DIARRHO EA! DISEASES CONTROL PROGRAMME Country programme review Sri L a n k a . — A review o f the National Diairhoeal Diseases Control (CDD) Programme was carried out from 10 February to 1 March 1986, jointly with a review of the Expanded Programme on Immunization,1 by the Ministry o f Health, WHO, and UNICEF. According to available statistics, approximately 25% of all deaths in children under 5 years o f age are due to diarrhoeal dis eases.
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Examen du programme national S r i L a n k a . — Un examen conjoint du programme national de lutte contre les maladies diarrhéiques (LAID) ainsi que du programme élargi de vaccination‘ a été effectué du 10 février au 1er mars 1986 parle Ministère de la Santé, l’OMS et le FISE
D’après les statistiques disponibles, près d’un quart de tous les décès d ’enfents âgés de moins de 5 ans sont imputables aux maladies diarrhéi ques.
Table I. Results of 3 CDD surveys, Sri Lanka, February 1986 Tableau 1. Résultats de 3 enquêtes LMD, Sri Lanka, février 1986 Health Division Circonscription sanitaire Galle Children under S years w ith diarrhoea (episodes per ch ild per year) — Enfants d e m om s d e 5 an s atteints d e diarrhée (épisodes par enfant e t par an ) .......................................................................................................................................................... M other's approach to treatm ent (%) — D ém arche d e la m ère pour le traitem ent (%): H o m e fluids — Préparations d o m e s tiq u e s ................................................................ ................................................................ Traditional drugs — R em èdes tr a d itio n n e ls .................................................................................................... ........................ O R S — S R O .............................................................................................. ....................................... ............................................... W estern m edicines — M édicam ents o c c id e n ta u x .................................................. ................................................................ V isit to health worker — V isite à l’agent d e santé ..................................................................................................................... M other’s atutudes during diarrhoea (%) — C om portem ent de la m ère pendant la diarrhée (%): Breast-feeding: com m u e — A llaitem ent: m a in tie n ..................................................................................................................... S olid food s: discontinue or decrease — A lim ents solid es: interrupuon o u d i m i n u u o n .............................................. continue unchanged or increase — m aintien ou accroissem ent . . . . ...................................................................... M other’s know ledge and use o f O R S (%) - Connaissance e l utiiisaUon des SRO par la mère (%): K now s about ORS — C onnaît les S R O .............................. ........................................................................... H as ever u sed O R S — A déjà utilisé d es S R O ................................. ................... ... . . . . . . . Kandy Kuninpgato
Item — Rubrique
1.6 79 34 3 5 76 93 80 20 59 23
1.3 77 47 7 12 68 83 70 30 71 22
1.8 73 26 05 14 43 83 73 27 65 13
1Sec Ne. 43,1986. pp, 329-131.
1 Voir N° 43, 1986, pp 329-331
Wktv Eptdem. Rec No 46 - 13 November 1987
- 347 -
Relevé épldém hebd ND 46 - 13 novembre 1987
Four CDD surveys carried out during 1982-1985, 3 in the capital city of Colombo and 1 in the Gampaha Health Division, showed that, on average, children under 3 years ofage have 1-2 episodes of diarrhoea annually. This was confirmed by the surveys conducted during the present review in 3 other health divisions (Table l). These surveys also showed that 73-79% of mothers used home fluids as a first-line treatment when their child had diarrhoea. The home fluids most frequently cited were soup (including rice soup), king coconut water, and fruit juices. Traditional drugs were often given as well (26-47%). It is also noteworthy that most mothers (43-76%) reported seeking medical care when their children have diarrhoea. The majority of mothers continue to breast-feed (8393%), but many of them (70-80%) are inclined to discontinue or decrease solid foods, indicating that health education efforts need to be focused on changing this practice. Oral rehydration salts (ORS) are known to the majority (5971%) of mothers. They are extensively used at the health facilities and, to a lesser extent, in households. Thirteen to 23% of mothers reported using ORS at some time in the past, and ORS had been used to treat 0.5-7% of children under 5 years who had had diar rhoea during the past 2 weeks. A review of current treatment practices for diarrhoea indicated that there is an overuse of antibiotics and other antidiarrhoeal medications for many cases o f diarrhoea for which oral rehydration therapy (ORT) would constitute sufficient and appropriate treatment. The very encouraging experience of the ORT training unit at Lady Ridgeway Children’s Hospital, Colombo, which has treated the great majority of diarrhoea cases successfully using ORS, with no other drugs, is summarized in Table 2. Since 1983 the per centage of cases requiring admission to the hospital for intra venous therapy and other treatment has decreased considerably.
1 1 ressort de 4 enquêtes LMD effectuées de 1982 à 1985 (3 dans la capitale, Colombo, et 1 dans la circonscription sanitaire de Gampaha), que les enfants de moins de 5 ans ont en moyenne 1 à 2 épisodes de diarrhée par an. Cette observation a été confirmée par les enquêtes menées au titre de l’étude susmentionnée dans 3 autres circonscriptions sanitaires (Tableau 1). Ces enquêtes ont également fait apparaître que 73% à 79% des mères utilisaient des préparations domestiques comme traitement de premier recours lorsque leur enfant souffrait de diarrhée. Les préparations domestiques les plus fréquemment mentionnées sont la soupe (y compris la soupe de riz), le lait de coco et les jus de fruits. On administre aussi souvent des remèdes traditionnels (26-47%). Il importe en outre de noter que la plupart des mères (43-76%) ont déclaré consulter un médecin lorsque leur enfant a la diarrhée. Elles poursuivent en majo rité l’allaitement au sein (83-93%), mais nombre d’entre elles (70-80%) ont tendance à supprimer ou à réduire les aliments solides, attitude que l’éducation sanitaire doit viser à modifier. Les sels de réhydratation orale (SRO) sont connus de la majorité des mères (59-71%). Ils sont largement utilisés dans les établissements de santé et, dans une moindre mesure, dans les foyers. Treize à 23% des mères ont déclaré s'être déjà servies de SRO et des SRO avaient été utilisés pour traiter 0,5-7% des enfants de moins de 5 ans qui avaient eu un épisode de diarrhée au cours des 2 semaines précédentes. Un examen des modes actuels de traitement de la diarrhée a mis en évidence un abus d’antibiotiques et d’autres médicaments antidiarrhéi ques dans bien des cas de diarrhée pour lesquels la thérapie de réhydra tation orale (TRO) constituerait un traitement suffisant et approprié. Le Tableau 2 résume l’expérience très encourageante du centre de formation à la TRO du Lady Ridgeway Children's Hospital, à Colombo, où l’on a guéri la grande majorité des cas de diarrhée par les SRO, sans autre médicament. Depuis 1983, le pourcentage des cas nécessitant une hospitalisation pour thérapie intraveineuse ou autre traitement a forte ment diminue.
Table 2. Patients treated in the ORT Unit at Lady Ridgeway Hospital, December 1983 to January 1986 Tableau 2 Malades traités au centre TRO du Lady Ridgeway Hospital, de décembre 1983 à janvier 1986 Number o f patients Nombre de malades Admitted tobospjtal Transférés à l’hôpital Number Nombre D ecem ber 1983 — D écem b re 1983 ................. Jan.-D ec. 1984 — Janv.-D éc. 1984 ................. Jan -D ec. 1985 — ja n v .-D éc. 1985 ................. January — janvier 1986 ..................................... T o t a l ............................................................................. 115 3 416 5 531 477 9539 21 325 117 6 469 % 18 10 2 1 5 Discharged from the Unit Sortis du centre Number Nombre 94 3 091 5 414 471 9 070 % 82 90 98 99 95
P li
Tune period — Périodes
The review team noted that most health workers at the pe ripheral level and in hospitals have not yet received formal training in the control of diarrhoeal diseases. As a result, knowl edge is not uniform among health workers. Systematic training is required, with emphasis on practical aspects o f diarrhoea treat ment. A series of 2-day training courses on diarrhoeal diseases, control had commenced prior to the review, for senior medical staff from all 20 health divisions o f the country. In 1985-1986 revised curricula relating to diarrhoeal diseases control were adopted in nursing training schools and public health training centres. It is planned next to include appropriate training in the curricula of medical schools and to establish diarehoea training units at selected larger hospitals for the purpose o f training doctors and paramedical workers. ORS prod uction by the State Pharmaceutical Corporation totals 600 000 one-litre packets per year, which is considered sufficient to meet current national needs. An excellent quality control system is applied at the production unit. An identical ORS is also pro duced commercially by a private pharmaceutical firm (at a market price of USÎ 0.27). Thus, the importation of ORS is no longer necessary. The review team found the stockage of ORS packets to be unsystematic, some facilities having large stocks, others inad equate amounts, and some none at all. In response to this problem the programme had formulated a system for the ordering and distribution of ORS packets, but this had yet to be fully imple mented. Since packets of ORS that do not conform to the WHO formula are still available in the country, a special recommenda tion of the review team was that the sale, distribution, and use o f such products be avoided.
L’équipe chargée de l’examena relevé que la plupart des agents de santé travaillant au niveau périphérique et dans les hôpitaux n’ont pas encore reçu de véritable formation à la lutte contre les maladies diarrhéiques, ce qui explique qu’ils n’aient pas tous le même niveau de connaissances. 1 1 faut instaurer une formation systématique mettant l’accent sur les aspects pratiques du traitement de la diarrhée. Une série de stages de formation de 2 jours pour la lutte contre les maladies diarrhéiques avait commencé avant l’examen à l’intention du personnel médical supérieur attaché aux 20 circonscriptions sanitaires du pays. En 1985-1986, des programmes révisés concernant la lutte contre les maladies diarrhéiques ont été adoptés dans les écoles d ’enseignement infirmier et les centres de formation en santé publique. La prochaine étape consistera à inclure une formation appropriée dans les programmes des écoles de médecine et à créer dans certains grands hôpitaux des centres de formation à la lutte antidiarrhéique destinés aux médecins et aux agents du secteur paramédical La production de SRO par l’oiganisme pharmaceutique de l’Etat a atteint un total de 600000 sachets d’un litre par an, ce qui est jugé suffisant pour répondre aux besoins actuels du pays. L’usine de produc tion dispose d’un excellent système de contrôle de la qualité. Des SRO identiques sont également commercialisés par une entreprise pharmaceu tique privée (au prix marchand de US$ 0,27). De ce fait, l’importation de SRO n’est plus nécessaire. L’équipe chargée de l’étude a constaté que les sachets de SRO n’étaient pas stockés de manière systématique; certains établissements en avaient des stocks importants, d’autres des quantités insuffisantes, et d’autres encore, pas du to u t Pour foire foce à ce problème, un système de com mande et de distribution des sachets de SRO avait été choisi dans le cadre du programme, mais son application demeurait incomplète. Etant donné que l’on trouve toujours dans le pays des sachets de SRO non conformes à la formule de TOMS, l’équipe a particuliérement recommandé d ’en éviter la vente, la distribution et l’utilisation.
Wkly Epidem Rec No 46 - 13 November 1987
348 -
Reine epulem hebd N“4fi - 13 novembre 1987
Specific recommendations were also made with regard to the need to improve the surveillance system, to reinforce laboratoty support for diarrhoeal diseases control, and to improve moni toring procedures. Conclusion The review team noted that the CDD programme in Sri Lanka has made progress through a number o f important activities: the establishment o f a strong managerial structure at central and divi sional levels, the attainment of self-sufficiency in the production of ORS packets, the achievement o f a general awareness o f the problem o f acute diarrhoea and dehydration, the creation of an ORS distribution system, the training o f trainers, and the prepa ration and introduction o f improved curricula in paramedical schools. The team made specific recommendations for addressing the problems that had been identified. Training efforts remain necessary, in particular to achieve uniformity o f knowledge, atti tudes, and practice among health workers, as well as activities to educate mothers through demonstration techniques. Improve ments are required as regards logistics, supervision, and disease reporting within the programme. It was recommended that the plan of operation of the programme be revised in the light o f the achievements made during the last 4 years and the recommenda tions o f the review team.
Des recommandations précises de l’équipe concernent aussi la néces sité d’améliorer le système de surveillance, de renforcer les moyens de laboratoire utilisables pour la lutte contre les maladies diarrhéiques et de rendre les contrôles plus efficaces. Conclusion L’équipe a noté que le programme LMD de Sri Lanka avait fait des progrès dont témoignent certaines réalisations importantes: mise en place d’une structure gestionnaire solide aux niveaux central et division naire, instauration d’une autosuffisance dans la production de sachets de SRO, sensibilisation du public au problème de la diarrhée aiguë et de la déshydratation, création d’un système de distribution de SRO, formation de formateurs et enfin, établissement de programmes d’enseignement améliorés et leur introduction dans les écoles de préparation aux profes sions paramédicales. L’équipe a fait des recommandations précises sur la façon de s’attaquer aux problèmes recensés. Des efforts demeurent néces saires dans le domaine de la formation, notamment pour uniformiser les connaissances, les attitudes et les pratiques des agents de santé, et il faut continuer à éduquer les mères en ayant recours à des techniques de démonstration. Le programme doit être amélioré aux niveaux de la logistique, de l’encadrement et de la notification des maladies. Enfin, il a été recommandé de revoir le plan d’opérations du programme à la lumière des progrès accomplis au cours des 4 années écoulées et des recommandations de l’équipe.
(Based on/D’après : A joint Govemment/WHO/UNICEF review/Examen conjoint Gouvemement/OMS/FISE.)