Стандартизированный пакет вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местных сообществ, для улучшения результатов лечения и профилактики туберкулеза: практический справочник для затронутых сообществ и организаций гражданского общества, для государственных программ борьбы с туберкулезом и для ответственных лиц, определяющих политику в Восточной Европе и Центральной Азии

вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местных сообществ, для улучшения результатов лечения и профилактики туберкулеза Стандартизированный пакет Практический справочник для затронутых сообществ и организаций гражданского общества, для государственных программ борьбы с туберкулезом и для ответственных лиц, определяющих политику в Восточной Европе и Центральной Азии

Стандартизированный пакет вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местных сообществ, для улучшения результатов лечения и профилактики туберкулеза Практический справочник для затронутых сообществ и организаций гражданского общества, для государственных программ борьбы с туберкулезом и для ответственных лиц, определяющих политику в Восточной Европе и Центральной Азии АННОТАЦИЯ Для ликвидации туберкулеза (ТБ) к 2030 г. требуется не только укрепление систем здравоохранения, но и капиталовложения в оказание помощи, основанной на соблюдении прав человека и ориентированной на потребности людей. Настоящий документ был разработан в рамках проекта ТB-REP «Совершенствование ориентированной на нужды людей качественной противотуберкулезной помощи», финансируемого Глобальным фондом и предназначенного для оказания содействия странам Восточной Европы и Центральной Азии в ликвидации туберкулеза посредством внедрения новой модели оказания медицинской помощи в целях раннего выявления и лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя. Особое внимание в документе уделено ключевым группам населения: в нем представлен набор рекомендованных услуг на уровне сообществ для вовлечения и охвата уязвимых групп, а также для удовлетворения сложных и всесторонних потребностей людей, затронутых туберкулезом. В документе представлены рекомендации по привлечению местных сообществ и организаций гражданского общества к оказанию услуг на всех этапах взаимодействия с пациентом и практические инструменты для соблюдения стандартов оказания немедицинских услуг на уровне сообществ. Услуги, перечисленные в этом практическом справочнике, призваны поддержать и дополнить услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями и медицинскими работниками, а также сместить акцент с медицинских аспектов на потребности сообществ и людей с туберкулезом, входящих в эти сообщества. Документ может использоваться разработчиками политики на уровне стран, руководством государственных программ и представителями сообществ для наладки системы предоставления затронутым сообществам вспомогательных услуг и для определения вариантов их стоимости в целях внедрения. ISBN: 978-92-890-6025-7 (PDF) КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА VULNERABLE POPULATIONS, COMMUNITY HEALTH SERVICES, TUBERCULOSIS, FINANCIAL MANAGEMENT © Всемирная организация здравоохранения, 2023 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке Standardized package of community-based support services to improve tuberculosis outcomes. A guide for affected community and civil society organizations, national tuberculosis programmes and policy- makers in eastern Europe and central Asia. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2023». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки. Стандартизированный пакет вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местных сообществ, для улучшения результатов лечения и профилактики туберкулеза. Практический cправочник для затронутых сообществ и организаций гражданского общества, а также национальных программ по борьбе с туберкулезом и ответственных лиц, определяющих политику в Восточной Европе и Центральной Азии. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2023 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. 5СОДЕРЖАНИЕ Выражение признательности iv Сокращения vi Резюме vii Введение 1 Раздел 1. Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местного сообщества, для улучшения результатов лечения и профилактики туберкулеза 4 Основные принципы 4 Интеграция вовлечения сообществ, соблюдения прав человека и гендерной проблематики во все услуги, связанные с туберкулезом 7 Факторы, которые необходимо учитывать при практической реализации 9 Раздел 2. Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообществ 16 Раздел 3. Рекомендации по стандартам услуг 24 Услуга 1.1.1. Повышение осведомленности, информирование о рисках, вовлечение и мобилизация сообществ 24 Услуга 1.2.1. Консультирование лиц, подверженных риску туберкулеза 29 Услуга 1.3.1. Неклиническое ведение латентного туберкулеза 32 Услуга 2.1.1. Поддержка активного выявления случаев заболевания 35 Услуга 3.1.1. Сопровождение лечения под наблюдением 40 Услуга 3.1.2. Ведение случаев потери для последующего наблюдения и профилактика прерывания лечения 45 Услуга 4.1.1. Оценка индивидуальных потребностей 48 Услуга 4.1.2. Охрана психического здоровья, психологическое консультирование и поддержка 53 Услуга 4.1.3. Комплексное сопровождение пациента 57 Услуга 4.1.4. Материальная поддержка 62 Услуга 4.1.5. Санитарное просвещение и консультирование 64 Услуга 4.2.1. Социальная поддержка и/или реабилитация после окончания лечения 67 Раздел 4. Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения 70 Услуги на уровне местного сообщества для лиц, находящихся в местах лишения свободы 70 Противотуберкулезные услуги на уровне местного сообщества для людей без определенного места жительства 74 Семейный подход к лечению туберкулеза у детей 77 Предоставление вспомогательных противотуберкулезных услуг во время чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения 79 Раздел 5. Методология расчета стоимости стандартизированного пакета вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местного сообщества, для улучшения результатов лечения и профилактики туберкулеза 83 Введение 83 Категории затрат 85 Источники данных для оценки удельной стоимости 86 Инструкции по использованию инструмента расчета стоимости в Excel 88 93 96 102 Библиография Приложение 1. Глоссарий Приложение 2. Инструмент расчета стоимости в Excel Приложение 3. Мнения экспертов 103 iii 6ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Стандартизированный пакет вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местного сообщества, для улучшения результатов лечения и профилактики туберкулеза был разработан партнерами проекта по борьбе с туберкулезом в странах ВЕЦА «Совершенствование ориентированной на нужды людей качественной противотуберкулезной помощи – от новой модели помощи к улучшению результатов раннего выявления и лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя» (TB-REP 2.0) в продолжение плана внедрения ориентированной на потребности людей модели оказания противотуберкулезной помощи в Восточной Европе и Центральной Азии. Партнерами проекта являются Центр политики и исследований в здравоохранении (Центр PAS), Европейская коалиция по борьбе с ТБ и Европейское региональное бюро ВОЗ. АВТОРЫ Настоящий документ подготовили Hratchia Lylozian (специалист по общественному здравоохранению), Elena Nechosina (специалист по общественному здравоохранению и психическому здоровью) и Saro Tsaturyan (специалист по финансированию здравоохранения). ТЕХНИЧЕСКАЯ ГРУППА ПРОЕКТА TB-REP 2.0 Техническое руководство и поддержка в разработке документа, а также внутреннее редактирование были осуществлены технической группой проекта TB-REP 2.0, состоящей из представителей партнеров по внедрению проекта: Stela Bivol, Liliana Caraulan, Cristina Celan и Svetlana Nicolaescu (Центр PAS, Республика Молдова); Yuliya Chorna, Mariya Makovetska и Yuliia Kalancha (Европейская коалиция по борьбе с туберкулезом, Королевство Нидерландов); а также Andrei Dadu, Aliya Kosbayeva, Lela Serebryakova и Askar Yedilbayev (Европейское региональное бюро ВОЗ, Дания). ГРУППА ВНЕШНИХ РЕДАКТОРОВ Европейское региональное бюро ВОЗ выражает благодарность внешним редакторам (в алфавитном порядке согласно английской версии документа): Марал Ачиловой (Национальное общество Красного Полумесяца Туркменистана), Малику Аденову (Национальный научный центр фтизиопульмонологии Республики Казахстан), Evgenia Geliukh (Международный благотворительный фонд «Альянс общественного здоровья», Украина), Lasha Goguadze (Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Швейцария), Геннадию Гуревичу (Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии, Беларусь), Айнуре Ибраимовой (проект Агентства Соединенных Штатов по международному развитию «Вылечить туберкулез в Кыргызской iv 7Республике», Кыргызстан), Джамиле Исмоиловой (Рабочая группа гражданского общества по туберкулезу, организованная Глобальной программой ВОЗ по борьбе с туберкулезом, Таджикистан), Irma Khonelidze (Национальный центр по контролю заболеваний и общественному здравоохранению, Грузия), Ольга Клименко (Благотворительная организация «TBpeopleUkraine», Украина), Aida Kurtovic (Региональная сеть сообществ стран Южной и Восточной Европы по борьбе с ВИЧ и туберкулезом, Босния и Герцеговина), Dumitru Laticevschi (Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, Швейцария), James Malar (Партнерство «Остановить ТБ», Швейцария), Nikoloz Mirzashvili (Сеть TBpeople, Грузия), Сафарали Наимову (Партнерство «Остановить ТБ» в Таджикистане), Лене Нанушян (Министерство здравоохранения Республики Армения), Наргизе Парпиевой (Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии, Узбекистан), Stefan Radut (Ассоциация поддержки пациентов с МЛУ-ТБ, Румыния), Oxana Rucsineanu (Молдавская Национальная ассоциация ТБ пациентов «SMIT», Республика Молдова), Яна Терлееваa (Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения, Украина), Парване Валиевой (НПО «Сагламлыга Хидмат», Азербайджан) и Valentina Vilc (Национальная программа противодействия туберкулезу, Институт фтизиопульмонологии им. Кирилла Драганюка, Республика Молдова). ДРУГИЕ УЧАСТНИКИ Этот документ основан на результатах масштабной работы, которую инициировало и поддерживало Партнерство «Остановить туберкулез», в частности через группу поддержки стран и сообществ для оказания влияния и портфель мер, касающихся сообществ, прав и гендерной проблематики. Проведенная работа заложила основу для разработки данного пакета и сыграет важную роль в его дальнейшем внедрении на уровне стран. Европейское региональное бюро ВОЗ благодарит James Malar, Andrei Mosneaga, Caoimhe Smyth и Viorel Soltan из Партнерства «Остановить ТБ» за вклад, внесенный в разработку пакета услуг, и активное участие в этом процессе. Эта работа была проведена благодаря финансированию, предоставленному Глобальным фондом в рамках гранта TB-REP 2.0. v 8СОКРАЩЕНИЯ ВЕЦА Восточная Европа и Центральная Азия (регион) ВСТ видеосопровождение терапии Глобальный фонд ГПБТ ИУМ ЛТБИ ЛУ-ТБ МЛУ-ТБ НПО ОГО СИЗ СПГ ТБ DOT SARS-CoV-2 Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией государственная программа борьбы с туберкулезом информационные и учебные материалы латентная туберкулезная инфекция лекарственно-устойчивый туберкулез туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя неправительственная организация организация гражданского общества средства индивидуальной защиты сообщества, права и гендерная проблематика туберкулез терапия под непосредственным наблюдением [direct observed treatment] коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (COVID–19) TB-REP 2.0 проект по борьбе с туберкулезом в странах Восточной Европы и Центральной Азии: от новой модели помощи к своевременному выявлению и улучшению результатов лечения ЛУ–ТБ vi 9РЕЗЮМЕ Туберкулез (ТБ) – предотвратимое и излечимое заболевание. Несмотря на то, что во многих странах мира диагностика и лечение этого заболевания являются бесплатными, ежегодно оно поражает более 10 миллионов человек, а в 2019 г. от ТБ умерли 1,4 миллиона человек. В 2018 г. состоялось первое заседание высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по борьбе с туберкулезом. Главы государств подтвердили свое обязательство ликвидировать ТБ к 2030 г. и единогласно приняли политическую декларацию, обязывающую их активизировать и ускорить принятие мер на уровне стран, коллективные действия и инвестиции для ликвидации эпидемии ТБ. В октябре 2020 г., после получения доклада о ходе работы, Генеральный секретарь ООН изложил приоритетные рекомендации, необходимые для ускорения и увеличения масштабов борьбы с ТБ. Среди ключевых рекомендаций отмечались необходимость поощрять права человека и бороться со стигматизацией и дискриминацией, а также обеспечить значимое участие гражданского общества, местных сообществ и лиц, страдающих от туберкулеза. В декабре 2020 г. делегации гражданского общества в правлении Партнерства «Остановить ТБ» выпустили дополнительный доклад под названием «Смертельный разрыв», в котором представили информацию о состоянии выполнения целей и обязательств, предусмотренных в Декларации, через призму затронутых сообществ и гражданского общества. В обоих докладах признается факт сохранения серьезного разрыва между принятыми обязательствами и реальными достижениями, а также приводятся аргументы в пользу предоставления сообществам главной роли в осуществлении инициатив, направленных на ликвидацию ТБ. Европейский регион ВОЗ достиг значительного прогресса в борьбе с туберкулезной инфекцией. Тем не менее на страны Региона, которым уделяется приоритетное внимание, по-прежнему приходится существенная часть бремени ТБ, особенно его лекарственно-устойчивых форм (ЛУ-ТБ), и Региону не удается достичь целевых ориентиров Стратегии ликвидации ТБ. В государствах-членах в Европейском регионе ВОЗ, больше всего пострадавших от ТБ, оказание помощи и лечение в основном рассматриваются как сугубо медицинская деятельность. В рамках централизованной вертикальной схемы маршрутизации лечения туберкулеза пациенты проходят определенный путь от диагностики до получения терапии. Однако в этой модели упущена возможность охватить представителей ключевых и уязвимых групп населения, решить конкретные проблемы и преодолеть препятствия, которые могут помешать пациентам получить доступ к услугам противотуберкулезной помощи и поддержки. Туберкулезом может заболеть любой, однако для ключевых групп населения характерна бóльшая уязвимость, маргинализация, отсутствие доступа к необходимым услугам или повышенный риск заболевания; при этом в случае инфицирования ТБ у представителей этих групп меньше вероятность выявления и успешного лечения этого заболевания. vii 10 Вспомогательные услуги – это группа немедицинских мер, направленных на удовлетворение конкретных и всесторонних потребностей местных сообществ и отдельных лиц в целях повышения осведомленности о ТБ и содействия своевременному обращению за медицинской помощью и получению необходимых услуг. Они проводятся обученными работниками и включают немедицинские меры, осуществляемые для поддержки и дополнения мероприятий по профилактике, диагностике и лечению ТБ, проводимых поставщиками медицинских услуг. Потребность в оказании вспомогательных услуг обусловлена сложностью ТБ как социально значимого заболевания и вытекающими из этого комплексными потребностями людей, затронутых ТБ, в особенности ключевых и уязвимых групп населения. Такие услуги предназначены для того, чтобы помочь людям получить доступ к помощи и пройти полный курс лечения посредством оказания поддержки в решении немедицинских проблем, которые могут помешать пациентам обратиться за помощью или завершить терапию. Вспомогательные услуги в целом также помогают бороться со стигматизацией и дискриминацией на уровне местных сообществ. Предоставление вспомогательных услуг может быть организовано различными способами в зависимости от национального контекста. Услуги могут предоставляться как самими поставщиками медицинских услуг, так и социальными работниками. Однако лучше всего их способны оказать те, кто понимает особые обстоятельства, в которых находятся люди, затронутые ТБ, – представители того же местного сообщества, люди, которые болели ТБ и прошли полный курс лечения, или группы поддержки. Обеспечение доступности вспомогательных услуг в рамках противодействия ТБ – это относительно новая концепция, которая соответствуют принятой в Европейском регионе ВОЗ модели оказания помощи, ориентированной на потребности людей. Однако вопросы, связанные с охватом вспомогательными услугами и с их внедрением в систему профилактики и лечения ТБ и выхаживания пациентов. В связи с недостаточно четким регулированием этих услуг перечень компетенций и профессиональных качеств, необходимых для предоставления услуг на уровне местных сообществ, также до конца не определен. Следовательно, важно понимать, как могут быть организованы службы поддержки пациентов с туберкулезом на уровне сообществ и как правительства могут включать эти услуги в пакеты противотуберкулезных услуг. Этот документ призван содействовать организациям гражданского общества (ОГО) в планировании, разработке, внедрении, мониторинге и оценке противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ и помочь государственным программам борьбы с туберкулезом (ГПБТ) и правительствам в обеспечении инвестиций и дальнейшей интеграции этих услуг в базовые пакеты противотуберкулезной помощи на национальном или местном уровнях. viii 1ВВЕДЕНИЕ Во всем мире туберкулез является основной причиной смерти, вызванной одним возбудителем инфекции: в 2019 г. от ТБ умерло более 1,4 миллиона человек (1). ТБ остается особой проблемой для Европейского региона ВОЗ (2). По расчетам, проведенным в 2020 г., в 2018 г. в Европейском регионе туберкулезом заболело около 259 тысяч человек, а скончалось от него около 23 тысяч человек. Большинство из них проживало в регионе Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) (2). С 2010 г. число новых случаев ТБ в Европейском регионе ВОЗ сокращается в среднем на 5% в год. Это самые быстрые темпы снижения среди всех регионов ВОЗ, однако этого по-прежнему недостаточно для достижения региональных целевых ориентиров Стратегии ликвидации ТБ (2). Несмотря на снижение бремени ТБ в Европейском регионе, заболеваемость ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ) остается высокой, особенно в странах ВЕЦА. Это обусловлено рядом проблем, таких как недостатки во взаимодействии системы общественного здравоохранения с пенитенциарной системой, отсутствие лабораторий для своевременной диагностики ТБ и преемственности оказания помощи и обеспечения противотуберкулезными препаратами, а также отсутствием помощи, ориентированной на потребности людей и на права человека. Несостоятельность услуг в области психического здоровья и психосоциальной поддержки также приводит к прерыванию лечения и поздней диагностике, особенно среди уязвимых групп населения. Согласно прогнозам, распространение коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) и вызванная им пандемия COVID–19, начавшаяся в 2019 г., приведет к увеличению заболеваемости и смертности от ТБ в ближайшие годы, обратив вспять достигнутый прогресс. Стратегия ликвидации ТБ получила значительную политическую поддержку и вошла в число целей Повестки дня в области устойчивого развития. По итогам заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по борьбе с туберкулезом, проведенного в 2018 г., была сформулирована политическая декларация, в которой предусмотрено обязательство активизировать и ускорить принятие мер на уровне стран, коллективные действия и инвестиции для ликвидации эпидемии ТБ и которая была единогласно принята Генеральной Ассамблеей ООН (3). В декларации установлены целевые показатели и обязательства в сфере борьбы с ТБ. В 2020 г. Генеральному секретарю ООН был представлен доклад о ходе работы, в котором определены достижения и недоработки в осуществлении декларации (4). В докладе еще раз подтверждается важность решения основных проблем в области прав человека для людей с ТБ и оказания услуг на уровне сообществ, особенно для ключевых и уязвимых групп населения (статьи 43 и 64, рекомендации 6 и 7). Тем не менее для сокращения смертности и заболеваемости ТБ и для исполнения обязательств, принятых на заседании высокого уровня, необходимо достичь большего. В декабре 2020 г. делегации гражданского общества в правлении Партнерства «Остановить Введение ТБ» выпустили дополнительный доклад под названием «Смертельный разрыв», в котором подчеркиваются существующие недостатки и отмечается необходимость мобилизации поддержки (5). Оказание услуг на уровне местных сообществ необходимо для охвата большего числа людей информацией о ТБ, диагностическими услугами и профилактическим лечением, для поддержки начала и продолжения терапии и для предоставления людям с ТБ помощи в решении сложных социально-экономических проблем, связанных с этим заболеванием. Однако практических решений в борьбе с ТБ, который является сложным социальным заболеванием, меньше, чем теоретической поддержки. Ситуация с эпидемией ТБ в Европейском регионе ВОЗ, сложившаяся по состоянию на 2021 г., указывает на необходимость ускоренного проведения мероприятий по контролю ТБ в государствах-членах, особенно в регионе ВЕЦА, который больше всего затронут этим заболеванием. Чтобы ликвидировать ТБ и решить новые проблемы, связанные с пандемией COVID–19, важно усилить национальные ответные меры в соответствии с обязательствами, принятыми на заседании высокого уровня: (i) охватить соответствующими услугами всех людей путем устранения пробелов в диагностике, лечении и профилактике ТБ; (ii) преобразовать противотуберкулезные меры таким образом, чтобы они были справедливыми, основанными на соблюдении прав человека и ориентированными на потребности людей. В 11 странах ВЕЦА был реализован Региональный проект по борьбе с туберкулезом в Восточной Европе и Центральной Азии: от новой модели помощи к своевременному выявлению и улучшению результатов лечения ЛУ-ТБ (TB-REP 2.0), финансируемый Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (Глобальным фондом). В рамках проекта был разработан план помощи странам в переходе к ориентированной на потребности людей модели противотуберкулезной помощи как один из ключевых инструментов для решения проблемы ТБ в этом регионе (6). Ориентированная на потребности людей модель оказания противотуберкулезной помощи направлена на переход от стационарной к амбулаторной помощи людям с ТБ с помощью устойчивых механизмов финансирования, что ведет к достижению более высоких результатов в отношении здоровья (6). На основе этой модели был разработан стандартизированный пакет вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местного сообщества, для улучшения результатов лечения и профилактики ТБ (стандартизированный пакет). Он призван дополнить медицинские противотуберкулезные услуги посредством обеспечения более целостного подхода к поддержанию континуума медицинской помощи и, следовательно, улучшения показателей здоровья и проведения профилактики туберкулеза для всех, включая ключевые и уязвимые группы населения. В стандартизированном пакете, описанном в этом документе, определено содержание таких услуг и предоставлены рекомендации по оказанию немедицинских услуг людям, затронутым ТБ, в том числе ключевым и уязвимым группам населения. Стандартизированный пакет предназначен для оказания помощи странам ВЕЦА в организации оказания основных немедицинских противотуберкулезных услуг путем предоставления общих рекомендаций по их дальнейшей адаптации к национальному контексту для удовлетворения потребностей всех людей с ТБ или подверженных риску инфицирования. 2 Введение Услуги, предоставляемые на уровне местных сообществ, являются важной частью модели оказания помощи, ориентированной на потребности людей. Они позволяют сосредоточить внимание на медицинских потребностях и ожиданиях людей и сообществ в целом, а не только пациентов (7). Перечисленные в этом документе противотуберкулезные услуги, предоставляемые на уровне местного сообщества, включают ряд немедицинских услуг, таких как повышение осведомленности, комплексное сопровождение пациентов и психосоциальная поддержка, которые могут осуществляться в разных условиях различными заинтересованными сторонами, такими как организации на уровне сообществ, люди, оказавшиеся в аналогичном положении, социальные работники, члены семей, частные предприниматели и медицинский персонал. Цель состоит в том, чтобы повысить доступность и качество противотуберкулезных услуг на протяжении всего континуума оказания противотуберкулезной помощи – от профилактики до диагностики, начала и завершения лечения. Настоятельно рекомендуется вовлекать в оказание услуг организации местных сообществ, особенно представляющие группы людей с ТБ, поскольку они работают в тесном сотрудничестве со своими сообществами и могут охватить особые группы населения. Они могут стать бесценным ресурсом в любой ситуации, обеспечивая своевременность и эффективность мероприятий по борьбе с ТБ. Услуги на уровне местных сообществ должны сопровождать людей на протяжении всего цикла оказания помощи и охватывать все виды противотуберкулезной помощи: профилактику, выявление и диагностику, лечение, купирование побочных эффектов, уход и последующее наблюдение. Кроме того, можно предусмотреть направление людей с ТБ на получение помощи для поддержания психического здоровья, а также психосоциальной, продовольственной и социально-экономической поддержки, в том числе для борьбы со стигматизацией и дискриминацией. Целью противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ является оказание поддержки людям с ТБ и людям, затронутым ТБ, особенно из числа ключевых и уязвимых групп населения, для удовлетворения всесторонних и сложных потребностей, связанных с ТБ, в частности касающихся обращения за помощью в решении медицинских и немедицинских проблем, устранения препятствий для оказания медицинской помощи, получения доступа к информации о ТБ, прохождения регулярных медицинских обследований, а также помощи в продолжении и завершении курса терапии. Стандартизированный пакет вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне местных сообществ для улучшения результатов лечения и профилактики ТБ, дает преимущества всем заинтересованным сторонам, в том числе людям, затронутым ТБ, местным сообществам и поставщикам услуг на уровне сообществ, ГПБТ и органам здравоохранения. В приложении 1 содержится словарь терминов, используемых в настоящем документе, в приложении 2 подробно описан инструмент расчета стоимости стандартизированного пакета, а в приложении 3 приведен краткий обзор мнений экспертов относительно применимости стандатизированного пакета и инструмета расчета его стоимости. 3 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг Вспомогательные услуги, предоставляемые на уровне сообществ, являются важным компонентом модели оказания помощи, ориентированной на потребности людей, поскольку они нацелены не на пациентов или заболевания, а на удовлетворение нужд и ожиданий в отношении здоровья, которые возникают у людей и сообществ. В регионе ВЕЦА эти услуги развиты не очень хорошо. Настоящий стандартизированный пакет опирается на предложенную Европейским региональным бюро ВОЗ модель лечения ТБ, ориентированную на потребности людей, а также на подходы и рекомендации, изложенные в ключевых политических, стратегических и технических документах разных стран, и представляет собой инструкцию к действию по наладке и совершенствованию таких услуг. Рекомендации и порядок предоставления услуг в данном документе определяются ключевыми принципами и аспектами реализации, изложенными ниже. Кроме того, нельзя забывать о том, что потребности людей, затронутых ТБ, и роль, которую общественные организации могут играть в стране, выходят за рамки рекомендаций, содержащихся в документе, и со временем могут меняться. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Обеспечение противодействия ТБ на основе соблюдения прав человека Права человека лежат в основе деклараций Организации Объединенных Наций, принятой ВОЗ Стратегии ликвидации ТБ и Глобального плана Партнерства «Остановить ТБ» по ликвидации ТБ на 2018–2022 гг. Меры противодействия ТБ, основанные на соблюдении прав человека, поддерживают и усиливают меры общественного здравоохранения и надлежащую клиническую практику. Подход основан на соблюдении достоинства и автономии людей, затронутых ТБ, и на признании критически важной роли, которую они должны играть во всех аспектах ответных мер (8). Подход, основанный на правах человека, предполагает особое внимание к ключевым и уязвимым группам населения в отношении ТБ; в рамках этого подхода требуется учитывать гендерные факторы при противодействии ТБ и используются существующие на международном, региональном и национальном уровнях законы для усиления ответных мер. Среди них можно отметить право на здоровье, жизнь без дискриминации, неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность, РАЗДЕЛ 1 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОЛОЖЕНИЯ ПО ВНЕДРЕНИЮ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ НА УРОВНЕ МЕСТНЫХ СООБЩЕСТВ, ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА 4 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг информирование и свободу. Уважение этих прав человека способствует укреплению здоровья и благополучия людей и тем самым защищает общественное здоровье. Совместное участие в борьбе с туберкулезом Модель оказания помощи, ориентированная на потребности людей, требует их вовлечения в разработку, внедрение, мониторинг и оценку предоставления услуг. Людям с ТБ и повышенным риском развития ТБ (ключевым группам населения) следует предоставить соответствующее обучение и поддержку для принятия ими решений о своем здоровье и благополучии, а также для участия в процессе собственного лечения. Концепция совместного участия означает, что услуги предоставляются на равной и взаимной основе специалистами, людьми, пользующимися услугами по уходу, их семьями и сообществами, к которым они принадлежат. Это подразумевает долгосрочные отношения между отдельными лицами, поставщиками медицинских услуг и системами здравоохранения, в рамках которых происходит обмен информацией, принятие решений и предоставление услуг (7). Принцип совместного участия требует изменения роли людей с ТБ и ключевых групп с роли пассивных получателей услуг на роль вовлеченных и информированных людей, наделенных соответствующими правами и возможностями. Для этого необходим индивидуальный подход к предоставлению вспомогательных противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ, учитывающий особенности людей, затронутых ТБ, и обстоятельства, в которых они находятся. Сочетание стандартизованного и индивидуального подходов к предоставлению услуг Для улучшения результатов лечения ТБ и обеспечения приверженности принципам оказания противотуберкулезной помощи, ориентированной на потребности людей, предоставление вспомогательных противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ должно сочетать в себе два противоположных подхода: (i) использование стандартизированных алгоритмов и критериев предоставления услуг; (ii) включение/учет индивидуальных потребностей и предпочтений людей с ТБ. Этого можно добиться за счет использования стандартизованного пакета в качестве конструктора. Каждый поставщик услуг должен оценить ситуацию и потребности человека, нуждающегося в помощи, и использовать полученную информацию в качестве основы для процесса предоставления услуг. Учет гендерных факторов ТБ – это социальное заболевание. Об этом свидетельствует неравномерное распространение ТБ в мире. Факторы риска и социальные детерминанты ТБ включают бедность, условия труда, доступ к образованию и равноправие мужчин и женщин. Риски и препятствия в 5 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг получении противотуберкулезных услуг, связанные с гендерными факторами, принимают различные формы, затрагивая всех (9). Во всем мире 64% случаев ТБ приходится на долю мужчин и мальчиков. Это означает, что на каждую инфицированную ТБ женщину или девушку приходится примерно двое инфицированных мужчин. Кроме того, у мужчин вероятность выявления и регистрации ТБ ниже, чем у женщин, при этом мужчины составляют 63% в структуре смертности от ТБ среди ВИЧ-отрицательных людей. Более высокая заболеваемость и смертность среди мужчин может быть также обусловлена биологическими отличиями, их численностью среди заключенных, общепринятыми местами работы мужчин (например, на строительных площадках и шахтах), а также их большей склонностью к употреблению психоактивных веществ или менее внимательного отношения к сохранению собственного здоровья. Однако утверждение о том, что бремя ТБ выше среди мужчин, не всегда верно. Например, девочки-подростки, как правило, более восприимчивы к туберкулезу, чем мальчики-подростки, а внелегочный туберкулез чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Примечательно то, что об эпидемиологии ТБ среди людей и сообществ с разнообразной гендерной самоидентификацией известно очень мало. Однако известно, что повсеместная дискриминация и стигматизация препятствуют доступу к услугам людей, принадлежащих к этой группе. Хотя у мужчин риск заболевания ТБ выше, некоторые виды риска и барьеров более характерны для женщин и сообществ людей с разнообразной гендерной самоидентификацией. Оценка ситуации с ТБ с точки зрения гендерной проблематики в Европейском регионе ВОЗ указывает на то, что среди женщин и сообществ людей с разнообразной гендерной самоидентификацией препятствия для доступа к услугам, включая стигматизацию, встречаются чаще и являются более значительными, при этом на них влияют патриархальные социальные нормы, которые влияют на законодательство, политику и экономическую независимость. Поэтому важно проводить обзор и анализ национальных и местных эпидемиологических данных о ТБ, а также информации об использовании услуг и препятствиях на пути их оказания, чтобы оценить гендерные аспекты, которые необходимо учитывать при оказании вспомогательных противотуберкулезных услуг (10, 11). Понятный язык Понятный язык – это представление информации таким образом, чтобы люди с ТБ могли понять ее при первом прочтении или прослушивании. Любая информация по вопросам, связанным со здоровьем в целом и ТБ в частности, должна предоставляться на понятном языке для обеспечения и соблюдения права людей принимать осознанные решения в 6 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг отношении своего здоровья и благополучия. Материал изложен на понятном языке, если люди могут: ▪ найти нужную им информацию; ▪ понять информацию при первом прочтении или прослушивании; ▪ применять найденную информацию для удовлетворения своих потребностей. Все поставщики услуг должны использовать понятный язык в письменном и устном общении с людьми, в том числе при информировании о вспомогательных противотуберкулезных услугах, а также о правах и обязанностях людей во время получения этих услуг. Им также должны быть предоставлены информационные и учебные материалы (ИУМ), формы, контрольные списки, соглашения и другие документы. ИНТЕГРАЦИЯ ВОВЛЕЧЕНИЯ СООБЩЕСТВ, СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА И ГЕНДЕРНОЙ ПРОБЛЕМАТИКИ ВО ВСЕ УСЛУГИ, СВЯЗАННЫЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Меры противодействия ТБ на уровне отдельных стран должны быть справедливыми, основанными на соблюдении прав человека, меняющими гендерные отношения и ориентированными на потребности людей. Это означает не только предоставление качественных медицинских услуг, но и создание благоприятных и комфортных условий, обеспечивающих наличие, доступность и приемлемость качественных услуг. Это повлечет за собой создание благоприятной политики и правовой среды, расширение прав и возможностей людей отстаивать свои права, а также создание механизмов, укрепляющих подотчетность. ТБ может затронуть кого угодно, но в основе любых ответных мер по борьбе с ТБ должно лежать внимание к некоторым группам населения, известным как ключевые и уязвимые группы. Важную роль в обеспечении их охвата могут сыграть сообщества и представители гражданского общества. Кроме того, Партнерство «Остановить ТБ» и партнеры по внедрению разработали инструменты и подходы для охвата, вовлечения и оценки проблем, с которыми сталкиваются эти группы населения, и используют их в регионе ВЕЦА, в том числе в рамках проекта TB-REP 2.0. Оценка стигматизации, связанной с ТБ. Страны не могут полностью обеспечивать право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья без оценки и устранения стигматизации в отношении ТБ как основной причины дискриминации и других нарушений прав человека. Политическая декларация, принятая по итогам заседания высокого уровня по борьбе с туберкулезом, содержит обязательство оказывать содействие и поддержку деятельности по искоренению стигматизации, связанной с ТБ, и всех форм дискриминации. Инструмент оценки стигматизации в отношении ТБ, разработанный Партнерством «Остановить ТБ», представляет собой 7 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг основанный на исследованиях инструмент, который позволяет оценить, в какой степени и каким образом стигматизация в отношении ТБ выступает в качестве препятствия для доступа к услугам и их предоставления. Этот инструмент также способствует разработке рекомендаций по борьбе со стигматизацией, связанной с ТБ, направленных на обеспечение наличия, доступности и приемлемости качественных противотуберкулезных услуг для всех с учетом особых потребностей ключевых, уязвимых и недостаточно охваченных услугами групп населения. Оценка сообществ, прав и гендерной проблематики (СПГ). К СПГ относятся ответные меры и системы на уровне сообществ, а также гендерные права и права человека в целях поддержки каталитических и преобразующих мероприятий в сообществах. Этот инструмент позволяет странам оценивать политику и правовую базу, данные о ключевых, уязвимых и недостаточно охваченных услугами групп населения, уровень стигматизации, нарушения гендерных и других прав человека, а также разрабатывать национальные планы действий для решения этих проблем. Мониторинг туберкулеза под руководством сообществ. Мониторинг под руководством сообществ дает людям, затронутым ТБ, возможность получать доступ к услугам здравоохранения и поддержки, отстаивать свои права, а также выявлять и сокращать стигматизацию. Инновационное мобильное приложение OneImpact поощряет и облегчает участие людей, затронутых ТБ, во всех аспектах разработки программ по борьбе с ТБ в поддержку принятия ответных мер, основанных на правах человека и ориентированных на потребности людей. Такой мониторинг позволяет бороться с основными проблемами в деятельности по противодействию ТБ на уровне отдельных людей и сообществ и служит источником важной информации и данных для лучшего понимания и решения этих проблем на программном уровне с целью ликвидации ТБ. Другие инструменты. Такие инструменты, как анализ пути пациента с ТБ и исследование катастрофических расходов пациента с ТБ, позволяют собирать фактические данные о трудностях и затратах, с которыми сталкиваются домохозяйства, затронутые ТБ, внося важный вклад в формирование доказательной базы для информационно-разъяснительной работы в отношении ТБ. Хотя в этом документе не определены никакие конкретные стандарты для данного вида деятельности, поощрение прав человека, борьба со стигматизацией и дискриминацией, решение гендерных вопросов и других проблем сообществ, затронутых ТБ, силами самих сообществ должны быть неотъемлемой частью каждого стандарта вспомогательных услуг, определенного в этом документе. 8 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ Целевая аудитория, получающая услуги Вспомогательные противотуберкулезные услуги должны удовлетворять потребности всех людей, затронутых ТБ. Однако определенные группы населения сталкиваются со значительно более высоким риском ТБ и трудностями, связанными с доступом к лечению, началом и завершением курса терапии. Поэтому вспомогательные услуги должны быть специально нацелены на эти ключевые группы населения. Концепция ключевых по ТБ групп населения (уязвимых, недостаточно охваченных услугами или подверженных риску инфицирования и развития активного ТБ людей) является центральной идеей предоставления услуг здравоохранения с учетом потребностей, моделей поведения и социальных условий, которые значительно повышают риск заболевания ТБ (12). Существует множество доказательств того, что определенные люди или группы населения подвергаются повышенному риску ТБ, однако для определения таких групп важное значение имеет контекст страны. Каждая страна самостоятельно определяет группы людей, подвергающихся повышенному риску инфицирования ТБ в связи с условиями проживания или работы, ограничением доступа к качественным противотуберкулезным услугам, а также ввиду биологических или поведенческих факторов. После этого страны принимают решение о том, как устранить проблемы, с которыми сталкиваются эти группы населения, и как охватить эти группы в рамках борьбы с ТБ на уровне страны и адресных мер в рамках ГПБТ или стратегического плана. Глобальный план по ликвидации ТБ на 2018–2022 гг. (13) содержит следующие рекомендации по определению ключевых и уязвимых групп населения в отношении ТБ: ▪ Люди, подверженные повышенному риску инфицирования ТБ в связи с условиями проживания или работы: заключенные, секс-работники, шахтеры, посетители больниц, медицинские работники и работники здравоохранения в сообществах, жители городских трущоб или лагерей беженцев. ▪ Люди, сталкивающиеся с ограниченным доступом к качественным противотуберкулезным услугам: трудовые мигранты, женщины в условиях гендерного неравенства, дети, беженцы или внутренне перемещенные лица, нелегальные шахтеры, мигранты без документов или сельская беднота. ▪ Люди, подвергающиеся высокому риску инфицирования ТБ в связи с биологическими или поведенческими факторами, снижающими иммунитет: люди, живущие с ВИЧ, недоедающие, страдающие расстройствами или проходящие терапию, что может ослабить их иммунную систему. 9 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг Помимо них, к ключевым и уязвимым группам населения относятся люди, которые подвергаются более высокому риску латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и риску перехода латентного ТБ в активную форму ТБ, чем население в целом вследствие их состояния здоровья, условий жизни и работы, а также правового и социального положения (14). Многие ключевые по ТБ группы населения пересекаются, что многократно увеличивает риск ТБ для людей, входящих в эти группы. Широко распространенные стигматизация и дискриминация, насилие и преследование со стороны государственных и негосударственных структур, ограничительные законы и меры политики, а также криминализация некоторых видов поведения или практик подвергают ключевые группы населения более высокому риску и препятствуют их доступу к услугам. Реализация стандартизованного пакета услуг в странах требует определения ключевых групп населения для выбора оптимального подхода к ним на уровне местного сообщества. Страновые оценки СПГ с точки зрения ТБ служат источником ценной информации о конкретных препятствиях и проблемах, с которыми сталкиваются отдельные люди и группы людей в попытках получить качественные противотуберкулезные услуги. Оценки и выводы должны использоваться национальными партнерами для выявления ключевых и уязвимых групп населения и конкретных проблем, с которыми они сталкиваются. На рис. 1 представлен алгоритм определения ключевых групп населения по ТБ в рамках национальной политики. Важно, чтобы национальная политика также отражалась в решениях по внедрению, таких как бюджеты, механизмы мониторинга и оценки национальных программ и стратегических документов в области борьбы с ТБ. 10 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг Рис. 1. Алгоритм определения ключевых по ТБ групп населения в рамках национальной политики Кадровые ресурсы для оказания вспомогательных услуг Предоставление вспомогательных услуг на уровне местного сообщества требует от персонала прохождения специальной подготовки, наличия навыков, знаний и компетенций. Однако в системах здравоохранения многих стран ВЕЦА эти компетенции недостаточно четко определены и задокументированы. Люди, задействованные в предоставлении услуг, описанных в этом стандартизированном пакете, могут иметь образование и опыт работы в социальной сфере или в области здравоохранения, либо не иметь ни того ни другого. Лишь для некоторых услуг стандартом предусмотрено требование о прохождении формального обучения (диплом о высшем или среднем специальном образовании). Однако, если у стран есть возможность инвестировать в образование и развитие навыков этих специалистов, ее необходимо использовать. Навыки и компетенции Ниже перечислены навыки и компетенции, которыми должен обладать персонал поставщика услуг. • Образование: ◦ Несмотря на отсутствие конкретных требований по поводу уровня образования, наличие диплома в области социальной работы, медицины или общественного здравоохранения является преимуществом (см. исключения ниже). 11 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг ◦ Необходимо пройти обучение и/или семинары по конкретным темам в соответствии с содержанием каждой услуги, например по мотивационному консультированию, оценке индивидуальных потребностей, информированию с целью изменения модели поведения, алгоритмам скрининга на ТБ и ведению больных. • Знание и понимание: ◦ Знание эпидемиологии ТБ в мире и в конкретной стране. ◦ Хорошее знание симптомов ТБ, способов передачи инфекции и мер инфекционного контроля. ◦ Хорошее знание способов диагностики ТБ (различных видов тестов и методов), в том числе определения лекарственной чувствительности возбудителя, сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ и протоколов лечения. ◦ Знание правовых аспектов лечения ТБ, прав людей с ТБ и прав ключевых групп населения. ◦ Хорошее знание и понимание организации работы поставщиков медицинских услуг на местном уровне. ◦ Хорошее знание и понимание организации работы социальных служб на местном уровне. • Навыки, компетенции и другая квалификация: ◦ Способность устанавливать контакт, налаживать и поддерживать хорошие отношения с представителями ключевых по ТБ групп населения. ◦ Умение проявлять терпение, сочувствие и уважение по отношению к представителям ключевых групп населения. ◦ Уверенные навыки консультирования и общения. ◦ Знания и навыки в области оценки индивидуальных потребностей, комплексного ведения случаев заболевания и в других соответствующих областях. • Опыт: ◦ Опыт мотивационного консультирования / интервью (15) и информирования с целью изменения модели поведения (16). ◦ Опыт социально ориентированной работы в полевых условиях. Не все услуги могут быть предоставлены людьми без специального образования – некоторые виды услуг требуют профессиональной и/или образовательной подготовки и квалификации, официально признанной государством: ▪ Проведение первоначальной оценки потребностей и комплексное сопровождение пациента требует наличия диплома по специальности «Социальная работа» или в смежной области (психология или схожая специальность в соответствии с национальными нормативными актами) или формального обучения в этой области. 12 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг ▪ Проведение психологического консультирования требует наличия диплома и квалификации по специальности «Психология» (поведенческая, когнитивная или аналогичная область) или «Психиатрия», наличие дополнительной специализированной подготовки в области психиатрической помощи людям с хроническими заболеваниями является преимуществом. ▪ Терапия под непосредственным наблюдением (DOT) должна проводиться надлежащим образом подготовленными специалистами в соответствии с национальными рекомендациями и может требовать наличия медицинского образования по такой специальности как «Сестринское дело». Очень часто в странах отсутствуют системы поддержки компетентности / профессионального развития работников общественных организаций или лиц, предоставляющих услуги на уровне местных сообществ. Эти системы необходимы для обеспечения качества услуг, наращивания профессиональных кадровых ресурсов, мотивации и поощрения их к постоянному приобретению новых навыков и развитию. Странам настоятельно рекомендуется разработать и принять такие системы формальным или неформальным образом. Предоставление услуг на уровне местного сообщества на основе договора Во многих странах предоставление услуг на уровне сообществ силами общественных или иных немедицинских организаций, таких как ОГО, может быть проблематично. Одни страны испытывают сложности при направлении бюджетных средств негосударственным организациям, в других странах могут возникать трудности с предоставлением средств, выделенных на здравоохранение, немедицинским организациям. Предоставление противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ в странах ВЕЦА традиционно финансировалось внешними донорами, главным образом Глобальным фондом и Агентством США по международному развитию. В стратегии Глобального фонда на 2017–2022 гг. акцент сделан на мобилизацию дополнительных внутренних ресурсов для здравоохранения во всех странах, осуществляющих программы, с особым упором на инвестиции в программы поддержки ключевых и уязвимых групп населения. В стратегии говорится, что «гражданское общество и местные сообщества должны играть центральную роль в разработке и осуществлении ответных мер, включая предоставление услуг на уровне местных сообществ, а также в надзоре за их осуществлением» (17). Странам необходимо адаптировать или разработать соответствующие механизмы предоставления услуг, заключения договоров и финансирования на уровне местных сообществ с их последующей интеграцией в существующие механизмы финансирования противотуберкулезной помощи. Благодаря многочисленным проектам, реализованным в разных странах за последние годы, становится все более очевидным, что участие ОГО в предоставлении профилактических и 13 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг вспомогательных услуг может сыграть положительную роль в повышении эффективности мер противодействия распространению ВИЧ-инфекции и ТБ. Зачастую ОГО способны заполнить пробелы, существующие в предоставлении услуг, и обеспечить больший охват населения, особенно уязвимых групп, не всегда легкодоступных для поставщиков медицинских услуг. В модели оказания противотуберкулезной помощи, ориентированной на потребности людей, разработанной Европейским региональным бюро ВОЗ в 2017 г. для региона ВЕЦА, подчеркивается необходимость смещения акцента в организации предоставления противотуберкулезной помощи со стационарных учреждений на амбулаторно- поликлиническое звено для более эффективного удовлетворения потребностей людей с ТБ (6). Амбулаторное лечение позволяет ОГО более активно участвовать в предоставлении вспомогательных услуг по профилактике, диагностике и лечению ТБ на уровне местных сообществ. Решение этих проблем следует искать с учетом местного контекста, хотя опыт многих стран в области социальных заказов может быть полезен для принятия решений на местном уровне. Социальный заказ воспринимается как механизм, позволяющий финансировать услуги, предоставляемые организациями гражданского общества, за счет средств государственного бюджета. На состоявшейся 5–6 октября 2017 г. в Нью-Йорке Глобальной консультативной встрече по вопросам социального заказа, организованном совместно Фондом «Открытое общество», Программой развития Организации Объединенных Наций и Глобальным фондом, было дано следующее определение: «социальный заказ – это вариант финансирования государством программ, мер и прочих видов деятельности, осуществляемых субъектами гражданского общества» (18). Механизмы социального заказа обеспечивают для государства возможности для более эффективного и результативного финансирования усилий по борьбе с заболеванием. Социальный заказ может осуществляться за счет средств национального, регионального или местного бюджетов, а также других объединенных государственных ресурсов, таких как средства фонда социального медицинского страхования, с соблюдением различных стандартов и процедур закупок в соответствии с конкретными правовыми нормами в каждой стране. Страны региона ВЕЦА имеют ограниченный опыт в области реализации социального заказа, этот механизм по-прежнему часто применяется донорами или зависит от внешнего финансирования. На сегодняшний день лишь несколько стран этого региона успешно продемонстрировали способность привлекать ОГО к работе при финансировании из средств государственного бюджета. 14 Основные принципы и положения по внедрению вспомогательных услуг Чтобы сделать механизм социального заказа устойчивым в долгосрочной перспективе, странам необходимо решить множество правовых и организационных вопросов. Для этого требуются: ▪ создание благоприятной правовой, политической и нормативной среды; ▪ обеспечение устойчивых источников финансирования и диверсификация механизмов финансирования за счет официального включения программ социального заказа в государственные бюджеты; ▪ обеспечение свободной и честной конкуренции между ОГО путем установления четких и объективных критериев выбора, основанных на подтвержденной квалификации и опыте, а также укрепление потенциала ОГО в целях повышения подотчетности и прозрачности за счет улучшения практики планирования, мониторинга и отчетности. Важное значение имеют и возможности ведения информационно-разъяснительной работы поводу предоставления услуг на уровне сообществ, наращивания соответствующего потенциала и контроля качества таких услуг. Такие возможности предоставляются в рамках программы Глобального фонда по укреплению системы оказания услуг на уровне сообществ за счет средств национальных и региональных грантов, стратегических инициатив Глобального фонда, таких как СПГ, и таких инструментов, как механизм Партнерства «Остановить ТБ» для гражданского общества. Эта поддержка может дополнить усилия общего характера в области социального заказа. ОГО и организации, функционирующие на уровне местных сообществ, вносят значительный вклад в предоставление услуг, поскольку находятся ближе к сообществам и лучше понимают потребности их членов. Дополнительные ресурсы, предоставляемые этими источниками, имеют огромное значение для улучшения результатов лечения и профилактики ТБ. Кроме того, конкретную практическую пользу населению, затронутому ТБ, могут принести волонтеры, которые опираются на существующие ресурсы и объединения. Непрерывное повышение качества Непрерывное повышение качества должно стать обязательным требованием, философией и стилем управления для всех поставщиков услуг, чтобы весь процесс предоставления услуг был сосредоточен в первую очередь на эффективности и на безопасности получателей помощи. Поставщики услуг должны стремиться сокращать ненужные процедуры и расходы (напрасные траты), повышая тем самым эффективность услуг и уровень удовлетворенности сотрудников и получателей помощи. Это непрерывный процесс, который должен опираться на структуру «планирование – осуществление – рассмотрение – корректировка» для постоянного мониторинга и совершенствования процедур оказания услуг. Непрерывное повышение качества основано на улучшении процесса предоставления каждой вспомогательной противотуберкулезной услуги и в целом способствует повышению эффективности маршрутизации людей с ТБ – от появления симптомов до излечения. 15 16 Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообщества РАЗДЕЛ 2 КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ НА УРОВНЕ СООБЩЕСТВА Вспомогательные услуги для местных сообществ и затронутых ТБ групп населения – как для людей с ТБ, так и для их семей – ориентированы на факторы, которые оказывают большое влияние на здоровье, психическое, физическое и социальное благополучие и способствуют улучшению результатов клинических вмешательств. Они включают немедицинские услуги, которые должны оказываться наряду с медицинской помощью. В двух представленных ниже матрицах приведено краткое описание стандартов услуг, которые должны внедряться организациями местных сообществ (таблица 1), и особые положения по предоставлению услуг определенным группам высокого риска инфицирования ТБ, обусловленного социальными, экономическими, биологическими факторами или особыми условиями, например пандемией COVID–19 (таблица 2). Более подробно эти вопросы рассматриваются в разделе 3. Таблица 1. Матрица стандартизированных вспомогательных противотуберкулезных услуг, оказываемых на уровне местных сообществ Область и подобласть борьбы с ТБ Вспомогательные противотуберкулезные услуги, оказываемые на уровне местных сообществ Цель предоставления услуги Целевая аудитория Место предоставления услуг 1. Профилактика 1.1. Укрепление здоровья 1.1.1. Повышение осведомленности, информирование о рисках, вовлечение и мобилизация сообществ Предоставление точной информации о ТБ, повышение осведомленности местных сообществ в целом и ключевых групп населения в частности о симптомах ТБ, его диагностике, лечении и противотуберкулезной помощи; услуга может сопровождаться скринингом на ТБ Население в целом Группы повышенного риска инфицирования ТБ Медицинские учреждения, офисы организаций местного сообщества или домашние условия (при соблюдении мер инфекционного контроля) Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообщества 17 Область и подобласть борьбы с ТБ Вспомогательные противотуберкулезные услуги, оказываемые на уровне местных сообществ Цель предоставления услуги Целевая аудитория Место предоставления услуг 1.2. Санитарное просвещение 1.2.1. Консультирование лиц, подверженных риску туберкулеза Предоставление лицам, подверженным риску ТБ, и членам их семей необходимых знаний и информации о симптомах ТБ и путях его передачи, диагностике, вариантах лечения и мерах инфекционного контроля, чтобы помочь им развить необходимые навыки самопомощи и способствовать долгосрочным изменениям поведения для поддержания здоровья органов дыхания Информирование о стигматизации, правах человека, доступе к органам правосудия и средствам правовой защиты, а также любое дополнительное информирование, относящееся к потребностям людей в каждой конкретной ситуации Лица, принадлежащие к группам высокого риска инфицирования ТБ, и члены их семей Медицинские учреждения, офисы организаций местного сообщества или домашние условия (при соблюдении мер инфекционного контроля) 1.3. Анализы на наличие ЛТБИ и лечение 1.3.1. Неклиническое ведение латентного туберкулеза Содействие своевременному выявлению и началу лечения ЛТБИ, а также снижение числа случаев прогрессирования инфекции в активную форму заболевания Целевые группы, подлежащие систематическому скринингу на ЛТБИ, и люди, имевшие контакт с туберкулезной инфекцией Медицинские учреждения, организации местного сообщества, другие учреждения, где собираются целевые группы для получения услуг, и веб- ресурсы Таблица 1. продолжение 18 Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообщества Область и подобласть борьбы с ТБ Вспомогательные противотуберкулезные услуги, оказываемые на уровне местных сообществ Цель предоставления услуги Целевая аудитория Место предоставления услуг 2. Диагностика и выявление 2.1. Активное выявление случаев в ключевых группах населения 2.1.1. Поддержка активного выявления случаев заболевания Расширение прав и возможностей для прохождения скрининга и диагностики ТБ людьми из ключевых групп населения Люди, относящиеся к ключевым по ТБ группам Медицинские учреждения, организации местных сообществ, домашние условия или места сбора ключевых групп населения 3. Лечение 3.1. Обеспечение непрерывности лечения и предупреждение его прерывания 3.1.1 Сопровождение лечения под наблюдением Организация своевременного и эффективного лечения посредством контролируемого приема препаратов в рамках DOT или видеосопровождение терапии (ВСТ) Донесение до людей с ТБ и членов их семей важности исполнения требований лечения, минимизации отрывов и рецидивов, а также сообщения о любых побочных эффектах лечения и соблюдения индивидуальных мер инфекционного контроля Группы населения, которым рекомендуется терапия на основе DOT или ВСТ Медицинские учреждения, организации местного сообщества, домашние условия, веб- ресурсы (ВСТ) 3.1.2 Ведение случаев потери для последующего наблюдения и профилактика прерывания лечения Своевременное выявление людей с ТБ, прервавших лечение; изучение причин прерывания лечения; содействие возобновлению лечения посредством консультирования и других мер Люди с ТБ, прерывающие лечение на 2 месяца и более Медицинские учреждения, организации местного сообщества, образовательные организации и другие социальные учреждения, домашние условия Таблица 1. продолжение Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообщества 19 Область и подобласть борьбы с ТБ Вспомогательные противотуберкулезные услуги, оказываемые на уровне местных сообществ Цель предоставления услуги Целевая аудитория Место предоставления услуг 4. Помощь и поддержка 4.1. Предоставление помощи и поддержки людям с ТБ 4.1.1. Оценка индивидуальных потребностей Определение потребностей и условий жизни / обстоятельств каждого человека, включая наличие детей в возрасте до 18 лет, способных негативно повлиять на процесс и результаты лечения ТБ Разработка индивидуального плана предоставления услуг клиенту с учетом его индивидуальных потребностей для предотвращения нарушений режима лечения ТБ Люди с ТБ при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже критериев: ▪ отсутствие информации; ▪ непонимание важности лечения ТБ; ▪ отсутствие мотивации соблюдать режим лечения; ▪ вредные или нездоровые условия проживания; ▪ наличие детей, опекунство над детьми; ▪ наличие МЛУ-ТБ; ▪ наличие иных сложных социальных и экономических условий жизни, связанных с ТБ, в том числе таких как маргинализация, дискриминация или стигматизация Медицинские учреждения, организации местного сообщества, образовательные организации и другие социальные учреждения, домашние условия Таблица 1. продолжение 20 Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообщества Область и подобласть борьбы с ТБ Вспомогательные противотуберкулезные услуги, оказываемые на уровне местных сообществ Цель предоставления услуги Целевая аудитория Место предоставления услуг 4.1.2 Охрана психического здоровья, психологическое консультирование и поддержка Предотвращение или сокращение индивидуальных факторов стресса, связанных с лечением ТБ и периодом после завершения лечения Поддержание психического здоровья, психоэмоционального благополучия и жизнестойкости человека в целях улучшения результатов лечения ТБ Люди с ТБ, которые прошли первоначальную оценку потребностей при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже критериев: ▪ наличие ранее диагностированного распространенного психического расстройства; ▪ наличие проблем с употреблением психоактивных веществ; ▪ проживание в условиях высокого стресса или нездоровых условиях, которые могут негативно повлиять на процесс лечения ТБ; ▪ прохождение длительного лечения (МЛУ-ТБ) Медицинские учреждения, организации местного сообщества, образовательные и другие общественные учреждения, домашние условия, веб- ресурсы Таблица 1. продолжение Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообщества 21 Область и подобласть борьбы с ТБ Вспомогательные противотуберкулезные услуги, оказываемые на уровне местных сообществ Цель предоставления услуги Целевая аудитория Место предоставления услуг 4.1.3. Комплексное сопровождение пациента Стимулирование формирования систем, которые создают условия для последовательного поведения людей в целях предотвращения, сведения к минимуму или преодоления индивидуальных сложных жизненных обстоятельств, вытекающих из диагноза и лечения ТБ Люди с ТБ, которые прошли первоначальную оценку потребностей при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже критериев: ▪ проживание в плохих или нездоровых условиях и отсутствие правильного питания; ▪ низкий достаток; ▪ наличие сопутствующих патологий; ▪ наличие фактов нарушения прав человека, стигматизации и дискриминации, правовых барьеров; ▪ наличие семейных проблем Медицинские учреждения, организации местного сообщества, образовательные и другие общественные учреждения, домашние условия, веб- ресурсы 4.1.4. Материальная поддержка Организация своевременной и эффективной материальной поддержки людей с ТБ и их семьей в борьбе с болезнью; усилия по облегчению их тягот и стимулированию дисциплинированного прохождения полного курса терапии Люди с ТБ Домашние условия Таблица 1. продолжение 22 Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообщества Область и подобласть борьбы с ТБ Вспомогательные противотуберкулезные услуги, оказываемые на уровне местных сообществ Цель предоставления услуги Целевая аудитория Место предоставления услуг 4.1.5 Санитарное просвещение и консультирование Предоставление клиенту необходимых знаний о правильном питании и отказе от табака, а также о способах формирования необходимых пищевых привычек и долгосрочного прекращения курения для улучшения состояния здоровья и результатов лечения Люди с ТБ Медицинские учреждения, организации местного сообщества, образовательные и другие общественные учреждения, домашние условия, веб- ресурсы 4.2 Поддержка после окончания лечения 4.2.1 Социальная поддержка и/или реабилитация после окончания лечения Предоставление клиенту социальной поддержки, включая консультирование по вопросам психического здоровья, психологическое и юридическое консультирование Помощь клиентам в прохождении обучения в целях повышения их конкурентоспособности на рынке труда Адресные меры по сведению к минимуму рецидивов ТБ; обеспечение мер инфекционного контроля среди населения Люди, перенесшие ТБ Медицинские учреждения, организации местного сообщества, образовательные и другие общественные учреждения, домашние условия ВСТ – видеосопровождение терапии, МЛУ-ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Таблица 1. продолжение Краткое описание вспомогательных услуг, предоставляемых на уровне сообщества 23 Таблица 2. Матрица услуг и положения по работе с ключевыми и уязвимыми группами населения по всему континууму оказания помощи Особая группа населения Вспомогательные противотуберкулезные услуги, оказываемые на уровне местных сообществ Бенефициары / клиенты / получатели Место предоставления услуг Услуги на уровне местного сообщества для лиц, находящихся в местах лишения свободы Работа с заключенными, особенно во время планирования освобождения и после выхода на свободу, для продолжения лечения людей с ТБ и обеспечения остальным доступа к услугам по профилактике ТБ Лица, находящиеся в местах лишения свободы; лица, вышедшие на свободу, включая условно освобожденных Медицинские учреждения, места лишения свободы, организации местного сообщества, образовательные и другие общественные учреждения, веб-ресурсы Противотуберкулезные услуги на уровне местного сообщества для людей без определенного места жительства Социально ориентированная работа, предоставление поддержки для прохождения диагностики и лечения, а также для продолжения лечения Лица без определенного места жительства Службы, осуществляющие социально ориентированную деятельность, приюты, учреждения здравоохранения, организации местных сообществ, образовательные и другие общественные учреждения Семейный подход к лечению туберкулеза у детей Работа по сокращению числа случаев необоснованной госпитализации и изоляции детей от их семей Дети с ТБ, их семьи, а также дети, проживающие в семье, затронутой ТБ Домашние условия, учреждения здравоохранения, организации местного сообщества Предоставление вспомогательных противотуберкулезных услуг во время чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения Попытка обеспечить предоставление услуг во время ограничений, связанных с пандемией Население в целом, группы риска по ТБ и люди с ТБ Домашние условия, учреждения здравоохранения, организации местного сообщества 24 Рекомендации по стандартам услуг РАЗДЕЛ 3 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТАНДАРТАМ УСЛУГ Данный раздел содержит подробное описание стандарта оказания каждой из услуг, перечисленных в таблицах 1 и 2, для помощи странам и организациям с внедрением этих услуг. В разделе 4 описываются услуги, предназначенные для конкретных групп, оказавшихся в особых обстоятельствах (заключенных, людей без определенного места жительства и детей с ТБ), а также рассматривается влияние пандемии COVID–19 на оказание противотуберкулезных услуг. УСЛУГА 1.1.1. ПОВЫШЕНИЕ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ, ИНФОРМИРОВАНИЕ О РИСКАХ, ВОВЛЕЧЕНИЕ И МОБИЛИЗАЦИЯ СООБЩЕСТВ Информирование людей об их правах, включая право на информацию, а также повышение их осведомленности о ТБ являются важным этапом на пути выявления и лечения ТБ, а также оказания противотуберкулезной помощи. Население в целом и группы риска по ТБ в частности не всегда знают о наличии риска инфицирования ТБ или развития активной формы заболевания. Как следствие, имеющие симптомы или потенциально инфицированные ТБ люди могут откладывать обращение за медицинской помощью. Эта проблема еще больше усугубляется стигматизацией, связанной с ТБ. Цель и задачи Деятельность по повышению осведомленности, информированию о рисках, вовлечению и мобилизации сообществ способствует профилактике ТБ за счет расширения прав и возможностей людей, повышения уровня их информированности о ТБ; в некоторых случаях она может предусматривать проведение скрининга на ТБ и направление людей, заметивших у себя симптомы ТБ, в медицинское учреждение. Цели данной услуги: (i) предоставление точной информации о ТБ и связанных с ним видах риска; (ii) информирование людей об их правах и повышение осведомленности сообществ в целом и, в частности, ключевых групп населения о симптомах, диагностике, лечении ТБ и противотуберкулезной помощи; (iii) информирование людей о способах защиты себя или других от респираторных инфекций. Целевая аудитория Целевая аудитория для данной услуги: (i) организованные группы внутри сообществ, или ключевые группы населения, имеющие общие факторы риска, связанного с ТБ, и объединенные по территориальному признаку или отношению к учреждению (например, проживающие в городских трущобах, в плохо вентилируемых или запыленных помещениях, работающие в скученных условиях); (ii) группы лиц, не имеющие определенных связей. Рекомендации по стандартам услуг 25 • группы, организованные по территориальному признаку или принадлежности к определенному учреждению: ◦ заключенные; ◦ работники коммерческого секса; ◦ шахтеры; ◦ посетители больниц; ◦ медицинские работники и медработники на уровне местных сообществ. • неспецифические группы: ◦ жители местных сообществ с особенно высоким риском инфицирования ТБ; ◦ мигранты; ◦ беженцы или внутренне перемещенные лица; ◦ члены одного домохозяйства; ◦ религиозные группы и сообщества; ◦ участники определенных общественных мероприятий. Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Инициатором предоставления данной услуги является уполномоченный представитель целевой группы (например, медицинский представитель сообщества шахтеров) или лидер общественного мнения в случае неформальных групп. Инициатор и поставщик услуг согласовывают состав группы, время, продолжительность и место проведения занятия, а также перечень необходимого оборудования. Как правило, услуга предоставляется в месте, доступном бесплатно.На рис. 2 представлен алгоритм повышения осведомленности, информирования о рисках, вовлечения и мобилизации сообществ. Предоставляемая информация должна содержать: • объяснение того, что такое ТБ и как он передается; • описание признаков и симптомов ТБ; • перечисление факторов, повышающие уязвимость людей перед ТБ; • описание способов профилактики ТБ; • пояснение обычных подходов к лечению ТБ; • вопросник для самостоятельного заполнения в рамках симптоматического скрининга на ТБ (факультативно). Для работы с ключевыми затронутыми сообществами необходимо подбирать материалы: • позволяющие определить и предоставить информацию, актуальную для данной группы; • описывающие взаимодействие взаимное влияние ТБ и ВИЧ-инфекции. 26 Рекомендации по стандартам услуг Рис. 2. Алгоритм предоставления услуги по повышению осведомленности, информированию о рисках, вовлечению и мобилизации сообществ В зависимости от размера группы возможны различные форматы проведения занятий по повышению осведомленности, информированию о рисках, вовлечению и мобилизации сообществ (таблица 3). Таблица 3. Занятия по повышению осведомленности, информированию о рисках, вовлечению и мобилизации сообществ Размер группы Формат предоставления услуги Малые группы (до 10 участников) Информационная беседа Средние группы (10–25 участников) Информационная беседа Большие группы (25–200 участников) Информационная беседа, лекция, показ фильма, массовый открытый онлайн-курс Очень большие группы (свыше 200 участников) Массовый открытый онлайн-курс Массовый открытый онлайн-курс – формат подачи информации с использованием доступных онлайн-платформ для предоставления услуг. Рекомендации по стандартам услуг 27 Поставщик услуг должен заранее подготовить: ▪ программу занятия, охватывающую все темы, перечисленные в разделе «Содержание»; программа может варьироваться в зависимости от типа занятия; ▪ написанные понятным языком и визуально убедительные информационные материалы по ТБ (например информационные бюллетени, буклеты или листовки); ▪ презентационные и наглядные материалы (например, презентации PowerPoint, видеоролики, плакаты и интерактивные карточки) в зависимости от формата занятия; ▪ адаптированные для самостоятельного заполнения распечатанные вопросники (если скрининг включен в услугу), при этом предварительно проводятся консультации с местным поставщиком медицинских услуг для согласования формата направления на обследование тех, кто получил положительные результаты скрининга; ▪ инструменты для измерения результатов занятия (в зависимости от формата предоставления услуги); ▪ контактную информацию ближайшего медицинского учреждения, в которое участники занятия могут обратиться для получения услуг, связанных с ТБ. Продолжительность предоставления услуги Продолжительность услуги может варьироваться в зависимости от формата ее предоставления и предпочтений целевой аудитории. Для большинства форматов потребуется приблизительно одинаковое время на планирование, подготовку и непосредственное проведение занятия за исключением очень больших групп, когда объем работы должен определяться в каждом конкретном случае (таблица 4). Таблица 4. Время, затрачиваемое на подготовку компонентов услуги, и необходимые ресурсы Компоненты Необходимое время Начальные этапы Разработка программы занятий по повышению осведомленности, содержания презентаций и информационных материалов 1–3 дня (однократно) Подготовительный этап (формирование групп, составление расписания, организационная работа и т. д.) 8–16 часов Необходимые ресурсы в зависимости от вида занятия Информационная беседа 1–3 часа Групповое консультирование 1–3 часа Обучение 4–16 часов Лекция 1–3 часа 28 Рекомендации по стандартам услуг Компоненты Необходимое время Показ фильма 1–3 часа Массовый открытый онлайн-курс 56–72 часа Время для оценки и ведения учета До 8 часов Массовый открытый онлайн-курс – формат подачи информации с использованием доступных онлайн-платформ для предоставления услуг. Место предоставления услуги Услуга может оказываться в любом месте, удобном для целевой аудитории, доступном / предоставляемом бесплатно и подходящем для такой деятельности (таком как учебная аудитория, офис учреждения и/или помещение поставщика услуг). Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ документ, удостоверяющий личность, и личный идентификатор поставщика услуг (бедж, визитная карточка или что-либо другое); ▪ ИУМ; ▪ формы вопросников для скрининга на ТБ и направления к местному поставщику медицинских услуг; ▪ флипчарт, мультимедийный проектор, экран, ноутбук (при необходимости). Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ число людей, посетивших групповое занятие по повышению осведомленности; ▪ количество проведенных занятий; ▪ число людей из ключевых групп населения, которые посетили групповые занятия по повышению осведомленности; ▪ доля участников, удовлетворенных занятием. Документация и ведение учета: ▪ регистрационная форма участника мероприятий по повышению осведомленности; ▪ формы обратной связи и/или анкета для оценки уровня знаний до или после мероприятия (при необходимости). Таблица 4. продолжение Рекомендации по стандартам услуг 29 УСЛУГА 1.2.1. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЛЮДЕЙ, ПОДВЕРЖЕННЫХ РИСКУ ТУБЕРКУЛЕЗА Люди, подверженные риску заболевания ТБ, могут откладывать обращение к врачу для постановки диагноза и начала лечения. Причины этого могут быть разными: от непонимания факторов риска ТБ до боязни стигматизации и дискриминации, а также незнания того, куда и как обращаться за помощью. В странах ВЕЦА медицинские услуги, связанные с ТБ, предоставляются бесплатно, и финансовые аспекты лечения не должны препятствовать обращению за медицинской помощью. Однако существует множество других факторов, способных помешать людям получить необходимую медицинскую помощь. Цель и задачи Услуга призвана способствовать профилактике ТБ посредством мотивации к изменению поведения для снижения риска ТБ и содействия раннему обращению за медицинской помощью. Цели этой услуги: (i) предоставление людям необходимых знаний и информации о симптомах ТБ и путях его передачи, диагностике, лечении и возможностях получения такого лечения; (ii) привитие людям навыков заботы о своем здоровье; (iii) поощрение устойчивых изменений в поведении для профилактики ТБ, а в случае заражения ТБ – для улучшения результатов лечения. В целом услуга призвана расширить масштабы профилактики ТБ. Целевая аудитория Во вставке 1 коротко описана целевая аудитория для услуг консультирования людей, подверженных риску туберкулеза. Вставка 1. Целевая аудитория для услуг консультирования людей, подверженных риску туберкулеза Отдельные люди или небольшие группы людей, например проживающие в одном домохозяйстве, которые принадлежат к ключевой группе по ТБ из-за заболеваний, ослабляющих иммунную систему (включая ВИЧ-инфекцию, злоупотребление психоактивными веществами, диабет, легочные заболевания и прохождение лечения, например, кортикостероидами или трансплантация органов и т. д.) И не располагают знаниями о симптомах ТБ, способах его передачи и последствиях позднего начала лечения, МОГУТ нуждаться в данной услуге на основании рекомендации лечащего врача И у которых не диагностирован ТБ или ЛТБИ. 30 Рекомендации по стандартам услуг Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Инициатором предоставления услуги должен быть медицинский работник или поставщик услуг на уровне местного сообщества. Если человек нуждается в обследовании на ТБ и в более пристальном внимании к данной проблеме (например, если он(-а) живет с ВИЧ), то медицинский работник может инициировать предоставление услуги после получения от него информированного согласия. Медицинский работник принимает решение о необходимости оказания услуги по санитарному просвещению по итогам наблюдения за наличием факторов риска ТБ и на основе оценки уровня знаний человека о самопомощи и профилактике ТБ. Поставщики услуг на уровне местных сообществ также могут выявлять лиц из групп риска (например, представителей ключевых/затронутых групп населения) и инициировать предоставление услуги, согласовав свои действия с местным поставщиком противотуберкулезных услуг. Поставщик услуг должен заранее подготовить: ▪ программу индивидуального консультирования по ТБ; важно обеспечить наличие конкретной информации, актуальной для определенных групп риска и разных полов; ▪ информационные материалы о ТБ (например, информационные бюллетени, буклеты, листовки); ▪ контактную информацию организаций, предоставляющих противотуберкулезные услуги (например, лечебного учреждения или специализированной клиники). В зависимости от потребностей и предпочтений человека поставщик услуг определяет число и формат индивидуальных консультаций (включая личные встречи, видеочаты и т. д.). Услуга может быть предоставлена клиентам индивидуально или в малых группах (до 10 человек). Алгоритм на рис. 3 описывает маршрутизацию консультирования лиц, подверженных риску туберкулеза. Рекомендации по стандартам услуг 31 Рис. 3. Алгоритм предоставления услуги консультирования людей, подверженных риску ТБ Продолжительность предоставления услуги Продолжительность услуги может варьировать в зависимости от программы, формата предоставления и предпочтений клиента (таблица 5). Таблица 5. Приблизительное время, затрачиваемое на подготовку компонентов услуги Компонент Необходимое время Разработка программы занятия по повышению осведомленности и вспомогательных материалов Однократно; сроки определяются в каждом конкретном случае в зависимости от выбранного формата и целевой аудитории Подготовительный этап (согласование с медицинским работником, формирование малых групп, составление расписания занятий и т. д.) 8–16 рабочих часов Проведение занятия по санитарному просвещению 0,5–1,0 часа на занятие Время для оценки и ведения учета До 8 часов 32 Рекомендации по стандартам услуг Место предоставления услуги Услуга может быть оказана в любом месте и помещении, удобном для участников и подходящем для подобных мероприятий (таком как медицинское учреждение, учебная аудитория, офис учреждения и/или помещение поставщика услуг). Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ документ, удостоверяющий личность, и личный идентификатор поставщика услуг (бедж, визитная карточка или что-либо другое); ▪ ИУМ; ▪ флипчарт, мультимедийный проектор, экран, ноутбук (при необходимости); ▪ формы обратной связи (факультативно). Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ общее число людей, получивших индивидуальные консультации; ▪ доля участников, удовлетворенных качеством услуги. Документация и ведение учета: ▪ регистрационная форма участника; ▪ формы обратной связи (факультативно). УСЛУГА 1.3.1. НЕКЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Ведение случаев латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) является ключевым компонентом Глобальной стратегии ликвидации ТБ. Совокупность людей с ЛТБИ представляет собой колоссальный источник будущих случаев активного ТБ, поэтому сокращение их числа чрезвычайно важно для уменьшения бремени ТБ. Подходы к ведению ЛТБИ в странах ВЕЦА значительно варьируются, и в большинстве из них еще не завершена работа по внедрению руководства, основанного на программном подходе ВОЗ к ведению ЛТБИ (19). Цель и задачи Данная услуга призвана содействовать профилактике ТБ, являясь дополнением к медицинской помощи для своевременного выявления людей с ЛТБИ и формирования у них мотивации для обращения за соответствующими медицинскими услугами, доступными у них в стране. Цель данной услуги – организация своевременного и эффективного выявления и лечения людей с ЛТБИ с целью снижения показателя прогрессирования инфекции в активную форму ТБ путем информирования людей о рисках ЛТБИ, содействия обращению за диагностической помощью и поддержки их приверженности лечению. Рекомендации по стандартам услуг 33 Можно предположить, что страны ВЕЦА будут постепенно расширять государственную политику по программному ведению ЛТБИ, что потребует соответствующего расширения спектра услуг, предлагаемых в рамках данного стандартизированного пакета. Целевая аудитория Целевой аудиторией для данной услуги являются группы риска, указанные в национальных руководствах по ведению случаев ЛТБИ. В основном это люди с ЛТБИ, имеющие более высокий риск развития активной формы ТБ. Систематическое тестирование на ЛТБИ и профилактическое лечение часто рекомендуются следующим группам населения: взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, младенцам и детям, живущим с ВИЧ, людям с отрицательным ВИЧ-статусом, проживающим в одном домохозяйстве с теми, у кого был диагностирован ТБ легких, и другие ВИЧ-отрицательные группы риска. Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Выявление случаев ЛТБИ включает в себя мероприятия по скринингу и отслеживанию контактов, которые проводятся местным поставщиком противотуберкулезных услуг в сотрудничестве с эпидемиологом, ответственным за работу с лицами, контактировавшими с инфекцией. Эти стороны должны определить необходимость привлечения поставщика услуг на уровне местного сообщества. Услуги Поставщик услуг на уровне местного сообщества может содействовать осуществлению социально ориентированной работы и отслеживанию контактов путем: ▪ выявления представителей групп риска в соответствии с национальными рекомендациями; ▪ оказания помощи эпидемиологу в отслеживании домашних контактов людей с ТБ легких; ▪ повышения осведомленности о важности лечения ЛТБИ; ▪ сопровождения лиц из группы риска в местный туберкулезный диспансер для прохождения тестирования; ▪ обеспечения поддержки людей с ТБ для завершения лечения. 34 Рекомендации по стандартам услуг Рис. 4. Алгоритм предоставления услуг по неклиническому ведению ЛТБИ Продолжительность предоставления услуги Услуга предоставляется до получения человеком отрицательного результата теста на ЛТБИ (таблица 6). Таблица 6. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Одна очная встреча с получателем услуги (информационная беседа о ЛТБИ и рисках развития активной формы ТБ, предоставление общей информации о ТБ и мотивационное консультирование); привлечение членов семьи, если это целесообразно До 2 часов 2–3 телефонных звонка получателю услуги до 1 часа Время в пути до места встречи с получателем услуги В зависимости от места и вида транспорта Время в пути до медицинского учреждения (только для сопровождающих) В зависимости от места и вида транспорта Рекомендации по стандартам услуг 35 Компонент Необходимое время Организационная работа, взаимодействие с медицинским учреждением и ведение документации До 2 часов Место предоставления услуги Необходимо выбирать место, предпочтительное для получателя услуги (например, на улице, дома, в офисе учреждения и/или в помещении другого поставщика услуг). Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ документ, удостоверяющий личность, и личный идентификатор поставщика услуг (бедж, визитная карточка или что-либо другое); ▪ образцы ИУМ; ▪ соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ). Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ число людей, получивших услугу по ведению ЛТБИ в течение одного года; ▪ доля людей, обратившихся за услугами по скринингу, диагностике или лечению ЛТБИ (по обстоятельствам) или получивших эту услугу (всю последовательностью действий). Документация и ведение учета: ▪ форма прохождения тестирования на ЛТБИ с результатами для каждого человека. УСЛУГА 2.1.1. ПОДДЕРЖКА АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ Выявление случаев ТБ может быть пассивным или активным (см. приложение 1). Пассивное выявление случаев подразумевает, что заболевшие люди знают о своих симптомах, имеют доступ к медицинским учреждениям и возможность пройти обследование у медицинских специалистов, которые способны распознать симптомы ТБ и имеют доступ к надежной лабораторной диагностике. Людей с симптомами, характерными для ТБ, как правило, выявляют в медицинских учреждениях, и все медицинские работники должны быть осведомлены о симптомах ТБ и о порядке действий при подозрении на ТБ. Активное выявление случаев предусматривает проведение систематического скрининга и клинического обследования людей с высоким риском развития ТБ, например контактировавших с тем, кому был поставлен диагноз ТБ, или живущих с ВИЧ-инфекцией. Активное выявление случаев предполагает наличие (i) четко определенных групп высокого риска по ТБ; (ii) тщательно отработанных процедур скрининга и обследования людей, Таблица 6. продолжение 36 Рекомендации по стандартам услуг принадлежащих к этим группам риска; (iii) четкого определения того, кто из медицинских работников и работников на уровне местных сообществ должен быть задействован в выполнении этих процедур. Цель и задачи Услуги по поддержке активного выявления случаев на уровне местных сообществ – это метод адресной коммуникации с представителями групп риска в целях обнаружения тех из них, кто мог быть упущен при плановой работе служб здравоохранения, и содействия раннему выявлению случаев ТБ. Данная услуга побуждает заранее определенные группы населения обращаться за скринингом на ТБ посредством повышения уровня их осведомленности и мотивации. Цели услуги: (i) выявление труднодоступных сообществ и групп для принятия соответствующих мер; (ii) повышение их осведомленности о ТБ и мотивации для получения услуг по скринингу на ТБ; (iii) облегчение доступа к услугам скрининга / диагностики ТБ. Целевая аудитория Эта услуга ориентирована на людей, которые считаются подверженными повышенному риску инфицирования ТБ. Как правило, национальный стратегический план или программа содержат руководящие принципы, определяющие то, какие группы населения относятся к группам риска по ТБ и должны быть в центре внимания национальных мер по активному выявлению случаев заболевания. Кроме того, с помощью таких инструментов, как оценка СПГ по ТБ, можно получить дополнительную информацию о статусе ключевых групп населения и конкретных факторах уязвимости / препятствиях, которые у них существуют в отношении противотуберкулезных услуг, а также о более широких возможностях доступа к качественным противотуберкулезным услугам (вставка 2). Рекомендации по стандартам услуг 37 Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Инициатором предоставления услуги является поставщик услуг в сотрудничестве с медицинским работником, знакомым с местной эпидемиологической ситуацией по ТБ (например, эпидемиологом, фтизиатром, специалистом общественного здравоохранения или врачом первичной медико-санитарной помощи). Приоритетные группы для активного выявления случаев также могут быть определены в ГПБТ или прописаны в национальных руководящих принципах. Как правило, к таким группам относятся люди, находившиеся в контакте с человеком, который имеет подтвержденный диагноз ТБ легких, а также уязвимые группы населения, такие как люди без определенного места жительства или люди, употребляющие наркотики. При работе в лицами, контактировавшими с источниками инфекции, медицинский работник отвечает за заполнение эпидемиологического вопросника в отношении каждого пациента с ТБ и всех находившихся с ним в тесном контакте, а также за получение информированного согласия на пользование услугой по активному выявлению случаев заболевания. Вставка 2. Целевая аудитория услуги по активному выявлению случаев заболевания Эта услуга ориентирована на людей, принадлежащих как минимум к одной группе рискаa: ▪ наличие повышенного риска инфицирования ТБ в связи с условиями жизни или труда; ▪ наличие повышенного риска ТБ из-за биологических или поведенческих факторов, снижающих функцию иммунной системы; ▪ тесный контакт с человеком, у которого подтвержден диагноз ТБб И/ИЛИ ▪ имеют ограниченный доступ к качественным противотуберкулезным услугам. У тех, кто отвечает этим критериям, должны также присутствовать один или несколько дополнительных факторов: ▪ наличие таких симптомов ТБ, как хронический кашель, потеря веса, ночная потливость или повышенная температура И ▪ отсутствие знаний о симптомах ТБ и последствиях отказа от лечения, отсутствие мотивации обращаться в медицинское учреждение для прохождения обследования на ТБ И ▪ отсутствие установленного диагноза ТБ и неполучение противотуберкулезного лечения. a Как правило, национальный стратегический план или программа содержат руководящие принципы, определяющие то, какие группы населения относятся к группам риска по ТБ и должны быть в центре внимания национальных мер по активному выявлению случаев заболевания. Кроме того, с помощью таких инструментов, как оценка СПГ по ТБ, можно получить дополнительную информацию о статусе ключевых групп населения и конкретных факторах уязвимости / препятствиях, которые у них существуют в отношении противотуберкулезных услуг, а также о более широких возможностях доступа к качественным противотуберкулезным услугам. b Рекомендуется дифференцировать уровни риска для человека, контактировавшего с носителем туберкулезной инфекции, исходя из количества времени, проведенного рядом с инфицированным: высокий уровень риска – продолжительный контакт; средний уровень риска – контакт в течение некоторого времени; низкий уровень риска – кратковременный контакт. 38 Рекомендации по стандартам услуг Услуги Поддержка активного выявления случаев заболевания может включать такие услуги, как мероприятия по выявлению случаев заболевания, предоставление информации, мотивационное консультирование, скрининг с помощью вопросника и сопровождение людей в медицинское учреждение для прохождения обследования. Элементы активного выявления случаев описаны в алгоритме на рис. 5. Рис. 5. Алгоритм предоставления услуги по поддержке активного выявления случаев заболевания Продолжительность предоставления услуги Услуга должна быть предоставлена в течение 3–5 рабочих дней (таблица 7). Рекомендации по стандартам услуг 39 Таблица 7. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Одна очная встреча с получателем услуги (информационная беседа о ЛТБИ и рисках развития активной формы ТБ, предоставление общей информации о ТБ и мотивационное консультирование) До 2 часов 2–3 телефонных звонка получателю услуги В пределах 1 часа Время в пути до места встречи с получателем услуги В зависимости от места и вида транспорта Время в пути до медицинского учреждения (только для сопровождающих) В зависимости от места и вида транспорта Организационная работа, взаимодействие с медицинским учреждением и ведение документации До 2 часов Место предоставления услуги Необходимо выбирать место, предпочтительное для получателя услуги (например, на улице, дома, в офисе учреждения и/или в помещении поставщика услуг). Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ документ, удостоверяющий личность, и личный идентификатор поставщика услуг (бедж, визитная карточка или что-либо другое); ▪ формы вопросника для скрининга на ТБ; ▪ ИУМ. Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ общее число людей, получивших данную услугу; ▪ доля участников, согласившихся на прохождение обследования на ТБ после получения услуги; ▪ доля участников, отказавшихся от прохождения обследования на ТБ после получения услуги. Документация и ведение учета Регистрационная форма получателя услуги, содержащая следующие данные: ▪ общая информация, необходимая для идентификации получателя услуги (может содержать идентификационный код и/или имя, пол, возраст и т. д.); ▪ элементы услуги, предоставленной получателю: (i) информационная беседа; (ii) симптоматический скрининг на ТБ; (iii) мотивационное консультирование; (iv) сопровождение в медицинское учреждение. 40 Рекомендации по стандартам услуг УСЛУГА 3.1.1. СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ Ежедневный прием препаратов и полное соблюдение режима терапии – залог успешного исхода лечения и предотвращения развития лекарственной устойчивости. Тем не менее многие люди с ТБ нарушают режим лечения по целому ряду причин – от недостаточного понимания медицинской информации и недоверия к лечению до плохой переносимости побочных эффектов, личных и социальных потребностей (таких как необходимость сохранить работу, продолжать зарабатывать или ухаживать за членами семьи). Помешать людям соблюдать режим лечения могут стигматизация и дискриминация, а также ряд различных правовых, культурных, экономических, гендерных и других проблем. Услуги на уровне местных сообществ могут играть важную роль в удовлетворении этих потребностей (эта тема раскрыта в стандартах предоставления услуг по оказанию помощи и поддержки; см. таблицу 1), а также в расширении прав и возможностей людей с ТБ. Люди, получившие необходимую информацию, возможности и поддержку, с гораздо большей вероятностью пройдут полный курс терапии. В рамках ГПБТ выделяются значительные кадровые ресурсы и время для обеспечения лечения под непосредственным наблюдением, однако соблюдение существующих практик DOT требует от человека с ТБ, возможно, еще больше ресурсов, таких како время и расходы на дорогу, потеря заработка из-за потраченного рабочего времени и нехватка времени на выполнение домашних обязанностей. По этой причине организация наблюдения за лечением на уровне местного сообщества помогает высвободить медицинские ресурсы и позволяет использовать более приемлемые для находящегося на лечении человека способы предоставления услуги. Важно отметить, что технологические достижения, такие как видеосопровождение терапии (ВСТ), позволяют вести дистанционное наблюдение за лечением с помощью видеозвонков и экономят время и деньги тех, кто находится на лечении, медицинских работников и даже поставщиков услуг на уровне местного сообщества. Кроме того, существуют программные платформы, позволяющие отправлять напоминания отдельным людям. На данный момент охват такими услугами невысок, но он растет благодаря тому, что они обеспечивают больший комфорт во время лечения. Цель и задачи Данная услуга предназначена для поддержки этапа лечения в общей структуре противотуберкулезной помощи и дополняет контролируемый прием препаратов – DOT. Она может включать проведение DOT на уровне местного сообщества, ВСТ или другие механизмы, определенные в национальных руководящих принципах по организации Рекомендации по стандартам услуг 41 лечения под непосредственным наблюдением. Привлечение поставщиков услуг на уровне местных сообществ в этой области также помогает определить потребности людей с ТБ и обеспечивает поддержку соблюдения ими режима терапии. Поставщики услуг на уровне местных сообществ организуют своевременное и эффективное лечение посредством контролируемого приема препаратов в рамках DOT или ВСТ, информируют людей с ТБ, находящихся на лечении, и членов их семей о важности приверженности лечению, способствуют сообщению о любых побочных явлениях, возникающих во время лечения, и экономят время медицинского персонала, занимающегося проведением DOT. В настоящем стандартизированном пакете описаны услуги, дополняющие DOT или ВСТ, которые осуществляют медицинские учреждения, однако поддержка людей, находящихся на лечении, со стороны организаций, которые функционируют на уровне местных сообществ, не ограничивается этими дополнительными услугами. Такая организация может участвовать в предоставлении дополнительных услуг – начиная с юридической помощи и заканчивая мобилизацией сообществ, – которые не рассматриваются в этом документе, но поощряются как важные аспекты деятельности, направленной на удовлетворение комплексных потребностей людей с ТБ. Целевая аудитория Данная услуга особенно важна для людей, которые не могут использовать обычные модели проведения DOT по причине инвалидности, сопутствующих заболеваний или удаленности от медицинского учреждения. DOT или ВСТ рекомендуется для людей как с лекарственно-чувствительными, так и с лекарственно-устойчивыми формами ТБ (включая МЛУ–ТБ). Выбор между DOT или ВСТ в качестве модели предоставления услуги должен определяться с учетом обстоятельств каждого человека, в том числе его рабочих, семейных и общественных обязательств, проявлений стигматизации, дискриминации и других нарушений прав человека, гендерных норм, социально-экономических аспектов. Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Амбулаторное лечение ТБ под непосредственным наблюдением назначается квалифицированным врачом и традиционно предусматривает ежедневное посещение человеком противотуберкулезного учреждения. Однако такой стандартный подход не позволяет удовлетворить потребности всех людей с ТБ. В целях экономии времени 42 Рекомендации по стандартам услуг на дорогу и сокращения посещений медицинского учреждения разрабатываются дополнительные решения, позволяющие обеспечить ежедневный прием препаратов без необходимости посещения лечебно-профилактического учреждения. Существует несколько способов использования услуг на уровне местных сообществ в рамках DOT: ▪ отправка напоминаний людям с ТБ о недопустимости пропуска приема препаратов (и получение ответов) и телефонные звонки для повышения приверженности лечению; ▪ использование мобильной клиники, которая перемещается в более удобное для человека с ТБ место и осуществляет DOT; ▪ ежедневное проведение DOT в одном из центров на уровне местного сообщества, если это место является предпочтительным для того, кто получает лечение (или посещение социальным работником человека с ТБ в том месте, которое оказывается для него наиболее предпочтительным); ▪ использование ВСТ. Поставщики услуг на уровне местных сообществ имеют право на проведение этой работы при условии ведения подробного учета, включая регистрацию любых нежелательных побочных явлений, которые могут возникнуть у человека, находящегося на лечении. Этот процесс требует периодической проверки со стороны врача, вмешательство которого также является обязательным при выявлении нежелательных побочных эффектов препаратов или при возникновении осложнений. Перед началом предоставления услуги поставщик услуг на уровне местного сообщества должен встретиться с находящимся на лечении человеком, чтобы проинформировать его о процессе лечения и согласовать формат будущего сотрудничества на протяжении курса терапии. Этот план также должен быть согласован с лечащим врачом. На рис. 6 представлен алгоритм сопровождения лечения под наблюдением. Рекомендации по стандартам услуг 43 Рис. 6. Алгоритм предоставления услуги по сопровождению лечения под наблюдением Место предоставления услуги DOT или ВСТ следует проводить на дому или на уровне местного сообщества: например, в мобильных центрах оказания услуг (специализированных автомобилях), в офисе общественной организации, оснащенном необходимыми средствами инфекционного контроля, или даже на открытом воздухе, если это подходит человеку с ТБ и позволяет обеспечить конфиденциальность. В любом случае способы предоставления услуги могут варьироваться в зависимости от контекста и конкретных потребностей человека, получающего поддержку. Продолжительность предоставления услуги Данная услуга представляет собой непрерывный процесс – от начала лечения и до завершения полного курса терапии (таблица 8). 44 Рекомендации по стандартам услуг Таблица 8. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Одна очная встреча с клиентом (информационная беседа о ТБ и рисках развития ЛУ-ТБ (для людей с лекарственно-чувствительными формами ТБ), предоставление общей информации о туберкулезе и индивидуальных мерах инфекционного контроля, а также мотивационное консультирование) До 2 часов Ежедневные напоминания клиенту по телефону или посредством СМС DOT на уровне местного сообщества До 1 часа DOT посредством ВСТ До 0,5 часа Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ ИУМ; ▪ мобильный телефон (только для напоминаний о DOT) и смартфон с выходом в интернет и камерой (для ВСТ); ▪ таблетница; ▪ транспортное средство; ▪ автомобиль, оборудованный для использования в качестве мобильной клиники (факультативно). Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ общее число людей, получивших услугу DOT или ВСТ в течение одного года; ▪ доля клиентов, успешно завершивших лечение, из общего числа начавших лечение с помощью DOT или ВСТ в течение одного года; ▪ доля клиентов, прервавших лечение на два или более месяца в течение одного года. Документация и ведение учета Регистрационная форма на каждого участника для сбора следующих данных: ▪ общая информация, необходимая для идентификации получателя услуг и/или удостоверение личности (конкретный перечень данных зависит от требований национального законодательства: например, это может быть идентификационный код и/или ФИО, пол и возраст); ▪ тип предоставляемых услуг, например информационная беседа, поддержка в формате DOT, поддержка в формате ВСТ; ▪ количество оказанных услуг; ▪ информация о процессе DOT/ВСТ: (i) информация о состоянии человека с ТБ; (ii) время и дата приема препарата и название препарата; (iii) наблюдаемые побочные эффекты, связанные с приемом препаратов. Рекомендации по стандартам услуг 45 УСЛУГА 3.1.2. ВЕДЕНИЕ СЛУЧАЕВ ПОТЕРИ ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕРЫВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ Отказ от начала, продолжения и завершения лечения подрывает эффективность мер по борьбе с ТБ. Термин «потерянные для последующего наблюдения», ранее известный как «отрывы от лечения», относится к людям с ТБ, которые не начали или прервали лечение на два или более месяца подряд. У потерянных для последующего наблюдения пациентов выше вероятность повторного развития открытой формы ТБ и более высокий риск возникновения лекарственной устойчивости. Зачастую действие факторов, стоящих за прерыванием лечения, можно предотвратить. К ним относятся отсутствие понимания процесса лечения и необходимости следовать указаниям врача, социальные и личностные факторы, поведенческие факторы и так далее. Прерывание лечения ТБ также может быть связано с сопутствующими заболеваниями. Очень часто медицинские службы не располагают необходимыми ресурсами и не в состоянии осуществлять поиск таких людей, уделять время мотивированию их к возобновлению лечения или пытаться решать проблемы, препятствующие прохождению лечения (например, связанные с транспортом или уходом за детьми в течение дня). Для работы с такими людьми лучше всего подходят общественные организации: обычно они расположены ближе к людям с ТБ, часто сталкиваются с аналогичными проблемами и обучены оказывать такие услуги. Цель и задачи Цели данной услуги: (i) предотвращение прерывания лечения путем выявления людей с высокой степенью риска прекращения терапии и предоставления им необходимой поддержки; (ii) мотивирование людей, у которых диагностирован ТБ, к началу лечения; (iii) определение местонахождения потерянных для последующего наблюдения людей и побуждение их к возобновлению лечения. Услуга включает информирование (санитарное просвещение), мотивационное консультирование и консультирование в целях изменения поведения, а также оказание помощи в обращении в соответствующее лечебное учреждение. Медицинским службам бывает сложно выявлять людей с ТБ, потерянных для последующего наблюдения, и особенно сложно делать это своевременно. Для того чтобы это стало возможным, необходимо приложить ряд усилий. Выявленных людей следует направлять к поставщикам услуг на уровне местного сообщества. 46 Рекомендации по стандартам услуг Целевая аудитория Услуга предоставляется людям, у которых диагностирован активный ТБ, которые не начали или не завершили курс терапии, а также людям, находящимся на лечении, в случае возникновении риска его прерывания (исходя из того, что прерывание классифицируется как прекращение лечения на два месяца и более). Такие клиенты должны направляться действующим поставщиком противотуберкулезной помощи на получение услуг на уровне местного сообщества. Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Услуги по диагностике и лечению ТБ предоставляются медицинскими службами. Они располагают информацией о людях, не начавших лечение после постановки диагноза ТБ, прервавших лечение на срок более двух месяцев, часто пропускающих запланированные визиты в ЛПУ или прием назначенных препаратов. Социально ориентированная работа, проводимая поставщиком услуг на уровне местного сообщества, как правило, включает: ▪ выявление людей с ТБ, потерянных для последующего наблюдения; ▪ установление контакта с этими людьми (путем посещения их по месту жительства или иному месту пребывания); ▪ определение причины прерывания лечения; ▪ консультирование по вопросам ТБ и риску, связанному с незавершенным лечением (консультирование по вопросам психического здоровья); ▪ сопровождение человека с ТБ в местное учреждение, где оказывается противотуберкулезная помощь, для продолжения лечения; ▪ предоставление дополнительной поддержки путем консультирования по вопросам приверженности лечению; ▪ помощь людям с сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция, гепатит, злоупотребление психоактивными веществами и т. д. для координации лечебных мероприятий. На рис. 7 представлен алгоритм ведения случаев потери для последующего наблюдения и профилактики прерывания лечения. Рекомендации по стандартам услуг 47 Рис. 7. Алгоритм предоставления услуг по ведению случаев потери для последующего наблюдения и профилактике прерывания лечения Продолжительность предоставления услуги Продолжительность предоставления услуги варьируется в зависимости от проблемы, с которой сталкивается человек с ТБ; люди с ТБ, продолжающие лечение, должны находиться под наблюдением до его завершения (таблица 9). Таблица 9. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Индивидуальная встреча с клиентом (включая обучение и мотивационное консультирование) Сроки определяются в каждом конкретном случае в соответствии с потребностями клиента и уровнем сложности проблемы Консультирование по вопросам психического здоровья и психологическое консультирование (по сложным проблемам) В пределах 1–2 часов в зависимости от потребности Место предоставления услуги Услуга предоставляется людям с ТБ индивидуально, при этом необходимо обеспечить неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность, сохранить самостоятельность 48 Рекомендации по стандартам услуг человека и возможность обращения в суд при необходимости. Как следствие, место предоставления услуги может варьироваться в зависимости от предпочтений клиента. Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ личный идентификатор поставщика услуг (бедж, визитная карточка или что-либо другое); ▪ ИУМ, в которых говорится о прекращении лечения и его последствиях, а также подчеркивается важность приверженности лечению. Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ общее число людей, получивших услуги в течение одного года; ▪ доля клиентов, возобновивших лечение после консультации, от общего числа получивших услугу в течение одного года; ▪ доля клиентов, которые снова прервали лечение после получения услуги в течение одного года; ▪ доля участников, удовлетворенных качеством услуги. Документация и ведение учета: ▪ документы, содержащие информацию о получателях услуги (включая персональные данные, оценку психического здоровья, подробные сведения о побочных эффектах); ▪ формы обратной связи (при необходимости). УСЛУГА 4.1.1. ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ Лечение ТБ – это длительный процесс, в значительной степени нарушающий уклад жизни людей. Те, кому требуется лечение от ТБ, сталкиваются с рядом проблем, способных заставить их усомниться в своем решении пройти лечение до конца. Чтобы помочь людям с ТБ пройти полный курс терапии, необходимо понять и по возможности удовлетворить их потребности. Эти потребности могут быть самыми разными – от социальной и/или материальной помощи для покрытия потерянного дохода, расходов на транспорт, жилье или питание до поддержки психического здоровья, чтобы справиться с болезнью, и помощи в возвращении к нормальной жизни после лечения, например с трудоустройством. Необходимо провести анализ потребностей человека на разных этапах лечения. Лучше всего для предоставления этой услуги подходят организации местных сообществ, способные уделить время человеку и помочь ему разобраться в сложном процессе получения немедицинских услуг. Рекомендации по стандартам услуг 49 Цель и задачи Оценка потребностей – это индивидуальная коммуникация с человеком, которому поставлен диагноз ТБ, подразумевающая его активное участие, в целях определения и удовлетворения его потребностей, способных помешать началу и завершению курса терапии. Проведение оценки потребностей рекомендуется для каждого человека, недавно начавшего амбулаторное лечение, а также для людей, которые уже находятся на лечении, при возникновении проблем, не связанных с лечением ТБ. В зависимости от условий в конкретной стране данная услуга может также предоставляться людям, проходящим лечение ТБ в условиях стационара. Данная услуга должна предусматривать всестороннее определение и документальное оформление потребностей (включая наличие детей и других людей, на которых может повлиять прохождение пациентом терапии) и разработку индивидуального плана оказания услуг, включая направление к узким специалистам или предоставление услуг в таких областях, как: ▪ консультирование и поддержка в области психического здоровья; ▪ социальная поддержка; ▪ материальная помощь; ▪ планирование координации лечения при наличии у человека сопутствующего заболевания, которое также требует лечения (не ограничиваясь лечением ВИЧ- инфекции и гепатита С); ▪ консультирование и санитарное просвещение (например в области питания, отказа от табака); ▪ социальная поддержка и/или реабилитация после окончания лечения; ▪ юридическая помощь, поддержка и расширение прав и возможностей в отношении конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, доступа к информации, свободы от стигматизации и дискриминации и получения других средств правовой защиты / обеспечения доступа к правосудию. Решение о предоставлении любой из вышеперечисленных услуг или направлении на ее получение принимается совместно получателем и поставщиком услуг. Получатель услуг дает информированное согласие на получение предлагаемой помощи. 50 Рекомендации по стандартам услуг Целевая аудитория Во вставке 3 коротко описана целевая аудитория для оценки индивидуальных потребностей. Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Направление к поставщику услуг дает медицинский работник. Оценку потребностей рекомендуется проводить для всех новых пациентов, чтобы предотвратить возникновение осложнений в будущем. При этом для получения данной услуги могут быть направлены и другие пациенты, если медицинский работник видит в этом необходимость. Поставщик услуг на уровне местного сообщества связывается с людьми по списку и предоставляет им информацию о лечении и необходимости его продолжения, а также проводит оценку потребностей и вместе с каждым разрабатывает план их удовлетворения. Для предоставления услуги поставщику услуги необходимо заранее подготовить: ▪ анкету для проведения оценки потребностей; ▪ типовую форму индивидуального плана предоставления помощи и поддержки; ▪ типовую форму договора с получателем услуги; Вставка 3. Целевая аудитория для оценки индивидуальных потребностей Услуга предназначена людям, которым недавно был поставлен диагноз ТБ или которые уже проходят курс лечения ТБ И которым поставлен диагноз ТБ и которые получают противотуберкулезное лечение И которые отвечают как минимум одному из следующих критериев: ▪ являются новичками (не проходили противотуберкулезное лечение в прошлом) И/ИЛИ ▪ не осознают важности лечения ТБ, не имеют мотивации к соблюдению режима терапии (на основании наблюдения и заключения консультирующего медицинского работника) И/ИЛИ ▪ проживают в опасных или нездоровых условиях, способных оказать негативное влияние на процесс лечения ТБ (например, не имеют определенного места жительства, употребляют наркотики, находятся в статусе мигранта, недавно освободились из мест лишения свободы, не имеют работы, живут за чертой бедности) И/ИЛИ ▪ имеют детей, являются опекунами или попечителями детей в возрасте младше 18 лет И/ИЛИ ▪ имеют обязанности по уходу за детьми или другими членами семьи (например, пожилыми людьми или инвалидами) И/ИЛИ ▪ больны МЛУ-ТБ. Рекомендации по стандартам услуг 51 ▪ ИУМ по ТБ; ▪ перечень услуг социальной и материальной поддержки, доступных на местах, а также контактную информацию общественных организаций, юристов и других необходимых специалистов. В некоторых случаях рамки оказания услуги расширяются, распространяясь не только на людей с ТБ, но и на тех, кто непосредственно зависит от них и будет затронут этим заболеванием и процессом лечения (например, на детей, пожилых родственников или инвалидов, проживающих в семье). Услуга предоставляется индивидуально. Оценка потребностей должна включать в себя оценку ключевых социально-экономических детерминантов ТБ (таблица 10). Таблица 10. Оценка ключевых социально-экономических детерминантов Детерминанты Аспекты Персональные данные Имя, возраст, место жительства, контактная информация, пол, статус принадлежности к ключевой и уязвимой группе Семья Семейное положение, дети, другие иждивенцы Состояние здоровья (помимо ТБ) Хронические заболевания, инфекционные заболевания, употребление психоактивных веществ, инвалидность и т. д. Психоэмоциональное состояние Чувства, страхи, депрессия Экономическое положение Источники и уровень дохода, наличие членов семьи или друзей, которые могут оказать финансовую поддержку в период лечения, занятость, жилищные условия, питание, долги, доступ к системам социальной защиты и т. д. Социальные связи и другие вопросы Круг знакомств и местное сообщество Алгоритм проведения эффективной оценки потребностей представлен на рис. 8. 52 Рекомендации по стандартам услуг Рис. 8. Алгоритм предоставления услуги по оценке индивидуальных потребностей Продолжительность предоставления услуги Услуга должна быть предоставлена в течение 1–2 рабочих дней (таблица 11). Таблица 11. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Подготовка к предоставлению услуги (разработка форм документации и др.) В течение 1–2 рабочих дней Одна встреча с получателем услуги (оценка потребностей, обсуждение индивидуального плана, подписание договора) В пределах 2 часов 2–3 телефонных звонка получателю услуги В пределах 1 часа Время в пути (при необходимости) до места встречи (если встреча будет проходить вне офиса поставщика услуг) В зависимости от места и вида транспорта Место предоставления услуги Услуга предоставляется в удобном для пациента месте, например на дому, в общественном центре или аналогичном учреждении. Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ личный идентификатор поставщика услуг (бедж, визитная карточка или что-либо другое); ▪ ИУМ, в которых говорится о прекращении лечения и его последствиях, а также подчеркивается важность приверженности лечению; ▪ определенная форма результатов оценки потребностей. Рекомендации по стандартам услуг 53 Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ общее число людей, получивших услуги в течение одного года; ▪ доля участников, удовлетворенных качеством услуги. Документация и ведение учета: ▪ документы, содержащие информацию о человеке с ТБ (включая персональные данные, оценку психического здоровья, подробные сведения о побочных эффектах); ▪ формы оценки потребностей. УСЛУГА 4.1.2. ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПОДДЕРЖКА Процесс лечения ТБ может быть крайне напряженным, длительным и требующим изменений в укладе жизни человека с ТБ и его семьи. Часто люди, заболевшие ТБ, находятся в тяжелых жизненных условиях, сталкиваясь с нищетой, поведенческими или другими факторами риска, перспективой потери работы или даже социальных связей из-за болезни. Поэтому для своевременного начала и успешного завершения лечения эти люди нуждаются в поддержке на всех этапах процесса лечения и после его окончания. Цель и задачи Охрана психического здоровья, психологическое консультирование и поддержка ориентированы на конкретные потребности в области психического здоровья и психологии, а также на ситуацию самого клиента. Цели услуги: (i) выявление и удовлетворение потребностей человека, связанных с психическим здоровьем и эмоциональной поддержкой; (ii) оказание поддержки в течение всего курса лечения. Психологическое консультирование и консультирование по вопросам психического здоровья могут включать групповые или индивидуальные занятия, а также услуги, предоставляемые профессиональным психологом/психиатром или членами сообщества, не имеющими специальной профессиональной подготовки в этой области, и людьми, находящимися в аналогичном положении. Организации местного сообщества должны самостоятельно предоставлять услуги при наличии достаточных ресурсов или понимать, когда и как направлять людей с ТБ к соответствующему поставщику услуг, ориентированному на работу с такими пациентами. 54 Рекомендации по стандартам услуг Целевая аудитория Необходимость и возможность предоставления поддержки определяется в рамках оценки потребностей (услуга 4.1.1). Во вставке 4 коротко описана целевая аудитория для услуг охраны психического здоровья, психологического консультирования и поддержки. Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Для получения консультации по вопросам психического здоровья, психологического консультирования и поддержки люди могут самостоятельно обращаться в организации местного сообщества или получать официальное или неофициальное направление от лечащего врача или людей, находящихся в аналогичной ситуации. Тем не менее перед началом оказания услуги поставщик должен: ▪ проверить статус человека, чтобы подтвердить наличие диагноза ТБ и получение лечения; в случае прерывания лечения человека необходимо направить на получение услуги для людей с ТБ, потерянных для последующего наблюдения (услуга 3.1.2); Вставка 4. Целевая аудитория для услуг охраны психического здоровья, психологического консультирования и поддержки Критерии для получения права на психологическое консультирование и поддержку: ▪ наличие диагноза ТБ и получение курса терапии (или твердое намерение начать/ продолжить лечение); И ▪ прохождение процедуры оценки потребностей и наличие разработанного индивидуального плана оказания помощи и поддержки. Помимо этого, человек должен отвечать ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДНОМУ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ КРИТЕРИЕВ: ▪ наличие ранее диагностированных проблем в области психического здоровья (таких как депрессия, тревожное расстройство, посттравматический синдром, психотическое расстройство)a; И/ИЛИ ▪ наличие проблемы с употреблением психоактивных веществ (наркотиков, алкоголя); И/ИЛИ ▪ проживание в стрессовых или вредных условиях, которые могут негативно сказаться на лечении ТБ (например, отсутствие постоянного места жительства, статус мигранта, пребывание в прошлом в местах лишения свободы, отсутствие работы, сложное финансовое положение); И/ИЛИ ▪ прохождение длительного противотуберкулезного лечения (МЛУ-ТБ). a Лица, имеющие в анамнезе психические заболевания или текущий диагноз психического расстройства, должны быть направлены к психологу или психиатру. Рекомендации по стандартам услуг 55 ▪ провести оценку потребностей клиента (услуга 4.1.1) для определения его текущих нужд и доступных ресурсов; ▪ совместными усилиями разработать план оказания поддержки, что особенно важно, поскольку большинство людей, находящихся на лечении ТБ, нуждаются не в одной услуге, а в получении всесторонней помощи. Поставщику услуг рекомендуется сотрудничать с лечащим врачом для обеспечения согласованности действий. Некоторые услуги требуют предварительной подготовки и планирования. Кроме того, в отличие от других услуг здесь может потребоваться наличие формального образования. Охрана психического здоровья и психологическое консультирование. Если иное не предусмотрено национальными руководящими принципами или общепринятой в стране практикой, психологическое консультирование может осуществляться специалистом, имеющим диплом об образовании в области психологии (клинической, поведенческой, когнитивной или аналогичной области) и/или психиатрии. Психологическое консультирование может проводиться индивидуально или в группах. Консультирование по вопросам психического здоровья и психологическое консультирование неспециалистами. Консультации могут проводить люди, имеющие опыт, а также прошедшие формальное или неформальное обучение оказанию подобных услуг, предпочтительно люди, оказавшиеся в аналогичной ситуации. Подобного рода консультирование может быть индивидуальным или групповым. Скрининг и оценка. Рекомендуется использовать стандартизированные, основанные на фактических данных шкалы и инструменты скрининга, такие как Опросник по оценке состояния здоровья пациента (PHQ-2 или PHQ-9), инструменты скрининга Бека или Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Оценка потребностей и разработка индивидуального плана. Эта работа может быть проведена обученным работником на уровне местного сообщества, однако ее результаты требуют проверки в консультации с психологом или социальным работником, который будет взаимодействовать с получателем услуг в будущем. На рис. 9 приведен алгоритм предоставления услуг по охране психического здоровья, психологическому консультированию и поддержке. 56 Рекомендации по стандартам услуг Рис. 9. Алгоритм предоставления услуг по охране психического здоровья, психологическому консультированию и поддержке Продолжительность предоставления услуги Продолжительность предоставления услуги может варьироваться в зависимости от вида сеанса: ▪ краткосрочные сеансы по запросу (1–3 встречи): не более 10 дней; ▪ среднесрочная серия сеансов (8–10 встреч): не более двух месяцев. В таблице 12 приведены приблизительные сроки предоставления услуги. Таблица 12. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Одна очная встреча (проведение любого типа сеанса) 1 час 2–3 телефонных звонка получателю услуги До 1 часа Время для общения с консультирующим медицинским работником и ведения учета До 2 часов Рекомендации по стандартам услуг 57 Место предоставления услуги Место предоставления услуги может варьироваться. Услуги оказываются преимущественно очно, однако возможен дистанционный формат общения. Как правило, о месте проведения консультирования по вопросам психического здоровья и психологического консультирования договаривается психолог; услуги социального работника могут предоставляться в организации местного сообщества или в предпочтительном для клиента месте (таблица 13). Таблица 13. Форматы предоставления услуги Персонал Индивидуально Малая группа Профессиональный психолог/психиатр Консультации по вопросам психического здоровья и психологическое консультирование (по запросу) Психотерапия (серия сеансов) Терапевтические группы (по запросу) Непрофессионал Мотивационное консультирование (по запросу) Информирование с целью изменения поведения (серия сеансов) Группы взаимопомощи (по запросу) Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ число людей, получивших хотя бы один сеанс индивидуального (или группового, если применимо) консультирования, по типу услуги; ▪ число людей с ТБ, прошедших оценку потребностей, выполнивших индивидуальные планы оказания помощи и получивших услуги, если это предусмотрено индивидуальным планом оказания помощи; ▪ доля участников, удовлетворенных качеством услуги консультирования. Документация и ведение учета Необходимо вести индивидуальные дела, содержащие результаты оценки потребностей, индивидуальный план оказания помощи, договор и отчеты о предоставленных и полученных услугах (число проведенных сеансов, отслеживание достижений), а также документально оформленные результаты. УСЛУГА 4.1.3. КОМПЛЕКСНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Процесс лечения ТБ может быть крайне напряженным, длительным и требующим изменений в укладе жизни человека с ТБ и его семьи. Часто люди, заболевшие туберкулезом, находятся в тяжелых жизненных условиях, сталкиваясь с нищетой, поведенческими или другими факторами риска, перспективой потери работы или даже социальных связей из-за болезни. Поэтому для своевременного начала и успешного завершения лечения эти люди нуждаются в поддержке на всех этапах процесса лечения. 58 Рекомендации по стандартам услуг Комплексное сопровождение пациента предполагает систематический и совместный подход к оценке ситуации и оказанию помощи людям в решении текущих или долгосрочных проблем путем их документирования, предоставления услуг и направления людей с ТБ в соответствующие службы. Такой подход поощряет последовательное поведение клиента, нацеленное на предотвращение, сведение к минимуму или преодолению индивидуальных трудных жизненных обстоятельств, связанных с диагнозом и лечением ТБ. Цель и задачи Комплексное сопровождение пациента включает в себя услуги, ориентированные на улучшение здоровья человека, удовлетворение его социально-экономических и финансовых потребностей и оказание поддержки в поиске и мобилизации необходимых для этого ресурсов. Такая деятельность может включать помощь в оформлении документов, удостоверяющих личность, в осуществлении правовых действий или получении медицинских и социальных льгот, доступных в стране. Цели ведения случаев заболевания: (i) расширение потенциала пациентов в области развития, решения проблем и преодоления трудностей; (ii) направление людей с ТБ к системам, способным предоставить им необходимые ресурсы, услуги и возможности. В рамках ведения случаев заболевания на уровне местных сообществ такие общественные организации оказывают услуги самостоятельно при наличии достаточных ресурсов или знают, как направить людей с ТБ к соответствующему поставщику услуг или помочь им в получении поддержки, на которую они имеют право в соответствии с национальными нормативными актами. Целевая аудитория Необходимость и возможность оказания поддержки каждому человеку определяются в рамках оценки потребностей (услуга 4.1.1). Критериями для получения права на услугу являются наличие диагноза ТБ, получение курса терапии или твердое намерение начать/ продолжить лечение (вставка 5). Рекомендации по стандартам услуг 59 Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Люди могут обратиться в организации местного сообщества как самостоятельно, так и по официальному или неофициальному направлению лечащего врача или людей, находящихся в аналогичной ситуации. Тем не менее перед началом оказания услуги поставщик должен: ▪ проверить статус человека, чтобы подтвердить наличие диагноза ТБ и получение лечения; в случае прерывания лечения человека необходимо направить на получение услуги для людей с ТБ, потерянных для последующего наблюдения (услуга 3.1.2); ▪ провести оценку потребностей клиента (услуга 4.1.1) для определения его текущих нужд и доступных ресурсов; Вставка 5. Целевая аудитория для ведения случаев заболевания Человек должен: ▪ иметь диагноз ТБ и получать лечение (или иметь твердое намерение пройти терапию); И ▪ пройти оценку потребностей; И ▪ иметь разработанный индивидуальный план оказания помощи и поддержки. Кроме того, человек должен отвечать ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДНОМУ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ КРИТЕРИЕВ: ▪ проживание в плохих или нездоровых условиях, которые могут негативно сказаться на лечении ТБ (например, отсутствие постоянного места жительства, статус мигранта, пребывание в прошлом в местах лишения свободы, отсутствие работы, сложное финансовое положение); И/ИЛИ ▪ низкий уровень дохода (как, например, в случае с безработными, пенсионерами, лицами, живущие за чертой бедности по меркам своей страны); И/ИЛИ ▪ наличие сопутствующих заболеваний, в том числе инвалидности, употребление психоактивных веществ, наличие инфекционных заболеваний, психических и неврологических расстройств; И/ИЛИ ▪ риск нарушения прав человека, насилия, стигматизации и дискриминации в связи с диагнозом и лечением ТБ; И/ИЛИ ▪ сложная семейная ситуация или необходимость ухода за ребенком, детьми, пожилым человеком или инвалидом. 60 Рекомендации по стандартам услуг ▪ совместными усилиями разработать план оказания поддержки, что особенно важно, поскольку большинство людей с ТБ нуждаются не в одной услуге, а в получении всесторонней помощи. Поставщику услуг рекомендуется сотрудничать с лечащим врачом для обеспечения согласованности действий. Комплексное сопровождение пациента должно осуществляться специалистом, имеющим диплом социального работника, если иное не определено национальными нормативными актами или практикой работы в стране. Цель комплексного сопровождения пациента заключается в предотвращении, сведении к минимуму и преодолении сложных жизненных обстоятельств (таблица 14). Таблица 14. Цели ведения случая заболевания Аспекты социального благополучия Примеры мер Предотвращение Сведение к минимуму Преодоление Доступ к социальным службам (социальное обеспечение, получение пенсии, выдача удостоверения личности и т. д.) Информация о государственных учреждениях, социальных службах и социальном обеспечении (контактная информация, порядок обращения и т. д.) Посредничество между пациентами и государственными учреждениями, социальными службами и т. д. Посредничество и сопровождение пациентов в государственные учреждения или социальные службы, помощь в восстановлении документов и т. д. Права человека Информирование о возможных проблемах и мониторинг Посредничество, консультирование и другие средства правовой защиты Средства правовой защиты, консультирование и представительство в государственных учреждениях Экономические вопросы (отсутствие работы вследствие ТБ) Предоставление информации о возможностях трудоустройства Консультирование по вопросам поиска работы Обучение и консультирование по вопросам поиска работы и подачи заявлений о приеме на работу Дети (разлучение с детьми из-за ТБ) Информация о возможных проблемах Посредничество и консультирование Юридическое консультирование и представительство в государственных учреждениях Алгоритм на рис. 10 описывает маршрутизацию комплексного ведения случаев. Рекомендации по стандартам услуг 61 Рис. 10. Алгоритм оказания услуги по ведению случая туберкулеза Продолжительность предоставления услуги Продолжительность предоставления услуги может варьироваться в зависимости от ее типа: ▪ краткосрочные сеансы по запросу (1–3 встречи): не более 10 дней; ▪ серия среднесрочных сеансов (8–10 встреч): не более двух месяцев. В таблице 15 указаны приблизительные сроки предоставления услуги. 62 Рекомендации по стандартам услуг Таблица 15. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Одна очная встреча (проведение любого типа сеанса) 1 час Телефонные звонки получателю услуги До 4 часов Время для ведения учета и связи с консультирующим медицинским работником и привлеченными специалистами До 8 часов Место предоставления услуги Место предоставления услуги может варьироваться. Услуги оказываются преимущественно очно, однако возможен дистанционный формат общения. Услуги могут предоставляться в организации местного сообщества или в предпочтительном для клиента месте. Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ общее число людей, получивших услугу по ведению случая заболевания; ▪ доля людей, прошедших оценку потребностей, выполнивших индивидуальные планы оказания помощи и получивших услуги, если это предусмотрено индивидуальным планом оказания помощи; ▪ доля участников, удовлетворенных качеством услуги. Документация и ведение учета Необходимо вести индивидуальные дела, содержащие результаты оценки потребностей, индивидуальный план оказания помощи, договор и отчеты о предоставленных и полученных услугах (число проведенных сеансов, отслеживание достижений) и документально оформленные результаты. УСЛУГА 4.1.4. МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА Находящиеся на лечении люди с ТБ часто сталкиваются с серьезными финансовыми трудностями. Их финансовое положение (самих пациентов и их иждивенцев) ухудшается из-за невозможности работать и зарабатывать. Эти осложнения могут помешать людям сохранять приверженность лечению. Цель и задачи В рамках ГПБТ часто предусмотрено оказание материальной поддержки людям с ТБ, которые проходят лечение. Эта услуга призвана содействовать получению доступной материальной поддержки имеющим на нее право людям с ТБ, а также выявлению групп населения, отвечающих критериям для получения материальной помощи, и предоставлению соответствующих услуг в рамках ГПБТ. Рекомендации по стандартам услуг 63 Цели данной услуги: (i) своевременное и эффективное оказание материальной поддержки, чтобы помочь людям с ТБ и их семьям в борьбе с болезнью; (ii) облегчение бремени проблем, обусловленных заболеванием; (iii) мотивация к сохранению приверженности лечению; (iv) содействие развитию системы сообществ и благоприятной среды для прохождения полного курса терапии. Целевая аудитория Целевая аудитория услуги – находящиеся на лечении люди с ТБ, в том числе с лекарственно– чувствительным ТБ и ЛУ–ТБ (включая МЛУ–ТБ). Порядок предоставления услуги Виды материальной поддержки, доступной для людей с ТБ, варьируются в зависимости от страны. Как правило, им предоставляются: ▪ продовольственная поддержка; ▪ финансовая поддержка; ▪ финансовые стимулы и бонусы; ▪ субсидии на транспортные расходы; ▪ пособия; ▪ временное жилье; ▪ правовая помощь / доступ к правосудию. Кроме того, люди могут получать и другие виды помощи. Некоторые услуги доступны всем людям с ТБ (например, финансовые стимулы, как правило, связаны с приверженностью лечению, а не с потребностью в такой поддержке), в то время как другие услуги могут быть оказаны лишь тем, кто в них нуждается (например, продовольственная поддержка). Критерии для каждого вида поддержки должны быть четко определены и могут различаться. Роль организаций местного сообщества состоит в содействии выявлению людей с ТБ, нуждающихся в таких услугах, в их информировании о возможности получения такой поддержки, в содействии их обращению в организацию, предоставляющую эти услуги, когда это возможно, и в участии в распределении пособий/поддержки. Оказание услуги может включать в себя одну очную встречу с человеком для проведения информационной беседы о ТБ и рисках развития ЛУ-ТБ (для людей с лекарственно– чувствительным ТБ), предоставления некоторой общей информации о ТБ и мотивационного консультирования. Продолжительность предоставления услуги может достигать двух часов. В некоторых случаях организации местного сообщества могут быть задействованы в поиске потенциальных получателей подобных услуг, что можно сделать на основе оценки потребностей, и в непосредственном оказании такой помощи. В таких случаях объем работы организации местного сообщества будет варьироваться. 64 Рекомендации по стандартам услуг УСЛУГА 4.1.5. САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Люди, получающие противотуберкулезное лечение, не всегда обладают качественной и достаточной информацией о состоянии своего здоровья, о том, чего можно ожидать в процессе лечения и как лучше позаботиться о себе. Кроме того, люди сталкиваются с множеством мифов о лечении и выздоровлении, и для сохранения приверженности лечению они должны получать основанную на фактических данных информацию о терапии. Устранение основных факторов риска и вредных привычек, таких как употребление табака, также играет важную роль на пути к выздоровлению и к более здоровому образу жизни в будущем. Цель и задачи Цель санитарного просвещения и консультирования состоит в предоставлении людям необходимых знаний о способах сохранения здоровья и в оказании им поддержке во время лечения. В зависимости от компетентности и потребностей людей с ТБ на местах данная услуга охватывает такие темы, как правильное питание, самопомощь и отказ от табака, однако возможно просвещение и в других сферах. Целевая аудитория Услуга предназначена для находящихся на лечении людей с ТБ, особенно тех, кто имеет проблемы с питанием и курит. Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Услуга должна быть инициирована поставщиком услуг в сотрудничестве с лечащим врачом или медицинскими сестрами (в стационаре или туберкулезном диспансере). Лечащий врач рекомендует пациенту эту услугу на основании оценки его физического благополучия, наличия вредных привычек (таких как курение) и любых пробелов в знаниях о правильном питании. Медицинский работник направляет клиента к поставщику услуг. Поставщик услуг должен оценить состояние питания клиента, наличие вредных привычек и в соответствии с результатами оценки подготовить: ▪ программу просветительских занятий по вопросам питания и отказа от табака; ▪ вспомогательные ИУМ по вопросам питания и отказа от табака (информационные бюллетени, буклеты и листовки). И программа консультаций, и вспомогательные ИУМ должны включать рекомендации по правильному питанию и способам отказа от употребления табака и пояснение их связи с лечением ТБ. ИУМ должны быть адаптированы с учетом личных характеристик клиента (в Рекомендации по стандартам услуг 65 том числе таких как язык, правовой статус, пол, принадлежность к ключевым и уязвимым группам населения, возраст или социальное положение). Поставщик услуг должен учитывать потребности и предпочтения человека в отношении способа предоставления услуги, включая периодичность и формат консультаций (очные встречи, видеочаты и т. д.). Услуга может быть предоставлена индивидуально или в малых группах (до 10 человек). На рис. 11 показан алгоритм санитарного просвещения и консультирования. Рис. 11. Алгоритм предоставления услуг по санитарному просвещению и консультированию Продолжительность предоставления услуги Продолжительность предоставления услуги может варьироваться в зависимости от программы, формата занятий и предпочтений получателя (таблица 16). 66 Рекомендации по стандартам услуг Таблица 16. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Разработка программы занятия по санитарному просвещению и вспомогательных материалов Однократно, время определяется в зависимости от ситуации Подготовительный этап (согласование с медицинским работником, формирование малых групп, составление расписания занятий и т. д.) 8–16 рабочих часов Проведение занятия по санитарному просвещению 0,5–1,0 часа на занятие Время для оценки и ведения учета До 8 часов Место предоставления услуги Любое место, удобное для получателя услуги и подходящее для подобной деятельности (такое как медицинское учреждение, коворкинг, учебная аудитория, офис учреждения и/или помещение другого поставщика услуг). Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ ИУМ; ▪ флипчарт, мультимедийный проектор, экран, ноутбук (при необходимости); ▪ формы обратной связи (факультативно). Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ общее число людей, получивших консультации за один год; ▪ доля людей, изменивших пищевые привычки после получения услуги, от общего числа всех получивших услугу в течение одного года; ▪ доля ранее куривших людей, бросивших курить в течение одного года; ▪ доля участников, удовлетворенных качеством услуги. Документация и ведение учета: ▪ регистрационная форма участника консультационного занятия; ▪ формы обратной связи (при необходимости). Рекомендации по стандартам услуг 67 УСЛУГА 4.2.1. СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА И/ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ Перенесшие ТБ люди часто нуждаются в поддержке при возвращении к нормальной жизни. Это особенно актуально для людей, потерявших работу во время лечения. Цель и задачи Социальная поддержка и/или реабилитация после окончания лечения – это поддерживающее адресное взаимодействие с людьми, недавно завершившими курс лечения ТБ, чтобы помочь им реинтегрироваться в общество, восстановить свои социальные связи и вернуться к нормальной жизни. Оказание клиенту социальной поддержки включает психиатрическое, психологическое и юридическое консультирование и помощь в прохождении соответствующей подготовки для повышения конкурентоспособности на рынке труда. Ожидается, что эти усилия сведут к минимуму число рецидивов ТБ. Целевая аудитория Целевая аудитория услуги – это люди, недавно завершившие курс лечения ТБ (три месяца) или недавно вышедшие на свободу из пенитенциарного учреждения. Порядок предоставления услуги Инициирование и планирование Медицинские работники направляют людей, завершивших лечение (или освободившихся из мест лишения свободы), на получение этой услуги на основании предполагаемой или заявленной потребности в такого рода поддержке и помощи. Поставщик услуг должен учитывать потребности и предпочтения человека в отношении способа предоставления услуги, включая периодичность и формат консультаций (например, очные встречи или видеочаты). Услуга может быть предоставлена клиентам индивидуально или в группах. Алгоритм на рис. 12 описывает алгоритм оказания социальной поддержки после окончания лечения. 68 Рекомендации по стандартам услуг Рис. 12. Алгоритм оказания услуг по социальной поддержке и реабилитации после окончания лечения Продолжительность предоставления услуги Продолжительность предоставления услуги может варьироваться в зависимости от потребностей человека и сложности проблем (таблица 17). Таблица 17. Приблизительные сроки предоставления услуги Компонент Необходимое время Исходная оценка в начале предоставления услуги Однократно, время определяется в зависимости от ситуации Охрана психического здоровья и психологическое консультирование Периодичность и продолжительность зависят от потребностей человека Юридическое консультирование Периодичность и продолжительность зависят от потребностей человека Рекомендации по стандартам услуг 69 Место предоставления услуги Можно использовать любое место, удобное для получателя услуги и подходящее для подобной деятельности (такое как медицинское учреждение, коворкинг, учебная аудитория, офис учреждения и/или помещение другого поставщика услуг). Ресурсы, необходимые для предоставления услуги: ▪ ИУМ; ▪ дополнительная информация и контактные данные партнерских организаций для получения справочных услуг или поддержки, если это необходимо; ▪ формы обратной связи (факультативно). Оценка и отчетность Ключевые показатели: ▪ общее число людей, получивших услугу за календарный год; ▪ доля людей, которые возобновили работу после получения услуги, в общем числе получивших услугу в течение данного календарного года и имеющих право на трудоустройство (например, с точки зрения возраста и способностей; критерии должны быть определены на местном уровне); ▪ доля людей с рецидивом ТБ в конкретном году; ▪ доля участников, удовлетворенных качеством услуги. Документация и ведение учета: ▪ регистрационная форма участника консультации; ▪ формы обратной связи (факультативно). 70 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения РАЗДЕЛ 4 ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ УСЛУГИ И ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С КЛЮЧЕВЫМИ И УЯЗВИМЫМИ ГРУППАМИ НАСЕЛЕНИЯ Отдельные группы населения могут находиться в обстоятельствах, требующих предоставления особого вида услуг, о которых идет речь в данном разделе. В свете пандемии COVID–19 и ее влияния на оказание противотуберкулезных услуг в заключительном подразделе описаны меры, принятых в сфере борьбы с туберкулезом в ответ на пандемию, а также соображения по поводу поддержки местных сообществ и людей с ТБ в условиях чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения и ограничений, связанных с реагированием на бедствия подобного масштаба. УСЛУГИ НА УРОВНЕ МЕСТНОГО СООБЩЕСТВА ДЛЯ ЛИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ В МЕСТАХ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ Лица, находящиеся в местах лишения свободы, подвержены более высокому риску ТБ и несут более тяжелое бремя ТБ по сравнению с населением в целом. Уровень распространенности ТБ в тюрьмах может быть в 4–50 раз выше, чем в общей массе населения (20). Повышенная распространенность и заболеваемость ТБ в тюрьмах и других местах содержания под стражей и центрах пробации обусловлена целым рядом факторов, таких как скученность и плохая вентиляция в помещениях, недостаточное питание, снижение иммунитета и ограниченный доступ к услугам. Ситуация усугубляется более высокой распространенностью ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в этой же группе населения. Более высокое бремя ТБ в тюрьмах связано и с немедицинскими факторами. К ним относятся социально-экономические препятствия на пути к профилактике, лечению ТБ и общемедицинским услугам в тюрьмах. По итогам оценки СПГ с точки зрения ТБ, проведенной на основе инструментов Партнерства «Остановить ТБ» в 15 странах, в том числе в 4 странах региона ВЕЦА (Грузии, Кыргызстане, Таджикистане и Украине), были выявлены правовые, социальные, гендерные и экономические препятствия для доступа к противотуберкулезным услугам. Среди них (i) карательные законы, политика и практика, которые могут ограничивать доступ заключенных к медицинским услугам; (ii) стигматизация и дискриминация, которые негативно влияют на заключенных и условия содержания в тюрьмах и часто сопряжены с нарушением конфиденциальности и низким уважением к неприкосновенности частной жизни и самостоятельности человека; (iii) гендерные нормы, которые во многих случаях приводят к ужесточению насилия, стигматизации и дискриминации, а также препятствуют мужчинам обращаться за помощью, поскольку Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения 71 это может восприниматься как недостаточно мужественный поступок; (iv) ограничения, связанные не только с объемом медицинских услуг для заключенных, но и с доступом к этим услугам, который может регулироваться тюремной администрацией (21). Разработанный Партнерством «Остановить ТБ» пакет мер, призванных улучшить положение заключенных за счет инвестиций в сообщества, права и гендерную проблематику (СПГ), позволяет создать благоприятные условия для оказания противотуберкулезных услуг с акцентом на уязвимые группы населения (21). Случаи ТБ в тюрьмах не остаются изолированными: туберкулезная инфекция распространяется среди заключенных, персонала тюрем и членов их семей. Еще одной серьезной проблемой в сфере борьбы с ТБ во многих странах является низкая приверженность лечению ТБ у заключенных. Как указано в региональном обзоре «Нарушая молчание: барьеры, касающиеся прав человека, гендерных факторов, стигмы и дискриминации в сфере противотуберкулезных услуг в Грузии, Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане и Украине», люди, которые в прошлом находились в местах лишения свободы, сталкиваются с препятствиями, если у них нет государственного удостоверения личности или паспорта (что часто случается после нахождения в заключении) либо регистрации по месту жительства (которая часто требуется для доступа к медицинскому обслуживанию) (22). Роль услуг, предоставляемых на уровне местного сообщества Организация противотуберкулезных услуг для заключенных на уровне местного сообщества основана на сотрудничестве между руководством пенитенциарной службы и гражданским сектором здравоохранения, которое зачастую бывает очень слабым. В таблице 18 представлен перечень возможных мер для конкретных подгрупп осужденных к лишению свободы: (i) лиц, находящихся под стражей, и заключенных, содержащихся в переполненных пенитенциарных учреждениях и подвергающихся более высокому риску ТБ из-за тесного контакта с другими заключенными, которые могут иметь туберкулезное заболевание в активной стадии, а также из-за переполненности тюрем, ограниченного доступа к медицинской помощи и плохих условий содержания; (ii) бывших заключенных и осужденных условно с испытательным сроком, которые больше не содержатся в пенитенциарном учреждении, но могут не иметь достаточного социально-экономического капитала для поддержания приемлемого уровня жизни, обращения за медицинской помощью и соблюдения режима лечения. Условно осужденные в течение испытательного срока поддерживают регулярную связь с системой пробации, что дает возможность повлиять на принятие решений в пользу начала или продолжения лечения. Бывшие заключенные, у которых нет подобных контактов, могут досрочно прервать лечение, начатое в пенитенциарном секторе. 72 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения Таблица 18. Возможные меры для конкретных подгрупп осужденных к лишению свободы Область и подобласть борьбы с ТБ Услуги для заключенных и лиц, находящихся под стражей Услуги для бывших заключенных и правонарушителей, осужденных условно с испытательным сроком 1. Профилактика 1.1.1. Повышение осведомленности, информирование о рисках, вовлечение и мобилизация сообществ Возможность предоставления услуг зависит от положений о тюремном заключении и типа исправительного учреждения. В исправительных учреждениях строгого режима групповые занятия проводить невозможно. Услуги должны предоставляться совместно с медицинской бригадой. Бывшие заключенные: те же принципы, что и для гражданского населения в целом. Условно осужденные: в некоторых случаях служба пробации может сотрудничать со службами на уровне местных сообществ и помогать организовывать такие занятия. 1.1.2. Консультирование лиц, подверженных риску туберкулеза Возможность предоставления услуг зависит от положений о тюремном заключении и типа исправительного учреждения; вероятнее всего, они будут предоставляться местной (тюремной) медицинской бригадой. Те же принципы, что и для населения в целом 1.1.3. Неклиническое ведение латентного туберкулеза Как в п. 1.1.2 Как в п. 1.1.2 2. Диагностика и выявление 2.1.1. Поддержка активного выявления случаев заболевания В местах лишения свободы работа с людьми, контактировавшими с туберкулезной инфекцией, обычно проводится медицинским персоналом; такие действия, как систематический скрининг заключенных, могут осуществляться людьми без медицинского образования (при использовании анкетирования) для экономии медицинских ресурсов. Те же принципы, что и для населения в целом 3. Лечение 3.1.1. Сопровождение лечения под наблюдением Несмотря на нехватку медицинских ресурсов в местах лишения свободы, лучше всего проводить DOT силами персонала медицинской службы исправительного учреждения. Использование ВСТ может быть затруднено из-за правил, запрещающих сотовую телефонную связь и ограничивающих предоставление заключенным препаратов для самостоятельного приема. Те же принципы, что и для населения в целом Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения 73 Область и подобласть борьбы с ТБ Услуги для заключенных и лиц, находящихся под стражей Услуги для бывших заключенных и правонарушителей, осужденных условно с испытательным сроком 3.1.2. Ведение случаев потери для последующего наблюдения и профилактика прерывания лечения Основными причинами потери для последующего наблюдения могут быть перевод в другое исправительное учреждение или освобождение. Перевод: администрации тюрем должны обеспечить непрерывность оказания медицинской помощи, включая лечение ТБ. Освобождение: следует заранее уведомить туберкулезный диспансер о предстоящем освобождении из места лишения свободы для планирования оказания помощи; важную роль в последующем наблюдении за бывшими заключенными после их освобождения могут играть организации на уровне местных сообществ, однако данный процесс лучше начинать на этапе планирования освобождения из места лишения свободы. Лица, проходящие лечение от ТБ, после выхода на свободу часто не продолжают лечение или делают это после длительного перерыва. Поставщики услуг на уровне местного сообщества могут сыграть важную роль в поиске этих людей и их возвращении на лечение, однако постановку на учет в лечебное учреждение лучше начинать на этапе планирования освобождения из места лишения свободы. Необходимо провести первоначальную оценку потребностей, чтобы оценить все виды риска, связанного с прерыванием терапии, и обеспечить поддержку, основанную на конкретных потребностях людей с ТБ. 4. Помощь и поддержка 4.1.1. Оценка индивидуальных потребностей Заключенные, как и остальные люди, тоже нуждаются в поддержке во время лечения; эти мероприятия включают оценку потребностей, охрану психического здоровья, психологическое консультирование, санитарное просвещение; услуги социальной и материальной поддержки заключенным, как правило, недоступны (если подобного рода льготы предусмотрены, важно оказывать поддержку людям с ТБ в их получении). Возможность привлечения поставщиков услуг на уровне местных сообществ к работе с осужденными к лишению свободы зависит от законодательства, а также от спектра противотуберкулезных услуг в стране. Если возможно предоставление услуг на уровне местных сообществ, для работы в местах лишения свободы поставщик услуг должен пройти специальную подготовку; эта подготовка должна проводиться специалистами медицинской службы пенитенциарного учреждения. Люди, освободившиеся из мест лишения свободы, нуждаются в поддержке, при этом такая потребность у них может быть выше из-за отсутствия социального капитала. Важно провести оценку потребностей, выявить сопряженное с риском поведение и необходимость в социальной, материальной и психологической поддержке и оказать людям помощь получении необходимых услуг. Таблица 18. продолжение 74 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения Область и подобласть борьбы с ТБ Услуги для заключенных и лиц, находящихся под стражей Услуги для бывших заключенных и правонарушителей, осужденных условно с испытательным сроком 4.1.2. Охрана психического здоровья, психологическое консультирование и поддержка Как в п. 4.1.1 Как в п. 4.1.1 4.1.3. Комплексное сопровождение пациента Как в п. 4.1.1 Как в п. 4.1.1 4.1.4. Материальная поддержка Как в п. 4.1.1 Как в п. 4.1.1 4.1.5. Санитарное просвещение и консультирование Как в п. 4.1.1 Как в п. 4.1.1 4.2.1. Социальная поддержка и/или реабилитация после окончания лечения Недоступна Те же принципы, что и для населения в целом Координация действий с другими службами Поставщик услуг должен сотрудничать с другими организациями и учреждениями, которые осуществляют взаимодействие с заключенными, бывшими заключенными, людьми в центрах содержания под стражей и правонарушителями, осужденными условно с испытательным сроком, и предоставляют им различные услуги. К таким организациям и учреждениям относятся: ▪ социальные службы (общественные, неправительственные (НПО) и религиозные организации); ▪ приюты и социальное жилье для бывших заключенных; ▪ учреждения социальной защиты; ▪ полиция и сотрудники следственных изоляторов и центров пробации; ▪ центры занятости и кадровые агентства. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ УСЛУГИ НА УРОВНЕ МЕСТНОГО СООБЩЕСТВА ДЛЯ ЛЮДЕЙ БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА Из-за условий жизни, питания и других факторов риска, подрывающих здоровье, туберкулез является серьезной проблемой для людей без определенного места жительства. Бездомные – это люди, не имеющие обычного и регулярного доступа к нормальному месту проживания или нахождения (23). Таблица 18. продолжение Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения 75 Бездомные являются ключевой группой населения с точки зрения ТБ по ряду причин, в том числе в связи с высоким риском инфицирования ТБ, ограниченным доступом к качественной медицинской и социальной помощи и возможным ослаблением иммунной системы на фоне биологических или поведенческих факторов. Социально-экономические детерминанты здоровья, которые необходимо учитывать при организации вспомогательных противотуберкулезных услуг бездомным, приведены в таблице 19. Таблица 19. Социально-экономические детерминанты здоровья, влияющие на процесс предоставления услуг людям без определенного места жительства Социально-экономические детерминанты Последствия Жилье Отсутствие жилья: проживание на улице или в местах, не предназначенных для проживания человека, таких как подвалы или туннели Неблагоприятные жилищные условия: холод, отсутствие отопления, плохая вентиляция, грязь, скученное пребывание людей Питание Недостаток питания; некачественное или нездоровое питание Здоровье Инфекционные заболевания: наличие инфекционных заболеваний или высокий риск инфицирования Употребление психоактивных веществ: алкоголя, запрещенных наркотических средств Проблемы в области психического здоровья: распространенные психические расстройства, тяжелые состояния, неврологические заболевания Инвалидность Внешние факторы: холод или перегрев, антисанитария и т. д. Социальная сфера Одиночество: отсутствие семьи или разрушенные семейные отношения Правонарушения: административные или уголовные Неграмотность Насилие: нарушение прав человека и/или физическое насилие Стигматизация и дискриминация Экономические факторы Недостаток средств (низкий уровень или отсутствие дохода); безработица Роль услуг, предоставляемых на уровне местного сообщества Комплекс вспомогательных противотуберкулезных услуг необходимо создавать исходя из их значимости для общественного здоровья и экономической эффективности. Приоритет следует отдать выявлению случаев ТБ и обеспечению прохождения полного курса лечения ТБ (таблица 20). Тем самым вспомогательные противотуберкулезные услуги на уровне местного сообщества будут способствовать достижению соответствующих результатов диагностики и лечения ТБ в медицинских учреждениях. 76 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения Таблица 20. Предоставление вспомогательных противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ Область и подобласть борьбы с ТБ Комментарии о предоставлении услуг 2. Диагностика и выявление 2.1.1. Поддержка активного выявления случаев заболевания Рекомендуется предоставлять эту услугу в полном объеме: информационная беседа, скрининг на ТБ с помощью вопросника, мотивационное консультирование и сопровождение в медицинское учреждение. Услуги по активному выявлению случаев заболевания допускается оказывать как индивидуально, так и в малых группах (до 5 человек). В целях своевременного начала лечения поставщик услуг должен содействовать установлению связи между медицинским учреждением и лицом без определенного места жительства, получившим положительный результат теста на ТБ. 3. Лечение 3.1.1. Сопровождение лечения под наблюдением Поставщик услуг должен организовать лечение ТБ с учетом жилищной ситуации и экономического статуса человека. Рекомендуется координировать организацию DOT с оказанием помощи и поддержки. 3.1.2. Ведение случаев потери для последующего наблюдения и профилактика прерывания лечения Важно учитывать то, что лица без определенного места жительства имеют более высокий риск разрыва контакта с медработником и прерывания лечения ТБ из-за поведенческих проблем (таких как злоупотребление психоактивными веществами, стигматизация и дискриминация, отсутствие мотивации проходить лечение). 4. Помощь и поддержка 4.1.1. Оценка индивидуальных потребностей Люди без определенного места жительства имеют множество социальных проблем, многие из которых, вероятно, имели место еще до инфицирования человека ТБ; следовательно, во время болезни большинство этих проблем сохранится или усугубится. При проведении первоначальной оценки потребностей следует учитывать все социальные факторы, которые могут негативно сказаться на соблюдении режима лечения ТБ и на общем состоянии лица без определенного места жительства; тем не менее важно разработать реалистичный индивидуальный план оказания помощи и поддержки и определить достижимые цели, которые будут способствовать улучшению результатов лечения ТБ. 4.1.2. Охрана психического здоровья, психологическое консультирование и поддержка Как в п. 4.1.1 4.1.3. Комплексное сопровождение пациента Как в п. 4.1.1 4.1.4. Материальная поддержка Как в п. 4.1.1 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения 77 Координация деятельности с другими службами Поставщик услуг должен сотрудничать с другими организациями и учреждениями, которые осуществляют взаимодействие с людьми без определенного места жительства и предоставляют им различные услуги. К таким организациям и учреждениям относятся: ▪ социальные и психиатрические службы (как государственные, так и НПО); ▪ приюты и социальное жилье; ▪ учреждения социальной защиты; ▪ полиция; ▪ центры занятости и кадровые агентства. СЕМЕЙНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ По оценкам специалистов, в 2018 г. туберкулезом было инфицировано около 1,1 миллиона детей (в возрасте 15 лет и младше) (1). У младенцев и детей младшего возраста вероятность развития опасных для жизни форм ТБ выше, чем у детей старшего возраста и взрослых, при этом им сложнее поставить точный и своевременный диагноз. Часто инфицированные дети проходят лечение не в специализированных туберкулезных диспансерах, а в педиатрических учреждениях общего профиля или в специализированных учреждениях, таких как службы помощи при ВИЧ-инфекции (24). Семейный подход к лечению ТБ у детей представляет собой модель оказания комплексной помощи, адаптированной к потребностям ребенка и людей, обеспечивающих непосредственный уход за ним. Для удовлетворения потребностей семьи этот подход должен носить междисциплинарный характер, поскольку он ориентирован на непрерывное оказание помощи всей семье, а не только на удовлетворение потребностей отдельного пациента. Основные принципы семейного подхода к лечению ТБ предполагают: ▪ интеграцию противотуберкулезной помощи с другими услугами здравоохранения, такими как помощь при ВИЧ-инфекции, услуги в области психического здоровья, сексуального и репродуктивного здоровья; ▪ содействие процессу оказания клинической и сестринской помощи на дому для облегчения симптомов; ▪ лечение ТБ для предотвращения развития оппортунистических инфекций; ▪ предоставление семьям услуг по психологическому консультированию и психосоциальной поддержке; ▪ проведение учебных занятий о ведении случаев ТБ для членов семьи и лиц, осуществляющих уход за людьми с ТБ, и/или других поставщиков социальных услуг. 78 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения Роль услуг, предоставляемых на уровне местного сообщества Вспомогательные услуги на уровне местных сообществ для реализации семейного подхода направлены на поддержку семьи на протяжении всего континуума лечения ТБ для достижения лучших результатов. Это комплексный набор услуг, ориентированных на удовлетворение различных потребностей семьи на каждом этапе лечения ТБ (таблица 21). В соответствии с национальными руководящими принципами могут быть предложены дополнительные услуги, в частности профилактическое лечение туберкулеза. Таблица 21. Семейный подход к предоставлению вспомогательных услуг на уровне местных сообществ Область и подобласть борьбы с ТБ Особенности предоставления услуг 2. Диагностика и выявление 2.1.1. Поддержка активного выявления случаев заболевания Активное выявление случаев заболевания на уровне местных сообществ – это непрерывный процесс, призванный помочь районным или местным медработникам выявлять семьи с высоким риском инфицирования ТБ, в которых есть дети в возрасте до 15 лет. Этот процесс предполагает: ▪ оценку социально-экономического положения ребенка и семьи, жилищных условий и потребностей в области психического здоровья / психологической поддержки; ▪ направление в местное учреждение здравоохранения на обследование. 3. Лечение 3.1.1. Сопровождение лечения под наблюдением Лечение ТБ должно быть организовано с учетом ситуации в семье ребенка; наиболее подходящим методом предоставления услуги в такой ситуации может быть лечение под наблюдением на уровне местного сообщества. 3.1.2. Ведение случаев потери для последующего наблюдения и профилактика прерывания лечения Среди подростков наблюдаются более высокие показатели отрыва от лечения, что может требовать более тщательного мониторинга и организации процесса для обеспечения прохождения полного курса лечения. 4. Помощь и поддержка 4.1.1. Оценка индивидуальных потребностей Для предоставления адресной поддержки необходимы услуги оценки ситуации каждого ребенка и семьи, оказываемые на уровне местных сообществ. Для того чтобы ребенок прошел лечение от ТБ, необходима поддержка семьи, поэтому охват услуг по оказанию помощи и поддержки следует расширять с учетом остальных членов семьи, особенно других детей. 4.1.2. Охрана психического здоровья, психологическое консультирование и поддержка Как в п. 4.1.1 4.1.3. Комплексное сопровождение пациента Как в п. 4.1.1 4.1.4. Материальная поддержка Как в п. 4.1.1 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения 79 В соответствии с национальными руководящими принципами могут быть предложены дополнительные услуги, в частности профилактическое лечение туберкулеза. Координация действий с педиатрическими службами Нуждающиеся в лечении дети не могут самостоятельно принимать решения, поэтому необходимо приложить все усилия для защиты интересов ребенка и для обеспечения ребенку и его семье доступа к имеющейся медицинской помощи и социальным услугам. Поскольку семьи не всегда владеют информацией о доступных им услугах или способах обращения за их предоставлением, поставщики услуг на уровне местных сообществ должны при необходимости помогать семьям в получении доступных льгот. Для этого организация, предоставляющая такие услуги, должна сотрудничать с другими организациями и учреждениями, которые занимаются уходом за детьми и предоставляют социальную помощь. К таким организациям и учреждениям относятся: ▪ социальные службы (как государственные, так и НПО); ▪ детские лечебно-профилактические учреждения; ▪ учреждения социальной защиты; ▪ агентства и организации, работающие в сфере защиты прав детей; ▪ школы и детские сады. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УСЛУГ ВО ВРЕМЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 30 января 2020 г. ВОЗ объявила COVID–19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. С тех пор вирус поразил все страны мира: миллионы людей были инфицированы, миллионы погибли. Усилия по сдерживанию передачи инфекции привели к закрытию школ и общественных мест, ограничению поездок между странами и внутри стран, а также к установлению карантина или изоляции миллионов людей (25–27). Опыт предоставления вспомогательных противотуберкулезных услуг во время COVID–19 важен для более четкого понимания проблематики предоставления услуг на уровне сообществ во время чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения. Пандемия COVID–19 сильно повлияла на здравоохранение, поглотив большую часть доступных клинических ресурсов или ресурсов общественного здравоохранения и вызвав сбои в предоставлении услуг. Согласно предварительным данным, собранным ВОЗ в 84 странах, в 2020 г. лечение ТБ получили примерно на 1,4 миллиона человек (21%) меньше, чем в 2019 г. В группе из 10 стран с тяжелым бременем ТБ, где был зафиксирован самый большой спад числа людей, получающих лечение, по сравнению с 2019 г., общий показатель недополучения лечения составил 28%. По оценкам специалистов, эти сбои в доступе к противотуберкулезной помощи в связи с COVID–19 могут привести к увеличению числа смертей от ТБ на 500 тысяч (28). 80 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения По итогам исследования, проведенного Глобальным фондом, были выявлены сбои в предоставлении противотуберкулезных услуг в 106 странах (29). Страны перепрофилировали учреждения, занимающиеся выявлением и лечением ТБ, в центры тестирования на COVID–19, что привело к резкому снижению показателей выявления и регистрации случаев ТБ. Нарушение цепочек поставок привело к истощению запасов противотуберкулезных препаратов и прерыванию лечения. Самым сильным было негативное воздействие COVID–19 на людей, болеющих ТБ, и на специалистов, участвующих в борьбе с этим заболеванием. Люди с ТБ сталкивались с затруднением доступа к услугам, а также с усилением стигматизации из-за того, что и туберкулез, и COVID–19 воспринимаются как респираторные заболевания. Медицинские работники, оказавшиеся на переднем крае, сообщают о сокращении числа новых случаев ТБ вследствие переключения внимания на COVID–19. Наконец, стратегии и программы, ранее ориентированные на борьбу с ТБ, столкнулись с сокращением ресурсов (30). Ожидается, что в ближайшем будущем потребность в средствах для тестирования и лечения COVID–19 может заставить фармацевтические компании сократить производство лекарств и лабораторных наборов, предназначенных для терапии и выявления других инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, ВИЧ-инфекция и малярия. Такое переориентирование производства отразится на мировой борьбе с ТБ и в краткосрочной, и в долгосрочной перспективе. В ближайшее время прогнозируется более тяжелое течение заболевания уже инфицированных людей из-за нарушения режимов лечения, а в будущем – рост заболеваемости и смертности от ТБ с увеличением показателя лекарственной устойчивости (31). Поэтому ВОЗ рекомендует продолжать предоставление ориентированных на потребности людей противотуберкулезных услуг с упором не на стационарную, а на амбулаторную помощь и на оказание услуг на уровне местных сообществ, чтобы снизить риск передачи SARS-CoV-2. Предоставление комплексных противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ показало свою эффективность в охвате целевых групп населения, обеспечении доступа к медицинской помощи, оказании поддержки и обеспечении непрерывности лечения и его благоприятных исходов. Подходы, разработанные ВОЗ, такие как ENGAGE-TB (31), продемонстрировали способность не только поддерживать оказание противотуберкулезных услуг, но и способствовать мобилизации населения и выявлению случаев инфицирования SARS-CoV-2 и заболевания COVID–19. Услуги, предоставляемые на уровне сообществ, играют важную роль во время этой пандемии, поддерживая оказание противотуберкулезных услуг и гарантируя, что затронутые сообщества не будут маргинализированы (32). Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения 81 Альтернативные модели предоставления услуг, такие как использование цифровых технологий здравоохранения, также позволяют уменьшить масштаб перебоев в работе противотуберкулезных служб (33,34). Во время пандемии многие страны начали предоставлять людям с ТБ месячный запас препаратов, чтобы сократить необходимость посещения лечебно-профилактических учреждений. В этом случае люди, оказывающие поддержку тем, кто страдает ТБ, играют важнейшую роль в обеспечении последующего наблюдения с помощью цифровых средств коммуникации для обеспечения приверженности людей с ТБ лечению или консультирования (35). Кроме того, критически важна роль мер в сфере СПГ, которые должны быть расширены и адаптированы к условиям COVID–19. Партнерство «Остановить ТБ» разработало руководство для стран по этому вопросу, в том числе по услугам, предоставляемым на уровне сообществ и под руководством сообществ, проведению мониторинга под руководством сообществ, уменьшению стигматизации, преодолению барьеров в области прав человека и гендерной проблематики, проведению мероприятий для ключевых и уязвимых групп населения, а также по информационно-разъяснительной деятельности и взаимодействию (36). Несмотря на свои отрицательные последствия, пандемия COVID–19 продемонстрировала важную роль, которую могут сыграть в смягчении этих последствий противотуберкулезные услуги на уровне местных сообществ, особенно в условиях недоступности обычной медицинской помощи на базе лечебно-профилактических учреждений. Профилактика ТБ и выявление случаев заболевания ▪ Профилактическое лечение ТБ необходимо людям, живущим с ВИЧ, и детям младше 5 лет, находящимся в контакте с людьми, у которых диагностирован ТБ. Во время пандемии COVID–19 программам по борьбе с ТБ необходимо расширить охват профилактическим лечением, которое может спасти жизни людей, и более активно привлекать работников, задействованных на уровне местных сообществ, к мониторингу лечения. ▪ Поощряется использование мобильных и виртуальных платформ для выявления случаев ТБ и отслеживания контактов в целях обеспечения бесперебойности оказания услуг во время ограничений передвижения и мер физического дистанцирования, а также для защиты медицинских работников и работников на уровне местных сообществ от излишнего риска инфицирования SARS-CoV-2. Диагностика и лечение ТБ ▪ Для уменьшения потенциального риска инфицирования медицинских работников и людей с ТБ вирусом SARS-CoV-2 рекомендуется ограничить посещение учреждений 82 Предоставляемые услуги и особенности работы с ключевыми и уязвимыми группами населения здравоохранения. Если посещение лечебно-профилактического учреждения является необходимым, следует обеспечить соблюдение мер предосторожности, например соблюдение физической дистанции, использование СИЗ медицинскими работниками, разделение потока пациентов и оказание противотуберкулезных услуг в изолированных специально отведенных местах, чтобы свести к минимуму контакт с людьми, инфицированными SARS-CoV-2. ▪ Модели предоставления услуг должны быть адаптированы для достижения максимальных результатов, например предоставление более интенсивной помощи людям с туберкулезом, которые только начинают курс терапии, или людям, которые не соблюдают требований лечения, и оказание менее интенсивной помощи тем, кто демонстрирует более высокую приверженность лечению. ▪ Телекоммуникационные технологии должны быть готовы и доступны для мониторинга приверженности лечению и регистрации нежелательных явлений, возникающих в результате препаратов. ▪ Лечение ТБ должно быть обеспечено для всех людей с ТБ, даже для тех, кто был инфицирован SARS-CoV-2. ▪ Избежать лишнего посещения туберкулезного диспансера можно путем предоставления людям, находящимся на лечении, большего запаса противотуберкулезных препаратов, например на месяц или более, или распределения препаратов через механизмы, действующие на уровне местного сообщества. ▪ Видеосопровождение терапии позволит отслеживать ход лечения, что имеет ключевое значение. Во время пандемии для связи с людьми и последующего наблюдения рекомендуется использовать такие виртуальные решения, как телефонные звонки, видеозвонки или текстовые сообщения. Пандемия COVID–19 в значительной степени затормозила борьбу с эпидемией ТБ, и ее последствия могут ощущаться еще долгие годы. Для того чтобы смягчить последствия этой пандемии для людей с туберкулезом и местных сообществ и помочь системам здравоохранения быстрее восстановиться для оказания необходимой помощи этим группам населения необходимы вспомогательные противотуберкулезные услуги. Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг 83 РАЗДЕЛ 5 МЕТОДОЛОГИЯ РАСЧЕТА СТОИМОСТИ СТАНДАРТИЗОВАННОГО ПАКЕТА ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ НА УРОВНЕ МЕСТНОГО СООБЩЕСТВА, ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ВВЕДЕНИЕ Ориентированная на потребности людей модель оказания противотуберкулезной помощи подчеркивает важность роли затронутых сообществ и субъектов гражданского общества в содействии выявлению и диагностике ТБ, а также в поддержке людей, проходящих противотуберкулезное лечение (6). В соответствии с политическими обязательствами, принятыми на заседании высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по борьбе с туберкулезом в 2018 г., правительства стран ВЕЦА должны разрабатывать и внедрять системы для обеспечения устойчивости вспомогательных услуг, предоставляемых ОГО и группами, функционирующими на уровне местных сообществ, и вкладывать в них средства (3). Услуги, предоставляемые на уровне местных сообществ, можно финансировать разными способами: за счет субсидий из государственного бюджета, грантов и социальных заказов, а также за счет использования различных механизмов закупок. Данная методология расчета затрат является неотъемлемой частью стандартизированного пакета и призвана служить практическим инструментом прогнозирования расходов на предоставление вспомогательных противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ для заинтересованных сторон на национальном уровне, таких как министерства здравоохранения, ГПБТ и ОГО в странах ВЕЦА, в поддержку внедрения стандартизированного пакета услуг. В методологии расчета стоимости описаны компоненты (единицы) калькуляции, их объем, источники информации и общие принципы исчисления расходов на стандартизированный пакет услуг. Она содержит пошаговые инструкции по определению стоимости пакета услуг. К ней прилагается инструмент расчета стоимости в Excel (приложение 2), куда входит набор взаимосвязанных таблиц со встроенными формулами для расчета удельной стоимости каждой услуги, включенной в стандартизированный пакет (в местной валюте и в долл. США). Инструмент расчета стоимости включает отдельные листы для расчета удельной стоимости каждой услуги. В нем содержится 14 листов для 12 услуг, включенных в стандартизированный пакет, при этом для двух услуг (услуга 1.1.1 (повышение осведомленности, информирование 84 Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг о рисках, вовлечение и мобилизация сообществ) и услуга 4.1.2 (охрана психического здоровья, психологическое консультирование и поддержка)) предусмотрены два варианта расчета стоимости в зависимости от формата предоставления. Общая стоимость стандартизированного пакета зависит от прогнозируемого объема работы (т. е. количества услуг, предоставленных целевой группе населения, и объема конкретных услуг, которые должны быть оказаны) и стоимости единиц/ресурсов, составляющих каждый набор услуг. Для того чтобы инструмент отражал базовую стоимость для каждой страны, данная информация указывается странами по отдельности. Инструмент позволяет рассчитать стоимость совокупного пакета услуг для заранее определенной продолжительности программы (вмешательства) с возможной разбивкой по периодам времени (например, помесячно или поквартально). Кроме того, инструмент расчета стоимости содержит две сводные таблицы. Таблица прогнозирования бюджета. Она позволяет как государственным заказчикам, так и поставщикам услуг рассчитать бюджет для выбранного набора услуг путем умножения удельной стоимости услуг на их прогнозируемый объем. Таблица прогнозирования доходов. Она позволяет поставщикам услуг (например, ОГО) оценить объем вложений по каждой категории затрат для всего проекта. Исходя из заданного количества предоставляемых услуг и продолжительности проекта, эта таблица помогает поставщикам услуг спрогнозировать свои доходы по каждому конкретному компоненту затрат (такому как фонд оплаты труда, материалы или транспорт) и объем требуемых ресурсов (например, количество работников каждой специальности на условиях полной занятости, которых необходимо привлечь для предоставления прогнозируемого объема услуг, или количество комплектов ИУМ для печати). При использовании методологии необходимо уделять особое внимание специфичному для каждой страны формату предоставления услуг. В зависимости от конкретного места и условий для предоставления определенного набора услуг можно использовать одни и те же ресурсы. Например, медицинские работники или лица, оказывающие поддержку пациентам, могут оказать несколько услуг за одно посещение, а транспорт/связь, оплачиваемые фиксированными суммами за определенный период (например, месяц), могут использоваться для предоставления нескольких видов услуг. Поэтому пользователям необходимо рассмотреть возможность адаптации методологии с учетом своих конкретных потребностей и ситуации. Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг 85 КАТЕГОРИИ ЗАТРАТ Затраты на оказание услуг сгруппированы по двум основным категориям: прямые и косвенные (или накладные). Расчет прямых затрат является обязательным и составляет ключевую часть методологии, в то время как расчет косвенных затрат носит факультативный характер и зависит от организации процесса предоставления услуг в конкретной стране или месте. Прямые затраты. Это расходы, которые можно привязать к конкретному объекту (в данном случае таким объектом является единица услуги 1) и которые включают фонд оплаты труда (т. е. заработную плату, оклады и/или премиальные выплаты, в том числе все соответствующие налоги и социальные сборы), расходы на СИЗ, прочие материалы и принадлежности, проезд и проживание, связь и другие соответствующие статьи расходов, необходимых для оказания конкретной услуги. Косвенные затраты. Это общие коммерческие расходы, к которым относятся административные (накладные) расходы организации (например, ГПБТ или ОГО), отвечающей за реализацию предлагаемых услуг (если такие организации задействованы). Прямые затраты составляют основную долю общих затрат. Для каждой категории прямых затрат в инструменте расчета предусмотрены предложенные количественные данные (единица измерения, число единиц, коэффициент частоты использования и т. д.), основанные на описании конкретной услуги. Затраты на оплату труда рассчитываются на основе расчетного времени, необходимого для оказания конкретной услуги в рамках стандартизированного пакета и измеряемого в часах. Для фактических расчетов удельные затраты по каждой категории вводятся пользователями на основе данных по конкретной стране (например, среднемесячная заработная плата для каждой категории работников или средние транспортные расходы для данной местности). Косвенные затраты включают: ▪ расходы на управление проектом, такие как заработная плата руководителя проекта, бухгалтера, координаторов полевой работы, водителей, административных помощников; ▪ другие общие административные расходы, такие как аренда офиса и оплата коммунальных услуг, затраты на печать и копирование; ▪ амортизацию основных средств и другие капитальные расходы, включая закупку и/или обслуживание оборудования, необходимого для ведения проектной деятельности. 1Единица услуги должна определяться на основе описания услуги и, следовательно, может охватывать различное число получателей. Например, для услуги 1.1.1 (повышение осведомленности, информирование о рисках, вовлечение и мобилизация сообществ), предоставляемой в формате информационной беседы, единицей является одна беседа, которую может прослушать от 10 до 25 участников. Другие услуги, например DOT, могут оказываться на индивидуальной основе, и поэтому единица услуги будет относиться только к одному получателю. 86 Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ ДЛЯ ОЦЕНКИ УДЕЛЬНОЙ СТОИМОСТИ При указании удельной стоимости для каждой категории затрат следует руководствоваться проверенными и надежными источниками данных. Важно отметить, что в инструменте расчета стоимости используется единый подход ко всем услугам, однако не все категории затрат являются обязательными для каждой услуги, поэтому перед проведением расчета пользователям необходимо обращаться к описанию конкретной услуги. Расчет затрат на оплату труда. Рекомендуется учитывать исторические данные о вознаграждении сотрудников НПО/ОГО в рамках реализованных за последние годы проектов, а также действующую кадровую политику. При отсутствии подходящих данных пользователи могут предложить свои собственные оценки затрат на оплату труда на основе среднемесячной заработной платы по стране для каждого типа поставщика услуг и/или официальной сетки заработной платы в зависимости от обстоятельств (например, для врачей-фтизиатров, медсестер или для работников на уровне местного сообщества). Эти данные обычно можно получить из государственных статистических отчетов или от соответствующих министерств (например, министерств здравоохранения, труда и социального развития). Среднемесячная заработная плата, используемая при расчете затрат, может быть дополнительно скорректирована для отражения региональных или других конкретных особенностей, касающихся требований к предоставлению услуг. Предлагаемый перечень сотрудников. Инструмент также включает рекомендуемый перечень сотрудников. В конкретной организации не обязательно должны быть задействованы все категории персонала из данного перечня. При расчете необходимо по возможности использовать собственное действующее штатное расписание с учетом выполняемых сотрудниками функций. Материалы и принадлежности. При расчете стоимости материалов и принадлежностей рекомендуется разграничивать материалы, необходимые для оказания конкретной услуги (например, просветительские буклеты и брошюры), канцелярские принадлежности и расходные материалы общего назначения (например, блокноты, ручки, карандаши и именные беджи) и другие затраты на приобретение материалов, например СИЗ (если это применимо). Удельные затраты по первой категории (например, затраты на печать или закупку учебных материалов) следует оценивать на основе имеющихся исторических данных или прогнозов, основанных на обзоре рынка, и отражать их в удельной стоимости каждой услуги. Материальные затраты по второй и третьей категориям могут быть основаны на оценке средней Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг 87 стоимости набора принадлежностей на одного работника на неделю или на месяц и, следовательно, могут распределяться между несколькими услугами на основании предполагаемой частоты использования. Проезд и проживание. Затраты по этой статье отражают следующие категории: стоимость проезда на общественном транспорте (проезд туда и обратно как внутри населенного пункта, так и между городами), возмещение расходов на использование транспортных средств, принадлежащих учреждению или поставщику услуг, включая оплату топлива и страховки (если это применимо), оплата проживания в гостинице и суточные для поставщика услуг. В зависимости от места и способа предоставления услуги могут иметь место все или только некоторые из этих затрат. Например, если поставщику услуг необходимо поехать в другой город (или район/деревню), чтобы оказать услугу получателям, то в расчет стоимости услуги включается стоимость проезда туда и обратно между городами; а если для этого потребуется остаться на ночь, то к полученной сумме добавляются расходы на проживание в гостинице. Затраты на связь. К этой категории относятся преимущественно затраты на оплату мобильных телефонов, используемых поставщиками услуг при выполнении своих функций. При предоставлении на время проекта выделенных мобильных номеров возможно включение в сумму расходов стоимости месячного тарифа; если же во время работы используются собственные мобильные телефоны, то в расчет включается фактическая стоимость рабочих звонков по данным детализации. Прочие прямые затраты. Такие прямые затраты могут включать любые другие соответствующие расходы, не вошедшие в предыдущие категории, такие как прямые банковские комиссии за оплату прямых расходов, страхование, плата за обслуживание офиса и другие расходы, не учтенные в других статьях и непосредственно связанные с предоставлением услуги. Оценка этих затрат должна быть основана на фактических данных, полученных из соответствующих источников (например, из договоров купли-продажи). Косвенные (накладные) затраты. Эти затраты рассчитываются как процент (доля) от общих прямых затрат на основе доступной информации по аналогичным проектам, реализованным за последнее время в каждой стране или осуществляемых на данный момент той же организацией. При отсутствии подобных данных их можно спрогнозировать на основе экспертной оценки. 88 Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг ИНСТРУКЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНСТРУМЕНТА РАСЧЕТА СТОИМОСТИ В EXCEL Использование инструмента расчета стоимости должно основываться на представленной выше методологии: перед введением необходимых данных в инструмент расчета следует внимательно ознакомиться с методологией. Цель инструмента расчета – калькуляция удельной стоимости каждой услуги, входящей в стандартизированный пакет, и оценка общих затрат на проведение мероприятия на уровне местного сообщества для последующего учета при составлении бюджета и заключении договоров. Таблица удельных затрат Для начала необходимо ввести данные в Таблицу удельных затрат. Удельные затраты указываются для каждой услуги, включенной в стандартизированный пакет, по всем категориям затрат, описанным выше; однако на практике не все категории затрат применимы к каждой услуге, поэтому пользователям необходимо указывать удельные затраты только для тех категорий расходов, которые являются актуальными для данного набора услуг и необходимыми для их предоставления. Кроме того, необходимо ввести в Таблицу удельных затрат долю косвенных (накладных) расходов – она представляет собой расчетное значение, которое может быть основано на фактических данных по недавно реализованным аналогичным мероприятиям или на экспертной оценке. Затем этот коэффициент автоматически используется для расчета удельной стоимости каждой услуги в соответствии со стандартом. В определенных ситуациях пользователи могут пропустить данную категорию затрат (т. е. указать в качестве доли косвенных затрат значение «0»), например если предоставление услуг на уровне местного сообщества организуется и осуществляется в рамках ГПБТ с отлаженными административными и другими службами поддержки, ввиду чего конкретное мероприятие не влечет для ГПБТ дополнительных накладных расходов. Другими словами, это означает, что расходы на управление проектом будут покрыты за счет существующих административных расходов ГПБТ, поскольку для его осуществления нет необходимости нанимать руководителя проекта, бухгалтера или водителей, арендовать офисные помещения и т. д. Однако в другой ситуации, например при заключении договора на организацию и предоставление стандартизированного пакета услуг с НПО, необходимо оценить косвенные (накладные) затраты и суммировать их с прямыми затратами, чтобы отразить полную стоимость услуги. В той же Таблице удельных затрат необходимо указать обменный курс использоваться для перерасчета удельной стоимости каждой услуги (а также итоговых сумм в сводных таблицах) Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг 89 в доллары. Учитывая историческую величину колебаний обменного курса в конкретной стране, можно указать альтернативное значение, такое как средний обменный курс за определенный период (обычно год), обменный курс на определенную дату (например, конец предыдущего года или месяца) или обменный курс, используемый Министерством финансов для бюджетного планирования. После добавления всех соответствующих данных в выделенные ячейки на листе «Таблица удельных затрат» пользователи переходят к заполнению оставшихся данных на листах, где рассчитывается стоимость каждой из услуг. Необходимо учитывать следующее: ▪ ячейки, выделенные зеленым цветом, содержат либо цифры, либо простые формулы и требуют заполнения пользователями; ▪ ячейки, выделенные желтым цветом, содержат формулы, защищены от изменений и не требуют действий со стороны пользователей; ▪ ячейки, выделенные оранжевым цветом, связаны с Таблицей удельных затрат, защищены от изменений и не требуют действий со стороны пользователей. Ячейки в столбце «Число единиц» Если определенные категории затрат не актуальны для предоставления данной услуги, пользователи могут либо не заполнять ячейки в столбце «Число единиц» для этой категории, либо проставить в них значение «0» – данная категория затрат не будет отражена в расчете удельной стоимости данной услуги. При заполнении ячеек в столбце «Число единиц» на отдельных листах необходимо обращать внимание на следующие факторы. Категории затрат, связанных с оплатой труда. Число единиц должно отражать расчетное время (в часах), которое каждый работник затратит на предоставление одной единицы услуги (такой как групповая информационная беседа или индивидуальное консультирование). Материальные затраты (расходные материалы, принадлежности, прочее). Число единиц должно быть связано с количеством получателей конкретной услуги. Например, для проведения информационной беседы с участием в среднем 10 человек потребуется 10 комплектов ИУМ и 5 комплектов СИЗ, если в организации и проведении информационной беседы будут участвовать все пять сотрудников в команде. Расходы на проезд, проживание и связь. Обычно эти расходы распределяются между различными услугами в рамках проекта; число единиц должно отражать как продолжительность проекта (в месяцах), так и количество членов команды проекта, 90 Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг участвующих в предоставлении определенного типа услуги. Например, если пяти сотрудникам будут предоставлены месячные тарифные планы на мобильную связь на три месяца, то число единиц составит 15 (5 × 3). А если четыре члена команды совершат за период реализации проекта по три междугородних поездки и каждый раз будут останавливаться в гостинице на три ночи, то для категорий затрат на проживание и суточных число единиц составит 4 × 3 × 3 = 36. Особое внимание следует уделить расчету удельных затрат на оплату труда. В Таблице удельных затрат единичные расходы на каждую категорию работников представлены как расчетная среднемесячная заработная плата в эквиваленте полной занятости. Однако в дальнейшем в таблицах расчета стоимости каждой услуги эта ежемесячная заработная плата преобразуется в почасовую ставку путем введения простой формулы в ячейки столбца «Удельная стоимость». Формула имеет следующий вид: Почасовая ставка = месячная заработная плата из Таблицы удельных затрат / x / y, где x – количество рабочих дней в месяце, а y – количество рабочих часов в день. Так, например, для социального работника, занятого 22 дня по 8 часов в день, формула будет выглядеть следующим образом: месячная зарплата / 22 / 8. Пользователи могут самостоятельно выбрать среднее количество рабочих дней в месяц (например, 21 или 22) и среднее количество рабочих часов в день (например, 6, 7 или 8). Эти значения будут зависеть от количества рабочих дней в году, а также от требований трудового законодательства для различных категорий работников в конкретных странах. Расчет коэффициента использования При использовании инструмента расчета важно указать необходимые допущения для расчета коэффициента использования по каждой категории затрат. Как объяснялось выше, многие категории прямых затрат могут быть отнесены к предоставлению нескольких услуг одновременно; следовательно, такие затраты распределяются между этими услугами. Кроме того, из практических соображений рекомендуется применять коэффициент использования для распределения соответствующей доли затрат на единицу услуги в тех случаях, когда указывается средняя оценка затрат для заданной категории за определенный период времени (например, за месяц или неделю). Указывая необходимую информацию в Таблице удельных затрат для определения коэффициента использования по каждой категории затрат, следует руководствоваться описанием услуги, а также учитывать организационные соображения, вытекающие из конкретных условий предоставления услуг, местоположения и имеющихся договоренностей. Коэффициенты использования рассчитываются следующим образом. Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг 91 Расходы на оплату труда. Коэффициент использования всегда равен 1, поскольку расчетное количество часов (согласно описанию услуги) затрачивается на оказание одной единицы услуги; таким образом, для затрат на оплату труда коэффициент использования не указывается. Расходные материалы, принадлежности, материалы и прочие категории прямых расходов. Стандартная формула расчета коэффициента использования имеет следующий вид: 1 / x / y, где x – расчетное количество услуг, которые могут быть предоставлены в рамках данной величины удельных расходов по определенной категории затрат, а y – количество предоставляемых услуг. Расходы на транспорт, проживание и связь. Стандартная формула расчета коэффициента использования имеет следующий вид: 1 / x / y, где x – расчетное количество услуг, которые могут быть предоставлены в рамках данной величины удельных расходов по определенной категории затрат, а y – количество предоставляемых услуг. Расчет коэффициентов использования для различных категорий затрат (при определенных гипотетических допущениях) можно дополнительно проиллюстрировать и пояснить на следующих примерах. ▪ При расчете удельных затрат на набор ИУМ на одного получателя услуги коэффициент использования будет равен 1 (т. е. х = 1), но если набор ИУМ предназначен для использования пятью получателями услуги (скажем, во время группового консультирования), то в этом случае x = 5, и коэффициент использования составит 1/5 = 0,2. ▪ Если комплект СИЗ подлежит замене после посещения каждого человека с ТБ или каждого человека, подверженного риску инфицирования ТБ, тогда x = 1, но если консультирование проводится в среднем для 2 человек одновременно, то x = 2, а коэффициент использования составит 1/2 = 0,5. ▪ Если команде из 5 человек будет предоставлен месячный проездной билет на городской общественный транспорт на 3 месяца (т. е. на срок реализации проекта), и в течение этого срока они будут задействованы в оказании всех 12 услуг, включенных в стандартизированный пакет, и если предполагается, что в течение этого периода будет предоставлено около 50 услуг, то x = 12, y = 200, и коэффициент использования равен 1/12/500 = 0,0017. ▪ Если поставщик услуг вынужден ежедневно совершать поездки в другой город или деревню в течение определенного периода времени (без ночевки) для предоставления там 5 различных услуг, и предполагается, что в течение одного дня поставщик окажет 92 Методология расчета стоимости стандартизованного пакета вспомогательных услуг 10 услуг определенного типа, то для стоимости междугороднего билета туда и обратно x = 5, y = 10, а коэффициент использования равен 1/5/10 = 0,02. ▪ Если поставщику услуг необходимо совершить поездку в другой город или деревню и остаться там на 5 ночей для предоставления в среднем 10 услуг одного вида в день, то для затрат на проживание в отеле (ночевка) и суточных x = 1, y = 10, а коэффициент использования равен 1/1/10 = 0,1. ▪ Если автомобиль арендуется сроком на 3 месяца и в течение этого периода используется для предоставления 8 услуг (из 12), и если при этом необходимо оказать 40 услуг определенного типа, то x = 8, y = 40, а коэффициент использования равен 1/8/40 = 0,0031. ▪ Если поставщику услуг предоставляется мобильный телефон с ежемесячной оплатой (тарифом) для предоставления только одного типа услуг и предполагается, что в течение этого месяца будет предоставлено около 200 услуг, то x = 1, y = 200, а коэффициент использования равен 1/1/200=0,005. Однако если каждому в команде из 5 сотрудников оплачивается такой же ежемесячный тариф на мобильную связь для предоставления 12 видов услуг, то x = 12, y = 200, а коэффициент использования равен 1/12/200 = 0,00042. Завершение процесса ППосле заполнения Таблицы удельных затрат пользователям необходимо ввести расчетное количество услуг для каждого стандарта услуг в листе «Прогнозирование бюджета», чтобы получить общую расчетную стоимость стандартизированного пакета. Для завершения процесса следует указать продолжительность проекта (в месяцах) в листе «Прогнозирование доходов». Все остальные данные в таблице «Прогнозирование доходов» будут проставлены автоматически. При использовании инструмента расчета для реальной калькуляции стоимости услуг пользователям необходимо заменить все числа (и формулы, если необходимо) только в зеленых ячейках соответствующими данными для страны, если это применимо. Библиография 93 БИБЛИОГРАФИЯ 1. Global tuberculosis report. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/handle/ 10665/346387, accessed 6 January 2022). 2. Туберкулез в Европейском регионе ВОЗ. Информационный бюллетень. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/432880/Tuberculosis- in-the-WHO-European-Region-fact-sheet-rus.pdf, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 3. Политическая декларация заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по борьбе с туберкулезом. Генеральная Ассамблея ООН: Семьдесят третья сессия; Нью-Йорк; Организация Объединенных Наций; 2019 (A/RES/73/3, https://digitallibrary.un.org/record/1649568?ln=ru, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 4. Прогресс в выполнении глобальных задач в области борьбы с туберкулезом и осуществлении политической декларации заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по борьбе с туберкулезом. Генеральная Ассамблея ООН: Семьдесят пятая сессия; Нью-Йорк; 2020 (доклад Генерального секретаря A/75/236) (https://digitallibrary. un.org/record/3887628?ln=en#record-files-collapse-header, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 5. Смертельный разрыв: обязательства и реальность в борьбе с ТБ. Доклад сообществ о прогрессе в реализации Политической декларации ООН по борьбе с ТБ и призыв к действиям по устранению пробелов в целях по борьбе с ТБ. Женева: Партнерство «Остановить туберкулез»; 2020 (http://www.stoptb.org/assets/ documents/communities/20262_DeadlyDivideReport_v01_RC_RU_JG_002.pdf, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 6. Модель противотуберкулезной помощи, ориентированная на нужды людей. Концептуальный проект модели для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (https://www.who.int/europe/ru/publications/m/item/a-people-centred-model-of-tb-care, по состоянию на 6 января 2022 г. ). 7. Framework on integrated, people-centred health services. Report by the Secretariat. Geneva: World Health Organization; 2016 (A69/39; https://apps.who.int/iris/handle/10665/252698, accessed 6 January 2022). 8. Citro B. Activating a human rights-based tuberculosis response: a technical brief for policymakers and program implementers. New Delhi: Global Coalition of TB Activists; 2020 (https://stoptb.org/assets/documents/ communities/Activating%20A%20Human%20Rights%20Based%20Tuberculosis%20Response_Policy%20 Brief%20(2020).pdf, accessed 6 January 2022). 9. Technical Brief. Tuberculosis, gender and human rights. Geneva: Global Fund; 2020 (https://www.theglobalfund. org/media/6349/core_tbhumanrightsgenderequality_technicalbrief_en.pdf, accessed 6 January 2022). 10. Gender and TB. A Stop TB Partnership Paper. Geneva: Stop TB Partnership; 2020 (https://stoptb.org/assets/ documents/communities/TB%20Gender%20Investment%20Package.pdf, accessed 6 January 2022). 11. TB Women Strategic Plan 2021–2025. TB Women; 2021 (http://www.stoptb.org/assets/documents/ communities/TB%20Women%20Strategic%20Plan%202021-2025.pdf, accessed 6 January 2022). 12. Key populations [website]. Geneva: Global Fund; 2021 (https://www.theglobalfund.org/en/key-populations/, accessed 6 January 2022). 13. The global plan to end TB 2018–2022. The paradigm shift 2018–2022. Geneva: Stop TB Partnership; 2018 (https://stoptb.org/assets/documents/global/plan/GPR_2018-2022_Digital.pdf, accessed 6 January 2022). 14. Data for action for tuberculosis key, vulnerable and underserved populations. Geneva: Stop TB Partnership; 2017 (Working document; https://stoptb.org/assets/documents/communities/Data%20for%20Action%20for%20 Tuberculosis%20Key,%20Vulnerable%20and%20Underserved%20Populations%20Sept%202017.pdf, accessed 6 January 2022). 15. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: helping people change, third edition. New York: The Guilford Press; 2012. 16. What is social and behavior change communication. In: SBCC for emergency preparedness implementation kit [website]. Baltimore (MD): Health Communication Capacity Collaborative, Johns Hopkins University; 2020 (https://sbccimplementationkits.org/sbcc-in-emergencies/learn-about-sbcc-and-emergencies/what-is-social- and-behavior-change-communication, accessed 6 January 2022). 94 Библиография 17. The Global Fund strategy 2017–2022: investing to end epidemics. Geneva: Global Fund; 2016 (https://www.theglobalfund.org/media/2531/core_globalfundstrategy2017-2022_strategy_en.pdf, accessed 6 January 2022). 18. A global consultation on social contracting: working toward sustainable responses to HIV, TB, and malaria through government financing of programs implemented by civil society. New York: Open Society Foundations, United Nations Development Programme, Global Fund; 2017 (Meeting report; http://shifthivfinancing.org/wp- content/uploads/2018/06/Social_Contracting_Report_English.pdf, accessed 6 January 2022). 19. Всемирная организация здравоохранения. Обновленное сводное руководство по программному ведению случаев латентной туберкулезной инфекции. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/312059, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 20. Stop TB field guide 2. Strategies for effective TB case finding in prisons and closed settings. Geneva: Stop TB Partnership; 2018 (http://www.stoptb.org/assets/documents/resources/publications/sd/STBFG_02.pdf, accessed 6 January 2022). 21. Engage & empower: supporting access to TB health services for prisoners and other persons deprived of liberty. Geneva: Stop TB Partnership; 2020 (http://www.stoptb.org/assets/documents/communities/TB%20Prisons%20 CRG%20Investment%20Package.pdf, accessed 6 January 2022). 22. Нарушая молчание: барьеры, касающиеся прав человека, гендерных факторов, стигмы и дискриминации в сфере противотуберкулезных услуг в Грузии, Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане и Украине. Республика Молдова: Центр политики и исследований в здравоохранении (Центр PAS); 2020 (http://www.pas.md/ru/PAS/Studies/Details/215, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 23. Prevention and control of tuberculosis in US communities with at-risk minority populations: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and Prevention and Control of Tuberculosis among Homeless Persons: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR. 1992;41(RR-5):1–11. PMID: 1314322. 24. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, second edition. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/112360, accessed 6 January 2022). 25. Coronavirus disease (COVID–19) [website]. In: Diseases. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019, accessed 6 January 2022). 26. Quarantine and isolation [website]. Maryland (MD): Centers for Disease Control and Prevention; 2017 (https://www.cdc.gov/quarantine/index.html, accessed 6 January 2022). 27. Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med. 2020;27(2):1– 4. doi: 10.1093/jtm/taaa020. 28. The Global Fund C19RM funding request. TB community, rights and gender activities guide. Geneva: Stop TB Partnership; 2021 (https://stoptb.org/assets/documents/communities/C19RM_TB_Affected_Community_&_ Civil%20Society_TVB-COVID-19_Intervention_Priorities.pdf, accessed 6 January 2022). 29. Global Fund survey: majority of HIV, TB and malaria programs face disruptions as a result of COVID–19. Geneva: Global Fund; 17 June 2020 (https://www.theglobalfund.org/en/covid-19/news/2020-06-17-global-fund-survey- majority-of-hiv-tb-and-malaria-programs-face-disruptions-as-a-result-of-covid-19/, accessed 6 January 2022). 30. The potential impact of the COVID–19 response on tuberculosis in high-burden countries: a modelling analysis. Geneva: Stop TB Partnership; 2020 (http://www.stoptb.org/assets/documents/news/Modeling%20Report_1%20 May%202020_FINAL.pdf, accessed 6 January 2022). 31. ENGAGE-TB approach. Integrating community-based tuberculosis activities into the work of nongovernmental and other civil society organizations. Operational guidance. Geneva: World Health Organization; (https://apps.who.int/iris/handle/10665/178160, accessed 6 January 2022). 32. Community-based health care, including outreach and campaigns, in the context of the COVID–19 pandemic: interim guidance May 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/331975, accessed 6 January 2022). Библиография 95 33. Информационная записка ВОЗ. COVID–19: соображения в отношении лечения туберкулеза (ТБ). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341126, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 34. Information note: digital health technologies, virtual care and community-based monitoring solutions for TB programmes during the COVID–19 pandemic and beyond. Geneva: Stop TB Partnership; 2020 (http://www.stoptb. org/ assets/documents/covid/Digital%20Technology%20Solutions%20for%20TB%20Programs%20during%20 the%20time%20of%20COVID–19_v11.pdf, accessed 6 January 2022). 35. Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020;395(10227):912–20. doi: 10.1016/ S0140-6736(20)30460-8. 36. The impact of COVID–19 on the TB epidemic: A community perspective. Geneva: Stop TB Partnership; 2020 (http://www.stoptb.org/assets/documents/resources/publications/acsm/Civil%20Society%20Report%20on%20 TB%20and%20COVID.pdf, accessed 6 January 2022).   96 Приложение 1. Глоссарий ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ГЛОССАРИЙ Активное выявление случаев ТБ. Систематический поиск людей с подозрением на активный ТБ в заранее определенной целевой группе с использованием тестов, методов обследования или других процедур, позволяющих сделать оперативно получить результат. В случае положительного результата скрининга на ТБ требуется подтверждение диагноза с помощью одного или нескольких диагностических тестов и дополнительного клинического обследования, которые в совокупности позволяют поставить более точный диагноз (1). Анализ маршрутизации пациента. Инструмент, описывающий шаги, предпринимаемые людьми с ТБ, от начальной точки обращения за медицинской помощью до момента излечения. В то же время анализ позволяет оценить доступность скрининга, диагностики и лечения ТБ на разных уровнях системы здравоохранения (10). В целях обеспечения комплексной модели оказания медицинской помощи, максимальной согласованности действий и предотвращения дублирования усилий анализ маршрута включает в себя сведения о переводах, направлениях и перенаправлениях пациента, а также позволяет определить оптимальные для него маршруты в соответствии с индивидуальными потребностями (11). Государственные органы. Этот термин охватывает как правительство страны, так и местные органы власти, которые отвечают за политику в области борьбы с ТБ или осуществляют закупку противотуберкулезных услуг (как медицинских, так и вспомогательных немедицинских) за счет государственных средств. Стандартизированный пакет услуг может использоваться для управления процессами государственных закупок в части определения состава закупаемых услуг, требований к поставщикам услуг и правил оплаты. Группы риска / ключевые по ТБ группы населения. Уязвимые, недостаточно охваченные услугами или подверженные риску инфицирования и заболевания ТБ люди (2). Заболевание ТБ. Болезнь, при которой бактерии Mycobacterium tuberculosis размножаются и поражают часть организма, обычно легкие (15). Симптомы активной формы заболевания ТБ – слабость, потеря веса, повышенная температура, потеря аппетита и ночная потливость. Другие симптомы заболевания ТБ зависят от того, в какой части организма происходит размножение бактерий. Если заболевание ТБ поражает легкие (ТБ легких), могут наблюдаться сильный кашель, боль в груди и кровохарканье. Человек с ТБ легких может быть заразным и распространять бактерии ТБ среди других. Изменение поведения и социальных установок посредством коммуникации. Стратегическое использование коммуникационных подходов для содействия изменениям в знаниях, мировоззрении, нормах, убеждениях и поведении (13). Приложение 1. Глоссарий 97 Ключевые группы населения. Группы, острее ощущающие на себе воздействие одного или нескольких заболеваний и имеющие ограниченный доступ к услугам. Широко распространенные стигматизация и дискриминация, насилие и притеснения со стороны государственного и негосударственного секторов, ограничительные законы и политика, а также криминализация поведения или практик подвергают ключевые группы населения повышенному риску и препятствуют их доступу к услугам (7). Комплексное ведение случая ТБ. Координация работы необходимых систем медицинской, сестринской и социальной помощи, а также информационно-разъяснительной работы, обеспечивающих начало надлежащего лечения всех людей с подтвержденным диагнозом или клиническими симптомами ТБ и прохождение полного надлежащего и эффективного курса ерапии всеми людьми с подтвержденным ТБ (3). Люди, затронутые ТБ. Термин обозначает людей, больных ТБ, и членов их семей, иждивенцев, сообщества и медицинских работников, которые могут быть вовлечены в оказание помощи или иным образом затронуты болезнью (5). Люди с ТБ. Этот термин обозначает людей с активной формой ТБ, показывая, что людей с туберкулезом не следует определять исключительно по состоянию их здоровья. В определенных контекстах (например, немедицинском и общественном) этот термин может быть предпочтительнее слова «пациент» (5). Местные сообщества. Заинтересованность местных сообществ в полноправном партнерстве и несении совместной ответственности за предоставление противотуберкулезных услуг может способствовать улучшению результатов лечения и помочь в процессе принятия решений по поводу разработки, планирования, реализации, мониторинга и оценки вспомогательных услуг. Люди могут работать на общее благо в своих сообществах посредством предоставления консультаций и поддержки людям, которые живут с ТБ или перенесли это заболевание в прошлом. Зная требования к немедицинским вспомогательным противотуберкулезным услугам, местные сообщества смогут внести свой вклад и предоставить отзывы для достижения лучших результатов в отношении здоровья. Это явление также известно как мониторинг под руководством сообществ. Мотивационное консультирование/интервью. Совместная, ориентированная на потребности и интересы человека форма консультирования для выявления и укрепления мотивации к изменениям (8). Обучение пациента. Процесс, посредством которого медицинские работники и другие лица предоставляют людям с ТБ и лицам, осуществляющим уход за ними, информацию, которая изменит их поведение в отношении здоровья или улучшит состояние здоровья. 98 Приложение 1. Глоссарий Ориентированная на потребности людей модель оказания помощи. Модель оказания медицинской помощи, в центре внимания и организации которой находятся не отдельные пациенты или заболевания, а медико-санитарные потребности и ожидания людей и местных сообществ (11). Данный подход к оказанию помощи позволяет учесть взгляды отдельных людей, лиц, осуществляющих уход, семей и местных сообществ как участников и получателей услуг надежных систем здравоохранения, организованных не вокруг отдельных заболеваний, а вокруг комплексных потребностей людей с учетом их социальных предпочтений. Ориентированная на потребности людей модель оказания помощи также предусматривает просвещение и поддержку людей, что необходимо для принятия ими решений и участия в собственном лечении, а также возможность максимального расширения функций людей, осуществляющих уход за больными, в благоприятной рабочей обстановке (12). Оценка потребностей. Систематический процесс, позволяющий получить информацию об актуальных для определенного места или группы населения социальных потребностях или проблемах и определяющий то, какие вопросы требуют приоритетных действий. Оценка потребностей также может служить источником исходных данных, которые могут быть использованы при проведении обследования (9). Пользователи вспомогательных противотуберкулезных услуг. Больше всего в качестве вспомогательных противотуберкулезных услуг заинтересованы люди с ТБ, и уязвимые группы населения. Они имеют право получить доступ к положенным им услугам, знать и полностью понимать содержание, условия предоставления и перечень таких услуг. Люди должны иметь возможность осознанного выбора услуг, которые лучше всего соответствуют их потребностям и предпочтениям, и быть уверены в том, что получат качественные услуги в уважительной форме независимо от того, какого поставщика услуг они выберут. Поставщик услуг. Предоставляющая услуги организация с любым правовым статусом в соответствии с законодательством страны. В контексте настоящего документа поставщики услуг – это поставщики противотуберкулезных услуг на уровне местных сообществ (например, ОГО, НПО, некоммерческие или коммерческие организации и/ или частные предприятия). Поставщики услуг должны соответствовать определенным требованиям (включая квалификацию персонала, организационное управление, помещения, если это необходимо, и т. д.), чтобы предоставлять услуги и обеспечивать их надлежащее качество. Поставщики медицинских услуг. Поставщики медицинских услуг оказывают основные виды медицинской помощи, включая профилактику, выявление, диагностику и лечение Приложение 1. Глоссарий 99 заболевания, однако не всегда способны полноценно воздействовать на социально- экономические детерминанты ТБ. Заполнить пробелы и поддержать как наиболее уязвимых людей с ТБ, так и группы риска, способствуя тем самым улучшению результатов лечения ТБ, могут вспомогательные противотуберкулезные услуги немедицинского характера. Вспомогательные противотуберкулезные услуги могут служить дополнением к медицинской помощи и должны быть встроены в работу системы здравоохранения страны. Поставщики услуг на уровне местных сообществ. Субъект, предоставляющий вспомогательные противотуберкулезные услуги на уровне местного сообщества (как правило, ОГО, НПО, некоммерческие или коммерческие организации, частные предприниматели и иные субъекты в соответствии с законодательством страны). Поставщики услуг должны соответствовать определенным требованиям в отношении квалификации персонала, структуры организационного управления, наличия инфраструктуры и оборудования для качественного оказания услуг. Услуги на уровне местных сообществ могут предоставляться как медицинскими, так и немедицинскими специалистами (социальными работниками, психологами, людьми, оказавшимися в аналогичной ситуации, общественными работниками и т. д.), которые имеют соответствующую подготовку и навыки. Стандартизированный пакет закладывает основу для эффективного и качественного оказания вспомогательных противотуберкулезных услуг как на уровне поставщиков медицинских услуг, так и на уровне государственных органов. Противотуберкулезные услуги на уровне местного сообщества. Широкий спектр вспомогательных услуг, которые могут предоставляться в разных условиях различными заинтересованными сторонами, такими как организации местного сообщества, люди, оказывающие поддержку пациентам, или социальные работники, которые могут не иметь формального образования. Просвещение в вопросах здоровья. Сочетание учебных мероприятий, призванных помочь отдельным людям и местным сообществам улучшать состояние здоровья путем расширения их знаний или влияния на их мировоззрение (6). Сообщества, права и гендерная проблематика (СПГ). Термин, относящийся ко всем аспектам ТБ и соответствующих ответных мер, которые благоприятствуют и содействуют укреплению систем и реагирования на уровне сообществ, поощрению прав человека, гендерной трансформации и вовлечению ключевых и уязвимых групп населени. Социальный заказ. Набор механизмов, с помощью которых государства финансируют программы, меры и другие мероприятия, осуществляемые субъектами гражданского общества (14). Практика социального заказа позволяет государственным организациям 100 Приложение 1. Глоссарий направлять бюджетные средства на финансирование негосударственных поставщиков услуг. В странах существуют различные механизмы и подходы к реализации социального заказа. Туберкулезная инфекция. Состояние стойкого иммунного ответа на стимуляцию антигенами M. tuberculosis может протекать без клинических признаков и проявлений активного туберкулезного процесса; люди не чувствуют себя больными и не замечают никаких симптомов. Это явление известно как латентная инфекция (ЛТБИ), люди с такой инфекцией могут стать источником распространения активной формы ТБ в обществе (16). Укрепление системы сообщества. Инициативы, способствующие развитию и/или укреплению организаций местного сообщества в целях распространения знаний о предоставлении улучшенных услуг в области здравоохранения и повышения их доступности. Обычно такие инициативы предполагают наращивание потенциала инфраструктуры и систем, налаживание партнерских отношений и разработку устойчивых решений в области финансирования (5). Библиография 101 1. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva: World Health Organization; 2013 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/84971/9789241548601_eng.pdf?sequence=1, accessed 6 January 2022). 2. Глобальный план по ликвидации туберкулеза 2016–2020. Смена парадигмы 2016–2020. Женева: Партнерство «Остановить ТБ»; 2015 (http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/plan2/stop%20TB_RU_web.pdf, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 3. Menu of suggested provisions for state tuberculosis prevention and control laws. C. Treatment. 1. Case management, treatment guidelines, and required treatment. In: Tuberculosis (TB) [website]. Maryland (MD): Centers for Disease Control and Prevention; 2012 (https://www.cdc.gov/tb/programs/laws/menu/treatment.htm, accessed 6 January 2022). 4. Communities, rights and gender (CRG) [website]. Geneva: Stop TB Partnership; 2021 (https://www.stoptb.org/prioritising-people- human-rights-gender/communities-rights-and-gender-crg, accessed 6 January 2022). 5. Глобальный план по борьбе с туберкулезом на 2018–2022 гг. Смена парадигмы. Женева: Партнерство «Остановить ТБ»; 2019 (http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/GPR_2018-2022_Russian_Digital.pdf, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 6. Health promoting schools [website]. In: Health topics. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/topics/ health_education/en, accessed 6 January 2022). 7. Key populations [website]. Geneva: The Global Fund; 2021 (https://www.theglobalfund.org/en/key-populations, accessed 6 January 2022). 8. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: helping people change, third edition. New York: The Guilford Press; 2012. 9. Needs assessment. Melbourne: Australian Institute of Family Studies; 2019 (https://aifs.gov.au/cfca/publications/cfca-paper/ needs-assessment/part-one-defining-needs-and-needs-assessment#:~:text=A%20needs%20assessment%20is%20a,should%20 be%20prioritised%20for%20action.&text=A%20needs%20assessment%20can%20also,be%20used%20in%20an%20evaluation, accessed 6 January 2022). 10. Patient pathway analysis: how-to guide. Assessing the alignment of TB patient care seeking & TB service delivery. Geneva: Stop TB Partnership; 2018 (http://www.stoptb.org/assets/documents/global/awards/tbreach/TB_Patient%20Pathways%20Guide.pdf, accessed 6 January 2022). 11. Модель противотуберкулезной помощи, ориентированная на нужды людей: Концептуальный проект модели для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (https://www.who.int/ europe/ru/publications/m/item/a-people-centred-model-of-tb-care, по состоянию на 6 января 2022 г.). 12. Механизм комплексного ориентированного на людей медицинского обслуживания. Доклад Секретариата. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2016 (A69/39; https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_39-ru.pdf, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 13. What is social and behavior change communication. In: SBCC for emergency preparedness implementation kit [website]. Baltimore (MD): Health Communication Capacity Collaborative, Johns Hopkins University; 2020 (https://sbccimplementationkits. org/sbcc-in-emergencies/learn-about-sbcc-and-emergencies/what-is-social-and-behavior-change-communication, accessed 6 January 2022). 14. Глобальная консультативная встреча по социальному заказу: продвижение устойчивых мер противодействия эпидемиям ВИЧ, ТБ и малярии посредством государственного финансирования программ, осуществляемых организациями гражданского общества. Нью-Йорк: Фонды «Открытое общество», Программа развития Организации Объединенных Наций, Глобальный фонд; 2017 (https://www.childrenandaids.org/sites/default/ files/2018-11/%D0%93%D0%BB%D0%BE%D0%B1%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20 %D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B8%D- 0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%B2%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B5%D1%87%D0%B0%20%D0%BF%D0%BE%20 %D1%81%D0%BE%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D1%83%20%D0%B7%D0%B0%D0%B A%D0%B0%D0%B7%D1%83.pdf, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 15. Туберкулез [веб-сайт]. В разделе: Информационные бюллетени. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021 (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis, по состоянию на 19 марта 2023 г.). 16. Kiazyk S, Ball TB. Latent tuberculosis infection: an overview. Can Common Dis Rep. 2017;43:62–6. doi: 10.14745/ccdr.v43i34a01. БИБЛИОГРАФИЯ 102 Приложение 2. Инструмент расчета стоимости в Excel ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ИНСТРУМЕНТ РАСЧЕТА СТОИМОСТИ В EXCEL https://apps.who.int/iris/handle/10665/369729 Чтобы упростить расчет стоимости стандартизированного пакета услуг поддержки на базе местных сообществ для улучшения результатов лечения туберкулеза, мы создали файл в формате Excel, который вы можете скачать по адресу: Приложение 3. Мнения экспертов 103 УЧАСТНИК ”Мы, участники Партнерства «Остановить туберкулез», считаем, что нам очень повезло: все, кто вел эту работу, входят в нашу организацию. Мы очень гордимся тем, что поддержали исследование, связанное с СПГ и препятствиями для доступа к противотуберкулезной помощи, которое способствует продвижению услуг, предоставляемых под руководством сообщества и ориентированных на потребности людей. Для меня этот пакет услуг представляет собой результат совместной большой работы, и я очень горжусь тем, что мы, участники Партнерства «Остановить туберкулез», разработали его совместными усилиями. Мы будем рады и дальше поддерживать эту работу и внедрение этого пакета услуг.„ Lucica Ditiu Партнерство «Остановить туберкулез» Швейцария ГРУППА ВНЕШНИХ РЕДАКТОРОВ ”Поскольку лечение ТБ – это трудоемкий и длительный процесс, его результат не всегда зависит от работы медицинского персонала. Приверженность пациентов лечению часто связана с социальными проблемами самого пациента, а распространение заболевания напрямую зависит от эффективного сотрудничества между медицинскимперсоналом, государственными организациями и пациентом. Тут-то и выходят на первый план услуги, предоставляемые на уровне местных сообществ, такие как профилактика туберкулеза, повышение осведомленности, психосоциальная поддержка пациентов и членов их семей. Для того чтобы покончить с туберкулезом к 2030 г., необходимо безотлагательно выделить ресурсы для оказания услуг на уровне сообществ.„ Марал Ачилова Национальное общество Красного Полумесяца Туркменистана Туркменистан ”Сложившаяся ситуация показывает, что успех государственных программ борьбы с туберкулезом в немалой степени определяется социальными факторами, особенно в ключевых группах населения, таких как люди, живущие с ВИЧ, употребляющие наркотики, злоупотребляющие алкоголем, не имеющие определенного места жительства, заключенные и бывшие заключенные, так как существующие барьеры ограничивают возможность этих групп, для которых также характерен повышенный риск развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью, своевременно получать доступ к противотуберкулезной помощи. Важную роль в преодолении этих барьеров играет гражданское общество, поэтому для обеспечения стабильной работы НПО, направленной на снижение бремени ТБ в стране, необходима финансовая и иная поддержка. Государственные органы должны обеспечить оказание услуг силами НПО через существующие инструменты финансирования, такие как социальный заказ.„ Малик Аденов Национальный научный центр фтизиопульмонологии Республики Казахстан, Министерство здравоохранения Республики Казахстан Республика Казахстан ПРИЛОЖЕНИЕ 3. МНЕНИЯ ЭКСПЕРТОВ 104 Приложение 3. Мнения экспертов ”Этот справочник способствует переходу от донорского финансирования противотуберкулезных услуг в странах ВЕЦА к использованию внутренних ресурсов. Оно поможет заинтересованным сторонам в государственных органах и неправительственном секторе разрабатывать и планировать необходимые немедицинские услуги для людей, затронутых ТБ, закладывать их в бюджет и удовлетворять потребности ключевых групп населения.„ Evgenia Geliukh Международный благотворительный фонд «Альянс общественного здоровья» Украина ”Важно объединить усилия в поддержку развертывания услуг на уровне местных сообществ для людей, затронутых ТБ. Международные партнеры должны поделиться своим обширным опытом и внести свой вклад в этот важный процесс.„ Lasha Goguadze Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца Швейцария ”Во многих странах социальная адаптация людей с туберкулезом проходит очень тяжело вследствие сложных жизненных ситуаций, с которыми они сталкиваются. Комплекс услуг, предоставляемых НПО, – это именно то, что позволит им удовлетворить свои потребности и сосредоточиться на лечении ТБ. Механизм оказания услуг сотрудниками социально ориентированных программ позволяет человеку осознать, что туберкулез – это не смертельный приговор. Скоординированные действия государственных структур и НПО – это то, чего сегодня не хватает для достижения результатов, запланированных к 2030 г.„ Геннадий Гуревич ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» Беларусь ”Сегодня программы борьбы с туберкулезом в разных странах сталкиваются с огромными трудностями, которые усугубляются пандемией COVID–19, поскольку системе здравоохранения не удается обеспечить пациентам необходимый объем медицинских услуг. Растет осознание того, что проблемы борьбы с туберкулезом на уровне стран можно решить только совместными усилиями государства, медицинских учреждений, сообществ и каждого конкретного человека. В этом документе впервые представлен перечень услуг, предоставление которых можно делегировать местным сообществам и НПО, чтобы заполнить пробел в области разработки и внедрения комплексной помощи больным туберкулезом в различных странах.„ Айнура Ибраимова Проект Агентства США по международному развитию «Вылечить туберкулез» в Кыргызской Республике Приложение 3. Мнения экспертов 105 ”Наличие современных методов диагностики и лечения туберкулеза не является гарантом своевременного обращения населения, нуждающегося в медицинской помощи, в соответствующие медицинские учреждения. Особенно это касается доступа к противотуберкулезным услугам ключевых групп населения. Для решения таких проблем, как недостаточная информированность, стигматизация, барьеры, связанные с гендерными аспектами и правами человека, и другие социальные детерминанты здоровья, необходим межсекторальный подход с участием гражданского общества и сообществ, затронутых туберкулезом. Стандартизированный пакет услуг открывает возможность для значимого участия сообществ в поддержке медицинских противотуберкулезных услуг, что будет способствовать повышению доступности противотуберкулезных услуг для ключевых групп населения и достижению целей государственных программ борьбы с туберкулезом.„ Джамиля Исмоилова Рабочая группа гражданского общества по ТБ, организованная Глобальной программой ВОЗ по борьбе с туберкулезом Таджикистан ”Поиск средств для удовлетворения не только медицинских, но и правозащитных, социальных и эмоциональных потребностей сообществ, затронутых ТБ, имеет важное значение для устранения сложных причин заболевания. Этот практический справочник помогает странам разрабатывать такие услуги и выстраивать четкий маршрут пациента на всех этапах континуума помощи с учетом потребностей людей, которые в настоящее время проходят противотуберкулезное лечение, завершили лечение или подвержены риску заболевания ТБ. Предоставление государственным закупщикам медицинских услуг рекомендаций по поводу реализации и контроля интегрированных моделей помощи при ТБ является важным подспорьем в наладке таких услуг.„ Irma Khonelidze Национальный центр по контролю заболеваний и общественному здравоохранению Грузия ”Внедрение амбулаторной модели лечения туберкулеза кардинально изменило подходы к сопровождению людей с ТБ. Тем не менее для того чтобы повлиять на преодоление эпидемии и внедрить услуги, ориентированные на потребности людей, важно провести изменения на государственном уровне и дополнить медицинские услуги вспомогательными услугами, которые позволят людям, проходящим лечение, получать комплексную помощь и поддержку. Стандартизация услуг способствует формированию единой политики равного доступа к немедицинским услугам для людей, затронутых ТБ. Учитывая перегруженность системы здравоохранения, предоставление вспомогательных услуг на уровне сообществ является важной составляющей, которая будет способствовать своевременному получению услуг и увеличению числа людей, успешно завершающих лечение.„ Ольга Клименко Благотворительная организация «TBpeopleUkraine» Украина ”Традиционный подход к борьбе с ТБ, к сожалению, не привел к желаемому показателю снижения заболеваемости ТБ в регионе ВЕЦА, и уровень заболеваемости МЛУ-ТБ по-прежнему растет. Странам ВЕЦА необходимо кардинально изменить подходы к планированию, распределению ресурсов и профилактике ТБ, оказанию помощи и лечению ТБ. Эти изменения требуют смещения акцента на потребности людей. Предоставление стандартизированных, высококачественных и эффективных услуг медицинских учреждениями и поставщиками услуг на уровне местных сообществ – это верный шаг к улучшению результатов и устранению ненужных человеческих страданий. Такой подход особенно актуален в настоящее время, когда системы здравоохранения и общества сталкиваются со всепоглощающим бременем пандемии COVID–19.„ Aida Kurtovic Региональная сеть сообществ стран Южной и Восточной Европы по борьбе с ВИЧ и туберкулезом Босния и Герцеговина 106 Приложение 3. Мнения экспертов ”Вовлечение ОГО может изменить многое, если оно основано на доказанной эффективности. Стыковка работы ОГО со стандартными показателями по ТБ, тщательная оценка пилотных проектов и разумное управление затратами могут значительно продвинуть борьбу с ТБ.„ Dumitru Laticevschi Глобальный Фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией Швейцария ”Стандартизированный пакет вспомогательных противотуберкулезных услуг, оказываемых на уровне сообщества, представляет собой набор своевременных, практичных и готовых к реализации рекомендаций. В докладе сообществ «Смертельный разрыв: обязательства и реальность в борьбе с ТБ» подчеркивается необходимость противотуберкулезных услуг по профилактике, диагностике, лечению, помощи и поддержке, основанных на правах человека, учитывающих гендерную проблематику и ориентированных на потребности людей, для достижения целей и выполнения обязательств по итогам заседания высокого уровня Организации Объединенных Наций по борьбе с ТБ. Партнерство «Остановить ТБ» рассчитывает на сотрудничество с партнерами, чтобы содействовать реализации этого пакета услуг на пути к ликвидации туберкулеза к 2030 г.„ James Malar Партнерство «Остановить ТБ» Швейцария ”Документ отвечает потребностям людей, затронутых ТБ, затрагивает важные компоненты систем и стратегий, разработанных и внедренных в регионе ВЕЦА, которые нуждаются в адаптации к новым реалиям. Представленные в документе рекомендации и инструменты по привлечению местных сообществ и организаций гражданского общества полностью соответствуют потребностям ключевых групп населения с точки зрения ТБ и могут обеспечить более высокое качество оказываемых услуг. Этот документ будет полезен медицинским работникам, поставщикам услуг и лицам, формирующим политику и принимающим ответственные решения.„ Nikoloz Mirzashvili Сеть TBpeople Грузия ”К сожалению, прежде чем новые инструменты и меры стали доступны для населения, затронутого ТБ, это заболевание унесло жизни многих людей. Документ станет настоящим спасением. Я искренне верю, что ответственные лица, принимающие решения, доноры и филантропы проявят гуманизм и почувствуют обязанность выделить ресурсы для поддержки стран в реализации этих услуг до того, как будет потеряно еще много жизней, особенно в условиях вызванного COVID–19 замедления движения к достижению целей относительно выявления, профилактики и лечения ТБ. Это документ предназначен для совершения практических действий, однако его реализацию следует сопроводить и дополнить активным участием гражданского общества в каждой отдельной стране Региона.„ Сафарали Наимов Партнерство «Остановить ТБ» в Таджикистане Приложение 3. Мнения экспертов 107 ”Системы здравоохранения во многих странах ВЕЦА не могут полностью использовать потенциал сообществ, оказывающих противотуберкулезные услуги. Общественные организации могут сыграть важную роль в предотвращении перерывов в лечении и удовлетворении потребностей населения, затронутого ТБ. Поэтому правительствам следует учитывать затраты на противотуберкулезные услуги на базе местных сообществ в рамках государственных программ по борьбе с ТБ.„ Лена Нанушян Министерство здравоохранения Республики Армения Республика Армения ”Государственные программы борьбы с ТБ осуществляются в условиях растущей необходимостью расширения амбулаторного лечения ТБ. Важная роль в решении этой проблемы отведена местным сообществам и организациям гражданского общества. Однако в силу разных экономических и/или правовых причин возможности гражданских сообществ не до конца реализованы. Настоящий документ вместе с методологией расчета затрат дает четкие и структурированные ответы на многие вопросы, возникающие при вовлечении неправительственного сектора в процесс выявления и лечения пациентов с ТБ. Этот пакет вспомогательных противотуберкулезных услуг появился очень своевременно и станет хорошим подспорьем для стран Восточной Европы и Центральной Азии во внедрении модели оказания противотуберкулезной медицинской помощи, ориентированной на потребности людей.„ Наргиза Парпиева Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии Узбекистан ”Из-за пандемии COVID–19 полученные результаты в области борьбы с ТБ оказались под угрозой, и весьма вероятно, что достигнутое сокращение заболеваемости туберкулезом сменится приростом. Поэтому так важно сосредоточить внимание на каждом пациенте и на уязвимых группах посредством предоставления услуг на уровне местных сообществ. Мы можем сделать это за счет тесного сотрудничества между всеми четырьмя участниками этого процесса – ОГО, пациентами, медицинскими службами и государственными органами.„ Stefan Radut Ассоциация поддержки больных МЛУ-ТБ Румыния ”Услуги на уровне сообществ должны стать неотъемлемой частью любой государственной системы здравоохранения, которая стремится к изменениям. Все поставщики услуг – от учреждений первичной медико-санитарной помощи до ОГО – должны сосредоточиться на постоянном повышении качества и сделать это философией управления. Этот документ способствует предоставлению услуг в рамках набора четко определенных навыков и необходимых компетенций. На уровне стран нужны серьезные политические и структурные сдвиги для поддержки оказания противотуберкулезных услуг, ориентированных на потребности людей.„ Oxana Rucsineanu Молдавская национальная ассоциация ТБ пациентов «SMIT» Республика Молдова 108 Приложение 3. Мнения экспертов ”Обеспечение подхода, ориентированного на нужды людей, и учет их потребностей во время лечения туберкулеза значительно влияет на формирование и поддержание высокого уровня приверженности лечению, что оказывает непосредственное воздействие на его эффективность. Услуги, ориентированные на удовлетворение индивидуальных потребностей пациентов, могут предоставляться на уровне сообществ и являются важной составляющей помощи людям с туберкулезом. Выделение средств на поддержку таких услуг на государственном уровне должно осуществляться во исполнение обязательства государства по переходу к финансированию вспомогательных услуг в сфере противодействия ТБ из внутренних источников.„ Яна Терлеева Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения Украина ”Этот документ раскрывает тему услуг, предоставляемых на уровне сообществ, которые являются неотъемлемой частью профилактики, помощи и лечения ТБ, но отсутствуют во многих странах. В нем определены основные мероприятия, направленные на удовлетворение потребностей и ожиданий сообществ и отдельных лиц в отношении здоровья, а также стоимость таких услуг. Этот документ может служить не только руководством по созданию потенциала для оказания таких услуг на местном уровне, но и инструментом для организации финансирования таких услуг – будь то из средств государственного бюджета или путем включения в предложения по финансированию из средств доноров.„ Парвана Валиева Общественная организация «Сагламлыга Хидмат» Азербайджан ”Для предоставления высококачественных услуг, отвечающих потребностям людей с ТБ, необходимо привлечение сообществ, которые не понаслышке знают о проблемах людей с ТБ и их родных. В этом документе содержится инструментарий, позволяющий обосновать финансирование услуг, предоставляемых на уровне местных сообществ, что позволит расширить спектр этих услуг и будет способствовать устойчивому развитию и достижению цели ликвидации туберкулеза во всем мире.„ Valentina Vilc Национальная программа противодействия туберкулезу, Институт фтизиопульмонологии им. Кирилла Драганюка Республика Молдова Стандартизированный пакет вспомогательных услуг 109 Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды (Королевство) Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.who.int/europe ISBN: 978-92-890-6025-7