Prise en charge clinique des infections aiguës des voies respiratoires chez les enfants : mémorandum OMS

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant', 60 (1): 49-59 (1982) Prise en charge clinique des infections aigues des voies respiratoires chez les enfants: Memorandum OMS* Pour r'duire la mortalite' massive par infections aigues des voies respiratoires qu'on observe actuellement chez les enfants de moins de cinq ans dans lespays en developpement, l'amelioration et lapromotion de laprise en charge clinique, particulierementpar les agents de soins de sante' primaires, semblent etre la strate'gie de choix. Le pre'sent Memorandum attire l'attention sur la n&cessite' de reunir deplus amples renseignements tant sur les agents ettiologiques que sur lesfacteurs environnementaux qui interviennent, afin defournir une base scientifique aux methodes de lutte. Malgre' ('absence d'une information pre'cise, ilpeut e'tre possible d'elaborer des directives en vue d'une prise en charge efficace dans le cadre des soins de sante'primaires, sur la base des connaissances empiriques existantes. De tels plans doivent mettre l'accent sur le role de l'education pour la sante et l'e'laboration de simples diagrammes pour le diagnostic et le traitement. Des schemas the'rapeutiques fonde's sur l'administration d'antibiotiques sont examine's. Les diagrammes doivent servir notamment a indiquer quand des medicaments doivent ou ne doivent pas e'tre utilise's, compte tenu des conditions locales. Les infections respiratoires aigues sont une cause de morbidite et de mortalite elevees, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants. C'est pourquoi, l'elaboration de directives relatives A la prise en charge clinique des infections aigues des voies respiratoires dans le cadre des soins de sante primaires est une des activites prioritaires de l'Organisation mondiale de la Sante. Le present Memorandum rapporte les opinions et les recommandations d'une consultation de l'OMS consacree a l'examen des renseignements disponibles sur les problemes de prevention, de diagnostic et de traitement des infections respiratoires aigues a l'echelon des soins de sante primaires. AMPLEUR DU PROBLtME Les maladies transmissibles des voies respiratoires, dans leur ensemble, sont l'une des principales causes de morbidite et de mortalite dans de nombreux pays; malheureusement, les donnees de morbidite sur les infections aiguds des voies respiratoires n'existent que pour un tres petit nombre de pays dans le monde. En revanche, on dispose de donnees de mortalite pour 88 Etats Membres de l'OMS representant une popula- tion totale d'environ 1200 millions d'habitants, soit un peu plus du quart de la population mondiale. * Le pr6sent Memorandum a e prepare par les signataires, dont les noms figurent a la page 57, a l'occasion d'une consultation de l'OMS qui s'est tenue a Geneve en juin 1980. L'article original en anglais a dt6 publie dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 59: 707 - 716 (1981). Les demandes de tires a part doivent etre adress&es a: Chef du Service de Tuberculose et Infections respira- toires, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. Pendant la periode allant de 1970 a 1973, le nombre de deces par infections respiratoires aigues signale par ces 88 pays pour une periode de 12 mois atteignait 666 000 (1). Selon l'hypothese (reconnue comme hardie) que le reste de la population mondiale est sujet a une mortalite similaire, cela signifierait qu'environ 2,2 millions de deces par infections respiratoires aigues se produisent dans le monde entier chaque annee. Bien que les donnees fournies par les pays ne soient pas sans defauts, l'analyse de la distribution des differentes categories cliniques d'infection respira- toire aigue montre que la principale cause de deces est, de loin, celle des voies respiratoires inferieures sous la forme de bronchiolite ou de pneumonie (c'est-a-dire d'infection aigue grave des voies respiratoires inf& rieures). La pneumonie a elle seule est responsable d'environ 75%o de la totalite des deces signales pour les infections respiratoires aigues; de 46%o si toutes les formes de maladies respiratoires sont considerees et de 4,8%o si l'on tient compte de la totalite des causes de deces. Il faut dire que, souvent, 1'etiologie de la pneumonie est inconnue. Il existe des differences considerables dans la mortalite par infection respiratoire aigue entre les diverses regions et a l'interieur d'une meme region. Par exemple, la mortalite moyenne par infection respiratoire aigue (y compris la grippe) pour tous les Ages represente environ 7% de la totalite des causes de deces si l'on considere l'ensemble des Ameriques (ce qui est proche de la moyenne mondiale de 6Vo), mais cette proportion n'est que 3q% pour l'Amerique du Nord seule, alors qu'en Amerique du Sud elle est de 10% et en Amerique centrale de 14%. 4145 -49- MEMORANDUM OMS Le rapport des <e<dces par infection respiratoire aigub> aux <<deces pour toutes causes» differe encore plus lorsque les donnees sont analysees en fonction des groupes d'age, et cette analyse est importante pour la planification des actions prioritaires dans les programmes de sante communautaire. La mortalite par infection respiratoire aigud est la plus elevee chez les nourrissons et les enfants de moins de cinq ans (2), parmi lesquels elle peut representer jusqu'A 27% de la totalit6 des deces signales. Pour ce groupe d'age, la proportion de deces dus aux infections respiratoires aigues dans le continent americain est de 3,7% pour l'Amerique du Nord, 17,2% pour les zones tropi- cales, 11,9% pour les zones temperees d'Amerique du Sud, et de 20,3% pour l'Amerique centrale continen- tale. Les taux de mortalite par pneumonie (y compris grippale) dans le groupe d'age de 0- 5 ans en Am&e rique du Nord est de 13,2 pour 100 000; chez les nour- rissons de moins de 1 an, ils sont de 50,1 pour 100 000. Dans les zones tropicales d'Amerique du Sud, les taux correspondants pour ces deux groupes d'age sont de 281,8 et 925,5; quant aux zones temperees, les taux n y sont que de 142,0 et 536,4 pour 100 000 par annee. Dans les parties continentales de l'Amerique centrale, les taux atteignent 320,1 pour le groupe d'age 0- 5 et 1052,4 pour les nourrissons de moins de 1 an! Encore faut-il se rendre compte qu'il y a une sous-notification considerable des deces de nourrissons dans de nombreux pays o'u la couverture de la population rurale par les services de sante est loin d'etre satis- faisante. Plusieurs enquetes de morbidite dans les collecti- vites, realisees dans differentes parties du monde, ont montre que, en moyenne, les jeunes enfants presen- tent trois A cinq episodes d'infection respiratoire aigue chaque annee. Ainsi, dans la plupart des sta- tistiques en provenance de pays en developpement, les infections respiratoires aigues sont la cause de plus d'un tiers des consultations externes pediatriques. Cependant, on sait peu de choses sur le nombre d'enfants qui meurent de ces infections sans avoir ete presentes A des services de sante. METHODES DE LUTTE Afin de reduire la mortalite due aux infections respiratoires aigues chez les enfants, il est necessaire de reunir des donnees plus nombreuses sur la patho- genie de ces infections- tant en ce qui concerne les agents etiologiques que les facteurs environne- mentaux. La determination des types d'infections respiratoires aigues/infections aigu6s grave des voies respiratoires inferieures sdvissant dans differents secteurs de la population permettrait d'identifier les groupes A risque (3). La surveillance de l'ampleur et des tendances du probleme des infections respira- toires aigues est egalement indispensable Ala formula- tion et A l'evaluation satisfaisantes des programmes de lutte. II faut aussi recueillir des renseignements sur l'importance relative des maladies qui viennent compliquer ces infections et sur d'autres facteurs tels que la d6shydratation, I'acidose, la malnutrition, le manque d'oxygene et l'impossibilite de se procurer des medicaments antibacteriens. Neanmoins, il est important de se rappeler que les infections respiratoires aiguds font l'objet de soins et de remedes familiaux et que la plupart d'entre elles guerissent d'elles-memes. Pour les directeurs de pro- grammes de sante, il convient de determiner dans quelle mesure l'education pour la sante peut am& liorer cette prise en charge familiale. Education pour la sante a l'intention des familles et des collectivit6s I1 est clair qu'une certaine proportion des cas fatals d'infections aigues graves des voies respiratoires inf& rieures est due au fait que certains enfants sont signales trop tard aux agents sanitaires-A un stade ou ils sont deja trop malades pour repondre au traite- ment, meme a l'hopital. Cela s'explique souvent parce que les parents ignorent les symptomes cles des infections courantes telles qu'infections respiratoires aigues et gastro-enterites, dont la mortalite est elev6e chez les nourrissons et les jeunes enfants. I1 est donc tres necessaire de fournir aux parents et aux autres personnes s'occupant d'enfants un enseignement relatif aux symptomes qui sont des signaux d'alarme, tels que respiration rapide, tirage et cyanose. En meme temps, les parents doivent etre instruits des soins a donner a l'enfant malade et notamment de l'importance qu'il y a a lui fournir des boissons en quantite suffisante (the, jus de fruit, etc.) et de lui assurer une temperature ambiante moderee. I1 est important de dispenser A l'enfant malade des soins generaux aussi bien s'il souffre d'une infection respiratoire benigne guerissant d'elle-meme que d'une infection grave (voir aussi page 56). En fait, grace A une therapeutique de soutien appropriee, il est parfois possible d'eviter qu'un cas benin ne se trans- forme en cas grave. L'education pour la sante doit etre entreprise par les maitres d'ecole et d'autres personnes bien connues de la collectivite et jouissant de la confiance des parents. La sage-femme traditionnelle du village sera souvent la personne la plus indiquee pour remplir cette tache: elle est bien connue des familles et son role dans la collectivite est bien etabli. L'agent de soins de sante primaires du village convient aussi tres bien A 50 INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES 51 cette tiche. Parce qu'il faut envisager l'education de la collecti- vite en ce qui concerne la sante des enfants comme un processus continu, elle devrait etre integree A tout programme de sante maternelle et infantile/sante de la famille. II semble qu'il faudrait rattacher l'educa- tion sanitaire de la famille A l'assistance perinatale fournie par la sage-femme. Cette derniere peut informer la mere, en termes simples et clairs, des principaux sympt8mes cles qui signalent les infections aigues graves des voies respiratoires inferieures (ainsi que les autres maladies aigues susceptibles de mettre la vie en danger) et lui conseiller de demander l'aide de l'agent de sante primaire du village si l'enfant pre- sente de tels symptomes. En tout cas, 1'enfant doit etre vu par l'agent de sante primaire A intervalles regu- liers, comme cela est indique par les services de sante.a Les services de sante doivent etre prets a faire face A la demande d'aide prevue. I1 doit etre possible de fournir une prise en charge appropriee des infections respiratoires aigues, tant A l'echelon primaire qu'A l'echelon secondaire des services de sante, au moment ou l'importance des infections respiratoires aigues est portee A I'attention de la collectivite. L'education sanitaire de la collectivite et la mise en place de moyens de soins de sante doivent aller de pair des le debut. Lorsqu'un sujet se rend A un poste ou A un centre de sante (par exemple, pour une vaccination), l'agent de sante primaire doit lui decrire les symptomes cles et la maniere de prendre soin d'un enfant malade A domi- cile. Ces symptomes cles doivent etre ceux qu'utilisent les agents sanitaires (par exemple, dans les dia- grammes), exprimes en termes simples. Une forma- tion uniformisee des agents sanitaires doit les rendre capables de fournir A la collectivite les renseignements sur le type de services de sante disponibles, sur les principaux symptomes cles des maladies qui doivent etre portes A l'attention des agents sanitaires, et sur ce que les parents doivent faire au foyer lorsqu'un enfant souffre d'une maladie infectieuse. Des illustrations simples, comme celles qui servent A la formation des agents de soins de sante primaires et d'autres personnels de sante, doivent etre utilisees (ou adaptees) pour 1'education des parents; on trouvera des exemples de ces illustrations a h'annexe 3 du rapport d'un Groupe scientifique OMS des maladies A virus des voies respiratoires (4). L'efficacite d'un programme d'education commu- nautaire specifique (par exemple, pour les infections respiratoires aigues) peut etre evaluee en fonction du <(nombre d'enfants porte A I'attention de ces services 0 L'accent est mis ici sur la prise en charge des infections respira- toires aigues ou des infections aigues graves des voies respiratoires inf6rieures chez les enfants de moins de cinq ans, mais il est egalement important de fournir les memes soins aux enfants plus Ag6s. en raison des formes graves d'infections respiratoires aigues>> avant et apres mise en ceuvre du programme d'education communautaire, par comparaison avec le onombre de cas benins d'infections respiratoires aigues qui ne necessiteraient pas de traitement antibacterien dispense par ces services>> mais qui peuvent etre soignes a domicile par les parents. Un autre critere pouvant servir a evaluer 1'effet de l'edu- cation communautaire specifique relative aux infec- tions respiratoires aigues serait le <temps ecoule entre le debut de la maladie et la demande d'assistance medicale dans les cas d'infection aigue grave des voies respiratoires inferieures>>. DIAGRAMMES POUR LA DIFFtRENCIATION DES AFFECTIONS (<DIAGNOSTIC>) ET L'ACTION APPROPRItE (TRAITEMENT) Du fait de l'importance croissante accordee entre autres par l'OMS aux soins de sante primaires, il est nettement apparu necessaire de mettre au point des instruments educationnels destines a etre utilises par les agents de sante travaillant sans supervision directe et constante. Ces instruments doivent permettre a ces agents de sante d'effectuer un examen preliminaire des malades et de savoir quelle est la conduite suire a tenir a leur egard (en ce qui concerne le traitement, l'aiguillage vers un medecin, le suivi, etc.) de maniere a proteger l'individu comme la collectivite. Les diagrammes se sont reveles tres precieux comme instruments d'education, car ils fournissent des points de reference a la fois aux enseignants et aux etudiants. Cela est d'une grande importance pratique pour les travailleurs sanitaires qui accomplissent leur tache dans les conditions du terrain et pour les moni- teurs qui controlent la bonne execution des pro- grammes. Les entrees d'un diagramme peuvent etre les symp- tomes qui amenent le malade a chercher de l'aide ou les signes cliniques observes par l'agent sanitaire; les uns et les autres peuvent conduire a un diagnostic. II est egalement possible que le point d'entree soit le dia- gnostic lui-meme, et alors le diagramme conduit au traitement. La plupart des diagrammes etablis jusqu'ici (soit pour le diagnostic, soit pour le traite- ment) etaient destines a des agents de sante de niveau intermediaire ayant un bagage educatif defini. La phase suivante du programme, plus difficile, est la mise au point de systemes de prise en charge destines aux agents de sante des villages pour un certain nombre de problemes de sante prioritaires tels que les infections respiratoires aigues ou les infections aigues graves des voies respiratoires inferieures. A l'echelon peripherique, le diagnostic en tant que tel n'a que peu MtMORANDUM OMS d'importance, ce qui compte c'est que le traitement optimal soit applique, dans les conditions de contraintes qui existent au niveau du village. Selon les symptomes et signes inclus, un schema de prise en charge a une certaine sensibilite (qu'on espere connue) et une certaine specificite pour deceler les affections recherchees. Si les criteres sont choisis de maniere que la sensibilite soit elevee, la specificite sera r6duite et vice versa. Cela signifie qu'un schema hautement sensible aboutira A un exces considerable de diagnostic et de traitement; un schema plus speci- fique entrainera un defaut de diagnostic et de traite- ment. I1 faut rechercher l'equilibre optimal qui tienne compte des ressources disponibles. II convient de noter que la sensibilite d'un schema augmente lorsque les cas deviennent plus serieux. Ainsi, un schema qui est relativement peu sensible au moment de la premiere consultation peut se reveler adequat lors d'un examen ulterieur. L'utilisation d'un schema approprie, eprouve dans les conditions du terrain et avere pratique, devrait pouvoir conduire A de meilleurs soins de sante A la p6riph6rie et peut-etre meme A l'6chelon de l'h6pital. L'efficacite des diagrammes de traitement depend de la qualite de la formation et de la supervision dont beneficie le personnel de sante. Les diagrammes doivent etre accompagnes d'instructions detaillees indiquant comment ils doivent etre utilises, quels sont les criteres pour l'entree et la differenciation et comment relever les observations necessaires. Les instructions doivent etre claires et sans equivoque. I1 est tres important que l'efficience des agents de sante primaire soit accrue dans ce domaine afin qu'ils soient capables de fournir le traitement optimal, en particu- lier si l'aiguillage du malade vers un echelon superieur des services de sante n'est pas realisable. Une serie de diagrammes relies entre eux a e pre- paree pour servir en Republique-Unie de Tanzanie (5) sur la base de renseignements epid6miologiques, par exemple, les frequences des signes et des symptomes communs. Par un processus d'exclusion progressive des diagnostics possibles, ces diagrammes permettent d'arriver au diagnostic le plus probable et ils indiquent egalement les mesures A prendre dans un cas donne. Ces diagrammes ont ete largement eprouves sur le terrain et apres modification ulterieure se sont reveles tres efficaces. L'utilisation de diagrammes dans de telles situa- tions implique des simplifications techniques, et c'est pourquoi certains medecins les rejettent, meme comme auxiliaires de depistage pour les travailleurs sanitaires de village. Neanmoins, dans le but d'am&- liorer l'efficacite du systeme de soins de sante pri- maires, il est essentiel que le corps medical soit correctement informe de l'utilisation des dia- grammes. Diagrammes concernant les infections aigues des voies resp.ratoires infdrieures La premi&re chose que l'agent de sant6 primaire (ASP) doit decider est si la maladie du sujet est «b6nigne>> ou «grave>>. Le Groupe scientifique OMS des maladies A virus des voies respiratoires qui s'est reuni A Geneve en 1979 a suggere (voir la p.37 du rapport) que cette decision doit etre fondee sur le critere «respiration difficile ou rapide>> (4). Toute- fois, il est necessaire de definir ces termes avec plus de precision afin de les rendre moins subjectifs et, par ha, d'eviter une trop grande variation entre observateurs, ce qui conduirait A une mauvaise reproductibilite et A une prise en charge incorrecte. Lorsqu'il s'agit de mettre au point un diagramme prototype pour la prise en charge d'infections aigues graves des voies respiratoires inferieures (c'est-a-dire pneumonie) chez l'enfant de moins de cinq ans, il est essentiel de suivre la procedure indiqu6e ci-dessous avant d'envisager une utilisation g6n6rale du dia- gramme dans un programme, une collectivite ou un pays donnes: 1. Commencer a utiliser le diagramme dans les conditions du terrain dans un certain nombre d'insti- tutions de sante choisies A differents echelons du pro- gramme et dans differentes parties du pays, afin d'adapter le diagramme prototype aux conditions reelles. A I'aide du diagramme, il doit etre possible pour des travailleurs sanitaires de determiner la strate- gie de traitement la mieux adaptee: le type de soins qui est necessaire immediatement, le type de traitement et le lieu oui il sera dispense, ainsi que la suite A donner en fonction du r6sultat du traitement (par exemple, «efficace, quoi ensuite?», «aucun changement, quoi ensuite?>> ou «nouveau probleme, quoi ensuite?>>). La conduite A tenir dans des conditions suboptimales doit egalement etre indiquee, par exemple, lorsqu'il est impossible d'aiguiller le sujet vers l'echelon superieur, s'il n'y a pas de medicaments disponibles, si l'on ne peut avoir recours A certaines competences ou si le traitement fourni n'est pas acceptable. 2. Surveiller systematiquement l'effet des dia- grammes de conduite A tenir. 3. Pratiquer des etudes prospectives afin de corre- ler les signes cliniques et le resultat du traitement de differentes categories de maladies. Lorsque c'est possible, l'tiologie des infections aigues graves des voies respiratoires inferieures doit etre recherchee par des examens bacteriologiques et virologiques. La resistance aux antibiotiques les plus usites doit aussi etre determinee. 4. Les diagrammes pour la conduite A tenir en face d'infections aigues graves des voies respiratoires inf&- rieures doivent &re reexamines de maniere repetee. Le traitement de ces infections doit s'inspirer de l'expe- rience pratique acquise par la mise en ceuvre du pro- 52 INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES 53 gramme sur le terrain, de meme que des resultats de la recherche systematique sur les services de sante, des etudes epidemiologiques et operationnelles ainsi que de la recherche fondamentale, telle qu'essais cli- niques contr8les destines A comparer divers schemas therapeutiques (du point de vue de l'efficacite therapeutique, de la toxicite, etc.). La recherche fondamentale n'est realisable que dans certains pays oui les moyens appropries sont disponibles. Voies diagnostiques. Un diagramme tres simplifie pour le traitement clinique de la pneumonie chez les enfants de moins de cinq ans a ete etabli en Papouasie- Nouvelle-Guin6eb apres plusieurs annees d'essais experimentaux; on le trouvera ci-apres comme exemple (figure 1). Apres plusieurs analyses, cinq signes cliniques seulement ont e consideres comme essentiels pour le choix d'une therapeutique appro- priee ou I'aiguillage vers' un echelon superieur, dans le cas des enfants presentant de la toux, A savoir: respira- tion rapide, tirage, cyanose, insuffisance cardiaque,C trop malade pour s'alimenter. Ce diagramme s'est revele tres utile pour distinguer, parmi les infections aigues des voies respi- ratoires inferieures, celles qui etaient obe'nignes>> de celles qui etaient ((graves)>. II ne tient compte d'aucune autre maladie susceptible de coexister avec les infections aigues des voies respiratoires inferieures (par exemple, le paludisme). On notera que la fievre ne figure pas parmi les cinq signes critiques du diagramme de Papouasie- Nouvelle-Guinee. Bien que la fievre soit souvent le motif pour lequel les meres viennent montrer leurs enfants aux services de sante, sa presence ou son absence n'influe pas sur le traitement des infections des voies respiratoires inferieures lorsque le dia- gramme est utilise. Une pneumonie fatale peut se pro- duire chez des enfants apyretiques au moment oiu les services de sante les voient, bien qu'il y ait presque toujours des antecedents de fievre A un stade ou A un autre de la maladie. Un second exemple illustre le fait qu'il peut y avoir b En rapport avec un manuel destine aux infirmieres, vulgarisa- teurs sanitaires et medecins, Standard treatment for common ill- nesses of children in Papua New Guinea, prepare par la Papua New Guinea Paediatric Society. ' Les signes d'insuffisance cardiaque different chez les nourris- sons et chez les enfants de 3 - 4 ans; par exemple, chez les nouveau- nes et les nourrissons, un pouls a 170 ou 180 et un foie palpable sur 2 cm evoquent un l6ger ecart par rapport a la normale et ne justifient pas un diagnostic d'insuffisance cardiaque. En outre, si le nourrisson pleure au moment de l'examen, cela peut modifier le rhythme car- diaque; de plus, il peut etre difficile a un agent de sante primaire ou a celui d'un centre de sante d'apprecier l'hypertrophie du foie. Chez les nourrissons: cdeme de la partie anterieure des jambes, pouls a plus de 200 par minute et foie pal- pable sur 3 cm. Chez de jeunes enfants: cedeme de la partie anterieure des jambes, pouls a plus de 180 par minute et foie pal- pable sur 2 cm. TOUX non_ RESPIRATION RAPIDE - Traitement ambulatoire (> 40/minI Traitemnent symptomatique oui Tl AGE non Traitement ambubtoireTIRAGE ftP4niciIIine procaihe quotidienne oui HOSPITALI- SER ou DIRIGER VERS L'ECHELON SUPeR EUR CYANOSE ou INSUFFISANCE CARDIAQUE non Hospitalisation IpouIs>160/rnin, fois 2 cml ou ezp6ilinTROP MALADE POUR Benzylphnicilline S'ALIMENTER f foui Hospitalisation Chloramph6nicol, oxygtne, W*O sl10os digoxine si n6cesaire Fig. 1. Diagramme du traitement clinique des infections respiratoires aigues chez les enfants de moins de 5 ans en Papouasie-Nouvelle-Guin6e. Tous les enfants pr6sen- tant de la fievre re9oivent des antipaludiques. des differences mineures selon les pays dans les signes critiques a utiliser dans les diagrammes pour le dia- gnostic des infections aigues des voies respiratoires inferieures. On trouvera a la figure 2 un diagramme qui a et mis au point au Bresil (Sao Paulo) pour etre utilise par les services de sante peripheriques afin de diagnostiquer la «pneumonie>>. Dans le diagramme bresilien, la fievre etait incluse, avec la toux et la dyspn&e (ou «respiration difficile>>), comme sympt6mes cles pour le diagnostic de la pneu- monie. Les antibiotiques sont administres, selon le diagramme, lorsque ces symptomes cles sont pre- sents, a condition qu'il n'y ait pas d'eruption cutanee (par exemple, signant une rougeole); quand il y en a une, les antibiotiques ne sont donnes que si la fievre persiste pendant plus de cinq jours. La raison pour laquelle la fievre a ete incluse est qu'a Sao Paulo 95% des enfants atteints de pneu- monie bacterienne avaient de la fievre au moment de l'examen ou presentaient des ant6cedents de fievre. L'absence de fievre etait consideree comme fortement evocatrice de troubles non infectieux (tels que asthme ou aspiration d'un corps etranger) qui sont assez fr& quents chez les enfants de Sao Paulo. Dans ce pays, «les palpitations des ailes du nez>> et la «respiration rapide>> ne sont pas consideres comme des signes cli- niques essentiels pour un choix parmi diverses mesures therapeutiques. Ainsi qu'on l'a indique ci- dessus, certains criteres (tels que la frequence de la respiration, la rapidite du pouls, etc.) doivent etre MtMORANDUM OMS oui Aiguiller vers 1'6chelon sup6rieur WHO 811052 Fig. 2. Diagramme propos6 pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie dans les services de santL p6riph6- riques (niveau C4), Sao Paulo, Br6sil. (Le personnel des unit6s de sant6 de niveau C2 est constitu6 de travailleurs sani- taires ayant une formation minimale et peu de moyens de transport et de communication avec l'6chelon sup6- rieur). fixes a un niveau superieur pour les nourrissons de moins de 12 mois. La difference dans le classement des sympt6mes, observee dans les deux exemples ci-dessus, souligne la necessite pour tout diagramme d'etre mis au point et 6valu6 dans les conditions regnant dans la collectivite ou ce diagramme sera utilise. TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE Traitement antibactdrien Ainsi qu'on l'a indique ci-dessus, il est hautement souhaitable, avant d'instaurer un schema therapeu- tique quelconque pour la pneumonie, de recueillir des renseignements sur: les agents pathogenes communs responsables de cette maladie parmi les groupes d'age vises dans la population (des renseignements sur l'existence de souches pharmacoresistantes seraient egalement precieux, mais ne peuvent souvent pas etre obtenus) et la prevalence d'autres maladies transmis- sibles febriles, susceptibles de gener le diagnostic de pneumonie ou de coexister avec elle (par exemple, le paludisme). D'autres renseignements indispensables sont d'ordre operationnel: les possibilites de diriger les malades des postes de sante p6riph6riques vers des niveaux plus eleves; la disponibilite de medicaments antibacteriens A tous les niveaux des services de sante 54 INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES (par exemple, au niveau du village, entre les mains de l'agent de sante primaire); si ce dernier est ou non autorise A administrer des injections intramusculaires et forme A le faire; enfin, les formes de traitement qui sont acceptables dans cette collectivite (par exemple, administration de medicaments par injection ou par voie buccale). Sur la base d'une telle «analyse de situa- tion>>, il doit etre possible, dans la plupart des cas, d'elaborer un schema de traitement de base des infec- tions respiratoires aigues (en particulier de celles des voies inferieures) par les travailleurs sanitaires aux divers niveaux des programmes. Malheureusement, on ne dispose que de peu de renseignements sur l'effi- cacite des antibacteriens chez les enfants souffrant de malnutrition. De nouvelles etudes sur la pharmaco- dynamique des medicaments chez ces enfants sont necessaires. Les microorganismes qui causent le plus souvent la pneumonie bacterienne chez les enfants sont Strepto- coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, et Staphylococcus aureus; la penicilline par voie paren- terale est le medicament de choix pour le traitement initial, particulierement dans les pays en developpe- ment, en raison de son efficacite dans une proportion elevee des cas et de son faible cout (voir appendice, tableau 1). Une dose unique de benzathine penicilline par voie intramusculaire suffit dans des cas choisis dans de nombreuses regions. Cependant, la ou des Haemophilus influenzae ou des pneumocoques ayant une sensibilite diminuee A la penicilline sont fre- quents, de la penicilline procaine quotidienne peut etre necessaire- bien que cela represente une charge supplementaire pour le service de sante. Des observa- tions, par exemple en provenance de Papouasie- Nouvelle-Guinee, indiquent que la penicilline pro- caine quotidienne est efficace pour la plupart des cas dans de telles situations. Neanmoins, l'utilisation d'antibacteriens autres que la penicilline peut etre envisagee pour le traite- ment initial en fonction des profils locaux des agents bacteriens responsables des infections respiratoires aigues et notamment des infections graves des voies respiratoires inferieures- A condition qu'on connaisse ces profils et que les credits prevus dans le budget permettent l'administration de routine de ces medicaments, generalement plus couteux. Ainsi, l'ampicilline est souvent utilisee pour le traitement initial des infections respiratoires aigues; neanmoins, du fait qu'elle est largement utilisee il y a un grand risque de voir apparalitre des Haemophilus influenzae resistants A l'ampicilline. Des recherches sur la meilleure chimiotherapie initiale de la pneumonie sont necessaires dans des situations ou l'agent de sante primaire n'est pas capable d'administrer les injections (ou n'y est pas autorise). II est difficile de faire un choix rationnel lorsqu'on ignore quels sont les agents pathogenes courants responsables de la pneumonie, ainsi que leur pharmacosensibilite. Tout comme l'ampicilline, les antibiotiques ci-apres doivent etre envisag6s pour le traitement initial par voie buccale dans une telle situation: - Une dose unique d'un sulfamide retard, tel que la sulfamethoxypyridazine, est peu coAteuse et facile A administrer. Mais son utilite est restreinte par la grande frequence des Haemophilus influenzae resis- tants dans de nombreuses regions. - Le co-trimoxazole est administre deux fois parjour et il a de fortes chances d'etre efficace dans la plupart des cas. L'aplasie medullaire fatale est une complication rare. Le trimethoprime seul peut etre egalement efficace (6, 7). On n'a que peu d'exp& rience de l'utilisation du trimethoprime et du co- trimoxazole chez les nourrissons et les jeunes enfants; d'autres etudes sont donc necessaires. - L'erythromycine est active contre les pneumo- coques et la plupart des staphylocoques; elle est moderement efficace contre Haemophilus influen- zae. Elle est bien absorbee et a peu d'effets secon- daires, mais necessite d'etre administree quatre fois par jour; on peut donc s'attendre a ce que cette poso- logie soit assez mal respectee dans de nombreux pays en developpement. II convient de deconseiller une large utilisation du chloramphenicol pour la chimiotherapie initiale, ce medicament devant etre r'serve aux cas tres graves ainsi qu'aux cas ou le traitement initial par d'autres medicaments a echoue (voir section suivante). Du fait de la large utilisation des tetracyclines, les microorganismes resistants sont tres frequents dans bien des pays; en outre, elles provoquent une colora- tion des dents et peut-etre une hypoplasie de l'email quand elles sont administrees A des enfants de moins de 7 ans. Echec de la chimiothdrapie initiale Lorsqu'on n'observe aucune amelioration de la situation clinique apres 48 heures de traitement initial par la penicilline ou quand l'etat d'un enfant est tres grave au moment ou il est presente au service de sante, un antibacterien autre que la penicilline doit etre administre (voir appendice, tableau 2). Dans certains pays, on utilise le chloramphenicol car c'est un medi- cament bon marche, bien absorbe et qui penetre bien dans presque tous les tissus de l'organisme; en outre, il a un large spectre antibacterien. Une aplasie medul- laire fatale a e signalee dans environ 1 cas sur 20 000, mais il faut se rappeler que la mortalite par infection grave des voies respiratoires inferieures peut atteindre 20 A 250o dans certains pays en developpe- ment. On notera que, selon des essais en cours en Papouasie-Nouvelle-Guinee, il n'y a at:cun avantage 55 MtMORANDUM OMS A donner de la penicilline en plus du chloramphenicol et il peut, en fait, y avoir un certain antagonisme entre les deux medicaments. LA oiu la frequence des pneumonies A Staphylo- coccus aureus est relativement elevee, comme au Bresil, l'oxacilline ou un medicament similaire peuvent etre utilises si le traitement initial a echoue, particulierement quand la radiographie du thorax evoque une affection pulmonaire suppurative. Traitement de soutien Le traitement de soutien est important dans tous les cas d'infection respiratoire et il peut determiner l'issue de la maladie (voir page 50). En fait, la reduc- tion de la mortalite infantile dans les pays industria- lises peut resulter partiellement du fait que les parents et le personnel de sante dispensent de meilleurs soins generaux A l'enfant malade. Un certain nombre d'infections aigues graves des voies respiratoires inferieures sont provoquees par des virus contre lesquels il n'y a pas de chimiotherapie efficace. Dans ces cas, le traitement de soutien, sous forme d'administration de liquides abondants, d'air humide, de maintien d'une temperature ambiante neutre, d'administration d'oxygene et de digoxine contre l'insuffisance cardiaque, peut etre salvateur. Il faut donc accorder une attention minutieuse, A tous les niveaux du systeme de soins de sante, A l'edu- cation relative au traitement de soutien dans les infec- tions respiratoires aigues. En outre, il est essentiel de s'assurer que des solutions pour rehydratation orale, des tubes pour alimentation et hydratation par voie gastrique, ainsi que des flacons pour l'administration intraveineuse de liquides, etc. sont disponibles lorsqu'on met au point des schemas de traitement des infections respiratoires aigues, notamment des infec- tions graves des voies respiratoires inferieures. Une formation appropriee doit etre donnee aux travail- leurs sanitaires. Des mesures de traitement de soutien peuvent etre appliquees a domicile des le tout debut d'un episode d'infection respiratoire aigue et empecher qu'un cas initialement benin ne se transforme en cas grave d'infection des voies respiratoires inferieures. L'edu- cation pour la sante sur ce sujet semble etre de grande importance. I1 est donc necessaire d'inclure une instruction appropriee des parents dans tout pro- gramme de sante de la famille. Traitement pr6ventif L'administration d'antibiotiques a titre prophylac- tique A des enfants souffrant d'infection respiratoire aigue est une pratique particulierement repandue lorsqu'il est difficile de voir l'enfant frequemment. Cependant, les antibacteriens ne doivent pas etre administr's sans discrimination, car de nombreuses infections respiratoires aigues sont dues A des virus et guerissent d'elles-memes sans surinfection bacte- rienne. En outre, l'apparition d'une eruption cutanee due a un virus peut etre prise A tort pour une reaction allergique A l'antibiotique utilise, si bien que l'enfant risque d'etre prive d'une chimiotherapie antibacte- rienne optimale au cours d'une infection bacterienne ulterieure. L'un des buts des diagrammes pour le traitement clinique (par exemple, des infections respi- ratoires aigues, et notamment des episodes graves affectant les voies respiratoires inferieures) est de specifier clairement quand les medicaments doivent etre utilises et quand ils ne doivent pas l'etre, compte tenu des conditions locales. L'application de dia- grammes appropries limitera considerablement l'uti- lisation d'antibiotiques sans discrimination. PREVENTION L'ideal serait que la prevention primaire agisse sur les facteurs environnementaux et individuels qui contribuent A une incidence elevee des infections respiratoires aigues, de meme que sur ceux qui affectent l'evolution clinique. On peut evoquer comme facteurs possibles la malnutrition, les mauvaises conditions de logement et le surpeuple- ment, mais on ignore leur importance relative. I1 faut songer aux avantages A long terme de la prevention primaire lorsqu'on met en ceuvre une prevention secondaire et tertiaire plus immediate. Les mesures preventives specifiques sont assez limitees a l'heure actuelle. Parmi les vaccins viraux, le vaccin antirougeoleux est tres efficace pour prevenir la maladie et ses complications pulmonaires; c'est donc une composante importante de tout programme elargi de vaccination. D'autres vaccins viraux ne sont pas disponibles pour l'usage courant chez l'enfant, soit parce qu'ils sont encore au stade experimental, soit parce que la maladie consideree a une incidence trop faible ou qu'elle est trop benigne pour justifier une vaccination de masse (4). En ce qui concerne les vaccins antibacteriens, le vaccin anticoquelucheux est le seul qui soit largement utilise dans le cadre des programmes elargis de vaccination. Un vaccin antipneumococcique poly- valent contenant 14 types de polyosides de Strepto- coccus pneumoniae est maintenant disponible, mais de nouveaux essais pratiques sont necessaires pour eprouver son efficacite chez les enfants dans les pays en developpement. On procede actuellement A la mise au point de vaccins contre Haemophilus influenzae, Staphylooccus aureus, ainsi que d'autres bacteries. 56 INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUIS 57 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS En raison de la tres haute incidence des infections respiratoires aigues et notamment des infections graves des voies respiratoires inferieures chez les enfants, ainsi que de la mortalite elevee qui leur est associee, les soins familiaux et les soins de sante de ces malades sont un element capital de toute strategie en vue de la sante pour tous en l'an 2000. Toutefois, les soins de l'enfant malade par sa famille doivent etre epaules par le premier echelon du systeme de soins de sante. II est recommande: 1. que l'OMS continue A encourager 1'elaboration de techniques et d'approches destinees a aider la prise de decisions judicieuses dans le domaine des soins de sante primaires relatifs aux infections respiratoires aigues et a leur traitement, par exemple au moyen de diagrammes appropries et de dossiers orientes vers l'action qui soient adaptes A la situation locale en ce qui concerne 1'epidemiologie, ainsi que les ressources disponibles, notamment en personnel; 2. que soit elabore un materiel educationnel modele en ce qui concerne la prise en charge des infec- tions respiratoires aigues, en vue de l'adaptation aux conditions locales; 3. que des efforts soient faits pour decouvrir, dans les collectivites et chez les individus, les facteurs de risque influant sur l'apparition et l'e'volution clinique des infections respiratoires aigues; 4. que des schemas chimiotherapiques types soient mis au point pour le traitement des infections respira- toires aigues et, en particulier, pour les infections graves des voies respiratoires inferieures, dans les diverses conditions epidemiologiques et operation- nelles. * * F. Assaad, Maladies A Virus, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse P. Bres, Maladies a Virus, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse H. G. ten Dam, Tuberculose et Infections respira- toires, Organisation mondiale de la Sant6, Geneve, Suisse. M. A. C. Dowling, Systemes de Communication en Education, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse K. L. Hitze, Postfach 34, A-6911 Lochau/Vorarl- berg, Autriche (Consultant) L. Houang, Technologie de Laboratoire de Sante, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse Hu Ching Li, Conseiller pour la Sante maternelle et infantile, Bureau regional du Pacifique occidental, Organisation mondiale de la Sante, Manille, Philippines E. Israel, Technologie appropriee pour la Sante, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse T. Kereselidze, Infections bacteriennes et vene- riennes, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse Christian Koch, Departement de Pediatrie TG, Rigs- hospitalet, Tagensvej 18, Copenhague, Danemark S. Litsios, Soins de Sante primaires et Developpement rural, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse. T. Miranda 'Ribeiro, Faculte des Sciences medicales <<Santa Casa>>, Sao Paulo, Br6sil S. K. Ngwenya, Ministre de la Sante, Lusaka, Zambie F. T. Perkins, Produits biologiques, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse A. Pio, Tuberculose et Infections respiratoires, Orga- nisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse (Co- secr&taire) A. M. Rahmani, Politique et Gestion pharmaceu- tiques, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse Frank Shann, Goroka Base Hospital, Goroka, Papouasie-Nouvelle-Guinee G. Sterky, Sante maternelle et infantile, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse (Co- secre6taire) D. A. J. Tyrrell, Clinical Research Centre, Division of Communicable Diseases, Harrow, Middlesex, Angleterre (Conseiller temporaire) P. Wright, Sante maternelle et infantile, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse. BIBLIOGRAPHIE 1. BULLA, A. & HITZE, K., Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 56: 481 - 498 (1978). 2. Acute respiratory infections in the Americas. Epidemio- logical bulletin (PAHO), 1 (5): 1 - 4 (1980). 3. Pour une approche des soins de sante maternelle et infantilefonde'esur la notion de risque. Geneve, Organi- sation mondiale de la Sante, 1978 (Publication offset No 39). 58 MEMORANDUM OMS 4. OMS, Serie de Rapports techniques, No 642, 1980. 5. ESSEX, B. J. Diagnostic pathways to clinical medicine. An epidemiological approach to clinical problems. Edinburgh, London, and New York, Churchill Living- stone, 1976. 6. Lancet, 1: 519- 520 (1980). 7. British medicaljournal, 2: 571 - 572 (1980). Appendice Tableau 1. Principaux m4dicaments anti- bact6riens pour le traitement de la pneumonie PAnicilline Streptococcus pneumoniae Ampicilline Ampicilline Haemophilus influenzae Chloramphenicol Oxacilline Staphylococcus aureus Flucloxacilline r6sistant A la penicilline Gentamicine Klebsiella pneumoniae, et autres agents Gram- n6gatifs Erythromycine Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Legionella pneumophila Metronidazole Agents ana6robies Nouveaux antimicrobiens h large spectre Cephalosporines: premiere g6n6ration: Cefalotine Cefaloridine C6falexine deuxieme g6neration: Cefamandole Co-trimoxazole: Trim6thoprime + sulfamethoxazole NOTE: les t6tracyclines ne doivent pas etre utilis6es chez les enfants du fait que a) elles colorent les dents en voie de crois- sance et perturbent peut-etre le developpement dentaire, et b) il y a maintenant un nombre relativement grand de bacteries responsables d'infections respiratoires qui sont resistantes aux t6tracyclines. INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES Appendice Tableau 2. CoOt des m6dicaments pour le traitement des infections respiratoires aigues chez les enfants' Medicament Dose journaliere CoOt quotidien CoOt pour 5 jours Source (US$) (US$) Penicilline procaine 400 000 Ul 0,13 0,65 FISE Benzathine penicilline 600 000 Ul 0,20 - autre (injection unique) Sulfadimidine, sirop 2500 mg 0,13 0,65 FISE (en flacons de 250 ml, (25 ml) 500 mg/5 ml) Sulfam6thoxypyridazine, 250 mg 0,01 0,05 FISE comprim6s Ampicilline, sirop 1000 mg 0,33 1,65 autre (en flacons de 60 ml, 250 mg/5 ml) Ampicilline, gelules (250 mg) 1000 mg 0,16 0,80 FISE Erythromycine, sirop 500 mg 0,33 1,65 autre (en flacons de 60 ml, 125 mg/5 ml) Erythromycine, comprimes 500 mg 0,15 0,75 autre (250 mg) Co-trimoxazole, comprimes 4 comprim6s 0,06 0,30 autre (20 mg trimethoprime + 100 mg sulfam6thoxazole) Chloramph6nicol, sirop 500 mg 0,13 0,65 FISE (en flacons de 60 ml, 125 mg/5 ml) Chloramphenicol, g6lules 500 mg 0,03 0,15 FISE (250 mg) Oxacilline, sirop 1000 mg 0,66 3,30 autre (en flacons de 60 ml, 250 mg/5 ml) Oxacilline, g6lules (250 mg) 1000 mg 0,15 0,75 autre Gentamicine injectable 80 mg 0,60 3,00 autre Cefalotine injectable 1000 mg 2,50 12,50 autre a Prix en US$, tarifs actuellement appliqu6s par les differentes soci6tes pharmaceutiques aux pays en developpement pour des achats en vrac par l'interm6diaire de l'OMS (indiquee comme ".autren), ou d'apres le catalogue 1979-1980 du FISE.