L’OMS en Europe : quarante années : l’élaboration d’une politique commune de la santé

L'OMS en Europe quarante années Yi/6.414\ VXY Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l'Europe Copenhague L'Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Au sein de l'OMS, les professionnels de la santé de quelque 180 pays échangent des connaissances et des données d'expérience en vue de faire accéder, d'ici l'an 2000, tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Le Bureau régional de l'Europe est l'un des six Bureaux régionaux de l'OMS répartis dans le monde. Chacun de ces Bureaux a son programme propre dont l'orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu'il dessert. La Région européenne - peuplée de 850 millions de personnes, qui vivent sur un territoire s'étendant du Groenland au nord et de la Méditerranée au sud jusqu'au littoral Pacifique de la Russie - se distingue par le fait qu'elle réunit un grand nombre de pays industrialisés disposant de services médicaux modernes. Son programme diffère donc de ceux des autres Régions, car il vise plus particulièrement à résoudre les problèmes des sociétés industrielles. Dans la stratégie mise au point par le Bureau régional afin d'atteindre le but de «la Santé pour tous en l'an 2000», les activités se subdivisent en trois grandes catégories : promotion de modes de vie favorables à la santé, prévention des maladies et des accidents et organisation de soins adéquats, accessibles et acceptables pour tous. Ce qui caractérise aussi la Région, c'est sa grande diversité linguistique et les difficultés qui en résultent sur le plan de la communication et de la diffusion de l'information. Les publications du Bureau régional paraissent en quatre langues (allemand, anglais, français et russe) et les droits de traduction en d'autres langues seront volontiers accordés. L'OMS en Europe : quarante années L'élaboration d'une politique commune de la santé Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS Kaprio, Leo A. L'OMS en Europe : quarante années : l'élaboration d'une politique commune de la santé / Leo A. Kaprio (OMS publications régionales. Série européenne ; No. 40) 1.Planification régionale santé - orientations 2.Politique sanitaire - orientations 3.Organisation Mondiale Santé - histoire 4.Europe I.Titre II.Série II. Series ISBN 92 890 2303 1 (Classification NLM: WA 540) ISSN 0250 -8575 Organisation mondiale de la santé ,f1 Bureau régional de l'Europe V Copenhague I V L'OMS en Europe quarante années L'élaboration d'une politique commune de la santé Leo A. Kaprio Directeur régional honoraire de l'OMS OMS, Publications régionales, Série européenne, N °40 ISBN 92 890 2303 1 ISSN 0250 -8575 Le Bureau régional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la santé accueillera favorablement les demandes d'autorisation visant à reproduire ou à traduire ses publications, en partie ou intégralement. Les demandes à cet effet et les demandes de renseignements doivent être adressées au Bureau des Publications, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, Scherfigsvej 8, DK -2100 Copenhague 0, Danemark, qui fournira volontiers les rensei- gnements les plus récents sur tout changement apporté au texte, les nouvelles éditions envisagées et les réimpressions ainsi que les traductions déjà disponibles. © Organisation mondiale de la santé, 1992 Les publications de l'Organisation mondiale de la santé bénéficient de la protection prévue par les dispositions du protocole N° 2 de la Convention universelle pour la protection du droit d'auteur. Tous droits réservés. Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n'impliquent de la part du secrétariat de l'Organisation mondiale de la santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les noms des pays ou zones employés dans cette publication sont ceux qui étaient les leurs au moment où a été préparée l'édition originale de l'ouvrage. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l'Orga- nisation mondiale de la santé, de préférence à d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom déposé. Ce rapport exprime les vues de l'auteur et ne représente pas nécessairement les décisions ou la politique officiellement adoptées par l'Organisation mondiale de la santé. SOMMAIRE Page Préface vii Avant -propos ix 1. Les débuts. De la Commission intérimaire de l'OMS à l'organisation régionale pour l'Europe (1946 -1951) 1 Une organisation de la santé à l'échelle mondiale 1 Une organisation régionale pour l'Europe 5 La première phase : Reconstruction des services de santé 7 Références 10 2. Apprendre à se connaître. Le développement d'un programme européen (1952 -1967) 11 Un programme européen 11 L'étude de l'administration de la santé publique en Europe : les séminaires itinérants 13 Action commune dans d'autres domaines 16 Des changements spectaculaires 19 Le programme régional 22 La Conférence européenne sur l'administration de la santé publique 24 Assistance à trois pays 26 Le Comité régional et son mode de travail 27 Références 30 3. Le choix de thèmes et d'instruments nouveaux. Les programmes à long terme et la gestion nationale de la santé (1968 -1977) 31 Une voie nouvelle 32 Les programmes à long terme 36 Les maladies cardio -vasculaires 38 La santé mentale 40 Hygiène de l'environnement 43 La planification sanitaire nationale 47 L'information au service de l'action 51 Les changements au niveau des politiques mondiales et leurs répercussions 53 Des chances nouvelles de participation pour les dirigeants européens de la santé 55 Conclusion 56 Références 57 v 4. La conception d'une politique commune de la santé. La Santé pour tous dans la Région européenne (1977 -1985) 61 Un nouveau mouvement au plan mondial 61 La Conférence internationale sur les soins de santé primaires 62 Une stratégie européenne 64 Les buts européens 70 La première version 76 Changements politiques et évolution des conditions techniques 80 Une politique commune de la santé 85 Les buts de la Santé pour tous 87 Conclusion 92 Références 92 5. Mise en oeuvre de la politique commune de santé (1985 -1990) 95 Le Comité régional de l'Europe : Principales préoccupations entre 1985 et 1990 97 L'action sur la base de la politique commune de la santé 101 Le rôle pilote du Bureau 103 Le soutien des stratégies et des programmes d'action dans les pays 105 Surveillance et évaluation des progrès dans la voie de la Santé pour tous 108 Seconder la réalisation des buts régionaux 110 Le programme régional dans le contexte des buts 116 Les réseaux de partenariat 132 Conclusion 136 Références 137 Annexe 1. Les sessions du Comité régional 141 Annexe 2. Pays membres de la Région européenne 145 Annexe 3. Médailles et Prix de la Fondation Léon Bernard : Lauréats européens 147 Annexe 4. Résolution EUR/RC34/R5 adoptée par la trente -quatrième session du Comité régional de l'Europe, Copenhague, 24 -29 septembre 1984 149 vi Préface Le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe a récemment célébré son quarantième anniversaire. Le concept de Santé pour tous a fait son chemin et sa validité est ressortie d'un grand nombre d' initiatives variées en faveur d'une meilleure santé. Aujourd'hui, nous risquons peut -être d'oublier combien l'idée d'une politique commune européenne de la santé est remarquable, voire révolutionnaire, comme l' est à plus forte raison sa mise en oeuvre. En outre, celle -ci a permis de nouer des liens avec d' autres partenaires, et de nouveaux visages sont apparus à l'OMS et dans les organisations qui collaborent régulièrement avec elle dans les Etats Membres. Pour la nouvelle génération, la doctrine de la Santé pour tous est un acquis, et son succès même masque peut -être un peu son originalité et sa grande portée. Le présent ouvrage ne se borne pas à décrire les activités de l'OMS dans la Région européenne. Il les situe dans leur contexte en mettant l'accent sur le développement de la coopération européenne en matière de santé et sur la façon dont elle s' exprime, c' est -à -dire par une politique commune de la santé, élaborée avec le concours du Bureau régional, notamment lors des réunions du Comité régional de l'Europe, qui est en quelque sorte le «parlement européen de la santé ». L' oeuvre de l' OMS en Europe est remarquable, surtout si l'on songe à la longueur et aux difficultés du chemin parcouru, et aux circonstances tragiques dans lesquelles les premiers pas ont été accomplis. Le professeur Leo A. Kaprio, directeur régional honoraire à l'OMS, est un excellent guide. Après avoir servi dans le corps médical pendant la seconde guerre mondiale, il a entamé sa véritable carrière professionnelle à l'époque où naissait l'OMS, sur les ruines laissées par la guerre en Europe. Il a été témoin de la création du Bureau régional aux heures sombres de la guerre froide et a plus tard joué un rôle éminent dans son développement scientifique et dans l' expansion progressive de son importance ethnique et politique. Il choisit ici pour fil conducteur la prise de conscience, par les Etats Membres, de la similitude de leurs problèmes dans le domaine de la santé et la façon dont, avec un rare courage et une prescience exceptionnelle, ils ont élaboré en commun une solution qui constitue le cadre de leur action. vii Les derniers chapitres décrivent la montée d' une génération nouvelle, dont la lourde tâche est de mettre en oeuvre cette solution commune. Comme la rédaction de l' ouvrage a eu lieu en 1990, le professeur Kaprio n'a pu qu'esquisser le début de ce processus dynamique. De même, dans les limites de la présente publication, il a da se borner à mentionner les événements les plus importants, et n'a pu évoquer que quelques -unes des milliers de personnes qui ont contribué au succès de l'OMS dans la Région. Ainsi, il lui a été impossible de s'appesantir sur les nombreuses et diverses activités menées au niveau des pays. Celles -ci prédominaient dans l'action du Bureau régional au cours des premières années et, juste retour des choses, elles retrouvent leur importance d'antan, dans le cadre de la stratégie régionale de la Santé pour tous. Il serait intéressant d'en établir un jour l'historique. Ces activités sont tout à fait essentielles dès lors que l'on s'attaque aux problèmes qui commençaient à émerger au moment où le professeur Kaprio terminait son travail. Je pense ici aux graves problèmes de santé que connaissent les pays d'Europe centrale et orientale. Ils sont apparus au grand jour à la faveur du vaste processus de démocratisation de la fin des années 80 et constituent l'un des principaux faits politiques des quarante premières années del' OMS. Parallèlement, ce bouleversement politique offrait de nouvelles solutions aux problèmes de ces pays. Aujourd'hui, l' équité -principe fondamental de la Santé pour tous et thème du premier des buts régionaux -a pris une dimension nouvelle. Elle est la raison d'être des activités prioritaires présentes du Bureau régional, qui visent à aider les pays d' Europe centrale et orientale à venir à bout de leurs problèmes et à construire un avenir plus sain. Le professeur Kaprio fait l'historique de la coopération dans la Région en matière de santé. Nos efforts actuels en vue de combler l' écart qui existe dans ce domaine entre les pays d'Europe centrale et orientale et les autres Etats Membres constitueront un chapitre de l'histoire à venir. Les difficultés ne manqueront pas, mais je suis persuadé que les partenaires qui s' emploient ensemble à mettre en oeuvre la stratégie régionale de la Santé pour tous feront preuve des mêmes qualités de prescience, de courage et d'énergie que ceux à qui l'on doit le succès des quarante premières années d' existence de l' OMS en Europe. J.E. Asvall Directeur régional de l'OMS pour l'Europe viii Avant -propos Lorsque je rédigeais le présent ouvrage en 1990, j'avais le privilège de vivre l'avènement d'une Europe nouvelle. L'histoire de l'OMS en Europe avait commencé sous des auspices bien différents : en 1945, ce continent avait été dévasté par la seconde guerre mondiale et, peu de temps après, il entrait dans la guerre froide, alors que l'OMS accomplissait ses premiers pas. La réunion, à Paris en 1990, de la Conférence sur la sécurité et la coopération en Europe a marqué officiellement la fin de cette ère de confrontation. Notre vieux continent est sur la voie d'une unité de type nouveau. On veut espérer qu'une coopération constructive sur les plans politique, économique et culturel pourra s'instaurer après la dis- parition de la guerre froide et des tensions Est -Ouest. Dans le domaine de la santé, l'OMS et son Bureau régional de l'Europe permettent depuis longtemps une coopération internationale pragmatique et positive, de l'Atlantique à l'Oural et au -delà. Cette coopération a été établie et maintenue malgré les réalités politiques, parmi lesquelles la division d'une majorité des Etats Membres de la Région en deux blocs militaires hostiles. Parfois, des controverses ont fait obstacle à des propositions visant à mener en commun des activités manifestement utiles pour la santé publique, mais politiquement inacceptables pour les uns ou les autres. Lorsque j'étais directeur régional, je gardais, pour des raisons diploma- tiques évidentes, le silence sur certains des conflits résolus ou neutralisés; l'actuelle atmosphère d'ouverture me permet de les aborder. Les réalisa- tions de l'OMS en Europe sont d'autant plus impressionnantes qu'elles s'inscrivent dans un contexte politique périodiquement assombri par des nuages. Les Européens ont grandement contribué au développement de l'OMS sur le plan mondial, mais je m'abstiendrai ici d'exposer leur rôle dans le progrès général de la santé dans le monde. Je m'attacherai plutôt à rendre compte des efforts déployés par les Etats Membres de la Région ix pour définir une conception commune de l'action sanitaire, en décrivant l'aide que le Bureau régional leur a apportée et la coopération des différentes parties en vue de la réalisation de l'objectif commun. Il ne s'agit là que d'une partie, au demeurant très importante, de l' oeuvre de l'OMS dans la Région européenne. Pour pouvoir la traiter convenablement, il a fallu en négliger d'autres ou ne les mentionner qu'en passant. Ce compte -rendu relativement bref ne mentionne d' ailleurs que quelques -unes des personnes et des activités qui ont joué un rôle important. Des centaines de publications et de documents contiennent tous les détails, et quelques -uns sont cités à la fin des divers chapitres. Un historique détaillé et exhaustif du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe serait encyclopédique, tant par sa taille que par son propos. Le présent récit est d'une autre nature : il s'agit d'une chronique subjective de l'évolution de la coopération des Etats Membres européens - les uns avec les autres, et chacun avec l'OMS - en faveur de la santé. Je peux décrire cette évolution parce que j'en ai été un observateur et l'un des acteurs, à divers titres, depuis 1948, sur les plans national et international. Je tenais à dire comment les Etats Membres d'une Région étendue et diverse, profondément divisée par des antagonismes politiques et mili- taires, ont réussi à adopter une conception commune de l'action sanitaire et à se doter des moyens de la traduire dans les faits. Mon choix des événements et mes observations sont fonction de ce thème. On trouvera ici l'histoire d'une tolérance croissante et de la progres- sion du courage intellectuel au service de la coopération internationale en matière de santé. Bien avant les responsables politiques, les autorités sanitaires de la Région, sous l'égide de l'OMS, ont réussi, dans l'enceinte du Comité régional de l'Europe, à prendre conscience de la similitude de leurs problèmes, et à élaborer en commun une solution. C'est ainsi que le Comité régional est convenu d'une stratégie européenne en 1980 et a adopté une doctrine commune de la santé en 1984. Cette dernière constitue un plan d'ensemble, destiné à être appliqué séparément dans chaque pays tout en faisant l'objet d'une surveillance continue et de rapports établis d'un commun accord. Il s'est avéré, lors des récents bouleversements politiques intervenus dans la Région, que cette politique conjointe, qui apourobjectif la Santé pour tous, est un cadre extrêmement utile aux fins de la coopération à venir. Dans la suite du présent ouvrage, il sera essentiellement question des méthodes et des modalités de la collaboration entre les pays. Je regrette de ne pouvoir rendre hommage à chacun des véritables initiateurs, à savoir les personnalités qui ont représenté leur pays au Comité régional x depuis sa première session, en 1951. Leur largeur de vues et les efforts qu'ils ont consentis en faveur de l'OMS au plan international, au sein du Comité régional et à l'occasion de leurs autres activités à l'échelle de la Région ont été essentiels pour la définition de la nouvelle conception de l'action sanitaire. Jusqu'en 1985, je me sens proche des événements. Je suis entré à l'OMS dès 1948. Plus tard, j'ai suivi de près tout ce qui s'est passé, les initiatives, les négociations et les compromis lorsque, de 1967 à 1985, j'ai été directeur régional de l'Europe, sorte d'intendant de l'ensemble des gouvernements européens, à l'Ouest comme à l'Est. Le directeur régional est d'ailleurs le seul chef d'administration du continent élu par tous les gouvernements européens. Aujourd'hui, c'est une nouvelle génération qui exécute les politiques que la Région a choisi de se donner. Je suis reconnaissant au Dr J.E. Asvall, l'actuel directeur régional de l'Europe, en premier lieu de m'avoir encouragé à écrire la présente rétrospective, mais aussi de m'avoir communiqué ses observations, qui m'ont très largement inspiré pour la rédaction du chapitre 5. Nous savons cependant l'un comme l'autre que je me suis borné à présenter quelques -uns des principaux éléments d'un processus dynamique qui vient à peine de démarrer. De nouvelles initiatives et des réseaux de partenaires ne cessent de voir le jour, ils sont axés sur certains secteurs du programme régional, mais aussi sur ses principes généraux d'équité, de participation des populations et d'action intersectorielle. J'espère que ma description du commencement et de l'évolution de ce processus donnera au lecteur quelque indication de la multitude d'activités, d'experts et de partenaires qui ont contribué aux progrès accomplis vers la Santé pour tous. J'espère aussi que le Comité régional, dont les résolutions et les décisions ont créé, au fil des ans, cette atmosphère nouvelle en Europe, propice à la santé, continuera de jouer son rôle de clé de voûte des politiques sanitaires européennes. Le professeur Jean- François Girard (France), président de la trente - neuvième session du Comité régional, a déclaré en 1990, lors de la séance d'ouverture de la quarantième session, ce qui suit : Ayant le privilège d'être dès l'origine une organisation paneuropéenne, le Bureau régional a pu faire apprécier son action dans tous les pays, quels que soient leur régime ou leur système économique et social. Il a donc une expérience ancienne et confirmée de coopération dans les différentes parties de notre continent. L'Europe des 32 existe déjà dans le domaine de la santé. xi Cela montre bien que des responsables éclairés, professionnels de la santé, oeuvrant ensemble dans un cadre approprié, prennent souvent les devants de l'évolution politique, pour le plus grand bien de la santé des populations de la Région. Peut -être un temps viendra -t -il où les Etats Membres feront du Bureau régional le centre de coopération pour la santé de l'Europe nouvelle. Leo A. Kaprio Directeur régional honoraire de l' OMS xii 1Les débuts De la Commission intérimaire de l'OMS à l'organisation régionale pour l'Europe (1946 -1951) Une organisation de la santé à l'échelle mondiale De nombreux documents retracent la reconstruction de l'Europe après la seconde guerre mondiale. Plusieurs textes de grande qualité décrivent la contribution des Nations Unies, par le biais d'institutions comme l'Administration des Nations Unies pour les secours et la reconstruction (UNRRA) (1), l'Organisation internationale pour les réfugiés (IRO) (2), le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (FISE) (3) et la Commission intérimaire de l'Organisation mondiale de la santé (4). Voici comment Sir Robert Jackson a décrit l'immédiat après- guerre (3) : Tous ceux qui ont combattu pendant la seconde guerre mondiale et ont aidé à déblayer ses décombres ont vu la mort, la destruction et la souffrance à une échelle défiant toute compréhension. Des métropoles étaient réduites en cendres, des villes et des villages, effacés de la face du monde. Des millions d'hommes et de femmes avaient été jetés dans des camps de concentration, torturés, utilisés comme cobayes, exterminés. Un plus grand nombre encore erraient affamés, dispersés dans toute l'Europe par des forces déchaînées avec une violence que le inonde n'avait jamais connue auparavant : on a fini par les appeler officielle- ment des «personnes déplacées», sans abri, sans pain et sans espoir. Les systèmes de santé avaient souffert eux aussi. Outre les dommages subis par les services et les infrastructures dévastés par la guerre, les contacts scientifiques et médicaux s'étaient interrompus ou relâchés, la construction d'hôpitaux et d'autres établissements de santé avait cessé, et l'Europe était confrontée à des problèmes de santé graves, dont la malnutrition et un certain nombre de maladies contagieuses (4). 1 En 1945, la Conférence des Nations Unies sur l'Organisation inter- nationale, tenue à San Francisco, donna naissance à l'Organisation des Nations Unies, qui succédait à la Société des Nations, et décida de créer une organisation internationale indépendante chargée des ques- tions de santé. La Conférence internationale de la Santé, qui a eu lieu à New York en 1946 et à laquelle tous les Etats étaient invités, adopta une constitution (5) et baptisa la nouvelle institution Organisation mon- diale de la santé (OMS). La Constitution instituait les organes direc- teurs de l'OMS, l'Assemblée mondiale de la santé et le Conseil exécutif, et envisageait la possibilité d'établir des organisations régiona.'.es. Par ailleurs, la Constitution donnait de la santé (5) la définition suivante, qui est désormais bien connue : La santé est un état de complet bien -être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie et d'infirmité. Une fois acquises les ratifications des Etats Membres de l'ONU, l'OMS vit officiellement le jour le 7 avril 1948. De 1946 à 1948, avant le début officiel des activités de l'OMS, les travaux avaient commencé dans le cadre de la Commission intérimaire de l'OMS. L'OMS hérita de 1'UNRRA la responsabilité des services de santé, ainsi que certaines de ses ressources, ce qui permit à la Commission d'avoir des activités limitées en Europe et ailleurs, jusqu'à ce qu'un budget ait été voté pour l'OMS en 1948. Le FISE fut lui aussi financé initialement par des fonds de l'UNRRA. C'est de cette époque que date la coopération étroite entre l'OMS et le FISE. De 1946 à 1948, la Commission intérimaire fit de son mieux pour poursuivre les activités de l'UNRRA, au service des pays européens dévastés par la guerre. Entre autres, la Commission poursuivit et renforça un très important programme de bourses d'études, qui devint parla suite l'une des importantes activités du Bureau régional de l'Europe. L 'OMS devint pleinement opérationnelle après la première Assemblée mondiale de la santé, tenue en 1948 au Palais des Nations de Genève, ville choisie comme lieu d'implantation du Siège de l'Organisation. La présidence était assurée par le professeur Andrija Stampar(Yougoslavie), président de la Commission intérimaire, et le Dr Brock Chisholm (Canada), secrétaire général de la Commission, fut élu directeur général. Conformément au chapitre II de la Constitution de 1' OMS, l' Assemblée délimita six zones géographiques en vue de la création ultérieure d'organisations régionales (résolution WHA1.72). 2 L'ORGANISATION REGIONALE DE L'OMS Les six Régions de l'OMS jouissent d'une indépendance exceptionnelle parmi les institutions des Nations Unies. Chacune est habilitée à désigner au Conseil exécutif un candidat au poste de directeur régional; il s'agit dans la pratique d'une élection directe. De plus, la faculté de recommander l'ouverture de crédits supplémentaires régionaux est un facteur de souplesse en matière financière. Le Chapitre XI de la Constitution, relatif aux Arrangements régionaux (5), décrit la structure et les fonctions des organisations régionales. L'article 44 stipule qu'il ne pourra y avoir plus d'une organisation régionale dans chaque Région. Chaque organisation régionale comporte un comité régional, composé de représentants des Etats Membres de la Région, et un bureau régional, doté d'un directeur régional élu et d'autres effectifs. Les fonctions du Comité régional sont les suivantes (5) : a) formuler des directives se rapportant à des questions d'un caractère exclusivement régional; b) contrôler les activités du bureau régional; c) proposer au bureau régional la réunion de conférences tech- niques ainsi que tout travail ou toute recherche additionnels sur des questions de santé qui, de l'avis du comité régional, seraient susceptibles d'atteindre le but poursuivi par l'Organisation dans la Région; d) coopérer avec les comités régionaux respectifs des Nations Unies et avec ceux d'autres institutions spécialisées ainsi qu'avec d'autres organisations internationales régionales possédant avec l'Organisation des intérêts communs; e) fournirdes avis à l' Organisation, par l'intermédiaire du directeur général, sur les questions interrégionales de santé d'une impor- tance débordant le cadre de la Région; f) recommander l'affectation de crédits régionaux supplé- mentaires par les gouvernements des Régions respectives si la part du budget central de l'Organisation allouée à cette Région est insuffisante pour l'accomplissement des fonctions régionales; g) toutes autres fonctions pouvant être déléguées au comité régional par l'Assemblée de la Santé, le Conseil ou le Directeur général. 3 L'OMS avait besoin de structures régionales pour pouvoir intégrer les organisations sanitaires existantes, comme l'Organisation sanitaire panaméricaine (aujourdhui dénommée Organisation panaméricaine de la Santé/Bureau régional des Amériques). La zone européenne recou- vrait pratiquement l'ensemble de l'Europe. L'Assemblée approuva la création d'organisations pour d'autres régions mais, dans le cas de l'Europe, elle pria le Conseil exécutif de mettre en place, dès que possible, un bureau spécial temporaire chargé d'agir dans le domaine du redresse- ment de l'infrastructure sanitaire des pays européens dévastés par la guerre. Une consultation tenue en 1948 entre les Etats européens dévastés par la guerre s'étant prononcée pour la création d'un petit bureau régional européen au Siège de l'OMS, le Bureau spécial pour l'Europe ouvrit ses portes le ler janvier 1949, et le Dr Norman D. Begg (Royaume -Uni) en fut nommé directeur. Retrait de participants Malheureusement, un certain nombre de pays de la zone européenne mirent fin à leur participation active peu après le début des travaux de l'OMS. L'URSS avait manifesté son hostilité à la suppression de l'UNRRA, considérant qu'il s'agissait d'une action inamicale des Etats- Unis due au fait que cette administration avait apporté une aide considé- rable aux zones occidentales de l'URSS, qui avaient été dévastées par la guerre. L'Union soviétique mit donc fin à sa coopération avec l'OMS et le FISE vers le début de 1949 et enjoignit les autres Etats socialistes de la zone européenne à faire de même. En conséquence, la Bulgarie, la Roumanie, l'Albanie, la Tchécoslovaquie, la Hongrie et finalement la Pologne se retirèrent également. Seule la Yougoslavie, ayant rompu toute relation avec l'URSS, continua de participer aux activités des deux organisations. L'attitude de la Pologne témoigne de la domination qu'exerçait l'URSS suries pays d'Europe centrale et orientale dans l'immédiat après - guerre. Ce pays fut le dernier à mettre fin à sa participation active. Il se retira de l'OMS en 1950, après une attaque particulièrement virulente contre les Etats -Unis, en gage de sa loyauté envers l'URSS et quitta le FISE au début de 1951. La Pologne renoua avec l'une et l'autre de ces organisations dès que cela lui fut possible. Al 'époque de la consultation des pays dévastés par la guerre, en 1948, la Tchécoslovaquie, la Hongrie et la Pologne maintenaient leur collabo- ration, un participant tchécoslovaque allant même jusqu'à suggérer 4 l'implantation d'un bureau régional complet à Prague. Les espoirs ainsi suscités allaient rapidement s'évanouir. Une organisation régionale pour l'Europe Les autres pays de la zone européenne prirent progressivement cons- cience de la nécessité d'un programme régional de l'OMS pour l'Europe. Ils manifestaient un vif intérêt pour certaines des initiatives lancées par l'Organisation sur le plan mondial : par exemple, la tuberculose posait des problèmes dans la plupart des pays, et le paludisme sévissait dans la partie méridionale de la zone européenne. L'amélioration de la santé maternelle et infantile constituait elle aussi une priorité. En outre, ces pays se rendirent compte que de nouveaux problèmes commençaient d'émerger sur le plan sanitaire, à la suite de la reconstruction de leurs services de santé et du développement de leur économie et de leur industrie. Les Etats Membres décidèrent alors qu'une organisation régionale de l'OMS pour l'Europe pourrait constituer une enceinte utile pour échanger leurs vues et décider de mesures conjointes. Lors de la réunion du Conseil exécutif tenue en janvier 1951, le Dr Begg présenta un document relatif à la création de l'organisation régionale pour l'Europe, à la suite d'une consultation des Etats Membres de la zone européenne. Le Dr Begg proposait trois options, dont les coûts devaient être estimés pour 1952 : maintien d'un Bureau spécial pour l'Europe à Genève; création d'un bureau régional européen à Genève; mise en place d'un bureau régional européen en dehors de Genève pendant la première année de fonctionnement. Bien évidemment, les membres européens du Conseil exécutif animèrent la discussion sur cette question. Peu d'objections furent soulevées par les autres, étant donné que la création des cinq autres organisations régionales avait déjà été approuvée. Parmi les Européens, cependant, le Dr Axel Höjer (Suède) et le professeur Stampar étaient initialement opposés atout changement, et ce pour des raisons budgétaires. Mais le Dr Giovanni Canaperia (Italie), appuyé par le délégué des Pays - Bas, déclara qu'il avait toujours été favorable à la création d'un comité régional; il estimait qu'un tel organisme serait mieux à même de débattre de problèmes communs à l'ensemble des pays de la région. 5 Le Conseil exécutif recommanda alors, en guise de compromis, la réunion, en mai 1951, d'un comité consultatif chargé d'examiner la question de la création d'un comité régional et d'établir le programme européen pour 1952 et les années suivantes. Le Dr Begg dut utiliser tout son pouvoir de conviction pour obtenir la prise de cette décision. Ensuite, les choses évoluèrent rapidement. Le Comité consultatif, composé de représentants des 18 Etats Membres actifs de la zone européenne, se réunit en mai, puis en septembre 1951, se constituant, dès cette seconde réunion, en Comité régional de l'Europe (on trouvera dans l'Annexe 1 une liste des sessions du Comité régional de 1951 à 1990). Il décida alors que le Bureau régional de l'Europe commencerait ses activités le ter février 1952 et désigna, pour approbation par le Conseil exécutif en janvier 1952, le Dr Begg en qualité de premier directeur régional de l'Europe. La création d'une organisation régionale pour l'Europe établissait un cadre permettant une coopération destinée à s'étendre d'une extrémité à l'autre d'une importante partie du monde, qui englobait toute l'Europe géographique. Composition de la Région européenne Lorsque l'organisation régionale entreprit ses activités en 1952,1a Région européenne différait à plusieurs égards de la zone européenne définie par la première Assemblée mondiale de la santé. Il faut savoir que la Grèce et la Turquie, qui à l'origine faisaient partie de la Région de la Méditerranée orientale, avaient de nombreuses activités en Europe en 1951. Ces deux pays souhaitaient faire partie de la Région européenne, estimant que leurs problèmes sanitaires étaient similaires à ceux des autres Etats Membres de la Région. Les territoires français d'Afrique du Nord y étaient également inclus, soit en tant que partie de la France (Algérie), soit en qualité de membres associés (Tunisie et Maroc). L'Allemagne unifiée actuelle était un territoire occupé en 1948. La République fédérale d'Allemagne adhéra à l'OMS le 29 mai 1951, en temps utile pour commencer à participer aux travaux de la Région. L'admission de la République démocratique allemande devait constituer un problème politique épineux, qui ne fut résolu qu'au cours des années 70. La RSS de Biélorussie et la RSS d'Ukraine, qui étaient membres fondateurs, se retirèrent avec l'URSS. Etant membres, elles devaient verser des contributions, et l'URSS décida que les deux républiques devaient demeurer inactives. Des frictions eurent lieu par la suite, lorsque, par exemple, des experts de la santé de Kiev figuraient sur les listes de participants en tant que ressortissants de l'Ukraine. 6 Malte et Saint -Marin devinrent Membres plus récemment : Malte adhéra lors de son accession à l'indépendance, en 1965, tandis que Saint - Marin, Etat indépendant depuis plus de 1000 ans, a fini par juger utile de devenir membre de la Région, à laquelle il devait adhérer en 1980. L'Andorre et le Liechtenstein ne sont jamais devenus membres ou membres associés. Le Saint -Siège participe occasionnellement aux sessions du Comité régional, comme à celles de l'Assemblée mondiale de la santé, en qualité d'observateur. NORMAN D. BEGG Norman D. Begg est né en Chine en 1906. Après avoir terminé ses études en Ecosse en 1933, le Dr Begg a travaillé dans un hôpital pour maladies transmissibles du Conseil municipal de Londres. En 1935, il était nommé épidémiologiste et directeur des maladies transmissibles dans le contexte hospitalier à Southend- on -Sea. Il est retourné à Londres en 1937 en qualité de médecin -chef d'un important hôpital pour maladies transmissibles. En 1946, il était détaché à l'UNRRA, à Varsovie, où il a rempli les fonctions d'épidémiologiste, puis de chef de la division de la santé. Venu faire partie de la Commission intérimaire de l'OMS en 1947, il a travaillé à Varsovie et à Genève, où il est devenu ultérieurement directeur médical adjoint, puis sous -directeur médical. Elément moteur de la création de l'organisation régionale de l'OMS en Europe, il a été le premier directeur régional de l'Europe. Il est décédé en activité en 1956. La composition de la Région (voir Annexe 2) continue d'évoluer en fonction des impératifs sanitaires et politiques des pays. A l'heure actuelle, il y a 31 Etats Membres, et le Bureau régional coopère étroitement avec Maurice, Etat Membre de la Région africaine. La première phase : Reconstruction des services de santé Comme on l'a mentionné précédemment, la reconstruction des services de santé a été la première tâche de l'OMS en Europe, et le programme mondial fut appliqué jusqu'à ce que la Région ait élaboré son propre programme. Au cours de cette première phase, la priorité fut donnée à 7 des questions telles que la santé maternelle et infantile, le paludisme, la tuberculose, les maladies transmises par voie sexuelle et les problèmes relevant de l'hygiène du milieu (hygiène alimentaire, logement, assainissement, distribution d'eau, etc.). La plupart des activités étaient réalisées par la voie de programmes de pays, adoptés d'un commun accord par les Etats et l'OMS au niveau mondial ou régional. L'OMS, à ses débuts, avait im budget assez réduit et comptait un peu plus de 50 Etats Membres, à prédominance européenne etnord- américaine. De vastes parties de l'Asie et de l'Afrique demeuraient sous adminis- tration coloniale, mais cela commençait à changer. Aujourd'hui, plus de 165 Etats sont membres de l'OMS. Les premières années, l'Europe percevait une part assez importante du budget de l'OMS. Le maximum fut atteint en 1952, alors que des fonds du Programme élargi d'assistance technique des Nations Unies continuaient d'être à la disposition d'un certain nombre de pays européens ravagés par la guerre ou d'Etats Membres connaissant des difficultés économiques d'un autre ordre. Les crédits d'assistance technique étaient consacrés aux activités d'assainissement, à la formation des personnels paramédicaux ou auxiliaires, à la mise en place de services sanitaires de base et à la lutte contre les maladies transmissibles. L'essor économique enregistré au début des années 50 favorisa la reconstruction de l'Europe sur le plan de la santé. Nombre d'Etats Membres actifs allaient rapidement se trouver en mesure de contribuer largement au financement de l'OMS et des autres institutions des Nations Unies. D'autres continuaient de remplir les conditions requises pour percevoir des fonds du Programme élargi d'assistance technique, puis de son successeur, le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD). L'Algérie, le Maroc et la Turquie, pour leur part, étaient considérés comme un groupe de pays ayant besoin d'une assistance importante et continue de la part du Bureau régional. Le FISE poursuivait ses activités en Europe mais commençait à se tourner vers les pays en développement. Son Centre international de l'enfance, à Paris, continuait d'aider des étudiants européens. La Fondation Rockefeller, dont le bureau européen était situé à Paris, apportait son appui à de nombreuses activités importantes concer- nant la santé en Europe. Certains des projets nationaux établis avec l'assistance de la Fondation Rockefeller, et réalisés avant et après la seconde guerre mondiale, devinrent des pôles importants pour les pro- grammes que l'OMS allait lancer. L'Ecole de santé publique Andrija tampar à Zagreb, le projet de formation en santé rurale, à Soissons 8 (France), et un projet similaire réalisé à Uusimaa (Finlande), entre autres, étaient en activité lorsque le Bureau régional entama ses travaux en 1952. Parmi les autres exemples de 1' action de la Fondation Rockefeller, on peut citer une étude sur la réorganisation des services de santé en Italie, en 1948, l'éradication du paludisme en Sardaigne et l'octroi de bourses d'études destinées àpermettre à certains membres du personnel del' OMS de se former aux Etats -Unis. Le Bureau régional de l'Europe, en coopération avec le FISE et la Fondation Rockefeller, et au titre de ses budgets ordinaire et d'assistance technique, consentit un effort important pour former et recycler un grand nombre de professionnels de la santé et de professeurs d'université européens, qui bénéficièrent de bourses d'études de l'OMS. En Europe, le programme des bourses d'études, qui fut lancé par la Commission intérimaire de l'OMS, privilégia initialement les pays dévastés par la guerre recevant une aide de l'UNRRA. Quatorze pays y participaient en 1949 et, par la suite, le programme connut un essor rapide (6). L'intensité de ce programme de bourses - qui assura tout d'abord la formation de boursiers européens et qui, plus récemment, a formé dans la Région des boursiers venus d'autres régions - témoigne de l'intérêt durable du Bureau régional pour la formation des personnels de santé et pour l'établissement de liens entre les pays par le biais de la confrontation des expériences. Parmi les pays d'Europe centrale et orientale, l'URSS ne partici- pait pas, pour des raisons internes, et seules la Tchécoslovaquie et la Pologne réussirent à obtenir un grand nombre de bourses d'études avant de se retirer. La Yougoslavie fut le principal bénéficiaire du programme, car elle constituait, pour les Etats -Unis par exemple, un pays socialiste «raisonnable». Il s'ensuit que, depuis lors, l'OMS a eu sa part de fonctionnaires yougoslaves qualifiés dans le monde entier. Ultérieure- ment, la Yougoslavie devint l'un des principaux pays non alignés et, depuis qu'elle a repris sa participation à l'OMS, elle est demeurée active, accueillant de nombreuses réunions sur sa côte dalmate ou dans les capitales des républiques. Tout comme les séminaires itinérants dont il sera question au cha- pitre 2, le premier programme de bourses d'études créa un courant de sympathie à l'égard de l'OMS en Europe et constitua un «groupe de fidèles» composé de milliers de spécialistes dans les domaines de la santé publique, de la médecine, du génie sanitaire et des soins infirmiers, en poste notamment dans les administrations nationales ou des établissements d'enseignement. Le programme contribua grandement au rayonnement 9 de l'OMS dans les futurs Etats Membres de la Région européenne, assurant au Bureau régional des partenaires précieux pour son développement et ses travaux. Références 1. UNRRA, the history of the United Nations Relief and Rehabilitation Administration. New York, Columbia University Press, 1950. 2. HOLBORN, L.W. The International Refugee Organization, a special- ized agency of the United Nations: its work and history. Londres, Oxford University Press, 1956. 3. BLACK, M. The children and the nations. The story of UNICEF. New York, Fonds des Nations Unies pour l'enfance, 1986. 4. Dix premières années de l'Organisation mondiale de la santé. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1958. 5. Documents fondamentaux, Trente -huitième édition. Genève, Orga- nisation mondiale de la santé, 1990. 6. ORLov, D.A. Forty years of the WHO fellowship programme in Europe. In : Sixth Meeting of National Fellowships Officers in the European Region. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1989 (document EUR/ICP/HMD 153). 10 2Apprendre à se connaître Le développement d'un programme européen (1952 -1967) De 1952 à 1967, les Etats Membres européens et le Bureau régional commencèrent à élaborer un programme régional et à mettre au point leur coopération en vue de la santé. Cela supposait bien évidemment continuité et changement, encore que celui -ci ait surtout concerné le choix des priorités. Les succès enregistrés dans la reconstruction sanitaire de l'Europe et la lutte contre les maladies transmissibles débouchèrent inévitablement sur de nouveaux défis. En outre, la croissance du programme régional ainsi que le resserrement des liens et le renforcement de la coopération entre les Etats Membres entraînèrent une modification des méthodes. L' action du Bureau régional continua de revêtir la forme de conseils, de programmes de formation et de travaux de recherche. L'assistance directe aux pays qui en avaient besoin ne fut pas négligée. Cependant, à mesure que les Etats découvraient, en échangeant des informations, combien leurs problèmes et leurs besoins étaient semblables, ils commencèrent à unir leurs efforts pour faire face ensemble aux problèmes qui leur étaient communs. Un programme européen Comme on l'a vu au chapitre premier, la seconde réunion du Comité consultatif devait devenir la première session du Comité régional de l'Europe. Elle se déroula à Genève en septembre 1951. Par suite du retrait des pays socialistes, le Comité se composait de représentants des dix -huit Etats Membres actifs'. Parmi ces représentants, on dénombrait des a Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France, Grèce, Irlande, Islande, Italie, Luxembourg, Monaco, Norvège, Pays -Bas, Portugal, Royaume -Uni, Suède, Suisse et Yougoslavie. 11 personnalités du monde de la santé qui contribuaient aussi à orienter les politiques mondiales de l'OMS à l'Assemblée mondiale de la santé et au Conseil exécutif. Beaucoup de leurs conseillers, du personnel et de jeunes experts prenaient part aux programmes de bourses d'études de l'OMS. Ces personnalités et ces experts en arrivèrent progressivement à voir les choses dans une optique européenne. Jusqu'en 1952, il n'y eut pas de programme européen, alors que nombre d'activités et de projets de l'OMS visaient à faire face à de graves problèmes, le plus souvent au niveau des pays. Telle est l'origine de la tradition du Bureau régional qui consiste à concevoir des programmes conformes ou adaptables aux situations et besoins particuliers des pays. Ne se bornant pas à répondre à leurs demandes individuelles et spécifiques, le Bureau régional commença de tenir des réunions relatives à des questions d'intérêt commun relevant de la santé. La première réunion du Comité consultatif, en mai 1951, constitua pour les Européens la première occasion d'examiner un programme conjoint, et en particulier les principes qui le sous -tendaient et les activités proposées pour une période de quatre années. L'examen approfondi de la proposition, et notamment de ses conclusions, est l'une des raisons de la constitution du Comité régional. Lors de la deuxième session de celui - ci, les représentants des Etats Membres actifs adoptèrent le programme européen quadriennal (1952- 1955), qui fut incorporé dans le premier programme de travail mondial pour une période déterminée. En outre, les Etats Membres approuvèrent les lignes directrices du programme européen, en relevant que les grands principes régissant les activités de 1' OMS dans la Région avaient été jusqu' alors fondés surie fait que l'Europe était une zone caractérisée par un niveau de développement technique élevé et assez uniforme, dans laquelle des programmes sanitaires nationaux portaient sur des aspects spécialisés d'un grand nombre de questions. En conséquence, le rôle de l'OMS était essentiellement de stimuler la réalisation d'activités visant à coordonner les politiques de santé portant sur des problèmes communs, et de procéder à la mise en commun des données d'expérience. Il incombait aussi àl' OMS d'étudier les différents types de services de santé avancés en Europe et de promouvoir l'éducation et la formation professionnelle et technique. Les Etats Membres approuvèrent par ailleurs divers types de programmes : collabo- ration avec d'autres institutions des Nations Unies comme la Commission économique des Nations Unies pour l'Europe (CEE), l'Organisation internationale du travail (OIT), l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) et l'Organisation des Nations Unies 12 pour l'éducation, la science et la culture (UNESCO), ainsi que la programmation conjointe avec le FISE et des programmes visant à renforcer les administrations nationales de la santé. Le Comité régional demanda instamment que, dans le choix des programmes devant bénéficier d'une assistance directe, le Bureau régional : s'oriente vers les questions d'organisation plutôt que vers les techniques utilisées par les services de santé; et considère les services spécialisés comme faisant partie intégrante des services de santé de la Région. Le second de ces principes est resté important car certains services, comme l'ingénierie de la santé publique ou les services de santé dans l'industrie, tendaient à se développer indépendamment des services de santé publique généraux des divers pays. Les spécialistes européens de la santé publique, contrairement à leurs collègues des Etats -Unis par exemple, était hostiles à toute approche étroite, procédant par campagnes ou envisageant les services séparément. Or, les experts des Etats -Unis dominèrent longtemps l'orientation des programmes mondiaux de l'OMS. Bien entendu, les Européens parti- cipaient aux campagnes mondiales et notamment à celles qui avaient trait aux questions revêtant de l'importance pour eux : tuberculose, paludisme, maladies transmises par voie sexuelle et services de santé maternelle et infantile. Ils préféraient cependant une stratégie globale, comme celle du National Health Service du Royaume -Uni, ainsi que des services préventifs et curatifs intégrés. L 'approche holi stique sous -tendaitl'ensemble du premier programme européen de l'OMS et peut être considérée comme le premier des jalons ayant conduit à la doctrine commune de la santé, ultérieurement adoptée par l'ensemble des Etats Membres. Les premières étapes de ce long cheminement ont revêtu la forme de séminaires itinérants. L'étude de l'administration de la santé publique en Europe : les séminaires itinérants En 1951, le Dr Begg commença à organiser des groupes itinérants chargés d'étudier dans les divers pays l'organisation et l'administration des services de santé. On les appela par la suite «séminaires itinérants». Ils constituaient une façon pratique d'étudierles services de santé et d'échanger des données d'expérience. De 1951 à 1966, huit groupes ont ainsi visité 13 un total de seize pays et réuni pendant environ un mois chaque fois une vingtaine de cadres supérieurs de la santé. 1951: Belgique, Suède et Royaume -Uni (Ecosse) 1952 : France et Norvège 1954: République fédérale d'Allemagne et Italie 1958 : Portugal et Royaume -Uni 1959 : URSS 1960 : Bulgarie et France 1962 : Grèce et Yougoslavie 1966 : Autriche et Tchécoslovaquie L'organisation de ces études en groupe a constitué un excellent moyen d'étudier le vaste domaine de l'administration de la santé publique. Les participants à ces séminaires, effectuant ensemble leurs observations, disposaient d' une documentation établie à l'avance et pouvaient procéder à des visites dans les services de santé locaux. Les discussions en groupe et l'échange de vues quasi permanent leur permettaient de mieux comprendre les divers systèmes et d'en réaliser une évaluation objective. Le premier de ces groupes d'étude est décrit ci -après de façon assez détaillée, dans la mesure où il établit une tendance, les séminaires ultérieurs ayant été conçus en fonction de l'expérience acquise. Le premier séminaire itinérant se rendit dans trois pays, à savoir la Belgique, la Suède et le Royaume -Uni (Ecosse) en septembre et octobre 1951. L'expérience montra à quel point il est difficile de couvrir trois pays, et la quasi -totalité des séminaires ultérieurs se bornèrent à en visiter deux, pour procéder à des études aussi exhaustives que possible. Le premier séminaire visita Härnösand, Sundsvall, Linköping, Edimbourg, Glasgow, Inverness, les Shetland et les Hébrides, Hasselt, Namur et Bruges en 37 jours. Ses successeurs se rendirent eux aussi dans de nombreuses localités. Cela permit d'établir des contacts directs avec les autorités et avec les services de santé à la base, et les pays hôtes purent procéder à des démonstrations concrètes de leurs réalisations et des obstacles qu' ils rencontraient dans leurs efforts pour résoudre les problèmes de santé. J'eus la possibilité de participer à ce premier séminaire, et mes collègues étaient des cadres supérieurs de la santé publique de seize pays. Plusieurs devinrent par la suite directeurs généraux de la santé ou directeurs d'écoles de santé publique. Le professeur Andrija Stampar, promoteur de l'idée des séminaires itinérants dirigeait le groupe. Lui- 14 même et plusieurs de nos hôtes dans les pays visités faisaient partie des spécialistes les plus compétents de la santé en Europe. Pendant quinze ans, les séminaires itinérants non seulement atteignirent leur objectif initial, mais aidèrent en outre à mettre sur pied un nouveau réseau d'autorités et d'experts européens de la santé. Leur activité vitale et leur appui à l'OMS les amenèrent progressivement à succéder à la première génération de l' OMS, dans des situations prééminentes dans leur pays, à l'Assemblée mondiale de la santé et au Conseil exécutif. La documentation destinée au premier groupe d'étude était de bonne qualité. Complétée par les documents issus des séminaires itinérants ultérieurs, elle servit par la suite à établir la documentation rassemblée en vue d'une conférence, tenue en 1964, sur l'administration de la santé publique. On eut aussi recours à ces documents pour informer des experts extérieurs à la Région, à savoir le groupe d'experts de l'administration de la santé publique, qui venait d'être créé au Siège de l'OMS. A leur arrivée dans les pays hôtes, les participants du premier séminaire furent bien entendu mis au courant de la situation générale et reçurent des explications sur les documents dans les administrations centrales responsables de la santé de Stockholm, d'Edimbourg et de Bruxelles. Ils devaient cependant passerl' essentiel de leur temps àvisiter, souvent en groupes restreints, divers types d'institutions et de services de santé parties du pays. Les participants mirent au point un schéma de travail. C'est ainsi que tous les séminaires itinérants : prirent note des problèmes sanitaires particuliers des pays visités; examinèrent comment on y réagissait, dans le contexte de la situation géographique, démographique, économique, politique, sociale et culturelle; et, comparèrent les méthodes adoptées etles systèmes d'organisation en place. Tous ces séminaires furent très instructifs, etles participants, ainsi que leurs collègues dans les pays hôtes, purent procéder à un échange continu de renseignements, dans le climat de franchise, avec la largeur de vues et la critique constructive que les réunions internationales permettent en général (1). Le Bureau régional s'intéresse à nouveau aux activités menées à l'échelon local, et ce dans le cadre d'un grand nombre d'initiatives : coopération avec les villes européennes par le biais du projet «Cités- santé» ou encore action au bénéfice des services de santé intégrés à l'échelle du district. 15 Action commune dans d'autres domaines Le premier programme européen comportait d'autres travaux destinés à susciter une réflexion en commun et à résoudre des problèmes spécifiques. Comme les séminaires itinérants, ces initiatives influencèrent la fixation de priorités dans les programmes européens ultérieurs de l'OMS. Ainsi, nombre d' activités durables visaient à promouvoir l'éducation et la formation de divers groupes professionnels comme les infirmières, les auxiliaires de la santé et les médecins. Le Bureau régional collabora étroitement avec les universités et autres établissements d'enseignement, et créa des liens permanents avec les écoles de santé publique. L'hygiène de l'environnement L'approche systématique qui prévalait dans ces groupes fut également appliquée à un groupe dont les liens avec la santé n'étaient pas évidents, celui des ingénieurs sanitaires. L'examen qui va suivre du travail réalisé avec ceux -ci met en lumière les principes et les problèmes inhérents à l'action intersectorielle commune, et ceux qui sont liés aux travaux relatifs aux risques pour la santé imputables à l'environnement. Ces deux domaines d'activité ont pris une importance accrue dans le programme régional. Une série de travaux ont renforcé la connaissance et les compétences des ingénieurs européens s'occupant des problèmes liés au milieu : approvisionnement en eau et assainissement, qualité du logement, hygiène des denrées alimentaires et pollution de l'air des villes. Aux Etats -Unis, on les appelait sanitary engineers et on considérait qu'ils faisaient partie d'une spécialité distincte en santé publique. Par contre, au Royaume -Uni, des sanitary inspectors étaient généralement chargés des problèmes du milieu à l'échelon local. Dans d'autres pays européens, ces activités incombaient à divers groupes d'ingénieurs municipaux ou hygiénistes ayant une formation médicale. Il n'en demeure pas moins que la notion d'ingénieur sanitaire a progressivement acquis droit de cité (2). Avant même la création du Bureau régional, l'OMS avait réuni les professionnels chargés de l'assainissement. Des séminaires européens pour ingénieurs sanitaires eurent lieu àLa Haye en 1950, à Rome en 1951, à Londres en 1952, à Opatija en 1954 et à Helsinki en 1956. Dès 1952, le nouveau Bureau régional commençait donc à établir un réseau de contacts utiles pour assurer le suivi de certaines activités continues telles que la lutte contre le paludisme en Europe méridionale et la reconstruction des réseaux de distribution d'eau dans les zones détruites par la guerre, 16 ainsi que des activités nouvelles concernant des problèmes tels que la pollution atmosphérique. Des informations relatives aux problèmes d'hygiène de l'environ- nement commencèrent à être communiquées à l'OMS par les ministères responsables de l'équipement urbain et parles réseaux locaux d'inspecteurs sanitaires, et non par les ministères de la santé. Dans le domaine de l'hygiène de l'environnement, le Bureau régional doit continuer de collaborer avec des organismes et des partenaires extérieurs au secteur de la santé. Les experts et consultants de l'OMS en génie sanitaire donnèrent au Bureau régional la possibilité de travailler avec de nombreux organismes nationaux et de devenir, au cours des décennies suivantes, l'agent d'exécution de nombreux projets importants dans le secteur de l'environnement. Ces projets étaient parrainés par le Programme élargi d'assistance technique des Nations Unies et, plus tard, par le PNUD. Avant de commencer à lutter contre les problèmes liés à l'envi- ronnement industriel européen, les ingénieurs sanitaires coopérèrent avec les paludologues pour éradiquer le paludisme en Europe continentale. Le paludisme Le paludisme demeure un grave problème au plan mondial. Grâce à la coordination assurée par l' OMS, les Etats européens ont cependant réussi à éliminer de la Région la transmission locale du paludisme. Seule la Turquie a connu une recrudescence de la maladie, après qu'une campagne réalisée dans les années 50 et 601' avait réduite à quelques dizaines de cas. Les paludologues européens ont d'ailleurs aussi joué un rôle important dans la campagne mondiale de l'OMS contre le paludisme. L'histoire du paludisme en Europe a été relatée par Bruce -Chwatt et de Zulueta (3). D'importants progrès ont aussi été enregistrés dans la lutte contre d' autres maladies transmissibles. Santé mentale Le Bureau régional lança son action de grande envergure dans le domaine de la santé mentale par un séminaire sur la psychiatrie infantile et les activités de guidance en faveur des enfants, réuni à Oslo en avril 1952. L'OMS aida les pays à prévenir les problèmes de santé mentale chez les enfants, en préconisant que les pays créent dans leurs universités des chaires de psychiatrie infantile et qu'ils accroissent le nombre et l'im- portance des centres de guidance infantile (4). La plupart des Etats Membres de la Région donnèrent suite à ces recommandations. La santé mentale demeure aujourd'hui l'un des éléments importants du pro- gramme régional, bien que la façon d'envisager la question ait changé. 17 Le Dr Alfred Eberwein (République fédérale d'Allemagne), qui fit partie du personnel du Bureau régional de l'Europe peu après la création de celui -ci, décrit de façon vivante les activités et le personnel du Bureau au cours des années 50. Le Bureau régional était situé au quatrième étage du Palais des Nations, un peu perdu au milieu de divers services du Siège de l'OMS, et il s'agissait avant tout de lui donner une identité propre. Au début, les programmes et projets de pays étaient plus importants que les activités interpays. Je me suis rapidement rendu compte de la lucidité avec laquelle le Dr Begg avait compris la nécessité et l'importance des réunions interpays dans certains domaines. C'est ainsi qu'en 1953, il a soumis au Comité régional un plan sur l'enseignement et la formation, et exposé ses idées sur le rôle des contacts interpays dans l'examen du programme avec les représentants des gou- vernements. A la suite de cela, les fonctionnaires du Bureau ont conçu un projet pour définir la stratégie et la tactique propres à divers types de réunions interpays. A mon arrivée, le personnel comprenait le directeur régional, son adjoint, un administrateur de la santé publique, un épidémiologiste, un administrateur de la santé maternelle et infantile, un fonctionnaire chargé de la médecine sociale et du travail, un ingénieur sanitaire et quelques agents administratifs. Le personnel permanent était très réduit, mais plusieurs consultants à long terme travaillaient sur des questions telles que la santé mentale, les soins infirmiers, les bibliothèques médicales et l'éducation pour la santé. Petit à petit, certains de ces postes de consultants - par exemple pour la santé mentale et les soins infirmiers -ont été convertis en postes permanents. Le bibliothécaire avait une tâche particulière, typique de la situation de l'Europe après la seconde guerre mondiale, à savoir aider les pays à reconstituer ou à compléter leurs bibliothèques médicales dans le cadre des projets de pays exécutés grâce au financement du Programme d'assistance technique. Bien entendu, les pays bénéficiaires de cette assistance étaient plus nombreux alors que maintenant, et des pays comme l'Autriche et la Finlande remplissaient les conditions requises pour en bénéficier. I l faut savoir que tous les pays socialistes d'Europe orientale étaient alors inactifs. La reprise des contacts avec eux a été un événement considérable. Les détails des programmes ont fait l'objet de négociations prolongées et les premières demandes de bourses - premier signe tangible de participation active - ont été reçues en juillet et août 1957. Entre temps, un certain nombre de personnes avaient été recrutées pour travailler sur le terrain, dans des pays comme le Maroc. 18 Le Bureau régional a accueilli de nombreux boursiers, dont beaucoup occupent aujourd'hui des situations en vue ou ont pris leur retraite. Certains d'entre eux - devenus depuis lors des amis - n'ont jamais établi le moindre rapport ! Nous avions aussi une collaboration étroite et active avec le FISE, qui a été très dynamique en Europe après la seconde guerre mondiale. L'OMS et le FISE ont beaucoup aidé les pays dans le domaine de la réadaptation des enfants handicapés. Le travail et l'atmosphère du Bureau régional étaient stimulants. Le Dr Begg avait un style très personnel. En dehors des réunions où il informait le personnel, il savait surtout être à l'écoute. Mais lorsqu'il parlait, il présentait de manière claire et précise les grandes lignes ,-!e sa pensée, avant d'indiquer son opinion ou sa décision. Statistiques Les statistiques sanitaires et d'état civil ont toujours été importantes pour l'OMS et les Etats Membres. La charge de recueillir des renseignements sur la morbidité et la mortalité, qui incombait au prédécesseur de l'OMS, fut principalement dévolue au Siège de l'Organisation. Le Bureau régional a participé à cette activité mondiale en organisant des réunions d'experts afin que les Etats fournissent des statistiques sanitaires et d'état civil comparables. On s'intéressa beaucoup par la suite à l'emploi de ces statistiques aux fins de la planification sanitaire nationale et de la planification et de l'évaluation au plan international. Des changements spectaculaires Le Dr Begg était directeur régional lors des cinq premières sessions du Comité régional. Il persuada celui -ci qu'un bureau «indépendant », établi ailleurs qu'à Genève, serait mieux à même de servir les intérêts des Etats Membres européens. Lors d'une session extraordinaire tenue en 1954, le Comité régional choisit Copenhague parmi six villes candidates, les autres étant Francfort, La Haye, Nice, Vienne et une ville suisse autre que Genève. Le gouvernement danois accepta d'entreprendre des travaux pour la reconstruction du bureau de l'OMS pour la recherche sur la tuberculose, destiné à abriter le Bureau régional. On prévoyait en outre que les pays inactifs reprendraient rapidement leur place. Des locaux neufs, plus spacieux, devaient permettre de travailler dans de meilleures conditions. 19 En 1955, le Dr Begg proposa un deuxième programme de travail régional pour la période 1957 -1960. 11 était candidat à une réélection et envisageait avec plaisir d'assurer le transfert du Bureau régional de Genève à Copenhague. Le Dr Begg devait malheureusement décéder au début de 1956. Un an plus tard, on déplora la mort du directeur adjoint, le Dr Gérard Montus. Ces pertes créèrent des difficultés graves pour le Bureau régional. Le Dr Paul J.J. van de Calseyde devint le deuxième directeur régional de l'Europe, ce qui mit fin, le ler février 1957, à l'intérim du professeur M. Gregorzewski, directeur venu du Siège de l'OMS. Le Dr Jack Cottrell, ancien collègue du Dr Begg à l'UNRRA, fut nommé directeur régional adjoint. Le Dr van de Calseyde assura le transfert du Bureau régional à Copenhague en juin 1957 et se félicita du retour à la participation active des Etats précédemment inactifs. Il était désormais assuré de la collabo- ration de la quasi -totalité des Etats Membres de la Région, y compris l'URSS. La Région était maintenant dotée du Bureau régional pleinement indépendant que le Dr Begg avait appelé de ses vux. Le retour des pays socialistes - le début d'une coopération nouvelle Aujourd'hui, la division politique Est -Ouest s'estompe et l'on attend d'importants changements dans les pays d'Europe centrale et orientale et notamment dans leurs systèmes de santé. La situation était très différente à la fin des années 50. En 1954, à l'initiative de l'URSS, les pays socialistes renouèrent le contact avec le Dr Marcolino G. Candau, directeur général de l'OMS. Pour que ces pays puissent reprendre leur place au sein del' Organisation, il fallait cependant résoudre la question des contributions demeurées impayées pendant leur absence. Un compromis fut trouvé : les Etats payeraient leurs arriérés jusqu'à la date de leur retrait et feraient un versement symbolique de 5% du montant de leurs contributions pour la période d'inactivité. En 1957, l'Albanie, la Bulgarie, la Pologne, la Roumanie et l'URSS reprirent leur qualité de membres actifs (les RSS de Biélorussie et d'Ukraine demeurant inactives). La Tchécoslovaquie fit de même en 1958 et la Hongrie, en proie à des problèmes internes, en 1963 seulement. Par ailleurs, la République démocratique allemande commença à demander son adhésion vers le début des années 60. Les pays d'Europe centrale et orientale ne tardèrent pas à participer aux séminaires itinérants et autres réunions consacrées à des thèmes 20 PAUL J.J. van de CALSEYDE Paul van de Calseyde est né en Belgique en 1903. Après avoir achevé ses études, il a été nommé inspecteur médical du Ministère des postes et télécommunications en 1930. En 1935, il est entré au Ministère de la santé publique et de la famille en qualité de chef du service de la médecine sociale. De 1945 à 1957, il a été directeur général de la santé publique au même ministère et secrétaire général du Conseil supérieur de la santé publique. Il exerçait aussi des fonctions internationales et a notamment été secrétaire général de la Commission du Rhin pour la lutte contre les maladies vénériennes, membre de la commission sanitaire de l'Union de l'Europe occidentale et, de 1948 à 1956, délégué à l'Assemblée mondiale de la santé. Le Dr van de Calseyde a été directeur régional de l'Europe de 1957 à son départ à la retraite en 1967. Il est alors retourné au Ministère belge de la santé publique et de la famille, où il était chargé de mission spéciale. Le Dr van de Calseyde est décédé en 1971. précis, et reçurent la visite de groupes d'experts en santé publique d'Europe occidentale. Sous la forte influence de l'URSS, la médecine d'Etat était devenue la règle dans tous les pays socialistes : les soins médicaux étaient assurés gratuitement par l'Etat. Les pays, qui conservaient entre eux certaines différences, par exemple dans le domaine de la fonnation des médecins, avaient cependant tous établi des systèmes de stations sanitaires et épidémiologiques pour lutter contre les maladies infectieuses et les risques imputables à l'environnement. Dans ces pays, l'un des vice- ministres de la santé était inspecteur sanitaire en chef. Le ministre de la santé était toujours médecin, membre actif du parti communiste et souvent chirurgien ou ancien médecin militaire. Le ministre ou un vice - ministre de la santé représentait le pays au Comité régional. Par contre, dans les autres pays européens, le ministre de la santé était le plus souvent un homme politique, rarement un médecin, et c'était le secrétaire général ou le directeur général de la santé qui représentait le pays au Comité régional. Il est maintenant admis que la planification centralisée n' apas créé des économies viables en Europe centrale et orientale. Des problèmes graves se sont posés : stagnation économique, corruption et risques pour la santé imputables à l'environnement, provoqués par une utilisation abusive des ressources matérielles. Ces problèmes n'ont naturellement pas manqué d'affecter les services de santé. 21 11 n'en demeure pas moins que le personnel des services de santé était de qualité, ce qui leur permit d'enregistrer initialement le succès. La première de leurs priorités consistait à améliorer la santé des enfants et des travailleurs. Nombre de programmes de prévention - pour les vaccina- tions et la lutte contre les maladies transmissibles - permirent d' améliorer la situation après la seconde guerre mondiale. La participation de l'URSS amena le Bureau régional à accorder plus d'importance à la planification. La planification et l' évaluation devinrent des instruments importants dans l'ensemble des services de santé, y compris dans les pays à économie de marché. Ainsi, les Etats -Unis reconnurent l'importance de la planification dès le début des années 60, après y avoir fait objection pour des motifs idéologiques. Les pays socialistes passaient pour le paradis des planificateurs; lorsque l'OMS commença à s'intéresser à la planification à long terme, au plan mondial comme à l'échelle régionale, ils l'appuyèrent sans réserve. Le programme régional Comment le Dr van de Calseyde allait -il appliquer dans le nouvel environnement les principes adoptés par le Comité régional pour le programme ? Il avait hérité du DrBegg le deuxième programme de travail spécifique, couvrant la période de 1957 -1960, approuvé par le Comité régional en 1955. Ce programme admettait l'importance des principes directeurs appliqués au cours de la première période, tout en les modifiant à la lumière de l'expérience acquise. Priorité était donnée à nouveau à la promotion d'activités visant à coordonner les politiques sanitaires relatives à des problèmes communs, à échanger des données d'expérience et à promouvoir des programmes d'enseignement et de formation pourles personnels médicaux et de santé. L'expérience montrait, selon le Comité régional, que la coopération interpays était particulièrement importante pour aider les pays à faire face aux responsabilités nouvelles dont étaient investis les services nationaux de santé. Par ailleurs, le Comité régional suggéra que le Bureau régional pourrait, en collaboration avec le Siège de l'OMS, jouer un rôle actif dans les activités internationales concernant les aspects relevant de la santé publique d'un groupe de maladies chroniques : athérosclérose, diabète, cancer, rhumatisme, etc. L'intérêt pour les maladies cardio- vasculaires était notable et il se manifestait à une époque où les recherches en la matière étaient proposées à l'OMS au plan mondial, en tant que priorité nouvelle. 22 Comme on l'a mentionné précédemment, le retour des pays d'Europe centrale et orientale a produit un certain nombre d'effets. Ainsi, le russe venait s'ajouter à l'anglais et au français comme langue de travail du Comité régional et du Bureau régional. Il commença à jouer pleinement son rôle au Comité régional de 1960 et, une fois prises les dispositions nécessaires sur le plan du budget et du personnel, au Bureau régional en 1962. Dès lors, les documents purent être diffusés en russe, et le Bureau régional entama sa coopération avec la maison d'éditions médicales Medicina, à Moscou. C'était là une importante étape de l'amélioration des communications entre l'OMS et les pays d'Europe centrale et orientale. En outre, ceux-ci commencèrent àleur tour àrecevoirleComité régional et les séminaires itinérants. En 1959, l'URSS accueillit l'un de ces séminaires, qui permit à quelques administrateurs de la santé d'Europe occidentale d'obtenir par eux -mêmes des informations sur les services de santé à Moscou, mais aussi dans plusieurs autres régions du pays. Ce séminaire itinérant, comme les autres, porta bien son nom puisque 4500 km furent parcourus en 32 jours, par air et par chemin de fer (fig. 1). Fig. 1. Itinéraire du séminaire de 1959 sur l'administration de la santé publique en URSS IZIaLenincrad Moscou URSS Mer Baltique Suède Copenhague Pologne Kiev Roumanie il Yalta Mer Noire ' "%% Turquie Mer Caspienne 23 Outre le personnel de l'OMS, on comptait parmi les participants des personnespourqui cette activité constituaune introduction àla coopération européenne. Au cours des années 60, elles allaient jouer un rôle important au Comité régional, au Bureau régional et dans leur propre pays. Parmi elles, on dénombre trois futurs directeurs des services de santé au Bureau régional, des futurs membres du Conseil exécutif, des futurs directeurs d'instituts et de ministres de la santé, et un futur premier ministre. La Conférence européenne sur l'administration de la santé publique Au début des années 60, le Bureau régional disposait d'un important ensemble d'informations récentes sur la santé en Europe, fournies par les quatorze pays visités parles sept séminaires itinérants (le huitième eut lieu en 1966). Tous les pays hôtes avaient établi de la documentation sur leurs services de santé, et les rapports finals des fonctionnaires de l'OMS et des consultants contenaient des observations et des analyses complémentaires. En outre, un questionnaire exhaustif avait été envoyé aux Etats Membres et leurs réponses servirent de base pour l'élaboration du premier rapport sur la situation sanitaire mondiale, produit par le Siège de l'OMS à l'intention de la Onzième assemblée mondiale de la santé, en 1958, et furent communiquées au personnel du Bureau régional. D'autres rensei- gnements étaient disponibles, à la suite des contacts du Bureau régional avec les pays et d'activités telles que les cours de formation. Manifestement le moment était venu - avec l'accord du Comité régional - de récapituler toutes ces informations au cours d'une conférence européenne sur l'administration de la santé publique et d'en tirer des conclusions aux fins des activités sanitaires à venir aux plans national et international. La Conférence européenne sur l'administration de la santé publique se tint à l'école de santé publique Andri ja Stampar, à Zagreb (Yougoslavie) en juin 1964. Le professeur tampar, décédé en 1958, avait conduit des séminaires dans la Région de la Méditerranée orientale au cours de ses dernières années d'activité. Des participants venus de vingt -sept pays prirent part à la Conférence. Ils passèrent en revue les activités des séminaires, les différents systèmes d'administration de la santé publique dans les pays industrialisés, les tendances de la législation sanitaire et dans d'autres domaines, et les questions de planification sanitaire, y compris sa place dans les plans de développement en général. Les participants notèrent que les services de 24 santé des pays industrialisés, qui étaient établis de longue date, avaient récemment connu un certain nombre de modifications. Les pays avaient reconstruit leurs services de santé après les ravages de la seconde guerre mondiale et étaient conscients des succès passés comme des problèmes qui se dessinaient. Ainsi, les maladies chroniques revêtaient une impor- tance croissante. Les pays recherchaient des orientations nouvelles pour relever les défis à venir. L'un des participants à la Conférence était le Dr B. Kesic, le succes- seur du professeur Stampar à l'Ecole de santé publique. Il avait déjà pris conscience de l'importance croissante que les deux orientations suivantes allaient revêtir dans tous les systèmes de soins médicaux et de protection de la santé (5) : a) une médecine plus active en matière de promotion de la santé, orientation qui trouve son expression tant dans la théorie et la pratique médicales que dans une coopération plus étroite avec les forces nationales capables de contribuer à la promotion de la santé (éducation, agriculture, industrie, médecine vétérinaire et activités culturelles); b) des services de santé essentiellement curatifs qui élargissent progressivement leur champ d'activité aux domaines préventif et sociomédical; inversement, des services de santé publique qui reprennent des tâches ayant également un caractère curatif. Ces vues, une réaffirmation de la doctrine globalisante des soins de santé adoptée précédemment par le Comité régional, devinrent la philosophie de la Conférence de Zagreb. En 1965, le Bureau régional distribua aux Etats Membres le rapport final de la conférence, qui présente une synthèse des services de santé en Europe (6). Des mises à jour ont été diffusées en 1975 et en 1981 (7, 8) et les trois versions devaient exercer une influence considérable sur l'élaboration des politiques de santé dans la Région. Les activités préparatoires à la publication de ces ouvrages ont amélioré le contact entre le Bureau régional et les Etats Membres, et leur publication proprement dite devait aider à la création d'un fonds commun de renseignements, favorisant ainsi la compréhension des principales tendances de la santé dans la Région. Le rapport de la Conférence de Zagreb marque le deuxième tournant important dans les activités du Bureau régional. Ses conclusions concernant les priorités en matière de santé dans les pays industrialisés furent acceptées lors des réunions ultérieures du Comité régional et appliquées par le Bureau régional. Parmi ces priorités, il convient de signaler : la 25 planification sanitaire nationale (sur la base des résultats des travaux épidémiologiques et de collecte de statistiques), les soins psychiatriques et la prévention des maladies mentales, les affections cardio -vasculaires, la formation des personnels de santé et l'hygiène du milieu. Elles devaient toutes avoir leur importance au cours de la période suivante de la coopération européenne en matière de santé. Pour la première fois depuis la fin de la seconde guerre mondiale, on trouvait dans un seul rapport des renseignements détaillés surl'organisation des services de santé dans chacun des Etats Membres européens. Les responsables et les spécialistes de la santé en Europe disposaient d'un document de base commun. H avait fallu vingt ans pour obtenir ce résultat. Assistance à trois pays Il faut se rappeler que tous les Etats Membres de la Région n'étaient pas des pays industrialisés. Trois d'entre eux continuaient de connaître de nombreux problèmes typiques de la majorité des Etats du monde. Les participants à la Conférence de Zagreb avaient reconnu que ces pays avaient besoin qu'on leur accorde une attention particulière. En conséquence, les plus importants programmes de pays (y compris du point de vue des personnels de terrain) concernaient l'Algérie, le Maroc et la Turquie, alors que ces programmes constituaient la majorité des activités du Bureau régional. Lorsque la Tunisie accéda à l'indépendance en 1956, elle adhéra à la Région de la Méditerranée orientale en tant que membre à part entière de l'OMS. Le Maroc, lui aussi indépendant en 1956, décida de demeurer dans la Région européenne, à tout le moins jusqu'à l'indépendance de 1'Algérie. Après une longue guerre, cette dernière devint indépendante en 1962 et avait besoin d'une assistance toute particulière de l'OMS pour reconstruire ses services de santé et des infrastructures telles que son réseau de distribution d'eau. Le Maroc devint un Etat Membre actif, accueillant des réunions, des conférences et deux sessions du Comité régional dans ses villes magnifiques. Parfois les fonctionnaires de l'OMS, du Siège comme du Bureau régional, étaient presque trop enclins à visiter le pays ! Le Maroc connaissait d'ailleurs aussi des problèmes particuliers, car il devrait mettre en place une infrastructure pour les soins de santé en milieu rural et éliminer les foyers de paludisme. Il fallait aussi former tous les types de personnels, depuis les enseignants universitaires jusqu'aux travailleurs 26 de terrain. En outre, un programme de lutte contre le trachome représenta un succès pour l'OMS et le gouvernement. La Turquie, l'un des pays les plus étendus de la Région, était dotée de grandes villes modernes, avec leurs problèmes de pollution et de santé des travailleurs, mais aussi de grandes zones rurales impaludées et affectées par d'autres maladies tropicales. Par ailleurs, l'infrastructure sanitaire tout entière, y compris les services de santé maternelle et infantile, devait être réorganisée. Le Bureau régional entama et poursuivit une coopération étroite avec la Turquie, au sujet d'un grand nombre de problèmes. Avec l'assistance de l'OMS, le gouvernement turc mena à bien un programme d'éradication du paludisme qui aboutit en 1963, puisqu'alors la transmission autochtone pris pratiquement fin. En vue de la phase d'entretien, on créa un réseau de services de santé en milieu rural, qui ne fut malheureusement pas assez serré pour saisir tous les cas nouveaux dans le sud du pays. Les nouveaux cas de paludisme - surtout dans la plaine du Cukur, en Turquie méridionale - devaient passer de 37 en 1968 à plus de 115 000 en 1977 pour l'ensemble du pays. Lorsque le gouvernement prit conscience du danger, il obtint la coopération du Bureau régional (et l'assistance généreuse des autres Etats Membres) pour lutter contre ce problème après 1977. La tuberculose représentait elle aussi un problème en Algérie, au Maroc et en Turquie, comme cela avait été le cas dans des pays ravagés par la guerre tels que la Pologne et la Yougoslavie. En outre, une pandémie de choléra toucha la partie méridionale de la Région à la fin des armées 60. Cela mit en évidence l'absence d'un approvisionnement en eau potable et la nécessité d' améliorer 1' assainissement dans certains pays développés comme le Portugal, l'Espagne et l'URSS. Le Comité régional et son mode de travail Dès l'abord, le Comité régional choisit de tenir ses réunions dans différentes parties de l'Europe. Même après le transfert du Bureau régional à Copenhague en 1957, le Comité régional continua d'accepter l'invitation de l'un des Etats Membres à tenir une session, le plus souvent dans sa capitale. Les raisons en étaient simples : à l'époque, le Bureau régional n'avait pas de salle de conférences et, tant que le budget était relativement peu élevé et les décisions faciles à prendre, les représentants des pays préféraient se rendre dans les autres pays. Une autre tradition fut établie : le président et l'un des vice- présidents sont des ressortissants du pays hôte présent et à venir. 27 A mesure que les activités se multipliaient et que les besoins budgétaires et de gestion croissaient, l'impossibilité de consulter un nombre toujours plus grand de fonctionnaires du Bureau régional lors des sessions créa des problèmes. Ceux -ci furent résolus lorsque le Bureau régional put être agrandi et qu'une salle de conférences fut construite de 1968 à 1972. Cependant, il était difficile au Comité régional de refuser des invitations qui lui étaient faites, et ce n'est que depuis 1982 que la session du Comité régional se déroule régulièrement à Copenhague tous les deux ans. Avec l'assistance, notamment financière, des pays hôtes, le Comité régional est en mesure de se réunir ailleurs qu'au Bureau régional et s'est rendu dans presque tous les Etats Membres. Cela n'a pas manqué de développer un esprit paneuropéen parmi les représentants. Les sessions annuelles du Comité régional duraient cinq jours, et l'adoption du budget annuel présenté par le directeur régional constituait le principal point de l'ordre du jour. L'ensemble du Comité débattait de toutes les questions. Les premières discussions techniques eurent lieu lors de la troisième session et une journée ou deux demi -journées leur étaient consacrées. Elles avaient deux buts : tout d'abord, les participants (des représentants des pays et d'organisations non gouvernementales, ainsi que des experts invités), avaient la possibilité d'examiner informellement d'importants problèmes médicaux ou de santé publique. Le thème en était fixé deux années à l'avance, ce qui donnait le temps de préparer des documents de référence. Le second but était de donner aux fonctionnaires de l'OMS le temps de préparer le rapport de la session et de traduire les résolutions, afin que le rapport soit disponible dans toutes les langues de travail le dernier jour de la session. Cela permettait aux représentants de l'examiner et de l'adopter, et d'en emporter des exemplaires. L'Annexe 1 contient une liste des thèmes des discussions techniques. En dépit du caractère non officiel des débats, certains étaient tellement d'actualité que le Comité régional les inscrivait à l'ordre du jour et approuvait des résolutions préconisant des mesures nationales et internationales. C'est ainsi que fut lancé en 1969 le programme du Bureau régional relatif à la prévention des accidents de la circulation routière. Le Comité régional est un groupe d'hommes et de femmes. Les représentants continuent de constituer un élément important du réseau d'administrations et d'experts dans le secteur sanitaire dont le travail a tant d'importance pour les activités de l'OMS. Ainsi le Dr van de Calseyde avait -il été un participant très actif aux réunions, où il représentait la Belgique. Lorsqu'il devint directeur régional, il travailla avec un 28 Comité régional composé de collègues de vieille date, et ce groupe agissait parfois de manière très indépendante. Il ne s'agissait nullement d'un club fermé dont les femmes auraient été exclues. Un nombre toujours plus grand d'entre elles se sont rendues très utiles en tant qu'experts, délégués au Comité régional et fonctionnaires de l'OMS. Comme je l'ai mentionné précédemment, de nombreux experts européens de la santé ont aussi représenté leur pays à l'Assemblée mondiale de la santé et siégé au Conseil exécutif de l'OMS. Certains se sont vu décerner la médaille et le prix de la Fondation Léon Bernard, attribués par l'Assemblée mondiale de la santé pour des travaux exceptionnels en médecine sociale (9). Les lauréats européens sont mentionnés dans l'Annexe 3. Comme indiqué plus haut, le budget programme fut le principal point des ordres du jour des premières sessions du Comité régional. La Région européenne reçoit de 5 à 7% du budget ordinaire mondial del' OMS, mais le Comité régional est libre de proposer la répartition des crédits qui leur paraît appropriée. L'Assemblée mondiale de la santé suivante inclut normalement dans le budget global de l'OMS, sans modification, le budget régional recommandé. Les bourses d'études sont une rubrique àla charge du budget ordinaire pour l'ensemble des pays, riches ou pauvres. Les débats budgétaires portaient essentiellement sur l'équilibre à respecter entre les différents postes des programmes de pays et interpays. Les détails étaient passés au peigne fin mais, en définitive, ils n'étaient que rarement remis en cause. On avait une grande confiance dans le directeur régional. Selon la Constitution del' OMS, le Comité régional est tenu d'examiner les questions qui lui sont soumises par l'Assemblée mondiale de la santé ou le Conseil exécutif, et peut présenter de sa propre initiative des observations sur les problèmes mondiaux. Le Comité régional a souvent formulé de tels commentaires, dans la mesure où la Région contribue pour près de 50% au budget ordinaire mondial et verse des contributions volontaires à certains programmes. Des crédits afférents à l'un de ces programmes, le Compte spécial pour l'éradication du paludisme, étaient à la disposition des Etats Membres de la partie méridionale de la Région. Le Comité régional s'est cependant surtout occupé de questions euro- péennes, évitant de consacrer trop de son temps aux problèmes mondiaux. La Région est bien représentée au Conseil exécutif, qui examine les problèmes mondiaux. Le présent chapitre s 'achève sur le départ à la retraite du Dr van de Calseyde en 1967. A la même époque, le Comité régional demandait de 29 plus en plus instamment que le programme régional soit centré sur un nombre limité de priorités. Les pays étaient conscients de l'importance d'une telle orientation, dont la validité était confirmée par leur expérience et leurs observations dans la Région, ainsi que par les principales recommandations de la Conférence de Zagreb. Références 1. Evaluation of the travelling seminars on public health administra- tion. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1964 (document EURO- 268/10). 2. DEAN, R.B., ED. Training of sanitary engineers in Europe. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1985. 3. BRUCE- CHWATT, L.J. & DE ZULUETA, J. The rise and fall of malaria in Europe: a historico -epidemiological study. Londres, Oxford Univer- sity Press, 1980. 4. BUCKLE, D.F. Child and family psychiatry in Europe: a survey of the work of the Regional Office for Europe of the World Health Organi- zation, 1951 -1969. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1970 (document EURO 0414). 5. KEsic, B. Integration of preventive, social and curative medicine in health services. Copenhague, Bureau régional del' OMS pour l'Europe, 1957 (document EUR/RC7/Technical discussions /1). 6. Conference on Public Health Administration in Europe. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1965 (document EURO- 268). 7. Les services de santé en Europe. Volume 1 : La situation dans la Région, troisième édition. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1983. 8. Les services de santé en Europe. Volume 2 : Exposés par pays et statistiques, troisième édition. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1983. 9. AUJALEU, E. Les lauréats européens du Prix Léon Bernard 1951- 1980. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1981. 30 3Le choix de thèmes et d'instruments nouveaux Les programmes à long terme et la gestion nationale de la santé (1968 -1977) Des progrès vers l'élaboration d'une politique commune de la santé furent accomplis lorsque le Bureau régional se mit à participer de plus en plus activement à la planification, à l'évaluation et à la gestion des services de santé nationaux, à renforcer progressivement trois programmes qui portaient respectivement sur les maladies cardio -vasculaires, les services de santé mentale et l'hygiène de l'environnement. Bien entendu, le Bureau régional poursuivait ses activités dans d'autres domaines, et le programme régional continuait de se développer - de même que le Bureau régional. Dans les limites de son budget et de ses ressources en personnel, et avec l'appui du Siège ainsi que d'autres partenaires, le Bureau régional orienta ses activités vers des problèmes anciens et nouveaux, et notamment la formation des personnels de santé, la lutte contre les maladies transmissibles, la santé maternelle et infantile, et les services de santé bucco -dentaires (1). La collaboration avec le Siège s'effectuait dans les deux sens. Certaines activités étaient réalisées dans le cadre de l'action mondiale, d'autres allaient s'intégrer dans les pro- grammes mondiaux. Le Bureau régional continua par ailleurs d'apporter, sur demande, un appui occasionnel aux divers Etats Membres, parle biais de projets spécifiques. Les Etats Membres européens s'adressèrent de plus en plus au Bureau régional en vue de trouver des solutions à des problèmes nationaux et communs à plusieurs pays. L'expansion des locaux, du budget et du personnel du Bureau régional (Tableau 1) traduit la croissance du programme régional. Cette expansion fut remarquable si l'on songe que les effectifs de l'ancien Bureau spécial pour 1' Europe se limitaient à deux personnes. 31 Une voie nouvelle En trois sessions (1966 à 1968), le Comité régional élargit la coopération européenne en matière de santé, et ce dans deux directions différentes. D'une part, il adopta une nouvelle façon de travailler, la planification à long terme, dans trois domaines importants; d'autre part, il choisit un nouveau secteur de coopération, la planification sanitaire nationale. Ces initiatives étaient d'autant plus remarquables qu'elles découlaient d'une crise politique qui avait menacé l'existence même de la coopération sanitaire dans la Région. En 1966, le Comité régional décida à sa seizième session de réorganiser le programme et le budget pour permettre le recours à une méthode de travail plus rigoureuse et plus technique. Il était donc demandé au Bureau régional de procéder de façon plus systématique et plus globale par rapport à la tendance du passé à réagir aux événements. Le Comité régional chargea le directeur régional d'utiliser cette méthode nouvelle après avoir opéré les modifications budgétaires indispensables, dans la conception d'une étude sur les maladies cardio- vasculaires, qui allait débuter en 1968. Ayant pris mes nouvelles fonctions de directeur régional le ler février 1967, je réunis en juin 1967 un groupe consultatif chargé d'établir un plan quinquennal pour un programme relatif aux maladies cardio -vasculaires pour la période 1968 Tableau 1. Le budget ordinaire et les effectifs du Bureau régional (1951 -1991) Année Dépenses au titre du budget ordinaire(en milliers de dollars des Etats -Unis) Effectifs 1951 527 13 1961 1 465 100 1971 4 209 218 1981 14 019 219 1990/91' 22 227a 248 a Le Bureau régional a adopté la budgétisation biennale au début des années 80; les chiffres indiqués représentent donc la moitié des crédits ouverts pour l'exercice biennal au moment de la rédaction du présent ouvrage. Source: Données communiquées par les unités Budget et finances et Personnel du Bureau régional. 32 LEO A. KAPRIO Leo A. Kaprio est né en Finlande en 1918. Ses études, interrompues par la guerre, se sont achevées en 1955, et plusieurs périodes de formation aux Etats -Unis lui ont valu un doctorat en santé publique. Pendant la seconde guerre mondiale, il a été capitaine dans le corps médical de l'armée finlandaise. De 1944 à 1948, le Dr Kaprio a occupé plusieurs postes hospitaliers et universitaires. Il est ensuite devenu directeur du Centre d'enseignement et de démonstration sanitaires d'Uusimaa et sous -directeur des services de santé publique de la province d'Uusimaa. De 1952 à 1956, il a été chef de la section de la santé publique du Conseil national de la santé, prenant une part active aux affaires sanitaires internationales. Son premier contact avec l'OMS remonte à 1948, année où il a participé à une réunion au cours de laquelle était débattue la création du Bureau régional de l'Europe. Le Dr Kaprio a pris part à de nombreuses réunions, et a représenté la Finlande au Comité régional de l'Europe et à l'Assemblée mondiale de la santé. Entré à l'OMS en 1956, il a travaillé aux bureaux régionaux de la Méditerranée orientale et de l'Europe, ainsi qu'au Siège de l'OMS, où il a rempli les fonctions de directeur de la division des services de santé publique. Il a été directeur régional pour l'Europe de 1967 à 1985 et a été nommé directeur régional honoraire lors de son départ à la retraite. Le Dr Kaprio a alors exercé des activité au Siège de l'OMS et commencé en 1989 à enseigner les aspects internationaux de la santé à Helsinki. L'intérêt pour la planification sanitaire nationale avait augmenté, comme l'avait montré la Conférence de Zagreb. Cette planification existait déjà dans un certain nombre d'Etats comme l'URSS. Par ailleurs, la Grande- Bretagne avait son service national de santé "planifié" et la France était dotée de plans d'investissement à long terme, y compris pour les installations médicales. Les obstacles idéologiques antérieurs à l'encontre de la planification sanitaire nationale avaient disparu. L'OMS allait désormais porterlaplanification Along terme à l'échelle internationale. Au milieu des années 70, le Siège de l'OMS se dirigea petit. A petit vers des plans dits "à moyen terme" (portant sur cinq ans); coordonnés avec les décennies des Nations Unies pour le développement, ils couvraient tout l'éventail des activités de l'Organisation. La marche des événements était plus rapide dans la Région européenne. En 1967, le Comité régional approuva le programme proposé pour les maladies 33 cardio -vasculaires, puis examinaun rapport relatif à la planification Along terme dans la Région. Par sa résolution EUR/RC17/R6, il décida que : les plans à long terme de la Région européenne mis en oeuvre avec la collaboration des autorités sanitaires nationales, du Siège de l'OMS et d'autres organisations gouvernementales, non gouvernementales et intergouvernementales constituent un élément important des activités futures du Bureau régional. Il priait en outre le directeur régional de lui soumettre en 1968 des plans à long terme dans plusieurs domaines, assortis de leurs incidences budgétaires. Cela constituait pour le directeur régional un mandat précis de proposer des programmes à long terme spécifiques, sur la base des principes adoptés en 1966. La dix -huitième session du Comité régional, tenue à Varna (Bulgarie), fut remarquable à bien des égards. On avait prévu le déroulement de manifestations européennes à l'occasion du vingtième anniversaire de la fondation de l'OMS. Au niveau mondial, l'événement fut célébré lors de l'Assemblée mondiale de la santé de mai 1968. A cette époque, la Tchécoslovaquie était dirigée par un gouvernement réformateur, et le professeur Josef Charvàt, scientifique libéral tchèque, reçut de l'Assemblée mondiale la médaille et le prix de la Fondation Léon Bernard. Un événement dramatique se produisit toutefois avant la réunion du Comité régional. Le 22 août, les troupes du Pacte de Varsovie -y compris l'armée bulgare- entrèrent en Tchécoslovaquie. L'idée de tenir la session à Varna perdit soudain tout son attrait. Plusieurs gouvernements d'Europe occidentale demandèrent si elle pouvait être ajournée, transférée à Genève ou à Copenhague, voire annulée, mais il était trop tard pour que la date ou le lieu de la réunion puissent être modifiés. Après de nombreux échanges téléphoniques avec le bureau du directeur régional, le Ministère français des affaires étrangères proposa une solu- tion aux pays d'Europe occidentale. La session aurait bien lieu à Varna, mais les Etats occidentaux n'y seraient représentés que par des experts et des fonctionnaires, à l'exclusion de tout homme politique. Ce compromis donnait satisfaction à la plupart des pays, et la dix -huitième session du Comité régional se déroula comme prévu, avec un minimum de commentaires d'ordre politique de part et d'autre. Au lieu d'une nouvelle confrontation Est -Ouest, la session fut une réunion très technique, qui sauvegarda la coopération dans le domaine de la santé. Une cérémonie eut lieu pour commémorer l'anniversaire de l'OMS. L'orateur principal, Sir Max Rosenheim (Royaume -Uni), prononça une 34 allocution sur la santé dans le monde de demain, qui fut une excellente récapitulation du potentiel de la médecine au cours des vingt années à venir (2). En voici un extrait : Nous entrons donc dans une ère où les soins médicaux et l'assistance sociale seront le résultat d'un travail d'équipe. Le médecin de terrain semble devoir perdre sa toute -puissance apparente, mais il devra rester toujours l'ami et le conseiller personnel des malades. Ces derniers risquent de se sentir de plus en plus perdus dans le monde moderne de la science et de l'informatique, d'avoir de plus en plus de mal à s'adapter à un environnement mouvant et d'être de plus en plus en porte -à -faux avec le monde moderne. La formation du médecin de demain devra lui permettre de reconnaître non seulement les affections physiques de son patient, mais aussi son individualité et ses troubles psychologiques. S'il peut en appeler, le cas échéant, aux miracles de la science moderne, le médecin devra toujours être capable de mettre sa propre personnalité et son intelligence au service de ses patients, pour que ceux -ci puissent parvenir à ce total bien -être physique, mental et social que nous appelons «la santé». Au cours des discussions techniques sur la formation médicale à l'université, on examina la confusion qui résultait de l'agitation étudiante et des demandes de réformes sociales radicales qui avaient été formulées dans de nombreux Etats Membres au début de 1968. Du point de vue de l'évolution future du programme régional, la principale question Al' o rdre du jour était l'examen du rapport du directeur régional sur la planification à long terme et l'évaluation. Une résolution du Comité régional (EUR/RC18/R5) soulignait l'importance de l'éva- luation des services de santé, recommandait que les autorités responsables de la santé prennent des mesures en vue de s'assurer que leurs plans, priorités et objectifs sanitaires nationaux présentent les liens voulus avec les plans socio- économiques nationaux, et priait le directeur régional : a) de poursuivre l'exécution du programme du Bureau régional en accordant l' assistance technique susceptible d'être recherchée par les gouvernements pour la formulation de leurs programmes nationaux; b) d'examiner : - la possibilité de concentrer davantage les efforts sur un ou plusieurs secteurs spéciaux intéressant tous les Etats Membres suivant les principes qui régissent actuellement le programme 35 concernant les maladies cardio -vasculaires sans toutefois limiter celui -ci; l'opportunité d'adopter des mesures comparables pour ce qui concerne la santé mentale des jeunes ou la pollution du milieu. Cette résolution marquait un nouveau tournant. Dès lors, on accorde- rait un appui aux plans sanitaires nationaux et, partant, à l'ensemble des activités nécessaires pour les exécuter, depuis la collecte des statis- tiques sanitaires et d'état civil et les travaux épidémiologiques jusqu'à la gestion et l'évaluation. En outre, des plans à long terme spécifiques devenaient des activités prioritaires du Bureau européen. Il est temps d'y revenir. Les programmes à long terme Les trois programmes à long terme, concernant les maladies cardio- vasculaires, la santé mentale et l'hygiène du milieu, furent entrepris àpeu près simultanément et eurent une durée d'environ dix ans. Ils tracèrent par ailleurs la voie pour les activités ultérieures dans ces trois domaines. Leur aspect le plus intéressant résidait toutefois dans leurs caractéristiques communes, qui se retrouvèrent par la suite dans l'ensemble des pro- grammes régionaux. Pour reprendre une définition assez récente (3), un programme de l'OMS comprend deux «grandes composantes : a) la définition et la description d'un problème, et b) l'ensemble des dispositions proposées pour résoudre en totalité ou en partie ce problème». Les trois programmes à long terme répondaient à cette définition et avaient en commun une structure et une approche remarquablement globales. Chacun remplaçait les activités à court terme et non coordonnées du passé par un large éventail de projets visant à contribuer à la réalisation d'un grand objectif. Dans l'ensemble, ces activités comprenaient, d'une part, la collecte d'informations sur un problème et surles services mis en place pour y faire face et, d' autre part, l'application des connaissances acquises. Il s'agissait non seulement d'expérimenter des moyens de venir à bout du problème (et de promouvoir une méthode déterminée), mais aussi d'assurer la formation des professionnels concernés. Par ailleurs, chaque programme à long terme traitait son sujet d'une façon nouvelle, plus globale. Tous trois mettaient l'accent sur la prévention (qui devait compléter les mesures curatives) et comportaient des activités de promotion de la santé. De ce fait, chaque programme 36 devait faire appel à des groupes de partenaires plus importants et plus variés. Nombre des liens ainsi tissés se maintiennent à ce jour. Le programme relatif à l'hygiène du milieu s'éloignait le plus du secteur de la santé, tandis que les deux autres programmes dépassaient le niveau du médecin, pour inclure divers autres professionnels. Le personnel du Bureau régional, ainsi que nombre de directeurs généraux de la santé et d'autres personnalités de rang équivalent au plan national, durent apprendre à communiquer avec de nouveaux groupes professionnels et à encourager les cliniciens à coopérer avec des épidémiologistes, des statisticiens, des psychologues et des agents de santé communautaires venus d'horizons divers. Certes, les programmes différaient quant à la taille et à la permanence de leurs effets. Il n'en demeure pas moins que les idées qu'ils préconisaient étaient acceptées, même si elles étaient apliquées dans des mesures variables. Ces programmes innovèrent dans les domaines des maladies cardio -vasculaires, de la santé mentale et de l'hygiène de l'environnement, rénovèrent le programme régional et élargirent la coopération européenne en matière de santé. L'élément humain Le directeur régional doit veiller à ce que l' exécution des programmes soit dirigée par des personnes très compétentes. Le Bureau régional put très tôt compter sur des fonctionnaires qui établirent une solide tradition en matière de gestion des programmes à long terme. Certes, le succès de l'ensemble des projets et programmes est largement tributaire non seulement des connaissances techniques et scientifiques des fonctionnaires en cause et de leur expérience dans leur domaine, mais aussi de leur personnalité. Les fonctionnaires de l'OMS doivent surmonter des barrières linguistiques et culturelles pour prendre les contacts nécessaires, ce qui n'incombe pas au personnel des services de santé ou aux institu- tions scientifiques nationales. Dans les politiques du personnel et du recrutement de l'OMS, les qualités personnelles ainsi requises sont considérées comme un complément très important des indispensables compétences techniques. Les activités des programmes à long terme furent menées dans la quasi -totalité des pays de la Région. Elles firent bien connaître l'OMS dans les groupes médicaux et universitaires dont la coopération antérieure avec le Bureau régional avait été minime. Et elles stimulèrent la coopération entre ces groupes. Ainsi, le programme sur les maladies cardio -vasculaires produisit un effet secondaire imprévu : il établit des contacts entre cardiologues sensibilisés aux questions politiques, qui 37 fondèrent ultérieurement un groupe- celui des médecins pourla prévention de la guerre nucléaire -, dont les activités lui valurent ultérieurement le Prix Nobel de la paix. Par ailleurs, les contacts de l'OMS avec de nombreux groupes de professionnels de la santé et d'autres secteurs exercèrent une influence très utile sur l'élaboration des politiques de santé et aidèrent l'Organisation à prendre la direction des activités dans ce domaine. Un programme à long terme sur le cancer ? Certains membres du Comité régional proposèrent d'adopter ..n pro- gramme à long terme sur la prévention du cancer et la qualité des soins aux cancéreux. On estima cependant que la création d'un organisme associé à l'OMS, le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), dont les activités faisaient une large place à la tenue de registres du cancer et à l'épidémiologie, répondait aux besoins. En outre, des organisations professionnelles et non gouvernementales agissaient au plan mondial, et l'OMS pouvait faire appel à elles. Le Bureau régional conserva cependant un programme relatif au cancer, qui comportait notamment des activités d'analyse de l'organisation des traitements (4). Les activités régionales concernant la prévention du cancer commencèrent à prendre de l'importance en 1969, lorsque le Bureau régional se mit à s'intéresser au tabagisme. Le Bureau régional commença à recueillir systématiquement des informations sur la consommation de tabac dans les Etats Membres. Il demanda aussi des informations sur la législation restreignant la publicité en faveur du tabac et sa consommation en certains lieux, et notamment dans les lieux publics. Ces activités, réalisées en coopération avec le Siège de l'OMS et le CIRC, apportèrent une contribution notable au programme d'éducation pour la santé. Les maladies cardio -vasculaires Dans la plupart des pays européens, on considérait que les maladies cardio -vasculaires frappaient des individus etqu'il incombait aux médecins et aux patients concernés d'y faire face. L'idée de considérer les cardiopathies coronariennes comme un phénomène de masse était étrangère à la grande majorité des cardiologues européens. Il était par ailleurs jugé naturel que les maladies cardiaques augmentent dans une société à la population vieillissante. Toutefois, au cours des années 50, les épidémiologistes et ceux qui observaient les statistiques notèrent une recrudescence des infarctus du myocarde et la nécessité d'améliorer les 38 soins coronariens, étant donné qu'un nombre croissant d'hommes dans la force de l'âge étaient transportés d'urgence à l'hôpital après une "crise cardiaque ". L' OMS s'intéressait depuis longtemps aux maladies cardio- vasculaires. Dans la Région européenne, la question avait été soulevée à la Conférence de Zagreb et le Comité régional avait donné suite. Le Siège de l'OMS avait déjà établi un programme de recherche. Depuis le début du programme régional relatif aux maladies cardio -vasculaires, une excellente coopération s'instaura avec le Siège. Les problèmes de portée mondiale que constituaient les cardiopathies rhumatismales, les accidents vasculaires cérébraux et l'hypertension artérielle étaient attaqués à partir de Genève; les cardiopathies coronariennes étaient la cible principale du programme européen. L'objectif du programme Along terme était d' élaborer et d'expérimenter des méthodes de lutte contre les cardiopathies coronariennes. Cela exigeait des travaux dans un certain nombre de domaines; il fallait notamment : - déterminer l'impact véritable des infarctus aigus du myocarde et l'efficacité des services thérapeutiques; vérifier si la modification de quatre facteurs de risque réduirait l'incidence des cardiopathies coronariennes; examiner l'organisation et les problèmes des soins coronariens dans différents cadres, à l'hôpital et ailleurs; favoriser la tendance vers une réadaptation plus active des patients atteints de maladies coronariennes, et déterminer ses effets; élaborer des programmes de lutte globale contre les maladies cardio -vasculaires (analogues au projet de la Carélie du Nord (5)); et mener des activités connexes, telles que la formation, la création de liens avec les associations professionnelles et les instituts nationaux, et des actions de sensibilisation. Les réalisations du programme de 1968 à 1980 ont été bien décrites ailleurs (3) et de nombreux ouvrages traitent de certains aspects des activités et de leurs retombées ultérieures (4 à 10). Le programme, qui bénéficia de la participation et de l'appui sans réserves de l'ensemble des Etats Membres, eut de nombreux effets positifs. On acquit beaucoup de connaissances sur l'épidémiologie et l'histoire naturelle des maladies cardio- vasculaires, et une base solide et uniforme fut établie pour l'étude épidémiologique de ces maladies. 39 L'idée de les prévenir par la promotion d'un changement des comportements affectant la santé finit par être très largement admise, et l'OMS favorisa l'utilisation optimale notamment des soins coronariens intensifs, des pontages coronaires et de la réadaptation active dans les unités de soins ambulatoires et dans l'environnement normal du malade. Par ailleurs, les liens entre l'OMS et la cardiologie s'en trouvèrent renforcés, et un partenariat solide fut établi avec la Société européenne de cardiologie. Le programme bénéficia aussi de la collaboration d'autres professionnels, tels que des sociologues et des spécialistes des sciences comportementales. Le programme à long terme contribua à modifier toute l'approche des maladies cardio -vasculaires et eut des effets favorables surl'ensemble des projets importants dans ce domaine, menés aussi bien à l'OMS que dans d'autres institutions. En contrepartie, le travail de milliers de stagiaires, de participants et d'experts dans le cadre du programme exerça une influence considérable sur les activités ultérieures du Bureau régional. Santé mentale Le Bureau régional commença à s'occuper de santé mentale dans les années 50, dans le domaine de lapédopsychiatrie. Plus tard, la Conférence de Zagreb parvint à la conclusion que la santé mentale devait être l'un des principaux sujets de préoccupation pour les services de santé de la Région. Le rapport de la conférence mettait l'accent sur la nécessité d'améliorer la qualité des soins en psychiatrie. A Varna, le Comité régional souligna la nécessité d'un programme relatif à la santé mentale des jeunes. L'abus de drogue et d'alcool ainsi que la violence sociale de 1968 avaient beaucoup influencé les représentants. Le premier plan à long terme, pour la période de 1970 à 1975, dressait un inventaire des problèmes qui se posaient dans les services de santé mentale européens : - l'opprobre qui s'attache aux troubles mentaux; - les systèmes de soins traditionnels, fondés sur l'hospitalisation; - les grands établissements psychiatriques isolés; - l'archaïsme de la législation; - l'insuffisance des alternatives à l'hôpital; - la pénurie des personnels non médicaux; - le manque de statistiques appropriées; - le manque de coordination avec les autres services dans la communauté. 40 L'approche globale de la santé mentale constitua l'idée -force qui présida à l'organisation des divers éléments d'un programme d'action. Cette approche exigeait la prise en compte de toute la gamme des problèmes susceptibles de provoquer les maladies mentales. Cela permit au Bureau régional de participer aux études effectuées par le Siège sur les problèmes liés à l' alcool et de devenir un partenaire des programmes du Conseil de l'Europe pour la jeunesse. Comme le programme relatif aux maladies cardio -vasculaires, le programme sur les maladies mentales étudiait un problème spécifique et expérimentait pour le résoudre une approche nouvelle et plus large. Les services de santé mentale étaient généralement assurés par des médecins, dans des institutions spécialisées. Le programme à long terme proposait un nouveau modèle comportant un ensemble de services : prévention, traitement et réadaptation, assurés en milieu extrahospitalier par une équipe multidisciplinaire. Les objectifs du programme à long terme étaient les suivants : réduire la prévalence des troubles mentaux; renforcer les services nationaux de santé mentale; élargir l'éventail et améliorer la qualité des services; renforcer la coordination avec les autres services sanitaires et sociaux; et former du personnel. Les activités visant à réaliser ces objectifs se situaient dans quatre grands domaines : l'organisation et la planification des services et du personnel, l'enseignement et la formation, l' information sur les problèmes et les services de santé mentale et leur classification, et les problèmes de certains groupes, tels que les enfants, les adolescents et les personnes sous la dépendance des drogues ou de l'alcool. Au début du programme, on prêta beaucoup d' attention àl'absence de statistiques appropriées, et l'OMS affecta des ressources considérables à la formation du personnel dans les pays. Cela permit de pénétrer dans le secteur négligé des services de santé mentale et de se rendre compte de ce qui se produisait en réalité, partout en Europe, dans les grands asiles et hôpitaux psychiatriques presque oubliés (11, 12). Le programme comportait des dizaines d'activités dans les quatre grands domaines précités, et portait sur divers services, le personnel et des questions telles que le suicide, les déviances et les besoins des personnes âgées, des handicapés mentaux et des jeunes (13). Il déboucha sur l'élaboration de dizaines de documents et de publications, et fit directement 41 appel à des milliers de personnes en contact pour l'une ou l'autre raison avec les services de santé mentale dans les Etats Membres. Une éva- luation du programme (13) permit de conclure que l'OMS avait réussi à promouvoir l'approche extrahospitalière et que les grandes évolutions dans la Région étaient presque toujours conformes aux principes généraux du programme de l'OMS. Malheureusement, des différences de conception empêchèrent la mise en oeuvre intégrale du programme régional concernant la santé mentale. Ainsi, parmi les seize Etats Membres ayant pris part à l'étude de la situation des services de santé mentale dans dei zones pilotes (14), on ne comptait que deux pays d'Europe centrale et orientale (la Roumanie et la Yougoslavie). Vers la fin des années 70, la question des patients psychiatriques à titre politique suscita un conflit entre la communauté psychiatrique internationale et les systèmes psychia- triques de l'URSS. Ce conflit menaça de perturber les travaux du Comité régional en 1977, mais les représentants se refusèrent à faire la moindre déclaration sur ce sujet. Des experts d'Europe centrale et orientale continuèrent de participer au programme relatif à la santé mentale, mais les projets de terrain furent exclus jusqu'à la fin de l'étude sur les services. Le programme à long terme sur la santé mentale fut intégré au programme mondial à moyen terme en 1978. Depuis lors, le programme régional resta en activité, poursuivant ses efforts en vue de l'amélioration des services en santé mentale en Europe. En outre, le Comité régional donna mandat au directeur régional d'entreprendre des programmes sur les problèmes liés à l'alcool et sur les toxicomanies. Ces activités furent réalisées en coopération étroite avec le Siège del' OMS. Les programmes de l'Organisation relatifs à l'alcool se heurtèrent souvent à des diver- gences de vues et donnèrent parfois lieu à l'échange d'accusations assez risibles entre Etats Membres. La pierre d'achoppement concernait la définition du problème. S'agissait -il de la consommation totale d'alcool dans la société ou seulement des problèmes de santé de chaque alcoolique ? Les pays nordiques se battaient pour une approche globale faisant une place au rôle de l'alcool dans les accidents de la circulation routière et les problèmes familiaux et sociaux. Cette conception gagnaprogressivement du terrain. Dans d'autres pays, l'alcool jouait dans la société un rôle que l'on hésitait à considérer comme dangereux. En dépit de ces divergences, l'OMS élabora un programme mondial sur l'alcool et demeure active dans ce domaine. 42 L'approche globale des problèmes et des services de santé mentale continue d'être utilisée. Cela ressort de l'intérêt durable pour les aspects statistiques et administratifs des études, l'évaluation des services de santé mentale, la prévention du suicide et les relations entre abus d'alcool et de drogue et troubles mentaux. En ma qualité de directeur régional, j'envisageai la création d'une division des services de santé mentale, des problèmes de santé mentale imputables au mode de vie et des affections neurologiques. Le manque de ressources m ' empêcha toutefoi s de présenter des propositions concrètes au Comité régional. L'absence de liens formels ne fit cependant pas obstacle à la réalisation d'une coopération de plus en plus étroite entre le programme relatif à la santé mentale et ceux qui ont trait aux personnes âgées, aux toxicomanies et à l'abus d'alcool. Hygiène de l'environnement La lutte contre les risques pour la santé imputables à l'environnement constitue depuis longtemps un problème de santé publique. Des travaux liés à la maîtrise des problèmes du logement, à un approvisionnement en eau saine, au traitement des eaux usées et à l'hygiène des denrées alimentaires sont entrepris depuis longtemps dans les pays industrialisés de la Région. Depuis sa naissance, l'OMS s'est préoccupée de ces questions, auxquelles les dévastations résultant de la seconde guerre mondiale avaient donné un relief tout particulier. Comme je l'ai rappelé au chapitre premier, dès l'abord, les activités régionales firent une place à la formation d'ingénieurs sanitaires européens par le biais de la Fondation Rockefeller et des bourses d'études de l'OMS. De nombreuses personnes qui occupèrent parla suite des postes importants à l'OMS dans le secteur de l'environnement appartenaient à ce groupe. En outre, les réunions régulièrement organisées par le Bureau régional permirent d'établir un important réseau d'ingénieurs responsables de programmes liés à l'environnement au sein des services de santé nationaux. Tout cela fut propice à l'élaboration et à la mise en oeuvre du programme à long terme. Un autre facteur notable fut la coopération étroite sur des questions environnementales avec le Programme élargi d'assistance technique des Nations Unies, puis avec le PNUD et ensuite, lorsque le programme régional démarra, avec le Programme des Nations Unies pour l'envi- ronnement (PNUE). L'OIT fut, elle aussi, un important partenaire dans les activités relatives à la toxicologie industrielle, et le Bureau régional offrit par la 43 suite son assistance au Siège de l'OMS dans le cadre d'un programme important, élaboré conjointement par l'OIT, l'OMS et le PNUD. En 1970, le Comité régional approuva un programme à long terme sur la lutte contre la pollution de l'environnement. Il fut lancé en 1971 et se poursuivit jusqu'en 1980. Au fil de son évolution, l'objet du programme fut désigné avec plus de précision par l'expression "hygiène de l'environnement ". Son principal but était d'aider les Etats Membres, par un programme systématique et coordonné, à trouver des moyens de prévenir les risques pour la santé imputables à l'environnement ou à les neutraliser. Le programme définit les problèmes, et élabora et expérimenta des solutions dans des domaines très variés : approvisionnement en eau et assainissement, pollution de l'air et des eaux, traitement et élimination des déchets solides, sécurité des substances chimiques, sécurité des denrées alimentaires, radioprotection, aspects du logement relevant de la santé publique et maladies professionnelles. Le programme adopta une approche préventive globale, qui constitua la base des méthodes très diverses retenues : action législative, administrative et technique (15). Les projets de pays financés par le PNUD figurèrent parmi les activités les plus importantes du programme. Ils constituaient une façon utile de rechercher des solutions aux problèmes liés à l'environnement et présentaient trois avantages. Les projets portaient sur des problèmes urgents dans les secteurs d'expérimentation, ils bénéficiaient de la coopération des gouvernements concernés et ils disposaient de crédits abondants, assortis d'une gestion à plein temps. Les projets fournissaient des experts, du matériel et des bourses d'études de l'OMS, ainsi que d' autres instruments de formation dans une bonne dizaine d'Etats Membres. De nombreux travaux de recherche furent aussi réalisés. Ces projets portaient sur des questions telles que les suivantes : la pollution du Danube et de la mer Méditerranée; la production de guides destinés à promouvoir une approche harmonisée de la pollution des eaux et de l'atmosphère, de la gestion des déchets solides et de la protection contre les rayonnements non ionisants; la construction de centres de recherche -développement et de toxicologie industrielle en Pologne; les problèmes liés à la pollution de l'air et des eaux en Espagne et en Roumanie; un vaste programme de lutte contre la pollution à Athènes; et 44 - les problèmes de distributiond'eau et d'assainissement en Algérie, à Malte, au Maroc, en Turquie et en Yougoslavie. Ces projets financés par le PNUD, ainsi que d'autres activités du programme relatif à l'hygiène de l'environnement, donnèrent naissance à de nombreuses idées et approches utiles. Le Bureau régional acquit de l'expérience en matière de planification et d'exécution, en coopération avec les Etats Membres, de projets de grande envergure d'un bon rapport coût -efficacité pour la lutte contre la pollution de l'environnement. De plus en plus souvent, ces projets encourageaient de larges politiques nationales de l'hygiène de l'environnement, s'inscrivant dans le cadre de l'ensemble du développement économique et social. Ces activités mirent aussi en évidence la nécessité de la coopération internationale, notamment par le biais de réseaux interinstitutions, pour résoudre les problèmes affectant plusieurs pays. Ces idées se répandirent bien au -delà des personnes directement associées aux projets. Par divers moyens (ateliers, groupes d'étude, comités de rédaction, etc.), le Bureau régional mobilisa des centaines d'experts dans toutes les disciplines abordées au cours de la décennie que dura le programme à long terme. Ces personnes, ainsi que les autres organisations internationales et intergouvernementales concernées, se révélèrent précieux travaux ultérieurs le secteur de l'hygiène de l'environnement. Le programme à long terme joua un rôle de précurseur en préconisant une approche préventive multisectorielle et la coopération internationale en matière d'hygiène de l'environnement. Malheureusement, des mesures ne furent prises que lentement, une fois les connaissances acquises et les tactiques expérimentées. Les pays acceptèrent idées et méthodes, sans toutefois investir pour les mettre en oeuvre, et des facteurs politiques firent obstacle à l'échange libre d'informations et à la discussion franche des principes. Comme cela a été mis en lumière récemment, ces problèmes étaient particulièrement graves dans les pays d'Europe centrale et orientale. En attaquant le problème épineux de l'hygiène de l'environnement, le programme régional permit de tirer des enseignements qui devaient s'avérer importants pour la mise en oeuvre de la politique commune de la Région en matière de santé. L'amélioration de l'environnement pouvait être coûteuse. L'ensemble du secteur public est concerné, et le problème déborde les frontières nationales. D'ailleurs, le temps était révolu oa l'hygiène de l'environnement incombait aux autorités responsables de la santé. Lors du démarrage du programme à long terme, un ministère 45 unique avait la charge de la santé et de l'environnement dans deux pays seulement. Dix années plus tard, un seul pays maintenait cette combinaison de responsabilités politiques. Une action efficace en faveur d'un environnement salubre exigeait la coopération des gouvernements et des divers ministères et organismes. En outre, les préoccupations de plus en plus vives suscitées par l'environnement, à la fin des années 70 et au début des années 80, donnèrent naissance à un grand nombre de groupes et d'administrations. L'OMS - une parmi les multiples organisations internationales concernées - oeuvra pour que les questions de santé aient une place plus importante dans l'action relative à l'environnen.:;nt. Le programme régional relatif à l'hygiène de l'environnement fut l'un des premiers à mettre en évidence la nécessité d'une action intersectorielle et à affronter les problèmes auxquels celle -ci se heurte. Il aida par ailleurs à mettre en place un réseau d'experts en hygiène de l'environnement et d'autres disciplines, et à orienter les actions ultérieures en hygiène de l'environnement qui prirent une place importante parmi les activités du Bureau régional. Le programme, de même que ceux qui en prirent la relève, produisit de nombreuses publications propres à diffuser les résultats obtenus, de façon à ce qu'ils puissent être examinés et utilisés plus largement (15 à 23). En outre, une collection de documents fut lancée et porta, essentiellement, sur la sécurité des substances chimiques. Ces documents visaient à faire connaître dans les meilleurs délais d'utiles données découlant de réunions, d'études et d'activités de formation. Le domaine couvert étant devenu plus vaste, la collection fut rebaptisée "Hygiène de l'environnement" et elle comprend à ce jour environ 35 titres. Le programme régional portait sur un large éventail de questions. Ainsi, dans le domaine de l'approvisionnement en eau et de l'assai- nissement, le Bureau régional a participé de 1980 à 1990 à la Décennie internationale de l'eau potable et de l'assainissement, de même qu'il a pris part au Plan d'action pour la Méditerranée (24 à 26). Le Bureau régional a m aintenu sa coopération en m atière environnementale avec ses partenaires du système des Nations Unies (CEE, PNUE, OIT, FAO, CIRC et Siège de l'OMS) (27) ainsi qu'avec des institutions intergouvernementales comme l' Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), le Conseil d'assistance économique mutuelle (CAEM) et la Commission des Communautés européennes. Il a aussi abordé de nou- velles questions telles que les accidents et catastrophes liés à l'environ- nement (28). Enfin, il a continué à faire face aux problèmes qui retardaient l'application des principes établis dans le programme à long terme. Une 46 consultation tenue à Vienne en 1983 (cf. chapitre 4) a pris des mesures importantes sur le plan de la coopération internationale et intersectorielle nécessaire, ce qui a permis d'accomplir des progrès remarquables en 1989, lors de la première Conférence européenne sur l'environnement et la santé (cf. chapitre 5). La planification sanitaire nationale La résolution du Comité régional citée précédemment (EUR/RC18/R5) demandait aux Etats Membres de recourir à la planification et à l'évaluation pourleurs services de santé en vue de répondre aux besoins des populations et priait le Bureau régional de conseiller et d' aider les pays à cette fin. Cela modifia sensiblement les rapports entre le Bureau régional et les Etats Membres, ainsi que la structure de la programmation régionale. Les activités de planification et d'évaluation donnèrent lieu à des échanges dans les deux sens, et le Bureau régional fut amené à jouer un rôle beaucoup plus important de centre de concertation pour l' amélioration de la gestion des services de santé. La décision du Comité régional était fondée sur l'intervention d'un certain nombre de représentants, qui furent par ailleurs à l'origine de l'adoption d'une approche plus globale des services de santé Al' Assemblée mondiale de la santé et dans leurs propres pays. Ce groupe de personna- lités de haut rang comprenait des dirigeants nationaux de la santé tels que le Dr Franz B auhofer (Autriche), le professeur Samuel Halter (Belgique), le professeur Eugène Aujaleu (France), le professeur Fritz Beske (Répu- blique fédérale d'Allemagne), le Dr Arthur Engel et le professeur Bror Rexed (Suède), ainsi que Sir George Godber et Sir John Brotherston (Royaume -Uni). En outre, certains directeurs généraux européens de la santé avaient permis à leurs experts de prendre part aux activités interrégionales de l'OMS dans le domaine de la planification. On fit par la suite souvent appel à certains d'entre eux en qualité de conseillers ou de fonctionnaires del' OMS. C'est le cas en particulier du Dr I. Sergiu Luculescu (Roumanie), maintenant directeur de la Gestion des programmes au Bureau régional, et du Dr Jo E. Asvall (Norvège), l'actuel directeur régional de l'Europe. Ces experts établirent la liaison entre services de santé nationaux et OMS, pour en faire un groupe unique et intellectuellement interactif. Le nouveau programme d'appui à la planification sanitaire nationale fut placé sous la supervision d'abord du directeur régional, puis du Dr Lennart Hesselvik (Suède). Le Dr Hesselvik prit la succession du 47 Dr Cottrell, directeur adjoint, en 1964, avec le nouveau titre de directeur des services de santé. Le Dr Hesselvik fut suivi en 1968 par mon ancien collègue des programmes de la Fondation Rockefeller à Soissons et Uusimaa, le Dr Louis Lataillade. A l'époque de sa nomination, le Dr Lataillade était représentant de l'OMS en Turquie. A son nouveau poste, il ne devait pas tarder à établir d'excellentes relations avec l'Algérie et le Maroc. Lors du départ à la retraite du professeur Lataillade, en 1972, le Dr Franz Bauhofer lui succéda, devenant directeur des services de santé, et participa avec enthousiasme à l'élaboration de l'ensemble des pro- grammes concernant la gestion. Il est intéressant de noter que tous trois avaient participé aux séminaires itinérants (cf. chapitre 2). Le programme n' avait pas adopté la structure d'un programme à long terme, mais celle d'une série d'activités devant donner lieu à une analyse conjointe de la situation, qui allait être réalisée en 1974, lors d'une conférence sur la planification sanitaire nationale. Parmi les activités préparatoires, il y a lieu de citer des ateliers et des cours de formation. Les Etats Membres demandèrent aussi un nombre croissant de visites pour la fourniture de conseils et l'échange d'informations. La meilleure description de l' approche globale utilisée par le Bureau régional est peut -être donnée dans le rapport du directeur régional pour 1968 -1969 (29) : Il devient de plus en plus impératif que les administrations sanitaires nationales fassent en sorte que la science médicale moderne soit appliquée efficacement et économiquement au profit de tous. En matière de santé publique, nous sommes en train de passer d'une conception "artisanale" à une conception "industrielle ", qui exige un personnel nombreux et travaillant en équipes. Le besoin d'une planification à long terme et de meilleurs procédés de commandement dans les services médicaux - qui dans l'économie des sociétes industrielles modernes se placent au rang des plus gros employeurs - se fait de plus en plus fortement sentir. Les administrations sanitaires nationales devraient être à même, en principe dans le cadre de leurs propres structures et par leurs voies de communication normales, de faire face aux tâches techniques et de planification qu'impliquent les soins hospitaliers, extra -hospitaliers et préventifs. Il leur incombe cependant, de surcroît, de collaborer avec de nombreux autres services et administrations, et, pour ce qui est de la collectivité, de prévenir les troubles psychologiques et comportementaux et de promouvoir une ambiance positive. A cette fin, un milieu physique agréable et exempt de dangers doit être assuré, non seulement dans les entreprises et sur les lieux de travail, mais encore dans les foyers, les rues et les endroits 48 consacrés aux loisirs. La collaboration n'est pas seulement nécessaire à l'échelon national; elle s'impose également à l'échelon international pour l'étude et la solution des problèmes sanitaires de caractère grave. Cette approche large de la santé sous -tendait un certain nombre d'activités. Le programme d'aide à la planification sanitaire nationale commença par récapituler les résultats d'une série de neuf cours de formation organisés de 1958 à 1967. Ces cours avaient trait à la planification et à l'évaluation à l'échelon local, et certains permirent d'élaborer des documents de travail pour la Conférence de Zagreb, tenue en 1964. L'expérience acquise grâce aux neuf cours fut examinée lors d'un séminaire sur la pratique en santé publique, organisé à Sofia en septembre 1970, où les participants reconnurent l'intérêt de la planification à l'échelle locale. Deux ateliers eurent lieu par la suite sur la base des activités antérieures. Ces ateliers portèrent sur la planification sanitaire et le développement national, et sur l'évaluation des programmes en santé publique. Ils constituèrent le cadre dans lequel fonctionnaires supérieurs de l'administration de la santé publique et responsables des décisions en matière de planification socio- économique et sanitaire purent mettre en commun et analyser les dernières informations disponibles sur la planification et l'évaluation. Entre temps, le Bureau régional avait demandé à plusieurs planificateurs sanitaires dans les Etats Membres de rédiger une série d' articles sur la planification sanitaire et surl'organisation des soins médicaux (29). Il s'agissait, notamment, de susciter 1' intérêt des planificateurs des services hospitaliers et des économistes de la santé pour le nouveau programme de l'OMS. Le Bureau régional entama en 1972 une nouvelle série de cours de formation en planification sanitaire. Des cours améliorés furent organisés en 1974; ils comportaient une période de neuf mois consacrée à l'élaboration d'un plan relatif à un secteur spécifique des services de santé dans un pays déterminé (comme l'éducation pour la santé en Espagne); ce plan était ensuite présenté lors d'une réunion, au cours de laquelle il était soumis à une analyse et à une critique. Il est important de noter que les préoccupations économiques prenaient de l'importance dans tous les secteurs, y compris celui de la santé (30). Le champ d'action des services de santé est devenu si vaste, la prise de conscience des individus si totale, les dépenses engagées si considérables qu'il faudra avoir de plus en plus recours aux prévisions les plus précises et les plus scientifiques, qu'il s'agisse de médecine préventive ou de médecine curative. En d'autres termes, il n'est plus question désormais 49 de se contenter d'approximations et de généralités, mais d'estimer au plus juste ce que l'on doit attendre de la recherche en matière d'innovations et de la collectivité en matière de potentiel humain et financier. La culture économique, "impératif de civilisation" selon le mot d'un sociologue, est devenue indispensable aux hommes de santé publique comme à quiconque détient de nos jours une part de responsabilité sociale. Définition des priorités, évaluation, confronta- tion des coûts et des efficacités, techniques du "planning, program- ming, budgeting system" ou, suivant la terminologie française, "ration- alisation des choix budgétaires ", recherche operationnelle, démarche prospective, pour ne pas dire projection futurologique, telles sont les expressions qui reviennent le plus souvent aujourd'hui dans les études et les rapports des différents pays d'Europe, quel que soit le système philosophique qui les inspire. Ces faits, ainsi que les activités de l' OMS dont il a déjà été question, constituaient la toile de fond de la Conférence européenne sur la plani- fication sanitaire nationale, tenue à Bucarest en 1974. Parmi les parti- cipants, on dénombrait des représentants désignés parleur gouvernement, des fonctionnaires del 'OMS et un grand nombre d'experts, dont la plupart avaient participé aux activités préparatoires. Pendant les débats, les participants se prononcèrent sans réserves en faveur de la planification dans les services de santé. Ils ne formu- lèrent cependant aucune recommandation dogmatique quant aux thèmes ou aux niveaux de la planification; la structure des services de santé variait trop selon le pays pour que cela soit possible. Dans certains pays, par exemple, il existait un secteur médical privé, et les autorités sanitaires ne pouvaient établir des plans pour ce secteur, mais elles pouvaient prendre en considération ses souhaits et ses besoins économiques ou les orienter. Les participants àla Conférence discutèrent aussi des moyens d'inclure des plans sanitaires nationaux dans les plans d'ensemble socio- économiques des pays. Les pays socialistes le faisaient déjà, mais d'une façon qui ne permettait aucune souplesse dans la mise en oeuvre. Par contre, la planification sanitaire des pays à économie de marché était initialement moins répandue, mais elle en vint progressivement à inclure des options ou des objectifs, et à tenir compte des facteurs épidémiolo- giques. Les activités dans les pays, soutenues par le Bureau régional, donnèrent naissance au groupe d'experts qui allait prendre part au début des années 80 aux activités relatives à la politique commune de la santé dans la Région. 50 Les recommandations formulées à la Conférence ne visaient aucu- nement à imposer au Bureau régional une idéologie déterminée, ce qui lui permit de conserver toute latitude pour poursuivre l'échange de données d'expérience et des cours de formation sur divers thèmes. Les participants à la Conférence se prononcèrent aussi en faveur d'études scientifiques et d'opérations de planification au niveau des administrations locales. L'une de ces opérations porta sur les services de santé au niveau régional et accorda une importance particulière à la coopération intersectorielle. Elle permit de procéder à une analyse détaillée des systèmes en place dans huit pays où les pratiques étaient très différentes (31). L'information au service de l'action Comme je l'ai mentionné au chapitre 2, la collecte de renseignements sur la morbidité etla mortalité a, de tout temps, constitué l'une des principales tâches de l'OMS. Il incombe au Siège de l'Organisation d'établir des rapports sur la santé dans le monde et d'analyser la situation et les ressources sanitaires (comme les effectifs disponibles dans les Etats Membres). De même, il établit régulièrement, Al 'intention de l'ONU, des rapports destinés à être inclus dans les études de celle -ci sur la situation sociale dans le monde. Le Bureau régional contribue depuis longtemps à ces activités mondiales en organisant des réunions et des séminaires sur les statistiques sanitaires et d'état civil. L'intérêt croissant des pays pour l'information et leurs besoins à cet égard débouchèrent sur l'organisation d'activités régionales relatives à l'information dans d'autres domaines. Ces travaux prirent beaucoup plus de relief à mesure que le Bureau régional adoptait les techniques modernes de planification et de gestion. Les premières tentatives d'utilisation de l'informatique dans l'administration de la santé eurent lieu aux Etats -Unis. Avec l'aide d'experts venus de ce pays et grâce à la coopération de la CEE, dont le mandat comprenait la collecte de données économiques, commerciales et démographiques, le Bureau régional organisa une série de réunions afin d'analyser le recours à l'informatique pour le traitement des données relatives à la santé publique et des statistiques d'état civil, et pour l'administration des hôpitaux et l'organisation des soins de santé. Des experts britanniques et suédois fournirent des informations, tandis que les experts français ne tardaient pas à imposer leur savoir -faire pour certaines applications. 51 Comme on l'a vu, les locaux du Bureau régional furent reconstruits et agrandis de 1968 à 1972. Grâce à des installations modernes et plus puissantes et à l'intérêt des cadres supérieurs, le Bureau régional devint un centre d'expérimentation pour l'OMS dans le domaine du recours à l'ordinateur dans l'administration de la santé. Le Bureau régional travaillait en liaison étroite avec le centre de calcul des Nations Unies, qui était implanté à Genève. Ces travaux permirent au Bureau régional d'offrir un appui toujours plus complet aux Etats Membres en tant que conseiller technologique en matière de recherche et de traitement des données dans les services de santé. Il a aussi exécuté des études, seul ou en coopération, avec des partenaires comme l'Institut international pour l'analyse appliquée des systèmes (IIASA), des universités ou des organi- sations non gouvernementales. Les services de santé en Europe Le premier rapport sur les services de santé en Europe, paru en 1965, qui décrivait la structure des services de santé et les principaux problèmes dans chaque pays a eu une influence majeure sur les décisions du Comité régional en matière de politique entre 1966 et 1969. Une seconde édition a vu le jour en 1975 (32). Les administrateurs de programmes du Bureau régional en avaient rédigé la première partie, où ils examinaient les relations entre les tendances del' administration de la santé dans la Région et les progrès réalisés grâce aux activités du Bureau régional et à celles des pays quant à la prévention des maladies, l'organisation des soins de santé et la formation du personnel. Dans la deuxième partie, on trouvait une description des services dans chacun des Etats Membres. Enfin, la troisième présentait des statistiques sur la santé et les services de santé, ainsi que des statistiques démographiques et certaines données économiques et sociales. Ce document, qui a reçu une large diffusion, a parla suite été repris comme partie d'un ouvrage sur les services de santé dans le monde. L'année 1975 a aussi été marquée parla publication d'un autre instrument utile destiné à faciliter et à élargir la communication : un glossaire comprenant environ 350 termes relatifs aux soins de santé (33). Dans le même domaine, un groupe d'étude a examiné le r6le des instituts centraux de santé publique et d'hygiène. Au cours d'un sympo- sium qui a fait suite, on a examiné les réseaux par l'intermédiaire desquels l'informationproduite parles instituts techniques centraux, les laboratoires de recherche et les universités pouvait être mise à la disposition des décideurs sanitaires. Ces derniers ont souvent besoin de renseignements scientifiques et techniques pour défendre laposition des priorités sanitaires face aux considérations économiques ou aux autres choix politiques. 52 Pour répondre au besoin des autorités sanitaires en information pour la planification et la gestion, le Comité régional décidait, en 1975, de demander que l'on organise une discussion technique sur les systèmes d'information s' adressant aux services de santé. Comme habituellement, le Bureau régional a entrepris soigneusement de préparer la discussion en envoyant un questionnaire aux 32 Etats Membres (à l'époque); parmi ceux -ci, 25 ont répondu. Il était demandé à chaque pays : - comment il définissait un système national d'information pour la santé; - s'il avait établi un plan général de développement de son système; - quelles modalités étaient appliquées pour mettre l'information à la disposition des usagers et pour répondre à l'évolution de leurs besoins; - quels aspects du système ne donnaient pas satisfaction, et quel type d'améliorations était nécessaire, et plus particulièrement celles qui devraient recevoir une attention plus poussée au niveau régional. Le Bureau régional a effectué une analyse de ces réponses et fourni d'autres documents de référence, en vue de discussion qui devrait avoir lieu lors de la vingt -septième session du Comité régional, en 1977. L'analyse des réponses au questionnaire a permis de formuler la définition suivante d'un système national d'information sanitaire (34) : On entend par là une organisation constituée de ressources humaines, matérielles et méthodologiques, fonctionnant comme un élément du système national d'information socioéconomique, et fournissant les statistiques et informations nécessaires sur la situation sanitaire d'un pays et ses facteurs déterminants (sociaux, économiques, géographiques, etc.), sur la mise en oeuvre des ressources sanitaires disponibles, et sur l'utilisation de ces ressources pour soutenir la planification et la gestion des services de santé. Depuis lors, les systèmes nationaux d'information sanitaire ont continué de susciter beaucoup d'intérêt dans la Région et au Bureau régional. Les changements au niveau des politiques mondiales et leurs répercussions Les changements se produisant à la tête de l'organisation et par voie de conséquence dans la politique etl'actiondu Siège del 'OMS ont fatalement 53 des effets sur les activités du Bureau régional. En 1973, le Dr Halfdan Mahler succédait au Dr Candau au poste de directeur général de l'OMS. Le Dr Mahler jouissait d'une expérience considérable dans la lutte contre la tuberculose et la recherche de terrain dans les pays en développement. En sa qualité précédente de directeur général adjoint, il avait élaboré un programme surl' analyse des systèmes. Devenu directeur général, il allait militer avec force pour l'amélioration de la condition sociale des pays en développement. Il était aussi attaché à une amélioration de la coordina- tion des activités entre le Siège et les Régions, souhaitant notamment déléguer une plus grande part de l'action de l'OMS au niveau régi onal et surtout à l'échelle des pays. Le Dr Mahler décida de créer un comité du programme mondial de l'OMS, qui se réunissait à Genève et comprenait les directeurs généraux adjoints et les directeurs régionaux. Un sous -groupe du Comité, le groupe de travail sur le développement du programme, réunissait régulièrement les directeurs des services de santé pour les régions (qui devaient devenir les directeurs de la gestion des programmes). Ce groupe se réunissait par roulement dans chacun des six Bureaux régionaux, et ses membres ont pu ainsi se familiariser avec les problèmes des autres régions. Cette coordination a donné naissance à un nouveau type de programmation à moyen terme, couvrant des périodes quinquennales et concernant l' ensemble des secteurs programmatiques, et notamment le renforcement des services de santé, le développement des personnels de santé et la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles. Les programmes régionaux devaient désormais s'insérer dans les pro- grammes mondiaux à moyen terme et parfois être remaniés pouréviterles chevauchements d'activités. Dans la Région européenne, cela a signifié la fusion des programmes à long terme dans le système mondial, vers la fin des années 70 et le début des années 80. Le fait que chacun des directeurs régionaux avait à assumer à son tour la présidence du comité du programme mondial a permis d'éviter les conflits potentiels. Le directeur général a aussi décidé de déléguer certaines responsabilités aux Régions. En 1976, le Bureau régional de l'Europe mettait en place deux nouveaux programmes concernant la protection sanitaire des personnes âgées et la prévention des accidents de la circulation. Ces deux programmes, ainsi que, par la suite, un programme sur le bon usage de la technologie et un projet interrégional sur la promotion de la santé, assumaient la responsabilité des activités mondiales de l'OMS dans leur domaine respectif. Cette décentralisation au niveau régional a constitué une expérience très intéressante, qui mériterait une analyse historique à 54 elle toute seule. Manifestement, ce système comportait à la fois des avantages et des inconvénients, et, en 1989, le Dr Hiroshi Nakajima, prenant ses fonctions de directeur général, choisit de ramener la coordi- nation de ces programmes mondiaux à Genève. Le Dr Mahler avait aussi décidé de décentraliser la planification, l'exécution et la coordination de la recherche, en autorisant les Régions à élaborer leur propres programmes de recherche. On espérait que cela encouragerait les études, notamment surles services de santé, et accélérerait la mise en place dans les pays en développement de centres de recherche aptes à traiter des problèmes spécifiques de ces pays. Dans la Région européenne, cette décision donnait au Bureau régional l'occasion d' établir des liens directs avec la très importante et très diversifiée communauté des chercheurs. Le Comité consultatif européen de la recherche médicale (CCERM), établi en 1976, constituait l'un des moyens de liaison. Le Comité a occupé une place essentielle dans la préparation et la mise en oeuvre de la politique régionale commune de la santé. Les tendances politiques mondiales ont, elles aussi, continué de faire sentir leur influence dans la Région. En 1973,1a République démocratique allemande et la République fédérale d'Allemagne devenaient membres des Nations Unies, la première participant officiellement, pourlapremière fois, au Comité régional. Dès que les dispositions budgétaires nécessaires ont été prises, l'allemand est devenu la quatrième langue de travail du Bureau régional. Cette mesure allait considérablement stimuler la communication (par le biais de l'information du public et des publica- tions), ainsi que la coopération scientifique. Des chances nouvelles de participation pour les dirigeants européens de la santé Un nombre croissant d'experts et de décideurs ou d'administrateurs sanitaires a commencé à prendre part à l'activité journalière du Bureau régional, en siégeant au sein de comités directeurs et de groupes consultatifs techniques des programmes à long terme et du programme sur la planification sanitaire nationale. Au sein de ces groupes, les cadres supérieurs de la santé prenaient le temps d'évaluer les programmes importants, et ont pu fournir des renseignements sur lesquels le Comité régional pouvait s'appuyer pour prendre les décisions majeures. La réunion d'un groupe consultatif, en 1975, pour évaluer le pro- gramme des maladies cardio- vasculaires, en est un excellent exemple. Les participants étaient des personnalités éminentes, siégeant régulièrement 55 au Comité régional, et représentaient des Etats Membres politiquement très divers : République fédérale d'Allemagne, France, République démocratique allemande, Royaume -Uni et URSS. Les membres du groupe d'évaluation étaient tous des décideurs dotés d'une longue expérience des services de santé de leur pays, ainsi que de la communauté sanitaire internationale. Les résultats très positifs obtenus au sein de ce groupe m'ont incité, en tant que directeur régional, à établir un système analogue pour le programme régional dans son ensemble; il me semblait que c'était là une solution rationnelle pourtraiterle programme en expansion et la croissance correspondante des besoins de gestion. Certains des membres actuels du Comité régional ont alors commencé à se réunir chaque année en tant que Groupe consultatif sur le développement du programme (GCDP). Peu de temps après, il est devenu nécessaire de former un groupe plus restreint et spécialisé, le Groupe consultatif pour les questions budgétaires. En ce qui concerne le GCDP, il conserve son importance du point de vue de l'orientation du programme régional. Le GCQB comprenait des représentants des "gros contributeurs" de la Région, ainsi que du pays hôte, le Danemark. Le groupe fournissait au directeur régional des conseils et un soutien sur des questions délicates ou controversées d'affectation des crédits. Le GCDP donne son avis sur le programme régional, et évalue des programmes particuliers. Le directeur régional désigne ses membres, le Comité régional n'ayant pas jugé nécessaire qu'ils soient élus, mais insistant cependant pour que ses membres et son président changent à intervalles raisonnables pour permettre à tous les Etats Membres d'y apporter leur concours. Cette décision témoignait incontestablement d'une confiance notable dans l'impartialité de la direction du Bureau régional. Conclusion A la fin de la période examinée dans le présent chapitre, la coopération était devenue de plus en plus étroite entre le Bureau régional et les Etats Membres. Chacun de ces derniers recourait aux services du Bureau régional qui lui semblaient utiles, et bon nombre d'entre eux participaient activement à certains programmes à long terme. La collaboration avec le Siège de l'OMS et divers partenaires internationaux a elle aussi été productive. Les programmes de pays se sont poursuivis, et l'Algérie, le Maroc et la Turquie ont fait des progrès importants dans des secteurs tels que les maladies infectieuses et la santé maternelle et infantile. Les 56 premiers programmes de planification familiale ont été lancés. D'autres programmes, comme ceux sur le vieillissement, la prévention des acci- dents, l'éducation et la formation des personnels de santé (y compris les médecins, les infirmières et le personnel dentaire) ont servi de base à une coopération intersectorielle entre de nombreuses institutions européennes et le Bureau régional. Le bilan était considérable : la coopération avait été établie, les deux principes de l'approche globale des problèmes de santé ainsi que de la planification sanitaire nationale en tant qu'instrument du développement de la santé étaient désormais reconnus. La prochaine étape consistait à mettre en oeuvre ces trois éléments dans tout le domaine sanitaire, grâce à l'instauration d'une politique commune de la santé. Il fallait pour cela une impulsion au plan mondial. Références 1. KOSTLAN, J. Les services de santé bucco- dentaire en Europe. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1981 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °5) 2. ROSENHEIM, SIR MAX. Annexe IV. La santé dans le monde de demain. In : Report of the eighteenth session of the Regional Committee for Europe. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1968 (document EUR/R C18/Rev. 1). 3. LAMM, G. Le programme européen de l' OMS relatif aux maladies cardio- vasculaires : bilan critique des douze premières années. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1984 (La santé publique en Europe, N °15). 4. Maladies chroniques. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1973 (La santé publique en Europe, N °2). 5. PUSIZA, P. ET AL. The North Karelia Project: evaluation of a compre- hensive community programme for control of cardiovascular dis- eases in 1972-1977 in North Karelia, Finland. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1981. 6. Registres de l' infarctus du myocarde. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1977 (La santé publique en Europe, N °5). 7. ROSE, G.A. & BLACKBURN, H. Méthodes d'enquêtes sur les maladies cardio- vasculaires. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1969 (Série de monographies, N °56). 8. OLIVER, M.F. ET AL. Soins intensifs aux coronariens. Genève, Organi- sation mondiale de la santé, 1975. 57 9. PUSKA, P. ET AL., ED. Les programmes intégrés de lutte contre les maladies cardio- vasculaires au niveau de la collectivité en Europe. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989 (Rapports et Etudes EURO, N°106). 10. KALLIO, V. & CAY, E., ED. La réadaptation après un infarctus du myocarde : l'expérience européenne. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1987 (La santé publique en Europe, N °24). 11. BRooKE, E.M. Planification des statistiques de santé mentale : docu- ment de base. Annuaire de statistiques sanitaires mondiales, 28 : 77- 87 (1975). 12. MAY, A.R. Les services de santé mentale en Europe. Genève, Organisation mondiale de la santé (WHO, Publication offset, N °23). 13. FREEMAN, H.L. Er AL. Mental health services in Europe: ten years on. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1987 (La santé publique en Europe, N °25). 14. Les services de santé mentale dans des zones pilotes : rapport sur une étude européenne. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989. 15. Santé et environment. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1979 (La santé publique en Europe, N °8). 16. SUESS, M.J. & CRAXFORD, S.R. Manuel de gestion de la qualité de l' air des villes. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1978 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °1). 17. Glossaire de la pollutionde l'air. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1987 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °9). 18. PATRICK, P.K. Glossary on solid waste. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1980. 19. Energie nucléaire et santé : rapport sur la réunion d'un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1979 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °3). 20. Evaluation des services de santé du travail et d' hygiène industrielle : rapport d'un groupe de travail de l'OMS. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1984 (Rapports et Etudes EURO, N °56). 21. Les effets biologiques des fibres minérakes artificuelles : rapport sur une réunion OMSICIRC. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1985 (Rapports et Etudes EURO, N °81). 22. CHARLES, R.H.G. La restauration collective. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1986 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N°15). 58 23. DEAN, R.B., ED. Les services de protection de l'environnement : état des dispositions administratives et légales. Copenhague, OMS, Bu- reau régional de l'Europe, 1986 (La santé publique en Europe, N°19). 24. Standard model designs for rural water supply. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1986. 25. Directives de qualité pour l' eau de boisson. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1984, 1986, Vol. 1 -3. 26. Waste discharge into the marine environment: principles and guide- lines for the Mediterranean Action Plan. Oxford, Pergamon Press, 1982. 27. Rapport du directeur régional. Juillet 1968 à juin 1969. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1969 (document EUR/RC19 /2). 28. Toxic oil syndrome - mass food poisoning in Spain. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1984. 29. Planification sanitaire et organisation des soins médicaux. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1972 (La santé publique en Europe, N °1). 30. Rapport du directeur régional. Juillet 1970 à juin 1971. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1971 (document EUR/RC21 /2). 31. MCLACHLAN, G., ED. The planning of health services: studies in eight European countries. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1980. 32. Les services de santé en Europe, 2ème édition. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1975 (document). 33. HoGARTH, J. Vocabulaire de la santé publique. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1977 (La santé publique en Europe, N °4). 34. MCLACHLAN, G., ED. Information systems for health services. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1980 (La santé publique en Europe, N°13). 59 ,e Bureau régional en 1958 1951. Le Dr Paul J.J. van de Calseyde Directeur régional, 1957 -1967 Le Dr Norman D. Begg Directeur régional, 1952 -1956 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1' Les participants à la session d'avril 1984 du CCRDS. De gauche à droite, le Dr J.E. Asvall (EURO), le professeur P. Recht (Belgique), le Dr B. Nizetic (EURO), le Dr A. Marques Vicente (Portugal), le Dr Z. Brzezinski (EURO), le Dr G. Martin -Bouyer (France), le Dr I. Kickbusch (EURO), le Dr P.O. Petersson (EURO), Sir Henry Yellowlees (Royaume -Uni), le professeur P.F. Hjort (Norvège), le Dr R. Müller (République démocratique allemande), le professeur M.T. Alaoui (Maroc), le Dr J.H. Walsh (Irlande), le Dr A. Grech (Malte), le professeur F. Baro (Belgique), Mme C. de la Cuesta (Portugal), M. J.M. van Gindertael (EURO), le Dr P. de Schouwer (Belgique), le Dr K. Leppo (Finlande), le professeur M. Sokolowska (Pologne), le Dr J. -P. Jardel (EURO), M. A. Grimsson (Islande), Mme S. Haxthausen (Danemark), M. P. Lamarche (EURO), le Dr H. Hellberg (OMS /Siège), le professeur D. Jakovljevic (Yougoslavie), le Dr B. Westerholm (Suède), le Dr A. Wojtczak (EURO), le professeur B. Abel -Smith (Royaume -Uni), le professeur M. Benhassine (Algérie), le Dr C.O. Pannenborg (Pays -Bas), le Dr L.A. Kaprio (EURO), M. E. Westenberger (EURO), le Dr E. Leparski (EURO). le professeur M. Steinbach (République fédérale d'Allemagne), le Dr D.A. Orlov (URSS), le professeur M. Kunze (Autriche ), le Dr A. Weber (EURO) et le Dr T. Mork (Norvège). 71 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 Les participants à la quarantième session du Comité régional de l'Europe, réunis devant le Bureau régional. Le Dr Leo A. Kaprio Directeur régional, 1967 -1985 Le Dr Jo E. Asvall Directeur régional, 1985- Le Bureau régional en 1990 4La conception d'une politique commune de la santé La Santé pour tous dans la Région européenne (1977 -1985) Un nouveau mouvement au plan mondial L'année 1977 a été une année mémorable dans l'histoire de l'OMS. La phase pendant laquelle l'effort de l'Organisation était avant tout axé sur la lutte contre la maladie s'achevait par une grande victoire : l'éradication de la variole (1). L'armée 1977 marquait aussi le début d'une étape nouvelle de la coopération internationale en matière de santé, à laquelle ont participé l'OMS, mais aussi l'UNICEF, l'ONU elle -même et le groupe d'institutions et de personnalités qui pour moi forment la communauté internationale de la santé. Les documents fondamentaux tels que la Déclaration universelle des Droits de l'Homme et la Constitu- tion de l'OMS proposaient de nobles buts; au cours de cette nouvelle période, les Etats Membres des Nations Unies et de l'OMS ont oeuvré à les traduire dans les faits. Vers le milieu de la décennie 70, le directeur général et le Conseil exécutif avaient été contraints d'admettre que la situation sanitaire se dégradait dans de vastes zones des pays les moins développés et que les progrès étaient bien lents quant à la mise en place de ce qui portait alors le nom de «services de santé de base ». Pour leur part, les organes directeurs de l'UNICEF étaient tout aussi préoccupés par l'évaluation de la situation sanitaire des mères et des enfants dans le monde. C'est alors que les experts ont commencé à évoquer la nécessité d'un concept plus large et à orientation sociale des soins de santé primaires, et d'une participation active de l'individu : «la santé parle peuple ». II fallait prendre un nouveau départ. En mai 1977, l'Assemblée mondiale de la santé devait adopter une résolution souvent citée (WHA30.43), choisissant 61 comme le principal objectif social des gouvernements et de l'OMS pour les décennies à venir «de faire accéder d'ici l'an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive ». Cette résolution a marqué la naissance du mouvement mondial de la Santé pour tous. La réponse en Europe Dans la Région européenne, par contre, les activités du Comité régional et du Bureau régional suivaient leur cours habituel en 1977. Le Comité régional, par exemple, donnait son avis sur les activités futures à mener dans le domaine des soins infirmiers, du cancer et des soins de santé pour les personnes âgées. De plus en plus, le C.CERM était appelé à fournir une expertise, puisée au sein de la communauté européenne de la recherche, sur l'élément recherche des divers programmes régionaux. Devant l'incidence croissante du paludisme, le gouvernement de la Turquie décidait de demander à l'OMS une assistance spéciale. Comme je l'ai dit au chapitre 2, le Bureau régional et les Etats Membres ont su répondre généreusement et promptement à cet appel. En collaboration avec le Bureau régional, les Etats Membres entreprenaient aussi d'élaborer de nouveaux programmes spécifiques moyen terme fondés surl'expérience acquise dans les programmes à long terme ainsi que sur l'analyse de certains problèmes tels qu'accidents de la circulation routière, risques toxicologiques et toxicomanie et de leurs solutions possibles. Les pays industrialisés de la Région ont certes pris au sérieux la résolution mondiale sur la Santé pour tous, mais ils estimaient que cette nouvelle approche ne les concernait pas directement, sauf dans la mesure où elleleurdemandait de renforcerleur assi stance aux pays du tiers monde. La Conférence internationale sur les soins de santé primaires Peu de temps après avoir pris les fonctions de directeur général del' OMS, le Dr Mahler se déclarait préoccupé par l'évolution des services de santé de base dans les pays en développement. Selon lui, ces services s'inspi- raient trop du système de soins médicaux dans les pays industrialisés, lequel, souvent, n'était ni applicable ni acceptable dans les pays en développement avec leurs importantes populations rurales. Connaissant le concept chinois des «médecins aux pieds nus », il souhaitait encourager des approches du même genre pour faire participer les populations à l'amélioration de leur santé. 62 L'OMS et l'UNICEF avaient déjà lancé des études sur les systèmes existants et les projets qui favorisaient effectivement une telle partici- pation. Afin de faire le point sur les essais réalisés et les résultats obtenus, l' OMS et l' UNICEF décidaient alors d' organiser conjointement une Conférence internationale sur les soins de santé primaires, qui s'est tenue à Alma -Ata (RSS du Kazakhstan) en septembre 1978. La Déclaration d'Alma -Ata, qui en est le fruit, ainsi que le rapport de la Conférence (2) définissaient avec précision les soins de santé primaires, les désignant comme la clé de l'instauration de la Santé pour tous. Le rapport européen sur les soins de santé primaires En guise de documents de référence, chacun des six directeurs régionaux avait établi un rapport sur les soins de santé primaires dans sa Région. Pour mapart, j'ai rédigé ce rapport avec l'assistance de quatre experts. Ce document récapitulatif a été bien reçu et il a été publié après la Conférence d'Alma -Ata, après adaptation et mise à jour (3). De nombreux gouvernements européens et associations de pro- fessionnels de la santé jugeaient que des soins de santé primaires de bonne qualité existaient déjà dans la Région. Il s'agissait en fait de soins médicaux primaires, assurés dans les pays socialistes à économie régle- mentée par des services d'Etat systématiquement planifiés, et, dans les pays à économie de marché, par des services publics et/ou privés, avec l'assistance des organismes d'assurance maladie. Dans mon rapport, je soulignais la pertinence des concepts de la Santé pour tous et des soins de santé primaires dans la Région. Je démontrais le potentiel offert pari' approche élargie des soins de santé primaires, pour accéder aux groupes de population insuffisamment desservis ou vulné- rables : personnes âgées, jeunes, chômeurs et personnes handicapées. Cette approche nécessiterait une démarche intersectorielle, ainsi que la participation des collectivités. Toutes ces notions sont désormais bien connues, à défaut d'être toujours bien appliquées. Je faisais remarquer que plusieurs principes de la Déclaration d'Alma- Ata concernaient tout autant les pays avancés que les pays en dévelop- pement (3) : a) les soins de santé devraient répondre aux besoins de la population; b) les consommateurs devraient participer individuellement et collec- tivement à la planification et à la mise en oeuvre des soins de santé; c) on devait tirer le meilleur parti possible des ressources disponibles; et 63 d) les soins de santé primaires ne représentaient pas une entité en soi, mais l'antenne la plus avancée d'un système de santé complet. Le rapport examinait ces principes et démontrait qu'ils sont applicables dans la collectivité locale, au niveau de divers éléments des soins de santé et dans le cadre de la relation réciproque des soins et des autres services promouvant la santé (éducatifs, sociaux et environnementaux). Une stratégie européenne Plusieurs représentants des gouvernements au Comité régional de 1978, à Londres, revenaient directement d'Alma -Ata. Au sein du Comité régional, ils ont souligné l'importance des résultats de la Conférence, et demandé au directeur régional de revenir sur la question en 1979, les principes directeurs de la préparation d'une stratégie de la Santé pour tous devant alors être disponibles. La vingt -huitième session du Comité régional marquait à la fois le trentième anniversaire du Service national de santé du Royaume -Uni et celui de l'OMS. Le Prince de Galles, qui honorait de sa présence la session, lors de son allocution à la cérémonie d'ouverture, a fait remarquer avec humour qu'il venait lui aussi d'avoir 30 ans, et qu'il avait sans doute été invité à participer en tant qu'exemple vivant des progrès de la santé au cours de la période considérée. Sur un registre plus sérieux, il ajouta que la vision planétaire de l'OMS avait transformé le point de vue du non - professionnel à l'égard de la santé. Le professeur Samuel Halter, pour sa part, a relevé l'impact croissant de l'activité de l'OMS sur la scène européenne de la santé. Il a conclu en affirmant : «Pour de nombreux peuples, l'OMS a été un symbole du développement de la santé et de la promotion du bien -être; le Bureau régional de l'Europe, plus particulièrement, à qui le Siège de l'OMS confie souvent des tâches particulières, areçu pour mission de développer certaines activités dont les retombées se feront sentir bien au -delà de la Région. A cet égard, le Bureau régional, son directeur et son personnel méritent largement le respect et les éloges qui leur sont manifestés de toutes parts. C'est pourquoi le Bureau régional pourrait peut -être jouer un rôle structurant face au chaos qui tend à s'instaurer dans le secteur européen de la santé, par suite de la prolifération anarchique d'initiatives dans les diverses organisations européennes.» 64 La stratégie européenne de la Santé pour tous donnait effectivement au Bureau régional les moyens de jouer ce «rôle structurant ». Les Etats Membres de la Région, cependant, persistaient à considérer que ni la stratégie mondiale de la Santé pour tous, ni les soins de santé primaires ne les concernaient vraiment, eux qui étaient des pays industrialisés dotés de services de santé bien développés. Après des discussions entre les dirigeants de l'OMS directeur régional, directeur de la Gestion des programmes et plus tard directeur général , on a décidé que ces deux projets devaient être poursuivis dans la Région. Il y avait à cela deux raisons. Tout d'abord, au plan mondial, le fait de limiter le mouvement de la Santé pour tous aux pays en développement aurait incité ceux -ci à le rejeter comme étant de moindre valeur. Par ailleurs, le Dr Asvall et moi -même avions constaté l'utilité d'une stratégie de la Santé pour tous pour les pays avancés, dans la Région européenne, ne serait -ce que comme facteur de réforme. Pour mémoire, le Dr Asvall avait assuré l'intérim pour le Dr Bauhofer pendant sa maladie, en 1978, et lui avait succédé à sa mort, en 1979, sous le titre nouveau de directeur de la Gestion des programmes. Il accédait ainsi à l'échelon exécutif d'une politique dont il a maintenant la direction. Le Bureau régional a alors entrepris une action pour surmonter les réticences des Etats Membres. Pour ce faire, il a procédé en plusieurs étapes. La première consistait à démontrer les avantages de l'approche de la Santé pour tous. En cas de succès, il pourrait ensuite proposer une stratégie, et enfin des modalités d'action. L'élaboration de la stratégie européenne elle -même a débuté à la vingt -neuvième session du Comité régional; elle prenait pour point de départ certaines propositions de programmes susceptibles de s' y intégrer. L'une d'elles était un programme à moyen terme relatif à la santé des familles, issu de six années d'études, de consultations, de réunions et de travaux de planification. Elle fixait des objectifs précis dans cinq secteurs : - la place de la femme dans la santé et le développement; - la période périnatale; - la nutrition; - les maladies chroniques chez l'enfant; - les nouveaux problèmes des enfants et des adolescents. Ce programme a ultérieurement fourni des informations fondamentales importantes pour l'élaboration de la stratégie et des buts de la Santé pour tous. 65 L'autre proposition de programme mettait l'accent sur l'application des principes d' Alma- Ata par le biais des soins de santé primaires en tant qu'élément de services de santé complets. La proposition se fondait sur des principes qui devaient être repris dans le programme régional sur les soins de santé primaires, à savoir notamment : la promotion del' autoprise en charge, l'amélioration du rapport coût -efficacité des services de santé grâce à la dispensation des soins au plus bas échelon efficace, le recours au personnel spécialisé des niveaux secondaire et tertiaire pour soutenir les soins de santé primaires, la promotion de l'éducation sanitaire, le renforcement du potentiel de recherche, lapromotiond' attitudes favorables aux soins de santé primaires et la mise en place d'un système d'information. Il est intéressant de noter que cette proposition fut examinée à une session du Comité régional qui se tenait en Finlande, pays qui précisément était un pionnier de la réorientation des soins centrés suri 'hôpital vers les soins dans le secteur. A cette date, le Comité régional approuva un plan visant à organiser en 1983 une conférence sur les soins de santé primaires dans les pays industrialisés. Cette conférence, qui devait faire le point sur les tendances en matière de soins de santé primaires et sur les progrès réalisés depuis Alma -Ata, sera évoquée plus loin dans le présent chapitre. Parmi les autres questions importantes évoquées, il y a lieu de citer le programme pour la sécurité des substances chimiques, programme mondial où le PNUD, l'OIT et l'OMS étaient partenaires. Mon principal propos ici, toutefois, est de montrer que le Comité régional s'est engagé clairement dans la voie de la Santé pour tous et des soins de santé primaires en 1979. Vers le début de cette même année, l' Assemblée mondiale de la santé avait demandé à l' OMS de commencer à établir les stratégies mondiale et régionales, ainsi que les plans d'action nécessaires pour agir sur la base des conclusions de la Conférence d'Alma -Ata. En réponse, le Comité régional approuvait une suggestion formulée par le Comité du pro- gramme mondial et instaurait un Conseil consultatif régional pour le développement sanitaire (CCRDS), qui était le premier d'une série d'organismes régionaux de ce genre. Le nouveau CCRDS devait se réunir en mars 1980. Le personnel du Bureau régional devait préparer son ordre du jour, proposant ainsi des thèmes à l'examen du Comité. Un questionnaire demandant l'avis des autorités nationales a été envoyé en automne 1979. Un groupe directeur restreint, sous la conduite du Dr Asvall, a ensuite analysé les vingt -cinq réponses reçues, avant d'en mettre les résultats à la disposition du CCRDS. 66 Le groupe directeur a par ailleurs dressé la liste des arguments en faveur d'une approche spécifiquement européenne. Il a étudié l'évolution épidémiologique dans la Région au cours des dernières décennies. Dans son analyse, il reconnaissait l' importance des réalisations des pays. Grâce à des investissements généralement élevés en personnels de santé, en infrastructure et en technologie, on avait pu parvenir à des soins de haute qualité, à une amélioration sensible de la santé et Aune maîtrise pratiquement complète des principales maladies infectieuses causes de mortalité. Mais les pays avaient aussi échoué sur plusieurs points importants, ce qui menaçait d'avoir des répercussions très nuisibles à l'avenir. Aune .poque marquée parles difficultés économiques, les coûts ne cessaient de croître, avec des résultats proportionnellement en régression en termes de santé. D'importantes disparités en matière de santé subsistaient, entre pays, et entre groupes à l'intérieur des pays, disparités aussi observées dans la répartition des services. Enfin, l'élément traitement et soins curatifs - ainsi que soins spécialisés - avait trop d'importance, au détriment de ceux de la prévention des maladies et de la promotion de la santé - et des soins de santé primaires. Il fallait donc définir une nouvelle orientation quant au choix des priorités sanitaires, et àla mise en oeuvre des ressources et des services de santé dans les pays. Une stratégie de la Santé pour tous pouvait servir de à cette et aider à problèmes majeurs qui se poseraient à l'avenir : obtenir un rendement optimal des investissements en matière de santé et corriger les inégalités devant la santé et dans l'accès aux services de santé. Le groupe directeur dressa alors une liste des principaux problèmes qu'une stratégie européenne devait aborder, en les regroupant sous trois grandes rubriques : les modes de vie et la santé, l'environnement social et physique, et le bon usage des soins. Au sein du CCRDS siégeaient plusieurs membres du GCDP et du CCERM, ainsi que des experts en politiques sociales et en économie, et des professionnels de la santé. Le groupe était chargé de veiller au bien - fondé des propositions du directeur régional qui lui étaient soumises pour approbation avant d'être communiquées au Comité régional en vue de l'élaboration d'une stratégie et d'un plan d'action en Santé pour tous. Depuis sa création jusqu'en 1984, il fut présidé par le professeur Abel - Smith. Ce dernier, expert de premier plan dans le domaine des politiques sociales et de l'économie sanitaire, et conseiller de longue date del' OMS, était particulièrement qualifié pour faire la synthèse des avis et des propositions des experts toujours plus nombreux participant au débat. 67 S'il n'est pas le père spirituel du mouvement de la Santé pour tous dans la Région, il est tout au moins celui qui a aidé à le mettre au monde. Une quatrième date historique En sa qualité de président du CCRDS, le professeur Abel- Smith, à la trentième session du Comité régional, présenta un document définissant une stratégie régionale en vue de l'instauration de la Santé pour tous en l'an 2000. Selon ses termes, il s'agissait d'une stratégie à long terme globale, cohérente et logique, pour l'ensemble de la Région. La première partie du document résumait la stratégie à l'intention des responsables politiques, et décrivait en termes généraux les réalisations passées, les problèmes actuels et les tendances futures, ainsi que les grandes lignes de l'action envisagée. Des objectifs et des programmes étaient proposés à l'échelon national et régional, ainsi que les mesures devant soutenir la mise en oeuvre et les méthodes de surveillance et d'évaluation des résultats de la stratégie. Ces objectifs et programmes majeurs étaient présentés sous trois rubriques qui sont vite devenues familières : - les modes de vie sains, - la lutte contre les problèmes de santé évitables, et - la dispensation de soins de santé satisfaisants et accessibles à tous. La section relative aux modes de vie avait trait aux comportements propices à la santé au plan individuel et à celui de la collectivité. Celle qui portait sur la réduction des problèmes évitables incluait les principaux programmes sanitaires classiques, typiques de la société européenne du moment. La troisième, concernant la prestation de soins de santé satisfaisants et accessibles à tous, mettait l'accent sur la nécessité de soins de santé primaires auxquels chacun puisse accéder, et complétés par les soins secondaires et tertiaires. Elle préconisait la redistribution des ressources et insistait sur la nécessité que les groupes insuffisamment desservis et à haut risque bénéficient de services spéciaux intégrés au système de santé en vigueur et liés aux réseaux sociaux existants. Pour lutter contre les affections chroniques, le diagnostic et la réadaptation précoces ainsi que l'identification des facteurs de risque étaient les mesures suggérées. Dans la deuxième partie du document sur la stratégie, on examinait plus en détail les activités dans ces trois domaines. On y analysait aussi 68 les mesures de soutien, les mécanismes de coopération, la surveillance et l'évaluation, le rôle de l'OMS, ainsi qu'une proposition de plan de mise en oeuvre. Une liste d'indicateurs était également proposée. Un examen complet du document en séance plénière aurait constitué pour le Comité régional une tâche colossale; un groupe de travail du Comité régional a donc été établi pour examiner la stratégie régionale (ainsi qu'un thème apparenté, à savoir le Septième programme général de travail de l'OMS). Le groupe de travail a étudié de près les propositions relatives à la stratégie, leur a apporté diverses modifications, et leur a donné une dimension sociale renforcée selon la formule «réduire la pauvreté ». Progressivement, cet élément est devenu le principe fon- damental, la finalité même de la stratégie, à savoir la lutte contre les inégalités. Plusieurs membres du groupe de travail ont pris part à l'élaboration ultérieure de la stratégie; parmi eux, on peut citer le Dr Nils Rosdahl (Danemark), le Dr Hâkan Hellberg (Finlande), le Dr Méropi Violaki -Paraskeva (Grèce), le Dr D.A. Orlov (URSS) et le professeur John Reid (Royaume -Uni). Dans sa résolution EUR/RC30/R8, le Comité régional approuvait le document sur la stratégie, avec les modifications apportées par le groupe de travail (4). Cette résolution demandait instamment aux Etats Membres : «... dans l'esprit de la Déclaration d' Alma-Ata et considérant combien est indispensable une approche intersectorielle pour la promo- tion de la santé, de déterminer des objectifs nationaux, de préparer des plans pour la réalisation de ces objectifs, de travailler à atteindre les buts fixés à l'échelon national et de transmettre au Directeur régional des informations sur l'expérience acquise chez eux en ce domaine;». Le Comité régional adoptait aussi un plan d'action préliminaire s'adressant au Bureau régional et demandait au directeur régional de préparer un projet de plan d'action régional fixant des objectifs précis. Cette étape marquait bien un nouveau moment historique de la coopération européenne en faveur de la santé au sein de l'OMS. Le premier avait été l'instauration d'un échange de données d'expérience et d'informations, entre les Etats Membres, et le deuxième, l'élaboration d'une description commune des services de santé dans la Région, résultant de la Conférence de Zagreb. Le troisième était l'adoption d'une approche commune à long terme face à des problèmes particuliers, ainsi que l'amélioration de la gestion des services de santé nationaux. Enfin, l'accord sur l'élaboration d'une stratégie commune était le quatrième. 69 Les buts européens Le Siège del' OMS avait formulé des instructions générales surl'élaboration de la stratégie mondiale de la Santé pour tous et sur les stratégies régionales en tant que moyens de la mettre en uvre (5), dont le CCRDS avait bien sûr connaissance lors de sa première réunion en 1980. Les membres du Conseil savaient d'avance que les objectifs généraux établis pour le monde dans son ensemble seraient assez vagues. Ces objectifs mondiaux répondaient avant tout à l'intention de combler le fossé en matière de situation sanitaire existant entre les pays industrialises et le tiers monde - appelé «fossé nord /sud ». Des objectifs de cette nature, cependant, ne posaient aucun défi aux Etats Membres de la Région européenne, si ceux -ci décidaient d'améliorer la santé de leur population en réorganisant leurs programmes sanitaires dans l'esprit de la Santé pour tous. L'Assemblée mondiale de la santé adopta la stratégie mondiale de la Santé pour tous en 1981 (6). Comme prévu, la plupart des buts proposés, comme la réduction du taux de mortalité infantile à moins de 50 pour mille naissances vivantes et l'extension à 60 ans de l'espérance de vie à la naissance, avaient déjà été atteints en Europe. La Région avait besoin de se fixer des buts qui lui seraient propres. Ceux -ci devaient être applicables à l'ensemble de la Région; ils auraient quatre fonctions utiles : servir en quelque sorte de miroir, dans lequel les Etats pourraient observer les tendances en matière de santé et les effets de leur inaction éventuelle; mettre en évidence un nombre restreint de domaines primordiaux de développement; montrer dans la pratique la signification de la stratégie, etla rendre ainsi plus directement compréhensible aux autorités, aux groupes d'intérêt et au public; en définissant des indicateurs, assortis d'un processus d'évaluation, permettre aux pays de quantifier et de comparer les progrès réalisés. Le premier impératif : l'information La Région ne connaissait à l'époque ni unité politique, ni même de coopération dans ce domaine. La Conférence sur la sécurité et la coopération en Europe (CSCE), par exemple, n'avait pas de secrétariat 70 permanent; plusieurs Etats Membres importants de l'OMS ont d'ailleurs longtemps considéré la CSCE comme un organisme tout à fait mineur. Celle -ci cependant a un rôle qui se développe désormais rapidement. Le Conseil de l'Europe, d'autre part, ne couvrait qu'une partie du continent, et obtenait de l'OMS ses informations techniques en matière de santé. Le Comité régional avait prié le Bureau régional de s' attaquer à divers risques pour la santé et à certains problèmes d'organisation. Les activités du Bureau régional avaient gagné en ampleur d'une décennie à l'autre, à mesure que la coopération avec les autorités sanitaires des Etats Membres se développait. Le Bureau régional continuait toutefois de s'occuper de problèmes ponctuels, sans fonctionner comme une institution globalement responsable de la santé. Désormais, le Bureau régional avait besoin de renseignements sur tous les types de problèmes de santé, en tant que base des buts régionaux - conformément à ce que le professeur Abel -Smith appelait «une poli- tique globale en matière de santé ». Pour mener à bien cette tâche, le Bureau régional s'est adressé à de nombreuses sources d'informations. L'OMS elle -même avait mis en place un réseau de sources. Le Siège recueillait dans le monde entier des statistiques, d'une valeur certes un peu limitée, surtout pour ce qui concerne la morbidité, mais qui donnaient des informations utiles sur la mortalité en Europe. La plupart des Etats Membres étaient dotés de systèmes statistiques complets et fiables. En outre, le Bureau régional organisait régulièrement des réunions à l'inten- tion des fonctionnaires chargés des statistiques de l'état civil et sanitaires au sein des services publics. Ces fonctionnaires, ainsi que leurs réseaux, étaient maintenant disposés à apporter leur assistance. Les fonctionnaires du Bureau régional responsables des statistiques et de l'épidémiologie entretenaient des contacts utiles avec trois institutions qui, depuis des décennies, avaient organisé des stages en épidémiologie et statistique parrainés par l'OMS. La London School of Hygiene and Tropical Medicine (en la personne du professeur Donald Rei d), l'Université libre de Bruxelles (en la personne du professeur Léopold Martin) et l'Institut de formation médicale spécialisée de Bratislava (en la personne du professeur Jurij Cervenka) ont lancé une série de cours de formation OMS, respectivement en anglais, en français et en russe. Grâce à l'action des personnes qui avaient suivi cette formation, ces cours ont beaucoup aidé à améliorer la qualité des travaux statistiques et épidémiologiques dans la Région. Un grand nombre d'autres experts de ce domaine ont apporté au Bureau régional une aide indispensable lors de la formulation des buts régionaux de la Santé pour tous. 71 Le Bureau régional avait aussi établi des liens étroits avec l'Association internationale d'épidémiologie et parrainait des ateliers organisés à l'occasion des conférences scientifiques triennales de l'Association qui se tenaient en Europe. Cette collaboration avait aussi eu pour fruit des publications (7, 8) et études communes. En outre, les activités du CCERM relatives à la coordination de la recherche ont permis d'établir des relations très utiles entre le Bureau régional et des professionnels de disciplines comme la sociologie et l'économie. Le Bureau régional lui -même recueillait un grand volume d'infor- mations sur la structure des services de santé, l'économie sanitaire, les personnels de santé et la lutte contre les risques environnementaux. Ces renseignements ont été compilés dans la troisième édition de la publi- cation intitulée Les services de santé en Europe (9,10). Comme l'édition de 1975, elle contenait, d'une part, une analyse des tendances générales en Europe et, d'autre part, des informations particulières sur chacun des pays de la Région. Même aujourd'hui, cet ouvrage garde un intérêt. Le volume I de cette publication représentait la première analyse complète des grandes tendances de la santé publique exécutée à cette date; on y trouvait aussi des suggestions quant à l'évolution future. Il avait été rédigé sur la base des contributions d'un certain nombre de hauts res- ponsables européens de la santé, connaissant bien les tendances inter- nationales, outre les problèmes spécifiques de leur pays et de la Région. Malgré les ressources dont disposait déjà le Bureau régional en termes d'expérience, de partenaires et de documentation, il lui fallait obtenir bien plus d' informations encore. Il était indispensable en particulier d'en savoir davantage sur l' influence des modes de vie sur la santé et sur la façon dont on pouvait modifier le mode de vie des personnes et de la collectivité. Un nouveau défi Ayant approuvé la stratégie régionale de la Santé pour tous en 1980, le Comité régional, selon le plan établi par le directeur régional, prévoyait de disposer d'une nouvelle version de celle -ci assortie des buts, à sa trente- deuxième session, en 1982. En fait, il fallut un an de plus pour pouvoir établir des buts valables pour la Région, et la seconde version attendue fut seulement présentée en 1984. Au cours de cette période d'activité intensive, un travail colossal fut exécuté. Des centaines d'experts de l'extérieur y participèrent, ainsi que pratiquement tout le personnel du Bureau régional (qui devait assurer en outre ses activités normales liées à la réalisation du reste du programme régional). 72 Le Bureau régional se trouvait face à un nouveau défi : proposer des buts pourl'amélioration concrète et mesurable de la santé des populations de la Région. Ces buts devaient être structurés selon les grandes rubriques d'ores et déjà acceptées des modes de vie sains, de la lutte contre les problèmes de santé évitables et de la dispensation de soins de santé satisfaisants et accessibles à tous, et ils devaient s'inspirer du principe de l'égalité des chances devant la santé. Le Bureau régional a entrepris une action sur trois fronts : faire appel aux ressources de son personnel et à son expérience dans les domaines dont il s'était occupé; avec l' assistance de nombreux Etats Membres, établir des réseaux de personnalités et d' institutions détenant l'information requise; lancer une campagne en vue d'attirer l'attention à la fois des citoyens et des hommes politiques sur les problèmes de santé exigeant une action urgente et sur la stratégie régionale comme moyen de s'y attaquer. La campagne d'information du public Comme je l'ai déjà dit, la grande majorité des Européens portait très peu d'intérêt, vers 1977 -78, à la Santé pour tous. Les membres de certains groupes de professionnels de la santé tournaient même en dérision la stratégie mondiale (6), qu' ils qualifiaient d'utopie. Les personnes connais- sant un peu les buts mondiaux partaient du principe que ceux -ci ne concernaient pratiquement pas la Région européenne dans son ensemble, ni les pays industrialisés en général. Néanmoins, vers le début des années 80, les experts de la santé publique connaissant déjà l'existence de la stratégie européenne attendaient les propositions du Bureau régional. Dans l'attente de celles -ci, certains avaient commençé à formuler leurs propres buts nationaux (en Finlande, par exemple) ou à développer des buts existants (en Suède, par exemple). Pour mobiliser le soutien des responsables politiques et du public, le Bureau régional devait accomplir un geste spectaculaire pour illustrer la nécessité d'adopter la Santé pour tous dans la Région. Il a alors pris le parti exceptionnel de louer les services d'un journaliste, M. Peter O'Neill, qui devait rédiger un livre stimulant les problèmes de santé de la Région, s'inspirant du document sur la stratégie. Paru en 1982, ce livre devait permettre à un public plus large de participer au dialogue relatif aux véritables problèmes, à favoriser un débat public, ainsi que les décisions politiques nécessaires pour instaurer la Santé pour tous. 73 Cet appel direct au public fut entendu. Le livre devint un grand succès populaire : la publication au Royaume -Uni, en 1983 (I1), de la seconde édition, avec un avant- propos rédigé par M. David Owen, membre du Parlement, fut marquée par une conférence de presse à la Chambre des Communes. Le Parti des Verts, en République fédérale d'Allemagne, traduisit le livre en allemand, et le distribua en même temps que les propositions politiques de ce parti concernant une politique de la santé conforme à l'écologie. Une version russe fut également publiée, malgré quelques problèmes liés à ce qui est dit dans le livre à propos de la consommation d'alcool. Bref, La santé en péril d'ici l'an 2000 a fait entrer la stratégie européenne dans le champ des médias et de la vie politique de plusieurs pays, et est venue soutenir les activités techniques de formulation des buts et indicateurs sous une forme pouvant être approuvée par tous les Etats Membres. Collecte de l'information et élaboration des buts Dès le départ, certains principes généraux ont été posés. Le plus important sans doute était que les buts devaient être réalistes. Les objectifs fixés pour l'an 2000, à peine éloigné de vingt ans à cette date, devaient déjà avoir été atteints dans au moins un pays, ou par au moins un groupe de population. Les tendances négatives - comme la progression inévitable du cancer du poumon chez les femmes résultant du tabagisne - devaient être identifiées et enrayées. La stratégie régionale, corrigée et modifiée selon les suggestions du Comité régional, a été envoyée aux gouvernements en décembre 1980, pour information et discussions au plan national. En mars 1981, un groupe de planification se réunissait Copenhague. Il comptait notamment cinq experts extérieurs : M. Ron Draper (Canada), le Dr Hâkan Hellberg et le DrMàrten Lagergren (Suède), le Dr David M. Pendreigh (Royaume - Uni) et le professeur Magdalena Sokolowska (Pologne), qui avaient une expérience particulière des questions de modes de vie. Par contre, les autres membres du groupe appartenant à l'OMS, à commencer par le Dr Asvall, représentaient les autres aspects de la stratégie : politique sanitaire, économie de la santé, environnement, et santé maternelle et infantile. Une question particulièrement délicate était de définir ce que devaient être les buts. Il y avait à cette question autant de réponses que de participants au débat. Finalement, une définition a fait le consensus : «Les buts devraient être le point de jonction entre la réalité d'aujourd'hui et le rêve de demain ». Cette définition imposait que les buts reposent sur 74 une base scientifique solide, découlant des réponses à certaines questions difficiles, à savoir notamment : Quelle est l'ampleur du problème ? Quelles sont les tendances de son évolution passée ? Quelles seront l'ampleur et la nature du problème à la date d'échéance si l'on n'entreprend rien ? Quelle sera l'efficacité de l'action proposée à l'égard de ce problème ? Quelle sera en conséquence la situation à la date d'échéance si cette action est menée ainsi qu'il est proposé ? Le groupe de planification a fait rapport au CCRDS lors d'une réunion tenue à la fin de mars. Le CCRDS, ayant approuvé les propositions formulées, a demandé au groupe de poursuivre ses travaux en qualité de groupe directeur aux fins de la préparation du document sur les buts. Le conseil a par ailleurs approuvé la création, par le directeur régional, de groupes de travail ad hoc chargés d'élaborer des buts dans certains secteurs. Le groupe directeur était alors censé donner forme finale au docu- ment, en tant que seconde version de la stratégie, en vue de sa présentation au Comité régional en septembre. Ce calendrier s'est révélé une nouvelle fois trop juste pour une tâche aussi complexe. C'est pourquoi les sessions du Comité régional de 1981 et 1982 ont pris connaissance des rapports d'activité, et approuvé le recul de la date limite. Cinq groupes de travail ont été constitués pour rédiger les buts relatifs aux domaines suivants : modes de vie sains, réduction des risques envi- ronnementaux, bon usage des soins, égalité des chances et mesures de soutien. Chacun travaillait dans un domaine précis, et triait et analysait les renseignements recueillis par 15 groupes d'experts composés d'environ 250 scientifiques appartenant à 25 disciplines. Chacun de ces groupes comprenait à la fois des experts extérieurs, dont le doyen faisait fonction de coordonnateur, le fonctionnaire du Bureau régional le plus expérimenté dans le domaine, jouant le rôle de personne- contact. En juin 1982, le Bureau régional a transmis aux groupes une compilation des objectifs déjà définis ailleurs (6, 12 à 14), avec des instructions détaillées quant à la manière de procéder. Chacun des buts régionaux devait répondre aux conditions suivantes : - viser un problème important; - être fiable, c'est -à -dire exprimer effectivement une réduction du problème en cause; 75 - être réaliste; - être exprimé simplement et clairement; - être quantifié dans la mesure du possible (ce qui permettrait de mesurer les progrès accomplis); s'intégrer dans la stratégie régionale de la Santé pour tous; être politiquement acceptable; avoir un intérêt et un attrait réel pour le public, les hommes politiques, les administrateurs et les professionnels. La fin de 1982 et le début de 1983 ont été pour le personnel du Bureau régional une période de pression permanente, car il devait à la fois fournir ses services aux groupes chargés de définir les buts tout en continuant de s' acquitter de ses tâches normales. Les groupes se réunissaient puis présentaient des rapports, mais ils étaient parfois contraints de laisser certaines questions en suspens. Pour les résoudre, le personnel devait organiser des consultations spéciales plus restreintes, ou demander 1 'avis d'experts dans des institutions compétentes. Une équipe spéciale fut établie au Bureau régional en mars 1982 afin d'assurer la coordination de tous les matériaux. Elle était présidée par le Dr Asvall, et avait pour secrétaire Mme Celia Celinder, administratrice des politiques et pro- grammes; le Dr Paul Lamarche veillait à la cohérence des propositions. Deux experts extérieurs, le Dr Sharon Levine (Canada) et le Dr Kay Dean (Etats- Unis), ont assuré la plus grosse partie de la mise en forme technique. Le but relatif à la recherche a posé un problème délicat. Le CCERM, après avoir manifesté certaines réticences Al 'égard des propositions, s'est offert à rechercher un compromis. De ces travaux est issu par la suite un but sur le bon usage de la technologie. A l'origine du processus, plusieurs centaines de buts avaient été proposés; chaque expert avait une opinion bien arrêtée. Une fois les groupes de travail parvenus à un consensus, l'équipe spéciale s'est efforcée de ramener le nombre des buts proposés à une valeur raisonnable. L'équipe spéciale a examiné et contrôlé chaque but, en s'attachant à éviter un degré de détail excessif. Le Dr Zbigniev Brzezifiski, qui avait été précédemment épidémiologiste au Bureau régional, a aidé àla collecte et à l'analyse des données épidémiologiques en vue de la fixation des buts. La première version Après examen par le CCRDS, 82 buts se rattachant à la stratégie régio- nale de la Santé pour tous ont été présentés au Comité régional à sa 76 trente -deuxième session. Pour la première fois, les représentants des Etats Membres pouvaient examiner la nouvelle version qui leur avait été promise dans les quatre langues de travail. Le projet de document a suscité un débat animé et une réponse en général positive. Les critiques formulées concernaient essentiellement le nombre de buts, leur portée et les modalités de leur application dans les pays. Certains de ces derniers, comme la Finlande, ont décidé d'emblée de se baser sur le projet de 1983 pour poursuivre l'élaboration de leurs plans nationaux à long terme, tout en modifiant la structure proposée des buts régionaux pour répondre à leurs problèmes de santé. Une résolution du Comité régional (EUR/RC33/R4) priait instam- ment les Etats Membres de poursuivre l'élaboration ou la mise à jour de leurs stratégies de la Santé pour tous, notamment en fixant des buts, et donnait des instructions au Bureau régional pour l'étape suivante, en priant le directeur régional : «a) de continuer les études analytiques actuelles afm de parvenir à des propositions finales concernant les buts régionaux; b) de soumettre les projets de propositions de buts régionaux (EUR/ RC33/9), ainsi que les commentaires du Comité régional, aux Etats Membres et de leur demander leurs commentaires écrits; c) de faire participer les organes consultatifs régionaux, notamment le Comité consultatif européen de la recherche médicale et le Conseil consultatif régional pour le développement sanitaire, à la poursuite de l'élaboration des buts régionaux; d) de soumettre une version finale du document relatif aux buts régionaux à la trente -quatrième session du Comité régional, en même temps qu'un plan d'action et une liste d'indicateurs pour la surveillance des progrès accomplis dans la réalisation des buts de la Région; e) de continuer à appuyer les Etats Membres dans la formulation de leurs stratégies de la Santé pour tous et la mise en oeuvre de ces stratégies; f) d'aider à intensifier le dialogue entre les pays et les groupes de pays sur la formulation de stratégies de la Santé pour tous et de faciliter l'échange de données d'expérience et d'informations; g) d'informer le Directeur général de l'issue des discussions ». Répondre à toutes ces demandes signifiait pour le Bureau régional une armée de travail intense. 77 La tâche prioritaire consistait à obtenir l'avis des gouvernements des Etats Membres. Le premier projet, révisé selon les observations du Comité régional, leur a immédiatement été envoyé. Il était aussi nécessaire d' améliorer la présentation de ce projet, d'y contrôler certaines données épidémiologiques et d'y ajouterun but surla recherche. Tous ces travaux devaient être achevés en temps utile pour que le texte puisse être examiné parle CCERS et le GCDP. Ce n'est qu'alors qu'il pourrait être soumis au Comité régional à sa session de 1984. La consultation avec les gouvernements est devenue un dialogue de haut niveau entre les rédacteurs du document sur les buts et les décideurs habilités à l'approuver pour une mise en oeuvre dans leur pays. Le travail des experts était désormais minutieusement examiné par ceux qui auraient à le mettre en pratique. Il s'agissait, d'une part, des ministères de la santé et autres ministères ou institutions concernés, mais aussi, d'autre part, d'autorités subnationales autonomes de santé (comme les Länder en République fédérale d'Allemagne et les cantons suisses), ainsi que d'organisations non gouvernementales au niveau national. A cet égard, la version en langue allemande des documents del' OMS a été extrêmement utile du point de vue de la présentation du mouvement de la Santé pour tous au niveau des Länder en République fédérale d'Allemagne. De fait, ce mouvement a rencontré une très forte réticence dans ce pays très attaché au libéralisme; le principe d'une planification centrale y était rejeté, et l'on considérait que la Santé pour tous imposait un cadre trop contraignant. Pour améliorer les chances d'obtenir' 'approbation du Comité régional pour la seconde version des buts, j'ai recherché des conseillers et alliés potentiels. Un groupe restreint s'est réuni avec des fonctionnaires du Bureau régional à la fin de 1983. Il était composé au départ de trois membres : le Dr Enrique Najera (Espagne), qui avait critiqué certains aspects du premier document sur les buts, le professeur D. Jakovlevic (Yougoslavie), qui allait être président du Comité régional en 1984, et le professeur Abel -Smith. Leurs suggestions se sont révélées si utiles que l'exercice a été répété au début de 1984, avec deux personnalités clés de plus, le professeur John Reid (devenu depuis Sir John Reid) et le Dr Felix E. Vartanian (URSS). Dans l'intervalle, les travaux de remaniement du document se poursuivaient. Le présent compte -rendu, pour abréger, ne mentionne que deux versions des buts : celles qui ont été présentées au Comité régional. En réalité, le texte est passé par plus de vingt variantes. 78 Lors de la refonte opérée au cours del' année extrêmement chargée qui a précédé la session de 1984 du Comité régional, il s'agissait avant tout de tenir compte des trois principales critiques exprimées à la session de 1983. En premier lieu, des représentants avaient déclaré qu'il y avait un trop grand nombre de buts. Deuxièmement, les représentants d'un groupe de pays, à l'initiative de la France, avaient fait valoir que certains buts (ceux qui concernaient les préalables àlasanté, à savoirl' accès àl'emploi, à un abri, à la nourriture et à l'eau pour tous, ainsi que le droit à pouvoir vivre sans avoir à craindre la guerre) n'étaient pas de la compétence de l'OMS. Troisièmement, comment les Etats Membres allaient-E3 devoir mettre en oeuvre les buts, une fois ceux -ci approuvés ? Cette mise en oeuvre semblait poser un problème particulièrement épineux dans les pays à régime fédératif (souvent appelés «pays pluralistes») où la responsabilité de la politique sanitaire ne réside pas au niveau central ou national. Le troisième de ces problèmes devait en définitive être résolu par le Comité régional en 1984. Quant aux deux premiers, ils furent en grande partie résolus par les rédacteurs et réviseurs des buts. Le nombre des buts avait aussi été ramené de 82 à 38. Les buts relatifs aux préalables àla santé avaient été abandonnés, certains de leurs éléments réapparaissant ailleurs. La réduction du nombre avait, entre autres, impliqué de combiner certains buts, d'autres étant devenus des objectifs à l'intérieur d'un même but (avec des indicateurs optimaux). Si, en un sens, cette modification tendait à donner à l'approche un caractère plus général, elle a aussi permis d'affiner le centrage sur les questions dont la priorité et l'impact étaient majeurs. En outre, des experts ont récrit les buts «non techniques» tels que ceux relatifs aux modes de vie, et ont recherché des approches face aux problèmes des enfants et des jeunes. Le CCERM, pour le but sur la recherche, en a choisi un énoncé général non limitatif, qui est devenu par la suite le point de départ d'une analyse des besoins en matière de recherche liés à toute la stratégie. Le but mettait l'accent sur la recherche sur les services de santé et en sciences comportementales. Toutefois, il était reconnu que les lacunes des connaissances constatées dans tout le reste du document sur les buts devraient aussi faire l'objet de recherches à l'avenir. Les membres du CCERM, y compris son président, le professeur Teodor Fliedner (République fédérale d' Allemagne), ont été conscients de l'importance de maintenir la porte ouverte à une approche large, et d'éviter les risques de conflit ultérieur avec la communauté de la recherche, notamment dans le domaine biomédical. Le professeur Walter Holland (Royaume -Uni) 79 (président de l'AIE lors de la rédaction du présent récit) a analysé les besoins en informations pour les buts et les indicateurs, et a vérifié la validité du texte final du point de vue épidémiologique. Le texte a aussi été revu du point de vue de la rédaction. Bien entendu, la proposition fmale devait être approuvée par le directeur régional. Je l'ai donc relue ligne par ligne pendant mes heures libres au cours de l'Assemblée mondiale de la santé de mai 1984. Je me suis efforcé de supprimer les termes politiquement sensibles, et j'ai par endroits corrigé l'équilibre du texte. Ainsi, il importait de souligner le rôle de la famille dans la promotion de la santé, que l'on avait eu quelque peu tendance à négliger en mettant l'accent sur les réseaux sociaux. Après ces quelques modifications mineures, je donnai le feu vert. La prochaine étape consistait à mettre au point le document final en allemand, en anglais, en français et en russe. Grâce à des machines de traitement de texte, nous avons pu le faire dans le bref laps de temps qui restait avant la session du Comité régional. Les buts exprimaient les principes de la stratégie européenne en termes pratiques. Les Etats Membres les approuveraient -ils ? Changements politiques et évolution des conditions techniques Il n'est pas superflu à ce point de revenir brièvement sur certains événements antérieurs en Europe, qui constituent la toile de fond sur laquelle se sont déroulées les délibérations de la trente-quatrième session du Comité régional. Changements politiques et modifications de la liste des pays membres Les transformations rapides survenant actuellement dans la plupart des pays d'Europe centrale et orientale tendent à faire oublier la série de changements politiques spectaculaires qu' a traversée l'Europe méridionale vers le milieu de la décennie 70. L'abolition des régimes totalitaires de droite au Portugal et en Espagne, et le retour à la démocratie en Grèce après une période de dictature militaire étaient encore des événements très récents en 1984. Pendant longtemps, la coopération technique de l'OMS avec le Portugal était restée suspendue en raison des guerres coloniales que ce pays menait en Afrique. Le Portugal était certes un Etat Membre européen, mais seules quelques activités de recherche conjointes étaient possibles, aucun budget ne pouvant être prévu au niveau du pays. 80 Cependant, dès après la «Révolution des Oeillets» de 1975, les nouveaux gouvernements se sont montrés très désireux de coopérer pleinement avec l'OMS, et ont demandé par exemple au Bureau régional de participer à des études en vue de la mise en place d'un service national de santé. Les soins de santé primaires sont devenus un thème d'actualité sur fond de changements politiques. L 'Ecole nationale de santé publique de Lisbonne a commencé à collaborer avec le réseau de l'Association des écoles de santé publique de la Région européenne. Les représentants du Portugal au Comité régional sont devenus des défenseurs convaincus de la Santé pour tous. L'Espagne avait été un Etat Membre actif sous le régime du général Franco. Après sa mort, les changements de la politique intérieure et l'évolution vers la décentralisation ont modifié les formes de coopération entre ce pays et l'OMS. Aussi bien le gouvernement central que les régions récemment devenues autonomes ont exprimé un vif intérêt pour la Santé pour tous et les soins de santé primaires. L'Espagne a notamment mis à la disposition de l'OMS, pour la préparation des buts, des experts dans le domaine des modes de vie et de la participation de la collectivité. A de nombreuses reprises, elle a manifesté sa volonté de s'engager plus activement encore, par exemple, en accueillant le Comité régional en 1983 et en proposant des candidats au poste de directeur régional en 1981 et 1984. Avant et après la période de gouvernement militaire (1967 à 1974), la Grèce a pris une part active aux affaires de l'OMS; elle a notamment accueilli le Comité régional en 1976. Les responsables grecs de la santé et de la médecine ont joué un rôle important au Comité régional et à l'Assemblée mondiale de la santé, et apporté leur soutien aux activités interpays de l' Organisation. En outre, le gouvernement grec coopère avec ses voisins méditerranéens, notamment aux programmes relatifs à l'environnement et à la lutte contre les zoonoses. Tout au sud de la Région, l'Algérie a progressivement été amenée à reconsidérer sa participation dans la Région européenne de l'OMS. En effet, ses intérêts politiques étaient de plus en plus étroitement liés à son rôle clé en tant que pays non aligné, et elle était un membre actif de l'Organisation pour l'unité africaine. En 1984, malgré une certaine opposition de la profession médicale algérienne, ce pays a demandé à être rattaché à la Région africaine, ce que l'Assemblée mondiale de la santé a accepté. L'Algérie, cependant, a envoyé un observateur à la trente - quatrième session du Comité régional de l'Europe, afin de faciliter le transfert des programmes. 81 Israël, par le passé, s'était toujours considéré comme appartenant par principe à la Région OMS de la Méditerranée orientale. Mais la dégradation de la situation politique a de plus en plus isolé Israël, qui ne pouvait plus participer aux programmes régionaux interpays, ni même à certains programmes coordonnés par le Siège de l'OMS. C'est pourquoi le Bureau régional a examiné avec le directeur général la possibilité d'offrir à Israël de participer pleinement à la coopération technique dans la Région européenne. Plusieurs experts israéliens avaient été engagés au Bureau régional comme fonctionnaires ou comme consul- tants. Israël était un pays industrialisé, doté d'une importante commu- nauté de chercheurs, et ses problèmes et services sanitaires étaient comparables à ceux de la Région européenne. Un observateur d'Israël a assisté au Comité régional en 1984. L'Assemblée mondiale de la santé, en 1985, a approuvé le rattachement de ce pays à la Région européenne. En 1984, le Maroc était encore un Etat Membre actif de la Région européenne. Après avoir accueilli la trentième session du Comité régional en 1980, il a participé à l'élaboration de la doctrine de la Santé pour tous en Europe, en exprimant sa volonté de jouer le rôle de pays charnière entre l'Europe et l'Afrique, parle biais de projets conjoints. Malheureusement, l'adhésion d'Israël comme membre de la Région a alors placé le Maroc, malgré sa politique déclarée de tolérance internationale, dans une position délicate. C 'est pourquoi il décidait de rejoindre la Région de la Méditerranée orientale en 1986. Ainsi, l'Algérie, le Maroc et la Tunisie, qui connaissent des pro- blèmes sanitaires très similaires, et ont des relations étroites sur le plan médical, culturel et scientifique, avec des pays tels que la France, l'Italie et l'Espagne, appartiennent depuis 1985, pour des raisons politiques, à trois Régions différentes de l'OMS. Trois importantes réunions Comme il ressort des chapitres précédents, les réunions sont un instru- ment important de l'activité de l'OMS. Elles répondent à diverses fonctions : dans la Région européenne, les conférences, par exemple, sont en général organisées pour faire le bilan des résultats d'activités ou de programmes achevés, ou pour dresser l'inventaire à mi- parcours des progrès réalisés. Trois des nombreuses réunions tenues en 1983 ou 1984, outre qu'elles ont répondu à leur objet propre, ont contribué à la préparation des buts et à leur adoption par les pays de la Région. Toutes ces réunions - deux conférences et un groupe de travail - étaient liées aux nouveaux programmes régionaux à moyen terme. 82 Chacune d'elles a eu pour résultats concrets un rapport de situation ou sur les tendances, répertoriant les approches apparentées en Europe, ainsi que des progrès dans le secteur qu'elles concernaient. En outre, le thème de chacune d'elles - les soins de santé primaires, la planification et la gestion, et l'environnement et la santé - correspondait à un domaine clé dans l'élaboration de buts relatifs à la santé au plan national. La Conférence sur les soins de santé primaires dans les pays industrialisés, qui s'est tenue à Bordeaux (France), en 1983, a marqué le cinquième anniversaire de la Déclaration d'Alma -Ata de 1978. Les participants venaient de pays industrialisés de la Région européenne, mais aussi d'autres Régions de l'OMS, et notamment des pays suivants : Australie, Canada, Israël et Etats-Unis. Un grand nombre d'organisations non gouvernementales y étaient représentées. Depuis 1978, la situation avait peu évolué. La Conférence a adopté une vision orientée vers l'avenir, et a analysé en profondeur des solutions proposées ou déjà à l'essai visant à développer les soins médicaux primaires en soins de santé primaires axés sur la collectivité. Les participants ont aussi discuté des contraintes auxquelles se heurtait un tel développement dans le système hospitalocentrique des pays industrialisés, des initiatives possibles de promotion de la santé avec la participation de la collectivité, et d'autres questions importantes (15). Le groupe de travail sur la santé et l'environnement s'est réuni à Vienne en 1983 (cf. chapitre 3). Il regroupait des participants venus des divers ministères ou institutions chargés de lutter contre les risques environnementaux. Il a insisté sur l'évaluation des risques et la gestion multisectorielle en matière d'hygiène de l'environnement. Le Bureau régional a fait savoir qu'il était tout disposé à participer à l'élargissement de la collaboration intersectorielle au plan international et à soutenir les activités nationales dans le domaine de l'hygiène de l'environnement, quels que soient les ministères ou institutions responsables. Les conclusions et recommandations du groupe de travail (16) ont aidé à définir les priorités dans les activités du Bureau régional en matière d'hygiène de l'environnement. Mais elles témoignaient aussi d'une remarquable clairvoyance, car elles laissaiententrevoirles grandes avances de la fin de la décennie 80 et de la période actuelle (cf. chapitre 5). La Conférence européenne sur la planification et la gestion sanitaires s'est tenue à La Haye (Pays -Bas) juste avant la trente -quatrième session du Comité régional, en 1984. Elle a réuni cent participants venus de vingt - neuf pays. La Conférence achevée, certains d'entre eux sont venus directement à Copenhague, pour assister à la session du Comité régional. 83 Pour la plupart, les participants étaient des professionnels de la planification et de la gestion sanitaire, ou encore des enseignants et des chercheurs dans ce domaine. Certains des experts avaient été en relation avec l'OMS depuis la conférence de 1974 sur la planification nationale de la santé (cf. chapitre 3). A eux tous, ils constituaient un groupe actif et motivé, pleinement conscient de la tâche Amener à bien -à savoirla mise en oeuvre de la nouvelle stratégie régionale -et en particulier des activités nationales qu'elle impliquait. Le rapport sur la Conférence (17) était une bonne base de départ pour ceux qui devaient élaborer un cadre général de planification des projets axés sur les buts. Il définissait la planification et la gestion de la santé comme incluant «toutes les approches délibérées visant à promouvoir la santé et à améliorer la justice, l'efficacité, l'efficience et la qualité des systèmes de santé». Les participants comparaient diverses options possibles en matière de planification, et manifestaient leur soutien pour la nouvelle démarche axée sur les buts. C'était là un tournant historique du point de vue de la philosophie de la planification de la santé. Désormais, la planification sortait des limites de sa définition traditionnelle, à savoir un exercice systématique régissant tous les aspects, tel qu'il était pratiqué par les pays communistes et, dans une moindre mesure, les pays socialistes. Dans son nouveau sens, le terme s'appliquait à toute mesure, qu'elle soit économique ou d'autre nature, prise pour orienter le développement dans un sens souhaité. Cet accord marquait la sortie d'une impasse idéologique vieille de plusieurs décennies, et allait permettre aux pays à économie de marché de planifier en vue du développement de la Santé pour tous. Dorénavant, le point de départ dans la planification ne serait plus les ressources disponibles, ni même les problèmes à résoudre, mais l'issue visée, que ce soit en termes d'amélioration de la santé ou de réduction des risques. Les participants convenaient que la planification sanitaire : - devait être multisectorielle; - n'était pas liée à une idéologie particulière; - pouvait être centrée sur l'échelon national ou local; - devait inclure à la fois les secteurs public et privé. Cet accord a marqué le début d'une coopération à long terme entre les pays pluralistes et le Bureau régional. 84 Une politique commune de la santé Un certain nombre de facteurs avaient favorisé la réalisation d'un consen- sus au sein du Comité régional de 1984. L'un était la consultation qui avait été organisée avec les Etats Membres au cours du processus de rédaction des versions successives du document sur les buts. Un second était la tenue des trois réunions que nous venons d'évoquer, ainsi que d'autres réunions au cours de cette période (qui traitaient notamment des questions suivantes : les femmes, la santé et le développement, la prévention des maladies cardio- vasculaires, les politiques vaccinales, etc.). Toutes avaient permis de mieux comprendre les besoins des populations européennes en matière de santé. Troisièmement, les récents changements politiques intervenus dans les pays tendaient à les rendre plus enclins à coopérer avec l'OMS. Quatrièmement, une série de colloques spécifiquement consacrés à la Santé pour tous avaient été organisés à l'intention des directeurs généraux ou secrétaires d'Etat à la santé dans ces pays. Tous ces éléments ont contribué à instaurer un climat positif pour la trente -quatrième session du Comité régional. Celui -ci avait à examiner plusieurs questions importantes. Du point de vue du présent récit, la plus importante était bien sûr celle des buts régionaux de la stratégie régionale de la Santé pour tous. Nous allions procéder à la seconde et dernière lecture du document au sein d'un organe que beaucoup désignent comme le «Parlement de la santé» en l'Europe. Le Comité régional devait aussi procéder à l'élection d'un nouveau directeur régional. J'avais, pour ma part, occupé cette fonction pendant dix -sept années, et j'avais donc vu se succéder deux générations de directeurs de la santé nationaux et des centaines de ministres et vice - ministres de la santé. Le Dr Asvall, directeur de la Gestion des programmes, était un candidat particulièrement bien placé pour me succéder, et le Comité régional le désigna à cette fonction dès le début de la session. Au cours des trois années précédentes, il avait été l'élément moteur de la phase finale des travaux sur les buts. Le fait qu'un Norvégien succède à un Finlandais n'était bien entendu pas passé inaperçu au cours de la «campagne électorale ». En principe, les Etats Membres d'Europe méridionale auraient préféré voir un de leurs ressortissants au poste de directeur régional. Ils ont cependant accepté la personne du Dr Asvall sans difficulté. Celui -ci était bien connu, et sa désignation garantissait une continuité sans heurts au Bureau régional. Le Comité régional a eu l'honneur de recevoirlavisite de S.M. la reine Margrethe II du Danemark, qui, au nom du gouvernement danois, a 85 inauguré le nouveau bâtiment construit par le gouvernement de ce pays, pour étendre les locaux du Bureau régional. La reine, cependant, ne limitait pas sa présence au Bureau régional à ces occasions protocolaires, mais a à plusieurs reprises accepté de parrainer certaines réunions techniques traitant de la santé des femmes. Le bureau de cette session mémorable du Comité mérite d'être mentionné : la présidence était assurée par le professeur Jakovlevic. Celui -ci avait une grande expérience de l'OMS et, comme je l'ai déjà dit, il avait pris part aux travaux préparatoires sur le document des buts. Dans ces fonctions, il était épaulé par le Dr Joop van Londen (Pays -Bas) (qui a ultérieurement été appelé à assurer la présidence de l'Assemblée mondiale de la santé, à la suite des autres présidents européens : le Dr Andrija Slampar, le Dr Karl Evang (Norvège), Sir John Charles (Royaume -Uni), le professeur Eugène Aujaleu, le professeur Samuel Halter et le Dr Méropi Violaki -Paraskeva. Le professeur Emil Schultheisz (Hongrie), second vice -président, était, parmi les ministres de la santé des pays socialistes, l'un de ceux qui étaient «plus médecins que politiques », il était un passionné de l'histoire de la médecine. Le professeur Abel- Smith, en sa qualité de président du CCRDS, présenta les buts. Le Dr Asvall, ouvrant la discussion, a récapitulé les modifications apportées par le Bureau régional afin de répondre aux demandes exprimées à la session précédente du Comité régional. Il souligna que le caractère régional des buts était désormais clair; l'élaboration des buts nationaux incomberait à chaque Etat Membre, mais ils devaient cependant contribuer à la réalisation des buts régionaux. Le Dr Asvall expliqua que la version finale du document sur les buts répondait fondamentalement à la même idéologie que la version antérieure, mais qu'elle donnait plus d'importance encore au problème de l'égalité des chances. Il décrivit les modifications structurelles effectuées et conclut qu'en dernier ressort la question cruciale était la suivante : la détermination politique en faveur du changement existait -elle? Elle seule permettrait de faire des rêves présents les réalités de demain. Au cours des débats qui ont fait suite, les représentants des Etats Membres se sont dits globalement satisfaits du document, et ont particulièrement apprécié la réduction du nombre des buts. Certains représentants ont évoqué les efforts qu'ils avaient déjà entrepris pour appliquer la stratégie régionale dans leur pays. L'un des problèmes liés aux propositions et qui avait suscité une certaine réticence parmi certains représentants d'Etats à structure fédérale (dits «pluralistes ») a été réglé au terme d'une discussion animée. Ces 86 pays, qui n'étaient pas en mesure de s'engager à établir un plan national, ont exprimé leur intention d'appliquer la stratégie dans le contexte de la structure particulière de leur système de santé. Le Comité régional adopta à l'unanimité la résolution EUR/RC34/ R5, relative à la stratégie régionale en vue de l'instauration de la Santé pour tous d'ici l'an 2000 (Annexe 4). Les Etats Membres venaient ainsi d'adopter une politique commune de la santé pour la Région. C'était là une démarche nouvelle et historique. Les buts de la Santé pour tous Le document approuvé par le Comité régional et publié par la suite (18) mérite d'être brièvement décrit ici. Il commence parun exposé sommaire qui résume l'objet du document. En premier lieu, ils' agit de proposer des améliorations en vue de réaliser la Santé pour tous d'ici l'an 2000. En second lieu, on y examine les points où des mesures sont à prendre, l'ampleur de l'effort collectif indispensable et les grands axes selon lesquels il devrait être orienté. Enfin, le document est un instrument que les pays et la Région pourront employer pour surveiller régulièrement les progrès accomplis vers l'objectif et réviserleur plan d'action si besoin est. On trouve en outre dans l'exposé sommaire une liste des six grands thèmes que l'on retrouve à travers les buts : l'égalité des chances; l'importance de la promotion de la santé et de la prévention de la maladie; il s'agit de donner aux individus un sens positif de la santé de manière qu'ils puissent utiliser pleinement leurs capacités physiques, mentales et affectives; la nécessité d'une bonne information, d'une motivation réelle et d'une participation active de la collectivité; la nécessité d'une coopération multisectorielle en vue de mener une action coordonnée entre tous les secteurs concernés; le rôle des soins de santé primaires- c'est -à -dire services répondant aux besoins sanitaires fondamentaux dispensés aussi près que possible des lieux de vie et de travail de la population - comme élément clé du système de santé; la coopération internationale sur les problèmes de santé transcendant les frontières. 87 L'exposé sommaire conclut par une description des avantages qui résulteront de la mise en oeuvre de la Santé pourtous dans la Région (18) : Si les actions de la Santé pour tous sont couronnées de succès, cela signifiera d'une part que tous les enfants de la Région auront une bien meilleure chance : de naître en bonne santé de parents qui les ont désirés et ont le temps, les moyens et les aptitudes voulus pour les élever et les soigner convenablement; d'être éduqués dans des sociétés qui ont intégré les valeurs fon- damentales d'un mode de vie sain, encouragent le choix individuel et lui permettent de s'exercer librement; de se voir assurer les préalables essentiels à la, santé et d'être efficacement protégés contre les maladies et les accidents; et d'autre part que tous les habitants de la Région auront une chance égale : de vivre dans un environnement stimulant d'interaction sociale à l'abri de risque de guerre, en étant pleinement en mesure de jouer un rôle économique et social satisfaisant; de vieillir dans une société qui les aide à préserver leurs capacités, leur garantit une retraite confortable et enrichissante, leur offre des soins quand ils en ont besoin, enfin, leur permet de mourir dans la dignité. Une telle entreprise menée conjointement par les Etats Membres, non seulement assurera une meilleure santé et une vie meilleure aux habitants de la Région, mais encore pourra aider à réduire les tensions internationales en créant dans le domaine de la santé un mouvement de solidarité et de soutien mutuel qui transcendera les frontières politiques, culturelles et ethniques. Elle pourrait ainsi concourir puissamment à instaurer une compréhension et une confiance accrues entre les habitants de la Région et contribuer ainsi à la couverture du besoin le plus fondamental de tous - la paix. La profondeur de vue qu'ont montrée les dirigeants européens de la santé en reprenant à leur compte cette déclaration ne peut être pleinement appréciée qu'aujourd'hui. Bien que les buts traitant des préalables à la santé relevant de la politique d'autres secteurs aient été supprimés, le texte mentionne expressément les rapports qui existent entre la santé et ces conditions fondamentales que sont la disparition de la menace de guerre, l'égalité des 88 chances pour tous, la satisfaction des besoins fondamentaux, la détermination politique et le soutien de la population. Il est donc admis que les activités visant à améliorer la santé ne peuvent être menées isolément, la santé étant inextricablement liée aux autres éléments de la vie politique, sociale et culturelle. Cette réduction du champ des buts par rapport à la version initiale présentait d'ailleurs l'avantage pratique de faciliter la tâche des ministères de la santé du point de vue de la surveillance des progrès dans la réalisation de la Santé pour tous - elle les dispensait d'avoir à se renseigner sur les progrès du désarmement. Les buts illustrent les progrès qui pourraient être accomplis si la détermination, la connaissance, les ressources et la technologie existant déjà étaient mobilisées et utilisées conjointement pour atteindre un objectif commun. Les objectifs fixés se fondent sur les tendances historiques, l'évolution prévue et les connaissances disponibles quant aux effets probables de l'intervention. Les buts ne sont pas légalement contraignants pour les Etats Membres; leur fonction est de stimuler les autorités publiques, les groupements de professionnels et le grand public de tous les pays à adopter des politiques et programmes sanitaires répondant à leur situation et à leurs besoins. Dans la seconde version, les buts, qui sont au nombre de 38, se répartissent entre trois groupes, selon leur objet et leur date de réalisation. Les sept derniers buts seront ceux à atteindre en premier, car ils concernent l'action préparatoire à mener pour rendre possibles les changements préconisés dans le second groupe. Celui -ci traite des modifications indispensables pour réaliser les objectifs d'hygiène de vie (cinq buts), d'instauration d'environnements favorables à la santé (huit buts), et le bon usage des soins (six buts). Une fois réalisés ces dix -neuf buts, il devient possible d'atteindre les buts du groupe 1 à 12, qui concernent les chan- gements nécessaires en matière de santé pour instaurer la Santé pour tous. Les douze premiers buts traitent de deux catégories d'amélioration : assurer l'égalité des chances devantla santé et renforcer cette dernière (de trois façons). Ces buts (18) sont souvent cités et leur ordre de priorité relatif reste une question débattue; ce groupe de buts, quoi qu'il en soit, vise à obtenir les résultats suivants : assurer l'égalité dans la santé en réduisant l'écart actuel d'état sanitaire entre pays et entre groupes socio- économiques à l'inté- rieur d'un même pays; ajouter de la vie aux années en assurant le plein développement et la pleine utilisation du potentiel physique et mental intégral ou 89 résiduel des gens, de façon qu'ils puissent jouir pleinement de la vie et l'aborder de manière saine; ajoure rde la santé ùla vie en réduisant la morbidité. et l'incapacité; ajouter des années à la rie en luttant contre la mort prématurée, autrement dit en allongeant l'espérance de vie. LES 38 BUTS REGIONAUX DE LA SANTE POUR TOUS La Santé pour tous en Europe d'ici l'an 2000 1 Egalité devant la santé 2 Ajouter de la vie aux années 3 Amélioration de la condition des personnes invalides 4 Réduire la morbidité et l'incapacité 5 Elimination de sept maladies déterminées 6 Espérance de vie à la naissance 7 Mortalité infantile 8 Mortalité maternelle 9 Maladies de l'appareil circulatoire 10 Cancer 11 Accidents 12 Suicide Changements nécessaires pour mettre en oeuvre la Santé pour tous Hygiène de vie 13 Politique publique conforme aux impératifs de la santé 14 Systèmes d'appui social 15 Donner connaissances et motivations nécessaires pour un compor- tement salubre 16 Promouvoir un comportement salubre 17 Comportements préjudiciables à la santé Hygiène de l'environnement 18 Politiques d'hygiène de l'environnement 19 Surveillance, évaluation et contrôle 20 Réduction de la pollution de l'eau 21 Réduction de la pollution de l'air 22 Hygiène des aliments 23 Contrôle des déchets dangereux 24 Collectivités humaines et logement 25 Environnement de travail 90 Bon usage des soins 26 Système de soins basé sur les soins de santé primaires 27 Distribution rationnelle et préférentielle des ressources 28 Contenu des soins de santé primaires 29 Prestateurs de soins de santé 30 Coordination des ressources de la collectivité pour les soins de santé primaires 31 Assurance de la qualité des soins La recherche pour réaliser l'objectif Santé pour tous 32 Stratégies de la recherche 33 Politiques de la Santé pour tous 34 Planification et allocation des ressources 35 Système d'information sanitaire 36 Planification, éducation et utilisation des personnels de santé 37 Education des personnels d'autres secteurs 38 Bon usage des technologies de santé Chaque but décrit l'amélioration recherchée et propose des moyens d'y parvenir. L'énoncé du problème et les solutions proposées sont formulés dans les termes les plus concrets possibles. On trouve en annexe au document des indicateurs régionaux pour tous les buts. Ils permettent aux pays de mesurer et de comparer les progrès qu'ils ont réalisés dans la voie de la Santé pour tous. Cette liste se fonde sur de nombreuses études et publications, ainsi que sur une série de consultations destinées à déterminer si chaque indica- teur était immédiatement utilisable ou s'il était possible aux autorités nationales d'obtenir les informations requises pour qu'il puisse être utilisé à bref délai. Le document s'achève par un plan d'actions' adressant au Bureau régional et aux Etats Membres. Sont inclus dans ce plan des évaluations régulières à l'échelle de la Région et des rapports sur les progrès réalisés. 91 BUT 16 PROMOUVOIR UN COMPORTEMENT SALUBRE D'ici 1995, tous les Etats Membres devraient avoir réalisé des progrès notables en ce qui concerne les comportements favorables à la santé : alimentation équilibrée, non -usage du tabac, activité physique suffisante et maîtrise du stress. Ce but peut être réalisé si d'une part chaque Etat Membre fixe des objectifs clairs dans ces domaines, par exemple porter à 80% la fraction de la population qui ne fume pas et réduire de 50% la consommation nationale de tabac, et si d'autre part l'OMS et d'autres organismes internationaux s'emploient à favoriser à travers toute la Région des activités de promotion de la santé pour mettre un accent plus fort sur les valeurs sanitaires fondamentales. Conclusion L'adoption de la doctrine européenne de la Santé pour tous et de ses 38 buts a constitué le cinquième événement marquant de l'histoire de la coopération européenne en faveur de la santé. Avec l'adoption d'une politique commune de la santé, de buts lui donnant un support concret de plans de mise en oeuvre et d'évaluation, les Etats Membres et le Bureau régional abordaient une ère nouvelle de la santé publique dans la Région européenne. Références 1. FENNER, F. Er AL. Smallpox and its eradication. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1988. 2. Les soins de santé primaires. Alma -Ata 1978. Rapport sur la conférence internationale sur les soins de santé primaires, Alma -Ata, URSS, 6 -12 septembre 1978. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1978 (Série «Santé pour tous », N °1). 3. KAPRIo, L.A. Les soins de santé primaires en Europe. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1980 (Rapports et Etudes EURO, N°14). 4. Stratégie régionale en vue de l' instauration de la Santé pour tous d' ici l'an 2000. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1980 (document EUR/RC30 /8 Rev.2). 92 5. Formulation de stratégies en vue de l'instauration de la Santé pour tous d' ici l' an 2000. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1979 (Série «Santé pour tous », N °2). 6. Stratégie mondiale de la Santé pour tous d'ici l'an 2000. Genève, Organisation mondiale de la santé, 1981 (Série «Santé pour tous», N °3). 7. HOLLAND, W.W. ET AL. Measurement of levels of health. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1979 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °7). 8. ABELIN, T. ET AL. Measurement in health promotion and protection. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1987 (OMS, Publi- cations régionales, Série européenne, N'27). 9. Les services de santé en Europe. Volume I : la situation dans la Région. 3ème édition, Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1983. 10. Les services de santé en Europe. Volume 2 : études par pays et statistiques. 3ème édition, Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1983. 11. O'NEILL, P. La santé en péril pour l'an 2000. Londres, Heinemann Medical Books, 1983. 12. Health for all by the year 2000. Strategies. Washington, DC, Pan American Health Organization, 1980 (Official Document N °173). 13. Healthy people. The Surgeon General's report on health promotion and disease prevention 1979. Washington, DC, US Department of Health, Education and Welfare, 1979 (US DHEW (PHS) Publication N °79- 55071). 14. Promoting health /preventing disease. Objectives for the nation. Washington, DC, US Department of Health and Human Services, 1980 (USA 80). 15. Les soins de santé primaires dans les pays industrialisés : rapport sur une réunion de l'OMS. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1986 (Rapports et Etudes EURO, N °95). 16. La santé et l'environnement : rapport sur une réunion de l'OMS. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1986 (Rapports et Etudes EURO, N °100). 17. Planification et gestion de la santé : rapport sur une conférence européenne. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1986 (Rapports et Etudes EURO, N°102). 18. Les buts de la Santé pour tous. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1985 (Série européenne de la Santé pour tous, N °1). 93 5Mise en oeuvre de la politique commune de la santé (1985 -1990) L'adoption d'une politique commune de la santé était une décision audacieuse. Cette politique, cependant, trouvait des fondements solides dans la doctrine de la santé de l'OMS et s'appuyait sur les instruments et méthodes mis au point depuis plus de trois décennies en matière de coopération sanitaire européenne. En 1985, par contre, les Etats Membres et le Bureau régional européens entraient en terra incognita, en entreprenant une tâche plus ambitieuse encore : la mise en oeuvre de cette politique. Le présent chapitre traite des débuts de ces travaux et rappelle brièvement certaines des activités diverses que le Bureau régional a parrainées, conçues ou exécutées. Bien que sommaire et générale, cette récapitulation prouve que la mise en oeuvre de la Santé pour tous est un processus dynamique, et même un processus en constante accéléra- tion. C'est au Bureau régional qu'il revient de coordonner et de stimuler ce processus sous la direction du Dr Asvall, qui a pris ses fonctions en 1985. Le Comité régional a continué de superviser les travaux du Bureau régional, y compris ses activités de surveillance et d'évaluation des progrès réalisés par les Etats Membres. Comme il leur avait été demandé à la session de 1984, le directeur régional et le Bureau régional ont axé leurs efforts sur le soutien aux autorités sanitaires des pays désireux d'élaborer et d'appliquer des politiques de la Santé pour tous. Cette assistance a revêtu des formes multiples. Les changements fondamentaux nécessaires à l'application de la nouvelle santé publique dans les pays prennent fatalement beaucoup de temps, mais de nombreuses initiatives intéressantes ont été rapidement lancées parles pays. Au départ, il était manifeste qu'il se passait beaucoup 95 plus de choses dans les domaines de la promotion et de la protection de la santé (y compris en hygiène de l'environnement) que dans celui du bon usage (les soins par exemple. Il était certes plus facile d'entreprendre des projets originaux et stimulants de promotion de la santé que de s'attaquer à des tendances profondément enracinées avec l'intention louable d'humaniser les soins, d'améliorer leur qualité et de renforcer les soins de santé primaires. Petit a petit, des progrès se font cependant jour dans ces domaines, et l'on peut considérer que les initiatives de promotion de la santé n'y étaient pas étrangères. DR JO E. ASVALL Jo Eirik Asvall est né en Norvège en 1931. Il a obtenu son diplôme en médecine en 1956 et sa maîtrise en santé publique en 1969. Depuis le début de sa carrière, le Dr Asvall a alterné entre des activités professionnelles en Norvège et des fonctions au sein de l'OMS. Après avoir travaillé dans un institut de recherche, dans un hôpital dans le secteur de la santé publique dans son pays, il a reçu une formation de paludologue de l'OMS en Equateur, en Jamaïque et au Mexique, puis il est devenu chef de l'équipe de lutte antipaludéenne au Togo et au Dahomey (Bénin) en Afrique de l'Ouest, en 1959. Rentré en Norvège en 1963, le Dr Asvall s'est occupé de travail clinique à l'Hôpital norvégien du radium, où il a été de plus en plus étroitement associé à la gestion clinique et a l'administration hospitalière. En 1971, ilentraitaudépartement hospitalier du Ministère des affaires sociales, dont il a assuré les fonctions de directeur de 1973 à 1976. A ce poste, il a joué un rôle de premier plan en formulant pour les services de santé norvégiens une nouvelle politique nationale, qui a été adoptée en 1975. Au cours de cette période, le Dr Asvall a par ailleurs fait partie de divers comités nationaux s'occupant du cancer, des hôpitaux, de la recherche et du développement des systèmes d'information; à cette occasion, il a renoué relation avec l'OMS par l'intermédiaire du Bureau régional de l'Europe. Outre plusieurs missions de courte durée concernant la lutte anticancéreuse et l'évaluation des programmes sanitaires, il a siégé à l'Assemblée mondiale de la santé en qualité de délégué; il a aussi étudié la planification sanitaire au titre d'une bourse d'études de l'OMS. C'est en 1976 qu'il est entré au Bureau régional, où il a été fonctionnaire régional pour la planification sanitaire au niveau des pays jusqu'à sa nomination comme directeur de la Gestion des programmes en 1979. Le Dr Asvall est devenu directeur régional pour l'Europe en 1985; il accomplit actuellement son second mandat quinquennal. 96 La Santé pour tous s'est révélée être un instrument souple et très utile pour les Etats Membres de la Région, dont les problèmes sanitaires évoluent constamment, en liaison avec les changements politiques. L'un des phénomènes les plus remarquables a été la transformation pratique- ment révolutionnaire survenue dans les pays de la partie centrale et orientale de la Région vers lala fin des années 80, et se poursuivant encore. Le processus de démocratisation entamé a certes été accueilli avec enthousiasme dans toute la Région, mais il a fait apparaître des problèmes considérables dans ces pays, dont la santé n'est que l'un des nombreux facteurs. La politique régionale de la Santé pour tous s'est également révélée être un excellent cadre pour le développement national. En 1990, le Bureau régional prenait l'initiative de lancer un nouveau programme - EUROSANTE - destiné à soutenir l'instauration de la Santé pour tous dans les pays d'Europe centrale et orientale. Parmi les défis majeurs qu'il faudra relever dans la mise en oeuvre de la Santé pour tous au vingt et unième siècle, l'un des plus importants sera d'aider ces pays à combler le fossé qui les sépare des Etats Membres européens en matière de santé et à établir des plans pour leur santé future. Le Comité régional l'Europe : Principales préoccupations entre 1985 et 1990 Au début des années 80, les sessions du Comité régional étaient consacrées à la formulation et à l'adoption de la stratégie européenne et des buts de la Santé pour tous, ou encore à l'étude de questions apparentées, telles que les indicateurs et les exercices de surveillance. De nombreux représentants nationaux ont apporté au Bureau régional leur assistance en acceptant de siéger au GCDP, au CCRDS et au CCERM. D'autres ont, en qualité individuelle, aidé à l'élaboration de la politique commune de la santé. En 1985, cette tâche était achevée. L'étape suivante était la mise en oeuvre; celle -ci relevait des Etats Membres et du Bureau régional. Au cours de la période 1985 -1990, le Comité régional a travaillé dans un environnement subissant une série de bouleversements, la Région continuant d'avancer vers un avenir politique dont les formes n'appa- raissent pas encore. Les changements qui ont commencé en URSS dans les années 80 ont déclenché une évolution qui a d'un seul coup mis fin à la confrontation politique et militaire qui avait longtemps sévi entre l'est et l'ouest de l'Europe. Le changement de décennie va produire 97 des transformations importantes dans les systèmes politiques des pays d'Europe centrale et orientale, notamment marqués par l'avènement de régimes démocratiques fondés sur le multipartisme. Evénement impor- tant, la réunification de l'Allemagne le 3 octobre 1990 a eu pour effet de ramener le nombre des Etats Membres européens de l'OMS au chiffre actuel de 31. Pour le Comité régional et le Bureau régional, cependant, la situation n'a changé qu'à partir de la session de 1990. Les problèmes sanitaires des Etats Membres d'Europe centrale et orientale - qui comptent près de la moitié de la population de la Région- ne se sont révélés de manière patente que tardivement, à l'occasion de l'exercice de suivi de la stratégie régionale. Ces problèmes sont graves; il existe actuellement d'impor- tantes disparités entre l'est et l'ouest, et notamment un fossé de six ans dans l'espérance de vie moyenne. Sur certains points, l'écart est encore en train de s'élargir. En 1990, les représentants des pays d'Europe centrale et orientale au Comité régional étaient des hommes nouveaux, tant du point de vue de la politique générale que de celui de la politique de santé. Ils ont cependant repris à leur compte sans réserve les concepts de la Santé pour tous en tant que base du développement de la santé dans le nouveau cadre démocratique en vigueur dans leur pays. La session de 1990 a par ailleurs résolu de renforcer de manière substantielle la coopération avec les pays d'Europe centrale et orientale, sur la base d'une analyse de la santé et des facteurs de risque dans ces pays. La gravité du problème a incité le Bureau régional à agir vite; il a donc réaffecté des crédits pour aider ces pays à faire face à leurs besoins les plus urgents en liaison avec la réorientation, et a établi avec le Comité régional un plan de coopération à plus long terme. Il a été décidé en outre que les éléments d'aide à ces pays feraient partie de tous les programmes régionaux. Le Bureau régional a aussi dû fournir une assistance pour faire face à des situations d'urgence comme la tragique épidémie de séropositivité chez les enfants roumains vivant en institu- tion et la mortalité maternelle élevée sévissant dans ce même pays. Son principal rôle demeure cependant d'aider les pays à élaborer des politiques et des programmes aptes à promouvoir la santé, à pro- téger l'environnement et à mettre en place des systèmes de santé dis- pensant des soins de haute qualité et présentant un bon rapport coût/ efficacité. On assiste également à une relance de la coopération à l'ouest. Le processus d'intégration de la Communauté européenne, le nouveau 98 rôle politique du Conseil de l'Europe, les discussions sur l'espace économique européen (regroupant les pays de la Communauté mais aussi de l'Association européenne de libre -échange (AELE)) ouvrent de nouveaux scénarios et de nouvelles possibilités d'agir dans le domaine de la santé, comme dans celui de la politique et de l'économie. Ce seront là des questions à examiner à l'avenir. Au cours de la période 1985 -1990, les principales préoccupations du Comité régional se rattachaient à quatre grands domaines : les questions relatives à la politique régionale de la santé, les risques nouveaux pour la santé, les contributions régionales aux programmes sanitaires mondiaux et les questions administratives intéressant l'OMS. Questions relatives à la politique régionale de la santé On passera en revue ci -après cinq points clés de la politique sanitaire qui seront examinés plus loin dans le présent chapitre. Il s'agit de points intrinsèquement importants, qui témoignent du large éventail des ques- tions intéressant le Comité régional dans le cadre de la politique sanitaire pour la Région. Premièrement, le Comité régional a appuyé les efforts du directeur régional pour encourager les Etats Membres à appliquer leurs propres politiques de Santé pour tous, ainsi stratégie les régionaux. En deuxième lieu, il a donné des avis et des instructions sur la surveillance et l'évaluation des progrès réalisés vers la Santé pour tous dans la Région, et soutenu les travaux visant à améliorer le système d'information régional. Le Comité régional, en troisième lieu, a porté attention aux questions de la recherche, de la gestion et du développement des ressources humaines. Il a considéré urgent d'adopter des approches nouvelles sur ces trois points si les Etats Membres voulaient sincèrement mettre en appli- cation les politiques sanitaires qu'ils avaient collectivement adoptées. Quatrièmement, il a choisi un thème d'action concertée, devant servir de point de ralliement en vue d'une action destinée à atteindre un certain nombre de buts. Cinquièmement, le Comité régional a approuvé une nouvelle présentation du budget -programme du Bureau régional, désormais aligné sur la stratégie régionale. Cette modification facilitait la tâche du Bureau régional du point de vue de la mise en oeuvre de la Santé pour tous, améliorait la transparence de ses activités etpermettait de mieux les cibler, et l'aidait à répondre de ses activités devant les Etats Membres. 99 Risques nouveaux pour la santé Outre ceux qui l'intéressaient traditionnellement, le Comité régional a réagi promptement aux risques nouveaux, et tout particulièrement à ceux associés au SIDA et à l'accident nucléaire de Tchernobyl. Le Comité régional a notamment défini une politique en vue de lutter contre la transmission du VIH en Europe. Dans deux résolutions, adoptées en 1986 et 1987, le Comité régional avait d'abord demandé à ce qu'il soit prêté une plus grande attention à ce problème, puis approuvé les mesures proposées pour la Région. Il a aussi félicité le Bureau régional pour avoir répondu immédiatement et de manière très complète à la situation d'urgence due à 1 'accident de Tchernobyl, tout en suggérant de poursuivre les activités. Contributions régionales aux programmes sanitaires mondiaux En 1985, le Comité régional avait examiné les résultats de l'analyse des politiques vaccinales de la Région, exécutée lors d'une conférence tenue en 1984. Il s'agissait de la première analyse conjointe de ces politiques depuis 1959. La conférence, après avoir fait le point des résultats obtenus par la Région dans le cadre du Programme élargi de vaccination, avait recommandé de se fonder sur le but 5 de la stratégie régionale pour déterminer quelles mesures il convenait de prendre pour remédier aux insufisances. (Le but 5 prévoit l'éradication des cas autochtones de rougeole, de poliomyélite, de tétanos néonatal, de rubéole congénitale, de diphtérie, de syphilis congénitale et de paludisme autochtone dans la Région.) Le Comité régional de 1985 approuvait cette démarche, et priait instamment les Etats Membres de renforcer leurs activités. Comme suite à l'engagement contracté par les Etats Membres à l'Assemblée mondiale de la santé de 1988 d'éradiquer la poliomyélite dans le monde d'ici l'an 2000, le directeur régional présentait au Comité régional à sa session de 1989 une analyse détaillée de la situation européenne, assortie d'un plan d'action régional en vue de l'élimination de la maladie. Le Comité régional approuvait le plan et incitait vivement les Etats Membres à entreprendre des efforts correspondants pour ren- forcer leur programme de vaccination en vue d' éliminer les autres maladies mentionnées au but 5. Le programme est en cours d'exécution. Questions administratives intéressant l'OMS En 1988, le Comité régional avait approuvé à titre d'essai une nouvelle procédure pour la sélection du directeur régional, qui avait été entérinée par le Conseil exécutif. Cette procédure prévoyait de faire appel à un 100 groupe régional ad hoc de prospection, composé de huit membres du Comité régional. Ayant appliqué cette procédure, le Comité régio- nal avait désigné en 1989 le Dr Asvall pour un second mandat de directeur régional. La procédure de sélection avait fait l'objet d'une évaluation, et avait été adoptée en tant que mécanisme permanent lors de la session de 1990. La Région européenne de l'OMS devenait ainsi la première institution du système des Nations Unies à avoir énoncé des critères clairs pour la sélection de ses dirigeants au niveau le plus élevé. Depuis que le Dr Asvall a été promu aux fonctions de directeur régional, trois personnes ont successivement occupé le poste de directeur de la Gestion des programmes. Le Dr Jardel a immédiatement succédé au Dr Asvall, il était précédemment fonctionnaire régional pour l'épidémiologie et le soutien informationnel. En 1987, le Dr Jardel était transféré au Siège, en qualité de directeur général adjoint. Le DrRochon, qui avait pris sa suite, fut lui -même transféré au Siège en 1990 en tant que directeur de la division de la Protection et de la promotion de la santé. L'actuel titulaire est le Dr Ion Sergiu Luculescu, qui est revenu au Bureau régional après un passage à la Banque mondiale; il avait été directeur du service Politiques et systèmes de santé des pays de 1987 à 1988, et antérieurement fonctionnaire régional pour les politiques de santé et la planification (1980- 1986). Le Comité régional a aussi approuvé certaines améliorations admi- nistratives concernant la documentation du Bureau régional, et notamment la présentation du budget -programme. La budgétisation biennale avait déjà été introduite, et le Comité régional approuvait désormais chaque budget deux années avant le début de l'exercice biennal auquel il a trait. Ainsi, le budget -programme régional pour 1986 -1987 avait été approuvé en 1984, à la session même qui avait vu l'adoption de la politique commune de la santé. Ce budget avait déjà été quelque peu modifié pour tenir compte de la nouvelle approche. Les changements ont pleinement pris leur effet dans le budget 1988- 1989, approuvé en 1986. Ils permettaient désormais au directeur régional de présenter un projet de budget -programme directement aligné sur la stratégie régionale et les buts régionaux. L'action sur la base de la politique commune de la santé La résolution historique du Comité régional EUR/RC34/R5 (cf. An- nexe 4) définissait le mandat donné concernant la mise en oeuvre de la 101 doctrine commune de la santé dans la Région ainsi qu'un plan d'action. La résolution priait le directeur régional de donner priorité : aux actions destinées à seconder comme il convient les Etats Membres dans l'élaboration des stratégies nationales de la Santé pour tous et aux efforts entrepris au niveau régional qui pourraient faciliter la réalisation des buts régionaux. Soutenir les stratégies nationales et favoriser la réalisation des buts régionaux étaient deux tâches principales. Une troisième consistEit, pour les autorités nationales et le Bureau régional, à rechercher conjointement les informations requises pour évaluer la mise en oeuvre des stratégies de la Santé pour tous. Une importance particulière devait être attribuée aux données relatives aux indicateurs mondiaux et aux indicateurs régionaux essentiels. En 1985, c'est à ces trois tâches que s'est trouvé immédiatement confronté le nouveau directeur régional. Le Dr Asvall a alors défini les trois voies d'approche par lesquelles le Bureau régional pouvait promou- voir la Santé pour tous en Europe : - promouvoir la reformulation des politiques et programmes sanitaires dans chaque Etat Membre, afin de les orienter vers la Santé pour tous; parle biais de la recherche, définir des méthodes et approches plus efficaces, applicables parles pays pour promouvoir des modes de vie plus sains, un environnement plus salubre et un système de santé mieux adapté; et - développer et exploiter au mieux des réseaux de partenaires clés. Les Etats Membres ont bien accueilli ces propositions. La première évaluation des activités aux fins de la Santé pour tous, achevée au début de 1985 (1), a révélé que les pays acceptaient d'appuyer la stratégie régionale et commençaient à la mettre en oeuvre. A son tour, le Bureau régional a entrepris une action dans les quatre secteurs évoqués ci -après : - jouer un rôle pilote auprès de tous les groupes; - favoriser l'élaboration de stratégies et de programmes d'action dans les pays; - faciliter la réalisation des buts régionaux; - adapter le programme régional à la structure des buts. 102 Le rôle pilote du Bureau Comme je l'ai mentionné au chapitre 4, quelques Etats Membres avaient commencé à préparer une stratégie nationale de la Santé pour tous avant même que soient approuvés les buts régionaux en 1984. Sous l'influence des idées de l'OMS, la plupart de ces pays avaient commencé à adapter leurs plans existants à long terme (de cinq à dix ans) en fonction des principes fondamentaux de la stratégie régionale et des buts préliminaires de 1983. Cette influence a eu, bien entendu, des effets réciproques. L'expérience acquise dans ces Etats Membres a été l'un des facteurs, avec les objectifs qui avaient été fixés par certains autres pays, comme le Canada et les Etats -Unis, ayant influé sur les buts régionaux relatifs à la prévention des maladies et à la promotion de la santé. En général, le directeur régional entretient des contacts réguliers avec les responsables de la santé en les invitant à venir au Bureau régional, en se rendant en visite dans les pays, ainsi que dans le cadre des réunions du Comité régional, du Conseil exécutif et de l'Assemblée mondiale de la santé. Cela lui permet de décrire et de promouvoir le programme régional. En tant que directeur de la Gestion des programmes et, plus tard, en qualité de directeur régional, le Dr Asvall avait pris l'initiative d'organiser une série de réunions destinées à promouvoir et à commenter la mise en oeuvre des stratégies de la Santé pour tous en Europe. Quatre de ces réunions ont été tenues entre 1982 et 1986; elles portaient le titre de «séminaires européens sur la Santé pour tous à l'intention des cadres supérieurs de l'administration de la santé publique en Europe ». Leur objet était de réunir les dirigeants de la santé des pays d'une partie de la Région dans une autre partie. Ils avaient ainsi à débattre des problèmes assez semblables qu'ils rencontraient entre eux, dans un Etat Membre où il existait des problèmes ou une approche socio- économique de l'organisation des services de santé sensiblement diffé- rents. En outre, parmi les orateurs, on trouvait des experts de secteurs extrasanitaires tels que spécialistes en sciences politiques ou en gestion. Ces colloques étaient en fait une version adaptée des anciens séminaires itinérants (cf. chapitre 2). La première de ces rencontres a été organisée à Antalya (Turquie) en 1982, à l'intention des responsables de la santé des pays d'Europe septentrionale et occidentale. Au nombre des questions abordées, on mentionnera les scénarios de santé, le bon usage de la technologie, les politiques et la recherche sanitaires, la collaboration intersectorielle, les soins non professionnels, ainsi qu'une étude de cas sur l'élaboration de la politique sanitaire nationale en Turquie. 103 Le second séminaire s'est tenu à Oslo en 1983, et les participants avaient à leur disposition la version préliminaire des buts régionaux. Les thèmes de discussion ont donc été la stratégie et les buts régionaux, l'évolution future de la recherche biomédicale, ainsi que quatre questions présentant un intérêt tout particulier pour les pays du sud de la Région : les soins de santé primaires, l'eau potable et l'assainissement, les médicaments essentiels et le contrôle de la qualité, enfin les fonctions et la structure des ministères de la santé. Une étude de cas a été présentée sur le développement sanitaire en Norvège. Les participants à la troisième réunion, qui s'est déroulée à Corfou en 1985, venaient surtout de pays d'Europe orientale. Ils ont examiné des questions liées à la stratégie et aux buts régionaux, et notamment les scénarios alternatifs en matière de modes de vie et de santé, la promotion de la santé, l'assurance qualité des soins, et l'utilisation des critères de l'économie de la santé pour la formulation et l'évaluation des stratégies sanitaires. Ils ont en outre analysé le rôle de la recherche, des personnels de santé et des ministères de la santé dans les politiques de la Santé pour tous, et pris connaissance d'une étude de cas sur la Grèce. Le dernier de ces séminaires a eu lieu à Shannon (Irlande) en 1986. Il a réuni des participants du Canada et des Etats -Unis d' Amérique en plus de ceux des pays d'Europe du Nord et de l'Ouest. Dans ce cas aussi, les questions étudiées comprenaient la recherche en santé et le bon usage de la technologie. On a examiné l'expérience de la promotion de la santé vue depuis les côtes occidentales de l'Atlantique, ainsi que l'acquis européen en matière de prévention des maladies non transmissibles. Un débat a également eu lieu sur l'élaboration de la politique nationale de la Santé pour tous, sur la base d'une étude de cas consacrée au projet d'une politique nationale de ce genre pour l'Irlande. Les Etats Membres ont beaucoup apprécié ces rencontres, qui réunissaient des administrateurs nationaux de la santé, des experts internationaux et du personnel du Bureau régional, travaillant en équipes à la mise en oeuvre de la stratégie régionale. Cette activité, comme de nombreuses autres activités à cette fin, offriraitl' avantage supplémentaire de contribuer à la création ou au développement d'un réseau de partenaires de l'OMS. Ces séminaires, en effet, permettaient d'étendre le réseau de cadres supérieurs de l'administration de la santé publique connaissant personnellement la Santé pour tous et mobilisés en faveur de ce concept. Ces personnalités étaient désormais prêtes à coopérer avec le Bureau régional et un grand nombre d'entre elles l'ont prouvé en prenant des initiatives décisives au plan national pour promouvoir la Santé pour tous. 104 Outre les réseaux nouveaux créés, des réseaux anciens, notamment ceux établis grâce aux programmes à long terme, ont été réactivés. Le soutien des stratégies et des programmes d'action dans les pays Le Bureau régional s'est employé en priorité à encourager et à soutenir la formulation de politiques de la Santé pour tous dans les pays, ainsi qu'à suivre et analyser les résultats obtenus dans ceux qui avaient d'ores et déjà commencé à les appliquer. A cette tâche participaient non seulement du personnel du Bureau régional - très réduit - mais aussi à de nombreux experts et administrateurs des pays ayant pris la tête de ce processus. Une conférence de planification tenue aux Pays -Bas a permis de renforcer l'effet des activités de promotion dont on a parlé précédemment et d'en mobiliser un grand nombre. Le Bureau régional et une majorité d'Etats Membres ont alors entrepris des consultations et négociations intensives. A la fin de 1987, les dix pays suivants avaient déjà établi un document de politique sanitaire s'inspirant de la Santé pour tous : Bulgarie, Finlande, Hongrie, Irlande, Islande, Pays -Bas, Pologne, République démocratique allemande, Suède et Yougoslavie. Certains, comme l'Islande, se sont donné davantage de temps pour finaliser leur document. La politique de la Santé pour tous était, en outre, approuvée par le gouvernement et le Conseil fédéral de la santé de la République fédérale d'Allemagne. En 1989, sept autres pays avaient rejoint le mouvement. La Norvège publiait sa politique, l'Espagne soumettait des propositions à cet effet au parlement espagnol, la Turquie mettait au point la première version de son document d'orientation, l'Albanie reprenait les principes de la Santé pour tous dans son nouveau plan quinquennal de développe- ment, Malte décidait de poursuivre le processus d'élaboration d'une politique nationale, Israël travaillait à la formulation d'un plan national de la Santé pour tous, enfin, le parlement danois adoptait un document directif intitulé «Les voies de la Santé pour tous». A la fin de 1990, l'Angleterre avait entrepris l'élaboration d'un document définissant ses objectifs, tandis que cinq cantons suisses, un Land allemand et plusieurs provinces espagnoles avaient lancé des activités de même nature. La principauté d'Andorre et l'une des communautés belges envisageaient d'en faire autant. Au cours de la même année, les pays d'Europe centrale et orientale dotés de nouveaux gouvernements démocratiques réexprimaient leur attachement à la Santé pour tous en acceptant de coopérer avec le Bureau régional pour redéfinir leur politique nationale. 105 Pour sa part, pendant la session de 1989 du Comité régional tenue à Paris, le gouvernement français avait publié une analyse exhaus- tive de la situation sanitaire en France, qu'il fondait sur les 38 buts régionaux. Il a déjà été fait mention (au chapitre 4) de l'hésitation initiale manifestée par les pays dits «pluralistes» à adopter la Santé pour tous. Ils ne savaient pas bien en effet de quelle manière ils allaient pouvoir appliquer un système de buts nationaux. Entre 1985 et 1987, le Bureau régional a établi des contacts avec ces pays dans le cadre d'une série de réunions. En septembre 1988, des personnalités de huit de ces pays, y compris des ministres de la santé, des administrateurs de la santé publique de haut niveau, des présidents d'associations de médecins, des dirigeants syndicalistes et des représentants des caisses d'assurance maladie se sont réunis pour examiner les futures politiques de santé. Ils ont reconnu sans réserve que la Santé pour tous constituait le meilleur fondement pour les politiques de santé de chacun de leur pays. Ce principe posé, la République fédérale d'Allemagne et la Suisse ont demandé la coopération du Bureau régional en vue de l'élaboration de politiques de la Santé pour tous au niveau subnational. Dans certains pays, des provinces ou des circonscriptions régionales ont exprimé un très vif intérêt pour la formulation de politiques de la Santé pour tous. Il est piquant de noter que c'est laprincipauté d'Andorre, qui ne fait pas partie de l'OMS, qui a produit le premier projet de politique de la Santé pour tous après avoir consulté le Bureau régional; il s'agissait aussi de la première politique sanitaire jamais élaborée par ce pays. Enfin, nombre d' organisations de professionnels de la santé publique, comme la Faculty of Public Health Medicine du Royaume -Uni, ont adhéré à la politique régionale de la Santé pour tous; certaines ont lancé et soutenu des activités fondées sur les buts. La souplesse est l'une des qualités majeures de la stratégie régionale de la Santé pour tous. Celle -ci a été conçue pour offrir un cadre de développement sanitaire que les Etats Membres pourraient adapter à leurs caractéristiques et à leur situation spécifiques. Compte tenu de la diversité des pays de la Région, le fait que les politiques de la Santé pour tous se soient répandues à une telle vitesse et avec une telle ampleur est une preuve éloquente de leur souplesse et de leur utilité. Comme le montre ce résumé des événements survenus de 1985 à 1990, un très grand nombre de personnes ont contribué, de façons variées et à des niveaux divers, à l'élaboration de ces politiques; et cette activité continue à progresser. 106 LA FINLANDE : UN PAYS PIONNIER DE LA POLITIQUE DE LA SANTE POUR TOUS Nous retraçons ici les événements qui se sont produits dans un Etat Membre, qui pourront être un exemple utile pour d'autres cas. Comme je le mentionnais au chapitre 4, la Finlande a été l'un des premiers pays à adopter officiellement la stratégie régionale de la Santé pour tous et à se fonder sur la doctrine des buts dans sa planification sanitaire. Le ministre des affaires sociales et de la santé a utilisé la première version des buts (1983) comme base pour la formulation d'un plan finlandais de la Santé pour tous. Le parlement finlandais a ensuite approuvé ce plan, sous la forme d'un rapport sur les orientations sanitaires présenté par le gouvernement en 1985. En 1988, la Finlande accueillait une réunion sur la formulation et la mise en oeuvre des politiques nationales de la Santé pourtous. Les participants, ayant fait le bilan de l'expérience acquise du point de vue de l'élaboration des politiques de la Santé pour tous dans divers pays, ont procédé à une évaluation critique de l'adoption et de la mise en uvre d'une telle politique en Finlande. En 1989, l'OMS et le gouvernement finlandais convenaient d 'effectuer une évaluation indépendante du développement sanitaire en Finlande pour analyser dans quelle mesure il était resté conforme à la philosophie de la Santé pour tous. A cette fin, l'OMS a établi un groupe d'experts européens de premier plan dans le domaine de la santé, qui a entrepris cette tâche en 1990. Au premier chef, cette analyse devrait être profitable à la Finlande en lui fournissant un bilan des progrès réalisés. Mais elle devrait aussi être utile à d'autres pays, qui bénéficieront de l'expérience acquise par ce pays quant aux questions et problèmes liés à l'élaboration et à l'application des politiques de la Santé pour tous. Le rapport de l'évaluation, qui doit paraître fin 1991, pourra constituer le point de départ de discussions approfondies entre les Etats Membres. Par ailleurs, l'analyse apportera au Bureau régional des enseignements sur le processus d'élaboration des politiques sanitaires dans les pays, ainsi que sur l'exécution, pour le compte de chaque Etat Membre, d'études sérieuses et approfondies du même genre. Enfin, ce type d'analyse pourrait permettre au Bureau régional de mieux cerner les besoins des Etats Membres, et donc de mieux adapter les programmes régionaux à leurs besoins. 107 Surveillance et évaluation des progrès dans la voie de la Santé pour tous En même temps que les buts régionaux, on a élaboré des indicateurs afin de pouvoir suivre les progrès réalisés dans la voie de la Santé pour tous. Les travaux préliminaires avaient commencé lors de l'élaboration du projet de stratégie européenne en 1980. Tout au long de la formulation et de l'adoption de la politique commune de la santé, les indicateurs régionaux sont restés l'un des soucis majeurs, non seulement des diri- geants de la santé qui représentaient leur pays au Comité régional, mais aussi de leurs conseillers, àqui revenait la tâche de recueillir!'information nécessaire. La surveillance était un élément important des stratégies mondiale et régionales; les pays devaient envoyer au Bureau régional et au Siège de l'OMS des renseignements qui serviraient à un exercice uniforme d'évaluation dont le résultat sera un nouveau type de rapport sur la situation sanitaire dans le monde. Au niveau régional, un rapport d'évaluation serait établi sur la base des rapports nationaux. Bien entendu, ce volet de la politique commune de la santé a été traité avec le même sérieux que les autres. Il a été organisé des séances d'information sur les indicateurs et le processus de surveillance à l'occa- sion des sessions du Comité régional de 1980 à 1984, afin de préparer les Etats Membres à leur usage. L'information épidémiologique recueillie en vue de la formulation de buts a par ailleurs servi pour définir le niveau de base pour les indicateurs. Lors d'une réunion d'un groupe d'experts, des propositions ont été finalisées en vue de la session de 1984 du Comité régional. La nature des indicateurs était définie avec précision; il s'agissait d'indicateurs de tendances qui seraient utilisés dans le cadre de la surveillance des progrès dans la réalisation de la stratégie régionale. Comme les buts, les indicateurs de la première génération étaient trop nombreux. En 1984, le CCERM conseillait de réduire le nombre d'indicateurs relatifs à chaque but; les 150 indicateurs essentiels de 1983 furent alors ramenés à 65. Plusieurs critères ont guidé ce choix, notamment l'adéquation de l'indicateur par rapport au but, la disponibilité des données dans la plupart des pays, et les problèmes éventuels de collecte de données s'il fallait procéder à des enquêtes. L'Assemblée mondiale de la santé avait déjà admis la nécessité de surveiller les progrès relatifs à douze indicateurs de base; pour préserver la cohérence avec l'instrument mondial de collecte de données, on a décidé d'inclure les indicateurs mondiaux dans le document régional. 108 Le Comité régional, ayant approuvé la liste des indicateurs proposés, a prié instamment les Etats Membres «de prêter une attention particulière ... aux systèmes d'information afin qu'ils couvrent autant que possible les listes d'indicateurs mondiaux et régionaux essentiels» (cf. Annexe 4). Cette décision instaurait le principe de la transparence totale entre Etats Membres. Cela signifiait que les résultats des travaux de chaque pays pour améliorer la santé seraient parfaitement visibles pour lui et pour les autres, et que chacun serait tenu de procéder à l'évaluation de sa politique nationale. A cet égard, les bilans de l'évaluation dans les pays d'Europe centrale et orientale étaient particulièrement révélateurs. La surveillance et l'évaluation font partie intégrante du processus continu et dynamique de la mise en oeuvre de la Santé pour tous. Elles nécessitent des données portant sur une gamme très étendue d'activités relatives à la santé dans la société, ainsi que sur les modifications du comportement des individus et des communautés. Il fallait réorganiser la collecte pour répondre à ces besoins de données, et les rapports régionaux de surveillance ont montré que cette réforme représente un défi majeur pour les systèmes statistiques nationaux. La plupart des pays avaient commencé, voire même achevé, la collecte des renseignements nécessaires en vue de la première évaluation mondiale au cours de la période pendant laquelle les buts et indicateurs régionaux étaient approuvés et publiés (2). Le Comité régional de 1985 a examiné et approuvé un projet de rapport sur les résultats de cette activité. Tous les pays n'avaient malheureusement pas pu répondre dans le délai imparti. C'est pourquoi le Comité régional, constatant les difficultés qu'il y avait à obtenir des renseignements dans les pays, a prié instamment les Etats Membres de favoriser les travaux de recherche sur l'amélioration de leurs systèmes d'information. La version définitive du rapport était publiée en 1986 (1). L'entreprise de surveillance et d'évaluation révéla à de nombreuses autorités sanitaires les lacunes de leur information en matière de santé, à part les renseignements assez complets dont elles disposaient sur la mortalité et la morbidité hospitalière. Elle a aussi mis en lumière, pour les experts, 1' ampleur des recherches qui seraient nécessaires pour pouvoir dégager les relations entre comportements humains et santé. Le premier rapport régional de surveillance continue est paru officiellement en 1989. Pour plusieurs indicateurs, les renseignements qui y figuraient étaient incomplets, faute de données disponibles dans tous les pays au plan national ou local. Néanmoins, ce rapport (3) permettait de se faire une image plus claire des tendances de la santé (rapportées à 109 une année historique, à savoir 1980), ainsi que des obstacles à la collecte de données existant au plan national. Certains buts, particulièrement ceux qui devaient être atteints dans toute la Région d'ici à 1990, ne seraient pas atteints en temps voulu. Néanmoins, certains Etats Membres obtenaient des résultats encourageants. Il était encore trop tôt pour pouvoir dire dans quelle mesure cela résultait de conditions durablement favorables dans ces pays, ou plutôt d'une intensification de leurs activités conformément à la stratégie régionale. Un nouveau rapport de surveillance, établi sur la base d'indicateurs constamment affinés depuis 1984, sera présenté au Comité régional en 1991. Réciproquement, l'expérience acquise et les résultats des évaluations régionales ont amené le Bureau régional à actualiser les buts afin d'améliorer leur utilité pour les Etats Membres. Une version mise à jour des buts de la Santé pour tous sera donc soumise au Comité régional en 1991. Seconder la réalisation des buts régionaux Les activités visant à faciliter la réalisation des buts régionaux ont elles aussi progressé rapidement, sous de nombreuses formes et dans de nombreux secteurs. La première étape a consisté à modifier la structure du budget -programme, pour faire ressortir comment chaque tâche se rattachait à l'objectif visé. Par ailleurs, de nombreuses activités ont été entreprises pour faire mieux comprendre et accepter la philosophie de prévention de la maladie et de promotion de la santé qui sous -tendait la mise en oeuvre de la Santé pour tous. Dans ce secteur comme ailleurs, la promotion des idées a constitué l'un des instruments essentiels, notamment s'agissant de la promotion de la santé, des politiques publiques orientées vers la santé, de l'hygiène de l'environnement et de la partici- pation des populations aux soins qui les concernent. Cette action militante du Bureau a largement contribué à la mobi- lisation des réseaux de professionnels de la santé, des médias, et des hommes politiques au niveau international. Pour instaurer un climat public favorable à la Santé pour tous, il ne fallait pas seulement éta- blir de tels réseaux, mais aussi les relier au plan national et à d'autres plans, par le biais de diverses activités. Le Comité régional, en 1984, n'avait peut -être pas pleinement pris conscience de l'ampleur des forces qui, dans le monde industrialisé, allaient être engagées en faveur de la santé. 110 La promotion de la santé Comme on l'a vu au chapitre 3, la promotion de la santé a progressive- ment gagné en importance dans les activités de l'OMS en Europe. Trois facteurs ont contribué à la rendre plus populaire encore en tant que mouvement interdisciplinaire vers la fin des années 70 et le début des années 80. Tout d'abord, les études épidémiologiques, y compris celles qui avaient été effectuées en 1982 -1983 par le Bureau régional dans divers Etats Membres de la Région sur le développement de la santé, ont progressivement convaincu les responsables sanitaires que le comportement social et économique des individus et des collectivités pouvait avoir des effets favorables ou nuisibles sur la santé. En second lieu, le coût des soins médicaux, surtout les soins axés sur l'hôpital et faisant appel aux technologies de pointe, a atteint des niveaux qui ont commencé à alarmer les économistes autant que les politi- ciens, d'autant plus que la crise pétrolière du milieu de la décennie 70 avait incité à l'adoption de politiques d'austérité et suscité le désir de réduire les dépenses publiques. Troisièmement, il se manifestait une certaine insatisfaction de la population à l'égard des soins mis à sa disposition. Les énormes investissements consentis n'engendraient que des progrès marginaux en termes de santé. Les hôpitaux ressemblaient de plus en plus à des usines et traitaient les patients à la chaîne, en se désintéressant des personnes âgées, et même des mourants. Les besoins des femmes étaient souvent oubliés et ceux des personnes ayant des problèmes liés à l'alcool ou à la drogue étaient très mal pris en charge. C'est sur cet arrière -fond que se situe l'adoption de la stratégie et des buts régionaux. Une fois reconnue la promotion de la santé en tant que thème de la Santé pour tous, la prochaine étape consistait à définir cet instrument et son utilité du point de vue de la mise en oeuvre de la Santé pour tous. Le directeur général de l'OMS et le directeur régional étaient favorables à l'idée de tenir une conférence internationale pour le faire. Le directeur général a donc demandé au Bureau régional d'organiser au nom de l'OMS la Conférence internationale sur la promotion de la santé (Vers une nouvelle santé publique), qui s'est tenue à Ottawa (Canada), en 1986. La Conférence, dans sa Charte d' Ottawa pour la promotion de la santé (4), maintenant bien connue, réaffirmait l'utilité de la Santé pour tous pour les pays industrialisés, et définissait la promotion de la santé comme le processus qui permet à la population d'avoir une plus grande maîtrise sur sa propre santé, et ainsi del' améliorer. La Charte préconisait de mener une action dans cinq secteurs, à savoir : 111 - élaborer une politique publique favorable à la santé; - instaurer des environnements propices; - renforcer l'action dans la collectivité; - développer les capacités personnelles; - réorienter les services de santé. La Charte d'Ottawa élargissait le partenariat de la promotion de la santé et de la Santé pour tous aux autres pays du monde industrialisé. Par l'intermédiaire des participants et de leurs réseaux, de nouveaux liens étaient établis avec les universités, les associations de santé publique, les groupements féminins, les instituts de recherche en santé et les services de santé locaux, etc. La Charte a en outre donné naissance à d'autres chartes du même genre et déclarations sur un certain nombre de principes. Les signataires de ces documents, comme ceux de la Charte d'Ottawa, adhéraient à la Santé pour tous, et en reprenaient les principes et priorités dans le domaine d'action les intéressant. Le succès de la Conférence d'Ottawa a inspiré la tenue d'une réunion de suivi sur les politiques publiques favorables à la santé, qui a été elle aussi organisée par le Bureau régional au nom de l'OMS. La seconde Conférence internationale sur la promotion de la santé (Pour une politique publique favorable à la santé), tenue à Adelaïde (Australie du Sud) en avril 1988, a rassemblé des participants de quarante -deux pays. Ces deux conférences avaient bénéficié de la pleine participation des plus hauts responsables de la santé des pays hôtes et ainsi que du directeur général de l'OMS, et du directeur régional pour l'Europe. Le Dr Mahler avait pris part à l'une et à l'autre, et le Dr Hiroshi Nakajima avait assisté à la Conférence d'Adelaïde en qualité de directeur régional de la Région OMS du Pacifique occidental, avant de prendre ses fonctions de directeur général dans le courant de la même année. Ayant moi -même été présent à ces deux conférences, j'ai pu assister à l'apparition de groupes de femmes d'un haut niveau d'éducation et d'une grande indépendance d'esprit au premier plan de la scène de la politique de santé. Alors que dans les pays dits occidentaux, celles -ci rencontrent en général peu d'entraves dans leur action, il faudra sans doute encore un certain temps avant que les femmes des pays en développement puissent former des groupes aussi actifs et autonomes. Quant verra -t -on une femme accéder au poste de directeur général ou de directeur régional de l'OMS ? Ce jour pourrait bien marquer le début d'une évolution des mentalités dans le monde. Les pays du monde socialiste, jusqu'en 1989, ne montraient pas beaucoup d' intérêt pour les approches décentralisées. Ces pays ne 112 prenaient qu'une part réduite aux activités régionales relatives à la promotion de la santé, ainsi qu'aux conférences à ce sujet. La seule exception étaitla Hongrie, qui avait déjà pris des mesures visant à intégrer le projet régional de promotion de la santé dans ses services de santé. Bien que, pour la plupart, les participants de la Conférence d' Adelaïde soient venus de pays industrialisés, quelques pays en développement étaient représentés. Les études de cas présentées concernaient les uns et les autres. En dépit de l'accent mis sur les pays développés, la Conférence d' Adélaïde a marqué l'extension au plan mondial du programme régional de promotion de la santé. Au cours de la Conférence, on a défini une politique publique favorable à la santé comme une politique (quel que soit le secteur auquel elle s'applique) qui est fondée sur un souci explicite de favoriser la santé et l'égalité des chances, et sur une reconnaissance de responsabilité à l'égard des effets qu'elle peut avoir sur la santé. On a également énuméré des secteurs dans lesquels une action était recom- mandée (5). Ces deux conférences ont permis de rechercher un consensus sur les concepts de la promotion de la santé et offert un cadre pour la présentation et la discussion d'initiatives de promotion de la santé. Une troisième conférence, dans cette même série, se tiendra à Sundsvall (Suède), en juin 1991; elle traitera des environnements propices à la santé. La promotion de la santé est le thème d'un programme du Bureau régional (6) et elle est un élément clé de nombreuses autres activités telles que les deux programmes que nous allons évoquer dans les sections suivantes. Ces deux derniers ont en commun une autre caractéristique importante : celle d'avoir été conçus comme des «projets porteurs» destinés à transmettre le message de la Santé pour tous à des groupes particuliers. Par la suite, cette caractéristique a été reprise dans de nombreux autres programmes. Le projet Villes -santé L'exercice d'évaluation (1), ainsi que l'expérience acquise par le per- sonnel du Bureau régional en matière de politiques de santé et de promotion de la santé ont révélé que les activités au plan local, c'est -à -dire celui où les membres de la collectivité peuvent participer, pouvaient être particulièrement efficaces comme moyen de promouvoir la santé et de mettre en pratique les principes de la Santé pour tous. En choisissant, au départ, un cadre d'action précis au lieu d'un problème particulier, on éviterait la dispersion des efforts, et on permettrait une action intersectorielle en vue de s'attaquer immédiatement et sur les lieux mêmes à tous les 113 problèmes locaux importants du domaine de la santé. C'est de cette philosophie que s'inspirait le projet Villes -santé. Le Bureau régional avait lancé ce projet en 1986 pour rendre plus efficace l'application de la stratégie régionale de la Santé pour tous au niveau urbain. Il s 'agissait de rechercher un compromis harmonieux entre un objectif politique, celui de faire attribuer à la santé une priorité élevée dans le programme d'action sociale et politique des villes, et un objectif technique, à savoirpromouvoirdes mesures et des changements au niveau des structures, de l'organisation et des processus budgétaires, qui aient pour effet de favoriser la santé dans les villes. Ce projet s'est révélé politiquement porteur et largement acceptable pour les pouvoirs publics locaux. Aujourd'hui, trente villes, situées dans dix -neuf pays, coopèrent directement avec les services du projet Villes - santé au Bureau régional. Plus de 300 villes de la Région européenne et d'ailleurs y sont maintenant associées. Elles sont organisées en réseaux nationaux des Villes -santé, qui sont à leur tour en liaison avec l'OMS et les autres réseaux nationaux. Ce projet est en plein essor et il est prévu de désigner en 1991 de nouvelles villes du groupe pilote. Avant tout, le projet vise à établir le concept d'une politique favorable à la santé publique au niveau local. Celle -ci donne aux municipalités la possibilité d'essayer différentes mesures pour promouvoir la santé en améliorant l'environnement urbain. Elle offre aussi un point d'entrée pour un certain nombre d'autres programmes du Bureau régional. Le plan d'action intervilles, dans lequel des villes se regroupent afin de traiter de questions d'intérêt commun, inclut dès maintenant des éléments des programmes régionaux dans des domaines tels que le vieillissement, le tabac, les accidents, le SIDA, le logement, l'alimentation et la nutrition, la santé mentale et les hôpitaux. Le plus récent témoignage du très grand intérêt des responsables politiques locaux pour le projet a été la publication, en avril 1990, de la Déclaration de Milan sur les Villes -santé (7). Par cette Déclaration, les maires et les principaux représentants politiques des villes pilotes du projet OMS s'engageaient à appliquer activement les principes fondamentaux du projet Villes -santé, en ce qui concerne la politique et les buts régionaux de la Santé pour tous, les politiques publiques favo- rables à la santé, le développement durable, l'égalité des chances, l'action intersectorielle et la responsabilité. Les signataires s'engageaient en outre à prendre des mesures pour permettre une mise en oeuvre efficace du projet dans leur ville. Ils concluaient l'importance de la santé et de sa préservation en tant que capital social majeur en reconnaissant 114 l'intérêt du projet des Villes -santé comme moyen de résoudre des problèmes d'ordre écologique liés au mode de vie des populations, et en appelant les autres villes en Europe, et au -delà, à adhérer au projet. Les déclarations telles que celle de Milan, bien entendu, ne représentent que la partie voyante du projet. A l'arrière -fond cependant, il faut prendre conscience des nombreuses initiatives entreprises par les fonctionnaires municipaux et des activités de nombreux groupements bénévoles de citoyens. Entre tous les pays d'Europe centrale et orientale, la Hongrie a joué un rôle de pionnier en décidant de participer aux activités Ville: -santé. Celles -ci pourraient devenir un moyen d' améliorer la santé dans les autres pays de ce groupe, dont la nouvelle philosophie politique est plus propice à l'autonomie et à l'initiative locale. L'approche intersectorielle qui caractérise ce projet pourrait aussi offrir des avantages aux pays en développement dans lesquels des systèmes de soins de santé au niveau du district bien structurés sont en train de se former. Un récent bilan des résultats (7) révèle que le mouvement des Villes - santé a permis de mobiliser rapidement des forces vives et ressources nouvelles en faveur de la santé. Le projet constitue l'une des applications les plus prometteuses des principes de la Santé pour tous au niveau de base de la société, et des politiques publiques favorables à la santé préconisées dans la Charte d'Ottawa. Programme d'intervention intégré à l'échelle d'un pays contre les maladies non transmissibles (CINDI) Le programme CINDI applique une approche intégrée et globale de la prévention et de la lutte contre les maladies non transmissibles. On entend par là les maladies cardio -vasculaires, le cancer, le diabète, les troubles mentaux, les affections respiratoires chroniques et les accidents. Ces problèmes, qui représentent la principale cause de morbidité et de mortalité prématurée dans la Région, sont étroitement liés aux modes de vie et Al 'environnement, et ils ont en commun certains facteurs de risque : tabagisme, mauvaise alimentation, abus d'alcool, manque d'exercice physique et stress psychosocial. Les principaux objectifs du programme CINDI (8) sont d'établir des mécanismes de collaboration efficaces, et de définir des méthodes propres à réduire les facteurs de risque communs. Le programme est axé sur l'application des connaissances existantes et sur l'élaboration et la mise à l'essai d'approches nouvelles en vue de réduire ou au moins de stabiliser les facteurs de risque. Il faudra pour cela : 115 une coopération avec les services cliniques concernant la prévention primaire et secondaire; une action de promotion de la santé et d'éducation sanitaire pour aider les individus à adopter de nouveaux types de comportement; une mobilisation de la collectivité et des secteurs extrasanitaires pour qu'ils agissent de manière à favoriser un comportement propice à la santé. En collaboration avec la division des maladies non transmissibles au Siège, le Bureau régional de l'Europe gère le programme, fournit une certaine partie du matériel et des fournitures, et organise des réunions internationales de coordination. Le programme CINDI descend en droite ligne du programme régional à long terme sur les maladies cardio -vasculaires, du projet de Carélie du Nord, ainsi que des programmes qui leur ont fait suite (cf. chapitre 3). Il s'adresse donc à une audience plus médicale que les autres programmes examinés ici. Les médecins ont apporté une assistance précieuse à ce programme, qui a reçu un accueil immédiatement positif en Europe centrale et orientale, là -même où la promotion de la santé avait du mal à s'implanter. Le programme CINDI, malgré sa réussite, se fonde sur des principes qui autrefois suscitaient des divergences d'opinion marquées. D'une part les experts de la promotion de la santé demandaient un changement du mode de vie des collectivités et refusaient que l'on blâme des personnes victimes en fait de facteurs sociaux. Les instigateurs de CINDI, pour leur part, axaient leur effort sur l'individu et la maladie. Aujourd'hui, le programme combine avec succès ces deux approches. Il est largement accepté, et considéré comme instrument efficace dans les activités visant à la réalisation des buts relatifs à l'amélioration de la santé. En 1990, quinze pays s 'étaient dotés de programmes CINDI, auxquels participaient de nombreux centres menant des activités variées et collaborant entre eux avec le Bureau régional. Le programme régional dans le contexte des buts Dans la présente section, nous passerons en revue des activités remarquables à de nombreux égards. Bienque les programmes aient trait à des questions et à des buts différents, ils présentent certaines caractéristiques com- munes. Ainsi, chacun d'eux, par son succès, prouve son utilité pour les Etats Membres. Chacun, tout en étant issu des travaux antérieurs du 116 Bureau régional, apporte à l'instauration de la Santé pour tous une contribution importante. De plus, chacun réaffirme le message de la Santé pour tous sous une forme particulièrement claire en reprenant ses thèmes essentiels : promotion de la santé, approche globale, action intersectorielle, coopération internationale. Ces programmes laissent aussi entrevoir la diversité remarquable des programmes régionaux, trop nombreux pour que l'on puisse ici les examiner de plus près. Comme il est normal, certaines activités régionales sont en plein développement alors que d'autres perdent leur importance avec l'évolution des besoins. Quelques -unes des activités régionales liées aux buts méritent une mention particulière. Celles -ci, qui donnent un petit aperçu de la variété des activités du Bureau, contribuent le plus souvent à la réalisation des buts de divers groupes : santé pour tous, modes de vie sains, hygiène de l'environnement, bon usage des soins, soutien à la recherche et au développement sanitaire. Des crédits sont alloués à chaque secteur des buts. Si une réduction de la mortalité due aux cancers, par exemple, est prévue au titre du premier groupe de buts, les activités pour atteindre ce résultat viseront à améliorer le mode de vie, l'environnement et les soins de santé. On trouvera ci -après quelques exemples de la façon dont les programmes sont adaptés pour s'intégrer à la structure par but. Ils sont fondés sur les principes de la Santé pour tous et font appel à.des méthodes diverses, allant de l'action de promotion des idées à l'intervention technique directe. Ils constituent un élément important de la mise en oeuvre de la stratégie régionale. La Santé pour tous en Europe L' égalité devant la santé Les fortes disparités en matière de santé entre les Etats Membres et à l'intérieur de chacun d'eux imposent de lutter plus énergiquement en faveur des chances. Une telle action s'inscrit dans une longue tradition de santé publique, et elle est d'une importance capitale pour le développement mondial. L'adoption par le Comité régional, en 1984, du principe de l'égalité devant la santé comme thème du premier des 38 buts a marqué un tournant de l'histoire politique. Dans la Région européenne, les différences entre classes sociales du point de vue de la santé, et les effets sur la santé de facteurs comme le chômage avaient incité dès la fin des armées 70 à élaborer des projets régionaux répondant à ce problème. Ceux -ci se sont poursuivis, et le 117 concept d'égalité des chances a été défini dans un excellent document de discussion (9). Visant à déclencherun débat et, ultérieurement, une action sur ce thème, le document explique que, par inégalités en matière de santé, on entend les disparités qui sont injustifiées et évitables, et donne des définitions pratiques de l'inégalité devant la santé et devant les soins de santé. Il formule aussi des principes d'action clairs, en mettant l'accent sur l'importance d'une action à tous les niveaux et dans tous les secteurs si l'on veut résoudre les problèmes liés à l'inégalité. Vieillir en bonne santé Comme on l'a vu, les soins de santé aux personnes âgées avaient déjà fait l'objet d'activités dans le cadre d'un programme régional, puis d'un programme mondial préexistant, avant même que les buts aient été adoptés. Après 1984, toutefois, ce programme semblait se situer en porte- à -faux entre plusieurs buts, et, dans les indicateurs régionaux, la santé des personnes de plus de 65 ans n'était pas un aspect pris en compte. Pourtant, les buts visant à ajouter de la vie aux années et des années à la vie, et ceux concernant le bon usage des soins de santé s'appliquaient tous entre autres aux personnes âgées. (Ce problème sera résolu si le Comité régional, à sa quarante et unième session, adopte la nouvelle version mise à jour des buts régionaux (10), qui comprend un but spécialement consacré aux personnes âgées.) En dépit de ces obstacles et du rapatriement de la composante mondiale du programme au Siège de l'OMS en 1989, celui - ci s'est poursuivi activement (11) sous sa nouvelle étiquette : «Personnes âgées, incapacité et réadaptation ». Entre 1984 et 1988, les activités du programme ont consisté à collecter des données épidémiologiques et démographiques, à les évaluer et à les utiliser pour soutenir les politiques en faveur des personnes âgées dans les secteurs sanitaire et social, à fournir des orientations pour la mise en oeuvre de ces politiques, en ce qui concerne des aspects tels que développement de ressources humaines, services sanitaires, systèmes de prestation des soins et réglementation des soins (12). L'intérêt porté à ces questions est allé croissant avec l'augmentation du nombre de personnes âgées due à l'allongement de la vie. Le thème «Vieillir en bonne santé» a été choisi pour les discussions techniques de la session du Comité régional de 1990 (13), et restera au centre du programme jusqu'en 1995. Une série d'activités diverses viseront à éliminer la dépendance fonctionnelle des personnes résultant de la dégradation de leur état de santé ainsi que de leur situation économique et sociale. 118 Les modes de vie favorables à la santé Le tabac ou la santé Dans une résolution adoptée en 1985 (EUR/RC35/R7), le Comité régional approuvait la proposition de lancer une campagne destinée à mieux faire connaître la politique régionale de la Santé pour tous, sous la forme d'une action intersectorielle concertée sur un problème de santé important dans toute la Région européenne. Il fallait ensuite choisir ce problème. Trois furent proposés : l'éradication de la rougeole, la lutte contre les maladies cardio -vasculaires et l'action antitabagique. La rougeole a été considérée comme une cible trop limitée et trop «facile» puisqu'elle est en passe d'être éliminée de toute manière. La lutte contre les maladies cardio- vasculaires, par contre, était une entreprise trop complexe pour que l'on puisse en attendre des résultats à bref délai. Quant au tabagisme, il s'agissait d'un problème lié au mode de vie auquel on portait de plus en plus d'attention dans la Région, et dont on savait qu'il contribuait pour une part notable à la mortalité prématurée. On estimait par exemple que, sur les 850 millions d'habitants de la Région européenne, 100 millions mourraient de maladies imputables au tabagisme. Pour ces motifs, en 1986, le Comité régional choisissait «Le tabac ou la santé» comme le thème de la campagne de promotion de la Santé pour tous. En 1987, il adoptait un plan d'action antitabagique de cinq ans. Avec le soutien énergique du Bureau régional, le programme «Tabac ou santé» a réussi à mobiliser en sa faveur d'importants partenaires : responsables de la santé, organisations intergouvernementales et non gouvernementales, et associations de professionnels de la santé. En novembre 1988, des représentants de tous les Etats Membres de la Région se réunissaient à Madrid, Al' occasion de lapremière Conférence européenne sur lapolitique antitabac. La conférence a pris le caractère d 'une «réunion au sommet» au cours de laquelle se sont succédé échanges d'informations techniques, débats animés, discussions de groupe stimulantes, et qui a donné naissance à un plan d'action clairement formulé. Ce plan se fondait sur la Charte antitabac; celle -ci énonçait six «droits fondamentaux» : Le droit de respirer un air pur exempt de fumée de tabac fait partie intégrante du droit à vivre dans un environnement salubre et non pollué. Tout enfant ou adolescent a le droit d'être protégé contre toutes les formes de promotion en faveur du tabac et de recevoir toute l'assistance, qu'il s'agisse de mesures éducatives ou d'autres 119 mesures, nécessaire pour l'aider à résister à la tentation de commencer à faire usage du tabac sous quelque forme que ce soit. Tout citoyen a le droit à respirer un air non pollué par la fumée du tabac dans les lieux publics clos et les transports en commun. Tout travailleur a le droit de respirer sur son lieu de travail un air non pollué par la fumée du tabac. Tout fumeur a le droit d'être encouragé et aidé à vaincre son habitude. Tout citoyen a le droit d'être informé des risques extrêmes que le tabac présente pour la santé. Pour donner effet à cette Charte, la Conférence a alors défini dix stratégies pour une Europe sans tabac : 1. Reconnaître et défendre le droit des individus à choisir de vivre sans être exposés à la fumée de tabac. 2. Consacrer légalement le droit à un environnement public non pollué par la fumée de tabac. 3. Déclarer hors -la -loi toute publicité et toute promotion en faveur des produits du tabac ainsi que toute forme de mécénat de la part des industriels du tabac. 4. Informer chaque membre de la collectivité des dangers du tabac et de l'ampleur de la pandémie. 5. Offrir de larges possibilités d'aide aux fumeurs qui souhaitent arrêter. 6. Prélever au moins 1% du produit de l'impôt sur le tabac pour financer des activités spécifiques de lutte antitabac et de promo- tion de la santé. 7. Instituer des mesures financières progressives de dissuasion. 8. Interdire les nouvelles formes de présentation des produits contenant de la nicotine et faire obstacle aux stratégies commerciales futures de l'industrie du tabac. 9. Surveiller les effets de la pandémie et évaluer l'efficacité des mesures antitabac. 10. Etablir une collaboration entre tous les secteurs de la collectivité désireux de promouvoir la santé. 120 Grâce à la conférence, les Etats Membres européens, l'OMS et les autres organisations intergouvernementales et non gouvernementales disposent aujourd'hui d'une stratégie complète et moderne pour réduire l'usage du tabac. Une telle réduction contriburait à la réalisation du but régional 16 (cf. chapitre 4). Mobiliser les pays et les institutions en vue de l'exécution de programmes nationaux, tel est l'objectif actuel. Le Plan d'action doit aider les pays à établir des politiques et programmes complets de lutte antitabagique s'appuyant sur tout un éventail de mesures de promotion de la santé destinées à favoriser l'abstention de fumer et la création d'environnements non- fumeurs, ainsi qu'à aider ceux qui souhaitent arrêter de fumer. Il est présenté une liste d'idées d' action intersectorielle dans tous ces domaines (16). Cette action vise pour une part à maintenir la question «tabac ou santé» au premier plan de l'actualité. Le directeur régional et les dirigeants du comité d'organisation des Jeux olympiques, ainsi que les représentants des autorités aux niveaux local, régional et national en Espagne, ont conclu un accord en vertu duquel les Jeux olympiques de Barcelone, en 1992, seront déclarés «Jeux non -fumeurs». Alimentation et nutrition Bien que l'amélioration de la nutrition inclue un élément environne- mental- l'hygiène des aliments -, le programme régional sur la nutrition est axé sur les aspects de promotion de la santé et de mode de vie. Il a diffusé des informations sur le lien entre régime alimentaire et santé, ainsi que sur les efforts des pays en vue d'améliorer la nutrition (17); il a également évalué les méthodes de détermination du régime alimentaire des populations (18). Ces activités ont été un élément important des efforts du programme en vue de favoriser l'adoption de politiques nutritionnelles intersectorielles et complètes, en sus des politiques alimentaires existantes. En collaboration avec la FAO, le Bureau régional a organisé la première Conférence internationale sur les politiques alimentaires et nutritionnelles. Celle -ci, tenue à Budapest du 1 er au 5 octobre 1990, a été le théâtre de nombreux événements intéressants, dont l'un a été la fusion de deux délégations nationales en cours de semaine, résultant de la réunification de l'Allemagne. La principale activité de la réunion a toutefois été d'examiner la situation actuelle et l'évolution future de la politique alimentaire et nutritionnelle, ainsi qu'un cadre et des options en vue de l'action (19). 121 SIDA Les activités régionales de lutte contre le SIDA sont un excellent exemple d'action commune contre un grave problème de santé. Le Bureau régional, qui en 1983 avait alerté les pays quant àla menace présentée par cette maladie, a dès 1984 mis en place des mécanismes conjoints de surveillance, et désigné un centre collaborateur, situé à Paris, chargé de présenter des rapports sur la propagation de la maladie. Le Bureau régional a aussi fait paraître en 1985 les premiers principes directeurs de l'OMS sur le SIDA (20). Les activités régionales ont débuté dans le cadre du programme sur les maladies transmissibles, puis sont devenues une composante du programme mondial de lutte contre le SIDA lorsque celui -ci, plus tard, a été créé au Siège de l'OMS. Tant qu'il n'existe pas de vaccin, la promotion de la santé restera le mode d'action le plus efficace pour lutter contre la maladie. Le SIDA est de ce fait considéré au premier chef comme une question se rattachant au mode de vie; c'est pourquoi le programme dépend maintenant du département Modes de vie et santé du Bureau régional. Le programme mène des actions dans de nombreux domaines et est en relation avec des groupes de partenaires d'une étonnante diversité. II offre aux pays une assistance sous différentes formes, depuis les services d'experts et fournitures de matériel jusqu'à des aides financières limitées, pour soutenir leurs programmes sur le SIDA. Ses activités de recherche -développement s'exercent dans les secteurs suivants : - mesures de promotion de la santé (y compris la Journée mondiale contre le SIDA tenue le ler décembre de chaque année) en vue d'aider les individus à se protéger contre cette maladie (21); questions sociales et comportementales, l'effort étant axé sur un groupe spécialement exposé (toxicomanes se droguant par la voie intraveineuse) et sur la lutte contre la discrimination; - questions de gestion des soins promotion de la formation de réseaux de soins complets et de services de soutien. Le programme, outre qu'il travaille en coopération avec le Siège de l'OMS et avec des centaines d'organismes de toute nature concernés par le SIDA, est un exemple particulièrement frappant de coopération à l'intérieur du Bureau régional. Son personnel collabore très étroitement avec ceux des programmes relatifs à la sexualité et à la planification familiale, à la santé mentale, à la toxicomanie (22) ainsi qu'aux activités 122 de soins infirmiers, d'obstétrique et d'assistance sociale. Il a aussi des relations avec le plan intervilles du projet «Villes- santé ». Un environnement salubre En tant qu'organisation mondiale, l'OMS a travaillé sans relâche pour combattre les risques environnementaux, quels qu'en soient la nature et le lieu. Au plan mondial, en effet, des facteurs tels qu' approvisionnement en eau potable, traitement des eaux usées et élimination des déchets ont autant d'importance, du point de vue de la santé publique, que les programmes de vaccination. En Europe, les problèmes d'hyiène de l'environnement engendrés par la société industrielle ont bénéficié dans les plans régionaux d'une priorité aussi élevée que les problèmes d'ordre plus directement médical ou sociomédical. C'est sur la base de l'expérience acquise avec les programmes antérieurs concernant l'environnement que l'on a formulé la politique commune de la santé et les buts régionaux; huit de ces derniers décrivent les changements à effectuer pour instaurer un environnement propice à la santé. Entre 1985 et 1990, le Bureau régional a étendu constamment ses connaissances sur les rapports existant entre santé humaine et environnement, et élargi par là même la base d'action intersectorielle. Bien que les questions d'environnement attirent beaucoup l'attention des hommes politiques, des médias et du public, il est toujours difficile d'obtenir que les effets de l'environnement sur la santé reçoivent un degré de priorité suffisamment élevé. Ce problème est bien connu de l'OMS. Dans la plupart des pays, les décisions ayant trait à l'environnement relèvent des ministères de l'environnement récemment créés, ou de groupes de ministères ou d'institutions, et ne sont donc pas du ressort du secteur de la santé. Une réelle coopération intersectorielle au plan international, national et local pour protéger la santé humaine, pour indispensable qu'elle soit, est très difficile à obtenir. Le Bureau régional a aidé à faire un pas dans cette voie en organisant une réunion des ministres et autres représentants de haut niveau des administrations de la santé et de l'environnement, qui comprenait un membre de la Commission des Communautés euro- péennes. La première Conférence européenne sur l'environnement et la santé, qui s'est tenue à Francfort- sur -le -Main (République fédérale d'Allemagne) en décembre 1989, a été un événement capital. Les ministres présents ont adopté une Charte européenne de l'environnement et de la santé. En tant que participant officiel à la Conférence, la Commission des Communautés adoptait la Charte pour guider l'action 123 future de la CEE quant aux nombreuses questions environnementales dont elle a à s'occuper. On avait ainsi accompli un pas important dans la réalisation du but 18, qui demande instamment aux Etats Membres d'adopter des politiques multisectorielles (2) : qui protègent efficacement l'environnement humain des facteurs de risque pour la santé, sensibilisent la collectivité et garantissent sa participation, et appuient efficacement les efforts internationaux pour combattre ces risques lorsqu'ils affectent plusieurs pays. De quoi traite la Charte (23) et quel est son principal message ? Celle - ci, du fait qu'elle a été approuvée par les ministres de l'environnement et de la santé, peut être un instrument de changement très efficace. Certaines de ses dispositions vont très loin dans la direction d'une gestion plus globale de l'environnement et de la santé. Son premier mérite cependant est sans doute d'avoir rassemblé tous les éléments divers de politique et de stratégie qu'implique cette gestion en un ensemble incluant tous les secteurs de la société et couvrant des domaines d'action très différents. La Charte énonce les droits et les obligations de nombreux groupes : individus, secteurs de la société, gouvernements et services publics, organismes publics et privés, médias et organisations non gouverne- mentales. Elle formule aussi 14 principes fondamentaux de la politique publique, dont l'un a déjà suscité un débat très animé (23) : «la santé des individus et des communautés devrait absolument prendre le pas sur les considérations économiques et commerciales». Six éléments de stratégie sont discutés; il est déclaré que «l'environnement devrait être géré comme une ressource aux fins de la santé de l'homme et de son bien -être». La Charte, en guise de conclusion, évoque l'avenir et présente une liste des actions prioritaires. Parmi ces priorités figurent des éléments d' importance à la fois locale et mondiale : approvisionnement en eau potable, qualité de l'air et élimination des déchets La Charte a fait l'objet d'une large diffusion, et des gouvernements, à tous les niveaux, de même que de nombreux groupes non gouver- nementaux l'ont déjà reprise à leur compte et commencé à la mettre en oeuvre. En adoptant la Charte, les Etats Membres de la Région se sont engagés à prendre toutes les mesures nécessaires pour inverser les tendances négatives en matière d'environnement et il leur faudra dans quelques temps rendre compte des progrès accomplis lors d'une seconde conférence ministérielle, qui se tiendra en Finlande en 1994. Les pays et l'OMS ont également mis en pratique une idée lancée dans la Charte, à savoir la création d'un Centre européen de l'environnement et de la 124 santé, en tant qu'élément intégré des activités de l'OMS dans la Région. Grâce à un financement assuré par l'Italie et les Pays -Bas, des services sont actuellement mis en place à Rome, Bilthoven et Copenhague. La première priorité du Centre sera de favoriser les travaux de cartographie et de surveillance de la situation dans toute la Région en matière d'hygiène de l'environnement; il devra aussi aider à résoudre les nombreux pro- blèmes sanitaires résultant des mauvaises conditions environnementales dans les pays, en particulier ceux d'Europe centrale et orientale. TCHERNOBYL Immédiatement après avoir été informé de l'accident, le Bureau régional a constitué une équipe spéciale, composée de fonctionnaires de l'OMS et d'experts extérieurs, pour faire face à la situation d'urgence. Cette équipe a rapidement formulé des principes directeurs, répondu aux demandes d'informations et recueilli, analysé et diffusé les informations utiles auprès des Etats Membres, pour les aider à prendre des mesures et à informer le public. Le Bureau régional était particulièrement bien placé pour jouer ce rôle, grâce à son programme à long terme dans le domaine de l'hygiène de l'environnement, qui comprenait des activités sur les effets des rayonnements ionisants. Le 6 mai - dix jours après l'accident - une réunion urgente de dix experts étaittenue au Bureau régional pourformulerdes avis concernant les contre -mesures appropriées. Leurs conclusions étaient rendues publiques lors d'une conférence de presse tenue dans la soirée du même jour, et le Bureau régional présentait son rapport quatre jours plus tard, aux Etats Membres et aux délégués à l'Assemblée mondiale de la santé. Ce document fournissait des données utilisables sur lesquelles une discussion pouvait se fonder, et calmait l'inquiétude de l'opinion publique. Plus tard, lorsque le Comité régional, en session, a discuté de cet accident, il a notamment demandé la création d'un projet spécial, relatif aux mesures de santé publique à prendre en cas d'accident nucléaire. Ce projet, après un bilan des enseignements à tirer de Tchernobyl, a stimulé les travaux d'études à long terme et fourni des principes concernant un système de mesures harmonisées de santé publique, pour le cas où surviendrait un nouvel accident ayant des répercussions transfrontières (28). Les travaux se poursuivent actuellement, sous forme de réunions scientifiques, relatives aux aspects psychosociaux de l'accident de Tchernobyl, et aux effets de ce dernier sur la thyroïde, notamment chez les enfants. 125 Outre les activités de coopération internationale et intersectorielle concernant l'environnement et la santé lancées dans le cadre de la Charte européenne, un certain nombre de programmes contribuent dans une mesure importante à l'instauration d'environnements propices à la santé. Entre autres, ils ont fourni aux pays des conseils utiles sur les questions de qualité de l'air (24), d'hygiène des denrées alimentaires (25), de rayonnements non ionisants (26) et de médecine du travail (27). Ces résultats sont le fruit d'une planification soigneuse et d'un effort de longue haleine. Le Bureau régional s'est aussi occupé des problèmes résultant pour les pays de situations d'urgence ou de catastrophes naturelles ou artificielles. Comme on l'a mentionné précédemment, le Comité régional a félicité le Bureau régional de sa réponse rapide et efficace à l'une de ces catastrophes, l'accident du réacteur nucléaire de Tchernobyl (URSS). Le bon usage des soins L'OMS mène une action pour promouvoir de manière générale le bon usage des soins de santé; les activités du Bureau régional dans ce secteur touchent à un grand nombre d'aspects. Santé maternelle et infantile Les buts régionaux relatifs à la réduction de la mortalité maternelle et infantile sont déjà atteints dans de nombreux Etats Membres. Le programme régional sur la santé maternelle et infantile, en dehors de l'aide fournie aux pays qui n'en sont pas encore là, met l'accent sur le bon usage des soins dans le cadre de l'accouchement naturel. Sur la base d'une étude sur les soins périnatals dans la Région (29), le programme favorise la tenue de réunions nationales pour rechercher un consensus sur cette question très débattue; jusqu'ici, quarante de ces rencontres ont été tenues dans vingt pays de la Région européenne et d'ailleurs. Le débat se situe entre deux groupes. Les uns accusent les médecins de faire trop usage de la technique et de médicaliser la grossesse et l'accouchement. Les autres reprochent aux partisans de la «naissance naturelle» de prendre des risques avec la santé de la mère et du nouveau - né. L'objet des réunions de consensus est de parvenir à un compromis viable entre ces deux camps qui, paradoxalement, sont l'un et l'autre motivés par le souci de rendre meilleurs et plus sûrs les soins périnatals. Le programme vise aussi à favoriser le bon usage des technologies dans les services fournis aux familles, en préconisant que les matériels, médicaments et actes nouveaux soient utilisés de manière équitable et 126 seulement lorsqu'une évaluation a démontré leur utilité. Parmi les aspects d'actualité à cet égard, il y a lieu de citer la fécondation in vitro et les services génétiques (30, 31). Sexualité et planification familiale Dans la Région, il existe des programmes de planification familiale développés et efficaces dans la plupart des pays; en général, la santé des populations y est bonne, et la condition féminine satisfaisante. Le programme du Bureau régional en matière de sexualité et de planification familiale est donc axé sur les pays et les groupes qui ont besoin d'une assistance particulière afin de rejoindre dans les secteurs de la sexualité et de la reproduction le niveau de santé moyen dans la Région. Le programme prévoit deux formes d'action à cette fin. En premier lieu, l'OMS se fonde sur son rôle en tant qu'agent d'exécution du FNUAP en Europe. Tout en étant conçu pour fournir une assistance technique à tous les pays de la Région, le programme consacre un effort particulier aux dix Etats Membres qui, selon les chiffres indicatifs de planification (CIP), remplissent les conditions pour bénéficier de l'aide du FNUAP, à savoir : Albanie, Bulgarie, Hongrie, Malte, Pologne, Portugal, Roumanie, Tchécoslovaquie, Turquie et Yougoslavie. Le programme fournit des conseils aux pays qui le demandent et exécute les projets approuvés dans le cadre du mandat du FNUAP. Les projets de pays incluent par exemple des activités de lutte contre l'infécondité et d'amélioration de l'éducation sexuelle en Bulgarie, ou de développement des services de planification familiale au Portugal, particulièrement à l'intention des adolescents. En second lieu, le programme vise à répandre une conception uniforme et plus rationnelle de la sexualité, de la santé et de la planification familiale. Une conférence intitulée «De l'avortement à la contraception », organisée conjointement par le FNUAP, l'OMS, la Fédération inter- nationale pour le planning familial (IPPF)/Europe et l'Institut Zhordania de reproduction humaine, a constitué un pas important dans cette voie. Tenue à Tbilissi (URSS), en octobre 1990, cette conférence devrait avoir des retombées considérables. Le programme comprend aussi des activités portant sur certains aspects tels que l'évolution démographique et l'hygiène de la procréation chez les adolescents et les femmes. Qualité des soins et technologies Au nombre des activités du programme régional sur la qualité des soins et les technologies figuraient des études sur la prise en charge du diabète, 127 visant à évaluer et, éventuellement, à généraliser l'emploi des pompes à insuline. Bien que ces travaux aient aussi mis en évidence les limita- tions de cette technique nouvelle, les contacts avec les experts du traitement de la maladie et l'action menée pour inciter les patients à prendre une part active à leurs soins ont débouché sur une coopération étroite avec la Fédération internationale du diabète, qui comprend des associations nationales de médecins et de patients. Un secrétariat mixte OMS/FID est installé au Bureau régional; il a pour tâche de mettre en place une stratégie de collaboration en vue d' améliorer la prise en charge du diabète sucré en Europe, parle lancement d'un projet de cinq ans visant à prévenir certaines des complications graves de la maladie. Le programme comprend aussi un projet destiné à améliorer les moyens de radiologie diagnostique à la périphérie du système de soins de santé, qui est fondé sur l'emploi du «système radiologique OMS» (SR /OMS), appelé par le passé «système radiologique de base» (SRB). La diffusion de ce système devrait permettre d'améliorer l'accès aux services radiologiques et d'en faire un usage plus rationnel. Ce projet consiste en une activité de service et de formation incluant du matériel informatique, du logiciel et des manuels de formation. De par sa conception, le matériel devrait répondre aux impératifs suivants : être peu coûteux, être accessible aux dispensateurs de soins et aux sociétés ne disposant que de ressources limitées, être d'une utilisation simple, être fiable en conditions réelles et être facile à installer, à entretenir et à réparer. Conçu pour être utilisé dans les centres de soins primaires des petits hôpitaux, le système SR /OMS permet d'exécuter tous les examens radiologiques de base nécessaires au médecin généraliste pour un dia- gnostic correct et un suivi des affections les plus courantes, ainsi que 80 à 85% des actes radiologiques nécessaires dans un grand hôpital. Les résultats d'évaluation recueillis à ce jour montrent que ce système est utilisé dans plus de 50 pays développés et en développement dans toutes les Régions de l'OMS, et qu'il est fiable et facile à installer et à utiliser. En outre, le programme régional a élaboré un progiciel appelé WHOCARE, constitué d'un logiciel avec manuel d'utilisation, et d'un livre sur la méthodologie. Il permettra à l'utilisateur d'exécuter une surveillance des infections postopératoires (par des moyens manuels ou informatiques) et d'en exploiter les résultats pour améliorer leurs méthodes de travail. Les infections dues à cette cause sont Al 'origine d'environ 60% des hospitalisations prolongées et entraînent un surcroît de coût de 40 %. Le progiciel a été élaboré à partir d'un système antérieur de surveillance qui avait été expérimenté dans vingt -deux hôpitaux de onze pays européens; 128 selon les premiers résultats, ces infections ont diminué de 30 à 50% dans les hôpitaux participants. WHOCARE répond donc à un important problème se posant dans les soins hospitaliers. Il peut être utilisé non seulement pour améliorer la qualité des soins chirurgicaux, mais aussi dans le cadre d'autres projets d'assurance -qualité. Enfin, des activités relatives à la qualité des soins et des technologies ont commencé dans d'importants domaines nouveaux, notamment l'élaboration d'indicateurs concernant les résultats des soins, qui sont indispensables pour juger de leur qualité. Le programme a aussi élargi le champ de l'assurance -qualité à divers aspects des soins primaires, et non plus seulement aux soins hospitaliers. D'importants travaux sont réalisés dans d'autres secteurs liés aux soins : l'usage des médicaments (32, 33) et les soins aux cancéreux mourants (34). Soutien à la recherche et au développement de la santé Recherche Comme on l'a dit au chapitre 4, le Bureau régional, par le passé, entretenait un contact avec la communauté des chercheurs par l'inter- médiaire du CCERM. Il existait en Europe de nombreux organismes de coordination de la recherche, aussi bien au niveau général (par exemple les Conseils européens de la recherche médicale) que dans des domaines particuliers (par exemple l'Organisation européenne pour la biologie moléculaire). Le rôle du CCERM consistait à se tenir au courant des activités de recherche en général et à encourager les études ayant trait à la prévention, à la promotion, aux services de santé et à la recherche opérationnelle. Au cours des premières années, le CCERM s'était surtout occupé de favoriser la recherche sur les services de santé. Progressivement, cependant, sa tâche était devenue de veiller à ce que les moyens de recherche existants soient utilisés de manière plus efficace dans tous les grands domaines du programme régional. Pour sa part, le Bureau régional disposait de peu de ressources financières pouvant être affectées à la recherche. Vers le début des années 80, les membres du CCERM craignaient que les buts régionaux devant être élaborés ne soient purement abstraits. Ils estimaient que la démarche consistant à se fixer des buts à propos de questions insuffisamment connues était peu scientifique. Ils reconnais- saient toutefois que la recherche avait pour rôle de combler les lacunes entre ce qui était socialement souhaitable et ce qui était scientifiquement faisable. Dans le chapitre 4, on a dit comment le but 32 avait été élaboré. 129 En le rédigeant, le CCERM avait énuméré les six grands domaines d'étude qui contribueraient à l'acquisition des connaissances pouvant faciliterla mise en oeuvre des stratégies de la Santé pour tous (2), à savoir : la description de la santé de la population sous tous ses angles; la caractérisation des facteurs biologiques qui déterminent la santé; la définition du rôle des modes de vie dans le maintien de la santé; la détermination des moyens par lesquels l'environnement physique, psychologique et social -y compris les conditions préalables à la santé - agit sur la santé des individus et des populations; la recherche de façons efficaces, pratiquement et écono- miquement, de dispenser aux populations les soins adaptés; une amélioration des procédures de prise de décisions, de planification et de gestion en liaison avec la Santé pour tous. Le Comité consultatif avait suggéré aussi d'établir un programme de recherche précis, fondé sur les buts régionaux. Après avoir approuvé les buts, le Comité régional ademandé au CCERM d'aiderle Bureau régional à formuler des propositions. Au terme de près de deux aimées d'un travail intensif, ces propositions étaient présentées au Comité régional en 1986, dans deux documents relatifs aux incidences de la Santé pour tous sur les politiques et priorités en matière de recherche. Le Comité régional demandait alors au Bureau régional de consulter les Etats Membres et la communauté des chercheurs européens, en vue d'une part d'améliorer encore ces documents, et d'autre part d'aviser à l'avance la communauté scientifique de leur arrivée. Les propositions en matière de politique de la recherche et d'action dans ce domaine ont été modifiées suite à cette consultation. De plus, le CCERM, en réponse à la nouvelle orientation du programme, décidait de changer de titre, pour devenir le Comité consultatif européen de la recherche en santé (CCERS). Le Comité régional approuva les propositions modifiées en 1987; elles furent diffusées l'année suivante. Le premier livre milite en faveur de l'instauration de politiques de la recherche sur la Santé pour tous dans les pays, et décrit une stratégie européenne de la recherche susceptible d'être prise comme modèle par les pays, moyennant une adaptation à leurs propres besoins (35). Le second examine les principaux thèmes de la politique commune de la santé, en faisant ressortir les secteurs dans 130 lesquels la recherche est le plus indispensable pour la réalisation des buts (36). L'un et l'autre ont permis d'obtenir la coopération et le soutien des institutions de recherche nationales et internationales en vue d'utiliser plus efficacement les ressources disponibles en les affectant à la recherche orientée vers les buts. Gestion des services de santé Pendant la seconde moitié des années 80, les questions relatives à l'organisation, à la gestion et au financement des services de santé sont devenues d'importance prioritaire. Cette progression était due à plusieurs causes : escalade des coûts de santé, relance du débat politique général sur la répartition entre secteur public et privé dans les établissements et services de santé, et préoccupations croissantes quant à la qualité des soins. Cette question a connu un regain d'actualité du fait des boule- versements politiques survenus dans les pays d'Europe centrale et orientale, qui ont incité à examiner d'un nouvel oeil la gestion, l'organisation et le financement des services de santé. Pour répondre à cette situation, le Bureau régional a réorienté ses programmes, renforçé sa capacité d'action dans ces domaines, notamment celui du soutien en information aux soins de santé, et lancé un certain nombre d'activités nouvelles. La formation médicale L'OMS, il va de soi, a toujours porté un intérêt très actif à la qualité et aux priorités de la formation médicale. Les facultés de médecine européennes ont coopéré avec l'OMS pour mettre en oeuvre des expériences et des réformes. De son côté, l'Organisation les a encouragées à lancer des programmes de cours en gériatrie, en génétique et dans d'autres disci- plines, dans le cadre de leur enseignement en santé publique, en épidémiologie, en statistique et en sciences comportementales. Les activités en vue d'influencer la formation médicale, mal- heureusement, ont rencontré le même obstacle que celles relatives à la protection de l'environnement, c'est -à -dire celui de la dispersion des responsabilités. En Europe occidentale, les facultés de médecine ne sont pas sous la tutelle du ministère de la santé, mais de l'université. Les décideurs en santé et les universités, souvent, n'ont aucun contact direct. En outre, seules quelques universités permettaient à leur faculté de médecine de coopérer officiellement avec l'OMS, car, dans leur optique, la formation hospitalière axée sur la spécialisation méritait une priorité absolue par rapport à la médecine générale ou aux soins de santé primaires. Le mouvement de la Santé pour tous, cependant, devait ouvrir 131 de nouvelles options en formation médicale, et les universités ont commencé petit à petit à coopérer avec l'OMS. Les événements récents, enfin, pourraient bien favoriser une accélération de cette tendance. La Conférence mondiale sur l'enseignement médical s'est tenue à Edimbourg en 1988. La Fédération mondiale pour l'enseignement de la médecine (FMEM) avait organisé cette importante réunion, en collabo- ration avec l'OMS et d'autres organisations. Elle avait été précédée par une rencontre régionale préparatoire tenue à Dublin, en 1987, mise sur pied par l'Association pour l'enseignement médical en Europe (AEME) et le Bureau régional. L'objectif de la Conférence était l'adoption d'une approche concertée, au plan international, de la formation médicale. Les participants ont adopté la Déclaration d'Edimbourg, qui soulignait l'importance du mouvement mondial de la Santé pour tous et offrait à l'enseignement médical une nouvelle base idéologique. Pour donner effet aux recommandations de la Conférence, une Consultation ministérielle sur l'enseignement médical en Europe a été organisée à Lisbonne vers la fin de 1988, avec la participation de ministres européens de la santé et de l'éducation. La Consultation a adopté l'Initiative de Lisbonne, qui déclarait que la formation médicale en Europe devait être fondée sur la politique et les buts régionaux de la Santé pourtous et sur la Déclaration d'Edimbourg, en énumérant les aspects clés à cet égard. Cette réunion faisait partie de toute une série d'activités régionales visant à améliorer la formation médicale (37, 38). Les réseaux de partenariat Le partenariat est l'un des thèmes fondamentaux de la philosophie de la Santé pour tous. Le succès de toute politique commune de la santé est tributaire d'un soutien de la population à tous les échelons de la société. C'est bien pour cela que tous les textes majeurs surla Santé pourtous, quel qu'en soit le thème précis - depuis la Déclaration d'Alma -Ata et la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé, jusqu'à la Charte européenne de l'environnement et de la santé -, insistent surla nécessité de la coopération intersectorielle. Les hommes politiques, dans de nombreux pays, ont considéré que l'OMS, de par sa position dans la communauté internationale de la santé, était particulièrement bien placée pour faire campagne afin d'obtenir que les gouvernements attribuent plus d'importance à la santé et acceptent d'augmenter les moyens financiers affectés aux activités nationales et internationales en matière de santé. La nouvelle politique publique 132 favorable à la santé préconisée à la Conférence d'Adelaïde visait pour une part à faire évoluer l'approche à courte vue appliquée jusque -là. Mais il fallait aussi que d'autres groupes adoptent une vision élargie du rôle de la santé dans la société. Les professionnels de la santé de toute discipline devaient, en particulier, être aidés à mieux comprendre que la santé était un droit de la population. Dans la Région européenne, où il existe une population ayant en général un haut niveau d'éducation et des groupements professionnels influents, faire participer les uns et les autres aux affaires de santé n'est pas toujours chose facile. Le public, pour sa part, s'intéresse en premier à la santé et à l'humanisation des services de santé, en rejetant l'approche quasi industrielle appliquée dans beaucoup d'hôpitaux. De leur côté, de nombreux médecins, infirmières, techniciens et chercheurs sont hostiles à ce qu'ils considèrent souvent comme une ingérence dans leur travail. Dans de telles conditions, les principes de l'équité et de la participation ont parfois du mal à s'imposer. Il a été question, dans des sections précédentes du présent chapitre, de quelques -uns des partenaires nouveaux qui s'étaient associés au Bureau régional dans son action en faveur de la Santé pour tous, et l'on y évoquait brièvement quelques -uns des programmes par le biais desquels ces liens nouveaux avaient été forgés. Les associations syndicales par exemple avaient pris part aux activités concernant l'hygiène du lieu de travail. La coopération durable et constructive établie entre l' OMS et les profession- nels de la santé a aussi été mentionnée dans les chapitres antérieurs. Mais l'adoption des buts, en 1984, a marqué un tournant à cet égard. Le Bureau régional, dorénavant, se voyait confier la tâche de stimuler dans toute l'Europe la réorientation et l'action en faveur de la Santé pour tous. Le Bureau régional devrait donc activement rechercher des partenaires nouveaux dans de nombreux secteurs. Il faudrait instaurer une coopéra- tion à long terme avec ces partenaires pour leur faire jouer le rôle de catalyseurs des idées de Santé pour tous dans leur propre sphère d'influence. Depuis 1985, le Bureau régional a réussi à obtenir le soutien de réseaux de plus en plus nombreux d'associations nationales et inter- nationales et de groupements de professionnels de la santé. C'est là un des acquis majeurs du processus de mise en oeuvre de la Santé pour tous. Ces réseaux sont de deux types. Les uns et les autres sont des alliés influents pour la promotion des principes de la politique commune de la santé et pour l'obtention des appuis nécessaires à sa mise en oeuvre. Les réseaux du premier type sont ceux avec lesquels une coopération a été établie parle biais de programmes antérieurs del' OMS. On peut citer 133 à cet égard l'exemple de l'Association des écoles de santé publique de la Région européenne (AESPRE). La politique commune européenne de la santé a offert à 1'AESPRE une base nouvelle pour l'étude de la formation des experts en santé publique et la recherche de modules pédagogiques applicables dans toute l'Europe. Les pays d'Europe centrale et orientale, qui suivaient parle passé une approche différente, en matière de médecine sociale, de celle des autres Etats Membres, peuvent maintenant bénéficier des résultats de ces travaux. En 1989, une équipe spéciale mixte OMS/ AESPRE était établie pour élaborer une version révisée du projet de mastère européen en santé publique, fondée sur la politique de la Santé pour tous. Un autre réseau ayant une longue histoire de coopération avec le Bureau régional est celui des infirmières enseignantes et des infirmières chercheurs de la Région. L' OMS, depuis toujours, soutient la lutte menée par les écoles d'infirmières pour pouvoir former des cadres infirmiers dotés d'une solide formation universitaire. Pourtant, cette filière était contestée dans plusieurs pays d'Europe et totalement exclue en URSS, pays où les infirmières et les feldshers étaient invitées à passer par l'école de médecine si elles voulaient faire carrière. Le Bureau régional, recon- naissant aussi la nécessité d'activités de recherche en soins infirmiers, a notamment organisé une étude coopérative de grande ampleur sur les besoins de la population en soins infirmiers, à laquelle vingt -trois centres de onze pays ont participé de 1976 à 1985 (39). Ces relations étroites entretenues avec la profession infirmière ont favorisé la naissance d'un véritable mouvement de masse des infirmières voulant revaloriser leur profession par le biais de la mise en oeuvre de la Santé pour tous. En 1987, grâce à la coopération historique établie entre les services du Bureau régional responsables des soins infirmiers, les ministres de la santé et les associations nationales d'infirmières, on a pu organiser des colloques nationaux sur les soins infirmiers et la Santé pour tous, auxquels ont participé 155 000 infirmières et tous les Etats Membres de la Région. Les débats, qui ont attiré l'attention sur la Santé pour tous dans toute la Région, ont fait ressortir la nécessité de modifier les rôles et les fonctions des infirmières en vue de dispenser des soins infirmiers humains et efficaces, ce qui impliquait de modifier la formation infir- mière. Ces activités ont connu un point culminant à la Conférence européenne sur les soins infirmiers, tenue à Vienne en 1988. Les participants à cette conférence ont exprimé leur position dans la Déclaration de Vienne sur les soins infirmiers dans l'optique des buts européens de la Santé pour tous, laquelle soulignait le besoin de créer un 134 type nouveau d'infirmière polyvalente et bien formée, capable d'un travail autonome à l'hôpital comme a i'extérieur, et apte à assumer un rôle majeur dans le mouvement de la Santé pour tous (40). Un troisième réseau, ayant depuis longtemps des relations avec le Bureau régional, est celui des enseignants en médecine, membres de trois groupements apparentés: la Fédération mondiale pour l'enseignement de la médecine, l' AEME etl'Association des doyens des facultés de médecine d'Europe. Une autre association, la Fédération internationale des asso- ciations d'étudiants en médecine (FIAEM), a repris une coopération plus étroite avec l'OMS. En Europe, la population, en règle générale, a confiance dans l'opinion des professionnels de lamédecine. L'avis des médecins sur les problèmes de santé et médicaux peut influencer les responsables politiques au plan national, régional et local. Alors que la profession médicale était en mesure de contribuer de manière décisive à la réalisation de la Santé pour tous, les médecins, dans les pays développés, étaient persuadés en 1977 que ce concept était à la fois utopique pour les pays en développement, et sans intérêt pour les leurs. C'est la politique commune européenne de la santé qui a fait évoluer les attitudes, bien qu'avec un certain retard. Vers la fin de 1984, les associations de médecins des pays nordiques et des pays de la Communauté européenne se sont montrées prêtes à écouter le message du Dr Asvall, à une réunion mixte de l'OMS et des associations médicales nationales sur la Santé pour tous en Europe. Les participants ont réagi favorablement à ce message; cette réunion devait être la première d'une série de rencontres annuelles qui allaient établir des liens étroits entre l'OMS et les associations nationales de médecins. Grâce à ces liens, il ne fait pas de doute que les responsables de la santé pourront plus facilement mettre en oeuvre la politique commune de la santé pour tous et obtenir le concours des médecins en faveur des politiques nationales et locales de la Santé pour tous, ou de certaines campagnes ponctuelles comme le Plan d'action antitabagique. Le Forum européen des associations nationales de médecins et de 1' OMS, créé au début de 1990 pour donner à la coopération avec le Bureau régional un cadre plus formel, concrétise le resserrement de ces liens. Les nouvelles associations indépendantes de médecins des pays d'Europe centrale et orientale ont manifesté un vif intérêt pour le Forum et ont commencé à y adhérer dans le courant de l'année. Il est prévu que le Forum développera la coopération entre les associations de médecins et le Bureau régional dans des domaines tels que le Plan d'action antitabagique, la qualité des soins et la formation continue. 135 Les réseaux de coopération dans certains secteurs relatifs aux buts sont actuellement développés : la collaboration se renforce dans certains domaines comme le cancer et les maladies cardio -vasculaires. Un autre exemple frappant à cet égard est celui de la coopération récemment instaurée avec la Fédération internationale du diabète (dont il a été question dans une section précédente du présent chapitre). Des orga- nisations comme la Fédération travaillent avec le Bureau régional par l'intermédiaire de leurs groupements ou associations au niveau européen. Leurs associations nationales participent aussi aux efforts visant à atteindre des objectifs nationaux et locaux, notamment dans le cadre du programme CINDI ou du projet «Villes -santé ». Conclusion Au cours des quarante années d'activité de l'OMS dans la Région européenne, on a assisté à une évolution continue des problèmes de santé dans la Région, à une élévation constante du niveau socio- économique des pays, à la naissance d'une vision commune et d'une volonté d'action conjointe chez les Etats Membres, et à une modification du champ d'action et de la politique du Bureau régional. Alors qu'en 1950 on était surtout préoccupé des destructions laissées par la seconde guerre mon- diale, l'attention, au cours des années 60, s'est portée vers une conception plus large de la santé publique. La décennie suivante était celle de l'élaboration de programmes Along terme et d'efforts pilotes en vue d'une mobilisation de la collectivité. Pendant la décennie 80, la dynamique imprimée par l'élaboration, puis la mise en uvre, de la politique commune de la santé a conféré une dimension totalement nouvelle aux activités de l'OMS visant à aider les 31 Etats Membres de la Région dans leurs efforts pour offrir à leurs 850 millions d'habitants de meilleures conditions de santé. Grâce à l'inspiration du mouvement de la Santé pour tous, les Etats Membres et le Bureau régional ont pu élaborer un instrument pratique et souple en vue d'améliorer la santé de tous dans la Région, instrument qui sera tout particulièrement utile à la moitié de l'Europe qui traverse actuellement une phase de réorientation vers la démocratie. Depuis 1984, les activités de l'OMS dans la Région européenne ont fait prendre conscience aux responsables politiques de tous les secteurs de l'importance de la santé en tant qu'élément de la richesse d'un pays. Elles ont aussi engendré une coopération européenne plus large et plus profonde que jamais auparavant en faveur de la santé. On a vu se 136 construire ou se réactiver des réseaux de collaboration couvrant toute la Région, s'étendant jusque dans les villes et mobilisant les professionnels de la santé et les groupes de tous les autres secteurs en faveur de la réalisation du but commun. Il s'agit là en soi d'un succès remarquable, qui ne peut que stimuler les efforts pour instaurer de meilleures conditions de santé et des soins de santé plus humains. J'espère aussi que cet acquis pourra être partagé avec les pays en développement, où les risques pour la santé sont une menace pour la survie même. Ce livre a brièvement retracé le développement de la coopération européenne en faveur de la santé, depuis ses premiers débuts, sur un continent ravagé parla guerre, jusqu'à son aboutissement le plus récent, l'adoption de la politique commune de la santé. Les six premières années de la mise en oeuvre de la stratégie régionale et des buts de la Santé pour tous ont apporté des acquis importants. La dynamique du mouvement de la Santé pour tous est désormais suffisante pour entraîner l'Europe sur la voie d'une santé meilleure au vingt et unième siècle. Références 1. Evaluation de la stratégie de la Santé pour tous d'ici l'an 2000. Septième rapport sur la situation sanitaire dans le monde. Volume 5 : Région européenne. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1986. 2. Les buts de la Santé pour tous. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1985 (Série européenne de la Santé pour tous, N °1). 3. Surveillance de la stratégie de la Santé pour tous d'ici l'an 2000. Copenhague, OMS. Bureau régional de l'Europe, 1989 (document EUR/HST 89.1 (EUR/RC38 /11 Rev. 1)). 4. Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé. 5. The Adelaide recommendations: healthy public policy. Health Pro- motion, 3(2): 183 -186 (1988). 6. Kicxauscx, I. A strategy for health promotion. Copenhague, OMS. Bureau régional de l'Europe, 1990 (document). 7. Tsouxos, A., ED. World Health Organization Healthy Cities project: a project becomes a movement. Copenhague, FADL, 1990. 8. LEPARSKI, E. & NüssEL, E., ED. CINDI. Countrywide integrated noncommunicable diseases intervention programme. Protocol and guidelines for monitoring and evaluation procedures. Heidelberg, Springer -Verlag, 1987. 137 9. WHITEHEAD, M. Concepts et principes de l'égalité des chances en matière de santé. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (document EUR/ICP/RPD 414). 10. Actualisation des buts européens de la Santé pour tous. Copen- hague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1991 (document EUR/ RC41 /8). 11. WATERS, E.E. ET AL., ED. Health, lifestyles and services for the elderly. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989 (La santé publique en Europe, N °29). 12. SKEET, M. Add life to years. Report on Regional Office activities in health care of the elderly. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989 (document EUR/ICP/RHB 016A). 13. Vieillir en bonne santé. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (document EUR/RC40/Tech.Disc. /1). 14. Keeping fit in old age. Self -care in health and disease. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1991 (document). 15. It can be done. A smoke free Europe. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °30). 16. RAW, M. Er AL. Clearing the air. A guide for action on tobacco. Londres, Public Affairs Division, British Medical Association, 1990. 17. JAMES, W.P.T. ET AL. Alimentation et santé. La prévention des maladies d'origine alimentaire en Europe. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °24). 18. BECKER, W. & HELSING, E., ED. Food and health data: their use in nutrition policy- making. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe (sous presse) (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °34). 19. Politiques alimentaires et nutrionnelles en Europe : rapport sur une conférence OMS. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1991 (document EUR/ICP/NUT 133). 20. Guidelines on AIDS in Europe, 1ère édition révisée. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1986. 21. Psychosocial aspects of HIV and AIDS and the evaluation of preven- tive strategies. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °36). 22. Le SIDA et la formation du personnel traitant les toxicomanes : rapport sur une réunion de l'OMS. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1988. 138 23. Environnement et santé. La Charte européenne et son commentaire. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (OMS, Publi- cations régionales, Série européenne, N °35). 24. Air quality guidelines for Europe. Copenhague, OMS, Bureau régio- nal de l'Europe, 1987 (OMS, Publications régionales, Série euro- péenne, N °27). 25. Les services de contrôle de la sécurité des denrées alimentaires, 2ème édition. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1988 (La santé publique en Europe, N °28). 26. La protection contre les rayonnements non ionisants, 2ème édition. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1991 (OMS, Publi- cations régionales, Série européenne, N °25). 27. Occupational health services: an overview. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °26). 28. Accidents nucléaires. Harmonisation des mesures de santé publique. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (Rapports et Etudes EURO, N °110). 29. La maternité en Europe : rapport sur une étude. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1988 (La santé publique en Europe, N °26). 30. Consultation sur la place de la fécondation in vitro dans le traitement de l'infécondité. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (document EUR/ICP/MCH 122). 31. MoI ELL, B. ET AL. Community genetics services in Europe. Copen- hague, OMS, Bureau régional de l'Europe (sous presse) (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °33). 32. La prescription médicamenteuse aux personnes âgées. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1987. 33. Drugs for children. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1987. 34. Palliative cancer caret policy statement based on the recommenda- tions of a WHO consultation. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989. 35. Politiques de la recherche en vue de la Santé pour tous. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989 (Série européenne de la Santé pour tous, N °2). 36. Recherches prioritaires liées à la Santé pour tous. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989 (Série européenne de la Santé pour tous, N °3). 139 37. Specialized medical education in the European Region. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989 (Rapports et Etudes EURO, N °112). 38. ENGEL, C. ET AL. Continuing medical education for change. Copen- hague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1990 (OMS, Publications régionales, Série européenne, N °28). 39. People's needs for nursing care: a European study. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1987. 40. Conférence européenne sur les soins infirmiers. Copenhague, OMS, Bureau régional de l'Europe, 1989. 140 Annexe 1 Les sessions du Comité régional Session Année Lieu Présidence 1 1951 Genève Dr J.D. MacCormack (friande) 2 1952 Lisbonne Dr A. da Silva Travassos (Portugal) 3 1953 Copenhague Dr J. Frandsen (Danemark) 4 1954 Opatija Professeur A. tampar (Yougoslavie) 5 1955 Vienne Dr A. Khaum (Autriche) 6 1956 Genève Dr A. Sauter (Suisse) 7 1957 Copenhague Dr J. Frandsen (Danemark) 8 1958 Monaco Dr E. Boéri (Monaco) Thème des discussions techniques Programme d'éducation et de formation pour le personnel médical et sanitaire en Europe Programme d'éducation et de formation pour le personnel médical et sanitaire en Europe (suite) Les services de santé et le vieillissement de la population La prévention des accidents à domicile Intégration de la médecine préventive, sociale et curative dans les services de santé Collaboration entre les orga- nismes scientifiques, admi- nistratifs et d'enseignement, en vue de l'amélioration des services sanitaire 141 Session Année Lieu Présidence 9 1959 Bucarest Dr V. Marinescu (Roumanie) 10 1960 Copenhague Dr J. Frandsen (Danemark) 11 1961 Luxembourg Dr L. Molitor (Luxembourg) 12 1962 Varsovie Dr J. Sztachelski (Pologne) 13 1963 Stockholm Dr A. Engel (Suède) 14 1964 Prague Dr J. Plojhar (Tchécoslovaquie) 15 1965 Istanbul Dr N. Fisek (Turquie) 16 1966 Rabat Dr L. Chraibi (Maroc) 17 1967 Dublin Dr J.C. Joyce (Irlande) 18 1968 Varna Dr V. Kalajdziev (Bulgarie) 19 1969 Budapest Dr Z. Szabo (Hongrie) 20 1970 Malte Dr A. Cachia- Zammit (Malte) 21 1971 Madrid Professeur J. Garcia Orcoyen (Espagne) 142 Thème des discussions techniques La santé mentale, sa place dans un programme d'en- semble de santé publique L'organisation de la santé publique en tant que disci- pline scientifique Le cancer en tant que pro- blème de santé publique La spécialisation et la forma- tion post -universitaire des médecins en fonction des besoins de santé publique L'organisation des services de réanimation et de traite- ment des accidentés Diagnostic des maladies au stade pré- clinique par l'orga- nisation de dépistages systé- matiques L'organisation et le fonction- nement des centres de docu- mentation et d'information sur les empoisonnements Causes et prévention de la mortalité périnatale Le calendrier des vaccina- tions contre les maladies transmissibles en Europe Les tendances actuelles de l'enseignement médical universitaire Les accidents de la circula- tion routière en tant que pro- blème de santé publique Les problèmes de santé publique posés par laréadap- tation Les moyens de prévenir et de combattre la toxicomanie Session Année Lieu Présidence Thème des discussions techniques 22 1972 Copenhague 23 1973 Vienne 24 1974 Bucarest 25 1975 Alger 26 1976 Athènes 27 1977 Munich 28 1978 Londres 29 1979 Helsinki 30 1980 Fez 31 1981 Berlin 32 1982 Copenhague 33 1983 Madrid 34 1984 Copenhague Dr Esther Ammundsen (Danemark) Dr A. Krassnigg (Autriche) Professeur T.H. Burghele (Roumanie) Professeur O. Boudjellab (Algérie) Dr Méropi Violaki- Paraskeva (Grèce) Professeur H. -G. Wolters (Rép. fédérale d'Allemagne) Sir Henry Yellowlees (Royaume -Uni) Professeur E. Kivalo (Finlande) Dr R. Rahhali (Maroc) Professeur L. Mecklinger (Rép. démocratique allemande) Dr U. Frey (Suisse) Dr P. Sabando (Espagne) Professeur D. Jakovljevic (Yougoslavie) Les problèmes de santé publique posés par les trans- plantations d'organes Le rôle des facteurs de l'envi- ronnement dans l'étiologie des maladies chroniques et dégénératives La protection sanitaire des personnes âgées La place de la médecine du travail dans les activités de santé publique Le rôle du personnel infirmier dans le domaine de la santé dans les années 1980 Les systèmes d'information dans les services sanitaires La recherche sur les maladies rhumatismales et la lutte contre ces affections La formation continue du personnel de santé et son évaluation Les problèmes de la techno- logie médicale Les problèmes médico- sociaux des personnes handi- capées La gestion et la planification des services de santé Les modes de vie et leurs répercussions sur la santé Les soins de santé primaires et la formation du personnel sanitaire 143 Session Année Lieu Présidence Thème des discussionstechniques 35 1985 Amsterdam Dr J. van Londen (Pays -Bas) (pas de discussions techniques) 36 1986 Copenhague Sir Donald Acheson Maladies infectieuses : (Royaume -Uni) la situation dans la Région européenne 37 1987 Bruges Mme W. De Meester- De Meyer (pas de discussions techniques) (Belgique) 38 1988 Copenhague Dr Judit Cséhâk (Hongrie) L'assurance -qualité dans les services de santé 39 1989 Paris Professeur J. -F. Girard (France) (pas de discussions techniques) 40 1990 Copenhague Professeur Ursula Vieillir en bonne santé Lehr (Rép. fédérale d'Allemagne) 144 Annexe 2 Pays membres de la Région européenne Pays Année de l'adhésionà l'OMS Albanie 1947 Algérie° 1962 Allemagne, République fédérale d'b 1951 Autriche 1947 Belgique 1948 Bulgarie 1948 Danemark 1948 Espagne 1951 Finlande 1947 France 1948 Grèce 1948 Hongrie 1948 Irlande 1948 Islande 1948 Israël 1949 Italie 1947 Luxembourg 1949 Malte 1965 Maroc` 1956 Monaco 1948 Norvège 1947 Pays -Bas 1947 Pologne 1948 145 Pays Année de l'adhésion à l'OMS Portugal 1948 République démocratique allemandeb 1973 RSS de Biélorussied 1948 RSS d'Ukrained 1948 Roumanie 1948 Royaume -Uni 1946 Saint -Marin 1980 Suède 1947 Suisse 1947 Tchécoslovaquie 1948 Tunisie` 1956 Turquie 1948 URSS 1949 Yougoslavie 1947 a A appartenu à la Région européenne de 1949 à 1962 en tant que partie de la France. b Depuis le 3 octobre 1990, fait partie de l'Allemagne. C A participé comme membre associé jusqu'à l'indépendance; est devenu alors Etat Membre. d A cessé de participer activement en 1950. 146 Annexe 3 Médaille et Prix de la Fondation Léon Bernard Lauréats européens 1951 Professeur René Sand (Belgique) 1953 Dr Johannes Frandsen (Danemark) 1954 Professeur Jacques Parisot (France) 1955 Professeur Andrija Stampar (Yougoslavie) 1957 Professeur Marcin Kacprzak (Pologne) 1962 Sir John Charles (Royaume -Uni) 1964 Professeur Robert Debré (France) 1966 Dr Karl Evang (Norvège) 1968 Professeur Josef Charvât (Tchécoslovaquie) 1971 Professeur Eugene Aujaleu (France) 1972 Sir George Godber (Royaume -Uni) 1975 Professeur Boris Petrovskij (URSS) 1977 Professeur Giovanni Alberto Canaperia (Italie) 1978 Professeur Francisco José Carrasqueiro Cambournac (Portugal) 1979 Professeur Bror Anders Rexed (Suède) 1980 Professeur Samuel Halter (Belgique) 1981 Professeur Ihsan Dogramaci (Turquie) 1982 Professeur Ana Aslan (Roumanie) 1985 Professeur Raoul Senault (France) 1987 Sir John Reid (Royaume -Uni) 1988 Mme le Dr Méropi Violaki -Paraskeva (Grèce) 1991 Dr Pierre Recht (Belgique) 147 Annexe 4 Résolution EUR/RC34/R5 adoptée par la trente-quatrième session du Bureau régional de l'Europe Copenhague, 24 -29 septembre 1984 Le Comité régional, Vu la résolution WHA30.43 qui appelle tous les pays à collaborer à la réalisation de l'objectif Santé pour tous d'ici l'an 2000 (SPT2000) par l'élaboration de politiques et de programmes sanitaires appropriés aux échelons national, régional et international; Vu la résolution EUR /RC30 /R8 qui entérine la stratégie régionale pour la réalisation de l'objectif SPT2000 et reconnaît qu'elle doit favoriser l'élaboration et la mise en oeuvre de politiques, stratégies zt plans d'action sanitaires nationaux; Vu en outre la résolution EUR/RC33/R4 qui prie le directeur régional de soumettre une version définitive du document relatif aux buts régionaux à la trente -quatrième session du Comité régional, en même temps qu'un plan d'action et une liste d'indicateurs pour la surveillance des progrès accomplis dans la réalisation des buts de la Région; Considérant : a) les buts régionaux proposés dans le cadre de la stratégie régionale de la Santé pour tous (EUR/RC34 /7); b) la liste d'indicateurs proposés pour la surveillance continue des progrès réalisés dans la voie de la Santé pour tous dans la Région européenne (EUR /RC34/13); c) le plan d'action proposé pour la mise en oeuvre de la stratégie régionale pour la réalisation de la SPT2000 (EUR /RC34/14); 149 d) les rapports du Groupe consultatif sur le développement du programme (EUR /RC34/8 et EUR /RC34/8 Add.!), du Conseil consultatif régional pour développement sanitaire (EUR/RC34 /5), et du Comité consultatif européen de la recherche médicale (EUR/ RC34/6); 1. REMERCIE de leurs précieuses contributions le directeur régional, les groupes consultatifs et les autres experts ayant collaboré à l'établis- sement des documents susvisés; 2. ENTERINE, pour leur mise en oeuvre selon les circonstances propres à chaque Etat Membre : a) les buts régionaux proposés dans le cadre de la stratégie régionale de la Santé pour tous (EUR/RC34 /7); b) la liste d'indicateurs pour la surveillance continue des progrès réalisés dans la voie de la Santé pour tous dans la Région européenne (EUR/RC34 /13), sachant que cette liste n'a qu'un caractère préliminaire et sera utilisée pour la première fois dans l'évaluation de 1985, dont les résultats seront discutés à la prochaine session du Comité régional, et qu'elle sera réajustée ensuite comme il conviendra; c) le plan d'action pour la mise en oeuvre de la stratégie régionale de la SPT2000 (EUR /RC34/14) - celui -ci n'ayant également qu'un caractère préliminaire; 3. PRIE INSTAMMENT les Etats Membres : a) d'activer l'établissement de politiques et de programmes en accord avec la stratégie régionale de la Santé pour tous et de fixer des buts nationaux qui soient également de nature à concourir à la réalisation des buts régionaux; b) de prêter en cela une attention particulière aux processus et structures de gestion requis pour étayer les efforts nationaux dans la voie de la Santé pour tous ainsi qu'aux systèmes d'information afin qu'ils couvrent autant que possible les listes d'indicateurs mondiaux et régionaux essentiels; c) de fournir autant que possible, dans leurs rapports au directeur régional, tous renseignements utiles sur l'avancement et l'efficacité de la mise en oeuvre de leurs stratégies de la Santé pour tous, en particulier les données relatives aux indicateurs mondiaux et régionaux essentiels, conformément au plan d'action et à la résolution WHA35.23; d) de s'entourer de tous concours nécessaires aux fins susvisées; 150 4. PRIE le directeur régional : a) de transmettre au directeur général, à titre de contribution de la Région européenne à la réalisation du but mondial de la Santé pour tous, les documents susmentionnés, modifiés si nécessaire pour tenir compte des contraintes constitutionnelles pouvant se présenter dans certains Etats Membres, en même temps que les procès- verbaux du Comité régional; b) de donner priorité, dans le programme de travail et les allocations budgétaires du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, aux actions destinées à seconder comme il convient les Etats Membres dans l'élaboration des stratégies nationales de la Santé pour tous et aux efforts entrepris au niveau régional qui pourraient faciliter la réalisation des buts régionaux; c) de faire rapport au Comité régional ainsi qu'il est prévu dans le plan d'action. 151 L'Europe de 1991, c'est -à -dire l'Europe de la fin de ce récit, est bien différente de ce qu'elle était 40 ans auparavant, lors de la naissance du Bureau régional de l'Europe. A l'époque, sur les ruines laissées par la seconde guerre mondiale, le continent s'engageait dans un conflit larvé Est /Ouest, la «guerre froide », qui allait durer des décennies. Malgré les divergences idéologiques apparemment inconciliables qui existaient alors, et les confrontations politiques et militaires qui en étaient l'expression, les Etats Membres de toute l'Europe et le Bureau régional ont tout lieu d'être fiers du bilan des efforts passés. Ce livre relate comment s'est construite la coopération internationale dans le domaine de la santé, grâce au courage visionnaire de certains et au triomphe de l'esprit de tolérance. Bien avant les responsables politiques, les autorités sanitaires de la Région, sous le patronage de l'OMS et au sein du Comité régional de l'Europe, ont pris conscience qu'elles avaient des problèmes semblables et qu'elles pouvaient leur appliquer des solutions communes. C'est ainsi que le Comité régional, en 1980, a adopté la stratégie européenne de la Santé pour tous et, en 1984, approuvé une politique commune de la santé. Celle -ci représentait un modèle auquel chaque pays pouvait se conformer comme il le jugeait bon, mais qui devait faire l'objet d'une surveillance et de bilans réguliers effectués conjointement. Au cours des changements politiques rapides et profonds qui se sont ensuite produits dans la Région, cette politique commune s'est révélée être un cadre extrêmement utile pour la poursuite de la coopération. L'ouvrage du professeur Kaprio ne prétend en rien être exhaustif. Il s'agit en fait d'un compte rendu subjectif du développement de la coopération des Etats Membres européens, entre eux et avec l'OMS, en faveur de la santé. Cet ouvrage sera d'un vif intérêt, aussi bien pour ceux qui ont contribué à l'édification de cette coopération, que pour ceux venus récemment sur cette scène. ISBN 92 890 2303 I Prix : 24 FS