Wkly Epidem. Rec - Relevé epidém. hebd. 1985,60, 125-132
No. 17 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address. EPIDNAT10NS GENEVA Telex Z7S21 Adresse télégraphique. EPIDNATIONS GENÈVE Télex 27S21 Automatic Telex Reply Service Telex 28150 Geneva with ZCZC and ENGL for a reply m Service de par Télex 28150 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour une réponse en fiançais
26 APRIL 1985
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26 AVRIL 1985
CANCER INCREASES IN DEVELOPED COUNTRIES 1 The question often asked but generally left unanswered is whether or not cancer is really increasing. The debate has con tinued on many fronts. Some have argued that if the volume of cancer mortality is indeed higher than in the past, it is largely the consequence of population aging, since cancer is known to be a disease which primarily affects older adults. Others have claimed that therapeutic advances have had a major impact in reducing deaths from certain sites. It is also interesting to see what has been the impact of epidemiological research into the causes of cancer — certain risk factors have been clearly identified for many years, yet has this knowledge been effectively translated into public health action to reduce mortality?
LE CANCER EN AUGMENTATION DANS LES PAYS DÉVELOPPÉS»
La question que l’on pose souvent, mais qui est généralement laissée sans réponse, est de savoir si le cancer est réellement en augmentation. Le débat se poursuit sur plusieurs fronts. Certains font valoir que si la mor talité par cancer est effectivement plus élevée qu’autrefois, c’est essen tiellement à cause du vieillissement de la population puisque l’on sait que le cancer frappe de préférence les adultes d’un certain âge. D’autres affirment que les progrès de la thérapeutique ont beaucoup contribué à une diminution du nombre des décès pour certaines localisations cancé reuses. Il serait également intéressant de vérifier quel a été l’impact de la recherche épidémiologique sur les causes du cancer: certains facteurs de risque sont maintenant bien connus depuis de nombreuses années, mais a-t-on réellement appliqué ces connaissances à des programmes de santé publique conçus pour réduire la mortalité? Les données de mortalité maintenant disponibles dans de nombreux With mortality data now available for many developed coun pays développés pour le début des aimées 80 nous permettent d’apprécier tries for the early 1980s, it is possible to assess die recent trends in les tendances récentes de la mortalité par cancer sur les 20 dernières cancer mortality over the hist 2 decades or so. Information on cancer mortality covering the penod 1960-1980 (or even later for années environ. Des renseignements sur la mortalité par cancer au cours some countries) is available to WHO for 28 developed countries2 3 de la période 1960-1980 (et même au-delà pour certains pays) ont été * covering roughly 75% of the population of this group of countries communiqués à l’OMS pour 28 pays développés2 regroupant environ 75% de la population de ce groupe de pays (à l’exception notable de (the notable exceptions are the USSR and the German Democratic Republic). A standard demographic technique — decomposition l'URSS et de la République démocratique allemande). Une technique classique en démographie —l’analyse par décomposition2 —a été utilisée analysis5 — has been employed to determine how much of the pour déterminer dans quelle mesure l’évolution de la mortalité par cancer change m cancer mortality over the period in question is due to a au cours de la période considérée tient à une modification réelle du risque real change in age-specific risks and how much is due to the par âge et dans quelle mesure elle tient à l’évolution de la composition par changing age composition o f the population. âge de la population. L’interprétation de ces résultats demande cependant certains éclaircis Some clarification and caution regarding the interpretation of sements et un minimum de prudence. L’analyse par décomposition se these results is necessary, however. The decomposition analysis contente de dissocier la contribution des facteurs démographiques (une merely disaggregates the contribution of demographic factors (a plus forte proportion de la population vit jusqu’aux âges où le taux de higher proportion o f the population surviving to the ages where the mortalité par cancer [risque] est le plus élevé) des tendances spécifiques de death rate [risk] for cancer is highest) from disease-specific trends. la maladie. L'accroissement du taux de mortalité par cancer peut être dû à An increased cancer mortality rate may be due to many factors de nombreux facteurs dont l’amélioration des méthodes de diagnostic, including better diagnosis, reporting changes in the International une modification des notifications au titre de la Liste internationale des List of Causes of Death, introduction of health controls, as well as a real increase in the incidence. Any increase in risk as measured by causes de décès, l’introduction d’examens médicaux ainsi qu’une réelle 1 This article presents the preliminary findings of a study being undertaken jointly by the Cancer Unit and the Unit o f Global Epidemiological Surveillance and Health Situ ation Assessment of the World Health Organization, and the Regional Cancer Registry, Queen Elizabeth Medical Centre, Birmingham, England. It is planned to publish a more detailed analysis later w 1985, * The countries are: Australia, Austria, Belgium, Bulgaria, Canada, Czechoslovakia, Denmark, Finland, France, Germany, Federal Republic of, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Japan, the Netherlands, New Zealand, Norway, Poland. Portugal, Romania, Spain, Sweden, Switzerland, Yugoslavia, the United Kingdom (England and Wales, Scotland and Northern Ireland have been considered separately in this analysis), and the United States of America. 3 This method allows one to assess the contribution of one factor at a time to the change in a given variable, simultaneously controlling lor all other measurable factors influencing ehany For a description o f the technique, see Kitagawa, E, M Compo nents of a difference between two rates. Journal o f the American Statistical Association Sût 1168-94 (1955). 1 Cet article présente les résultats préliminaires d ’une ctude effectuée conjointement par les services du Cancer et de la Surveillance épidémiologique et de l'appréciation de la situation sanitaire dans le monde de l'Organisation mondiale de la Santé et le Régional Cancer Registry. Queen Elizabeth Medical Centre, Birmingham, Angleterre. Une analyse plus détaillée sera publiée ultérieurement dans le courant de 1985. ■Ces pays étaient Ica suivants: Allemagne, République fédérale d', Australie, Autriche, Bel gique, Bulgarie, Canada, Danemark, Espagne, Etats-Unis d’Aménqua, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Japon, Norvège. Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Roumanie, Royaume-Uni G’Angleterre et le pays de Galles, l'Ecosse et l’Irlande du Nord on! été étudiés séparément aux fins de cette analyse), Suède, Suisse, Tchécoslovaquie, Yougoslavie. > Cette technique permet d'évaluer la contribution d'un facteur à la fois à la modification d'une variable donnée, tout en contrôlant simultanément les autres facteurs mesurables ayant une incidence sur le changement observé. Pour une description de cette technique, voir Kitagawa,
E.M. Components qfa différence between two raies Journal ofthe AmericanSiausticalAssociation
SC I: 1168-94(1955)
Epidemiological noies contained m this issue.
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro :
Acquired immune deficiency syndrome (AIDS), cancer, health surveillance in the context of primary health care, influenza. List of newly infected areas, p. 132.
Cancer, grippe, syndrome d’immunodéficit acquis (SIDA), surveil lance sanitaire dans le contexte des soins de santé primaires. Liste des zones nouvellement infectées, p. 132.
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the decomposition analysis may well overstate the actual change m the probability o f dying from die disease, although the size of the change is in most cases so great as to be genuinely indicative o f real changes in cancer risk. A decrease in mortality may be due to health interventions. Also, the decrease m risk for certain cancer sites such as the cervix and the stomach is less likely to be due to better diagnosis and is strongly suggestive o f real changes in cancer mortality.
This analysis concentrates on mortality trends for 4 cancer sites of major interest—the lung, breast, stomach and cervix uteri.
augmentation de l’incidence. Toute augmentation du risque mesurée par l’analyse de décomposition sera sans doute une surestimation de l’accroissement réel de la probabilité de succomber à la maladie bien que l'ampleur de cette augmentation soit dans la plupart des cas suffisamment importante pour être révélatrice d’une véritable modification du niveau de risque. Une diminution du taux de mortalité peut tenir à des inter ventions sanitaires. De même, il est peu probable que la baisse du risque pour certaines localisations comme le col de l’utérus et l’estomac soit due à l'amélioration des diagnostics et elle laisse supposer de véritables modi fications de la mortalité par cancer. La présente étude a été axée sur les tendances de la mortalité pour 4 localisations cancéreuses importantes ' les poumons, le sein, l’estomac, et le col de l’utérus.
Fig. 1 average number of cancer deaths from all and selected sites, by sex, 1960 and 1980 Nombre annuel moyen de décès par cancer pour toutes et certaines localisations, par sexe, 1960 et 1980 A n n u al NO Of deaths Nombre de dôcde No of deaths Nombre de déoàs
Toutes localisations
Estomac
Col de i utéfus
Results for males
Résultats obtenus pour le sexe masculin Entre 1960 et 1980, le nombre annuel moyen des décès par cancer chez les hommes dans ce groupe de pays développés est passé de 578 000 à 898 000, soit une augmentauon de 320 000 ou 55% (Fig. I). Sur cette augmentation, 193 000 décès, soit 60%, sont attribuables à des change ments dans la structure des âges. En 1980 en effet, la proportion de la populauon âgée — la plus exposée au nsque de décès par cancer — était plus élevée qu’en 1960. Ainsi, si l’on uent compte des modifications de la structure des âges, l’accroissement «reel » du nombre des décès par cancer chez les hommes a été de 127 000 ou 40%. Le risque de cancer chez les hommes — là encore en supposant constante la composition par âge —a augmenté dans la majorité des pays étudiés. Cancer du poumon: Si l’on tient compte des principales localisauons, c’est pour le cancer du poumon que l’augmentauon «réelle» a été la plus élevée. Pour cette localisation, le nombre annuel moyen des décès est passé de 118 000 à 255 000, soit une augmentation de 137 000. Seul un cinquième environ (22%) de cette augmentation s’explique par des fac teurs démographiques; le reste (107 000 décès supplémentaires) tient à des modifications du nsque en fonction de l’âge. En fait, sur l’augmentauon «réelle» totale des décès par cancer de toutes les localisauons chez les hommes (127 000), 107 000 décès (85%) sont imputables à une éléva tion de la mortalité due au seul cancer du poumon. Cancer de l'estomac. En ce qui concerne les autres principales locali sations, le nombre annuel moyen des décès par cancer de l’estomac a diminué de 14 000, passant de 119 000 en 1960 à 105 000 en 1980. En fait, ce déclin aurait été plus marqué (63 000 cas) si le vieillissement de la population n’avait eu pour conséquence une augmentauon du nombre des hommes appartenant au groupe d’âge à risque élevé, de sorte que des
Between 1960 and 1980, the annual average number o f male cancer deaths in this group o f developed countries rose by 320 000, from 578 000 to 898 000, or by 55% (Fig. 1). O f this increase, 193 000 deaths or 60% were due to changing age composition of the population of these countries. This anses since in 1980 there was a higher proportion o f the population m the older age groups— where the nsk of dying from cancer is greatest — than in 1960. Thus the “real” increase in the number of cancer deaths among males, controlling for age composition, was 127 000, or 40% of the overall change. The risk o f cancer among men—again, keeping age composition constant—rose in the majority of countries studied. Lung cancer : When analysed by major site of the disease, the laigest “real” increase over the penod occurred for lung cancer. The average annual number of cancer deaths for this site rose by 137 000, from 118 000 to 255 000. Only about one-fifth (22%) of this rise can be explained by demographic factors, the remainder (an additional 107 000 deaths) arose because of changes in the age-specific nsk of dying from the disease. Indeed, of the total “real” increase in mortality from all sites for males (127 000 deaths), 85% (107 000) was due to higher mortality from lung cancer alone. Stomach cancer:O î the other major sites, the average number of deaths from stomach cancer actually declined by 14 000, from 119 000 in 1960 to 105 000 in 1980. There would, however, have been more o f a decline (to 63 000) were it not for the fact that the aging of the populauon resulted in more males in the older, highnsk groups and consequently the demographic component acted
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to increase the number of male stomach cancer deaths. The net result of these 2 opposing factors was a 12% decrease in the number of deaths for this site. For all remaining sites, the annual average number o f deaths increased by 197 000, from 341 000 to 538 000, or by 58%.
facteurs démographiques ont contribué à l’augmentation du nombre des décès par cancer de l’estomac chez les hommes. Ces 2 facteurs contra dictoires ont eu pour résultat net une diminution de 12% de la proportion de décès pour cette localisation. Pour les autres localisations, le nombre annuel moyen des décès est passé de 341 000 à 538 000, soit 197 000 décès supplémentaires ou un accroissement de 58%.
Fig. 2 Components o f change in cancer mortality, 1960-1980, by sex Composantes des modifications de la mortalité par cancer, 1960-1980, par sexe
Change In no of can cer d e a th s — M odification du n om b re d e d é c è s par can cer
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Component attributable to changing age composition of the population — Composante attribuable 8 la modification de la composition par ftge de la population Component attributable to changing age-specific risks — Composante attribuable à la modification dee nsquea en fonction de t'fige
Results for females Overall, the ann ual average number o f female cancer deaths rose from 514 000 in 1960 to 720000 in 1980, an increase of 40%. However, as Fig. 2 shows, this was mainly due to the aging of the female population. Indeed, the absolute increase would have been even greater (218 000 instead of206 000) as a result of changing age structure of the population were it not for the fact that the nsk of dying from cancer actually declined slightly over the period, pri marily because of the substantial drop in mortality from cervical cancer. This decline, controlling for age structure, would have resulted in 12 000 fewer deaths in 1980 than in 1960. Breast cancer. Fourty-four thousand, or roughly one-fifth of the observed increase in the number of female deaths due to cancer can be attributed to breast cancer, almost half of which (19 000 deaths) arose because of changes in age-specific nsk. In no country did the nsk of breast cancer decline over the penod concerned. Cervical cancer. At first sight, it would appear that there has been hardly any change in the average annual toll of mortality from malignant neoplasms of the cervix uten (23 000 deaths in 1960, 22000 in 1980). However, this masks the very different trends of the 2 components (Fig. 2). Controlling for age, the
Résultats obtenus pour le sexe féminin Globalement, le nombre moyen annuel des décès par cancer chez les femmes est passé de 514 000 en 1960 à 720 000 en 1980, soit une aug mentation de 40%. Cependant, comme le montre la Fig 2, cette augmen tation tient essentiellement au vieillissement de la population féminine. En fait, ce facteur aurait entraîné une augmentation absolue encore plus élevée (218 000 au lieu de 206 000), si le risque de décéder d’un cancer n’avait en fait légèrement diminué pendant la période considérée, essen tiellement par suite de la baisse importante de la mortalité par cancer du col de l’utérus. Compte tenu de l’évolution de la structure des âges, ce déclin se serait soldé par 12 000 décès de moms en 1980 qu’en 1960. Cancer du sein : Sur le nombre total des décès supplémentaires par cancer chez les femmes, 44 000, soit environ un cinquième, peuvent être attribués au cancer du sein et la moitié environ (19 000 décès) tiennent à des modifications du risque par âge. Pendant la période considérée, le risque de cancer du sein n’a diminué dans aucun pays. Cancer du col de l'utérus: A première vue, le nombre annuel moyen des décès par cancer du col de l’utérus n ’a pratiquement paschangé(23 000 en 1960, 22 000 en 1980). Toutefois, ce chiffre masque les tendances très différentes qui caractérisent les 2 composantes (Fig. 2), Corrigé des varia tions de la structure des âges, le nombre des décès pour cette localisation a
Wkly Eptdtm. Rtc . No. 17-26 Apnl 1985 number of deaths from this site actually declined by 8 000, but this was almost entirely offset by the increase in deaths due to changing population age structure. The extent o f progress against cancer of this site is reflected by the fact that the nsk of dying declined in 50% of the countries surveyed. Lung cancer: Unquestionably, the largest real increment for females, as for males, has been in deaths due to lung cancer. Between 1960 and 1980, the annual average number o f female deaths from this site rose by 44 000, from 22 000 to 66 000, or by 200%. Only about 9 000 o f these 44 000 additional deaths can be attributed to demographic factors—a higher overall age-specific risk had resulted in 35 000 additional deaths in 1980 compared with 1960. Stomach cancer ■An overall decline in the number of stomach cancer deaths was evident for females as well as for males. Over the period, the annual average fell by 12 000 deaths, from 84 000 to 72 000. The decline would have been substantially greater (58 000) were it not for the fact that changing population age structure led to more women m the older, higher risk, age groups which had added 46 000 deaths annually by 1980. The annual average number of deaths from all other sites rose by 131 000, from 311 000 in 1960 to 442 000 in 1980, an increase of 42%. Discussion A preliminary analysis of the potential impact of changes in diagnostic precision and the quality of cause of death data suggests that it is unlikely that the main results presented above are grossly distorted. For instance, the annual number of male deaths ascribed to senility and ill-defined condiuons declined by 83 000, from 191 000 to 108 000. Even if all these deaths had been coded to cancer, this transfer would account for less than 30% of the total increase of 320 000. Similarly, for females, the number of deaths ascribed to senility and ill-defined conditions decreased by 108 000 between 1960 and 1980; this figure would only account for slightly more than half of the increase in female deaths (206 000) from cancer assuming all the ill-defined deaths were in feet due to cancer. In this context it is interesting to study changes occurring in major age groups. Analysis o f data for breast cancer in the age group 45-64 years (where diagnosis may be considered as reason ably reliable) yields the following results: Female deaths from breast cancer: around 1960 35 000 around 1980 48 000 i.e., an increase of 13 000, o r 37%. O f this increase, about 5 000 can be accounted for by demo graphic factors and 8 000 (Le. more than 60%) by higher agespecific death rates (as compared with the 1960 rates). In addition, one has to add that higher than expected (on the basis o f the 1960 rates) mortality was noted for almost all countries. Similarly, for male lung cancer deaths at ages 45 to 64, the following picture emerges: Male deaths from lung cancer: around 1960 62 000 around 1980 95 000 i.e., an increase of 33 000, or 53%. O f this increase, only 7 000 are attributable to demographic changes (one-fifth ofthe increase) and 26 000 (four-fifths) to higher age-specific risks. Again, one may assume that the quality of the data for this age group is reasonably good, although the results may be influenced by changes within this broad age group. From this brief analysis, one may conclude that cancer is indeed increasing, mainly beta use of the aging of the population but also because of age-specific increases in risk for some tumours, princi pally lung cancer. The exceptions to the trend are mortality rates for cervical cancer and gastric tumours which have declined. With regard to the debate about the role of preventive measures and therapy in cancer control, the possibility o f preventing tobacco-induced cancers seems not to have been exploited very effectively and, has had little, if any, overall, impact in reducing mortality from lung cancer. In addition, it would appear that such factors as non-specific life-style changes have been the major cause o f the decline in stomach cancer. Early diagnosis through screening has certainly been a major factor in the decline o f mortality for one site, namely cervical cancer. The impact o f therapeutic treatment on overall mortality from cancer is less clear.
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en fait diminué de 8 000 mais cette diminution a été presque été entiè rement annulée par l’augmentation de la mortalité bée au vieillissement de la population. La lutte contre 1 k cancers du col de l’utérus a marqué des progrès importants, comme en témoigne le fait que le risque de décéder de ce type de cancer a diminué dans la moitié des pays étu diés. Cancer du poumon: 11 est incontestable que c’est pour le cancer du poumon que l’accroissement réel du taux de mortalité a été le plus élevé, chez les femmes comme chez les hommes. Pour cette localisation, entre 1960 et 1980, le nombre moyen annuel des décès chez les femmes est passé de 22 000 à 66 000, soit une augmentation de 44 000 ou de 200%. Seuls 9 000 environ de ces 44 000 décès supplémentaires peuvent être attribués à des facteurs démographiques, ce qui signifie que l’accroisse ment global du risque en fonction de l’âge s’est soldé par 35 000 décès supplémentaires en 1980 par rapport à 1960. Cancer de l'estomac: Le nombre des décès par cancer de l’estomac a manifestement diminué chez les femmes comme chez les hommes. Pen dant la période considérée, la moyenne annuelle des décès a diminué de 12 000, passant de 84 000 à 72 000. Ce déclin aurait été sensiblement plus fort (58 000) si, par suite de la modification de la structure des âges, le nombre des femmes plus âgées et plus exposées, n’avait augmenté, avec pour conséquence un supplément annuel de 46 000 décès en 1980. Pour toutes les autres localisations, le nombre annuel moyen des décès est passé de 311 000 en 1960 à 442 000 en 1980, soit une augmentation de 131 000 ou 42%. Discussion D'après une première analyse de l’impact potentiel des modifications intervenues dans la précision des diagnostics et la qualité des données sur les causes de décès, les principaux résultats présentés ici sont vraisem blablement assez proches de la réalité. Par exemple, le nombre annuel des décès attribués chez les hommes à la sénilité et à des affections mal définies est passé de 191 000 en 1960 à 108 000 en 1980, soit une dimi nution de 83 000. Même si la totalité de ces décès avait été imputée au cancer, ce transfert représenterait moins de 30% de l’augmentation totale de 320 000 décès. De même, chez les femmes, le nombre des décès attri bués à la sénilité et à des affections mal définies a diminué de 108 000 entre 1960 et 1980; en supposant que tous ces décès aient en fait été dus au cancer, ce chiffre ne représenterait que légèrement plus de la moitié du nombre supplémentaire de décès par cancer enregistrés chez les femmes pour la période considérée, soit 206 000. Dans ce contexte, il est intéressant d’étudier les modifications interve nues dans les principaux groupes d’âge. L’analyse des données recueillies pour le cancer du sem dans le groupe d’âge 45-64 ans (où le diagnostic peut être considéré comme raisonnablement fiable) donne les résultats sui vants: Décès par cancer du sein chez la femme: vers 1960 35 000 vers 1980 48000 soit une augmentation de 13 000 décès ou 37%. Sur ce chiffre, 5 000 décès environ sont bés à des facteurs démogra phiques et 8 000(soit plus de 60%) à une augmentation de la mortalité par âge (par rapport aux données de 1960). On ajoutera qu’une mortalité plus élevée que prévue (sur la base des taux de 1960) a été relevée dans la quasi-totalité des pays. De même, chez les hommes, le nombre des décès par cancer du poumon entre 45 et 64 ans est le suivant: Décès par cancer du poumon chez les hommes: vers 1960 62 000 vers 1980 95 000 soit une augmentation de 33 000 décès, ou 53%. Sur ce chiffre, 7 000 seulement peuvent être attribués à des modifica tions démographiques (soit un cinquième de l’augmentation) et 26 000 (les quatre-cinquièmes) à un accroissement du risque par âge. Là encore, on peut supposer que la qualité des données est raisonnablement bonne, bien que les résultats puissent être influencés par des modifications à l’ultérieur de ce vaste groupe d’âge. Il ressort de ce bref examen que le cancer est effectivement en aug mentation, principalement par suite du vieillissement de la population mais aussi parce que le risque par âge a augmenté pour certaines tumeurs, en particulier celles du poumon. Inversement, les taux de mortalité par cancer du col de l'utérus et de l’estomac ont diminué. Au sujet de l’influence respective des mesures préventives, la possibi lité de prévenir les cancers liés à l’usage du tabac ne paraît pas avoir été très efficacement exploitée et dans l’ensemble, n’a guère, votre pas, con tribué à réduire la mortalité par cancer du poumon. Il apparaît en outre que des facteurs tels que des modifications du mode de vie ont été les principaux responsables du déclin de l’incidence des cancers de l’estomac. Le diagnostic précoce assuré grâce à un dépistage systématique a certainement beaucoup contribué au déclin de la mortalité par cancer du col de l’utérus, l'impact du traitement sur la mortalité globale par cancer étant moins clair.
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What is clear, however, is that the consequences of population aging for cancer control programmes are substantial. The lessons learned from this analysis have obvious implications for global cancer control strategies. In much the same way as observed for the developed countries, cancer will increase in the Third World too. Indeed, with continued increases in life expectancy in many devel oping countries (approaching 70 years in a number of cases), higher consumption of tobacco and further successes in the conquest of infectious diseases, it can be safely predicted that there will be an epidemic of cancer in the majority of the developing countries by the year 2000.
Néanmoins, il ressort clairement que le vieillissement de la population a des conséquences importantes pour les programmes de lutte contre le cancer. Il faudra évidemment tenir compte de ces résultats pour les stra tégies mondiales de lutte contre le cancer. De la même façon que dans les pays développés, le cancer augmentera aussi dans le tiers monde. En fait, si l’on considère que la durée moyenne de vie augmente régulièrement dans de nombreux pays en développement (elle approche 70 ans dans plusieurs d’entre eux), que la consommation de tabac croît et que la lutte contre les maladies infectieuses marque de nouveaux progrès, on peut prévoir avec raisonnablement de certitude que la majorité des pays en développement connaîtra une épidémie de cancer d’ici l’an 2000.
ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME (AIDS) WHO consultation An international conference on AIDS, sponsored by the United States Department of Health and Human Services and the World Health Organization, was held in Atlanta, Georgia (United States of America), on 15-17 April 1985. It was attended by over 2 000 participants from 50 countries, and was followed on 18-19 April by a WHO consultation to review the information presented at the conference and to assess its international implications. The group of consultants concluded that the information available today is sufficient to permit health authorities to take action which may reduce the incidence of AIDS among certain risk groups. Following are the mam conclusions and recommendations of the consultation : For WHO: • Establish a network of collaborating centres with special expertise in the field. The centres should assist in the training of staff, the provision of reference panels of sera and the evaluation of diagnostic tests, as well as advise on the pro duction of working reagents. They should also assist in the preparation of educational material and the organization of studies to determine the natural history of the disease and the extent of infection in different parts of the world. • Coordinate the global surveillance of AIDS using a compat ible reporting format and the currently accepted case defini tion. The Organization should disseminate this data as well as new information on the disease as widely and rapidly as pos sible. • Assist in the development o f an effective vaccine and, when appropriate, in the establishment of international require ments for the vaccines. WHO should play an active role in facilitating the evaluation of candidate vaccines. For Member Slates: • The public should be informed that LAV/HTLV-UI infection is acquired through heterosexual and homosexual inter course, needle-shanng by intravenous drug users, transfusion of contaminated blood and blood products, transmission by infected mothers to their babies, and probably through repeated use of needles and other unstertle instruments used for skin piercing. Information should be provided about the risk of LAV/HTLV-III infection and AIDS, especially to those persons, both men and women, who may be at increased nsk because of multiple sexual partners. There is currently no evidence o f the spread o f LAV/HTLV-III by casual social contact, or within households. Countries which have yet to recognize AIDS should know that provision of timely and accurate information on this point is often necessary to allay inappropriate public concern.
SYNDROME D’IMMUNODÉFICIT ACQUIS (SIDA) Consultation OMS Une conférence internationale sur le SIDA convoquée sous les aus pices du Department o f Health and Human Services des Etats-Unis et de l’Organisation mondiale de la Santé, s’est tenue à Atlanta, Géorgie (EtatsUnis d’Amérique), du 15au 17avril 1985. Cette conférence, àlaquelle ont assisté plus de 2 000 participants venus de 50 pays, a été suivie les 18 et 19 avril d’une consultation OMS chargée de faire le point des données communiquées à la conférence et d'en apprécier les répercussions au niveau international Le groupe de consultants a conclu que les rensei gnements aujourd’hui disponibles permettaient aux autorités sanitaires de prendre des mesures susceptibles de réduire l’incidence du SIDA parmi certains groupes à risques. Les principales conclusions et recommandations de cette consultation sont les suivantes: Pour l'OMS: • Etablir un réseau de centres collaborateurs spécialisés dans ce domaine. Ils seraient appelés à former des personnels, à fournir des séries de sérums de référence, à évaluer des épreuves diagnostiques et à donner des avis sur la production de réactifs de travail Ils aide raient également à préparer du matériel pédagogique et à organiser des études pour déterminer l’histoire naturelle de la maladie et l’ampleur de l’infection dans différentes parties du monde. • Coordonner la surveillance mondiale du SIDA à l’aide de formu laires de notification homogènes et sur la base de la définition des cas actuellement acceptée. Il faudrait que l’Organisation assure la diffu sion aussi large et rapide que possible de ces données ei de tout renseignement nouveau concernant la maladie. • Aider à mettre au point un vaccin efficace et, le cas échéant, des normes internationales pour les vaccins. L’OMS devrait faciliter l’évaluation des vaccins potentiels. Pour les Etats Membres • • Le public devrait être informé des causes de la transmission de l’infection due au virus LAV/HTLV-III : relations hétérosexuelles et homosexuelles, utilisation par plusieurs personnes de la même seringue pour des injections de drogues par voie intraveineuse, trans fusions de sang et de produits sanguins contaminés, transmission de l’infection à leurs bébés par des mères infectées et, probablement, utilisation répétée d’aiguilles et autres instruments non stériles pour percer la peau. Il conviendrait de donner des renseignements sur le risque de transmission du SIDA et de l’infection par le virus LAV/HTLV-III, en particulier aux personnes, hommes et femmes, qui ont des relations avec de multiples partenaires sexuels et courent de ce fait un risque peut-être accru. Il n’est actuellement pas prouvé que le virus LAV/HTLV-III se transmette par simple contact social ou entre membres d'une même maisonnée. Les pays qui n’ont pas encore eu de cas de SIDA devraient savoir qu’il est souvent néces saire de fournir à temps des renseignements précis afin de dissiper d’inuules craintes au sein de la population. • Les pays veilleront à ce que les agents de santé soient informés sur le SIDA et l’infecuon par le virus LAV/HTLV-III, ses modes de trans mission, son spectre clinique, les programmes de traitement exis tants, aide psychosociale comprise, et des méthodes de prévention et de lutte. • Il faudrait que chaque pays évalue le risque de SIDA pour sa popu lation et mette au point des méthodes de diagnostic reposant sur la surveillance et les épreuves de laboratoire, y compris des épreuves spécifiques de mise en évidence du virus LAV/HTLV-III. • Etant donné que l’infection par le virus LAV/HTLV-III est anté rieure au SIDA chez l’individu et dans la communauté, des études sérologiques sur les groupes de population potentiellement exposés à l’infection seront nécessaires pour le diagnostic précoce. L’OMS
• Countries should ensure that health care workers are informed about AIDS and LAV/HTLV-III infection, modes of transmission, clinical spectrum, available programme of management including psychosocial support, and methods for prevention and controL • Each country should assess the risk that AIDS poses to its population and establish methods of diagnosis through sur veillance and laboratory testing, including specific tests for LAV/HTLV-III. • Since LAV/HTLV-III infection precedes AIDS in an indi vidual or a community, early recognition will require sero logical studies in groups with potential risk of infection. WHO should encourage and assist in periodic serological studies in
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countries where AIDS has yet to be recognized and should ensure the collection of comparable data and a representative selection of sera. • Where feasible, potential donors of blood and plasma should be screened for antibody to LAV/HTLV-III, and positive units should not be used for either the transfusion or the manufacture of products where there is a risk o f transmitting infectious agents. Potential donors should be informed about the testmg in advance of the donation. • Risks of transmission of LAV/HTLV-III by Factor VIII and IX concentrates can be reduced through treatment by heat or other proven methods of inactivation. The use of such prod ucts is recommended. • Potential donors of organs, sperm, or other human matenal should be informed about AIDS and groups at increased risk of infection should exclude themselves from donating. When ever possible serological testing should be performed before these materials are used. This is particularly important when donor material is collected from an unconscious or deceased patient on whom relevant information may be lacking. • Individuals with positive tests for antibody to LAV/HTLVIII should be referred for medical evaluation and counselling. Such people should inform their health care attendants of their status. • Health authorities should develop guidelines for the total care of patients and handling of their specimens in hospitals and other settings. These guidelines should be similar to those which have been effective for care of patients with hepatitis B. • Countries are strongly advised to develop codes of good laboratory practice to protect staff agamst the risk of infection. Such recommendations may be based upon those found in the 2 Laboratory Biosafety Manual published by WHO in 1983.1 The level of care required for work with specimens from patients infected with LAV/HTLV-III is similar to that required with hepatitis B. The use of class II biological safety cabinets is recommended.5 These cabinets are adequate for containment of other agents such as herpes and hepatitis viruses, mycobacteria, and protozoa which may be present in the specimens. For work involving production and purifica tion of LAV/HTLV-IH, biosafety containment level 3 (P-3) must be employed. • The collection and storage of serum samples from repre sentative laboratory workers at the time o f employment and at regular intervals thereafter is encouraged to assess the risk of laboratory-acquired infection and the effectiveness o f bio safety guidelines. Countries should provide this information to WHO for correlation and dissemination. Provision o f sam ples and testing should be carried out with the informed con sent of the subjects. • Countries should be aware of the importance o f confiden tiality of information about the results of serological testing and the identity o f AIDS patients. Serological testing should be undertaken with the informed consent o f the subject 1 Sec No. 38.1983, pp. 289-290. 2 Class II biological safny cabinets should aoi be used unless slfiH r=<1 technical nippon and equipment arc available lor ihesr « iB a iin m routine testing and maintenance.
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devrait encourager et soutenir des études sérologiques périodiques dans les pays qui n'ont pas encore diagnostiqué de cas de SIDA et veiller à ce que soient recueillies des données comparables et des échantillons représentatifs de sérum, Si possible, on recherchera la présence d ’anticorps anti-LAV/HTLVIII parmi les donneurs potentiels de sang et de plasma; le sang des sujets reconnus positifs ne sera utilisé ni pour des transfusions m pour l'obtention de produits s’il y a le moindre risque de transmis sion d’agents infectieux. On informera au préalable les donneuis potentiels qu’ils sont soumis à ce type d’épreuve. Les nsques de transmission du virus LAV/HTLV-III par les con centrés de Facteur VIII et IX peuvent être réduits par un traitement à la chaleur ou d ’autres méthodes éprouvées d’inactivation. L’utilisa tion de ces produits est recommandée. Les donneurs potentiels d’organes, de sperme et de tout autre maté riel humain devraient être informés des risques de SIDA et les groupes particulièrement exposés à l’infection devraient s’abstenir de tels dons. Ces matériels seront si possible soumis à des épreuves sérologiques avant d’être utilisés, en particulier s’ils sont prélevés sur des sujets inconscients ou décédés pour lesquels on ne posséderait pas de renseignements. Les sujets pour lesquels les épreuves de détection d’anticorps antiLAV/HTLV-III se révéleraient positives seront soumis à des exa mens médicaux et recevront des conseils. Ils informeront de leur état les personnes appelées à les soigner. II faudrait que les autorités sanitaires établissent des directives pour la prise en charge des malades et le traitement de leurs prélèvements en miheu hospitalier et dans d’autres contextes. Ces directives seraient analogues à celles qui ont fait la preuve de leur efficacité pour le traitement des sujets atteints d’hépatite B. Il est vivement recommandé aux pays d’élaborer des codes de bonnes pratiques de laboratoire afin de protéger les personnels de laboratoire contre le risque d’infection. Ces recommandations pour raient s’inspirer de celles du Manuel de sécurité biologique en labo ratoire publié par l’OMS en 1983.' Les précautions à prendre pour le travail sur des prélèvements de malades infectés par le virus LAV/HTLV-HI seraient analogues à celles qui sont recommandées pour l’hépatite B. L’utilisauon d’enceintes de sécurité biologique de la classe II est recommandée.3 *Ces enceintes conviennent pour le confinement d’autres agents tels que les virus de l’herpès et de l’hépatite, les mycobactéries et les protozoaires qui peuvent être présents dans les échantillons. Pour la production et la purification du virus LAV/HTLV-III, on utilisera les niveaux de confinement P-3. 11conviendrait de recueillir et de stocker des échantillons de sérums prélevés sur un ensemble représentatif de techniciens de laboratoire au moment de leur emploi puis à intervalles réguliers par la suite afin de déterminer le risque d’infection acquise au laboratoire et l’effica cité des mesures de sécurité biologique. Ces données seraient ensuite communiquées à l’OMS qui en assurerait la corrélation et la diffu sion. La collecte des échantillons et leur analyse seraient fanes avec l’assentiment des personnes concernées. Les pays veilleront à conserver leur caractère confidentiel aux résul tats des épreuves sérologiques et aux renseignements concernant l’identité des malades atteints du SIDA. Les épreuves sérologiques seront faites avec le consentement éclairé du sujet.
1 Voir N® 38,1983. pp. 289-290 2 Les cnccimrs de secunle biologique de la da»sc II ne devraient pas être utilisées ce l’absence des ityhninrn»ci équipem ent specialises quNaugem leur msuliaiion, leur contrôle sysicmaiique et leur entretieo.
HEALTH SURVEILLANCE IN THE CONTEXT OF PRIMARY HEALTH CARE The Pan American Health Organization, working through the Caribbean Epidemiology Center (CAREC), has been organizing a series of 4-day workshops, 1 in each of the 17 CAREC member countries. The workshops, devoted to surveillance activities within the context of primary health care, have the following specific objectives: il) to show the value o f epidemiological methods, especially surveillance methods, in identifying health problems and m monitoring, evaluating, and planning health care services; and (2) to teach simple epidemiological methods (rel evant to surveillance, surveys, formulation o f rates, and use of tables, graphs, and charts) so that field staff members can use them in making community assessments and managing health care ser vices. The workshops are directed at the staff members and managers of primary health care services—including district medical officers, medical officers o f health, semor nurses, and local man agers. Funding for the workshops is being provided by the United States Agency for International Development.
LA SURVEILLANCE SANITAIRE DANS LE CONTEXTE DES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES Par l’entremise du Centre d’epidémiologie des Caraïbes (CAREC), l’Organisation panaméricaine de la Santé organise une série de 17 ateliers de 4 jours, sou 1 atelier dans chacun des pays membres du CAREC. Ces ateliers, qui sont consacrés à la surveillance dans le contexte des soins de santé primaires, visent plus particulièrement : 1) à démontrer l’intérêt de l’épidémiologie et spécialement de la surveillance pour recenser les pro blèmes de santé ainsi que pour contrôler, évaluer et planifier les presta tions; et 2) à enseigner des méthodes épidémiologiques simples (en rap port avec la surveillance, les enquêtes, la détermination du taux et l’uti lisation de tableaux, graphiques et diagrammes) afin que les personnels de terrain puissent y recourir pour faire des évaluations au niveau de la communauté et gérer les services de santé. Ces ateliers, qui s’adressent aux personnels et gestionnaires des services de soins de santé primaires — médecins de district, agents médicosannaires, infirmières qualifiées, gestionnaires locaux, etc, — sont financés par VAgency for International Development des Etats-Unis d’Amérique.
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The first of these primary health care/surveillance workshops was held m Saint Vincent and the Grenadines from 31 October to 3 November 1983, and worked very well. Seven weeks before the workshop a CAREC resource specialist visited Saint Vincent and the Grenadines in order to ensure that logistical preparations were under way and to determine what sources of information were available for determining primary health care problems at the district level. A draft o f the national health plan was particularly useful in identifying national problems needmg priority attention, which were incorporated into some of the workshop exercises. Three weeks before the workshop, details about the topics to be covered were sent to the national epidemiologist for distribution to workshop participants. This was done so as to familiarize the participants with the agenda and aims of the workshop, and to allow them to gather background information on their primary health care districts. The actual workshop activities included lectures, practical exer cises, and individual and group work by the participants. The instruction provided was designed to focus attention on the value of surveillance and epidemiology in primary health care and to show how they contribute to monitoring the results of primary health care efforts. This instruction was followed by a series o f practical exercises developed at CAREC using real Canbbean data on general disease surveillance, gastroenteritis, maternal and child health, and nutrition. These exercises were designed to teach simple epidemiological methods and an epidemiological approach to data analysis. Next, workshop participants were asked to develop and present individual district plans o f action designed to cope with important primary health care problems. This process, which took a day, included production of graphic displays to show why particular problems were important or how they would be monitored. CAREC staff members provided comments on each presentation after it was made. In general, the success of the workshop was attributed largely to the following circumstances: (1) Saint Vincent and the Grena dines’ health information system and primary health care plan had developed to a point where the tools of surveillance and epidemi ology could be profitably used ; (2) the participants recognized that they would be using these tools immediately; (3) ihe workshop included actual work on primary health care surveillance (i.e., development of basic information for each primary health care district and creation of a plan o f action to deal with at least one perceived problem); (4) the workshop had the active support and participation of the principal medical officer and national epidemiologist; and (5) CAREC made careful preparation for the workshop—including a preliminary visit conducted in order to gather information on the country’s health problems and to ensure that logistical preparations were proceeding smoothly.
Le premier de ces ateliers sur la surveillance dans le contexte des soins de santé primaires s’est déroulé avec succès à Saint-Vincent-et-Grenadines du 31 octobre au 3 novembre 1983. Sept semaines avant le début des tra vaux, un spécialiste du CAREC s’est rendu à Saint-Vincent-et-Grenadines pour s’assurer que les préparatifs étaient en cours et recenser les sources de renseignements disponibles pour l’analyse des problèmes de soins de santé primaires au niveau du district. Grâce à une ébauche du plan national d'action sanitaire, il a pu dresser une liste des problèmes prioritaires locaux qui ont d’ailleurs été inclus dans certains des exercices prévus pour l’atelier. Trois semaines avant l’atelier, des indications détaillées sur les thèmes à traiter ont été envoyées à l’épidémiologiste national qui été chargé de les remettre aux participants. Ainsi, ces derniers ont pu se familiariser avec l’ordre du jour et les buts de l'atelier et réunir quelques données de base sur les sous de santé primaires dans leurs districts respectifs. L’atelier proprement dit a été marqué par des cours magistraux, des exercices pratiques ainsi que des travaux individuels et de groupe. Le but de l’enseignement dispensé était de souligner l’importance de la surveil lance et de l’épidémiologie dans le contexte des soins de santé primaires et de montrer comment elles contribuent à l’évaluation des résultats des efforts fournis dans ce domaine. Cet enseignement a été suivi d’une série d’exercices pratiques qui avaient été mis au point au CAREC à l’aide de données réelles sur la surveillance des maladies, la gastroentérite, la santé maternelle et infantile et la nutrition dans les Caraïbes. Le but de ces exercices était d’enseigner des méthodes épidémiologiques simples et l’approche épidémiologique de l’analyse des données. Ensuite, les participants ont été invités à établir et à présenter des plans d’action individuels conçus pour résoudre d’importants problèmes de soins de santé primaires au niveau du district. Pour cette activité, qui a duré une journée, les participants ont également soumis des graphiques faisant apparaître pourquoi tel ou tel problème était important et com ment on allait en assurer le contrôle. Les représentants du CAREC ont commenté chacun des plans présentés. Le succès de cet atelier s’explique en grande partie pour les raisons suivantes: 1) le système d’information sanitaire et le plan de soins de santé primaires mis au point à Saint-Vincent-et-Grenadines était suffi samment développé pour que les méthodes de surveillance et d’épidé miologie puissent y être utilisées avec profit; 2) les participants ont déclaré qu’ils utiliseraient immédiatement ces méthodes ; 3) l’atelier com portait des exercices pratiques sur la surveillance dans le contexte des soins de santé primaires (par exemple, collecte de renseignements de base pour chaque district et établissement d’un plan d’action pour résoudre au moins un problème perçu); 4) l’atelier a bénéficié du soutien et de la participation du médecin principal et de l’épidémiologiste national ; et 5) l’intervention du CAREC a été particulièrement utile et notamment la visite préliminaire de son représentant qui a réuni des données sur les problèmes de santé du pays et veillé à ce que les préparatifs s’effectuent correctement.
(Based on/D’après: CAREC Surveillance Report, Vol, 10, No. 2, 1984, reprinted in/reproduit dans le Bulletin o f the Pan American Health Organization, Vol. 18, No. 3, 1984.)
INFLUENZA (5 April 1985). —1A further case o f influenza B has been confirmed in a 22-year-old woman in Melbourne. Fm (31 March 1985). —Local outbreaks o f influenza-like illness have occurred since the beginning o f March. They first appeared in boarding schools and other institutions where people are grouped together and have since spread among the general population. Influenza activity was continuing at the end o f March but was decreasing. Few o f the laboratory-investigated cases were in the under 15 years age group and the elderly. Four strains of influenza A(H3N2) vims have been isolated and 13 out of 23 paired sera showed significant antibody titre rise to that virus. A u s t r a l ia
GRIPPE A ustralie (5 avril 1985). —1 Un nouveau cas de grippe B a été con
firmé chez une femme de 22 ans, à Melbourne. F id ji (31 mars 1985). — Des poussées locales d’affections de type grippal se sont produites à partir du début de mars, d’abord dans des internais et autres ustituuons où des gens sont groupés ensemble, puis dans la population générale. L’activité grippale se poursuivait à la fin de mars mais elle décroissait. Peu de cas étudiés en laboratoire concernaient les moms de 15 ans et les personnes âgées. Quatre souches de virus grippal A(H3N2) ont été isolées et 13 sérums appariés sur 23 présentaient des titres élevés d’anticorps contre ce virus. ' Voir N« 10, 1985. p. 74.
■See No. 10.1985. p. 74.
PORTS DESIGNATED IN APPLICATION OF THE INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS Amendment to 1984 publication
PORTS NOTIFIÉS EN APPLICATION DU RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL Amendement à la publication de 1984
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Union of Soviet Socialist Republics Union des Républiques socialistes soviétiques Insert - 1merer. Ust’-Dunaysk .......................
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Wkiy Eptdem. Rec No. 17 - 26 Apnl 1985
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Rtlevé êptdém. hebd N° 17 - 26 avril 1985
YELLOW-FEVER VACCINATING CENTRES FOR INTERNATIONAL TRAVEL Amendment to 1985 publication S IN G A P O R E S IN G A P O U R
CENTRES DE VACCINATION CONTRE LA FIÈVRE JAUNE POUR LES VOYAGES INTERNATIONAUX Amendement à la publication de 1985
Delete — SupprimerAssociate Dispensaries, 25 Telok Ayer Street St Mark’s Medical Centre, Room 041-06, Passenger Terminal Building, East Changi Airport Insert — Insérer: Airport Medical Centre, Room 041-06, Passenger Terminal Building, East Changi Airport
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUM ISES AU REGLEMENT Notifications received from 19 to 25 April 1985 — Notifications reçues du 19 au 25 avril 1985 C Cases - Cas Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles
D Deaths - Deces P Port A Airport - Aéroport
i Imported cases - Cas importés r Revised figures - Chiffres révisés s Suspected cases - Cas suspectés 14-20.1V
CHOLERAt - CHOLÉRAt Africa - Afrique DJIBOUTI C D 25.U6.IV
MALAYSIA - MALAISIE
YELLOW FEVER - FIÈVRE JAUNE America - Amérique BOLIVIA - BOLIVIE C D 22JV *
.......................... .. . .................... ......................
1 1 7-13.IV
0 0 0 1
7-13.IV
26r M AU 8-14JV
27 Asia - Asie C JAPAN - JAPON 5JV
Or THAILAND - THAÏLANDE . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 .............................................
Cochabamba Department Chapare P ro v in c e ................. ' Date o f telegram/Date du télégramme.
52 97
1
0
31.1U-6.1V
D
h
0
t The total Dumber of cases and deaths reponed for each country occurred in îniected areas already published, or in newly infected areas, see below / Tous les cas et décès nonfiés pour chaque pays se sont produits dans des eoncs infcclecs déjà signalée, ou dans des zones nouvellement infectera, voir a-dessous.
Newly infected areas as on 25 April 1985 - Zones nouvellement infectées au 25 avril 1985 For entena used m compiling this list, see No. 16, page 123. — Les entercs appliques pour la compilauoo de oette lisle soot publies dans lc N° 16. page 123 The complete list o f infected areas was last published to WER No. 14. page 106. It should be brought up to date by consulting the additional information published sub* sequendy in the WER regarding areas to be added or removed. The complete list is usually p»hi»«iwi am** a month. CHOLERA - CHOLÉRA A s i a - Asie THAILAND - THAÏLANDE La liste complète des zones infectées a paru dans lcREHN0 14, page 106. Pour sa mise ajour. fly a lieu de consulter les Relevés publies depuis lors où figurent les hstes de zones a ajouter et a supprimer La liste complete est généralement publiée une fois par mois.
JCmbi Province Fiai Phraya District
Rayong Province Ban Chang District Wang Chan sub*Dismct
Maha Sarokham Province Mahfl Saralrham DtSBlCl Na Doon District
Samut Sakhon Province Krathum Ban District
Bangkok Metropolis Bang Khun T h u n District
Nakhon Ratchasima Province Dan Khun Thot District Kong District Pak Chong District
Saraburt Province Kaeng Khot District Nong Khae District Nong Saeng District
Chanthabun Province Tha Mai District
Chon Burt Province Han| I aiming PlSiriCI
Phangnga Province TaJtua Tbnng District
Areas removed from the infected area list between 19 and 25 April 1985 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre les 19 et 25 avril 1985 For catena used in compiling this list, see No. 16, page 123 - Les enteres appliqués pour la compilation de cette liste sont publies dans le N° 16, page 123 CHOLERA - CHOLÉRA Afrkn - Afrique THAILAND - THAÏLANDE
Bangkok Metropolis Van Nawa District
MAU Mopii Région Bandâgara Cercle Asia - Asie IN D IA -IN D E Viiakhapatnam (P)
Lampang Province Mae Tha District
Nakhon Ratchastma Province Sikhiu District
Nonthabun Province Bang Yai District
Roi Et Province Roi Et Distnct
Surat Thant Province Don Salt Distnct
Annual subscription - Abonnement annuel 7 500 IV 85
Price of the Weekly Epidemiological Record Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire ...................................................................................................................................
Fr. s. 120.-
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