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Surveillance épidémiologique en vue de l'élimination du paludisme : manuel opérationnel

24 septembre 2014 Organisation mondiale de la santé

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Texte intégral

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME MANUEL OPÉRATIONNEL

Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS : Surveillance épidémiologique en vue de l’élimination du paludisme : manuel opérationnel. 1.Paludisme – prévention et contrôle. 2.Épidémiosurveillance. 3.Contrôle des maladies contagieuses. 4.Vecteurs de maladie. I.Organisation mondiale de la Santé. ISBN 978 92 4 250333 3 (Classification NLM : WC 765)

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Table des matières

Préambule.................................................................................................................................. vii Abréviations............................................................................................................................. viii Remerciements............................................................................................................................ix Glossaire......................................................................................................................................xi 1. Surveillance des différentes phases de la lutte antipaludique.............................................1 1.1 Introduction...............................................................................................................................1 1.2 Phase de lutte : contextes où la transmission est forte ou modérée...................................2 1.3 Phase de lutte : contextes de faible transmission..................................................................3 1.4 Phase d’élimination..................................................................................................................4 2. Principaux concepts de la surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination.....6 2.1 Introduction...............................................................................................................................6 2.2 Définition de cas.......................................................................................................................7 2.3 Détection des cas.......................................................................................................................8 2.4 Investigation des cas............................................................................................................... 10 2.5 Classification des cas.............................................................................................................. 14 2.6 Investigation et classification des foyers..............................................................................20 3. Enregistrement et rapport des données............................................................................25 3.1 Enregistrement des données..................................................................................................25 3.2 Notification..............................................................................................................................28 3.3 Analyses....................................................................................................................................29 4. Mise en place de systèmes de surveillance pendant la phase d’élimination.....................32 4.1 Phase de préélimination.........................................................................................................32 4.2 Certification de l’élimination................................................................................................34 4.3 Surveillance pendant la phase de prévention du rétablissement de la transmission.....35 Annexes......................................................................................................................................37 Annexe 1. Appui analytique pour la surveillance au cours de la phase d’élimination.......39 Annexe 2. Exemple de formulaire d’investigation des cas de paludisme..............................43 Annexe 3. Exemple de formulaire d’investigation des foyers.................................................46 Annexe 4. Exemple de formulaire pour la mise à jour de la classification des foyers......... 51

Table des matières

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Préambule Les informations relatives au nombre et à la distribution des cas de paludisme et à la mortalité associée sont essentielles à la conception et à la mise en œuvre des programmes de lutte contre cette maladie. Il faut identifier les couches des groupes de population les plus touchées par le paludisme de manière à pouvoir affecter les ressources de manière ciblée aux individus qui en ont le plus besoin. Les données sur l’incidence de la maladie par rapport aux niveaux antérieurs sont indispensables pour alerter les programmes de l’apparition éventuelle d’une épidémie et permettre l’intensification des mesures de lutte. Des données sur les évolutions de l’incidence de la maladie et la mortalité associée sont également nécessaires pour juger de la réussite d’un programme et déterminer si ces performances sont celles attendues ou s’il faut procéder à des ajustements dans l’ampleur ou la combinaison des interventions. La capacité des systèmes de surveillance du paludisme à fournir des informations sur la distribution ou les tendances du paludisme varie très largement à travers le monde. Le présent manuel a pour objectif d’apporter des orientations aux pays d’endémie du paludisme dans la conception et la gestion des systèmes de surveillance pour combattre et éliminer le paludisme, de manière à ce que les programmes puissent obtenir des informations plus complètes et plus précises sur l’incidence du paludisme et la mortalité associée, qui pourront servir à la planification et au suivi de leur activité. Les orientations fournies par le manuel portent sur : i) les principes généraux régissant les systèmes de surveillance, y compris les définitions de cas, les procédures de détection et d’investigation des cas ; ii) l’enregistrement, la notification et l’analyse des données ; et iii) les facteurs à prendre en compte dans la mise en place des systèmes de surveillance du paludisme. Les progrès récents des tests diagnostiques offrent de nouvelles possibilités pour les systèmes de surveillance du paludisme. La disponibilité de tests diagnostiques rapides peu onéreux et de qualité garantie pour le paludisme signifie qu’un diagnostic reposant sur l’identification du parasite responsable de cette maladie est maintenant possible non seulement dans les établissements de soins périphériques, mais également au niveau des communautés. Ainsi, la surveillance du paludisme peut s’opérer sur des cas confirmés, plutôt que sur des cas suspects à tous les niveaux du système de santé. Comme les mesures de lutte contre le paludisme continuent d’être étendues et le pourcentage de cas fébriles dus à cette maladie décline rapidement, il devient de plus en plus important de suivre les cas confirmés de paludisme, plutôt que les fièvres non palustres, de manière à pouvoir cibler les ressources vers les zones où des problèmes persistent et accélérer les progrès dans la lutte antipaludique. Le présent manuel fait partie des trois documents centraux de l’OMS constituant la base de l’Initiative T3 de l’Organisation : Test, Treat, Track (http://www.who.int/malaria/test_treat_track/ en/index.html : cette page n’existe pas), au même titre que le document Universal Access to Malaria Diagnostic Testing : an operational manual et que les Directives pour le traitement du paludisme, 2e éd. L’Initiative T3 appuiera les pays d’endémie du paludisme dans leurs efforts pour parvenir à la couverture universelle par les tests diagnostiques et le traitement antipaludique et pour renforcer les systèmes de surveillance de cette maladie. Le développement de systèmes de surveillance efficaces suppose des investissements importants, tant sur le plan financier qu’humain. Un des facteurs critiques dans le fonctionnement et la pérennité des systèmes de surveillance est la disponibilité de personnel qualifié et expérimenté. Investir dans les systèmes de collecte des données sans entreprendre d’investissement équivalent dans les ressources humaines pour analyser et utiliser les informations générées a peu de chances de produire un retour sur investissement notable ; enfin, les données obtenues devront être utilisées pour orienter les décisions et c’est la qualité des décisions, plutôt que celle des données, qui accélérera la lutte contre le paludisme. Robert D. Newman, MD, MPH Directeur du Programme mondial de lutte antipaludique Organisation mondiale de la Santé Préambule

VII

Abréviations

MID MII PCR

Moustiquaire à imprégnation durable Moustiquaire imprégnée d’insecticide amplification génique – réaction d’amplification en chaîne par la polymérase

OMS Organisation mondiale de la Santé

VIII

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Remerciements

En 1994, un document émanant du Bureau régional OMS de l’Afrique a décrit des systèmes d’information destinés à l’évaluation des programmes contre le paludisme et a mentionné des indicateurs pour les cas de paludisme (sévère) hospitalisés et les décès dus à cette maladie.1 Le vingtième rapport du Comité d’experts de l’OMS sur le paludisme (1998) a introduit des indicateurs épidémiologiques ainsi que des définitions de cas standardisées.2 Le paludisme a été l’une des 40 maladies ayant fait l’objet des Normes recommandées par l’OMS pour la surveillance, publiées en 1999.3 Pendant la période 2007-2008, l’OMS a publié trois documents sur l’élimination du paludisme qui ont fourni des orientations concernant la surveillance.4,5,6 Des informations sur la surveillance pendant la phase d’élimination sont également disponibles auprès du Bureau régional OMS de l’Europe (en russe). L’OMS a publié des indicateurs recommandés pour le suivi des programmes de lutte antipaludique dans les rapports World malaria report 2008, 2009, 2010 (français sous presse) et 2011. En 2008, un document sur la surveillance épidémiologique et les indicateurs relatifs à la lutte contre le paludisme a été élaboré par le Programme mondial de lutte antipaludique à l’OMS. En avril 2009, un Groupe consultatif technique de ce programme a examiné le projet de lignes directrices sur la surveillance et les indicateurs pendant la phase de lutte. Il a recommandé à l’OMS de préparer également des orientations concernant la surveillance et les indicateurs pendant la phase d’élimination. De nouvelles versions des manuels sur la surveillance épidémiologique à des fins de lutte antipaludique et en vue de l’élimination du paludisme ont été publiées en 2010 et révisées en juillet 2011, avant d’être examinées par les bureaux régionaux de l’OMS et des partenaires externes, dont des membres du Groupe de référence pour le suivi et l’évaluation (MERG) du Partenariat Faire reculer le Paludisme (RBM). Ont contribué à l’élaboration des versions actuelles des manuels sur la surveillance du paludisme les membres suivants du personnel de l’OMS : Maru Aregawi, Richard Cibulskis, Charles Delacolette, Michael Lynch, Rossitza Kurdova-Mintcheva, Mac Otten, Aafje Rietveld et Ryan Williams.

Information systems for the evaluation of malaria programmes. A practical guide. Brazzaville, Bureau régional OMS de l’Afrique, 1994 (AFRO/CTD/94.3). Disponible en ligne à l’adresse : http://whqlibdoc.who.int/afro/1994-99/ AFRO_CTD_MAL_94.3.pdf. 2 Comité OMS d’experts du paludisme : vingtième rapport. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1998 (Série de rapports techniques de l’OMS N° 892). Disponible en ligne à l’adresse : http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_892.pdf. 3 Disponibles en ligne à l’adresse : http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/whocdscsrisr992.pdf. 4 Guidelines on the elimination of residual foci of malaria transmission. Le Caire, Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale, 2007 (Série de publications techniques EMRO N° 33). Disponible en ligne à l’adresse : http://www.emro. who.int/dsaf/dsa742.pdf. 5 Malaria elimination: a field manual for low and moderate endemic countries. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007. Disponible en ligne à l’adresse : http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596084_eng.pdf. 6 Global malaria control and elimination: report of a technical review. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008. Disponible en ligne à l’adresse : http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596756_eng.pdf. 1

Remerciements

Le Groupe consultatif technique 2009 pour la surveillance du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS comptait parmi ses membres : Abdul-Wahyd Ali (Programme de lutte antipaludique du Zanzibar) ; David Bell (Fondation pour les nouveaux diagnostics innovants) ; Elizabeth Chizema (Ministère de la Santé, Zambie) ; Erin Eckert (Macro International) ; Emmanuela Gakidou (Institut de métrologie sanitaire et d’évaluation) ; Pete Gething et Anand Patil (Université d’Oxford) ; Korine Karema (Programme national de lutte antipaludique du Rwanda) ; Eline Korenromp et Marcel Lama (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme) ; Allan Schapira et Tom Smith (Institut tropical et de santé publique Suisse); Steven Yoon (Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis d’Amérique) ; Fiona Gore, Colin Mathers et Raman Velayudhan (OMS) ; Maru Aregawi, Richard Cibulskis, Mac Otten, Sergio Spinaci et Ryan Williams (Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS) ; Nathan Bakyaita (Bureau régional OMS de l’Afrique) ; Rainier Escalada (Bureau régional OMS des Amériques) ; Ghasem Zamani (Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale) ; Elkhan Gasimov (Bureau régional OMS de l’Europe) ; et Charles Delacolette (Bureau régional OMS de l’Asie du Sud-Est). Les documents ont été revus par les membres suivants du personnel de l’OMS: Andrea Bosman, Jo Lines, Kamini Mendis, Abraham Mnzava, Sivakumaran Murugasampillay et Robert Newman (Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS) ; George Ki-Zerbo, Nathan Bakyaita, Socé Fall et Étienne Minkoulo (Bureau régional OMS de l’Afrique) ; Keith Carter et Rainier Escalada (Bureau régional OMS des Amériques) ; Hoda Atta et Ghasem Zamani (Bureau régional de la Méditerranée orientale) ; Mikhail Ejov et Elkhan Gasimov (Bureau régional OMS de l’Europe) ; Leonard Ortega, Rakesh Rastogi et Kronthong Thimasarn (Bureau régional OMS de l’Asie du SudEst) ; Eva Christophel et Bayo Fatunmbi (Bureau régional OMS du Pacifique occidental) ; et Rabindra R. Abeyasinghe (bureau de pays de l’OMS pour la Papouasie-Nouvelle-Guinée). Ils ont également été revus par : Andrei Baliaev (consultant indépendant), Marlize Coleman (Liverpool School of Tropical Medicine), Erin Eckert (Agence des États-Unis pour le développement), Scott Filler (Fonds mondial pour lutter contre le sida, la tuberculose et le paludisme), Roly Gosling (Université de Californie), Ravi Goud (Macro International), Simon Hay (Université d’Oxford), Elfatih Malik (Ministère de la Santé, État de Gezira, Soudan), Steve Mellor (Consortium pour le paludisme), Peter McIlroy et Steven Yoon (Centers for Disease Control and Prevention des ÉtatsUnis d’Amérique), Fabrizio Molteni (Research Triangle International), Holly Newby (Fonds des Nations Unies pour l’enfance), Bruno Piotti et Deepika Kandula (Initiative Clinton pour l’accès à la santé), Allan Schapira (Institut tropical et de santé publique Suisse), Rick Steketee (Partenariat pour la lutte contre le paludisme et l’évaluation de cette maladie en Afrique) et Joshua Yukich (Tulane University). Nous sommes également très reconnaissants au Gouvernement du Japon, au Ministère britannique du développement international et à l’Agence des États-Unis pour le développement international qui ont financé l’élaboration de ce manuel.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Glossaire Capacité vectorielle : Nombre de nouvelles infections que la population d’un vecteur donné induirait à partir d’un cas et par jour, en un endroit et à un moment donnés, en supposant une absence d’immunité. Les facteurs influant sur la capacité vectorielle sont notamment : i) la densité d’anophèles femelles par rapport aux humains ; ii) la longévité, la fréquence des repas et l’anthropophilie des vecteurs ; et iii) la durée du cycle extrinsèque du parasite. Certification en tant que pays exempt de paludisme : Accordée par l’OMS après qu’il a été prouvé au-delà du doute raisonnable que la chaîne de transmission humaine locale du paludisme par les moustiques Anopheles a été totalement interrompue dans l’ensemble d’un pays pendant au moins 3 ans consécutifs. Définition de cas (programmes d’élimination) : Cas autochtone : cas de paludisme contracté localement, par transmission de parasites du paludisme par l’intermédiaire de moustiques, c’est-à-dire cas indigène ou cas introduit (également appelé « cas transmis localement »). Cas importé : cas dont l’origine peut être retracée comme étant une zone impaludée connue, extérieure au pays dans lequel le cas a été diagnostiqué. Cas indigène : tout cas contracté localement (à l’intérieur des frontières nationales), sans preuve forte d’un lien direct avec un cas importé. Cette catégorie inclut les atteintes de première invasion différées par un paludisme à P. vivax, causé par des parasites contractés localement, avec une longue période d’incubation. Cas induit : cas dont on peut retracer l’origine comme étant une transfusion sanguine ou une autre forme d’inoculation parentérale et non la transmission normale par un moustique. Cas introduit : cas contracté localement, avec de fortes preuves épidémiologiques d’un lien direct avec un cas importé connu (première génération à partir d’un cas importé, c’est-à-dire que le moustique a été infecté par un cas classé comme importé). Cas transmis localement : cas contracté localement et dont la transmission est due à des moustiques, c’est-à-dire cas indigène ou introduit (également appelé cas « autochtone »). Cas de paludisme : tout cas chez lequel la présence de parasites du paludisme a été confirmée par un diagnostic en laboratoire de qualité contrôlée, que le sujet présente ou non des symptômes cliniques. Définition de cas (programmes de lutte) : Paludisme confirmé : cas suspect de paludisme dans le sang duquel on a mis en évidence par examen microscopique ou test diagnostique rapide des parasites du paludisme. Paludisme présumé : cas suspect de paludisme sans résultat de test diagnostique pour confirmer la présence de cette maladie, mais néanmoins traité de manière présomptive comme un cas de paludisme. Paludisme suspecté : maladie d’un patient dont un agent de santé suspecte qu’elle est due au paludisme. Les critères appliqués incluent habituellement la fièvre. Tous les patients suspectés de paludisme devront être soumis à un test diagnostique de cette maladie, consistant en un examen microscopique ou en un test diagnostique rapide.

Glossaire

Détection active des cas : Détection par des agents de santé des infections palustres au niveau de la collectivité et des ménages, parmi des groupes de population considérés comme à haut risque. Cette détection peut s’effectuer par une recherche des personnes fébriles, suivie d’un examen parasitologique de toutes les personnes trouvées fébriles, ou par application à une population cible d’un examen parasitologique, sans dépistage préalable de la fièvre. Détection passive des cas : Détection des cas de paludisme chez les patients venus de leur propre initiative dans un centre de santé pour recevoir un traitement, habituellement pour une maladie fébrile. Diagrammes de contrôle pour le paludisme : Figures résumant les informations concernant les principaux indicateurs du paludisme, recueillies par la surveillance, et destinées à être examinées périodiquement et régulièrement par le personnel du programme de lutte antipaludique. Efficacité du (des) vecteur(s) : Capacité d’une espèce de moustique à transmettre le paludisme dans la nature, par comparaison avec d’autres espèces de moustique évoluant dans un environnement climatique similaire. Élimination : Réduction à zéro de l’incidence de l’infection par des parasites du paludisme humain dans une zone géographique définie, en conséquence d’efforts délibérés. Des mesures permanentes pour prévenir un réétablissement de la transmission sont nécessaires. Endémique : Terme appliqué au paludisme lorsqu’on observe, dans une zone donnée, une persistance de l’incidence de cette maladie et de sa transmission par les moustiques pendant plusieurs années successives. Épidémique : Occurrence des cas en excès par rapport au nombre attendu à un endroit et à un moment donnés. Éradication : Réduction à zéro permanente de l’incidence mondiale de l’infection causée par les parasites du paludisme humain en conséquence d’efforts délibérés. Les mesures d’intervention ne sont plus nécessaires une fois que l’éradication a été obtenue. Évaluation : Tentatives pour déterminer aussi systématiquement et objectivement que possible la pertinence, l’efficacité et l’incidence d’activités en rapport avec leurs objectifs. Exempt(e) de paludisme : Zone dans laquelle il n’y a pas de transmission locale continue du paludisme par le biais des moustiques et où le risque d’acquisition de cette maladie se limite aux cas introduits. Faux négatif (ou faux positif) : Résultat négatif (ou positif) à un test alors que la situation vraie correspond à un résultat opposé. Foyer : Localité définie et circonscrite, située dans une zone actuellement ou antérieurement impaludée, et où prévalent, de manière continue ou intermittente, les conditions épidémiologiques nécessaires à la transmission du paludisme. Les foyers peuvent être classés comme endémiques, résiduel actifs, résiduels non actifs, éliminés, nouveaux potentiels, nouvellement actifs ou comme pseudo-foyers. Gamétocyte : Stade reproductif sexué du parasite du paludisme présent dans les érythrocytes de l’hôte. Incidence du paludisme : Nombre de cas de paludisme nouvellement diagnostiqués pendant une période de temps spécifiée, dans une population spécifiée. Intensité de la transmission : Fréquence à laquelle les moustiques inoculent aux personnes présentes dans une zone donnée des parasites du paludisme. Cette notion est souvent exprimée sous la forme du « taux d’inoculation entomologique annuel », qui désigne le nombre d’inoculations de parasites du paludisme subies par une personne pendant un an.

XII

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Intervention (de santé publique) : Activité entreprise pour prévenir ou réduire l’occurrence d’une affection dans une population. Comme exemples d’interventions pour lutter contre le paludisme, on peut mentionner la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide, la réalisation de pulvérisations intradomiciliaires résiduelles d’insecticide et la délivrance d’un traitement antipaludique efficace pour prévenir ou guérir le paludisme clinique. Investigation des cas : Collecte d’informations destinée à permettre la classification d’un cas de paludisme en fonction de l’origine de l’infection, c’est-à-dire selon qu’il s’agit d’un cas importé, introduit, indigène ou induit. L’investigation des cas comprend l’administration d’un questionnaire standardisé aux personnes chez lesquelles une infection palustre a été diagnostiquée. Liste de données en ligne : Informations sur les cas enregistrés en lignes ou en colonnes, les données concernant chaque cas étant ventilées entre les colonnes croisant une ligne donnée. Ces informations peuvent inclure le numéro d’identification du cas ; des données démographiques (nom du patient, adresse, âge et sexe) ; des paramètres cliniques (date de la consultation, type de test, résultat du test, traitement reçu) ; et des éléments d’intervention (pulvérisation du domicile, possession d’une moustiquaire imprégnée d’insecticide, prophylaxie). Lutte antivectorielle : Mesures de nature quelconque dirigées contre les moustiques qui transmettent le paludisme et destinées à limiter leur capacité à transmettre cette maladie. Notification des cas : Déclaration obligatoire des cas détectés de paludisme par toutes les unités et tous les praticiens médicaux au ministère de la santé ou au service d’élimination du paludisme (comme spécifié par la loi ou la réglementation). Période d’incubation : Temps qui s’écoule entre l’infection (par inoculation ou autre) et la première apparition des signes cliniques, dont le plus courant est la fièvre. Population à risque : Population vivant dans une zone géographique dans laquelle sont apparus, pendant l’année en cours et/ou les années précédentes, des cas de paludisme contractés localement. Prévalence du paludisme : Nombre de cas de paludisme à un instant donné dans une population spécifiée, déterminé d’après les résultats de test en laboratoire positifs. Prévalence du parasite : Pourcentage des habitants chez lesquels une infection à Plasmodium est détectée à un moment particulier avec un test diagnostique (habituellement par un examen microscopique ou un test diagnostique rapide). Prise en charge des cas : Diagnostic, traitement, soins cliniques et suivi apportés aux cas de paludisme. Réceptivité : Présence suffisante de vecteurs anophèles et existence d’autres conditions écologiques et climatiques favorisant la transmission du paludisme. Rechute (clinique) : Nouvelle manifestation d’une infection après une période de latence temporaire, résultant d’une activation des hypnozoïtes ; ne s’applique donc qu’aux infections par P. vivax ou P. ovale. Registre des consultations externes : Liste des patients vus en consultation dans un établissement de soins ; cette liste peut mentionner la date de consultation, l’âge du patient, son lieu de résidence, ce dont il se plaint, les tests pratiqués sur lui et le diagnostic posé. Registre des sorties : Liste des patients quittant un service de soins hospitaliers. Ce registre doit contenir la date d’admission, le nom du patient, son lieu de résidence, son âge, son sexe, le diagnostic posé, la durée du séjour et la raison du départ (autorisé à sortir, décédé, transféré, enfui). Ces informations doivent être extraites du dossier du patient par des membres du personnel convenablement formés.

Glossaire

XIII

Registre national des cas de paludisme : Base de données centralisée et informatisée recensant tous les cas de paludisme enregistrés dans un pays, quels que soient le lieu et les modalités de diagnostic et de traitement. Registre national des foyers (de paludisme) : Base de données centralisée recensant tous les foyers de paludisme dans un pays. Rétablissement de la transmission : Présence à nouveau en permanence d’une incidence mesurable de la morbidité et de la transmission par le biais des moustiques dans une zone sur plusieurs années successives. La survenue de trois cas introduits et/ou indigènes ou plus d’infection palustre dans le même foyer géographique, pendant deux années consécutives pour P. falciparum et pendant trois années consécutives pour P. vivax, serait l’indication d’un éventuel rétablissement de la transmission. Saison de transmission : Période de l’année pendant laquelle s’opère habituellement la transmission de l’infection palustre par le biais des moustiques. Sensibilité (d’un test) : Pourcentage de personnes atteintes d’une infection palustre (vrais positifs) qui donnent un résultat de test positif. Spécificité (d’un test) : Pourcentage de personnes exemptes d’infection palustre (vrais négatifs) donnant un résultat de test négatif. Suivi (des programmes) : Examen périodique de la mise en œuvre d’une activité pour s’assurer que les intrants, les livraisons, l’exécution des calendriers de travail, les extrants visés et la réalisation des autres actions nécessaires sont conformes au plan. Surveillance (programmes d’élimination) : Partie du programme destinée à l’identification, à l’investigation et à l’élimination d’une transmission continue, ainsi qu’à la prévention et à la guérison des infections et à la justification finale de la revendication d’élimination. Surveillance (programmes de lutte) : Collecte permanente et systématique, analyse et interprétation de données spécifiques sur la maladie qui serviront à la planification, à la mise en œuvre et à l’évaluation des pratiques en matière de santé publique. Surveillance reposant sur l’identification des cas : Chaque cas est notifié et investigué immédiatement (et également entré dans le système de notification hebdomadaire). Taux annuel d’examens hématologiques : Nombre de patients faisant l’objet d’un test parasitologique de recherche du paludisme (examen d’une lame de sang au microscope ou test diagnostique rapide du paludisme) pour 100 habitants et par an. Taux de positivité aux tests diagnostiques rapides : Pourcentage de résultats positifs aux tests diagnostiques rapides sur l’ensemble des tests pratiqués. Taux de positivité des lames : Pourcentage de lames d’examen microscopique trouvées positives sur l’ensemble des lames examinées. Test diagnostique rapide (TDR) : Test antigénique de détection du paludisme sur bandelette, cassette ou carte pour lequel l’apparition d’une ligne colorée indique la présence d’antigènes plasmodiaux. Transmission locale du paludisme par le biais de moustiques : Survenue de cas de paludisme humain, contractés dans une zone donnée par la piqûre de moustiques Anopheles infectés. Vigilance : Fonction du service de santé publique dans le cadre d’un programme de prévention de la réintroduction de la transmission, consistant à rester attentif à toute apparition du paludisme dans une zone où cette maladie n’existait pas ou dont elle avait été éliminée, et application des mesures de lutte nécessaires. Vulnérabilité : Proximité d’une zone impaludée ou encore afflux fréquent d’individus ou de groupes infectés et/ou d’anophèles infectieuses.

XIV

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

1. Surveillance des différentes phases de la lutte antipaludique 1.1 Introduction Un système de surveillance du paludisme comprend des outils, des procédures, des individus et des structures qui génèrent des informations sur les cas et les décès dus au paludisme, lesquelles peuvent servir à la planification, à la mise en œuvre et à l’évaluation des programmes de lutte antipaludique. Un système efficace de surveillance du paludisme permet aux administrateurs de programme : • d’identifier les couches des groupes de populations les plus touchées par le paludisme ; • de repérer les tendances des nombres de cas et de décès nécessitant des interventions supplémentaires, en cas d’épidémie par exemple ; et • d’évaluer l’incidence des mesures de lutte. En disposant de ces informations, les programmes peuvent diriger les ressources vers les populations qui en ont le plus besoin et répondre aux tendances inhabituelles comme les épidémies ou l’absence de diminution du nombre de cas malgré une mise en œuvre à grande échelle des interventions. Il est ainsi possible d’accélérer les progrès dans la lutte contre le paludisme et d’éviter un gaspillage des ressources. Les systèmes de surveillance du paludisme sont conçus en fonction de deux paramètres : i) l’intensité de la transmission du paludisme ; et ii) les moyens disponibles pour mener la surveillance. Dans la phase initiale de la lutte antipaludique, il y a souvent tant de cas de paludisme qu’il est impossible d’examiner chaque cas confirmé individuellement et d’y répondre ; l’analyse repose alors plutôt sur des nombres agrégés et l’action est prise à l’échelle d’une population. Avec la réduction progressive de la transmission, il devient de plus en plus possible et nécessaire de suivre les cas individuellement et de répondre au cas par cas. Le Tableau 1 présente la façon dont la surveillance du paludisme est menée dans différents contextes de transmission et différentes phases de la lutte. L’expression « forte transmission » est habituellement utilisée pour désigner un paludisme hyperendémique ou holoendémique (prévalence du parasite chez les enfants de 2 à 9 ans > 50 %), l’expression « transmission modérée » pour qualifier un paludisme mésoendémique (prévalence du parasite entre 10 et 50 %) et les termes « faible transmission » pour caractériser un paludisme hypoendémique (prévalence du parasite < 10 %).1,2 Le seuil de la « faible transmission » est fixé dans ce manuel à 10 % pour des raisons de cohérence et pour permettre de s’orienter d’une manière générale entre les divers types de surveillance de paludisme possibles face aux différents niveaux d’endémicité de cette maladie. Ces seuils ne sont cependant pas figés et les stratégies de surveillance destinées aux contextes de faible transmission peuvent parfois être mises en application de manière plus appropriée lorsque la prévalence du parasite est < 5 %, plutôt que < 10 %.

Terminologie du paludisme et de l’éradication du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1964. Hay SI, Smith DL, Snow RW. Measuring malaria endemicity from intense to interrupted transmission. Lancet. Infectious Diseases, 208, 8 :369-378.

Surveillance des différentes phases de la lutte antipaludique

Tableau 1 Surveillance du paludisme dans différents contextes de transmission et différentes phases de la lutte Phase de lutte Transmission Prévalence du parasite (chez les 2-9 ans) : Incidence : Forte ou modérée > 10 % Cas et décès fréquents et concentrés dans un intervalle de moins de 5 ans Variation temporelle limitée Faible < 10 % Cas et décès moins fréquents, avec une distribution fonction de l’exposition aux piqûres de moustique Incidence variable au cours d’une même année et entre les années Risque d’épidémie Hétérogénéité géographique Concentration parmi des populations marginales Faible pourcentage de cas fébriles dus au paludisme Cas sporadiques Phase d’élimination Très faible

Les cas importés peuvent représenter une forte proportion du nombre total de cas Distribution focale

Variation géographique limitée

Cas fébriles :

Pourcentage de cas fébriles dus au paludisme relativement élevé

Très faible pourcentage de cas fébriles dus au paludisme (pouvant néanmoins être élevé dans certains foyers)

Consultations dans les établissements de soins : Vecteurs : Buts du programme : Système de surveillance Ressources :

Fort pourcentage dû au paludisme Efficaces Réduction de la mortalité et de la morbidité

Faible pourcentage dû au paludisme Efficacité maîtrisée/ inefficacité Réduction de la morbidité Efficacité maîtrisée/ inefficacité Élimination de la transmission

Faibles dépenses par habitant Faible qualité et accessibilité insuffisante des services Nombres agrégés

Large disponibilité des diagnostics et des traitements Nombres agrégés Listes des malades hospitalisés et des décès → listes de tous les cas Cas hospitalisés → tous les cas

Ressources pour investiguer chaque cas Informations détaillées sur les cas

Enregistrement des données :

Investigation :

Cas hospitalisés

Cas individuels

1.2 Phase de lutte : contextes où la transmission est forte ou modérée Les contextes où la transmission est forte ou modérée sont généralement caractérisés par : i) une concentration des cas de paludisme et des décès dus à cette maladie chez les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes étant également sensibles aux effets du paludisme ; ii) un fort pourcentage des cas dû à Plasmodium falciparum ; iii) un fort pourcentage (habituellement > 20 %) des consultations externes, des hospitalisations et des décès enregistrés correspondant à des cas suspects de paludisme ; iv) un fort pourcentage des cas fébriles dus au paludisme (bien que généralement < 30 %) ; v) des taux de prévalence élevés de la parasitémie chez les enfants (> 10 %) ; vi) des vecteurs anophèles efficaces ; et vii) une fréquence élevée des décès liés au paludisme. Les contextes de transmission modérée ou forte se situent souvent dans des pays à faible revenu, où les dépenses par habitant pour les services de santé sont limitées. Il en résulte une faiblesse des systèmes de santé qui ne sont pas facilement accessibles pour la population, des ratios personnel de santé/patients plus bas, des interruptions fréquentes de l’approvisionnement en fournitures médicales et un usage restreint du diagnostic parasitologique. Dans de tels contextes, les programmes de lutte antipaludique s’emploient souvent principalement à réduire la mortalité (par la prévention et la prise en charge appropriée des cas sévères) et, dans une moindre mesure, à réduire le nombre de cas. Les caractéristiques de la surveillance dans les contextes de forte transmission sont présentées dans l’Encadré 1.1.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

ENCADRÉ 1.1 Caractéristiques des systèmes de surveillance du paludisme pendant la phase de lutte : contextes où les transmission est forte ou modérée Des registres des cas individuels sont tenus par les établissements de soins, ce qui permet l’enregistrement des tests diagnostiques pratiqués et des résultats de ces tests. Compte tenu de la grande fréquence des cas de paludisme et des ressources limitées disponibles pour la tenue d’un système étendu d’enregistrement et de notification, les systèmes de surveillance du paludisme reposent sur le rapport et l’utilisation de données agrégées par district et niveau administratif supérieur. La surveillance du paludisme est fréquemment intégrée à un système plus large d’information sanitaire ou de surveillance des maladies transmissibles. Au niveau des établissements de soins, une surveillance des cas de paludisme hospitalisés et des décès est menée dans l’objectif de de répondre aux cas de paludisme sévère et d’atteindre la cible : zéro décès dû à cette maladie. Les cas sont inscrits mensuellement sur des diagrammes pour évaluer à quel point les mesures de lutte parviennent à réduire l’incidence du paludisme. Au niveau du district et du pays, les cas et les décès sont récapitulés mensuellement sur cinq diagrammes de contrôle pour évaluer l’efficacité des interventions de lutte contre le paludisme et repérer les tendances nécessitant une réponse urgente. Les diagrammes de contrôle couvrent : i) les taux d’incidence du paludisme et de mortalité associée ; ii) les taux d’incidence du paludisme et de mortalité proportionnels ; iii) les taux généraux de consultation des patients ; iv) l’activité diagnostique (taux annuel d’examens hématologiques) ; et v) la qualité du diagnostic et de la notification par les établissements de soins. Une analyse est également effectuée par secteur d’affectation des établissements de soins et par district pour fixer des priorités aux activités de lutte antipaludique.

1.3 Phase de lutte : contextes de faible transmission Les contextes où la transmission est faible sont caractérisés par : i) une faible incidence des cas confirmés de paludisme ; ii) une répartition plus uniforme des cas en fonction de l’âge ou une plus forte concentration dans les groupes de population plus exposés ; iii) des taux de mortalité due au paludisme plus bas ; iv) un taux de prévalence de la parasitémie chez les enfants de 2-9 ans < 10 % ; v) une forme généralement plus saisonnière du paludisme avec un plus grand risque d’épidémie ;1 vi) un faible pourcentage des cas fébriles attribuables au paludisme, notamment pendant la saison de faible transmission ; vii) une distribution du paludisme plus focale au sein des districts ; et viii) une proportion importante du total des cas correspondant à des cas importés. Dans certaines zones tempérées ou subtropicales, l’espèce P. vivax peut être présente en plus forte proportion, notamment si P. falciparum disparaît plus rapidement qu’elle sous l’effet des mesures de lutte. Dans les contextes de faible transmission, les systèmes de santé sont habituellement plus solides que dans les contextes de forte transmission et peuvent bénéficier d’une plus large disponibilité des diagnostics parasitologiques et des traitement appropriés. Le paludisme peut cependant se concentrer chez des populations marginalisées telles que celles vivant dans des zones frontalières reculées, les travailleurs migrants ou les populations tribales, et il faut parfois trouver des moyens innovants pour atteindre ces groupes. Les caractéristiques de la surveillance du paludisme dans des contextes de faible transmission sont présentées dans l’Encadré 1.2. 1

Les deux types de contexte où l’on rencontre une faible transmission sont : i) les lieux en transition entre une transmission forte ou modérée et une faible transmission ; et ii) les lieux où la transmission est faible depuis de nombreuses années en raison de facteurs environnementaux ou d’une faible efficacité des vecteurs. Les épidémies ont une plus grande probabilité d’apparaître dans les zones où la lutte antipaludique a remporté des succès, mais où persistent des vecteurs anophèles efficaces. Surveillance des différentes phases de la lutte antipaludique

ENCADRÉ 1.2 Caractéristiques des systèmes de surveillance du paludisme pendant la phase de lutte : contextes où la transmission est faible Les établissements de soins tiennent des registres des cas individuels et y enregistrent les tests diagnostiques pratiqués et les résultats de ces tests. Tout comme les données agrégées sont rapportées au district et aux niveaux administratifs supérieurs, des listes en ligne des malades hospitalisés et des décès hospitaliers sont transmises au niveau du district et lorsque les nombres de cas à traiter et les capacités du district le permettent (par exemple avec < 150 patients par district et par mois), la liste de tous les cas confirmés est soumise mensuellement. Au niveau des établissements de soins, une surveillance des cas de paludisme et des décès associés est menée dans l’objectif d’identifier les groupes de population subissant la plus forte incidence du paludisme et constituant des sources probables d’infection. Les cas sont consignés chaque jour ou chaque semaine sur les diagrammes pour repérer les tendances nécessitant un surcroît d’attention et enregistrés par village sur les cartes pour identifier les groupes de cas. Au niveau du district, les cas et les décès dus au paludisme sont récapitulés par semaine ou par mois sur les mêmes cinq diagrammes de contrôle utilisés dans les contextes de forte transmission pour évaluer l’impact des interventions de lutte antipaludique et repérer les tendances nécessitant d’urgence une réponse. Les diagrammes de contrôle couvrent : i) les taux d’incidence du paludisme et de mortalité associée ; ii) les taux d’incidence du paludisme et de mortalité proportionnels ; iii) les taux généraux de consultation des patients ; iv) l’activité diagnostique (taux annuel d’examens hématologiques) ; et v) la qualité du diagnostic et de la notification par les établissements de soins. Une analyse est également effectuée par secteur d’affectation des établissements et par village pour fixer des priorités aux activités. Un registre des cas sévères et des décès est tenu et des investigations sont entreprises pour identifier les faiblesses du programme et y remédier. Au niveau national, les cas et les décès sont récapitulés mensuellement sur les cinq diagrammes de contrôle pour évaluer l’impact des interventions de lutte antipaludique. Une analyse est effectuée par district pour fixer les priorités des activités.

1.4 Phase d’élimination Durant la phase d’élimination, les cas apparaissent de manière sporadique ou sous forme de foyers distincts. Les cas importés peuvent représenter une proportion importante de l’ensemble des cas et comporter un risque de rétablissement de la transmission dans des zones où elle a été antérieurement interrompue. Les pays ont les moyens d’investiguer chaque cas pour s’assurer qu’il s’agit d’un cas importé ou contracté localement et de mettre en œuvre des mesures de lutte appropriées. L’Encadré 1.3 présente les caractéristiques de la surveillance dans les contextes d’élimination.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

ENCADRÉ 1.3 Caractéristiques des systèmes de surveillance pendant la phase d’élimination Une surveillance reposant sur l’identification des cas est exercée. Chaque cas confirmé est immédiatement notifié aux niveaux districal, provincial et central. Une investigation complète de chaque cas est entreprise pour déterminer s’il s’agit d’un cas importé, contracté localement par transmission du parasite par le biais de moustiques (cas introduit, cas indigène ou rechute), ou encore induit. Le laboratoire national de référence pour le paludisme reconfirme tous les résultats de test positifs et un échantillon de résultats de test négatifs et organise la participation des laboratoires à un réseau national d’assurance de la qualité. Chaque nouveau foyer de transmission fait l’objet d’investigations notamment entomologiques, pour déterminer les facteurs de risque et concevoir des stratégies de lutte optimales. Le foyer est classé et son statut est mis à jour régulièrement. Le programme de lutte antipaludique exerce un suivi de l’ampleur de la surveillance, principalement en suivant les taux d’examens hématologiques par village et par mois dans les foyers à haut risque et en comparant le nombre de tests diagnostiques pratiqués avec le nombre attendu. Les administrateurs de programme au niveau du district tiennent à jour : i) les formulaires d’investigation des cas de paludisme, les dossiers des patients, les formulaires d’investigation des foyers et un registre des foyers avec l’évolution de leur statut ; ii) des cartes faisant apparaître la distribution des cas par ménage, les lieux de reproduction des vecteurs, les sites possibles de transmission et leurs caractéristiques géographiques, telles que collines, rivières et routes ; et iii) des données sur les interventions intégrées de lutte antivectorielle. Une documentation complète des activités programmatiques et des résultats de la surveillance est tenue en lieu sûr au niveau national pour préparer la certification de l’élimination du paludisme.

Il n’existe pas de règles strictes quant au moment où les pays doivent changer d’approche à l’égard de la surveillance. Ce changement dépend de l’intensité de transmission du paludisme et de la capacité du programme de lutte antipaludique à exercer des activités de surveillance spécifiques. Certains pays se trouvant dans des contextes de transmission relativement forte peuvent adopter certaines des approches utilisées dans des contextes de faible transmission et on devrait s’attendre à ce que leurs programmes de lutte antipaludique progressent plus rapidement grâce à un meilleur ciblage des interventions. De nombreux pays où la transmission est faible peuvent souhaiter mettre en œuvre certaines approches utilisées dans la phase d’élimination. Dans un même pays, il est possible d’appliquer des approches distinctes s à des contextes différents, en particulier si l’intensité de la transmission varie géographiquement. Le présent manuel décrit les principes généraux régissant les systèmes de surveillance pendant la phase d’élimination, et notamment les définitions de cas, les procédures de détection et d’investigation des cas et celles d’investigation et de classification des foyers. Il expose aussi brièvement les pratiques recommandées pour l’enregistrement, le rapport et l’analyse des données et les facteurs présents à prendre en compte lors de la mise en place des systèmes de surveillance pendant la phase d’élimination. Le manuel publié en parallèle, intitulé Surveillance épidémiologique aux fins de la lutte antipaludique, couvre des thèmes similaires dans des contextes où les activités programmatiques sont orientées vers la lutte contre le paludisme.

Surveillance des différentes phases de la lutte antipaludique

2. Principaux concepts de la surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination 2.1 Introduction Le but de la phase d’élimination est de mettre fin localement à la transmission du paludisme, à la différence de la phase de lutte, qui vise à réduire le nombre de cas à un niveau faible, sans nécessairement interrompre la transmission locale. L’objectif du système de surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination est de détecter toutes les infections palustres, qu’elles soient symptomatiques ou non, et de s’assurer qu’elles sont radicalement guéries à un stade suffisamment précoce pour ne pas générer de cas secondaires.1 Dans la pratique, les pays parviennent à ce résultat en deux étapes : • la première consiste à identifier toutes les zones ou les foyers dans lesquels s’opère une transmission locale du paludisme.2 Habituellement, les foyers sont d’abord repérés d’après les notifications de cas confirmés de paludisme émanant des établissements de soins du secteur public ou privé. Chaque cas de paludisme fait ensuite l’objet d’investigations pour déterminer s’il a été contracté localement ou importé et s’il s’agit d’une importation, quelle est son origine ; • si l’on décèle un foyer de transmission locale, la deuxième étape consiste à documenter ses caractéristiques en menant des investigations sur le foyer. On intensifie ensuite les activités de lutte et de surveillance au niveau de ce foyer. Ce processus en deux étapes vise les cas symptomatiques détectés de manière passive. La plupart des infections palustres sont à l’origine de fièvres périodiques dans les contextes de faible transmission où les habitants ne sont pas immunisés contre le paludisme. La détection passive des cas devrait donc amener à détecter la plupart des infections palustres. La présence permanente d’un agent de santé est nécessaire à une détection passive des cas efficace dans les foyers de transmission actifs et représente une solution préférable aux visites périodiques par des équipes mobiles. La détection active des cas est une stratégie complémentaire qui consiste pour les agents de santé à détecter des infections palustres au niveau des collectivités ou des ménages, parmi des groupes de population considérés comme à haut risque. Ce type de détection est toujours utilisé dans les investigations épidémiologiques concernant les nouveaux cas et les foyers parmi les membres de la famille, les voisins, la population du foyer, les personnes travaillant au même endroit qu’un cas « Guérison » : élimination des symptômes et des stades sanguins asexués du parasite du paludisme qui ont amené le patient ou la personne qui s’occupe de lui à solliciter un traitement. Le terme « guérison radicale », qui ne s’applique qu’aux infections à P. vivax et à P. ovale, désigne la guérison telle que définie précédemment, plus la prévention des rechutes par destruction des hypnozoïtes. 2 Un foyer de paludisme a été défini en 1962 par Beklemishev comme « une intégration des populations de parasites et des populations d’hôtes et de vecteurs qui permettent l’existence de ces parasites », définition où le terme population est compris comme un ensemble d’individus interagissants de la même espèce, qui occupent un même territoire (Beklemishev VN., Structure spatiale et fonctionnelle des foyers d’infections eu égard tout particulièrement au paludisme et à l’encéphalite à tiques. In : Biocenologixheskie osnovy sravenitel’noj parazitologii. « Nauka », Moscou, 1970, 466-469 (en russe). En termes pratiques, une implantation humaine à proximité de laquelle se trouvent des sites de reproduction d’Anopheles peut être considérée comme un foyer de paludisme. Les endroits fréquentés par les résidants, en particulier la nuit, sont aussi inclus dans le foyer. Si le programme remporte des succès, le nombre de foyers actifs diminue et il devient plus facile d’examiner de manière approfondie chaque foyer restant. 1

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

indicateur, les camarades de classe participant à des échanges, etc. Elle peut consister en un dépistage de la fièvre, suivi d’un examen parasitologique des cas fébriles, ou en un examen parasitologique systématique de l’ensemble d’une population cible, sans dépistage préalable de la fièvre. L’analyse de prélèvements de sang chez des personnes non fébriles par des méthodes courantes (microscopie, tests diagnostiques rapides) peut encore passer à côté d’infections asymptomatiques de faible niveau ou au stade hépatique de développement des parasites. D’une manière générale, le dépistage parasitologique de masse devra être envisagé pour les foyers nouvellement détectés ou pour les populations à haut risque bien définies, en particulier les migrants semi-immunisés provenant de zones d’endémie, mais ne devra pas constituer une mesure systématique. Bien que le paludisme puisse prendre une forme focale pendant la phase d’élimination, les systèmes de surveillance doivent couvrir l’ensemble du pays, en accordant une attention supplémentaire aux zones où la transmission est en cours et à celles présentant des antécédents récents de transmission. Pendant la phase d’élimination, la surveillance doit être extrêmement rigoureuse : • Tous les cas suspects de paludisme devront subir un test parasitologique. • Les tests diagnostiques devront être soumis à un contrôle de la qualité. • La notification devra être immédiate et complète. • Tous les cas et les foyers devront faire l’objet d’investigations approfondies. • Il convient de consigner tous les tests et toutes les investigations pour guider la mise en œuvre du programme, servir de référence à l’avenir et constituer un corpus de preuves pour l’éventuelle certification du pays en tant qu’exempt de paludisme.

2.2 Définition de cas Cas de paludisme (tel que défini dans les programmes d’élimination) : cas chez lequel, indépendamment de l’existence ou de l’absence de symptômes cliniques, la présence de parasites du paludisme a été confirmée par un test diagnostique en laboratoire de qualité contrôlée. Dans la phase d’élimination, toutes les infections palustres sont importantes car elles peuvent entraîner une poursuite de la transmission. Par conséquent, tous les cas chez lesquels on détecte une parasitémie (même les cas de gamétocytémie uniquement) sont considérés comme des « cas de paludisme », qu’ils manifestent ou non des symptômes cliniques. La mise en évidence de parasites du paludisme par microscopie optique sur des frottis sanguins colorés au Giemsa est le moyen usuel et également la méthode de référence pour identifier l’infection palustre pendant la phase d’élimination. Outre la possibilité d’un enregistrement permanent des résultats pour servir de référence et de moyen de vérification dans l’avenir, cette méthode est susceptible de fournir les informations nécessaires sur l’espèce, les stades et la densité parasitaires. Les espèces de Plasmodium seront identifiées sur frottis mince, avec détection et description des stades parasitaires. Même lorsqu’ils utilisent des tests diagnostiques rapides pour la prise en charge initiale du patient, les personnels des dispensaires doivent préparer en même temps une lame microscopique en vue d’une confirmation ultérieure du diagnostic dans un laboratoire de référence proche. Les cas ayant donné un résultat positif au test diagnostique rapide, mais pour lesquels aucune lame n’a été préparée lors du premier contact, devront faire l’objet d’investigations de la même façon que les cas confirmés par microscopie.

Principaux concepts de la surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination

L’annexe 1 décrit le soutien sous forme de moyens de laboratoire nécessaires à une surveillance efficace du paludisme pendant la phase d’élimination. Le lecteur trouvera dans le document Malaria microscopy quality assurance manual de l’OMS1 plus de précisions à ce sujet.

2.3 Détection des cas Dans le cadre des programmes d’élimination, les foyers de transmission potentiels sont identifiés à partir des données rapportées par les établissements de soins des secteurs public et privé (détection passive des cas). Dans les zones où la population dispose d’un accès limité à ces établissements et dans les zones ou les situations où le risque est particulièrement élevé, il est possible de rechercher les cas dans la collectivité (détection active des cas). Les cas détectés de manière passive ou active donnent lieu immédiatement à une notification (voir section 3.2).

Détection passive des cas Détection passive des cas : dépistage des cas de paludisme chez des personnes qui se sont rendues d’elles-mêmes dans un établissement de soins ou auprès d’un agent de santé communautaire pour obtenir un traitement, habituellement pour une maladie fébrile. Dans le cadre d’un programme d’élimination du paludisme, il faut établir des critères pour définir quels patients se présentant dans les établissements de soins (qu’ils soient publics ou privés) devront subir un test parasitologique. Les critères couramment utilisés sont notamment : • pour les personnes résidant dans des zones d’endémie ou dans des foyers de transmission active : patients fébriles ou avec des antécédents récents de fièvre ; et • dans l’ensemble du pays : patients présentant une fièvre inexpliquée et des antécédents de déplacement dans des zones à risque de paludisme, à l’intérieur du pays ou à l’étranger. Des catégories plus spécifiques peuvent être définies : • toutes les personnes fébriles provenant de foyers de paludisme, en particulier pendant la saison de transmission ; • personnes avec des antécédents de paludisme au cours des 3 dernières années et une augmentation quelconque de la température corporelle ; • personnes fébriles dans l’année suivant un déplacement dans une zone d’endémie palustre (à l’intérieur du pays ou à l’étranger), parfois dans les 3 ans suivant le déplacement quand il s’agit d’une zone à risque pour P. vivax ; • personnes présentant de la fièvre, une sensation de malaise et des frissons ; • personnes anémiées pour une raison inconnue ; • personnes présentant une hépatomégalie et/ou une splénomégalie ; et • bénéficiaires d’un don de sang ayant un accès de fièvre dans les 3 mois suivant la transfusion. Les critères établis devront être diffusés à tous les prestataires de soins de santé et à la population et les programmes devront émettre des rappels périodiques.

Malaria microscopy quality assurance manual. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009. Disponible en ligne à l’adresse : http://www.who.int/malaria/publications/malaria_microscopy_QA_manual.pdf.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Détection active des cas Détection active des cas : dépistage des infections palustres par des agents de santé au niveau des collectivités et des ménages, parmi des groupes de population considérés comme à haut risque. La détection active des cas peut consister en un dépistage des personnes fébriles, suivi d’un examen parasitologique chez celles trouvées fébriles ou en un examen parasitologique d’une population cible, sans dépistage préalable de la fièvre. La détection active des cas est utilisée pour combler les lacunes laissées par le système de détection passive des cas et pour repérer les infections palustres le plus précocement possible dans les populations pouvant être exposées à un fort risque d’infection (contacts fébriles de cas récents) ou posséder une immunité préexistante qui les protégeraient d’une manifestation symptomatique clinique (immigrants récemment arrivés de pays fortement endémiques). Ce type de détection est particulièrement utile pour les groupes de population éventuellement mal desservis par les services de santé existants, tels que les travailleurs migrants et les populations tribales. Le recours à la détection active des cas est parfois désigné comme « proactif ». Dans la mesure du possible néanmoins, ce mode de détection doit être remplacé par la détection passive, par exemple en affectant un agent de santé à un foyer dans lequel s’opère une transmission du paludisme. La distinction entre détection active et passive des cas n’est pas toujours claire. Habituellement, la détection active est menée à l’extérieur des établissements de soins (et notamment dans les postes de santé des villages), de manière intermittente, par des agents de santé qui se rendent au domicile des patients, sur leur lieu de travail, dans leur l’école ou en un autre endroit, tel qu’un marché. Ainsi, les visites mensuelles dans un camp de mineurs par une équipe sanitaire seront considérées comme relevant de la détection active des cas car elles ne font pas appel à une installation fixe et aucun service régulier n’est dispensé entre les visites des agents. La plupart des cas repérés par les agents de santé communautaires sont considérés comme détectés passivement si les malades se rendent au domicile de l’agent de santé, mais ces cas peuvent être considérés comme détectés activement si un agent de santé communautaire effectue des visites régulières aux domiciles des personnes. Une détection active des cas est toujours menée dans le cadre des investigations épidémiologiques des nouveaux cas et des foyers. Habituellement, tous les membres du ménage (qu’ils soient fébriles ou non), ainsi que les voisins, les personnes vivant dans un environnement plus large ou les collègues de travail avec des antécédents récents de fièvre devront subir un test parasitologique. Le processus implique généralement des visites de porte-à-porte. La détection active des cas peut aussi faire appel à l’examen parasitologique de tous les membres d’une population ciblée (dépistage de masse). L’Encadré 2.1 fournit des orientations sur la façon de mener une détection active des cas de paludisme par un dépistage régulier de la fièvre dans le cadre des visites de porte-à-porte dans les foyers de transmission.

Principaux concepts de la surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination

ENCADRÉ 2.1 Organisation de la détection active des cas par des visites régulières de porte-àporte 1. Les prestataires de soins locaux ou les équipes mobiles recensent par ménage la population ciblée avec l’assistance des autorités locales. La couverture de cette population doit être totale. Les personnes appartenant à des organisations associées à la population ciblée devront être incluses dans les listes, comme par exemple les transporteurs, les individus travaillant pour des projets de développement ou les militaires. Les personnes vivant dans des hameaux périphériques, qui peuvent ne pas avoir été enregistrées sur les listes de ménages existantes, devront aussi être prises en compte. Tous les efforts devront être consentis pour inclure les individus vivant clandestinement dans la zone ciblée, tels que les migrants illégaux. 2. Un plan des visites sera préparé et la population ciblée devra être informée des dates et des heures des visites. Celles-ci sont habituellement effectuées une fois toutes les 2 semaines pendant la saison du paludisme. Elles devront intervenir lorsque les membres de la famille ont la plus grande chance d’être à leur domicile (avant ou après l’école ou le travail). 3. Lors des visites, les membres de ménages sont interrogés sur les accès récents de fièvre et de frissons. Il n’existe pas de règle fixe pour la période de rappel : 14 jours (période utilisée actuellement dans les enquêtes standardisées destinées à la lutte antipaludique) conviennent probablement dans la plupart des contextes. La température corporelle peut être enregistrée, mais cette opération n’est habituellement pas indispensable. 4. Dans les cas de fièvre actuelle ou récente, une lame de sang devra être prélevée et examinée le jour même ou le jour suivant dans un laboratoire local. Si cela est impossible, la lame devra être expédiée au laboratoire le plus proche et il est conseillé également d’utiliser un test diagnostique rapide sensible aux espèces parasitaires endémiques. Il faut aider toute personne dans un état clinique sévère à obtenir des soins médicaux, qu’elle soit ou non porteuse du paludisme. Si l’intervalle de temps entre le prélèvement sanguin et l’examen dépasse une journée, il faudra veiller à éviter la fixation des érythrocytes dans les gouttes épaisses (par temps chaud), par exemple en les hémolysant dès que le film est complètement sec ou en conservant les lames sèches dans une boîte froide. Il importe aussi de protéger des mouches les frottis minces. 5. On tiendra un registre de toutes les personnes ayant subi un prélèvement de sang dans le cadre de la détection active des cas. Il devra contenir le numéro d’identification du ménage, le nom de son responsable, l’adresse, le nom de la personne prélevée, son âge et d’autres informations sur les facteurs de risque (profession, possession et utilisation d’une moustiquaire imprégnée d’insecticide, pulvérisations intradomiciliaires résiduelles au cours de l’année écoulée, par exemple), la date du prélèvement, le type de test pratiqué et les résultats (espèce(s), stades, densité, présence de gamétocytes).

2.4 Investigation des cas A chaque fois qu’un cas confirmé de paludisme est notifié, des investigations autour de ce cas devront être menées sur le terrain, idéalement dans la journée ou les deux jours qui suivent.1 Ces investigations de terrain consistent à : 1

En réalité, les investigations intensives des cas (et la phase d’élimination elle-même) ne peuvent être menées que lorsque la charge totale de cas dans un pays est faible et qu’on dispose de ressources suffisantes (personnel qualifié au niveau périphérique, notamment).

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

• obtenir des informations détaillées sur le cas confirmé ; • examiner les informations relatives aux cas notifiés précédemment dans la même localité ; recueillir des informations sur les vecteurs potentiels du paludisme dans le voisinage du lieu où est apparu le cas ; et • pratiquer une détection active des cas dans les populations que l’on pense susceptibles d’être porteuses de parasites. Le but des investigations sur le terrain est de déterminer si une infection a été contractée localement et par conséquent s’il y a actuellement en cours une transmission locale du paludisme. Si un nouveau cas apparaît à l’extérieur d’un foyer actif connu, les investigations relatives au cas et au foyer (voir section 2.6) font partie du même processus. Si ce nouveau cas se produit dans un foyer actif connu, l’investigation du foyer aura déjà été réalisée et le dernier cas servira à actualiser les informations enregistrées sur le foyer. L’équipe d’investigation comprend le point focal intermédiaire ou de district pour le paludisme (habituellement le chef d’équipe), un technicien de laboratoire qualifié, un épidémiologiste (souvent la même personne que le point focal pour le paludisme), du personnel spécialisé en entomologie relevant du niveau intermédiaire ou central et du personnel appartenant à l’établissement de soins local. Le chef d’équipe devra bien connaître l’épidémiologie du paludisme et avoir de l’expérience en matière d’investigations sur le terrain concernant cette maladie. L’équipe devra rassembler et examiner les informations suivantes. • Formulaire d’investigation d’un cas de paludisme : un formulaire de ce type est rempli pour chaque cas confirmé de paludisme (voir exemple dans l’annexe 2). Il sert à enregistrer les données démographiques concernant le malade et le type de détection des cas appliqué, la présence éventuelle de symptômes et une anamnèse de la maladie actuelle, y compris les résultats des tests diagnostiques et le traitement, ainsi que les antécédents en matière de voyage du malade, à déterminer où et comment l’infection peut avoir été contractée et la possibilité d’une poursuite de la transmission. Le formulaire se termine par une section consacrée à la classification du cas (à remplir une fois l’investigation du cas achevée). Il est essentiel de consigner les dates de tous les événements composant les antécédents cliniques et de déplacement du malade. Une évaluation préliminaire du lieu et de la source probables de l’infection sera enregistrée. • Données épidémiologiques relatives aux cas survenus antérieurement dans le village, la localité ou le foyer, dont l’âge, le sexe, la profession, le moment de la journée et les espèces mises en cause pour les cas précédents ainsi que des cartes permettant la localisation des cas (par maison et par village). • Données additionnelles fournies par la détection active des cas. Après examen de ces données, une détection active des cas est planifiée pour déterminer les origines d’un cas et repérer les autres cas présentant un lien épidémiologique avec le premier. Le chef d’équipe doit décider : • des sous-populations à échantillonner : il y inclura éventuellement les membres de la famille, les voisins, les habitants du village ou les résidants locaux, les collègues de travail, les personnes se trouvant dans des zones récemment visitées par le cas indicateur et les populations vivant à portée de vol d’anophèle de certains sites de reproduction vectorielle. L’ampleur de la détection active des cas dépendra des facteurs recensés dans l’Encadré 2.2.

Principaux concepts de la surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination

ENCADRÉ 2.2 Facteurs influant sur l’ampleur de la détection active des cas entreprise dans le cadre des investigations sur le terrain Situation épidémiologique. Les cas indicateurs considérés comme résultant d’une transmission locale peuvent déclencher une détection active des cas de plus grande ampleur. Un cas apparemment importé ou une rechute, notamment dans une zone de faible réceptivité, peut nécessiter une détection des cas plus limitée ; néanmoins, il est toujours préférable de pécher par excès de prudence. S’il existe une quelconque possibilité de transmission locale, il est conseillé de procéder à une détection active des cas au moins parmi le groupe de ménages environnants. Réceptivité.1 Les zones présentant une réceptivité accrue devront toujours être couvertes par la détection active des cas. Type et degré de vulnérabilité.2 La vulnérabilité conditionnera à la fois le type et l’ampleur de la détection active des cas dans chaque zone ou sous-population. Type et ampleur des regroupements de cas. Les connaissances locales ou nationales sur les schémas de regroupement des infections et l’expérience concernant les vecteurs, leur écologie et leurs sites de reproduction peuvent amener les enquêteurs à planifier une détection active des cas plus étendue ou plus restreinte sur le plan géographique. Sites de reproduction. La connaissance des sites de reproduction probables dans la zone ou la localité peut déboucher sur une détection active des cas plus étendue ou plus focalisée. Historiques des infections. L’historique des infections dans la zone et le type de foyer (endémique, nouvellement actif, résiduel actif, nouveau potentiel, résiduel non actif, éliminé, voir section 2.6) influera sur le type et l’ampleur de la détection active des cas. Lorsque le cas indicateur est le premier dans un foyer nouvellement actif, on en sait moins sur le foyer et sa population et une détection active à grande échelle des résidants infectés fébriles et non fébriles peut être nécessaire pour enquêter de manière approfondie sur la situation et établir une référence. Si le cas indicateur est le dixième apparu dans la même localité, pendant la saison de transmission en cours, au sein d’un foyer bien connu, la détection active des cas peut s’opérer de manière plus ciblée, dans la mesure où les populations à risque seront déjà identifiées. Niveau actuel de la surveillance. Le niveau actuel de la surveillance conditionnera aussi la forme et l’ampleur de la détection active des cas. Par exemple, si la surveillance du paludisme s’exerce actuellement à un faible niveau dans le village où est apparu le cas et dans les villages environnants, il est recommandé de pratiquer une détection active des cas couvrant à la fois ce premier village et les villages voisins. Lieu où l’infection s’est produite. La source supposée de l’infection (lieu de travail ou de résidence) influera sur le type et la cible de la détection active des cas. Ressources. L’ampleur des ressources disponibles conditionnera le type de détection active des cas pratiqué : par exemple, le choix entre un dépistage des personnes ayant récemment subi une maladie symptomatique ou le dépistage de masse. L’objectif est d’optimiser l’utilisation de ces ressources et d’achever les investigations dans un délai limité, en 14 jours, par exemple. Présence de vecteurs anophèles en abondance et d’autres conditions écologiques et climatiques favorisant la transmission du paludisme. 2 Proximité d’une zone impaludée ou afflux fréquent d’individus ou de groupes infectés et/ou d’anophèles infectants. 1

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Sensibilité de la méthode de test. La détection active des cas suppose non seulement la recherche de cas supplémentaires d’infection, mais aussi leur traitement pour prévenir une poursuite de la transmission. Les méthodes couramment utilisées actuellement (microscopie, tests diagnostiques rapides) n’étant pas capables de détecter certains cas d’infection asymptomatique de faible niveau, le dépistage de masse avec les outils actuels peut ne pas éliminer l’infection. La surveillance des infections palustres par de nouvelles méthodes de PCR (réaction d’amplification en chaîne par la polymérase) est utilisée en recherche et dans des études de terrain car ces méthodes sont plus sensibles que la microscopie optique et les tests diagnostiques rapides pour déceler des infections submicroscopiques, en particulier par des espèces rares (P. malariae, P. ovale et P. knowlesi), les infections mixtes et les infections à faible densité parasitaire. Au Cambodge par exemple, dans le cadre d’une enquête nationale réalisée en 2007 et faisant intervenir le dépistage des populations de 76 villages, la PCR a permis d’identifier 13 villages abritant des cas de paludisme de plus que la microscopie.1 Dans le cadre du dépistage et du traitement réalisés à Pailin, au Cambodge, sur la période 2008-2009, l’utilisation de la PCR, avec retour d’information et traitement des cas positifs, a permis de traiter 86 porteurs asymptomatiques (infectés par P. vivax pour la plupart) parmi 928 personnes dépistées, au lieu de six lorsqu’on faisait appel aux TDR (S. Hoyer, communication personnelle). La relation entre l’incidence du paludisme symptomatique et la prévalence des infections symptomatiques dans une population (appelée « réservoir ») n’est pas pleinement comprise. Elle dépend partiellement de la prévalence des infections à faible densité parasitaire : plus la prévalence globale des parasites dans une population est faible, plus la PCR permettra de détecter d’infections supplémentaires par rapport à la microscopie.2 Elle dépend également du rythme de régression de la transmission du paludisme : lorsque la diminution de la transmission est plus rapide que la perte de l’immunité dans une population, le réservoir de porteurs asymptomatiques peut être important et le dépistage de masse constitue potentiellement une solution appropriée. Au Cambodge, par exemple, l’utilisation de la microscopie a laissé supposer une prévalence de 3 %, tandis que celle de la PCR a conduit à évaluer la prévalence à 7 %. Cependant après une baisse de la transmission s’opérant sur de nombreuses années, la plupart des personnes porteuses d’une parasitémie sont symptomatiques car elles ne sont pas du tout immunisées et le réservoir est minimal ; par exemple la prévalence est de 0 % par microscopie, de 0,5 % par PCR pour P. falciparum et de 1,5 % par PCR pour P. vivax dans les montagnes brésiliennes entourant l’Amazonie ;3 et la prévalence est de 0 % par PCR dans deux districts du Sri Lanka.4 Dans ce type de situation, le dépistage de masse n’offrira probablement pas un bon rapport coût/efficacité. Si la PCR peut être employée pour détecter les infections asymptomatiques dans certains contextes, l’intérêt potentiel pour les programmes de déceler les infections à faible densité parasitaire négatives à l’examen microscopique, mais positives par la PCR, n’est pas très clair. Il n’existe actuellement aucune méthode pour détecter les infections palustres au stade hépatique. Une détection active des cas renouvelée à intervalles réguliers permettra d’augmenter le nombre de cas détectés, tout comme le fait d’apprendre à la population à recourir aux services gratuits proposés par le dispensaire local, qui visent à soumettre tous les cas fébriles à un examen parasitologique. Parasitological confirmation of malaria diagnosis. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009. Okell LC et al. Submicroscopic infection in Plasmodium falciparum-endemic populations: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infectious Diseases, 2009, 200:1509–1517. 3 Cerruti C Jr et al. Epidemiologic aspects of the malaria transmission cycle in an area of very low incidence in Brazil. Malaria Journal, 2007, 6:33. 4 Rajakaruna RS et al. Pre-elimination stage of malaria in Sri Lanka: assessing the level of hidden parasites in the population. Malaria Journal, 2010, 9:25. 1 2

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• Mode d’échantillonnage : personnes fiévreuses au cours des 2 dernières semaines ou groupes de population entiers sans prise en compte de la fièvre (dépistage parasitologique de masse). En général, le prélèvement de sang chez les personnes fiévreuses au cours des 2 dernières semaines est la méthode à privilégier car elle suppose la réalisation d’un tel prélèvement chez 5 à 20 % seulement de la population, ce qui permet de couvrir des populations plus importantes pour un coût approximativement égal. Il est préférable d’échantillonner une vaste population (village ou localité dans son intégralité), car les autres personnes porteuses du paludisme peuvent ne pas vivre au voisinage immédiat du cas indicateur, la portée de vol des anophèles étant typiquement de 1-2 km. Si les populations diffèrent, les stratégies de prélèvement de sang à leur appliquer peuvent être aussi différentes. Par exemple, un dépistage de masse peut être pratiqué pour les membres de la famille, les voisins ou les groupes à haut risque tels que les travailleurs migrants, tandis que le dépistage des personnes fébriles peut être réservé aux autres populations. Une fois l’investigation du cas achevée : • Le point focal pour le paludisme et l’entomologiste déterminent si une transmission s’opère localement et décident d’une classification finale pour le cas et le foyer. Le point focal pour le paludisme, en consultation avec des experts districaux et nationaux, préparera un plan de réponse en fonction des résultats des investigations sur le terrain et à propos des foyers, y compris l’évaluation entomologique. • Des exemplaires du formulaire d’investigation du cas et les résultats des investigations (y compris ceux de la détection active des cas) sont transmis au programme national de lutte antipaludique, ainsi qu’à l’équipe de district et à l’établissement de soins à l’origine des notifications.

2.5 Classification des cas Une fois qu’un cas a été investigué, il est classé dans l’une des catégories suivantes, qui ont étaient utilisées pour la première fois dans les années 1960, dans le contexte du Programme mondial d’éradication du paludisme.1 Cas local : transmis par un moustique et contacté à l’intérieur du pays (également appelé « cas autochtone ») : • Cas indigène : tout cas contracté localement, sans preuve forte d’un lien direct avec un cas importé. • Cas introduit : cas contracté localement, avec des preuves épidémiologiques fortes d’un lien direct avec un cas importé connu (première génération à partir d’un cas importé, c’est-à-dire que le moustique a été infecté par un malade classé comme cas importé). La présence de cas indigènes et/ou introduits indique une transmission active. Pour tous ces cas, il est utile de spécifier s’ils ont pour origine le foyer dans lequel ils ont été détectés ou une autre partie du pays. Cette dernière possibilité correspond à ce qu’on appelle aussi les « cas d’importation interne ». Cette information est consignée sur le formulaire d’investigation des cas (annexe 2). La catégorie supplémentaire « cas d’importation interne » est utilisée plus particulièrement dans les grands pays et les cas correspondants sont enregistrés pour les unités administratives à partir desquelles ils ont été importés. Cas importé : transmis par un moustique et contacté à l’extérieur du pays. L’origine des cas importés peut être retracée jusqu’à une zone impaludée connue, extérieure au pays, dans lequel le cas s’est rendu.

Terminologie du paludisme et de l’éradication du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1964. Disponible en ligne à l’adresse : http://whqlibdoc.who.int/publications/9241540141.pdf.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Dans les zones où une transmission locale est en cours, les programmes d’élimination devront réserver la catégorie « cas importés » aux espèces parasites « exotiques » et aux arrivées très récentes en provenance de pays d’endémie (au cours des 3 derniers mois). Pour tous les autres cas apparaissant pendant la saison de transmission, il est prudent de supposer une origine locale de l’infection. Cas induit : cas ne résultant pas d’une transmission par le biais de moustiques. Les cas induits peuvent être dus à une infection congénitale ou à une contamination par du sang infecté. Ces cas sont faciles à classer si la personne vit et travaille dans une zone où l’on ne recense aucune transmission depuis de nombreuses années et présente des antécédents de transfusion sanguine ou d’autre exposition au sang susceptible d’avoir permis la transmission du paludisme. La période d’incubation (temps écoulé avant l’apparition des symptômes cliniques) après la contamination par du sang infecté résultant d’une piqûre d’aiguille va de 4 à 17 jours, avec une valeur médiane de 12 jours. Les cas induits ne donnent jamais lieu à des rechutes cliniques, car ils ne font pas intervenir de stades hépatiques du parasite. Certains pays non endémiques emploient une catégorie de classification supplémentaire : les cas « cryptiques », c’est-à-dire dont l’origine est inconnue. Pour ces cas, aucun mode plausible d’infection n’a été trouvé après des investigations épidémiologiques approfondies. Ils n’ont pas d’antécédents de déplacement dans des zones où l’on sait que le paludisme se transmet et il n’y a pas de possibilité connue de transmission dans les zones où ils résident ou travaillent. Les programmes d’élimination ne devront pas faire appel à cette catégorie et devront supposer à la place une transmission locale. On peut hésiter à classer des cas comme « importés » plutôt que comme « introduits » ou « indigènes » lorsque les antécédents de déplacement du malade sont douteux ou lorsque celui-ci présente une rechute d’une infection à P. vivax ou P. ovale contractée antérieurement, qui n’a pas été radicalement guérie. Si les éléments d’appréciation sont peu clairs, on affectera une classification reflétant davantage une transmission locale, par exemple les cas devront être catégorisés comme « introduits » ou « indigènes » plutôt que comme « importés ». Cette classification prudente garantit une plus grande réactivité des programmes d’élimination du paludisme à une reprise potentielle de la transmission à l’intérieur des frontières nationales. L’Encadré 2.3 fournit des indications supplémentaires pour la classification des cas. Il est fréquent que les talents d’investigateur de l’épidémiologiste principal soient mis à l’épreuve lorsqu’il s’agit de déterminer où et quand dans le pays l’infection a été contractée. L’Encadré 2.4 apporte d’autres informations pour trancher entre ces classifications.

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ENCADRÉ 2.3 Critères pour la classification épidémiologique des cas de paludisme1 1. Comment le cas-a-t-il contracté l’infection ? • Par voie sanguine • Par le biais de moustiques 2. Où le cas a-t-il contracté l’infection ? • À l’extérieur du pays • À l’intérieur du pays 3. Quel parasite est à l’origine du cas ? • P. vivax ou P. ovale • P. falciparum ou P. malariae 4. Quand le cas a-t-il contracté l’infection ? • Il y a longtemps (6 mois à 3 ans auparavant, par exemple)2 • Récemment (au cours des derniers 6 mois au maximum)2 5. Qui est à l’origine de l’infection ? • Un cas importé ? • Un autre cas 1

Cas induit Passer au point 2 Cas importé Passer au point 3 Passer au point 4 Passer au point 5 Cas de rechute3 Passer au point 5 Cas introduit Cas indigène

La durée exacte devra être décidée par le programme. 3 Les cas de rechute ne peuvent être distingués des cas indigènes dans les zones où la transmission locale se poursuit et où l’on peut trouver dans les environs des cas épidémiologiquement liés : il faut alors supposer une infection récente ou une réinfection. 2

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ENCADRÉ 2.4 Aspects opérationnels de la classification des cas Dans les zones où la transmission est intense, les cas contractés localement ne peuvent être différenciés d’autres catégories de cas, mais cette information n’est pas importante si ces cas apparaissent dans des zones connues comme endémiques. Dans les zones de faible transmission, il est presque impossible de faire la distinction entre cas introduits et cas indigènes. Dans de telles situations, il est possible de faire appel à une classification plus simple : cas induits, importés et contractés localement. Une classification épidémiologique correcte des cas de paludisme est indispensable pour l’élimination de cette maladie car c’est la base sur laquelle s’opère la classification des foyers et la sélection des options de surveillance et des autres mesures de lutte.

Distinction entre cas « importés » et cas locaux ou autochtones La probabilité qu’un cas soit importé dépend de plusieurs facteurs qu’il faut peser dans l’évaluation finale, parmi lesquels : • Le moment des déplacements en direction et en provenance de zones d’endémie : • le délai habituel entre une piqûre infectieuse et une atteinte clinique de première invasion se situe entre 7 et 30 jours. La période d’incubation minimale (temps qui s’écoule entre l’inoculation et l’apparition des symptômes) pour le paludisme chez l’homme est d’environ 7 jours dans le cas des infections à P. falciparum et de 10 jours pour les infections à P. vivax ; par conséquent, la détection de parasites du paludisme 0-5 jours après le départ devrait indiquer que la personne a été infectée avant de voyager ; • les personnes ayant vécu dans des zones exemptes de paludisme pendant 2 ans ou plus et étant donc moins immunisées contre cette maladie ont une forte probabilité de présenter des symptômes cliniques peu de temps après la période habituelle d’incubation ; • lorsque le temps écoulé entre le retour d’un voyage dans une zone d’endémie et la détection de l’infection palustre dépasse 6 mois, la probabilité que ce cas soit vraiment dû à une infection importée commence à diminuer (et la probabilité qu’il soit imputable à une transmission locale augmente) ; • l’expérience acquise dans de nombreux pays montre qu’approximativement 50 % des cas importés apparaissent dans le mois suivant le retour dans le pays de résidence et que jusqu’à 75 % de ces cas se produisent dans les 3 mois après ce retour. • L’espèce parasitaire : • les infections à P. falciparum peuvent durer de 18 à 24 mois, mais on s’attend pendant cette période à plusieurs épisodes fébriles dans la mesure où la densité parasitaire augmente de manière intermittente pour provoquer des accès de fièvre ou une maladie symptomatique. Les infections de longue durée avec une prédominance des périodes asymptomatiques sont peu probables chez les personnes faiblement immunisées contre le paludisme, mais restent possibles ; • les infections à P. vivax dues à l’activation des hypnozoïtes peuvent survenir jusqu’à 5 ans après l’infection ou l’épisode clinique antérieur, mais la plus grande probabilité est qu’elles apparaissent dans les 3 ans qui suivent.

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ENCADRÉ 2.4 (SUITE) Aspects opérationnels de la classification des cas • La probabilité de l’existence d’une transmission locale dans la zone de résidence ou de travail du malade : • si une personne vit et travaille dans un endroit où il n’y a pas eu de transmission locale du paludisme depuis de nombreuses années et qui bénéficie d’une surveillance appropriée, et si cette personne s’est rendue dans une zone où l’on sait qu’une transmission s’opérait moins de 6 mois avant l’infection enregistrée, la classification du cas comme « importé » va de soi ; • si la zone n’a pas connu de paludisme depuis plus de 10 ans, tout en faisant l’objet d’une surveillance raisonnable, ou n’abrite pas, d’après ce que l’on en sait, de vecteurs appropriés, une transmission locale est improbable ; • si le malade vivait dans un foyer qui était récemment le cadre d’une transmission locale (classé comme « résiduel non actif »), la probabilité est moindre qu’il s’agisse d’un vrai cas « importé » ; • les cas survenant dans des zones où subsiste une transmission locale (zones classées comme des foyers résiduels actifs ou comme des foyers nouvellement actifs) peuvent rarement être catégorisés (voire jamais) comme « importés ». • L’ampleur de la surveillance dans la zone où le cas a été détecté, ainsi que l’étendue et la qualité des investigations sur le terrain autour du domicile et du lieu de travail du cas. • L’obtention de résultats de test régulièrement négatifs alors qu’une surveillance sérieuse était menée au préalable et que de nombreux prélèvements sanguins ont été pratiqués lors des investigations de terrain, diminue la probabilité d’une transmission locale.

Faire un choix entre les différents types de transmission locale ou autochtone Il y a peu de différence entre les cas introduits (première génération issue de la transmission locale) et les cas indigènes (deuxième ou troisième génération). Ces deux types de cas reflètent une transmission locale, signalant que la lutte antipaludique n’a pas été assez forte. La transmission indigène est plus grave car elle indique que ni la prévention, ni le traitement, n’ont réussi à contenir la propagation du paludisme au-delà de la première génération. L’administration rapide d’un traitement peut ne pas prévenir la transmission de première génération à partir d’un cas importé dans toutes les circonstances, mais devrait prévenir une transmission de deuxième génération en empêchant la progression du développement du parasite ou en détruisant les gamétocytes existants. Les cas introduits peuvent être liés à la présence d’étrangers porteurs de parasites, qui étaient asymptomatiques ou n’avaient séjourné qu’une nuit dans la zone avant de repartir (chauffeurs de camions longue distance, par exemple) : c’est-à-dire juste assez longtemps pour infecter les moustiques locaux. Pour les cas devant être classés comme « introduits », le cas indicateur et toutes les autres infections repérées lors des investigations sur le terrain de ce cas peuvent être liés à un seul cas importé. Pendant les investigations du cas et les investigations de terrain, les enquêteurs devront estimer les voies de transmission possibles et la période d’incubation pour tous les cas confirmés. En cas de doute, les cas devront être classés comme « indigènes » (deuxième génération au moins).

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

ENCADRÉ 2.4 (SUITE) Aspects opérationnels de la classification des cas Pour les cas devant être classés comme « introduits », le cas indicateur et toutes les autres infections repérées lors des investigations sur le terrain de ce cas peuvent être liés à un seul cas importé. Pendant les investigations du cas et les investigations de terrain, les enquêteurs devront estimer les voies de transmission possibles et la période d’incubation pour tous les cas confirmés. En cas de doute, les cas devront être classés comme « indigènes » (deuxième génération au moins). Les cas ne peuvent jamais être catégorisés avec une certitude de 100 % car les informations épidémiologiques peuvent rarement établir une transmission entre deux cas non induits avec une telle certitude. Par exemple, lorsqu’il y a seulement deux cas dans une localité, l’un importé et l’autre émergeant après un laps de temps suffisant, la probabilité que le premier soit la source de l’infection du deuxième est forte, mais n’atteint pas 100 %. Dans certaines situations, l’existence d’une transmission locale est subordonnée à l’hypothèse que des moustiques migrants aient traversé la frontière car toutes les autres sources possibles d’infection ont été exclues. Le « paludisme aéroporté », qui fait intervenir le transport de moustiques infectés par des aéronefs, est un exemple d’une telle situation. Comme autre exemple, on peut citer la traversée par des moustiques infectés de la rivière séparant l’Afghanistan et le Turkménistan. Dans des cas encore plus rares, des personnes peuvent être infectées par des moustiques qui ont été eux-mêmes infectés dans un laboratoire.

Cas importés d’une zone intérieure au pays, mais extérieure au foyer, et cas importés de l’extérieur du pays D’un point de vue épidémiologique, il est important que les programmes déterminent si l’origine des nouveaux cas est intérieure aux foyers où résident et travaillent les cas ou extérieure (mais interne au pays). À des fins de notification internationale cependant, un « cas de paludisme importé » désigne un cas d’infection contracté à l’extérieur du territoire national. En conséquence, tout cas d’importation interne est considéré comme un cas autochtone.

Cas classés par erreur comme importés de pays étrangers Une erreur courante consiste à supposer qu’un cas est importé parce que le malade s’était rendu dans un pays d’endémie connu pour l’espèce parasitaire en cause. Dans presque tous les pays d’endémie du paludisme néanmoins, des zones étendues ne présentent aucun risque de transmission et il existe des saisons où aucune transmission ne s’opère. Il est essentiel de déterminer exactement où le malade a passé ses nuits et quand, pour savoir ensuite s’il a été exposé à une transmission du paludisme à l’étranger. Si les informations détaillées nécessaires sur le pays visité ne sont pas dans le domaine public (par exemple pour les pays recensés à l’adresse http://www.who.int/ith), le programme national de lutte antipaludique peut demander l’aide de l’OMS pour les obtenir ou prendre contact directement avec son homologue dans le pays en question.

Principaux concepts de la surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination

2.6 Investigation et classification des foyers Foyer : localité définie et circonscrite située dans une zone actuellement ou antérieurement impaludée où règnent en permanence ou de manière intermittente les conditions épidémiologiques nécessaires à la transmission du paludisme. Une fois que l’on a détecté un cas de paludisme contracté localement, on entreprend des investigations concernant l’éventuel foyer pour décrire les zones où le paludisme s’est manifesté et délimiter la population à risque. Lors de l’investigation du foyer, on remplira le formulaire approprié (voir l’exemple donné à l’annexe 3). Le point focal de district ou de niveau intermédiaire pour le paludisme est chargé de s’assurer que tous les foyers ont été investigués et que les rapports les concernant sont tous disponibles et tenus à jour.1, 2 L’investigation des foyers identifie les principales caractéristiques du lieu, y compris les populations les plus à risque, les vecteurs responsables de la transmission, l’endroit où se trouvent ces vecteurs et le moment où la transmission se produit. Un entomologiste devra y prendre part pour délimiter les zones de réceptivité. L’investigation du foyer comprendra probablement l’évaluation des sites de reproduction potentiels d’Anopheles, la collecte de moustiques adultes pour identifier l’espèce responsable de la transmission et l’évaluation de la sensibilité des vecteurs aux insecticides. On dressera une carte avec des légendes standard et reconnues pour faire apparaître : • les caractéristiques géographiques en rapport avec la transmission du paludisme (rivières, rizières, barrages, étangs, forêts, routes, altitude, par exemple) ; • la localisation de tous les ménages, en faisant ressortir ceux dans lesquels des cas ont été détectés au cours des 3 dernières années (en indiquant l’espèce parasite pour chaque cas) ; • les lieux de reproduction des vecteurs et les sites de transmission possibles ; • les interventions en matière de lutte antipaludique, les lieux où s’effectue le dépistage et les sites de traitement, y compris les zones et les ménages dans lesquels une détection active des cas a été menée ; • les interventions de lutte antivectorielle. Il est possible d’utiliser des cartes sur support papier ou électronique. Les cartes sur papier des villages ou des ménages peuvent souvent être obtenues auprès des services publics disposant d’unités de cartographie comme les bureaux de recensement ou de cartographie. Les cartes établies par imagerie satellitaire, imprimées en grandes dimensions, peuvent constituer un point de départ. Les programmes des services de cartographie nationaux ou internationaux, y compris leurs sites Web, peuvent fournir des cartes électroniques montrant l’altitude, l’hydrologie (rivières et autres étendues d’eau), les routes, les implantations et autres éléments. D’autres indications en rapport avec la transmission du paludisme et la lutte contre cette maladie comme l’emplacement des établissements de soins, peuvent devoir être ajoutées. L’élaboration de cartes électroniques peut exiger beaucoup de travail et l’assistance de services de cartographie, moyens parfois impossibles à réunir au niveau du district. Dans nombre de cas, la démarche la plus pratique consiste à utiliser une carte appropriée disponible, qu’elle soit sur support papier ou électronique, et d’ajouter dessus à la main les éléments importants (Figure 2.1).

1 2

Dans certains pays, ces rapports sont appelés « passeports des foyers ». Si un foyer traverse la frontière entre deux ou plusieurs districts, provinces ou même pays, une collaboration sera nécessaire pour éliminer la transmission. Les « foyers chevauchants » sont ceux qui posent le plus de problèmes aux épidémiologistes car les limites administratives peuvent masquer les sources de l’infection.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

L’investigation des foyers fournit les informations nécessaires pour sélectionner la combinaison la plus appropriée d’interventions pour combattre et éliminer le paludisme dans une localité spécifique. La reproduction des vecteurs peut dépendre par exemple de conditions environnementales particulières (sites de reproduction artificiels dans les zones arides notamment) ; ou il est possible que l’exposition aux piqûres des vecteurs est parfois liée à certains comportements (dormir à l’extérieur, par exemple) ou métiers humains (gardes-frontières ou travailleur agricole, par exemple). Sur la base des investigations, le foyer peut être classé dans six catégories différentes.1 • Endémique : la transmission se produit et n’est pas endiguée efficacement ; si des interventions de lutte antipaludique ont été mises en œuvre, leur effet n’a pas été suffisant pour réduire la transmission à un faible niveau. FIGURE 2.1 Carte montrant l’endroit où sont apparus les cas et d’autres éléments à Oman sur la période 2007-2008.2 4+8

9 Logement social

Mosquée Sites larvaires positifs Zone pulvérisée 7 1+6 600m

Cuve École 2+5

Zones non pulvérisées

400m

Station service

Mosquée

Les cas sont représentés par des ronds, à l’intérieur desquels est indiqué leur ordre d’apparition (cas 1 détecté en juillet, cas 2 à 7 en août, cas 8 et 9 en septembre). Les sites larvaires positifs sont indiqués par des cercles doubles.

• Résiduel actif : la transmission s’opère dans une zone qui subissait déjà une transmission du paludisme au cours des 2 dernières années (ou au cours des deux dernières saisons de transmission) ; elle y est efficacement endiguée, avec des réductions importantes des indicateurs du paludisme après les interventions. • Nouvellement actif : la transmission s’opère dans une zone où elle était déjà présente depuis moins de 2 ans ou qui n’avait jamais été auparavant le cadre d’une transmission locale. Les nouveaux foyers actifs peuvent être subdivisés en foyers de premier degré, dans lesquels seule une transmission de première génération s’est effectuée (c’est-à-dire où l’on ne trouve que des cas introduits) et en foyers de second degré, dans lesquels des cas de paludisme de deuxième génération ou au-delà et des cas indigènes sont présents. Guidelines on the elimination of residual foci of malaria transmission. Le Caire, Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale, 2007. 2 Source : Département de l’éradication du paludisme, Ministère de la santé, Oman. 1

Principaux concepts de la surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination

• Nouveau potentiel : cas importé, induit ou de rechute isolé, intervenu pendant la saison de transmission dans une zone réceptive n’ayant subi aucune transmission pendant les 2 dernières années au moins. S’il n’y a aucune preuve d’une reprise de la transmission locale au bout d’un an, ces zones devraient cesser d’être classées comme des nouveaux foyers potentiels et être considérées comme « débarrassées du paludisme ». • Résiduel non actif : on ne relève aucune transmission locale dans une zone présentant des antécédents de transmission locale au cours des deux dernières années. Des rechutes ou des infections primaires différées par P. vivax ou encore des recrudescences (échecs thérapeutiques) d’infections contractées avant l’arrêt de la transmission peuvent se produire. • Débarrassé du paludisme : aucune transmission locale n’a été enregistrée au cours des deux dernières années dans une zone présentant des antécédents de paludisme et des conditions se prêtant à la transmission de cette maladie. La Figure 2.2 présente sous forme de diagramme les différentes catégories de foyers. L’Encadré 2.5 présente un critère de classification des foyers. Il est possible d’ajuster les périodes de référence (deux ans, deux saisons de transmission) mentionnées dans la définition des catégories précédentes en fonction des circonstances locales. Le terme « pseudo-foyer » est utilisé pour les groupes de cas importés (de l’étranger ou d’une autre zone appartenant au même pays) pour lesquels les investigations n’ont mis en évidence aucune possibilité de transmission locale. FIGURE 2.2 Classification des foyers de paludisme

Transmission possible

Endémique

Lutte

inef cace ef cace Résiduel actif

Nouvellement actif

Transmission

présente absente Résiduel non actif Nouveau potentiel

Transmission impossible

Pseudofoyer

Cas

présents absents Débarrassé du paludisme

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

ENCADRÉ 2.5 Critère pour la classification des foyers de paludisme1 1. Les conditions se prêtent-elles à la transmission du paludisme ? • Non, en aucune façon tout au long de l’année • Oui, pendant une durée suffisante pour la maturation des sporozoïtes Pseudo-foyer Passer au point 2

2. Existe-t-il des antécédents de transmission récente (par exemple, au cours des deux dernières années) ?2 • Non • Oui (présence de cas introduits et/ou indigènes) 3. Des cas sont-ils présents ? • Oui • Non • Oui • Non (un cas importé arrivé pendant une interruption saisonnière de la transmission et ayant reçu un traitement antigamétocyte avant l’établissement d’une infectiosité efficace, par exemple) 5. À quelles catégories appartiennent les cas présents ? • Uniquement des cas induits, importés ou de rechute • D’autres catégories sont également présentes (cas introduits ou indigènes) 6. Y a-t-il présence de cas indigènes ? • Non • Oui 7. Y a-t-il présence de cas indigènes ? • Non • Oui 8. Avec quelle efficacité la transmission est-elle maîtrisée ?3 • Transmission maîtrisée avec efficacité • Pas de maîtrise efficace 1

Passer au point 3 Passer au point 7 Passer au point 4 Foyer débarrassé du paludisme Passer au point 5 Foyer débarrassé du paludisme

4. Une infection efficace par les moustiques est-elle possible ?

Nouveau foyer potentiel Passer au point 6

Foyer nouvellement actif ; présence uniquement de cas introduits Foyer nouvellement actif ; présence de cas indigènes Foyer résiduel non actif Passer au point 8 Foyer résiduel actif Foyer endémique

Adapté de Guidelines on the elimination of residual foci of malaria transmission. Le Caire, Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale, 2007 : 24-28, 46 (Série de publications techniques EMRO N° 33). 2 La durée exacte devra être décidée par le programme. 3 Des critères permettant d’apprécier avec quelle efficacité la transmission est maîtrisée devront être spécifiés par le programme.

Principaux concepts de la surveillance du paludisme pendant la phase d’élimination

La classification des foyers devra être mise à jour périodiquement. Dans les pays où la transmission revêt un caractère saisonnier, les classifications des foyers sont souvent révisées à la fin de chaque saison de transmission du paludisme. Le statut d’un foyer doit aussi être revu lorsque de nouveaux cas apparaissent et que des investigations sur le terrain sont entreprises. Les résultats des investigations concernant les foyers sont conservés principalement aux niveaux districal et national (avec notamment la tenue d’un « registre » des foyers). En outre, un résumé du statut des foyers est actualisé au moins une fois par an (annexe 4).

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

3. Enregistrement et rapport des données 3 3.1 Enregistrement des données Établissement de soins Détection des cas : Les établissements de soins devront tenir un registre recensant tous les cas suspects de paludisme parmi les personnes qui se présentent. Celui-ci devra contenir le numéro d’identification, la date de consultation, le nom du patient, son lieu de résidence, son adresse professionnelle ou privée, son sexe et son âge et indiquer si sa présence correspond à une première visite ou à une nouvelle visite pour le même épisode palustre, ainsi que le type de test, les résultats de test et le traitement administré. Des registres similaires devront être tenus dans les zones où une détection active des cas est entreprise pour compléter la détection passive des cas, en enregistrant également le lieu où le test est effectué. Il convient d’éviter les doubles comptages en nettoyant les données avant et après leur saisie ou en pratiquant des vérifications lorsqu’on a affaire à des dossiers électroniques.

Au niveau du terrain Investigation des cas : Pour chaque cas confirmé en laboratoire, on remplira un formulaire d’investigation des cas (annexe 2). Lorsqu’on entreprend une détection active des cas dans le cadre d’investigations sur le terrain, on enregistrera, pour chaque personne examinée, les éléments suivants : numéro d’identification, date du test, adresse, sexe, âge, profession ou autres facteurs de risque potentiels, indication clinique (fièvre, autre signe clinique ou dépistage de masse), type de test, résultat du test. Investigation des foyers : Pour chaque nouveau foyer identifié, on remplira un formulaire d’investigation des foyers (annexe 3). Pour chaque nouveau cas de paludisme identifié dans un foyer existant, les informations relatives à ce foyer seront actualisées.

Au niveau du district L’équipe de lutte antipaludique au niveau du district ou au niveau intermédiaire devra tenir à jour les documents suivants : • rapports mensuels des nombres de patients ayant subi un dépistage du paludisme et des nombres de cas confirmés signalés par les établissements des secteurs public et privé et par la détection active des cas dans les zones où la détection passive des cas ne suffit pas. Le nombre total de personnes dépistées dans le cadre des détections passive et active des cas est utilisé pour calculer le taux annuel d’examens hématologiques ; • registre des structures de santé et des effectifs dont dispose le programme de lutte antipaludique, y compris les établissements de soins par type d’unité et le personnel par spécialité (parasitologistes, épidémiologistes, techniciens de laboratoire, cliniciens) et leurs qualifications professionnelles. Ce registre doit être mis à jour chaque année et contenir une liste des établissements de soins et des laboratoires pratiquant des tests diagnostiques du paludisme. Un relevé des qualifications et des participations à des formations du personnel doit aussi y figurer ;

Enregistrement et rapport des données

• notifications de cas de paludisme. Tous les cas confirmés doivent être enregistrés, qu’ils aient fait ou non l’objet d’investigations sur le terrain. L’enregistrement initial de tous les cas positifs recense les cas qui devraient donner lieu à des investigations sur le terrain ; • formulaires d’investigation des cas de paludisme, couvrant notamment la détection active des cas (annexe 2). Une fois remplis, ces formulaires devront être saisis immédiatement dans la base de données de district ; • formulaires d’investigation des foyers (annexe 3) ; • liste des foyers avec l’évolution de leur statut au cours du temps (annexe 4) ; • base de données entomologique inventoriant les sites de reproduction d’Anopheles, les espèces, les densités et les comportements des vecteurs, leur saisonnalité et des cartes de la zone ; • base de données sur la lutte et les interventions antivectorielles renfermant des informations sur la lutte contre les stades larvaires (destruction biologique et chimique des larves), les pulvérisations intradomiciliaires résiduelles, le nombre de moustiquaires imprégnées d’insecticide à effet rémanent distribuées, les activités de gestion de l’environnement et celles de communication en faveur de changements de comportement. Tous les rapports périodiques et annuels et les analyses à l’échelle du district produits par le personnel au cours des cinq dernières années et soumis à un niveau supérieur devront être classés et conservés. Les retours d’information et autres éléments émanant des niveaux supérieurs devront aussi être rassemblés. L’équipe fera appel à un logiciel statistique pour analyser les données agrégées et spécifiques aux cas. Des cartes illustratives claires, sur support électronique ou papier, devront être établies systématiquement. Les cartes élaborées au cours de l’investigation d’un foyer et faisant apparaître la distribution des cas par ménage devront être tenues à jour en localisant dessus tout nouveau cas confirmé et en actualisant les autres informations si nécessaire. On pourra dresser des cartes récapitulatives regroupant les informations provenant de différents foyers et montrant la distribution des cas par village.

Au niveau national À un stade précoce de la transition vers la mise en œuvre d’un programme d’élimination (pendant la phase de préélimination), une base de données sur l’élimination du paludisme devra être établie au niveau central. Elle aura deux finalités : aider le programme à prendre des décisions éclairées et constituer un registre national pour toutes les informations liées à l’élimination du paludisme. Les principales composantes de cette base de données seront : Pour les cas et les foyers • Registre national des cas de paludisme : liste fusionnée de tous les cas de paludisme survenus dans le pays, y compris les identifiants uniques (pour garder la trace des infections ultérieures chez les personnes concernées), informations démographiques et localisation, indication du lieu où sont tenus les dossiers originaux des patients, formulaires d’investigation des cas, formulaires de laboratoire. • Données d’investigation des foyers de paludisme : toutes les données tirées des formulaires d’investigation des foyers de paludisme (annexe 3). • Liste des foyers avec l’évolution de leur statut au cours du temps (annexe 4) : le statut (classification) de chaque foyer est réévalué à chaque fois qu’un nouveau cas est confirmé et au minimum à la fin de la saison de transmission. Les changements de statut d’un foyer et la date de ces changements devront être enregistrés. Cette liste sera dynamique car le statut peut évoluer après chaque nouveau cas (changement de classification du foyer ou adjonction d’un nouveau foyer). Tous les nouveaux foyers (y compris les « nouveaux foyers potentiels ») sont immédiatement ajoutés à la liste et deviennent la base commune pour les nouveaux foyers à investiguer.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Pour les services de santé : • Structures et personnel de santé du programme national de référence pour la lutte antipaludique : enregistrement annuel des établissements de soins par district et par type, personnel par spécialité (parasitologistes, épidémiologistes, entomologistes, techniciens de laboratoire, cliniciens), par niveau administratif ; et notamment registre des établissements de soins et des laboratoires pratiquant le diagnostic du paludisme. • Données d’assurance qualité concernant le laboratoire national de référence pour le paludisme : rapports mensuels et annuels d’assurance de la qualité externes, incluant des informations sur les résultats des tests de vérification (lames positives et négatives) et des batteries d’échantillons pour contrôle de bonne exécution. • Rapports d’activités des équipes mobiles affectées à une mission spécifique : il est fréquent que les équipes mobiles pratiquent une détection active des cas ou collectent des données sur des populations à haut risque comme les migrants ou les groupes minoritaires. Surveillance des vecteurs et lutte antivectorielle : • Données de surveillance entomologique : données entomologiques tirées des rapports de district sur les sites de reproduction d’Anopheles, y compris les espèces en cause, la densité et les comportements des vecteurs, leur saisonnalité et des cartes de la zone. • Activités et interventions en matière de lutte antivectorielle : rapports de district sur les activités de lutte antivectorielle, y compris les opérations larvicides, les pulvérisations intradomiciliaires résiduelles, les moustiquaires imprégnées d’insecticide à effet rémanent et autres moustiquaires traitées distribuées, les activités de gestion de l’environnement et les actions de communication en faveur de changements de comportement. Rapports de surveillance : • Rapports et analyses de surveillance du paludisme transmis par les districts : rapports mensuels sur les nombres de tests pratiqués et les nombres de cas confirmés de paludisme signalés par les établissements de soins des secteurs public et privé et par la détection active des cas dans les zones où la détection passive ne suffit pas. • Rapports et analyses de surveillance du paludisme nationaux annuels : rapports annuels et autres décrivant l’épidémiologie des cas de paludisme, la qualité de la surveillance, les activités entomologiques et le réseau de laboratoires nationaux pour le paludisme. Établir un rapport annuel relève de la bonne pratique épidémiologique car cela permet de réaliser une synthèse des données provenant de tous les systèmes d’information. Cela contribue aussi à entretenir l’intérêt pour le paludisme une fois que la maladie a cessé de représenter un problème de santé publique. Autres Tous les rapports annuels et périodiques et les analyses à l’échelle du district produits par le personnel au cours des cinq dernières années devront être classés et conservés. Les retours d’information et les éléments transmis à l’intention des niveaux inférieurs devront aussi être collectés. L’équipe devra faire appel à un logiciel statistique pour analyser les données agrégées et spécifiques aux cas. Des cartes, établies au moins par village, sont requises pour chaque foyer lorsque le nombre de foyers dépasse cinq environ. Lorsque les foyers sont moins nombreux, des cartes par ménage avec les coordonnées géographiques sont utilisables au niveau national. Des informations sur la collaboration intersectorielle, la collaboration transfrontalière, l’éducation et la mobilisation sanitaires de la population, ainsi que des rapports de recherche opérationnelle compléteront la base de données sur l’élimination. Bien qu’il puisse gérer activement et archiver de nombreux types de données, le système d’information sur l’élimination du paludisme est souvent de taille modeste car les bases de données qu’il utilise sont par nature peu volumineuses.

Enregistrement et rapport des données

3.2 Notification Il existe trois types principaux de flux de données (immédiats, mensuels et annuels) et trois niveaux de rapport des données (district ou niveau intermédiaire, programme national de lutte antipaludique et laboratoire national de référence pour le paludisme).

Immédiatement Les cliniciens, les agents de surveillance et les laboratoires devront notifier immédiatement par téléphone, SMS ou courriel à l’équipe de district et au programme national de lutte antipaludique tous les cas confirmés de paludisme, avec le nom du malade, son village ou son quartier, son district de résidence, la date de réalisation du dépistage, le type de test pratiqué et l’espèce Plasmodium impliquée. Le programme national de lutte antipaludique devra immédiatement alerter le laboratoire national de référence pour le paludisme pour qu’il effectue un test de vérification sur les échantillons. Une fois les antécédents initiaux du cas relevés, le point focal de district pour le paludisme devra transmettre sans délai les informations au niveau national, par téléphone ou courriel et il faudra encore une fois remplir le formulaire d’investigation des cas. Les résultats des investigations sur le terrain et à propos des foyers devront être transmis au niveau national (et parfois provincial) dès que ces enquêtes seront terminées et, si nécessaire, à un stade intermédiaire. Ces informations seront transférées par voie électronique une fois que les données concernant le nouveau cas et son investigation sur le terrain seront entrées dans la base. Le laboratoire national de référence pour le paludisme devra immédiatement transmettre les résultats des tests de confirmation pour les cas initialement confirmés au programme national de lutte antipaludique et au point focal de district. Il devra aussi notifier immédiatement au programme et au district le cas de lames trouvées initialement négatives, mais dont le test de vérification s’avère positif, de manière à ce que les investigations sur le terrain puissent débuter. Si un cas est à l’évidence importé et s’est manifesté dans une zone non réceptive, dans un contexte où les cas importés sont assez courants, il est parfois acceptable de ne pas suivre strictement les règles de notification immédiate, mais les modes opératoires standard définis au niveau national devront être respectés.

Mensuellement Chaque mois, tous les établissements de soins pratiquant des tests de diagnostic du paludisme (qu’ils appartiennent au secteur privé ou public) devront notifier le nombre de tests effectués et le nombre de cas confirmés. Ces informations peuvent être soumises dans le cadre d’un système d’information sanitaire national ou d’un système d’information spécifique au paludisme. Des informations similaires devront être rapportées pour tout village ou hameau dans lequel une détection active des cas a été entreprise. Cette détection ne s’effectuera pas nécessairement chaque mois et peut n’être pratiquée que pendant la saison de transmission. Les districts devront transmettre chaque mois au niveau national les formulaires sur support papier ou les bases de données ci-après : • nombre de personnes examinées et nombre de résultats de test trouvés positifs dans les établissements de soins publics et privés ; • nombre de personnes examinées et nombre de résultats de test trouvés positifs par la détection active des cas, là où elle est pratiquée ; et • nombre et classification des foyers actualisés.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Le laboratoire national de référence pour le paludisme devra fournir sur une base mensuelle aux établissements de soins et aux districts tous les résultats des tests de vérification obtenus pour les lames positives et négatives. Ce laboratoire et le programme de lutte antipaludique devront utiliser le même système de numérotation pour identifier les cas afin de garantir que les deux dossiers soient liés par un identifiant commun.

3.3 Analyses Établissements de soins Le personnel des établissements de soins devra rester attentif à l’ampleur de la surveillance exercée sur la population vivant et séjournant la nuit dans la zone d’affectation de l’établissement pendant la saison palustre, en accordant une attention particulière aux personnes résidant dans des foyers nouvellement actifs, résiduels actifs et résiduels non actifs. Le personnel de santé exerçant dans les foyers devra déterminer le nombre de tests de dépistage du paludisme pratiqués chaque mois dans le cadre des détections passive et active. Si aucun test n’est effectué dans certains villages ou lieux pendant la saison de transmission attendue, des enquêtes devront être menées pour déterminer les raisons potentielles de cette situation et les mesures à prendre éventuellement telles que la mise en place d’une détection active des cas.

Districts Des tableaux et des diagrammes devront être facilement disponibles pour les indicateurs recensés dans l’Encadré 3.1. Le but de ce type de suivi est de détecter toute transmission locale éventuelle en cours du paludisme. Ces indicateurs devront être examinés mensuellement pour chaque foyer. Les données relatives à certains indicateurs peuvent ne pas évoluer d’un mois sur l’autre si aucun cas n’a été décelé. Une attention particulière devra être accordée mensuellement au suivi de l’ampleur de la surveillance par village, lieu ou hameau, en s’intéressant spécialement aux personnes passant la nuit dans des foyers de transmission actifs. Le point focal de district devra déterminer dans quels villages, lieux ou hameaux aucun test de diagnostic du paludisme n’a été réalisé pendant un à deux mois et planifier une détection active des cas pour ces sites. La question la plus importante à se poser est la suivante : des tests de dépistage du paludisme ont-ils été ou non pratiqués au cours du mois ?

Enregistrement et rapport des données

ENCADRÉ 3.1 Indicateurs de surveillance pendant la phase d’élimination Indicateur Impact Nombre et taux d’incidence des cas confirmés de paludisme par classification, sexe, tranche d’âge, groupe de risque (enfants d’âge scolaire, travailleurs migrants, par exemple) Nombre de foyers par classification (voir annexe 4 pour un exemple de format de rapport) Ampleur et qualité de la surveillance Taux annuel d’examens hématologiques par district et par foyer détecté passivement ou activement1 Cible indicative dans les foyers endémiques, résiduels actifs, nouvellement actifs et résiduels non actifs : 8 % de la population du foyer Cible indicative dans les foyers débarrassés du paludisme et les nouveaux foyers potentiels : 1-3 % de la population du foyer Cible : 100 % Base de données des rapports mensuels et annuels de district Base de données sur l’investigation des cas de paludisme Base de données des foyers de paludisme

Cible ou norme

Source de données

Pourcentage des rapports mensuels attendus reçus de la part des établissements de soins et des laboratoires (avec le nombre de patients ayant subi un dépistage du paludisme et le nombre trouvés positifs) Pourcentage des cas confirmés de paludisme pleinement investigués (formulaire d’investigation des cas, formulaire d’investigation des foyers et détection active des cas) Pourcentage des foyers de paludisme pleinement investigués (formulaire d’investigation des foyers de paludisme rempli, y compris les données d’investigation entomologique) et enregistrés (sur le registre, avec des cartes pour chaque foyer) Temps écoulé entre l’apparition du premier symptôme (fièvre) et le premier contact avec le système de santé Temps écoulé entre le premier contact et le dépistage

Base de données des rapports mensuels de district

Cible : 100 %

Base de données sur l’investigation des cas de paludisme Base de données des foyers de paludisme

Norme : 100 %

Norme : dans les 48 heures

Base de données sur l’investigation des cas de paludisme Base de données sur l’investigation des cas de paludisme Base de données sur l’investigation des cas de paludisme Base de données sur l’investigation des cas de paludisme Base de données sur l’assurance de la qualité externe

Norme : dans les 24 heures

Temps écoulé entre l’obtention d’un résultat positif au test et le début du traitement Temps écoulé entre le résultat positif au test et la notification au programme national de lutte antipaludique (au niveau du district ou intermédiaire, avec copie au niveau central) Pourcentage de laboratoires pratiquant le diagnostic du paludisme qui participent au système de gestion de la qualité (toutes les lames positives et 10 % des lames négatives envoyées pour subir un test de vérification et test de contrôle de bonne exécution en aveugle effectué chaque année) Pourcentage des cinq dernières années avec soumission d’un rapport annuel au programme national de lutte antipaludique 1

Norme : le même jour

Cible : 100 %

Les cibles en matière de taux annuel d’examens hématologiques sont destinées aux superviseurs. Le travail de surveillance du personnel au niveau primaire devra être considéré comme une prestation de service et non comme soumis à des considérations de rendement. Mettre trop l’accent sur les cibles en matière de taux annuel d’examens hématologiques peut nuire à l’objectif principal consistant à garantir que toute transmission locale éventuelle en cours du paludisme est détectée en temps utile.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

À la fin de chaque année, il faudra réexaminer la situation en matière de paludisme en comparant les résultats avec ceux de l’année précédente. Cette opération inclura une analyse des nombres de cas et de l’incidence par lieu, sexe, âge, profession et autres facteurs de risque, ainsi que du nombre de foyers par lieu et classification. La surveillance et les autres interventions devront aussi faire l’objet d’une analyse. Les résultats devront servir de base à la planification annuelle des activités des programmes de lutte antipaludique, afin d’adapter ces programmes aux nouvelles tendances.

Niveau national L’analyse de la surveillance au niveau national s’effectue d’une manière similaire à celle pratiquée au niveau districal. Une évaluation continue des points faibles (géographie et sous-populations) du réseau de surveillance national est nécessaire. Le point focal national pour la surveillance du paludisme devra être attentif aux domaines de faiblesse en examinant les caractéristiques des nouveaux cas confirmés, par exemple une détection tardive ou l’enregistrement de cas après deux ou trois générations de transmission locale. En outre, les épidémiologistes spécialistes du paludisme devront collaborer avec les entomologistes pour identifier les zones réceptives et vulnérables ne bénéficiant pas d’une détection passive ou active des cas suffisante. Le laboratoire national de référence pour le paludisme devra communiquer chaque mois au programme national de lutte antipaludique la base de données sur l’assurance de la qualité pour les laboratoires et un bulletin ou un rapport concis sur les résultats en termes d’assurance qualité. Un suivi intensif des indicateurs de qualité de la surveillance (Encadré 3.1) conduira à une meilleure surveillance dans la perspective de l’élimination. On procédera à une évaluation annuelle de l’impact et de la qualité du programme de surveillance. Les progrès réalisés et les lacunes identifiées seront pris en compte dans la préparation du plan d’action pour l’année suivante. À titre de retour d’information régulier, le niveau national devra fournir au moins : • un bulletin mensuel donnant des indications en retour au personnel exerçant au niveau des districts et des foyers de paludisme ; et • un rapport annuel.

Enregistrement et rapport des données

4. Mise en place de systèmes de surveillance pendant la phase d’élimination La mise en place de systèmes de surveillance en vue de l’élimination prend du temps, car elle implique souvent d’actualiser la législation et les politiques, d’établir de nouvelles composantes du système de surveillance (investigations des cas et des foyers, détection active des cas, contrôle de la qualité pour les laboratoires), de former le personnel et d’éduquer la population.

4.1 Phase de préélimination La phase de pré-élimination est le moment de réexaminer les anciens systèmes et d’organiser pour la surveillance un système nouveau ou révisé. Les pays souhaitant parvenir à éliminer le paludisme peuvent envisager d’entrer dans la phase de pré-élimination si leur taux annuel de positivité des lames pendant la saison correspondant au pic de paludisme est < 5 %. Il est plus contraignant de respecter chaque mois un taux de positivité des lames < 5 % qu’un taux annuel de positivité des lames du même niveau. Un taux annuel de positivité des lames < 5 % et un taux annuel d’examens hématologiques de 10 % devraient entraîner un taux de cinq cas de paludisme pour 1000 habitants. Un taux de positivité des lames < 5 % pendant la saison du pic de paludisme devrait conduire à un taux de paludisme annuel de deux à quatre cas pour 1000 habitants, soit 20 000 à 40 000 cas dans une population de 10 millions d’habitants. Toutefois, dans la plupart des pays qui sont actuellement en position d’envisager l’élimination, les populations à risque ne représentent qu’une faible fraction de la population totale, de sorte que les chiffres sont habituellement plus faciles à gérer : il s’agit souvent de 1000 cas ou moins par pays et par an. Les pays entrant dans la phase de pré-élimination devront avoir déjà commencé à tenir des listes en ligne de cas confirmés au niveau des districts (recensant à la fois les cas hospitalisés et en ambulatoire) et à recenser les cas par village sur les cartes, ce qui constitue une forme élémentaire de délimitation des foyers de paludisme. Au début de la phase de pré-élimination, les systèmes de surveillance en place devront faire l’objet d’un examen pour identifier les domaines à renforcer, qui peuvent être : la mise à jour de la législation. La législation relative à la santé publique doit éventuellement être actualisée pour : • inclure le paludisme parmi les maladies à notification immédiate obligatoire et fournir des directives concernant l’enregistrement et la notification des cas de paludisme ; • garantir un diagnostic du paludisme reposant sur la mise en évidence du parasite et des systèmes d’assurance de la qualité pour les tests diagnostiques ; • réglementer la participation du secteur privé dans tous les volets de la surveillance et du traitement ; • réglementer le traitement et le suivi des cas confirmés de paludisme ; et • réglementer l’accès aux médicaments antipaludiques. Personnel au niveau national. Le personnel au niveau national est responsable de l’élaboration des politiques et de la prise de décisions, de la coordination, de la supervision, du suivi et de l’évaluation de la gestion et des progrès des programmes. Le laboratoire national de référence apporte un appui au ministère de la santé dans la mise en place de systèmes de gestion de la qualité pour les tests diagnostiques.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Personnel au niveau intermédiaire ou districal. Selon la structure du secteur de la santé publique et la taille du pays, il peut être nécessaire de prévoir aux niveaux intermédiaires (provinces, régions, districts) : • des unités d’épidémiologie et de parasitologie employant des épidémiologistes, des parasitologistes, des entomologistes et des gestionnaires de données dans des zones comportant des foyers actifs, la présence répétée de cas importés et une forte capacité vectorielle. Ce personnel est responsable de tous les aspects de la surveillance du paludisme et de la lutte contre cette maladie, y compris la collecte et l’analyse des données, le suivi et le repérage précoce des flambées ou des évolutions des tendances de la morbidité. Cette équipe est aussi chargée de diriger les investigations des cas et des foyers. • des unités d’entomologie pour aider à l’investigation des cas et des foyers, exercer une surveillance entomologique et contribuer à diriger les activités de lutte antivectorielle. • Dans les pays disposant d’un système d’assurance de la qualité pour les tests diagnostiques à un niveau intermédiaire, les laboratoires supervisent les laboratoires primaires de district. • Les hôpitaux de niveau intermédiaire prennent en charge les cas de paludisme compliqué. Mise en place d’un nouveau dispositif de dépistage du paludisme par le secteur public et de postes de traitement au niveau des foyers actifs. Des postes de santé ou du personnel soignant, et notamment des agents communautaires, peuvent devoir être ajoutés dans les foyers qui sont le théâtre d’une transmission locale persistante du paludisme. Ces postes de traitement du paludisme devraient exercer à la fois des fonctions de surveillance et de lutte contre la maladie. Implication du secteur privé. La façon dont le secteur privé s’implique dépend de la situation nationale. Dans tous les cas, il est exigé au minimum que les prestataires privés garantissent le dépistage de tous les cas suspects de paludisme avant leur traitement, notifient immédiatement chaque infection palustre diagnostiquée et facilitent l’investigation et le suivi des cas. Tous les laboratoires du secteur privé devront notifier chaque mois au district le nombre de patients soumis aux tests, en plus de la notification immédiate des personnes dont le test diagnostique pour le paludisme est positif. Les pharmacies privées devront orienter tous les cas suspects de paludisme vers des laboratoires agréés pour le diagnostic de cette maladie. Le programme national de lutte antipaludique devra informer les pharmacies privées du profil (définition d’un cas suspect de paludisme) des personnes devant être orientées vers un service de diagnostic de cette maladie. Il devra être interdit à ces pharmacies de délivrer des médicaments antipaludiques sans prescription. Il faudra élaborer des réglementations et des directives sur la façon dont les prestataires du secteur privé devront être impliqués dans le traitement et le suivi des cas confirmés de paludisme. En général, le secteur public supervise les traitements de ces cas confirmés, y compris les traitements sous surveillance directe, ainsi que le suivi de tous les patients, y compris ceux faisant l’objet de tests de vérification. Réorientation du personnel. La détection passive des cas et leur notification relèvent de la responsabilité de tous les établissements de soins, tant publics que privés, et de l’ensemble des professionnels de santé, quelle que soit leur spécialité (médecins généralistes, internes, pédiatres, spécialistes des maladies infectieuses ou parasitologues, par exemple). Les critères d’administration d’un test diagnostique devront être diffusés largement à tous les prestataires de soins et à la population. Parmi ces critères peuvent figurer les personnes fébriles sans raison évidente justifiant cette fièvre et les personnes fébriles avec des antécédents de déplacement dans une zone d’endémie du paludisme (voir section 2.3). Des rappels de ces critères devront être diffusés périodiquement. Tout le personnel de santé du pays devra être formé à reconnaître les symptômes et les signes du paludisme pour ne pas passer à côté de certains cas et pour être en mesure de prescrire immédiatement après le diagnostic un traitement approprié.

Mise en place de systèmes de surveillance pendant la phase d’élimination

Appui sous forme de moyens de laboratoire pour la surveillance et l’assurance de la qualité. Tous les services de diagnostic en laboratoire devront être gratuits pour les patients dans les établissements publics et, si possible également, dans les établissements privés. Tous les laboratoires qui pratiquent des tests de diagnostic du paludisme devront faire partie d’un réseau de gestion de la qualité. Les laboratoires nationaux et de niveau intermédiaire gèrent le système de gestion de la qualité. Il est préférable que les cliniciens, les établissements et les laboratoires qui ne sont pas membres d’un tel réseau n’effectuent pas de tests de détection du paludisme (à moins que cette pratique ne soit temporairement justifiée par les circonstances locales) et devront orienter les patients suspectés d’être porteurs du paludisme vers un laboratoire faisant partie de ce réseau. Le système de gestion de la qualité devra : • reconfirmer les tests positifs ; • réaliser des tests de vérification sur un échantillon de prélèvements négatifs provenant de laboratoires de niveau intermédiaire et du laboratoire national de référence ; • organiser des batteries de tests pour le contrôle de bonne exécution des analyses à l’intention de tous les laboratoires participants. Un descriptif complet de la structure du réseau de laboratoires est fourni à l’annexe 1.

4.2 Certification de l’élimination Les pays n’enregistrant plus de cas de paludisme contractés localement pendant 3 années consécutives et dotés de systèmes de surveillance pour le prouver, peuvent demander à l’OMS la certification de l’élimination du paludisme sur leur territoire. Cette certification suppose un examen de la documentation nationale et des visites de terrain dans les foyers de transmission récents pour établir que les preuves attestant d’une absence de transmission du paludisme sont crédibles, que le système national de surveillance devrait être en mesure de détecter une éventuelle transmission locale et qu’un programme disposant d’un financement suffisant est en place pour prévenir le rétablissement de la transmission. La liste complète des documents requis figure dans le Manuel de l’OMS : Malaria elimination: a field manual for low and moderate endemic countries.1 Les documents relatifs à la surveillance nécessaires sont : • les informations complètes sur les cas et les foyers actifs de paludisme pour les 5 années précédant la survenue du dernier cas indigène, avec des cartes à l’appui ; • les rapports annuels de surveillance du paludisme pour les 10 dernières années ; • les rapports des activités d’assurance de la qualité pour les méthodes de diagnostic ; et • les rapports détaillés des activités entomologiques.

Malaria elimination: a field manual for low and moderate endemic countries. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

4.3 Surveillance pendant la phase de prévention du rétablissement de la transmission Vigilance : fonction du service public dans le cadre du programme de prévention du rétablissement de la transmission consistant à rester attentif à toute occurrence du paludisme dans une zone où il était absent jusqu’à présent ou dans laquelle il a été éliminé et mise en œuvre des mesures nécessaires pour contrer cet éventuel rétablissement. Pendant la phase de prévention du rétablissement de la transmission, les opérations de surveillance intensive nécessaires pour éliminer la transmission seront réduites et remplacées par la vigilance. Cette phase donne une plus grande priorité à la détection précoce à l’échelle nationale des cas de paludisme importés, qui comportent un risque de reprise de la transmission, et au suivi des évolutions des niveaux de réceptivité et de vulnérabilité dans le pays. La vulnérabilité reflète l’entrée probable sur le territoire de parasites du paludisme, et la réceptivité la probabilité que des infections palustres entraînent des cas secondaires. La probabilité de rétablissement de la transmission du paludisme variera d’une zone à l’autre, en fonction de ces deux facteurs, de la manière suivante : • Lorsque la réceptivité ou la vulnérabilité est nulle dans une zone, il n’y a aucun risque de reprise de la transmission. • En présence de faibles niveaux de réceptivité et de vulnérabilité, la détection précoce des cas par un service sanitaire général vigilant, complétée par les investigations épidémiologiques de chaque cas et de chaque foyer et par des mesures curatives et préventives appropriées, peut suffire à prévenir un rétablissement de la transmission. • Lorsque les niveaux de réceptivité et de vulnérabilité augmentent, il peut être nécessaire de compléter ces activités par une détection active des cas, éventuellement combinée à d’autres activités sanitaires régulières comprenant des visites à domicile. • Dans les localités hautement réceptives et vulnérables, il peut falloir réduire la réceptivité pendant la saison de transmission en appliquant en temps utile des mesures de lutte antivectorielle ciblées, incluant des pulvérisations intradomiciliaires résiduelles et des opérations larvicides, sur la base d’informations actualisées en permanence sur la situation locale. Sur le long terme, les interventions permettant de réduire durablement le risque de transmission dans ces zones, sans application répétée de produits chimiques, sont à privilégier.

Mise en place de systèmes de surveillance pendant la phase d’élimination

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Annexes

Mise en place de systèmes de surveillance pendant la phase d’élimination

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Annexe 1.

ANNEXE

Appui analytique pour la surveillance au cours de la phase d’élimination A1.1 Introduction Au cours de la phase d’élimination, chaque cas devra être confirmé par un examen en laboratoire. Le diagnostic microscopique précoce, qui fournit des informations sur l’espèce de Plasmodium, la densité parasitaire et la présence ou l’absence de gamétocytes chez les cas infectés par P. falciparum, permet un traitement en temps utile et approprié, un suivi de la transmission et la réalisation des résultats attendus en matière d’élimination du paludisme. Tous les services de diagnostic en laboratoire devront être gratuits, dans les établissements publics comme dans ceux relevant du secteur privé. Compte tenu de l’importance de l’appui analytique pour la surveillance pendant l’élimination du paludisme, les politiques et la législation concernant l’organisation du réseau de laboratoires participant à la surveillance devront être réexaminées et révisées si nécessaire. La capacité technique du réseau de laboratoires, y compris les outils standard et les mécanismes de gestion de la qualité, devra être renforcée.

A1.2 Réseau de laboratoires Les services de laboratoire sont habituellement organisés sur trois niveaux principaux :

Niveau périphérique • installations de diagnostic dans les établissements de santé primaire ; • laboratoires de diagnostic des hôpitaux ou des centres de santé, qui desservent à la fois les patients ambulatoires et hospitalisés ; et • laboratoires privés. Les prélèvements de sang et les examens en laboratoire pour le diagnostic du paludisme sont effectués à ce niveau. Les établissements rendent compte aux laboratoires de niveau supérieur et participent au programme national d’assurance de la qualité. Les équipes sanitaires mobiles du programme d’élimination du paludisme peuvent aussi délivrer des services diagnostiques dans les zones où la surveillance est insuffisante ou au cours de l’investigation des cas et des foyers.

Niveau intermédiaire (régional, provincial ou districal) • laboratoires des hôpitaux régionaux ; • laboratoires des centres de santé publique régionaux ; et • laboratoires privés. Les laboratoires à ce niveau sont responsables de la supervision et du suivi de la qualité, ainsi que de la formation du personnel des laboratoires périphériques. Ils participent aussi au programme national d’assurance de la qualité.

Niveau national • laboratoire national de référence désigné pour le paludisme ; • laboratoires des établissements publics et privés de la capitale ; et • laboratoires dépendant de services spécialisés (université, armée, par exemple). Annexe 1. Appui analytique pour la surveillance au cours de la phase d’élimination

Le laboratoire national de référence pour le paludisme joue un rôle clé pour garantir un diagnostic en laboratoire du paludisme de haute qualité dans le pays. Il est généralement désigné par le ministère de la santé. Il peut être implanté dans un institut de recherche, une école de médecine ou un grand hôpital. Le laboratoire national de référence collabore étroitement avec le programme national d’élimination du paludisme. Il devra disposer des locaux de laboratoire, des équipements, des réactifs et des fournitures nécessaires, ainsi que de microscopistes experts en nombre suffisant. Le laboratoire national de référence pour le paludisme devra participer à un programme international d’évaluation de la qualité externe destiné aux laboratoires de référence. L’OMS a mis en place un programme de tests d’aptitude pour plusieurs maladies, dont le paludisme, à l’intention des laboratoires de référence nationaux.1

A1.3 Système de gestion de la qualité Parmi les interventions importantes dans l’élimination du paludisme figure la mise en place d’un système national de gestion de la qualité. Il fait partie des bonnes pratiques d’appliquer des procédures d’assurance et de contrôle de la qualité dans tous les laboratoires du pays pratiquant le diagnostic du paludisme. L’assurance et le contrôle de la qualité sont décrits en détail dans le document Malaria microscopy quality assurance manual.2 Plusieurs activités devront être organisées par le laboratoire national de référence pour le paludisme et d’abord appliquées aux laboratoires infranationaux de référence, auxquels on déléguera ensuite la responsabilité de les faire appliquer aux laboratoires périphériques, si cela est faisable.

Modes opératoires normalisés et modules de travail Une série de modes opératoires normalisés et de modules de travail devra être mise au point, de préférence au niveau du laboratoire national de référence pour le paludisme. On trouvera des exemples de tels modes opératoires ou modules de travail dans les documents Accès universel aux tests diagnostiques du paludisme3 et Bench Aids for Malaria Microscopy,4 qui peuvent être adaptés au contexte local : • utilisation, soins d’usage et entretien des microscopes ; • préparation des solutions de coloration au Giemsa ; • préparation des films minces et des gouttes épaisses pour le diagnostic du paludisme ; • coloration des frottis sanguins pour le diagnostic du paludisme ; • examen de routine des frottis sanguins et calcul de la densité parasitaire ; • gestion des déchets produits par les tests de diagnostic du paludisme ; et • contrôle de bonne exécution (évaluation de la qualité externe) pour la microscopie.

Principes et procédures du programme OMS/NICD d’évaluation externe de la qualité en microbiologie en Afrique : années 1 à 4, 2002-2006. Genève, WHO/CDS/EPR/LYO/2007.3. Disponible en ligne à l’adresse : http://whqlibdoc. who.int/hq/2007/ WHO_CDS_EPR _LYO_2007.3_eng.pdf. 2 Malaria microscopy quality assurance manual, version 1. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009. Disponible en ligne à l’adresse : http://w w w.who.int/malaria/publications/malaria_microscopy_QA_manual.pdf. 3 Accès universel aux tests diagnostiques du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011. Disponible en ligne à l’adresse : http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502092 _eng.pdf. 4 Planches pour le diagnostic microscopique du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010. Disponible en ligne à l’adresse : http://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?sesslan=1&codlan=1&codcol=15&codcch=3294. 1

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Visites de supervision dans les laboratoires À tous les niveaux, les laboratoires devront faire l’objet d’une surveillance à travers des visites sur place et l’application d’un outil d’évaluation standard (voir annexe 8 et section 4.4.1 du document Accès universel aux tests diagnostiques du paludisme1). Lors de ces visites, on évaluera les compétences des microscopistes en les observant directement pendant qu’ils préparent et colorent les lames de sang, ainsi que la qualité générale du sang sur le lieu de test (voir annexe 9 et section 4.4.3 du document Accès universel aux tests diagnostiques du paludisme1).

ANNEXE

Contrôle de bonne exécution de la lecture des lames (lecture de lames de sang de référence sur le lieu de test) Cette activité (également appelée « tests d’aptitude ») consiste à distribuer à l’aveugle pour examen aux laboratoires pratiquant la détection microscopique du paludisme des frottis sanguins colorés préalablement préparés. Cela permet de contrôler les aptitudes d’un microscopiste ou d’un laboratoire à détecter, identifier et quantifier des parasites du paludisme sur un frottis sanguin coloré bien préparé. Ce contrôle ne mesure pas les performances en matière de détection microscopique du paludisme dans la pratique de routine. Il peut être appliqué principalement aux lieux de test prioritaires (laboratoires de référence infranationaux, par exemple), car il est complexe, nécessite un grand nombre de jeux de lames standardisés et consomme beaucoup de temps. Les visites sur place dans les laboratoires infranationaux de référence sont l’occasion de distribuer les lames de sang de référence et de recueillir les résultats de leur lecture lors d’une visite ultérieure. On utilisera un formulaire standard pour rendre compte de l’exactitude de ces lectures aux laboratoires et prendre les mesures éventuellement nécessaires pour remédier à des performances sous-optimales.

Validation des résultats de lecture des lames de sang en routine (vérification croisée) Le laboratoire national de référence pour le paludisme peut mettre sur pied un système permettant de pratiquer une seconde lecture (vérification croisée) d’un échantillon de lames de sang de routine, préparées dans des laboratoires infranationaux de référence (voir Accès universel aux tests diagnostiques du paludisme,1 section 4.4.3). Lorsque cette vérification croisée montre que le niveau de compétence attendu a été atteint au niveau infranational, un système analogue peut être mis en place entre les laboratoires infranationaux de référence et les laboratoires périphériques. Certains pays ont prévu des dispositions pour modifier ce système afin d’inclure une troisième lecture des lames périphériques par des microscopistes experts au niveau du laboratoire national de référence pour le paludisme (en procédant à un sondage aléatoire ou en se focalisant sur les lames pour lesquelles on obtient des résultats discordants à l’issue de la vérification croisée), en plus de la deuxième lecture au niveau infranational. L’exécution d’une troisième lecture complique le calcul avec fiabilité du pourcentage de concordance et prolonge l’obtention de la réponse pour les laboratoires périphériques. La compétence des microscopistes au niveau infranational ne peut être évaluée par le laboratoire national de référence que sur la base de lames préparées dans le laboratoire infranational lui-même et non d’après la lecture de lames de sang préparées par d’autres (laboratoires périphériques). Pour une discussion plus poussée des différentes approches de la validation des lames, se référer à la section 4.4.3 du document Accès universel aux tests diagnostiques du paludisme.1

Accréditation des microscopistes L’accréditation des microscopistes sur la base de leurs compétences peut améliorer de manière notable l’exactitude du diagnostic du paludisme par microscopie et renforcer la confiance de ces opérateurs. Il est recommandé que les programmes nationaux : • mettent en place un système d’accréditation national pour la détection microscopique du paludisme ; • accordent une reconnaissance formelle de leurs compétences aux microscopistes individuels ; 1

Accès universel aux tests diagnostiques du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011. Disponible en ligne à l’adresse : http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502092 _e.pdf. Annexe 1. Appui analytique pour la surveillance au cours de la phase d’élimination

• mettent sur pied un programme de formation lié au système d’accréditation pour améliorer les compétences des microscopistes travaillant à chaque niveau du réseau de laboratoires ; • suivent et enregistrent ces compétences en continu ; et • proposent une évolution de carrière aux microscopistes certifiés. Il est recommandé que l’accréditation ait une durée limitée et, pour les microscopistes les plus performants, ne soit pas valide plus de trois ans. Une réévaluation plus précoce doit pouvoir être appliquée aux microscopistes obtenant des résultats médiocres.

Certification des laboratoires de référence La certification est la reconnaissance des performances d’un laboratoire. C’est habituellement une démarche volontaire, qui complète l’autorisation ou l’enregistrement obligatoire. L’accréditation ISO 15189:2007 a été mise en place par exemple pour les laboratoires qui respectent des normes internationalement reconnues. Des initiatives interpays existent aussi ou sont en cours d’établissement dans certaines régions. Un outil de formation à la mise en œuvre d’un système de gestion de la qualité dans un laboratoire sur la base de normes internationalement reconnues est disponible sur le site Web de l’OMS.1 La certification est cependant coûteuse à obtenir et à conserver.

Suivi du système de gestion de la qualité Des indicateurs de performances devront être choisis sur la base des données collectées par les établissements de soins et rapportés par le biais du système national de gestion des informations sanitaires ou éventuellement lors des visites de supervision sur place. Outre les données de routine, les problèmes signalés par les établissements de soins périphériques devront inciter à un suivi sur site de la qualité supplémentaire. Pour suivre les améliorations au cours du temps, il est essentiel de recueillir régulièrement des données sur les indicateurs de performances durant une période prolongée. Les principaux problèmes repérés lors des visites de supervision devront être signalés au niveau secondaire ou central.

Laboratory Quality Management System Training toolkit. Genève, Organisation mondiale de la Santé/ Clinical and Laboratory Standards Institute/ Centers for Disease Control and Prevention, 2009, Trainer’s guide and handbook. Disponible en ligne à l’adresse : http://www.who.int/ihr/training/laboratory_quality/en/.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Annexe 2.

Exemple de formulaire d’investigation des cas de paludisme Formulaire d’investigation des cas de paludisme Numéro d’identification du cas : Antécédents du cas Date de relevé des antécédents : Lieu de relevé des antécédents : Antécédents fournis par : Lien avec le patient : Nom du patient : Sexe : Âge : Nationalité actuelle : Adresse actuelle complète du domicile : Coordonnées GPS du domicile : QUAND l’infection s’est-elle produite ? Motif du test diagnostique Détection passive des cas □ Détection active des cas □ Enquête concernant les contacts □ Enquête en population □ Symptômes : Date d’apparition des premiers symptômes pour l’épisode clinique actuel : Prélèvement sanguin Prélèvement effectué par : Nom de l’établissement de soins : Test diagnostique rapide Pratiqué par : Date : Résultat : Fabricant du test : Examen microscopique Pratiqué par : Date : Nom du laboratoire : Lieu : Méthode de coloration : Espèce de Plasmodium : Densité parasitaire : Présence de gamétocytes (pour P. falciparum seulement) Oui □ Non □ Résultats des tests moléculaires et de la PCR Pratiqués par : Date : Nom du laboratoire : Lieu : Origine géographique de l’infection : Lien avec les précédentes atteintes : Numéro de lot : Nom du clinicien :

ANNEXE

Annexe 2. Exemple de formulaire d’investigation des cas de paludisme

Formulaire d’investigation des cas de paludisme Traitement antipaludique Type de médicament : Doses : Dates : Issue du traitement : Épisodes cliniques antérieurs Date : Localité : Symptômes : Résultats des tests en laboratoire : Traitement antipaludique Type de médicament : Doses : Dates : Issue du traitement : QUAND et COMMENT l’infection a-t-elle pu intervenir et QUI peut être à l’origine de cette infection ? Durée de résidence à l’adresse actuelle : Si la personne réside au domicile actuel depuis moins d’une année : adresses des domiciles occupés l’année précédente, avec les dates d’occupation :

Profession actuelle : Lieu de travail : Antécédents récents de déplacement dans une zone d’endémie connue (y compris les foyers résiduels actifs ou nouvellement actifs) intérieure au pays, dans la mesure où ils comportent la possibilité d’une exposition, aux dernières ou premières heures du jour, aux piqûres de moustiques :

Contacts récents avec des cas connus de paludisme importé (donner des précisions) :

Déplacement dans un pays étranger d’endémie du paludisme • Au cours de l’année écoulée (pour une infection à P. falciparum) Oui □ Non □ • Au cours des trois dernières années (pour une infection à P. vivax) Oui □ Non □ Types de mesures préventives prises pendant le voyage susmentionné dans des zones/pays d’endémie : Si prise d’une chimioprophylaxie – nom du médicament, dose et durée : Transfusion sanguine au cours des trois derniers mois : Conclusion préliminaire Infection palustre probablement contractée à (lieu et source) : Oui □ Non □

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Formulaire d’investigation des cas de paludisme Poursuite possible de la transmission Le patient a-t-il voyagé en passant la nuit en dehors de son domicile depuis l’apparition de l’épisode clinique actuel et avant l’achèvement de son traitement : Oui □ Non □ (Dans le cas positif, indiquer les endroits exacts visités et les dates) :

ANNEXE

Domicile du patient (type de construction, pulvérisations intradomiciliaires résiduelles) : Réalisation d’études entomologiques : Effectuées par : Observations : Oui □ Non □

Classification du cas Date d’apparition des symptômes : Espèce de Plasmodium : Classification du cas : Classé par : Examiné par : Mesures de suivi Mesures prises : Investigations effectuées par : Poste : Signature : Date : Poste : Poste :

Annexe 2. Exemple de formulaire d’investigation des cas de paludisme

Annexe 3.

Exemple de formulaire d’investigation des foyers1 Formulaire et registre d’investigation des foyers de paludisme Informations générales Nom de l’implantation humaine constituant le foyer (ville, village, hameau) : District : Province : Description de la localité Type d’environnement en relation avec une éventuelle réceptivité (milieu urbain/rural, altitude, principaux éléments géographiques, par exemple) ou vulnérabilité (proximité d’une zone d’endémie par-delà une frontière internationale, par exemple) :

Type de population en relation avec une éventuelle vulnérabilité (schémas de migration, présence de travailleurs temporaires en grands nombres, antécédents habituels de déplacement) :

Cartes sur lesquelles doivent être localisés notamment : • le foyer et ses limites géographiques • les ménages ayant compté des cas de paludisme au cours des trois dernières années • les établissements de soins • les sites de reproduction • les routes d’accès • les autres éléments importants

Une adaptation peut être nécessaire en fonction de l’épidémiologie palustre et des interventions de lutte au niveau local.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Informations épidémiologiques (pour les cinq dernières années) Tableau 1 Cas de paludisme dans le foyer par mois Années Population Nombre de cas par mois Jan. Fév. Mars Avril Mai Juin Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Total

ANNEXE

Tableau 2 Cas de paludisme dans le foyer par espèce de Plasmodium Années Nombre total de cas Nombre de cas par espèce de Plasmodium P. vivax P. falciparum P. ovale P. malariae Ensemble des espèces

Tableau 3 Cas de paludisme dans le foyer par âge Années Nombre total de cas Nombre de cas par âge en années 0-1 2-4 5-9 10-14 15-19 > 19

Tableau 4 Cas de paludisme dans le foyer par sexe Années Hommes Nombre % Femmes Nombre % Total

Annex 3. Exemple de formulaire d’investigation des foyers

Tableau 5 Cas de paludisme dans le foyer par groupe social à haut risque Années Nombre total de cas Nombre de cas de paludisme par catégorie Jeunes enfants fréquentant une crèche ou une école maternelle

Femmes au foyer

Jeunes enfants à domicile

Travailleurs agricoles

Travailleurs manuels

Enfants scolarisés

Employés de bureau

Tableau 6 Nombre de prélèvements sanguins effectués dans le foyer et examinés Années Janvier DAC DPC Février DAC DPC Mars DAC DPC Avril DAC DPC Mai DAC DPC Juin DAC DPC

Tableau 6 (suite) Nombre de prélèvements sanguins effectués dans le foyer et examinés Années DAC Juillet DAC DPC Août DAC DPC Septembre DAC DPC Octobre DAC DPC Novembre DAC DPC Décembre DAC DPC Total DAC DPC

Tableau 7 Détection active et passive des cas dans le foyer Années Nombre de cas détectés par : DAC DPC Total

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Autres

Tableau 8 Rapidité du recours aux soins (temps écoulé entre les premiers symptômes (fièvre, par exemple) et le premier contact avec le système de santé) Années Nombre de cas par nombre de jours écoulés avant le contact avec le système de santé : 1 2 3-5 6-10 11-30 > 30

ANNEXE

Tableau 9 Rapidité de la détection des cas (temps écoulé entre les premiers symptômes (fièvre, par exemple) et la détection du parasite) Années Nombre de cas par nombre de jours écoulés avant la détection : 1 2 3-5 6-10 11-30 > 30

Tableau 10 Rapidité de mise en œuvre du test de détection du parasite du paludisme (temps écoulé entre le premier contact et le test) Années Nombre de cas par nombre d’heures écoulées entre le contact et le test : Même jour Jour suivant ≤ 72 h > 72 h

Tableau 11 Rapidité de mise en place du traitement antipaludique (temps écoulé entre le diagnostic de paludisme et le début du traitement) Années Nombre de cas par nombre d’heures écoulées entre le diagnostic et le traitement : < 2 h 2-5 h 6-12 h 13-24 h 25-72 h > 72 h

Tableau 12 Activités de lutte antivectorielle – PIR Années Insecticide Dates des PIR appliqué – nom et dosage Nombre de foyers Nombre de foyers pulvérisés Couverture en (%) des foyers Couverture en m2

Annex 3. Exemple de formulaire d’investigation des foyers

Tableau 13 Activités de lutte antivectorielle – Nombre de sites de reproduction des moustiques dans le foyer et dans un rayon de 3 km et activités de lutte antilarvaire Années Nombre de sites de reproduction par type Permanents Temporaires Rizières Surface totale en hectares Nombre de sites de reproduction dans lesquels on a lâché des gambusies Permanents Temporaires Rizières

Permanents Temporaires

Rizières

Tableau 13 (suite) Activités de lutte antivectorielle – Nombre de sites de reproduction des moustiques dans le foyer et dans un rayon de 3 km et activités de lutte antilarvaire Années Surface totale en hectares sur Nombre de sites de reproduction laquelle on a lâché des gambusies traités avec des produits chimiques Permanents Temporaires Rizières Permanents Temporaires Rizières Surface totale en hectares traitée avec des produits chimiques Permanents Temporaires Rizières

Tableau 14 Gestion de l’environnement Années Sites de reproduction sans valeur économique Existant au départ Nombre Éliminés % Surface(ha) % Système d’irrigation Surface nécessitant Surface assainie un assainissement (ha) (ha) %

Surface (ha) Nombre

Tableau 15 MII/LLIN distribuées Années Nombre de foyers Population Couverture par les MII/LLIN Nombre de foyers % Population %

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE EN VUE DE L’ÉLIMINATION DU PALUDISME

Annexe 4.

Exemple de formulaire pour la mise à jour de la classification des foyers Années Nombre de foyers classés comme : Nouveaux potentiels Nouvellement actifs Résiduels actifs Résiduels non actifs Débarrassés du paludisme Endémiques

ANNEXE

Annexe 4. Exemple de formulaire pour la mise à jour de la classification des foyers

Surveillance épidémiologique en vue de l’élimination du paludisme Global Malaria Programme Organisation mondiale de la Santé 20 avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse Ce document a été imprimé en juin 2014. Veuillez vous référer au site Web pour toute mise à jour éventuelle de son contenu (www.who.int/malaria).

ISBN 978 92 4 250333 3

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 24 septembre 2014

Source Organisation mondiale de la santé