La vaccination en milieu urbain : problèmes et stratégies

La vaccination en milieu urbain: problemes et strategies* S.J. Atkinson1 & J. Cheyne2 Jusqu'ici les programmes de vaccination ont 6t6 principalement ax6s sur les r6gions rurales. Toutefois, le nombre des pauvres 6tant en augmentation dans les villes, le moment est venu de faire le point des activit6s de vaccination en milieu urbain. Le pr6sent article r6pond a deux questions: y a-t-il des raisons de se pr6occuper de la vaccination en milieu urbain et, si oui, le PEV doit-il simplement entreprendre davantage d'activit6s du mOme type qu'en milieu rural ou bien existe-t-il des problemes sp6cifiquement urbains qui n6cessitent des strat6gies particulieres? Les maladies 6vitables par la vaccination pr6sentent en milieu urbain des caract6ristiques particu- li6res qui n6cessitent l'administration de vaccins efficaces aux jeunes enfants, des taux de couverture cibles sup6rieurs et un effort particulier pour l'6radication nationale et mondiale de la poliomy6lite. Si le taux de couverture global est plus 61ev6 en milieu urbain qu'en milieu rural, les lacunes y sont mas- qu6es par le fait que les capitales sont mieux desservies que les autres zones urbaines et que dans les quartiers de taudis et les zones p6riurbaines les plus d6favoris6es la couverture est aussi mauvaise, sinon pire, que dans les campagnes. Les difficult6s d'acces aux services de vaccination, dues a la dis- tance ainsi qu'au cout des d6placements et a leur dur6e, sont parfois encore les principaux obstacles rencontr6s dans certains quartiers des villes. En milieu urbain, les strat6gies de mobilisation et de moti- vation devraient utiliser les m6dias, les r6seaux de lieux de travail et le bouche a oreille traditionnel. Le recours aux agents de sant6 communautaires a 6t6 couronn6 de succ6s dans certains contextes urbains. Sur le plan de la gestion, il s'agit d'int6grer les besoins des pauvres dans un plan de sant6 urbain coh6rent, de coordonner les actions des divers prestateurs de soins de sant6 et de d6finir claire- ment les responsabilit6s afin de faire face aux besoins des zones en voie d'urbanisation. Introduction Problemes et strategies du PEV en milieu urbain En raison du nombre croissant de pauvres dans les grandes villes des pays a faible revenu, nous avons rassemble les donnees du Programme elargi de vac- cination de l'OMS (PEV), de fagon a faire le point sur la vaccination en milieu urbain et a determiner si les problemes rencontres exigent des strategies spe- ciales pour les villes. Jusqu'ici, le PEV a surtout fait porter ses efforts sur les regions rurales, les activites de vaccination en milieu urbain 6tant determinees par une strategie * La version originale en anglais de cet article est parue dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 1994, 72(2): 183-194. 1 Lecturer, Urban Health Programme, Department of Public Health and Policy, London School of Hygiene and Tropical Medi- cine, Keppel Street, Londres WC1 E 7HT, Angleterre. Les demandes de tires a part doivent etre adressees a cet auteur. 2 Responsable de programme, Programme elargi de vaccina- tion, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse). Tire a part NO: 5483 essentiellement passive, basee sur la demande et la consommation des utilisateurs (1). Si une telle strate- gie a permis d'obtenir, dans la plupart des centres urbains, des taux de couverture egaux ou superieurs a ceux des regions rurales, les donnees globales de l'incidence des maladies et de la couverture vaccina- le en milieu urbain donnent une impression trompeu- se. La population urbaine est extremement variee et il existe des poches oiu la couverture est faible et l'incidence des maladies evitables par la vaccination elevee. Les capitales peuvent se differencier des autres centres urbains et presenter des caracteris- tiques propres, jusqu'ici peu explorees. En milieu urbain, les taux de transmission potentiels des mala- dies evitables par la vaccination sont bien plus eleves que dans les regions rurales, et les cas apparaissent 'a un age plus precoce et peuvent constituer des reser- voirs de maladie pour l'ensemble de la population. Les groupes de population le plus souvent sous- vaccines sont ceux des quartiers desherites, des squats illicites et des zones periurbaines nouvelles en expansion. Or, la densite de population y est elevee, la qualite de l'environnement mediocre et les ser- vices publics limites, y compris les services de soins de sante. Ainsi, ces poches de population sont 'a la fois sous-protegees contre les maladies evitables par Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1994, 72 (3): 327-339 © Organisation mondiale de la Sante 1994 327 S.J. Atkinson & J. Cheyne la vaccination et surexposees aux risques, ce qui en fait un groupe cible du PEV hautement prioritaire. Les strategies elaborees en milieu rural peuvent etre appliquees au milieu urbain, mais il convient de tenir egalement compte de cinq problemes specifi- quement urbains lorsque l'on met au point un pro- gramme de vaccination pour les villes. Premiere- ment, la population urbaine est en accroissement constant, d'oiu un alourdissement de la charge qui pese sur les services de sante existants dans les vieux quartiers defavorises et la necessite de creer de nou- veaux services dans les zones periurbaines en expan- sion. Deuxiemement, les services de sante publique des villes sont geres par des organes differents, par exemple le ministere de la sante ou le departement de la sante de la municipalite locale. Les regions urbaines sont egalement dotees de services de sante prives, sans but lucratif s'il s'agit d'organisations non gouvemementales (ONG) et a but lucratif dans le cas d'etablissements prives et de praticiens en cabinet prive. Des services de soins de sante pri- maires sont egalement en place a differents niveaux du systeme, et vont des postes de soins de sante pri- maires aux services de consultations extemes des hopitaux. Tous ces prestateurs de soins peuvent en principe dispenser des services de vaccination et il convient de les coordonner, pour eviter les doubles- emplois et garantir la qualite. Troisiemement, les planificateurs de soins de sante sont confrontes en ville a une foule de problemes, et ils peuvent n'attri- buer aux soins de sante de base, y compris la vacci- nation, destines aux personnes a risque, qu'un rang de priorite peu eleve. Quatriemement, meme lorsque la vaccination est prevue par les services de sante urbains, les administrateurs du PEV doivent definir les activites particulieres a entreprendre pour lutter contre la maladie dans les villes. Enfin, les utilisa- teurs potentiels des services de vaccination urbains risquent d'etre socialement plus heterogenes que les populations rurales et d'exiger, pour etre motives, des strategies a la fois differentes et plus variees. Les problemes clefs et les strategies d'action eventuelles sont resumes au tableau 1. Vaccination en milieu urbain Dans le present article, on s'est attache a repondre aux deux grandes questions suivantes: -Faut-il se preoccuper de la vaccination en milieu urbain? - En milieu urbain, faut-il simplement que le PEV entreprenne davantage d'activites du meme type qu'en milieu rural, ou bien existe-t-il des pro- blemes specifiquement urbains qui necessitent des strategies particulieres? Tableau 1: PEV urbain: probImes et strat6gles d'action Problemes Actions Accroissement d6mographique Tres rapide Renforcer les services existants par la formation, I'assurance de la qualite et l'organisation. En expansion Donner l'impulsion initiale pour la fourniture de soins de sante de base dans les nouvelles zones urbanisees au moyen d'equipes mobiles et de campagnes de vacci- nation. Integrer le PEV avec les services de soins aux enfants, tels que ceux de lutte contre la diarrhee et les infections respiratoires aigues. Les differents prestateurs Municipalite/Ministere de la Sante Praticiens priv6s/ONGa Reunir les prestateurs pour definir les r6les et responsabilites de chacun. Entrer en contact avec les asso- ciations professionnelles. Organiser des ateliers de formation. Fournir des vaccins et une chaine du froid en echange de renseigne- ments. Eventail des problemes de sante Prise en compte des Determiner les besoins d'information pauvres en priorite dans ruraux-urbains, inter-urbains et intra- la planification urbaine urbains pour definir et fixer les de la sante priorites en matiere de sante. Aider a decentraliser la planifi- cation des besoins et des solu- tions a apporter. Integration de la vaccina- Elaborer des methodes permettant tion dans les priorites de de recueillir et d'analyser l'informa- la sante tion sur place rapidement et dans des conditions economiques. Determiner et recueillir les informa- tions necessaires pour la promo- tion de la vaccination. Sensibiliser les dirigeants politiques aux problemes de la vaccination en milieu urbain. Definir les activites prioritaires pour la vaccination. Lutte contre la maladie Cibles en matiere de couverture Besoins d'information Eradication de la poliomyelite Utilisateurs urbains Perspectives Mobilisation/motivation Fixer des cibles plus elevees pour la couverture en milieu urbain, par exemple 85 a 90% pour le DTC/ VPO et la rougeole, et 100% pour la poliomyelite et l'AT2b Etablir des m6thodes de surveillan- ce systematique et ponctuelle. Examiner comment on pourrait aussi utiliser les principales mesures de lutte contre la poliomyelite pour appuyer d'autres activites du PEV, par exemple la surveillance et le recensement des cas. Definir les priorites pour la fourniture de services de sante aux consom- mateurs. Utiliser les medias pour promouvoir la vaccination. Assurer un suivi actif au moyen d'agents de sante communautaires. a ONG = organisations non gouvernementales. b DTCNPO = vaccin antidiphterique-antitetanique-anticoquelucheux/ vaccin antipoliomyelitique buvable; AT = anatoxine tetanique. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994328 La vaccination en milieu urbain La premiere de ces questions a ete d'abord subdivi- see en deux parties: - Les maladies 6vitables par la vaccination presen- tent-elles des caracteristiques diff6rentes en milieu urbain? - Y a-t-il des problemes de couverture particuliers au milieu urbain? Puis, on a essaye d'y repondre en rassemblant des renseignements concemant d'une part l'inciden- ce et les caracteristiques des maladies (donnees de base) et de l'autre, la couverture vaccinale et les occasions de vaccination manquees (resultats). Les donnees de base et les resultats ont ensuite ete analy- ses dans tous les cas oiu l'on en disposait pour com- parer entre eux les regions urbaines et rurales, la capitale et les autres centres urbains et les differents quartiers d'une meme grande ville. La seconde question a ete, a son tour, subdivisee en trois parties: Pourquoi certaines sections de la population urbaine ne sont-elles pas vaccinees? Quelles sont les sources de vaccination en milieu urbain? Y-a-t-il des problemes de gestion propres aux regions urbaines? Pour y repondre, on a rassemble des renseigne- ments sur les methodes et l'organisation des services de vaccination. Donnees de base Maladies du PEV en milieu urbain Les maladies ont-elles des caracteristiques diff6- rentes en milieu urbain? Diftfrences entre les milieux urbain et rural. La comparaison entre l'incidence en milieu urbain et cette incidence en milieu rural n'indique un risque particulier en milieu urbain que pour la rougeole. Cinq exemples de comparaison entre l'incidence de la rougeole en milieu urbain et son incidence en milieu rural montrent que la capitale presente l'une des incidences, tant absolues que relatives, les plus fortes. (Cote d'Ivoire, 1990; Madagascar, 1990; Niger, 1988-1991; Sri Lanka, 1990 et Tunisie, 1992). Les cinq comparaisons effectuees pour la poliomy6lite (fichiers par pays du PEV: Madagascar, 1990, Chine 1991, analyse de cas hospitalises a Madras (Inde) pendant 18 mois (24), enqu&e sur la poliomyelite et la claudication en Republique isla- mique d'Iran (25) et etude detaillee de cas survenus au cours d'une epidemie en Gambie (26)) n'ont reve- le aucune caracteristique particuliere, encore que les donnees relatives aux dernieres epidemies de polio- myelite en Amerique latine montrent que les zones urbaines defavorisees constituent le reservoir final de la maladie (donnees OMS/PEV). Selon les donnees de sept pays sur le tetanos neonatal (Algerie, 1991; C6te d'Ivoire, 1990; Tunisie, 1990 (29); Niger, 1988-1991; Republique arabe syrienne, 1988; Repu- blique islamique d'Iran, 1987 (30), 1990 et Mada- gascar, 1990) il n'y a qu'un seul cas (Antananarivo, Madagascar) oCu l'incidence de la maladie ait ete plus elevee dans une ville, mais la couverture antiteta- nique y etait aussi la plus faible. L'incidence plus forte du tetanos neonatal en milieu rural est associee aux accouchements 'a domicile sans aide qualifiee, habituellement moins nombreux en milieu urbain (2). Disparit6s intra-urbaines. On observe des disparites intra-urbaines marquees de l'incidence des maladies, analogues 'a celles qui ont ete constatees pour les taux de mortalite infantile (3). Les variations du risque et de la couverture vaccinale au sein d'une meme ville indiquent que les maladies evitables par la vaccination constituent encore une cause impor- tante de mortalite et de morbidite dans les couches defavorisees de la population. C'est ainsi que dans une zone peri-urbaine d'Afrique du Sud, oCu la cou- verture vaccinale antirougeoleuse etait aussi bonne que dans les quartiers proprement urbains, on a observe un pourcentage nettement plus eleve d'en- fants ayant des antecedents de rougeole que dans les populations urbaines ou rurales (4), et lors d'une flambee de rougeole survenue a Kampala, la plupart des cas etaient situes dans deux quartiers de la ville seulement (5). Une flambee de poliomyelite, survenue recem- ment en Chine malgre des taux de couverture eleves, a montre que certaines zones avaient echappe non seulement 'a la vaccination, mais aussi aux methodes d'evaluation. A Ibadan (Nigeria), l'incidence des cas de poliomyelite sur une periode de 15 ans a ete beau- coup plus elevee dans le centre-ville, oCu les condi- tions d'hygiCene sont mauvaises, qu'a la peripherie, ou elles sont meilleures (6). A Bombay, en 1988 l'incidence de la poliomyelite etait de 6 pour 100 000 dans l'ensemble de la ville contre 11 pour 100 000 dans les quartiers defavorises. Si le tetanos neonatal est davantage associe aux regions rurales, il subsiste des poches de cas urbains. Des cas survenus 'a Libreville (Gabon) provenaient d'un campement d'immigrants clandestins, peu enclins a s'inscrire auprCes des services de sante offi- ciels, qui etait situe en bordure de la ville. Des cas recenses a Kinshasa provenaient de deux zones geo- graphiques: un nouveau district situe 'a la peripherie de la ville, et depourvu de services de sante dont les habitants, arrives recemment, ne vont pas dans le centre-ville et une zone industrialisee, oCu les em- WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 329 S.J. Atkinson & J. Cheyne ployeurs foumissent gratuitement des services de sante qui comprennent les soins prenatals, mais pas la vaccination par l'anatoxine tetanique (donnees OMS/PEV). Environnement urbain En ville, la transmission des maladies est manifeste- ment liee aux mauvaises conditions d'hygiene et a la promiscuite. En milieu urbain, la rougeole touche une plus forte proportion de jeunes enfants, et pro- voque chez eux une mortalite plus elevee, qu'en milieu rural, d'oiu la necessite d'y administrer un vaccin efficace a ces enfants (7-11). Dans les villes nigerianes, l'age des personnes atteintes de polio- myelite est plus eleve dans les quartiers aises (6). De meme, a Bombay, la vaccination a entraine une aug- mentation de l'age des enfants malades (12). Ce phe- nomene est du a l'intensite de l'exposition en milieu urbain surpeupld, ainsi qu'en temoigne l'association positive entre la densite de la population et la propor- tion de cas de rougeole chez les moins de 8 mois (9). Dans les villes, les programmes de vaccination influent notablement sur la mortalite non seulement en limitant le nombre de cas, mais aussi en reduisant la concentration des cas dans un meame foyer et la gravite de la maladie (P. Aaby et al., resultats non publies, 1984 et 12-14). L'incidence par age des cas dans les populations vaccinees presente deux pics le premier au-dessous de 2 ans et le second entre 5 et 7 ans (11). Le pic entre 5 et 7 ans indique qu'il faut vacciner les enfants ayant precedemment echappe 'a la vaccination afin d'eviter une accumulation de sujets sensibles qui pourrait entrainer une dissemina- tion fulgurante de la maladie. Malgre le lancement de programmes de vaccination en milieu urbain et la couverture de plus de 50 'a 60% qui a ete obtenue, la rougeole reste l'une des principales causes de morta- lite infantile en ville, meame avec une couverture de 85% (8, 10, 15-17). L'age critique pour la vaccina- tion antirougeoleuse, c'est-'a-dire celui oii la protec- tion due aux anticorps matemnels diminue et oiu la sensibilite apparait chez l'enfant, se situe dans des limites dtroites en milieu urbain (donnees OMS/ PEV) et si l'age auquel l'infection est contractee diminue dans les villes cela signifie que meame avec une couverture des moins de 12 mois de 100%, on ne reussira pas 'a eliminer la maladie (18). 11 faut donc en milieu urbain un taux de couverture bien plus eleve qu'en milieu rural pour obtenir des dimi- nutions d'incidence comparables. Les sources d'infection montrent, ce qui n'est pas surprenant, l'importance des contacts familiaux pour les jeunes enfants de 6 a 23 mois et celle des contacts avec les enfants du voisinage et le centre de sante pour les enfants plus ages (14). Que le centre de santd puisse etre une source d'infection oblige a convaincre les agents de sante de l'absence d'effets secondaires inacceptables lors de la vaccination des enfants malades, qui doit donc etre pratiquee (17, 19). Les caracteristiques urbaines de la maladie sont le reflet de facteurs climatiques saisonniers, encore que l'on puisse les attenuer en augmentant la couver- ture vaccinale, et il serait peut-etre plus efficace de s'efforcer de vacciner plutot pendant la periode de l'annee oju le nombre de cas est faible (20). Des effets saisonniers analogues ont ete observes dans l'incidence de la poliomyelite (12). Les caracteris- tiques saisonnieres de l'incidence de la rougeole a Yaounde (Cameroun) sont liees non seulement au climat mais egalement 'a des migrations saisonnieres entre la capitale et le reste du pays (15). On ne trouve dans aucune etude de comparaison entre la capitale et les autres centres urbains. La pre- miere peut beneficier d'une couverture plus etendue et de services curatifs de meilleure qualite, mais elle presente l'inconvenient d'avoir la population la plus importante et la plus dense et donc le taux de trans- mission potentiel le plus elevd. Resultats: couverture en milieu urbain Y a-t-il des problemes de couverture en milieu urbain?a Differences entre les milieux rural et urbain On a etabli des comparaisons entre les chiffres moyens de la couverture rurale et urbaine ou urbaine et nationale dans 56 paysb, qui sont resumees au tableau 2. Dans les cas oui les chiffres globaux urbains et ruraux different, la couverture des enfants est plus souvent meilleure en milieu urbain. En revanche, la couverture des femmes par l'anatoxine tdtanique est presque aussi souvent meilleure en milieu rural ou 'a l'echelle nationale qu'en milieu urbain. Toutefois, les methodes d'evaluation peuvent faire sous-estimer la couverture en milieu urbain car les enquetes mesurent les doses administrees au a Aux fins des comparaisons, on a considere comme significati- ve une difference d'au moins 10%, en se basant sur la precision estim6e de la methode d'enquete OMS/PEV (voir reference 21). b Les sources de donnees ont surtout e des sondages par grappes effectu6s suivant la m6thode OMS/PEV 6tablie. Quelques chiffres ont ete tires de rapports nationaux prepar6s pour des reunions d'administrateurs r6gionaux: la m6thode de determination n'etait pas precis6e et ces chiffres peuvent corres- pondre a des donnees cliniques ou a des resultats d'enquetes. En Amerique latine, un certain nombre d'enquetes demogra- phiques et sanitaires ont indique la couverture du PEV en disso- ciant les milieux urbain et rural. 330 WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 La vaccination en milieu urbain Tableau 2: Rapport entre les donn6es globales de la couverture vaccinale urbaine et rurale, ou nationale, communlqu4es par 56 paysa Nombre de pays ayant une couverture: Antig6neb Urbaine>ruralec Rurale>urbainec Identique BCG 18 5 29 DTC3 26 6 25 VPO3 21 6 28 Rougeole 24 9 32 Tetanos 20 13 14 a Tous les pays n'avaient pas de donnees pour tous les anti- gbnes et certains ont communique plusieurs comparaisons entre les couvertures urbaine et rurale, ou nationale. b DTC = vaccin antidiphterique-antitetanique-anticoquelucheux; VPO = vaccin antipoliomyelitique buvable. c Les comparaisons portent sur les chiffres de la couverture rurale ou nationale mais les enqu6tes nationales sur la couvertu- re concernent essentiellement des sites ruraux. cours de la grossesse en cours, quels que soient les besoins. Les cohortes de jeunes femmes qui ont et6 vaccinees dans l'enfance sont maintenant en age de procreer et n'ont besoin que d'un rappel, et les femmes vaccinees au cours de grossesses prece- dentes n'ont elles aussi besoin que d'un rappel. Etant donne en outre que les cartes de vaccination sont plus frequemment perdues en ville qu'a la campagne (ainsi qu'en tdmoignent les differences observees entre les taux de couverture etablis 'a partir des cartes et ceux obtenus en interrogeant les gens), les femmes qui n'ont besoin que de rappels sont probablement enregistrees comme n'etant pas entiierement vacci- nees en region urbaine (donnees OMS). Dans sept etudes on a compare les occasions de vaccination manquees dans les services de sante ruraux et urbains. Dans quatre cas, ces occasions manquees etaient plus nombreuses en milieu rural, et dans les trois autres cas oCu c'etait l'inverse, toutes ces occasions sauf une concernaient le tdtanos. C'est principalement lorsque des enfants sont amenes dans les services de sante, surtout les hopitaux, pour des soins curatifs,c que des occasions de vaccination sont manquees en ville. Aucune etude n'a evalue les occasions manquees lors de visites dans des services prives ou organises par des ONG, souvent trCes acces- sibles et largement utilises en milieu urbain. Difftrences interurbaines On a releve dans 18 pays des donnees comparant la couverture de la capitale 'a celle des autres grandes c Hutchins S. et al. Occasions manquees de vaccination: ana- lyse d'etudes effectu6es dans des pays en d6veloppement et des pays industrialises. Document OMS non publie WHO/EPI/ GEN/92.8, 1993. villes ou petits centres urbains; celles-ci sont resu- mees au tableau 3. Aucune tendance n'est apparue en ce qui conceme les femmes enceintes, mais la cou- verture vaccinale des enfants est souvent meilleure dans la capitale que dans les autres centres urbains. Differences intra-urbaines On a rarement analyse les differences de couverture vaccinale au sein d'une meme ville. Seuls trois exemples ont et6 releves dans les dossiers OMS/PEV (tableau 4). A Dhaka, on a enquete dans les quartiers defavorises que l'on a ensuite compares a l'ensemble de la municipalit6 de Dhaka. La couverture vaccinale dans ces quartiers d6favorises etait tres inferieure pour tous les vaccins, et comparable aux taux de couverture les plus faibles des zones rurales. Six enqutes ont et6 menees a Bamako et a Bangkok, mais sans que le niveau socio-economique des quar- tiers sondes soit precise; on a cependant releve toute une serie de taux de couverture. A Bangkok, les taux de couverture les moins bons sont plus faibles que les taux les plus bas des douze regions rurales analy- sees, alors qu'a Bamako les taux de couverture les plus faibles sont comparables a ceux de la couverture rurale. On observe donc que, si les chiffres globaux de la couverture sont meilleurs en ville qu'a la cam- pagne, il existe dans les grandes villes des quartiers ou ce taux de couverture est tout aussi mauvais, sinon pire, qu'a la campagne. Les etudes publiees font etat d'une couverture peri-urbaine pour la troisiCeme dose de DTC (DTC3) aussi faible qu'en milieu rural, mais analogue, selon une 'tude effectuee en Afrique du Sud (4) a la cou- verture anti-rougeoleuse en milieu urbain, laquelle est superieure, alors qu'une autre etude donne une couverture peri-urbaine inferieure aux chiffres de la couverture tant urbaine que rurale pour tous les vac- cins (22). A Cape Town, les enfants des travailleurs Tableau 3: Rapport entre les donn6es de la couverture dans la capitale et les autres villes communiqu6es par 18 paysa Nombre de pays ayant une couverture: Antigeneb Capitale>autres Autres>capitale Identique BCG 6 3 11 DTC3 8 2 11 VP03 8 2 10 Rougeole 6 2 14 Tetanos 5 4 7 a Tous les pays n'avaient pas de donnees pour tous les anti- genes et certains ont communique plusieurs comparaisons entre les couvertures urbaine et rurale, ou nationale. b DTC = vaccin antidiphterique-antitetanique-anticoquelucheux; VPO = vaccin antipoliomyelitique buvable. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 331 S.J. Atkinson & J. Cheyne Tableau 4: Couverture vaccinale intra-urbaine dans certalnes grandes villes Ville, date et Ages Pourcentage de couverturea source Lieu (annees) BCG DTC3 VPO3 Rougeole AT Bamako, 1991, Commune I 12-23 91 55 55 47 enquete 11 91 66 66 50 III 91 64 64 59 IV 91 60 60 52 V 89 47 47 39 VI 88 49 49 47 Zones rurales 64-90 31-64 31-64 22-56 Bangkok, 1990, 1 12-23 100 96 96 82 66 enqu6te 2 100 98 98 87 62 3 100 96 96 84 70 4 100 91 91 80 60 5 100 92 92 71 67 6 99 85 85 74 71 Zones rurales 91-99 79-95 78-95 70-89 64-78 Dhaka, 1990, Commune 85 83 83 72 78 enquete Quartiers d6favoris6s 12-23 73 60 60 55 52 Ensemble du pays 100 77 77 64 a DTC = vaccin antidipht6rique-antit6tanique-anticoquelucheux; VPO = vaccin antipoliomydlitique buvable; AT = anatoxine t6tanique. migrants ont plus de chances d'etre vaccines s'ils sont nes dans la ville (23). A Kampala, les enquetes entreprises a la suite d'une epidemie de rougeole sur- venue en depit d'un taux de couverture notifie de 71%, ont montre des variations entre hopitaux et ser- vices mobiles tant pour la couverture que pour l'effi- cacite des vaccins (5). Aper,u d'ensemble Meme si la couverture est meilleure dans l'ensemble en milieu urbain, il devrait etre relativement facile de l'ameliorer encore, car on susciterait d'autres occa- sions de vaccination en coordonnant les services pre- ventifs et curatifs offerts dans un etablissement de sante donne. En outre, des etablissements prives sont couramment utilises en ville pour les soins curatifs, mais on n'a pas encore examine dans quelle mesure ils peuvent y integrer des activites de vaccination. Les etudes en milieu urbain portent souvent unique- ment sur la capitale, qui a le plus souvent une meilleure couverture que les autres centres urbains, et oiu se trouvent en general les meilleurs services de sante et les couches les plus riches de la population du pays, alors que bien souvent, les couches defavo- risees n'apparaissent pas dans les statistiques offi- cielles. Il est frequent en outre que l'administration municipale de la capitale soit politiquement puissan- te et relativement riche par rapport a celles des villes de province. Les nettes differences relevees au sein d'une meme ville constituent le resultat le plus important, mais les donnees sont peu nombreuses, de sorte que l'utilisation de donnees globales pose un probleme majeur. La methode de sondage par grappes de 30 preconisee par le PEV a ete employee pour -valuer la couverture urbaine, mais elle base l'estimation sur un echantillon aleatoire alors que la distribution des sujets non vaccines n'est manifestement pas aleatoi- re. Pour evaluer la couverture en milieu urbain, il faut faire appel 'a plusieurs approches qui tiennent compte des differences interurbaines (entre la capita- le et les autres villes) et soient en meme temps assez sensibles pour permettre d'enregistrer les differences intra-urbaines. Facteurs qui influent sur les activites du PEV en zone urbaine Pour pouvoir augmenter le nombre de vaccinations et la couverture vaccinale, il faut connaitre les fac- teurs qui determinent l'utilisation des services de vaccination. Il importe aussi de savoir quelles sont les sources auxquelles on fait appel en ville pour la vaccination afin de planifier et coordonner des ser- vices de sante urbains souvent fragmentes. Seront enfin evoquees les questions d'urbanisme qui peu- vent influer sur les programmes de vaccination. Pourquoi certaines sections de la population ne sont-elles pas vaccinees? Les aspects techniques de l'approvisionnement, de l'efficacite des vaccins et de la chaine du froid sont WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994332 La vaccination en milieu urbain les memes en milieu urbain qu'en milieu rural, tout comme certaines causes de non-vaccination: par exem- ple, le fait que l'on ne vaccine pas un enfant malade, la crainte des effets secondaires et la reticence a ouvrir un nouveau flacon pour un seul enfant. Le simple bon sens suggere que les conditions materielles d'acces aux services de sante ne sont pas le principal probleme rencontre en ville et qu'il y a d'autres raisons 'a leur non-utilisation (24). Dans les villes, la distance jusqu'au centre de sante le plus proche est, en moyenne, moins grande qu'a la cam- pagne et l'information joue un role relativement plus important dans son utilisation (Algerie, 1992; Came- roun, 1990; Tchad, 1990). Par ailleurs, dans le town- ship d'Alexandra, en Afrique du Sud, les personnes les moins susceptibles d'etre vaccinees sont les squatters et les habitants des quartiers eloignes du centre (25). Par consequent, meame si l'information et la motivation semblent etre les facteurs cles de la couverture en milieu urbain, la distance demeure un element decisif dans les quartiers mal desservis. L'interaction sociale en milieu urbain est sou- vent diff6rente de celle qui est possible en milieu rural; en effet, les villes ne disposent pas de lieu de reunion commun a tous les habitants, les groupes familiaux y sont plus reduits et davantage de femmes travaillent loin de chez elles, tous facteurs qui font que l'information en matiare de sante et de services de sante circule moins bien. Trois etudes (Togo, 1989; Tunisie, 1991 et Inde 1992) sur l'importance relative des differentes sources de l'information concemant plus specifiquement la vaccination souli- gnent le role des contacts personnels, qu'ils aient lieu par l'intermediaire du centre de sante, d'un agent de sante communautaire, d'un dirigeant local, d'un voi- sin ou d'un parent. Le recours aux medias est mani- festement plus important en ville qu'a la campagne, ainsi que l'ont indique les Tunisiens interroges qui le considerent comme le meilleur moyen de faire passer un message. En Tunisie, la connaissance des mala- dies et des calendriers vaccinaux est meilleure dans les populations urbaines mais plus de 97% des per- sonnes interrogees tant en ville qu'a la campagne etaient convaincues que la vaccination protege contre la maladie. Le principe de la vaccination semble donc bien accepte; le probleme serait plut6t celui de la motivation, pour retourner regulierement faire vacciner l'enfant, et de la connaissance des dates de vaccination. Un resultat analogue a e rapporte en Inde, oiu le faible nombre de vaccinations est associe a l'ignorance du nombre de doses et non a la mecon- naissance des vaccins en general (26). Toutefois, ces etudes presentent un defaut de conception majeur: elles ne font pas clairement apparaltre le rapport de cause a effet entre le degre de connaissance et 1'etat vaccinal. II est important de faire la distinction entre acceptabilite, connaissance particuliere et motivation puisque la connaissance n'entraine pas automatique- ment une augmentation des vaccinations. Seules 57% des meres zambiennes savaient que la vaccination antipoliomyelitique se fait en trois fois, et pourtant la couverture est de 90%, et moins de la moitie des femmes interrogees savaient pourquoi on administre l'anatoxine tetanique, ce qui n'empeche pas la cou- verture d'atteindre 68%. La connaissance precise des dates de vaccination n'est pas forcement necessaire si celle-ci est acceptee et si les agents de sante moti- vent regulierement les gens et verifient l'etat vacci- nal des enfants qu'on leur amene dans les dispen- saires pour recevoir des soins curatifs. Toutefois, l'organisation d'un suivi peut se reveler difficile dans les zones urbaines a population tres mobile oCu les gens ne se connaissent pas bien (donnees OMS/PEV). En Republique islamique d'Iran, a Conakry (Gui- nee) et au Mozambique, on a fait des etudes qui dis- tinguent la vaccination initiale des suivantes (1, 27, 28). La sensibilisation des meres au probleme peut influer sur la vaccination initiale d'un enfant, mais les suivantes dependent de leur experience, positive ou non, des services de sante (27) et de leur organisation (1, 28). Celles qui vont dans des dispensaires oiu l'on vaccine au moins trois jours par semaine feront plus vraisemblablement vacciner leurs enfants. Les meres preferent les centres de sant6 qui dispensent egale- ment des soins curatifs aux equipes mobiles qui ne font que vacciner, de sorte qu'il faudrait peut-etre diminuer les ressources des equipes mobiles et renfor- cer les installations permanentes (28). Parmi les obstacles a l'utilisation des services de sante figurent non seulement la distance et l'organi- sation, mais egalement les difficultes d'ordre econo- mique et social. En Sierra Leone, par exemple, si la distance est l'obstacle le plus important dans les zones rurales, les meres des centres urbains se plai- gnent le plus souvent d'etre trop occupees pour aller faire vacciner leurs enfants. La chute marquee de la couverture entre la seconde et la troisiame dose de DTC/VPO dans les zones periurbaines d'Afrique du Sud s'explique non par une absence de motivation ou par des difficultes d'acces, mais par un facteur particulier touchant les enfants entre 5 et 8 mois, probablement la reprise du travail par leur mere (22). A Conakry, les meres qui travaillent loin de chez elles font partie des familles considerees comme dif- ficiles a atteindre (27). Une etude effectuee a Port Moresby, (Papoua- sie-Nouvelle-Guinee) signale la mauvaise qualite des relations entre les agents de sante et les meres, et met l'accent sur l'importance des questions d'ordre social pour les groupes urbains marginalises (29). A Cona- WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 333 S.J. Atkinson & J. Cheyne kry, les familles oCu la mCere ne parle pas francais font partie de celles que l'on consid'ere comme difficiles a atteindre (Guinde) (27). Toutefois, aucune etude ne s'est penchee sur la qualite des services de vaccina- tion consideree d'aprCes le comportement des agents de sante et l'organisation des services et il est peut- etre encore plus dommage qu'aucune evaluation des services de sante n'ait ete faite du point de vue de l'utilisateur. Quelles sont les sources de vaccination dans les zones urbaines? Sept etudes permettent d'etablir la liste des sources de vaccination dans les populations urbaines et rurales (Republique islamique d'Iran, 1991; Nigeria, 1991; Sierra Leone, 1988; Oman, 1992; Tunisie, 1991; Inde, 1992; Philippines, 1992). En milieu urbain, ce sont les centres de sante permanents ou des hopitaux qui effectuent la grande majoritd des vaccinations, et la proportion de la couverture assu- ree par les services peripheriques et mobiles y est plus faible que dans les zones rurales. Toutefois, si les services mobiles y font peu de vaccinations, ils sont consideres comme indispensables car ils per- mettent d'atteindre les populations peri-urbaines vivant loin des structures permanentes. L'autre grande difference entre la ville et la campagne tient a la participation du secteur prive, importante en milieu urbain et negligeable dans la plupart des regions rurales. Le secteur prive a prati- que 18% des vaccinations de l'Etat de Lagos, 11% de celles de Freetown, 7% dans les villes tuni- siennes, et 6% a Manille. Les chiffres les plus eleves ont ete enregistres a Teheran et en Inde, oCu ils ont ete respectivement de 25% et de 30 'a 45%. A Tehh- ran, la couverture de population etudiee etait plus elevee que dans les autres centres urbains, ce qui a ete attribue 'a l'action des praticiens prives. La contribution reelle du secteur liberal est probable- ment plus grande qu'on ne le pense, car c'est seule- ment depuis peu que l'on s'interesse au role du sec- teur prive dans ce domaine. Dans l'Etat de Lagos, au Nigeria, la contribution du secteur prive a la vaccina- tion est actuellement estimee a environ 40% (REACH, Nigeria, resultats non publies, 1993). Un certain nombre de pays, dont le Nigeria et l'Inde, s'inquiCetent de l'absence dans le secteur privd d'un controle de la qualite, que celui-ci soit exerce par le gouvemement ou qu'il resulte d'une autoreglementa- tion. Les praticiens prives ne foumissent aucune donnee sur la couverture ni sur les cas de maladie. Y a-t-ll des problMmes de gestion particuliers aux regions urbaines? Trois probl'emes de gestion auxquels se heurte le PEV sont propres aux regions urbaines: la definition du role et des responsabilites respectifs du ministere de la sante et des services de sante communaux; la coordination entre les differents organismes presta- teurs de services; et la place accordde a la vaccina- tion dans la liste des priorites de la sante urbaine. Le PEV, destine jusqu'ici aux regions rurales, est base au ministCere de la sante. Dans la capitale, la gestion des services urbains rel'eve souvent de l'auto- rite municipale, dont la relation avec le ministCere de la sante varie selon le pays. I1 y a un risque de confu- sion, par exemple, lorsque la municipalite et le ministCere dispensent des services de sante dans la ville sans que l'on sache clairement a qui incombe la responsabilite de la coordination. En outre, des sys- tCemes de sante parall'eles necessitent le doublement de la structure hierarchique, de sorte que les hauts res- ponsables de la sante urbaine sont souvent charges de superviser et controler des services de sante trCes divers, ce qui est excessif pour une meme personne et inefficace pour l'ensemble du systCeme. Les deux etudes suivantes illustrent les probl'emes que peut engendrer une division de la gestion. A Bombay, des services supplementaires sont prevus pour les quar- tiers defavorises a haut risque, mais il existe egale- ment des "zones intermediaires", nouveaux quartiers defavorises situes en dehors des limites de la zone d'action des etablissements de sante de l'Etat et donc, insuffisamment desservis. De meme en Chine, des zones situees a la peripherie des villes sont expo- sees a un risque particulierement eleve d'epidemie de poliomyelite (donnees OMS/PEV). Ainsi, la tendance des services a moins bien des- servir les zones peri-urbaines et les quartiers defavo- rises resulte non seulement de la date relativement recente de l'implantation de ces zones, mais aussi du fait que l'on ne sait pas vraiment comment sont reparties les responsabilites. Comme la transmission des maladies ignore les limites etablies par l'homme, il faut que les activites du PEV soient coordonnees plus etroitement entre les services municipaux et peri-urbains et ceux des districts adjacents et execu- tees efficacement d'une circonscription a l'autre, grace a un echange regulier de renseignements et a la conclusion d'accords reciproques sur la vaccination systematique et la lutte contre les epidemies. Les zones urbaines sont desservies par tout un eventail de prestateurs: ministCere, municipalite, ONG sans but lucratif, et etablissements et praticiens pri- ves. On a souvent dit que les services de sante urbains etaient fragmentes et devaient etre coordon- nes pour pouvoir planifier une strategie destinee a garantir une repartition equitable des services, l'assu- rance de la qualite des services, et la mise en place d'un systCeme de surveillance des maladies a l'echelle de la ville. Les inconvenients de ces differences dans la qualite des prestations sont manifestes a Sao Paulo WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994334 La vaccination en milieu urbain out les variations de l'aptitude des divers centres a assurer la vaccination se traduisent par des in6galit6s dans la couverture vaccinale (30). Les aspects tech- niques de la vaccination sont bien definis et peuvent etre assez facilement evalues. Beaucoup moins cou- rante est l'evaluation des services de sante du point de vue de l'utilisateur, en fonction notamment de sa propre perception du risque, de ses motivations et de ses reactions positives ou negatives a l'egard du ser- vice propose. Le PEV execute egalement un pro- gramme de formation tres au point auquel les presta- teurs du secteur prive peuvent participer apres la conclusion d'un accord.d Le controle exerce par l'Etat sur les activites des praticiens privds varie selon les pays. Certains reglementent strictement la pratique de la medecine libdrale, comme Oman oCu un medecin ne peut recevoir l'autorisation de vacci- ner qu'aprCes inspection des installations de la chaine du froid (donnees OMS/PEV). Pour les systCemes urbains d'information sanitai- re, l'integration dans la surveillance et la planifica- tion des donnees en provenance de la pratique libera- le est un objectif important. En donnant aux praticiens prives des vaccins, des seringues et des refrigerateurs en echange de donnees sur le nombre de doses administrees et d'episodes morbides enre- gistres, on a obtenu de bons resultats dans un certain nombre de pays, et il est propose de le faire au Ban- gladesh, a Bombay, au Nigeria et en Republique- Unie de Tanzanie. Les praticiens prives font souvent partie d'associations professionnelles dont on peut chercher a acquerir le soutien, par exemple la Societe pediatrique des Philippines, qui a exprime son d'sir de travailler avec les pouvoirs publics. Les urbanistes sont confrontes a de nombreuses autres priorites qui sont en concurrence pour un financement au moyen de fonds limites, ce qui peut influer sur l'impact du PEV. Les auteurs d'une ana- lyse sur la vaccination aux Philippines concluent que si, en zone rurale, l'insuffisance de la couverture est due 'a la penurie de sages-femmes, a la difficulte des deplacements et aux atteintes a l'ordre public, en ville elle reflCete le faible rang de priorite attribue a la vaccination par les autorites locales qui lui mesurent leurs ressources et leur soutien; ainsi se sont creees des poches de faible couverture, notamment dans les secteurs urbains les plus demunis. Le manque de res- sources se traduit par un mauvais entretien des bati- ments et par une dotation en personnel sans commu- ne mesure avec la densite de la population dans certains quartiers. d Programme elargi de vaccination. Fascicules de formation, dont plusieurs existent en francais. Documents OMS non publies (1991). La vaccination n'est pas la seule priorite, meme pour promouvoir la sante infantile et reduire la mor- talite. Chez les plus defavorises, les principales causes de mortalite infantile sont la diarrhee et la pneumonie, qui necessitent des soins curatifs et des stratdgies de promotion de la sante visant a susciter un comportement preventif et des reactions appro- priees (donnees OMS). L'importante question de l'assainissement dans les zones urbaines est etroite- ment associee a ces problemes et 'a la sante des autres groupes d'age. Les tendances epidemiolo- giques du milieu urbain obligent a allouer des res- sources a 1'education sanitaire et a la prise en charge des malades chroniques. A mesure que les taux glo- baux de couverture vaccinale s'ameliorent dans les villes, les planificateurs risquent d'ignorer les poches de maladies infantiles qui subsistent dans les couches defavorisees et politiquement impuissantes. Les besoins sanitaires des pauvres en milieu urbain ont tendance a etre negliges, et ce pour trois raisons. Pre- mierement, on eprouve souvent une certaine reticen- ce ai dispenser des services a des etablissements illi- cites, ce qui revient en fait a leur conferer une certaine legalite. Deuxiemement, le chevauchement des attributions du ministere de la sante et de I'admi- nistration municipale empeche de savoir clairement a qui incombe la responsabilite des etablissements illi- cites ou nouveaux. Troisiemement, les pressions politiques que peuvent exercer des groupes de popu- lation pauvres, non assujettis a l'impot, pour obtenir des services de base sont negligeables par rapport a celles d'autres groupes urbains. Les strategies du PEV doivent donc defendre l'equite, tout en appor- tant un soutien technique. Elles doivent notamment viser a ameliorer l'acces des enfants qui contractent des infections aux services curatifs de base et a mettre a la disposition des femmes defavorisees des villes, dans le cadre de la prevention secondaire du tdtanos neonatal, des etablissements oiu elles puissent accoucher dans de bonnes conditions. Vers une strategie urbaine Vaccination urbaine et soins de sante primaires integres L'utilisation accrue de centres permanents de vacci- nation, la preference qui se manifeste pour des ser- vices de soins a la fois preventifs et curatifs et la possibilite que l'on a d'augmenter la couverture par une meilleure organisation des installations sani- taires, en multipliant les occasions de vaccination, donnent a penser qu'en milieu urbain la principale strategie doit etre le renforcement de la vaccination systematique dans tous les etablissements de soins de sante utilises par la population. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 335 S.J. Atkinson & J. Cheyne Bon nombre d'experiences menees en milieu rural peuvent etre appliqu6es en milieu urbain. Des services de sante du type "supermarche" oiu l'on peut toujours se faire vacciner et oiu l'on verifie automati- quement l'etat vaccinal des enfants venus pour des soins curatifs, a leur arrivee ou apres le traitement pour ensuite les vacciner, ont et6 mis en place, par exemple, au Mozambique, au Nigeria et au Zimbab- we, et donnent de bons resultats, tant dans les villes qu'en milieu rural (31, 32). Une strategie efficace propre aux zones rurales qui a ete appliquee dans des zones urbaines du Bangladesh, de certaines parties du Bresil et du Nepal consiste a faire appel aux agents de sante communautaires, qui sont charges de suivre les familles et de les encourager a aller aux seances de vaccinations et autres soins de sante de base. Au sein du PEV, la formation des personnels de sante aux aspects techniques et a la definition des problemes rencontres avec les strategies actuelles, est bien au point et peut etre transposee en milieu urbain. Pour la prestation des soins de sante primaires, il faut aussi prevoir en ville des dispositions supple- mentaires. L'environnement urbain presente de nom- breuses occasions de promouvoir la vaccination et les autres services de sante, dans les medias en parti- culier, etant entendu que le contact personnel demeu- re le moyen le plus efficace. Par ailleurs, les heures d'ouverture des services de sante publique peuvent ne pas convenir aux meres travaillant loin de chez elles, et elles se tournent alors vers les services pri- ves (33). De meme, les visites de suivi et les cam- pagnes de porte-a-porte risquent d'etre sans objet si l'enfant n'est pas chez lui pendant les heures de tra- vail. Determiner les allees et venues de chaque enfant necessiterait probablement un investissement prohi- bitif en ressources humaines; la solution la plus simple consiste a laisser les services ouverts le soir au moins une fois par semaine, et pendant une demi- joume'e les jours chomes. Le nombre croissant de praticiens prives qui effectuent les vaccinations inquiete les responsables de nombreux programmes nationaux; on peut cepen- dant voir la un appoint interessant. I1 faut definir des strategies permettant d'etendre la formation, la sur- veillance et le controle de la qualite au secteur prive actuellement en place. Les divergences concernant la structure hierarchique, les attributions et les respon- sabilites, qui peuvent se manifester notamment au sujet de la coordination des services de sante urbains, doivent etre exposees clairement et des solutions recherchees dans le cadre d'une planification con- jointe avec tous les partenaires concermes. Quant a celles qui ont trait aux priorites sanitaires des diff& rentes sections de la population urbaine, elles peu- vent obliger les administrateurs du PEV a plaider en faveur de l'allocation de ressources suffisantes au PEV et de son integration complete dans les services de sante de la ville. Pour que des populations urbaines dont l'effectif s'accroit recoivent des soins de sante de base de bonne qualite il faut non seulement renforcer les ser- vices existants dans les quartiers oCu la densite de population augmente, mais aussi financer la mise en place de nouvelles infrastructures et d'un personnel de sante additionnel dans les cas oCu la population urbaine s'etend de plus en plus. Au vu de l'experien- ce du PEV, les services de vaccination constituent un excellent point de contact pour les autres soins de sante primaires,e et les services de vaccination mo- biles pourraient servir de point focal pour introduire les soins de sante de base dans les zones periur- baines. La question qui se pose aux administrateurs du PEV est la suivante: que peut-on integrer aux ser- vices mobiles sans surcharger le systCeme et compro- mettre la qualite des services? On est tente de repondre: les autres services curatifs et preventifs necessaires 'a la survie de l'enfant, notamment ceux qui visent 'a prevenir et traiter la diarrhee et la pneu- monie. Les services mobiles des villes n'auraient ainsi qu'un role limite, leurs ressources etant al- louees plus specialement aux nouveaux quartiers et aux zones mal desservies. Vaccination et lutte contre la maladie en milieu urbain En demiCere analyse, le PEV sera juge en fonction de ses resultats dans la lutte contre les maladies evi- tables par la vaccination, domaine dans lequel des progres remarquables ont dej"a ete faits. Les objectifs des annees 1990 sont l'elimination du tetanos neona- tal d'ici 1995 et l'eradication mondiale de la polio- myelite d'ici l'an 2000, ainsi qu'une diminution de 95% du nombre de deces par rougeole enregistre avant la vaccination.e Les caracteristiques particuli'eres de la maladie en milieu urbain obligent 'a faire un effort supple- mentaire pour la combattre. La situation des grandes villes, reservoirs potentiels de la rougeole et de la poliomyelite, montre bien que la maitrise de ces maladies en milieu urbain pourrait etre la condition primordiale de leur elimination sur une grande echel- le. Les variations gdographiques de la densitd de population associee a des taux de transmission eleves incitent fortement 'a cibler les ressources en definis- sant les couvertures cibles d'aprCes la densite de population (18). Il est possible d'interrompre la trans- mission d'une maladie avec un taux de couverture e EPI for the 1990s. Document OMS non publii WHO/EPI/ GEN/92.2, 1992. 336 WHO Bulletin OMS. Vol 721994 La vaccination en milieu urbain relativement faible dans une population rurale peu dense, mais ce taux devra etre beaucoup plus eleve en milieu urbain. Des objectifs diff6rents ont ete recemment fixes en Zambie pour les populations urbaine et rurale, a savoir une couverture de 85% pour la population rurale et de 95% pour la popula- tion urbaine.' Le second pic de distribution par age des cas de rougeole et de poliomy6lite observe entre 5 et 7 ans dans les populations partiellement immu- nisees montre qu'il est necessaire d'atteindre, outre les moins de 1 an qui sont les premiers vises, des enfants plus agds. Le taux de scolarisation etant plus eleve en milieu urbain qu'en milieu rural, il est pos- sible d'y vacciner les enfants a l'ecole. On parvien- dra a toucher les enfants des rues les plus jeunes, qui echappent presque toujours aux programmes de vac- cination et aux autres programmes de sante, dans les foyers ou les soupes populaires, alors que des cam- pagnes de masse periodiques dans des districts parti- culiers permettront d'atteindre les enfants plus ages precedemment manqu's (donnees OMS/PEV). On a pretendu que l'eradication de la poliomye- lite, qui s'appuie inevitablement sur des campagnes de masse et sur un reseau de suivi actif, absorbait des ressources dont sont prives les services de sante ordi- naires et la vaccination de routine. En ville, la cam- pagne peut etre menee plus aisement qu'en milieu rural, mais maintenir son impact risque d'etre diffici- le dans les quartiers oiu les nouveaux arrivants affluent et oiu la population se renouvelle reguliere- ment (34, 35). En ville, on peut axer le travail des equipes mobiles ou les campagnes de vaccination sur les depressions saisonnieres afin de maximiser l'effet du vaccin sur l'incidence de la maladie (20). Un suivi tres actif des cas de poliomyelite dans les grandes villes est essentiel pour 1'e'radication de cette maladie et il devra etre finance a part si l'on veut eviter de compromettre les services habituels. En contrepartie, les systemes d'information sur lesquels s'appuie le suivi necessaire pour l'eradication de la poliomyelite peuvent faciliter la mise en place d'une surveillance fiable et l'instauration d'une vaccination complete. Besoins d'information Dans les grandes villes, on pourrait effectuer plu- sieurs enquetes: par exemple, en 6chantillonnant dans les quartiers aises, les quartiers d6favorises anciens et les nouvelles zones peri-urbaines. Les capi- tales et autres grandes villes devront etre echantillon- nees separement et faire l'objet de rapports distincts. Dans les villes moyennes ou petites oCu la population f Jeppson A. EPI progress report, Zambia. Document OMS non publie, 1992. de base correspondant aux differentes couches est trop restreinte pour permettre d'appliquer la methode de sondage par grappes de 30 du PEV, on a propose la methode d'echantillonnage par lots pour l'assuran- ce de la qualite afin de faire la distinction entre les bons et les mauvais resultats (Luanga, S.K. & Abi- projo, N., resultats non publies) (36). Un simple echantillon aleatoire peut etre pris dans certains quartiers, lorsqu'on connait bien ceux qui posent des problemes. Si les planificateurs de la sante urbaine savent normalement oiu sont les quartiers a problemes, les recherches menees pendant les epidemies montrent que dans certains quartiers, le taux de couverture est inferieur a ce que l'on pensait (37) et que des pro- blemes d'efficacite vaccinale et de qualite de la chai- ne du froid etaient jusque-la passes inaper,us (28). Profiter de la surveillance d'une maladie pour dece- ler les quartiers oCu la couverture vaccinale est faible et la qualite de la vaccination insuffisante proc'ede plus du constat que de la prevention, mais c'est une methode rapide d'evaluation des resultats par quar- tier des activites du PEV. La notification de l'inci- dence des maladies a rarement pu etre maintenue, mais les hopitaux et les dispensaires conservent habi- tuellement des dossiers que l'on peut periodiquement consulter pour determiner les zones a risque. La campagne d'eradication de la poliomyelite exige une notification reguli'ere des cas et donnera peut-etre l'impulsion necessaire a la mise en place d'un systCe- me viable pour la surveillance de toutes les maladies evitables par la vaccination. Toutefois, il faudra soi- gneusement comparer les avantages a long terme d'un systCeme d'information concemant toutes les maladies evitables par la vaccination et l'efficacite a court terme de la methode consistant a le limiter a une seule maladie. Pour accroitre au maximum la commodite et l'acceptabilite des services de sante pour l'utilisa- teur, il faut savoir quels sont les aspects de la presta- tion des services qui sont prises, apprecies ou mal percus. En etudiant a fond l'opinion des mCeres sur les services de sante, notamment la vaccination, on peut obtenir une quantite d'informations sur les pro- bl'emes de l'usager, sur ce qu'il aime ou n'aime pas, ainsi que sur ses inquietudes, que l'on peut difficile- ment deviner si l'on se place uniquement du point de vue du planificateur et du prestateur. Rares sont les evaluations qualitatives emanant des usagers qui ont ete recueillies dans l'hemisphere sud (38, 39). L'OMS a mis au point des methodes qualitatives appliquees pour les infections respiratoires aiguesg et 9 Focused ethnographic study of acute respiratory infections. Document OMS non publie, 1993. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 337 S.J. Atkinson & J. Cheyne des mdthodes rapides d'dvaluation des besoins en milieu urbain,h que l'on pourrait peut-etre adapter. La connaissance limitee que l'on a aujourd'hui de la meilleure pr6sentation possible des services de pre- vention sanitaire en milieu urbain et l'6volution vers une d6finition locale des besoins et des services font que la mise au point d'une approche qualitative per- mettant de connaitre le point de vue du consomma- teur est peut-etre l'instrument le plus efficace dont disposent les administrateurs locaux de la sante et du PEV. La tendance a la decentralisation de la planifica- tion et de la gestion envisag6e et appliquee dans de nombreux pays, constitue peut-etre une occasion unique de repondre aux besoins specifiques des classes urbaines defavorisees. La decentralisation peut prendre diff6rentes formes selon l'importance du transfert au niveau local du processus de d6cision, du personnel et des ressources financieres (40). Neanmoins, meme sous sa forme la plus restreinte, elle tend a definir des besoins, planifier les solutions et effectuer la surveillance localement. Le PEV est bien plac6 pour contribuer a cette cartographie locale des besoins, qui necessitera un soutien, un develop- pement des capacites et une formation, dans le cadre d'un ensemble integre de soins de sante primaires. h Improving urban health; guidelines for rapid appraisal to assess community health needs: a focus on health improve- ments for low-income urban areas. Document OMS non pubIiW WHO/SHS/NHP/88.4, 1988. Remerciements L'Urban Health Programme, London School of Hygiene and Tropical Medicine, est finance par la British Overseas Development Administration. Nous remercions ici les membres du personnel des diverses Divisions de l'OMS mentionn6es dans I'article du temps qu'ils ont consacre a ce document, et plus specialement le Dr N. Ward, le Dr F. Gasse, et le Dr P. Claquin pour leurs fructueuses remar- ques. Bibliographie 1. Nasseri K et al. Determinants of partial participation in the immunization programmes in Iran. Social science and medicine, 1990, 30: 379-383. 2. Programme elargi de vaccination: Enquetes sur la mortalite par tetanos neonatal (Iran). Releve 6pid6- miologique hebdomadaire, 1987, 62: 38-40. 3. Harpham T, Stephens C. Urbanization and health in developing countries. Rapport trimestriel de sta- tistiques sanitaires mondiales, 1991, 44: 62-69. 4. Byarugaba J. The impact of urbanisation on the health of black pre-school children in the Umtata district, Transkei, 1990. 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