INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION
AGAINST SMALLPOX CERTIFICAT INTERNATIONAL DE VACCINATION OU DE REVACCINATION CONTRE LA VARIOLE
To be va/id in international traffic, vaccination certificates must be printed in English and French; a third language may by added. The certificate must be Jully and correct/y completed in English or French; completion in another language in addition is not excluded. - Pour être valables dans les voyages internationaux, les certificats de vaccination doivent être imprimés en français et en anglais; une troisième langue peut être ajoutée. Le certificat doit être complètement et correctement rempli en anglais ou en français, avec addition facultative d'une autre langue.
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has on the date indicated been vaccinated or revaccinated against smallpox with a freeze-dried or liquid vaccine certifie~ fulfil the recommended requir_ements of the World Health Organization. a été vacciné(e) ou revacciné(e) contre la variole à la date indiquée ci-dessous, avec un vaccin lyophilisé ou liqJ!ide.....certifié conforme aux normes recommandées par l'Organisation mondiale de la Santé. ! O~in and ba teh 1
vaccrnat~r ---+--la
Approved stnmp Cachet d'authentification
Signature of person vaccinated Signature de la personne vaccinée la vaccination performed Primo-
Show by u X" wh ether: Indiquer par « X s'il s'agit de: ))
Signature and profession_al status of Signature et titre du vaccinateur no. of vaccine ! Origine du vaccin 1 et numéro du lot j
Primary
lb
vaccination effectuée lb
e.g.:
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ex. : Unsucccssful Pas de prise
5 Januaryl968 5 janvier 1968 Read as sw:cessful Prise
(Jl
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Signature required (rubber stamp not accepted)
Signature exigée (le cachet n'est pas suffisant) 4 Revaccina tian.
Approved stamp Cachet d'authentification 5
RevaccinJtion
The validity of this certificate shall extend for a period of three ye,.rs, beginning cight days after the date of a succcssful primary vaccination or, in the event of a revaccinalion, on the date of that revaccination. The approved stamp mentioned above must be in a fonn prescribed by the health administration of the terri tory in which the vaccination is performed. · , " Any amendmCnt this certificate, or er:lSUre, or failurc to complete any part of itt~rD.ay render it invali_d.
or
La validité d~ ce certificat couvre une période de trois ans commençant. huit jours après la date de la primovaccination effectuée avec succès {prise) ou, dan!l le cas d'une revaccination, le jour de cette revaccination. Le ·cachet d'authentification doit ~tre conforme au modèle prescrit par l'adminisfration sanitaire du territoire où la vac.. cination est etfèctuèe. Toute correction ou rature sur 1e certificat ou l'omission d'une quelconque des mentions qu'il comporte peut affecter sa validité.