st om er s at D an is h co m m un it y ph ar m ac ie s 55 c om m u- ni ty p ha r- m ac ie s in 5 co un ci ls , D en m ar k Q ue st io n- na ir e- ba se d st ud y A pr il 20 09 N on -W es t- er n im m i- gr an t a nd et hn ic m i- no ri tie s Al l a ge s 85 w om en an d 13 m en - P ha rm ac is ts a nd ph ar m ac is t a ss is ta nt s as se ss th ei r co un se lli ng to et hn ic m in or it y gr ou ps a s su bo pt im al - Fr eq ue nt u se o f u nd er ag e ch ild re n as in te rp re te rs 3 20 13 C an ta re ro - A ré va lo e t al . To a na ly se w he th er th er e ar e in eq ua lit ie s in a st hm a tr ea tm en t a nd , i f so , w he th er th is va ri es b et w ee n ho us eh ol d in co m e gr ou ps D en m ar k R eg is te r- ba se d st ud y 20 08 Im m ig ra nt an d de sc en da nt ch ild re n an d ad ol es ce nt s C hi ld re n an d ad ol es ce nt po pu la tio n (a ge d 0– 17 ye ar s) 1 09 2 88 6 ch ild re n (5 1. 2% bo ys ) - C om pa re d w ith e th ni c D an es , i m m ig ra nt c hi ld re n ha d th e lo w es t O R fo r re de em in g a pr es cr ip tio n fo r as th m a m ed ic at io n, b ot h re lie f ( O R : 0 .3 7; 9 5% C I: 0. 20 –0 .6 8) a nd p re ve nt iv e m ed ic at io ns (O R : 0 .3 7; 9 5% C I: 0. 22 –0 .5 9) - Si m ila r as so ci at io ns w er e fo un d am on g de sc en da nt ch ild re n (O R fo r re lie f tr ea tm en t: 0. 82 ; 9 5% C I: 0. 79 –0 .8 9; O R fo r pr ev en tiv e tr ea tm en t: 0. 68 9 5% C I: 0. 61 –0 .7 5) . T he p at te rn o f t he as so ci at io n re m ai ne d af te r st ra tif yi ng fo r ho us eh ol d in co m e 484 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS TA B LE 2 . C H A R A C TE R IS TI C S O F TH E SE LE C TE D Q U A N TI TA TI VE S TU D IE S N o. Ye ar Au th or s Ai m Lo ca tio n St ud y de si gn D at a co lle ct io n da te Et hn ic a nd m ig ra nt gr ou ps Ag e ra ng e Se x K ey m es sa ge s 4 20 14 a C an ta re ro - A ré va lo e t al . To a na ly se w he th er e th ni c di ff er en ce s in th e us e of an tia st hm at ic m ed ic at io n am on g ch ild re n va ri es b y pl ac e of re si de nc e C op en ha - ge n C ap ita l R eg io n, D en m ar k R eg is te r- ba se d st ud y 20 08 Im m ig ra nt an d de sc en da nt ch ild re n w ith T ur ki sh , Ir aq i a nd Le ba ne se ba ck gr ou nd s C hi ld re n an d ad ol es ce nt po pu la tio n (a ge d 0– 17 ye ar s) 34 2 40 3 ch ild re n (5 1. 3% bo ys ) - C hi ld re n liv in g in lo w -i nc om e pl ac es o f re si de nc e ha d lo w er o dd s of be in g pr es cr ib ed p re ve nt iv e an tia st hm at ic s co m pa re d w ith c hi ld re n liv in g in hi gh er -i nc om e pl ac es o f re si de nc e (O R : 0 .8 7; 9 5% C I: 0. 84 –0 .9 1) 5 20 14 b C an ta re ro - A ré va lo e t al . To e xa m in e th e as so ci at io n be tw ee n im m ig ra nt ba ck gr ou nd a nd m ed ic in e us e fo r ac he s D en m ar k Q ue st io n- na ir e- ba se d st ud y 20 08 N on -W es t- er n im m i- gr an ts a nd de sc en da nt s C hi ld re n an d ad ol es ce nt po pu la tio n (a ge d 11 , 13 a nd 1 5 ye ar s) 95 14 p up ils (4 67 4 bo ys an d 45 40 gi rl s) - A m on g ad ol es ce nt s in D en m ar k, th e ri sk o f m ed ic in e us e fo r he ad ac he an d st om ac h- ac he w as hi gh er fo r im m ig ra nt s an d de sc en da nt s th an fo r et hn ic D an es , w ith th e ex ce pt io n of m ed ic in e us e fo r he ad ac he am on g gi rl s 6 20 14 c C an ta re ro - A ré va lo e t al . To e xa m in e th e ro le o f f ee lin g sa fe a t s ch oo l re ga rd in g th e us e of m ed ic in es fo r ac he s D en m ar k Q ue st io n- na ir e- ba se d st ud y 20 08 N on -W es t- er n im m i- gr an ts a nd de sc en da nt s C hi ld re n an d ad ol es ce nt po pu la tio n (a ge d 11 , 13 a nd 1 5 ye ar s) 95 14 p up ils (4 67 4 bo ys an d 45 40 gi rl s) - Se lf- re po rt ed m ed ic in e us e fo r co m m on h ea lt h pr ob le m s is h ig h am on g ad ol es ce nt s w ith m ig ra nt b ac kg ro un ds , pa rt ic ul ar ly a m on g fir st -g en er at io n im m ig ra nt gi rl s - Fe el in g sa fe a t s ch oo l pa rt ia lly m iti ga te d th e as so ci at io n be tw ee n m ig ra nt ba ck gr ou nd a nd a do le sc en ts ’ m ed ic in e us e 485 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS TA B LE 2 . C H A R A C TE R IS TI C S O F TH E SE LE C TE D Q U A N TI TA TI VE S TU D IE S N o. Ye ar Au th or s Ai m Lo ca tio n St ud y de si gn D at a co lle ct io n da te Et hn ic a nd m ig ra nt gr ou ps Ag e ra ng e Se x K ey m es sa ge s 7 20 16 C an ta re ro - A ré va lo e t al . To e va lu at e w he th er m at er na l co un tr y of b ir th ac cu ra te ly id en tif ie s ad ol es ce nt s w ith in ap pr op ri at e an tia st hm at ic m ed ic at io n us e Sk ån e C ou nt y, Sw ed en R eg is - te r- ba se d co ho rt s tu dy 20 05 –2 00 8 Et hn ic m in or it y ch ild re n re si di ng in Sk ån e A do le sc en t po pu la tio n (a ge d 17 ye ar s) fr om 52 d iff er en t co un tr ie s 43 9 59 0 ad - ol es ce nt s (g en de r un sp ec i- fie d) - C at eg or iz at io n by m at er na l c ou nt ry o f bi rt h is in ac cu ra te fo r id en tif yi ng th e in ap pr op ri at e us e of a nt ia st hm at ic m ed ic at io n am on g Sw ed is h ad ol es ce nt s, a s w ith in -g ro up he te ro ge ne it y is v er y hi gh 8 20 16 Fe rn án de z de C as ad e- va nt e et a l. To e xa m in e et hn ic it y- re la te d di ff er en ce s in th e up ta ke o f a te m po ra ry fr ee -o f- ch ar ge H P VV c at ch -u p pr og ra m m e an d co m pa re it w ith th e pr ev io us se lf- pa ym en t sy st em in p la ce D en m ar k R eg is - te r- ba se d co ho rt s tu dy Au gu st 20 12 to D ec em be r 20 13 Et hn ic m in or it y w om en Yo un g ad ul t fe m al e po pu la tio n 27 4 15 4 w om en - Th e fr ee p ro gr am m e in cr ea se d th e va cc in at io n up ta ke m or e am on g D an is h w om en th an a m on g de sc en da nt o r im m ig ra nt w om en - Th e lik el ih oo d of H P VV pr og ra m m e in iti at io n am on g im m ig ra nt s w as h ig he r fo r im m ig ra nt s liv in g in D en m ar k fo r 16 –2 0 ye ar s co m pa re d w ith th os e liv in g in D en m ar k fo r 6– 10 y ea rs 9 20 16 H u et a l. To in ve st ig at e et hn ic d iff er en ce s in c on tin ui ty of th e us e of m ai nt en an ce m ed ic at io ns fo r C O P D C op en ha - ge n, D en - m ar k R eg is - te r- ba se d co ho rt s tu dy 20 10 N on -W es t- er n im m i- gr an t e th ni c ba ck gr ou nd A du lt po pu la tio n 48 0 w om en an d 64 9 m en - In di vi du al s w ith e th ni c m in or it y ba ck gr ou nd s te rm in at ed C O P D m ed ic at io n us e m or e of te n th an e th ni c D an es (H R : 1 .4 0; 9 5% C I: 1. 03 –1 .9 0; P = 0 .0 3) C I: co nf id en ce in te rv al ; C O P D : c hr on ic o bs tr uc ti ve p ul m on ar y di se as e; H P V V: h um an p ap ill om av ir us v ac ci ne ; H R : h az ar d ra ti o; M R P : m ed ic in e- re la te d pr ob le m ; O R : o dd s ra ti o. 486 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS TA B LE 3 . C H A R A C TE R IS TI C S O F TH E SE LE C TE D T H EO R Y- B A SE D IN TE R VE N TI O N S ST U D IE S N o. Ye ar Au th or s Ai m Lo ca tio n St ud y de si gn D at a co lle ct io n da te Et hn ic a nd m ig ra nt gr ou ps Ag e ra ng e Se x K ey m es sa ge s & c on cl us io n 1 20 09 G re ge rs en To in ve st ig at e ho w p at ie nt ed uc at io n fo r no n- D an is h- sp ea ki ng pe rs on s w ith ty pe 2 di ab et es c on tr ib - ut es to h el pi ng p a- tie nt s ha ve th e be st po ss ib le k no w le dg e an d th e be st p os si - bl e to ol s to m an ag e th ei r di se as e C op en ha - ge n H ea lt h C en te r at N ør re br o, D en m ar k Ac tio n- re se ar ch de si gn (in cl ud in g do cu m en ta ry m et ho d, o b- se rv at io ns an d in te r- vi ew s) 20 09 P ak is ta ni an d D an is h ty pe 2 di ab et es pa tie nt s Al l a ge s 21 (f or m er ) pa tie nt s (9 et hn ic m in or it y pa tie nt s – 5 fe m al e an d 4 m al e) a nd 1 2 et hn ic D an es + 2 he al th -c ar e pr ac tit io ne rs - In di vi du al iz e th e te ac hi ng of n on -D an is h- sp ea ki ng pa tie nt s w ith ty pe 2 di ab et es b y in vo lv in g th ei r pe rs pe ct iv es o n m ed ic in es an d he al th in pa tie nt ed uc at io n pr og ra m m es 2 20 09 H au gb øl le et a l. To r ed uc e th e nu m be r of M R P s th ro ug h th e im pl em en ta tio n of m ed ic at io n re vi ew D en m ar k C om m en - ta ry o n th e re se ar ch - ba se d in te r- ve nt io n 20 09 N on -W es t- er n im - m ig ra nt an d et hn ic m in or iti es A du lt po pu la tio n (a ge d >5 0 ye ar s) 23 p at ie nt s (1 7 w om en a nd 6 m en ) - A co lla bo ra tiv e ap pr oa ch th at in cl ud es p ha rm ac is ts , fa m ily d oc to rs a nd p at ie nt s he lp s re du ce M R P s - M or e fr eq ue nt m on ito ri ng m ee tin gs w ith pa tie nt s en ha nc es p at ie nt sa tis fa ct io n, tr us t i n he al th -c ar e pr of es si on al s an d m ot iv at io n to c om pl y w ith m ed ic in e re gi m en s 3 20 14 d C an ta re - ro -A ré va lo et a l. To r ed uc e M R P s am on g A ra bi c- sp ea ki ng et hn ic m in or iti es C op en - ha ge n, D en m ar k R es ea rc h- ba se d in te r- ve nt io n 20 12 N on -W es t- er n im m i- gr an ts A du lt po pu la tio n (a ge d 21 – 60 y ea rs ) 30 p ar tic ip an ts (2 7 w om en a nd 3 m en ) - P ar tic ip an ts e xp re ss ed fr us tr at io n du e to co m m un ic at io n pr ob le m s w ith D an is h do ct or s - Th e pr og ra m m e he lp ed br id ge th e ga p be tw ee n pa rt ic ip an ts a nd d oc to rs - Th e co m m on al it y of th e cu lt ur e, la ng ua ge an d ge nd er s ha re d by th e re se ar ch er , p ha rm ac is t a nd pa rt ic ip an ts e nh an ce d th e su cc es s of th e pr og ra m m e 487 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS TA B LE 3 . C H A R A C TE R IS TI C S O F TH E SE LE C TE D T H EO R Y- B A SE D IN TE R VE N TI O N S ST U D IE S N o. Ye ar Au th or s Ai m Lo ca tio n St ud y de si gn D at a co lle ct io n da te Et hn ic a nd m ig ra nt gr ou ps Ag e ra ng e Se x K ey m es sa ge s & c on cl us io n 4 20 15 D am e t a l. To im pr ov e m ed ic in e ad he re nc e, h ea lt h st at us a nd w or k ab ili ty th ro ug h in di vi du al iz ed ph ar m ac is t co un se lli ng o n sa fe an d ef fe ct iv e us e of m ed ic in es 4 D an is h m un ic ip al i- tie s R es ea rc h- ba se d be fo re an d af te r in te rv en tio n O ct ob er 20 11 to D ec em - be r 20 13 N on -W es t- er n et hn ic m in or iti es re ce iv in g un em pl oy - m en t o r si ck ne ss be ne fit s A du lt po pu la tio n (a ge d 25 – 63 y ea rs ) 82 p at ie nt s (6 4 w om en a nd 1 8 m en ) - In di vi du al iz ed in te rv en tio ns d el iv er ed b y ph ar m ac is ts w ith a fo cu s on sa fe a nd e ff ec tiv e m ed ic al tr ea tm en ts im pr ov ed se lf- re po rt ed a dh er en ce an d co m pl ia nc e w ith th e re gi m en fo r ap pr ox im at el y ha lf of th e pa tie nt s 5 20 16 M yg in d et al . To in vo lv e ph ar m ac is ts a s pr of es si on al p ee rs in a n ex te nd ed m ed ic at io n re vi ew in te rv en tio n D en m ar k R es ea rc h- ba se d in te r- ve nt io n Au tu m n 20 15 N on -W es t- er n im - m ig ra nt et hn ic m in or iti es Al l a ge s 12 p ha rm ac is ts (m al e an d fe m al e) - In vo lv in g he al th -c ar e st af f w ith e th ni c m in or it y ba ck gr ou nd s as p ro fe ss io na l p ee rs in en co un te rs w ith e th ni c m in or iti es h as p ot en tia l f or th e ad ap ta tio n of s er vi ce s to e th ni ca lly d iv er se po pu la tio ns , t hu s im pr ov in g ac ce ss to a nd q ua lit y of ca re M R P : m ed ic in e- re la te d pr ob le m . 488 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS TA B LE 4 . K E Y SU C C E S SF U L P R A C TI C E S A N D IN N O VA TI VE S O LU TI O N S LE A R N T FR O M 1 0 SE LE C TE D E M P IR IC A L A N D IN TE R VE N TI O N S TU D IE S Fo cu s of s tu dy B is se ll et al . ( 20 03 ) K am al & S hu an (2 00 8) G re ge rs - en (2 00 9) H au g- bø lle e t al . ( 20 09 ) Sh ah ee n (2 01 1) M yg in d et a l. (2 01 3) M ol in et a l. (2 01 3) C an ta re ro - Ar év al o et al . ( 20 14 d) D am et a l. (2 01 5) M yg in d et a l. (2 01 6) D es ig n In vo lv e pa tie nt ’s p er sp ec tiv e on m ed ic in es R ec og ni ze p at ie nt ’s v al ue s In te gr at e pa tie nt ’s e xp ec ta tio ns in p ha rm ac y co un se lli ng D is tin gu is h be tw ee n di ff er en t e th ni c ba ck gr ou nd s an d in cl ud e ch ar ac te ri st ic s ot he r th an c ou nt ry o f b ir th w he n gr ou pi ng pa tie nt s, s uc h as r el ig io n, la ng ua ge o r re gi on s w ith in th e ho m e co un tr y In cl ud e in te rv en tio ns in w hi ch fa m ily m em be rs a re in vo lv ed o r ev en in te rv ie w r el at iv es d ur in g m ed ic in e re vi ew s D es ig n pr og ra m m es in w hi ch d oc to rs ta ke p ar t f ro m th e st ar t W or k w ith p ha rm ac is t w ith th e sa m e et hn ic b ac kg ro un d as th e us er (s )/ pa tie nt (s ) Ta ke in to a cc ou nt th e ps yc ho lo gi ca l s tr es s du e to th e m ig ra tio n an d in te gr at io n pr oc es se s Im pl em en ta tio n R ec ru it th ro ug h ch an ne ls o th er th an th e ph ar m ac y co un te r (a s is p ro bl em at ic d ue to m is tr us t i n th e us e of th e in fo rm at io n) : u se so ci al n et w or ks a nd /o r la ng ua ge s ch oo ls Tr ai n he al th -c ar e pr of es si on al s in c ro ss -c ul tu ra l u nd er st an di ng U se p ro fe ss io na l i nt er pr et er s or b ili ng ua l p ha rm ac is ts to a vo id fr eq ue nt u se o f u nd er ag e ch ild re n as in te rp re te rs In di vi du al iz e te ac hi ng p ro gr am m es to th e sp ec ifi c ne ed s of et hn ic m in or iti es A co lla bo ra tiv e ap pr oa ch in cl ud in g ph ar m ac is ts , f am ily d oc to rs an d pa tie nt s (p ay s pe ci al a tt en tio n to R am ad an fo r M us lim pa tie nt s) R ei te ra tiv e in te rv ie w s, in w hi ch m ut ua l k no w le dg e de ve lo ps , a re he lp fu l Fo llo w -u p Fr eq ue nt m on ito ri ng m ee tin gs to e nh an ce p at ie nt ’s s at is fa ct io n an d tr us t i n he al th -c ar e pr of es si on al s an d m ot iv at io n to c om pl y w ith m ed ic in e re gi m en s En ha nc e se lf- ef fic ac y ba se d on o w n cu lt ur al v al ue s 489 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS KEY MESSAGES ON EQUITY Despite the present Danish universal health-care system, inequalities in access to and use of medicines have been detected. These are mainly due to non-structural barriers to health care, including issues related to lack of language skills and different expectations between the health-care professional (doctors and pharmacists) and patients, resulting in the encounter creating frustration and therefore affecting the level of trust between the two parties (4, 5, 19, 21, 23, 26, 27, 36–38). This mistrust hinders the counselling process and affects the way ethnic and migrant populations use medicines (35). Socioeconomic and sociodemographic characteristics also have an impact on equity between the majority and migrant populations (23, 24, 28–35); these characteristics include length of stay in the host country, ancestry (i.e. either first generation or descendant), country of origin, educational background, income level, gender and age (children, young adults and adult populations). These differences have been found in accessing over-the-counter medication (30, 31), vaccination programmes (23, 33) and treatment for chronic conditions (28, 34). The impacts of discrimination and daily psychological stressors have been identified by migrant populations as causes affecting their health and their use of medications (5, 22), among both young (22) and adult populations (5). Crucial issues arise when migrants travel back and forth from the country of origin to the host country. Seasonal travelling (2–4-month visits to the home country each year are not unusual) poses challenges for maintaining continuity of treatment, and this is especially relevant for chronic patients and those on polypharmacy (5). Finally, using both imported medicines and traditional remedies, and sharing prescribed medication can potentially increase the risk of side-effects due to interactions and MRPs (25). SUCCESSFUL PRACTICES AND INNOVATIVE SOLUTIONS Among the key components of the success of theory-based interventions conducted by SCP-KU were building trust between the pharmacist and the user/patient, and involving ethnic minorities in all phases of the intervention (design, implementation and evaluation) (35–39). The development of an ethnically sensitive culture among pharmacists based on openness, curiosity and respect facilitated a cross-cultural understanding that appeared to be the main component for the success of the intervention projects. When possible, it is important not only to cooperate individually with the patient but also to involve the family, friends and close social network, especially when there is a need to change a specific behaviour related to either medicine use or lifestyle habits (38, 39). Moreover, a collaborative approach that includes pharmacists, family doctors and patients contributes to reducing MRPs and improves adherence and compliance (35–39). For the Muslim population, it was found that special attention should be given during Ramadan (4). Ethnic sensitivity during Ramadan and the will to find ways of accommodating medicine regimens appeared to increase patient satisfaction and maintain stable compliance, especially among chronic patients. OTHER LESSONS LEARNT Using different methodological approaches, Bissell et al., Mygind et al. and Cantarero-Arévalo et al. showed the limitations and pitfalls faced when operationalizing the terms ethnicity or migrant (19, 20, 28), and highlighted the importance of exerting prudence when classifying ethnic groups. The way ethnic groups and migrants are defined and categorized has implications for the way we identify causes of diseases and health behaviours. To actually identify those groups in need, a sensitive and simultaneously flexible definition that captures the subtleties of belonging to a specific ethnic or migrant group is needed. DISCUSSION This review provides insight into the work conducted by the research group at SCP-KU. The 24 empirical and theory-based intervention studies included show, first, that in Denmark there are inequities in access to and use of medicines for infectious diseases, chronic conditions and minor ailments across different age groups, in both men and women and in different ethnic minority groups. Second, theory-based interventions that involve ethnic minorities as patients and researchers in their design, implementation and evaluation contribute to improving compliance with medicine regimens and reducing MRPs (18). This effect is further enhanced by involving relatives and friends and the larger social 490 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS network of the patient, and by engaging different health-care professionals, especially the family doctor. The impact of the SCP-KU studies and interventions have not been evaluated, but it is obvious that this body of work, combined with on-the-floor, day-to-day work experiences of pharmacists and allied professionals in community pharmacies and hospitals, has resulted in an increase in awareness among health-care personnel in Denmark. Today, the ethnically sensitive services provided by pharmacists and pharmacy personnel have improved the quality of care. This development can be attributed to two clear demographic shifts: first, to the increase in the number of non-Western migrants; and second, to how this development over time resulted in a significant increase in people from ethnic minorities becoming students at the school of pharmacy. Another major shift is attributed to the SCP-KU tradition of research-based teaching. This tradition has fostered the active participation and empowerment of pharmacy students by including them in all stages of research in this area. Ultimately, this approach has led to students from ethnic minorities initiating and carrying out their own studies. The response to the recent influx of immigrants and refugees to Europe creates challenges for many countries who find themselves unprepared when they suddenly have to provide pharmaceutical services for a group of patients and medicine users who not only do not speak the same language but also do not understand the culture and procedures of the health-care services of the host country. We therefore argue that the relevance of this article lies in the fact that in Denmark these challenges are part of the road to integration and are not regarded as a permanent state of affairs. Seeing and understanding this progression, in our opinion, attacks two common pitfalls in research, teaching and interventions. The first pitfall is that the term ethnicity does not have a single definition: several of the studies included here note that even migrants from the same country or those who share a common religion and/or language are very different and have different needs. A second pitfall is placing a special focus on ethnicity as a problem to be addressed in either research or when confronted by students of non-Western origin. Caution is advised to avoid stigmatizing migrants (both in the population and as students of pharmacy). There are a few limitations of this body of work. First, one might question the relevance of these studies for other countries, as this research was carried out in Denmark, a small country with a relatively short history of and limited experience with non-Western ethnic minorities. Indeed, the SCP-KU research group has had little contact with, and therefore no published work on, asylum seekers living in Danish refugee camps. Thus, the current results can be extrapolated only with difficulty because the level of migration and influx of refugees in Denmark are low compared with other European countries, and with countries such as Turkey and Jordan. The strengths of our paper lie in the fact that SCP-KU has worked with ethnic minorities on medicine use and on a wide range of different issues related to these population groups for almost two decades: from a user’s perspective, both qualitatively and quantitatively, and using different yet relevant theories. These facts, we believe, increase the validity of our study. IMPLICATIONS FOR PRACTICE For academic institutions, in particular, we suggest making use of the pharmacy internship period and encouraging students to develop research projects aimed at addressing inequalities in medicine use. We also strongly recommend inviting students from ethnic minorities to counsel patients with whom they share ethnic backgrounds. For public bodies active at the local or regional levels, we encourage the development of an outreach programme aimed at providing basic orientation to newly arrived migrants about what types of services are available, what can be expected when visiting a community pharmacy and the specificities of the health-care services of the host country with the object of reducing misunderstanding and frustration. In the case of pharmacy services, this is especially crucial with regard to which medicines are to be purchased over the counter. For clinical pharmacy reviews, we recommend conducting medicine reviews by pharmacists with the same ethnic background as the patients to further reduce MRPs and improve compliance. RESEARCH PRIORITIES A first priority of research is to examine ethnic inequalities in access to and use of medicines across the WHO European Region by conducting a multicountry survey. This approach will eventually allow assessment of the effect of different types of 491 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS health-care systems on the quality of care for ethnic minorities. A second priority of research is to address the impact of different migrant statuses (refugee, asylum seeker, and undocumented, labour and circulatory migrant) on access to and use of medicines, as well as the impact of various migrant statuses on compliance with medicine regimens among chronic patients. Finally, the third research priority is to gain an in-depth understanding of self-medication, the use of traditional medicines and other medicine-use behaviours among specific ethnic minority groups across several European countries. CONCLUSION Ethnically sensitive pharmacy-related services ease the counselling process on the use of medicines and ultimately contribute to a reduction in MRPs. Components of successful interventions include the involvement of ethnic minorities in all phases of the intervention. Currently, academic institutions may use their teaching sessions as an entry point to raise awareness among future health-care professionals of the importance of acknowledging and recognizing the need for an ethnically sensitive approach. In addition to the need for applying the user’s perspective in research and interventions, the use of theory paves the way for more sound interventions. Acknowledgements: We would like to acknowledge and thank the authors of the different articles included in this review, former colleagues working in the field of migration and use of medicines, and all the students interested in and contributing to this crucial and relevant research area. Special thanks to Anna Mygind for her help and insight in developing this area of research. Sources of funding: None declared. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. REFERENCES 1. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, Gillet V, Alexander GC. Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med. 2016;176:473–82. doi: 10.1001/ jamainternmed.2015.8581. 2. Norredam M. Migration and health: exploring the role of migrant status through register-based studies. Dan Med J. 2015;62:B5068. 3. Norredam M, Nielsen SS, Krasnik A. Migrants’ utilization of somatic healthcare services in Europe--a systematic review. Eur J Public Health. 2010;20(5):555–63. 4. Mygind A, Kristiansen M, Wittrup I, Norgaard LS. Patient perspectives on type 2 diabetes and medicine use during Ramadan among Pakistanis in Denmark. Int J Clin Pharm. 2013;35:281–8. doi: 10.1007/s11096-012- 9716-1. 5. Molin KR, Mygind A, Norgaard LS. Perceptions of disease aetiology and the effect of own behaviour on health among poly-pharmacy patients with non-Western backgrounds in Denmark. Int J Pharm Pract. 2013;21:386–92. doi: 10.1111/ijpp.12023. 6. Hudson JL, Miller GE, Kirby JB. Explaining racial and ethnic differences in children’s use of stimulant medications. Med Care. 2007;45:1068–75. doi: 10.1097/ MLR.0b013e31806728fa. 7. Pieroni A, Muenz H, Akbulut M, Baser KH, Durmuskahya C. Traditional phytotherapy and trans-cultural pharmacy among Turkish migrants living in Cologne, Germany. J Ethnopharmacol. 2005;102(1):69–88. 8. Pieroni A, Sheikh QZ, Ali W, Torry B. Traditional medicines used by Pakistani migrants from Mirpur living in Bradford, Northern England. Complement Ther Med. 2008;16(2):81–6. 9. Boserup RA. Denmark’s harsh new immigration law will end badly for everyone. The World Post. 2 February 2016 (http://www. huffingtonpost.com/rasmus-alenius-boserup/ denmark-immigration-law_b_9112148.html, accessed 8 December 2016). 10. Razum O, Stronks K. The health of migrants and ethnic minorities in Europe: where do we go from here? Eur J Public Health. 2014;24:701–2. doi: 10.1093/eurpub/ cku071. 11. Stepping up action on refugee and migrant health: towards a WHO European framework for collaborative action. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/298196/ Stepping-up-action-on-refugee-migrant-health.pdf, accessed 8 December 2016). 492 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS 12. Larsen BO, Hansen EH. The active medicine user. Scand J Prim Health Care. 1985;3:55–9. 13. Bissell P, Traulsen J. Sociology and pharmacy practice. London: Pharmaceutical Press; 2005. 14. Bjornsdottir I, Almarsdottir AB, Traulsen JM. The lay public’s explicit and implicit definitions of drugs. Res Social Adm Pharm. 2009;5:40–50. doi: 10.1016/j. sapharm.2008.04.003. 15. Haugbølle LS, Sorensen EW, Gundersen B, Petersen KH, Lorentzen L. Basing pharmacy counselling on the perspective of the angina pectoris patient. Pharm World Sci. 2002;24:71–8. 16. Moldrup C. Medical technology assessment of the ethical, social, and legal implications of pharmacogenomics. A research proposal for an Internet citizen jury. Int J Technol Assess Health Care. 2002;18:728–32. 17. Krasnik A Vallgårda S, Christiansen T, Høyer Kl. Health services and health policy. Copenhagen: Munskgaard; 2008. 18. Bissell P, Traulsen J, Haugbølle LS. Researching “race”, ethnicity and health: a critical review. Int J Pharm Pract. 2003;11:183–97. 19. Kamal A, Shuan A. The use of pharmacy services by Iraqian Kurds living in Denmark [thesis]. Copenhagen: Copenhagen University; 2008. 20. Mygind A, Traulsen JM, Norgaard LS, Bissell P. The ambiguity of ethnicity as risk factor of vitamin D deficiency--a case study of Danish vitamin D policy documents. Health Policy. 2011;102:56–63. doi: 10.1016/j.healthpol.2011.05.012. 21. Shaheen F. Medicine review for ethnic Danish and Pakistani patients with type 2 diabetes – a pilot of study about comparison of drug related problems, cognitive illness and medication representation [thesis]. Copenhagen: Copenhagen University; 2011. 22. Basiri A. Exploring similarities and differences in adolescents’ medicine use behaviours: a comparative qualitative study between adolescents living in Iran and adolescent Iranian immigrants living in Denmark [thesis]. Copenhagen: Copenhagen University; 2014. 23. Fernández de Casadevante V, Gil Cuesta J, Cantarero-Arévalo L. Determinants in the uptake of the human papillomavirus vaccine: a systematic review based on European studies. Front Oncol. 2015;5:141. doi: 10.3389/fonc.2015.00141. 24. Hu Y, Cantarero-Arévalo L. Ethnic differences in adverse drug reactions to asthma medications: a systematic review. J Asthma. 2016;53:69–75. doi: 10.3109/02770903.2015.1058395. 25. Ramzan S, Janger A, Soelberg J, Cantarero-Arévalo L. Traditional medicine among people of Pakistani descent in the Capital region of Copenhagen. J Ethnopharmacol. 2016 (Epub ahead of print, PMID: 27939419). doi: 10.1016/j.jep.2016.11.048. 26. Hasen EH, Sondergaard B. Optimal drug use among non-ethnic Danes: consumption, attitudes and compliance. Copenhagen: Copenhagen University; 2009. 27. Mygind A, Espersen S, Norgaard LS, Traulsen JM. Encounters with immigrant customers: perspectives of Danish community pharmacy staff on challenges and solutions. Int J Pharm Pract. 2013;21:139–50. doi: 10.1111/j.2042-7174.2012.00237.x. 28. Cantarero-Arévalo L, Holstein BE, Andersen A, Kaae S, Norredam M, Hansen EH. Inequalities in asthma treatment among children by country of birth and ancestry: a nationwide study in Denmark. J Epidemiol Community Health. 2013;67:912–17. doi: 10.1136/jech- 2012-202135. 29. Cantarero-Arévalo L, Ersboll AK, Holstein BE, Andersen A, Kaae S, Hansen EH. Ethnic and migrant differences in the use of anti-asthmatic medication for children: the effect of place of residence. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014a;23:95–104. doi: 10.1002/pds.3541. 30. Cantarero-Arévalo L, Holstein BE, Andersen A, Kristiansen M, Hansen EH. Immigrant background and medicine use for aches: national representative study of adolescents. J Pharm Policy Pract. 2014b;7:1. doi: 10.1186/2052-3211-7-1. 31. Cantarero-Arévalo L, Andersen A, Holstein BE, Hansen EH. Migrant differences in adolescents’ medicine use for common health problems: a national representative survey. Glob J Epidemiol Public Health. 2014c;1(1):24– 34. 32. Cantarero-Arévalo L, Perez Vicente R, Juarez SP, Merlo J. Ethnic differences in asthma treatment among Swedish adolescents: a multilevel analysis of individual heterogeneity. Scand J Public Health. 2016;44:184–94. doi: 10.1177/1403494815614749. 33. Fernández de Casadevante V, Cantarero-Arévalo L, Cuesta JG, Valentiner-Branth P. Ethnic background and human papillomavirus vaccine uptake in Denmark: a countrywide retrospective cohort study including 274,154 women aged 19–28 years. Papillomavirus Research. 2016;2:78–84. 34. Hu Y, Jakobsen R, Frølich A, Wallach-Kildemoes H, Cantarero-Arévalo L. Ethnic inequalities in COPD outcomes: a register-based study in Copenhagen, Denmark. J Racial Ethn Health Disparities. 2016 (Epub ahead of print, PMID: 27981500) doi: 10.1007/s40615- 016-0321-1. 35. Gregersen HH. Evaluation of a patient education programme to ethnic minorities type 2 diabetes patients at Nørrebro Health center: an action research project with focus on medicine understanding, management and behaviour. Copenhagen: Copenhagen University; 2009. 493 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ADDRESSING ETHNIC INEQUALITIES IN MEDICINE USE IN DENMARK: SELECTED THEORY-BASED INTERVENTIONS 36. Haugbølle L, Sondergaard B, Sørensen EW, Traulsen JM, El-Souri M, Mygind A. Optimal drug use among non-ethnic Danes: implementation of medication review. Copenhagen: Copenhagen University; 2009. 37. Cantarero- Arévalo L, Kassem D, Traulsen JM. A culturally competent education program to increase understanding about medicines among ethnic minorities. Int J Clin Pharm. 2014d;36:922–32. doi: 10.1007/s11096-014-0009-8. 38. Dam P, El-Souri M, Herborg H, Nørgaard LS, Rossing C, Sodemann M, et al. Safe and effective use of medicines for ethnic minorities – a pharmacist-delivered counseling program that improves adherence. J Pharma Care Health Sys. 2015;2:128. 39. Mygind A, Nørgaard LS, Traulsen JM, El-Souri M, Kristiansen M. Realising the potential of peer-status among healthcare professionals: lessons learned from a Danish community-pharmacy intervention for ethnic minorities. Scand J Public Health. 2016 (in press). 40. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med. 2009;151(4):264–9. 494 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Обзор ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Lourdes Cantarero-Arévalo, Janine Traulsen, Lotte Stig Nørgaard Факультет здравоохранения и медицинских наук, кафедра фармацевтики, отделение социальной и клинической фармации, Копенгагенский университет Автор, отвечающий за переписку: Lourdes Cantarero-Arévalo (адрес электронной почты: Lou.cantarero@sund.ku.dk) АННОТАЦИЯ Задачи: мы представляем данные о по- лученном опыте и извлеченных уроках по результатам исследования о потребле- нии лекарственных средств этническими меньшинствами, проведенного исследова- тельской группой Отделения социальной и клинической фармации Копенгагенского университета (СКФ-КУ), и предлагаем обзор теоретически обоснованных вмешательств, осуществленных в интересах этнических меньшинств и с их участием. Методология: мы провели обзор научной и «серой» литературы, посвященной этниче- ским меньшинствам, в которой рассматри- вается их доступ к лекарственным препа- ратам и уровень их потребления. Поскольку нашей целью являлось разъяснение фило- софских принципов работы СКФ-КУ (в основе которой лежит учет потребительских мнений и использование теории), были выбраны исследования только такой направленности. Результаты: всего для анализа было ото- брано 24 исследования. Были определены следующие успешные практики: (i) фор- мирование доверия между фармацевтом и потребителем/пациентом; (ii) вовлечение этнических меньшинств в работу на всех этапах вмешательства (разработка, осу- ществление и последующие мероприятия); (iii) формирование культуры работы фар- мацевтов с учетом этнических факторов на основе открытости, интереса и уважения; и (iv) вовлечение, если это представляется возможным, членов семьи, друзей и пред- ставителей близкого социального окруже- ния пациента, особенно при необходимости изменения поведения в отношении приема лекарств или привычек, обусловленных жизненным укладом. Выводы: для формирования аптечных услуг с учетом этнических особенностей пациен- тов требуется вовлекать в работу на всех этапах исследования вмешательств пред- ставителей этнических меньшинств и со- действовать расширению их прав. Следует с осторожностью подходить к классифи- кации социальных групп, исходя из их ми- грантского или этнического происхождения. Ключевые слова: ДАНИЯ, ЭТНИЧЕСКИЕ МЕНЬШИНСТВА, ТЕОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, МИГРАНТЫ, АПТЕЧНАЯ ПРАКТИКА ВЕДЕНИЕ Из всех медицинских технологий наиболее часто употребляемой является фармацевтическая про- дукция (которую обычно называют «лекарственные средства» или «лекарства»), и ее потребление растет во всем мире (1). Польза лечения с помощью лекар- ственных средств для здоровья человека и общества широко известна. Однако до сих пор существует множество проблем, заслуживающих пристально- го внимания всех лиц, отвечающих за выработку политики и принятие решений. К этим проблемам можно отнести, например, сложности с доступом к надлежащему лечению, самолечение или самопо- мощь при заболеваниях, а также проблемы, связан- ные с лекарственными средствами (ПСЛ). Масштабы этих проблем зачастую еще больше возрастают в отдельных этнических или мигрантских группах. Неструктурные барьеры к медицинской помощи, такие как незнание языка, культурные отличия и не- 495 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА удовлетворенные ожидания, оказывают сильнейшее влияние на доступ мигрантов и представителей этнических меньшинств к лекарствам и на уровень их потребления. Пациенты из этнических мень- шинств (включая мигрантов, просителей убежища, беженцев и потомков мигрантов) обычно страдают от большего числа болезней по сравнению с пред- ставителями этнического большинства, принимают больше лекарств в течение более длительного вре- мени и испытывают больше ПСЛ (2–4). На отноше- ние к приему лекарств сильное влияние оказывают привычки, приобретенные в стране происхождения, в которой из-за отсутствия или нестрогого характе- ра системы регулирования оказания медицинской помощи можно было свободно и бессистемно приоб- ретать лекарства без рецепта (5). Психосоциальные факторы стресса, пережитые в процессе миграции и в первые годы после поселения в принимающей стране, также влияют на отношение к потреблению лекарственных средств. И действительно, результа- ты исследований указывают на то, что люди могут использовать лекарства как средство борьбы со стрессом, вызванным чувством отчужденности, дискриминацией и расизмом (6). И, наконец, одно- временное использование импортных лекарств и средств народной медицины, или общее использо- вание рецептурных препаратов повышает риск воз- никновения побочных эффектов из-за лекарствен- ного взаимодействия и ПСЛ (7, 8). В странах Северной Европы, где обеспечивается всеобщий доступ к медицинским услугам, а цена на лекарственные препараты в значительной мере ком- пенсируется, структурные барьеры, затрудняющие доступ к лекарствам для мигрантского населения, не являются серьезной проблемой общественно- го здравоохранения (2). Более того, большинство стран Северной Европы имеют высококачественную политику интеграции, которая предусматривает предоставление семьям социально-экономической поддержки, от пособий на медицинское обслужива- ние, образование и проживание, до субсидий на со- действие трудоустройству. Тем не менее, в будущем могут возникнуть проблемы в некоторых из этих стран, например, в Дании, где недружественная политическая риторика в отношении мигрантов и в высшей степени ограничительная миграционная политика могут негативно отразиться на здоровье мигрантов (9). ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЭТНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И МИГРАЦИИ: ВАЖНЕЙШАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ДЛЯ ПОНИМАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ Соблюдение этнической справедливости при обе- спечении качества медицинской помощи и лечения является одной из непростых задач для лиц, фор- мирующих политику и неравнодушных специали- стов здравоохранения. Системы здравоохранения должны уделять особое внимание этническим осо- бенностям и учитывать культурное разнообразие (10, 11). Стратегии и вмешательства редко становятся успешными, если в них не обеспечивается при- знание и понимание мнений потребителей, и если голоса пациентов из числа этнических меньшинств остаются неуслышанными и не принимаются во внимание. МНЕНИЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ, ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ И КАЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ В течение почти четырех десятилетий Отделение социальной и клинической фармации Копенгаген- ского университета (СКФ-КУ) с целью изучения роли лекарственных средств в обществе осущест- вляло целевые исследования и преподавательскую деятельность, состоящие из трех основных ком- понентов: теоретические исследования; исполь- зование главным образом качественных методов; и уделение основного внимания изучению мнений потребителей. Междисциплинарные группы, в со- став которых входили фармацевты и социологи, рас- сматривали самые разные вопросы, связанные с ро- лью лекарственных средств в обществе, в частности, вопросы доступа к лекарствам и цели рационально- го использования лекарств. На ранних этапах этих исследований удалось выявить огромные различия в понимании того, что такое рациональное исполь- зование лекарств, между специалистами системы здравоохранения, медицинскими работниками и пациентами (или гражданами, или потребителя- ми) (12). 496 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА РИС. 1. УЧЕТ МНЕНИЙ МИГРАНТОВ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ЭТНИЧЕСКИХ МЕНЬШИНСТВ О ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БУДУЩИМИ ФАРМАЦЕВТАМИ И ИССЛЕДОВАТЕЛЯМИ Студенты-исследователи (примерно 70% из числа этнических меньшинств) Исследовательская тема магистерской диссертации Прохождение интернатуры в аптеке Студенты магистратуры по фармацевтике (примерно 40% из числа этнических меньшинств) Практическое применение знаний: консультирование представителей этнических меньшинств о лекарствах и режимах лечения Учебный курс о мигрантах и вопросах этики в связи с потреблением лекарств и обращением в аптеки Учет этнических факторов, влияющих на потребление лекарственных препаратов, фармацевтами и исследователями Дальнейшие исследования Местные аптеки Другие сотрудники гос. органов или частного сектора Теория всегда занимала важное место в этих иссле- дованиях, благодаря твердому убеждению в том, что применение теории необходимо не только для разработки структуры или дизайна исследования и анализа данных (что, таким образом, усиливает прозрачность), но и помогает интерпретировать и объяснять практики, события и модели, существу- ющие в мире фармации, а также понимать поведе- ние и поступки пациентов. В качестве примеров теорий, использованных в этом исследовании, можно назвать теории восприятия риска, информи- рования о рисках, политики, социальной стигмы, этнического происхождения и расы, коммуникации, поведения в отношении приема лекарств и междис- циплинарного сотрудничества (13). Использование качественных методов обеспечивает диалог между исследователем и пациентом с целью услышать голос пациента. Эти методы включают наблюдения, проведение интервью и фокус-групп и, с недавнего времени, исследование вмешательств. Тщательное изучение особенностей потребителей позволяет получить представление о том, насколь- ко по-разному обычные люди и специалисты вос- принимают лекарственные средства, – в том числе, получить базовую информацию, например, о том, как пациенты определяют лекарственные средства (14, 15), что они знают о них и как воспринимают риск (16). Относительный рост численности этни- ческих меньшинств в Дании привел к появлению новых культурных феноменов, которые необходимо учитывать для понимания уже распространенных среди населения неверных представлений о доступ- ности лекарств и необходимости соблюдать режим их приема. Вполне естественно, в исследованиях и образовательных программах необходимо рас- сматривать отличительные особенности мигрантов и этнических меньшинств как обязательный аспект для понимания характеристик пациентов. С 2008 года мы обучили более 1300 студентов фармацев- тического отделения, проходивших интернатуру по специальности «Фармация», по вопросам этни- ческих меньшинств и потребления лекарственных средств. На Рис. 1 показано, как СКФ-КУ интегриро- вало вопросы мигрантов и этнических меньшинств в программы обучения и исследования с целью фор- мирования группы фармацевтов и исследователей, разбирающихся в этнических особенностях потре- бления лекарственных средств. 497 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЦЕЛИ В предлагаемом плане действий, включенном в ито- говый документ совещания высокого уровня по во- просам здоровья беженцев и мигрантов, проведен- ного Европейским региональным бюро ВОЗ в Риме в ноябре 2015 году, подчеркивается, что: «Эффективное оказание медицинской помощи, реализация мер укрепления здоровья и профилактики болезней требуют наличия систем здравоохранения, которые способны адаптироваться и реагировать на потребности постоянно меняющегося контингента и учитывать его культурные, религиозные, языковые и гендерные особенности. Надлежащая подготовка медицинских специалистов и соответствующего немедицинского персонала – один из основных элементов, необходимых для выполнения этой задачи». Более того, в этом документе также отмечается, что «необходимо принять соответствующие меры, способствующие преемственности и качеству меди- цинской помощи для мигрантов…, а также принятие, обеспечение и мониторинг соблюдения одинаковых стандартов качества оказания медицинской помо- щи» (11). Таким образом, в данном обзоре мы бы хоте- ли поделиться извлеченными уроками и примерами лучшей практики, собранными исследовательской группой СКФ-КУ, представив обзор эмпирических и теоретических исследований вмешательств, осу- ществленных в сфере потребления лекарственных средств этническими меньшинствами, для дости- жения конечной цели: побудить ученых, практиков и людей, вырабатывающих политику или принима- ющих решения, к созданию аптечных служб с уче- том этнических особенностей. МЕТОДЫ ИСХОДНЫЕ УСЛОВИЯ Здравоохранение в Дании отражает принципы Скандинавской модели социального обеспечения. Система здравоохранения в Дании финансиру- ется за счет налогов и обеспечивает свободный (т.е. бесплатный) доступ к медицинской помощи в больницах и к услугам врачей общей практики (17). Действует система прогрессивного возмещения расходов на рецептурные лекарственные средства (система возмещения на основе потребностей): чем больше у человека расходы на рецептурные препа- раты, тем большего размера компенсацию он полу- чает. Кроме того, муниципалитеты могут покрывать часть расходов на лекарства для лечения хрони- ческих заболеваний после вычета суммы государ- ственного возмещения (например, из-за низкого уровня дохода или больших объемов потребления препаратов). Органы здравоохранения определяют число аптек, их филиалов и место их размещения. ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ И КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ В данное исследование мы включили научные ста- тьи и отчеты об исследованиях проблем этнических меньшинств и мигрантов, законно проживающих в стране, и об их доступе к лекарствам и уровне их потребления (но не о доступе к более широким ме- дицинским услугам) с целью выявления неравенств и/или разработки теоретически обоснованных вме- шательств для снижения ПСЛ. Все научные статьи были написаны на английском языке. Однако также мы изучили некоторые отчеты, которые изначально были написаны на датском языке. Рассматривались исследования, проведенные в последние 15 лет. Мы не включали в обзор короткие коммюнике, прото- колы конференций, плакаты и учебные материалы. Всего мы включили в данный обзор 10 качествен- ных исследований (4, 5, 18–25), 9 количественных исследований (26–34) и 5 исследований различных вмешательств (35–39). Поскольку нашей целью явля- лось разъяснение философских принципов работы СКФ-КУ (в основе которой лежит учет потребитель- ских мнений и использование теории), были выбра- ны исследования только такой направленности. Методологические подходы включенных исследо- ваний различались, поскольку их отбор происхо- дил на основании предмета исследования. В каче- ственных исследованиях применялись, главным образом, полуструктурированные интервью или их комбинация с медицинскими обзорами (4, 5, 19, 22, 25). Другие качественные методы включали проведение фокус-групп, наблюдений и анализ протоколов встреч (20, 21). Дизайн количественных исследований основывался на когортных (32–34) и перекрестных исследованиях (27–31). Два систем- ных обзора, включенных в Таблицу 1, проводились в соответствии с рекомендациями PRISMA (40). Источниками данных для количественных исследо- 498 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ваний были реестры и обследования населения. И, наконец, в исследованиях теоретически обоснован- ных вмешательств объединялись разные методы, включая индивидуальные интервью, фокус-группы, медицинские обзоры, результаты повторных тестов и оценки процесса и результатов (35–39). Что касает- ся исследования вмешательств, то интервью и обзо- ры лекарственных препаратов зачастую проводили фармацевты одного этнического происхождения с пациентами и/или исследователи, знавшие язык участников. АНАЛИЗ При сборе и анализе данных основное внимание уделялось приоритетным вопросам, которые рас- сматривались в специальном выпуске журнала Панорама общественного здравоохранения, пу- бликуемого Европейским региональным бюро ВОЗ, посвященном проблемам миграции. Таким образом, данные разбиты по категориям в соответствии со следующими ключевыми направлениями: обеспе- чение справедливости, инновационные решения, успешные практики и извлеченные уроки. Все три автора ознакомились с исследованиями и коллек- тивно определили и отобрали основные примеры лучшей практики. ВОПРОСЫ ЭТИКИ В ВЫБРАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ В соответствии с законодательством Дании, для этих исследований не требовалось одобрения коми- тета по этике, поскольку в них не рассматривались исследования на людях или человеческом биологи- ческом материале, таком как ткани, яйцеклетка или клетки человеческого организма. Однако в разных типах исследований принимались конкретные меры в связи с этим, описанные в каждом исследовании отдельно. РЕЗУЛЬТАТЫ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ В таблицах 1, 2 и 3 представлены характеристики 24 выбранных качественных и количественных исследований и исследований вмешательств, вклю- ченных в данный обзор (4, 5, 18–39). В этих исследо- ваниях рассматривались следующие этнические группы «незападного» происхождения: выходцы из Турции (5, 24, 28, 29, 31–39), Ирана (20, 22, 24, 28, 29, 39), Ирака (5, 24, 28, 29, 31–34), Пакистана (21, 25, 28, 29, 32, 34, 36) и Ливана (в основном палестинцы) (5, 28, 29, 31, 33). Именно эти этнические группы наиболее широ- ко представлены в Дании (http://www.statbank.dk/ statbank5a/default.asp?w=1366). В данных 24 исследо- ваниях рассматривались все возрастные группы за исключением новорожденных. Выборка охватывала 16-летний период (2000–2016 гг.). 499 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 1 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И В Ы Б РА Н Н Ы Х К АЧ ЕС ТВ ЕН Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й И П Р О ЕК ТО В № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед ов ан ия Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие гр уп пы В оз ра ст н ой ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы 1 20 03 B is se ll et a l. П ов ы си ть з на чи м ос ть эт ни че ск их в оп ро со в пр и ис сл ед ов ан ии ф ар м ац ев ти че ск ой пр ак ти ки Д ан ия и С о- ед ин ен но е Ко ро ле в- ст во Д ок ум ен т дл я об су ж де ни я н/ д В се В се О ба В с та ть е пр ед ла га ет ся к ри - ти че ск ий о бз ор м ед иц ин ск их ус лу г и со ци ол ог ич ес ко го ис сл ед ов ан ия , в к от ор ом ра сс м ат ри ва ли сь в оп ро - сы р ас ов ог о и эт ни че ск ог о пр ои сх ож де ни я в ап те чн ой пр ак ти ке 2 20 08 K am al & Sh ua n В ы яс ни ть , с к ак им от но ш ен ие м с та л- ки ва ю тс я ир ак ск ие по тр еб ит ел и пр и по - се щ ен ии а пт ек и о б- щ ен ии с а пт ек ар ям и Ко пе нг аг ен , С то ли чн ы й ре ги он , Д ан ия П ол ус тр ук ту ри ро ва нн ы е ин те рв ью 20 08 Э тн ич ес ки е ку рд ы и з И ра ка В зр ос ло е на се ле ни е 9 уч ас т- ни ко в (6 ж ен щ ин и 3 м уж чи ны ) - П от ре би те ли и з И ра ка и да тс ки е ап те ка ри и сп ол ь- зу ю т и во сп ри ни м аю т ап - те чн ую с лу ж бу п о- ра зн ом у и им ею т ра зн ы е ож ид ан ия ; - Н ел ьз я об ъе ди ня ть в се х м иг ра нт ов в о дн у гр уп пу – сл ед уе т ув аж ат ь ра зн оо бр а- зи е 3 20 11 M yg in d et a l. В ы яс ни ть , к ак у чи ты - ва ю тс я пр об ле м ы э т- ни че ск их м ен ьш ин ст в с ри ск ом д еф иц ит а ви та м ин а D в д ат ск их ди ре кт ив ны х до ку - м ен та х Д ан ия А на ли з ди ре к- ти вн ог о до ку - м ен та 20 09 «Н ез ап ад ны е» им м иг ра нт ы и эт ни че ск ие м ен ьш ин ст ва В се в оз ра ст ы Н е оп ре де - ле но Б ол ьш ие р ас хо ж де ни я в оп ре де ле ни и м иг ра нт ск их гр уп п за тр уд ня ю т ид ен ти ф и- ка ци ю п ри чи н, п ри во дя щ их к де ф иц ит у ви та м ин а D 4 20 11 Sh ah ee n И зу чи ть р аз ли чи я и сх од ст ва м еж ду П С Л и ко гн ит ив ны м и ра с- ст ро йс тв ам и и во с- пр ия ти ем л ек ар ст ве н- ны х ср ед ст в м еж ду эт ни че ск им б ол ьш ин - ст во м д ат ча н и па ци - ен та м и па ки ст ан ск ог о пр ои сх ож де ни я с ди а- бе то м 2 т ип а Д ан ия П ол ус тр ук ту - ри р ов ан ны е ин те рв ью , вк лю ча я об зо р ле ка рс тв ен ны х ср ед ст в 20 11 П ац ие нт ы и з П ак ис та на и Д ан ии с д иа - бе то м 2 т ип а 53 –7 9 ле т 5 ж ен щ ин (2 па ки ст ан ки ) и 2 м уж чи ны (1 п ак ис та - не ц) - И нт ер вь ю с п ак ис та нс ки м и па ци ен та м и по ка за ли , ч то пе ре во дч ик и и/ ил и чл ен ы се м ьи з на чи те ль но б ол ьш е вл ия ю т на р еш ен ие о п ри е- м е ле ка рс тв п о ср ав не ни ю с бо ль ш ин ст во м д ат ск ог о на се ле ни я; - В э тн ич ес ко м б ол ьш ин ст ве от м еч ае тс я бо ль ш е П С Л , ч ем в эт ни че ск их м ен ьш ин ст ва х (9 ,5 П С Л /н а од но го п ац ие нт а из э тн ич ес ко го б ол ьш ин ст ва по с ра вн ен ию с 5 П С Л /н а од но го п ац ие нт а из э тн ич е- ск ог о м ен ьш ин ст ва ) 500 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 1 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И В Ы Б РА Н Н Ы Х К АЧ ЕС ТВ ЕН Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й И П Р О ЕК ТО В № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед ов ан ия Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие гр уп пы В оз ра ст н ой ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы 5 20 13 M ol in e t a l. И зу чи ть в ос пр ия ти е эт ио ло ги и за бо ле ва - ни й и вл ия ни е со б- ст ве нн ог о по ве де ни я на с ос то ян ие з до ро - вь я ср ед и па ци ен то в, од но вр ем ен но п ри - ни м аю щ их н ес ко ль ко ле ка рс тв ен ны х пр е- па ра то в Д ан ия П ол ус тр ук ту - ри р ов ан ны е ин те рв ью и ра сш ир ен - ны е об зо ры ле ка рс тв ен ны х ср ед ст в А пр ел ь - се нт яб рь 20 08 «Н ез ап ад ны е» им м иг ра нт ы и эт ни че ск ие м ен ьш ин ст ва В зр ос ло е на се ле ни е (в во зр ас те > 5 0 ле т) 17 ж ен щ ин и 9 м уж чи н - Л ат ен тн ы й и по ст оя нн ы й ст ре сс в с вя зи с с об ст ве н- ны м и м м иг ра нт ск им с та - ту со м з ач ас ту ю с чи та ет ся гл ав но й пр ич ин ой з аб ол ев а- ни й уч ас тн ик ов ; - Уч ас тн ик и сч ит ал и, ч то и х со бс тв ен ны е ус ил ия м ал о вл ия ю т на с ос то ян ие и х зд о- ро вь я 6 20 13 M yg in d et a l. И зу чи ть м не ни я па - ци ен то в о пр ие м е ле ка рс тв в о вр ем я Р ам ад ан а Ко пе нг аг ен , С то ли чн ы й ре ги он , Д ан ия П ол ус тр ук ту - ри р ов ан ны е ин те рв ью и ра сш ир ен - ны е об зо ры ле ка рс тв ен ны х ср ед ст в А пр ел ь - м ай 2 01 0 Э тн ич ес ки е па ки ст ан цы В зр ос ло е на се ле ни е (в во зр ас те > 4 2 ле т) 5 ж ен щ ин и 1 м уж чи на В п ро це сс п ри ня ти я ре ш ен ия о со бл ю де ни и по ст а во в ре м я Р ам ад ан а ре дк о во вл ек аю т- ся м ед иц ин ск ие р аб от ни ки . В м ес то э то го з а со ве то м ча ст о об ра щ аю тс я к др уз ья м и ро дс тв ен ни ка м , о со бе нн о ес ли о ни с тр ад аю т от т ак ой ж е бо ле зн и. 7 20 14 B as ir i И зу чи ть с хо дс тв а и ра зл ич ия в п от ре - бл ен ии л ек ар ст ве н- ны х ср ед ст в м еж ду по др ос тк ам и ир ан - ск ог о пр ои сх ож де ни я, ж ив ущ им и в Д ан ии и по др ос тк ам и, ж ив у- щ им и в И ра не Ко пе нг аг ен , С то ли чн ы й ре ги он , Д ан ия и Ш ир аз , пр ов ин ци я Ф ар с, И ра н П ол ус тр ук ту ри ро ва нн ы е ин - те рв ью 20 14 Э тн ич ес ки е гр уп пы и ра н- ск ог о пр о- ис хо ж де ни я и ж ит ел и И ра на П од ро ст - ки (1 5– 20 л ет ) 14 п од - ро ст ко в (7 де во че к и 7 м ал ьч ик ов ) Д ев оч ки -п од ро ст ки и ра нс ко - го п ро ис хо ж де ни я, ж ив ущ ие в Д ан ии , у ка за ли н а бо ле е ча ст ое п от ре бл ен ие а на ль - ге ти ко в, ч то бы с пр ав ит ьс я со с тр ес со м , п о ср ав не ни ю с де во чк ам и- по др ос тк ам и, ж ив ущ им и в И ра не 8 20 15 Fe rn án de z de C as ad ev an te et a l. П ро ан ал из ир ов ат ь де те рм ин ан ты в ак ци - на ци и В П Ч в Е вр оп е Ев ро па С ис те м ат и- че - ск ий о бз ор , 2 3 ис сл ед ов ан ия 20 08 – 20 14 Ж ен щ ин ы -и м - м иг ра нт ы , пр ож ив аю щ ие в ст ра на х Ев - ро пы П од ро ст ки и вз ро сл ое на се ле ни е (в в оз ра ст е 12 –4 4 ле т) Ж ен щ ин ы (н е ут оч не - но ) Б ол ее в ы со ки й ур ов ен ь ва к- ци на ци и В П Ч с вя за н с пр и- на дл еж но ст ью к э тн ич ес ко м у бо ль ш ин ст ву , б ол ее в ы со ки м со ци ал ьн о- эк он ом ич ес ки м ст ат ус ом , р ег ул яр ны м п ро - хо ж де ни ем с кр ин ин га ш ей ки м ат ки м ат ер ям и и пр ох ож де - ни ем п ре ды ду щ их в ак ци на - ци й в де тс ко м в оз ра ст е. 501 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 1 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И В Ы Б РА Н Н Ы Х К АЧ ЕС ТВ ЕН Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й И П Р О ЕК ТО В № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед ов ан ия Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие гр уп пы В оз ра ст н ой ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы 9 20 16 H u & C an ta re ro - A ré va lo И зу чи ть в за им ос вя зь м еж ду э тн ич ес ки м пр ои сх ож де ни ем и Н Л Р н а пр еп ар ат ы пр от ив а ст м ы Н ес ко ль ко ст ра н С ис те м ат и че ск ий об зо р, 2 6 ис сл ед ов ан ий 19 98 – 20 14 И м м иг ра нт - ск ие и э тн ич е- ск ие г ру пп ы , вк лю че нн ы е в Р КИ В се в оз ра ст ы М уж чи ны и ж ен щ ин ы (н е ут оч не - но ) Н ес м от ря н а бо ле е вы со ку ю ра сп ро ст ра не нн ос ть а ст м ы в от де ль ны х гр уп па х эт ни - че ск их м ен ьш ин ст в, л иш ь в не м но ги х ис сл ед ов ан ия х им ее тс я де за гр ег ир ов ан на я ин ф ор м ац ия п о эт ни че ск ом у пр ои сх ож де ни ю , а с оо бщ е- ни я о Н Л Р н а пр еп ар ат ы пр от ив а ст м ы в р аз ны х эт - ни че ск их г ру пп ах д ов ол ьн о ре дк и. 10 20 16 R am za n et a l. И зу чи ть в ос пр ия ти е, зн ан ия и о тн ош ен ие к по тр еб ле ни ю л ек ар - ст ве нн ы х ра ст ен ий ср ед и па ки ст ан це в, ж ив ущ их в К оп ен га - ге не Ко пе нг аг ен , Д ан ия П ол ус тр ук ту ри ро ва нн ы е ин - те рв ью и а на - ли з со бр ан ны х ле ка рс тв ен ны х ра ст ен ий И ю нь 20 16 – се нт яб рь 20 16 Э тн ич ес ки е па ки ст ан цы В зр ос ло е на се ле ни е (3 0– 80 л ет ) 14 ж ен щ ин и 2 м уж чи ны И сп ол ьз ов ан ие л ек ар ст ве н- ны х ра ст ен ий р ас пр ос тр ан е- но с ре ди э тн ич ес ки х па ки - ст ан це в, ж ив ущ их в Д ан ии . Н Л Р : н еж ел ат ел ьн ая л ек ар ст ве нн ая р еа кц ия ; В П Ч : в ак ц ин а пр от ив в ир ус а па пи лл ом ы ч ел ов ек а; П С Л : п ро бл ем ы , с вя за нн ы е с ле ка рс тв ен ны м и ср ед ст ва м и; Р К И : ра нд ом из ир ов ан но е ко нт ро ли ру ем ое и сс ле до ва ни е. 502 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 2 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И В Ы Б РА Н Н Ы Х К О Л И Ч ЕС ТВ ЕН Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед ов а ни я Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие г ру пп ы В оз ра ст но й ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы 1 20 09 H an se n & Sø nd er ga ar d И зу чи ть о п- ти м ал ьн ое по тр еб ле ни е ле ка рс тв ен ны х ср ед ст в ср ед и не эт ни че ск их да тч ан , в кл ю - ча я ур ов ен ь по тр еб ле ни я, от но ш ен ия и со бл ю де ни е ре ж им а пр ие м а ле ка рс тв Д ан ия О бс ле до ва ни е 20 05 – 20 06 С ра вн ен ие м еж ду эт ни че ск им и да тч ан а- м и и «н ез ап ад ны м и» м иг ра нт ам и П од ро ст ки , м ол од ы е вз ро сл ы е и вз ро сл ое на се ле ни е О ба - З на чи те ль но м ен ьш ий п ро це нт не эт ни че ск их д ат ча н по с ра вн ен ию с д ат - ча на м и (3 1, 6% п ро ти в 39 ,6 % ) р ег ул яр но п о- тр еб ля ли л ек ар ст ва - 60 % н ез ап ад ны х им - м иг ра нт ов п о ср ав не - ни ю с 5 2% э тн ич ес ки х да тч ан у ка за ли , ч то ис пы ты ва ли П С Л - Б ол ее в ы со ки й пр о- це нт ж ен щ ин -и м м и- гр ан то в по тр еб ля ю т бе зр ец еп ту рн ы е пр е- па ра ты 2 20 13 M yg in d et a l. И зу чи ть с ло ж - но ст и с об - сл уж ив ан ие м кл ие нт ов -и м - м иг ра нт ов в ра йо нн ы х ап те ка х Д ан ии 55 р ай он - ны х ап те к в 5 ок ру га х в Д ан ии И сс ле до ва ни е на о сн ов е ан ке - ти ро ва ни я А пр ел ь 20 09 Н ез ап ад ны е им м и- гр ан тс ки е гр уп пы и эт ни че ск ие м ен ь- ш ин ст ва В се в оз ра ст ы 85 ж ен щ ин и 13 м уж чи н - А пт ек ар и и пр о- да вц ы а пт ек с чи та ю т ур ов ен ь ко нс ул ьт и- ро ва ни я, к от ор ое он и пр ед ос та вл яю т гр уп па м э тн ич ес ки х м ен ьш ин ст в, н ео пт и- м ал ьн ы м - В р ол и пе ре во дч и- ко в ча ст о вы ст уп аю т не со ве рш ен но ле тн ие де ти 503 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 2 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И В Ы Б РА Н Н Ы Х К О Л И Ч ЕС ТВ ЕН Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед ов а ни я Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие г ру пп ы В оз ра ст но й ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы 3 20 13 C an ta re ro -A ré va lo et a l. П ро ан ал из ир о- ва ть н ал ич ие не ра ве нс тв а пр и ле че ни и ас тм ы , и , е сл и он о су щ ес тв уе т, вы яс ни ть р аз - ли чи я м еж ду до м ох оз яй ст ва - м и по у ро вн ю до хо до в Д ан ия И сс ле до ва ни е на о сн ов е м ед и- ци нс ки х ж ур на - ло в уч ет а 20 08 И м м иг ра нт ы и и х де ти и по др ос тк и Д ет и и по д- ро ст ки (0 –1 7 ле т) 1 09 2 88 6 де те й (5 1, 2% м ал ьч ик ов ) - П о ср ав не ни ю с э т- ни че ск им и да тч ан ам и ср ед и де те й им м и- гр ан то в на бл ю да ло сь са м ое н из ко е О Ш н а по лу че ни е ре це пт ур - ны х ле ка рс тв п ро ти в ас тм ы к ак д ля о сл а- бл ен ия с им пт ом ов (О Ш : 0 ,3 7; 9 5% Д И : 0. 20 –0 ,6 8) т ак и д ля пр оф ил ак ти ки (О Ш : 0, 37 ; 9 5% Д И : 0 ,2 2– 0, 59 ) - А на ло ги чн ая в за и- м ос вя зь о бн ар уж ен а ср ед и де те й- по то м ко в м иг ра нт ов (О Ш д ля си м пт ом ат ич ес ко го ле че ни я: 0 ,8 2; 9 5% Д И : 0 ,7 9– 0, 89 ; О Ш д ля пр оф ил ак ти че ск ог о ле че ни я: 0 ,6 8 95 % Д И : 0 ,6 1– 0, 75 ). Э та м од ел ь вз аи м ос вя зи со хр ан ял ас ь и по сл е ст ра ти ф ик ац ии д ом о- хо зя йс тв п о ур ов ню до хо до в. 4 20 14 a C an ta re ro -A ré va lo et a l. П ро ан ал из ир о- ва ть , р аз ли ча - ет ся л и ур ов ен ь эт ни че ск ог о не ра ве нс тв а в по тр еб ле ни и пр от ив оа ст - м ат ич ес ки х ср ед ст в ср ед и де те й в за ви си - м ос ти о т м ес та ж ит ел ьс тв а Ко пе нг аг ен , С то ли чн ы й ре ги он , Д ан ия И сс ле до ва ни е на о сн ов е м ед и- ци нс ки х ж ур на - ло в уч ет а 20 08 Д ет и им м иг ра нт ов и по то м ко в им м иг ра н- то в ту ре цк ог о, и ра к- ск ог о и ли ва нс ко го пр ои сх ож де ни я Д ет и и по д- ро ст ки (в во зр ас те 0 –1 7 ле т) 34 2 40 3 де те й (5 1, 3% м ал ь- чи ко в) - У де те й, ж ив ущ их в ра йо на х с ни зк им ур ов не м д ох од ов , м ен ьш е ш ан со в по лу - чи ть р ец еп т на п ро ф и- ла кт ич ес ки е пр еп а- ра ты п ро ти в ас тм ы п о ср ав не ни ю с д ет ьм и, ж ив ущ им и в бо ле е за ж ит оч ны х ра йо на х (О Ш : 0 ,8 7; 9 5% Д И : 0, 84 –0 ,9 1) 504 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 2 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И В Ы Б РА Н Н Ы Х К О Л И Ч ЕС ТВ ЕН Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед ов а ни я Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие г ру пп ы В оз ра ст но й ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы 5 20 14 b C an ta re ro -A ré va lo et a l. И зу чи ть в за и- м ос вя зь м еж ду пр ои сх ож де - ни ем и м м и- гр ан то в и по - тр еб ле ни ем бо ле ут ол яю щ их пр еп ар ат ов Д ан ия И сс ле до ва ни е на о сн ов е ан ке - ти ро ва ни я 20 08 Д ет и не за па дн ы х им м иг ра нт ов и и х по - то м ко в Д ет и и по д- ро ст ки (в во зр ас те 1 1, 13 и 1 5 ле т) 95 14 ш ко ль - ни ко в (4 67 4 м ал ьч ик ов и 45 40 д ев о- че к) - В г ру пп ах п од ро ст - ко в в Д ан ии р ис к по - тр еб ле ни я ле ка рс тв пр и го ло вн ой б ол и ил и бо ли в ж ив от е бы л вы ш е ср ед и де - те й им м иг ра нт ов и и х по то м ко в, ч ем с ре ди эт ни че ск их д ат ча н, з а ис кл ю че ни ем п ри ем а ле ка рс тв п ри г ол ов - но й бо ли с ре ди д ев о- че к 6 20 14 c C an ta re ro -A ré va lo et a l. О це ни ть в ли - ян ие ч ув ст ва бе зо па сн ос ти в ш ко ле н а по тр еб ле ни е бо ле ут ол яю щ их ле ка рс тв Д ан ия И сс ле до ва ни е на о сн ов е ан ке - ти ро ва ни я 20 08 Д ет и не за па дн ы х им м иг ра нт ов и и х по - то м ко в Д ет и и по д- ро ст ки (в во зр ас те 1 1, 13 и 1 5 ле т) 95 14 ш ко ль - ни ко в (4 67 4 м ал ьч ик ов и 45 40 д ев о- че к) - Ур ов ен ь пр ие м а ле ка рс тв п ри р ас пр о- ст ра не нн ы х пр об ле - м ах с о зд ор ов ье м (с о сл ов р ес по нд ен то в) бы л вы со ки м с ре ди по др ос тк ов м иг ра нт - ск ог о пр ои сх ож де ни я, ос об ен но с ре ди д е- во че к- им м иг ра нт ов в пе рв ом п ок ол ен ии - Ч ув ст во б ез оп ас но - ст и в ш ко ле о тч ас ти сн иж ал о вз аи м ос вя зь м еж ду м иг ра нт ск им пр ои сх ож де ни ем п о- тр еб ле ни ем л ек ар ст в по др ос тк ам и 7 20 16 C an ta re ro -A ré va lo et a l. О це ни ть , з а- ви си т ли н е- на дл еж ащ ее по тр еб ле ни е пр еп ар ат ов пр от ив а ст м ы по др ос тк ам и от с тр ан ы п ро - ис хо ж де ни я м ат ер ей Р ег ио н С ко - не , Ш ве ци я Ко го рт но е ис - сл ед ов ан ие н а ос но ве м ед и- ци нс ки х ж ур на - ло в уч ет а 20 05 – 20 08 Д ет и из ч ис ла э тн и- че ск их м ен ьш ин ст в, пр ож ив аю щ их в р ег и- он е С ко не П од ро ст ки (в в оз ра ст е 17 л ет ) и з 52 ра зн ы х ст ра н 43 9 59 0 по д- ро ст ко в (г ен - де р не у ка за н) - К ла сс иф ик ац ия п о гр уп па м в з ав ис им о- ст и от р од но й ст ра ны м ат ер и яв ля ет ся н е- то чн ой д ля в ы яв ле ни я не на дл еж ащ ег о по - тр еб ле ни я пр еп ар ат ов пр от ив а ст м ы с ре ди ш ве дс ки х по др ос тк ов , по ск ол ьк у вн ут ри - гр уп по ва я ра зн ор од - но ст ь оч ен ь вы со ка 505 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 2 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И В Ы Б РА Н Н Ы Х К О Л И Ч ЕС ТВ ЕН Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед ов а ни я Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие г ру пп ы В оз ра ст но й ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы 8 20 16 Fe rn án de z de C as ad ev an te e t a l. И зу чи ть о бу - сл ов ле нн ы е эт ни че ск им пр ои сх ож де - ни ем р аз ли чи я в об ра щ ае м о- ст и за б ес пл ат - но й ва кц ин а- ци ей п ро ти в В П Ч в р ам ка х вр ем ен но й пр ог ра м м ы и ср ав ни ть с ре зу ль та та м и пр ед ы ду щ ей пл ат но й пр о- гр ам м ы Д ан ия Ко го рт но е ис - сл ед ов ан ие н а ос но ве м ед и- ци нс ки х ж ур на - ло в уч ет а А вг ус т 20 12 – де - ка бр ь 20 13 Ж ен щ ин ы и з гр уп п эт - ни че ск их м ен ьш ин ст в М ол од ое вз ро сл ое ж ен ск ое н а- се ле ни е 27 4 15 4 ж ен - щ ин - Б ла го да ря б ес - пл ат но й пр ог ра м м е об ра щ ае м ос ть з а ва к- ци на ци ей в оз ро сл а бо ль ш е ср ед и да тс ки х ж ен щ ин , ч ем с ре ди ж ен щ ин -и м м иг ра нт ов ил и их п от ом ко в - В ер оя тн ос ть р еа - ли за ци и пр ог ра м м ы В В П Ч с ре ди и м м и- гр ан то в бы ла в ы ш е в гр уп пе л иц , п ро ж ив - ш их в Д ан ии 1 6– 20 л ет , по с ра вн ен ию с т ем и, кт о ж ив ет в Д ан ии 6– 10 л ет 9 20 16 H u et a l. Р ас см от ре ть эт ни че ск ие ра зл ич ия в пр од ол ж и- те ль но ст и пр и- ем а пр еп ар ат ов дл я ле че ни я ХО З Л Ко пе нг аг ен , Д ан ия Ко го рт но е ис - сл ед ов ан ие н а ос но ве м ед и- ци нс ки х ж ур на - ло в уч ет а 20 10 И м м иг ра нт ы н ез а- па дн ог о эт ни че ск ог о пр ои сх ож де ни я В зр ос ло е на се ле ни е 48 0 ж ен щ ин и 64 9 м уж чи н - П ре дс та ви те ли эт ни че ск их м ен ь- ш ин ст в ча щ е пр ек ра - щ ал и пр ие м л ек ар ст в в св яз и с ХО З Л , ч ем эт ни че ск ие д ат ча не (О Р : 1 ,4 0; 9 5% Д И : 1, 03 –1 ,9 0; P = 0 ,0 3) Д И : д ов ер и те ль ны й ин те рв ал ; Х О З Л : х ро ни че ск ое о бс тр ук ти вн ое з аб ол ев ан ие л ег ки х; В В П Ч : в ак ц ин а пр от ив в ир ус а па пи лл ом ы ч ел ов ек а; О Р : о тн ош ен ие р ис ко в; П С Л : пр об ле м ы , с вя за нн ы е с ле ка рс тв ен ны м и ср ед ст ва м и; О Ш : о тн ош ен ие ш ан со в. 506 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 3 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И И С С Л Е Д О В А Н И Й Т ЕО Р Е ТИ Ч ЕС К И О Б О С Н О В А Н Н Ы Х В М ЕШ АТ Е Л Ь С ТВ № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед о ва ни я Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие гр уп пы В оз ра ст но й ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы и в ы во ды 1 20 09 G re ge rs en И зу чи ть , к ак им об ра зо м у ро ве нь об ра зо ва ни я па ци - ен то в с ди аб ет ом 2 ти па , н е го во ря щ их по -д ат ск и, п ом о- га ет и м п ол уч ит ь м ак си м ал ьн ы е зн ан ия и и нс тр у- м ен ты д ля л еч ен ия эт ог о за бо ле ва ни я Ко пе нг а- ге нс ки й м ед иц ин - ск ий ц ен тр в ок ру ге Н ёр ре бр о, Д ан ия И сс ле до ва ни е во зд ей ст ви я (в кл ю ча я из уч ен ие д о- ку м ен та ци и, на бл ю де ни я и ин те рв ью ) 20 09 П ак ис та нц ы и да тч ан е с ди - аб ет ом 2 т ип а В се в оз ра ст ы 21 (б ы вш ий ) па ци ен т (9 па ци ен то в из ч ис ла эт ни че - ск их м ен ь- ш ин ст в – 5 ж ен щ ин и 4 м уж чи ны ) и 12 э тн ич е- ск их д ат ча н + 2 м ед ра - бо тн ик а - П ри м ен ят ь ин ди ви ду ал ьн ы й по дх од к о бу че ни ю п ац ие нт ов с ди аб ет ом 2 т ип а, н е го во ря щ их по -д ат ск и, с у че то м и х м не ни я о ле ка рс тв ах и о бр аз ов ат ел ьн ы х пр ог ра м м ах н а те м ы з до ро вь я в ст ац ио на рн ы х уч ре ж де ни ях 2 20 09 H au gb øl le et a l. С ни зи ть ч ис ло П С Л з а сч ет п ро - ве де ни я об зо ра ле ка рс тв ен ны х ср ед ст в Д ан ия Ко м м ен та ри й к вм еш ат ел ь- ст ву н а ос но ве ре зу ль та то в ис сл ед ов ан ий 20 09 И м м иг ра нт ы и эт ни че ск ие м ен ьш ин ст ва из н ез ап ад ны х ст ра н В зр ос ло е на се ле ни е (в во зр ас те > 50 ле т) 23 п ац ие нт а (1 7 ж ен щ ин и 6 м уж чи н) - С ов м ес тн ы й по дх од с в ов ле - че ни ем а пт ек ар ей , с ем ей ны х вр ач ей и п ац ие нт ов п ом ог ае т сн из ит ь чи сл о П С Л - Б ол ее ч ас ты е м он ит ор ин го вы е вс тр еч и с па ци ен та м и по вы ш аю т ур ов ен ь их у до вл ет во ре нн ос ти , до ве ри е к м ед ра бо тн ик ам и м о- ти ва ци ю к с об лю де ни ю р еж им а ле че ни я 3 20 14 d C an ta re ro - A ré va lo e t al . С ни зи ть ч ис ло П С Л с ре ди а ра бо - го во ря щ их э тн ич е- ск их м ен ьш ин ст в Ко пе нг аг ен , Д ан ия В м еш ат ел ьс тв о на о сн ов е ре - зу ль та то в ис - сл ед ов ан ий 20 12 Н ез ап ад ны е им м иг ра нт ы В зр ос ло е на се ле ни е (в в оз ра ст е 21 –6 0 ле т) 30 у ча ст - ни ко в (2 7 ж ен щ ин и 3 м уж чи ны ) - Уч ас тн ик и вы ра зи ли р аз оч ар о- ва ни е из -з а пр об ле м с о бщ ен ие м с да тс ки м и вр ач ам и; - П ро гр ам м а по м ог ла у ст ра - ни ть р аз ры в м еж ду у ча ст ни ка м и и вр ач ам и - О бщ но ст ь ку ль ту ры , я зы ка и ге нд ер но й пр ин ад ле ж но ст и ис сл ед ов ат ел я, а пт ек ар я и уч ас т- ни ко в сп ос об ст во ва ли у си ле ни ю ус пе ха п ро гр ам м ы 507 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 3 . Х А РА К ТЕ Р И С ТИ К И И С С Л Е Д О В А Н И Й Т ЕО Р Е ТИ Ч ЕС К И О Б О С Н О В А Н Н Ы Х В М ЕШ АТ Е Л Ь С ТВ № Го д Ав то ры Ц ел ь М ес то пр ов ед ен ия Д из ай н ис сл ед о ва ни я Д ат а сб ор а да нн ы х Э тн ич ес ки е и м иг ра нт ск ие гр уп пы В оз ра ст но й ди ап аз он П ол О сн ов ны е те зи сы и в ы во ды 4 20 15 D am e t a l. Ул уч ш ит ь пр ив ер - ж ен но ст ь пр ие м у ле ка рс тв , с ос то - ян ие з до ро вь я и тр уд ос по со б- но ст ь за с че т ин ди ви ду ал ьн ог о ко нс ул ьт ир ов ан ия со с то ро ны а пт е- ка ря о б ез оп ас но м и эф ф ек ти вн ом пр ие м е ле ка рс тв 4 м ун иц и- па ли те та Д ан ии И сс ле до ва ни е до и п ос ле в м е- ш ат ел ьс тв а О кт яб рь 20 11 – де ка бр ь 20 13 Э тн ич ес ки е м ен ьш ин ст ва из н ез ап ад ны х ст ра н, п ол уч а- ю щ ие п ос об ия по б ез ра бо ти це ил и бо ле зн и В зр ос ло е на се ле ни е (в в оз ра ст е 25 –6 3 ле т) 82 п ац ие нт а (6 4 ж ен щ ин ы и 18 м уж чи н) - И нд ив ид уа ль ны й по дх од к вм еш ат ел ьс тв ам с о ст ор он ы ап те ка ре й, н ап ра вл ен ны м н а бе зо па сн ы й и эф ф ек ти вн ы й пр и- ем л ек ар ст в, с по со бс тв ов ал у лу ч- ш ен ию п ри ве рж ен но ст и ле че ни ю и со бл ю де ни ю р еж им а ле че ни я (с о сл ов п ац ие нт ов ) п ри м ер но у по ло ви ны п ац ие нт ов 5 20 16 M yg in d et al . В ов ле чь а пт ек ар ей в ка че ст ве э кс пе р- то в в ра сш ир ен ны й об зо р ле ка рс тв ен - ны х пр еп ар ат ов Д ан ия В м еш ат ел ьс тв о на о сн ов е ре - зу ль та то в ис - сл ед ов ан ий О се нь 20 15 Э тн ич ес ки е м ен ьш ин ст ва из н ез ап ад ны х ст ра н В се в оз ра ст ы 12 а пт ек а- ре й (м уж чи н и ж ен щ ин ) - В ов ле че ни е м ед ра бо тн ик ов и з чи сл а эт ни че ск их м ен ьш ин ст в в ка че ст ве э кс пе рт ов п ри о бщ е- ни и с пр ед ст ав ит ел ям и эт ни че - ск их м ен ьш ин ст в м ож ет п ри ве - ст и к ад ап та ци и ус лу г с уч ет ом эт ни че ск ог о ра зн оо бр аз ия г ру пп и, т ак им о бр аз ом , п оз во ли т ул уч - ш ит ь до ст уп к м ед иц ин ск ой п о- м ощ и и по вы си ть е е ка че ст во П С Л : п ро бл ем ы , с вя за нн ы е с ле ка рс тв ен ны м и ср ед ст ва м и. 508 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТА Б Л И Ц А 4 . К Л Ю Ч ЕВ Ы Е УС П ЕШ Н Ы Е П РА К ТИ К И И И Н Н О В А Ц И О Н Н Ы Е Р ЕШ ЕН И Я , О Б Н А Р УЖ ЕН Н Ы Е В 1 0 В Ы Б РА Н Н Ы Х Э М П И Р И Ч ЕС К И Х И С С Л Е Д О В А Н И Я Х И И С С Л Е Д О В А Н И Я Х В М ЕШ АТ Е Л Ь С ТВ Н ап ра вл ен ие и сс ле до ва ни я B is se ll et a l. (2 00 3) K am al & S hu an (2 00 8) G re ge rs en (2 00 9) H au gb øl le et a l. (2 00 9) Sh ah ee n (2 01 1) M yg in d et a l. (2 01 3) M ol in et a l. (2 01 3) C an ta re ro - Ar év al o et al . ( 20 14 d) D am et a l. (2 01 5) M yg in d et a l. (2 01 6) Д из ай н Уч ет м не ни й па ци ен то в о ле ка рс тв ен ны х ср ед ст ва х П ри зн ан ие ц ен но ст ей п ац ие нт ов Уч ет о ж ид ан ий п ац ие нт ов в х од е ф ар м ац ев ти че ск ог о ко нс ул ьт ир ов ан ия П ро ве де ни е ра зл ич ий м еж ду г ру пп ам и с ра зн ы м э тн ич ес ки м пр ои сх ож де ни ем и п ри к ла сс иф ик ац ии п ац ие нт ов п о гр уп па м в кл ю че ни е не т ол ьк о ст ра ны р ож де ни я, н о и ре ли ги ю , я зы к ил и ре ги он ы в и х ро дн ы х ст ра на х П ро во ди ть в м еш ат ел ьс тв а с во вл еч ен ие м ч ле но в се м ьи и ли д аж е ин те рв ью ир ов ат ь ро дс тв ен ни ко в во в ре м я об зо ро в ле ка рс тв ен ны х ср ед ст в Р аз ра бо тк а пр ог ра м м , в к от ор ы х вр ач и пр ин им аю т уч ас ти е с са м ог о на ча ла П ро ве де ни е ра бо ты с а пт ек ар ям и од но го э тн ич ес ко го п ро ис хо ж де ни я с по тр еб ит ел ям и/ па ци ен та м и Уч ет ф ак то ро в пс их ол ог ич ес ко го с тр ес са , в ы зв ан но го м иг ра ци ей и пр оц ес со м и нт ег ра ци и Р еа ли за ци я Н аб ор у ча ст ни ко в не т ол ьк о в ап те ка х (п ос ко ль ку э то п ро бл ем ат ич но из -з а не до ве ри я к ст еп ен и ис по ль зо ва ни я ин ф ор м ац ии ): ис по ль зо ва ть со ци ал ьн ы е се ти и /и ли я зы ко вы е ш ко лы О бу че ни е м ед иц ин ск их р аб от ни ко в пр ин ци па м м еж ку ль ту рн ог о вз аи м оп он им ан ия П ри вл еч ен ие п ро ф ес си он ал ьн ы х пе ре во дч ик ов и ли д ву яз ы чн ы х ап те ка ре й, ч то бы р еж е по ль зо ва ть ся у сл уг ам и де те й в ка че ст ве пе ре во дч ик ов П ри м ен ен ие и нд ив ид уа ль но го п од хо да к у че бн ы м п ро гр ам м ам с у че то м ос об ы х по тр еб но ст ей э тн ич ес ки х м ен ьш ин ст в С ов м ес тн ы й по дх од с у ча ст ие м а пт ек ар ей , с ем ей ны х вр ач ей и па ци ен то в (о бр ат ит ь ос об ое в ни м ан ие н а пе ри од Р ам ад ан а дл я па ци ен то в- м ус ул ьм ан ) П ол ез но п ро во ди ть п ов то рн ы е ин те рв ью , в х од е ко то ры х ф ор м ир уе тс я вз аи м но е по ни м ан ие П ос ле ду ю щ ие д ей ст ви я П ро ве де ни е ча ст ы х м он ит ор ин го вы х вс тр еч д ля п ов ы ш ен ия ст еп ен и уд ов ле тв ор ен но ст и па ци ен то в и их д ов ер ия к м ед иц ин ск им ра бо тн ик ам , а т ак ж е м от ив ац ии к с об лю де ни ю р еж им а пр ие м а ле ка рс тв Ус ил ит ь ве ру в с об ст ве нн ы е си лы н а ос но ве с об ст ве нн ы х ку ль ту рн ы х це нн ос те й 509 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Семь из этих исследований были главным образом направлены на выявление неравенства в потребле- нии лекарственных средств (24, 28, 29, 31–34), в трех исследованиях изучалось восприятие аптечных ус- луг этническими меньшинствами (19, 21, 27), а боль- шинство качественных исследований проводились с целью понять динамику взаимоотношений между потребителями из числа этнических меньшинств и фармацевтами и/или продавцами, работающими в местных аптеках. В трех исследованиях прово- дился анализ комплексного вопроса классифика- ции, определения и распределения этнических меньшинств по группам, а также значение точного определения факторов риска в связи с потреблени- ем лекарственных средств (18, 20, 28). Пять научно обоснованных исследований вмешательств были направлены на снижение ПСЛ среди этнических меньшинств (26, 35–38). Среди других вопросов, ко- торые изучались и рассматривались в ходе рандо- мизированных контрольных испытаний препаратов против астмы, были и наличие этнических групп (24), использование средств народной медицины (25) и последствия проживания в принимающей стране по сравнению с жизнью в стране происхождения (22). В Таблице 4 в обобщенном виде представлены основные результаты каждого исследования по вопросам справедливости, выявленных успешных практик и инновационных решений. КЛЮЧЕВЫЕ ТЕЗИСЫ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ СПРАВЕДЛИВОСТИ Несмотря на действующую в Дании систему всеоб- щего доступа к медицинской помощи, отмечаются и неравенства в доступе к лекарственным сред- ствам и в их потреблении. Они в основном вызваны неструктурными барьерами к медицинской помо- щи, такими как незнание языка и различия в ожида- ниях со стороны медицинских работников (врачей и фармацевтов) и пациентов, что приводит к разо- чарованиям и негативно воздействует на уровень доверия между двумя сторонами (4, 5, 19, 21, 23, 26, 27, 36–38). Такое недоверие мешает процессу консуль- тирования и влияет на потребление лекарственных средств в этнических и мигрантских группах (35). Социально-экономические и социодемографиче- ские характеристики также оказывают воздействие на обеспечение справедливости в основной массе населения и в группах мигрантов (23, 24, 28–35); эти характеристики включают продолжительность пре- бывания в принимающей стране, историю пребыва- ния (мигранты в первом поколении или их потомки), страну происхождения, образовательный уровень, уровень доходов, гендер и возраст (дети, молодые взрослые или взрослое население). Эти различия влияют на доступ к безрецептурным лекарствам (30, 31), участие в программах вакцинации (23, 33) и лечение хронических заболеваний (28, 34). Среди факторов, отрицательно влияющих на здоровье ми- грантов и потребление ими лекарственных средств, можно назвать воздействие дискриминации и еже- дневного стресса(5, 22), – это отмечается как среди молодых (22), так и среди взрослых мигрантов (5). Серьезные проблемы возникают, когда мигранты по несколько раз ездят из принимающей страны в страну происхождения и обратно. Такие сезонные путешествия (ежегодные поездки в родную страну на 2-4 месяца не являются чем-то необычным) соз- дают сложности для обеспечения непрерывности лечения, и это особенно актуально для пациентов с хроническими заболеваниями или принимающих несколько лекарственных препаратов одновременно (5). И, наконец, одновременный прием импортных ле- карств и средств народной медицины потенциально повышает риск возникновения побочных эффектов из-за лекарственного взаимодействия и ПСЛ (25). УСПЕШНЫЕ ПРАКТИКИ И ИННОВАЦИОННЫЕ РЕШЕНИЯ Среди ключевых компонентов успеха теоретиче- ски обоснованных вмешательств, осуществленных СКФ-КУ, можно назвать формирование доверия между фармацевтами и потребителями и вовлече- ние этнических меньшинств на всех этапах вмеша- тельства (дизайн, осуществление и оценка) (35–39). Формирование в среде фармацевтов культуры с учетом этнических факторов на основе открыто- сти, любознательности и уважения содействовало межкультурному пониманию, которое оказалось основным компонентом успеха различных проек- тов. По возможности, важно не только сотрудни- чать с пациентом на индивидуальном уровне, но и вовлекать членов его семьи, друзей и представи- телей близкого социального окружения, особенно при необходимости изменить модель поведения в отношении потребления лекарств или привычек, обусловленных жизненным укладом (38, 39). Более того, применение совместного подхода с участием фармацевтов, семейных врачей и пациентов способ- ствует снижению ПСЛ и улучшает приверженность 510 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА лечению и соблюдению режима лечения (35–39). Было обнаружено, что при работе с мусульманским населением особое внимание пациентам необходи- мо уделять во время Рамадана (4). Учет этнических факторов во время Рамадана и готовность найти способы для согласования режима лечения в этот период повышают уровень удовлетворенности па- циентов и обеспечивают стабильную привержен- ность лечению, особенно у пациентов с хронически- ми заболеваниями. ДРУГИЕ ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ Используя различные методологические подходы, Bissell et al., Mygind et al. и Cantarero-Arévalo et al. продемонстрировали ограничения и подводные камни применения терминов «этнические группы» или «мигранты» (19, 20, 28), и подчеркнули, насколько важно с осторожностью подходить к классифика- ции социальных групп, исходя из их этнического происхождения. От того, каким образом мы опреде- ляем и классифицируем этнические и мигрантские группы, будет зависеть то, как мы будем определять причины болезней и модели поведения в отноше- нии здоровья. Для реального выявления групп, нуж- дающихся в помощи, необходимо найти тактичное, но в то же время гибкое определение, охватывающее все нюансы принадлежности к той или иной этни- ческой или мигрантской группе. ОБСУЖДЕНИЕ В данном обзоре освещаются результаты работы, проведенной исследовательской группой СКФ-КУ. Результаты включенных в обзор 24 эмпирических исследований и исследований теоретически обо- снованных вмешательств показывают, что, во-пер- вых, в Дании существует неравенство в доступе к лекарствам от инфекционных заболеваний, хро- нических болезней и легких недомоганий среди разных возрастных групп, среди мужчин и жен- щин и различных этнических меньшинств, а также в уровне потребления лекарственных средств. Во-вторых, теоретически обоснованные вмешатель- ства, в разработку, осуществление и оценку которых вовлекаются пациенты и исследователи из числа этнических меньшинств, содействуют соблюдению режимов лечения и снижению числа случаев ПСЛ (18). Этот эффект еще более усиливается благодаря вовлечению родственников, друзей и представите- лей широкого социального окружения пациентов, а также благодаря участию в этой работе различ- ных медицинских специалистов, особенно семей- ных врачей. Воздействие исследований и вмешательств СКФ-КУ не оценивалось, однако совершенно очевидно, что такой подход к работе наряду с реальным, повсед- невным опытом фармацевтов и специалистов смеж- ных профессий, работающих в местных аптеках и больницах, способствовал повышению уровня ин- формированности среди медицинских работников Дании. Сегодня услуги с учетом этнических особен- ностей, предоставляемые фармацевтами и сотруд- никами аптек, способствуют повышению качества медицинской помощи. Это можно объяснить двумя четкими демографическими изменениями: во-пер- вых, ростом числа мигрантов из «незападных» стран; и, во-вторых, тем, что за прошедшее время значительно возросло число студентов фармацев- тических факультетов из числа представителей эт- нических меньшинств. Еще одно изменение связано с традицией СКФ-КУ применять результаты иссле- дований в преподавании. Эта традиция содействует активному участию и расширению возможностей студентов фармацевтических факультетов за счет их вовлечения на всех этапах исследований в этой области. И, наконец, этот подход позволяет студен- там из числа этнических меньшинств инициировать и проводить собственные исследования. Принятие мер в ответ на недавний приток имми- грантов и беженцев в Европу стало непростой за- дачей для многих стран, которые оказались непод- готовленными к ситуации, в которой им внезапно пришлось оказывать фармацевтические услуги группе пациентов и потребителей лекарственных средств, которые не только не говорят на языках этих стран, но и не понимают культуры и порядка предоставления услуг медицинской помощи в при- нимающей стране. Актуальность данной статьи, по нашему мнению, заключается в том, что в Дании эти сложные задачи являются частью пути к инте- грации и не рассматриваются, как нечто постоян- ное. Мы считаем, что видение и понимание этих событий помогает избежать двух типичных ошибок в исследованиях, преподавании и осуществлении вмешательств. Первая ошибка заключается в том, что термин «этническое происхождение» не имеет единого определения: в нескольких исследованиях, 511 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА включенных в данный обзор, отмечается, что даже мигранты из одной страны или люди, исповедую- щие одну религию и/или говорящие на одном языке, могут сильно различаться и иметь разные потреб- ности. Вторая ошибка: этническому происхожде- нию как проблеме, требующей решения, уделяется особое внимание в исследованиях или при общении со студентами из незападных стран. Рекомендуется подходить к этому вопросу с осторожностью, чтобы не допустить стигматизации мигрантов (как среди населения, так и среди студентов фармацевтиче- ских факультетов). В этом исследовании имелось несколько огра- ничений. Во-первых, можно спросить, насколько актуальны эти результаты для других стран, по- скольку данное исследование проводилось в Да- нии, небольшой стране с относительно короткой историей миграции и ограниченным опытом рабо- ты с этническими меньшинствами из незападных стран. И действительно, исследовательская группа СКФ-КУ мало контактировала с просителями убе- жища, проживающими в лагерях беженцев в Дании, и, соответственно, не публиковала материалов по этой теме. Таким образом, полученные сейчас ре- зультаты будет очень сложно экстраполировать, поскольку уровень миграции и приток мигрантов в Данию остаются низкими по сравнению с дру- гими странами Европы или такими странами как Турция и Иордания. Сильная сторона данного обзора заключается в том, что группа СКФ-КУ рабо- тала с этническими меньшинствами по вопросам потребления лекарственных средств и по широкому спектру других вопросов, важных для этих групп населения, в течение почти двух десятилетий, изу- чая мнения потребителей, применяя качественные и количественные методы и различные, но в то же время актуальные теории. Мы считаем, что эти фак- ты повышают степень применимости результатов нашего исследования. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Мы бы рекомендовали, в первую очередь, учебным заведениям во время прохождения студентами интернатуры по специальности «Фармацевтика» поощрять их к разработке исследовательских про- ектов, направленных на преодоление неравенства в потреблении лекарственных средств. Мы также настоятельно рекомендуем приглашать студентов из числа этнических меньшинств к консультирова- нию пациентов того же этнического происхожде- ния. Государственным органам, осуществляющим деятельность на местном и региональном уровнях, мы предлагаем разрабатывать аутрич-программы с целью проведения занятий по базовой ориента- ции для вновь прибывших мигрантов по следующим вопросам: какие типы услуг имеются в наличии; чего можно ожидать при посещении местной ап- теки; особенности оказания медицинской помощи в принимающей стране, - чтобы снизить уровень непонимания и разочарования. В отношении аптеч- ных услуг очень важно рассказать, какие лекарства можно приобретать без рецепта. При подготовке обзоров по вопросам клинической фармации мы рекомендуем привлекать к проведению этих об- зоров представителей тех же этнических групп, к которым относятся пациенты, чтобы еще больше снизить число ПСЛ и улучшить соблюдение режима приема лекарств. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПРИОРИТЕТЫ Первым приоритетом исследования является изуче- ние этнических неравенств в доступе к лекарствам и в их потреблении в Европейском регионе ВОЗ пу- тем проведения многостранового обследования. Со временем этот подход позволит проанализировать воздействие систем здравоохранения разных типов на качество медицинской помощи этническим мень- шинствам. Вторым приоритетом является рассмо- трение влияния разных статусов мигрантов (беже- нец, проситель убежища и трудовые или цикличные мигранты без документов) на доступ к лекарствам и уровень их потребления, а также влияние разных статусов мигрантов на соблюдение режимов лече- ния среди пациентов с хроническими болезнями. И, наконец, третьим приоритетом является глубокое изучение проблемы самолечения, использования средств народной медицины и других моделей поведения в связи с потреблением лекарственных средств в конкретных этнических группах в разных странах Европы. 512 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВЫВОД Аптечные услуги с учетом этнических особен- ностей облегчают процесс консультирования о приеме лекарств и, в конечном счете, содейству- ют снижению числа ПСЛ. Компоненты успешных вмешательств включают вовлечение представи- телей этнических сообществ на всех этапах вме- шательства. В настоящее время высшие учебные заведения могут использовать учебные занятия в качестве начальной точки для повышения уров- ня информированности будущих медицинских работников о важности понимания и признания потребности в применении подхода с учетом эт- нических факторов. Помимо потребности в учете мнений потребителей при проведении исследова- ний и вмешательств, применение теоретических знаний прокладывает путь к более совершенным вмешательствам. Выражение признательности: мы хотели бы выразить свою признательность и поблагодарить авторов многочисленных статей, включенных в этот обзор, бывших коллег, работающих в сфере миграции и потребления лекарственных средств, и всех студентов, выразивших свой интерес и внесших вклад в это важное и актуальное исследование. Особенно хотим поблагодарить Anna Mygind за ее помощь в разработке этой сферы исследований. Источник финансирования: не указан. Конфликт интересов: не заявлен. Отказ от ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, Gillet V, Alexander GC. Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med. 2016;176:473–82. doi: 10.1001/ jamainternmed.2015.8581. 2. Norredam M. Migration and health: exploring the role of migrant status through register-based studies. Dan Med J. 2015;62:B5068. 3. Norredam M, Nielsen SS, Krasnik A. Migrants’ utilization of somatic healthcare services in Europe--a systematic review. Eur J Public Health. 2010;20(5):555–63. 4. Mygind A, Kristiansen M, Wittrup I, Norgaard LS. Patient perspectives on type 2 diabetes and medicine use during Ramadan among Pakistanis in Denmark. Int J Clin Pharm. 2013;35:281–8. doi: 10.1007/s11096-012- 9716-1. 5. Molin KR, Mygind A, Norgaard LS. Perceptions of disease aetiology and the effect of own behaviour on health among poly-pharmacy patients with non-Western backgrounds in Denmark. Int J Pharm Pract. 2013;21:386–92. doi: 10.1111/ijpp.12023. 6. Hudson JL, Miller GE, Kirby JB. Explaining racial and ethnic differences in children’s use of stimulant medications. Med Care. 2007;45:1068–75. doi: 10.1097/ MLR.0b013e31806728fa. 7. Pieroni A, Muenz H, Akbulut M, Baser KH, Durmuskahya C. Traditional phytotherapy and trans-cultural pharmacy among Turkish migrants living in Cologne, Germany. J Ethnopharmacol. 2005;102(1):69–88. 8. Pieroni A, Sheikh QZ, Ali W, Torry B. Traditional medicines used by Pakistani migrants from Mirpur living in Bradford, Northern England. Complement Ther Med. 2008;16(2):81–6. 9. Boserup RA. Denmark’s harsh new immigration law will end badly for everyone. The World Post. 2 February 2016 (http://www. huffingtonpost.com/rasmus-alenius-boserup/ denmark-immigration-law_b_9112148.html, accessed 8 December 2016). 10. Razum O, Stronks K. The health of migrants and ethnic minorities in Europe: where do we go from here? Eur J Public Health. 2014;24:701–2. doi: 10.1093/eurpub/ cku071. 11. Активизация мер по защите здоровья беженцев и мигрантов. На пути к созданию Рамочной основы для совместных действий в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0008/298646/ Stepping-up-action-on-refugee-migrant-health-ru.pdf, по состоянию на 8 декабря 2016 г.). 12. Larsen BO, Hansen EH. The active medicine user. Scand J Prim Health Care. 1985;3:55–9. 13. Bissell P, Traulsen J. Sociology and pharmacy practice. London: Pharmaceutical Press; 2005. 14. Bjornsdottir I, Almarsdottir AB, Traulsen JM. The lay public’s explicit and implicit definitions of drugs. Res Social Adm Pharm. 2009;5:40–50. doi: 10.1016/j. sapharm.2008.04.003. 513 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 15. Haugbølle LS, Sorensen EW, Gundersen B, Petersen KH, Lorentzen L. Basing pharmacy counselling on the perspective of the angina pectoris patient. Pharm World Sci. 2002;24:71–8. 16. Moldrup C. Medical technology assessment of the ethical, social, and legal implications of pharmacogenomics. A research proposal for an Internet citizen jury. Int J Technol Assess Health Care. 2002;18:728–32. 17. Krasnik A Vallgårda S, Christiansen T, Høyer Kl. Health services and health policy. Copenhagen: Munskgaard; 2008. 18. Bissell P, Traulsen J, Haugbølle LS. Researching “race”, ethnicity and health: a critical review. Int J Pharm Pract. 2003;11:183–97. 19. Kamal A, Shuan A. The use of pharmacy services by Iraqian Kurds living in Denmark [thesis]. Copenhagen: Copenhagen University; 2008. 20. Mygind A, Traulsen JM, Norgaard LS, Bissell P. The ambiguity of ethnicity as risk factor of vitamin D deficiency--a case study of Danish vitamin D policy documents. Health Policy. 2011;102:56–63. doi: 10.1016/j.healthpol.2011.05.012. 21. Shaheen F. Medicine review for ethnic Danish and Pakistani patients with type 2 diabetes – a pilot of study about comparison of drug related problems, cognitive illness and medication representation [thesis]. Copenhagen: Copenhagen University; 2011. 22. Basiri A. Exploring similarities and differences in adolescents’ medicine use behaviours: a comparative qualitative study between adolescents living in Iran and adolescent Iranian immigrants living in Denmark [thesis]. Copenhagen: Copenhagen University; 2014. 23. Fernández de Casadevante V, Gil Cuesta J, Cantarero-Arévalo L. Determinants in the uptake of the human papillomavirus vaccine: a systematic review based on European studies. Front Oncol. 2015;5:141. doi: 10.3389/fonc.2015.00141. 24. Hu Y, Cantarero-Arévalo L. Ethnic differences in adverse drug reactions to asthma medications: a systematic review. J Asthma. 2016;53:69–75. doi: 10.3109/02770903.2015.1058395. 25. Ramzan S, Janger A, Soelberg J, Cantarero-Arévalo L. Traditional medicine among people of Pakistani descent in the Capital region of Copenhagen. J Ethnopharmacol. 2016 (Epub ahead of print, PMID: 27939419). doi: 10.1016/j.jep.2016.11.048. 26. Hasen EH, Sondergaard B. Optimal drug use among non-ethnic Danes: consumption, attitudes and compliance. Copenhagen: Copenhagen University; 2009. 27. Mygind A, Espersen S, Norgaard LS, Traulsen JM. Encounters with immigrant customers: perspectives of Danish community pharmacy staff on challenges and solutions. Int J Pharm Pract. 2013;21:139–50. doi: 10.1111/j.2042-7174.2012.00237.x. 28. Cantarero-Arévalo L, Holstein BE, Andersen A, Kaae S, Norredam M, Hansen EH. Inequalities in asthma treatment among children by country of birth and ancestry: a nationwide study in Denmark. J Epidemiol Community Health. 2013;67:912–17. doi: 10.1136/jech- 2012-202135. 29. Cantarero-Arévalo L, Ersboll AK, Holstein BE, Andersen A, Kaae S, Hansen EH. Ethnic and migrant differences in the use of anti-asthmatic medication for children: the effect of place of residence. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014a;23:95–104. doi: 10.1002/pds.3541. 30. Cantarero-Arévalo L, Holstein BE, Andersen A, Kristiansen M, Hansen EH. Immigrant background and medicine use for aches: national representative study of adolescents. J Pharm Policy Pract. 2014b;7:1. doi: 10.1186/2052-3211-7-1. 31. Cantarero-Arévalo L, Andersen A, Holstein BE, Hansen EH. Migrant differences in adolescents’ medicine use for common health problems: a national representative survey. Glob J Epidemiol Public Health. 2014c;1(1):24– 34. 32. Cantarero-Arévalo L, Perez Vicente R, Juarez SP, Merlo J. Ethnic differences in asthma treatment among Swedish adolescents: a multilevel analysis of individual heterogeneity. Scand J Public Health. 2016;44:184–94. doi: 10.1177/1403494815614749. 33. Fernández de Casadevante V, Cantarero-Arévalo L, Cuesta JG, Valentiner-Branth P. Ethnic background and human papillomavirus vaccine uptake in Denmark: a countrywide retrospective cohort study including 274,154 women aged 19–28 years. Papillomavirus Research. 2016;2:78–84. 34. Hu Y, Jakobsen R, Frølich A, Wallach-Kildemoes H, Cantarero-Arévalo L. Ethnic inequalities in COPD outcomes: a register-based study in Copenhagen, Denmark. J Racial Ethn Health Disparities. 2016 (Epub ahead of print, PMID: 27981500) doi: 10.1007/s40615- 016-0321-1. 35. Gregersen HH. Evaluation of a patient education programme to ethnic minorities type 2 diabetes patients at Nørrebro Health center: an action research project with focus on medicine understanding, management and behaviour. Copenhagen: Copenhagen University; 2009. 36. Haugbølle L, Sondergaard B, Sørensen EW, Traulsen JM, El-Souri M, Mygind A. Optimal drug use among non-ethnic Danes: implementation of medication review. Copenhagen: Copenhagen University; 2009. 37. Cantarero- Arévalo L, Kassem D, Traulsen JM. A culturally competent education program to increase understanding about medicines among ethnic minorities. Int J Clin Pharm. 2014d;36:922–32. doi: 10.1007/s11096-014-0009-8. 514 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭТНИЧЕСКОГО НЕРАВЕНСТВА В ПОТРЕБЛЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДАНИИ: ВЫБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 38. Dam P, El-Souri M, Herborg H, Nørgaard LS, Rossing C, Sodemann M, et al. Safe and effective use of medicines for ethnic minorities – a pharmacist-delivered counseling program that improves adherence. J Pharma Care Health Sys. 2015;2:128. 39. Mygind A, Nørgaard LS, Traulsen JM, El-Souri M, Kristiansen M. Realising the potential of peer-status among healthcare professionals: lessons learned from a Danish community-pharmacy intervention for ethnic minorities. Scand J Public Health. 2016 (in press). 40. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med. 2009;151(4):264–9. 515 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW Review HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW Anne M Ølholm1, Janne B Christensen1, Stine L Kamionka2, Mette L Eriksen3, Morten Sodemann4 1 Department of Quality, Research, Innovation and Education, Odense University Hospital, Denmark 2 Department of Infectious Diseases, Centre for Global Health/Migrant Health Clinic, University of Southern Denmark, Odense, Denmark 3 Department of Occupational Medicine, Regional Hospital West Jutland, Herning, Denmark 4 The Migrant Health Clinic/Department of Infectious Diseases, Odense University Hospital, Denmark Corresponding author: Morten Sodemann (email: Morten.sodemann@rsyd.dk) ABSTRACT Background: Although inequality in access to health care for migrant patients is well described, less is known about inequalities originating within the health-care system regarding choice of diagnostic procedure, diagnostic delay, treatment options, secondary prevention and follow-up offered to patients with a refugee or immigrant background. Provision of specialized services for migrant patients, including case management with multidisciplinary physical, cognitive and social interventions, has been suggested as a way to tackle inequalities in response to a growing recognition of the complexity of both their health needs and the skills needed to meet these. However, categorical care is generally considered to be stigmatizing and to decrease care quality. The evidence base for both arguments is unclear. The aim of this review was therefore to investigate the effectiveness of specialized hospital-based case management for ethnic minority patients. Methods: This review used a health technology assessment model, including a systematic search of literature in the PubMed, Embase, the Cochrane Library, Sociological Abstracts, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature databases and grey literature. Results: Of the 5328 studies found in the literature search, only one matched the criteria for inclusion. It described a specialized tuberculosis-focused hospital-based treatment programme supported by a cross-disciplinary team that increased treatment completion among ethnic minority patients. Despite using broad search criteria and searching a wide range of migrant health-related information networks and databases, no other hospital-based migrant health clinics were identified. The single relevant study indicated that benefits of a specialized hospital-based migrant management programme might include reducing inequality and improving clinical outcomes. No studies supporting the argument that specialized hospital care is stigmatizing or reduces quality of care were identified. Conclusion: The review highlights a fundamental lack of evidence against specialized care for ethnic minorities. In view of the current refugee situation in Europe, there is an urgent need to identify the best interventions for reducing inequalities in hospital care for ethnic minority patients. Keywords: CASE MANAGEMENT, HEALTH-CARE DISPARITIES, PUBLIC HEALTH, MINORITY HEALTH, ETHNIC GROUPS INTRODUCTION BACKGROUND Ethnic minorities experience heterogeneous morbidity rates, lower self-rated health, less coverage of preventive health care, lower quality hospital care and worse rehabilitation outcomes compared with general populations (1–5). Modern hospital-based health care is highly specialized and focused on health service delivery through fast-track clinical pathways, but these are not necessarily appropriate for patients with complex health issues requiring a multidisciplinary physical, cognitive and social investigation (6–10). The specific mechanisms through which the health-care sector creates or maintains inequalities in care are unclear, largely due to a lack of studies. This was demonstrated in a recent review of 30 years of intervention studies on health inequity 516 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW for ethnic minorities, which concluded that over 90% of interventions were aimed at changing patient behaviour and perception, while less than 9% aimed to make interventions within the health-care system (11). So far, research on health inequality for refugees and immigrants has focused on preventive health care and inequality in access to health care (12–14). A smaller number of studies have indicated disparities in the type and quality of diagnostic procedures, treatment options and follow-up offered to patients with a refugee or immigrant background, as well as access to specialized services, organ transplants, experimental treatments and psychopharmacological treatments (4, 6, 15–17). Accessing a modern health care system requires patients to have high levels of navigation skills and (health) literacy (18–20). Effective communication is therefore a crucial and fundamental precondition for successful cooperation between patient and health-care staff; unfortunately, this is often compromised by patients’ functional illiteracy or low health literacy combined with cultural barriers and a lack of cultural competency among health-care staff (21, 22). Furthermore, communication in health-care settings is generally influenced by technical and social factors that hinder information flow (23–25). Patients’ communication and navigation skills may be further compromised by undiagnosed post-traumatic stress disorder, which may contribute to diffuse and unexplained somatic symptoms, low ability for self-care and failure to comply with diagnostic procedures and treatments (16, 26–31). As a result, clinical investigations may be terminated prematurely, symptoms may be overlooked or misinterpreted, and necessary treatment may not be prescribed or completed, leading to a large group of refugee and immigrant patients having long-term complicated diseases, multiple serious social and economic problems, and complex compliance failure (32). Patients with such health issues are essentially abandoned by the general health-care system. A failure to recognize the background of these complex health issues means that they are simply classified as stereotypical cultural or refugee problems and largely ignored in the clinical assessment (33, 34). For decades, it has been debated whether these inequalities should be addressed through migrant-specific interventions, diversity-sensitive health systems or an inclusive approach in which immigrants are covered by an overall improved health-care system. However, no studies that have aimed to document the effects of these model (1, 14, 35, 36). DEFINING THE PROBLEM European countries are facing multiple challenges with the current rapid increase in refugee numbers, and the unprepared health sector urgently needs effective ways of addressing clinical inequalities in specialized hospital settings (and the general health-care system). In the Department of Infectious Diseases, Odense University Hospital, Denmark, the Migrant Health Clinic (MHC) was established in 2008 in response to growing recognition that a significant group of ethnic minority patients did not have access to the same levels of prevention, treatment and rehabilitation services as the majority population. The primary purpose of the MHC is to document, alleviate and prevent possible adverse health consequences of inequality in health care. The MHC provides a possible interdisciplinary model to demonstrate how specialized intervention for this vulnerable patient group can be established and implemented in a hospital setting (32, 37). Hospital-based case management in the MHC is defined as “a collaborative practice model including patients, nurses, social workers, physicians, other practitioners, caregivers and community” (38). The case management process encompasses communication and facilitates care along a continuum through effective coordination. The process is multifaceted and includes individually targeted communication and support, analysis of life stories, and clarification of the patients’ social and familial situations, as well as providing cross-sectoral coordination, mediation and assistance in applying for health-care and social services (16, 38). Patients at the MHC are often vulnerable and have complex health problems. They include both sexes, with an average age of 42 years, and have resided in Denmark for 12 years on average. According to the patient administrative database at Odense University Hospital, the largest proportion of patients comprises refugees and immigrants from Iran, Iraq, sub-Saharan Africa, Afghanistan, the former Yugoslavia, Somalia, Turkey, Pakistan, Sri Lanka and some eastern European countries (in order of frequency of attendance; 2013) (16). 517 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW Over the last 8 years, the MHC has created an extensive knowledge base on the clinical challenges encountered in ethnic minority patients derived from scientific evidence and Danish registries and from evaluating multidisciplinary interventions in the clinic (39). The purpose of the knowledge base is to map both the potential for improvement in the current health-care service and the needs of the patient group, and to document patient discrimination based on the complexity of health issues. A fundamental part of that work is to describe the evidence base for such clinics. Thus, as part of a health technology assessment (HTA) of the MHC, we conducted a systematic review of the literature. A description of MHC methods and a cost–benefit analysis of hospital-based case management have been published separately (38). OBJECTIVE OF THE HTA AND LITERATURE REVIEW The objective of the HTA and literature review was to investigate the prerequisites for implementing hospital-based case management for patients born in a country other than their country of residence and to compare the consequences of hospital-based case management and no case management (i.e. current practice). The HTA covered the four domains of the Danish HTA model: technology/clinical effectiveness; patient aspects; organizational prerequisites; and economic effects (40). This study reports the available evidence for clinical effectiveness only. METHODS The PICO mnemonic (patient/population, intervention, comparison, outcome) served as a general framework for designing the search strategy. Thus, we initially conducted searches on each of the PICO dimensions in each database, and then combined these searches into a single query for each database (Fig. 1). The outcome dimension was further subdivided according to which of the four HTA domains were the focus. DATABASES A search of databases relevant to the various HTA domains was performed (Table 1). We also included grey literature from the MHC archives, including internal evaluation reports, reports from professional associations and other materials not published in bibliographic databases. Box 1 lists websites that were searched for relevant grey literature. Table 1 outlines the primary search terms by PICO dimension, with the search terms used in relation to the outcome dimension subclassified by the four HTA domains. FIG. 1. FLOW CHART FOR LITERATURE SORTING Patient/population intervention outcome n = 5672 n = 5328 n = 43 n = 1 n = 1 Technol- ogy/ clinical effective- ness Patient aspects Organi- zational prerequi- sites Economic effects n = 6 Grey literature n = 5 Phase 0: Identification and test of search criteria Phase 1: Search Phase 2: Manual identification of duplets (n = 344) Phase 3: Sorting based on title and abstracts Phase 4: Sorting based on full text Phase 5: Evidence and quality assessment Phase 6: Distribution by HTA elements Total articles 518 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW TABLE 1. SEARCH WORDS AND DATABASES BY PICO DIMENSION AND HTA DOMAIN PICO dimension (and HTA domain) Indexed keywords/search words Database Patient/population Cultural diversity Displaced persons Emigrants/immigrants Ethnic groups Immigration Minority health Minority groups Race/racial Race relations Racial disparity Refugee Minority/ethnic minority Transient/migrant PubMed Embase Cochrane Library Sociological Abstracts CINAHL Intervention Cultural competency Cultural mediator Health-care administration Health services administration Migrant health clinic Minority clinic Minority health clinic Patient advocate Patient care management Patient care planning PubMed Embase Cochrane Library Sociological Abstracts CINAHL Comparison Current practice – Outcome Technology/clinical effectiveness Morbidity Mortality Post-traumatic stress disorder/PTSD PubMed Embase Cochrane Library Patient aspects Cultural capital Health attitudes, knowledge & practice Health behaviour Health literacy Medication adherence Patient compliance Patient satisfaction Quality of life Self-care Social capital PubMed Embase CINAHL Organizational prerequisites Access to health care Delivery of health care Delivery of health care, integrated Health-care disparities PubMed Embase Sociological Abstracts Economic effects Health-care costs Health-care economics and organizations Occupational status PubMed Embase Cochrane Library CINAHL: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. 519 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW STUDY DESIGN We searched for efficacy studies containing the highest possible level of evidence. Our objective was to determine the clinical effectiveness of hospital-based patient care coordination. INCLUSION AND EXCLUSION CRITERIA We included relevant literature in English, Danish, Norwegian and Swedish from 2001 to 2011. The initial search combining PICO and HTA elements yielded a large number of papers (>20 000), We therefore used a multisectional search strategy in which the literature search was carried out using each of the following four approaches: (i) Medical Subject Headings (includes only indexed literature); (ii) title (includes papers with the exact sequence of search words); (iii) phrases (captures papers within the search scope in which other subject terms have been used); and (iv) added together the results of the three searches to compensate for weakness in any of the strategies. A detailed description of the selection process can be found in the full HTA report and its appendices (41, 42). Delimitation of the study design was only made in the PubMed search, which undoubtedly contributed the largest number of hits (Table 2). In the PubMed search, we included the following study designs: clinical trials, meta-analyses, randomized controlled trials, reviews, comparative studies, controlled trials and evaluation studies. Purely descriptive studies were excluded. Studies with interventions that did not correspond to the definition of hospital-based case management used in the MHC were excluded (e.g. studies of non-profit-making health clinics for illegal Hispanic immigrants in the USA). LITERATURE SORTING The identified literature was imported into an EndNote X7.1 database (Thompson Reuter, Philadelphia, PA, USA) and duplets were removed. Literature was sorted independently by three of the authors (AMØ, JBC and MLE) according to the PICO criteria for inclusion and exclusion. The first stage of sorting was performed by reading the title and abstract and the second by reading full-text articles. Included articles were assessed for methodological quality before the final inclusion and categorized according to relevant HTA domains. Disputes about the relevance of identified literature were resolved by joint examination according to the inclusion and exclusion criteria and, if necessary, involvement of a fourth assessor (MS). BOX 1. WEBSITES SEARCHED FOR RELEVANT GREY LITERATURE • Health Status of Ethnic Minorities literature database, Danish National Institute for Public Health, Denmark (http://www.si-folkesundhed.dk) • MIGHEALTHNET: migrant health wiki (http://mighealth.net/) • Danish Research Centre for Migration, Ethnicity and Health, University of Copenhagen, Denmark (http://mesu.ku.dk/) • National Competency Unit for Minority Health, Norwegian Center for Minority Health Research, Norway (https://www.nakmi.no/) • Documentation Center about Immigrants, Refugees and Racism, The Immigrant Institute, Sweden (http://www.immi.se/) • Arkansas Minority Health Commission, USA (http://arminorityhealth.com/) • Alta Bates Summit Medical Center, USA (http://www.altabatessummit.org/) • California Pan-Ethnic Health Network, USA (http://cpehn.org/) • Eliminating Racial and Ethnic Health Disparities, Centers for Disease Control and Prevention, USA (https://www.cdc.gov/minorityhealth/) • Victorian Refugee Health Network, Australia (http://refugeehealthnetwork.org.au/) • Migrant Clinicians Network, USA (http://www.migrantclinician.org/) • Health Disparity Solution Center, Michigan, USA (https://mghdisparitiessolutions.org/) • National Institute for Health and Clinical Excellence, United Kingdom (https://www.nice.org.uk/) • Economic and Social Research Council Centre for Evidence in Ethnicity, Health and Diversity, United Kingdom http://www.thehealthwell.info/node/36007) • European Cooperation in Science and Technology (http://www.cost.eu/) – European Union framework supporting transnational cooperation among researchers, engineers and scholars across Europe under the European Commission Horizon 2020 programme 520 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW TABLE 2. RESULTS OF LITERATURE SEARCH, DISPLAYED BY DATABASE, PICO DIMENSION AND HTA DOMAIN Database PICO dimension (and HTA domain) No. of hits (including limitsa) PubMed Patient/population 76 388 P+I 18 854 P+I+Ototal 4107Intervention 908 107 Outcome Technology/clinical effectiveness 268 998 P+I+Otech 2441 Organization prerequisites 318 017 P+I+Oorg 9912 Patient aspects 166 442 P+I+Opat 3376 Economic effects 395 938 P+I+Oeco 6953 Embase Patient/population 241 321 P+I 1154 P+I+Ototal 284Intervention 10 427 Outcome Technology/clinical effectiveness 412 584 P+I+Otech 59 Organization prerequisites 5238 P+I+Oorg 99 Patient aspects 257 653 P+I+Opat 142 Economic effects 67 886 P+I+Oeco 23 Cochrane Library Patient/population 5450 P+I 2700 P+I+Otech + eco 664Intervention 79 680 Outcome Technology/clinical effectiveness 10 162 P+I+Otech 162 Economic effects 16 992 P+I+Oeco 541 Sociological Abstracts Patient/population 69 103 P+I 699 P+I+Oorg 31Intervention 1062 Outcome Organization prerequisites 864 CINAHL Patient/population 51 660 P+I 4488 P+I+Opat 586Intervention 80 085 Outcome Patient aspects 96 882 Total 5672 Total – duplets (344 articles) 5328 CINAHL: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. aI: intervention; O: outcome; P: patient/population; eco: Economic effects; org: Organization prerequisites; pat: patient aspects; tech: technology/clinical effectiveness. 521 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW A κ coefficient of 0.23 was calculated, demonstrating weak correlation among assessors and highlighting the difficulty in defining clear boundaries for inclusion and exclusion in complex interventions. As there were no set boundaries and very similar features between our MHC and other corresponding interventions, an extensive list of broad search terms was used to capture as much relevant literature as possible. The inevitable trade-off between precision and recall in literature retrieval (in this case at the cost of precision) can explain the low κ coefficient value. Finally, quality assurance of the initial sorting process (by AMØ, JBC and MLE) was performed by the fourth author (MS), who assessed the relevance of a random sample of 100 hits from the original 5328 hits using previously defined parameters. Agreement between the initial sorting and the relevance assessment was 100%. RESULTS In total, 5672 articles were retrieved from the initial systematic search of databases. Table 2 shows the results of the search by database and the total number of retrieved articles before and after deletion of duplets (344 articles). The 5328 articles were sorted according to explicit inclusion and exclusion criteria. The first round of sorting was carried out by two authors independently, resulting in the inclusion of 43 articles for the next round of sorting (<1% of the initial 5328 hits identified after deleting duplets). This illustrates the complexity and diversity of the intervention and the difficulty of defining the core components of the intervention; these factors could hamper the development of a sufficiently comprehensive and specific search strategy. The literature sorting process is illustrated by a flow chart (Fig. 1). The final result of the sorting process was a single article by Goldberg et al. matching the inclusion criteria. It described a study carried out in partnership between Washington’s Harborview Medical Center and a tuberculosis clinic using a hospital-based team of mediators for communication between hospital specialties, communities and ethnic minority patients. The included study has a pretest/post-test design with no control group (i.e. a quasi-experimental design). However, we have not identified checklists for the quality assessment of quasi-experimental studies, so this was omitted. Consequently, the study results should be interpreted with caution, since the effectiveness of the intervention cannot be reliably attributed to the intervention alone. With the aim of increasing the number of newly arrived refugees being tested and (if infected) completing treatment for latent tuberculosis, Goldberg et al. described a bilingual, multicultural case management approach (i.e. cultural case management [CCM]) to controlling and treating latent tuberculosis in refugees from the former Soviet Union, the former Yugoslavia and Somalia (43). The effect of CCM was examined in a comparative study using data before and 18 months after start-up. The CCM approach included home visits, individually customized education on tuberculosis and referral to additional health and social services. In this way, the CCM intervention is similar to the MHC methods. The CCM approach improved the rate of treatment completion (37% vs 82%, P < 0.001) and increased the percentage of patients initiating treatment (73% vs 88%, P < 0.001). The introduction of a new and more targeted approach to managing latent tuberculosis was therefore associated with increased acceptance and treatment completion among newly arrived refugees (36). DISCUSSION This systematic literature review found that hospital-based case management health clinics for ethnic minority patients similar to the MHC are rare and have not been scientifically evaluated. Evidence for the effects of hospital-based care coordination for refugee and immigrant patients is even more limited. A search in relevant networks, websites and other sources confirmed that if similar clinics or interventions do exist they have not been documented on any of the existing relevant migrant health platforms, conferences or networks (which were all included in this literature review). The only identified study that fulfilled the search criteria was a disease-specific approach to hospital-based patient support for ethnic minority patients. Therefore, the 522 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW MHC is probably one of the first hospital-based MHCs in Europe. Categorical care for ethnic minorities is generally considered to be stigmatizing and to decrease the quality of care (35, 44, 45). However, the present literature review found no evidence to support this. On the contrary, ethnic minority patients continue to have negative experiences when encountering the existing (i.e. non-categorical) health-care services and have reported difficulties in obtaining the same quality of care as the general population (46–48). Ethnic minority patients have more side-effects, more complications after treatment, more frequent readmission and worse disease control, and are asked to sign patient consent forms less often (49–53). There is therefore no evidence to support the existing paradigm that ethnic minorities would not benefit from specialized health care. Frequent fragmentation of hospital care for patients with multiple chronic conditions is a barrier to effective care for these patients [31]. Lack of care coordination for patients with complex disease leads to higher costs and worse outcomes, not least among ethnic minorities [32]. Hospital-based case management (also defined as hospital-based care coordination in the patient advocacy model) seems feasible, but the evidence base for case management in general is insufficient: it is mostly disease specific, with most studies describing coordination between primary and secondary care (33–35). In a study of experiences with the use of cultural mediators in health care in 2006, the Danish National Board of Health emphasized that the approach to resolving problems for ethnic minority patients (specifically, what should be done and why) varies from country to country and is closely related to experiences of practical problems (54). Key to this are countries’ migration patterns and the characteristics of minority populations including their composition, disease patterns and status. This results in different organizational models that are rarely directly comparable across national borders. The present study used quite broad and nonspecific search terms to ensure a high level of literature retrieval. Consequently, precision was low, meaning that full literature retrieval included a large number of irrelevant hits. This highlights a need for more detailed descriptions about the activities in the MHC (e.g. workflows, theory of change, core elements, mechanisms) to further develop the intervention for future scientific examination and comparison. Thus, the criteria for inclusion and exclusion may seem rather vague but the lack of specificity reflects the lack of clear boundaries of the intervention. Accordingly, a lot of the published literature on hospital-based care coordination for ethnic minorities uses terms such as patient navigation and CCM to classify the intervention. However, these terms are not clearly defined: they are variously described as being tightly integrated in certain specialties in some hospitals to being a more peripheral, autonomous system, and from being provided by full-time health-care professionals to be delivered by volunteers or fellow patients. However, interventions based on these concepts share a number of common features (55, 56). • They target individual patients rather than populations or patient groups. • They aim to reduce delays in patient care pathways and ensure timely diagnosis and treatment. • They typically involve identifying patient needs and addressing barriers to health-care access, including linguistic and financial problems, along with providing health-care education, psychosocial support and coordination (including paperwork, cross-sectoral planning and communication). These commonalities are in accordance with the principles of the MHC hospital-based care coordination. CCM is also the essence of Goldberg and colleagues’ work, as reported in this systematic review. A general search in PubMed using the search terms “patient navigation” and “case management” reveals a rising focus on the general need for and effectiveness of individual-level interventions for care coordination in the health-care system for both minority patients and those in low-income, underserved communities (57), as well as diabetes patients (58, 59) and those with various other diseases (60–62). 523 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW Most of the literature identified in the systematic search but not included in this review described small demonstration projects without a control group or randomization and with a small sample size. In addition, interventions often comprised a number of separate subinterventions – some more compatible with the MHC hospital-based care coordination than others. These subinterventions were typically evaluated together as part of a comprehensive intervention package. This makes it impossible to identify which subinterventions are most effective with the aim of comparing them directly with the elements of MHC hospital-based care coordination in randomized, controlled trials. The common and most central feature of hospital-based care coordination (or patient coordination, (cultural) case management, patient navigation etc.) is the focus on an individual level, patient-centred approach adjusted to local health system features and to perceptions of illness and health. This sort of intervention can, in HTA terminology, be characterized as a complex, social technology in which the organization of technology delivery (i.e. hospital-based care coordination) has a great impact on the clinical effects/outcome of the intervention. Certain effects are thus only realized under certain conditions because contextual factors influence the intervention to a degree that makes causal inference between intervention and outcome highly difficult. This could explain why this review did not identify any high-quality effectiveness studies (in terms of evidence-based medicine methodology). Moreover, a limitation of the search strategy may be that we restricted it to efficacy studies only. The review also shows that care coordination is described using many terms that are difficult to define owing to their context specificity. Future evaluation could benefit from using qualitative approaches and descriptive studies to unravel the so-called black box of intervention components and describe the perceived and theoretical connections between inputs and outcomes of the intervention. In conclusion, hospital-based case management offered to migrant patients is an unreported area of research. To investigate the effectiveness of hospital-based case management for these patients, more research is needed to explore which interventions are being used. It would be interesting to include research on the managerial and political aspects of hospital-based case management. In addition, the conceptual ambiguity of case management can be ascribed to the field being relatively new. Thus, clear and agreed definitions for research terminology are also necessary. There is no evidence to support the opinion that ethnic minorities would not benefit from specialized care. On the contrary, most studies report a systematically lower quality of hospital care for immigrants, and the ability of specialized hospital services such as the MHC at Odense University Hospital to tackle the evident disparities in care should be investigated further. In view of the current refugee situation in Europe, there is an urgent need for studies that document interventions that can reduce global inequalities in hospital care for ethnic minority patients (31, 63). Acknowledgements: The literature review was financed through the HTA fund of the Region of Southern Denmark. Sources of funding: This work was supported by the Health Technology Assessment Fund of the Region of Southern Denmark. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. REFERENCES 1. Rechel B, Deville W, Mladovsky P, Rijks B, Petrova-Benedict R, editors. Migration and health in the European Union. Maidenhead, K: Open University Press, McGraw-Hill Education; 2011. 2. Szczepura A. Access to health care for ethnic minority populations. Postgrad Med J. 2005;81:141–7. 3. Priebe S, Sandhu S, Dias S, Gaddini A, Geacen T, Ioannidis E et al. Good practice in health care for migrants: views and experiences of care professionals in 16 European countries. BMC Public Health. 2011;11:187. 4. Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, editors. Unequal treatment: confronting racial and ethnic disparities in health care (with CD). Washington (DC): National Academies Press; 2009. 524 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW 5. Simonnot N, Rodriguez A, Nuernberg M, Fille F, Aranda-Fernández PE, Chauvin P. Access to health care for people facing multiple vulnerabilities in health in 31 cities in 12 countries. Report on social and medical data gathered in 2015 in 11 European countries and Turkey. Paris, France: Doctors of the World; 2016. 6. Burgess DJ, Fu SS, Van Ryn M. Why do providers contribute to disparities and what can be done about it? J Gen Intern Med. 2004;19:1154–9. 7. Banks AD, Dracup K. Factors associated with prolonged prehospital delay of African Americans with acute myocardial infarction. Am J Crit Care. 2006;15:149–57. 8. Green CR, Anderson KO, Baker TA, Campbell LC, Decker S, Fillingim RB et al. The unequal burden of pain: confronting racial and ethnic disparities in pain. Pain Med. 2003;4:277–94. 9. Schulman KA, Berlin JA, Harless W, Kerner JF, Sistrunk S, Gersh BJ et al. The effect of race and sex on physicians’ recommendations for cardiac catheterization. N Engl J Med. 1999;340:618–26. 10. Bischoff A. Caring for migrant and minority patients in European hospitals: a review of effective interventions. Neuchâtel: Swiss Forum for Migration and Population Studies; 2006. 11. Clarke AR, Goddu AP, Nocon RS, Stock NW, Chyr LC, Akuoka JA et al. Thirty years of disparities intervention research: what are we doing to close racial and ethnic gaps in health care? Med Care. 2013;51:1020–6. 12. Bradby H, Humphris R, Newall D, Phillimore J. Public health aspects of migrant health: a review of the evidence on health status for refugees and asylum seekers in the European Region. Health Evidence Network Synthesis Report No 44. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015. 13. Greve B. Migrants and health in the Nordic welfare states. Public Health Rev. 2016;37:9. 14. Bollini P, Siem H. No real progress towards equity: health of migrants and ethnic minorities on the eve of the year 2000. Soc Sci Med. 1995;41:819–28. 15. Schouler-Ocak M, Wintrob R, Moussaoui D, Villasenor Bayardo SJ, Zhao X-D, Kastrup MC. Background paper on the needs of migrant, refugee and asylum seeker patients around the globe. International Journal of Culture and Mental Health 2016;9:216–32. 16. Sodemann M, Kristensen TR, Nielsen D, Svabo A, Buch S, Korsholm KM et al. ‘Tak fordi I lavede en bedre version af mig.’ Erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik 2008–2013 [‘Thank you for making a better version of me.’ Experiences from Migrant Health Clinic 2008–2013]. Department of Infectious Diseases, OUH Odense University Hospital; 2013 (in Danish; http://www. ouh.dk/dwn347559, accessed 7 December 2016). 17. Schrijvers CT, Stronks K, van de Mheen HD, Mackenbach JP. Explaining educational differences in mortality: the role of behavioral and material factors. Am J Public Health. 1999;89:535–40. 18. Ngo-Metzger Q, Fund C. Cultural competency and quality of care: obtaining the patient’s perspective. New York: Commonwealth Fund; 2006. 19. Clement S, Schauman O, Graham T, Maggioni F, Evans-Lacko S, Bezborodovs N et al. What is the impact of mental health-related stigma on help-seeking? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychol Med. 2014:1–17. 20. Abebe DS. Public health challenges of immigrants in Norway: a research review. NAKMI Report 2. Oslo: Norwegian Center for Minority Health Research; 2010. 21. Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it. PLoS Med. 2006;3:e294. 22. Horowitz CR, Davis MH, Palermo A-GS, Vladeck BC. Approaches to eliminating sociocultural disparities in health. Health Care Financ Rev. 2000;21:57–74. 23. Anderson MA, Helms LB. Communication between continuing care organizations. Res Nurs Health. 1995;18:49–57. 24. Davidson EJ. Analysing genre of organizational communication in clinical information systems. Information Technology & People. 2000;13:196–209. 25. Sutcliffe KM, Lewton E, Rosenthal MM. Communication failures: an insidious contributor to medical mishaps. Acad Med. 2004;79:186–94. 26. Dow HD. An overview of stressors faced by immigrants and refugees: a guide for mental health practitioners. Home Health Care Management Practice. 2011;23:210– 7. 27. Kumar BN. The Oslo immigrant health profile. Diabetes. 2009;3:8. 28. Kumar BN. Health and migration. Michael. 2011;8:240– 50. 29. Carswell K, Blackburn P, Barker C. The relationship between trauma, post-migration problems and the psychological well-being of refugees and asylum seekers. Int J Soc Psychiatry. 2011;57:107–19. 30. Bhopal RS, Rafnsson SB, Agyemang C, Fagot-Campagna, Giampaoli S, Hammar N et al. Mortality from circulatory diseases by specific country of birth across six European countries: test of concept. Eur J Public Health. 2012;22:353–9. 31. Abbott A. The mental-health crisis among migrants. Nature. 2016;538:158. 32. Sodemann M, Svabo A, Jacobsen A. [The hardest battles begin after the war]. Ugeskr Laeger. 2010;172:141–4 (in Danish). 33. La Bril R, Primm A, Harrison-Ross P. Beyond misdiagnosis, misunderstanding and mistrust: relevance of the historical perspective in the medical 525 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW and mental health treatment of people of color. J Natl Med Assoc. 2007;99:879. 34. Spallek J, Zeeb H, Razum O. What do we have to know from migrants’ past exposures to understand their health status? A life course approach. Emerg Themes Epidemiol. 2011;8:6. 35. Razum O, Spallek J. Addressing health-related interventions to immigrants: migrant-specific or diversity-sensitive. Int J Public Health. 2014;59:893–5. 36. Kutalek R. Diversity competence in medicine: equity, culture and practice. Wiener Klin Wochenschr 2012;124:3–9. 37. Sodemann M, Nielsen D, Rehling, C. Imperfect models of patient empowerment, incapacitation and intrinsic structural violence in health care threaten equity in health and patient safety. In: Book of Abstracts. EUPHA’s 6th European Conference on Migrant and Ethnic Minority Health, Oslo, Norway, 23–25 June 2016. Oslo: Norwegian Center for Minority Health Research; 2016:153. 38. Sodemann M, Ølholm AM, Lundstrøm Kamionka S. Hospital based patient coordination for ethnic minority patients – a health technology assessment. EUPHA’s 6th European Conference on Migrant and Ethnic Minority Health, Oslo, Norway, 23–25 June 2016. Oslo: Norwegian Center for Minority Health Research; 2016:137. 39. Kamionka SL, Buus N, Sodemann M, Noehr-Jensen P, Larsen KJ. Intersectoral pathways of vulnerable patient groups in Southern Denmark. Int J Integr Care 2014;14. doi: http://doi.org/10.5334/ijic.1607. 40. Kristensen F, Sigmund H, editors. Health technology assessment handbook. 2nd edition. Copenhagen: Danish Centre for Health Technology Assessment, National Board of Health; 2008. 41. Ølholm AM, Christensen JB. MTV af hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk. Evalueringsrapport [HTA hospital-based patient care coordination among ethnic minority patients – full report]. In: Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV, Odense Universitetshospital; 2014 (in Danish; http://www.ouh.dk/dwn428044, accessed 7 December 2016). 42. Ølholm AM, Christensen JB. Bilags rapport til MTV af hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk. Evalueringsrapport [Appendices to HTA report]. Odense: Afdelingen for Kvalitet & Forskning/MTV, Odense Universitetshospital, 2014 (in Danish). 43. Goldberg SV, Wallace J, Jackson JC, Chaulk CP, Nolan CM. Cultural case management of latent tuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:76–82. 44. Ingleby D. Ethnicity, migration and the ‘social determinants of health’ agenda. Psychosocial Intervention. 2012;21:331–41. 45. Rechel B, Mladovsky P, Ingleby D, Mackenbach JP, McKee M. Migration and health in an increasingly diverse Europe. Lancet. 2013;381:1235–45. 46. Sanchez-Ramirez DC, Krasnik A, Kildemoes HW. Do immigrants from Turkey, Pakistan and Ex-Yugoslavia with newly diagnosed type 2 diabetes initiate recommended statin therapy to the same extent as Danish-born residents? A nationwide register study. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69:87–95. 47. Villadsen SF, Mortensen LH, Andersen AN. Ethnic disparity in stillbirth and infant mortality in Denmark 1981–2003. J Epidemiol Community Health. 2009;63:106–12. 48. Hempler NF, Diderichsen F, Larsen FB, Ladelund S, Jørgensen T. Do immigrants from Turkey, Pakistan and Yugoslavia receive adequate medical treatment with beta-blockers and statins after acute myocardial infarction compared with Danish-born residents? A register-based follow-up study. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66:735–42. 49. Divi C, Koss RG, Schmaltz SP, Loeb JM. Language proficiency and adverse events in US hospitals: a pilot study. Int J Qual Health Care. 2007;19:60–7. 50. Lion KC, Rafton SA, Shafii J, Brownstein D, Michel E, Tolman M et al. Association between language, serious adverse events, and length of stay among hospitalized children. Hospital Pediatr. 2013;3:219–25. 51. Suurmond J, Uiters E, de Bruijne MC, Stronks K, Essink-Bot M-L. Explaining ethnic disparities in patient safety: a qualitative analysis. Am J Public Health. 2010;100:S113–S117. 52. de Bruijne MC, van Rosse F, Uiters E, Droomers M, Suurmond J, Stronks K et al. Ethnic variations in unplanned readmissions and excess length of hospital stay: a nationwide record-linked cohort study. Eur J Public Health 2013:23:964–71. 53. Schenker Y, Wang F, Selig SJ, Ng R, Fernandez A. The impact of language barriers on documentation of informed consent at a hospital with on-site interpreter services. J Gen Intern Med. 2007;22:294–9. 54. Galal LP, Thomsen JA, Jakobsen MB. Udenlandske erfaringer med brugen af kulturelle mediatorer i sundhedsvæsnet [Foreign experience with the use of cultural mediators in health care]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2006 (in Danish; https://www.sst. dk/~/media/53448DF4CA8E4A839E23AEE6A1E51FDD. ashx, accessed 7 December 2016). 55. Steinberg ML, Fremont A, Khan DC, Huang D, Knapp H, Karaman D et al. Lay patient navigator program implementation for equal access to cancer care and clinical trials: essential steps and initial challenges. Cancer. 2006;107:2669–77. 56. Wells KJ, Battaglia TA, Dudley DJ, Garcia R, Greene A, Calhoun E et al. Patient navigation: state of the art or is it science? Cancer. 2008;113:1999–2010. 526 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA HOSPITAL-BASED CASE MANAGEMENT FOR MIGRANT PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW 57. Highfield L, Ottenweller C, Pfanz A, Hanks J. Interactive web-based portals to improve patient navigation and connect patients with primary care and specialty services in underserved communities. Perspect Health Inf Manag. 2014;11:1e. 58. Shin SA, Kim H, Lee K, Lin V, Liu G. Effect of diabetic case management intervention on health service utilization in Korea. Int J Nurs Pract. 2015;21:780–9. 59. Watts SA, Lucatorto M. A review of recent literature – nurse case managers in diabetes care: equivalent or better outcomes compared to primary care providers. Curr Diab Rep. 2014;14:504. 60. Jeudin P, Carmen MD, Battaglia TA, Bak S, Perkins RB. Effect of patient navigation on adherence to follow-up after treatment of high-grade dysplasia. Obstet Gynecol. 2014;123(Suppl 1):29s. 61. Hillemeier MM, Domino ME, Wells R, Goyal RK, Kum HC, Cilenti D et al. Effects of maternity care coordination on pregnancy outcomes: propensity-weighted analyses. Matern Child Health J. 2015;19:121–7. 62. Carpentier S, Bhat M, Deschenes M, Wong P, Ghali P, Sebastiani G. A care coordination program to optimize management of cirrhosis: real-life applicability and feasibility in the context of the Canadian health care system. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014;28:221–2. 63. Miller K, Rasmussen A. The mental health of civilians displaced by armed conflict: an ecological model of refugee distress. Epidemiol Psychiatr Sci. 2016:1–10. 527 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР Обзор ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР Anne M Ølholm1, Janne B Christensen1, Stine L Kamionka2, Mette L Eriksen3, Morten Sodemann4 1 Отдел качества, научных исследований, инноваций и образования, Университетская больница, Оденсе, Дания 2 Отдел инфекционных болезней, Центр глобального здоровья/поликлиника здоровья мигрантов, Университет Южной Дании, Оденсе, Дания 3 Отдел производственной медицины, региональная больница Западной Ютландии, Хернинг, Дания 4 Поликлиника здоровья мигрантов/отдел инфекционных болезней, Университетская больница, Оденсе, Дания Автор, отвечающий за переписку: Morten Sodemann (адрес электронной почты: Morten.sodemann@rsyd. dk) АННОТАЦИЯ Исходные данные: В то время как неравен- ство доступа к здравоохранению для паци- ентов-мигрантов хорошо документировано, гораздо меньше известно о неравенстве внутри самой системы здравоохранения в отношении выбора диагностических про- цедур, задержек в постановке диагноза, возможных вариантов лечения, вторичной профилактики и последующих мер, предла- гаемых пациентам из числа беженцев или иммигрантов. В качестве способа разре- шения неравенства и в ответ на растущее понимание того, что у пациентов-мигрантов есть сложные потребности в здравоохра- нении и для удовлетворения этих потреб- ностей требуются сложные навыки, было предложено оказывать таким пациентам специализированную помощь, к которой относится ведение пациентов и осущест- вление междисциплинарных физических, когнитивных и социальных вмешательств. Однако часто считают, что медицинская по- мощь, направленная на данную категорию, негативно ее выделяет и характеризуется более низким качеством. Доказательная база этих двух аргументов остается неясной. В связи с этим, задача данного обзора за- ключалась в исследовании эффективности специализированного введения пациентов из числа этнических меньшинств на базе стационара. Методы: В этом обзоре авторы использова- ли модель оценки технологий здравоохра- нения, в том числе систематический поиск литературы по базам публикаций PubMed, Embase, Cochrane Library, Sociological Abstracts, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature и среди так называе- мой «серой» литературы. Результаты: Из 5238 исследований, най- денных в результате поиска, только одно удовлетворяло критериям для включения в обзор. В нем была описана специализи- рованная программа лечения туберкулеза на базе стационара, выполняемая при под- держке междисциплинарной команды и при- ведшая к увеличению частоты завершения лечения среди пациентов, принадлежащих к этническим меньшинствам. Несмотря на проведение поиска с использованием ши- роких критериев и большого набора инфор- мационных сетей и баз данных, связанных со здоровьем мигрантов, других поликлиник для мигрантов на базе стационаров найдено не было. В единственном исследовании по теме было показано, что среди преимуществ специализированной программы лечения мигрантов на основе стационаров могут быть уменьшение неравенства и улучшение клинических исходов. Не было найдено ис- следований, которые бы свидетельствовали, что специализированный больничный уход негативно выделяет мигрантов или снижает качество медицинской помощи. Выводы: Наш анализ выявил, что по боль- шому счету отсутствуют данные против специализированных услуг здравоохране- ния для этнических меньшинств. С учетом нынешней ситуации с беженцами в Европе существует настоятельная потребность определить наилучшие вмешательства, сни- жающие глобальное неравенство медицин- ской помощи в стационарах для пациентов из числа этнических меньшинств. Ключевые слова: ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ, НЕРАВЕНСТВО В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ЗДОРОВЬЕ МЕНЬШИНСТВ, ЭТНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ 528 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ВВЕДЕНИЕ ИСХОДНАЯ СИТУАЦИЯ Для этнических меньшинств характерны разно- родные показатели заболеваемости, более низкая самооценка здоровья, меньше охват профилактиче- ской медицинской помощью, медицинская помощь в стационарах более низкого качества и более низ- кие показатели восстановления здоровья по срав- нению с населением в целом (1–5). В современных больницах оказывают узкоспециализированную медицинскую помощь и стараются предоставить медицинские услуги по ускоренным клиническим протоколам, но это не всегда уместно для пациен- тов со сложными проблемами здоровья, которым требуется междисциплинарное обследование их физического, когнитивного и социального состо- яния (6–10). Какие конкретно механизмы создают и поддерживают неравенство в секторе здравоох- ранения, остается неясным, в основном из-за отсут- ствия исследований. Это было продемонстрировано в недавнем обзоре, в котором проанализировали исследования вмешательств, проведенных за по- следние 30 лет для уменьшения неравенства в ох- ране здоровья этнических меньшинств, и в котором было показано, что более 90% вмешательств были направлены на изменение поведения и восприятия пациентов, в то время как менее 9% ставили целью изменения в системе здравоохранения (11). До сих пор исследования неравенства в охране здоровья беженцев и иммигрантов были сосредо- точены на профилактике заболеваний и на нерав- ном доступе к медико-санитарной помощи (12–14). В меньшем числе исследований было отмечено не- равенство в отношении типа и качества диагности- ческих процедур, методов лечения и последующих мер, предлагаемых пациентам беженцам и имми- грантам, а также в отношении доступа к специа- лизированным услугам, трансплантации органов, экспериментальным методам лечения и психофар- макологическому лечению (4, 6, 15–17). Чтобы пользоваться современными возможностями здравоохранения, требуется уметь хорошо ориен- тироваться и обладать высокой грамотностью, в том числе в отношении здоровья (18–20). По этой причине эффективная коммуникация является важным и ос- новополагающим условием для успешного сотруд- ничества между пациентом и медико-санитарным персоналом, чему, к сожалению, часто мешает функ- циональная неграмотность пациентов или их низкая медицинская грамотность в сочетании с культурны- ми барьерами и отсутствием культурной компетен- ции среди медицинских сотрудников (21, 22). Кроме того, на коммуникацию в медицинских учреждениях часто влияют технические и социальные факторы, которые препятствуют обмену информацией (23–25). Умение пациентов ориентироваться в системе здра- воохранения, так называемая способность к на- вигации, и их навыки коммуникации могут быть дополнительно снижены по причине невыявленного посттравматического стрессового расстройства, которое может способствовать появлению расплы- вчатых и необъясненных соматических симптомов, низкой способности заботы о себе и несоблюдению диагностических процедур и лечения (16, 26–31). В результате бывает, что клиническое обследование прекращают раньше времени, симптомы остаются незамеченными или неправильно истолкованными, а необходимое лечение не предписывают или не за- вершают, что приводит к тому, что большая группа пациентов беженцев и иммигрантов страдает от дли- тельных сложных заболеваний, имеет множествен- ные серьезные социальные и экономические про- блемы и характеризуется сложными нарушениями режима лечения (32). Пациенты с такими проблемами со здоровьем оказываются по сути брошенными об- щей системой здравоохранения. Неспособность рас- познать, что стоит за такими сложными проблемами здоровья, приводит к тому, что подобные проблемы просто классифицируют как стереотипные культур- ные проблемы или проблемы беженцев, и в клиниче- ской оценке их в значительной степени игнорируют (33, 34). На протяжении десятилетий обсуждалось, какими способами следует снижать это неравенство: путем мероприятий, направленных конкретно на мигрантов или на создание систем здравоохране- ния, чувствительных к многообразию, или используя всеобъемлющий подход, в котором иммигранты ока- жутся охваченными благодаря общему улучшению системы здравоохранения. Однако исследований, в которых бы документировали последствия этих мо- делей, нет (1, 14, 35, 36). ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ Европейские страны сталкиваются с множеством проблем, сопровождающих нынешний быстрый рост числа беженцев, и неподготовленному сектору 529 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР здравоохранения требуется срочно найти эффек- тивные способы разрешения неравенства в специ- ализированных условиях стационаров, а также в целом в системе здравоохранения. В ответ на растущее осознание того, что значительная группа пациентов из числа этнических меньшинств не име- ет такого же доступа, как большинство населения, к профилактическим, лечебным и реабилитацион- ным услугам, в 2008 году в Отделе инфекционных болезней Университетской больницы г. Оденсе, Дания, была создана поликлиника здоровья ми- грантов (ПЗМ). Основной задачей ПЗМ является документировать, облегчать и предотвращать воз- можные отрицательные последствия неравенства в сфере здравоохранения. ПЗМ представляет собой междисциплинарную модель, которая, возможно, сможет продемонстрировать, как разрабатывать и осуществлять специализированные вмешатель- ства в отношении этой уязвимой группы пациентов в условиях стационара (32, 37). Ведение пациентов на базе стационара определя- ется в ПЗМ как «совместная практическая модель, включающая пациентов, медсестер, социальных ра- ботников, врачей, других специалистов-практиков, помощников и общину» (38). Процесс ведения па- циентов включает коммуникацию и облегчает пре- доставление последовательных мер медицинской помощи благодаря эффективной координации. Этот процесс является многогранным, и к нему относят- ся адаптированная к отдельным пациентам ком- муникация и поддержка, анализ историй их жизни и выяснение их социальных и семейных ситуаций, а также обеспечение межсекторальной координа- ции, посредничества и помощи в организации за- просов на медицинские и социальные услуги (16, 38). Пациенты ПЗМ часто являются легко уязвимыми и имеют сложные проблемы со здоровьем. Среди них есть мужчины и женщины, их средний возраст составляет 42 года, и они живут в Дании в среднем 12 лет. По сведениям из административной базы данных пациентов Университетской больницы г. Оденсе, наибольшая часть пациентов представ- лена беженцами и иммигрантами из Ирана, Ира- ка, стран Африки к югу от Сахары, Афганистана, бывшей Югославии, Сомали, Турции, Пакистана, Шри-Ланки и некоторых стран Восточной Европы (в порядке частоты посещаемости; 2013) (16). За последние 8 лет в ПЗМ была создана обширная база знаний клинических проблем, встречающихся у пациентов из числа этнических меньшинств, при этом опирались на полученные научные данные, датские реестры и оценку междисциплинарных вмешательств в поликлинике (39). Цель создания базы знаний заключалась как в выявлении возмож- ностей для улучшений оказываемых ныне медицин- ских услуг, так и для оценки нужд данной группы пациентов и для документирования дискримина- ции на основе сложности проблем со здоровьем. Важнейшей частью этой работы является составле- ние доказательной базы для таких поликлиник. Та- ким образом, проведенный нами систематический анализ литературы был составной частью оценки медицинских технологий (ОМТ) в ПЗМ. Описание методов, применяемых в ПЗМ, и анализ соотноше- ния затрат и выгод ведения больных на основе ста- ционара были опубликованы отдельно (38). ЦЕЛЬ ОМТ И АНАЛИЗА ЛИТЕРАТУРЫ Целью ОМТ и анализа литературы было изучить предпосылки для внедрения на базе стационара системы ведения пациентов, родившихся в иной стране, чем страна их нынешнего проживания, и сравнить последствия ведения пациентов на ос- нове стационара с нынешней практикой, когда веде- ние пациентов не осуществляется. ОМТ охватывала четыре домена датской модели ОМТ: технологии/ клиническая эффективность; аспекты, связанные с пациентами; организационные предпосылки; эко- номические показатели (40). В данном исследовании приведены имеющиеся данные только о клиниче- ской эффективности. МЕТОДЫ В обозначении ПВСР (пациент/население, вмеша- тельство, сравнение, результат) отражен общий под- ход к разработке стратегии поиска. В соответствии с ним, вначале мы проводили поиск отдельно по каждому из компонентов ПВСР в каждой базе дан- ных, а затем объединяли эти компоненты для со- вместного поиска по каждой базе данных (Рисунок 1). Результаты поиска далее делили по содержанию в соответствии с тем, какому из четырех доменов ОМТ уделялось внимание. 530 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР БАЗЫ ДАННЫХ Поиск проводили по базам данных, связанных по теме с различными доменами ОМТ (Таблица 1). Мы также проводили поиск по «серой» литературе в архивах ПЗМ, где имелись внутренние отчеты об оценке, отчеты профессиональных ассоциаций и другие материалы, не включенные в библиогра- фические базы данных. Во вставке 1 перечислены веб-сайты, на которых проводили поиск по соответ- ствующей «серой» литературе. В таблице 1 приведены основные термины поиска по компонентам ПВСР, при этом результаты поиска по терминам также классифицированы по содержанию в соответствии с четырьмя доменами ОМТ. РИСУНОК 1. БЛОК-СХЕМА СОРТИРОВКИ ЛИТЕРАТУРЫ Пациент/ население Вмешательство Результат n = 5672 n = 5328 n = 43 n = 1 n = 1 Техноло- гии/ кли- ническая эффек- тивность Аспекты, связан- ные с пациен- тами Органи- заци- онные предпо- сылки Эконо- мические показа- тели n = 6 Серая литература n = 5 Этап 0: Определение и проверка критериев поиска Этап 1: Поиск Этап 2: Выявление вручную дубликатов (n = 344) Этап 3: Сортировка по названиям и аннотациям Этап 4: Сортировка на основе полного текста Этап 5: Оценка фактических данных и качества Этап 6: Распределение по элементам ОМТ Всего статей ВСТАВКА 1. ВЕБ-САЙТЫ, ПО КОТОРЫМ ПРОВОДИЛИ ПОИСК «СЕРОЙ» ЛИТЕРАТУРЫ • База литературы по состоянию здоровья этнических меньшинств, Датский национальный институт общественного здравоохранения, Дания (http://www. si-folkesundhed.dk) • Mighealthnet: вики веб-сайт, посвященный здоровью мигрантов (http://mighealth.net/) • Датский научно-исследовательский центр по вопросам миграции, этнической принадлежности и здоровья, Университет Копенгагена, Дания (http:// mesu.ku.dk/) • Национальное экспертное подразделение по вопросам здоровья меньшинств, Норвежский центр исследований по вопросам здоровья меньшинств, Норвегия (https://www.nakmi.no/) • Центр документации об иммигрантах, беженцах и расизме, Институт «Иммигрант», Швеция (http:// www.immi.se/) • Арканзасская комиссия по вопросам здоровья меньшинств, США (http://arminorityhealth.com/) • Медицинский центр Алта Бэйт Саммит, США (http:// www.altabatessummit.org/) • Калифорнийская сеть по вопросам здоровья всех этничностей, США (http://cpehn.org/) • Ликвидация расового и этнического неравенства в сфере здравоохранения, Центры по контролю и профилактики заболеваний, США (https://www.cdc. gov/minorityhealth/) • Сеть по вопросам здравоохранения беженцев штата Виктория, Австралия (http://refugeehealthnetwork.org. au/) • Сеть клиницистов, работающих с мигрантами, США (http://www.migrantclinician.org/) • Центр по разрешению неравенства в сфере здравоохранения, Мичиган, США (https:// mghdisparitiessolutions.org/) • Национальный институт здравоохранения и наилучшей клинической практики, Соединенное Королевство (https://www.nice.org.uk/) • Центр данных по этничности, здоровью и разнообразию Экономического и социального исследовательского совета, Соединенное Королевство (http://www.thehealthwell.info/node/36007) • Европейское сотрудничество в области науки и техники (http://www.cost.eu/) – структура Европейского союза, оказывающая поддержку международному сотрудничеству исследователей, инженеров и ученых по всей Европе в соответствии с программой Европейской комиссии «Горизонт 2020» 531 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ТАБЛИЦА 1. СЛОВА И БАЗЫ ДАННЫХ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В ПОИСКЕ, ПО КОМПОНЕНТАМ ПВСР И ДОМЕНАМ ОМТ Компоненты ПВСР (и домены ОМТ) Индексированные ключевые слова/слова для поиска База данных Пациент/население Cultural diversity (культурное разнообразие) Displaced persons (перемещенные лица) Emigrants/immigrants (эмигранты/иммигранты) Ethnic groups (этнические группы) Immigration (иммиграция) Minority health (здоровье меньшинств) Minority groups (группы меньшинств) Race/racial (раса/расовый) Race relations (расовые отношения) Racial disparity (расовое неравенство) Refugee (беженец) Minority/ethnic minority (меньшинство/этническое меньшинство) Transient/migrant (временный резидент/мигрант) PubMed Embase Cochrane Library Sociological Abstracts CINAHL Вмешательство Cultural competency (культурная компетенция) Cultural mediator (культурный посредник) Health-care administration (управление здравоохранением) Health services administration (управление службами здравоохранения) Migrant health clinic (поликлиника здоровья мигрантов) Minority clinic (поликлиника меньшинств) Minority health clinic (поликлиника здоровья меньшинств) Patient advocate (адвокат пациентов) Patient care management (управление уходом за пациентами) Patient care planning (планирование ухода за пациентами) PubMed Embase Cochrane Library Sociological Abstracts CINAHL Сравнение Current practice (нынешняя практика) – Результат Технологии/ клиническая эффективность Morbidity (заболеваемость) Mortality (смертность) Post-traumatic stress disorder/PTSD (посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР) PubMed Embase Cochrane Library Аспекты, связанные с пациентами Cultural capital (культурный капитал) Health attitudes, knowledge & practice (отношение к здоровью, знания и практика, связанные со здоровьем) Health behaviour (поведение, связанное со здоровьем) Health literacy (грамотность в отношении здоровья) Medication adherence (соблюдение пациентом приема лекарств) Patient compliance (выполнение пациентом режима лечения) Patient satisfaction (удовлетворенность пациентов) Quality of life (качество жизни) Self-care (уход за собой) Social capital (социальный капитал) PubMed Embase CINAHL Организационные предпосылки Access to health care (доступ к услугам здравоохранения) Delivery of health care (предоставление услуг здравоохранения) Delivery of health care, integrated (интегрированное предоставление услуг здравоохранения) Health-care disparities (неравенство в сфере здравоохранения) PubMed Embase Sociological Abstracts Экономические показатели Health-care costs (затраты на услуги здравоохранения) Health-care economics and organizations (экономика и организации системы здравоохранения) Occupational status (профессиональный статус) PubMed Embase Cochrane Library CINAHL: база данных Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. 532 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Мы проводили поиск исследований, в которых оце- нивалась эффективность и приводились данные максимально высокого качества. Наша задача за- ключалась в том, чтобы определить клиническую эффективность координации медицинской помощи, оказываемой пациентам на базе стационара. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ И ИСКЛЮЧЕНИЯ Мы включили в поиск соответствующую литерату- ру на английском, датском, норвежском и шведском языках, опубликованную в 2001-2011 гг. Первоначальный поиск сочетания элементов ПВСР и ОМТ выдал большое количество работ (>20 000), поэтому мы применили стратегию раздельного по- иска, при котором использовали следующие четыре подхода к извлечению литературы: (I) по медицин- ским предметным рубрикам (охватывает только индексированную литературу); (II) по названию (из- влекает статьи с точной последовательностью слов поиска); (III) по фразам (извлекает статьи по теме поиска, в котором были использованы другие тема- тические термины); и (IV) собранные вместе резуль- таты трех поисков, чтобы компенсировать слабость каждой отдельной стратегии. Подробное описание процесса отбора можно найти в полном отчете ОМТ и приложениях к нему (41, 42). Разграничение дизайна исследования было сдела- но только для поиска в базе данных PubMed, что, несомненно, способствовало наибольшему числу находок (Таблица 2). По базе данных PubMed мы проводили поиск по следующим типам публикаций: клинические исследования, мета-анализы, ран- домизированные контролируемые исследования, обзоры, сравнительные исследования, контроли- руемые исследования и оценочные исследования. Чисто описательные исследования были исключе- ны. Исследования, в которых медицинские вмеша- тельства не соответствовали используемому в ПЗМ определению подхода к ведению пациентов на базе стационара, были исключены (например, исследо- вание неприбыльных поликлиник для нелегальных иммигрантов латиноамериканского происхожде- ния в США). СОРТИРОВКА ЛИТЕРАТУРЫ Найденная литература была импортирована в базу данных EndNote X7.1 (Thompson Reuter, Филадель- фия, США), и дубликаты были удалены. Литература была независимо отсортирована тремя авторами (AMØ, JBC и MLE) на соответствие критериям ПВСР для включения в исследование. Первый этап сорти- ровки проводили на основе названия и аннотации, а второй – после прочтения всей статьи. Перед тем как окончательно включить статью в исследование и классифицировать ее по соответствующим доменам ОМТ, статью оценивали на качество методологии. Разногласия в оценке значимости извлеченной ли- тературы разрешали путем совместного рассмотре- ния, соответствует ли статья критериям включения и исключения, а в случае необходимости подключа- ли четвертого автора (MS). Рассчитанный коэффициент κ равнялся 0,23, что говорит о слабой корреляции оценки литературы разными авторами, а также подчеркивает труд- ность в определении четких границ для включе- ния и исключения при сложных вмешательствах. Поскольку границы не были установлены заранее, а ряд соответствующих вмешательств имел очень сходные черты с вмешательствами, проводимыми в нашей ПЗМ, для того чтобы извлечь как можно больше соответствующей литературы, в поиске был использован обширный список общих терминов. Не- избежный компромисс между точностью и объемом извлечения при поиске литературы (в данном слу- чае за счет точности), возможно, является причиной низкого значения коэффициента κ. И наконец обеспечение качества процесса исходной сортировки (выполненного AMØ, JBC и MLE) было проведено четвертым автором (MS), который оценил значимость случайной выборки в 100 находок из исходных 5328, используя заданные заранее пара- метры. Оценка подтвердила 100%-ую значимость исходной сортировки. РЕЗУЛЬТАТЫ В общей сложности 5672 статей были извлечены из баз данных в результате первоначального система- тического поиска. В таблице 2 показаны результаты поиска по отдельным базам данных и общее число 533 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ТАБЛИЦА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОИСКА ЛИТЕРАТУРЫ ПО БАЗАМ ДАННЫХ, КОМПОНЕНТАМ ПВСР И ДОМЕНАМ ОМТ База данных Компоненты ПВСР (и домены ОМТ) Число находок (включая ограниченияа) PubMed Пациент/население 76 388 П+В 18 854 П+В+Рвсего 4107Вмешательство 908 107 Результат Технологии/клиническая эффективность 268 998 П+В+Ртех 2441 Организационные предпосылки 318 017 П+В+Рорг 9912 Аспекты, связанные с пациентами 166 442 П+В+Рпац 3376 Экономические показатели 395 938 П+В+Рэко 6953 Embase Пациент/население 241 321 П+В 1154 П+В+Рвсего 284Вмешательство 10 427 Результат Технологии/клиническая эффективность 412 584 П+В+Ртех 59 Организационные предпосылки 5238 П+В+Рорг 99 Аспекты, связанные с пациентами 257 653 П+В+Рпац 142 Экономические показатели 67 886 П+В+Рэко 23 Cochrane Library Пациент/население 5450 П+В 2700 П+В+Ртех + эко 664Вмешательство 79 680 Результат Технологии/клиническая эффективность 10 162 П+В+Ртех 162 Экономические показатели 16 992 П+В+Рэко 541 Sociological Abstracts Пациент/население 69 103 П+В 699 П+В+Рорг 31Вмешательство 1062 Результат Организационные предпосылки 864 CINAHL Пациент/население 51 660 П+В 4488 П+В+Рпац 586Вмешательство 80 085 Результат Аспекты, связанные с пациентами 96 882 Всего 5672 Всего – дубликаты (344 статей) 5328 CINAHL: база данных Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. aВ – вмешательство; П – пациент/население; Р – результат; орг – организационные предпосылки; пац – аспекты, связанные с пациентами; тех – технологии/клиническая эффективность; эко – экономические показатели. 534 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР извлеченных статей до и после удаления дублика- тов (344 статьи). 5328 статей были отсортированы по однозначным критериям включения и исключения. На первом этапе статьи были отсортированы независимо двумя авторами, в результате чего 43 статьи были включены в следующий этап сортировки (<1% от первоначально найденных 5328 статей после удале- ния дубликатов). Это свидетельствовало о сложно- сти и разнообразии вмешательств и о том, что было непросто определить основные компоненты вмеша- тельств; эти факторы, вероятно, служили препят- ствием для разработки достаточно всеобъемлющей и конкретной стратегии поиска. Процесс сортиров- ки литературы показан на блок-схеме (Рисунок 1). В конце процесса сортировки осталась одна статья Goldberg и др., которая соответствовала критери- ям включения. В ней было описано исследование, выполненное в партнерстве медицинским центром Харборвью штата Вашингтон (Harborview Medical Center) и туберкулезной поликлиникой, в котором для коммуникации между клиницистами, община- ми и пациентами из числа этнических меньшинств была задействована базирующаяся в стационаре команда посредников. В дизайне этого включенного исследования было предусмотрено тестирование до начала исследования и по его окончании, но не было контрольной группы (т. е. это был квазиэкспе- риментальный дизайн). Однако мы не определили, по каким контрольным спискам оценивать качество квазиэкспериментальных исследований, поэтому качество этой работы не было оценено. Соответ- ственно, результаты исследования следовало ин- терпретировать с осторожностью, поскольку эффек- тивность вмешательства нельзя было достоверно объяснить именно вмешательством. С целью увеличения числа тестирования на тубер- кулез и завершения лечения при выявлении латент- ного туберкулеза среди вновь прибывших беженцев Goldberg и др. описали двуязычный мультикультур- ный подход к ведению случаев (т. е. ведение случаев с учетом культурных особенностей, cultural case management [CCM]) для контроля и лечения латент- ного туберкулеза у беженцев из бывшего Советского Союза, бывшей Югославии и Сомали (43). Эффект подхода CCM был изучен в результате сравнения данных, полученных до начала применения этого подхода и через 18 месяцев его применения. Подход CCM включал посещения на дому, адаптированное к отдельным пациентам просвещение по туберку- лезу и направление пациентов в дополнительные медицинские и социальные службы. Таким образом, вмешательство CCM было аналогично методам ПЗМ. Подход CCM привел к более высоким показателям завершения лечения (37% против 82%, P < 0.001) и увеличению процента пациентов, начинающих лечение (73% против 88%, P < 0.001). Таким образом, введение нового и более целенаправленного подхо- да к ведению пациентов с латентным туберкулезом из числа вновь прибывших беженцев было связано с ростом частоты принятия пациентами их диагноза и необходимости лечения и завершения лечения (36). ОБСУЖДЕНИЕ Систематический анализ литературы выявил, что лечение пациентов из числа этнических мень- шинств в поликлиниках на базе стационаров, ана- логичное проводимому в ПЗМ, встречается редко и не изучено научными методами. Данные о вли- янии координации лечения пациентов из числа беженцев и иммигрантов на базе стационаров еще более ограничены. Поиск в соответствующих сетях, на веб-сайтах и в других источниках подтвердил, что даже если подобные поликлиники существуют и вмешательства проводятся, они не были опубли- кованы ни на одной из существующих платформ, связанных со здоровьем мигрантов, не доложены на конференциях и не размещены в сетях (все из которых были включены в этот поиск литературы). Было найдено только одно исследование, которое соответствовало критериям поиска и являлось специфичным для определенной болезни подходом поддержки пациентов из числа этнических мень- шинств на базе стационара. На основе этого можно сделать вывод, что, ПЗМ, вероятно, является одной из первых поликлиник здоровья мигрантов на базе стационара в Европе. Часто считают, что медицинская помощь, специ- фически направленная на категорию этнических меньшинств, негативно выделяет эту категорию и характеризуется пониженным качеством (35, 44, 45). Однако в данном обзоре литературы не было найдено свидетельств в пользу этого мнения. На- 535 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР против, пациенты из числа этнических меньшинств по-прежнему получают негативный опыт, когда имеют дело с существующей (т. е. не специфической для их категории) службой здравоохранения, и со- общают о трудностях в получении медицинских услуг такого же качества, как население в целом (46–48). Пациенты из числа этнических меньшинств имеют больше побочных эффектов, больше ослож- нений после лечения и более частую повторную госпитализацию, среди них хуже контроль заболе- ваний, и их реже просят подписать формы согласия (49–53). Таким образом, нет никаких доказательств в поддержку существующей парадигмы, что специ- ализированные медицинские услуги не приносят пользы этническим меньшинствам. Часто встречающаяся фрагментация больничного ухода за пациентами с несколькими хроническими заболеваниями является препятствием для эффек- тивной помощи этим пациентам (31). Отсутствие координации лечения пациентов со сложными за- болеваниями приводит к росту затрат и ухудшению результатов, не в последнюю очередь среди этниче- ских меньшинств (32). Ведение пациентов на основе стационара (также называемое в модели защиты прав пациентов «координация медицинской помо- щи на основе стационара») выглядит реалистичным, но доказательная база для такого ведения случаев в целом недостаточна: она касается в основном кон- кретных заболеваний, и большинство исследований описывают координацию первичной и вторичной помощи (33–35). В 2006 году, изучив опыт использования культур- ных посредников в здравоохранении, датский На- циональный совет по здравоохранению отметил, что подход к решению проблем пациентов из числа этнических меньшинств (в частности, определение того, что должно быть сделано и почему) различает- ся между странами и тесно связан с испытываемы- ми практическими проблемами (54). В основе этого лежат характерные для отдельных стран потоки ми- грации и характеристики популяций меньшинств, в том числе их состав, типичные заболевания и ста- тус. В результате в разных странах используют раз- личные организационные модели, которые непро- сто напрямую сравнивать. В настоящем исследовании проводился поиск с до- вольно широкими и неспецифическими терминами, чтобы обеспечить высокий уровень извлечения литературы. В результате точность была низкой, что означает, что во всей массе найденной литера- туры было большое число находок, не относящихся к теме. Это подчеркивает необходимость более под- робного описания деятельности ПЗМ (например, рабочих процессов, теоретического подхода к изме- нениям, основных элементов, механизмов), чтобы можно было дальше разрабатывать вмешательства для будущих научных исследования и сравнений. Таким образом, критерии для включения или ис- ключения могут казаться довольно расплывчатыми, но отсутствие четкости отражает отсутствие ясных границ вмешательств. К примеру, в большом числе опубликованных работ по координации медицинской помощи для этниче- ских меньшинств на базе стационара для класси- фикации вмешательств используют такие термины, как навигация пациентов и ведение случаев с уче- том культурных особенностей (CCM). Однако у этих терминов нет четкого определения: в некоторых случаях их описывают как тесно интегрированные для ряда специальностей в некоторых больницах, а в других случаях – в качестве более периферий- ной, автономной системы; порой они предоставля- ются основными сотрудниками – медицинскими специалистами, а порой могут осуществляться волонтёрами или другими пациентами. Однако вме- шательства, основанные на этих концепциях, имеют ряд общих черт (55, 56). • Они нацелены на отдельных пациентов, а не на группы пациентов или населения. • Их цель – сократить задержки по ходу предоставления медицинской помощи и обеспечить своевременные диагноз и лечение. • Как правило, они включают выявление нужд пациентов и устранение барьеров на пути доступа к системе здравоохранения (например разрешение лингвистических и финансовых проблем) параллельно с предоставлением медико-санитарного просвещения, психосоциальной поддержки и координации (включая работу с документами, многофакторное планирование и коммуникацию). 536 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР Эти общие черты соответствуют принципам коор- динации медицинской помощи на базе стационара в ПЗМ. Ведение пациентов с учетом культурных особенностей также составляет сущность работы Goldberg с коллегами, как отмечено в данном систе- матическом анализе. Если провести поиск в базе данных PubMed с терминами «навигация пациен- тов» (patient navigation) и «ведение случаев» (case management), то заметно, что все больше внимания уделяют общей для многих групп потребности в та- ких вмешательствах и эффективности таких вме- шательств, а именно вмешательствам на индивиду- альном уровне с целью координации медицинской помощи как для этнических меньшинств, так и для лиц с низкими доходами, недостаточно охваченных общин (57), а также больных сахарным диабетом (58, 59) и других больных с различными другими заболе- ваниями (60–62). В большинстве публикаций, найденных при систе- матическом поиске, но не включенных в этот обзор, описаны небольшие демонстрационные проекты без контрольной группы или рандомизации и с не- большим размером выборки. Кроме того, эти вмеша- тельства часто состояли из ряда отдельных, более мелких вмешательств, часть из которых была более совместима с координацией медицинской помощи на базе стационара в ПЗМ, а часть – менее. Такие более мелкие вмешательства часто оценивали в со- ставе полного пакета мероприятий вмешательства. Из-за этого было невозможно определить, какие из мелких вмешательств были наиболее эффектив- ными, чтобы напрямую сравнить их с элементами координации медицинской помощи на базе стацио- нара в ПЗМ в рандомизированных контролируемых исследованиях. Общей и наиболее центральной характеристикой координации медицинской помощи на базе ста- ционара (или координации пациентов, ведения пациентов с учетом культурных особенностей, навигации пациентов и т. д.) является ориентация на индивидуумов, подход, в центре которого нахо- дится пациент и который при этом адаптирован к местным особенностям системы здравоохранения и представлениям о болезни и здоровье. В терминах ОМТ такого рода вмешательство можно охаракте- ризовать как сложную социальную технологию, организация предоставления которой (т. е. коорди- нации медицинской помощи на основе стационара) оказывает большое влияние на клинические послед- ствия/результаты вмешательства. Таким образом, определенные эффекты могут возникнуть только при определенных условиях, поскольку факторы контекста могут существенно влиять на вмеша- тельство, а это делает очень трудным установление причинно-следственных связей между вмешатель- ством и результатами. Это может быть причиной того, почему в данном анализе не было найдено исследований эффективности высокого качества (в терминах методологии доказательной медицины). Кроме того, стратегия поиска, возможно, была огра- ничена в том, что мы искали только исследования эффективности. Данный анализ также показал, что координация ме- дицинской помощи описывается с помощью различ- ных терминов, которые трудно четко определить по причине специфичности их контекста. В будущем оценка может выиграть от использования каче- ственных подходов и описательных исследований, для того чтобы разобраться в так называемом «чер- ном ящике» разных компонентов вмешательства и описать воспринимаемые и теоретические связи между исходными характеристиками и результата- ми вмешательств. В заключение можно отметить, что публикации исследований на тему ведения случаев на базе стационара, предлагаемой пациентам из числа мигрантов, отсутствуют. Чтобы изучить эффектив- ность ведения случаев на базе стационара для этих пациентов, необходимы дополнительные исследо- вания, для того чтобы понять, какие вмешательства используются. Было бы интересно провести иссле- дования управленческих и политических аспектов координации медицинской помощи на базе стацио- нара. Кроме того, неопределенность концепции «ве- дение случаев» может быть объяснена тем, что эта область является сравнительно новой. Из этого сле- дует, что также требуются четкие и согласованные определения для исследовательских терминов. Доказательств в поддержку мнения, что специа- лизированные медицинские услуги не приносят пользы этническим меньшинствам, не существует. Напротив, в большинстве исследований показано, что качество больничной помощи иммигрантам систематически оказывается ниже, и заслуживает дальнейшего изучения то, что специализирован- 537 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ные больничные службы, как например ПЗМ Уни- верситетской больницы г. Оденсе, могут взяться за разрешение такого явного неравенства. С учетом нынешней ситуации с беженцами в Европе суще- ствует настоятельная потребность в исследовании и документировании вмешательств, снижающих глобальное неравенство медицинской помощи в стационарах для пациентов из числа этнических меньшинств (31, 63). Выражение признательности: обзор литературы финансировался за счет фонда ОМТ региона Южной Дании. Источник финансирования: данная работа была поддержана Фондом по оценке медицинских технологий региона Южной Дании. Конфликт интересов: не указан. Отказ от ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Rechel B, Deville W, Mladovsky P, Rijks B, Petrova-Benedict R, editors. Migration and health in the European Union. Maidenhead, K: Open University Press, McGraw-Hill Education; 2011. 2. Szczepura A. Access to health care for ethnic minority populations. Postgrad Med J. 2005;81:141–7. 3. Priebe S, Sandhu S, Dias S, Gaddini A, Geacen T, Ioannidis E et al. Good practice in health care for migrants: views and experiences of care professionals in 16 European countries. BMC Public Health. 2011;11:187. 4. Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, editors. Unequal treatment: confronting racial and ethnic disparities in health care (with CD). Washington (DC): National Academies Press; 2009. 5. Simonnot N RA, Nuernberg M1, Fille F, Aranda-Fernández P.E, Chauvin P. Access to health care for people facing multiple vulnerabilities in health in 31 cities in 12 countries. Report on social and medical data gathered in 2015 in 11 European countries and Turkey. Paris, France: Doctors of the World; 2016. 6. Burgess DJ, Fu SS, Van Ryn M. Why do providers contribute to disparities and what can be done about it? J Gen Intern Med. 2004;19:1154–9. 7. Banks AD, Dracup K. Factors associated with prolonged prehospital delay of African Americans with acute myocardial infarction. Am J Crit Care. 2006;15:149-57. 8. Green CR, Anderson KO, Baker TA, Campbell LC, Decker S, Fillingim RB et al. The unequal burden of pain: confronting racial and ethnic disparities in pain. Pain Med. 2003;4:277-94. 9. Schulman KA, Berlin JA, Harless W, Kerner JF, Sistrunk S, Gersh BJ et al. The effect of race and sex on physicians’ recommendations for cardiac catheterization. N Engl J Med. 1999;340:618-26. 10. Bischoff A. Caring for migrant and minority patients in European hospitals: a review of effective interventions. Neuchâtel: Swiss Forum for Migration and Population Studies; 2006. 11. Clarke AR, Goddu AP, Nocon RS, Stock NW, Chyr LC, Akuoka JA et al. Thirty years of disparities intervention research: what are we doing to close racial and ethnic gaps in health care? Med Care. 2013;51:1020-6. 12. Bradby H, Humphris R, Newall D, Phillimore J. Public health aspects of migrant health: a review of the evidence on health status for refugees and asylum seekers in the European Region. Health Evidence Network Synthesis Report No 44. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015. 13. Greve B. Migrants and health in the Nordic welfare states. Public Health Rev. 2016;37:9. 14. Bollini P, Siem H. No real progress towards equity: health of migrants and ethnic minorities on the eve of the year 2000. Soc Sci Med. 1995;41:819-28. 15. Schouler-Ocak M, Wintrob R, Moussaoui D, Villasenor Bayardo SJ, Zhao X-D, Kastrup MC. Background paper on the needs of migrant, refugee and asylum seeker patients around the globe. International Journal of Culture and Mental Health 2016;9:216–32. 16. Sodemann M, Kristensen TR, Nielsen D, Svabo A, Buch S, Korsholm KM et al. ‘Tak fordi I lavede en bedre version af mig.’ Erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik 2008–2013 [«Спасибо за то, что вы сделали из меня мою лучшую версию.» Пережитый опыт из поликлиники здоровья мигрантов, 2008–2013 гг.]. Department of Infectious Diseases, OUH Odense University Hospital; 2013 (на датском языке; http:// www.ouh.dk/dwn347559, по состоянию на 7 декабря 2016 г.). 17. Schrijvers CT, Stronks K, van de Mheen HD, Mackenbach JP. Explaining educational differences in mortality: the role of behavioral and material factors. Am J Public Health. 1999;89:535-40. 18. Ngo-Metzger Q, Fund C. Cultural competency and quality of care: obtaining the patient’s perspective. New York: Commonwealth Fund; 2006. 19. Clement S, Schauman O, Graham T, Maggioni F, Evans-Lacko S, Bezborodovs N et al. What is the impact of mental health-related stigma on help-seeking? 538 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychol Med. 2014:1–17. 20. Abebe DS. Public health challenges of immigrants in Norway: a research review. NAKMI Report 2. Oslo: Norwegian Center for Minority Health Research; 2010. 21. Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it. PLoS Med. 2006;3:e294. 22. Horowitz CR, Davis MH, Palermo A-GS, Vladeck BC. Approaches to eliminating sociocultural disparities in health. Health Care Financ Rev. 2000;21:57–74. 23. Anderson MA, Helms LB. Communication between continuing care organizations. Res Nurs Health. 1995;18:49–57. 24. Davidson EJ. Analysing genre of organizational communication in clinical information systems. Information Technology & People. 2000;13:196-209. 25. Sutcliffe KM, Lewton E, Rosenthal MM. Communication failures: an insidious contributor to medical mishaps. Acad Med. 2004;79:186-94. 26. Dow HD. An overview of stressors faced by immigrants and refugees: a guide for mental health practitioners. Home Health Care Management Practice. 2011;23:210-7. 27. Kumar BN. The Oslo immigrant health profile. Diabetes. 2009;3:8. 28. Kumar BN. Health and migration. Michael. 2011;8:240- 50. 29. Carswell K, Blackburn P, Barker C. The relationship between trauma, post-migration problems and the psychological well-being of refugees and asylum seekers. Int J Soc Psychiatry. 2011;57:107-19. 30. Bhopal RS, Rafnsson SB, Agyemang C, Fagot-Campagna, Giampaoli S, Hammar N et al. Mortality from circulatory diseases by specific country of birth across six European countries: test of concept. Eur J Public Health. 2012;22:353-9. 31. Abbott A. The mental-health crisis among migrants. Nature. 2016;538:158. 32. Sodemann M, Svabo A, Jacobsen A. [Самые трудные сражения начинаются после войны]. Ugeskr Laeger. 2010;172:141–4 (на датском языке). 33. La Bril R, Primm A, Harrison-Ross P. Beyond misdiagnosis, misunderstanding and mistrust: relevance of the historical perspective in the medical and mental health treatment of people of color. J Natl Med Assoc. 2007;99:879. 34. Spallek J, Zeeb H, Razum O. What do we have to know from migrants’ past exposures to understand their health status? A life course approach. Emerg Themes Epidemiol. 2011;8:6. 35. Razum O, Spallek J. Addressing health-related interventions to immigrants: migrant-specific or diversity-sensitive. Int J Public Health. 2014;59:893-5. 36. Kutalek R. Diversity competence in medicine: equity, culture and practice. Wiener Klin Wochenschr 2012;124:3–9. 37. Sodemann M, Nielsen D, Rehling, C. Imperfect models of patient empowerment, incapacitation and intrinsic structural violence in health care threaten equity in health and patient safety. In: Book of Abstracts. EUPHA’s 6th European Conference on Migrant and Ethnic Minority Health, Oslo, Norway, 23–25 June 2016. Oslo: Norwegian Center for Minority Health Research; 2016:153. 38. Sodemann M, Ølholm AM, Lundstrøm Kamionka S. Hospital based patient coordination for ethnic minority patients – a health technology assessment. EUPHA’s 6th European Conference on Migrant and Ethnic Minority Health, Oslo, Norway, 23–25 June 2016. Oslo: Norwegian Center for Minority Health Research; 2016:137. 39. Kamionka SL, Buus N, Sodemann M, Noehr-Jensen P, Larsen KJ. Intersectoral pathways of vulnerable patient groups in Southern Denmark. Int J Integr Care 2014;14. doi: http://doi.org/10.5334/ijic.1607. 40. Kristensen F, Sigmund H, editors. Health technology assessment handbook. 2nd edition. Copenhagen: Danish Centre for Health Technology Assessment, National Board of Health; 2008. 41. Ølholm AM, Christensen JB. MTV af hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk. Evalueringsrapport [Координация ОМТ при лечении пациентов из числа этнических меньшинств на базе стационара – полный отчет]. In: Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV, Odense Universitetshospital; 2014 (на датском языке; http:// www.ouh.dk/dwn428044, по состоянию на 7 декабря 2016 г.). 42. Ølholm AM, Christensen JB. Bilags rapport til MTV af hospitalsbaseret forløbskoordination for patienter af anden etnisk herkomst end dansk. Evalueringsrapport [Приложения к отчету ОМТ]. Odense: Afdelingen for Kvalitet & Forskning/MTV, Odense Universitetshospital, 2014 (на датском языке). 43. Goldberg SV, Wallace J, Jackson JC, Chaulk CP, Nolan CM. Cultural case management of latent tuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:76-82. 44. Ingleby D. Ethnicity, migration and the ‘social determinants of health’ agenda. Psychosocial Intervention. 2012;21:331-41. 45. Rechel B, Mladovsky P, Ingleby D, Mackenbach JP, McKee M. Migration and health in an increasingly diverse Europe. Lancet. 2013;381:1235-45. 539 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ-МИГРАНТОВ НА БАЗЕ СТАЦИОНАРА: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР 46. Sanchez-Ramirez DC, Krasnik A, Kildemoes HW. Do immigrants from Turkey, Pakistan and Ex-Yugoslavia with newly diagnosed type 2 diabetes initiate recommended statin therapy to the same extent as Danish-born residents? A nationwide register study. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69:87-95. 47. Villadsen SF, Mortensen LH, Andersen AN. Ethnic disparity in stillbirth and infant mortality in Denmark 1981–2003. J Epidemiol Community Health. 2009;63:106-12. 48. Hempler NF, Diderichsen F, Larsen FB, Ladelund S, Jørgensen T. Do immigrants from Turkey, Pakistan and Yugoslavia receive adequate medical treatment with beta-blockers and statins after acute myocardial infarction compared with Danish-born residents? A register-based follow-up study. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66:735-42. 49. Divi C, Koss RG, Schmaltz SP, Loeb JM. Language proficiency and adverse events in US hospitals: a pilot study. Int J Qual Health Care. 2007;19:60-7. 50. Lion KC, Rafton SA, Shafii J, Brownstein D, Michel E, Tolman M et al. Association between language, serious adverse events, and length of stay among hospitalized children. Hospital Pediatr. 2013;3:219-25. 51. Suurmond J, Uiters E, de Bruijne MC, Stronks K, Essink-Bot M-L. Explaining ethnic disparities in patient safety: a qualitative analysis. Am J Public Health. 2010;100:S113–S117. 52. de Bruijne MC, van Rosse F, Uiters E, Droomers M, Suurmond J, Stronks K et al. Ethnic variations in unplanned readmissions and excess length of hospital stay: a nationwide record-linked cohort study. Eur J Public Health 2013:23:964–71. 53. Schenker Y, Wang F, Selig SJ, Ng R, Fernandez A. The impact of language barriers on documentation of informed consent at a hospital with on-site interpreter services. J Gen Intern Med. 2007;22:294-9. 54. Galal LP, Thomsen JA, Jakobsen MB. Udenlandske erfaringer med brugen af kulturelle mediatorer i sundhedsvæsnet [Иностранный опыт в использовании культурных посредников в службе здравоохранения]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2006 (на датском языке; https://www.sst.dk/~/medi a/53448DF4CA8E4A839E23AEE6A1E51FDD.ashx, по состоянию на 7 декабря 2016 г.). 55. Steinberg ML, Fremont A, Khan DC, Huang D, Knapp H, Karaman D et al. Lay patient navigator program implementation for equal access to cancer care and clinical trials: essential steps and initial challenges. Cancer. 2006;107:2669-77. 56. Wells KJ, Battaglia TA, Dudley DJ, Garcia R, Greene A, Calhoun E et al. Patient navigation: state of the art or is it science? Cancer. 2008;113:1999-2010. 57. Highfield L, Ottenweller C, Pfanz A, Hanks J. Interactive web-based portals to improve patient navigation and connect patients with primary care and specialty services in underserved communities. Perspect Health Inf Manag. 2014;11:1e. 58. Shin SA, Kim H, Lee K, Lin V, Liu G. Effect of diabetic case management intervention on health service utilization in Korea. Int J Nurs Pract. 2015;21:780-9. 59. Watts SA, Lucatorto M. A review of recent literature – nurse case managers in diabetes care: equivalent or better outcomes compared to primary care providers. Curr Diab Rep. 2014;14:504. 60. Jeudin P, Carmen MD, Battaglia TA, Bak S, Perkins RB. Effect of patient navigation on adherence to follow-up after treatment of high-grade dysplasia. Obstet Gynecol. 2014;123(Suppl 1):29s. 61. Hillemeier MM, Domino ME, Wells R, Goyal RK, Kum HC, Cilenti D et al. Effects of maternity care coordination on pregnancy outcomes: propensity-weighted analyses. Matern Child Health J. 2015;19:121–7. 62. Carpentier S, Bhat M, Deschenes M, Wong P, Ghali P, Sebastiani G. A care coordination program to optimize management of cirrhosis: real-life applicability and feasibility in the context of the Canadian health care system. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014;28:221-2. 63. Miller K, Rasmussen A. The mental health of civilians displaced by armed conflict: an ecological model of refugee distress. Epidemiol Psychiatr Sci. 2016:1-10. 540 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA DEVELOPING TRAINING IN MIGRATION HEALTH: UNIVERSITY OF PÉCS MEDICAL SCHOOL Short communication DEVELOPING TRAINING IN MIGRATION HEALTH: UNIVERSITY OF PÉCS MEDICAL SCHOOL Istvan Szilard, Erika Marek, Zoltan Katz Department of Operational Medicine, University of Pécs Medical School, Hungary Corresponding author: Istvan Szilard (email: istvan.szilard@aok.pte.hu) ABSTRACT The rapidly growing influx of migrants and refugees has led WHO to call repeatedly for the development and/or strengthening of a migrant-sensitive health-care system in Member States. Until recently, the higher education system in Europe had not responded to this need. The University of Pécs Medical School has introduced both training and research in migration health as a new priority field. The training of medical students and health professionals is ongoing at three levels: compulsory and optional undergraduate training, and postgraduate training. The Operational Medicine Department of the University of Pécs Medical School works in close cooperation with the WHO Public Health Aspects of Migration in Europe project. The University of Pécs is coordinating a consortium of six European higher education institutions to develop a new interdisciplinary curriculum: MSc in Migrant Health. The training programme will be launched in 2017 by the University of Pécs and Danube University Krems. Keywords: MIGRANT HEALTH, HUMAN RESOURCE NEED, MSC IN MIGRANT HEALTH, UNIVERSITY OF PÉCS MEDICAL SCHOOL BACKGROUND AND PURPOSE Over the past years, countries in the European Union (EU) have faced a rapidly growing influx of migrants and refugees. This came to a head in 2015, when more than 1 million refugees were registered (1). This influx of refugees challenges health and public health services in host countries, as there are several shortcomings in the mechanism of reception of migrants and its integration with health management services (2). To overcome these shortcomings, the WHO Regional Office for Europe in cooperation with the Italian Government organized a High-level Meeting on Refugee and Migrant Health on 23–24 November 2015 (3). The meeting highlighted the need for a “migrant-sensitive” health-care system. Another meeting organized in Stockholm on 12–13 November 2015 by the European Centre for Disease Prevention and Control on “Evidence-based guidance: prevention of infectious diseases among newly arrived migrants in the EU/EEA” underlined that migrants do not create special public health threats; however, the host society has to be prepared to attend to their health needs at the country, regional and interregional levels. The leading concerns should be public health safety, a humanitarian attitude and solidarity (4). In 2008, World Health Assembly resolution WHA61.17 called WHO Member States to strengthen their efforts at addressing the rapidly growing need for appropriate health assistance for migrant and refugee populations (5). However, not much progress has been made in capacity-building of human resources. Some initiatives have been taken to develop and launch training modules on migrant health assistance, for example, EQUI-HEALTH (6), Migrant and Ethnic Minorities Training Packages (MEM-TP) (7) and Culturally Competent in Medical Education (8), but these are not comprehensive and cover only some aspects. The University of Pécs Medical School has implemented, over the past decade, a migrant and ethnic minority health programme for both undergraduates and postgraduates. 541 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ DEVELOPING TRAINING IN MIGRATION HEALTH: UNIVERSITY OF PÉCS MEDICAL SCHOOL THE UNIVERSITY OF PÉCS The 650-year-old University of Pécs is one of the largest higher educational institutes in Hungary, and is internationally recognized for its high quality of research (9). The Chair of Migration Health, as a unit of the Department of Operational Medicine (10), was established in 2005 to address the emerging phenomenon of migration and find a solution for this increasing challenge in both research and education (Box 1). Since 2011, when the WHO Regional Office for Europe started with its project Public Health Aspects of Migration in Europe (PHAME), the Operational Medicine Department of the University of Pécs Medical School has worked in close cooperation with the WHO project’s management team. In 2014, the University of Pécs signed a memorandum of understanding with the Regional Office on cooperation in migration health. Within its framework, the Department is hosting/coordinating the work of the WHO PHAME newsletter (11). Migration health, as a new interdisciplinary field of health sciences, requires a new type of health professional who has comprehensive knowledge on the importance of planning, developing, implementing and managing ethnoculturally inclusive and responsive health-care systems. To provide adequate health care to migrants and refugees, the health professional should be prepared to handle both the geographical and epidemiological aspects of migration for sustainability of provision of migrant-sensitive health care. This type of health professional would be able to respond to the growing need for capacity-building in “diversity-responsive health-care management”, with special attention to underserved people such as migrants and ethnic minorities in the EU. The varied cultural needs of different communities and age groups have to be kept in mind to provide responsive health care for them. To realize this objective, the University of Pécs formed a coalition with five other European higher education institutions (known as the CHANCE Consortium) to develop a new interdisciplinary curriculum – MSc in Migrant Health: Addressing New Challenges in Europe. The partner universities are the University of East Anglia, UK; Danube University Krems, Austria; Pavol Jozef Šafárik University in Košice, Slovakia; Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Germany; and Medizinische Universität Graz, Austria (12). The Consortium was successful in securing funds from the European Commission Erasmus programme to develop the European Master’s training programme. The proposal received 100% of available scores on “European added value”, underlining the great need for new training initiatives in this field (Box 2). BOX 1. ONGOING HEALTH-RELATED TRAINING AND EDUCATION PROGRAMMES FOR MIGRANTS AND ETHNIC MINORITIES Undergraduate medical training A. Regular/compulsory subjects • Migration health aspects in family medicine • Migration health aspects in occupational health B. Optional programmes • Health aspects of humanitarian assistance • Migration health and travel medicine • Special aspects in health assistance of Roma and ethnic minority communities • New migration health challenges in the EU health-care system Postgraduate programmes for medical and health‑care professionals Cultural competence in medical and health assistance training and practice BOX 2. MSC IN MIGRANT HEALTH TRAINING PROGRAMME OF THE CHANCE CONSORTIUM The six-semester, 120 ECTSC (European Credit Transfer and Accumulation System) value course is built around six training modules: • Module 1: epidemiology and research methodology; • Module 2: environmental medicine and occupational health; • Module 3: economic/health economic impact of migration; • Module 4: organization and systems management; • Module 5: clinical and public health assessment; • Module 6: social and behavioural aspects of migration, including multicultural and multireligious aspects and their health/mental health impact. 542 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA DEVELOPING TRAINING IN MIGRATION HEALTH: UNIVERSITY OF PÉCS MEDICAL SCHOOL This programme is fully in line with the objectives of the PHAME project. Following a successful pilot phase, it will be launched in 2017 by the University of Pécs and Danube University Krems (13). CONCLUSION The WHO Regional Office for Europe is aware of the importance of adequate education on migrant health for providing migrant-sensitive health systems that are able to respond to the diverse health needs of migrants and refugees. This aspect was emphasized at the WHO High-level Meeting on Refugee and Migrant Health, held in Rome on 23–24 November 2015. The initiative of the University of Pécs as coordinator of the CHANCE Consortium fulfils a great need across the Region to provide health-care, public health and social-care professionals with the necessary skills, knowledge and orientation to treat migrants. Such professionals will have the capacity to design, plan and implement health and social-care programmes for migrant populations, and conduct health- and migration-related research. Provision of adequate health assistance is an essential tool for the smooth and successful integration of these populations. Acknowledgements: We are thankful for the contribution of the members of the CHANCE Consortium in developing the MSc in Migrant Health training. These include the teams of University of East Anglia, UK; Danube University Krems, Austria; Pavol Jozef Šafárik University in Košice, Slovakia; Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Germany; and Medizinische Universität Graz, Austria. Sources of funding: The MSc in Migrant Health: Addressing New Challenges in Europe (CHANCE) training has been developed in the context of ERASMUS project 511371-LLP-1-2010-1- HU-ERASMUS-ECDSP, funded by the Education, Audiovisual and Cultural Execution Agency of the European Commission. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. REFERENCES 1. Refugees/Migrants Emergency Response – Mediterranean. In: UNHCR The UN Refugee Agency [website]. 17 January 2016 (http://data.unhcr.org/ mediterranean/regional.php, accessed 3 November 2016). 2. Migrant health in the European Region. In: World Health Organization Regional Office for Europe [website]. 2016 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/ health-determinants/migration-and-health/ migrant-health-in-the-european-region, accessed 3 November 2016). 3. “Europe is Europe because of migration”: highlights from day 2 of the high-level conference on refugee and migrant health. In: World Health Organization Regional Office for Europe [website]. 24 November 2015 (http://www.euro. who.int/en/media-centre/events/events/2015/11/ high-level-meeting-on-refugee-and-migrant-health/ news/news/2015/11/europe-is-europe-because-of-m igration-highlights-from-day-2-of-the-high-level-co nference-on-refugee-and-migrant-health, accessed 3 November 2016). 4. Evidence-based guidance: prevention of infectious diseases among newly arrived migrants in the EU/ EEA: meeting report. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, 12–13 November 2015 (http://ecdc.europa.eu/en/press/events/_layouts/ forms/Event_DispForm.aspx?ID=341&List=a8926334- 8425-4aae-be6a-70f89f9d563c, accessed 3 November 2016). 5. Resolution WHA61.17. Health of migrants. In: Sixty-first World Health Assembly, 19–24 May 2008 (https://health. iom.int/sites/default/files/pdf/WHA_61st_Health_of_ Migrants_Resolution.pdf, accessed 3 November 2016). 6. Fostering health provision for migrants, the Roma, and other vulnerable groups. In: Equi Health [website] (http://equi-health.eea.iom.int/, accessed 3 November 2016). 7. Migrant and Ethnic Minorities Training Packages (MEM-TP) [website] (http://www.mem-tp.org/, accessed 3 November 2016). 8. Culturally Competent in Medical Education. In: Academisch Medisch Centrum (amC) [website]. Amsterdam, The Netherlands, 2016 (https://www.amc.nl/web/Research/ Overview/Major-projects-and-collaborations/ Culturally-Competent-in-Medical-Education/ Culturally-Competent-in-Medical-Education/ Project-C2ME.htm, accessed 3 November 2016). 9. University of Pécs [website] (http://pte.hu/english, accessed 3 November 2016). 10. Operations, Department of Medicine. In: Faculty of Medicine, University of Pécs [website] (http://aok.pte.hu/ en/egyseg/index/1270, accessed 3 November 2016). 543 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ DEVELOPING TRAINING IN MIGRATION HEALTH: UNIVERSITY OF PÉCS MEDICAL SCHOOL 11. World Health Organization Regional Office for Europe, University of Pécs. Public Health Aspects of Migration in Europe: Newsletter. April 2014; Issue 1 (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/248097/ PHAME-Newsletter-Issue-1-April-2014.pdf?ua=1, accessed 3 November 2016). 12. CHANCE – MSc in Migrant Health (http://www. migranthealthmsc.eu/the-chance-consortium, accessed 3 November 2016). 13. Migrant health: addressing new challenges in Europe. In: Danube University Krems Law, Administration and International Affairs [website]. Krems, Austria (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/ migrant-health-new-challenges-in-europe/index.php, accessed 3 November 2016). 544 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ «МИГРАЦИЯ И ЗДОРОВЬЕ»: МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ УНИВЕРСИТЕТА ГОРОДА ПЕЧ Краткое сообщение РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ «МИГРАЦИЯ И ЗДОРОВЬЕ»: МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ УНИВЕРСИТЕТА ГОРОДА ПЕЧ Istvan Szilard, Erika Marek, Zoltan Katz Департамент оперативной медицины, медицинский факультет Печского университета, Венгрия Автор, отвечающий за переписку: Istvan Szilard (адрес электронной почты: istvan.szilard@aok.pte.hu) АННОТАЦИЯ Быстро растущий поток мигрантов и бежен- цев послужил причиной того, что ВОЗ не- однократно призывала государства-члены разрабатывать и укреплять системы здраво- охранения, чувствительные к нуждам ми- грантов. До недавних пор в системе высшего образования в Европе не было адекватного ответа на эту потребность. Медицинский факультет Печского университета запустил программу обучения, а также исследова- ния в сфере здравоохранения мигрантов в качестве новой приоритетной области. Обучение студентов-медиков и специали- стов здравоохранения происходит на трех уровнях: обязательные и факультативные курсы преддипломного обучения и после- дипломное обучение. Департамент опера- тивной медицины медицинского факультета Печского университета работает в тесном сотрудничестве с проектом ВОЗ «Связан- ные с миграцией аспекты общественного здравоохранения в Европе». Печский уни- верситет координирует разработку новой междисциплинарной магистерской учебной программы «Миграция и здоровье», выпол- няемую консорциумом шести европейских высших учебных заведений. Учебная про- грамма будет запущена в 2017 году в универ- ситете города Печ и Дунайском университе- те в городе Кремс. Ключевые слова: МИГРАЦИЯ И ЗДОРОВЬЕ, ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЮДСКИХ РЕСУРСАХ, МАГИСТРАТУРА «МИГРАЦИЯ И ЗДОРОВЬЕ», МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ПЕЧСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИСХОДНАЯ СИТУАЦИЯ И ЗАДАЧА В течение последних лет страны Европейского Сою- за (ЕС) сталкиваются с быстро растущим притоком мигрантов и беженцев. Это явление заявило о себе особенно остро в 2015 году, когда было зарегистри- ровано более 1 миллиона беженцев (1). Такой значи- тельный приток беженцев создает проблемы для медицинских служб и служб общественного здраво- охранения принимающих стран, так как в механиз- мах приема мигрантов и в интеграции этих меха- низмов в службы общественного здравоохранения есть недостатки. С целью преодоления этих недостатков Европей- ское региональное бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительством Италии организовало совещание высокого уровня по вопросам охраны здоровья бе- женцев и мигрантов 23–24 ноября 2015 г. (3). На этом совещании было отмечено, что есть необходимость настроить системы здравоохранения на нужды мигрантов. На другом совещании, проведенном Европейским Центром профилактики и контроля заболеваний 12–13 ноября 2015 г. в Стокгольме на тему «Реко- мендации, основанные на фактических данных: профилактика инфекционных заболеваний среди мигрантов, недавно прибывших в ЕС/ЕЭЗ», было подчеркнуто, что мигранты не создают особых угроз здоровью населения; однако принимающие страны должны быть готовы удовлетворить их по- требности в здравоохранении на национальном, региональном и межрегиональном уровнях. Веду- щими соображениями в этой деятельности должны быть безопасность здоровья населения, гуманитар- ное отношение и солидарность (4). 545 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ «МИГРАЦИЯ И ЗДОРОВЬЕ»: МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ УНИВЕРСИТЕТА ГОРОДА ПЕЧ Резолюция WHA61.17, принятая Всемирной ассам- блеей здравоохранения в 2008 году, призывает го- сударства-члены ВОЗ активизировать свои усилия, чтобы удовлетворить быстро растущую потреб- ность популяций мигрантов и беженцев в надлежа- щей медицинской помощи (5). Однако в укреплении потенциала людских ресурсов был достигнут лишь незначительный прогресс. Был предпринят ряд инициатив по разработке и запуску учебных моду- лей по медицинской помощи мигрантам, например, EQUI-HEALTH (6), «Migrant and Ethnic Minorities Training Packages» (MEM-TP, Пакет учебных мате- риалов по мигрантам и этническим меньшинствам) (7) и «Culturally Competent in Medical Education» (Культурная компетентность в медицинском обра- зовании) (8), но эти модули не являются всеобъем- лющими, они охватывают лишь некоторые аспекты. В последнее десятилетие медицинский факультет Печского университета ввел программу обучения по здравоохранению мигрантов и этнических мень- шинств как в преддипломном, так и в последиплом- ном образовании. ПЕЧСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Университету города Печ 650 лет, и он является одним из крупнейших высших учебных заведений Венгрии, а проводимые в нем высококачественные научные исследования получают международное признание (9). Создание кафедры миграции и здо- ровья в 2005 году в качестве подразделения Депар- тамента оперативной медицины (10) имело целью поиск решений множащихся задач как в области исследований, так и в образовании (Вставка 1) и яви- лось ответом на увеличивающуюся миграцию. С 2011 года, когда Европейское региональное бюро ВОЗ запустило проект «Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения в Евро- пе» (Public Health Aspects of Migration in Europe, PHAME), Департамент оперативной медицины медицинского факультета Печского университета работает в тесном сотрудничестве с группой, управ- ляющей этим проектом ВОЗ. В 2014 году Печский университет подписал меморандум о взаимопони- мании с региональным бюро в отношении сотруд- ничества в области миграции и здоровья. В рамках этого партнерства Департамент координирует вы- пуск информационного бюллетеня ВОЗ по проекту PHAME на своей базе (11). Миграция и здоровье представляет собой новую междисциплинарную область медицинской науки, и для нее требуется новый тип специалистов здра- воохранения, владеющих всесторонними знаниями и понимающих важность того, что системы здра- воохранения следует планировать, разрабатывать и внедрять и управлять ими так, чтобы они были открытыми для различных этнических культур и учитывали их нужды. Чтобы предоставляемая мигрантам и беженцам медицинская помощь была адекватная, устойчивая и чувствительная к их ну- ждам, такие специалисты должны уметь учитывать как географические, так и эпидемиологические аспекты миграции. Этот тип специалистов сможет удовлетворить растущую потребность в создании потенциала для «управления здравоохранени- ем, чувствительным к многообразию запросов», с особым вниманием к таким людям, как мигранты и этнические меньшинства, которые недостаточ- но охваченным системами здравоохранения в ЕС. Потребуется не упускать из виду разнообразные культурные потребности различных общин и раз- ВСТАВКА 1. ПРЕДЛАГАЕМЫЕ УЧЕБНЫЕ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАНТОВ И ЭТНИЧЕСКИХ МЕНЬШИНСТВ Преддипломное медицинское обучение A. Обычные, обязательные предметы Медицинские аспекты миграции в семейной медицине Медицинские аспекты миграции в гигиене труда B. Факультативные программы Медицинские аспекты гуманитарной помощи Медицинские аспекты миграции и медицина путешествий Особые аспекты медицинской помощи в общинах цыган и этнических меньшинств Новые задачи в области «Миграция и здоровье» в систе- ме здравоохранения ЕС Последипломные программы для медико‑санитарных специалистов Культурная компетентность при оказании медицинской помощи и других услуг здравоохранения: обучение и практика 546 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ «МИГРАЦИЯ И ЗДОРОВЬЕ»: МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ УНИВЕРСИТЕТА ГОРОДА ПЕЧ ных возрастных групп, чтобы предоставлять им адаптивную медицинскую помощь. Для реализации этой цели Печский университет сформировал коалицию с пятью европейскими высшими учебными заведениями (известное как консорциум CHANCE) для разработки новой меж- дисциплинарной учебной программы – магистра- туры по теме «Миграция и здоровье: решение новых задач в Европе». Партнерские университеты – это университет Восточной Англии (Великобритания), Дунайский университет (Кремс, Австрия), универ- ситет имени Павола Йозефа Шафарика (Кошице, Словакия), университет имени Эрнста Морица Ар- ндта (Грайфсвальд, Германия) и медицинский уни- верситет (Грац, Австрия). Финансирование на разработку учебной про- граммы европейской магистратуры было успешно получено консорциумом по программе Erasmus Европейской комиссии. Заявка на финансирование получила 100% возможных баллов по категории «ев- ропейской добавленной ценности», что подчеркива- ет большую потребность в новых образовательных инициативах в этой области (вставка 2). Эта программа находится в полном соответствии с задачами проекта PHAME. После успешного завер- шения экспериментального этапа программа будет запущена в 2017 году в университете города Печ и Дунайском университете города Кремс (13). ВЫВОДЫ Европейское региональное бюро ВОЗ осознает важ- ность адекватного образования по теме «Миграция и здоровье» для обеспечения чувствительных к ми- грантам систем здравоохранения, способных реа- гировать на различные медико-санитарные нужды мигрантов и беженцев. Этот аспект подчеркивался на совещании ВОЗ высокого уровня по вопросам здоровья беженцев и мигрантов, который состоялся в Риме 23-24 ноября 2015 года. Инициатива Печского университета в качестве координатора консорци- ума CHANCE отвечает большой потребности всего региона в специалистах медико-санитарного обслу- живания, общественного здравоохранения и соци- альной помощи, которые бы имели навыки, знания и отношение, необходимые для взаимодействия с мигрантами. У таких специалистов будет потенци- ал для разработки, планирования и осуществления программ здравоохранения и социальной помощи для мигрантов, а также для исследований в сфере миграции и здоровья. Предоставление адекватной помощи в области здравоохранения является важ- ным инструментом плавной и успешной интегра- ции этих групп населения. Выражение признательности: мы признательны членам консорциума CHANCE за вклад в разработку магистерской программы «Миграция и здоровье». В консорциум входят группы из университета Восточной Англии (Великобритания), Дунайского университета (Кремс, Австрия), университета имени Павола Йозефа Шафарика (Кошице, Словакия), университета имени Эрнста Морица Арндта (Грайфсвальд, Германия) и медицинского университета (Грац, Австрия). Источник финансирования: магистерская программа «Миграция и здоровье: решение новых задач в Европе» (CHANCE) была разработана в рамках проекта ERASMUS 511371-LLP-1- 2010-1-HU-ERASMUS-ECDSP, финансируемого Исполнительным агентством по образованию, аудиовизуальным средствам и культуре Европейской комиссии. ВСТАВКА 2. УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА «ЗДОРОВЬЕ И МИГРАЦИЯ» КОНСОРЦИУМА CHANCE НА СТЕПЕНЬ МАГИСТРА (MSC) Учебный курс состоит из шести семестров, оценивается в 120 ECTSC (European Credit Transfer and Accumulation System, Европейская система перевода и накопления баллов/кредитов) и построен из шести учебных модулей: • Модуль 1: методология проведения эпидемиологических и научных исследований; • Модуль 2: экологическая медицина и гигиена труда; • Модуль 3: экономические и медико-экономические последствия миграции; • Модуль 4: организация и управление системами; • Модуль 5: оценка общественного здоровья населения и состояния здоровья; • Модуль 6: социальные и поведенческие аспекты миграции, в том числе аспекты различных культур и религий и их воздействие на здоровье и психическое здоровье. 547 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ «МИГРАЦИЯ И ЗДОРОВЬЕ»: МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ УНИВЕРСИТЕТА ГОРОДА ПЕЧ Конфликт интересов: не указан. Отказ от ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Refugees/Migrants Emergency Response – Mediterranean. In: UNHCR The UN Refugee Agency [веб-сайт]. 17 January 2016 (http://data.unhcr.org/ mediterranean/regional.php, по состоянию на 3 ноября 2016 г.). 2. Миграция и здоровье в Европейском регионе. Опубликовано в: Региональное Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения [веб-сайт]. 2016 (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/ health-determinants/migration-and-health/ migrant-health-in-the-european-region, по состоянию на 16 ноября 2016 г.). 3. «Европа стала Европой благодаря миграции»: основные моменты второго дня совещания высокого уровня по вопросам здоровья беженцев и мигрантов. Опубликовано в: Региональное Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения [веб-сайт]. 24 ноября 2015 г. (http://www.euro. who.int/ru/media-centre/events/events/2015/11/ high-level-meeting-on-refugee-and-migrant-health/ news/news/2015/11/europe-is-europe-because-of-mig ration-highlights-from-day-2-of-the-high-level-confere nce-on-refugee-and-migrant-health, по состоянию на 16 ноября 2016 г.). 4. Evidence-based guidance: prevention of infectious diseases among newly arrived migrants in the EU/ EEA: meeting report. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, 12–13 November 2015 (http://ecdc.europa.eu/en/press/events/_layouts/ forms/Event_DispForm.aspx?ID=341&List=a8926334- 8425-4aae-be6a-70f89f9d563c, по состоянию на 3 ноября 2016 г.). 5. Resolution WHA61.17. Health of migrants. In: Sixty-first World Health Assembly, 19–24 May 2008 (https://health. iom.int/sites/default/files/pdf/WHA_61st_Health_of_ Migrants_Resolution.pdf, по состоянию на 3 ноября 2016 г.). 6. Fostering health provision for migrants, the Roma, and other vulnerable groups. In: Equi Health [веб-сайт] (http://equi-health.eea.iom.int/, по состоянию на 15 ноября 2016 г.). 7. Migrant and Ethnic Minorities Training Packages (MEM-TP) [веб-сайт] (http://www.mem-tp.org/, по состоянию на 15 ноября 2016 г.). 8. Culturally Competent in Medical Education. In: Academisch Medisch Centrum (amC) [веб-сайт]. Amsterdam, The Netherlands, 2016 (https://www.amc.nl/web/Research/ Overview/Major-projects-and-collaborations/ Culturally-Competent-in-Medical-Education/ Culturally-Competent-in-Medical-Education/ Project-C2ME.htm, по состоянию на 3 ноября 2016 г.). 9. University of Pécs [веб-сайт] (http://pte.hu/english, по состоянию на 3 ноября 2016 г.). 10. Operations, Department of Medicine. In: Faculty of Medicine, University of Pécs [веб-сайт] (http://aok.pte. hu/en/egyseg/index/1270, по состоянию на 3 ноября 2016 г.). 11. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, университет города Печ. Миграция и связанные с ней аспекты общественного здравоохранения в Европе. Информационный бюллетень. Апрель 2014 г., выпуск 1 (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0011/268373/PHAME- 1st-issue-Complete-issue-Rus.pdf, по состоянию на 15 ноября 2016 г.). 12. CHANCE – MSc in Migrant Health (http://www. migranthealthmsc.eu/the-chance-consortium, по состоянию на 15 ноября 2016 г.). 13. Migrant health: addressing new challenges in Europe. In: Danube University Krems Law, Administration and International Affairs [веб-сайт]. Krems, Austria (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/ migrant-health-new-challenges-in-europe/index.php, по состоянию на 3 ноября 2016 г.). 548 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA Book summary MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH A distillation of the book MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH IN MULTICULTURAL SOCIETIES, OXFORD UNIVERSITY PRESS Raj S Bhopal Usher Institute of Population Health Sciences and Informatics, University of Edinburgh, United Kingdom Corresponding author: Raj S Bhopal (email: Raj.Bhopal@ed.ac.uk) ABSTRACT As a migratory, social and recently evolved species, Homo sapiens is genetically highly uniform. Between-population genetic differences usually relate to environmental adaptations, for example, in skin colour. Humans are culturally heterogeneous, for example, in their food preferences, dress codes and languages. Humans differentiate individuals and groups using concepts such as race and ethnicity. These concepts overlap, although race places more emphasis on physical features and ethnicity on cultural ones. These concepts have become especially important because of international travel, migration and globalization. Migration status, race and ethnicity are widely used in demographic, health and health-care databases, and show important group-level differences in health status and health-care utilization and quality. Some differences are clearly inequities, that is, there is an element of injustice. Therefore, race and ethnicity have become integral to the inequalities and inequities (or disparities) agenda. Race and ethnicity tie in with migration status, nationality, indigenous (aboriginal) status and racism. International laws and policies promote antiracism and antidiscrimination stances. Public health initiatives play a vital role through promoting epidemiologically based needs assessment, priority-setting and high-quality research to improve the health of minority and majority populations alike. Keywords: ETHNIC, ETHNICITY, RACE, RACISM, INEQUALITIES, CULTURE, MIGRATION, MIGRANT INTRODUCTION Humans comprise a single species with remarkably small genetic differences between groups (1–3). Among the concepts that human groups use to differentiate themselves, race and ethnicity are particularly relevant to medical and public health sciences (4). Humans can differentiate between individuals and groups by recognizing race-related physical features, for example, from early infancy (5,6). International migration, by bringing together people from diverse nations with varying physiques, religions, languages and traditions to create multiracial, multiethnic societies, has made race and ethnicity of great contemporary and global importance (7–9). (In this review, I will consider groups based on migration status, race and ethnicity but will sometimes refer to them collectively as ethnic groups or minorities). OBJECTIVES, SOURCES, METHODS OF SELECTION, COMPILATION AND INTERPRETATION OF DATA IN THIS REVIEW The objective of this review is to summarize my book, Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). This book, especially a previously abridged version, was the source of all materials (10). The review is, therefore, based on traditional academic principles of examining research, policy and practice literature together with searching relevant websites, particularly those reporting on international data collection systems and governmental policies and priorities. The interpretation is based on public health and epidemiological principles. 549 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH DEFINITIONS OF RACE AND ETHNICITY, THEIR INFLUENCE ON PUBLIC HEALTH VARIABLES AND AN EVOLUTIONARY MODEL RELATING TO MIGRATION Traditionally, the concept of race has been used to classify populations into subgroups based on biological factors such as skin colour, facial shape and hair type. Your race is the group you belong to, or are perceived to belong to, given such factors (2). In the past, racial classifications based on biology have been abused, notably in the Nazi Final Solution (1,2,11). However, the idea of race is changing to incorporate social factors and a shared history, and hence is converging with ethnicity (2,12). The new genetic technologies are also leading to a reappraisal of the biological race concept (3,13). The concept of race has come under attack because of its historical harms (11) but remains important in public health, partly to redress such harms, especially racism (14). Racism is the view that some groups are superior to others because of their race (or related characteristics such as ethnicity, religion and migration status). Racism is used to give advantages to these ostensibly (but not actually) superior groups. The notion of ethnicity depends on cultural and social factors such as family origin, language, diet and religion to classify humans. Your ethnicity is the group you belong to, or are perceived to belong to, in the light of such factors (2). Family origin is based in ancestry, so race and ethnicity share this quality. In Europe, the concept of ethnicity has largely replaced the concept of race (1). Internationally, however, race and ethnicity are often used synonymously (4). The concepts of race and ethnicity are related to, but separate from, nationality (which is based on citizenship and/or passport) and country of birth, but the latter are sometimes used as proxies (1,2,15). Race, ethnicity and their proxies are central to epidemiology and public health (16), for the reasons given in Table 1. TABLE 1. ETHNICITY (OR RACE OR COUNTRY OF BIRTH) AS AN EPIDEMIOLOGICAL VARIABLE Selection criteria for a good epidemiological variable Relationship of ethnicity (or race or country of birth) to these criteria Impacts health at the individual and population levels Ethnicity has a powerful associated influence on health Accurately measurable In most populations, ethnicity is difficult to assess (not true for country of birth) Differentiates populations in their experience of disease or health Huge differences by ethnicity are seen for many diseases, health problems and factors that cause health problems Differentiates populations in some underlying characteristic relevant to health e.g. income, childhood circumstance, hormonal status, genetic inheritance or behaviour relevant to health Differences in disease patterns in different ethnic groups reflect a rich mixture of environmental factors and may also reflect population changes in genetic factors, particularly in populations in which migration has been high Generates testable aetiological hypotheses, and/or helps in developing health policy, and/or helps in planning and delivering health care, and/or helps in preventing and controlling disease It is hard to test specific hypotheses because there are so many underlying differences between populations of different ethnicity Ethnic differences in disease patterns profoundly affect health policy Knowing the ethnic structure of a population is critical to good decision-making By understanding the ethnic distribution of diseases and risk, preventive and control programmes can be targeted to appropriate ethnic groups Source: Adapted from Table 1.3 in Migration, ethnicity race and health in multicultural societies (1,2). The left half of Figure 1 shows how migration from East Africa led to differentiation among human populations. The period since migration from Africa, 60 000–70 000 years, was long enough to cause subgroup differentiation but not to create new human species. Immigrants arrive with the health status variations of their place of origin (whether effectively permanent, as in genetic variations, or highly 550 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH changeable, e.g. low blood pressure). Effects of the migration process (e.g. selection effects), the journey, the new life circumstances, discrimination at the new settlement and other factors all influence the health status of migrants (see the right half of Figure 1). The concepts of race and ethnicity are important for demonstrating inequalities (differences) and inequities (implying an element of injustice – called “disparities” in the United States of America) (8,12,17). The analysis of such inequalities can provide insight into the forces causing them and hence to appropriate interventions. Such work can, however, lead to stereotyping, stigma and racism. Some potential problems and benefits are shown in Table 2. CLASSIFICATIONS TO UNDERPIN DATA COLLECTION Although it is necessary to create migration status, ethnic and racial classifications and categories, they are pragmatic and designed to meet the perceived needs of particular populations at particular places and times (17,18). The categories must be meaningful and acceptable to both those creating and using the classification and those who are classified. Most classifications are currently designed for self-reporting, now considered best practice, whereas in the past race was usually assigned by observers. Sometimes, data are obtained from official records, especially for migration status. Such classifications allow important analyses in population sciences (1,2,8,19,20). Although several classifications are usually available, the one used in FIG. 1. A MODEL LINKING EVOLUTIONARY AND CURRENT FORCES THAT PRODUCE VARIATIONS IN HEALTH STATUS AND HEALTH CARE BY MIGRATION STATUS, RACE AND ETHNICITY Source: Adapted from Fig. 10.1 in Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). Migration from East Africa (60 000- 70 000 years ago) Important continental/ regional variations created over time by living in different environments Health status variation Remigration (creation of multiracial, multiethnic, multicultural societies) Currently observed similarities and differences in health status and health care Genetic Original variations of variable durability Effects of migration processes Convergence in living circumstances, risk factors, diseases Racism/ prejudice/other barriers to convergence and assimilation Cultural Socioeconomic Technological Evolutionary factors (Tens of thousands of years) Recent factors (Hundreds of years, decades or less) 551 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH the census (or equivalent population registries) usually dominates (1,2,15,17,21). CHALLENGES OF COLLECTING AND INTERPRETING DATA Data systems need to be designed to record, retrieve and analyse data on relevant variables including racial and/or ethnic group, migration status, language preference, religion and dietary needs. People setting up health databases and research studies need to choose which aspects of migration status, race and ethnicity are to be captured, the method of data collection, and concepts and terminology. They must also ensure mutual understanding between data providers and data holders. There are three main approaches to data collection: (i) self-assessment; (ii) assessment by another based on examining records; and (iii) assessment by another based on observation (see Table 3). The last is not recommended. Major sources of relevant data include censuses, population registers, death and birth certificates, health-care records, and disease registries. As these datasets often do not include race, ethnicity or migration status, data linkage is a promising means of adding such variables from other sources (22). TABLE 2. POTENTIAL PROBLEMS AND BENEFITS OF RACE AND ETHNICITY IN HEALTH SCIENCES Issue Potential problems Potential benefits Credibility Supports scientifically difficult concepts that have previously been abused Utilizing concepts will lead to the development and improvement of health sciences and to health improvement Division of society Reducing social cohesion by emphasizing differences and creating a sense of inferiority or superiority Helping to heal existing social divisions by acknowledging and working on differences, as well as demonstrating similarities Racism Provides information that can be abused by those who wish to demonstrate the inferiority or superiority of particular groups Information can combat past injustices and guide future actions to prevent racism Ethnocentricity Sets a standard, usually based on the majority population, that may be inappropriate for a particular ethnic group By demonstrating that in some respects ethnic minority populations have better health, more challenging standards can be set for the whole population, including the majority population, e.g. the standard is the population with the best health Emphasis on problems Stigmatizing and stereotyping minority populations by focusing on conditions where their health is worst By showing that in some respects their health is better or no worse than that of the majority, research can counteract existing stigmas and stereotypes about minorities Scientific advances As in the past, science might be led to make unsound inferences and into unethical practices If dividends from studying race and ethnicity can be realized, important advances in population health could be achieved Development of health services As a result of faulty information or interpretation, health services may veer away from true needs With the appropriate data, services might better adapt to meet needs Individual clinical care Clinicians might be misguided by generalities, stereotypes and misleading research and scholarship Armed with a better understanding of race and ethnicity, clinical care might become more effective Attitudes to immigration Adverse data on health status or health case utilization may create/perpetuate negative attitudes to immigration By showing immigrants’ contributions to health-care delivery or the health of the nation, the benefits of immigration may become clearer Source: Adapted from Table 1.5 in Migration, ethnicity race and health in multicultural societies (1,2). 552 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH TABLE 3. MAIN METHODS OF ASSIGNING MIGRATION STATUS, RACE OR ETHNICITY Skin colour/physical feature(s) Country of birth of self or parents/grandparents Name analysis Family origin, and ancestry or pedigree analysis Self-assessed ethnic or racial group Self-reported migration status details: length of residence, country of birth or origin, whether asylum seeker, refugee or undocumented migrant Source: Adapted from Table 3.3 in Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). Users need to derive valid explanations for differences and similarities, or at least valid questions that guide interpretation. A conceptual framework for interpretation of differences includes the following factors: data and system error; random error; bias in data collection; and differences in socioeconomic circumstances, lifestyle and other cultural and genetic factors. SOCIETAL RESPONSES Generally, socially diverse societies are conscious that the health status and health-care needs of their populations vary by migration status and racial or ethnic group. Societal responses range from merely studying the differences, blaming the minority population for their health problems and even excluding them from services to setting up special initiatives, adapting services to meet their needs, and creating a policy of equality and equity of service to meet need (23). The response depends on the social context and on political and public views about migrants, race and ethnicity, as discussed here for the United Kingdom, the Netherlands and Hungary. In the United Kingdom, the health focus has been on immigrants and their descendants by primarily utilizing the concept of ethnicity. Immigrants are associated, sometimes wrongly, with raising the risk to the wider society of infectious diseases and environmental hazards; this kind of perception is harmful. Since the 1970s, there has been a close study of variations in disease patterns, followed by a policy response, backed by strong legislation, to tackle health problems seen in excess in minority groups (23). The 1990s and early 21st century saw the rise of a social justice agenda accompanied by powerful antidiscriminatory legislation to promote equality. Race (including ethnicity, religion and migration status) is one of nine legally protected characteristics in the United Kingdom’s Equality Act 2010. The Netherlands became one of the world’s most diverse multiethnic societies in the late 20th century. It has institutionalized the use of country of birth as the primary proxy measure of ethnicity (15). However, its policy response has been unstable in the light of political change. The current attitude is that while special efforts may be required for foreign-born people, rapid integration and assimilation should occur to ensure that the descendants of migrants require no special services. Research in The Netherlands is advanced, including the development of major cohort studies (24). Hungary has historically been a multiethnic country and has a tumultuous past. One of its great challenges is to translate the ideal of equality – enshrined in its constitution and laws – to its Roma population (25). This ethnic minority group has been settled in Hungary for centuries, with its roots going back to the 14th or 15th century. The Roma population is comparatively very poor, with low levels of education and employment, and a multiplicity of health challenges, including a life expectancy 10 years lower than that of the non-Roma population. However, the vision in Hungary is a grand one and the result will be of great significance for Europe. The variety of responses in these countries is striking. Nonetheless, a pattern is discernible: first comes an awareness of health problems, especially a risk of infectious disease; second comes the formal study of health status and health care by migration status, ethnicity or racial group; third, there is articulation of policy and plans, sometimes backed by legislation; fourth, we see a move from policies of exclusion of minorities to the promotion of the welfare of minorities; fifth, there are specific actions to redress inequities; and, finally, there is an attempt to adapt general services to meet needs. Spurred by rising global and national movements for universal human rights in the late 20th century and a realization that immigration is vital to their economic and 553 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH demographic health, many countries are making equity of health status and health care a central focus (8). Data must be collected within international ethical and legal frameworks that safeguard the human rights of minority and majority populations alike (26). The goals of equality and equity, and monitoring progress towards these goals, cannot be achieved without data on migration status, race or ethnicity, as recognized by the WHO Regional Office for Europe in 1983 (27) and re-emphasized in the global consultation of WHO and the International Organization for Migration (8). ASSESSING HEALTH AND HEALTH-CARE NEEDS USING QUANTITATIVE AND QUALITATIVE DATA A health needs assessment is an overview of data on a population to improve health and health care. Health needs assessment in racial and ethnic minority groups is sometimes problematic because of the lack of comparable, high-quality data at the level of subgroup detail required (28,29). Databases utilizing broad racial or ethnic categories (or proxies such as country of birth) are, however, available in most European countries (28). Needs assessment for minority populations starts by examining health status, disease patterns and health-care utilization within each group. This is the absolute risk approach (1,2,16). The findings are then compared with those of the whole population (usually) or the majority group. An alternative (rarely used) approach is to set the comparison against the group with the most desirable level of the health indicator under study. These comparative approaches comprise the relative risk approach (16). Qualitative data enrich and help validate the quantitative analysis by giving needs assessors access to opinions, perceptions, beliefs, attitudes, self-reported behaviour and case histories (1,30). Health needs assessments have shown that commonly held views on the needs of minorities are often erroneous (29), for example levels of immunization are sometimes high (not low) (31), life expectancy may be greater than in the population as a whole (32) and health education materials may bear little relation to disease patterns (33). However, some generalizations hold: health needs vary substantially by group; minority groups are sometimes, unsurprisingly, better off in health status and even in health care; service quality, including for preventive health issues and face-to-face communication, is usually worse for minority groups; and needs as articulated by minority groups mostly focus on communication, information, religious requirements, dietary preferences and informed consent (29). Since health needs assessment is an intensive and costly process, and not always achievable, some principles are important (shown in Box 1) (1,2). BOX 1. TEN PRINCIPLES OF HEALTH NEEDS ASSESSMENT 1. Avoid a piecemeal approach to tackling minority health needs in which so-called migrant-, race- or ethnic-specific health topics are tackled one by one. A balanced overview is needed (29). 2. Base the needs assessment on ranking causes using case numbers and disease rates (Table 4, columns 2–4). 3. Refine understanding by looking at comparative indices, which will focus attention on inequalities and inequities (Table 4, columns 4–5). 4. Interpret quantitative data in the light of qualitative findings. 5. With due emphasis on social and economic deprivation as explanatory factors, interpret the observed differences. 6. Be aware that inferences of biological differences between groups may be particularly prone to error and misinterpretation, and may harm perceptions of minority groups. 7. Make a judgement, preferably in consultation with the minority populations concerned, on how the data can be best used to improve the health and health care of majority and minority groups alike. 8. Minority ethnic groups must not be excluded from, or inhibited from, using major public health and health-care initiatives, even if segregated or special services are set up. 9. The needs of minority groups should be examined and met simultaneously with the rest of the population, not deferred until a later date to be handled as a separate matter. 10. All public health policies and plans should explicitly describe how the needs of minority groups are to be met. 554 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH Health status, disease occurrence and mortality patterns in populations are influenced by factors such as wealth, environmental quality, diet, behaviour and genetic inheritance (Box 2) (20,34,35). Therefore, it is unsurprising that there are stark health inequalities by migration status, race and ethnicity. It is important to distinguish between the concepts of inequity and inequality. Inequity implies an inequality that is unfair or unjust, for example one arising from inadequate access to knowledge or services. Inequities are a primary target for action, particularly if effective interventions are available. In contrast, some inequalities, such as differences in the rate of skin cancer related to skin pigmentation, are not unjust. Inequalities are demonstrable using virtually all classifications of migration status, race and ethnicity, and are usually sharpened by taking account of population heterogeneity (e.g. by studying Indian and Pakistani groups separately and not when combined as South Asians) and examining men and women separately. The differences between such groups are often large, particularly for specific conditions, such as diabetes, stroke and bowel cancer. There may even be differences in general measures of health, such as life expectancy (32), although the latter has rarely been calculated. Identifying ethnic group inequalities could help in setting new, more demanding, targets. For example, the target for coronary heart disease mortality could be set at the low rate of the European-resident Chinese population (36), and that for bowel cancer at the low rate of European-resident South Asian populations (37). PRINCIPLES FOR SETTING PRIORITIES Priority-setting is a process for making rational choices from multiple options based on a health needs assessment. The public health sciences, particularly epidemiology, can underpin priority-setting. Quantitative and qualitative data on health status and service utilization by migrant and ethnic minorities are often available (though they may be crude). In contrast, relevant information on the cost and effectiveness of interventions is rarely available, posing a formidable challenge (2). Priority-setting benefits from several principles, for example that the priorities are actions that maximally benefit the health of a population or subpopulation. Another principle is that the priorities of general society are of great importance to all its members. These general priorities need adjustment based on the health needs assessment of specific groups. Adjustments may be minor for long-settled communities and for minorities born or raised in the country. However, they may be substantial for others, such as recent migrants who do not speak the local TABLE 4. THE STANDARD TABLE CATEGORIES FOR ASSESSING THE PATTERN OF DISEASE, PARTICULARLY FOR NEEDS ASSESSMENT PURPOSES Disease or condition Number of cases Rate Rank position by number of cases or rate SMR/relative risk Rank by SMR SMR: standardized mortality ratio.Inequalities, inequities and disparities in health and health care Source: Adapted from Table 5.8 in Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). BOX 2. MAJOR FACTORS GENERATING OR INFLUENCING HEALTH INEQUALITIES BY MIGRATION STATUS, RACE OR ETHNICITY • Cultural practices (e.g. taboos on tobacco, alcohol and contraception), many of which are generated by religious and spiritual beliefs that differ between populations; • Social, educational and economic status, e.g. knowledge of biology and causes of ill health, languages spoken and read, qualifications that are recognized, and occupational opportunities; • Environmental factors before and after migration, e.g. climate, housing and air quality; • Lifestyle, e.g. behaviours related to exercise, alcohol, diet; • Accessing, and concordance with, health-care advice (e.g. willingness to seek social and health services and adhere to advice, and use of so-called complementary or alternative methods of care), including from the health systems of the country or origin; and • Genetic and biological factors, e.g. birth weight, growth trajectory, body composition, genetic traits and diseases. Source: Adapted from Box 6.1 in Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). 555 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH language, or those suffering racial discrimination or the consequences of torture. All health-care and public health policies and plans should explicitly state what the priorities are and how they differ for minority groups. POLICY AND STRATEGY Ideally, policies for the whole population would address the needs of minority groups in an integrated way, known as mainstreaming (2). However, mainstreaming may not happen for various reasons, including a lack of agreement on its importance, the complexity of relevant issues, a lack of expertise and time, and the constraints of publication space. Mostly, minority populations are expected to use the available services, although professionals delivering services tend to make some adjustments. Increasingly, we see two further responses: (i) setting up specialist services for minority groups but within the main service; and (ii) development of strategies to help reshape existing services to meet needs. The complete separation of services for minorities is currently not in favour. For example, until about 1990 the United Kingdom policy response was intermittent and fragmented, comprising a mixture of stand-alone projects and modifications to mainline services. Progress has since been made on key requirements such as interpretation services and dietary needs in hospital (29). The Race Relations Amendment Act 2000 (now incorporated into the 2010 Equality Act), coupled with explicit or implicit policies from government health departments, drove more widespread changes based on a positive duty to promote racial equality (38). Such national initiatives are being translated, often with great difficulty, into local action plans and ultimately into local service changes. While many policies, strategies and action projects exist, health services internationally have struggled with the challenge of equitable health care in multicultural societies. These struggles are especially seen in relation to undocumented migrants (also called irregular migrants), indigenous populations and long-established but culturally and socially distinct populations such as Roma. Policy ideals are constrained by a lack of funds, expertise and data, as well as ongoing political controversies about immigration, asylum, race equality and human rights. Equity is increasingly the central focus of service delivery, with outcome measures of health-care delivery and its quality forming the benchmark. The achievement of equitable health status outcomes is seldom the goal. Policies and strategies to achieve better health for minorities are strengthened and sustained by their incorporation within a broader agenda for social justice and civil rights, and within wider policies to reduce inequalities. RESEARCH AND RESULTING PERCEPTIONS ON HEALTH STATUS Minority health is a beguiling research theme for several reasons: it often focuses on underprivileged groups; it is interesting and often unearths unusual results; differences between groups can be demonstrated with ease; and even small studies can yield robust significant and relevant results. Research utilizing migration status, race and ethnicity is mostly interpreted to meet current goals of social equality and justice. Much past research was used to further previous social and political goals such as the continuation of slavery, the justification of Empire, the maintenance of social and material inequality (including apartheid), anti-immigration policies focused on those who were not northern Europeans, eugenics and the Nazi genocides (2,11). The most important lesson from this is that research into minorities should be done within an ethical framework emphasizing the benefit to all population groups. Researchers are developing consensus statements on how to achieve this (39). An explosion of research into the genetic and environmental basis of ethnic/racial variations is under way as virtually all societies become multiethnic through migration (4). Nonetheless, minority populations are underrepresented in major studies, especially cohort studies (40) and trials (41). Researchers need to clarify how they are using migration status, race and ethnicity as variables, and how they are adapting their classifications and methods. Researchers should not always be constrained by pre-existing classifications designed for administrative purposes. Researchers 556 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH TABLE 5. CATEGORIZING AND ANALYSING THE FACTORS THAT MAY UNDERLIE AN EPIDEMIOLOGICAL VARIABLE: THE EXAMPLE OF STROKE Category of potential explanatory underlying difference Example of possible specific differences by migrant, racial or ethnic group Implications for data collection Biological Unique variants of human genes or varying frequencies of such variants (polymorphisms) lead to differences in biochemistry or physiology Collect biological data, including DNA, blood and other tissues Coexisting diseases One group may have a higher or lower incidence of another disease that raises or reduces the risk of stroke, e.g. diabetes Collect clinical data, including appropriate diagnostic tests Behavioural One group may eat more fruit, vegetables and salads compared with another, and may smoke less Collect data on behaviour relating to health Social Members of a group may spend less time with friends, family and other social network, which increases psychosocial strain Collect psychosocial data as potential explanations Occupational The pattern of work, including likelihood of employment, hours worked and type of occupation, is substantially different Collect data on employment history Economic Members of a group may earn less than average or have varying amounts of accumulated family wealth Collect data on differences in income and wealth and their effect on lifestyle and stress Health care Members of a group may be treated differently to the expected standard by health-care professionals Collect date on the quality, quantity and timing of health-care interventions Source: Adapted from Table 9.2 in Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). BOX 3. SOME CHALLENGES FOR EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH ON ETHNICITY, RACE AND HEALTH • Including minorities in research and analysing data by migration status, race or ethnicity; • Clarifying the purpose of the research; • Defining concepts related to migration status, race and ethnicity that are internationally agreed; • Defining precise terminology and migrant group/ethnic/ racial classifications, and studying how these have been used; • Recognizing heterogeneity within both minority and majority groups; • Identifying representative populations; • Ensuring comparability of populations that are to be compared (this especially requires socioeconomic data over the life-course); • Avoiding misinterpretation of differences due to confounding variables; • Accurately measuring the denominators and numerators when calculating rates; • Ensuring good quality data, particularly for cross-cultural comparability; • Maximizing completeness of data collection; • Pinpointing the specific genetic basis of genetic hypotheses; • Making a properly argued interpretation of associations as causal or non-causal; • Maximizing the validity and generalizability of research; • Presenting research to achieve benefits for the population studied and avoid stigmatization and racism; and • Ensuring appropriate action is taken following the research that, ideally, benefits the entire population. Source: Adapted from Box 9.5 in Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2), and originally published in Bhopal (2003) (42). 557 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH knowledgeable about the minority groups under study are more likely to be trusted and thus more likely to achieve high response rates and informed consent, and to interpret data accurately. There are numerous challenges in epidemiology on migration status, race and ethnicity (see Box 3). One of the greatest challenges is to do good work in the light of inherent complexity and amidst controversy and criticism. There is potential for causal understanding through in-depth investigation into and explanation of migration status, racial and ethnic variations (see Table 5). Improvements will come from conceptual openness, using explicit and defined terminology, and solving fundamental issues such as matching denominators and numerators and ensuring representativeness of the population, comparability of subgroups and validity of the measurement tools. For many reasons, morbidity and mortality rates are lower in minorities but these gain little attention. The resulting perception that the health of minority groups is poor can augment the belief that immigrants and racial or ethnic minorities are a burden. The perception of poorer health arises from a focus on those differences where the excess of disease is in the minority population. It is naive to believe that the mere demonstration of inequalities by migration status, race or ethnicity will narrow them. The study of racism is important but relatively neglected (4). Racism is undoubtedly a difficult subject to study in the health arena, but there is also a reluctance to take it on, although less so in the USA than in other places (including Europe) (43,44). CONCLUSIONS The ethical justification for collecting data by migration status, race and ethnicity is health improvement. When used responsibly, the concepts of migration status, race and ethnicity have potential utility in public health, health-care, clinical care and medical science (2,29,45), but used unwisely they can be damaging (11). Stringent attention to the underlying theory and principles of ethics and justice is essential as the primary safeguard against harm. Data can feed into needs assessment, priority-setting, the inequalities debate, policy and strategy making, and scholarship and research. There is a virtuous cycle around data: the more they are used, the more enthusiasm there is for their collection and for improving data systems. Data also improves services directly through better decision-making and indirectly through the motivating effects of monitoring and evaluation on improving performance. Interventions utilizing migration status, race and ethnicity need to be carefully evaluated to judge the likely cost–benefit balance. In a political environment where anti-immigration sentiment is high, the use of migration status, race and ethnicity indicators may be difficult and even counterproductive. A social milieu favouring equality and the values of diverse societies is a necessary adjunct to law. Public health should use migration status, race and ethnicity concepts combined with data to improve population health simultaneously and equitably in both minority and majority populations. Acknowledgements: This review is an edited and slightly updated summary, by permission of Oxford University Press, of the book, Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies, 2nd edition by Raj S Bhopal (2013), ISBN 9780199667864, and a shortened, lightly edited version of Ch.10.5 “Ethnicity, race, epidemiology, and public health”, by Raj S Bhopal in the Oxford textbook of global public health, 6th edition, volume 3 , edited by Roger Detels, Martin Gulliford, Quarraisha Abdool Karim and Chorh Chuan Tan (2015). I am grateful to Oxford University Press for these permissions. I thank Anne Houghton for secretarial support. Sources of funding: None declared. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The author alone is responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. 558 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH REFERENCES 1. Bhopal RS. Ethnicity, race, and health in multicultural societies: foundations for better epidemiology, public health, and health care. Oxford: Oxford University Press; 2007. 2. Bhopal RS. Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press; 2014. 3. Rosenberg NA, Pritchard JK, Weber JL, Cann HM, Kidd KK, Zhivotovsky LA et al. Genetic structure of human populations. Science 2002;298(5602):2381–5. 4. Afshari R, Bhopal RS. Ethnicity has overtaken race in medical science: MEDLINE-based comparison of trends in the USA and the rest of the world, 1965–2005. Int J Epidemiol 2010;39(6):1682–3. 5. Xiao WS, Xiao N, Quinn P, Anzures G, Lee K. Development of face scanning for own- and other-race faces in infancy. Int J Behav Dev 2013;37(2):100–5. 6. Anzures G, Quinn PC, Pascalis O, Slater AM, Tanaka JW, Lee K. Developmental origins of the other-race effect. Curr Dir Psychol Sci 2013;22(3):173–8. 7. Segal UA, Elliott D, Mayadas NS. Immigration worldwide policies, practices, and trends. Oxford: Oxford University Press; 2010. 8. Health of migrants: the way forward. Report of a global consultation. Geneva: World Health Organization; 2010:1–119. 9. How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2010. 10. Bhopal R. Ethnicity, race, epidemiology, and public health. In: Detels R, Gulliford M, Karim QTC, editors. Oxford textbook of global public health, 6th edition. Oxford: Oxford University Press; 2015:1371–81. 11. Kohn M. The race gallery: the return of racial science. London: Jonathan Cape; 1995. 12. Satcher D. Our commitment to eliminate racial and ethnic health disparities. Yale J Health Policy Law Ethics 2001;1:1–14. 13. Fujimura JH, Rajagopalan R. Different differences: the use of “genetic ancestry” versus race in biomedical human genetic research. Soc Stud Sci 2011;41(1):5–30. 14. Krieger N. Does racism harm health? Did child abuse exist before 1962? On explicit questions, critical science, and current controversies: an ecosocial perspective. Am J Public Health 2003;93(2):194–9. 15. Stronks K, Kulu-Glasgow I, Agyemang C. The utility of “country of birth” for the classification of ethnic groups in health research: the Dutch experience. Ethn Health 2009;14(3):1–14. 16. Bhopal R. Concepts of epidemiology: integrating the ideas, theories, principles and methods of epidemiology, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press; 2008. 17. Sillitoe K. Ethnic origin: the search for a question. Popul Trends 1978;13:25–30. 18. Revisions to the standards for the classification of federal data on race and ethnicity. Washington (DC): Office of Management and Budget; 1997. 19. United States Department of Health and Human Services. Report of the Secretary’s Task Force on black and minority health. Washington (DC): US Government Printing Office; 1985. 20. Davey Smith G, Chaturvedi N, Harding S, Nazroo J, Williams R. Ethnic inequalities in health: a review of United Kingdom epidemiological evidence. Critical Public Health 2000;10(4):377–408. 21. Office of Management and Budget. Standards for maintaining, collecting, and presenting federal data on race and ethnicity. Fed Regist 1997;62:58788–90. 22. Johnman C, Blakely T, Bansal N, Agyemang C, Ward H. Linkage of data in the study of ethnic inequalities and inequities in health outcomes in Scotland, New Zealand and the Netherlands: insights for global study of ethnicity and health. Public Health 2012;126(3):245–7. 23. Johnson MR. Ethnic minorities and health. J R Coll Physicians Lond 1984;18:228–30. 24. Dekker LH, Snijder MB, Beukers MH, de Vries JH, Brants HA, de Boer EJ et al. A prospective cohort study of dietary patterns of non-western migrants in the Netherlands in relation to risk factors for cardiovascular diseases: HELIUS-Dietary Patterns. BMC Public Health 2011;11:441. 25. Ministry of Foreign Affairs Budapest. Fact sheets on Hungary: Gypsies/Roma in Hungary. 2004. 26. International Migration Law N°19. Migration and the right to health: a review of international law. Geneva: International Organization for Migration; 2009. 27. Colledge M, Van Geuns HA, Svensson PG. Migration and health: towards an understanding of the health care needs of ethnic minorities. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 1983. 28. Rafnsson SB, Bhopal RS. Large-scale epidemiological data on cardiovascular diseases and diabetes in migrant and ethnic minority groups in Europe. Eur J Public Health 2009;19(5):484–91. 29. Black and minority ethnic groups. In: Abingdon RJ, editor. Health Care Needs Assessment: the epidemiologically based needs assessment reviews, 3rd series, Abingdon: Radcliffe Medical Press; 2007:227– 389. 30. Bandesha G, Litva A. Perceptions of community participation and health gain in a community project for the South Asian population: a qualitative study. J Public Health (Oxf) 2005;27(3):241–5. 31. Baker D, Garrow A, Shiels C. Inequalities in immunization and breast feeding in an ethnically diverse urban area: cross-sectional study in Manchester, 559 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ MIGRATION, ETHNICITY, RACE AND HEALTH United Kingdom. J Epidemiol Community Health 2011;65(4):346–52. 32. Gruer L, Cezard G, Clark E, Douglas A, Steiner M, Millard A et al. Life expectancy of different ethnic groups using death records linked to population census data for 4.62 million people in Scotland. J Epidemiol Community Health 2016;70:1251–4. 33. Bhopal RS. Health education for ethnic minorities – current provision and future directions. Health Educ J 1988;47(4):137–40. 34. Nazroo JY. Genetic, cultural or socioeconomic vulnerability? Explaining ethnic inequalities in health. Sociology of Health & Illness 1998;20:710–30. 35. Krieger N. Shades of difference: theoretical underpinnings of the medical controversy on black– white differences in the United States, 1830–1870. In: La Veist TA, editor. Race, ethnicity and health. San Francisco: Jossey-Bass; 2002:11–33. 36. Bhopal RS, Rafnsson SB, Agyemang C, Fagot-Campagna A, Giampaoli S, Hammar N et al. Mortality from circulatory diseases by specific country of birth across six European countries: test of concept. Eur J Public Health 2011;22(3):353–9. 37. Bhopal R, Bansal N, Steiner M, Brewster DH, on behalf of the Scottish Health and Ethnicity Linkage Study. Does the “Scottish effect” apply to all ethnic groups? All cancer, lung, colorectal, breast and prostate cancer in the Scottish Health and Ethnicity Linkage Cohort Study. BMJ Open 2012;2(5):e001957. 38. Race Relations (Amendment) Act 2000: new laws for a successful multi-racial Britain: proposals for implementation. London: Home Office; 2001. 39. Mir G, Salway S, Kai J, Karlsen S, Bhopal R, Ellison GT et al. Principles for research on ethnicity and health: the Leeds Consensus Statement. Eur J Public Health 2013;23(3):504–10. 40. Ranganathan M, Bhopal R. Exclusion and inclusion of nonwhite ethnic minority groups in 72 North American and European cardiovascular cohort studies. PLoS Med 2006;3(3):e44. 41. Geller SE, Koch A, Pellettieri B, Carnes M. Inclusion, analysis, and reporting of sex and race/ethnicity in clinical trials: have we made progress? J Womens Health (Larchmt) 2011;20(3):315–20. 42. Bhopal R. Glossary of terms relating to ethnicity and race for reflection and debate. J Epidemiol Community Health 2003;58:441–5. 43. Parker H. Beyond ethnic categories: why racism should be a variable in ethnicity and health research. J Health Serv Res Policy 1997;2(4):256–9. 44. Krieger N, Carney D, Lancaster K, Waterman PD, Kosheleva A, Banaji M. Combining explicit and implicit measures of racial discrimination in health research. Am J Public Health 2010;100(8):1485–92. 45. Tobias M, Blakely T, Matheson D, Rasanathan K, Atkinson J. Changing trends in indigenous inequalities in mortality: lessons from New Zealand. Int J Epidemiol 2009;38(6):1711–22. 560 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ Резюме книги МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ Реферат книги «МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ В МУЛЬТИКУЛЬТУРНЫХ ОБЩЕСТВАХ» Raj S Bhopal Ашеровский институт изучения здоровья населения и медицинской информатики, Эдинбургский университет, Соединенное Королевство Автор, отвечающий за переписку: Raj S Bhopal (адрес электронной почты: Raj.Bhopal@ed.ac.uk) АННОТАЦИЯ Как мигрирующий, социальный и недавно возникший вид, генетически Homo sapiens в значительной степени единообразен. Гене- тические различия между популяциями обыч- но связаны с адаптацией к окружающей сре- де, к примеру, цвет кожи. Люди неоднородны в культурном отношении, например в том, что касается их пищевых предпочтений, манеры одеваться и языков, на которых они говорят. Мы проводим различия между индивидами и группами, используя такие концепции, как расовая и этническая принадлежность. Эти концепции перекликаются, хотя в отноше- нии расовой принадлежности больший упор делается на физические особенности, а в отношении этнической принадлежности – на культурные. Эти концепции стали особенно важны в связи развитием международного туризма, миграцией и глобализацией. Ми- грационный статус, расовая и этническая принадлежность широко используются в де- мографических базах данных, а также в базах данных по здоровью и здравоохранению, демонстрируя важные групповые различия в показателях здоровья, использовании и ка- честве услуг здравоохранения. Некоторые из них представляют собой очевидные неспра- ведливые различия, то есть такие различия, в которых присутствует элемент несправед- ливости. Поэтому категории расовой и этни- ческой принадлежности стали неотъемле- мым элементом в повестке дня в отношении неравенств и несправедливых различий. Расовая и этническая принадлежность связана с такими категориями, как мигра- ционный статус, гражданство, автохтонный (коренной) статус и расизм. Международное право и международные меры политики всемерно поддерживают принципы противо- действия расизму и дискриминации. Важную роль в этом играют инициативы в области охраны общественного здоровья, стимулируя осуществление основанных на эпидемио- логических данных оценок потребностей, установление приоритетов и проведение высококачественных исследований с целью улучшения здоровья как большинства, так и меньшинства. Ключевые слова: ЭТНИЧЕСКИЙ, ЭТНИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ, РАСА, РАСИЗМ, НЕРАВЕНСТВА, КУЛЬТУРА, МИГРАЦИЯ, МИГРАНТ ВВЕДЕНИЕ Люди представляют собой единый биологический вид с поразительно незначительными генетически- ми различиями между группами (1–3). Среди кон- цепций, которые группы людей используют для соб- ственной дифференциации, расовая и этническая принадлежность имеют особую важность для меди- цины и наук об охране общественного здоровья (4). Люди могут проводить различия между индивида- ми и группами с раннего младенческого возраста путем, к примеру определения физических призна- ков, связанных с расовой принадлежностью (5,6). Категории расовой и этнической принадлежности приобрели сегодня особую важность в глобальных масштабах благодаря международной миграции, которая объединяет людей различных националь- ностей, с различными физическими особенностями, религией, языками и традициями, создавая муль- тикультурные и мультиэтнические общества. (В данном обзоре я буду рассматривать группы на ос- новании их миграционного статуса, расовой и этни- ческой принадлежности, но иногда буду называть их этническими группами или меньшинствами). 561 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ ЗАДАЧИ, ИСТОЧНИКИ, МЕТОДЫ ОТБОРА, КОМПИЛЯЦИИ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ В НАСТОЯЩЕМ ОБЗОРЕ Задача этого обзора – кратко изложить содержание моей книги Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (Миграция, этническая и расо- вая принадлежность и здоровье в мультикультур- ных обществах) (1,2). Эта книга, в особенности ее предыдущая сокращенная версия, является основ- ным источником всех представленных материа- лов (10). Поэтому обзор основан на традиционных академических принципах изучения литературы, посвященной исследованиям, политике и практике, вместе с поиском по соответствующим веб-сайтам, в частности тем, которые посвящены международ- ным системам сбора данных, государственным мерам политики и приоритетам. Интерпретация основана на принципах общественного здравоохра- нения и эпидемиологии. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСОВОЙ И ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПЕРЕМЕННЫЕ В ОБЛАСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НА ЭВОЛЮЦИОННУЮ МОДЕЛЬ, ОТНОСЯЩУЮСЯ К МИГРАЦИИ Традиционно концепция расы использовалась для классификации групп населения в подгруппы на осно- вании таких биологических факторов, как цвет кожи, форма лица и тип волос. Раса человека – это группа, к которой с учетом этих факторов он принадлежит или считается принадлежащим (2). В прошлом на- блюдались значительные злоупотребления расовыми классификациями, основанными на биологических признаках, в частности в рамках так называемого «окончательного решения еврейского вопроса» (1,2,11). Однако идея расовой принадлежности меняется и на- чинает включать в себя социальные факторы и общую историю, и поэтому она начинает сближаться с этни- ческой принадлежностью (2,12). Новые генетические технологии также приводят к переоценке биологиче- ской концепции расы (3,13). Концепция расы подверга- лась критике из-за нанесенного в связи с ее использо- ванием исторического урона (11), однако эта концепция сохраняет свою важность в общественном здравоохра- нении, в определенной мере для корректировки подоб- ного урона, в особенности в том, что касается расизма (14). Расизм – это представление о том, что некоторые группы превосходят другие из-за их расы (или свя- занных с ней характеристик, таких как этническая или религиозная принадлежность или миграционный статус). Расизм используется для того, чтобы дать пре- имущества для этих групп, якобы (но не в действитель- ности) превосходящих другие группы. При классификации людей понятие этнической принадлежности зависит от таких культурных и социальных факторов, как происхождение семьи, язык, пищевые предпочтения и ограничения и ре- лигия. Этническая принадлежность человека – это группа, к которой он принадлежит или считается принадлежащим в свете этих факторов (2). Проис- хождение семьи основано на родословной, так что как расовая, так и этническая принадлежность име- ют эту составляющую. В Европе концепция этниче- ской принадлежности во многом заменила концеп- цию расы (1). Однако в международных масштабах расовая и этническая принадлежность зачастую используются в качестве синонимов (4). Концепции расовой и этнической принадлежности связаны, но все же являются отдельными от концеп- ции гражданства (которое связано с подданством и/ или паспортом) и страной рождения, хотя эти два понятия часто используются как прокси для расо- вой и этнической принадлежности (1,2,15). Расовая, этническая принадлежность и их прокси занимают центральное место в эпидемиологии и общественном здравоохранении (16), по причинам, представленным в табл. 1. 562 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ На левой половине рис. 1 показано, как миграция из Восточной Африки привела к дифференциации среди народонаселения. Период, прошедший со времени миграции из Африки, который составляет 60 000–70 000 лет, был достаточно длинным для того, чтобы привести к различиям между подгруп- пами, но при этом недостаточным для создания нового человеческого вида. Иммигранты приезжа- ют с самыми различными показателями здоровья, свойственными месту их происхождения (либо практически постоянными, например в отношении генетических вариаций, либо подверженными ши- роким изменениям, например, низкое кровяное дав- ление). Последствия самого процесса миграции (на- пример воздействие процесса отбора), путешествие, новые жизненные обстоятельства, дискриминация на новом месте и другие факторы – все это влия- ет на показатели здоровья мигрантов (см. правую часть рис. 1). Концепции расовой и этнической принадлежности важны для демонстрации как неравенств, так и не- справедливых различий (то есть таких различий, которые включают элемент несправедливости) (8,12,17). Благодаря анализу подобных неравенств можно получить представление о тех факторах, которые лежат в их основе и, следовательно, опре- делить, какие вмешательства необходимо предпри- нять. Однако подобная работа может также приво- дить к стереотипизации, стигматизации и расизму. Некоторые потенциальные проблемы и преимуще- ства использования категорий расовой и этниче- ской принадлежности приведены в табл. 2. ТАБЛИЦА 1. ЭТНИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ (ИЛИ РАСА ИЛИ МЕСТО РОЖДЕНИЯ) КАК ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ПЕРЕМЕННАЯ Критерии отбора качественной эпидемиологической переменной Связь этнической принадлежности (или расы или страны рождения) с этими критериями Воздействует на здоровье на индивидуальном и популяционном уровне Этническая принадлежность оказывает мощное сопутствующее воздействие на здоровье Поддается точному измерению В большинстве групп населения этническую принадлежность трудно определить (это не так в отношении страны рождения) Дифференцирует группы населения по их опыту в отношении болезней или здоровья Огромные различия, связанные с этнической принадлежностью, наблюдаются для множества заболеваний, проблем со здоровьем и факторов, которые обусловливают проблемы со здоровьем Дифференцирует группы населения по ряду основных характеристик, относящихся к здоровью, таких, как, например, доход, обстановка и условия, в которых прошло детство, гормональный статус, генетическая наследственность или поведение в отношении здоровья Различия в картине заболеваемости в различных этнических группах отражают сочетание множества факторов окружающей среды и могут также отражать популяционные изменения в генетических факторах, в особенности в тех группах населения, в которых высок уровень миграции Формирует тестируемые этиологические гипотезы, и/или способствует разработке политики здравоохранения, и/ или способствует в планировании и предоставлении услуг здравоохранения, и/или способствует профилактике или борьбе с заболеваниями Трудно протестировать конкретные гипотезы, так как существует очень много глубинных различий между популяциями различной этнической принадлежности Обусловленные этнической принадлежностью различия в картине заболеваемости серьезно влияют на политику здравоохранения Знание этнической структуры населения имеет важнейшее значение для качественного процесса принятия решений Понимая распределения болезней и риска в соответствии с этнической принадлежностью, можно направить программы по профилактике и контролю на надлежащие этнические группы Источник: Адаптировано из таблицы 1.3 в Migration, ethnicity race and health in multicultural societies (1,2). 563 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ КЛАССИФИКАЦИИ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ СБОРА ДАННЫХ При том, что создание классификаций и категорий в отношении миграционного статуса, этнической и расовой принадлежности является необходимым, эти классификации и категории являются праг- матическими и направлены на то, чтобы удовлет- ворить предполагаемые потребности конкретных групп населения в определенном месте и в опре- деленное время (17,18). Эти категории должны быть содержательными и приемлемыми так и для тех, кто создает и использует эту классификацию, так для тех, кто является ее предметом. В настоящее время большинство классификаций разработаны для са- мостоятельного предоставления сведений, которое сегодня рассматривается как передовая практика. В прошлом же расовая принадлежность обычно определялась наблюдателями. Иногда данные полу- чают из официальных регистров, в особенности это касается миграционного статуса. Подобные классификации позволяют осуществлять важный демографический анализ (1,2,8,19,20). Хотя обычно имеется целый ряд классификаций, чаще всего доминирует та, что используется при пере- писи населения (или аналогичных системах учета населения) (1,2,15,17,21). СЛОЖНОСТИ ПРИ СБОРЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ Необходимо разработать системы регистрации и обработки данных для учета, извлечения и ана- лиза данных по соответствующим параметрам, РИСУНОК 1. МОДЕЛЬ, СВЯЗЫВАЮЩАЯ ЭВОЛЮЦИОННЫЕ И НАБЛЮДАЕМЫЕ В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ СИЛЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ВАРИАЦИИ В ПОКАЗАТЕЛЯХ ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МИГРАЦИОННОГО СТАТУСА, РАСЫ И ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ Источник: Адаптировано из рис. 10.1 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). Миграция из Восточ- ной Афри- ки (60 000– 70 000 лет назад) Важные континен- таль ные/ре- гиональ ные различия, создававши- еся в тече- ние времени благодаря проживанию в различной среде Разли- чия в пока- зателях здоро- вья Реэмиграция (создание многорасо- вых, много- этничес ких и многокультур ных обществ) Наблю- даемые в настоящее время сход- ства и раз- личия в по- казателях здоровья и здравоох- ранения Генетические Изначальные вариации различной устойчивости Влияние миграционных процессов Сближение в условиях жизни, факторах риска, болезнях Расизм/ предубежде- ния/другие барьеры для сближения и ассимиляции Культурные Социально- экономические Технологиче- ские Эволюционные факторы (Десятки тысяч лет) Современные факторы (Сотни лет, десятки лет или меньше) 564 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ включая расовую и/или этническую группу, мигра- ционный статус, языковые предпочтения, религию и пищевые потребности и ограничения. При соз- дании баз данных и организации исследований по вопросам здоровья необходимо выбирать, какие аспекты миграционного статуса, расовой и этни- ческой принадлежности должны быть охвачены, а также какие методы сбора данных, концепции и терминология будут использоваться. Также необ- ходимо обеспечить взаимопонимание между про- вайдерами и держателями данных. Существует три основных подхода к сбору данных: (i) самооценка; (ii) оценка, осуществляемая другим, на основе изу- чения документации; (iii) оценка, осуществляемая ТАБЛИЦА 2. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАТЕГОРИЙ РАСЫ И ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ В МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ДИСЦИПЛИНАХ Категория Потенциальные проблемы Потенциальные преимущества Репутация/авторитет Поддерживает сложные с научной точки зрения концепции, которые раньше использовались неподобающим образом Использование концепций приведет к разработке и совершенствованию медико-санитарных наук и к улучшению здоровья Разделение общества Ослабляет социальную сплоченность из-за акцента на различиях и создания чувства неполноценности или превосходства Содействует улаживанию существующих социальных разногласий путем признания различий и воздействия на них, а также путем демонстрации сходств Расизм Предоставляет информацию, которая может ненадлежащим образом использоваться теми, кто хочет продемонстрировать неполноценность или превосходство конкретных групп Информация может способствовать в борьбе с несправедливостью, которая наблюдалась в прошлом, и направлять действия по предотвращению расизма в будущем Этноценстризм Устанавливает стандарты, которые обычно основаны на показателях для большинства населения и могут быть неуместными для конкретной этнической группы Демонстрируя, что в некоторых отношениях показатели здоровья у представителей этнических меньшинств лучше, можно установить более амбициозные стандарты для населения в целом, в том числе для большинства населения, то есть взять за стандарт группу населения с наилучшими показателями здоровья Акцентирование проблем Стигматизация и стереотипизация меньшинств путем акцентирования тех состояний, по которым их показатели здоровья являются наихудшими Демонстрируя, что в некоторых отношениях здоровье в группах меньшинств лучше, а не хуже здоровья большинства населения, исследования могут противодействовать стигме и стереотипам, существующим в отношении меньшинств Научные достижения Как и в прошлом, наука может направляться в сторону необоснованных выводов и неэтичных методов Если преимущества, которые можно получить в результате изучения расовой и этнической принадлежности будут применены, можно достичь важных успехов в отношении показателей здоровья населения Развитие служб здравоохранения В результате неверной информации или интерпретации службы здравоохранения могут отклоняться в сторону от реальных нужд населения При наличии надлежащих данных услуги здравоохранения могут быть лучше адаптированы для удовлетворения потребностей Клиническая помощь на уровне индивидов Клиницисты могут быть введены в заблуждение обобщениями, стереотипами и недостоверными исследованиями и информацией, полученной в процессе обучения Благодаря более глубокому пониманию расы и этнической принадлежности клиническая помощь может стать более эффективной Отношение к иммиграции Негативные данные о показателях здоровья и использовании услуг здравоохранения могут вызвать/закрепить негативное отношение к иммиграции Демонстрируя вклад иммигрантов в предоставление услуг здравоохранения и обеспечение здоровья населения, можно четче продемонстрировать преимущества иммиграции Источник: Адаптирована из таблицы 1.5 в Migration, ethnicity race and health in multicultural societies (1,2). 565 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ другим, основанная на наблюдении (см. табл. 3). Последний метод использовать не рекомендуется. Основные источники необходимых данных включа- ют переписи населения, системы учета населения, свидетельства о рождении и смерти, медицинские карты, регистры болезней. Все эти наборы данных часто не включают сведения о расовой, этнической принадлежности или миграционном статусе. Пер- спективным методом добавления этих параметров, полученных из других источников, является связы- вание данных (22). ТАБЛИЦА 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МИГРАЦИОННОГО СТАТУСА, РАСОВОЙ ИЛИ ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ Цвет кожи/физические признаки Страна рождения человека или его родителей/бабушек и дедушек Анализ имени Происхождение семьи и анализ родословной или генеалогии Этническая и расовая группа согласно самооценке Детали миграционного статуса согласно самооценке: длительность проживания в данной стране, страна рождения или происхождения, является ли человек лицом, ищущим убежища, беженцем или незаконным мигрантом Источник: Адаптировано из таблицы 3.3 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). Пользователи при интерпретации данных должны приходить к веским объяснениям имеющихся раз- личий и сходств или по меньшей мере к постановке обоснованных вопросов, которые будут направлять интерпретацию. Концептуальная схема для интер- претации включает следующие факторы: ошибки в данных и в системе; случайная ошибка; необъек- тивности при сборе данных; различия в социаль- но-экономических условиях, образе жизни и других культурных и генетических факторах. РЕАКЦИЯ НА УРОВНЕ ОБЩЕСТВА Как правило, в социально неоднородных обществах существует понимание того, что показатели здоро- вья и потребности в отношении охраны здоровья населения варьируют в зависимости от миграцион- ного статуса и принадлежности к расовой или этни- ческой группе. Реакция на уровне общества может представлять собой от простого изучения разли- чий, обвинения меньшинств в их собственных про- блемах в отношении здоровья и даже исключения их из охвата услугами до организации специальных инициатив, адаптации услуг к их нуждам, созданию политики равноправия и справедливости услуг для удовлетворения их потребностей (23). Реакция за- висит от социального контекста и от политических и общественных взглядов на такие вопросы, как ми- грация, расовая и этническая принадлежность, как обсуждается на примере Соединенного Королев- ства, Нидерландов и Венгрии. В Соединенном Королевстве акцент в области здра- воохранения делается на мигрантах и их детях и внуках; при этом в основном применяется кон- цепция этнической принадлежности. Иммигрантов связывают (иногда ошибочно) с повышением риска инфекционных заболеваний и экологических опас- ностей для общества в целом. Подобные представ- ления оказывают пагубное влияние. С 1970-х гг. с це- лью решения проблем в области здравоохранения, которые в большей степени наблюдаются в группах меньшинств, ведутся тщательные исследования вариаций в картине заболеваемости. На основании их результатов осуществляются ответные действия в области политики, подкрепленные прочной зако- нодательной базой (23). В 1990-х гг. и в начале XXI века наблюдалась активизация повестки дня в об- ласти социальной справедливости, которая сочета- лась с мощным антидискриминационным законода- тельством в поддержку равноправия. В Законе 2010 г. о равных правах и недопущении дискриминации Соединенного Королевства раса (включая этниче- скую, религиозную принадлежность и миграци- онный статус) является одной из законодательно охраняемых характеристик. В конце XX века Нидерланды стали одним из наибо- лее многоликих мультиэтнических обществ в мире. В этой стране было институционально закреплено использование страны рождения в качестве основ- ного косвенного показателя или прокси этнической принадлежности (15). Однако в связи с политиче- скими изменениями не наблюдалось стабильного подхода к ответным действиям в области политики. В настоящее время распространена следующая по- зиция: хотя особый подход может быть необходим для обеспечения потребностей людей, рожденных за пределами страны, необходимо обеспечить быструю интеграцию и ассимиляцию, чтобы дети и внуки мигрантов уже не нуждались в специаль- ных услугах. Уровень проводимых в Нидерландах 566 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ исследований является высоким, что относится и к разработке масштабных когортных исследований. Венгрия является исторически многонациональ- ной страной с неспокойным прошлым. Одной из ее важнейших трудностей является распространение идеала равенства, закрепленного в венгерской конституции и законах, на проживающее в этой стране цыганской население (или рома) (25). Это этническое меньшинство проживает в Венгрии на протяжении многих столетий, укоренившись на ее территории с XIV или XV века. По сравнению с другими жителями цыганское население являет- ся очень бедным, среди них наблюдается низкий уровень образования и занятости, у них отмечается множество проблем в отношении здоровья, включая тот факт, что ожидаемая продолжительность жизни представителей народности рома на 10 лет меньше, чем у остального населения. Однако закрепленное в Конституции перспективное видение Венгрии как справедливого общества в теории является положи- тельным, и если оно будет осуществлено на прак- тике, результат будет иметь огромное значение для Европы. Бросается в глаза разнообразие ответных действий, предпринимаемых в этих странах. Тем не менее, определенный сценарий просматривается: начало дает понимание наличия проблем в области здоро- вья, в особенности осведомленность о риске инфек- ционных болезней; затем проводится формальное исследование показателей здоровья и здравоохра- нения в соответствии с миграционным статусом, принадлежностью к этнической или расовой группе; затем формулируется политика или планы, иногда при поддержке законодательства; потом мы видим переход от политики исключения меньшинств к по- литике поддержки благополучия меньшинств; затем осуществляются конкретные действия для коррек- тировки существующих несправедливых различий, и, наконец, делается попытка адаптировать общие службы для обеспечения потребностей. Активизиро- вавшиеся в конце XX века глобальные и националь- ные движения за всеобщие права человека, а также понимание того, что иммиграция жизненно необ- ходима для их экономического и демографического благополучия, подвигли многие страны на то, чтобы сделать вопросы справедливости в отношении пока- зателей здоровья и здравоохранения центральным элементом политики стран (8). Данные должны собираться в рамках междуна- родных этических и правовых норм и механизмов, защищающих права человека, как представителей меньшинства, так и представителей большинства (26). Нельзя достичь целей равенства и справедливо- сти и проводить мониторинг прогресса в их дости- жении при отсутствии данных по миграционному статусу, расовой или этнической принадлежности, что было признано Европейским региональным бюро ВОЗ в 1983 г. (27) и еще раз подчеркнуто в рам- ках глобальной консультации ВОЗ и Международ- ной организации по миграции (8). ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ ДАННЫХ Оценка потребностей в отношении здоровья – это обзор данных об определенной группе населения с целью улучшения показателей здоровья и совер- шенствования здравоохранения. Оценка потребно- стей в отношении здоровья в группах расовых и эт- нических меньшинств зачастую затруднена из-за нехватки сравнимых данных высокого качества и необходимой конкретизации на уровне подгруп- пы (28,29). Однако базы данных, в которых использу- ются широкие расовые или этнические категории (или такие прокси, как страна рождения), имеются в большинстве европейских стран (28). Оценка потребностей для групп меньшинств начи- нается с изучения показателей здоровья, картины заболеваемости и характеристик использования услуг по охране здоровья в каждой группе. Это – подход, основанный на расчете абсолютного риска (1,2,16). Результаты затем сравниваются с результа- тами для всего населения в целом (чаще всего) или с результатами для большинства. Альтернативным (редко используемым) подходом является сравне- ние с группой, в которой наблюдается наиболее желаемый уровень изучаемого показателя здоро- вья. Эти сравнительные подходы представляют собой подход, основанный на расчете сравнитель- ного риска (16). Квалитативные данные обогащают 567 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ и помогают подтвердить количественный анализ, предоставляя лицам, оценивающим потребности, доступ к мнениям, представлениям, убеждениям, сообщенным самими индивидами типам поведения и историям болезни (1,30). Проведенные оценки потребностей в отношении здоровья продемонстрировали, что общепринятые представления о потребностях меньшинств ча- сто являются ошибочными (29). Например, уровни иммунизации иногда являются высокими (а не низкими) (31), ожидаемая продолжительность жиз- ни может быть выше, чем у населения в целом (32), а материалы по просвещению в вопросах здоровья могут в очень незначительной степени соответство- вать картине заболеваемости (33). Однако некоторые обобщения являются справедливыми: потребности в отношении здоровья значительно варьируют от группы к группе; неудивительно, что в группах меньшинств иногда лучше ситуация в отношении показателей здоровья и даже в отношении охраны здоровья; качество услуг для групп меньшинств, включая профилактические мероприятия и личную коммуникацию, обычно хуже; потребности, по мне- нию самих групп меньшинств, в основном касаются таких вопросов, как коммуникация, информация, обеспечение религиозных требований, традици- онные пищевые ограничения и информированное согласие (29). Так как проведение оценки потребно- стей в отношении здоровья является трудоемким и дорогостоящим процессом, который не всегда удается осуществить, особую важность имеет ряд принципов (см. вставку 1) (1,2). <Insert Box 1 near here> НЕРАВЕНСТВА, НЕСПРАВЕДЛИВЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ЗДОРОВЬЕ И В ЗДРАВООХРАНЕНИИ На показатели здоровья, заболеваемость и структу- ру смертности в группах населения влияют такие факторы, как благосостояние, качество окружающей среды, характер питания, поведение и наследствен- ность (вставка 2) (20,34,35). Поэтому неудивительно, что существуют значительные неравенства по пока- зателям здоровья в зависимости от миграционного статуса, расовой и этнической принадлежности. Важно понимать разницу между концепциями не- справедливых различий и неравенств (различий). Несправедливые различия – это различия, которые ВСТАВКА 1. ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТЕЙ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1. Избегайте дробного подхода к обеспечению потребностей меньшинств в отношении здоровья, при котором так называемые специфические для мигрантов, представителей определенной расы или лиц определенной этнической принадлежности проблемы в области охраны здоровья решаются по отдельности. Необходим сбалансированный общий взгляд (29). 2. Основывайте оценку потребностей на ранжировании причин, используя число случаев и уровни заболеваемости (табл. 4, колонки 2–4). 3. Совершенствуйте интерпретацию, рассматривая сравнительные показатели, которые привлекут внимание к неравенствам и несправедливым различиям (табл. 4, колонки 4–5). 4. Интерпретируйте количественные данные в свете квалитативных выводов. 5. Интерпретируйте наблюдаемые различия, уделяя надлежащее внимание социальной и экономической депривации в качестве объясняющих факторов. 6. Имейте в виду, что предположения о биологических различиях между группами могут быть особенно подвержены ошибкам и ненадлежащей интерпретации и могут отрицательно повлиять на представления о меньшинствах. 7. Принимайте решения о том, как данные могут наилучшим образом использоваться для улучшения здоровья и здравоохранения как для представителей меньшинств, так и для представителей большинства. Подобные решения должны приниматься по возможности в консультации с представителями меньшинств, которых они касаются. 8. Группы этнических меньшинств нельзя исключать из (или препятствовать использованию ими) важнейших инициатив в области общественного здравоохранения и охраны здоровья, даже если организованы раздельные или специальные службы. 9. Потребности меньшинств должны изучаться и обеспечиваться одновременно с обеспечением потребностей остального населения, а не откладываться на более поздний срок для работы над ними отдельно. 10. В рамках всех мер политики и планов в области общественного здравоохранения должно быть четко представлено то, как будут обеспечиваться потребности меньшинств. 568 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ являются несправедливыми и неправомерными, например те, что обусловлены ненадлежащим доступом к информации или услугам. Именно на несправедливые различия должны прежде всего быть направлены предпринимаемые действия, в особенности, если имеются соответствующие эф- фективные вмешательства. В противоположность этому, некоторые неравенства или просто различия, например, разные уровни распространенности рака кожи, обусловленные пигментом кожных покровов, не являются несправедливыми. Неравенства или различия можно наглядно про- демонстрировать, используя практически все классификации миграционного статуса, расовой и этнической принадлежности. Они обычно стано- вятся более явными, если принимать во внимание гетерогенность населения (то есть изучая группы индийцев и пакистанцев отдельно, а не вместе как представителей южной Азии) и делать разбивку по полу. Различия между этими группами зачастую яв- ляются значительными, особенно в том, что касает- ся конкретных заболеваний, например диабета, ин- сульта и рака кишечника. Могут даже наблюдаться различия в общих показателях здоровья, например в ожидаемой продолжительности жизни (32), хотя этот показатель редко подсчитывается. Выявление подобных различий между этническими группами может содействовать установлению новых, более амбициозных целевых ориентиров. Например, це- левой ориентир для смертности от ишемической болезни сердца мог бы быть установлен на низком уровне, наблюдаемом у проживающего в Европе китайского населения (36), а для смертности от рака кишечника – на низком уровне, наблюдаемом у про- живающего в Европе населения южно-азиатского происхождения (37). ПРИНЦИПЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИОРИТЕТОВ Установление приоритетов – это процесс осущест- вления рационального выбора из множества имею- щихся опций, который проводится на основе оценки потребностей в отношении здоровья. В основе про- цесса установления приоритетов может лежать на- ТАБЛИЦА 4. КАТЕГОРИИ В СТАНДАРТНОЙ ТАБЛИЦЕ, ПРИМЕНЯЕМОЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ ХАРАКТЕРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, В ОСОБЕННОСТИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТЕЙ Заболевание или состояние Число случаев Показатель Порядковый номер по числу случаев или показателю СОС/сравнительный риск Порядковый номер по СОС СОС – стандартизированное отношение смертности Источник: Адаптировано из таблицы 5.8 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). ВСТАВКА 2. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ИЛИ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗЛИЧИЯ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С МИГРАЦИОННЫМ СТАТУСОМ, РАСОВОЙ И ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬЮ • Культурные нормы (например, запрет на курение, алкоголь и контрацепцию), многие из которых обусловлены религиозными взглядами, которые различны между группами населения. • Социальный, образовательный и экономический статус, то есть знание биологии и причин нездоровья, знание языков, признанные квалификации и возможности для работы. • Факторы окружающей среды до и после миграции, например климат, жилищные условия и качество воздуха. • Образ жизни: физическая активность, потребление алкоголя, питание; • Доступ к рекомендациям в отношении здоровья и следование этим рекомендациям (например, желание обращаться в социальные службы и службы здравоохранения и выполнять рекомендации; использование так называемых дополнительных или альтернативных методов лечения), в том числе в рамках системы здравоохранения страны происхождения. • Генетические и биологические факторы, например вес при рождении, динамика роста, состав тела, генетические характеристики и болезни. Источник: Адаптировано из вставки 6.1 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). 569 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ ука об охране общественного здоровья, в частности эпидемиология. Количественные и качественные данные о показателях здоровья и использовании услуг мигрантами и этническими меньшинствами часто имеются (хотя они могут быть необработан- ными). В противоположность этому, актуальная ин- формация, касающаяся цены и эффективности вме- шательств доступна редко, что представляет собой серьезную проблему (2). Установлению приоритетов способствует ряд прин- ципов, в частности принцип, заключающийся в том, что приоритетными являются действия, которые приносят максимальную пользу здоровью населе- ния или подгруппы населения. Другой принцип заключается в том, что приоритеты общества в це- лом исключительно важны для всех его членов. Эти общие приоритеты требуют корректировки на основе оценки потребностей в отношении здоровья конкретных групп. Требуемые корректировки могут быть небольшими для сообществ, давно прожива- ющих на данной территории и для представителей меньшинств, родившихся или выросших в данной стране. Однако эти корректировки могут быть зна- чительными для других, например, недавно пересе- лившихся мигрантов, которые не говорят на языке страны, или для тех, кто подвергается расовой дис- криминации или страдает от последствий пыток. Во всех мерах политики и планах в области здраво- охранения и общественного здоровья должно быть четко указано, в чем заключаются приоритеты и как они отличаются для групп меньшинств. МЕРЫ ПОЛИТИКИ И СТРАТЕГИИ В идеале меры политики для всего населения бу- дут охватывать потребности групп меньшинств на основе интегрированного подхода, известного как mainstreaming (актуализация). Однако подобная актуализация может не происходить по различным причинам, в том числе из-за отсутствия консенсуса в отношении ее важности, сложного характера ак- туальных вопросов, недостатка экспертизы и вре- мени, а также из-за нехватки места в документах по планированию услуг, из-за чего отсутствует четкое и детальное изложение методов и путей достиже- ния актуализации. В целом, ожидается, что группы меньшинств будут использовать услуги в рамках имеющихся служб, хотя работники здравоохране- ния, предоставляющие эти услуги, обычно делают некоторые корректировки. Все чаще мы наблюдаем ответные действия двух типов, представленных ниже: (i) организация специализированных услуг для меньшинств, но в рамках основных служб и (ii) разработка стратегий для содействия перестройке существующих служб для того, чтобы они отвеча- ли имеющимся потребностям. Полное разделение служб по этническому признаку в настоящий мо- мент поддержкой не пользуется. В частности, примерно до 1990 г. ответные поли- тические меры в Соединенном Королевстве были нерегулярными и фрагментарными. Они представ- ляли собой комбинацию отдельных проектов и мо- дификаций к основным услугам. С того времени был достигнут прогресс в отношении удовлетворения важнейших потребностей, таких как услуги по пе- реводу и учет пищевых традиций и норм в больни- цах (29). Закон о расовых отношениях с поправками 2000 г. (в настоящее время включенный в Закон 2010 г. о равных правах и недопущении дискриминации) в сочетании с прямыми или косвенными мерами по- литики государственных департаментов здравоох- ранения обусловили более масштабные изменения, которые базируются на обязанности государства по укреплению и поддержке расового равноправия (38). Такие общенациональные инициативы трансфор- мируются, зачастую с большим трудом, в местные планы действий, а в итоге – в изменения в местных службах здравоохранения. Хотя и существует множество мер политики, стра- тегий и программ действий, в международных масштабах службы здравоохранения испытывают трудности в обеспечении равноправных услуг здравоохранения в мультикультурных обществах. Эти трудности особенно заметны в отношении не- документированных мигрантов, автохтонного на- селения и давно проживающих в данной стране, но культурно и социально отличных групп населения, таких как рома. Претворение в жизнь политических идеалов ограничивается нехваткой финансирова- ния, экспертизы и данных, а также непрекращаю- щимися политическими спорами по таким вопро- сам, как иммиграция, убежище, расовое равенство и права человека. Все чаще при предоставлении услуг центральное место отводится вопросам справедливости, а крите- риями становятся эффективность предоставления 570 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ услуг здравоохранения и их качество. Достижение справедливых результатов в отношении показате- лей здоровья редко представляет собой конечную цель. Меры политики и стратегии по достижению улучшения здоровья меньшинств укрепляются и поддерживаются благодаря их включению в более широкую повестку дня в области социальной спра- ведливости и гражданских прав и в рамках более широких мер политики по сокращению неравенств. ИССЛЕДОВАНИЯ И ВОЗНИКАЮЩИЕ В ИХ РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОКАЗАТЕЛЯХ ЗДОРОВЬЯ Здоровье меньшинств является довольно привле- кательной темой для исследований по целому ряду причин: центром исследований на эту тему зача- стую становятся группы населения, находящиеся в уязвимом положении; эта тема интересна и часто приводит к необычным результатам; различия между группами могут быть легко продемонстри- рованы; даже небольшие исследования могут при- вести к обоснованным, значительным и актуальным результатам. Исследования, в которых используются такие пока- затели, как миграционный статус, расовая и этни- ческая принадлежность, в основном интерпретиру- ются для достижения текущих целей в отношении социального равноправия и справедливости. Ре- зультаты многих исследований, осуществленных в прошлом, были использованы для достижения стоявших тогда на повестке дня политических и со- циальных целей, таких как сохранение рабства, оправдание необходимости сохранения Империи, поддержание социального и материального нера- венства (включая апартеид), антииммиграционная политика, нацеленная на тех, кто не являлся выход- цем из северной Европы, евгеника и геноцид, прово- димый нацистами (2,11). Наиболее важным уроком, вытекающим из этого, является то, что исследова- ния меньшинств должны проводиться в рамках этики и приносить пользу всем группам населения. Исследователи разрабатывают консенсусные за- явления о том, как этого добиться (39). В настоящее время наблюдается стремительное развитие иссле- дований генетических и обусловленных окружаю- щими условиями основ этнических/расовых разли- ВСТАВКА 3. НЕКОТОРЫЕ СЛОЖНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ВОПРОСАМ ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ, РАСЫ И ЗДОРОВЬЯ • Включение меньшинств в исследования и анализ данных в разбивке по миграционному статусу, расовой и этнической принадлежности. • Уточнение основной задачи исследования. • Определение таких концепций, относящихся к миграционному статусу, расовой и этнической принадлежности, которые являются согласованными на международном уровне. • Определение точной терминологии и классификаций групп мигрантов/этнической/ расовой принадлежности, и изучение того, как они используются. • Признание того, что как группы меньшинств, так и группы большинства являются неоднородными. • Определение репрезентативных популяций. • Обеспечение сравнимости групп населения, которые будут сравниваться (это в особенности требует наличия социально-экономических данных в отношении всех этапов жизни). • Недопущение ненадлежащей интерпретации различий из-за искажающих факторов. • Точное измерение знаменателей и числителей при подсчете соотношений. • Обеспечение высокого качества данных, в особенности для их межкультурной сопоставимости. • Обеспечение максимальной полноты сбора данных. • Выявление специфических генетических предпосылок генетических гипотез. • Обеспечение надлежащим образом аргументированной интерпретации связей как каузальных, так и не каузальных. • Обеспечение максимальной достоверности результатов исследования и их обобщаемости. • Представление результатов исследования для пользы изучаемого населения и во избежание стигматизации и расизма. • Обеспечение того, что по результатам исследования предпринимаются надлежащие меры, которые в идеале должны приносить пользу всему населению. Источник: Адаптировано из вставки 9.5 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2) и впервые опубликовано в Bhopal (2003) (42). 571 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ чий, так как в результате миграции практически все общества становятся мультиэтническими (4). Тем не менее, группы меньшинств недостаточно представ- лены в крупнейших исследованиях, в особенности в когортных исследованиях (40) и испытаниях (41). Исследователи должны более четко объяснить, как они используют такие категории, как миграцион- ный статус, расовое и этническое происхождение, в качестве переменных и как они адаптируют свои классификации и методы. Работа исследователей не обязательно должна проводиться в рамках уже су- ществующих классификаций, разработанных в ад- министративных целях. Исследователи, которые хорошо осведомлены о тех группах меньшинств, которые участвуют в опросах, будут скорее поль- зоваться доверием, поэтому они с большей вероят- ностью получат большое число ответов и заручатся информированным согласием участников, и будут интерпретировать данные с высокой степенью достоверности. В рамках эпидемиологии существует множество трудностей в том, что касается миграционного ста- туса, расы и этнического происхождения (см. встав- ку 3). Одна из самых больших трудностей заклю- чается в том, чтобы делать качественную работу, несмотря на характерную для этой темы сложность и в условиях полемики и критицизма. Тщательное исследование и объяснение миграционного статуса, расовых и этнических различий предоставляет воз- можность для понимания причинно-следственных связей (см. табл. 5). Положительный эффект прине- сут концептуальная открытость, использование чет- кой и хорошо определенной терминологии, а также решение таких фундаментальных проблем, как согласование знаменателей и числителей и обеспе- чение репрезентативности населения, сравнимости подгрупп и верности инструментов измерения. ТАБЛИЦА 5. КАТЕГОРИЗАЦИЯ И АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, КОТОРЫЕ МОГУТ ЛЕЖАТЬ В ОСНОВЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕРЕМЕННОЙ: ЗА ПРИМЕР ВЗЯТ ИНСУЛЬТ Категория основных различий, которые могут объяснить ситуацию Пример возможных специфических различий в зависимости от миграционной, расовой или этнической группы Воздействие на сбор данных Биологические Уникальные варианты человеческих генов или варьирующая частота этих вариантов (полиморфизмы) ведут к различиям в биохимии или физиологии Необходимо собирать биологические данные, включая проведения анализа ДНК, крови и других тканей Сопутствующие заболевания Одна группа может иметь более высокий или более низкий уровень заболеваемости, который повышает или снижает риск инсульта, например диабет Необходимо собирать клинические данные, включая проведение надлежащих диагностических тестов Поведенческие Одна группа может употреблять в пищу больше фруктов и овощей по сравнению с другой, или в ней может наблюдаться более низкий уровень распространенности курения Необходимо собирать данные в отношении поведения, связанного со здоровьем Социальные Представители какой-либо группы могут проводить меньше времени с друзьями, семьей и в других социумах, что повышает психосоциальную нагрузку Необходимо собирать психосоциальные данные, которые могут стать потенциальными объяснениями Связанные с трудовой деятельностью Характер работы, включая вероятность найма, рабочее время и тип работы в значительной мере различается Необходимо собирать данные о трудовой деятельности Экономические Представители группы могут зарабатывать ниже среднего уровня или иметь различные суммы накоплений и благосостояния Необходимо собирать данные о различиях в доходе и благосостоянии и об их воздействии на образ жизни и стресс Медицинская помощь Представители группы могут испытывать к себе отличное от ожидаемого стандарта отношение со стороны работников здравоохранения Необходимо собирать данные о качестве, количестве и сроках вмешательств в области здравоохранения Источник: Адаптировано из таблицы 9.2 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). 572 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ По множеству причин уровни заболеваемости и смертности среди меньшинств ниже, однако этот факт не получает достаточного внимания. В ре- зультате представление о плохом здоровье групп меньшинств может усилить уверенность в том, что иммигранты и расовые и этнические меньшинства являются бременем для страны. Представление о том, что у меньшинств показатели здоровья хуже, обусловлено тем, что внимание уделяется подоб- ным различиям в тех случаях, когда уровень забо- леваемости выше среди меньшинств. Наивно было бы думать, что простая демонстрация неравенств с разбивкой по миграционному статусу, расовой или этнической принадлежности сможет их сокра- тить. Исследования расизма имеют важное значе- ние, но сравнительно редко проводятся (4). Расизм, несомненно, является сложной для изучения темой в сфере здравоохранения, однако также существует сопротивление самому проведению подобных ис- следований, хотя такое сопротивление в меньшей степени наблюдается в США, чем в других местах (включая Европу) (43,44). ВЫВОДЫ Этическим оправданием для сбора данных в разбив- ке по миграционному статусу, расовой и этнической принадлежности является улучшение показателей здоровья. При ответственном использовании, кон- цепции миграционного статуса, расовой и этниче- ской принадлежности имеют потенциальную при- менимость в общественном здравоохранении, при охране здоровья, оказании клинической помощи и в медицинской науке (2,29,45), но если их использовать неграмотно, они могут принести вред (11). Строгая приверженность к основополагающей теории, а так- же принципам этики и справедливости имеет важ- нейшее значение в качестве основной меры защиты против возможных негативных последствий. Данные могут использоваться при оценке потреб- ностей, установлении приоритетов, обсуждении проблемы неравенств, разработке политики и стра- тегий, при обучении и проведении исследований. Данные образуют так называемый «добродетельный круг» – чем больше они используются, тем боль- ше энтузиазма для их сбора и улучшения систем данных. Данные также способствуют улучшению качества услуг, как напрямую, то есть благодаря совершенствованию процесса принятия решений, так и опосредованно, благодаря мотивации, кото- рую мониторинг и оценка создают для улучшения результатов деятельности. Вмешательства, в которых используются данные по миграционному статусу, расовой и этнической принадлежности, должны подвергаться тщательной оценке для определения вероятного баланса между затратами и пользой. В политической атмосфере, где сильны антииммигрантские настроения, ис- пользование показателей миграционного статуса, расовой и этнической принадлежности может пред- ставлять определенную сложность или даже быть контрпродуктивным. Необходимым дополнением к законодательству должна стать такая социальная атмосфера, где оказывается поддержка социаль- ной справедливости и ценностям многообразных сообществ. Концепции миграционного статуса и расовой и этнической принадлежности должны использоваться в общественном здравоохранении в сочетании с данными с целью одновременного и справедливого улучшения показателей здоровья всего населения, то есть как представителей мень- шинств, так и представителей большинства. Выражение признательности: данный обзор представляет собой отредактированное и несколько обновленное резюме (публикуется с разрешения Oxford University Press), книги Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies, 2nd edition by Raj S Bhopal (2013), ISBN 9780199667864, и сокращенную и слегка отредактированную версию главы 10.5 “Ethnicity, race, epidemiology, and public health”, by Raj S Bhopal в Oxford textbook of global public health, 6th edition, volume 3 под редакцией Roger Detels, Martin Gulliford, Quarraisha Abdool Karim and Chorh Chuan Tan (2015). Я благодарен Oxford University Press за предоставление разрешения на публикацию. Благодарю Anne Houghton за оказанную административную поддержку. Источник финансирования: не указан. Конфликт интересов: не указан. Отказ от ответственности: автор несет самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не 573 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Bhopal RS. Ethnicity, race, and health in multicultural societies: foundations for better epidemiology, public health, and health care. Oxford: Oxford University Press; 2007. 2. Bhopal RS. Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press; 2014. 3. Rosenberg NA, Pritchard JK, Weber JL, Cann HM, Kidd KK, Zhivotovsky LA et al. Genetic structure of human populations. Science 2002;298(5602):2381–5. 4. Afshari R, Bhopal RS. Ethnicity has overtaken race in medical science: MEDLINE-based comparison of trends in the USA and the rest of the world, 1965–2005. Int J Epidemiol 2010;39(6):1682–3. 5. Xiao WS, Xiao N, Quinn P, Anzures G, Lee K. Development of face scanning for own- and other-race faces in infancy. Int J Behav Dev 2013;37(2):100–5. 6. Anzures G, Quinn PC, Pascalis O, Slater AM, Tanaka JW, Lee K. Developmental origins of the other-race effect. Curr Dir Psychol Sci 2013;22(3):173–8. 7. Segal UA, Elliott D, Mayadas NS. Immigration worldwide policies, practices, and trends. Oxford: Oxford University Press; 2010. 8. Health of Migrants-the way forward. Report of a global consultation. Geneva: World Health Organization; 2010:1–119. 9. Как системы здравоохранения могут способствовать устранению неравенств в отношении здоровья, связанных с миграцией и этнической принадлежностью. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро; 2010 10. Bhopal R. Ethnicity, race, epidemiology, and public health. In: Detels R, Gulliford M, Karim QTC, editors. Oxford textbook of global public health, 6th edition. Oxford: Oxford University Press; 2015:1371–81. 11. Kohn M. The race gallery: the return of racial science. London: Jonathan Cape; 1995. 12. Satcher D. Our commitment to eliminate racial and ethnic health disparities. Yale J Health Policy Law Ethics 2001;1:1–14. 13. Fujimura JH, Rajagopalan R. Different differences: the use of “genetic ancestry” versus race in biomedical human genetic research. Soc Stud Sci 2011;41(1):5–30. 14. Krieger N. Does racism harm health? Did child abuse exist before 1962? On explicit questions, critical science, and current controversies: an ecosocial perspective. Am J Public Health 2003;93(2):194–9. 15. Stronks K, Kulu-Glasgow I, Agyemang C. The utility of “country of birth” for the classification of ethnic groups in health research: the Dutch experience. Ethn Health 2009;14(3):1–14. 16. Bhopal R. Concepts of epidemiology: integrating the ideas, theories, principles and methods of epidemiology, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press; 2008. 17. Sillitoe K. Ethnic origin: the search for a question. Popul Trends 1978;13:25–30. 18. Revisions to the standards for the classification of federal data on race and ethnicity. Washington (DC): Office of Management and Budget; 1997. 19. United States Department of Health and Human Services. Report of the Secretary’s Task Force on black and minority health. Washington (DC): US Government Printing Office; 1985. 20. Davey Smith G, Chaturvedi N, Harding S, Nazroo J, Williams R. Ethnic inequalities in health: a review of United Kingdom epidemiological evidence. Critical Public Health 2000;10(4):377–408. 21. Office of Management and Budget. Standards for maintaining, collecting, and presenting federal data on race and ethnicity. Fed Regist 1997;62:58788–90. 22. Johnman C, Blakely T, Bansal N, Agyemang C, Ward H. Linkage of data in the study of ethnic inequalities and inequities in health outcomes in Scotland, New Zealand and the Netherlands: insights for global study of ethnicity and health. Public Health 2012;126(3):245–7. 23. Johnson MR. Ethnic minorities and health. J R Coll Physicians Lond 1984;18:228–30. 24. Dekker LH, Snijder MB, Beukers MH, de Vries JH, Brants HA, de Boer EJ et al. A prospective cohort study of dietary patterns of non-western migrants in the Netherlands in relation to risk factors for cardiovascular diseases: HELIUS-Dietary Patterns. BMC Public Health 2011;11:441. 25. Ministry of Foreign Affairs Budapest. Fact sheets on Hungary: Gypsies/Roma in Hungary. 2004. 26. International Migration Law N°19. Migration and the right to health: a review of international law. Geneva: International Organization for Migration; 2009. 27. Colledge M, Van Geuns HA, Svensson PG. Migration and health: towards an understanding of the health care needs of ethnic minorities. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 1983. 28. Rafnsson SB, Bhopal RS. Large-scale epidemiological data on cardiovascular diseases and diabetes in migrant and ethnic minority groups in Europe. Eur J Public Health 2009;19(5):484–91. 29. Black and minority ethnic groups. In: Abingdon RJ, editor. Health Care Needs Assessment: the epidemiologically based needs assessment reviews, 3rd series, Abingdon: Radcliffe Medical Press; 2007:227– 389. 574 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ 30. Bandesha G, Litva A. Perceptions of community participation and health gain in a community project for the South Asian population: a qualitative study. J Public Health (Oxf) 2005;27(3):241–5. 31. Baker D, Garrow A, Shiels C. Inequalities in immunization and breast feeding in an ethnically diverse urban area: cross-sectional study in Manchester, United Kingdom. J Epidemiol Community Health 2011;65(4):346–52. 32. Gruer L, Cezard G, Clark E, Douglas A, Steiner M, Millard A et al. Life expectancy of different ethnic groups using death records linked to population census data for 4.62 million people in Scotland. J Epidemiol Community Health 2016;70:1251–4. 33. Bhopal RS. Health education for ethnic minorities – current provision and future directions. Health Educ J 1988;47(4):137–40. 34. Nazroo JY. Genetic, cultural or socioeconomic vulnerability? Explaining ethnic inequalities in health. Sociology of Health & Illness 1998;20:710–30. 35. Krieger N. Shades of difference: theoretical underpinnings of the medical controversy on black– white differences in the United States, 1830–1870. In: La Veist TA, editor. Race, ethnicity and health. San Francisco: Jossey-Bass; 2002:11–33. 36. Bhopal RS, Rafnsson SB, Agyemang C, Fagot-Campagna A, Giampaoli S, Hammar N et al. Mortality from circulatory diseases by specific country of birth across six European countries: test of concept. Eur J Public Health 2011;22(3):353-9. 37. Bhopal R, Bansal N, Steiner M, Brewster DH, on behalf of the Scottish Health and Ethnicity Linkage Study. Does the “Scottish effect” apply to all ethnic groups? All cancer, lung, colorectal, breast and prostate cancer in the Scottish Health and Ethnicity Linkage Cohort Study. BMJ Open 2012;2(5):e001957. 38. Race Relations (Amendment) Act 2000: new laws for a successful multi-racial Britain: proposals for implementation. London: Home Office; 2001. 39. Mir G, Salway S, Kai J, Karlsen S, Bhopal R, Ellison GT et al. Principles for research on ethnicity and health: the Leeds Consensus Statement. Eur J Public Health 2013;23(3):504-10. 40. Ranganathan M, Bhopal R. Exclusion and inclusion of nonwhite ethnic minority groups in 72 North American and European cardiovascular cohort studies. PLoS Med 2006;3(3):e44. 41. Geller SE, Koch A, Pellettieri B, Carnes M. Inclusion, analysis, and reporting of sex and race/ethnicity in clinical trials: have we made progress? J Womens Health (Larchmt) 2011;20(3):315–20. 42. Bhopal R. Glossary of terms relating to ethnicity and race for reflection and debate. J Epidemiol Community Health 2003;58:441-5. 43. Parker H. Beyond ethnic categories: why racism should be a variable in ethnicity and health research. J Health Serv Res Policy 1997;2(4):256–9. 44. Krieger N, Carney D, Lancaster K, Waterman PD, Kosheleva A, Banaji M. Combining explicit and implicit measures of racial discrimination in health research. Am J Public Health 2010;100(8):1485–92. 45. Tobias M, Blakely T, Matheson D, Rasanathan K, Atkinson J. Changing trends in indigenous inequalities in mortality: lessons from New Zealand. Int J Epidemiol 2009;38(6):1711–22. 575 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ SELF-EVALUATION OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN SLOVAKIA Report SELF-EVALUATION OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN SLOVAKIA Darina Sedlakova1, Zuzana Katreniakova2, 3, Jana Kollarova4, Gabriel Gulis5 1 World Health Organization Country Office in Slovakia, Bratislava, Slovakia 2 Department of Social and Behavioural Medicine, Faculty of Medicine, Pavol Jozef Šafárik University, Košice, Slovakia 3 Slovak Public Health Association, Košice, Slovakia 4 Regional Public Health Authority Košice, Košice, Slovakia 5 Unit for Health Promotion Research, University of Southern Denmark, Esbjerg, Denmark Corresponding author: Gabriel Gulis (email: ggulis@health.sdu.dk) ABSTRACT Public health services have a long history in Slovakia. Based on a collaborative agreement between the Ministry of Health of Slovakia and the World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe, self-evaluation of the public health system using the WHO self-evaluation tool was conducted in 2012 and 2013 in the country, with technical and financial support from the Regional Office. A national working group was established in autumn 2012, consisting of 21 members under the leadership of the State Secretary of the Ministry of Health of Slovakia and the WHO Country Office in Slovakia. For each of the 10 essential public health operations, two experts from Slovakia were nominated to lead the work; the 21st member was a WHO temporary external adviser. The most important and commonly agreed recommendations across the 10 essential public health operations were to: • strengthen the institutional part of the public health system by establishing and/ or renewing specialized independent units and institutions; • improve and broaden the further education of public health system employees; • improve implementation of the existing legislation, mainly by providing and precisely allocating financial resources; and • improve links among and utilization of existing databases related to health and health determinants. Although the political response to these recommendations was relatively poor until recently, the self-assessment process of the Slovak public health system is a positive example of collaboration between the Regional Office and a Member State. Keywords: PUBLIC HEALTH SERVICES, SLOVAKIA, SELF-ASSESSMENT INTRODUCTION The public health system in Slovakia has a long history: it was first established after the Second World War in the former Czechoslovakia by Act No. 4/1952 on Hygiene and Epidemic Care. Since Slovakia was established as an independent state (in 1993) and became member of the European Union (in 2004), the whole society has been undergoing substantial changes. This transition has occurred alongside the global economic crisis and globalization, which also had an impact on the public health system. Before the political changes of 1989, the public health system was part of the traditional hygiene and sanitation system (as in most former communist countries), the so-called Semashko system (1). Moving to a new modern public health system (as defined by Winslow in 1920 and later by Acheson under changing political and economic conditions) has not been an easy process (2). The two main reasons for this are resistance to change and a lack of systematic education opportunities for staff (2, 3). The term “essential public health functions” was first used by the Centers for Disease Control and Prevention in 1994 (http://www.cdc.gov/nphpsp/ 576 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA SELF-EVALUATION OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN SLOVAKIA essentialservices.html); soon after this, the World Health Organization (WHO) Delphi study defined the essential functions of a public health system (4). Recently, the WHO Regional Office for Europe redefined these functions as essential public health operations (EPHOs 1–10; http://www.euro.who.int/en/ health-topics/Health-systems/public-health-services/ policy/the-10-essential-public-health-operations) with the aim of realizing these EPHOs to enable better definition and identification of essential services. An online EPHO tool was developed to allow Member States to conduct self-evaluations supported by external experts identified by the Regional Office. Based on a collaborative agreement between the Minister of Health of Slovakia and the Regional Office, the Slovak Ministry of Health self-evaluated its public health system in 2012 with the technical and financial assistance of the Regional Office. In this activity, Slovakia joined 17 other central and south-eastern European countries that participated in implementing the European Action Plan for Strengthening Public Health Capacities and Services (5). This paper summarizes the self-evaluation process and presents its major findings and recommendations for further action. METHODS Under the leadership of the State Secretary of the Ministry of Health of Slovakia and the WHO Country Office in Slovakia, a national working group (NWG) with 21 members was established in autumn 2012. For each EPHO, two experts (usually with both practical and academic expertise) from Slovakia were identified as leaders. This group represented 20 of the 21 members of the NWG: the final member was the WHO temporary external adviser, who came from an academic background in Denmark but had previous practical experience in Slovakia. The WHO Country Office representative, together with officials from the Ministry of Health of Slovakia, the hygiene branch of the Slovak Medical Chamber, the Slovak Public Health Association and other nongovernmental organizations, selected the EPHO group leaders through a consultation process. The NWG was approved by the Ministry of Health of Slovakia, and members of the group received an official nomination letter from the State Secretary of the Ministry of Health. Each EPHO group leader was asked to assemble an informal larger group of local experts to discuss completion of the final version of the online EPHO tool. Although the selection procedure varied among groups, group leaders selected members from existing networks of nongovernmental organizations, along with local or expertise-based networks. Budget limitations also influenced selection because these subgroups had a very limited budget for meetings and travel. At the start of the assessment, the online tool was password protected; it defined the work to be done for each EPHO along with evaluation criteria, and included a SWOT (strengths, weaknesses opportunities, threats) analysis tool and a percentage-based grading tool to compare the existing and optimal states. In addition to completing the self-assessment process, NWG members were asked to assess the usefulness of the tool itself. Summary recommendations were expected to be developed for each EPHO and for the whole system, as well as for the self-assessment tool. RESULTS AND DISCUSSION The self-assessment process was launched in August 2012 by a kick-off meeting of the NWG in collaboration with the Ministry of Health of Slovakia and the WHO Country Office in Slovakia. Responsibilities for each EPHO evaluation were assigned to specific members of the NWG, and each EPHO leader was asked to create his/her own subgroup of key informants. The temporary external adviser of the WHO Regional Office for Europe for the evaluation was present at the meeting and commented on the definitions of the individual EPHOs. The first full group meeting was called in winter 2012, at which a second WHO expert explained in more depth the Health 2020 policy, the already approved European Action Plan on Strengthening Public Health Services, the background of each EPHO and the methodology for self-assessment. After this meeting, individual groups worked on the evaluation and met key informants several times either in person or via electronic means (phone, email, Skype). The frequency of EPHO subgroup meetings varied by the individual EPHOs and the availability of teams; formal records of these meetings were not taken. In 2013, there were three full NWG meetings to prepare for the final consensus conference, scheduled for October 2013. The first and second of these involved only Slovak group members and aimed to clarify open 577 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ SELF-EVALUATION OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN SLOVAKIA issues, and the third meeting included the Regional Office temporary external adviser to summarize the findings into the format of a final report for the consensus meeting. The final consensus meeting was organized at the Ministry of Health of Slovakia and included approximately 50 participants from national and regional public health authorities, other sectors involved in public health, and some nongovernmental organizations. Figure 1 illustrates the time sequence for the self-assessment process. MAJOR FINDINGS As agreed at an early stage of the process, Act No. 355/2007 Coll. on Protection, Support and Development of Public Health and on Amendments and Supplements of Certain Acts of the National Council of the Slovak Republic and a situation analysis (i.e. its implementation in a real life setting) were set as the baseline for the self-assessment process because this law defines the public health system in Slovakia. The self-assessment report made several recommendations to tackle the most important weaknesses of the system set by the Act. • Strengthen the institutional part of the public health system. The institutional part of the public health system should be strengthened by establishing or renewing specialized independent units and institutions, for example an environmental epidemiological unit independent of the state health surveillance institutions to coordinate the National Programme of Health Promotion and national preventive programmes, and a health fund as the key financial resource for implementing programmes and projects of the National Programme of Health Promotion. This recommendation was made in response to weaknesses within three modules: △ lack of an independent environmental and epidemiological unit within the public health system (EPHO2: Monitoring and response to health hazards and emergencies; identification of priority health challenges and public health threats in the community); △ lack of an institution to coordinate experts and institutions for organizing effective campaigns; an intersectoral approach (along with poor media support); and social or other health-oriented marketing (EPHO5: Disease prevention, including early detection of illness); and △ lack of stable departments/units of health promotion because of inappropriate legislative backing and insufficient employees; some public health institutes have even had to close their health promotion departments/units (EPHO4: Health promotion, including action to address social determinants and health inequity); moreover, health promotion as a study discipline does not exist in the Slovak educational system. • Improve and broaden the further education of public health system employees. This was recognized as necessary because of weaknesses in the following areas: △ preparedness and planning for public health threats (EPHO2; Establishment of system education and training of persons designated to intervene in events subject to the International Health Regulations (6)); △ prevention of diseases, including their early detection (EPHO5; Education of health workers in FIG. 1. FLOW CHART SHOWING THE TIMELINE OF THE SELF-ASSESSMENT PROCESS Kick-off meeting: August 2012 1st Full group meeting: December 2012 2nd Full group meeting: February 2013 3rd Full group meeting: May 2013 4th Full group meeting: September 2013 National consensus conference: October 2013 Individual EPHO group meetings: December 2012 – June 2013 578 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA SELF-EVALUATION OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN SLOVAKIA vaccination and communication with population and strengthening the knowledge of primary health-care providers on nonpharmacological methods of influencing/eliminating selected risk factors); △ health promotion (EPHO4; Systemic education in health promotion specialization is not possible); and △ high-quality labour force in public health (EPHO7: Assuring a sufficient and competent public health workforce; lack of further education provision, mainly in the area of team communication skills, partly in the area of public health management; sustainability of further education is limited by a decline in financial resources allocated to the public health system; lack of continual quality control at all levels of public health education). • Improve implementation of the existing legislation. This should mainly relate to the provision and precise allocation of financial resources. This recommendation was made in response to the following weaknesses: △ lack of funding for methodical health monitoring; pilot projects (e.g. European Health Examination Survey) do not continue towards methodical monitoring for financial reasons, and there is a gradual reduction of specialized employees in public health institutions due to financial regulations (EPHO3: Health protection, including environmental, occupational, food safety and others); △ lack of financial resources for development of the Immunization Programme and reimbursement of novel vaccines (EPHO5); △ lack of (directly allocated) financial resources for the implementation of existing national programmes (EPHO4); △ low financial remuneration for public health experts (EPHO8: Assuring sustainable organizational structures and financing; on basic functions and principles of public health management, financing and quality assurance); and △ lack of funding to support research in the area of health, mainly public health (EPHO10: Advancing public health research to inform policy and practice). • Improve linkage with and utilization of existing databases related to health and health determinants. This recommendation was based on identification of the following weaknesses: △ insufficient continual analysis and interpretation of monitored data followed by utilization of health policy outcomes (EPHO1: Disease surveillance and population health evaluation); △ insufficient health data utilization from the existing sources, such as health insurance funds; there is no systemic linkage with other registers (EPHO4); and △ lack of accessibility to routine data collection, shortcomings in the area of disseminating research findings and transferring knowledge into a real life setting (EPHO10). These four key recommendations were based on an analysis of all EPHOs and translated into specific recommendations for each EPHO. The full final national summary report was presented to the Minister of Health of Slovakia and the professional audience at the national consensus meeting. The principal objection of the Ministry of Health of the Slovakia was to the recommendations under EPHO4 on Health Promotion. The Ministry of Health was reluctant to agree on the need to draft and adopt a policy document entitled Concept of health promotion (which included specialized training). The main argument was that an existing policy document, Concept of health education (published in 2010), fully covers the objectives of health promotion. All members of the NWG refuted this explanation by arguing that health promotion is a single EPHO (one of the three core EPHOs) and represents a broader concept than health education. Despite the fact that in 2013 the then Minister of Health of Slovakia accepted the report, minimum action was taken until recently. Until the time of writing this article (spring 2016), there have been three other health ministers, but the possibility of 579 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ SELF-EVALUATION OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN SLOVAKIA revitalizing the self-assessment report is only now being raised. However, it should be mentioned that in December 2013 the strategic policy document, Strategic framework for health for 2014–2030, was adopted by the Slovak Government, and the self-assessment report was used as one of key documents in its development. The seemingly minimal impact of the self-assessment report on existing health policy, public health policy and the public health system in Slovakia might be considered to question the whole process of self-assessment. Yet, we believe this is not the case. We believe that a key objective of the self-assessment process was to break the resistance to change in the system; a period of a few years is unlikely to be long enough to break resistance developed over several decades. The self-assessment report is now being revitalized and we believe it will contribute to the development of the new public health strategy for Slovakia, commissioned by the Government of Slovakia and due for completion before the end of 2017. We also believe that the self-assessment process introduced a new openness and ethos of discussion into the normally closed health-protection-based public health culture of Slovakia. By setting up the NWG and the individual EPHO subgroups, the process of preparing for the national consensus meeting and the consensus meeting itself altered the public health culture, and this needs to be further nurtured and developed. The elements of openness and discussion are very important for optimizing the inputs of all stakeholders, considering the high financial cost of the self-assessment process. A common question is whether such a long process with many meetings (and therefore a need for extensive travel), is a necessary and efficient way to learn what some experts might already know or guess. In the Slovak context, our response is a definitive yes, but our recommendation to other Member States is to consider the context very carefully. Although modern online communication tools can make the process more cost-effective, in-person discussions in smaller or larger groups seem to be more efficient. Some of the weaknesses identified via the self-assessment process were already known or expected by individual experts in Slovakia before the start of the process. However, the self-assessment process led to these weaknesses being widely recognized by the public health community, and this is a positive achievement. Another important positive outcome of the self-assessment process in Slovakia was the quick introduction of EPHOs. It usually takes a long time for innovation at the international policy level to be put into practice within a country. In this case, by involving an academic leader and a heterogeneous mixture of expert partners and public health employees in the NWG, knowledge translation occurred very quickly. Conducting the self-assessment at a very early stage (compared with other countries) increased our experience of both the self-assessment process itself and the self-evaluation tool. First, all participants and stakeholders have evaluated the self-assessment process as a positive experience. It provided a great opportunity to bring experts from different subdisciplines and different institutes together for structured discussions about major issues in public health. Over the 1.5 years of the self-assessment process, the team of 21 individual experts were transformed into a flexible and open living organism of public health (as described by the group members), with great expertise and a sense of responsibility for the future of public health in Slovakia. Second, this self-assessment process used the first version of the self-evaluation tool and a password-protection system complicated the access to it. Most issues were resolved by discussion with colleagues at the Regional Office in Copenhagen; this led to improvements in the tool and easier access to it. For example, we suggested replacing the percentage-based system with a scoring system within the self-assessment system, and this has been already implemented. Close communication with staff at the Regional Office led to other smaller consultations and collaborations after the self-assessment process was completed, such as consultation on a proposal to develop a new health promotion infrastructure in Slovakia, inclusion of Slovakia in a midterm review of the European Action Plan on Strengthening Public Health Services and, very recently, consultation on the development of a new public health strategy for Slovakia. Finally yet importantly, the analysis of the public health services also highlighted the need to act on new challenges such as migration and migrant health. With the aim to upgrade the country’s health system and public health capacities towards the possible larger-scale migration, a workshop “Improving 580 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA SELF-EVALUATION OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN SLOVAKIA the health response to refugees, asylum seekers and other migrants” was organized by the WHO/ Europe (in framework of the Biennial Collaborative Agreement (BCA) between the Slovak Ministry of Health and WHO/Europe for 2016-17) jointly with SH-CAPAC project on 25-26 October 2016 in Bratislava. Representatives from four ministries (health, interior, transportation, and defence), public health institutes, regional authorities, universities and the association of general practitioners participated. Their specific roles and needs for effective functioning were analysed and a set of recommendations for further building of capacities drafted. CONCLUSIONS Self-assessment of the public health system of Slovakia provides a positive example of collaboration between the WHO Regional Office for Europe and a Member State. Although the final self-assessment report has not yet led to major changes in the public health system of the country, it laid the foundation for such changes. It is the most comprehensive evaluation report of the existing system and can be used by any political leader to implement the proposed changes. Furthermore, the self-assessment exercise introduced the concept of EPHOs into Slovakia and opened the way for several presentations at different public-health-oriented conferences and teaching programmes. Acknowledgements: We acknowledge the work of the national working group, without which the self-assessment exercise would not have been possible. We also thank the WHO Regional Office for Europe for supporting the work of the national working group by providing expertise and the necessary software. Sources of funding: Work on the self-assessment was funded by the Biennial Collaborative Agreement between the WHO Regional Office for Europe and the Ministry of Health of Slovakia, 2012–2013. This funding did not cover the writing of this article. Conflicts of interest: Authors of this article were part of the national working group for the self-assessment process. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. REFERENCES 1. Sheiman I. Rocky road from the Semashko to a new health mode. Bull World Health Organ. 2013;91:320–1 (http://www.who.int/bulletin/volumes/91/5/13–030513/ en/, accessed 16 November 2016). 2. Magnússon, G. Health and human rights – a public health perspective. J Humanitarian Med 2002;2:1–3. 3. Winslow CEA. The untilled fields of public health. Science. 1920;51(1306):23–33 (http://www.jstor.org/ stable/pdfplus/1645011.pdf?acceptTC=true, accessed 16 November 2016). 4. Bettcher DW, Sapirie S, Goon EHT. Essential public health functions: results of an international DELPHI study. World Health Stat Q. 1998;51:44–54. 5. European Action Plan on Strengthening Public Health Services. 62nd session of the Regional Committee. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0005/171770/RC62wd12rev1-Eng.pdf?ua=1, accessed 16 November 2016). 6. International health regulations (2005), 3rd edition. Geneva: World Health Organization; 2005 (http://www. who.int/ihr/publications/9789241580496/en/, accessed 16 November 2016). 581 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ Доклад САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ Darina Sedlakova1, Zuzana Katreniakova2, 3, Jana Kollarova4, Gabriel Gulis5 1 Страновой офис Всемирной организации здравоохранения, Братислава, Словакия 2 Департамент социальной и поведенческой медицины, Медицинский факультет, Университет Павла Йозефа Шафарика, Кошице, Словакия 3 Словацкая ассоциация общественного здравоохранения, Кошице, Словакия 4 Региональный орган здравоохранения, Кошице, Словакия 5 Отделение по исследованиям в области укрепления здоровья, университет Южной Дании, Эсбьерг, Дания Автор, отвечающий за переписку: Gabriel Gulis (адрес электронной почты: ggulis@health.sdu.dk) АННОТАЦИЯ Службы общественного здравоохранения в Словакии имеют многолетнюю историю. В 2012-2013 годах в рамках соглашения о сотрудничестве между Министерством здравоохранения Словакии и Европейским региональным бюро Всемирной организа- ции здравоохранения (ВОЗ) в стране была проведена самооценка системы здравоохра- нения с использованием инструмента само- оценки ВОЗ при технической и финансовой поддержке со стороны Регионального бюро. Осенью 2012 года под руководством госу- дарственного секретаря Министерства здравоохранения Словакии и странового офиса ВОЗ в Словакии была создана нацио- нальная рабочая группа в составе 21 члена. Для руководства работой по анализу каждой из 10 основных оперативных функций обще- ственного здравоохранения были назначе- ны по два специалиста из Словакии; двад- цать первым членом группы был временный внешний консультант ВОЗ. Наиболее важные и общесогласованные рекомендации относительно 10 основных оперативных функций общественного здра- воохранения были подготовлены с целью решения следующих задач: • усилить институциональные аспекты системы общественного здравоохранения путем создания и/ или обновления специализированных независимых подразделений и организаций; • усовершенствовать и расширить дальнейшее образование для сотрудников системы общественного здравоохранения; • улучшить применение действующего законодательства, главным образом за счет предоставления и целевого ассигнования финансовых ресурсов; и • укрепить связи между существующими базами данных в сфере здоровья и детерминантов здоровья, и практическое использование этих баз. Хотя до недавнего времени политическая реакция на эти рекомендации была относи- тельно слабой, процесс самооценки системы общественного здравоохранения Словакии представляет собой положительный пример сотрудничества между Региональным бюро и государством-членом ВОЗ. Ключевые слова: СЛУЖБЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СЛОВАКИЯ, САМООЦЕНКА ВВЕДЕНИЕ Система общественного здравоохранения в Сло- вакии имеет давнюю историю: впервые она была учреждена после Второй мировой войны в бывшей Чехословакии с принятием Закона «О гигиене и эпидемиологической помощи» № 4/1952. С момента обретения Словакией статуса независимого госу- дарства (в 1993 г.) и членства в Европейском союзе (в 2004 г.) в обществе в целом происходят значитель- ные перемены. Этот переход происходил на фоне глобального экономического кризиса и глобализа- ции, которые также оказали воздействие на систему общественного здравоохранения. До начала поли- тических изменений в 1989 г. система общественно- го здравоохранения являлась частью традиционной системы гигиены и санитарии (как и в большинстве бывших коммунистических стран), так называемой 582 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ «системы Семашко» (1). Процесс перехода к новой, современной системе общественного здравоохра- нения (определение которой дали Winslow в 1920 г. и позднее Acheson в меняющихся политических и экономических условиях) не был простым (2). Это было обусловлено двумя основными причинами: сопротивление изменениям и отсутствие возможно- стей систематического образования для медицин- ских работников (2, 3). Термин «основные функции общественного здра- воохранения» был впервые использован Центрами по контролю и профилактике заболеваний в 1994 (http://www.cdc.gov/nphpsp/essentialservices.html); вскоре после этого в исследовании Дельфи, прове- денном Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), были определены основные функции систе- мы общественного здравоохранения (4). Недавно Европейское региональное бюро ВОЗ пересмотре- ло определение этих функций, предложив новую формулировку: «основные оперативные функции общественного здравоохранения» (ОФОЗ 1–10; http:// www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/ public-health-services/policy/the-10-essential-public -health-operations) с целью реализации этих ОФОЗ и более четкого определения и характеристики ос- новных услуг. Был разработан онлайн инструмент ОФОЗ, позволяющий государствам-членам прово- дить самооценку при поддержке внешних экспер- тов, рекомендованных Региональным бюро. В соответствии с положениями соглашения о со- трудничестве между Министерством здравоохра- нения Словакии и Региональным бюро, словацкое Министерство здравоохранения провело самоо- ценку системы общественного здравоохранения страны при технической и финансовой поддержке со стороны Регионального бюро. Осуществив это мероприятие, Словакия присоединилась к 17 другим странам Центральной и Юго-Восточной Европы, которые участвуют в реализации Европейского плана действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения (5). В этой статье обобщаются данные о процессе самооценки и пред- ставлены его основные результаты и рекомендации для будущих действий. МЕТОДЫ Осенью 2012 года под руководством государственно- го секретаря Министерства здравоохранения Сло- вакии и странового офиса ВОЗ в Словакии была со- здана национальная рабочая группа (НРГ) в составе 21 члена. Двадцать из них были специалистами из Словакии: по два человека (как правило, имеющих опыт практической и научной работы) были назна- чены для руководства деятельностью по анализу каждой из 10 ОФОЗ. Еще одним членом группы был временный внешний консультант ВОЗ, имевший опыт научной работы в Дании и предыдущий опыт практической деятельности в Словакии. Представи- тель странового офиса ВОЗ вместе с должностными лицами Министерства здравоохранения Словакии, отдела гигиены Медицинской палаты Словакии, Словацкой ассоциации общественного здравоохра- нения и других неправительственных организаций выбирали лидеров группы по анализу ОФОЗ в ходе консультативного процесса. Состав НРГ был утвер- жден Министерством здравоохранения Словакии, а члены группы получили официальные письма о назначении на должность от государственного се- кретаря Министерства здравоохранения. Всем ру- ководителям групп по анализу ОФОЗ было предло- жено собрать более широкие неформальные группы местных специалистов для обсуждения информа- ции для внесения в окончательный вариант онлайн инструмента ОФОЗ. Хотя в разных группах процесс отбора кандидатов отличался, руководители групп выбирали представителей из числа существующих сетей неправительственных организаций, местных специалистов и профессиональных ассоциаций. На процесс отбора также повлияли бюджетные ограни- чения, поскольку бюджеты этих подгрупп на про- ведение встреч и командировочные расходы были незначительными. В начале проведения оценки онлайн инструмент был защищен паролем. В этом инструменте определялось, какую работу следует провести для анализа каждой ОФОЗ, содержались критерии оценки, методы анализа сильных и сла- бых сторон, возможностей и угроз (SWOT-анализ), и процентная шкала оценки для сравнения текуще- го и оптимального состояния дел. Помимо проведе- ния процесса самооценки члены НРГ должны были проанализировать полезность самого инструмента. Предполагалось, что в отношении каждой ОФОЗ и системы в целом, а также в отношении инстру- 583 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ мента самооценки будут разработаны обобщенные рекомендации. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Процесс самооценки начался в августе 2012 г. после установочного совещания НРГ, организованного в сотрудничестве с Министерством здравоохра- нения Словакии и страновым офисом ВОЗ в Сло- вакии. Конкретные члены НРГ были назначены ответственными за проведение оценки каждой из ОФОЗ; всем руководителям групп по каждой из ОФОЗ было предложено сформировать их собствен- ные подгруппы из числа ключевых информантов. На совещании присутствовал временный внешний консультант из Европейского регионального бюро ВОЗ, поделившийся определениями по каждой от- дельной ОФОЗ. Первое заседание с участием всех членов групп было проведено зимой 2012 г. На этой встрече второй эксперт из ВОЗ более подробно разъяснил положения политики Здоровье-2020, уже утвержденного Европейского плана действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения, основные аспекты каждой ОФОЗ и методологию самооценки. После этой встречи отдельные группы проводили оценку и несколько раз встречались с ключевыми информантами лично, или проводили обсуждение с помощью техниче- ских средств (по телефону, электронной почте или Скайпу). Частота встреч подгрупп по анализу ОФОЗ различалась в зависимости от отдельных оценивае- мых функций и доступности представителей групп; официальные записи этих встреч не велись. В 2013 г. были проведены три совещания в полном составе НРГ для подготовки финальной конференции для достижения консенсуса, запланированной на ок- тябрь 2013 г. В первом и втором совещании участво- вали только представители Словакии. Эти встречи проводились с целью прояснения открытых вопро- сов. В ходе третьего совещания, в котором принял участие временный внешний консультант из Ре- гионального бюро, полученные результаты были обобщены и представлены в форме окончательного доклада для совещания по достижению консенсуса. Финальная конференция по достижению консен- суса была организована в Министерстве здравоох- ранения Словакии. В ней приняли участие около 50 представителей национальных и региональных органов общественного здравоохранения, других секторов, вовлеченных в деятельность по охране общественного здоровья, и некоторых неправитель- ственных организаций. На рис. 1 представлены эта- пы реализации процесса самооценки. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ В соответствии с решением, согласованным на ран- нем этапе этого процесса, Закон № 355/2007 Coll. о защите, поощрении и усилении здравоохранения и о внесении изменений и дополнений в другие со- ответствующие законы с внесенными в них поправ- ками, принятый Национальным Советом Словацкой Республики, и результаты ситуационного анализа (т.е., его реализация на практике) были положены в основу процесса самооценки, поскольку этот за- кон регламентирует деятельность системы здраво- охранения в Словакии. В отчете о самооценке пред- лагаются несколько рекомендаций по преодолению наиболее значительных слабых мест в этой системе, определенной данным законом. • Усилить институциональную составляющую системы общественного здравоохранения. Институциональная составляющая этой системы должна быть усилена за счет создания или обновления специализированных независимых РИС. 1. БЛОК-СХЕМА С ОТОБРАЖЕНИЕМ ЭТАПОВ ПРОЦЕССА САМООЦЕНКИ Установочное совещание: август 2012 1-е совещание группы в полном составе: декабрь 2012 2-е совещание группы в полном составе: февраль 2013 3-е совещание группы в полном составе: май 2013 4-е совещание группы в полном составе: сентябрь 2013 Национальная консенсусная конференция: октябрь 2013 Встречи отдельных групп по ОФОЗ: декабрь 2012 – июнь 2013 584 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ подразделений и организаций, например, подразделения эпидемиологии окружающей среды, независимого от государственных организаций эпиднадзора, с целью координации Национальной программы по укреплению здоровья и национальных профилактических программ и проектов Национальной программы по укреплению здоровья. Эта рекомендация была разработана в ответ на слабые стороны трех модулей: △ отсутствие независимого экологического и эпидемиологического подразделения в системе общественного здравоохранения (ОФОЗ 2: Мониторинг и реагирование на опасности для здоровья и при чрезвычайных ситуациях в области здравоохранения; выявление приоритетных проблем здоровья и угроз в области общественного здравоохранения среди населения); △ отсутствие учреждения по координации работы специалистов и институций для организации эффективных кампаний; отсутствие межсекторального подхода (наряду со слабой поддержкой в СМИ); и отсутствие социального маркетинга или других мер, ориентированных на укрепление здоровья (ОФОЗ 5: Профилактика болезней, включая раннее выявление нарушений здоровья); и △ отсутствие стабильных отделов/подразделений по укреплению здоровья из-за недостаточной правовой поддержки и нехватки персонала; некоторым учреждениям здравоохранения даже пришлось закрыть свои отделы/ подразделения по укреплению здоровья (ОФОЗ 4: Укрепление здоровья, включая воздействие на социальные детерминанты и сокращение неравенств по показателям здоровья); более того, укрепление здоровья как учебная дисциплина отсутствует в образовательной системе Словакии. • Улучшить и расширить дополнительное образование для сотрудников системы здравоохранения. Это было признано необходимым из-за недостатков, выявленных в следующих областях: △ обеспечение готовности и планирование действий в ответ на угрозы общественному здоровью (ОФОЗ 2; создание системы образования и подготовки для лиц, уполномоченных на осуществление мероприятий в ситуациях, требующих применения Международных медико-санитарных правил (6)); △ профилактика болезней, включая их раннее выявление (ОФОЗ 5; обучение медицинских работников по вопросам вакцинации и коммуникации для населения и повышение уровня знаний сотрудников службы первичной медико-санитарной помощи о нефармакологических методах воздействия на отдельные факторы риска и их устранения); △ меры по укреплению здоровья (ОФОЗ 4; систематическое образование по специальности «укрепление здоровья» невозможно организовать); △ высококвалифицированный персонал в области укрепления здоровья (ОФОЗ 7: Обеспечение сферы общественного здравоохранения квалифицированными кадрами достаточной численности; отсутствие программ последующего обучения, главным образом, по развитию навыков общения в коллективе и отчасти в сфере управления общественным здравоохранением; устойчивость дальнейшего образования ограничена из-за сокращения финансовых ресурсов, выделяемых системе здравоохранения; отсутствие непрерывного контроля качества на всех уровнях образования в сфере общественного здравоохранения). • Расширить применение действующего законодательства. В основном это касается предоставления и целевого ассигнования финансовых ресурсов. Эта рекомендация была предложена в ответ на следующие недостатки: △ отсутствие финансирования для систематического мониторинга здоровья; пилотные проекты (например, Европейское обследование состояния здоровья на основе медицинских осмотров) не продолжаются для 585 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ обеспечения систематического мониторинга по причине нехватки финансирования; отмечается постепенное снижение численности медицинских специалистов в государственных учреждениях здравоохранения из-за финансового регулирования (ОФОЗ 3: Защита здоровья, включая обеспечение безопасности окружающей среды, труда, пищевых продуктов и др.); △ отсутствие финансовых ресурсов для разработки программы иммунизации и компенсации в случае применения инновационных вакцин (ОФОЗ 5); △ отсутствие прямых ассигнований для реализации существующих национальных программ (ОФОЗ 4); △ низкий уровень оплаты специалистов общественного здравоохранения (ОФОЗ 8: Обеспечение устойчивых организационных структур и финансирования; для реализации основных функций и принципов управления общественным здравоохранением, финансированием и обеспечением качества); и △ отсутствие финансирования исследований в области здоровья, главным образом, в сфере общественного здравоохранения (ОФОЗ 10: Содействие развитию исследований в области общественного здравоохранения для научного обоснования политики и практики). • Улучшить связь с существующими базами данных по вопросам здоровья и детерминантов здоровья, и расширить использование этих баз данных. Эта рекомендация основана на следующих выявленных недостатках: △ недостаточно постоянный анализ и интерпретация данных мониторинга, и, как следствие, недостаточное использование результатов политики в области здравоохранения (ОФОЗ 1: Эпиднадзор и оценка состояния здоровья и благополучия населения); △ недостаточно широкое использование данных о здоровье из имеющихся источников, таких как фонды медицинского страхования; отсутствует системная связь с другими реестрами данных (ОФОЗ 4); и △ отсутствие доступа к результатам планового сбора данных, недостатки в области распространения результатов исследований и практического применения знаний в реальной жизни (ОФОЗ 10). Эти четыре ключевые рекомендации были основаны на анализе всех ОФОЗ, результаты которого исполь- зовались при разработке конкретных рекомендаций по каждой ОФОЗ. Полный окончательный обобщен- ный отчет был представлен министру здравоохра- нения Словакии и специалистам на национальном совещании по достижению консенсуса. Основные возражения у Министерства здравоохранения Сло- вакии вызвала рекомендация по ОФОЗ 4 в области укрепления здоровья. Министерство здравоохране- ния не согласилось признать необходимость в раз- работке и принятии политического документа под названием Концепция укрепления здоровья (которая предусматривала проведения специализированно- го обучения). Основной аргумент состоял в том, что уже существующий политический документ Кон‑ цепция медико‑санитарного просвещения (опубли- кованный в 2010 г.) в полной мере охватывает задачи укрепления здоровья. Все члены НРГ выразили не- согласие с этим аргументом, отметив, что укрепле- ние здоровья является отдельной ОФОЗ (и одной из трех ключевых ОФОЗ) и представляет собой более широкую концепцию, чем просто медико-санитар- ное просвещение. Несмотря на то, что в 2013 г. данный отчет был при- нят действующим на тот момент министром, до недавнего времени почти никакие действия в этой связи не осуществлялись. К моменту написания этой статьи (весна 2016 г.) сменились три других ми- нистра здравоохранения, однако возможность вдох- нуть новую жизнь в этот отчет о самооценке появ- ляется только сейчас. Следует, однако, отметить, что в декабре 2013 г. правительством Словакии был принят стратегический политический документ Основы стратегии здравоохранения на 2014–2030 гг., и отчет о самооценке был использован в качестве одного из ключевых документов при его подготовке. Воздействие результатов отчета о самооценке на су- ществующую политику здравоохранения, политику 586 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ общественного здравоохранения и систему здра- воохранения в Словакии на первый взгляд кажется минимальным, что может вызвать сомнения в самом процессе самооценки. И все же мы считаем, что дела обстоят иначе. Мы убеждены, что основная задача процесса самооценки заключалась в том, чтобы сло- мить сопротивление переменам в системе; несколь- ких лет вряд ли было достаточно, чтобы преодолеть сопротивление, сформировавшееся за несколько десятилетий. Отчет о самооценке сегодня приобре- тает новую жизнь, и мы верим, что его результаты будут использованы при разработке новой страте- гии общественного здравоохранения в Словакии, работа над которой началась по поручению прави- тельства страны и должна быть завершена до конца 2017 г. Мы также считаем, что процесс самооценки привнес новый дух открытости обсуждения в обыч- но закрытую культуру общественного здравоохра- нения Словакии, нацеленного на охрану здоровья. Благодаря созданию НРГ и подгрупп по отдельным ОФОЗ процесс подготовки к национальному консен- сусному совещанию и проведение самого совеща- ния изменили культуру общественного здравоохра- нения, и это достижение необходимо поддерживать и развивать в дальнейшем. Эти компоненты откры- тости и обсуждения очень важны для оптимизации вклада всех заинтересованных сторон, учитывая высокие финансовые затраты на процесс самооцен- ки. Возникает резонный вопрос: является ли такой длительный процесс, предполагающий множество встреч (и, соответственно, потребность в частых командировках), необходимым и эффективным способом узнать то, что многие специалисты уже знают или предполагают. В условиях Словакии наш ответ будет определенно утвердительным, однако мы бы рекомендовали другим государствам-членам очень тщательно изучить свой местный контекст. Хотя современные средства онлайн-коммуникации могут сделать этот процесс менее затратным, живое обсуждение в малых или больших группах пред- ставляется более эффективным. Некоторые из слабых мест, выявленных в процессе самооценки, были уже известны отдельным специа- листам в Словакии (или не стали для них неожидан- ностью) еще до начала процесса. Однако благодаря процессу самооценки эти слабые места стали обще- признанными в сообществе общественного здраво- охранения, и это уже является достижением. Еще одним положительным результатом процесса самооценки в Словакии стало быстрое внедрение ОФОЗ. Обычно практическое применение меж- дународных политических инноваций на уровне страны занимает немало времени. В данном случае благодаря участию в НРГ приглашенного научного руководителя и множества специалистов в самых разных областях, и работников общественного здравоохранения применение знаний на практике произошло очень быстро. Проведение самооценки на очень раннем этапе (по сравнению с другими странами) расширило наш опыт как в реализации процесса самооценки, так и в применении инструмента самооценки. Во-первых, все участники и заинтересованные стороны назва- ли процесс самооценки положительным опытом. Он создал отличные возможности для вовлечения специалистов по разным дисциплинам, пред- ставляющих разные организации, в структурные обсуждения основных вопросов общественного здравоохранения. В ходе процесса самооценки, продолжавшегося более полутора лет, группа из 21 специалиста превратилась в гибкий и открытый, живой организм общественного здравоохранения (по словам участников этой группы), обладающий богатым опытом и чувством ответственности за бу- дущее общественного здравоохранения в Словакии. Во-вторых, в этом процессе самооценки был исполь- зован первый вариант инструмента самооценки, доступ к которому был довольно сложным из-за парольной защиты системы. Большинство проблем были решены в ходе дискуссий с коллегами из Реги- онального бюро в Копенгагене; это привело к совер- шенствованию инструмента и упрощению доступа к нему. Например, мы предложили заменить про- центную систему системой баллов в инструменте самооценки, и это предложение уже реализовано. Тесное общение с сотрудниками Регионального бюро позволило провести и другие, менее широ- кие, консультации и наладить сотрудничество уже после окончания процесса самооценки, например, консультации относительно предложения о разра- ботке новой инфраструктуры укрепления здоровья в Словакии, включения Словакии в среднесрочный обзор в рамках Европейского плана действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения и, совсем недавно, консультации по вопросу разработки новой стратегии обществен- ного здравоохранения для Словакии. 587 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ И наконец важно отметить, что анализ услуг систе- мы общественного здравоохранения также выявил необходимость реагирования на такие новые вы- зовы, как миграция и здоровье мигрантов. С целью укрепления системы охраны здоровья и потен- циала общественного здравоохранения в случае возможного роста показателей миграции в стране, 25-26 октября 2016 года в Братиславе прошел семи- нар на тему “Усовершенствование услуг по охра- не здоровья для беженцев, просителей убежища и других мигрантов”, организованный Европейским региональным бюро ВОЗ (в рамках двухгодичного соглашения о сотрудничестве (ДСС) между Мини- стерством здравоохранения Словакии и Европей- ским региональным бюро ВОЗ на период 2016-17 гг.) совместно с проектом SH-CAPAC. Участниками се- минара стали представители четырех министерств (здравоохранения, внутренних дел, транспорта и обороны), институтов общественного здравоох- ранения, региональных органов власти, универси- тетов и ассоциации врачей общей практики. В ходе семинара был проведен анализ действий каждого из представленных учреждений для обеспечения эффективности мер, а также разработан ряд реко- мендаций по наращиванию национального потен- циала в будущем. ВЫВОДЫ Самооценка системы общественного здравоохране- ния в Словакии представляет собой положительный пример сотрудничества между Европейским регио- нальным бюро ВОЗ и государством-членом. И хотя окончательный отчет о результатах самооценки пока не привел к серьезным изменениям в системе общественного здравоохранения страны, он позво- лил заложить фундамент для таких изменений. Это наиболее полный отчет об оценке существующей системы, который может быть использован любым политическим лидером для осуществления предла- гаемых изменений. Более того, в ходе осуществления самооценки в Словакии была внедрена концепция ОФОЗ и были созданы возможности для подготовки нескольких презентаций на различных конференциях по вопро- сам общественного здравоохранения и в образова- тельных программах. Выражение признательности: мы с признательностью отмечаем деятельность национальной рабочей группы, без которой проведение этом самооценки было бы невозможным. Также мы благодарим Европейское региональное бюро ВОЗ за экспертные консультации и необходимое программное обеспечение, предоставленные в поддержку деятельности национальной рабочей группы. Источник финансирования: финансирование для проведения самооценки было предоставлено в рамках Двухгодичного соглашения о сотрудничестве между Европейским региональным бюро ВОЗ и Министерством здравоохранения Словакии на период 2012–2013 гг. Это финансирование не предусматривает покрытие расходов на подготовку данной статьи. Конфликт интересов: авторы данной статьи входили в состав национальной рабочей группы по проведению самооценки. Отказ от ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Шейман И. Тернистый путь от системы Семашко к новой модели здравоохранения. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2013;91:320–1 (http://www.who.int/bulletin/ volumes/91/5/13-030513/ru/, по состоянию на 16 ноября 2016 г.). 2. Magnússon, G. Health and human rights – a public health perspective. J Humanitarian Med 2002;2:1–3. 3. Winslow CEA. The untilled fields of public health. Science. 1920;51(1306):23–33. (http://www.jstor. org/stable/pdfplus/1645011.pdf?acceptTC=true, по состоянию на 16 ноября 2016г.). 4. Bettcher DW, Sapirie S, Goon EHT. Essential public health functions: results of an international DELPHI study. World Health Stat Q. 1998;51:44–54. 588 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA САМООЦЕНКА СИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВАКИИ 5. Европейский план действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения. 62-я сессия Регионального комитета. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2012 г. (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/171773/ RC62wd12rev1-Rus-updated.pdf, по состоянию на 16 ноября 2016 г.). 6. Международные медико-санитарные правила (2005 г.), 3-е издание. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2005 г. (http:// www.who.int/ihr/publications/9789241580496/ru/, по состоянию на 16 ноября 2016 г.). INFORMATION FOR AUTHORS ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ There are no page charges for submissions. Please check www.euro.who.int/en/panorama for details. Manuscripts should be submitted to eupanorama@who.int EDITORIAL PROCESS All manuscripts are initially screened by editorial panel for scope, relevance and scientific quality. Suitable manuscripts are sent for peer review anonymously. Recommendations of at least two reviewers are considered by the editorial panel for making a decision on a manuscript. Accepted manuscripts are edited for language, style, length etc. before publication. Authors must seek permission from the copyright holders for use of copyright material in their manuscripts. Постраничный тариф к присланным документам не применяется. Подробную информацию можно найти на веб-сайте: www.euro.who. int/ru/panorama. Рукописи просьба присылать по адресу: eupanorama@who.int ПРОЦЕСС РЕДАКТИРОВАНИЯ Все рукописи сначала изучает редакционная коллегия с целью оцен- ки объема, актуальности и научного качества. Выбранные рукописи отправляются экспертам для рецензирования без указания авторов. Затем редакционная коллегия рассматривает рекомендации как минимум двух рецензентов, чтобы принять решение о публикации рукописи. Перед публикацией принятые рукописи проходят лите- ратурное редактирование с точки зрения языка и стиля изложения, длины текста и т.п. Авторы должны получить разрешение у владель- цев авторского права на использование авторских материалов в своих рукописях. THE WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE The World Health Organization (WHO) is a specialized agency of the United Nations created in 1948 with the primary responsibility for international health matters and public health. The WHO Regional Office for Europe is one of six regional offices throughout the world, each with its own programme geared to the particular health conditions of the countries it serves. ЕВРОПЕЙСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ БЮРО ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международ- ных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в раз- личных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. ГОСУДАРСТВА-ЧЛЕНЫMEMBER STATES World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100, Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00; Fax: +45 45 33 70 01 E-mail: contact@euro.who.int Web site: www.euro.who.int Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00; Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: contact@euro.who.int Веб-сайт: www.euro.who.int Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Бывшая югославская Республика Македония Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чешская Республика Швейцария Швеция Эстония Albania Andorra Armenia Austria Azerbaijan Belarus Belgium Bosnia and Herzegovina Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Georgia Germany Greece Hungary Iceland Ireland Israel Italy Kazakhstan Kyrgyzstan Latvia Lithuania Luxembourg Malta Monaco Montenegro Netherlands Norway Poland Portugal Republic of Moldova Romania Russian Federation San Marino Serbia Slovakia Slovenia Spain Sweden Switzerland Tajikistan The former Yugoslav Republic of Macedonia Turkey Turkmenistan Ukraine United Kingdom Uzbekistan
Organisation mondiale de la santé (OMS) · Journal articles
Migration and health - Миграция и здоровье
Voir le document original
Le texte intégral est hébergé par l’organisation qui le publie. lawenc.com indexe les métadonnées et renvoie vers la source officielle.
Retour à la vue par articleTexte intégral
Informations clés
Organisation
Organisation mondiale de la santé (OMS)
Type de document
Journal articles
Source
Organisation mondiale de la santé