International standards for the treatment of drug use disorders: revised edition incorporating results of field-testing




 "*+,-.*-
-- --",/ 

 " !"#$,%"&+'""*+,!!&%"
(( )"*+,-.*-
-- --", 

REVISED EDITION INCORPORATING RESULTS OF FIELD-TESTING International standards for the treatment of drug use disorders International standards for the treatment of drug use disorders: revised edition incorporating results of field-testing ISBN 978-92-4-000219-7 (electronic version) ISBN 978-92-4-000220-3 (print version) © World Health Organization and United Nations Office on Drugs and Crime, 2020 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons. org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this license, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO or UNODC endorses any specific organization, products or services. The unauthorized use of the WHO or UNODC names or logos is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons license. If you create a translation of this work, you should add the following disclaimer along with the suggested citation: “This translation was not created by the World Health Organization (WHO) or the United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Neither WHO nor UNODC are responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition shall be the binding and authentic edition”. Any mediation relating to disputes arising under the license shall be conducted in accordance with the mediation rules of the World Intellectual Property Organization (http://www. wipo.int/amc/en/mediation/rules). Suggested citation. International standards for the treatment of drug use disorders: revised edition incorporating results of field-testing. Geneva: World Health Organization and United Nations Office on Drugs and Crime; 2020. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Third-party materials. If you wish to reuse material from this work that is attributed to a third party, such as tables, figures or images, it is your responsibility to determine whether permission is needed for that reuse and to obtain permission from the copyright holder. The risk of claims resulting from infringement of any third-party-owned component in the work rests solely with the user. General disclaimers. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of WHO or UNODC concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific organizations, companies or of certain products or programmes does not imply that they are endorsed or recommended by WHO or UNODC in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by WHO and UNODC to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall WHO or UNODC be liable for damages arising from its use. Design and layout by L’IV Com Sàrl Printed in Switzerland iii Acknowledgements v Chapter 1. Introduction 1 1.1 Objectives and target audience of the International Standards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Development of the Standards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3 Drug use, drug use disorders and treatment needs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Chapter 2. Key principles and standards for the treatment of drug use disorders 7 Principle 1. Treatment should be available, accessible, attractive, and appropriate . . . . . . . . . . . 8 Principle 2. Ensuring ethical standards of care in treatment services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Principle 3. Promoting treatment for drug use disorders through effective coordination between the criminal justice system and health and social services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Principle 4. Treatment should be based on scientific evidence and respond to the specific needs of individuals with drug use disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Principle 5. Responding to the special treatment and care needs of population groups . . . . . . 12 Principle 6. Ensuring good clinical governance of treatment services and programmes for drug use disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Principle 7. Treatment services, policies and procedures should support an integrated treatment approach, and linkages to complementary services require constant monitoring and evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Chapter 3. Treatment systems for drug use disorders 15 3.1 System level of service provision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.2 Treatment system organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.2.1 Suggested interventions at different system levels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.3 Planning and funding of treatment systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.4 Models of service organization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.4.1 A one-stop-shop approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.4.2 Community-based network approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.4.3 Sustained recovery management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.5 Effective treatment systems: conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Contents iv International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Chapter 4. Treatment settings, modalities and interventions 26 4.1 Treatment settings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.1.1 Community-based outreach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.1.2 Settings not specialized for the treatment of people with substance use disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.1.3 Specialized outpatient treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.1.4 Specialized short-term inpatient treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.1.5 Specialized long-term or residential treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.2 Treatment modalities and interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2.1 Screening, brief interventions and referral to treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2.2 Evidence-based psychosocial interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.2.3 Evidence-based pharmacological interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.2.4 Overdose identification and management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.2.5 Treatment of co-occurring psychiatric and physical health conditions . . . . . . . . . . . . 67 4.2.6 Recovery management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Chapter 5. Populations with special treatment and care needs 77 5.1 Pregnant women with drug use disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.1.1 Description . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.1.2 Models and components . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 5.1.3 Management of newborn infants passively exposed to opioids in utero . . . . . . . . . . . 83 5.1.4 Staff training and documentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5.2 Children and adolescents with substance use disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.2.1 Description . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.2.2 Models and components . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 5.3 Drug use disorders among people in contact with the criminal justice system . . . . . . . . . . . . 89 5.3.1 Description . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.3.2 Models and components . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.3.3 Treatment as an alternative to conviction or punishment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 5.3.4 Treatment in prison settings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 References 96 vAcknowledgements The United Nations Office on Drugs and Crime and the World Health Organization would like to acknowledge the individuals and organizations listed below for their invaluable contribution to the development of the Standards. The international experts, who provided the relevant scientific evidence and technical advice and developed the draft of the Standards for field-testing, includes: Dr David Basangwa, Uganda; Dr Adam Bisaga, the United States of America (USA); Dr Sandra Brown, USA; Mr Thom Browne, USA; Dr Kathleen Carroll, USA; Dr Michael Clark, USA; Dr Loretta Finnegan, USA; Dr Gabriele Fischer, Austria; Dr Hendree Jones, USA; Dr Martien Kooyman, the Netherlands; Dr Evgeny Krupitsky, the Russian Federation; Dr Otto Lesch, Austria; Dr Icro Maremmani, Italy; Dr Douglas Marlowe, USA; Dr Andrew Thomas McLellan, USA; Dr Edward Nunes, USA; Dr Isidore Obot, Nigeria; Dr John Strang, the United Kingdom; Dr Emilis Subata, Lithuania; Dr Marta Torrens, Spain; Dr Roberto Tykanori Kinoshita, Brazil; Dr Riza Sarasvita, Indonesia; Dr Willem Van Den Brink and Dr Lucas George Wiessing, the Netherlands; The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), in particular Dr Marica Ferri; the National Institute of Drug Abuse (NIDA), USA, in particular Dr Steve Gust; the Inter-American Drug Abuse Control Commission (CICAD), in particular Ms Alexandra Hill; the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), USA, in particular Mr Humberto Carvalho; the Colombo Plan, in particular Ms Veronica Felipe, Mr Bian How Tay and Ms Winona Pandan. Special thanks are due to Dr Gilberto Gerra, UNODC, and Dr Vladimir Poznyak, WHO, for coordinating this collaborative effort of UNODC and WHO as part of the UNODC-WHO Programme on Drug Dependence Treatment and Care. Special thanks are also due to WHO staff and consultants, in particular Dr Shekhar Saxena and Dr Nicolas Clark for their significant contribution to the development of the draft of the Standards for field-testing; Dr Dzmitry Krupchanka for his pivotal role in the planning and implementation of the field-testing of the Standards, analysis of field-test results and subsequent revision of the document; Dr Andrew Ball, Dr Gilles Forte and Mrs Annette Verster for their contributions to the finalization of the document, and Dr Dévora Kestel for overall guidance and support at the final stages of the document’s development; Dr Luis Alfonso (Pan American Health Organization (PAHO) and Dr Khalid Saeed (WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean) for their support of the field-testing in the WHO Region of the Americas and the WHO Region for the Eastern Mediterranean; and the following WHO consultants and interns for their contribution to data analysis (in alphabetical order): Ms Elise Gehring, Ms Aikaterini Georgopoulou, Ms Eloise Harrison, Ms Ruchika Jain, Mr Cesar Leos- Toro and Dr Nirvana Morgan. The following UNODC staff made significant contribution to the drafting, development and finalization of the Standards (in alphabetical order): Ms Anja Busse, Ms Giovanna Campello, Dr Igor Koutsenok, Ms Elizabeth Mattfeld, Dr Elizabeth Saenz, and Dr Wataru Kashino. UNODC consultants, Ms Christina Gamboa, Mr Jan-Christopher Gumm and Ms Olga Parakkal supported the development of the first draft of the Standards and the field-testing process. Ms Annette Dale-Perera made an invaluable contribution to the review and revision of the Standards. vi International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing The following individuals and organizations played key roles in the field-testing of the draft version of the Standards (in alphabetical order): Dr Atul Ambekar (National Drug Dependence Treatment Centre, India); Dr Sawitri Assanangkornchai and Dr Uriwan Pattanasttayawong (Prince of Songkla University, Thailand); Dr Eva Suryani (Atma Jaya Catholic University of Indonesia, Indonesia); Dr José Manoel Bertolote (Botucatu Medical School, Brazil); Dr Adrian Dunlop (Drug & Alcohol Clinical Services, NSW, Australia); Dr Carlos Ibáñez (Department of Psychiatry and Mental Health, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile); Dr María Elena Medina-Mora (National Institute of Psychiatry, Mexico); Dr Afarin Rahimi-Movaghar (Iranian National Center for Addiction Studies, Islamic Republic of Iran); Dr Min Zhao and Dr Na Zhong (Shanghai Mental Health Center, China). The following individuals provided additional feedback on the draft Standards: Dr Oleg Aizberg and Dr Alexey Alexandrov (Belarusian Academy for Postgraduate Education, Belarus); Dr Kathleen T. Brady and Dr Khan Riaz Ahmad (the Board of the International Society of Addiction Medicine); Dr Geert Dom (European Federation of Addiction Societies); Dr Yasser Khazaal (Geneva University Hospital, Switzerland); Dr Michael P. Schaub (Swiss Research Institute for Public Health and Addiction, Switzerland); Dr Tuukka Tammi (National Institute for Health and Welfare, Finland). Special thanks are also due to the hundreds of clinicians, service managers, public health specialists, researchers, service users, representatives of academia and civil society groups who were involved in field-testing in the above-listed sites or provided feedback on the earlier versions of the document. The following administrative staff of UNODC and WHO provided organizational support with dedication throughout the development of the International Standards: Ms Caecilia Handayani- Hassmann, Ms Emilie Finkelstein, Ms Nataliya Graninger, Ms Divina Maramba and Mr Bojan Misosavljevic. UNODC staff in the field offices and WHO staff in the country offices provided substantive support for the field-testing of the Standards and overall project implementation. Ms Dorothy Lusweti (Switzerland) provided copy-editing for this document. Last, but not least, WHO and UNODC gratefully acknowledge the financial support provided by the International Narcotics and Law Enforcement Affairs (INL) Program of the United States Department of State for the development, field-testing and finalization of the Standards. 11.1 Objectives and target audience of the International Standards This document, ‘The International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders‘ (hereafter the Standards), is the work of UNODC and WHO to support Member States in their efforts to develop and expand effective, evidence-based and ethical treatment for drug use disorders. The Standards are intended for all those involved in the policy development, planning, funding, delivery, monitoring and evaluation of treatment services and interventions for drug use disorders. This document is based on currently available scientific evidence on treatment for drug use disorders and sets out a framework for the implementation of the Standards, in line with principles of public health care. The Standards identify major components and features of effective systems for the treatment of drug use disorders. They describe treatment modalities and interventions to match the needs of people at different stages and severities of drug use disorders, in a manner consistent with the treatment of any chronic disease or health condition. The Standards are aspirational, and such, national or local treatment services or systems need not attempt to meet all the standards and recommendations made in this document all at once. However over time, progressive quality improvement, with ‘evidence-based and ethical practice’ as an objective, can and should be expected to achieve better organized, more effective and ethical systems and services for people with drug use disorders. UNODC and WHO invite those responsible for local or national policy development, planning, funding, delivery and monitoring, and for the evaluation of treatment for drug use disorders, to measure up local systems and services for the treatment of such disorders against the Standards. The aim is to identify gaps and areas that fall short of the Standards and work with the appropriate stakeholders to improve the systems and services. While many principles and sections of the Standards may also apply to the treatment of other mental and substance use disorders (such as those due to alcohol and nicotine use), the Standards’ primary area of focus is on drug use disorders. The document sets the overall scene but does not attempt to provide all the necessary details for the organization, functioning and development of services. Additional tools, such as treatment C H A P T E R 1 Introduction 2 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing guidelines, capacity-building materials and toolkits for implementation, monitoring and evaluation, can be used for these purposes. The Standards maintain a degree of flexibility to ensure their applicability in different social, cultural and legal frameworks. 1.2 Development of the Standards The international community, in 2009, called on UNODC and WHO to develop standards for the treatment of drug use disorders. The call came in the form of the Political Declaration and Plan of Action on International Cooperation towards an Integrated and Balanced Strategy to Counter the World Drug Problem, adopted at the high-level segment of the 52nd Commission on Narcotic Drugs. UNODC and WHO jointly established a Global Programme on Drug Dependence Treatment and Care to support evidence-based and ethical treatment policies, strategies and interventions to reduce the health and social burden caused by drug use disorders. To this end, the two organizations also sought to disseminate good treatment practices and promote parity of quality, availability and affordability of treatment for drug use disorders as that provided by health systems for any other chronic disease. UNODC and WHO developed the initial elements of the Standards based on a review of existing standards, guidelines and recommendations for best practices in the treatment of drug use disorders. The standards, guidelines and recommendations were identified through literature searches and by taking into consideration results of previous UNODC and WHO initiatives and publications regarding the treatment of drug use disorders, such as Principles of Drug Dependence Treatment (UNODC and WHO, 2008), UNODC TreatNet project (UNODC, 2012), relevant WHO guidelines, activities and technical tools. UNODC and WHO complied with their rules and procedures in identifying a group of international experts with documented expertise in different areas of treatment delivery for drug use disorders, who reviewed the proposed elements of the Standards, identified gaps and agreed on the components that formed the basis for the draft of this document. The experts reviewed the initial draft and finalized it, taking into account agreed outcomes of the consultation process and feedback received in peer reviews. The International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders (2016) were released as a draft for field-testing during the 2016 Commission on Narcotic Drugs (CND). The 2016 United Nations General Assembly Special Session on Drugs (UNGASS) Outcome Document (UN, 2016), as well as 2016 CND Resolution 59/4 (CND, 2016) on the “Development and dissemination of international standards for the treatment of drug use disorders” reiterated the importance of disseminating the Standards to promote a balanced and health-centred approach to drug use disorders. WHO, working in collaboration with UNODC, field-tested the Standards to assess their comprehensiveness, appropriateness, utility, feasibility and evaluation capability and identify areas for improvement. Methods used in the field-testing included: surveys, focus groups, expert reviews and testing services’ compliance with the Standards. The field-testing was carried out in countries with different health systems, including Australia, Brazil, Chile, China, India, Indonesia, the Islamic Republic of Iran, Mexico and Thailand. Over 1200 health professionals participated in the field-testing survey, while 43 experts from countries participating in the field-testing provided detailed feedback on the draft Standards. Additionally, 43 focus groups comprising over 300 participants discussed the Standards, which were also presented and discussed at international forums, including: the WHO regional capacity building workshop for the management and care of substance use disorders, hosted by the National Rehabilitation Center in Abu Dhabi (United Arab Emirates); the Interagency meeting on standards of care for problematic drug users in the WHO Region of the Americas, hosted by the Pan American Health Organization in Washington D.C.; the First and Second WHO Forums on Alcohol, Drugs and Addictive Behaviours; and the expert group meeting in Vienna during the 1. Introduction 3 International Conference on Drug Prevention, Treatment and Care of the International Society of Substance Use Professionals. Furthermore, several professional and civil-society organizations, including organizations of service users, were invited to provide feedback on the Standards during field-testing. Following an analysis of the preliminary results of the field-testing, UNODC and WHO convened an expert group meeting in Vienna in February 2018 to discuss the revision process and key changes to be introduced into the document upon completion of the field-testing. These included changes in the overall structure of the document, the elaboration of several sections, such as community-based outreach and ensuring consistency and the impartiality of the terms used throughout the document. WHO and UNODC officials assessed declaration-of-interest forms, that participants in the meeting submitted in advance, and took them into consideration during the meeting’s deliberations, in line with WHO rules and procedures. This edition of the Standards is a revised version incorporating the results of the field-testing. The main objective in developing the Standards was to assist in organizing and delivering treatment services. The Standards seek to provide guidance on how to organize the delivery of interventions, but not on what interventions to use in treating drug use disorders. Nevertheless, available WHO recommendations on treatment interventions are included in Chapter 4, with reference to existing WHO guidelines, which undergo periodic reviews and updates. The Standards will benefit policy makers, managers of health and social services and practitioners working with people across the globe who have drug use disorders. They aim to help achieve health target 3.5 of the United Nations 2030 Agenda for Sustainable Development for “strengthening prevention and treatment of substance abuse” as well as universal health coverage for people with drug use disorders (WHO, 2019b, 2019c). The Standards will also support the evaluation and ongoing improvement of services as well as the development of new policies and treatment systems. This is an effective investment in the future of people with drug use disorders as well as in their families and communities. 1.3 Drug use, drug use disorders and treatment needs The use of psychoactive drugs or narcotic drugs and psychotropic substances without medical supervision is associated with significant health risks. For this reason, international treaties (such as the United Nations: Single Convention on Narcotic Drugs, of 1961; Convention on Psychotropic Substances, of 1971; and Convention Against Illicit Traffic in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances, of 1988) regulate the production, sale, distribution and use of many of these substances with the aim of preventing negative effects that could significantly undermine health and security (UN, 1961, 1971, 1988). Traditionally, psychoactive drugs were mainly plant-derived substances, such as cocaine, heroin and cannabis, consumed in the regions where they were grown or along trade routes to their final market. Increased global trade and travel are globalizing the market for plant-based substances that were previously largely confined to specific regions. In recent decades, new psychoactive substances synthetized in illicit laboratories have become more widely available and are consumed in every region. The UNODC World Drug Report 2019 estimates that around 271 million people, or 5.5% of people aged 15 to 64 years worldwide, used an illicit drug at least once in 2017. Some 35 million of the people who used drugs (0.7% of the adult population) have drug use disorders. A proportion of disorders due to drug use are associated with the non-medical use of prescription drugs such as synthetic opioid analgesics (medicines for pain management), anxiolytics (medicines for the management of anxiety disorders and related health conditions), hypnotics (medicines for the management of sleep disorders) or psychostimulants (often used to manage attention deficit hyperactivity disorder). The increase in the availability of strong opioids and their use in the management of chronic pain in the 4 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing last 10 years in some parts of the world has resulted in a dramatic rise in deaths from opioid overdose. Of the 11 million people across the globe who injected drugs in 2017, nearly one in eight are living with the human immunodeficiency virus (HIV) and over half are living with the hepatitis C virus (HCV). About half a million deaths worldwide were attributable to drug use in 2017 (UNODC, 2019). Although countries around the world are reporting increasing use of new psychoactive substances, these have not replaced larger-scale use of traditional drugs (UNODC, 2019). While globally opioids remain a major threat to public health, amphetamine-type stimulants are now not far behind. At least 8% of individuals who start using psychoactive drugs will develop a drug use disorder over time, with significant variations for different classes of psychoactive substances (Wagner and Anthony, 2002; Lopez-Quintero et al., 2011). According to the 11th revision of the International Classification of Diseases (ICD) (WHO, 2019a) the term “drug use disorder” comprises two major health conditions: “harmful pattern of drug use” and “drug dependence”. The harmful pattern of drug use is defined as a pattern of continuous, recurrent or sporadic use of a drug that has caused clinically significant damage to a person’s physical (including bloodborne infection from intravenous self-administration) or mental health (such as substance-induced mood disorder), or has resulted in behaviour leading to harm to the health of others. Substance dependence is defined in ICD-11 as a pattern of repeated or continuous use of a psychoactive drug with evidence of impaired regulation of use of that drug which is manifested by two or more of the following: (a) Impaired control over substance use (including onset, frequency, intensity, duration, termination and context); (b) Increasing precedence of drug use over other aspects of life, including maintenance of health and daily activities and responsibilities, such that drug use continues or escalates despite the occurrence of harm or negative consequences (including repeated relationship disruption, occupational or scholastic consequences and negative impact on health); and (c) Physiological features1 indicative of neuroadaptation to the substance, including: 1) tolerance to the effects of the substance or a need to use increasing amounts of the substance to achieve the same effect; 2) withdrawal symptoms following cessation of or reduction in the use of that substance; or 3) repeated use of the substance or pharmacologically similar substances to prevent or alleviate withdrawal symptoms. “Disorders due to drug use” comprise a broader category of health conditions that include drug intoxication, withdrawal syndrome and a range of drug-induced mental disorders. Drug use disorders often go hand-in-hand with a significant urge to use psychoactive drugs, which can persist, or easily be reactivated, even after a long period of abstinence. Very often drug use disorders are associated with hazardous or harmful use of other psychoactive substances such as alcohol or nicotine, or with alcohol and nicotine dependence. The nature of the drug dependence is rooted in a complex dynamic interaction between biological, psychological and social factors. Neurobiological mechanisms range from inherited genetic vulnerabilities to disruptions of neuronal pathways in brain areas that regulate functions such as motivation, experience of pleasure, memory and learning (WHO, 2004; Koob and Volkow, 2016). Various psychosocial factors may increase the risk of both the initiation to drug use and development of drug use disorders. Family-related factors such as early childhood neglect, child abuse and parental modelling of substance use may contribute towards harmful patterns of drug use and drug dependence. At a societal or community level extreme poverty, displacement, favourable norms and media towards drug use have been shown to increase vulnerability to drug use disorders (UNODC, 2015). In addition to drug use disorders, some individuals who use drugs develop other health conditions that often are associated with drug-related health risks and behaviours. Those who inject drugs are at high risk of exposure to blood-borne infections such as HIV or HCV, as well as to tuberculosis (TB) infection. There is an increased risk of fatal overdose, road traffic and other injuries, cardiovascular 1 Note: physiological features only apply to certain substances. 1. Introduction 5 and liver problems, violence and suicides. Drug dependence is associated with a reduced life expectancy: the mortality rate of people with opioid dependence is significantly higher than the rate expected in the general population and death occurs more often at a younger age (Degenhardt et al., 2018; GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018). The relationship between substance use disorders and other mental health disorders is very complex. Often another mental health disorder predates the onset of substance use, putting affected individuals at greater risk of developing substance use disorders (WHO, 2004). Other mental health disorders may develop secondary to the substance use disorder, due in part to biological changes in the brain resulting from substance use. The risk of developing drug dependence and psychiatric complications is particularly high when children and young adults are continuously exposed to the effects of drugs before their brain can fully mature, a process that usually occurs during the mid- twenties (J. Conrod and Nikolaou, 2016; Silveri et al., 2016). Medical research over many years has led to conclusions that drug dependence is a complex multifactorial health disorder with well documented biological and psychosocial mechanisms of evolvement. Scientific advances also made it possible to develop effective treatment and care interventions that support individuals with drug use disorders in changing their behaviour to improve their health. The overall public health approach to drug use and drug use disorders prompted the development of interventions that reduce short- and long-term harms to people using drugs. This has proved to be particularly useful for HIV prevention, treatment and care among people who inject drugs (WHO, 2012b). Perceptions of drug use disorders have been changing in recent times among policy makers, health professionals and the public. There is a greater recognition that substance use disorders are complex health conditions with psychosocial, environmental and biological determinants, which need multidisciplinary, comprehensive and public health-oriented responses from different institutions and organizations working together. There is an increasing understanding that rather than being a “self-acquired bad habit”, drug dependence is the result of a long-term interaction of biological and environmental factors including social disadvantages and adversities, and that it can be prevented and properly addressed to improve people’s health and public safety. Unfortunately, outdated views about drug use disorders persist in many parts of the world. Individuals with drug use disorders, their family members and professionals working with them generally face stigma and discrimination. This has significantly compromised the implementation of quality treatment interventions, undermining the development of treatment facilities, the training of health professionals and investment in treatment and recovery programmes. Evidence clearly shows that drug and other substance use disorders are best managed within the public health system, like other chronic medical problems such as HIV infection or hypertension. Nevertheless, the idea of including the treatment of drug use disorders in health care systems still faces resistance, partly owing to a delay in transferring science to policy and ultimately to the implementation of evidence-based clinical practices. In some countries drug use disorders are still seen primarily as a public safety and criminal justice problem, with the relevant agencies of the interior, justice or defence ministries handling responses to drug use disorders by providing services, often without the supervision or engagement of the health ministry or other public health agencies and institutions. The exclusive use of law-enforcement strategies and methods is neither an effective response to drug and other substance use disorders nor a cost-effective way of spending public funds. Biopsychosocial treatment strategies that acknowledge drug dependence as a multifactorial health disorder, treatable using medical and psychosocial approaches, can help reduce drug-related harms. This in turn will improve the health, well-being and recovery of affected individuals while reducing drug-related crime and increasing public safety and beneficial community outcomes (such as reduced homelessness, social welfare requirements and unemployment). 6 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Drug use disorders often take the course of a chronic and relapsing disorder. This implies that treatment services have to work with patients over the long term – often for years and sometimes during a patient’s entire life – maintaining contact, offering crisis interventions and support when needed and at different levels of intensity. This is similar to the system of care for patients with other chronic diseases (such as diabetes, asthma and cardiovascular diseases). Such a system is designed to manage periods of remission, and exacerbations by modifying interventions to match the severity of the problem at hand without raising the expectation that a short-term treatment episode will bring about a cure. Recognizing the nature of drug dependence or ongoing drug use and the fact that they often involve relapses does not imply that managing them is ineffective and useless. On the contrary, appropriate treatment delivered repeatedly (even in the face of ongoing drug use or intermittent relapses to drug use) is essential for preventing drug-related deaths. It helps improve health and the quality of life despite persistent ill health and frequent social problems. Effective approaches to the prevention and treatment of substance use disorders and their health and social consequences can reduce harms to patients and their communities, and enhance the chances of achieving a long and healthy life (UNODC and WHO, 2018). Many regions and countries are seeing a growth in the numbers of people with special treatment and care needs such as: children and adolescents; elderly people; women and pregnant women; different sexual identity and gender orientation groups; indigenous populations; migrants; illiterate people and those with limited education; people with comorbid health conditions including mental disorders, HIV, TB and HCV; individuals in contact with the criminal justice system and people who are homeless or socially marginalized. Changing patterns in the use of drugs and other psychoactive substances, compounded by the changing profiles of people who use them and develop drug use disorders create new challenges for health care systems, which must adapt to the new realities in a timely, effective and efficient manner. This may require additional investments in prevention and treatment programmes, including the relevant human resources. Health care systems often struggle to respond appropriately to emerging new health problems among people who use drugs. For example, in parts of the world where opioid use was previously uncommon, health systems may lack the capacity to deliver medically assisted treatment, such as opioid agonist maintenance treatment, for opioid use disorders. Similarly, parts of the world where the treatment systems have focused on opioid use disorders are now seeing large increases in the prevalence of disorders due to psychostimulant use. According to UNODC and WHO global estimates, at best only one in six people who can benefit from drug dependence treatment has access to treatment programmes. This proportion declines in Latin America and Africa, where only one in 11 and one in 18 people who can benefit from drug dependence treatment has access to treatment programmes, respectively (UNODC, 2018). In many countries treatment is only available in large cities. The concept of universal health coverage should be as applicable to drug use disorders as it is to any other health condition. This would give people with drug use disorders and their communities access to the prevention and treatment health services they need, ensuring sufficient quality to achieve the desired effects, while also protecting service users from exposure to financial hardship (WHO, 2019c, 2019b). Drug use disorders are serious health conditions that present a significant burden for affected individuals, their families and communities. Untreated drug use disorders trigger substantial costs to society including lost productivity, increased health care expenditures, costs related to criminal justice and to social welfare, and other social consequences. The social cost of illicit drug use is estimated at 1.7% of the gross domestic product in some countries (UNODC, 2016). Providing effective treatment and care services for drug use disorders as part of an integrated and well coordinated treatment system is therefore an investment in the health of people with drug use disorders. It is also an investment in the healthy and safe development of families, communities and countries. 7Drug use disorders can be effectively treated using a range of pharmacological and psychosocial interventions. In the management of drug use disorders, the aim of treatment is to improve the health and quality of the life of people with drug use disorders, and the ultimate objective is to help individuals achieve recovery to the extent possible. Specifically, treatment goals include to: stop or reduce drug use improve health, well-being and social functioning of the affected individual prevent future harms by decreasing the risk of complications and relapse. Many interventions that are commonly used in managing drug use disorders do not meet accepted scientific criteria for clinical efficacy. Such interventions may be ineffective or even harmful: the necessary clinical trials may not have been conducted, and the treatment’s effectiveness may be unknown. In addition to clinical effectiveness, the treatment of drug use disorders should meet the common standards of health care by: being consistent with the UN Declaration of Human Rights and existing UN Conventions promoting personal autonomy promoting individual and societal safety. The Standards define a set of requirements that have to be in place for any treatment modality or intervention to be considered safe and effective, regardless of the treatment philosophy that is used or the setting in which it is used. This is critically important, because individuals with substance use disorders deserve nothing less than ethical and science-based standards of care similar to those applied to the treatment of other chronic diseases. C H A P T E R 2 Key principles and standards for the treatment of drug use disorders 8 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Principle 1 Treatment should be available, accessible, attractive, and appropriate DESCRIPTION Drug use disorders can be treated effectively in most cases if people have access to a wide range of services that cover the spectrum of issues that individual patients may face. Treatment services and interventions must be based on scientific evidence, and match the specific needs of individual patients at a particular phase or severity of their disorder. The services include: community-based outreach; services in non-specialized settings; inpatient and outpatient treatment; medical and psychosocial treatment (including the treatment of alcohol and other substance use disorders as well as other psychiatric or physical health comorbidities); long-term residential or community-based treatment or rehabilitation; and recovery-support services. These services should be affordable, attractive, available in both urban and rural settings and accessible, with a wide range of opening hours and minimal waiting time. There is a need to minimize all barriers that limit access to appropriate treatment services. Services should not only offer treatment for substance use disorders per se, but also provide social support and protection, as well as general medical care. The legal framework should not discourage these patients from attending treatment. It is necessary to ensure that the treatment environment is friendly, culturally sensitive and focused on the specific clinical needs and level of preparedness of each patient, which encourages rather than deters individuals from attending. STANDARDS 1.1 Essential treatment services for drug use disorders should be available at different levels of health systems: from primary health care to tertiary health services, with specialized treatment programmes for substance use disorders. 1.2 Essential treatment services include: outreach services; screening and brief psychosocial interventions; diagnostic assessment; out-patient psychosocial and pharmacological treatment; the management of drug-induced acute clinical conditions (such as overdose, withdrawal syndrome); inpatient services for the management of severe withdrawal and drug-induced psychoses; long-term residential services; the treatment of comorbid substance use and psychiatric and physical disorders; and recovery management services delivered by trained clinicians. 1.3 Selected and properly trained peers can work in treatment services, providing specific interventions aimed at helping identify patients, engage them and keeping them in treatment. 1.4 Essential treatment services for drug use disorders should be within reach of public transport and accessible to people living in urban and rural areas. 1.5 It is necessary to extend low threshold and outreach services, as part of a continuum of care, to the ‘hidden’ populations most affected by drug use, but often unmotivated to receive treatment or that relapse after a treatment programme. 1.6 Within a continuum of care, people with drug use disorders should have access to treatment services through multiple entry points. 1.7 Essential treatment services for drug use and related disorders should be available during a sufficiently wide range of opening hours to ensure access for individuals with employment or family responsibilities. 1.8 Essential treatment services should be affordable to clients from different socio-economic groups and levels of income with minimized risk of financial hardship for those requiring the services. 1.9 If not otherwise accessible, affordable or available, treatment services should also provide access to social support, general medical care and the management of comorbid substance use disorders, as well as psychiatric and physical health conditions. 1.10 There is a need to put information on the availability and accessibility of essential treatment services for drug use disorders within easy reach, using multiple sources including the Internet, printed materials and open access services. 2. Key principles and standards for the treatment of drug use disorders 9 Principle 2 Ensuring ethical standards of care in treatment services DESCRIPTION Treatment for drug use disorders should be based on universal ethical healthcare standards – including respect for human rights and the patient’s dignity. This includes responding to the right to enjoy the highest attainable standard of health and well-being and avoiding any form of discrimination and/or stigmatization. Individuals with drug use disorders should, to the extent that they have the capacity to do so, make treatment decisions, including when to start and stop treatment, and its nature. Treatment should not be forced or against the will and autonomy of the patient. The patient’s consent should be obtained before any treatment intervention. There is a need to maintain accurate and up-to-date clinical records, and guarantee the confidentiality of treatment records. It is critical to avoid circumventing health records in registering patients entering treatment. Punitive, humiliating or degrading interventions (such as beatings, chaining, withholding of treatment and food, etc.) should never be used. A strict code of ethics for staff should apply. Staff should refrain from advocating personal beliefs and should not use humiliating or degrading practices. The individual with a drug use disorder should be recognized as a person with a health problem who deserves treatment similar to that delivered to patients with other psychiatric or medical problems. STANDARDS 2.1 In all cases, treatment services for drug use disorders should respect the human rights and dignity of patients and never use humiliating or degrading interventions. 2.2 The patients should grant informed consent before treatment begins and have a guaranteed option to withdraw from treatment at any time. 2.3 Patient data should be strictly confidential. Circumventing the confidentiality of health records in order to register patients entering treatment should be prohibited. Legislative measures, supported by appropriate staff training and service rules and regulations, should ensure and protect the confidentiality of patient data. 2.4 Staff of treatment services should receive proper training in the delivery of treatment in full compliance with ethical standards and human rights principles, and show respectful, non-stigmatizing and non-discriminatory attitudes towards service users. 2.5 Service procedures should require staff to adequately inform patients of treatment processes and procedures, including their right to withdraw from treatment at any time. 2.6 Any research conducted in treatment services involving patients should be subject to the review of human research ethical committees. Ethical committees are encouraged to consider the opinions of people who have experienced drug use and drug treatment and are recovering from drug use disorders. The participation of patients in the research should be strictly voluntary, with informed written consent obtained in all cases. 2.7 Ethical standards of care in treatment services should apply to all populations with special treatment and care needs, without discrimination. 10 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Principle 3 Promoting treatment for drug use disorders through effective coordination between the criminal justice system and health and social services DESCRIPTION Drug use disorders should be considered primarily as health problems rather than criminal behaviours and as a rule, people with drug use disorders should be treated in the health care system rather than the criminal justice system. Not all people with drug use disorders commit crimes and even if they do, these are typically misdemeanors or low-level crimes committed to fund drug use. This typically stops with the effective treatment of the drug use disorder. It is important to consider drug use by people with drug use disorders exclusively as a primarily health issue requiring access to appropriate support and treatment, where required, rather than criminal sanctions. The criminal justice system should collaborate closely with the health and social systems to ensure that treatment for drug use disorders in the health care system takes precedence over criminal prosecution or imprisonment. Law enforcement, court and penitentiary or prison system staff should receive appropriate training to effectively engage in and support treatment and rehabilitation. If imprisonment is warranted, treatment should also be offered to prisoners with drug use disorders during their stay in jail and after their release as effective treatment will lower the risk of relapse, overdose death and reoffending. It is vital to ensure and facilitate the continuity of care and relapse and overdose prevention interventions after the release of prisoners with drug use disorders. In all justice-related cases people should receive treatment and care of a standard equal to the treatment offered in the community. STANDARDS 3.1 Treatment for drug use disorders should be provided predominantly in health and social-care systems. Effective coordination mechanisms with the criminal justice system should be in place to facilitate access to treatment and social care services for people in contact with the criminal justice system. 3.2 Effective treatment should be available to people who offend and have drug use disorders and, where appropriate, be a partial or complete alternative to conviction or punishment. 3.3 Appropriate legal frameworks should safeguard the treatment of drug use disorders when used as an alternative to incarceration or provided within criminal justice settings. 3.4 Criminal justice settings should provide opportunities for individuals with drug use disorders to receive parity of treatment, health and social care that are available in the community. 3.5 Treatment interventions should not be imposed on individuals with substance use disorders in the criminal justice system against their will. 3.6 Individuals with drug use disorders in criminal justice settings should have access to essential prevention and treatment including: the mechanisms of early identification and referral to treatment; the prevention of the transmission of blood-borne infections; pharmacological and psychosocial treatment of drug use disorders and comorbid substance use disorders as well as psychiatric and physical health conditions; rehabilitation services and through-care links with community health; and social services in preparation for their release. 3.7 Training for criminal justice system staff, including law enforcement and penitentiary system officers and court professionals, should be in place to ensure recognition of medical and psychosocial needs associated with drug use disorders and to support treatment and rehabilitation efforts. 3.8 The treatment of drug use disorders in the criminal justice system should follow the same evidence-based guidelines and ethical and professional standards as in the community. 3.9 Treatment for drug use disorders and comorbid conditions should be an essential part of the social reintegration of prisoners with drug use disorders. Additionally, there is a need to ensure the continuity of treatment for drug use disorders in all cases through the effective coordination of health and social care services in communities and criminal justice settings. This will reduce the risk of relapse, overdose and reoffending. 3.10 All efforts should be made to reduce the burden of stigma and prevent discrimination directed at people with mental and substance use disorders who attend medical services while in contact with the criminal justice system. 2. Key principles and standards for the treatment of drug use disorders 11 Principle 4 Treatment should be based on scientific evidence and respond to the specific needs of individuals with drug use disorders DESCRIPTION The cumulative body of scientific knowledge on drug use disorders and their treatment should guide interventions and investments in treatment. The same high standards required for the approval and implementation of pharmacological or psychosocial interventions in other medical disciplines should be applied to the treatment of drug use disorders. It is important to limit applicable pharmacological and psychosocial interventions to those whose effectiveness has been demonstrated through research and/or endorsed by the appropriate expert bodies. Where other treatment approaches are deemed useful, before deploying them, it is necessary to ensure that their effectiveness and safety are adequately evaluated, including through clinical trials. The duration and intensity of interventions should comply with evidence-based guidelines. Multidisciplinary teams should integrate different interventions tailored to each patient. There is a need to plan and deliver treatment services for drug use disorders using the approach required for treating chronic conditions, rather than the acute care model. The reason is that long-term treatment and care have a greater chance of promoting long and healthy lives. It is important to adapt interventions to the cultural and financial situation of the country without undermining the core elements that science considers crucial for effective outcomes. ‘Traditional’ treatment interventions or systems may be unique to a particular country or setting and may have limited evidence of their effectiveness beyond the local experience of patients and their clinicians. Such systems should learn from and adopt as much as possible of evidence-based interventions into their services. There is a need to carry out evaluation research to formally establish whether ‘traditional’ treatments are effective and whether the risks they carry are acceptable. STANDARDS 4.1 Resource allocation for the treatment of drug use disorders should be guided by existing evidence of the effectiveness and cost-effectiveness of treatment interventions. 4.2 A range of evidence-based treatment interventions of different intensity should be in place at different levels of health and social care systems, with the appropriate integration of pharmacological and psychosocial interventions within a continuum of care. 4.3 Treatment services should be gender-sensitive and oriented towards the needs of the populations they serve, with due respect for cultural norms and the involvement of patients in the service design, delivery and evaluation. 4.4 Primary health care professionals should be trained in the identification of drug use, as well as the diagnosis and management of drug use disorders and related health conditions. 4.5 The treatment of drug use disorders in primary health care should be supported by specialized services with the required skills and competences, particularly for the treatment of severe cases and patients with comorbid psychiatric and physical health conditions. 4.6 Whenever possible, the organization of specialized treatment services for drug use disorders should feature multidisciplinary teams trained in the delivery of evidence-based interventions. The teams in addition need to have competencies in medicine, psychiatry, clinical psychology, nursing, social work and counselling. They should involve people with lived experience of drug use and drug treatment who are in recovery. 4.7 Individual needs should determine the duration of treatment, with no pre-set limits and the possibility of modification at any point, based on the patient’s clinical needs. 4.8 The training of health professionals in the identification, diagnosis and evidence-based treatment of drug use disorders should be in place at different levels of education including university curricula and programmes of continuing education. 4.9 There is need to update guidelines for the treatment of drug use disorders, procedures and norms regularly to keep up with new evidence of the effectiveness of treatment interventions, knowledge about the needs of patients and service users and results of evaluation research. 4.10 Treatment services should benchmark their performance against standards for comparable services. 4.11 The development of new treatment interventions should be conducted through the clinical trial process and overseen by an authorized human research ethics committee. 12 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Principle 5 Responding to the special treatment and care needs of population groups DESCRIPTION Within the larger population, subgroups of individuals with drug use disorders should have special consideration and, if required, specialized, tailored care. Individuals from groups with specific needs may include, but are not limited to: women and pregnant women; children and adolescents; elderly people; indigenous populations; migrants; sex workers; people with different sexual orientation and gender identity; people with disabilities; illiterate people and those with limited education; people with comorbid health conditions; people in contact with the criminal justice system; and anyone without social support such as homeless or unemployed people. Working with individuals with special needs requires differentiated and individual treatment plans that consider their unique requirements, vulnerabilities and needs. Individuals with drug use disorders often face stigma and discrimination – which may be heightened for individuals from population groups with specific needs. Special considerations may need to be addressed directly in every setting on the treatment continuum. Children and adolescents should not be treated in the same setting as adult patients with drug use disorders. Children and adolescents with drug use disorders should be treated in facilities that are able to manage issues such as child safety and protection. Child and adolescent facilities should also encompass broader health, learning and social welfare in collaboration with family, schools and social services. Similarly, women entering treatment should have special services and may require protection. Women with drug use disorders are often more vulnerable to domestic violence and sexual abuse, and their children may also be vulnerable to neglect and abuse, therefore a liaison with social agencies protecting women and children is recommended. Women may require differentiated treatment services in a safe single-sex setting to obtain maximum benefit. Treatment programmes for parents with drug use disorders should recognize and have the capacity to accommodate the paramount needs of the latters’ children. It is necessary to provide good parenting support and childcare practices, as well as training on issues such as sexual health, including contraception. STANDARDS 5.1 Service provision for drug use disorders and service treatment protocols should reflect the needs of specific population groups. 5.2 Special treatment services should be in place for children and adolescents with drug use disorders to address the specific treatment needs associated with this age group. Differentiated treatment services for children and adolescents should be provided whenever possible to secure the best possible treatment outcomes. 5.3 Treatment services and interventions should be tailored to the needs of women and pregnant women. This is relevant for all aspects of their intervention’s design and delivery, including location, staffing, programme development, child friendliness and content. 5.4 Treatment services should be tailored to the needs of people from minority groups with drug use disorders, and provide them with cultural mediators and interpreters whenever necessary to minimize cultural and language barriers. 5.5 Social assistance and support packages should be integrated into the treatment services for people with drug use disorders, particularly those without social support, such as those who are homeless or unemployed. 5.6 Outreach services should be in place to establish contact with people with drug use disorders who may refrain from seeking treatment because of stigma and marginalization. 5.7 All efforts should be made to reduce the burden of stigma and discrimination faced by people with mental and substance use disorders, including through public awareness-raising and anti-stigma campaigns, dissemination of correct information about substance use disorders, reducing structural barriers to treatment and implementing measures to enhance the self-efficacy of people with drug use disorders. 2. Key principles and standards for the treatment of drug use disorders 13 Principle 6 Ensuring good clinical governance of treatment services and programmes for drug use disorders DESCRIPTION Good quality and efficient treatment services for drug use disorders should have accountable and effective methods of clinical governance. The treatment programme, policies, procedures and coordination mechanisms should be defined in advance and made clear to all therapeutic, administrative and management staff and patients. Service organization should reflect current research evidence and respond to the service user’s needs. Treating people with drug use disorders (who often have multiple psychosocial, psychiatric, physical health and social needs) is challenging, both for individual staff and organizations. Staff attrition in this field is recognized and organizations should have in place a variety of measures to support their staff and encourage the provision of good quality services. STANDARDS 6.1 Treatment policies and plans for substance use disorders should be formulated by relevant governmental and other authorities, as appropriate, and should be based on the principles of universal health coverage, consistent with the best available evidence and developed with the active involvement of key stakeholders, including the target populations, patients, family and community members and NGOs. 6.2 Written service policy and treatment protocols should be available, known to all staff and guide the delivery of treatment services and interventions. 6.3 Staff working in specialized services for drug use disorders should be adequately qualified, and receive on-going evidence-based training, certification, support and clinical supervision. Clinical supervision, mentoring, safety protection measures and other forms of support are needed to prevent ‘burnout’ among staff members. 6.4 Policies and procedures for staff recruitment and performance monitoring should be clearly articulated and known to all. 6.5 A sustainable source of adequate funding should be secured and proper financial management and accountability mechanisms put in place. Whenever possible, the relevant budget should include resources for on-going staff education, and the evaluation of service quality and performance. 6.6 Services for the treatment of drug use disorders should network and link with all levels of health care including primary and specialized health services, social services, and others as appropriate in order to provide comprehensive care to their patients. 6.7 Patient record and data collection systems in line with international indicators should be in place to ensure accountability and continuity of treatment and care, while respecting patient confidentiality. 6.8 It is essential to revise service programmes, rules and procedures periodically, and develop mechanisms of continuous feedback, audit, monitoring and evaluation (including feedback from patients). 6.9 Patterns of drug use and related health and social consequences and substance use, psychiatric and physical health comorbidities should be regularly monitored and results made available to help the planning and governance of treatment services. 14 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Principle 7 Treatment services, policies and procedures should support an integrated treatment approach, and linkages to complementary services require constant monitoring and evaluation DESCRIPTION In response to a complex and multifaceted health problem, comprehensive treatment systems should be developed to facilitate effective management of drug use disorders and associated health and social problems. No treatment modality exists that could on its own adequately cater for all. Therefore the response should be wholistic and tailored to the needs of individuals. Whenever possible, different services need to be engaged in treatment delivery with appropriate coordination, including: psychiatric, psychological and mental health care; social care and other services (including for housing and job skills/ employment and, if necessary, legal assistance); and other specialized health care services (such as services for HIV, HCV, TB and other comorbid health conditions). It is vital to monitor, evaluate and adapt the treatment system constantly. This requires multi-disciplinary planning and the implementation of services in a logical, step-by-step sequence that ensures the strength of links between: policy; needs assessment; the planning of treatment systems; the implementation and monitoring of services; the evaluation of outcomes; and, quality improvements. STANDARDS 7.1 Policies and plans for the development of systems for the treatment of drug use disorders should support an individualized, holistic and integrated treatment approach as well as linkages to complementary services within and outside the health sector. 7.2 Links between efforts to prevent drug use, treat drug use disorders and reduce health and social harms associated with drug use should be established and operational. 7.3 Links between communities (involving families, caregivers, mutual-support and self-help groups, relevant religious and community settings), social services (such as those delivered in educational, sport and recreational facilities), the criminal justice system and primary health care and specialized health services should be established and operational, with full respect for the confidentiality of patients’ data. 7.4 Treatment system planning and development should be based on estimates and descriptions of the nature and extent of the drug problem and the characteristics of the population in need. 7.5 The roles of national, regional and local agencies in the different sectors responsible for the delivery of treatment and rehabilitation of drug use disorders should be defined, with mechanisms established for effective coordination. 7.6 Quality standards for drug treatment services should be developed and established with appropriate mechanisms for ensuring compliance, quality assurance or accreditation. 7.7 Each service should have mechanisms of clinical governance, monitoring and evaluation in place, including clinical accountability, continuous monitoring of the patient’s health and well-being, and intermittent external evaluation. 7.8 Information on the number, type and distribution of services available and the utilisation of the treatment system should be monitored for planning and development purposes. 15 3.1 System level of service provision This chapter highlights the key characteristics of effective treatment systems for drug use disorders and provides guidance on the planning of treatment services. It also proposes frameworks for health service organization and models of care. An effective national system for the treatment of drug use disorders requires a coordinated and integrated response by many actors. The aim is to deliver services and interventions in multiple settings and targeting different groups at different stages in terms of the severity of their drug use disorder and their additional needs. The public health system, often working in close coordination with social care and other community services, is best placed to take the lead in delivering effective treatment services for people with drug use disorders. In some countries private sectors play a vital role in providing treatment for people with drug use disorders. The suggested standards and characteristics may be equally valuable to treatment services in the private sector. Treatment services should be: available accessible affordable evidence-based diversified. The availability of treatment services refers to the sustainable presence of services capable of treating patients with drug use disorders. The accessibility of treatment services refers to their reach or availability for the whole population. Treatment services must be conveniently located and in close proximity to public transport (including C H A P T E R 3 Treatment systems for drug use disorders 16 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing in rural and urban areas), with opening hours allowing for adequate service provision. Certain service design factors will increase access for sub-groups in need of treatment for drug use disorders (such as childcare facilities for patients with children). In addition, attitudes towards certain population groups or other factors must not hinder access to services. The affordability of treatment services refers to affordability both for patients and the local treatment system. Treatment services for drug use disorders should be affordable for patients from different socio-economic groups and levels of income. Ideally treatment for drug use disorders should be provided free of charge, so that the costs do not become a barrier to treatment. Additionally there is a need to make treatment systems for drug and other substance use disorders affordable for the health and social system in order to sustain treatment services. Treatment interventions should be based on scientific evidence and follow evidence-based guidelines like the treatment of any other health disorder. This is key to ensuring the quality of treatment services. It is necessary to diversify treatment services to meet the needs of the target population and offer different treatment approaches. No single approach fits all types, severities or stages of drug use disorders. Services should provide access to treatment and recovery for patients with drug use disorders as well as to community-based interventions aimed at reducing the negative health and social consequences of drug use. Therefore, a diverse range of treatment modalities needs to be in place in various settings (outreach, outpatient, inpatient, residential) to address the range of needs of patients with drug and other substance use disorders adequately. As recovery remains the ultimate goal of all treatment and care services, sustained recovery management services should be an integral part of the treatment system. 3.2 Treatment system organization Drug use disorders can be described on a spectrum from low to high severity and complexity. From a public budget perspective evidence-based treatment of drug use disorders is a smart investment, as the costs of treating drug use disorders are much lower compared to the costs of untreated drug dependence (UNODC and WHO, 2008). The rate of savings to investments can exceed a ratio of 12:1 through reductions in drug-related crime and costs of criminal justice, law enforcement and healthcare (NIDA, 2012). Those responsible for developing or reviewing local comprehensive treatment systems for drug use disorders, in line with the Standards, are advised to allocate available resources to respond optimally to the population’s needs. There is a need to develop treatment systems for drug use disorders in line with the key public health principle of prioritizing the least invasive intervention with the highest level of effectiveness and the lowest cost to patients. The volume and type of treatment services needed by the population should determine investments of public funds. Usually, a local area has a number of people who use drugs occasionally and a smaller number of people with drug use disorders (of whom a small proportion will have severe or complex drug use disorders). As shown in the service organization pyramid (Figure 1), most treatment interventions are required at lower intensity levels. The low-intensity, effective interventions in community or non-specialized settings (such as screening and brief interventions) can prevent people from developing severer 3. Treatment systems for drug use disorders 17 drug use disorders and can be delivered by non-specialist trained staff at a lower cost. Similarly, most people with drug use disorders may be effectively treated in out-patient or community settings rather than more intensive and costlier in-patient or long-term residential settings. Treatment systems designed in line with the service delivery pyramid are more cost-effective. However, in systems where investment is disproportionally made in high intensity/high cost treatment services (at the top of the pyramid) only, this can lead to people with low severity need being ‘over treated’ in high intensity services and/or a system with limited overall capacity. This is the result of lack of funds to develop other components of a comprehensive system, as described in the Standards. Outpatient treatment for drug use disorders is in general less disruptive to patients’ lives, and cheaper for the health system than inpatient and residential treatment. Outpatient treatment is the recommended first choice of setting from a public health perspective as long as it is evidence- based and can meet the patient’s needs. Inpatient and residential treatment may be required based on an individualized assessment for those with more severe or complex drug use disorders or additional social problems. A mismatch between the range in the severity of drug use disorders in the population and the range of intensity of modalities in a local treatment system leads to the inefficient distribution of resources and minimizes outcomes, which is not a good investment of public funds. Lack of low intensity low threshold interventions (such as screening and brief interventions at the primary health care level or community-based outreach services) may also compel people who Long-stay residential service Specialized social welfare services Specialized drug dependence services Primary health care services Informal community care Self-care In fo rm al se rv ice s SELF-CARE LOW HIGH HIGH LOW COSTS FR EQ UE NC Y O F N EE D QUANTITY OF SERVICES NEEDED Generic social welfare services Figure 1. Service organization pyramid for substance use disorder treatment and care (UNODC, 2014) based on the WHO Pyramid of Mental Health Services (WHO, 2003) 18 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing use drugs to contact treatment services only when they have developed severe drug use disorders. Yet, support at earlier stages of their disorder would have been less intensive (and less costly). Data show that primary care practitioners rarely screen their patients for drug use disorders (Ernst, Miller and Rollnick, 2007). However, providing screening, brief interventions and treatment in primary health care settings is feasible and helps identify, support and, if necessary, refer people with drug use disorders, which helps reduce health-care costs. 3.2.1 Suggested interventions at different system levels As presented in Table 1, a variety of interventions should be available to patients to assure continuity of treatment and care. System level Possible interventions Informal community care • Outreach interventions • Self-help groups and recovery management • Informal support through friends and family Primary health care services • Screening, brief interventions, referral to specialist drug use disorder treatment • Continued support to people in treatment/contact with specialized drug treatment services • Basic health services including first aid, wound management Generic social welfare • Housing/shelter • Food • Unconditional social support • Referral to specialized drug treatment services, and other health and social services as needed Specialized treatment services (outpatient and inpatient) • Assessment • Treatment planning • Case management • Detoxification/withdrawal management • Psychosocial interventions • Medication-assisted treatment • Relapse prevention • Recovery management Other specialized health care services • Interventions by specialists in mental health services (including psychiatric and psychological services) • Interventions by specialists in internal medicine, surgery, paediatrics, obstetrics, gynaecology and other specialized health care services • Dental care • Treatment of infectious diseases (including HIV, Hepatitis C and tuberculosis) Specialized social welfare services for people with drug use disorders • Family support and reintegration • Vocational training/education programmes • Income generation/micro-credits • Leisure time planning • Recovery management services Long-term residential services for people with drug use disorders • Residential programme to address severe or complex drug use disorders and comorbid conditions • Housing • Vocational training • Protected environment • Life skills training • Ongoing therapeutic support • Referral to outpatient/recovery management services Table 1. Suggested interventions at different system levels 3. Treatment systems for drug use disorders 19 3.3 Planning and funding of treatment systems Decisions regarding the allocation of resources and services offered at different levels of health and social systems are crucial to the planning of a functional and sustainable drug treatment system. An assessment of local needs, using available data on drug demand, treatment and care delivery at various levels, should inform the allocation of resources and the design of treatment systems (UNODC, 2003). Lack of data or systematic data collection systems should not be a major obstacle to the implementation and delivery of drug treatment services. Some important indicators, such as the treatment demand indicator (service utilization for drug problems), can only be effectively collected if drug treatment services are in place and patient data are available. The development of a functional national drug information system may require support from partners at all levels and from different sectors. The reason is that it takes a technical component as well as a participatory process to establish governing policies for a national drug information system and a national drug observatory. Treatment systems for drug use disorders should not be considered separately from broad health, social care systems or local services. Their design and delivery are likely to be influenced by and inextricably linked to wider health and social services. The planning, design and implementation of treatment and recovery systems for drug use disorders require the involvement of a range of stakeholders including governmental health and social care providers, the criminal justice system and the police, patients and advocacy groups, NGOs and other community groups. Stigma and discrimination against people with drug use disorders are major barriers to treatment. There is a need to make every effort to raise awareness, promote non-stigmatizing attitudes and address structural discrimination against people with drug use disorders. To achieve this, it is essential to implement comprehensive, people-centred and balanced policy interventions, remove barriers to treatment, eliminate and prevent inhuman or degrading treatment or punishment in the name of treatment, provide better care, increase awareness and understanding of drug use disorders in the general population, and improve the knowledge of decision- and policy-makers, health professionals and other relevant stakeholders. Interventions aimed at raising self-efficacy and empowering people, for example through mutual help groups, can reduce the burden of self-stigma (Livingston et al., 2012; Corrigan et al., 2017). 3.4 Models of service organization This section outlines different models of service organization that may be implemented at different levels – depending on population needs, the organization of health and social care services, legislative frameworks and policies and resources. The models are not mutually exclusive and may overlap. 3.4.1 A one-stop-shop approach Given the diverse and multiple needs of people with drug use disorders, ideally a wide range of medical and social services should be provided in one facility or service, which could be described as a “one-stop-shop” (Figure 2). Such integrated service delivery without barriers in accessibility 20 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing includes the full range of care services and provides people who use drugs with comprehensive and ethical drug dependence treatment when it is needed (Rapp et al., 2006). Psychological and pharmacological drug dependence treatment Family, community and peer support Recovery management Overdose, HIV, hepatitis prevention Social assistance and protectionGeneral health care Mental health careAnti-retroviral therapy People who use drugs Figure 2. One-stop-shop approach 3.4.2 Community-based network approach If a local treatment service cannot integrate all evidence-based modalities and interventions (such as the one-stop-shop approach), there is a need to develop a coordinated comprehensive network of treatment and care services. This should include various components of the local health and social care system. This approach positions specialized drug treatment clinical services as a core element but offers many municipal/communal auxiliary services that share a perspective and work in close coordination with established referral mechanisms. In order to ensure access, it is necessary to put in place low-threshold entry-level services (such as outreach, drop-in) with defined referral mechanisms for clinical drug treatment services and accompanying social services. In a community-based treatment network approach (Figure 3) broad partnerships exist not only between different services from health and social sectors (including local hospitals, primary care and social care services) but also with other community stakeholders (including NGOs and self-help groups). To coordinate all services delivered, it helps to develop an effective community-based treatment approach that utilizes all resources already available in the community. Community- based drug treatment services offer a multifactorial and multisectoral approach to the management of drug related problems and health issues. Such an approach encourages: the use of various pathways to treatment; recovery management and support; and an improved quality of life for the entire community. Partners in a community-based network of services need to work in close collaboration and coordination to provide the best possible support through effective referral and case management strategies in order to guarantee a continuum of care. Community-based drug treatment networks provide a range of low-threshold entry points and ease access to different treatment and care services. 3. Treatment systems for drug use disorders 21 Figure 3. Model of community-based treatment network approach (UNODC, 2014) SOCIAL AFFAIRS/ NGO NETWORK Rehabilitation: • Time for socializing • Family support and reintegration • Literacy/educational programme • Life skill training • Vocational training • Income generation • Micro-credits • Housing COMMUNIT Y  People who use drugs Identified/referred Case management: • Identification • Community mobilization and health promotion • Outreach and peer education HIV prevention • Client/family support and reintegration • Counselling and home-based care HEALTH SERVICES Health centre • Screening • Brief intervention • Referral Referral hospital • Patient assessment • Case management • Treatment planning • Detoxication • Medication-assisted treatment • Psychological interventions Mental health HIV/STI General health TB Key principles of community-based drug treatment and care include (UNODC, 2014): continuum of care from outreach, basic support and the reduction of negative health and social consequences related to drug use treatment and social reintegration, with no so-called wrong door for entry into the system close collaboration between civil society, law enforcement/criminal justice system, health and social care sectors minimal disruption of social links and employment integration of the treatment of drug use disorders into existing health and social services delivery of services in the community – as accessibly as possible to people who use drugs involvement of and building on community resources and assets, including families participation of people who use drugs, impacted by drug use or drug dependence, families and the community-at-large in the planning and delivery of the service provision of evidence-based and gender-sensitive interventions informed and voluntary participation in treatment comprehensive approach with a recovery perspective that takes into account various needs (health, family, education, employment, housing) 22 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing acceptance that relapse is part of the treatment process and that individuals can re-access treatment services respect for human rights and dignity, including confidentiality addressing the stigma and discrimination associated with drug use disorders. Health services such as primary health care, specialized drug treatment, hospitals and clinics and social services are key partners in a community-based treatment and care network. Additionally, broader partnerships should be formed with other community stakeholders such as: civil society/NGOs (including those providing outreach services, vocational training, aftercare activities) police (including screening, referrals to health services) criminal justice system (including provisions for treatment as an alternative to conviction or punishment and the delivery of treatment in prison for drug use disorders, and arranging follow- up services in the community for those released from prison) professional organizations (including those providing legal support) trade and services establishments (such as those creating vocational opportunities) organized groups of people who use drugs and people in recovery (providing self-help groups) organized groups who identify themselves based on gender and ethnicity educational and research institutions youth organizations and youth leaders spiritual/religious organizations (for instance, those offering places for overnight stays) spiritual and community leaders neighbourhood associations family members. To ensure that patients are linked and referred to appropriate services that suit their needs, it is essential for services and sectors to coordinate their treatment planning and case management (UNODC, 2014). Case managers must work with patients, members of the treatment team and services or organizations to select the best combination of interventions and support. Case managers should also provide a continuous assessment of the treatment progress. In this way case management ensures that the network of referral and other support services remain accessible and that resources are utilized efficiently. The following chart (Figure 4) depicts a functioning case-management system from the perspective of people who use drugs and enter the treatment system. There is “no wrong door” for entry into the system, as different treatment services are connected and collaborate, so that patients can be referred to the service facility that corresponds to the severity of their disorder and their individual needs. 3. Treatment systems for drug use disorders 23 3.4.3 Sustained recovery management Recovery is considered to be “[…] a continuum process and experience through which individuals, families, and communities utilize internal and external resources to address substance use disorders, actively manage their continued vulnerability to such disorders, and develop a healthy, productive and meaningful life” (Adapted from (White, 2007)). In this model, recovery is an ultimate goal at every stage of the treatment continuum, at every stage of the disorder and across a variety of settings (see Table 1): from low threshold outreach services to intensive inpatient or residential treatment. Patients may require different services and interventions at different points in their recovery journey, and it is important to ensure the continuity of treatment and care services and recovery management. Treatment services based on the sustained recovery management model, like any other drug dependence treatment services, excluding life-endangering emergency situations, should be voluntary and aim to minimize disruption for the person in treatment. Despite recovery being the ultimate goal of treatment, it is important to recognize that drug use disorders often take the course of chronic and relapsing disorders and that patients may repeatedly require the network of treatment services for adequate support and positive treatment outcomes. Figure 4. Model of case-management and treatment and care for people who use drugs and are affected by drug use disorders (UNODC, 2014) OUTREACH Minimum package: Case management • Community mobilization (including law enforcement) • Health promotion • Initial identification of drug users • Harm reduction information • HIV prevention education (including providing condoms) HEALTH CENTRE Minimum package: • Screening, basic assessment of drug problems • General health status • Referral to communicable disease diagnosis and treatment • Brief intervention • Referral REHABILITATION SERVICES Minimum package: • Link to vocational training in the community • Family support • Link to income generation opportunities REFERRAL HOSPITAL Minimum package: • Assessment of drug dependence • Treatment planning • Supervision of drug detoxication • HIV/AIDS and other communicable disease treatment • Counselling and psychological interventions • Mental health support (if available) People who use drugs 24 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing It is possible to implement broad-ranging recovery-orientated services and interventions across different domains, in various settings and at different stages of treatment of drug use disorders. UNODC has published a good practice document on sustained recovery management (UNODC, 2008b), which provides examples from around the world and detailed practical guidance. The document defines eight domains of recovery capital as a suggestion for interventions to be considered on a continuing basis (Figure 5). Family and social support Mental and physical health Safe housing/ healthy environments (Re-) discovering meaning and purpose in life Employment and resolution of legal issues Vocational skills/ educational development Peer-based support Community integration and cultural support Recovery capital Figure 5. Essential elements of recovery-oriented rehabilitation and social reintegration (UNODC, 2008b) 3.5 Effective treatment systems: conclusions The treatment system should ensure that treatment services for people with drug use disorders are accessible, affordable, evidence-based, diversified and delivered with a focus on improved functioning and wellbeing towards the highest attainable standard of health. Treatment system resources should be invested where they are most needed. It is necessary to focus on low-threshold and easily accessible outpatient treatment and care services as a first step. Systems should be developed in line with the key public health principle of prioritizing the least invasive intervention with the highest level of effectiveness and the lowest cost to patients. Treatment systems should feature a ‘pyramid’ of drug treatment modalities with more intensive interventions reserved for patients with more severe or complex needs. Effective treatment systems for drug use disorders should be designed and planned using available data generated and collated in the scope of needs assessment and drug information systems. However, lack of data should not be a reason to delay the implementation and delivery of drug dependence treatment and care services. 3. Treatment systems for drug use disorders 25 Information systems should be established to guide the development of treatment systems for drug and other substance use disorders. Such developments must take into consideration the prevalence of drug use and substance use disorders in the population and the results of system function monitoring. Different models of service organization can be used to deliver an accessible and diversified continuum of treatment and care for drug use disorders. Effective service provision for people with drug use disorders requires close coordination between different sectors (health, social, justice, etc.). 26 The purpose of this chapter is to provide an overview of treatment settings, modalities and evidence- based interventions available for the management of drug use disorders and associated health conditions. Section 4.1 describes five key groups of settings for providing prevention and treatment interventions, namely: community-based outreach settings not specialized for the treatment of people with substance use disorders specialized outpatient treatment specialized short-term inpatient treatment specialized long-term residential treatment. Section 4.2 provides more details on specific treatment modalities and interventions that can be delivered in all the settings mentioned above. These modalities and interventions include: Screening, Brief Interventions and Referral to Treatment (SBIRT) evidence-based psychosocial interventions evidence-based pharmacological interventions overdose identification and management the treatment of co-occurring psychiatric and physical health conditions. C H A P T E R 4 Treatment settings, modalities and interventions 4. Treatment settings, modalities and interventions 27 As shown in Figure 2, effective treatment for drug use disorders requires a stepwise, integrated approach. People with drug use disorders require a continuity of care between all treatment settings and modalities to improve their health and wellbeing (see sections 4.2 and 4.2.6 for more details on interventions and recovery management, respectively). Certain population groups with specific needs may require special treatment and care provisions. These include needs related to: particular psychoactive drugs or their combinations; the health of people with comorbid health conditions, such as HIV or mental disorders, and with disabilities; specific age groups (such as children, adolescents and older people) and gender (women and pregnant women); people with different sexual orientation and gender identity; social care (such as among people who are homeless, socially marginalized, living in poverty, illiterate and those with limited education); people living in remote and rural areas; ethnic minorities, refugees and migrants; sex workers; and people in contact with the criminal justice system. Chapter 5 describes in details specific considerations in delivering treatment and care for certain populations or groups with special needs. SBIRT: SCREENING, BRIEF INTERVENTIONS, REFERRALS TO OTHER RELEVANT SERVICES Outpatient or community-based treatment Short-term inpatient treatment Long-term residential treatment RELEVANT MEDICAL, SOCIAL AND CRIMINAL JUSTICE SERVICES Figure 6. Effective and integrated treatment system model for the relevant services and modalities OU TR EA CH SE RV IC ES Dr ug u se se ve rit y a nd se rv ice co st lo w hi gh RECOVERY-ORIENTED MANAGENENT AND CARE 28 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing 4.1 Treatment settings 4.1.1 Community-based outreach Description Outreach activities are essential components of a comprehensive treatment system for drug use disorders. On average, many years pass between the onset of the drug use disorder and the time the individual seeks treatment. It is during that period that outreach activities pro-actively seek to establish contact with and motivate individuals who use drugs to engage with health care professionals. The aim is to minimize the time between the onset of the disorder and the initiation of treatment, thereby reducing the negative health and social effects of drug use. Community-based outreach services also target individuals who are affected by other people’s drug use (including sexual partners and needle-sharing partners). Outreach workers are often from the local community. Being based in or coming from the community they serve, the outreach workers know local drug use subcultures and the resources available at the community level. Indeed, they themselves may be people who formerly or occasionally used drugs. Operating outside structured treatment and health care institutional facilities, outreach workers establish informal and unconditionally supportive relationships with people who use drugs. This approach helps to build a positive bond between the outreach worker and people who use drugs. Consequently, it provides easier access to basic health and social services as well as available specialized treatment services for drug use disorders. People who use drugs become more motivated to use health care and social services, including treatment for drug use disorders. This is attributed to the new, positive experience – the interaction between the individual and the outreach worker – a stark contrast to previous experiences marked by social exclusion, helplessness and hopelessness. The degree of stigma that surrounds drug use may leave people who use drugs unaware of available treatment options. It may also impede their access to care through traditional medical and social service agencies. Outreach workers play an important role in educating people who use drugs about treatment services. The workers help protect health, remove barriers to social services and introduce people with drug use disorders to treatment. Outreach workers acknowledge the influence of social networks on individuals with drug use disorders. Additionally, they recognize the importance of such networks in determining health and social outcomes and use them to influence and promote healthy behaviour. Many outreach models use a mixture of individual and network-based interventions. Target population Outreach activities primarily target individuals who engage in high-risk drug use behaviours (such as injecting or polydrug use) often associated with drug use disorders, particularly in communities that are hard to reach, and that may lack access to health care and social services. The individuals include: people who lack access to health services because of extreme poverty, social exclusion and discrimination; people who do not recognize their drug use and associated disorders as a problem, or are not motivated to get treatment or abstain from or reduce their drug use; 4. Treatment settings, modalities and interventions 29 people with a history of unsuccessful treatment and repeated relapses to drug use who despaired and became distrustful of treatment services; hidden populations of people who use drugs, such as women, sex-workers, illegal immigrants and people living in remote areas; people engaging in high-risk behaviours, such as needle sharing or unprotected sex, associated with drug use; and young people who are exposed to synthetic drugs and unaware of the possible effects of drug use on their health. Goals Community-based outreach aims to identify target populations, engage them and provide them unconditional community-based services and interventions – including harm reduction interventions. It also aims to offer and encourage access to available treatment modalities. Outreach work is possible in any community, including online “virtual” communities. First and foremost, outreach works to establish contact with and deliver services to target drug- using population groups. Outreach seeks to create a friendly and welcoming environment to help individuals in need overcome their apprehension and lack of trust. In the next stage, outreach staff can start addressing the health and social needs of people who use drugs and help prevent adverse outcomes, such as overdose, infections, interpersonal and physical abuse, sexual exploitation, accidents, starvation, homelessness and involvement in criminal activity. Initiatives to protect and improve the health of people who use drugs in a public health perspective always extend to cover health and well-being for the wider community. Over time, outreach workers may be able to motivate people who use drugs to start making positive changes regarding their drug use and health behaviours and voluntarily participate in treatment activities. However, getting people to engage in treatment for drug use disorders is not the primary or only focus of outreach. Outreach services are well placed to restore the link between the targeted population and the community – building trust within the community, reducing stigma and discriminatory attitudes against target groups – and ultimately to achieve an overall positive impact on the community. Models and components Several models and types of outreach interventions have been developed. Generally, the diversity of outreach strategies reflects the chances of reaching target populations and providing them with services. Diversity also makes it possible to establish which particular outreach activity is likely to achieve optimal returns, and to select a combination of outreach strategies that best complement each other. Outreach programmes vary enormously depending on the local situation but typically the following core services have to be in place based on a prior local assessment: 30 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing information on and linkage to services catering for basic needs (safety, water, food, shelter, hygiene and clothing); needle and syringe programmes; condom distribution programmes; overdose prevention, identification and management, including take-home naloxone; voluntary HIV/hepatitis testing and counselling; information on and linkage to services providing prevention, diagnosis and the treatment of HIV/ AIDS; information on and linkage to services providing vaccination (for hepatitis B), prevention, diagnosis and the treatment of viral hepatitis; information on and linkage to prevention, diagnosis and treatment services for sexually transmitted infections and tuberculosis; targeted information, education and communication, for people who use drugs and their sexual partners, on the effects of drugs, risks associated with drug use as well as approaches to minimize health and social harms due to drug use; information on and access to mutual-help groups (such as Narcotics Anonymous, Nar-Anon, Cocaine Anonymous and other peer-driven and mutual-support groups); anti-stigma activities, awareness raising and promotion in the community; screening and brief interventions for substance use; basic counselling; information on and access to basic medical (such as wound management) and social support (including food, hygiene and shelter) services; crisis interventions; legal support; referral to other treatment and care modalities and recovery management services; and referral to other health care and social services, as needed. For people who inject drugs, a WHO, UNODC and UNAIDS publication, Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users, originally published in 2009, offers a description of evidence-based interventions to prevent HIV and certain other infections associated with injection drug use, as well as to improve access to HIV treatment and care. 4. Treatment settings, modalities and interventions 31 Three main types of outreach work have been identified: detached outreach, peripatetic outreach and domiciliary outreach. Detached outreach is work undertaken outside of any agency, such as work on the streets, in bars, clubs, squats or railway stations. This work is mostly mobile and may be done on foot or using a designated vehicle. Domiciliary outreach is work undertaken in the homes of target populations. This is important in areas where there are no street drug scenes, or where people who use drugs are isolated from their communities because of stigma and discrimination. Domiciliary outreach involves regular visits to the homes of people who use drugs. Peripatetic outreach is work undertaken in settings: where people are either already accessing some services (such as needle and syringe programmes), or; where it is highly likely to encounter target populations (for example prisons, brothels, shelters for homeless people or housing projects). Instead of focusing on individuals, peripatetic outreach focuses on organizations and settings where target populations can be found. Peripatetic outreach places emphasis on broadening the range of people who receive health education messages, and on training more workers and staff to provide education and outreach to their clients. Outreach interventions are commonly delivered by a mobile outreach unit, a team operating from a van or other mobile vehicle, which makes it possible to deliver services to a wider group of individuals particularly in rural locations and suburban areas of larger towns. Outreach drop-in centres may accommodate outreach and/or low-threshold services in communities. Drop-in centres provide accessible and continuous services, often throughout the night, for people who use drugs contacted through detached outreach. Drop-in centres cater for basic necessities, such as food, clothing, personal hygiene and shelter. The centres may also provide health care information and referral, HIV/hepatitis testing, legal services, basic social support and other additional services. Outreach workers should be familiar with the local communities they serve and benefit from health and social services themselves. They require adequate training in: establishing trust and providing accurate information for people who use drugs; recognizing and responding to crisis situations; HIV/hepatitis testing and counselling; providing support for the: – identification and management of an overdose; – prevention and treatment of HIV, TB and viral hepatitis; – prevention and treatment of sexually transmitted infections; and – identification and management of other health conditions, including mental disorders and suicidal behaviour; providing access to health and social care services in the community; raising awareness in the community and preventing stigma and discrimination against people with drug use disorders; 32 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing interactions with law enforcement and the criminal justice system; and managing documentation. An effective outreach programme is flexible, adaptive and sensitive to the needs of individuals and population groups (depending on patterns of drug use, age, gender and social situation, among other things). It guarantees the confidentiality of people involved in its activities. Additionally, it has a clear mission statement, mechanisms for monitoring and evaluation as well as articulate and relevant documentation. Key requirements for community-based outreach Strategies should be in place to identify people in the community or in public spaces who need outreach or treatment interventions. There must be agreements in place between health and law-enforcement staff as well as a mutual understanding of the benefits of outreach work. ‘Core outreach interventions’ (see above) should be available. Early interventions for drug use disorders and related problems must be promoted. Early interventions must be promoted in population groups with special needs (including pregnant women, individuals involved in sex work, adolescents and people who are homeless, etc.). Information about available treatment services should be disseminated to individuals and services that are the initial contact points for potential patients. Outreach workers should promote voluntary access to treatment (with patients’ consent) for drug use disorders. Procedures must exist to support family members and communities in helping engage individuals with drug use disorders in treatment programmes. Records of onward referrals must be kept to ensure continuity of care. Peer outreach workers should be officially employed and provided with all the necessary support. Outreach services should meet accepted safety standards as well as having policies for safe working conditions and the management of unsafe situations. Specialized treatment interventions (such as medical interventions, the dispensing of medication, psychological counselling or psychotherapy) must always be administered by personnel with the relevant qualifications and licences. Community-based outreach should establish links and work actively with communities and stakeholders outside the health sector, including: civil society groups and NGOs intervening with regard to drug use; mutual self-help groups; spiritual and community leaders; educational, sports and recreational facilities and organizations; and the criminal justice system, among others. 4. Treatment settings, modalities and interventions 33 4.1.2 Settings not specialized for the treatment of people with substance use disorders Description These are settings that play a role in screening for, identifying, preventing and treating drug use disorders, as well as in brief intervention and referral to treatment, but that are not designed or designated for the delivery of specialized treatment for drug use disorders. They include such health settings as primary care, emergency care, general hospitals, antenatal care, social welfare services, school health services, prison health services and some mental health facilities. Screening and brief interventions can be implemented in a rapid and cost-efficient manner that causes minimal disruption to the delivery of other services. Target population The target population includes people who use drugs, among them those who experience adverse effects or have already developed drug use disorders but are not in contact with specialized health care settings. Such settings are suitable for people who use drugs or who have drug use disorders, including those with harmful patterns of drug use. People with drug dependence may need referral to more comprehensive treatment in specialized services. However, many people with disorders caused by drug use can receive appropriate treatment in non-specialized settings, with support, whenever needed, from specialized services for the treatment of drug use disorders. Goals Where drug use is concerned, the main aim of the settings is to identify, in a timely manner, people who use drugs and those with drug use disorders, provide them interventions to encourage behaviour change and refer them to specialized treatment, as needed. For people who screen positive for drug use, it may be appropriate and effective to carry out a brief intervention in a non-judgmental and motivating way. Screening may also help to identify individuals with substance use disorders. Early interventions can prevent complications and the progression to advanced stages of drug use disorders that could eventually necessitate a more comprehensive assessment as well as specialized treatment. Non-specialized settings can be well positioned to provide treatment for drug use disorders, including pharmacological treatment such as opioid agonist maintenance treatment for opioid dependence. This requires the appropriate training of clinical staff and the support of specialized treatment services. In the absence of health services designed and designated for the treatment of drug use disorders, non-specialized treatment facilities may function as the main treatment settings for drug use disorders. Models and components Generally, screening, brief intervention and referral to treatment (SBIRT) is the main approach used in health settings that are not specialized in the treatment of drug use disorders. See section 4.2.1 for more details on SBIRT. Systematic screening of all clients is recommended in clinical settings with a high prevalence of psychoactive substance use among clients. The settings may include: primary care settings in economically disadvantaged areas 34 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing mental health care services without specialized treatment programmes for substance use disorders general hospitals, including emergency services sexual health clinics infectious disease clinics, HIV/hepatitis/TB services social services and welfare agencies, including services for people: – experiencing insecure housing conditions – living and working on the street – transitioning from institutions, and – in contact with the criminal justice system. Other settings may necessitate opportunistic screening based on specific health or social features associated with drug use or an increased likelihood of drug use. Performance metrics for SBIRT can include: rates of screenings completed by each trained person within the facility; the proportion of patients who screened positive (unusually high or low numbers of positive screens may indicate a problem); the proportion of patients who screened positive and received at least one brief intervention session; the proportion of patients who screened positive and received diagnostic assessment and referral to treatment; and the proportion of patients referred to treatment who initiated treatment. Non-specialized treatment settings can play an important role in delivering pharmacological and psychosocial treatment for drug use disorders. This is particularly true when efforts to develop a health service response to drug use disorders concentrate on primary health care’s capacity to address drug use and drug use disorders. Support from specialized services is then built at a later stage. Many patients with drug use disorders could receive appropriate treatment in non-specialized settings at lower overall cost to the health systems and the clients. It is necessary to increase the capacity of doctors, nurses, midwives, clinical psychologists and social workers to identify drug use and drug use disorders, and engage patients in treatment and care while protecting their confidentiality and human rights. This is crucial for enhancing the coverage and quality of treatment for drug use disorders. Non-specialized treatment settings should have the capacity to diagnose, manage and, whenever necessary, refer drug-induced acute clinical conditions, such as overdose, withdrawal syndromes and drug-induced psychoses, to specialized treatment services. It is important to formalize relationships between service providers as well as to agree referral and back-referral procedures between different levels of service delivery in order to ensure that referral systems run effectively. Non-specialized settings have an important function in providing and disseminating scientific information on drug use and its effects on health. They play an essential role in addressing the stigma and discrimination associated with drug use disorders. Additionally, they raise public awareness of substance use, its effect on health and of available effective and ethical treatment options for substance use disorders. It is important to ensure effective coordination and organizational links between different levels of service delivery. Specialized treatment services can provide support to the staff of non- specialized treatment settings whose clients need specialist advice or additional services, including comprehensive diagnostic assessment or particular treatment modalities. This can also be done remotely using web-based and telecommunication facilities, particularly in rural and remote areas that lack specialized treatment services. 4. Treatment settings, modalities and interventions 35 Key requirements for settings not specialized for the treatment of people with substance use disorders Health care facilities and settings, within and outside the health sector, serving populations with a high prevalence of drug use and drug use disorders should have the capacity to screen people for drug use and drug use disorders. Patients in all health care settings should undergo screening for drug use and drug use disorders when there are clinical signs of drug use and its effects on health. This should be done with the patients’ informed consent and in a manner that respects their privacy, confidentiality and preferences. Health and social care personnel must be trained in Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment for drug use disorders, and have access to continuing training and supervision. Risks associated with SBIRT for drug use and drug use disorders must be mitigated and respect for human rights and dignity, including patient confidentiality, should be guaranteed. Screening and subsequent treatment activities must be voluntary, based on the patient’s informed consent and their right to withdraw from participation at any stage. Non-specialized settings should have the capacity for diagnostic assessment, management and, whenever necessary, the referral of drug-induced acute clinical conditions. Formal coordination and relationships should exist between service providers, in addition to referral and back-referral procedures between different levels of service delivery. Specialized care–including medical, psychological, psychotherapeutic, social and educational care–must always be administered by personnel with the relevant qualifications and licences. 4.1.3 Specialized outpatient treatment Description Specialized outpatient treatment settings are usually community-based, available for local community members, and designed and designated for the treatment of drug use disorders. Outpatient services vary considerably in terms of their components and intensity. Typically, outpatient treatment for drug use disorders is either carried out by health and social care professionals specialized in the treatment of substance use disorders, or more broadly within the context of mental health treatment. The main treatment interventions usually offered in outpatient settings include: comprehensive assessment psychosocial interventions pharmacological interventions 36 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing the management of mental and physical health comorbidities social care and support. All patients should be assessed and receive individualized treatment plans that undergo regular review. Discharge planning should ensure continuity of treatment for drug use disorders or recovery management and onward referral to treatment for the management of comorbid psychiatric and other health conditions (as indicated). Target population Specialized outpatient treatment settings can provide a broad range of prevention and treatment interventions and cater for a broad range of individuals. Some interventions, such as psychological therapies, pharmacotherapy or psychosocial interventions may initially be more appropriate for individuals who are motivated for treatment. However, with additional support (such as housing) made accessible, outpatient treatment may benefit most people with drug use disorders (see also service pyramid in Chapter 3). Goals The primary objectives of outpatient treatment are to: help patients stop or reduce drug use; minimize the negative health and social effects of drug use; identify and manage comorbid psychiatric and physical health conditions; provide psychosocial support; reduce the risk of relapse and overdose; and improve well-being and social functioning, as part of a long-term recovery process. Models and components Outpatient treatment services and programmes vary considerably depending on the services’ level of intensity and the range of interventions they offer. High-intensity programmes Programmes, such as intensive day treatment, involve interactions with patients (including daily, or several hours of intensive treatment one or more days in a week). Mid- to low-intensity programmes Lower intensity interventions may involve weekly group support sessions, individual psychological treatment, health and drug education, peer support and lower intensity social support. In the course of outpatient treatment, health care professionals may regularly assess drug and other substance use, as well as the physical and mental health status of patients. Routine cooperation with allied care services is essential and should include the integration or linking of outpatient treatment with medical services for mental disorders, HIV, viral hepatitis, tuberculosis, sexually transmitted infections, as well as with other relevant health services. There is a need for routine cooperation with social support and other agencies to facilitate access to education, employment, housing, legal assistance, welfare, and social support for people with disabilities. Outpatient services should encourage a more active and participative role for patients in organizing and delivering treatment. Additionally, they should use, as resources, people who have lived the experience of drug use and drug treatment and who are in recovery. 4. Treatment settings, modalities and interventions 37 Treatment objectives can be best accomplished by using, when and as appropriate, a combination of pharmacological and psychosocial interventions. Ideally, outpatient treatment programmes for drug use disorders should offer a comprehensive range of services to manage various problems affecting patients from different walks of life. Components and activities in specialized outpatient settings can include: comprehensive medical and psychosocial assessment upon admission; the development of individual treatment plans (based on comprehensive assessments); continuous evaluation, clinical assessment and review of the patient’s progress in their treatment plans, and the patient’s active participation in treatment decision-making; medication-assisted detoxification, if indicated; psychosocial treatment interventions for drug use disorders; pharmacological treatment interventions for drug use disorders, such as the initiation of opioid agonist maintenance treatment, if indicated; pharmacological and psychosocial treatment for co-occurring psychiatric and physical health conditions; establishing contacts with families and significant others in the patient’s social network to engage them in ongoing treatment; intensive social support, including accommodation and employment; and discharge planning that includes: relapse and overdose prevention, referrals to other services; recovery management; and continuing treatment for co-occurring psychiatric and physical health conditions (as required). Psychosocial interventions Psychosocial interventions should be used in outpatient treatment programmes to address motivational, behavioural, psychological and social factors. They should have a demonstrated ability to reduce drug use, minimize associated risks, increase adherence to treatment, promote abstinence and prevent relapse. Section 4.2 provides more details on psychosocial and behavioural interventions. Pharmacological interventions Medications can be very helpful in managing and/or treating a variety of drug use disorders and health conditions due to drug use, such as acute intoxication and overdose, withdrawal syndromes, as well as a variety of comorbid disorders. Pharmacological interventions should be administered, when appropriate, alongside psychosocial interventions. Section 4.2 provides more details on pharmacological interventions. Organization of treatment Specialized outpatient treatment settings should have a defined structure and management system, with clear descriptions of individual positions and defined competencies for the staff. The methods for selecting, hiring and training staff should correspond to valid legal norms and established internal rules. The organization of treatment services should take into account patient needs and numbers. 38 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing There is a need for treatment plans to ensure continuity of care and consider alternative treatment pathways, in the event of partial or complete failure of the original treatment plan and of discharge from the treatment programme. The delivery of specialized treatment and care (for instance medical, psychological, psychotherapeutic, social and educational) requires personnel with the relevant qualifications. For patients with comorbid conditions, treatment should be provided either on-site within the integrated service delivery framework, or in other locations as part of linked services and appropriate coordination and referral systems. There is no need to wait for abstinence from opioids or other drugs to commence treatment either for TB, hepatitis or HIV infection. Involuntary discharge from treatment may be justified to ensure the safety of staff and other patients. However, before resorting to involuntary discharge, it is important to take reasonable measures to rectify the situation, including by re-evaluating the treatment approach used. Non-compliance with a treatment programme alone should not generally warrant involuntary discharge. If inevitable, all efforts should be taken to refer the patient to other facilities or branches of care. It is essential to discuss cases where an employee has violated a patient’s rights, evaluate them and document the appropriate measures taken, in personnel records. Recovery management and social support Recovery management combines a variety of activities that promote and strengthen internal and external resources (or “recovery capital”) to help patients voluntarily and actively manage drug- related problems and their recurrence, and improve health, well-being and social integration. Some of these activities may already exist in a patient’s home, neighbourhood and community while others need to be developed. Section 4.2 provides more details on recovery management. Key requirements for specialized outpatient treatment settings All available treatment services, procedures, policies and regulations as well as the patient’s expectations of programmes should be clearly outlined and made accessible (with the patient’s consent and according to their preferences and needs). A variety of structured psychosocial interventions should be available, including but not limited to: different forms of individual and family counselling; psychotherapy and psychosocial interventions; and social support in terms of housing, employment, education, welfare and legal matters. Pharmacological treatment options should be available. These should include: symptomatic treatment for stimulant, cannabis and other drug use disorders (such as those caused by polysubstance use); opioid maintenance and opioid withdrawal pharmacological treatments; naltrexone for relapse prevention in opioid dependence; and naloxone for the management of overdose. The choice of treatment and development of an individualized treatment plan for a person with a drug use disorder should be based on: a detailed assessment of treatment needs; the treatment’s appropriateness to meet the needs; the patient’s acceptance of the treatment, and its availability. All patients should have individualized treatment plans that include some short-term goals while taking a long-term perspective. 4. Treatment settings, modalities and interventions 39 Voluntary testing for HIV and common infectious diseases should be available as part of an individual assessment, accompanied by counselling before and after testing. Additionally, patients at highest risk of contracting hepatitis B infection should be offered hepatitis B vaccination. Treatment for patients with HIV, hepatitis or TB should be integrated into or linked with specialized medical services for these conditions. Access to other treatment modalities, recovery management and psychosocial support, should be offered to patients, as needed. Information about 24-hour emergency services should be provided to patients and their relatives. On-site treatment and care for co-occurring psychiatric and physical health problems or, whenever necessary, referral to appropriate health care services, should be provided to patients with comorbidities. Laboratory services should be available to monitor the progress of and compliance with the treatment, when appropriate. Patients should be tested at initial assessment for recent drug use (with patients’ consent). Both the process and outcomes of the treatment being provided should be subject to periodic or continuing evaluation. Discharge planning should ensure continuity of care, recovery management and alternative pathways that might be followed in the event of partial or complete failure of the original treatment plan. Generally, non-compliance with a treatment programme alone should not warrant involuntary discharge from treatment. Defined policies should be in place for the management of specific risk situations (such as intoxication or suicide risk). The treatment facility or programme should have a defined structure and management, with clear roles and competences for individual positions, and staff selection, hiring and training methods that correspond to valid legal norms and established internal rules. Cases involving the violation of a patient’s rights by an employee and the appropriate measures that were taken should be properly documented in personnel records. Specialized care – including medical, psychological, psychotherapeutic, social and educational care – must only be administered by personnel with the relevant qualifications and licences. 4.1.4 Specialized short-term inpatient treatment Description The short-term inpatient treatment setting is an environment offering 24-hour care with the capacity to manage acute manifestations of drug use disorders. The manifestations include the complicated 40 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing intoxication states, drug withdrawal syndrome or other drug-induced acute clinical conditions, including those that are likely to occur in the days and initial weeks following the cessation of drug (or polysubstance) use. Short-term inpatient treatment can be provided in specialized hospitals for the treatment of substance use disorders, as well as in mental health hospitals or specialized units or programmes of general hospitals, if they have properly trained personnel and the necessary medical equipment. Short-term inpatient treatment provides an opportunity to give up drug use with minimal discomfort and risk to health. It offers a temporary reprieve from the environmental stressors in a person’s life. Additionally, it makes it possible to initiate treatment for a drug use disorder and receive required psychosocial support, which may be the start of a long-term recovery process. The length of stay usually varies from one to four weeks, based on local practice and the clinical situation. Depending on the drugs concerned, the withdrawal syndrome and other acute drug-induced health conditions and their treatment may carry significant health risks. Accordingly, short-term inpatient treatment requires a higher degree of medical supervision than long-term residential treatment, which normally follows the acute withdrawal phase (see 4.1.5). Target population The typical target population includes people with drug (or polysubstance) use disorders who are susceptible to significant withdrawal symptoms upon cessation of their drug use or to other acute clinical conditions caused by drug use. Sedative and opioid withdrawal can be severe, particularly among people using high doses of sedatives (such as benzodiazepines or barbiturates) or opioids over extended periods of time. Short-term inpatient treatment can also serve to initiate opioid agonist maintenance treatment for opioid dependence. Anyone who is susceptible to a severe withdrawal syndrome following cessation of drug (or polysubstance) use, or whose current drug (or polysubstance) use carries a significant risk of harm, may need short-term inpatient treatment. The decision on whether to opt for a short-term inpatient treatment or another treatment setting should take into account the following criteria: the type of drugs (or other substances) being used the likelihood of withdrawal syndrome the severity and complexity of the drug use disorder the low effect of treatment in outpatient or non-specialized treatment settings related health and social problems co-occurring psychiatric and physical health conditions. Goals The goals of short-term inpatient treatment are to: diagnose and manage clinical conditions due to drug use; facilitate the cessation or reduction of drug use; initiate the treatment of drug use disorders; 4. Treatment settings, modalities and interventions 41 and motivate patients to continue with treatment after the short-term inpatient treatment. Treatment for drug use disorders may involve evidence-based psychological and pharmacological treatment accompanied, as needed, by social support. Medically assisted detoxification can be provided in short-term inpatient treatment settings. While this can also be accomplished successfully and safely on an outpatient basis, and with fewer resources, the rates of completion of detoxification may be lower. Evidence points to high rates of relapse to drug use following short-term detoxification, particularly in cases of opioid dependence. Accordingly, detoxification on its own is not considered an effective treatment for drug use disorder and can result in an increased risk of opioid overdose. Models and components Achieving the therapeutic goals of short-term inpatient treatment typically requires a combination of interventions, such as pharmacotherapy, psychotherapy, psycho-education, motivational counselling and social support through psychosocial interventions. Other possible interventions include introduction to self-help or mutual-aid groups, available social services and referrals for continued treatment or recovery management after discharge. The specific types and duration of these interventions vary depending upon the nature, complexity and severity of an individual’s drug use disorder, as well as the presence of co-occurring psychiatric and physical health problems. Management of withdrawal syndrome and other acute drug-induced clinical conditions Unrecognized and untreated withdrawal syndromes pose the risk of driving patients out of treatment. Therefore, short-term inpatient treatment programmes must have staff who are highly competent in diagnosing and managing withdrawal syndromes and acute drug-induced disorders, as well as providing psychosocial support and pharmacological treatment. The staff of short-term inpatient treatment services must have the option to transfer patients with particularly severe and complex conditions to another level of health care. See section 4.2.3 for more details on the management of withdrawal syndromes. Treatment for co-occurring psychiatric and physical health problems The use of different drugs and alcohol can cause or aggravate psychiatric symptoms that may resolve when drug use is stopped. In other cases, psychiatric symptoms may persist after discontinuation of substance use and require additional attention in short-term inpatient treatment. See section 4.2 for more details on co-occurring psychiatric and physical health problems. Recovery management and social support Initiating and engaging in short-term inpatient treatment may be an important step in treating drug use disorders. However, it is particularly important for patients to maintain sustainable healthy behaviours after they leave inpatient treatment because the risk of relapse and overdose increases significantly immediately after discharge. As such, it is necessary to continue psychosocial and recovery management interventions for substance use disorders after short-term inpatient treatment. Strategies to help patients successfully transition to the next stage of treatment and care should be part and parcel of effective treatment through the care or aftercare plan. This enhances the chances of maintaining physical and psychological health. Health and social care professionals should work together to provide patients with the necessary resources and through care when planning a discharge from inpatient to a long-term residential programme, outpatient treatment or recovery management. Following short-term inpatient treatment, patients should have access to: long-term medication treatment, if indicated; psychosocial support and navigation through the social care system so as to benefit from vocational training, stable housing and other support, as needed; continuing treatment of comorbid physical health and psychiatric conditions; and overdose prevention interventions, among other actions. See section 4.2.6 for more details on recovery management. 42 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Treatment components Short-term inpatient treatment programmes for drug (and polysubstance) use disorders should include the following treatment components: comprehensive drug (and polysubstance) use, medical and psychosocial assessment – including mental health and physical health assessment; individualized treatment plans; medication-assisted withdrawal management, if indicated; initiation of opioid agonist maintenance treatment for opioid dependence, if indicated; interventions to foster patients’ motivation to change their behaviour; contact with individuals of significance in patients’ social network and their engagement in the treatment plan (with patient’s consent); sharing information and facilitating connection with mutual-help groups; initiation of psychosocial or behavioural treatment interventions for drug use disorders; initiation of (or referral for) treatment for co-occurring psychiatric and physical health disorders, if time and resources permit; continuous evaluation of patient’s progress in their treatment planning and review, as well as clinical assessment that is built into the programme; and discharge planning with relapse and overdose prevention; continuing care strategies for post- inpatient treatment (including maintenance medication if indicated); an appropriate level of psychosocial treatment; recovery management and continuing treatment for co-occurring psychiatric; and physical health conditions. A comprehensive medical and psychosocial assessment is necessary preferably before, or on admitting someone for short-term inpatient treatment. This will help determine each patient’s specific needs and develop their treatment plan. The assessment should include the patient’s psychiatric and physical health history, the history of pharmacological treatment, physical and mental health status examinations, as well as a routine assessment of their history of infectious diseases. It may also be valuable to conduct laboratory investigations, including urine drug screen, and testing for HIV, hepatitis or tuberculosis. In all cases patients should be informed about how to identify and manage overdose, and also receive information on other treatment, support and care options. Trained staff may apply standardized assessment tools to obtain a more detailed assessment of patients (see section 4.2.1 for a list of assessment tools). Once admitted into short-term inpatient treatment, patients should be monitored multiple times per day for withdrawal symptoms and any acute psychiatric or physical health conditions. Once the acute problems are stabilized or resolved, daily monitoring should focus on the patient’s psychiatric and physical health status, as well as their motivation and the development of their treatment goals and plans upon discharge. 4. Treatment settings, modalities and interventions 43 Criteria for programme completion and indicators of effectiveness Successful completion of short-term inpatient treatment can be evaluated for each patient on the basis of several factors including: resolution of withdrawal symptoms; the patient’s understanding of substance use disorder and related problems; engagement in follow-up treatment after discharge from long-term residential treatment or outpatient treatment; improvement in physical and mental health; and reduced craving for drugs and the development of skills to gain control over triggers (thoughts, emotions and behaviours) that lead to drug use. Outcome indicators can help evaluate the effectiveness of short-term inpatient treatment programmes. The indicators include the proportion of patients who engage in follow-up treatment after discharge, or patients who abstain from or reduce their substance use based on a longer-term follow-up, for example six months (although this type of outcome indicator requires tracking and long-term follow-up of patients). Key requirements for short-term inpatient treatment settings All available treatment services, procedures, policies and regulations, as well as the patient’s expectations of the programme, should be clearly outlined and accessible (with the patient’s consent). Patients must have individual treatment plans that are regularly reviewed and modified by staff, in conjunction with the patient, to ensure appropriate management of drug use disorders and comorbid health conditions. The choice of treatment and the development of an individualized treatment plan for a patient with drug use disorders should be based on: a detailed comprehensive assessment of his or her drug and other substance use; health status and psychosocial issues; treatment needs; the appropriateness of treatment to meet the needs; and the patient’s acceptance of the treatment and its availability. Clearly defined protocols should exist for prescribing medications, psychosocial and other interventions appropriate to the patient’s specific needs, and they should be anchored in research findings or respect recognized good clinical practices. Protocols must be in place for the management of specific risk situations (including intoxication and suicide). On-site or off-site laboratory and other diagnostic facilities should be available. Emergency support or transport must be available in the event of life-threatening complications of withdrawal syndromes or other health conditions. 44 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing When a procedure with known risks is under consideration, a careful risk/benefit evaluation must be carried out, leading to the selection of the least risky option. Access to self-help and other support groups should be available. Whether the individual’s treatment goal is abstinence or not, measures must be in place to reduce the harm of continued drug use. (Among other things the measures concern health, diet, sterile injection equipment, overdose prevention and the supply of naloxone.) Treatment plans must ensure the continuity of the patient’s care in outpatient treatment, long- term residential treatment or recovery management. Treatment programmes for drug use disorders must be linked to other services that support interventions for patients’ children and other family members who may need them. The process and outcomes of the treatment provided must be subjected to periodic or continuous evaluation. The structure and management of the treatment organization or programme must be defined, spelling out the roles and competences of individual positions, and ensuring that staff hiring and training methods reflect valid legal norms and established internal rules. Written or electronic patient records must be kept in a manner that respects patient confidentiality. The service should have policies on safe working conditions and ways to manage unsafe situations. Cases involving the violation of a patient’s rights by an employee should be documented in personnel records, as needed, along with the appropriate measures taken. Specialized inpatient short-term treatment for drug use disorders must only be administered by personnel with the relevant qualifications and licences (for example in the medical, psychological, psychotherapeutic, social and educational fields). 4.1.5 Specialized long-term or residential treatment Description Long-term or residential treatment typically offers services for individuals with drug use or other substance use disorders, living in a communal environment with other people who have similar health conditions. These individuals make an explicit commitment to abstain from drug, alcohol and other psychoactive substance use. They stay in a residential setting and participate in an intensive daily programme. The programmes provide a diverse range of interventions delivered in a variety of places. These may include: community meetings and group work; individual psychosocial interventions; family psychosocial interventions; mutual aid and self-help; active participation in community life; and gaining life skills and vocational training. Admission to the treatment programme normally requires acceptance of the rules and regulations of the treatment setting. Long-term or residential treatment differs from supported accommodation that primarily functions as a housing intervention with no on-site treatment interventions, although residents may attend outpatient treatment programmes. Additionally, long-term or residential treatment settings differ 4. Treatment settings, modalities and interventions 45 from compulsory or detention centres for drug users, where people using drugs are confined without their consent, and often without due processes of diagnostic assessment and evidence-based and ethical treatment for substance use disorders. Staying long-term in a residential setting or hospital (usually for three months and often far longer, depending on the patient’s needs) helps remove patients from the sometimes chaotic and stressful environments that may have contributed to their drug use. The ‘substance-free’ therapeutic environment is designed to reduce exposure to the usual cues that trigger drug-seeking behaviour and help patients or residents maintain abstinence and work towards recovery. Although traditional models of long-term residential treatment include only psychosocial treatment methods, modern approaches may involve the use of medications to decrease drug cravings and manage comorbid psychiatric symptoms. Long-term residential programmes, especially therapeutic communities, use the programme’s entire community, including other residents, staff and the social context, as active components of treatment and recovery management. Long-term residential treatment programmes have rules and activities designed to help residents develop better self-management skills. Programmes help patients or residents acquire skills to control cravings and prevent relapse to substance use, improve impulse control, delay gratification and develop new interpersonal skills. Additionally, they help develop personal accountability, responsibility, as well as the ability to cope with stress and improve self-esteem. The residential treatment setting offers comprehensive services, including vocational skills training, employment training, psychosocial support and sometimes treatment for mental health disorders. The intensive and supportive environment that patients experience in residential treatment settings can offer an appropriate response to their personal history often characterized by poor parental care, emotional neglect, physical or sexual abuse, trauma, interpersonal violence and social exclusion. Target population Long-term or residential treatment programmes are best suited for individuals who are not using drugs at the time of admission, but who require intensive and continuing treatment and care for drug use disorders to address complex health and psychosocial problems associated with drug use disorders. These individuals include people who have stopped using drugs after inpatient or outpatient withdrawal management. They might have serious difficulty maintaining abstinence in a community setting or in outpatient treatment and wish to voluntarily participate in a structured residential programme. This is an opportunity for them to begin changes in various areas of their lives and to learn new skills to help in their recovery process, thereby improving the quality of their lives and their social integration. Residential treatment services are typically indicated for individuals: experiencing drug use (or polysubstance use) disorder of a significant severity that affects their education, employment and social integration process; experiencing severe co-occurring physical and mental health disorders that have an impact on their security and well-being outside of structured environments (and who usually require hospitalization); 46 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing with a history of unsuccessful treatment, who have not responded to interventions or repeatedly relapsed after short-term inpatient or outpatient treatment; with limited personal and/or economic resources (including income and housing); with social and family problems and limited social support; who are socially isolated or deprived; who, in order to achieve treatment objectives, need to change their environment and distance themselves from social networks and groups associated with drug use-related activities; and who voluntarily want to abstain from substance use, recognize their needs and are prepared to make significant life-style changes and acquire new skills in a residential setting. Goals The primary goal of long-term or residential treatment is to reduce the risk of returning to active drug use, maintain abstinence from drug use, improve health and personal and social functioning, as well as facilitate rehabilitation and social reintegration. Specific objectives of long-term residential treatment are to: reduce the risk of a relapse to substance use; develop skills to cope with cravings and life stressors without drugs; provide treatment and care for co-occurring psychiatric and substance use disorders, using psychosocial therapy and, in some settings, pharmacological treatment; improve health, personal and social functioning, including in work environments; develop effective interpersonal relationships with other people, as well as the interpersonal and communication skills required to build a network of peers who do not use drugs; build a healthy family environment and relationships within the family, including parents-child ties; reintegrate into the community and facilitate social connectedness; acquire new social skills and gain self-confidence as well as appreciation for positive behaviours; acquire a healthier lifestyle, including good nutrition, a stable sleep/wake routine, regular health monitoring and adherence to treatment; and advance education and develop vocational skills to progressively regain control over one’s life upon completion of treatment. Models and components Long-term treatment programmes may differ in their treatment approaches. Patients are required to abstain from substance use and, whenever necessary, should receive treatment for withdrawal 4. Treatment settings, modalities and interventions 47 syndromes. This can be delivered within the same treatment setting or in specialized inpatient or outpatient settings in accordance with the relevant sections of this document (see sections 4.2.3). A variety of models of long-term residential treatment have evolved in different settings. The settings include stand-alone long-term residential treatment centres or rehabilitation units set up specifically for drug use disorders. The units tend to have particular philosophies or treatment approaches that are not mutually exclusive. The philosophies or approaches include formal therapeutic communities, 12-step mutual aid programmes, faith-based programmes and vocational programmes. Hospital-based programmes (typically in a dedicated ward or building of a psychiatric hospital) may be focused solely on drug use patients or patients with comorbid drug (or polysubstance) use and psychiatric disorders. Such programmes may be therapeutic communities or hospital rehabilitation programmes and may feature both pharmacological and psychosocial interventions. Detained individuals with drug use disorders can benefit from prison-based long-term residential treatment programmes. These may be organized as therapeutic communities or specific rehabilitation programmes for offenders with substance use disorders, typically in a dedicated section of a prison. See Section 5.3 for detailed information on treatment for people in contact with the criminal justice system. Admission Different types of long-term or residential treatment programmes may have different admission criteria. All should feature the patient’s voluntary request for or consent to placement in a long-term residential programme. Some services may require the patient to visit the unit, and acceptance by the community group. In other services, the decision may depend on the staff and the patient. Every programme should have a written intake policy to ensure that admission is voluntary, and the patient should confirm this with written consent. Such a policy should clearly describe the eligibility and exclusion criteria. Additionally, programmes should have a written intake/orientation procedure that applies to all incoming residents. During admission, new residents should receive adequate briefing as well as documentation on the programme, including its objectives, treatment methods and rules. It is important to inform patients about their obligations and rights, privacy, non- discrimination and confidentiality. There is a need to inform patients about the role of the staff, the programme’s underlying philosophy and regulations on communication with visitors and people outside the programme. It is necessary to discuss administrative details, such as the programme’s cost and payment methods. Intake policies and procedures should be well known by the staff. Lastly, there is a need to discuss and sign a treatment contract that clearly outlines all treatment services, procedures, policies and regulations as well as the patient’s expectations of the programme. If a programme does not accept a potential patient or resident, it should give them and the referring agency a comprehensive explanation verbally and in writing, without breaching confidentiality. It is important to make an appropriate onward referral for any person not accepted into the programme. The staff who conduct assessments, working with a pre-existing network of services, must be familiar with appropriate alternative services for referrals. Certain people with special treatment and care needs may require separate long-term inpatient facilities. They include women, children and adolescents, individuals with dual diagnoses and people with developmental disabilities. If possible, they should have access to specialized long-term residential treatment programmes. See Chapter 5 for further details on ways to adapt programmes to populations with special needs. 48 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Assessment Some services may use an initial phone-based interview prior to the in-person assessment. Long-term residential treatment programmes should conduct a comprehensive psychosocial and medical assessment of every incoming patient to determine their individual needs and suitability for the programme. It may be necessary to place patients with significant mental and physical health conditions in a setting that provides the appropriate level of medical and psychiatric care. This requires the patients’ informed consent. An initial meeting serves to familiarize the staff with the prospective resident, and the latter with the residential programme. It is the first step in the development of a therapeutic alliance. The meeting usually enables prospective residents to decide whether to enter the programme, and the latter to decide whether to admit the prospective residents. Following a patient’s consent, it is necessary to discuss individual needs and medications with the referring agencies and the patients’ medical practitioners. Discussions should include a plan on how to manage withdrawal, if needed. Treatment plans should be developed based on comprehensive assessments, preferably involving standardized instruments and procedures, such as the Addiction Severity Index or a Composite International Diagnostic Interview–Substance Abuse Module (see section 4.2 for a list of assessment tools). The following areas are important for the assessment: previous short- and long-term treatment and perception of previous treatment; general health, including current health concerns and physical, sensory or cognitive disabilities; mental health, including trauma and abuse history (physical, emotional and sexual), violence and suicide risk, current psychological and interpersonal functioning; current living conditions, including safe accommodation and housing and a support system at home; family life, including relationships with the family of origin, intimate relationships and dependent children; friendships, including networks of peer relationships, positive or negative influences and people supporting long-term sobriety; education and work, including school and work history, vocational training level and needs, income (legal and otherwise); legal problems, including involvement in criminal activities associated with drug use; and leisure activities and hobbies. The long-term period and the residential setting create an opportunity for more thorough continuous assessment. It also allows assessment after an initial period of abstinence from substances, and thereby prevents effects of drug intoxication or withdrawal from influencing the diagnosis of disorders. Additionally, it can provide assurance that patients fully understand the nature of treatment and are able to fully consent to it. Living with peers and the staff can also allow the on-going assessment of personality traits and functioning that can be very useful in individualizing the treatment. 4. Treatment settings, modalities and interventions 49 Treatment engagement Higher levels of treatment engagement can influence treatment outcomes positively. Variables that foster treatment retention include: the level of motivation for treatment levels of drug or alcohol use before treatment history of contact with the criminal justice system the strength of the therapeutic relationship perceived helpfulness of the treatment service and usefulness of the treatment; and empathy of the staff. During the first three weeks and in particular the initial days of a long-term residential treatment, the risk of dropping out and relapsing is highest. Therefore, it is important that residents receive appropriate attention and individualized care focused on enhancing motivation to remain in treatment. Especially during this period, many residents may continue to experience psychological distress related to protracted withdrawal symptoms (insomnia, anxiety, irritability and drug cravings). They may feel ambivalent about giving up drug use and find it difficult to adapt to the programme’s rules. To address wavering motivation and ambivalence about the treatment programme, staff should: provide a friendly and welcoming atmosphere; establish a therapeutic alliance built on trust, early in the process; respond quickly to requests for treatment to maximize patients’ treatment engagement; provide information on the programme’s philosophy, expectations, approach to treatment and recovery, retention and health outcomes, and concerns that residents frequently encounter early in the treatment; focus on the client’s immediate concerns, rather than the programme’s; beef up support in the first 72 hours of treatment through closer observation, increased general interaction and the use of a “buddy system” (the pairing of new residents with an established resident); develop realistic and individualized treatment plans and goals that reflect the client’s needs and that are flexible enough to adapt to his or her progress; create awareness of the heterogeneity of clients, particularly in group treatment processes; be caring and respectful in all aspects of the treatment programme, as confrontation often results in anger and early abandonment of treatment; give objective feedback about the problems and processes of change in order to foster credibility and trustworthines; and develop motivational strategies that focus on the individual patient. 50 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Therapeutic interventions At a minimum, long-term residential treatment should provide drug- and alcohol-free environments, individual psychosocial support, interventions to help acquire life-skills and a variety of regular group meetings. These involve morning meetings, non-confrontational groups, gender specific groups, mutual-help groups and peer support. Hospital-based residential programmes should also provide medical and psychiatric care, individual and group therapy and interventions involving family members. While some long-term residential treatment programmes provide only psychosocial treatment, others may offer pharmacological support, including opioid agonist maintenance treatment, if indicated. Long-term residential programmes may include a broad range of therapeutic modalities, such as individual and group psychosocial interventions, life skills training, vocational and educational training and recreational activities. Evidence-based interventions routinely used in outpatient treatment can be adapted and applied to long-term residential treatment as well. Applicable specific psychosocial treatment methods include: cognitive-behavioural therapy; contingency management and motivational enhancement therapy; family or behavioural couple therapy; social skills training; and other methods described in the section on treatment interventions (see section 4.2). Structured relapse prevention programmes are essential in preparing residents for re-integration into the community. Therapeutic interventions, such as art and creative therapy, movement therapy, meditations, relaxation and physical activity (for example exercise and group sports) can help patients discover and develop new free-time and recreational activities. This can support recovery if continued when patients return to the community. As employment is essential to reintegration and recovery, residents are commonly prepared for work through education, vocational services and job training. Vocational services include job counselling, job interview coaching, résumé writing as well as job application and placement services. Job training allows residents to learn skills and develop confidence. Work and educational activities are therapeutic interventions combined with other methods to prepare residents to re-enter the community. Like in any other treatment setting, harsh verbal confrontation or shaming techniques should be avoided. Likewise, it is important to shun punitive or restrictive techniques (including physical restraint) and any other intervention that compromises individual safety or dignity. Patient documentation Written or electronic patient records should be kept confidentially in a secure location, only accessible to the staff directly involved in the treatment. Proper documentation should include at a minimum: signed consent to treatment and agreement on programme rules signed confidentiality and ethics policy patient assessment patient treatment and management plans for each resident regular reviews or updates of treatment plans with details of treatment, progress and any changes to the original goals patient discharge records with a completion summary of the patient’s treatment. 4. Treatment settings, modalities and interventions 51 Length of treatment Long-term residential treatment should last at least three months and most likely far longer, depending of the patient’s needs. A treatment of sufficient length and intensity increases the resident’s chance of consolidating and internalizing any behavioural change and their preparedness to live a drug- free life in their communities. The duration of treatment necessary to reach this point varies for each resident. Discharge and follow-up Many patients need continuous pharmacologic and psychosocial support once discharged from long-term residential treatment. Effective management of referral to aftercare (or continuous care) should be in place to follow up people after discharge. See section 4.2.6 for more details on Recovery management. Staffing The staffing of long-term or residential treatment facilities depends on the type of service and category of patients. Based on the size of the treatment programme, the delivery of optimal care usually requires a multidisciplinary team of trained professionals and volunteers. Therapeutic communities and other long-term residential treatment services require some degree of medical supervision. Medical doctors, including psychiatrists if possible, should be on call or available for a certain number of hours every week. Residential treatment facilities for people with severe comorbid conditions need to have medical care services on site during the day and on call during the night. Counsellors, nurses and social workers should be present at the programme site at all times. Former residents and individuals, who are recovering from drug use disorders and work as staff, can be valuable role models for residents. Preferably they should have worked outside a treatment programme and have professional training as counsellor or group worker. For professionals starting to work in a long-term residential programme, it is advisable to spend time in the programme before being hired or immediately thereafter. Safety considerations All residential treatment programmes must provide safe conditions to staff and residents to ensure a psychologically and physically safe living and learning environment. The programme facility’s physical environment and appearance matter greatly as residents may stay in the programme for several months. The facility should be like a home rather than a prison or a hospital. It is important to place and maintain a ban on alcohol and drugs. However, residents need not stop taking prescribed psychoactive medications, such as antidepressants, methadone or buprenorphine, used under medical supervision to treat psychiatric or substance use disorders, unless otherwise medically indicated. Procedures, including for the storage, dispensing and administering of medications, should be in place for the management of prescribed medications. Unacceptable behaviour, such as the use of drugs or alcohol, violence, theft and sexual activities between residents, may result in removal from the programme. Urine toxicology screening, which residents undergo regularly on returning to the treatment setting from temporary leave and when drug use is suspected, can help maintain a drug-free environment. Procedures should be in place to report and manage unsafe incidents, such as physical or sexual abuse. There must be clear procedures to handle breaches to programme rules and values in a manner that is proportional to the specific circumstances. Contact with visitors should be restricted, monitored or supervised, particularly in the early stages of treatment. 52 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing If a person is discharged or not admitted to treatment, they should be informed about how to identify and manage overdose, as well as receiving information on other treatment, support and care options. Criteria for the completion of the programme and indicators of its effectiveness The evaluation of an individual’s treatment success and their readiness for discharge should take into account several factors including their: physical and mental health; motivation to continue treatment, and recovery maintenance upon discharge; ability and motivation to engage in work or education and to contribute to the community; improved self-management skills and ability to regulate emotions; understanding of factors and triggers that may contribute to drug use and relapse as well as demonstrated ability to recognize them and manage drug cravings; improved social connectedness, functioning and willingness to move away from drug-using networks towards social networks which value abstinence and recovery; and development of new skills, hobbies and interests that can be continued after discharge. Some long-term residential treatment programmes offer a transitional or re-entry treatment phase to prepare residents for discharge. During this phase residents may gradually spend an increasing amount of time outside the community (pursuing education or work) while still participating in the programme as residents. This is a period of increased contact with the wider community while the residents still benefit from the safety, stability and support provided by programme services. It allows them to practise newly acquired skills, maintain abstinence, develop new relationships and supportive friendship networks and, where appropriate, to re-establish ties with their immediate families. The overall functioning and effectiveness of a long-term residential treatment programme can be evaluated by a combination of process indicators (including what services are delivered or what goals are met by patients during the treatment stay) and objective measures of patients’ long-term outcomes after discharge. The indicators may include the proportion of patients who: complete treatment; engage in follow-up treatment or recovery management after discharge, for example, the proportion of patients who engage in follow-up treatment after discharge; complete treatment and maintain abstinence from drug use at follow-up (for example, at six- monthly intervals), evidenced by self-reports and other markers of recovery. Key requirements for long-term or residential treatment settings The long-term residential treatment setting has a planned therapeutic programme. All patients undergo a comprehensive assessment. 4. Treatment settings, modalities and interventions 53 All patients have a written individualized, regularly reviewed treatment plan, based on their assessment. There is a structured and consistent daily schedule of group activities. The treatment programme has a clear chain of clinical accountability. There are clearly defined privileges with a rationale and process for allocating them. The service takes responsibility for improving and maintaining the patient’s physical health. There are written policies, procedures and adequate clinical oversight for the pharmacological therapy and management of prescribed medications. The service is equipped to prepare residents for independent living in the wider community. Registered care homes and other long-term treatment facilities meet national minimum standards for residential settings. There are defined criteria for the expulsion of patients, among other things, for the violation of treatment service rules, violence and continued use of non-prescribed drugs. There is a strict code of ethics for staff. It is advisable to establish an external board to provide oversight, thereby ensuring that directors and staff of long-term residential treatment settings comply with good practice and ethics and refrain from abusing their power. There are defined criteria for the management of specific risk situations (such as intoxication and suicide risk). Discharge is based on a consideration of the patient’s recovery status. Attention is paid to further treatment and (family, social or other) support that may be required, based on the patient’s diagnosis, goals and resources. Care plans are explored that map out alternative pathways which might be followed in the event of partial or complete failure of the original plan, or expulsion from drug treatment services. The service has policies for safe working conditions and the management of unsafe situations. The structure and management of the long-term treatment programme is defined, spelling out the roles and competences of individual positions, and ensuring that staff selection, hiring and training methods comply with valid legal norms and established internal rules. Written or electronic patient records are kept in a manner that respects patient confidentiality. Cases involving the violation of a patient’s rights by an employee are documented, as needed, in personnel records, along with the appropriate measures that were taken. Specialized treatment for drug use disorders is only administered by personnel with the relevant qualifications and licences (such as in the medical, psychological, psychotherapeutic, social and educational fields), and always with the patient’s consent. 54 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing 4.2 Treatment modalities and interventions 4.2.1 Screening, brief interventions and referral to treatment Description Screening, brief intervention and referral to treatment or screening and brief interventions is an evidence-based intervention used to identify, reduce and prevent drug use disorders, particularly in health settings that are not specialized in the treatment of drug use disorders (WHO, 2016). All health professionals can benefit from SBIRT training, particularly personnel working in populations with a high prevalence of substance use or with people who have substance use disorders. Screening Screening is a brief process to identify indicators for the presence of a specific condition. The indicators reflect an individual’s need for treatment and determine whether a thorough assessment is warranted (SAMHSA, 2015). Screening tools used for these purposes can be grouped in two categories: self-report tools (interviews, self-report questionnaires) biological markers (blood alcohol levels, the presence of drugs in saliva, serum or urine). Self-report tools have the advantages of being physically non-invasive and inexpensive. A good self-report screening tool should be brief, easy to administer and to interpret, address alcohol and other drugs as well as be clinically sensitive and specific enough to identify people who need a brief intervention or referral for treatment. To enhance the accuracy of a self-report tool, it is important to assure the patient of confidentiality, interview them in a setting that encourages honest reporting and ask them clearly worded and objective questions. A range of validated tools exists for screening drug use disorders. The tools include the Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST), an evidence-based screening tool developed and recommended by WHO (WHO, 2010a). ASSIST consists of eight questions about alcohol, tobacco and drug use (including injecting drug use). The questions identify an individual’s hazardous, harmful or dependent use. Developed specifically for a primary care setting, it is recommended for interview or self-completion. Following screening, additional tools can be used to obtain a more detailed assessment of patients, and include the Addiction Severity Index (ASI) (McLellan, Luborsky & Woody, 1980), which evaluates the severity of drug and other substance use disorders and associated problems (including psychiatric, physical health and family issues). When the patient is not in acute withdrawal, it is possible to consider a structured interview for psychiatric disorders. Tools for this include the Mini- International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al, 1998; Sheehan, 2016), Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID) (First et al, 2015) or the Composite International Diagnostic Interview–Substance Abuse Module (CIDI-SAM) (Cottler, 2000). These are particularly useful for diagnosing drug use disorders as well as identifying co-occurring psychiatric conditions. While biological markers may be useful within the SBIRT framework when a patient is unable to respond to an in-person interview (for instance while unconscious in intensive care), information is 4. Treatment settings, modalities and interventions 55 required to attain a screening result. However, it is preferable to use a self-report screening tool for conscious patients. Brief intervention A brief intervention is a structured therapy of short duration (typically 5 – 30 minutes) whose aim is to help an individual cease or reduce the use of psychoactive substances or (less commonly) to deal with other life issues. It is designed primarily for general practitioners and other primary health care workers (WHO, 2001; WHO, 2010b). Following a client-centred and strength-based approach, patients are empowered and motivated to take responsibility and change their substance use behaviour. If available and necessary, brief interventions may be extended for one or two sessions to help patients develop the skills and resources required to change, or for a follow-up to assess if further treatment is required. An effective brief intervention requires several basic steps. Firstly the practitioner broaches the topic of drug use with respect to the patient’s health and wellbeing and how this relates to the situation in which they find themselves. The discussion centres on the patient, with strategies, such as summarizing and reflection being used to provide feedback. Patients are asked to talk about change and to set realistic goals. The session ends with the practitioner making a summary and providing positive feedback to empower patients to take responsibility for changing their behaviour. The components of effective brief interventions can be summarized in the FRAMES framework: Feedback is given to the individual about personal risk or impairment Responsibility for change is placed on the individual Advice to change is given by the provider Menu of alternative self-help or treatment options is offered Empathic style is used in counselling Self-efficacy or optimistic empowerment is engendered. WHO recommends the following nine-step approach to brief interventions following the ASSIST screening (WHO, 2010b): asking clients if they are interested in seeing their ASSIST questionnaire scores using the ASSIST feedback report card to provide personalized feedback to clients about their scores giving advice about how to reduce risk associated with substance use allowing clients to take ultimate responsibility for their choices asking clients how concerned they are by their scores weighing up the good things about substance use against the less good things about it summarizing and analysing clients’ statements about their substance use, with emphasis on the ‘less good things’ 56 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing asking clients how concerned they are by the less good things giving clients take-home materials to bolster the brief intervention. Referral to treatment Once the screening and subsequent assessment of an individual confirm that they have a clinically significant drug use disorder or a serious polysubstance use, or co-occurring psychiatric or physical health condition, they should be referred to the most appropriate facility for treatment without delay. It is possible to speed up referrals by making the appointment at the treatment centre in the patient’s presence, using ‘patient navigators’ who accompany the patient to the treatment centre, and by following up with the patient on their enrolment in the treatment programme. The most efficient referral method involves initiating and providing treatment for drug use disorders at the setting that conducts the SBIRT. WHO RECOMMENDATIONS (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, 2012) • Individuals using cannabis and psychostimulants should be offered brief intervention, when they are detected in non- specialized health care settings. Brief intervention should comprise a single session of 5-30 minutes duration, incorporating individualized feedback and advice on reducing or stopping cannabis / psychostimulant consumption, and the offer of follow-up. • People with ongoing problems related to their cannabis or psychostimulant drug use who do not respond to brief interventions should be considered for referral for specialist assessment. 4.2.2 Evidence-based psychosocial interventions Description Psychosocial interventions should be used in outpatient treatment programmes to address motivational, behavioural, psychological and other psychosocial factors related to drug use disorders. These interventions have proved effective in reducing drug use, promoting abstinence and preventing relapse. Psychosocial interventions can also serve to increase adherence to treatment and medications. Different drug use disorders require other interventions, the following of which have proved effective: psychoeducation; cognitive behavioural therapy; motivational interviewing; the community reinforcement approach; motivational enhancement therapy; family therapy; contingency management; dialectical behavioural therapy; mindfulness-based cognitive therapy; acceptance and commitment therapy; trauma-focused cognitive behavioural therapy; mutual-help groups (including 12-step groups); and housing and employment support, among others (WHO, 2016). Cognitive-behavioural therapy Cognitive-behavioural therapy (CBT) is based on the understanding that behavioural patterns and cognitive processes around drug use are learned and can be modified. During treatment, patients are introduced to new coping skills and cognitive strategies to replace maladaptive behavioural and thinking patterns. CBT therapy sessions are structured with specific goals to be accomplished at each session and focused on immediate problems faced by the patient. CBT can be used as a short-term approach that is adaptable to a wide range of patients and settings and applicable to individual as well as group treatment sessions. CBT can work well with a range of other psychosocial and pharmacological treatments. 4. Treatment settings, modalities and interventions 57 Contingency management Contingency management (CM) involves giving patients concrete rewards to reinforce positive behaviours, such as abstinence, treatment attendance, compliance with medication or a patient’s own particular treatment goals. The effectiveness of CM requires an agreed positive outcome with an objective measure (typically toxicology testing of urine and a negative drug screening result) and immediate feedback. Drug test results provide an indicator of treatment progress and they may be discussed in therapy sessions to heighten understanding of the patient’s condition. A CM approach, which can be combined with CBT, is often used as part of treatment that focuses on reinforcing new behaviours that are competing with drug use. Patients treated with CM–unlike those using other treatments–often show greater initial reductions in drug use. However, it is doubtful whether these effects can last without using CM in combination with other treatment approaches. CM has proved particularly useful in treating patients with amphetamine and cocaine use disorder, helping reduce treatment abandonment and drug use. Other studies found that when CM used vouchers to reward patients for significant achievement in their treatment, this actually increased the level of employment among them. Although many of the research trials use monetary reinforcement, it is important to adapt CM to the culture and population, with input from patients. The community reinforcement approach The community reinforcement approach is a behavioural approach to reducing drug use in which people with drug use disorders seek to modify the way they interact with their community in order to gain more positive reinforcement from such interactions. Practitioners of the community reinforcement approach encourage clients to progressively build up a range of enjoyable non-substance related activities, such as positive family interactions, healthy social activities or employment. Community reinforcement approach strategies include: developing the skills (such as communication, social, job, problem solving, drug refusal and relapse prevention skills) of people with drug use disorders; encouraging clients to look at every aspect of their life that is important to their happiness, and working with family members and other members of the client’s community to encourage their interactions to be more positive. Motivational interviewing and motivational enhancement therapy Motivational interviewing is psychosocial intervention to increase motivation to change a behaviour. It is collaborative, evocative and recognizes the autonomy of the patient. The clinician assumes an advisory, rather than authoritative, role and seeks to understand what the patient values. This builds empathy and fosters a therapeutic alliance that could prompt behavioural change. The patient may come to realize that their drug use behaviour is inconsistent with the things that matter to them. Motivational interviewing is also promising as an approach to reducing high-risk behaviours, such as unprotected sex and sharing needles. One or two sessions of motivational interviewing are adequate in mild forms of drug use. This may be extended to six or more sessions (where the approach is called motivational enhancement therapy) to treat more severe drug use disorders. Family orientated treatment approaches Formal family-oriented treatment approaches are a collection of methods that recognize the importance of family relationships and cultures on behaviour. The approaches harness or utilize family systems or relationships to positively influence the behaviour of family members with drug use disorders. The concept of family may include many familial relationships: married couples without children, traditional nuclear or extended families, co-habiting partners with or without children, single- parent families, and ‘blended’ families featuring partners with children from previous relationships. Family-oriented treatment approaches have proved to be effective in improving engagement with treatment, reducing drug use and boosting participation in aftercare when compared to care 58 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing focused on the individual patient. Family-oriented approaches are particularly useful in educating patients and their families about the nature of drug use disorders and the recovery process. Family- oriented approaches identified as effective for different drug use disorders include behavioural couples therapy, brief strategic family therapy, functional family therapy, multisystemic therapy and multidimensional family therapy. Multidimensional family therapy appears particularly effective in treating cannabis dependence in adolescence. Behavioural couples therapy has been examined more as part of treatment for alcohol dependence and of patients with opioid and cocaine use disorders and may also apply to the management of other drug use disorders. Working with the family can also help when the patient refuses to participate in treatment using approaches such as unilateral family therapy or community reinforcement and family training. UNODC developed family therapy training materials, which are in the public domain2, for the treatment of substance use disorders among adolescents. Whenever possible and appropriate, families and caregivers of people with drug use disorders should participate in and support treatment processes, while respecting patient confidentiality. This includes: sharing correct information about drug use disorder and its treatment (keeping in mind issues of confidentiality); assessing personal, social and mental health needs; and facilitating access to support groups for families and carers (if available) and other social resources. Mutual-help groups Mutual-help groups, such as Narcotics Anonymous, 12-steps peer-support programmes and other peer-driven and mutual-help entities, can support individuals with drug use disorders. Such groups provide information, structured activities and peer support in a non-judgmental environment. There is a need to provide patients with information about local mutual-help groups as well as their contact details. Service providers can also facilitate patient engagement by directly referring them to or helping them maintain durable contacts with representatives of locally available peer-support initiatives. WHO RECOMMENDATIONS (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, 2012) • Psychosocial interventions including contingency management, and cognitive behavioral therapy (CBT) and family therapy can be offered for the treatment of psychostimulant dependence. • Psychosocial interventions based on cognitive behavioral therapy or motivational enhancement therapy (MET) or family therapy can be offered for the management of cannabis dependence. • Psychosocial interventions including cognitive behavioral therapy (CBT), couples therapy, psychodynamic therapy, behavioral therapies, social network therapy, contingency management and motivational interventions, and twelve-step facilitation can be offered for the treatment of alcohol dependence. 2 Available at: https://www.unodc.org/documents/drug-prevention-and-treatment/Updated_Final_UNFT_to_share.pdf 4. Treatment settings, modalities and interventions 59 4.2.3 Evidence-based pharmacological interventions Description Medications can be very helpful in managing and/or treating a variety of disorders due to drug use, such as intoxication, overdose, withdrawal, dependence and drug-induced or drug-related psychiatric disorders. Pharmacological interventions should be administered alongside psychosocial interventions. Pharmacological interventions for the management of drug withdrawal Unrecognized and untreated withdrawal result in the risk of driving a patient out of treatment. The management of withdrawal, also known as “detoxification”, is typically the foremost concern if the patient has a recent history of severe and often protracted opioid, alcohol, benzodiazepine, barbiturate or polysubstance dependence. This calls for evidence-based withdrawal protocols, usually employing pharmacotherapy combined with rest, nutrition and motivational counselling. Opioid withdrawal Pharmacological treatment for opioid withdrawal involves short-term treatment with methadone and buprenorphine, or alpha-2 adrenergic agonists (clonidine or lofexidine). If neither of these is available, another option would be to use decreasing doses of weak opioids, as well as medications to treat the specific symptoms that appear. However, people with opioid dependence generally respond better to long-term opioid agonist treatment because, on its own, detoxification leaves them at greater risk of overdose. The main goal of withdrawal treatment is to stabilize a patient’s physical and psychological health while managing the symptoms of cessation or reduction of drug use. It is necessary to manage withdrawal before starting subsequent treatment with opioid antagonists. However, patients are particularly vulnerable at this point. The reason is that recent periods of abstinence are major risk factors for fatal opioid overdose due to reduced tolerance and the great danger of miscalculating opioid dosage. Where available, it is safe and effective to treat opioid detoxification using diminishing daily, supervised doses of methadone and buprenorphine over a period of one–two weeks. Otherwise, low doses of clonidine or lofexidine, or gradually reduced weaker opioid medications can be used, along with specific medications, to treat the symptoms of opioid withdrawal as they emerge. Clinicians should only prescribe sedating medications for short periods and closely monitor treatment response as longer-term use of some medications may carry the risk of tolerance and medication misuse. The effectiveness of treatment is greater when psychosocial assistance is made available during withdrawal management. If available, naloxone should be given to people with opioid dependence and their families to take home in case of an opioid overdose, and they should be trained to manage opioid overdoses. 60 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing WHO RECOMMENDATIONS (WHO Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence, 2009) • Opioid withdrawal services should be structured such that withdrawal is not a stand-alone service but is integrated with ongoing treatment options. • Opioid withdrawal should be planned in conjunction with ongoing treatment. • For the management of opioid withdrawal, tapered doses of opioid agonists (methadone or buprenorphine) should preferably be used, although alpha-2 adrenergic agonists may also be used. • Clinicians should not use the combination of opioid antagonists with heavy sedation in the management of opioid withdrawal. • Clinicians should not routinely use the combination of opioid antagonists and minimal sedation in the management of opioid withdrawal. • Psychosocial services should be routinely offered in combination with pharmacological treatment of opioid withdrawal. Sedative, hypnotic or anxiolytic withdrawal Patients admitted to the treatment programme should be asked about polysubstance use, including alcohol and sedative use, and monitored for the onset of withdrawal symptoms, or treated prophylactically if deemed high-risk regarding potential sedative, hypnotic or anxiolytic withdrawal (heavy or protracted use, or a history of past withdrawal episodes). Sedative, hypnotic or anxiolytic withdrawal can be effectively treated with long-acting benzodiazepines, starting with a dose sufficient to relieve withdrawal symptoms and tapering slowly over a period of days or weeks. There is a need to monitor patients for the onset of severe symptoms of alcohol or sedative-hypnotic withdrawal, including seizures, cardiovascular instability and delirium. It is important to ensure that the treatment is not merely prolonging sedative-hypnotic use. Stimulant withdrawal Stimulant withdrawal is less well defined than syndromes of withdrawal from substances that cause central nervous system depression. Nevertheless, in stimulant withdrawal, depression is prominent and accompanied by malaise, inertia and mood instability. Pharmacological treatment of stimulant withdrawal, if indicated, should be symptomatic or focused on managing symptoms. Cannabis withdrawal A cannabis withdrawal syndrome typified by insomnia, headaches, depressed mood and irritability, can occur in heavy users. Pharmacological treatment of cannabis withdrawal, if indicated, should be symptomatic or focused on managing symptoms. Other substances The management of withdrawal from other psychoactive drugs, including new psychoactive substances, should be based on (emerging) scientific evidence on best practices. 4. Treatment settings, modalities and interventions 61 WHO RECOMMENDATIONS (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, 2012) • Withdrawal from cannabis, cocaine or amphetamines is best undertaken in a supportive environment. No specific medication is recommended for the treatment of withdrawal from these drugs. • Relief of symptoms (e.g. agitation, sleep disturbance) may be achieved with symptomatic medication for the period of the withdrawal syndrome. Less commonly, depression or psychosis can occur during withdrawal, in these cases the individual needs to be monitored closely and advice sought from relevant specialists, if available. • Withdrawal from benzodiazepines is best undertaken in a planned (elective) manner, using a gradually tapering dose over 8-12 weeks and with conversion to long-acting benzodiazepines, rather than using short-acting ones. Psychosocial support is helpful for individuals undergoing a tapering regime. Benzodiazepine withdrawal syndrome, if uncontrolled, can be severe; if a severe withdrawal develops (or occurs in an unplanned way on sudden stoppage of these drugs), specialist advice should be obtained regarding starting a high-dose benzodiazepine sedation regime and hospitalization. • In individuals withdrawing from benzodiazepines, the presence of physical comorbidity (such as seizures or chronic pain) or psychiatric comorbidity may be an additional indication for hospitalization. Pharmacological interventions for the management of opioid dependence Given that opioid dependence generally has a chronic and relapsing course, there is a need to implement long-term relapse-prevention treatment for individuals who stop their non-medical use of opioids. Relapse-prevention treatment should include a combination of pharmacological treatment and psychosocial interventions. Treatment that relies solely on psychosocial approaches achieves inferior outcomes compared to treatment that also incorporates appropriate medication. There are two main pharmacological therapeutic strategies used to address opioid dependence (WHO, 2009). Opioid agonist maintenance treatment (OAMT) with long-acting opioids (methadone or buprenorphine), which is combined with psychosocial assistance, is the most effective pharmacological intervention for opioid dependence. Detoxification, followed by relapse-prevention treatment using opioid antagonist (naltrexone), is particularly useful for patients who are motivated to abstain from opioid use. Opioid agonist maintenance treatment The primary aim of OAMT is to reduce or end the non-medical use of opioids and associated risks and support abstinence by preventing withdrawal symptoms, as well as minimizing drug craving and the effects of other opioids, if they are consumed. All patients receiving OAMT should have access to psychosocial interventions and support in recovery. Links between different treatment modalities should be in place to make such support possible. Non-compliance with treatment programme rules alone should not generally warrant involuntary discharge from treatment. The need to ensure the safety of staff and other patients may justify involuntary discharge from treatment. However, before a patient is discharged involuntarily, reasonable measures should be taken to improve the situation, including by re-evaluating the treatment approach used. If the discharge is inevitable, it is important to make every effort to refer the patient to other facilities or branches of care and prevent overdose. 62 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Methadone maintenance treatment Compared to treatment without medication, methadone-treated patients show marked reductions in heroin and other drug use. They have lower mortality rates, fewer medical complications, lower rates of HIV and hepatitis transmission, decreased involvement in criminal activities and improved social and occupational functioning. It is important to follow the general rule to ‘start low, go slow’, when initiating methadone use. Once inducted safely, the treatment’s goal is to achieve an optimal dose for longer-term maintenance to prevent craving and the use of illicit opioids. There is a need to gradually adjust the initial dose upwards to the ideal dose that eliminates opioid cravings, without inducing sedation or euphoria, and allows patients to function optimally in all areas of their life. The clinician should adjust the dose upwards if the patient is using heroin and downwards if they are under any sedation, or ready to cease treatment. The effectiveness of methadone-maintenance doses depends on individual factors, such as the ability to metabolize medication and metabolic interferences by other medications (for instance, for the treatment of HIV or TB infections, psychiatric or cardiovascular disorders) that can change the blood level of methadone. To maintain adequate plasma levels and avoid opioid withdrawal it is important to administer methadone daily and monitor patients regularly for adherence to their medication regimen. At the start of treatment, methadone should be administered under supervision. Once the patient is stabilized, take-home doses can be introduced, taking into account local laws and an individual risk-benefit assessment. One of the ways to reduce the diversion of methadone is to dilute the supervised dose or ‘take- home’ dose of the medication to the point where it is least likely to be injected. Buprenorphine and buprenorphine/naloxone combination Buprenorphine maintenance treatment and methadone maintenance treatment have similar aims and principles. However, while the premise for methadone induction is to ‘start low, go slow’, buprenorphine induction can proceed fairly rapidly to effective dosage once the first dose proves to be well tolerated. This is because in buprenorphine induction the risk of toxicity is relatively low owing to the medication’s partial agonist action. Compared to methadone, buprenorphine interacts less with other commonly administered medications. As with methadone, buprenorphine doses should be administered under supervision until the patient is stable. It is then possible to introduce take-home doses, taking into local laws and an individual risk-benefit assessment. To prevent non-medical use of buprenorphine, including injecting or the diversion of buprenorphine tablets, the medication also exists in a buprenorphine-naloxone combination. This combination makes it less attractive for non-medical use, and its use may trigger withdrawal symptoms if injected. Since the sublingual formulation can take up to 15 minutes to fully dissolve in the mouth, a film formulation has also been developed which solidifies on contact with water and makes injecting much more difficult. Opioid antagonist treatment with naltrexone Treatment with the long-acting opioid antagonist, naltrexone, can only be initiated following detoxification in individuals who have abstained from opioid use for a week or more (typically, those leaving residential treatment). Naltrexone is used to prevent relapse; it blocks the effects of opioids for one – two days. Unless the patients are sufficiently motivated, treatment abandonment rates can be high. 4. Treatment settings, modalities and interventions 63 Naltrexone can be useful to patients who: lack access to treatment with agonists are highly motivated to abstain from all opioids are unable to take agonist treatment owing to adverse effects have been successful on agonist treatment but want to discontinue while being protected against relapse. Naltrexone is available as an oral tablet that can be taken daily or three times a week to maintain the blood levels of the medication required to produce therapeutic effects. Naltrexone is also available in extended-release depot preparations (given as injection or as an implant), a single dose of which can maintain therapeutic levels of the medication for three–six weeks. A number of naltrexone implant formulations that report even longer durations of opioid blocking are in circulation. WHO RECOMMENDATIONS (WHO Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence, 2009) • Psychosocially assisted pharmacological treatment should not be compulsory. • Treatment should be accessible to disadvantaged populations. • Pharmacological treatment of opioid dependence should be widely accessible; this might include treatment delivery in primary care settings. Patients with comorbidities can be treated in primary health-care settings if there is access to specialist consultation when necessary. • At the time of commencement of a treatment service, there should be a realistic prospect of that service being financially viable. • Essential pharmacological treatment options should consist of opioid agonist maintenance treatment and services for the management of opioid withdrawal. At a minimum, this would include either methadone or buprenorphine for opioid agonist maintenance and outpatient withdrawal management. • To achieve optimal coverage and treatment outcomes, treatment of opioid dependence should be provided free of charge, or covered by public-health insurance. • Pharmacological treatment of opioid dependence should be accessible to all those in need, including those in prison and other closed settings. • Pharmacological treatment options should consist of both methadone and buprenorphine for opioid agonist maintenance and opioid withdrawal, alpha-2 adrenergic agonists for opioid withdrawal, naltrexone for relapse prevention, and naloxone for the treatment of overdose. • Methadone and buprenorphine doses should be directly supervised in the early phase of treatment. • For opioid-dependent patients not commencing opioid agonist maintenance treatment, antagonist pharmacotherapy using naltrexone should be considered following the completion of opioid withdrawal. • Take-home doses can be recommended when the dose and social situation are stable, and when there is a low risk of diversion for illegitimate purposes. • Take-away doses may be provided for patients when the benefits of reduced frequency of attendance are considered to outweigh the risk of diversion, subject to regular review. 64 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing WHO RECOMMENDATIONS (WHO Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence, 2009) (continued) • To maximize the safety and effectiveness of agonist maintenance treatment programmes, policies and regulations should encourage flexible dosing structures, with low starting doses and high maintenance doses, and without placing restrictions on dose levels and the duration of treatment. • Psychosocial support should be available to all opioid dependent patients, in association with pharmacological treatments of opioid dependence. • Up-to-date medical records should be kept for all patients. These should include, as a minimum, the history, clinical examination, investigations, diagnosis, health and social status, treatment plans and their revisions, referrals, evidence of consent, prescribed drugs and other interventions received. Confidentiality of patient records should be ensured. • Involuntary discharge from treatment is justified to ensure the safety of staff and other patients, but noncompliance with programme rules alone should not generally be a reason for involuntary discharge. Before involuntary discharge, reasonable measures to improve the situation should be taken, including re-evaluation of the treatment approach used. • Health authorities should ensure that treatment providers have sufficient skill and qualifications to use controlled substances appropriately. These requirements may include postgraduate training and certification, continuing education and licensing and the setting aside of funding for monitoring and evaluation. • Documented processes should be established to ensure the safe and legal procurement, storage, dispensing and dosing of medicines, particularly of methadone and buprenorphine. • There should be a system for monitoring the safety of the treatment service, including the extent of medication diversion. Pharmacological interventions for the management of disorders due to psychostimulant use Psychostimulants, such as amphetamines and cocaine, are among the most frequently used and problematic psychoactive drugs in many parts of the world. To date no medication has proved to be consistently efficacious in treating psychostimulant use disorders. Medications in use primarily serve to manage co-occurring psychiatric disorders and withdrawal symptoms. Symptoms of a stimulant withdrawal syndrome can be treated with symptomatic medications, as required. However, clinicians should prescribe psychoactive medications with caution, for short periods only, and monitor the treatment response closely as prolonged use may raise the risk of tolerance and medication misuse. Antipsychotic and sedative medications may be used to manage psychotic symptoms caused by acute psychostimulant intoxication. Given that many patients with a psychostimulant use disorder have a co-occurring serious psychiatric disorder (such as major depressive disorder, bipolar disorder or schizophrenia), appropriate psychotropic medications play a major role in their treatment. Patients with a psychostimulant use disorder are often polysubstance users and may have disorders (including alcohol or opioid dependence), caused by other substance use, that should be treated using pharmacological as well as psychosocial approaches. 4. Treatment settings, modalities and interventions 65 WHO RECOMMENDATIONS (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Version 2.0, 2016) • Psychosocial interventions including contingency management, cognitive behavioural therapy (CBT) and family therapy can be offered for the treatment of psychostimulant dependence • Dexamphetamine should not be offered for the treatment of stimulant use disorders in non-specialized settings. Pharmacological interventions for the management of disorders due to cannabis use To date there is no approved pharmacological treatment for cannabis use disorders and psychosocial treatment remains the primary approach. In the event of a cannabis withdrawal syndrome, symptomatic medications can be used to manage withdrawal symptoms, as required. However, clinicians should only prescribe psychoactive medications for short periods and closely monitor the treatment response, as prolonged use may raise the risk of tolerance and medication misuse. WHO RECOMMENDATIONS (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Version 2.0, 2016) • Psychosocial interventions based on cognitive behavioural therapy (CBT) or motivational enhancement therapy (MET) or family therapy can be offered for the management of cannabis dependence 4.2.4 Overdose identification and management Opioid overdose Opioids are potent depressants of respiratory function, and opioid overdose resulting in respiratory depression and death is a leading cause of fatalities attributable to opioid use. People with opioid dependence are the group most likely to experience an overdose, particularly if the opioids are administered by injection or used in combination with other sedating substances with the potential for respiratory depression (such as alcohol, benzodiazepines or barbiturates). Lowered tolerance after a period of abstinence significantly increases the risk of opioid overdose. High-risk periods include the initial weeks following: discharge from inpatient or residential detoxification or after cessation of drug dependence treatment using naltrexone; and release from incarceration. Opioid overdose can be identified by a combination of three symptoms: pinpoint pupils; unconsciousness; and respiratory depression. Emergency basic life support resuscitation and/or the timely administration of naloxone can avert death from an opioid overdose. The opioid antagonist, naloxone, is a lifesaving treatment that can completely reverse the effects of opioid overdose within minutes, and is included in the WHO Model List of Essential Medicines. With its long history of clinical success and extremely rare adverse effects, naloxone should feature in all settings described in this document and all health care facilities that may be requested to respond to opioid overdose. While access to naloxone is often restricted to health professionals, people likely to witness an opioid 66 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing overdose, such as outreach workers, the police, peers, close friends and family members, should have access to naloxone and be instructed on how to administer it in the emergency management of a suspected opioid overdose (WHO, 2014a). Naloxone can be injected intramuscularly, subcutaneously and intravenously or administered intranasally. Intranasal formulations of naloxone are more concentrated than those for injection, as the nasal mucosa has a limit to the amount of liquid it can absorb at a time, and the doses used in intranasal administration may need to be higher than those delivered intramuscularly. In addition to the administration of naloxone, the management of opioid overdose includes airway management, resuscitation techniques (such as assisting ventilation and rescue breathing), calling an ambulance and staying with the person until he/she is fully recovered. Stimulant overdose A stimulant overdose is manifested by symptoms and signs of severe acute stimulant intoxication, with behavioural and physiological features of the overactivation of the sympathetic nervous system caused by increased catecholamine neurotransmitter activity that may be life threatening. Clinical features include agitation, severe anxiety, paranoia, impaired judgement and inappropriate behaviour, grandiosity, seizures and often full-blown psychotic conditions associated with hyperthermia, severe tachycardia, hypertension, cardiac arrhythmias or myocardial infarction and rhabdomyolysis. The features usually develop following the administration of high doses of cocaine, amphetamines or other stimulants. The treatment of stimulant overdose focuses on managing syndromes and symptoms of overdose by using benzodiazepines and (sometimes antipsychotic medications) to sedate and monitor the patient. Meanwhile, it maintains and restores their vital functions, with particular attention to cardiovascular functions and hydration. WHO RECOMMENDATIONS (WHO guidelines on community management of opioid overdose, 2014) • People likely to witness an opioid overdose should have access to naloxone and be instructed in its administration to enable them to use it for the emergency management of suspected opioid overdose. • Naloxone is effective when delivered by intravenous, intramuscular, subcutaneous and intranasal routes of administration. Persons using naloxone should select a route of administration based on the formulation available, their skills in administration, the setting and local context. • In suspected opioid overdose, first responders should focus on airway management, assisting ventilation and administering naloxone. • After successful resuscitation following the administration of naloxone, the level of consciousness and breathing of the affected person should be closely observed until full recovery has been achieved. 4. Treatment settings, modalities and interventions 67 4.2.5 Treatment of co-occurring psychiatric and physical health conditions Comorbid mental disorders Co-occurring psychiatric disorders, including mood, anxiety or fear-related disorders, those specifically associated with stress (such as post-traumatic stress disorder), schizophrenia or other primary psychotic disorders may complicate the natural cause of drug use disorders and compromise engagement in treatment. The use of different psychoactive drugs and alcohol may have the effect of aggravating or exacerbating the psychiatric disorders’ symptoms and syndromes. These include depression or manic symptoms, anxiety and psychotic symptoms, such as delusions or hallucinations. The effect may wear off or diminish significantly with the cessation of drug use. It is important to screen all patients with drug use disorders for comorbid mental disorders. Initial screening can be conducted in any treatment setting, but more rigorously in outpatient and inpatient settings. Abstinence from substance use can not be a condition for initiating the treatment of comorbid mental disorders: all patients with drug use disorders should have access to mental health evaluation and treatment, which requires their informed consent and respect for their confidentiality. In order to accurately evaluate symptoms of other mental disorders among patients with drug use disorders, it is critically important first to distinguish independent psychiatric disorders from substance-induced disorders that resolve with abstinence. Short-term inpatient treatment can provide an opportunity to conduct a comprehensive diagnostic assessment and establish whether psychiatric symptoms resolve or diminish when drug use ceases. It is also a chance to initiate medical or psychosocial treatment for co-occurring disorders that will persist beyond abstinence from substance use. It may be helpful to conduct structured psychiatric interviews using diagnostic instruments, such as the Mini International Neuropsychiatric Interview for DSM 5, Composite International Diagnostic Interview or the Structured Clinical Interview for DSM 5, and use other diagnostic tools for mental disorders. The interviews will assist in diagnosing comorbid conditions, such as major depression, bipolar disorders and anxiety disorders. More detailed guidelines on how to manage mental disorders can be found in the mhGAP Intervention Guide (WHO, 2016). Assessing and managing self-harm and/or suicide risk Suicide is the act of deliberately killing oneself, whereas self-harm is a broader term referring to intentional self-inflicted poisoning or injury, with or without an intent of death or fatal outcome. It is important to recognize the risk for self-harm and/or suicide in people with drug use disorders. During initial assessment, and periodically, as required, each person with drug use disorders should be asked to disclose thoughts or plans of self-harm they have had in the last month, or acts of self-harm they have carried out in the last year. When conducting a self-harm and/or suicide-risk assessment, the following factors are important: assessment of imminent risk, in other words current or recent (within the previous month) acts, thoughts or plans of self-harm and/or suicide, as well as extreme agitation, violence, distress or lack of communication; history of previous acts of self-harm (as well as history of injury or poisoning); 68 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing presence of any comorbid physical or mental conditions; presence of chronic pain; severity of emotional symptoms; and availability of social support. If the individual has previously had thoughts, plans or acts of self-harm, a number of preventive strategies should be in place (WHO, 2016). It is important to advise the individual, their family and relevant others to restrict access to means of self-harm (such as pesticides and other toxic substances, medication or firearms). There is a need to establish regular contact (telephone calls, home visits, letters, contact cards and brief intervention contact) with the non-specialized health care provider. The contact should be frequent initially and then become less frequent as the individual improves. The individual’s condition determines the intensity and duration of the contact. If human resources allow, a structured problem-solving approach is the recommended treatment for individuals who have carried out acts of self-harm in the previous year. Social support (from available informal and/or formal community resources) should be accessible for individuals who volunteer information about thoughts of self-harm or who are identified as having had plans of self-harm in the last month or acts of self-harm in the last year. Individuals at risk of self-harm should not be routinely hospitalized in non-psychiatric services of a general hospital in an effort to prevent acts of self-harm. However, it may be necessary to admit them to general hospital so as to manage the medical effects of an act of self-harm; in such cases it is important to closely monitor the individual’s behaviour so as to prevent subsequent self-harm while in the hospital. In the event that the health worker is concerned about imminent risk of serious self-harm (for example, when the individual is violent, extremely agitated or uncommunicative), it is crucial to consider emergency referral to a mental health service. In the absence of such a service, family, friends, concerned individuals and other available resources should be mobilized to keep a close eye on the individual for as long as the imminent risk persists. In all the cases above it is vital to assess and adequately manage comorbid mental and medical illnesses. WHO RECOMMENDATIONS (mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Version 2.0, 2016) • Non-specialist health care providers should ask individuals over 10 years of age suffering from depression, bipolar disorder, schizophrenia, epilepsy, alcohol use disorders, illicit drug use disorders, dementia, children diagnosed with mental disorders, or individuals, who present with chronic pain or acute emotional distress associated with current interpersonal conflict, recent loss or other severe life event, about thoughts or plans of self-harm in the last month or acts of self-harm in the last year at initial assessment and periodically as required. 4. Treatment settings, modalities and interventions 69 Depression Major depression is the most common comorbid mental disorder among people with substance use disorders (Torrens et al, 2015). People with depression experience a range of symptoms, including depressed mood, loss of interest or the ability to enjoy activities that were previously pleasurable, decreased energy or increased fatigability for at least two weeks. The relationship between substance use and depression is complex: substance use disorders contribute to the development of depression and substance use can compromise its treatment outcomes; depression, in turn, may increase substance use and hasten the progression of substance use disorders (WHO, 2004). Depressive symptoms may occur during substance withdrawal and resolve in abstinence, but they can also persist long after the discontinuation of substance use. Therefore, patients should undergo frequent assessment. In the event that depressive symptoms persist and a depressive episode is diagnosed, it is crucial to treat both disorders simultaneously using the integrated treatment model. Importantly, substance use or substance use disorders should not preclude treatment for depression. Once the patient is adequately assessed there is a range of pharmacological and psychosocial options. The patient may require pharmacological treatment with antidepressants if depressive symptoms persist and interfere with daily functioning. Psychosocial intervention for depression includes psychoeducation, stress management, cognitive behavioural therapy, behavioural activation, relaxation training, group interpersonal therapy and the strengthening of social support. More detailed guidelines on the management of major depression in non-specialized health settings can be found in the mhGAP Interventions Guide (WHO, 2016). Anxiety Soon after ceasing the use of drugs, many patients experience anxiety or insomnia, which may be treated with symptomatic medications. However, sedative-hypnotic medications, such as benzodiazepines, should be used with caution as a first line of treatment because of their high dependence potential. Additionally, they can increase the risk of fatal overdose if the patient uses drugs that can cause respiratory depression (such as opioids). Alternative medications, such as antidepressants, should be considered along with psychosocial and behavioural treatment. Psychotic disorders People with drug use disorders can also present with schizophrenia or other primary psychotic disorders. Psychotic disorders are characterized by distorted thoughts and perceptions, as well as disturbed emotions and behaviours. Incoherent or irrelevant speech may also be present. There might be symptoms, such as hallucinations, delusions, severe behavioural abnormalities (disorganized behaviour, agitation, excitement, inactivity or hyperactivity) as well as mood and emotional disturbances. Psychosis may develop during intoxication or withdrawal from certain psychoactive substances. However, it can also occur in abstinence due to independent comorbid mental disorders. It is important to distinguish between psychotic symptoms associated with substance use (which resolve with abstinence) and independent psychotic disorders. Acute or persistent psychotic symptoms may necessitate consultation with, and/or referral to mental health professionals to initiate pharmacological and psychosocial treatment. This may include indication for antipsychotic and/or mood stabilizing medications, psychoeducation, family interventions, cognitive-behavioural therapy, life skills and social skills training and supported employment. More detailed guidelines on the pharmacological and psychosocial management of psychoses (including bipolar disorder) can be found in the mhGAP Interventions Guide (WHO, 2016). 70 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Polysubstance use Some people with drug use disorders may use multiple psychoactive substances, mixing opioids, stimulants, alcohol, cannabis and other substances. This may hinder diagnostic and treatment processes and increase the risk of complications caused by pharmacological interactions. For example, consuming substances with a sedative effect increases the risk of opioid overdose. Initial assessment should include enough detail on all substances used, frequency and intensity of use, as well as screening for other medical and psychiatric comorbidities. Alcohol use disorders Alcohol use disorders are frequently comorbid with drug use disorders. The diagnosis and assessment of the severity of the alcohol use disorder is important because it points to the treatment interventions required. Acute withdrawal from alcohol in people with alcohol dependence may require medical management as it may lead to seizures, acute psychosis (delirium tremens) and, in some instances, death. During initial assessment it is important to examine the history of alcohol use, presence of comorbid alcohol use disorders and the need for alcohol withdrawal management. Questionnaires, such as the Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (WHO, 2010a) and Alcohol Use Disorder Identification Test (WHO, 2001) are useful for screening patients as part of subsequent diagnostic assessment. The Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (Stockwell et al., 1979) and Alcohol Problems Questionnaire (Drummond, 1990) may assist in assessing the severity of alcohol dependence and other related problems. If it becomes necessary to manage alcohol withdrawal and treat comorbid alcohol use disorders, this should be carried out under the supervision of trained staff in accordance with appropriate guidelines. Comorbid physical health conditions Every acute medical condition seen on admission may need to be managed before or during any further treatment or care. Among others the conditions can include: fever, acute pain, gastrointestinal or other bleeding, seizures, pneumonia and acute cardiovascular conditions. Depending on local conditions, the treatment of drug use disorders, including opioid dependence, should be combined, if necessary, with treatment for TB, HIV, hepatitis and other infectious or non- communicable health conditions (WHO, 2012b). A short-term inpatient or residential treatment programme may not have sufficient medical resources, expertise or the time to initiate such treatment, but consultation and referral to appropriate services should be available. Hepatitis B is common in many drug-using populations, particularly (but not exclusively) among those who inject drugs. Short-term inpatient treatment can be an opportunity to vaccinate against hepatitis B. Depending on the length of the treatment, people who have not previously had a complete course of hepatitis B vaccination may benefit from an accelerated vaccination schedule, consisting of two or three doses, without necessarily undergoing serological testing beforehand (WHO, 2012a). 4. Treatment settings, modalities and interventions 71 Chronic pain is another common problem that may contribute to the use of illicit drugs, particularly opioids, and to the risk of relapse and overdose. It is necessary to refer the patient for further evaluation of the source of the pain, and draw up specific pain management strategies. WHO RECOMMENDATIONS (Guidelines on management of physical health conditions in adults with severe mental disorders. WHO, 2018) • For people with severe mental disorders and comorbid substance use disorders (drug and/or alcohol) interventions should be considered in accordance with the WHO mhGAP guidelines. • Non-pharmacological interventions (e.g. motivational interviewing) may be considered and tailored to the needs of people with severe mental disorders and substance use disorders. • Prescribers should take into account the potential for drug-drug interactions between medicines used for treatment of substance use disorders and severe mental disorders. 4.2.6 Recovery management Description Recovery management, also known as recovery-oriented “aftercare”, “continuing care” or social support, describes a long-term process of increasing patients’ health and wellness, as well as supporting them in recovery from drug use disorders. Recovery management is an evolving approach to the long-term treatment of drug use disorders that goes beyond a single treatment episode, or a short-term aftercare programme. It should support patients throughout their treatment process in different treatment settings and modalities. Once patients have stabilized during abstinence achieved through outpatient or residential treatment, recovery management should follow. It focuses on reducing the risk of relapse to substance use by comprehensively supporting social functioning, well-being, as well as social reintegration into the community and society. In line with the life course perspective, recovery management helps to improve health and wellness, while stabilizing and strengthening recovery. Additionally, it helps improve patients’ social functioning by enabling them to build on their strengths and resilience while keeping the focus on personal responsibility in managing their drug use disorder. Sustainable recovery however is possible, and about 50% of patients with drug use disorders achieve it (White, 2012). Ideally, after long-term residential and intensive outpatient treatment, patients should transfer to a less intensive level of care or long-term recovery management. This is in contrast with a common scenario of repeated brief episodes of treatment, with no continuity, and recurrent relapses, that is associated with poorer outcomes and increased risks of overdose, among other things. Recovery- oriented continuing treatment and care constitute an approach to the long-term management of patients within the network of community-based support resources and services. Professionally directed recovery management, like the management of other chronic health disorders, shifts the focus of treatment from one that seeks to “admit, treat and discharge” to a sustained health- management partnership between services and the patient. In this model, post-stabilization monitoring, recovery education, recovery coaching, active linkage to recovery communities (such 72 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing as 12-step peer support), resource development and rapid access back to treatment, when needed, take the place of the traditional discharge process. Longitudinal studies have repeatedly demonstrated that the treatment of drug use disorders plays a role in markedly reducing substance use, drug-related problems and costs to society. However, post-discharge relapse and eventual re-admission are very common. Indeed, most patients admitted to treatment have received treatment before. The risk of relapse appears to decrease, but not until four to five years of successful abstinence (Dennis, Foss and Scott, 2007). Therefore, all patients regardless of the stage of their recovery should be informed about how to identify and manage overdose and associated risks. The focus on long-term management, as opposed to single-episode treatment, is supported by the evidence that drug dependence is best understood and managed as a chronic and often relapsing disorder, similar to other multifactorial diseases like hypertension, asthma and diabetes, rather than as an acute illness or episode (DuPont, Compton and McLellan, 2015). As such, individuals with drug use disorders should have lifetime access to medical and psychosocial interventions, with the intensity matching the severity of their symptoms. Recovery-management approaches should include long- term pharmacological, psychosocial and environmental interventions aimed at reducing substance use and criminal behaviour while helping improve overall physical and mental health, wellbeing and social functioning. There is evidence that recovery-management interventions are effective (McCollister et al., 2013), and that involvement in 12-step peer support helps patients abstain from illicit drugs and alcohol, leading to fewer problems (Donovan et al., 2013; Hai et al., 2019). Healthcare professionals can improve involvement in peer support by encouraging attendance. To provide effective recovery management, it is necessary to involve the whole system, integrating all treatment modalities and the participation of stakeholders outside the health sector. Multiple stakeholders in communities play a role and should be engaged in the recovery process. These include families and caregivers, friends, neighbours, mutual self-help groups, spiritual and community leaders, stakeholders from the educational sector, the criminal justice system as well as sports and recreational facilities. Stigma and discrimination towards people with drug use disorders may hinder access to and mitigate success in treatment and rehabilitation. All efforts should be taken to raise awareness, promote non-stigmatizing attitudes and address structural discrimination towards people with substance use disorders. Target population Following initial treatment for drug use disorders, most patients require some degree of long-term recovery management, whose intensity reflects the individual patient’s needs. Patients with a history of multiple relapse episodes, physical and mental health disorders, poor family and community support, financial, legal and/or housing problems, are in special need of recovery management. Patients with serious disorder complexity, in particular those with an early onset of drug use disorders and severely impaired functioning, poor life skills and limited ways and means of coping with stress, need more intensive recovery-management programmes. Crucially, patients who are highly vulnerable to relapse should benefit from appropriate and personalized components of recovery management before discharge from long-term residential or intensive outpatient treatment. 4. Treatment settings, modalities and interventions 73 Goals The primary goal of recovery management is to maintain benefits obtained in other treatment modalities by providing continuous support individualized to the patient’s needs. Recovery-oriented care minimizes risks associated with drug use, maintains abstinence or reduced levels of drug use and controls drug-seeking behaviour during intensive treatment stages. Subsequently, it seeks to help develop and consolidate personal and social assets that the patient requires to cope with external circumstances and maintain a healthy lifestyle. This includes the continuous journey to personal and social recovery as part of living a drug-free life, improving self-care for physical and psychological well-being and reclaiming personal dignity, self-worth, spiritual growth and social re-integration. Recovery can benefit from continuing treatment (including pharmacological and psychosocial treatment interventions) and/or staying engaged with a broader recovery community, such as mutual-aid or peer-support groups (including Narcotics Anonymous and 12-step groups). Recovery- oriented care supports the development of skills to manage daily stress related to maintaining housing, unemployment or workplace problems, social isolation or unsatisfactory interpersonal relationships. In particular, patients need support prior to and during crises and conflicts to help control dysfunctional and emotionally intensive reactions. Through all this, recovery-oriented treatment and recovery-management interventions boost focus on reducing stressful stimuli that may trigger the recurrence of compulsive drug seeking. In general, recovery-oriented care helps patients improve and stabilize the quality of their life and opportunities for social reintegration in the community. Models and components Continuing care and recovery management is an opportunity for patients to sustain contact with the health care system, social services and treatment facilities. Commonly a counsellor or other professional (social worker or a nurse) coordinates case management, meets the patient frequently, provides positive support, encourages engagement in the community and helps manage stressful situations that arise. A counsellor helps the patient to connect with other professionals who can support the patient’s social reintegration. In response to specific needs, a counsellor refers patients notably to social workers and psychologists, medical practitioners, sex and reproductive health professionals and legal support officers. Many patients with drug use disorders need continuous pharmacological and psychosocial treatment and support. This includes proper referral, aftertreatment in any form and aftercare support. It is necessary to establish links between different branches of care to ensure that treatment and support function properly. As an example, patients with complex drug use disorders who lack social support need short-term inpatient treatment, followed by referral to long-term residential treatment. For patients with less severe drug use disorders and better social support, outpatient treatment is indicated. Patients should have support to navigate the social care system in order to access vocational training, stable housing and other services, as needed. Principles of recovery management The recovery management approach is characterized by a number of factors. Focus on increasing strengths rather than reducing deficits: Recovery-oriented approaches seek to identify, support and develop skills, talents, resources and interests instead of emphasizing needs, deficits and pathologies. 74 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Flexible rather than fixed programmes: Recovery-management programmes must respond to the changes that the patient goes through over time, by offering choices and providing a flexible range of support and services to meet the individual’s changing needs. Consideration for the patient’s autonomy: Recovery management is a self-directed approach that encourages and supports the patient in making informed choices about their life and treatment. The importance of incorporating the patient’s choices has been stressed in other areas of medicine, especially in the management of chronic diseases, and has proved effective in increasing the individual’s responsibility for their recovery. Community participation: Contrary to overcoming drug use disorders in isolation, recovery management implies involving family members, friends and the community to strengthen social aspects of recovery. Other people are encouraged to play a role in the patient’s recovery using community resources, such as professional organizations, NGOs, mutual aid or peer support, faith- based organizations and schools and other educational institutions. Recovery-management activities Recovery management combines a variety of interventions and activities that promote and strengthen internal and external resources to help patients voluntarily and actively manage drug- related problems and their drug use, if it recurs. Some of the activities may already exist in the patient’s home, health facilities, neighbourhood and community while others need to be developed. The following factors and activities increase social reintegration and improve chances of stable remission and recovery: strengthening the individual’s resilience, self-efficacy and self-confidence to manage daily challenges and stresses while maintaining commitment to recovery and avoiding relapse to substance use; a supportive social network (such as partner, caregivers, family members and friends) that can monitor the stability of recovery, abstinence from drugs and compliance with treatment; educating patients about different factors that contribute to their drug use and equipping them with the strategies to create and maintain a supportive social environment that promotes health and recovery; educating patients about health and social care systems and navigating them through health and social services; providing them access to long-term pharmacological treatment if indicated; educating patients about, and providing them access to strategies and tools to prevent and manage drug overdose; educating patients on ways to identify and manage drug overdose, including the use of naloxone for opioid overdose; engagement with individuals and social networks of friends and workmates that can provide support in maintaining abstinence and achieving recovery goals; meaningful and appreciated work; 4. Treatment settings, modalities and interventions 75 reduced burden of stigma and discrimination on the basis of health, age, gender, sexuality, class, race, cultural identity and so on; freedom from violence and abuse; social participation and integration in educational and vocational pursuits, including volunteering or community involvement; active involvement in self-help, mutual-help, spiritual or other support groups; social, cultural, political, humanitarian or spiritual involvement that provides a way to achieve a stronger purpose in life, sexual orientation; stable accommodation; and resolving legal and financial problems. Criteria for programme completion and indicators of effectiveness Given its “life course” perspective, recovery management is open-ended and may continue for an entire lifetime. It embraces the chronic-disease management approach whose goal is to help individuals effectively manage their own health problems and thereby improve their health and well-being. In evaluating the success of recovery-management activities and programmes, it is important to take into account their capacity to: lower the risk of relapse and overdose; reduce the use psychoactive substance and associated harms, as well as; improve physical and psychological health, well-being, social functioning and reintegration. The Addiction Severity Index and similar structured instruments that evaluate overall functioning in the context of substance use disorders can be used to assess progress in multiple aspects of health and functioning. In evaluating the effectiveness of recovery management it is necessary to concentrate on assessing progress in the “recovery capital” – the internal and external resources that can help initiate and sustain recovery. Key requirements for recovery management Individual treatment plans are key to ensuring that every patient benefits from recovery-orientated treatment. The plans’ development should be based on assessments conducted with the help of a team of professionals and with the patient’s participation. Treatment plans should be specific to the individual and consistent with the management of other chronic illnesses and health conditions. Unlike intensive care programmes, treatment plans in recovery-oriented care expand their focus from primarily medical care to social care, bringing in professionals from other fields. Ideally the professionals should function as a multi-disciplinary team (comprising social workers, psychologists, peer counsellors, and potentially, elders, spiritual leaders and other community leaders), and also including friends and supportive family members. Once a community-based outpatient, inpatient or residential treatment programme is completed, aftercare planning must be consolidated into individual recovery management plans. This should include personal strategies to: prevent relapse to drug or polysubstance use (with a high risk of overdose); maintain housing; secure or hold employment; establish or sustain positive social networks; and re-integrate into the community. Plans should also include rapid access back to treatment if the patient relapses. 76 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Ideally recovery management involves regular monitoring or follow-up (checkups) meetings or phone calls, undertaken by a drug treatment counsellor, psychologist, other professional or a primary care physician or nurse. The checkups can help sustain recovery and prevent relapse. During the checkup, the patient may be asked to provide an update on their work performance, living conditions and mechanisms for coping with stress or maintaining healthy relationships. Recovery checkups may include voluntary drug toxicology testing, with patients being offered the option to be screened in the community. The aim of the testing is to give patients the incentive to be ‘drug free’, detect relapse and, if necessary, enable them to benefit from timely re-intervention. There is emerging evidence that recovery checkups are effective methods of managing recovery over time, and that they are cost-effective and, potentially, cost-saving strategies for promoting abstinence and reducing substance use among people with chronic substance use disorders (White, 2007; McCollister et al., 2013; Miller, 2013; Dennis, Scott and Laudet, 2014; Garner et al., 2014) 77 The Standards, recognize that a range of population groups have special treatment and care needs and may require consideration and tailored interventions to treat drug use disorders. This chapter is not an exhaustive list of populations or groups with special treatment and care needs. A range of population groups may require special provisions for treatment and care. The groups include those concerned by: particular patterns of drug use (including polysubstance use); health needs (people with comorbid health conditions, such as those living with HIV, mental disorders and disabilities); age (such as children and adolescents and elderly people); social care and support needs (such as people who are homeless, socially marginalized, living in poverty, illiterate and those with limited education; and place of residence (people living in remote and rural areas, migrants). Additionally, women and pregnant women, sexual minorities, sex workers, religious and ethnic minorities, indigenous populations and people in contact with the criminal justice system require tailored interventions and special provisions for treatment. Standard principles of treatment and care outlined in Chapter 2 apply to all people with substance use disorders. For most of the population groups mentioned above, a combination of stigma and discrimination often compounds barriers to treatment. Good clinical governance should guarantee all people equal access to treatment and care. There is a need to make a concerted effort to remove structural barriers to treatment, prevent social marginalization and promote non-stigmatizing attitudes. Chapter 5 outlines treatment system considerations and needs assessments that facilitate the delivery of treatment to populations and groups with special treatment and care needs. Local treatment systems should be designed, planned and funded to provide appropriate, accessible and affordable treatment and care in line with principles outlined in this document. 5.1 Pregnant women with drug use disorders 5.1.1 Description Women with drug use disorders who are pregnant represent a unique population in special need of treatment mainly for two reasons. Firstly, drug use may affect the mother and the foetus, while treatment may also adversely affect both members of the dyad. Providing treatment for drug use C H A P T E R 5 Populations with special treatment and care needs 78 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing disorders to pregnant women may entail medical and ethical challenges. Secondly, like all parents, many pregnant women with a drug use disorder and their partners may benefit from parenting skills training and support around child care and development. Moreover, once the baby arrives it may need medical and other services, given the likelihood of its prenatal drug exposure. Additionally, the opportunity to provide treatment for drug (and other substance) use disorders to pregnant women has tremendous potential to make positive changes in the lives of the mother and the foetus if both receive services. As such, often two ‘dyads’ participate in the treatment of pregnant women with substance use disorder – the mother-foetus dyad, and the mother-child dyad. Family dynamics and support play an important role in pregnancy and treatment outcomes. For this reason, the treatment of pregnant women with drug use disorders should include a significant component of family interventions. Pregnant women with drug use disorders face similar issues as many other adults with drug use disorders. Several of the issues, such as lack of formal education or likely involvement with the legal justice system, are common to men, women and pregnant women. However, stigma, feelings of shame and lack of positive and supportive relationships may affect women more adversely and are the key reasons why women often refrain from seeking and entering treatment or engaging in it. Furthermore, few gender-sensitive treatment services exist for drug use disorders, which further limits access to treatment even for women who are ready to engage with treatment and support services. Women with drug use disorders are more likely than men to: have experienced child abuse and/or neglect; have been repeatedly exposed to interpersonal violence; be economically dependent on others for survival; and to have lacked access to formal educational or vocational opportunities. With pregnancy, these issues may further intensify, hindering access to and engagement with treatment, and compromising treatment outcomes. Many pregnant women with drug use disorders may feel conflicted, ashamed and guilt-ridden about what they often see as their inability to control their substance-using behaviour. Pregnant women with drug use disorders have the same right to treatment as women who are not pregnant, or who are but have no drug use disorders, and should not be excluded from treatment or prevented from receiving it because of pregnancy. Treating women with drug use disorders is not more complicated than treating other patients. Women with drug use disorders should not be forced to have abortions and sterilizations. Moreover, treatment programmes must have procedures and safeguards in place to prevent detention and forced treatment of pregnant women. Finally, women have better long-term outcomes when they receive treatment that focuses on issues more commonly found among women with drug use disorders compared to treatments that lack such a women-centred focus. 5.1.2 Models and components Screening and intake Generally, all women of child-bearing age entering treatment services should be screened for pregnancy. This may involve history taking and urine testing. Services that provide treatment to pregnant women with drug use disorders and their children typically have a screening and intake procedure that helps determine suitability for admission into the programme. At a minimum, screening should assess three factors: acute medical conditions requiring urgent medical attention; a risk of withdrawal and need for withdrawal management and/or detoxification; and a risk of harm to self and/or others. One or more of these three factors may indicate a need to refer or transfer a pregnant woman to a more specialized medical or psychiatric unit to manage the risks, at least 5. Populations with special treatment and care needs 79 temporarily, before she is admitted into the specialized treatment programme for drug use disorders. As the first step in establishing a patient-provider relationship and a chance to build rapport, it is important to consider the pregnant woman’s needs and how they fit with the services that the programme offers. It is important to have a written policy on screening and intake procedures for pregnant women with drug use disorders (and comorbid conditions) and it should include the following elements: description of the screening procedures and intake measures and/or interviews; as far as possible, all intake measures, instruments and assessment tools used in connection to pregnant women with drug use disorders should be validated; the training required by staff to conduct intake and screening; and policy on eligibility for admission to the programme and procedures for non-admission, including information about alternative services for pregnant women. All clinical information should be kept in a safe and secure location and entered into the patient’s records. Assessment Upon entering a programme, a pregnant woman with drug use disorders should undergo clinical assessment whose aim is to examine the relevant aspects of her life circumstances in detail for three purposes: accurate diagnosis; appropriate treatment placement; and the development of appropriate treatment plans and goals. The primary purpose of an assessment is to evaluate current life circumstances and gather information on physical and psychological health, substance use, family support and social situation. This is crucial in developing a treatment plan that suits the pregnant woman’s strengths and needs. Information that is specific to pregnancy, such as the due date, past pregnancies and delivery plans are also important. Ideally, an assessment should utilize multiple sources of information to obtain a complete medical history of the woman and the psychosocial context in which she lives. There is a need for an initial assessment that develops into a continuous process, with plans to carry out periodic assessments and reviews in the course of treatment. Given the changes in physical, psychological and social functioning that she faces, it is critical to assess and review the health status of a woman throughout treatment, adapting treatment plans to reflect changing needs and as she comes into recovery. The frequency of such assessments will depend on the clinical course of treatment and any setbacks encountered as treatment progresses. Assessment standards are similar to those applicable to screening and intake, as described above. Treatment planning Programme staff should develop an individual treatment plan for the pregnant woman, based on assessment, taking into account her wishes and fully involving her in the planning and goal setting. Treatment plans should be reviewed regularly, especially given the rapid changes that occur throughout pregnancy and following delivery. A pregnant woman with a drug use disorder should not be seen as a passive recipient of information, but as an active participant of the treatment planning process. A woman should actively participate in treatment decisions that affect not only her but also the foetus. Treatment plans should include collaboration with obstetricians and gynaecologists. It may also be necessary to closely monitor foetal development. 80 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Treatment approaches Treatment approaches for pregnant women with drug use disorders largely depend on the level and patterns of psychoactive drug (and other substance) use. In certain circumstances, it may be appropriate for a primary care provider or obstetrician to deliver a brief intervention focusing on education and risk review. However, given the potential risks to the foetus, it is necessary to limit such interventions to selected cases. Treatment programmes for pregnant women using psychoactive substances should utilize evidence-based approaches. Pregnant women may receive treatment for drug use disorders in outpatient, inpatient or residential settings. Treatment may include psychosocial interventions and pharmacotherapy, depending on the type of substances used and severity or complexity of problems. WHO RECOMMENDATIONS (Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy, 2014) • Health care providers should ask all pregnant women about their use of alcohol and other substances (past and present) as early as possible in the pregnancy and at every antenatal visit. • Health care providers should offer a brief intervention to all pregnant women using alcohol or drugs. • Health care providers managing pregnant or postpartum women with alcohol and other substance use disorders should offer comprehensive assessment, and individualized care. • Health care providers should at the earliest opportunity advise pregnant women dependent on alcohol or drugs to cease their alcohol or drug use and offer, or refer to, detoxification services under medical supervision where necessary and applicable. Special considerations for pharmacological treatment during pregnancy Pharmacological considerations are especially important for women with opioid use disorder if medication is an essential part of the treatment. A woman with an opioid use disorder should not be denied treatment with opioid agonist medication because of her pregnancy. Opioid medication choices should be made on an individual basis, taking into account characteristics of the patient. Methadone or buprenorphine prescriptions are effective treatment options with a favourable risk- to-benefit ratio (but their effects may vary from patient to patient). Research evidence shows that buprenorphine exposure in utero causes less severe neonatal abstinence syndrome or neonatal withdrawal syndrome (NWS) than methadone. However, neonatal abstinence syndrome is an easily identifiable and treatable condition. It is just one aspect of the complete risk–benefit ratio decision for a pregnant woman and her physician to consider when making medication decisions. Both methadone and buprenorphine effectively reduce opioid use and enable patients to benefit from psychosocial treatment. Medication dose should be re-assessed periodically during pregnancy for adjustments, usually upward. The aim is to maintain therapeutic medication plasma levels and thereby minimize the risk of opioid withdrawal and craving, and reduce or eliminate non-medical drug use. If a woman becomes pregnant while using methadone or buprenorphine, treatment should be continued on the same medication, especially when the response is good. Medical withdrawal from opioid agonist during pregnancy is not recommended. Withdrawal is associated with high rates of treatment abandonment and relapse, along with the attendant risk to the woman and the foetus. Additionally, opioid withdrawal increases the risk of miscarriage. 5. Populations with special treatment and care needs 81 There is no sufficient evidence to support pharmacological treatment during pregnancy to manage dependence on amphetamine-type stimulants, cannabis, cocaine or volatile agents. However, pharmacological treatment can be used, as appropriate, to treat comorbid health conditions. Psychopharmacological medications may be useful in treating the symptoms of psychiatric disorders to manage withdrawal in pregnant women with stimulant dependence. However, the medications are not required routinely. WHO RECOMMENDATIONS (Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy, 2014) • Pregnant women dependent on opioids should be encouraged to use opioid maintenance treatment whenever available rather than to attempt opioid detoxification. • Pregnant women with benzodiazepine dependence should undergo a gradual dose reduction, using long-acting benzodiazepines. • In withdrawal management for pregnant women with stimulant dependence, psychopharmacological medications may be useful to assist with symptoms of psychiatric disorders, but are not routinely required. • Pharmacotherapy is not recommended for routine treatment of dependence on amphetamine-type stimulants, cannabis, cocaine, or volatile agents in pregnant patients. • Pregnant women with opioid dependence should be advised to continue or commence opioid maintenance therapy with either methadone or buprenorphine. Comprehensive treatment A comprehensive women-centred treatment approach consists of treating the whole person and the mother-child dyad. This may include multiple and diverse interventions and services, such as trauma-informed group and individual treatment practices; childcare and parenting education; general medical care; obstetrics and gynaecological care; interventions and services for comorbid psychiatric disorders; early interventions; social support, including vocational rehabilitation, housing and transportation; and legal aid. Providing these services is necessary but not sufficient to make a treatment women-centred. Women-centred treatment programmes for pregnant women who use drugs should be sensitive and deal with specific biological as well as cultural, social and environmental factors related to drug use and treatment in women. This will optimize the outcome of treatment. There are other considerations that should be taken into account in the treatment of women with drug use disorders: Significant interpersonal relationships and family history play an integral role in initiating and continuing drug use. Stigma and limited availability of gender-sensitive treatment services deter women from entering treatment. Women often enter treatment for drug use disorders from a wide array of referral sources. Caregiver roles, gender expectations and socioeconomic hardships render women more susceptible to barriers in seeking help, entering treatment and during treatment. These barriers may delay treatment entrance until the disorder reaches a more severe stage, with additional medical and psychiatric pathology. 82 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Women are more likely to engage in help-seeking behaviour and in attending treatment after admission. Pregnant women may require adjusted pharmacological treatment and medication dosages. Women may require women-focused treatment in a safe single-sex setting to obtain maximum benefit. Women may need training and support on issues, such as sexual health, contraception, parenting and child care. Women and children are more vulnerable to the risk of domestic violence and sexual abuse, and would benefit from linkages with social agencies that protect them. Treatment services should be able to accommodate children to allow mothers to receive treatment. Baby delivery protocol Programmes that include the delivery of the baby of a pregnant woman with drug use disorders should have a written delivery protocol that specifies potential issues with both delivery and patient management. At a minimum, such issues as where the delivery will be conducted, who will be notified, what provisions she and her baby need and how she will get them should be addressed. Appropriate pain management procedures must also be in place. Many women with opioid use disorders are more sensitive to pain than women without such disorders. If untreated pain makes it impossible for the mother to care for her newborn, this can trigger drug use relapse and other adverse outcomes for the mother and the infant. Postnatal/postpartum treatment protocol All programmes that provide services to pregnant women with drug use disorders should have a postnatal/postpartum treatment protocol in place. Women should not be discharged from treatment owing to their pregnancy or postpartum status alone. Methods to support the mother-infant dyad, including at least basic parenting skills, should be also outlined. Breastfeeding Although every effort should be made to encourage breastfeeding in mothers with drug use disorders, the decision about breastfeeding should be evaluated on a case-by-case basis. Breastfeeding may be contraindicated in the case of HIV-positive mothers and for mothers with other medical conditions who take certain psychotropic medications. Other contraindications or precautions regarding breastfeeding may emerge in the case of maternal use of inhalants, methamphetamines, stimulants, tranquilizers and alcohol. It is advisable that clinicians reach clear and preferably written agreements with mothers about their breastfeeding practices. 5. Populations with special treatment and care needs 83 WHO RECOMMENDATIONS (Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy, 2014) • Mothers with substance use disorders should be encouraged to breastfeed unless the risks clearly outweigh the benefits. • Breastfeeding women using alcohol or drugs should be advised and supported to cease alcohol or drug use; however, substance use is not necessarily a contraindication to breastfeeding. • Skin-to-skin contact is important regardless of feeding choice and needs to be actively encouraged for the mother with a substance use disorder who is able to respond to her baby’s needs. • Mothers who are stable on opioid maintenance treatment with either methadone or buprenorphine should be encouraged to breastfeed unless the risks clearly outweigh the benefits. 5.1.3 Management of newborn infants passively exposed to opioids in utero Description The number of neonates born following intrauterine sustained exposure to opioids and other psychoactive substances is difficult to determine. But in all cases the health outcomes of newborn infants are enhanced if their mothers receive comprehensive medical, psychosocial and medication- assisted treatment. Failure to provide these services puts the infant at risk for prematurity, intrauterine growth restriction, neonatal sepsis, stillbirth, perinatal asphyxia, poor mother-infant attachment, deprivation, neglect, failure to thrive, and sudden infant death syndrome. One of the major conditions that may exist in 50–80% of in-utero opioid-exposed newborns is neonatal abstinence syndrome or neonatal withdrawal syndrome. NWS is defined as transient alterations in the: central nervous system (typified by irritability, high pitched cry, tremors, hypertonia, hyperreflexia and sleep disturbances); gastrointestinal system (for instance regurgitation, loose stools, increased sucking reflex, dysrhythmic sucking and swallowing and poor intake with weight loss); and respiratory system (for example nasal stuffiness and tachypnea), and the autonomic nervous system (such as sneezing and yawning), that manifest in the days and weeks following birth in babies exposed to opioids or other sedatives in utero. Newborn babies develop NWS from maternal non-medical use of opioids purchased on the street or from prescribed opioid medication given by the mother’s physician for her medical condition. This may include methadone or buprenorphine used to treat her opioid use disorder. Treatment of neonatal withdrawal syndrome The treatment of NWS should include non-pharmacological interventions followed by medication treatment (when needed) after comprehensive assessment. Supportive measures include: rooming- in, breastfeeding, offering a pacifier (non-nutritive sucking), swaddling snugly with hands available for sucking without overdressing, and skin-to-skin contact with the mother. The newborn’s naso- pharynx should be aspirated, and feeding should include frequent offerings (every two hours) of small amounts (if poor feeding persists) without overfeeding. The positioning should be right side lying to reduce aspiration, if there is vomiting or regurgitation (both are prominent symptoms of NWS). Initiating the of pharmacological treatment of NWS should not be delayed. The most commonly used medications for NWS due to opioid exposure are oral morphine or methadone, according to body 84 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing weight and score. Phenobarbital is generally administered in cases of neonatal abstinence from other substances (such as barbiturates, ethanol and sedative hypnotics). The goal of medication is to alleviate the symptoms of withdrawal and calm the baby so as to normalize the usual functions of eating, sleeping and elimination. The medication dose should be promptly escalated when needed, preferably in response to frequent assessments of NWS severity, using validated instruments, and similarly promptly reduced as NWS symptoms decrease. WHO RECOMMENDATIONS (Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy, 2014) • Health-care facilities providing obstetric care should have a protocol in place for identifying, assessing, monitoring and intervening, using non-pharmacological and pharmacological methods, for neonates prenatally exposed to opioids. • An opioid should be used as initial treatment for an infant with neonatal opioid withdrawal syndrome if required. • If an infant has signs of a neonatal withdrawal syndrome due to withdrawal from sedatives or alcohol, or the substance the infant was exposed to is unknown, then phenobarbital may be a preferable initial treatment option. 5.1.4 Staff training and documentation Staff training Any staff member who has direct contact with patients (secretaries, office managers) must be knowledgeable about and sensitive to the issues pregnant women face. Staff should be trained on what to do when a woman goes into labour: who to contact, how to react and where to go for medical help. Many pregnant women with drug use disorders may feel conflicted, ashamed and guilt-ridden about what they often see as their inability to control their drug-using behaviour. Staff need to be aware of these feelings and concerns and prepared to respond appropriately in a supportive way. Shaming and stigmatizing women for drug use during pregnancy is not an effective treatment method for protecting the foetus from drug exposure or improving the health of the mother. On the contrary, it might lead to higher rates of treatment abandonment. All health staff caring for infants should be trained to identify the signs and symptoms of neonatal withdrawal syndrome (or neonatal abstinence syndrome) as well as the neonatal conditions that may present in similar ways as NWS (for instance septicaemia, encephalitis, meningitis, post-anoxic irritation of the central nervous system, hypoglycaemia, hypocalcaemia and cerebral haemorrhage). Documentation Regardless of the type of setting or intensity of care provided, proper documentation of the treatment of pregnant women with drug use disorders should include all the regular documentation or patient records. These include treatment contract, assessment, individualized treatment and management plan. Equally essential are treatment reviews and changes to treatment, the management of treatment goals and a treatment completion summary. Services providing care to pregnant women with drug use disorders need to keep records of all medical, psychiatric and treatment services to ensure the implementation of all recommended care and close coordination between various care providers. Any assessment for neonatal withdrawal syndrome should be recorded along with the medication and non-medication interventions provided to minimize NWS. 5. Populations with special treatment and care needs 85 5.2 Children and adolescents with substance use disorders 5.2.1 Description Use of psychoactive substances usually starts in adolescence (10–19 years old) and even childhood. The earlier substance use starts, the greater the risks for more rapid progression to heavy use and substance use disorders. The majority of children and adolescents do not use psychoactive drugs. Children who use drugs usually are exposed to more risk factors and have fewer protective factors. They can be victims of neglect and physical, sexual and emotional abuse. They may have been exploited in war, terrorism and the drug trade, and can be subjected to many forms of violence. Such children may suffer deprivation, poverty, homelessness, famine, gender-based discrimination and frequent displacement. As a result, they can develop various mental and physical health conditions. If children are used in growing, manufacturing and distributing drugs, they can be kept illiterate and victimized at each point of the drug trade industry. Children whose families grow drug-producing plants and manufacture drugs can be exposed to toxic residues and second- and third-hand smoke. Children living in countries in conflict are made vulnerable to dire risks in multiple ways. Child soldiers often have easy access to drugs to keep them awake, fight and perform other terrifying actions as well as to cope with trauma. Children and adolescents using psychoactive drugs may not identify substance use as a problem for themselves or others in their lives and may be oblivious to the significant harm that drug use causes to their brain and psychosocial development. Moreover, drug use in childhood and adolescence is associated with increased lifelong risk of substance use disorders and other mental health conditions. As a result, such children may subsequently be more likely to need substance use and mental health treatment services. Childhood and adolescence are important developmental periods when brains are especially vulnerable to drug use and drug use disorders. Given the neurotoxic effects of drugs or alcohol on the developing brain, substance use needs to be identified and addressed as early as possible. Children and adolescents can also benefit from interventions for substance use even if they are not dependent on any specific substance. Disrupting exposure to the substance without delay may help minimize the risks for subsequent physical and/or psychological damage. Routine medical, school, or other health-related visits provide opportunities to ask children and adolescents about substance use. Adolescents will respond honestly if they face no repercussions for being honest. Family therapy is an evidence-based intervention for adolescents with substance use disorders as well as for adolescents with a history of delinquency. Adolescents are not older children or younger adults. Characterized by physiological maturation of all body systems and other life-changing transformations, including from childhood dependence on parents and caregivers to adult independence, this period of life requires tailored health and education services, health protection and health promotion designed to reflect the adolescents’ developmental stage and to meet their needs. Adolescents face specific barriers in accessing health care and information. They often find public health care services unacceptable because of perceived lack of respect, privacy and confidentiality, fear of stigma, discrimination and health-care providers who impose moral values. Furthermore, health services often require the support or permission of parents and partners, including 86 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing for sensitive issues such as sexual and reproductive health. Adolescents may lack parental support. They may be under the control of their parents or partners owing to socio-cultural and gender norms – a fact that is often reinforced by laws and regulations on consent. All this can further prevent them from seeking care. As with other age groups, barriers including low-health literacy, poverty and marginalization also negatively affect adolescents’ access, but likely with greater impact. 5.2.2 Models and components Children and adolescents who use drugs may reside with their families but may also live on the streets – after being orphaned or rejected by their family – or in correctional system institutions. Treatment circumstances and settings for these latter two groups of children and adolescents may differ substantially from traditional outpatient or residential treatment, and may involve more outreach and drop-in centres than is typically found in the management of substance use disorders among adults. Adolescents may be brought to treatment by their parents who are concerned about recent substance use. Research on treatment for children and adolescents remains limited and, research findings from treatments provided to adults have in the past often guided treatment for children with substance use disorders. While there is encouraging evidence that age-appropriate psychosocial treatment is effective in adolescence, very limited evidence is available on treatment for younger children. To treat children with substance use disorders, it is necessary to design psychosocial treatments to fit their level of cognitive development and life experiences. This may entail unforeseen problems, such as children responding differently to medications compared to adolescents and adults. There are other issues to consider when providing treatment for children and adolescents with substance use disorders. The legal status of children and adolescents regarding their competence and capacity to consent to treatment varies from country to country. There is a need to take this into account and seek parental consent or involvement, as required. Children and adolescents using drugs have unique treatment and care needs that reflect their developing brain and cognitive functioning, as well as limited coping skills, given the stage of their psychosocial development. Adolescents have high levels of risk taking and novelty seeking, and are very responsive to peer pressure. Adolescents with drug use problems have a high prevalence of comorbid psychiatric disorders and family dysfunctions, which should be a focus of treatment. Being more concrete in their thinking, less developed in their language skills, and perhaps less introspective than adults, children and adolescents may also be less likely to value discussing their problems. There is a need to adapt behavioural treatment interventions, taking into account children and adolescents’ limited cognitive abilities. 5. Populations with special treatment and care needs 87 Children and adolescents may have different motivations than adults to participate in treatment and to share common treatment goals with a treatment provider. The treatment of drug use disorders should be tailored to the unique needs of the adolescent and address the needs of the whole person, not merely the drug use. It is important to identify violence, child abuse and the risk of suicide and harm, at the earliest opportunity in the treatment, and to take action to safeguard or protect the child or adolescent. Monitoring substance use is key to the treatment of adolescents, where the goal is to provide the needed support and additional structure while their brains are developing. In treatment, adolescents need more and different support than adults do. Given the onset of sexual involvement and higher rates of sexual abuse among adolescents with drug dependence, voluntary testing for sexually transmitted diseases such HIV, as well as hepatitis B and C, is an important part of drug treatment for adolescents. Treatment should also include strategies such as: social skills training, vocational training, family-based interventions and sexual health interventions, including the prevention of unwanted pregnancy and sexually transmitted diseases. Treatments should attempt to integrate other areas of social involvement of adolescents, such as families, school, sports and hobbies, and recognize the importance of positive peer relationships. Treatment for adolescents should promote positive parental involvement, where appropriate, and ensure access to child welfare agencies. Substance use disorder and mental health treatment services should accommodate the unique characteristics of children and adolescents and be flexible in identifying and addressing their needs. This should be done within a framework that best protects the children and adolescents from harm while meeting their individual health needs. Outreach services The goal of outreach programmes is to identify children and adolescents who might be in need of health and social services. The programmes provide such services to the extent possible, given the constraints under which a child might be living (for example on the streets or incarcerated). As such, outreach staff should target children and adolescents known to be at risk, and then serve as a conduit for the necessary services. Such services should seek to address any of a variety of problems, including those of a mental, behavioural and social nature. In outreach cases, staff may carry out screening in order to collect sufficient information to determine the need for referral and treatment, and to play an active role in organizing the referral or treatment. Outreach services may also need to assess interfamily dynamics and vulnerabilities that lie therein. Initiating treatment for drug use disorders takes precedence over the cause and extent of the problem. Screening and assessment Traditional outpatient and inpatient programmes that provide treatment to children and adolescents typically have screening and intake procedures that determine the suitability of the child or adolescent to enter the programme. It is necessary, at a minimum, to screen for three risk factors as part of the admissions process: the severity of the substance use disorder; risk of self-harm and harm to others; and other safety issues, such as vulnerability to abuse (emotional, sexual and/or physical). A combination of risk factors as well as complication involving other co-occurring disorders might suggest the need to admit the child or adolescent to a more suitable inpatient treatment setting, if outpatient treatment cannot guarantee adequate support and safety. An assessment 88 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing evaluates a child or adolescent’s current life circumstances and gathers information on their physical, psychological, family and social history to determine specific treatment needs. This helps to develop a treatment plan that matches the child or adolescent’s strengths and needs. Standards used in screening and assessing children and adolescents should be no different from those used for other patient populations. Treatment planning Children and adolescents with substance use disorders need to be considered as integral to a treatment team that focuses on the physical and psychological well-being. It is important to view them, not merely as patients who are passively informed about their health status, but rather more accurately, as active participants in treatment decision making, along with the caregiver. Additionally, early on in the planning process, case management can help with linkages to the relevant community services and – in the case of inpatient treatment – there is a need to decide about transitioning back to the community. Treatment planning also requires collaboration with the school system and should take into account the need for continued formal education. Treatment approaches Treatment approaches for children and adolescents with substance use disorders largely depend on the substance(s) used. As with other patient populations, treatment should involve psychosocial interventions in combination with medication when appropriate. However, little research exists on the efficacy of pharmacotherapies for treating adolescents, and even less on child substance use disorders. As such, none of the medications is approved for use in this population group. There is some support for the use of opioid agonists, such as methadone and buprenorphine, to treat adolescents when they are able to give legal consent to such treatment. It should be used for adolescents with severe opioid dependence who are at a high risk of continuing drug use. Parents should also provide consent to any treatment of minors, as required by national legislation. Adolescents with a short duration of opioid use disorder, who have significant family and social support, may respond to opioid withdrawal management with or without a subsequent prescription of naltrexone as a relapse prevention strategy. Appropriate pharmacotherapy should also be used to treat co-occurring psychiatric disorders as a part of an integrated treatment plan that also involves psychosocial treatments. Psychosocial approaches for the treatment of drug use disorders in children and adolescents should cover a wide range of their needs and use an individualized approach that takes into account their vulnerabilities and strengths as well as developmental history from birth to the present. Examples of treatment approaches for substance use disorders in children and adolescents include the life skills approach, family-based interventions and psychoeducation. Adolescents will benefit from training in self-control, social skills and decision making. When available and locally tested, the use of evidence-based digital technologies may also be introduced into treatment programmes. Gender-specific issues in the treatment of adolescents Recognition of gender differences should form an integral part of treatment in children and adolescents. Boys typically prefer mixed-gender groups, while girls may prefer girls-only groups, reflective of differences in both the socialization and substance use histories of girls and boys. Given the much higher rates of physical abuse, sexual abuse and the exchange of sex for drugs among 5. Populations with special treatment and care needs 89 girls than boys, at least part of a treatment programme should be gender specific and include components dealing with sexual and reproductive health. For girls, treatment may focus on specific vulnerabilities that affect girls, such as depression and a history of physical and sexual abuse, while for boys treatment may focus more on impulse-control issues, disruptions in school and the community and a history of learning and behavioural problems. However, there will be a need to address many of these issues in all children and adolescents. In summary, investing in drug treatment services specifically tailored for adolescents will also fuel economic growth by helping increase productivity, reduce health expenditure and disrupt the intergenerational transmission of poor health, poverty and discrimination. 5.3 Drug use disorders among people in contact with the criminal justice system 5.3.1 Description The size of the prison population throughout the world is growing, placing an enormous financial burden on governments and a great cost to the social cohesion of societies. It is estimated that more than 10.3 million people, including sentenced and remand prisoners, were held in penal institutions worldwide in October 2015. Although women only constitute 6.8% of the world’s prisoners, the female prison population has increased by 50% since 2000, while the equivalent figure for the male prison population is 18% (Walmsley, 2015). Globally, an estimated one in three prisoners has used an illicit substance at some point while incarcerated (a median lifetime prevalence of 32.6%, based on data from 32 studies), with 20.0% reporting use in the past year (a median past-year prevalence from 45 studies) and 16.0% reporting current use (a median past-month prevalence from 17 studies). According to estimates, people with drug use disorders represent a high proportion of the prison population in many countries (UNODC, 2017. UNODC, 2019). Numerous studies have shown that drug use, including injecting drug use, is highly prevalent in prisons, with the sharing of needles and syringes being commonplace. Unsafe injecting practices in prison, where rates of HIV are high, place people who inject drugs at an increased risk of HIV infection through the use of contaminated needles and syringes (UNODC, 2017). Globally, an estimated 2.8% (2.05 – 3.65%) of prisoners have active tuberculosis, with the highest rates being in Eastern Europe and Central Asia (4.9%) and East and Southern Africa (5.3%). People who use drugs in prison have been shown to be at higher risk of contracting tuberculosis (UNODC, 2017). It is important to screen for drug use and drug use disorders among people in contact with the criminal justice system. It is an opportunity to encourage a person that screened positive to receive appropriate support and, if necessary, treatment interventions with referral to treatment services for drug use disorders. This may require a coordinated response that involves the criminal justice as well as the health and social care systems. Evidence-based drug use disorder treatment has proved effective in reducing substance use and promoting recovery while breaking the vicious cycle of drug use and crime, and reducing re-offending and re-incarceration among people with drug use disorders who come into contact with the criminal justice system (Justice Policy Institute, 2008; Gumpert et al., 2010; Sun et al., 2015; Zhang et al., 2017). 90 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Treatment for people with drug use disorders who come into contact with the criminal justice system may – depending on the offence – take place as an alternative to conviction or punishment or in parallel to sentencing or incarceration (in prison settings, for example). International drug control conventions (UN, 1961, 1971, 1988) anticipate facilitating treatment as a partial or a complete alternative to conviction or punishment (or in parallel to conviction or punishment), mainly to be considered in appropriate cases of a minor nature committed by a person with a drug use disorder. Treatment as an alternative to conviction or punishment can be implemented along the criminal justice continuum throughout the pretrial, trial and post-sentencing stages. 5.3.2 Models and components Evidence-based treatment and care should be available to all people with drug use disorders regardless of their legal status. Persons with drug use disorders who come into contact with the criminal justice system can be offered drug treatment services either as an alternative to conviction or punishment or in parallel, for example, within prisons, depending on the severity of the crime committed and the sentence that they may have received or not. In order to offer an effective response to anyone with drug use disorders, who is in contact with the criminal justice system, it is necessary to consider the severity of their drug use disorders and comorbid health conditions. In line with the United Nations Standard Minimum Rules for Non-Custodial Measures (The Tokyo Rules) (UN, 1990), prison should always be a last-resort measure. Additionally, the special circumstances of women in contact with the criminal justice system should be taken into consideration, in conformity with the United Nations Rules for the Treatment of Women Prisoners and Non-custodial Measures for Women Offenders (The Bangkok rules) (UN, 2011). When people with drug use disorders commit criminal offences that are considered minor (whether drug related or not), treatment can be offered as an alternative to conviction or punishment, in compliance with international conventions and norms. Offering evidence-based treatment for drug use disorders to people in contact with the criminal justice system is an effective public health and public safety response (Belenko, Hiller and Hamilton, 2013; UNODC and WHO, 2019). People with drug use disorders, who cannot benefit from treatment as an alternative to conviction or punishment because they are serving a prison sentence, need to receive treatment and care, delivered in prison or other settings. Screening and assessment in the criminal justice context Interaction with the criminal justice system could be an opportunity to encourage people with drug use disorders to voluntarily participate in treatment services. It is therefore critically important to screen for drug use and drug use disorders among those in contact with the criminal justice system, preferably as a part of a larger health screening. All points of contact within the criminal justice system should offer opportunities to carry out screening and assessment for health disorders, including drug use disorders. It is necessary to establish, at the earliest point of their contact with the criminal justice system, whether offenders with drug use disorders are eligible for alternatives to conviction or punishment, and to implement the alternatives if applicable. The justice and health authorities should have the joint capacity to evaluate treatment to determine whether it can serve as an alternative to conviction or punishment. Additionally, they should establish which treatment options are available and most suitable for the person under consideration, taking into account both the offence committed and the healthcare needs. 5. Populations with special treatment and care needs 91 Points of and opportunities for intervention to link people who use drugs to services include: contacts with law-enforcement officers; initial detention and/or initial court hearings; jails and courts; re-entry into the criminal justice system; and community correctional programmes, such as probation and parole, for offenders. Every actor at each point of intervention has an opportunity to identify signs of potential drug and other psychoactive substance use and substance use disorders, and to ensure prompt health screening for substance use disorders. Following a positive screening, trained health professionals should carry out a comprehensive assessment. That will make it possible to plan and implement consecutive health interventions. These are especially necessary in managing withdrawal syndromes to avoid unnecessarily suffering and, in some cases, dangerous and life-threatening complications among detained people with substance dependence. Screening for drug and other substance use disorders should form an integral part of standard health screening whenever the criminal justice system takes people into custody. Assessment is a continuous process that different people in different settings at various stages of contact with the criminal justice system can undergo. For example, an initial assessment could be taken at the pretrial level, to be followed by another later on, in prison. There are several reasons why a reassessment might be required, such as changes in an individual’s perceived need for treatment, motivation or health status. There is a particular need to consider the suicide risk at all stages of assessment. Only trained personnel should conduct assessments for drug use disorders. The following are the key issues to be addressed in the assessment: Is there any immediate risk to life, including as a result of an overdose? Is the person in need of any immediate treatment, such as for drug withdrawal or psychosis? Does the pattern of drug use fit the pattern of harmful use or dependence? Is the person interested in receiving treatment for drug use disorders? What kind of treatments have they received in the past? What ranges of treatment interventions are likely to be effective? What kinds of treatment interventions are available? Are those interventions available for people receiving treatment as an alternative to conviction or punishment and/or in the prison system? Of these treatment interventions, which would the person be interested in pursuing? Are there concomitant medical problems (including psychiatric conditions) that need to be taken into consideration? What is the legal situation in case treatment is accepted or refused? Based on a comprehensive assessment of the individual and their needs regarding treatment and other important life domains (health, social, legal), it is important to develop a treatment approach tailored to those needs. It is vital to avoid approaches that exclusively focus on punishment, or that lack structure. To be effective, treatment interventions for people with drug use disorders and a 92 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing history of delinquency should address complex needs and the risk of problems, including the risk to reoffend. Treatment of drug use disorders in the criminal justice context The basic premise of delivering health services within the criminal justice system is that such services should observe the same principles as in any other part of health care and medical practice, and conform to the type and scope outlined throughout the Standards. Decisions made by criminal justice officials should not deprive a person of the right to the health care and services that he or she needs. As a general rule, health services in the criminal justice system should be equal in standard to health services in the community (the principle of equity). There should be links between the criminal justice system and community-based services to ensure uninterrupted services, continuity and sustained quality of care. When an offender who is highly likely to have a drug use disorder comes into contact with the criminal justice system (for instance being arrested by the police for a drug-related offence, they should undergo screening, followed by an assessment and brief interventions conducted by a trained health professional. The assessment can determine whether the offender meets the diagnostic criteria for a drug use disorder that includes drug dependence or a harmful pattern of drug use. In case of drug use without diagnostic features of drug use disorders or in case of harmful pattern of drug use, it is possible to provide a brief treatment intervention (see section 4.2.1) while assessing further needs, risk and protective factors. This is also to prevent reoffending and/or recidivism. If the diagnostic assessment identifies drug dependence, it necessitates evidence-based treatment for drug dependence. This should be offered as an alternative to conviction or punishment, or in parallel to sentencing and incarceration, depending on the legal situation. If the assessment identifies other somatic/mental health or social problems, the offender needs to be referred to services that can provide appropriate treatment and care. Alternatively, these services can be integrated into the management of drug use disorders. Treatment for drug dependence in the criminal justice context When an offender with drug dependence comes into contact with the criminal justice system, it is unlikely that they have been receiving adequate treatment for their drug use disorder. The interaction with the criminal justice system can be an opportunity to offer the offender the treatment they require for their drug dependence. Assuming that the individual consents to treatment, diagnostic assessment by a clinician should, lead to the development of a treatment plan. At this point it is necessary to establish whether the individual is eligible and ready to participate in available treatment options, including treatment as an alternative to conviction or punishment, where applicable. The diagnostic assessment should also cover other medical, mental health or social problems as well as factors that could modify the risk for reoffending and/or recidivism. This is crucial to the development of a treatment plan that responds to an individual’s needs. If the person is willing to participate in treatment, it is necessary to discuss the availability and accessibility of appropriate treatment services. If the decision is to proceed with treatment, the relevant criminal justice system actors should decide whether it should be offered as a partial or complete alternative to conviction or punishment. They also need to 5. Populations with special treatment and care needs 93 decide whether the treatment should to be delivered during incarceration – for example, in prison – and specify the conditions that formed the basis of their decision. Justice system conditions may vary, from initial attendance of treatment sessions and continuous compliance with treatment to particular intermediate treatment outcomes, such as abstinence or reduced drug use. If a treatment approach does not achieve the desired outcome, it may be necessary to consider alternative treatment approaches better suited to the health and social care needs of the offender with a drug use disorder. Services for individuals with drug use disorders who are in contact with the criminal justice system should focus not only on health care needs but also on cognitions, behaviours, attitudes and the individuals’ contextual factors that are associated with recidivism and re-offending. Treatment programmes and interventions should take into consideration these specific needs of offenders with drug use disorders and address them in a comprehensive manner. This will not only help achieve the expected health outcomes, but also prevent re-offending and recidivism. 5.3.3 Treatment as an alternative to conviction or punishment To offer effective public health and public safety responses, while addressing the challenge of the growing prison populations worldwide, alternatives to conviction or punishment need to be considered for people with drug use disorders. For people with drug use disorders who commit offences regarding the possession of internationally controlled substances for personal consumption, and other minor offences, international drug control conventions have envisaged measures, such as treatment, education, aftercare, rehabilitation or social reintegration, including as complete alternatives to conviction or punishment (UN, 1961, 1971, 1988). Additionally, States have a range of standards and norms concerning the application of non-custodial measures, which they should draw upon (UN, 1990, 2011). There is a broad range of alternative applicable measures along the criminal justice continuum from pretrial, throughout trial and the post-trial phase, with some differences in common and continental law systems (UNODC and WHO, 2019). Individuals with drug use disorders who are in contact with the criminal justice system encounter multiple problems. As such, treatment programmes must have the capacity, through their networks, to adequately address patients’ additional needs, such as housing, employment, legal, financial and family problems. Treatment programmes in the criminal justice context often start by providing fairly structured treatment interventions, including stringent toxicology monitoring and the incentives system and, to a lesser degree, sanctions, to ensure compliance with treatment. Over time, as patients make progress, the programmes reduce the intensity of services and supervision. Table 2 lists some key intervention points and types of diversion programmes that different countries have implemented along the criminal justice continuum of care (UNODC and WHO, 2019). The individual should always have the choice to accept or decline the treatment option and the conditions associated with it. The usual legal safeguards, including the right to appeal, should always go hand-in-had with treatment under judicial supervision. 94 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing 5.3.4 Treatment in prison settings Prison should be a measure of last resort. When people with drug use disorders receive a prison sentence – which is a measure of last resort in the criminal justice system – but are ineligible for treatment as an alternative to conviction or punishment, they should be offered treatment for drug use disorders inside the prison system. In general, treatment interventions in a prison setting should be equivalent to those available to the general population (as described in previous chapters). Such interventions should take into account the unique situation of individuals with drug use disorders who face criminal justice sanctions, including imprisonment. Treatment interventions must always be voluntary and based on the patient’s informed consent. Everyone who has access to services, including individuals under the supervision of the criminal justice system, should have the right to refuse treatment, even if this entails other custodial or non-custodial measures. Providing the best possible treatment for people in prison settings presents an array of complex issues, including logistical questions, such as who should provide the treatment, where and when. One of the more complex issues relates to the appropriate staffing of treatment programmes. In some prisons, in-house staff members are trained to provide treatment services, while in other prisons, external treatment providers are contracted to deliver services. These staffing decisions should aim to achieve the best outcomes at the lowest possible costs. In general, however, outcomes for patients depend on the quality of services provided rather than on the provider’s affiliation. Ideally, those participating in treatment should be separated, as appropriate, from other incarcerated individuals to maintain a therapeutic environment. If individuals who are in recovery return to the ADMINISTRATIVE RESPONSE CRIMINAL JUSTICE RESPONSE PRE-ARREST Police • Administrative response with information/referral to treatment PRETRIAL Police, prosecutor, defence, examining magistrate • Caution with a diversion to education and/or treatment • Conditional dismissal/ conditional suspension of the prosecution • Conditional bail (alternative to pretrial detention) TRIAL/ SENTENCING Judge, probation officers • Postponement of the sentence with a treatment element • Deferring the execution of the sentence with a treatment element • Probation/judicial supervision • Special courts/docks (for example, the drug treatment court) POST-SENTENCING Prison director, parole board, minister for justice • Early release/parole/ pardon with a treatment element Table 2. Key interventions and types of diversion programmes different countries have implemented along the criminal justice continuum of care (UNODC and WHO, 2019) 5. Populations with special treatment and care needs 95 general prison environment, they run a high risk of using drugs and relapsing, which can undermine gains achieved while in treatment. When separated or stand-alone treatment environments are not possible or available, it is important to try and minimize exposure to external risk factors (for example by setting separate dining and recreation times). Treatment decisions must also take into account the amount of time left in an offender’s sentence. Agencies should consider how long an individual will be incarcerated and either require them to complete assigned treatment before their release or ensure the continuation of treatment thereafter. Certain special considerations apply to the delivery of treatment interventions for drug use disorders in prisons. Medication-assisted withdrawal management: If a correctional agency lacks in-house withdrawal management, it is imperative that the individual be referred to outside medical services. Forcing individuals to go through withdrawal without medical attention is not only unethical; it can endanger the person’s health and safety. Outpatient or office-based treatment in prisons can include periods of intensive treatment followed by periods of less intensive treatment. This method of “downgrade” in treatment intensity is particularly suited for individuals receiving intensive treatment services in prison and who, on returning to the community, still need treatment services, albeit less intense. A gradual decrease in the treatment’s intensity should depend on whether an individual is meeting their treatment goals. Residential treatment can be provided in dedicated units within a prison. Such programmes are particularly valuable when targeting specific high-risk populations, such as young offenders, women and people with psychiatric disorders. Having a dedicated residential environment minimizes exposure to people, especially in the general prison population, who might victimize the individual undergoing treatment. This dedicated space also helps target issues pertinent to the subgroup (such as addressing trauma among women who have survived harmful events). A therapeutic community is a model of residential treatment that can be adapted to a prison population. Prison-based therapeutic-community programmes should be located in a separate unit of the prison with a structure and services similar to comparable programmes outside the prison setting. Opioid-overdose prevention is a key intervention especially at prison release. For people with opioid use disorders, initiating or continuing opioid agonist maintenance treatment in prison has proved effective in preventing opioid overdose upon release. To reduce the risk of opioid overdose after discharge from prison, people with a history of opioid use, as well as their families and friends, should be equipped with take-home naloxone, along with instructions and/or training on how to use it in the event of an opioid overdose. 96 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing References Belenko, S, Hiller, M and Hamilton, L (2013). Treating Substance Use Disorders in the Criminal Justice System. Current Psychiatry Reports. Springer US, 15(11), p. 414. doi: 10.1007/s11920-013-0414-z. CND (2016) Resolution 59/4 Development and dissemination of international standards for the treatment of drug use disorders. Available at: https://www.unodc.org/documents/commissions/ CND/CND_Sessions/CND_59/Resolution_59_4.pdf (Accessed: 13 August 2019). Conrod, PJ and Nikolaou, K (2016). Annual Research Review: On the developmental neuropsychology of substance use disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry. John Wiley & Sons, Ltd (10.1111), 57(3), pp. 371–394. doi: 10.1111/jcpp.12516. Corrigan, PW et al. (2017). Developing a research agenda for reducing the stigma of addictions, part II: Lessons from the mental health stigma literature. The American Journal on Addictions, 26(1) pp. 67–74. doi: 10.1111/ajad.12436. Cottler, L (2000). Composite International Diagnostic Interview—Substance Abuse Module (CID-ISAM). Degenhardt, L et al. (2018). The global burden of disease attributable to alcohol and drug use in 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Psychiatry. 5(12), pp. 987–1012. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30337-7. Dennis, ML, Foss, MA and Scott, CK (2007). An Eight-Year Perspective on the Relationship Between the Duration of Abstinence and Other Aspects of Recovery. Evaluation Review. 31(6), pp. 585–612. doi: 10.1177/0193841X07307771. Dennis, ML, Scott, CK and Laudet, A (2014). Beyond Bricks and Mortar: Recent Research on Substance Use Disorder Recovery Management. Current Psychiatry Reports. 16(4), p. 442. doi: 10.1007/s11920- 014-0442-3. Donovan, DM et al. (2013). 12-step interventions and mutual support programs for substance use disorders: an overview. Social work in public health. NIH Public Access, 28(3–4), pp. 313–32. doi: 10.1080/19371918.2013.774663. Drummond, DC (1990). The relationship between alcohol dependence and alcohol-related problems in a clinical population. British Journal of Addiction. X5, pp. 357–366. doi: 10.1111/j.1360-0443.1990. tb00652.x DuPont, RL, Compton, WM and McLellan, AT (2015). Five-Year Recovery: A New Standard for Assessing Effectiveness of Substance Use Disorder Treatment. Journal of Substance Abuse Treatment. Elsevier, 58, pp. 1–5. doi: 10.1016/j.jsat.2015.06.024. Ernst, D, Miller, WR and Rollnick, S (2007). Treating substance abuse in primary care: a demonstration project. International Journal of Integrated Care. Ubiquity Press, 7(4). doi: 10.5334/ijic.213. References 97 First, MB, Williams, JBW, Karg, RS, & Spitzer, RL (2015). Structured Clinical Interview for DSM-5: Research Version’. Garner, BR et al. (2014). Recovery Support for Adolescents with Substance use Disorders: The Impact of Recovery Support Telephone Calls Provided by Pre-Professional Volunteers. Journal of substance abuse and alcoholism. NIH Public Access, 2(2), p. 1010. PMCID: PMC4285388. GBD 2017 Risk Factor Collaborators (2018). Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. Elsevier, 392(10159), pp. 1923–1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6. Gumpert, CH et al. (2010). The Relationship Between Substance Abuse Treatment and Crime Relapse Among Individuals with Suspected Mental Disorder, Substance Abuse, and Antisocial Behavior: Findings from the MSAC Study. International Journal of Forensic Mental Health. Taylor & Francis Group, 9(2), pp. 82–92. doi: 10.1080/14999013.2010.499557. Hai, AH et al. (2019). The efficacy of spiritual/religious interventions for substance use problems: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Drug and Alcohol Dependence. 202, pp. 134–148. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2019.04.045. Justice Policy Institute (2008). Substance Abuse Treatment and Public Safety: Policy Brief. Available at: http://www.justicepolicy.org/images/upload/08_01_REP_DrugTx_AC-PS.pdf (Accessed: 1 October 2019). Koob, GF and Volkow, ND (2016). Neurobiology of addiction: a neurocircuitry analysis. The Lancet Psychiatry, 3(8), pp. 760–773. doi: 10.1016/S2215-0366(16)00104-8. Livingston, JD et al. (2012). The effectiveness of interventions for reducing stigma related to substance use disorders: a systematic review. Addiction, 107(1), pp. 39–50. doi: 10.1111/j.1360-0443.2011.03601.x. Lopez-Quintero, C et al. (2011). Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: Results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug and Alcohol Dependence. 115(1–2), pp. 120–130. doi:10.1016/j.drugalcdep.2010.11.004. McCollister, KE et al. (2013). Cost-effectiveness analysis of Recovery Management Checkups (RMC) for adults with chronic substance use disorders: evidence from a 4-year randomized trial. Addiction. 108(12), pp. 2166–2174. doi: 10.1111/add.12335. McLellan, AT, Luborsky, L, Woody, GE, O’Brien, CP (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disorders. 168(1), pp. 26–33. doi: 10.1097/00005053-198001000-00006. Miller, PM, Peter M (2013). Interventions for addiction. Vol. 3: comprehensive addictive behaviors and disorders. Elsevier Science. Available at: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-398338-1.05001-6 (Accessed: 21 February 2020). NIDA (2012). Principles of drug addiction treatment- A research-based guide. Available at: https:// www.drugabuse.gov/sites/default/files/podat_1.pdf (Accessed: 13 August 2019). 98 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing Rapp, RC et al. (2006). Treatment barriers identified by substance abusers assessed at a centralized intake unit.’, Journal of substance abuse treatment. NIH Public Access, 30(3), pp. 227–35. doi:10.1016/j. jsat.2006.01.002. Rhodes, T (1996). Outreach work with drug users : principles and practice. Strasbourg: Council of Europe Pub. SAMHSA (2015). Screening and Assessment of Co-Occurring Disorders in the Justice System. Rockville, (HHS Publication No. (SMA)-15-4930. Rockville, MD). Available at: https://store.samhsa.gov/system/ files/sma15-4930.pdf (Accessed: 21 February 2020). Shehaan, DV et al. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry. 59 Suppl 20:22-33; quiz 34-57. Sheehan, DV (2016). The Mini International Neuropsychiatric Interview for DSM 5 (MINI). Silveri, MM et al. (2016). Neurobiological signatures associated with alcohol and drug use in the human adolescent brain. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. Pergamon, 70, pp. 244–259. doi:10.1016/J.NEUBIOREV.2016.06.042. Stockwell, TR et al. (1979). The Development of a Questionnaire to Measure Severity of Alcohol Dependence. British Journal of Addiction, 74, pp. 79–87. doi: 10.1111/j.1360-0443.1979.tb02415.x. Sun, H-M et al. (2015). Methadone maintenance treatment programme reduces criminal activity and improves social well-being of drug users in China: a systematic review and meta-analysis. BMJ open. 5(1), p. e005997. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005997. Torrens M, Mestre-Pintó, J-I and Domingo-Salvany, A (2015). Comorbidity of substance use and mental disorders in Europe’, European Monitoring Centre for Drug Addiction. doi: 10.2810/532790. UN (1961). Single Convention on Narcotic Drugs of 1961. Available at: https://www.unodc.org/ unodc/en/commissions/CND/conventions.html (Accessed: 13 August 2019). UN (1971). Convention on Psychotropic Substances of 1971. Available at: https://www.unodc.org/ unodc/en/commissions/CND/conventions.html (Accessed: 13 August 2019). UN (1988). United Nations Convention against Illicit Traffic in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances of 1988. Available at: https://www.unodc.org/unodc/en/commissions/CND/conventions. html (Accessed: 13 August 2019). UN (1990). United Nations Standard Minimum Rules for Non-custodial Measures (The Tokyo Rules). Available at: https://www.ohchr.org/Documents/ProfessionalInterest/tokyorules.pdf (Accessed: 1October 2019). UN (2011). United Nations Rules for the Treatment of Women Prisoners and Non-custodial Measures for Women Offenders (the Bangkok Rules). Available at: https://www.unodc.org/documents/ commissions/CCPCJ/Crime_Resolutions/2010-2019/2010/General_Assembly/A-RES-65-229.pdf (Accessed: 1 October 2019). References 99 UN (2016). Outcome document of the 2016 United Nations General Assembly Special Session on the World Drug Problem (UNGASS): “Our joint commitment to effectively addressing and countering the world drug problem”. Available at: https://undocs.org/A/RES/S-30/1 (Accessed: 1 October 2019). UNODC (2003). Developing an Integrated Drug Information System: Global Assessment Programme on Drug Abuse (GAP) Toolkit. Available at: https://www.unodc.org/documents/publications/gap_ toolkit_module1_idis.pdf (Accessed: 1 October 2019). UNODC (2008b). Treatnet: International Network of Drug Dependence Treatment and Rehabilitation Resource Centres. Good practice document Sustained Recovery Management Good Practice. Available at: www.unodc.org/treatnet (Accessed: 1 October 2019). UNODC (2012). TREATNET Quality Standards for Drug Dependence Treatment and Care Services. Available at: https://www.unodc.org/docs/treatment/treatnet_quality_standards.pdf (Accessed: 1 October 2019). UNODC (2014). Guidance for Community-Based Treatment and Care Services for People Affected by Drug Use and Dependence in Southeast Asia. Available at: https://www.unodc.org/documents/ drug-treatment/UNODC_cbtx_guidance_EN.pdf (Accessed: 1 October 2019). UNODC (2015). World Drug Report 2015 (United Nations publication, Sales No. E.15.XI.6). UNODC (2016). World Drug Report 2016 (United Nations publication, Sales No. E.16.XI.7). UNODC (2017). World Drug Report 2017 (ISBN: 978-92-1-148291-1, eISBN: 978-92-1-060623-3, United Nations publication, Sales No. E.17.XI.6). UNODC (2018). World Drug Report 2018 (United Nations publication, Sales No. E.18.XI.9). UNODC (2019b). World Drug Report 2019 (United Nations publication, Sales No. E.19.XI.8). UNODC and WHO (2008). Principles of Drug Dependence Treatment: discussion paper. Available at: https://www.unodc.org/documents/drug-treatment/UNODC-WHO-Principles-of-Drug-Dependence- Treatment-March08.pdf (Accessed: 30 September 2019). UNODC and WHO (2018). International Standards on Drug Use Prevention (Second Updated Edition). Available at: https://www.unodc.org/documents/prevention/standards_180412.pdf (Accessed: 12 August 2019). UNODC and WHO (2019). Treatment and care for people with drug use disorders in contact with the criminal justice system: alternatives to conviction or punishment. Available at: https://www.unodc. org/documents/drug-treatment/UNODC_WHO_Alternatives_to_conviction_or_punishment_EN_0919. pdf (Accessed: 1 October 2019). Wagner, F and Anthony, JC (2002). From First Drug Use to Drug Dependence Developmental Periods of Risk for Dependence upon Marijuana, Cocaine, and Alcohol. Neuropsychopharmacology. 26(4), pp. 479–488. doi: 10.1016/S0893-133X(01)00367-0. Walmsley, R (2015). World Prison Population List eleventh edition. Available at: https://www. prisonstudies.org/sites/default/files/resources/downloads/world_prison_population_list_11th_ edition_0.pdf (Accessed: 21 February 2020). 100 International standards for the treatment of drug use disorders — Revised edition incorporating results of field-testing White, LW (2012). Recovery/Remission from Substance Use Disorders: An Analysis of Reported Outcomes in 415 Scientific Reports, 1868-2011. Available at: https://www.naadac.org/assets/2416/ whitewl2012_recoveryremission_from_substance_abuse_disorders.pdf (Accessed: 1 October 2019). White, WL (2007). Addiction recovery: Its definition and conceptual boundaries. Journal of Substance Abuse Treatment. 33(3), pp. 229–241. doi: 10.1016/j.jsat.2007.04.015. WHO (2001). AUDIT: the Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary health care. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/67205. WHO (2003). Organization of services for mental health. Geneva, World Health Organization, 2003 (Mental Health Policy and Service Guidance Package). WHO (2004). Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. Available at: https:// www.who.int/substance_abuse/publications/en/Neuroscience.pdf (Accessed: 1 October 2019). WHO (2009). Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43948. WHO (2010a). The Alcohol, Smoking and Substance involvement Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care / prepared by Humeniuk, R[et al]. World Health Organization. https://apps. who.int/iris/handle/10665/44320. WHO (2010b). The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: manual for use in primary care. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/44321/9789241599399_eng.pdf?sequence=1 (Accessed: 1 October 2019). WHO (2012a). Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/75357. WHO (2012b). WHO, UNODC, UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. World Health Organization. https:// apps.who.int/iris/handle/10665/44068. WHO (2014a). Community management of opioid overdose. World Health Organization. https:// apps.who.int/iris/handle/10665/137462. WHO (2014b). Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/107130. WHO (2016). mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP), version 2.0. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239. WHO (2018). Management of physical health conditions in adults with severe mental disorders: WHO guidelines. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/275718 . License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO WHO (2019a). ICD-11 - Mortality and Morbidity Statistics. Available at: https://icd.who.int/browse11/ l-m/en (Accessed: 30 September 2019). References 101 WHO (2019b). The Thirteenth General Programme of Work, 2019–2023, was approved by the Seventy- first World Health Assembly in resolution WHA71.1 on 25 May 2018. Available at: https://apps.who. int/iris/bitstream/handle/10665/324775/WHO-PRP-18.1-eng.pdf (Accessed: 30 September 2019). WHO (2019c). The WHO Special Initiative for Mental Health (2019-2023): Universal Health Coverage for Mental Health. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/310981/WHOMSD- 19.1-eng.pdf?ua=1 (Accessed: 30 September 2019). Zhang, H-H et al. (2017). Evaluation of a community-based integrated heroin addiction treatment model in Chinese patients. Oncotarget. Impact Journals, LLC, 8(33), pp. 54046–54053. doi: 10.18632/ oncotarget.18681. n o t e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




 "*+,-.*-
-- --",/ 

 " !"#$,%"&+'""*+,!!&%"
(( )"*+,-.*-
-- --", 

Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств ПЕРЕСМОТРЕННОЕ ИЗДАНИЕ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОЛЕВЫХ ИСПЫТАНИЙУправление ООН по наркотикам и преступности Cекция профилактики, лечения и реабилитации Сектор по профилактике наркомании и охране здоровья Vienna International Centre P.O.Box 500 A-1400 Vienna Austria (Австрия) Всемирная организация здравоохранения Алкоголь, наркотики и аддиктивное поведение (ADA) Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ (MSD) 20 avenue Apia CH-1211 Geneva 27 Switzerland (Швейцария)

ПЕРЕСМОТРЕННОЕ ИЗДАНИЕ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОЛЕВЫХ ИСПЫТАНИЙ Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний [International standards for the treatment of drug use disorders: revised edition incorporating results of field-testing] ISBN 978-92-4-001785-6 (Версия онлайн) ISBN 978-92-4-001786-3 (Версия для печати) © Всемирная организация здравоохранения и Управление ООН по наркотикам и преступности, 2020 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ или УНП ООН какой-либо организации, товара или услуги. Несанкционированное использование наименования или логотипа ВОЗ или УНП ООН не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводятся библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) или Управлением ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН). ВОЗ и УНП ООН не несут ответственности за содержание или точность перевода. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (https://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки: Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний [International standards for the treatment of drug use disorders: revised edition incorporating results of field-testing]. Женева: Всемирная организация здравоохранения и Управление ООН по наркотикам и преступности; 2020. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке http://apps.who.int/iris. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ или УНП ООН относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминания определенных компаний или продукции определенных производителей не означают, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ или УНП ООН в отличие от других аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ и УНП ООН приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ и УНП ООН не несут никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. Перевод на русский язык выполнен Elena Labtsova. ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. В случае любого несоответствия между английской и русской версией, оригинальная версия на английском языке должна приниматься в качестве обязательной и подлинной. Макет и верстка: L’IV Com Sàrl iii Выражение благодарности v Глава 1. Введение 1 1.1 Задачи и целевая аудитория Международных стандартов .........................................................................................1 1.2 Разработка Стандартов ................................................................................................................... 2 1.3 Употребление наркотических средств, расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, и потребности в лечении .........................................................................................................................................3 Глава 2. Основные принципы и стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 7 Принцип 1. Необходимость обеспечить наличие, доступность, привлекательность и адекватность лечения .......................................................................................................................................................................8 Принцип 2. Соблюдение этических норм при проведении лечения.................................................................................9 Принцип 3. Содействие лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, посредством эффективной координации между системой уголовного правосудия и системами здравоохранения и социального обеспечения ..................................................................................................................... 10 Принцип 4. Лечение должно основываться на научных доказательствах и отвечать специфическим потребностям лиц с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств ........................... 11 Принцип 5. Реагирование на особые нужды лечения и ухода среди групп населения ........................................ 12 Принцип 6. Обеспечение надлежащего клинического управления услугами и программами лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств ................................................................................ 13 Принцип 7. Услуги, стратегии и процедуры лечения должны поддерживать комплексный подход к лечению, а взаимосвязь с дополнительными службами требует постоянного мониторинга и оценки ............................. 14 Глава 3. Системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 15 3.1 Системный уровень предоставления услуг .................................................................................................................... 15 3.2 Организация системы лечения ........................................................................................................................................... 16 3.2.1 Вмешательства, предлагаемые для различных уровней системы ........................................................ 18 3.3 Планирование и финансирование систем лечения ................................................................................................... 19 3.4 Модели организации услуг ................................................................................................................................................... 19 3.4.1 Подход с использованием принципа «одного окна» ................................................................................. 19 3.4.2 Подход с использованием микросоциальной сети на уровне сообщества ...................................... 20 3.4.3 Устойчивое поддержание ремиссии ................................................................................................................. 23 3.5 Эффективные системы лечения: выводы ....................................................................................................................... 24 Содержание iv Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Глава 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 26 4.1 Формы оказания помощи ...................................................................................................................................................... 28 4.1.1 Аутрич на уровне местного сообщества ......................................................................................................... 28 4.1.2 Учреждения, не специализирующиеся на лечении людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков .................................................................................................................................. 33 4.1.3 Специализированное амбулаторное лечение ............................................................................................. 36 4.1.4 Специализированное краткосрочное лечение в стационаре .......................................................................40 4.1.5 Специализированное долгосрочное или реабилитационное лечение .............................................. 45 4.2 Терапевтические методы и вмешательства .................................................................................................................... 54 4.2.1 Скрининг, краткосрочные вмешательства и направление на лечение .............................................. 54 4.2.2 Научно обоснованные психосоциальные вмешательства ....................................................................... 56 4.2.3 Научно обоснованные фармакологические вмешательства .................................................................. 59 4.2.4 Выявление и ведение передозировки ............................................................................................................. 65 4.2.5 Лечение сопутствующих нарушений психического и соматического здоровья ............................ 67 4.2.6 Поддержание ремиссии ......................................................................................................................................... 71 Глава 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 77 5.1 Беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств ....... 77 5.1.1 Описание ....................................................................................................................................................................... 77 5.1.2 Модели и компоненты ............................................................................................................................................. 78 5.1.3 Лечение новорожденных, находившихся под внутриутробным пассивным воздействием опиоидов .......................................................................................................................................... 83 5.1.4 Подготовка персонала и ведение документации ........................................................................................ 84 5.2 Дети и подростки с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ ................ 85 5.2.1 Описание ...................................................................................................................................................................... 85 5.2.2 Модели и компоненты .............................................................................................................................................. 86 5.3 Расстройства, связанные с употреблением наркотиков, у людей, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия ............................................................................................................ 89 5.3.1 Описание ...................................................................................................................................................................... 89 5.3.2 Модели и компоненты ............................................................................................................................................. 90 5.3.3 Лечение как альтернатива уголовной ответственности ........................................................................... 93 5.3.4 Лечение в местах лишения свободы ................................................................................................................. 95 Библиография 97 vВыражение благодарности Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности и Всемирная организация здравоохранения хотели бы выразить признательность перечисленным ниже лицам и организациям за их бесценный вклад в разработку Стандартов. Международной группе экспертов за предоставление необходимых научных данных и методическую помощь, а также за разработку рабочего варианта Стандартов, представленного к полевым испытаниям, в том числе: д-ру David Basangwa, Уганда; д-ру Adam Bisaga, Соединенные Штаты Америки (США); д-ру Sandra Brown, США; д-ру Thom Browne, США; д-ру Kathleen Carroll, США; д-ру Michael Clark, США; д-ру Loretta Finnegan, США; д-ру Gabriele Fischer, Австрия; д-ру Hendree Jones, США; д-ру Martien Kooyman, Нидерланды; д-ру Евгению Крупицкому, Российская Федерация; д-ру Otto Lesch, Австрия; д-ру Icro Maremmani, Италия; д-ру Douglas Marlowe, США; д-ру Andrew Thomas McLellan, США; д-ру Edward Nunes, США; д-ру Isidore Obot, Нигерия; д-ру John Strang, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии; д-ру Emilis Subata, Литва; д-ру Marta Torrens, Испания; д-ру Roberto Tykanori Kinoshita, Бразилия; д-ру Riza Sarasvita, Индонезия; д-ру Willem Van Den Brink и д-ру Lucas George Wiessing, Нидерланды; Европейскому центру мониторинга наркотиков и наркомании (ЕЦМНН), в частности д-ру Marica Ferri; Национальному институту по вопросам злоупотребления наркотиками (NIDA), США, в частности д-ру Steve Gust; Межамериканской комиссии по борьбе со злоупотреблением наркотиками (CICAD), в частности г-же Alexandra Hill; Управлению службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств (SAMHSA), США, в частности г-ну Humberto Carvalho; международной организации «План Коломбо», в частности г-же Veronica Felipe, г-ну Bian How Tay и г-же Winona Pandan. Особая благодарность выражается д-ру Gilberto Gerra, УНП ООН, и д-ру Vladimir Poznyak, ВОЗ, за координацию совместных усилий УНП ООН и ВОЗ в рамках Программы УНП ООН–ВОЗ по лечению наркозависимости и оказанию наркологической помощи. Особая благодарность выражается также сотрудникам и консультантам ВОЗ, в частности д-ру Shekhar Saxena и д-ру Nicolas Clark за внесенный ими значительный вклад в разработку рабочего варианта Стандартов, представленного к полевым испытаниям; д-ру Dzmitry Krupchanka за ключевую роль в планировании и проведении полевых испытаний Стандартов, анализе результатов полевых испытаний и последующем пересмотре данного документа; д-ру Andrew Ball, д-ру Gilles Forte и г-же Annette Verster за их вклад в окончательную доработку настоящего документа, а также д-ру Dévora Kestel за общее руководство и поддержку на заключительных этапах разработки документа; д-ру Luis Alfonso (Панамериканская организация здравоохранения (ПАОЗ) и д-ру Khalid Saeed (Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья) за оказанную ими поддержку при проведении полевых испытаний в Американском регионе ВОЗ и Восточно- Средиземноморском регионе ВОЗ; а также следующим консультантам и интернам ВОЗ за их вклад в анализ данных (в алфавитном порядке): г-же Elise Gehring, г-же Aikaterini Georgopoulou, г-же Eloise Harrison, г-же Ruchika Jain, г-ну Cesar Leos-Toro и д-ру Nirvana Morgan. Следующие сотрудники УНП ООН внесли значительный вклад в составление, разработку и доработку Стандартов (в алфавитном порядке): г-жа Anja Busse, г-жа Giovanna Campello, д-р Igor Koutsenok, г-жа Elizabeth Mattfeld, д-р Elizabeth Saenz, д-р Wataru Kashino. Консультанты УНП ООН г-жа Christina Gamboa, г-н Jan-Christopher Gumm и г-жа Olga Parakkal оказали помощь при разработке рабочего варианта Стандартов и в процессе полевых испытаний. Г-жа Annette Dale-Perera внесла неоценимый вклад в анализ и пересмотр Стандартов. vi Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Следующие лица и организации сыграли ключевую роль при проведении полевых испытаний рабочего варианта Стандартов (в алфавитном порядке): д-р Atul Ambekar (Национальный центр лечения наркозависимости, Индия); д-р Sawitri Assanangkornchai и д-р Uriwan Pattanasttayawong (Университет принца Сонгкла, Таиланд); д-р Eva Suryani (Католический университет Атма Джая в Индонезии, Индонезия); д-р José Manoel Bertolote (Медицинская школа Ботукату, Бразилия); д-р Adrian Dunlop (Клиническая служба по проблемам наркомании и алкоголизма, Новый Южный Уэльс, Австралия); д-р Carlos Ibáñez (Факультет психиатрии и психического здоровья, Чилийский университет, Сантьяго-де-Чили, Чили); д-р María Elena Medina-Mora (Национальный институт психиатрии, Мексика); д-р Afarin Rahimi-Movaghar (Иранский национальный центр наркологических исследований, Исламская Республика Иран); д-р Min Zhao и д-р Na Zhong (Шанхайский центр психического здоровья, Китай). Следующие лица предоставили дополнительные комментарии к рабочему варианту Стандартов: д-р Олег Айзберг и д-р Алексей Александров (Белорусская медицинская академия последипломного образования, Беларусь); д-р Kathleen T. Brady и д-р Khan Riaz Ahmad (Правление Международного общества наркологов); д-р Geert Dom (Европейская федерация наркологических сообществ); д-р Yasser Khazaal (Госпиталь Женевского университета, Швейцария); д-р Michael P. Schaub (Швейцарский научно-исследовательский институт общественного здравоохранения и наркологии, Швейцария); д-р Tuukka Tammi (Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения, Финляндия). Особая признательность выражается также сотням врачей-клиницистов, руководителей служб, специалистов в сфере общественного здравоохранения, исследователей, пользователей услуг, представителей академических кругов и групп гражданского общества, которые приняли участие в полевых испытаниях на базе перечисленных выше организаций или высказали комментарии в отношении более ранних редакций настоящего документа. Следующие административные сотрудники УНП ООН и ВОЗ последовательно оказывали организационную поддержку на протяжении всего процесса разработки данных Международных стандартов: г-жа Caecilia Handayani-Hassmann, г-жа Emilie Finkelstein, г-жа Nataliya Graninger, г-жа Divina Maramba и г-н Bojan Misosavljevic. Сотрудники региональных отделений УНП ООН и страновых офисов ВОЗ оказали огромную поддержку в ходе полевых испытаний Стандартов и в осуществлении проекта в целом. Г-жа Dorothy Lusweti (Швейцария) отредактировала данный документ. Не в последнюю очередь, но не менее искренне, ВОЗ и УНП ООН хотели бы выразить признательность за финансовую поддержку, предоставленную Бюро по международным аспектам проблемы наркотиков и правоохранительной деятельности Государственного департамента США в процессе разработки, полевых испытаний и окончательной доработки Стандартов. 11.1 Задачи и целевая аудитория Международных стандартов Настоящий документ, «Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств» (далее Стандарты), является результатом совместной работы УНП ООН и ВОЗ по поддержке государств-членов в их усилиях по разработке и продвижению эффективных, основанных на фактических данных и соответствующих принципам этики методов лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Стандарты предназначены для всех, кто участвует в формировании политики, планировании, финансировании, осуществлении, мониторинге и оценке вмешательств и услуг по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Настоящий документ основан на имеющихся в настоящее время научных данных в отношении лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ, и является основой для применения Стандартов в соответствии с принципами общественного здравоохранения. Стандарты определяют основные компоненты и характеристики эффективных систем лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Методы лечения и вмешательства, отвечающие потребностям людей на различных этапах и при разной степени тяжести расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, описываются так же, как описывается лечение любого хронического заболевания или нарушения здоровья. Стандарты носят рекомендательный характер, и, следовательно, национальным и местным терапевтическим службам или системам не следует пытаться обеспечить осуществление всех содержащихся в этом документе стандартов и рекомендаций одновременно. Тем не менее, с течением времени и с учетом постоянно улучшающегося качества в целях «научно обоснованной и соответствующей этическим принципам практики» можно и следует ожидать формирования более четко организованных, более эффективных и лучше соответствующих принципам этики систем и служб оказания помощи людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств. УНП ООН и ВОЗ предлагают всем, что отвечает за формирование, планирование, финансирование, осуществление и мониторинг местной и национальной политики, а также тем, кто отвечает за оценку лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, сопоставить местные системы и услуги по лечению таких расстройств с положениями Стандартов. Цель состоит в том, чтобы выявить пробелы и области, которые не соответствуют Стандартам, и совместно с соответствующими заинтересованными сторонами провести работу по совершенствованию систем и услуг. Хотя многие принципы и разделы Стандартов могут быть применены к лечению других психических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (например вызванных употреблением алкоголя или табака), основной приоритетной областью Стандартов являются расстройства, связанные с употреблением наркотических средств. Настоящий документ служит основой, но ни в коем случае не содержит всех необходимых деталей организации, функционирования и развития услуг. Для этих целей могут быть использованы дополнительные инструменты, Г Л А В А 1 Введение 2 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний такие как руководства по лечению, информационно-обучающие материалы и комплекты документов по вопросам внедрения, мониторинга и оценки. Стандарты сохраняют определенную степень гибкости, чтобы гарантировать возможность их использования в различных социальных, культурных и нормативно-правовых условиях. 1.2 Разработка Стандартов В 2009 г. международное сообщество призвало УНП ООН и ВОЗ разработать стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Данный призыв прозвучал в форме Политической декларации и Плана действий по налаживанию международного сотрудничества в целях выработки комплексной и сбалансированной стратегии борьбы с мировой проблемой наркотиков, принятых на этапе заседаний высокого уровня пятьдесят второй сессии Комиссии по наркотическим средствам. УНП ООН и ВОЗ совместно создали Глобальную программу по лечению наркозависимости и оказанию наркологической помощи в поддержку научно обоснованных и опирающихся на этические принципы тактик лечения, стратегий и вмешательств, направленных на сокращение бремени для здоровья и общественного развития, которое обусловлено расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств. С этой целью обе указанные организации стремились распространить передовые практики лечения и обеспечить такое же качество и такую же физическую и ценовую доступность лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, которые предоставляются системами здравоохранения при лечении любого другого хронического заболевания. УНП ООН и ВОЗ разработали исходные компоненты Стандартов, опираясь на анализ существующих стандартов, руководств и рекомендаций по передовым практикам лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Отбор стандартов, руководств и рекомендаций осуществлялся путем анализа литературы, а также с учетом результатов предшествующих инициатив и публикаций УНП ООН и ВОЗ в отношении лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, таких как Принципы лечения наркотической зависимости (УНП ООН и ВОЗ, 2008), Проект УНП ООН TreatNet (UNODC, 2012), соответствующие руководства, мероприятия и технические инструменты ВОЗ. УНП ООН и ВОЗ с соблюдением собственных правил и процедур сформировали группу международных экспертов, имеющих опыт работы с документами применительно к различным областям лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ, которые проанализировали предложенную исходную версию Стандартов, выявили пробелы и согласовали компоненты, ставшие основой рабочего варианта данного документа. Эксперты провели анализ и окончательную доработку исходного рабочего варианта, принимая во внимание результаты консультативного процесса и комментарии, которые были получены при рецензировании. Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ (2016 г.), были представлены на заседании Комиссии по наркотическим средствам (КНС) 2016 г. в виде рабочей версии для полевых испытаний. В заключительном документе специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН (ССГАООН) 2016 г. по мировой проблеме наркотиков (ООН, 2016) и резолюции 59/4 КНС 2016 г. (КНС, 2016) «Разработка и распространение международных стандартов лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических стредств» подчеркивается важность распространения Стандартов в целях популяризации сбалансированного и учитывающего интересы охраны здоровья подхода к лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. ВОЗ в тесном сотрудничестве с УНП ООН провела полевые испытания Стандартов с целью оценить их полноту, приемлемость, применимость, практическую осуществимость и возможности использования с целью оценки, а также выявить области, требующие совершенствования. Методы, использовавшиеся в ходе полевых испытаний, включали опросы, фокус-группы, экспертные оценки и изучение соответствия услуг Стандартам. Полевые испытания проводились в странах с весьма различными системами здравоохранения, в том числе в Австралии, Бразилии, Индии, Индонезии, Исламской Республике Иран, Китае, Мексике, Таиланде и Чили. В проводившемся в рамках полевых испытаний опросе приняли участие 1200 работников здравоохранения, а 43 эксперта из стран, участвовавших в полевых испытаниях, предоставили подробные отзывы о рабочем варианте Стандартов. Кроме того, 43 фокус-группы с участием более 300 человек обсудили Стандарты, которые также были представлены и обсуждены на международных форумах, в том числе: на региональном рабочем совещании ВОЗ по наращиванию потенциала в области ведения и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных средств, проведенном на базе Национального реабилитационного центра в Абу-Даби (Объединенные Арабские Эмираты); на межучрежденческом совещании по стандартам оказания помощи проблемным потребителям наркотиков в Американском регионе ВОЗ, которое проводилось Панамериканской организацией здравоохранения в Вашингтоне, округ Колумбия; на первом и втором Форумах ВОЗ по проблемам алкоголя, наркотиков и 1. Введение 3 аддиктивного поведения; на совещании экспертной группы в Вене во время Международной конференции по вопросам профилактики и лечения наркомании и оказания наркологической помощи Международного общества специалистов по профилактике и лечению употребления психоактивных веществ. Кроме того, в ходе полевых испытаний нескольким профессиональным организациям и организациям гражданского общества, включая организации пользователей услуг, было предложено предоставить отзывы о Стандартах. После анализа предварительных результатов полевых испытаний УНП ООН и ВОЗ в феврале 2018 г. в Вене было созвано совещание группы экспертов с целью обсудить процесс анализа и внесение ключевых изменений в документ по окончании полевых испытаний. К числу таких изменений относилось изменение общей структуры документа, доработка нескольких разделов, таких как разделы, посвященные аутрич-работе на уровне местного сообщества, а также обеспечение последовательности и беспристрастности терминов, используемых в документе. Должностные лица ВОЗ и УНП ООН оценили представленные участниками заранее декларации о наличии/отсутствии конфликта интересов и, в соответствии с правилами и процедурами ВОЗ, учли их содержание при проведении обсуждений. Данная редакция Стандартов представляет собой пересмотренную версию с учетом итогов полевых испытаний. Основная задача при разработке Стандартов заключалась в оказании помощи в организации и предоставлении услуг по лечению. Стандарты призваны служить руководством в отношении того, как организовать осуществление вмешательств, но не в отношении того, какие вмешательства следует использовать при лечении расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Тем не менее, имеющиеся рекомендации ВОЗ относительно лечебных вмешательств включены в Главу 4, содержащую ссылки на имеющиеся руководства ВОЗ, которые подвергаются регулярному пересмотру и обновлению. Стандарты будут полезны лицам, ответственным за формирование политики, организаторам здравоохранения и социальных служб, а также специалистам-практикам, которые работают с людьми, имеющими расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, во всем мире. Стандарты призваны способствовать осуществлению задачи 3.5 принятой ООН Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в части улучшения профилактики и лечения зависимости от психоактивных веществ, а также в отношении обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств (ВОЗ, 2019b, WHO, 2019c). Стандарты будут также способствовать оценке и постоянному совершенствованию услуг, наряду с выработкой новых мер политики и созданием систем лечения. Это эффективное вложение в будущее людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, а также в их семьи и сообщества. 1.3 Употребление наркотических средств, расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, и потребности в лечении Употребление психоактивных или наркотических средств и психотропных веществ без медицинского наблюдения сопряжено со значительными рисками для здоровья. По этой причине производство, продажа, распространение и употребление многих из таких веществ регулируется международными договорами (такими как Единая конвенция о наркотических средствах 1961 г., Конвенция о психотропных веществах 1971 г. и Конвенция о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. Организации Объединенных Наций) во избежание негативных последствий, которые могут представлять угрозу здоровью и безопасности (ООН, 1961, 1971, 1988). На протяжении многих лет к традиционным наркотикам относились психоактивные вещества, получаемые из растений, такие как кокаин, героин и конопля, потреблявшиеся в тех же регионах, где выращивались, или на торговых путях к конечному рынку сбыта. Рост мировой торговли и туризма ведет к глобализации рынка веществ растительного происхождения, которые ранее были в основном сосредоточены в конкретных регионах. В последние десятилетия стали более доступны и употребляются во всех регионах новые психоактивные вещества, синтезированные в незаконно существующих лабораториях. В подготовленном УНП ООН Всемирном докладе о наркотиках 2019 г. приводятся расчетные данные о том, что около 271 млн человек, то есть 5,5% людей в возрасте от 15 до 64 лет во всем мире, хотя бы один раз употребляли запрещенные наркотики в 2017 г. Примерно у 35 млн человек, употреблявших наркотики (0,7% взрослого населения) наблюдаются расстройства, связанные с употреблением наркотических средств. Часть расстройств, связанных с употреблением наркотиков, связана с немедицинским использованием рецептурных препаратов, таких как синтетические опиоидные анальгетики (препараты для купирования болевого синдрома), анксиолитики (препараты для лечения тревожных расстройств и связанных с ними нарушений здоровья), снотворные 4 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний средства (препараты для лечения нарушений сна) или психостимуляторы (часто используемые при ведении синдрома дефицита внимания и гиперактивности). Повышение доступности сильнодействующих опиоидов и их использование при ведении пациентов с постоянной хронической болью в последние 10 лет в некоторых регионах мира привело к резкому увеличению смертности от передозировки опиоидов. Из 11 млн человек в мире, употреблявших инъекционные наркотики в 2017 г., каждый восьмой живет с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а более половины – с вирусом гепатита С (ВГС). В 2017 г. около полумиллиона смертей во всем мире были связаны с употреблением наркотиков (UNODC, 2019). Хотя страны всего мира сообщают о росте употребления новых психоактивных веществ, замещения такими веществами более широкомасштабного употребления традиционных наркотиков не произошло (UNODC, 2019). Хотя одной из ведущих угроз здоровью населения по-прежнему остаются опиоиды, стимуляторы амфетаминового ряда демонстрируют лишь незначительное отставание. Не менее чем у 8% людей, начавших употреблять психоактивные вещества, со временем разовьется расстройство, связанное с употреблением наркотических средств, причем характер расстройства может существенно различаться в зависимости от класса психоактивных веществ (Wagner and Anthony, 2002; Lopez-Quintero et al., 2011). Согласно международной классификации болезней (МКБ) 11-го пересмотра (WHO, 2019a) термин «расстройство, связанное с употреблением наркотических средств» включает два основных нарушения здоровья: «употребление с вредными последствиями» и «синдром зависимости». Употребление с вредными последствиями определяется как постоянное, повторяющееся или спорадическое употребление наркотического средства, наносящее клинически значимый вред физическому (включая передачу инфекции через кровь при самостоятельном введении наркотика внутривенно) или психическому (вызванное употреблением психоактивных веществ расстройство настроения) здоровью или обусловливающее поведение, приводящее к причинению вреда здоровью других людей. Синдром зависимости определяется в МКБ-11 как повторяющееся или постоянное употребление психоактивного вещества с фактически подтвержденным нарушением регуляции употребления данного наркотического средства, что проявляется двумя или более из следующих признаков: a) нарушение контроля над употреблением психоактивного вещества (включая начало, частоту, интенсивность, продолжительность, прекращение и контекст употребления); б) повышение приоритетности употребления наркотического средства над другими аспектами жизни, включая сохранение здоровья, выполнение повседневных действий и обязанностей, таким образом, что употребление наркотического средства продолжается или усиливается, несмотря на причинение вреда или наступление неблагоприятных последствий (включая повторяющиеся разрывы отношений, последствия для работы или обучения, а также неблагоприятное воздействие на здоровье); в) физиологические особенности,2 свидетельствующие о нейроадаптации к психоактивному веществу, в том числе: 1) повышение толерантности к эффектам психоактивного вещества или необходимость в увеличении дозы употребляемого психоактивного вещества для достижения того же эффекта; 2) абстинентное состояние (синдром отмены) после прекращения или сокращения употребления указанного вещества; 3) повторное использование психоактивного вещества или фармакологически сходного вещества для предотвращения или облегчения симптоматики синдрома отмены. «Расстройства, связанные с употреблением наркотических средств» составляют более широкую категорию нарушений здоровья, включающую наркотическую интоксикацию, синдром отмены и широкий спектр обусловленных действием наркотиков нарушений психического здоровья. Расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, часто сопровождаются выраженным стремлением к употреблению психоактивных веществ, которое может сохраняться или легко возобновляться даже после длительного периода воздержания. Очень часто расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, ассоциированы с опасным или вредным употреблением других психоактивных веществ, таких как алкоголь или никотин, или с алкогольной и никотиновой зависимостью. В основе наркотической зависимости лежит сложное динамическое взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов. Нейробиологические механизмы варьируются от наследственной генетической предрасположенности до нарушения нейрональных путей в тех областях мозга, которые отвечают за регулирование таких функций, как мотивация, получение удовольствия, память и обучение (WHO, 2004; Koob and Volkow, 2016). Различные психосоциальные факторы могут повышать риск как приобщения к употреблению наркотических средств, так и развития расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Семейные факторы, такие как лишение заботы в детстве, жестокое обращение с детьми и пример родителей, употребляющих психоактивные вещества, могут способствовать формированию пагубных моделей употребления наркотических средств и наркотической зависимости. Доказано, что на уровне общества в целом или местных сообществ нищета, перемещение, благоприятствующие употреблению наркотических средств нормы и средства массовой информации способствуют повышению предрасположенности к расстройствам, связанным с употреблением наркотических средств (UNODC, 2015). Помимо расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, у некоторых употребляющих наркотики людей развиваются другие нарушения здоровья, зачастую ассоциированные с рисками для здоровья 2 Примечание: физиологические особенности проявляются применительно лишь к определенным веществам. 1. Введение 5 и поведением, связанными с употреблением наркотических средств. Потребители инъекционных наркотиков подвергаются высокому риску заражения инфекциями, передающимися через кровь, такими как ВИЧ или ВГС, а также инфицированию туберкулезом (ТБ). Возрастает риск смертельной передозировки, дорожно-транспортного травматизма и иных видов травм, сердечно-сосудистых заболеваний и проблем с печенью, а также риск насилия и самоубийств. Наркозависимость связана с сокращением ожидаемой продолжительности жизни: уровень смертности среди людей с опиоидной зависимостью существенно выше, чем ожидаемые показатели для населения в целом и смерть чаще наступает в более молодом возрасте (Degenhardt et al., 2018; GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018). Связь между расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и другими расстройствами психического здоровья очень сложна. Зачастую иное нарушение психического здоровья предшествует началу употребления психоактивных веществ, что обусловливает повышенный риск развития расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, у потребителей (WHO, 2004). Другие нарушения психического здоровья могут развиться в дополнение к расстройству, связанному с употреблением наркотических средств, отчасти вследствие биологических изменений в головном мозге, которые являются результатом употребления психоактивных веществ. Риск развития наркозависимости и психиатрических осложнений особенно высок у детей и молодых людей, которые подвергаются хроническому воздействию наркотических веществ прежде, чем их мозг становится полностью зрелым, что происходит к 25 годам (J. Conrod and Nikolaou, 2016; Silveri et al., 2016). Проводившиеся на протяжении многих лет медицинские исследования позволяют сделать вывод о том, что наркозависимость – это комплексное расстройство, возникающее под воздействием многих факторов, биологические и психосоциальные механизмы развития которого подробно описаны. Научные достижения позволили разработать эффективные вмешательства в области лечения и ухода, позволяющие поддержать лиц с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, в процессе изменения поведения с целью улучшить состояние их здоровья. В целом подход общественного здравоохранения к употреблению наркотических средств и расстройствам, связанным с употреблением наркотических средств, позволил разработать мероприятия, ведущие к сокращению краткосрочного и долгосрочного вреда для лиц, употребляющих наркотики. Такой подход следует считать особенно полезным с позиций профилактики ВИЧ, а также лечения и оказания помощи ВИЧ-инфицированным из числа лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ВОЗ, 2012b). Восприятие расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, со стороны ответственных должностных лиц, работников здравоохранения и населения в целом в последнее время изменилось. Растет признание того, что расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, представляют собой комплексные нарушения здоровья, обусловленные психосоциальными, экологическими и биологическими факторами, которые требуют принятия междисциплинарных, комплексных и учитывающих интересы здоровья ответных мер со стороны различных учреждений и организаций, действующих сообща. Усиливается понимание того, что наркотическая зависимость – это не приобретенная вредная привычка, а результат длительного взаимодействия биологических и экологических факторов, в том числе социального неблагополучия и лишений, и что наркотическую зависимость можно предупреждать и надлежащим образом решать возникающие проблемы в целях улучшения здоровья людей и повышения общественной безопасности. К сожалению, устаревшие представления о расстройствах, связанных с употреблением наркотических средств, по-прежнему сохраняются во многих регионах мира. Люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, члены их семей и работающие с ними специалисты обычно подвергаются стигматизации и дискриминации. Это существенно осложняет качественную реализацию терапевтических вмешательств, препятствует развитию лечебных учреждений, обучению медицинских работников и инвестированию в программы лечения и восстановления. Фактические данные явно свидетельствуют о том, что нарушения, связанные с употреблением наркотических и других психоактивных веществ, лучше всего контролируются в рамках системы общественного здравоохранения, как и другие хронические заболевания, такие как ВИЧ-инфекция или гипертензия. Тем не менее, мысль о лечении расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, в рамках системы здравоохранения по-прежнему вызывает сопротивление, отчасти из-за задержек со стратегическим использованием научных данных и, в конечном итоге, с внедрением научно обоснованных клинических практик. В некоторых странах нарушения, связанные с употреблением наркотиков, рассматриваются в первую очередь как проблема в области общественной безопасности и уголовного правосудия, в связи с чем реагирование на проблему расстройств, связанных с употреблением наркотиков, осуществляется министерствами внутренних дел, юстиции или обороны в форме оказания услуг без какого-либо контроля или участия министерства здравоохранения или иных ведомств и организаций общественного здравоохранения. Использование исключительно правоприменительных стратегий и методов не является ни эффективной мерой реагирования на расстройства, связанные с употреблением наркотических или иных психоактивных веществ, ни экономически эффективным способом расходования государственных средств. Стратегии биопсихосоциального лечения, в рамках которых наркозависимость признается многофакторным нарушением здоровья, поддающимся лечению с использованием медицинских и психосоциальных подходов, могут способствовать снижению вреда, связанного с употреблением наркотиков, что, в свою очередь, приведет к улучшению здоровья, повышению благополучия и 6 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний ремиссии наркозависимых лиц, наряду с сокращением преступности, связанной с употреблением наркотиков, и повышением общественной безопасности, а также с положительным влиянием на ситуацию на уровне местных сообществ (например за счет сокращения бездомности, потребности в социальных пособиях и безработицы). Расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, часто протекают как хроническое или рецидивирующее расстройство. Это означает, что терапевтические службы должны работать с пациентами на протяжении длительного времени – часто в течение многих лет и иногда на протяжении всей жизни пациента, поддерживая контакт, предлагая вмешательства кризисного характера и поддержку, когда это необходимо и на соответствующем уровне интенсивности. Такая система имеет сходство с используемой для оказания помощи пациентам с другими хроническими заболеваниями (такими как сахарный диабет, астма и сердечно-сосудистые заболевания). Подобная система позволяет обеспечить ведение в периоды ремиссии и в периоды обострений путем изменения вмешательств таким образом, чтобы они соответствовали тяжести имеющейся проблемы, не вызывая ожидания того, что краткосрочное лечение приведет к полному излечению. Признание природы наркотической зависимости или продолжительного употребления наркотиков и того факта, что они часто сопровождаются рецидивами, отнюдь не означает, что их ведение неэффективно или бесполезно. Напротив, многократно проводимое надлежащее лечение (даже на фоне продолжающегося употребления наркотиков или периодического возвращения к употреблению наркотиков) имеет важное значение для предупреждения связанной с употреблением наркотиков смертности. Оно позволяет улучшить здоровье и повысить качество жизни, несмотря на устойчивый характер нездоровья и частые социальные проблемы. Эффективные подходы к предупреждению и лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также к купированию их медицинских и социальных последствий могут способствовать снижению вреда для пациентов и местных сообществ и повысить шансы на обеспечение долгой и здоровой жизни (UNODC and WHO, 2018). Во многих регионах и странах наблюдается увеличение числа людей с особыми потребностями в лечении и уходе, а именно: детей и подростков; пожилых людей; женщин и беременных женщин; представителей групп с различной сексуальной идентичностью и гендерной ориентацией; мигрантов; неграмотных людей и лиц с ограниченным образованием; людей с сопутствующими заболеваниями, в том числе с нарушениями психического здоровья, с ВИЧ, ТБ и ВГС; лиц, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия, а также бездомных и социально маргинализированных людей. Изменяющийся характер употребления наркотических средств и иных психоактивных веществ, усугубляемый изменением профиля людей, которые употребляют такие вещества и у которых возникают расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, обусловливает возникновение новых вызовов для систем здравоохранения, которым приходится своевременно, эффективно и результативно адаптироваться к новым реалиям. Может потребоваться дополнительное вложение средств в программы профилактики и лечения, включая инвестирование в развитие кадровых ресурсов. Системы здравоохранения зачастую не без труда адекватно реагируют на возникновение новых проблем среди людей, употребляющих наркотики. Например, в тех регионах мира, где употребление опиодидов прежде не было распространено, системы здравоохранения могут не располагать потенциалом для лечения с помощью таких медицинских методов, как поддерживающая терапия с использованием агонистов опиоидных рецепторов, при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов. Точно так же в тех регионах мира, где системы лечения ориентированы на расстройства, связанные с употреблением опиоидов, в настоящее время наблюдается рост распространенности расстройств, обусловленных употреблением психостимуляторов. По глобальным оценкам УНП ООН и ВОЗ, в лучшем случае 1 из 6 человек, которым может помочь лечение от наркотической зависимости, имеет доступ к программам лечения. Эта доля меньше в Латинской Америке и Африке, где лишь 1 из 11 или 1 из 18 человек, которым может помочь лечение от наркотической зависимости, имеет доступ к программам лечения, соответственно (UNODC, 2018). Во многих странах лечение доступно только в крупных городах. Концепция всеобщего охвата услугами здравоохранения должна применяться к расстройствам, связанным с употреблением наркотических средств, точно так же, как она применяется к любым другим нарушениям здоровья. Это дало бы людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, доступ к необходимым им услугам здравоохранения по профилактике и лечению, обеспечивая достаточное качество для достижения желаемых результатов и в то же время защищая пользователей услуг от финансовых затруднений (WHO, 2019c, 2019b). Расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, – это тяжелые нарушения здоровья, тяжким бременем ложащиеся на наркозависимых людей, их семьи и сообщества. Отсутствие лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, обусловливает значительные издержки для общества, включая потерю производительности, увеличение расходов на здравоохранение, затраты, связанные с уголовным правосудием и оказанием социальной поддержки, а также иные социальные последствия. Социальные издержки в связи с употреблением запрещенных наркотиков в некоторых странах оцениваются в 1,7% валового внутреннего продукта (UNODC, 2016). Таким образом, обеспечение эффективного лечения и оказания услуг наркологической помощи при расстройствах, связанных с употреблением наркотических средств, в рамках комплексной и хорошо скоординированной системы лечения является инвестированием в здоровье людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, а также инвестированием в здоровое и безопасное развитие семей, сообществ и стран. 7Расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, можно эффективно лечить посредством целого ряда фармакологических и психосоциальных вмешательств. При ведении расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, целью лечения является улучшение здоровья и повышение качества жизни людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, и конечная цель состоит в том, чтобы помочь пациентам в достижении максимально возможной степени ремиссии. Конкретные цели лечения состоят в следующем: прекратить или сократить употребление наркотиков; улучшить здоровье, благополучие и социальное функционирование пациента, страдающего от расстройства; предотвратить будущий вред путем снижения риска осложнений и рецидивов. Многие вмешательства, широко применяемые в работе с лицами, страдающими расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, не отвечают общепризнанным научным критериям клинической эффективности. Такие вмешательства могут быть неэффективны или даже вредны: возможно, не проводились необходимые клинические исследования, и не известно, эффективно ли такое лечение. Помимо клинической эффективности, лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должно соответствовать общепринятым стандартам оказания медико-санитарной помощи, а именно: соответствовать положениям Всеобщей декларации прав человека ООН и имеющихся Конвенций ООН; способствовать личной самостоятельности; способствовать обеспечению личной и общественной безопасности. Стандартами определяется набор требований, которые должны соблюдаться для того, чтобы любой метод лечения или вмешательство считались безопасными и эффективными, независимо от используемой философии лечения или условий, в которых они используются. Это имеет решающее значение, поскольку лица, страдающие расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, заслуживают помощи с соблюдением этических норм и научно-обоснованных стандартов, аналогично стандартам, применяемым в лечении других хронических заболеваний. Г Л А В А 2 Основные принципы и стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 8 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Принцип 1 Необходимость обеспечить наличие, доступность, привлекательность и адекватность лечения ОПИСАНИЕ Расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, в большинстве случаев можно эффективно лечить, если у людей имеется доступ к широкому спектру услуг, охватывающих весь круг проблем, с которыми могут столкнуться отдельные пациенты. Вмешательства и услуги по лечению должны основываться на научных данных и отвечать специфическим потребностям конкретных пациентов с учетом конкретной фазы и тяжести имеющегося у них расстройства. Услуги включают: аутрич-работу на уровне местных сообществ; услуги, оказываемые в неспециализированных учреждениях; амбулаторное и стационарное лечение; медицинское и психосоциальное лечение (в том числе лечение нарушений, связанных с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, а также иных сопутствующих заболеваний психиатрического или соматического характера); долгосрочное лечение или реабилитацию в условиях стационара или по месту жительства; услуги поддержки во время ремиссии. Данные услуги должны быть недорогими для потребителей, привлекательными, имеющимися как в городах, так и в сельской местности, а также доступными с позиций графика работы соответствующих учреждений и времени ожидания. Необходимо свести к минимуму все препятствия, ограничивающие доступ к услугам по надлежащему лечению. Соответствующие службы должны не только предлагать лечение самих по себе расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, но и предоставлять социальную поддержку и защиту, а также оказывать медицинскую помощь общего характера. Законодательство не должно удерживать пациентов от участия в программах лечения. Необходимо обеспечить дружественный характер лечебной среды и учитывать специфические потребности и уровень готовности каждого пациента, что позволит поощрять прохождение пациентами курса лечения, а не препятствовать ему. СТАНДАРТЫ 1.1 Основные услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должны оказываться на различных уровнях систем здравоохранения – от первичной медико-санитарной помощи до высокоспециализированных медицинских услуг со специальными программами лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. 1.2 Оказываемые основные услуги по лечению включают аутрич, скрининг и краткосрочные психосоциальные вмешательства, диагностическую оценку, амбулаторное психосоциальное и фармакологическое лечение, ведение острых клинических состояний, обусловленных действием наркотиков (таких как передозировка и синдром отмены), стационарные услуги по ведению тяжелой формы синдрома отмены и психозов, обусловленных действием наркотиков, услуги долгосрочного реабилитационного лечения в стационаре, лечение сопутствующих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также сопутствующих психиатрических расстройств и соматических состояний, услуги по поддержанию ремиссии, оказываемые подготовленными врачами-клиницистами. 1.3 К оказанию услуг по лечению могут быть привлечены отобранные и надлежащим образом обученные лица с опытом расстройств, связанных с употреблением наркотиков, для осуществления конкретных вмешательств, направленных на помощь в выявлении пациентов, их привлечении к лечению и поддержании в них готовности продолжать лечение. 1.4 Основные услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должны оказываться в пределах досягаемости общественного транспорта и быть доступными лицам, проживающим в городах и сельской местности. 1.5 В рамках континуума помощи необходимо расширять оказание низкопороговых и аутрич-услуг с целью охвата «скрытых» групп населения, наиболее страдающих от наркозависимости, но зачастую нерасположенных к лечению или возвращающихся к употреблению наркотиков после прохождения программы лечения. 1.6 В рамках континуума помощи лица с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, должны иметь доступ к лечению через различные точки входа. 1.7 Основные услуги по лечению при употреблении наркотических средств и связанных с этим расстройствах должны оказываться в пределах достаточно широкого диапазона рабочих часов, чтобы обеспечить доступ для лиц, занятых работой или семейными обязанностями. 1.8 Основные услуги по лечению должны быть доступны клиентам из различных социально-экономических групп с разными уровнями дохода с минимальным риском финансовых затруднений для лиц, нуждающихся в таких услугах. 1.9 При физической и ценовой недоступности или при отсутствии таковых, услуги по лечению должны также обеспечивать доступ к социальной поддержке, общей медицинской помощи и ведению сопутствующих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также нарушений психического и соматического здоровья. 1.10 Необходимо широко распространять информацию о наличии и доступности основных услуг по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, с использованием различных источников, включая интернет, печатные материалы и информационные службы открытого доступа. 2. Основные принципы и стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 9 Принцип 2 Соблюдение этических норм при проведении лечения ОПИСАНИЕ Лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должно основываться на универсальных этических стандартах здравоохранения, включая уважение прав человека и достоинства пациента. Речь идет о соблюдении права на наивысший достижимый уровень здоровья и благополучия и недопущении любых форм дискриминации и (или) стигматизации. Лица с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, должны в той мере, в какой они имеют для этого возможность, принимать решения о лечении, в том числе о том, когда начинать и прекращать лечение, и о его характере. Лечение не должно быть принудительным, осуществляться против воли пациента и нарушать права пациента на личную автономию. До начала любого терапевтического вмешательства должно быть получено согласие пациента. Следует вести точную и обновляемую медицинскую документацию и гарантировать конфиденциальность записей о лечении. Крайне важно избегать искажения медицинских записей при регистрации пациентов, поступающих на лечение. Ни в коем случае не должны применяться карательные, унижающие достоинство или оскорбительные меры (такие как нанесение побоев, принудительная фиксация, лишение лечения или еды и т.п.). Персонал должен строго соблюдать правила этики. Персоналу следует воздерживаться от пропаганды личных убеждений и не использовать унизительные или унижающие достоинство методы. Человек, имеющий расстройство, связанное с употреблением наркотических средств, должен признаваться лицом, страдающим от заболевания и заслуживающим лечения аналогично пациентам с другими нарушениями психического или соматического здоровья. СТАНДАРТЫ 2.1 Во всех случаях услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должны оказываться с уважением прав человека и достоинства пациентов без какого-либо использования унижающих достоинство или оскорбительных мер. 2.2 Пациенты должны давать информированное согласие до начала лечения и иметь гарантированную возможность отказаться от лечения в любое время. 2.3 Данные пациента должны быть строго конфиденциальными. Следует запретить нарушение конфиденциальности медицинских записей при регистрации пациентов, поступающих на лечение. Обеспечение конфиденциальности и защиты данных пациента должно осуществляться нормативно-правовым путем с надлежащим обучением персонала и внедрением норм и правил оказания услуг. 2.4 Персонал лечебных служб должен пройти надлежащую подготовку по предоставлению лечения в полном соответствии с этическими стандартами и принципами защиты прав человека и демонстрировать уважительное отношение к пользователям услуг без какой-либо стигматизации и дискриминации. 2.5 Поставщики услуг должны требовать, чтобы персонал надлежащим образом информировал пациентов о процессах и процедурах лечения, в том числе об имеющемся у пациентов праве в любой момент отказаться от лечения. 2.6 Любые исследования, проводимые в лечебных учреждениях с участием пациентов, подлежат проверке этическими комиссиями по исследованиям на человеке. Этическим комиссиям рекомендуется принимать во внимание мнения людей, которые имеют опыт употребления наркотиков и лечения от наркозависимости и выздоравливают от расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Участие пациентов в исследовании должно быть строго добровольным, с получением информированного письменного согласия во всех случаях. 2.7 Этические стандарты оказания помощи в лечебных учреждениях должны применяться ко всем группам населения с особыми потребностями в лечении и уходе без какой-либо дискриминации. 10 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Принцип 3 Содействие лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, посредством эффективной координации между системой уголовного правосудия и системами здравоохранения и социального обеспечения ОПИСАНИЕ Расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, следует рассматривать в первую очередь как проблемы со здоровьем, а не как преступное поведение, и, как правило, людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, следует лечить в системе здравоохранения, а не в системе уголовного правосудия. Не все люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, совершают преступления, но даже если они это делают, как правило, речь идет о проступках или мелких правонарушениях, совершенных с целью поиска средств для покупки наркотика. Обычно эта практика прекращается при эффективном лечении расстройства, связанного с употреблением наркотических средств. Важно рассматривать употребление наркотиков людьми с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, исключительно как проблему в первую очередь медицинского характера, требующую доступа к надлежащей поддержке и лечению, если это необходимо, а не уголовного наказания. Система уголовного правосудия должна тесно сотрудничать с системами здравоохранения и социальной защиты, чтобы гарантировать, что лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, имеет приоритет над уголовным преследованием или тюремным заключением. Сотрудники правоохранительных органов, судов и пенитенциарных учреждений должны проходить необходимую подготовку, чтобы эффективно участвовать и содействовать в лечении и реабилитации. Если тюремное заключение оправдано, лечение должно предлагаться заключенным с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, во время их пребывания в местах лишения свободы, а также после освобождения, поскольку эффективное лечение снижает риск рецидивов, смерти от передозировки и возврата к совершению правонарушений. Жизненно важно обеспечить и организовать непрерывное оказание помощи и осуществление вмешательств по профилактике рецидивов и передозировки после освобождения заключенных с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Во всех случаях, связанных с правосудием, люди должны получать лечение и уход в соответствии со стандартами лечения, предлагаемыми на уровне сообщества в целом. СТАНДАРТЫ 3.1 Лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должно проводиться, главным образом, в системах здравоохранения. Должны быть созданы эффективные механизмы координации с системой уголовного правосудия, чтобы облегчить доступ к лечению и социальным услугам для людей, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия. 3.2 Эффективное лечение должно быть доступно людям, совершившим правонарушение и имеющим расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, и, по мере возможности, быть частичной или полной альтернативой осуждению или наказанию. 3.3 Соответствующие правовые рамки должны гарантировать лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, когда такое лечение используется в качестве альтернативы тюремному заключению или предоставляется в рамках системы уголовного правосудия. 3.4 Учреждения системы уголовного правосудия должны предоставлять возможность лицам с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, получать такое же лечение, медицинское и социальное обслуживание, которое доступно населению на уровне сообщества. 3.5 Лечебные вмешательства не должны навязываться лицам с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в системе уголовного правосудия против их воли. 3.6 Лица с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, в условиях уголовного правосудия должны иметь доступ к основным средствам профилактики и лечения, включая механизмы раннего выявления и направления на лечение, профилактику заражения инфекциями, передающимися через кровь, фармакологическое и психосоциальное лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и сопутствующих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также нарушений соматического и психического здоровья, услуги реабилитации и налаживание связи с медицинскими и социальными службами при подготовке к освобождению. 3.7 Должны быть организованы программы подготовки для сотрудников системы уголовного правосудия, включая сотрудников правоохранительных органов и пенитенциарной системы, а также судебных работников, чтобы обеспечить признание медицинских и психосоциальных потребностей в связи с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, и поддержать лечебные и реабилитационные мероприятия. 3.8 При лечении расстройств, связанных с употреблением наркотиков, в системе уголовного правосудия следует придерживаться тех же основанных на фактических данных принципов, этических и профессиональных стандартов, что и на уровне сообщества в целом. 3.9 Лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и сопутствующих заболеваний должно быть неотъемлемой частью социальной реинтеграции заключенных с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Кроме того, во всех случаях необходимо обеспечить непрерывность лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, посредством эффективной координации служб здравоохранения и социальной помощи на уровне сообщества в целом и в системе уголовного правосудия. Это снизит риск рецидивов, передозировки и возврата к совершению правонарушений. 3.10 Следует предпринять все усилия для уменьшения бремени стигмы и предотвращения дискриминации, направленной на людей с психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, которые получают услуги медицинской помощи, находясь в контакте с системой уголовного правосудия. 2. Основные принципы и стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 11 Принцип 4 Лечение должно основываться на научных доказательствах и отвечать специфическим потребностям лиц с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств ОПИСАНИЕ Доказательная практика и накопленные научные знания о характере расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должны составлять основу вмешательств и инвестиций в лечение таких расстройств. Стандарты качества, требуемые для утверждения и проведения фармакологического и психологического лечения других заболеваний, должны применяться и к лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. По возможности, должны применяться только фармакологические и психологические методы, эффективность которых была доказана научно, или методы, согласованные международной группой экспертов. Продолжительность и интенсивность вмешательств должны определяться в соответствии с научно-обоснованными руководствами. Междисциплинарные группы должны разрабатывать планы лечения индивидуально для каждого пациента. Организация лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должна основываться на принципах лечения хронических, а не острых состояний. Долгосрочная модель лечения и ухода с большой вероятностью способствует долгой и здоровой жизни. Существующие вмешательства должны адаптироваться к культурной и финансовой ситуации в стране, не нарушая при этом основных научных аспектов, имеющих решающее значение для достижения эффективного результата. Традиционные системы лечения могут быть уникальными для конкретной страны или условий и могут иметь ограниченные доказательства эффективности, выходящие за рамки опыта пациентов и клиницистов. Такие системы должны учитывать и, по возможности, включать в свои программы опыт существующих научно-обоснованных вмешательств, а также необходимо провести формальную оценку эффективности такого лечения и допустимых рисков. СТАНДАРТЫ 4.1 Распределение ресурсов для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должно опираться на имеющиеся фактические данные в отношении результативности и экономической эффективности мероприятий по лечению. 4.2 На разных уровнях систем здравоохранения и социального обеспечения должен применяться широкий спектр научно обоснованных терапевтических вмешательств различной интенсивности с соответствующей интеграцией фармакологических и психосоциальных вмешательств в континуум помощи. 4.3 Услуги по лечению должны учитывать гендерную специфику и быть ориентированы на потребности тех, кому они адресованы, с надлежащим уважением к культурным нормам и привлечением пациентов к разработке, оказанию и оценке услуг. 4.4 Специалисты первичной медико-санитарной помощи должны быть обучены выявлению случаев употребления наркотиков, а также диагностике и ведению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, и сопутствующих нарушений здоровья. 4.5 Лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, на уровне первичной медико-санитарной помощи должно осуществляться при поддержке специализированных служб, обладающих необходимыми навыками и компетенциями, особенно если речь идет о лечении тяжелых случаев и пациентов с сопутствующими нарушениями психического и соматического здоровья. 4.6 По мере возможности, организация специализированных служб лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должна предусматривать использование многопрофильных бригад, обученных осуществлению доказательно обоснованных вмешательств. Кроме того, подобные бригады должны обладать компетенциями в области медицины, психиатрии, клинической психологии, сестринского дела, социальной работы и консультирования. В бригадах должны быть задействованы люди с жизненным опытом употребления наркотиков и лечения от наркозависимости, находящиеся на стадии ремиссии. 4.7 Продолжительность лечения должна определяться индивидуальными потребностями, без каких-либо предварительно установленных ограничений и с возможностью внесения изменений в любой момент в зависимости от клинических потребностей пациента. 4.8 Обучение медицинских работников выявлению, диагностике и доказательным методам лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должно осуществляться на разных уровнях образования и подготовки специалистов системы здравоохранения, в том числе в рамках университетских учебных программ и программ непрерывного образования. 4.9 Налицо потребность в регулярном обновлении руководств по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, а также процедур и норм лечения с учетом накопленных доказательств эффективности терапевтических вмешательств, знаний о потребностях пациентов и пользователей услуг и результатов оценочных исследований. 4.10 Эффективность услуг по лечению должна оцениваться в сравнении со стандартами сопоставимых услуг. 4.11 Разработка новых вмешательств по лечению должна производиться в процессе клинических исследований и под контролем уполномоченной комиссии по этике исследований на человеке. 12 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Принцип 5 Реагирование на особые нужды лечения и ухода среди групп населения ОПИСАНИЕ В общей популяции некоторые подгруппы лиц, страдающих от расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, требуют особого внимания и зачастую специализированной помощи. Группы с особыми потребностями, включают, помимо прочих, женщин и беременных женщин, детей и подростков, пожилых людей, представителей коренных народов, мигрантов, работников секс-индустрии, представителей сексуальных и гендерных меньшинств, людей с инвалидностью, неграмотных людей и людей с ограниченным уровнем образования, людей с сопутствующими заболеваниями, лиц, оказавшихся в системе уголовного правосудия, а также всех, кто оказался лишен социальной поддержки, в том числе бездомных и безработных людей. Работа с такими особыми группами требует дифференцированного и индивидуального планирования лечения с учетом их уникальных потребностей, уязвимостей и нужд. Люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, часто сталкиваются со стигмой и дискриминацией, которые могут усиливаться в отношении лиц, относящихся к группам с особыми потребностями. В рамках континуума помощи потребуется уделять особое внимание их потребностям во всех лечебных учреждениях. Дети и подростки не должны проходить лечение в тех же учреждениях, что и взрослые пациенты с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств. Детей и подростков с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, следует лечить в учреждениях, которые могут решать такие вопросы, как обеспечение безопасности и защита детей. Учреждения для детей и подростков должны охватывать более широкий круг вопросов здравоохранения, обучения и социального обеспечения в сотрудничестве с семьей, школами и социальными службами. Точно так же женщинам, поступающим на лечение, должны предоставляться особые услуги и может потребоваться защита. Женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, зачастую более уязвимы к домашнему насилию и сексуальному насилию, а их дети также могут быть уязвимы к оставлению без внимания и жестокому обращению, соответственно, рекомендуется поддерживать связь с социальными службами, занимающимися вопросами защиты женщин и детей. Для получения максимальной пользы женщинам могут потребоваться услуги дифференцированного лечения в безопасных учреждениях для лиц одного пола. Программы лечения пациентов с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, должны признавать и иметь возможность удовлетворять первоочередные потребности детей таких женщин. Необходимо обеспечивать поддержку надлежащего исполнения родительских обязанностей и практики ухода за детьми, а также просвещение в таких вопросах, как сексуальное здоровье, в том числе контрацепция. СТАНДАРТЫ 5.1 Предоставление услуг по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, и протоколы по оказанию услуг лечения должны отражать потребности определенных групп населения. 5.2 Для детей и подростков с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, должны быть созданы специальные лечебные службы для удовлетворения конкретных потребностей в лечении, связанных с этой возрастной группой. По возможности следует предоставлять дифференцированные лечебные услуги для детей и подростков, чтобы обеспечить наилучшие возможные результаты лечения. 5.3 Вмешательства и услуги по лечению должны быть адаптированы к потребностям женщин и беременных женщин. Это относится ко всем аспектам разработки и проведения мероприятий, включая местоположение, кадровое обеспечение, разработку программы, атмосферу, благоприятную для детей, и содержание программы. 5.4 Вмешательства и услуги по лечению должны быть адаптированы к потребностям представителей меньшинств, имеющим расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, а также учитывать необходимость в предоставлении, при необходимости, культурных посредников и переводчиков с целью минимизации культурных и языковых барьеров. 5.5 В услуги по лечению людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, необходимо внедрить пакеты социальной помощи и поддержки, что особенно актуально для людей, лишенных социальной поддержки, таких как бездомные и безработные. 5.6 Должны существовать аутрич-службы для установления контакта с людьми, имеющими расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, которые могут не обращаться за лечением из-за стигматизации и маргинализации. 5.7 Должны быть предприняты все усилия для уменьшения бремени стигмы и дискриминации, с которыми сталкиваются люди с психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в том числе путем повышения осведомленности населения и кампаний по борьбе со стигмой, распространения правильной информации о расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, снижения структурных барьеров для лечения и реализации мер по повышению веры в себя у людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. 2. Основные принципы и стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 13 Принцип 6 Обеспечение надлежащего клинического управления услугами и программами лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств ОПИСАНИЕ Качественные и эффективные услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, требуют подотчетных и эффективных методов клинического управления. Лечебная тактика, программы, процедуры и механизмы координации должны быть определены заблаговременно и разъяснены всему терапевтическому, административному и управленческому персоналу и пациентам. Организация услуг должна отражать результаты текущих научных исследований и отвечать потребностям пользователей услуг. Лечение людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, (зачастую имеющих множество потребностей психосоциального, психиатрического, медицинского и социального свойства) является сложной задачей, как для отдельных сотрудников, так и для организаций. Проблема текучести кадров в этой сфере широко известна, и организации должны иметь в наличии различные меры по поддержке персонала и стимулированию оказания услуг высокого качества. СТАНДАРТЫ 6.1 Стратегии и планы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должны формироваться соответствующими государственными и иными органами, в зависимости от ситуации, и основываться на принципах всеобщего охвата услугами здравоохранения, соотноситься с наилучшими имеющимися фактическими данными и разрабатываться при активном участии основных заинтересованных сторон, в том числе целевых групп населения, пациентов, членов их семей и представителей сообществ, а также НПО. 6.2 Политика оказания услуг и протоколы лечения должны быть доступны в письменном виде, известны всем сотрудникам и составлять основу вмешательств и услуг по лечению. 6.3 Персонал, работающий в специализированных учреждениях по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должен иметь надлежащую квалификацию, проходить текущую научно обоснованную подготовку, аттестацию, иметь поддержку и профессиональное сопровождение. Профессиональное сопровождение и другие формы поддержки необходимы для предотвращения синдрома эмоционального выгорания. 6.4 Политика и процедуры найма персонала и контроля качества работы сотрудников должны четко разъясняться и доводиться до сведения всех сотрудников. 6.5 Должен быть обеспечен устойчивый источник адекватного финансирования и созданы надлежащие механизмы финансового управления и отчетности. По возможности соответствующий бюджет должен включать ресурсы для непрерывного обучения персонала и оценки качества услуг и эффективности работы. 6.6 Услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должны оказываться во взаимосвязи с соответствующими общими и специализированными медицинскими, социальными и другими службами для обеспечения комплексной помощи пациентам. 6.7 Должны существовать системы регистрации пациентов и сбора данных в соответствии с международными показателями, чтобы гарантировать подотчетность и непрерывность лечения и оказания помощи при соблюдении конфиденциальности пациентов. 6.8 Важно периодически пересматривать программы обслуживания, правила и процедуры и разрабатывать механизмы непрерывной обратной связи, аудита, мониторинга и оценки (включая отзывы пациентов). 6.9 Характер употребления наркотических средств и связанные с ним последствия для здоровья и общества, а также употребление психоактивных веществ, сопутствующие психические и соматические заболевания должны регулярно отслеживаться, а результаты должны быть доступны в целях планирования и управления услугами по лечению. 14 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Принцип 7 Услуги, стратегии и процедуры лечения должны поддерживать комплексный подход к лечению, а взаимосвязь с дополнительными службами требует постоянного мониторинга и оценки ОПИСАНИЕ В ответ на сложную и многогранную проблему здравоохранения следует разработать комплексные системы лечения, способствующие эффективному ведению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, и связанных с ними медицинских и социальных проблем. Не существует единичной методики лечения, которая могла бы подойти всем без исключения. Таким образом, ответные меры должны быть комплексными и ориентированными на удовлетворение потребностей отдельных людей. По мере возможности, к осуществлению лечения должны привлекаться надлежащим образом координируемые различные службы, в том числе оказывающие психиатрическую, психологическую и эмоциональную помощь, службы социальной и иной поддержки (в том числе оказывающие помощь с жильем, профессиональной подготовкой или трудоустройством и, при необходимости, обеспечивающие юридическую помощь), а также другие специализированные службы медицинской помощи (например по лечению ВИЧ, ВГС, ТБ и других сопутствующих заболеваний). Жизненно важно постоянно контролировать, оценивать и адаптировать систему лечения. Это требует междисциплинарного планирования и оказания услуг в логичной, пошаговой последовательности, что гарантирует устойчивость связей между стратегией, оценкой потребностей, планированием систем лечения, осуществлением и контролем услуг, оценкой результатов и улучшением качества. СТАНДАРТЫ 7.1 Стратегии и планы по формированию систем лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должны поддерживать индивидуализированный, целостный и комплексный подход к лечению, а также связи с дополнительными услугами в рамках и за пределами сектора здравоохранения. 7.2 Должна быть установлена и осуществляться взаимосвязь между мероприятиями по профилактике употребления наркотиков, лечению нарушений, связанных с употреблением наркотических средств, а также сокращению вреда для здоровья и общества, ассоциированного с употреблением наркотиков. 7.3 Должны быть установлены и осуществляться взаимосвязи между местными сообществами (в том числе членами семей, лицами, осуществляющими уход, группами взаимоподдержки и самоподдержки, соответствующими религиозными и общественными учреждениями), службами социальной поддержки (например действующими в образовательных, спортивных и культурно-досуговых учреждениях), системой уголовного правосудия и специализированными службами медицинской помощи, при полном соблюдении конфиденциальности данных пациента. 7.4 Планирование и разработка системы лечения должны основываться на оценках и описаниях характера и масштабов проблемы наркозависимости и характеристиках нуждающихся в помощи людей. 7.5 Следует определить роли национальных, региональных и местных ведомств в различных секторах, ответственных за предоставление лечения и реабилитацию при расстройствах, связанных с употреблением наркотических средств, с созданием механизмов для эффективной координации. 7.6 Должны быть разработаны и установлены стандарты качества услуг по лечению наркозависимости с соответствующими механизмами для обеспечения соответствия, гарантий качества или аккредитации. 7.7 Каждая служба должна иметь механизмы клинического управления, мониторинга и оценки, включая клиническую отчетность, постоянный мониторинг здоровья и благополучия пациента и периодическую внешнюю оценку. 7.8 В целях планирования и разработки должна отслеживаться информация о количестве, видах и распределении услуг. 15 3.1 Системный уровень предоставления услуг В данной главе рассматриваются ключевые характеристики эффективных систем лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, и даются рекомендации относительно планирования услуг по лечению. Также предлагаются основы организации служб здравоохранения и модели оказания помощи. Эффективная национальная система лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, требует скоординированных и комплексных ответных действий со стороны множества участников. Цель состоит в том, чтобы предоставлять услуги и осуществлять вмешательства в различных условиях, ориентируясь на разные группы населения на разных этапах с учетом тяжести имеющегося у них расстройства, связанного с употреблением наркотических средств, а также их дополнительных потребностей. Система общественного здравоохранения, часто работающая в тесном взаимодействии с социальными службами и другими общественными организациями, лучше всего приспособлена для того, чтобы взять на себя ведущую роль в предоставлении эффективных лечебных услуг людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. В некоторых странах частный сектор играет жизненно важную роль в предоставлении лечения людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Предлагаемые стандарты и характеристики могут быть в равной степени полезны для терапевтических служб в частном секторе. Услуги по лечению должны быть: в наличии физически доступными экономически доступными научно обоснованными диверсифицированными. Наличие услуг по лечению предполагает постоянное присутствие служб лечения пациентов с расстройствами, вызванными употреблением наркотических средств. Под физической доступностью услуг по лечению понимается их досягаемость или доступ для всего населения. Лечебные учреждения должны быть удобно расположены в непосредственной близости от остановок общественного транспорта (как в сельской местности, так и в городах), а график их работы должен позволять оказывать все необходимые услуги. Определенные факторы планирования услуг повысят их доступность для подгрупп нуждающихся в лечении расстройств, связанных с употреблением наркотических средств Г Л А В А 3 Системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 16 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний (например услуги присмотра за детьми для пациентов, имеющих детей). Кроме того, доступу к услугам не должно препятствовать отношение к тем или иным группам населения и другие факторы. Экономическая доступность услуг по лечению предполагает, что такие услуги недороги как для пациентов, так и для местной системы лечения. Услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должны быть доступны пациентам из разных социально-экономических групп с разным уровнем дохода. В идеале, лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должно предоставляться бесплатно, чтобы стоимость не стала препятствием для лечения. Кроме того, чтобы обеспечить поддержку услуг по лечению, необходимо сделать системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков и иных психоактивных веществ, доступными в ценовом отношении для систем здравоохранения и социальной защиты. Терапевтические вмешательства должны быть научно обоснованными и соответствующими доказательно обоснованным рекомендациям, как это происходит применительно к лечению любого другого нарушения здоровья. В этом ключ к обеспечению качества услуг по лечению. Необходимо диверсифицировать услуги по лечению, с тем чтобы удовлетворять потребности целевой группы населения и предлагать различные подходы к лечению. Не существует единого подхода, который охватывал бы все виды, степени тяжести или стадии расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Службы должны предоставлять доступ к лечению и восстановлению пациентов с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, а также к вмешательствам на базе местных сообществ, направленным на сокращение неблагоприятных последствий употребления наркотиков для здоровья и социального функционирования. Таким образом, необходимо обеспечить широкий спектр методик лечения в различных условиях (аутрич, амбулатория, стационар, учреждение длительного пребывания), чтобы иметь возможность надлежащим образом удовлетворять весь спектр потребностей пациентов с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков или иных психоактивных веществ. Поскольку конечной целью всех услуг по лечению и оказанию помощи остается ремиссия, услуги по обеспечению устойчивой ремиссии должны быть неотъемлемой частью системы лечения. 3.2 Организация системы лечения Расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, можно различать по шкале тяжести и сложности. С точки зрения государственного бюджета, лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, является разумным вложением средств, поскольку затраты на лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, намного ниже по сравнению с затратами, связанными с оставленной без лечения наркозависимостью (UNODC and WHO, 2008). Соотношение экономии и вложений может превышать соотношение 12:1 за счет снижения связанной с наркотиками преступности и сокращения затрат на уголовное правосудие, охрану правопорядка и медико-санитарную помощь (NIDA, 2012). Лицам, ответственным за разработку или пересмотр местных систем комплексного лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, в соответствии со Стандартами, рекомендуется выделять имеющиеся ресурсы для оптимального реагирования на потребности соответствующих групп населения. Существует необходимость в разработке систем лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, в соответствии с основным принципом общественного здравоохранения, согласно которому в первую очередь следует осуществлять наименее инвазивные вмешательства с наивысшим уровнем эффективности и наименьшей стоимостью для пациентов. Инвестирование государственных средств должно определяться объемом и видом услуг по лечению, необходимых населению. Обычно на некой территории есть определенное число людей, употребляющих наркотики время от времени, и меньшее число людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков (из числа которых лишь у небольшой доли людей расстройства, связанные с употреблением наркотиков, будут иметь тяжелую или осложненную форму). Как показано на пирамиде организации услуг (рисунок 1), большинство вмешательств по лечению следует оказывать с относительно низкой степенью интенсивности. Низкоинтенсивные, эффективные вмешательства, 3. Системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 17 оказываемые по месту жительства или в неспециализированных учреждениях, (такие как скрининг и краткосрочные вмешательства) могут предотвратить развитие у людей более тяжелых расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и могут проводиться обученными неспециалистами с меньшими затратами. Аналогичным образом, большинство людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, можно эффективно лечить в амбулаторных условиях или по месту жительства, а не в более интенсивных и дорогостоящих условиях стационара или учреждения длительного пребывания. Системы лечения, разработанные в соответствии с пирамидой предоставления услуг, более экономически эффективны. Однако в системах, где непропорционально бόльшие инвестиции вкладываются только в высокоинтенсивные и дорогостоящие услуги по лечению (на вершине пирамиды), это может привести к тому, что люди с менее острой потребностью в услугах будут «перелечены» службами и (или) системами высокой интенсивности, потенциал которых в целом ограничен. Это результат нехватки средств для разработки других составляющих комплексной системы, описанной в Стандартах. Амбулаторное лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, в целом меньше нарушает уклад жизни пациентов и более дешево для системы здравоохранения, чем лечение в стационаре или учреждении длительного пребывания. Амбулаторное лечение рекомендуется в качестве первого выбора с позиций общественного здравоохранения, если оно основано на фактических данных и может удовлетворить потребности пациента. Пациентам с более серьезными или сложными расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, или дополнительными социальными проблемами на основе индивидуальной оценки может потребоваться стационарное лечение или лечение в учреждении длительного пребывания. Несоответствие между диапазоном степени тяжести расстройств, связанных с употреблением наркотиков, среди населения и диапазоном интенсивности методов в местной системе лечения приводит к неэффективному распределению ресурсов и минимизирует результаты, что не является хорошим вложением государственных средств. Услуги учреждения длительного пребывания Специализированные услуги социальной защиты Специализированные наркологические услуги Услуги первичной медико-санитарной помощи Неформальная помощь по месту жительства Самопомощь Не фо рм ал ьн ые ус лу ги САМОПОМОЩ Ь НИЗКАЯ ВЫСОКАЯ ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ СТОИМ ОСТЬ ЧА СТ ОТ А ВО ЗН ИК НО ВЕ НИ Я ПО ТР ЕБ НО СТ И КОЛИЧЕСТВО НЕОБХОДИМЫХ УСЛУГ Общие услуги социальной защиты Рисунок 1. Пирамида организации услуг по лечению и уходу при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (UNODC, 2014), сформированная с опорой на Пирамиду ВОЗ организации служб охраны психического здоровья (ВОЗ, 2003) 18 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Отсутствие низкопороговых вмешательств низкой интенсивности (таких как скрининг и краткосрочные вмешательства на уровне первичной медико-санитарной помощи или аутрич-услуги на уровне местных сообществ) также может вынудить людей, употребляющих наркотики, обращаться в службы лечения только в том случае, если у них развиваются тяжелые расстройства, связанные с употреблением наркотиков. Тем не менее, поддержка на более ранних стадиях расстройства была бы менее интенсивной (и менее затратной). Данные показывают, что врачи первичной медико-санитарной помощи редко проверяют своих пациентов на расстройства, связанные с употреблением наркотиков (Ernst, Miller and Rollnick, 2007). Однако проведение скрининга, краткосрочных вмешательств и лечения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи осуществимо и помогает выявлять, поддерживать и, при необходимости, направлять людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, к специалистам, что позволяет снизить расходы на оказание медико-санитарной помощи. 3.2.1 Вмешательства, предлагаемые для различных уровней системы Как показано в таблице 1, в целях обеспечения непрерывности лечения и оказания помощи пациентам должны быть доступны различные вмешательства. Уровень системы Возможные вмешательства Неформальная помощь на уровне местного сообщества • Аутрич-вмешательства • Группы самопомощи и мероприятия по поддержке ремиссии • Неформальная поддержка со стороны друзей и семьи Услуги первичной медико- санитарной помощи • Скрининг, краткосрочные вмешательства, направление на специализированное лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств • Продолжающаяся поддержка лиц, проходящих лечение, или контакт со специализированными наркологическими службами • Базовые услуги медико-санитарной помощи, включая первую помощь, обработку ран Общее социальное обеспечение • Жилье или приют • Питание • Безусловная социальная поддержка • Направление в специализированные наркологические службы, а также в иные медицинские и социальные службы, по мере необходимости Специализированные наркологические услуги (амбулаторные или стационарные) • Оценка • Планирование лечения • Ведение пациентов • Детоксикация и ведение синдрома отмены • Психосоциальные вмешательства • Медикаментозное лечение • Профилактика рецидивов • Услуги по поддержанию ремиссии Другие услуги специализированной медико-санитарной помощи • Вмешательства, осуществляемые специалистами служб охраны психического здоровья (включая услуги психиатрической и психологической помощи) • Вмешательства специалистов в области терапии, хирургии, педиатрии, акушерства, гинекологии и других специализированных медицинских услуг • Стоматологическая помощь • Лечение инфекционных заболеваний (включая ВИЧ, гепатит С и туберкулез) Специализированные услуги социального обеспечения для людей с расстройствами, связанными с употреблением наркологических средств • Поддержка и воссоединение семьи • Программы профессионального обучения и просветительские программы • Создание источников дохода и микрокредитование • Планирование досуга • Услуги по поддержанию ремиссии Услуги, оказываемые в учреждениях длительного пребывания, для людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств • Программы длительного пребывания, направленные на лечение тяжелых и осложненных расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, и сопутствующих заболеваний • Обеспечение жильем • Профессиональное обучение • Защищенная среда • Обучение жизненным навыкам • Непрерывная терапевтическая поддержка • Направление в амбулаторные службы и за услугами по поддержанию ремиссии Таблица 1. Вмешательства, предлагаемые на различных уровнях системы 3. Системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 19 3.3 Планирование и финансирование систем лечения Решения относительно распределения ресурсов и услуг, предлагаемых на разных уровнях систем здравоохранения и социального обеспечения, имеют решающее значение для планирования функциональной и устойчивой системы лечения наркозависимости. Оценка местных потребностей с использованием имеющихся данных о спросе на наркотики, лечении и оказании помощи на различных уровнях должна давать информацию о распределении ресурсов и разработке систем лечения (УНП ООН, 2003). Отсутствие данных или систем систематического сбора данных не должно быть серьезным препятствием для внедрения и оказания услуг по лечению наркозависимости. Некоторые важные показатели, такие как показатель потребности в лечении (использование услуг для решения наркологических проблем), могут быть эффективно собраны только при наличии наркологических служб и данных о пациентах. Разработка функциональной информационной системы по проблемам наркозависимости может потребовать поддержки партнеров на всех уровнях и из различных секторов. Причиной служит то, что для формирования государственной политики в отношении национальной информационной системы и национального наблюдательного органа по проблемам наркозависимости требуется не только техническая составляющая, но и процесс с участием множества сторон. Системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, не следует рассматривать отдельно от общих систем здравоохранения, социальной помощи или местных служб. Их проектирование и реализация, вероятно, будут зависеть от услуг медико-санитарной помощи и социальной поддержки более широкого масштаба и будут неразрывно связаны с ними. Планирование, проектирование и внедрение систем лечения и поддержания ремиссии при расстройствах, связанных с употреблением наркотиков, требует участия широкого круга заинтересованных сторон, включая государственные медицинские и социальные службы, систему уголовного правосудия и полицию, пациентов и группы, занимающиеся информационно- разъяснительной работой, НПО и другие группы на уровне сообществ. Стигматизация и дискриминация в отношении людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, являются существенными препятствиями для лечения. Необходимо приложить все усилия для повышения осведомленности, поощрения нестигматизирующего отношения и решения проблемы структурной дискриминации в отношении людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Для того чтобы этого достичь, необходимо осуществлять комплексные, учитывающие интересы людей и сбалансированные меры политики, устранять преграды на пути к лечению, искоренять и предупреждать бесчеловечное и унижающее достоинство обращение или наказание во имя лечения, предоставлять более качественную помощь, повышать осведомленность и понимание в отношении расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, среди населения, а также улучшать знания лиц, ответственных за принятие решений и формирование политики, медицинских работников и соответствующих заинтересованных лиц. Вмешательства, направленные на повышение уверенности в своих силах и расширение прав и возможностей людей, например с помощью групп взаимной поддержки, могут снизить бремя самостигматизации (Livingston et al., 2012; Corrigan et al., 2017). 3.4 Модели организации услуг В этом разделе описаны различные модели организации обслуживания, которые могут быть реализованы на разных уровнях – в зависимости от потребностей населения, организации медицинских и социальных служб, нормативно-правового регулирования, стратегий и ресурсов. Модели не исключают друг друга и могут частично совпадать. 20 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний 3.4.1 Подход с использованием принципа «одного окна» Учитывая разнообразные и множественные потребности людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, в идеале широкий спектр медицинских и социальных услуг должен предоставляться в одном учреждении или службе, которую можно было бы описать как «единое окно» (рисунок 2). Такое интегрированное предоставление услуг без препятствий для доступа включает в себя полный спектр оказания помощи и предоставляет людям, употребляющим наркотические средства, всестороннее и основанное на этических принципах лечение наркозависимости, когда оно необходимо (Rapp et al., 2006). Психологическое и фармакологическое лечение наркозависимости Поддержка на уровне семьи и сообщества и взаимоподдержка Мероприятия по поддержанию ремиссии Профилактика передозировок, ВИЧ, гепатита Социальная помощь и защита Общая охрана здоровья Охрана психического здоровья Антиретровирусная терапия Люди, употребляющие наркотики Рисунок 2. Подход с использованием принципа «одного окна» 3.4.2 Подход с использованием микросоциальной сети на уровне сообщества Если местная лечебная служба не может включить все основанные на фактических данных методы и вмешательства (например использовать принцип «одного окна»), возникает необходимость в формировании координируемой комплексной сети по оказанию услуг лечения и помощи. Такая сеть должна включать различные компоненты местной системы здравоохранения и социальной помощи. Данный подход позиционирует специализированные клинические услуги по лечению наркозависимости в качестве основного элемента, но предлагает также множество вспомогательных услуг на уровне муниципалитета или местного сообщества, которые осуществляются в русле установленных механизмов направления к специалистам и в тесной координации с ними. Для обеспечения доступа необходимо создать низкопороговые услуги начального уровня (такие как аутрич, центры поддержки) с определенными механизмами направления на клиническое наркологическое лечение и сопровождающую социальную помощь. При реализации подхода с использованием микросоциальной сети лечения (рисунок 3) широкомасштабные партнерские связи существуют не только между различными службами общественного здравоохранения и социальной защиты (включая местные больницы, службы первичной медико-санитарной помощи и службы социальной защиты), но и с другими заинтересованными лицами и субъектами по месту жительства (включая НПО и группы взаимопомощи). Для согласования всех оказываемых услуг целесообразно выработать эффективный местный терапевтический подход на уровне местного сообщества с привлечением всех ресурсов, уже доступных по месту жительства. Услуги лечения наркозависимости на уровне местного сообщества предлагают многофакторный и межотраслевой подход к ведению проблем и нарушений здоровья, связанных с употреблением наркотиков. Такой подход поощряет использование различных протоколов лечения, поддержание ремиссии и оказание поддержки, а также способствует повышению качества жизни сообщества в целом. Партнеры на уровне микросоциальной 3. Системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 21 Рисунок 3. Модель подхода использованием микросоциальной сети лечения СОЦИАЛЬНАЯ СЛУ ЖБА / СЕТЬ НПО Реабилитация: • Время на социализацию • Поддержка семьи и реинтеграция • Программы повышения грамотности / обучения • Обучение жизненным навыкам • Профессиональная подготовка • Создание источников дохода • Микрокредитование • Жилье МЕСТНОЕ СООБЩЕСТВО  Люди, употребляющие наркотики Выявленные / направленные Ведение случаев: • Выявление • Мобилизация сообщества и укрепление здоровья • Аутрич и взаимообучение Профилактика ВИЧ • Поддержка и реинтеграция клиента / семьи • Консультирование и оказание помощи на дому СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Медицинский центр • Скрининг • Краткосрочные вмешательства • Направление к специалисту Специализированное медицинское учреждение • Оценка состояния пациента • Ведение случая • Планирование лечения • Детоксикация • Медикаментозное лечение • Психологические вмешательства Психическое здоровье ВИЧ / ЗППП Общее здоровье ТБ сети услуг должны тесно взаимодействовать и согласовывать свои действия для оказания пациенту наилучшей поддержки посредством эффективных стратегий направления к специалистам и ведения пациентов, таким образом гарантируя преемственность оказания помощи. Использование микросоциальной сети лечения позволяет обеспечить низкий порог и простоту доступа к различным видам лечения и оказания помощи. Основные принципы лечения наркозависимости и оказания помощи на уровне местного сообщества включают (UNODC, 2014): последовательное оказание помощи на всех этапах и уровнях, начиная от аутрича, базовой поддержки и сокращения неблагоприятных последствий для здоровья и социального функционирования, связанных с лечением наркозависимости и социальной реинтеграцией, что исключает наличие «неправильного» входа в систему; тесное взаимодействие между гражданским обществом, правоохранительными органами / системой уголовного правосудия, секторами здравоохранения и социальной поддержки; минимальное нарушение социальных связей и занятости; интеграция лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, в действующие услуги здравоохранения и социальной поддержки; оказание услуг в рамках населенного пункта (местного сообщества) – как можно ближе к месту проживания людей, употребляющих наркотики; подключение и использование ресурсов и активов местного сообщества, включая семьи; участие людей, употребляющих наркотики, а также людей, на которых отразилось употребление наркотиков и наркозависимость, семей и всего местного сообщества в планировании и оказании услуг; осуществление вмешательств, основанных на фактических данных и учитывающих гендерную специфику; осознанное и добровольное участие в лечении; комплексных подход к достижению выздоровления, учитывающий различные потребности (здоровье, семья, образование, занятость, жилье); 22 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний признание того, что рецидив – это часть процесса лечения, которая не должна помешает человеку возобновить лечение; соблюдение прав человека и достоинства человека, включая соблюдение конфиденциальности; борьба со стигматизацией и дискриминацией, которые ассоциируются с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств. Службы здравоохранения, такие как первичная медико-санитарная помощь, специализированные наркологические службы, больницы и клиники и социальные службы являются основными партнерами в рамках лечения и сетевого взаимодействия в целях оказания помощи на уровне местного сообщества. Кроме того, необходимо сформировать более широкие партнерские взаимоотношения с другими субъектами на уровне местного сообщества, такими как: гражданское общество / НПО (в том числе предоставляющими аутрич-услуги, услуги профессиональной подготовки, отдельные мероприятия последующего наблюдения); полиция (участие в скрининге, направлении на лечение); система уголовного правосудия (в том числе предоставления лечения как альтернативы осуждению и наказанию, а также предоставление лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, в местах лишения свободы, и организация услуг диспансерного наблюдения по месту жительства после освобождения); профессиональные организации (включая организации, предоставляющие правовую поддержку); отраслевые организации и предприятия сферы услуг (для создания профессиональных возможностей); организованные группы людей, употребляющих наркотики, и людей, поддерживающих ремиссию (предоставление взаимопомощи); организованные группы людей, объединяемых половой или этнической принадлежностью; образовательные и научно-исследовательские учреждения; молодежные организации и молодежные лидеры; духовные / религиозные организации (например предоставляющие место для ночлега); духовные и общественные лидеры; органы самоорганизации населения; члены семьи. Чтобы обеспечить контакт и направление пациентов в службы, отвечающие их потребностям, необходимо, чтобы службы и секторы координировали планы лечения и ведения пациентов (UNODC, 2014). Координаторы ведения пациентов должны работать с пациентами, членами осуществляющих лечение бригад и служб или организаций в целях выбора наилучшего сочетания вмешательств и поддержки. Координаторы ведения пациентов должны также осуществлять непрерывную оценку текущих результатов лечения. Таким образом координация ведения пациентов гарантирует постоянный доступ к услугам сети направления к специалистам и оказания поддержки, а также эффективное использование ресурсов. Приводимая ниже диаграмма (рисунок 4) отражает функционирование системы ведения пациентов с точки зрения людей, употребляющих наркотики и попадающих в систему лечения. «Неправильного» входа в систему не существует, поскольку различные терапевтические службы взаимосвязаны и взаимодействуют, чтобы обеспечивалась возможность направить пациентов в учреждение, которое соответствует степени тяжести имеющегося у них расстройства и их индивидуальным потребностям. 3. Системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 23 3.4.3 Устойчивое поддержание ремиссии Поддержанием ремиссии считается «[...] непрерывный процесс и опыт, посредством которого индивиды, семьи и сообщества пользуются внутренними и внешними ресурсами для борьбы с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, активно работая над снижением собственной постоянной уязвимости к таким расстройствам и улучшая свою способность вести здоровую, продуктивную и содержательную жизнь» (по материалам (White, 2007)). В рамках этой модели поддержание ремиссии является конечной целью на любом этапе континуума лечения, при любой стадии расстройства и в различных условиях (см. таблицу 1): от низкопороговых аутрич-услуг до интенсивного лечения в стационаре или учреждении длительного пребывания. На пути к ремиссии пациентам могут потребоваться различные услуги и вмешательства, и важно гарантировать непрерывность оказания услуг лечения и помощи, а также поддержания ремиссии. Услуги по лечению в рамках модели устойчивого поддержания ремиссии, как и любые другие услуги по лечению наркозависимости, за исключением опасных для жизни чрезвычайных ситуаций, должны оказываться на добровольной основе и быть направлены на минимизацию перебоев в лечении. Несмотря на то, что конечной целью является устойчивая ремиссия, важно осознавать, что расстройства, связанные с употреблением наркотиков, часто носят хронический и рецидивирующий характер и что пациентам может неоднократно потребоваться сеть оказания услуг по лечению для обеспечения адекватной поддержки и положительных результатов лечения. Широкий спектр услуг и вмешательств, ориентированных на поддержание ремиссии, может быть реализован в разных контекстах, в различных учреждениях и на разных этапах лечения расстройств, связанных с Рисунок 4. Модель ведения пациентов и лечения тех, кто употребляет наркотики и имеет расстройства, связанные с употреблением наркотиков (UNODC, 2014) АУ ТРИЧ Минимальный пакет: Ведение случаев • Мобилизация сообщества (включая охрану правопорядка) • Укрепление здоровья • Первичное выявление употребляющих наркотики • Информация о снижении вреда • Просвещение в целях профилактики ВИЧ (включая раздачу презервативов) МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР Минимальный пакет: • Скрининг, базовая оценка проблем с наркотиками • Общее состояние здоровья • Направление на диагностику и лечение инфекционных заболеваний • Краткосрочные вмешательства • Направление к специалистам УСЛУГИ РЕАБИЛИТАЦИИ Минимальный пакет: • Выход на профессиональную подготовку по месту жительства • Поддержка семьи • Выход на возможности получения дохода МНОГОПРОФИЛЬНАЯ БОЛЬНИЦА Минимальный пакет: • Оценка наркозависимости • Планирование лечения • Ведение детоксикации от наркотиков • Лечение ВИЧ/СПИДа и других инфекционных заболеваний • Консультирование и психологические вмешательства • Поддержка психического здоровья (по возможности) Люди, употребляющие наркотики 24 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний употреблением наркотиков. УНП ООН опубликовало документ по передовой практике в области устойчивого поддержания ремиссии (UNODC, 2008b), в котором представлены примеры со всего мира и подробные практические рекомендации. В документе определены восемь областей «капитала поддержания ремиссии» в качестве ориентировочных направлений работы и вмешательств, требующих учета на постоянной основе (рисунок 5). Семейная и социальная поддержка Психическое и физическое здоровье Безопасное жилье / здоровая среда Поиск / восстановление смысла и цели жизни Занятость и решение правовых вопросов Профессиональные навыки / образовательное развитие Взаимоподдержка Интеграция в сообщество и культурная поддержка Капитал ремиссии Рисунок 5. Основные элементы реабилитации, нацеленной на поддержание ремиссии, и социальной реинтеграции (UNODC, 2008b) 3.5 Эффективные системы лечения: выводы Система лечения должна гарантировать услуги лечения людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, которые физически и экономически доступны, основаны на фактических данных, разнообразны и предоставляются с акцентом на улучшение функционирования и повышение благополучия в целях обеспечения наивысшего достижимого уровня здоровья. Ресурсы системы лечения следует вкладывать туда, где они больше всего нужны. В качестве первого шага необходимо сосредоточиться на низкопороговых и легкодоступных услугах амбулаторного лечения и оказания помощи. Системы должны разрабатываться в соответствии с основным принципом общественного здравоохранения, согласно которому приоритет следует отдавать наименее инвазивным вмешательствам с наибольшей эффективностью и минимальными затратами для пациентов. Системы лечения должны включать «пирамиду» методов лечения наркозависимости с более интенсивными вмешательствами, предназначенными для пациентов с более серьезными или сложными потребностями. Эффективные системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должны разрабатываться и планироваться с использованием имеющихся данных, собранных и сопоставленных в рамках оценки потребностей и наркологических информационных систем. Однако отсутствие данных не должно быть причиной задержки внедрения и предоставления услуг по лечению наркозависимости и оказанию помощи. 3. Системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств 25 Необходимо создание информационных систем, которые послужат источником информации для разработки систем лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков или других психоактивных веществ. При разработке таких систем необходимо учитывать распространенность расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и расстройств, связанных с употреблением других психоактивных веществ, среди населения, а также результаты мониторинга функционирования системы. Для предоставления доступного и разнообразного континуума лечения и помощи при расстройствах, связанных с употреблением наркотиков, могут использоваться различные модели организации обслуживания. Эффективное предоставление услуг людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, требует тесной координации между различными секторами (такими как здравоохранение, социальная сфера, правосудие и т. д.). 26 Данная глава призвана предоставить обзор форм, методов и научно обоснованных вмешательств, которые доступны для ведения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, и сопутствующих нарушений здоровья. В разделе 4.1 описываются пять основных форм оказания помощи, занимающихся реализацией вмешательств по профилактике и лечению, а именно: аутрич-работа на уровне местного сообщества; учреждения, не специализирующиеся на лечении людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ; специализированное амбулаторное лечение; специализированное краткосрочное стационарное лечение; специализированное долгосрочное лечение в учреждениях длительного пребывания. В разделе 4.2 приводится более подробный разбор методов и вмешательств по лечению, которые могут использоваться в условиях всех форм оказания помощи упомянутых выше. Такие методы и вмешательства включают: скрининг, краткосрочные вмешательства и направление на лечение; научно обоснованные психосоциальные вмешательства; научно обоснованные фармакологические вмешательства; выявление и ведение случаев передозировки; лечение сопутствующих психических и соматических заболеваний. Г Л А В А 4 Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 27 Как показано на рисунке 2, эффективное лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, требует поэтапного, комплексного подхода. Людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, для улучшения их здоровья и благополучия необходима непрерывность оказания помощи на всех уровнях и этапах (см. разделы 4.2 и 4.2.6, где более подробно описываются вмешательства и поддержание ремиссии, соответственно). Определенным группам населения с особыми потребностями может потребоваться особое лечение и особые условия оказания помощи. Речь идет о потребностях, связанных с определенными психоактивными веществами или их комбинациями; со здоровьем людей с сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ или психические расстройства, а также с ограниченными возможностями; с определенными возрастными группами (такими как дети, подростки и пожилые люди) и гендером (женщины и беременные); о людях с различной сексуальной ориентацией и гендерной идентичностью; о людях с необходимостью социальной помощи (например среди бездомных, социально маргинализированных, живущих в бедности, неграмотных и лиц с ограниченным образованием); о людях, живущих в отдаленных и сельских районах; об этнических меньшинствах, беженцах и мигрантах; секс-работниках и людях, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия. В главе 5 подробно описаны особенности предоставления лечения и помощи определенным группам населения или группам с особыми потребностями. СКРИНИНГ, КРАТКОСРОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАПРАВЛЕНИЕ В ДРУГИЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ СЛУЖБЫ Амбулаторное лечение и лечение на уровне местного сообщества Краткосрочное стационарное лечение Долгосрочное лечение в учреждении длительного пребывания СООТВЕТСТВУЮЩИЕ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ И УГОЛОВНОГО ПРАВОСУДИЯ Рисунок 6. Модель эффективной и комплексной системы лечения применительно к соответствующим службам и методам АУ ТР ИЧ -С ЛУ Ж БЫ Ст еп ен ь тя же ст и на рк оз ав ис им ос ти и ст ои мо ст ь ус лу г ни зк ая вы со ка я ВЕДЕНИЕ И ПОДДЕРЖКА В ЦЕЛЯХ ПОДДЕРЖАНИЯ РЕМИССИИ 28 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний 4.1 Формы оказания помощи 4.1.1 Аутрич на уровне местного сообщества Описание Аутрич-мероприятия являются важным компонентом комплексной системы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. В среднем от возникновения расстройства, связанного с употреблением наркотиков, до обращения за лечением проходит много лет. Именно в этот период аутрич- мероприятия направлены на установление контакта с лицами, употребляющими наркотики, и мотивацию их к обращению за медицинской помощью. Цель состоит в том, чтобы минимизировать время между возникновением расстройства и началом лечения, тем самым сокращая негативные последствия употребления наркотиков для здоровья и общества. Аутрич-услуги на уровне местного сообщества направлены также на оказание помощи людям, страдающих от употребления наркотиков другими людьми (включая сексуальных партнеров и лиц, использующих общие иглы). Аутрич-работники часто являются представителями местного сообщества. Поскольку они родились или живут в обслуживаемом ими сообществе, аутрич-работники знакомы с местными субкультурами употребления наркотиков и имеют представление о ресурсах, которые доступны на уровне данного сообщества. Вполне возможно, что и сами они раньше или время от времени употребляли наркотики. Работая вне рамок структурированного лечения или не будучи представителями медицинских учреждений, аутрич-работники устанавливают неформальные и гарантирующие безусловную поддержку отношения с людьми, которые употребляют наркотики. Такой подход помогает сформировать позитивную связь между аутрич работником и людьми, употребляющими наркотики. Соответственно, этот подход позволяет облегчить доступ к базовым услугам здравоохранения и социальной поддержки, а также к имеющимся специализированным услугам по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотиков. У людей, употребляющих наркотики, повышается мотивация к обращению за услугами медицинской помощи и социальной поддержки, в том числе для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Это связано с новым, положительным опытом взаимодействия такого человека и аутрич-работника, разительно контрастирующим с предыдущим опытом, который отличала социальная изоляция, беспомощность и безнадежность. Степень стигматизации, которой окружено употребление наркотиков, может привести к тому, что люди, употребляющие наркотики, не будут знать о доступных вариантах лечения. Стигматизация также может препятствовать их доступу к услугам традиционных медицинских и социальных служб. Аутрич- работники играют важную роль в донесении до людей, употребляющих наркотики, информации об услугах по лечению. Такие работники помогают защитить здоровье, устранить преграды на пути доступа к услугам социальной поддержки и предложить людям, употребляющим наркотики, возможности лечения. Аутрич-работники признают влияние социальных сетей на людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Кроме того, они признают важность таких сетей как фактора, влияющего на показатели здоровья и социального благополучия, и используют их для того, чтобы влиять на поведение людей и популяризовать здоровое поведение. Во многих аутрич-моделях используется сочетание индивидуальных вмешательств и мероприятий на базе социальных связей. Целевые группы Аутрич-работа, прежде всего, адресована тем людям, чье употребление наркотиков характеризуется высоким риском (например потребителям инъекционных наркотиков или потребителям, комбинирующим несколько наркотических веществ), что часто ассоциировано с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, особенно в обособленных сообществах, которые могут не иметь доступа к услугам медицинской помощи и социальной поддержки. К числу таких лиц относятся: люди, не имеющие доступа к услугам медицинской помощи из-за крайней бедности, социальной изоляции и дискриминации; люди, которые не считают свое употребление наркотиков и связанные с ним расстройства проблемой или не готовы начать лечение, воздерживаться от употребления наркотиков или сократить их употребление; 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 29 люди, имеющие опыт безуспешного лечения и многократного возвращения к употреблению наркотиков, которые отчаялись и больше не доверяют услугам лечения; закрытые группы людей, употребляющих наркотики, в том числе женщины, секс-работники, нелегальные иммигранты и люди, проживающие в отдаленных районах; люди, чье поведение в связи с использованием наркотиков связано с повышенным риском, например практикующие совместное использование игл или незащищенный секс; молодые люди, употребляющие синтетические наркотики и не имеющие представления о возможных последствиях употребления наркотиков для их здоровья. Цели Аутрич-работа на уровне местного сообщества направлена на выявление целевых групп, установление с ними контакта и предоставление им на безусловной основе услуг и вмешательств по месту их пребывания, в том числе вмешательств, направленных на снижение вреда. Еще одной целью является предложение и стимулирование доступа к имеющимся методам лечения. Аутрич-работа возможна в любом сообществе, включая «виртуальные» сообщества онлайн. В первую очередь, аутрич-работа имеет целью установление контакта с целевыми группами людей, употребляющих наркотики, и предоставление им необходимых услуг. Аутрич-работа ориентирована на создание доброжелательной и благоприятной атмосферы, которая позволила бы лицам, нуждающимся в помощи и поддержке, преодолеть имеющиеся у них опасения и недоверие. На следующем этапе аутрич-персонал может приступать к удовлетворению медико-социальных потребностей людей, употребляющих наркотики, способствуя предотвращению неблагоприятных последствий, таких как передозировка, инфекции, межличностное и физическое насилие, сексуальная эксплуатация, несчастные случаи, истощение, бездомность и участие в преступной деятельности. Инициативы по защите и улучшению здоровья людей, употребляющих наркотики, с точки зрения общественного здравоохранения всегда направлены на улучшение здоровья и благополучия более широких слоев общества. Со временем аутрич-работники могут способствовать формированию у людей, употребляющих наркотики, мотивации к положительным изменениям в части употребления ими наркотиков и поведения, связанного со здоровьем, и к добровольному участию в лечебных мероприятиях. Однако привлечение людей к лечению от расстройств, связанных с употреблением наркотиков, не является основным или единственным направлением аутрич-работы. Аутрич-службы имеют все возможности для восстановления связи между целевыми группами населения и сообществом путем укрепления доверия внутри сообщества, уменьшения стигматизирующего и дискриминирующего отношения к целевым группам, чтобы, в конечном итоге, оказать положительное воздействие на сообщество в целом. Модели и компоненты Разработано несколько моделей и видов аутрич-вмешательств. В целом, разнообразие аутрич-стратегий является отражением возможности охватить целевые группы населения и предоставить им необходимые услуги. Разнообразие также позволяет определить, какая конкретно аутрич-деятельность может принести оптимальную отдачу, и выбрать комбинацию аутрич-стратегий, которые лучше всего дополняют друг друга. Аутрич-программы весьма существенно различаются в зависимости от ситуации на местах, но, как правило, на основе предварительной оценки местных условий необходимо обеспечить наличие следующих основных услуг: 30 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний информирование и обеспечение связи со службами, занимающимися удовлетворением базовых потребностей (безопасность, вода, еда, приют, средства гигиены и одежда); программы замены игл и шприцев; программы распространения презервативов; профилактика, выявление и ведение случаев передозировки, в том числе с выдачей налоксона на дом; добровольное тестирование на ВИЧ и гепатит с консультированием; информирование и обеспечение связи со службами, занимающимися профилактикой, диагностикой и лечением ВИЧ/СПИДа; информирование и обеспечение связи со службами, занимающимися вакцинированием (против гепатита В), профилактикой, диагностикой и лечением вирусного гепатита; информирование и обеспечение связи со службами, занимающимися профилактикой, диагностикой и лечением инфекций, передаваемых половым путем и туберкулеза; целенаправленное информирование, просвещение и разъяснительная работа с людьми, употребляющими наркотики, и их сексуальными партнерами по вопросам воздействия наркотиков, рисков, связанных с употреблением наркотиков, в также подходов к минимизации вреда для здоровья и социального функционирования в результате употребления наркотиков; информирование о существовании групп взаимоподдержки (таких как Анонимные Наркоманы, Нар-Анон, Cocaine Anonymous и других групп взаимопомощи, опирающихся на поддержку равных равными) и помощь в доступе к таким группам; мероприятия, направленные против стигматизации, повышение осведомленности о таких мероприятиях и популяризация противодействия стигматизации в сообществе; скрининг и краткосрочные вмешательства в отношении употребления психоактивных веществ; базовое консультирование; информирование о наличии и помощь в доступе к основным услугам медицинской помощи (например при необходимости обработки ран) и социальной поддержки (включая обеспечение пищей, средствами гигиены, предоставление убежища); вмешательства в кризисных ситуациях; юридическая поддержка; направление на другие виды лечения и помощи, а также за услугами по поддержанию ремиссии; направление в другие медико-социальные службы, при необходимости. Что касается людей, употребляющих инъекционные наркотики, в совместной публикации ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков, впервые изданной в 2009 г., содержится описание научно обоснованных вмешательств по профилактике ВИЧ и некоторых других инфекций, связанных с употреблением инъекционных наркотиков, а также по улучшению доступа к лечению и уходу по поводу ВИЧ. Выделяются три основных вида аутрич-работы: уличная, по месту жительства и в местах временного пребывания людей, употребляющих наркотики. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 31 Уличная аутрич-работа осуществляется за пределами какой-либо организации, например на улицах, в барах, клубах, сквотах и на железнодорожных вокзалах. Такая работа, в основном, мобильна и может выполняться пешком или на специально выделенном транспортном средстве. Аутрич-работа по месту жительства осуществляется на дому у представителей целевых групп населения. Такая работа важна в случаях, когда нет открытой наркосцены или когда люди, употребляющие наркотики, изолированы от своих сообществ вследствие стигматизации и дискриминации. Аутрич-работа по месту жительства включает регулярное посещение людей, употребляющих наркотики, на дому. Аутрич-работа в местах временного пребывания осуществляется в определенных местах: там, где люди либо уже имеют доступ к определенным услугам (таким как программы распределения игл и шприцев), либо там, где наиболее высока вероятность встретить представителей целевых групп населения (например в местах лишения свободы, борделях, приютах для бездомных или объектах социального жилья). Вместо работы с отдельными лицами аутрич-работа в местах временного пребывания предполагает работу с организациями и теми местами, где могут находиться представители целевых групп населения. Такой вид аутрич-работы предполагает расширение круга людей, которые получают информацию в рамках социального просвещения, а также подготовку большего числа внештатных и штатных работников, занимающихся просвещением и аутрич-работой со своими клиентами. Аутрич-вмешательства обычно осуществляются мобильными аутрич-подразделениями, группами людей, работающих из микроавтобуса или иного мобильного транспортного средства, что позволяет оказывать услуги более широкой группе лиц, особенно в сельской местности и пригородных районах крупных городов. Центры поддержки (drop-in centers) могут предоставлять аутрич-услуги и (или) низкопороговые услуги на уровне местного сообщества. Центры поддержки предоставляют услуги на доступной и постоянной основе, зачастую в течение ночи, людям, употребляющим наркотики, контакт с которыми был достигнут в рамках уличной аутрич-работы. Центры поддержки ориентированы на удовлетворение базовых потребностей, таких как потребности в еде, одежде, средствах личной гигиены и крове. Такие центры могут также предоставлять информацию медицинского характера и направлять к специалистам, проводить тестирование на ВИЧ и гепатит, оказывать юридическую помощь, базовую социальную поддержку и другие дополнительные услуги. Аутрич-работники должны быть знакомы с обслуживаемыми ими местными сообществами и сами пользоваться услугами медико-социальной помощи. Им необходима надлежащая подготовка по следующим направлениям работы: установление доверия и предоставление точной информации людям, употребляющим наркотики; распознавание кризисных ситуаций и реагирование на них; тестирование на ВИЧ и гепатит и соответствующее консультирование; предоставление поддержки по поводу: – выявления и ведения случаев передозировки; – предупреждения и лечения ВИЧ, ТБ и вирусного гепатита; – профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем; – выявления и ведения других нарушений здоровья, в том числе психических расстройств и суицидального поведения; предоставление доступа к услугам медико-социальной поддержки на уровне местного сообщества; повышение осведомленности в сообществе и предупреждение стигматизации и дискриминации в отношении людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков; 32 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний взаимодействие с органами охраны правопорядка и системой уголовного правосудия; ведение документации. Эффективная аутрич-программа является гибкой, адаптивной и чувствительной к потребностям отдельных лиц и групп населения (в зависимости от характера употребления наркотиков, возраста, гендера и социальной ситуации, среди прочего). Такая программа гарантирует конфиденциальность людей, вовлеченных в ее деятельность. Кроме того, имеются четкое изложение миссии, механизмы для мониторинга и оценки, а также четко сформулированная и актуальная документация. Основные требования по ведению аутрич-работы на уровне местного сообщества Необходимы стратегии для выявления членов сообщества или людей, находящихся в общественных местах, которым необходимы аутрич-помощь или другие лечебные вмешательства. Необходимо наличие договоренностей между медицинским персоналом и сотрудниками правоохранительных органов, а также взаимопонимание между ними относительно преимуществ аутрич-работы. Необходимо наличие основных аутрич-вмешательств (см. выше). Необходимо содействовать осуществлению ранних вмешательств для лиц с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, и сопутствующими проблемами. Необходима популяризация ранних вмешательств среди групп населения с особыми потребностями (в том числе беременных женщин, секс-работников, подростков, бездомных и т.д.). Информация о доступных услугах по лечению должна распространяться среди отдельных лиц и служб, непосредственно контактирующих с потенциальными пациентами. Аутрич-работники должны пропагандировать добровольный доступ к лечению (с согласия пациентов) расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Необходимо наличие процедур поддержки членов семьи и сообщества в привлечении лиц с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, к участию в программах лечения. В целях обеспечения непрерывности оказания помощи следует хранить записи о дальнейшем направлении пациентов. Аутрич-работники из числа равных должны быть официально приняты на работу и обеспечены всей необходимой поддержкой. Аутрич-услуги должны отвечать принятым стандартам безопасности и сопровождаться разработкой мер политики в отношении безопасных условий труда и реагирования в случае чрезвычайных ситуаций. Специализированные вмешательства по лечению (например медицинские манипуляции, выдача лекарств, психологическое консультирование или психотерапия) всегда должны осуществляться персоналом, имеющим соответствующую квалификацию и лицензии. Аутрич-работа на уровне местного сообщества должна способствовать установлению связей и взаимодействия с сообществами и заинтересованными сторонами вне сектора здравоохранения, в том числе с группами гражданского общества и НПО, занимающихся вопросами употребления наркотиков, с группами взаимопомощи, духовными и общественными лидерами, образовательными, спортивными и культурно-досуговыми учреждениями и организациями, а также с системой уголовного правосудия. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 33 4.1.2 Учреждения, не специализирующиеся на лечении людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков Описание Это учреждения, которые играют роль в скрининге, выявлении, профилактике и лечении расстройств, связанных с употреблением наркотиков, а также в осуществлении краткосрочных вмешательств и направлении на лечение, но которые не созданы или не предназначены для предоставления специализированного лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. К ним относятся такие учреждения здравоохранения, как учреждения первичной медико-санитарной помощи, службы неотложной медицинской помощи, больницы общего профиля, учреждения дородовой помощи, службы социального обеспечения, школьные медицинские службы, тюремные медицинские службы и некоторые психиатрические учреждения. Скрининг и краткосрочные вмешательства могут осуществляться быстро и с минимальными затратами, что приводит к минимальным сбоям в предоставлении других услуг. Целевые группы Целевая группа включает людей, употребляющих наркотики, в том числе тех, кто испытывает побочные эффекты или уже страдает от расстройства, связанного с употреблением наркотиков, но не контактирует со специализированными учреждениями здравоохранения. Такие учреждения подходят для работы с людьми, употребляющими наркотики или страдающими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, в том числе для людей, злоупотребляющих наркотическими средствами. Людям с наркозависимостью может потребоваться направление на более комплексное лечение в специализированных учреждениях. Тем не менее, многие люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, могут получать надлежащее лечение в неспециализированных учреждениях при поддержке, по мере необходимости, со стороны специализированных служб по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Цели Когда речь идет об употреблении наркотиков, основная цель учреждений заключается в своевременном выявлении людей, употребляющих наркотики, и лиц с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, предоставлении им вмешательств, способствующих изменению поведения, и направлении их, при необходимости, на специализированное лечение. Для людей с положительным результатом скрининга на употребление наркотиков целесообразным и эффективным может быть проведение краткосрочного вмешательства в неосуждающей и мотивирующей манере. Скрининг также может помочь выявить людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Раннее вмешательство может предотвратить осложнения и не допустить дальнейшего прогрессирования расстройств, связанных с употреблением наркотиков, что в конечном итоге может потребовать более комплексной оценки, а также специализированного лечения. Неспециализированные учреждения могут иметь необходимые возможности для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, включая фармакологическое лечение, такое как поддерживающая терапия агонистами опиоидных рецепторов при опиоидной зависимости. Для этого необходима надлежащая подготовка клинического персонала и поддержка со стороны специализированных лечебных служб. В отсутствие медицинских служб, созданных и предназначенных для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, неспециализированные лечебные учреждения могут использоваться в качестве основных учреждений для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. 34 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Модели и компоненты Как правило, скрининг, краткосрочное вмешательство и направление на лечение – это основной подход, используемый в учреждениях здравоохранения, не специализирующихся на лечении расстройств, связанных с употреблением наркотиков. В разделе 4.2.1 приводится более подробное описание данного подхода. В клинических учреждениях с высокой распространенностью употребления психоактивных веществ среди клиентов рекомендуется проведение систематического скрининга всех клиентов без исключения. В числе таких учреждений: учреждения первичной медико-санитарной помощи в экономически неблагополучных районах; психиатрические службы без специализированных программ лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков; больницы общего профиля, включая службы оказания экстренной медицинской помощи; клиники по охране сексуального здоровья; инфекционные больницы, службы по борьбе с ВИЧ / гепатитом / ТБ; социальные службы и учреждения социальной защиты, включая службы, работающие с людьми, которые: – проживают в небезопасных условиях; – живут и работают на улице; – переводятся из закрытых учреждений; – находятся в контакте с системой уголовного правосудия. В других случаях может потребоваться оппортунистический скрининг при обнаружении конкретных медицинских или социальных факторов, связанных с употреблением наркотиков, или повышенной вероятности употребления наркотиков. Показатели эффективности подхода с использованием скрининга, краткосрочного вмешательства и направления на лечение могут включать: количество скрининговых мероприятий, осуществленных каждым из обученных сотрудников учреждения; долю пациентов с положительным результатом скрининга (необычно высокое или необычно низкое количество положительных результатов скрининга может свидетельствовать о наличии проблемы); долю пациентов с положительным результатом скрининга, получивших не менее одной консультации в рамках краткосрочного вмешательства; долю пациентов с положительным результатом скрининга, прошедших необходимую диагностику и направленных на лечение; долю пациентов, направленных на лечение, которые приступили к лечению. Неспециализированные лечебные учреждения могут играть важную роль в предоставлении фармакологического и психосоциального лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Это особенно актуально в тех случаях, когда усилия по разработке мероприятий системы здравоохранения в ответ на расстройства, связанные с употреблением наркотиков, зависят от потенциала первичной медико-санитарной помощи, имеющегося для борьбы с употреблением наркотиков и расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Поддержка со стороны специализированных служб в этом случае подключается на более позднем этапе. Многие пациенты с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, могут получить надлежащее лечение в неспециализированных учреждениях с меньшими общими затратами для систем здравоохранения и клиентов. Необходимо наращивать потенциал врачей, медицинских сестер, акушерок, клинических психологов и социальных работников по выявлению случаев употребления наркотиков и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и вовлекать пациентов в лечение и оказание помощи в условиях конфиденциальности и соблюдения прав человека. Это имеет решающее значение для расширения охвата и повышения качества лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Неспециализированные лечебные учреждения должны обладать потенциалом для диагностики, лечения и, при необходимости, направления в специализированные лечебные учреждения пациентов с острыми клиническими состояниями, вызванными приемом наркотиков, такими как передозировка, синдром отмены и психозы, вызванные приемом наркотических средств. Важно формализовать отношения между поставщиками услуг, а также согласовать процедуры направления и обратного направления между различными уровнями оказания услуг, чтобы гарантировать эффективную работу систем направления за специализированной помощью. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 35 Неспециализированные учреждения играют важную роль в предоставлении и распространении научной информации об употреблении наркотиков и их влиянии на здоровье. Такие учреждения играют важную роль в борьбе со стигматизацией и дискриминацией в связи с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Кроме того, они повышают осведомленность общественности об употреблении психоактивных веществ, его влиянии на здоровье и доступных эффективных и этичных вариантах лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Важно обеспечить эффективную координацию и организационные связи между различными уровнями предоставления услуг. Специализированные лечебные учреждения могут оказывать поддержку персоналу неспециализированных лечебных учреждений, клиенты которых нуждаются в консультации специалиста или дополнительных услугах, включая комплексную диагностическую оценку или особые методы лечения. Такая работа может осуществляться удаленно с помощью веб- и телеконсультаций, особенно в сельских и отдаленных районах, где отсутствуют специализированные лечебные учреждения. Основные требования для учреждений, не специализирующихся на лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ Медицинские учреждения и организации, как относящиеся, так и не относящиеся к системе здравоохранения, которые обслуживают группы населения с высокой распространенностью употребления наркотиков и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должны обладать потенциалом для скрининга людей на употребление наркотиков и на расстройства, связанные с употреблением наркотиков. Пациенты всех без исключения медицинских учреждений должны подвергаться скринингу на употребление наркотиков и расстройства, связанные с употреблением наркотиков, при наличии клинических признаков употребления наркотиков и их воздействия на здоровье. Скрининг должен проводиться при информированном согласии пациента с соблюдением принципов защиты частной жизни и конфиденциальности, а также с учетом предпочтений пациента. Медицинские и социальные работники должны быть обучены проведению скрининга, краткосрочного вмешательства и направления на лечение по поводу расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и иметь доступ к непрерывному обучению и профессиональному сопровождению. Риски, связанные с проведением скрининга, краткосрочного вмешательства и направления на лечение по поводу употребления наркотиков и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должны быть снижены, а также должно быть гарантировано уважение прав и достоинств человека, включая конфиденциальность пациентов. Скрининг и последующее лечение должны быть добровольными, основанными на информированном согласии пациента и его праве отказаться от участия на любом этапе. Неспециализированные учреждения должны обладать потенциалом для диагностической оценки, ведения и, при необходимости, направления пациентов с острыми клиническими состояниями, вызванными употреблением наркотиков, к специалистам. В дополнение к процедурам направления и обратного направления между различными уровнями оказания услуг необходимо наличие официальной координации и установленных взаимоотношений между поставщиками услуг. Специализированная помощь, включая медицинскую, психологическую, психотерапевтическую, социальную и образовательную помощь, всегда должна осуществляться персоналом, имеющим соответствующую квалификацию и лицензии. 4.1.3 Специализированное амбулаторное лечение Описание Специализированные амбулаторные лечебные учреждения обычно создаются на базе местного сообщества, доступны для членов местного сообщества и предназначены для лечения расстройств, связанных с 36 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний употреблением наркотиков. Амбулаторные услуги значительно различаются по составу и интенсивности. Как правило, амбулаторное лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, проводится либо специалистами в области медико-социальной помощи, специализирующимися на лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, либо, в более широком смысле, в контексте лечения психических заболеваний. Основные вмешательства по лечению, обычно предлагаемые в амбулаторных учреждениях, включают: комплексное обследование; психосоциальные вмешательства; фармакологические вмешательства; ведение психических и соматических сопутствующих заболеваний; социальную помощь и поддержку. Все пациенты должны быть обследованы и получить индивидуальные планы лечения, которые регулярно пересматриваются. Выписка должна планироваться так, чтобы обеспечить непрерывность лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, или ведение ремиссии, а также последующее направление для лечения сопутствующих психических и других заболеваний (по показаниям). Целевые группы Специализированные амбулаторные лечебные учреждения могут обеспечивать осуществление широкого спектра профилактических и лечебных мероприятий и обслуживать широкий круг людей. Некоторые виды вмешательств, такие как психологическая терапия, фармакотерапия или психосоциальные вмешательства, могут изначально больше подходить для людей, заинтересованных в лечении. Однако при доступности дополнительной поддержки (например жилья) амбулаторное лечение может принести пользу большинству людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков (см. также пирамиду услуг в Главе 3). Цели Основные цели амбулаторного лечения – помочь пациентам прекратить или сократить употребление наркотиков, минимизировать негативные последствия употребления наркотиков для здоровья и социального функционирования, выявлять и лечить сопутствующие психические и соматические заболевания, оказывать психологическую поддержку, снизить риск рецидива и передозировки и улучшить самочувствие и социальное функционирование в процессе долгосрочной ремиссии. Модели и компоненты Услуги и программы амбулаторного лечения значительно различаются в зависимости от уровня интенсивности услуг и диапазона предлагаемых вмешательств. Программы высокой интенсивности Такие программы, как интенсивное лечение в течение дня, предусматривают взаимодействие с пациентами (в том числе ежедневно или несколько часов интенсивного лечения в течение одного или нескольких дней в неделю). Программы средней или низкой интенсивности Меры более низкой интенсивности могут включать еженедельные групповые сеансы поддержки, индивидуальное психологическое лечение, санитарное и наркологическое просвещение, поддержку со стороны равных и менее интенсивную социальную поддержку. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 37 В ходе амбулаторного лечения медицинские работники могут регулярно оценивать уровень употребления наркотических и других психоактивных веществ, а также состояние соматического и психического здоровья пациентов. Регулярное сотрудничество со смежными службами помощи имеет важное значение и должно включать интеграцию или увязку амбулаторного лечения с медицинскими услугами по лечению психических расстройств, ВИЧ, вирусного гепатита, туберкулеза, инфекций, передаваемых половым путем, а также с другими соответствующими услугами здравоохранения. Необходимо регулярное сотрудничество со службами социальной поддержки и другими ведомствами в целях облегчения доступа к образованию, трудоустройству, жилищному обеспечению, правовой помощи, социальному обеспечению и социальной поддержке для людей с инвалидностью. Амбулаторные службы должны поощрять более активную роль пациентов в организации и проведении лечения. Кроме того, они должны использовать поддержку тех людей, которые имеют опыт употребления наркотиков или наркологического лечения и находятся в состоянии ремиссии. Задачи лечения решаются при использовании (тогда и так, как это целесообразно) сочетания фармакологических и психосоциальных вмешательств. В идеале, программы амбулаторного лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должны предлагать широкий спектр услуг для решения различных проблем, затрагивающих пациентов из разных слоев общества. Компоненты и мероприятия, реализуемые в специализируемых амбулаторных учреждениях, могут включать: комплексное медицинское и психосоциальное обследование при поступлении; разработку индивидуальных планов лечения (на основе комплексного обследования); непрерывную оценку, клиническую оценку и анализ успешности лечения пациента в соответствии с планом, а также активное участие пациента в принятии решений относительно лечения; медикаментозную детоксикацию при наличии показаний; психосоциальные терапевтические вмешательства по поводу расстройств, связанных с употреблением наркотических средств; фармакологические лечебные вмешательства при расстройствах, связанных с употреблением наркотиков, например, начало поддерживающего лечения агонистами опиоидных рецепторов при наличии показаний; фармакологическое и психосоциальное лечение сопутствующих психических и соматических заболеваний; установление контакта с семьей и близкими людьми из круга общения пациента, чтобы привлечь их к участию в проводимом лечении; интенсивную социальную поддержку, включая размещение и трудоустройство; планирование выписки, что включает: профилактику рецидивов и передозировки, направление в другие службы, поддержание ремиссии и продолжение лечения сопутствующих психических и соматических заболеваний (при необходимости). Психосоциальные вмешательства В программах амбулаторного лечения следует использовать психосоциальные вмешательства для устранения мотивационных, поведенческих, психологических и социальных факторов. Такие вмешательства должны иметь доказательства их эффективности в сокращении употребления наркотиков, минимизации связанных с этим рисков, повышении приверженности лечению, а также вклада в воздержание и профилактику рецидивов. В разделе 4.2 представлена более подробная информация о психосоциальных и поведенческих вмешательствах. Фармакологические вмешательства Лекарственные средства могут быть очень полезны при ведении и (или) лечении различных расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и нарушений здоровья, вызванных употреблением наркотиков, таких как интоксикация и передозировка, синдром отмены, а также различных сопутствующих заболеваний. Фармакологические вмешательства следует, по мере необходимости, проводить наряду с психосоциальными 38 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний вмешательствами. В разделе 4.2 представлена более подробная информация о фармакологических вмешательствах. Организация лечения Специализированные амбулаторные учреждения должны иметь определенную структуру и систему управления с четким описанием индивидуальных должностей и определенных компетенций персонала. Методы отбора, найма и обучения персонала должны соответствовать действующим правовым нормам и установленным внутренним правилам. При организации лечебных услуг следует учитывать потребности и количество пациентов. Необходимо, чтобы планы лечения гарантировали последовательный характер оказания помощи и учитывали альтернативные пути лечения на случай частичного или полного неуспеха первоначального плана лечения и выбывания из программы лечения. Для осуществления специализированного лечения и оказания соответствующей помощи (например медицинской, психологической, психотерапевтической, социальной и образовательной) необходим персонал, обладающий соответствующими квалификациями. Пациентам с сопутствующими заболеваниями лечение должно предоставляться либо на месте в рамках интегрированной системы предоставления услуг, либо в других местах в рамках связанных услуг и соответствующих систем координации и направления к специалистам. Нет необходимости дожидаться воздержания от приема опиоидов или других наркотических веществ, прежде чем начать лечение туберкулеза, гепатита или ВИЧ-инфекции. Принудительная выписка может быть оправдана в интересах безопасности персонала и других пациентов. Однако, прежде чем прибегать к принудительной выписке, важно принять разумные меры для исправления ситуации, в том числе путем повторной оценки применяемого подхода к лечению. Одно лишь несоблюдение правил программы лечения не должно быть основанием для принудительной выписки. Если принудительная выписка неизбежна, следует предпринять все усилия для направления пациента в другие учреждения или отделения медицинской помощи. Важно обсуждать случаи, когда сотрудник нарушил права пациента, оценивать их и документировать принятые меры в личном деле. Поддержание ремиссии и социальная поддержка Поддержание ремиссии сочетает в себе различные мероприятия, которые способствуют формированию и укреплению внутренних и внешних ресурсов (или «капитала поддержания ремиссии»), которые помогают пациентам добровольно и активно справляться с проблемами, связанными с употреблением наркотиков, и с их повторным возникновением, а также способствуют улучшению здоровья, благополучия и социальной интеграции. Некоторые из таких мероприятий возможно уже осуществляются дома у пациента, в микрорайоне или сообществе, в то время как другие требуют разработки. В разделе 4.2 представлена более подробная информация о поддержании ремиссии. Основные требования к специализированным амбулаторным лечебным учреждениям Все имеющиеся лечебные услуги, процедуры, стратегии и нормы, а также ожидания пациенты от программ должны быть четко изложены и доступны (с согласия пациента и в соответствии с его предпочтениями и потребностями). Необходимо обеспечить наличие разнообразных структурированных психосоциальных вмешательств, включая, помимо прочего, различные формы индивидуального и семейного консультирования, психотерапию и психосоциальные вмешательства, социальную поддержку по вопросам жилья, занятости, образования, социального обеспечения и правовых аспектов. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 39 Необходимо наличие вариантов фармакологического лечения. В их числе: симптоматическое лечение расстройств, связанных с употреблением психостимуляторов, каннабиса и других наркотических средств, (например расстройств, вызванных сочетанным употреблением веществ); опиоидная заместительная поддерживающая терапия и фармакологическое лечение отмены опиоидов; применение налтрексона для профилактики рецидивов при опиоидной зависимости; применение налоксона при ведении передозировки. Выбор лечения и разработка индивидуального плана лечения для человека с расстройством, связанным с употреблением наркотиков, должны основываться на детальной оценке потребностей в лечении, соответствии лечения потребностям, согласии пациента с лечением и его доступности. У всех пациентов должны быть индивидуальные планы лечения, включающие ряд краткосрочных целей, но с учетом долгосрочной перспективы. В рамках оценки состояния пациента должно предусматриваться добровольное тестирование на ВИЧ и распространенные инфекционные заболевания, с консультированием до и после тестирования. Кроме того, пациентам с наиболее высоким риском заражения гепатитом В следует предложить вакцинацию против гепатита В. Лечение пациентов с ВИЧ, гепатитом и ТБ должно быть включено в специализированные медицинские услуги по поводу таких заболеваний или связано с ними. При необходимости пациентам следует предлагать доступ к другим методам лечения, поддержания ремиссии и психосоциальной поддержки. Пациентам и их родственникам должны быть предоставлена информация о круглосуточных службах экстренной медицинской помощи. Пациентам с коморбидностью должно быть на месте предоставлено лечение и помощь по поводу сопутствующих психических и соматических заболеваний или, если необходимо, направление в соответствующие службы медико-санитарной помощи. При необходимости следует обеспечить наличие лабораторных услуг в целях мониторинга прогресса и соблюдения режима лечения. При первичном обследовании всех пациентов следует тестировать (с согласия пациентов) на недавнее употреблением наркотиков. Процесс и результаты предоставляемого лечения должны подвергаться периодической или постоянной оценке. При планировании выписки необходимо обеспечить непрерывность оказания помощи, поддержание ремиссии и альтернативные тактики лечения, которые могут быть использованы в случае частичного или полного неуспеха первоначального плана лечения. В целом, одно лишь несоблюдение правил программы лечения не должно быть основанием для принудительной выписки. Должны быть четко определены меры политики на случай ситуаций особого риска (таких как риск интоксикации или суицида). Лечебное учреждение или программа должны иметь определенную структуру и управление с четко прописанными ролями и компетенциями для отдельных должностей, а также методами отбора, найма и обучения персонала, которые соответствуют действующим правовым нормам и установленным внутренним правилам. Случаи нарушения прав пациента сотрудником и принятые меры должны быть надлежащим образом задокументированы в личных делах. Специализированная помощь, в том числе медицинская, психологическая, психотерапевтическая, социальная и образовательная, должна оказываться персоналом, имеющим соответствующие квалификации и лицензии. 40 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний 4.1.4 Специализированное краткосрочное лечение в стационаре Описание Стационар для краткосрочного лечения представляет собой условия для оказания помощи в круглосуточном режиме с возможностью купировать острые проявления расстройств, связанных с употреблением наркотиков. К числу таких проявлений относятся осложненные состояния интоксикации, синдром отмены наркотических средств или иные острые клинические состояния, вызванные употреблением наркотиков, в том числе могущие возникнуть в первые дни или недели после прекращения употребления наркотических средств (или сочетанного употребления веществ). Специализированное краткосрочное лечение в стационаре может предоставляться в специализированных больницах для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, а также в психиатрических больницах или специализированных отделениях, или в рамках специализированных программ в больницах общего профиля, если там имеется должным образом обученный персонал и необходимое медицинское оборудование. Кратковременное стационарное лечение дает возможность отказаться от наркотиков с минимальным дискомфортом и риском для здоровья. Оно позволяет временно прекратить воздействие вредных факторов окружающей человека среды. Кроме того, появляется возможность начать лечение расстройства, связанного с употреблением наркотиков, и получить необходимую психосоциальную поддержку, что может стать началом долгосрочного процесса ремиссии. Продолжительность пребывания в таком лечебном учреждении обычно варьируется от одной до четырех недель в зависимости от местной практики и клинической ситуации. В зависимости от употребляемых наркотиков, синдром отмены и другие острые нарушения здоровья, вызванные употреблением наркотиков, а также их лечение могут быть сопряжены со значительным риском для здоровья. Соответственно, краткосрочное стационарное лечение требует более тщательного медицинского контроля, чем долгосрочное стационарное лечение, которое обычно следует за острой фазой абстиненции (см. 4.1.5). Целевые группы Типичная целевая группа включает людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств (или сочетанного употребления веществ), у которых проявляются тяжелые симптомы синдрома отмены после прекращения употребления наркотиков или другие острые клинические нарушения, вызванные употреблением наркотиков. Синдром отмены седативных и опиоидных препаратов может быть тяжелым, особенно у людей, употребляющих седативные препараты (такие как бензодиазепины или барбитураты) или опиоиды в больших дозах на протяжении длительного времени. Кратковременное стационарное лечение также может служить началом поддерживающего лечения агонистами опиоидных рецепторов при опиоидной зависимости. Любому, кто предрасположен к тяжелому синдрому отмены после прекращения употребления наркотиков (или сочетанного употребления веществ) или чье текущее употребление наркотиков (или сочетанного употребления веществ) сопряжено со значительным риском вреда, может потребоваться краткосрочное стационарное лечение. При принятии решения о выборе краткосрочного стационарного лечения или иной терапии следует учитывать следующие критерии: вид употребляемых наркотических средств (или иных веществ); вероятность возникновения синдрома отмены; тяжесть и сложность расстройства, связанного с употреблением наркотиков; низкий эффект от лечения в амбулаторных или неспециализированных условиях; наличие соответствующих медико-социальных проблем; наличие сопутствующих психических или соматических заболеваний. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 41 Цели Целями краткосрочного стационарного лечения являются: диагностика и ведение клинических состояний, вызванных употреблением наркотиков; содействие в прекращении или сокращении употребления наркотиков; инициация лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков; мотивация пациентов к продолжению лечения по окончании краткосрочного лечения в стационаре. Лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков может включать научно обоснованное психологическое и фармакологическое лечение, сопровождаемое, при необходимости, социальной поддержкой. В учреждениях, где осуществляется краткосрочное стационарное лечение, может проводиться детоксикация под медицинским наблюдением. Хотя детоксикация под медицинским наблюдением может проводиться амбулаторно, что требует привлечения меньших ресурсов, однако при этом отмечаются более низкие результаты проведенной детоксикации. Фактические данные свидетельствуют о высокой частоте возвратов к употреблению наркотиков после краткосрочной детоксикации, особенно в случаях опиоидной зависимости. Соответственно, детоксикация сама по себе не считается эффективным методом лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и может приводить к повышенному риску передозировки опиоидов. Модели и компоненты Достижение терапевтических целей краткосрочного стационарного лечения обычно требует сочетания вмешательств, таких как фармакотерапия, психотерапия, психологическое просвещение, мотивационное консультирование и социальная поддержка с помощью психосоциальных вмешательств. В числе других возможных вмешательств следует назвать налаживание контакта с группами самопомощи или взаимопомощи, имеющимися службами социальной поддержки, а также направление на дальнейшее лечение или помощь в поддержании ремиссии после выписки. Конкретные виды и продолжительность таких вмешательств различаются в зависимости от характера, сложности и тяжести расстройства, связанного с употреблением наркотиков, а также наличия сопутствующих психических и соматических нарушений здоровья. Ведение синдрома отмены и других острых клинических состояний, обусловленных действием наркотиков Если не распознать и не лечить синдром отмены, возникает риск того, что пациент откажется от лечения. Таким образом, для работы в программах краткосрочного стационарного лечения необходим персонал, хорошо разбирающийся в диагностике и ведении синдрома отмены и острых нарушений, вызванных действием наркотиков, а также готовый к оказанию психосоциальной поддержки и фармакологического лечения. Сотрудники служб краткосрочного стационарного лечения должны иметь возможность перевести пациентов с особенно тяжелыми и сложными состояниями в медицинское учреждение другого уровня. В разделе 4.2.3 ведение синдрома отмены рассматривается более подробно. Лечение сопутствующих нарушений психического и соматического здоровья Употребление различных наркотических средств и алкоголя может вызвать или усугубить психиатрические симптомы, которые могут исчезнуть после прекращения употребления наркотиков. В других случаях психиатрические симптомы могут сохраняться после прекращения употребления психоактивных веществ и требуют дополнительного внимания при краткосрочном стационарном лечении. В разделе 4.2 приводится более подробная информация о сопутствующих нарушениях психического и соматического здоровья. Поддержание ремиссии и социальная поддержка Начало и продолжение краткосрочного стационарного лечения может быть важным шагом при лечении расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Тем не менее, для пациентов особенно важно последовательно придерживаться здорового поведения по окончании стационарного лечения, поскольку риск рецидива и передозировки значительно возрастает сразу же после выписки. Таким образом, после краткосрочного стационарного лечения по поводу расстройств, связанных с употреблением наркотиков, необходимо продолжать психосоциальные вмешательства и меры по поддержанию ремиссии. Стратегии, помогающие пациентам успешно перейти к следующему этапу лечения и оказания помощи, должны быть 42 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний неотъемлемой частью эффективного лечения в рамках плана оказания помощи или последующего наблюдения. Это позволяет повысить шансы на поддержание психического и соматического здоровья. Специалисты в области здравоохранения и социальной помощи должны вести совместную работу по предоставлению пациентам необходимых ресурсов и помощи при планировании выписки из стационара с последующим переводом на долгосрочное лечение в учреждении длительного пребывания, амбулаторное лечение или поддержание ремиссии. После краткосрочного стационарного лечения пациенты должны, в числе прочего, иметь доступ к длительному медикаментозному лечению, при наличии показаний; психосоциальной поддержке и навигации по системе социальной помощи с целью получения (при необходимости) профессиональной подготовки, стабильного жилья и другой поддержки; продолжению лечения сопутствующих соматических нарушений и психических расстройств; вмешательству по профилактике передозировки, среди прочего. В разделе 4.2.6 более подробно рассматривается поддержание ремиссии. Компоненты лечения Краткосрочные программы стационарного лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств (и сочетанного употребления веществ) должны включать следующие компоненты лечения: комплексное медицинское и психосоциальное обследование с оценкой употребления наркотического средства (и сочетанного употребления веществ), включая оценку психического и соматического здоровья; индивидуализированные планы лечения; медикаментозное ведение синдрома отмены, при наличии показаний; начало поддерживающего лечения агонистами опиоидных рецепторов при опиоидной зависимости, при наличии показаний; вмешательства, направленные на то, чтобы стимулировать пациентов к изменению поведения; установление контакта со значимыми людьми в кругу общения пациента и привлечение их к участию в плане лечения (с согласия пациента); обмен информацией и налаживание связи с группами взаимопомощи; начало психосоциального или поведенческого лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков; начало лечения (или направление на лечение) по поводу сопутствующих нарушений психического и соматического здоровья, если позволяют время и ресурсы; постоянная оценка прогресса пациента при планировании и пересмотре лечения, а также клиническая оценка, включенная в программу; планирование выписки с учетом профилактики рецидивов и передозировки; стратегии непрерывной помощи на период после лечения (включая медикаментозную поддерживающую терапию при наличии показаний); соответствующий уровень психосоциального лечения; поддержание ремиссии и последовательное лечение сопутствующих нарушений психического и соматического здоровья. Предпочтительно до госпитализации или во время госпитализации в учреждение краткосрочного стационарного лечения пройти комплексное медицинское и психосоциальное обследование. Это поможет определить конкретные потребности каждого пациента и разработать план лечения. Обследование должно включать анализ психиатрического и соматического анамнеза пациента, истории его фармакологического лечения, оценку состояния соматического и психического здоровья, а также стандартную оценку истории инфекционных заболеваний. Также может быть полезным проведение лабораторных исследований, включая скрининг мочи на наркотики и тестирование на ВИЧ, гепатит или туберкулез. Во всех случаях пациенты должны быть проинформированы о том, как выявлять и купировать передозировку, а также получить информацию о других вариантах лечения, поддержки и помощи. Обученный персонал может воспользоваться стандартизированными инструментами оценки состояния пациента, чтобы получить более детальную картину (в разделе 4.2.1 приводится перечень инструментов оценки). После поступления пациентов на краткосрочное стационарное лечение необходимо проводить мониторинг состояния пациентов многократно в течение дня на наличие симптомов синдрома отмены или иных острых 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 43 нарушений психического или соматического здоровья. После стабилизации или разрешения острых проблем ежедневный мониторинг должен быть сосредоточен на психиатрическом и соматическом состоянии пациента, а также на его мотивации и выработке целей и планов лечения после выписки. Критерии выполнения программы и показатели эффективности Успешное завершение краткосрочного стационарного лечения может оцениваться для каждого пациента по нескольким параметрам, в том числе: ослабление симптомов синдрома отмены; осознание пациентом того, что у него имеется расстройство, связанное с употреблением наркотиков, и сопутствующие проблемы; участие в дальнейшем лечении после выписки по окончании долгосрочного лечения в учреждении длительного пребывания или амбулаторного лечения; улучшение соматического и психического здоровья; ослабление влечения к наркотикам и начало развития навыков контроля над факторами (мысли, эмоции и поведение), приводящими к употреблению наркотиков. Итоговые показатели могут помочь в оценке эффективности программ краткосрочного стационарного лечения. Такие показатели включают долю пациентов, которые проходят последующее лечение после выписки, или пациентов, которые воздерживаются от употребления психоактивных веществ или сокращают их потребление в течение длительного периода последующего наблюдения, например в течение шести месяцев (хотя данный вид итогового показателя требует отслеживания и долгосрочного диспансерного наблюдения за пациентами). Основные требования к учреждениям краткосрочного стационарного лечения Все имеющиеся лечебные услуги, процедуры, стратегии и нормы, а также ожидания пациентов от программ должны быть четко изложены и доступны (с согласия пациента). Пациенты должны иметь индивидуальные планы лечения, которые регулярно пересматриваются и изменяются персоналом совместно с пациентом, чтобы обеспечить надлежащее лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и сопутствующих заболеваний. Выбор лечения и разработка индивидуального плана лечения для пациентов с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, должны основываться на подробной всесторонней оценке употребления пациентом наркотиков и других психоактивных веществ, состояния здоровья и психосоциальных проблем пациента, потребностей в лечении, соответствии лечения потребностям и согласии пациента с лечением, а также на наличии такого лечения. Должны существовать четко определенные протоколы для назначения лекарств, психосоциальных и других вмешательств, соответствующих особым потребностям пациента, которые должны опираться на результаты научных исследований или соответствовать признанным передовым клиническим практикам. Должны существовать протоколы на случай ситуаций особого риска (таких как интоксикации или суицид). Необходимо наличие лабораторных и других диагностических возможностей на территории и вне территории учреждения. На случай опасных для жизни осложнений синдрома отмены или иных нарушений здоровья необходимо обеспечить доступность услуг неотложной помощи или возможности транспортировки пациента. При рассмотрении назначения процедуры с известными рисками должна проводиться тщательная оценка рисков / преимуществ, по итогам которой должен выбираться вариант, представляющий наименьший риск. 44 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Следует обеспечить доступ к группам самопомощи и другим группам поддержки. Вне зависимости от того, является ли целью лечения отказ от употребления наркотиков, должны быть приняты меры по снижению вреда, обусловленного продолжительным употреблением наркотиков. (В числе прочего, такие меры касаются здоровья, рациона питания, стерильного инъекционного инструментария, профилактики передозировок и предоставления налоксона). Планы лечения должны обеспечивать непрерывность оказания помощи пациенту при амбулаторном лечении, долгосрочном лечении в учреждении длительного пребывания или при поддержании ремиссии. Программы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должны быть увязаны с другими услугами по поддержке детей пациентов или иных членов семьи, которые могут в них нуждаться. Процесс и результаты предоставляемого лечения должны подвергаться периодической или постоянной оценке. Должны быть определены структура и руководство организации или программы с четким описанием конкретных ролей и компетенций для отдельных должностей, следует добиться того, чтобы методы найма и обучения персонала отражали действующие юридические нормы и соответствовали установленным внутренним правилам. Истории болезни пациентов в письменном или электронном виде должны храниться с соблюдением конфиденциальности пациентов. Служба должна иметь выработанную политику в отношении безопасных условий труда и путей ликвидации небезопасных ситуаций. Случаи нарушения прав пациента сотрудником должны быть задокументированы в личном деле, по мере необходимости, вместе с соответствующими принятыми мерами. Специализированное краткосрочное стационарное лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должно осуществляться персоналом, обладающим соответствующими квалификациями и лицензиями (например, в медицинской, психологической, психотерапевтической, социальной и образовательной областях). 4.1.5 Специализированное долгосрочное или реабилитационное лечение Описание Долгосрочное или реабилитационное лечение обычно предполагает услуги для людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков или иных психоактивных веществ, в условиях проживания совместно с другими людьми, имеющими схожие нарушения здоровья. Эти люди берут на себя четкое обязательство воздерживаться от употребления наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ. Они живут в реабилитационном учреждении и участвуют в интенсивной ежедневной программе. Такие программы предусматривают широкий спектр вмешательств, осуществляемых в различных местах. В числе таких вмешательств: общие собрания и групповая работа, индивидуальные психосоциальные вмешательства, взаимопомощь и самопомощь, активное участие в жизни сообщества, приобретение жизненных навыков и профессиональная подготовка. Допуск к программе лечения обычно требует принятия правил и положений лечебного учреждения. Долгосрочное или реабилитационное лечение отличается от сопровождаемого проживания, которое в первую очередь является мерой по обеспечению жильем без проведения на месте каких-либо вмешательств по лечению, хотя участники такой программы могут параллельно проходить амбулаторное лечение. Кроме того, учреждения длительного или реабилитационного лечения отличаются от центров принудительного содержания для людей, употребляющих наркотики, где люди, употребляющие наркотики содержатся без 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 45 их согласия и часто без надлежащей диагностической оценки и научно обоснованного и соответствующего принципам этики лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Долгосрочное пребывание в учреждении длительного пребывания или больнице (обычно в течение трех месяцев, а часто и намного дольше, в зависимости от потребностей пациента) помогает вывести пациентов из порой хаотичной и стрессовой обстановки, которая могла способствовать употреблению ими наркотиков. Терапевтическая среда, «свободная от психоактивных веществ», призвана сократить воздействие факторов, которые провоцируют к поиску наркотиков, и помогает пациентам или резидентам таких учреждений воздерживаться от употребления наркотиков и стремиться к ремиссии. Хотя традиционные модели долгосрочного реабилитационного лечения предполагают использование исключительно психосоциальных методов лечения, современные подходы могут включать использование лекарственных средств в целях уменьшения тяги к наркотикам и купирования сопутствующей психиатрической симптоматики. Долгосрочные реабилитационные программы, особенно терапевтические сообщества, используют все сообщество программы, включая резидентов, персонал и социальную среду, в качестве активных участников лечения и поддержания ремиссии. Программы долгосрочного реабилитационного лечения предполагают наличие правил и мероприятий, призванных помочь резидентам обрести навыки самоконтроля. Программы помогают пациентам или резидентам обрести навыки контроля над тягой к употреблению психоактивных веществ и предотвращать рецидивы, улучшить самоконтроль, научиться откладывать получение удовольствия и развивать навыки межличностного общения. Кроме того, такие программы помогают развивать навыки самоотчета, чувство ответственности, способность справляться со стрессом и чувство собственного достоинства. Лечение в учреждениях долгосрочного пребывания предполагает комплекс услуг, в том числе профессиональную подготовку, формирование навыков успешного трудоустройства, психосоциальную поддержку и иногда лечение психических расстройств. Интенсивно воздействующая и благоприятная среда, в которой пациенты находятся в учреждениях реабилитационного лечения, может быть адекватной мерой противодействия пережитому пациентами прошлому, зачастую характеризующемуся отсутствием родительской заботы, эмоциональным безразличием, физическим и сексуальным насилием, травмами, межличностным насилием и социальной изоляцией. Целевые группы Программы долгосрочного или реабилитационного лечения лучше всего подходят людям, которые не употребляют наркотики на момент госпитализации, но которым требуется интенсивное и продолжительное лечение и помощь по поводу расстройств, связанных с употреблением наркотиков, для решения сложных медицинских и психосоциальных проблем, обусловленных расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. В числе таких людей те, кто прекратил употреблять наркотики после купирования синдрома отмены в стационаре или амбулаторно. Таким людям может быть трудно придерживаться воздержания от наркотиков, находясь по месту жительства или проходя лечение амбулаторно, и они хотели бы добровольно участвовать в структурированной программе в учреждении длительного пребывания. Для них это возможность начать изменения в различных сферах своей жизни и получить новые навыки, которые позволят облегчить процесс ремиссии, тем самым повысив качество жизни и облегчив процесс социальной интеграции. Услуги лечения в учреждении длительного пребывания обычно показаны лицам: имеющим расстройство, связанное с употреблением наркотиков (или сочетанным употреблением веществ), значительной степени тяжести, что влияет на процессы их образования, трудоустройства и социальной интеграции; имеющим тяжелые сопутствующие нарушения соматического и психического здоровья, что влияет на их безопасность и благополучие за пределами структурированной среды (и которым требуется госпитализация); 46 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний имеющим опыт безуспешного лечения, которым не помогли вмешательства или которые неоднократно возвращались к употреблению наркотиков после краткосрочного стационарного или амбулаторного лечения; с ограниченными личными и (или) экономическими ресурсами (включая доход и жилье); с социальными и семейными проблемами и ограниченной социальной поддержкой; находящимся в социальной изоляции или стесненных обстоятельствах; которым, чтобы добиться целей лечения, необходимо изменить среду и дистанцироваться от социального окружения и групп, ассоциированных с деятельностью, связанной с приемом наркотиков; которые добровольно хотят отказаться от употребления психоактивных веществ, осознают свои потребности и готовы к значительным изменениям в образе жизни и приобретению новых навыков в учреждении длительного пребывания. Цели Основная цель долгосрочного или реабилитационного лечения состоит в том, чтобы снизить риск возвращения к активному употреблению наркотиков, поддержать воздержание от употребления наркотиков, улучшить здоровье, личное и социальное функционирование, а также облегчить реабилитацию и социальную реинтеграцию. Конкретные цели длительного реабилитационного лечения заключаются в следующем: сократить риск возвращения к употреблению психоактивных веществ; выработать навыки, позволяющие справиться с влечением и факторами стресса, не прибегая к наркотикам; предоставить лечение и помощь по поводу сопутствующих психиатрических нарушений и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, путем использования психосоциальной терапии и, в некоторых учреждениях, фармакологического лечения; улучшить здоровье, личное и социальное функционирование, в том числе в рабочей обстановке; сформировать эффективные межличностные отношения с другими людьми, а также навыки межличностного общения и коммуникации, необходимые для формирования круга общения, участники которого не употребляют наркотики; создать здоровую семейную обстановку и здоровые семейные взаимоотношения, включая укрепление связи родителей с детьми; облегчить реинтеграцию в сообщество и формирование социальных связей; приобрести новые социальные навыки и обрести уверенность в себе, а также понимание ценности положительных сдвигов в поведении; приобщиться к более здоровому образу жизни, включая полноценное питание, стабильный режим сна и бодрствования, регулярный мониторинг состояния здоровья и соблюдение лечения; повысить уровень образования и выработать профессиональные навыки, чтобы постепенно восстановить контроль над собственной жизнью по завершении лечения. Модели и компоненты Программы долгосрочного лечения могут различаться по подходам к лечению. Пациенты обязуются воздерживаться от употребления психоактивных веществ и, при необходимости, должны получать лечение по поводу синдрома отмены. Такое лечение может быть предоставлено непосредственно в данном лечебном учреждении или в специализированном стационарном или амбулаторном учреждении согласно соответствующим разделам настоящего документа (см. раздел 4.2.3). 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 47 В зависимости от учреждения существует целый ряд моделей долгосрочного реабилитационного лечения. В числе таких учреждений отдельные лечебные центры длительного пребывания или реабилитационные отделения, созданные специально для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. В отделениях обычно формируется собственная философия или подходы к лечению, которые не исключают друг друга. Такая философия или подходы подразумевают создание формального терапевтического сообщества, 12-шаговые программы взаимопомощи, программы религиозной направленности и программы профессионального обучения. Программы на базе больниц (обычно в специализированном отделении или здании психиатрической больницы) могут быть ориентированы исключительно на пациентов, употребляющих наркотики, или пациентов с сопутствующим употреблением наркотиков (или сочетанным употреблением веществ) и психическими расстройствами. Такие программы могут быть терапевтическими сообществами или программами больничной реабилитации и могут включать как фармакологические, так и психосоциальные вмешательства. Заключенным с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, могут быть полезны программы долгосрочного реабилитационного лечения в местах лишения свободы. Они могут быть организованы в виде терапевтических сообществ или специальных программ реабилитации для правонарушителей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, обычно в специальном отделении пенитенциарного учреждения. В разделе 5.3 подробно рассматривается лечение людей, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия. Прием на лечение Различные типы программ долгосрочного или реабилитационного лечения могут иметь разные критерии приема. Речь в любом случае должна идти о добровольном запросе или согласии пациента на участие в долгосрочной программе в учреждении длительного пребывания. Для получения некоторых услуг пациенту может потребоваться посещать отделение, причем с согласия сообщества. Применительно к другим услугам, решение может зависеть от персонала и пациента. В каждой программе должна быть письменно оформленная политика приема, с тем чтобы набор в программу осуществлялся на добровольной основе, что должно быть подтверждено письменным согласием пациента. Такая политика должна четким образом устанавливать критерии отбора и исключения. Кроме того, в программах должен быть предусмотрен в письменном виде порядок приема и вводного ознакомления для всех вновь поступающих резидентов. Во время приема вновь поступающие пациенты должны быть надлежащим образом проинформированы и снабжены необходимой документацией о программе, в том числе ее задачах, методах лечения и правилах. Важно проинформировать пациентов об их обязанностях и правах, праве на уважение частной жизни, отсутствии дискриминации и обеспечении конфиденциальности. Пациенты должны быть проинформированы о роли персонала, философии, лежащей в основе программы, а также о правилах коммуникации с посетителями и людьми за пределами программы. Необходимо обсудить административные вопросы, такие как стоимость программы и методы оплаты. Политика и процедуры приема должны быть хорошо известны персоналу. Наконец, необходимо обсудить и подписать договор о лечении, в котором четко оговорены все услуги, процедуры, меры политики и нормы в связи с лечением, а также ожидания пациента от программы. Если потенциальный пациент или резидент не принимается в программу, следует предоставить пациенту и направившему его ведомству четкое объяснение отказа в устной и письменной форме, не нарушая конфиденциальности. Важно надлежащим образом направить не принятого в программу пациента далее. Проводящий оценку персонал, работающий в рамках заранее сформированной сети служб, должен быть осведомлен о подходящих альтернативных службах, куда может быть направлен такой пациент. Некоторым людям с особыми потребностями в лечении и помощи, могут потребоваться отдельные стационары для долгосрочного пребывания. К числу таких людей относятся женщины, дети и подростки, лица с двойным диагнозом, а также лица с ограниченными возможностями в развитии. По мере возможности, им должен быть обеспечен доступ к специализированным программам долгосрочного реабилитационного лечения. В главе 5 более подробно рассказывается о том, как адаптировать программы с учетом особых потребностей пациентов. 48 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Оценка состояния пациента Некоторыми службами до очной оценки может проводиться предварительная оценка по телефону. В рамках программ долгосрочного реабилитационного лечения должна проводиться комплексная психосоциальная и медицинская оценка состояния каждого поступающего пациента, чтобы определить индивидуальные потребности пациента и уместность его участия в программе. Может возникнуть необходимость поместить пациентов с серьезными психическими и соматическими расстройствами в учреждение, обеспечивающее надлежащий уровень медицинской и психиатрической помощи. Для этого требуется информированное согласие пациента. Первая встреча позволяет персоналу познакомиться с потенциальным резидентом, а пациенту – с реабилитационной программой. Это служит первым шагом к формированию «терапевтического альянса». Такая встреча обычно дает потенциальным резидентам возможность решить, готовы ли они участвовать в программе, а представителям программы – решить, готовы ли они принять потенциального резидента. После получения согласия от пациента необходимо обсудить индивидуальные потребности и лекарственные средства с направляющими учреждениями или лечащими врачами пациентов. Если это необходимо, такое обсуждение должно включать план того, как будет купироваться синдром отмены. Планы лечения должны разрабатываться на основе всесторонней оценки состояния, предпочтительно с использованием стандартизированных инструментов и процедур, таких как «Индекс тяжести зависимости» или «Сводное международное диагностическое собеседование – Модуль по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ» (в разделе 4.2 приводится перечень инструментов оценки). Ниже приводятся важные сферы оценки: пройденное в прошлом краткосрочное и долгосрочное лечение и восприятие такого лечения; общее состояние здоровья, включая текущие проблемы со здоровьем и физические, сенсорные или когнитивные нарушения; психическое здоровье, включая историю травм и жестокого обращения (физического, эмоционального и сексуального), насилия и риска суицида, текущее психологическое и межличностное функционирование; текущие бытовые условия, включая безопасное жилье или размещение и систему поддержки по месту жительства; семейная жизнь, включая взаимоотношения с родной семьей, интимные отношения и наличие на иждивении детей; дружеские отношения, включая круг общения с равными, положительное и отрицательное влияние и людей, готовых поддержать во время долгосрочной абстиненции; образование и занятость, включая опыт образования и работы, уровень профессиональной подготовки и потребности в таковой, доход (легальный и нелегальный); проблемы правового характера, включая вовлеченность в преступную деятельность, связанную с употреблением наркотиков; досуг и хобби. Длительность проживания и само реабилитационное учреждение создают возможности для более тщательной непрерывной оценки. Возможно также проведение оценки по итогам начального периода воздержания от употребления психоактивных веществ, что позволяет исключить влияние наркотической интоксикации или синдрома отмены при диагностике расстройств. Кроме того, появляется уверенность в том, что пациенты вполне осознают характер лечения и могут полностью на него согласиться. Проживание среди других пациентов и персонала также позволяет проводить постоянную оценку черт характера и особенностей функционирования, что может быть весьма полезным при индивидуальном подборе лечения. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 49 Привлечение пациентов к участию в лечении Более высокая степень приверженности пациентов к участию в лечении может способствовать достижению более благоприятных исходов. Факторы, способствующие приверженности к лечению, включают: уровень мотивации к лечению; уровень употребления наркотиков или алкоголя до начала лечения; историю взаимодействия с системой уголовного правосудия; прочность «терапевтического альянса»; ощущаемую пользу от оказываемой помощи и полезность лечения в целом; сопереживание со стороны персонала. В первые три недели и особенно в первые дни долгосрочного реабилитационного лечения риск выбывания из программы и возвращения к употреблению наркотиков наиболее высок. Таким образом, важно сделать так, чтобы пациентам уделялось надлежащее внимание и оказывалась индивидуализированная помощь с акцентом на повышение мотивации к продолжению лечения. Особенно в это время многие резиденты по-прежнему испытывают психологический стресс, связанный с затяжной симптоматикой синдрома отмены (бессонница, тревожность, раздражительность и сильная тяга к наркотикам). Могут возникать сомнения в необходимости отказа от наркотиков и трудности с адаптацией к правилам программы. Для решения проблемы неустойчивой мотивации и двойственного отношения к лечению персоналу следует: создать дружественную и комфортную обстановку; с самого начала добиться формирования «терапевтического альянса», основывающегося на доверии; немедленно реагировать на просьбы о лечении, чтобы обеспечить максимальную вовлеченность пациента в лечение; предоставить информацию о философии программы, ожиданиях, подходе к лечению и поддержанию ремиссии, необходимости удержаться в программе и результатах для здоровья, а также о проблемах, с которыми пациенты часто сталкиваются в начале лечения; действовать прежде всего в интересах клиента, а не в интересах программы; оказывать максимально интенсивную поддержку в первые 72 часа лечения, используя такие методы, как более внимательное наблюдение, повышение общего взаимодействия и использование «системы наставнической помощи» (то есть работы вновь поступившего пациента с более опытным участником программы); вырабатывать реалистичные и индивидуализированные планы и цели лечения, которые отражают потребности клиента и являются достаточно гибкими для того, чтобы их можно было адаптировать в соответствии с достигнутым прогрессом; способствовать пониманию неоднородности состава участников программы, особенно в процессе групповой терапии; проявлять заботливое и уважительное отношение во всех аспектах программы лечения, поскольку конфронтация часто вызывает гнев и служит причиной раннего выбывания из программы; высказывать объективные отзывы о проблемах и процессах изменений в целях формирования доверительных отношений; вырабатывать мотивационные стратегии, ориентированные на конкретного пациента. 50 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Терапевтические вмешательства Как минимум, долгосрочное реабилитационное лечение должно обеспечивать среду, свободную от наркотиков и алкоголя, индивидуальную психосоциальную поддержку, вмешательства, помогающие обрести жизненные навыки, и участие в различного рода групповых встречах. К числу таких встреч относятся утренние собрания, неконфронтационные группы, гендерно ориентированные группы, группы взаимопомощи и взаимоподдержки. Реабилитационные программы, реализуемые на базе больниц, должны также предоставлять медицинскую и психиатрическую помощь, осуществлять индивидуальную и групповую терапию, а также вмешательства с участием членов семьи. Хотя некоторые долгосрочные программы реабилитационного лечения предлагают только психосоциальное лечение, в рамках других программ может предлагаться фармакологическая поддержка, включая поддерживающую терапию агонистами опиоидных рецепторов, при наличии показаний. Долгосрочные реабилитационные программы могут включать широкий спектр терапевтических методов, таких как индивидуальные и групповые психосоциальные вмешательства, формирование жизненных навыков, профессиональная подготовка и обучение, а также культурно-досуговые мероприятия. Научно обоснованные вмешательства, обычно используемые в рамках амбулаторного лечения, могут быть адаптированы и применены также и в рамках долгосрочного реабилитационного лечения. Применимые специфические психосоциальные методы лечения включают: когнитивно-поведенческую терапию, ситуационное воздействие и мотивационно- стимулирующую терапию, поведенческую терапию для семей и супружеских пар, формирование социальных навыков и другие методы, описываемые в разделе, посвященном терапевтическим вмешательствам (см. раздел 4.2). Структурированные программы профилактики рецидивов имеют важное значение для подготовки пациентов к реинтеграции в сообщество. Такие терапевтические вмешательства, как арт-терапия и творческая терапия, двигательная терапия, медитация, релаксация, физическая активность (гимнастика и командные виды спорта), могут помочь пациентам освоить и развить новые формы досуговой деятельности, которыми можно продолжать заниматься после возвращения в социум, поддерживая тем самым ремиссию. Поскольку занятость является важным фактором для реинтеграции и ремиссии, резидентов обычно готовят к работе посредством обучения, профессионального ориентирования и производственного обучения. Профессиональное ориентирование предполагает консультирование при поиске работы, подготовку к собеседованию, обучение составлению резюме, а также помощь в подаче заявления и услуги трудоустройства. Производственное обучение позволяет резидентам получить новые навыки и развить уверенность в себе. Трудовые и образовательные мероприятия относятся к числу терапевтических вмешательств, которые в сочетании с другими методами готовят резидентов долгосрочных программ к возвращению в социум. Как и в любом другом лечебном учреждении, следует избегать жесткой словесной конфронтации и порицания. Точно так же важно избегать карательных или ограничительных методик (включая меры физического сдерживания) и любых других вмешательств, угрожающих личной безопасности или унижающих человеческое достоинство. Личные дела пациентов Письменные или электронные истории болезни пациента должны храниться в конфиденциальном порядке в безопасном месте, доступном только персоналу, непосредственно участвующему в лечении. Надлежащая документация должна включать как минимум: подписанное согласие на лечение и соглашение о правилах программы; подписанную политику конфиденциальности и этики; результаты оценки состояния пациента; планы лечения и ведения каждого из пациентов; регулярный анализ и пересмотр планов лечения с указанием подробностей лечения, достигнутых результатов и любых изменений исходных целей; записи о выписке пациента с кратким описанием итогов лечения пациента. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 51 Продолжительность лечения Долгосрочное реабилитационное лечение должно продолжаться не менее трех месяцев и, скорее всего, намного дольше, в зависимости от потребностей пациента. Лечение достаточной продолжительности и интенсивности увеличивает шансы пациента закрепить и усвоить любое изменение поведения и его готовность жить без наркотиков после возвращения в социум. Продолжительность лечения, необходимого для достижения такого рубежа, различна для каждого пациента. Выписка и последующее наблюдение После окончания долгосрочного реабилитационного лечения многие пациенты нуждаются в постоянной фармакологической и психосоциальной поддержке. Для последующего наблюдения за людьми после выписки необходимо обеспечить эффективное руководство направлением к специалистам по реабилитации (или непрерывной помощи). В разделе 4.2.6 подробно рассказывается о поддержании ремиссии. Кадровое обеспечение Кадровое обеспечение учреждений долгосрочного или реабилитационного лечения зависит от вида услуг и категории пациентов. В зависимости от размера программы лечения для оказания оптимальной помощи обычно требуется многопрофильная команда надлежащим образом подготовленных специалистов и волонтеров. Терапевтическим сообществам и другим службам долгосрочного реабилитационного лечения требуется определенная степень медицинского контроля. Врачи, в том числе, если возможно, психиатры, должны быть доступны для вызова или находиться в учреждении в течение определенного количества часов каждую неделю. Учреждения реабилитационного лечения для людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны иметь медицинский персонал для оказания помощи в дневное время и возможность вызова медиков ночью. Консультанты, медицинские сестры и социальные работники должны находиться на территории программы постоянно. Бывшие резиденты и лица, находящиеся на этапе ремиссии после расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и работающие в штате программы, могут служить ценным образцом для подражания для текущих резидентов программы. Желательно, чтобы у таких лиц был опыт работы за пределами программы лечения и профессиональная подготовка в качестве консультантов или кураторов групповой терапии. Специалистам, начинающим работу в долгосрочной реабилитационной программе, рекомендуется провести на территории программы какое-то время до или непосредственно после официального приема на работу. Требования безопасности Все программы лечения с проживанием должны обеспечивать безопасные условия для персонала и резидентов, чтобы создать психологически и физически безопасную среду для проживания и обучения. Материальные условия и внешний вид учреждения, реализующего программу, имеют весьма важное значение, поскольку резиденты могут оставаться в программе несколько месяцев. В учреждении следует создать атмосферу дома, а не тюрьмы или больницы. Важно ввести запрет на алкоголь и наркотики и жестко его придерживаться. Тем не менее, резиденты не должны прерывать прием рецептурных психоактивных препаратов, таких как антидепрессанты, метадон или бупренорфин, которые под медицинским наблюдением используются для лечения психических расстройств и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, если для этого отсутствуют медицинские противопоказания. Должны быть предусмотрены процедуры хранения, выдачи и приема лекарств в целях обеспечения контроля за рецептурными лекарственными препаратами. Неприемлемое поведение, такое как употребление наркотиков или алкоголя, насилие, воровство и сексуальные отношения между резидентами, может привести к исключению из программы. Токсикологический скрининг мочи, который пациенты проходят регулярно после возвращения в лечебное учреждение из временного отпуска и при подозрении на употребление наркотиков, может помочь сохранить среду, свободную от наркотиков. Следует предусмотреть процедуры на случай небезопасных событий, таких как физическое или сексуальное насилие, и реагирования на них. Должны существовать четкие процедуры для борьбы с нарушениями правил и ценностей программы соразмерно конкретным обстоятельствам. Следует ограничить, отслеживать и контролировать контакт с посетителями, особенно на ранних этапах лечения. 52 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Если человек выписан или не принят на лечение, его необходимо проинформировать о том, как выявить и контролировать передозировку, а также о других возможных вариантах лечения, помощи и поддержки. Критерии завершения программы и показатели результативности При оценке успешности лечения и готовности пациента к выписке должны учитываться несколько факторов, в том числе: соматическое и психическое здоровье; мотивация к продолжению лечения и поддержанию ремиссии после выписки; способность и мотивация к работе или образованию и участию в жизни сообщества; улучшение навыков самоконтроля и способности управлять своими эмоциями; понимание факторов и триггеров, способствующих употреблению наркотиков и рецидивам, а также демонстрация способности их распознавать и контролировать тягу к наркотикам; налаживание социальных связей, улучшение функционирования и готовность отдалиться от того круга общения, где употребляются наркотики, в пользу круга общения, где ценятся воздержание и ремиссия; формирование новых навыков, хобби и интересов, которые могут и дальше развиваться после выписки. В рамках некоторых программ долгосрочного реабилитационного лечения предлагается переходный этап или этап подготовки к возвращению, чтобы подготовить резидентов к выписке. На протяжении этого этапа резидентам разрешается проводить все больше времени за пределами сообщества (занимаясь работой или учебой), хотя они все еще участвуют в программе в качестве резидентов. Это период усиления контактов с сообществом в более широком смысле, хотя резиденты по-прежнему пользуются безопасными условиями, стабильностью и поддержкой, предоставляемыми в рамках программы. Такая ситуация позволяет им опробовать вновь обретенные навыки, соблюдать воздержание, формировать новые отношения и дружеские взаимосвязи, а также, по мере необходимости, восстанавливать связь со своими ближайшими родственниками. Общее функционирование и эффективность программы долгосрочного реабилитационного лечения можно оценить с помощью комбинации показателей процесса (в том числе того, какие услуги предоставляются или какие цели достигаются пациентами во время пребывания на лечении) и объективной оценки состояния пациентов в долгосрочной перспективе после выписки. Данные показатели могут включать долю пациентов, которые: завершили лечение; участвуют в дальнейшем лечении или поддержании ремиссии после выписки, например таким показателем является доля пациентов, участвующих в дальнейшем лечении после выписки; завершили лечение и воздерживаются от употребления наркотиков при последующем наблюдении (например каждые шесть месяцев), о чем свидетельствуют самоотчеты и другие маркеры ремиссии. Основные требования к учреждениям долгосрочного или реабилитационного лечения В учреждении долгосрочного реабилитационного лечения имеется спланированная терапевтическая программа. Все пациенты проходят комплексное обследование. У всех пациентов имеется письменный индивидуальный, регулярно пересматриваемый план лечения, основанный на результатах обследования. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 53 Существует структурированный и последовательный ежедневный график групповых занятий. Программа лечения предусматривает четкий порядок клинической подотчетности. Предусмотрены четко определенные привилегии с обоснованием и порядком их предоставления. Служба берет на себя ответственность за улучшение и поддержание соматического здоровья пациента. Существуют письменные правила, процедуры и надлежащий клинический надзор за фармакологической терапией и приемом прописанных лекарств. Служба снабжена всем необходимым для того, чтобы подготовить резидентов к независимой жизни в социуме. Зарегистрированные интернатные учреждения и иные учреждения долгосрочного лечения должны удовлетворять национальным минимальным стандартам к учреждениям длительного пребывания. Прописаны критерии для исключения пациентов, в том числе за нарушение правил оказания лечебных услуг, насилие и продолжающееся употребление препаратов без назначения врача. Для персонала существует строгий этический кодекс. Рекомендуется создать внешний совет для надзора, тем самым гарантируя, что руководители и персонал лечебных учреждений длительного пребывания соблюдают надлежащую практику и этические нормы и воздерживаются от злоупотребления своими полномочиями. Прописаны критерии для реагирования на ситуации особого риска (такого как случаи интоксикации и риск суицида). Основанием для выписки служит учет состояния ремиссии пациента. Внимание уделяется дальнейшему лечению и (семейной, социальной или иной) поддержке, которая может потребоваться в зависимости от диагноза, целей и ресурсов пациента. Изучаются такие планы оказания помощи, которые намечают альтернативные пути для использования в случае частичной или полной неудачи исходного плана, либо в случае исключения из спектра услуг лечения наркозависимости. Служба располагает политикой безопасных условий труда и реагирования в случае небезопасных ситуаций. Определены структура и руководство программой долгосрочного лечения, прописаны роли и компетенции по отдельным должностям, обеспечивается соответствие методов отбора, найма и обучения персонала законодательным нормам и утвержденным внутренним правилам. Истории болезни пациентов в письменном или электронном виде хранятся с соблюдением конфиденциальности пациентов. Случаи нарушения прав пациента сотрудником при необходимости фиксируются в кадровой документации с указанием принятых надлежащих мер. Специализированное лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, проводится только персоналом с соответствующей квалификацией и лицензиями (например, в медицинской, психологической, психотерапевтической, социальной и образовательной областях) и всегда с согласия пациента. 54 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний 4.2 Терапевтические методы и вмешательства 4.2.1 Скрининг, краткосрочные вмешательства и направление на лечение Описание Скрининг, краткосрочное вмешательство и направление на лечение или скрининг и краткосрочные вмешательства – это научно обоснованное вмешательство, используемое для выявления, сокращения и предупреждения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, особенно в учреждениях здравоохранения, не специализирующихся на лечении расстройств, связанных с употреблением наркотиков (ВОЗ, 2016). Обучение скринингу, краткосрочному вмешательству и направлению на лечение может быть полезно всем без исключения работникам здравоохранения, особенно тем, кто работает с группами населения с высокой распространенностью употребления психоактивных веществ или с людьми, имеющими расстройства, связанные с употреблением наркотиков. Скрининг Скрининг – это краткий процесс определения признаков наличия определенного состояния. Эти признаки отражают потребность человека в лечении и определяют необходимость проведения тщательной оценки (SAMHSA, 2015). Инструменты скрининга, используемые для этих целей, можно разделить на две категории: инструменты самоотчета (собеседования, вопросники для самостоятельного заполнения); биологические маркеры (уровень содержания алкоголя в крови, анализ слюны или мочи, серологический тест на наркотики). Преимуществом инструментов самоотчета является то, что они неинвазивны и недороги. Хороший инструмент самоотчета должен быть кратким, простым в применении и интерпретации, касаться алкоголя и других веществ, а также быть клинически чувствительным и достаточно специфичным, чтобы выявлять людей, которым требуется краткосрочное вмешательство или направление на лечение. Чтобы повысить точность инструмента самоотчета, важно заверить пациента в конфиденциальности, опрашивать его в обстановке, способствующей честным ответам, и задавать четко сформулированные и объективные вопросы. Имеется ряд проверенных инструментов скрининга для выявления расстройств, связанных с употреблением наркотиков. В числе таких инструментов ASSIST (скрининг-тест на употребление алкоголя, наркотических веществ и курение (или ТАНК: тест на алкоголь, наркотики и курение)), научно обоснованный инструмент скрининга, разработанный и рекомендуемый ВОЗ (WHO, 2010a). ASSIST состоит из восьми вопросов об употреблении алкоголя, табака и наркотиков (в том числе инъекционных). Такие вопросы позволяют выявить опасное, вредное или зависимое употребление. Будучи разработан специально для учреждений первичной медико-санитарной помощи, тест предлагается к использованию в рамках собеседований или для самостоятельного заполнения. После скрининга можно использовать дополнительные инструменты для получения более подробной оценки состояния пациентов, в том числе ASI (или ИТЗ: индекс тяжести зависимости) (McLellan, Luborsky & Woody, 1980), который позволяет оценить тяжесть расстройств, связанных с употреблением наркотиков и иных психоактивных веществ, и сопутствующих проблем (включая вопросы психического здоровья, соматического здоровья и семейного благополучия). Если у пациента нет острого синдрома отмены, можно рассмотреть возможность проведения структурированного интервью для выявления психических расстройств. Соответствующие инструменты включают Краткое международное руководство для проведения нейропсихиатрического опроса (MINI) (Sheehan et al, 1998; Sheehan, 2016), Структурированное клиническое интервью для DSM-5 (SCID) (First et al, 2015) или Структурированный международный диагностический вопросник – Модуль злоупотребления психоактивными веществами (CIDI-SAM) (Cottler, 2000). Указанные инструменты особенно полезны для диагностики расстройств, связанных с употреблением наркотиков, а также для выявления сопутствующих психических расстройств. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 55 Хотя биологические маркеры могут быть полезны в целях скрининга, краткосрочного вмешательства и направления на лечение, если пациент не может отвечать во время очного собеседования (например находясь без сознания в отделении интенсивной терапии), для получения результата скрининга требуется информация. Таким образом, для пациентов в сознании предпочтительнее использовать инструмент самоотчета. Краткосрочное вмешательство Краткосрочное вмешательство – это краткое структурированное терапевтическое мероприятие (обычно длительностью 5–30 минут), цель которого состоит в том, чтобы помочь индивиду прекратить или сократить употребление психоактивных веществ или (реже) решить другие жизненные проблемы. Этот тип вмешательства предназначен в первую очередь для использования врачами общей практики и другими работниками первичной медико-санитарной помощи (WHO, 2001; WHO, 2010b). В рамках подхода, учитывающего интересы и сильные стороны клиента, пациенты получают возможность и мотивацию для того, чтобы взять на себя ответственность и изменить свое поведение в части употребления психоактивных веществ. Если это возможно и необходимо, краткосрочные вмешательства могут быть продлены еще на один или два сеанса, чтобы помочь пациенту в формировании навыков и поиске ресурсов, необходимых для изменения или в целях дальнейшего наблюдения, чтобы оценить, требуется ли дальнейшее лечение. Эффективное краткосрочное вмешательство предполагает несколько основных шагов. Во-первых, специалист затрагивает тему употребления наркотиков в связи со здоровьем и благополучием пациента и говорит о том, как употребление наркотиков связано с ситуацией, в которой оказался пациент. Беседа сосредоточена на состоянии пациента, и в порядке обратной связи используются такие стратегии, как обобщение и рефлексия. Пациенту предлагается высказаться относительно изменений и поставить перед собой реалистичные цели. Завершая сеанс, специалист подводит итоги и предоставляет положительный отзыв, побуждая пациента взять на себя ответственность за изменение своего поведения. Компоненты эффективных краткосрочных вмешательств описываются в системе FRAMES: пациенту предоставляется обратная связь (Feedback) в отношении персонального риска или заболеваний; ответственность (Responsibility) за изменения ложится непосредственно на индивида; специалистом предоставляются рекомендации (Advice) относительно изменений; предлагается перечень (Menu) альтернативных вариантов самопомощи или лечения; консультирование осуществляется в эмпатическом ключе (Empathic style); стимулируются вера в собственную способность к изменениям (Self-efficacy) и оптимизм. ВОЗ рекомендует следующий девятиэтапный подход к осуществлению краткосрочных вмешательств по итогам скрининг-теста ASSIST (WHO, 2010b): спросить клиентов, хотели ли бы они увидеть результаты пройденного ими теста ASSIST; используя карточку итогового отчета по ASSIST, предоставить клиентам персонализированную обратную связь по количеству набранных ими баллов; дать рекомендации в отношении того, как снизить риск, связанный с употреблением психоактивных веществ; дать клиентам возможность принять на себя полную ответственность за свой выбор; спросить клиентов о том, насколько их заботит полученный ими результат теста; сопоставить положительные моменты употребления психоактивных веществ с «менее положительными моментами» такого употребления; обобщить и проанализировать сказанное клиентами относительно употребления ими психоактивных веществ, акцентируя внимание на «менее положительных моментах»; спросить клиентов, насколько их заботят такие «менее положительные моменты»; снабдить клиентов материалами, которые они смогут унести домой, чтобы закрепить воздействие краткосрочного вмешательства. 56 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Направление на лечение Если скрининг и последующая оценка состояния индивида показывают, что у него имеется клинически значимое расстройство, связанное с употреблением наркотиков, либо серьезные проблемы, связанные с сочетанным употреблением веществ, либо сопутствующие нарушения психического или соматического здоровья, его следует немедленно направить в наиболее подходящее учреждение для лечения. Процесс направления к специалистам можно ускорить, организовав запись на прием в лечебный центр непосредственно в присутствии пациента и воспользовавшись услугами «навигаторов пациента», которые сопроводят пациента в лечебный центр, а также продолжая наблюдать за состоянием пациента после его поступления на лечение. Наиболее эффективный метод направления предполагает начало лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и проведение такого лечения непосредственно в том же учреждении, где проводится скрининг, краткосрочное вмешательство и направление на лечение. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения, 2012) • Лицам, употребляющим каннабис и психостимуляторы, когда они выявляются в неспециализированных медицинских учреждениях, должно предлагаться краткосрочное вмешательство. Краткосрочное вмешательство должно состоять из одного сеанса длительностью 5–30 минут, включая индивидуальную обратную связь и рекомендации по сокращению или прекращению употребления каннабиса/психостимулятора и предложение последующих мер. • Люди с текущими проблемами, связанными с употреблением каннабиса или психостимуляторов, не реагирующие на краткосрочное вмешательство, должны направляться на специализированное обследование. 4.2.2 Научно обоснованные психосоциальные вмешательства Описание Психосоциальные вмешательства следует использовать в программах амбулаторного лечения для устранения мотивационных, поведенческих, психологических и других психосоциальных факторов в связи с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Такие вмешательства доказали свою эффективность в части сокращения употребления наркотиков, стимулировании воздержания от употребления наркотиков и предотвращения рецидивов. Психосоциальные вмешательства также могут способствовать повышению приверженности лечению и соблюдению лекарственного режима. Различные расстройства, связанные с употреблением наркотиков, требуют различных вмешательств, ряд которых (в числе прочих) относится к числу доказанно эффективных: психообразование, когнитивно-поведенческая терапия, мотивационное интервью, принцип усиления поддержки сообщества, мотивационно-стимулирующая терапия, семейная психотерапия, ситуационное воздействие, диалектическая поведенческая терапия, когнитивная терапия, основанная на осознанности, терапия принятия и ответственности, когнитивно-поведенческая терапия травмы, группы взаимопомощи (включая группы, работающие по программе «12 шагов»), а также оказание помощи жильем и работой (ВОЗ, 2016). Когнитивно-поведенческая терапия Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) основана на понимании того, что поведенческие модели и когнитивные процессы, связанные с употреблением наркотиков, являются результатом научения и могут быть изменены. В процессе лечения пациентов знакомят с новыми умениями справляться с трудностями и когнитивными стратегиями по замене деструктивного поведения и моделей мышления. Сеансы КПТ-терапии структурированы в соответствии с конкретными целями, которых требуется достичь на каждом сеансе и посвящены решению насущных проблем, с которыми сталкивается пациент. КПТ может использоваться в качестве краткосрочного подхода, адаптируемого для широкого круга пациентов и учреждений и применимого как в рамках индивидуальной терапии, так и в ходе групповых сеансов лечения. КПТ может хорошо сочетаться с рядом других психосоциальных и фармакологических методик лечения. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 57 Ситуационное воздействие Ситуационное воздействие (СВ) предполагает получение пациентами конкретного вознаграждения, которым поощряется позитивное поведение, такое как воздержание, приверженность лечению, соблюдение лекарственного режима или достижение поставленных пациентом конкретных целей лечения. Для обеспечения эффективности СВ необходима согласованность в том, что считается положительным результатом с объективным критерием его достижения (обычно речь идет о химико-токсикологическом исследовании мочи и отрицательном результате скрининга на употребление наркотиков) и немедленной обратной связью. Результаты тестирования на наркотики служат показателем успешности лечения и могут обсуждаться на терапевтических сеансах в целях более четкого понимания состояния пациента. СВ-подход, который можно комбинировать с КПТ, часто используется как часть лечения, цель которого состоит в поддержке новых форм поведения, конкурирующих с употреблением наркотиков. Пациенты, в лечении которых используется СВ, в отличие от пациентов, получающих иное лечение, часто демонстрируют более существенное сокращение употребления наркотиков на начальном этапе лечения. Однако сомнительно, что такой эффект может быть продолжительным без использования СВ в сочетании с другими подходами к лечению. СВ продемонстриловало особенную пользу при лечении пациентов с расстройствами, связанными с употреблением амфетамина и кокаина, поскольку помогает снизить показатели выбывания из программ лечения и употребления наркотиков. В ряде исследований было показано, что при использовании в рамках СВ-терапии ваучеров как награды за достигнутый пациентами значительный прогресс в лечении повышался уровень трудоустройства среди пациентов. Хотя во многих исследованиях используется денежное поощрение, важно с участием пациентов адаптировать СВ с учетом культуры и специфики целевой группы. Принцип усиления поддержки сообщества Принцип усиления поддержки сообщества – это поведенческий подход к сокращению употребления наркотиков, в рамках которого люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, стремятся изменить свои взаимоотношения с местным сообществом, с тем чтобы получить более позитивную поддержку в результате такого взаимодействия. Специалисты в области реализации принципа усиления поддержки сообщества побуждают своих клиентов к формированию определенного спектра приносящих удовольствие видов деятельности, не связанных с психоактивными веществами, таких как взаимодействие с семьей, здоровая социальная активность или трудоустройство. Стратегии в рамках принципа усиления поддержки сообщества включают: развитие навыков (таких как коммуникативные, социальные, рабочие, решения проблем, отказ от наркотиков и навыки предотвращения рецидивов) у людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, побуждение клиентов к тому, чтобы они обдумали каждый аспект своей жизни, способствующий счастью, а также работу с членами семьи и другими представителями круга общения пациентов с целью добиться более позитивного взаимодействия. Мотивационное интервью и мотивационно-стимулирующая терапия Мотивационное интервью – это психосоциальное вмешательство, направленное на повышение мотивации к изменению поведения. Это метод, предполагающий сотрудничество, побуждающий к размышлению и признающий автономность пациента. Специалист выполняет консультативную, а не авторитарную функцию и старается понять, что ценно для пациента. Такой подход способствует формированию эмпатии и «терапевтического альянса», который может стимулировать изменение поведения. Пациент может понять, что употребление наркотиков несовместимо с тем, что для человека действительно важно. Мотивационное интервью также является перспективным подходом в сокращении таких форм рискованного поведения, как незащищенный секс и пользование общими иглами. При умеренных формах употребления наркотиков достаточно одного или двух сеансов мотивационного интервьюирования. При лечении более тяжелых расстройств, связанных с употреблением наркотиков, количество сеансов может быть увеличено до шести и более (такой подход называется мотивационно-стимулирующей терапией). Терапевтические подходы, ориентированные на семью Официально ориентированные на семью подходы к лечению – это совокупность методов, в рамках которых признается влияние семейных отношений и культурных традиций на поведение. Такие подходы опираются на семейные системы или взаимоотношения для того, чтобы положительно повлиять на поведение членов семьи, страдающих расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Понятие семьи может включать в себя множество семейных отношений: супружеские пары без детей, традиционные нуклеарные или 58 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний расширенные семьи, совместно проживающие партнеры с детьми или без детей, семьи с одним родителем, а также «смешанные» семьи, членами которых являются партнеры с детьми от предыдущих отношений. Подходы к лечению, ориентированные на семью, доказали свою эффективность в части повышения приверженности лечению, сокращения употребления наркотиков и расширения участия в последующем лечении по сравнению с помощью, ориентированной исключительно на пациента. Подходы, ориентированные на семью, особенно полезны при разъяснении пациентам и членам их семей природы расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и процесса ремиссии. Ориентированные на семью подходы, признанные эффективными при различных расстройствах, связанных с употреблением наркотиков, включают поведенческую парную терапию, краткую стратегическую семейную терапию, функциональную семейную терапию, мультисистемную терапию и многомерную семейную терапию. Многомерная семейная терапия представляется особенно эффективной при лечении зависимости от каннабиоидов в подростковом возрасте. Поведенческая парная терапия изучается скорее в рамках лечения алкогольной зависимости, а также применительно к пациентам с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов и кокаина, но может применяться и при ведении иных расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Работа с семьей может помочь в тех случаях, когда пациент отказывается участвовать в лечении с использованием таких подходов, как односторонняя семейная терапия или принцип усиления поддержки сообщества и семейная психотерапия. УНП ООН разработан комплект общедоступных учебных материалов по семейной терапии2 для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди подростков. По мере возможности и целесообразности, семьи и опекуны людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, должны участвовать в процессах лечения и поддерживать их, соблюдая конфиденциальность пациентов. Такое участие включает обмен достоверной информацией о расстройстве, связанном с употреблением наркотиков, и его лечении (с учетом вопросов конфиденциальности), оценку потребностей личного, социального и психического здоровья, а также облегчение доступа к группам поддержки для семей и опекунов (если таковые имеются) и другим социальным ресурсам. Группы взаимопомощи Группы взаимопомощи, такие как Анонимные наркоманы или программы взаимоподдержки по принципу «12 шагов», помогают поддержать людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Такие группы предоставляют информацию, структурированные мероприятия и поддержку равных в непредвзятой атмосфере. Пациентам необходимо предоставлять информацию о местных группах взаимопомощи, а также контактные данные таких групп. Поставщики услуг также могут способствовать вовлечению пациентов, напрямую направляя их или помогая им поддерживать прочные контакты с представителями местных инициатив по оказанию взаимоподдержки. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения, 2012) • Психосоциальные вмешательства, включая ситуационное воздействие, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и семейную терапию, могут быть предложены для лечения зависимости от психостимуляторов. • Психосоциальные вмешательства на основе когнитивно-поведенческой терапии, мотивационно-стимулирующей терапии или семейной терапии могут проводиться при лечении каннабиоидной зависимости. • Психосоциальные вмешательства, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), терапию супружеских пар, психодинамическую терапию, поведенческую терапию, терапию с участием ближайшего социального окружения, ситуационное воздействие и мотивационные интервью, а также 12-шаговую групповую терапию, могут применяться для лечения алкогольной зависимости. 2 Доступно по адресу: https://www.unodc.org/documents/drug-prevention-and-treatment/Updated_Final_UNFT_to_share.pdf 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 59 4.2.3 Научно обоснованные фармакологические вмешательства Описание Лекарственные препараты могут быть очень полезны при ведении и (или) лечении целого ряда нарушений, вызванных употреблением наркотиков, таких как интоксикация, передозировка, синдром отмены, зависимость, а также психические расстройства, вызванные или связанные с употреблением наркотиков. Фармакологические вмешательства должны применяться в сочетании с психосоциальными вмешательствами. Фармакологические вмешательства для ведения синдрома отмены наркотических средств Нераспознанный и непролеченный синдром отмены приводит к риску отказа пациента от лечения. Ведение синдрома отмены, также известное как «детоксикация», обычно является первоочередной задачей, если у пациента в недавнем анамнезе была тяжелая и часто длительная зависимость от опиоидов, алкоголя, бензодиазепина, барбитуратов или сочетанного употребления веществ. Для этого необходимы научно обоснованные протоколы ведения синдрома отмены, обычно использующие фармакотерапию в сочетании с отдыхом, питанием и мотивационным консультированием. Синдром отмены опиоидов Фармакологическое лечение синдрома отмены опиоидов включает краткосрочное лечение метадоном и бупренорфином или агонистами альфа-2-адренергических рецепторов (клонидином и лофексидином). Если ни один из них не доступен, другим вариантом будет использование уменьшающихся доз слабых опиоидов, а также лекарств для лечения конкретных симптомов. Однако люди с опиоидной зависимостью обычно лучше реагируют на длительное лечение агонистами опиоидных рецепторов, потому что отдельно используемая детоксикация повышает риск передозировки. Основной целью лечения синдрома отмены является стабилизация соматического и психологического здоровья пациента в процессе купирования симптоматики прекращения или сокращения употребления наркотиков. Перед началом последующего лечения антагонистами опиоидных рецепторов необходимо купировать синдром отмены. Однако в этот момент пациенты особенно уязвимы. Причина в том, что недавние периоды воздержания являются основными факторами риска смертельной передозировки опиоидов из-за снижения толерантности и большой опасности неправильного расчета дозировки опиоидов. Если это возможно, следует безопасно и эффективно проводить опиоидную детоксикацию с использованием уменьшающихся ежедневных контролируемых доз метадона и бупренорфина в течение одной–двух недель. В других случаях могут использоваться клонидин или лофексидин в малых дозах, или постепенное снижение более слабых опиоидных препаратов в сочетании со специфическими лекарственными препаратами для лечения симптомов опиоидного абстинентного синдрома при их появлении. Лечащие врачи должны прописывать седативные лекарственные препараты лишь на короткие периоды времени и внимательно наблюдать за реакцией организма на лечение, поскольку более длительный период использования некоторых лекарственных препаратов может вызывать привыкание и нецелевое использование. Эффективность лечения повышается, если в процессе ведения синдрома отмены оказывается психосоциальная помощь. Если это возможно, людям с опиоидной зависимостью и членам их семей должен выдаваться налоксон, который они могли бы использовать дома при передозировке опиоидов, и их следует обучить ведению передозировки опиоидов 60 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (WHO Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence, 2009) • Услуги по лечению синдрома отмены опиоидов должны быть структурированы таким образом, чтобы лечение синдрома отмены не было самостоятельной услугой, а было встроено в уже проводимые методы лечения. • Лечение синдрома отмены опиоидов необходимо планировать в связке с уже проводимым лечением. • При ведении синдрома отмены опиоидов предпочтительно использовать сниженные дозы агонистов опиоидных рецепторов (метадон или бупренорфин), хотя также могут использоваться агонисты альфа-2-адренорецепторов. • Лечащим врачам не следует применять комбинацию опиоидных антагонистов с сильным седативным действием при ведении синдрома отмены опиоидов. • Лечащим врачам не следует в порядке обычной практики применять комбинацию опиоидных антагонистов и минимальной седации при ведении синдрома отмены опиоидов. • Психосоциальная поддержка должна предлагаться в порядке обычной практики в комплексе с фармакологическим лечением синдрома отмены опиоидов. Синдром отмены анксиолитиков, седативных и снотворных средств Пациентов, допущенных к программе лечения, следует спрашивать о сочетанном употреблении веществ, включая употребление алкоголя и седативных средств, и наблюдать за появлением симптомов синдрома отмены или проводить профилактическое лечение, если высок риск потенциального синдрома отмены седативных, снотворных или анксиолитических средств (интенсивное или длительное употребление, или история предыдущих случаев синдрома отмены). Синдром отмены анксиолитиков, седативных и снотворных средств можно эффективно лечить с помощью бензодиазепинов длительного действия, начиная с дозы, достаточной для облегчения симптомов отмены, и постепенно снижая ее в течение нескольких дней или недель. Необходимо наблюдать за пациентами на предмет появления тяжелых симптомов синдрома отмены алкоголя или снотворного, включая судороги, нестабильные состояния сердечно-сосудистой системы и делирий. Важно убедиться, что лечение не просто продлевает прием седативно-снотворных средств. Синдром отмены психостимуляторов Состояние отмены психостимуляторов описано не так четко, как синдромы отмены депрессантов центральной нервной системы. Тем не менее, при отмене психостимуляторов наблюдается депрессия, сопровождаемая недомоганием, инертностью и эмоциональной неустойчивостью. Фармакологическое лечение отмены психостимуляторов, при наличии показаний, должно быть симптоматическим или направленным на устранение симптомов. Синдром отмены каннабиса Синдром отмены каннабиса, характеризующийся нарушением сна, головными болями, подавленным настроением и раздражительностью, может возникать у активных потребителей. Фармакологическое лечение синдрома отмены каннабиса, при наличии показаний, должно быть симптоматическим или направленным на устранение симптомов. Другие психоактивные вещества Ведение синдрома отмены других психоактивных препаратов, включая новые психоактивные вещества, должно основываться на (новых) научных данных о примерах передовой практики. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 61 РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения, 2012) • Отмену каннабиса, кокаина или амфетаминов лучше всего проводить в благоприятной обстановке. Для лечения синдрома отмены этих препаратов не рекомендуется принимать какие-либо специальные лекарства. • Облегчение симптомов (таких как возбуждение, нарушение сна) может быть достигнуто с помощью симптоматических лекарственных средств на период состояния отмены. Реже депрессия или психоз могут возникнуть во время синдрома отмены, в этих случаях необходимо пристальное наблюдение за человеком и обращение за советом к соответствующим специалистам, если это возможно. • Отмену бензодиазепинов лучше всего проводить плановым образом с постепенным уменьшением дозы в течение 8–12 недель и с переходом на бензодиазепины длительного, а не короткого действия. Людям, находящимся в режиме постепенного снижения дозы, полезна психосоциальная поддержка. Синдром отмены бензодиазепинов, если его не контролировать, может быть тяжелым; если развивается тяжелый синдром отмены (или происходит незапланированно при внезапном прекращении приема этих препаратов), следует получить консультацию специалиста относительно начала режима седации с высокими дозами бензодиазепинов и госпитализации. • Дополнительням показанием для госпитализации людей, находящихся в состоянии отмены бензодиазепинов, является наличие сопутствующей физической патологии (такой как судороги или хроническая боль) или сопутствующей психиатрической патологии. Фармакологические вмешательства при ведении зависимости от опиоидов С учетом того, что опиоидная зависимость обычно имеет хроническое и рецидивирующее течение, существует необходимость в применении долгосрочного лечения для предотвращения рецидивов для лиц, которые прекращают немедицинское употребление опиоидов. Лечение для предотвращения рецидива должно включать сочетание фармакологического лечения и психосоциальных вмешательств. Лечение, основанное исключительно на психосоциальных подходах, дает худшие результаты по сравнению с лечением, которое также включает прием соответствующих лекарственных препаратов. Для лечения опиоидной зависимости используются две основные фармакологические терапевтические стратегии (WHO, 2009): Поддерживающая терапия агонистами опиоидных рецепторов (ПТАО) с использованием длительно действующих опиоидных агонистов (метадона или бупренорфина) в сочетании с психосоциальной поддержкой является наиболее эффективным фармакологическим вмешательством при опиоидной зависимости. Детоксикация с последующим лечением, направленным на предотвращение рецидивов, с использованием антагонистов опиоидных рецепторов (налтрексон) особенно полезна для пациентов, которые мотивированы воздерживаться от употребления опиоидов. Поддерживающая терапия агонистами опиоидных рецепторов Основная цель поддерживающей терапии агонистами опиоидных рецепторов состоит в том, чтобы сократить или прекратить немедицинское употребление опиоидов и связанные с ним риски, а также способствовать воздержанию путем предупреждения симптомов синдрома отмены, минимизировать тягу к наркотикам и воздействие других опиоидов, если они потребляются. Всем пациентам, получающим поддерживающую терапию агонистами опиоидных рецепторов, должен обеспечиваться доступ к психосоциальным вмешательствам и поддержка в случае ремиссии. Для того чтобы такая поддержка стала возможной, необходимо сформировать связи между различными методами лечения. Само по себе несоблюдение правил программы лечения, как правило, не должно служить основанием 62 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний для принудительной выписки. Принудительная выписка может быть оправдана в интересах обеспечения безопасности персонала и других пациентов. Тем не менее, прежде чем пациент будет принудительно выписан, необходимо принять разумные меры по улучшению ситуации, что включает повторную оценку используемой лечебной тактики. Если выписка неизбежна, важно предпринять все возможные меры по направлению пациента в другое лечебное учреждение или в филиал данного лечебного учреждения, а также меры по предупреждению передозировки. Поддерживающая терапия метадоном По сравнению с немедикаментозным лечением у пациентов, принимающих метадон, наблюдается заметное сокращение употребления героина и других наркотиков, снижение уровня смертности, меньшее количество медицинских осложнений, более низкий уровень передачи ВИЧ и гепатита, снижение уровня преступной деятельности и повышение социальной и профессиональной активности. Начиная использовать метадон, важно следовать принципу «начинать с малого, действовать не спеша». После безопасного введения начальной дозы целью должен быть подбор оптимальной дозы для долгосрочного поддерживающего лечения, чтобы предотвратить тягу и употребление запрещенных опиоидов. Необходимо постепенно повышать начальную дозу до идеальной, которая устраняет влечение к опиоидам, не вызывая седативного эффекта или эйфории, и позволяет пациентам оптимально участвовать во всех сферах их жизни. Врач должен повысить дозу, если пациент принимает героин, и понизить, если пациент находится под воздействием седативных средств или готов прекратить лечение. Эффективность поддерживающих доз метадона зависит от индивидуальных факторов, таких как способность к метаболизированию препарата и нарушения метаболизма, вызванные приемом других лекарственных средств (например для лечения ВИЧ-инфекции или туберкулеза, психических или сердечно-сосудистых нарушений), которые могут изменять уровень метадона в крови. Чтобы поддерживать адекватный уровень содержания препарата в плазме и избегать синдрома отмены опиоидов, важно обеспечить прием метадона один раз в сутки и регулярно контролировать соблюдение пациентами лекарственного режима. В начале лечения метадон следует вводить под наблюдением. Как только состояние пациента стабилизируется, можно назначать дозы на дом с учетом требований местного законодательства и по итогам индивидуальной оценки риска и пользы. Одним из способов избежать утечки метадона является разведение доз для контролируемого приема или приема дома до соcтояния, не позволяющего использовать препарат для инъекционного введения. Бупренорфин и комбинация бупренорфина с налоксоном Поддерживающая терапия бупренорфином и поддерживающая терапия метадоном имеют схожие цели и принципы. Однако, в то время как принципом введения метадона является «начинать с малого, действовать не спеша», то при введении бупренорфина удается достаточно быстро подобрать эффективную дозу, как только окажется, что первая доза хорошо переносится. Это обусловлено тем, что риск токсичности низок ввиду частичного агонизма препарата. В сравнении с метадоном бупренорфин меньше взаимодействует с другими распространенными лекарственными средствами. Так же как и в случае с метадоном, дозы бупренорфина должны приниматься под наблюдением до стабилизации состояния пациента. После этого можно назначать дозы для приема на дому с учетом местного законодательства и индивидуальной оценки соотношения риска и пользы. В целях предотвращения немедицинского использования бупренорфина, в том числе инъекционного введения или утечки таблеток бупренорфина, бупренорфин поставляется в лекарственной форме, комбинированной с налоксоном. Такая комбинация делает препарат менее привлекательным для немедицинского использования, и при инъекционном введении может провоцировать симптомы синдрома отмены. Поскольку для полного растворения во рту сублингвальной формы требуется до 15 минут, была разработана также пленочная форма, которая затвердевает при контакте с водой, что значительно затрудняет инъекционное введение. Лечение антагонистом опиоидных рецепторов – налтрексоном 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 63 Лечение длительно действующим антагонистом опиоидных рецепторов, налтрексоном, может быть начато только после детоксикации у лиц, которые воздерживались от употребления опиоидов в течение недели или более (как правило, тех, кто заканчивает реабилитационное лечение). Налтрексон используется для профилактики рецидивов; он блокирует воздействие опиоидов на один–два дня. При отсутствии достаточной мотивации показатели отказа от лечения могут быть высокими. Налтрексон может быть полезен пациентам, которые: не имеют доступа к лечению с использованием агонистов; обладают сильной мотивацией к воздержанию от всех опиатов; не могут получать лечение с использованием агонистов из-за побочных эффектов; успешно проходят лечение с использованием агонистов, но хотели бы прервать его и защититься от рецидивов. Налтрексон доступен в виде таблеток для перорального применения, которые можно принимать ежедневно или три раза в неделю для поддержания в крови уровня вещества, необходимого для достижения терапевтического эффекта. Налтрексон также выпускается в лекарственной форме с пролонгированным высвобождением (в виде инъекций или имплантата), разовая доза которого может поддерживать терапевтический уровень лекарственного вещества в течение трех–шести недель. В обращении находится ряд препаратов налтрексона в виде имплантата, которые, как сообщается, обеспечивают еще более длительную блокировку воздействия опиоидов. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (WHO Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence, 2009) • Фармакологическое лечение с психосоциальным сопровождением не должно быть обязательным. • Лечение должно быть доступным для обездоленных групп населения. • Фармакологическое лечение опиоидной зависимости должно быть широко доступным; в том числе речь может идти о предоставлении лечения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Пациентов с сопутствующими заболеваниями можно лечить в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, если при необходимости можно получить консультацию специалиста. • На момент начала оказания услуг по лечению необходима уверенность в том, что такие услуги приемлемы с финансовой точки зрения. • Основные варианты фармакологического лечения должны включать поддерживающую терапию агонистами опиоидных рецепторов и услуги по лечению опиоидного абстинентного синдрома. Это, как минимум, должно включать назначение метадона или бупренорфина для поддерживающей терапии агонистами опиоидных рецепторов и амбулаторное лечения синдрома отмены. • Для достижения оптимального охвата и оптимальных результатов лечения, лечение опиоидной зависимости должно предоставляться бесплатно или покрываться за счет средств государственного медицинского страхования. • Фармакологическое лечение опиоидной зависимости должно быть доступным для всех, кто в нем нуждается, включая людей, находящихся в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях. • Варианты фармакологического лечения должны включать метадон и бупренорфин для поддерживающей терапии агонистами опиоидных рецепторов и ведения синдрома отмены опиоидов, альфа-2-адренергические агонисты при отмене опиоидов, налтрексон для предотвращения рецидивов и налоксон для лечения передозировки. • Дозы метадона и бупренорфина на ранней стадии лечения должны приниматься под непосредственным надзором. • У пациентов с опиоидной зависимостью, не начинающих лечение с использованием агонистов опиодных рецепторов, возможность фармакотерапии с использованием налтрексона необходимо рассматривать после окончания синдрома отмены опиоидов. • Дозы на дом можно назначать в том случае, если дозировка и социальная ситуация стабильные, и при низкой вероятности использования не по назначению. • Дозы для приема на дому могут выдаваться пациентам, когда выгода от снижения частоты прихода на прием в учреждение считается большей, чем риск утечки лекарственного средства в незаконный оборот, при условии регулярных проверок. 64 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (WHO Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence, 2009) (продолжение) • В целях обеспечения максимальной безопасности и эффективности программ поддерживающего лечения агонистами необходимы политика и правила, поощряющие гибкую структуру дозирования, с низкими начальными дозами и высокими поддерживающими дозами и без каких-либо ограничений на уровни доз и продолжительность лечения. • Наряду с фармакологическим лечением опиоидной зависимости всем пациентам с опиоидной зависимостью должна быть доступна психосоциальная поддержка. • Необходимо ведение актуальной медицинской документации применительно ко всем пациентам. Такие записи должны включать, как минимум, анамнез, результаты клинического обследования, результаты лабораторных исследований, диагноз, отметки о состоянии здоровья и социальном статусе, планы лечения и их пересмотры, направления к специалистам, свидетельства согласия, информацию о прописанных лекарственных средствах и других полученных вмешательствах. Необходимо обеспечить конфиденциальность историй болезни. • Принудительная выписка может быть оправдана в интересах обеспечения безопасности персонала и других пациентов, однако одно лишь несоблюдение правил программы не должно быть основанием для принудительной выписки. До принудительной выписки, необходимо принять надлежащие меры по улучшению ситуации, что включает повторную оценку используемой лечебной тактики. • Органы здравоохранения должны гарантировать, что лечащие врачи обладают достаточными навыками и квалификацией для надлежащего использования контролируемых веществ. Такие требования могут предполагать последипломное обучение и сертификацию, непрерывное образование и лицензирование, а также выделение средств для мониторинга и оценки. • Необходимо наличие документированных процедур для обеспечения безопасной и законной закупки, хранения, выдачи и дозирования лекарственных средств, особенно метадона и бупренорфина. • Должна существовать система мониторинга безопасности услуг по лечению, включая отслеживание объемов утечки лекарственных средств. Фармакологические вмешательства для лечения расстройств, связанных с употреблением психостимуляторов Психостимуляторы, такие как амфетамины и кокаин, входят в число наиболее часто употребляемых и проблемных психоактивных веществ во многих районах мира. На сегодняшний день ни одно лекарственное средство не является доказанно стабильно эффективным при лечении расстройств, связанных с употреблением психостимуляторов. Используемые лекарственные средства в первую очередь служат для лечения сопутствующих психических расстройств и синдрома отмены. Если это необходимо, симптомы синдрома отмены психостимуляторов можно купировать с помощью симптоматических лекарственных средств. Однако лечащие врачи должны назначать психоактивные препараты с большой осторожностью, лишь на короткий срок и внимательно следить за реакцией на лечение, поскольку при продолжительном лечении может возникнуть риск развития толерантности и использования препарата не по назначению. Антипсихотические и седативные препараты могут использоваться для лечения психотических симптомов, вызванных острой интоксикацией психостимуляторами. Учитывая, что многие пациенты с расстройством, вызванным употреблением психостимуляторов, имеют сопутствующее серьезное психическое расстройство (например большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство или шизофрению), соответствующие психотропные препараты играют важную роль в лечении таких пациентов. Пациенты с расстройством, связанным с употреблением психостимуляторов, часто являются потребителями других веществ и могут иметь расстройства (включая алкогольную или опиоидную зависимость), связанные с сочетанным употреблением веществ, которые следует лечить с использованием как фармакологических, так и психосоциальных подходов. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 65 РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения. Версия 2.0, 2016) • При лечении зависимости от психостимуляторов могут использоваться психосоциальные вмешательства, включая ситуационное воздействие, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и семейную терапию. • При лечении расстройств, связанных с употреблением стимуляторов, в неспециализированных условиях не следует назначать дексамфетамин. Фармакологические вмешательства при ведении расстройств, связанных с употреблением каннабиса На сегодняшний день не существует одобренного фармакологического лечения расстройств, связанных с употреблением каннабиса, и психосоциальное лечение остается основным подходом. В случае синдрома отмены каннабиса при необходимости можно использовать симптоматические препараты для лечения симптомов отмены. Однако лечащие врачи должны назначать психоактивные препараты только на короткие периоды времени и внимательно следить за реакцией на лечение, поскольку длительное использование может повысить риск толерантности и использования препарата не по назначению. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения. Версия 2.0, 2016) • Для лечения зависимости от каннабиса можно применять психосоциальные вмешательства на основе когнитивно- поведенческой терапии (КПТ), мотивационно-стимулирующей терапии (МСТ) или семейной терапии. 4.2.4 Выявление и ведение передозировки Передозировка опиоидов Опиоиды являются сильнодействующими препаратами, вызывающими нарушение дыхания, и передозировка опиоидов, приводящая к угнетению дыхания и смерти, является основной причиной смертельных исходов, связанных с употреблением опиоидов. Люди с опиоидной зависимостью представляют собой группу, наиболее подверженную передозировке, особенно если опиоиды вводятся путем инъекции или используются в сочетании с другими седативными веществами, которые могут вызвать угнетение дыхания (например, алкоголь, бензодиазепины или барбитураты). Снижение толерантности после периода воздержания значительно увеличивает риск передозировки опиоидов. Периоды высокого риска включают первые недели, следующие за выпиской после детоксикации в стационаре или учреждении длительного пребывания или после прекращения лечения наркозависимости с помощью налтрексона, а также освобождением из мест лишения свободы. На передозировку опиоидов указывает наличие комбинации трех симптомов: сужения зрачков, потери сознания, угнетения дыхания. Летальный исход в случае передозировки опиоидов можно предотвратить посредством базовых реанимационных мероприятий и своевременного введения налоксона. Антагонист опиоидных рецепторов, налоксон, является жизнеспасающим лекарственным средством, которое может в течение нескольких минут обратить передозировку опиоидов и которое включено в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств. С учетом долговременного успешного использования в клинической практике и чрезвычайно редких побочных эффектов налоксон должен иметься в наличии во всех учреждениях, описанных в данном документе, и во всех медицинских учреждениях, которые могут 66 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний столкнуться с необходимостью реагировать на передозировку опиоидов. Хотя доступ к налоксону зачастую имеется только у медицинских работников, люди, которые могут стать свидетелями передозировки опиоидов, такие как аутрич-работники, сотрудники полиции, товарищи, близкие друзья и члены семьи должны иметь доступ к налоксону и быть обучены его введению в рамках оказания экстренной помощи при подозрении на передозировку ипиоидов (WHO, 2014a). Налоксон может быть введен внутримышечно, подкожно, внутривенно или интраназально. Составы для интраназального введения налоксона имеют более высокую концентрацию, чем составы для инъекций, поскольку слизистая оболочка носа имеет ограничение на количество жидкости, которое она может абсорбировать за один раз, и дозы, используемые при интраназальном введении, могут быть выше, чем дозы, вводимые внутримышечно. В дополнение к введению налоксона ведение передозировки опиоидов включает в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, реанимационное пособие (например вспомогательную вентиляцию легких и искусственное дыхание), вызов скорой помощи и пребывание с пациентом до тех пор, пока пациент полностью не придет в себя. Передозировка психостимуляторов Передозировка психостимуляторов проявляется симптомами и признаками тяжелой острой интоксикации психостимуляторами, с поведенческими и физиологическими особенностями гиперактивации симпатической нервной системы, вызванной повышенной активностью катехоламинового нейромедиатора, которая может быть опасной для жизни. Клинические признаки включают возбуждение, сильную тревожность, паранойю, нарушение суждений и несоответствующее поведение, бред величия, судороги и часто полномасштабные психотические состояния, ассоциированные с гипертермией, тяжелой тахикардией, артериальной гипертензией, сердечной аритмией или инфарктом миокарда и рабдомиолизом. Указанные признаки обычно развиваются после приема высоких доз кокаина, амфетаминов или иных психостимуляторов. Лечение передозировки психостимуляторов направлено на купирование синдромов и симптомов передозировки с помощью бензодиазепинов (иногда антипсихотических препаратов) для достижения седативного эффекта и наблюдения за пациентом. В то же время поддерживаются и восстанавливаются жизненно важные функции пациента, причем особое внимание следует уделить нормализации сердечно- сосудистой деятельности и гидратации. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (WHO guidelines on community management of opioid overdose, 2014) • Люди, которые могут оказаться свидетелями передозировки опиоидов, должны иметь доступ к налоксону и владеть достаточной информацией о его применении, в том числе в экстренных ситуациях при подозрении на передозировку опиоидов. • Налоксон эффективен при введении внутривенно, внутримышечно, подкожно и интраназально. При выборе пути введения человек, который будет вводить налоксон, должен учитывать имеющиеся в наличие лекарственные формы, свои навыки введения препарата, ситуацию и местные особенности. • При подозрении на передозировку опиоидов при оказании первой помощи основные действия должны быть направлены на обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение искусственной вентиляции легких и введение налоксона. • После введения налоксона и последующих успешных реанимационных мероприятий следует тщательно наблюдать за человеком на предмет оценки состояния сознания и дыхания. Наблюдение необходимо продолжать до полного восстановления. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 67 4.2.5 Лечение сопутствующих нарушений психического и соматического здоровья Коморбидные психические расстройства Сопутствующие психические расстройства, в том числе расстройства настроения, расстройства, связанные с тревожностью или страхом, а также расстройства, связанные со стрессом (например посттравматическое стрессовое расстройство), шизофрения или другие первичные психотические расстройства, могут осложнять естественную причину расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и затруднять участие в лечении. Употребление различных психоактивных препаратов и алкоголя может усугублять или обострять симптомы и синдромы психических расстройств. К ним относятся депрессия или маниакальные симптомы, беспокойство и психотические симптомы, такие как бред или галлюцинации. Эффект может исчезнуть или значительно ослабнуть после прекращения употребления наркотиков. Важно проверять всех пациентов с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, на наличие коморбидных психических расстройств. Первоначальный скрининг может проводиться в любом лечебном учреждении, но более тщательно проводится в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях. Воздержание от употребления психоактивных веществ не может быть условием для начала лечения коморбидных психических расстройств: все пациенты с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, должны иметь доступ к оценке и лечению нарушений психического здоровья, что требует их информированного согласия и уважения их конфиденциальности. Для того чтобы точно оценить симптоматику других психических расстройств среди пациентов с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, критически важно прежде всего отличать независимо возникающие психические расстройства от расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, которые исчезают при воздержании. Краткосрочное лечение в стационаре может дать возможность для проведения комплексной диагностической оценки, позволяющей установить, исчезнет ли или уменьшится ли симптоматика после прекращения употребления наркотиков. Такое пребывание в стационаре также дает возможность начать медицинское или психосоциальное лечение сопутствующих расстройств, которые сохранятся после воздержания от употребления психоактивных веществ. Может быть полезным проведение структурированных психиатрических интервью с использованием таких диагностических инструментов, как Краткое международное нейропсихиатрическое интервью для DSM 5, Составное международное диагностическое интервью или Структурированное клиническое интервью для DSM 5, а также использование других инструментов диагностики психических расстройств. Интервью помогут диагностировать сопутствующие заболевания, такие как большое депрессивное расстройство, биполярные расстройства и тревожные расстройства. Более подробные рекомендации относительно ведения психических расстройств содержатся в Международном руководстве mhGAP (ВОЗ, 2016). Оценка и ведение риска самоповреждения и (или) самоубийства Самоубийство – это акт умышленного лишения себя жизни, в то время как самоповреждение – гораздо более широкий термин, относящийся к умышленному причинению самому себе отравления или травмы с целью добиться смерти или летального исхода или без таковой. Важно распознавать риск самоповреждения и (или) самоубийства у людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Во время первичной оценки и периодически, по мере необходимости, каждого человека с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, необходимо расспросить о мыслях или планах самоповреждения, которые возникали у него в течение последнего месяца, либо об актах самоповреждения, совершенных им за прошедший год. Проводя оценку риска самоповреждения и (или) самоубийства, следует обратить особое внимание на следующие факторы: оценка неизбежного риска, другими словами, текущих или недавних (в течение прошедшего месяца) действий, мыслей или планов относительно самоповреждения и (или) самоубийства, а также ситуаций крайнего возбуждения, насилия, стресса или нехватки общения; 68 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний история предшествующих актов самоповреждения (а также история травм или отравлений); наличие любых сопутствующих физических или психических заболеваний; наличие хронической боли; тяжесть эмоциональной симптоматики; наличие социальной поддержки. Если у человека ранее были мысли, планы или действия по причинению себе вреда, необходимо использовать ряд превентивных стратегий (ВОЗ, 2016). Важно рекомендовать самому человеку, его родным и близким ограничить доступ к средствам самоповреждения (таким как пестициды и другие токсичные вещества, лекарственные средства или огнестрельное оружие). Необходимо установить регулярный контакт (посредством телефонных звонков, посещений на дому, писем, контактных карточек и контактов в рамках краткосрочных вмешательств) с неспециализированным медицинским учреждением. Вначале контакт должен быть частым, а затем менее частым по мере улучшения состояния пациента. Интенсивность и продолжительность контакта определяются состоянием пациента. Если позволяют кадровые ресурсы, для лиц, совершивших акты самоповреждения в течение предшествующего года, рекомендуемым лечением является структурированный подход к решению проблем. Лицам, добровольно сообщающим информацию о том, что у них были мысли о самоповреждении, или лицам, у которых выявлены планы самоповреждения в течение предшествующего месяца или которые совершали акты самоповреждения в течение предшествующего года, должна быть обеспечена социальная поддержка (из имеющихся неформальных и (или) формальных ресурсов сообщества). Людей, подверженных риску самоповреждения, как правило, не следует госпитализировать в непсихиатрические отделения больниц общего профиля с целью предотвратить акт самоповреждения. Однако может возникнуть необходимость в их госпитализации в больницу общего профиля с целью купировать медицинские последствия самоповреждения; в таких случаях важно внимательно следить за поведением человека, чтобы предотвратить последующее самоповреждение во время пребывания в больнице. В случае, если медицинский работник обеспокоен по поводу неизбежного риска тяжелого самоповреждения (например когда человек агрессивен, чрезвычайно возбужден или отказывается общаться), крайне важно рассмотреть возможность экстренного направления в психиатрическое учреждение. При отсутствии такового, необходимо мобилизовать членов семьи, друзей, заинтересованных лиц и другие доступные ресурсы для того, чтобы тщательно наблюдать за человеком на протяжении всего времени. Пока сохраняется неизбежный риск. Во всех вышеперечисленных случаях жизненно важно оценивать и адекватно лечить сопутствующие психические и соматические заболевания. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения. Версия 2.0, 2016) • Работники неспециализированных учреждений здравоохранения должны опрашивать людей в возрасте старше 10 лет, страдающих депрессией, биполярным расстройством, шизофренией, эпилепсией, расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, расстройствами, связанными с употреблением запрещенных наркотических средств, деменцией, детей с диагностированными психическими расстройствами, и лиц, поступающих с хронической болью или острым состоянием эмоционального стресса в связи с текущим межличностным конфликтом, недавней тяжелой утратой или другим тяжелым жизненным событием, о мыслях и планах относительно самоповреждения, возникавших в течение предшествующего месяца, или актах самоповреждения, совершенных в течение прошедшего года, в рамках первичной оценки и периодически, если это будет необходимо. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 69 Депрессия Большое депрессивное расстройство является наиболее частым сопутствующим нарушением психического здоровья среди людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков (Torrens et al, 2015). Люди с депрессией характеризуются рядом симптомов, таких как подавленное настроение, потеря интереса или способности получать удовольствие от тех видов деятельности, которые прежде приносили радость, снижение энергетического потенциала или повышенная утомляемость в течение как минимум двух недель. Взаимосвязь между употреблением психоактивных веществ и депрессией сложна: расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, способствуют развитию депрессии, а употребление психоактивных веществ может поставить под угрозу результаты лечения; депрессия, в свою очередь, может увеличить употребление психоактивных веществ и ускорить прогрессирование расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (WHO, 2004). Симптомы депрессии могут возникнуть на фоне синдрома отмены психоактивных веществ и исчезнуть при воздержании, но могут и сохраняться в течение длительного времени после прекращения употребления психоактивных веществ. Таким образом, состояние пациентов требует частой оценки. В случае, если симптомы депрессии сохраняются и диагностируется депрессивный эпизод, крайне важно лечить оба расстройства одновременно с использованием интегрированной модели лечения. Следует отметить, что употребление психоактивных веществ или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, не должны служит препятствием для лечения депрессии. После того, как состояние пациента надлежащим образом оценено, может применяться ряд фармакологических и психосоциальных вариантов лечения. Пациенту может потребоваться фармакологическое лечение антидепрессантами, если симптомы депрессии сохраняются и мешают пациенту вести нормальную повседневную жизнь. Психосоциальное вмешательство при депрессии включает психообразование, управление стрессом, когнитивно-поведенческую терапию, поведенческую активацию, обучение релаксации, групповую межличностную терапию и активизацию социальной поддержки. Более подробно рекомендации по ведению большого депрессивного расстройства в неспециализированных учреждениях изложены в Руководстве mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами (ВОЗ, 2016). Тревога Вскоре после прекращения употребления наркотиков многие пациенты сталкиваются с тревогой или расстройствами сна, которые можно лечить с помощью симптоматических лекарственных средств. Однако седативно-снотворные препараты, такие как бензодиазепины, следует с осторожностью использовать в качестве первой линии лечения в силу их способности вызывать зависимость. Кроме того, бензодиазепины могут повысить риск передозировки со смертельным исходом, если пациент употребляет препараты, которые могут вызвать угнетение дыхания (например опиоиды). Наряду с психосоциальным и поведенческим лечением следует рассмотреть альтернативные лекарственные средства, такие как антидепрессанты. Психотические расстройства Люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, также могут страдать шизофренией или иными первичными психотическими расстройствами. Психотические расстройства характеризуются искажением мышления и восприятия, а также эмоциональными и поведенческими нарушениями. Может присутствовать бессвязная или спутанная речь. Возможны такие симптомы, как галлюцинации, бред, серьезные отклонения в поведении (дезорганизованность поведения, беспокойство, возбуждение, бездеятельность или гиперактивность), а также изменение настроения и эмоциональные перепады. Психоз может развиться во время интоксикации или отмены некоторых психоактивных веществ. Однако это может произойти и при воздержании из-за независящих от употребления наркотиков коморбидных психических расстройств. Важно различать психотические симптомы, связанные с употреблением психоактивных веществ (которые проходят при воздержании), и независимо возникающие психотические расстройства. Острая или стойкая психотическая симптоматика может потребовать консультации со специалистами в области психического здоровья и (или) направления к таким специалистам для начала фармакологического и психосоциального лечения. Такое лечение может включать назначение антипсихотических и (или) нормотимических средств, психообразование, вмешательства с участием членов семьи, когнитивно- поведенческую терапию, обучение жизненным навыкам и навыкам социального взаимодействия, а также 70 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний поддержку при трудоустройстве. Более подробные рекомендации по фармакологическому и психосоциальному ведению психозов (включая биполярное расстройство) изложены в Руководстве mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами (ВОЗ, 2016). Сочетанное употребление веществ Некоторые люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, могут употреблять несколько психоактивных веществ, смешивая опиоиды, психостимуляторы, алкоголь, каннабис и другие вещества. Это может затруднять диагностику и лечение и увеличивать риск осложнений, вызванных фармакологическим взаимодействием. Например, употребление веществ с седативным действием увеличивает риск передозировки опиоидов. Первоначальная оценка должна включать получение подробной информации обо всех используемых психоактивных веществах, частоте и интенсивности их употребления, а также скрининг на наличие других сопутствующих соматических и психических заболеваний. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя Расстройства, связанные с употреблением алкоголя, часто сопровождаются расстройствами, связанными с употреблением наркотиков. Диагностика и оценка тяжести расстройства, связанного с употреблением алкоголя, важны, поскольку указывают на необходимые терапевтические вмешательства. Острая алкогольная абстиненция у людей с алкогольной зависимостью может потребовать медикаментозного лечения, так как может привести к судорогам, острому психозу (белой горячке) и, в некоторых случаях, к смерти. Во время первоначальной оценки важно собрать историю употребления алкоголя, выявить наличие коморбидных расстройств, связанных с употреблением алкоголя, и необходимость ведения алкогольной абстиненции. Такие вопросники, как скрининг-тест на употребление алкоголя, наркотических веществ и курение (ASSIST или ТАНК: тест на алкоголь, наркотики и курение) (WHO, 2010a) и тест для выявления расстройств обусловленных употреблением алкоголя (AUDIT) (WHO, 2001), полезны при скрининге пациентов в рамках последующей диагностической оценки. Вопросник для выявления степени тяжести алкогольной зависимости (Stockwell et al., 1979) и Вопросник по проблемам, обусловленным употреблением алкоголя (Drummond, 1990), могут помочь в оценке тяжести алкогольной зависимости и других связанных с этим проблем. При необходимости ведения алкогольной абстиненции и лечения коморбидных расстройств, связанных с употреблением алкоголя, соответствующие мероприятия необходимо проводить под контролем обученного персонала в соответствии с надлежащими рекомендациями. Сопутствующие нарушения соматического здоровья Каждое острое медицинское состояние, наблюдаемое при поступлении на лечение, может потребовать ведения до или во время любого дальнейшего лечения или оказания помощи. В числе прочего речь может идти о лихорадке, острой боли, желудочно-кишечном или ином кровотечении, судорогах, пневмонии и острых сердечно-сосудистых нарушениях. В зависимости от местных условий, лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, включая опиоидную зависимость, при необходимости следует сочетать с лечением туберкулеза, ВИЧ, гепатита и других инфекционных или неинфекционных заболеваний (ВОЗ, 2012b). В рамках программы краткосрочного стационарного или реабилитационного лечения может не оказаться достаточных медицинских ресурсов, опыта или времени для начала такого лечения, но должна быть обеспечена возможность обращения за консультацией или направления в соответствующие службы. Гепатит B распространен во многих группах потребителей наркотиков, особенно (но не исключительно) среди тех, кто употребляет наркотики инъекционно. Краткосрочное стационарное лечение может быть 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 71 возможностью для вакцинации против гепатита В. В зависимости от продолжительности лечения люди, которые ранее не проходили полный курс вакцинации против гепатита В, могут воспользоваться ускоренным графиком вакцинации, включающим две или три дозы вакцины, без обязательного предварительного серологического тестирования (WHO, 2012a). Хроническая боль – это еще одна распространенная проблема, которая может способствовать употреблению запрещенных наркотиков, в особенности опиоидов, и обусловить риск рецидивов и передозировки. Необходимо направить пациента на обследование с целью выявления источника боли и выработать конкретные стратегии ведения болевого синдрома. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Guidelines on management of physical health conditions in adults with severe mental disorders. WHO, 2018) • Вмешательства, ориентированные на людей с тяжелыми психическими расстройствами и коморбидными расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (наркотиков и (или) алкоголя), следует рассматривать в соответствии с опубликованным ВОЗ Руководством mhGAP. • Немедикаментозные вмешательства (например мотивационные интервью) можно рассматривать и адаптировать к потребностям людей с тяжелыми психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. • Лица, назначающие лекарственные средства, должны учитывать возможность лекарственного взаимодействия между препаратами, используемыми для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и тяжелых психических расстройств. 4.2.6 Поддержание ремиссии Описание Поддержание ремиссии, известное также как ориентированная на восстановление последующая помощь, продолжающаяся помощь или социальная поддержка, относится к долгосрочному процессу улучшения здоровья и повышения благополучия пациентов и оказываемой им поддержки в целях восстановления при расстройствах, связанных с употреблением наркотиков. Поддержание ремиссии – это постепенно развивающийся подход к долгосрочному лечению расстройств, связанных с употреблением наркотиков, который выходит за рамки одного эпизода лечения или краткосрочной программы последующей помощи. Такой подход призван обеспечить поддержку пациентов на протяжении всего процесса лечения, независимо от места и формы лечения. Как только состояние пациентов стабилизируется в период воздержания, достигнутого в результате амбулаторного или реабилитационного лечения в учреждении длительного пребывания, должны начаться мероприятия по поддержанию ремиссии. Основное внимание уделяется снижению риска возвращения к употреблению психоактивных веществ путем комплексной поддержки социального функционирования, благополучия и социальной реинтеграции в сообщество или общество. С учетом всех этапов жизни поддержание ремиссии помогает улучшить здоровье и повысить благополучие, в то же время обеспечивая стабилизацию состояния пациента и оптимизируя ремиссию. Кроме того, мероприятия по поддержанию ремиссии помогают добиться улучшений в части социального функционирования пациентов, позволяя им опираться на сильные стороны своего характера и стойкость и акцентируя личную ответственность пациентов за ведение имеющихся у них расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Устойчивая ремиссия, тем не менее, возможна, и порядка 50% пациентов с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, ее добиваются (White, 2012). В идеале, после долгосрочного реабилитационного лечения и интенсивного амбулаторного лечения пациенты должны перейти на менее интенсивный уровень лечения или долгосрочное поддержание ремиссии. Такой 72 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний подход контрастирует с распространенным сценарием повторяющихся кратких эпизодов лечения, лишенных последовательности, и повторяющихся рецидивов, что связано с меньшей эффективностью лечения и, в числе прочего, с повышенным риском передозировки. Ориентированное на ремиссию последовательное лечение и оказание помощи являются подходом к долгосрочному ведению пациентов в рамках сети функционирующих на уровне сообщества ресурсов и служб поддержки. Профессионально направляемое поддержание ремиссии, подобно ведению других хронических заболеваний, позволяет сместить акцент лечения с позиции «госпитализировать, пролечить, выписать» на позицию последовательного ведения болезни в рамках партнерского взаимодействия между соответствующими службами и пациентом. В рамках этой модели традиционный процесс выписки, при необходимости, сопровождается пост-стабилизационным мониторингом, обучением поддержанию ремиссии, тренировкой поддержания ремиссии, налаживанием связей с сообществами, поддерживающими ремиссию (например в рамках программы «12 шагов»), привлечением ресурсов и быстрым доступом к возобновлению лечения, если это необходимо. Лонгитудинальные исследования неоднократно показывали, что лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, позволяет значительно сократить уровень употребления психоактивных веществ, а также проблемы и издержки для общества, связанные с употреблением наркотиков. Тем не менее, рецидивы после выписки и повторная госпитализация также весьма распространены. Действительно, большинство поступающих на лечение пациентов уже получали лечение раньше. Риск рецидивов, очевидно, снижается, но не ранее чем через четыре или пять лет успешного воздержания (Dennis, Foss and Scott, 2007). Таким образом, все пациенты, независимо от этапа ремиссии, должны быть проинформированы о том, как выявить передозировку и вести себя в этом случае, а также о том, каковы связанные с передозировкой риски. Акцент на долгосрочном ведении, в отличие от лечения разового эпизода, поддерживается фактическими данными о том, что наркозависимость лучше всего рассматривать и вести как хроническое и часто рецидивирующее нарушение здоровья, скорее схожее с таким многофакторыми заболеваниями, как артериальная гипертензия, астма и сахарный диабет, нежели с острым заболеванием или эпизодом (DuPont, Compton and McLellan, 2015). Таким образом, индивиды с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, должны иметь пожизненный доступ к медицинским и психосоциальным вмешательствам, интенсивность которых соответствовала бы тяжести имеющейся у них симптоматики. Подходы к поддержанию ремиссии должны включать долгосрочные фармакологические, психосоциальные и экологические вмешательства, направленные на снижение уровня употребления психоактивных веществ и преступного поведения, в то же время помогая улучшить общее состояние соматического и психического здоровья, повысить благополучие и оптимизировать социальное функционирование. Имеются фактические данные, которые свидетельствуют о том, что вмешательства в целях поддержания ремиссии эффективны (McCollister et al., 2013) и что участие в программах поддержки по принципу «12 шагов» помогает пациентам воздерживаться от употребления запрещенных наркотиков и алкоголя, что приводит к сокращению количества проблем (Donovan et al., 2013; Hai et al., 2019). Работники здравоохранения могут способствовать более активному участию в программах взаимной поддержки, поощряя посещаемость. Чтобы обеспечить эффективное поддержание ремиссии, необходимо задействовать всю систему, объединяя все методы лечения и участие заинтересованных сторон за пределами сектора здравоохранения. На уровне сообществ определенную роль играет множество заинтересованных сторон, и их необходимо привлекать к участию в поддержании ремиссии. К числу таких заинтересованных сторон относятся члены семьи и опекуны, друзья, соседи, группы само- и взаимоподдержки, духовные и общественные лидеры, представители образовательного сектора, системы уголовного правосудия, а также спортивных и культурно-досуговых учреждений. Стигматизация и дискриминация в отношении людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, могут затруднять доступ к лечению и реабилитации и снижать их успешность. Должны быть предприняты все возможные усилия для повышения осведомленности, популяризации нестигматизирующего отношения и борьбы со структурной дискриминацией в отношении людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 73 Целевые группы По окончании первоначального лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков, большинству пациентов требуется определенная степень долгосрочного поддержания ремиссии, интенсивность которого должна отвечать потребностям конкретного пациента. Пациенты, в анамнезе которых имеются неоднократные рецидивы, нарушения соматического и психического здоровья, неоптимальная поддержка семьи и сообщества, а также имеющие проблемы финансового, правового и (или) жилищного характера, особенно нуждаются в поддержании ремиссии. Пациенты с расстройствами высокой степени тяжести, особенно пациенты, у которых расстройства, связанные с употреблением наркотиков, начались рано и привели к серьезным нарушениям функционирования, обладающие плохими жизненными навыками и ограниченные в способах и средствах для борьбы со стрессом, нуждаются в более интенсивных программах поддержания ремиссии. Важно отметить, что пациентам, особо склонным к рецидивам, будут полезны разработанные надлежащим образом и персонализированные компоненты программ поддержания ремиссии, начинающиеся до выписки из учреждений долгосрочного реабилитационного или интенсивного амбулаторного лечения. Цели Основной целью мероприятий по поддержанию ремиссии является сохранение преимуществ, полученных в ходе использования других форм лечения, что достигается за счет постоянной поддержки, индивидуализированной в соответствии с потребностями конкретного пациента. Помощь, ориентированная на ремиссию, позволяет свести к минимуму риски, связанные с употреблением наркотиков, поддержать полное воздержание от употребления наркотиков или снизить уровень их употребления, а также контролировать тягу к наркотикам во время этапов интенсивного лечения. В дальнейшем такая поддержка призвана помочь в обретении и консолидации личных и социальных активов, которые необходимы пациенту для того, чтобы справиться с внешними обстоятельствами и придерживаться здорового образа жизни. В том числе речь идет о том, что человек постоянно стремится к личному и социальному восстановлению как части жизни без наркотиков, улучшению самопомощи в целях обретения соматического и психологического благополучия и обретению утраченного чувства собственного достоинства, самооценки, духовного роста и социальной реинтеграции. Ремиссии может способствовать продолжение лечения (включая фармакологические и психосоциальные терапевтические вмешательства) и (или) неизменного участия в мероприятиях более широкого сообщества стремящихся к ремиссии людей, таких как работа групп взаимопомощи и взаимоподдержки (таких как Анонимные наркоманы или «12 шагов»). Помощь, ориентированная на ремиссию, способствует формированию навыков, которые позволяют справляться с повседневным стрессом, связанным с сохранением жилья, безработицей или проблемами на рабочем месте, социальной изоляцией или неудовлетворительными межличностными отношениями. В особенности, пациенты нуждаются в поддержке до или во время кризисных и конфликтных ситуаций в связи с необходимостью контролировать накал и интенсивность эмоциональной реакции. Таким образом, лечение, ориентированное на ремиссию, и вмешательства по поддержанию ремиссии смещают фокус в сторону сокращения стимулов к возобновлению компульсивного поиска наркотических средств. В целом, помощь, ориентированная на ремиссию, помогает пациентам улучшить и стабилизировать качество их жизни и возможности социальной реинтеграции в сообщество. Модели и компоненты Непрерывная помощь и поддержание ремиссии дают пациентам возможность устойчивого контакта с системой здравоохранения, социальными службами и лечебными учреждениями. Обычно консультант или другой специалист (социальный работник или медицинская сестра) координирует ведение случая, часто встречается с пациентом, оказывает положительную поддержку, поощряет участие в жизни сообщества и помогает справиться с возникающими стрессовыми ситуациями. Консультант помогает пациенту наладить связь с другими специалистами, которые окажут пациенту помощь в процессе социальной реинтеграции. С учетом конкретных потребностей консультант направляет пациентов, в частности, к социальным работникам и психологам, врачам, специалистам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, а также к специалистам, способным оказать юридическую поддержку. 74 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Многие пациенты с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, нуждаются в постоянном фармакологическом и психосоциальном лечении и поддержке. Речь идет о надлежащем направлении к специалистам, последующем лечении в любой из форм и последующей поддержке. В целях обеспечения надлежащего лечения и поддержки необходимо сформировать связи между различными ветвями оказания помощи. Например, пациенты со сложными расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, которые не имеют социальной поддержки, нуждаются в краткосрочном стационарном лечении с последующим направлением на долгосрочное реабилитационное лечение. Пациентам с менее тяжелыми расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, и с лучшей социальной поддержкой показано амбулаторное лечение. Пациенты должны иметь поддержку, позволяющую ориентироваться в системе социальной помощи, чтобы получить доступ к профессиональному обучению, стабильному жилью и другим услугам, если это необходимо. Принципы поддержания ремиссии Подход, ориентированный на поддержание ремиссии, характеризуется рядом факторов. Фокус на развитии сильных сторон, а не на сокращении недостатков: подходы, ориентированные на ремиссию, направлены на выявление, поддержание и развитие навыков, талантов, ресурсов и интересов, а не на акцентуализацию потребностей, недостатков и патологий. Гибкие, а не фиксированные программы: программы поддержания ремиссии должны учитывать изменения, которые происходят с пациентом с течением времени, предлагая выбор и обеспечивая широкий спектр мер поддержки и услуг, отвечающих изменяющимся потребностям отдельно взятого пациента. Учет автономии пациента: поддержание ремиссии – это подход, предполагающий самостоятельную работу и призванный поощрять и поддерживать пациента в процессе принятия обоснованных решений относительно собственной жизни и лечения. Важность учета выбора пациента подчеркивается и в других областях медицины, особенно в лечении хронических заболеваний, и доказала свою эффективность в повышении ответственности человека за свое выздоровление. Участие сообщества: в отличие от индивидуальной борьбы с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, поддержание ремиссии предполагает участие членов семьи, друзей и сообщества, что позволяет усилить социальные аспекты ремиссии. Приветствуется участие других людей в поддержании ремиссии пациента с использованием таких ресурсов сообщества, как профессиональные организации, НПО, группы взаимопомощи и взаимоподдержки, религиозные организации, школы и другие образовательные учреждения. Мероприятия по поддержанию ремиссии Поддержание ремиссии сочетает в себе различные вмешательства и виды деятельности, которые способствуют развитию и укреплению внутренних и внешних ресурсов для того, чтобы помочь пациентам добровольно и активно бороться с проблемами, связанными с наркотиками и употреблением ими наркотиков, если происходит возврат к их употреблению. Некоторые из потенциально рассматриваемых видов деятельности, возможно, уже имеются дома у пациента, в лечебном учреждении, в микрорайоне или местном сообществе, в то время как другие необходимо продумать. Перечисленные ниже факторы и виды деятельности способствуют социальной реинтеграции и повышают вероятность устойчивой ремиссии и восстановления: укрепление личной жизнестойкости, самооценки и уверенности в себе, что позволяет справляться с повседневными трудностями и стрессами, сохраняя при этом приверженность ремиссии и избегая возврата к употреблению психоактивных веществ; круг людей, оказывающих поддержку (таких как партнер, опекуны, члены семьи и друзья), которые могут отслеживать стабильность ремиссии, воздержание от употребления наркотиков и соблюдение режима лечения; информирование пациентов о различных факторах, способствующих употреблению ими наркотиков, и ознакомление их со стратегиями создания и сохранения поддерживающей социальной среды, которая будет способствовать здоровью и восстановлению; 4. Формы, методы и терапевтические вмешательства при оказании помощи 75 информирование пациентов о возможностях систем здравоохранения и социальной поддержки и помощь при ориентации в системах медико-санитарных и социальных услуг; при наличии показаний, обеспечение пациентам доступа к долгосрочному фармакологическому лечению; информирование пациентов о наличии и предоставление им доступа к стратегиям и инструментам профилактики и ведения передозировки наркотических средств; информирование пациентов о способах выявления и ведения передозировки наркотиков, в том числе об использовании налоксона при передозировке опиоидов; взаимодействие с индивидами и группами друзей и коллег, которые могут оказать поддержку при отказе от наркотиков и достижении целей по ремиссии; содержательная и значимая работа; снижение бремени стигматизации и дискриминации по признаку здоровья, возраста, гендера, сексуальности, класса, расы, культурной идентичности и т.д.; свобода от насилия и жестокого обращения; участие в жизни общества и интеграция в образовательную и профессиональную деятельность, включая волонтерскую деятельность или участие в мероприятиях на уровне местного сообщества; активное участие в группах самопомощи, взаимопомощи, духовной или иной поддержки; социальная, культурная, политическая, гуманитарная или духовная вовлеченность, обеспечивающая способ достижения более значимой цели в жизни, ориентация в вопросах сексуальной жизни; стабильное жилье; решение юридических и финансовых проблем. Критерии выполнения программы и показатели эффективности С учетом ориентации на все этапы жизни, поддержание ремиссии носит бессрочный характер и может продолжаться на протяжении всей жизни. При его осуществлении используется подход к ведению хронических заболеваний, цель которого – помочь людям эффективно справляться с собственными проблемами со здоровьем, тем самым улучшая свое здоровье и благополучие. При оценке успешности мероприятий и программ поддержания ремиссии важно учитывать их способность снижать риск рецидивов и передозировки, сокращать уровень употребления психоактивных веществ и связанного с этим вреда, а также способствовать улучшению соматического и психического здоровья, социального благополучия, социального функционирования и реинтеграции. Индекс тяжести зависимости и аналогичные структурированные инструменты, которые оценивают общее функционирование в контексте расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, могут использоваться для оценки прогресса применительно ко многим аспектам здоровья и функционирования. При оценке эффективности поддержания ремиссии необходимо сосредоточиться на оценке прогресса в отношении «капитала поддержания ремиссии», т.е. на запасе внутренних и внешних ресурсов, помогающих запустить и поддерживать ремиссию. Основные требования к ведению ремиссии Индивидуальные планы лечения являются ключом к тому, чтобы каждый пациент получил пользу от лечения, ориентированного на ремиссию. Разработка планов должна основываться на оценке, проводимой с помощью команды специалистов и при участии самого пациента. Планы лечения должны быть ориентированы на конкретного пациента и соотноситься с ведением других хронических заболеваний и нарушений здоровья. В отличие от программ интенсивной помощи, планы лечения в части помощи, ориентированной на ремиссию, имеют расширенный фокус, подключая к первичной медико-санитарной помощи социальную поддержку, объединяя специалистов из других областей. В идеале, такие специалисты должны работать как многопрофильная команда (включающая социальных работников, психологов, консультантов из числа 76 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний равных и, возможно, старейшин, духовных лидеров и других влиятельных лидеров местных сообществ), а также привлекать друзей и готовых оказывать поддержку членов семьи. По окончании программы амбулаторного, стационарного или реабилитационного лечения по месту жительства необходимо спланировать дальнейшую помощь в виде индивидуальных планов поддержания ремиссии. Такие планы должны включать личные стратегии, направленные на профилактику возврата к употреблению наркотических средств или сочетанному употреблению веществ (с высоким риском передозировки), сохранение жилья, обеспечение или сохранение трудоустройства, формирование или поддержание положительного социального взаимодействия, а также реинтеграцию в сообщество. Такие планы должны также включать быстрый доступ к лечению на случай рецидива у пациента. В идеале, поддержание ремиссии предполагает регулярный мониторинг или последующие (контрольные) встречи или телефонные звонки, проводимые консультантом по лечению наркозависимости, психологом, другим специалистом, терапевтом или медсестрой. Встречи в рамках последующего наблюдения позволяют обеспечивать устойчивость ремиссии и предупреждать рецидивы. Во время таких контрольных встреч пациента могут попросить рассказать о своей работе, жилищных условиях и механизмах преодоления стресса или поддержания здоровых отношений. Контрольные встречи на этапе ремиссии могут включать добровольное токсикологическое тестирование на наркотики, причем пациенту будет предложено пройти скрининг по месту жительства. Цель тестирования заключается в том, чтобы поощрить пациента за отказ от наркотиков, выявить рецидив и, если это необходимо, дать пациентам возможность своевременно возобновить лечение. Появляется все больше фактических данных, свидетельствующих о том, что контрольные встречи на этапе ремиссии являются эффективным методом поддержания ремиссии на протяжении длительного времени, они относятся к числу экономически эффективных и, возможно, экономичных стратегий популяризации воздержания и снижения уровня употребления психоактивных веществ среди людей с хроническими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков (White, 2007; McCollister et al., 2013; Miller, 2013; Dennis, Scott and Laudet, 2014; Garner et al., 2014) 77 В Стандартах признается, что некоторые группы населения имеют особые потребности в помощи и лечении и могут нуждаться в особом подходе и проведении адаптированных вмешательств для лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Данная глава не содержит исчерпывающего списка групп населения с особыми потребностями в помощи и лечении. Ряду групп населения могут потребоваться особые условия лечения и оказания помощи. В эти группы входят те, на кого воздействуют следующие факторы: особые формы употребления наркотиков (включая сочетанное употребление веществ), медицинские потребности (люди с сопутствующими заболеваниями, например, живущие с ВИЧ, страдающие психическими расстройствами и имеющие инвалидность), возраст (например дети, подростки и пожилые люди), потребности в социальной помощи и поддержке (например бездомные, социально маргинализированные, люди, живущие в бедности, неграмотные и люди с низким уровнем образования), а также место проживания (люди, живущие в отдаленных и сельских районах, мигранты). Кроме того, женщины и беременные женщины, сексуальные меньшинства, работники секс-индустрии, религиозные и этнические меньшинства, коренное население и люди, находящиеся в контакте с системой уголовного правосудия, нуждаются в адаптированных вмешательствах и особых условиях для лечения. Стандартные принципы помощи и лечения, изложенные в Главе 2, применимы ко всем людям с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Применительно к большинству упомянутых выше групп населения сочетание стигмы и дискриминации часто служит препятствием для лечения. Надлежащий уровень руководства оказанием клинической помощи должен гарантировать всем людям равный доступ к помощи и лечению. Необходимо предпринять согласованные усилия для устранения структурных барьеров на пути к лечению, для предотвращения социальной маргинализации и содействия развитию непредвзятого отношения. В главе 5 представлены соображения по поводу системы лечения и оценки потребностей, которые способствуют предоставлению лечения группам населения с особыми потребностями в помощи и лечении. Местные системы лечения должны разрабатываться, планироваться и финансироваться таким образом, чтобы обеспечить надлежащее, доступное и приемлемое по стоимости лечение и оказание помощи в соответствии с принципами, изложенными в настоящем документе. 5.1 Беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств 5.1.1 Описание Беременные женщины, страдающие расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, представляют собой уникальную группу, нуждающуюся в особом лечении, главным образом по двум причинам. Во-первых, Г Л А В А 5 Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 78 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний употребление наркотиков может неблагоприятно повлиять как на мать, так и на плод, в то же время лечение также может отрицательно сказаться на них обоих. Предоставление беременным женщинам лечения от расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, может быть сопряжено с медицинскими и этическими проблемами. Во-вторых, как и всем родителям, многим беременным женщинам с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, и их партнерам может быть полезно обучение родительским навыкам и поддержка в вопросах ухода за детьми и их развития. Кроме того, учитывая вероятность внутриутробного воздействия наркотиков, после рождения ребенку могут потребоваться медицинские и другие услуги. Предоставление беременным женщинам лечения от расстройств, связанных с употреблением наркотических средств (и других психоактивных веществ), имеет огромный потенциал для положительных изменений в жизни матери и плода, если оба получают такую помощь. Таким образом, часто в лечении беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, участвуют две «пары»: пара «мать- плод» и пара «мать-ребенок». Семейные взаимоотношения и поддержка играют важную роль применительно к результатам беременности и лечения. Таким образом, лечение беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, должно включать значительную долю вмешательств с участием семьи. Беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, сталкиваются с теми же проблемами, что и многие другие взрослые с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств. Некоторые из проблем, такие как отсутствие формального образования или вероятные проблемы с законом, характерны как для мужчин, так и для женщин, в том числе беременных женщин. Однако стигма, чувство стыда и отсутствие положительных и поддерживающих отношений могут более негативно влиять на женщин и являются основными причинами, по которым женщины часто воздерживаются от обращения за лечением или от участия в нем. Кроме того, существует лишь весьма ограниченное количество служб по лечению расстройств, связанных с употреблением наркотиков, с учетом гендерной специфики, что еще больше ограничивает доступ к лечению даже для женщин, которые готовы обращаться в службы лечения и поддержки. Женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, чаще, чем мужчины, подвергались в детстве жестокому обращению и (или) были лишены заботы родителей; неоднократно подвергались межличностному насилию; они чаще экономически зависимы от других в вопросе выживания; а также чаще мужчин не имели доступа к возможностям получения формального образования или профессии. Во время беременности эти проблемы могут еще больше усилиться, затрудняя доступ к лечению и участие в нем, а также ставя под угрозу результаты лечения. Многие беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, могут испытывать чувство эмоционального конфликта, стыда и вины по поводу того, что они часто считают своей неспособностью контролировать собственное поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ. Беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, имеют такое же право на лечение, как и небеременные женщины, или беременные, но не страдающие расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, и им нельзя отказывать в лечении или препятствовать им в его получении по причине беременности. Лечение женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, не сложнее, чем лечение других пациентов. Женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, нельзя принуждать к абортам и стерилизации. Более того, в программах лечения должны быть предусмотрены процедуры и защитные меры во избежание задержания и принудительного лечения беременных женщин. Наконец, женщины имеют лучшие долгосрочные результаты при лечении, нацеленном на решение проблем, которые чаще встречаются у женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, по сравнению с методами лечения, не ориентированными на женщин. 5.1.2 Модели и компоненты Скрининг и прием на лечение В целом, все женщины детородного возраста, поступающие в лечебные учреждения, должны пройти скрининг на беременность. Как правило, речь идет о сборе анамнеза и анализе мочи. Службы, предоставляющие лечение беременным женщинам с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, и их детям, обычно прописывают порядок скрининга и приема на лечение, что позволяет определить, возможно ли 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 79 лечение женщины в рамках конкретной программы. Как минимум, в ходе скрининга должны быть оценены три фактора: неотложные состояния, требующие немедленной медицинской помощи; риск развития и необходимость ведения синдрома отмены и (или) детоксикации; риск причинения вреда себе и (или) другим людям. Наличие хотя бы одного из этих трех факторов может говорить о необходимости отправить или перевести беременную женщину в более специализированное медицинское или психиатрическое учреждение для проведения мероприятий по снижению риска – по крайней мере в краткосрочной перспективе, до приема в специализированную программу лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. В качестве первого шага на пути формирования взаимоотношений между пациентом и поставщиком услуг и достижением взаимопонимания между ними необходимо оценить потребности беременной женщины, а также то, как эти потребности соотносятся с услугами, предлагаемыми в рамках данной программы. Необходимо документально оформить правила проведения скрининга и приема на лечение беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств (и сопутствующими заболеваниями), предусматривая следующие элементы: описание скрининговых процедур и мероприятий и (или) собеседований, осуществляемых при приеме на лечение; по мере возможности, все мероприятия при приеме, инструменты и средства оценки, используемые в отношении беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, должны пройти валидацию; обучение, необходимое персоналу для успешного осуществления приема на лечение и скрининга; политика в отношении соответствия женщины условиям программы и процедуры недопуска к участию в программе, в том числе информирование об альтернативных услугах для беременных женщин. Вся клиническая информация должна храниться в безопасном месте и фиксироваться в историях болезни пациентов. Оценка После поступления беременной женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, на лечение должна проводиться клиническая оценка, цель которой подробно изучить соответствующие аспекты жизненных обстоятельств пациентки для решения трех задач: постановки правильного диагноза; подбора надлежащего лечения; выработки индивидуального плана лечения и целей лечения. Основное назначение оценки состоит в анализе текущих жизненных обстоятельств женщины и сборе информации о физическом и психическом здоровье, употреблении психоактивных веществ, поддержке семьи и социальной ситуации. Это очень важно для разработки плана лечения, который отражал бы возможности и потребности беременной женщины. Не менее важна информация о беременности, такая как предполагаемая дата родов, прошлые беременности и место, где женщина собирается рожать. В идеале, чтобы получить полный анамнез женщины и представление о психосоциальном контексте, в котором она живет, при оценке должны использоваться несколько источников информации. Необходимо проводить первоначальную оценку, которая затем должна превращаться в последовательный процесс, повторяющийся периодически в течение лечения. Учитывая изменения в физическом, психологическом и социальном функционировании, с которыми сталкивается женщина, принципиально важно периодически оценивать состояние ее здоровья на протяжении всего процесса лечения, пересматривая планы лечения с учетом меняющихся потребностей, а также при достижении ремиссии. Частота таких оценок будет зависеть от клинического курса лечения и от любых неудач, произошедших в процессе лечения. Стандарты оценки аналогичны тем, что применяются при скрининге и приеме на лечение, как было описано выше. Планирование лечения На основании проведенной оценки, персонал, занятый в программе, должен разработать индивидуальный план лечения беременной женщины, учитывая ее пожелания и полностью вовлекая ее в планирование и 80 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний постановку целей. Планы лечения следует регулярно пересматривать, особенно с учетом быстрых изменений, которые происходят во время беременности и после родов. Беременную женщину с расстройством, связанным с употреблением наркотических средств, следует рассматривать не как пассивного получателя информации, а как активного участника процесса планирования лечения. Женщина должна активно участвовать в принятии терапевтических решений, которые оказывают влияние не только на нее саму, но и на плод. Планы лечения должны предусматривать сотрудничество с акушерами и гинекологами. Также может потребоваться тщательное наблюдение за развитием плода. Подходы к лечению Подходы к лечению беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, в значительной степени зависят от уровня и паттерна употребления наркотических (и других психоактивных) веществ. В определенных случаях представитель первичного звена медико-санитарной помощи или акушер- гинеколог может рассмотреть возможность проведения краткосрочного вмешательства с целью информирования женщины и оценки рисков. Тем не менее, принимая во внимание возможные риски для плода, проводить подобные вмешательства следует в ограниченном количестве случаев. В программах лечения беременных женщин, употребляющих психоактивные вещества, должны применяться подходы, основанные на фактических данных. Лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, беременные женщины могут проходить как в амбулаторных, так и стационарных условиях, или реабилитационных центрах. Лечение может включать психосоциальные вмешательства и медикаментозную терапию в зависимости от типа используемых веществ, а также серьезности или сложности проблем. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство ВОЗ по выявлению и ведению случаев употребления психоактивных веществ и нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ, во время беременности, 2014) • Поставщики медицинских услуг должны опрашивать всех беременных женщин об употреблении ими алкоголя и других психоактивных веществ (в прошлом и настоящем), начиная с наиболее раннего срока беременности и при каждом посещении до родов. • Поставщики медицинских услуг должны предлагать краткосрочное вмешательство всем беременным женщинам, употребляющим алкоголь или наркотики. • Поставщики медицинских услуг, ведущие беременных или родивших женщин с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, должны предлагать проведение комплексной оценки и индивидуализированную помощь. • Поставщики медицинских услуг должны при первой возможности советовать беременным женщинам, зависимым от алкоголя или наркотиков, прекратить употребление алкоголя или наркотиков, и предлагать им услуги по детоксикации под медицинским наблюдением, или направлять их на эти услуги, если это необходимо и применимо. Особые факторы при фармакологическом лечении во время беременности Фармакологические факторы особенно важны для женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, если медикаментозная терапия является обязательной частью лечения. Женщине с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, нельзя отказывать в терапии с использованием агонистов опиоидных рецепторов только лишь по причине ее беременности. Выбор опиоидных препаратов должен производиться на индивидуальной основе, с учетом характеристик пациентки. Назначение метадона или бупренорфина является эффективным вариантом лечения, с хорошим соотношением риска и пользы (но результаты применения указанных препаратов у разных пациентов могут отличаться). Фактические данные, полученные в результате исследований, свидетельствуют о менее тяжелом синдроме абстиненции (или синдроме отмены) у новорожденных (САН) при 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 81 внутриутробном воздействии бупренорфина, чем при воздействии метадона. Тем не менее, синдром абстиненции новорожденных является легко диагностируемым и излечимым состоянием. Он является лишь одним из факторов, которые необходимо учитывать беременной женщине и ее лечащему врачу при полной оценке соотношения риска и пользы при принятии решений относительно медикаментозной терапии. И метадон, и бупренорфин эффективно сокращают употребление опиоидов и позволяют пациентам получать пользу от психосоциальной терапии. Дозировку препарата следует периодически пересматривать во время беременности для корректировки, обычно в сторону увеличения. Цель состоит в том, чтобы поддерживать терапевтически значимые уровни содержания препаратов в плазме, тем самым минимизируя риск синдрома отмены опиоидов и тяги, а также снижая или полностью устраняя немедицинское употребление наркотиков. Если женщина забеременела в ходе метадоновой или бупренорфиновой терапии, ей необходимо продолжать уже начатую терапию, особенно если она хорошо реагирует на лечение. Терапевтическое воздержание от агонистов опиоидных рецепторов во время беременности не рекомендуется. Абстиненция связана с большим процентом выбывания из лечения и рецидивов, что представляет риск для женщины и плода. Кроме того, синдром отмены опиоидов повышает риск выкидыша. Не имеется достаточных фактических данных в поддержку фармакологического лечения во время беременности, если речь идет о ведении зависимости от стимуляторов амфетаминового ряда, каннабиса, кокаина или летучих растворителей. Тем не менее, медикаментозное лечение может применяться (по мере необходимости) для лечения сопутствующих заболеваний. Психофармакологические препараты могут быть полезны при симптоматическом лечении психиатрических расстройств для ведения синдрома отмены у женщин с зависимостью от психостимуляторов. Однако в обычной практике применения лекарственных средств не требуется. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство по выявлению и ведению случаев употребления психоактивных веществ и нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ, во время беременности, 2014) • Когда это возможно, беременным женщинам, зависимым от опиоидов, вместо попыток опиоидной детоксикации следует рекомендовать использование поддерживающего лечения агонистами опиоидов. • Беременным женщинам с бензодиазепиновой зависимостью следует постепенно снижать дозу, используя бензодиазепины длительного действия. • При лечении синдрома отмены у беременных с зависимостью от психостимуляторов для облегчения симптомов психических расстройств могут быть полезны психофармакологические препараты, но обычно в них нет необходимости. • Фармакотерапия не рекомендуется при стандартном лечении у беременных зависимости от стимуляторов амфетаминового ряда, каннабиса, кокаина или летучих растворителей. • Беременным женщинам с опиоидной зависимостью следует рекомендовать продолжить или начать поддерживающую опиоидную терапию метадоном или бупренорфином. Комплексное лечение Модель ориентированного на женщину комплексного лечения включает лечение как человека в целом, так и пары «мать-ребенок». Речь может идти о множестве разнообразных вмешательств и услуг, таких как групповое и индивидуальное лечение с учетом травм, уход за ребенком и обучение навыкам родительского ухода, общее медицинское обслуживание, акушерская и гинекологическая помощь, вмешательства и услуги при коморбидных психических расстройствах, ранние вмешательства, социальная поддержка (включая профессиональную реабилитацию, жилье и транспорт) и юридическая помощь. Предоставление таких услуг необходимо, но недостаточно для реализации лечения, ориентированного на женщин. В лечебной программе, ориентированной на беременных женщин, употребляющих наркотики, должны учитываться специфические биологические, а также культурные, социальные и средовые факторы, влияющие на употребление наркотиков и лечение женщин. Это позволит оптимизировать результат лечения. 82 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Существуют и другие факторы, которые необходимо учитывать при лечении женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств: Значимые межличностные отношения и ситуация в семье играют важную роль при принятии решения о начале и продолжении употребления наркотиков. Стигма и ограниченная доступность терапевтических услуг, учитывающих гендерную специфику, удерживают женщин от обращения за лечением. Женщины часто поступают на лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, по направлению из самых различных источников. Роль опекуна, гендерные ожидания и социально-экономические трудности делают женщин более восприимчивыми к препятствиям при обращении за помощью и лечением и при прохождении лечения. Эти препятствия могут привести к несвоевременному началу лечения и обращению за помощью на более тяжелом этапе болезни, с дополнительными медицинскими и психиатрическими усугубляющими факторами. Женщины более склонны к обращению за помощью и активному участию в лечении после госпитализации. Беременным женщинам может понадобиться корректировка фармакологической терапии и дозировки препаратов. Для обеспечения оптимального результата женщинам может потребоваться учитывающее интересы женщин лечение в специализированном лечебном учреждении, пациентами которого являются исключительно женщины. Женщинам может понадобиться обучение и поддержка по таким вопросам, как репродуктивное здоровье, контрацепция, родительские навыки и уход за детьми. Женщины и дети более уязвимы к риску домашнего насилия и сексуального насилия, поэтому было бы полезно наладить контакты с социальными службами в целях их защиты. В лечебных учреждениях следует предусмотреть возможность ухода за детьми, чтобы их матери могли проходить лечение. Протокол приема родов Программы, включающие услуги приема родов у беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, должны предусматривать документально оформленный протокол приема родов, в котором должны быть указаны возможные проблемы как при родах, так и ведении пациента. Как минимум, необходимо установить, где будут приниматься роды, кто будет оповещаться, а также какие условия потребуются матери и ребенку и каким образом они будут созданы. Также должны быть предусмотрены подходящие процедуры купирования болевого синдрома. Многие женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, более чувствительны к боли, чем женщины, не отягощенные такими расстройствами. Если из-за неустраненных болевых симптомов мать не способна ухаживать за новорожденным, это может послужить триггером для возобновления употребления наркотиков и прочих неблагоприятных исходов для матери и ребенка. Протокол постнатального (послеродового) лечения Во всех программах, обслуживающих беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, должны быть предусмотрены протоколы послеродового лечения. Женщины не должны выписываться из программы лечения лишь по причине беременности или послеродового состояния. Также программой должны быть предусмотрены методы поддержки пары «мать-младенец», включая, по меньшей мере, базовые навыки родительского ухода. 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 83 Грудное вскармливание Хотя и необходимо всячески способствовать тому, чтобы матери, страдающие расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, кормили грудью, возможность грудного вскармливания у женщин в послеродовом состоянии необходимо оценивать в индивидуальном порядке. Кормление грудью может быть противопоказано ВИЧ-положительным матерям и матерям с другими заболеваниями, лечение которых предполагает принятие определенных психотропных препаратов. Другие противопоказания или меры предосторожности в отношении грудного вскармливания могут возникнуть в случае употребления матерью летучих растворителей, метамфетаминов, психостимуляторов, транквилизаторов и алкоголя. Лечащим врачам рекомендуется составлять четкие и лучше письменные соглашения с матерями относительно грудного вскармливания. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство по выявлению и ведению случаев употребления психоактивных веществ и нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ, во время беременности, 2014) • Если риски явно не перевешивают пользу, матерям с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, следует рекомендовать кормить грудью. • Кормящим женщинам, употребляющим алкоголь или наркотики, следует рекомендовать прекратить употребление алкоголя и наркотиков и поддерживать их в этом; однако употребление психоактивных веществ не обязательно является противопоказанием к грудному вскармливанию. • Контакт «кожа к коже» важен независимо от выбора способа вскармливания, и необходимо активно поощрять контакт ребенка и матери с расстройством, связанным употреблением психоактивных веществ, которая способна удовлетворить потребности своего ребенка. • Матерей, находящихся в стабильном состоянии за счет опиоидной поддерживающей терапии метадоном или бупренорфином, следует поощрять к грудному вскармливанию, если риски явно не перевешивают пользу. 5.1.3 Лечение новорожденных, находившихся под внутриутробным пассивным воздействием опиоидов Описание Количество новорожденных, переживших внутриутробное хроническое воздействие опиоидов и других веществ, сложно определить. Но в любом случае прогноз для новорожденных улучшается, если их матери проходят комплексное медицинское, психосоциальное и фармакологическое лечение. Когда эти услуги не оказываются, ребенок подвергается риску развития недоношенности, задержки внутриутробного развития, неонатального сепсиса, мертворождения, перинатальной асфиксии, плохой связи между матерью и новорожденным, депривированности, беспризорности, задержки в развитии и синдрома внезапной детской смерти. Одной из самых значительных патологий, присутствующей у 50–80% новорожденных, подверженных внутриутробному воздействию опиоидов, является синдром абстиненции или синдром абстиненции новорожденных (САН). САН проявляется преходящими изменениями в центральной нервной системе (такими как раздражительность, высокотональный плач, тремор, гипертензия, усиление рефлексов, нарушение сна), желудочно-кишечной системе (например срыгивание, неоформленный стул, усиленный сосательный рефлекс, дизритмическое сосание и глотание, плохой аппетит и потеря веса), дыхательной системе (например заложенность носа, учащенное дыхание) и автономной нервной системе (например чихание и зевание), которые обнаруживаются через дни и недели после рождения у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию опиоидов или других седативных средств. У новорожденных развивается САН в результате немедицинского потребления матерью опиоидов, приобретенных на улице, или в результате приема опиоидных препаратов, прописанных ей врачом по медицинским показаниям. Этими веществами могут быть в том числе метадон или бупренорфин, применяемые для лечения у матери расстройств, связанных с употреблением опиоидов. 84 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Лечение синдрома абстиненции новорожденных Лечение САН должно включать нефармакологические вмешательства, за которыми следует медикаментозное лечение (когда необходимо), по результатам всесторонней оценки. Меры поддержки включают следующее: совместное пребывание матери и ребенка в одной палате, грудное вскармливание, использование пустышки (сосание для успокоения), удобное пеленание с неограниченной подвижностью рук для сосания без лишнего укутывания, телесный контакт с матерью «кожа к коже». Необходимо проводить отсасывание из носоглотки новорожденного, а кормление должно быть частым (каждые 2 часа) и малыми порциями (если сохраняется неоптимальное питание) без перекармливания. В целях снижения аспирации в случае рвоты или срыгивания (и то и другое является наиболее выраженными симптомами САН) необходимо соблюдать положение тела на правом боку. Не следует откладывать начало фармакологического лечения САН. Из-за воздействия опиоидов чаще всего используются пероральные препараты морфина или метадона, в зависимости от массы тела и состояния младенца. При наличии у новорожденных абстиненции от других веществ (таких как барбитураты, этанол и снотворные седативные средства) обычно назначают фенобарбитал. Цель медикаментозной терапии – смягчить симптомы абстиненции и успокоить ребенка, чтобы нормализовать обычные функции питания, сна и выделения. При необходимости дозировку лекарственных средств следует незамедлительно повышать, желательно с учетом результатов частой проверки уровня тяжести САН с использованием валидированных инструментов, и так же безотлагательно понижать по мере ослабления симптоматики САН. РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ (Руководство по выявлению и ведению случаев употребления психоактивных веществ и нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ, во время беременности, 2014) • Медицинские учреждения, оказывающие акушерскую помощь, должны иметь протокол для выявления, оценки, мониторинга и вмешательства с использованием нефармакологических и фармакологических методов в отношении новорожденных, подвергшихся пренатальному воздействию опиоидов. • При необходимости в качестве начальной терапии для новорожденного с синдромом отмены опиоидов следует использовать опиоиды. • Если у младенца есть признаки синдрома абстиненции новорожденных из-за отмены седативных средств или алкоголя, или если вещество, воздействию которого подвергся младенец, неизвестно, тогда предпочтительным вариантом начального лечения может быть фенобарбитал. 5.1.4 Подготовка персонала и ведение документации Подготовка персонала Все сотрудники, имеющие прямой контакт с пациентами (секретари, офис-менеджеры), должны быть хорошо осведомлены о проблемах, с которыми сталкиваются беременные женщины, и быстро на них реагировать. Персонал должен быть обучен действиям, которые следует предпринять, когда у женщины начинаются роды: к кому обращаться, как реагировать и куда обращаться за медицинской помощью. Многие беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, могут испытывать эмоциональный конфликт, стыд и чувство вины по поводу того, что они часто считают своей неспособностью контролировать собственное поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ. Персонал должен знать об этих чувствах и проблемах и быть готовым оказать соответствующую помощь и поддержку. Порицание и стигматизация женщин за употребление наркотиков во время беременности не являются эффективным методом терапии для защиты плода от воздействия наркотиков или улучшения здоровья матери. Напротив, это может привести к более высоким показателям отказа от лечения. Все медработники, ухаживающие за новорожденными, должны быть обучены выявлению признаков и симптомов синдрома отмены у новорожденных (синдрома абстиненции новорожденных), а также таких заболеваний новорожденных, проявления которых могут быть аналогичными проявлениям САН (например, 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 85 септицемия, энцефалит, менингит, пост-аноксичное раздражение центральной нервной системы, гипогликемия, гипокальциемия и кровоизлияние в мозг). Ведение документации Независимо от типа формы или интенсивности оказываемой помощи, надлежащая документация о лечении беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, должна включать всю обычную документацию или медицинские карты пациентов. Речь идет о контракте на лечение, оценке, индивидуальном плане лечения и тактике ведения пациента. Не менее важны анализ лечения и изменения в лечении, управление целями лечения и отчет о результатах по завершении лечения. Службы, предоставляющие помощь беременным женщинам с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, должны вести учет всех медицинских, психиатрических и лечебных услуг, чтобы обеспечить осуществление всех видов рекомендуемого ухода и тесную координацию между различными поставщиками услуг. Любое обследование на синдром абстиненции новорожденных должно фиксироваться, равно как и медикаментозные и немедикаментозные вмешательства, проводимые для сведения синдрома к минимуму. 5.2 Дети и подростки с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ 5.2.1 Описание Употребление психоактивных веществ обычно начинается в подростковом возрасте (10–19 лет) и даже в детстве. Чем раньше начинается употребление психоактивных веществ, тем выше риск более быстрого перехода к злоупотреблению такими веществами и к развитию расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Большинство детей и подростков не употребляют психоактивные вещества. Дети, употребляющие наркотики, обычно подвергаются большему числу факторов риска и имеют меньше возможностей защититься. Они могут стать жертвами беспризорности и физического, сексуального и эмоционального насилия. Таких детей могут использовать в ходе войны, в террористической деятельности и торговле наркотиками, они могут подвергаться различным формам насилия. Такие дети могут страдать от лишений, бедности, бездомности, голода, дискриминации по гендерному признаку и частого вынужденного переселения. В результате у них могут развиться различные психические и физические заболевания. Если детей привлекают к выращиванию, производству и распространению наркотиков, они могут оставаться неграмотными и становиться жертвами на каждом этапе наркобизнеса. Дети, чьи семьи выращивают наркосодержащие растения и производят наркотики, могут подвергаться воздействию токсических остатков и летучих веществ. Дети, живущие в странах, находящихся в состоянии конфликта, подвергаются многочисленным и очень серьезным рискам. Дети-солдаты часто имеют легкий доступ к наркотикам, с помощью которых они могут долго обходиться без сна, воевать и совершать другие страшные вещи, а также не обращать внимания на травмы. Дети и подростки, употребляющие психоактивные вещества, могут не воспринимать употребление психоактивных веществ как проблему для себя или близких им людей и не замечать, насколько значительный вред употребление наркотиков наносит их мозгу и психосоциальному развитию. Более того, употребление наркотиков в детстве и подростковом возрасте связано с повышенным риском возникновения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и других психических заболеваний на протяжении всей дальнейшей жизни. В результате существует большая вероятность, что такие дети будут впоследствии нуждаться в услугах по лечению наркозависимости и психических заболеваний. Детство и юность – важные периоды развития, когда мозг особенно уязвим для воздействия наркотиков и расстройств, связанных с употреблением наркотических средств. Учитывая нейротоксическое воздействие наркотиков или алкоголя на развивающийся мозг, необходимо как можно раньше выявлять факты употребления психоактивных веществ и бороться с этим. Вмешательства, направленные на борьбу с употреблением психоактивных веществ, могут быть полезны для детей и подростков, даже если у них нет зависимости от 86 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний какого-либо конкретного вещества. Немедленное прекращение воздействия психоактивного вещества может помочь минимизировать риск возникновения физического и (или) психологического нарушения в последующем. Регулярные посещения школ, медицинских или других учреждений в связи с вопросами охраны здоровья дают возможность расспросить детей и подростков об употреблении психоактивных веществ. От подростков можно ожидать честного ответа, если они не пострадают от своей честности. Семейная терапия – это научно обоснованное вмешательство, ориентированное на подростков с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, а также на подростков, совершавших правонарушения. Подростки – это уже не дети, но еще не молодые взрослые. В этот период жизни, характеризующийся физиологическим созреванием всех систем организма и другими изменяющими жизнь трансформациями, в том числе переходом от детской зависимости от родителей и опекунов к взрослой независимости, требуются специализированные услуги в области здравоохранения и образования, охраны и укрепления здоровья, разработанные с учетом особенностей подросткового этапа развития и для удовлетворения потребностей подростков. Подростки сталкиваются с определенными препятствиями в доступе к медицинской помощи и информации. Они часто считают пользование услугами общественного здравоохранения неприемлемым для себя из- за кажущегося отсутствия уважения, несоблюдения тайны личной жизни и конфиденциальности, боязни стигматизации, дискриминации и морализаторства поставщиков медицинских услуг. Кроме того, для того чтобы воспользоваться медицинскими услугами часто требуется поддержка или разрешение родителей и партнеров, в том числе по таким болезненным вопросам, как вопросы сексуального и репродуктивного здоровья. Подростки могут не иметь родительской поддержки. Они могут находиться под контролем родителей или партнеров из-за социокультурных и гендерных норм, что часто подкрепляется законами и нормативными актами, касающимися доступа подростков к медицинской помощи с согласия родителей. Все это может еще больше препятствовать их обращению за помощью. Как и в случае с другими возрастными группами, такие препятствия, как низкий уровень осведомленности в вопросах здоровья, бедность и маргинализация, также негативно влияют на доступ подростков к медицинским услугам, но, возможно, в гораздо большей степени. 5.2.2 Модели и компоненты Дети и подростки, употребляющие наркотики, могут проживать со своими семьями, но могут также жить и на улице – после того, как они осиротели или были отвергнуты семьей, или в исправительных учреждениях. Обстоятельства и условия лечения для этих двух последних групп детей и подростков могут существенно отличаться от традиционного амбулаторного лечения или лечения в реабилитационных центрах, при этом может быть задействовано большее количество аутрич-центров и центров доверия, чем обычно бывает при лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, у взрослых. Подростков могут привести на лечение их родители, обеспокоенные недавним употреблением детьми психоактивных веществ. По лечению детей и подростков проводится лишь ограниченное количество исследований, и в прошлом часто бывало, что результаты исследований по лечению взрослых использовали при лечении детей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Несмотря на обнадеживающие доказательства того, что для подростков соответствующее возрасту психосоциальное лечение эффективно, имеется очень мало фактических данных о лечении детей младшего возраста. Для лечения детей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, необходимо разработать психосоциальные методы лечения, соответствующие их уровню когнитивного развития и жизненному опыту. Это может повлечь за собой непредвиденные проблемы, например в части реакции детей на лекарственные средства, отличной от реакции подростков и взрослых. При лечении детей и подростков с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, необходимо учитывать и другие моменты. Правовой статус детей и подростков, определяющий их компетентность и способность давать согласие на лечение, различается в зависимости от страны. Необходимо принимать это во внимание и, при необходимости, получать согласие родителей на лечение или вовлекать родителей в процесс лечения. 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 87 У детей и подростков, употребляющих наркотики, есть свои особенные потребности в лечении и помощи, которые обусловлены неокончательной сформированностью мозга и когнитивных функций, а умение справляться с жизненными трудностями ограничено, что объясняется этапом психосоциального развития. Подростки имеют повышенную тягу к риску и стремление к новизне и легко поддаются давлению со стороны сверстников. Среди подростков, имеющих проблемы, связанные с употреблением наркотиков, высока распространенность сопутствующих психических расстройств и неблагополучных семейных отношений, и лечение должно быть направлено на решение этих вопросов. Обладая более конкретным мышлением, менее развитыми языковыми навыками и, возможно, являясь менее склонными к самоанализу, чем взрослые, дети и подростки не видят особого смысла в обсуждении своих проблем. Необходимо адаптировать поведенческие терапевтические вмешательства с учетом ограниченных когнитивных возможностей детей и подростков. У детей и подростков могут быть иные, чем у взрослых, мотивы участвовать в лечении и добиваться целей лечения, которые определяются совместно с поставщиком услуг. Лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, должно подстраиваться под уникальные потребности подростка, учитывать потребности личности в целом, а не быть направленным только на борьбу с употреблением наркотиков. В процессе лечения важно как можно раньше выявлять случаи насилия, жестокого обращения с детьми, наличие риска самоубийства и самопричинения вреда и принимать меры, чтобы обезопасить или защитить ребенка или подростка. Мониторинг употребления психоактивных веществ является ключевым условием успешности лечения подростков, цель которого – обеспечить необходимую поддержку и создать дополнительную структуру, пока головной мозг находится на этапе развития. При лечении подросткам необходимо больше разнообразных мер поддержки, чем взрослым. Учитывая начало половой жизни и более высокий уровень сексуального насилия среди подростков с наркотической зависимостью, добровольное обследование на заболевания, передающиеся половым путем, такие как ВИЧ, а также гепатиты B и C, является важной частью наркологического лечения подростков. В лечение также необходимо включать такие стратегии, как развитие социальных навыков, профессиональное обучение, семейные вмешательства и вмешательства в области сексуального здоровья, включая профилактику нежелательной беременности и заболеваний, передающихся половым путем. В ходе лечения необходимо пытаться задействовать другие области социальной жизни подростков, такие как семья, школа, спорт и хобби, и признавать важность позитивных отношений со сверстниками. Лечение подростков должно способствовать положительному участию родителей, по мере необходимости, и обеспечивать доступ к службам опеки и попечительства. Услуги по лечению психических заболеваний и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, должны учитывать специфику детей и подростков, а также быть гибкими при выявлении и удовлетворении их потребностей. Это должно быть сделано в условиях, которые наилучшим образом защищали бы детей и подростков от вреда, одновременно удовлетворяя их индивидуальные потребности в отношении здоровья. Аутрич-службы Цель аутрич-программ состоит в том, чтобы выявлять детей и подростков, которые могут нуждаться в медицинских и социальных услугах. Программы предоставляют такие услуги в максимально возможном объеме, учитывая ограничения, связанные с условиями жизни ребенка (например, на улице или в местах лишения свободы). Таким образом, аутрич-персонал должен целенаправленно выявлять детей и подростков, о которых известно, что они находятся в группе риска, а затем служить посредником для получения ими необходимых услуг. Такие услуги должны быть направлены на решение любой из множества проблем, в том числе психического, поведенческого и социального характера. В рамках аутрич-работы персонал может проводить скрининг с целью сбора достаточной информации, чтобы определить необходимость направления на лечение и самого лечения, а также сыграть активную роль в организации направления на лечение или самого лечения. Аутрич-службам также может потребоваться 88 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний оценка взаимоотношений в семье и существующих там проблем. Начало лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, более важно, чем выявление причин и масштабов проблемы. Скрининг и оценка Традиционные программы, предоставляющие амбулаторное и стационарное лечение детям и подросткам, обычно включают процедуры скрининга и отбора, которые определяют, подходит ли ребенок или подросток для прохождения лечения по программе. В рамках процесса приема в программу необходимо обеспечить скрининг как минимум по трем факторам риска: тяжесть расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, угроза причинения вреда самому себе и окружающим и другие вопросы безопасности, такие как уязвимость к насилию (эмоциональному, сексуальному и (или) физическому). Сочетание факторов риска, а также сложная ситуация, связанная с возникающими параллельно другими расстройствами, могут указывать на необходимость поместить ребенка или подростка в более подходящие стационарные условия лечения, если при амбулаторном лечении нельзя гарантировать адекватную поддержку и безопасность. В ходе оценки выясняются текущие жизненные обстоятельства ребенка или подростка и собираются сведения о физическом, психологическом, семейном и социальном анамнезе, чтобы определить специфические потребности в лечении. Это помогает разработать план лечения, который учитывает возможности и потребности ребенка или подростка. Стандарты, используемые при скрининге и оценке детей и подростков, не должны отличаться от стандартов, используемых для других групп пациентов. Планирование лечения Детей и подростков с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, необходимо рассматривать как равноправных членов команды, занимающейся вопросами лечения, основное внимание которой уделяется обеспечению физического и психологического благополучия. Важно видеть их не просто пассивными пациентами, которых лишь информируют о состоянии их здоровья, а, скорее, как активных участников принятия решений о ходе лечения совместно с персоналом, осуществляющим лечение. Кроме того, на ранних этапах процесса планирования ведение случаев может помочь в установлении связи с соответствующими общественными службами, а в случае стационарного лечения необходимо принять решение о том, как помочь ребенку вернуться в социум. Планирование лечения также требует сотрудничества со школьной системой и должно учитывать необходимость продолжения формального образования. Подходы к лечению Подходы к лечению детей и подростков с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, во многом зависят от употребляемого вещества (или веществ). Как и в случае с другими группами пациентов, лечение должно включать психосоциальные вмешательства, а когда это необходимо, то и в сочетании с медикаментозной терапией. Однако существует мало исследований эффективности фармакотерапии в лечении подростков, и еще меньше исследованы расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, у детей. Таким образом, ни одно из лекарств не одобрено для использования в этой группе населения. Есть определенные доводы в пользу применения агонистов опиоидных рецепторов, таких как метадон и бупренорфин, для лечения подростков, в тех случаях, когда они могут дать законное согласие на такое лечение. Его следует применять подросткам с тяжелой опиоидной зависимостью, которые подвержены высокому риску продолжения употребления наркотиков. От родителей также требуется согласие на проведение лечения несовершеннолетних в соответствии с требованиями национального законодательства. Подростки с непродолжительным расстройством, связанным с употреблением наркотиков, располагающие значительной поддержкой со стороны семьи или социума, могут хорошо переносить отмену опиоидов с последующим назначением налтрексона в качестве средства профилактики рецидивов или без такого назначения. Соответствующая фармакотерапия также показана для лечения сопутствующих психиатрических расстройств как часть комплексного плана лечения, включающего в том числе психосоциальную терапию. 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 89 Психосоциальные подходы к лечению расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, у детей и подростков должны охватывать широкий спектр их потребностей и использовать индивидуализированный подход, учитывающий их уязвимые места и сильные стороны, а также их историю развития от рождения до настоящего времени. Примерами подходов к лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, у детей и подростков могут служить: подход, основанный на приобретении жизненных навыков, семейные вмешательства и психообразование. Подросткам будет полезно обучение самоконтролю, социальным навыкам и принятию решений. В программах лечения могут применяться цифровые технологии, если польза от них основана на фактических данных, если они доступны и прошли апробацию на местном уровне. Гендерные аспекты при лечении подростков Учет гендерных различий должен быть неотъемлемой частью лечения детей и подростков. Мальчики обычно предпочитают смешанные группы, в то время как девочки могут отдавать предпочтение группам только для девочек, что отражает различия как в социализации, так и в анамнезе употребления психоактивных веществ у девочек и у мальчиков. Учитывая значительно бόльшую распространенность физического и сексуального насилия, обмена сексуальных услуг на наркотики среди девочек, по сравнению с мальчиками, по крайней мере часть программы лечения должна быть гендерно-ориентированной и включать компоненты, касающиеся сексуального и репродуктивного здоровья. При лечении девочек внимание может быть сосредоточено на проблемах, с которыми часто сталкиваются именно девочки, таких как депрессия и пережитый опыт физического и сексуального насилия, в то время как при лечении мальчиков можно делать акцент на проблемах контроля импульсивных реакций, нарушениях порядка в школе и сообществе, а также на истории проблем с обучением и поведением. Однако многие из этих проблем необходимо будет решать применительно ко всем детям и подросткам, независимо от их половой принадлежности. Таким образом, инвестиции в услуги по лечению наркозависимости, специально предназначенные для подростков, также будут способствовать экономическому росту, помогая повысить производительность труда, сократить расходы на здравоохранение и предотвратить передачу плохого здоровья, бедности и дискриминации из поколения в поколение. 5.3 Расстройства, связанные с употреблением наркотиков, у людей, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия 5.3.1 Описание Количество заключенных во всем мире растет, что ложится огромным финансовым бременем на правительства и сильно подрывает социальное единство общества. По некоторым оценкам, в октябре 2015 г. в пенитенциарных учреждениях по всему миру содержалось более 10,3 млн человек, включая осужденных и лиц, находящихся в предварительном заключении. Хотя женщины составляют лишь 6,8% всех заключенных в мире, с 2000 г. количество женщин-заключенных увеличилось на 50%, тогда как среди мужчин-заключенных соответствующее увеличение составило 18% (Walmsley, 2015). Во всем мире примерно каждый третий заключенный в какой-то момент пребывания в местах лишения свободы употреблял запрещенные вещества (по данным 32 исследований медианный показатель распространенности в течение жизни составляет 32,6% ), при этом 20,0% заключенных сообщили об употреблении в предшествующем году (медианный показатель распространенности за предшествующий год по данным 45 исследований), и 16,0% сообщили о текущем употреблении (медианный показатель распространенности за предшествующий месяц по данным 17 исследований). По некоторым оценкам, люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, составляют значительную долю среди заключенных во многих странах (UNODC, 2017. UNODC, 2019). 90 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Многочисленные исследования показали, что употребление наркотиков, в том числе инъекционное, широко распространено в местах лишения свободы, при этом обычным является совместное использование игл и шприцев несколькими людьми. Небезопасные практики употребления инъекционных наркотиков в местах лишения свободы с высоким уровнем распространения ВИЧ подвергают людей, употребляющих инъекционные наркотики, повышенному риску заражения ВИЧ в результате использования зараженных игл и шприцев (UNODC, 2017). Во всем мире примерно 2,8% (2,05–3,65%) заключенных больны активным туберкулезом, причем самые высокие показатели наблюдаются в Восточной Европе и Центральной Азии (4,9%), а также в Восточной и Южной Африке (5,3%). Доказано, что люди, употребляющие наркотики в местах лишения свободы, подвергаются более высокому риску заражения туберкулезом (UNODC, 2017). Среди людей, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия важно проводить скрининг на употребление наркотиков и расстройства, связанные с употреблением наркотических средств. Проведение скрининга – это возможность побудить человека, результат которого оказался положительным, получить соответствующую поддержку и, при необходимости, терапевтические вмешательства с направлением в службы лечения расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Это может потребовать скоординированных ответных мер с участием органов уголовного правосудия, а также систем здравоохранения и социальной защиты. Доказано, что научно обоснованное лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, является эффективным в плане сокращения употребления психоактивных веществ и содействия выздоровлению, разрывая порочный круг употребления наркотиков и совершения преступлений, а также уменьшая количество повторных правонарушений и повторного лишения свободы среди людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия (Justice Policy Institute, 2008; Gumpert et al., 2010; Sun et al., 2015; Zhang et al., 2017). Лечение людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия, может (в зависимости от правонарушения) проводиться как альтернатива уголовной ответственности, или параллельно с вынесением приговора или лишением свободы (например, в местах лишения свободы). Конвенции о международном контроле над наркотиками (ООН, 1961, 1971, 1988) предусматривают, что применение лечения как частичной или полной альтернативы уголовной ответственности (или параллельно с уголовной ответственностью) в основном может рассматриваться применительно к преступлениям незначительного характера, совершенным человеком с расстройством, связанным с употреблением наркотических средств. Лечение как альтернатива уголовной ответственности может применяться в рамках системы уголовного правосудия на досудебном этапе, судебном этапе и после вынесения приговора. 5.3.2 Модели и компоненты Основанные на фактических данных методы лечения и оказания помощи должны быть доступны всем людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, независимо от их правового статуса. Людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, находящимся в контакте с системой уголовного правосудия, могут быть предложены услуги по лечению наркозависимости либо в качестве альтернативы уголовной ответственности, либо параллельно, например, в местах лишения свободы, в зависимости от тяжести совершенного преступления и наказания, которое они понесли или не понесли. Чтобы предложить эффективные меры лечения тому, кто страдает расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, и кто соприкасается с системой уголовного правосудия, необходимо учитывать тяжесть его расстройств, связанных с употреблением наркотиков, и сопутствующие заболевания. В соответствии с Минимальными стандартными правилами Организации Объединенных Наций в отношении мер, не связанных с тюремным заключением (Токийские правила) (ООН, 1990), лишение свободы всегда должно быть крайней мерой. Кроме того, следует учитывать особые обстоятельства женщин, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия, в соответствии с Правилами Организации Объединенных Наций, касающимися обращения с женщинами-заключенными и мер наказания для женщин-правонарушителей, не связанных с лишением свободы (Бангкокские правила) (ООН, 2011). 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 91 Когда люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, совершают уголовные преступления, которые считаются незначительными (независимо от того, имеют они отношение к наркотикам или нет), то в соответствии с международными конвенциями и нормами в качестве альтернативы уголовной ответственности им может быть предложено лечение. Предложение основанного на фактических данных лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, людям, находящимся в контакте с системой уголовного правосудия, является эффективной мерой реагирования общественного здравоохранения и общественной безопасности (Belenko, Hiller и Hamilton, 2013; UNODC and WHO, 2019). Людям с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, которые не могут проходить лечение в качестве альтернативы уголовной ответственности, потому что они отбывают тюремный срок, необходимо обеспечить лечение и оказание помощи в местах лишения свободы или других учреждениях. Скрининг и оценка в условиях системы уголовного правосудия Взаимодействие с системой уголовного правосудия могло бы стать возможностью побудить людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, добровольно пройти лечение. Поэтому критически важно проводить скрининг на употребление наркотиков и расстройства, связанные с употреблением наркотических средств, среди лиц, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия, предпочтительно в рамках более широкого обследования состояния здоровья. На всех этапах контакта с системой уголовного правосудия должны предоставляться возможности для проведения скрининга и оценки нарушений здоровья, включая расстройства, связанные с употреблением наркотических средств. Необходимо на самом раннем этапе контакта с системой уголовного правосудия установить, имеют ли правонарушители с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, право на альтернативу уголовной ответственности, и применять альтернативу, если это возможно. Органы юстиции и здравоохранения должны иметь возможность совместно оценивать лечение, чтобы определить, может ли оно служить альтернативой уголовной ответственности. Кроме того, они должны установить, какие варианты лечения доступны и являются наиболее подходящими для рассматриваемого лица, принимая во внимание как совершенное им правонарушение, так и его потребности в лечении. Проведение вмешательств с целью предоставления людям, употребляющим наркотики, доступа к услугам, возможно на следующих этапах: при контакте с сотрудниками правоохранительных органов, при первоначальном задержании и (или) в ходе первоначальных судебных слушаний, в изоляторах временного содержания и в судах, при возвращении в систему уголовного правосудия, при участии в общественных исправительных программах для правонарушителей, таких как пробация и условно-досрочное освобождение. Каждый действующий субъект на каждом этапе вмешательства имеет возможность выявить признаки потенциально возможного употребления наркотиков и других психоактивных веществ и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и обеспечить своевременную оценку состояния здоровья на предмет выявления расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. После того, как скрининг дал положительный результат, обученные медицинские работники должны провести комплексную оценку. Это позволит планировать и проводить последовательные медицинские вмешательства. Они особенно необходимы при лечении синдрома отмены, чтобы заключенные с наркозависимостью могли избежать ненужных страданий, а в некоторых случаях – опасных и угрожающих жизни осложнений. Скрининг на расстройства, связанные с употреблением наркотических средств и других психоактивных веществ, должен составлять неотъемлемую часть стандартного медицинского обследования всякий раз, когда система уголовного правосудия помещает людей под стражу. Оценка – это непрерывный процесс, через который могут пройти разные люди в разных условиях на различных этапах контакта с системой уголовного правосудия. Например, первоначальная оценка может проводиться на досудебном уровне, а следующая – позже, в местах лишения свободы. Существует несколько причин, по которым может потребоваться проведение новой оценки, например, изменение восприятия человеком своей потребности в лечении, его мотивации или состояния здоровья. На всех этапах оценки необходимо особо учитывать риск суицида. Оценка расстройств, связанных с употреблением наркотиков, должна проводиться только обученным персоналом. При оценке необходимо проанализировать следующие ключевые вопросы: 92 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Есть ли непосредственный риск для жизни, в том числе в результате передозировки? Нуждается ли человек в каком-либо немедленном лечении, например, при абстиненции или психозе? Соответствует ли паттерн употребления наркотиков паттерну вредного употребления или зависимости? Заинтересован ли человек в лечении расстройств, связанных с употреблением наркотических средств? Какое лечение он получал в прошлом? Какие виды терапевтических вмешательств могут быть эффективными? Какие виды терапевтического вмешательства доступны? Доступны ли эти меры для людей, получающих лечение в качестве альтернативы уголовной ответственности и (или) находящихся в местах лишения свободы? В каком из этих терапевтических вмешательств человек был бы заинтересован? Имеются ли сопутствующие медицинские проблемы (включая психические расстройства), которые следует учитывать? Как будет выглядеть правовая ситуация в случае, если человек примет предложение о лечении или откажется от него? Основываясь на всесторонней оценке человека и его потребностей в лечении и в других важных сферах жизни (таких как здоровье, социальная и правовая сферы), важно разработать такой подход к лечению, который бы учитывал эти потребности. Очень важно избегать подходов, которые делают акцент исключительно на наказании или не имеют структуры. Для оказания эффективных терапевтических вмешательств, направленных на людей, страдающих расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств, и ранее совершавших правонарушения, необходимо учитывать совокупность потребностей и риск возникновения проблем, включая риск повторного совершения преступления. Лечение расстройств, связанных с употреблением наркотиков, в условиях системы уголовного правосудия Основа, на которой строится оказание медицинских услуг в рамках системы уголовного правосудия, заключается в том, что такие услуги должны предоставляться на тех же принципах, которые соблюдаются и в любой другой части системы здравоохранения и медицинской практики, и соответствовать типу и объему, указанным в Стандартах. Решения, принимаемые должностными лицами системы уголовного правосудия, не должны лишать человека права на медицинское обслуживание и услуги, в которых он нуждается. По общему правилу, стандарт медицинских услуг в системе уголовного правосудия должен быть равен стандарту медицинских услуг в сообществе (по принципу справедливости). Между системой уголовного правосудия и службами на уровне сообществ должны быть налажены связи для обеспечения бесперебойного предоставления услуг, обеспечения непрерывности и стабильного качества медицинской помощи. Когда правонарушитель, с высокой степенью вероятности страдающий расстройством, связанным с употреблением наркотических средств, вступает в контакт с системой уголовного правосудия (например, будучи арестованным полицией за преступление, связанное с наркотиками), он должен пройти скрининг с последующей оценкой и краткосрочным вмешательством, проводимыми квалифицированным медицинским работником. Оценка может определить, соответствует ли правонарушитель диагностическим критериям расстройства, связанного с употреблением наркотических средств, которое включает наркотическую зависимость или вредную модель употребления наркотиков. Если употребление наркотиков не имеет диагностических признаков расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, или если имеет место вредная модель употребления наркотиков, можно провести краткое терапевтическое вмешательство (см. раздел 4.2.1), одновременно оценивая дальнейшие потребности, факторы риска и защитные факторы. Это также необходимо для предотвращения повторных преступлений и (или) рецидивов. Если диагностическая оценка выявляет наркозависимость, требуется научно обоснованное лечение наркотической зависимости. Такое лечение должно предлагаться в качестве альтернативы уголовной ответственности или параллельно с приговором и лишением свободы, в зависимости от правовой ситуации. Если оценка выявляет другие проблемы соматического или 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 93 психического здоровья или социальные проблемы, то правонарушителя необходимо направить в службы, которые могут предоставить соответствующее лечение и уход. Либо эти службы могут участвовать в комплексном ведении пациентов с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств. Лечение наркотической зависимости в условиях системы уголовного правосудия Маловероятно, что правонарушитель с наркотической зависимостью до вступления в контакт с системой уголовного правосудия получал адекватное лечение расстройства, связанного с употреблением наркотических средств. Взаимодействие с системой уголовного правосудия может стать возможностью предложить правонарушителю необходимое лечение от наркотической зависимости. Если человек согласен на лечение, диагностическая оценка со стороны лечащего врача должна привести к разработке плана лечения. На этом этапе необходимо установить, имеет ли человек право и готов ли он участвовать в доступных вариантах лечения, включая, по мере возможности, лечение в качестве альтернативы уголовной ответственности. Диагностическая оценка должна охватывать и другие медицинские, психические или социальные проблемы, а также факторы, которые могут повлиять на риск повторного совершения правонарушения и (или) рецидивизма. Это очень важно для разработки плана лечения, отвечающего потребностям человека. Если человек хочет участвовать в лечении, необходимо обсудить наличие и доступность соответствующих услуг по лечению. Если решено приступить к лечению, то соответствующие субъекты системы уголовного правосудия должны решить, следует ли предлагать это лечение в качестве частичной или полной альтернативы уголовной ответственности. Им также необходимо решить, следует ли проводить лечение во время заключения, например в тюрьме, и указать факторы, которые легли в основу их решения. Условия, устанавливаемые системой уголовного правосудия, могут варьироваться от первоначального посещения сеансов лечения и постоянного соблюдения режима лечения до получения конкретных промежуточных результатов лечения, таких как сокращение употребления наркотиков или отказ от них. Если какой-то подход к лечению не приводит к желаемому результату, то, возможно, необходимо рассмотреть альтернативные подходы к лечению, более соответствующие потребностям правонарушителя с расстройством, связанным с употреблением наркотиков, в отношении здоровья и социальной помощи. Услуги для лиц с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, находящихся в контакте с системой уголовного правосудия, должны учитывать не только потребности охраны здоровья этих людей, но и когнитивные функции, особенности поведения, жизненные установки и ситуативные факторы, которые влияют на рецидивизм и совершение повторных правонарушений. Программы лечения и вмешательства должны учитывать эти особые потребности правонарушителей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, и решать их комплексным образом. Это не только поможет достичь ожидаемых результатов в отношении здоровья, но и предотвратит повторные правонарушения и рецидивы. 5.3.3 Лечение как альтернатива уголовной ответственности Для принятия эффективных мер реагирования структурами общественного здравоохранения и общественной безопасности, одновременно решая проблему роста численности заключенных во всем мире, необходимо рассмотреть альтернативы уголовной ответственности для людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотических средств. Для людей с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, которые совершили правонарушения, связанные с хранением веществ, находящихся под международным контролем, для личного потребления и другие мелкие правонарушения, конвенции о международном контроле над наркотиками предусматривают такие меры, как лечение, образование, последующий уход, реабилитация или социальная реинтеграция, в том числе в качестве полной альтернативы уголовной ответственности (ООН, 1961, 1971, 1988). Кроме того, у государств есть ряд стандартов и норм, касающихся применения мер, не связанных с лишением свободы, на которые они должны опираться (ООН, 1990, 2011). 94 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Существует широкий спектр альтернативных мер, которые могут применяться на всех этапах уголовного правосудия: начиная с досудебного расследования, на протяжении всего периода судебного разбирательства, а также после суда, с некоторыми отличиями в странах с правовыми системами общего и континентального права (UNODC and WHO, 2019). Лица, страдающие расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, находящиеся в контакте с системой уголовного правосудия, сталкиваются с множеством проблем. По этой причине необходимо, чтобы программы лечения имели возможность через свои структуры надлежащим образом удовлетворять дополнительные потребности пациентов, такие как обеспечение жильем, трудоустройство, решение правовых, финансовых и семейных проблем. Программы лечения в контексте уголовного правосудия на начальном этапе часто предусматривают высоко структурированные терапевтические вмешательства, включая строгий токсикологический мониторинг и систему стимулов, а также санкции для обеспечения соблюдения режима лечения, хотя и в меньшей степени. Со временем, по мере того как пациенты добиваются положительных результатов, программы снижают интенсивность услуг и надзора. В таблице 2 перечислены некоторые основные элементы вмешательств и типы программ замены уголовной ответственности альтернативными видами исправительного воздействия, которые разные страны реализовали в рамках континуума помощи в системе уголовного правосудия (UNODC and WHO, 2019). У человека всегда должна быть возможность принять или отклонить предлагаемое лечение и связанные с ним условия. Лечение должно всегда сопровождаться традиционными правовыми гарантиями, включая право на апелляцию, и осуществляться под судебным надзором. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ МЕРЫ РЕАГИРОВАНИЯ МЕРЫ РЕАГИРОВАНИЯ В СИСТЕМЕ УГОЛОВНОГО ПРАВОСУДИЯ ДО ЗАДЕРЖАНИЯ Полиция • Административные меры реагирования, предусматривающие предоставление информации о лечении или направление на лечение ДОСУДЕБНОЕ РАССЛЕДОВАНИЕ Полиция, прокурор, адвокат, судебный следователь • Предупреждение с заменой уголовной ответственности обучением и (или) лечением • Условное освобождение или условное прекращение уголовного преследования • Условное освобождение под залог или поручительство (альтернатива предварительному заключению) СУДЕБНЫЙ ПРОЦЕСС ИЛИ ВЫНЕСЕНИЕ ПРИГОВОРА Судья, сотрудники службы, осуществляющей надзор за условно осужденными • Отсрочка вынесения приговора при условии прохождения лечения • Отсрочка исполнения приговора при условии прохождения лечения • Условное освобождение или судебный надзор • Специальные суды или места для подсудимых в суде (например, суд по рассмотрению дел о наркотиках) ПОСЛЕ ВЫНЕСЕНИЯ ПРИГОВОРА Руководитель пенитенциарного учреждения, комиссия по условно- досрочному освобождению, министр юстиции • Досрочное освобождение, или условно-досрочное освобождение, или помилование при условии прохождения лечения Таблица 2. Основные вмешательства и типы программ замены уголовной ответственности альтернативными видами исправительного воздействия, которые разные страны реализовали в рамках континуума помощи в системе уголовного правосудия (UNODC and WHO, 2019). 5. Группы населения с особыми потребностями в помощи и лечении 95 5.3.4 Лечение в местах лишения свободы Лишение свободы должно быть крайней мерой. Когда люди с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, приговариваются к тюремному заключению (что является крайней мерой в системе уголовного правосудия), но не имеют права на прохождение лечения в качестве альтернативы уголовной ответственности, им должно быть предложено лечение расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, в местах лишения свободы. В основном, меры терапевтического вмешательства в местах лишения свободы должны быть сопоставимы с мерами, которые доступны для населения в целом (как описано в предыдущих главах). Такие вмешательства должны разрабатываться с учетом уникальной ситуации, в которой находятся лица с расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, подвергающиеся санкциям уголовного правосудия, включая тюремное заключение. Терапевтические вмешательства всегда должны быть добровольными и основываться на информированном согласии пациента. Каждый, кто имеет доступ к лечению, включая лиц, находящихся под надзором системы уголовного правосудия, должен иметь право отказаться от лечения, даже если это влечет за собой другие меры, как связанные, так и не связанные с лишением свободы. Обеспечение максимальной пользы от лечения для людей в местах лишения свободы связано с целым рядом сложных проблем, включая вопросы организационного характера, такие как «Кто будет заниматься лечением?», «Где и когда оно будет проводиться?». Одним из наиболее сложных вопросов является надлежащее кадровое обеспечение программ лечения. В некоторых исправительных учреждениях к оказанию услуг по лечению подготовлены штатные специалисты, тогда как в других местах для оказания подобных услуг привлекают представителей сторонних организаций. Решения относительно кадрового обеспечения должно приниматься исходя из того, какой подход может обеспечить наилучшие результаты при минимальных затратах. В целом, показатели здоровья пациентов будут зависеть от качества оказываемых услуг, а не от того, к какому ведомству относится поставщик услуг. В идеале, лиц, проходящих лечение, необходимо изолировать от общего контингента, чтобы поддерживать условия, способствующие лечению. Возвращение лиц, находящихся в ремиссии, к общему контингенту заключенных подвергает их высокому риску употребления наркотиков и рецидива, что может свести на нет те результаты, которые были достигнуты в ходе лечения. Если создание изолированной среды для лечения не представляется возможным, необходимо принять меры по сведению к минимуму воздействия внешних факторов риска (например, установив отдельное время для приема пищи и отдыха). При принятии решений касательно лечения должно учитываться время, оставшееся до освобождения. Учреждениям следует учитывать, как долго человек будет находиться в заключении, и либо предусмотреть завершение назначенного лечения до освобождения, либо обеспечить продолжение лечения после выхода на свободу. При проведении терапевтических вмешательств по поводу расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, в местах лишения свободы необходимо учитывать следующие факторы: Ведение случаев синдрома отмены с помощью фармакологической терапии: если в исправительном учреждении отсутствует возможность ведения синдрома отмены силами специалистов самого учреждения, необходимо, чтобы человека направили в сторонние медицинские службы. Вынуждать человека проходить через синдром отмены без медицинской помощи не только не этично, но и опасно для его здоровья и жизни. Амбулаторное лечение в местах лишения свободы может включать периоды интенсивного лечения, за которыми следуют периоды менее интенсивного лечения. Этот метод «понижения» интенсивности лечения особенно подходит для людей, которые проходят интенсивное лечение в местах лишения свободы, но по возвращении в местное сообщество все еще нуждаются в лечении, хотя и менее интенсивном. Постепенное снижение интенсивности должно осуществляться в зависимости от достижения пациентом поставленных целей лечения. 96 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Стационарное лечение с проживанием может предоставляться в специальных блоках на территории исправительного учреждения. Такие программы особенно ценны для целенаправленной работы с отдельными группами риска, такими как молодые правонарушители, женщины, лица, страдающие психическими расстройствами. Специальная среда проживания сводит к минимуму воздействие со стороны людей (особенно из числа основного контингента заключенных), жертвой которых может стать человек, проходящий лечение. Такое выделенное пространство также позволяет целенаправленно решать проблемы, актуальные для той или иной подгруппы (например лечить травмы женщин, ставших жертвами насилия). Терапевтическое сообщество – это модель реабилитационного лечения, которую можно адаптировать для лиц, находящихся в исправительных учреждениях. В местах лишения свободы программы терапевтических сообществ должны осуществляться в изолированном блоке исправительного учреждения, повторяя структуру и услуги аналогичных программ на свободе. Профилактика передозировки опиоидов является ключевым вмешательством, особенно при освобождении из мест лишения свободы. Доказано, что для людей с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, начало или продолжение поддерживающего лечения агонистами опиоидных рецепторов в заключении эффективно способствует профилактике передозировки опиоидов после освобождения. В целях сокращения риска передозировки опиоидов после освобождения из мест лишения свободы, лиц, употреблявших опиоиды в прошлом, а также членов их семьи и друзей необходимо снабдить налоксоном для домашнего пользования, предоставляя инструкции и (или) обучая их тому, как его использовать в случае передозировки опиоидов. Библиография 97 Библиография Belenko, S, Hiller, M and Hamilton, L (2013). Treating Substance Use Disorders in the Criminal Justice System. Current Psychiatry Reports. Springer US, 15(11), p. 414. doi: 10.1007/s11920-013-0414-z. Conrod, PJ and Nikolaou, K (2016). Annual Research Review: On the developmental neuropsychology of substance use disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry. John Wiley & Sons, Ltd (10.1111), 57(3), pp. 371–394. doi: 10.1111/jcpp.12516. Corrigan, PW et al. (2017). Developing a research agenda for reducing the stigma of addictions, part II: Lessons from the mental health stigma literature. The American Journal on Addictions, 26(1) pp. 67–74. doi: 10.1111/ajad.12436. Cottler, L (2000). Composite International Diagnostic Interview—Substance Abuse Module (CID-ISAM). Degenhardt, L et al. (2018). The global burden of disease attributable to alcohol and drug use in 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Psychiatry. 5(12), pp. 987–1012. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30337-7. Dennis, ML, Foss, MA and Scott, CK (2007). An Eight-Year Perspective on the Relationship Between the Duration of Abstinence and Other Aspects of Recovery. Evaluation Review. 31(6), pp. 585–612. doi: 10.1177/0193841X07307771. Dennis, ML, Scott, CK and Laudet, A (2014). Beyond Bricks and Mortar: Recent Research on Substance Use Disorder Recovery Management. Current Psychiatry Reports. 16(4), p. 442. doi: 10.1007/s11920- 014-0442-3. Donovan, DM et al. (2013). 12-step interventions and mutual support programs for substance use disorders: an overview. Social work in public health. NIH Public Access, 28(3–4), pp. 313–32. doi: 10.1080/19371918.2013.774663. Drummond, DC (1990). The relationship between alcohol dependence and alcohol-related problems in a clinical population. British Journal of Addiction. X5, pp. 357–366. doi: 10.1111/j.1360-0443.1990. tb00652.x DuPont, RL, Compton, WM and McLellan, AT (2015). Five-Year Recovery: A New Standard for Assessing Effectiveness of Substance Use Disorder Treatment. Journal of Substance Abuse Treatment. Elsevier, 58, pp. 1–5. doi: 10.1016/j. jsat.2015.06.024. Ernst, D, Miller, WR and Rollnick, S (2007). Treating substance abuse in primary care: a demonstration project. International Journal of Integrated Care. Ubiquity Press, 7(4). doi: 10.5334/ijic.213. First, MB, Williams, JBW, Karg, RS, & Spitzer, RL (2015). Structured Clinical Interview for DSM-5: Research Version’. Garner, BR et al. (2014). Recovery Support for Adolescents with Substance use Disorders: The Impact of Recovery Support Telephone Calls Provided by Pre-Professional Volunteers. Journal of substance abuse and alcoholism. NIH Public Access, 2(2), p. 1010. PMCID: PMC4285388. GBD 2017 Risk Factor Collaborators (2018). Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. Elsevier, 392(10159), pp. 1923–1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6. 98 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний Gumpert, CH et al. (2010). The Relationship Between Substance Abuse Treatment and Crime Relapse Among Individuals with Suspected Mental Disorder, Substance Abuse, and Antisocial Behavior: Findings from the MSAC Study. International Journal of Forensic Mental Health. Taylor & Francis Group, 9(2), pp. 82–92. doi: 10.1080/14999013.2010.499557. Hai, AH et al. (2019). The efficacy of spiritual/religious interventions for substance use problems: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Drug and Alcohol Dependence. 202, pp. 134–148. doi: 10.1016/j. drugalcdep.2019.04.045. Justice Policy Institute (2008). Substance Abuse Treatment and Public Safety: Policy Brief. Available at: http://www. justicepolicy.org/images/upload/08_01_REP_DrugTx_AC-PS.pdf (Accessed: 1 October 2019). Koob, GF and Volkow, ND (2016). Neurobiology of addiction: a neurocircuitry analysis. The Lancet Psychiatry, 3(8), pp. 760–773. doi: 10.1016/S2215-0366(16)00104-8. Livingston, JD et al. (2012). The effectiveness of interventions for reducing stigma related to substance use disorders: a systematic review. Addiction, 107(1), pp. 39–50. doi: 10.1111/j.1360-0443.2011.03601.x. Lopez-Quintero, C et al. (2011). Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: Results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug and Alcohol Dependence. 115(1–2), pp. 120–130. doi:10.1016/j.drugalcdep.2010.11.004. McCollister, KE et al. (2013). Cost-effectiveness analysis of Recovery Management Checkups (RMC) for adults with chronic substance use disorders: evidence from a 4-year randomized trial. Addiction. 108(12), pp. 2166–2174. doi: 10.1111/add.12335. McLellan, AT, Luborsky, L, Woody, GE, O’Brien, CP (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disorders. 168(1), pp. 26–33. doi: 10.1097/00005053-198001000-00006. Miller, PM, Peter M (2013). Interventions for addiction. Vol. 3: comprehensive addictive behaviors and disorders. Elsevier Science. Available at: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-398338-1.05001-6 (Accessed: 21 February 2020). NIDA (2012). Principles of drug addiction treatment- A research-based guide. Available at: https:// www.drugabuse. gov/sites/default/files/podat_1.pdf (Accessed: 13 August 2019). Rapp, RC et al. (2006). Treatment barriers identified by substance abusers assessed at a centralized intake unit.’, Journal of substance abuse treatment. NIH Public Access, 30(3), pp. 227–35. doi:10.1016/j. jsat.2006.01.002. Rhodes, T (1996). Outreach work with drug users: principles and practice. Strasbourg: Council of Europe Pub. SAMHSA (2015). Screening and Assessment of Co-Occurring Disorders in the Justice System. Rockville, (HHS Publication No. (SMA)-15-4930. Rockville, MD). Available at: https://store.samhsa.gov/system/ files/sma15-4930.pdf (Accessed: 21 February 2020). Sheehan, DV (2016). The Mini International Neuropsychiatric Interview for DSM 5 (MINI). Shehaan, DV et al. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry. 59 Suppl 20:22-33; quiz 34-57. Silveri, MM et al. (2016). Neurobiological signatures associated with alcohol and drug use in the human adolescent brain. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. Pergamon, 70, pp. 244–259. doi:10.1016/J.NEUBIOREV.2016.06.042. Библиография 99 Stockwell, TR et al. (1979). The Development of a Questionnaire to Measure Severity of Alcohol Dependence. British Journal of Addiction, 74, pp. 79–87. doi: 10.1111/j.1360-0443.1979.tb02415.x. Sun, H-M et al. (2015). Methadone maintenance treatment programme reduces criminal activity and improves social well-being of drug users in China: a systematic review and meta-analysis. BMJ open. 5(1), p. e005997. doi: 10.1136/ bmjopen-2014-005997. Torrens M, Mestre-Pintó, J-I and Domingo-Salvany, A (2015). Comorbidity of substance use and mental disorders in Europe’, European Monitoring Centre for Drug Addiction. doi: 10.2810/532790. UNODC (2008b). Treatnet: International Network of Drug Dependence Treatment and Rehabilitation Resource Centres. Good practice document Sustained Recovery Management Good Practice. Available at: www.unodc.org/ treatnet (Accessed: 1 October 2019). UNODC (2012). TREATNET Quality Standards for Drug Dependence Treatment and Care Services. Available at: https:// www.unodc.org/docs/treatment/treatnet_quality_standards.pdf (Accessed: 1 October 2019). UNODC (2014). Guidance for Community-Based Treatment and Care Services for People Affected by Drug Use and Dependence in Southeast Asia. Available at: https://www.unodc.org/documents/drug-treatment/UNODC_cbtx_ guidance_EN.pdf (Accessed: 1 October 2019). UNODC (2015). World Drug Report 2015 (United Nations publication, Sales No. E.15.XI.6). UNODC (2016). World Drug Report 2016 (United Nations publication, Sales No. E.16.XI.7). UNODC (2017). World Drug Report 2017 (ISBN: 978-92-1-148291-1, eISBN: 978-92-1-060623-3, United Nations publication, Sales No. E.17.XI.6). UNODC (2018). World Drug Report 2018 (United Nations publication, Sales No. E.18.XI.9). UNODC (2019b). World Drug Report 2019 (United Nations publication, Sales No. E.19.XI.8). UNODC and WHO (2008). Principles of Drug Dependence Treatment: discussion paper. Available at: https://www. unodc.org/documents/drug-treatment/UNODC-WHO-Principles-of-Drug-Dependence-Treatment-March08.pdf (Accessed: 30 September 2019). UNODC and WHO (2018). International Standards on Drug Use Prevention (Second Updated Edition). Available at: https://www.unodc.org/documents/prevention/standards_180412.pdf (Accessed: 12 August 2019). Wagner, F and Anthony, JC (2002). From First Drug Use to Drug Dependence Developmental Periods of Risk for Dependence upon Marijuana, Cocaine, and Alcohol. Neuropsychopharmacology. 26(4), pp. 479–488. doi: 10.1016/ S0893-133X(01)00367-0. Walmsley, R (2015). World Prison Population List eleventh edition. Available at: https://www. prisonstudies.org/sites/ default/files/resources/downloads/world_prison_population_list_11th_edition_0.pdf (Accessed: 21 February 2020). White, LW (2012). Recovery/Remission from Substance Use Disorders: An Analysis of Reported Outcomes in 415 Scientific Reports, 1868-2011. Available at: https://www.naadac.org/assets/2416/ whitewl2012_recoveryremission_ from_substance_abuse_disorders.pdf (Accessed: 1 October 2019). White, WL (2007). Addiction recovery: Its definition and conceptual boundaries. Journal of Substance Abuse Treatment. 33(3), pp. 229–241. doi: 10.1016/j.jsat.2007.04.015. WHO (2001). AUDIT: the Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary health care. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/67205. 100 Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний WHO (2004). Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. Available at: https://www.who.int/ substance_abuse/publications/en/Neuroscience.pdf (Accessed: 1 October 2019). WHO (2009). Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789241547543. WHO (2010a). The Alcohol, Smoking and Substance involvement Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care / prepared by Humeniuk, R[et al]. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/ item/978924159938-2. WHO (2010b). The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: manual for use in primary care. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44321/9789241599399_eng. pdf?sequence=1 (Accessed: 1 October 2019). WHO (2012a). Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/75357. WHO (2014a). Community management of opioid overdose. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/ handle/10665/137462. WHO (2014b). Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/107130. WHO (2018). Management of physical health conditions in adults with severe mental disorders: WHO guidelines. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/275718 . License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO WHO (2019a). ICD-11 – Mortality and Morbidity Statistics. Available at: https://icd.who.int/browse11/l-m/en (Accessed: 30 September 2019). WHO (2019c). The WHO Special Initiative for Mental Health (2019-2023): Universal Health Coverage for Mental Health. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/310981/WHOMSD-19.1-eng.pdf?ua=1 (Accessed: 30 September 2019). Zhang, H-H et al. (2017). Evaluation of a community-based integrated heroin addiction treatment model in Chinese patients. Oncotarget. Impact Journals, LLC, 8(33), pp. 54046–54053. doi: 10.18632/ oncotarget.18681. ВОЗ (2003). Организация служб охраны психического здоровья. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2003 (Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья). Доступно: https://www.who.int/mental_health/policy/Organization%20of%20 Services%20for%20MH_ru.pdf?ua=1 (По состоянию на 12 октября 2020 г.). ВОЗ (2012b). ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков. Всемирная организация здравоохранения. https://www.who. int/hiv/pub/idu/targetsetting/ru/. ВОЗ (2016). Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения – Версия 2.0. Всемирная организация здравоохранения. Доступно: https://www.euro.who.int/ru/health-topics/noncommunicable-diseases/mental- health/publications/2016/mhgap-intervention-guide-for-mental-health,-neurological-and-substance-use-disorders- in-non-specialized-health-settings-version-2.0-2016 (По состоянию на 12 октября 2020 г.). Библиография 101 ВОЗ (2019b). Тринадцатая общая программа работы на 2019–2023 гг. была принята на Семьдесят первой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения резолюцией WHA71.1 от 25 мая 2018 г. Доступно: https://apps.who. int/gb/ebwha/pdf_files/WHA71/A71_4-ru.pdf?ua=1 (По состоянию на 12 октября 2020 г.). КНС (2016) Резолюция 59/4 Разработка и распространение международных стандартов лечения расстройств, связанных с потреблением наркотиков. Доступно: https://undocs.org/pdf?symbol=ru/E/2016/28 (По состоянию на 12 ноября 2020 г.). ООН (1961). Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года. Доступно: https://www.unodc.org/unodc/ ru/commissions/CND/conventions.html (По состоянию на 12 октября 2020 г.). ООН (1971). Конвенция о психотропных веществах 1971 года. Доступно: https://www.unodc.org/unodc/ru/ commissions/CND/conventions.html (По состоянию на 12 октября 2020 г.). ООН (1988). Конвенция Организации Объединенных Наций о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. Доступно: https://www.unodc.org/unodc/ru/commissions/CND/ conventions.html (По состоянию на 12 октября 2020 г.). ООН (1990). Минимальные стандартные правила Организации Объединенных Наций в отношении мер, не связанных с тюремным заключением (Токийские правила). Доступно: https://www.un.org/ru/documents/ decl_conv/conventions/tokyo_rules.shtml (По состоянию на 12 октября 2020 г.). ООН (2011). Правила Организации Объединенных Наций, касающиеся обращения с женщинами-заключенными и мер наказания для женщин-правонарушителей, не связанных с лишением свободы (Бангкокские правила). Доступно: https://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/bangkok_rules.shtml (По состоянию на 12 октября 2020 г.). ООН (2016). Заключительный документ специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН 2016 г., посвященной мировой проблеме наркотиков of the 2016: Наша общая приверженность эффективному решению мировой проблемы наркотиков и борьбе с ней. Доступно: https://undocs.org/ru/A/RES/S-30/1 (По состоянию на 12 октября 2020 г.). УНП ООН (2003). Создание комплексной информационной системы по наркотикам: Глобальная программа по оценке масштабов злоупотребления наркотиками (ГПО) Инструментарий. Доступно: https://www.unodc. org/documents/GAP/GAP%20Module%201%20Russian%2007-83747_e-book.pdf (Пос состоянию на 12 октября 2020 г.). УНП ООН И ВОЗ (2019). Лечение и уход для лиц с расстройствами на почве потребления наркотиков в рамках системы уголовного правосудия: альтернативы осуждению или наказанию. Доступно: https://www.unodc. org/documents/drug-prevention-and-treatment/Alternatives_to_Conviction_or_Punishment_RUSSIAN.pdf (По состоянию на 12 октября 2020 г.). Д ЛЯ ЗАМЕТОК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств ПЕРЕСМОТРЕННОЕ ИЗДАНИЕ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОЛЕВЫХ ИСПЫТАНИЙУправление ООН по наркотикам и преступности Cекция профилактики, лечения и реабилитации Сектор по профилактике наркомании и охране здоровья Vienna International Centre P.O.Box 500 A-1400 Vienna Austria (Австрия) Всемирная организация здравоохранения Алкоголь, наркотики и аддиктивное поведение (ADA) Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ (MSD) 20 avenue Apia CH-1211 Geneva 27 Switzerland (Швейцария)