Progress towards measles elimination, southern Africa, 1996-1998 Despite routine measles vaccination coverage of >70% in southern Africa during the early 1990s, low-level endemic transmission with periodic outbreaks of measles has continued to occur. Since 1995, 6 southern African countries (Botswana, Malawi, Namibia, South Africa, Swaziland and Zimbabwe) have launched measles elimination initiatives in accordance with the recommendations of the WHO Regional Office for Africa. Strategies recommended by WHO to achieve measles elimination include: (a) achieving routine vaccination coverage >95% with 1 dose of measles vaccine administered at 9 months of age; (b) implementation of a national catch-up1 measles vaccination campaign to reduce the number of susceptible children; (c) implementation of periodic national follow-up2 measles campaigns to prevent the accumulation of susceptible children in the population; and (d) the establishment of case-based measles surveillance with laboratory confirmation. This article provides a preliminary evaluation of progress toward measles elimination in the 6 countries in southern Africa mentioned above. Campaigns in each country were planned and implemented by national ministries of health with technical assistance from the WHO Regional Office. The government of South Africa funded its measles campaign in full. In the other countries, campaigns received primary financial support from ministries of health, the United Kingdom Department for International Development (DFID), the United Nations Children’s Fund (UNICEF), WHO and the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Emphasis was placed upon the implementation of safe injection practices, the safe disposal of used injection equipment, and monitoring for adverse events 1
Progrès vers l’élimination de la rougeole, Afrique australe, 1996-1998 Malgré une couverture vaccinale antirougeoleuse systématique >70% en Afrique australe au début des années 90, il demeure une transmission endémique faible avec des flambées périodiques de rougeole. Depuis 1995, 6 pays d’Afrique australe (Afrique du Sud, Botswana, Malawi, Namibie, Swaziland et Zimbabwe) ont lancé des initiatives visant à éliminer la rougeole conformément aux recommandations du Bureau régional OMS de l’Afrique. Les stratégies recommandées par l’OMS pour parvenir à éliminer la rougeole consistent: a) à atteindre une couverture vaccinale de routine >95% avec 1 dose de vaccin administrée à l’âge de 9 mois; b) à mettre en place une campagne nationale de vaccination de rattrapage1 afin de réduire le nombre d’enfants sensibles; c) à mener des campagnes nationales et systématiques de suivi2 afin d’empêcher l’accumulation d’enfants sensibles dans la population; et d) à instaurer une surveillance antirougeoleuse basée sur les cas avec confirmation en laboratoire. Le présent article donne une évaluation préliminaire des progrès réalisés concernant l’élimination de la rougeole dans les 6 pays d’Afrique australe susmentionnés. Des campagnes ont été prévues et menées dans chaque pays par les ministères nationaux de la santé avec l’assistance technique du Bureau régional de l’OMS. Le gouvernement d’Afrique du Sud a financé complètement sa campagne antirougeoleuse. Dans les autres pays, les campagnes ont reçu un premier appui financier de la part des ministères de la santé, du Department for International Development (DFID) du Royaume-Uni, du Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), de l’OMS et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis d’Amérique. On a mis l’accent sur la sécurité des injections, la sécurité de l’évacuation du matériel d’injection usagé et le suivi des manifestations post-vaccinales indésirables. Tous les pays ont utilisé des 1
Catch-up is defined as a one-time, nationwide vaccination campaign targeting usually all children aged 9 months to 14 years of age, regardless of history of measles disease or vaccination. 2 Follow-up is defined as subsequent nationwide vaccination campaigns conducted every 2-5 years targeting all children born after the catch-up campaign, usually those aged 9 months to 4 years.
Le rattrapage se définit comme une campagne de vaccination unique à l’échelle du pays ciblant généralement tous les enfants âgés de 9 mois à 14 ans, quels que soient les antécédents de rougeole ou de vaccination. 2 Le suivi se définit comme des campagnes de vaccination ultérieures à l’échelle du pays organisées tous les 2-5 ans et ciblant tous les enfants nés après la campagne de rattrapage, généralement ceux âgés de 9 mois à 4 ans.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 28, 16 JULY 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 28, 16 JUILLET 1999
following vaccination. All countries used disposable syringes (Swaziland used autodisable disposable syringes), and all countries packed used equipment in disposal boxes for incineration or deep burial. Because the number of qualified vaccinators was limited, particularly in countries where polio national immunization days (NIDs) were ongoing, national catch-up measles campaigns were divided into phases by geographical area or target population. The national measles campaign in South Africa was combined with polio NIDs and conducted in 1996 and 1997. Three out of 9 provinces conducted campaigns in both years, targeting children aged 9 months to 4 years in 1996 and children aged 5-14 years in 1997 (Table 1). The remaining 6 provinces targeted all children aged 9 months to 14 years in a single campaign. Botswana divided the campaign geographically, covering approximately half the districts in 1997 and the remaining districts in 1998. In Swaziland, children aged 9 months to 4 years were vaccinated in 1998 in combination with polio NIDs; this was followed by a second phase for children aged 5-14 years in May 1999. The remaining 3 countries (Malawi, Namibia and Zimbabwe) completed the catch-up campaign in 1 year. Malawi and Namibia included vitamin A supplementation in their campaigns for children aged 6-59 months. A total of 23 million children were vaccinated during the catch-up campaigns. Overall, a coverage of 92% was reported in the 6 countries (range 85%-114% at the national level). Namibia and South Africa implemented mopping-up3 vaccination activities in 1997 in districts 3
seringues jetables (le Swaziland a utilisé des seringues jetables autobloquantes) et tous les pays ont déposé le matériel utilisé dans des réceptacles destinés à être incinérés ou enterrés profondément. Vu la pénurie de vaccinateurs qualifiés, notamment dans les pays où se déroulaient les journées nationales de vaccination (JNV) antipoliomyélitique, les campagnes nationales antirougeoleuses de rattrapage ont été divisées en plusieurs phases selon la région géographique ou la population cible. La campagne antirougeoleuse nationale en Afrique du Sud a été associée aux JNV antipoliomyélitiques en 1996 et 1997. Trois provinces sur 9 ont organisé des campagnes les 2 années, ciblant les enfants de 9 mois à 4 ans en 1996 et les enfants de 5 à 14 ans en 1997 (Tableau 1). Les 6 autres provinces ont visé tous les enfants âgés de 9 mois à 14 ans en une seule campagne. Le Botswana a divisé la campagne géographiquement, couvrant approximativement la moitié des districts en 1997 et les autres districts en 1998. Au Swaziland, les enfants âgés de 9 mois à 4 ans ont été vaccinés en 1998 en association avec les JNV antipoliomyélitiques; ceci a été suivi par une deuxième phase pour les enfants âgés de 5 à 14 ans en mai 1999. Les 3 autres pays (Malawi, Namibie et Zimbabwe) ont achevé leur campagne de rattrapage en 1 an. Le Malawi et la Namibie ont inclus une supplémentation en vitamine A dans leurs campagnes à l’intention des enfants âgés de 6 à 59 mois. Au total, ce sont 23 millions d’enfants qui ont été vaccinés durant les campagnes de rattrapage. Dans l’ensemble, une couverture de 92% a été signalée dans les 6 pays (fourchette de 85 à 114% au niveau national). L’Afrique du Sud et la Namibie ont entrepris des activités vaccinales de ratissage3 en 1997 dans les districts où la 3 Dans ce contexte, la vaccination de ratissage doit augmenter la couverture dans les poches de couverture faible survenant durant les campagnes de «rattrapage» ou de «suivi»; la vaccination devrait de préférence se faire de porte à porte.
In this context, mopping-up vaccination is intended to raise coverage in pockets of low coverage occurring during “catch-up” or “follow-up” campaigns; vaccination should preferably be conducted on a house-to-house basis.
Table 1 Routine measles vaccination coverage in 1996 and vaccination coverage during nationwide measles catch-up vaccination campaigns in 6 southern African countries, 1996-1998 Routine coverage Couverture systématique (%)
Tableau 1 Couverture vaccinale antirougeoleuse de routine en 1996 et couverture vaccinale pendant les campagnes nationales de vaccination antirougeoleuse de rattrapage dans 6 pays d’Afrique australe, 1996-1998 Target age group Groupe d’âge cible Target population Population cible Number vaccinated Nombre de personnes vaccinées 3 317 400 1 786 048 3 495 415 3 281 321 11 880 184 347 265 246 420 593 685 4 747 452 677 538 146 626 4 929 475 22 974 960 Vaccination coverage Couverture vaccinale (%) 93 82 86 77 85 101 105 102 114 92 99 93 92
Country Pays
Dates of campaign Dates de la campagne
South Africa – Afrique du Sud 4 provinces 3 provinces 3 provincesa 2 provinces Total Botswana 14 districts 8 districts Total Malawi Namibia Swaziland Zimbabwe Total a b Coverage
8/96b 8/96b 5/97b 5/97b 82b 7-8/97c 5/98c 82 90 61 70 77 10/98b 6/97b 6/98b 6/98b
9 month/mois-14 years/ans 9 month/mois-4 years/ans 5 years/ans-14 years/ans 9 month/mois-14 years/ans
3 559 252 2 173 753 4 045 498 4 278 598 14 057 101
9 month/mois-14 years/ans 9 month/mois-14 years/ans
344 280 234 960 579 240
9 month/mois-14 years/ans 9 month/mois-14 years/ans 9 month/mois-59 month/mois 9 month/mois-14 years/ans
4 179 229 737 977 147 545 5 279 248 24 980 340
Same 3 provinces as listed above. They conducted campaigns during both years. – Il s’agit des 3 mêmes provinces ci-dessus, qui ont mené des campagnes les deux années. based on a coverage survey in 1998. – Couverture d’après une enquête sur la couverture réalisée en 1998. c 14 of 22 districts conducted the campaign in 1997 and the remaining 8 districts in 1998. – 14 des 22 districts ont mené campagne en 1997 et les 8 districts restants en 1998.
230
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 28, 16 JULY 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 28, 16 JUILLET 1999
Fig. 1 Reported measles cases and routine measles vaccination coverage among infants, 6 southern African countries, 1980-1998
Fig. 1 Cas de rougeole signalés et couverture vaccinale antirougeoleuse systématique chez les nourrissons de 6 pays d’Afrique australe, 1980-1998
Cases – Cas Vaccination coverage (%) – Couverture vaccinale (%) Number of cases (000) – Nombre de cas (000)
Coverage – Couverture Catch-up campaigns Campagnes de rattrapage
1998 Year – Année
where initial coverage of <70% was achieved. No deaths or cases with persisting sequelae due to vaccination were reported. In Zimbabwe, 4 children died within 30 days after vaccination. Independent review of the case histories of these 4 children determined that none were attributable to vaccination. During 1980-1989, when routine measles vaccination was being introduced in Botswana, South Africa, Swaziland and Zimbabwe, the annual average number of reported measles deaths was 544 (range: 299-1 089). During 1990-1996 in these 4 countries, when routine coverage was >70%, the annual average number of measles deaths was 118 (range: 59-183) – a reduction in mortality of 78% compared with 1980-1989. Measles mortality data were not routinely reported during 1980-1989 in Malawi and Namibia. To calculate measles morbidity and mortality reduction after the catch-up campaigns, data from Malawi were excluded because its campaign was held in October 1998 after the peak measles season had occurred. Following the implementation of measles catch-up vaccination campaigns in the remaining 5 countries, the number of reported measles cases decreased markedly (Fig. 1). A total of 56 123 cases were reported by the 5 countries in 1996, whereas 3 672 cases were reported in 1998 – a reduction in morbidity of 93%. Reported measles deaths decreased from 166 in 1996 to 2 in 1998 – a reduction in mortality of 99%. Since the completion of catch-up immunization campaigns, case-based surveillance of suspected measles cases has been initiated in 4 of the 6 countries, utilizing the WHO case definition (any case with rash and fever and at least 1 of the following symptoms: cough, coryza and conjunctivitis). Following a training workshop for national laboratory technicians of the 6 countries held in July 1998, laboratory capacity to investigate suspected measles cases using a measles IgM enzyme-linked immuno-assay was introduced in 4 countries. For confirmation of acute measles infection, a single serum specimen collected dur231
couverture initiale était <70%. Aucun décès ni cas de séquelles persistantes dues à la vaccination n’ont été signalés. Au Zimbabwe, 4 enfants sont morts dans les 30 jours après la vaccination. Une étude indépendante des antécédents de ces 4 enfants a permis de déterminer qu’aucun de ces décès n’était attribuable à la vaccination. Durant la période 1980-1989, lorsque la vaccination antirougeoleuse systématique a été introduite en Afrique du Sud, au Botswana, au Swaziland et au Zimbabwe, le nombre moyen annuel de décès dus à la rougeole signalés était de 544 (fourchette: 299-1 089). Durant la période 1990-1996, dans ces 4 pays, avec une couverture systématique >70%, le nombre moyen annuel de décès dus à la rougeole était de 118 (fourchette: 59-183) – soit une réduction de la mortalité de 78% par rapport à 1980-1989. Le Malawi et la Namibie n’ont pas systématiquement signalé les données de la mortalité rougeoleuse entre 1980 et 1989. Afin de calculer la réduction de la morbidité et de la mortalité rougeoleuses après les campagnes de rattrapage, on a exclu les données du Malawi car celui-ci avait mené sa campagne en octobre 1998 après le pic de rougeole saisonnier. Grâce à l’organisation de campagnes vaccinales antirougeoleuses de rattrapage dans les 5 pays restants, le nombre de cas de rougeole notifiés a baissé sensiblement (Fig. 1). Les 5 pays ont signalé au total 56 123 cas en 1996 et 3 672 cas en 1998 – soit une réduction de la morbidité de 93%. Les décès par rougeole notifiés sont tombés de 166 en 1996 à 2 en 1998 – soit une réduction de la mortalité de 99%. Depuis la conclusion des campagnes de rattrapage, la surveillance, basée sur les cas, des cas de rougeole présumés a été mise sur pied dans 4 des 6 pays, fondée sur la définition de cas de l’OMS (tout cas présentant une éruption et une fièvre et au moins 1 des symptômes suivants: toux, coryza et conjonctivite). La capacité d’investigation des cas de rougeole présumés utilisant un titrage immuno-enzymatique des IgM antirougeoleux a été introduite dans 4 pays à la suite d’un atelier de formation destiné aux techniciens nationaux de laboratoire des 6 pays organisé en juillet 1998. Pour confirmer une rougeole aiguë, un seul prélèvement de sérum, recueilli durant les 30 premiers jours suivant le début de l’éruption,
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 28, 16 JULY 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 28, 16 JUILLET 1999
ing the first 30 days following rash onset must be measles IgM-positive by enzyme-linked immuno-assay (ELISA). Malawi and Swaziland were unable to initiate measles IgM ELISA testing of sera. Because of the limited availability of ELISA kits, sera were tested from only 425 (14%) of the 3 035 suspected measles cases occurring in Botswana, Namibia, South Africa and Zimbabwe since the catch-up campaigns. Of 425 suspected measles cases tested, only 17 (4%) were found to be measles IgM-positive (Table 2). In South Africa, of the 275 measles IgM-negative sera that were tested for rubella IgM, 140 (46%) were positive.4
doit être positif pour les IgM antirougeoleuses au moyen d’un ELISA (titrage immuno-enzymatique). Le Malawi et le Swaziland n’ont pu entreprendre ces tests. A cause du manque de matériel ELISA, le sérum a été testé chez seulement 425 (40%) des 3 035 cas présumés survenus en Afrique du Sud, au Botswana, en Namibie et au Zimbabwe depuis les campagnes de rattrapage. Sur 425 cas de rougeole présumés testés, seuls 17 (4%) se sont avérés positifs pour les IgM antirougeoleuses (Tableau 2). En Afrique du Sud, sur les 275 sérums négatifs pour les IgM antirougeoleuses testés également pour les IgM antirubéoleuses, 140 (46%) étaient positifs.4
Table 2 Results of measles IgM serological testing on suspected measles cases reported in 4 southern African countries after the catch-up vaccination campaigns, 1997-1998
Tableau 2 Résultats des tests sérologiques destinés à rechercher les IgM antirougeoleuses chez les cas présumés signalés dans 4 pays d’Afrique australe après les campagnes de vaccination de rattrapage, 1997-1998 Number tested Nombre de cas testés 21 48 307 49 425 Number IgM positive Nombre de cas positifs pour les IgM (%) 0 (0) 4 (8) 13 (4) 0 (0) 17 (4)
Country Pays
Number of reported cases Nombre de cas signalés 469 1 795 331 440 3 035
Botswana Namibia – Namibie South Africa – Afrique du Sud Zimbabwe Total
Editorial note. Despite the availability of a safe and effective vaccine since 1963, measles still accounts for nearly 1 million deaths annually. In 1990, the World Summit for Children adopted the goal of vaccinating 90% of children against measles by the year 2000. Regional measles elimination goals have been established in the Americas (by 2000), Europe (by 2007) and the Eastern Mediterranean (by 2010). The 6 countries described in this article achieved and sustained a routine vaccination coverage of 80% before measles elimination campaigns were initiated. High routine coverage had a marked impact on measles epidemiology: the overall trend in measles morbidity declined, the interepidemic interval was lengthened, the average age of cases increased, and measles mortality was reduced to very low levels. As a result of these conditions, and the successful implementation of polio eradication strategies, measles elimination campaigns were initiated in the 6 countries. High vaccination coverage was achieved during the mass campaigns in the 6 countries. Reported campaign coverage may overestimate true coverage (e.g. in countries reporting coverage of >100%) because children outside the target age range who were vaccinated in the campaign were included in the numerator or the target population was underestimated. The catch-up vaccination campaigns have been highly effective in reducing morbidity and mortality due to measles in the 6 countries. Since the campaigns were completed, none of the 70 suspected measles cases tested in Botswana and Zimbabwe were laboratory-confirmed, 4
Note de la rédaction. Malgré l’existence d’un vaccin sûr et efficace depuis 1963, la rougeole demeure responsable de près d’un million de décès par an. En 1990, le Sommet mondial pour les enfants a adopté comme objectif la vaccination de 90% des enfants d’ici l’an 2000 contre la rougeole. Des objectifs régionaux d’élimination de la rougeole ont été fixés dans les Amériques (d’ici 2000), en Europe (d’ici 2007) et en Méditerranée orientale (d’ici 2010). Les 6 pays décrits dans le présent article ont atteint et maintenu une couverture vaccinale de routine de 80% avant le lancement des campagnes d’élimination. Une couverture systématique élevée a eu un impact notable sur l’épidémiologie de la rougeole: la tendance générale de la morbidité rougeoleuse a décliné, l’intervalle entre les épidémies s’est allongé, l’âge moyen des cas a augmenté et la mortalité rougeoleuse a été réduite à des niveaux très faibles. Ces conditions étant en place, et les stratégies d’éradication de la poliomyélite réussies, des campagnes ont été lancées pour éliminer la rougeole dans les 6 pays. On a atteint une couverture vaccinale élevée durant les campagnes de masse menées dans les 6 pays. Il arrive que la notification de la couverture de la campagne surestime la couverture réelle (par exemple, dans les pays signalant une couverture >100%), parce que les enfants hors du groupe d’âge cible qui ont été vaccinés durant la campagne ont été inclus dans le numérateur ou bien parce que la population cible a été sous-estimée. Les campagnes de vaccination de rattrapage ont été très efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité dues à la rougeole dans les 6 pays. Depuis que les campagnes sont achevées, aucun des 70 cas présumés de rougeole testés au Botswana et au Zimbabwe n’a été confirmé en laboratoire, ce qui donne à penser que la 4 Notifiés par les ministères de la santé du Botswana, de la Namibie et du Swaziland, le Ministère de la santé et de la population du Malawi, le Département de la santé d’Afrique du Sud et le Ministère de la santé et de la protection de l’enfance du Zimbabwe; le Bureau régional OMS de l’Afrique, Harare (Zimbabwe); le Département vaccins et autres produits biologiques, OMS, Genève (Suisse); la Division des virus respiratoires et intestinaux, la Division des maladies virales et rickettsioses, National Center for Infectious Diseases, et la Division de l’éradication des maladies évitables par la vaccination, Programme national de vaccination, CDC.
Reported by the ministries of health of Botswana, Namibia and Swaziland, Ministry of Health and Population, Malawi, Department of Health, South Africa, and Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe; WHO Regional Office for Africa, Harare, Zimbabwe; Vaccines and other biologicals department, WHO, Geneva, Switzerland. Respiratory and enteric viruses branch, Division of viral and rickettsial diseases, National Center for Infectious Diseases, and Vaccine preventable disease eradication division, National Immunization Program, CDC.
232
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 28, 16 JULY 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 28, 16 JUILLET 1999
which suggests that measles transmission in those countries may have been interrupted. Circulation of measles virus has been reduced to very low levels in Namibia and South Africa. To sustain the elimination initiative in the long term, the 6 southern African countries will need to continue to implement all WHO-recommended strategies. Firstly, because routine measles vaccination coverage was reported as <80% in 1998, practical steps should be identified and implemented to raise routine vaccination coverage to >95% in each district. These include elimination of missed opportunities for vaccination, the introduction of tracking systems to find children who miss appointments for vaccination, and strengthening outreach services to reach communities not routinely covered. Secondly, epidemiological analysis of measles cases and data on district-specific routine measles vaccination coverage plus coverage achieved during catch-up vaccination campaigns will permit ministries to monitor the accumulation of susceptible people in the population and plan the appropriate timing and target population for follow-up vaccination campaigns. Emphasis on safe injection practices, adequate disposal of used injection equipment and monitoring of adverse events following vaccination should be incorporated into both routine vaccination and campaign planning. Finally, case-based surveillance of suspected measles cases should be strengthened. A serum specimen should be obtained for measles IgM testing at the time the patient first presents for health care from at least 10 cases in each outbreak and from 80% of sporadic cases. In addition, attempts should be made to isolate measles virus for each outbreak in order to distinguish importations of measles virus from ongoing indigenous transmission. Experience from the Americas has highlighted the need to ensure that all WHO-recommended strategies are fully implemented. To sustain progress towards measles elimination in southern Africa, continued national commitment to support and implement WHO strategies is needed to prevent the re-establishment of measles transmission, and possibly avoid large outbreaks, in countries where elimination has been achieved.
transmission de la rougeole dans ces pays s’est peut-être interrompue. La circulation du virus de la rougeole a été réduite à des niveaux très faibles en Afrique du Sud et en Namibie. Afin de soutenir l’initiative d’élimination sur le long terme, les 6 pays d’Afrique australe devront poursuivre la mise en œuvre de toutes les stratégies recommandées par l’OMS. Premièrement, la couverture vaccinale de routine de la rougeole ayant été signalée comme <80% en 1998, il faudrait identifier et appliquer des mesures pratiques pour porter la couverture vaccinale systématique >95% dans chaque district. Il s’agit notamment d’éliminer les occasions manquées de vaccination, d’introduire des systèmes permettant de trouver les enfants qui ne sont pas venus à leur rendezvous pour se faire vacciner et de renforcer les services de proximité pour atteindre les communautés qui ne bénéficient pas de la vaccination systématique. Deuxièmement, l’analyse épidémiologique des cas de rougeole et des données sur la couverture antirougeoleuse de routine dans certains districts plus la couverture atteinte durant les campagnes de vaccination de rattrapage permettront aux ministères de suivre l’accumulation des personnes sensibles dans la population et de prévoir l’époque propice à l’organisation de campagnes de vaccination de suivi et la population cible relevant de ces campagnes. Il faudrait incorporer dans la vaccination systématique comme dans la planification des campagnes la sécurité des injections, l’évacuation adéquate du matériel utilisé et le suivi des manifestations postvaccinales indésirables. Enfin, il faudrait renforcer la surveillance, basée sur les cas, des cas de rougeole présumés. Il faudrait prélever du sérum pour rechercher les IgM antirougeoleuses lorsque le patient se présente pour la première fois à l’établissement de soins chez 10 cas au moins de chaque flambée et 80% des cas sporadiques. Par ailleurs, il faudrait s’efforcer d’isoler le virus de la rougeole pour chaque flambée afin de distinguer les importations de virus de la transmission indigène en cours. L’expérience acquise dans les Amériques a montré qu’il était nécessaire de veiller à ce que toutes les stratégies recommandées par l’OMS soient pleinement mises en œuvre. Afin de maintenir les progrès vers l’élimination de la rougeole en Afrique australe, un engagement national continu de haut niveau en vue de soutenir et d’appliquer les stratégies de l’OMS est nécessaire pour éviter le rétablissement de la transmission de la rougeole et d’éventuelles flambées importantes dans les pays où on avait temporairement éliminé la maladie.