Re  flexion critique
Sante  et de  veloppementV Amartya Sen1 On m'a demande  de parler sur le the Á me « sante  et de  veloppement ». Je dois donc traiter de la question ± difficile s'il en est ± des liens entre la sante  et le  ponse a Á de  veloppement.a Sur un certain plan, la re cette question est simple : il est bien e  vident que à tre l'ame  lioration de la sante  des gens doit e conside  re  e plus ou moins universellement comme l'un des principaux objectifs du processus de Ãtre de  veloppement. Mais le simple fait de reconnaõ cette e  vidence ne nous me Á ne pas tre Á s loin. Bien à tre pose d'autres questions doivent e  es. Quelle est l'importance de la sante  dans les objectifs du de  veloppement ? Le processus ge  ne  ral de croissance e  conomique, qui suppose une e  le  vation du revenu national re  el par habitant, offre-t-il les meilleures conditions pour promouvoir la sante  ou faut-il dissocier l'objectif de promotion de la sante  du processus de croissance e  conomique conside  re  isole  ment ? Tous les e  le  ments positifs sont-ils implicites dans le processus de de  veloppement ou y a-t-il des choix a Á faire et des priorite Âs a Á de  finir ? Comment notre souci d'e  quite  se traduit-il dans le domaine de la sante  et des soins de sante  ? Ce sont des questions que j'aborderai e  galement. à tre Toutefois, pour introduire ce qui est peut-e la question la plus fondamentale, laissez-moi vous rapporter une tre Á s ancienne conversation entre mari et femme concernant leurs moyens de subsistance. Bien entendu, il n'est pas inhabituel pour des couples d'e  voquer la possibilite  de gagner davantage d'argent, mais une conversation sur ce sujet qui remonte au à t particulier. Á cle avant J.-C. pre  sente un inte  re VIIIe sie Comme le raconte le texte sanskrit de Brihadaranyaka Upanishad, Maitreyee et son mari Yajnavalkya parlent pre  cise  ment de ce sujet. Mais ils passent rapidement a Á une question plus vaste que le simple moyen de gagner davantage d'argent : comment cette richesse les Á obtenir ce qu'ils veulent ? b Maitreyee se aidera-t-elle a demande s'il serait possible, au cas ou Á toute la terre et l'ensemble de ses richesses n'appartiendraient qu'a Á elle, qu'elle parvienne ainsi a Á l'immortalite  . « Non », V Allocution d'orientation prononce Âe a Á la Cinquante-Deuxie Á me Assemble  e mondiale de la Sante  , Gene Á ve, 18 mai 1999. Cette allocution a e  te  publie  e en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (8): 619-623. 1 Master of Trinity College, Universite  de Cambridge, Cambridge CB2 1TQ (Angleterre).
Pour re  pondre a Á cette question et aux questions connexes, je me  par Alfred Knopf, re  fe Á re a Á mon livre, Development as Freedom, publie New York, en septembre 1999. Pour le pre  sent expose  , je me suis e  galement beaucoup inspire  de l'allocution d'orientation « Progre Ás e  conomiques et sante  » que j'ai prononce  e lors du 9th Annual Public Health Forum a Á la London School of Hygiene and Tropical Medicine, le 22 avril dernier. b
a
re  pond Yajnavalkya, « ta vie sera alors semblable a Á la vie des gens riches, mais la richesse ne permet en aucun cas d'atteindre l'immortalite  ». Maitreyee fait alors observer « qu'ai-je a Á faire de ce qui ne me permet pas d'acce  der a Á l'immortalite  ? ». Cette question existentielle pose  e par Maitreyee a e  te  cite Âe a Á maintes reprises dans la philosophie religieuse indienne pour illustrer a Á la fois la condition humaine et les limites du monde mate  riel. Je suis bien trop sceptique vis-a Á -vis de Ãner dans cette l'au-dela Á pour me laisser entraõ direction par la frustration de Maitreyee, mais il y a Ãt un autre aspect de cet e  change qui pre  sente un inte  re plus imme  diat pour comprendre l'e  conomie et la nature du de  veloppement. Cela concerne le lien qui existe entre revenu et re  alisations, entre les biens et les moyens et entre notre richesse e  conomique et notre capacite  a Á vivre comme nous le souhaiterions. S'il existe un rapport entre la richesse d'une part, et notre sante  , notre longe  vite  et d'autres accomplissements à tre ou ne pas e à tre tre de l'autre, ce lien peut e Á s solide et risque fort de de  pendre dans une grande mesure d'autres e  le  ments. La question n'est pas tant celle de à me ± l'immortalite  sur laquelle Maitreyee ± paix a Á son a est tout entie Á re concentre  e que la capacite  de vivre vraiment longtemps (sans avoir e  te  fauche  dans sa Ãt qu'une jeunesse) et d'avoir une vie agre  able (pluto vie de mise Á re et d'oppression) ± choses que presque tous nous conside  rons comme pre  cieuses et souhaitables. Le fosse  qui se  pare ces deux perspectives (c'est-a Á -dire le fait de se concentrer exclusivement sur la richesse e  conomique et une vision plus large de la vie que nous pouvons mener) est un e  le  ment majeur de l'e  laboration d'une the  orie du de  veloppement. Comme Aristote le constate au tout de  but de Âthique a Á Nicomaque (faisant e L'e  cho a Á la conversation entre Maitreyee et Yajnavalkya a Á 3000 miles de la Á ) : « la richesse n'est bien e  videmment pas le bien auquel nous aspirons car elle ne nous est utile que pour obtenir autre chose ».c Ce qui fait l'utilite  de la richesse, c'est ce qu'elle nous permet de faire, c'est la liberte  qu'elle nous donne, notamment celle de vivre longtemps et bien. Mais cette relation n'est ni exclusive (puisque notre vie est influence  e par d'autres facteurs importants que la richesse), ni uniforme (puisque la manie Á re dont la richesse influence notre vie varie en fonction d'autres parame Á tres). Il est tout aussi important de Ãtre le ro à le crucial que joue la richesse dans les reconnaõ conditions de vie et la qualite  de la vie que d'appre  cier le caracte Á re variable et ale  atoire de cette relation. On ne conc Ë oit bien le de  veloppement que si l'on se place
Brihadaranyaka Upanishad, II, iv, 2-3. c
Re  f. : 0104 18 #
Aristote, L'e  thique a Á Nicomaque. Livre I, chapitre 5. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Organisation mondiale de la Sante  , 2000
Sante  et de  veloppement tre Á s au-dela Á de l'accumulation de richesses et de la croissance du produit national brut ou d'autres variables lie  es au revenu. Sans pour autant nier l'importance de la croissance e  conomique, nous devons porter notre regard bien plus loin. Il faut e  tudier de pre Á s les tenants et les aboutissants du de  veloppement pour mieux le comprendre ; il ne suffit pas de se fixer pour objectif essentiel l'augmentation maximale du revenu ou de la richesse qui, comme l'a dit Aristote, n'est utile que à me raison, la pour obtenir autre chose. Pour la me à tre conside croissance e  conomique ne saurait e  re Âe comme une fin en soi. Le de  veloppement (comme j'ai essaye  de le de  montrer dans mon livre, Development as Freedom) doit consister avant tout a Á ame  liorer la vie que nous menons et a Á renforcer les liberte  s dont nous jouissons. Or, l'une des plus grandes liberte  s est celle de ne pas souffrir d'un mauvais e  tat de sante  que l'on peut pre  venir et d'e  chapper a Á une mort e  vitable. Il est tout aussi important de saisir le caracte Á re variable et ale  atoire de la relation entre prospe  rite Âe  conomique et Ãtre l'importance bon e  tat de sante  que de reconnaõ capitale de cette relation (aussi variable et ale  atoire soit-elle). Il se trouve que les Chinois et les Indiens du Kerala vivent nettement plus longtemps que les à me, les chances de hommes noirs ame  ricains. De me à ge sont les me à mes survie dans les dernie Á res classes d'a pour les Afro-Ame  ricaines que pour les Chinoises, pourtant bien plus pauvres, et nettement infe  rieures a Á celles des Indiennes les plus pauvres du Kerala. Les Noirs ame  ricains ne vivent pas seulement dans un Ânuement relatif en termes de revenu par habitant par de rapport aux Blancs ame  ricains ; leur de  nuement est aussi plus grand en termes absolus que celui des Indiens a Á faible revenu du Kerala (tant les femmes que les hommes) et des Chinois (pour ce qui concerne les hommes) si l'on conside Á re leurs chances d'atteindre un à ge avance a  . Ces contrastes (entre les conditions de vie d'apre Á s le revenu par habitant et les conditions de vie à ge avance d'apre Á s les chances d'atteindre un a  ) sont dus entre autres au contexte social et a Á des e  le  ments de la vie communautaire tels que la couverture me  dicale, les soins de sante  publique, l'enseignement scolaire, l'ordre public, la violence, etc.e Le contraste dont je viens de parler porte sur la population afro-ame  ricaine dans son ensemble, laquelle constitue un groupe tre Á s important. Si nous à t les Afro-Ame e  tudions pluto  ricains qui vivent dans des groupes particulie Á rement de  favorise  s de la communaute  , le contraste est encore bien plus net. Les travaux re  cents de Christopher Murray et de ses collaborateurs montrent l'importance des e  carts qui existent entre les taux de survie des Ame  ricains vivant dans diffe  rents comte  s.f Si l'on prend, par exemple, la population afro-ame  ricaine masculine du district de Columbia, de St Louis, de New York ou de San Francisco, on s'aperc Ë oit qu'elle se laisse distancer Ãt dans par la population chinoise ou du Kerala tre Á s to la vie. Et ce malgre  le fait qu'en termes de revenu par habitant, sur lequel sont axe  es les e  tudes ordinaires relatives a Á la croissance et au de  veloppement, les Afro-Ame  ricains sont bien plus riches que la population pauvre avec laquelle ils sont compare Âs en termes de survie. Ces exemples sont certes frappants, mais il serait e  galement juste de noter qu'en ge  ne  ral, la longe  vite  tend a Á augmenter avec le revenu par habitant. Cela est le cas, y compris dans certains comte Âs e  tudie  s par Christopher Murray et ses collaborateurs. N'y a-t-il pas la Á une contradiction ? En fait il n'y en a pas. Toutes choses e  gales par ailleurs, il est vrai qu'un revenu plus e  leve  rend un à me individu ou une communaute  mieux a Á me d'e  chapper a Á la mort pre  mature  e et a Á la morbidite  e  vitable. Mais les autres facteurs ne sont en ge  ne  ral à mes. Aussi le revenu a-t-il une influence pas les me positive, et pourtant ± a Á cause de la diversite  des autres facteurs (y compris les e  tablissements de sante Â, les soins de sante  publique, l'acce Ás a Á l'e  ducation, etc.) e Sen A. Economics of life and death. Scientific American, mai 1993, 18-25 ainsi que les articles me  dicaux cite  s ici. d
De  nuement relatif et absolu des Afro-Ame  ricains Permettez-moi d'illustrer ce caracte Á re ale  atoire par quelques exemples. Il est tout a Á fait remarquable que le de  nuement dans lequel vivent certains groupes dans des pays tre Á s riches est comparable a Á celui que l'on observe dans ce qu'il est convenu d'appeler le « tiers monde ». Par exemple, aux Etats-Unis, les Afro-Ame  ricains en tant que groupe n'ont pas plus de à me moins ± d'atteindre un a à ge chances ± ils en ont me avance  que les personnes ne  es dans des re  gions cent fois plus pauvres comme la Chine ou l'Etat indien du Kerala (ou encore a Á Sri Lanka, en Jamaõ Èque ou au Costa Rica). Le taux de survie chez les AfroAme  ricains est infe  rieur a Á celui enregistre  chez certains des peuples les plus pauvres du monde.d à me si le revenu par habitant des AfroMe Ame  ricains aux Etats-Unis est bien infe  rieur a Á celui des Blancs, il est e  videmment maintes fois plus e  leve  que celui des habitants de la Chine ou du Kerala à me apre (me Á s ajustement en fonction de la diffe  rence du cou  gard, il est particulie Á rement à t de la vie). A cet e inte  ressant de comparer les chances de survie des Afro-Ame  ricains et celles des Chinois ou des Indiens du Kerala, beaucoup plus pauvres. Les chances de à ge survie dans les toutes premie Á res classes d'a (notamment en termes de mortalite  infantile) sont ge  ne  ralement meilleures pour les Afro-Ame  ricains que pour les Chinois ou les Indiens, mais la situation à ge. change avec l'a
Cette comparaison et plusieurs autres sont examine  es dans Sen A. Economics of life and death. Scientific American, mai 1993, 18-25 ; et Sen A. Demography and welfare economics. Empirica, 1995, 22: 1-21. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
f Murray, CJL et al. U.S. patterns of mortality by county and race: 1965 -1994. Cambridge, MA, Harvard Center for Population and Development Studies, 1998.
19
Re  flexion critique ± il existe un grand nombre de cas dans lesquels des gens bien plus riches vivent beaucoup moins longtemps que des gens plus pauvres et sont de  passe Âs par ceux-ci pour ce qui est des chances de survie. Il serait tout aussi stupide de pre  tendre qu'un revenu plus e  leve  ne contribue pas a Á ame  liorer la sante  et a Á multiplier les chances de survie que de dire qu'il constitue le seul facteur favorisant. D'autre part, une meilleure sante  et de meilleures chances de survie permettent bien, dans une certaine mesure, d'ame Âliorer son revenu (toutes choses e  gales par ailleurs, mais la Á encore, ces autres facteurs ne sont pas toujours comparables). une fois que ces deux variables ont, elles, e  te  incluses dans l'exercice statistique, on ne gagne pas grand-chose a Á prendre e  galement en compte le PNB par habitant. La pauvrete  et les de  penses publiques en matie Á re de sante Âe  tant des variables qui suffisent a Á elles seules a Á expliquer les choses, la relation statistique entre le PNB par habitant et l'espe  rance de vie semble de fait s'e  vanouir comple Á tement. Soulignons que cela ne veut pas dire que l'espe  rance de vie n'est pas ame  liore  e par la croissance du PNB par habitant, mais que la corre  lation qui existe entre les deux est fonction en particulier des de  penses publiques dans le secteur des soins de sante  et du succe Á s de la lutte contre la pauvrete  . La manie Á re dont on utilise les fruits de la croissance est de  terminante. Cela aide aussi a Á comprendre pourquoi certaines e  conomies comme celles de la Re  publique de Core  e sont parvenues a Á faire augmenter aussi rapidement l'espe  rance de vie par la croissance e  conomique, tandis que d'autres qui ont des re  sultats e  conomiques comparables n'ont pas Ãtre la longe à me mesure a re  ussi dans la me Á accroõ  vite Â. Le bilan des e  conomies d'Asie orientale a e  te  examine  de pre Á s ± et a fait l'objet de quelques critiques ± ces dernie Á res anne  es en raison de la nature et de la gravite  de ce que l'on a appele  la « crise e  conomique asiatique ». Cette crise est effectivement grave et fait ressortir certains points faibles de syste Á mes e  conomiques qui e  taient auparavant conside  re Âs ± a Á tort ± comme globalement satisfaisants. Ce Ãtre serait toutefois une grande erreur que de me  connaõ les succe Á s remporte  s par les e  conomies des pays d'Asie orientale et d'Asie du Sud-Est au cours des dernie Á res de  cennies, succe Á s qui ont radicalement transforme  la vie et la longe  vite  des peuples de ces pays. J'analyse plus en profondeur les aspects positifs et ne  gatifs de l'expe  rience est-asiatique dans Development as Freedom, et je ne m'e  tendrai donc pas davantage ici sur ce sujet. Pour toutes sortes de raisons historiques, y compris l'importance donne Âe a Á l'e  ducation e  le  mentaire et aux soins de sante  de base, ainsi que la mise en úuvre a Á un stade pre  coce de re  formes agraires efficaces, une large participation e  conomique de la population a e  te  plus facile a Á re  aliser dans de nombreux pays d'Asie orientale et d'Asie du SudEst que, disons, au Bre  sil ou en Inde ou encore au Pakistan, ou  ation de possibilite  s de de  veloppeÁ la cre ment social a e  te  beaucoup plus lente, ce qui a fait  largisobstacle au de  veloppement e  conomique.h L'e sement de ces possibilite  s de de  veloppement social a facilite  un de  veloppement e  conomique cre  ateur d'emplois et a aussi favorise  la re  duction des taux de mortalite  et l'allongement de l'espe  rance de vie dans les e  conomies d'Asie orientale et d'Asie du SudEst. Le contraste avec d'autres pays a Á forte croissance, comme le Bre  sil, qui ont une croissance du PNB par habitant presque comparable, mais qui
De  veloppement sanitaire induit par la croissance à tre cela vaut-il la peine d'e Peut-e  tudier d'un peu plus pre Á s la relation entre la sante  et la survie, d'une part, et les niveaux de revenu par habitant, d'autre part, car la litte  rature pertinente contient parfois des à tent a conclusions qui pre Á confusion. On fait souvent remarquer que les taux de longe  vite  et de revenu par habitant ne concordent pas syste  matiquement. Ne  anmoins, si l'on fait une moyenne, alors un grand nombre d'indicateurs tire  s des comparaisons interÂne Âral revenus et espe pays montrent qu'en ge  rance de vie vont de pair. A partir de cette ge  ne  ralisation, à tre alle certains commentateurs sont peut-e  s un peu vite en besogne en de  clarant que le progre Ás e  conomique e  tait de  terminant dans l'ame  lioration de la sante  et l'accroissement de la longe  vite  . Il a à me e me  te  dit que l'on avait tort de s'inquie  ter au sujet de la divergence entre la hausse des revenus et les chances de survie car, en ge  ne  ral, on s'aperc Ë oit que la relation statistique entre les deux est tre Ás e  troite. Ce point de vue statistique est-il correct et correspond-il a Á la conclusion ge  ne  rale que l'on en tire ? L'argument relatif aux relations statistiques interpays, prises isole  ment, est tout a Á fait correct, mais nous devons e  tudier ces relations statistiques de manie Á re plus approfondie avant de pouvoir nous appuyer sur celles-ci avec la conviction qu'il faut conside  rer le revenu comme le de  terminant fondamental de la sante  et de la longe  vite  et rejeter la pertinence des arrangements sociaux (en allant audela Á de la richesse provenant du revenu). Il est inte  ressant, dans ce contexte, de mentionner certaines analyses statistiques qui ont re  cemment e  te  pre  sente  es par Sudhir Anand et Martin Ravallion.g En se basant sur les comparaisons interpays, ils concluent que l'espe  rance de vie est bien corre  le  e avec le produit national brut (PNB) par habitant, mais que cette relation est due essentiellement a Á l'impact du PNB sur 1) les revenus des pauvres en particulier et 2) les de  penses publiques et notamment celles relatives aux soins de sante  . En fait, Anand S, Ravallion M. Human development in poor countries: on the role of private incomes and public services, Journal of economic perspectives,1993, 7: 133-150. 20 g
h Sen A, Dre Á ze J. India: economic development and social opportunity. New Delhi, Oxford University Press, 1995.
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Sante  et de  veloppement ont aussi tout un passe  de graves ine  galite  s sociales, à mage et de carence de la sante de cho  publique, est saisissant. Les gains de longe  vite  dans ces autres e  conomies a Á forte croissance ont e  te  beaucoup plus lents. On est donc ici en pre  sence de deux contrastes inte  ressants et interde  pendants. Le premier est celui Á forte croissance, qui ont qui existe entre les  economies a particulie Á rement bien re  ussi a Á augmenter la dure  e et la qualite  de la vie (comme la Re  publique de Core  e) et celles qui n'ont pas remporte  de succe Á s comparable dans ces domaines (comme le Bre  sil). Le second contraste est celui qui existe entre les  economies qui ont Árement bien re Âussi a particulie Á augmenter la dure  e et la qualite  de la vie, et qui ont re  ussi a Á atteindre une forte croissance e  conomique (comme la Re  publique de Core  e), et celles qui n'ont pas re  ussi a Á atteindre une forte croissance e  conomique (comme Sri Lanka, la Chine d'avant la re  forme et l'Etat indien du Kerala). J'ai de  ja Á commente  le premier contraste (entre, disons, la Re  publique de Core  e et le Bre  sil), mais le second me  rite e  galement attention. Dans notre ouvrage, Hunger and public action, Jean Dre Á ze et moià me avons distingue me  entre deux manie Á res de re  duire rapidement la mortalite  que nous avons appele  es respectivement le processus « induit par la croissance » et le processus « s'appuyant sur l'aide ».i Le premier de ces processus passe par une croissance e  conomique rapide et son succe Á s de  pend de l'assise à tre large et e de la croissance, qui doit e  conomiquement diversifie  e (une forte orientation vers l'emploi y contribue), ainsi que de la manie Á re dont la prospe  rite  e  conomique accrue sera utilise  e pour de  velopper les services sociaux pertinents, y compris les soins de sante  , l'e  ducation et la se  curite  sociale. Par opposition au processus « induit par la croissance », le processus « s'appuyant sur l'aide sociale » ne passe pas par une croissance e  conomique rapide, mais par un programme bien conc Ë u d'aide sociale dans le domaine des soins de sante  , de l'e  ducation et autres services sociaux pertinents. On en trouve des exemples dans des pays tels que la Chine d'avant la re  forme, le Costa Rica, Sri Lanka ou l'Etat indien du Kerala, qui ont re  ussi a Á re  duire rapidement les taux de mortalite  et a Á ame  liorer les conditions de vie sans une forte croissance e  conomique. conside  rer le PNB par habitant et l'espe  rance de vie a Á la naissance dans six pays (Afrique du Sud, Bre  sil, Chine, Gabon, Namibie et Sri Lanka) et un grand Etat de 30 millions d'habitants, le Kerala (Inde). Malgre  des revenus tre Á s faibles, les habitants du Kerala, de la Chine ou de Sri Lanka ont une espe  rance de vie a Á la naissance conside  rablement plus e  leve  e que les populations beaucoup plus riches du Bre  sil, de l'Afrique du Sud et de la Namibie, sans parler du à me dans des sens Gabon. Cette ine  galite  va me oppose  s si l'on compare la Chine, le Kerala et à te Sri Lanka d'un co  , et l'Afrique du Sud, le Bre  sil, le Gabon et la Namibie de l'autre. Les e  carts dans l'espe  rance de vie e  tant lie Âs a Á diverses opportunite Âs sociales essentielles au de  veloppement (politiques e  pide  miologiques, soins de sante  , instruction, etc.), une conception axe  e sur le revenu ne permet pas, a Á elle seule, d'appre  hender dans sa globalite  le processus du de  veloppement.j Ces contrastes à tent une signification politique conside reve  rable et donnent toute son importance au processus « s'appuyant sur l'aide ».k Les habitants des pays pauvres, certes, sont continuellement de  savantage  s par de nombreux à t de multiples visages. handicaps ; l'adversite  reve Pourtant, quand il s'agit de sante  et de survie, rien à tre n'a une importance aussi imme peut-e  diate dans beaucoup de pays pauvres du monde aujourd'hui que l'insuffisance des services me  dicaux et des prestations de sante  . Dans son e  tude re  cente, Infections and  crit fort inequalities: the modern plagues,l Paul Farmer de bien la nature et l'e  tendue de ce manque ge  ne  ralise  de services biome  dicaux. Des maladies qu'il est tout a Á fait possible de soigner (telles que le chole  ra, le paludisme, etc.) ainsi que des pathologies plus proble  matiques (le syndrome d'immunode  ficience acquise (SIDA) et la tuberculose pharmacore  sistante, par exemple) sont affecte  es par cette pe  nurie. Mais, dans tous les cas, une re  elle volonte  publique de reme  dier a Á ces lacunes peut tout changer.
Economie et politique des soins de sante  D'aucuns s'interrogeront quant a Á la possibilite  de financer des processus « s'appuyant sur l'aide » dans les pays pauvres, des ressources e  tant e  videmment ne  cessaires pour de  velopper les services publics, y compris les services de sante  et l'e  ducation. Aucun comptable re  aliste ne saurait nier que des ressources Sen A. « From income inequality to economic inequality », confe  rence donne Âea Á la Southern Economic Association (publie  e dans le Southern Economic Journal, 1997, 64: 384-401) ; et « Mortality as an indicator of economic success and failure », premie Á re Confe  rence Innocenti a Á l'UNICEF, Florence, 1995 (publie  e dans l'Economic journal, 1998, 108: 1-25) k Easterlin RA et al. How beneficient is the market? A look at the modern history of mortality. Polycopie, University of Southern California, 1997. l Farmer P. Infections and inequalities: the modern plagues. Berkeley, CA, University of California Press, 1998. j
Allocations publiques, bas revenus et cou à ts relatifs Le processus « s'appuyant sur l'aide » n'est pas subordonne  a Á une augmentation spectaculaire du revenu re  el par habitant : il donne la priorite  a Á des prestations sociales (soins de sante  et e  ducation e  le  mentaire) qui re  duisent la mortalite  et ame  liorent la qualite  de la vie. Pour reprendre une comparaison dont j'ai de  ja Á parle  , nous pourrions, a Á titre d'exemple,
i Dre Á ze J, Sen A. Hunger and public action. Oxford, Clarendon Press, 1989 (voir en particulier le chapitre 10).
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
21
Re  flexion critique sont ne  cessaires, mais il faut aussi savoir mettre en balance les de  penses et les avantages attendus sur le plan humain. Ici, le ve  ritable ennemi n'est pas la prudence financie Á re. Ce contre quoi devrait pre  venir le conservatisme financier c'est en fait l'utilisation des à t social est loin deniers publics a Á des fins dont l'inte  re à tre e d'e  vident, par exemple les de  penses militaires massives dans de nombreux pays pauvres (souvent plusieurs fois supe  rieures aux de  penses publiques consacre  es a Á la sante  ou a Á l'e  ducation). Il est re  ve  lateur du monde fou dans lequel nous vivons Ãtre d'e que le me  decin, le maõ  cole ou l'infirmie Á re se sente davantage menace  par le conservatisme financier que ne le sont le ge  ne  ral ou un commandant de l'Arme  e de l'Air. C'est en exigeant des comptes sur les cou  s concurrentes à ts et les avantages de ces activite et non en s'en prenant a Á la prudence financie Á re que l'on parviendra a Á corriger cette anomalie. Cette question importante concerne e  galement deux e  le  ments essentiels de la vie sociale, a Á savoir la reconnaissance du principe de la participation et la ne  cessite  d'analyser scrupuleusement les arguments e  conomiques. Si les ressources vont syste  matiquement a Á l'arme  e aux de  pens de la sante  et de à tre qu'un de l'e  ducation, le reme Á de ne peut e  bat public e  claire  sur ces questions et, finalement, sur le à le que peut jouer l'opinion dans l'ame ro  lioration des conditions de vie et non dans l'efficacite  des à tre plus instruments de mort. Rien n'est peut-e important pour l'allocation de ressources en faveur des soins de sante  que l'instauration d'un de  bat public e  claire  et l'existence de rouages de  mocratiques pour mettre a Á profit les lec Ë ons tire  es d'une meilleure connaissance des choix que doivent faire les habitants de tous les pays. Le deuxie Á me point, c'est une analyse e  conomique minutieuse. Il importe en effet de voir que l'argument souvent avance  pour s'opposer a Á une concentration rapide des ressources sur les soins de sante  est de la fausse logique e  conomique. On prend souvent pre  texte du manque de ressources pour Ârer des investissements importants sur le plan diffe social jusqu'a Á ce que le pays soit devenu plus riche. Ou Á les pays pauvres vont-ils trouver les moyens de « financer » ces services ? Telle est la rhe  torique habituelle. Voila Á sans doute une bonne question, mais a Á laquelle on peut aussi donner une bonne re  ponse, qui re  side en grande partie dans l'e  conomie des cou à ts relatifs. La viabilite  de ce processus « s'appuyant sur l'aide » est lie  e au fait que les services sociaux pertinents (soins de sante  et enseignement de base,  de main notamment) sont des services a Á forte intensite d'úuvre, c'est-a Á -dire relativement peu cou à teux dans une e  conomie pauvre ou Á les salaires sont bas. Une e  conomie pauvre pourra avoir moins d'argent a Á de  penser pour les soins de sante  et l'enseignement, à te mais d'un autre co  elle aura e  galement besoin de à mes services, moins d'argent pour obtenir les me services qui seraient d'un cou  leve  à t beaucoup plus e dans des pays plus riches. Les prix et les cou à ts relatifs sont des parame Á tres importants pour de  terminer ce qui est a Á la porte  e d'un pays. A supposer qu'il existe 22
un engagement social suffisant, il est particulie Á rement important de prendre en compte la variabilite  des cou à ts relatifs dans le cas des services sociaux en matie Á re de sante  et d'enseignement.m
Une remarque pour conclure Quelles sont donc les conclusions que nous pouvons tirer de ces analyses e  le  mentaires ? Quelle relation y at-il entre sante  et de  veloppement ? Ce qu'il faut noter en premier lieu, c'est que l'ame  lioration de la sante  est consubstantielle au de  veloppement. Ceux qui se posent la question de savoir si une meilleure sante  est un bon « instrument » de de  veloppement ne  gligent à tre l'aspect le plus fondamental de la question, peut-e a Á savoir que sante  et de  veloppement sont indissociables ; il n'est pas ne  cessaire d'instrumentaliser la sante  pour e  tablir sa valeur, c'est-a Á -dire d'essayer de montrer qu'une bonne sante  peut e  galement contribuer a Á stimuler la croissance e  conomique. En deuxie Á me lieu et tout le reste e  tant acquis, sante  et prospe  rite  e  conomique ont tendance a Á se renforcer mutuellement. Une bonne sante  permet de gagner plus facilement sa vie et, lorsqu'on be  ne  ficie d'un revenu e  leve  , on se fait plus volontiers soigner, on se nourrit mieux et on peut choisir de mener une vie plus saine. En troisie Á me lieu, « tout le reste » n'est pas acquis et l'ame  lioration de la sante  peut be  ne  ficier de divers types d'action, notamment des politiques mene  es par les pouvoirs publics (par exemple la cre  ation d'un service d'e  pide  miologie et la mise en place d'un syste Á me de soins). S'il semble y avoir en ge  ne  ral une bonne corre  lation entre le progre Ás e  conomique et l'obtention d'un bon e  tat de sante  , certains facteurs tenant a Á la politique ge  ne  rale ont un effet ne  gatif. En effet, l'utilisation qui est faite des ressources supple  mentaires de  gage  es par la croissance e  conomique joue un à le de ro  terminant, en particulier le fait d'utiliser ou non ces ressources supple  mentaires pour de  velopper suffisamment les services publics et atte  nuer la pauvrete  . Promouvoir la sante  en s'appuyant sur la croissance va bien au-dela Á d'un simple accroissement du taux de croissance e  conomique. à me lorsqu'une e En quatrie Á me lieu, me  conomie est pauvre, on peut ame  liorer la sante  dans d'importantes proportions en utilisant les ressources disponibles d'une manie Á re qui soit socialement à mement important a productive. Il est extre Á cet e  gard d'examiner, d'un point de vue e  conomique, le cou Ãt relatif des traitements me  dicaux et de la distribution des soins de sante  . Etant donne  que les soins de sante  sont un processus a Á tre Á s forte intensite  de main d'úuvre, les e  conomies ou Á les salaires sont bas ont un avantage relatif a Á allouer davantage de ressources ± et en tout cas pas moins ± aux soins de sante Â.
m
Dre Á ze J, Sen A. Hunger and public action. Oxford, Clarendon Press, 1989. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Sante  et de  veloppement Enfin, le proble Á me de l'affectation sociale des à tre dissocie ressources e  conomiques ne peut e  du à le que peuvent jouer une politique de participation ro et un de  bat public e  claire  . Le conservatisme à tre le cauchemar du militariste et financier devrait e pas celui du me  decin, de l'instituteur ou de l'infirmie Á re. Si le me  decin, l'instituteur ou l'infirmie Á re pensent qu'ils ont plus a Á craindre des proble Á mes de ressources que les responsables militaires, c'est partiellement de notre faute a Á nous, le public, qui laissons les militaristes faire accepter ces priorite Âs extravagantes. Pour terminer, il n'y a rien de plus important qu'un de  bat public e  claire  et que l'action de tout un chacun pour faire changer les choses dans le sens d'une protection de notre existence et de nos liberte  s. Le public ne doit pas se conside  rer comme un simple patient, mais bien comme un acteur du changement. à tre Le prix a Á payer pour l'inaction et l'apathie, ce peut e la maladie et la mort. n
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
23