Vingt années de lutte contre l'onchocercose en Afrique de l'Ouest : bilan des activités du Programme de Lutte contre l’Onchocercose en Afrique de l’Ouest de 1974 à 1994

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE I/ONCIIOCERCOSE EN AFRTQUE DE UOUEST 1974 ENNÉE§ DE LUTTE GONT&E t,ONGH@gE&GO§E @ Organisation mondiale de Ia Santé ORGAMSATION MONDIALE DE LA SANTE VINGT ANI{EES DE LTITTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AIIRIQT'E DE L'OIJEST Bilan des activités du Programme de luüe @ntre I'onchocercose en Aftique de I'Ouest de 1974 à 1994 Cc docunrent, bien que ne conetinrant psr une pr.rblieation offrcicllc part Êtrc libsrgrt tÜernÉ, cité, traduit or utiüsé rcug quclque fornæ quc co eoit pour autsü quê ce soit I but non lucratif, Ccpardart, urp autoriration PÉtlabtc de la port du Programmc de lutto contrc I'onchocercos€ de I'Organieation nrondialc dc ls Süûé ct trer rçnprcienr.,rüs d'urage doivent &ro nrsrtiorurés. 2PREFACE Vingt ans après le début des opérations de lutte antivectorielle, la quasi-totalité de I'aire d'OCP est définitivement libérée de I'onchocercose. Plus de neuf millions d'enfants nés à I'intérieur de I'aire du Programme depuis le début das opérations sont maintenant exempts d'onchocercose et la quasi totâlité des malades qui présentaient des infections oculaires due.s à I'onchocercose ont guéri. Tout aussi spectaculaires sont les répercussions du recul de la maladie sur la mise en valeur de vallées fluviales auparavant désertées à cause du risqued'infection. En cours de repeuplement, elles apportent. désormais une contribution non négligeable aux économies des pays concernés. Le Programme a également fait la preuve de I'intérêt de la collaboration internationale qui permet à I'action de santé d'ignorer les barrières politiques, économiques et sociales. Agissant de concert dans le cadre d'une action sanitaire et socio-économique contmune, les onze pays participant au Programme ont montré qu'il était possible de garantir la continuité des opérations dans une période de bouleversements politiques et de contraintes économiques. Le soutien sans faille que chacun a apporté à cette entreprise commune interpays pendant vingt ans et les entretiens ouverts et constructifs des autorités nationales sur des questions intéressant le Programme augurent bien de la collaboration future en matière de développement sanitaire. Par ailleurs, cette collaboration ne s'est pas exercée seulement selon un axe Sud-Sud mais a bénéficié de la contribution politique, matérielle et intellectuell e de 22 pays et organisations d'autres régions du monde, offrant un exemple parfait de dialogue constructif Nord-Sud. De plus, les efforts concertés des quatre agences parrainantes - PNUD, FAO, Banque mondiale et OMS - ont clairement démontré que le système des Nations Unies était capable de coordonner des apports individuels en un prograrnme de développement socio-économique assorti d'objectifs clairs et réalistes. Grâce à cette remarquable coopération, le Programme a pu affeindre son objectif qui est d'éliminer I'onchocercose en tant que problème important du point de vue de la santé publique et de ses incidences socio-économiques dans toute I'aire du Programme. La consolidation de cet acquis p:§sera par une amélioration de la situation dans les zones d'extension et sera effective dans huit ans maximum. Il appartiendra alors aux pays participant au Programme qui, du reste, s'y préparent activement, de veiller à ce qu'il n'y ait pas de recrudescence de la maladie par la suite. Le Programme de lutte contre I'onchocercose a été entièrement consacré jusqu'ici à la lutte contre une maladie dont I'importance est tout à fait singulière du double point du vue sanitaire et socio-économique. En cela, il a été une incontestable réussite. Le moment est maintenant venu pour les pays concernés de tirer parti de cette réussite et d'utiliser la collaboration efftcace et complète qui s'est si bien manifestée en vue du développement de mécanismes nationaux et interpays conçus pour :§surer des services de prévention et de soins aux populations de I'aire du Programme. Alors que le Programme entre dans sa troisième et dernière décennie, il est permis d'espérer que la collaboration qu'il a inspirée se développera avec les conseils et le soutien de I'Organisation mondiale de la Santé et permettra ainsi aux Pays participants d'atteindre I'objectif social de la santé pour tous. 3SOMMAIRE Pages INTRODUCTION CHAPITRE I CHAPITRE II CHAPITRE III CHAPITRE IV GENERALITES SUR L'ONCHOCERCOSE HISTORIQUE ET STRUCTURES DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRJQUE DE L'OUEST . . . LES OPERATIONS DE LUTTE CONTRE LES SIMULIES RESULTATS DES TRAITEMENTS INSECTICIDES SUR CHAPITRE V CHAPITRE VI CHAPITRE VII CHAPITRE VIII CHAPITRE IX CHAPITRE X CHAPITRE XI CHAPITRE XII CHAPITRE XIII CHAPITRE XIV 135 CHAPITRE XV L'AVENIRDUPROGRAMME .. ...... 141 BIBLI.GRAPHIE" """143 15 19 LES POPULATIONS DE VECTEURS ET LA TRANSMISSION DUPARASITE.. .......37 DIFFICULTES RENCONTREES DANS LA LUTTE CONTRE LESSIMULIES.. .....,.54 SURVEILLANCEDEL'ENVIRONNEMENTAQUATIQUE . . . . . 58 EVALUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE ....,63 LUTTEPARCHIMIOTHERAPIE ......,79 RECHERCHES MENEES OU SOUTENUES PAR LEPROGRAMME.. .....87 SOUTIENS BIOSTATISTIQUE, INFORMATIQUE ETADMINISTRATIF .... 119 ACTIVITES DE LIAISON, D'INFORMATION ET DEVALORISATION ""124 IMPAC{ DU PROGRAMME SUR LE DEVELOPPEMENT SOCIO- ECONOMIQUE ET SANIIAIRE FORMATION DES PERSONNEIS LE PROCESSUS DE DEVOLUTION DE L'OCP AUX PAYS PARTICIPANTS . LISTE DES DONATEURS DE L'OCP AU 3I DECEMBRE 1994 . . . . . . 166 LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX . , . 167 ABREVIATIONS' """169 128 13l ANNEXE I ANNEXE II ANNEXE III TABLE DES MATIERES . . ,172 4INTRODUCTION I'Onchocercose est une filariose due au développement chez l'homme, de la filaire Onch.ocerca volvulus. Ce ver parasite est "vivipare' et émet pendant la plus grande partie de sa vie, de I'ordre de 12 ans, des embryons ou microfilaires localisés dans les tissus dermiques, provoquant des purits et lésions cutanés ; ces microfilaires peuvent envahir I'oeil causant des troubles oculaires graves dont le terme ultime est la cécité. Ce sont les microfilaires qui sont les stades pathogènes du parasite. Ces microfilaires ne sont pas directement infectantes pour un nouveau sujet ; elles doivent être absorbées par une mouche du genre Simulium dans I'organisme de laquelle elles subissent des modifications morphologiques et se transforment en larves infectantes ; celles-ci gagnent les pièces buccales de I'insecte qui les inocule à I'homme lors d'une piqtre ultérieure. Le passage par le vecteur est une étape indispensable à la dissémination de I'onchocercose. La distribution de cette affection est donc dépendante de celle des simulies vectrices ; or celles-ci ont des larves aquatiques qui se développent dans les rapides des rivières. La maladie est donc essentiellement concentrée en foyers le long des cours d'eau, d'où son nom de cécité des rivières. Elle est d'autant plus grave que les simulies sont plus abondantes, entralnant un cumul des infections qui se traduit par la multiplication du nombre des parasites, et surtout des microfilaires, chez les populations riveraines. Toutes les espèces de simulies ne transmettent heureusement pas I'onchocercose et la maladie n'ast pas ubiquiste. Elle sévit en Afrique intertropicale, où les foyers sont très étendus et en Amérique centrale et du Sud ainsi que dans la péninsule arabique, où les foyers sont au contraire de taille beaucoup plus réduite. Le poids de l'onchocercose et surtout de ses manifestations oculaires entralne un état de détresse dans les populations qui en sont victimes, poussant les jeunes à abandonner les terroirs riverains les plus fertiles où le tissu social des villages se désagrège. Si I'onchocercose n'a pas toujours été la seule cause de la dâsertion de,s vallées d'Afrique, elle reste I'obstacle majeur à leur mise en valeur et à l'établissement de communautés humaines. Fortement interpellées par la détresse des populations victimes de I'onchocercose en Afrique de I'Ouest, plusieurs organisations internationales ont mis en oeuvre à partir de 1974 un Programme de lutte contre I'onchocercose dans la région du Ba.ssin de la Volta pour aider les sept Etats de cette région à éliminer le problème sanitaire et socio-économique constitué par cette maladie en s'appuyant sur les travaux déjà menés dans la région. Elles ont fait appel à la solidarité internationale pour réunir les fonds nécessaires à I'exécution de ce Programme. Pas moins de treize pays occidentaux, asiatiques et arabes ont au début répondu à cet appel. Le Programme couvre actuellement onze Etats de I'Afrique de I'Ouest et est financé par 22 pays et organisations d'autres régiols du monde. Il a aujourd'hui (1994), 20 ans et amorcera à partir de 1998 sa période de retrait progressif. Ses dirigeants ont souhaité faire un bilan de ses activités et de ses résultats pour informer les Etats participants ainsi que les donateurs de l'état d'avancement des travaux. De plus, ils ont jugé indispensable de faire connaltre au monde scientifique et médical I'apport considérable du Programme dans les domaines de l'épidémiologie de I'onchocercose, de la bioécologie des vecteurs et de la lutte antivectorielle, de la lutte par chimiothérapie et enfin de I'impact environnemental et socio-économique das opérations de lutte. Un très grand nombre de ces informations frgurait dans le manuel intitulé " 10 années de lutte contre I'onchocercose". Le présent document doit donc être considéré comme une version actualisée de ce manuel dont il suit le plus fidèlement possible le plan de rédaction et reprend en tout partie plusieurs passages ou chapitres jugés pertinents et toujours d'actualité. CHAPITRE PREMIER GENERALITES STJR L'ONCHOCERCOSE l. L'Onchoceroose dans le monde L'onchocercose sévit en Afrique, en Amérique et dans la péninsule arabique. On e.stime à 122,9 millions le nombre total de sujets exposés à I'onchocercose et à environ 17,7 millions le nombre de sujets atteints de la maladie dans le monde, dont la grande majorité (plus de 95%) vit en Afrique Q|O).Des enquêtes récentes menées dans un certain nombre de pays ont révélé un nombre de sujets infestés plus élevé qu'on ne le pensait. Il est raisonnable d'admettre que le chiffre de 17,7 milliôns pour le nombre total de personnes infestées par Onclncerca volvulus dans I'ensemble du monde est une sous-estimation (252\. A partir des données disponibles, on compte dans le monde environ 270 000 personnes aveugles des suites de I'onchocersose et environ 500 000 personnes chez lesquelles I'onchocercose a provoqué une perte d'acuité visuelle appréciable (diminution de I'acuité etlou rétrécissement du ch-amp visuel) entralnant au moins une incapacité partielle. Tout comme le nombre total de sujets parasités, celui des personnes atteintes de cécité ou d'incapacité visuelle est aussi probablement sous- estimé (108,252,210). Dans les divers continents, la maladie se répartit comme suit: 1.1. Amérique Latine (fig. lA) En Amérique Latine, les foyers sont de petite ou moyenne dimension et généralement bien délimitâs (73, 108, 252,256,270). Au Mexique, il existe trois foyers d'endémie dans les zones montagneuses du sud: un dans I'Etat d'Oaxaca et deux dans I'Etat du Chiapas. Au Guatemala, sur læ 22 circonscriptions administratives, sept présentent des foyers d'endémicité. Au Vénézuéla, deux foyers en semi-altitude ont été identifiés dans la région côtière. Un autre foyer se situe au sud du pays dans la région des sources de I'Orénoque et se prolonge au Brésil. Au Brésil, I'existence d'un foyer chez les Amérindiens est confirmée sur la frontière nord- ouest du pays (territoires d'Amazone et de Roraima); il s'étend jusqu'à la région limitrophe du Yénéntéla. En Colombie, I'infection se localiserait au niveau de la région du fleuve Micay dans la municipalité de Lopez. Quelques cas d'onchocercose sont également rencontrés dans d'autres régions du sud de la Colombie à proximité du foyer équatorien. En Equateur, le foyer onchocerquien est localisé dans la province côtière du nord-ouest, Esmeraldæ. Au total, on estime qu'environ 140 455 personnes sont infectées en Amérique Latine et 750 d'entre elles sont aveugles ou ont des troubles de la vision (270). 61.2. Péninsule Arabique (frg. lB) Dans la Péninsule Arabique, I'onchocercose est endémique dans le sud du Yémen dans la région de Taiz. L'infestation semble se limiter au voisinage de quelques gros oueds pennanents à des altitudes comprises entre 300 et I 200 mètres : Oueds Rima, Rasyan, Ghayl, Zabid et Surdud et peut- être Siham et Harad. La transmission est possible au voisinage des oueds dans la région d'Asir dans le sud-ouest de I'Arabie Saoudite où I'on a récemment rapporté plus d'une douzaine de cas d'onchocercose (73, 108,252,256). Le nombre de personnes infectées dans ces foyers yéminites est d'environ 30 000. 1.3. Afrique (fig. 18) En Afrique, I'aire d'endémicité se situe entre le 15" parallèle nord et le 14" parallèle sud. Au nord de I'Equateur, des foyers importants, souvent contigus, se succèdent du Sénégal oriental à I'Ethiopie. Au sud de I'Equateur, les foyers sont moins vastes, séparâs et dispersés. Dans la région de la Méditerranée orientale au Soudan, les zones d'endémie connues s'étendent sur la totalité du Batrr El Ghazal, la partie occidentale de I'Equatoria, la région de Radom dans le sud du Darfour, les partias méridionale et orientale du haut Nil, la région de Khor Yabus du Nil Bleu, certaines régions des fleuves Atbara et Setit au Kassala ainsi que le foyer d'Abu Hamad dans la province du Nil. Situés dans les zones de savanqs soudano-guinéennes, c'est en Afrique de I'Ouest que se trouvaient, avant le début de I'OCP, les foyers à la fois les plus importants et les plus graves. L'aire du Programme de Lutte Contre I'Onchocercose (OCP), centrée sur le bassin de la Volta, englobait à l'origine les foyers très importants des parties septentrionales du Bénin, du Togo, de la Côte d'Ivoire et du Ghana, l'est du Mali, le sud du Niger ainsi que la totalité des foyers du Burkina Faso. C'est dans cette zone ou aire initiale du Programme s'étendant sur 654 000 km2 qu'en 1973 le nombre d'onchocerquiens avait été évalué à plus d'un million dont 100 000 environ étaient aveugles ou souffraient de troubles oculaires graves. Le Programme s'sst ensuite étendu pour couvrir les foyers du sud de la Côte d'Ivoire, du Bénin, du Togo et du Ghana puis I'ouest du Mali, la Guinée, la Guinée-Bissau, le Sénégal et la Sierra Leone. On dénombrait, avant le démarrage des opérations de lutte dans ces zones d'extension, environ 2,1 millions d'onchocerquiens parmi lesquels le nombre d'aveugles des suites d'onchocercose était estimé à 35 000. Aujourd'hui, le Programme couvre I 235 000 km2 avec une population de plus de 30 000 000 d'habitants. Des foyers importants sont également identifiés au Nigéria, dans le sud du Tchad, au Cameroun, en République Centrafricaine, en Ethiopie, au Zdîre et en Angola. Des foyers isolés et dispersés se trouvent au Gabon, au Congo, en Guinée Equatoriale, au Malawi, en Ouganda, en Tanzanie, au Burundi et au Kenya (73, 108, 252,256). 2. Le Parasite, la maladie 2.1. Cycle du parasite La filaire adulte O. volvulus ne se développe que chez I'homme, bien qu'elle ait pu être transmise expérimentalement au chimpanzé; elle n'a donc pas de réservoir animal (249). D'abondantes observations témoignent de l'existence en Afrique occidentale de formes d'O. volvulus différentes dans la savane et dans la forêt, dont chacune est associée à différents vecteurs du complexe Simulium datnnosum. Celles-ci reposent principalement sur les résultats d'expériences de transmission croisée sur volontairqs ou sur chimpanzés et sur la pathogénicité inégale des microfilaires de ces deux formes après inoculation (60, 116, 136, 263,265). FIG. 1A. DISTRIBUTION DE L'ONCHOCERCOSE EN AMERIOUE LATINE -4IS, Panama I t L 13 \i ,rI I )'.. .t t =\wrr Equatcur LJ^.1 Brésil WHO 94911/F. Cogtarica ffi on"ho""rcosc endémiquc 1 Foyer d'Oaxaca 2 Foyer du Chiapas scptcnbional 3 Foycr du Chiapas méridional 4 Foyerd'Huehuetenango 5 Foycr dc Solola€uchitepcquez 6 Foy.r d'Escuintla 7 Foycr dc Santa RosaE Foycr scptenfional (ccnte) I Foyer sÇptênùional (êst) 10 Foyer méridional 11 Foyerd'Amazonas-Roraima 12 Foyerdc LopczdêMicay 13 Foyer dc Nariio 14 Foyer d'Esmeraldas FIG. 18. DISTRIBUTION DE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUE ET DANS I.A PENINSULE ARABIQUE Tauanic 8La filaire passe par plusieurs stades au cours d'un cycle de développement qui s'accomplit en partie chez I'homme et en partie chez la simulie (Fig.2). 2.1.1. Chez I'homme Lnrsqu'elle pique I'homme pour prendre un repas de sang, une simulie parasitée par O. volvulus dépose sur la peau, à I'endroit de la piqtre, les larves infectantes (L3) du parasite. Ces larves de 650 microns de long pénètrent au travers des couches superficielles de la peau; on ignore encore de façon précise comment elles cheminent et se développent dans le derme sous-cutâné. De un à trois ans après I'infection, on constate I'apparition chez I'homme de nodules onchocerquiens dans l'épaisseur de la peau et du tissu sous-cutané. Ce sont les kystes, consistant en une capsule fibreuse élaborée par I'organisme humain et contenant un ou plusieurs vers des deux sexes (34, 62, 126). Devenus adultes, les vers mâles mesurent de 2 à 5 cm de long pour un diamètre de 0,02mm et les femelles de 30 à 80 cm de long pour un diamètre de 0,04 à 0,06mm. La femelle fécondéB donne naissance par viviparité à des embryons d'une taille de 250-330 microns, les microfilaires ; elle en émet de 500 000 à un million par an pendant toute la durée de sa vie sexuellement active, qui se situe entre 9 et 14 ans (145,270). Une personne fortement parasitée peut héberger de 50 à 200 millions de microfilaires localisées dans le derme et les yeux et, quelquefois, les excréter par I'urine. La durée de vie des microfrlaires est de 6f 24 mois environQT0). Beaucoup de ces données résultent des recherches conduites par ou pour le Programme. 2.I.2. Chez la simulie Seules les femelles de S. datnnosum piquent I'homme, ou parfois les animaux, car, après la fécondation, elles ont besoin de sang pour la maturation des oeufs de chaque ponte. Quand elle pique une personne fortement parasitée, la simulie peut ingérer jusqu'à plusieurs centaines de microfilaires présentes dans le derme. Lorsque le sang arrive dans I'estomac, la plupart des microfilaires sont digérées et disparaissent, mais quelques-unes peuvent traverser la paroi intestinale et gagner la cavité générale, puis les muscles thoraciques où elles vont se développer. Après plusieurs stades et formes intermédiaires, que I'on peut distinguer morphologiquement, elles deviennent des larves infectantes de 650 microns qui gagnent les pièces buccales et sont éventuellement transmises à I'homme lors d'un repas de sang ultérieur Qa\. Le nombre de larves infectantes chez une simulie est généralement inférieur à 10 et le plus souvent de un à trois. La durée du cycle de maturation de la larve chez la simulie est d'environ sept jours à27-30" , mais elle peut se prolonger jusqu'à 10 ou 12 jours à des températures inférieures. Le développement s'arrête lorsque les températures nocturnes descendent en dessous de 16'C. 2.2. La maladie Les manifestations cliniques de I'onchocercose sont dues essentiellement aux microfilaires. Leur fréquence et leur sévérité sont en corrélation étroite avec la densité de microfilaires, qui dépend elle-même du nombre de filaires adultes. Celui-ci résulte du nombre de larves infectantes reçues par le sujet, donc du taux annuel de piqtres par des simulies parasitées qu'il reçoit et de la durée de son séjour en zone de transmission. L'onchocercose clinique ne s'observe qu'à la suite d'une accumulation d'infections pendant plusieurs années. Ces manifestations sont fort diverses et la symptomatologie est très variable selon les régions. 2.2.L Lésions cutanées et atteintes générales Elles sont courantes et parfois très préoccupantes pour le patient. La plupart das sujets parasités se plaignent de prurit plus ou moins intense et permanent, et parfois si féroce qu'il provoque des insomnies et altère la capacité de travail Q52\. CYCLE DE DEVELOPPEMENT D,ONCHOCERCA VOLWLUS I tngerée / Troverse lo poroi stomocole , es thorociques iloires \ Microfilolrc dermique M icrof ei te probosci, 1§[\ /rv)\ simutium§5 -\. Lorve 3e stode -/ \ Muscl\ Llrve(forme "ou"i"""(\€>/ Otchocerco volvulus Adulles dons hs lissus sous-culonés m Homme de /à Sl,ode infeclont Tissus sous-cutonis /I I peou ou lieu de piqure Migre vers lo Îête Si l ,vHo a4t203 10 Les lésions cutanées précoces visibles comportent une altération de la pigmentation, avec des zones hypo ou hyperpigmentées. Un prurit intense peut déterminer des lésions de grattage sous forme d'excoriations et de croutes superficiellas. Les lésions cutanéqs tardives, après plusieurs années d'infestations chroniques, comportent une atrophie cutanée. La peau se dessèche et l'épiderme aminci devient fragile et brillant prenant I'aspect de 'peau de lézard". Une dépigmentation p:r zones est caractéristique au niveau des membres inférieurs, réalisant I'aspect en 'peau de léopard' Q3,24/.). Les nodules onchocerquiens sont une réaction d'enkystement du parasite, O. volvulus, par I'hôte humain. Ils sont situés principalement là où l'os est superflciel, autour des hanches, sur le gril costal et assez fréquemment sur la tête et les jambes. A la palpation, ils roulent sous les doigts dans l'épaisseur du derme. Ils sont le plus souvent de petite taille, de 1 à 2 cm de diamètre, mais peuvent parfois dépasser 5 cm Q49). 2.2.2. Lésions oculaires Lqs lésions oculaires sont les manifestations les plus graves de I'onchocercose. Elles résultent de I'invasion des différentes parties de I'oeil par les microfilaires. Bien qu'elles tendent à être bilatérales, elles ne sont p:ts forcément symétriques. Les manifestations oculaires de I'onchocercose existent sous diverse.s formes. Dans sa forme la plus bénigne, I'onchocercose oculaire peut se présenter sous la forme d'opacités ponctuées de la cornée. A la longue, on peut trouver des microfilaires mortes ou vivantes au niveau de la cornée et des microfilaires vivantes dans la chambre antérieure de I'oeil. Les lésions oculaires graves sont provoquées par la réaction des tissus oculaires à la mort des microfilaires envahissantes et se développent après une longue période d'infection. On peut distinguer quatre lésions oculaires caractéristiques : âu niveau du segment antérieur de I'oeil, on note la kératite sclérosante (une opacification de la cornée) et I'iridocyclite (une inflammation de I'iris et du corps ciliaire); au niveau du segment postérieur, surviennent la chorio-rétinite et I'atrophie optique. Chacune de ces lésions, qui habituellement coexistent à des niveaux différents de gravité, peut causer la cécité. Etant donné que I'onchocercose est une maladie par accumulation de parasites, les complications oculaires n'apparaissent qu'au bout d'un certain nombre d'annéas, et d'autant plus précocement que la transmission est plus intense. Dans certaines zone.s d'hyperendémicité, la cénité apparalt chez les personnes âgées de 30 à 39 ans, mais elle peut survenir plus tôt chez certains sujets (2s2). 2.2.3. Réaction immunitaire En dehors des accidents oculaires, dermiquas ou généraux dus aux parasites, I'onchocercose perturbe I'immunité cellulaire. De 25 à 30% seulement des sujets atteints de formes graves d'onchocercose de savane ont une réaction positive à I'IDR tuberculinique contre 70% dans une population normale (150). On a écrit que la prévalence de la lèpre était plus élevéæ chez les onchocerquiens (132), mais cette affrrmation demanderait à être précisée, I'hypothèse d'une simple coi'ncidence géographique ne pouvant être écartée. Il y a des indications in vivo et in vitro que la réponse de l'immunité à médiation cellulaire aux antigènes parasitaires spécifiques et non spécifiques est diminuée chez les sujets atteints d'onchocercose (23,32,33,91,92, 109, 177). Par ailleurs, les individus non infectés dits "normaux" qui sont considérés comme immunisés, ont généralement des réponses cellulaires plus fortes vis-à-vis des antigènes d'onchocerques que ceux ayant une microfilarodermie généralisée. Cependant, ces individus ont une réponse en anticorps spécifiques nettement inférieure Q7 0). 11 2.2.4. Diagnostic de I'onchocercose La découverte de signes cliniques tels que les nodules onchocerquiens, la peau de léopard, signe la présence de I'infection dans une zone endémique. Cependant, l'élément formel de diagnostic lors des évaluations épidémiologiques dans les villages repose sur la présence de microfilaires dans des biopsies cutânées exsangues, standardisées, au niveau des crêtes iliaques. Au cours de I'examen, on compte les microfilaires qui émergent, après 30 minutes d'incubation dans I'eau distillée, de deux biopsies d'environ 3 à 5 mm2 chacune. Les prélèvements négatifs sont réexaminés après une incubation de 24 heures en soluté physiologique (106, 130,244). On obtient ainsi, pour chaque sujet, une appréciation quantitative du nombre de microfilaires qui émergeraient des deux biopsies. Le diagnostic de I'onchocercose peut être également effectué en mettant en évidence la présence de microfilaires soit dans la cornée, soit dans la chambre antérieure de I'oeil en utilisant la lampe à fente. Cette méthode, qui peut parfois être le sanl moyen de diagnostic spécifique de I'onchocercose a également I'avantage d'être non invasive. Toutefois, son utilisation est limitée à un personnel très qualifié. En vue de la détection d'infections prépatentes et précocas, des tests sérologiques sont au stade d'essais opérationnels dans I'aire de I'OCP Q63,265). Ces tests utilisent un mélange de trois antigènes très prometteurs pour I'immunodiagnostic. Par ailleurs, la réaction de polymérisation de la chalne d'ADN (PCR), qui est au stade de mise au point, pourrait servir à évaluer I'impact des mesures de lutte sur le déclin du réservoir de parasite. Pour mémoire, évoquons le diagnostic par le test de Mazzotti. Ce test qui n'est pas utilisé dans le Programme, consiste à faire ingérer par le sujet suspect 50 mg de diéthylcarbamazine, ce qui provoque des démangeaisons dans le.s régions de la peau où se trouvent des microfilaires et des réactions générales connues sous le nom de réactions de Mazzotti, de nature allergique et dues à une lyse massive des parasites. Ce test est discutable du point de vue éthique, car I'absorption du produit par des sujets déjà porteurs de microfilaires dans I'oeil peut précipiter l'évolution des accidents oculaires. 2.2.5. Niveaux d'endémicité L'endémicité étant la présence permanente d'une maladie ou d'un agent pathogène dans une région donnée, son niveau est évalué d'après la prévalence de cette maladie ou de l'agent pathogène, c'est-à{ire du pourcentage de sujets qui en sont atteints ou porteurs. Dans le cas de l'onchocercose, les niveaux d'endémicité ont été définis d'après le nombre de porteurs du parasite (130,134,252). Toutefois, un même niveau d'endémicité peut s'accompagner de manifestations cliniquas et socio- économiques variables d'une région à l'autre. a) Hyperendémicité L'hyperendémicité se caractérise par la présence de plus de 60% de porteurs d'O. volvulus dans la population et plus de 10 à 15 microfilaires en moyenne dans les biopsies positives. En zone de savane, de tels pourcentages s'accompagnent le plus souvent de 20% de cas d'onchocercose oculaire et le taux de cécité peut dépasser l0%, ce qui représente 50% de.s hommes de plus de 40 ans. Dans une telle situation, la survie des communautés rurales est mise en jeu et les vallées fertiles sont souvent inoccupées. Toutes les communautés avec plus de ffi% de cas d'onchocercose ne se trouvent pas dans cette situation. En région de forêt notâmment, les taux de prévalence de cet ordre ne sont pits ou sont rarement accompagnés de cécité. t2 De plus, l'écologie humaine minimise les conséquences médicales de la maladie dans certaines sociétés, suivant le mode d'occupation et d'utilisation de I'espace ainsi que le mode d'exécution des travaux agricoles (252). b) Hvooendémicité Dans presque tous les villagas où le taux de prévalence de I'infection est inférieur à 4O%,la maladie n'apparalt pils sur le plan social. Dans de telles communautés: - moins de t0% de la population présente de.s lésions d'onchocercose oculaire et les lésions irréversibles touchent moins de 2,5% ; - le taux de cécité est généralement inférieur à l%, sauf s'il y a une autre endémie majeure comme le trachome. c) Mésoendémicité Entre ces deux limites, plus de 4O7o ou moins de 60%, on peut trouver différents types de situations. Ici aussi interviennent des facteurs liés à l'écologie humaine qui peuvent moduler d'une façon importante I'impact de I'onchocercose. La définition de la mésoendémicité est surtout négative: c'est une situation où la maladie cesse d'être socialement inapparente, mais n'a pas encore atteint un niveau intolérable pour la communauté (24e). 3. L'impact socio-économique La maladie sévit uniquement dans des zones rurales, jusqu'à environ une dizaine de kilomètres de part et d'autre des cours d'eau où se développent les simulies vectrices. Affectant au premier chef les petites communautés rurales isolées et reculées, I'onchocercose contribue à rompre l'équilibre déjà précaire de l'économie de subsistance de ces groupes. Cette dégradation des conditions de vie des communautés est un des éléments responsablas de I'abandon des territoires riverains par les villageois qui se replient vers les interfluves. Ainsi, en savane, il n'est pils rare que des vallées soient désertées sur plusieurs kilomètres, voire des dizaines de kilomètres de part et d'autre des grands cours d'eau. Si I'onchocercose n'est pas toujours la cause initiale du dépeuplement des vallées, qui peut être dt à d'autres maladies comme la trypanosomiase ou à des facteurs historiques, elle constitue néanmoins, à I'heure actuelle, le seul obstacle majeur à leur peuplement et à leur développement. On a également pu montrer au Burkina Faso, par exemple, que le taux de cécité d'origine onchocerquienne variait très sensiblement au sein d'ethnies vivant cÔte à cÔte mais ayant des systèmes d'occupation de I' espace d ifférents (129, 249). Dans le contexte démographique africain actuel, la conquête des terres facilement irrigables, dans I'aire du Programme, apparaît comme une nécessité. Mais en I'absence de lutte contre I'onchocercose, tout mouvement de colonisation, qu'il soit spontané ou organisé, fait courir des risques sanitaires considérables aux populations réintroduites, et le mouvement lui-même est voué à l'échec à moyen terrne. La lutte contre I'onchocercose est donc un préalable indispensable à la fois pour éliminer des situations sanitaires dramatiques et pour garantir le succès d'opérations de mise en valeur par I'assainissement de vallées désertées (249). 13 4. L€s vecteurs 4.1. Taxonomie et réoartition des vecteurs Les vecteurs sont des simulies, petites mouches hématophages dont il existe plus de 700 espèces sur le globe. Parmi celles-ci, seules quelques espèces transmettent I'onchocercose. En Afrique de I'Ouest, elles appartiennent au complexe S. dannosum. Ce complexe qui occupe la majeure partie de I'Afrique tropicale résulte du démembrement de I'ancienne espèce S. datnnosutn en 32 formes, dont neuf espèces sont présentes dans I'aire du Programme : S. datnnosum s.s. (sensu stricto), S. sirbanum, S. sanctipauli, S. soubrense, S. sEtattnsum, S. yalrcnse, S. leoncnse, S. t<ottkourense et S. dieguerense (ces trois dernières espèces ayant une distribution restreinte). La distribution géographique de ces espèces ne se superpose pas exactement aux phltogéographiques de I'Afrique de I'Ouest, bien qu'elle soit notablement influencée par caractéristiques climatiques et écologiques locales. La paire S. datnnosutn s.s./,§. sirbanwn occupe les savanes jusqu'au 14" parallèle nord. La limite septentrionale de sa distribution est aussi la limite nord de la zone d'endémicité de l'onchocercose, mais la limite méridionale déborde largement laznne des savanes et ces espèces s'infiltrent dans la forêt le long des grands cours d'eau. Le sous-complexe S. sanctipaali est forestier, mais au nord de la grande forêt dense il occupe également la zone des forêts claires humides et pénètre même par endroit en savane jusqu'au 1ü parallèle nord. §. yalrcnse est limitée aux petits cours d'eau de forêt. S. squatnoswn, qui regroupe probablement plusieurs entités, est répandue en forêt et en savane (cf. Chap. IX, 2.1.). La différenciation entre les espèces est basée sur I'examen des chromosomes polythènes des glandes salivaires des larves. On a également identifré chez les femelles adultes des critèrqs morphologiques et morphométriques qui permettent de séparer la plupart des espècas ou groupe§ d'espèces. Une technique d'identification par I'ADN vient d'être mise au point et permet de différencier toutes les espèces du complexe (16a). 4.2. Bioécolosie des vecteurs 4.2.1. Formes préimaginales On désigne sous ce nom les oeufs, les larves et les nymphes que I'on oppose aux adultes ou imagos. Ces formes préimaginales sont aquatiques. Les femelles pondent dans les courants rapides des cours d'eau (80 à 150 cm/s) de 200 à 800 oeufs englués dans une substance adhésive qui les fixe à des supports immergés à environ 5 cm en dessous de la surface de I'eau. Ces supports sont très variés, mais sont le plus souvent constitués par des branches d'arbres, des tiges de plantes et des rochers. Les oeufs éclosent en 36 à 48 heures et les jeunes larves restent généralement dans les 30 cm sous la surface de l'eau. Elles demeurent fixées sur les supports, mais elles peuvent aussi se laisser dériver dans le courant. Elles se nourrissent en captant, sans discrimination sinon de taille, à l'aide de leurs soies prémandibulaires, les particules en suspension dans I'eau dont elles tirent les éléments nutritifs au cours du passage dans le tube digestif. Si un insecticide a été adsorbé sur les particules en suspension dans I'eau, ou s'il se présente lui-même en particules, elles I'absorbent de la même façon que la nourriture. L'alimentation est continue et l'ingestion de nouveaux élémenS fait progresser le bol alimentaire. La durée du transit intestinal prend de deux à 20 minutæ selon la taille de la larve Q49). zones u les 1I l I r i I I I L4 La durée de vie larvaire est de huit à 10 jours; elle se raccourcit lorsque la température s'élève et peut être réduite à cinq jours en saison chaude au Sahel. A la fin de cette période, la larve tisse un cocon, se mue en nymphe qui demeure fixée, immobile, ne se nourrit pas, et au bout de deux à quatre jours, se transforme en adulte ailé, mllle ou femelle. 4.2.2. Adultes Les simulies adultes mâles se nourrissentuniquement de sucs végétaux et ne jouent aucun rÔle direct dans la transmission de l'onchocercose. Les femelles sont hématophages et absorbent I mg de sang à chaque repas. Ces prises de sang conditionnent le développement des ovaires, en trois à cinq jours, au bout desquels les oeufs sont pondus. C'est le cycle gonotrophique. Moins de 24 heures après la ponte, la femelle prend un nouveau repas de sang et amorce un nouveau cycle. Elle peut en accomplir de la sorte jusqu'à cinq ou peut-être davantage au cours de sa vie. Etant donné que la maturation de la microfilaire en larve infectante requiert de sept à 12 jours et que le cycle ovarien dure de trois à cinq jours, il en résulte que la simulie ne peut transmettre le parasite qu'après le second repas suivant celui au cours duquel elle s'est infectée. ll a été estimé que sur 100 femelles prenant un premier repas de sang, seulement trois survivent pendant les neufjours suivants en forêt, contre 47 dans la savane soudanaise du Burkina Faso. Les femelles qui n'ont pils encore pondu sont dites nullipares, celles qui ont pondu sont dites pares. Les pourcentages respectifs de ces deux catégories, appelés taux de parturité, permettent d'apprécier l'âge moyen de la population de simulies. Les femelles de §. damnoswn s./. se nourrissent principalement sur I'homme, mais dans certaines zones elles peuvent aussi prendre des repas sanguins sur des animaux, en particulier des bovidés, des équidés et des petits ruminants. L'activité des simulies est ralentie en dessous de 17' et au{essus de 30 C, ainsi que par les vents violents et la pluie. Les femelles piquent à I'extérieur des habitations de I'aube au coucher du soleil et sont particulièrement actives en matinée et en soirée, de même que par temps couvert, ou sous les ombrages. Elles piquent près du niveau du sol et un sujet immobile reçoit 95 Vo des piqtres en dessous de la ceinture. La piqtre n'est pas toujours perçue immédiatement mais elle est rapidement suivie par une vive démangeaison. Si les simulies sont très nombreuses, la nuisance de leur piqtre peut rendre tout travail impossible. Les lieux de repos des simulies adultes sont restés pratiquement inconnus jusqu'en 1980. Le.s travaux menés pour le Programme ont montré qu'il n'y a pas de lieux de rassemblement privilégiés et que les simulies occupent la totalité de la galerie forestière. Malgré leur petite taille, les simulies sont d'excellents voiliers, capables de se déplacer sur plusieurs dizaines de kilomètres, jusqu'à 80 km en 24 heures, le long des cours d'eau. Elles peuvent même accomplir, avec I'aide des vents de mousson, des migrations de plusieurs centaines de kilomètres, d'un bassin fluvial à I'autre, pendant la première partie de la saison des pluies. Ce comportement était à I'origine de la réinvasion des zones traitées, dont il sera fait état plus loin (249). 15 CHAPITRE II HrsToRrQLrE Ef STRUCTLJRES DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCER,COSE 1. Historique Dès 1950, des opérations de lutte contre les vecteurs de I'onchocercose furent menéæs avec succès dans certains foyers d'Afrique orientale et d'Afrique centrale (22, 72, 148, 165, 176). Quelques autres, à petite échelle, furent exécutées en Afrique de I'Ouest, à Abuja et à Kainji au Nigeria (48,236). De 1960 à 1965, les entomologistes de I'ORSTOM en service à I'OCCGE entreprirent une campagne pilote contre S. darnnosum sur la Bougouriba, suivie d'opérations plus importantes dans le haut Bassin de la Volta Noire au Burkina Faso et sur le Farako au Mdi. A partir de 1966 se développa une action d'envergure dans une zone de 60 000 knf à I'intersection du Mali, du Burkina Faso et de la Côte d'Ivoire. Son financement était assuré par le Fonds européen de Développement (99,225). L'analyse des résultats de ces opérations montra que la lutte contre le vecteur de I'onchocercose était réalisable dans de vastes régions d'Afrique de I'Ouest. Une réunion conjointe de I'USAID, de I'OCCGE et de I'OMS se tint alors à Tunis, en juillet 1968, pour jeter les bases d'un projet régional de lutte contre I'onchocercose. A la suite de ses recommandations (241) et à la demande de sept Etats d'Afrique de I'Ouest @énin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Ghana, Mali, Niger et Togo), I'OMS et le PNUD, à I'instigation de la Banque mondiale, tinrent une nouvelle réunion à Genève en 1970. Celle-ci définit les termes de référence d'une mission, financée par le PNUD, pour élaborer une stratégie globale. Le rapport de cette mission préparatoire d'assistance aux gouvernements (rapport APG) Q42) fut soumis pour approbation aux Etats africains participants, aux pays donateurs potentiels et aux agences techniques parrainantes réunis à Accra à la fin de 1973. Auparavant, en avril 1972,le,s instances exécutives de la FAO, de la BIRD, du PNUD et de I'OMS avaient mis en place un Comité d'orientation avec mandat de coordonner la planification et la mise en oeuvre du Programme. En janvier 1974, le rapport de la mission APG fut approuvé. Le budget nécessaire pour entreprendre le Programme de Lutte contre I'Onchocercose dans le Bassin de la Volta fut voté. L'OMS était désignée comme agence d'exécution (153). 2. Structures (fig. 3) Un accord cadre signé en 1973 entre les gouvernements participants et I'OMS définissait les limites, les objectifs, les structures de consultation et de gestion du Programme ainsi que les modalités de déroulement des opérations de lutte et les procédures d'évaluation (243). Structures de gestion Les structures alors mises en place étaient : - Les Comités nationaux des sept Etats participants : Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Ghana, Mali, Niger et Togo. Ils assuraient les liaisons entre les autorités nationales et le Programme et créaient à I'intérieur de leur pays les conditions favorables au déroulement des opérations ; - Le Comité d'Orientation, créé dès 1972, avait pour mission de coordonner et d'orienter I'action des agences parrainantes, Banque mondiale, FAO, OMS, PNUD ; 16 - Le Fonds pour la lutte contre I'Onchocercose créé en 1974, géré par la Banque mondiale et alimenté par les Etats participants et les contributeurs ; - Le Comité conjoint de Coordination (CCC) étâit I'instance suprême. Présidé par une personnalité indépendante, il regroupait les Etats participants, les contributeurs et les agences parrainantes. Doté d'un droit de regard sur toutes les activités du Programme, il était plus spécialement chargé de I'examen du plan d'action et du budget ainsi que du contrÔle des orientations ; - Divers organismes consultatifs : Groupe écologique; Groupe consultatif sur le développement économique; Groupe scientifrque consultatif et Comité consultatif scientifique et technique. En 1980, les structures institutionnelles furent remaniées (frg. 3) Q46).Le CCC et le Comité d'Orientation devinrent respectivement le Comité conjoint du Programme (CCP) dont le président est élu à chaque session et le Comité des Agences parrainantes (CAP) sans modification notable de leurs attributions. Le Groupe consultatif sur le développement économique, le Groupe scientifique consultatif et le Comité consultatif scientifique et technique furent dissous et remplacés par un Comité consultatif d'experts (CCE) de 12 membres incluant les aspects économiques du Programme dans sa mission. Les attributions du Groupe écologique de cinq membres sont restées inchangées; un de ses membres siège au CCE. Les Comités nationaux pour I'Onchocercose et le Fonds pour I'Onchocercose sont également restés inchangés. 2.2. Structures d'exécution et d'anpui Les structures d'exécution sont placées sous I'autorité du Directeur du Programme ; aujourd'hui (1994), elles comportent sept unités : - Bureau du Directeur chargé de la coordination de la politique générale et des relatiorui avec les organismes de santé publique, des réunions statutaires, de la documentation, de la traduction des documents et de I'information ; Administration et Gestion qui gère le personnel, les finances, les approvisionnements et services, les transports et communications ; Evaluation épidémiologique (EPI) qui assure également le volet ophtalmologique ; Lutte antivectorielle CVCU), de loin l'unité la plus lourde, qui a en charge les opérations aériennes, l'évaluation entomologique et la recherche appliquée ; Recherche appliquée en clinique et laboratoire (Macrofil) administrativement rattachée au Bureau du Directeur ; basée à Genève, mais Unité Biostatistique et Informatique @IS) qui, en 1985, a pris la relève du dispositif de stockage des données qui jusque-là se trouvait à Genève (cf. chapitre X, 2). Cette unité détient de nos jours une masse unique d'informations sur la lutte contre l'onchocercose et l'épidémiologie de cette maladie qui peut être consultée à tout moment. Elle est essentiellement chargée de I'analyse des données entomo-épidémiologiques ; de la modélisation épidémiologique, de la gestion du parc informatique, de I'encadrement dss agents de I'OCP et des nationaux en matière d'analyse des données et de manipulation de I'outil informatique; Unité de Dévolution créée en 1991 et chargée de la formation et de la coordination des activités de dévolution avec les Pays participants. t7 Au début des années 1980, la contribution de I'OCP au développement socio-économique a été soigneusement examinée et il a été finalement décidé de transférer cette responsabilité au Comité des Agences parrainantes et de réduire le nombre de postes de cette unité au minimum nécessaire pour le maintien des fonctions de liaison, d'information et de coordination (153). En 1991, le seul poste professionnel restant a été transféré à I'Unité de Dévolution, puis supprimé par la suite. Deux bureaux de liaison ont été établis, I'un au Siège de I'OMS à Genève, I'autre auprès de son Bureau régional de Brq"aville. Dàs 1985 le bureau de Brazzaville a été supprimé pour alléger les charges. Pour assurer une circulation rapide de I'information, le Programme s'est doté d'un réseau autonome de radiocommunication qui relie, entre eux, secteurs, sous-secteurs, bases aériennes et quartier général de Ouagadougou. Ce réseau s'est avéré indispensable surtout pour la planification rapide et rationnelle des épandages larvicides et leur réajustement permanent aux situations entomologiques et hydrologiques (cf. chapitre III, 4.3). Le radiophonie est également utilisée pour I'organisation de la logistique, les besoins de I'administration et la gestion du personnel. 2.3. Budget et financement Dans le rapport de la mission APG, las prévisions budgétaires pour les 20 ans du Programme étaient de L20 millions de dollars des Etats-Unis au taux de 1973. Un système de phase financière, chacune s'étendant sur six années, a été mis en place afin de permettre une planification et des prévisions budgétaires à moyen terme. Initialement, trois phases financières étaient prévues pour atteindre les différents objectifs que le Programme s'était fixé, mais le Programme ayant connu une extension de ses activités, le financement total a été révisé à la hausse afin de couvrir une quatrième phase et les différents défrcits prévisionnels enregistrés sur les trois premières phases. Les prévisions budgétaires pour toute la période concernée (1974-1997), s'élèvent à 491 millions de dollars américains qui se répartissent comme suit : Période de financement En millions de dollars Dépenses/(Prévis ions) Cott moyen annuel 1.974-1979 1980-1985 1986-1991 1,992-1997 56 105 r77 (1s3) 9,33 17,50 29,50 (25,50) Etant donné que le Programme a étendu sa zone d'action à 1.235.000 km2 et augmenté ses dépenses de recherche pour de nouveaux insecticides et la chimiothérapie, on peut considérer que les prévisions budgétaires initiales ont été respectées. Actuellement, outre les Etats participants,22pays ou organisations internationales contribuent au financement du Programme Q69). L'annexe I indique la liste des donateurs de I'OCP au titre de l'année 1994. Toutes les contributions sont versées dans le fonds pour I'onchocercose géré par la Banque mondiale. Durant chaque session annuelle du Comité conjoint du Programme, le plan d'action et budget annuel est approuvé et des annonces de fonds sont faites par les pays donateurs pour I'année à venir. F anUüz oN ItFzXu{ =oo-< ûZ(J=o .oE ir EHS1a(h oOtuz< =ebzJ_Ou-oôa U o uU- o= E§i5ts[6,O=6h uo o q()ofi art tJôoz-ooLZ 9 J UU l- rEEYzo u96IFO(J<EUEÔ(u>À-o-P=lÉrI rË ËE I =i€ ' I ô-@ I ^ZE : eptn Éâ r Ë .lr-É 2lô Ët ouFz za9É2lÉOÀô oEsdlozoUd(,u: oQuJo1 ru E =oo EluoEË E§Ëî-9; e_ËBE B:. e l.Ca â.Ë saoo2Fc8àË -raE6 =üo-(J- UJJUz -Atz=@ôFUÈ<fEOUL o oLUiofi< E§4.aEUFO U)zo96l-o <JlO dZiu 'uo &U u!!Eq Ë*9LUJ?ÉE? <ÈLoq x *= E i9 Ë EPË >> =-o z ot/, Z. ,n =>uô9o.,,o =68<gou a.f,El(D Fu (/0LUi!() OZô< -Z@L FUO .U>()o<ËtrtozoFz<oFtrGfr2o =h 6EÉ a -5éL ?o=z<<=É1 FO UJ CD o(JÉ UJ() o -oz o J LU(r l-z o() UJl-, '- (r) -). u) -l-lUnàôI3 ËxËèruüSIHIJ- A(,Y5 nE= =LL<t< -tZ -i '! UJ CE(9 z o cÉ o a? (9 tr- L9 CHAPITRE III LES OPERATIONS DE LUTTE CONTRE LES SIMI,'LIES 1. §tratQie 1.1. Stratégie de base La lutte antivectorielle a été le fondement de la stratégie de lutte et continue d'être l'arme de choc du Programme. Avec I'avènement de I'ivermectine, le Programme fait maintenant appel à deux méthodes d'intervention : I'une chimiothérapzutique par administration à l'homme d'un microfilaricide, I'ivermectine, l'autre antivectorielle par épandages d'insecticides. De 1974 à 1988, conformément aux recommandations du rapport APG, la stratégie de la lutte contre I'onchocercose a été fondée uniquement sur cette deuxième méthode, la seule permettant la rupture de la chalne de la transmission par destruction du vecteur à son stade le plus vulnérable, c'est à dire au stade larvaire. En effet, les populations de simulies adultes sont hors d'atteinte en raison de leur dispersion et de la variété de leurs lieux de repos très dispersés Q6). La lutte antivectorielle consiste donc à traiter au moyen d'insecticides, les rivières où se développent les stades larvaires réophilas des espèces du complexe S. darnnosurn Compte-tenu de la durée du développement des stades préimaginaux qui, de l'oeuf à la nymphe, dépasse rarement plus d'une semaine, les épandages sont réalisés avec une périodicité hebdomadaire. La lutte antivectorielle ne peut cependant être eff,rcace que si elle est pratiquée jusqu'à épuisement du réservoir de parasite chez I'homme, soit pendant environ 14-15 ans(Lzl), ce qui a été démontré dans I'aire initiale du Programme où cette stratégie, menée pendant plus de 15 années consécutives, a libéré de nombreuses régions de I'onchocercose. Jusqu'en 1989, certaines régions périphériques de I'aire initiale, d'une superficie de 654 000 km2, ont été réenvahies par des simulies provenant de zones extérieures au Programme, compte-tenu de I'aptitude de §. datnnoswn. s.l. à se déplacer sur des grandes distances en zones de savane (lW, 207, 234). Pour endiguer ce phénomène, les bassins hydrologiques en cause ont été identifiés puis mis sous traitement larvicide. Les premiers traitements "anti-réinvasions' ont débuté au sud de la Côte d'Ivoire dès 1978 (phase IV). De 1984 à 1988, des traitements saisonniers étaient entrepris à I'est de la Guinée, sur le Fié, le Sankarani, le haut Niger et le haut Sassandra. Ces bassins, ainsi que ceux du nord de la Sierra Leone (extension ouest), furent traités de façon continue à partir de 1989/1990 tandis que les régions méridionales du Ghana, du Togo et du Bénin (extension sud) l'étaient déjà à partir de 1988 (cf chapitre V, I et 2). Malgré I'avènement de l'ivermectine, le recours aux insecticides reste toujours la méthode de lutte privilégiée dans les régions de I'aire initiale longtemps soumises au phénomène de réinvasion ainsi que dans les zones d'hyperendémie des régions qui ont été rattachées ultérieurement au Programme. Cette stratégie devra se poursuivre jusqu'en l'an 2002 si I'on veut éviter une recrudescence de la maladie dans les zones d'extension mais aussi, à terme, dans les zone.s libérées de I'onchocercose (87, 100). 1.2. Répartition de I'onchocercose dans les 11 Etats du Programme Dans les 11 Etas participants, I'onchocercose sévit depuis la côte atlantique au niveau du 5" parallèle nord jusqu'au-delà du 14" parallèle. La maladie occupe donc la quasi-totalité de la Sierra Leone, de la Guinée, de la Côte d'Ivoire, du Ghana, du Togo et du Bénin. La Guinée-Bissau et le Sénégal n'abritent que des foyers mésoendémiques ou hypoendémiques essentiellement localisâs au niveau des bassins du rio Corubal, du rio Geba, de la Gambie et de la Falémé. Au Mali, l'onchocercose n'est présente qu'au sud du 14'parallèle, avec une zone d'hyperendémie à I'est du fleuve Niger et des foyers localisés et de moindre gravité à I'ouest. Le Burkina Faso, véritable noyau de I'OCP, est concerné pour les trois quarts de son territoire ; seule sa partie septentrionale est indemne de cette affection. Au Niger, l'onchocercose est limitée à l'arrondissement de Say sur la rive droite du fleuve Niger. 20 L'aire de répartition de I'onchocercose dans les 11 Etats participants se présente donc à l'origine comme un bloc, mais celui-ci est très hétérogène au point de vue phytogéographique ; de I'océan atlantiquejusqu'aux régions sahélo-sahariennes, se succèdent du sud au nord diverses zones de végétation (fig. 4). La forêt occupe les parties les plus "arrosées" près de la cÔte, en Guinée, en Sierri Leone, en Côte d'Ivoire et au Ghana ; sur ses bords, elle se prolonge par une mosaique d'llots boisés et de savanes qui ne cessent de 'ronger' la forêt du fait de son exploitation et du développement des cultures. Puis s'étend une zone de forêt claire relativement humide ; au niveatl du Ghana oriental, du Togo et du Bénin, ce type de végétation recouvre des régions plus méridionales et atteint I'océan ; il sépare le bloc forestier d'Afrique de I'Otrest et celui d'Afrique centrale. Au delà commence le domaine des savanes humides puis des savanes sèches, plus septentrionales, lorsque la pluviométrie est inférieure à 850 mm (2a9). Ce rappel géographique est nécessaire pour suivre les discussions sur les variations de gravité de I'onchocercose dans les différents faciès géographiques et la répartition des diverses espèces de simulies qui n'a été qu'esquissée au chapitre I. 1.3 Etablissement des limites de I'aire du Programme Les limites de I'aire du Programme ont été étâblies dès le départ en fonction de I'aire de répartition de I'onchocercose de savane cécitante (associée à la présence de simulies savanicoles transmettant une souche particulièrement pathogène d'Onchocerca volvulzs ) par opposition à I'onchocercose relativement bénigne de forêt (associée aux autres espèces du complexe S- damnoswn transmettant une souche moins pathogène du parasite). Les limites initiales du Programme avaient donc été tracées pour englober les foyers les plus graves d'onchocercose de savane tels qu'ils étaient connus en 1973 (frg. 5). Aussi suivaient-elles grosso-modo, dans la partie méridionale, la limite des zones de savane humide sauf aux extrémités àccidentale et orientale où elles s'infléchissaient vers le nord en suivant la limite des bassins fluviaux. Ces limites tiraient avantage des grandes retenues des barrages de la Volta (Lac Volta au Ghana) et du Bandama (Lac de Kossou en Côte d'Ivoire) qui suppriment les gltes larvaires des simulies sur plusieurs dizaines, voire centaines de kilomètres en amont ; à ce titre, ces lacs pouvaient être considérés comme des barrières écologiques. Ce tracé excluait de.s foyers d'onchocercose plus méridionaux où les vecteurs et les parasites appartenaient pourtant, au moins en partie, à des populations savanicoles. La limite septentrionale du Programme coincidait avec celle de I'aire de répartition des vecteurs et de la maladie tandis qu'à I'est et à I'ouest, les limites du Programme n'avaient pas de justification épidémiologique ou écologique puisqu'elles coincidaient avec les frontières du Nigéria â l'"st et de la Guinée à I'ouest. Au Mali, seule la partie du pays située sur la rive droite du fleuve Niger était incluse dans le Programme. Celui-ci formait ainsi un bloc compact de 654 0(X) km2, dont la taille devait diminuer les effets de I'introduction de parasites par des vecteurs exogènes. L'invasion de l'aire du Programme sur des distances plus grandes que prévu, par des simulies infectées, entraîna une redéfinition de ses limites, d'autant plus souhaitable que des foyers d'onchocercose grave n'étaient pas inclus dans I'aire traitée. Cela se traduisit dans un premier temps par une extension des traitements sur 136 000 km2 supplémentâires en CÔte d'Ivoire en 1978/1980. bè, qr" plusieurs insecticides opérationnels furent disponibles, des extensions furent mises en place en 1988 ôans les régions méridionales du Bénin, du Togo et du Ghana (115 000 km) puis enfin, en 1989 et 1990, au sud-est de la Guinée et au nord de la Sierra Leone (161 000 km) portant ainsi la zone sous traitement larvicide à I 066 0OO km2. Les régions les plus occidentales @assins du rio Corubal et du rio Geba en Guinée-Bissau, bassins de la Falémé et de la Gambie au Sénégal oriental), les foyers du sud de la Sierra Leone, ainsi que certains foyers du sud-ouest du Mali, à I'ouest du Niger, furent également annexés au Programme mais ne firent pas, à I'exception de quelques essais e*péri..ntaux en 1988, 1990 et 1991, I'objet de traitemenS larvicides soutenus compte-tenu de la faible endémicité de I'onchocercose (trypo ou mésoendémique) et de leur isolement relatif, ou parce I 2l qu'on a découvert par la suite (cas des foyers du sud de la Sierra Leone) qu'ils sont colonisés par des simulies forestières non migrantes. Tous ces foyers, exclusivement soumis à la distribution de I'ivermectine, portent I'aire totale du Programme à 1 235 000 km2. 2. Méthodes opérationnelles Il ressortit des conclusions de la réunion de Tunis (241) qu'une vaste opération de lutte contre S. datnnoswn s.l. en Afrique de I'Ouest devait être fondée sur I'application de larvicides par aéronefs. Cette décision devait conditionner le choix des insecticides, des méthodes d'épandage et du matériel d'application ainsi que I'amélioration du réseau hydrologique et l'élaboration du réseau de transmission des données destiné à optimiser l'application des insecticides. 2.1. Hydrologie Une erreur d'appréciation dans les quantités d'insecticides à épandre peut avoir de multiples répercussions sur un programme de lutte antivectorielle. En cas de surdosage, le surplus de consornmation en insecticides a des conséquence,s financières ou écologiques importantes si le produit utilisé est couteux ou relativement toxique. A l'inverse, les sous{osages peuvent, d'une part, favoriser I'apparition de populations simulidiennes résistantes et, d'autre part, provoquer une remontée des taux de piqtres et donc de la transmission. C'est pourquoi un réseau de surveillance hydrologique a été mis en place dès le début du Programme sur I'ensemble des rivières traitées. Il comprend actuellement 185 échelles de crue dont 103 sont équipée.s de balises hydrologiques (91 balises de type "Argos" et 12 de type "Hydro-Niger") permettant une transmission par satellites des hauteurs d'eâu enregistrées. Ce dispositif, couplé à un logiciel de prévisions des débis qui s'appuie sur les données télétransmises, permet d'améliorer considérablement I'efficacité des traitements larvicides grâce à une connaissance en temps réel du régime hydrologique des rivières (156). Près d'un tiers des balises exploitées par les opérations aériennes ne sont pas la propriété d'OCP mais celle de services hydrologiques nationaux ou régionaux qui ont bien voulu les mettre à la disposition du Programme. L'exploitation de l'ensemble des balises se concrétise sous la forme d'un forfait annuel d'utilisation contracté entre OCP et la société chargée de la télétransmission. Les stations de réception du satellite et de la coordination des activités hydrologiques sont localisées à Odienné et à Kara, les deux bases des opérations aériennes. Les hydrologues d'Odienné et de Kara peuvent compter sur le concours de techniciens dispersés sur I'ensemble du Programme et appartenant soit à des équipes OCP (exemple du Togo), soit à des services nationaux travaillant indépendamment (exemple des hydrologues du Mali) ou en étroite relation avec le Programme (exemple de la Guinée avec les brigades hydrologiques nationales de Kankan et de Faranah). La maintenance courante de I'ensemble du dispositif est prise en charge par ces équipes qui ont reçu une formation adéquate et disposent d'un matériel approprié fourni par OCP (véhicules tout-terrain, bateaux, matériel de rechange, appareil de mesure...). 2.2. Choix des insecticides (cf. chapitre IX, 3.4) Les travaux menés dans le cadre du Programme FED/OCCGE et les recherches des entomologistes pendant la période préparatoire montrèrent les très bonnes performances du téméphos en concentré émulsifiable (Abate@) à 20Vo de matière active (135, 212, 213, 226, 230, 231). Ce produit, un organophosphoré biodégradable, n'avait p:§ montré d'effets toxiques pour les mammifères ni les poissons ; son impact sur la faune non cible était modéré. Il fut donc jugé acceptable par le Groupe écologique. L'Abateo fut le seul insecticide utilisé par le Programme jusqu'en 1979 inclus et il est encore appliqué dans la majeure partie de I'aire du Programme, en alternance avec d'autres insecticides, partout où le développement de la résistance n'appelle pas son remplacement. Là où celle-ci apparut (78), on utilisa le chlorphoxime, un autre composé organophosphoré en concentré émulsifrable à20% de matière active. IIJ = (, oÉ.À lo U) trJ :)g IÈ É.(, o ul(, oF I TL U) trJz oN U)lllJ UJo o É. 5 l-z]U =IJJF É.F TUo U)z o tr t ]UÀ o U)]Uo U) ul U) IÈ U) UJo F tU l'IJ É. o oÉ.ù lo tuÉ. a :J IUo a IIJF = lr) (, tL r a, L o,' /§\ '\(-\\ F.-..-À\/ : t*^)>J :t. _l i7*t \./ / o E E o o)IÈ =E o»P§9, '=u)a .=ç(, o.9 Q '6oo -oo(t)(l)(l) EDO ooo(l)(l)(t)gÈÈEEE:=: .1. :ll .ll :lt ) {. I I \ /S ( \ o(t) E6 E o o E(1) E oIJo ooEo EEow oa _9gE ooco o.a(t)'E tro JLL I.- o .o =(§t- coz )\l ô'r\ cD.i- c».rf Er>\- <J \ .,, \- i.t) )tt "1;\-J -o ' !. --.".--*- ,,\ -'a iQt / .-\.r=6 !.zlÀè14g iffin ur I ,È ./t .-tlh-{.a lr§t i..,t't.. îf + 'Ë^: 1--˧_r§-;/Ë:*;*- a7f-'Y*ü-uE\néA \\ ç§ft1'7 I .-] E,/ -ÿ/oo §*§s'§\, 24 Mais ses performances étaient inférieures à celles de I'Abateo, tant au niveau de la portée que de la dose opérationnelle. De plus, sa toxicité pour la faune non cible était plus élevée et une résistance à ce composé fut rapidement détætée, dans certains bassins du Programme. On introduisit alors un produit totalement différent tiré d'une bactérie entomopathogène, Bacillus thuringiensi,t sérotype H-14 (8.t. H-14). Formulé en concentré liquide, il fut commercialisé sous le nom de TeknaP. Suite à un changement de fournisseur, le nom commercial utilisé actuellement est le Vectobaco. Malgré I'amélioration notable de la formulation, son utilisation est limitée aux faibles débits compte-tenu de sa portée réduite (distance sur laquelle il reste efficace) et de sa dose opérationnelle relativement élevée. Avec I'avènement de ce troisième composé, fut inaugurée à partir de 1982, une stratégie d'utilisation alternée des insecticides, destinée à retarder voire prévenir l'apparition de nouveaux cas de résistance Q0/).Cette rotation, véritable première mondiale de gestion préventive, tous insecticides confondus, qui a largement fait la preuve de son eff,rcacité, concerne à I'heure actuelle sept composés appartenant à quatre groupes chimiquas différents (tableau 1.). Il n'existe plus actuellement que de rares populations simulidiennes véritablement résistantes aux organophosphorés, et la sensibilité des simulies aux autres composés reste inchangée. Le phoxime qui possMe à peu près les mêmes caractéristiques que le chlorphoxime, a remplacé en 1990 ce dernier qui n'est plus produit. Le pyraclofos, un troisième organophosphoré utilisé depuis peu par le Programme, est d'ores et déjà considéré comme I'un des larvicides les plus efficaces mais doit être utilisé avec précaution aux faibles débits compte-tenu de sa relative toxicité pour la faune aquatique non cible, les poissons en particulier. La perméthrine est un pyréthrinoide présentant une portée nettement inférieure à celles du téméphos et du pyraclofos, mais sa dose opérationnelle est en revanche très faible. Le carbosulfan, un carbamate possédant une portée voisine de celle de la perméthrine mais une dose opérationnelle plus élevée, est d'utilisation assez limitée compte-tenu de ses médiocres performances. En raison de leur toxicité relative pour la faune non cible, ces deux derniers composés ne peuvent être utilisés en deça de 70 m3/s et, pour un même bief, plus de six cycles consécutifs par an. TABLEAU 'I. DOSES OPERATTONNELLES ET PORTEE DES LARVICIDES UTILISES PAR LE PROGRAMME Nom commun Mat.active/ formulation Ouantité à épandre (ml par m3/s) Portée moy. à 15 m3/s Portée moy. à lOO m3/s Téméphos 20% C. Em. de150à300 selon débit 12 km 17 km Phoxime 50% C. Em. 160 3km 5km Pyraclofos 50% C. Em. 120 12 km 18 km Carbosulfan 25"/" C. Em. 120 Pas utilisé 9km Perméthrine 20" C. Em. 45 Pas utilisé 7km Etofenprox 30% C. Em. 60 4km 7km B.t. H-14 <2"/" C. Liq. 720 1,5 km Pas utilisé 2.3. Appareils et éouioements d'épandage Les recherches opérationnelles menées pendant la période préparatoire montrèrent que des hélicoptères étaient nécessaires pour traiter les petits cours d'eau bordés de galeries forestières ainsi que pour les prospections et les contrôles d'efficacité des traitements. Des avions pouvaient être aussi utilisés pour le traitement des grandes rivières (226,227). Ces prévisions se montrèrent valables pour l'épandage des insecticides chimiques mais ne purent être totalement maintenues pour les traitements par le TeknaP, compte-tenu de la faible portée et de la dose opérationnelle élevée de ce produit qui interd isent I' util isation d' appareil s rapides. 25 Initialement, l'équipement mis au point pour larguer I'Abateo puis le chlorphoxime en une seule décharge fut le système, de principe très simple, dit de nvide-vite" qui fonctionnait par gravité et nécessitait une présélection de la dose d'insecticide à déverser (101,211). En hautes eaux, le traitement pouvait être effectué selon ce principe par de petits hélicoptères d'une charge utile de 200 kg, ou par des avions puissants et de plus grandes capacités (Pilatus Porter, Turbo-Thrush) moyennant, pour ces derniers, I'adjonction d'un appareil de pompage qui provoque une surpression de I'insecticide. En saison sèche, I'utilisation des avions était proscrite pour la plupart des rivières car les quantités de produit à larguer à chaque point d'épandage étaient peu importantes. Grâce à des hélicoptères équipés de réducteurs de débit sous pression, les pilotes pouvaient appliquer le larvicide suivant une bande transversale, d'une rive à I'autre, immédiatement en amont de chaque ligne de glte. On obtenait ainsi une bonne répartition du produit dans la rivière et on évitait des surdosages nocifs pour la faune aquatique. Lorsqu'il fallut appliquer les premières formulations de TeknaP, la situation changea radicalement car I'adjonction de 20Vo d'eau était nécessaire pour que la formulation soit utilisable dans les traitements aériens. Elle ne pouvait être, malgré tout, appliquée par gravitation et devait être pulvérisée par un système de buses et de rampes sous haute pression monté sur hélicoptère. Les médiocres performances du TeknaP entralnant la multiplication des points d'épandages, les hélicoptères furent donc seuls utilisables. Cependant, compte-tenu de la faible charge utile des petis appareils en service, le traitement des rivières à gros débits ftt réalisé piu un hélicoptère gros porteur équipé de deux réservoirs de 600 litres et d'un système de rampe-buse @ell 2O4). Cet appareil fut inclus dans la flotte aérienne de la compagnie contractante dès 1983. Depuis dix ans, on tend progressivement vers I'uniformisation de,s appareils et équipements d'épandage pour en arriver, en 1992, à une flotte aérienne composée d'un seul type d'aéronef, les hélicoptères à charge utile de 200 kg. En effet, l'amélioration de la viscosité des formulations de B.t. H-14, la diminution de la dose opérationnelle et la limitation de son utilisation à des débits inférieurs à 15 m3/s, ont abouti très rapidement à la suppression de I'hélicoptère gros porteur. D'autre part, la rareté des pistes d'atterrissage pour les avions de traitement ainsi que le relief accidenté de certaines parties des extensions, en zone ouest notamment, rendaient de plus en plus diff,rcile I'utilisation des avions, malgré les avantages qu'ils procuraient en matière d'autonomie de vol. A cette simplification de la flotte s'est adjointe une simplification du système d'épandage qui se résume désormais à un système unique et polyvalent à huit buses fixé sur les hélicoptères de traitement et alimenté par un réservoir de 200 litres (1, 208). Six de ces buses (cinq à fort débit et un à faible débit) sont munies d'un cône dispersant. Les deux autres sont à jet dirigé, I'un à fort débit et I'autre à faible débit. Le pilote peut ainsi choisir le mode d'épandage le mieux adapté à I'insecticide utilisé (8.t. H-L4 compris), à la configuration du gîte et à la quantité d'insecticide à déverser. Il est aidé en cela par un petit ordinateur de bord situé à portée de main, ce qui lui permet de réaliser un épandage idéal en toute sécurité. De plus, I'ordinateur est couplé à une petite imprimante qui permet un contrôle précis du travail grâce à I'impression des différents paramètres de traitement. Les larvicides sont ainsi déversés dans la rivière de manière satisfaisante, moyennant toutefois un entraînement intensif des pilotes pendant deux à trois mois. 3. Phases opérationnelles Les opérations furent précédées de I'inventaire et de la représentation cartographique de tous les gltes larvaires de S. darnnoswn s.l. en saison sèche et en saison des hautes eaux. Cet énorme travail a pu être exécuté rapidement en organisant des prospections héliportées qui permettaient d'atteindre des biefs non encore prospectés, inaccessibles par voie terrestre. Ce travail de prospection fut rendu possible par I'existence de bonnes cartes dressées par I'IGN Qnstitut géographique national) pour six des sept pays concernés. L'aire initiale du Programme fut divisée en trois zones où les débuts des traitements s'échelonnèrent sur deux ans au cours de trois phases successives (tableau 2, fie. 5). lntitulé des phases Début des traitements Fin des derniers traitements Surfaces traitées Longueur max. traitée Phase I Février 1975 Arrêts définitifs 247 000 km2 4 8O0 km Phase ll Mars 1976 échelonnés 134 000 km'z 2 575 km Phase lll Ouest Mars 1977 de mars 1989 77 OOO km2 3 150 km Phase lll Est Juillet 1977 à mars 1995 196 000 km2 4 650 km Total aire initiale Assainie 654 0O0 km'? 15 175 km Phase lV (Côte d'lvoire) Avril 1978 à Mars 1980 Prévue fin année 1 997 136 O00 km'z 3 5OO km Extension Sud Juin 1988 An 2OO2 1 15 O00 km2 5 83O km Extension Ouest Avril 1989/90 An 2OO2 161 000 km2 7 010 km Total extensions An 2OO2 412 000 km2 16 340 km Total traité 1 066 000 km2 31 515 km 26 TABLEAU 2. CALENDR]ER DES DIFFERENTES PHASES, SUPERFICIES ET LONGUEUR DES RIVIERES TRAITEESI * Tiré de Walsh, J.F., Davies, J.B. et Le Berre, R., 1979 (174) et complété en 1984 et en 1989. Les traitements larvicides commencèrent d:tns la phase I en février 1975 après que la première compagnie aérienne contractante se fut installée à Bobo-Dioulasso, Burkina Faso, en octobre 1974. La zone traitée au cours de cette phase comprenait I'ouest du Burkina Faso, le nord de la Côte d'Ivoire, la bordure est du Mali et la bordure nordouest du Ghana. Durant la phase II, à partir de mars 1976, les opérations s'étendirent aux bassins de la Volta Blanche et de la Volta Rouge au Burkina Faso et dans le nord du Ghana. En mars 1977, les traitements recouvrirent le Mali oriental jusqu'au fleuve Niger et le nord-ouest de la Côte d'Ivoire @hase III ouest) puis, en juillet de la même année, ils gagnèrent le foyer du Niger, le nord du Togo et le nord du Bénin @hase III est). Les 654 000 km2 de I'aire du Programme étaient alors sous traitement. La lutte antivectorielle fut étendue à la plus grande partie de la CÔte d'Ivoire en avril 1978 au cours de la Phase IV et la basse Comoé fut traitée en 1980. A partir de 1984, des études entomologiques préliminaires conduites à I'ouest et au sud-est du Programme, accompagnées pour la Guinée de traitements expérimentaux (20), permirent de localiser à I'ouest du Programme les bassins hydrologiques sources de réinvasion. Ces études aboutirent au démarrage des épandages larvicides en 1988 dans les zones d'extension sud (régions méridionales du Bénin, du Togo et du Ghana) puis en zones d'extension ouest en 1989 pour le sud-est de la Guinée et 1990 pour le nord de la Sierra Leone. Rappelons que les bassins du rio Corubal et du rio Geba en Guinée Bissau, les bassins de la Falémé et de la Gambie au Sénégal ainsi que certains foyers du sudouest du Mali firent I'objet en 1988 de traitements larvicides de courte durée. Il en fut de même pour les bassins fluviaux du sud de la Sierra Leone traités seulement entre avril 1990 et mars 1991. La raison essentielle de I'arrêt des épandages dans cette partie de la Sierra Leone est qu'elle est colonisée par des simulies forestières (5. leonense) non migrantes (192). 27 4. Conduite des opérations La flotte aérienne et les aménagements au sol Dès le début du Programme, il fut décidé que I'exécution des traitements aériens serait sous traitée à une compagnie aérienne qui assurerait en outre, à la demande du Programme, le transport du personnel pour des missions de prospection ou de contrôle. La sous-traitance serait faite à la suite d'un appel d'offre largement diffrrsé. Le contrat initial de 1974 fut passé avec Evergreen, une compagnie des Etats-Unis utilisant une flotte d'avions Pilatus Porter et d'hélicoptères Bell 2MB, basée à I'aéroport de Bobo-Dioulasso. En 1977,le contrat fut repris par la compagnie canadienne Viking Helicopters avec laquelle il fut renouvelé en 1980 et 1983. Sa flotte, répartie par moitié dans les aéroports de Bobo-Dioulasso, Burkina Faso et de Tamale, Ghana, se composait de deux avions Pilatus Porter et de huit hélicoptères Hughes 500 C remplacés en 1983 par des Hughes 500 D plus performants, En 1983, la flotte était augmentée d'un hélicoptère gros porteur Bell 204 stationné à Bobo-Dioulasso. Un avion Turbo-Thrush était également mis en service en 1983 pour remplacer les Pilatus Porter. En décembre 1982,la base aérienne de Tamale était transférée à Kara au Togo, tandis que celle de Bobo-Dioulasso était, peu avant la mise en place de I'extension ouest, en janvier 1987, recentralisée à Odienné en Côte d'Ivoire. Au cours de la même année, le contrat fut de nouveau repris par Evergreen qui disposait alors d'une flotte composée de 12 hélicoptères Hughes 500 D et E, trois Turbo-Thrush et un avion de liaison, le Cessna 206 répartis entre les bases d'Odienné et de Kara. A I'heure actuelle, Evergreen Helicopter Incorporated reste toujours la compagnie contractante et réalise, rien que pour le Programme , près de 8 000 heures de vol par an. Douze hélicoptères Hughes 500 D et E, dont un de secours et un réservé à la prospection des rivières, sont toujours sous contrat. Les trois Turbo-Thrush et le Cessna 206 ne le sont plus bien que ce dernier soit resté dans I'aire du Programme pour faciliter les déplacemens du personnel de la compagnie entre les deux bases aériennes. Les opérations aériennes constituent un exercice logistique de grande envergure (86). L'approvisionnement en insecticide et kérosène des 168 points de ravitaillement des aéronefs en carburant et insecticides est géré depuis les deux bases des opérations aériennes. Grâce au réseau de dépôts principaux et secondaires qui quadrille I'ensemble de la zone traitée et à une flotte de véhicules tout-terrain appropriée (trois camions citernes, 18 camions de distribution et 11 camionnettes tout- terrain), les responsables du Programme pour les opérations aériennes maintiennent à tout moment un stock sufFrsant de frts sur les points de ravitaillement. Ils sont aidés en cela par les pilotes qui ont pour mission de vérifier, lors du ravitaillement, les quantités restantes des différents produis. L'approvisionnement de ces dépôts doit être soigneusement planifié car beaucoup ne peuvent être atteints par route en saison des pluies. Si I'approvisionnement est insuffisant, les aéronefs doivent effectuer des trajes beaucoup plus longs entre les points de traitement et les dépôts bien pourvus et emporter une grosse réserve de carburant au détriment de I'insecticide. Mais, d'autre part, on ne peut laisser trop longtemps les stocks d'insecticides dans las dépôts par crainte de détérioration. Le système d'approvisionnement élaboré par OCP est ainsi parfaitement adapté aux contraintes d'un Programme qui utilise simultanément sept insecticides et qui ne peut se permettre la moindre erreur de gestion au risque d'un échec de traitement préjudiciable, si court soit-il, à I'arrêt permanent de la transmission. Rythme des traitements et sites d'aoplication Etant donné la durée de la vie larvaire de S. datnnosums.l.,la lutte contre le vecteur a été fondée sur le traitement hebdomadaire des gîtes. Un tel rythme empêche toute larve d'atteindre le stade nymphal où elle ne serait plus vulnérable, et présente une très grande commodité pour la planification des circuits de traitement. En saison de basses eaux, les lignes de gltes sont séparées des suivantes par des biefs d'eau stagnante que la vague insecticide ne peut pas traverser. Il faut donc exécuter le traitement glte par gîte, en déversant I'insecticide en amont de chaque ligne de gîtes sur une bande transversale (249). 28 En saison des hautes eaux, las gltes se succèdent tout au long des cours d'eaux qui ne présentent que peu ou p:§ de biefs stagnants. A partir de son point d'épandage, I'insecticide forme un" "rugu"; .ffi.... .u. der distances qui varient suivant les insecticides, les formulations et le débit. I-a portee la plus importante est atteinte avec I'Abateo et le pyraclofos avec plus de 50 km à fort débit; elle est la plus iéduite, probablement inférieure à 5 km avec le Vectobaco et seulement quelques centaines de mètres aux conditions habituelles d'utilisation ; elle est intermédiaire avec les autres insecticides chimiques utilisés par le Programme. Pour obtenir une 'couverture" complète d'un cours d'eau, il faut donc exécuter un épandage à des distances égales ou inférieures à la portée estimée pour un débit donné, tous les 20 km par exemple à 300 m3/s pour I'Abateo, tous les 800 mètres à 3 m3/s pour le Vectobaco. Organisation des traitements hebdomadaires Dans la pratique, une décision en deux étapes doit être prise chaque semaine par las responsables des ôpérations de lutte antivectorielle. La première étape consiste à déterminer pour chaque rivière, chaque affluent et chaque section de rivière (biefl, si des épandages aériens doivent être réalisés ou pas. Cette décision dépend en partie des résultats hebdomadaires de l'évaluation entomologique qui consiste à vérifier I'efficacité des traitements au niveau des stades préimaginaux (prospection deJ rivières) et imaginaux (captures et dissections de simulies). Elle dépend également d-'auties facteurs tels que les mouvements des simulies, la capacité vectrice das espèces en présence, le niveau d'endémicité et de gravité de I'onchocercose dans la zone concernée et la couverture thérapeutique. Dans le cas où un épandage est envisagé, la deuxième étape consiste à sélectionner porr .huqu" cours d'eau I'insecticide le plus approprié parmi les sept actuellement disponibles (fig.6) iur la base d'un certain nombre de critères (85) liâs non seulement à I'insecticide lui-même (rapport cott/effrcacité, toxicité sur la faune non cible, caractéristique de la formulation) mais aussi à la rivière (régime hydrologique, caractéristique du gîte) et à la population simulidienne en présence (niveau de sensibilité aux différents composés). Pour réaliser les épandages hebdomadaires, la voie aérienne est de loin la méthode la plus utilisée par le Programme. Pour faciliter les opérations, toutes les rivières du Programme sous contrôle antilarvaire sont scindées en biefs (544 au total) et codées de façon à ce que l'on puisse les identifier sans confusion possible. A chaque pilote est assigné un circuit de traitement programmé sur trois à quatre jours et établi en collaboration avec l'équipe des opérations aériennes d'OCP. Ces pilotes Oirpo..nt d'une carte sur laquelle sont indiqués les biefs à traiter, la nature et les quantités à'insecticiàes à épandre, le nombre de poins d'épandage pour chaque bief ainsi que les points de ravitaillement et de "bivouac". Pour des raisons techniques et de sécurité, chaque pilote habituellement accompagné d'un technicien de I'ocP et reste en contact radio permanent avec bases aériennes civilés les plus proches ainsi qu'avec les équipas au sol de la compagnie et programme. De retour de mission, un compte-rendu détaillé de la part de l'équipage permet au resfonsable des opérations aériennes de recueillir, outre un bilan chiffré de la semaine écoulée (consommation, hzures de vol, couverture larvicide...), des témoignages visuels que des appareils de mesure seraient incapables de prendre en compte (apparition de gîtes de feuillages à I'occasion d'une crue, allure d'un gîte, accessibilité par voie terrestre, etc.). La coordination de I'ensemble de ces activités est grandement facilitée par le remarquable réseau de communication dont dispose OCP et dont l'une des applications les plus marquantes est la "réunion radio" qui a lieu au début de chaque semaine, à une heure fixe, et qui met en liaison directe les principaux acteurs des opérations de lutte antivectorielle disséminés sur l'ensemble du Prograrnme. Ce -"briefing" hebdomadaire permet de faire le point des activités principales de la semainé écoulée est les du 29 FIG.6 SCHEMA GENERAL EN FONCTION DU AB P}' PH PE VN CA BT D'UTILISATION DES LARVICIDES DEBIT DES RIVIERES tr trtr 500 I «n 350 300 29 2m 150 t00 70 50 t5 I 0 Litil.isation déconseilléc pour raisorrs de Co0t I efllcacité Toricité t ogisüqrc o e.) E .ô!.)o _ , .AB : Abare (téméphos)Orpanonhosnhorés ( n' : plraclofos - pll : plrorim [\rethrinoide Pseudo-nrrétfuisoide (iarbarnate Insecticidc biologiouc PE: pcrméthrinc ÏN : Vectron (etofenprox) CA : <;arbosolfan IIT: Vectobac (4. ,. II-l.f) 30 (gestion des insecticides, situation hydrologique, résultats de l'évaluation entomologique et hydrologique, activités de recherche) et de faire part des directives pour la semaine à venir, en particulier aux responsables des opérations aériennes pour tout ce qui concerne l'extension ou la réduction des traitements dans certaines régions, les changements éventuels d'insecticides et plus généralement toutes les mesures à prendre concernant la lutte antivectorielle. 4.4. Traitements au sol Les traitements au sol sont pratiqués soit en appui aux Eaitements aériens lorsque les gltes larvaires sont difficiles à atteindre par hélicoptère (couverture végétale dense ou gltes complexes), soit de façon exclusive lorsqu'il s'agit de cours d'eau trop éloignés du circuit aérien principal (191). La plupart de ces gltes sont sur des cours d'eau de faible débit @ienkoa sur la Volta Noire au Burkina Faso, Sota en saison sèche au Bénin, affluents du Baoulé au Mali, etc). Mais on traite également par bateau certains gltes isolés sur le Niger, au niveau de Bamako notamment, où le d&it en saison sèche reste supérieur à 100 m3/s. A ces gltes "naturels' doivent s'ajouter les gftes 'artificiels', conséquences de la création de barrages dont le traitement représente une partie non négligeable des activités de traitement au sol. En effet, I'expérience a montré que les grands barrages, qu'ils soient à vocation essentiellement hydroélectrique (barrage de Kossou en Côte d'Ivoire sur le Bandama) ou agricole (barrage de Manantali sur le Bafing au Mali), avaient plutôt tendance à faire disparaltre les gîtes larvaires, aussi bien en amont avec la création de grandes retenuqs d'eaux qu'en aval avec la création de régimes hydrologiques trop irréguliers et trop importants. Par contre, les nombreux petits barrages hydroagricole.s installés sur les cours d'eau de faibles débits, et destinés aux cultures vivrières ou de rente, comme sur le Bandama Blanc en Côte d'Ivoire, favorisent généralement l'apparition de gîtes larvaires très productifs. Plusieurs méthodes d'épandage au sol sont utilisées. La plus simple consiste à mélanger au bord de la rivière la dose requise d'insecticide dans un seau, et à jeter le produit dans les cours d'eau. Depuis 1983, on déverse également le produit avec un pulvérisateur Hudson à buse conique à gros débit dont le jet porte à plus de 10 mètres ; on peut ainsi traiter des gftes auxquels on n'a pas accès à partir de la rive. Enfin, sur le Niger, on épand un mélange d'insecticide et d'eau placé dans un ftt sur un bateau ; I'hélice de I'embarcation brasse ce mélange avec I'eau du fleuve. Ces épandages sont effectués par les techniciens des secteurs, sous-secteurs et bases opérationnelles du Programme. Il faut souligner que les traitements par voie terrestre entrent pour une part infime, inférieure à lVo, dans I'ensemble des opérations d'épandages larvicides du Programme. Jusqu'à I'apparition en 1980 d'une résistance à I'Abateo, seul ce composé fut utilisé dans ce type de traitement. Le B.t. H-14 le remplaça tout d'abord en Côte d'Ivoire, là où les premiers cas de résistânce furent mis en évidence, puis son utilisation fut généralisée à I'ensemble du Programme. A I'heure actuelle, le Vectobaco reste I'insecticide de prédilection pour les traitements au sol des cours d'eau à faible débit. L'Abateo est parfois utilisé sur les rivières à débit plus important mais il est parfois remplacé par le pyraclofos et la perméthrine quand la sensibilité des simulies à ce larvicide n'est pas totalement revenue à son niveau initial (exemple du Niger au niveau de Bamako). 4.5. Etendue des traitements Avant que les extensions sud-est et ouest ne soient mises en place, les traitements antilarvaires étaient exécutés sur une superficie de 790 000 km2 occupée par plus de 15 millions de personnes. Ceffe superficie, qui a dépassé le million de kilomètres carrés pour 30 millions d'habitans en 1989, est revenue aux proportions plus modestes du début du Programme, étant donné que I'augmentation consécutive aux traitements dans les extensions a été compensée par I'arrêt définitif des épandages insecticides dans la majeure partie de l'aire initiale. { 31 Les périodes de montée des eaux et de décrue, en dôut et fin des saisons des pluies, sont les périodes les plus délicate,s de I'année. Les gltes deviennent très productifs et le contact homme-vecteur est très étroit. La longueur des rivières effectivement traitées peut alors atteindre 27 W km même si, en général, il reste bien en dessous de ce plafond (fig. 7A). Les périodes d'étiage et, dans une moindre mesure, les périodes de très hautes eaux sont classiquement des périodes de relative tranquillité au niveau entomologique. Soit de nombreux cours d'eau tarissent (saison sèche), soit le régime hydrologique est stable (saison des pluies), ce qui permet dans les deux cas de recourir à de longues et importântes suspensions. La longuanr des cours d'eau traités peut être réduite à moins de 4 000 km en saison sèche et elle a même atteint 2 120 km au début du mois de mai 1993 (fig. 7B). Les variations de débit peuvent être considérables d'une année à I'autre mais aussi, pour une même année, d'un bassin à I'autre. C'est ainsi que l'ensemble des bassins de la zone est de I'aire du Programme a connu en 1992 un déficit hydrologique particulièrement accusé par rapport aux autres années, ce qui n'a pas été le cas en zone ouest, en particulier pour les ba.ssins de Sierra Leone où les précipitations furent importantes et les débits très élevés. Le cott de la lutte antivectorielle ne diminue pas proportionnellement à la réduction de la longueur des rivières traitées ni d'ailleurs au prix du litre de I'insecticide utilisé. Pour en réaliser une estimation correcte (85), les conditions d'application particulières qui prévalent à I'OCP nécessitent de prendre en considération non seulement les paramètres liâs aux insecticides eux-mêmes (dose opérationnelle, portée, cott de la formulation) mais également ceux liés à leur transport pràs des rivières et à leur épandage par hélicoptère (cott du carburant et de la maintenance des vétricules, cott de la main d'oeuvre pour la manutention, I'entretien et le gardiennage des dépôts, cott du kérosène, cott de I'heure de vol). Le débit des cours d'eau conditionne également le cott des traitements dans la me.sure où il influe sur les quantités déversées, sur la portée de la formulation, parfois sur la dose opérationnelle (cas du téméphos) et, par conséquent, sur la fréquence d'approvisionnement des dépÔts et sur le nombre d'heures de vol. 4.6. Décision d'arrêt des traitements larvicides Après être passées par trois phases opérationnelles de 1975 à 1977,une première extension au sud de la Côte d'Ivoire à partir de 1979 et enfin les extensions ouest et sud-est à partir de 1988, les activités de lutte antivectorielle du Programme connurent leur développement maximum avec près de 50 000 km de rivières traitées (79). Ces intenses activités de lutte furent cependant de courte durée car, comme indiqué plus haut, le traitement des parties orientales de la Guinée-Bissau et du Sénégal ainsi que de la région sud-est du Mali cessèrent dès 1989, compte-tenu du caractère localisé des foyers existants et du niveau d'endémicité relativement faible de I'onchocercose (présence de nombreuses filaires animales). Les épandages larvicides au sud de la Sierra Leone ont dt, quant à eux, être interrompus en mars 1991, comme signalé précédemment. Cette tendance s'accentua par la suite avec les premiers arrêts définitifs des traitements larvicides dans les zones de I'aire initiale où, pendant 14 ans, la lutte antivectorielle fut pratiquée de manière ininterrompue et sans réinvasion de mouches exogènes en provenance des zones non traitées. C'est ainsi qu'en 1989, suite aux bons résultats épidémiologiques et entomologiques, les traitements sans I'aide de la chimiothérapie par ivermectine furent définitivement arrêtés dans 60% de I'aire initiale. Avec la mise au point de sondes d'ADN permettânt de différencier les larves infectantes humaines des larves infectantes d'origine animale, on suspenditdéfinitivement en décembre 1991 les traitements sur le Banifing IV quand on s'aperçut que les éodes entomologiques de post-traitement confirmaient les bons résultats épidémiologiques (cf. chapitre IV, 2). Par la suite, les râsultats épidémiologiques s'améliorèrent très vite dans la quasi-totalité du reste de la zone initiale, conséquence de la mise en place des extensions à partir de 1988. 32 FIG.7A. EXTENSION MAXIMUM DES TRAITEMENTS AERIENS-FIN JUILLET I993 (MONTEE DES EAUX) FIG. 78. TRAITEMENTS AERIENS REDUITS AU MINIMUM- DEBUT MAI 1993 (ETIAGO 33 Les critères de cessation des traitements larvicides sont avant tout d'ordre épidémiologique. Dans les zones qui sont exclusivement sous traitement larvicide, l'évolution de la charge microfilarienne communautaire (CMFC) (chapitre VII) et de la prévalence au sein d'une cohorte de villages indicateurs sont les deux premiers critères à prendre en considération. Une CMFC inférieure à 1 et une prévalence en deçà de 57o constituent des facteurs favorables à un arr& des traitements, à condition toutefois que I'incidence soit nulle chea les enfants nés après le début des opérations de lutte antivectorielle et chez les personnes auparavant indemnes d'onchocercose. En outre, des enquêtes supplémentaires sont réalisées au niveau de villages non-indicateurs où les chiffres de prévalence et de CMFC doivent être confirmés. Enfin, au niveau entomologique, il faut examiner attentivement les données relatives à la transmission et étudier leur évolution depuis le début des traitements larvicides. Avant toute décision d'arrêt définitif, des études de post-traitement sont entreprises en période supposée de forte transmissioo, pil après la suspension des traitements larvicides, afin de s'assurer que le niveau d'infectivité du vecteur est presque nul (e seuil maximum toléré est de une femelle infectieuse pour 1000 femelles pares), confirmant ainsi I'excellence de la situation épidémiologique enregistrée au niveau de cette zone (cf. chapitre lY,2) (2\. Dans les zones à la fois sous traitement larvicide et à I'ivermectine, les critères de cessation des traitements larvicides sont plus délicats à cerner dans la mesure où les valeurs de la CMFC et de la prévalence varient en fonction du temps écoulé entre la prise du médicament et la date de I'enquête. Seules les enquêtes d'incidence, réalisées dans les villages indicateurs chez les enfants nés après le début des opérations de lutte antivectorielle et chez les personnes indemnes d'onchocercose, peuvent encore être prises en considération. Dans les zones de I'aire initiale toujours sous traitement larvicide et récemment sous traitement ivermectine (exemple de la Bagoé et du Baoulé au Mali), il est encore possible de prédire l'évolution de la prévalence et de la CMFC en fonction des données obtenues lors des enquêtes épidémiologiques réalisées pendant une douzaine d'années avant I'avènement du microfilaricide. Dans les zones d'extension où les traitements larvicides et à I'ivermectine ont débuté en même temps ou presque, seules les enquêtes d'incidence seront prises en considération au niveau épidémiologique. 4.7. Consommation d'insecticides et nombre d'heures de vol Les informations sur la consommation d'insecticides et le nombre d'heures de vol sont fournies à titre indicatif dans le tableau 3. Les quantités d'insecticides utilisées par le Programme au cours de ces 20 dernières années ont consfilmment évolué avec, dans un premier temps, la mise en place des différentes phases et extensions puis, dans un deuxième temps, I'arrêt progressif et définitif des traitements dans I'aire initiale. Le nombre de larvicides et les quantités respectives de chacun d'eux ont également changé d'une année à l'autre en fonction du régime hydrologique des différents bassins et surtout de l'évolution de la sensibilité des simulies à chacun des composés, aux organophosphorés en particulier. A I'heure actuelle, et d'une façon générale, le Vectobaco reste I'insecticide des très faibles débits (saison sèche essentiellement) et son utilisation a tendance à se réduire compte-tenu des diff,rcultés rencontrées lors de son application en rivière. Le pyraclofos est I'insecticide des périodas difficile,s au point de vue entomologique, c'est-à{ire pendant la montée des eaux et la décrue. L'Abateo, après une baisse importante de consommation consécutive à I'apparition de la résistance, est davantage utilisé désormais compte-tenu du retour quasi général de la sensibilité des simulies à cet organophosphoré. Le phoxime, qui a remplacé ces dernières années le chlorphoxime, garde son utilité là où des cas de résistance à I'Abateo ont été signalés par le passé et permet de retarder I'utilisation du Vectobaco en I'utilisant à des débits très faibles. La perméthrine reste I'insecticide de forts débits; il est surtout utilisé en hautes eaux (saison des pluies essentiellement). Le carbosulfan est par contre de moins en moins utilisé compte-tenu de ses faibles performances et de son cott élevé. Le Vectrono a été testé en rivière en 1993 et a donné des résultats prometteurs. Il est utilisé désormais de façon opérationnelle, particulièrement dans le bassin de la Comoé en Côte d'Ivoire où I'usage des organophosphorés reste déconseillé (fig. 8). 34 Le nombre d'heures de vol d'hélicoptères évolue également en fonction des critères énumérés précédemment. Il a augmenté progressivement de 1975 à 1977 ave* la mise en place des trois phases opérationnelles pour se stabiliser aux alentours de 5 000/6 000 heures jusqu'en 1983. Il a ensuite augmenté de nouveau dès qu'ont été entrepris les premiers traitements expérimentaux de I'extension ouest en 1984 pour se stabiliser aux alentours de 7 000 hzures de vol jusqu'en 1993. Certaines années (1990 et 1991) ont connus des pics de plus de 8 000 hzures avec un record de9 460 heures enregistré en 1986 et qui coincident avec les nombreuses opérations 'task force' entreprises à cette période dans les extensions ouest. Signalons enfin que les heures de vol héliporté consacrées à la prospection des rivières sont devenues désormais négtigeables compte-tenu d'un ralentissement des recherches de terrain consécutif à la maltrise des phénomènes de réinvasion et de résistance aux insecticides. La flotte aérienne n'est pleinement employée que pendant trois à quatre mois par an lors de la montée des eaux et de la décrue, et nettement sous-employée pendant la saison sèche et, dans une moindre mesure, pendant la saison de très hautes eaux. Des garanties ont cependant été prises par le Programme dans le contrat avec la compagnie pour maintenir, en cas d'imprévus, les appareils dans I'aire du Programme (payés alors à la compagnie sous forme d'heures supplémentaires qui représentent environ 20% du nombre total d'heures de vol). En retour, la compagnie s'assure d'un minimum d'utilisation de ces appareils en demandant que soit défini à I'avance un nombre d'heure.s garanties pour chaque mois de I'année. 35 TABLEAU 3. CONSOMMATION D'INSECTICIDEST ET D'HEURES DE VOL DE 1975 A 1994 * Exprimée en milliers de litres de produit commercialisé. TE:téméphos(Abateo) ;CH:chlorphoxime;PH:phoxim;PY:pyraclofos;CA:carbosulfan; PE:perméthrine; BT: B.t. H-14 {Teknaro puis Vectobaco) ; VN:étofenprox (VectronB). Année TE CH PY CA PE BT VN puis PH Heures de vol (hélicoptère + avion) 1 975 1 976 1977 1 978 1 979 1 980 1 981 1982 1 983 1 984 1 985 1 986 1 987 1 988 1 989 1 990 1 991 1 992 1 993 1 994 76 130 156 216 263 185 130 163 75 77 130 't20 71 84 92 109 76 47 76 48 6 70 7 36 57 6 15 30 80 65 34 21 34 20 20 3 32 55 45 45 I 20 8 11 31 36 33 27 13 13 3 10 10 26 51 44 46 23 20 29 o,5 1,5 233 310 257 211 385 229 380 275 407 271 376 2Og testé 225 5 3 324 4 879 6 383 6 490 6 875 6 808 7 025 6 655 s 603 7 001 7 089 I 460 7 122 7 846 7 869 7 820 7 487 7 925 6 647 6 047 (J LU o oz l--O o o- LUa Fl o J f -) z :) -) E ul l! z -) oo cf) OOI'f, olJ)t() tt (s/tr.u) llq?O 37 CHAPITRE IV REST]LTATS DE.S TRAITEMENTS INSECTICIDES SUR. LE.S POPULATIONS DE YECTEI'R§ Ef, LA TRANSMISSION DU PAR,ASITE La lutte antivectorielle étant la base de sa stratégie, le Programme mit en place, dès sa création et même avant les premiers traitements, un réseau d'évaluation entomologique pour assurer un contrôle permanent de I'efficacité des opérations aériennes et en détecter les éventuelles défaillances Q49). C'est grâce à ce réseau, largement déployé sur le terrain, qu'il a été possible, durant ces 20 années de suivre la progression des opérations et de faire le bilan de leur impact sur les vecteurs et sur la transmission du parasite. L. Surveillance entomologique 1.1. Objectifs de la surveillance entomologique L'évaluation entomologique a débuté avant les opérations par l'inventaire exhaustif des gltes larvaires de S. damnosum s.l et le recueil des données de base sur I'identité des espèces du complexe, les taux de piqtres et les potentiels de transmission dans les différentes zones d'endémie du Programme. Depuis le début des opérations, la surveillance entomologique fournit un état hebdomadaire quantitatif et qualitatif des populations de simulies et de la transmission résiduelle de I'onchocercose. De cette façon, elle permet de déceler éventuellement une production locale importante de simulies due à des défaillances de traitements ou à des résistances et de détecter un apport exogène de vecteurs (24e). Suivant les résultats de la surveillance entomologique, les traitements sont allégés voire supprimés, dans les régions où il n'y a pas de simulies. Ils sont au contraire intensifiés là où il y a production locale de mouches. Cette évaluation constitue donc la clef de votte de l'ensemble des opérations de lutte. 1.2. Le réseau de surveillance La surveillance entomologique est une des activités majeures du Programme, rattachée à I'Unité de lutte antivectorielle §CU). Elle couvre I'ensemble de I'aire du Programme actuellement sous-traitement larvicide et regroupe des secteurs, sous-secteurs et bases opérationnelles. En 1983, I'OCP disposait dans la zone initiale de sept secteurs et de 16 sous-secteurs. Avec les excellents résultats entomologiques et épidémiologiques enregistrés dans cette zone,le Programme au cours de la période 1983-1993, a supprimé trois secteurs @obo-Dioulasso, Ouagadougou, Bamako) et neuf sous-secteurs (Diébougou, Ouagadougou, Niamey, Bougouni, Sikasso y compris I'antenne de Bandiagara, Korhogo, Bolgatanga, Dapaon et Natitingou). En 1994, il existe dans la zone initiale et en extension sud, quatre secteurs et 14 sous-secteurs; en extension ouest, fioïs secteurs et 11 bases opérationnelles. La base opérationnelle de Bo a été supprimée à la fin de l'année 1993, compte-tenu de l'arrêt des traitements larvicides et de la surveillance entomologique dans le sud-est de la Sierra Leone. En effet, cette zone qui est traitée à I'ivermectine est colonisée par des simulies forestières, essentiellement par S. leonense, espèce non migrante. Chaque secteur est dirigé piu un entomologiste qualifié (niveau 3è* cycle en biologie) qui a suivi une formation spécialisée dans le domaine de Ia lutte contre les simulies. Les chefs de sous- secteur et de base opérationnelle sont des techniciens spécialisés qui dirigent les cellules de base du réseau de surveillance entomologique. Les équipes de capture sont composées d'un captureur et d'un chauffeur-captureur (zone initiale OCP et extension sud) ou bien d'un chauffeur et de deux captureurs (zone d'extension ouest). Elles procèdent aux captures hebdomadaires ou bimensuelles de simulies adultes, relèvent les échelles hydrométriques et recueill ent I es données météorologiques. Dans la zone initiale et I'extension sud de vivantes au sous-secteur, où elles sont identifiées extension ouest, les dissections sont effectuées sur l'équipe (155). I'OCP, les simulies capturées sont ramenées er disséquées par le chef de sous-secteur. En le terrain par le technicien entomologiste de Les chefs de sous-secteur et de base opérationnelle procèdent également avec leur personnel (auxiliaires de laboratoire, captureurs) aux contrôles larvaires hebdomadaires en des sites déterminés. Ils exécutent surtout en saison sèche des traitements larvicides de certains gltes accessibles. Ils procèdent également à une surveillance sommaire de I'environnement, notent les mortalités anormales de poissons ou d'autrqs éléments de la faune aquatique et s'informent sur I'utilisation des pesticides en agriculture ou pour la pêche. En outre, ils peuvent être appelés à apporter leur appui à certaines activités de recherches. 670 points de contrôle entomologique avaient été sélectionnés lors de la période préopérationnelle. Ils avaient été choisis, en général, dans lqs sites où les taux de piqtres et de transmission étaient très élevés, c'est-à{ire dans les zones les plus gravement touchées du Programme. On a aussi tenu compte de leur accessibilité et dans la mesure du possible de leur proximité par rapport aux villages retenus pour l'évaluation épidémiologique. Toute I'aire du Programme a ainsi été placée sous surveillance (249). Ce réseau de surveillance entomologique a remarquablement fonctionné au cours des 20 années écoulées et a parfaitement répondu au rôle qui lui avait été assigné. Cependant, compte tenu des bons résultats obtenus et d'une meilleure connaissance des simulies au fil du temps, ce réseau a été considérablement allégé au cours des dix dernières années, ce qui s'est traduit par la réduction des points de capture (219 actuellement) (tableau 4) et la restructuration des équipes de capture qui, initialement constituées de deux captureurs et d'un chauffeur sont maintenant composées, à I'exception de I'extension ouest, d'un captureur et d'un chauffeur-captureur ; le réseau de surveillance entomologique est réexaminé chaque année au cours de réunions techniques et est modifié en fonction des résultats entomologiques et épidémiologiques enregistrés. Le tableau 5 indique la situation de.s points de contrôle larvaire à la date du 1er janvier 1994. Recueil des données La collecte des simulies adultes est effectuée par des manoeuvres captureurs placés aux points sélectionnés ; ils récoltent les femelles piqueuse.s venant prendre leur repas de sang avant qu'elles n'aient eu le temps de les piquer. La capture se pratique entre 7 heures le matin et 18 heures (11 heures par jour) et permet d'établir un taux quotidien de piqtre. Chaque mouche est recueillie et maintenue vivante en tube individuel pour être ultérieurement identifiée et éventuellement dissfuuée. A la fin de la journée, les simulies sont adressées au sous-secteur (zone initiale OCP) avec un formulaire où sont reportés le nombre total des mouches capturées par l'équipe, enregistré heure par heure, les résultats des recherches des stades préimaginaux et les relevés des échelles hydrométriques. Au laboratoire du sous-secteur, selon les possibilitâs, on procède à une identification de,s femelle.s du complexe S. dotnnosum. 39 TABLEAU 4. POINTS DE CAPTURE DES SIMULIES ADULTES SITUATION AU 1ER JANVIER 1994 Secteurs Sous Secteurs et bases opérationnelles Point A (hebdomadaire) Point B (bimensuell Point C (occasionnel) Total Bobo 1 2 3 6 BOUAKE Bouaké Bondoukou Odienné Sésuéla 4 2 3 4 3 3 5 4 5 4 1 0 12I 9I TAMALE Tamalé Hohoe Kintampo 1 3 2 2 4 2 5 6 5 I 13I KARA Kara Atakpamé 4 4 I 7 6 1 18 12 PARAKOU Kandi Parakou Bohicon 1 3 3 3 3 5 4 6 1 I 12 9 Bamako 6 6 4 16 KANKAN Kankan Siguiri Kérouane Beyla Kouroussa 6 1 2 3 3 4 3 1 3 1 1 0 11 4 3 6 4 FARANAH Kissidougou Mamou Dabola Faranah 5 4 4 2 2 1 2 0 1 5 6 5 5 MAKENI Makéni Kabala 6 4 10 1 0 0 16 5 TOTAL 81 85 53 219 40 TABLEAU 5. POINTS DE CONTROLES LARVAIRES . SITUATION AU 1ER JANVIER 1994 Bassins hydrologiques ou rivières Points A (accessibles en toutes saisons) Points B (accessibles une partie de l'annéel Points C (à visiter à la demande) Total Comoé 6 o 4 10 \/^ltâ-Nôirp 1 2 7 10 Bas-Bandama 2 3 4 9 N',Zi 4 6 8 18 Ouémé 16 11 16 43 Mono 2 o o 2 Pe ndieri 0 o 4 4 Affluents du Niqer 10 3 6 19 Volta-Noire (Pru) 3 3 9 15 V^ liâ-R lâ nchê o 1 1 2 Daka 1 2 4 Lac Volta Est 4 6 3 13 Sankarani 4 7 3 14 Haut Sassandra en Guinée 3 2 1 6 Milo 3 4 3 10 Niandan 7 5 2 't4 Maf ou 2 o 2 4 Haut Nioer 3 4 2 I Tinkisso 4 7 4 15 Kolenté 2 0 o 2 Monoo Kaba 2 2 1 5 La Kolente en Sierra Leone o I 0 2 Monoo 1 0 o 1 Kaba 1 0 0 1 Mabole 2 1 o 3 Flnkpl 4 3 o 7 Pamoana Teve 2 1 1 4 Sewa-Baqbé 2 1 1 4 Marahorré 9 5 2 16 Sassandra 8 4 11 23 Bandama Blanc 7 7 6 20 Baoulé 2 1 1 4 Baooé 0 3 2 5 Kourou-Kele 0 o 1 1 Baoulé au Mali 7 1 10 18 Baooé au Mali 3 1 3 7 Nioer + afflrrents 6 1 6 13 TOTAL 133 99 125 357 4t Il convient de rappeler qu'en extension ouest, les simulies capturées sont identifiées et disséquées sur place dans le village le plus proche du point de capture. A partir de 1993, des améliorations ont été apportées à I'identifrcation des femelles de S. dannoswn s.l. Des technique.s ba.sées sur les études morphologiques et morphométriques ont été mises au point et appliquées au sein du Programme (179). Tous les chefs de sous-secteur et de base opérationnelle ont été formés à I'identification morphologique des femelles de S. danrcsurn s.l. et sont capables de différencier de façon routinière, avant dissection, le.s femelles savanicoles (5. danruswt s.s. et S. sirbanunt) de §. yahense et des femelles forestières autres que §. yahense (5. squotnosum et le sous-complexe S. sanctipauli). La totalité ou une partie des simulies capturées est disséquée pour déterminer le taux de parturité et pour rechercher les stades évolutifs d'O. volvulus, particulièrement les larves infectantes (arves de 3" stade (L3)) qui se trouvent dans la tête. Les larves L3 décelées au cours des dissections et les mouches infectieuses sont conservées à sec entre lame et lamelle et sont envoyées au laboratoire de sondes d'ADN de Bouaké (Côte d'Ivoire) pour identification. L'identification des L3 se fait chaque semaine de façon routinière. Celle des adultes de S. dannoswn s.l. par les sondes d'ADN n'est pas encore mise en pratique. L'identification des larves et nymphes de simulies récoltées lors des prospections des gîtas préimaginaux est surtout destinée à séparer celles du complexe S. datnnosun de celles d'autres espèces conrme S. hargreavesi et §. griseicolle, communes dans I'aire du Programme mais non impliquées dans la transmission de I'onchocercose. Enfin, le matériel collecté dans les sous-secteurs peut être utilisé aux fins d'études cytotaxonomiques, morphologi ques et morphométriques. Les données entomologiques recueillies au niveau des sous-secteurs et des secteurs sont enregistrées sur des fiches spéciales (fiches 2, 3, 4) qui sont contrôlées au niveau des zones opérationnelles avant leur expédition à la Coordination de l'évaluation entomologique à la Direction du Programme. Ces données sont saisies sur ordinateur au niveau des zones et de la chefferie VCU. Deux prograrnmes informatiques ont été mis au point (cf. chapitre X, 1) a) le programme "briefing" est utilisé au niveau des zones pour un suivi hebdomadaire de la situation entomologique ; b) le prograrnme "monthlyn qui contient les résultats entomologiques mensuels est mis à jour au niveau de la Coordination de l'évaluation entomologique. Ce programme permet d'avoir des données sur chaque point de capture y compris les TMP (taux mensuels de piqûres) les PMT (potentiel mensuel de transmission). Les informations relatives aux nouvelles techniques d'identification morphologique ainsi que celles relatives aux identifications des larves infectantes des simulies par les sondes d'ADN ont déjà été incluses dans les banques de données entomologiques. L'évaluation des résultats entomologiques est hebdomadaire. Comme déjà signalé au chapitre III, les résultats de captures, de dissections et d'identification obtenus dans les sous-secteurs et les bases opérationnelles sont transmis par radio en fin de semaine aux secteurs, aux chefs-lieux de zone, aux opérations aériennes et à la chefferie de VCU. Ces résultas sont analysés tous les lundi matin au cours du briefing radio, ce qui permet aux responsables de I'Unité de lutte antivectorielle d'être informés chaque semaine de la situation entomologique qui prévaut sur le terrain et de prendre les actions nécessaires. 42 Des cartes d'évaluation entomologique hebdomadaire indiquant le nombre de femelles capturées par point de capture et le nombre total de femelles disséquées et pares sont âablies. Il en esi de même des cartes de transmission avec le nombre de femelles infectieuses et le nombre de larves infectantes. La figure 9 indique la moyenne hebdomadaire des larves infectantes d'Onclncercd sp. récoltées chez §. danrnswns.l. de 1990 à 1994 : en 1990, une moyenne de 34 femelles infectieuses avec 109 larves infectantes ont été décelées par semaine. En 1994, seulement 10 femelles infectieuses et 26 larves infectantes ont été mises en évidence. Ces bons résultaS sont non seulement dus à I'efrrcacité des traitements larvicides mais aussi à la distribution de I'ivermectine à grande échelle qui a été intensifiée à partir de 1990 (cf. Chapitre VIID. 1.4. Etablissement des indices entomologiques de trusmission du Darasite 1.4.1. Raopel (249) L'absence confirmée de simulies est évidemment le signe indiscutable du succès de la lutte antivectorielle. La présence d'un nombre élevé de simulies peut avoir deux causes : une production locale. Dans ce cas les femelles nullipares constituent une part importante des ôaptures sur homme ; des larves se retrouvent dans le cours d'eau. Cette production locale peut être la conséquence de la défaillance des traitements ou d'une résistance des simulies à I'insecticide utilisé ; une invasion de femelles provenant de lieux parfois éloignés. Les femelles capturées sur homme sont alors presque toutes pares (71). La densité des simulies présentes dans un site et I'intensité de la transmission potentielle dans ce même site sont quantifiées par deux indices : le taux annuel de piqtres GAP) et le potentiel annuel de uansmission @Af) qui sônt établis d'après les données recueillies par le réseau d'évaluation entomologique (60, 173). Le taux annuel de piqtres est la quantité annuelle théorique de piqtres que recevrait une personne placée en permanènCe en un point de capture. Il est calculé par cumul des taux mensuels àe piqtres GMP) établis d'après les captures exécutées à chaque point par le personnel des sous- secteurs Ql9). TMP = Nbre & sinuliæ capt. x Nbrc dc iours funs moisNbrc dc jours ù capt.lc Le potentiel annuel de transmission est I'estimation théorique du nombre total des larves infectantes indistinguables d'O. volvulus que recevrait en une année un sujet placé en un point de capture. Il est établi par le cumul des potentiels mensuels de transmission @MT) calculés par une formule très simple (218). a) b) ^tn Nbre fu si^"li"s c"pt. x Nbrc ù jours fu ,nois , Nbrc ù lanus irdcctantcsfM'l'= Nbre de journées & capturc " Mrc ù sirudies disséquées oo) (o §I§l (o C\I f-§I sr(f) rt st @f.. o)o 43 o € a o â! o T ùt ÊI oè ȧ o! o -à E o2 m g .4, ! otdt o T U) Ê 3 6ôi E 6 og ôC c o! oà E oz F+l Eiriôl $ o) o) (Y) o) o) (/)(/) f, LIJ -Jof, UJ>0(x o<o > 7-\ d a!)(n r.lJ * tU l- .Jlzl ryÉ3 z.uuUJTLÔ\4o\JL > a.2 <ÿo -É.o- 8sm ffifr8uJ-> =f'3'<>o(/)f,8 r.x câ -É-o- tÿrx=?Z>o- ft6â " cri uJ -rrr9 ao)HoYIJ IIJ < 93,?,,otrüooz -lJ) Z<>_8 63,-l-J -rJIruo> > r.u LIJ tL o) o IL ooooooOo)@1'-(otOoo§t ! t- arlPpeuropqaq auueÂoy1 4 Si le premier indice est purement entomologique, le second est très largement épidémiologique c:r ses valeurs peuvent être rapprochées des niveaux d'endémicité de la maladie. Il faut noter que, pour le calcul du PAT, seules les larves infectantes observées dans la tête des simulies ont été prises en compte, ce mode de calcul s'étant avéré statistiquement satisfaisant (218). Le TAP et le PAT quantifient I'agression simulidienne et la transmission du parasite pour un sujet placé à un point précis, généralement choisi parce qu'il est représentatif de la situation la plus dangereuse qui prévaut dans la région. Mais ce n'est pas une mesure de la quantitérér,lle de piqtres ou de larves infectantes d'onchocerques auxquelles sont exposés les habitânts de la région Q37). En effet, la population évolue dans un espace composite où PAT et TAP varient considérablement d'une place à I'autre. Ceux-ci diminuent lorsque I'on s'éloigne des lignes de gltes surtout s'il y a des villages interposés ; cette constatâtion s'applique également aux zones de réinvasion où les simulies se redispersent peu à partir des sites d'oviposition. Enfin, la densité de peuplement humain "dilue" le nombre de piqtres. Les PAT et TAP théoriques calculés d'après la surveillance entomologique sont donc bien supérieurs à I'agression que subit effectivement la population locale. On pourrait certes calculer la quantité de transmission qui atteint chaque fraction de la population en analysant le temps qu'elle passe dans chaque partie de son aire d'activité et en mesurant PAT et TAP dans chacune d'entre elles. Ce serait un travail de recherche intéressant, mais d'une ampleur considérable puisque chaque communauté a une position particulière vis-à-vis de la rivière, occupe I'espace d'une façon qui lui est propre et a des modes de vie et de travail originaux. Malgré toutes ces réserves, le TAP et le PAT demeurent de bons indicateurs comparatifs de la situation entomologique; ils constituent les bæes de l'évaluation des résultats de la lutte antivectorielle dans le Programme (173). Il avait été constaté avant le début des opérations qu'un PAT de 800, en savane, signait une situation hyperendémique et qu'un PAT de 100 était la limite supérieure tolérable pour I'occupation, sans risque, des vallées dans les mêmes régions. Le TAP et le PAT varient considérablement d'une année à I'autre suivant les conditions hydrologiques et il est recommandé par les ophtalmologistes d'établir un PAT moyen sur cinq ans (168). En effet, les manifestations cliniques de I'onchocercose sont le résultat d'infections cumulées pendant plusieurs années de transmission. Avant le début des opérations au Burkina Faso, le rapport entre le PAT et le TAP était généralement de 1 à 10 pour la paire S. damnoswnls. sirbanum. Dans la "Volta Region" (Ghana), il était de 1 à 20. Dans certains sites du sud du Bénin, des TAP de 35 000 s'accompagnent de PAT presque nuls. Mais, dans ce dernier cas, c'est surtout le groupe S. soubrenselS. sanaipazli qui est concerné. Chez ces espèces, en Côte d'Ivoire, le rapport PAT-TAP est de 1 à 50 (235). Lorsque les simulies de savane et de forêt coexistent, comme dans les rapides du Bui, au Ghana par exemple, on a constaté que ,§. datnnoswn/5. sirbanwn transmettait 2,5 fois plus de larves infectantes d'O. volvulus que S. soubrensels. sanaipauli,pour le même nombre de femelles pares. 1.4.2. Nouvelle méthode de calcul du Potentiel Annuel de Transmission sur une base hebdomadaire La nouvelle approche de l'évaluation des Potentiels Annuels de Transmission est consécutive à la généralisation de I'identification morphologique des femelles du complexe S. datnnosurn etàla prise en considération des nouveaux outils d'identification des larves infectantes d'onchocerques (sondes d'ADN) : I i 45 On distingue deux types de Potentiels Annuels de Transmission, les PAT dits 'savanicoles" quand les larves infectantes d'O. wlvulus sont transmises par des simulies de savane et les PAT dits "forestiers' quand les larves infectantes d'O. volvulus sont transmises par des simulies de forêt. Toutes les simulies renfermant des larves infectantes identifiées comme "noî ÿolvttltts" ou "ochengi" ne sont pas prises en compte pour le calcul des Potentiels Annuels de Transmission. Les points de capture de la catégorie C n'entrent p:ls en ligne de compte pour le calcul des Potentiels Annuels de Transmission car ce ne sont que des données occasionnelles qui ne reflètent la situation entomologique qu'à un moment déterminé de I'année. La formule actuelle de calcul des Potentiels Mensuels de Transmission ne donne qu'une idée très approximative de la transmission car elle ne s'applique pleinement que dans le cas particulier où les infections sont réparties régulièrement dans le mois. Pour corriger en partie ce phénomène, il est donc nécessaire de calculer les potentiels de transmission sur une base hebdomadaire. Il suffit par la suite d'additionner les Potentiels Hebdomadaires de Transmission GHT) pour obtenir le Potentiel Mensuel de Transmission (PMT) puis, par addition des PMT, le Potentiel Annuel de Transmission @AT). Lorsque les captures ne sont pas effectuées par manque de simulies ou d'écoulement des cours d'eau, le PHT ou le PMT est nul pour la période considérée. Le PHT est calculé par la formule suivante : PHT = Nbre de simulies capt.lsenairu x 7 Nbre & lsrves ir{ecT.lscnuiru Nbre de jours de capt.lscmairu Mre de sinulics diss.lscnairc e) Pour les PMT, ce mode de calcul doit tenir compte, d'une part, des cas où le,s captures régulières n'ont pas été réalisées (panne de voiture, captureur malade, point de capture inaccessible) et, d'autre part, du nombre de semaines dans le mois (déterminé au début de chaque année en accord avec le calendrier des Opérations aériennes). On introduit alors la notion de rapport entre le nombre de semaines par mois et le nombre de sorties effectives : Le PMT est calculé par la formule suivante : ôt,T _ Somme des PIIT x Nbre ù semaincslmois Mre dc sortics par mois Ce nouveau mode de calcul du Potentiel Annuel de Transmission a été effectivement mis en application dans le Programme à partir du ler novembre 1993. La possibilité de calculer lqs PAT selon I'ancienne formule (à des fins de comparaison par exemple) demeure cependant dans la mesure où les données de base sont archivées et conservées dans la mémoire de I'ordinateur. 2. Etudes entomologiques de post-traitement Les études entomologiques de post-traitement sont effectuées dans le but de procéder à I'arrêt définitif des traitements larvicides (190). Il est donc nécessaire avant d'entreprendre de telles études dans un bassin, de tenir compte des résultats épidémiologiques et entomologiques. a) b) c) d) 46 En ce qui concerne les critères épidémiologiques, les évaluations effectuées dans les villages indicateurs doivent montrer que I'incidence de I'infection et les tendances épidémiologiques sont bonnes. L'évaluation épidémiologique des autres villages de première ligne doit pennettre de mettre en évidence la consistance de ces résultaS avec ceux observés dans les villages indicateurs (cf. chapitre III, 4.6). Quant aux critères entomologiques, I'analyse des données de l'évaluation entomologique collectées depuis le début de la lutte doit tenir compte de la tendance observée dans les Potentiels Annuels de Transmission @AT). Les PAT doivent être faibles et inférieurs à 100 sur quatre à cinq ans avant la mise en oeuvre d'une tentative d'arrêt des traitements larvicides dans le but d' entreprendre les études de post-traitement. Ces études doivent être effectuées pendant deux ans sur chaque point retenu. La modélisation épidémiologique a permis de définir qu'en dessous d'une femelle infectieuse pour 1 000 femelles pares les résultats sont bons, ce qui permet de procéder à I'arrêt définitif des traitements larvicides (147). Le.s études de post-traitement ont été faites sur 18 poinS de I'aire initiale du Programme de 1990 à 1994 (2) . Cette zone est une région de savane où I'onchocercose sévissait sous sa forme grave, cécitante avec désertion des vallées. Les points choisis (fig. l0), sont représentatifs d'anciens foyers méso et hyperendémiques. Les études sont effectuées principalement en saison des pluies pendant la période où habituellement la transmission est plus élevée. Sur chacun das points retenus, on effectue quatre journées de capture par semaine. Les simulies capturées le premier jour par l'équipe OCP (captures normalisées) subissent une dissection complète. Celles des trois jours suivants provenant de captureurs villageois (captures en vrac) sont partiellement disséquées (pares-nullipare's). Sur les femelles pares, on ne dispose que de la tête pour rechercher les larves infectantes d'O. volvulus. Le laboratoire de sondes d'ADN de Bouaké (Côte d'Ivoire) qui a commencé ses activités en janvier 1992, permet ensuite d'identifier ces larves infectantes. Les résultats obtenus (tableau 6) sont satisfaisants presque partout, le nombre de femelles infectieuses pour 1000 pares oscillant entre 0,14 et 0,89 contre environ 25 à 89%o avant les opérations de lutte dans la zone d'étude (116, 136). Cependant, sur les trois points retenus sur le Banifing IV au Mali, les résultats bruts ont révélé des valeurs situées bien au{elà du seuil admissible d'une femelle infectieuse pour I 000 pares ; par la suite, les identifications par sondes d'ADN des larves infectantes d'onchocerques effectuées dans le laboratoire de Bouaké (186), ont montré qu'il s'agissait entièrement d'onchocerques appartenant pour la plupart à I'espèce ochengi, parasite des bovins. A Porga, le même phénomène a été partiellement observé (62% d'onchocerques animales), ramenant le taux de femelles infectieuses à 0,49 femelle infectieuse pour I 000 paras (2). Les résultats obtenus à Badikaha et à Zongoiri-rapids sont tout juste acceptables (1,08%a et l,16%"). Ceux de Kérémou par contre dépassent le seuil d'acceptabilité avec 3,12 femelles infectieuses pour 1 000 pares. Sur les l8 points de post-traitement étudiés, 15 ont, d'emblée, révélé un niveau d'infectivité des simulies compatible avec un arrêt définitif des traitements larvicide,s sur les bassins concernés. Les enquêtes épidémiologiques réalisées par la suite dans certains des villages de première ligne ont d'ailleurs confirmé le bien-fondé d'une telle décision, démontrant ainsi la justesse des critères entomo- épidémiologiques proposés pour I'arrêt des traitements larvicides. Les études de post-traitement où le seuil d'infectivité était supérieur à 1 ont également été riches d'enseignements car elles ont permis de prendre des actions immédiates en vtre d'éviter une éventuelle recrudescence de la maladie. Ainsi à Badikaha, I'OCP a réalisé des enquêtes sociologiques et épidémiologiques qui ont montré que certains villages du bassin du Bandama Blanc avaient été récemment colonisés par des migrants venant pour la plupart du sud de la Côte d'Ivoire, une zone d'extension du Programme où les épandages larvicides n'ont commencé qu'en 1979.tJn traitement à I'ivermectine, a alors été instituédans tous les villages du bassin afin d'améliorer la situation épidémiologique et d'éviter une reprise des 47 traitements larvicides (frg. 1 1). A Zongoiri-rapids, une situation similaire due à des pêchzurs migrants infectâs venus du sud du Ghana a été mise en évidence. Après le départ des migrant§, traités auparavant à I'ivermectine, le taux d'infectivité, qui était de 1,76%o, est passé à0,35%o, valeur tout à fait compatible avec un arrêt défrnitif des traitements larvicides. Enfin, à Kérémou où les critères épidémiologiques n'étaient pas remplis de façon totalement satisfaisante après 15 ans de lutte antivectorielle inefFrcace, les premiers résultats de l'étude de post-traitement ne laissaient d'autre alternative que de reprendre sans tarder les épandages d'insecticides (fig. 11). Cela fut fait dès septembre 1992, conjointement avec de nouvelles enquêtes épidémiologiques qui permirent de détecter puis de traiter à I'ivermectine les villages où les prévalences restaient encore élevées (2). 3. Résultats d'ensemble de la lutte antivectorielle 3.1. Le cadre d'interprétation : les zones opérationnelles du Programme Dans le cadre de la lutte antivectorielle, le Programme est divisé en deux zones opérationnelles (ast et ouest), chacune dotée d'une base aérienne, de secteurs et de §ous-secteurs ou bases opérationnelles, toutes reliées par radio, ce qui pennet la transmission rapide des données techniques et des directives administratives. Lt zone opérationnelle Est comprend à I'heure actuelle : le Bénin, le Togo, le Ghana et l'est de la Côte d'Ivoire. Les responsable.s de la zone Est, le chef de zone et le responsable des opérations aériennes sont basés à Kara au Togo. Le chef de l'évaluation entomologique est à Tamalé (Ghana). Les bassins fluviaux suivants intéressent la zone Est : le bas Bandama, la Comoé, la Volta Noire, la Volta Blanche y compris la Kulpawn-Sissili, I'Oti-Pendjari, les affluents du lac Volta @ru, Daka, Dayi, Asukawkaw, Chai-Wulubon), le Mono, I'Ouémé et les affluents du Niger. La z-one opérationnelle Ouest comprend I'ouest de la Côte d'Ivoire, le sud du Mali, la Guinée et la Sierra Leone. Les responsable.s de la zone Ouest et de l'évaluation entomologique sont basés à Bamako (Mali), ceux des opérations aériennes sont à Odienné (Côte d'Ivoire). Les ba.ssins fluviaux couverts par la zone Ouest sont : le Bandama Blanc, la Maratroué, le Sassandra, le Baoulé,laBagoé, le Niger supérieur, le Sankarani, le Milo, le Niandan, le Mafou, la Kolente, le Mongo-Kaba, la Mabolé, le Rokel, le Pampana-Teye et la Sewa. 3.2. Potentiels annuels de transmission avant les opérations Dans la zone OCP, les données de pré-traitement montrent, qu'avant les opérations, 56 % dæ points de capture avaient un PAT supérieur à 800 et étaient donc en situation hyperendémique ; pour 35 % d'entre eux, les PAT variaient de 800 à 100 ; seulement 9 % avaient un PAT inférieur à 100, c'est-àdire considéré comme tolérable. Ces valeurs du PAT, établies au cours de deux années à fort déficit hydrologique, en 1973 et 1974, sont bien inférieures aux valeurs moyenne.s de cet indice dans les mêmes sites au cours des années 60, d'après les rapports de I'OCCGE de l'époque (116). En extension ouest, environ 13% seulement des points présentaient des PAT inférieurs au seuil épidémiologiquement dangereux de 100, tandis que plus de 44% d'entre eux révélaient des PAT supérieurs à 800 (fig. 12a) (155). 3.3. Potentiels annuels de transmission de 1976 à 1994 Dès les premiers traitements, les résultas dans I'aire initiale du Programme ont été spectaculaires. En 1976, le PAT était inférieur à 100 dans 65 Vo des points de capture et n'était supérieur à 800 que dans 2 % Q49). 48 En 1983, (huit ans après le début des traitements), le PAT était inférieur à 100 dans 85 % des poins de capture. Les points qui avaient de.s PAT supérieurs à 100 étaient situés sur le flanc ouest, réenvahi à partir des régions non traitées des pays de I'extension ouest, en particulier de la Guinée et de la Sierra Leone. Au sud de la Côte d'Ivoire, les PAT étaient élevés à cause dqs problèmes de résistance aux organophosphorés. Sur le flanc est, (Iogo et Bénin), les PAT élevés étaient dus aux migrations des simulies provenant des régions de I'extension sud qui n'étaient pas traitées. Ce n'est qu'avec le traitement des zones d'extension ouest et sud en 1988-1989, que les PAT baissèrent alors de façon significative. En ce qui concerne la période allant de novembre 1993 à octobre 1994, les résultas entomologiques sont également excellents : La figure 12b indique les PAT de toutes les aspèces de simulies confondues, c'est-à{ire les espèces forestières et savanicoles du complexe S. datnnosutninfectées par Onchocerca sp. Dans I'aire initiale du Programme y compris l'extension sud en Côte d'Ivoire, seulement 10 points ont un PAT supérieur à 100. La figure 12c indique les PAT de toutes les espèces de simulies confondues infectées par "O. yolvulus", après identification des larves infectantes par les sondes d'ADN. Cette figure montre que six points de I'aire initiale du Programme, y compris I'extension sud en Côte d'Ivoire, ont un PAT supérieur à 100. En extension ouest, neuf points ont un PAT légèrement supérieur à 10O et neuf en extension est. La figure 12d indique les PAT des espèces savanicoles infectées par "O.volvultts". Dans ce cas, 3 points seulement ont un PAT supérieur à 100 sur toute l'étendue de la zone du Programme sous traitement larvicide, extensions comprises. Il convient de souligner que les identifications par les sondes d'ADN ont montré qu'environ 30 à 40 Vo des larves infectantes décelées chez,§. damnosutn s./. dans la zone OCP sont d'origine animale. III ooo ooo o : -9 oEo lU ço of o o (/) l.-tu o, -o0)h 3ËE(L (o r- o, r L .c, c(UT oo oEÈ ffiffiffi,,Bffi --4 rol- c» €L8.eo-= sË ii -oglE olào .nx.= (§ .Ë(U Elu-b È o i""': la ta ia aa at aa 1..-..' o E =oCO ai o!l) (U .LF .C _oË o-;E Eroo) E og oY^g .E|r 'E L-L JE J ! ! I ( I I o ' r{- -\1.; \: ^= /'\) /1\S\ \:__I 'l';i§l--= >-^à\-^i-r \--r -\ l.U =n o oÉ. o- =uiOrx Y=* <uJEO1-z16 sOza ouJN(r 5>* adz.^ 6H l-, fril ÈËFJ -LÉrTOhx P;LuJ'- sR)a 3ë 96 OF- 6o-l-J2< r.lJ O aQllJ -ofF]U 3 (, tL art o ET (E EoÉ. - t, o{ic§ sÈo>oFo at, o! foo oc o -o 0,-É9(UcËsooo'=oÈ .EY o o!)o \1, an c o -o o (Eg fo\0) at, c o -o !, og fa\o otr o -o at, t!Ëf et,o otr otr o og foo oc ott o (og)oro oc oll q oIJ ,o0 ac o -o or- --ogocËsoo(r'= oÈ e.a(E= =E8'-cttLo OEc-8r aD !0Èf ct,s oc otr o (E ! aôs c o .ct a^ 9ÈL> §§(od .i a,0'!EE oç .eE O.'=ol: aDurt3É >L(E(Dro Ë 8.oôo =oE o o @o lr) o o)(ÿ) o (o o o C')td rl,(o o' lt o @ (ÿ)(t) o' ot o o)@ ct cn\t ci N (ÿ) Ëgi6.9èEE§ o)@- *Ës o (rl t .ap c o =g oc + at,{) Fc @ =c oc * o -s) OFcc op * t,{) trc o3 c o o *o\0) trcop c oc a op =c(l,p tr oc (ÿ) a og =c op c oc a tt,I .F o =É. oc (Il @ @ (1 sdgir6G -!Pf§r.9 ôE6!0,o: -cl.J o (ÿ)tN e{N @ @c{ (II o,(ÿ) (o o(1 (\ 9..ooo,g ËËÉ3, EElt- (olfN (\ o)(o (f) @ rJ)(7,(I) oN o) (o c! @oo o c! (o(o æ o @ @(o C')(Y) NN o)(7) o)(?) @ o N u) r.ct(Il (ÿ) @(\o(lt o, @(?, @ N o(\ (o (r) (o ro @ { o!6r o\EEoê 'Ê(! \0:t () o- ,(! ës 8È oE ,(! 3x ÈË o!, Ëa 5g oE at 5g oE {! o_Qô ÈÈ (l) E' ,(! cD;- g-Ë oE ëA 5g (l, E' .(! o_Qo 5È oE ,(! o_Qô àÈ oE ,(! ëa 5g (l) E ,(! 8r ô5 tl)E' .(! o-Qôoè oE Ëë 53 (l, t, 3x\< 5g o! ,§ aë5: oE ,{u ës 5È € o o^(E(,oo o,oE't o\ c '6 o- .9E(!âL> Yo ^'.E ÿ3 c oY o c.s .gcoJo(Ec 2A!c(! d) 6c(Eo €6JGËE(!(E Ctl !, od) (! -o-!Eoq€ v$Ë,J (L o -o\o).-{)? €tze e (E -oo'EltfÊo(E:aNd e 6{)'=izEo(JE = rrt §e =l (E .e*N; o ._o E3 CDE Eszz z 6EoÀ:5o u)o v o à 6s .-() 'oà Po o(EN=o (l) Ec(06 ËdrQo E z )O=(UÈ +!o dt (! CD L.otr Ee oF 't(§ oEoc :0)t+Eo o: Èùÿ= ]-z t.u =UJF É.FÈao(L uJo a[tfI(, o o+ <cn 63F =-; ctU)olLUF ôvft- LlJ a uJo a FJfa LUÉ <c; IJJJo F 51 oo EN :.(!:roaro â.4O Pü3 § gie{ e 5pE srè .9. O ç2! oJg îLo [j {'_o Ë Eo8â:§c! = ëôr -E §6 '-o !- € ügH E ob6 Ê Ës(o 2 &Eo»- HE âEo)>8ôEt^'r O c:vc{ Eat ,F .9..-(oob€ (EF @.6 o .Ee8 ËEoo É:9 '6i.c €E '=> L!{)()p.E vô-o .ai=3 EIEbu- 'a-6 PË JYb* ^UrO\., o o_Po6E ÉËC) 80 ZS5{ Ëü{-É-ol, l a;aOr- o- il ^UJ ûuÉ. E9)-oo otu 96og ^><9-2SUJÈ a<tu co o f-zU7 ,H LIJ v o=r e9 ÉHJ I.U]Yq) uJ r.uÉ.o I TL algl el suep el sep ca^e sarlnuJrs ap aJquIoN FIG. 12A. POTENTIELS ANNUELS DE TRANSMISSION AVANT LES OPERATIONS (Espèces du complexe Simulium damnosum infectées par Onchocerca sp.) o o o e o - . - ' - Limite de I'aire initiale de I'OCP- - - - - Ltmite nord et sud en æteuion ouest des traitemenls laNicides I I FIG. 128. POTENTIELS ANNUELS DE TRANSMISSION DE NOV. 1993 à OCT. 1994 (Espèces du complexe Simulium damnosum infectées par Onchocerca sp ).- ;-r:- n )A;--14 \1Çl'1f,- u*.n o C e e o < 100 10().199 20o.399 40(}799 > 600 - Limite àt Progromme. -. - ' - Limile de l'aire initiale de I'OCP. - - - - Limtte nord et sud en ülension ouest des trqitenents lqryicides 53 FtG. 12C POTENTIELS ANNUELS DE TRANSMISSION DE NOV. 1993 à OCT. 1994 (Espèces du complexe Simulium damn.os,.uE infectées par Qleh_egClgêttqtvglUs ) o c o o o < 100 10G199 200.399 {D-799 > E00 - Limite à/Progrqmme - ' - . - Limite de l'aire initiale de |'OCP. - - - - Limite nord et sud en exteNion ouest des trdtements laruicides FtG.12D. POTENTIELS ANNUELS DE TRANSMISSION DE NOV. 1993 à OCT. 1994 savanicoles du complexe Simulium damnosum infectées par q_lglogglga vgryu-U§)__--- / o o o o o < 100 10s199 200-399 400-799 z 600 - Limite àt Programme. - ' - ' - Limite de I'aire initiale de I'OCP. - - - - Limite nord et sud en dte8ion ouest des traitenents laruicides 54 CHAPITRE V : DIFFICI.JLTES RENCONTREES DANS LA LUTTE CONTRE LES SIMULIES ET SOLUTIONS APFORTEES La lutte antivectorielle a dt faire face à deux obstacles : - I'invasion de certaines zones traitées par des simulies migrantes venant de cours d'eau non traités ; c'est le phénomène dit de 'réinvasion'. Ce problème a été résolu par la mise en place des extensions sud et ouest du Programme; - I'apparition de résistance à certains insecticides organophosphorés chez les diverses espèces de simulies. La résistance est actuellement maltrisée grâce à la stratégie préventive de rotation d es d ivers ins ecticide.s opérationnels. 1. Historique de la réinvasion Dès 1975, on constata la présence d'un nombre important de simulies dans certaines zones du Programme où la lutte antivectorielle était pourtant très efficace. Il fut évident que ces mouches provenaient de gltes situés hors de la zone traitée et étaient donc des immigrantes Q49). Ce phénomène se reproduisit chaque année dans plusieurs zones en bordure de I'aire initiale du Programme et fut décrit sous le nom de réinvasion. L'arrivée de simulies migrantes débute dès les premières pluies, quelquefois même avant, et se prolonge pendant une bonne partie de la saison pluvieuse. On savait depuis longtemps que §. damnoswn s./. était capable de se déplacer sur de grandes distances (100), 150 km disait le rapport APG Q42). Aussi ne fut-on pas surpris d'observer la pénétration sur le territoire du Programme de simulies venant de I'extérieur. Par contre, I'ampleur, la périodicité et le sens de ces déplacements de longue distance ainsi que les caractéristiques physiologiques et le comportement des mouches migrantes étaient quasiment inconnus. Devant la menace que représentait la réinvasion, le Programme, avec I'aide de consultants, a étudié très sérieusement le phénomène. Ces recherches ont été facilitées par le succès de la lutte antilarvaire qui a permis de supprimer toute production locale de simulies sur de très grandes étendues. Toute possibilité de confusion entre simulies originaires des zones traitées et simulies migrantes était ainsi éliminée Q49). L'origine des simulies d'invasion fut recherchée empiriquement par le traitement successif de toutes les rivières au sud puis à l'ouest des zones réenvatries où se trouvaient, pendant la saison concernée, des gîtes productifs de S. dunnoswn/S.sirbanwn. La méthode la plus sûre pour supprimer la réinvasion était l'élimination des simulies à la source en traitant les cours d'eau d'où elles provenaient. Ceci impliquait que les opérations puissent être étendues audelà des limites méridionales et surtout occidentales, là où se trouvaient les gîtes larvaires des simulies qui envahissaient I'aire du Programme. De cette constatation allait découler la mise en place progressive des extensions vers le sud puis l'ouest de l'aire initiale. 2. Mise en place des extensions Dès 1979 frt mise en place I'extension sud en Côte d'Ivoire. Les traitements des bassins de la Marahoué puis du Sassandra amenèrent immédiatement une réduction drastique des femelles de réinvasion sur le haut-bassin du Bandama et sur la Léraba. De même le traitement des cours inférieurs du Bandama et de la Comoé stoppèrent aussitôt la réinvasion observée habituellement sur la partie inférieure de Ia Volta Noire (175). La preuve étâit faite que I'on pouvait lutter contre la réinvasion en étendant vers le sud et vers I'ouest I'aire initiale du Programme. 55 Malheureusement, en 1980 (78), apparut pour la première fois le phénomène de résistance, d'abord au téméphos, puis au chlorphoxime, deux insecticides organophosphorés. Compte-tenu du nombre insufFrsant d'insecticides de remplacement répondant aux exigences du Comité consultatif d'Experts du Programme, il fallut attendre 1988 pour assister au démarrage réel des extensions, d'abord au sud Ghana, sud Togo et sud Bénin ensuite en Guinée (1989) et enfin en Sierra Leone (1eeo). Certes, plusieurs tentatives de traitements périodiques furent menées entre-temps en particulier en Guinée et en Sierra Leone (18, 19, 20, 2l), mais ces traitements, trop saisonniers et utilisant uniquement le téméphos, ne furent pas totalement convaincants. Seules les recherches insecticides menées activement pour et par le Programme (cf. chapitre IX, 3) et qui ont permis de sélectionner à ce jour sept insecticides opérationnels appartenant à cinq familles différentes, permettront le démarrage effectif des extensions sud et ouest. Dès 1990, avec la mise sous traitement larvicide de la Sierra Leone, le problème de la réinvasion était totalement résolu (30) et après une surveillance de deux ans des points habituellement réenvahis, il a été décidé en 1992 d'arrêter les captures renforcées en début de saison des pluies, les résultats entomologiques prouvant la disparition totale de ce phénomène. 3. Résistance des simulies aux insecticides La résistance est la faculté, pour une population d'insectes, de tolérer des doses d'insecticide qui seraient létales pour une population normale de la même espèce. C'est un phénomène à support génétique qui résulte de la sélection de mutants, dotés d'un meilleur équipement enzymatique ou physiologique, sous la pression d'un insecticide Q49). Au cours de.s 30 dernières années, des résistancqs à I'un ou l'autre des groupes d'insecticides sont appuues dans tous les groupes d'insectes d'intérêt médical sauf les glossines. Il n'e.st donc pas §urprenant qu'elles se soient manifestées chez S.datnnoswn s.l. D'ailleurs, les auteurs du rapport APG Q42), conscients de cette éventualité, avaient demandé que soit développée une méthode d'évaluation de la sensibilité des larves de S. dunnosutn avx insecticide.s pour établir un système de surveillance destiné à détecter précocement les résistances afin de prendre toutes mesures utiles pour en contrecarrer les effets. 3.1. Méthodes de détection de la résistance Tests sur les larves Un test pouvant être exécuté sur le terrain dans le.s conditions du Programme a été mis au point, les méthodes jusqu'alors recommandées ne pouvant s'appliquer à S. darnrusttn s.l. Les larves sont mises en contact avec I'insecticide pendant trois heures en eau stagnante préoxygénée. La lecture de la mortalité est faite directement à la fin du temps d'exposition. Des doses discriminatives ont été déterminées pour détecter rapidement la présence des spécimens suspects de résistance (107). Une méthode pour évaluer la sensibilité des simuliæ au Bacillus thuringiensis a également été mise au point. 3.2. Statut actuel de la résistance La résistance des simulies aux insecticides dans la zone du Programme concerne uniquement les insecticides organophosphorés ; en effet, jusqu'à présent aucune résistance au B.t. H-14, à la I 56 perméthrine ou au qrbosulfan n'a été décelée. Le téméphos est un insecticide peu toxique pour la l"une oon cible et très avantageux du point de vue cott/efFrcacité. En conséquence, I'apparition en 1980 d'une résistance à cet insecticide avait à l'époque soulevé de gros problèmes. Cette résistance s'était d'ailleurs répandue très rapidement à I'ensemble de I'aire du Programme (93). Ces dernières années, une amélioration considérable de la situation de la résistance au téméphos a été observée, puisque actuellement cette résistance persiste uniquement sur le bas Bandama et la basse Comoé et i., à un niveau relativement faible. Le téméphos peut donc à nouveau être utilisé dans 90% de I'aire du Programme en rogtion avec les autres insecticides opérationnels. Il en est de même pour le phoximi qui a remplacé le chlorphoxime. En ce qui concerne le pyraclofos, un seul cas de résistance à ete sigrrate sur la Maratroué suite à une succession de 16 cycles hebdomadaires consécutifs effectués à titre expérimental. Cette résistance est rapidement réversible et cet insecticide est aussi très largement utilisé dans le Programme sans problèmes particuliers. En conclusion, on peut donc dire qo;à I'h.or" actuelle le phénomène de la résistance est parfaitement maîtrisé grâce au système de rotation des insecticides appliqué à I'ensemble des rivières traitées par le Programme. 4. l,t stratégie de rotation des insecticides Il convient de rappeler ici brièvement (cf. chapitre 111,2.2.), que la stratégie de rotation des insecticide.s (85, 204) cônsiste à utiliser en alternance les différents insecticides opérationnels du Programme en tenant compte, bien str, des débits, de la toxicité sur la faune non cible, du rapport coûi/efficacité et du nombre de cycles hebdomadairas déjà effectuâs avec chacun des larvicides sur un bief donné. Les insecticides utilisés par I'OCP sont actuellement au nombre de sept. Six d'entre eux sont des insecticides chimiques formulés en concentrés émulsifiables tandis que le dernier est un concentré liquide d'un insectiôide d'origine biologique. Le téméphos et le pyraclofos sont deux organophosphorés considérés comme les larvicides les plus efficaces du Programme. Les doses op?r"tio*etles sont assez faibles et leur portée peut atteindre plusieurs dizaines de kilomètres quand l'écoulement est important. Le troisième organophosphoré, le phoxime, est moins performant avec une portée limitée pour une dose opérationnelle assez élevée. Le téméphos doit être utilisé avec précàution dans les rivières où certaines espèces du complexe S. darnnosuil, oît conservé depuis les années 80 une sensibilité modérée à cet insecticide, avec tous les risques que cela comporte du point de vue des possibilités de résistance croisée (210). Pour ces raisons, il sera délaissé au profit du pyraclofos pindant la période critique de montée des eâux, en début de saison des pluies, quand les gites larvaires deviennent très productifs. La perméthrine est un pyréthrinoïde présentant une portée netternent inférieure à celle du téméphos et du pyraclofos, qui est compensée toutefois par une dose opérationnelle très faible. Jusqu'à présent, aucun cas de résistance à ce composé n'a été signalé à Otp et las possibilités de résistance ne semblent pas être un facteur limitant dans la me'§ure où il a fallu, au Cameroun, plus de trois années de traitements hebdomadaires ininterrompus d'une section de 30 km de rivière pôur enregistrer une baisse significative, mais réversible, de la sensibilité (84). L'utilisation du carbôsulfan, carbamate possédant une portée voisine de celle de la perméthrine mais une dose opérationnelle plus élevée, n'est pas limitée non plus par ses possibilités de résistance, étant donnée sa récente introduction dans le Programme et I'application de la stratégie de rotation des insecticides. Le Vectron (étofenprox), est un pseudo-pyréthrinoïde introduit tout récemment dans I'arsenal des larvicides antisimulidiens du Programme. Il a également une portée voisine de celle de la perméthrine pour une dose opérationnelle légèrement supérieure. Son utilisation opérationnelle a été approuve. p, le Groupe écologique qui a recommandé de ne pas l'utiliser en deça de 15 m3/s. Enfin.le sérotype H-14 de Bacillus thuringiensis, insecticide d'origine bactérienne, a une efficacité relativement médiocre en rivière, tant du point de vue de la dose opérationnelle que de la portée. Son utilisation se justifie cependant par son innocuité pour I'environnement et par ses faibles possibilités de résistance (83). 57 En tenant compte des différentes contraintes, il est possible de réaliser un schéma général d'utilisation de ces insecticides en fonction du débit des cours d'eau traités (ftg. 6). En dessous de 1 m3/s et audessus de 450 m3/s, on ne peut utiliser qu'un seul insecticide, le B.t. H-14 pour las faibles écoulements et la perméthrine aux débits élevés. Entre I et 15 m3/s, trois insecticides sur sept peuvent être utilisâs : le téméphos, le phoxime et le B.t. H-L4. Entre 15 et 70 m3/s, nous disposons de quatre composés : trois organophosphorés et le Vectron car le B.t. H-14 devient trop cher pour être utilisé. La fourchette de débit située entre 70 et 150 m3/s offre à la fois le plus grand choix et la plus grande diversité de composés avec deux organophosphorés, le téméphos et le pyraclofos, un pyréthrinoïde, la perméthrine, un carbamate, le carbosulfan et un psando-pyréthrinoiïe, le Vectron. Cette diversité se réduit entre 150 et 300 m3/s dès le moment où le carbosulfan devient trop cher d'utilisation. Enfin, entre 300 et 450 m3/s, I'indice cotUefhcacité des insecticides n'offre le choix qu'entre deux composés, le téméphos et la perméthrine. Ce schéma pzut s'appliquer à la plupart des rivières d'Afrique de I'Ouest sous traitement larvicide (cf. chapitre III, fig. 6). Nous pouvons donc conclure que le problème de la résistance est actuellement maltrisé grâce à la rotation des insecticides. Cependant une surveillance perrnanente du phénomène reste nécessaire. 58 CHAPITRE VI SURYEILLANCE DE L'ENVIROhII{EMENT AQUATIQUE 1. Historique, protocole et m&hodes Du fait même qu'il s'agissait d'utiliser régulièrement des insecticides pendant de nombreuses années, les Pays participants aussi bien que les Donateurs étaient conscients du risque potentiel que de telles opérations pouvaient faire courir à l'environnement aquatique. Aussi, les Agences parrainantes ont-elles mis en place (avant même le lancement du Programme), une structure consultative indépendante, le "Panel Ecologique' devenu plus tard Groupe écologique. Cet organe rattaché au Comité consultatif d'Experts est composé au maximum de cinq membres dont I'un au moins est membre du CCE (cf. chapitre II). Son rôle est d'étudier les conséquences écologiques sur I'environnement de l'usage des insecticides par le Programme. Le Groupe écologiquepropose au CCP par I'intermédiaire du CCE les mesures qui peuvent être nécessaires pour compléter le.s études écologiques entreprises dans le cadre du Programme et fait des recommandations destinées à assurer une protection efficace de l'environnement (250). C'est sur proposition du Groupe écologique que le Programme mit en place en 1974, ttn réseau de surveillance de la faune des cours d'eau à traiter et il fut demandé à I'ORSTOM par I'intermédiaire de son équipe d'hydrobiologie alors installée à Bouaké (Côte d'Ivoire), à I'Institut de Biologie Aquatique d'Accra (Ghana) et à I'Université de Salford (Grande Bretagne) d'initier la surveillance, y compris la formulation des protocoles, la sélection des sites et des méthode.s d'échantillonnage. Actuellement, toute I'activité de surveillance du milieu aquatique est entre les mains des Etats participans mais reçoit un soutien financier et technique du Programme. C'est en fait la première activité qui a été "dévolue" aux Etats. Le protocole suivi depuis 1987 prévoit des prélèvements mensuels (en novembre, février, mars et avril) et bimensuels (en décembre-janvier), dans de.s sites sélectionnés pour la surveillance de la faune des invertébrés. L'échantillonnage des poissons est bimestriel mais des interventions hors protocole sont prévues dans le cas où des mortalités anormales de poissons ou d'invertébrés pourraient faire craindre une "catastrophe écologique" (251). Les équipes chargées de la surveillance de I'environnement aquatique informent régulièrement la Direction du Programme de leurs activités et en font rapport au Groupe écologique. Elles se réunissent annuellement pour discuter les résultats enregistrés, las protocoles de surveillance et en font également rapport au Groupe écologique. A la demande du Groupe écologique, des études particulièras ou des analyses indépendantes de données sont entreprises périodiquement en collaboration avec des consultants ou des instituts spécialisés pour compléter ou appuyer les études effectuées par le Prograulme et les équipas nationales d'hydrobiologie. C'est également ce groupe qui apprécie le niveau de toxicité des nouveaux produits ou des nouvelles formulations et donne ou refuse son aval pour leur utilisation opérationnelle dans le cadre du Programme. Les prélèvements d'invertébrés font appel à deux types de méthodes : une méthode quantitative (l'échantillonnage au Surber) et une méthode semi-quantitative (l'échantillonnage de la dérive et I'utilisation de supports artificiels). Quant aux captures de poissons, elles se font à I'aide de filets maillans multifilaments, d'éperviers et de filets de dérive. Les détails des méthodes, la période et I'heure des prélèvements, le nombre d'échantillons à recueillir sont préws dans le protocole (181, ' 197, 199, 200, 223, 240, 250). 59 De 27 sites surveillés régulièrement en 1984, seulement 16 le sont actuellement(12 sites invertébrés et 11 sites poissons, sept d'entre eux étant communs aux invertébrés et aux poissons), alors que la superficie couverte est passée dans le même temps de 654 000 krrf à plus de 1 000 000 km'z. Les données recueillies sur le terrain sont saisies à I'ordinateur au siège du Programme à Ouagadougou où sont effectuées des analyses sommaires mises à la dispositiondes équipes nationales. Des analyses plus poussées sont réalisées tous les trois ans par des experts indépendants en collaboration avec ceux du Programme à la demande du Groupe écologique. 2. Effets des traitements larvicides sur la faune aquatique Avant d'entreprendre toute évaluation de I'effet des insecticides, il a fallu recueillir un minimum d'informations sur la composition de la faune dulçaquicole dans I'aire du Programme pour déterminer les taxons les plus représentatifs qui serviraient de marqueurs. Ceci a conduit à la rédaction de travaux faunistiques assortis d'iconographie qui sont actuellement utilisés pour la surveillance. De plus, on a recueilli de très nombreuses informations sur la dynamique des différentes espèces, indispensables pour interpréter les modifications observées après les traitements. Ces étude,s ont apporté une contribution majeure à la connaissance des écosystèmes lotiques en Afrique de I'Ouest (67, 88, 163, lgg, 20r, 202, 214, 217, 224, 233). Dans l'étude des effets des traitements larvicides sur Ia faune non cible, il faut distinguer les effets à court terme qui se manifestent après le passage de la vague insecticide des modifications à long terme de l'écosystème observables après plusieurs années de traitement. 2.L Effets à court terme L'analyse de la dérive des organismes installés dans un système de gouttières (49, 169) indique que le B.t. HI4 (insecticide d'origine biologique) est le larvicide le plus sélectif utilisé par le Programme. Seuls les Chironomidae @iptères) présentent une dérive légèrement supérieure à la normale. Parmi les organophosphorés (téméphos, chlorphoxime, phoxime et pyraclofos), le téméphos est le plus sélectif (66, 181, 185) suivi du pyraclofos, du phoxime et du chlorphoxime (fig. 13). Les Ephéméroptères sont les insectes les plus affectés p:u ces larvicides. La perméthrine (pyréthrinoide) et le carbosulfan (carbamate) sont les insecticides les moins sélectifs. Outre les Ephéméroptères, les autres insectes (frichoptères et Chironomidae essentiellement) sont plus affectâs qu'avec les larvicides précédents. Le Vectron (OMS 3WZ), un pseudo pyréthrinoide dont I'utilisation a été approuvée en 1994 par le Groupe écologique, présente une toxicité à court terme pour le benthos comparable à celle du pyraclofos (fig. 1a). Sur les crevettes, Caridina africana, il faut 30 fois la dose opérationnelle pour occasionner 95 % de mortalité en deux heures d'exposition alors qu'en rivière, le temps d'exposition n'est que de dix minutes en moyenne. D'une manière générale, les larvicides utilisés par le Programme ne provoquent pas de mortalité de poissons en rivière. Les CL, calculées pour quelques espècas de poissons sont 10 à 100 fois supérieures aux doses opérationnelles des produits (182, 183, 184). En outre, I'activité enzymatique cérébrale des poissons qui connalt en laboratoire une diminution de l'ordre de 25 % après exposition au téméphos Q03), n'est nullement modifiée sur le terrain (8). 2.2. Effets à moyen et à long terme En raison de la complexité des phénomènes bio-écologiques (compétition, prédation, chalnes alimentaires, durée de vie larvaire, résistance ou accoutumance, etc.), I'impact à long terme sur les invertébrés ne se révèle pas être comme une accumulation des impacts à court terme des larvicides. D'une manière générale, on assiste à long terme à une atténuation de I'impact des larvicides, mais la classification des insecticides en fonction de leur niveau de toxicité à court terme faite plus haut 60 se vérifie dans le long terme. En effet, les données de prétraitement et celles des périodes de traitement au B.t. H-14 ou au téméphos sont très proches mais assez distinctes des données des périodas de traitement au carbosulfan ou à la perméthrine (1E1, 1E2). La plupart des organismes connaissent une baisse de densité et on enregistre des modifications dans la structure des peuplements. Néanmoins, on a constaté sur des cours d'eau traités uniquement aux organophosphorés, un retour à une situation proche de celle d'avant traitement, deux à trois ans seulement après I'arrêt des traitements (fig. 15). La dynamique des populations de poissons ne se déroule pas dans la même échelle de temps que celle des invertébrés et son étude doit être poursuivie pendant un grand nombre d'années pour que des résultats significatifs puissent en être dégagés. Les diffrcultés d'interprétation de la dynamique des poissons sont bien illustrées par le cas de I'espèce Schilbe mystus dans le haut bassin de la Léraba. Après le début des opérations de lutte antisimulidienne en 1975, cette espèce déclina, et en 1978, elle avait disparu. On a pensé que c'était le résultat des épandages de téméphos. Cependant, alors que les activités du Programme restaient inchangées, en 1979, cette espèce réapparut en abondance. Aleste baremoze présenta un problème similaire sur le Bandama (114). On constata dans les deux cas que les populations revenaient à leur niveau initial lorsque le régime hydrologique redevenait normal après une période de perturbations dues à la sécheresse. Les observations faites depuis de nombreuses années sur les cours d'eau traités, dans le cadre du Programme n'indiquent aucune disparition d'espèces. Des fluctuations sont notées dans l'abondance des poissons dans le milieu (fig. 16), liées principalement au régime hydrologique (102). Ces dernières années, la forte pression des pêcheurs qui utilisent de plus en plus des engins de pêche peu sélectifs contribue à I'appauvrissement des cours d'eau. Cependant, le coefFrcient de condition (embonpoint) des principales espèces de poissons connalt une relative stâbilité, indiquant une disponibilité suffisante de nourriture pour les poissons. Tous les insecticides utilisés par le Programme sont dégradables, présentent une toxicité pour mammaliennes répondant aux normes de I'OMS et ne causent pas de mortalité de poissons ni de crustacés aux doses et débits auxquels ils sont employés. L'impact sur les larves aquatiques des insectes non cibles est acceptable, caractérisé par une baisse des densités mais, dans la plupart des cas, p:u un retour à la situation initiale après l'arrêt des traitements (recolonisation à partir des zones et biefs de cours d'eau non traités). Néanmoins, avec I'utilisation de larvicides peu sélectifs tels que la perrnéthrine et le carbosulfan, il est nécessaire de renforcer la surveillance sur quelques cours d'eau à risques pour prévenir tout effet drastique et irréversible sur les peuplements dulçaquicoles. 6r FIG. 13 COMPARAISON DE TA DER]VE CUMULEE EN GOUTTTERES DE t.A FAUNE TOTALE SOUS L'EFFET DES ORGANOPHOSPHORES OPERATIONNELS A KOPERAGUI o rc, !, oEg f Efo s 100 90 80 70 60 50 (COTE D'IVOIREI JUILLET 1988 222 Temps (heures) 40 30 20 10 o 101410 I téméohosphoxime 50% EC + ovraclofosx témoin ô v ohoxime 40% EC 'chlorphoxime FtG. 14 EVOLUT]ON DE I.A FAUNE RESTANTE DAI.IS LES GOUTTIERES TRAITEES A DIFFERENTS INSECTICIDES AUX DOSES OPERATIONNELLES A MANGO/OT! (TOGO) LE 14/05/93 (l, .E fo oï, a 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 o 13h 14h Pyraclofos perméthrine 17h 18h30 19h30 21h Temps (heures) + oMs 3050 7h 10h vectron témoin r A X 15h 2h 62 FIG. 15. EVq-UTION DANS LE TEMPS DU TIoMBRE MoYEN D,oRGANIsMES REcoLTEs PAR il5 otau FILTREE SUR LE NAZINON AU PONT DE PO AVANT PENDANT ET'APRES TRAITEMENT I 7 6 3 4 3 2 I o I 975 1976 1 s.s t9 92 Dêbul lroitemenl FIG.16 EVOLUTION COMPAREE DANS LE TEMPSDES CAPTURES DE POISSONS ET DES DEBITS A NIAKA SUR LE BANDAMA BLANC (COTE D,IVOIRE) Données monquontes rOO o 300 2qo 260 240 220 ?oo r80 r60 t40 reo too 80 60 40 20 o a E o f = €E tt dz l99 r r tr989) "^.1, I 1 soo J' E at, € zooô =,c i : oî, Eoo û)è E,o 0 coû .2 o CL o! .ciz Boisse descopture3 63 CHAPITRE VII EVALUATION EPIDEMIOI./OGIQUE DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE l. G&éralités L'objectif de I'OCP est 'd'éliminer I'onchocercose en tant que maladie présentant de I'importance sur le plan de la santé publique et en tant qu'obstacle au développement socio- économique dans toute l'aire du Programme, et de s'assurer que les Pays participants sont en mq§ure de maintenir cet acquis". Ce chapitre se propose de présenter les résultats obtenus dans le domaine médical. Puis ces résultats seront confrontés avec ceux de l'évaluæion entomologique pour faire le point des connaissances actuelles sur les rapports entre transmission et gravité de la maladie. L'évaluation médicale est un processus dynamique fondé sur l'étr,rde longitudinale d'échantillons de population. Elle comporte une évaluation parasitologique pour suivre la régression des diverses formes du parasite chez I'homme et une évaluation ophtalmologique pour déterminer les conséquences de cette régression sur les manifestations oculaires de la maladie. Etant donné I'hétérogénéité de I'aire du Programme, les résultats ont été évalués dans le cadre des zones opérationnelles du Programme qui reflètent précisément la diversité des situations. 2. Evaluation parasitologique: Méthodologie 2.1. Détermination de l'échantillon L'unité épidémiologique retenue a é1é le village. On a choisi de préférence ceux qui groupaient environ 300 habitants, cette taille étant statistiquement acceptable. Mais des hameaux plus petits ont été également inclus dans les enquêtes, en particulier dans les régions hyperendémiques peu peuplées Q29). Les villages ont été sélectionnés de façon à représenter tous les foyers d'onchocercose connus à l'époque. Ils étaient, de préférence, situés à proximité des points de capture du réseau entomologique pour relier les observations médicale.s à I'intensité de transmission ; 80% sont en zone d'hyperendémie. On a choisi des localités dont la population était peu susceptible de bouleversements. Dans chacune, on a veillé à ne pas mélanger des fractions de population à profils épidémiologiquas différents, agriculteurs et fonctionnaires, par exemple. Lorsque c'était nécessaire, ces diverses fractions ont été placées dans des 'grappes" épidémiologiques distinctes (249). 2.2. Surveillancelongitudinale Elle est fondée sur des enquêtes répétées tous les trois ans environ au cours desquelles toute la population du village est examinéa, ce qui implique un recensement exhaustif préalable. L'échantillon est ouvert, puisqu'il il y a des sorties par décès et émigrations et des entrées par naissances et immigrations pour des sujets ayant séjourné au moins cinq ans dans le village. Lors des p:§sages ultérieurs, le nombre des individus examinés fluctue entre 40 et 50% de l'échantillon initial. Cela n'introduit pas de biais analytique et les résultas de la surveillance longitudinale menée par le Programme sont considérés comme statistiquement acceptables (2a9). 2.3. Examensparasitologiques La base de l'évaluation est le dénombrement des microfilaires émergées après 30 minutes d'incubation en eau distillée de deux biopsies cutanées prélevéas des deux crêtes iliaques. Les biopsies négatives sont réexaminées après une incubation de 24 heures en sérum physiologique (106, 130,244). En outre, dans certains cas et à des fins de recherche, on dénombre les nodules palpables. Dans quelques localités, on a procédé à I'ablation de ces nodules en \me d'examiner l'état & physiologique des vers après digestion des tissus fibreux par la collagénase. Le but de cette recherche était de déterminer le nombre des vers par nodule ainsi que le pourcentage de femelles sexuellement actives afin d'estimer la durée de vie active des vers femelles (157). 3. Evaluation ophtalmologique: Mâhodologie L'examen ophtalmologique visant à évaluer I'impact de la lutte antivectorielle est limité à de.s personnes âgées de cinq ans et plus. Le proûocole permet la mesure de I'acuité visuelle de chaque oeil séparément en plein jour en utilisant I'optotype du test de main de Sjôgren. Il permet de compter les microfilaires dans la cornée et dans la chambre antérieure de I'oeil en utilisant la lampe à fente. Les lésions du segment antérieur de I'oeil sont appréciées en utilisant la lampe à fente, et celles du segment postérieur par I'ophtalmoscope direct et si nécessaire, I'indirect. L'enregistrement des résultats suit un système standardisé de classification. Les examens ont porté sur la recherche et le dénombrement des paræites oculaires, ensuite la détection des lésions précoces à savoir les kératites ponctuées, I'identification des lésions onchocerquiennes graves (kératites sclérosantes, iridocyclites, atrophies optiques, choriorétinites), et la détermination des causes globales de cécité QU).De plus, dans certains cas, I'examen du champ visuel est effectué lors des enquêtes parasitologiques. Seulement, on évalue I'acuité visuelle à travers un examen simplifié portant sur les deux yeux ensemble, pennettant de classer les individus examinés en "bien voyant, mal voyant et aveugle". 4. Râultats 4.1. Situation parasitologique anrès dix-huit ans de lutte antivectorielle Les résultas des actions du Programme peuvent être mis en évidence par la réduction de I'incidence des infections nouvelles, la diminution de la prévalence du nombre de sujets parasités, la décroissance de I'intensité moyenne du parasitisme dans les communautés. 4.1.1. Réduction de l'incidence L'incidence est le pourcentage de nouveaux c:ls par an. Elle devrait être nulle si la transmission était interrompue. Toutefois, certâins cas nouveaux peuvent résulter d'infections contractées avant le début des opérations de lutte et qui ne se manifestent que plus tard (usqu'à 34 mois) (126). Il faut tenir compte de la transmission in utero chez les bébés de moins de six mois (128), des contaminations extérieures, des sujets faussement déclarâs négatifs lors d'examens antérieurs et, enfrn, d'erreurs d'identification des individus. Avant le début des opérations, l'incidence était très élevéæ dans la plupart de,s Iocalités du Programme, mais les données étaient relativement rares. Devant les difficultés à déterminer I'incidence chez les adultes, on a étudié ce paramètre chez les enfants nés depuis le début des opérations de lutte (17, 52, 54). Ils constituent le groupe épidémiologiquement le plus sensible chez lequel la présence d'infection constitue la preuve formelle de I'existence d'une transmission. Mais ils sont en général moins exposés à la contamination que les adultes. Durant la dernière évaluation effectuée en 1992, 12 891 enfants nés dans I'aire initiale (à l'exclusion des zones intermédiaire et de réinvasion) depuis le début de la lutte antivectorielle ont été examinés. Sur cette population, seuls 29 enfants ont été trouvés infectés (tableau 7). Ceci contraste nettement avec les 2 303 enfants qui auraient dt être parasités s'il n' y avait pas eu de lutte antivectorielle. Dans 90% des villages qui avaient fait I'objet de I'enquête, aucun enfant n'aététrouvé infecté. Dans cette partie de I'aire initiale, l'incidence de I'infection a diminué d'environ 99%. 65 Sur I 265 enfants nés depuis le début de la lutte dans la mne de réinvasion de I'ouest, 38 ont été trouvés infectés, ce qui ne représente que 1L,2% dl nombre attendu s'il n'y avait pas eu de lutte et qui est de I'ordre de34l. Dans la zone de réinvasion du sud-est, 33 enfants sur les 954 nés depuis le début de la lutte, ont été trouvés infectés. Le nombre attendu s'il n'y avait pas eu de lutte est de 154. Comme on peut le constater, le nombre d'enfants trouvés infectâs dans ces deux zones de réinvasion est toujours sensiblement inférieur au nombre attendu. On estime que I'incidence de I'infection chez les enfants a diminué de 89% ef.78% respectivement dans le.s zones de réinvasion de I'ouqst et du sud-est. Ceci laisse supposer une importante diminution de la transmission dans ces zones. Cependant, quelques cours d'eau sont ûoujours sous traitement larvicide associé à la distribution de I'ivermectine. En ce qui concerne la présence de nouvelles infections telles que mesurées chez les enfants nés depuis le début de la lutte antivectorielle dans la z,one intermédiaire (sud Côte d'Ivoire), sur un total de 1 074 enfants examinés, 28 ont été trouvés infectés, contre 138 environ qui auraient dt être parasités. Par ailleurs, des enfants infectés ont été trouvés dans 33% des villagas qui avaient fait I'objet de I'enquête. On a estimé à86% la réduction de I'incidence de l'infection dans cette zone, un résultat meilleur à celui qui était prévu étant donné las problèmes rencontrés avec la résistance aux insecticides. 4.1.2. Réduction de la prévalence La prévalence est le pourcentage de porteurs de microfilaires dans un échantillon ; c'ast un indicateur composite qui dépend de I'incidence, de la guérison des malades et du mouvement démographique, les malades âgés décédant et des jeunes indemnes apparaissant. Elle indique, à un moment donné, I'amplitude de la parasitose dans la population. Les résultats épidémiologiquas (1993-1994) dans I'aire initiale indiquent une forte chute de la prévalence (fig. 17 et 18). Dans la plupart des villages, la prévalence de I'infection a diminué de lN%. A l'exception des zones autour des bassins de la Kulpawn et de la Molé au nord du Ghana, du petit foyer du bassin de la Dienkoa au Burkina Faso ainsi que des zones intermédiaire et de réinvasion, il n'y a pratiquement plus d'infection locale dans I'aire initiale du Programme. Les résultats du bassin de la Dienkoa ne sont pas entièrement satisfaisants et cette situation est due à une reprise de la transmission suite à un arrêt prématuré de l'évaluation entomologique et des traitements larvicide,s. Dans les bassins de la Kulpawn et de la Molé, la lutte antivectorielle accuse un retard d'effrcacité pour des raisons non encore élucidées. Toutes ces zones sont sous épandage de larvicide associé au traitement à I'ivermectine. Les quelques infections enregistrées dans le bassin de I'Oti au Togo étaient des localités situées aux alentours des "villages indicateurs".Il s'est avéré que les personnes infectées étaient de,s migrants venus du sud du pays. S'agissant des zones de réinvasion, la situation de pré-traitement aux frontières ouest et sud- est de I'aire initiale du Programme où la lutte antivectorielle avait démarré en mars 1977 avait montré une prévalence supérieure à @% dans la plupart des c:ls. Contrairement à la situation épidémiologique dans les autres zones de I'aire initiale, le suivi de la prévalence avait révélé soit une absence de réduction soit des résultats peu satisfaisants après 10-14 ans de lutte. Ceci indique une transmission ininterrompue ou partiellement réduite. L'échec de la lutte antivectorielle était dt à la réinvasion annuelle des zones par des simulies infectées en provenance de I'extérieur. La plus récente évaluation de 1993-1994 a cependant montré globalement une diminution de la prévalence de I'infection (fig. 18) même si les résultats ne sont pas encore aussi bons que ceux enregistrés ailleurs dans la zone centrale du Programme. La plupart des aires de la zone intermédiaire du sud de la Côte d'Ivoire étaient hyperendémiques avant les traitements larvicides qui ont démarré en mars 1979. Bien que les opérations de lutte aient entralné une certaine réduction des niveaux de la prévalence dans bon nombre 6 de villages, il existe encore quelques localités ayant des taux de prévalence élevés comme le révèle la figure 18. Rappelons qu'il s'agit ici d'une zone qui n'a pas pu bénéficier entièrement des 14-15 ans de lutte antivectorielle, le phénomène de résistance des simulies aux insecticides ayant conduit à des interruptions des épandages larvicides. 4.1.3. Réduction de la charee microfilarienne moyenne dans les communautés La charge microfilarienne d'un sujet (nombre de microfrlaires dans les deux biopsias cutanées) traduit I'intensité de son infection. Elle diminue lorsque le nombre de filaires adultes décrolt chez l'individu, même si certains vers persistent. La charge microfilarienne d'une communauté (CMFC) est la moyenne géométrique du nombre de microfilaires par biopsie cutanée chez les sujets âgés d'au moins 20 ans, y compris ceux qui ne sont pits ou ne sont plus porteurs de microfilaires (140, 142). En tant qu'indicateur de l'évolution des infections parasitaires, la CMFC est nettement plus sensible que la prévalence. Sa diminution est sensiblement plus rapide que celle de la prévalence dans les zones où la maladie est bien maltrisée. De ce fait, en comparaison avec la prévalence, elle est considérée comme un meilleur indice de I'endémicité. En effet, tandis que la prévalence reste presque inchangée au cours des huit premières années de lutte antivectorielle, la CMFC a accusé la diminution linéaire prévue, indépendamment de l'âge et du sexe (142). Ainsi, dans la plupart des villages de I'aire initiale du Programme, la CMFC a atteint zéro à la l4ème année de lutte antivectorielle. Actuellement, il y a très peu de villages dans I'aire initiale où la CMFC est supérieure à 0,1 mf/b. (145). Les tendances observées et celles prédites de la prévalence de I'infection dans des cohortes d'adultes des villages ayant des CMFC de pré-traitement supérieures ou égalas à 30 mf/b sont présentées sur la figure 19. La baisse accél&én prédite de la prévalence est observée dans tous les ,ittages. Le taux de la diminution est fonction, toutefois, du niveau initial de I'endémicité. Ainsi, bien que dans quelques villages il y ait eu un petit retard quant à I'amorce de la baisse de la prévalence, l'évolution générale est conforme à celle prédite par les modèles épidémiologiques. 4.1.4. Mortalité des parasites Des études comparatives menées en zones non traitées et traitées montrent que la proportion de vers femelles inactifs (morts ou inféconds) augmente avec la durée de la période de protection. Elle est de 10 à 20% en région non traitée et de TOVo dans les régions protégées par la lutte antivectorielle depuis huit ans. Dans ces mêmes zones, le pourcentage d'embryons dégénérés s'accroît, conséquence probable du vieillissement et de la baisse de fertilité des populations de vers. Le nombre moyen de vers femelles par nodule est inférieur de 50% dans les villages protégés depuis sept ans par rapport aux localités témoins non protégées. Ceci est dt à la mortalité des vers qui sont ensuite lysés. D'après les résultas préliminaires, la durée moyenne de la vie sexuellement active des femelles d'O. volvulus se situerait entre 10 et 12 ans, estimation confirmé.e pu les tendances à la régression des charges microfilariennes des communauté§ (89). L'évolution des lésions oculaires chez les onchocerquiens des zones protégées depuis 12-13 ans 4.2. L'analyse des résultats de I'examen effectué dans 13 villages situés au Burkina Faso, au nord de la Côte d'Ivoire et au nord du Ghana où il y a eu 12 à 13 ans de lutte anti-vectorielle réussie a montré que des microfilaires étaient présentes, mais en quantité très faible (1-3 microfilaires en moyenne), dans les yeux de moins de2Vo de la population examinée. La prévalence des microfilaires oculaires chez cette population examinée au début de la luffe antivectorielle était de 35% avec un 67 certain nombre de patients ayant des centaines de microfilaires dans les yeux. La prévalence, selon l'âge, de la kératite sclérosante et de I'iridocyclite, toutes lqs deux des lésions du segment antérieur de I'oeil, a diminué de manière significative alors que celle de la chorio-rétinite et de I'atrophie du nerf optique, toutes les deux des lésions du segment postérianr de I'oeil, est restée stable ou a augmenté dans la tranche d'âge supérieure à 50 ans. Une analyse détaillée tend à montrer que le développement des lâsions oculaires du segment antérieur s'est arrêté très tôt au cours de la lutte antivectorielle et une importante diminution de ces lésions est même enregistrée après sept à huit ans de lutte antivectorielle. Par contre, les lésions oculaires du segment postérieur continuent à se développer durant une longue période après le début de la lu$e antivectorielle et un arrêt de ce développement ne commence à se manifester qu'après sept à huit ans de lutte (39). Les taux de cécité ont en gén&al diminué par suite du décès des aveugles, dont I'espérance de vie est abrégée (131) et I'incidence de la cécité est nullejusqu'à 30 ans (195, 196). La lutte antivectorielle menée dans le cadre du Programme a donc diminué considérablement le risque d'apparition de lésions oculaires. De plus, elle a permis partout une amélioration spontanée de l'état oculaire des sujets déjà atteints (42). 4.3. Importance des migrants infectés dans les zones libérées de I'onchocercose Au cours des enquêtes épidémiologiques périodiques, les individus trouvés infectés dans les zones libérées sont soumis à des quastionnaires sur la migration. Ces questionnaires sont également utilisés dans le cadre d'études complètes sur la migration dans de vastes zones. Le but de ces enquêtes est d'établir I'importance épidémiologique des migrans infectés qui s'installent dans les zones assainies. Avec la réduction impressionnante de la prévalence de I'infection dans la grande partie de I'aire initiale du Programme, les quelques individus trouvés infectés sont généralement des migrans. Dans la quasi-totalité des cas, ces individus viennent du sud et on pense qu'ils sont infectés par la souche moins pathogène du parasite, ce qui fait que ce phénomène n'a qu'une importance épidémiologique limitée (53). 5. L€s zones dtextension Les activités de lutte ont commencé progressivement dans les aires d'extension entre 1986 et 1990. Pour obtenir la situation épidémiologique initiale dans ces zonqs, une cartographie épidémiologique détaillée a été réalisée avant le début de la lutte, ce qui a conduit à la sélection et à I'examen des populations de 314 villages représentatifs (215 à I'ouest et 99 au sud-est). Ces villages ont été choisis par la méthode d'échantillonnage au hasard stratifié. En outre, les résultats de ces villagas ont été confirmés par l'examen de 179 autres villages non représentatifs (92 à I'ouest et 87 au sud-est). Toutes les informations écologiques et entomologiques pertinentes disponibles ont été mises à profit au cours de l'échantillonnage (56). Sur la base des évaluations effectuées, le nombre de personnes infectées par Onchocerca volvulus et atteintes de cécité due à I'onchocercose dans I'extension ouest était estimé à | 475 367 et 23 728 respectivement. Les chiffres correspondants pour la zone d'extension sud-est étaient de 590 468 et ll7L5 respectivement (57, 58). Les informations parasitologiques et ophtalmologiquas obtenues ont été utilisées pour classer la situation épidémiologique de pré-traitement des zones d'extension (frg. 20 et 2l). Dans I'extension ouest (fig. 20), la situation se présente comme suit : a) le nord du Mali et du Sénégal, la Guinée-Bissau et certaines parties de I'ouest et de I'est de la Guinée sont des zones à risque de cécité onchocerquienne faible ou nul; b) le sud du Mali, la majeure partie de la Guinée et de la Sierra Leone sont des zones à risque moyen de cécité et c) les zones à haut risque de cécité sont dans les bassins du Rokel, de la Gbangbaia, de la Taia et de la Sewa en Sierra Leone, du Niger- Mafou, du Niandan et du Dion en Guinée, de la Gambie au Sénégal ainsi que du Bakoye et du Niger au Mali (57, 59). 68 Dans la zone d'extension sud-est, (frg.2L), on a trouvé qu'une grande partie de l'est du Togo dans les bassir» du Mom et de I'Anié ainsi que danx foyers au Ghana dans les bassins de la Pru et de I'Asukawkaw, sont des zones à haut risque de cécité onchocerquienne. Par contre, pratiquement toutes les parties du Bénin impliquées dans la cartographie et la partie du Togo située aux dentours de la chalne de I'Atacora, sont des zones à risque moyen de cécité onchocerquienne (58). Rappelons que la lutte antivectorielle a démarré en féwier 1988 dans I'extension sud-est, à I'exception de la région d'Asubende au Ghana où les traitements larvicides ont commencé en 1986. En ce qui concerne I'extension ouest, la luüe antivectorielle a d6uté en 19E9 en Guinée et en 1990 en Sierra Leone. Des enquêtes de suivi sur l'impact de la combinaison des m&trodes de lutte sur la transmission et sur la morbidité sont en cours et visent à mesurer I'incidence de I'infection (cf. chapitre VIII, 5). La détermination de cette incidence a commencé dans des villages choisis près des gftes larvaires ; dans ces villages, une cohorte d'individus négatifs sur le plan de I'onchocercose et qui ne reçoivent pas le traitement à I'ivermectine est suivie dans le temps. Résultats A ce jour, 545 individus faisant partie de la cohorte évoquée plus haut ont été réexaminâs depuis leur entrée dans celle-ci. Parmi eux, seul un individu est devenu positif sur le plan parasitologique durant la période de suivi de trois ans. Ce taux d'apparition de nouveaux cas est plus faible que ce qu'on aurait eu s'il n'y avait pas de lutte antivectorielle associée à la distribution d'ivermectine dans la zone concernée. Les mesurqs du taux de prévalence et de la CMFC ont été entreprises dans les villagas du foyer d'Asubende dans le ba.ssin de la Pru au Ghana et à Morigbédougou dans le bassin du Milo en Guinée, qui sont des zones à haut risque de cécité. Avant les opérations de lutte, les taux de prévalence à Asubende et à Morigbédougou étaient de E5,9Vo ü 84,2% respectivement. Quant aux CMFC de pré-traitement, elles étaient de 65 mf/b (Asubende) et 68,4mf/b (Morigbédougou). Après cinq séries de traitement à I'ivermectine associé aux épandages larvicides, les prévalences dans les deux villages sonttombées à63,8% (Asubende) et 38,1% (Morigbédougou), alors que le.s CMFC n'étaient que de 4,33 mf/b à Asubende et L,37 mf/b à Morigbédougou. Comme on peut le constâter, la réduction des CMFC a été remarquable mais celle des taux de prévalence relativement faible. 6. Conclusions relatives à la situation de I'onchocercose dans le Programme en 1994 Les résultats globaux de l'évaluation épidémiologique du Programme après 18 ans de lutte antivectorielle démontrent un succès indéniable. Plus de 90Vo de I'aire initiale de I'OCP est entièrement sous contrôle. Les exceptions concernent quelques foyers où il y a certaines diff,rcultés techniques concernant les traitements larvicides (diff,rcultés de traitements par voie aérienne, difficultés d'accès au sol pour l'évaluation entomologique, infiltration de simulies en provenance de zones non traitées, etc.). La situation des zones de réinvasion et intermédiaire semble s'améliorer bien qu'elle ne soit pas aussi bonne que dans la partie centrale de I'aire initiale. Dans le.s zones sous contrôle effectif, moins de 30 enfants nés depuis le début des opérations ont contracté I'onchocercose sur environ 13 000 enfants examinés. La charge microfilarienne des communautés a diminué rapidement et est actuellement nulle ou proche de zéro presque partout. Il y a eu également une forte diminution de la prévalence qui a atteint la valeur nulle dans la plupart des villagas de I'aire initiale du Programme. On trouve rarement des microfilaires dans I'oeil. L'incidence de la cécité est actuellement à des niveaux très bas; elle est pratiquement nulle. 69 Le risque du développement de lésions oculaires est devenu minimal ou éliminé et beaucoup de malades montrent une amélioration spontanée de leurs troubles oculaires. Dans les zones d'extension, les résultas obtenus à travers læ enquêtes ophtalmologiques de suivi limitées mais importantes, ont confirmé la disparition de microfilaires vivantes de la cornée après cinq ans de traitement à I'ivermectine. Il y a eu également une réduction significative des lésions du segment antérieur de I'oeil (iridocyclite). Une étude préliminaire sur les vers adultes extraits des nodules laisse supposer que la durée moyenne de leur vie reproductrice serait de 10 à 12 ans (cf. chapitre IX, 6.3). 7. Relations entre modalités de transmission et manifestations cliniques Dualité des onchocercoses de savane et de forêt C'est au Nigéria puis au Cameroun, dans les année.s 60, que furent observées des différences profondes entre les manifestations cliniques de I'onchocercose en savane et en forêt (34, 64). Dans le premier milieu, la maladie est grave et se traduit par das atteintes oculaires entralnant jusqu'à 10% de cécité dans certains villages d'hyperendémie. En milieu forestier, à degré d'endémicité équivalent, l'onchocercose est beaucoup moins grave; les accidents oculaires sont moins fréquens et les cas de cécité très rares, sinon absents. Alors qu'au Cameroun, forêts et savanes sont séparées par les montagnes de I'Adamoua, en Afrique de I'Ouest, les deux milieux s'interpénètrent dans une large bande de transition (127, 133, 134). Les vecteurs savanicoles S. datnnosum s.s./§. sirbanutn s'enfoncent dans le bloc forestier, le long des grandes rivières, et atteignent presque le golfe de Guinée sur le bas Bandama. Les espèces "forestières' S. soubrense/S. sanctipauli colonisent également les rivières dqs savanes humide.s jusqu'au 10e parallèle; ce sont les espèces dominantes dans les savanes des parties méridionales du Bénin, du Togo et du Ghana. Dans une large partie de leur aire de distribution, elles cohabitent donc avec les espèces savanicoles. S. sEntnosum se trouve également dans les deux milieux et seul S. yahense semble assez strictement inféodé à la forêt. D'après la gravité de la maladie et la répartition des vecteurs (127), on peut distinguer trois types épidémiologiques : - l'onchocercose grave de savane au nord du 9e parallèle où les vecteurs dominants, voire exclusifs, en bien des sites étaient S. datnnosum s.s./§. sirbarutm; - l'onchocercose de forêt, considérée jusqu'ici comme bénigne, limitée aux régions d'où S. darnnoswn s.s./.!. sirbanwn sont absents; - une zone de transition où le tableau clinique de la maladie est plus ou moins grave suivant les sites et où les vecteurs d'affinités forestières et savanicoles cohabitent. Dgpuis près de vingt ans, on a tenté d'expliquer les causes de la différence de pathogénicité de la maladie. Le démembrement du complexe S. datnnosutn en de nombreuses formes a montré que les vecteurs de forêt et de savane appartenaient à des espèces différentes dont les capacités vectrices intrinsèques n'étaient pas identiques (65, I 16, 136, 138, t72). Toutefois, les facteurs entomologiques considérés jusqu'ici n'ont pas expliqué entièrement I'hétérogénéité géographique des manifestations cliniques. La possibilité de dualité voire de la pluralité du parasite a été étudiée. Les microfilaires de savane provoquent plus de lésions extensive.s dans I'oeil du lapin que celles de forêt (63, 70). Environ 20% des microfrlaires de forêt présentent des différences par rapport aux microfilaires de savane dans leur teneur en phosphatase acide (113, 133, 134). La microfilarurie fréquente en savane est rarement 70 observée en forêt (119). Les électrophorèses d'isoenzymes ont montré des variations chez les populations de vers adultes mais les "distance.s génétiques" entre ces populations sont minimes (89, 209). Tous ces indicateurs laisse supposer qu'O. volvulus est un complexe de deux formes ou plus. La sonde d'ADN récemment développée a été utilisée pour tester I'hypothèse selon laquelle il y a un lien entre la souche et la pathologie oculaire ; les études ont montré une forte corrélation entre la gravité de la maladie et les résultats de I'identification de la souche du parasite par la sonde (187, 188). Ceci soutient I'hypothèse selon laquelle la pathogénicité est liée à la souche d'O. wlvuhrs. Par ailleurs, on a pu utiliser la sonde d'ADN non seulement pour identifier la souche de savane et celle de forêt d'O. volvulus mais également O. ochcngi qui infecte les bovins. Cette technologie est actuellement mise à profit pour déterminer la souche des parasites rencontrés chez les simulie,s de I'aire du Programme. E. Relations entre potentiel de transmission et gravité des manifestations cliniques 8.1. En savane Les données recueillies avant les opérations de lutte antivectorielle ont permis de conclure que lorsque les PAT étaient inférieurs à 200 (61), il n'y avait pas ou peu de lésions oculaires graves, bien que la prévalence ptt atteindre60%. Lorsque le PAT s'élevait de220 à 2000, le taux de parasitisme oculaire augmentait de quatre fois et celui de la cécité pouvait atteindre 10%. Dàs que le PAT dépassait 1000, toutes les conditions de I'hyperendémie étaient réunies et les communautés étaient menacées dans leur existence même (l16, 117). Il n'y a pits eu d'informations préopérationnelles sur les manifestations cliniques observées dans les régions où le PAT se situait entre 50 et 20f. Le groupe de travail sur les conditions d'occupation des terres protégées de I'onchocercose, réuni à Genève en 1977 Q45), a estimé, pour garder une marge de sécurité, qu'un PAT de 100 et un TAP de 1000 étaient les seuils de transmission et d'agression tolérables dans les zones de savane du Programme. 8.2. En forêt L'onchocercose typiquement "forestière' ne se rencontre en gén&al qu'audelà de la limite méridionale de I'aire de répartition de S. damnoswn s.s./§. sirbanutn. Dès que ces espèces sont présentes, ne serait-ce que pendant une partie de I'année, autrement que par des populations erratiques, le tableau clinique de la maladie s'aggrave. Lesvecteurssont S. soubrenselS. sanctipauli,ainsique.§. yaltense; cettedernièreespèceest associée, le long des petits cours d'eau, à une onchocercose particulièrement bénigne. Il faut être plus réservé en ce qui concerne les symptômqs accompagnant la présence de S. squotrusum qui e.st lui même un complexe de plusieurs formes. Ainsi qu'on peut le voir au tableau 8, sur la basse Comoé et sur le haut Cavally, en Côte d'Ivoire, de.s PAT de 5000 et plus ne s'accompagnent pas de cé*ité. Dans des régions d'onchocercose "forestière", les seuils tolérables des PAT et des TAP se situent bien au{elà des valeurs plafonds établies en savane. Il semble même difficile de définir des seuils de tolérabilité dans des régions où la maladie est relativement bien tolérée par les populations, au moins en ce qui concerne les accidents oculaires. 8.3. Dans les zones intermédiaires Dans les zones intermédiaires où cohabitent vecteurs de forêt et de savane, I'onchocercose, pour être moins grave qu'en savane, ne représente pas moins un problème de santé publique localement important puisque la cécité peut toucher 2 à 5% de la population. 7L Les PAT dont les vecteurs savanicoles seraient à eux seuls responsables sont suffisants pour créer des situations graves. A Tététou, dans le sud du Togo, où le taux de cécité dépassait 3%,le PAT dt à la paire S. datnnosutn/S. sirbanum était tel qu'il serait à lui seul capable d'expliquer cette situation, si I'on se réfère à l'analyse de situations au Burkina Faso où le PAT était identiqae (127)- Le rôle vectoriel de S. soubrewe/S. sanctipauli est I'objet de controverse. Dans les conditions idéales de survie en laboratoire, il transmet les O. volvnlus de savane comme de forêt (64, 116, 127, 193,232). Dans les conditions naturelles, ces simulies ont été trouvées infectée.s dans de.s zones de savane où I'onchocercose prâsentait un haut degré de gravité (Massadougou en Côte d'Ivoire, les rapides de Bui au Ghana, le bas Mono à la frontière du Togo et du Bénin) (193,232, 235,238). Les seuils de transmission tolérables pour I'occupation des terres dans lqs zones intermédiaires ne sont pas établis. Cette transmission est le cumul des PAT dus à §. dannaswn s.s./§. sirbanwn et de ceux dus aux autres espèces du complexe, en particulier à §. soubrense/5. sanctipauli. Rienjusqu'ici ne permet de supposer que la limite de tolérabilité des premiers soit différente de ce qu'elle est en savane, c'est-à{ire 100. Car il n'est pas actuellement possible d'établir un seuil de tolérabilité pour les PAT dus aux autres espèces tânt que I'on ne connalt pas leur rôle dans la transmission des formes graves de la maladie. Les informations entomologiques recueillies dans le cadre de I'OCP montrent que Simuliwn leonense, prédomine dans une région de forêt dégradée du sud de la Sierra Leone où I'intensité de I'infection et les taux de cécité onchocerquienne sont relativement élevés, allant jusqu'à 6 % d'aveugles en certains points. L'exploitation des données cytotaxonomiques disponibles dans le Programme (plusieurs milliers de larves identifiéas) montre que §. leonense est une espèce forestière inféodée aux grands cours d'eau et n'évoluant dans I'aire du Programme que sur la moitié sud de la Sierra Leone, principalement dans la zone d'hyperendémie onchocerquienne où le taux de cécité est élevé. Nous sommes donc ici en présence d'une espèce forestière dont le rôle vectoriel est semblable à celui des autres espèces du sous-complexe Sanaipauli, mais qui est responsable de la transmission d'une onchocercose relativement plus cécitante que celle habituellement observée en zone de forêt ouest africaine. Il s'agit vraisemblablement de la transmission d'une souche pathogène d'O volvulus bien adaptée à un vecteur de forêt. 9. Relation entre la charge microfilarienne oommunautaire (CMFC) et l'onchocercqse oculaire La relation entre le niveau de I'infection dans une communauté et la gravité de I'onchocercose oculaire dans la savane ouest-africaine est bien connue. Elle a été décrite sur le plan qualitatif (7, 167). La prévalence de I'infection a été une bonne mesure et utile quant à la différenciation entre les villages en ce qui concerne les endroits où la maladie pourrait être un problème de santé publique. Cependant, la gravité de la maladie est mieux exprimée par la CMFC (un indice quantitatif) comme I'a prouvé I'analyse des données des examens oculaires et de I'intensité de I'infection en zone.s de savane du Programme. Les analyses ont montré une relation claire et généralement linéaire entre la CMFC et les indices communautaires de I'onchocercose oculaire (lM), à savoir, les indices de charges parasitaires oculaires, de lésions oculaires et de cécité onchocerquienne (fig.22). Les relations linéaires entre la CMFC et I'onchocercose oculaire dans les zones de savane concernent aussi bien les hommes que les femmes. Des données des foyers de forêt I S. yalrcnse ont montré qu'une augmentation de la CMFC n'ast pas associée à une augmentation de la cécité, une situation complètement différente de celle que I'on rencontre en savane (41, 143, laa) (fig. 22\. La même conclusion s'applique aux foyers colonisés par S. sanctipauli (44). 72 Il est important de noter qu'au Sud de la Sierra Leone où le vecteur est §. leonense, la relation entre la CMFC et le facik de la maladie oculaire est intermédiaire entre les faciès de savane et de forêt. Il y a une relation linéaire entre la CMFC et la prévalence de la cécité onchocerquienne. Cependant, pour une CMFC donnée, la prévalence de la cécité dans une mneà S. leonense estla moitié de celle trouvée en savane. TABLEAU 7. BESULTATS D'EXAMENS DE BIOPSIE CUTANEE CHEZ LES ENFANTS NES DEPUIS LE DEBUT DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE Aire initiale zones de réinvasion ouest zones de réinvasion est Zone intermédiaire (sud Côte d'lvoire) Grand total Nombre de villages examinés 128 22 13 18 181 Nombre de villages avec des enfants infectés 12 9 I 6 35 Nombre d'enfants examinés 12 891 1 265 9s4 1 244 16 354 Nombre d'enfants infectés Observé (a) 29 38 33 28 128 attendu (b) 2 303,7 340,6 154,3 206,0 3 oo4,6 a b 0,013 o,112 o,214 0,136 0,043 TABLEAU 8. RELATIONS ENTRE PAT ET VARIABLES EPIDEMIOLOGIOUES Village PAT (moyenne sur 4 annéesl Sexe Prév. de l'oncho. (%l lntensité (Dmll Prév. de l'oncho. oculaire active (%t Proportion de lésions oculaires irréversi- bles Taux de cécité (%) Savane Nasso (Burkina Faso) Pendié (Burkina Fasol Dangouadougou (Burkina Fasol Fétékro (Côte d'lvoirel Forêt. Côte d'lvoire Haut Cavally (Danane) Basse Comoé (Bétiél Ghana Abébénasi (Tsatasatu Falls, Dayi) Kledjo (Wegbe, Dayi) Dodofié (Asukawkaw) Asukawkaw Ferry Tooo Tététou (Mono) Djodji (Montagne) 200 1 200 ,| 600 2 000 5 000 3 000 à5000 2 600 4 200 5 500 5 000 9 200 10 700 F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M 51,5 58,2 68,0 72,5 72,5 73,5 74,8 77,2 83,9 84,6 65,5 69.4 62,1 67,7 63,7 63,6 80,8 81 ,7 79,7 76,7 78,8 86,0 77,5 77,9 13,1 14,8 11,4 20,6 20,6 18,1 20,7 36,6 17,O 34,5 1 1,3 19,9 3,0 4,3 9,5 13,8 't7,6 18,5 9,6 16,7 7,7 15,1 17,5 25,9 14,7 14,9 30,6 36,0 53,1 56,6 55,9 61,8 39,3 44,5 22,4 30,s 24,6 Non ex. Non ex. 51,8 43,3 69,9 45,8 48,5 4,3 12,6 12,6 17,'.| 20,8 21 ,O 19,5 31,5 0,4 3,6 't,2 2,3 3,4 Non ex. Non ex. 12,5 5,7 18,0 8,5 9,4 o,3' 0 2,8 1,3 3,0 6,O 4,3 11 ,4 0 0 0 0,1 o3 0,8 0,3 0,6 1,4 7,',| 0,9 3,0 0,8 6,6 0,9 1,6 * Aucune cécité n'est d'origine onchocerquienne. Sources : Savane : Thylefors, Philippon et Prost, 1978 Forêt, Côte d'lvoire : Prost, 1980 Ghana et Togo : donnés OCP non publiées FIG.17 PREVALENCE AVANT LES OPERATIONS, DES MICROFII.AIRES DERMIQUES DANS LES VILI-AGES DE L'AIRE INITIALE DE L'OCP. .H R - a--z À FPSO PREVALENCE oo* Q rs*Cr* O**O,** -.-.-. Iimite de l'abe initiale de I'OCP Limile da e*ensions sud FIG. 18 PREVALENCE DES MICROFILAIRES DERMIQUES DANS LES VILLAGES DE L'AIRE lNlÏALE DE L',OCP (1993-1994). , ,) .-.aàÿÿ R À PREVALENCE o 0,, Q rsx Q sox Q es* O "0" -a-a-a Limite de l'aire initiale de I'OCP Limüe des extensions sud :o) E L oPc! (J o) c(u oo rP P) ;!@o o) 'o)C C ooooooooooo oo)@l\(otoscqc{F a(E oJ Èz 2â; üeH10lrJl- ;Hffo aoükfrZFJui=F 'trJ r )È !a1dÈ LUEz'oP3 PH^ =)sU r llH 2= LU tÈa\(JH a9 É'JLU àpo6 z. llto#i A -'r i-Lu-^Foszza- Ôr; E6 'sa]lnpP sep euorloc el suep seJteltloJctul sep acuele^?Jd o) (9 tr o(ÿ) I L)É =c) a-ËBoo9!OË=o oÈll ofCôO oqr9o=È Ëo T ËlcllÊl 'ffi 'ffi'.t-" 76 FIG.20 DISTRIBUTION ETGRAVITE DE L,ONCHOCERCOSE.EN ZONE D,EXTENSION OUEST Numdro ddz one Limite du Progromme x r-l m N Zones sons risoue ou à folble risque de cecità onchocerqlHtne Zones à risoue modéré de cdcitd onchbcerqu ien ne Zones à hout rlsque de cécitd onchocerquienneSENEGAL .rlÇ; ( +.à -'t\(^oo\-X {,^-* ), 1(s +J Â\( +l +\ + +1tlLIBERIA 1 É. UJ : z. =ozoFo C) r'-'-' u;/H ,lz '6 o E ,Y a drÿ -. -.-.\ lrj É. o z ô lrJFo()à .D I E c,Fa o cc .9) v a(, o .Ë. o c o \q, +(, o o .o (»)t! 50 .E .o ,t,q,çôN /to (D E cg 2 cl o(, oE(, c o -o 'ô 'o o o .D L 'o ! o E o , ET ,1, .I ,o oo tr oN a t cg cr! o o o -Ê(, c o '(r, 6 '(D o (l, o o aIo .I o : o ,o c o o) t! 2 oo 0oÉ oN! o N F a UJ Iôf U) z.o(t) z lrJFx LrJ 'o U) UJ z.oN z lrJ lrJ U) oo(E UJ() o -o z.o .J tdo tdF É.(9 Flrl z. o F e É.F(n o N (9 l! 7B \ a\ C" lrJ zz lrl fo TE trl() o -(, zo zo z. q, trloof tr-3= o<) tuô< zJ9< U' =FJEooxÀulÀ 'r ( -É. (E .|lJ<l-À6 UJo J lrjo lrl() z lrlJ LrJ É. .L N§t 9 tr- o(o a\ \ ? d,1E ,r5 c^C, sg s! Ë e ioqooËb S fl 3 3 s oo a a \. \ :.\' a\ ) :\ I< . ..\'. . \I . \. a\ sasrcald sauualnblacoqouo uou sasnoJ sap uorsnlcxa,l p (%) !llcac Dl ap acualD^ard l l 79 CHAPITRE VIII LUTTE PAR CHIMIOTHERAPIE l. Généralités Malgré I'importance des recherches consacrées à la chimiothérapie de I'onchocercose, seule I'ivermectine s'est révélén, à la fois efficace, bien tolérée et acceptée, sans toxicité particulière (12, 13, 15, 16, 36, 37, N, 6,50, 55, 77,98, 110, 1LL, lL2, 154). A I'heure actuelle, elle est la seule molécule utilisée par I'OCP pour lutter contre la morbidité onchocerquienne. Contrairement à la diéthylcarbamazine, l'ivermectine est un microfilaricide qui agit à dose unique sans provoquer de réaction de Mazzotti grave ou d'aggravation des troubles oculaires même lorsque la dose atteint 200 microgrammes/kg et que la charge parasitaire est élevée (200 microfilaires par biopsie cutânée). Il provoque 90% de réduction de la charge microfilarienne et cette réduction se maintient pendant six mois (51, 110). 2. Stratégie L'objectif de I'utilisation de I'ivermectine à I'OCP est de lutter contre la morbidité onchocerquienne et donc de prévenir la maladie oculaire et la cé,cité onchocerquienne. Pour en tirer le maximum de bénéfice, le traitement doit être effectué de façon régulière et pour une longue période dont la durée n'est pas encore déterminée. Ceci est dt à I'effet limité du médicament sur le ver adulte ainsi que sur l'interruption de la transmission. La stratégie de I'utilisation de I'ivermectine à I'OCP a été déterminée en tenant compte des observations susmentionnées. L'idéal serait que tous les individus infectés pæ O. volvulus puissent être traités mais, par souci de rentabilité et pour tenir compte des contraintes logistiques, le plan de traitement à l'ivermectine est mis en oeuvre en suivant certaines priorités. A cet égard, le traitement a été entrepris d'abord dans les zone.s d'extension ayant le plus haut risque de cérité onchocerquienne comme déterminé par la cartographie épidémiologique (cf. chapitre VII, 5), et dans certâines zones notamment de I'aire initiale où persistent des problèmes en raison des difficultés rencontrées par la lutte antivectorielle. Les zones à moindre risque de cécité onchocerquienne sont également, mais dans un second temps, soumises au traitement. Ainsi, on espère qu'à travers cette stratégie, tous les individus infectés bénéficieront en fin de compte de ce traitement par I'ivermectine. 3. Modes de distribution 3.1. Distribution à grande échelle par les équipes mobiles Elle s'effectue en priorité dans I'extension sud et la partie sud de I'extension ouest ayant une CMFC de 10mf/b ou plus. Dans la partie nord de I'extension ouest où il n'y a pas de traitement larvicide et où l'ivermectine est le seul moyen de lutte, le seuil de la CMFC à partir duquel s'applique le traitement à grande échelle est fixé à 5 mf/b. La distribution à grande échelle est entreprise également dans I'aire initiale du Programme dans les zones où les résultats entomo-épidémiologiques ne sont pas entièrement satisfaisants. Ce sont les bassins de la Kulpawn/Sissili/Molé et du Bui au Ghana, le bassin de la Dienkoa au Burkina Faso, les anciennes zones de réinvasion : Bagoé, Kankélaba (Mali), Sota, Koumoungou @énin), Kara-Kéran-Mô (Iogo) et les zones intermédiaires en Côte d'Ivoire (fig. 23). L'ivermectine est actuellement administré au rythme d'un traitement par an, ce qui est considéré sufflrsant pour la lutte contre la morbidité (45). Toutefois, dans certaines zones tel que le bassin de la Gambie au Sénégal, le traitement est effectué plus d'une fois par an à des fins de recherche. Ce traitement à grande échelle a été jusqu'ici exécuté par les équipes nationales mobiles avec I'appui technique et financier de I'OCP. Des organisations non gouvernementales (ONG) participent également à ce type de traitement. Exemple : I'ONG "Christoffel Blindenmission" (CBM) finance, dans une partie de la Sierra Leone, le traitement à grande échelle à I'ivermectine. 80 3.2. Distributionpassive La distribution passive est effectuée entièrement par les systèmes de santé des Pays participants et par des ONG avec I'encouragement de I'OCP. La distribution passive s'effectue surtout dans les zones d'hypoendémicité non incluses dans la distribution à grande échelle. La décision de traiter un individu est basée sur le diagnostic clinique plutôt que parasitologique. 3.3. L'auto-traitement communautaire Le traitement par les communautés elles-mêmes met I'accent sur la participation communautaire. Cette forme de distribution est en fait un traitement à grande échelle. Elle n'en diffère que sur le plan opérationnel et en terme de logistiques utilisées. Les critères pour la mise en place du traitement communautaire dans une zone se résument comme suit : a) la zone doit être éligible au traitement à grande échelle ; b) elle doit normalement avoir fait I'objet d'au moins une distribution à grande échelle par les équipas mobiles. Ceci est considéré important pour aider à réduire les effets indésirable,s qui pourraient survenir durant le traitement communautaire; c) il faut une volonté politique de la part du Gouvernement d'accepter ce mode de traitement; e) il faut également que ce type de distribution soit accepté par la communauté; et 0 il faut la garantie d'un appui logistique et financier en dehors de I'OCP. Ce uaitement est effectué par des agents villageois choisis par la communauté à cause de leur crédibilité dans le village. Des explications très simples mais complètes concernant le traitement à I'ivermectine dans la communauté leur sont données. Ces agents de santé villageois peuvent entreprendre la distribution de I'ivermectine à un groupe de famille sous Ia supervision de I'infirmier ou du personnel de la formation sanitaire la plus proche. Dans les zones où s'effectue la distribution à grande échelle par l'équipe mobile, le rôle de I'agent de santé villageois se limitera à la récupération des personnes non traitées pour une raison quelconque au moment du passage de l'équipe de traitement. L'avantage de ce mode de distribution est qu'il permet de traiter une fois par an toutes les personnes du village éligibles au traitement. Il faut souligner que ces agents villageois sont impliqués seulement dans la distribution de I'ivermectine; la décision du traitement des communautés ast prise sur la base des cartes épidémiologiques préparées au préalable. Dans la majorité das cas, I'appui logistique et financier pour ce mode de distributionprovenait jusque-là des ONG telles que "Sight Savers" au Mali, en Sierra Leone et au Ghana, I'Organisation pour la Prévention de la Cécité (OPC) au Mali et en Guinée, et "Save the children" au Mali. 3.4. Autres modes de traitement Les équipes VCU au cours de leurs circuits de routine dans certains cas effectuent la distribution du médicament. Ceraines ONG font la distribution à grande échelle ou le traitement individuel pour des buts spécifiques de recherche ; parmi elles on peut citer le "British Medical Research Council" (BMRC) en Sierra Leone, l'équipe ophtalmologique du Bawku au Ghana appuyée par la "CBM", la Coopération technique allemande (GTZ) au Togo et I'InstitutTropical de Hambourg au Bénin. 4. Résultats et Impact Un examen des résultas de la chimiothérapie à grande échelle de I'onchocercose à I'OCP montre que durant ces cinq dernières années il y a eu une augmentation sensible et progressive du nombre d'individus traités (19a) (fig. 24). Au début de la chimiothérapie à grande échelle en 1989-90, un peu moins de 60 000 personnes avaient reçu le traitement. Lors de la dernière évaluation en L994, plus de deux millions de personnes dans plus de 7000 villages ont été traitées à I'ivermectine en utilisant le.s différents modes de distribution. 81 Le taux de couverture (pourcentage de personnes traitées par rapport à la population totale) a varié entre 51 et7 lVo environ pour le traitement à grande échelle par les équipas nationales mobiles. Cette couverture thérapeutique a été constamment plus élevée dans les zones à forte endémicité que dans celles à faible endémicité comme I'illustre la figure 25. Lorsque le traitement est effectué par les communautés elles-mêmes (auto-traitement communautâire), le taux de couverture peut atteindre 78%. Noûons qu'en 1994,70% des personnes traitées I'ont &é à travers la distribution à grande échelle de I'ivermectine par les équipes nationales mobiles contre 24% de sujets soumis à I'auto- traitement communautair e (frg. 24). La surveillance des effets secondaires est assurée pendant 36 heures après traitement par les équipes effectuant la distributionde I'ivermectine y compris les traitements communautaires. Aucune réaction sévère et irréversible n'a étéjusqu'ici signalée. L'impact épidémiologique à court terme du traitement à grande échelle par I'ivermectine a été évalué pour la première fois durant les qssais effectués par I'OCP en 1987/88 (146). Ces e§sais visaient à apprécier : a) I'innocuité du médicament durant le traitement à grande échelle ; b) I'effet de I'ivermectine dans la prévention de la maladie onchocerquienne oculaire ; c) le potentiel de l'ivermectine dans la lutte contre la transmission de I'infection. Les résultas de ces essais ainsi que ceux d'autres études ultérieures menées au sein du Programme se présentent comme suit: a) Parasitologie Le traitement à I'ivermectine a abouti à une réduction de I'ordre de 96-99Vo de la charge microfilarienne moyenne dermique des personnes traitées, peu de temps aprk le traitement ; toutefois, les charges microfilariennes moyennes sont revenues à environ 4O% des charges de pré-traitement 11-12 mois après les traitements (146). Dans I'exemple du foyer d'Asubende (Ghana) où il y a eu cinq année,s consécutives de traitement annuel à I'ivermectine, des enquêtes de suivi durant cette période ont montré une diminution progressive et sensible de la charge microfilarienne dermique (fig. 26). Cinq ans apràs le début du traitement, la charge microfilarienne dermique a diminué de plus de 90% par rapport à son niveau de pré-traitement (5). Par contre, I'effet du traitement à I'ivermectine sur la prévalence de I'infection n'a pas été aussi sensible. Bien qu'il y ait une tendance nette à la baisse de la prévalence, le rythme a été plutÔt lent (Fig. 26). Ces résultats semblent confirmer que I'ivermectine n'a pas un effet "destructif' sur le ver adulte lorsqu'il est administré au rythme d'un traitement par an (146). b) Oohtalmologie Les charges microfilariennes oculaires ont également diminué de façon significative à la suite des traitements. Par ailleurs, une régression post-traitement des lésions précoces du segment antérieur de l'oeil a été observée(43,45). Des enquêtes ultérieures de suivi d'une cohorte d'individus ayant reçu I'ivermectine sur une base annuelle mais vivant en zone de traitement larvicide ont montré qu'au bout de cinq ans, les microfilaires vivantes avaient été complètement éliminées de la cornée. La charge microfilarienne de la chambre antérieure de I'oeil a diminué d'une moyenne géométrique de 3,8 à 0,1. Tout ceci a abouti à une régression significative des lésions du segment antérieur et une stagnation des lésions du segment postérieur. Ces résultats sont identiques à ceux obtenus après 10 ans de traitement larvicide seul (265). c) Transmission Une réduction d'environ ûVo de la transmission a été enregistrée durant la première année après le traitement, mais aucune baisse supplémentaire n'a été notée par la suite (143). Les résultats préliminaires d'une étude menée dans le bassin du rio Corubal en Guinée-Bissau pour évaluer I'impact 82 sur la transmission de traitements à I'ivermectine administré plusieurs fois par an, ont révélé une réduction maximale de la transmission d'environ 5O% chez les simulies femelles infectées dans la zone. Il convient de noter que des études identiques en Amérique Centrale où les vecteurs sont moins efficaces, font état d'une réduction de 80-82% de la transmission des L3 d'O. volvulzs après quatre traitements dans une même année (38). 5. Effet du traitement par I'ivermectine associé à la lutte antivectorielle L'ivermectine, comme on vient de le voir, est intensément distribuée dans I'aire de I'OCP soit en complément à la lutte antivectorielle, ou même seule comme c'est le cas par exemple dans la partie nord de la zone d'extension ouest. L'impact de ces activités de lutte sur la morbidité a été suivi longitudinalement durant une période de cinq ans dans des zones choisies dont I'une des plus importantes est le foyer d'Asubende au Ghana déjà évoqué. Les résütas présentés sous 4a et 4b ci- dessus traduisent en fait I'impact de cette distribution d'ivermectine associée à la lutte antivectorielle sur les charges de microfilaires dermiques et oculaires ainsi que sur la morbidité et plus spécifi quement sur les manifestations oculaires. En outre, I'impact de cette combinaison des deux moyens de lutte sur la transmission de I'onchocercose a été évalué en comparant les données recueillies à des points de capture dans le bassin du haut Niger en Guinée (extension ouest) avec celles provenant des bassins de l'aire initiale du Programme où seules les opérations de lutte antivectorielle étaient effectuées. Les comparaisons ont été faite.s sur la base d'indices entomologiques normalement utilisés pour quantifier la transmission, à savoir : le taux de piqtre, le potentiel de transmission, le pourcentage de simulies pares infectieuses et le nombre deL3ltète (larves 3ème stade dans la tête) par piqtre infectieuse (80). Après seulement trois à quatre années d'opérations associant las épandages larvicides à une distribution annuelle d'ivermectine à grande échelle, on note en Guinée une forte réduction de I'infestation des simulies (78,8% pour la proportion de mouches infectieuses et82,9% pour le nombre de larves infectantes pour 1000 femelles pares). La prévalence des microfilaires a peu diminué ; en revanche, les charges microfilariennes des communautés qui mesurent I'intensité de I'infestation ont chuté de 60 à 80% par rapport aux données de pré-traitement. Cette combinaison des deux méthodes de lutte a ainsi permis une excellente maltrise de la transmission. Par contre, dans I'aire initiale du Programme, il a fallu six à huit ans de lutte antivectorielle seule pour obtenir une réduction équivalente de I'infestation des simulies. A nombre égal de mouches capturées, la transmission est beaucoup plus forte dans les zones où l'ivermectine n'est pas distribuée même si ces zones bénéficient de plusieurs années de lutte antivectorielle efficace et ininterrompue. L'utilisation combinée de I'ivermectine et de la lutte antivectorielle ouvre ainsi de nouvelles perspectives dans la conduite des opérations avec notamment une possibilité d'allégement de la lutte antivectorielle, (80). aE â oc .E'() o E o - .(§ c o Eo o o! o o)E oN N o (§ ul oo! oo .o c o II oc o oc o xo oo! oo E a I a I o E Eo q) oÀ fE9o :(§È=OE Be à-6fo!E oU'oô EE == d, I l oz o t--o() ( lrJ o = u, z \( \OJ Éÿ tuJ tE \.'- ' \r\o' I I I L , , I I( I l-.*l t x-,H t t I I , t z aô d) -J§ '% .--{" .J -.î\( ,':éçl(*/ ( --\i ,- \Y\ ,\r- \ \-\'...^,' ---t *^f ï ,t -\ --\9 " \\ r' _ \9 \--\\< =',\o\/ . \o( \/\ \â ( .\É7À)oglJ , -\r ,Ë ol-r! UJÉ. rL 'Ë.Y zo (_))lI q U) a f, o I I I I \ \ \U 'Èr\ E\ -gV -o (rEz\§tl f\ .o) o .o^ ,oI o :)o-- !û o) o, z UJ IUzËo UJ É. TU :J IUJ tIJ :E o IIJ uloz É. o Fz]U =UJF É.F UJo a IUz oN co c! (, LL 84 st o) o) r Cÿ) o, o) NO) v)o) o)Fo-o -=^(E= =ortrdÈ.o =eËÇv= =outr-..o..5 8= B6)vü- LÀLo):(§c*oL4sbE '= 'F 0) u^Lr=o) OLP318 Ë waw sfNN@(osl'N@(o+NONNoooo o-(J o J UJo LUÉ. J az o LUz tr(J UJ É IIJ J a lJJ I.IJ F. ÉF a LUzz oaÉ]UÀ LU o LUÉ.dI oz $ c{ d u- (suorllrN) seglreJl seuuosled ep aJquroN PLANCHES COULEURS SITUATION AVANT 1974 1,2 et 3 Les populations vivant le long des rivières dans le bassin de la Volta étaient acc"rblées par la cécité due à l'onchocercose. En conséquence, les terrcs des vallées clenreuraient incultes et des vi I lages étaient abandonnés. +i([i I .* tA MALADIE lr t ÿ # H ) 1 Lcs 1;ersonnes soutfrant cl'onchocercos€l I)résentent génér.tIc.nrent cle,s norluIes clans rlifiérentcs parlies rlr,r corps. 2 La malaclie l)rovoclLtc un irlltortanl ltlisscrnernt cle la pear-i. 3 Ellc. p('ut l)r()v(xluer égalenrenl cles clépigrrentations rlc l.r 1tcau. 4 Lc's noclr,rles contiennent lt-'s vers arlLrltes d'onc;hocert,t vo\vttIus. Ces vers vivipares procluisent cles millions cl'entltn,ons rtu nricro[ilaires, rlui so rélt.inclcnt à tr.rvers la lteau et clans ri'ar-rtres ()rgancs, el .tt1e'ignent les t,eux, ltrovoquant la cécitei. SURVEITTANCE DES VECTEURS tl ,I ],Ë?' 1. Des érluipes nrobiles assurent une surveillance cles vecteurs. Elles recherchent les gîtes larvairespour juger de l'efficacité des mesuËs de lutte. 2. Des personnels spécialisés assurent à intervalles '.'.a. , o:--'tr: réguliers Ia.capture'des simulies dans des iùeseË u t . r sit s.electtonnés et répertoriés pour lournir une evaluation hebrlomadaire de la densité cles vecteurs. r il e e e rlcq \.tx ù :.-. ,!r. =-f 3 Les simulies sont récoltées clans cles tubesindivirluels puis sont transporlées ,ru litloiatoire ctu sor.ls-secteur de surveillance oit elles seront clisséquées pour dérerminer leur âgô Àiiàui t.r*d'infeLtivitd. ;;Ça4Ë TUTTE ANTIVECTORIELLE 1 La lutte contre les simulies, vecteurs de l'onchocercose, est basée sur l'épandage hebdomadaiie de lârvicides biodéeradables dans les rivière"s à l'aide d'hél icoptères. 2 et 3 Dans certaines zones du Programme, des aéronefs se réapprovisionnent en carburant et en larvicides daris des dépôts rationnellement répartis pour limiter au minimum les heurês de üol. 1 --, EVALUATTON EPr DEMTOLOCTQU E 1 Des équipes d'évaluation épidémiologique se rendent Prog,ramme pour Ia réduction de l'onchocercose chez les habitants. De nombreux villages éloignés sont difficilement accessibles- 2 Dès son arrivée dans le village, l'équipe se prépare à procéder aux examens. 3 L'équipe prend contact avec les villageois et commence à faire la liste de ceux qui se présentent à l'examen. dans certains villapes sélectionnés oour procéder à l'exâ?nen de la popufation et i bvaluer l'impact des opéradioÀs. menées par le 4 Chaoue résident du villale subit un examen-général. I TUTTE PAR CHIMIOTHERAPIE 1 et 2 L'ivermeclirre tue les microfi laires. Aclrr i nistrée généralentent une l'ois l)(lr an, elle lrermet de prévenir l.r cécité cles rivièrers, nrais n'a qr-r'r-rn eiïet limité sur la tra rrsnr issior-r. 3, 4 et 5 L.r g,esticln et la distribLrtion rlc l'ivcrnrectinr. par lcs vill.rgeois s«rnt cléià une ré,rlité ,ru M.rli, err Cuintle, ,rLr Sénégal el en Sierra Leone. VI NCT ANS APRES LE DEBUT OPERATIONS DE LUTTEDES .. ."*I::i'iPr # +;:'. __t: -' -§.. i rrtà' L §.. lL,rt! rlt': rit. icr.es tl.rttt lcr r',rllrics rlLri s1)on l,t ntlt,. jLrsrlrrc l) rit.ricnt cléscrlcc,s. C t 2 I),trtr rl',tLrltt': ,.t:, i,'lr'l ,r'LtIl('ntt'rtl Pltrt rllrc ltl,rrtilir;rar lls I)l)tt\()ns yrrl,li, s [)t r r-lulls r]r' Lalntl)ct:\1t(:s sl)lll r ()nsliltilCs, rlIs ltttils ()ttl ritri lOrtls(lls tl( olls tl rlc: rlislir,rrs.rir.r,s orrl rlrl étlititls. 3 [)cs rrour,t,lle,s torrr,s rivt,r.tirrcs rt,rtrlucs rlisponilrl<,s l)(,nl(,llcnl les r LrltLrrc,s rlr' ( orrlr(' :.riscn. I)t. rronrlrrt.rrr. r'ill.rgt,s onl r rtltl rlr,s j;rrrlins ittigtrtls -lct5l)t'!,t.ttt,lr1rr,,1r,l:r1,,'llr,'1,'l)1,,ltr,nl ,tqt itolt,:onl toLtrront'trisclosr-t«ri,srl,trtrrlcsrtl,lionsoir ilr .rr,,ri, trl rlt ltllr'.lltlr t,.r\,,rrl ,ltt t,ril,l,,l,,tt, lt,,r r,l', i)\r,. '0) :g E .o) ! c o) 0) o o odl ffi \0) .= .9 E 'q)! o o J o - TEI..a T'J*H H.IIH @ tllF(J =uJoz ut ô :) LU z I.IJJ z oJ LUa IIJz tr(J LU É LU J Fz UJ IU F. É.t- l o uJ cEf,t-É. LU f, oo !oN d LL o?suec?J uollelndod el P uoddej Jed eJnue^no3 86 c o) Eq) .g(E o:(o6 .E q) o- o) o ,0) o-(§ .ît2 o E o)! o) o2SE oz L o o f o-3P Co(u§ .r,ÉEÀE zlu UJF (E F UJJ agr.u 1 ùI 9;Ëeofi J-) H2 IIJ LULUzt-ltrzc)LIJ LU ll cÉ.ûs cÉ. -o-J LU o z o trfJ o tu oo (o c\l oooooo ,NFOo)@|'.(9FF tr ooooo(oro+(,c! (q/lur) 3Jhl3 le o/o us osuelB^grd 87 CHAPITRE IX RECIIERCHES MENEES OU SOUTENI.JES PAR LE PROGRAMME 1. Place de le reclrcrclrc dans le hogremmc Avant même le lancement de I'OCP, la recherche a joué un rôle primordial dans la définition des objectift et des moyens de ce grand proj*. Les études initiales ont surtout concerné les aspects fondamentaux de la biologie des vecteurs et de l'épidémiologie de I'onchocercose, ainsi que les moyens de lutte contre les populations larvaires des vecteurs. Ces éOdes furent menées avec un concours important de la communauté scientifique internationale, alors qu'étaient mises en place des structures de recherche propre.s au Programme. Le développement des expertises au sein de I'OCP permet maintenant de confier la grande majorité de la recherche scientifique au personnel du Programme, toujours cependant avec la collaboration de chercheurs extérieurs. OCP étant un programme opérationnel aux objectifs précisément définis, la recherche y revêt un caractère appliqué, destiné à fournir les approches et les techniques assurant une minimisation des cotts d'opération et une maximisation des résultats concrets. Tous les aspects de la recherche ont ainsi été abordés, depuis la biologie moléculaire jusqu'à la rectrerche plus opérationnelle. Cette démarche se réflète dans les activités actuelles de I'OCP, qui reposent sur des techniques simples et rustiques coûrme la capture manuelle des simulies, mais aussi sur des techniques de pointe telles que I'identification des parasites par des sondes d'ADN, ou la transmission des données hydrologiques par satellite. Les activités de recherche à I'OCP ont également été supportées par une informatisation progressive, et maintenant totale, des données et des analyses. Ceci a contribué à la mise en application des nouvelles techniques, et à la diffrrsion des résultag de recherche de I'OCP dans la littérature scientifi que. 2. Etudes sur Simuliwm doruwswa s.l. 2.1. Taxonomie et distribution 2.1.1. Cytotaxonomie et répartition des espèces La cytotaxonomie reste la technique la plus précise pour I'identification des simulies (29). Elle consiste à examiner les caractéristiques morphologiques des chromosomes géants des glandes salivaires des larves, après fixation de celle.s-ci dans un mélange d'acide ac&ique et d'alcool (Carnoy). Grâce à la cytotaxonomie, on a pu déterminer qu'en Afrique de I'Ouest le complexe Simulium dannoswn est constitué de neuf espèces, regroupant 17 formes offlrciellement décrites ou reconnues (29). On distingue de manière générale un premier groupe de trois espèces dites 'de savanen, regroupant Sjmulium datnrnsum s.s., Simuliutn sirbanum (les principaux vecteurs de I'onchocercose cécitante en Afrique de I'Ouest) et Simulium diegucrense. Un deuxième groupe, dit "de forêt', regroupe deux sous-complexes comprenant au total six espèces : Simulium sanctipauli, Simuliutn soubrense , Simuliwt leoncnse , Simullwt konlcourense (sous- complexe §. sanctipauli), ü Simulium yahcnse û. Sinulium squomosunt (sous-complexe S.squatnosuttt). Dans la zone du Programme, le sous-complexe S. sanctipauli cnmprend plusieurs formes décrites sur la base de critères cytotâxonomiques (30) : S. sanctipauli forme Djodji, S. soubrense forme Beffa, S. soubrense forme Chutes Milo, §. kottkourense forme Konkoure et S. konkourense forme Menankaya. Sur la base d'inversions chromosomiques, il est possible de reconnaltre das populations distinctes parmi certains de ces cytotype.s ; ces distinctions sont d'ailleurs corroborées par des données écologiques (aire de distribution discontinue pour S. squatnosuttt, (77) ou biochimiques (populations de S. sanctipauli s.s. sensibles ou résistantes aux insecticides organophosphorés). 88 Le développement de la cytotaxonomie et le nombre considérable d'identifications réalisées dans le cadre du Programme ont permis d'établir avec une grande précision les limites de répartition des formes et espèce.s du complexe S. datnnostün en Afrique de I'Ouast, ainsi que leur variation saisonnière (111). S. sirbanum est I'espèce la plus largement répandue dans I'aire d'OCP ; elle se distingue piu une distribution typiquement satrélienne, s'étendant vers le sud en saison sèche (76). §. diegrurense a une aire de distribution restreinte se résumant aux bassins des rivières Bafing et Bakoye (Mali et Guinée). Les autres espèces ou formes sont caractérisées par une aire de distribution associée à la zone de transition savane-forêt ou à la zone forestière ; elles colonisent les cours d'eau plus au nord à la faveur de la saison des pluies. Leur aire de répartition est soit étendue (5. dannosum s.s., S. yahense, S. sanaipaulis.s.) ou restreinte (5. sanaipauJiforme Djodji, S. soubrense forme Chutes Milo, §. soubrenseforme Beffa, S. konl<ourezse forme Konkoure, S. kottkourense forme Menankaya). 2.L.2. Morphologie et morphométrie des simulies du complexe,ÿ. dannosun La cytotaxonomie ne pouvant être appliquée qu'aux larves de simulies, des méthodes alternatives ont donc été développées pour I'identification des femelles adultes du complexe ,S. domnoswn. Jusqu'en L992,le szul caractère morphologique utilisé dans le cadre de la surveillance entomologique du Prograrnme fut la teinte des touffes de soies situées à la base des ailes (9a). La proportion de soies foncées ou claires permettait de classer approximativement les spécimens en 'femelles de savane" ou "femelles de forêt". Cette méthode d'identification, peu précise, avait le mérite d'être rapide et facilement applicable par les techniciens du réseau de surveillance entomologique d'OCP. Dans le cadre de recherches parallèles plus approfondies, d'autres caractères morphologiques furent mis en évidence et sélectionnés pour une identification plus précise de femelles de S. danrcswn s.l. (L79). Ces nouveaux critères sont la teinte relative de la procoxa et du prosternum (procoxa plus claire ou aussi sombre que le prosternum), et la teinte des soies du mesonotum (noiras ou brunes). Ces critères sont utilisés de façon opérationnelle depuis 1993, procurant une identification plus fiable et plus précise des femelles de simulies, selon trois groupes: femelles de savane (5. sirbanwn et S. datnnoszm s.s.) ; femelles de S. yahense ; femelles du groupe dit "sou/sq" (incluant I'ensemble du sous-complexe §. sanctipauli ü S. squanosum). Afin de permettre une identification encore plus poussée des femelles de S. dunnoswn s.1., des critères morphométriques ont également été développés et appliqués selon la méthode de I'analyse discriminante. L'un de ces critères (longueur relative de I'antenne et du mesonotum) avait été précédemment utilisé afin de différencier certaines espèces dans le cadre d'études de populations. Des travaux récents (179) ont permis d'y ajouter la mesure de certains segments des pattes antérieures et postérieures. Conjointement aux critères morphologiques cités plus haut, ces critères morphométriques permettent notamment de différencier S. sirbanwn de S. datnnosuttt §. s. , et S. squamoswn des espèces du sous-complexe §. sanctipauli. L'utilisation de critères morphométriques et leur compilation pour I'application de I'analyse discriminante rallongent considérablement la procédure d'identification ; cette méthode, inutilisable dans le cadre des identifications de routine, reste cependant extrêmement utile dans le cas d'études approfondies ou de situations opérationnelles complexes. 2.1.3. Identification oar électroohorèse des isoenzymes En plus des méthodes classiques d'identification par des critères morphologiques et morphométriques, des méthodes biochimiques ont également été développées. Il est ainsi possible de différencier après électrophorèse, les femelles de S. yahense et les femelles de S. squatnosurn des autres espèces, par I'analyse de deux isoenzymas, la phosphoglucomutase et la tréhalase (103). Cette technique est utilisable sur le terrain, grâce à un système d'électrophorèse portatif (166), ou au laboratoire si les femelles de simulies ont été conservées en azote liquide. L'utilisation de cette technique est restreinte aux situations exigeant une identification précise de S. yaltense ou de §. squamosum. 89 2. I .4. Perspectives de développement des technioues d'identification Les études portant sur l'utilisation des hydrocarbones cuticulaires pour I'identification des femelles de S. damnosutn s.l. n'ont pas eu de suites concrètes (118). Malgré de premiers succès encourageants (28) il n'a pas été non plus possible de développer de manière satisfaisante l'élevage continu en laboratoire des espèces du complexe S. dannosun.De tels élevages auraient facilité le développement de techniques d'identification et l'étude de la génétique de ces espèces. Des recherches menées par une équipe extérieure en collaboration avec I'OCP viennent d'aboutir à la mise au point d'une nouvelle technique d'identification par I'ADN, I'hétéroduplex (164). La première ésape a consisté à repérer un fragment de I'ADN des simulies qui soit différent d'une espèce à I'autre, mais homogène pour une même espèce. C'est au niveau de I'ADN des mitochondries qu'un tel fragment a été identifié. La deuxième étape a concerné la mise au point d'une méthode d'analyse permettant une identification efFtcace et rapide des différentes espèces du complexe S. danrwston. C'æt I'hétéroduplex, une nouvelle technique révolutionnaire, qui a 6é retenue par le Programme. L'hétéroduplex donne en effet I'identité d'un échantillon en une seule étape, alors que la technique plus classique des sondes d'ADN nécessite I'emploi successif de plusieurs sondes spécifiques. Un des avantages de cette technique, outre sa précision, est de pennettre I'identification des simulies à tout stade du cycle évolutif, depuis I'oeuf jusqu'à I'adulte, et à partir de fragments minuscules @out d'antenne par exemple). La technique de I'hétéroduplex sera implantée au laboratoire OCP de Bouaké dès 1995. Il sera ainsi possible d'associer les formes d'onchocerques, maintenant identifiées avec précision grâce aux sondes d'ADN, aux formqs et espèces de simulies. Des progrès sensibles ont été réalisés au cours des dernières année.s (3L, 125) et les premiers essais sur le terrain sont imminents. 2.2. Bioécologie des stades préimaginaux Des étude.s intensives réalisée.s bien avant le début du Programme ont permis d'obtenir les données fondamentales nécessaires au lancement des opérations de contrôle des populations larvaires de S. datnnosum s.1., et de développer des méthodes d'échantillonnage adéquates. Les larves du complexe S. dannosutn se cuactérisent par la colonisation de rivières à courant rapide. Elles se fixent de préférence sur des substrats végétaux, exposés à de forte.s vitesses de courant(> 70 cm/s), et situés à moins de 40 cm de la surface. Cas préférences pennettent de localiser facilement, le long d'une rivière, les gltes potentiels pour les larves de S. dannoswn. Les typas de cours d'eau colonisés par las différentes forme.s et espèces du complexe S. damnosurrl sont évidemment déterminés par las exigences biotiques et abiotiques propres de chaque espèce. Sans pouvoir établir de critères absolus quant à la typologie des gltes larvaires des différentes espèces, on peut cependant relever les associations suivantes : - S. yahense, S. leonense, S. soubrense forme Beffa : cours d'eau des zones forestières. - S. squanosutn, S. Ianlcourense (formes Menankaya et Konkoure) : cours d'eau des zone.s forestières montagneuses. - S. sanctipauli s.s. : grands fleuves côtiers. - S. soubrense forme Chutes Milo, §. dieguerense: cours d'eau en savane ouverte. - S. sirbanurn : cours d'eau de savane ouverte toute I'année, et de forêt en saison sèche. - S. damrusum s.s. : cours d'eau de forêt toute I'année, et de savane en saison des pluies. Parmi les caractéristiques physico-chimiques des eaux, seul lepll pourrait jouer un rôle dans la répartition des diverses espèces du complexe sur I'aire du Programme : par exemple, S. squamoswn et S. yahense peuplent des cours d'eau à pH acide (136). 90 Les larves se nourrissent par filtration passive de la matière organique dérivant dans I'eau (plancton, matières végétales) ; elies peuvent retenir et ingérer des particules dont la taille varie de àoins de I pm jusqu'i 150 pm. Elles présentent deux pics de dérive dans la journée, à I'aube et au crépuscule. 'eUÀ p"ur"nt se déplacer activement par reptation sur le substrat, ou en se laissant dériver au bout d'un fil de soie. La cioissance larvaire, qui passe par ? stades, dure en général de 4 à 12 jours de I'oegf à la nymphe (189) ; elle est plus rapide lorsque la temPérature de l'eau est élevée. La iarve érant le seul stadjévolutif aquatique sensible aux insecticides, il faut donc que les traitements insecticides soient répétés chaque sernaine afin d'empêcher le développement d'une cohorte de simulies entre deux tràitements. Il est possible de réaliser des échantillonnages semiauantitatifs des larves de simulies en mesurant le nombre de larves par unité de subsræ (support vég&d ou quadrat benthique). Les densités sont alors indiquées selon Eois cotes d'abondance. Pour évaluer I'efficacité des traitements larvicides, il est possibte de marquer des supports végâaux avec des banderoles numérotées et de procéder à un comptage précis des larves avant et après traitement. Les larves parvenues à maturité mesurent un peu moins d'un centimètre. Elles tissent alors un cocon de soie, hxé au substrat, à I'intérieur duquel elles se métamorphosent ; à I'issue de la métamorphose, qui dure un ou deux jours, I'insecte adulte émerge du cocon, atteint la surface de I'eau et prend son envol. Les'populations larvaires de simulies sont soumises à un ensemble de contrÔles naturels : prédation p.r d-'.rtto organismes aquatiques, attâques de parasites (Mermithidae, microsporidies, ,irur, etc.), manque de suppora adéquats (assèchement ou crue des rivières, envahissement des substrats par des .tgoo filarùenteusas). Cependant, I'influence de ces facteurs est généralement de courte duiée, et les populations larvaires de simulies sont florissantes pratiquement toute I'année dans les cours d'eau propices. Les facteurs anthropogènes potentiels peuvent être supprimés par l'édification de barrages ou par la pollution de I'eau. En contrepartie, les déversoirs de certains barrages peuvent devenir das gltes extrêmement favorables au développement des larves. 2.3. Bioécolosie des simulies adultes Avec l'émergence hors des cours d'eau commence la phase aérienne du cycle vital. L'accouplement se produit en général peu après ; mâles et femelles tirent leur énergie du nectar des fleurs ou de la sève des plantes-. Les fernelles nullipares se mettent à la recherche d'un hÔte à piquer, le repas de sang subséquint devant procurer les ressources nécessaires à la production des oeufs. Les femâtes du complex e S. danrcsurn piquent les humains et certains mammifères, comme en témoignent les onôhocerques animales trouvées lors des dissections. Le degré d'anthropophilie ou de zooptritie est très variable selon les espèces et même selon les populations d'une même espèce. La nuiJance due aux femelles à la recherche de repas de sang est en général plus forte en début et en fin de journée. La densité de femelles piqueuses peut, en I'absence de contrôle larvaire, être extrêmement élevén, surtout à proximité des gltes larvaires. La méttrode standardisée de mqsure de cette densité consisie, pour un ôbservateur a.ssis en plein air, à capturer toutes les simulies se posant sur les jambes(l). Les àensités maximales observées par cette méttrode peuvent atteindre plusieurs milliers de iimulies/homme/jour. Notons que de nombreux pièges artificiels ont été essayés notamment celui constitué par des plaques d'aluminium engluées qui, placées près des sites d'oviposition, attirent par leur 'brillance" les felnelles qui viennent pondre (25). A I'heure actuelle, seule la capture sur 'appât' humain reste la méthode d'échantillonnage des femelles anthropophiles utilisée par le Programme. Les femelles de S. dannosum s.l. peuvent effectuer plusieurs cycles gonotrophiques, leur nombre restant difhcile à estimer. Chaque cycle, comprenant le repas de sang et la maturation des oeufs, prend environ quatrejours. Les oeufs matures sont généralement pondus en fin dejournée, sur des substrats aquatiques propices au développement des larves. Chaque ponte peut comprendre de 400 à 600 oeufs. Les pontes de plusieurs femelles sont souvent groupées sur une même partie de substrat. 91 La recherche d'hôtes à piquer et de lieux de ponte propices amène les femelles de S. dannosum s.I. à se disperser à partir de leur lian d'émergence, leur durée de vie pouvant atteindre 4 semaines et même plus (35). Il est impossible de suivre les déplacements individuels des femelles, et hormis quelques études localisées (26), les données disponibles proviennent toutes d'informations indirectes, ou de captures de femelles à la recherche de repas de sang. Les déplacements des femelles peuvent consister en une simple dispersion linéaire le long des cours d'eau colonisés, en une migration de plusizurs centaines de kilomètres grâce à I'assistance des vents de saison sèche (harmaaan) ou de saison des pluies (20, 109). 2.4. Rôle vecteur des diverses espèces du comDlexe §. darznosraz Au cours des 20 dernières années, de nombreuses éûrdes sur le terrain et en laboratoire ont été entreprises afin de mieux cerner le rôle vecteur des diverses espèces du complexe S. dannosum (29,64,65, 116, 136).Lesrésultatsobtenuspenne$entd8ormaisd'évaluerlerisquedeEansmission à partir des données entomologiques et épidémiologiques (47). 2.4.1. Transmissions exgérimentales Les études de transmission expérimentale consistent à suivre, pour les différentes espèces du complexe S. danrcsum, le développement des onchocerques chez une femelle de simulie après un repas de sang sur un patient onchocerquieo dont on connalt la charge microfilarienne (6) * le type d'infection (onchocerque de savane ou de forêt). Après la mise en observation et la dissection des femelles pendant les jours suivant le repas de sang, on peut connaftre le nombre de femelles ayurt ingéré des microfilaires et, pour celles-ci, le nombre de microfilaires : a) ingérées, b) rfussissant à traverser la membrane péritrophique pour atteindre I'hémocoele de la femelle, c) se développant jusqu'au stade infectant. Le rendement parasitaire calculé à partir de ces données permet d'évaluer l'affinité entre les diverses espèces de simulies et les deux formes d'onchocerque humaine, dans le cadre de transmissions soit normales (simulies et onchocerquiens d'une même région) ou croisées (simulies et onchocerquiens de régions différentes). En règle générale, les simulies transmeüent plus efficacement les parasites de leur région d'origine (zones d'onchocercose de savane ou de forêt). Selon des transmissions expérimentales de type normal, les capacités vectrices sont plus élevées chez les simulies du groupe de for& que chez les simulies du groupe de savane (136). Ainsi le nombre moyen de larves infectantes céphaliques par femelle atteint 10,5 chez S. sanctipauli s.s. et 15,4 chez S. leorcnse (sous-complexe §. sanctiryuli), de 7 à l0 chez S. yahense et 4,08 chez §. squornosum (sous-complexe §. squomosunt), et szulement 1,38 chez S. dCItttwsum s.s. et 1,01 chez S. sirbanum (groupe de savane). [ors de transmissions expérimentales de type croisé, les rendements parasitaires restent élevés chez des espèces du sous- complexe S. sanctipauli, sont faibles pour les espèces du sous-complexe §. sqwmùosum, et presque nuls pour les espèces du groupe de savane. 2.4.2. Transmissions dans les conditions naturelles La transmission de I'onchocercose par les simulies en milieu naturel est la résultante de plusieurs facteurs ; outre la capacité vectrice décrite plus haut, dont on peut retenir : la densité et la longévité des femelles, leurs préférences trophiques (antropophilie/zoophilie), la fr{uence de leurs contâcts avec le réservoir humain, et I'importance de celui-ci. Depuis les débuts de I'OCP, la mesure des potentiels de transmission, selon un protocole standardisé de captures sur homme, a permis de suivre les variations géographiques, saisonnières et annuelles de la trarsmission en conditions naturelles. Après dissection des femelles capturées, on peut ainsi calculer le nombre de femelles pares infectieuses (hébergeant des parasites de troisième stade larvaire dars leur tête) et la charge parasitaire (nombre de larves infectantes céphaliques par femelle). 92 Au début de I'OCP, la proportion de femelles pares infectieuses variait de 25 %o à 89 %" selon les zones d'endémicité onchocerquienne pour les espèces du groupe de savane (5. sirbarum ü S. damnosums.s.), et était de 30 %" pour §. squontosurn (116). En zone forestière, les proportions variaient de2,5 %o à2L %o pour las espèces du sous-complexe §. sanctipaüi, et de 8E %o à l50%o pour §. sqwûtLosm û. S. yahense. La chuge parasitaire de S. sirbanum û. de S. datruosum s.s. était proche de 2, celle de S. squanosurn variait de 1,4 en zone de savane à 6 en zone de forêt, alors que celle de S. yahcnse et des espèces du sous-complexe,S. sanctipauli pouvait atteindre 8 en zone de forêt. Aprés 20 année.s de lutte antivectorielle, le réservoir humain de parasites a pratiquement ûé éliminé de I'aire initiale de I'OCP. En conséquence, la proportion de femelles pares infectieuses a chuté, étant largement inférieure à 1 %o pour l'ensemble des points surveillés (cf. chapitrelY,2). Dans les zones d'extension, soumises récemment à la lutte antivectorielle, la réduction du nombre de femelles infectieuses est plus rapide, grâce au contrôle de la réinvasion et à la disfibution à grande échelle de I'ivermectine. En effet, après quelques années seulement de lutte antivectorielle, la proportion de femelles pares infectieuses y est inférieure à 5 Voo. La charge parasitaire des femelles infectieuses montre par ailleurs peu de changement depuis le début de la lutte antivectorielle. Ainsi, en zone ouest, la charge parasitaire est toujours comprise entre 1 et 2 pour S. sirbanum ü S. dannosum s..§., et varie de 4 à 10 pour les espèces des sous-complexes S. sanctipauli ü S. squün§wn. 3. Développement de nouveaux larvicides et de nouvelles formulations 3.1. Historique et objectifs Comme précédemment annoncé, la stratégie initiale du Programme, la seule pendant 14 ans, a consisté à contrôler les populations larvaires de simulies afin d'empêcher la production de femelles adultes capables de transmettre I'onchocercose cécitante. Les recherches antérieures à I'OCP (135) avaient identifié le téméphos (Abateo) comme insecticide de choix pour le lancement de la lutte antivectorielle à grande échelle. Au début du Programme, le téméphos fut donc le seul larvicide utilisé, jusqu'en 1980 lors de I'apparition d'un foyer de résistance sur le bas-Bandama. La résistance au chlorphoxime apparut ensuite, après moins d'un an d'utilisation sur le même bassin. OCP intensifia donc dans un premier temps son soutien à la recherche dans les laboratoires de la région tel que I'Institut Pierre Richet (IPR) de Bouaké en Côte d'Ivoire. Puis il développa ses propres capacités de recherche dans ce domaine, avec la création en 1982 à Kara (Iogo) du laboratoire de recherche sur les insecticides qui fut transféré dans un premier temps à Lomé en 1983 avant d'etre érigé en Unité de Recherche sur les Insecticides (IRU) installé à Bouaké en 1986. 3.2. Performances attendues des larvicides Les propriétés opérationnelles des larvicides dépendent de la nature et de la concentration de la matière active, et de la formulation de cette matière active, sous forme de concentré émulsifiable (insecticides chimiques) ou de suspension aqueuse (8.t. H-14). Afin de répondre aux besoins du Programme, les larvicides doivent satisfaire aux critères suivants : - efficacité : la dose d'insecticide formulé doit être suffisamment faible pour permettre plusieurs applications à partir du réservoir d'un hélicoptère. Dans le cas d'épirndages en rivière, la dose opérationnelle est exprimée en litres de formulation d'insecticide par unité de débit de la rivière (l/m3/s). La dose opérationnelle doit garantir le contrÔle total des larves de simulies en aval des poins d'épandage. Etant donné le cott élevé des heures de vol des hélicoptères, l'efficacité est un sérieux facteur limitant dans le choix des insecticides. Le cott de I'insecticide au litre doit aussi être pris en considération. Les dosages ou les cotts élevés de certains insecticides emp&hent leur utilisation dans les rivières à débit important. II I I I I I I I I I I I I I I i I 93 - sélectivité et sécurité : à la dose effrcace contre les larves de simulies, I'impact sur la faune non cible (insectes aquatiques, poissons, crustacés) doit être acceptable, à court terme (pas de toxicité aiguë) et à long tenne (absence de bio-accumulation). Du point de we de la sélectivité, certains larvicides opérationnels à OCP présentent une marge de sécurité plus faible ; en conséquence lzur usage est restreint à quelques applications par année, uniquement dans les cours d'eau dont le débit élevé garantit une grande précision de dosage. Tous les larvicides opérationnels doivent présenter une faible toxicité pour les mammifères, afin de minimiser les risques lors des manipulations par les opérateurs. - propriétés physiques : tous les larvicides opérationnels sontQandus p:r hélicoptère, grâce à un système de buses sous pression. Lzur fluidité doit donc &re suffisante pour permettre un pompage aisé dans le réservoir de I'hélicoptère, une application uniforme par les buses, et une couverflire uniforme des gftes larvaires à I'aval des points d'épandage. - portée : elle se définit comme la distance à I'aval du point d'épandage où la mortalité des larves de simulies dépasse 99 %. Elle est fonction des conditions d'écoulement de la rivière, mais aussi et surtout de la matière active et de la formulation du larvicide. Dans des conditions d'écoulement similaires, la portée peut varier de 5 à ,10 km selon le larvicide utilisé. Une longue portée assure une économie substantielle sur les cotts d'épandage, et une couverture uniforme des gltes à contrôler. - stabilité : les stocks opérationnels d'insecticides doivent être entreposés en brousse, dans plus de 150 dépôts à ciel ouvert, pour des périodes pouvant excéder un an. Il est donc essentiel que les larvicides aient une stabilité suffisante pour conserver leur efficacité et leurs propriétés physiques avant I'application par hélicoptère. 3.3. Programme de déveloogement des larvicides Selon le programme de développement des larvicides à I'OCP, plusieurs étapes interviennent dans la sélection d'un nouveau composé. Ce processus repose sur une collaboration étroite avec I'industrie, responsable du développement de nouveaux composés et de nouvelles formulations. Les étapes principales du processus de sélection sont les suivantes : - homologation du composé par le \ryHOPES (WHO Pesticide Evaluation Scheme). Les produits sont en général proposés par I'industrie à cette homologation sur la base d'une bonne efficacité sur les larves de moustiques, et d'une faible toxicité pour les mammifères. Un code est alors attribué à chaque composé (ex : OMS 3N2), et une fiche technique confidentielle est élaborée. Les composés homologués sont alors proposés à I'OCP pour une évaluation par I'IRU. - essais sur simulies en système clos : Il est impossible de maintenir en pennanence des colonies de simulies en laboratoire. L'efficacité des nouveaux composés doit donc être évaluée sur le terrain, à proximité de gltes larvaires colonisés. A cette fin, un laboratoire de terrain a été installé par le Programme dans le sud-ouest de la Côte d'Ivoire, en dehors de la zone sous traitement larvicide. Des systèmes d'essais en circuit fermé y permettent d'évaluer I'effrcacité de nouveaux composés, sans risque pour I'environnement. Les doses létale.s calculées à partir de ces essais @L50, DL99) sont comparée.s à celles des produis opérationnels afin de juger de I'efFrcacité relative des nouveaux composés. Parallèlement aux tests en système clos réalisés avec une formulation expérimentale, des tests de sensibilité standardisés sont effectués sur des populations de simulies sensibles et résistantes aux organophosphorés, afin de détecter immédiatement une résistance croisée spontanée entre les organophosphorâs et le nouveau composé. - essais sur la faune non cible à petite échelle : Cette étape implique la collaboration de l'unité d'hydrobiologie d'OCP, responsable de la surveillance de I'environnement 94 aquatique pour I'ensemble du Programme (cf. chapitre VI). Sur la base de résultats positifs à la première êtape, on réalise des tests à petite échelle (tests en gouttières) sur la faune non cible (iruectes aquatiques principalement), afin de déferminer la marge de sécurité entre la dose opérationnelle estimée et la dose causant un impact indésirable. Si cette marge est avantageuse par rapport aux larvicides déjà opérationnels, un dossier est alor§ soumis au Groupe écologique qui pant seul autoriser la poursuite de l'évaluation à plus grande échelle. Suite à un avis favorable de ce groupe d'experts indépendans, on procède atrx âapes suivantes : - essais en rivière : cette étape est critique puisqu'elle permet de vérifier I'efficacité du produit et sa portée pour les larves de simulies, et de mesurer son impact sur I'ensemble de la faune non cible en conditions naturelles. - essais opérationnels : il s'agit d'essais à grande échelle dans les conditions opérationnelles. 3.4. Résultas des travaux menés jusqu'à ce jour Après I'apparition d'une résistance au téméphos en l9E0 et au chlorphoxime en 1982, le programme de criblage de nouveaux larvicides fut intensifié afin de répertorier systématiquement des insecticides alternatifs (95). Les insecticides organochlorés furent éliminés d'emblée, à cause des risques de bio-accumulation (DDT) ou de lzur faible efficacité (methoxychlore). Les efforts de recherche ont donc porté sur d'autres composés organophosphorés, mais aussi sur d'autres groupes d'insecticides de synthèse (pyréthrinoîdes, carbamates, etc.) ou biologiques (toxines bactériennes et autres). Les régulateurs de croissance ont été écartés de ce programme de recherche étant donné la difficulté d'évaluer sur une grande échelle leurs effets sur I'ensemble de la faune aquatique. Plusieurs centaines de composés ou de formulatioru ont été évalués par I'OCP depuis 1982 dans le cadre du programme de criblage intensif. En 1994, ces efforts ont porté le nombre d'insecticides opérationnels à I'OCP à sept, comprenant 6 insecticides de synthèse et un insecticide biologique. Compte tenu de ses caractéristiques, chacun de ces insecticides joue un rÔle précis dans la stratégie de rotation des insecticides élaborée par OCP (85) dans le but de maltriser la résistance des simulies aux insecticides et de limiter I'impact de la lutte anti-vectorielle sur I'environnement (cf. chapitre V, 4). Bien que le chapitre III ait déjà présenté les insecticides retenus par I'OCP dans le cadre de ses opérations de lutte, il semble opporhrn de passer ici en rewe cette gamme de larvicides dans le but de mieux faire ressortir I'effort de recherches consenti par le Programme dans ce domaine. 3.4.1. OrganoDhosphorés - Le téméphos, introduit dès le début de I'OCP, présente des caractéristiques qui en font un larvicide exceptionnel. Sa toxicité pour les vertébrés est très faible et il présente une bonne sélectivité pour les simulies, résultant en un impact très faible sur les invertébrés non cibles. Il possède en outre une portée remarquable, qui peut atteindre 50 km en conditions favorables. La dose normalement appliquée est de 0,3 litre de formulation (CE 20 %) par mètre cube par seconde (m3/s) de débit dans la rivière. Etant donné son excellente portée et son efficacité plus grande en eaux turbides, la dose peut etre réduite à 0,15 litre par m3/s de débit en saison des pluies. Son utilisation n'est en fait limitée que par la résistance de certaines populations de simulies. - Le ctrlorphoxime a été introduit en 1980 afin de remplacer le téméphos dans les zones de résistânce. Une résistance apparut rapidement chez certaines espèces au sud de I'aire OCP, mais pas ailleurs. Le chlorphoxime, utilisé à la dose de 0,12 litre (CE 20 %) par m3/s de débit, a une portée et une sélectivité moindres que celles du téméphos ; il a donc surtout été utile en zone de risque de résistance au téméphos. I t 95 - Le phoxime, insecticide similaire, a remplacé depuis 1991 le chlorphoxime, qui n'&ait plus disponible. Il est utilisé à la dose de 0,15 litre (CE 50 %) par m3/s. Sa faible portée et un dosage plus élevé rendent son usage encore plus limité que celui du chlorphoxime. Il est principalement utilisé dans les cours d'eau de faible débit où existe un risque de résistance au téméphos. - Le pyraclofoo a été introduit en 1990, sur la base d'essais opérationnels particulièrement fructueux. C'est le seul des insecticides opérationnels ayant une portée compuable à celle du téméphos. Il est utilisé à la dose de 0,12 litre (CE 50 %) par d/s. Son risque d'impact pour les poissons est plus élevé qu'avec le téméphos (1E3) ou le phoxime, et son usage est donc limité aux cours d'eaux dont le dôit est supérieur à 15 m3/s. Bien que le pyraclofos ne présente pas de résistance croisée spontanée avec le téméphos ou le phoxime, son utilisation ne doit pas être prolongée au{elà de huit cycles hebdomadaires consécutift. En effet, eo 1991, lors des traitements expérimentaux prolongés (16 semaines consécutives), une résist"nce est apparue chez des populations de simulies de la Maratroué. Cependant, grâce à la stratégie de rotation en viguanr, la sensibilité des larves de simulies au pyraclofos est restée élevén dans I'ensemble de I'aire OCP, malgré un usage intensif sur plusieurs bassins. 3.4.2. Pyréthrinoides - La perméthrine, comme la plupart des pyr&trrinoldes, est un insecticide efficace contre les simulies et peu toxique pour les mammifères. Cependant elle est moins sélective et présente des risques d'impact plus élevés que les organophosphorés pour la faune des invertÔrés non cibles (insectes, crustacés) et pour les poissons (1S3). En cons{uence, elle n'est utilisée depuis 1985 que dans les cours d'eau dont le débit est supérieur à 70 m3/s, à la dose très faible de 0,O45 litre (CE 20 %) par m3/s. En outre, le nombre maximum de traitements par année dans un cour§ d'eau donné est limité à six. Enfin, la portée de la perméthrine est faible en comparaison avec celle du téméphos et du pyraclofos ; elle est inférieure à l0 km, même en conditions favorables. Malgré ces limites, la perméthrine joue un rôle important daru la stratégie de rotation des insecticides appliquée à I'OCP. En effet, la perméthrine est très active contre les larves de simulies rési§tantes aux organophosphorés et son utilisation permet donc de contrecarrer la pression sélective menant à la résistance (%). En outre, son faible cott et son faible dosage permettent un traitement économique des cours d'eau même à très fort d&it (supérieur à 1000 m3/s). Jusqu'à récemment, la sensibilité des larves de simulies à Ia permétttrine était élevée partout dans I'aire de I'OCP. Cependant, en 1994 on a détecté des populations de simulies dont la sensibilité à la perméthrine était réduite ; il semble que cette baisse de sensibilité soit due à un usage intensif des pyréthrinoides dans les zones de production de coton. Dans la mesure où ces zones et les zones principales d'utilisation de la perméthrine par I'OCP sont assez distantes, il est pan waisemblable que ce phénomène interfère avec la lutte antivectorielle menée par le Programme. 3.4.3. Pseudo-pvréthrinoides - L'étofenprox En 1991, la gamme d'insecticides opérationnels disponibles posait un problème daru les zones de résistance potentielle croisée aux organophosphorés. Pour les cours d'eâu dont le débit était compris entre 15 et 70 m3/s, seuls des organophosphorés étaient disponibles (téméphos, phoxime, pyraclofos). Une recherche intensive a donc été initiée afin d'identifier un composé acceptable et effrcace qui ne soit pas un orgânophosphoré. Les recherches se sont alon dirigées vers les pseudo- pyréthrinoïdes ; dérivés des pyréthrinoïdes, ils ont la particularité d'être beaucoup moins toxiques pour les poissons. Le criblage des composés de ce groupe a mené à la sélection en 1994 de l'étofenprox §ectrono), effrcace contre les simulies à la faible dose de 0.06 litre (CE 30%) par m3/s. Sa toxicité pour les poissons et les crustacés, moindre que celle de la perméthrine, permet une utilisation à des débits de 15 m3/s ou plus. Sa sélectivité pour les larves de simulies est a priori suffrsante pour une utilisation normale, c'est-à{ire sans restriction du nombre de cycles annuels. L'utilisation opérationnelle de ce composé en 1994 a permis de vérifier la validité des données de base. 96 3.4.4. Carbamates - Le carbmulfan, un carbamate, a été introduit en 1985 afin de fournir, pour le traitement des grandes rivières, une alternative aux organophosphorés. Il ne présente pas en effet de résistance croisée avec cqs derniers. Il est utilisé à la dose de 0.12 litre (CE 25 %) pu m3/s de débit. Sa sélectivité relativement faible et son risque d'impact pour les poissons (183) soumettent son usage aux mêmes limite.s que la perméthrine, c'est-à{ire de.s dôis supérizurs à 70 m3/s et à un maximum de 6 cycles hebdomadaires de traitement par année pour tout cours d'eau. La sensibilité au carbosulfan reste difficile à mesurer avec précision ; cependant aucun cas patent de résistance n'a été détecté depuis son introduction. Outre les limites d'utilisation, sa faible portê et son cott relativement élevé réduisent son usage dans I'aire de I'OCP. Son utilisation se limite donc aux grandes rivières, à la saison des pluies. 3.4.5. Bacillus thuringiensis H-l 4 - Le sérotype H-14 dc Bacilltu thuringiensrs est une bactérie, découverte en 1977 (76), qui produit des cristaux protéiques toxiques pour les larves de simulies et de plusieurs autre.s diptères. Suite à des essais préliminaires positifs (l7l), des formulations commerciales ont été utilisées par I'OCP à grande échelle dès 1982. Le B.t. H-14 diffère complètement des insecticides de synthèse décrits plus haut. Il est en effet extrêmement sélectif pour les larves de simulies (97), û.las épandages opérationnels n'ont pratiquement aucun effet sur la faune non cible. Son mode d'action étant tout à fait unique (perforation du tube digestif des larves après ingestion), il ne présente aucune résistance croisée avec les insecticides chimiques. De plus il est peu susceptible lui-même de provoquer des râsistances, étant donné la complexité de son mode d'action. De fait, plusieurs rivières de I'aire OCP ont été traitée.s presque en continu avec le B.t. H-I4 pour plusieurs annéas, sans que la sensibilité des simulies à cet insecticide ait changé (83). Les caractéristiques énumérées plus haut en ont fait I'insecticide de choix pour lutter contre la résistance aux organophosphorés, dès son introduction en 1982. Cependant, certains désavantages ont empêché son usage généralisé (3). En particulier, la dose opérationnelle des formulations commerciales est élevéæ, ce qui limite considérablement les possibilités d'épandage par hélicoptère, notamment dans les cours d'eau à fort débit. Las premières formulations commerciales (1982-1985) devaient en outre êue diluées avec de I'eau afin d'atteindre la fluidité nécessaire pour des applications par pulvérisation. En 1985 I'amélioration des formulations commerciales abaissa cependant la dose du .B.r. H-14 de t.4 à0.72litres par m3/s de débit. Cette amélioration (3) permit de traiter les cours d'eau atteignant un débit de 75 m3/s. A I'heure actuelle, la plus grande disponibilité d'insecticides chimiques et la régression du phénomène de résistance restreint en général I'utilisation du B.r. H-14 aux cours d'eau dont le débit est égal ou inférieur à 15 m3/s, les cotts logistiques devenant très élevés au{elà de cette limite. Malgré tout, le B.t. H-14 reste I'insecticide dont le Programme utilise le plus grand volume, la consommation annuelle pouvant atteindre 400 000 litres. L'utilisation opérationnelle du B.t. H-14 a posé des problèmes liés à la faible activité des formulations courantes, aux déficiences des caractéristiques physiques et au manque de stabilité, ainsi qu'à la variabilité des los produis par fermentation. De grands efforts de recherche ont été déployâs par I'OCP, en collaboration avec I'industrie, afin de développer de meilleures formulations de B.t. H-14. Des résultats encourageants ont été obtenus quant à la normalisation des caractéristiques physiques (fluidité), et une meilleure gestion des stocks par le Programme minimise maintenant le problème du manque de stabilité. Les efforts de recherche courants portent donc essentiellement sur I'augmentation de la puissance des formulations de B.t. H-14. Les techniques d'évaluation du B.t. H-14 à I'OCP ont été récemment améliorées et la capacité de criblage de nouvelles formulations est maintenant beaucoup plus grande. Les progrès considérables de la biologie moléculaire ont également procuré une connaissance approfondie de la nature et de la génétique des toxines produites par le B.t. H-14, et une amélioration de la puissance des formulations de B.t. H-14 est assurée à courte échéance. II i ) I 97 4. Recherches sur la résistance aux insecticides Les recherches sur la résistance aux insecticides ont toujours été une des priorités majeures du Programme, avant même que ne soit mise en évidence h 1§sistenss au téméphos au sud de la Côte d'Ivoire. Ces recherches se sont essentiellement portées, dans le cadre de I'OCP, vers la mise au point de tests de sensibilité des larves de simulies aux insecticides (chapiüe V, 3). Un test pouvant être exécuté sur le terrain fut rapidement mis au point (107). Il n'était cependant applicable qu'aux insecticides chimiques, efficaces par contâct, mais ne pouvait être utilisé pour les formulations de B.t. H-14, agissant uniquement par ingestion. Un nouveau test, dont le principe de base avait été décrit par Colbo et Thompson en 1978 (4O), fut alors mis au point en collaboration avec les chercheurs de I'Institut Pierre Richet de Bouaké (87) puis utilisé dès 1982 avec I'introduction au niveau opérationnel d'une formulation liquide de B.t. H-14. Ce système fi,rt par la suite perfectionné par les agents de I'OCP et un système dérivé, le multi-agitatanr, est désormais opérationnel. Grâce à cette recherche méthodologique, le Programme dispose désormais, pour chacun des sept insecticides, d'un nombre important de données de sensibilité de base des différentes espèces du complexe S. dunnosutn rencontrées dans l'aire du Programme. Chaque 'larve survivante' à la dose habituellement létale est en effet systématiquement identifiée par cytotaxonomie afin de déterminer à quel cytotype elle appartient. L'exploitation de ces données nous permet ainsi d'avoir une idée assez précise de la dynamique de la résistance et d'en tenir compte dans la stratégie de lutte antivectorielle, en particulier dans les décisions hebdomadaires de traitement. Pour le téméphos par exemple, nous savons que le foyer historique de la résistance sur la basse-Comoé et le bas-Bandama est toujours présent. Selon des tests effectués en janvier 1994, il s'agit d'une population isolée de S. sanctipauli qui a conservé les niveaux initiaux de résistance après dix ans d'intemrption de toute pression sélective. En revanche, pour S. datnnosurn s.s. et S. sirbanum, espècas sympatriques de ce bassin, les niveaux de sensibilité sont revenus pratiquement à la normale mais I'utilisation du téméphos reste exclue par me.sure de sécurité, même pendant les périodes de I'année où prédominent les espèces savanicoles. 5. Recherches sur le parasite 5.1. Taxonomie 5.1. 1. Besoin d'identification des parasites Pendant des années, le Programme de lutte contre I'onchocercose a été confronté au problème de I'identification des parasites parce qu'aucun outil taxonomique disponible ne pennettait d'identifier de façon fiable les parasites rencontrés dans les femelles de S. dantnoswn s.l.lors des dissections. Dans I'aire du Programme, Onclncerca ochengi est le principal parasite animal dont le vecteur peut être ,S. dannosurn s.l. Il est morphologiquement indifférenciable au stade de larve infectante de la larve d'Onchocerca volvulus, responsable de I'onchocercose humaine. De ce fait, les Potentiels Annuels de Transmission @AT) qui servent à l'évaluation des succès obtenus par le Programme se trouvent surestimés parce que prenant en compte toutes les larves rencontrées lors des dissections. Il était urgent de mettre au point une méthode de différenciation d'O. volvulzs des parasites d'origine animale et principalement d'O. ochengi, ce qui permettrait de corriger le,s PAT et de préciser les limites d'action du Programme (cf. Chapitre IV, 1.4.2.). D'autre part, les différentes manifestations cliniques de la maladie et I'importance de la cécité qu'elle entraîne en zone de forêt et en savane suggéraient I'existence de différentes formes d'O. volvulus. La possibilité de les identifier s'est donc avéré importânte pour OCP parce qu'elle permettrait de concentrer les efforts sur les zones où l'onchocercose est cécitante. 98 5.1.2. Développement des sondes a) Les sondes spécifiques aux espèces. La découverte dans le génome des onchocerques d'une famille de séquences répétitives composées de 150 paires de bases, a permis le développement des sondes d'ADN pour les parasites du genre Orchocerca. Au cours des dix dernières anné€s, un grand nombre de données relatives à ceüé famille de séquences ont été récoltées à partir de différentes espèces d'onchocerques et des différentes souches d'O. wlvulus. Ces données sont utilisées pour la mise au point des sondes. Plusiegrs sondes sont isolées (82, 115, 160). Elles sont fait€s à partir de plasmides. Lzur spécificité au parasite de I'onchocercose humaine est variable. En 1989, la séquence pOvs134 qui s;hybride à I'ADN extrait de tous les O. wlvuhts a &é isolée (104). En 1993 deux sondes oligonucléotides OVS-2 et OCH ont été mises au point (1SS). OVS-2 reconnalt tous les isolats d'O. wlvulus avec un degré élevé de sensibilité mais ne s'hybride pas avec I'ADN obtenu des autres espèces d'Onclucerca. OCH est capable dc différencier O. volvnlus û O. ochengi. Le laboratoire OCP d'identification des parasites par les sondes d'ADN de Bouaké dispose de ces deux sondes. b) Les sondes sgécifrques aux souches d'O. volwlus Dzux sondes ont été mises au point à partir de ces plasmides : pFs-1 spécifique au parasite de la souche de forêt (68) et pSS-1BT spécifique au parasite de la souche de savane (69) ; ces sondes ont permis de séparer les différentes souches d' O. wlvttlus. Les identifications faites avec ces deux sondes présentent une forte corrélation avec la pathogénicité de I'onchocercose (186) : O. volvulus de la souche de savane avec la forme cécitante de la maladie, ü O. volvulus de la souche de forêt avec la forme moins cécitante. Les sondes pFS-l et pSS-1BT sont couramment utilisées dans le Programme pour la différenciation des souches d'O. volvttlus. 5.1.3. Utilisation des sondes pour I'identification des esDèces d'Oncàocerca et des souches d'O. volvulus L'ADN obtenu des larves étant en très petite quantité, il est indispensable de l'amplifier avant la détection. La technique utilisée est basée sur I'amplification génique par la polymérase : "Polymerase Chain Reaction' (PCR). Les amorces servant à cette réaction sont spécifiques à la séquence des 150 paires de bases. De ce fait, toute détection d'amplification implique I'appartenance de l'échantillon au gerre Onclncerca. Les échantillons amplifiés sont exposés à la sonde OVS-2 pour hybridation. Les parasites O. wlvulus sont ainsi différenciés des autres onchocerques. Les échantillons non'volvrius'sont ensuite exposés à la sonde OCH qui détermine I'appartenance du parasite à I'espèce O. octungi. La frgure 27 indique la répartition des espèces d'onchocerques sur I'aire du Programme. Les spécimens confirmés comme O. volvulus sont alors exposés à la sonde pFS-l (spécifique à la souche de forêt) et à la sonde pSS-1BT (spéficique à la souche de savane). 5.2. Onchocercose de savane et de forêt 5.2.L. Transmission d'O. volvulas de savane Durant I'année entomologique 1993-1994, les larves infectantes colleaées lors de la dissection de 656 femelles infectieuses ont été identifrées par la technique des sondes d'ADN ; 193 femelles, 99 wit 29,4% ont été identifiées comme étant infectées par d'autres parasites que O. wlvulus, 326 femelles infectieuses, §it 49,7%, &aient porteuses de larves O. wlvulus de savane et 137, soit 20,8%, étaient porteuses de parasites de la forme de for&. Ces identifications pennettent une meilleure estimation de la transmission de I'onchocercose sur I'aire du Programme en faisant la part due à O. wlvuhts de savane (cf. Chæitre tV, 3.3). 5.2.2. RéDartition des souches d'O. yolrzlus sur I'aire du hoqramme Il est possible de déterminer la répartition dæ différentes formes d'onchocerques sur I'aire du Programme grâce à I'identification des larves collectées dans le vecteur, et des vers adultes et microfilaires prélevés sur les patients (fig. 28). Elle varie en général avec la topographie et le type de végétation : - O. wlvuhrs de savane recouvre la plus grande partie de I'aire du Programme. Sa répartition correspond aux limites nord d'OCP. Au sud, elle est présente dans la zone à végétation intermédiaire entre savane et forêt. Elle pénètre très bas vers le sud dans le 'V Baoulé' et dans le "V dahoméen". - Dans les régions montagneuses de I'ouest du Mali, de la Guinée, du Ghana, du Togo et du Bénin, les deux souches sont présentes dans des proportions qui s'{uilibrent. Il en est de même dans les régions à végétation intermédiaire. - La souche de forêt est dominante dans les régions couvertes par la forêt en Guinée, en Sierra Leone, en Côte d'Ivoire, au Ghana et au Togo. Ces résultats sont confirmés par les identifications réalisées sur les vers adultes et les microfilaires dans I'aire OCP (fig. 29). Quelques cils d'identification d'O. wlvüus de for& ont été trouvés en région de savane ; ils seraient dus à des migrans. 5.3. Biologie 5.3.1. Longévité de,s différents stades chez I'homme La latence parasitaire, c'est-àdire le temps qui sépare la pénétration de la larve infectante (L3) dans I'organisme humain de I'apparition de microfilaires dans le derme, a été estimée à 1-3 ans (34, 62, 126). La durée moyenne de la vie reproductrice est estimée à 9-l I ans, avec une durée ne dépassant pas 13-14 ans pour 95% des adultes (121,270). La durée de vie des microfrlaires est d'environ 6à24 mois (270) mais peut aneindre 3 ans(t49, 152). 5.3.2. Structure des populations de vers adultes L'étude de la structure des populations de vers adultes a &é rendue possible par la technique de digestion des nodules par la collagénase qui libère les vers sans les léser (157). Dans les régions non traitées, les populations de vers femelles observées se composaient de 3% dejuvéniles, 7O% de spécimens sexuellement actifs, l0 à20% de vers à utérus vides en diapause ou 'ménopausés' et l0% de femelles mortes. Dans les régions protégées depuis longtemps, les populations sont plus vieilles et démontrent une vie reproductrice très faible (159). Les juvéniles en sont absents, le pourcentage des vers inactifs pourrait s'élever jusqu'à 45% et celui des vers morts à37%. De plus, le nombre moyen de vers par nodule diminue, car les vers morts sont lysés au bout d'un certain temps et ne sont pas remplacés par de nouveaux vers (89, 158). 100 5.3.3. Fertilité des vers Chaque femelle émet de 500 000 à 1 million de microfilaires par an ; ces émissions sont réparties en trois périodes entrecoupées de diapauses (89). La spermiogenèse, encore peu étudiée, s'arrêterait avant la mort des mâles. 5.3.4. DéDlacements des vers adultes Les vers juvéniles produisent des nodules ou s'introduissst dans les nodules préexistants. Les mâles peuvent se déplacer d'un nodule à I'autre. 5.4. Diagnostic immunologique Le diagnostic parasitologique est moins sensible dans les cas de faible parasitisme. Or, dans les phases terminales du Programme, ce seront surtout ce§ types de parasitisme qui persisteront en grande partie. Par ailleurs, avec I'introduction de I'ivermectine pour la lutte contre la morbidité et ion effct spectaculaire connu sur lqs microfilaires, il devient de plus en plus important de trouver un test qui pounait détecter la réinfection, I'infection active et qui pourrait surveiller le parasitisme après la chimiothérapie. Il est donc nécessaire de développer une méthode de diagnostic immunologique simple à cette fin et le Comité d'Experts de I'Onchocercose de I'OMS avait, en 1987, fait des recommandations dans ce sens. (r UJ 9 z, UJ É. o zb lrJl- o() É.É. UJ a trJ z o UJJ r) !} CH t- ,(» çç J (9 trJ z UJ a zÇ z. trJ r(n o a ll- I =Y É. =GI ds 1.1 lrJ trJ z. f(9 (L o o lrj = =G(, oIr o- fo UJ É, .J É. :) CN sr o-OÈ o)-@o <o oFoE-ur{ 3B I: z\96o:) u)o lrJo lrJ o-old alrl o z.o Et-É. o- trJÉ. r-N g E À oo tJ = =É.(9 o æ.È :fô lrJ E :t EçdE aB l\JO31o >f)-< !?o2o) o- b:= aotrl f -Oofog> c)lrlo zItF(L À lrjÉ. @§l I lL É tu 9 z UJÉ o o trJ l- o() ls È-rÔ I r)if !tÇ lrl z. o UJJ É.É. lrJ aJ (9 trJ z. rd a l" z.z.rUJ d) o(t, IL I z. )z É.l d) fs c=:- ls ("s t8 ! a§ .§ lt I t9 lrJ lri z. l(9 JC- É. LrJ(, z. I ,s@ cot- z z UJ @ o (n fl I z. ]< É. l(D J- ( tt c, I.t trJ <rB zu) I.tJ É. o 'ô trJFo O q lrJÉ.2(rO UJ UJ -JaJ (9 lrl z trJ U) o-oo td =(r(9 oÉ.È fo IJ É. ) É. :) @ U)t!É. J lJ-o(r O Flrj IoÉ.(J aIJô z a F C)üÈz lrJô o) C\.1 It! 104 par la suite, des recherches ont été entreprises par sept centres collaborateurs en vue de mettre au point, sur la base de 37 antigènes recombinés, un test fiable, très spécifique qui pourrait mettre en évidence de nouvelles infecti-ons ou des réinfections dans des zones sous contrÔle (139)' Parmi ce§ antigènes, dix ont &é sélectionnés pour êfre éûrdiés plus en dâail en raison de leur spécificité élevée. Cere &ude " p"ài. de répéreiles antigènes quiànt décelé, avec une grande sensibilité' les infections précoces, ce qui a abouti à 1a proàuction ayec syccès d'un mélange de "tricocktail' d,antigènes : Ov-7, Or-if et Ov-16 (239i. Les résultats -des &des effect,ées en utilisant ce .tricocl:tail, d,antigènes §ont asse,z pro*ot*rc et ont permis d'initier un essai opérationnel à grande échelle. Les résultats ptai.in.ito d, ..f essai sont encourageant§ mais il est encore trop tÔt pour tirer des conclusions définitives' 6. Recherches sur la chimiothérapie de ltonclocrcæe 6.1. Jusqu'en 1987 la lutte contre l'onchocercose avait été fondée, en Afrique de I'Ouest' sur la destruction du vecteur p*.. qu'il n'existait pas d'alternative et notamment pas de médicament utilisable "n ."rnp"g*- O'" *..*à ou p:* des dispensateurs de soins de santé primaires' Les rédacteurs du rapport APG eurent parfaitement conscience de cette carence et de ses conséquences, en p"rti.ufirr'pour tes phases nndes du Programme' Les organes consultatifs du programme, dès leurs premières ,r*rioll, ,.commandaient {'o'unt action énergique soit entreprise par I,OMS pour le OeJ"ropp".ent de filaricides actifs et maniables. Aussi, la chimiothérapie de l'onchocercose devint-elle un des objectifs majeurs de la section 'Filariose" du Programme TDR' A partir de 1982, des fonds spéciaux furent dégagés par le Programme pour un projet de développement de ra-.t i.iooérapie (ocr) placé sous ri Àponsauilité scientifique du Directeur de TDR et^sous la responsabilité administrative du Directeur du Programme' L'OCT fonctionne actuellement au sein du Projet chimiothérapie Macrofil' Le Projet chimiothérapie Macrofil ainsi que ron *Àite d'orientat-ion font partie de la section de produits, recherches et développement de la structure réorganisée de TDR. L,objectifduprojetoCTe.§tdemettreaupointunmédicamentouunmacrofilaricide (adulticide) qui tuera ou sterilisera de façon permanente les lgrs adultes d'o- volvulu§ siuls provoquer chez les sujes traités de réactions a[ergiquà graves _9oî.à r'action macrofilaricide. Le médicament devra être sans danger dans les conditiôns noà"lo d'utilisation, approprié à une-utilisation à grande échelle par voie orale ou intra-musculaire, peu cotteux et efEcace en petis nombres de doses' Les objectifs secondaires, à savoir la mise au point de microfilaricides strs et d'effrcacité durable ou de médiÀents prophylactiques, ont été pratiquement atteints avec I'introduction en 1987 de l,ivermect ine (Miuizar") pàui le triitement des maniiesations cliniques de I'onchocercose, bien qu,aucune action macrofilaricide de ce médicament n'ait été directement démontrée chez I'homme' Airui, dans la recherche de nouveaux médicaments, priorité fut donnée aux macrofilaricides' sanls capables de permettre l'élimination du parasite' pendant de nombreuses années et jusqu'en 1987, année où I'ivermectine a été homologué pour le traitement des onchocerquiens, ,"urr ü"ui agents chimiothépantiques étaient disponibles pour le traitement de l,onchocercose : la diéthylcarbamLine (DEC) et la suramine sodique (205, 206)' LaDECestunmicrofilaricide.Elleprovoquelamortmassivedesmicrofilairesmais également des réactions adverses graves (réaction de ùazzotti), (10). La nécessité d'administrer la DEC pendant pruriruir iours et sâ emets secondaires graves font qu'elle ne peut être utilisée en traitement de masse. 105 Jusqu'ici, la suramine est le seul macrofilaricide disponible pour le traitement de I'onchocercose. Elle doit &re administrée par injection et le traitement &alé sur plusianrs semaines. Le traitement à la suramine est donc réservé à des situations ou des cas particuliers er doit être conduit sous surveillance médicale (151, 180). 6.2. Wermætine (MeaizarP\ 6.2.1. Utilisæion clinique L'ivermectine @roduit par Merck Sharp et Dohme) avait âé trouvé très efficace contre les microfilaires d'O. cervicalis chez les chevaux et contre O. güsoü ou O. gtnurosa cbu,les bovins. Par suite de ces conclusions, on a spéculé sur l'éventuelle utilisæion du médicament pour le traitement de I'onchocercose humaine. Depuis 1982, plusieurs essais cliniques et &udes ont &é effectués dont les résultats ont confirmé I'innocuité et I'efficacité de I'ivermectine pour le traitement des onchocerquiens (15, 16). A partir de 1983, I'OCT a collaboré avec MSD lors d'essais cliniques de phases II et III dans plusieurs centres. Ces essais ont dérnontré que la dose optimisée d'ivermectine de 150 pglkg était plus efficace que le traitement par plusianrs doses de DEC pour réduire la charge microfilarienne dans la peau et dans I'oeil, avec des réactions cliniques indésirables sensiblement moins graves (ll, 12, 13,77). MSD a coordonné la notification de toutes les données des essais cliniques et, en octobre 19E7, a obtenu des Autorités françaises I'autorisation de mise sur le marché de I'ivermectine pour le traitement de I'onchocercose. A la suite de discussiors avec I'OMS, MSD a décidé de ne pas commercialiser l'ivermectine pour le traitement de I'onchocercose, mais de la mettre gratuitement à la disposition des programmes de santé publique, aussi longtemps que cela sera nécessaire. Le Comité d'Experts MectkarP, basé à Atlanta, en Georgie (Etats-Unis d'Amérique), a 6é chargé de I'administration du programme de dons de Mectkaf au nom de MSD. Des essais à base communautaire, financés à la fois par le TDR et I'OCP, ont commencé en t987; letrrs résultats ont permis d'évaluer I'efFrcacité du médicament, ses effets indésirables et ses effets sur la transmission du vecteur et de présenter des recommandations sur I'emploi de I'ivermectine dans les programmes de traitement à grande échelle Q57). 6.2.2. Mode d'action de I'ivermectine A l'époque de I'introduction de l'ivermectine, on pensait qu'elle exerçait une interaction avec un canal chlorure contrÔlé par I'acide gamma-aminobutyrique (GABA), et qu'il s'agissait de son nrode probable d'action chez les nématodes. Bien que ce mécanisme d'action ait été confirmé pour les canaux chlorure activés par le GABA dans les membranes cellulaires de mammifères et d'oiseaux(161) et soit probablement responsable de la toxicité pour le système nerveux central observé chez les mammifères, chea le nématode libre &enorhaMitis elegus I'ivermectine se lie, à des concentrations extrêmement faibles, à un canal chlorure normalement contrôlé par le glutamate (9). On estime que le canal chlorure contrôlé par le glutamate est le récepteur pharmacologique pour I'ivermectine chea les nématodes, mais rien ne montre directement comment cette interaction est à I'origine de I'activité microfilaricide du médicament dans I'onchocercose humaine. L'essais lg vitro sur des adultes, des larves et des microfilaires de diverses espèces d'Onchocerca. dont Onchocercawlvulus, montrent que la motricité et la viabilité à tous les stades du cycle évolutif du ver peuvent être inhibés par I'ivermectine, mais seulement à des concentrations très fortes. La plus grande sensibilité du processus de mue de la larve I. à la larve L. à I'ivermectine pourrait être liée à I'observation récente selon laquelle, che.z des mutants de C. elegarc résistants à I'ivermectine, la fonction des amphides serait défectueuse (les amphides sont, chez les nématodes, les organes de ta sensibilité aux molécules du milieu ambiant et à la pression osmotique). 106 6.2.3. Activité macrofilaricide possible de I'ivermectine Les premières études avec des doses uniques d'ivermectine dans la lutte contre I'onchocercose, ont régulièrement démontré que le médicament n'est pas embryotoxique pour le parasite et permet le développement des embryons jusqu'au stade des microfilaires. Toutefois, celles- ci ne quiCent pas I'utérus du ver femelle. Il y a donc une accumulæion marquée de microfilaires en dégénérescence dans I'utérus suivi par une restauration progressive de la capacité de reproduction du ver au cours de I'année qui suit. Diverses doses multiples ont été testées : - 100 pgftg toutes les deux semaines en six fois; - 150 pgftg par nrcis pour 4, 8 ou 12 mois . pour 4 doses à des intervalles de six mois . pour 4, 8 ou 11 doses à des intervalles de trois mois, et . pour 5 doses à des intervalles de six mois. Dans I'ensemble, les résultas obtenus étaient peu signifrcatifs, sauf dans le cas des doses trimestrielles d'ivermectine à 8 ou 11 reprises, qui ont eu un effet significatif sur les vers adultes. L'effet le plus notable était la diminution du nombre de vers femelles produisant des embryons ou des microfilaires, avec parallèlement une augmentation du nombre de femelles produisant des ovules non fécondés et dégénérés. Les résultats montrent également une diminution du nombre de vers femelles viables, de 25,5% au bout de 8 doses et de 32,6% au bout de 11 doses d'ivermectine et une diminution sensible du nombre de vers mâIes dans les nodules. Il est important de noter que, lors de I'examen pratiqué quatre mois après la fin du traitement par 8 ou 11 doses d'ivermectine à intervalles de trois mois, aucun ver femelle ne produisait de microfilaires, malgré la présence de quelques stades embryonnaires précoces. Il semble qu'il y ait peu d'effet direct du médicament sur I'ovogenèse, et que les deux principaux effets qui réduisent le nombre de microfilaires circulantes soient I'absence de fécondation par les spennatozoides et la rétention des microfilaires dans I'utérus du ver femelle. La modélisation sur ordinateur des résultats du traitement par I'ivermectine au Ghana a également montré que le nombre de microfilaires résiduelles après traitement est plus faible que le laisserait prévoir le seul effet microfilaricide ; de fait, la fécondité des femelles est réduite en permanence de 26 à 4O% (cf. chapitre IX, 7). La tolérabilité et I'effet macrofilaricide éventuel de I'ivermectine donnée à une dose supérieure à l50pg/kg, ont été étudiées récemment. Des doses de 400p9/kg,600pglkg et 800pg/kg, (toute§ avec ou sans la dose standard de 150pg/kg utilisée pour abaisser la charge microfilarienne) ont été testées. Un rapport préliminaire sur I'innocuité en clinique et en laboratoire durant 30 jours après le traitement a indiqué que toutes les doses sont bien tolérées. La sévérité de la réaction de Mazzotti ainsi que I'ampleur de I'activité microfilaricide sont identiques dans tous les groupes (14). L'effet macrofilaricide éventuel de ces différentes doses est toujours à l'étude. 6.2.4. Résistance potentielle à I'ivermectine L'ivermectine étant actuellement le seul médicament d'usage répandu pennettant de combattre la morbidité due à I'onchocercose, I'apparition d'une résistance compomettrait, les programmes de lutte, surtout hors de I'OCP. Dans le domaine vétérinaire, plusieurs nématodes parasites du tractus digestif ont acquis une résistance à I'ivermectine et à d'autres analogues de I'ivermectine. Le Projet de Chimiothérapie Macrofil soutient en conséquence des travaux sur le mécanisme de la râsisBnce à l'ivermectine chez le nématode libre C. elegans et le nématode parasite H. coüonu.r. Un gène de 107 résistance de faible intensité à I'ivermectine a été cloné et mis en s{uence, est utilisé pour reconstituer le type sauvage de C. elegaru mutant. Les s{uences de nucléotides du gène de résistance indiquent des analogies avec la dynéine, une protéine ciliaire. Chez les nématodes, on ne trouve de cils que dans les amphides et il est également démontré que des vers porteurs de mutations au niveau des amphides sensorielles sont résistants à I'ivermectine. On espère que ces travaux conduiront à l'élaboration d'une 'sonde' moléculaire capable d'identifier la résistance à I'ivermectine chez un petit nombre de vers, ce qui permettrait de détecter I'apparition d'une éventuelle résistance chez O. wlvuhu. 6.3. DéveloDpement de nouveaux filaricides (macrofilaricides) 6.3.1. Princines du dévelopDement des antifilariens Le Projet de Chimiothérapie de I'onchocercose et son successeur, le Projet de Chomiothérapie Macrofil, ont suivi un prograûrme de découverte des médicaments reposant essentiellement sur I'essai d'un grand nombre de composés de deux types : 1. Composés connus pour inhiber spécifiquement les voies métaboliques ou les récepteurs cibles présents chea les filaires, ou dont la formule est conçue de façon à prévoir une telle activité inhibitrice. 2. Composés connus pour avoir une activité biologique utile dans d'autres systèmes, soit contre des cibles spécifiques, soit contre I'organisme entier. Le secteur des anthelminthiquas vétérinaires et, plus généralement, le secteur des anti- infectieux et des antitumoraux, constituent des sources particulièrement utiles de composés expérimentaux. Pour se procurer des composés appropriés auprès de I'industrie pharmaczutique ou d'autres source.s, le Projet a dt définir des cibles moléculaires ou des structures chimiques spécifiques, pour que les molécules chimiques correspondant à ces cibles puissent être sélectionnées à partir du très grand nombre de types chimiques actuellement disponibres. Depuis le lancement du programme OCT, plusieurs cibles de ce t)?e ont été définies (74,75) et une petite partie des fonds de recherche de Macrofil est encore consacrée à I'identification des cibles chez les filaires adultes et aux essais d'inhibiteurs potentiels. 6.3.2. Essais et déveloDpement des médicaments En I'absence de modèle animal commode pour I'onchocercose, et de techniquas de culture continue pour les filaires parasites, la plupart des &udes de développement des médicaments utilisent des filaires non parasites de I'homme, chez les animaux de laboratoire disponiblas. Les titrages in vitro utilisant Onclacerca volvulus ou O. gutturosa (vers adultes mllles et femelles) permettent d'étudier I'effet des médicaments sur les vers adultes. La figure 30 présente le schéma mis en place par TDR et actuellement utilisé par le Projet Macrofil pour le développement des médicaments. Lorsqu'un macrofilaricide a été sélectionné en vrre de son développement uttérieur, des études sur I'infection à Monanema manini chez lzmniscomys striüus permettent d'étudier les éventuelles réactions indésirables consécutives à la lyse des microfilaires dans la peau et dans I'oeil. Tout composé pour lequel les épreuves de criblage secondaire démontrent une activité macrofilaricide de 100% contre Onchocerca ou Brugia, pü voie orale ou parentérale, ü sans toxicité appiuente pourra être envisagé comme candidat pour les essais précliniques. Il faudra alors passer 108 à une production à plus grande échelle du produit pour les études précliniques de toxicologie, de pharmacologie et de formulatiron, ainsi que pour les essais cliniques de phase I. 6.3.3. Evaluation de I'effrcacité clinique des macrofilaricides La réduction de la microfiladermie et I'apparition de microfilaires dans I'urine 6 dans le sang chez I'homme indique que le médicament a une action microfilaricide. Si la charge microfilarienne dermique retourne à sa valeur initiale au bout de quelques mois, le médicament n'est que microfilaricide, mais si elle reste basse pendant un à deux ans, il est probable qu'il exerce au§si un effet macrofilaricide. L'échographie des nodules superficiels peut &re utilisée en tant que technique non invasive d'examen. Elle peut, dans un premier temps, confirmer que le nodule onchocerquien contient des vers vivants et, pü la suite, déceler, pour autant qu'elles soient assez importantes, les modifications du contenu du nodule à la suite de la chimiothérapie. Toutefois, la seule preuve formelle d'un effet réellement macrofilaricide est I'examen d'un nodule excisé chez I'homme ou d'un nodule provoqué par Onclocerca spp. chez les bovins. L'étude hisûopathologique de coupes de nodules est la plus classique, et permet d'examiner à la fois la morphologie du ver, la réponse de I'hÔte et les résultats semi-quantitatifs. Une autre technique consiste à traiter le nodule par la collagénase avant ou après fixation. Cette technique permet d'évaluer la mobilité et la viabilité des vers isolés. On peut également homogénéisei les nodules entiers et dénombrer les embryols contenus dans les vers femelles ou les spermatozoides issus des vers mâles afin de déceler des effets sur la fonction reproductrice. L'amélioration la plus marquante des techniques de détection de I'activité macrofilaricide chez I'animal d'expérience et chez I'homme serait la mise au point de titrages réalisables sur les liquides organiques, q-ui mettraient en évidence la mort ou la dégénérescence des vers adultes, et permettraient une estimation semi-quantitative du nombre de vers adultes viables chez un hÔte donné. Actuellement, la détection des antigènes de filaires ou des anticorps dirigés contre des molécules spécifiques des vers adultes est considérée comme I'approche la plus probable, mais des études préliminaires sur la mise en évidence de I'ADN filarien circulant sont également en cours. 6.3.4. Etat actuel du développement d'un macrofilaricide Deux groupes de composés potentiellement macrofilaricides, à savoir les benzothiazoles et les thioureas de Ciba Geigy, et divers benzimidazoles sont à différents stades d'expérimentation et de développement. a) Ciba Geigy Thiourea Amocanine L'amoscanate, un antibilharzien (4-isothiocyanato-4' -nitrodiphénylamine), possède in vivo, une bonne activité macrofilaricide et microfilaricide, après administration par voie orale, contre des infections expérimentalæ à ütosomoides carinii" B. palungi, B. nulayi ü A. vitac. Le dérivé pipérazinyle de I'amoscanate (amocarzine (4-nitro4' -(N-mettryl-piperazinyl-1-thiocarbonylamido)- diphenylamine) ou CGP 6140) a également montré une bonne activité macrofilaricide, et a été développé jusqu'au stade des essais cliniques de Phases II et III. La microscopie électronique et les études biochimiques ont montré que le site primaire d'action des benzothiazoles et de I'amocarzine est la mitochondrie, avec inhibition spécifique de l'étape NAHD-quinone réductase du transport d'électrons. L'amocarzine possède également un effet secondaire sur I'acétylcholinestérase. Des études in vitro ont montré que I'amocarzine était capable d'inhiber les microfilaires et les larves de troisième stade d'O. volvulus, ainsi que les vers adultes. 109 b) Etudes cliniques sur l',{zocarzine Des études cliniques sur le traitement de I'onchocercose ont été réalisées en Afrique de l'Ouest et en Amérique latine (124).Il a éré rapidement démontré que des doses orales multiples (10 mg/kg pendant trois jours, 3mg/kg deux fois par jour pendant deux et trois jours et 5mgftg pendant deux et trois jours), prises après les r€D§, donnent une biodisponibilité et une efficacité macrofi laricide optimales. La plupart des patients ont rapporté de légers vertiges (signe de Romberg positif) le troisième et le quatrième jour après le traitement, ainsi qu'une éruption e un prurit le sixième jour, mais tous ces effets indésirabtes étaient réversibles. Les paramètres hématologiques et biochimiques n'étaient pas modifiés chez les suj*s traités, et aucun effet ophtalmologique grave n'a âé observé. Lors de ces études, la posologie la plus efficace et la miqrx olérée &ait 3 mg/kg deux fois par jour pendant trois jours, posologie dont il a 6é démontré lors d'un examen de suivi pratiqué quatre mois après le traitement qu'elle tuait 65 f 73 % des vers adultes femelles. Des études plus récentes effectuées par Ciba Geigy en Amérique latine montrent que le traitement à grande échelle au niveau du village est possible avec une posologie de 5 mg/kg en prise unique danx jours de suite, après un repas (180 malades suivis). Chez les sujas traités, la microfiladermie est restée extrêmement faible pendant un an, ce qui indique une bonne activité macrofilaricide. Si cette efFrcacité se confirme par I'analyse des vers adultes prélevés par nodulectomie, on pourrait avoir un traitement macrofilaricide acceptable pour les programmes de lutte tels que I'OCP. Bien que Ciba Geigy ait récemment décidé de ne pas poursuiwe le développement et la fabrication de I'amocarzine, dans le cadre de I'accord juridique actuel, I'OCP poursuivra, du moins jusqu'à fin 1997, les essais cliniques contre I'onchocercose et cherchera un autre partenaire pharmacartique pour la fabrication du produit, probablement dans un pays en développement. c) Beruothiazole Ciba GeiW CGI lfutll Bien que le CGI 18041 soit capable de produire une activité macrofilaricide à une dose orale unique relativement élevée (50{0 mg/kg) et qu'il en soit au stade du développement préclinique, des études toxicologiques récentes montrent qu'il ne peut etre utilisé chez I'homme. lors d'études de 28 jours chez le chien et le rat, on a observé chez les deux espèces une anémie irréversible. d) Beruimidozoles En tant que classe chimique, les berzimidazoles ont toujours eu une bonne efftcacité macrofilaricide dans les modèles de criblage pour la filariose. Toutefois, cette activité ne s'est pas encore traduite par une efficacité clinique contre I'onchocercose. Conçus conrme anthelminthiques contre les némathodes intestinaux, les benzimidazoles sont peu absorbés, et leur activité antifilarienne est habituellement démontrée chez les modèles animaux par injection sous-cutsnée. Dans des essais cliniques, le flubendazole donné par voie intramusculaire en cinq doses hebdomadaires de 750 mg, n'a montré aucune action macrofrlaricide plus grande que celle de la DEC, mais a eu un effet sur I'embryogenèse. De même, le mebendazole, donné par voie orale à des doses de 500 mg parjour ou deux fois parjour pendant quatorzejours, et I'albendazole donné à des doses de 500 mg par jour durant trois jours, 800 mg par jour pendant sept jours * 12ü) mg par jour pendant trois jours, n'ont montré aucune action macrofrlaricide mais plutôt une action microftlaricide et embryoûoxique. 110 FIG. 30. VOIE DE CRIBLAGE ET DE MISE AU POINT DES MEDICAMENTS lnact. Actif lnact. Actif lnact. Act. Act. vs. vs. A.v. B.p. COMPOSES A TESTEB IN VITRO ONCHO CHEZ LES BOVINS B.p. CHEZ LES CHIENS EVALUATION PRECLINIOUE lll Il est à noter que les traitements par un benzimidazole n'entralnaient chez les malades aucune réaction sévère de type Mazzotti. TDR a mis en place un programme de synthèse chimique pour produire des beruimidazoles ayant une meilleure biodisponibilité par voie orale, ou qui soient injectables sans provoquer d'irritation. Deux des molécules les plus actives issues de ce prograûlme sont des précurseurs du mebendazole et duflubendazole. Le précurseur duflubendazole (UMF 078) est macrofilaricide par voie orale et intramusculaire chez l'animal; par voie orale, il donne des taux sanguins acceptables du précurseur luimême et du flubendazole en tant que métâbolite. Des doses orales équivalentes de flubendazole n'entralnent pils de taux sanguins décelables. Par voie intramusculaire sous forme de suspension dans I'huile, I'UMF 078 ne provoque pas de réponse inflammatoire comme le flubendazole. Bien que devant être administré à raison de deux ou trois doses pour obtenir une effrcacité macrofilaricide maximale chez les modèles animaux, I'UMF 078 a été breveté et entre actuellement dans la phase des études toxicologiques précliniques. e) Conclusion : les orogrès de la chimiothéraoie depuis 1985 En suivant les principes et les processus décrits ci{essus, et grâce à la collaboration, dans la mesure du possible, avec I'industrie pharmaceutique, le projet OCT a pu voir un médicament, I'ivermectine, atteindre le stade opérationnel; un autre médicament,l'Amocarzinc, fait actuellement I'objet d'essais cliniques de phase III portant sur environ 2000 malades; plusieurs autres composés sont au stade des essais précliniques. L'UMF 078, un précurseur duflubendazole, est actuellement au stade des études toxicologiques précliniques et devrait faire I'objet d'essais cliniques chez I'homme dans un proche avenir, tandis que trois autres molécules actives sont en cours de synthèse en vue de leur essai chez le chien et les bovins (WR 251993, PD 71441, PD 105666). Etant donné le pourcentage élevé de molécules potentiellement actives qui sont éliminés au cours du processus de développement, le projet vise à maintenir une "pyramide" de composés en cours de développement, ayant au sommet un ou plusieurs produits parvenus au stade des essais cliniques et à la base un nombre toujours plus grand de composés issus des criblages primaires et secondaires, susceptibles d'entrer dans la phase des essais précliniques puis, éventuellement, cliniques. 7. Modélisation épidémiologique 7 .t. Introduction La modélisation épidémiologique a été introduite à I'OCP pour répondre à des problèmes d'évaluation et de prises de décision. Les prédictions faites par le modèle hôte-parasite en 1985 concordaient avec les données observées et ont indiqué que 15 années de lutte antivectorielle efftcace suffisaient pour ramener la prévalence de I'infection à un niveau insignifiant. Cela a été le cas dans I'aire initiale du Programme. Plus tard, pour étudier les questions épidémiologiques sur la dynamique de la transmission de I'onchocercose, un modèle a été développé en collaboration avec I'Institut de santé publique de I'université Erasmus de Rotterdam. Ce modèle appelé ONCHOSIM permet la prédiction à long terme des tendances épidémiologiques après I'interruption de la lutte antivectorielle, et de I'impact du traitement à grande échelle à I'ivermectine mené seul ou en combinaison avec les épandages larvicides. En 1988, les résultats préliminaires de ce modèle ont été présentés au Comité consultatif d'Experts qui a recommandé I'utilisation de la modélisation épidémiologique dans le but d'avoir das prévisions de tendances sur lesquelles seront basées les décisions opérationnelles. Depuis, le modèle a été amélioré, systématiquement testé et une analyse de la sensibilité des paramètres a été entreprise. En outre, il est constamment utilisé pour évaluer les stratégies de lutte contre I'onchocercose à I'OCP. 7.2. Principales étapes du développement de la modélisation à I'OCP Durant les huit premières années d'épandage larvicide à I'OCP, malgré les résultats encourageants obtenus sur les données entomologique.s, les tendances épidémiologiques observées sur tt2 la prévalence de I'infection n'ont regressé que légèrement. Cette constatation a amené à s'interroger sur la durée requise pour la lutte antivectorielle et les cotts afférents à ces opérations. La première étape dans I'introduction de la modélisation à I'OCP r &é le développement et I'application d'un modèle analytique pour étudier en fonction de l'âge, les tendances épidémiologiques pendant la lutte antivectorielle (1a2). Les principaux facteurs pris en compte sont la durée de I'infection, les facteurs de surinfection, I'exposition par âge * I'intensité de la transmission (force d'infection) pendant la période de pré-intervention. D'après les prédictions les tendances épidémiologiques durant la lutte antivectorielle dépendent du niveau initial d'endémicité et varient selon les groupes d'âge. De plus, ce modèle a permis de conclure que la prévalence de I'infection n'est pas sufFrsamment sensible pour servir d'indice dans l'évaluæion des villages hyperendémiques pendant les huit premières années de lutte. Le nombre moyen de vers femelles productifs par personne serait plus approprié. Toutefois, coûrme il n'est pas possible de dénombrer les vers adultes dans le corps des patients, la charge microfilarienne moyenne de la communauté (CMFC) a été introduite comme une donnée sersible et significative pour une analyse comparative et pour I'appréciation des changements épidémiologiques. Elle est définie comme étant la moyenne géométrique de la charge microfrlarienne chez les adultes de 20 :ms et plus. En utilisant cette statistique, on a conclu que huit ans de lutte antivectorielle ont permis de réduire la charge parasitaire de 70%. Considérantles résultats obtenus par le modèle de 'force d'infection', une importante question était de savoir comment se passaient les déclins des tendances épidémiologiques et pendant combien de temps devait durer la lutte antivectorielle. Un modèle "hôte-parasite" basé sur une simulation des antécédents des hôtes humains et des vers femelles adultes a alors été mis au point pour tenir compte de la variabilité de I'exposition aux piqtres des simulies et de la variabilité de la durée de vie du parasite. D'après ce modèle (145), qui a été validé à I'aide des données recueillies pendant 10 ans, la prévalence de I'infection tomberait à environ zéro après 14 à 15 ans de lutte antivectorielle. Ces prédictions ont été confirmées par des observations récentes dans I'aire intiale du Programme et ont permis d'avoir une première approximation de la période de productivité d'O. volvulus. Ce modèle était couramment utilisé cornme référence pour suivre et apprécier les tendances épidémiologiques dans les villages indicateurs. 7.3. Le modèle de transmission ONCHOSIM Le développement du modèle ONCHOSIM est I'aboutissement de la modélisation épidémiologique à I'OCP (81, 120). Ce modèle couvre la dynamique et les interactions dans le cycle de transmission de I'onchocercose entre les trois populations concernées : les hommes, les vecteurs et les parasites. Il a permis de déterminer le moment où les épandages larvicides pouvaient être interrompus saru courir le risque inacceptable de recrudescence de I'infection et de la maladie. Les groupes de paramètres las plus importants du modèle sont : les données démographiques (naissance, décès, immigration) ; la dynamique de la population des vecteurs ; I'exposition humaine à cette population ; la vie et la reproduction du parasite chez I'hôte ; le parasite et la population vectrice ; la force d'infection exprimée en fonction des larves au stade 3 (L3) dans les simulies ; le développement de la cécité onchocerquienne et le taux de mortalité élevé chez les aveugles ; la fr{uence des enquêtes épidémiologiques ; la période couverte par les épandages larvicides ; le traitement par I'ivermectine et son taux de couverture ; I'impact micro et macrofilaricide de I'ivermectine. La technique de modélisation utilisée dans ONCHOSIM est celle de la microsimulation stochastique. Elle fait intervenir la simulation explicite de tous le.s individus mllles et femelles des humains et parasites. Cette technique de microsimulation met en place une modélisation flexible qui permet facilement de tester des hypothèses. Les résultas du modèle peuvent aussi être mis dans le même format que ceux observés sur le terrain. 113 Le modèle a été testé en utilisant des données de la littérature, des données de recherchs, d, indirectement, en I'ajustant aux données de l'évaluation épidémiologique et entomologique de I'OCP. Une analyse systématique de la sensibilité des paramüres les plus importants a &é réalisée. Cette analyse a révélé que la durée moyenne de la vie reproductive d'O.wlvuhu est comprise entre 9 et I I ans et que pour 95% des parasites adultes, cette durée n'excède pas 13 à 14 ans (121). Tous les paramètres ne pouvaient pas être estimés sur la base des données existantes. Des recherches additionnelles recommandées durant les rârnions de modélisation ont alors âé conduites par I'OCP. L'une des plus importantes de ces recherches a concerné I'expérience sur I'ingestion de microfilaires par les simulies. Cette expérience a permis d'ftudier la relation quantitative entre le pouvoir infectizux du vectzur et la charge microfilarienne dermique de I'hôte humain (4, 122). Læ résultats obtenus ont considérablement amélioré la connaissance de la dynamique de la transmission de I'onchocercose (24). D'autres recherches en oours sur le développement d'un test sérologique pour le diagnosüc des infections à leur début et la mise au point d'un macrofilaricide perme$ront de redéfinir les stratégiæ * la politique de surveillance, surtout dans le but de d&ecter très tÔt toute recrudescence éventuelle de I'onchocercose. 7.4. Evaluation prospective des stratégies de lutte Cinq indices sont utilisés pour l'évaluation de I'impact de la lutte : la prévalence des vers femelles mtrs, la prévalence de microfilaires dans les biopsies cutanées, (danx biopsies cutanées, par personne, prélevéas aux deux crêtes iliaques), la CMFC, le potentiel annuel de transmission (PAT) et la prévalence de la cécité. Les résultats sont présentés dans des graphiques qui montrent les changements relatifs de ces indices, en prenant pour chacun d'eux, 100% comme valeur de pré- intervention (frg. 31 à 33). Depuis 1989, le modèle de transmission a 6é utilisé dans l'évaluation prospective de I'impact à long terme des stratégies de lutte basées sur la lutte antivectorielle, le traitement à grande échelle à I'ivermectine et I'association de ces deux mûtrodes de lutte (141,270). 7.4.1. La lutte antivectorielle. a) Impact d'une lutte antivectorielle complète La figure 31 montre la prédiction de I'impact de 15 ans d'une lutte antivectorielle complète à grande échelle comme prévue par la stratégie à long terme de I'OCP. L'évolution des indices est pratiquement la même que celle observée dans I'aire initiale du Programme. La lutte antivectorielle aboutit pratiquement à I'interruption de la transmission et le PAT chute à zéro quelques mois après le début de la lutte. La CMFC montre une baisse presque linéaire après un court retard qui correspond à la période pré-patente et chute à des valeurs proches de z&o après 1G12 ans de lutte. La prévalence des vers adultes et la prévalence des microfilaires dans la biopsie cutanée diminuent lentement au début puis baissent très rapidement jusqu'à des niveaux insignifiants après 15 ans de lutte. La prévalence de la cécité ne change guère durant les cinq premières années de la lutte antivectorielle où il y a toujours quelques nouveaux cas de cér,ité dus à des charges élevées de microfilaires. Apràs cette période, la prévalence de la cénité diminue lentement à cause de la mortalité parmi les aveugles. Après 15 ans de lutte, le réservoir local du parasiæ est tombé si bas qu'il ne pert pratiquement plus constituer une source de réintroduction d'O. volvulus dans les zones ainsi libérées. b) Durée requise de la lutte antivectorielle Une réduction d'environ9S% du PAT a presque le même impact que I'interruption compl&e de la transmission. Mais une réduction de80% à90Vo du PAT nécessiterait la continuation de la lutte antivectorielle et ne permettra pas d'atteindre I'objectif puisque la transmission résiduelle sera suff,rsante pour maintenir le réservoir de la transmission à un niveau viable. Le modèle prédit qu'en I'absence d'immigration de personnes infectées ou de réinvasion de mouches infectées, 14 ans de lutte antivectorielle à grande échelle effrcace permettent de réduire le risque de recrudescence à moins de t% (122). tt4 c) Recrudescence qDrès interruption prématurée de la lutte antivectorielle Dans les régions où les mesures de la lutte ont plus ou moins éliminé le réservoir de parasites comme c'est le cas dans I'aire initiale de I'OCP, la recrudescence peut être définie en terme général cornme &ant la reprise de la transmission avec une amplanr qui ne manquerait pas d'entralner, en I'absence de toute intervention, le développement de I'infection et de la maladie jusqu'à des niveaux inaccoptables Q70). I-a figure 32 montre les résultats d'une simulation de la recrudescence suite à un arr& prématuré de la lutte antivectorielle qui n'aura duré que 13 ans. On remarque que, juste après I'intemrption de la luüe antiveÆtorielle, les paramètres épidémiologiques n'indiquent pas clairement qu'on court un risque important de recrudescence. Pendant les dix premières années après I'intemrption des épandages larvicides, de nouvelles infections ont lieu avec le retour du vecteur, conrme I'idique I'augmentation de la prévalence de vers femelles adultes, mais il serait difficile de détecter ces infectiors par des méthodes entomologiques et des enquêtes transversales de biopsie cutanée. Toutefois, après plusieurs années de stabilité apparente, la prévalence des microfilaires dermiques ainsi que le PAT montrent une augmentation accélérén, ü ceci aboutira à une incidence plus élevée de surinfection et une augmentation de la CMFC qui atteint le niveau observé avant le d&ut de la lutte. Cette simulation de la recrudescence indique également qu'il se passera plusieurs années après I'arrêt prématuré de la lutte antivectorielle avant qu'on ne décèle une recrude,scence complète de la cécité onchocerquienne. d) Facteurs déterminant le risque et la vitesse de recrudescence Le risque de recrudescence après une période de lutte antivectorielle dépend premièrement de la taille du réservoir parasitaire qui est fonction de la durée et de I'efFrcacité de la lutte antivectorielle et du niveau d'endémicité avant le début de la lutte antivectorielle. D'autres facteurs importants sont le taux réel de piqtres par personne après le retour du vectzur et la distribution des parasites toujours présents chez la population humaine. Une analyse de validation du modèle a montré que plus la population humaine est hétérogène en ce qui concerne I'exposition et I'intensité de I'infection, plus grandes sont les signes de recrudescence. De même, I'importance de I'immigration d'individus infectés provenant des zones hors de I'OCP est déterminée en grande partie par leur intensité d'infection et leur degré d'exposition par la suite au vecteur. Un déterminant parasitologique du risque et la dynamique de la recrudescence est la relation entre le nombre de larves potentiellement infectantes par simulie et la charge microfilarienne dans la peau de I'hôte humain (appelé fonction de la prise des L1). Les expériences sur la transmission réalisées à I'OCP ont permis une quantification satisfaisante de la fonction de la prise des Ll montrant la capacité du vecteur à transmettre même à des charges très faibles. La vitesse de recrudescence dépend principalement du taux de piqtre et de la fonction de la prise des Ll (122). 7.4.2. Traitement à grande échelle à I'ivermectine a) Modélisation et ouantification de I'effet du traitement à I'ivermectine Actuellement, I'effet de I'ivermectine a été quantifré en utilisant les résultats des traitements à grande échelle mis sur pied depuis 1987 à Asubende au Ghana pour lasquels une mirsse considérable de données longitudinales sur la biopsie cutanée apràs un traitement à I'ivermectine a &é tæoltée. La lutte antivectorielle a été aussi associée à la distribution d'ivermectine. Le modèle a été alors utilisé pour quantifrer le.s principaux paramètres qui mesurent I'impact de I'ivermectine. ll a été conclu que I'hypothke la plus plausible sur I'effet à long terme de I'ivermectine est qu'après chaque traitement, les vers se rétablissent au bout de l0 à 11 mois pour atteindre un nouveau niveau stable de production de microfilaires qui ast constamment réduit de 30% (123). La couverture du traitement, I'acceptabilité et les critères d'exclusion ont également &é quantifiés en utilisant les résultus de I'essai d'Asubende. I l I l I l l 115 b) Imnact du traitement à grande échelle par l'ivermectine sur la transmission et la maladie Les données recoltées lors des distributions à grande échelle de I'ivermectine ont permis d'utiliser ONCHOSIM pour prédire I'impact épidémiologique à court et long termes du traitement à I'ivermectine en tenant compte des paramètres sur la fréquence du traitement, des différentes hypothèses sur le taux de couverture et sur I'endémicité. Les résultas de,s simulations indiquent que la réduction de la transmission et de I'incidence de I'infection a un effet cumulatif dans le temps et mène à une réduction constante de I'intensité de la transmission de l'onchocercose suite à la distribution d'ivermectine. Toutefois, I'impact à long terme sur le réservoir du parasite n'est pâs suff,tsant pour empêcher la recrudescence immédiate a rapide de I'intensité de I'infection et de la maladie dans certaines simulations de 25 ans d'une distribution annuelle de I'ivermectine. Il semble donc que le traitement à grande échelle par I'ivermectine ne pant atteindre l'élimination finale à court terme du réservoir du parasite dans une zone d'endémie et qu'il faudra continuer pendant longtemps ce traitement (141, 143). Cela ne signifie pas que I'utilisation de I'ivermectine pour éliminer I'onchocercose en tant que problème de santé publique (maladie des yeux et de la peau) soit impossible. c) Détection de la recrudescence et maltrise gar le traitement à I'ivermectine La recrudescence de I'infection commence bien avant celle de la maladie. Au début, elle augmentera lentement et c'est à ce stade que toute intervention de lutte aura le plus de chance de réussir. Le modèle épidémiologique ONCHOSIM a été utilisé pour tenter de définir en termes opérationnels cette recrudescence de I'infection onchocerquienne, préconiser une fréquence des enquêtes épidémiologiques pour sa détection précoce et enfin, pour apprécier les potentialités de l'ivermectine comme outil pour la combattre. Les résultats des simulations ont suggéré ce qui suit : - on peut parler de recrudescence dès que I'incidence basée sur la positivité des biopsies cutanées des adultes de plus de 20 ans dépasse 1 à 1,5 7o par an i - cette incidence pourrait être détectée en organisant des enquêtes épidémiologiques tous les trois à quatre ans dans les villages à haut risque ; - I'ivermectine pourrait alors servir comme moyen de lutte si le traitement à grande échelle est mis en place dès la détection de cette recrudescence et si une distribution annuelle pendant 15 ans au moins pouvait être assurée (Fig. 33). Toutefois, d'autres études s'avèrent nécessaires pour mieux comprendre ces prédictions basées sur des simulations et les différents types de stratégies de surveillance à mettre en place dans le cadre de la dévolution. La stratégie actuelle de I'OCP préconise de ne pas attendre trois ans avant de retourner évaluer les villages d'un bassin. Une rotation entre les villages sentinelles d'un bassin permet de visiter annuellement le bassin. D'autres indices importants pour détecter la recrudescence sont la proportion des migrants infectâs et la positivité des enfants nés vers la fin de la lutte antivectorielle. Un autre facteur qui peut également guider dans la détection de la recrudescence re,ste I'infectivité des simulies après I'arrêt de la lutte évaluée à travers une surveillance entomologique des zones à haut risque de recrudescence (zones de fortes densités simulidiennes, autrefois hyperendémiques, sujettes à d'intenses mouvements migratoires humains, ...). Ces études sont en cours afin de fixer des critères qui pourront aider à déceler toute recrudescence éventuelle. Le modèle sera étendu également pour tenir compte du rôle que pourrait jouer un test immunodiagnostique dans la surveillance épidémiologique en we d'une détection précoce de ceffe recrudescence. 7.4.3. Combinaison de la lutte antivectorielle et du traitement à I'ivermectine Des sirnulations ont été effectuées pour savoir si une combinaison de la lutte antivectorielle avec le traitement à grande échelle à I'ivermectine pouvait réduire la durée des opérations de lutte sans engendrer une récrudescence de I'infection. Les résultats ont montré que dix ans d'association 116 de traiæments ne suffisent pils pour prévenir la recrudescence rnême si les taux de couverture du traitement à I'ivermectine dépassaient 65%. Par contre, après 12 ans d'une combinaison des deux m&trodes de lutte dans une zone d'hyperendémie, le risque de recrudescence est ramené à moins de 1%, mêrne si les taux de couverture n'atteingnent qu'environ 50% (ftg. 34) Qzt). 7.5. Futur développenrent et concksion La modélisation pzut être utilisée pour explorer d'autres domaines d'intér& vitd pour le Programme. Par exemple, danx études ont 6é entreprises d'une part, pour simuler I'impact d'une luttè basée sur un évenhrel macrofilaricide et d'autre Pd, Pou suiwe le développement éventuel d'une résistance du parasite à I'ivermectine. S'agissantdu macrofilaricide, les essais cliniques de CGP 614O ont permis de développer à un stade préliminaire, un modèle épidémiologique sur I'impact potentiel de ce médicament. En conclusion, on peut dire que le développement et I'application de la modélisation pour planifier les stratégies de lutte contre I'onchocercose ont permis à I'OCP de renforcer le système à'analyse des données de l'évaluation entomologique et épidémiologique afin de savoir s'il a atteint ou r1a1n la première partie de son objectif. C'est un défi scientifique qui peut etre relevé également par d'autres Quipes de chercheurs pluridisciplinaires pour d'autres maladies à condition de mettre en place un programme de lutte bien structuré. i i tt7 FIG. 31 IMPACT DE 15 ANS DE LUTTE ANTIVECTORIELLE. 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010 2030 FIG. 32 RECRUDESCENCE DE L'INFECTION APRES UN ARRET PREMATURE DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE. 2010 2030 2050 Années L o c o) q) ._c r0) o. (l, E' fq) o o (1, ! s 120 110 100 c o 'F 90C o)Inn o) c :E 70 o. o60! A50r (§ 40 ;E' 30 s 20 10 o Pr6valcncc de l'infcction (Prcv.m0 - Pr{valcncc dc !a c6ché (Prev.c6ch6) CMFC Prllvalcncc der vcru femcllcr aduhos (Prev.vcrs) oro p6131tiel Annuel de Trantmiæion (PAT) i\\: lt:{:l:t :l\ .rlit:t It alt:: . a:: l:. :t a a!t a a a a I I I I I I I I I I iit .lil .l ,l .vers ! I I§/ilti .i'li vîi F'iil I it, :lr,'It : ! I,'rrc ',i / \ .q:l rl rl:l rltI a ai a a c o co o c {) o- q, E' :,q) (o s q) E s 33 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 o FIG. LUTTE CONTRE LA RECRUDESCENCE AVEC L'IVERMECTINE. 201 0 FIG. 34 EFFET COMBINE DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE ET DE L'IVERMECTINE SUR LA DUREE DES OPERATIONS DE I'OCP. 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 o 1 2000 2020 Années c o c o) Q) c 'î{) CL q) E' a o)E o o,! s Pr6valencc de !'infection lPrcv.mf) - Prévalencc de la c6cité (Prev,cécité) ..... CMFC - . - Prôvalcncc dcr vcrr fcmcllcs adultcr (Prev.versl --- Potcntic! Annucl dc Transmission (PAT!1\\i\i\ i\ r !\ :l\l.\ :l\i.\ :ltar rl a :t ai I a I I I I I I I I I I J LUt(E ArrLrVgUtqrrq[ 1l ans4-plus ivermoctine t * Distribution annuelle de I'ivermectine au taux constant de couverture de 65% 119 CHAPITRE X SOUTIENS BIOSTATISTIQUE, II{FORMATIQUE Ef, ADMIMSTRATIF 1. Soutien biustatistique et Informatique 1.1 Introduction Du début du Programme jusqu'en 1985 toutes les données entomologiques, épidémiologiques, hydrobiologiques étaient traitées sur les gros ordinateurs du siège de I'OMS à Genève. Dès 1985, avec I'apparition des micro-ordinateurs, les traitements alors effectués à Genève furent transférés au siège du Programme à Ouagadougou. Ce transfert a permis la mise en place de I'Unité biostatistique et informatique @IS) à I'OCP. Tous lqs traitements et toutes les analyses informatiques des données de I'OCP relatives à l'évaluation sont actuellement effectués sur les microordinateurs de I'OCp (4). L'unité BIS apporte également un appui informatique à tous les centres importants de I'OCP dans le domaine des équipements informatiques. Actuellement, I'OCP a environ une cinquantaine de micro-ordinateurs, y compris une dizaine de portatifs, installés au siège à Ouagadougou @urkina Faso) et dans les quatre centres à Kara (fogo), Bamako (Mali), Odienné et Bouaké (Côte d'Ivoire). Ces micro-ordinateurs n'ont pas été mis en réseau mais la mise-à-jour des bases de données est effectuée en échangeant entre les différens centre.s, des disquettes ou des disques durs amovibles Bernoulli. Le rôle de I'unité BIS est de veiller à la saisie, à la validation, à la mise-à-jour et à I'intégrité de toutes les bases de données de VCU et EPI. L'unité BIS aide également à I'utilisation du mini-ordinateur du service des finances installé depuis 1988 à I'OCP pour faciliter la gestion budgétaire du programme. Pour les besoins d'analyse, OCP utilise les logiciels de statistiques (SPSS, BMDP, STATGRAPHICS), d'élaboration des tableaux et graphiques (Lotus 123, SYMPHONY, EXCEL), de traitement de textes (WORDPEMECT, WORD) de présentation de graphiques (FREELANCE), de gestionnaire de bases de données (DBASE, FOXBASE), de cartographie (IDR.ISI, MAPINFO, CARTES & BASES), de gestion documentaire (CARDBOX), de langagas/compilateurs (BASIC, CLIPPER, C, COBOL). Le personnel de toutes les unités a été formé sur I'utilisation des ordinateurs et des logiciels. Les coordonnateurs des Pays participants, dans le contexte de la dévolution, ont tous été initiés à I'informatique et à I'analyse des données épidémiologiques. 1.2. Développement d'importants systèmes informatisés. L'approche du traitement des données à I'OCP a nécessité le développement d'un nombre considérable de logiciels plutôt innovateurs et la programmation était pendant longtemps une activité principale de l'unité BIS. Des systèmes de saisie et de validation des données ont été mis au point ainsi que des programmes aussi accessibles et conviviaux que possible. De nombreux membres du personnel concernés ont été formés sur leur utilisation. De nouvelles applications ont été développées pour permettre aux Pays participants d'être autonomes quant à I'exploitation de leurs données. La modélisation épidémiologique est depuis quelques années un outil opérationnel à I'OCP (cf. chapitre tx,7). Les principaux systèmes mis au point sont : - le développement des banques de données dans le domaine de la lutte contre le vecteur et la surveillance épidémiologique ; - la saisie et la validation des données, des programmes de mise-à-jour et de vérification de I'intégrité des banques de données ; t20 - des progiciels d'analyse des données des évaluations de routine et des études spéciales ; - le développement de la cartographie informatisée pour la présentation des résultats du Programme; - la modélisation épidémiologique comme outil d'analy§e et de planification à long terme. Des programmes conviviaux ont été développés pour I'Unité de lutte antivectorielle. Il convient de mentionner, à cet égard, le programme pour le traitement et I'analyse rapides des données entomologiques pour guider la prisede décisions hebdomadaires des opérations larvicides. Ce système permet au-pàrson ret sur le terràin d'actualiser de façon provisoire la base de données, en utilisant les informations reçues chaque semaine par radio llour une analyse immédiate. Un système d'analyse qui produit des statistiques et des présentations graphiques des données mensuelles, a &é conçu et est utilisé de façon intensive à I'OCP pour I'exploitation des données à long tenne de l'évaluation entomologique. L'institution du traitement des données darrs les principales bases.{e I'OCP a permis aux utilisàteurs de développer des bases de données sur la cytotaxonomie Q'identification des larves de simulies), I'identificatùn d'O. wlvulus par des sondes d'ADN et la recherche sur les insecticides. pour faciliter les opérations d'épandage insecticide, un grand progrès a été réalisé ces dernières années par la misà en place d'un réseau pour la Eansmission par satellite du relevé des niveaux d'eau. Des données hydrologiques fiables sont obtenues en temps réel en utilisant le système ARGOS (Stations de transmisiion/saietiite/stationsde réception). Ce système ARGOS comprend des balises qui masurent, codent et transmettent le niveau d'eau par satellite aux deux stations de réception installées dans les deux principales ba.ses des opérations aériennes de I'OCP. Quelque 103 sations hydrométriques installées sur là plupart des cours d'eau traités sont équipées de bal_irys ARGOS. Des logiciels pour te trairement des àonnées hydrologiques ont été développés par I'ORSTOM (France) *lnstalles sur les micro-ordinateurs des itations de réception. Sur la base des donnée§ transmises, ils permettent, entre autres, de calculer le d&it des cours d'eau et la dose correspondante d'insecticide à appliquer par les pilotes. Ainsi, dans les bases opérationnelles de Kara et Odienné, une importante banque Oe dônnées a été mise en place pour la gestion de tout ce qui touche les opérations aériennes (cf. chapitre III, 2.1). Un système informatique développé pour les données épidémiologiques permet I'appréciation de tous les indices relatifs à l;évaluation quelques jours après le retour de l'{uipe épidémiologique du terrain. Pour rendre les donnée.s épidémiologiques plus accessibles au per§onnel de toutes les unités, un système récapitulatif de base de données et d'andyse a été développé et installé sur tou§ les microordinateurs ef portatifs de I'OCP. En outre, ce système permet aux épidémiologistes des pays participants d'avoii accès plus facilement aux données. La formation en informatique de ces epiAemiotogistes a été entreprisè, offrant ainsi à BIS une occasion de revoir avec les bénéficiaires, l;analyse dâ résultas obtenus durant les traitements à grande échelle par I'ivermectine et les évaluàtions épidémiologiques. Plus généralement, les résultats sont discutés régulièrement, une référence faiie toujouÀ au système d'analyse des données enûomologiqus d, les tendances épidémiologiques oùservées testées contre celles prédites par la modélisation épidémiologique dont te logiciel principal est ONCHOSIM (cf. chapitre IX, 7). Le dévetoppement croissant de la micro-informatique a permis de mettre sur le marché un certain nombre de logiciels de cartographie. L'OCP a saisi cette opportunité pour développer un système de cartograpÀir inforrnatisée afin de mieux analyser les données et présenter les résultats. ia limite des pays "t de l" zone OCP ainsi que les fleuves et les biefs de traitements larvicides ont été digitalises. les coordonnées géographiques des villages de l'évaluation épidémiologique et des points de capture entomologiques ont facilité la représentation des résultats sur les cartes digitalisées ing. fZ) en utilisant le logiciel MAPINFO. Ces éléments importants de la cartographie permettent d'intégrer plus facilement le système d'information géographique. Conclusion Pendant tous ces développements, la question de standardisation des banques de données et les techniques d'échange des données entre les Pays participants et I'OCP s'est posée. Dans ce sens, la refonte de la banque des données épidémiologiques en DBASE est faite, ce qui permettra aux épidémiologistes des Pays participants de disposer, dans un modèle standard de gestionnaire de bases de données, de toutes les données du Progtamme. Il sera également procédé à la mise en place d'une banque de données relationnelles pour une meilleure gestion des autres maladies prévues dans les plans nationaux de dévolution (cf. chapitre XIV). 2. Soutien administratif Quatre Services (Approvisionnements, Budg* et Finances, Personnel, Transpors et Communications) constituent la charpente de I'Unité Administration et Services de Soutien. Pour appuyer les opérations de I'OCP, I'Unité Administration et Services de soutien, conjointement avec le Bureau du Directeur, exerce un contrôle en continu sur les dépenses, ajuste I'utilisation des ressources selon les besoins pour une maitrise de I'efficacité au moindre cott. C'est dans cet esprit que I'OCP a initié, dès 1987, I'organisation de séminaires annuels sur la gestion, réservés aux cadres du siège à Ouagadougou et à leurs collèguas et collaborateurs sur le terrain et dans les Pays participants. Au cours de ces rencontre.s, des suggestions sont recueillies et sélectionnées qui ont pour objectif d'améliorer le rapport cott-efFrcacité des opérations du Programme et de sensibiliser les participants aux problèmes de cotts. En relation avec les unités techniques, les efforts de la Direction du Programme et de I'Unité Administration et Services de soutien pour, notamment, exécuter les opérations au cott minimal, ont permis de maintenir le budget à un niveau assez bas, malgré un élargissement considérable des activitâs sur le terrain dans les zones d'extension. Durant la première année d'activité de I'OCP, les postes administratifs étaient détenus par du personnel de l'Organisation mondiale de la Santé, agence d'exécution , détaché du siège à Genève et de certains bureaux régionaux. C'est à partir de 1975 que la structure administrative du siège de I'OCP à Ouagadougou est devenue tout à fait opérationnelle, l'appui de I'OMS-Genève étant aujourd'hui limité aux secteurs suivants : personnel, finances (salaires et assurance), approvisionnement central en fournitures, services médicaux, services juridiques et audit interne. Cet :urangement est toujours en vigueur. 2.1. Approvisionnements et Services Ce service est responsable des tâches d'acheteur, de distributeur et de gestion des biens matériels du Programme. Il gère, ce faisant, toutes les opérations d'achat de larvicides, de produits pétroliers, de véhicules et de pièces détâchées. A travers un magasin central, géré selon las règles du stock optimal, et relié à des magasins secondaires implantés dans les zones vitales du Programme, la section Approvisionnements et Services :§sure le ravitaillement régulier et complet de tous les centres en matériels et en produits. Les services tels que I'entretien des bâtimens, les contrats d'assurance, I'eau, l'électricité, le téléphone, le télex et le télécopieur sont également de son ressort. 2.2. Budget et Finances Comme son nom I'indique, ce service est responsable de la préparation du budget, de sa mise en place et de son exécution. Depuis le début du Programme, et du fait que les comptes de I'OCP sont tenus en dollars des USA, l'évolution du taux de change de la monnaie américaine (par rapport I I 122 au franc CFA surtout, qui reste une monnaie très utilisée par I'OCP) a continué à peser sur I'exécution du budget. Cette situation exige une gestion des ressources la plus rigoureuse possible. Les différents centres d'activités existant dans I'aire du Programme sont dotés de comptes "d'avance de caisse' communément appelés 'imprests". Ces comptes favorisent une décentralisation des dôours et permettent à tous les centres et secteurs du Programme de fonctionner de manière indépendante, tout en se conformant aux règles rigouranses de gestion établies au niveau du siège à Ouagadougou. Un compte rendu financier mensuel est acheminé à Ouagadougou afin de permettre le réapprovisionnement des comptes cidessus mentionnés. La comptabilité du Programme est consolidée dans les grands comptes de I'Organisation mondiale de la Santé à Genève et un rapport financier est adressé semestriellement à la Banque mondiale qui détient les fonds collectés auprès des donateurs. A noter que le contrôle financier est largement suivi grâce à I'informatisation qui permet à tout moment de vérifrer le montant des dépenses par rapport au budget approuvé mais également de réajuster les obligations (montants engagés mais non encore dépensés) et l'évolution du dollar en cours d'exercice. 2.3. Personnel L'objectif principal du service du personnel est de permettre au Programme de disposer d'agents qualifiés et efFrcaces. L'Unité Administration et Services de soutien s'efforce de développer les qualifications de ses agents et de tous ceux qui, dans les équipes nationales, sont associés aux tâches de gestion. Aussi, la formation se poursuit-elle dans les divers domaines de la gestion tant au siège de I'OCP à Ouagadougou que sur le terrain, notamment par I'organisation de stages de courte durée, à I'occasion d'une prise de fonction, de responsabilités accru€s ou en \me d'un recyclage. Chargé, ce faisant, de la gastion des ressources humaines, le service du Personnel comprend quatre sections : - La section recrutement ; toutes les actions relatives au recrutement (professionnels et services généraux), aux avis de vacance de postes et aux lettres d'offre d'engagement sont traitées par cette section. Il en est de même de la gestion des dossiers du personnel (consultants, STP (Short Term Professional), conseillers temporaires, Volontaires dqs Nations Unies, personnel temporaire, services généraux, etc.), de la révision des descriptions de postes, de I'encadrement des stagiaires en secrétariat... - La Section contrats ; il s'agit, précisément, de la gestion des contrats des membres du personnel régulier, de la détermination de leurs droits (congâs dans le.s foyers, frais d'études scolaires et universitaires des enfants, évacuation sanitaire, etc.), du traitement des dossiers des pensionnaires (retraités, veuves, orphelins...), du rapport d'appréciation des membres du personnel, des prolongations et des fins de contrats. - La section administrative gère tous les dossiers administratifs du personnel de I'OCP. Dans cette rubrique on retrouve aussi bien la mise à jour de la liste du personnel que la gestion du dossier "gratification pour prudence au volant" des chauffeurs de I'OCP. - La section secrétariat est chargée de la réception et du dépouillement du courrier, du traitement des 'valises diplomatiquesn, du suivi des examens médicaux du personnel, de la dactylographie. 123 En matière de secrétariat, une attention particulière est accordée au perfectionnement en traitement de texte. Le processus de dévolution des activités du Programme en sours a entralné une harmonisation des cottditions salariales d'une partie du personnel non spécialisé de I'aire initide avec celles de lzurs homologues de I'aire d'extension ouest. Ainsi, 251 postes de services généraux ont &é abolis et les titulaires placés sous contrat de type SSA ('Special Service Agreement' ou Engagement spécial de Service), avec un salaire de base équivalent à celui des nationaux de la même catégorie. Au 31 aott 1994, I'effectif total du Programme âait de 780 contre 978 en 1990. C'est dire que les ressources humaines diminuent au fur et à mesure que le Programme tend vers sa fin. Par ailleurs, il est à noter que la proportion des personnels sous contrat de type SSA s'accroft d'année en année, traduisant ainsi le souci de transfert progressif aux Pays participants de la responsabilité des opérations de lutte. Ainsi, sur I'effectif de 780 agents rapporté plus haut pour 1994, 580 sont des nationaux ou bénéficient d'un statut de type SSA. Signalons que de L974 ^ 1985, tous les agens du Programme bénéficiaient d'un statut OMS. C'est à partir de 1986, en zone d'extension ouest, que le Programme, mène ses activités dans les cinq pays concernés (Guinée, Guinée-Bissau, Mali, Sénégal, Sierra Leone) par le biais de.s fuuipes nationales dont le personnel est employé par les gouvernements des Etats participants (155). Transports et communications Ce service a la responsabilité des choix et de I'acquisition des matériels adéquats, dans les domaines visés, nécessaires au bon fonctionnement de I'ensemble du Programme ; il en assure la maintenance au plus haut niveau de fiabilité, planifie les réformes et les renouvellements et définit les be.soins nouveaux en collaboration avec les unités utilisatrices. Environ 3@ véhicules automobiles et une centaine de motocyclettes toutes marques confondues sont répartis dans toute I'aire du Programme. L'entretien, la réparation et la maintenance de I'ensemble sont assurés grâce à un personnel qualifié évoluant au siège et au niveau des zones et de.s secteurs. Du ler septembre 1993 au 31 aott 1994, les véhicules du Programme ont parcouru un total de 6 170 356 kilomètres flour une consommation en carburant de I 020 063 litres. Par le biais d'un magasin central approprié, géré selon les principes en vigueur, ce service assure le ravitaillement régulier des magasins de pièces de rechange de mnes et partânt des secteurs, en pièces autos, motos, et accessoires divers. Il planifie en conséquence le renouvellement des stocks du magasin central. Les carburants et lubrifrants relèvent de ce service en matière de prévision * de gestion, sans oublier les assurances autos et personnes transportées. Les véhicules du Programme couvrent en moyenne sept millions de kilomètres par an pour une consommation de carburant avoisinant un million de litres. L'ensemble du réseau de télécommunications du Programme (Radios - Télétypes) constitué d'une quarantaine de stations, ainsi que les équipements d'interprétation et audio-visuels sont sous la responsabilité de ce service qui en assure le bon fonctionnement, entretien y compris, grâce à un laboratoire d'électronique équipé en conséquence et un personnel approprié. La réparation et la maintenance des équipements des balises argos fait partie de ses activités. Le service transports et communications s'occupe également de I'ensemble du système d'alimentation en électricité sans coupures (onduleurs), destiné au fonctionnement des ordinateurs dans toute I'aire du Programme. L'étude des contrats d'entretien ayant trait aux équipements techniques sont de son ressort. Enfin le service transports et communications intervient dans I'identification du matériel roulant à céder aux Etats dans le cadre de la dévolution. 124 CHAPITRE XI ACTIYITES DE LIAISON, D'INFORMATION Ef, DE VAIORISATION Depuis la création du Programme, ses dirigeants ont manifesté un désir constânt de tenir toutes les parties concernées régulièrement au courant du déroulement de ses activités sur le terrain, de ses succès cortme de ses difficultés. Dans cette activité, les populations à risques, autrement ditles communautés villageoises, sont toutes aussi concernées que te fuUtic des agglomérations urbaines, les autorité's locales mais aussi les donateurs de I'OCp. pX f qZS, une campagne d'information par la presse et les services d'éducation sanitaire avait permis de sensibiliser les populations aux dangers de I'onchocercose. Tous les créneaux disponibles (média.s nationaux et internationaux) ont été mis à contribution. Le contâct des agents du prôgranrme avec les villageois contribua à la réussite de cette opération. Ainsi, l'intervention des avio=ns et des hélicoptères dans des zones que de telles machines n'avaient presque jamais survolées et où elle,s n'avaienijamais atterries, fut-elle bien accueillie par les populations. La suppression, sur une très longue période, des piqtres de simulies a permis d'apprécier I'utilité et la qualité de la lutte antivectorielle. Aujourd'hui, la lutte antivectorielle a définitivement cessé dans la quasi totalité de I'aire initiale du Programme. Les simulies, comme prévu, recolonisent les vallées assainies mais ne transmettent pas l'onchocercose parce qu'elles ne sont plus porteuses de I'agent pathogène de cette endémie. E[és ne peuvent tout au plus qu'être source de nuisance par leurs piqtras. Le Programme a donc le devoir de transmettre aux populations cet important message de retour des simulies non infectées, de faire accepter ce message par toutes les communautés concernées, de rechercher la participation de ces popùlations aux éventuelles actions de lutte contre la nuisance simulidienne et de iraitement des malades-. C'est pourquoi, durant ces dernières années et sous I'impulsion du Directeur du programme lui-même, I'unité de dévolution de I'OCP coordonne en étroite collaboration avec I'unité àe lutte antivectorielle, une vaste campagne d'information exécutée chaque semaine par les chefs de sous-secteurs et de secteur lors de leurs sorties de routine sur le terrain. Les principaux thème.s développés durant ces séances sont : le retour des simulies après I'arrêt des épandages larvicides, le rôie de I'ivermectine dans la prévention de la cénité ü dans la lutte contre la morbidité due à I'onchocercose, la nécessité de la participation de la communauté à toutes les activités destinées à prévenir la recrudescence de I'onchocercose ou à la combattre éventuellement etc. Dan§ certains puy, .orn-e le Mali, des comités composés d'agents de I'OCP et de nationaux ont été spécialement mis sur pied pour renforcer les campagnes de sensibilisation en cours. Ce.s comités collaborent étroitement avec les ONG impliquées dans la distribution de I'ivermectine. Le Directeur du Programme a beaucoup fait dans ce domaine de I'information du grand public en mettant à profit ses déplacements aussi bien dans les Pays participants que dans ceux des donateurs pour accorder à la pres.è écrite, aux stations de radio et de télévision, entretiens et interviews. Du "New York Times" au "Reader Digest", en passant par les publications du Groupe "Jeune Afrique", les quotidiens, hebdomadaires et magazines africains et européens, il s'écoule difFrcilement plusieurs ,r.âino sans que le premier responsable de I'OCP ou un de ses collaborateurs ne soit sollicité par les médias pour "parler du Programme Oncho". La participation du Directeur du Programme et de ses collaborateurs à certaines assemblées et réunions statutaires de l'Organisation mondiale de la santé (Comité régional de I'OMS, Comité exécutif de I'OMS, Assemblée mondiale de la Santé etc.), au Conseil d'Administration de I'OCCGE, à de,s "Journées" de mobilisation sociale, sont aussi des occasions de faire pa§ser des messages "Oncho". Il en est de même de certaines visites rendues par d'éminentes personnalités à I'OCP ou des discussions que le Directeur du Programme a régulièrement, en les rencontrant dans leurs pays, avec des représentants des donateurs, des Chefs d'Etat ou des membres de gouvernements des Pays participants. 125 Depuis 1986, le Programme de Lutte contre I'Onchocercose dispose d'un périodique intitulé "Oncho Information', tiré à 5000 et 3000 exemplaires dans les deux langues de travail Qe français et I'anglais) de I'OCP. Des brochures et des afflrches qui présentent succinctement le Programme sont également mises à la disposition du public et régulièrement actualisées. En 1993, la Banque mondiale a édité un essai de 40 pages intitulé "Puis il a oublié de nous dire pourquoi...'. Cet essai, préfacé par I'ancien Président des Etats-Unis d'Amérique, Monsieur Jimmy Carter, décrit 'la campagne contre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest" (178). Par ailleurs, I'OCP a initié ou contribué à la réalisation de plusieurs filmdocumentaires consacrés à I'onchocercose et aux activités du Programme sur le terrain : - Ainsi, en 1983, un court métrage intitulé "un fléau sur la terre", a été tourné sur financement de la Banque mondiale ; - "Mara, le regard du lion" (30 minutes) de Bernard Surugpe, réalisé en 1986, tourné au Burkina, au Mali, en Guinée et en Côte d'Ivoire, restera pendant longtemps encore le film de référence du Programme de Lutte contre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest. - En 1988, la firme Merck Sharp and Dohme (MSD) a consacré un documentaire de 2O minutes à I'onchocercose et à I'ivermectine, disponible uniquement en anglais. Tourné dans les laboratoires de MSD aux Etats Unis, et au Mali, il est intitulé 'Mara, an ancient disease, a new hope'. - Toujours en 1988, en collaboration avec la Télévision nationale du Sénégal, l'OCP a réalisé "Croisade contre I'onchocercose', entièrement tourné au Sénégal. Durée : 30 minutes. - En 1990, une nouvelle initiative de I'OCP, aboutit au documentaire "Du riz sans les aveugles" (38 minutes) qui est consacré à la vie des populations dans les terres assainies du Burkina Faso. - 199L. En collaboration avec la Division de I'Education pour la Santé du siège de I'Organisation mondiale de la Santé à Genève, un documentaire de 20 minutes intitulé'Au delà des ténèbres" est tourné au Niger. Il est essentiellement consacré aux problèmes de développement dans les zones assainies du Niger. - L992: A la demande du Gouvernement de Guinée-Bissau, I'OCP réalise, en collaboration avec la Division de I'Education pour la Santé du siège de l'Organisation mondiale de la Santé à Genève, un documentaire de 20 minutes intitulé "UAMSEREM" ou "Cécité des rivières'. Ce documentaire existe en versions portugaise et créole, mais aussi en français et en anglais. - En février 1993, c'est au tour du Fonds Koweitien pour le Développement économique arabe, organisme donateur de I'OCP, de confier à la firme britannique Mc Kinnon Films Limited, la réalisation d'un documentaire de 60 minutes couvrant tous les projets qu'il finance à travers le monde. Intitulé 'Friends in needn, ce document comprend donc un important segment (15 minutes) sur I'OCP, entièrement tourné au Mali. - En juin 1993, grâce à un financement de la Banque mondiale, le Programme "AZIMUTS" du PNUD @æé à Genève, au Palais des Nations), a consacré à I'OCP à travers dæ imagæ tournées au Burkina Faso et au Mali, un des éléments de sa série de trois films par prograrnme. La durée du segment sur I'OCP intitulé "Succès en vue" est de 12 minutes. 126 - En 1994, c'est la même équipe de tournage du Programme 'AZIMUTS" qui, en collaboration avec M. Francis Dobs (Film and Video Unit, Banque mondiale à Washington DC) a permis à ce dernier de réaliser le documentaire intiulé 'International Cooperation defeating River Blindness' (19 minutes) qui existe dans les versions française et anglaise en VHS. - Enfin, des images de la cérémonie de signature de la quatrième phase financière Programme (1992-1997) sont également disponibles en câsse$e vidéo VHS à I'OCP. durée de ce document est de 90 minutes. La même action d'information et de valorisation des activités de I'OCP est menée, notamment avec la communauté scientifique, à travers le Centre de documentation de I'OCP. En effet, dix ans après le démarrage de I'OCP, il est apparu nécessaire de metEe en place, en juille 1985, un Centre de documentation dont le but et le rôle sont : râlnir, organiser, gérer et mettre à la disposition de ûous les utilisateurs, une documentation se rapportant à I'Onchocercose et aux activités du Programme. Pour offrir plus de visibilité au Centre de documentation, un dépliant à été édité en 193. Ce Centre constitue la mémoire collective du Programme et s'est doté d'un fonds documentaire comprenant aujourd'hui (fin 1994) : - E4 ouvrages de références ; - 2 598 monographies ; - 4 500 rapports techniques environ ; - 241titres de périodiques (abonnement et dons) ; - 26 films de 16 mm ; - 60 cassettes vidéo; - des diapositiver et de.s transparents se rapportant aux activités des Unités ; - des photographies aériennes de certaines zones du Programme ; - des dossiers de presse. Le Centre propose une gamme de services susceptibles de satisfaire la variété des demandes et les exigences de sa clientèle. Cette clientèle correspond à différents profils qui sont : les profassionnels de la Santé (étudiants, médecins et paramédicaux), les planificateurs et administrateurs de Santé dans les ministères, les experts et consultants nationaux et internationaux. En plus des consultations qui se font sur place, le Centre propose des prêts ordinaires etlou interbibliothèques, des photocopies, la diffrrsion sur profil et les recherches bibliographiques. S'agissant des produits, le Centre met à la disposition des utilisateurs le bulletin de sommaires qui est édité mensuellement et la liste de nouvelles acquisitions. En dix années d'existence, le Centre a enregistré au niveau des prêts : - 11 600 livres, rapports et périodiques ; - 754 photographies aériennes ; - 356 sorties de films et cassettes vidéo ; - 9 800 articles ou tirés à part de périodiques. Quelque cent mille déplians, posters, brochures et autres documents d'information ont été distribués et envoyés dans les secteurs, les Pays participants, aux médias, au public intéressé. Environ 900 personnes par an fréquentent le centre. A partir de 1989, le principe d'encadrer des stagiaires en documentation était acquis. Depuis cette date, huit stagiaires, dont la plupart issus de I'Ecole des Bibliothécaires, Archivistes et Documentalistes de I'Université de Dakar, ont été accueillis par le Centre. du La 127 Le Centre entretient des relations avec une quirzaine d'unités documentaires au Burkina Faso, avec la bibliothèquedu siège de I'OMS à Genève ainsi qu'avec celle du Bureau régional à Brazzaville. Depuis 1991, le Centre a adhéré à l'Associationpour I'Information et les Bibliothèques de Santé en Afrique (AHILA), créée en 1984 à Nairobi, au Kenya. Au Burkina Faso, le CenEe est membre du Réseau d'Information et de Documentation sanitaire mis en place en 1994. L'informatisation, en janvier 1993, du système documentaire avec la création de la base de données ONCHOBIB va permettre au Centre d'améliorer ses performancæs par l'&ablissement, à partir des bases de données créées, de produis bibliographiques, de listes thématiques, etc. L'impact de cette intense activité de sensibilisation est perceptible à tous les niveaux et plus particulièrement au niveau des populations villageoises. Il a â.é rcté qu'avec une meilleure connaissance de la maladie et de son traitement, il y a une plus grade participation des communautés rurales au traitement à l'ivermectine qui se traduit par I'augmentation du taux de couverture et un intérêt évident pour l'auto-traitement communautaire initié dans certains pays. L'accephtion de la biopsie cutanée est également facilitée lors des enquêtes parasitologiques. Certaines corrmunautés (cas du plateau Dogon au Mali), ont également accepté, suite à des campagnes de mobilisation de masse adéquates, de participer activement aux activités de lutte antivectorielle (traitemens larvicides au sol) et d'évaluation entomologique menées par les équipes du Programme (90, 99,223). ll a été également noté un engagement plus important des ONG dans les activités de sensibilisation. Par ailleurs, des organes nationaux de presse orale ou écrite diffrrsent gratuitement des messages sur I'onchocercose. Grâce à la sensibilisation, les populations des zones assainies se plaignent de moins en moins des piqtres de simulies. Dans certains pays, les communautés et les sociétés de développement acceptent de prendre en charge les traitemens larvicides au sol pour contrôler la nuisance dans certains sites d'intérêt socio-économique. It28 CHAPITRE XII IMPACT DU PROGRAMME ST/R LE DEVEI./OPPEMENT SOCIGECONOMIQI.JE E[ SANITAIRE Le terme d'impact socio-économique et sanitaire englobe de nombreux phénomènes économiques, sociaux, culturels, médicaux. Aussi importe-t-il ici de préciser ce qu'il recouvre : - occupation ou réoccupation des vallées, organisation de I'espace et modifications culturelles, sociales et économiques qu'elle entralne ; - accroissement de la capacité de travail par réduction des manifestations cliniques de I'onchocercose et notamment de la cécité ; - amélioration du cadre de vie ; - amélioration du niveau général de santé et développement des infrastructures sanitaires. l. Impact sur le développement socio-économique Le développement économique des zones protégées de I'onchocercose ne relève pas du mandat de I'OCP, mais dépend de,s Etats qui peuvent solliciter des appuis extérieurs, internationaux ou bilatéraux. Le Programme ne peut donc que prendre acte dqs situations nouvelles sans avoir à intervenir sur les processus qui les ont créées. Son rôle n'est cependant pas entièrement passif; en effet, il fournit des informations sur la situation épidémiologique et entomologique des zones destinées à être mises en valeur. C'est au Comité des Agences parrainantes (CAP) du Programme qu'à été confiée la responsabilité d'appuyer directement les pays dans leurs efforts de mise en valeur des zones libérées de I'onchocercose. C'est ainsi qu'à la demande du CAP, deux importantes études pilotes ont été menées dans les zones de I'OCP : I'une mettant I'accent sur I'analyse des potentialités de développement Q53) er I'autre sur les expériences des installations des populations Ql5,2L6). Ces deux études constituent das jalons importants dans la définition et l'élaboration de stratégias et approches fiables pour un développement durable dans les zones de I'OCP Q22). Elles ont fourni également I'essentiel des éléments techniques qui ont amené le CAP à organiser à Paris en avril 1994 une réunion ministérielle sur le peuplement et le développement durables de la zone de I'OCP. Cette réunion à laquelle avaient pris part deux chefs d'Etats des Pays participants du Programme, avait pour but d'examiner les facteurs qui détermineront le succès du peuplement et du développement harmonieux des zones libérée.s de l'onchocercose sans destructions irréversibles des écosystèmes, c'est-à{ire, dans un souci constant de sauvegarde de I'environnement. Pour la Banque mondiale, les "nouvelles terres" cultivables qui ont été rendues disponibles, ou qui pourraient l'être par suite de la lutte contre I'onchocercose, sont de I'ordre de 150 000 km2 dans I'aire initiale du Programme, de 50 000 km2 dans la zone d'extension sud et de 50 000 km2 dans la zorre d'extension ouest, soit un total de 250 000 km'? (25 millions d'hectares) pour toute I'aire du Programme (27). Les 150 000 km2 de I'aire initiale prêts pour le repeuplement et la culture, grâce en partie, aux opérations de I'OCP, devront suffire pour nourrir 10 millions de personnes et les 100 000 krlf de terres riveraines fertiles dans les zones d'extension qui deviendront disponibles avant la fin du siècle devront suffrre pour nourrir sept millions de personnes si ces terrss sont exploitées au moyen de pratiques agricoles traditionnelles. 129 Toujours selon les estimations de la Banque, la valeur de la nourriture que peuvent produire par an ces 25 millions d'hectares de terre arable s'élèverait à 34O million US $. Comme exemple de I'impact des opérations de I'OCP sur l'économie, on peut citer la situation au Burkina Faso où le repeuplement des zones assainies avait été appuyé par I'Autorité de I'Aménagement des Vallées des Volta (AW) chargée du développement des zones libérées de I'onchocercose (220). En 1991, l'AW a été transformée en un instrument national d'exécution de la politique d'aménagement des terroirs avec la création de I'OûEce National d'Aménagement des Terroirs (ONAT). Sous les auspices de I'AVV, près de 100 nouveaux villages ont été construits et la structure interne de quelque 230 villages traditionnels existants a été renforcée. Quelque 8 000 nouvelles fermes orfi été créées et plus de 35 000 exploitations agricoles traditionnelles ont bénéficié d'améliorations sur le plan des pratiques agricoles. Tout ceci concerne une population de,+00 000 personnqs et une superficie aménagée de 250 000 hectares. En outre, plus de 1 000 km de pistes ont été construites et environ 700 puits et forages creusés, permettant ainsi I'approvisionnement en 400 litres d'eau par famille et par jour. Quant aux infrastructures, 41 écoles, 22 dispensaires de consultation externe et 111 magasins villageois ont été construits. Le cott total de ces constructions est de I'ordre de US $ 30 millions. En terme de rendement, la production globale dans la znîe a atteint (en 1990), un niveau annuel de 7 000 tonnes de coton, 110 000 tonnes de céréales, I 000 tonn":s de rlz, 650 tonnes de haricots verts, 300 tonnes de pommes de terre, 800 tonnes d'oignon, 500 tonnes de produits maralchers divers (choux, légumas), ü2 163 tonnes de viande. La valeur totale des produits agricoles est de I'ordre de US $ 37 millions, soit US $ 2 700 par ferme et par an. En d'autre.s termes, rien qu'au Burkina Faso, c'est l'équivalent de 97o du cott total de I'OCP entre 1974 et 1993 (400 millions US $) qui est obtenu par an en valeur de production et uniquement en zones repeuplées et mises en valeur par I'AVV Q2l). Ce.s réalisations, bien que positives, restent encore très modestes par rapport aux potentialités réelles des zone.s assainies au Burkina Faso. En effet, en matière d'installation de populations pour les cultures pluviales, I'AVV puis I'ONAT n'ont guère dépassé 20% des objectifs initiaux fixés en 1974. Au Sourou, sur un potentiel de 30 000 ha aménageablas, environ 4,5% seulement sont en exploitation. A Kompienga, 400 ha irrigables en aval attendent un démarrage d'aménagement et I'amont offre de bonnes terres à meffre en valeur. Quant à Bagré, un potentiel de plus de 30 000 ha devrait connaltre un début de mise en valeur en 1994 (22t). C'est dire que la rentabilisation des financements fournis à I'OCP sera certâine avec la mise en valeur et I'exploitation rationnelle des zones libérées de l'onchocercose dans I'ensemble des 11 pays bénéfrciaires du Programme. On peut donc conclure en disant que si les résultats en termes d'élimination des effets dévastateurs de la cécité des rivières en Afrique de I'Ouest ont été assez remarquables, les acquis dans le domaine du développement socio-économique n'ont pas été moins spectaculaires (153). 2. Impact sur la santé publique 2.1. Le Programme et les objectifs de Santépour tous d'ici à I'an 2000 Rappelons qu'au début du Programme en 1974, il n'y avait pa.s d'autres moyens de lutte contre I'onchocercose à part la destruction du vecteur, puisqu'aucun médicament approprié à I'utilisation de masse n'était disponible à l'époque. Depuis 1988, la chimiothérapie pour la lutte contre la morbidité onchocerquienne (en particulier la maladie oculaire et la cécité) par I'utilisation à grande échelle de I'ivermectine est disponible et utilisée. Cet outil supplémentaire de lutte est intégré entièrement dans le Programme (cf. chapitre VIII). 130 L'introduction de ce traitement à grande échelle de la maladie par I'ivermectine a ouvert des perspectives pour une plus grande participation des communautés dans la lutte contre la maladie. L'intégration du traitement à I'ivermectine dans les service.s de santé existants das Pays participants permet une approche horizontale des interventions et répond ainsi à certains éléments de la politique des Soins de santé primaires. Le Programme, élément essentiel de promotion de la santé en Afrique de I'Ouast, entre progressivement dans sa phase dite de dévolution (cf. chapitre )«V). Avec l'élaboration des plans de dévolution des différents pays associant la lutte contre I'onchocercose à celle d'autres endémies majeures, les structures et I'action du Programme s'inscrivent davantage en droite ligne dans la politique de la Santé pour Tous en I'An 2000 fondée sur la participation des communautés et le développement des soins de santé primaires. 2.2 Les retombées du Programme sur la santé oublique Des résultats récents indiquent que le traitement Épété par l'ivermectine facilite I'immunité cellulaire spécifique aux parasites chez les onchocerquiens et que ceci pourrait réduire la morbidité grave de I'infection chronique pu O. volvulus (162). Ce qui est str, c'est que, dans les régions d'onchocercose hyperendémique où la cécité peut toucher L0% de la population, la suppression de cette endémie est un préalable indispensable à toute promotion de la santé. C'est probablement de manière indirecte que le Programme, incitateur de développement économique, a exercé le plus d'influence sur le niveau de santé des populations. En effet, la création de centres de santé primaires dans la plupart des zones mises en valeur donne à la population I'accès aux soins et aux médicaments dont elle ne pouvait bénéficier dans le.s villagas isolés. L'augmentation de,s revenus permet l'achat de médicaments essentiels et I'auto-traitement. D'autre part, la production agricole des exploitations encadrées ou spontanées, :l§sure I'autosuffisance alimentaire des fermiers et permet la revente d'une partie des produits. A une période où l'alimentation de la population des pays du Sahel devient préoccupante, I'apport des terres protégées de I'onchocercose contribue significativement à la solution das problèmes nutritionnels locaux et nationaux. Les retombées indirectes du Programme sur la santé des populations ne sont d'ailleurs qu'un aspect particulier des relations réciproques entre développement économique et niveau de santé (249). 131 CHAPITRE XIII FORMATION DE.S PERSONNEIS La lutte contre I'onchocercose ne pouvait se concevoir sans une composante de formation qui figurait dans le rapport APG Q42).Il était alors essentiellement préw de former les cadres supérieurs et intermédiaires du Programme, recrutés dans les Etats participants Q49). L'établissement d'une stratégie à long terme dans laquelle la dévolution joue un rôle clé ne fait que conforter ces vues et souligner, si besoin élzit, la nécessité de former des personnels nationaux. En effet, dans le document 'Proposition d'une stratégie à long terme" Q48), il est écrit : "en raison de I'importance croissante accordée à la dévolution et du rôle considérable que le Programme est appelé à jouer dans I'amélioration et le renforcement des systèmes de santé des Pays participants dans le cadre de leur développement social économique gén&al et leur développement rural, il sera nécessaire d'étendre le champ de I'enseignement dispensé au titre de I'OCP". La politique de I'OCP en matière de formation est donc étroitement liée à la dévolution. Son objectif est de mettre à la disposition des Pays participants du personnel de conception et de terrain capable d'une part de prendre la relève et d'autre part de travailler de concert avec I'OCP dans I'exécution de ses tâches. Les bourses d'études sont accordées sur demande des Etas. Le Programme sélectionne les candidats en fonction de leur curriculum et des fonctions auxquelles ils seront destinés ; les dossiers des candidats retenus sont ensuite transmis au Bureau régional de I'OMS pour I'Afrique (OMS- AFRO) àBrazzaville pour décision finale d'attribution des bourses et placement des bénéficiaires dans les centres de formation requis. l. Niveaux de formation et discipline Dès le départ, la formation avait été envisagée à deux niveaux : cadres supérieurs et techniciens. 1.1. Cadres supérieurs Le personnel médical ou scientifrque a bénéficié de spécialisations dans le cadre de cours universitaires de un à trois :rns en parasitologie, biologie, ophtalmologie, épidémiologie, santé publique, éducation pour la santé et gestion des services de santé. En outre, des formations complémentaires post-universitaires de trois à 12 mois ont été dispensées aux candidats qui avaient la formation de base requise. Enfin, les stages de recyclage ou d'initiation, le plus souvent à I'intérieur du Programme, ont complété l'éventail des activités de formation. Pour les spécialisations en entomologie (entomologie médicale et vétérinaire) et en hydrobiologie, le personnel concerné a suivi de.s filières menant à des maltrises puis à des diplômes d'études approfondies (système francophone) ou à I'obtention d'un titre de "Master of Sciences" (système anglophone) ; des thèses ont pu être soutenues dans certains cas. Ces enseignements ont été régulièrement complétés de stages sur le terrain dans la région du Programme. 1.2. Techniciens Des formations de 4 à 6 mois, ainsi que des recyclages, ont été mis sur pied pour les techniciens, en général dans I'aire du Programme. t32 1.3. Autre.s personnels et disciplines Des agenS administratifs ou techniques ont été recyclés en fonction des besoins du Programme. Des cours de langue anglaise ou française ont &é dispensés 8ux personnels pour lesquels le bilinguisme était nécessaire pour une amélioration de lanrs performances techniques. Tout en respectant les limites de son mandat, OCP ne perd pas de vue les autres affections endémo{pidémiques transmissibles sévissant dans la zone (trypanosomiase, fièwe jaune, paludisme, schistosomiase, dracunculose, trachome, lèpre, méningite, etc.), ni les auües disciplines liées directement ou indirectement à la santé (assainissement, sciences de I'environnement, hydrobiologie, hydrologie, nutrition, statistiques, énergies renouvelables, sociologie, management, etc.). Mais à quelques rares exceptions près, le financement de la formation dans ces 'activités périphérique§" est assuré par le Bureau régional OMS-AFRO ou par des aides bilatérales. 1.4. Formation en cours d'emploi et séminaires de recyclase La formation en cours d'emploi et sur le terrain du personnel OCP et du personnel national est régulièrement organisée par le Programme et concerne essentiellement l'évaluation épidémiologique de I'onchocercose, la distribution de I'ivermectine et la surveillance post- thérapeutique, les méthodes d'analyse des données épidémiologiques, les différentes techniques d'études des simulies et de lutte contre ces vecteurs, I'informatique et enfin la gestion. S'agissant des méthodes de lutte contre les simulies, I'OCP accorde de plus en plus d'importance à la formation des villageois à la technique d'épandage de larvicides au sol en vue de préparer les communautés à lutter elles-mêmes en cas de besoin, contre toute nui§ance simulidienne préjudiciable à leurs activités de développement socio-économique (cf. chapitre Xw, 3.1.). Les séminaires de recyclage organisés par les Pays participants bénéficient également de la participation active de I'OCP notâmment à travers son unité de dévolution. 2. Lieux de formation Au départ, ce sont les universités ou institutions européennes qui donnaient les formations de type universitaire. Mais pour permettre aux bénéficiaires des bourses d'étudier dans des conditions plus adéquates, pour limiter au minimum la frrite des cerveaux après les formations et par souci de réduire les cotts de formation, les ministres de la santé des onze pays participants du Programme ont décidé que les lieux de formation soient situés dans ûoute la mesure du possible, dans la Région Africaine. A ce titre, un certain nombre de Facultés et d'Instituts ont été identifiés et accueillent les boursiers OCP : il s'agit essentiellement de I'université nationale de Côte d'Ivoire, Faculté de Médecine à Abidjan ; du Centre de Formation en Enûomologie médicale et vétérinaire (CEMV) de Bouaké en Côte d'Ivoire ; de I'Institut Pierre Rich* (IPR) de Bouaké en Côte d'Ivoire (institution spécialisée de I'OCCGE) ; de I'Ecole Nationale de Médecine et de Pharmacie de Bamako (Mali) ; de I'Institut d'Ophtalmologie Tropicale de I'Afrique (I.O.T.A) de Bamako (institution spécialisée de I'OCCGE); de I'Institut Régional de Santé publique (IRSP) de Cotonou au Bénin ; de I'Université de Dakar, Sénégal (Faculté de Médecine) ; du Centre Africain d'Etudes Supérieures de Gestion (C.E.S.A.G.) de Dakar ; de I'Institut de Biologie Aquatique d'Achimota à Accra au Ghana ; de I'Université de Nairobi, département de zoologie au Kenya. Par ailleurs et comme déjà signalé plus haut, la plupart des formations complémentâires et des recyclages se sont déroulés dans I'aire du Programme, et les structures de I'OCP se sont révélées très efficaces pour certaines formations spécialisées telles que celle des techniciens en techniques d'identification cytotaxonomique, morphologique et morphométrique et de dissection des espèces du 133 complexe S. datntnsum, la formation des communautés dans la technique d'épandage de larvicides au sol, la formation d'agents de santé dans la méthodologie de l'évaluation épidémiologique de I'onchocercose, la distribution de I'ivermectine et la surveillance post-thérapeutique. 3. Ressortissants de la zone du Programme bénéficiaires de bourses d'études OCP ile 1974 à 1994 Comme le montre le tableau 9, 430 ressortissants des pays participants de I'OCP dont 28 femmes, ont bénéficié de.s bourses d'études OCP depuis le dôut du Programme Q974) à ce jour (décembre 1994). La plus grande part des activités de formation a porté sur I'entomologie qui, à elle seule, a absorbé environ 43Vo des bénéficiaires des bourses. Cela tient d'une part à ce que la lutte antivectorielle a été le fondement de la stratégie de lutte et continue d'être son arme de choc malgré I'avènement de I'ivermectine, d'autre pd, à la carence d'entomologistes nationaux au début du Programme. On constate également à I'analyse de ce tableau 9, que seulement 11% environ des boursiers ont été formés en épidémiologie alors que le succès du processus de dévolution passera nécessairement par le renforcement de la capacité de surveillance épidémiologique des Etats membres de I'OCP. Pour remédier à cette lacune, le Programme d'une part accorde la priorité aux demandes de bourses pour une formation en épidémiologie, et met d'autre part un accent particulier sur la collaboration avec d'autres partenaires tels que I'OMS/AFRO, I'OCCGE et le projet PASE (Projet d'Appui à la Surveillance Epidémiologique) dont les activités de formation visent à renforcer la capacité de surveillance épidémiologique des pays à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et plus particulièrement au niveau périphérique. Par ailleurs, le Programme tente depuis quatre ans d'augmenter sensiblement le nombre de bourses accordées aux femmes mais reste toujours tributaire des demandes formulées par les Etats eux-mêmes. Au 31 décembre L994,la situation des 430 bénéficiaires de bourses d'études OCP se présente globalement comme suit : - bénéficiaires travaillant dans le cadre du Programme de Lutte contrel'onchocercose: .... environ50% bénéficiaires travaillant dans les Ministères de la Santé des Etats : environ 30% environ 10% environ 8% bénéficiaires travaillant dans les autres structures de I'Etat et dans les structures non étatiques : - bénéficiaires non en activité ou perdus de vue : . . . environ 2% 4. Conclusion Le Programme a répondu aux attentes de ses promoteurs, non seulement en formant un nombre important de spécialistes de I'onchocercose pour I'Afrique occidentale, mais aussi en stimulant I'intérêt des Etats participants pour certâines disciplines considérées jusqu'ici comme mineures. Au sein de ses structures, il a développé la notion d'interdisciplinarité qui se répercute dans la variété de ses filières de formation. Celle-ci est la base de toute intégration des activités. L'échéance de la dévolution doit inciter à la poursuite d'une telle action que tous les Pays participants considèrent conrme prioritaire. Aujourd'hui, plus de98% de tout le personnel travaillant dans le Programme sont originaires des pays de I'Afrique occidentale et les cadres sont, en grande majorité, des ressortissants des Etats participants de I'OCP formés, pour la plupart, par le Programme ou grâce à son appui. bénéficiaires toujours en formation : c (!= TEë C') +o R3 o1r)Nd o) r\Nd (oQll)(Il o(n. RS = §) r\(ÿ,È u)@e{ 'd u)@Nr; 6 lI)e{ «i *o(ÿ, t+ (o o' ql -xo0,Ëo f\O(I) e Io §or o)N. Sor o, po §ot x- §- N- 8§sl ao(ÿ)sf ;sË I aa tl I e (Il C')sc,- EËË l(l e \f Oç1 oQ -§2 .Ee g§ @e @F F I N lOe I Nr ôl . I I o) u)(ÿl .NSo = r.9!q cDEoo.oOE (o (o Nl §lr (nr (v) r (v) §l (\, §lr It (ÿ) , $o F lrlsoi d.e .= cDt€{i5 tt §t (?) tJ) Ë $or -6{o; osfZO 3€ o. (0e o (r) r (v) e I §o 56.c{ «i @| .-\oo!o cLouI'=È ôl ll) sf (v) - \f o @r (\, (\, (,, s- $i e Be Ë ; EË,r.È E u)r cal I cat § (o rr) \t N (\(9 «Ë(1Ë I oc(Dh'ôaro ul o, (\ §cr o t(1 cat (Il\f (o o \tF @ 8- 6<O@ ol' =l! >tL lu- >lr =u lu =l! >lJ- =l! =l! >l! =lJ- +àe >- (rt (o o- o L = .g o tttô =z u,t(D o U) lJ. zÿÉ.D ct u,É o b UJt-o(J z -(9 Lu UJz f(9 = CN @ô u, u,l =f(9 = = É. UJIz J (, UJz UJa utzo UJ É.É. ul tn o(9 oF oJXs35;Fo. FoFôz É,(9 I I I 4 at,c o .E E o oE' q c o I E oo o' x ,oE f oo o-(J o oo f o -o (E o!, .9 o x) oE I '6 oc\o3 c o .E o o o oE o f oz a UJz =o- oaô É. ù F UJ Fz o- otr^(rÉ <o)ô- o) a-\-o <I)o-E ,Y O'a3ÈEl CLF c)(ÿ, of g1 E uJo =i!JEL[sobe 8xg? f 8s uJ o)ôr a LUÉ. 3(J tr UJz UJ @ o; l ulJ6 l- 135 CHAPITRE XIV LE PROCESSUS DE DEVOLUTION DE L'OCP AI,IX PÀYS PARTICIPANTS 1. Généralités De la capacité des pays participants à maintenir et à renforcer les acquis de I'OCP, dépendra le succès final de ce vaste Programme. C'est pourquoi, I'idée que ces pays assumeraient à terme I'entière responsabilité du maintien de la lutte contre I'onchocercose a commencé à faire l'objet de discussions avant même le lancement des activités de I'OCP (170, 258). La notion de 'dévolution" à proprement parler, c'est-à{ire le procassus par lequel la responsabilité de la lutte contre I'onchocercose serait transférée aux Pays participants , a &é pour la première fois exposée en tant que telle par la Commission indépendante en L98L Q47). Toutefois, le passage de la théorie à I'action s'est révélé très difflrcile jusqu'en 1987 car,le Programme ne reposait jusque là que sur des techniques hautement spécialisées, notamment sur les épandages de larvicides par voie aérienne (258). Mais depuis l'avènement de I'ivermectine en L987,la notion de dévolution a considérablement évolué et a pu être défini plus clairement en termes opérationnels (254, 255). 2. Définition En termes opérationnels, on peut aujourd'hui définir la dévolution cornme étant le processus par lequel la responsabilité de la lutte contre I'onchocercose est transférée aux Pays participants qui, à leur tour, prennent en charge les activités résiduelles de lutte contre cette endémie, en utilisant essentiellement la surveillance épidémiologique de I'onchocercose et le traitement à l'ivermectine intégrés dans les systèmes nationaux de santé. Comme signalé par le CCP lors de sa quinzième session à Yamoussoukro en Côte d'Ivoire en décembre L994, il ressort de cette définition deux notions essentielles : - la notion de dévolution sensu stricto qui consiste pour les pays, à assumer la responsabilité de la surveillance épidémiologique et de la maltrise par le traitement à I'ivermectine, de la recrudescence de I'onchocercose. L'OCP a le mandat d'appuyer techniquement et financièrement les pays dans cet effort de détection et de contrôle de la recrudescence de I'onchocercose ; - celle de la dévolution sensu lato qui fait appel au processus d'intégration des activités râsiduelles de lutte contre I'onchocercose dans les systèmes de santé des Pays participants. Cette intégration débouche nécessairement sur un renforcement de la surveillance pluripathologique au niveau des pays, ce qui, de toute évidence, ne fait pas partie des termes de référence de I'OCP. 3. Activités principales La formation des personnels nationaux compétents constitue I'activité de base de tout le processus de dévolution et le chapitre XIII a mis en évidence I'effort que I'OCP a déjà consenti dans ce domaine. Pour appuyer cet effort de formation, I'OCP ar&igé des manuels de surveillance et de traitement de I'onchocercose à I'intention des administrations nationales des soins de santé Q64) et défini dans un autre document, les grandes lignes des activités de dévolution relatives à I'onchocercose dans l'aire initiale de I'OCP assainie suite à plusieurs années de lutte antivectorielle Q$). Ensuite, il a été jugé nécessaire de préciser dans un autre document, les rôles des principaux acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de ce processus à savoir : I'OCP pour le transfert des aptitudes, des techniques et des technologies aux nationaux ; I'OMS, appuyée par d'autres partenaires telle que la Banque mondiale, pour le renforcement des structures de santé et autres secteurs de développement sanitaire des pays ; enfin, les pays eux-mêmes pour la responsabilité opérationnelle des activités intégrées de 136 dévolution Q67).A ce propos, il convient de préciser qu'au niveau de chaque pays, I'organe moteur dans la mise en oeuvre effective des activités préwes dans le cadre de la dévolution est le comité national de dévolution. Ces comités qui ont w le jour dans tous les Pays participants sous I'impulsion de I'OCP, se veulent opérationnels et sont multisectoriels. La mise en place des dispositifs évoqués plus haut ainsi que la formation des nationaux ont abouti à un démarrage effectif des activités directement liées à la dévolution. Ainsi, les pays ont déjà élaboré des plans nationaux de dévolution dans lesquels ils ont associé la surveillance de I'onchocercose à celle d'autres endémies telles que la trypanosomiase humaine africaine, les bilharzioses, la dracunculose etc. Le tableau 10 présente la liste des maladies que chaque pays participant à choisi d'associer à I'onchocercose dans son plan national de dévolution. Ces listes, valables pour 1994, peuvent être modifiées par la suite en fonction du degré d'exécution de's activités prévues dans les plans actuels. De vastes qrmpagnes de sensibilisation et de mobilisation des populations sont en cours dans las pays (cf. chapitre XI). Dans toutes les zones assainies où le.s épandages larvicides ont été définitivement arrêtés, des équipes mobiles nationales formées par I'OCP ont déjà démarré des enquêtes épidémiologiques longitudinales qui couvriront d'ici 1996, environ 235 villages sentinelles choisis dans des bassins fluviaux à haut risque de recrudescence de I'infection dans I'aire initiale du Programme. Ces enquêtes visent à détecter toute recrudescence éventuelle de cette infection. Chaque village sentinelle est visité une fois tous les trois ans et on parlera de recrudescence dès qu'une incidence dépassant | à l,SVo par an aura été enregistrée (cf. chapitre IX, 7). Ces enquêtes parasitologiques ont débuté en 1992 au Burkina Faso, au Mali et au Niger. En 1993, elles se sont étendues aux autres pays de I'aire initiale (Côte d'Ivoire, Ghana, Togo, Bénin). Au cours des trois années écoulées (1992-1994), 175 villages sentinelles ont ainsi fait I'objet d'une première série d'enquêtes parasitologiques. Dans la quasi totalité de ces villages, les résultats sont excellents avec des taux de prévalence oscillant entre 0 et 5% et des CMFC partout inférieures à 0,5 mf/b (tableau 1 1). Quant à la distribution de I'ivermectine, elle s'effectue déjà presque exclusivement par les équipes nationales. Tout récemment, certaines communautés rurales ont été formées et assurent leur propre traitement à I'ivermectine. Cette expérience d'auto-traitement communautaire sera étendue au plus grand nombre possible de villages en vue de garantir la durabilité de I'action. Les centres de santé périphériques sont progressivement initiés à la surveillance épidémiologique passive de I'onchocercose et pratiquent le traitement passif à I'ivermectine des onchocerquiens dépistés cliniquement lors de leurs consultations médicales de routine. La future mise en oeuvre effective des plans de dévolution des pays viendra renforcer toutes ces actions déjà entreprises. 4. Activités entomologiques Comme on peut le constater, les principaux domaines d'activités relatives à I'onchocercose retenus à I'heure actuelle dans le cadre de la dévolution sont : la sensibilisation et la mobilisation des populations ; la surveillance épidémiologique essentiellement axée sur des enquêtes parasitologiques @iopsie cutanée) pour la détection précoce d'une éventuelle recrudescence de I'infection ; le traitement des onchocerquiens à l'ivermectine. Toutefois, I'OCP ne perd pas de vue la nécessité de faire également en sorte que les Pays soient en mesure de mener certâines activités entomologiques telles que la lutte contre la nuisance simulidienne et la surveillance entomologique de I'onchocercose comme complément aux enquêtes parasitologiques actuelles. 137 4.1. Lutte contre la nuisance simulidienne Les traitements larvicides au sol demeurent la selle arme dont dispose aujourd'hui les Pays participants du Programme pour lutter contre la nuisance simulidienne lorsque celle-ci est de nature à compromettre les activités de développement socio{conomique initiées dans les zones où les traitements larvicides aériens ont été définitivement arrêtés suite aux excellents résultats entomologiques et épidémiologiques obtenus. L'OCP a donc pris un certain nombre de dispositions pour aider les Pays à lutter eux-mêmes, en cits de besoin, contre cette nuisance dans le cadre de leurs activités de dévolution ; il s'agit notamment de la rédaction de manuels techniques de traitement au sol et de la formation. Deux documents de traitements larvicides au sol ont ainsi été rédigés par I'OCP. Le premier donne les informations techniques qui permettent de faire efficacement des traitements larvicide.s Q59).Le deuxième donne das précisions sur le choix des zones à traiter, les acteurs des opérations de traitement et en annexe, des cartes de chaque pays participant avec mention des zones d'intérêt socio-économique à traiter éventuellement au sol (262). Quant à la formation, elle intéresse non seulement les équipes nationales de dévolution mais aussi, les agents de santé communautaire, les infirmiers des centres de santé, les encadreurs agricoles et les agents de projets de développement socio-économique (cf. chapitre XII| . Un exemple de traitement larvicide au sol contre la nuisance est celle initiée par I'OCP en 1984- [985 dans le sud de la Côte d'Ivoire (sur la rivière Boubo), dans une région située hors de la zone du Programme. La nuisance simulidienne y était si importante que les ouvriers ne pouvaient plus travailler dans les plantations de palmiers à huile. L'OCP a formé des agens de la firme industrielle opérant dans la région @almindustrie) pour le traitement au sol, et contribué ainsi efficacement à la lutte contre la nuisance simulidienne dans la région. L'insecticide utilisé (8.r. H-14) et les prestations étaient payés par Palmindustrie qui prévoyait chaque année dans son budget le montant nécessaire. Ce travail est actuellement supervisé par I'Institut Pierre Richet de Bouaké en CÔte d'Ivoire. 4.2. Surveillance entomologique de I'onchocercose Par surveillance entomologique on entend ici la capture des simulies et la recherche, par dissection classique ou par toute autre technique, de I'agent pathogène de la maladie : O. volvulus. Cette surveillance entomologique devra aboutir à la mesure d'indices entomologiques. L'interprétation des résultats et la prise de décisions relatives à une éventuelle recrudescence de I'infection constitueront l'étape finale de tout ce processus (268). Il existe à I'heure actuelle certaines techniques entomologiques relativement simples qui pourraient être facilement utilisées par les équipes nationales des Pays participants dans le cadre d'une telle surveillance entomologique. Cela viendraitvalablement compléter la surveillance épidémiologique en we de la détection précoce d'une éventuelle recrudescence de I'infection onchocerquienne dans les zones de dévolution du Programme. Les équipes nationales pourront envoyer leurs échantillons d'onchocerques au laboratoire d'identification par sondes d'ADN de Bouaké (Côte d'Ivoire), qui deviendrait ainsi un centre de référence pour les Pays participants chargé, entre autres activités, de séparer O. volvulus des autres onchocerques récoltées durant les dissections. Par ailleurs, par les sondes d'ADN, il sera bientôt possible à partir d'un lot de mouches broyées, de détecter et de quantifier plus rapidement que par la voie de la dissection classique, la présence d'O. volvulus. Cette tâche pourra être confiée également à ce centre de référence de Bouaké. 138 Pour un meilleur rapport cott/eff,rcacité, cette surveillance entomologique pourrait se limiter aux zones à haut risque de recrudescence (zones de fortes densités simulidiennes, autrefois hyperendémiques, sujettes à d'intenses mouvements migratoires humains,..'). Toutefois, avant d'encourager les Pays participans de I'OCP à inclure ces activités de surveillance entomologique dans leurs plans de dévolution, il conviendrait de définir au préalable le seuil critique d'infectivité des mouches qui serait évocateur d'une recrudescence de I'infection onchocerquienne dans les populations humaines. Le Programme a entrepris des recherches dans ce sens, notamment p:u le biais de la modélisation épidémiologique. Ces travaux aboutiront à l'élaboration d'un guide pratique de surveillance entomologique à mettre à la disposition des pays concernés. 5. Conchsion La lutte contre toute recrudescence éventuelle de l'onchocercose par les Pays participant§ eux- mêmqs est désormais possible grâce à I'avènement de I'ivermectine. Les dispositions pratiques que ces pays commencent déjà à prendre pour une détection précoce de cette recrudescence sont fort encourageants et seront renforcées au fur et à mesure que les opérations d'épandages de larvicides présentement en cours prendront fin. Parallèlement, I'OCP intensifiera ses efforts dans les quatre domaines suivants en vue de donner plus de chances aux pays de réussir la dévolution: - continuer à former les nationaux dans toutes les disciplines ayant trait à la dévolution et plus particulièrement en épidémiologie ; - tenter d'aller au delà de la première partie de son objectif, faisant en sorte que le niveau de gravité de la maladie soit le plus bas possible de manière à empêcher ou retarder de façon significative l'émergence de toute recrudescence de la maladie ; - impliquer le plus de partenaires possibles à tous les niveaux par une campagne de sensibilisation soutenue pour rappeler à tous que même si la maladie est absente, le risque de sa recrudescence n'est pas totalement éliminé et que par cons{uent, la vigilance s'impose afin que I'onchocercose ne redevienne plus un problème de santé publique ; faire en sorte que soient disponibles et à la portée de tous, les outils nécessaires à dévolution (ivermectine, macrofilaricide, méthodes de diagnostic, différents systèmes distribution du médicament et de traitement des malades etc.). L'Organisation mondiale de la Santé et la communauté internationale quant à elles, continueront dejouer leur rôle dans la mise en oeuvre de ce processus de dévolution en aidant les pays à accroître leur capacité de surveillance épidémiologique des endémies cibles, à restructurer et à renforcer leurs systèmes de santé en vue d'une meilleure intégration des activités de dévolution à celles déjà en cours au niveau des structures socio-sanitaires de base. la de r39 TABLEAU 10. MALADIES ASSOCIEES A L'ONCHOCERCOSE DANS LES PLANS DE DEVOLUTION DES PAYS PARTICIPANTS DE L'OCP (DECEMBRE 1994) Ver de Guinée Trypano- somiase Schisto- somiase Palu- disme Lèpre Pian Tuber- culose Bénin x x Burkina Faso x x Côte d'lvoire x x x Ghana x x x x Mali x x Niger x x Togo x x x Guinée x x Guinée Bissau x x Sénégal x x Sierra Leone x x x x sf o) o) o{)cc (JlJ-^ >E()5 o std Ioq o o(o o' oo o q o Ioo o' ro o' Ioo o o o' INo o 8{);.2\oE ooXP Jaü(Ev F@ o Io o N o o st §l Io o (7) @' Io o (,) I o ao o I!t o (l)po o|oËE L.-o>z N(ÿ) §l rJ) (o §l (o o (ÿ)@ (ÿ) o) o) o{)cc (J^ ll+ >E(J- oo _i §,t(, o' oo -o)aO ci Ioo o'= c; o?-gôl d oo_^ox o' Io?-g, (v) o' ô?-AF o' \0) qr 8.9E! xE(of >Eo\(t)cF àEo sf sf o o q(o od (?) (ÿ, od N Io o (?) (o Io o' co o; o, o' @ N I (\ art o)(l)ÈE o>Zosp o o o o Lct §l @rr, o,l O) o) o{)cc (J^ lJ- b >E(J- o .qs o Ioo _-sq) §l o' IoodR d {) o ;Q.9E .P x(E(E :, iEo{)c1-L(E ' o-Po (o Io o o ro Iq o c! o o I Ot/jXo =o)cDEE(§o= o) st o o o o !t(f) oo(! II o .EJ f(D î = o .9z o '6 E o o(J (E c(!E(9 oooF .gc{)d) (E oF tm all, EXaA FFflaüi 8=0z<o rF >i 89oH 2aOU) nË ==Ë? AaUJ uJlo9-(jl(EOQ -,t {o() L '- ul(nJ Sa 3= ErirO:) .,9; uJu a lt)LUF ^Z;f L-keFF!E dÉÉ.4 'L -A UJl-rÉr6o- l- v -o x (U F * t4l CHAPMRE XV L'AVEMR DU PROGRAMME 1. I-€s principales orientations de la quatrième Phase linancière (1992-l9y[) Le plan d'opérations pour la quatrième Phase financière (260) approuvé par le CCP, énonce un certain nombre de principes opérationnels et les résultats escomptés qui devraient conduire le Programme à son stade final à savoir, la cessation progressive de ses activitâs avec I'assurance que ses réalisations seront maintenues. Du point de vue de la stratégie d'ensemble, les opérations resteront conformes aux principes établis par la stratégie à long terme. Cela s'applique en particulier à la lutte antivectorielle qui, en 1994, a pratiquement cessé dans la quasi totalité de I'aire initiale d'OCP. Les opérations de lutte approuvées par la suite dans les zones d'extension et mises en oeuvre au cours de la troisième Phase financière seront poursuivies telles quelles pendant toute la quatrième Phase. Ainsi, à la fin de la période 1992-1997, la lutte antivectorielle sera-t-elle limitée essentiellement aux parties des zones d'extension où l'épandage de larvicides aura déjà permis de réduire considérablement le réservoir de parasites chez I'homme. En d'autres terme.s, la situation épidémiologique en 1997 sera telle qu'elle permettra un véritable abandon progressif de la lutte anrivectorielle (261). La préservation des acquis du Programme, comme on le sait, dépendra dans une large mesure de la façon dont lqs Pays participants pourront déceler et combattre la recrudescence. C'est pourquoi, la mise en oeuvre de la dévolution sera un élément capital et une des principales préoccupations de tous durant cette période 1992-1997. Le rôle d'OCP consistera à fournir un appui technique aux Pays participants en matière de surveillance et de lutte contre I'onchocercose et, avec I'OMS et les autres Agences parrainantes, à faire en sorte que ces activités soient fermement ancrées dans les systèmes de santé nationaux des pays concernés (cf. chapitre XIV). Ces principaux points du Plan d'opérations pour la quatrième Phase financière permettent de préparer le terrain en vue de I'arrêt progressif des activités apràs 1997. 2. Retrait progressif du hogramme Rappelons que lorsque le Programme démarrait ses activités en 1974, il étâit préw que le réservoir de parasites chez I'homme disparaltrait de I'aire initiale après 20 ans de traitement larvicide. En fait, la lutte antivectorielle a, comme annoncé plus haut, effectivement pris fin dans une grande partie de l'aire initiale bien avant 1994 ; I'expérience opérationnelle, appuyée par les simulations informatiques, ayant montré que la durée de la lutte antivectorielle requise pour atteindre I'objectif du Programme pouvait être ramenée de 20 à 14 ans (cf. chapitre IX, 7). Plus récemment, il a été démontré que la durée des opérations de lutte peut être réduite davantage si les traitements larvicides sont associés au traitement par I'ivermectine et que la combinaison de ces deux méthodes de lutte pendant une période de 12 ans suffirait pour réduire le réservoir du parasite à un niveau insignifiant sur le plan épidémiologique. Par conséquent, dans la mesure où le.s traitements larvicides associés à la distribution de I'ivermectine n'ont débuté qu'en 1990 dans certaine.s parties des zones d'extension, les opérations de lutte de I'OCP ne pourront être arrêtées qu'en I'an 2002 (105). On peut supposer avec confiance que d'ici à l'ur2002,les Pays participants, avec I'appui de I'OCP, de I'OMS et d'autres organisations intéressées, seront entièrement capables de détecter et de maîtriser tous les cas de recrudescence de I'onchocercose qui pourraient apparaltre. t42 La période de retrait progressif de I'OCP sera amorcée en 1998 et ses cotts seront fortement réduits par rapport à ceux de la quatrième Phase. La recherche d'un macrofilaricide utilisable à grande échelle dans des conditions de terrain se poursuivra même si, à compter de 1998, elle devait se faire sans le soutien financier de I'OCP coûrme I'a annoncé le CCP lors de sa quinzième session. Même si ce macrofilaricide ne voyait le jour qu'après la fin du Programme en I'an 20[12, il constituerait pour les Pays participants un outil de premier choix qui rendrait plus aisée et plus efficiente, leur tâche de maltrise de toute recrudescence éventuelle de I'onchocercose. CONCLUSION Le Programme de lutte contre I'onchocercose a, au terme de vingt années d'intenses activités, enregistré un succès incontestable au point de we scientifique, technique et organisationnel. De plus, il a été démontré que les pays peuvent travailler ensemble, en bonne harmonie pour combattre une menace sérieuse pour la santé et le développement socio-économique de leurs peuples et que, devant une situation dramatique telle que celle qui se présentait en Afrique de I'Ouest avant la mise en oeuvre du Programme, la solidarité internationale pouvait jouer et le dialogue nord-sud devenir une réalité. Il est important que l'élan de solidarité entre les pays, provoqué par le Programme et dont dépend son avenir, puisse survivre à la cessation de ses activités et que des voies et moyens soient trouvés pour que cet exemple unique de coopération désintéressée continue à fonctionner à travers un organe ou un mécanisme de coordination inter-pays au bénéfice de la santé et du développement socio- économique de cette partie du monde. I I "20 Years of Onchocerciasis Control" Orrclrocclciasis control Prograrunte irt West Africa, 1914 ' 1994 trRRATA Some errors have stipped into the Iist of bibliographical references as well as into the numbers of the references given within the text of the brochure titled "20 Years of Onchocerciasis Control" of which page 146 was incorrectly reproduced. For an optimal use of the brochure, a revised and updated version of references is attached herewith. Those chapters which were printed with an incorrect number are indicated below, along with a matching of the numbers in the text with those of the revised and updated list of b ibliographical references. Chapter V 2. Setting up the extension areos (pages 53): 5s paragraptr, page 54, reference no. 30 in the text: refer to E in the revised list of references. Chapter VII 7.1. Duality of savarun andforest onchocerciasis Qtage 68): 1" paragraph, reference no. 34 in the text : refer to F in the revised list of references. Chapter IX 2. I . I . Ct'totrt.rorrtttrtv ttrtrl spe cies dis'l riltttttttrt (poge 86): - 2"" 1)lrlrgurltlr. page 86, r'cIcrr'rrt't' lo. i7 in tlte text : rcl.er to J in tlie revised Iist ol rL-lL'rcnccs, -1''' 1l:rrlgr-:r1lh. 1llrgc,S7. r'c['ercrr(f n(). r(r rn tlrc teri. r'c[cr to I irr the revised list ol lt'lt'tCn.c\. l'cl'crctl(:r'll() Ill . llrc tcrt rr'l'cI t0 N rrr tlle rcvisecl list ()l lr'1r'l( ll!L\ 2.1 Bittt:r rtlrt,qt' tt.f rrrlttlt ltltrt kllrt'.t (palc \9) 4'r'ltaragr:r1lh, llaqc 90, refcrencc no. 109 in the text: rcfler to N{ in thc reviscd list ol' re{ercnce s. Vectoriol yole o.l'tlrc t,ttrious specics ttJ'ttrc S. clctntrtostutt <'ontplex (page 90):2.4. l', paragraph, page 90, reference no.29 in the text: refer to D in the revised list referbnces; reference no. 65 in the text: refer to H in the revised list of references. 4. Research on insecticide resistance (page 95): 1.' paragraph, page 96, reference no. 40 in the text: refer to G in the revised list of references; reference no. 8? in the text: refer to K in the revised list of references. Chapter Xl Page L25r l,ast but one paragraph, reference no. 99 in the text: refer to L in the revised list of references; reference no.223 in the text: refer to O in the revised list of references. 2. 3. 4. 6. 7. iil l{lll"ltltltN(ltiS ( Iltr isctl versiotr } r\. Articlcs ptrblished in .scicnti(ic llooks or jourrtals Agoua, H., Quillev6r6, D., Back, c., Poudiougo, P., Guillet, P., Zerbo, D.G.,llenderickx, J.E.E., S6ket6li, A. & Sou,ah, S. (1991) Evaluation des moyens de lutte contre les sinulies dans Ie cadre du Programme OCP (Onchocerciasis Control Programrne). Ann. Soc. Belg. M6d. Trop.,7(l).49-63 Agoua, H., Alley, 8.S., Hougard, J.-M., Akpoboua, L.K.B., Boatin, B.A. & S6k6t6li, A. 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Fin juillet 1993 (montée des eaux) 32 Traitements aériens réduits au minimum - début mai 1993 (étiage) 32 Schéma d'utilisation alternée des insecticides sur une rivière du Programme OCP 36 Evolution au cours des cinq dernières années de la moyenne hebdomadaire des femelles infectieuses de S. datnrusum et de larves infectantes d'O.volvulus(données calculéesàpartirdesmêmespointsdecapture) ...... 43 Etudes entomologiques de post-traitement dans la zone initiale du Programme : localisation des poins de capture et des rivières concernés 49 Conséquences d'une situation épidémiologique très satisfaisante (Sugu), acceptable @adikaha) et médiocre (Kérémou) sur les résultats du post-traitement - A : infectivité inférieure à IVoo ; B : infectivité comprise entre 1 etZVoo; C : infectivité supérieureà2%". 51 Potentiels annuels de transmission avant les opérations (espèces du complexe S. darnnosum infectées par Onclocerca sp) 52 Potentiels annuels de transmission de nov. 93 à oct. 94 (espèces du complexe Simulium darnnoswn infectées pu Onchocerca sp) 52 Potentiels annuels de transmission de nov.93 à oct.94 (espèces du complexe Simulium darnnoswn infectées par Onchocerca volvulus) . . . Potentiels annuels de transmission de nov.93 à oct.94 (espèces savanicoles du complexe Simuliwn datnnosuminfectées par Onchocerca volvulus) . . . . . . . Comparaison de la dérive cumulée en gouttières de la faune totale sous I'effet des organophosphorés opérationnels à Kopéragui (RCD juillet 1988 . . . . Evolution de la faune restante dans les gouttières traitées avec différents insecticides aux doses opérationnelles à Mango/Oti (togo) le 14.05.93 Evolution dans le temps du nombre moyen d'organismes récoltés par m' d'eau filtrée sur le Nazinon au pont de Pô avant, pendant et après traitement Evolution comparée dans le temps des captures de poissons et des dé;bits à Niaka sur le Bandama blanc (Côte d'Ivoire) Prévalence avant les opérations des microfilaires dermiques dans les villages de I'aire initiale de I'OCP Prévalence des microfilaires dermiques dans les villages de l'aire initiale de I'OCP entre 1993-1994 . Tendances observées et prédites de la prévalence de I'infection chez des adultes durant la lutte antivectorielle : résultats de villages dans I'aire initiale de I'OCP à CMFC > 30mf/b avant les opérations Distribution et gravité de I'onchocercose en zones d'extension ouest . Distribution et gravité de I'onchocercose en zones d'extension sud-est 53 53 6r 6t 62 62 74 74 t4 75 76 77 16E ANNEXE II (Suite) Pages Fig.22 Fig.2l Fig.24 Fig.25 Fis.26 Fig.27 Fig. 28 Fig.29 Fig. 30 Fig. 31 Fig.32 78 83 84 85 86 to2 103 110 117 t0l Prévalence de la cécité à I'exclusion des causes non onchocerquiennes par rapport à la CMFC 2onesàe traitement à grande échelle à I'ivermectine en 1994 ' Nombre de personnes traitées à I'ivermectils dans I'aire de I'ocP Couverture àu traitement à l'ivermectine selon le niveau d'endémicité Evolution de la prévalence et de la CMFC après traitement à I'ivermectine à Asubende (Ghana) - Répartition des espèces d'Onclncerca sur I'aire du Programme OCP du 01.11.93 au 30.09.94 Répartition des souches d'O. volvulr§ sur I'aire du Programme OCP du 01/11/93 au 3OlO9l94 Identification des micro et macrofilaires sur I'aire du Programme OCP . . ' ' ' Voie de criblage et de mise au point des médicament§ . . Impact de 15 ans de lutte antivectorielle Recrudescence de I'infection après un arrêt prématuré de la lutte antivectorielle Lutte contre la recrudescence avec I'ivermectine . . . Effet combiné de la lutte antivectorielle et de l'ivermectine sur la durée des opérations de I'OCP Doses opérationnelles et portée des larvicides utilisés par le Programme Calendrier des différentes phases, superficies et longueur des rivières traitées . . Consommation d'insecticides et d'heures de vol de 1975 à 1994 Points de capture des simulies adultes : situation au ler janvier 1994 Points de contrôles larvaires : situation au 1er janvier 1994 Résultats des études entomologiques de post-traitement de 1990 à L994 Résultats d'examens de biopsie cutanée chez les enfants nés depuis le début de la lutte antivectorielle . . Relations entre PAT et variables épidémiologiques . Bénéficiaires de bourses d'études OCP par Pays participant et par discipline 1974-1994 (à la date du 31 décembte 1994) Maladies associées à I'onchocercose dans les plans de dévolution des Pays participants de I'OCP (décembre 1994) . itésultaS des enquêtes parasitologiques menées dans des villages sentinelles par les Pays participants de I'OCP dans le cadre des activités de dévolution (re92-19e4). . . . Fig. 33 Fig. 34 tt7 118 118 Tableau I - Tableau 2 - Tableau 3 - Tableau 4 - Tableau 5 - Tableau 6 - Tableau 7 - Tableau 8 - Tableau 9 - Tableau 10 - Tableau 11 - 24 26 35 39 40 50 72 73 t40 134 t39 ANNEXE III ABREVIATIONS Dénomination française Sigle français Sigle anglais Dénomination anglaise Acide désoxyribonucléîque Mission d'Assistance préparatoire aux Gouvernements Bureau Régional (de !'OMS) pour l'Afrique Autorité pour l'Aménagement des Vallées des Volta Unité de Biostatistique et d'lnformatique Banque mondiale Comité des Agences parrainantes Comité conjoint de Coordination Comité consultatif d'Experts Comité conjoint du Programme Centre de Formation en Entomologie médicale et vétérinaire Centre africain d'Etudes supérieures de Gestion Charge microfilarienne communautaire Organisation des Nations Unies pour l'Agriculture et l'Alimentation Diéthylcarbamazine Unité d'Evaluation épidémiologique Fonds européen de Développement ADN APG AFRO AVV BIRD CAP ccc ccE ccP CEMV CESAG CMFC DEC EPI FED DNA PAG AFRO BlS IBRD CBM CSA JCC EAC JPC CMFL FAO DEC EPI EDF Deoryribonucleic Acid Mission of Preparatory Assistance to Governments WHO Regional Office for Africa Biostatistic and lnformation System Unit World Bank Christoffel Blindenmission Committee of Sponsoring Agencies Joint Coordinating Committee Expert Advisory committee Joint Programme Committee Community microfilarial load Food and Agricultural Organization Diethylcarbamazine Epidemiological Evaluation Unit European Development Fund German Agency for Technical Cooperation Microfilariae per skin sniP Merck Sharp and Dohme Onchocerciasis Control Programme in West Africa Orrchocerciasis Chemotherapy Project World Health Organization Non Governmental Organization Epidemiological surveillance supPort Proiect Annual Transmission Potential Polymerase Chain Reaction GTZ IPR IOTA IRSP mf/b MSD OCCGE OCT OMS ONAT ONG oPc ORSTOM Coopération technigue allemande lnstitut Pierre Richet lnstitut d'ophtalmologie tropicale de l'Afrique lnstitut régional de Santé publique Microfilaires par bioPsie cutanée Merck Sharp et Dohme Organisation pour la Collaboration et la Coopération Pour la Lutte contre les grandes endémies Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de l'Ouest Projet chimiothérapie de l'Onchocercose Organisation mondiale de la Santé Office national d'Aménagement des Terroirs Organisation non gouvernementale Organisation pour la Prévention de la Cécité lnstitut français de Recherche scientifique Pour le Développement en Coopération Projet d'Appui à la surveillance épidémiologique Potentiel annuel de Transmission Amplification génique Par la polymérase Dénomination f rançaise Sigle français Sigle anglais Dénomination anglaise Potentiel hebdomadaire de Transmission Potentiel mensuel de Transmission Programme des Nations Unies pour le Développement Taux annuel de piqtres Programme PNUD/Banque mondiale/OMS pour la Recherche et la Formation concernant les Maladies tropicales Taux mensuel de piqOres Agence des Etats Unis pour le Développement international Unité de Lutte antivectorielle PHT PMT PNUD TAP TDR TMP WTP MTP UNDP ABR TDR MBR USAID VCU Weekly Transmission Potential Monthly Transmission Potential United Nations Development Programme Annual Biting Rate UNDPAfforld BankAtrHO special Programme for Research and Training in tropical Diseases Monthly Biting Rate United States Agency for lnternational Development Vector Control Unit 172 TABLE DES MATIERES Amérique Latine (fig. lA) Péninsule Arabique (fig. 18) Afrique (fig. 18) Taxonomie et répartition des vecteurs . . . Bioécologie des vecteurs . . . 4.2.1. Formes préimaginales 4.2.2. Adultes Structures de gestion Structures d'exécution et d'aPPui Budget et financement Pages PREFACE SOMMAIRE INTRODUCTION CHAPITRE I - GENERALITES SUR L'ONCHOCERCOSE . 1. LtOnchoceroose dans le monde 2 2. l* Parasite, la maladie 2.1. Cycle du parasite 2.1.1. Chez I'homme . . . . 2.1.2. Chez la simulie 8 2.2. La maladie I 2.2.1. Lésions cutânées et atteintes générales 8 2.2.2. Lâsions oculaires 10 2.2.3. Réaction immunitaire 10 2.2.4. Diagnostic de I'onchocercose 11 2.2.5. Niveauxd'endémicité... 11 3. L'impact socioéconomique 12 4. L€s vecteurs 1. 1. 1.2. 1.3. 4.1. 4.2. 6 6 8 5 5 5 5 6 l5 15 15 15 16 L7 13 13 13 13 l4 CHAPITRE II - HISTORIQUE ET STRUCTURES DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE l. Historique . . 2. Structures (fig. 3) 2.t. 1',' 2.3. t73 CHAPTTRE III . LES OPERATIONS DE LUTTE CONTRE LES SIMULIES l. StratQie... Pages t9 19 Stratégie de base Répartition de I'onchocercose dans les onze Etats du Programme . . . Etablissement des limites de I'aire du Programme . . . 2. Mélhodes opérationnelles 2l 19 19 20 21 2t 24 25 27 27 28 30 30 31 33 37 37 37 37 38 42 42 l. t. 1.2. 1.3. 3. Phascs opérationnelles 4. Conduite des opérations 2.t. 2.2. 2.3. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 3.1. 3.2. 3.3. Hydrologie Choix des insecticides Appareils et équipements d'épandage . . La flotte aérienne et les aménagements au sol Rythme des traitements et sites d'application Organisation des raitements hebdomadaires Traitements au sol Etendue des traitements Décision d'arrêt des traitements larvicides Consommation d'insecticides et nombre d'heures de vol Le cadre d'interprétation : les zones opérationnelles du Programme . . . . . . Potentiels annuels de transmission avant les opérations Potentiels annuels de transmission de L976 à 1994 . CHAPITRE IV - RESULTATS DES TRAITEMENTS INSECTICIDES SUR LES POPULATIONS DE VECTEURS ET LA TRANSMISSION DU PARASITE l. Surveillance entomologique Objectifs de la surveillance enûomologique . . . Le réseau de surveillance Recueil des données Etablissement des indices entomologiques de transmission du parasite 1.4.1. Rappel (2a9) L.4.2. Nouvelle méthode de calcul du Potentiel Annuel de Transmission sur une base hebdomadaire Etudes mtomologiques de post-traitement Résultats d'ensemble de la lutte antivectorielle 2. 3. CHAPITRE V - DIFFICULTES RENCONTREES DANS LA SIMULIES ET SOLUTIONS APPORTEES 45 47 47 41 47 54 I i 1.. Historique de la réinvasion LUTTE CONTRE LES 54 174 Pages 2. Mise en place des extensions 54 3. Résistsnce des simulies aux insecticides 55 3.1. Méthodes de détection de la résistance 55 3.2. Statut actuel de la résistance 55 4. la stratégie de rotation des insecticides . . 56 CHAPITRE VI - SURVEILLANCE DE L'ENVIRONNEMENT AQUATIQUE 58 1. Historique, protocole et méthodes 58 2. Bffets des traitements larvicides sur la faune aquatique 59 2.L. Effets à court terme 59 2.2. Effets à moyen et long terme 59 CHAPITRE VII - EVALUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE LA LUTTE ANTIVECTORIELLE 63 1. 2. 3. 4. Généralités Evaluation parasitologique: Méthodologie 2.L. Déterminationde l'échantillon 2.2. Surveillance longitudinale . 2.3. Examens parasitologiques Evaluation ophtalmologique: Méthodologie . . . Résultats 63 63 63 63 63 & æ 4.1. Situation parasitologique après dix-huit ans de lutte antivectorielle 4.1.1. Réduction de I'incidence 4.1.2. Réduction de la prévalence 4.1.3. Réduction de la charge microfilarienne moyenne dans les communautés . . . 4.1.4. Mortalité des parasites 4.2. L'évolution des lésions oculaires chez les onchocerquiens des zones protégées depuis 12-13 ans 6 4.3. Importance des migrants infectés dans les zones libérées de I'onchocercose 67 5. L€s zones d'extension 67 Conclrsions relatives à la situation de I'onch(rcercose dans le Programme en 1994 . . 68 Relations entre modalités de transmission et manifestations cliniques 7.1. Dualité des onchocercoses de savane et de forêt & æ 65 6 « 6. 7. 69 69 175 Pages t. Relations entre potentiel de transmission et gravité des manifestations cliniques 7O 8.1. En savane 70 8.2. En forêt 70 8.3. Dans les zones intermédiaires 70 9. Relation entre la charge microf,rlarienne oommunautaire (CMFC) et l'onchocercose oculaire 71 CHAPITRE VIII - LUTTE PAR CHIMIOTHERAPIE . . 79 l. Génératités 79 2. Stratégie 79 3. Modes de distribution 79 3.1. Distribution à grande échelle par les équipes mobiles 79 3.2. Distribution passive 80 3.3. L'auto-traitement communautaire 80 3.4. Autres modes de traitement . . . 80 4. Résultats et Impact . . . 5. Effet du traitement par I'ivermectine associé à la lutte antivectorielle CHAPITRE IX - RECHERCHES MENEES OU SOUTENUES PAR LE PROGRAMME . . l. Place de Ia recherche dans le Programme 2. Etudes sur Snzry'ium fumnasum s.l. 2-1. Taxonomie et distribution . 2.1.1. Cytotaxonomie et répartition des espèces 2.t.2. Morphologie et morphométrie des simulies du complexe .ÿ. datnnosum 2.1.3. Identifrcation par électrophorèse des isoenzymes 88 2.1,.4. Perspectives de développement das techniques d'identifrcation 89 Bioécologie des stades préimaginaux 89 Bioécologie des simulies adultes 90 Rôle vecteur des diverses espèces du complexe S. dornnosutn . . 9l 2.4.1. Transmissions expérimentales . 9l 2.4.2. Transmissions dans les conditions naturelles . . 91 3. Développement de nouveaux larvicides et de nouvellc formulations 3.1. Historique et objectifs 3.2. Performances attendues des larvicides . . . 3.3. Programme de développement des larvicides 80 82 87 87 87 87 87 88 1'.1 2.3. 2.4. 92 92 92 93 176 Pages 3.4. Résultats des travaux menés jusqu'à ce jour 3.4.1. Organophosphorés 3.4.2. Pyréthrinoides 3.4.3. Pseudo-pyréthrinoides 3.4.4. Carbamates 3.4.5. Bacillus thuringiensis H-14 4. Recherches sur la résistance aux insecticides . . 5. Rectrerdres sur le parasite 5.1. Taxonomie 5.1.1. Besoin d'identification des parasites 5.1.2. Développement des sondes 5.1.3. Utilisation des sondes pour I'identification des espèces d'Onchocerca et des souches d'O. volvulus 5.2. Onchocercose de savane et de forêt 5.2.1. Transmission d'O. wlvulus de savane 5.2.2. Répartition des souches d'O. wlvulu§ sur I'aire du Programme . . . . Biologie 5.3.1. Longévité de.s différens stades chez I'homme . . . 5.3.2. Structure des populations de vers adultes 5.3.3. Fertilité des vers 100 5.3.4. Déplacements des vers adultes 100 Diagnostic immunologique 100 94 94 95 95 96 96 97 97 97 97 98 98 98 98 99 99 99 99 5.3. 5.4. 6. Recherches 104 Objectifs et organisation des recherches en chimiothérapie 104 Ivermectine (Mectizano) 105 6.2.t. Utilisation clinique 105 6.2.2. Mode d'action de I'ivermectine . . 105 6.2.3. Activité macrofilaricide possible de I'ivermectine 6.2.4. Résistance potentielle à I'ivermectine 6.3. Développement de nouveaux filaricides (macrofilaricides) 6.3.1. Principes du développement des antifilariens 6.3.2. Essais et développement des médicaments 6.3.3. Evaluation de I'effrcacité clinique des macrofilaricides 6.3.4. Etat actuel du développement d'un macrofilaricide 7. Modélisation épidémiologique 6.1. 6.2. sur la ctrimiothérapie de I'onchocercme Introduction Principales étapes du développement de la modélisation à I'OCP Le modèle de transmission ONCHOSIM Evaluation prospective des stratégies de lutte 7.4.1. La lutte antivectorielle. . . 7.4.2. Traitement à grande échelle à I'ivermectine 7.4.3. Combinaison de la lutte antivectorielle et du traitement à I'ivermectine 106 106 t07 107 107 108 108 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 111 111 111 12 113 113 tL4 115 177 7.5. Futur développement et conclusion CHAPITRE X - SOUTIENS BIOSTATISTIQUE, INFORMATIQUE ET ADMINISTRATIF L. Soutien biostatistique et Informatique Pages 116 119 119 1.1 Introduction 119 1.2. Développement d'importants systèmes informæisés 119 1.3. Conclusion l2L 2. Soutim administratif . . l2l 2.1. Approvisionnements et Services L21 2.2. Budget et Finances Lzl 2.3. Personnel L22 2.4. Transports et communications 123 CHAPITRE XI - ACTIVITES DE LIAISON, D'INFORMATION ET DE VALORISATION 124 CHAPITRE XII - IMPACT DU PROGRAMME SUR LE DEVELOPPEMENT SOCIO- ECONOMTQUE ET SANmATRE r28 1. Impact sur le développement socio4conomique L28 2. Impact sur la santé publique . . 129 2.1. Le Programme et les objectifs de Santé pour tous d'ici à I'an 2000 L29 2.2 Les retombées du Programme sur la santé publique 130 CHAPTTRE XIII - FORMATION DES PERSONNELS 131 1. Niveaux de formation et discipline 131 1. 1. Cadres supérieurs 1.2. Techniciens 1.3. Autres personnels et disciplines 1.4. Formation en cours d'emploi et séminaires de recyclage . . . Lieux de formation Ressortissants de la zone du Programme bénéficiaires de bourses d'études OCP de lÿ14 à 1994 4. Conclusion CHAPITRE XIV - LE PROCESSUS DE DEVOLUTION DE L'OCP AUX PAYS PARTICIPANTS Généralités Définition t32 132 132 131 131 133 133 ,' 3. 1. 2. 135 135 135 178 3. 4. Activit6 principales Activités entomologiques . 4.1. Lutte contre la nuisance simulidienne . . . 4.2. Surveillance entomologique de I'onchocercose 5. Conclusion . . CHAPITRE XV - L'AVENIR DU PROGRAMME l. L€s principales orientations de la quatriàne Phase financiène (1992-19ÿî) 2. Retrait progressif du Programme . . . . 3. Conclusion . . BIBLIOGRAPHIE ANNEXE I - Liste des donateurs de I'OCP au 31 décembrc 1994 ANNEXE II - Liste das figuras et tableaux ANNEXE III - Abréviations TABLE DES MATIERES . 135 136 142 143 137 r37 138 r4t t4t t4L 167 169 t6 t72 I I { Agences parrainantes BANOUE MONDIALE, FAO, OMS, PNUD @@@@