Projet APOC d’élimination de simulium damnosum forme Bioko, vecteur de l’onchocercose humaine dans l’île de Bioko (Guinée Equatoriale) : rapport de mission dans l’île de Bioko (7-15 avril 2003)

Projet APOC d'élimination de Simulium damnosumforme Bioko, vecteur de l'onchocercose humaine dans l'île de Bioko. (Guinée Equatoriale) Rapport de mission dans I'île de Bioko. (7-15 avril 2003) par Bernard Philippon Directeur de Recherche Institut de Recherche pour Ie Développement Consultant APOC I Après des études entomologiques de TDR puis d'APOC, étalées sur sept années (1996-2002), y compris une campagne d'essais de traitements antivectoriels par voie terrestre (2001), la campagne 2003 d'élimination a été entreprise dans la ligne des recommandations de la « réunion de revue des activités d'élimination des vecteurs de l'onchocercose au sein des programmes APOC », tenue à Ouagadougou en mai 2002. Constatant l'échec des traitements larvicides terrestres partiels de 2001, Ia réunion avait proposé l'expérimentation de traitements héliportés, tout en soulignant les sérieux obstacles qui peuvent contrecarrer une telle stratégie dans l'île de Bioko. Les recommandations stipulaient : que la campagne frt subordonnée à une entente avec la seule compagnie aérienne détentrice de l'expérience et des équipements d'épandages aériens contre Simulium damnosum ; qu'elle ffit conduite pendant la saison sèche de 2003 (de janvier à avril) ; « qu'elle eût pour objectif de démontrer que l'on peut obtenir une couverture intégrale de tous les gîtes de l'île » ; que les résultats de cette campagne fussent examinés par un comité ad hoc qui déciderait du bien fondé de mener en 2004 une deuxième et dernière campagne. - le maintien de la surveillance entomologique ; - l'amélioration de la qualité et de l'efficacité du management du projet ; - le renforcement de la supervision par APOC ; - le respect d'un calendrier opérationnel dans la transmission des résultats des équipes du projet ; - le renforcement du réseau de détection des très faibles densités de simulies piqueuses ; - l'installation d'une base opérationnelle à Ureca, seul site habité accessible dans le massif Sud de l'île. ORGANISATION GENERALE DU PROJET. Le projet est intégralement financé par APOC ; comme le projet TIDC de Bioko, il est placé sous la tutelle locale du GTNO (Groupe de Travail National pour la lutte contre I'Onchocercose), structure tripartite de base des pays concernés par Plus précisément, la réunion avait recommandé : 2 APOC et comprenant, outre le Ministère de la Santé, une ONGD et la représentation de I'OMS . Le directeur du Programme national de Lutte contre l'Onchocercose et les Filarioses, secrétaire général du GTNO, est [e responsable national du projet. Le Ministère équato-guinéen de la Santé et du Bien-Etre social met en outre à la disposition du projet deux infirmiers spécialistes pour la durée de la campagne (anvier-mai), en sus d'un troisième, permanent, chargé du TIDC; trois chauffeurs et trois techniciens sont recrutés à temps plein sur le budget du projet, et 12 captureurs villageois sont rémunérés à la journée par ce même projet. Le Bureau de la représentation de I'OMS à Malabo assure désormais directement la gestion administrative et financière du projet. Le secrétaire général du GTNO fait cependant encore fonction d'ordonnateur des dépenses. La Fondation Bosch y Guimpera de l'Université de Barcelone, qui jouait le rôle de I'ONGD, et dont une équipe assurait en particulier l'encadrement, Ia supervision et la formation perrnanente des équipes nationales, a quitté Bioko et n'a pas été remplacée dans ses fonctions. Les activités de traitement et de surveillance sont planifiées, coordonnées, dirigées et encadrées par les spécialistes de la << coordination APOC », consultants expérimentés qui se relaient sur place pendant toute la durée de la campagne. Cinq d'entre eux étaient présents lors de la présente mission, assurant le planning des traitements et de la logistique au sol, l'accompagnement des pilotes, les calculs de débits des rivières, les mesures de sensibilité aux insecticides, l'organisation et Ia supervision du réseau de captures, les dissections de femelles piqueuses, les contrôles de gîtes préimaginaux, les traitements au sol, etc ... Les traitements aériens sont exécutés par la compagnie Evergreen, partenaire contractuelle de I'OMS et d'APOC, qui a installé à l'aéroport de Malabo deux pilotes chevronnés, un mécanicien et un hélicoptère Hughes 500D équipé du système d'épandage mis au point et ayant fait ses preuves au cours d'OCP ; cette équipe bénéficie des installations aéroportuaires de la compagnie Exxon pour la maintenance de l'appareil. LE TERRAIN DE BIOKO (RAPPELS). Le milieu physique de Bioko a été décrit maintes fois depuis 1996 dans des rapports de consultants et des publications. Ses traits majeurs se résument comme suit, eu égard au projet: J le relief est très accusé, organisé autour de deux massifs volcaniques puissants, l'un au nord (Piz Basile, dôme péléen, plus de 3 000 m.) et l'autre au sud; ce dernier est lui-même double : caldeira de Luba (cratère égueulé typique, 2 200m.)., et Piz de Biao, 2 000 m., servant d'écrin à un lac de cratère sommital non moins caractéristique. le réseau hydrographique radiaire délimite de très nombreuses vallées à forte pente, très accidentées, d'autant plus encaissées qu'on s'éIève en altitude, et terminées en amont par des canyons vertigineux séparés par des crêtes acérées. Il n'existe pas d'échelle de crue en état d'être utilisée pour un calcul de débit. le couvert végétal est celui d'une forêt primaire ou secondaire sub- équatoriale (pluviométrie annuelle de 11 mètres sur le versant au vent du massif Sud), formant une canopée quasi continue masquant presque complètement le sous-bois, surtout dans le massif Sud inhabité. Dans ce massif, les seules possibilités d'atterrissage repérées sont Ureca, unique village du massif, et les embouchures des plus grands fleuves. Le couvert du massif Nord est plus fragmenté le long d'une bande côtière semi-annulaire colrespondant à I'ancienne zone cacaoyère, et troué par une soixantaine de petits villages, quelques routes et des pistes . LES OPERATIONS DE TRAITEMENT. L'option du traitement intégral du réseau hydrographique s'est imposée aux entomologistes pour les raisons suivantes : tous les cours d'eau présentent quasiment en continu des conditions de courant a priori favorables pour les femelles de S. damnosum s.l. ; I'objectif d'élimination impose que la couverture des lignes de gîtes soit complète aussi longtemps que des femelles sont détectées dans l'île ' les connaissances relatives à la bio-écologie et à la typologie des gîtes préimaginaux de la forme Bioko du vecteur sont insuffisantes pour lui appliquer purement et simplement les enseignements acquis à propos de ,S. yahense en forêt ouest-africaine ; le contrôIe des gîtes larvaires avant et après traitement est souvent impossible, faute d'accès. 4 Un travail informatisé considérable de repérage et de cartographie du réseau hydrographique en eau en saison sèche a été réalisé en janvier; les points de traitement ont été géoréférencés et s'affichent automatiquement sur un écran de bord lorsque l'hélicoptère passe à leur verticale. 850 points ont ainsi été sélectionnés, caractérisés et localisés. Les débits sont périodiquement mesurés sur un certain nombre de rivières principales; sur les autres, ils sont estimés à vue. La campagne a débuté début janvier avec les préparatifs au sol et fin janvier pour la mise en place des moyens aériens, avec un retard imputable aux délais de signature des contrats avec [a c.ompagnie aérienne. Lors de la mission, le projet était donc entré dans la 14"' semaine de la campagne de 2003. Le premier cycle d'épandages a eu lieu lors de la huitième semaine (17 février). Les autres se sont succédé chaque semaine sans intemrption à raison d'une vingtaine d'heures de vol hebdomadaires réparties sur trois ou quatre jours. L'insecticide utilisé majoritairement est l'Abate 200 CE. Le Teknar (Bt H14) a été employé sur les cours inférieurs du massif Sud (débits parfois supérieurs à 4 m3ls, alors qu'ailleurs, le plus souvent ils ne dépassent pas I m3/s), partiellement durant la semaine du 17 mars (emploi de stocks anciens de larvicide) et sur tous les bassins durant la semaine ût 24 mars (utilisation du stock de Teknar nouvellement reçu). La sensibilité des larves au téméphos reste en deçà de la limite inférieure d'acceptabilité. Rappelons que depuis plusieurs années les rivières de Bioko font l'objet d'une surveillance de l'ichtyofaune et de l'entomofaune aquatique et de récoltes de matériel biologique de référence. Outre les épandages aériens, des traitements au sol sont réalisés chaque semaine dans le massif Nord sur des petits cours d'eau posant des problèmes de traitements aériens de par leur taille ou à cause d'interdictions de survol (zone urbaine de Malabo). Ils semblent être très généralement pratiqués à l'aveuglette, les contrôles larvaires étant aléatoires. Ils ne sauraient constituer qu'un appoint aux traitements héliportés, avec lesquels ils doivent être soigneusement coordonnés et synchronisés. L', EVALUATION ENTOMOLOGIQUE. Cinq points de captures couvrant le massif Nord de l'île sont assurés régulièrement depuis quelques années par l'équipe nationale ; leur suivi a été renforcé frn 2002, en même temps que trois points étaient ajoutés à Ureca et à 5 proximité de ce village, seule agglomération du massif Sud accessible pour la dépose des captureurs soit par hélicoptère, soit par voie pédestre ... au prix de 8- 10 heures de marche en terrain montagneux et boisé. En 2002 les captures moyennes allaient de plusieurs dizaines (au Nord) à quelques centaines de femelles/homme/jour (massif Sud et col de Luba, entre les deux massifs). Elle se sont brusquement accrues (de 2,5 à plus de 7 fois selon les sites) en octobre avec l'arrivée des équipes de supervision d'APOC. En janvier- février 2003, avant les traitements, elles s'étalaient entre quelques dizaines de flWj auNord et entre 100 et 500 au Sud, col de Luba inclus. L'àge physiologique moyen des femelles et les taux d'infestation par des larves de filaires morphologiquement indifférentiables d'Onchocerca volvulus sont comparables à ce que l'on connût chez S. yahense en forêt ouest-africaine. L'identification moléculaire de ces larves (L3 de la tête des simulies), en cours au laboratoire spécialisé du Centre OMS de Surveillance multi-maladies de Ouagadougou, est d'autant plus pertinente que les densités de populations humaines sont faibles, particulièrement dans le massif Sud . A partir de la troisième semaine de traitements (3 mars), les densités piqueuses ont amorcé une baisse spectaculaire, chutant à Ia quatrième semaine à 0 à 9 llWj selon les points (moyenne de0,2 pour 13 journées, tous points confondus);les semaines suivantes cette moyenne s'est établie à 0,4 pour 16 journées (frn mars), à 1,6 pour 16 journées (fin mars), à 1,8 pour 14 journées (première décade d'avril) et à 0,4 pour 16 journées (mi-avril). Aucune semaine sans journée de capture positive n'avait encore été enregistrée à la mi-avril ; le seul point où les captures avaient été constamment positives chaque semaine était celui de Riaba , au déboucher oriental du col de Luba; seuls les points de Sampaka (nord-ouest du massif Nord) et d'Osha (près d'Ureca) avaient été constamment négatifs depuis la cinquième semaine. Quelques femelles nullipares figurent dans les captures depuis fin mars ; cette présence, et la relative recrudescence d'avril, ont été mises en regard de l'emploi du Teknar durant la seconde quinzaine de mars ; cette hypothèse sera vérifiée ou infirmée par les dissections d'avril-mai, ainsi que les tendances qui s'esquissent dans les captures d'avril. Les taux relativement élevés de femelles infectées et infectieuses et les fortes charges en L3 de ces femelles sont conforrnes aux perfornances vectrices connues de S. yahense. Ils signent la persistance d'une transmission significative, malgré douze années de distribution d'ivermectine dans ['î1e ; ce constat n'est pas surprenant, eu égard aux rendements très élevés de ,S. yahense 6 en tant que vecteur et à la couverture notoirement déficiente de la chimiothérapie dans l'île. DISCUSSION. Les traitements aériens. Ils sont rendus difficiles par le relief en particulier l'encaissement des vallées, et la végétation arborée qui masque presque entièrement les cours d'eau, visibles seulement de loin en loin à travers des trouées de la canopée, lorsque la nébulosité le permet. Ils nécessitent une maîtrise et une persévérance exceptionnelles de la part des pilotes, qui ne peuvent assurer leur mission que gràce au géoréférençage des points de traitement. Ces traitements peuvent devenir acrobatiques dans les canyons, où la latitude de manæuvre des hélicoptères n'est guère compatible avec la précision des épandages et les norrnes de sécurité des appareils. Les traitements au sol. Ils ont été instaurés dans le massif Nord de l'île pour suppléer aux épandages aériens. Ils reprennent le schéma des traitements de la campagne terrestre de 2001et devraient en théorie être sélectifs, en fonction de la localisation et de la productivité des gîtes ; eu égard aux difficultés d'accès, tous les écoulements sont en fait concernés. Ces opérations exigent un niveau de compétence, de motivation , de conscience professionnelle et une capacité d'initiative qui ne sont pas les qualités dominantes des équipes entomologiques locales lorsqu'elles ne sont pas encadrées par des consultants extérieurs. Les résultats entomologiques. Le contrôle des gîtes larvaires. Les contrôles larvaires sont ardus, aléatoires et peu gratif,rants, à cause des difficultés d'accès et du manque de réferences quant aux faciès des gîtes larvaires de la forme Bioko. Les gîtes positifs en absence de traitement sont de toute façon peu abondants relativement aux innombrables possibilités de courant et de supports, peut-être contrebalancées par la pureté des eaux. Une hypothèse invoquée par la 7 coordination APOC pour expliquer cette discordance entre la rareté des gîtes positifs et 1'abondance des femelles piqueuses est l'existence de gîtes larvaires au-dessus de la limite altitudinale maximum de 500 m. établie à partir de l'observation. Une autre hypothèse serait la « dilution » progressive des populations de S. yahense forme Bioko au sein de populations abondantes d'autres espèces de simulies, jusqu'à des densités relatives indécelables, au fur et à mesure qu'on progresse vers l'amont et en altitude et que la température de l'eau s'abaisse. Cette éventualité pose les problèmes de la limite des sites d'épandages en amont, ainsi que de la taille et du débit maximum des rivières à traiter. L'enjeu est important en termes de coûts ; il est crucial dans les vallées les plus encaissées et les gorges, dont l'exclusion des traitements serait génératrice de sécurité et d'économie. En attendant une meilleure typologie des gîtes, et eu égard à l'objectif d'élimination du vecteur, le traitement << de toute eau qui coule >> reste la stratégie de nécessité. Les contrôles larvaires sont de toute manière pour le moment impossibles dans la quasi totalité du massif Sud, à moins d'entreprendre des prospections pédestres chronophages et relevant de l'exploit sportif. Les captures Le réseau de captures actuel couwe raisonnablement bien le massif Nord de l'île, à l'exception peut-être de la zone périurbaine de l'agglomération de Malabo. Malgré f installation d'une « station » à Ureca, l'ouest, Ie centre et l'est du massif Sud ne sont pas du tout couverts.. Dans cette zorle, les traitements se font sans aucun guidage entomologique. Jusqu'à présent cela n'a pas été dommageable pour l'efficacité des traitements, et on pourrait être tenté de penser que 1'évaluation d'une campagne d'élimination du vecteur peut être du type tout ou rien: captures soit positives (présence de femelles piqueuses : campagne inefficace) soit négatives (absence de femelles piqueuses : campagne efficace). Outre que l'absence de captures positives n'est pas significative, particulièrement dans la situation de Bioko, la connaissance la plus fine possible de la dynamique des populations vectrices résiduelles est cependant hautement souhaitable pour évaluer l'efficacité globale de la stratégie, pour détecter les échecs locaux des traitements et pour prendre des mesures palliatives en conséquence. Les résultats de captures peuvent être considérés comme fiables dans la mesure où, à partir de la mi-mars, Ia coordination APOC a mis en place une surveillance de chaque captureur par un technicien, et qu'elle assure elle-même les dissections. 8 La vigilance et le contrôle restent cependant de mise sur les points de captures, car cette fiabilité ne s'applique pas aux résultats acquis par l'équipe locale en 2002 avant l'arrivée de la coordination APOC : des déviances diverses sont suspectées par rapport à la méthode standardisée de captures et l'arrivée de la coordination s'est traduite partout par une multiplication significative des quantités de simulies capturées. Ces données ne peuvent servir ni de référence pour évaluer l'efficacité des traitements ni de base pour établir des tentatives de corrélation entre 1'évolution des paramètres entomologiques et celle des paramètres parasitologiques chez l'homme. CONCLUSIONS. La première campagne aérienne de Bioko a été bien préparée par l'équipe de coordination APOC. Cette équipe a entre autres bien intégré les contraintes très particulières introduites par l'objectif affiché d'élimination du vecteur dans l'île. Il faut se souvenir que, de ce point de vue, Ia campagne de Bioko constitue une première mondiale. Un remarquable travail de repérage méticuleux et de géoréférençage des points de traitement a en particulier été réalisé, permettant à tout moment au pilote de se situer par rapport à un cours d'eau et à un bief ... qu'il lui appartient ensuite de découwir à travers les rares trouées de la canopée. La stratégie de traitement aérien de << toute eau qu'on voit couler » est sans doute la plus efficace qu'on puisse concevoir dans le contexte du terrain,l'état des connaissances du vecteur et du respect de l'objectif, même si les conditions d'observation des écoulements et les portées des insecticides ne garantissent pas une couverture exhaustive de tous les biefs de tous les cours d'eau lors de chaque passage hebdomadaire. Les traitements aériens à Bioko exigent à la fois une expérience chevronnée des traitements antisimulies, une connaissance du terrain très spécial de Bioko et une maîtrise à toute épreuve des hélicoptères. On peut penser que sur les points d'épandages les plus élevés en altitude, sur l'amont des canyons qui entaillent les flancs de la caldeira de Luba en particulier, on touche aux limites des possibilités des aéronefs utilisés, au delà desquelles soit la sécurité des pilotes et des accompagnateurs, soit la précision des traitements, n'est plus assurée. La démonstration de la faisabilité des traitements aériens à Bioko au cours des deux premiers mois de la campagne, tient pour beaucoup au professionnalisme, à la compétence et à la motivation des pilotes et de leurs accompagnateurs. 9 On peut, à propos des épandages aériens tels qu'ils sont actuellement pratiqués, parler de « traitements en double aveugle », dans la mesure où la cible est hypothétique et où le guidage entomologique est inexistant dans au moins une partie de la zone traitée. Le terrain rend en effet les contrôles des gîtes larvaires particulièrement difficiles et aléatoires. De fait, ils sont réduits à leur plus simple expression dans le massif Sud et de peu d'utilité opérationnelle. Les informations sur la typologie des gîtes de la forme Bioko de ^S. yahense font défaut, ce qui ne permet pas pour le moment d'envisager une stratégie mieux ciblée et donc allégée, sans risque de renoncement à I'objectif d'élimination. Le réseau de captures est largement lacunaire dans le massif Sud. Tel quel, et dûment supervisé par la coordination APOC, il a cependant fourni les informations utiles suivantes : la réduction des populations piqueuses a été drastique à compter des troisième et quatrième semaines de traitements ; en termes de contrôle, ces résultats sont spectaculaires et très satisfaisants, malgré l'absence fâcheuse de données de référence fiables pour les années précédentes ; - ces populations n'ont pourtant pas été complètement neutralisées au terme des neuf premiers cycles hebdomadaires de traitements aériens, et des productions locales de simulies subsistent ça et là, dont il faudra tenir compte pour les derniers cycles d'épandages de [a campagne; le recul est encore insuffisant pour déterminer s'il s'est agi de persistance généralisée inhérente à la stratégie ou de ratés locaux qui sont rattrapables par ré- ajustement des épandages. le réservoir de parasite n'a vraisemblablement pas été neutralisé par le TIDC; Le principal obstacle à une évaluation entomologique fiable reste bien le manque de motivation des équipes nationales et villageoises. APOC a efficacement suppléé à cette grave carence par la présence perrnanente de ses équipes de coordination, qui sont de fait les ordonnateurs, les responsables et les opérateurs intégraux des opérations. On sait d'expérience que la question de la fiabilité des captures, des dissections et des contrôles larvaires va se poser avec acuité après l'arrêt des traitements aériens et le départ des équipes de coordination, en l'absence de tout l0 encadrement, supervision et coordination, tâches naguère assurées par la Fondation Bosch y Guimpera. L'instauration d'un échelon local efficace et permanent d'encadrement et de supervision des activités entomologiques, intermédiaire entre un coordonnateur local trop éloigné des réalités de la lutte et des équipes de terrain très peu performantes, apparaît comme une priorité. Les défaillances de l'équipe entomologique nationale ne sont sans doute pas indissociables de l'incurie administrative et technique notoire, qui avec son cortège d'intrigues préside à la coordination nationale du projet; elle entraîne arbitraire dans les rémunérations, retards de salaires, instabilité des équipiers et indifférence à l'égard des objectifs, des plannings et des résultats. La gestion directe du projet par la représentation locale de I'OMS constitue un palliatif à l'anarchie et aux déviances , malgré les réticences qu'elle rencontre de la part du coordonnateur national. CONCLUSION GENERALE. APOC a retenu la recommandation de la réunion de mai 2002 du choix, entre autres options, de mener jusqu'à leur terme, c'est-à-dire la tentative d'élimination du vecteur, les travaux entrepris par APOC depuis quelques années à Bioko. Mettant à profit les connaissances ainsi acquises, ainsi que sa capacité de mobilisation des moyens humains et logistiques exceptionnels qui sont requis pour une telle entreprise, APOC s'est effectivement donné les moyens de cette ambition. Aux plans scientifique et technique, la campagne aérienne a été préparée et engagée de manière exemplaire et conformément à la recommandation, qu'il s'agisse de I'exploitation des données entomologiques et environnementales antérieures, de la mise en place et de la supervision du réseau d'évaluation, y compris dans la partie inaccessible de l'île, de l'organisation des opérations aériennes et terrestres et de la réalisation, remarquable, des circuits de traitement. Les difficultés rencontrées, considérables, ont été à [a hauteur de ce que la connaissance partielle du terrain pouvaient faire redouter. Cependant elles sont gérées de telle sorte qu'on peut dès à présent considérer que-la__qampagnejl a t son ob de démonstration de la faisabilité des traitementsectif larvicides héliportés dans l'île de Bioko. l1 Si la faisabilité du contrôle du vecteur par l'application de cette stratégie est attestée par les résultats de captures-dissections, la réponse à la question de l'efficacité de cette première campagne en terme d'élimination du vecteur ne pourra être donnée que dans les semaines qui suivront la fin des tions en cours Les résultats définitifs de cette première campagne aérienne devront alors être analysés avec le plus grand soins, conformément à la recommandation de mai 2002. Sans préjuger du bilan de cette analyse, si les résultats de captures se maintiennent au niveau actuel ou s'ils indiquent une recrudescence, ,la on d'une de saison sèche 2004 deviendra un o ectif I time et valoriser et rentabiliser les ons de la ente et une tive.. Les résultats déjà disponibles ont été obtenus parce que les compétences de tous ordres mobilisées et maintenues sur place en pennanence par APOC ont constamment tenu à bout de bras toutes les activités liées à la lutte. L'implication et I'apport technique des structures nationales spécialisées dans les opérations de 2003 comme dans les activités précédentes ont été quasi nuls, malgré les années d'encadrement et de collaboration des équipes APOC. Au contraire, le dysfonctionnement chronique et généralisé du management perdure, malgré les interventions de la direction d'APOC et I'action normative du bureau local I'OMS ; il devient un facteur d'adversité maintenant que des obj opérationnels sont affectés aux activités entomologiques. Les carences persistantes de l'équipe nationale sont préoccupantes, dans une perspective d'élimination, qui implique certes des actions brèves, non répétitives et portées par des interventions cependan t une tâche nati d'une campagne de lutte antivectorielle de longue haleine, être recommandée en cas d'abandon la straté e d'élimination, et qui serait nécessairement une en nati Ce trop faible engagement est notoirement en discordance avec la position officielle des autorités sanitaires à l'égard de la lutte contre I'onchocercose : après que cette maladie eut été longtemps ignorée des services sanitaires comme des populations de l'île , elle est désormais présentée par eux comme une priorité locale de santé publique dans l'île ; mais surtout , pàt une interprétation biaisée des recommandations de la réunion de mai 2002, l'élimination du vecteur est présentée comme la méthode d'élimination de la maladie (des maladies à vecteurs en général), dans une grande incompréhension de I'exemplarité, de I'originalité et de la complexité des opérations entreprises par APOC à Bioko, et une relative perte de vue de l'action parallèle du TIDC et des objectifs de relais extérieures, ra elles le seraient plus encore dans la perspective ?: t2 n^ "l\ ,+{o'. national qu'implique à terme la stratégie d'O€P. Une redéfinition à haut niveau par APOC des tenants et des aboutissants des actions du Programme en Guinée Equatoriale apparaît éminemment souhaitable avant que ne s'instaure une trop grande incompréhension avec les autorités sanitaires du pays. Le travail de localisation/caractérisation des sites d'épandages sera affiné jusqu'à la mi-mai de cette année, et à partir du début de la saison sèche de 2004s'ilyalieu. Un équipement GPS performant doit être acquis par APOC pour que le projet dispose de son propre système de sites géoréferencés, amélioré par rapport au prototype actuel qui est la propriété des pilotes d'Evergreen. Les démarches nécessaires à cette acquisition ont déj à été mises en route. Il convient de statuer assez tôt sur le rôle et l'importance qui, à l'avenir, seront impartis aux traitements larvicides par voie terrestre.; si cette stratégie d'appoint est maintenue, des efforts d'établissement d'un réseau terrestre, ou accessible par héliportage, doivent être entrepris sans délai pour le contrôle des gîtes larvaires. Rappelons qu'un programme de traçage de pistes piétonnes avait été suggéré dès 2000 au secrétaire général du GTNO. Plusieurs mesures sont indispensables pour assurer au réseau de captures une efficacité optimum, particulièrement pendant la phase d'inter-campagne, et plus spécialement au terme des traitements de la campagne actuelle, pour assurer le monitorage de la persistance de l'effet larvicide : RECOMMANDATIONS PRATIQUES. - L'intégralité des 12 cycles de traitements aériens doit être garantie cette année 1(usqu'à la semaine du 5 au 10 mai inclusivement), ce qui implique de s'assurerl,r,, de la disponibilité du nombre requis d'heures de vol et des quantités voulues/1" d'insecticides appropriés ; Une étude doit être entreprise dès à présent sur la typologie des gîtes de la forme Bioko de ^S. yahense en saison sèche, à partir des archives des consultants et d'observations nouvelles : définition des conditions de débit, de courant, de profondeur, de turbulence, de turbidité, de température, de charge organique, de composition chimique (possibilités d'influence volcanique), etc des gîtes trouvés positifs, par comparaison avec les gîtes négatifs, et catégorisation conséquente des biefs de rapides observables. Cette recommandation, comme la suivante, vise naturellement à un cib optimal des traitements sur les averes , à I'exclusion des rapides non proplces au vecteur. I l,/' 13 prolonger I'encadrement rapproché de l'équipe nationale par la coordination APOC pour assurer le monitorage par captures. dissections et contrôles de , jusqu 'à la semaine du l9 au 24 mai inclus arrêter fermement le projet de séjour d'une semaine par mois, durant les trois mois consécutifs à l'arrêt des traitements aériens (uin-juillet-août), d'un cadre de la coordination APOC chargé de I'encadrement de l'équipe nationale et du recueil de données entomologiques fiables ; - instaurer dès que possible, avec si nécessaire le recours ponctuel à la I dépose de captureurs héliportés, un réseau de captures-sondages,lW standardisées ou non, pour affiner si possible la détection des faibles/ L densités de simulies piqueuses : I T APOC devra obtenir d'Evergreen que cette compagnie dépêche à Bioko en1janvier 2004, pour Ia phase préparatoire et pour les premiers cyclesl r-- tu d'épandages aériens, au moins un pilote ayant l'expérience de la campagnef de 2003, dans l'éventualité d'une seconde campagne annuelle. Si le principe d'une campagne aérienne est retenu pour 2004, la décision devra être prise assez tôt durant le second semestre de 2003 pour garantir une tion um des et d'appui au sol. Les activités devront cette fois impérativement démarrer début janvier pour profiter au mieux des conditions d'étiage des cours d'eau. La formation et la sensibilisation des techniciens de l'équipe entomologique nationale doivent être poursuivies sans relâche. Le personnel local doit être stabilisé et sécurisé dans ses emplois, tout en étant l'objet d'une sélection et d'un encadrement rigoureux. Un assistant en na , faisant fonction de chef d'équipe, doit impérativement être identifié et nommé pour coordonner et superviser les activités entomologiques, assurer le respect des programmes et protocoles en l'absence de Ia coordination APOC, et être l'intermédiaire unique de l'équipe avec le GTNO, le bureau OMS et la coordination. Un tel assistant existe dans ' l'équipe actuelle ; outre l'expérience du projet et du terrain, il a acquis (ÿtu antérieurement une bonne formation de base, unique en Guinée Equatoriale, t en entomologie médicale et en lutte antivectorielle, auprès du CIESP AC à l/, Brazzaville et des entomologistes de I'ORSTOM à I'OCEAC à Yaoundé ; 1ff , , possède aussi déjà une expérience de la responsabilité d'un petit projet OMS 4(lO V de lutte antivectorielle. ' | / t1^/f I4 l,/ L'équipe nationale devra être placée sous la supervision et la gestion administrative directe de la coordination APOC, pendant les séjours de celle- ci à Bioko, en liaison avec le bureau de la représentation locale de I'OMS. QUELQUES OBSERVATIONS SUR LE TIDC A BIOKO. Eu égard au temps imparti, le TIDC à Bioko n'a pas été l'objectif principal de la présente mission, consacrée aux opérations antivectorielles. A la suite d'entretiens avec des responsables du TIDC et de rencontres avec des leaders et notables de villages et des distributeurs villageois de Mectizan, quelques éléments d'information sur l'état d'avancement de ce projet APOC dans l'île ont pu être recueillis. La réunion de mai 2002 s'était aussi penchée sur la situation du TIDC à Bioko,jugée préoccupante : couverture thérapeutique très insuffisante (42 o/o), couverture géographique douteuse et incertitudes quant au recensement, en particulier dans la zone urbaine de Malabo. Deux recommandations spécifiques avaient donc été formulées : « Affinage dans les meilleurs délais possibles du REA (rapid epidemiological assessment) dans Malabo-ville « ; « Renforcement par tous les moyens de la distribution de l'ivermectine sous directive communautaire ». L'agglomération de Malabo a fait l'objet de deux enquêtes de dépistage des porteurs de nodules onchocerquiens, sous la direction de deux consultants APOC, ftn 2002 et début 2003; les patients éligibles pour un traitement à f ivermectine étant recensés (situation générale d'hyper- et méso-endémicité), l'agglomération a été quadrillée et des centres de distribution identifiés ; la distribution elle-même est prévue en août. Il est difficile d'apprécier l'état d'avancement de la campagne de sensibilisation qui devrait précéder la distribution, et qui devrait faire appel à des moyens diversifiés et modernes adaptés au contexte urbain. La couverture géographique s'est considérablement améliorée : de 68 villages traités en 2000-2001, elle est passée à 95 (( communautés de traitement », par inclusion de hameaux trop distants des villages pour être couverts par les distributeurs communautaires (DC) existants ; des DC surnuméraires ont donc été formés pour ces hameaux. La couverture des cofirmunautés rurales est désormais donnée comme exhaustive. ? 15 La couverture thérapeutique est également en net progrès ; elle a maintenant été portée à 66,6 %o ponr une population rurale recensée de 14 000 habitants environ, et l'objectif pour 2003 est de 75 % Ces chiffres globaux semblent fiables et la comptabilité analÿique est apparemment bien tenue et à jour. Les qualités du responsable du TIDC (Policarpo N'Kogo) et sa connaissance des villageois et des DC avaient déjà été remarquées en 2000, comme celles du second infirmier (Rufino N'Guema), qui rejoindra le TIDC au terme de la campagne antivectorielle. La campagne de 2002 est en voie d'achèvement, son lancement ayant été retardé par les élections présidentielles de début 2003. Selon les villages la distribution s'étale sur deux à quatre mois à raison d'une à trois pennanences hebdomadaires. Comme à chaque campagne, les DC ont été recyclés par groupes de villages. Comme en 2000 les DC rencontrés (dont nombre de femmes) étaient motivés, conscients et organisés, attachés à mener leur tâche à bien et à améliorer leurs performances ; les refus de traitements (l'addiction aux boissons alcoolisées et la crainte des effets secondaires sont les causes systématiquement évoquées) seraient d'ailleurs en régression d'année en année. La question des compensations n'a pas été évoquée, mais le <<furn-over )) des DC n'est pas apparu important. Le soutien des présidents et membres des conseils villageois (municipalités) semble effectif et résolu, ainsi que celui des notables et des lettrés, attestant de l'impact d'une sensibilisation bien menée, au moins auprès de cette couche responsable et éclairée de la population. Ces impressions favorables ne sont cependant fondées que sur les visites de deux localités, - Barrios de Las Palmas, près de Luba, 473 habitants, et Batocoipo près de Malabo, 227 habitants - , ainsi que sur de brefs échanges avec des DC croisés lors de visites de gîtes.; on peut penser que les deux villages, au demeurant proches des deux principaux centres urbains de décision, ont été choisis par les responsables locaux du projet en fonction de leurs performances en matière de TIDC Pour avoir une vue complète des progrès réellement accomplis dans le TIDC il serait sans doute utile de prévoir, au terme de la campagne actuelle de distribution, une enquête plus exhaustive par des consultants extérieurs, incluant une analyse approfondie des données globales et sectorielles, ainsi que des séances de travail avec les DC (avec référence à un questionnaire standard), les habitants et les responsables d'un nombre de villages représentatif des différentes situations épidémiologiques et socio-économiques de l'île. Le rl l6 Iparcours du Mectizaî erL début et fin de campagne et le rôle des services de santé est aussi intéressant à retracer. Une telle mission devrait aussi englober l'évaluation du TIDC dans l'agglomération de Malabo, - défi majeur actuel du TIDC à Bioko - , si les opérations sont mises rapidement en æuvre, comme cela est souhaitable, ou en accélérer la réalisation dans le cas contraire. La possibilité d'appui du service de communication du bureau OMS de Malabo à la sensibilisation au TIDC dans Ia ville mériterait d'être envisagée. Il s'agirait de l'évaluation de la première campagne TIDC intégrale dans l'île. REMERCIEMENTS. C'est un agréable devoir de remercier ici toutes les personnes qui, chacune dans son domaine et par leur sens de la convivialité autant que par leur collaboration, ont permis la réalisation de cette mission. Monsieur le Directeur Général de la Santé. - Le Dr B. Soro, représentant de I'OMS en Guinée Equatoriale. - Le Dr A. Sima, secrétaire général du GTNO. - Le Dr S. Traoré et MM T. Barro et A. Diallo, consultants APOC. - M. P. N'Kogo, responsable du TIDC - MM J. Carvalho et J. ,pilotes d'hélicoptères d'Evergreen. - Les chauffeurs du programme d'élimination du vecteur. - Les notables et les villageois de Barrios de Las Palmas et de Batocoipo. t7