На пути к межсекторальному управлению: уроки, полученные при управлении системами здравоохранения

VOLUME 1 | ISSUE 2 | SEPTEMBER 2015 | 111-204 133 ТОМ 1 | ВЫПУСК 2 | СЕНТЯБРЬ 2015 Г. | 111-204ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Перспективы ВВЕДЕНИЕ Как нам проектировать дороги, которые будут не только безопасными, но и способствующими здоро- вой физической активности? Как нам проводить и контролировать мероприятия по охране здоровья за пределами сектора здравоохранения, например, в образовательных учреждениях, таких как ясли, детские сады, школы и учреждения профессиональ- но-технического и академического профиля? Как нам регулировать новые технологии, приносящие огромные преимущества, чтобы связанные с ними риски снижались? Как нам координировать здра- воохранение и социальные службы, чтобы в наших странах и молодежь, и пожилые люди получали наилучшую поддержку по разумной цене? Как нам строить качественные энергоэффективные больницы по минимальной цене? Как нам формировать бюджет, который будет способствовать здоровью населения во время экономических кризисов? Все эти уместные для общественного здравоохра- нения вопросы рассматривались в последние годы в инициативах по учету интересов здоровья во всех сферах политики (1, 2) и в процессах межсекто- рального управления (3, 4). Эти вопросы являются центральными и в политике Здоровье-2020, европей- ской политике, направленной на улучшение здоро- вья и благополучия населения (5). Выбор пути среди конкурирующих интересов, учет различных вовле- ченных сторон, проведение сложных мероприятий, вовлекающих различные секторы, – это ключевые аспекты межсекторальной природы современной политики в области здравоохранения. В данной статье рассматривается ряд полученных в системах здравоохранения уроков управления, которые стоит учесть в будущем при применении межсекторальных подходов в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (6). Легко сосредоточить свое внимание на политиче- ской воле, но, для того чтобы принимать сложные решения, затрагивающие разные секторы, и реали- зовывать политику, одной политической воли ока- зывается недостаточно. Настоящая статья предна- значена тем правительствам, которые намерены и впредь выполнять межсекторальные действия. Задача данной статьи – поддержать эти правитель- ства и помочь им освоить систематический подход к выполнению межсекторальных действий и к оцен- ке того, насколько эффективно и уместно они это делают посредством анализа управления. МЕЖСЕКТОРАЛЬНЫЕ МЕРО- ПРИЯТИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕ- НИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Благодаря уже проведенным при реализации поли- тики межсекторальным мероприятиям накопилась НА ПУТИ К МЕЖСЕКТОРАЛЬНОМУ УПРАВЛЕНИЮ: УРОКИ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ УПРАВЛЕНИИ СИСТЕМАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Scott L Greer,1,2 Matthias Wismar,2 Monika Kosinska3 1 Университет Мичигана, Энн-Арбор, Соединенные Штаты Америки 2 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, Брюссель, Бельгия 3 Европейское Региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания Автор, отвечающий за переписку: Scott L Greer (адрес электронной почты: slgreer@umich.edu) Ключевые слова: ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПЛАНИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПОЛИТИКА VOLUME 1 | ISSUE 2 | SEPTEMBER 2015 | 111-204 134 ТОМ 1 | ВЫПУСК 2 | СЕНТЯБРЬ 2015 Г. | 111-204PUBLIC HEALTH PANORAMA обширная база фактических данных как из области общественного здравоохранения, так и из области экономики (7). При реализации любого межсекто- рального мероприятия контекст его внедрения всег- да служит источником сложных вопросов, ответы на которые тоже оказываются сложными и требуют специальных знаний в различных областях, от граж- данской инженерии до геронтологии и финансов. Кроме того, эти ответы и, что более важно, успешная реализация каждого межсекторального меропри- ятия будут зависеть от управления: от того, каким образом принимаются решения о здоровье и благо- получии населения и как эти решения реализуются в обществе. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ныне работающие системы управления не всегда гарантируют наилучшие результаты для здоровья населения (8). Во время серьезных финансовых и экономических кризисов ряд стран ввел меры жесткой экономии, которые подвергаются критике за их негативное влияние на здоровье людей и си- стемы здравоохранения (9–11). В тяжелой ситуации оказалась, например, система здравоохранения Греции с ее 2,5 миллионным населением. У четвер- ти греческого населения нет фондового покрытия расходов по болезни; и в стране, где даже у обеспе- ченных людей есть только периодический доступ к денежной наличности, и в системе, где требуют- ся неофициальные платежи, эта часть населения должна полагаться на ваучеры с ограниченным сроком действия (12, 13). Для части населения Евро- пейского региона ВОЗ существенные материалы и многие из услуг, например скрининг или диспан- серизация, перестали быть доступными. Доступ к услугам здравоохранения для населения ухудшил- ся, в результате чего потребность в медицинской помощи остается неудовлетворенной. Это серьез- ный удар по обеспечению здравоохранением всего населения Европы (14). Управление решениями, при- нятыми в отношении финансирования систем здра- воохранения – и в особенности ответственность за эти решения, – играло важную роль в развитии событий. Некоторые системы управления на наци- ональном уровне предотвратили или свели к мини- муму негативное влияние финансового кризиса на здоровье населения путем изменения решений или более успешного осуществления позитивных ини- циатив (10). Система управления способна снизить негативный эффект жесткой экономии путем при- нятия решений об инвестициях, сотрудничестве и защите, а также о сложных сокращениях бюджета; она также может предопределить и лучшее выпол- нение решений, например, посредством усиления роли местных лиц/организаций в изменениях. Таким образом, система управления в сфере здоро- вья – это не только модель, предписывающая про- ведение мероприятий или предоставление услуг. Скорее, система управления должна стать основным компонентом планирования, осуществления и оцен- ки ключевых действий, предпринимаемых для улуч- шения здоровья и благополучия людей. Систему управления часто воспринимают как абстрактное понятие, которое нередко и не всегда кстати ассо- циируется с представлением о «хорошей системе управления», что тем самым превращает ее в некий утопической список желательных характеристик (15, 16). На самом деле система управления – это эмпирическая реальность. Решения, влияющие на здоровье и благополучие, принимаются и выполня- ются повсюду, в разных конкретных ситуациях и на каждом уровне управления. Однако предпочтения и властные полномочия могут быть по-разному за- кодированы в системе управления, так что в резуль- тате система окажется лучше или хуже для здоро- вья и благополучия населения. Если заложены меры подотчетности, поощряющие го- родское планирование, при котором на первом месте стоит быстрое передвижение автомобилей, а безопас- ность автомобильного движения, пешеходы и стиму- лирование, например, езды на велосипедах не учиты- ваются, мы получаем дороги, которые сказываются на показателях ожирения, загрязнения окружающей среды и даже преступности. Чтобы обеспечить безо- пасные и доступные велосипедные дорожки, зеленые зоны, удобную уличную мебель и хорошее освещение, цели по здоровью населения должны как можно рань- ше учитываться в процессе принятия решений (17). Как только правительство будет готово проявить политическую волю и приступить к разработке меж- секторальной программы по здоровью и благополу- чию населения, дальнейший успех будет зависеть от управления. Выражение «хорошее управление» не имеет смысла, если мы не ответим на вопрос «хо- рошее для чего?». Поэтому при подготовке межсек- торальных мероприятий в сфере здравоохранения встает практический вопрос: как сделать так, чтобы система управления работала на благо здоровья и благополучия населения? НА ПУТИ К МЕЖСЕКТОРАЛЬНОМУ УПРАВЛЕНИЮ: УРОКИ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ УПРАВЛЕНИИ СИСТЕМАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ VOLUME 1 | ISSUE 2 | SEPTEMBER 2015 | 111-204 135 ТОМ 1 | ВЫПУСК 2 | СЕНТЯБРЬ 2015 Г. | 111-204ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИНЦИПЫ TAPIC ДЛЯ МЕЖСЕКТОРАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Данный вопрос рассматривался в недавно прове- денном исследовании (8). В упомянутом исследо- вании была проанализирована имеющаяся лите- ратура по управлению в сфере здравоохранения, а также по заказу был изучен ряд показательных сложных проблем, стоящих перед управлением в этой сфере, проблем таких разнообразных, как борьба с инфекционными заболеваниями, реформа первичной медико-санитарной помощи, управление больницами, оценка технологий и рынок частных страховых услуг. Исследование строилось на пред- посылке, что система управления является важной, поскольку успех или провал политики зависит от управления ровно в такой же степени, как и от фи- нансовых средств, политической поддержки и каче- ства основанной на фактических данных политики. Из этого следовало, что к политике можно приме- нить диагностический подход, при котором особое внимания уделяют имевшим место или потенци- альным неудачам. Если, несмотря на достаточные политические ресурсы и политическую поддержку, основанная на фактических данных политика оказывается в опасности, то причиной могут быть такие различные проблемы в системе управления, как коррупция, недостаточная роль местных участ- ников или недостаточный уровень специальных знаний и навыков при реализации. Затем в исследовании был проанализирован ряд пу- бликаций научных исследований и международных организаций и выделено пять компонентов систем управления, влияющих на успех или провал поли- тики. Набор этих компонентов был назван TAPIC по первым буквам английских терминов: прозрач- ность (Transparency), подотчетность (Accountability), участие (Participation), честность (Integrity) и потен- циал в отношении политики (policy Capacity). Первый компонент – это прозрачность: политика оказывается лучше, если решения и их обосно- вания известны и понятны. Это не означает, что каждый шаг разработки политики должен делаться публично. Такое требование часто придает допол- нительный вес тем группам по интересам, которые обладают немалыми ресурсами, и поэтому они могут участвовать во множестве сложных форумов и подкреплять свои предпочтения научными ис- следованиями, судебными делами и интенсивным лоббированием (18). Но это означает, что каждый заинтересованный гражданин может получить ин- формацию о том, что и зачем было сделано лицами, ответственными за формирование политики. Таким образом, прозрачность перекликается со вторым компонентом управления, которым является подот- четность. Подотчетность по определению включа- ет разъяснения и проверку или подтверждение (19): лица, которым доверены полномочия, должны объ- яснять свои действия и нести ответственность, если их действия неадекватны. Подотчетность может существовать без прозрачности. Две организации могут отчитываться друг перед другом, но не объ- яснять это широкой публике. Точно так же прозрач- ность может существовать без подотчетности. Реше- ния могут приниматься открыто, притом что никто за них не отвечает. Можно сосредоточиться на подотчетности за счет всех остальных факторов, что, в сущности, нам и предлагается в моделях «начальник – исполни- тель». Но практика показывает, что следующий компонент, участие, подразумевающий вовлечение заинтересованных сторон в процесс принятия ре- шений, также имеет исключительно важное значе- ние. Участие способствует не только большей роли местных сторон и политической жизнеспособности процесса, но также и обмену информацией, необ- ходимой для улучшения здоровья населения. Как показывает многолетний опыт международных финансовых институтов в выдаче кредитов на усло- виях (11), если нет достаточного участия в принятии решений, типичными опасностями являются невы- полнение решений и саботаж. Участие не означает, что все постоянно влияют на направление движе- ния или довольны его результатами. На самом деле нам действительно нужны более ка- чественные правила участия, такие как, например, применяющиеся в Рамочной конвенции по борьбе против табака, в которой разъясняется, что произ- водители табака не участвуют. Кроме того, прави- тельства должны расширить возможности тех, кто в противном случае останутся неуслышанными. И прозрачность, и подотчетность, и участие снижа- ют вероятность коррупции, низкой оперативности НА ПУТИ К МЕЖСЕКТОРАЛЬНОМУ УПРАВЛЕНИЮ: УРОКИ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ УПРАВЛЕНИИ СИСТЕМАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ VOLUME 1 | ISSUE 2 | SEPTEMBER 2015 | 111-204 136 ТОМ 1 | ВЫПУСК 2 | СЕНТЯБРЬ 2015 Г. | 111-204PUBLIC HEALTH PANORAMA и некомпетентности среди разработчиков политики, но для хорошей политики по здравоохранению так- же нужна компетентность организаций и частных лиц, в том числе в отношении восприятия доказа- тельств и целей. Это подводит нас к двум последним принципам набора TAPIC: честность и потенциал. Честность относится к таким аспектам хорошего государственного управления, как, например, от- бор при найме на работу по профессиональным качествам, четкие стандарты оценки работы и яс- ные задачи организации. В контексте принципов TAPIC под потенциалом подразумевается кон- кретный потенциал, требующийся для разработки политики. Этот потенциал складывается из знаний в конкретной области и сетей взаимодействий – вза- имодействий, связывающих разные подразделения правительства, а также экспертов и гражданское общество. Потенциал также включает способность формулировать разумные с политической точки зрения, базирующиеся на фактических данных рекомендации по здоровью. Прозрачность, подотчетность, участие, честность и потенциал существуют в каждой политической системе. Это просто описательные категории. Так как наша работа по охране здоровья охватывает множество секторов, описанные принципы опреде- ляют примеры успешного управления или возмож- ные пути его внедрения. ВЫВОДЫ То, как принимаются и выполняются решения, име- ет важнейшее значение для успеха политики в обла- сти здравоохранения и для достижения желаемых показателей здоровья людей в любой системе (20). Реализация политики, основанной на убедительных данных и подкрепленной финансовыми ресурсами, может потерпеть неудачу из-за плохого управления, тогда как хорошее управление повысит вероятность того, что будет принята хорошая политика. В ответ на сложность современных приоритетов в сфере здоровья населения сами решения становятся все более сложными, они сопровождаются вовлечением многочисленных и новых партнеров, выполнением разнообразных мероприятий и использованием различных моделей и подходов. В этом контексте все более четким становится требование уделять внимание системным или межсекторальным компо- нентам управления. Вклад эффективного управле- ния в политику охраны здоровья можно определить посредством прозрачности, подотчетности, участия, честности и потенциала. Поскольку интерес к межсекторальным действиям для обеспечения здоровья и благополучия людей сопровождается созданием новых моделей и под- ходов, есть явная потребность в дальнейшей раз- работке новых средств и методов, которые должны помогать разработчикам политики прокладывать курс с учетом новых отношений и динамики. Прин- ципы TAPIC, сформулированные на основе получен- ного в системах здравоохранения опыта, представ- ляют собой простой набор критериев для анализа ключевых вопросов управления межсекторальными мероприятиями. Они могут внести вклад в базу фактических данных, служащую основанием для разработки успешных межсекторальных подходов и систем управления, обеспечивающих здоровье и благополучие населения. Для успеха межсекторальных подходов требуется немало усилий и ресурсов. Поэтому важно поддер- живать органы, определяющие политику, в том, чтобы они и дальше применяли такие подходы и воспользовались политической возможностью, пре- доставленной в настоящее время политикой Здоро- вье-2020 и ведущимися дискуссиями по содействию ее осуществления посредством укрепления меж- секторального управления в Европейском регионе. Таким образом, сейчас наступил волнующий момент, когда можно объединить исследования и практику, используя внедряемые по ходу дела нововведения в политику и эксперименты в любой юрисдикции, для проверки принципов, например таких как TAPIC, чтобы понять, какие уроки, полученные при исследо- вании систем управления в сфере здравоохранения, могут быть переданы в другие области. Выражение признательности: не указано. Источники финансирования: не указаны. Конфликт интересов: не был заявлен. Отказ от ответственности: авторы несут самостоя- тельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно пред- ставляют решения или политику Всемирной органи- зации здравоохранения. НА ПУТИ К МЕЖСЕКТОРАЛЬНОМУ УПРАВЛЕНИЮ: УРОКИ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ УПРАВЛЕНИИ СИСТЕМАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ VOLUME 1 | ISSUE 2 | SEPTEMBER 2015 | 111-204 137 ТОМ 1 | ВЫПУСК 2 | СЕНТЯБРЬ 2015 Г. | 111-204ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БИБЛИОГРАФИЯ 1. Stahl T, Wismar M, Ollila E, Lahtinen E, Leppo K, editors. Health in all policies: prospects and potentials. Finland: Ministry of Social Affairs and Health; 2006 (http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/ health_in_all_policies.pdf, по состоянию на 28 июля 2015 г.). 2. Leppo K, Ollila E, Pena S, Wismar M, Cook S, editors. Health in all policies – seizing opportunities, implementing policies. Finland: Ministry of Social Affairs and Health; 2013 (http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0007/188809/Health-in-All-Policies-final. pdf?ua=1, по состоянию на 28 июля 2015 г.). 3. McQueen D, Wismar M, Lin V, Jones C, St-Pierre L, Davies M, editors. Inter-sectoral governance for health in all policies: structures, actions and experiences. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe/ European Observatory on Health Systems and Policies; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0005/171707/Intersectoral-governance-for-health- in-all-policies.pdf, по состоянию на 28 июля 2015 г.). 4. Kickbusch I, Gleicher D. Governance for health in the 21st century. Copenhagen: WHO Regional lOffice for Europe; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0019/171334/RC62BD01-Governance-for- Health-Web.pdf, по состоянию на 28 июля 2015 г.). 5. Health 2020: the European policy for health and well- being [web page]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (http://www.euro.who.int/en/health- topics/health-policy/health-2020-the-european-policy- for-health-and-well-being, по состоянию на 28 июля 2015 г.). 6. WHO Regional Committee for Europe. Health 2020: a European policy framework supporting actions across government and society for health and well-being. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012 (http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/ health-2020-a-european-policy-framework-supporting- action-across-government-and-society-for-health-and- well-being, по состоянию на 28 июля 2015 г.). 7. McDaid D, Sassi F, Merkur S. Promoting health, preventing disease: the economic case. McGraw-Hill Education; 2015. 8. Greer SL, Wismar M, Figueras J, editors. Strengthening health system governance: better policies, stronger performance. Brussels/Philadelphia: European Observatory on Health Systems and Policies/Open University Press; 2015. 9. Greer SL. The three faces of European Union health policy: policy, markets and austerity. Policy and Society. 2014;33(1):13–24. 10. Repullo Labrador JM. Austerity: reforming systems under financial pressure. In: Greer SL, Wismar M, Figueras J, editors. Strengthening health system governance: better policies, stronger performance. Brussels/Maidenhead: European Observatory on Health Systems and Policies/Open University Press; 2015. 11. Greer SL. Structural adjustment comes to Europe: lessons for the Eurozone from the conditionality debates. Global Social Policy. 2014;14 (1):51–71. 12. Chrisafis A. Greek debt crisis: 'Of all the damage, healthcare has been hit the worst'. The Guardian, 9 July 2015 (http://www.theguardian.com/world/2015/ jul/09/greek-debt-crisis-damage-healthcare-hospital- austerity, по состоянию на 28 июля 2015 г.).. 13. Economou C, Kaitelidou D, Kentikelenis A, Maresso A, Sissouras A. The impact of the crisis on the health system and health in Greece. In: Maresso A, Mladovsky P, Thomson S, Sagan A, Karanikolos M, Richardson E, et al., editors. Economic crisis, health systems and health in Europe: country experiences. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe/European Health Observatory on Health Systems and Policies; 2015: 103 (http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/ observatory/publications/studies/economic-crisis,- health-systems-and-health-in-europe-country- experiences, по состоянию на 28 июля 2015 г.). 14. Reeves A, McKee M, Stuckler D. The attack on universal health coverage in Europe: recession, austerity and unmet needs. Eur J Public Health. 2015;25(3):364–5. 15. Barbazza E, Tello JE. A review of health governance: definitions, dimensions and tools to govern. Health Policy. 2014;116(1):1–11. 16. Grindle MS. Good enough governance: poverty reduction and reform in developing countries. Governance. 2004;17(4):525–48. 17. Wernham A, Teutsch SM. Health in all policies for big cities. J Public Health Manag Pract. 2015;21(Suppl 1):S56–S65. 18. Ehrlich SD. Access points: an institutional theory of policy bias and policy complexity. New York: Oxford University Press; 2011. 19. Weale A. New modes of governance, political accountability and public reason. Government and Opposition. 2011;46(1):58–80. 20. Greer SL, Méndez CA. Universal health coverage: a political struggle and governance challenge. Am J Public Health. 2015 Jul 16:e1-e3. [Epub ahead of print] НА ПУТИ К МЕЖСЕКТОРАЛЬНОМУ УПРАВЛЕНИЮ: УРОКИ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ УПРАВЛЕНИИ СИСТЕМАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ