Cuba answers the call for doctors

325 Special theme – Health workforce retention in remote and rural areas Bull World Health Organ 2010;88:325–326 | doi:10.2471/BLT.10.010510 Havana’s Latin American Medical School takes passionate young people from developing countries and sends them home as doctors. It’s all about driving health equity, writes Gail Reed. Now the challenge is to get medical societies to accept them. Cuba answers the call for doctors Dr Midalys Castilla  is  animated  as  she  talks  about  the  graduates  of Havana’s  Latin American Medical School (ELAM)  who  are  serving with Cuban medical  teams in post-’quake Haiti. By the end of  February, 557 of these ELAM graduates  from 27  countries had made  their way  to Port-au-Prince,  swelling  the  ranks of  teams that will staff public health facili- ties past the emergency phase. “Doctors  willing to go where they are most needed  for  as  long  as  they  are needed:  this  is  the  reason our  school was  established,”  says Castilla, academic vice-rector and a  founder of the institution that was created  after another disaster hit the region over  a decade ago. In 1998, hundreds of Cuban doc- tors were dispatched to  the Dominican  Republic, Guatemala, Haiti, Honduras  and Nicaragua  after  two  devastating  hurricanes. Their  services  in  remote,  underserved  communities  begged  the  question of what would happen when  they returned home. This   di lemma  of   susta inabi l- ity prompted  the decision  to  establish  ELAM,  its  central  campus  located on  Havana’s western  shoreline. The  first  students  from Central America  arrived  in February 1999 and graduated from the  six-year curriculum in 2005. Since then,  7248 physicians from 45 countries have  obtained ELAM degrees, with  current  enrolment  being  9362  students  from  100  countries mainly  in  the Americas,  the Middle East, Africa, Asia  and  the  Pacific Islands. In  addition  to  its  size, ELAM has  other distinguishing  features  that  align  it with a handful of  similar  institutions  worldwide founded expressly to address in- equities in access to medical care. Medical  schools in countries such as Australia, the  Bolivarian Republic of Venezuela, Canada,  the Philippines  and South Africa  share  “social  accountability”  as  their premise.  The World Health Organization defines  social accountability of medical schools as  “the obligation to direct their education,  research and service of activities towards  addressing the priority health concerns of  the community, region and/or nation that  they have a mandate to serve”. ELAM’s aim is to educate physicians  primarily for public service in disadvan- taged urban and rural communities, de- veloping competencies in comprehensive  primary care, from health promotion to  treatment and rehabilitation. In exchange  for  a non-binding pledge  to practise  in  underserved areas, students receive a full  scholarship with a small monthly stipend,  graduating debt-free. Student  recruitment processes  for  ELAM vary  from country  to  country,  where school administrators may involve  representatives  from Cuban embassies,  local civil society, grassroots organizations  or government  in  the  selection process.  Candidates must have  at  least  a  high- school diploma, a good academic record,  aptitude and pass  the admissions exam.  Numbers of applicants can be daunting:  third-year  student  Javier Montero  from  southern Chile recalls that more than 600  people applied for 60 places the year he  was admitted to ELAM. Preference is given to low-income ap- plicants, who otherwise could not afford  medical studies. “The result is that 75% of  our student body comes from the kinds of  communities that need doctors,  includ- ing a broad representation of ethnic mi- norities and indigenous peoples,” explains  Castilla. For  example,  student Alfredo  Cayul’s family is indigenous Mapuche and  makes its living by subsistence farming in  Chile; Jamaican Shereka Lewis’s mother  is a secretary, her stepfather a carpenter;  Keitumetse  Joyce  Let’sela’s  widowed  mother in Lesotho is a schoolteacher; and  Vanessa Avila,  from California, United  States  of America  (USA),  comes  from  a first-generation family of Mexican im- migrants, her father being a gardener and  her mother a housewife. After  enrolment,  students  spend  three  to  six months  in  a  pre-medical  bridging programme to address uneven  educational backgrounds. Non-Spanish  speakers study the language, since instruc- tion  is  in Spanish. The next  two  years  focus on basic  sciences,  integrated  in  a  new discipline called morphophysiology  of  the human body,  including anatomy,  physiology,  embryology, histology  and  pathology. “This provides students with  a more holistic understanding,” says Cas- tilla. These science studies are integrated  with early clinical contact with patients,  essentially at community clinics, with the  aim of creating greater relevance to real- life clinical practice. For  the  following  three  years,  stu- dents  are distributed  among 14 medi- cal universities  across Cuba with  some  32 000 Cuban medical  students. There,  clinical medicine –  including  patient  relations – is melded with public health  to build capacities for addressing health  needs on a  community  as well  as  indi- vidual level. These  are  the  toughest  years  but  also  the most  exciting ,  students  say,  because they are assigned patients under  supervision  as  early  as  their  third  year.  This is a significant departure from many  curricula  in Latin America, where even  in  the  1990s,  a Pan American Health  “The result is that 75% of our  student body comes  from the kinds of  communities that  need doctors.”Midalys Castilla Dr Midalys Castilla, one of the founders of the Latin American Medical School in Cuba. Ed ua rd o Añ é New Bull World Health Organ 2010;88:325–326 | doi:10.2471/BLT.10.010510326 Special theme – Health workforce retention in remote and rural areas Organization  study  indicated  that 70%  of schools had no participation in their  countries’ health services and only 17%  used primary care as an academic setting. “We are learning medicine – I study  at least five hours a day – and also about  the human dimension of being a doctor  from the example of our professors, and  about the value of other health workers  in the team,” says third-year student Javier  Montero of Chile, when asked what was  most important to him about his clinical  experience. “We are bent on quality,” says Ovidio  Rodríguez, professor of internal medicine  at the Salvador Allende General Teaching  Hospital, where  168 ELAM  students  rotate through third year. “We aren’t giv- ing away grades. But we also work with  students to help them succeed.” The fourth clinical year may be spent  in Cuba or, in some cases, in the interns’  home  countries  under  the  tutelage  of  Cuban medical professors. “This has the  advantage of  familiarizing  interns with  the health  and  social  picture  they will  find when they graduate,” says Juan Car- rizo, ELAM’s rector. “It also allows them  to  reconnect with  their health  system,  communities and cultures.” Students  who were  interviewed  commented  on  the  bonds  created  by  living  and  studying  among peers  from  around the world. “The diversity that we  thought would be our toughest problem  has turned out to be our biggest strength,”  reflects Castilla. One delegate per country  is elected to the Student Council, which  also schedules activities dedicated to each  nation’s cultural heritage. Organizations  such as the Student Movement of Native  Peoples of the Americas (MEPOA) bring  together the Aymara, Mapuche, Garifuna  and other  indigenous  students,  in what  student  leader Alfredo Cayul  considers  an important unifying experience. During  summer  vacations, many  students  are  involved  in  community  service  projects  at  home,  “keeping  us  connected and aware”, according to Pasha  Jackson, a second-year student from Los  Angeles, USA. A budding  football  star  until  sidelined by  an  injury, Pasha  says  memories of gang violence in his neigh- bourhood as well  as his  grandmother’s  nursing career made him want to “make  a difference through medicine”. He and  11 of the other 118 ELAM students from  the USA spent last summer working with  Native American  tribal  leaders  and  the  University of New Mexico to understand  conditions on the reservations and among  the state’s rural communities. “We need to  see how we can apply what some consider  an idealistic education to our own country  now,  learning how people  live  and  the  health disparities we will have to face.” His comments hint at the challenges  confronted by  innovative  schools  such  as ELAM, which  are  struggling  to  be  accepted by national medical  societies  and  accreditation bodies.  In  the USA,  29 ELAM graduates  are  taking  their  licensing  exams  and  another five have  been accepted into residencies. The cost  of  taking  such  exams  itself  has  been  a  problem for students in the USA and in  other countries. But other graduates face  bigger hurdles, as  their degrees must be  validated by sometimes reluctant medical  societies and, even once they receive vali- dation, there may be no jobs waiting for  them in the public sector where they are  most needed. “This is a big challenge,” says  Castilla. “But where the medical societies  are more conscious of the need for these  young physicians and where governments  have committed resources to them, we are  making progress.” The new doctors are at work in most  countries in the Americas, including the  USA, various African countries and much  of the English-speaking Caribbean region. ELAM, as well as the health systems  around  the world  that  incorporate  its  graduates, will ultimately be judged by its  impact on the health status of the world’s  poorest. The need is indisputable: the av- erage physician-to-population ratio in the  47 countries represented in ELAM’s first  graduating class of 1800 doctors was 0.98  physicians  for  every 1000  inhabitants,  compared with Europe, which averages  more  than  three per 1000 and Cuba at  nearly six per 1000. And at  the  same  time,  schools  like  ELAM present  their own challenge  to  medical  education  across  the  globe  to  adopt a more socially committed agenda.  As Charles Boelen, former coordinator of  the World Health Organization’s Human  Resources for Health programme, com- ments:  “This notion of  social  account- ability (merits) attention worldwide, even  within traditional medical circles ….The  world urgently needs  such  committed  builders  of new paradigms of medical  education.” ■ Medical student, Pasha Jackson, spent last summer working with Native American communities in New Mexico. Ed ua rd o Añ é Students study morphophysiology of the human body, which encompasses anatomy, physiology, histology and pathology. Ed ua rd o Añ é