Профилактика ожирения и связанной с ним заболеваемости путем улучшения пищевой среды с помощью мер нормативно- правового регулирования, направленных на совершенствование политики в области питания в Израиле

575 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОЛИТИКА И ПРАКТИКА Профилактика ожирения и связанной с ним заболеваемости путем улучшения пищевой среды с помощью мер нормативно- правового регулирования, направленных на совершенствование политики в области питания в Израиле Ronit Endevelt1, 2, Itamar Grotto1, 3, Rivka Sheffer1, Rebecca Goldsmith1, Maya Golan1, Joseph Mendlovic1, Moshe Bar-Siman-Tov1 1 Министерство здравоохранения, Иерусалим, Израиль 2 Хайфский университет, Хайфа, Израиль 3 Университет имени Бен-Гуриона в Негеве, Беер-Шева, Израиль Автор, отвечающий за переписку: Ronit Endevelt (адрес электронной почты: ronit.endevelt@moh.gov.il) АННОТАЦИЯ Исходные сведения: Ведущими причинами смерти и  заболеваемости в  Израиле являются ожирение и  связанные с  ним хронические заболе- вания, включая сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и  некоторые виды рака, причем в  последние годы распространенность этих заболеваний резко возросла. За последние 50 лет произошел сдвиг в предложении пищевых продуктов и пищевых привычках от простой, здо- ровой пищи домашнего приготовления к  продуктам, подвергшимся тех- нологической переработке и ультрапереработке, с высоким содержанием соли, сахара и жиров. Эта тенденция способствует ожирению и росту свя- занных с ним показателей заболеваемости и смертности. Цель: Для борьбы с  проблемой ожирения в  Израиле и  с целью улучше- ния пищевой среды Министерство здравоохранения учредило Комитет по нормативно-правовому регулированию, в  задачи которого входит пред- ложение и реализация законодательства, касающегося политики в обла- сти питания. Методы: Комитет провел совещания с местными и международными экс- пертами по вопросам питания и эпидемиологии, организовал несколько дискуссий в  формате фокус-группы с  отдельными группами населения и предложил гражданам через специально выделенный веб-сайт выска- зать свои мнения относительно того, какие шаги должно предпринять Министерство. Результаты: Определены девять ключевых областей практических дей- ствий и инициированы следующие шаги в сфере законодательства: • маркировка на лицевой стороне упаковки, обозначающая пищевые продукты с  высоким содержанием натрия / сахара / насыщенных жиров (негативная маркировка) или наилучшие виды продуктов в каждой категории (позитивная маркировка); • экономические меры, регулирование цен; • ограничение ориентированных на детей маркетинга и  рекламы вредных продуктов; • включение вопросов питания в школьные программы во всех классах; • улучшение питания во всех медицинских учреждениях; • просвещение населения по вопросам питания; • изменение рецептуры технологически переработанных пищевых продуктов; • предложение более питательных пищевых продуктов на предприятиях и в организациях, в школах и т.п; • изменения в планировке продовольственных магазинов. Выводы: Разработка комплексной политики с  далекоидущими целями в  области питания, направленной на улучшение статуса питания и  здо- ровья нации, занимает центральное место в  заявляемых программных целях и планах действий Министерства здравоохранения. Министерство проводит твердый курс на осуществление перемен там, где они нужны, на выполнение научных исследований и  оценки с  целью определения эффекта инновационных программ и  на совместную работу с  другими министерствами, неправительственными организациями (НПО) и иными заинтересованными органами. Ключевые слова: ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ ПИТАНИЯ, ПИЩЕВАЯ СРЕДА, ОЖИРЕНИЕ, НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ, МАРКИРОВКА ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ 576 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ ВВЕДЕНИЕ Состояние ожирения или избыточной массы тела и  со- путствующие хронические заболевания, которые это со- стояние могут вызывать  – сахарный диабет, сердечно-со- судистые заболевания и некоторые виды рака, – являются ведущими причинами смерти и заболеваемости в Израиле. В  последние годы произошел резкий рост числа случаев ожирения (1). Избыточная масса тела или ожирение наблю- даются примерно у 30% детей и 60% взрослых. Население Израиля делится на четыре основные группы: светские евреи (33%), арабы (25%), ультраортодоксы (25%) и предста- вители национально-религиозного движения (17%). Среди арабских подростков избыточную массу тела имеют 20% и 20% страдают ожирением, в то время как среди еврейских подростков избыточную массу тела имеют 15% и ожирение отмечается у  15%. Особенно высока распространенность избыточной массы тела и  ожирения среди арабских жен- щин (40% и  40% соответственно), и  среди них же очень высока распространенность сахарного диабета. Высокая распространенность ожирения наблюдается среди жен- щин-ультраортодоксов (2). Почти 10% населения Израиля больны сахарным диабетом, а среди бедного населения этот показатель достигает 25%. Известно, что факторами риска развития указанных хронических заболеваний являются нездоровое питание и недостаток физической активности. Регулярно занимаются физической активностью лишь 33% всего населения Израиля, а среди взрослых женщин-арабок этот показатель составляет всего 18% (3). Росту этих негативных показателей способствовали мно- гие изменения, которые произошли в последние годы. Они заметны в предложении пищевых продуктов, в стратегиях их маркетинга и  в так называемой искусственной среде  – все это ключевые факторы, определяющие то, как люди едят и какую получают физическую нагрузку, что, в свою очередь, как было неопровержимо доказано, тесно корре- лирует с  распространенностью ожирения и  хронических заболеваний (4, 5, 6, 7). За последние 50 лет изменились состав и текстура пищевых продуктов и стало больше продуктов, подвергающихся тех- нологической переработке и ультрапереработке. У многих таких продуктов низкое пищевое качество и очень высокая калорийность; к ним, например, относятся легкие сладкие и соленые закуски, еда быстрого приготовления и подсла- щенные сахаром напитки (8). Сочетание высокой степени доступности технологически переработанных продуктов и их агрессивного маркетинга способствовало изменениям в  моделях потребления пищи. Одновременно произошел рост потребления калорий и  чрезмерного потребления сахара, натрия и насыщенных жиров – все это хорошо из- вестные факторы риска развития сердечно-сосудистых за- болеваний и другой патологии (9). Кроме того, в результате процесса индустриализации некоторые пищевые продукты утратили значительную часть своей пищевой ценности: в них произошло снижение содержания пищевых волокон, витаминов и минералов (10, 11). В прошлом усилия по борьбе с этими эпидемиями хрониче- ских заболеваний – как во всем мире, так и в Израиле – были сосредоточены, как правило, на просвещении населения, распространении информации и лечении. Это делалось для того, чтобы давать людям возможность и поощрять их же- лание придерживаться более здоровых режимов питания и заниматься физической активностью. Во многих странах предпринимались попытки выработать стратегии борьбы с  эпидемией ожирения, которые увенчались положитель- ными и  оптимистичными результатами (12, 13, 14). В  Из- раиле делались лишь ограниченные и единичные попытки использовать для достижения таких перемен силу закона. Сегодня растет осознание того, что пришло время менять парадигму. Во многих странах мира было принято решение изменить пищевую среду так, чтобы населению было легче делать выбор в  пользу здоровых пищевых продуктов (15). Изра- иль взялся за решение этой задачи путем разработки и ре- ализации государственной программы «Быть здоровым возможно» (16). Эта программа выполняется совместно тремя министерствами: Министерством здравоохранения, Министерством образования и  Министерством спорта и культуры. Программа начата четыре года назад и уже ха- рактеризуется несколькими значительными достижения- ми, особенно в снижении содержания натрия в технологи- чески переработанных продуктах. Снижение содержания соли достигнуто благодаря добровольному сотрудничеству между Министерством здравоохранения и  пищевой про- мышленностью. Специально для этой цели Министерство приняло на работу нутрициолога и инженеров-технологов по переработке пищевых продуктов, и они работали рука об руку с пищевой промышленностью. Для этого потребовал- ся взаимно согласованный поэтапный процесс постепен- ного снижения содержания натрия в пищевых продуктах широкого потребления в тех их категориях, которые были определены как главные виновники высокого потребления натрия. В целом на сегодняшний день в некоторых ведущих категориях продуктов, таких как хлеб, белый сыр, некото- рые переработанные мясные продукты и  салат из хумуса (нута), содержание натрия удалось снизить на 22%. Однако 577 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ в  2016  г. Министерство здравоохранения решило, что не- обходимы более решительные шаги, и  министр здравоох- ранения издал приказ, согласно которому был учрежден Комитет по нормативно-правовому регулированию (далее по тексту – Комитет). Его главной задачей было определить, какие действия, осуществленные путем изменения искус- ственной пищевой среды, будут наиболее результативны- ми и будут иметь далекоидущие последствия, чтобы можно было покончить с недопустимо высокой распространенно- стью ожирения и хронических заболеваний. ЧЕМ ОБОСНОВЫВАЕТСЯ НЕОБХОДИМОСТЬ ДЕЙСТВИЙ За пищевую среду (архитектуру выбора пищевых продук- тов) отвечает государство, и изменения потенциально мо- гут помочь в снижении и даже предупреждении заболевае- мости и смертности в результате употребления нездоровой пищи. Комитет выработал руководство и предложил зако- нодательство для нормативного регулирования питания, чтобы стимулировать и  поддерживать здоровое питание населения. Население Израиля считает Министерство здравоохране- ния надежным и авторитетным источником информации. Свидетельством этого недавно стало очень сильное нега- тивное воздействие на продажу и потребление прошедших переработку мясных продуктов после того, как Министер- ство приняло и опубликовало предупреждение Междуна- родного агентства по изучению рака (МАИР) о риске раз- вития рака, связанного с  употреблением переработанных мясных продуктов и красного мяса. Потребление этих про- дуктов очень быстро снизилось примерно на 30% и до сих пор остается низким (17, 18). Цели и задачи Комитета полностью совпадают с задачами, сформулированными в  многолетнем генеральном пла- не «Здоровый Израиль–2020» (19), которые заключаются в следующем: 1. Улучшить среду питания таким образом, чтобы облегчить населению выбор более здоровых видов пищевых продуктов. 2. Снизить распространенность ожирения, особенно среди детей раннего возраста. 3. На 10% процентов снизить потребление сахара и соли. 4. Способствовать использованию во всех продуктах цельной пшеницы и  необработанного зерна вместо очищенного. 5. Изменить нормы потребления подслащенных сахаром напитков и  соленых легких закусок, особенно для детей и  подростков, в  том числе при праздновании дней рождения и других событий. МЕТОДЫ Для того чтобы добиться улучшений в показателях распро- страненности ожирения и  алиментарно-обусловленных хронических заболеваний, Министерство решило действо- вать параллельно на двух фронтах – в сфере законодатель- ства и образования. А чтобы обеспечить прогресс на этих двух фронтах, был учрежден Комитет по нормативно-пра- вовому регулированию во главе с генеральным директором Министерства здравоохранения. В состав Комитета вошли представители различных министерств, включая мини- стерства финансов, экономики, образования, по делам рели- гий, здравоохранения, промышленности, торговли и труда, и  представители научных кругов, нутрициологи, врачи (в том числе специалисты по сахарному диабету), эпидемио- логи, эксперты-экономисты, представители пищевой про- мышленности и общественности. Комитету было поручено определить ясные и  понятные меры, которые в  случае их реализации привели бы к важным и значимым изменениям в производстве и моделях потребления пищевых продуктов и  к повышению уровня знаний и  улучшению психосоци- альных установок в отношении того, из чего складывается оптимальное питание. За несколько месяцев Комитет соби- рался на свои заседания 13 раз и инициировал другие меро- приятия, чтобы обеспечить оптимальный вклад широкого круга участников в процесс обсуждений. Для представле- ния своих точек зрения, результатов своих исследований, опыта и современной информации на заседания Комитета приглашались местные и международные эксперты в обла- сти питания, законодательства о  пище, производства пи- щевых продуктов, эпидемиологии питания и другие специ- алисты. Промышленность представляла свою точку зрения и привлекала к работе экспертов из Израиля и из компании McKinsey (консалтинг в сфере экономики). В соответствии с принятым курсом на поощрение откры- того диалога с  общественностью для анализа ситуации и  выработки рекомендаций проведено шесть дискуссий в формате фокус-группы. В дискуссиях участвовали пред- ставители населения с высокой распространенностью ожи- рения и  хронических заболеваний (арабские женщины, 578 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA арабские мужчины, родители-евреи, еврейские подростки с низким социально-экономическим статусом, ультраорто- доксальные еврейские женщины, женщины с низким соци- ально-экономическим статусом). В  каждой фокус-группе было по 20–25 человек. Цель дискуссии в таком формате за- ключалась в том, чтобы услышать предложения, касающи- еся снижения риска и  улучшения питания и  искусствен- ной и пищевой среды. Создан специальный тематический веб-сайт, и гражданам предложено выражать свои мнения и/или высылать по электронной почте свои комментарии и ответы на вопрос «Что бы вы хотели, чтобы Министер- ство здравоохранения сделало для улучшения пищевой среды?». Все комментарии, полученные от фокус-групп, и  ответы, поступившие от граждан на веб-сайт, обобщены, и  на их основе определены главные темы. Для того чтобы и  дальше подключать общественность к  этим инициативам, Министерство здравоохранения впервые сделало видеозаписи проходивших в  Комитете дискуссий и показало их по телевидению. Заседания Коми- тета были открыты для журналистов, которые вели прямые репортажи с  дискуссий с  помощью таких социальных се- тей, как Twitter и Facebook. Протоколы заседаний были раз- мещены на веб-сайте Министерства здравоохранения для широкого доступа граждан (20). Для того чтобы оценить затраты в связи с внедрением новых рекомендаций, в том числе касающихся изменений в  маркировке на лицевой и задней стороне упаковки, и выявить влияние предложен- ных мер на стоимость жизни, выполнен анализ соотноше- ния экономических затрат и выгод. РЕЗУЛЬТАТЫ Воспользовавшись специальным веб-сайтом, 1108 человек прислали свои комментарии и ответы на вопрос «Что бы вы хотели, чтобы Министерство здравоохранения сделало для улучшения пищевой среды?». После того как были собраны и обобщены все ответы и точ- ки зрения, поступившие на веб-сайт и  от фокус-групп, определено девять тем / предлагаемых направлений для принятия мер (21): 1. Маркировка пищевых продуктов, позволяющая делать осознанный выбор в пользу более здоровых их видов. 2. Обеспечение физической и  экономической доступности здоровых пищевых продуктов и обложение налогами нездоровых продуктов. 3. Введение ограничений на ориентированные на детей маркетинг и рекламу нездоровых пищевых продуктов. 4. Введение штатных единиц нутрициологов/диетологов во всех лечебных учреждениях. 5. Необходимость просвещения по вопросам питания в каждом классе в системе школьного образования. 6. Активизация просвещения населения по вопросам питания. 7. Изменение рецептуры технологически перерабатываемых продуктов и создание возможности для малых предприятий производить более здоровые пищевые продукты. 8. Улучшение пищевых качеств продуктов, подаваемых на предприятиях и в организациях. 9. Изменение внутренней планировки и  проекта розничных продовольственных магазинов для повышения привлекательности и  доступности более здоровых пищевых продуктов. Веб-сайт предполагал анонимность ответов, поэтому ока- залось невозможным определить, каким темам отдавали предпочтение разные подгруппы населения. В таблице 1 показаны структура ответов на поставленный вопрос и темы для принятия мер. При определении очередности мер, которые необходи- мо предпринять, решили начать с  внесения изменений в маркировку на лицевой стороне упаковки продукта. Это потребовало наибольшего вложения сил и  ресурсов Ми- нистерства (в основном в виде рабочего времени сотрудни- ков), а также разработки многочисленных законодательных положений, внесения больших изменений внутри пищевой промышленности и  ознакомления с  законодательством Чили. Одновременно продвигаются и другие тематические направления, но там темпы несколько ниже. В настоящее время готовится законодательная база для ре- ализации действий по следующим направлениям: 1. Ограничение рекламы вредных пищевых продуктов, ориентированной на детей, во всех средствах массовой информации. 2. Немедленное введение обязательной негативной маркировки на лицевой стороне упаковки расфасованных пищевых продуктов с легкочитаемыми и  понятными символами, чтобы ясно обозначать ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ 579 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ продукты с  высоким содержанием натрия, сахара и  насыщенных жиров, по образцу системы, которая успешно внедрена и реализована в Чили (22). В настоящее время Израиль принял чилийскую систему маркировки на лицевой стороне упаковки с  ее критери- ями содержания сахара, натрия и  насыщенных жиров. В  соответствии с  этой системой на маркировке следует также указывать высокий уровень калорий, однако в Из- раиле было решено этого не делать из-за опасения, что эта информация может быть воспринята как поощрение расстройств пищевого поведения. Принятие чилийской системы маркировки на лицевой стороне упаковки объ- яснялось тем, что она помогла успешно снизить уровни распространенности ожирения. После продолжительных консультаций между директором отдела питания (из- раильское Министерство здравоохранения), междуна- родным экспертом в  области питания (профессор Barry Popkin) и чилийскими коллегами, включая посещение Из- раиля чилийским экспертом, было решено, что эта систе- ма в наибольшей степени подходит для условий Израиля. Ниже показаны три предложенных символа, разме- ры которых будут соответствовать размерам упаковки пищевого продукта. Цвета и  графическое оформление были выбраны так, чтобы обеспечить оптимальную ви- димость символов, в том числе для людей с ограничен- ной грамотностью и со слабым зрением. Надписи на символах (слева направо): высокое содержа- ние сахара, высокое содержание натрия, высокое содер- жание насыщенных жиров. 3. Позитивная маркировка на лицевой стороне упаковки расфасованных пищевых продуктов с  легко распознаваемым символом для обозначения тех продуктов, которые рекомендуются в  качестве наиболее здоровых. При этом для разных категорий продуктов используются критерии, аналогичные тем, которые широко применяются в  таких системах, как принятая в  Северной Европе система маркировки «Замочная скважина» (23). Все критерии были скорректированы с  учетом израильских моделей питания, выявленных в  результате израильских обследований питания и  пищевого статуса МАВАТ (данные пока не опубликованы). Для того чтобы дать рекомендации относительно критериев для разных категорий продуктов, образована независимая научная комиссия. Необходимое законодательство будет принято до конца 2017  г., а  его введение в действие намечено на середину 2018 г. Символ, который будет наноситься для обозначения наиболее здоровых продуктов в  разных категориях. После введения в  действие необходимого законода- тельства будет дана оценка его влияния на потребле- ТАБЛИЦА 1. ЧИСЛО ПОЛУЧЕННЫХ ОТВЕТОВ ПО ОТДЕЛЬНЫМ ТЕМАМ № темы Тема Число респондентов 1 Маркировка на лицевой стороне упаковки 188 2 Применение экономических мер, включая обложение налогами нездоровых пищевых продуктов 398 3 Запрет рекламы нездоровых пищевых продуктов, ориентированной на детей 56 4 Улучшение питания в системе здравоохранения 41 5 Улучшение просвещения по вопросам питания в системе образования 192 6 Активизация просвещения населения по вопросам питания 90 7 Изменение рецептуры технологически перерабатываемых пищевых продуктов, включая оказание с этой целью помощи малым предприятиям 138 8 Улучшение качества пищи, подаваемой на предприятиях и в организациях 3 9 Изменения в планировке магазинов, торгующих пищевыми продуктами 71 ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ 580 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA ние пищевых продуктов, объем их продаж, психосо- циальные установки и т.п. 4. Обязательная маркировка общего содержания сахаров, в том числе в чайных ложках (1 чайная ложка = 4 г саха- ра). После консультации с  израильскими специалиста- ми по сахарному диабету (членами Комитета по норма- тивно-правовому регулированию) это требование будет включено в пересматриваемые законы о маркировке пи- щевых продуктов, которые включают положения о ли- цевой стороне упаковки, и к 2018 г. они вступят в силу. 5. Обязательное преподавание основ питания в  системе школьного образования в  качестве самостоятельного предмета во всех классах, причем преподавание долж- но вестись нутрициологом/диетологом (24, 25, 26, 27). Программа курса в  настоящее время разрабатывается специалистами отдела питания Министерства здраво- охранения и  отдела преподавания естественных наук Министерства образования. Ожидается, что обязатель- ное преподавание основ питания будет постепенно вво- диться с  2018 учебного года. Финансирование (матери- алы, зарплата преподавателей) будет осуществляться совместно двумя министерствами. Рекомендуется, что- бы в детских садах и в начальных классах школы предмет «Питание» преподавался воспитателями групп и класс- ными учителями. Они должны будут пройти специали- зированную подготовку на семинаре по просвещению по вопросам питания. Это позволит им обновить свои зна- ния в данной области и должным образом подготовит их к преподаванию нового предмета. В средней школе кур- сы питания будут вести дипломированные диетологи, имеющие педагогическую квалификацию. 6. Указание количества калорий во всех блюдах, подава- емых в  сетевых ресторанах, как это делается в  неко- торых странах. Соответствующее законодательство подготовлено, но натолкнулось на серьезное сопро- тивление владельцев ресторанов. Для оценки прием- лемости этого предложения для общественности пла- нируется в  ближайшее время провести исследование совместно с несколькими сетевыми ресторанами, а за- тем будет продолжена работа над законодательством. 7. Принятие при содействии министра образования закона об обеспечении школ здоровыми пищевыми продуктами. Закон был представлен в  Кнессет (изра- ильский парламент) в прошлом году, и теперь в боль- шинстве школ вводятся рекомендованные изменения. Определенное сопротивление было со стороны уль- траортодоксальных школ, в  основном по экономиче- ским причинам: эти школы утверждают, что они не в состоянии финансировать дополнительные расходы на более здоровые пищевые продукты (28). 8. Принятие закона об обеспечении здоровыми продук- тами питания программ продленного дня, в  рамках которых учащимся предоставляется обед. Этот закон принят благодаря неоценимой помощи нескольких членов Кнессета, чьи дети остаются после занятий в  группах продленного дня. Закон вступил в  силу в сентябре 2017 г. (29). 9. Принятие закона, обязывающего обеспечивать здоро- выми пищевыми продуктами летние лагеря (в настоя- щее время закон находится в стадии разработки). 10. Создание возможностей для малых предприятий про- изводить более здоровые пищевые продукты. Мини- стерство здравоохранения совместно с  Израильским управлением по инновациям (Министерство эконо- мики) обязалось выделить 6  млн шекелей (примерно 1,5  млн евро) на инициативы в  области укрепления здоровья. Эти деньги предназначаются для разработ- ки новых здоровых пищевых продуктов и улучшения рецептуры уже выпускаемой продукции. Помимо этих мер в  сфере законодательства (а реализа- ция некоторых из них уже начата) предложено несколько других инициатив, которые находятся на разной стадии осуществления: • Оказание помощи пищевой промышленности в измене- нии рецептуры подвергающихся технологической пере- работке пищевых продуктов таким образом, чтобы в от- дельных продуктах было снижено содержание натрия, сахара и насыщенных жиров (30, 31, 32, 33). • Стимулирование потребления здоровой пищи на круп- ных предприятиях и в организациях, где питание предо- ставляется государством (например, вооруженные силы, тюрьмы, государственные учреждения). Для надзора за этими изменениями назначена комиссия, которая уже приступила к работе. • Стимулирование министерств торговли и  промышлен- ности, здравоохранения и сельского хозяйства и разви- тия сельских районов к  проведению анализа пищевой ценности продуктов промышленного изготовления и  свежей сельскохозяйственной продукции в  Израиле. ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ 581 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Проведено немало совещаний между руководителем отдела питания, научным советом Министерства сель- ского хозяйства и представителями науки, в результате которых принято требование улучшить пищевую цен- ность сельскохозяйственной продукции. Новый проект «Ноев ковчег» направлен на производство более здоро- вых пищевых продуктов и повышение содержания пита- тельных веществ в существующих продуктах. • Предоставление субсидий и  материальное стимулиро- вание с  целью поощрения выделения грантов на про- ведение научных исследований в области производства здоровых пищевых продуктов в рамках сотрудничества между научными работниками из разных министерств. • Регулирование стоимости цельнозернового хлеба для потребителя (в настоящее время он стоит дорого по сравнению с хлебом не из цельного зерна). Недавно Ми- нистерство экономики объявило тендер для выбора пе- карни/пекарен для производства цельнозернового хлеба по сниженным ценам с  предоставлением финансовой помощи от Министерства. • Формирование корзины здоровых пищевых продуктов по доступным и сниженным ценам. Данная инициатива потребовала большой работы от Центра исследований в области социальной политики Taub. Эти инициативы предполагают планирование и  реализа- цию на междисциплинарном уровне. Там, где это необхо- димо, потребуется выделение бюджетов. Комитет назначил несколько подкомиссий, постоянной задачей которых бу- дет предоставление профессиональных знаний, определе- ние направленности мероприятий и мониторинг достигну- тых результатов. Всего работает семь подкомиссий: • Подкомиссия по регулированию ориентированной на детей рекламы вредных пищевых продуктов; • Научная комиссия по определению критериев для пози- тивной маркировки на лицевой стороне упаковки; • Подкомиссия по продолжению разработки и внедрения руководств, касающихся снижения остаточной соли в  мясе птицы и  в говядине, приготавливаемых в  соот- ветствии с еврейским ритуальным законом; • Подкомиссия по руководству и  надзору за изме- нением рецептуры продуктов питания в  пищевой промышленности; • Подкомиссия по содействию здоровому питанию на крупных предприятиях и в организациях; • Подкомиссия по надзору за просвещением по вопросам питания в школах; • Подкомиссия по разработке руководств, включая ре- комендации нутрициологов по вопросам питания, для улучшения здоровья молодых семей, имеющих первого ребенка. В дополнение к  деятельности Комитета по норматив- но-правовому регулированию в  последние два года раз- работано и опубликовано несколько новых руководств по здоровому питанию (в том числе документы с изложением позиции отдела питания Министерства здравоохранения), поскольку признано, что помимо принятия мер норматив- ного регулирования необходимы позитивные рекоменда- ции относительно питания. В настоящее время происходит кардинальный сдвиг в содержании руководств и рекомен- даций для всего населения, чтобы привести их в соответ- ствие с имеющимися сегодня неопровержимыми научными данными о пользе здорового питания с точки зрения опти- мального здоровья и профилактики хронических заболева- ний. Новая рекомендация, касающаяся здорового питания в  Израиле, заключается в  принятии средиземноморской модели питания (34). Для того чтобы способствовать рас- пространению этой модели, отдел питания провел встречи со специалистами и общественностью и в настоящее время разрабатывает новые графические и просветительские ма- териалы и кампании. Кроме того, опубликованы документы с изложением пози- ции по следующим вопросам: • потребление сои (35); • питание недоношенных детей (завершается); • питание беременных женщин (36.); • питание детей и  подростков  – вегетарианцев и  веганов (37). Также проведено несколько кампаний, которые касались создания видеоклипов о подслащенных сахаром напитках, использования хлеба из цельной пшеницы для приготовле- ния бутербродов и снижения потребления легких закусок с высоким содержанием жиров и сахара (38, 39, 40). ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ 582 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA Все эти мероприятия и  действия полностью прозрачны, их внимательно отслеживали и  документировали журна- листы. Предложенные инициативы получили большую поддержку как со стороны общественности, так и  со сто- роны целого ряда НПО, выступающих за здоровое пита- ние и устойчивое развитие. В то же время эти инициативы столкнулись с  сопротивлением со стороны пищевой про- мышленности и  импортеров, особенно компаний, произ- водящих/импортирующих кондитерские изделия и  иные пищевые продукты с  очень высоким содержанием пита- тельных веществ, выбранных в качестве объектов негатив- ной маркировки на лицевой стороне упаковки. В предстоящем году можно будет оценить влияние всех этих законодательных мер и прочих инициатив на модели питания населения. Первоначальная оценка на основе дан- ных, полученных от касс в  супермаркетах, показала, что потребление белого хлеба не из цельного зерна сократилось на 16% при соответствующем росте потребления цельно- зернового хлеба. Результаты анализа экономических затрат и выгод показа- ли, что в целом имела место экономия затрат, а не повыше- ние стоимости жизни. Если принять в качестве допущения, что за 10 лет можно ожидать линейного снижения потребления вредных пище- вых продуктов на 30%, то планируемая реформа позволит предупредить 22  000 случаев смерти и  даст возможность получить за этот период совокупную экономию 6 млрд ше- келей (примерно 1,5 млрд евро), что в среднем в год соста- вит 2200 случаев и экономию 600 млн шекелей. При более осторожной оценке потребление вредных пище- вых продуктов снизится не на 30%, а на 20%, при этом за 10  лет удастся предупредить 16 300 случаев смерти и сэко- номить в совокупности 4,5 млрд шекелей (примерно 1 млрд евро), что в среднем в год составит 1630 случаев и экономию 450 млн шекелей. Совершенно очевидно, что снижение показателя смерт ности напрямую оказывает положительное влияние на произво- дительность труда и экономический рост в Израиле. ОБСУЖДЕНИЕ Формирование политики в  области питания в  такой со- временной стране, как Израиль, связано со множеством трудностей в  ее реализации. Пищевая промышленность имеет очень большую силу и  оказывает большое влияние на лиц, формирующих политику, особенно в Министерстве экономики и Министерстве финансов. Большим влиянием также пользуются импортеры продовольственных това- ров, особенно в  такой стране, как Израиль, где из-за ру- бежа ввозится более 70% пищевых продуктов. Сегодня на населении Израиля лежит тяжелое экономическое бремя, в том числе в виде расходов на еду, и Кнессет намерен во что бы то ни стало уменьшить это экономическое давление и снизить стоимость жизни. Критике подвергается любая политика в области питания, в которой усматривается пря- мое или косвенное влияние на стоимость жизни. Поэтому возникла необходимость в интенсивном лоббировании на уровне министров и генеральных директоров министерств, что и делали эксперты в области питания. Это лоббирова- ние было нужно для того, чтобы убедить руководящих лиц в  том, что издержки, связанные с  болезнями, причиной которых являются плохие пищевые привычки и потребле- ние нездоровых продуктов (с высоким содержанием саха- ра, соли и насыщенных жиров), существенно выше, чем те незначительные затраты, которые связаны с изменениями в  политике в  области питания, необходимыми для того, чтобы помочь населению в  выборе продуктов с  лучшими пищевыми характеристиками. Участие представителей Министерства экономики и  Ми- нистерства финансов в  работе Комитета по норматив- но-правовому регулированию убедило руководящих лиц в необходимости перемен, и они стали весьма активными сторонниками этой программы. Первоначально они высту- пали против, поскольку им надо было снижать стоимость жизни, а  предлагаемые перемены, по их мнению, вели к противоположному эффекту. Их мнение изменилось по- сле проведенного Министерством здравоохранения анали- за затрат, который показал, что изменения в маркировке на упаковке продуктов питания повлекут за собой очень не- большие денежные затраты и лишь минимальное повыше- ние стоимости продуктов и что это менее значительно, чем огромная потенциальная польза для здоровья населения. Серьезные трудности возникали из-за позиции, которую заняли представители пищевой промышленности и  им- портеры продовольствия. Для того чтобы обсудить вопро- сы, вызывающие у них беспокойство, и преодолеть перво- начальное сопротивление, их пригласили участвовать во всех совещаниях, на которых они узнавали о необходимо- сти безотлагательного внесении больших изменений в про- изводство пищевых продуктов. Ввиду того, что основная часть потребляемых в Израиле продуктов питания произ- водится пищевой промышленностью или ввозится из-за ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ 583 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ рубежа компаниями-импортерами, было признано, что для достижения согласия в отношении требуемых мер необхо- дима совместная работа. Достичь консенсуса было нелегко, поскольку оказывалось сильное давление со всех сторон, но в итоге все пришли к согласию в отношении мер, реко- мендованных научной комиссией, и пищевая промышлен- ность согласилась их осуществить. Убеждение Министерства в том, что наши действия поль- зуются значительной поддержкой населения, подкреплено массовым участием общественности (более 1100 респон- дентов) в  опросе, посвященном тому, что должно делать Министерство здравоохранения для улучшения искус- ственной среды питания. Также к  населению обращался через социальные сети (например, Facebook) генеральный директор Министерства здравоохранения, и большинство журналистов и  населения поддержали новую политику в области питания. Проведены консультации с  международными экспертами по экономическому поведению (по просьбе других мини- стерств). Вначале эти министерства весьма скептически от- неслись к нашим действиям, особенно касающимся марки- ровки на лицевой стороне упаковки. Однако в конце концов удалось их убедить в необходимости участвовать в приня- тии мер в рамках новой политики в области питания. На сегодняшний день сделано и достигнуто многое, но тре- буется предпринять еще больше мер и шагов для того, что- бы изменить пищевую среду, сделать ее более полноценной в  питательном отношении и  тем самым помочь улучшить здоровье нации. Мы надеемся, что, делясь своим опытом с другими странами, мы проливаем свет на то, какие меры необходимы для улучшения качества пищевой среды. Мы многому научились у других стран, в том числе в ходе совещаний и  консультаций с  ВОЗ и  с другими эксперта- ми, в частности, из тех стран, которые участвуют в систе- ме маркировки с указанием пищевой ценности «Замочная скважина» (принята в Северной Европе), а также с фондом Choices International, и постарались принять те норматив- ные положения, которые могут быть реализованы у  нас в Израиле (41). Мы понимаем, что нужно принимать множество мер и  предусматривать множество аспектов нормативно-пра- вового регулирования и  что для достижения перемен с устойчивым и широким положительным эффектом тре- буется нормативно-законодательное регулирование, а  од- них добровольных действий в нашей стране недостаточно. ВЫВОДЫ Разработка комплексной политики с  далекоидущими це- лями в области питания, направленной на улучшение пи- тания населения и его здоровья, занимает центральное ме- сто в  заявляемых программных целях и  планах действий Министерства здравоохранения Израиля. Получив под- держку со стороны населения, среди которого проводи- лась широкая кампания по разъяснению опасностей, свя- занных с  потреблением нездоровых пищевых продуктов, и  на которое была направлена деятельность Комитета по нормативно-правовому регулированию, Министерство на- мерено проводить твердый курс на осуществление перемен там, где они нужны, на выполнение научных исследований и  оценки с  целью определения эффекта инновационных программ и  на совместную работу с  другими министер- ствами, НПО и всеми заинтересованными органами. Источники финансирования: все, кто принимал участие в подготовке статьи, являются сотрудниками Министер- ства здравоохранения. Никакого внешнего финансирова- ния получено не было. Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: авторы несут самостоя- тельную ответственность за мнения, выраженные в дан- ной публикации, которые необязательно представляют решения или политику Всемирной организации здраво- охранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. National Program for Quality Indicators in Community Health Care in Israel 2013−2015. 2. Keinan-Boker L, Noyman N, Chinich A, Green MS, Nitzan- Kaluski D. Overweight and obesity prevalence in Israel: Findings of the first national health and nutrition survey (MABAT). Israel Medical Association Journal. 2005 Apr; 7(4):219-23. 3. Physical Activity Survey among residents of Israel, age 21 and over. Ministry of Health, Ministry of Sport. August 2012, pub.no 349 (in Hebrew). (https://www.health.gov.il/publicationsfiles/ activities21_01122012.pdf, accessed 23 November 2017). 4. Obesity and the economics of prevention fit not fat. OECD Pub 23/9/2010 (http://www.oecd.org/els/health-systems/obesity- and-the-economics-of-prevention-9789264084865-en.htm, accessed 23 November 2017). ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ 584 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA 5. Knowledge, Attitudes and Health Practices in Israel 2013. Ministry of Health, Medical Technology, Information and Research Division, Israel Center of Disease Control. Pub. 2017 No 361 (https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/ KAP2013.pdf, accessed 23 November 2017). 6. OECD report. Obesity, nutrition and physical activity: progress of work and next steps, directorate for employment, Labour and Social affairs Health Committee, delsa/hea (2016)23. 7. Mensink RP, Zock PL, Kester AD et al, Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on  the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: A meta- analysis of 60 controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2003; 77:1146-55. 8. Harel  – Fisch Y et al. HBSC survey, Health behaviours in school-aged children (HBSC) A  World Health Organization cross-national study. Bar Ilan University 2014 pub (https:// hbsc.biu.ac.il/books.html, accessed 23 November 2017). 9. World Health Organization Policy brief: producing and promoting more food products consistent with a healthy diet. December 2014 (http://www.who.int/nmh/ncd-coordination- mechanism/Policybrief32.pdf, accessed 23 November 2017). 10. Curbing global sugar consumption: Effective food policy actions to help promote healthy diets & tackle obesity 2015 World Cancer Research Fund International (http://www.wcrf. org/sites/default/files/Curbing-Global-Sugar-Consumption. pdf, accessed 23 November 2017). 11. Hamilton SF, Réquillart V. Market competition and the health composition of manufactured food. Health Economics. 2016 Dec 4. 12. WCRF International Nourishing Framework restrict food advertising and other forms of commercial promotion. March 2016 (http://www.wcrf.org/sites/default/files/4_ Restrict%20advertising_March%202016_FINAL.pdf, accessed 23 November 2017). 13. Pearson-Stuttard J, Bandosz P, Rehm CD, Penalvo J, Whitsel L, Gaziano T,Conrad Z, Wilde P, Micha R, Lloyd-Williams F, Capewell S, Mozaffarian D,O’Flaherty M. Reducing US cardiovascular disease burden and disparities through national and targeted dietary policies: A modelling study. PLoS Medicine. 2017 Jun 6; 14(6). 14. Briggs ADM, Mytton OT, Kehlbacher A, Tiffin R, Elhussein A, Rayner M, Jebb SA, Blakely T, Scarborough P. Health impact assessment of the UK soft drinks industry levy: a comparative risk assessment modelling study. Lancet Public Health. 2016 Dec 16; 2(1):e15-e22. 15. Hyseni L, Atkinson M, Bromley H, Orton L, Lloyd-Williams F, McGill R, Capewell S. The effects of policy actions to improve population dietary patterns and prevent diet-related non- communicable diseases: scoping review. European Journal of Clinical Nutrition. 2017 Jun; 71(6):694-711. 16. EfshariBari  – “Healthy is possible” national program for a  healthy and active life (http://www.health.gov.il/Subjects/ KHealth/National_prog/Pages/default.aspx, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите] Программа действует при поддержке трех министерств и направлена на разработку и  внедрение законодательных и  иных инициатив по улучшению питания и  популяризации физической активности. 17. IARC Monographs evaluate consumption of red meat and processed meat (https://www.iarc.fr/en/media-centre/ pr/2015/pdfs/pr240_E.pdf, accessed 23 November 2017). 18. Processed meat and cancer  – Guidelines of the World Health Organization position paper of the Nutrition Division, Israel Ministry of Health (https://www.health.gov. il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/diseases/Pages/ MeatAndCancer.aspx, accessed 23 November 2017) [веб-сайт на иврите]. В  документе рассказывается о  результатах исследований МАИР в  отношении связи между раком и употреблением в пищу подвергнутых обработке мясных продуктов, с соответствующими рекомендациями. 19. Rosenberg E, Lev B, Bin-Nun G, McKee M, Rosen L. Healthy Israel 2020: a  visionary national health targeting initiative. Public Health. 2008, Nov; 122(11):1217-25. 20. Healthy Nutrition: survey of public attitudes (http://impact. health.gov.il/1007/highlights, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите]. Веб-сайт создан для поддержки Комитета по регулированию и  вовлечения в  дискуссию широкой общественности. Граждане могли высказывать предложения о  том, каким образом Министерство здравоохранения может внести вклад в  улучшение питания населения. 21. Healthy Diet committee report on activities (https://www. health.gov.il/Services/Committee/HealthyDietCommittee/ Pages/default.aspx, accessed 23 November 2017) [веб-сайт на иврите]. Отчет об обсуждениях и решениях, принятых Комитетом по регулированию. 22. The implementation of new regulations on nutritional labelling in Chile, Mrs. Lorena Rodriguez (https://www.wto.org/english/ tratop_e/tbt_e/8_Chile_e.pdf, accessed 23 November 2017). 23. Reuterswärd, A different criteria for different food categories: the Swedish Keyhole labelling scheme EFSA nutrition and health claims conference, Italy 2016 (https://www. efsa.europa.eu/sites/default/files/event/documentset/ stakeholder061111-p10.pdf, accessed 23 November 2017). 24. WCRF (World Cancer Research Fund International / AICR American Institute of Cancer Research / International Nourishing Framework offer healthy foods and set standards in public institutions and other specific settings (http:// www.wcrf.org/int/policy/nourishing-framework, accessed 23 November 2017). ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ 585 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 25. Stefan Storcksdieck, Genannt Bonsmann et al. Mapping of national school food policies across the EU28 plus Norway and Switzerland 2014 JRC Science and Policy Reports, EU (http://publications.jrc.ec.europa.eu/repository/bitstream/ JRC90452/lbna26651enn.pdf, accessed 23 November 2017). 26. Report of the commission on ending childhood obesity. World Health Organization 2017 (http://www.who.int/end-childhood- obesity/en/, accessed 23 November 2017). 27. Kanda S et al. The educational effect of shokuiku (food and nutrition education) taught in English as a form international exchange in Japanese elementary schools. Jpn J  Health and Human Ecology 2012; 78 (4) p91-102 (https://www. jstage.jst.go.jp/article/jshhe/78/4/78_91/_pdf, accessed 23 November 2017). 28. Law for the supervision of food quality and proper nutrition in educational institutions, 5714  - 2014 (https://www.health. gov.il/LegislationLibrary/health-mazon47.pdf, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите]. Рекомендации в  отношении меню, размеров порций и  обеспечения разнообразия и  безопасности пищевых продуктов для питания в школах и детских садах. 29. Law for the Supervision of Food Quality and Proper Nutrition in afterschool programs 2016 (https://www.health.gov.il/ LegislationLibrary/Pikuah01.pdf, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите]. Рекомендации в  отношении меню, размеров порций и  обеспечения разнообразия и  безопасности пищевых продуктов для питания в  школьных группах продленного дня для детей в возрасте 5–8 лет. 30. Ginsberg G. Economic effects of interventions to reduce obesity in Israel. Israel Journal of Health Policy Research 2012, 1:17 (https:// ijhpr.biomedcentral.com/articles/10.1186/2045-4015-1-17, accessed 23 November 2017). 31. ВОЗ призывает страны сократить потребление сахаров взрослыми и  детьми. 4 марта 2015 г. (http://www.who. int/mediacentre/news/releases/2015/sugar-guideline/ru/ по состоянию на 4 декабря 2017 г.). 32. Trieu K, Neal B, Hawkes C, Dunford E, Campbell N, Rodriguez- Fernandez R, Legetic B, McLaren L, Barberio A, Webster J. Salt Reduction Initiatives around the World – A Systematic Review of Progress towards the Global Target. PLoS One. 2015 Jul 22; 10. 33. World Health Organization Policy Brief: Producing and promoting more food products consistent with a healthy diet. December 2014 (http://www.who.int/nmh/ncd-coordination- mechanism/Policybrief32.pdf, accessed 23 November 2017). 34. Mediterranean Diet. Position paper. Nutrition Division, Ministry of Health. 2017 (https://www.health.gov. i l /Subjects/FoodAndNutr i t ion/Nutr i t ion/Adequate_ nutritionmediterranean/Pages/default.aspx, accessed 23 November 2017) [веб-сайт на иврите]. Обзор основных положений: увеличение потребления фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов, оливкового масла и бобовых и снижение потребления красного мяса и жиров. 35. Soy: a  position paper. Executive summary Nutrition Division, Ministry of Health together with ATID- Israel Dietitian’s Association, 2017 (https://www.health.gov.il/ PublicationsFiles/soy_summary.pdf, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите]. Интерпретация результатов исследований и  рекомендации по ограничению потребления некоторых категорий продуктов. 36. Healthy eating during pregnancy position paper. Nutrition Division, Ministry of Health. 2017 (https://www.health.gov.il/ Subjects/pregnancy/during/Pages/proper_nutrition_during_ pregnancy.aspx, accessed 23 November 2017) [веб-сайт на иврите]. Рекомендации о потреблении фруктов и овощей, цельнозерновых продуктов и  продуктов, богатых железом, и  об ограничении потребления некоторых видов рыбы, отказе от алкоголя и поддержании здоровой массы тела. 37. “Vegetarianism and macrobiotic diets in teenagers and adults- a guide for therapists” Ministry of Health Directive no. 20/2015. Dec25, 2015 (https://www.health.gov.il/hozer/BZ20_2015. pdf, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите]. Руководство по планированию рациона питания со сбалансированным содержанием основных минералов, витаминов и  белков и  с надлежащей калорийностью, в  поддержку здорового развития и  здорового образа жизни. 38. Reducing salt intake and staying healthy. Ministry of Health, Isreal, Official YouTube Channel (https://www.youtube.com/ watch?v=TfFJXCexYK4, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите]. Примеры продуктов с  высоким содержанием соли, последствия употребления таких продуктов для здоровья и  советы по сокращению потребления таких продуктов, с указанием альтернатив. 39. Sweetened beverages have a lot of sugar. Ministry of Health, Isreal, Official YouTube Channel (https://www.youtube. com/watch?v=8Jmx8wMa0j4, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите]. Примеры содержания сахара в  газированных и  негазированных напитках и альтернативы, такие как вода с лимоном и т.д. 40. A healthy sandwich: from whole wheat bread. Ministry of Health, Isreal, Official YouTube Channel (https://www.youtube. com/watch?v=IIgufHjnjqQ, accessed 23  November 2017) [веб-сайт на иврите]. Варианты бутербродов из белого цельнозернового хлеба, включая питу, с  разнообразной начинкой из здоровых ингредиентов. 41. Feedback on the WHO consultation. Safeguarding against possible conflicts of interest in nutrition programs: approach for the prevention and management of conflicts of interest in the policy development and implementation of nutrition programs at country level. 11-29/9/2017 (http://www.who. int/nutrition/consultation-doi/comments/en/, accessed 23 November 2017). n ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И СВЯЗАННОЙ С НИМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ИЗРАИЛЕ