Un sistema de cuentas de salud 2011: edición revisada: versión resumida

Un Sistema de Cuentas de Salud 2011 EDICIÓN REVISADA Versión resumida Un Sistema de Cuentas de Salud 2011 EDICIÓN REVISADA Versión resumida Un sistema de cuentas de salud 2011: edición revisada. Versión resumida La versión original publicada por la Organización Mundial de la Salud, la Unión Europea, y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos en 2022 con el título A system of health accounts 2011: revised edition. Concise version. ISBN 978-92-4-004925-3 (versión electrónica) ISBN 978-92-4-004926-0 (versión impresa) © Organización Mundial de la Salud 2022 Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia 3.0 OIG Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual de Creative Commons (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.es ). 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La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la OMS los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula. La OMS ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la OMS podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. 3UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ÍNDICE Índice Acrónimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Manual SHA 2011: agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Parte I Fundamentos del Sistema de Cuentas de Salud Capítulo 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Diferencias y mejoras entre el SHA 1.0 y el SHA 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Capítulo 2 Objetivos y Principios de las Cuentas de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Propósitos y objetivos del Sistema de Cuentas de Salud 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Principios del Sistema de Cuentas de Salud 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Sistemas de Salud y Sistemas de Cuentas de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Capítulo 3 Conceptos Contables y Agregados del SHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Contabilidad y contabilidad nacional, como la base del Sistema de Cuentas de Salud . . . . . 20 Consumo, disponibilidad y uso de los bienes y servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Principales agregados del gasto en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Gasto corriente en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Gasto en formación bruta de capital en el sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Gasto total en salud (SHA 1.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Momento del registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Capítulo 4 Frontera Global de la Atención de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 La frontera de la salud: el enfoque funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 El marco contable central y ampliado del SHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Criterios para establecer la frontera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Capítulo 5 Clasificación de las Funciones de Salud (ICHA-HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Consumo en salud según su finalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Notas explicativas a la clasificación ICHA-HC de funciones de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ÍNDICE A SYSTEM OF HEALTH ACCOUNTS 2011 EDITION CONCISE VERSION © OECD, EUROPEAN UNION, WORLD HEALTH ORGANIZATION 20174 Chapter 6 Classification of Health Care Providers (ICHA-HP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Concept of the classification of health care providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 The universe of health care providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Explanatory notes to the ICHA-HP classification of health care providers . . . . . . . . 53 Chapter 7 Classification of Health Care Financing Schemes (ICHA-HF) . . . . . . . . . . . . . . 68 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Main concept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Summary of the accounting framework for health care financing . . . . . . . . . . . . . 70 Key concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 The concept and main categories of health care financing schemes . . . . . . . . . . . 71 Definition of health care financing schemes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Explanatory notes to the ICHA-HF classification of health care financing schemes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Part II Further Classifications, Applications and Methodology Concerning Health Accounts Chapter 8 Classification of Revenues of Health Care Financing Schemes (ICHA-FS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Main concept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Definition of revenues of health care financing schemes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Explanatory notes to the ICHA-FS classification of revenues of health care financing schemes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Chapter 9 Classification of Factors of Health Provision (ICHA-FP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Main concept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 The scope of the factor classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Explanatory notes to the ICHA-FP classification of factors of health care provision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Chapter 10 Health Spending by Beneficiary Characteristics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Classifications of beneficiaries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Age and gender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Socioeconomic status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Geographical region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Chapter 11 Capital Formation in Health Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Definition of gross capital formation in SHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 TABLE OF CONTENTS Capítulo 6 Clasificación de los Proveedores de Servicios de Salud (ICHA-HP) . . . . . . . . . . . . . . 54 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Concepto de clasificación de proveedores de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Universo de proveedores de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Notas a la clasificación ICHA-HP de proveedores de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Capítulo 7 Clasificación de los Esquemas de Financiamiento (ICHA-HF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Concepto principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Resumen del marco contable del financiamiento de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Conceptos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Conceptos y categorías principales de los esquemas de financiamiento de la salud . . . . . . . 77 Definición de esquema de financiamiento de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Notas a la clasificación de los esquemas de financiamiento de la salud ICHA-HF . . . . . . . . 83 Parte II Clasificaciones Adicionales de las Cuentas de Salud, Aplicaciones y Métodos Capítulo 8 Clasificación de los Ingresos de los Esquemas de Financiamiento de Salud (ICHA-FS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Concepto principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Definición de ingresos de los esquemas de financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Notas explicativas de la clasificación ICHA-FS de los esquemas de financiamiento de la salud . 98 Capítulo 9 Clasificación de los Factores de Provisión de Servicios de Salud (ICHA-FP) . . . . . 104 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Concepto principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Alcance de la clasificación de factores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Notas relativas a la clasificación y tipos de categorías seleccionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 La frontera de los factores de provisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Notas a la clasificación ICHA-FP de factores de provisión de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Capítulo 10 Gasto en Salud por Características del Beneficiario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Clasificación de beneficiarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Edad y género . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Estatus socioeconómico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Región geográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 5UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ÍNDICE Capítulo 11 Formación de Capital en los Sistemas de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Definición de la formación bruta de capital en SHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Formación bruta de capital fijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Fronteras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Tipo de activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Cuenta de capital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Capítulo 12 Comercio de Servicios de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Capítulo 13 Medidas de Precio y Volumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Capítulo 14 Guías Básicas de Contabilidad y Compilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Criterios contables básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Alcance integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Consistencia y capacidad de comparación de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Compatibilidad internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Oportunidad y exactitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Relevancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Introducción al proceso de compilación de datos para SHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Asuntos generales sobre mediciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Capítulo 15 Presentación de los Resultados, Tablas e Indicadores Básicos . . . . . . . . . . . . . . . 140 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 El informe de las cuentas de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Tablas de las cuentas de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Series temporales de las CS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Uso de las cuentas de salud con información adicional del sistema de salud . . . . . . . . . . . 143 Información sobre el país . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Metadatos y fuentes de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Controles de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Bases de datos nacionales, regionales e internacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Selección de tablas que se mencionan en este capítulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Sistema de Cuentas de Salud Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Anexo A Relación entre la ICHA y otras clasificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Agregados de salud del SCN y SEEPROS y su relación con el SHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Anexo B La relación entre el SHA y el SCN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Una doble representación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ÍNDICE Anexo C Profesionales de la Salud, Profesionales Asociados a la Salud y CIUO-08 . . . . . . . . . . . . . 166 Clasificación International Uniforme de Ocupaciones (CIUO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 22 Profesionales de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 32 Profesionales asociados de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Anexo D Sistemas de Financiamiento de la Salud – Herramientas Complementarias . . . . . . . . . . . 168 Clasificación de los agentes de financiamiento (ICHA-FA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Definición de agentes de financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Categorías de la clasificación de agentes de financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Cuentas sectoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Clasificación de gastos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Anexo E Clasificación de los Productos de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Usos de una clasificación de productos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Productos de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Anexo F Clasificaciones Médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Anexo G Normas Internacionales y Clasificacionesde Comercio y Turismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 7UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ACRÓNIMOS Acrónimos AF (FA) Agentes de Financiamiento AGCS (GATS) Acuerdo General del Comercio en Servicios AIVD (IADL) Actividades Instrumentales de la Vida Diaria ALP (LTC) Atención de Largo Plazo ASNS (NHSA) Agencia del Servicio Nacional de Salud AVD (ADL) Actividades de la Vida Diaria BM (WB) Banco Mundial CATQ (ATC) Clasificación Anatómica Terapéutica Química CCCS (JHAQ) Cuestionario Conjunto de Cuentas de Salud (OCDE-Eurostat-OMS) CCF (CFC) Consumo de Capital Fijo CCIF (COICOP) Clasificación del Consumo Individual por Finalidad CCP (CPC) Clasificación Central de Productos CDE (CoI) Costo de la Enfermedad CEA (IEA) Cuentas Económicas Integradas CFG (COFOG) Clasificación de Funciones del Gobierno por Finalidades CFISFL (COPNI) Clasificación de las Finalidades de las Instituciones CGE (GBD) Carga Global de la Enfermedad CGPF (COPP) Clasificación de los Gastos de los Productores CIAP (ICPC) Clasificación Internacional de Atención Primaria CIE (ICD) Clasificación Internacional de Enfermedades CIF (ICF) Clasificación internacional de funcionamiento, discapacidad y salud CIIU (ISIC) Clasificación Internacional Industrial Uniforme de todas las Actividades Económicas CIUE (ISCED) Clasificación Internacional Uniforme de Educación (1997) CIUO (ISCO) Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CAM (MSA) Cuentas de Ahorros Médicos CAMO (CMSA) Cuentas de Ahorros Médicos Obligatorios CNS (NHA) Cuentas Nacionales de Salud COP (POP) Contaminantes Orgánicos Persistentes CPA (CPA) Clasificación de Productos por Actividad CS (HA) Cuentas de Salud EAVS (HALE) Esperanza Ajustada de Vida Saludable ECG (ECG) Electrocardiograma EEG (EEG) Electroencefalograma EVS (HLE) Esperanza de Vida Saludable FBC (GCF) Formación Bruta de Capital FBCF (GFCF) Formación Bruta de Capital Fijo FESP (EPHF) Funciones Esenciales de Salud Pública FMI (IMF) Fondo Monetario Internacional FP (FP) Factores de provisión FS (FS) Clasificación de Ingresos de los Esquemas de Financiamiento GCS (CHE) Gasto Corriente en Salud GdB (OOPS) Gasto de bolsillo GFT (TPE) Gasto Farmacéutico Total GGG (GGE) Gasto del Gobierno General GP (PG) Guía de Productores de Cuentas Nacionales de Salud GRD (DRG) Grupos Relacionados de Diagnóstico 8 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ACRÓNIMOS GTS (THE) Gasto Total en Salud HC (HC) Clasificación de las Funciones de Salud HETUS (HETUS) Encuesta Europea Armonizada sobre el Uso del Tiempo HF (HF) Clasificación de los Esquemas de Financiamiento HP (HP) Clasificación de Proveedores de Servicios de Salud ICHA (ICHA) Clasificación Internacional de Cuentas de Salud IEC (IEC) Información, Educación y Comunicación relacionada con la Salud IHAT (IHAT) Equipo Internacional de Cuentas de Salud IPC (CPI) Índice de Precios al Consumidor IRM (MRI) Imagen de Resonancia Magnética ISFLSH (NPISH) Instituciones sin Fines de Lucro Sirviendo a los Hogares ISHMT (ISHMT) Listado Reducido Internacional de Tabulación de Morbilidad Hospitalaria LCTMH (ISHMT) Lista Corta de Tabulación de Morbilidad Hospitalaria MBP (BPM6) Manual de Balanza de Pagos del FMI 6ª Edición MdP (MoP) Modo de Provisión MdS (MoH) Ministerio de Salud MEFP (GFSM) Manual de Estadísticas de Finanzas Públicas MGEN Mutuelle générale de l’Éducation nationale (compañía de seguros médicos francesa) MP (POM) Medicamentos Prescritos MTCA (TCAM) Medicina Tradicional, Complementaria y Alternativa MVD (OTC) Medicamentos de Venta Libre NACE Nomenclature des activités économiques dans la Communauté européenne (Nomenclatura de las actividades económicas de la Comunidad Europea) NAICS Sistema de Clasificación de Ramas de Actividad de América del Norte NU (UN) Naciones Unidas OCDE (OECD) Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico ODM (MDG) Objetivos de Desarrollo del Milenio OMS (HMO) Organización de Mantenimiento de la Salud OMS (WHO) Organización Mundial de la Salud ONG (NGO) Organización no Gubernamental OPS (PAHO) Organización Panamericana de la Salud PD Pago directo de hogares PI (IP) Propiedad Intelectual PIB (GDP) Producto Interno Bruto PIMB (LMIC) Países de Ingresos Medios y Bajos PPA (PPP) Paridad del Poder Adquisitivo (n.b. PPA también se puede utilizar en asociación público-privada) RdM (RoW) Resto del Mundo RHS (HRH) Recursos Humanos en Salud RMRC Esquema Rural Médico Cooperativo (China) RPC (PBR) Rehabilitación Psicológica y de Conducta SA (HS) Sistema Armonizado de Designación y Codificación de Mercancías SCN (SNA) Sistema de Cuentas Nacionales SEC (ESA) Sistema Europeo de Cuentas SEEIPS SEEIP (ESSPROS) Sistema Europeo de Estadísticas Integradas de Protección Social SCS (SHA) Sistema de Cuentas de Salud SMV (VHI) Seguro Médico Voluntario SNS (NHI) Seguro Nacional de Salud SSE (SHI) Seguro Social de Enfermedad TAR (ARV) Terapia antirretroviral TIC (ICT) Tecnología de Información y Comunicación TRA (ART) Tecnología Reproductiva Asistida UE Unión Europea UNGASS (UNGASS) Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas USAID (USAID) Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos VIH/SIDA (HIV/AIDS) Virus de Inmunodeficiencia Humana /Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VPH (HPV) Virus del Papiloma Humano 9UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA Prólogo Los sistemas de atención de la salud de todos los países siguen evolucionando en respuesta a los cambios continuos en los patrones demográficos y de las enfermedades, los rápidos avances tecnológicos y los cada vez más complejos mecanismos de prestación y financiamiento, por nombrar sólo algunos factores. En el esfuerzo por alcanzar algunos de los objetivos comunes del sistema de atención de la salud relacionados con la equidad, la eficiencia y la efectividad de la atención, una de las preguntas clave de los formuladores de políticas es: “¿Cuánto gastamos en salud? y este gasto ¿es medido de manera comparable?”. A fin de satisfacer las demandas crecientes de analistas y formuladores de políticas en la búsqueda de información sobre el gasto en salud, Un Sistema de Cuentas de Salud (SCS, SHA por sus siglas en inglés) propone un marco de referencia para lograr una descripción sistemática de los flujos financieros relacionados con la atención de la salud. El propósito del SHA es describir el sistema de atención de la salud desde la perspectiva del gasto, tanto para fines internacionales como nacionales. Desde la publicación de la OCDE en el año 2000 de Un sistema de cuentas de salud original y de la subsecuente Guía del productor de cuentas nacionales de salud: con aplicaciones especiales para los países de ingresos bajos y medios, publicación conjunta de la OMS, el Banco Mundial y USAID en 2003, los países han reunido ya casi diez años de experiencia en el campo de la contabilidad de salud. Esto ha dejado ver la necesidad de una actualización para rectificar algunas de las deficiencias identificadas en el manual original, pero también ha representado una oportunidad para tomar en cuenta algunos de los nuevos desarrollos en los sistemas de atención de la salud. Con el fin de alcanzar un estándar global en la contabilidad de salud, la OCDE, Eurostat y la OMS emprendieron un esfuerzo colaborativo y acordaron en 2006 llevar a cabo la revisión del Manual SHA. El Sistema de Cuentas de Salud 2011 es el resultado de un proceso de cuatro años de consulta exhaustiva y de gran amplitud en el que se han reunido insumos y comentarios de una multitud de expertos nacionales y otras organizaciones internacionales en todo el mundo. Se agradecen todas sus valiosas contribuciones. El Manual busca alcanzar un consenso y, al mismo tiempo, reflejar las diferentes perspectivas y prioridades en el creciente dominio de las cuentas de salud. La publicación del SHA 2011 fue preparada por el Equipo Internacional de Cuentas de Salud (International Health Accounts Team/IHAT), que incorpora los siguientes expertos en cuentas de salud de las tres organizaciones: Roberto Astolfi, Rebecca Bennett, Hartmut Buchow, William Cave, Didier Dupré, Patricia Hernández, Sandra Hopkins, Dorota Kawiorska, Luca Lorenzoni, Nathalie Van de Maele, David Morgan, Cornelis van Mosseveld, Eva Orosz, Markus Schneider, Tessa Tan Torres y Jens Wilkens así como los comentarios sobre los múltiples borradores de otros colegas. Un reconocimiento especial se dirige a los directivos de las tres organizaciones coordinadoras, incluyendo PRÓLOGO Anne Clemenceau, Marleen De Smedt, David Evans, Mark Pearson, y Peter Scherer por su apoyo en la conducción del proceso de revisión del SHA. El Manual es una coedición de la OCDE, la Unión Europea y la Organización Mundial de la Salud. Esta publicación resume el Manual del Sistema de Cuentas de Salud 2011 (SHA 2011), producido de manera conjunta por la OCDE, la Comisión Europea y la OMS. Ofrece a los contadores de salud y a los usuarios de las cuentas de salud una referencia de fácil acceso con conceptos esenciales, clasificaciones y explicaciones presentadas en un documento más breve. La estructura de esta versión resumida se apega a la estructura del Manual; cuando el lector desee ahondar en los contenidos que aquí se presentan, la primera recomendación es que se remita al capítulo o anexo correspondiente en el Manual del SHA 2011, el cual se encuentra disponible en línea [https://www.who.int/es/ publications/i/item/9789240042551]. Esta versión concisa ha sido construida a partir de textos seleccionados que han sido extraídos de la edición del manual SHA 2011, la cual puede usarse como referencia para mayor detalle. La responsabilidad tanto de la selección del texto como de su compilación recae en la OMS, en particular sobre William Cave, quien la preparó en colaboración con el equipo de CNS de la OMS (P. Hernández, N. van de Maele y C. van Mosseveld). 11UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA AGRADECIMIENTOS Manual SHA 2011: agradecimientos Esta publicación se ha visto beneficiada por los muchos comentarios e insumos vertidos a lo largo del proceso de consulta por un gran número de expertos y organizaciones, incluyendo: Sawsan AbdulKarim, Aw Abou, Masoud Abbas Aboullhalaje, Jamal Abu Saif, Hedi Achouri, Nicoleta Adamescu, Novia Afdhila, Mathilde Agbodande, Leulseged Ageze, Soane ‘Ahio, Tu’akoi ‘Ahio, Togafiti Mateo AH Tong, Baktygul Akkazieva, Faisal Al Gohaly, Fatina Al Halwani, Masoud Al Aisiri, Ahmed Mohammed Al Qasmi, Patricia Allen, Tom Aliti, Alvaro Alonso-Garbayo, Mariam Ally, Selassi d’Almeida, Michael Amara, Donna Amaraich, Walid Ammar, Vinod B. Annigeri, Surya Prasad Archarya, Chokri Arfa, Héctor Arreola, Eyob Asbu, Maria Angelica Borges dos Santos, Daniel Arán, Manavahe Ata, U Aung Kyaing, Leticia Avila, Osmat Azzam, AFM Azizur Rahman, Sarah Barber, Gilberto Barón, Ernesto Báscolo, Chuluunzagd Batbayar D. Bayarsaikhan, John Beard, Tahmina Begum, Pedro Bivona, Moussa Bizo, Gabriela Blejer, Marc Bura, Alexandra Carvalho, Leonor Cedillo, Kwok Cho Tang, M. K. Cham, Jie Chen, Bona Chitah, Ogochukwu Chukwujekwu, Prastuti Chusnum, Gerald Clariño, José Cleto, Andrea Collado, Cathy Cowan, Carlos Cruz Rivero, Jonathan Cylus, Godapitiya Dantanarayana Dayartne, Chimeddagva Dashzeveg, Zailan Dato’ Adnan, Finka Denkova, Tesfaye Dejere, Carmelita Destreza, Mali- Diarra, Raul Figueroa Diaz, T.R. Dilip, Paul Dopsie, Michel Duée, Varatharajan Durairaj, Zine Eddine Elidrissi, Barbara Elisara, Aboubacry Fall, Tolu Fakeye, Irina Falkovich, Khadija Fariji, Tharanga Fernando, Nina Filipe, Milena Gajic, Gauden Galea, Charu Garg, Yogendra Gauchan, CK George, Anna Glenngård, Ketevan Goginashvili, Soraya González, Pepe Gotaha, George Gotsadze, Ramiro Guerrero, Dania Guzman, Fatina Halawani, The National Board of Health and Welfare (Sweden), Canadian Institute for Health Information, Rozita Halina Tun Hussein, Hilda Harb, John Henderson, Frida Hjalte, Catharina Hjortsberg, Jakub Hrkal, Jacques Huguenin, Mohammed Nazmul Huq, Redencion M. Ignacio, Irene Ijoma, Mie Inoue, Wayne Irava, Galiya Ismurzina, Georgeta Istrate, Martin Iusitino, Jackson Jack, Christopher James, Natalja Jedomskihh-Eigo, Hyoung-Sun Jeong, Ben Jesse, Wu Jian, Siyabonga Jikwana, Solomon Kagulula, Toumelu Kalsakau, Humphrey Karamagi, Edward Kataika, Moussa Keita, Idrish Khan, Samvel Kharazyan, Maryam Khoshakhlagh, Geoffrey Kimani, Joses Kirigia Felicia Knaul, Kalsum Komaryani, Michal Kozinski, Pablo Kuri, Joe Kutzin, Saras Lal, Rouselle Lavado, Han-Yul Lee, Josephine Libiran, Jennifer Ligoton, C Limbo, Christina Liwendahl, Joses M. Kirigia, Ricardo M. de Moraes, Sigita Maciuikiene, Richard Madden, Hufanga Mafi, Ajay Mahal, Thomas Maina, Duong Manh Hung, Vittorio Mapelli, Maximilian Mapunda, Nora Markova, Marymell A. Martillan, Awad Mataria, Paulini Matavewa, Colin D. Mathers, Inke Mathauer, Thomas Mbeeli, Centers for Medicare and Medicaid Services (United States), Laurita Mendoza, Diana Miguez, G de Análisis Económico y Fondo de Cohesión, Ministerio de Sanidad y Consumo (Spain), Ministry for Health and Prevention (Denmark), Ministry of Health and Social Affairs (Sweden), Dirk Moens, Jameson Mokoroe, Alejandro Moliné, Ceesay Momodou, Gabriela Morales, Dale Mudenda, Michael Müller, Navy Mulou, Stephen N Muchiri, Laurent Musango, Takondwa Mwase Juliet Nabyonga, Mardiati Nadjib, Somil Nagpal, Sunil Nandraj, Jamal Nasher, Wadji Ndack, Nafanua Ngau Chun, Gustavo Nigenda Manuela Nöthen, Mr Nzoya, Alana Officer, Marie-Jeanne Offossé, Alireza Olyaee Manesh, Aniceto Orbeta, Dan Osei, D. Otgonbaatar, Ousmane Oumarou, Alain Palacios, 12 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA AGRADECIMIENTOS Lassina Pare, Walaiporn Patcharanarumol, La-Toya Peka Lee, Ramón Pérez Minaya, Víctor Pérez Pérez, Margarita Petrera, Vincent van Polanen Petel, Augusto Portocarrero Grados, Jean-Pierre Poullier, Nguyen Quang An, Isabel Quintela, Badri Raj Pande, Rachel H. Racelis, Azizur Rahman, Racquel Dolores Sabeñano, Babu Ram Shrestha, Y. Ramful, Ravindra Rannan-Eliya, Magdalena Rathe, Saadiya Razzaq, Keshwa Reddy, Cynthia Regalado, Jorge Relano, Ade Renner, José Luis Reséndiz Jacinto, Carmen Reyes, Mary Reyes, Mardiati Hadiyin Rifai, Molly Robinson, Rosa Maria Rodríguez Skewes, Raymond Rossel, Tomas Roubal, Sarit Rout, Gloria Miriam Rubio, Luis Armando Ruiz Morales, Racquel Dolores Sabeñano, Belgacem Sabri, Rocío Sáenz, Auguste Sagbohan, Hossein Salehi, Farba Sall, Luis Salvador-Carulla, Ali Sani, Oscar Santiago Salinas, Jerónimo Santiago, Manuel Santo Landa Louhangale Sauaki, Rodrigo Saucedo, Shekhar Saxena, Claude Sekabaraga Sakthivel Selvaraj, Arthur Sensenig, Mariyam Shafeeq, Aparnaa Somanathan, Carlos Sosa, Sidikou Soumana, Sidikou Soumaré, Alice Soumaré, Romaric Somé, Samrit Srithamrongsawat, Statistics Sweden, Kristina Stig, Bernd Struck, Ruben Suarez, Jing Sun, The Swedish Association of Local Authorities and Regions, Páll Szilárd, Meirvat Taha, Sosefina Taluata Tualaulelei, Viroj Tangcharoensathien, Jihane Tawilah, Adyl Temirov, Nguyen Thi Kim Phoung, Artidtaya Tiampriwan, Kanjana Tisayaticom, Angharad Toma, Sekou Touré, Viram Tovu, Jeffrey Tshabalala, Haltar Ulziiorshih, Kh. Uyanga, Werner Valdes Romero, Ricardo Valladares, Jan van Tongeren, Alexander Turdziladze, Chitpranee Vasavid, Piet Verbiest, John Verrinder, Ana Vicente, Nilhda Villacres, Raymond Wagener, Quan Wan, Hayman Win, Xiaoping Xie, Yunita, Catherine Zaidman, Jameela Zainuddin, Tiemin Zhai, Yuhui Zhang, Xiaorui Zhang, Yuxin Zhao, André Zida. Los diversos borradores de los capítulos se vieron también beneficiados por los comentarios de los delegados en las reuniones anuales de los Expertos en Cuentas de Salud de la OCDE, el Grupo Técnico en Atención de Eurostat y las reuniones de Consulta Regional de la OMS organizadas en Ouagadougou, Shangai, El Cairo, Ciudad de México, Ginebra, Seúl, Cuernavaca, Nairobi, Punta Cana, Manila y Beijing. El proceso de revisión también ha recibido un gran apoyo financiero de la Fundación Bill y Melinda Gates así como de la Comisión Europea. Un agradecimiento especial se ofrece al Ministerio de Salud, Servicios Sociales e Igualdad de España, que preparó la versión en español del SHA 2011 de la que se extrajo este resumen y a Magdalena Rathe, quien realizó la revisión técnica del documento. Patricia Hernández, Cor van Mosseveld, Laura Rivas, Claudia Pescetto y Julien Dupuy revisaron la edición del 2017. UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA PARTE I Fundamentos del Sistema de Cuentas de Salud PARTE I Capítulo 1 Introducción 14 Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 15UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.1. INTRODUCCIÓN Las cuentas de salud presentan una descripción sistemática de los flujos financieros relativos al consumo de los bienes y servicios de salud. Su intención es describir el sistema de salud desde la perspectiva del gasto. Una de las principales prioridades es disponer de datos fiables, oportunos y comparables entre los países y en el tiempo. Esto es indispensable para hacer un seguimiento de las tendencias del gasto en salud y de los factores de su crecimiento, que se utilizan para prever el gasto en el futuro, o para comparar dichos datos con los de otros países. Por ello, las cuentas de salud deben cumplir dos funciones: una internacional, en la que el énfasis está en seleccionar los datos del gasto que se puedan comparar internacionalmente, y una nacional, en la que se hacen análisis más detallados del gasto en salud y donde lo más importante son las comparaciones a lo largo del tiempo. Estas dos funciones se pueden llevar a cabo utilizando las cuentas de salud. El manual se inspira y se basa en una serie de manuales y guías internacionales sobre el gasto en salud, entre los que cabe destacar: Un Sistema de Cuentas de Salud (“SHA 1.0”) (OCDE, 2000); la Guía para Producir Cuentas Nacionales de Salud (la “Guía del Productor” (PG)) (OMS, Banco Mundial, USAID, 2003); y las Guías del SHA (Eurostat/RU ONS, 2003). La experiencia acumulada en la aplicación de distintas guías en todo el mundo, los resultados de los proyectos específicos de investigación sobre cuentas de salud y los esfuerzos en la recopilación de datos internacionales1 han sido contribuciones muy valiosas para la redacción de este manual. Diferencias y mejoras entre el SHA 1.0 y el SHA 2011 El SHA 2011 introduce una serie de cambios y mejoras con respecto al SHA 1.0. La más importante es que refuerza los tres ejes en torno a los cuales está elaborado el Sistema de Cuentas de salud, que describe el gasto en salud y en atención de largo plazo - es decir, lo que se consume se ha producido y financiado. Esta triangulación mantiene los principios del SHA 1.0 y de la Guía del productor. El SHA 2011 ofrece una visión más completa de la clasificación de funciones en áreas como la prevención y la atención de largo plazo; una imagen más concisa del conjunto de proveedores de salud, con vínculos más estrechos con las clasificaciones estandarizadas del sector; y un planteamiento más preciso del seguimiento del financiamiento a la salud bajo la nueva clasificación de los esquemas de financiamiento. Sin embargo, en términos generales se ha hecho hincapié en la necesidad de conservar la inversión y los esfuerzos realizados hasta ahora por los países en la institucionalización de las cuentas de salud. Se espera que los cambios propuestos en las clasificaciones y en los métodos contables descritos, sujetos a verificación metodológica y aplicaciones piloto2, sean introducidos gradualmente para facilitar la transición del SHA 1.0 al SHA 2011. 1 El cuestionario conjunto de cuentas de salud de la OCDE, Eurostat y OMS (CCCS/JHAQ), utilizado desde 2005. 2 Los estudios piloto realizados fueron discutidos en su oportunidad y publicados por la OCDE como: The pilot exercises of 2011: SHA lessons learned. <?> СССССССССССССС ССССС СССССССС ССССС ССССССССССС СССССССССС СССССС СССССССССС, ССССССССС ССССССССССССССС СССССС СС ССССССССС СССССССС ССССССССС ССССССССССС СС СССССС СССССС С СССССС, ССС СССССССС, С СССССС С СССССССССССССССС С ССССССССССССССС ССССССССССССС, ССССССС СССССС ССССССССССССС С ССССССССС СССССССССС, ССС С ССССССС, ССССС СССССССССССССС ССССССССССССС ССССССССС СССССССССССС ССССССССССС СССС СССССССССССССС СС ССССССС ССССССССССССС СССССССС. PARTE I Capítulo 2 Objetivos y Principios de las Cuentas de Salud 16 Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 17UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.2. OBJETIVOS Y PRINCIPIOS DE LAS CUENTAS DE SALUD Introducción Este capítulo presenta un resumen de los objetivos del Sistema de Cuentas de Salud y describe los principios de los que se ha derivado. Propósitos y objetivos del Sistema de Cuentas de Salud 2011 El SHA 2011 constituye un estándar para clasificar los gastos en salud en función de tres ejes: consumo, provisión y financiamiento. Ofrece una guía y apoyo metodológico para recoger los datos de las cuentas de salud. Los objetivos concretos del Sistema de Cuentas de Salud 2011 son: z Establecer un marco de referencia que incluye los principales agregados para comparar internacionalmente los gastos en salud y analizar los sistemas de salud; z Servir de herramienta, que puede ampliar cada país según sus prioridades, para obtener datos de utilidad en el monitoreo y análisis del sistema de salud; z Definir la frontera armonizada internacionalmente de la salud para poder hacer un seguimiento del gasto de consumo. Para conseguir estos objetivos, el SHA 2011 establece las bases para recopilar, catalogar y estimar todos los flujos monetarios relativos al gasto en salud. Principios del Sistema de Cuentas de Salud 2011 Los principios normativos adoptados al definir las dimensiones y clasificaciones del SHA 2011 han sido la importancia y utilidad de sus análisis, la continuidad de las normas existentes y una mejor conexión con el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN). El punto de partida del SHA 2011 es el consumo de bienes y servicios de la población residente en un país o región, lo cual influye en la estructura de las clasificaciones, ya que para describir el sistema se otorga mayor importancia al consumo final de los residentes, más que a la producción. Al redactar el manual, se ha adoptado un planteamiento funcional en cuanto a los servicios de salud que se consumen y se producen. Esto significa que el gasto en salud se incluye independientemente de cómo o quien financie el bien o servicio, o cómo y por quién ha sido provisto. Sistemas de Salud y Sistemas de Cuentas de Salud Los sistemas de salud son complejos, ya que tienen estructuras determinadas nacionalmente, con fuertes influencias económicas, políticas y culturales y mantienen conexiones con otros sectores de la actividad económica, el gobierno y actividades relacionadas con la participación social. Dada la naturaleza multifactorial de la salud, así como la aportación multisectorial al estado de salud, el marco de los sistemas de salud es mucho más amplio que el SHA, sobre todo en lo que respecta a la frontera del gasto en salud. Aunque los sistemas de salud pueden variar de forma significativa entre distintos países, el objetivo del SHA es mejorar la información internacional sobre el gasto en salud, al delinear la frontera de éste según una clasificación funcional. El sistema de salud descrito por la Organización Mundial de la Salud está compuesto por todas las organizaciones, instituciones, recursos y personas cuyo objetivo principal 18 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.2. OBJETIVOS Y PRINCIPIOS DE LAS CUENTAS DE SALUD es mejorar la salud (OMS, 2000). Cuatro componentes o funciones de este marco del sistema de salud son esenciales para conseguir los objetivos finales, en función de los cuales se va a medir el desempeño. Estos componentes son: z Gobernanza: Supervisar el sistema, incluyendo la elaboración de las políticas, así como los reglamentos y mecanismos de control; z Generación de recursos: inversión en recursos humanos; bienes médicos y tecnológicos; así como insumos y tecnologías clave (humanas, físicas y de conocimientos); z Financiamiento: aumentar los ingresos para la salud, aunando recursos y comprando servicios; z Prestación de servicios (provisión): “combinación de insumos en un proceso de producción de servicios que ofrece intervenciones en la salud de personas o en la comunidad (…); cuyo objetivo es producir la combinación más efectiva de servicios personales y no personales, haciéndolos accesibles” (OMS, 2005a). El gráfico 2.1 muestra cómo se integran las distintas dimensiones del SHA entre las diferentes funciones del sistema de salud y los objetivos del marco del sistema de salud, reflejando la importancia política de estas dimensiones. Gráfico 2.1 Relación entre los marcos del sistema de salud y de cuentas de salud Salud Equidad en salud Protección riesgo financiero Receptividad Objetivos finales Calidad servicios Accesibilidad Equidad de utilización Eficiencia del sistema Transparencia y responsabilidad Innovación Objetivos instrumentales Dimensiones de las cuentas de la salud Funciones del sistema de salud Atención de la salud Provisión Financiación ConsumoGobernanza gestión Generación Recursos humanos, físicos y conocimientos Financiación recaudar, aunar y comprar Prestación servicio individual y a la población Salud Equidad en salud Protección del riesgo financiero Receptividad Objetivos finales Calidad de los servicios Accesibilidad Equidad en la utilización Eficiencia del sistema Transparencia y responsabilidad Innovación Objetivos instrumentales Dimensiones de las cuentas de salud Funciones del sistema de salud Atención de la salud Provisión Financiamiento ConsumoGobernanza rectoría, gestión Generación de recursos humanos, físicos y conocimientos Financiamiento recaudación, mancomunación y compra Provisión de servicios personales y colectivos Adaptado de la OMS (2000). El capítulo 2 del manual completo del SHA 2011 ahonda más en estos conceptos y concluye con un análisis sobre la forma en que la información sobre el gasto en salud ha sido utilizada en el pasado, así como sobre los usos analíticos previsibles de la información generada a partir de la implementación del estándar del SHA 2011. 19 PARTE I Capítulo 3 Conceptos Contables y Agregados del SHA Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 20 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.3. CONCEPTOS CONTABLES Y AGREGADOS DEL SHA Introducción En este capítulo se describen los principales conceptos contables y agregados utilizados a lo largo del manual. Aunque cada agregado se trata de forma más pormenorizada en los capítulos siguientes, aquí se tiene en cuenta la relación entre el consumo de bienes y servicios de salud y todos los demás usos posibles de dichos bienes y servicios en la economía. La gama de usos posibles incluye el consumo intermedio, la formación de capital y las exportaciones. Contabilidad y contabilidad nacional, la base del Sistema de Cuentas de Salud El SHA utiliza y se basa tanto en la contabilidad de las unidades individuales como de las organizaciones relacionadas con la salud, así como en algunos agregados de las cuentas nacionales. Cuanto más se parezca el SHA a la contabilidad de las empresas, a las normas de la contabilidad pública, a las guías para registrar la información nacional e internacional de salud y a las definiciones de la contabilidad nacional, mayores posibilidades habrá de elaborar las cuentas de salud y más útiles serán estas cuentas para realizar los análisis. Consumo, disponibilidad y uso de los bienes y servicios de salud Este apartado estudia el concepto central del SHA que es el consumo de bienes y servicios de salud, en relación con el SCN, con base en su uso. Todos los bienes y servicios de salud de un país han sido prestados por proveedores del mismo país, o han sido importados del resto del mundo. En ambos casos se pueden utilizar bien sea para satisfacer las necesidades de salud de la población residente, o como insumos para producir otros bienes y servicios de salud. Por ejemplo, un radiólogo puede ofrecer consulta a pacientes residentes en el país, a turistas extranjeros o a otro proveedor (un colega o un hospital por ejemplo). Dichos bienes y servicios de salud, producidos e importados en el territorio económico y utilizados por un residente para satisfacer una necesidad individual o colectiva, se clasifican como consumo final y se incluyen en el marco del SHA. Sin embargo, los casos siguientes quedan fuera de la frontera de las cuentas de salud, que abarcan funciones, proveedores y sistemas de financiamiento: z Si el usuario no reside en el país, los productos se consideran exportaciones; z Si los bienes y servicios de salud se utilizan por otros proveedores de salud, se consideran factores de producción (consumo intermedio); y z Si los bienes de salud se guardan para su utilización en el futuro, se contabilizan como cambios en el inventario o stocks de productos. Principales agregados del gasto en salud Gasto corriente en salud Gasto corriente en salud = consumo final de bienes y servicios de salud de las unidades residentes, incluyendo los servicios de salud ofrecidos a individuos y los servicios de salud colectivos. 21UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.3. CONCEPTOS CONTABLES Y AGREGADOS DEL SHA En otras palabras, el gasto corriente en salud cuantifica los recursos económicos gastados en las funciones de salud, según se ha identificado en la frontera del consumo en el capítulo 4. Además el SHA incluye sobre todo los bienes y servicios de salud consumidos tan sólo por las unidades residentes, independientemente del lugar donde se haya producido dicho consumo, o de quién los paga. Por lo tanto, las exportaciones de bienes y servicios de salud quedan excluidas, mientras que las importaciones de bienes y servicios de salud para su uso final, están incluidos. Gasto en formación bruta de capital en el sistema de salud La distinción entre gasto corriente en bienes y servicios de salud y gasto de capital en la industria de salud es importante. Los bienes de capital son un componente esencial de la demanda de los proveedores de servicios de salud, ya que desempeñan un papel crucial en la prestación de los mismos, manteniendo o ampliando su producción. La formación bruta de capital en el sistema de salud se mide como el valor total de los activos que los proveedores de servicios de salud hayan adquirido durante el período contable (menos el valor de la disposición de activos del mismo tipo), que se utilizan de forma repetida o durante más de un año en la prestación de servicios de salud. Gasto total en salud (SHA 1.0) El método adoptado por el SHA 1.0 era sumar los dos agregados de “gasto corriente en salud” y de la “formación bruta del capital” para conocer el “gasto total en salud”. Sin embargo, el uso del agregado “gasto total en salud” tiende a ser mal interpretado. El SHA 2011 recomienda mantener los dos agregados “gasto corriente en salud” y “formación bruta de capital en salud” separados y no utilizar el agregado “gasto total en salud”, al menos en la forma en que se utilizaba en el SHA 1.0. Momento del registro El momento en que se deben registrar los gastos de consumo final dentro del SHA tiene dos componentes: z Año natural (o calendario) frente a ejercicio fiscal z El principio de lo devengado frente al principio de lo pagado (efectivo) En primer lugar, se debe elegir un período concreto durante el cual se hayan realizado las actividades. Con frecuencia es un ejercicio fiscal o un año calendario. Para hacer comparaciones entre países, es mejor utilizar el año calendario. En tal caso, en la cuenta de salud se pueden ajustar las cifras tal como son reportadas en el país, para poder utilizar sólo un período. Lo segundo a tener en cuenta es la distinción entre el momento en que se realizó la actividad y el momento en que se pagó por la actividad. En la práctica, hay que elegir entre la contabilidad según el principio de lo devengado y según el principio de efectivo. El SHA recomienda utilizar el método de contabilidad según el principio de lo devengado, en el que los gastos se asignan a un período de tiempo durante el cual se creó el valor económico. El capítulo 3 del manual completo del SHA 2011 examina el concepto central del consumo, considerando la distinción entre gasto en consumo final y consumo final efectivo, y analiza el papel de las transferencias de capital. También se exploran diversos aspectos concernientes a la valoración de las transacciones de mercado y no de mercado. Analiza las principales similitudes y diferencias entre SHA y el SCN. PARTE I Capítulo 4 Frontera Global de la Atención de la Salud 22 Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 23UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.4. FRONTERA GLOBAL DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD Introducción Este capítulo se centra en las actividades de salud que son parte del marco contable central del SHA 2011. Además, introduce conexiones con el marco contable ampliado, lo que permite desarrollar un grupo más amplio de tablas e indicadores para efectos analíticos y ver la relación con otros sistemas estadísticos. La frontera de la salud: el enfoque funcional La clasificación funcional de salud (ICHA-HC) establece la frontera de las actividades de salud desde una perspectiva internacional. Según la clasificación funcional (ICHA- HC), se consideran servicios de salud todas las actividades cuya finalidad principal sea la mejora, mantenimiento y prevención del deterioro en la salud de las personas y mitigar las consecuencias de la enfermedad mediante la aplicación de conocimientos cualificados [médicos, paramédicos, y de enfermería, incluyendo la medicina tradicional, complementaria y alternativa (MTCA)]. Esta es la principal finalidad de las siguientes actividades: z Promoción y prevención de la salud z Diagnóstico, tratamiento, cura y rehabilitación de la enfermedad z Atención de personas afectadas por enfermedades crónicas z Atención de personas con discapacidades o impedimentos. z Atención paliativa z Programas de salud a la comunidad z Gobernanza y administración del sistema de salud. El marco contable central y ampliado del SHA El marco contable central se organiza en torno al sistema tri-axial que registra el gasto en salud, a saber, la clasificación de las funciones (ICHA-HC), provisión de servicios de salud (ICHA-HP) y esquemas de financiamiento (ICHA-HF), según se detallan en el gráfico 4.1. Estas tres clasificaciones básicas resuelven tres preguntas: z ¿Qué tipo de bienes y servicios de salud se consumen? (capítulo 5) z ¿Qué proveedores prestan los bienes y servicios? (capítulo 6) z ¿Qué esquemas de financiamiento pagan estos bienes y servicios? (capítulo 7) Al marco contable central del SHA, se pueden añadir una serie de clasificaciones complementarias, estrechamente relacionadas con uno de los tres ejes. 24 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.4. FRONTERA GLOBAL DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD Gráfico 4.1. El marco contable central y ampliado del SHA 2011 Ingresos de los esquemas de financiamiento ICHA-FS Esquemas de financiamiento ICHA-HF Proveedores ICHA-HP Funciones ICHA-HC Enlace al consumidor Marco contable central del SHA Características de los beneficiarios (Enfermedades, edad, sexo, ingresos, etc.) Enlace a la provisión Enlace al financiamiento Formación bruta de capital Comercio externo Factores de provisión ICHA-FP Agente de financiamiento ICHA-FA Fuente: IHAT para SHA2011 Criterios para establecer la frontera Existen diferencias entre los países en lo que respecta a la organización y financiamiento del sistema de salud, así como en los bienes y servicios consumidos. Desde una perspectiva internacional, disponer de una frontera común de los sistemas de salud definidos por las funciones permite establecer las actividades que se van a incluir, para mejorar con ello la comparabilidad de los datos entre diferentes países. Para decidir si una actividad se incluye en el marco contable central del SHA se utilizan cuatro criterios, que se presentan a continuación, por orden de importancia: z La finalidad principal de la actividad es mejorar, mantener y prevenir el deterioro del estado de salud de las personas, grupos de población o la población en su conjunto, así como mitigar las consecuencias de la enfermedad; z Para ello se requieren conocimientos y técnicas cualificadas médicas o de salud, o bien estas actividades se pueden realizar bajo la supervisión de aquellos con dichos conocimientos, o bien la función es de gobernanza y administración del sistema de salud y su financiamiento; z El consumo es el uso final de los bienes y servicios de salud de los residentes; y z Existe una transacción de bienes y servicios de salud. En cuando al nivel de conocimientos y técnicas médicas necesarias para llevar a cabo las actividades de salud, el SHA 2011 se remite a la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO). La CIUO, por tanto, se utiliza como información básica en profesiones médicas caracterizadas por el uso de conocimientos y técnicas médicas. En términos operativos la referencia apunta a las categorías CIUO 2200 y 3200 que excluye la veterinaria – véase Anexo C. El capítulo 4 del manual completo del SHA 2011 revisa con más detalle el marco de referencia del consumo de los bienes y servicios de salud, los criterios para el establecimiento de fronteras en términos operacionales en casos limítrofes, los posibles niveles del marco de referencia del consumo y las fronteras de las cuentas de gastos adicionales. 25 PARTE I Capítulo 5 Clasificación de las Funciones de Salud (ICHA-HC) Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 26 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Introducción En el marco de las cuentas de salud, el principio subyacente es “lo que se ha consumido, ha sido previamente producido y financiado”. No existe una relación biunívoca entre las funciones de salud y las categorías de financiamiento y provisión. Los mismos bienes y servicios de salud que se consumen, pueden provenir de diferentes proveedores utilizando distintos esquemas de financiamiento. Para conseguir la perspectiva tri-axial (consumo- provisión-financiamiento), el punto de partida es medir el consumo. La frontera de las cuentas de salud se establecen en función de la finalidad del consumo. Es importante, por tanto, entender claramente con qué propósito se consume y cuáles son las categorías que hay que identificar. La clasificación funcional en el marco de las cuentas de salud se centra en calcular el gasto corriente e involucra un contacto de la población con el sistema de salud para satisfacer una necesidad de salud. Por tanto, no se incluye la inversión, que se trata de forma separada en el capítulo 11, “Formación de capital en los sistemas de salud”. El modelo conceptual y taxonómico para generar la clasificación funcional, así como otras clasificaciones, debe tener en cuenta las limitaciones en su viabilidad. La experiencia ha demostrado que la elaboración de las cuentas puede verse limitada por los sistemas estadísticos nacionales de salud, que rara vez corresponden a una clasificación según finalidad de salud. Por lo tanto, es posible que el contenido de las clasificaciones sea diferente, dependiendo de los datos disponibles y de la capacidad para aplicar un marco contable. La clasificación completa de funciones de salud se presenta en la Tabla 5.1 más adelante, con definiciones y ejemplos. Consumo en salud según su finalidad En el plano contable, “función” se refiere “al tipo de necesidad que una transacción o grupo de transacciones pretende satisfacer y a la finalidad que se persigue”. La clasificación de funciones se refiere a grupos de bienes y servicios de salud consumidos por usuarios finales (es decir, hogares) con un objetivo específico de salud. Los servicios de salud generalmente se consumen empaquetados en un conjunto de servicios integrados. De hecho, un contacto con el sistema de salud normalmente supone una combinación personalizada de servicios. Por ejemplo, puede incluir atención preventiva, curativa o de rehabilitación. Dichos servicios pueden estar integrados en un programa. Por ello, es posible que no sea facil separar cada uno de los componentes de dicho conjunto de servicios, según atención preventiva, curativa o de rehabilitación, cuando no poseen registros de gastos específicos. El consumo en salud se realiza de dos formas: colectiva e individual. Dado que el estado de salud es un atributo de las personas, la mayor parte del consumo de servicios de salud es específico para cada una de ellas; por lo cual, está relacionado con el consumo privado y las necesidades individuales. Por otra parte, los servicios colectivos se dirigen a toda la población (o partes de la misma) y su finalidad es mejorar el nivel general de salud, o la efectividad y eficiencia del sistema de salud, lo cual beneficia de forma simultánea a todos los usuarios. Estos servicios son diversos y no están directamente relacionados con usuarios individuales, sino con intervenciones en todo el sistema de salud, o 27UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) subcomponentes del mismo, como la supervisión y evaluación de programas específicos para el control de enfermedades, además de servicios de gobernanza y administración. La historia natural de la enfermedad determina la finalidad de cada contacto con el sistema de salud y permite desagregarlos por tipo de servicio (véase gráfico 5.1). Gráfico 5.1 Historia natural de la enfermedad y finalidad de los bienes y servicios de salud Prevención colectiva: vigilancia epidemiológica y programa de control del riesgo y enfermedad Consumo colectivo Historia natural de la enfermedad Consumo personal Consumo colectivo Bajo riesgo Riesgo Primeros signos y síntomas Enfermedad Discap.(es truct corporal y función) Estado crónico y declive functional Dependencia Muerte Prevención: información y consejos, immunización, detección precoz, control estado salud Cura – Tratamiento – Rehabilitación Mantenimiento – ALP – asistencia paliativa Gobernanza y administración sistema de salud Fuente: Adaptado de Norman (2003). Notas explicativas a la clasificación ICHA-HC de funciones de salud HC.1 Atención curativa La atención curativa comprende los contactos con los servicios de salud durante los cuales el objetivo principal es tratar los síntomas de la enfermedad o lesión, para reducir la gravedad de la misma, o para luchar contra una exacerbación o complicación que puede poner en peligro la vida o el funcionamiento normal de una persona. Un contacto con un servicio de atención curativa involucra un contacto de una sola persona con el sistema de salud que puede desencadenar una serie de eventos, como por ejemplo, la formulación de un diagnóstico, una prescripción y un plan terapéutico, evaluar y supervisar la evolución clínica, complementar el proceso mediante pruebas de imagenología, laboratorio y funcionales para realizar un diagnóstico y valorar la evolución. También puede incluir varios medios terapéuticos, como bienes médicos y farmacéuticos (por ejemplo, órtesis, como las gafas graduadas y prótesis, como dientes o extremidades artificiales), así como procedimientos terapéuticos, tales como la cirugía, que requieren un seguimiento adicional. Los procesos administrativos de rutina, como la actualización y el llenado del historial del paciente también forman parte del servicio. z Incluye: Todos los componentes de la atención curativa o tratamiento de enfermedades y lesiones; tratamiento quirúrgico; procedimientos diagnósticos o terapéuticos; y servicios de obstetricia. 28 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) z Casos dudosos: Contactos para el tratamiento y control de enfermedades crónicas en las que no se prevé lograr la curación, sólo se deben registrar como atención curativa cuando es posible lograr una recuperación parcial, independientemente del estado de salud inicial del paciente (incluidos los pacientes con dependencia). Cuando se piensa que va a empeorar el estado de salud de las personas con dependencia y van a aumentar sus necesidades de asistencia para la vida, estos casos se incluyen dentro de la atención de largo plazo (salud): HC.3. Atención curativa por modo de provisión El segundo nivel (o segundo dígito) se refiere al modo de provisión (MdP). En cualquiera de los casos, la finalidad principal de la atención curativa sigue siendo el mismo, tan sólo cambia la tecnología y el lugar donde se presta el servicio. Las categorías por MdP identificadas son: atención con internamiento, atención de día, atención ambulatoria y atención domiciliaria. Los criterios principales para diferenciar las categorías son: i. La atención con internamiento y la atención de día requieren el ingreso o admisión formal en un establecimiento de salud, lo cual no es necesario en la atención ambulatoria y domiciliaria; ii. La atención con internamiento supone la estancia nocturna después de haber sido ingresado, mientras que en la atención de día, se da de alta el mismo día al paciente; iii. La atención ambulatoria y domiciliaria se diferencian en función del lugar donde se presten los servicios; en la domiciliaria se prestan en el domicilio del paciente (incluyendo prisiones, conventos e internados) y en la ambulatoria se prestan en las instalaciones del proveedor de salud. Atención general y especializada Dado que las categorías de atención curativa pueden representar más de una tercera parte del gasto en salud, resulta conveniente un desglose adicional. La atención curativa se puede desglosar e incluir a nivel de tres dígitos en atención general y especializada en cada modo de provisión. Las razones para ello son: a) Las necesidades de salud más frecuentes se pueden solucionar con servicios menos complejos (atención básica o general), pero hay un conjunto reducido de necesidades que requieren un mayor nivel tecnológico (atención especializada). b) El sistema de salud por lo general actúa en función de las necesidades, con una amplia disponibilidad de servicios básicos o generales, de bajo costo, que se pueden utilizar de forma diversa (tanto en áreas de población muy concentrada o dispersa). Cuando las necesidades de salud son más complejas, la disponibilidad de los servicios se reduce, ya que se requiere una tecnología más compleja para satisfacerlas. El costo también es superior con frecuencia y la mayor parte de las veces se accede a través de un sistema de referencia. c) Puede existir un vacío entre las necesidades de salud y la disponibilidad de servicios y recursos requeridos. Por ejemplo, algunos países carecen de los equipos de alta tecnología para tratar el cáncer o la insuficiencia renal, por lo que sólo se consume la atención básica independientemente de las necesidades de atención. d) El desglose depende de la tecnología y los recursos disponibles en todo el país. Los niveles de tecnología pueden ser distintos en cada país, pero los servicios de atención especializada siempre suponen un nivel más alto de complejidad que los clasificados como básicos o generales. 29UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Tabla 5.1. Clasificación de las funciones de salud Código Descripción Códigos SHA 1.0 HC.1 Atención curativa HC.1 HC.1.1 Atención curativa con internamiento HC.1.1 HC.1.1.1 Atención curativa general con internamiento HC.1.1.2 Atención curativa especializada con internamiento HC.1.2 Atención curativa de día HC.1.2 HC.1.2.1 Atención curativa general de día HC.1.2.2 Atención curativa especializada de día HC.1.3 Atención curativa ambulatoria HC.1.3 HC.1.3.1 Atención curativa general ambulatoria HC.1.3.1 HC.1.3.2 Atención curativa odontológica ambulatoria HC.1.3.2 HC.1.3.3 Atención curativa especializada ambulatoria HC 1.3.3 HC.1.4 Atención curativa domiciliaria HC.1.4 HC.2 Atención de rehabilitación HC.2 HC.2.1 Atención de rehabilitación con internamiento HC2.1 HC.2.2 Atención de rehabilitación de día HC2.2 HC.2.3 Atención de rehabilitación ambulatoria HC2.3 HC.2.4 Atención de rehabilitación domiciliaria HC2.4 HC.3 Servicios de atención de largo plazo (Salud) HC.3 HC.3.1 Atención de largo plazo (salud) con internamiento HC.3.1 HC.3.2 Atención de largo plazo (salud) de día HC.3.2 HC.3.3 Atención de largo plazo (salud) ambulatoria parte de HC.3 HC.3.4 Atención de largo plazo (salud) domiciliaria HC.3.3 HC.4 Servicios auxiliares (no especificados por función) HC.4 HC.4.1 Servicios de laboratorio HC.4.1 HC.4.2 Servicios de imagenología HC.4.2 HC.4.3 Transporte de pacientes HC.4.3 HC.5 Bienes médicos (no especificados por función) HC.5 HC.5.1 Productos farmacéuticos y otros bienes médicos perecederos HC.5.1 HC 5.1.1 Medicamentos con receta HC.5.1.1 HC 5.1.2 Medicamentos de venta libre HC.5.1.2 HC 5.1.3 Otros bienes médicos perecederos HC.5.1.3 HC.5.2 Dispositivos terapéuticos y otros bienes médicos no perecederos HC.5.2 HC.5.2.1 Lentes y otros productos para la visión HC.5.2.1 HC.5.2.2 Audífonos HC.5.2.3 HC.5.2.3 Otras órtesis y prótesis (excluye los lentes y los dispositivos auditivos) HC.5.2.2 30 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Código Descripción Códigos SHA 1.0 HC.5.2.9 Todos los demás bienes médicos no perecederos incluidos los dispositivos técnicos HC.5.2.4- HC.5.2.9 HC.6 Atención preventiva HC.6, parte de HC.R.4, HC.R.5 HC.6.1 Programas de información, educación y comunicación Parte de HC.6.9, parte de HCR 4, HC.R.5 HC.6.2 Programas de inmunización Parte de HC.6.3 HC.6.3 Programas de detección temprana de la enfermedad Parte de HC.6.3, HC.6.4 HC.6.4 Programas de monitoreo de condiciones sanas Parte de HC.6.1, HC.6.2, HC.6.5 HC.6.5 Vigilancia epidemiológica y programas de control del riesgo y la enfermedad HC.6, parte de HC.4, HC.5 HC.6.6 Programas de prevención y preparación para desastres y situaciones de emergencia Parte de HC.6 HC.7 Gobernanza y administración del financiamiento del sistema de salud HC.7 HC.7.1 Gobernanza y administración del sistema de salud HC.7.1 HC.7.2 Administración del financiamiento de la salud HC.7.2 HC.9 Otros servicios de salud no especificados (n.e.p) Partidas bajo la línea Partidas de notificación HC.RI.1 Gasto farmacéutico total (GFT) Del cual consumo farmacéutico de pacientes hospitalarios HC.RI.2 Medicinas Tradicional, Complementaria y Alternativa (MTCA) HC.1-HC.6.1 HC.RI.2.1 Atención de MTCA con internamiento HC.1.1 HC.RI.2.2 Atención MTCA ambulatoria y domiciliaria HC.RI.2.3 Bienes MTCA HC.RI.3 Servicios de prevención y salud pública (de acuerdo con SHA 1.0) HC.6 HC.RI.3.1 Salud materno-infantil, servicios de planificación familiar y consejería (según SHA1.0) HC.6.1 HC.RI.3.2 Servicios de salud escolar HC.6.2 HC.RI.3.3 Prevención de enfermedades transmisibles HC.6.3 HC.RI.3.4 Prevención de enfermedades no transmisibles HC.6.4 HC.RI.3.5 Medicina ocupacional HC.6.5 HC.RI.3.6 Todos los demás servicios preventivos de salud HC.6.9 Categorías relacionadas con la salud HCR.1 Atención de largo plazo (social) HCR.1.1 Atención de largo plazo en especie Parte de HCR.6 HCR.1.2 Atención de largo plazo con prestaciones en efectivo Parte de HC.R.7 HCR.2 Promoción de la salud con un enfoque multisectorial HC.6, HC.R.4, HC.R.5 Fuente: IHAT para SHA 2011 Tabla 5.1. Clasificación de las funciones de salud (cont.) 31UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Atención general La atención general suele ser la puerta de acceso al sistema de salud, antes de derivar al paciente a un especialista, cuando su estado de salud es más complicado. La atención general incluye los componentes de contacto para la atención, como los exámenes médicos de rutina, valoraciones, receta de medicamentos, consejos a los pacientes, regímenes dietéticos, inyecciones y vacunas (salvo que se realicen en campañas de prevención) de todos los pacientes. Es el caso por ejemplo, de los servicios de maternidad y diagnóstico y seguimiento de salud reproductiva sin complicaciones, que pueden formar parte de una consulta médica o examen médico, o parte de un contacto de un paciente internado o ambulatorio. En realidad, se puede establecer un contacto inicial con un especialista. En este caso, los servicios de diagnóstico y evaluación son de tipo general. Lo ideal es que existan registros adecuados para clasificar estos servicios básicos como tales, independientemente del nivel de especialización del proveedor. La atención general excluye aquella atención curativa que requiere un nivel más alto de especialización. Servicios especializados Estos son los servicios de atención curativa con un nivel tecnológico superior, que consumen pacientes con necesidades de salud más complejas y menos frecuentes. Estos servicios están vinculados a un grupo de enfermedades más complicadas, pero menos frecuentes, que requieren servicios de alta tecnología, con diagnósticos y tratamientos más complejos. Son servicios que prestan proveedores dedicados a una enfermedad concreta, o a una determinada categoría de pacientes. Se incluyen en cuatro campos médicos básicos, que son medicina interna, ginecología y obstetricia, cirugía y pediatría. Muchas veces estos servicios especializados se desglosan en otros campos, como por ejemplo la neurocirugía (que corresponde al campo de la cirugía), la alergología (al de medicina interna), la alergología pediátrica (pediatría), la medicina reproductiva, genética (ginecología y obstetricia), etc. La atención general con internamiento (HC.1.1.1) cubre cuatro tipo de servicios: cirugía general, medicina general interna, pediatría general y ginecología y obstetricia general. A los pacientes se los somete a un tratamiento protocolizado, como por ejemplo en los casos de maternidad sin complicaciones, apendicitis, hernias, diarreas y deshidratación en niños, diabetes sin complicaciones, etc. La atención general ambulatoria (HC.1.3.1) trata casos más frecuentes y sin complicaciones de todos los campos médicos, da seguimiento a casos no complicados tales como los de enfermedades pediátricas comunes transmisibles y no transmisibles y el seguimiento de enfermedades crónicas en adultos. En lo que se refiere a la atención odontológica, la atención curativa se centra en la salud bucal, que incluye dientes, encías y transtornos relacionados. Incluye una extensa gama de servicios que se realizan en un entorno ambulatorio, como la extracción de piezas dentales, la colocación de prótesis dentales, implantes y ortodoncia. La gran mayoría de la atención odontológica es atención ambulatoria y, por tanto, se incluye en una categoría de tres dígitos en modo de provisión ambulatorio (HC.1.3.2). La cirugía dental que requiere internamiento se incluye en servicios especializados con internamiento (HC.1.1.2). HC.2 Atención de rehabilitación La rehabilitación es una estrategia integradora, cuyo objetivo es conseguir que las personas con determinadas enfermedades, que puedan provocar una discapacidad, mantengan una buena calidad de vida y se integren en su comunidad y la sociedad en general. 32 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Los servicios curativos se centran en el estado de la salud. Sin embargo, el fin que persigue la rehabilitación es conseguir un buen estado funcional asociado a la condición de salud. Los servicios de rehabilitación estabilizan, mejoran y restauran las estructuras y funciones corporales afectadas, compensan la ausencia o pérdida de funciones y estructuras corporales, mejoran la actividad y la participación y previenen discapacidades, complicaciones médicas y riesgos. La funcionalidad y la discapacidad se consideran un proceso continuo por el que cualquier persona transita en algún momento en su vida. La rehabilitación es importante a lo largo de las condiciones de salud, a lo largo de la atención que va en forma continuada desde los hospitales hasta los centros de rehabilitación, y a la comunidad, abarcando sectores de salud, educación, laborales y sociales. Según se especifica en el capítulo 4, los criterios que existen para fijar la frontera del gasto en salud también se aplican a la atención de rehabilitación. Por tanto, sólo se pueden incluir aquellos componentes de la rehabilitación cuya finalidad principal sea conseguir un buen estado funcional de salud. Para fines de comparabilidad, esto implica que se deben identificar y excluir los gastos con finalidades laborales y sociales. Los servicios de rehabilitación se consumen por personas con dificultades funcionales, asociadas a una amplia variedad de condiciones (enfermedad, trastorno y lesión) que pueden ser agudas o crónicas, congénitas o adquiridas, o afectar personas con discapacidades de todas las edades, que se consumen de forma independiente o asociados a servicios de atención especializada (por ejemplo, trasplantes de cadera, transplante de corazón, tratamientos oftalmológicos especializados, o tratamiento de la depresión crónica). Los servicios de rehabilitación se basan (cuando es posible) en una evaluación del estado funcional y de un diagnóstico, para determinar los objetivos y planificar la rehabilitación. A continuación se realizan las intervenciones acordadas (biomédicas, tecnológicas y de apoyo) para optimizar la capacidad funcional de la persona. Los planes de rehabilitación se monitorean y adaptan a las necesidades y recursos de cada persona. El monitoreo cuidadoso de los resultados de las intervenciones específicas puede servir para determinar las mejoras en la intervención, para optimizar el estado funcional y reducir al mínimo la discapacidad. La gama de servicios de rehabilitación es amplia e incluye: servicios psicológicos, tecnología asistida, ambientales, cardiopulmonares, geriátricos, neurológicos, ortopédicos y pediátricos entre otros. z Incluye: Consumo de servicios con el objetivo de alcanzar, restaurar o mantener un estado físico óptimo (por ejemplo, completando la estructura corporal con una prótesis), sensorial (por ejemplo, recuperando la capacidad auditiva con una órtesis), intelectual (por ejemplo, para recuperar la capacidad de memoria después de un infarto cerebral), psicológico (por ejemplo, para reducir la depresión y el estrés con el aprendizaje asistido para utilizar una prótesis); y funciones a nivel social (como al restablecer las funciones basicas de control tales como deglutir o hablar luego de un infarto cerebral), todo lo cual tiene consecuencias sobre la discapacidad, enfermedad o lesión. z Excluye: Servicios de rehabilitación cuyo principal objetivo sea social, de recreación o laboral. Algunos ejemplos de un enfoque social son los servicios cuyo propósito principal sean las rutinas de interacción con capacidades recreativas, culturales o educativas, así como de entrenamiento vocacional, reentrenamiento, y educación y ubicación laboral. z Casos dudosos: Los servicios de rehabilitación y los curativos se pueden superponer. Por ejemplo, cuando una persona sufre un infarto cerebral, recibe un tratamiento de rehabilitación temprana complementaria de fisioterapia y logopedia. Ambas funciones se pueden realizar de forma paralela. También se pueden superponer los servicios de rehabilitación y de atención de largo plazo: la rehabilitación consumida de forma continua o recurrente tiene como finalidad la recuperación, mientras que la de largo plazo tiene como finalidad el mantenimiento. 33UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Rehabilitación por modo de provisión Los servicios de rehabilitación se pueden dividir en el segundo dígito, según el modo de provisión en: HC.2.1 Atención de rehabilitación con internamiento; HC.2.2 Atención de rehabilitación de día; HC.2.3 Atención de rehabilitación ambulatoria; HC.2.4 Atención de rehabilitación domiciliaria. Hay que tener en cuenta que aunque los servicios de atención curativa, preventiva y de rehabilitación son diferentes en sus propósitos y características, en términos estadísticos del sistema de salud (por ejemplo, registros hospitalarios) puede ser difícil separar los tres componentes. En dichos casos, se ha utilizado un solo agregado de atención curativa-rehabilitación, tanto a efectos de reporte como para recolectar los datos. También se pueden desarrollar registros alternativos y utilizar procedimientos de prorrateo, los que se deben indicar de forma clara en la metadata. HC.3 Servicios de atención de largo plazo (salud) Los servicios de atención de largo plazo (salud) comprenden una variedad de servicios de atención médicos e individuales consumidos con la finalidad principal de tratar el dolor y reducir o controlar el deterioro producido por la enfermedad, en pacientes con un cierto grado de dependencia de largo plazo. Desde el punto de vista del uso final, la atención de largo plazo (ALP) comprende un conjunto integrado de servicios a los pacientes que poseen un grado mayor de dependencia (también denominados impedimentos crónicos, limitación de la actividad y limitaciones en la participación). Estos servicios se entregan de forma continua o repetida y a lo largo de un período de tiempo prolongado. Cuanto mayor sea la dependencia, más amplio será el tipo de servicios incluidos en el conjunto. Los servicios que se prestan van desde la atención mas intensiva, médica o de enfermería, a los de ayuda personal o hasta los de asistencia social con un menor nivel. Dicha atención se dirige tanto a la población con dependencia por enfermedades psiquiátricas crónicas o recurrentes, como a personas con discapacidades físicas, enfermedades mentales y adicciones. La atención continua puede no requerir necesariamente toda la gama de servicios o el mismo tipo de provisión. Por ejemplo, la atención puede consistir en una intervención corta y repetida durante un período largo de tiempo, o el consumo repetido y crónico por períodos extendidos. En algunos casos, la ALP supone cuidados generales en cualquiera de las fases de una enfermedad, o atención paliativa, en caso de enfermedades de alto riesgo para la vida. También incluye la atención a enfermos terminales, que se presta a los pacientes en los últimos meses de sus vidas. Incluso con enfermedades incurables, las personas pueden vivir con impedimentos funcionales durante muchos años y a veces pueden llevar una vida normal. Los pacientes con cáncer terminal que reciben cuidados paliativos pueden recibir tratamientos de radioterapia y quimioterapia para mantener la enfermedad bajo control. La atención paliativa se presta acompañada de tratamientos “activos” para conseguir una mayor comodidad y bienestar del paciente. Cuando surge la necesidad de prestar un servicio curativo, no relacionado con el motivo de la dependencia, se debe clasificar como atención curativa y no ALP. Sin embargo, en pacientes de salud frágil, el estado agudo puede acabar en una enfermedad crónica y, dado su grado de dependencia, resultar en necesidades de largo plazo más complejas. Los componentes de la ALP son los siguientes: z La atención médica o de enfermería incluye el tratamiento de los síntomas que requieren servicios de atención médica, paramédica y de enfermería para tratar el dolor y otros síntomas, administrar medicamentos, realizar diagnósticos médicos y procesos de cirugía menor, vendaje de heridas, aconsejar sobre salud a las familias y ofrecer apoyo emocional y espiritual al paciente y sus familiares. Dichos servicios de atención incluyen a) una 34 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) serie de servicios de prevención, sobre todo para evitar un mayor deterioro del estado frágil de salud del paciente, b) una serie de tratamientos de la enfermedad crónica, c) un gran número de servicios de rehabilitación para recuperar la funcionalidad, d) cuidados necesarios para mantener la funcionalidad y reducir el deterioro. En pocas palabras, un alto nivel de calidad de vida independientemente del tipo de enfermedad que se sufra. z Los servicios de atención personal se prestan cuando la persona no puede cuidarse a causa de una discapacidad o enfermedad. Dichos servicios ayudan en actividades de la vida diaria (AVD) como: comer, bañarse, lavarse, vestirse, acostarse y levantarse de la cama, ir y salir del baño y controlar esfínteres. La mayoría de los servicios con internamiento, así como la atención de día y los domiciliarios incluyen la atención personal como parte del conjunto de servicios consumidos. Estos servicios se prestan por el personal de enfermería, u otra persona bajo su supervisión. Estos servicios están incluidos como parte del gasto en salud porque son fundamentales para la sobrevivencia y mantenimiento del estado de salud del paciente. Además, la atención personal en la mayoría de las ocasiones se presta como consecuencia de alguna enfermedad. z Los servicios de asistencia son los que se prestan a una persona para que pueda vivir de forma independiente en una casa o apartamento. Son servicios para ayudar en las tareas del hogar (es decir, actividades instrumentales de la vida diaria AIVD) como hacer la compra, el lavado de ropa, pasar la aspiradora, cocinar, limpieza de la casa, uso del teléfono, etc. Estos servicios normalmente se prestan como ayuda domiciliaria, o de residencia asistida, etc. z Otros servicios sociales, como apoyo a actividades sociales o en el trabajo, que se prestan a las personas de forma continua o repetida, cuyo objetivo principal es el social y de ocio. Un modelo funcional consistente, que tenga en cuenta la finalidad para la que el paciente ha solicitado el servicios, requeriría que la atención durante un período de tiempo prolongado o indefinido, con servicios de atención personal y de enfermería, como componentes dominantes, sean la base para que se incluyan como salud. Por otra parte un contacto con el objetivo de poder realizar una vida independiente y relacionarse con su entorno, como en el caso de la ayuda domiciliaria o residencia asistida, no entraría en la frontera del gasto en salud (véase ALP (social) HCR.1). En la práctica, lo que se observa es que los servicios de atención de enfermería, social y personal se prestan juntos en un paquete integrado, sobre todo a los pacientes internados y a los de atención de día. En la atención domiciliaria, se pueden prestar diferentes servicios juntos, o se pueden prestar y contabilizar de forma separada. La frontera de la atención de largo plazo y problemas en su medición La función de salud (finalidad de la atención) define la frontera, independientemente del proveedor, que en el caso de la ALP puede ser un profesional de la salud, un trabajador comunitario; o en la atención domiciliaria, un familiar. También tendría que incluirse independientemente del esquema que lo financie. Sin embargo, debido a las diferentes normas administrativas, tanto de financiamiento como de provisión, las fronteras nacionales de ALP coinciden necesariamente con las fronteras definidas en el SHA. Dada la falta de registros directos por finalidad, es necesario decidir cómo realizar las mediciones de manera estandarizada. A menos que se disponga de registros individuales, lo cual no es viable en la mayoría de los países, se debería crear de forma progresiva una fuente alternativa de datos para garantizar el reporte necesario (véanse sugerencias sobre estrategias de notificación y prorrateo en el capítulo 14). Otros criterios para fijar los límites funcionales de la ALP que corresponde a salud son los siguientes: z Los servicios de atención personal con frecuencia se prestan a personas con enfermedades, después de un examen médico, o la intervención de un profesional médico. Por tanto son notificados como servicios de salud; 35UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) z Cuando la asistencia social y otros servicios sociales están integrados en un paquete de atención, junto con otros servicios de atención médica y personal por el alto grado de dependencia del paciente, se incluyen como salud; z Los servicios sociales de largo plazo en sí mismos no se consideran parte de la salud; z Cuando las consecuencias de una enfermedad, sin importar su duración y gravedad no están asociadas a la dependencia, como por ejemplo cuando se sufren dificultades de audición, no se incluyen en la partida HC.3. z Si son necesarios servicios de atención continua en caso de dependencia, por ejemplo en la asistencia a las personas con discapacidades físicas o mentales, se incluyen dentro de la frontera de salud. La duración de la atención con frecuencia conlleva un modo de financiamiento específico; es decir, una vez que la atención supera el período establecido, por ejemplo de seis meses. En algunos países, los pagos se pueden iniciar el primer día, aunque siempre bajo determinadas condiciones. Los registros de algunos países pueden permitir medir la finalidad principal del proveedor – es decir, si el establecimiento es de carácter médico o social. En otros sistemas, la protección del seguro cubre sólo parte de las ALP y a veces los familiares que se encargan de los cuidados reciben transferencias compensatorias, que pueden incluir cursos de formación. En muchos casos, sobre todo en países con ingreso medio y bajo, la ALP se presta por los familiares en el hogar sin ningún tipo de remuneración, ni en especie ni en efectivo. El valor de los cuidadores no oficiales, sin embargo, no entra en el SHA ya que no existe transacción de un valor determinado. En países con ingreso alto se observa una tendencia a formalizar la atención, sobre todo la que se presta a los sectores más envejecidos de la población. Sin embargo, los registros y las estrategias de notificación son bastante limitados sobre todo en el consumo domiciliario de ALP. Aunque algunos programas conceden ayudas para la formación técnica de los cuidadores y los remuneran por su trabajo, puede que éstos no sean específicos de la salud y se pueden registrar bajo la partida de asistencia social. Atención de largo plazo (salud) por modo de provisión La estructura del sistema de salud y el perfil epidemiológico del beneficiario pueden corresponder a diferentes modos de provisión. Los modos de tratar las necesidades de ALP evolucionan con el tiempo. En principio, cuanto mayor sea la dependencia, más especializados e intensivos son los servicios que se consumen. HC.3.1 Atención con internamiento de largo plazo (salud) Esta partida comprende servicios de ALP (salud) prestados en un establecimiento de salud (hospital, residencias con atención de enfermería) donde los pacientes tienen que pasar la noche bajo vigilancia médica. El conjunto de servicios cubre la atención de enfermería y la atención personal, junto con servicios de alojamiento y apoyo. z Incluye: Servicios de enfermería y personales en caso de necesidades de dependencia de nivel moderado o grave, como a cuadraplégicos y terminales, en residencias de atención de enfermería y otros establecimientos especializados de largo plazo. La ALP con internamiento a enfermos con discapacidades mentales y adicciones está incluida en el gasto en salud, cuando se debe a estados psiquiátricos recurrentes y limitaciones funcionales prolongadas, o cuando los pacientes necesitan ayuda o vigilancia. Incluye servicios de internamiento de largo plazo en secciones especializadas del hospital, u otros entornos hospitalarios. Los servicios de alojamiento se consideran parte de la ALP. 36 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) z Excluye: Residentes en establecimientos donde no se prestan servicios médicos o de enfermería in situ. La atención a agudos de pacientes de largo plazo se deben incluir en HC.1: Atención curativa. z Casos dudosos: La clave en esta categoría es la finalidad. Por ejemplo, los servicios en un hospital psiquiátrico se clasifican como atención curativa con internamiento cuando la intención es tratar necesidades agudas mediante servicios médicos y de enfermería; mientras que la atención psiquiátrica de largo plazo se presta a pacientes con dependencia, que tienen pocas expectativas de recuperación y que se encuentran ingresados en un establecimiento, sobre todo para recibir atención de enfermería y visitas médicas periódicas. HC.3.2 Atención de día de largo plazo (salud) Esta partida comprende los servicios de ALP (salud) planificados en un establecimiento de salud, pero sin una estancia nocturna. Los servicios se pueden prestar en un hospital o residencia asistida, o en un centro de día dedicado a prestar esos servicios o independientes. En las estadísticas oficiales muchas veces no se recogen los internamientos de noche, que se notifican como atenciones de día. Es el caso de los ancianos con trastornos del sueño, pero con una conducta normal durante el día, que viven con su familia y se les lleva al establecimiento por la noche. Otro caso es el de las personas con salud mental inestable, que incluso ejercen una actividad profesional durante el día, pero que se quedan en un centro psiquiátrico por la noche. También el internamiento temporal, cuando los pacientes que tienen que recibir ayudas en AVD viven con la familia durante gran parte del año y son ingresados en un centro cuando la familia se va de vacaciones. HC.3.3 Atención ambulatoria de largo plazo (salud) Incluye ALP (salud) cuya finalidad es tratar enfermedades y los problemas clínicos asociados. Son servicios a pacientes con dependencias en estados crónicos, para comprobar las dosis de los medicamentos, la evolución de su estado de salud y asesorarles sobre cómo enfrentar los síntomas que van apareciendo con el avance de su enfermedad. Comprenden visitas periódicas ambulatorias, o servicios de monitorización a distancia de pacientes con necesidades de ALP. La clasificación de los servicios en esta categoría puede ser complicada, ya que las estadísticas de salud pueden tener dificultades para diferenciar los servicios de atención ambulatoria de los servicios domiciliarios. Serán necesarios registros más detallados para disponer de información. Si no existen estos datos, puede ser de utilidad disponer de cifras sobre recursos humanos, tasas de utilización o costo unitario. HC.3.4 Atención domiciliaria de largo plazo (salud) Comprende servicios de ALP (salud) prestados a las personas en su propio hogar, o en entornos residenciales, como las casas adaptadas que se puedan considerar su hogar (incluyendo prisiones, conventos e internados) y no una “institución”. Estos establecimientos residenciales estan arraigados en la comunidad, con espacios adaptados, alojamiento y determinados servicios de protección y vigilancia de la salud, muchas veces para personas mayores con un alto grado de dependencia. Puede comprender atención especializada domiciliaria y servicios de ayuda no oficial (de la familia o comunidad). La ALP con servicios de asistencia de menor grado de especialización (como la ayuda domiciliaria) pueden incluirse como parte del conjunto de atenciones domiciliarias. Si dichos servicios no se pueden separar y no son el componente dominante, se deben incluir en HC.3.4. Sin embargo, si son el componente dominante, el conjunto completo de servicios de atención se debe incluir en HCR.1: Atención de largo plazo (social). 37UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) HC.4 Servicios auxiliares no especificados por función Estos incluyen los servicios de salud y de largo plazo, no especificados por función y no especificados por modo de provisión, que el paciente consume directamente, en particular durante un contacto independiente con el sistema de salud, y que no forman parte de un paquete de servicios, tales como laboratorio o de imagen o transporte de pacientes y rescate de emergencia. Los servicios auxiliares frecuentemente forman parte íntegra de un conjunto de servicios cuya finalidad es contribuir a un diagnóstico o realizar un seguimiento. Por tanto, los servicios auxiliares no constituyen una finalidad en sí misma: el objetivo del consumidor es curarse, prevenir la enfermedad, etc. El servicio auxiliar se registra en la categoría de funciones de 1 dígito y en la de 2 dígitos por MdP, en la que fue consumido. Dentro del conjunto de servicios de internamiento, atención de día y ambulatorios, normalmente, no se identifican los servicios auxiliares en categorías separadas. Por tanto, sólo una parte del consumo total de los servicios auxiliares es explícita cuando se notifica su consumo en la categoría “no especificada por función”. Es el caso en que el paciente lo consume directamente, sobre todo durante un contacto independiente con el sistema de salud. Los servicios auxiliares se pueden consumir de forma independiente, como por ejemplo cuando se detecta una enfermedad durante una campaña preventiva (HC.6), un control durante un tratamiento o una enfermedad - cura (HC.1), rehabilitación (HC.2) o ALP (HC.3). Estos servicios también están relacionados con un consumo sin un modo de provisión identificado. Por ejemplo, las pruebas de laboratorio y la interpretación de una imagen se pueden consumir por iniciativa del paciente. Una prueba médica se puede utilizar para conocer una segunda opinión en pacientes hospitalizados, ambulatorios o en atención domiciliaria. El contenido de los servicios auxiliares de diagnóstico y asociados al monitoreo se dividen, a un nivel de dos dígitos, en servicios de laboratorio (HC.4.1) y servicios de imagenología (HC.4.2). Incluye también el transporte del paciente y rescate de emergencia (HC.4.3). HC.4.1 Servicios de laboratorio Esta partida incluye una serie de pruebas de muestras clínicas para obtener información sobre el estado de salud de un paciente. Las pruebas de laboratorio forman parte íntegra del consumo de cualquier paciente y sirven de referencia para elegir el diagnóstico y el tratamiento. Los servicios de laboratorio (HC.4.1) incluyen las áreas de: z Anatomía patologíca (por ejemplo, histopatología, citopatología); z Microbiología clínica (por ejemplo, bacteriología, virología, inmunología y micología); z Bioquímica clínica (por ejemplo, enzimología, toxicología y endocrinología); z Hematología (por ejemplo, pruebas de coagulación sanguínea); z Citología (por ejemplo, frotis cérvico-vaginal, pruebas PAP); z Genética (por ejemplo, citogenética). Otras pruebas clínicas y funcionales se centran en órganos específicos y requieren tecnología adicional para medir la actividad, en su mayoría conectadas a especialidades médicas: cardiovascular, por ejemplo para hacer diagnósticos electrocardiográficos; alergia: por ejemplo para las pruebas de alergia, sensibilidad alimentaria; audiología, etc. Otros servicios diagnósticos incluyen pruebas tales como diagnóstico electrocardiográficos y pruebas de esfuerzo. 38 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) La operación de bancos de sangre, semen, tejidos y órganos para los trasplantes, incluido el almacenamiento y catalogación de las muestras disponibles, que relacionen la muestra donada con la posible receptora, etc. se clasifican como parte de los servicios auxiliares, tanto si son áreas independientes como si no lo son. Estos servicios normalmente no se prestan de forma independiente, sino que forman parte de un paquete de servicios de salud, por lo que normalmente se consideran consumo intermedio de bienes y servicios. Por convenio, en el SHA no se desglosa su valor: El consumo final incluye el valor de los componentes de consumo intermedio. Aquí se deben registrar sólo si son de consumo directo. HC.4.2 Imagenología diagnóstica Esta partida comprende una variedad de servicios que utilizan imagenología diagnóstica, como radiografías y radiación para el diagnóstico y vigilancia de pacientes. Incluye una serie de tecnologías de imagen para diagnosticar y tratar enfermedades, tales como: Radiografías e imagenología de tejidos blandos y huesos; Radiografía de contraste y fotoimagen; Ultrasonido diagnóstico; Tomografía informatizada (TI); Tomografía asistida por ordenador (CAT); Medicina nuclear; Imagenología magnética nuclear; Medicina nuclear; Tomografía por emisión de positrones (PET); Imagenología de resonancia magnética (IRM); Otros diagnósticos de imagenología diagnóstica (arteriografía utilizando material de contraste, angiocardiografía, flebografía, termografía, estudios de densidad mineral ósea). HC.4.3 Transporte de pacientes Esta partida comprende el transporte de pacientes al establecimiento de salud por recomendación médica, o entre establecimientos para complementar un paquete de servicios de salud. Algunos ejemplos son el transporte de emergencia a un hospital y el traslado entre establecimientos para realizar una imagenología diagnóstica o tratamiento de rehabilitación. El transporte se puede realizar en un vehículo especialmente equipado, o en una ambulancia a los establecimientos o desde los establecimientos para recibir atención médica y quirúrgica. También incluye el transporte convencional en vehículos como taxi, por recomendación médica justificada que incluyen una transacción, como por ejemplo en el caso de un procedimiento de imagenología diagnóstica entre hospitales. La frontera se establece según los criterios especificados en el capítulo 4. El servicio de transporte puede ser especializado, con o sin equipo de reanimación o personal médico. Se puede facturar como parte de las prestaciones asociadas (por ejemplo, imagenología diagnóstica, etc). z Incluye: Todo tipo de servicios de transporte por cualquier medio siempre que se ajuste a los criterios específicos. Por ejemplo, se incluyen los servicios de transporte de emergencia de cuerpos de bomberos o militares de los servicios civiles de emergencia (no sólo para medicamentos en caso de catástrofes). z Excluye: El costo del transporte de los acompañantes, salvo si el paciente es dependiente. Véase capítulo 12 sobre otros costos de transporte en salud. HC.5 Bienes médicos no especificados por función Esta categoría incluye productos farmacéuticos y bienes médicos no duraderos que se utilizan para establecer un diagnóstico, tratar, curar o mitigar una enfermedad, incluyendo medicamentos con receta y de venta libre, donde la función y el modo de provisión no se especifican. Este grupo comprende también una amplia gama de bienes médicos duraderos, tales como lentes, ayudas auditivas y otros dispositivos médicos. 39UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Los medicamentos y otros bienes médicos con frecuencia forman parte del paquete de servicios con un objetivo preventivo, curativo, de rehabilitación o de ALP. En el consumo de pacientes internados, ambulatorios y en atención de día, normalmente los medicamentos no se presentan de forma separada. Los bienes médicos también se pueden consumir por prescripción, después de un contacto con un servicio de salud, o de forma independiente, en caso de automedicación. El medicamento se puede dispensar en un establecimiento de salud, como por ejemplo un hospital, o se puede comprar a un minorista de bienes médicos. Sin embargo, debido a la diversificación de los canales de distribución dentro de los modos de provisión de cada país, es necesario tener en cuenta los distintos modos de consumo independiente. En muchos países con ingresos medios y bajos, debido a la falta de medicinas, tanto en hospitales como en servicios ambulatorios, son los familiares del paciente los que las compran. Esta categoría intenta incluir todo el consumo de bienes médicos cuando no se especifica la función o el modo de provisión. z Incluye: Bienes médicos adquiridos por el beneficiario con prescripción después de haberse puesto en contacto con el sistema de salud, o por automedicación. z Excluye: Los bienes médicos consumidos o entregados durante un contacto con un profesional de la salud. z Casos que requieren clarificación: Como los bienes médicos no tienen un objetivo en sí mismos, siempre que sea posible, se deben clasificar por la finalidad que persiguen. Por ejemplo, las mallas para las camas para luchar contra la malaria, se deben contabilizar en el programa de lucha contra la malaria cuando se reparten en dichas campañas. Dado que su uso es tan sólo preventivo, se deben registrar en prevención. Sin embargo por convenio, se registran en HC.5 cuando los consumidores las adquieren en las tiendas, porque el objetivo normalmente no se ha identificado. Los bienes médicos se desglosan en un segundo nivel de productos farmacéuticos y otros bienes médicos perecederos (HC.5.1) y dispositivos terapéuticos y otros bienes médicos (HC.5.2). HC.5.1 Productos farmacéuticos y otros bienes médicos perecederos Esta categoría incluye productos farmacéuticos y bienes médicos no duraderos que se utilizan para establecer un diagnóstico, tratar, curar o mitigar una enfermedad, incluyendo medicamentos con prescripción y de venta libre, donde la función y el modo de provisión no se especifican. Incluye compuestos médicos, medicamentos genéricos o de marca, medicamentos con patentes, sueros y vacunas y anticonceptivos por vía oral. Los líquidos necesarios para la diálisis, así como los gases utilizados en salud como el oxígeno, también se deben incluir cuando son comprados directamente por el paciente o los familiares. Esta categoría se divide en las siguientes subcategorías: HC.5.1.1 Medicamentos con receta. HC.5.1.1 Medicamentos de venta libre. HC.5.1.3 Otros bienes médicos perecederos. Se deben incluir todos los productos que ha adquirido el paciente tanto, en una farmacia como en un establecimiento médico, hospital o centro ambulatorio, o en cualquier otro punto de distribución. z Excluye: Productos veterinarios; artículos de higiene personal, como los jabones medicinales. z Casos dudosos: Se deben incluir los bienes médicos de MTCA, salvo aquellos no identificados como bienes médicos, como la “comida sana”. En la tabla 4.1 del capítulo 4 se pueden ver los casos en la frontera. 40 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) HC.5.2 Dispositivos terapéuticos y otros bienes médicos Esta categoría incluye una amplia gama de bienes médicos no perecederos tales como lentes, audífonos, otros dispositivos de órtesis y prótesis y dispositivos terapéuticos, y médico-técnicos cuya función y modo de provisión no están identificados: z Dispositivos ortóticos que apoyan o corrigen deformidades o anomalías del cuerpo, como por ejemplo los lentes graduados y los lentes de contacto, los audífonos, los aparatos ortopédicos como zapatos, bragueros y soportes; z Prótesis o extensiones artificiales que sustituyen un miembro del cuerpo, como por ejemplos extremidades artificiales u otros dispositivos protésicos, incluidos los implantes: un implante es un dispositivo médico fabricado para sustituir (o complementar una función) y actuar como la estructura biológica que falta; z Equipos con una variedad de dispositivos médico-técnicos como sillas de ruedas con o sin motor, camas especiales, dispositivos electrónicos y de otro tipo para controlar la presión sanguínea. Los dispositivos terapéuticos además se pueden identificar por un nivel de tres dígitos: HC.5.2.1 Lentes y otros productos para la visión. Lentes y otros productos de visión con un objetivo de salud. Esta partida comprende los lentes graduados y los lentes de contacto, así como los líquidos de limpieza y su colocación por los ópticos. z Excluye: Los lentes de sol que no incluyen lentes correctoras. HC.5.2.2 Audífonos Esta partida comprende todo tipo de dispositivos de audición extraíbles (incluidos los productos de limpieza, ajuste y pilas). z Excluye: Los diagnósticos y tratamiento audiológico de los médicos (HC.1.3); los implantes audiológicos (HC.1, asistencia curativa); formación audiológica (HC.1.3). HC.5.2.3 Otros dispositivos y prótesis ortopédicas (excluye los lentes y los dispositivos auditivos). Esta partida comprende los dispositivos y prótesis ortopédicas: calzado ortopédico, miembros artificiales y otro tipo de próstesis, bragueros y soportes y soportes cervicales. z Excluye: Lentes y productos para la visión (HC.5.2.1) y dispositivos auditivos (HC.5.2.2). z Ejemplos: No se incluyen los implantes cuyo objetivo principal no sea la salud, por ejemplo para uso estético. Se incluyen los bastones y los perros de los invidentes. HC.5.2.9 Todos los demás bienes médicos no perecederos incluidos los dispositivos técnicos. z Incluye: Equipos telemáticos especializados para llamadas de emergencia desde el hogar del paciente, o para controlar de forma remota los parámetros médicos. z Excluye: Lentes de protección, cinturones y soportes deportivos. Las mejoras en el hogar se contabilizan como inversión: los elevadores automáticos para pacientes con limitaciones de movilidad; elevadores para las bañeras y dispositivos similares para adaptar el hogar de los pacientes con discapacidades crónicas o transitorias, así como el alquiler de los equipos terapéuticos. En el capítulo 11 se incluye más información sobre si los equipos fijos descritos en esta partida se tienen que considerar formación de capital o gasto corriente. 41UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) HC.6 Atención preventiva La prevención se considera cualquier medida cuyo objetivo sea evitar o reducir el número o gravedad de lesiones y discapacidades, sus secuelas y complicaciones. La prevención supone una estrategia de promoción de la salud mediante un proceso en el que las personas puedan mejorar su salud controlando algunos de sus determinantes inmediatos. Incluye una amplia gama de resultados esperados, que se abordan mediante distintas intervenciones, organizadas en prevención primaria, secundaria y terciaria. z La prevención primaria incluye estrategias específicas de salud cuya finalidad es evitar el contacto con una enfermedad con factores de riesgo, para: reducir los primeros síntomas de la enfermedad, disminuir el número de casos nuevos, prever el comienzo y disminuir su gravedad. El objetivo de la prevención primaria es la reduccion del riesgo antes de que ocasione alguna enfermedad, como por ejemplo vía la vacunación. z La prevención secundaria incluye intervenciones específicas con la finalidad de detectar la enfermedad y tratarla en forma precoz, por ejemplo a traves del cribado (tamizaje). La prevención secundaria por tanto aumenta la posibilidad de realizar intervenciones menos costosas o invasivas para prevenir el avance de la enfermedad y la aparición de síntomas, reduciendo con ello la prevalencia o lo que se denomina “stock de enfermedad”. Entre los ejemplos cabe citar las campañas de detección precoz de enfermedades como la tuberculosis, diabetes y cáncer de mama. Una característica de la prevención secundaria es que se realiza antes de que exista un diagnóstico. Cuando durante una campaña se detecta un caso en su fase inicial, normalmente representa un proceso organizado por el sistema de salud con una finalidad específica. La detección temprana de estos casos muchas veces implica servicios de laboratorio e imagenología. z La prevención terciaria busca reducir el impacto negativo de una enfermedad o lesión que ya está presente e impedir la progresion, restaurando la función y reduciendo las complicaciones. Un ejemplo sería el de una intervención quirúrgica de una articulación dañada por quemaduras. En este ejemplo, una intervención terciaria implicaría cirugía de reconstrucción para recuperar todo el movimiento y extensión de la articulación. En el SHA 2011, los servicios preventivos (HC.6) se limitan a la prevención primaria y secundaria. Ambos tipos de prevención se consumen para establecer un diagnóstico. Una vez establecido el diagnóstico, se inicia el proceso terapéutico y deja de considerarse una medida “preventiva”. La razón por la que se excluye la prevención terciaria es porque tiene puntos de coincidencia con los servicios de atención curativa y de rehabilitación, cuyo objetivo es restaurar la función y reducir las complicaciones de la enfermedad. Consideraciones en la fijación de la frontera Los determinantes de la salud incluyen una amplia gama de factores y mecanismos de acción. Para fijar la frontera de salud, se deben considerar los criterios mencionados en el capítulo 4, y una vez fijados dichos límites, se establecen las categorías funcionales según su finalidad principal. Ello es importante porque intervienen diversos factores determinantes de la salud, que involucran propósitos diferentes. Un ejemplo clásico es el de la educación, que interviene de forma directa e indirecta en muchos mecanismos de riesgo para la salud. Sin embargo, la educación en general, no la educación específicamente para la salud, desempeña una función tan importante que involucra un propósito independiente, por lo que no cumple los criterios para ser incluida dentro de las cuentas de salud. La finalidad principal de “promoción de la salud” es la clave para fijar la frontera, sobre todo porque muchas veces el objetivo principal de los determinantes de la salud es de tipo social y económico. Los mismos riesgos pueden ser objeto de una política social, económica o de seguridad, y por lo tanto, no de salud. La frontera de los “servicios de prevención” se establece cuando la finalidad primaria e inmediata sea reducir o evitar un riesgo de contraer enfermedades o sufrir lesiones, lo que implica con frecuencia, la interacción activa y directa 42 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) del consumidor con el sistema de salud. La gama de factores a considerar es amplia, pero el tipo de servicios que se incluyen en la prevención se limita a los que tengan como finalidad principal la salud. Las intervenciones ajenas a dicha frontera de la salud, que tengan una importancia política, se pueden notificar como partidas relacionadas con la salud. Algunos ejemplos, son las intervenciones de prevención para evitar riesgos inmediatos, como por ejemplo: z Mensajes de IEC (información, educación y comunicación de salud) sobre consumo de alcohol y sustancias tóxicas cuya finalidad sea la salud. Es el caso de campañas de información dirigidas a mujeres embarazadas y para informar de los efectos secundarios por el exceso en el consumo; así como las campañas informativas que promueven conductas sanas con respecto a la dieta, fumar, estilos de vida sedentarios y la forma de protegerse en caso de accidentes de tráfico. Los mensajes se elaboran por expertos en comunicación y se difunden en los medios de comunicación. z Control y vigilancia de los riesgos para la salud y programas de control de enfermedades, sobre todo los referentes a riesgos prevalentes en un país. Por ejemplo, la recopilación de información epidemiológica en los consultorios para analizar tendencias de enfermedades y riesgos de determinadas enfermedades. Incluye también las pruebas de laboratorio y la calidad del agua potable, los riesgos alimentarios y el control de los contaminantes orgánicos en la leche materna de las mujeres que habitan en zonas de riesgo. Estos son ejemplos de los componentes del gasto en salud. Sin embargo, parte de las intervenciones para el control de la alcoholemia, seguridad vial y control ambiental, se pueden llevar a cabo con la finalidad principal no de salud, sino más bien social o económica, como por ejemplo el diseño de las carreteras, las normas de tráfico, etc. Todas las intervenciones cuya finalidad principal no es la salud, no entran en las cuentas de salud, como se explica en los ejemplos siguientes: El terreno ambiental en la economía se centra principalmente en todos los componentes, factores y condiciones que tienen algún impacto en el crecimiento y desarrollo, garantizando la sostenibilidad y el bajo riesgo para la sociedad. Las políticas al respecto tienen un contenido legal y técnico. La importancia de dichas políticas ambientales para la salud es clara en términos generales. Sin embargo, no todas las políticas tienen como finalidad principal la salud, ni su aplicación normalmente persigue mejorar la misma. Se excluyen todos los servicios cuyo objetivo principal sea la recopilación, tratamiento y remedio de los riesgos ambientales. Se incluyen dentro de la frontera de la salud los componentes de salud ambiental que forman parte de reglamentos específicos sobre salud (en HC.7). También se incluyen las labores de control y vigilancia de riesgos ambientales en zonas geográficas concretas que tengan un objetivo de salud, que forman parte de campañas de detección de casos (HC.6); los mensajes de IEC sobre salud ambiental, como los riesgos de exposición durante el embarazo (HC.6); y el tratamiento sobre los efectos ambientales para reducir las secuelas y daño en grupos humanos afectados, a través de la asistencia curativa (HC.1). La seguridad pública requiere la prevención y protección de todos los sucesos y factores que podrían poner en peligro la seguridad en general, causando lesiones y daños. Se excluyen de las cuentas de salud las intervenciones que no se centren en la salud. Por ejemplo, se excluyen los casos de prevención de delitos o desastres (naturales o provocados por el hombre) en los que se realizan intervenciones específicas que no son de salud y garantizan la seguridad en los sistemas de transporte, carreteras y de conducta social, pero en los cuales la salud no es lo fundamental. También quedan excluidas las intervenciones a través del sistema de justicia, cuyo objetivo es prevenir y controlar los riesgos de lesiones, mediante intervenciones legales, judiciales, policiales y de otras ramas de actividad centradas en el control de armas, drogas y la violencia. El objetivo de estas intervenciones no es la salud, a pesar de que sean importantes para la misma. Entre los componentes de salud que se pueden incluir cabe citar: las medidas de IEC para evitar lesiones provocadas por personas y reducir el consumo 43UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) de alcohol y drogas entre la juventud y las mujeres embarazadas (HC.6). Se incluyen los programas de los servicios de salud durante epidemias y desastres (HC.6), y el tratamiento de los riesgos de seguridad pública dentro del sistema de atención curativa (HC.1). Servicios de transporte. Se excluyen las políticas de tráfico y transporte cuyo objetivo principal sea el transporte, que no entran en lo que se considera prevención de la salud. El cumplimiento de un reglamento puede tener un objetivo ajeno a la salud, como por ejemplo, evitar una multa. Por tanto, la aplicación de dichas medidas no se contabilizan como salud ni como prevención. Se incluyen los componentes de IEC con un objetivo de crear un comportamiento sano (HC.6) por ejemplo, las campañas de información para utilizar el casco. También se incluyen los estudios epidemiológicos sobre accidentes para informar de programas de salud, como por ejemplo, los estudios para establecer los límites legales de alcohol en sangre cuando se conduce (HC.6). Categorías preventivas de dos dígitos La clasificación de la prevención en el SHA 2011 se basa en el tipo de servicios. Como en otras clasificaciones, los países que requieran un análisis más detallado pueden desglosar la clasificación según sus características. La prevención puede generar, en la mayoría de los casos, efectos externos positivos, lo cual se ve con claridad tanto en las enfermedades transmisibles como no transmisibles de las categorías ambientales. Entre los ejemplos cabe citar las enfermedades que se transmiten por el agua como el cólera; enfermedades que se transmiten por los alimentos como los agrotóxicos y otros contaminantes biológicos y no biológicos; enfermedades que se transmiten por el aire como las PM10 (partículas sólidas) y contaminantes en el interior de edificios. La prevención se puede desglosar en las categorías siguientes: HC.6.1 Programas de información, educación y consejería La información, educación y comunicación (IEC) combina estrategias, modelos y métodos para que personas, familias, grupos, organizaciones y comunidades asuman un papel activo en proteger, sostener y mantener su propia salud. Los programas de IEC incluyen procesos de aprendizaje que capacitan a las personas a tomar decisiones, modificar conductas y cambiar las condiciones sociales, consiguiendo un mayor grado de conocimientos, creencias, actitudes, usos e interacciones con el sistema de salud. Este es un componente clave en la estrategia para superar los obstáculos organizativos y de comunicación al utilizar el sistema de salud. Se centran en la prevención primaria y secundaria. Comprende el consumo individual y colectivo, suministrado en diferentes formatos, como por ejemplo a través de los medios de comunicación o consejos personales. Puede variar, dependiendo de las características culturales del consumidor. Este gasto puede incluir la diseminación de la información, así como del tiempo y conocimientos del personal especializado que se dedica a prestar asesoría. Los programas de información y asesoramiento normalmente están integrados en programas de control, que informan sobre problemas específicos para la salud, factores condicionantes y riesgos específicos de determinadas enfermedades. Pueden tratar de estrategias para evitar peligros, autoprotección, cumplimiento de una medicación, guías de autogestión de las enfermedades, información preoperatoria o información sobre las altas hospitalarias. También pueden tratar de pruebas a realizar por los propios pacientes para controlar su enfermedad, indicándoles cómo mantenerse bien si los resultados son negativos, o dándoles consejos sobre dónde acudir para recibir monitoreo y seguimiento, si los resultados son positivos. Por ejemplo, informando de las consecuencias del tabaquismo, la dieta, la actividad física o el consumo de sal; advirtiendo a las mujeres embarazadas de los peligros del consumo de drogas y alcohol; informando sobre la efectividad de llevar casco o ponerse el cinturón de seguridad; informando sobre las vacunas y los programas de detección. 44 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) HC.6.2 Programas de inmunización Se llevan a cabo para prevenir el desarrollo de una enfermedad, antes o después de la exposición, utilizando productos farmacéuticos, como por ejemplo vacunas. Es una prevención primaria. Durante la campaña o las actividades rutinarias del programa, el consumo lo pueden realizar personas específicas. Ejemplos son las campañas de inmunización contra la difteria, hepatitis, el papiloma humano, gripe, sarampión, infecciones por meningococos, paperas, tosferina, infecciones por neumococos, polio, rabia, rubeola, tétanos, varicela y fiebre amarilla. Se contabiliza el gasto en la consulta, según el tiempo y conocimientos técnicos del personal involucrado y la compra de la vacuna. HC.6.3 Programas de detección temprana de la enfermedad Esta partida comprende la detección de una enfermedad en sus primeras fases de desarrollo, antes de que aparezcan los síntomas, en grupos de riesgo, durante una campaña planificada. Puede incluir la detección, las pruebas diagnósticas y los exámenes médicos. Abordan enfermedades específicas, como el cáncer de mama, cáncer cervical, cáncer colo rectal, diabetes, VIH/SIDA, malaria, tuberculosis, cáncer de próstata, etc. Dependiendo de los criterios fijados, puede comprender sólo la detección, antes de establecer el diagnóstico. A efectos del gasto en salud, los exámenes que realicen las propias personas sin que exista una transacción, no se contabilizan. Dichos exámenes pueden generar un gasto que se registra como HC.5, si se compra la prueba, por ejemplo para conocer el nivel de azúcar en sangre u orina. Los exámenes de control y seguimiento después del diagnóstico se deben considerar parte de la atención curativa (HC.1). HC.6.4 Programas de monitoreo de condiciones sanas Esta partida comprende acciones para monitorear el estado de salud, pero no centradas en enfermedades específicas. Pueden estar dirigidas a condiciones particulares, como embarazos (atención prenatal y postnatal), grupos de edad como los niños (por ejemplo, crecimiento y desarrollo infantil) o grupos de personas mayores y campos específicos de la salud, como los chequeos de salud general y odontológica. HC.6.5 Vigilancia epidemiológica y programas de control del riesgo de la enfermedad Esta categoría incluye las acciones de caracter técnico para gestionar el conocimiento y los recursos con fines preventivos y de control. Se realiza a través de medidas de planificación, supervisión y evaluación de las intervenciones, que buscan informar la toma de decisiones, tales como el acceso y los servicios de apoyo. Incluye información epidemiológica, de salud y de gestión para identificar casos, registros y respuestas del sistema de salud; medidas de apoyo de tipo operativo para la mejora inmediata del programa; así como de capacitación en servicio y de investigación operativa. El contenido genérico incluye: La vigilancia de brotes y patrones de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, heridas y exposiciones a agentes ambientales peligrosos para la salud, así como sus patrones y las respuestas adecuadas. Por ejemplo, la vigilancia epidemiológica y la investigación de los sistemas de salud para identificar y diagnosticar enfermedades; la medición de estados de salud y enfermedades determinadas de importancia social como la tuberculosis; analizar los registros de salud y la exactitud del sistema de información; monitorear las muestras del agua potable y los alimentos en lo que se refiere a las enfermedades que se transmiten a través del agua y los alimentos; estudios epidemiológicos de otros riesgos ambientales como los estudios de la leche materna en zonas geográficas donde existen contaminantes orgánicos permanentes (COP); la formación práctica para asegurar que se cumplen los procedimientos y protocolos de tratamiento de los distintos programas de salud; la supresión de las barreras de acceso a los servicios de salud de personas y grupos de población. 45UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Tabla 5.2. Componentes de salud pública y preventiva según se describen en SHA 1.0 y SHA 2011 Contenido: según se describe en SHA 1.0 Código programa SHA 2011 Nueva categoría Código programa SHA 1.0 Contenido: según se describe en SHA 1.0 Código programa SHA 2011 Nueva categoría Código programa SHA 1.0 Salud materno-infantil, servicios de planificación familiar y consultas HC.6.1 Prevención enfermedades no transmisibles HC.6.4 Asesoría genética HC.6.1 HC.6.1 Educación en salud HC.6.1 HC.6.4 Identificación de anomalías genéticas HC.6.3 HC.6.1 Prevención de la enfermedad HC.6 HC.6.4 Atención médica pre y posnatal HC.6.4 HC.6.1 Promoción de la salud HC.6. HC.6.4 Salud infantil HC.6.4 HC.6.1 Programas para evitar el riesgo HC.6.1 HC.6.4 Salud infantil niños edad preescolar y escolarizados HC.6.4 HC.6.1 Mejora del estado de la salud no dirigida específicamente hacia las enfermedades transmisibles HC.6.4 HC.6.4 Diseño, control y evaluación de programas HC.6.5 Medidas contra el tabaco, alcohol y sustancias tóxicas HC.6.1 HC.6.4 Normativa relativa al paquete de servicios y cobertura población en MCH, FP HC.7.1 Actividades de los trabajadores de la comunidad HC.6 HC.6.4 Servicios de medicina escolar HC.6.2 Servicios de los grupos de autoayuda HC.6.1 HC.6.4 Educación HC.6.1 HC.6.2 Educación e información de salud HC.6.1 HC.6.4 Cribado HC.6.3 HC.6.2 Campañas de educación de la salud HC.6.1 HC.6.4 Prevención de la enfermedad HC.6 HC.6.2 Campañas a favor promoción de salud (estilo vida, sexo, etc.) HC.6.1 HC.6.4 Promoción de la salud HC.6 HC.6.2 Intercambio información (alcoholismo, drogadicción) HC.6.1 HC.6.4 Tratamiento médico básico (incluida atención odontológica) HC.1 HC.6.2 Vigilancia ambiental salud pública HC.6.5 HC.6.9 Medidas contra el consumo de tabaco, alcohol y sustancias tóxicas (en colegios) HC.6.1 HC.6.2 Información pública sobre condiciones ambientales HC.6.1 HC.6.9 Programas de vacunación HC.6.2 HC.6.3 Diseño, control y evaluación de programas HC.6.5 Diseño, control y evaluación de programas HC.6.5 Normativa relativa al conjunto de servicios y cobertura de población en enfermedades no transmisibles HC.7.1 Normativa relativa al paquete de servicios y la cobertura de la población en salud escolar HC.7.1 Atención salud ocupacional HC.6.5 Prevención enfermedades transmisibles HC.6.3 Vigilancia salud empleados HC.6.4 HC.6.5 Notificación obligatoria de enfermedades HC.6.5 HC.6.3 Exámenes médicos HC.6.4 HC.6.5 Estudios epidemiológicos de enfermedades transmisibles HC.6.5 HC.6.3 Atención terapéutica, incluidos servicios emergencia HC.1 HC.6.5 Trazar contactos y origen enfermedad HC.6.5 HC.6.3 Ergonomía y seguridad HC.6 (parte salud) Excluido Prevención de la tuberculosis HC.6 HC.6.3 Salud y protección ambiental en trabajo HC.6 (parte salud) Excluido Control de la tuberculosis (cribado) HC.6.5 HC.6.3 Prevención de accidentes en trabajo HC.6 (parte salud) Excluido Inmunización/vacunación (obligatoria y voluntaria) HC.6.2 HC.6.3 Diseño, control y evaluación de programas HC.6.5 Vacunación en atención infantil y maternal HC.6.2 HC.6.3 Normativa relativa al conjunto de servicios y cobertura de la población en atención ocupacional HC.7.1 Vacunación salud ocupacional HC.6.2 Excl. HC.6.5 Todos los demás servicios de salud pública HC.6.9 Vacunación para viajes y turismo a iniciativa del paciente HC.1 HC.1 Gestión y administración de bancos de órganos y sangre HC.4.1.2 HC.6.9 Diseño, control y evaluación programas HC.6.5 Vigilancia ambiental salud pública HC.6.1 HC.6.9 Normativa relativa al paquete de servicios y la cobertura de población en enfermedades transmisibles HC.7.1 Información pública condiciones ambientales HC.6.1 HC.6.9 Fuente: IHAT para SHA2011 46 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Los registros de los gastos en esta categoría se refieren a las áreas técnicas encargadas de organizar los programas de prevención dirigidos a un colectivo: por ejemplo, VIH/SIDA, tuberculosis y cáncer, etc. La información se puede obtener de dichas áreas técnicas y de organizaciones coordinando los componentes de los programas, aunque no relacionados directamente con la provisión de los servicios de salud, como el Ministerio de Salud, administraciones regionales y distritales, ONG, etc. El capítulo 14 detalla las normas contables para seleccionar las claves de asignación del gasto. HC.6.6 Programas de respuesta en casos de desastre y situaciones de emergencia Incluye la preparación de una respuesta adecuada de ayuda humanitaria en caso de emergencia, por un evento de origen natural o provocado por el hombre. El objetivo es proteger la salud y reducir la mortalidad y morbilidad mediante programas de epidemiología de campo y el cumplimiento de las normas técnicas asociadas. Podría incluir, por ejemplo, la adquisición o preparación de recursos en un corto plazo, la preparación para cambiar la referencia de pacientes o triaje, restructurando la cobertura y la clasificación en función de la naturaleza de la emergencia. Esta categoría se puede ajustar a las necesidades específicas de cada país, ya que los riesgos pueden ser diferentes. Sin embargo, en cualquier caso, las normas y la infraestructura deben estar preparadas para satisfacer las necesidades de salud en situaciones de emergencia. HC.7 Gobernanza, administración y financiamiento del sistema de salud Estos servicios se enfocan en el sistema de salud más que en la atención directa a las personas, por lo que se consideran colectivos, y benefician a todos los usuarios, no a personas específicas. Son servicios que dirigen y apoyan el funcionamiento del sistema de salud, ya que mantienen y aumentan la efectividad y eficiencia del mismo y pueden mejorar su equidad. Estos gastos se realizan principalmente por los gobiernos, aunque no en forma exclusiva. Incluyen la formulación y administración de la política pública, el establecimiento de normas, reglamentos, la concesión de licencias a los proveedores de servicios, la administración, supervisión y evaluación de dichos recursos, etc. Sin embargo, algunos de estos servicios se prestan también por entidades privadas, pertenecientes a la sociedad civil, como las ONG y los seguros médicos privados. Ejemplos de dicha participación civil son los organismos de promoción de la salud, observatorios de salud y asociaciones de consumidores. HC.7.1 Gobernanza y administración del sistema de salud Aunque abarcan más de una sola función, se propone una categoría con dos dígitos por su baja participación en el gasto y la dificultad para poder distinguirlos. La gobernanza se ha definido como “la gestión cuidadosa y responsable del bienestar de la población” (OMS, 2003), con tres amplios cometidos: Dirección y visión de futuro, recopilar y utilizar la información de inteligencia y ejercer influencia a través de reglamentos y otros medios. Incluye la planificación, la formulación de políticas y la información de inteligencia especializada de todo el sistema de salud, en áreas como: z El control de las necesidades de salud (OMS, 2002, FESP 1) y las intervenciones de salud; z Cuentas de salud, control de recursos específicos (FESP 6) y auditoría; z Desarrollo de políticas y planificación (FESP 3); z Asociaciones para promover la salud, la participación social y capacitación (FESP 7); z Investigación, desarrollo y aplicación de intervenciones innovadoras para fijar estándares (FESP 9). 47UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) El SHA 2011 incluye en esta categoría el componente servicio público general que forma parte de la función del gobierno, a través de los servicios de planificación y estadísticos (según se expresa en COFOG 01.3). La administración se centra en la gestión, en el diseño de medidas para regular, generar incentivos y controlar organizaciones y recursos del sistema, como los establecimientos médicos generales y especializados, que incluyen servicios odontológicos, hospitales y clínicas, residencias de asistencia de enfermería y servicios de residencias de convalecencia, así como consultorios independientes. Contiene funciones directivas y operativas, así como los recursos para realizar dichas operaciones. z Gestión estratégica de los sistemas de salud y los servicios a la población para que disfruten de una buena salud z Reglamentos para proteger la salud pública, incluida la acreditación y garantía de calidad z Desarrollo y planificación de los recursos humanos Excluye: Cualquier gasto general relacionado con la gestión o funcionamiento de los proveedores de salud: hospitales u otros proveedores, que se incluyen en gastos por servicio consumido (HC.1-HC.6). Por ejemplo, si un grupo de hospitales públicos o privados dispone de una unidad que presta determinados servicios comunes como compra, laboratorios, ambulancias, el valor de estos servicios se contabiliza como parte del valor de cada uno de los mismos. Casos dudosos: La función de reglamentación forma parte de la función de gobernanza e incluye el establecimiento de modos para hacer cumplir las normas. Sin embargo, el comité técnico de cada programa tiene la responsabilidad de garantizar su aplicación. Por tanto, la formulación de reglamentos y los mecanismos para su puesta en vigor forman parte de la labor de gobernanza. El nivel operativo es posible que se pueda separar mediante órganos enfocados a programas específicos. HC.7.2 Administración del financiamiento de la salud Esta categoría contiene un subcomponente específico de financiamiento de la salud, tanto si su origen es público como privado, por ejemplo, la obtención de presupuestos y otros fondos, así como de su provisión pública o privada. Comprende la gestión para la obtención de fondos y la administración, monitoreo y evaluación de dichos recursos. Entre los servicios específicos para movilizar recursos cabe citar la identificación de miembros de los esquemas, su participación, facturación y recaudación de aportaciones, así como la gestión de las exenciones. Dentro de la función de mancomunación de recursos, la distribución del riesgo es un servicio importante. La función de compras, incluye servicios como selección y negociación con los proveedores de salud, su contratación, así como el sistema de procesamiento de reclamaciones, que incluye el control de la derivación de pacientes, pago a proveedores y reembolsos a pacientes. Otra división opcional en el nivel de tres dígitos incluye los esquemas de financiamiento públicos y privados. La administración del seguro médico privado consiste esencialmente en la oferta del seguro médico y el costo del mismo. Comprende el gasto generado por las ventas, el aseguramiento, los servicios de cobros de póliza, pago de indemnizaciones, funciones actuariales, servicios jurídicos, funciones de inversión, gastos generales de las empresas y los cargos por los riesgos. En los organismos públicos, también se incluyen los costos de los programas de salud de los gobiernos centrales, locales o provinciales. Excluye: Los costos administrativos de los proveedores de salud y los bienes y servicios de salud que prestan. Se excluyen también los costos de oportunidad del trabajo administrativo para los consumidores y la recaudación de impuestos asociada. 48 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) HC.9 Otros servicios de salud no clasificados en otra parte (n.c.p) Esta partida comprende todos los demás servicios de salud no comprendidos entre HC.1 y HC.7. Partidas bajo la línea HC.RI Partidas de notificación HC.RI.1 Gasto farmacéutico total (GFT) Los productos farmacéuticos son los productos tecnológicos más utilizados en la salud. Se estima que el gasto farmacéutico total constituye aproximadamente una tercera parte del gasto total en salud. Sin embargo, el consumo puede seguir diferentes trayectos. Por ejemplo, los gastos que se generan en un contacto con internamiento normalmente se incluyen en consumo intermedio y no se contabilizan por separado. La clasificación funcional sólo presenta los bienes médicos que los consumidores compran directamente a los minoristas (HC.5) tanto si es el resultado de un contacto con el sistema de salud o no, por lo cual una sub-categoría permite identificar el consumo de productos farmacéuticos prescritos (HC.5.1.1). Las políticas farmacéuticas requieren información sobre el gasto en consumo total, así como los distintos canales, precios, composición, etc. Una medida integral del consumo de productos farmacéuticos es de crucial importancia para el modelo funcional de la salud. A la hora de planificar y tomar decisiones, es importante conocer el gasto en consumo farmacéutico. La cifra total de este gasto se obtiene sumando la parte notificada de forma explícita (HC.5.1.1 + HC.5.1.2) y los demás componentes del consumo farmacéutico, cualquiera que sea la vía de consumo. Es el caso del componente farmacéutico en el conjunto de tratamientos, sobre todo en la atención curativa (HC.1), que puede representar la parte más importante, pero también en la atención de rehabilitación (HC.2) y atención de largo plazo (HC.3). También puede haber gastos en la atención ambulatoria, generados por la prescripción médica de medicamentos (parte de HC.1.3). En los establecimientos de salud, sobre todo de atención con internamiento, a veces una parte del servicio corresponde a un trabajo complementario para producir medicamentos, así como de preparar y repartir las “cajas de pastillas”, lo cual implica que el consumo de productos farmacéuticos no solo incluye el costo de los productos adquiridos (directamente) sino el costo de los servicios complementarios de distribución. Para generar una cuenta que represente una cifra exacta, se recomienda un cálculo paso a paso, como en los demás casos. HC.RI.2. Medicina Tradicional, Complementaria y Alternativa (MTCA) Las MTCA son políticamente importantes en muchos países, por su arraigo cultural y grado de expansión en los países con un ingreso per cápita medio y alto. Es necesario supervisar las políticas con respecto a las MTCA que están apareciendo. Debido a las diferentes prácticas, objetivos y métodos de financiamiento, los sistemas, terapias y disciplinas de las MTCA (incluidos los bienes médicos relacionados con ellas) son de hecho una subcategoría en hospitales, ambulatorios y minoristas. Alcance y límite de la medicina tradicional, complementaria y alternativa (MTCA) En términos generales, la salud se puede dividir en moderna (oficial, convencional, ortodoxa, occidental o alopática) y tradicional (autóctona, complementaria, o integradora), dependiendo de cada país. La atención no alopática comprende todos los servicios de cualquier práctica cuya intención sea la salud, pero que no entran en el terreno de la medicina alopática. El término genérico que se utiliza es Medicina Tradicional, Complementaria y Alternativa (MTCA) 49UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) Según define la OMS, la “medicina tradicional” es un concepto difuso que comprende una gama de prácticas antiguas y todavía en evolución basadas en diversas teorías y creencias. Estos servicios suponen la utilización de sistemas de conocimientos médicos, desarrollados a lo largo de los siglos en varias sociedades antes o durante el desarrollo de la medicina moderna. Los servicios “complementarios y alternativos” son los que se utilizan junto con la salud alopática o en sustitución de la misma, pero que no están incluidos en el sistema médico internacional, incluso aunque sean muy utilizados en un país. La MTCA es muy común y prevalente en países que representan más de la mitad de la población mundial. La notificación de la MTCA no va en contra de la legislación en los países en los que la medicina alopática es la dominante. La categoría MTCA se incluye en la clasificación funcional (HC) para describir, monitorear, analizar y clasificar los flujos financieros, la movilización de recursos, la utilización de los factores de producción y los patrones de consumo. La MTCA es difícil de controlar, dada su conexión con los mercados no oficiales, muy extendidos en los países de ingresos bajos y medios (PIBM). Para poder comparar los datos entre países, es necesario garantizar la neutralidad institucional de la información sobre la MTCA. Dentro de esta categoría, están apareciendo nuevas prácticas. Las diferencias en la prestación de servicios de la MTCA entre países complica la comparación. Las tipos más comunes son: z Sistemas de salud alternativos; entre los cuales los más conocidos son la acupuntura, la homeopatía, la quiropráctica y la osteopatía; z Terapias complementarias; como la técnica Alexander, aromaterapia, terapia con las flores de Bach y con otras flores, terapia corporal, Ayurveda, plantas medicinales, naturopatía, terapia de la nutrición, yoga, terapia spa; z Disciplinas alternativas, como la cristalterapia, iridología, kinesiología y radiónica; z Prácticas espirituales y esotéricas. Algunas terapias como el yoga, también se pueden consumir para lograr un determinado bienestar, pero quedan fuera de lo que se considera salud (véase capítulo 3). Los objetivos de los servicios prestados dentro de la MTCA son similares a los de la práctica alopática: z Preventivos, curativos, de rehabilitación y mantenimiento; z Diagnósticos, quirúrgicos y prescriptivos. Los bienes no alopáticos incluyen una gran variedad de productos que se pueden adquirir durante el proceso de tratamiento, en tiendas tanto especializadas como no especializadas (OMS, 2005): z Tipos de plantas medicinales; z Prescripción de medicamentos; z Medicamentos de venta libre; z Complementos dietéticos; z Alimentos sanos y funcionales. Los alimentos, tanto los saludables como los funcionales, tienen un objetivo alimentario que los sitúa fuera de lo que se considera salud. Las MTCA son el eje central de muchos sistemas que tratan con la salud, porque aumentan la energía, más que tratar la enfermedad de forma individual, por lo que es difícil separarlos de lo que se define como bienestar. Este problema no es exclusivo de este tipo de medicinas, sino también existe en la medicina alopática (por ejemplo, los consejos en cuanto a la dieta y el ejercicio físico en el campo cardiovascular puede ser difícil de 50 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) aislar y notificar). Aunque el objetivo de la MTCA es el mismo en principio que el de la medicina alopática, es difícil poder separar algunos componentes a efectos de consumo, como por ejemplo el estado de bienestar en el caso del yoga, o los objetivos de alimentación en el caso de los alimentos. Es complicado poder medir estos componentes. En muchos países la MTCA está integrada en la medicina alopática. Si no existen registros específicos, no se pueden identificar ni contabilizar. Para resumir, el límite entre la MTCA y la medicina alopática no es fácil de fijar y en la práctica se puede establecer según convenios nacionales. Es necesario tener en cuenta los recursos necesarios para conocer las cifras de la MTCA. Entre los criterios para conseguir una contabilidad más justa cabe citar: z Efectividad. z Provisión. z Certificación o Credenciales. z Registro y legislación. z Registro de los productos de la MTCA. z El modo de financiamiento z La disponibilidad de información HC.RI.3. Prevención y servicios de salud pública (según SHA 1.0) El contenido de HC.6 Prevención y servicios públicos de salud en el SHA 1.0 estaba organizado por tipo de programa, grupo de beneficiarios o establecimiento de consumo. Los principales problemas identificados son: a) una posible sobreposición de las categorías dependiendo de la estructura del programa de los países, b) la inclusión de algunos servicios curativos, excluyendo algunos preventivos notificados en HC.R 3 y HC.R 4, c) la exclusión de algunos servicios de prevención como los adoptados por iniciativa individual, d) algunos componentes de prevención son difíciles de separar de los de administración, e) los bancos de sangre se notificaban como servicios de salud pública. La clasificación en el SHA 2011 incluye los siguientes cambios: a) se organiza por tipo de servicio, b) se centra en la prevención, para poder fijar mejor el límite, c) se excluye la atención preventiva por iniciativa propia y se notifica en HC.1, d) se integran algunos componentes de prevención de la salud cuya descripción no estaba clara y se asignaban en HC.R.3 y HC.R.4, e) los bancos de sangre se consideran un servicio auxiliar, complementario a la atención preventiva, curativa o de rehabilitación. El principal obstáculo para reportar la prevención integrada en los servicios curativos, de rehabilitación o ALP es la falta de registros adecuados. Por tanto, una definición clara no es todavía suficiente para garantizar una categoría exhaustiva de prevención. Por ello, en principio la cifra reportada en prevención sigue siendo parecida aunque diferente a la del SHA 1.0. Se conserva pues la clasificación del SHA 1.0, la que se espera mejorar poco a poco en el futuro. A ese fin, la partida de notificación (HC.RI.3) es igual a HC.6 en el SHA 1.0, y entra dentro de lo que se considera salud. La propuesta es mantenerla como tal y fomentar una práctica de notificación continua, sobre todo durante el período de transición al SHA 2011 (véase tabla 5.2 un mapeo de estas categorías) Todos los códigos en esta sección corresponden a los de SHA 1.0. HC.RI.3.1 Salud materno-infantil, servicios de planificación familiar y consultas (según SHA 1.0) HC.RI.3.2 Servicios de salud escolar (según SHA 1.0) HC.RI.3.3 Prevención de enfermedades transmisibles (según SHA 1.0) HC.RI.3.4 Prevención de enfermedades no transmisibles (según el SHA 1.0) HC.RI.3.5 Medicina del trabajo (según el SHA 1.0) 51UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) HC.RI.3.9 Todos los demás servicios de salud pública (según el SHA 1.0) HCR Categorías relacionadas con la salud HCR.1 Atención de largo plazo (social) Esta partida comprende el gasto de servicios de asistencia social de bajo nivel para ayudar en las actividades instrumentales de la vida diaria (ayuda domiciliaria, comidas, transporte, centros de día, etc.). Como los componentes de la salud de largo plazo se incluyen en HC.3, los componentes sociales complementarios se recogen en la categoría relacionada con la salud, que se divide en especie y en efectivo. Los componentes de salud y asistencia social, HC.3 y HC.R.1 se pueden sumar para obtener un valor total de la atención de largo plazo (ALP). El componente social de la ALP se puede prestar y remunerar en el paquete de servicios junto con los servicios de enfermería de largo plazo y el servicio de cuidados de la persona. Si dichos servicios no se pudieran contabilizar de forma separada y no fueran el componente dominante del conjunto de servicios, se deben incluir en HC.3. En caso contrario, todo el conjunto se incluye en HC.R.1: Atención de largo plazo (social). z Incluye: Las subvenciones a los servicios residenciales (así como el gasto en alojamiento) en establecimientos con asistencia u otro tipo de alojamiento protegido para personas con limitaciones funcionales (así como servicios residenciales para personas con discapacidad intelectual, enfermedades mentales o problemas de adicción y hogares para personas con discapacidades mentales y físicas); servicios de limpieza, sociales y cuidados de día de las personas dependientes; transporte a los hospitales de día y servicios sociales similares para las personas con limitaciones funcionales. z Excluye: Todos los servicios cuya atención sea predominantemente de largo plazo y de atención individual, que se incluyen en la función HC.3: Atención de largo plazo (salud). También se excluyen los servicios de vigilancia de las personas con déficit mental como los pacientes con demencia; o servicios médicos de valoración, manejo de casos y coordinación entre salud y ALP (que se incluyen en HC.3). z Excluye también: Los colegios especiales para las personas con discapacidades y la rehabilitación profesional. HCR.1.1 Atención de largo plazo en especie Esta partida comprende los servicios sociales de largo plazo en especie a personas con problemas de salud y limitaciones funcionales o impedimentos en las que el objetivo principal es la reinserción social. HCR.1.2. Atención de largo plazo con prestaciones en efectivo Esta partida comprende las prestaciones sociales en efectivo de largo plazo en forma de transferencias a personas y hogares. Comprende sobre todo los servicios sociales no oficiales que prestan los miembros de la familia o la remuneración a los proveedores de los servicios sociales que ayudan en las actividades instrumentales de la vida diaria. No incluye las prestaciones en efectivo para complementar ingresos en caso de enfermedad o discapacidad, por baja de enfermedad o de una discapacidad (que no sean las pensiones por discapacidad de las personas jubiladas). HCR.2 Promoción de la salud con un modelo multisectorial La salud es el resultado de la interacción de una amplia variedad de determinantes. Para mejorar los resultados de salud, son necesarias medidas geopolíticas, socioeconómicas, 52 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) informativas, tecnológicas y climáticas. Se intenta dar una mayor cobertura a la promoción de la salud, incluyendo el gasto total en los servicios de distintos sectores y participantes, así como en los programas, que pueden ser importantes desde el punto de vista político. En la mayoría de los casos, el modelo multisectorial tiene intereses en común y el gasto que puede beneficiar los servicios de salud también puede beneficiar a otras funciones sociales. El objetivo de disponer de una medida multisectorial compensa el enfoque tan limitado de lo que se considera salud, ya que contabiliza los recursos del sistema de salud y trata de conocer todos los recursos que participan en la promoción de la salud, pero sin limitarlos al sistema de salud. En esta categoría, lo que se pretende es contabilizar los recursos dedicados a la promoción de la salud, que pueden estar fuera de la frontera de la salud, pero que tienen un interes claro en la salud. HCR.2.1 Control de alimentos y agua potable Esta partida comprende las distintas actividades de salud dirigidas a un colectivo, como la inspección y gestión de reglamentos de salud de varias industrias, sobre todo las de alimentación y agua para el consumo humano. El alcance del contenido puede variar según las prácticas y necesidades de cada país. Un ejemplo es el control del agua potable y de los alimentos en el proceso de producción y distribución de los mismos. El gasto que se tiene que incluir puede ser el de comunicación con los responsables técnicos de salud externos al Ministerio de Salud y las medidas conjuntas con otras agencias para promover la salud, después de haber comprobado que existen riesgos en cuanto a la seguridad del agua y los alimentos. z Incluye: Medidas de seguridad alimentaria y de consumo de agua, como las intervenciones agroculturales para evitar la contaminación toxicológica de alimentos y agua que van a ser utilizados por la población con fines nutritivos, mejorando la calidad de las medidas de control para la generación y distribución de los alimentos y del agua. z Excluye: El gasto en normas directas sobre la salud (HC.7), así como los componentes de los programas de monitoreo y vigilancia, como el control de calidad realizado por los laboratorios de salud pública (HC.6.2). HCR.2.2 Medidas ambientales (excluidas las relativas al agua potable y los alimentos) Esta partida comprende una serie de medidas de control ambiental con el objetivo específico de la salud pública, como por ejemplo la eliminación de residuos (las medidas de seguridad conectadas a estos servicios), eliminación de las aguas residuales (medidas de seguridad y normas de calidad), reducción de la contaminación (prevención, monitoreo, reducción y control del ruido y la contaminación atmósférica, masas de agua y tierra), IyD en protección ambiental (IyD en asuntos de salud pública en la protección del medio ambiente). Se puede crear una subcategoría para contabilizar el gasto en asuntos ambientales relacionados con el sistema de salud, como la destrucción de artículos nucleares, equipos y productos peligrosos. z Excluye: El gasto en normas directas sobre la salud (HC.7), así como los componentes de los programas de monitoreo y vigilancia, como el control de los contaminantes orgánicos en la leche materna en zonas geográficas de riesgo realizado por los laboratorios de salud pública (HC.6.2). HC.R.2.3 Otros tipos de promoción de la salud con un enfoque multisectorial En esta categoría se recoge el gasto que tenga un fuerte componente de interés de salud pública, pero que no necesariamente entra en el límite de lo que se considera salud: 53UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.5. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES DE SALUD (ICHA-HC) es el caso del control del tabaco, en el hay intervenciones que no entran en el terreno de la salud, así como de seguridad vial, que tiene un propósito claro de prevención de lesiones por accidentes, pero que el principal interés es para la rama del transporte y otras ramas de actividad. Sería aconsejable que cada uno de estos componentes tuviera una etiqueta y estuvieran documentados en los metadatos, para poder facilitar las comparaciones entre países. El capítulo 5 del SHA 2011 ofrece un análisis mas amplio de la lógica subyacente en la clasificación HC, los criterios utilizados para definir las clases, notas explicativas más detalladas y un árbol de decisiones para facilitar la asignación del gasto. PARTE I Capítulo 6 Clasificación de los Proveedores de Servicios de Salud (ICHA-HP) 54 Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 55UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) Introducción Los proveedores de salud comprenden organizaciones y agentes cuya actividad principal es la provisión de bienes y servicios de salud, así como para los que la prestación de los mismos es sólo una parte de las actividades que realizan. Dichos proveedores poseen diferentes estructuras legales, contables, organizativas y operativas. Sin embargo, a pesar de las grandes diferencias en la forma como están organizados, existe un conjunto común de modelos y tecnologías que todos los sistemas de salud comparten y que sirve para estructurarlos. La clasificación de proveedores de servicios de salud (ICHA–HP) sirve para clasificar todas las organizaciones que prestan dichos bienes y servicios, ubicando todo tipo de unidades proveedoras específicas de cada país, en categorías internacionales comunes. La actividad principal es el criterio básico para clasificar los proveedores. Lo cual no quiere decir que los proveedores incluidos en la misma categoría realicen las mismas actividades. Los hospitales, que son los proveedores más importantes, no sólo ofrecen servicios a los pacientes hospitalizados, ya que, dependiendo de disposiciones específicas en cada país, pueden prestar también servicios ambulatorios, de rehabilitación y de largo plazo, entre otros. A efectos de comparaciones internacionales, la clasificación ICHA-HP tiene dos ventajas: la primera, es su conexión con la clasificación funcional, en la que permite visualizar los diferentes escenarios donde se prestan los servicios de salud de cada país; y la segunda es su relación con la clasificación de financiamiento, que esclarece los distintos mecanismos de financiamiento en los países. Este capítulo presenta la clasificación de proveedores de servicios de salud (ICHA- HP) y describe sus principales componentes. Identificando el gasto por proveedor, se puede responder la pregunta: ¿Cuál es la estructura organizativa característica de la prestación de servicios de salud en un país? Junto con la clasificación funcional de servicios de salud (ICHA-HC) y la clasificación de los esquemas de financiamiento (ICHA-HF), la clasificación de proveedores conforma la estructura contable básica de las cuentas de salud. Concepto de clasificación de proveedores de servicios de salud Universo de proveedores de servicios de salud Una clasificación exhaustiva de proveedores de servicios de salud debe abarcar todas las organizaciones, mientras que para que sea completa se deben incluir todas las actividades, independientemente del tipo de organización. Por tanto, dado que muchas organizaciones en la economía de un país pueden prestar algún servicio de salud, la clasificación de proveedores debe incluirlas a todas, tanto si la atención de salud es su actividad principal o secundaria. Los proveedores primarios son aquellos cuya actividad principal es la prestación de bienes y servicios de salud definidos en la clasificación funcional (ICHA-HC). Por lo general, estos proveedores primarios son los consultorios de médicos de medicina general o de especialistas, unidades de servicios de emergencia, hopitales psiquiátricos y de agudos, centros de salud, laboratorios, residencias asistenciales de enfermería, farmacias, etc. Los proveedores de servicios primarios de atención de la salud se agrupan en seis categorías (HP.1 – HP.6). 56 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) Los proveedores secundarios son aquellos cuya actividad principal no está relacionada con la salud, pero que prestan dichos servicios de forma secundaria. Entre los ejemplos cabe citar: establecimientos de atención residencial, cuya actividad principal es el alojamiendo, pero además prestan servicios sociales y servicios de enfermería; los supermercados con productos farmacéuticos de venta libre; o los establecimientos o profesionales de la salud que prestan servicios a un grupo limitado de población, como en el caso de los servicios de salud ocupacional dentro de las empresas para los trabajadores, o los servicios de salud en instituciones penitenciarias (HP.8.2). Para poder completar el análisis, aquellas industrias que desarrollen actividades relacionadas con la salud pero que no presten bienes y servicios de salud directamente a los pacientes (bien como actividad principal o secundaria) se pueden incluir en la categoría HP.8.9 Otras ramas de actividad n.e.p. La razón por la que se introduce esta subcategoría, que incluye ramas de actividad ajenas al conjunto de proveedores de servicios de salud, es doble. En primer lugar, permite clasificar a los establecimientos que prestan servicios relacionados de salud, según define la clasificación funcional, es decir, asistencia social de largo plazo y promoción de la salud de caracter multisectorial. En segundo lugar, permite relacionar la clasificación de proveedores con las clasificaciones de cuentas ampliadas, sobre todo con la cuenta de capital. Por tanto, las ramas de actividad que se encargan del suministro de equipos médicos, investigación y desarrollo de la salud, o de la formación y educación de los profesionales de atención de la salud se pueden registrar en HP.8.9 Otras ramas de actividad n.e.p. El gráfico 6.1 es un resumen de proveedores primarios y secundarios según recoge ICHA-HP. Notas a la clasificación ICHA-HP de proveedores de salud HP.1 Hospitales Los hospitales son establecimientos autorizados cuya actividad principal es suministrar servicios médicos, de diagnóstico y tratamiento, lo que incluye servicios de salud médicos y de enfermería entre otros, para pacientes internos y los servicios especializados de alojamiento que requiere este tipo de pacientes. Los hospitales prestan servicios de salud a los pacientes ingresados, muchos de los cuales sólo pueden ser atendidos en establecimientos especializados y por profesionales con la formación adecuada, así como la tecnología y equipos médicos avanzados, lo cual forma parte íntegra e importante del proceso de prestación del servicio. Aunque la actividad principal es la prestación de atención médica hospitalaria, también pueden prestar servicios de atención ambulatoria, de atención de día y atención domiciliaria como actividades secundarias. Las tareas que realizan los hospitales pueden variar entre países y por lo general están sujetas a requisitos legales. En algunos países, los establecimientos de salud deben tener una capacidad mínima para poder ser registrados como hospitales (como el número de camas y personal médico para garantizar el servicio las 24 horas). El SHA 2011 distingue entre hospitales generales, hospitales de salud mental y de especialidades, que no sean de salud mental, dependiendo de los tratamientos médicos ofrecidos y de las enfermedades de los pacientes ingresados. HP.1.1 Hospitales generales Esta categoría comprende los establecimientos autorizados cuya actividad principal es ofrecer diagnósticos y tratamientos médicos generales (quirúrgicos y no quirúrgicos) a pacientes ingresados, con una gran variedad de trastornos médicos. Estos establecimientos pueden prestar servicios, tales como ambulatorios, de anatomía patológica, radiografía diagnóstica, laboratorio clínico, quirúrgicos para distintos procedimientos y servicios de farmacia que normalmente utilizan los pacientes ingresados (producción intermedia dentro del hospital), pero también los pacientes externos. 57UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) Tabla 6.1. Clasificación de Proveedores de Salud Código Descripción Códigos SHA 1.0 HP.1 Hospitales HP.1.0 HP.1.1 Hospitales generales HP.1.1 HP.1.2 Hospitales de salud mental HP.1.2 HP.1.3 Hospitales de especialidades (que no sean de salud mental) HP.1.3 HP.2 Establecimientos de atención residencial de largo plazo HP.2 HP.2.1 Atención de largo plazo domiciliaria HP.2.1 HP.2.2 Hospitales de salud mental y adicciones HP.2.2 HP.2.9 Otros establecimientos residenciales de salud de largo plazo HP.2.3, 2.9 HP.3 Proveedores de atención ambulatoria HP.3 HP.3.1 Consultorios médicos HP.3.1 HP.3.1.1 Consultorios de médicos generales HP.3.1 HP.3.1.2 Consultorios de médicos especialistas en salud mental HP.3.1 HP.3.1.3 Consultorios de especialistas (que no sean especialistas en salud mental) HP.3.1 HP.3.2 Consultorios odontológicos HP.3.2 HP.3.3 Otros profesionales de salud HP.3.3 HP.3.4 Centros de salud ambulatoria HP.3.4 HP.3.4.1 Centros de planificación familiar HP.3.4.1 HP.3.4.2 Centros de salud mental ambulatoria y adicciones HP.3.4.2 HP.3.4.3 Centros independientes de cirugía ambulatoria HP.3.4.3 HP.3.4.4 Centros de diálisis HP.3.4.4 HP.3.4.9 Todos los demás centros ambulatorios HP.3.4.5, 3.4.9 HP.3.5 Proveedores de atención domiciliaria HP.3.6 HP.4 Proveedores de servicios auxiliares HP.4.1 Proveedores de transporte de pacientes y rescate de emergencia HP.3.9.1 HP.4.2 Laboratorios médicos y de diagnóstico HP.3.5, 3.9.2 HP.4.9 Otros proveedores de servicios auxiliares HP.3.9.9 HP.5 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos HP.4 HP.5.1 Farmacias HP.4.1 HP.5.2 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos no perecederos HP.4.2, 4.3, 4.4 HP.5.9 Los demás proveedores misceláneos y otros proveedores de productos farmacéuticos y médicos HP.4.9 HP.6 Proveedores de atención preventiva HP.5 HP.7 Proveedores de financiamiento y administración del sistema de salud HP.6 HP.7.1 Agencias gubernamentales de administración del sistema de salud HP.6.1 HP.7.2 Agencias de administración de seguros sociales HP.6.2 HP.7.3 Organismos privados de administración de seguros de salud HP.6.3, 6.4 HP.7.9 Otros organismos de administración del sistema de salud HP.6.9 HP.8 Resto de la economía HP.7 HP.8.1 Hogares como proveedores de atención domiciliaria HP.7.2 HP.8.2 Las demás ramas de actividad como productores secundarios de servicios de salud HP.2.3, 2.9, 7.1, 7.9 HP.8.9 Otras ramas de actividad n.e.p. HP.9 Resto del mundo HP.9 Fuente: IHAT para SHA 2011 La Tabla 6.1 corresponde a la tabla 6.2 en la versión completa de SHA2011. 58 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) Ejemplos z Hospitales generales de atención de agudos z Hospitales comunitarios, municipales, provinciales y regionales (excepto de especialidades) z Hospitales militares, para veteranos, penitenciarios y de la policía, siempre que sean establecimientos independientes (que no sean hospitales de especialidades, por ejemplo los hospitales forenses) z Hospitales docentes, hospitales universitarios (excepto de especialidades) z Hospitales generales de empresas (por ejemplo, los hospitales propiedad de empresas petroleras) si son establecimientos independientes; z Hospitales generales de organizaciones privadas sin fines de lucro (como la Cruz Roja o la Luna Roja) (excepto los hospitales de especialidades). Nota: Se incluyen los centros comunitarios de atención integral que prestan servicios ambulatorios y hopitalarios, pero que se dedican principalmente a estos últimos. Referencias cruzadas z Los hospitales universitarios comprenden hospitales de tercer nivel autorizados que prestan servicios de formación médica, investigación clínica y atención a los pacientes, como hospitales universitarios. Los hospitales universitarios de especialidades dedicados a determinados tipos de tratamiento o enfermedades, se deben registrar bien en HP.1.2 Hospitales de salud mental o HP.1.3 Hospitales de especialidades (que no sean de salud mental); z Los hospitales forenses se deben clasificar en HP.1.2 Hospitales de salud mental. HP.1.2 Hospitales de salud mental Esta partida está constituida por establecimientos autorizados cuya actividad principal es prestar diagnóstico y tratamiento médicos y servicios de seguimiento a pacientes ingresados que sufren enfermedades mentales o adicciones. El tratamiento suele requerir una estancia prolongada, con tratamiento farmacéutico intenso. Se realizan terapias de psiquiatría, psicología o fisioterapia, así como otro tipo de servicios, incluidos el docente y vocacional, para la recuperación completa del paciente. Para cubrir la complejidad de estas tareas, los hospitales de salud mental frecuentemenete prestan otros servicios, además del internamiento, como la atención de salud mental ambulatoria, pruebas clínicas de laboratorio, radiografías diagnósticas y electroencefalografía tanto para los pacientes ingresados como ambulatorios, así como también para los externos. Los hospitales de salud mental excluyen las unidades psiquiátricas públicas de los hospitales generales. Ejemplos: Hospitales psiquiátricos; Hospitales forenses; Hospitales para adicciones. Referencias cruzadas z Los establecimientos que brindan principalmente tratamiento ambulatorio de salud mental y adicciones se clasifican en HP.3.1.2 Consultorios de especialidades médicas de salud mental o HP.3.4.2, Centros ambulatorios de salud mental y adicciones; z Los establecimientos denominados hopitales pero que se encargan principalmente de prestar servicios de atención residencial a personas diagnosticadas con discapacidad intelectual, o servicios a los pacientes ingresados con enfermedades mentales o adicciones, con estancias y ALP y consultas de tratamiento médico se clasifican en HP.2.2 Establecimientos de salud mental y adicciones. 59UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) HP.1.3 Hospitales de especialidades (excluidos los hospitales de salud mental) Esta partida comprende los establecimientos autorizados que se encargan principalmente de los servicios de diagnóstico y tratamiento médico, así como el seguimiento de los pacientes ingresados con un tipo de enfermedad o trastorno médico específico. Ejemplos z Hospitales de especialidades o universitarios centrados en disciplinas específicas (oncología, gastroenterología, pediatría, ortopedia, cardiología, etc); Hospitales especializados en ortopedia; Hospitales especializados en el tratamiento de enfermedades infecciosas (tuberculosis; hospitales para enfermedades tropicales); z Servicios especializados de emergencia; z Clínicas de maternidad; z Sanatorios especializados (dedicados principalmente a servicios de postagudos, de rehabilitación y de prevención); z Centros de atención de la salud de baños termales y hospitales con balnearios de rehabilitación médica; z Hospitales de medicina tradicional, complementaria y alternativa (MTCA) o centros y clínicas hospitalarias (por ejemplo, hospitales especializados en medicina oritental). Referencias cruzadas z Los establecimientos con categoría de hospital que brindan principalmente servicios de diagnóstico y tratamiento a pacientes ingresados con diversos trastornos médicos, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, se clasifican en HP.1.1 Hospitales generales. z Los hospitales de salud mental, hospitales con servicios de hospitalización para los enfermos mentales agudos se clasifican en HP.1.2 Hospitales de salud mental. z Los establecimientos denominados hospitales, pero dedicados principalmente a servicios de enfermería de largo plazo y rehabilitación a pacientes en convalescencia se clasifican en HP.2.1 Establecimientos de servicios de enfermería de largo plazo. z Los establecimientos especializados en ALP de personas diagnosticadas con discapacidad intelectual, problemas de salud mental o en programas de desintoxicación se clasifican en HP.2.2. Establecimientos de salud mental y adicciones. HP.2 Establecimientos de atención residencial de largo plazo La categoría de Establecimientos de atención residencial de largo plazo comprende establecimientos dedicados principalmente a prestar servicios de salud en régimen residencial de largo plazo junto con servicios de enfermería, supervisión y otros tipos de atención que necesiten los residentes. En estos establecimientos, parte importante del proceso de producción y de la atención proporcionada es una combinación de servicios de salud y sociales. Los que corresponden a salud consisten principalmente en servicios de enfermería junto con servicios de atención personal. Los componentes médicos de la asistencia, sin embargo, son menos intensos que los prestados en los hospitales. HP.2.1 Residencias de atención de largo plazo Esta subcategoría comprende establecimientos que prestan principalmente servicios de enfermería y de rehabilitación a pacientes que requieren ALP. Por lo general, los cuidados se brindan por períodos largos de tiempo a personas que requieren servicios de enfermería. Estos establecimientos tienen un cuerpo permanente de enfermeras tituladas o licenciadas que, junto a otro personal, prestan dichos servicios y los de asistencia personal continua. Aunque usualmente son de largo plazo, también se ocupan, 60 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) ocasionalmente, de casos agudos, además de alojamiento y otros tipos de apoyo social, como por ejemplo, ayuda en tareas de la vida diaria y asistencia para lograr una vida independiente. Se incluyen los establecimientos de ALP, con servicios de enfermería básica regular a personas con enfermedades crónicas, de salud frágil, con discapacidades, convalecientes o seniles que requieren atención en régimen de internamiento. La clasificación exacta en los tipos correspondientes de institución (establecimientos de servicios de enfermería especializada, establecimientos para enfermos residenciales con discapacidad intelectual, otros establecimientos residenciales de ALP) depende de la división de trabajo específica del país en el proceso de atención, sobre todo en los servicios de ALP y rehabilitación. Ejemplos Casas u hospitales de convalecencia (excepto salud mental y adicciones); Residencias de ancianos con servicios de enfermería; Asilos de atención hospitalaria; Establecimientos de atención paliativa para los enfermos terminales; Residencias asistidas; Centros de reposo con servicios de enfermería; Residencias con asistencia de enfermería especializada. Referencias cruzadas z Las instituciones en donde las intervenciones de servicios de enfermería son de carácter más bien incidental, o realizadas por personal no permanente como de enfermería de visita, son instituciones de asistencia social y deberían clasificarse en HP.8.2 Todas las demás ramas de actividad como proveedores secundarios de servicios de salud. Lo mismo se aplica a las instituciones en las que un médico ejerce de director de un hogar para discapacitados, por ejemplo, y la atención médica y de enfermería son solo una pequeña parte de la actividad general de la institución. Otro ejemplo de instituciones de este tipo son las residencias de ancianos con servicios de enfermería a domicilio. El personal de enfermería que acude a estas instituciones se debe notificar por separado en una categoría correspondiente de atención ambulatoria, en este caso Otros profesionales de salud HP.3.3; z Los hostales con asistencia médica limitada, para supervisar el consumo adecuado de la medicación por ejemplo, se deben clasificar en HP.8.2 Todas las demás ramas de actividad como proveedores secundarios de servicios salud. HP.2.2 Hospitales de salud mental y adicciones Esta partida está compuesta por establecimientos (por ejemplo, hogares colectivos, centros de atención intermedia) que ofrecen principalmente cuidados a personas con discapacidad intelectual en régimen de internamiento. Estas estructuras pueden dispensar algún tipo de atención de salud mental, pero se enfocan en los servicios de alojamiento y manutención, supervisión y asesoramiento. Los establecimientos de atención residencial de salud mental y adicciones son aquéllos cuya actividad principal consiste en brindar atención y tratamiento residencial a pacientes con trastornos de salud mental y adicciones. Aunque en estos establecimientos se presten servicios de salud, estos son de carácter complementario a los servicios de asesoramiento, rehabilitación mental y apoyo. Ejemplos z Establecimientos residenciales de atención a retrasados mentales z Establecimientos de salud mental y adicciones z Establecimientos de rehabilitación para alcohólicos o drogadictos (excepto hospitales autorizados) z Centros u hospitales de convalecencia de salud mental z Instituciones de atenciones de día y noche que presten servicios de enfermería de 61UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) largo plazo durante un tiempo limitado, incluidos los servicios de atención individual a personas con enfermedades mentales tales como la demencia, etc. Referencias cruzadas z Los hostales, establecimientos con atención médica limitada, para supervisar por ejemplo el cumplimiento de la medicación, o los alojamientos para jubilados con servicios de atención continua y las residencias para la tercera edad sin servicios de enfermería se clasifican en HP.8.2 Todas las demás ramas de actividad como proveedores de atención de salud; z Los centros de hospitalización de día con atención curativa o de rehabilitación que se centran en personas que no están diagnosticadas de discapacidad intelectual, se clasifican en HP.3.4.9 Todos los demás centros ambulatorios; z Los establecimientos que se encargan principalmente de prestar servicios de atención residencial medicalizada y rehabilitación a personas que no hayan sido diagnosticadas con discapacidad intelectual, por ejemplo, para la rehabilitación oncológica o geriátrica, se clasifican en HP.2.1 Establecimientos de servicios de enfermería de largo plazo o HP 2.9 Otros establecimientos residenciales de servicios de enfermería. HP.2.9 Otros establecimientos residenciales de atención de la salud de largo plazo Esta categoría comprende la prestación de servicios residenciales y de atención de la salud en organizaciones que no están clasificadas como establecimientos de servicios de enfermería de largo plazo HP.2.1, ni como establecimientos para enfermos mentales y de adicciones HP.2.2. Incluye los establecimienos residenciales especializados no de salud mental como por ejemplo los establecimientos de rehabilitación geriátrica que no están clasificados como hospitales geriátricos. HP.3 Proveedores de atención ambulatoria Esta partida comprende los establecimientos cuya actividad se centra en brindar servicios de salud directamente a pacientes ambulatorios que no requieren hospitalización. Incluye consultorios de médicos generales y especialistas, establecimientos especializados en el tratamiento de pacientes en atención de día y en la prestación de atención domiciliaria. Los profesionales de la salud que prestan servicios ambulatorios atienden principalmente a pacientes que acuden a su consultorio, o ellos van al domicilio del paciente. Por consiguiente, estas entidades no suelen ofrecer servicios de internamiento con estancias nocturnas. Esta partida se compone de cinco subcategorías que incluye: Prácticas médicas, odontológicas, otros profesionales de atención de la salud, centros de atención de la salud ambulatoria y proveedores de servicios de salud domiciliaria. HP.3.1 Prácticas médicas Esta subcategoría comprende los consultorios de medicina general y de especialidades (que no sean odontológicos), cuyos profesionales son titulados en medicina (Código 2210 CIUO-08, CINE-97 nivel 5 y 6), encargados principalmente en la práctica independiente de medicina general o especialidades, incluida la psiquiatría, cardiología, osteopatía, homeopatía, cirugía y otras ramas. Este grupo incluye también a profesionales de la MTCA con la correspondiente formación médica. Ellos pueden ejercer la medicina en sus consultorios privados individuales o en grupo (por ejemplo, centros de atención o clínicas) o en locales rentados, como hospitales o centros médicos pertenecientes a organizaciones de gestión sanitaria del tipo organización de mantenimiento de la salud (OMS). HP.3.1.1 Consultorios de profesionales médicos generales HP.3.1.2 Consultorios de especialistas médicos de salud mental 62 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) HP.3.1.3 Consultorios de especialistas (que no sean especialistas en salud mental) HP.3.2 Práctica odontológica Esta subcategoría está constituida por establecimientos independientes de profesionales de la salud con un título universitario en odontología, o con una capacitación equivalente (Código 2261 CIUO-08) que se dedican principalmente a la práctica independiente de la odontología o la estomatología general o especializada. Estos profesionales ejercen en consultorios privados o en grupo (por ejemplo centros, clínicas) y prestan servicios de prevención, reconstrucción o urgencia o especializados en un solo campo de la odontología. Realizan actividades odontológicas de naturaleza general o especializada, por ejemplo, odontología, endodoncia y odontología pediátrica; actividades de ortodoncia y patología bucal. Ejemplos z Odontólogos, dentistas; endodoncistas; z Cirujanos dentales; cirujanos maxilofaciales y bucales; z Patología oral; ortodoncistas; pedodoncistas; periodoncistas y prostodoncistas. Referencias cruzadas z Los laboratorios dentales que prestan servicios directamente a pacientes encargados principalmente de fabricar dentaduras, dientes artificiales y dispositivos de ortodoncia para dentistas se clasifican en HP.4.2 Laboratorios médicos y de diagnóstico (incluidos los laboratorios dentales); z Los establecimientos de higienistas dentales que se encargan principalmente de la limpieza dental y de encías o establecimientos de protésicos dentales dedicados principalmente a tomar impresiones e instalar dentaduras se clasifican en HP.3.3, Otros profesionales de atención de la salud; por ejemplo, los protésicos dentales en Países Bajos y los protésicos dentales en Australia pueden colocar dentaduras completas. HP.3.3 Otros profesionales de atención de la salud Esta subcategoría comprende el grupo de profesionales de la salud paramédicos e independientes (de otras profesiones médicas: médicos generales o especialistas y odontólogos), como quiroprácticos, optometristas, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas y audiólogos, que atienden principalmente a pacientes ambulatorios. Estos profesionales ejercen en sus consultorios privados individuales o en grupo (por ejemplo, centros de atención o clínicas) o de forma independiente en establecimientos que no les pertenecen, como hospitales o centros médicos pertenecientes a organizaciones del tipo OMS. En muchos países, para poder ofrecer servicios de profesional paramédico se considera necesaria alguna forma de registro legal o liciencia (que implique algún control mínimo sobre el contenido de la atención prestada). Ejemplos: Consultorios de enfermeras y parteras; Consultorios de acupunturistas (excepto médicos); Consultorios de quiroprácticos (excepto médicos); Consultorios de fisioterapeutas y terapeutas físicos; Consultorios de terapeutas ocupacionales y logopedas; Consultorios de audiólogos; Consultorios de higienistas dentales; Consultorios de protésicos dentales; Consultorios de dietistas; Consultorios de homeópatas (excepto médicos); Consultorios de inhaloterapeutas o terapeutas de la respiración; Consultorios de naturópatas (excepto médicos); Consultorios de pediatras; Los profesionales de medicina tradicional que se han formado durante períodos relativamente cortos de tiempo (Código 3230 CIIU-08). Referencias cruzadas z La práctica independiente de la medicina y la salud mental de los médicos se clasifica en HP.3.1.1 Consultorios de profesionales de medicina general, HP.3.1.2 Consultorios de médicos 63UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) especialistas en salud mental, o HP.3.1.3 Consultorios de médicos especialistas (excepto los especialistas médicos en salud mental); z Los odontólogos independientes se clasifican en HP.3.2, Consultorios odontológicos. z La práctica independiente de servicios de atención domiciliaria se clasifica en HP.3.5 Proveedores de atención domiciliaria. HP.3.4 Centros de atención ambulatoria Esta partida abarca establecimientos que brindan una amplia gama de servicios ambulatorios a cargo de un equipo médico, paramédico y muchas veces personal de apoyo, que por lo general integran varias especialidades o cumplen funciones específicas de atención primaria y secundaria. Generalmente, estos establecimientos atienden a pacientes que no requieren hospitalización. Son diferentes a HP.3.1.3 Consultorios de médicos especialistas por su multiespecialidad, complejidad de los equipos médicos y técnicos y los diferentes tipos de profesionales de la salud que los integran. HP.3.4.1 Centros de planificación familiar HP.3.4.2 Centros de antención de salud mental ambulatoria y adicciones HP.3.4.3 Centros independientes de cirugía ambulatoria Esta subcategoría comprende establecimientos especializados con médicos y otro personal de salud que brindan principalmente servicios quirúrgicos (por ejemplo, cirugía ortoscópica y de cataratas) de carácter ambulatorio. Los establecimientos de cirugía ambulatoria tienen instalaciones especializadas, como quirófanos y salas de recuperación, y equipos especializados, como son los de anestesia y radiología. HP.3.4.4 Centros de diálisis HP.3.4.9 Todos los demás centros ambulatorios HP.3.5 Proveedores de atención domiciliaria Esta subcategoría consiste en establecimientos que ofrecen principalmente servicios profesionales de enfermería a domicilio, complementados por alguna de las actividades siguientes: Servicios de asistencia individual: servicios sociales médicos; apoyo en la medicación; uso del equipo y suministro médico; consultas; servicio de 24 horas de atención domiciliaria; terapia ocupacional y vocacional; servicios de nutrición y dietética; logopedia; audiología; y atención altamente tecnificada como la terapia intravenosa. Los servicios de enfermería domiciliaria muchas veces sustituyen a los servicios hospitalarios de largo plazo prestados en HP.2 Establecimientos de atención residencial de largo plazo o servicios ambulatorios ofrecidos por HP.3.3 Otros profesionales de atención de la salud. Ejemplos Servicios comunitarios de enfermería y servicios medicalizados a domicilio (incluido el cuidado de día de niños durante una enfermedad); Agencias de atención domiciliaria; Servicios de atención paliativa a domicilio; Asociaciones de enfermeros a domicilio. Referencias cruzadas z Se excluye a los proveedores de servicios no médicos y no paramédicos que ofrecen ayuda y apoyo domiciliario, que se encargan principalmente de prestar servicios correspondientes a actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) como ayuda a limpiar, hacer la compra, etc. Estas actividades no relacionadas con la salud quedan fuera del límite de las cuentas de salud, por lo que los proveedores que sólo presten servicios de AIVD se registran en HP.8.9 Otras ramas de actividad no clasificadas en otra parte. 64 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) HP.4 Proveedores de servicios auxiliares Esta categoría comprende organizaciones especializadas que prestan servicios auxiliares específicos directamente a pacientes ambulatorios bajo supervisión de profesionales de la salud no cubiertos durante el tratamiento por hospitales, establecimientos de servicios de enfermería, proveedores de atención ambulatoria u otros proveedores. Se incluyen proveedores de transporte de pacientes y rescate de emergencia, laboratorios médicos y de diagnóstico, laboratorios odontológicos y otros proveedores de servicios auxiliares. Estos proveedores especializados de servicios auxiliares pueden cobrar directamente a los pacientes sus servicios o prestar dichos servicios auxiliares como una prestación en especie en virtud de contratos especiales de servicios. HP.4.1 Proveedores de transporte de pacientes y rescate de emergencia Esta subcategoría comprende establecimienos dedicados principalmente al transporte de pacientes en caso de emergencia por tierra o por aire al domicilio del paciente o al exterior (en la calle), así como en caso de enfermedad, como un componente del proceso de tratamiento (por ejemplo, el traslado de pacientes a otros centros de atención de la salud, transporte de pacientes para diálisis o quimioterapia). Los vehículos están provistos usualmente de equipos de reanimación manejados por personal con capacitación médica. El transporte de pacientes lo pueden realizar diferentes tipos de proveedores. El transporte en vehículos especialmente equipados o en ambulancias aéreas que transportan a los enfermos a los establecimientos para que reciban atención médica o quirúrgica lo realizan los servicios como la Cruz Roja o la Luna Roja, pero también los servicios de bomberos o proveedores privados, dependiendo de las normas de cada país. En este caso el cuerpo de bomberos responsable del servicio de ambulancias se considera un proveedor primario. Ejemplos z Ambulancias para pacientes con o sin rescate de emergencia; z Establecimientos que se encargan principalmente de transporte especializado de pacientes que no es un servicio de rescate junto con atención de la salud, como por ejemplo los servicios de transporte para diálisis o quimioterapia; z Transporte de pacientes (por tierra y aire) para servicios médicos específicos como la transplantología; z Transporte de pacientes en vehículos convencionales especialmente acondicionados a un propósito médico; z Servicios de ambulancia en tiempos de paz y en situaciones no catastróficas, prestados por el ejército, la policía o los bomberos. Nota: Se excluye el transporte de fluidos u órganos corporales y otros bienes médicos ya que se trata de una producción intermedia en un episodio completo de tratamiento. Referencias cruzadas z El transporte en vehículos convencionales por proveedores no especializados, como taxis cuando están autorizados y los costos los reembolsa el seguro médico (por ejemplo, transporte de pacientes para diálisis y quimioterapia) se clasifican en HP.8.2 Todas las demás ramas de actividad como proveedores secundarios de atención de la salud. HP.4.2 Laboratorios médicos y de diagnóstico Esta partida está constituida por establecimientos que brindan principalmente servicios de análisis o diagnóstico, incluido análisis de fluidos corporales, pruebas genéricas, directamente a pacientes ambulatorios que acuden remitidos por un profesional sanitario. 65UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) Ejemplos Centros de imagenología diagnóstica; Laboratorios de radiología dental o médica; Laboratorios médicos y clínicos; Laboratorios de patología médica; Laboratorios médicos forenses; Bancos de datos de genomas. Nota: Debe excluirse a cualquier proveedor de servicios diagnósticos, laboratorios médicos forenses, centros de datos de genomas o bancos de órganos y sangre que prestan sus servicios sólo como producción intermedia a otros proveedores de salud dentro de un episodio de tratamiento médico. Referencias cruzadas z Los establecimientos, como los laboratorios ópticos y ortopédicos, que se encargan principalmente de la fabricación de lentes; y que fabrican dispositivos ortopédicos y prótesis por prescripción se clasifican en HP.5 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos; z Los establecimientos, tales como laboratorios dentales que fabrican dentaduras, dientes artificiales y dispositivos ortodóncicos de prescripción, normalmente prestan sus servicios directamente a clínicas odontológicas y no a los pacientes. En este caso el valor de sus servicios se debe incluir en HP.3.2 Consultorios odontológicos. Pero hay determinadas excepciones, como por ejemplo en los Países Bajos y en Australia, los protésicos dentales colocan dentaduras completas, que pueden ejercer también de forma independiente. En este último caso, se deben clasificar en HP.3.3 Otros profesionales de atención de la salud. HP.4.9 Otros proveedores de servicios auxiliares Esta subcategoría comprende a otros proveedores de servicios auxiliares no enumerados anteriormente. Ejemplos Servicios de pruebas de audición (excepto las consultas de los audiólogos); Servicios de control de marcapasos; Servicios de evaluación del estado físico (excepto consultorios de los profesionales de la salud). HP.5 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos Esta partida comprende los establecimientos que se dedican principalmente a la venta al detalle de bienes médicos al público en general para consumo o utilización individual o de los hogares. Incluye también establecimientos cuya actividad principal es la fabricación de bienes médicos como la fabricación de lentes, dispositivos ortopédicos y prótesis que se venden al público en general para uso personal o de los hogares, al igual que la instalación y reparación efectuadas en combinación con la venta. Esta categoría se compone de cinco subcategorías: Farmacias, minoristas de productos para la visión, minoristas de audífonos, minoristas de aparatos médicos y otros minoristas de bienes médicos. Nota: Dada la normativa sobre calidad y seguridad médica, los minoristas de bienes médicos de venta directa y otros proveedores de bienes médicos están sujetos a licencia o autorización farmacéutica para poder llevar a cabo sus actividades. Los productos de atención no de salud como los cosméticos, productos dietéticos o productos naturales quedan excluidos del gasto en salud. HP.5.1 Farmacias Esta subcategoría comprende establecimientos que se encargan principalmente de la venta al detalle de productos farmacéuticos (incluidos los productos manufacturados y los preparados por los farmacéuticos en su farmacia) de medicamentos con y sin receta. Las farmacias ejercen su actividad con licencia y en una jurisdicción estricta bajo la supervisión farmacéutica nacional. Normalmente, bien el propietario de la farmacia o sus empleados deben ser un farmacéutico, químico o doctor registrado en la farmacia. 66 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) Ejemplos Dispensador químico; Farmacias comunitarias; Farmacias independientes en supermercados; y Farmacias en hospitales sobre todo para los pacientes externos. Referencias cruzadas z Las farmacias de hospitales que atienden a pacientes principalmente internados se consideran parte de los establecimientos clasificados en HP.1; z Los expendedores especializados, donde el monitoreo continuo del cumplimiento de la medicación y el tratamiento desempeña un papel importante (como en el caso de pacientes diabéticos), se clasifican en HP.3.4 Centros de atención de salud ambulatoria (p.ej. HP.3.4.4 Centros de diálisis, HP.3.4.9 Todos los demás centros ambulatorios); z Los medicamentos distribuidos en los consultorios médicos se registran en HP.3.1 Prácticas médicas; z Los medicamentos de venta directa en supermercados se clasifican en HP.8.2. Todas las demás ramas de actividad como proveedores secundarios de atención de la salud. HP.5.2 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos no perecederos Esta partida comprende establecimientos que se encargan principalmente de la venta al por menor de bienes médicos y aparatos médicos no perecederos como audífonos, lentes graduados y otros productos para la visión, así como prótesis, al público en general para uso individual o en el hogar. Se incluye su colocación y reparación en combinación con la venta de productos no perecederos, por ejemplo, en el caso de los audífonos, el suministro y colocación de las pilas. Se incluyen también los establecimientos que se encargan principalmente de la fabricación de dispositivos médicos, cuya instalación y reparación se hace normalmente en combinación con la fabricación de dispositivos médicos. Ejemplos Minoristas de lentes y productos para la visión; Minoristas de ayudas a la audición; Proveedores de sillas de ruedas; Proveedores de zapatos ortopédicos, miembros artificiales y otras prótesis; Comercios de suministros médicos. Nota: Ejemplos de proveedores especializados de productos para la visión son las ópticas, ópticas oftalmológicas, optometristas y ortoptistas. Los proveedores de ayudas a la audición incluyen a los audiólogos y técnicos en ayudas a la audición. Normalmente los profesionales de atenciones de salud de audiología son los que seleccionan y suministran los aparatos de audiología. La provisión de prótesis se realiza por profesionales como los protésicos y técnicos dentales, técnicos ortodoncistas y los fabricantes de dispositivos ortopédicos. HP.5.9 Todas las demás formas de venta y proveedores de productos farmacéuticos y médicos Esta subcategoría incluye todos los demás proveedores al por menor de bienes médicos al público en general para consumo individual o en el hogar, o su utilización no captada en ninguna categoría. Ejemplos z Venta de fluidos (por ejemplo, para diálisis domiciliaria); z Todos los demás proveedores de bienes médicos no clasificados en otra parte, que entreguen bienes médicos directamente a los consumidores; z Centros de venta electrónica y por correo postal especializados en bienes médicos. 67UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) HP.6 Proveedores de atención preventiva Esta categoría comprende organizaciones que se encargan de los programas y campañas de prevención dirigidos a grupos específicos de personas o población, tales como agencias de promoción de la salud, institutos de salud pública y establecimientos especializados cuya actividad principal sea la prestación de atención preventiva. Incluye campañas de promoción de los estilos sanos de vida en colegios, a cargo de profesionales externos de salud, agencias y organizaciones (véase también HP.8.2). Ejemplos z Instituto de Salud Ocupacional; z Centros y redes locales de seguridad y salud del trabajo; z Institutos y departamentos de salud pública (en caso de actividades importantes de prevención); z Centros de vigilancia epidemiológica y control de enfermedades; z Institutos que gestionan registros de salud de programas de control de enfermedades; z Institutos de enfermedades transmisibles; z Organismos de promoción de la salud z Centros de enseñanza de salud pública con actividades de promoción de estilos de vida sanos, alimentación y dietas sanas; z Administraciones locales de salud con programas de prevención. Referencias cruzadas z Los programas preventivos en escuelas que se imparten por profesionales de la salud asalariados se clasifican en HP.8.2 Todas las demás ramas de actividad como proveedores secundarios de atención de la salud; z Las campañas individuales de detección temprana preventiva, como las mamografías, se registran en HP.3.1 Prácticas médicas o HP.4.2 Laboratorios médicos y de diagnóstico. Si los servicios se prestan a pacientes hospitalarios se clasifican en HP.1 Hospitales; z La provisión de servicios de salud ocupacional se registra en Proveedores de salud ambulatoria p.ej. HP.3.1.3 Consultorios de especialistas médicos (excepto especialistas en salud mental) si se contratan de forma externa por las empresas a proveedores médicos especializados, o en HP.8.2 Todas las demás ramas de actividad como proveedores secundarios de atención de la salud, si se prestan por las empresas de forma domiciliaria como actividades auxiliares; z Los institutos y laboratorios que realicen actividades de control de alimentos y agua potable, externas a la rama de actividad de la atención de la salud (por ejemplo, embotelladoras de agua) se deben registrar en HP.8.9 Otras ramas de actividad; z Las campañas de vacunación infantil se realizan por Proveedores de salud ambulatoria HP.3, pero en HP.6 en caso de que sean campañas de enfermedades transmisibles que lleven a cabo los institutos. Nota: Aunque los costos de administración de los programas de prevención se deben registrar como parte de la función “atención preventiva”, la normativa general de los programas de prevención o las medidas legislativas adoptadas por el Ministerio de Salud se deben recoger en HP.7.1 Entidades del gobierno de administración de la salud. 68 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) HP.7 Proveedores de financiamiento y administración del sistema de salud Esta partida comprende los establecimientos que se encargan principalmente de regular las actividades de las entidades que prestan servicios de salud, así como de la administración general del sector de atención de la salud, incluida la gestión del financiamiento de la salud. Aunque lo primero se refiere a las actividades del gobierno y sus organismos en las funciones de gobernanza y gestión del sistema de salud en su conjunto, lo último refleja la administración relativa a la recaudación de fondos y compra de bienes y servicios de salud por organismos públicos y privados. La razón por la que se incluyen los agentes de financiamiento en la clasificación HP es para mantener el equilibrio y consistencia en la recopilación de datos de las transacciones según el modelo de tres ejes. De esta manera, los gastos recogidos en HP.7 por concepto de administración y financiamiento del sistema de salud, cubren los gastos administrativos de los esquemas de financiamiento, presentados por su estructura institucional como agentes de financiamiento. Los agentes de financiamiento pueden participar en el financiamiento de varios esquemas de financiamiento en la clasificación HF. Nota: El gasto en administración de los proveedores primarios de atención de la salud (hospitales, médicos, etc.), así como parte de los costos administrativos por la prestación de servicios de salud como proveedores secundarios, se debe incluir en la categoría de proveedores respectiva. HP.7.1 Agencias gubernamentales de administración del sistema de salud Esta subcategoría comprende la administración del gobierno (excepto la seguridad social) que se encarga sobre todo de la formulación y gestión de la política pública en materia de salud, en la administración del financiamiento de la salud y de la instauración y aplicación de normas para el personal médico y paramédico y para los hospitales, clínicas, etc., incluidos los reglamentos y autorizaciones de los proveedores de los servicios de salud. Se deben incluir los departamentos de salud de las administraciones públicas regionales o municipales. Esta partida incluye también establecimientos como los institutos de estadística del Ministerio de Salud (pero no los institutos que gestionen registros de salud de la población) y los registros públicos de proveedores de salud ya que los dos forman parte de la administración del sistema de atención de la salud. Ejemplos Ministerio de Salud; Administraciones locales y regionales del Ministerio de Salud; Comisión de Salud; Entidades reguladoras de medicamentos que incluye la aplicación de la legislación; Entidades reguladoras de la seguridad en el lugar de trabajo; Instituto de Información del Sistema de Salud y otros institutos afiliados al Ministerio de Salud; Autoridades locales de salud (en caso de que sus actividades principales sean de administración, aplicación de leyes, autorización y registro de proveedores); Centros locales de inspección de control de medicamentos; Centros locales de control de dispositivos médicos; Administración del financiamiento de la atención de la salud. Referencias cruzadas z Los organismos de las administraciones públicas dedicados principalmente a prestar servicios de salud pública de carácter colectivo (vigilancia o higiene) se clasifican en HP.6 Proveedores de atención preventiva. Nota: Administración de los esquemas de trabajadores del gobierno. Esta subcategoría también incluye la administración del seguro de salud obligatorio por los empleadores que cubren a distintos grupos de trabajadores del gobierno (ejército, veteranos, ferrocarriles y transporte público, y policía, si existen esquemas separados para estos grupos). Excluye la administración de la seguridad social universal. 69UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) HP.7.2 Agencias de seguros sociales de salud Esta subcategoría comprende a las agencias de seguro social de salud (fondos de enfermedad) que gestionan los esquemas de seguro social de salud. Los seguros de salud también pueden administrar los planes de seguro de los empleadores que no son ofrecidos por el gobierno. Se incluye la administración del seguro social de salud obligatorio que cubre a varios grupos de trabajadores del estado (militares, veteranos, empleados de ferrocarriles y demás transporte público, policía, funcionarios públicos, etc.). Las agencias de seguro social de salud también pueden administrar los sistemas de seguro médico privado. Se deben incluir las organizaciones subordinadas a las Administraciones de la seguridad social como los Comités Consultivos Médicos. Ejemplos z Administración de los esquemas de seguro social de salud; z Administración de los esquemas de seguros de accidente (parte de la atención de la salud) del seguro social; z Administración de los esquemas de seguro médico voluntarios del seguro social. Referencias cruzadas z Las cuentas de ahorros médicos bajo la administración pública se deben clasificar en HP.7.1. Organismos de administración de salud del gobierno, mientras que las cuentas de ahorros médicos obligatorios bajo la administración privada de seguros se deben clasificar en HP.7.3. Organismos privados de administración de seguros de salud; z Los seguros voluntarios de salud comunitarios gestionados por las ISFLSH se deben clasificar en HP.7.9 Otros organismos de administración de seguros de salud. HP.7.3 Organismos de administración de seguros privados de salud Esta subcategoría comprende a las empresas de seguros privados que pueden gestionar más de un tipo de sistemas de seguros al mismo tiempo (por ejemplo, seguros privados obligatorios y voluntarios). Esta subcategoría incluye establecimientos que se dedican principalmente a actividades estrechamente relacionadas con la gestión de seguros (actividades de agentes de seguros, liquidadores de siniestros, actuarios, gestión de rescates). Incluye la gestión de todo tipo de seguros privados de salud tanto obligatorios como voluntarios. Ejemplos z Empresas de seguros privados que prestan servicios de gestión de seguros de salud obligatorios; z Seguros médicos privados; z Organismos de gestión de seguros médicos complementarios (por ejemplo, la mutalité en Francia), en el caso de empresas no financieras; z Agencias de gestión de programas de seguros médicos privados de los empresarios (excepto seguridad social del gobierno y programas de salud para trabajadores del Estado). Referencias cruzadas z Los organismos de gestión de seguros médicos complementarios, en el caso de las ISFLSH se clasifican como HP.7.9 Otros organismos de administración de la salud. 70 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) HP.7.9 Otros organismos de administración del sistema de salud Esta subcategoría es importante para las organizaciones y unidades administrativas que no se pueden clasificar en las categorías anteriores, por ejemplo las encargadas de la generación de fuentes de financiamiento, como las cuentas de ahorros médicos. Esta categoría comprende también instituciones sin fines de lucro al servicio de los hogares (excepto el seguro social). La administración de la salud de las ISFLSH solo se incluye en esta categoría, si la administración del financiamiento de la salud o de los servicios no se cubren en otras categorías de proveedores de salud. Ejemplos Las ISFLSH que gestionan sistemas públicos de financiamiento de la salud para grupos especiales de población, como los estudiantes; los seguros médicos voluntarios basados en la comunidad gestionados por las ISFLSH. Nota: Se excluyen las asociaciones de médicos; asociaciones de hospitales; asociaciones de profesionales médicos y sindicatos financiados con las cuotas de sus afiliados, ya que prestan servicios intermedios a sus afiliados y no directamente a los pacientes. Referencias cruzadas z Las unidades de administración OMS (excluidas las que prestan servicios de salud) que se encargan principalmente de servicios de concertación de pólizas de seguros médicos y de salud se clasifican en HP.7.3 Organismos de administración de seguros médicos privados o HP.7.2 Organismos de seguros sociales de salud dependiendo de la clasificación institucional de los sistemas. HP.8 Resto de la economía HP.8.1 Hogares como proveedores de atención domiciliaria La frontera en SHA incluye servicios a la persona prestados en los hogares por miembros de la familia, cuando se realizan pagos de transferencias sociales concedidas con ese propósito. Esta partida, por tanto, comprende a los hogares como proveedores de atención domiciliaria. La atención no remunerada de los miembros del hogar no se incluye en las cuentas centrales del SHA. Cuando los hogares tienen la posibilidad de escoger entre prestaciones en efectivo y prestaciones en especie, en cuyo caso los dos tipos de atención (por no profesionales dentro de la familia y por enfermeras capacitadas) se consideran casi sustitutivos, surgen problemas de comparabilidad de datos entre países y en el tiempo. En la práctica usual de las cuentas nacionales, dichas condiciones, se tratan en forma distinta (como prestaciones de salud en especie o transferencias sociales en efectivo). Sin embargo, en el SHA, las partes correspondientes a transferencias en efectivo a los hogares destinadas a los cuidadores de enfermos y discapacitados en los hogares se tratan como producción remunerada de atención de la salud a cargo de los hogares. HP.8.2 Todas las demás ramas de actividad como productores secundarios de atención de la salud Esta subcategoría incluye organizaciones que ofrecen principalmente atención de la salud como actividad secundaria, por ejemplo, servicios de salud ocupacional en empresas, proveedores de asistencia social con servicios ocasionales de salud, o servicios de transporte de pacientes en taxi. Esta categoría de proveedores secundarios varía entre países dependiendo de la acreditación y de las normas para su autorización. Normalmente, en estos establecimientos, la prestación de bienes y servicios de salud constituye una parte minoritaria del valor de producción. Esta partida comprende todas las organizaciones y ramas de actividad que prestan bienes y servicios de salud como actividad secundaria no clasificados previamente. 71UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) Ejemplos z Servicios de salud en el trabajo prestados en domicilios y no en establecimientos de atención de la salud; z Taxis que se encargan del transporte de pacientes bajo supervisión del personal de salud; z Servicios de medicina penitenciaria no prestados en establecimientos de atención de la salud independientes; z Mayoristas que suministren también bienes médicos directamente a los consumidores. z Escuelas con profesionales de salud contratados, por ejemplo para tratar a los niños enfermos o realizar cursos de información de salud. z Establecimientos de asistencia social que presten de forma limitada servicios de salud y servicios de enfermería de largo plazo. Referencias cruzadas: z Los establecimientos que brindan principalmente servicios de internamiento de largo plazo y rehabilitación, se clasifican en HP.2. Establecimientos residenciales de atención de largo plazo. HP.8.9 Otras ramas de actividad n.c.p. Esta categoría en la clasificación HP comprende establecimientos que no entran en el conjunto de proveedores de salud y que no prestan bienes y servicios de salud a personas o grupos de población, pero están especializados en actividades relacionadas con la salud como las identificadas en la clasificación funcional, es decir: (i) atención de largo plazo (social) y (ii) promoción de la salud con un enfoque multidisciplinario. Establecimientos de atención social de largo plazo que se encargan principalmente de prestar servicio de asistencia social a ancianos y otras personas que 1) no pueden valerse por sí mismas y/o 2) no desean o pueden vivir solas. Esta categoría incluye organizaciones centradas en servicios sociales cuyo objetivo principal es prevenir y combatir el aislamiento social de las personas con limitaciones funcionales o corporales. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) tales como las tareas del hogar; lavado de ropa; las compras; la preparación de comida; ayuda en las cuentas del hogar, etc., reflejan el alcance de las actividades de asistencia social de largo plazo que se pueden prestar tanto en entornos residenciales como en el hogar. Ejemplos Establecimientos de residencia asistida sin servicios de enfermería in situ; alojamientos para jubilados con servicios de atención domiciliaria; residencias de ancianos sin servicios de enfermería in situ; proveedores de asistencia social domiciliaria, por ejemplo especializados en servicios AIVD, como de asistencia domiciliaria, comidas, etc. Referencias cruzadas z Los servicios de salud y de largo plazo se reciben de proveedores primarios y secundarios de atención de la salud HP.1-HP.8.2 Los establecimientos que ofrecen promoción de la salud con enfoque multidisciplinario podrían incluir organizaciones encargadas de una amplia gama de medidas de seguridad pública, como las de seguridad de alimentos y agua, intervenciones de control del medio ambiente o medidas de seguridad de tráfico y carreteras. Ejemplos Organismos locales de control de alimentos; empresas de tratamiento de residuos; organismos de monitoreo del nivel de ruidos y contaminación; organismos de seguridad en el transporte 72 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.6. CLASIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-HP) Referencias cruzadas z Los Institutos de Salud que realizan pruebas de laboratorio de la calidad del agua potable; riesgos alimentarios; vigilancia epidemiológica y centros de control de enfermedades, se deben registrar en HP.6 Proveedores de atención preventiva. Nota: Las actividades relacionadas con la investigación y desarrollo de la salud así como la formación y educación en la rama de atención de la salud ya no se incluyen en las partidas relacionadas con la salud de la clasificación funcional del SHA 2011. Estos gastos se consideran un tipo de inversión y se codifican como partidas bajo la línea respectivamente en Investigación y Desarrollo o Formación de Personal en la cuenta de capital (véase capítulo 11). En consecuencia, los establecimientos como las escuelas de enfermería, los institutos de investigación médica y los centros de formación, se pueden registrar en la cuenta de capital (es decir, cuenta ampliada) en HP.8.9 Otras ramas de actividad n.c.p para la clasificación cruzada de proveedores de salud con la clasificación de agentes de financiamiento. HP.9 Resto del mundo Esta partida comprende todas las unidades no residentes que prestan bienes y servicios de salud, así como actividades relacionadas con ésta. En ambos casos la prestación se dirige para su uso final a los residentes en el país. El capítulo 6 del manual completo del SHA 2011 contiene una explicación más amplia sobre el concepto de la clasificación HP, con más descripciones y lineamientos para los compiladores. 73 PARTE I Capítulo 7 Clasificación de los Esquemas de Financiamiento (ICHA-HF) Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 74 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Introducción Este capítulo presenta un resumen del marco conceptual contable del financiamiento de la salud y uno de sus principales componentes, la nueva clasificación de los esquemas de financiamiento de la salud (ICHA-HF). Este resumen también sirve de introducción al capítulo 8, en el cual se presenta la clasificación de los ingresos de los esquemas de financiamiento (ICHA-FS). Además, en el marco contable de financiamiento de la salud del SHA 2011 se define el concepto de unidades institucionales e incluye una clasificación de los agentes de financiamiento (ICHA-FA), para poder realizar un análisis nacional más detallado (véase anexo A4). Las tres clasificaciones, en conjunto, son las herramientas para disponer de cuentas más exhaustivas del financiamiento de la atención de la salud. Estos tres componentes de la estructura contable son necesarios para describir de forma más amplia el flujo de recursos financieros del sistema de salud. Esta introducción, por tanto, sirve para definir los conceptos básicos y destacar sus relaciones. La importancia de cada una de las clasificaciones y tabulaciones cruzadas puede ser diferente para cada país, dependiendo sobre todo de la organización y el nivel de recursos, así como de su nivel de desarrollo económico y dependencia de recursos externos. Este capítulo aborda el financiamiento del consumo final de bienes y servicios de salud; el capítulo 11 trata del financiamiento de la formación del capital fijo. El capítulo 7, analizando las funciones principales de financiamiento de la salud, se centra en los instrumentos contables para asignar recursos, mientras que el capítulo 8 se centra en los instrumentos contables para obtener ingresos. El objetivo que se persigue es que tanto los responsables de las cuentas, como los analistas, puedan tener una imagen clara y transparente de la estructura y los flujos de financiamiento (transacciones). Esto incluye la generación de indicadores – comparables entre países y a lo largo del tiempo – que pueden contribuir a evaluar el desempeño de los esquemas de financiamiento de la salud. Los sistemas de financiamiento de la salud movilizan y asignan fondos dentro del sistema de salud, para satisfacer las necesidades de salud de la población (individuales y colectivas), considerando tanto las actuales como las esperadas. Las personas pueden acceder a los servicios realizando pagos directos por los bienes y servicios que consumen, o bien estableciendo acuerdos de financiamiento con terceros, como puede ser el Servicio Nacional de Salud, un seguro social o un seguro voluntario. El concepto de esquema de financiamiento es una ampliación del concepto de sistemas de protección social definido por el Sistema Europeo de Estadísticas Integradas de Protección Social (SEEPROS). SEEPROS define los sistemas de protección social como sigue: “Un sistema de protección social es un cuerpo legislativo distinto, apoyado por una o más unidades institucionales, que regulan la provisión de prestaciones de protección social y su financiamiento….. Las unidades institucionales pueden apoyar más de un esquema de protección, cuando administran y ofrecen diversos tipos de beneficios sociales. Por otra parte, un esquema de protección social puede apoyarse en varias unidades institucionales…. El cuerpo legislativo mencionado en esta definición se puede establecer por derecho, en virtud de las leyes, reglamentos o contratos, o de hecho, en virtud de la práctica administrativa…”. 75UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) En este manual de cuentas de salud cada uno de los arreglos financieros presentes en el sistema de financiamiento de un país se trata y define como un esquerma separado. La estructura del sistema de financiamiento de la salud incluye dos tipos de entidades: esquemas de financiamiento (como el servicio nacional de salud, seguro social de salud, el seguro voluntario, etc.) y las unidades institucionales (agentes de financiamiento, como por ejemplo unidades del gobierno, agencia de la seguridad social, compañías privadas de seguros, etc.) que gestionan en la práctica los esquemas de financiamiento. Las tres funciones del sistema de financiamiento de la salud son: recaudación, mancomunación de recursos y compras, permiten la operación del sistema de financiamiento de la salud. Concepto principal Resumen del marco contable del financiamiento de la salud El objetivo del marco es ofrecer una imagen clara y transparente de las transacciones básicas (flujos) y de la estructura del sistema de financiamiento de la salud de cada país. Una cuenta exhaustiva de flujos de financiamiento requiere herramientas que contabilicen las transacciones que se realizan para obtener fondos y asignar recursos, y conocer las unidades institucionales que participan en dichos procesos. El marco contable del financiamiento de la salud se compone de: Conceptos y definiciones básicas; Clasificaciones; Cuentas (tablas); Indicadores básicos y Cuentas de análisis sectorial. Conceptos básicos El marco del financiamiento de la salud en el SHA 2011 no intenta mostrar al detalle toda la complejidad del sistema de financiamiento. Más bien se centra en los aspectos más importantes, desde la perspectiva contable del gasto en salud. Los conceptos básicos para describir la estructura y transacciones básicas del sistema de financiamiento en el SHA 2011 son los siguientes: z Esquemas de financiamiento de la salud, que son los “módulos” principales de la estructura funcional del sistema de financiamiento de la salud: los principales arreglos de financiamiento, con los que se pagan los servicios de salud que la población recibe. Por ejemplo, los pagos directos de los hogares, o los acuerdos de financiamiento con terceros, como el seguro social de salud, el seguro voluntario, etc. Aunque los esquemas de financiamiento en este marco son clave para la compra de los servicios de salud, incluyen también normas para otras funciones, como por ejemplo la obtención y centralización (mancomunación) del conjunto de recursos de un esquema de financiamiento determinado. La compra de servicios es clave en la definición e identificación de los esquemas. z Tipos de ingresos de los esquemas de financiamiento: para identificar, clasificar y medir el conjunto de fuentes de ingresos de cada uno de los esquemas de financiamiento (por ejemplo, cotizaciones a la seguridad social para financiar las compras de los esquemas de la seguridad social y donaciones para sostener los esquemas de las organizaciones sin fines de lucro). La medición de las fuentes de ingresos de cada esquema de financiamiento, así como de todo el sistema, permite que los encargados de formular las políticas tengan suficiente información, sobre todo en lo que respecta a las diversas mezclas de gasto público y privado (véase capítulo 8). z Unidades institucionales de los esquemas de financiamiento de salud, que pueden proveer los ingresos de los esquemas de financiamiento (por ejemplo los hogares o las empresas); y cubrir la función de los agentes de financiamiento, que gestionan uno o más esquemas. Los agentes de financiamiento son las unidades institucionales 76 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) que administran los esquemas en la práctica: recaudan fondos y/o compran servicios. Por ejemplo, los gobiernos locales, las agencias de la seguridad social, las compañías privadas de seguros, las organizaciones sin fines de lucro, etc. (La estructura de los agentes de financiamiento no siempre refleja los modelos funcionales que cubren las estrategias de pago y adquisiciones de los sistemas de salud). Gráfico 7.1 Representación gráfica de la estructura de financiamiento del SHA 2011 Figure 7.1 A graphical representation of SHA 2011 financing framework Recaudación de ingresos (FS) Asignación de fondos de los de esquemas de financiamiento esquemas de financiamiento Relación estructural básica de financiamiento de salud Flujo de dinero Fuente: IHAT para SHA 2011 Unidades institucionales de la economía que proveen ingres Unidades institucionales de la economía que proveen ingresos Funciones (HC) Proveedores (HP) Agente de financiamiento (FA) Agente de financiamiento (FA) Agente de financiamiento (FA) Esquema de financiamiento (HF) Esquema de financiamiento (HF) Fuente: IHAT para SHA 2011 En el SHA 2011, los conceptos clave que definen la estructura del sistema de financiamiento a la salud se basan en la medición (a) del gasto de los esquemas de financiamiento de la salud, con los que se compran los bienes y servicios directamente a los proveedores de servicios de salud, y (b) de los distintos tipos de ingreso de los esquemas de financiamiento de la salud (tales como el ingreso interno del gobierno, cotizaciones a la seguridad social, pagos voluntarios, etc.). Los esquemas de financiamiento son los componentes estructurales del sistema de financiamiento de la salud de un país: Las principales modalidades a través de las cuales la población puede acceder a los servicios son, por ejemplo los esquemas gubernamentales, la seguridad social y el seguro voluntario. Los agentes de financiamiento se consideran unidades institucionales que gestionan los esquemas en la práctica. No existe una correspondencia biunívoca entre esquemas y agentes. En algunos países, las compañías privadas de seguros gestionan esquemas de seguro privado obligatorio y voluntario al mismo tiempo. En este caso, las empresas de seguro se acogen a dos reglamentos diferentes. Por ejemplo, tienen que aceptar a todo el mundo en el seguro obligatorio de enfermedad, pero pueden aplicar primas en función del riesgo y rechazar a determinadas personas en el seguro voluntario. Los esquemas de financiamiento de la salud (HF) son las unidades básicas para poder analizar el financiamiento del consumo de bienes y servicios de salud. Los datos sobre las transacciones se pueden obtener de los agentes que gestionan los distintos esquemas, o también de los proveedores, dependiendo de los sistemas estadísticos de cada país. 77UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Conceptos y categorías principales de los esquemas de financiamiento de la salud Cada sistema de salud de un país se compone de varios “módulos” que forman subsistemas o esquemas de financiamiento. Las características básicas de un subsistema de financiamiento son su cobertura (quién tiene derecho a los servicios) y las características de las funciones básicas de financiamiento de la salud: recaudación de fondos, la mancomunación de fondos y la compra y pago de los servicios de salud (es decir, la asignación de fondos a los proveedores y servicios) (Kutzin, 2001; Mossialos & Dixon, 2002; WHO, 2000). Un esquema de financiamiento puede requerir una combinación de mecanismos de cotización, así como de métodos de compra y de organización. Por ejemplo, los esquemas de seguros sociales pueden incluir no sólo cotizaciones obligatorias, sino también transferencias de fondos del gobierno general. Por eso es importante diferenciar en cada esquema el componente de financiamiento del mecanismo de compra y su mecanismo de transferencia de ingresos. Base jurídica de los esquemas de financiamiento. La base jurídica de los esquemas de financiamiento es importante para poder distinguir entre un seguro social obligatorio y un seguro privado obligatorio. Se pueden crear esquemas de financiamiento con terceros y operarse de esta manera: aplicando el derecho público y que se gestionen públicamente; asimismo, es posible aplicar el derecho privado y que se gestionen de forma privada; o aplicando el derecho público y gestionarlos de forma privada. z Un esquema de financiamiento de un tercero se puede constituir mediante una ley pública específica con el fin de aplicar medidas de protección en caso de pérdidas de poder adquisitivo de la sociedad en su conjunto, o de determinados grupos de la sociedad (personas asalariadas, colectivos desfavorecidos de la población, etc.). La gestión del esquema de financiamiento también se puede regular mediante derecho público. Las normas de las instituciones encargadas de dicha gestión pueden ser diferentes en muchos aspectos de la gestión de la economía de mercado (Esquemas de gobierno, seguros sociales de salud). z Los agentes privados de la economía pueden crear un esquema de financiamiento a través de un tercero y gestionarlo mediante derecho privado. Un ejemplo es el seguro médico voluntario. z Se puede implantar un esquema de financiamiento de un tercero mediante una ley pública específica con el fin de aplicar medidas de protección en caso de pérdidas de poder adquisitivo de la sociedad en su conjunto, o determinados colectivos sociales. Sin embargo, para distinguir entre un seguro social de enfermedad obligatorio y el seguro de enfermedad obligatorio privado es necesario saber si debe establecerse un contrato. La gestión del esquema de financiamiento (que involucra muchos componentes de la relación entre asegurador y asegurado) se regula mediante derecho privado. Criterios para distinguir las categorías de los esquemas de financiamiento El listado siguiente contiene los principales criterios para distinguir los diferentes esquemas de financiamiento de la salud: z Cobertura obligatoria o voluntaria para los residentes o no residentes (extranjeros) (modo de participación) z Derecho a la prestación – contributivo o no contributivo (bases del derecho a la prestación) z Aportaciones voluntarias u obligatorias z Aportaciones pagadas por anticipado, o en el momento de utilizar el servicio z El fondo común es interpersonal o exclusivo de la persona o familia z Se tiene o no se tiene que contratar una póliza de seguro 78 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Desde una perspectiva política, las características básicas para distinguirlos son: z Si la participación es obligatoria por ley (reglamento gubernamental) o voluntaria; y z Si el derecho a la prestación se basa en las aportaciones (aportadas por la persona o en nombre de la persona que va a recibir la cobertura) o en otro criterio, tales como la ciudadanía, residencia, nivel de ingresos, nivel de pobreza, etc. El SHA 2011 utiliza el término “obligatorio” en el sentido de que es de cumplimiento obligatorio por ley (o reglamento gubernamental). Sin embargo, existen algunas modalidades de financiamiento complejas que requieren más categorías para participar y tener derecho a la prestación. El modo de participación es la relación entre las personas (residentes en un país) y los diferentes esquemas de financiamiento. Por tanto, se pueden establecer las categorías siguientes: z Obligatoria: — La cobertura de la población es automática, universal para todos los ciudadanos o residentes (por ejemplo, los servicios nacionales de salud); — La participación (pago de cotizaciones) es obligatoria por ley para toda la población, o grupos definidos de población (seguro social de salud o seguros privados obligatorios); z Voluntaria: — Cobertura a determinadas personas, grupos o a discreción de las empresas (por ejemplo, seguros médicos voluntarios para colectivos o personas). Las bases para el derecho a la prestación son las condiciones generales (normas básicas) que dan acceso a las atenciones en los distintos esquemas de financiamiento. La forma en que una persona adquiere el derecho a los servicios de salud en un esquema de financiamiento puede ser: z No contributivo: definido por la constitución o derecho (ciudadanos/residentes, o para determinadas personas o grupos en el país) y sin tener que pagar cotizaciones; z Contributivo: definido por normas y leyes del gobierno; requiere el pago de cotizaciones de la persona o en nombre de la persona (por ejemplo, el seguro social de enfermedad); z Discrecional: basado en la discreción de una entidad privada (fundación caritativa, empleador, entidad extranjera); El método de obtención de fondos es el mecanismo mediante el cual se reciben los ingresos para un determinado esquema de financiamiento. Los principales son: ingresos de los gobiernos, cotizaciones obligatorias al seguro, primas obligatorias relacionadas o no al ingreso, primas de seguro voluntarias (pura o en función del riesgo), otras transferencias internas de carácter voluntario, transferencias del extranjero, etc. La clasificación de ingresos de los esquemas de financiamiento de la salud (véase capítulo 8) incluye sólo los principales tipos de ingreso y no distingue entre los distintos aspectos mencionados (por ejemplo, entre primas de seguro relacionadas o no con los ingresos). Las distinciones básicas son: z Obligatoria: — Impuestos y otros fondos públicos generales — Prepago obligatorio (por ejemplo, seguro social de enfermedad, seguro privado obligatorio, CMA obligatorias) z Voluntaria: — Pagos voluntarios a los seguros médicos y pagos directos 79UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) El mecanismo y cobertura de los fondos mancomunados y la reasignación de los fondos se define en el reglamento de un esquema determinado. Los principales tipos pueden ser las cotizaciones relacionadas con el ingreso mancomunados a escala nacional, tasas o primas comunitarias obligatorias a escala nacional; tasas o primas comunitarias obligatorias a escala local (a nivel del agente de financiamiento); y las cotizaciones en función del riesgo. En el caso de los subsistemas descentralizados (tanto en los seguros de salud como en los sistemas financiados con los impuestos) pueden existir mecanismos para reasignar los fondos recaudados. En el caso de los pagos directos de los hogares, no existe mancomunación de los fondos. Las distinciones básicas son: z Mancomunados entre las personas — Geográficamente, a escala nacional o regiones — Para los esquemas, como fondos de seguro o “programas” z Sin mancomunar a nivel interpersonal — Pagos directos, cuentas de ahorros médicos obligatorios La tabla 7.1 resume las principales características de los esquemas de financiamiento en función de los criterios expuestos. El gráfico 7.2 presenta una “jerarquía de criterios” donde se pueden ver cómo su combinación define las principales categorías de los esquemas de financiamiento de la salud. El “árbol de decisiones o criterios” es un algoritmo específico para que los expertos puedan clasificar los componentes del sistema de financiamiento de la salud de un país. La clasificación de los esquemas de financiamiento cumple también con los requisitos estadísticos básicos de clasificación, p.ej. que las categorías de los esquemas de financiamiento son mutuamente excluyentes. La partida HF.1.2.1 y la jerarquía de criterios contienen algunas simplificaciones: sistemas de seguro social de salud (HF.1.2.1) no muestra que los sistemas de seguro social de salud incluyan programas de seguridad social, en los que el pago por servicios de salud es complementario al tipo de prestación, como es la pensión o las prestaciones por desempleo. Estos esquemas de seguridad social no se denominan seguros de salud en general dentro de dichos países. (Para más información, véase sección en HF.1.2.1.) Para facilitar la definición de esquema de financiamiento, a continuación se describe la conexión entre criterios y jerarquía de decisiones. La lógica de esta jerarquía es cumplir con una norma muy importante: Cada esquema se puede clasificar una sola vez. Los criterios de clasificación deben ser lo más claro posible, para poder clasificar los esquemas en un solo código. z La primera pregunta es si el esquema radica en el país o en el extranjero. Los esquemas de financiamiento del resto del mundo se refieren a los constituidos en el extranjero (generados y regulados en el extranjero). Los esquemas residentes se clasifican sin tener en cuenta el origen de sus recursos. z En ambos casos, residentes y extranjeros (esquemas del Resto del Mundo), el siguiente criterio para clasificarlos es el modo de participación. La cobertura obligatoria está relacionada con los esquemas de gobierno y los esquemas obligatorios de prepago. Se pueden clasificar entonces en función de si el derecho a la prestación se basa en las cotizaciones. La inclusión en la categoría voluntaria se establece en función de si es de prepago y su cobertura: dependiendo de las cotizaciones y costos compartidos. 80 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Tabla 7.1. Principales características de los esquemas de financiamiento Modo de participación Derecho a la prestación Método básico de obtención de fondos Mancomunación HF.1.1. Esquemas gubernamentales Automático: para todos los ciudadanos / residentes; o un grupo específico de población (p.ej. los pobres) definidos por ley o regulación gubernamental No contributivo, universal para un grupo específico de la población o categoría de enfermedad definida (p.ej. TB, VIH, oncología). Obligatorio: ingresos presupuestales (principalmente de impuestos). Nacional, subnacional nivel de programa HF.1.2.1 Seguros sociales de salud Obligatorio: para todos los ciudadanos /residentes; o grupo específico de población definido por ley o regulación gubernamental. En algunos casos, para estar afiliado es necesario realizar alguna actividad concreta para afiliarse Contributivo: pago por o a nombre de la persona asegurada Obligatorio: cotización al seguro de salud sin relación al riesgo. El gobierno puede pagar las cotizaciones (de los presupuestos estatales) en nombre de algunos grupos no contributivos de la población y puede dar subsidios al esquema Nacional, subnacional, o por esquema; con fondos múltiples, el grado de mancomunación dependerá de los mecanismos de distribución del riesgo entre los esquemas HF.1.2.2 Seguros privados obligatorios Obligatorio: para todos los ciudadanos /residentes, población definida por ley/ regulación gubernamental Contributivo: en base a la compra de una póliza a una compañía de seguros Primas de seguro de obligatorias. Pueden existir créditos fiscales Nacional, subnacional, o por esquema; con fondos múltiples, el grado de mancomunación dependerá de los mecanismos de distribución del riesgo entre los esquemas. También depende del grado de regulación de la prima, y la estandarización de las prestaciones de los esquemas HF.1.3 Cuentas de ahorros médicos obligatorios (CAMO) Obligatorio: para todos ciudadanos /residentes; o grupo específico de la población definido por ley/ regulación gubernamental Contributivo: basado en la adquisición de una CAM; las personas con una CAM utilizan el dinero ahorrado, con independencia de si el ahorro cubre los costos del servicio de atención Obligatorio, definido por ley (p.ej. un porcentaje de los ingresos). Sin mancomunación inter- personal (salvo quizá para los miembros de la familia). HF.2.1 Seguros de salud voluntarios Voluntario Contributivo: basado en la compra voluntaria de una póliza de seguro voluntario (normalmente con un contrato). Normalmente la prima no depende de los ingresos (con frecuencia se relaciona directa o indirectamente relacionada con el riesgo). El gobierno puede subvencionar directa o indirectamente (p.ej., créditos fiscales). A nivel del esquema HF.2.2 Esquemas de financiamiento de las instituciones sin fines de lucro Voluntario No contributivo, discrecional. Donaciones del público en general, gobiernos (presupuesto del Estado o ayudas extranjeras) o empresas Varía según programas, pero normalmente a nivel de programa HF.2.3 Esquema de financiamiento de empresas (diferente al seguro con base en el empleador) Voluntario No contributivo, discrecional con respecto al tipo de servicios, aunque a veces se especifican por ley Voluntario: la empresa utiliza sus ingresos para este fin. En cada empresa HF.3 Gasto directo de los hogares Voluntario: voluntad de pago del hogar Contributivo: el servicio se presta si se paga Voluntario: ingresos disponibles y ahorros del hogar. Sin mancomunación interpersonal HF.4 Esquemas de financiamiento RdM Obligatorio o Voluntario Los criterios se fijan en las entidades extranjeras Donaciones y otras transferencias voluntarias de las entidades extranjeras Varian entre programas. Fuente: IHAT para SHA 2011 Tabla 7.1 corresponde a la Tabla 7.2 en SHA2011 81UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Figura 7.2. Jerarquía de criterios para el financiamiento de la saludigura 7.2 Árbol de criterios para esquemas de financiamiento de la atención desalud Sistema residente HF.1; HF.2; HF.3 Esquemas de gobierno y seguro médico obligatorio; seguro médico voluntario privado; Pago Directo HF.4 Esquemas de financiamiento del RdM Cobertura obligatoria HF.1 Esquemas de gobierno y esquemas obligatorios de prepago HF.2; HF.3 Seguro médico voluntario; Pago directo Derecho basado en una contribución HF.1.1 Esquemas de gobierno HF.1.2, HF.1.3 Esquemas obligatorios de prepago Prepago de cotizaciones HF.2 Prepago HF.3 Pago directo Derecho si coza HF.2.1 Seguro médico voluntario HF.2.2; HF.2.3 Esquemas de ISFLSH; empresas Programas sin fines de lucro HF.2.2 Esquemas de IFSLH HF.2.3 Esquemas de empresas Costo compar do HF.3.2 Costos compar�dos obligatorios; costos compar�dos de seguro voluntario HF.3.1 Pago directo, excl costo compar�do Cobertura obligatoria HF.4.1 Esquema obligatorio HF.4.2 Esquema voluntario Derecho si cotiza HF.4.1.1 Seguro HF.4.1.2 Otro HF.4.2.1 Seguro HF.4.2.2 Otro si yes Incluye copagos, cuotas al usuario Compra de polizas de seguro HF1.2.1 Esquemas de seguro social de salud HF1.2.2 Esquemas de seguro privado obligatorio Derecho si cotiza Mancomunado interpersonal HF.1.2 Esquemas contribu vos obligatorios HF.1.3 CdAMO si si si si si si si si si si si Fuente: IHAT para SHA 2011 Definición de esquema de financiamiento de la salud Los esquemas de financiamiento de la salud son componentes estructurales de los sistemas de salud: las principales modalidades de financiamiento a través de las cuales la población obtiene los servicios de salud. Los esquemas de financiamiento de la salud incluyen pagos directos de los hogares por los bienes y servicios y acuerdos de financiamiento con terceros. Los esquemas de financiamiento de terceros constituyen otro conjunto de reglas que regulan su modo de participación, el derecho a los servicios de salud y la forma de obtener y mancomunar los recursos. La tabla 7.2 muestra la clasificación completa de HF. 82 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Tabla 7.2. Clasificación de los esquemas de financiamiento de la salud1 Código Descripción HF.1 Esquemas gubernamentales y esquemas de financiamiento de servicios de salud contributivos y obligatorios HF.1.1 Esquemas gubernamentales HF.1.1.1 Esquemas del gobierno central HF.1.1.2 Esquemas del gobierno regional y local HF.1.2 Esquemas de seguros obligatorios contributivos HF.1.2.1 Esquemas de seguros sociales de salud HF.1.2.2 Esquemas de seguros privados obligatorios HF.1.3 Cuentas de ahorros médicos obligatorios HF.2 Esquemas voluntarios de pago de servicios de salud HF.2.1 Esquemas de seguros voluntarios HF.2.1.1 Esquemas de seguros primarios/sustitutivos HF.2.1.1.1 Seguros de los empleadores (que no sean esquemas de empresas) HF.2.1.1.2 Seguros voluntarios públicos HF.2.1.1.3 Otros esquemas de cobertura primaria HF.2.1.2 Esquemas de seguros voluntarios complementarios o suplementarios HF.2.1.2.1 Seguro voluntario basado en la comunidad HF.2.1.2.2 Otros seguros voluntarios complementarios/suplementarios HF.2.2 Esquemas de financiamiento de las instituciones sin fines de lucro HF.2.2.1 Esquemas de ISFLSH (excluyendo HF.2.2.2) HF.2.2.2 Esquemas de agencias extranjeras residentes HF.2.3 Esquemas de financiamiento de empresas HF.2.3.1 Esquemas de empresas (excepto los proveedores de servicios de salud) HF.2.3.2 Esquemas de los proveedores de servicios de salud HF.3 Gasto directo de los hogares HF.3.1 Gastos directos excluidos los pagos compartidos HF.3.2 Costos compartidos con terceros HF.3.2.1 Gastos directos con costos compartidos con los esquemas gubernamentales y esquemas de seguros obligatorios contribu- tivos HF.3.2.2 Gastos directos con costos compartidos con esquemas de seguros voluntarios HF.4 Esquemas de financiamiento del resto del mundo HF.4.1 Esquemas obligatorios (no residentes) HF.4.1.1 Esquemas de seguros obligatorios (no residentes) HF.4.1.2 Otros esquemas obligatorios (no residentes) HF.4.2 Esquemas voluntarios (no residentes) HF.4.2.1 Esquemas de seguros voluntarios (no residentes) HF.4.2.2 Otros esquemas (no residentes) HF.4.2.2.1 Esquemas de filantropías/ONG internacionales HF.4.2.2.2 Esquemas de agencias de desarrollo extranjeras HF.4.2.2.3 Esquemas de enclaves (p.ej. organizaciones internacionales o embajadas) Partidas bajo la línea Partidas de Notificación Agentes de financiamiento que gestionan los esquemas de financiamiento HF.RI.1.1 Gobierno HF.RI.1.2 Empresas HF.RI.1.3 Hogares HF.RI.1.4 ISFLSH HF.RI.1.5 Resto del mundo Esquemas de financiamiento incluyendo costos compartidos HF.RI.2 Esquemas gubernamentales y esquemas de contributivos obligatorios con pagos compartidos (HF.1 + HF.3.2.1) HF.RI.3 Seguros de salud voluntarios junto con costos compartidos (HF.2+HF.3.2.2) Fuente: IHAT para SHA 2011 Tabla 7.2 corresponde a la tabla 7.3 en SHA 2011 1 HF.3.1. Esta categoría incluye los pagos informales. De hecho, los pagos compartidos incluirían los pagos informales. Sin embargo, normalmente los gagos informales o “bajo la mesa” no se registran como costo compartido, sino como pago de bolsillo genuinos. 83UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Notas a la clasificación de los esquemas de financiamiento de la salud ICHA-HF HF. 1 Esquemas de gobierno y Esquemas obligatorios contributivos de financiamiento de la salud Esta categoría incluye todos los esquemas que garantizan el acceso a las atenciones básicas de salud de toda la sociedad en su conjunto, o de algunos grupos vulnerables de la población. Incluye: esquemas de gobierno, seguro social de salud, seguro privado obligatorio y cuentas de ahorros médicos obligatorios. La principal razón por la que el gobierno interviene en los sistemas de salud es para garantizar el acceso a la atención básica de toda la sociedad (o grupos vulnerables de la misma). Este objetivo se puede conseguir con diferentes esquemas, lo que implica diferentes niveles de redistribución entre grupos sociales y personas. Las cuentas de salud también ofrecen información con la que se puede evaluar el desempeño de los sistemas de salud y conseguir este objetivo político básico. Por tanto, para poder hacer comparaciones internacionales, es importante tener una categoría que incluya todos los esquemas financieros que sirvan para este objetivo. HF.1.1 Esquemas de gobierno (de financiamiento de la salud) Las características de los esquemas gubernamentales de financiamiento se determinan bien por ley o por la administración pública. Se crea un presupuesto independiente cuya responsabilidad recae en una unidad de gobierno. Normalmente, aunque no necesariamente, los esquemas de gobierno se gestionan por los gobiernos. También los puede gestionar una empresa o una IFLSH. Las características de los esquemas de gobierno (de financiamiento de la salud) son: z Modo de participación: Automático para todos los ciudadanos y residentes; o un grupo específico de la población (por ejemplo, los pobres) definido por ley o reglamento gubernamental. z Derecho a la prestación: No contributivo, normalmente universal o para un grupo específico de la población o discapacidad definida por ley (por ejemplo, tuberculosis, VIH, oncológica). z Método básico de obtención de fondos: obligatorio; ingreso interno del gobierno (a través de impuestos principalmente). Los ingresos del extranjero también pueden desempeñar un papel importante en algunos países de bajo ingreso. z Mecanismo y cobertura de los fondos mancomunados: nacional, provincial o programa. Un esquema de gobierno no cubre necesariamente el precio total de los bienes y servicios incluidos en el conjunto de prestaciones, es decir, el esquema puede incluir el copago u otras formas de costo compartido. Los costos totales de determinados servicios se comparten a través de dos esquemas de financiamiento: el esquema de gobierno y los pagos directos (PD) (costos compartidos). (Lo mismo se aplica a los esquemas de seguros obligatorios y voluntarios). Evidentemente, en HF.1.1 sólo se contabilizan los costos que cubre el esquema de gobierno. Dado que el costo total de estos servicios es una información muy importante, en la clasificación se incluyen las siguientes partidas bajo la línea: esquemas de gobierno y esquemas de seguro médicos obligatorios contributivos con costos compartidos (HF.1 + HF.3.2.1); esquemas de seguros médico voluntarios con costos compartidos (HF.2.1 + HF.3.2.2). Un problema contable es la forma en que se trata el precio del capital. En algunos países – para poder lograr mayor eficiencia – los hospitales públicos deben pagar al gobierno por el uso de los activos físicos. Aunque el pago del precio del capital es un componente del costo del hospital y como tal se debe registrar junto con otros factores de provisión (capítulo 9), puede que se deduzcan directamente del presupuesto que 84 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) reciben los hospitales públicos. En tales circunstancias, el precio del capital se debe añadir a los pagos que realiza el gobierno al hospital para poder registrar el gasto total de los esquemas de gobierno. Subcategorías de los esquemas de gobierno Las subcategorías de los esquemas de gobierno son: z Esquemas del gobierno central (HF.1.1.1) z Esquemas del gobierno estatal/regional y local (HF.1.1.2) Esquemas de los trabajadores de gobierno Los trabajadores de gobierno pueden tener modalidades propias: el gobierno puede ofrecer programas específicos para sus trabajadores o comprar un seguro privado. En algunos países, el gobierno reembolsa a sus trabajadores las facturas de los servicios de salud y pagan por los servicios que han recibido en su estancia en el extranjero. En tales casos, se sugiere crear las siguientes subcategorías: z HF.1.1.1.1 Esquemas del gobierno central (excluidos los esquemas de los trabajadores públicos) z HF.1.1.1.2 Esquemas de los trabajadores públicos El agente de financiamiento (por ejemplo, unidad de gobierno, compañía privada de seguros, etc.) reflejará la forma institucional exacta del esquema de los trabajadores de gobierno. En este caso, no es necesario distinguir entre trabajadores de gobierno y otros asegurados, ya que los trabajadores de gobierno participan en el esquema general del seguro social y el gobierno paga las cotizaciones de la misma manera que otros empleadores. HF.1.2 Esquemas obligatorios contributivos de la seguridad social La seguridad social obligatoria es un modelo de financiamiento que garantiza el acceso a los servicios de salud a grupos específicos de la población mediante el pago de cotizaciones obligatorias y con derecho a la prestación en base al pago de las contribuciones por los individuos cubiertos o en su nombre. HF.1.2.1 Esquemas de seguro social de salud El seguro social de salud es un modelo de financiamiento que garantiza el acceso a los servicios de salud, mediante el pago de cotizaciones no relacionadas con el nivel de riesgo, por las personas cubiertas o en su nombre. El esquema de seguro social de salud se establece por una ley específica que define, entre otros, los criterios de afiliación, el paquete de prestaciones y las normas para pagar las cotizaciones. Las características del seguro social de salud se muestran en la Tabla 7.1. Sólo los gastos asociados a la salud se reportan dentro de estos esquemas bajo HF.1.2.1. HF.1.2.2 Esquemas de seguros privados obligatorios El seguro privado obligatorio es un modelo de financiamiento en el que todos los residentes (o un gran grupo de población) están obligados a tener un seguro médico con una compañía o un fondo de seguros: Es decir, es obligatorio contratar un seguro privado. El seguro se establece (el derecho a recibir servicios) con un contrato o acuerdo entre la persona y la compañía aseguradora. Las características del seguro privado obligatorio se presentan en la Tabla 7.1. Notas En los países donde las compañías de seguros son agentes de financiamiento de los seguros obligatorios, estas ofrecen al mismo tiempo seguros complementarios 85UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) de carácter voluntario. En este caso, la compañía de seguros actúa como agente de financiamiento para dos esquemas diferentes. Los esquemas se gestionan con dos reglamentos diferentes. HF.1.3 Cuentas de ahorros médicos obligatorios Las características de las cuentas de ahorros médicos obligatorios (CAMO) son: z Modo de participación: obligatorio para todos los ciudadanos y residentes; o un grupo específico de la población definido por ley o reglamento del gobierno; z Derecho a la prestación: contributivo, en una CAMO; las personas que tengan dicha cuenta sólo pueden utilizar el dinero que hayan ahorrado, sin tener en cuenta si los ahorros cubren los costos de la atención necesaria; z Método de recaudación de fondos: obligatorio, definido por ley (por ejemplo, un porcentaje de los ingresos); z Mecanismo y cobertura de los fondos mancomunados: no se mancomunan los fondos con otras personas, salvo quizá con los familiares. Por ley es obligatorio tener una cuenta de ahorros médicos; y el monto mínimo a pagar y otros asuntos relacionados con el uso de la misma para pagar los servicios los regula el gobierno. Su carácter obligatorio justifica que esté en la categoría HF.1. Aunque las CAMO son una forma de prepago obligatorio, al no haber mancomunación de fondos, no deberían estar en una subcategoría de seguro obligatorio. HF.2 Esquemas voluntarios de pago por atención de la salud (excluidos los pagos directos de los hogares) Esta categoría incluye todos los esquemas de financiamiento de la salud domésticos, mediante prepago en los que el acceso a los servicios de salud es discreción de organismos privados (aunque las leyes y reglamentos pueden influir en esta denominada “discreción”). Incluye: seguros médicos voluntarios, esquemas de financiamiento IFLSH y esquemas de financiamiento de empresas. El término “esquema obligatorio” se refiere a los esquemas en los que el gobierno (por ley) exige de forma obligatoria la afiliación. Los demás esquemas se consideran voluntarios. Por ejemplo, un empleador puede decidir tener un seguro para todos sus empleados: esto se considera un seguro voluntario, aunque el empleador imponga la afiliación de todos sus asalariados. Hay una diferencia importante entre estos esquemas y los pagos directos de los hogares: la presencia o ausencia de mancomunación de fondos interpersonal o intertemporal, que se refleja en la separación entre el tiempo en el que se realiza el pago y el momento en que se usa el servicio. En el caso de los pagos directos (PD) los hogares deben pagar la totalidad o parte del costo de las atenciones en el momento en que las reciben. Los pagos directos (PD) reflejan la carga financiera directa que representa la atención médica para los hogares, la cual puede tener una consecuencia catastrófica para la situación económica de los mismos. Esta situación justifica la categoría de un dígito para los esquemas voluntarios privados (excluidos los PD) y los pagos directos. HF.2.1 Esquemas de seguro de salud voluntarios Los esquemas de seguro voluntario se basan en la compra de una póliza de seguro, que el gobierno no estipula como obligatorio. Las primas de seguro pueden estar directa o indirectamente subsidiadas por el gobierno. 86 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Las características de un esquema de seguro de salud voluntario (VHI por sus siglas en inglés) son: z Modo de participación: Voluntario, a discreción de una persona o una empresa; z Derecho a la prestación: Contributivo, basado en la compra de una póliza voluntaria de seguro (normalmente bajo contrato) z Método básico de recaudación de fondos: Normalmente con primas no vinculadas a los ingresos (a veces relacionadas directa o indirectamente con el riesgo); el gobierno puede subvencionarlas directa o indirectamente (por ejemplo, mediante deducciones fiscales). z Mecanismo y alcance de la mancomunación de los fondos: Sólo a nivel del esquema individual. La contratación de un seguro médico voluntario se deja a discreción de cada persona o empresa. Los empleadores también pueden comprar un seguro médico voluntario. Las primas se calculan en función del riesgo o se aplican de forma uniforme, pero en algunos países incluso en función de los ingresos. Los seguros voluntarios normalmente se contratan a empresas privadas (o empresas sin fines de lucro), aunque en algunos casos también se pueden contratar a organismos públicos o casi públicos. En varios países las empresas también pueden tener sus propios modelos de seguro. Subcategorías del seguro médico voluntario. Existen varios aspectos que distinguen los diferentes seguros médicos voluntarios. Estos aspectos pueden coincidir y se pueden combinar cuando se crean subcategorías de seguros médicos voluntarios. Por ejemplo, las pólizas individuales, o de un colectivo, pueden dar cobertura complementaria o primaria. El tipo de cobertura, es decir si el seguro voluntario da cobertura primaria o complementaria a la persona, se ha considerado el factor más importante para definir las subcategorías. HF.2.1.1 Esquemas de seguros primarios/sustitutivos El seguro médico se denomina de cobertura primaria o “sustitutivo” si cubre a personas que han quedado fuera del sistema público, o que no se les ha permitido elegir el esquema de gobierno y que no estén obligadas a contratar un seguro médico privado, o simplemente no existe un esquema de gobierno obligatorio para ellos. HF.2.1.1.1 Seguros de los empleadores Un tipo importante es el seguro para un grupo que contratan los empleadores con una compañía aseguradora. HF.2.1.1.2 Seguros voluntarios públicos Este tipo de seguros es iniciativa del gobierno, quien lo subvenciona, para dar cobertura primaria a grupos de población específicos. HF.2.1.1.3 Otros esquemas de cobertura primaria HF.2.1.2 Esquemas de seguros voluntarios complementarios o suplementarios El seguro médico complementario puede tener dos formas: puede cubrir servicios excluidos del sistema público, o cubrir los costos compartidos (es decir, cargos al usuario, copagos, etc.) exigidos por los seguros obligatorios, o el esquema de seguro del gobierno. El seguro médico suplementario cubre los mismos servicios que el obligatorio, pero permite un acceso más rápido y mejor de los consumidores a los proveedores de servicios (Thomson y Mossialos, 2009). Pueden existir esquemas de seguros complementarios y suplementarios en el mismo esquema. Los seguros médicos voluntarios complementarios que reembolsan al paciente parte del costo pueden suponer un problema contable. Este caso hay que tratarlo de forma 87UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) similar al del seguro voluntario, que devuelve el importe de la factura de un servicio no cubierto por el seguro obligatorio. El pago se considera un gasto del seguro voluntario. En consecuencia, parte del dinero reembolsado por el seguro voluntario se debe contabilizar como gasto en el seguro voluntario y no se recoge en los pagos directos (PD) de los hogares. Esta es una forma de garantizar que los gastos en salud se imputen adecuadamente. HF.2.1.2.1 Seguro médico voluntario para una comunidad HF.2.1.2.2 Otros seguros voluntarios complementarios/suplementarios HF.2.2 Esquemas de financiamiento de las instituciones sin fines de lucro Los arreglos de financiamiento o programas de las IFLSH, no son obligatorios y sus prestaciones no se basan en contribuciones. Comprenden un “conjunto” de normas que definen el modo de participación y los métodos de recaudación, por lo que se pueden considerar una categoría de esquemas de financiamiento. Las características de los esquemas de las ISFLSH se describen en la tabla 7.1. Es necesario analizar de forma cualitativa la actividad de la ONG para decidir si se puede considerar un esquema de financiamiento. A continuación se incluyen algunos ejemplos de las funciones diferentes de las ISFLSH. z Una ISFLSH puede aportar – además de su actividad no de salud – recursos para otras ISFLSH que financian programas especiales de salud. La ISFLSH en cuestión no necesita tener una relación directa con los proveedores de servicios de atención. En este caso la ISFLSH es el proveedor de recursos y el programa de la ISFLSH es el esquema de financiamiento. z Una institución sin fines de lucro puede crear un fondo especial, a través de donaciones para financiar tipos especiales de servicios de salud, por ejemplo, para gestionar establecimientos especiales para las personas sin hogar, o prestar atención a los hogares afectados por desastres naturales o guerras. Las donaciones las pueden hacer en efectivo o en especie los ciudadanos, las empresas, o los gobiernos. Durante su aplicación, la ISFLSH puede pagar a sus propios trabajadores, a los proveedores de salud y otras entidades. (Por ejemplo, una organización de caridad puede pagar por una operación especial que realicen a un niño en el extranjero, porque no se puede realizar en su país). En estos casos, el programa ISFLSH es un esquema de financiamiento. z La institución sin fines de lucro puede ser la forma jurídica de los proveedores que reciben el pago, por ejemplo del esquema del seguro social de salud, por los servicios que han prestado. En este caso, la ISFLSH es el proveedor y el seguro social de salud es el esquema de financiamiento. HF.2.3 Esquemas de financiamiento de empresas Esta categoría incluye modalidades en que las empresas prestan o financian directamente los servicios de salud a sus trabajadores (como los servicios de salud ocupacional), sin que exista un esquema de seguro. Por tanto, excluye los esquemas de seguro del empleador. Las características de los esquemas de financiamiento de empresas se presentan en la Tabla 7.1. Se propone distinguir entre dos subcategorías: HF 2.3.1 esquemas de financiamiento de empresas (excepto los proveedores de salud); y HF 2.3.2 esquemas de proveedores de salud. Bajo esta categoría especial de esquemas de financiamiento (HF.2.3.2.) los proveedores de salud financian parte de los servicios que prestan a sus pacientes de sus propias fuentes (que son fuentes adicionales a los pagos que reciben de los esquemas de financiamiento). Es el gasto “imputado” en las cuentas de salud para poder calcular el valor de los servicios 88 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) consumidos por las personas. Para calcular el valor de los servicios, se calculan estas partidas específicas y se contabilizan como gasto en los esquemas de financiamiento de los proveedores de salud (HF.2.3.2.); y los ingresos se contabilizan como FS. 6.2. Otros ingresos de sociedades n.c.p. HF.3 Gasto directo de los hogares El gasto directo de los hogares (PD, GDB, o OOPS) por definición se considera un esquema de financiamiento. La característica que lo distingue es que es un pago directo, por los servicios que recibe, del ingreso principal del hogar2 o de los ahorros (no participa un tercero en el pago): el pago lo efectúa el usuario en el momento de utilizar los servicios. Incluyen los costos compartidos y los pagos no oficiales (tanto en efectivo como en especie). Los pagos directos (PD) son una muestra de la carga para los hogares de los servicios que consumen los servicios. (Esta es la razón por la que los PD están en la categoría de 1 dígito de la ICHA-HF. Los PD desempeñan un papel importante en cada sistema de atención de la salud. En los países de bajo ingreso, con frecuencia los pagos directos son la forma principal de financiar los servicios de salud. Las características del PD (esquemas) son: z Modo de participación: voluntaria, según la voluntad y capacidad de pagar de las personas u hogares, aunque el esquema de seguros de gobierno o seguro voluntario pueden especificar el importe exigido; z Derecho a la prestación: contributivo: el servicio se presta si la persona lo paga; z Método de recaudación de fondos: voluntario, dependiendo de si el hogar decide utilizar los servicios y por tanto paga por ellos. El gobierno puede subvencionar indirectamente los PD mediante deducciones fiscales; z Mecanismo y cobertura de los fondos mancomunados: no interpersonal. Los pagos no oficiales se consideran pagos directos y se registran en HF.3.1. Nota: sólo los costos compartidos oficiales se registran en HF.3.2 (costos compartidos con terceros). Notas Un pago que realiza una persona no siempre se contabiliza como PD, porque puede ser reembolsado por un seguro voluntario, el gobierno (transferencias en efectivo condicionales) o una ONG extranjera o del país. En estos casos el pago por los servicios de salud lo realiza el hogar técnicamente, pero no del “bolsillo” del hogar, es decir, no del ingreso principal, o de los ahorros del hogar. Por tanto, el primer paso es deducir las partidas que se deben excluir de los pagos directos, como por ejemplo las financiadas por los esquemas de gobierno (ayudas en efectivo condicionales), seguro voluntario, esquemas de financiamiento de las IFLSH o esquemas de financiamiento del resto del mundo. Los créditos fiscales y las deducciones fiscales de los ingresos por gastos en salud se deben contabilizar cuando se calculan los PD. Los PD sólo pueden proceder del ingreso de los hogares (incluidas las remesas del exterior), ahorros o préstamos de los hogares. (En el capítulo 8 se incluye una tabla para distinguir los PD de los pagos realizados por los hogares que NO se consideran pagos directos). 2 Según el SCN, los ingresos principales son los que reciben las unidades residentes en virtud de su participación en el proceso de producción y los ingresos que reciben los propietarios de activos financieros o de otro tipo por poner los activos a disposición de otras unidades institucionales. 89UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Los pagos de las cuentas de ahorros médicos voluntarias para bienes o servicios de salud en un período contable determinado, se consideran un tipo especial de pago directo, pero no se contabilizan aparte del PD. Nota: los pagos a las cuentas de ahorros médicos voluntarios en un período contable determinado no se incluyen en las tablas HF del SHA, ya que no son pagos por bienes y servicios de salud. Los hogares como sector institucional se definen como el agente de financiamiento de los pagos directos del hogar. Es importante distinguir a los hogares como sector institucional y los pagos directos de los hogares como esquema de financiamiento. Los hogares como sector institucional desempeñan varias funciones en el sistema de salud: como beneficiarios, como proveedores de fuentes de financiamiento de un tercero (pagando impuestos, o cotizaciones al seguro, o primas de seguro); como proveedores no oficiales de atención a la salud; y por último, aunque no menos importante, los hogares actúan de agentes de financiamiento mediante los PD que realizan. El caso especial en que los hogares comparten costos para cubrir el seguro voluntario, se ha tratado anteriormente en la sección sobre el seguro médico voluntario complementario. HF.4 Esquemas de financiamiento del resto del mundo Esta partida comprende los modelos de financiamiento de las unidades institucionales (o gestionadas por las unidades institucionales) que residen en el extranjero, pero que recaudan, centralizan recursos y compran bienes y servicios de salud en nombre de los residentes, sin transitar sus fondos a través de un esquema residente. Por ejemplo, una persona residente en un país A puede contratar un seguro voluntario en el país B y utilizar ese seguro para pagar los servicios tanto en el país A como B. Un esquema residente tiene un interés económico predominante en el país en el que se establecen las cuentas. Tiene una presencia física en el país y está bajo jurisdicción del gobierno local (por ejemplo, tienen que notificar las actividades de forma obligatoria). Los esquemas no residentes (RdM) también pueden operar en el país en el que se generan las cuentas de salud, pero se originan, gestionan y controlan por agencias sujetas a jurisdicción extranjera, incluidas por ejemplo las agencias militares y las de ayuda al desarrollo. Los modelos de financiamiento del resto del mundo se definen según las características siguientes: z Modo de participación: 1) obligatorio, por ejemplo, con la condición de que se esté en situación de empleo (como con el seguro extranjero), o 2) voluntario; z Derecho a la prestación: 1) un contrato entre la empresa aseguradora y la persona, 2) a discreción de una entidad privada (fundación de caridad, empleador, entidad extranjera); z Método de obtención de fondos: los fondos se recaudan y se ponen en común en el extranjero; z Cobertura: las entidades extranjeras tienen libertad para designar a sus beneficiarios. Hay que tener en cuenta que el resto del mundo normalmente contribuye a financiar la atención de la salud en un modelo de economía típico, con ayuda internacional y otros flujos financieros, canalizándolos a través de los gobiernos o las ISFLSH. Es el ejemplo típico de ingresos del RdM de los esquemas de financiamiento residentes. Por eso se pueden clasificar como gasto HF.1 o HF.2 e ingresos RdM. Los acuerdos internacionales fomentan que las agencias de financiamiento externas se articulen con los servicios de salud residentes para garantizar que los recursos externos (ingresos financieros) se dirijan de forma coordinada a las prioridades nacionales. Para conseguir este objetivo, es necesario notificarlo a las autoridades nacionales, además de un esfuerzo de coordinación que permita obtener más objetivos en salud. Las agencias de 90 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) gestión de los fondos externos destinados a donaciones estarían actuando como residentes (unidades residentes y esquemas). Si el SHA se adapta a los acuerdos internacionales de donaciones, los recursos externos se registrarían como fuentes externas (ingresos) y en la mayoría de los casos, ejecutados por esquemas residentes, agrupados en ONG y sociedades. No siempre está claro si un programa de donación extranjera se debe contabilizar como (i) una fuente de financiamiento RdM (FS), o (ii) una fuente de financiamiento RdM y un esquema de financiamiento RdM juntos. Los enclaves por ejemplo, son unidades no residentes físicamente ubicadas en el territorio, pero que no se acogen a la leyes del país en el que están (por ejemplo, organizaciones internacionales y embajadas). Cuando la atención de la salud del personal de los enclaves no requiere ninguna subvención o jurisdicción del país residente, el esquema de salud en el extranjero se debe clasificar como esquema de financiamiento RdM (HF.4). Sin embargo, una entidad creada por un gobierno en virtud de las leyes de otra jurisdicción, es una jurisdicción residente en la jurisdicción del país anfitrión y no parte del sector de gobierno general (SCN 2008, 26.43). Por tanto, un programa de donación extranjera generado por una organización de ayuda externa para gestionar los recursos en un país extranjero, se tiene que considerar como una ONG o empresa de ese país. Las donaciones extranjeras se pueden destinar a un objetivo específico (por ejemplo, para un programa contra el VIH/SIDA) y se puede crear una organización independiente, parte también de la entidad extranjera, para gestionar el fondo, que no participa necesariamente en la prestación del servicio. Cuando el esquema es parte de una entidad internacional o multinacional, pero se gestiona en el país como una “sucursal”, se considera residente. Por ejemplo, una agencia de seguros que esté asentada localmente, es residente. La característica determinante de un esquema residente es tener un interés económico de carácter permanente en las entidades locales, así como presencia física y conexiones con los gobiernos locales. Pero cuando no se puede diferenciar como una “sucursal” específica, porque se gestiona de forma indivisible sin cuentas separadas, se considera un esquema RdM. El valor de los esquemas multinacionales notificados como esquemas RdM no es el de toda la multinacional, sino un prorrateo del volumen de actividad en el país. Partidas bajo la línea Partidas de notificación Para ofrecer continuidad con el SHA 1.0 y para reflejar la importancia de los agentes financieros en el sistema de financiamiento, HF.RI.1 cubre los agentes de financiamiento que manejan los esquemas de financiamiento. Los agentes de financiamiento se agrupan en los sectores institucionales del SCN: HF.RI.1.1 Gobierno; HF.RI.1.2 Corporaciones; HF.RI.1.3 Hogares; HF.RI.1.4 NPISH; y HF.RI.1.5 Resto del Mundo. Hay tres componentes de cobertura de un esquema de financiamiento de terceros (esquema de seguro o de gobierno): la cobertura poblacional, el paquete de servicios cubierto, y la proporción del costo de los bienes y servicios de salud ofrecidos que cubre el esquema. El costo compartido por los pacientes debería considerarse como un componente del PD de los hogares y no como un pago del esquema de un tercero. Sin embargo, el costo total de los bienes y servicios asociados al esquema de terceros son una información importante por lo que se incluyen como partidas bajo la línea, como partidas de notificación en la clasificación: esquemas de gobierno y de seguro de salud de contribución obligatoria junto con su costo compartido (HF.RI.2=HF.1+HF.3.2.1); y esquemas de seguro de salud voluntario, junto con su costo compartido (HF.RI.3=HF.2+HF.3.2.2). 91UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Relación entre los esquemas de financiamiento y los agentes de financiamiento Los agentes de financiamiento son unidades institucionales que administran uno o más esquemas de financiamiento: recaudando fondos y comprando servicios en cumplimiento de las normas de un esquema determinado. Incluye a los hogares como agentes de financiamiento de los pagos directos. El SHA 2011 interpreta los esquemas de financiamiento como los componentes básicos del sistema de financiamiento de la salud, desde el punto de vista del acceso a la atención, conectándolos a los proveedores y a las funciones de salud en el sistema tri- axial del SHA. Desde el punto de vista de la responsabilidad de las instituciones del sistema de financiamiento de la salud, es importante tener en cuenta también a los agentes de financiamiento. Cada vez tiene mayor importancia política un mejor gobierno y eficiencia de los procesos contables en los países. Para ello hay que conocer quién gestiona los esquemas de financiamiento (recursos financieros) y la forma de gestionarlos. En otras palabras, los agentes de financiamiento de un país son un componente básico para los análisis. La tabla 7.3 es una herramienta ilustrativa para ver los modelos institucionales de financiamiento de un país. Tabla 7.3. Posibles agentes de financiamiento de los principales tipos de esquemas de financiamiento Esquemas de financiamiento Agentes de financiamiento Agencias recaudadoras de ingresos Agentes de compra Esquema gubernamental Organismos gubernamentales Organismos gubernamentales: ministerios, gobiernos locales ISFLSH Empresas Esquema del seguro social de salud Organismo gubernamental Agencia nacional del seguro de salud Seguro social de salud Empresas de seguros privados Agencia nacional del seguro de salud Seguro social de salud Empresas de seguros privados Esquemas obligatorios de seguro privado Unidades gubernamentales Empresas de seguros privados Empresas de seguros privados Empresas públicas Esquemas de seguros de salud voluntarios Empresas de seguros privados Fondos de Seguro social de salud ISFLSH Empresas de seguros privados Fondos de Seguro social de salud ISFLSH Esquemas de financiamiento de ISFLSH ISFLSH ISFLSH Esquemas de financiamiento de empresas Empresas Empresas Esquemas de financiamiento del resto del mundo (RdM) RdM RdM ISFLSH Organismos gubernamentales Fuente: IHAT para SHA 2011 La tabla 7.3 corresponde a la tabla 7.7 de SHA 2011. Como ya se ha comentado, cada país organiza de forma distinta los esquemas básicos de financiamiento de la salud. En países con instituciones complejas, es muy importante distinguir con claridad entre esquemas de financiamiento y agentes de financiamiento, y definir sin ambigüedades, las posibles funciones de las unidades institucionales participantes en el financiamiento de la salud (p.ej., el gobierno, el resto del mundo). 92 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) En varios países hay una correspondencia biunívoca entre esquemas de financiamiento y agentes de financiamiento (gráfico 7.3). Por ejemplo, en el país A con un modelo de organización sencillo, la atención financiada públicamente puede estar gestionada por gobiernos locales, y además las compañías de seguro pueden ofrecer seguros voluntarios, y los hogares pagan de sus bolsillos determinados servicios. Gráfico 7.3. Relación entre esquemas de financiamiento y agentes de financiamiento: correspondencia biunívoca País A: Correspondencia biunívoca entre esquemas de financiamiento y agentes de financiamiento Esquemas de financiamiento Agentes de financiamiento (Unidades institucionales) Organizaciones del gobierno (FA.1.1, FA.1.2) Fondos seguros sociales (FA.1.3) Empresas de seguros (FA.2) Hogares (FA.5) Resto del mundo (FA.6) Esquemas gubernamentales (HF.1.1) Esquemas de seguros sociales de salud obligatorios (HF.1.2.1) Esquemas de seguros de salud voluntarios (HF.2.1) Gasto directo de los hogares (HF.3) Esquemas de salud no residentes (HF.4) Fuente: IHAT para SHA 2011 La correspondencia biunívoca, sin embargo, no es necesaria desde un punto de vista teórico. Además, en realidad hay muchos países en los que la relación entre esquemas de financiamiento y agentes de financiamiento es más compleja y ha cambiado considerablemente en los últimos años (gráfico 7.4). Por ejemplo: z El mismo agente puede servir de agente de financiamiento para más de un esquema (las compañías de seguros privados, además de ofrecer seguros voluntarios, pueden gestionar el esquema de los seguros sociales); z Los agentes pertenecientes a diferentes sectores institucionales de la economía pueden actuar de agentes de financiamiento para el mismo esquema de financiamiento (por ejemplo, el esquema de seguro social obligatorio puede estar gestionado por una agencia de seguro social y por una compañía de seguro privado). z El mismo agente (por ejemplo, la agencia tributaria) puede actuar de recaudador para más de un esquema de financiamiento (por ejemplo, esquema del gobierno central y seguro social); etc. 93UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA I.7. CLASIFICACIÓN DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO (ICHA-HF) Gráfico 7.4. Relación entre esquemas de financiamiento y agentes de financiamiento más compleja País B. Relación compleja entre esquemas de financiamiento y agentes de financiamiento Esquemas de financiamiento Agentes de financiamiento (Unidades institucionales) Organismos gubernamentales (FA.1.1, FA.1.2) Fondos seguro social (FA.1.3) Empresas de seguros (FA.2) Hogares (FA.5) Resto del mundo (FA.6) Esquemas gubernamentales (HF.1.1) Esquemas de seguros sociales de salud obligatorios (HF.1.2.1) Esquemas de seguros de salud voluntarios (HF.2.1) Gasto directo de los hogares (HF.3) Esquemas de salud no residentes (HF.4) Fuente: IHAT para SHA 2011 Nota: Los hogares como agentes de financiamiento también desempeñan un rol en los esquemas de aseguramiento al participar en los arreglos de costo compartido. Este papel no está explícitamente visible en las figuras 7.3 y 7.4. El capítulo 7 del manual completo del SHA 2011 contiene un mayor análisis, particularmente en lo que se refiere a: z Notas explicativas adicionales y ejemplos de países. z Clasificaciones y tablas. z La relación entre los esquemas de financiamiento y los agentes de financiamiento. z Aspectos conceptuales específicos: — La interpretación de “público” y “privado” en el financiamiento, y — El tratamiento de los costos compartidos. — El tratamiento de los fondos excedente o los déficits en el SHA 2011. z La relación de los esquemas de financiamiento con el SCN 2008, SHA 1.0 y la Guía del Productor, así como los principales pasos para ajustar SHA 1.0 / GP al SHA 2011. UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA © OECD, UNIÓN EUROPEA, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 2017 PARTE II Clasificaciones Adicionales de las Cuentas de Salud, Aplicaciones y Métodos 95 PARTE II Capítulo 8 Clasificación de los Ingresos de los Esquemas de Financiamiento de Salud (ICHA-FS) Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 96 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO DE SALUD (ICHA-FS) Introducción Este capítulo presenta el concepto y la clasificación de los ingresos de los esquemas de financiamiento de la salud (ICHA-FS). La estructura contable presentada en el capítulo 7 establece la base conceptual de este capítulo. Concepto principal Las cuentas de salud permiten conocer (i) los mecanismos de ingreso que adopta cada esquema de financiamiento en particular; y (ii) las unidades institucionales de la economía de las que proceden los ingresos de los esquemas de financiamiento. Para poder analizar la obtención de fondos, se adoptan tres puntos de vista: dónde se originan los flujos financieros; adónde se destinan y la naturaleza de los mismos. Sin embargo, conocer lo que aporta cada sector institucional de la economía también es una información fundamental para conocer la carga financiera de cada sector institucional de la economía. Por ello, se propone incluir los sectores institucionales (utilizando las categorías del SCN) como partidas bajo la línea en la clasificación FS. Definición de ingresos de los esquemas de financiamiento El ingreso es un aumento en los fondos de los esquemas de financiamiento de la salud, que se realiza a través de mecanismos específicos de aportación. Las categorías de la clasificación reflejan los distintos tipos de transacción a través de las cuales los esquemas de financiamiento obtienen sus ingresos. Cuando es necesario, la categoría de ingresos se puede dividir en subcategorías que definan quien (qué sector institucional) aporta el ingreso determinado. (Por ejemplo, el prepago voluntario como categoría de ingresos en los esquemas de financiamiento tiene dos subcategorías: prepagos voluntarios de los hogares, prepagos voluntarios de los empleadores, etc.). Los ingresos también pueden proceder de transferencias en especie (por ejemplo, donaciones extranjeras en especie a los esquemas de financiamiento del gobierno). El total de ingresos recibidos por los varios esquemas puede diferir de los pagos hechos por estos esquemas y por tanto resultar en déficits o excedentes. La opción preferida es que los ingresos sean idénticos al gasto de los esquemas. Una alternativa es el uso de una columna adicional que presente la diferencia entre el ingreso y el gasto. En varios países las organizaciones de seguridad social, o las compañías privadas de seguros son agentes de financiamiento no sólo del seguro de salud (sino también de las pensiones, desempleo o vivienda). En tales casos, sólo hay que contabilizar los ingresos correspondientes a salud. La tabla 8.1 presenta la clasificación de los ingresos de los esquemas de financiamiento y a continuación se explican algunas de las categorías más importantes. 97UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO DE SALUD (ICHA-FS) Tabla 8.1. Clasificación de los ingresos de los esquemas de financiamiento de la salud Código Descripción FS.1 Transferencias del gobierno de ingresos internos (para salud) FS.1.1 Transferencias y donaciones internas FS 1.2 Transferencias del gobierno en nombre de grupos específicos FS.1.3 Subsidios FS.1.4 Otras transferencias del gobierno de ingresos internos FS.2 Transferencias del gobierno de origen extranjero FS.3 Cotizaciones a la seguridad social FS.3.1 Cotizaciones de los trabajadores a la seguridad social FS.3.2 Cotizaciones de los empleadores a la seguridad social FS.3.3 Cotizaciones de los trabajadores autónomos a la seguridad social FS.3.4 Otras cotizaciones a la seguridad social FS.4 Prepagos obligatorios (excluidos los de FS.3) FS.4.1 Prepago obligatorio de personas y hogares FS.4.2 Prepago obligatorio de los empleadores FS.4.3 Otros prepagos obligatorios FS.5 Prepagos voluntarios FS.5.1 Prepago voluntario de personas y hogares FS.5.2 Prepago voluntario de empleadores FS.5.3 Otros prepagos voluntarios FS.6 Otros ingresos internos n.e.p. FS.6.1 Otros ingresos de hogares n.e.p. FS.6.2 Otros ingresos de empresas n.e.p. FS.6.3 Otros ingresos de ISFLSH n.e.p. (instituciones sin fines de lucro) FS.7 Transferencias externas directas FS.7.1 Transferencias financieras externas directas FS.7.1.1 Transferencias financieras directas bilaterales FS.7.1.2 Transferencias financieras directas multilaterales FS.7.1.3 Otras transferencias financieras externas directas FS.7.2 Donaciones externas directas en especie FS.7.2.1 Donaciones externas directas de bienes FS.7.2.1.1 Donaciones externas directas bilaterales de bienes FS.7.2.1.2 Donaciones externas directas multilaterales de bienes FS.7.2.1.3 Otras donaciones externas directas de bienes FS.7.2.2 Donaciones externas directas en especie: servicios (incluyendo AT) FS.7.3 Otras transferencias externas directas (n.e.p.) Partidas bajo de la línea Partidas de notificación FS.RI.1 Unidades institucionales que aportan ingresos a los esquemas de financiamiento FS.RI.1.1 Gobierno FS.RI.1.2 Empresas FS.RI.1.3 Hogares FS.RI.1.4 ISFLSH FS.RI.1.5 Resto del mundo FS.RI.2 Ingresos totales del exterior (FS.2 +FS.7) FS Partidas relacionadas con la salud FSR.1 Préstamos FSR.1.1 Préstamos del gobierno FSR.1.2 Préstamos de las empresas privadas FSR.2 Donaciones extranjeras en especie valoradas por el donante Fuente: IHAT para SHA 2011 Tabla 8.1 corresponde a la tabla 8.2 en el SHA 2011 98 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO DE SALUD (ICHA-FS) Notas explicativas de la clasificación ICHA-FS de los esquemas de financiamiento de la salud FS.1 Transferencias de los ingresos internos del gobierno Esta partida se refiere a los fondos asignados de los ingresos internos del gobierno a efectos de salud. Los países con una administración pública descentralizada (y una recaudación descentralizada de los ingresos públicos) pueden desear conocer la aportación de fondos del gobierno central y local a los esquemas de financiamiento. Estos países pueden crear subcategorías en FS.1.1 a FS.1.4 (véase tabla 8.5). FS.1.1 Transferencias y donaciones internas Esta partida refleja las transferencias dentro del gobierno central – en países con sistemas fiscales descentralizados (en los que el gobierno regional y local también recaudan impuestos) – transferencias dentro del gobierno regional/local; así como donaciones del gobierno central al local. Las transferencias internas son componentes básicos del presupuesto de los esquemas gubernamentales de financiamiento de la salud (HF.1.1). Como se puede ver en la tabla 8.3, los esquemas de gobierno pueden tener otro tipo de ingresos, como los ingresos internos (FS.6. por ejemplo donaciones), e ingresos del extranjero (FS.7). z Incluye: Ingresos asignados a esquemas de gobierno (FS.1.1), que pueden ser una transferencia interna dentro del mismo nivel de gobierno, o una transferencia entre el gobierno central y el local. Incluye: el presupuesto de los servicios nacionales de salud; ingresos asignados a los programas de salud del gobierno central en países con seguridad social, etc. Esta partida incluye donaciones recibidas de otras unidades gubernamentales dentro del país. z Incluye: Las donaciones del gobierno central a los esquemas de financiamiento de los gobiernos locales; fondos asignados a esquemas de trabajadores de gobierno específicos (véase definición de esquemas gubernamentales de financiamiento de la salud en capítulo 7), etc. z Excluye: Las cotizaciones a la seguridad social del gobierno como empleador. (Se contabilizan en FS.3.2). FS.1.2 Transferencias del gobierno en nombre de grupos específicos Esta partida refleja los pagos al seguro social de salud. En varios países el gobierno paga en nombre de determinados grupos de población (por ejemplo niños, ancianos, desempleados, etc.) para que estén cubiertos por el seguro. El gobierno puede contratar un seguro voluntario para cubrir las aportaciones de los más pobres. En este caso, en esta categoría se contabilizan las cuotas del seguro voluntario pagadas por el gobierno. z Excluye: Cotizaciones pagadas por el gobierno como empleador. FS.1.3 Subsidios Esta partida recoge los fondos asignados de los ingresos internos del gobierno a los esquemas voluntarios de salud gestionados por unidades institucionales que no sean gobiernos o ISFLSH. z Incluye: Subsidios a los esquemas de seguro médico voluntario (gestionados por compañías privadas de seguros). También se contabilizan en esta categoría las deducciones fiscales a los hogares que contratan un seguro médico privado. 99UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO DE SALUD (ICHA-FS) FS.1.4 Otras transferencias de los ingresos internos del gobierno Esta partida incluye las transferencias de gobierno a los esquemas de financiamiento de las ISFLSH. Estas transferencias normalmente se hacen para cubrir los costos de las actividades de las ISFLSH, o aportar fondos para que las ISFLSH puedan hacer transferencias corrientes a los hogares (por ejemplo, para el tratamiento en el extranjero de los niños enfermos). Esta categoría también cubre las transferencias en especie. FS.2 Transferencias de origen extranjero distribuidas por el gobierno Aquí se registran las transferencias que se hacen desde el extranjero (financiamiento bilateral, multilateral o de otro tipo) que distribuye el gobierno general. Para el esquema de financiamiento que recibe estos fondos, el proveedor del fondo es el gobierno, pero el fondo es de origen extranjero. El origen de los ingresos solo puede registrarse en el nivel donde se realiza la transacción del ingreso. Las transacciones de fondos procedentes de entidades extranjeras canalizados a través del gobierno pueden ser: z Fondos financieros del extranjero reservados para la salud. Estos fondos normalmente son donaciones de agencias internacionales o gobiernos extranjeros, para financiar esquemas de financiamiento de gobierno de salud; o transferencias voluntarias (donaciones) al gobierno de ONG extranjeras o determinadas personas. El gobierno puede utilizar estas donaciones para financiar esquemas públicos o de ISFLSH. z Fondos extranjeros no reservados. Son donaciones y transferencias voluntarias (que no sean subvenciones) que recibe el gobierno sin que el organismo extranjero especifique para qué se debe utilizar. FS.3 Cotizaciones a la seguridad social Las cotizaciones a la seguridad social son pagos de los empleadores en nombre de sus trabajadores; de los trabajadores autónomos; o de las personas en desempleo que contribuyen por su propia cuenta para poder tener derecho a las prestaciones de la seguridad social. Las subcategorías de las cotizaciones a la seguridad social se clasifican por tipo de unidades institucionales que pagan la cotización en nombre de sus asegurados. Esta categoría excluye las cotizaciones a la seguridad social pagadas por el gobierno en nombre de grupos específicos (que se registran en FS.1.2). Excluye también las “cotizaciones imputadas a la seguridad social” (que se registran en FS.6). FS.3.1 Cotizaciones de los trabajadores a la seguridad social Esta partida comprende las cotizaciones al seguro social de salud de los hogares. Técnicamente, las cotizaciones de los trabajadores se pagan directamente por los trabajadores, o se deducen de sus salarios y el empresario las transfiere en su nombre. FS.3.2 Cotizaciones de los empleadores a la seguridad social Esta partida comprende las cotizaciones al seguro social de salud de los empleadores, quienes pagan directamente estas cotizaciones. Incluye las cotizaciones del gobierno como empleador, si los trabajadores públicos participan en el esquema general de la seguridad social (en caso de que no haya esquema específico de los trabajadores públicos). En el ámbito macroeconómico, las cotizaciones a la seguridad social de los trabajadores y los empresarios forman parte de los pagos a los asalariados. Sin embargo, para analizar la política de salud, es útil distinguirlas. 100 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO DE SALUD (ICHA-FS) FS.3.3 Cotizaciones a la seguridad social de los trabajadores autónomos Esta partida comprende las cotizaciones al seguro social de salud de los trabajadores autónomos. FS.3.4 Otras cotizaciones a la seguridad social Esta partida recoge los ingresos de los esquemas de la seguridad social (HF.2) distintos a los clasificados en FS.1.2 y FS.3.1 a FS.3.3. Incluye, por ejemplo, las cotizaciones a la seguridad social pagadas por los fondos del seguro de pensión en nombre de las personas jubiladas. FS.4 Prepagos obligatorios (excluidos los de FS.3) Incluye las primas de seguro privado obligatorio y prepagos obligatorios a las CAMO. Incluye las primas del seguro privado obligatorio y pagos obligatorios a las CAMO. Estas primas son pagos obligatorios realizados por el asegurado u otras unidades institucionales en nombre del asegurado, para asegurar el derecho a los beneficios de salud de estos planes de seguro obligatorio. En el seguro privado obligatorio, todos los residentes (o grupos definidos de residentes) están obligados a contratar una póliza de seguro de salud. La legislación también puede imponer normas para las primas de seguro, por ejemplo para obligar a las compañías de seguro a establecer una prima uniforme. Las subcategorías de los prepagos obligatorios (excluidos FS.3) se clasifican por el tipo de unidades institucionales que hacen los ingresos: z Prepagos obligatorios de personas / hogares (FS.4.1); z Prepagos de empleadores (FS.4.2); z Otros prepagos obligatorios (FS.4.3), por ejemplo, las primas de seguros privados obligatorios recibidas por las unidades institucionales que no sean las de los hogares y empleadores. FS.5 Prepagos voluntarios Incluye las primas de seguro privado voluntario. Las primas del seguro voluntario son pagos para asegurar el derecho a prestación de los esquemas de seguro médico voluntario, que realiza el asegurado u otras unidades institucionales en nombre del asegurado. Las subcategorías de los prepagos voluntarios se clasifican por el tipo de unidades institucionales que generan los ingresos: z Prepagos de personas / hogares (FS.5.1) z Prepagos voluntarios de empleadores (FS.5.2) z Otros prepagos voluntarios (FS.5.3) Existen varios tipos de seguro médico voluntario en distintos países. También son distintos en cuanto a las primas que se deben pagar. Los principales tipos incluyen las primas individuales ajustadas al riesgo; primas para colectivos; y primas uniformes. Aunque no se vayan a utilizar categorías tan detalladas en la recopilación de datos internacionales, los países pueden definir subcategorías de primas de seguro voluntarias según los tipos de las Cuentas de Salud. FS.6 Otros ingresos del país n.c.p. Esta categoría incluye los ingresos del país para financiar los esquemas no incluidos en FS.1 a FS.5. Las subcategorías se definen de acuerdo a las unidades institucionales que realizan las transferencias voluntarias: z Otros ingresos de los hogares n.c.p. (FS.6.1) z Otros ingresos de empresas n.c.p. (FS.6.2) z Otros ingresos de instituciones sin fines de lucro n.c.p. (FS.6.3) 101UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO DE SALUD (ICHA-FS) FS.6.1 Otros ingresos de los hogares n.c.p. Esta categoría incluye el origen de los pagos directos de los hogares. Además, también se incluye cualquier transferencia voluntaria de los hogares a los esquemas de financiamiento de la salud, que no estén clasificadas en FS.5, como por ejemplo las donaciones a los programas de salud de las ISFLSH. FS.6.2 Otros ingresos de empresas n.c.p. Esta categoría incluye los recursos de las empresas dedicados a la salud, que no estén incluidos en FS.3 a FS.5. Esta categoría es la principal fuente de financiamiento de los esquemas de financiamiento de las empresas (HF.2.3). Los esquemas de financiamiento de las empresas incluyen modelos en los que las empresas prestan o financian directamente los servicios de salud a sus trabajadores (como los servicios de salud ocupacional), sin que exista un esquema de seguro involucrado. El SCN utiliza los términos “cotizaciones sociales imputadas” para las prestaciones sociales suministradas directamente sin crear un fondo especial. Estos ingresos se registran en esta categoría en el SHA 2011. Incluye las donaciones voluntarias de las empresas. Un ejemplo es el siguiente: algunos proveedores de salud (por ejemplo, los hospitales) pueden obtener ingreso (intereses) por tener sus fondos en los bancos. Los proveedores de salud pueden gastar estos ingresos adicionales en prestar servicios de salud. En estos casos, el esquema de financiamiento es HF.2.3.2 esquema de financiamiento de los proveedores de salud (que es una subcategoría de los esquemas de financiamiento a las empresas); la categoría de ingresos es FS.6.2 Otros ingresos de empresas. De forma similar, las compañías de seguros privados pueden utilizar los intereses de los seguros médicos que ofrecen. Estas cantidades tienen que incluirse como ingresos en salud sólo cuando se destinan a financiar los servicios de salud (incluida la gestión del seguro médico). El SHA no distingue de forma explícita entre sistemas financiados y no financiados, porque el sistema financiado podría ser el característico de distintos tipos de esquemas, incluido el de la seguridad social. FS.7 Ingresos directos del extranjero Las transacciones de las entidades extranjeras directamente recibidas por los esquemas de financiamiento pueden ser: z Fondos financieros directos del extranjero para la salud. Estos fondos normalmente son donaciones de agencias internacionales o gobiernos extranjeros, o transferencias voluntarias (donaciones) de ONG extranjeras o personas, para financiar los esquemas de financiamiento de la salud del país. z Donaciones directas en especie del extranjero (bienes y servicios de salud). Las transferencias de cooperación internacional corrientes, en efectivo o en especie, incluyen las donaciones en caso de desastres naturales. Hay que distinguirlas de las transferencias de capital de característica similar que se clasificarían en formación de capital. Las subcategorías de ingresos directos del extranjero se definen según dos aspectos: z Transferencias financieras o donaciones extranjeras en especie (bienes y servicios de salud). z Transferencias bilaterales, multilaterales o de otro tipo. Las subcategorías de ingresos del extranjero son: transferencias financieras directas bilaterales; transferencias financieras directas multilaterales; otras transferencias financieras directas; donaciones bilaterales directas en bienes; donaciones multilaterales directas en bienes; otras donaciones extranjeras directas en bienes; y donaciones extranjeras directas en servicios (incluida AT). 102 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO DE SALUD (ICHA-FS) Nota: Las donaciones de origen extranjero que se canalizan a través de las agencias estatales o gobiernos se registran en FS.2 y no en FS.7. FS.7 se deja para las aportaciones directas del extranjero recibidas por varios esquemas [Las transferencias extranjeras directas (reservadas/para fines establecidos), a través de esquemas de financiamiento de gobierno para la salud también se registran como FS.7]. Partidas bajo la línea Partidas de notificación FS.RI.1 Unidades institucionales que ofrecen ingresos a los esquemas de financiamiento de la salud Este grupo de partidas de notificación se refiere a las unidades institucionales que aportan los ingresos a los esquemas de financiamiento. Incluyen cinco categorías: El gobierno; las Empresas; los Hogares; las ISFLSH; y el Resto del Mundo. Estas categorías permiten calcular y analizar las transacciones desde la perspectiva de la obtención de fondos de los esquemas de financiamiento de la salud que reciben ingresos de las unidades institucionales de la economía. La función de proveedor de fondos de las unidades institucionales debe diferenciarse de la función de recaudador. FS.RI.2 Ingresos totales externos. El total de los ingresos externos es la suma de FS.2 y FS.7. Partidas relacionadas con la salud FSR.1 Tratamiento de los préstamos Por definición, un préstamo es un cambio en los activos financieros, pasivo (es decir, los préstamos no se incluyen en los ingresos). Los préstamos se piden para pagar los gastos del presupuesto del Estado que no se cubren con los ingresos internos. La otra categoría puede ser la de préstamos específicos para inversiones en el sector salud. La propuesta es presentar los importes de los préstamos “utilizados” en un período contable determinado como partidas bajo la línea. (Este importe puede ser diferente de los préstamos “pedidos” durante el mismo período). Para determinados países puede ser importante conocer el papel de los préstamos extranjeros en el financiamiento de un sistema de salud, por lo que se propone aplicar el “Estado de Operaciones de Gobierno” presentado en el EFP para el sector salud. Las cuentas sectoriales son una herramienta para contabilizar los déficits y superávits de los esquemas de financiamiento de la salud (y de los agentes de financiamiento), así como cualquier préstamo u otros instrumentos financieros para cuadrar el déficit. Las cuentas sectoriales muestran cómo se cubren los déficits o préstamos netos solicitados con los préstamos netos de otros sectores de la economía o del resto del mundo. Los déficits y los superávits con las unidades institucionales del mismo sector se consolidan. Los hogares también pueden pedir préstamos para pagar sus servicios de salud. Sin embargo, no se incluyen en la partida bajo la línea, porque su cálculo no parece ser viable. Valoración de la ayuda en especie y apoyo técnico Según el EFP, las donaciones en especie se deben calcular a precios corrientes de mercado. Si no se conocen los precios de mercado, el valor será el de los costos incurridos al suministrar los recursos o las cantidades que se hubieran recibido si se hubieran vendido dichos recursos. En algunas casos, el valor puede ser distinto para el que da los 103UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INGRESOS DE LOS ESQUEMAS DE FINANCIAMIENTO DE SALUD (ICHA-FS) recursos que para el país que los recibe. El SHA 2011 no utiliza el mismo modelo que el EFP y contabiliza como gasto en salud el valor que proponen quienes reciben los recursos. En tales casos, la valoración del punto de vista del país que ofrece los recursos se incluye en la partida bajo la línea (FSR.2), para que sea transparente la valoración que hace quien los dona y la de quien los recibe. El capítulo 8 del SHA 2011 ofrece más explicaciones y algunas herramientas contables adicionales concernientes a los ingresos de los esquemas de financiamiento relacionados con el gobierno y los hogares, así como el análisis de aspectos conceptuales y algunos ejemplos. PARTE II Capítulo 9 Clasificación de los Factores de Provisión de Servicios de Salud (ICHA-FP) 104 Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 105UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.9. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-FP) Introducción El cálculo del gasto de los proveedores de salud en los insumos necesarios para producir bienes y servicios de salud (factores de provisión) se puede utilizar para diversos objetivos políticos. Este capítulo presenta la clasificación de los factores de provisión de la salud (ICHA-FP). El gasto distribuido por factores de provisión tendría que ser igual al gasto corriente en salud. Por razones operativas, los servicios importados no se desagregan por factor, y en lo posible, se deben excluir los insumos de los servicios exportados. En cuando a las fuentes de información, la mayor parte de los reportes del gobierno incluyen valores auditados con un modelo de “partidas presupuestales” que con frecuencia están presentes en el sector público de la salud. La clasificación de los factores también forma parte de otros sistemas gubernamentales de reporte, además de ser una herramienta para analizar las estadísticas de las finanzas públicas a escala internacional. Para los proveedores privados, las empresas también tienen ciertas obligaciones de notificar costos a efectos contables internos. Una clasificación de los factores de provisión también es importante para las autoridades fiscales (por ejemplo, en caso del IVA o impuesto sobre la renta). Por ello, la aplicación de la clasificación de FP podría ser un paso importante en los países que deseen disponer de cuentas de salud más exhaustivas. Concepto principal Alcance de la clasificación de factores En el SHA los factores de provisión se definen como el valor de los insumos utilizados en el proceso de prestación de servicios de salud. La frontera de lo que es salud (definida en el capítulo 4) determina lo que se incluye como prestación de servicios de salud y por tanto los factores de provisión por proveedor. La provisión supone un conjunto de factores de producción: mano de obra, capital, materiales y servicios externos para prestar los bienes y servicios de salud. Para realizar su actividad, los proveedores tienen que cubrir otros gastos, como el pago de impuestos (por ejemplo, el IVA). Por tanto, la clasificación de los factores de provisión recoge el valor total de los recursos, en especie o en efectivo, utilizados para la provisión de bienes y servicios de salud, que es igual a la cantidad que los esquemas de financiamiento pagan a los proveedores de servicios de salud por los bienes y servicios de salud consumidos durante el período contable. El gasto en factores de provisión está conectado al gasto corriente en la provisión de bienes y servicios. El gasto de capital que se tiene que utilizar para prestar servicios en el futuro, se debe separar del uso de recursos para la prestación de servicios durante el período en curso, como se hace en otras clasificaciones ICHA. 106 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.9. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-FP) Tabla 9.1. Clasificación de los factores de provisión de servicios de salud Código Descripción FP.1 Remuneración de asalariados FP.1.1 Sueldos y salarios FP.1.2 Cotizaciones sociales FP.1.3 Todos los demás costos relativos a los empleados FP.2 Remuneración de los profesionales autónomos FP.3 Materiales y servicios utilizados FP.3.1 Servicios de atención de la salud FP.3.2 Bienes de salud FP.3.2.1 Medicamentos e insumos farmacéuticos FP.3.2.2 Otros bienes de salud FP.3.3 Servicios no de atención de la salud FP.3.4 Bienes no de atención de la salud FP.4 Consumo de capital fijo FP.5 Otros conceptos de gasto en insumos FP.5.1 Impuestos FP.5.2 Otros conceptos de gasto Fuente: IHAT para SHA 2011 Notas a la clasificación ICHA-FP de factores de provisión de salud FP.1 Remuneración de los asalariados La remuneración de los asalariados es la remuneración total, tanto en efectivo como en especie, pagada por una empresa a un trabajador por el trabajo realizado por este último durante un período contable. Incluye los sueldos y salarios y todo tipo de prestaciones sociales, pagos por horas extras y las que haya trabajado por la noche, complementos y el valor de los pagos en especie como por ejemplo los uniformes del personal médico. La remuneración de los asalariados mide la remuneración de todas las personas contratadas por los proveedores de salud, tanto si son o no son profesionales. Cualquier servicio contratado, como los servicios de limpieza y restaurante en los hospitales se consideran servicios comprados y los sueldos y salarios del personal que los realiza no se reportan en esta partida. Cuando los accionistas trabajan también para la empresa y reciben una remuneración que no sean dividendos, los accionistas se consideran asalariados. Los propietarios de cualquier tipo de empresa que trabajen en las mismas y reciban una remuneración que no sea el cobro de beneficios de la sociedad, se consideran también asalariados. Los estudiantes que aportan su trabajo al proceso de producción de una empresa, como por ejemplo los aprendices, los estudiantes de enfermería, los internos en los hospitales, se consideran asalariados, tanto si reciben o no remuneración en efectivo por el trabajo que hacen, además de la formación que están recibiendo, la que se considera un pago en especie. FP.1.1 Sueldos y salarios de los asalariados Los sueldos y salarios de los asalariados incluyen la remuneración tanto en efectivo como en especie, por determinados períodos, por trabajo realizado, horas extra, turno de noche, fines de semana o durante otras horas fuera del horario normal, complementos 107UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.9. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-FP) por trabajar fuera de casa, en circunstancias peligrosas o desagradables, o complementos relacionados con la vivienda, trabajo o prestaciones por enfermedad, bonificaciones, comisiones, gratificaciones y la prestación en especie de bienes y servicios necesarios para realizar su trabajo, como comidas y bebidas, uniformes y transporte. La seguridad social que paga el empleador está excluida. Las cotizaciones sociales pagadas en nombre de los empleados son los pagos reales o imputados a los esquemas de seguro social para garantizar su derecho a prestaciones sociales como la seguridad social. FP.1.2 Cotizaciones sociales (Véase SCN 7.56 para más información) Las cotizaciones sociales son pagos, vigentes o imputados, a los esquemas del seguro social para que los asalariados tengan derecho a las prestaciones sociales, incluidas las pensiones y otras prestaciones de jubilación. Se incluye el pago a la seguridad social / seguro en nombre de los empleados (así como las cotizaciones para las pensiones). Las cotizaciones sociales de los empleadores en nombre de sus asalariados, se registran como un componente de la remuneración de los asalariados. Las cotizaciones sociales se registran como abonadas por los asalariados en transferencias corrientes a los esquemas de la seguridad social u otros esquemas de seguros sociales relacionados con el empleo. FP.1.3 Todos los demás costos relativos a los asalariados En muchos países se han creado políticas de retención para garantizar el servicio del personal de salud en condiciones difíciles. Estas condiciones pueden variar dependiendo de la situación social, la zona geográfica o por determinadas enfermedades, como las contagiosas, el VIH/SIDA, condiciones climatológicas extremas, salarios bajos, etc. En esta partida se pueden registrar los incentivos específicos tanto en efectivo como en especie. También se registran los beneficios adicionales, las retribuciones en especie como un auto para los asalariados, o las retribuciones para que el asalariado compre un auto con un descuento importante. FP.2 Remuneración de los profesionales autónomos no asalariados1 La categoría FP.2 se utiliza para los profesionales autónomos que realizan actividades de salud. Esta categoría recoge la remuneración de la práctica profesional independiente de servicios de salud, los ingresos de los profesionales autónomos no asalaridados, así como la generación de ingresos adicionales o complementarios por la práctica independiente del personal de salud asalariado, situación muy común en los sistemas de salud de todo el mundo. A pesar de la frecuencia, importancia y función que desempeñan en la salud los profesionales independientes capacitados, en la mayor parte de los manuales no se han propuesto ni alcanzado normas para medir esta actividad. Tan sólo se ha intentado con encuestas y registros de proveedores, sobre todo en el SCN. De hecho, todas las consultas de los profesionales de la salud o las cuasi-empresas reciben este tipo de ingresos. Los ingresos de los profesionales de la salud independientes no asalariados comprenden la remuneración por su trabajo menos los costos por realizar el mismo. En el caso en que los hogares se traten como una cuasi-empresa y proporcione un conjunto de cuentas completo, el componente de ingresos del propietario se puede separar de los beneficios obtenidos como empresario y se clasifica como remuneración de los asalariados. El saldo restante (total de ingresos menos total de costos) se trata en este caso como un excedente bruto de operación, como se hace con las empresas. 1 La remuneración de un profesional autónomo se registra en una partida en la que no sólo se incluye el costo de un profesional independiente. Es muy difícil separar la parte correspondiente al salario de lo que es beneficio. El beneficio normalmente se incluye en la partida “costo”. 108 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.9. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-FP) La adquisición de suministros (FP.3) y consumo de capital (FP.4) no se deben incluir, ni el costo del capital (financiero o no financiero). El costo del capital financiero se registra en la partida FP.5.2: otras partidas de gasto en insumos. FP.3 Materiales y servicios utilizados Esta categoría comprende el valor total de los bienes y servicios utilizados para prestar los bienes y servicios de salud (no producidos internamente), comprados a otros proveedores y otras ramas de actividad de la economía. Todos los materiales y servicios se consumen durante el período contable. Los materiales son todos los insumos de salud y no específicos de salud necesarios para las múltiples actividades de producción a realizar en el sistema de salud. Estas actividades van desde las muy específicas, como las farmacéuticas y las pruebas clínicas de laboratorio, a las más generales como el uso del papel y bolígrafo. Se incluye el material deteriorado, perdido, dañado por accidente o que se haya robado. En caso de que el material se utilice durante más de un período contable (anual) se clasifica como capital (equipos y similares) y queda excluido de esta clasificación. Normalmente estos materiales son más baratos que los bienes de capital como la maquinaria y los equipos. Los servicios utilizados incluyen la compra de servicios producidos por otro agente. Se pueden definir como servicios externos comprados por el proveedor para su proceso de producción propio. Los servicios consumidos normalmente se refieren a los servicios generales tales como seguridad, pagos de alquiler de edificios y equipos, así como los servicios de mantenimiento, limpieza, prestados por ramas de actividad no de la salud. Pueden incluir servicios de salud como laboratorio, imagenología y transporte de pacientes. Desde una perspectiva política, uno de los materiales más importantes son los farmacéuticos. Por ello, se ha creado una subcategoría específica para los productos farmacéuticos. FP.3.1 Servicios de salud Los servicios de salud son complejos y pueden requerir de subcontratar servicios como los de diagnóstico y monitoreo, imagenología y laboratorio o servicios de personal especializado de salud, como los de rehabilitación, asistencia de largo plazo (salud), diálisis renal y parte de la terapia para el cáncer. Los servicios de salud contratados por un proveedor para complementar el conjunto de servicios ofrecidos por dicho proveedor de salud se pueden ofrecer dentro de la misma unidad o en otra diferente. FP.3.2.1 Gasto en medicamentos e insumos farmacéuticos y FP.3.2.2 otros bienes de salud Esta partida de gasto se incluye en la clasificación funcional, donde se presentan los bienes médicos consumidos de forma independiente (HC.5.1 en SHA 1.0 y SHA 2011) y el consumo hospitalario, que no se detalla de forma separada pero está incluido en la provisión del servicio (lo mismo se puede hacer en el servicio de hospitales de día y de la atención ambulatoria). En la clasificación de factores de provisión se espera que esta partida recoja el uso total de medicamentos y otros bienes médicos, independientemente de su modo de provisión. Por tanto, los servicios prestados a los pacientes del hospital que utilicen medicamentos, prótesis, dispositivos y equipos médicos y otros productos relacionados con la salud, deben ser incluidos aquí. Las donaciones de materiales y suministros deben reflejar el valor de compra, por lo que las cantidades que se registran representan los precios de mercado y netos de subsidios menos impuestos indirectos. Cuando no exista precio de mercado para el material y los suministros, porque no existen en el mercado local, el precio se calcula como lo que ha pagado la entidad donante. Un ejemplo es el de los medicamentos o suministros para tratar el cáncer o los medicamentos anti-retrovirales para el VIH/SIDA. 109UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.9. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-FP) z Incluye: todos los medicamentos y productos farmacéuticos como vacunas y suero, los demás productos de consumo como el algodón, gasas y utensilios que se utilicen de forma exclusiva o principalmente en el trabajo, por ejemplo la ropa y calzado que se lleva de forma exclusiva o principalmente en el trabajo (como los uniformes y ropa de protección). z Excluye: todos los productos adquiridos para aumentar existencias, como los medicamentos que se guardan para un uso futuro. Se excluye también el equipo y herramientas utilizadas repetidamente, que forman parte de los bienes de capital. FP.3.3 Servicios no de salud y FP.3.4 y productos no de salud Estas categorías comprenden bienes y servicios utilizados para producir servicios de salud, pero no especializados. Son servicios de naturaleza general, como los necesarios para que el proveedor pueda realizar su actividad, por ejemplo de gestión (software, bolígrafos y papel), de cocinas en hospitales (si no se contratan de forma externa), transporte (gasolina y herramientas para los vehículos) y otros de uso general como el agua y la electricidad. También se requiere conocer los servicios que no son de salud, como los de infraestructura (por ejemplo para mantener los edificios y el equipo). Normalmente aquí se incluyen servicios como la capacitación de personal, investigación operativa, transporte, vivienda, comidas y bebidas y pago de los equipos y edificios alquilados. Se excluyen los servicios utilizados para remunerar a los asalariados. El mantenimiento es uno de los servicios que interesa identificar. La distinción entre mantenimiento y reparación y formación bruta de capital fijo (véase capítulo 11) no es clara. El trabajo de reparación y mantenimiento normal de un activo fijo utilizado en producción constituye una partida de costo en materiales y servicios utilizados. Los servicios de reparación y mantenimiento, incluida la sustitución de las partes defectuosas, son actividades típicas internas, pero se pueden adquirir de otras empresas. Si estos servicios de reparación y mantenimiento se prestan de forma interna o se contratan a otras empresas, se deben incluir como costo de los factores. Sin embargo, la valoración en ambos casos depende de la forma en que se realice el cargo: z El mantenimiento que se realice de forma interna permitiría una factura separada de recursos humanos (en FP.1) y materiales utilizados (por ejemplo FP.3.4); z El mantenimiento contratado de forma externa normalmente viene en una factura que incluye ambos factores. El problema en la práctica es distinguir las labores normales de reparación y mantenimiento del trabajo de renovación, reconstrucción o ampliación, que es muy superior al que se requiere única y exclusivamente para mantener los activos fijos en buen estado. Los trabajos de renovación, reconstrucción o ampliación de los activos fijos de mayor envergadura que pueden mejorar la efectividad o capacidad, o prolongar su vida útil deben considerarse formación bruta de capital fijo, ya que incrementan los activos fijos existentes. FP.4 Consumo de capital fijo El consumo de capital fijo es un costo de producción. En términos generales se puede definir como el costo, durante el período contable, de la disminución en el valor corriente del stock de activos fijos de los productores, como resultado de un deterioro físico, obsolescencia esperada o daño normal, o a causa de un accidente. Excluye las pérdidas asociadas al daño causado por guerra o desastres naturales (véase SCN 2008: 6.244). En contabilidad, el consumo de capital fijo es un constructo económico que se debe distinguir de la depreciación, que es un constructo jurídico. En muchos casos ambos constructos dan resultados diferentes. El consumo de capital fijo debería reflejar el uso de capital subyacente como factor de producción en el momento en que se realiza la producción. Para más información, véase capítulo 11: “Formación de capital en los sistemas de salud”. 110 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.9. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ICHA-FP) Se incluye el uso estimado de edificios, equipos y otros bienes de capital, como por ejemplo, los vehículos. Se excluyen los alquileres pagados por el uso de equipos y edificios, como comisiones, royalties, etc., a pagar por contratos de licencia. FP.5 Otras partidas de gastos sobre los insumos Esta partida comprende todos los costos financieros como el pago de intereses de los préstamos, impuestos, etc. FP.5.1 Impuestos Según la definición en el SCN, los impuestos son pagos de carácter obligatorio, sin contraprestación, bien en efectivo o en especie, realizados por los agentes económicos al gobierno. Son pagos sin contraprestación porque el gobierno no da nada a cambio al agente económico que realiza el pago, aunque el gobierno puede utilizar esos fondos recaudados por los impuestos para prestar bienes y servicios a otras unidades, bien de forma individual o colectiva a la comunidad en su conjunto. La partida FP.5.1: Impuestos en la clasificación del costo de los factores comprende los impuestos a la producción y a los productos. Como el nombre implica, los impuestos a los productos se pagan por unidad de producto. El impuesto puede ser un importe fijo que depende de la cantidad del producto, o un porcentaje sobre el valor de venta del mismo. FP.5.2 Otras partidas de gasto En otras partidas de gasto se incluyen todas las transacciones de partidas no clasificadas en otra parte. Las transacciones registradas en esta partida incluyen por ejemplo los gastos de la propiedad, multas y sanciones del gobierno; intereses y costos por el uso de préstamos, así como primas de seguros no de vida e indemnizaciones. Los intereses de los préstamos de diferentes entidades no es algo que se deba pasar por alto. El interés se define como el pago por encima del importe principal que se ha pedido prestado, que tiene que pagar el deudor al acreedor a lo largo de un período de tiempo determinado sin reducir el importe pendiente. El interés puede ser una cantidad predeterminada de dinero o un porcentaje del principal pendiente. Cuando el gobierno paga intereses sobre las deudas en nombre de otra administración pública, dado que el gobierno que tiene la deuda es el deudor principal, el interés que se paga sobre la deuda existente a otra unidad se registra como un subsidio (cuando la otra unidad es una empresa), o transferencia (si es a otra unidad del gobierno). El capítulo 9 del manual completo del SHA 2011 ahonda en la explicación y plantea una clasificación cruzada del gasto en factores de provisión y una clasificación económica de los gastos (del GFSM / Manual de Estadísticas de las Finanzas Públicas). 111 PARTE II Capítulo 10 Gasto en Salud por Características del Beneficiario Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 112 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.10. GASTO EN SALUD POR CARACTERÍSTICAS DEL BENEFICIARIO Introducción Este capítulo representa un ejemplo ilustrativo del uso de los datos del SHA, junto con otros recursos, para ampliar la información de las cuentas de salud. En este caso, de la asignación del gasto corriente en salud, para realizar análisis específicos según las características del beneficiario como la edad, sexo, región o situación económica. Se recomienda que el gasto por beneficiario, por enfermedad, distribuya el gasto corriente en las funciones de salud comprendidas entre HC.1 y HC.9, con la opción de analizar también, y presentar en forma separada, el gasto de capital por beneficiario. Clasificación de beneficiarios Teniendo en cuenta la experiencia reciente y la demanda de análisis por características de pacientes en el contexto internacional, a continuación se detallan distintos requerimientos a cubrir en las clasificaciones estándar por beneficiario: Edad y sexo; Tipo de enfermedad; Estatus socioeconómico; y Región geográfica. Algunos países pueden querer adoptar otras clasificaciones en función de sus necesidades políticas y de información. Por ejemplo, para comparar el gasto en salud de la población asegurada y no asegurada. A continuación se incluyen las guías para cada uno de los grupos propuestos. Edad y género Los gastos por edad y género son quizá la forma más frecuente de distribuir el gasto por beneficiario. Para realizar dichos análisis es necesario clasificar los gastos con suficiente detalle en la categoría de edad, para identificar las variaciones que existen y poder establecer modelos adecuados del impacto de los cambios que se produzcan en la estructura de edad. Dada la importancia del impacto que tiene el envejecimiento y la enfermedad en los extremos opuestos de la escala, se sugiere incluir categorías más pequeñas para la población más joven y la mayor. Por tanto, cuando se reporten los gastos a nivel internacional por edad y género, se sugiere crear grupos de 5 años hasta llegar a los 95 (con el grupo de edad 0 separado) lo que permitiría cubrir la mayoría de los grupos políticamente relevantes del mundo. Sin embargo, cada país o región puede agregar estas categorías o desglosarlas un poco más, según convenga a sus políticas, o para poder utilizar mejor la información no relacionada con el gasto. Esta clasificación se usa para hacer comparaciones entre países, pero los países, o un conjunto de países, podrían utilizar otras clasificaciones que respondan mejor a sus necesidades específicas, su factibilidad, o facilidad para la comparación con países concretos. Enfermedad En los últimos años, en el marco del SHA, se han realizado muchos trabajos para calcular el gasto por tipo de enfermedad, tanto a escala nacional como en análisis comparativos de países. Las guías de la OCDE para calcular las cuentas de salud por edad, género y enfermedad y las experiencias de países aplicadas fuera de la OCDE – como en Sri Lanka – son similares. Estas guías y experiencias son la base sobre la que se ha desarrollado una clasificación estándar para analizar los gastos por enfermedad. 113UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.10. GASTO EN SALUD POR CARACTERÍSTICAS DEL BENEFICIARIO Tabla 10.1. Clasificación de enfermedades según categorías de la carga global de la enfermedad (CGE) (GBD, por sus siglas en inglés)1 Código GBD Causa Código CIE-10 GBD.1 Enfermedades transmisibles, causas maternas, del período perinatal y enfermedades o condiciones nutricionales A00-B99, G00-G04, N70-N73, J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65-H66, O00-O99, P00-P96, E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-64 GBD.1.1 Enfermedades infecciosas y parasitarias A00-B99, G00, G03-G04, N70-N73 GBD.1.2 Infecciones respiratorias J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65-H66 GBD.1.3 Estado maternal O00-O99 GBD.1.4 Estado perinatal P00-P96 GBD.1.5 Carencias de nutrición E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-E64 GBD.1.9 Todas las demás enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y de nutrición GBD.2 Enfermedades no transmisibles C00-C97, D00-D48, D55-D64 (menos D 64.9) D65-D89, E03-E07, E10-E16, E20-E34, E65-E88, F01-F99, G06-G98, H00-H61, H68-H93, I00-I99, J30-J98, K00-K92, N00-N64, N75-N98, L00-L98, M00-M99, Q00-Q99 GBD.2.1 Neoplasmas malignos C00-C97 GBD.2.2 Otros neoplasmas D00-D48 GBD.2.3 Diabetes melitus E10-E14 GBD.2.4 Trastornos endocrinos D55-D64 (minus D64.9), D65-D89, E03-E07, E15-E16, E20-E34, E65-E88 GBD.2.5 Trastornos neurosiquiátricos F01-F99, G06-G98 GBD.2.6 Trastornos en los órganos de los sentidos H00-H61, H68-H93 GBD.2.7 Enfermedades cardiovasculares I00-I99 GBD.2.8 Enfermedades del aparato respiratorio J30-J98 GBD.2.9 Enfermedades del aparato digestivo K20- K92 GBD.2.10 Enfermedades del sistema genitourinario N00-N64, N75-N98 GBD.2.11 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo L00-L98 GBD.2.12 Enfermedades del sistema músculoesquelético M00-M99 GBD.2.13 Anomalías congénitas Q00-Q99 GBD.2.14 Enfermedades de la cavidad oral K00-K14 GBD.2.99 Todas las demás enfermedades no transmisibles GBD.3 Lesiones V01-Y89 GBD.3.1 No intencionales V01-X59, Y40-Y86, Y88, Y89 GBD.3.2 Intencionales X60-Y09, Y35-Y36, Y870, Y871 GBD.3.9 Todas las demás lesiones GBD.nsk. Enfermedades no especificadas en las pruebas clínicas y laboratorio y otras enfermedades mal definidas en contactos con los servicios de salud; factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud R00-R99, Z00-Z99 Partidas de notificación GBD.RI.1 Lesiones en la cabeza S00-S09 GBD.RI.2 Lesiones en el cuello S10-S19 GBD.RI.3 Lesiones en el tórax, lesiones en el abdómen, parte baja de la espalda, espina lumbar y pelvis S20-S39 GBD.RI.4 Lesiones en hombro y parte alta del brazo, lesiones en codo y antebrazo, lesiones en muñeca y mano S40-S69 GBD.RI.5 Lesiones en cadera y muslo, lesiones en rodilla y parte baja de la pierna, lesiones en tobillo y pie S70-S99 GBD.RI.6 Lesiones que afectan varias partes del cuerpo, lesiones en partes del tronco, extremidades o cuerpo no especificadas T00-T14 Fuente: Estudio de la Carga Global de la Enfermedad 2008, de próxima publicación. 1 CGE.1.1 Enfermedades infecciosas y parasitarias incluye enfermedades tales como la tuberculosis, VIH/SIDA y malaria a nivel del tercer dígito cuyas estimaciones de gasto son políticamente pertinentes en muchos países. 114 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.10. GASTO EN SALUD POR CARACTERÍSTICAS DEL BENEFICIARIO Cuando no exista una clasificación internacional estándar para recoger los datos, se recomiendan dos alternativas: La clasificación de la Carga Global de la Enfermedad (CGE, ligeramente adaptada) al nivel más alto de agregación y los capítulos de la CIE-10. Clasificar una enfermedad con base en el sistema de la CGE parece ser más apropiado si se desean comparar internacionalmente los gastos por enfermedad. Por eso, es importante reiterar que la clasificación de la CGE es un agregado de las categorías de la CIE y que se puede correlacionar con las categorías de la CIE. En la tabla que se incluye a continuación están las dos clasificaciones: La tabla 10.1 presenta presenta los grupos de dos dígitos de la CGE; la tabla 10.2 presenta los capítulos principales de la CIE-10. En el Anexo F del SHA 2011 se incluyen más clasificaciones de CGE y la LATMH. Tabla 10.2 Clasificación internacional estadística de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10) 10ª Revisión Capítulo CIE Grupo Descripción I A00-B99 Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias II C00-D48 Neoplasmas III D50-D89 Enfermedades de la sangre y y componentes de la sangre y trastornos del sistema inmune IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutrición y metabólicas V F00-F99 Alteraciones mentales y de la conducta VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso VII H00-H59 Enfermedades del ojo y anexos VIII H60-H95 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio XI K00-K93 Enfermedades del sistema digestivo XII L00-L99 Enfermedades de la piel y tejidos subcutáneos XIII M00-M99 Enfermedades del sistema musculoesquelético y tejidos conectivos XIV N00-N99 Enfermedades del sistema genitourinario XV O00-O99 Embarazo, nacimiento y puerperio XVI P00-P96 Determinadas enfermedades que se originan en el período perinatal XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformaciones y anormalidades cromosómicas XVIII R00-R99 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte XIX S00-T98 Lesiones, intoxicaciones y consecuencias de causas externas XX V01-Y98 Causas externas de la morbilidad y la mortalidad XXI Z00-Z99 Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud XXII U00-U99 Códigos para propósitos especiales Fuente: OMS (2004). Es necesario añadir una categoría que se puede denominar Signos, síntomas y datos clínicos y de laboratorio anormales no especificados o enfermedades mal definidas en contactos con servicios de salud; factores que influyen en el estado de salud y los contactos con el servicio de salud (CGE.nep). Comorbilidad El acuerdo general es que los gastos se clasifican en función del diagnóstico principal, salvo en aquellos casos en los que el diagnóstico principal no se puede diferenciar de otros diagnósticos, en cuyo caso los gastos se prorratean entre todas las enfermedades pertinentes. 115UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.10. GASTO EN SALUD POR CARACTERÍSTICAS DEL BENEFICIARIO Estatus socioeconómico Los resultados de salud pueden variar entre países según el nivel socioeconómico de sus habitantes, cuyas desigualdades son de preocupación política especial en el ámbito nacional e internacional. La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (2008) ha hecho un llamado para que los países midan periódicamente estas desigualdades. Para ampliar el marco del SHA y analizar la distribución del gasto por nivel socioeconómico, es mejor utilizar un modelo que distribuya directamente el gasto en salud a diferentes grupos de población y presente los datos en una tabla. Para ello, es necesario clasificar y agrupar los beneficiarios según su estatus socioeconómico, incluyendo sus niveles de vida. Teniendo en cuenta la experiencia de otros estudios y los méritos conceptuales de cada uno de los mismos, así como las necesidades expresadas por los responsables políticos, se recomienda que al reportar internacionalmente la distribución del gasto por estatus socioeconómico, que se clasifique a los beneficiarios según quintil de sus niveles socioeconómicos relativos, como se presentan en los niveles de condiciones de vida estándar. La opción sugerida para una clasificación por estatus socioeconómico es el consumo, después el gasto, después el ingreso y finalmente el índice de riqueza. Sin embargo, dadas las dificultades para calcular el consumo personal, se utiliza el gasto o el ingreso de todo el hogar. Región geográfica La OMS ha generado guías detalladas para calcular la distribución de los gastos por región geográfica (OMS, 2008b). En la práctica, en cada país las zonas se clasifican de forma específica, teniendo en cuenta las necesidades políticas y la disponibilidad y viabilidad de los datos. En consecuencia, una clasificación estándar de regiones no es factible. Sin embargo, hay dos aspectos importantes a considerar. El primero es cómo se asigna el gasto a una persona. Existen dos alternativas. Una es asignarlos a las regiones según el lugar donde se preste el servicio de salud, y la segunda es asignar los gastos según la región donde resida el beneficiario. Esta guía recomienda la última opción por consistencia con los límites y principios de las cuentas de salud generales (más información se puede encontrar en las directrices de la OMS). Sin embargo, en la práctica, los datos que se utilizan para repartir los gastos muchas veces se refieren al lugar donde se han producido. En dichas situaciones, con frecuencia es necesario aplicar un enfoque más pragmático. El segundo es el del tratamiento de los gastos en servicios de salud colectivos. Se recomienda que los estudios analicen completamente los gastos (HC.6 - HC.7), repartiéndolos por igual entre las poblaciones pertinentes por área geográfica. El capítulo 10 del manual completo del SHA 2011 ofrece mayores antecedentes sobre las necesidades de política, aspectos analíticos, indicadores y abordajes metodológicos posibles. PARTE II Capítulo 11 Formación de Capital en los Sistemas de Salud 116 Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 117UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.11. FORMACIÓN DE CAPITAL EN LOS SISTEMAS DE SALUD Introducción Conocer las inversiones del sistema de salud en infraestructura, maquinaria y equipos es muy importante para analizar y formular las políticas. A pesar de que los sistemas de salud siguen siendo un sector en el que la mano de obra es lo más importante, el capital ha ido adquiriendo una importancia cada vez mayor como factor de producción de servicios de salud en los últimos años. Este capítulo presenta la definición de los agregados del capital en los sistemas de salud, la definición de sus fronteras y los criterios para su valoración. SHA 2011 en su Capítulo 11 ofrece un ejemplo de una cuenta de capital en el SHA. La investigación y desarrollo en salud y la educación y formación del personal de salud se incluyen como partidas bajo la línea en la cuenta de capital. Definición de la formación bruta de capital en SHA El agregado “formación de capital bruta1” se mide sumando tres componentes: z Formación bruta de capital fijo (por ejemplo, edificios de hospitales o ambulancias); z Variaciones en inventarios (por ejemplo, vacunas en stock); y z Adquisiciones menos enajenaciones de objetos valiosos (por ejemplo, obras de arte) La formación bruta del capital fijo es el componente más importante. Se define de la siguiente manera: Formación bruta de capital fijo La formación bruta de capital fijo en el sistema de salud se mide por el valor total de los activos fijos que los proveedores de servicios de salud han adquirido durante el período contable (menos el valor de la enajenación de activos), que se utilizan de forma repetida o continua durante más de un año en la producción de servicios de salud. Los activos se definen como “una reserva de valor”, o un medio para trasladar un valor de un período a otro. Conservando o utilizando los activos, el propietario puede acumular beneficios. Los activos fijos se crean durante un proceso de producción. Los activos se denominan “fijos” sólo si se pueden utilizar de forma repetida y continua durante más de un año en el proceso de producción. Los productos que sólo se pueden utilizar una vez (por ejemplo, el carbón), aunque físicamente sean no perecederos, no se consideran activos fijos. Ejemplos de activos fijos en el sector salud cabe citar, entre otros, los edificios de los hospitales, ambulancias y máquinas de imagenología médica. Los proveedores de salud, según se definen en el capítulo 6, pueden adquirir activos fijos mediante su compra, intercambio o transferencias en especie. Debe notarse que es posible que la formación de capital sea negativa. Esto ocurre, por ejemplo, si el valor de la enajenación de activos excede al valor de los bienes adquiridos. 1 El término “bruto” indica que la pérdida de valor debido al uso u obsolescencia no se tiene en cuenta. Una medida más exacta denominada formación “neta” de capital se puede obtener restando el valor del consumo de capital a la formación bruta de capital. 118 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.11. FORMACIÓN DE CAPITAL EN LOS SISTEMAS DE SALUD Fronteras Propiedad El principio que rige el registro de la formación bruta de capital en las cuentas de salud es que los proveedores de salud posean legalmente los activos. Tan sólo los activos que posean legalmente los proveedores de salud se incluyen en la formación de capital. El SHA registra el valor de los activos adquiridos, y enajenados, de todos los proveedores de salud salvo aquellos clasificados como resto del mundo. La exclusión de los proveedores del resto del mundo evita registrar los mismos activos en dos países. Es necesario prestar especial atención a los activos de los proveedores de salud cuya actividad principal no sea la prestación de servicios de salud. Los activos utilizados de forma repetida o continua para la prestación de servicios de salud se deben incluir, tanto si dichos servicios de salud son o no la actividad principal del propietario. También se incluye la adquisición de activos netos de capital de los minoristas de bienes médicos, ya que estos minoristas se consideran proveedores de salud en varios países. Los activos propiedad de los no proveedores de salud no se contabilizan en el SHA. Momento del registro Las adquisiciones y enajenaciones de activos fijos se registran cuando la propiedad es del proveedor de salud que intenta utilizarlos en el proceso de producción (en el caso de las adquisiciones) o del proveedor de salud que los ha utilizado anteriormente en dicho proceso (en el caso de las enajenaciones). En general, es distinto al momento en que se producen los activos fijos. Tampoco es el momento en el que los activos se empiezan a utilizar en la producción de bienes y servicios de salud. Excepciones Las excepciones al principio de propiedad y cambio de propiedad legal incluyen los leasing financieros o la construcción de los activos fijos que se prolonga en el tiempo, como es el caso de los edificios de los hospitales (normalmente varios años). Valoración El valor de los distintos componentes de la formación bruta de capital se obtiene sumando las adquisiciones y restando las enajenaciones. Las adquisiciones incluyen todo el valor de los activos fijos comprados, adquiridos mediante trueque o recibidos como transferencias de capital en especie, más el valor de los activos fijos producidos por los proveedores de salud que conservan para su uso propio (como por ejemplo el software). Las enajenaciones incluyen el valor de los activos fijos existentes vendidos o entregados en trueque y las transferencias de capital en especie. El valor de los activos fijos comparados o producidos por los proveedores de salud y conservados para su uso propio incluyen activos nuevos, activos existentes, el valor de las mejoras de los activos y el costo de cambio de propiedad de los mismos. Las enajenaciones incluyen los activos que dejen de utilizarse como activos fijos por sus propietarios (por ejemplo, un hospital que venda un gobierno local a uno central), los activos eliminados o demolidos por sus propietarios (por ejemplo, las ambulancias obsoletas) y los activos que se exportan. Los activos adquiridos (o mejoras realizadas) se valoran a precios de mercado, que incluye los costos de transporte e instalación y todos los costos de cambio de propiedad. 119UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.11. FORMACIÓN DE CAPITAL EN LOS SISTEMAS DE SALUD Cuadro 11.1. Terminología Diferencia entre formación bruta de capital (FBC) y formación bruta de capital fijo (FBCF) La formación bruta de capital es la suma del valor de los tres componentes siguientes: 1. Formación bruta de capital fijo; 2. Variaciones en inventarios; y 3. Adquisiciones menos enajenaciones de objetos valiosos. Por tanto la formación bruta de capital fijo es uno de los tres componentes incluidos en un agregado denominado formación bruta de capital. Consumo de capital fijo (CCF) Según va pasando el tiempo, los bienes de capital van perdiendo su valor, debido a su uso u obsolescencia. Tomemos el ejemplo de un ordenador personal, comprado en un momento determinado por 1.000 euros. Al cabo de tres años su valor en mercado es mucho menor y después de cinco años, no valdrá casi nada. La pérdida de valor de los productos de capital debido a su desgaste normal u obsolescencia se denomina Consumo de capital fijo o consumo de capital. El consumo de capital es un costo imputado, no real. En otras palabras, es un gasto no en efectivo. El consumo de capital se añade a todos los demás costos de producción para estimar de forma indirecta el valor de la producción no de mercado. La medición indirecta es una aproximación necesaria para superar la falta de precios económicamente significativos en el sector no de mercado. Diferencia entre formación de capital y consumo de capital fijo (CCF) La formación de capital identifica el valor de los activos adquiridos durante el período contable (por ejemplo, ambulancias compradas nuevas, o nuevos hospitales construidos durante ese período), mientras que el consumo de capital fijo se refiere a la pérdida en valor (por el uso y desgaste normal u obsolescencia) de todo el stock de capital existente (que incluye no solo los activos nuevamente adquiridos, pero todos los que todavía están disponibles, con independencia del momento que se adquirieron por primera vez). Diferencia entre formación bruta y neta de capital Una medida más concreta del valor que se ha añadido al stock de capital existente en el período contable debe tener en cuenta la pérdida de valor de los bienes de capital existentes debido al uso y obsolescencia. Dicha medida, denominada formación neta de capital, se obtiene restando el valor de consumo de capital a la formación bruta de capital. Inversión Aunque la formación bruta de capital se considera una inversión, no todas las inversiones se pueden clasificar como formación bruta de capital. Por ejemplo, la compra de un producto financiero es una inversión, aunque no se incluye en la formación bruta de capital. 120 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.11. FORMACIÓN DE CAPITAL EN LOS SISTEMAS DE SALUD Tipo de activo En la tabla 11.1 se incluye un listado de categorías de activos cuyo valor se debe incluir en el agregado formación bruta de capital fijo. La clasificación de los tipos de activos se usa fundamentalmente para identificar los bienes y servicios de capital que hay que reportar. Tabla 11.1. Clasificación de formación bruta de capital fijo en los sistemas de salud por tipo de activo HK.1.1.1 Infraestructura HK.1.1.1.1 Edificios residenciales y no residenciales HK.1.1.1.2 Otras estructuras HK.1.1.2 Maquinaria y equipos HK.1.1.2.1 Equipos médicos HK.1.1.2.2 Equipos de transporte HK.1.1.2.3 Equipos IIT HK.1.1.2.4 Maquinaria y equipos n.e.p. HK.1.1.3 Productos de propiedad intelectual HK.1.1.3.1 Software y bases de datos HK.1.1.3.2 Productos de propiedad intelectual n.e.p. Fuente: IHAT para SHA 2011. HK.1.1.1 Infraestructura La infraestructura en el sistema de salud incluye dos componentes: “Edificios residenciales y no residenciales” y “Otras estructuras”. HK.1.1.1.1 Edificios residenciales y no residenciales En esta categoría se incluyen los edificios residenciales y no residenciales adquiridos (menos los enajenados) por los proveedores de salud. Por ejemplo los establecimientos de atención residencial y centros de enfermería, hospitales, establecimientos ambulatorios. Los edificios residenciales y no residenciales de los proveedores de salud se incluyen en las subcategorías de Edificios residenciales de vivienda colectiva (53112 en CPC ver.2.), Edificios comerciales (53122) y Otros edificios no residenciales (53129). HK.1.1.1.2 Otras estructuras Otras estructuras son estructuras adquiridas que no sean los edificios (menos las enajenadas) por los proveedores de salud, por ejemplo, las pistas de aterrizaje de los helicópteros utilizados para casos de emergencia (Pistas de despegue 53213 en CPC ver.2.), los hangares y espacios similares, siempre que no estén incluidos en el edificio. HK.1.1.2 Maquinaria y equipo La maquinaria y equipo abarca los equipos médicos, equipos de transporte, equipos de información, informáticos y telecomunicaciones (IIT), así como otro tipo de maquinaria y equipo no clasificado en otra parte. Como se ha explicado anteriormente, la maquinaria y equipos arrendados se registran en formación de capital de los proveedores de salud en caso de que sean leasing financieros exclusivamente (es decir, el proveedor se convertirá en el propietario de los activos). En caso contrario, los activos utilizados por los proveedores de salud como leasing operativo no se registran como formación de capital del usuario, ya que la propiedad de los activos es el principio en el que se basa la decisión de incluir o excluir los activos. Las herramientas que no tengan un costo muy alto y que 121UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.11. FORMACIÓN DE CAPITAL EN LOS SISTEMAS DE SALUD se compren con una frecuencia relativamente constante, como las herramientas de mano, se consideran consumo intermedio y por tanto se excluyen de la formación de capital. También se excluye la maquinaria y equipo integrados en un edificio. HK.1.1.2.1 Equipo médico El equipo médico comprende los activos utilizados para el diagnóstico, control o tratamiento de las enfermedades. Por ejemplo: equipo diagnóstico (máquinas de ultrasonido, IRM, escáneres PET y CT, máquinas de rayos X), equipo terapéutico (bombas de infusión, láseres médicos y máquinas LASIK quirúrgicas), equipo de mantenimiento de vida (ventiladores médicos, máquinas corazón-pulmón, ECMO y máquinas de diálisis), monitores médicos (por ejemplo, ECG, EEG, presión sanguínea) o robots miniatura empleados para realizar intervenciones quirúrgicas complejas; equipo de laboratorio (dispositivos de análisis de sangre) y camas tipo hospital, se pueden incluir en esta categoría. HK.1.1.2.2 Equipo de transporte Los equipos de transporte comprenden equipos para desplazar a los pacientes, órganos y personal de salud. Por ejemplo vehículos de carretera (ambulancias de carretera, vehículos de transporte de pacientes, autos para el transporte de pacientes, vehículos de respuesta rápida y vehículos utilizados por el personal de salud en las campañas de vacunación) y ambulancias aéreas (de alas fijas o giratorias). En algunos casos específicos, podrían incluir las ambulancias acuáticas (barcos) o motocicletas y bicicletas para una respuesta rápida en zonas urbanas. Las clínicas de salud móviles también se incluyen en esta partida. HK.1.1.2.3 Equipo IIT Los equipos de información, informáticos y de telecomunicaciones (IIT) comprenden dispositivos que utilicen controles electrónicos, así como componentes electrónicos incorporados en los mismos. En el sistema de salud, los dispositivos IIT se pueden utilizar para prestar servicios de salud en los que la distancia sea un factor determinante, como por ejemplo cuando los profesionales de la salud intercambian información para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y lesiones, para trabajos de investigación y evaluación y para la formación continua de los proveedores de salud. Además, los dispositivos IIT se pueden utilizar en la evaluación de los proveedores de la salud. HK.1.1.2.4 Maquinaria y equipo no clasificado en otra parte Entre la maquinaria y equipos no clasificados en otra parte cabe citar, por ejemplo, los equipos de cocina utilizados para preparar las comidas a los pacientes y al personal, así como los circuitos cerrados de televisión (CCT) utilizados para labores de seguridad en los establecimientos de salud. HK.1.1.3 Productos de propiedad intelectual Los productos de propiedad intelectual son el resultado de la investigación, desarrollo o innovación que aporta conocimiento y quienes los desarrollan pueden comercializar o utilizar en beneficio propio en la producción, pero el uso de dichos conocimientos está limitado por medios legales o de otro tipo. Los productos de propiedad intelectual pueden ser producidos por los proveedores de salud por su propia cuenta. Ejemplos de propiedad intelectual son el software y las bases de datos, resultado de un trabajo de investigación y desarrollo. HK.1.1.3.1 Software y bases de datos El software comprende programas informáticos, descripciones de programa y material de apoyo de los sistemas y aplicaciones. Las bases de datos comprenden los archivos de datos organizados de tal manera que permitan el acceso efectivo y uso de los datos. 122 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.11. FORMACIÓN DE CAPITAL EN LOS SISTEMAS DE SALUD Debido a la naturaleza específica de la investigación y desarrollo, así como las dificultades metodológicas relativas a la estimación de esta partida específica, SHA2011 no tiene en cuenta el gasto en IyD como inversión, y por tanto no se incluye en la formación de capital de la salud. La IyD en salud se notifica por separado como partida bajo la línea. Esta es la diferencia con respecto al SCN 2008. Cuenta de capital Además de la información sobre lo que se ha gastado para adquirir los bienes de capital fijo de salud, puede ser de interés para los responsables políticos y los accionistas conocer los mecanismos de financiamiento que se han utilizado para cubrir los costos del capital. Dicha información se puede registrar en la cuenta de capital (véase tabla 11.2), que incluye el reporte de las transacciones para adquirir o enajenar los activos no financieros y muestra el cambio en el patrimonio neto por los ahorros y transferencias de capital como saldo contable. En el SHA2011, el gasto en “Investigación y desarrollo en salud” y “Educación y formación del personal de salud” se consideran inversiones y se registran como partidas bajo la línea en la cuenta de capital. El capítulo 11 del manual completo del SHA 2011 contiene un mayor análisis y guía metodológica para la estimación de los gastos de capital en los sistemas de salud, así como para la construcción de una cuenta de capital. 123 PARTE II Capítulo 12 Comercio de Servicios de Salud Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 124 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.12. COMERCIO DE SERVICIOS DE SALUD Introducción El sistema de cuentas de salud se centra en el consumo final de bienes y servicios de la salud de la población residente, independientemente del lugar donde se produzca dicho consumo, así como de quién está financiando dichos bienes y servicios. Esto significa que se deben incluir las importaciones y excluir las exportaciones para calcular correctamente el gasto total en salud. Las tablas suplementarias sobre comercio de los bienes y servicios de salud se presentan en las Tablas 12.1 y 12.2. Tabla 12.1. Gasto en importaciones de servicios de salud por función y esquema de financiamiento Esquemas de financiamiento HF.1 HF.1.1 HF.1.2 HF.1.3 HF.2 HF.3 HF.4 Funciones Millones en moneda nacional Es qu em as d e fin an cia m ie nt o de go bie rn o y es qu em as co ntr ibu tiv os ob lig ato rio s Es qu em as de go bie rn o Es qu em as de se gu ro de sa lud co ntr ibu tiv o y ob lig ato rio Cu en tas de A ho rro s M éd ico s Ob lig ato rio s ( CA MO ) Es qu em as de at en ció n d e l a s alu d d e pa go vo lun tar io Pa go s d ire cto s d e l os ho ga re s Es qu em as d e fin an cia m ie nt o de re st o de l m un do (n o r es ide nte s) TO TA L HC.M.1-4 Atención curativa/rehabilitación/largo plazo (salud) y servicios auxiliares De los cuales: HC.M.1.1/2.1/3.1 Internamiento HC.M.1.3/2.3/3.3 Atención ambulatoria De los cuales HC.M.1.3.2 Atención odontológica HC.M.5 Bienes médicos (no especificados por función) HC.M.6 Atención preventiva HC.M.7 Gobernanza, administración y administración del sistema de salud HC.M.9 Otros servicios de atención de la salud no especificados en ninguna otra parte (n.e.p) TOTAL Partidas bajo la línea HC.RI.M.2 Medicina Tradicional, Complementaria y Alternativa (MTCA) Fuente: IHAT para SHA 2011. 125UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.12. COMERCIO DE SERVICIOS DE SALUD Tabla 12.2. Gasto en exportación de servicios de salud por función y proveedor Proveedores HP.1 HP.2 HP.3 HP.4 HP.5 HP.6 HP.7 HP.8 Funciones Millones en moneda nacional Ho sp ita les Es tab lec im ien tos re sid en cia les de at en ció n d e lar go pl az o Pr ov ee do re s d e a ten ció n d e sa lud am bu lat or ia Pr ov ee do re s d e s er vic ios au xil iar es Mi no ris tas y otr os pr ov ee do re s d e p ro du cto s mé dic os Pr ov ee do re s d e a ten ció n pr ev en tiv a Pr ov ee do re s d e a ten ció n de ad mi nis tra ció n y fin an cia m ie nt o de l s ist em a de ate nc ión de la sa lud Re sto de la ec on om ía TO TA L HC.X.1-4 Atención curativa/rehabilitación/largo plazo (salud) y servicios auxiliares De los cuales: HC.X.1.1/2.1/3.1 Atención hospitalaria HC.X.1.3/2.3/3.3 Atención ambulatoria De los cuales HC.X.1.3.2 Atención odontológica HC.X.5 Productos médicos (no especificados por función) HC.X.6 Atención preventiva HC.X.7 Gobernanza, administración y administración del sistema de salud HC.X.9 Otros servicios de atención de la salud no especificados en ninguna otra parte (n.e.p) TOTAL Partidas bajo la línea HC.RI.X.2 Medicina Tradicional, Complementaria y Alternativa (MTCA) Fuente: IHAT para SHA 2011. El capítulo 12 del manual completo del SHA 2011 ahonda en el tema del comercio en relación con el gasto en salud. Analiza los lineamientos para reportar las importaciones y las exportaciones como parte de las tablas del SHA, y ofrece algunas ideas sobre fuentes de datos posibles. PARTE II Capítulo 13 Medidas de Precio y Volumen Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 127UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.13. MEDIDAS DE PRECIO Y VOLUMEN Introducción El interés tanto de los responsables políticos como de los consumidores, es conseguir el máximo valor por el dinero invertido. Aunque se han realizado grandes avances desde la primera edición del manual del SHA, aun es necesario perfeccionar las mediciones del precio y el volumen. Este capítulo hace una descripción metodológica y aporta varios ejemplos del trabajo con los precios y volúmenes de salud. La medición del precio y del volumen en salud tiene dificultades conceptuales básicas comunes a otras ramas de actividad, como por ejemplo los servicios de comunicación, informática e información. Las dificultades para medir el precio y el volumen en el sector salud son similares a los de otras ramas de actividad como por ejemplo la de servicios. Es necesario definir la producción, elegir bien las unidades de medida y controlar las variaciones de calidad. El manual del SHA se centra en el consumo final de bienes y servicios, que se calcula a precios de adquisición. El agregado “gasto corriente en salud” combina en una sola cifra el valor monetario del consumo final de todos los bienes y servicios de salud por los residentes de un país a lo largo de un período de tiempo determinado. El crecimiento del valor del gasto en salud en el tiempo, es un indicador clave de interés para los usuarios. El cambio observado en el agregado del valor monetario, puede separarse en el crecimiento que proviene del cambio en el volumen y el componente del cambio en el valor del precio. El volumen está asociado a cantidades. En una serie temporal, un índice de volumen resume las variaciones proporcionales de un conjunto de bienes y servicios entre dos períodos de tiempo determinados. Las cantidades que se comparan a lo largo de un período de tiempo determinado deben ser de productos homogéneos. Los cambios en cantidad de los diferentes bienes y servicios se deben ponderar según su importancia económica, medidos por sus valores relativos en uno y otro período, o en ambos. Por ello, el volumen es un término más correcto y adecuado para comparar períodos de tiempo, más que la cantidad (SCN 2008, párrafo 15.13). De forma similar, en las comparaciones entre países, se eliminan las diferencias en los niveles de precios de los valores del gasto para poder comparar los volúmenes. El capítulo 13 del manual completo del SHA 2011 contiene un panorama del trabajo metodológico y los desarrollos en la medición de los precios y los volúmenes en el marco del SHA mediante: la comparación de precios en el tiempo, los tipos de índices de precios, las situaciones de mercado y de no mercado, las clasificaciones de productos para las medidas de precio y volumen mediante la comparación de precios entre países, los métodos que se centran en los proveedores, los cambios de calidad en los servicios, las paridades del poder adquisitivo (PPP) y el Programa de Comparación Internacional del Banco Mundial. PARTE II Capítulo 14 Guías Básicas de Contabilidad y Compilación Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 129UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN Introducción El sistema de cuentas de salud es una herramienta utilizada para describir y resumir el gasto del consumo en salud, que permite analizar las diferentes dimensiones del consumo, la prestación y el financiamiento de los bienes y servicios de salud, tanto a lo largo del tiempo como entre distintos países. Este capítulo incluye algunas de las directrices básicas de contabilidad del SHA, consejos sobre los procesos de generación de las cuentas, así como directrices de buenas prácticas contables en relación con determinadas mediciones. Las normas sobre los procesos de generación de las cuentas que se describen en este capítulo no pretenden ser completas, sino tan sólo esbozar los pasos principales para crear las cuentas de salud, para entender el sistema nacional de salud, hacer un inventario de las fuentes de datos, identificar las brechas, crear una base de datos de cuentas de salud, llenar las tablas y presentar la información. Una selección de aspectos de la medición se discuten, incluyendo el prorrateo. Criterios contables básicos Alcance integral El SHA intenta contabilizar todas las transacciones del sistema de salud, dentro de la frontera funcional que se detalla en los capítulos 4 y 5, es decir, el consumo de servicios de salud de la población residente, independientemente de dónde se produzca y quién pague dicho consumo. De este modo, no se limita a los programas de salud ofrecidos o financiados por el gobierno, sino que incluye también las transacciones privadas, financiadas con los pagos directos de los hogares, o a través de terceros. En principio, incluye las transacciones oficiales y no oficiales, siempre que cumplan los criterios de salud mencionados en el capítulo 4. La naturaleza triangular del marco contable básico del SHA require que el agregado de estas transacciones funcionales sea igual a la prestación de estos bienes y servicios de salud y, a su vez, igual al monto total de gasto de los esquemas de financiamiento. Los totales de otros agregados pueden ser diferentes. Consistencia y capacidad de comparación de los datos El SHA, ajustándose a la frontera y clasificaciones de salud, puede reportar gastos en salud consistentes a lo largo del tiempo. La consistencia interna de las normas contables del SHA y sus componentes es importante en la comprobación y validación de las estimaciones de diferentes dimensiones de la salud. La frontera y categorías comunes del SHA pueden ser diferentes en algunos aspectos con los que usualmente son utilizados en las cuentas de salud de un país concreto para sus propios fines. Compatibilidad internacional El marco contable del SHA, basada en el consumo, con un conjunto de tablas del gasto, se ha diseñado para que metodológicamente sea compatible con el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN). Esta compatibilidad metodológica con el SCN permite calcular una serie de tasas con las que se pueden comparar los agregados de gasto en salud con los agregados de la economía en su conjunto, para posteriormente poder hacer comparaciones internacionales. El capítulo 15 incluye algunos ejemplos a este respecto. 130 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN Oportunidad y exactitud Las cuentas de salud deben considerar otros dos criterios de calidad. Los criterios de oportunidad y exactitud son esenciales, pero también están en conflicto. Es necesario garantizar un nivel mínimo de detalle y exactitud en los reportes, respetando la oportunidad para responder a las necesidades de los usuarios para informar los procesos de ajuste político o presupuestario. Relevancia La información del gasto en salud en el SHA busca responder distintas cuestiones de la política de salud, en especial en momentos en los que hay cambios en las políticas públicas de salud. En el pasado, por ejemplo, no se podían estudiar las consecuencias económicas de una reforma de salud, porque los sistemas de reporte existentes no podrían distinguir entre cambios en cobertura y modo de financiamiento y los cambios reales. La estructura de la información debería ser lo suficientemente flexible como para adaptarse a las necesidades analíticas tanto actuales como futuras. Introducción al proceso de compilación de datos para SHA Esta sección hace un resumen de los pasos principales para elaborar las cuentas según SHA. Este resumen puede ayudar tanto a los países que no dispongan de cuentas de salud (SHA), como aquellos lectores con acceso reciente al mundo de las cuentas de salud. Es necesario también elaborar guías para hacer la transición del SHA 1.0 al SHA 2011 en aquellos países donde ya existen cuentas de salud basadas en SHA. Se espera desarrollar las guías por separado. Antes de comenzar con las cuentas de salud, es necesario conseguir un mandato, crear un proyecto, determinar las instituciones claves, el financiamiento y el personal que va a participar, así como preparar un plan de trabajo. Desde una perspectiva económica, se consiguen muchas ventajas si las cuentas de salud se realizan anualmente, o quizá cada dos años. Con ello podremos ver las tendencias de la información y disponder de instantáneas del sistema de salud, repartiendo así en el tiempo los costos iniciales. En general, se recomienda aplicar un proceso por etapas que se describen a continuación: Paso I: Conocer el sistema de salud que se está estudiando Antes de pensar en los métodos de recopilación de datos y de cálculo, merece la pena dedicar algún tiempo a conocer cómo funciona el sistema nacional de salud. Para ello, será necesario elaborar un listado de esquemas de financiamiento y de unidades institucionales (empresas, administraciones públicas, ISFLSH, hogares, resto del mundo), especificando su papel, recursos que proveen y asignan, así como un listado de proveedores de servicios de salud. También sería de utilidad crear un diagrama con los flujos financieros, intentando identificar las unidades responsables de los mismos. Paso II: Fijar las fronteras de las CS y aclarar las diferencias entre las fronteras nacionales del sistema de salud y las del SHA Las definiciones y fronteras de las cuentas de salud en SHA es muy probable que sean diferentes de las definiciones y fronteras que se utilizan en algunos países para sus propias cuentas de salud, ya que los modelos institucionales, sistemas de pago y tradiciones en cada país son distintos. Por tanto, es importante identificar las diferencias entre los dos sistemas. Por ejemplo, en los países donde las cuentas de salud se basan en las cuentas nacionales, la principal diferencia en la frontera será que la contabilidad nacional sitúa la producción doméstica dentro de lo que se considera salud, mientras para que para el SHA todo el consumo doméstico entra dentro de dicha frontera. 131UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN En los países donde la mayor parte del gasto en salud se financia públicamente, bien a través del gobierno (sobre todo con los impuestos) o los fondos de la seguridad social, el primer punto de contacto para una definición de trabajo de lo que se considera salud a nivel nacional posiblemente sea ponerse en contacto con las autoridades del Ministerio de Salud o el Instituto de la Seguridad Social. Paso III: Investigar y evaluar las fuentes de información Es esencial identificar y catalogar las fuentes de información existentes con sus principales características, evaluando la calidad de la información que pueden aportar de las diferentes dimensiones del sistema. Durante esta fase, habrá que elaborar un listado de participantes en el sistema de salud, que se hayan identificado en el paso anterior. Todos estos participantes e instituciones del sistema de salud pueden disponer de informes y registros de gran utilidad. Si se hubiera creado previamente alguna cuenta de salud, aunque no con la misma cobertura y estructura del SHA, la información que podamos tener de dicha cuenta podría ser un punto de partida valioso. ¿Modelo ascendente o descendente? Cuando la mayoría de los datos de las cuentas de salud se toman directamente de un agregado existente en las clasificaciones del gasto en salud y sistemas de información, se utiliza un modelo descendente. Este modelo implica el uso amplio de cálculos e indicadores para desglosar los agregados. La técnica de hacer los cálculos mediante el método de prorrateo se describe en la sección sobre mediciones. Un ejemplo de los agregados que se utilizan para realizar estimaciones se encuentra al migrar de las cuentas nacionales a las cuentas de salud. Cuando la mayor parte de la información de las cuentas de salud se obtiene de fuentes con información detallada, se utiliza el modelo ascendente. Por ejemplo, los informes internos del seguro médico que describen tanto el alcance como el valor de los servicios contratados a proveedores de salud concretos, los informes sobre la actividad del Ministerio de Salud o las ISFLSH, de los cuales se puede extraer información financiera y presupuestaria. Los datos agregados se pueden utilizar y consolidar en el sistema. Este Manual recomienda aprovechar las ventajas del modelo descendente en varias fuentes de información, tanto de naturaleza financiera como no financiera, para recoger los datos que se vayan a utilizar en las cuentas. La ventaja del modelo ascendente es que el riesgo de la doble contabilidad de una partida es menor, logrando una mejor contabilidad mutuamente excluyente y exhaustiva del gasto. Lo cual no quiere decir que las cuentas nacionales u otro tipo de información de los agregados no sean útiles, sino que las cuentas de salud deberían intentar utilizar en lo posible fuentes de información detalladas. Esta información habrá que contrastarla, sin embargo, con los métodos de asignación descendentes, una vez calculados los agregados del gasto en salud, donde, por ejemplo, se asigna el gasto hospitalario a varias funciones (véase cálculo con prorrateo). Identificar los grupos de datos básicos Cuando se realice el inventario, será necesario examinar cada fuente de información para comprobar: su objetivo original, el contenido, la información que proporciona y las dudas que resuelve. También es de utilidad evaluar la calidad de la información y los posibles sesgos, así como su exactitud y oportunidad. Con ello se obtienen metadatos valiosos (información sobre los datos) para crear y analizar el SHA. También es importante ver la relación entre una base de datos concreta y las clasificaciones básicas del SHA 2011. Los siguientes componentes pueden ser útiles para describir los datos: nombre de la fuente de datos, institución; tipo de fuente de datos; método de recolección; disponibilidad de datos; concepto de la unidad de medida; cambios metodológicos; cobertura de los actores; y configuración de los datos. 132 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN Los encargados de crear las cuentas de salud necesitan consultar muchas fuentes de información, tanto de financiamiento como de los proveedores, debiendo reconciliar continuamente toda esa información. Se tiende a utilizar tanto fuentes básicas de información como agregados. Por lo tanto, para generar las cuentas de salud, se tiende a adoptar los dos enfoques: z El enfoque de financiamiento: utiliza principalmente los datos desde la perspectiva del financiamiento. Los datos básicos son los gastos en los diferentes esquemas de financiamiento. Esta información se integra con los datos que facilitan los proveedores, cuando es posible. z El enfoque de proveedores: utiliza los datos procedentes de los proveedores de servicios de salud como fuente principal de información. Los datos básicos son los datos financieros de los ingresos de los proveedores, pero también los insumos (sobre todo los costos de los trabajadores y el consumo intermedio), así como de su producción (precios y costos de sus actividades). Esta información se integra con los datos de financiamiento, cuando es posible. En términos generales, cuando se han recopilado los datos de las fuentes de información, en concreto en lo que se refiere a la calidad y oportunidad de los mismos, se debe decidir si se va a utilizar la base de datos de las instituciones de financiamiento o de los proveedores. También se pueden utilizar un conjunto de datos de diferentes funciones (como por ejemplo de productos farmacéuticos y atención hospitalaria). Para crear las cuentas básicas se incluyen todos los datos pertinentes. Si las bases de datos de los esquemas de financiamiento (o agentes) son el conjunto de datos básicos, el primer paso es realizar un análisis cualitativo, en el cual se distingan los diferentes tipos de transacciones públicas: transferencias de los gobiernos a los esquemas de financiamiento, excluidos los esquemas gubernamentales y el gasto de los esquemas gubernamentales. También es importante aclarar si el agente de financiamiento (como por ejemplo un seguro social o una compañía de seguros) gestiona más de un esquema de financiamiento. En dichos casos, el gasto de los diferentes esquemas de financiamiento hay que tratarlo por separado. Un problema especial puede ser calcular los costos de administración por separado. Se debe incluir todo el gasto en las funciones de salud de los esquemas de financiamiento. Las transacciones para otros propósitos (por ejemplo, transferencias de los gobiernos a los esquemas de financiamiento voluntario) se excluyen. Se incluye la información de las bases de datos, o de las instituciones de financiamiento, junto con la información funcional y del proveedor, pero la cifra de referencia del gasto corriente en salud será la del gasto total en salud de los esquemas de financiamiento. Si las bases de datos de los proveedores va a ser el método principal que se va a utilizar, los datos de los proveedores se deberán extraer de sus ingresos. Es importante que sean lo más exhaustivo posible, ya que el monto sobre el gasto corriente en salud va a representar los ingresos totales de los proveedores de bienes y servicios de salud de la población residente. Los gastos en salud y sus subagregados se deben calcular utilizando los dos métodos, comparando los datos más importantes y analizando las diferencias. Los organismos gubernamentales pueden desempeñar varios roles en el SHA, las funciones de proveedores de ingresos de los esquemas de financiamiento, agentes de financiamiento y proveedores de servicios de salud. Algunos organismos públicos que evidentemente no se encargan de la provisión de servicios de salud, pueden disponer también de información de utilidad. Los ministerios de salud, organismos del sistema de salud, ministerios de economía, institutos nacionales de estadística (todos estos organismos pueden ser una fuente de información importante), ministerios de servicios sociales, agencias de la seguridad social, bancos centrales, gobiernos locales o regionales, reguladores financieros y registros mercantiles o de empresas, pueden 133UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN disponer de información relevante. El acceso a la información sobre gasto que tienen estas agencias puede ser otro problema también importante. Las fuentes de información deben complementarse con otras fuentes como las de las compañías de seguros médicos, sindicatos, información de mercado y datos de las cuentas ISFLSH. Paso IV: Crear una base de datos de cuentas de salud Después de hacer el inventario de las fuentes de información y un listado inicial de las instituciones del sistema de salud y de los esquemas de financiamiento, habrá que recopilar y registrar toda la información para guardarla en una aplicación, tipo base de datos, o en una hoja de cálculo. La futura estructura de la base de datos es importante, pero una estructura básica con proveedores o funciones podría ser suficiente para empezar, lo cual nos dejaría espacio suficiente para describir los metadatos. El proceso se puede componer de los siguientes pasos: z Decidir la estructura de la base de datos y del registro de los mismos; z Decidir los datos que se van a recoger; introducir los existentes en la base de datos; z Asignar los códigos de la clasificación del SHA a todas las entradas de datos; z Investigar posibles brechas y fuentes de datos; y z Finalmente crear las tablas del SHA. Se recomienda aplicar un método iterativo para mejorar los cálculos iniciales, solucionar las posibles brechas de información y reconciliar los datos de distintas fuentes. Que datos deben recolectarse? En principio es mejor tener la mayor información posible, pero hay consideraciones de costos a tener en mente para adquirir los datos, tanto en términos de tiempo como de dinero. Paso V: Cálculos y llenado de las tablas Cuando se considere que la base de datos está completa y se ha realizado todo el proceso de iteración y comprobación, los datos obtenidos se cruzan por las clasificaciones de gasto corriente en salud, incialmente con las tablas de función, proveedor y esquema de financiamiento y a continuación con otras adicionales. Un paso importante del trabajo es aclarar si se necesitan tablas de trabajo. Por ejemplo, podría ser de utilidad preparar primero una tabla separada HC x HF de cada esquema de financiamiento para reconciliar los subagregados a partir de las bases de datos de las instituciones de financiamiento y las bases de datos de los proveedores por separado para cada uno de los esquemas de financiamiento. Finalmente, es importante auditar el proceso de recopilación en lo que se refiere a la calidad, métodos y manipulación de los datos antes de aprobar el trabajo para su publicación. A este fin, se debe presentar una descripción en la que se expliquen los métodos utilizados para obtener las cifras. En concreto, se debe señalar la calidad relativa de las diferentes partes de la tabla, exponiendo las razones. Con ello se consigue mejorar la información, ya que así los proveedores de datos empiezan a entender cómo se utiliza su información e intentarán mejorarla. Paso VI. Preparar la documentación detallada del trabajo de cuentas de salud Para que sea un proceso periódico, al sistematizar el trabajo con las cuentas de salud, será necesario registrar todas las fuentes de información, métodos de cálculo, ajustes y estimación utilizados. Esta información se puede publicar más tarde en formato resumen para que los lectores entiendan mejor los resultados. 134 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN Paso VII. Comprobación de la calidad de los resultados Además de comprobar la calidad durante las distintas fases de producción de las cuentas nacionales, una vez terminado el proceso se debe comprobar la calidad del resultado final. Para ello, será necesario cotejar los datos de las diferentes fuentes, validar los montos de gasto del último año con los montos del año anterior de categorías específicas e investigar los cambios importantes e inesperados. Paso VIII. Presentar los resultados (tablas generadas, indicadores clave, análisis para diferentes audiencias, etc.) El paso final es la presentación de los resultados con los indicadores clave, con un resumen de las principales desviaciones de las normas aceptadas, o la información sobre la cobertura de dichos resultados. La presentación puede incluir análisis concretos. El capítulo 15 del SHA 2011 detalla más este paso, con algunas tablas e indicadores que los encargados de las cuentas de salud pueden utilizar, o adaptar como deseen. Asuntos generales sobre mediciones Esta sección describe algunos asuntos de carácter general sobre las mediciones a tener en cuenta en los conceptos básicos, así como partes específicas de las dimensiones funcional, de provisión y financiamiento del marco contable del SHA, describiendo el uso del prorrateo como técnica de cálculo. También examina el cálculo del gasto en salud. Momento de registro Este manual recomienda el método del devengo, donde los gastos se atribuyen al momento en el que se realizó la actividad, opuesto al método de flujo de efectivo, en el que los gastos se registran cuando se realiza el pago por el servicio realizado. El flujo de efectivo se utiliza en varios países o en partes del sistema de salud. Los contadores pueden encontrar una diversidad de prácticas en sus datos. Una buena práctica implica la conversión uniforme con base en lo devengado. HC Clasificación funcional HC.1 y HC.2 Atención curativa y de rehabilitación Para distinguir entre las diferentes funciones de los servicios médicos (atención curativa, de rehabilitación y de largo plazo), la clave es el tipo de atención que se presta. Mientras que los tipos de funciones diferentes pueden tener costos distintos, sobre todo en hospitales, la dificultad de muchos países es distinguir entre los dos servicios médicos – curativo y de rehabilitación – que se encuentran en las tablas del SHA, porque el gasto de esas dos funciones puede estar combinado en una sola partida. La atención curativa puede incluir un conjunto de actividades bastante dispares, a diferencia de otras funciones, en las que el conjunto es más homogéneo. Esto ha hecho que algunos países calculen esta función restando del gasto total en salud (o de servicios médicos) las demás funciones (enfoque residual). Modo de provisión y costos de administración y hoteles En el nivel de dos dígitos, curación y rehabilitación (así como la atención de largo plazo) se subdivide en cuatro tipos de modos de provisión de los servicios de salud, es decir, internamiento, ambulatorios, atención de día y atención domiciliaria. Esta subdivisión de las funciones es importante para la política de salud, así como muy útil para calcular los totales de gasto por modo de provisión en cada país. Dada la importancia de este asunto, se ha elaborado una guía separada sobre los modos de producción en los hospitales. 135UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN El concepto de modo de provisión resume una serie de dimensiones separadas: (i) si las atenciones se prestan en el establecimiento del proveedor; (ii) si el paciente queda admitido para recibir atención en el establecimiento del proveedor (o se le da de alta); y (iii) si el paciente pasa la noche en el establecimiento del proveedor. Para evitar ser repetitivos, considere que aunque esta tipología se centra en los modos de provisión en los hospitales, sus principios se pueden aplicar por igual a otros proveedores. Cuando los servicios de salud se prestan en el domicilio del paciente, se trata de una atención domiciliaria. La tabla 14.1 (tabla 14.4 del SHA2011) resume los modos de producción cuando se prestan en el establecimiento del proveedor. Tabla 14.1. Representación detallada de cómo se pueden guardar los datos en una base de datos Admisión oficial o alta No admisión oficial No pasa la noche Hospitalización de día Ambulatorio Pasa la noche Hospitalario No aplica Fuente: IHAT para SHA 2011 La tabla 14.1 corresponde a la Tabla 14.4 en el SHA 2011. Atención con internamiento En la atención con internamiento, los “costos de servicio de hotel” que se generan cuando el paciente pasa la noche en el hospital – comida, limpieza, alojamiento e incluso el alojamiento del familiar del paciente (si es indispensable) –se incluyen como parte del costo de salud dado que la razón por la que ha quedado ingresado es para prestarle un servicio de salud. Esta línea fronteriza plantea algunas dificultades para los proveedores mixtos, es decir para la categoría HP.2 Establecimientos residenciales de atención de largo plazo. El servicio de internamiento se presta en los hospitales, pero también en otros establecimientos, como por ejemplo las residencias y centros ambulatorios, prisiones y hospitales del ejército. El término “servicio de internamiento” en el SHA tiene un significado más amplio, comparado con algunos sistemas de notificación nacional (en los que el término se puede limitar a los servicios de esta naturaleza que se prestan en los hospitales). Atención de día Cuando un paciente permanece entre 3 y 8 horas en instituciones o centros de atención especializados, con una admisión oficial, por ejemplo, para una cirugía electiva. Atención ambulatoria La atención ambulatoria se presta, por ejemplo, en el consultorio del médico, en los centros ambulatorios de los hospitales y centros de asistencia ambulatoria. Puede incluir servicios de tele-salud. La definición de atención ambulatoria en el SHA puede tener un significado más amplio que la que se utiliza en los sistemas de reporte nacionales. Atención domiciliaria La atención domiciliaria excluye el consumo de bienes médicos dispensados en farmacias, como parte del consumo privado del hogar. Ejemplos de este tipo de servicios son los servicios de obstetricia, diálisis, servicios prestados por enfermeras móviles y visitantes médicos, así como la atención de largo plazo (salud) y (social). 136 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN HC.4 Servicios auxiliares HC.4: Los servicios auxiliares de la salud abarcan una variedad de servicios, prestados por personal paramédico o técnico médico con o sin supervisión directa de un médico. Existen tres categorías para los servicios auxiliares: HC.4.1: Servicios de laboratorio; HC.4.2: Servicios de imagenología; y HC.4.3: Transporte de pacientes. Sólo los servicios auxiliares que soliciten directamente los pacientes y no sean servicios intermedios se reportan de forma separada. Los servicios de diagnóstico dentro de las unidades ambulatorias son parte del paquete de actividades de tratamiento y por tanto no se incluyen. HC.4.3: El transporte del paciente comprende todos los servicios de transporte – sin desglosar por modo de producción. Estos servicios auxiliares son actividades de apoyo, más que intervenciones médicas, que no necesariamente requieren formación o conocimientos médicos. Cuando estos servicios forman parte de un conjunto, por ejemplo, atención de internamiento, se reportan integrados en el modo de producción correspondiente. Cuando se facturan en forma independiente, y cuando responden a un servicio no claramente ligado a un tratamiento (por ejemplo, a iniciativa del paciente), se reportan dentro de este código. En los modos de producción ambulatorios y de hospitalización de día, los costos de estos servicios son difíciles de separar. En los entornos ambulatorios y de atención domiciliaria, los servicios auxiliares con frecuencia se registran en forma separada. Los servicios de salud son diferentes en muchos países, en lo que se refiere al modo de producción, por lo que la proporción de servicios auxiliares que se identifican de forma separada en la clasificación del SHA también será diferente. Algunos países han descubierto que a efectos nacionales, es útil recopilar toda la información sobre los servicios auxiliares en todo tipo de entornos. La cifra “total” de servicios auxiliares podría aparecer en las Cuentas de Salud como una partida de notificación. Los servicios auxiliares se pueden prestar de dos formas. La primera, refiere a los que presta una institución independiente, ajena a los servicios médicos asociados. La segunda, a los que presta la misma institución. La disponibilidad de datos y los métodos de contabilizar los servicios auxiliares prestados pueden ser diferentes. HC.5 Bienes médicos La recopilación de información en esta partida puede ser relativamente directa, ya que los bienes médicos son tangibles y por tanto fácilmente identificables. Como varios países expresaron la dificultad que tenían para distinguir entre los bienes asociados a los diferentes modos de producción, en el SHA 2011 se abandonó este intento y todos los bienes médicos que se venden directamente a los pacientes se incluyen en esta categoría HC.5. HC.5 se divide en dos grupos i) productos farmacéuticos y otros no perecederos, y ii) dispositivos terapéuticos y otros bienes médicos. Es posible que algunos países consigan los datos del proveedor, por minoristas (farmacias HP.5 o supermercados HP.8 que venden bienes médicos) u otros bienes médicos. Hay vínculos muy estrechos entre HC.5 y CCIF 6.1. Para más información, véanse los Anexos de SHA 2011 en su versión completa. La información sobre el gasto privado en bienes médicos se puede conseguir de las encuestas a las empresas. En las encuestas a las farmacias, el total de ventas puede ser superior al de la venta de medicamentos, ya que pueden vender otro tipo de productos como comestibles y material de papelería. En tales casos, se realizan ajustes para excluir esas partidas del ámbito de las cuentas de salud y conseguir datos adicionales suplementarios para ajustar los datos primarios (véase Rannan-Eliya y Lorenzoni, 2010). 137UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN Otro tema importante de abordar es cómo repartir las diferentes funciones de salud, como por ejemplo la administración del seguro médico, o servicios curativos-preventivos- rehabilitación, o cómo separar las funciones de salud de otras actividades, por ejemplo las de investigación. En la sección sobre prorrateo se pueden consultar algunas guías al respecto. HP Clasificación de proveedores Los encargados de generar las cuentas utilizan esta clasificación, manejandola como el punto de partida de la base de datos. Los gastos en salud utilizando este enfoque se obtendrán de la información sobre los ingresos que obtengan los proveedores. Las fuentes de información en este modelo son: las encuestas a empresas; encuestas sobre actividades financieras, información contable presentada en los institutos de estadística y agencias tributarias y la información sobre la oferta y la demanda de las empresas que realizan estudios de mercado. Cuando no se dispone de todo este tipo de información o cuando está incompleta, los ingresos se pueden estimar a partir de la información sobre los insumos y sus costos (salarios del personal y consumo intermedio) y de la producción o información sobre la actividad (número de actividades realizadas y sus precios y costos respectivos). Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una doble contabilidad. Como se describe en el capítulo 6, cuando el hospital contrata los servicios de laboratorio a un proveedor de servicios auxiliares independiente, el encargado de generar las cuentas de salud debe asegurarse de no anotar el gasto dos veces, una cuando analice las cuentas del hospital y otra cuando contabiliza al proveedor de servicios auxiliares. Además, cuando se utilice este enfoque, hay que excluir el gasto que no es de salud que realiza el proveedor (por ejemplo, el gasto en atención social). En términos generales, primero el responsable de generar las cuentas de salud organiza la base de datos con todos los proveedores de salud, tanto los primarios como los secundarios, de todas las actividades identificadas como de salud dentro de la clasificación funcional. Para calcular el valor de los bienes y servicios de salud prestados, es importante separar los proveedores según sean de mercado y no de mercado. El segundo paso consiste en calcular el valor de la prestación específica de salud para igualar los ingresos procedentes de los esquemas de financiamiento. La clasificación cruzada HPxHF nos sirve para calcular y reconciliar los flujos monetarios de gasto corriente en salud de los esquemas de financiamiento a los proveedores, así como llevar a cabo una reconciliación con la clasificación funcional. HF, FS y FA Clasificaciones de financiamiento Las fuentes originales de los datos de financiamiento procederán de algunas unidades institucionales del sistema de financiamiento, que pueden incluir ministerios, organismos públicos, seguros de salud, ONGs, proveedores de salud, hogares, empresas y donantes extranjeros. Dado que los fondos pueden pasar por uno o más organismos intermedios, es importante asegurarse de que no se produce una doble contabilidad y que se hayan identificado todos los fondos disponibles para la provisión de los bienes y servicios de salud. Este manual identifica a los esquemas de financiamiento de interés para las comparaciones internacionales y de política en el tiempo. La información básica de los esquemas y sus ingresos normalmente se facilita por los agentes de financiamiento que gestionan estos esquemas, o las unidades institucionales que aportan los ingresos a los esquemas de financiamiento, ya que cada agente o unidad institucional de financiamiento de los esquemas puede gestionar o participar en uno o más esquemas. Para más información, consulte los capítulos 7 y 8. Las guías adicionales a este manual apoyarán a los encargados de generar las cuentas a aplicar las clasificaciones de financiamiento de la salud en el SHA 2011. 138 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN Cálculos utilizando el prorrateo El objetivo de esta sección es servir de guía para generar los datos sobre el gasto utilizando un modelo descendente, que supone la distribución de un agregado entre sus componentes. Es aplicable en muchos casos, cuando los datos estan demasiado agregados, para desglosarlos en servicios específicos. Esta metodología ha sido validada como viable y conveniente para las cuentas generales de salud. Sin embargo, es necesaria una guía sobre cómo repartir el gasto. Los métodos que se proponen son: a) Asignarlo siguiendo el principio de actividad principal de una clasificación por ramo de actividad. Este modelo puede provocar distorsiones en el gasto. Por ello, no se recomienda salvo cuando se aplique para los componentes menores dentro del gasto en salud. b) Desarrollar estudios específicos. Estos estudios pueden variar en su alcance y en la exactitud de los resultados. Pueden incluir desde opiniones de expertos y grupos, hasta la medición de actividades a través de estudios de “tiempo y movimiento”. Estos estudios requieren recursos y tiempo y se pueden adaptar a las condiciones del país. c) Asignación utilizando claves. La asignación de agregados normalmente requiere el uso de valores de referencia o claves. El proceso es identificar un valor que pueda reflejar la cantidad de recursos y gastos en varios de los componentes incluidos en el agregado por dividir. La información básica se puede referir a los costos unitarios del servicio, o a los recursos humanos utilizados, o el número de servicios específicos prestados. También se han generado índices compuestos de varios insumos y costos, según la información existente en este terreno. d) Ajuste caso por caso. Algunos ajustes se pueden decidir caso por caso. Por ejemplo, el gasto en administración de las compañías de seguros se puede repartir proporcionalmente entre el gasto total en la categoría. Este tipo de prorrateo es un procedimiento muy utilizado que se puede aplicar cuando la información en los registros es insuficiente para calcular gastos específicos. El planteamiento general se puede aplicar para dividir el gasto en salud en los servicios seleccionados en un modelo descendente: servicios de internamiento, atención de enfermería, atención ambulatoria, prevención y provisión farmacéutica. El principio del prorrateo El principio es la ecuación: Valor = precio * cantidad Fijación de la frontera: Es necesario definir los componentes a calcular para establecer el ámbito del cálculo. División del gasto corriente en bloques de costos homogéneos: Los datos a distribuir se toman de los agregados de las cuentas de salud. Normalmente incluyen los de internamiento y atención ambulatoria en hospitales; en los centros de ALP se aplican para desglosar salud y asistencia social; en la atención ambulatoria, para desglosar atención curativa y de rehabilitación y algunos componentes de prevención. Cada componente se descompone en unidades más pequeñas para asegurar una mejor vinculación con el costo. Distribución del gasto corriente a través de claves de utilización: Una clave de distribución es una estimación de la distribución del uso de servicios de salud en distintas dimensiones combinadas, conectadas a cada bloque de costos o grupo de costos. Cada clave recibe una fracción de utilización total dentro del conjunto grupo. Para poder utilizar las claves se deben cumplir determinados requisitos: todas juntas suman el 100% de la atención prestada y no duplican el número de servicios, ya que la distribución está conectada a indicadores de utilización de servicios de salud y a la unidad de costo. Por tanto, la naturaleza de dichos indicadores debe estar relacionada con el costo del recurso de servicios de salud asociados: costos unitarios, recursos humanos o servicios consumidos. 139UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.14. GUÍAS BÁSICAS DE CONTABILIDAD Y COMPILACIÓN Las claves de utilización (porcentajes) por grupos de costos se multiplican por el gasto total o un agregado y a continuación se suman. Los resultados deben analizarse y validarse con los valores per cápita, que se obtienen dividiendo el gasto por la subcategoría y por la población. Este tipo de enfoque, aunque imperfecto, se puede llevar a cabo con un costo limitado y se perfecciona progresivamente, para distribuir el gasto con los datos disponibles, como por ejemplo de los costos. Cuando más precisos sean los estudios de costos con respecto al tipo de servicio consumido, más adecuada será la información a efectos del gasto. Por ejemplo, los estudios de costos deben reflejar las unidades médicas estratificadas por nivel de atención, complejidad tecnológica o tamaño. El análisis de costos puede estar conectado a servicios y centros de costos. La distribución de los costos del centro de costos se realiza utilizando recursos humanos. Ejemplos: costos de las unidades hospitalarias, días-cama, medicamentos IP – cifra/costo real de medicamentos, costos de los quirófanos, radiología. De hecho, el costo se utiliza de forma indirecta para calcular valores intermedios e identificar el perfil de distribución y aplicarlo para “ponderar el componente”. El enfoque básico El método básico Gasto servicio A Gasto total Nº de pacientes que reciben servicio A Divido por el nº de todos los pacientes= х Dado que normalmente no se dispone de datos de gasto por servicio, es necesario identificar una forma de asignar el gasto, lo que requiere también de otros datos. Se pueden utilizar una mezcla de claves y datos, cuya calidad es necesario verificar periódicamente para asegurarse de que se ha adoptado el mejor método. Cada grupo de gastos puede presentar problemas adicionales a resolver. En la práctica, por ejemplo, las unidades pueden ser o bien proveedores de no mercado o proveedores de mercado y los métodos de medición de cada caso son distintos. Las unidades que no son de mercado usan como base de medición el costo (no el precio); y las unidades de mercado tiene como base de medición el precio (no el costo). El capítulo 14 del manual completo del SHA 2011 ofrece una mayor explicación y ejemplos relacionados con la compilación de cuentas de salud, y plantea el caso de la estimación del gasto en salud privado. El lector es también referido al PG para fines de ejercicios prácticos y ejemplos, la mayoría de los cuales se mantienen válidos y siguen siendo un recurso de utilidad para los contadores de la salud. PARTE II Capítulo 15 Presentación de los Resultados, Tablas e Indicadores Básicos Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 141UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.15. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS, TABLAS E INDICADORES BÁSICOS Introducción El objetivo de las cuentas de salud es calcular del gasto en salud. Las cuentas de salud (CS) de un país ofrecen cifras de un período de tiempo determinado que se presenta en un conjunto de tablas en las que se clasifican varios aspectos del gasto en salud de dicho país. Las tablas son un medio de ver los flujos financieros relativos al consumo de bienes y servicios de salud. Los analistas y responsables de política pueden utilizar los datos para evaluar el sistema de salud. Si dichos datos se reportan de manera comparable, se podrán realizar evaluaciones y comparaciones internacionalmente. Es importante entender que aun cuando las tablas constituyen una forma sistemática de reportar los datos de las cuentas de salud, los responsables de política pedirán muchas veces que se presenten de forma concisa y con un significado inmediato en términos de política. Habrá que extraer los resultados de las tablas y relacionarlos con aquellos datos que no sean de gasto, como por ejemplo, los resultados y la producción de los servicios, que informen de forma explícita sobre asuntos específicos, o sobre el progreso de políticas ya en vigor y el impacto observado de las mismas. Hay tres formas frecuentes en que las cuentas de salud de un período determinado de un país se diseminan y archivan de forma sistemática: mediante la difusión periódica de determinados indicadores y el reporte de bases de datos nacionales, regionales e internacionales. Otra opción es elaborar un informe que resuma las cuentas de salud cada vez que se realice una ronda de estimaciones. z Los indicadores representan la forma más frecuente de diseminación de los datos de las cuentas de salud. Normalmente se cubre un Conjunto Mínimo de Datos y se presenta un total del gasto (corriente) en salud, por ejemplo como porcentaje del PIB, y como valores per cápita, entre otros. z Los resultados de las cuentas de salud de los países también se reportan en las bases de datos nacionales, regionales e internacionales. Estas bases incluyen datos históricos de los países, muchas veces con información menos detallada, si se compara con los informes de las cuentas de salud del país. z El informe presenta los resultados de la CS de forma sistemática. El contenido del informe puede ser útil para diferentes usuarios y distintas finalidades, pero lo que es más importante, es que sea pertinente a los asuntos de política nacionales. También debe contener información necesaria sobre las fuentes de datos y los métodos. Este capítulo describe el contenido del informe de una CS. También describe el proceso de armonización de los datos del país con las bases de datos, por lo que uno de los objetivos del capítulo es promover que se puedan comparar con otros informes de cuentas de salud de otros países, para que los datos del país se puedan utilizar tanto a escala nacional como internacional. Otro objetivo del capítulo es resaltar la necesidad de disponer de registros de cuentas de salud para documentar las fuentes y disponer de información metodológica, para que las diferencias observadas en un país a lo largo del tiempo y entre países, se puedan entender en el contexto adecuado. 142 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.15. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS, TABLAS E INDICADORES BÁSICOS El informe de las cuentas de salud El contenido básico del informe debería incluir una serie de tablas e indicadores que reflejen una buena política nacional y gobernanza, con información sobre el país para encuadrarlo en un contexto adecuado y entender mejor los resultados, con información de referencia sobre la construcción de los indicadores, así como documentación de las fuentes de datos y metodolgía que sea importante para interpretar adecuadamente los resultados. Las tablas básicas en el informe de las CS son: HCxHP, HCxHF, HFxHP así como HFxFS. Todo esto se menciona más adelante. Además también se comentan las series temporales de las CS, el uso de una CS combinada con otros datos relacionados con la salud y comprobaciones de la calidad de los resultados de las CS. Tablas de las cuentas de salud Las filas y columnas de las tablas de las CS incluyen varias de las clasificaciones presentadas en este manual. Las clasificaciones o dimensiones del gasto en salud incluyen: z Funciones (HC): los bienes y servicios prestados y actividades realizadas dentro del límite de las cuentas de salud; z Proveedores (HP): entidades que reciben el dinero a cambio de producir las actividades incluidas en el límite de las cuentas de salud; z Esquemas de financiamiento (HF): componentes de un sistema financiero de salud de un país que canaliza los ingresos recibidos y utiliza los fondos para pagar o comprar actividades dentro del límite de las cuentas de salud; z Agentes de financiamiento (FA): unidades institucionales que gestionan los esquemas de financiamiento; z Fuentes de financiamiento (FS): los ingresos de los esquemas de financiamiento de la salud recibidos o recaudados a través de mecanismos de cotización específicos; z Factores de provisión (FP): los insumos utilizados para producir los bienes y servicios o actividades realizadas dentro del límite de las cuentas de salud; z Características de los beneficiarios que reciben los bienes y servicios de salud o se benefician de esas actividades (los beneficiarios se pueden clasificar de diferentes maneras, como por ejemplo edad y género, nivel socioeconómico, salud y lugar de residencia); z Formación de capital (HK): los activos que los proveedores de salud han adquirido durante el período contable y que se utilizan de forma repetida o continua durante más de un año en la producción de servicios de salud; z Comercio en salud: importaciones de bienes y servicios de salud prestada a los residentes por proveedores no residentes, y exportaciones de bienes y servicios de la salud prestados a los no residentes por los proveedores residentes; z Productos: los distintos bienes y servicios prestados por los proveedores incluidos los bienes y servicios no de salud producidos y consumidos. Las clasificaciones se pueden aplicar a los gastos en salud de forma individual para crear tablas de gasto de una sola dimensión. Aunque este tipo de presentación de los datos puede ser muy útil como punto de partida, que se puede utilizar para asuntos específicos importantes para el sistema de salud, cruzando dos o más clasificaciones se puede obtener mayor información sobre los gastos. 143UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.15. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS, TABLAS E INDICADORES BÁSICOS Tablas multidimensionales En una sola tabla se pueden utilizar las tres dimensiones. Por ejemplo, los ingresos de los esquemas se pueden cruzar con los esquemas de financiamiento y después con los proveedores o funciones. La información de la tabla nos sirve para conocer el origen de los fondos que entran en el sistema de la salud y se destinan a distintos fines. Por ejemplo, en países con mucho financiamiento externo, o con alto nivel de transferencias públicas, una tabla de tres dimensiones puede servir para identificar si los ingresos públicos o la ayuda extranjera están cubriendo las necesidades básicas (por ejemplo, prevención frente a curación, internamiento frente a servicios ambulatorios). Indicadores seleccionados de las cuentas de salud Además de las tablas, el informe de las cuentas de salud resume también los resultados de otros indicadores. Un indicador se define como una variable que se puede medir y que se utiliza para representar un fenómeno asociado. Los indicadores de las cuentas de salud son mediciones que se reducen a presentar distintos aspectos o atributos del sistema de financiamiento de la salud. Si las cuentas de salud se consideran una herramienta de medición, los indicadores son las medidas o lecturas que se realizan con esta herramienta. Los indicadores pueden computarse usando solo resultados de las cuentas de salud o en combinación con datos adicionales macroeconómicos o no financieros. Los indicadores del primer tipo incluyen los niveles de gasto absoluto, las proporciones del total y de los componentes de las cuentas de salud. Los indicadores del segundo tipo incluyen la proporción del PIB, valores per capita, y la conversión usando PPA. Una lista breve de indicadores seleccionados se presenta en SHA 2011 Capítulo 15 Tabla 15.1. Series temporales de las CS Las clasificaciones y los límites especificados en el manual SHA se pueden utilizar para obtener datos útiles para establecer comparaciones entre países y a lo largo del tiempo. Por ejemplo, una definición de la salud basada en un límite funcional puede evitar que los agregados nacionales cambien de repente debido a nuevas responsabilidades de los ministerios y a la reorganización consecuente de los programas. De esta forma se pueden controlar y detectar los cambios en el financiamiento funcional dentro del sistema, así como hacer proyecciones y simulaciones. Muchos países han desarrollado series temporales de las cuentas de salud. Por tanto, cualquier informe de cuentas de salud debe incluir, siempre que sea posible, el gasto total y un grupo selecto de agregados a lo largo del tiempo. Para completar las tablas, también se pueden incluir datos de referencia que sean de utilidad para calcular los indicadores seleccionados. Los datos adicionales pueden ser el tamaño de la población, el PIB y el índice de precios (especialmente el médico o de salud) a lo largo del tiempo. Si ya existen informes de cuentas de salud, el informe en proceso debe hacer notar los patrones observados una vez que se actualicen los resultados. Uso de las cuentas de salud con información adicional del sistema de salud Para resolver cuestiones políticas concretas, además del PIB, también se pueden reportar datos de precios y población, además de otro tipo de información del sistema de salud. Por ejemplo, el gasto total en proveedores específicos para calcular el gasto promedio por servicio prestado. Más concretamente, si las cuentas de salud de un país pueden separar el gasto en hospitales para tratar pacientes agudos gubernamentales y no gubernamentales, o si se conoce la cifra de pacientes ingresados en cada uno de estos hospitales, se podrá calcular el gasto promedio por paciente ingresado en cada tipo de hospital. Algunas comparaciones pueden ser útiles para ver la eficiencia, aunque es necesario un análisis más exhaustivo para poder explicar las diferencias. 144 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.15. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS, TABLAS E INDICADORES BÁSICOS Dichos análisis o estudios pueden ser muy extensos, por lo que se sugiere que los resultados de los mismos se reporten como estudios de investigación o documentos de análisis de política por separado. Estos documentos, con un objetivo más bien político, pueden ser mucho más eficaces para comunicar e informar la situación existente y las posibles acciones necesarias. El informe de las cuentas de salud puede presentar datos destacados extraídos de dichos estudios o documentos. Información sobre el país El informe de las cuentas de salud necesita información de antecedentes relevantes para que los resultados se puedan interpretar en el contexto adecuado. Se puede incluir un resumen del sistema de salud, en el que se expongan los principales flujos de financiamiento, los participantes, algún contexto (por ejemplo, el papel de las ONG, del sector privado, del sector externo), así como los asuntos políticos importantes (por ejemplo, reformas recientes, reformas que se estén debatiendo, reformas necesarias). Como ya se ha indicado anteriormente, puede ser de utilidad disponer de un índice de precios en el informe de las cuentas de salud. Otros datos que pueden ser también de utilidad para interpretar los resultados de las cuentas de salud son las estadísticas sobre los proveedores, la utilización de servicios de salud y la prestación de servicios, como por ejemplo los días de estancia en el hospital, el número de consultas médicas, intervenciones quirúrgicas, campañas de vacunación y otros servicios, volumen de medicamentos y otros productos sanitarios, así como los datos sobre los resultados conseguidos. Si ya existe un informe de las cuentas de salud, se deberían resaltar las tendencias en salud, establecimientos, modelos de financiamiento y políticas de salud. Metadatos y fuentes de datos La recolección de los datos necesarios y la creación de las tablas de las cuentas de salud es un trabajo que requiere mucho esfuerzo. Sin embargo, es un esfuerzo que merece la pena si los metadatos están adecuadamente documentados. Los metadatos exhaustivos y de calidad permiten la interpretación y utilización adecuada de los resultados de las cuentas de salud. Por ejemplo, las tendencias de los gastos en salud se pueden analizar mejor cuando se ve que se han producido cambios en el sistema contable. Como mínimo, se deben conocer las fuentes de datos, cómo se validan (sobre todo en el caso de que provengan de varias fuentes), la razón por la que se han seleccionado estas fuentes, los procedimientos utilizados para hacer los cálculos y los procedimientos aplicados para ajustar los datos para que se puedan utilizar. Controles de calidad Antes de publicar cualquier informe, se debe realizar el control de calidad de los datos de las cuentas de salud. Será necesario comprobar (1) la consistencia de los totales en las tablas, (2) la consistencia del valor de partidas similares de gasto en las tablas, y (3) la exactitud de los porcentajes, los valores per cápita y las tasas de crecimiento. Los controles de calidad de los cálculos en las cuentas de salud se describen con algunos ejemplos. En el modelo triaxial, el mismo gasto total en consumo de servicios de salud debe aparecer en el eje de provisión y financiamiento. Es necesario comprobar que el total reportado coincide con la suma de sus componentes. Las partidas idénticas en clasificaciones idénticas que aparezcan en tablas diferentes deben tener el mismo valor. También será necesario comprobar la veracidad de los diferentes indicadores en relación con los totales, en relación con la población (datos per cápita), en relación con el PIB y en relación con los valores históricos (cambio en porcentajes año por año, tasas de crecimiento). Aunque los porcentajes y las tasas de crecimiento consideradas razonables 145UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA II.15. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS, TABLAS E INDICADORES BÁSICOS varían según el país, siempre tienen que estar en intervalos predeterminados aceptables. Por ejemplo, si el seguro privado se sustituye por un esquema de seguro público obligatorio, el cambio relativo de un año a otro en estas dos partidas será importante, pero siempre resulta de un cambio real. Bases de datos nacionales, regionales e internacionales Las bases de datos nacionales, regionales e internacionales con información de las cuentas de salud tienen diferentes finalidades, alcances, tipos y niveles de detalle. Todas las bases de datos contienen series temporales, pero diferente información sobre las cuentas de salud. Las bases de datos nacionales permiten hacer el análisis del país en su conjunto, mientras que las regionales e internacionales permiten hacer comparaciones entre países considerando tópicos de interés común. A efectos comparativos, sería de utilidad que el reporte de los datos nacionales e internacionales estuviera armonizado para cada país. Las estrategias de reporte y esfuerzos de colaboración de los distintos organismos servirán para alcanzar este objetivo. En principio se deberían: z Estandarizar las categorías, así como su contenido, para que los valores en una etiqueta se refieran a un solo límite y tipo de gasto; z Especificar claramente la cobertura en tiempo y zona geográfica; z Especificar claramente los valores de referencia utilizados y sus fuentes, tiempo y cobertura. Por ejemplo, producto interno bruto (PIB), gasto del gobierno general (GGG), población y tipos de cambio, etc. Selección de tablas que se mencionan en este capítulo En la sección siguiente, se incluyen ejemplos de tablas (al nivel de 2 dígitos) de las mencionadas anteriormente. Este conjunto de tablas no tienen carácter obligatorio, así como tampoco el nivel de detalle y número de categorías mencionadas. El capítulo 15 del manual completo del SHA 2011 presenta un mayor análisis de los indicadores y las tablas de HA. 146 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.1. Gasto en salud por esquemas de financiamiento y funciones de atención Esquemas de financiamiento de la salud HF.1 HF.2 HF.3 HF.4 Todos los HF Partidas bajo de la línea HF.1.1 HF.1.2 HF.1.3 HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.3.1 HF.3.2 HF.4.1 HF.4.2 Partidas de notificación Partidas de notificación HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.2 HF.RI.3 Funciones de salud Millones en moneda nacional Es qu em as g ub er na m en ta le s y es qu em as d e fin an ci am ie nt o de se rv ici os d e s alu d co nt rib ut ivo s y o bl ig at or io s Es qu em as gu be rn am en tal es Es qu em as de se gu ro s o bli ga tor ios co ntr ibu tiv os Cu en tas de ah or ro s m éd ico s o bli ga tor ios Es qu em as d e p ag o vo lu nt ar io s d e s er vic io s d e s alu d Es qu em as de se gu ro s v olu nta rio s Es qu em as de IS FL SH (in clu ye nd o a ge nc ias de de sa rro llo ) Es qu em as d e fin an cia m ie nt o de e m pr es as Ga st o di re ct o de lo s h og ar es Ga sto s d ire cto s e xc lui do s l os pa go s c om pa rtid os Co sto s c om pa rtid os co n t er ce ro s Es qu em as d e fin an ci am ie nt o de l r es to d el m un do Es qu em as ob lig ato rio s ( no re sid en tes ) Es qu em as vo lun tar ios (n o r es ide nte s) To do s lo s es qu em as d e fin an cia m ie nt o Go bie rn o ( FA .1 Go bie rn o G en er al) Em pr es as (F A. 2 S eg ur os + FA .3 Em pr es as ) Ho ga re s ( FA .5 Ho ga re s) In st itu cio ne s sin fi ne s de lu cr o sir vie nd o a lo s ho ga re s (IS FL SH ) ( FA .4 IS FL SH ) Re sto de l m un do (F A. 6 R es to de l m un do ) Es qu em as de go bie rn o y es qu em as de se gu ro ob lig ato rio s y co ntr ibu tiv os y los co sto s c om pa rtid os as oc iad os (H F.1 + HF .3. 2.1 ) Es qu em as de se gu ro de sa lud vo lun tar ios y los co sto s c om pa rtid os as oc iad os ( HF .2. 1+ HF .3. 2.2 ) HC.1 Atención curativa HC.1.1 Atención curativa con internamiento HC.1.2 Atención curativa de día HC.1.3 Atención curativa ambulatoria HC.1.4 Atención curativa domiciliaria HC.2 Atención de rehabilitación HC.2.1 Atención de rehabilitación con internamiento HC.2.2 Atención de rehabilitación de día HC.2.3 Atención de rehabilitación ambulatoria HC.2.4 Atención de rehabilitación domiciliaria HC.3 Servicios de atención de largo plazo (Salud) HC.3.1 Atención de largo plazo (salud) con internamiento HC.3.2 Atención de largo plazo (salud) de día HC.3.3 Atención ambulatoria de largo plazo (salud) HC.3.4 Atención domiciliaria de largo plazo (salud) 147 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Esquemas de financiamiento de la salud HF.1 HF.2 HF.3 HF.4 Todos los HF Partidas bajo de la línea HF.1.1 HF.1.2 HF.1.3 HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.3.1 HF.3.2 HF.4.1 HF.4.2 Partidas de notificación Partidas de notificación HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.2 HF.RI.3 Funciones de salud Millones en moneda nacional Es qu em as g ub er na m en ta le s y es qu em as d e fin an ci am ie nt o de se rv ici os d e s alu d co nt rib ut ivo s y o bl ig at or io s Es qu em as gu be rn am en tal es Es qu em as de se gu ro s o bli ga tor ios co ntr ibu tiv os Cu en tas de ah or ro s m éd ico s o bli ga tor ios Es qu em as d e p ag o vo lu nt ar io s d e s er vic io s d e s alu d Es qu em as de se gu ro s v olu nta rio s Es qu em as de IS FL SH (in clu ye nd o a ge nc ias de de sa rro llo ) Es qu em as d e fin an cia m ie nt o de e m pr es as Ga st o di re ct o de lo s h og ar es Ga sto s d ire cto s e xc lui do s l os pa go s c om pa rtid os Co sto s c om pa rtid os co n t er ce ro s Es qu em as d e fin an ci am ie nt o de l r es to d el m un do Es qu em as ob lig ato rio s ( no re sid en tes ) Es qu em as vo lun tar ios (n o r es ide nte s) To do s lo s es qu em as d e fin an cia m ie nt o Go bie rn o ( FA .1 Go bie rn o G en er al) Em pr es as (F A. 2 S eg ur os + FA .3 Em pr es as ) Ho ga re s ( FA .5 Ho ga re s) In st itu cio ne s sin fi ne s de lu cr o sir vie nd o a lo s ho ga re s (IS FL SH ) ( FA .4 IS FL SH ) Re sto de l m un do (F A. 6 R es to de l m un do ) Es qu em as de go bie rn o y es qu em as de se gu ro ob lig ato rio s y co ntr ibu tiv os y los co sto s c om pa rtid os as oc iad os (H F.1 + HF .3. 2.1 ) Es qu em as de se gu ro de sa lud vo lun tar ios y los co sto s c om pa rtid os as oc iad os ( HF .2. 1+ HF .3. 2.2 ) HC.4 Servicios auxiliares (no especificados por función) HC.4.1 Servicios de laboratorio HC.4.2 Servicios de imagenología diagnóstica HC.4.3 Transporte de pacientes HC.5 Bienes médicos (no especificados por función) HC.5.1 Fármacos y otros bienes perecederos HC.5.2 Aparatos terapéuticos y otros bienes médicos HC.6 Atención preventiva HC.6.1 Programas de información, educación y comunicación (IEC) HC.6.2 Programas de inmunización HC.6.3 Programas de detección temprana de la enfermedad HC.6.4 Programas de monitoreo de condiciones sanas HC.6.5 Vigilancia epidemiológica y programas de control del riesgo y la enfermedad HC.6.6 Programas de prevención y preparación para desastres y situaciones de emergencia Tabla 15.1. Gasto en salud por esquemas de financiamiento y funciones de atención (cont.) Esquemas de financiamiento de la salud HF.1 HF.2 HF.3 HF.4 Todos los HF Partidas bajo de la línea HF.1.1 HF.1.2 HF.1.3 HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.3.1 HF.3.2 HF.4.1 HF.4.2 Partidas de notificación Partidas de notificación HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.1 HF.RI.2 HF.RI.3 Funciones de salud Millones en moneda nacional Es qu em as g ub er na m en ta le s y es qu em as d e fin an ci am ie nt o de se rv ici os d e s alu d co nt rib ut ivo s y o bl ig at or io s Es qu em as gu be rn am en tal es Es qu em as de se gu ro s o bli ga tor ios co ntr ibu tiv os Cu en tas de ah or ro s m éd ico s o bli ga tor ios Es qu em as d e p ag o vo lu nt ar io s d e s er vic io s d e s alu d Es qu em as de se gu ro s v olu nta rio s Es qu em as de IS FL SH (in clu ye nd o a ge nc ias de de sa rro llo ) Es qu em as d e fin an cia m ie nt o de e m pr es as Ga st o di re ct o de lo s h og ar es Ga sto s d ire cto s e xc lui do s l os pa go s c om pa rtid os Co sto s c om pa rtid os co n t er ce ro s Es qu em as d e fin an ci am ie nt o de l r es to d el m un do Es qu em as ob lig ato rio s ( no re sid en tes ) Es qu em as vo lun tar ios (n o r es ide nte s) To do s lo s es qu em as d e fin an cia m ie nt o Go bie rn o ( FA .1 Go bie rn o G en er al) Em pr es as (F A. 2 S eg ur os + FA .3 Em pr es as ) Ho ga re s ( FA .5 Ho ga re s) In st itu cio ne s sin fi ne s de lu cr o sir vie nd o a lo s ho ga re s (IS FL SH ) ( FA .4 IS FL SH ) Re sto de l m un do (F A. 6 R es to de l m un do ) Es qu em as de go bie rn o y es qu em as de se gu ro ob lig ato rio s y co ntr ibu tiv os y los co sto s c om pa rtid os as oc iad os (H F.1 + HF .3. 2.1 ) Es qu em as de se gu ro de sa lud vo lun tar ios y los co sto s c om pa rtid os as oc iad os ( HF .2. 1+ HF .3. 2.2 ) HC.7 Gobernanza y administración del financiamiento del sistema de salud HC.7.1 Gobernanza y administración del sistema de salud HC.7.2 Administración del financiamiento a la salud HC.9 Otros servicios de salud no especificados (n.e.p) Todos los HC Fuente: IHAT para SHA 2011 Tabla 15.1. Gasto en salud por esquemas de financiamiento y funciones de atención (cont.) 148 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Proveedores de Salud HP.1 HP.2 HP.3 HP.4 HP.5 HP.6 HP.7 HP.8 HP.9 HP. nec Todos los HP HP.1.1 HP.1.2 HP.1.3 HP.2.1 HP.2.2 HP.2.9 HP.3.1 HP.3.2 HP.3.3 HP.3.4 HP.3.5 HP.4.1 HP.4.2 HP.4.9 HP.5.1 HP.5.2 HP.5.9 HP.7.1 HP.7.2 HP.7.3 HP.7.9 HP.8.1 HP.8.2 HP.8.3 HP.8.9 Funciones de salud Millones en moneda nacional Ho sp ita les Ho sp ita les ge ne ra les Ho sp ita les de sa lud m en tal Ho sp ita les de es pe cia lid ad es (q ue no se an de sa lud m en tal ) Es ta bl ec im ien to s d e a te nc ió n re sid en cia l d e l ar go p laz o At en ció n r es ide nc ial de la rg o p laz o Ho sp ita les de sa lud m en tal y ad icc ion es Ot ro s e sta ble cim ien tos re sid en cia les de sa lud de la rg o p laz o Pr ov ee do re s d e a te nc ió n am bu lat or ia Co ns ult or ios m éd ico s Co ns ult or ios od on tol óg ico s Ot ro s p ro fes ion ale s d e s alu d Ce ntr os de sa lud am bu lat or ia Pr ov ee do re s d e a ten ció n d om ici lia ria Pr ov ee do re s d e s er vic io s a ux ilia re s Pr ov ee do re s d e t ra ns po rte de pa cie nte s y re sc ate de em er ge nc ia La bo ra tor ios m éd ico s y de di ag nó sti co Ot ro s p ro ve ed or es de se rvi cio s a ux ilia re s Mi no ris ta s y o tro s p ro ve ed or es d e b ien es m éd ico s Fa rm ac ias Mi no ris tas y otr os pr ov ee do re s d e b ien es m éd ico s n o p er ec ed er os Lo s d em ás pr ov ee do re s m isc elá ne os y otr os pr ov ee do re s d e p ro du cto s far ma cé uti co s y m éd ico s Pr ov ee do re s d e a te nc ió n pr ev en tiv a Pr ov ee do re s de fi na nc ia m ie nt o y ad m in is tra ci ón d el s is te m a de s al ud Ag en cia s g ub er na me nta les de ad mi nis tra ció n d el sis tem a d e s alu d Ag en cia s d e a dm ini str ac ión de se gu ro s s oc ial es Or ga nis mo s p riv ad os de ad mi nis tra ció n d e s eg ur os de sa lud Ot ro s o rg an ism os de ad mi nis tra ció n d e l a s alu d Re st o de la ec on om ía Ho ga re s c om o p ro ve ed or es de at en ció n d om ici lia ria La s d em ás ra ma s d e a cti vid ad co mo pr od uc tor es se cu nd ar ios de se rvi cio s de sa lud Tr ab aj ad or es d e sa lu d co m un ita ria Ot ra s r am as de ac tiv ida d n .e. p. Re st o de l m un do Pr ov ee do re s de a te nc ió n de la s al ud n o es pe ci fic ad os (n .e .p .) HC.1 Atención curativa HC.1.1 Atención curativa con internamiento HC.1.2 Atención curativa de día HC.1.3 Atención curativa ambulatoria HC.1.4 Atención curativa domiciliaria HC.2 Atención de rehabilitación HC.2.1 Atención de rehabilitación con internamiento HC.2.2 Atención de rehabilitación de día HC.2.3 Atención de rehabilitación ambulatoria HC.2.4 Atención de rehabilitación domiciliaria HC.3 Servicios de atención de largo plazo (Salud) HC.3.1 Atención de largo plazo (salud) con internamiento HC.3.2 Atención de largo plazo (salud) de día HC.3.3 Atención ambulatoria de largo plazo (salud) HC.3.4 Atención domiciliaria de largo plazo (salud) 149 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.2. Gasto en salud por proveedores de atención y funciones de salud (cont.) Proveedores de Salud HP.1 HP.2 HP.3 HP.4 HP.5 HP.6 HP.7 HP.8 HP.9 HP. nec Todos los HP HP.1.1 HP.1.2 HP.1.3 HP.2.1 HP.2.2 HP.2.9 HP.3.1 HP.3.2 HP.3.3 HP.3.4 HP.3.5 HP.4.1 HP.4.2 HP.4.9 HP.5.1 HP.5.2 HP.5.9 HP.7.1 HP.7.2 HP.7.3 HP.7.9 HP.8.1 HP.8.2 HP.8.3 HP.8.9 Funciones de salud Millones en moneda nacional Ho sp ita les Ho sp ita les ge ne ra les Ho sp ita les de sa lud m en tal Ho sp ita les de es pe cia lid ad es (q ue no se an de sa lud m en tal ) Es ta bl ec im ien to s d e a te nc ió n re sid en cia l d e l ar go p laz o At en ció n r es ide nc ial de la rg o p laz o Ho sp ita les de sa lud m en tal y ad icc ion es Ot ro s e sta ble cim ien tos re sid en cia les de sa lud de la rg o p laz o Pr ov ee do re s d e a te nc ió n am bu lat or ia Co ns ult or ios m éd ico s Co ns ult or ios od on tol óg ico s Ot ro s p ro fes ion ale s d e s alu d Ce ntr os de sa lud am bu lat or ia Pr ov ee do re s d e a ten ció n d om ici lia ria Pr ov ee do re s d e s er vic io s a ux ilia re s Pr ov ee do re s d e t ra ns po rte de pa cie nte s y re sc ate de em er ge nc ia La bo ra tor ios m éd ico s y de di ag nó sti co Ot ro s p ro ve ed or es de se rvi cio s a ux ilia re s Mi no ris ta s y o tro s p ro ve ed or es d e b ien es m éd ico s Fa rm ac ias Mi no ris tas y otr os pr ov ee do re s d e b ien es m éd ico s n o p er ec ed er os Lo s d em ás pr ov ee do re s m isc elá ne os y otr os pr ov ee do re s d e p ro du cto s far ma cé uti co s y m éd ico s Pr ov ee do re s d e a te nc ió n pr ev en tiv a Pr ov ee do re s de fi na nc ia m ie nt o y ad m in is tra ci ón d el s is te m a de s al ud Ag en cia s g ub er na me nta les de ad mi nis tra ció n d el sis tem a d e s alu d Ag en cia s d e a dm ini str ac ión de se gu ro s s oc ial es Or ga nis mo s p riv ad os de ad mi nis tra ció n d e s eg ur os de sa lud Ot ro s o rg an ism os de ad mi nis tra ció n d e l a s alu d Re st o de la ec on om ía Ho ga re s c om o p ro ve ed or es de at en ció n d om ici lia ria La s d em ás ra ma s d e a cti vid ad co mo pr od uc tor es se cu nd ar ios de se rvi cio s de sa lud Tr ab aj ad or es d e sa lu d co m un ita ria Ot ra s r am as de ac tiv ida d n .e. p. Re st o de l m un do Pr ov ee do re s de a te nc ió n de la s al ud n o es pe ci fic ad os (n .e .p .) HC.4 Servicios auxiliares (no especificados por función) HC.4.1 Servicios de laboratorio HC.4.2 Servicios de imagenología diagnóstica HC.4.3 Transporte de pacientes HC.5 Bienes médicos (no especificados por función) HC.5.1 Fármacos y otros bienes perecederos HC.5.2 Aparatos terapéuticos y otros bienes médicos HC.6 Atención preventiva HC.6.1 Programas de información, educación y comunicación (IEC) HC.6.2 Programas de inmunización HC.6.3 Programas de detección temprana de la enfermedad HC.6.4 Programas de monitoreo de condiciones sanas HC.6.5 Vigilancia epidemiológica y programas de control del riesgo y la enfermedad HC.6.6 Programas de prevención y preparación para desastres y situaciones de emergencia 150 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.2. Gasto en salud por proveedores de atención y funciones de salud (cont.) Proveedores de Salud HP.1 HP.2 HP.3 HP.4 HP.5 HP.6 HP.7 HP.8 HP.9 HP. nec Todos los HP HP.1.1 HP.1.2 HP.1.3 HP.2.1 HP.2.2 HP.2.9 HP.3.1 HP.3.2 HP.3.3 HP.3.4 HP.3.5 HP.4.1 HP.4.2 HP.4.9 HP.5.1 HP.5.2 HP.5.9 HP.7.1 HP.7.2 HP.7.3 HP.7.9 HP.8.1 HP.8.2 HP.8.3 HP.8.9 Funciones de salud Millones en moneda nacional Ho sp ita les Ho sp ita les ge ne ra les Ho sp ita les de sa lud m en tal Ho sp ita les de es pe cia lid ad es (q ue no se an de sa lud m en tal ) Es ta bl ec im ien to s d e a te nc ió n re sid en cia l d e l ar go p laz o At en ció n r es ide nc ial de la rg o p laz o Ho sp ita les de sa lud m en tal y ad icc ion es Ot ro s e sta ble cim ien tos re sid en cia les de sa lud de la rg o p laz o Pr ov ee do re s d e a te nc ió n am bu lat or ia Co ns ult or ios m éd ico s Co ns ult or ios od on tol óg ico s Ot ro s p ro fes ion ale s d e s alu d Ce ntr os de sa lud am bu lat or ia Pr ov ee do re s d e a ten ció n d om ici lia ria Pr ov ee do re s d e s er vic io s a ux ilia re s Pr ov ee do re s d e t ra ns po rte de pa cie nte s y re sc ate de em er ge nc ia La bo ra tor ios m éd ico s y de di ag nó sti co Ot ro s p ro ve ed or es de se rvi cio s a ux ilia re s Mi no ris ta s y o tro s p ro ve ed or es d e b ien es m éd ico s Fa rm ac ias Mi no ris tas y otr os pr ov ee do re s d e b ien es m éd ico s n o p er ec ed er os Lo s d em ás pr ov ee do re s m isc elá ne os y otr os pr ov ee do re s d e p ro du cto s far ma cé uti co s y m éd ico s Pr ov ee do re s d e a te nc ió n pr ev en tiv a Pr ov ee do re s de fi na nc ia m ie nt o y ad m in is tra ci ón d el s is te m a de s al ud Ag en cia s g ub er na me nta les de ad mi nis tra ció n d el sis tem a d e s alu d Ag en cia s d e a dm ini str ac ión de se gu ro s s oc ial es Or ga nis mo s p riv ad os de ad mi nis tra ció n d e s eg ur os de sa lud Ot ro s o rg an ism os de ad mi nis tra ció n d e l a s alu d Re st o de la ec on om ía Ho ga re s c om o p ro ve ed or es de at en ció n d om ici lia ria La s d em ás ra ma s d e a cti vid ad co mo pr od uc tor es se cu nd ar ios de se rvi cio s de sa lud Tr ab aj ad or es d e sa lu d co m un ita ria Ot ra s r am as de ac tiv ida d n .e. p. Re st o de l m un do Pr ov ee do re s de a te nc ió n de la s al ud n o es pe ci fic ad os (n .e .p .) HC.7 Gobernanza y administración del financiamiento del sistema de salud HC.7.1 Gobernanza y administración del sistema de salud HC.7.2 Administración del financiamiento a la salud HC.9 Otros servicios de salud no especificados (n.e.p) Todos los HC Fuente: IHAT para SHA 2011 151 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.3. Gasto en salud por esquemas de financiamiento y proveedores de atención de la salud Esquemas de financiamiento de la salud HF.1 HF.2 HF.3 HF.4 Todos los HF Partidas bajo de la línea HF.1.1 HF.1.2 HF.1.3 HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.3.1 HF.3.2 HF.4.1 HF.4.2 Partidas de notificación Partidas de notificación HF.RI.1.1 HF.RI.1.2 HF.RI.1.3 HF.RI.1.4 HF.RI.1.5 HF.RI.2 HF.RI.3 Proveedores de Salud Millones en moneda nacional Es qu em as gu be rn am en tal es y es qu em as de fi na nc ia m ie nt o de s er vi ci os d e sa lu d co nt rib ut ivo s y ob lig ato rio s Es qu em as gu be rn am en tal es Es qu em as de se gu ro s o bli ga tor ios co ntr ibu tiv os Cu en tas de ah or ro s m éd ico s o bli ga tor ios Es qu em as d e p ag o vo lu nt ar io s d e se rv ici os d e s alu d Es qu em as de se gu ro s v olu nta rio s Es qu em as de IS FL SH (in clu ye nd o ag en cia s d e d es ar ro llo ) Es qu em as d e fin an cia m ie nt o de e m pr es as Ga st o di re ct o de lo s h og ar es Ga sto s d ire cto s e xc lui do s l os pa go s co mp ar tid os Co sto s c om pa rtid os co n t er ce ro s Es qu em as d e fin an ci am ie nt o de l r es to de l m un do Es qu em as ob lig ato rio s ( no re sid en tes ) Es qu em as vo lun tar ios (n o r es ide nte s) To do s lo s es qu em as d e fin an cia m ie nt o Go bie rn o ( FA .1 Go bie rn o G en er al) Em pr es as (F A. 2 S eg ur os + FA .3 Em pr es as ) Ho ga re s ( FA .5 Ho ga re s) In st itu cio ne s sin fi ne s de lu cr o sir vie nd o a los ho ga re s ( IS FL SH ) ( FA .4 IS FL SH ) Re sto de l m un do (F A. 6 R es to de l m un do ) Es qu em as de go bie rno y es qu em as de se gu ro ob lig ato rio s y co ntr ibu tiv os y los co sto s co mp art ido s a so cia do s ( HF .1 + H F.3 .2. 1) Es qu em as de se gu ro de sa lud vo lun tar ios y l os co sto s c om pa rtid os as oc iad os (H F.2 .1+ HF .3. 2.2 ) HP.1 Hospitales HP.1.1 Hospitales generales HP.1.2 Hospitales de salud mental HP.1.3 Hospitales de especialidades (que no sean de salud mental) HP.2 Establecimientos de atención residencial de largo plazo HP.2.1 Atención residencial de largo plazo HP.2.2 Hospitales de salud mental y adicciones HP.2.9 Otros establecimientos residenciales de salud de largo plazo HP.3 Proveedores de atención ambulatoria HP.3.1 Consultorios médicos HP.3.2 Consultorios odontológicos HP.3.4 Centros de salud ambulatoria HP.3.5 Proveedores de atención domiciliaria HP.4 Proveedores de servicios auxiliares HP.4.1 Proveedores de transporte de pacientes y rescate de emergencia HP.4.2 Laboratorios médicos y de diagnóstico HP.4.9 Otros proveedores de servicios auxiliares HP.5 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos HP.5.1 Farmacias HP.5.2 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos no perecederos HP.5.9 Los demás proveedores misceláneos y otros proveedores de productos farmacéuticos y médicos HP.6 Proveedores de atención preventiva HP.7 Proveedores de financiamiento y administración del sistema de salud HP.7.1 Agencias gubernamentales de administración del sistema de salud HP.7.2 Agencias de administración de seguros sociales HP.7.9 Otros organismos de administración de la salud HP.9 Resto del mundo Todos los HP 152 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.4. Gasto en salud por ingresos de los esquemas y esquemas de financiamiento Esquemas de financiamiento de la salud Ingresos de los esquemas de financiamiento de la salud FS.1 FS.2 FS.3 FS.4 FS.5 FS.6 FS.7 Todos los FS FS.1.1 FS.1.2 FS.1.3 FS.1.4 FS.3.1 FS.3.2 FS.3.3 FS.3.4 FS.4.1 FS.4.2 FS.4.3 FS.5.1 FS.5.2 FS.5.3 FS.6.1 FS.6.2 FS.6.3 FS.7.1 FS.7.2 FS.7.3 Millones en moneda nacional Tr an sf er en ci as d e lo s in gr es os p úb lic os in te rn os (p ar a sa lu d) Tr an sfe re nc ias y do na cio ne s i nte rn as Tr an sf er en cia s de l g ob ie rn o en n om br e de g ru po s es pe cí fic os Su bs idi os Ot ra s t ra ns fer en cia s d e l os in gr es os pú bli co s i nte rn os Tr an sf er en ci as d e or ig en e xt ra nj er o di st rib ui da s po r e l g ob ie rn o Co tiz ac io ne s a la se gu rid ad so cia l Co tiz ac io ne s de lo s tra ba ja do re s a la s eg ur id ad s oc ia l Co tiz ac ion es d e l os em ple ad or es a la se gu rid ad se gu rid ad Co tiz ac io ne s a la s eg ur id ad s oc ia l d e lo s tra ba ja do re s au tó no m os Ot ra s c oti za cio ne s a la se gu rid ad so cia l Pr e- pa go o bl ig at or io (e xc lu id os lo s d e F S. 3) Pr e- pa go ob lig ato rio de pe rso na s y ho ga re s Pr e- pa go ob lig ato rio de em ple ad or es Ot ro s p re -p ag o o bli ga tor ios Pr e- pa go vo lu nt ar io s Pr e- pa go vo lun tar io de pe rso na s y ho ga re s Pr e- pa go vo lun tar io de em ple ad or es Ot ro s p re -p ag o v olu nta rio s Ot ro s i ng re so s d el pa ís n. e.p . Ot ro s i ng re so s d e h og ar es n. e.p . Ot ro s i ng re so s d e e mp re sa s n .e. p. O tro s in gr es os d e IS FL SH n .e .p . ( in st itu cio ne s sin fi ne s de lu cr o) Tr an sf er en ci as e xt er na s di re ct as Tr an sf er en cia s fin an cie ra s ex te rn as d ire ct as Tr an sfe re nc ias ex ter na s d ire cta s e n e sp ec ie Ot ra s t ra ns fer en cia s e xte rn as di re cta s ( n.e .p. ) HF.1 Esquemas gubernamentales y esquemas de financiamiento de servicios de salud contributivos y obligatorios HF.1.1 Esquemas gubernamentales HF.1.2 Esquemas de seguros obligatorios contributivos HF.1.3 Cuentas de ahorros médicos obligatorios HF.2 Esquemas de pago voluntarios de servicios de salud HF.2.1 Esquemas de seguros voluntarios HF.2.2 Esquemas de ISFLSH (incluyendo agencias de desarrollo) HF.2.3 Esquemas de financiamiento de empresas HF.3 Gasto directo de los hogares HF.3.1 Gastos directos excluidos los pagos compartidos HF.3.2 Costos compartidos con terceros HF.4 Esquemas de financiamiento del resto del mundo HF.4.1 Esquemas obligatorios (no residentes) HF.4.2 Esquemas voluntarios (no residentes) 153 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.4. Gasto en salud por ingresos de los esquemas y esquemas de financiamiento (cont.) Esquemas de financiamiento de la salud Ingresos de los esquemas de financiamiento de la salud FS.1 FS.2 FS.3 FS.4 FS.5 FS.6 FS.7 Todos los FS FS.1.1 FS.1.2 FS.1.3 FS.1.4 FS.3.1 FS.3.2 FS.3.3 FS.3.4 FS.4.1 FS.4.2 FS.4.3 FS.5.1 FS.5.2 FS.5.3 FS.6.1 FS.6.2 FS.6.3 FS.7.1 FS.7.2 FS.7.3 Millones en moneda nacional Tr an sf er en ci as d e lo s in gr es os p úb lic os in te rn os (p ar a sa lu d) Tr an sfe re nc ias y do na cio ne s i nte rn as Tr an sf er en cia s de l g ob ie rn o en n om br e de g ru po s es pe cí fic os Su bs idi os Ot ra s t ra ns fer en cia s d e l os in gr es os pú bli co s i nte rn os Tr an sf er en ci as d e or ig en e xt ra nj er o di st rib ui da s po r e l g ob ie rn o Co tiz ac io ne s a la se gu rid ad so cia l Co tiz ac io ne s de lo s tra ba ja do re s a la s eg ur id ad s oc ia l Co tiz ac ion es d e l os em ple ad or es a la se gu rid ad se gu rid ad Co tiz ac io ne s a la s eg ur id ad s oc ia l d e lo s tra ba ja do re s au tó no m os Ot ra s c oti za cio ne s a la se gu rid ad so cia l Pr e- pa go o bl ig at or io (e xc lu id os lo s d e F S. 3) Pr e- pa go ob lig ato rio de pe rso na s y ho ga re s Pr e- pa go ob lig ato rio de em ple ad or es Ot ro s p re -p ag o o bli ga tor ios Pr e- pa go vo lu nt ar io s Pr e- pa go vo lun tar io de pe rso na s y ho ga re s Pr e- pa go vo lun tar io de em ple ad or es Ot ro s p re -p ag o v olu nta rio s Ot ro s i ng re so s d el pa ís n. e.p . Ot ro s i ng re so s d e h og ar es n. e.p . Ot ro s i ng re so s d e e mp re sa s n .e. p. O tro s in gr es os d e IS FL SH n .e .p . ( in st itu cio ne s sin fi ne s de lu cr o) Tr an sf er en ci as e xt er na s di re ct as Tr an sf er en cia s fin an cie ra s ex te rn as d ire ct as Tr an sfe re nc ias ex ter na s d ire cta s e n e sp ec ie Ot ra s t ra ns fer en cia s e xte rn as di re cta s ( n.e .p. ) Todos los HF Partidas bajo la línea Agentes de financiamiento administrando a los esquemas de financiamiento HF.RI.1.1 Gobierno (FA.1 Gobierno General) HF.RI.1.2 Empresas (FA.2 Seguros + FA.3 Empresas) HF.RI.1.3 Hogares (FA.5 Hogares) HF.RI.1.4 Instituciones sin fines de lucro sirviendo a los hogares (ISFLSH) (FA.4 ISFLSH) HF.RI.1.5 Resto del mundo (FA.6 Resto del mundo) Esquemas de financiamiento y los costos compartidos asociados HF.RI.2 Esquemas de gobierno y esquemas de seguro obligatorios y contributivos y los costos compartidos asociados (HF.1 + HF.3.2.1) HF.RI.3 Esquemas de seguro de salud voluntarios y los costos compartidos asociados (HF.2.1+HF.3.2.2) Fuente: IHAT para SHA 2011 154 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.5. Gasto en salud por agentes de financiamiento y esquemas de financiamiento Agentes de Financiamiento FA.1 FA.2 FA.3 FA.4 FA.5 FA.6 FA.nec Todos los FA FA.1.1 FA.1.2 FA.1.3 FA.1.9 FA.2.1 FA.2.2 FA.3.1 FA.3.2 FA.6.1 FA.6.2 FA.6.3 Esquemas de financiamiento de la salud Millones en moneda nacional Go bi er no g en er al Go bie rn o c en tra l Go bie rn o p ro vin cia l/re gio na l/lo ca l Ag en cia de la se gu rid ad so cia l To da s l as de má s u nid ad es de l g ob ier no ge ne ra l Em pr es as d e s eg ur os Co mp añ ías de se gu ro s c om er cia les Or ga niz ac ion es de se gu ro s m utu os y sin fin es d e lu cr o Em pr es as (q ue n o se an d e s eg ur os ) Co mp añ ías de ge sti ón y pr ov isi ón de se rvi cio s d e s alu d Em pr es as (o tra s q ue no se an pr ov ee do re s de se rvi cio s d e s alu d) In st itu ci on es s in fi ne s de lu cr o qu e si rv en a lo s ho ga re s (IS FL SH ) Ho ga re s Re st o de l m un do Or ga niz ac ion es in ter na cio na les G ob ie rn os e xt ra nj er os O tra s en tid ad es e xt ra nj er as Ag en te s de fi na nc ia m ie nt o no es pe ci fic ad os (n .e .p .) HF.1 Esquemas gubernamentales y esquemas de financiamiento de servicios de salud contributivos y obligatorios HF.1.1 Esquemas gubernamentales HF.1.2 Esquemas de seguros obligatorios contributivos HF.1.3 Cuentas de ahorros médicos obligatorios HF.2 Esquemas de pago voluntarios de servicios de salud HF.2.1 Esquemas de seguros voluntarios HF.2.2 Esquemas de ISFLSH (incluyendo agencias de desarrollo) HF.2.3 Esquemas de financiamiento de empresas HF.3 Gasto directo de los hogares HF.3.1 Gastos directos excluidos los pagos compartidos HF.3.2 Costos compartidos con terceros HF.4 Esquemas de financiamiento del resto del mundo HF.4.1 Esquemas obligatorios (no residentes) HF.4.2 Esquemas voluntarios (no residentes) Todos los HF 155 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.5. Gasto en salud por agentes de financiamiento y esquemas de financiamiento (cont.) Agentes de Financiamiento FA.1 FA.2 FA.3 FA.4 FA.5 FA.6 FA.nec Todos los FA FA.1.1 FA.1.2 FA.1.3 FA.1.9 FA.2.1 FA.2.2 FA.3.1 FA.3.2 FA.6.1 FA.6.2 FA.6.3 Esquemas de financiamiento de la salud Millones en moneda nacional Go bi er no g en er al Go bie rn o c en tra l Go bie rn o p ro vin cia l/re gio na l/lo ca l Ag en cia de la se gu rid ad so cia l To da s l as de má s u nid ad es de l g ob ier no ge ne ra l Em pr es as d e s eg ur os Co mp añ ías de se gu ro s c om er cia les Or ga niz ac ion es de se gu ro s m utu os y sin fin es d e lu cr o Em pr es as (q ue n o se an d e s eg ur os ) Co mp añ ías de ge sti ón y pr ov isi ón de se rvi cio s d e s alu d Em pr es as (o tra s q ue no se an pr ov ee do re s de se rvi cio s d e s alu d) In st itu ci on es s in fi ne s de lu cr o qu e si rv en a lo s ho ga re s (IS FL SH ) Ho ga re s Re st o de l m un do Or ga niz ac ion es in ter na cio na les G ob ie rn os e xt ra nj er os O tra s en tid ad es e xt ra nj er as Ag en te s de fi na nc ia m ie nt o no es pe ci fic ad os (n .e .p .) Partidas bajo la línea Agentes de financiamiento administrando a los esquemas de financiamiento HF.RI.1.1 Gobierno (FA.1 Gobierno General) HF.RI.1.2 Empresas (FA.2 Seguros + FA.3 Empresas) HF.RI.1.3 Hogares (FA.5 Hogares) HF.RI.1.4 Instituciones sin fines de lucro sirviendo a los hogares (ISFLSH) (FA.4 ISFLSH) HF.RI.1.5 Resto del mundo (FA.6 Resto del mundo) Esquemas de financiamiento y los costos compartidos asociados HF.RI.2 Esquemas de gobierno y esquemas de seguro obligatorios y contributivos y los costos compartidos asociados (HF.1 + HF.3.2.1) HF.RI.3 Esquemas de seguro de salud voluntarios y los costos compartidos asociados (HF.2.1+HF.3.2.2) Fuente: IHAT para SHA 2011 156 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.6. Gasto en salud por factores de provisión y proveedores de salud Factores de provisión FP.1 FP.2 FP.3 FP.4 FP.5 FP.nec Todos los FP Proveedores de Salud Millones en moneda nacional FP.1.1 FP.1.2 FP.1.3 FP.3.1 FP.3.2 FP.3.3 FP.3.4 FP.5.1 FP.5.2 Re m un er ac ió n de a sa la ria do s Su eld os y sa lar ios Co tiz ac ion es so cia les To do s l os d em ás co sto s r ela tiv os a lo s tra ba ja do re s Re m un er ac ió n de lo s pr of es io na le s au tó no m os Ma te ria le s y se rv ic io s ut ili za do s Se rv ici os d e sa lud Bi en es d e sa lud Se rv ici os n o de sa lud Pr od uc to s n o de sa lud Co ns um o de c ap ita l fi jo Ot ra s pa rti da s de g as to s en in su m os Im pu es to s Ot ra s p ar tid as d el ga sto Fa ct or es d e pr ov is ió n de la s al ud no e sp ec ifi ca do s (n .e .p .) HP.1 Hospitales HP.1.1 Hospitales generales HP.1.2 Hospitales de salud mental HP.1.3 Hospitales de especialidades (que no sean de salud mental) HP.2 Establecimientos de atención residencial de largo plazo HP.2.1 Atención residencial de largo plazo HP.2.2 Hospitales de salud mental y adicciones HP.2.9 Otros establecimientos residenciales de salud de largo plazo HP.3 Proveedores de atención ambulatoria HP.3.1 Consultorios médicos HP.3.2 Consultorios odontológicos HP.3.4 Centros de salud ambulatoria HP.3.5 Proveedores de atención domiciliaria HP.4 Proveedores de servicios auxiliares HP.4.1 Proveedores de transporte de pacientes y rescate de emergencia HP.4.2 Laboratorios médicos y de diagnóstico HP.4.9 Otros proveedores de servicios auxiliares157 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A Tabla 15.6. Gasto en salud por factores de provisión y proveedores de salud (cont.) Fuente: IHAT para SHA 2011 Factores de provisión FP.1 FP.2 FP.3 FP.4 FP.5 FP.nec Todos los FP Proveedores de Salud Millones en moneda nacional FP.1.1 FP.1.2 FP.1.3 FP.3.1 FP.3.2 FP.3.3 FP.3.4 FP.5.1 FP.5.2 Re m un er ac ió n de a sa la ria do s Su eld os y sa lar ios Co tiz ac ion es so cia les To do s l os d em ás co sto s r ela tiv os a lo s tra ba ja do re s Re m un er ac ió n de lo s pr of es io na le s au tó no m os Ma te ria le s y se rv ic io s ut ili za do s Se rv ici os d e sa lud Bi en es d e sa lud Se rv ici os n o de sa lud Pr od uc to s n o de sa lud Co ns um o de c ap ita l fi jo Ot ra s pa rti da s de g as to s en in su m os Im pu es to s Ot ra s p ar tid as d el ga sto Fa ct or es d e pr ov is ió n de la s al ud no e sp ec ifi ca do s (n .e .p .) HP.5 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos HP.5.1 Farmacias HP.5.2 Minoristas y otros proveedores de bienes médicos no perecederos HP.5.9 Los demás proveedores misceláneos y otros proveedores de productos farmacéuticos y médicos HP.6 Proveedores de atención preventiva HP.7 Proveedores de financiamiento y administración del sistema de salud HP.7.1 Agencias gubernamentales de administración del sistema de salud HP.7.2 Agencias de administración de seguros sociales HP.7.9 Otros organismos de administración de la salud HP.9 Resto del mundo Todos los HP 158 II.15. PR ESEN TA C IÓ N D E LO S R ESU LTA D O S, TA BLA S E IN D IC A D O R ES BÁ SIC O S U N SIST EM A D E C U EN TA S D E SA LU D 2011 V ER SIÓ N R ESU M ID A 159 Sistema de Cuentas de Salud Anexos 159 Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 160 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO A ANEXO A Relación entre la ICHA y otras clasificaciones Introducción El objeto del Anexo A es relacionar las tres clasificaciones básicas del SHA 2011 con las clasificaciones económicas internacionales utilizadas en el marco del Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) y del Sistema Europeo de Estadísticas de Protección Social (SEEPROS). Cada una de las tres clasificaciones básicas del SHA 2011 – ICHA-HC, ICHA-HP e ICHA-HF – se centra en características específicas de los participantes (organizaciones) y de las transacciones no incluidas en otras clasificaciones. Este anexo describe algunos conceptos e incluye tablas de correspondencia con las categorías en las clasificaciones del SCN y SEEPROS. A pesar de utilizar términos similares y que algunos tienen puntos de coincidencia con las principales categorías, no hay una relación biunívoca entre las clasificaciones del SHA y las de los otros sistemas estadísticos. Tanto los usuarios como los encargados de generar las cuentas deben tener presente que se hacen revisiones periódicas de las clasificaciones internacionales y los países las aplican de distinta manera. Lo mismo ocurre con los actores participantes (organizaciones), que en el SHA representan las unidades estadísticas, así como las entidades económicas (unidades institucionales) en el SCN. Las tablas cruzadas de este anexo, por tanto, tan sólo se pueden considerar un intento de correlacionar / mapear las distintas clasificaciones. Por otra parte, las clasificaciones que se describen no son las únicas clasificaciones de los sistemas estadísticos de los países. Las clasificaciones del SCN ocupan una posición central en las estadísticas económicas, ya que las actividades de toda economía se clasifican por ramas de actividad económica y sectores, o se estructuran por bienes y servicios producidos y el uso que se haga de los mismos según propósito, como por ejemplo la producción y consumo del sector salud. Además, las actividades de salud reflejadas en algunos de los sistemas estadísticos más especializados, como por ejemplo las estadísticas de la balanza de pagos, o el empleo en salud, clasificado por estadísticas de la fuerza de trabajo, están integradas en los datos del Sistema de Cuentas Nacionales. No sólo incluye agregados generales del SCN, como el producto interno bruto (PIB), de interés para los encargados de generar el SHA, sino también agregados específicos del SCN. El análisis de los datos de las cuentas de salud, junto con el SCN, con frecuencia tiene en cuenta la parte del PIB que se dedica al gasto en salud, que es uno de los indicadores básicos de las cuentas de salud. El gasto corriente en el SHA, expresado en forma de porcentaje del PIB, indica el consumo en salud de la población residente en relación con el ingreso nacional. Otro indicador es la parte del gasto total de gobierno que se destina a la salud. Esta cifra refleja la carga financiera que representa ésta para los fondos gubernamentales. En las páginas siguientes, se describen agregados específicos del SCN, según los límites establecidos en el SHA. En el Anexo B se describen las relaciones con los agregados del SCN. 161UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO A Las tablas de correspondencia en este anexo cumplen la estructura del manual SHA 2011 y se han creado en torno a la relación entre los tres ejes de salud, es decir, función, provisión y financiamiento. En ellas se distingue entre: z El método funcional utilizado en el SHA (Capítulo 5) y el del SCN, relacionado con el consumo de salud (descripción y demarcación en relación con la clasificación utilizada en SEC/SCN1, incluyendo CFG, CCIF y CFISFL); z El método funcional utilizado en el SHA y SEEPROS (descripción y demarcación en relación con la clasificación de los riesgos para la salud y los beneficios para la salud de SEEPROS); z La clasificación de proveedores de salud ICHA-HP (Capítulo 6) y la clasificación de actividades de CIIU/NACE en relación con la salud; z La estructura de los esquemas de financiamiento de salud ICHA-HF (Capítulo 7) y los sectores institucionales del SCN que se corresponden con los agentes de financiamiento (FA) en el SHA. El gráfico A.1.1 es un ejemplo ilustrativo de algunas de las posibles conexiones entre las clasificaciones del SHA y las clasificaciones internacionales utilizadas por otros sistemas estadísticos que incluyen la información sobre el gasto en salud. Desde la perspectiva del SCN, la parte superior del triángulo representa la demanda final de bienes y servicios de salud de la población residente, mientras que la parte inferior derecha refleja la oferta de salud. La oferta y la demanda están equilibradas en las cuentas de bienes y servicios del SCN e incluye las importaciones, exportaciones, la inversión y el uso intermedio. Para equilibrar estos flujos, se utiliza la clasificación de productos (véase Anexo E). La segunda clasificación utilizada en el SCN para estructurar la oferta y utilización es la Clasificación industrial internacional uniforme de todas las actividades económicas (CIIU), que clasifica empresas y establecimientos por ramas de actividad. Además, para analizar el comportamiento económico, estas empresas y establecimientos se clasifican para que sean “unidades institucionales” mutuamente excluyentes y se agrupan en “sectores institucionales” en las cuentas por sectores del SCN. Los proveedores en el SHA y los sectores institucionales del SCN pueden estar conectados a través de los grupos de proveedores según las normas del SCN. Sin embargo, cabe considerar que el SHA clasifica cada organismo de financiamiento (salvo los hogares) en unidades estadísticas independientes (HP.7) y esquemas de financiamiento (HF) – mientras que el SCN los clasifica como una sola unidad institucional agrupada en uno de los cinco sectores institucionales y otros subsectores (véase explicación en la tabla A.1.12). El triángulo en su parte inferior izquierda refleja la posible relación del financiamiento con la Clasificación de Sectores Institucionales del SCN y la clasificación de ingresos de las Estadísticas de Finanzas Públicas (EFP). Como se menciona más adelante en este anexo, los esquemas de financiamiento (HF) y los agentes de financiamiento (FA) utilizados en el SHA no son los mismos que las empresas de financiamiento de la clasificación de sectores del SCN (véase tabla A.1.11). Las directrices sobre las EFP (FMI, 2001) se han armonizado en lo posible con las del SCN. Tanto las EFP como el SCN definen las entidades económicas en términos de unidades institucionales que poseen activos, que tienen determinados pasivos y que realizan actividades económicas y transacciones con otras entidades por derecho propio. Estas características convierten a las unidades institucionales en objeto de interés estadístico y económico para un conjunto de cuentas, incluidas las hojas de balance (véase anexo B). 1 SNA 2008 incluye cuatro clasificaciones del gasto según su finalidad (anteriormente denominada clasificaciones funcionales). 162 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO A Agregados de salud del SCN y SEEPROS y su relación con el SHA Los agregados de salud de otros sistemas estadísticos como el SCN y SEEPROS son diferentes a los del SHA debido al alcance de los bienes y servicios de salud, los tipos de transacciones seleccionados y los métodos de estimación utilizados. Información más detallada se presenta en las tablas de correspondencia presentadas en SHA 2011 Anexo A. Estas tablas llaman la atención hacia las clasificaciones internacionales que pueden considerarse como la estructura mínima de gastos. Los sistemas nacionales de estadísticas traducen y/o adaptan las estructuras de los sistemas internacionales al sistema nacional de estadística en la práctica. Por lo tanto, las tablas de correspondencia presentadas dan tan sólo una idea general que puede desarrollarse dependiendo de las necesidades. El Anexo A de la versión completa del SHA 2011 ofrece información adicional de las tablas: A.1.1 Los agregados del SCN y SEEPROS asociados al consumo; A.1.2 Los gastos de salud del gobierno (CFG) según las categorías en Austria, 2009; A.1.3. Los agregados de gasto en salud del SCN por industria del proveedor; A.1.4 Los agregados de salud del SCN y SEEPROS asociados al financiamiento; A.1.5. Verificación cruzada de la clasificación de funciones de la salud (ICHA-HC) con las clasificaciones del SCN (CCIF, CFG, y CFISFL); A.1.6. Correspondencia entre la clasificación de funciones de la salud (ICHA-HC) y CFG y CCIF – hogares; A.1.7. Correspondencia entre la clasificación de funciones de la salud (ICHA-HC) y la CPC A.1.8. Definiciones de las funciones de protección social (SEEPROS); A.1.9. Correspondencia entre la clasificación de funciones de la salud (ICHA-HC) y SEEPROS; A.1.10. Correspondencia entre la clasificación de proveedores de salud (ICHA-HP) y CIIU; A.1.11. Correspondencia entre la clasificación de esquemas de financiamiento (ICHA- HF) y los sectores institucionales del SCN (Ejemplos). Gráfico A.1.1. Correspondencia entre las clasificaciones del SCN/SEEPROS y SHA Fuente: IHAT para SHA 2011. Extensión al marco contable básico Proveedores ICHA-HP Formación de capital Factores de provisión ICHA-FP Comercio externo Esquemas de financiamiento ICHA-HF Agentes de financiamiento ICHA-FA Ingresos financieros para la salud ICHA-FS Funciones ICHA-HC SCN Clasificaciones de finalidades Clasificación de sectores institucionales del SCN EFG Clasificación de ingresos Estructura contable central SHA Clasificación SCN de actividades/productos CIIU CCP/CPA ACTIVOS COPP COICOP/CCIF COFOG/CFG COPNI/CFISFL Clasificación SEEPROS de riesgos/necesidades Clasificación de productos CPC/CPA 163UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO B ANEXO B La relación entre el SHA y el SCN Introducción Este anexo ilustra la relación entre el Sistema de Cuentas de salud (SHA) y el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN). Los lectores que conozcan bien las cuentas de salud o las cuentas nacionales, pero no ambas, encontrarán una descripción de cómo se relacionan los gastos en salud y los datos de financiamiento notificados en las tablas que cruzan clasificaciones del SHA con las principales variables macroeconómicas del SCN. En otras palabras, el objetivo es desarrollar un lenguaje común entre los dos sistemas, que podría ser de gran utilidad tanto en la teoría como en la práctica. Desde el punto de vista teórico, este anexo detalla cómo se pueden reorganizar y mostrar los datos en el SHA, de forma similar a como se hace en el SCN (es decir, tablas de oferta y utilización y la sucesión de las cuentas económicas integradas). Este tipo de representación permite a los usuarios relacionar las categorías incluidas en el SHA con las variables macroeconómicas incluidas en el SCN (por ejemplo, la relación entre el gasto corriente en salud y el consumo en salud de los hogares). Al mismo tiempo, esta sección tiene un valor práctico para los encargados de generar las cuentas de salud, que necesiten extraer datos de las cuentas nacionales (por ejemplo, si la información básica incluida en el SCN es la única fuente para generar las tablas del SHA, o si es necesario hacer comparaciones con los agregados de las cuentas nacionales). Además, establece las directrices básicas para generar un conjunto completo de cuentas adicionales tipo SCN, que pueden complementar la información incluida en las tablas de clasificaciones cruzadas del SHA. La decisión de si se generan sólo las tablas del SHA, o también las del SCN, dependerá de las prioridades de cada país. La intención no es que el conjunto adicional de tablas del SCN forme parte esencial e íntegra en la generación de datos de la metodología revisada del SHA. Los interesados en mejorar el poder analítico del SHA pueden utilizar este anexo como guía para estudiar y notificar el gasto en salud desde una perspectiva diferente. Una doble representación del sistema de salud La información estadística incluida en el SHA se puede presentar mediante dos grupos de tablas, también denominadas cuentas: las tablas típicas de clasificación cruzada del SHA y un conjunto de tablas similares a las propuestas por el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN). Es necesario destacar que la información elemental en la que se basan las representaciones es la misma, es decir, los flujos y stocks identificados en los límites del SHA. Cuando se delimita el sistema de salud, el SHA 2011 identifica dos grupos de límites (véase capítulo 4): el primero, conocido como la “estructura contable básica”, es esencialmente el valor de los productos de salud (bienes y servicios) consumidos por 164 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO B la población; el segundo, es el “marco de cuentas ampliadas”, que ofrece una imagen económica completa del sistema de salud. La información incluida en el “marco ampliado” puede a su vez formar dos grupos: el primero incluye información específica de salud (como el gasto en salud por enfermedad, edad, género o productos de salud) que se organiza mediante las clasificaciones específicas del SHA y se presenta en tablas de clasificaciones cruzadas de este Manual. El segundo grupo incluye información que, por su naturaleza, no es necesariamente específica del sistema de salud (por ejemplo, insumos utilizados en la producción de los servicios hospitalarios, como el agua y la electricidad) y que se puede organizar y presentar en un conjunto de tablas en T. Los dos conjuntos de información tienen puntos de coincidencia e identifican tres subconjuntos de información estadística: un primer conjunto de información que es típica del sistema de salud y que se puede mostrar utilizando sólo tablas SHA, por ejemplo, el gasto en salud desglosado por características de beneficiarios. Un segundo grupo comprende información macroeconómica del consumo de productos de salud y su financiamiento, que se puede representar utilizando bien unas tablas tipo SCN, o las específicas del SHA. Finalmente, existe un tercer conjunto de información económica (los componentes de la parte de la demanda del sistema de salud que no son el consumo ni la oferta) que se puede representar utilizando sólo tablas SCN. En principio, la información registrada en el SHA sobre gasto en salud y su financiamiento también se incluye en el SCN, ya que este último cubre todas las actividades económicas (y transacciones financieras) que se pueden producir en un país.1 Los dos sistemas, sin embargo, notifican la información de forma diferente: el SHA, por ejemplo, emplea sus propias clasificaciones específicas (es decir, la clasificación ICHA de proveedores, de esquemas de financiamiento (relacionada con los agentes) y funciones de salud), para desglosar el gasto en salud de forma más detallada. Además, el SHA subraya el origen y destino de los flujos económicos (y financieros) mediante el uso de tablas de clasificación cruzada. El SCN, por otra parte, se compone de dos grupos de tablas: la tabla de oferta y utilización (TOU) (que incluye el cuadro de insumo-producto simétrico y las cuentas por industria) y la sucesión de cuentas económicas integradas (CEI) por sectores institucionales. La tabla de oferta y utilización (TOU) describe el proceso de producción de forma detallada (es decir, la estructura de costo, producción, ingresos generados y empleo) más las importaciones y el uso de bienes y servicios (es decir, el consumo intermedio y final, exportaciones y formación de capital), mientras que la sucesión de cuentas económicas integradas (CEI) da información sobre cómo se generan los ingresos, distribuidos y utilizados como consumo final o ahorros, así como el proceso de acumulación de los activos financieros y no financieros. Aunque el método propuesto aquí utiliza la estructura de cuentas del SCN (es decir, las tablas de oferta y utilización y la sucesión de cuentas económicas integradas), conserva los conceptos del SHA, incluidas las definiciones de las variables y clasificaciones. Por ejemplo, todas las cuentas basadas en la sucesión de cuentas económicas integradas del SCN se crean tomando como referencia los proveedores de salud (véase capítulo 6) y los agentes de financiamiento de la salud (véase anexo D) en vez de los sectores institucionales en el SCN. Asimismo, los bienes y servicios de salud identificados por los límites del SHA se clasifican utilizando la clasificación funcional del SHA (véase capítulo 5) en vez de la CCP, CCIF o CFG (una correspondencia entre las diferentes clasificaciones se puede ver en el anexo A). 1 Una diferencia importante es la forma en que se considera el comercio y los márgenes de transporte de productos farmacéuticos en el SHA. Véase Anexo A. 165UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO B El Gráfico B.1.1 más abajo destaca los puntos de conexión entre las dos representaciones. Las líneas discontinuas indican las relaciones entre las tablas, mientras que las líneas continuas indican la correspondencia entre los agregados del SHA y las contrapartidas en las tablas de oferta y utilización en la cuenta pertinente, en la sucesión de cuentas económicas integradas (CEI). Por ejemplo: z El gasto corriente en salud reportado en el SHA es la suma de los bienes y servicios de consumo final de las unidades residentes (véase capítulo 3). Cuando se desglosa por proveedores (como en la tabla HCxHP del SHA), también representa el valor de la parte de producción de los proveedores de salud que consumen los hogares, instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH) y el gobierno general a precios de mercado. El SHA denomina “provisión” al valor de la producción de los proveedores de salud utilizada como consumo final. La misma información se registraría en el SCN en las tablas de oferta y utilización y en la cuenta de producción, que es la cuenta que muestra la producción como recurso y el consumo intermedio como uso. El valor de los bienes y servicios consumidos como consumo intermedio por los proveedores de salud, también se registra en el SHA en las tablas HCxFP, que utiliza una clasificación específica de factores de provisión. Gráfico B.1.1. Conexiones entre el Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) y el Sistema de Cuentas de salud (SHA) Tablas SCN SHA 2011 "Estructura Contable Ampliada" "Estructura Contable Básica" HCxHP FPxHP HPxHF HFxFS HCxHF Cuenta de Capital Tabla suministro Tabla uso Tabla Insumo-Producto I.Cuenta de producción II.1. Cuenta de distribución primaria del ingreso II.2.Cuenta de distribución secundaria del ingreso II.3.Cuenta de redistribución del ingreso en especie II.4.Uso de la cuenta de explotación III.1.Cuenta de capital III.2 Cuenta financiera Fuente: IHAT para SHA 2011. La figura B.1.1 corresponde a la figura B.1.2 en el SHA 2011. El anexo B del manual completo del SHA 2011 analiza las diferencias entre el SHA y el SCN, las tablas de oferta y utilización de la salud, una secuencia de cuentas económicas integradas de la salud y el establecimiento de prioridades, los aspectos prácticos de la instrumentación y las ventajas / desventajas de la dos representaciones. 166 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO C ANEXO C Profesionales de la Salud, Profesionales Asociados a la Salud y CIUO-08 Clasificación International Uniforme de Ocupaciones (CIUO) Los grupos de CIUO-08 más importantes para SHA 2011 son el 22 (Profesionales de la salud) y 32 (Profesionales asociados de la salud). 22 Profesionales de la salud Los profesionales de la salud realizan trabajos de investigación, mejoran y desarrollan conceptos, teorías y métodos operativos y aplican sus conocimientos científicos de medicina, enfermería odontología, farmacia y promoción de la salud. Las tareas que realiza este grupo incluyen normalmente: trabajos de investigación y obtención de conocimientos científicos a través del estudio de las enfermedades y trastornos en los seres humanos y formas de tratarlos; asesoramiento o aplicación de medidas preventivas y curativas, o promoción de la salud; así como la elaboración de documentos e informes científicos. También pueden realizar labores de supervisión de otros trabajadores. Las ocupaciones de esta categoría se clasifican en los grupos siguientes: 221 Médicos 222 Profesionales de enfermería y partería 223 Profesionales de la medicina tradicional y alternativa 224 Paramédicos 226 Otros profesionales de la salud 32 Profesionales asociados de la salud Los profesionales asociados de la salud realizan tareas técnicas y prácticas para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, lesiones o impedimentos de los seres humanos y ayudan a aplicar los planes de salud, tratamiento y derivación establecidos por médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud. Las tareas que realizan los trabajadores en este grupo incluyen: manejo del equipo médico de imagenología y terapia de radiación; pruebas clínicas sobre especímenes de fluidos y tejidos corporales; preparación de medicamentos y otros compuestos farmacéuticos bajo la vigilancia de farmacéuticos; diseño, colocación y reparación de aparatos dentales; atención de enfermería y servicio de apoyo a partería; uso de terapias de plantas medicinales y basadas en otras teorías, creencias y experiencias de culturas específicas. 167UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO C Las ocupaciones de este grupo se clasifican en los grupos siguientes:1 321 Técnicos médicos y farmacéuticos 322 Profesionales de nivel medio de enfermería y partería 323 Profesionales de nivel medio de medicina tradicional y alternativa 325 Otros profesionales de nivel medio de la salud El anexo C del manual completo del SHA 2011 proporciona clasificaciones más detalladas de los profesionales de la salud y otros profesionales asociados con la salud de la ISCO-08 (Clasificación Internacional Uniforme de las Ocupaciones / CIUO-08). 1 El grupo de técnicos y ayudantes de veterinaria (324) se ha excluido por no ser pertinente para el SHA 2011. 168 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO D ANEXO D Sistemas de Financiamiento de la Salud – Herramientas Complementarias Clasificación de los agentes de financiamiento (ICHA-FA) Este anexo complementa el capítulo 7 “Clasificación de los esquemas de financiamiento” con la clasificación de los agentes de financiamiento. El capítulo 7 define, entre otras cosas, el concepto de unidades institucionales del sistema de salud y los agentes de financiamiento como componentes de la estructura contable del financiamiento de la salud. Definición de agentes de financiamiento Un agente de financiamiento es una unidad institucional que participa en uno o más esquemas de financiamiento. Puede encargarse de recaudar ingresos, pagar (comprar) servicios de un determinado esquema de financiamiento de la salud, y participar en la gestión y regulación del financiamiento de la salud. Un agente de financiamiento puede gestionar el pago de los bienes y servicios de salud de distintas formas: z Financiando los servicios producidos en sus propias instituciones (por ejemplo, el gobierno local puede financiar un hospital); z Comprando servicios a proveedores que poseen otras entidades (por ejemplo, los fondos de los seguros sociales compran servicios a los hospitales propiedad de los gobiernos locales); z Reembolsando el costo de los servicios a los pacientes que estos han pagado directamente a los proveedores. Categorías de la clasificación de agentes de financiamiento FA.1 Administración general Esta partida comprende todas las unidades institucionales del gobierno central, provincial, estatal, regional o local y los fondos de los seguros sociales. Se incluyen las instituciones de no mercado sin fines de lucro que están controladas y financiadas por las unidades de gobierno. Nota: La FA.1 no incluye a las empresas públicas, aunque todas las acciones de dichas empresas sean propiedad de las unidades del gobierno. Tampoco incluye a cuasi sociedades que sean propiedad de unidades del gobierno (véase SCN 2008, capítulo 4). 169UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO D Tabla D.1.1. Clasificación de agentes de financiamiento Código Descripción FA.1. Gobierno general FA.1.1 Gobierno central FA.1.1.1 Ministerio de Salud FA.1.1.2 Otros ministerios y unidades públicas (pertenecientes al gobierno central) FA.1.1.3 Agencia del Servicio Nacional de Salud FA.1.1.4 Agencia del Seguro Nacional de Salud FA.1.2 Gobierno provincial/regional/local FA.1.3 Agencia de la seguridad social FA.1.3.1 Agencia del seguro social de salud FA.1.3.2 Otras agencias de la seguridad social FA.1.9 Todas las demás unidades del gobierno general FA.2 Empresas de seguros FA.2.1 Compañías de seguros comerciales FA.2.2 Organizaciones de seguros mutuales y sin fines de lucro FA.3 Empresas (que no sean empresas de seguros) FA.3.1 Compañías de gestión y provisión de la salud FA.3.2 Empresas (otras que no sean proveedores de servicios de salud) FA.4 Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH) FA.5 Hogares FA.6 Resto del mundo FA.6.1 Organizaciones internacionales FA.6.2 Gobiernos extranjeros FA.6.3 Otras entidades extranjeras Fuente: IHAT para SHA 2011. FA.1.1 Gobierno central Esta partida comprende todas las unidades institucionales que conforman el gobierno central. Estas entidades no sólo están representadas por el Ministerio de Salud, sino por cualquier entidad del gobierno central que participe en el financiamiento del sector salud. Se incluyen las agencias nacionales y centralizadas controladas por el gobierno central, como la Agencia del Servicio Nacional de Salud y la Agencia del Seguro Nacional de Salud. Nota: z Una unidad del gobierno central normalmente actúa de agente de financiamiento para un esquema gubernamental (HF.1.1). z Los esquemas gubernamentales (HF.1.1) por lo general están gestionados por las unidades del gobierno central. Sin embargo, las ISFLSH o las empresas también pueden actuar de agentes de financiamiento de dichos esquemas. Por ejemplo, el Ministerio de Salud puede designar y establecer un presupuesto separado para un programa de detección del cáncer, pero contratar la gestión financiera de una ISFLSH o de una empresa de gestión, quien contratará a los proveedores que realizan los exámenes de detección. FA.1.1.3 Agencia Nacional del Servicio de Salud La Agencia Nacional del Servicio de Salud (ANSS) es una agencia del gobierno central que gestiona el Servicio Nacional de Salud (parte de HF1.1.1), normalmente bajo la supervisión del Ministerio de Salud. La ANSS es también responsable de la provisión de los servicios de salud, pero la ANSS también puede comprar servicios a los proveedores privados. La ANSS 170 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO D tiene una identidad jurídica independiente, un presupuesto independiente y cierto nivel de autonomía, así como capacidad de decisión para asignar los gastos. Como está controlada por el gobierno central, se considera parte del subsector del gobierno central. FA.1.1.4 Agencia Nacional del Seguro de Salud La Agencia Nacional de Seguros de Salud es una agencia pública centralizada para gestionar los esquemas del seguro social de salud (HF.1.2.1). Es una entidad jurídica independiente, con presupuesto independiente y cierto nivel de autonomía y capacidad de decisión para asignar los gastos. Como está controlada por el gobierno central, se considera parte del subsector del gobierno central. FA.1.2 Gobierno estatal/regional/local Esta partida comprende todas las unidades institucionales de los gobiernos locales. Los términos “estatal” y “provincial” se pueden utilizar como “regional” en diferentes países. En países pequeños puede que no existan gobiernos estatales/provinciales. Los gobiernos regionales/locales pueden actuar sobre diferentes esquemas de financiamiento: z Los gobiernos regionales/locales pueden ser responsables de dar acceso a la salud y crear el esquema de financiamiento de la salud para este fin. En este caso, actúan de agente de financiamiento de los esquemas del gobierno regional/local HF.1.1.2. z Los gobiernos regionales/locales también pueden gestionar los esquemas del gobierno central (HF.1.1.1). FA.1.3 Agencia de la seguridad social Los fondos del seguro social son unidades económicas con un estatuto jurídico específico, cuyo propósito es gestionar el esquema del seguro social (HF.1.2.1). No tienen fines de lucro. Tienen autonomía en sus operaciones. Por ejemplo, realizan transacciones financieras y tienen sus propios activos y pasivos. Se clasifican como parte del sector del gobierno general y el gobierno gestiona su funcionamiento. Los fondos del seguro social pueden gestionar uno o más tipos de seguro social (pensión, salud, accidente, atención de largo plazo, etc.). Nota: Las últimas reformas han introducido cambios considerables: en algunos países, las compañías de seguros con fines de lucro pueden participar en la gestión de un esquema de seguro social. Por ello, tanto los fondos de enfermedad como las compañías de seguros privados pueden participar en la gestión de un esquema de seguro social de salud. FA.1.3.1 Agencia del seguro social de salud Las agencias del seguro social de salud son entidades jurídicas con la obligación, definida por ley, de garantizar el acceso a un conjunto de servicios de salud. Los fondos del seguro social de salud no tienen fines de lucro y se basan en el principio de autogobierno a través de representantes de los asegurados y los empleadores. Tradicionalmente, los fondos del seguro social de salud recaudan directamente las aportaciones de sus afiliados, y tienen derecho a fijar la prima necesaria para cubrir el gasto. (Las reformas de las últimas dos o tres décadas han modificado las características de recaudación de fondos en varios países). FA.1.3.2 Otras agencias de la seguridad social Otras agencias de la seguridad social pueden participar también en la gestión del seguro social de salud y de los esquemas de seguros voluntarios. Por ejemplo, los fondos para accidentes cubren los servicios de atención curativa y de rehabilitación de los accidentes y enfermedades relacionadas con el trabajo; los fondos de jubilación son responsables de algunas de las medidas de rehabilitación; y los fondos de atención de largo plazo gestionan el seguro de atención de largo plazo. 171UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO D FA.1.9 Todas las demás entidades públicas Esta partida incluye instituciones sin fines de lucro no de mercado que están controladas y financiadas por las unidades de gobierno. FA.2 Compañías de seguros Las compañías de seguros pueden actuar de agente de financiamiento de diferentes tipos de seguros. Tradicionalmente, las compañías de seguros ofrecen seguros médicos voluntarios (HF.2.1). Sin embargo, con las recientes reformas, en varios países las compañías de seguros participan en la gestión de los seguros médicos obligatorios (HF.1.2.1 o HF.1.2.2). En estos países, una compañía de seguro puede actuar de agente de financiamiento del seguro obligatorio y voluntario al mismo tiempo. FA.3 Empresas (que no sean las compañías de seguros) En el SCN la categoría de empresas se utiliza en un amplio sentido: este sector comprende todas las empresas o cuasi empresas cuya actividad principal es la producción de bienes y servicios de mercado. Se incluyen todas las instituciones de propiedad pública y sin fines de lucro residentes que sean productoras de mercado de bienes o servicios no financieros. Se incluyen las organizaciones de mantenimiento de salud sin fines de lucro y las sociedades de gestión de la salud que son gestionadas por los esquemas de seguros. En varios países, existen varias empresas específicas del sector salud que no son proveedores tradicionales del servicio de salud, como las empresas de gestión de la salud. Estas sociedades pueden actuar de agentes de financiamiento de varios tipos de esquemas de financiamiento. Empresas (incluidas las empresas de gestión de la salud) pueden actuar de agentes de financiamiento para: z Esquemas de financiamiento de salud de empresas (H.F.2.3); z Seguros de empleadores (HF.2.1.1.1) y otros esquemas de seguros médicos voluntarios; z Esquemas de gobierno (HF.1.1); y z Esquemas de financiamiento RdM (HF.4). FA.4 Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH) Las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH) son un tipo especial de organización sin fines de lucro. Las ISFLSH comprenden a las instituciones sin fines de lucro que prestan ayuda financiera, bienes o servicios a los hogares de forma gratuita o a precios económicamente no significativos. Su funcionamiento no está controlado por el gobierno. Las ISFLSH pueden actuar de agente de financiamiento de diferentes esquemas de financiamiento: z Esquemas de financiamiento de instituciones sin fines de lucro (HF.2.2); z Esquemas gubernamentales (HF.1.1); Se incluyen las instituciones de caridad, organismos de cooperación de carácter filantrópico, que no sirven a los intereses de los miembros de la asociación que controlan a las ISFLSH. Estas ISFLSH prestan bienes o servicios de no mercado a los hogares que lo necesitan. Los recursos de estas ISFLSH se obtienen principalmente de las donaciones en efectivo o en especie del público en general, empresas o gobiernos. 172 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO D Las instituciones religiosas se consideran ISFLSH, incluso cuando están financiadas por entidades del gobierno, siempre que este financiamiento no se considere una forma de control del gobierno. Nota: La experiencia ha demostrado que existe cierta ambigüedad para distinguir entre los diferentes tipos de organizaciones sin fines de lucro (productores de mercado, entidades gubernamentales e ISFLSH), y también entre las diferentes funciones que las ISFLSH pueden desempeñar. Por tanto, cuando se genera el SHA, es importante realizar un análisis cualitativo para distinguir entre las diferentes funciones y estados de las organizaciones sin fines de lucro. FA.5 Hogares El SCN define un hogar como un grupo de personas que comparten vivienda y que ponen en común parte o la totalidad de su ingreso y patrimonio, que consumen determinados bienes y servicios de forma colectiva, sobre todo alojamiento y comida. En el SHA 2011, los hogares están en la categoría de agentes de financiamiento de pagos directos de los hogares. FA.6 Resto del mundo Esta partida comprende a las unidades institucionales que residen en el extranjero: z Agencias internacionales y supranacionales; z Gobiernos extranjeros; z Intermediarios financieros (seguros, ONG, instituciones de caridad y fundaciones). Las unidades institucionales RdM pueden actuar de agentes de financiamiento para esquemas financiados por el RdM (HF.4). Cuentas sectoriales La tabla HFxFS incluye información del agregado de ingresos recaudados de todo el sector salud. Es posible que sea necesaria más información sobre la recaudación y uso de los recursos de los esquemas de financiamiento principales, aparte de los incluidos en la tabla HFxFS. Las cuentas sectoriales incluyen información importante desde la perspectiva de un esquema de financiamiento determinado o de unidades institucionales/sectores que no están en ninguna de las tablas del SHA; por ejemplo, el saldo de explotación (excedente o déficit) de los esquemas de financiamiento. En este anexo se presentan tres tipos de cuentas sectoriales: z Cuentas sectoriales de ingresos y gastos de los esquemas de financiamiento (salvo hogares1). En estas cuentas los ingresos y gastos de gobierno se tratan de forma similar al Manual de Estadísticas de Finanzas Públicas (MEFP). Por ejemplo, la tabla D.1.2 presenta la cuenta de ingresos y gastos de los esquemas de gobierno de salud (HF.1.1). z Las cuentas sectoriales de ingresos y gastos específicos de salud de unidades institucionales/ sectores de la economía. z La cuenta sectorial transferencias específicas de salud a los hogares y financiamiento neto de salud de sus propios recursos. En esta cuenta aparece el financiamiento de la salud por los hogares desde una perspectiva macroeconómica. Esta cuenta se obtiene del Manual SHA 1.0, que enfoca las transacciones de forma similar a como lo hace el SCN. Dicha cuenta sectorial se puede generar para todos los sectores institucionales (según se presenta en el SHA 1.0). Para generar las cuentas sectoriales se desarrollarán guías separadas. 1 En ICHA-HF, sólo los gastos directos de los hogares se contabilizan en hogares (HF.3). La creación de una cuenta sectorial para las compras directas de bienes y servicios de los hogares no daría información adicional a la tabla HFxFS. 173UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO D Clasificación de gastos En base al MEFP, se pueden aplicar dos métodos para clasificar los gastos: uno económico y una clasificación funcional de gastos. Las cuentas sectoriales pueden ser de utilidad de las dos formas. El anexo D del manual completo del SHA 2011 ofrece una mayor explicación y más ejemplos, así como un análisis de la lógica de la introducción de los esquemas de financiamiento de la salud en el SHA. El capítulo 7 del SHA 2011 presenta la relación entre los esquemas de financiamiento y los agentes de financiamiento. 174 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO E ANEXO E Clasificación de los Productos de la Salud Introducción El sistema de salud ofrece bienes y servicios de salud a la población en forma de productos de salud. En el manual del SHA 2011 se mencionan los distintos productos de salud, por lo que se debe definir lo que se considera un producto de salud para poder analizar la producción y el proceso de consumo. Este anexo describe cómo se clasifican los productos de salud por su composición y características. Las categorías presentadas no pretenden ser una clasificación definitiva en estos momentos. El anexo también incluye un resumen de los posibles usos de dicha clasificación y una breve referencia a los productos que se mencionan en los principales capítulos. En el SHA 2011, la clasificación funcional intenta agrupar los productos de salud según propósito, con categorías relativas a la historia natural de la enfermedad (véase capítulo 5). El contenido de las categorías funcionales, que son los distintos bienes y servicios de salud, se clasifican por modo de provisión (MdP). Una clasificación de productos nos permite realizar un análisis más exhaustivo del consumo de productos de salud según el tipo de MdP y objetivo. La frontera de las cuentas de salud se fija según las funciones de la salud. La característica básica del enfoque funcional se basa en el gasto en consumo final, relativo a los bienes y servicios de salud comprados por los hogares, ISFLSH y gobierno, con un objetivo de salud (véase en capítulo 4 una descripción de la fijación del límite). La clasificación de proveedores de salud (HP) en el SHA 2011 está organizada en torno a las funciones de salud, por lo que existe una equivalencia con respecto a los productos subyacentes de salud, al menos implícitamente: es decir, la salud consumida tiene que ser provista (véase capítulo 6). Sin embargo, no existe una relación biunívoca entre el proveedor y el tipo de producto, ya que los proveedores generan distintos productos. Clasificando los productos se puede definir el conjunto de productos de salud por proveedor. También sirve para identificar más fácilmente los servicios prestados que no se consideran salud. Por ejemplo, la tecnología se puede utilizar para objetivos que no son de salud, como es el caso de algunos procedimientos cosméticos, así como para la prestación de bienes y servicios no de salud en farmacias. La clasificación de productos se puede utilizar para identificar la cantidad de bienes y servicios de salud producidos y consumidos en un país, para conocer cuánto se gasta en partidas específicas. Ello nos permite estudiar si un país está consiguiendo mejores indicadores de desempeño debido a las cantidades consumidas, o gracias a los cambios en los precios. Para poder monitorear el consumo a lo largo del tiempo, una estrategia que se utiliza es monitorear la dinámica de un conjunto de servicios de salud en cada país. Existen varias iniciativas internacionales de comparaciones de precios por las paridades de poder adquisitivo de un conjunto seleccionado de insumos y productos. La clasificación de productos de salud puede servir para crear PPA específicas de salud (véase en capítulo 13 una descripción del análisis de precio y volumen). 175UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO E Usos de una clasificación de productos Como con cualquier clasificación, la estandarización nos permite realizar comparaciones internacionales y a lo largo del tiempo. La definición de productos de salud y sus características puede servir para reducir la ambigüedad con respecto a las decisiones sobre las clasificaciones. Uno de los usos principales de una clasificación de productos debería ser por tanto facilitar la fijación de fronteras en cada sistema de salud para seleccionar lo que se debe considerar gasto en salud. El uso internacional de un listado explícito de productos de salud debería mejorar la capacidad de comparación del gasto en salud. Para ello, no hay que intentar generar una tabla de cuentas de salud utilizando la clasificación de productos como eje, sino sólo seleccionar el alcance de las cuentas de forma estandarizada. El desarrollo de una clasificación estándar de productos serviría también para que el contenido de cada categoría funcional fuera más explícito. Muchos productos se pueden clasificar de forma genérica, pero sólo la finalidad del consumo permite integrarlos en una función específica. Por ejemplo, un servicio de transporte se puede relacionar con educación o con ocio, pero sólo bajo determinadas condiciones se puede clasificar como salud. Los objetivos de los productos de salud son las necesidades de salud, pero no tienen una relación biunívoca en la mayoría de los casos: pueden existir diferentes productos para la misma necesidad, o un producto para múltiples necesidades. El mismo contacto de salud se puede clasificar como preventivo o curativo según su propósito. Está claro que los productos y las funciones de salud están relacionados. De hecho, el valor de las funciones se establece como equivalente al valor de los grupos de productos consumidos con un propósito de salud específico. Para este fin, un uso posible de la clasificación de productos es elaborar el contenido de las categorías HC y no necesariamente generar una tabla de productos de clasificación cruzada de productos por HC. Un listado de productos puede servir para identificar las características de los productos primarios de los proveedores de salud y poder tomar decisiones cuando se clasifican estos proveedores. Parece que lo básico es poder medir la cantidad de productos consumidos, a pesar de que no es un proceso estandarizado en la mayoría de los países. El reporte de los servicios entre las instituciones proveedoras del país se pueden mejorar si acuerda el conjunto de productos que desean monitorear para poder establecer las comparaciones. Algunos productos ya se han utilizado con frecuencia como indicadores de las prácticas del sistema de salud, como por ejemplo el número de cesáreas. El nivel de agregación de los productos a generar depende del análisis que se desee realizar. La clasificación de productos se puede utilizar asociada al análisis de los tipos de proveedor por tipo de productos, como hospitales y servicios de hospitales o residencias asistidas y servicios de ALP. Sin embargo, para realizar el análisis por beneficiario se requeriría un nivel más detallado, en cuyo caso habría que considerar el tratamiento, tipo de enfermedad o paciente. Cada uno de estos usos puede requerir diferentes niveles de agregación de los productos. La clasificación de productos se puede utilizar en la captación de datos sobre precios. Un índice de precios de consumo mide los precios pagados al minorista. La recolección de datos de dichos precios requiere una especificación detallada de los productos más representativos. Las encuestas de precios son caras, por lo que sólo se estudian los precios de un determinado grupo de productos. En algunos casos, los productos se consolidan en un nivel más alto de agregación para reducir el costo de la recolección de datos. Un ejemplo es el de la atención con internamiento, que comprende un conjunto de productos, incluidos los relacionados con el diagnóstico y tratamiento, así como de enfermería y provisión de alimentos durante la estancia. Lo que se genera es un promedio, en vez de conocer el número total de productos. Por otra parte, es posible que determinados análisis requieran información más detallada sobre áreas específicas, en 176 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO E cuyo caso el nivel de datos sobre los productos debe ser más detallado. Los productos de salud seleccionados forman parte del Índice de Precios al Consumo (IPC), que en muchos países se calcula de forma periódica.1 En resumen, una clasificación puede servir al marco para comparar los productos de salud y fomenta la armonización de varios tipos de estadísticas que tratan con bienes y servicios y fortalecen el papel de las cuentas de salud como instrumento para la coordinación, sentando las bases para elaborar las estadísticas de producción y consumo de salud. Productos de salud 01 Servicios de internamiento (CCP/CPA 9311, 86.1) 01.1 Servicios de internamiento quirúrgicos (CCP/CPA 93111, 86.10.11) 01.2 Servicios de internamiento de ginecología y obstetricia (CCP/CPA 93112, 86.10.12) 01.3 Servicios de internamiento de rehabilitación (CPA 86.10.13) 01.4 Servicios de internamiento de psiquiatría (CCP/CPA 93113, 86.10.14) 01.5 Servicios de cuidados intensivos 01.9 Otros servicios de internamiento (CCP/CPA 93119, 86.10.15, 86.10.19) 01.9.1 Servicios de radioterapia 01.9.2 Servicios de quimioterapia 01.9.3 Servicio de diálisis 01.9.9 Otros servicios con internamiento n.c.p. 02 Servicios de atención de día 02.1 Servicios quirúrgicos en atención de día 02.2 Servicios de ginecología y obstetricia en atención de día 02.3 Servicios de rehabilitación en atención de día 02.4 Servicios psiquiátricos de atención de día 02.5 Otros servicios en atención de día 02.5.1 Servicios de radioterapia en atención de día 02.5.2 Servicios de quimioterapia en atención de día 02.5.3 Servicios de diálisis en atención de día 02.5.9 Otros servicios de atención de atención de día n.c.p. 03 Servicios médicos y dentales (CCP/CPA 9312, 86.2) 03.1 Servicios médicos generales (ambulatorios) (CCP/CPA 93121, 86.21) 03.1.1 Diagnóstico 03.1.2 Medicación y prescripción de medicamentos o renovación de la prescripción 03.1.3 Servicios de medicina física/rehabilitación, servicios de fisioterapia 03.1.4 Servicios de cirugía menor 03.1.5 Evaluación y análisis de pruebas e imágenes médicas 03.1.9 Todos los demás servicios de práctica médica general (ambulatorios) 03.2 Servicios de práctica médica especializados (CCP/CPA 93122, 86.22) 03.2.1 Medicina interna 03.2.2 Cirugía (excluida la cirugía en ginecología y obstetricia), excluida la cirugía menor en otros campos (ambulatorios). 03.2.3 Ginecología y obstetricia 03.2.4 Pediatría 03.2.5 Todas las demás especialidades 1 El acuerdo sobre el conjunto de productos y el nivel ideal de detalle presenta desafíos operativos en varios países, dependiendo del sistema estadístico y los recursos disponibles para realizar las encuestas de precios. En la OMS, algunas de las recomendaciones incluyen, por ejemplo, 30 medicamentos más utilizados y sus precios en varios sectores (público, privado y privado sin fines de lucro), marcas innovadoras y el más vendido y los genéricos de más bajo precio, así como una medida paralela de los precios de referencia internacionales, véase OMS (2011a). 177UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO E 03.3 Servicios de práctica odontológica (CCP/CPA 93123, 86.23) 03.3.1 Servicios de ortodoncia (CPA 86.23.11) 03.3.9 Otros servicios de práctica odontológica (CPA 86.23.19) 04 Otros servicios médicos (CCP/CPA 9319, 86.9) 04.1 Servicios de partería (CCP/CPA 93191, 86.90.11) 04.2 Servicios de enfermería (CCP/CPA 93192,86.90.12) 04.3 Servicios de fisioterapia (CCP/CPA 93193, 86.90.13) 04.4 Servicios de transporte de pacientes, como los de ambulancia entre otros (CCP/CPA 93194, 86.90.14) 04.5 Servicios médicos de laboratorio (CCP/CPA 93195, 86.90.15) 04.5.1 Pruebas de sensibilidad 04.5.2 Pruebas microbiológicas/inmunológicas 04.5.3 Pruebas de sangre, orina y heces 04.5.4 Citología histológica/exfoliativa 04.5.5 Otras pruebas de laboratorio NCP 04.5.6 Pruebas de función física 04.5.7 Endoscopía diagnóstica 04.5.9 Otros servicios médicos de laboratorio n.c.p. 04.6 Servicios diagnósticos de imagenología sin interpretación (CCP/CPA 93196, 86.90.17) 04.6.1 Diagnóstico radiológico/imagen (CCP/CPA rev 86.90.17) 04.7 Servicios de bancos de órganos para el trasplante, sangre y esperma (CCP/CPA 93197, 86.90.16) 04.9 Otros servicios médicos n.c.p. (CCP/CPA 93199, 86.90.19) 05 Servicios de atención residencial (CCP/CPA 932, 87) 05.1 Servicios de residencias asistidas (CCP/CPA 9321, 87.1) 05.9 Otros servicios de atención residencial (CCP/CPA 9330, 87.90) 06 Servicios de atención de enfermería sin alojamiento (CCP/CPA 934, 88) 06.1 Servicios de atención de enfermería sin alojamiento para personas mayores y con discapacidades (CPA 88.1) 06.9 Otros servicios de atención enfermería sin alojamiento (CCP/CPA 935, 88.9) 07 Servicios de comercio al por menor de bienes médicos (CCP/CPA división 62, 47) 07.1 Servicios de comercio al por menor de productos farmacéuticos y médicos perecederos (CCP/CPA 62273, 47.00.74) 07.1.1 Medicamentos, de uso terapéutico o profiláctico 07.1.2 Otros productos farmacéuticos 07.1.3 Otros artículos para fines médicos 07.1.9 Todos los demás servicios de comercio al por menor de productos farmacéuticos y médicos perecederos 07.2 Servicios de comercio al por menor de bienes médicos no perecederos y ortopédicos (CCP/ CPA 62274, 7.00.75) 07.2.1 Bienes médicos no perecederos para uso en el hogar (como termómetros clínicos, bolsas de agua caliente y bolsas de hielo (reutilizables) 07.2.2 Audífonos 07.2.3 Extremidades artificiales y otras prótesis 07.2.4 Soportes ortopédicos, cinturones quirúrgicos, vendajes para hernias, collarines 07.2.5 Calzado ortopédico 07.2.6 Sillas de ruedas y carros para inválidos, muletas, dispositivos electrónicos y de otro tipo para controlar la presión sanguínea, etc. 07.2.7 Reparación de dichos artículos 07.2.9 Todos los demás servicios de comercio al por menor de bienes médicos no perecederos y ortopédicos y su reparación 178 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO E 07.3 Servicios de comercio al por menor de bienes y servicios ópticos de optometristas 07.3.1 Lentes correctoras y lentes de contacto y artículos análogos para corregir, proteger o de otro tipo; líquidos de lentillas; monturas de lentes y artículos análogos; prismáticos, monóculos. 07.3.2 Reparación de dichos artículos 07.4 Servicios de pedidos de bienes médicos por correo o internet (CCP 623) 07.9 Todos los demás servicios de comercio al por menor de bienes médicos y su reparación 08 Servicios preventivos 08.1 Programas de información y asesoramiento 08.2 Programas de inmunización 08.3 Programas de detección temprana de la enfermedad 08.4 Programas de supervisión del estado de salud 08.5 Programas de vigilancia epidemiológica y control de la enfermedad y el riesgo 08.6 Programas de respuestas de los sistemas de salud en casos de desastres y emergencia 09 Gobernanza, gestión y administración del sistema de salud (CCP/CPA división 91, 84) 09.1 Servicios de gobernanza y administración (excluidos los esquemas obligatorios) CCP/CPA 911, 84.1) 09.2 Servicios de administración de los esquemas obligatorios (CCP/CPA 913, 84.3) 09.2.1 Administración de esquemas gubernamentales y seguros médicos obligatorios 09.2.1.1 Administración de esquemas gubernamentales 09.2.1.2 Administración de los esquemas de seguros médicos obligatorios 10 Seguros médicos, excepto los esquemas obligatorios (CPA 65) 10.1. Servicios de seguros médicos (CCP/CPA 7132, 65.12.1 11 Bienes y servicios de salud y asistencia social producidos por los hogares para su uso propio Partidas bajo la línea MP.1 Servicios de habitación o alojamiento para los visitantes (CPA 55.10.10) MP.2 Comida y bebidas para los visitantes MP.3 Transporte de personas que acompañan a los pacientes MP.4 Bienes y servicios de atención social y de salud producidos en hogares para su propio uso, no asociados a transacciones. El anexo E del manual completo del SHA 2011 proporciona una definición de un producto para la salud, describe los criterios utilizados en la construcción de la clasificación de este producto para la salud y ofrece notas explicativas de la clasificación. 179 ANEXO F Clasificaciones Médicas 179 Un Sistema de Cuentas de Salud 2011: Versión Resumida © OECD, Unión Europea, Organización Mundial de la Salud 2017 180 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F Tabla F.1.1. Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2) Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2) Comité Internacional de Clasificación de la Wonca (WICC) PROCESOS ...30 Exploración médica/evaluación de salud/completa ...31 Exploración médica/evaluación de salud/parcial ...32 Pruebas de sensibilización ...33 Pruebas microbiológicas e immunológicas ...34 Análisis de sangre ...35 Análisis de orina ...36 Análisis de heces ...37 Citología exfoliativa/histológica ...38 Otras razones de consulta no especificadas ...39 Prueba de la función física ...40 Endoscopia diagnóstica ...41 Radiología/imagen diagnóstica ...42 Trazados eléctricos ...43 Otros procedimientos diagnósticos ...44 Inmunizaciones/medicamentos preventivos ...45 Observación/educación sanitaria/consejo/dieta ...46 Interconsulta con profesional de atención primaria ...47 Interconsulta con especialista ...48 Aclaración/discusión sobre razón de consulta/demanda ...49 Otros procedimientos preventivos ...50 Medicación/solicitud/prescripción/renovación/inyectables ...51 Incisión/drenaje/lavado/aspiración/eliminación de fluidos orgánicos (excl cateterismo -53) ...52 Excisión/remoción de tejidos/biopsia/destrucción/ desbridamiento/cauterización ...53 Instrumentación/cateterización/intubación/dilatación ...54 Reducción/fijación/sutura/escayola/manipulación protésica ...55 Inyección/infiltración local ...56 Vendaje/presión/compresión/taponamiento ...57 Medicina física/rehabilitación ...58 Consejo terapéutico/escucha terapéutica ...59 Otros procedimientos terapéuticos/cirugía menor no especificados ...60 Resultados de pruebas y procedimientos ...61 Resultados de exploración/pruebas/registros/informes de otro profesional ...62 Procedimiento administrativo ...63 Consulta de seguimiento sin especificar ...64 Consulta/problema iniciado por el profesional ...65 Consulta/problema iniciado por un tercero distinto al paciente y al profesional ...66 Derivación a otro profesional/enfermera/terapeuta/ trabajador social (excl médico) ...67 Derivación a médico/especialista/clínica/hospital ...68 Otras derivaciones no especificadas ...69 Otras razones de consulta no especificadas PROBLEMAS GENERALES E INESPECÍFICOS A01 Dolor generalizado/múltiple A02 Escalofríos A03 Fiebre A04 Astenia/cansancio/debilidad general A05 Sensación de enfermedad/de estar enfermo A06 Desmayo/síncope A07 Coma A08 Inflamación A09 Problemas de sudoración A10 Sangrado/hemorragia no especificada A11 Dolor torácico no especificado A13 Preocupación/miedo al tratamiento A16 Lactante irritable/nervioso A18 Preocupación sobre la apariencia A20 Solicitud/discusión acerca de la eutanasia A21 Factor de riesgo para cáncer no especificado A23 Factor de riesgo no especificado A25 Miedo a la muerte/a la agonía A26 Miedo al cáncer no especificado A27 Miedo a otra enfermedad no especificada A28 Incapacidad/minusvalía no especificada A29 Otros signos/síntomas generales A70 Tuberculosis A71 Sarampión A72 Varicela A73 Paludismo/malaria A74 Rubéola A75 Mononucleosis infecciosa A76 Otras enfermedades virales con exantema A77 Otras enfermedades virales no especificadas A78 Otras enfermedades infecciosas no especificadas A79 Cáncer/neoplasia maligna no especificada A80 Traumatismo/lesión no especificada A81 Traumatismos/lesiones múltiples A82 Efectos secundarios tardíos de traumatismo A84 Intoxicación/envenenamiento/sobredosis por medicamentos A85 Efecto adverso por medicamento a dosis correcta A86 Efectos tóxicos de sustancias no medicamentosas A87 Complicación de tratamiento médico A88 Efectos adversos de factores físicos A89 Efectos adversos de prótesis/dispositivos A90 Anomalías congénitas múltiples no especificadas A91 Resultados anormales de pruebas no especificadas A92 Alergía/reacciones alérgicas no especificadas A93 Recién nacidos prematuros/inmaduros A94 Otra morbilidad perinatal A95 Mortalidad perinatal A96 Fallecimiento/muerte A97 Sin enfermedad A98 Medicina preventiva/promoción de la salud A99 Otras enfermedades generales no especificadas SANGRE, ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS Y SISTEMA INMUNITARIO (LINFÁTICOS, BAZO Y MÉDULA ÓSEA) B02 Adenopatía/dolor en ganglio linfático B04 Signos/síntomas de sangre/órganos hematopéyicos B25 Miedo al sida B26 Miedo al cáncer de sangre/órganos hematopéyicos/ linfáticos B27 Miedo a otras enfermedades de la sangre/órganos hematopéyicos/linfáticos B28 Incapacidad/minusvalía de sangre/órganos hematopéyicos/linfáticos B29 Otros signos/síntomas de sangre/órganos hematopéyicos/ linfáticos/inmunológicos B70 Linfadenitis aguda B71 Linfadenitis crónica/inespecífica B72 Enfermedad de hodgkin/linfomas B73 Leucemia B74 Otras neoplasias malignas hematológicas B75 Neoplasias hematológicas benignas/inespecíficas B76 Rotura traumática de bazo B77 Otros traumatismos de órganos hematopéyicos/ linfáticos/bazo B78 Anemias hemolíticas hereditarias B79 Otras anomalías congénitas de sangre/órganos hematopéyicos/linfáticos B80 Anemia ferropénica B81 Anemia perniciosa/por deficiencia de folatos B82 Otras anemias/inespecíficas B83 Púrpura/alteraciones de la coagulación B84 Leucocitos anormales B87 Esplenomegalia B90 Infección por vih, sida B99 Otras enfermedades hematológicas/linfáticas/ inmunológicas CODIGOS DE PROCESOS SINTOMAS Y DOLENCIAS INFECCIONES NEOPLASIAS LESIONES ANOMALÍAS CONGÉNITAS OTROS DIAGNÓSTICOS APARATO DIGESTIVO D01 Dolor abdominal generalizado/retortijones D02 Dolor de estómago/epigástrico D03 Pirosis D04 Dolor rectal/anal D05 Prurito perianal D06 Otros dolores abdominales localizados D07 Dispepsia/indigestión D08 Flatulencia/aerofagia/dolor por gases D09 Náusea D10 Vómito D11 Diarrea D12 Estreñimiento D13 Ictericia D14 Hematemesis/vómito de sangre D15 Melena D16 Rectorragia/hemorragia rectal D17 Incontinencia fecal D18 Cambio en las heces/en el ritmo intestinal D19 Signos/síntomas de dientes y encías D20 Signos/síntomas de boca, lengua y labios D21 Problemas de la deglución D23 Hepatomegalia D24 Masa abdominal no especificada D25 Distensión abdominal D26 Miedo al cáncer del aparato digestivo D27 Miedo a otras enfermedades del aparato digestivo D28 Incapacidad/minusvalía del aparato digestivo D29 Otros signos/síntomas del aparato digestivo D70 Infección gastrointestinal D71 Parotiditis epidémica/paperas D72 Hepatitis viral D73 Infección intestinal inespecífica/posible D74 Neoplasias malignas del estómago D75 Neoplasias malignas de colon/recto D76 Neoplasias malignas de páncreas D77 Otras neoplasias malignas del aparato digestivo no especificadas D78 Neoplasias benignas/inespecíficas del aparato digestivo D79 Cuerpo extraño en tracto digestivo D80 Otras lesiones del aparato digestivo D81 Anomalías congénitas del aparato digestivo D82 Enfermedades de los dientes/encías D83 Enfermedades de la boca/lengua/labios D84 Enfermedades del esófago D85 Úlcera duodenal D86 Otras úlceras pépticas D87 Alteraciones funcionales del estómago D88 Apendicitis D89 Hernia inguinal D90 Hernia de hiato D91 Otras hernias abdominales D92 Enfermedad diverticular del intestino D93 Síndrome de colon irritable D94 Enteritis crónica/colitis ulcerosa D95 Fisura anal/absceso perianal D96 Oxiuros/áscaris/otros parásitos D97 Enfermedades hepáticas no especificadas D98 Colecistitis/colelitiasis D99 Otras enfermedades del aparato digestivo OJO Y ANEJOS F01 Dolor ocular F02 Ojo rojo F03 Secreción ocular F04 Puntos flotantes/manchas F05 Otros signos/síntomas visuales F13 Sensaciones anormales en los ojos F14 Movimientos anormales de los ojos F15 Aspecto anormal de los ojos F16 Signos/síntomas de los párpados F17 Signos/síntomas en relación con gafas F18 Signos/síntomas en relación con lentes de contacto F27 Miedo a una enfermedad ocular F28 Incapacidad/minusvalía de ojo y anejos F29 Otros signos/síntomas oculares F70 Conjuntivitis infecciosas F71 Conjuntivitis alérgica F72 Blefaritis/orzuelo/chalazión F73 Otras infecciones/inflamaciones de los ojos F74 Neoplasias de ojos/anejos F75 Contusión/hemorragia de ojos/anejos F76 Cuerpo extraño en el ojo F79 Otras lesiones oculares F80 Obstrucción del conducto lagrimal en el lactante F81 Otras anomalías oculares congénitas F82 Desprendimiento de retina F83 Retinopatía F84 Degenaración de la mácula F85 Úlcera corneal F86 Tracoma F91 Alteraciones de la refracción F92 Catarata F93 Glaucoma F94 Ceguera/reducción de la agudeza visual F95 Estrabismo F99 Otras enfermedades/problemas de salud de ojos/anejos APARATO AUDITIVO H01 Dolor de oído/oreja H02 Signos/síntomas auditivos H03 Zumbido/tinnitus/acúfenos H04 Secreción por el oído H05 Sangre en/del oído H13 Sensación de taponamiento H15 Preocupación sobre la apariencia de las orejas H27 Miedo a una enfermedad del oído H28 Incapacidad/minusvalía del aparato auditivo H29 Otros signos/síntomas del oído/oreja H70 Otitis externa H71 Otitis media/miringitis aguda H72 Otitis media serosa H73 Salpingitis de la trompa de eustaquio H74 Otitis media crónica H75 Neoplasias del aparato auditivo H76 Cuerpo extraño en el oído H77 Perforación del tímpano H78 Lesión superficial del oído/oreja H79 Otras lesiones del aparato auditivo H80 Anomalías congénitas del aparato auditivo H81 Cera excesiva en el conducto auditivo H82 Síndromes vertiginosos H83 Otosclerosis H84 Presbiacusia H85 Trauma acústico H86 Sordera H99 Otras enfermedades del aparato auditivo APARATO CIRCULATORIO K01 Dolor cardíaco/atribuído al corazón K02 Opresión/presión cardíaca K03 Dolor cardiovascular no especificado K04 Palpitaciones/percepción de los latidos cardiacos K05 Otras irregularidades del ritmo cardíaco K06 Venas ingurgitadas K07 Tobillos hinchados/edematosos K22 Factor de riesgo para enfermedad cardiovascular K24 Miedo a un infarto de miocardio K25 Miedo a la hipertensión arterial K27 Miedo a otras enfermedades cardiovasculares K28 Incapacidad/minusvalía cardiovascular K29 Otros signos/síntomas cardiovasculares K70 Enfermedades infecciosas cardiovasculares K71 Fiebre reumática/enfermedad reumática cardíaca K72 Neoplasias cardiovasculares K73 Anomalías congénitas cardiovasculares K74 Isquemia cardíaca con angina K75 Infarto agudo de miocardio K76 Isquemia cardíaca sin angina K77 Insuficiencia cardíaca K78 Fibrilación auricular/aleteo auricular K79 Taquicardia paroxística K80 Arritmia cardíaca no especificada K81 Soplos cardíacos/arteriales no especificados K82 Enfermedad pulmonar cardíaca K83 Enfermedad valvular cardíaca K84 Otras enfermedades cardíacas K85 Elevación de la presión arterial K86 Hipertensión no complicada K87 Hipertensión con afectación de órganos diana K88 Hipotensión postural K89 Isquemia cerebral transitoria K90 Accidente cerebrovascular/ictus/apoplejía K91 Enfermedad cerebrovascular K92 Aterosclerosis/enfermedad arterial periférica K93 Embolismo pulmonar K94 Flebitis y tromboflebitis K95 Venas varicosas en extremedades inferiores K96 Hemorroides K99 Otras enfermedades cardiovasculares APARATO LOCOMOTOR L01 Signos/síntomas del cuello L02 Signos/síntomas dorsales L03 Signos/síntomas lumbares L04 Signos/síntomas torácicos L05 Signos/síntomas de flancos y axilas L07 Signos/síntomas de la mandíbula L08 Signos/síntomas del hombro L09 Signos/síntomas del brazo L10 Signos/síntomas del codo L11 Signos/síntomas de la muñeca L12 Signos/síntomas de la mano y sus dedos L13 Signos/síntomas de la cadera L14 Signos/síntomas del muslo y de la pierna L15 Signos/síntomas de la rodilla L16 Signos/síntomas del tobillo L17 Signos/síntomas del pie y sus dedos L18 Dolor muscular L19 Otros signos/síntomas musculares no especificados L20 Signos/síntomas articulares no especificados L26 Miedo al cáncer del aparato locomotor L27 Miedo a otras enfermedades del aparato locomotor L28 Incapacidad/minusvalía del aparato locomotor L29 Otros signos/síntomas del aparato locomotor L70 Infecciones del aparato locomotor L71 Neoplasias malignas del aparato locomotor L72 Fractura del cúbito/radio L73 Fractura de tibia/peroné L74 Fractura de carpo/tarso y huesos de la mano/pie L75 Fractura de fémur L76 Otras fracturas L77 Esguinces y distensiones del tobillo L78 Esguinces y distensiones de la rodilla L79 Esguinces y distensiones no especificadas L80 Luxación y subluxación L81 Otras lesiones del aparato locomotor no especificadas L82 Anomalías congénitas del aparato locomotor L83 Síndromes del cuello L84 Síndromes lumbares/torácicos sin irradiación del dolor L85 Deformidades adquiridas de la columna vertebral L86 Síndromes lumbares/torácicos con irradiación del dolor L87 Bursitis/tendinitis/sinovitis no especificados L88 Artritis reumatoide L89 Atrosis de cadera L90 Artrosis de rodilla L91 Otras artrosis L92 Síndromes del hombro L93 Codo de tenista L94 Osteocondrosis L95 Osteoporosis L96 Lesión aguda interna de la rodilla L97 Neoplasias benignas/inespecíficas del aparato locomotor L98 Deformidades adquiridas de los miembros L99 Otras enfermedades del aparato locomotor SISTEMA NERVIOSO N01 Cefalea N03 Dolor en la cara N04 Síndrome de piernas inquietas N05 Hormigueo en manos y pies N06 Otras alteraciones de la sensibilidad N07 Convulsiones/crisis convulsivas N08 Movimientos involuntarios anormales N16 Alteraciones del gusto y del olfato N17 Vértigo/vahído N18 Parálisis/debilidad N19 Alteraciones del lenguaje N26 Miedo al cáncer del sistema nervioso N27 Miedo a otras enfermedades neurológicas N28 Incapacidad/minusvalía neurológica N29 Otros signos/síntomas neurológicos N70 Poliomielitis N71 Meningitis/encefalitis N72 Tétanos N73 Otras infecciones del sistema nervioso N74 Neoplasias malignas del sistema nervioso N75 Neoplasias benignas del sistema nervioso N76 Neoplasias inespecíficas del sistema nervioso N79 Conmoción cerebral N80 Otros traumatismos craneales N81 Otras lesiones del sistema nervioso N85 Anomalías congénitas del sistema nervioso N86 Esclerosis múltiple N87 Enfermedad de parkinson/parkinsonismo N88 Epilepsia N89 Migraña N90 Cefalea en racimos/cluster N91 Parálisis facial/de bell N92 Neuralgia del trigémino N93 Síndrome del túnel carpiano N94 Neuritis/neurpatías periféricas N95 Cefalea tensional N99 Otras enfermedades neurológicas A B F L N H K D 181UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F Tabla F.1.1. Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2) (cont.) Fuente: WICE (2011) PROBLEMAS PSICOLÓGICOS P01 Sensación de ansiedad/tensión/nerviosismo P02 Estrés agudo P03 Sensación/sentimientos depresivos P04 Sensación/sentimientos de irritabilidad/enojo P05 Sentimientos/conducta senil P06 Trastornos del sueño P07 Disminución del deseo sexual P08 Ausencia/pérdida de la satisfación sexual P09 Preocupación sobre las preferencias sexuales P10 Tartamudeo, disfemia espasmódica, tics P11 Problemas de la conducta alimentaria en niños P12 Enuresis P13 Encopresis P15 Abuso crónico del alcohol P16 Abuso agudo del alcohol P17 Abuso del tabaco P18 Abuso de fármacos P19 Abuso de drogas P20 Trastornos de la memoria P22 Signos/síntomas del comportamiento del niño P23 Signos/síntomas del comportamiento del adolescente P24 Problemas específicos del aprendizaje P25 Problemas de las etapas de la vida en adultos P27 Miedo a una enfermedad mental P28 Incapacidad/minusvalía mental P29 Otros signos/síntomas psicológicos/mentales P70 Demencia P71 Otras psicosis orgánicas P72 Esquizofrenia P73 Psicosis afectivas P74 Trastornos de la ansiedad/estado de ansiedad P75 Trastornos de somatización/de conversión P76 Depresión/trastornos deresivos P77 Suicidio/intento de suicidio P78 Neurastenia/sumenage P79 Fobia/trastorno compulsivo P80 Trastornos de la personalidad P81 Desorden hiperquinético P82 Desorden de estrés post traumático P85 Retardo mental P86 Anorexia nerviosa/bulimia P98 Psicosis NEOM/otras P99 Desórdenes psicológicos/otros RESPIRATORIOS R01 Dolor del sistema respiratorio R02 Falta de aliento/disnea R03 Respiración jadeante/sibilante R04 Otros problemas de la respiración R05 Tos R06 Epistaxis/hemorragia nasal R07 Estornudos/congestión nasal R08 Otros signos/síntomas nasales R09 Signos/síntomas de los senos paranasales R21 Signos/síntomas de la garganta/faringe/amígdalas R23 Signos/síntomas de la voz R24 Hemoptisis R25 Expectoración/flemas anormales R26 Miedo al cáncer del aparato respiratorio R27 Miedo a otras enfermedades del aparato respiratorio R28 Incapacidad/minusvalía del aparato respiratorio R29 Otros signos/síntomas del aparato respiratorio R71 Tos ferina R72 Faringitis/amigdalitis estreptocócica R73 Forúnculo/absceso de la nariz R74 Infección respiratoria aguda del tracto superior R75 Sinusitis aguda/crónica R76 Amigdalitis aguda R77 Laringitis/traqueitis aguda R78 Bronquitis/bronquiolitis aguda R79 Bronquitis crónica R80 Gripe R81 Neumonía R82 Derrame pleural/pleuritis R83 Otras infecciones respiratorias R84 Neoplasias malignas de tráquea/bronquios/pulmón R85 Otras neoplasias malignas del aparato respiratorio R86 Neoplasias benignas del aparato respiratorio R87 Cuerpo extraño en la nariz/laringe/bronquios R88 Otras lesiones del aparato respiratorio R89 Anomalias congénitas del aparato respiratorio R90 Hipertrofia/infección crónica de amígdalas/adenoides R92 Neoplasias inespecíficas del aparato respiratorio R95 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) R96 Asma R97 Rinitis alérgica R98 Síndrome de hierventilación R99 Otras enfermedades del aparato respiratorio PIEL Y FANERAS S01 Dolor/sensibilidad anormal de la piel S02 Prurito S03 Verrugas S04 Inflamación/masa localizada S05 Inflamación/masas múltiples S06 Eritema/rash localizado S07 Eritema/rash generalizado S08 Cambios en el color de la piel S09 Dedo de la mano/del pie infectado S10 Forúnculo/ántrax S11 Infección dermatológica postraumática S12 Picadura de insecto S13 Mordedura humana/de otros animales S14 Quemaduras/escaldaduras S15 Cuerpo extraño en la piel S16 Contusión/magulladura S17 Abrasión/ampollas/arañazos S18 Laceración/herida incisa S19 Otras lesiones de la piel S20 Callos/callosidades S21 Signos/síntomas de la textura cutánea S22 Signos/síntomas de las uñas S23 Calvicie/caida del pelo S24 Otros signos/síntomas pelo/cabellera S26 Miedo al cáncer de piel S27 Miedo a otras enfermedades de la piel S28 Incapacidad/minusvalía de la piel/faneras S29 Otros signos/síntomas de la piel y faneras S70 Herpes zoster S71 Herpes simple S72 Sarna y otras ascaridiasis S73 Pediculosis y otras infestaciones de la piel S74 Dermatomicosis S75 Candidiasis/moniliasis de la piel S76 Otras infecciones de la piel S77 Neoplasias malignas de la piel S78 Lipoma S79 Neoplasias benignas/inespecíficas de la piel S80 Queratosis/quemadura solar S81 Hemangioma/linfangioma S82 Nevus S83 Otras anomalías congénitas S84 Impétigo S85 Quiste/fístula pilonidal S86 Dermatitis seborreica S87 Dermatitis/eccema atópico S88 Dermatiis de contacto/alérgica S89 Dermatitis del pañal S90 Pitiriasis rosada S91 Psoriasis S92 Enfermedades de las glándulas sudoríparas S93 Quiste sebáceo S94 Uña encarnada S95 Molluscum contagioso S96 Acné S97 Úlcera crónica de la piel S98 Urticaria S99 Otras enfermedades de la piel APARATO ENDOCRINO, METABOLISMO Y NUTRICIÓN T01 Sed excesiva T02 Apetito excesivo T03 Pérdida de apetito T04 Problemas de alimentación en el lactante/niño T05 Problemas de alimentación en el adulto T07 Ganancia de peso T08 Pérdida de peso T10 Fallo/retraso del crecimiento T11 Deshidratación T26 Miedo al cáncer del aparato encocrino T27 Miedo a otras enfermedades endocrinas/metabólicas T28 Incapacidad/minusvalía del aparato endocrino/ metabolismo/nutrición T29 Otros signos/sítomas endocrinos/metabólicos/ nutricionales T70 Infecciones endocrinas T71 Neoplasias malignas de tiroides T72 Neoplasias benignas de tiroides T73 Otras neoplasias endocrinas/inespecíficas T78 Conducto/quiste tirogloso T80 Anomalias congénitas endocrinas/metabólicas T81 Bocio T82 Obesidad T83 Sobrepeso T85 Hipertiroidismo/tirotoxicosis T86 Hipotiroidismo/mixedema T87 Hipoglucemia T89 Diabetes mellitus insulinodepediente T90 Diabetes mellitus no insulinodependiente T91 Déficit vitamínico/nutricional T92 Gota T93 Trastornos del metabolísmo lipídico T99 Otros problemas endocrinos/metabólicos/nutricionales APARATO URINARIO U01 Disuria/micción dolorosa U02 Micción imperiosa/frecuente U04 Incontinencia urinaria U05 Otros problemas de la micción U06 Hematuria U07 Otros signos/síntomas de la orina U08 Retención urinaria U13 Otros signos/síntomas de la vejiga urinaria U14 Signos/síntomas del riñón U26 Miedo al cáncer del aparato urinario U27 Miedo a otras enfermedades el aparato urinario U28 Incapacidad/minusvalía del aparato urinario U29 Otros signos/síntomas del aparato urinario U70 Pielitis/pielonefritis U71 Cistitis/otras infecciones urinarias U72 Uretritis U75 Neoplasias malignas del riñón U76 Neoplasias malignas de la vejiga urinaria U77 Otras neoplasias malignas del aparato urinario U78 Neoplasias benignas del aparato urinario U79 Neoplasias del aparato urinario ne U80 Lesiones del aparato urinario U85 Anomalías congénitas del aparato urinario U88 Nefrosis/glomerulonefritis U90 Albuminuria/proteinuria ortostática U95 Cálculos urinarios U98 Análisis anormales de orina no especificados U99 Otros problemas/enfermedades urinarias PLANIFICACIÓN FAMILIAR, EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO W01 Cuestiones acerca del embarazo W02 Miedo a estar embarazada W03 Hemorragia antes del parto W05 Vómito/náusea del embarazo W10 Contracepción postcoital W11 Contracepción oral, en la mujer W12 Contracepción intrauterina W13 Esterilización/ligadura de trompas/planificación familiar quirúrgica en la mujer W14 Otros métodos de contracepción, en la mujer W15 Infertilidad femenina W17 Hemorragia postparto W18 Otros signos/síntomas del postparto W19 Signos/síntomas de la mama/lactancia W21 Preocupación sobre la apariencia en el embarazo W27 Miedo a las complicaciones del embarazo W28 Incapacidad/minusvalía por el embarazo/parto/puerperio W29 Otros signos/síntomas del embarazo/parto/puerperio W70 Infección/sepsis puerperal W71 Otras enfermedades infecciosas en el embarazo/parto/ puerperio W72 Neoplasias malignas en relación con el embarazo W73 Neoplasias benignas/inespecíficas en relación con el embarazo W75 Lesiones que complican el embarazo W76 Anomalías congénitas que complican el embarazo W78 Embarazo W79 Embarazo no deseado W80 Embarazo ectópico W81 Toxemia del embarazo W82 Aborto esppontáneo W83 Aborto provocado W84 Embarazo de alto riego W85 Diabetes gestacional W90 Parto normal/recien nacido vivo W91 Parto normal/recien nacido muerto W92 Parto complicado/recien nacido vivo W93 Parto complicado/recien nacido muerto W94 Mastitis puerperal W95 Otros problemas/enfermedades mamarias en el embarazo/puerperio W96 Otras complicaciones del puerperio W99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto APARATO GENITAL FEMENINO Y MAMAS X01 Dolor genital femenino X02 Dolor menstrual X03 Dolor intermenstrual X04 Dolor en el coito, en la mujer X05 Menstruación ausente/escasa X06 Menstruación excesiva X07 Menstruación irrregular/frecuente X08 Sangrado intermenstrual X09 Signos/síntomas premenstruales X10 Aplazamiento provocado de la menstruación X11 Signos/síntomas menopáusicos X12 Sangrado postmenopáusico X13 Sangrado postcoital X14 Secreción/flujo vaginal excesivo X15 Otros signos/síntomas vaginales X16 Otros signos/síntomas vulvares X17 Otros signos/síntomas de la pelvis femenina X18 Dolor mamario, en la mujer X19 Masa mamaria, en la mujer X20 Signos/síntomas de los pezones, en la mujer X21 Otros signos/síntomas mamarios, en la mujer X22 Preocupación sobre la apariencia de las mamas, en la mujer X23 Miedo a una enfermedad de transmisión sexual, en la mujer X24 Miedo a una disfunción sexual, en la mujer X25 Miedo al cáncer genital femenino X26 Miedo al cáncer de mama, en la mujer X27 Miedo a otras enfermedades genitales femeninas/ de mama X28 Incapacidad/minusvalía del aparato genital femenino/ mamas X29 Otros signos/síntomas del aparato genital femenino/ mamas X70 Sífilis, en la mujer X71 Gonorrea, en la mujer X72 Candidiasis genital, en la mujer X73 Tricomoniasis genital, en la mujer X74 Enfermedad inflamatoria pélvica X75 Neoplasias malignas de cuello de útero X76 Neoplasias malignas de mama, en la mujer X77 Otras neoplasias genitales femeninas X78 Fibromioma uterino X79 Neoplasias benignas de mama, en la mujer X80 Neoplasias benignas del aparato genital femenino X81 Neoplasias genitales femeninas inespecíficas/otras X82 Lesiones genitales femeninas X83 Anomalías congénitas del aparato genital femenino X84 Vaginitis/vulvitis no especificada X85 Otros problemas de cuello de útero X86 Citología de cuello de útero anormal X87 Prolapso uterovaginal X88 Mastopatía fibroquística X89 Síndrome premenstrual X90 Herpes genital, en la mujer X91 Condiloma acuminado, en la mujer X92 Infección genital femenina por clamidias X99 Otras enfermedades del aparato genital femenino/mamas APARATO GENITAL MASCULINO Y MAMAS Y01 Dolor en el pene Y02 Dolor en el escroto/testículos Y03 Secreción uretral, en el hombre Y04 Otros signos/síntomas del pene Y05 Otros sig/síntomas de escroto/testículos Y06 Signos/síntomas prostáticos Y07 Impotencia orgánica no especificada Y08 Otros signos/síntomas de la función sexual masculina Y10 Infertilidad masculina Y13 Esterilización masculina Y14 Otros métodos de planificación familiar masculina Y16 Signos/síntomas mama, en el hombre Y24 Miedo a una disfunción sexual, en el hombre Y25 Miedo a una enfermedad de transmisión sexual, en el hombre Y26 Miedo a un cáncer del aparato genital masculino Y27 Miedo a otras enfermedades del aparato genital masculino Y28 Incapacidad/minusvalía del aparato genital masculino Y29 Otros signos/síntomas del aparato genital masculino Y70 Sífilis, en el hombre Y71 Gonorrea, en el hombre Y72 Herpes genital, en el hombre Y73 Prostatitis/vesiculitis seminal Y74 Orquitis/epididimitis Y75 Balanitis Y76 Condiloma acuminado, en el hombre Y77 Neoplasias malignas de próstata Y78 Otras neoplasias malignas de mama/aparato genital masculino Y79 Neoplasias benignas/inespecíficas de mama/aparato genital masculino Y80 Lesiones del aparato genital masculino Y81 Fimosis/prepucio excesivo Y82 Hipospadias Y83 Testículo no descendido Y84 Otras anomalías congénitas del aparato genital masculino Y85 Hipertrofia prostática benigna Y86 Hidrocele Y99 Otras enfermedades de la mama/aparato genital masculino PROBLEMAS SOCIALES Z01 Pobreza/dificultades económicas Z02 Problemas de alimentos y agua Z03 Problemas de vivienda/vecindad Z04 Problemas socioculturales Z05 Problemas ocupacionales/del trabajo Z06 Desempleo/paro Z07 Problemas de educación/formación Z08 Problemas con la seguridad social/sistema de bienestar Z09 Problemas legales Z10 Problemas con el sistema sanitario Z11 Problemas con el estar enfermo Z12 Problemas de la relación en la pareja Z13 Problemas con la conducta de la pareja Z14 Problemas por enfermedad de la pareja Z15 Pérdida/muerte de la pareja Z16 Problemas de relación con los hijos Z18 Problemas por enfermedad de los hijos Z19 Pédida/muerte de un hijo Z20 Problema de relación con los padres/otros familiares Z21 Problemas con la conducta de los padres/otros familiares Z22 Problemas por enfermedad de los padres/otros familiares Z23 Pérdida/muerte de los padres/otros familiares Z24 Problemas de relación con los amigos Z25 Problemas derviados de la violencia/agresiones Z27 Miedo a un problema social Z28 Incapacidad/minusvalía social Z29 Otros problemas sociales CODIGOS DE PROCESOS SINTOMAS Y DOLENCIAS INFECCIONES NEOPLASIAS LESIONES ANOMALÍAS CONGÉNITAS OTROS DIAGNÓSTICOS P S U Y Z W X T R 182 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F Tabla F.1.2. Clasificación Terapéutica Química (CTQ) Principales grupos del sistema de CTQ A Tracto alimentario y metabolismo B Sangre y órganos que forman la sangre C Sistema cardiovascular D Dermatológicos G Sistema genitourinario y hormonas sexuales H Preparados hormonales sistémicos, excl. Hormonas sexuales e insulinas J Antiinfeccioso para uso sistémico L Agentes antineoplásticos e inmunomodulantes M Sistema musculoesquelético N Sistema nervioso P Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentes R Sistema respiratorio S Órganos de los sentidos V Varios Fuente: www.who.int. Tabla F.1.3. Listado internacional abreviado de tabulación de morbilidad hospitalaria (ISHMT) ICD Capítulo Grupo Código Título Código CIE-10 Código CIE-9 I 0100 Determinadas infecciones y enfermedades parasitarias A00-B99 001-033, 0341-0992, 0995-134, 1360, 1362-139, +042-044 o 2795, 2796 para VIH (varía según el país) I 1 0101 Enfermedades infecciosas del intestino excepto la diarrea A00-A08 001-008 I 2 0102 Diarrea y gastroenteritis de supuesto origen infeccioso A09 9 I 3 0103 Tuberculosis A15-A19, B90 010-018, 137 I 4 0104 Septicemia A40-A41 38 I 5 0105 Virus de inmunodeficiencia humana [HIV] B20-B24 042-044 o 2795, 2796 (varía según país) I 6 0106 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Resto de A00-B99 Resto de 001-139, excepto 0340, 0993, 0994, 135, 1361 II 0200 Neoplasmas C00-D48 140-239 II 7 0201 Neoplasma maligno del cólon, recto y ano C18-C21 153, 154 II 8 0202 Neoplasma maligno de tráquea, bronquios y pulmón C33-C34 162 II 9 0203 Neoplasma maligno de piel C43-C44 172, 173 II 10 0204 Neoplasma maligno de mama C50 174, 175 II 11 0205 Neoplasma maligno de útero C53-C55 179, 180, 182 II 12 0206 Neoplasma maligno de ovario C56 1830 II 13 0207 Neoplasma maligno de próstata C61 185 II 14 0208 Neoplasma maligno de vejiga C67 188 II 15 0209 Otros neoplasmas malignos Resto de C00-C97 Resto de 140-208 II 16 0210 Carcinoma in situ D00-D09 230-234 II 17 0211 Neoplasma benigno de cólon, recto y ano D12 2113, 2114 II 18 0212 Leiomioma de útero D25 218 II 19 0213 Otros neoplasmas benignos y neoplasmas de conducta desconocida o incierta Resto de D00-D48 Resto de 210-239 183UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F ICD Capítulo Grupo Código Título Código CIE-10 Código CIE-9 III 0300 Enfermedades de la sangre y de los órganos que forman la sangre y determinados desórdenes del mecanismo inmune D50-D89 135, 2790-2793, 2798. 2799*, 280-288*, 2890*, 2894-2899* III 20 0301 Anemias D50-D64 280-285 III 21 0302 Otras enfermedades de la sangre y de los órganos que forman la sangre y determinados desórdenes del mecanismo inmune D65-D89 135, 2790-2793, 2798, 2799*, 286-288*, 2890*, 2894-2899* IV 0400 Enfermedades endocrinas, metabólicas y de la nutrición E00-E90 240-278 IV 22 0401 Diabetes mellitus E10-E14 250 IV 23 0402 Otras enfermedades endocrinas, metabólicas y de la nutrición resto de E00-E90 Resto de 240-278 V 0500 Trastornos mentales y de la conducta F00-F99 290-319 V 24 0501 Demencia F00-F03 2900-2902, 2904-2909, 2941 V 25 0502 Trastornos mentales y de la conducta debido al alcohol F10 291, 303, 3050 V 26 0503 Trastornos mentales y de la conducta debido al uso de otras sustancias psicoactivas. F11-F19 292, 2940, 304, 3051-3059 V 27 0504 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y delusional F20-F29 295, 2970-2973, 2978-2979, 2983-2989 V 28 0505 Trastornos del humor [afectivo] F30-F39 296, 2980, 3004, 3011, 311 V 29 0506 Otros trastornos mentales y de la conducta Resto de F00-F99 Resto de 290-319 VI 0600 Enfermedades del sistema nervioso G00-G99 320-359, 435 VI 30 0601 Alzheimer G30 3310 VI 31 0602 Esclerosis múltiple G35 340 VI 32 0603 Epilepsia G40-G41 345 VI 33 0604 Ataques isquémicos cerebrales transitorios y síndromes relacionados G45 435 VI 34 0605 Otras enfermedades del sistema nervioso Resto de G00-G99 Resto de 320-359 VII 0700 Enfermedades de los ojos y anexos H00-H59 360-379 VII 35 0701 Catarata H25-H26, H28 366 VII 36 0702 Otras enfermedades de los ojos y anexos Resto de H00-H59 Resto de 360-379 VIII 37 0800 Enfermedades de los oídos y apófisis mastoides H60-H95 380-389 IX 0900 Enfermedades del sistema circulatorio I00-I99 2891-2893*, 390-459 excepto 435, 446 y 4590* IX 38 0901 Enfermedad hipertensiva I10-I15 401-405 IX 39 0902 Angina de pecho I20 413; ICD-9-CM: 4111*, 413* IX 40 0903 Infarto agudo de miocardio I21-I22 410 IX 41 0904 Otras cardiopatías I23-I25 411-412, 414; ICD-9-CM: 4110*, 4118*, 412*, 414* IX 42 0905 Cardiopatía pulmonar y enfermedades de la circulación pulmonar I26-I28 415-417 IX 43 0906 Trastornos de conducción y arritmias cardíacas I44-I49 426, 427 IX 44 0907 Insuficiencia cardíaca I50 428 IX 45 0908 Enfermedad cerebrovascular I60-I69 430-434, 436-438 IX 46 0909 Aterosclerosis I70 440 IX 47 0910 Venas varicosas de las extremidades inferiores I83 454 IX 48 0911 Otras enfermedades del sistema circulatorio Resto de I00-I99 2891-2893*, resto de 390-459 excepto 435, 446 y 4590* Tabla F.1.3. Listado internacional abreviado de tabulación de morbilidad hospitalaria (ISHMT) (cont.) 184 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F ICD Capítulo Grupo Código Título Código CIE-10 Código CIE-9 X 1000 Enfermedades del sistema respiratorio J00-J99 0340, 460-519 X 49 1001 Infecciones agudas del sistema respiratorio superior y gripe J00-J11 0340, 460-465, 487; ICD-9-CM: 0340*, 460-465, 487, 488* X 50 1002 Neumonía J12-J18 480-486 X 51 1003 Otras infecciones agudas del sistema respiratorio inferior J20-J22 466 (infecciones agudas del sistema respiratorio inferior que no sean bronquitis, bronquiolitis aguda y neumonía no se separaron en CIE-9, no J22 equivalente) X 52 1004 Enfermedades crónicas de amígdalas y adenoides J35 474 X 53 1005 Otras enfermedades del tracto respiratorio superior J30-J34, J36-J39 470-473, 475-478 X 54 1006 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias J40-J44, J47 490-492, 494, 496; ICD-9-CM: 490-492, 4932*, 494, 496 X 55 1007 Asma J45-J46 493; ICD-9-CM: 4930*, 4931*, 4938*, 4939* X 56 1008 Otras enfermedades del sistema respiratorio J60-J99 Resto de 460-519 XI 1100 Enfermedades del sistema digestivo K00-K93 520-579 XI 57 1101 Trastornos de los dientes y estructuras de apoyo K00-K08 520-525 XI 58 1102 Otras enfermedades de la cavidad bucal, glándulas salivares y mandíbulas K09-K14 526-529 XI 59 1103 Enfermedades del esófago K20-K23 530 XI 60 1104 Úlcera péptica K25-K28 531-534 XI 61 1105 Dispepsia y otras enfermedades del estómago y duodeno K29-K31 535-537 XI 62 1106 Enfermedades del apéndice K35-K38 540-543 XI 63 1107 Hernia inguinal K40 550 XI 64 1108 Otras hernias abdominales K41-K46 551-553 XI 65 1109 Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn K50-K51 555, 556 XI 66 1110 Otras gastroenteritis no infecciosa y colitis K52 558 XI 67 1111 Íleo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia K56 560 XI 68 1112 Enfermedad diverticular del intestino K57 562 XI 69 1113 Enfermedades del ano y recto K60-K62 565, 566, 5690-5694 XI 70 1114 Otras enfermedades del intestino K55, K58-K59, K63 557, 564, 5695, 5698, 5699 XI 71 1115 Enfermedad del hígado alcohólico K70 5710-5713 XI 72 1116 Otras enfermedades del hígado K71-K77 570, 5714-573 XI 73 1117 Colelitiasis K80 574 XI 74 1118 Otras enfermedades de la vesícula y el tracto biliar K81-K83 575, 576 XI 75 1119 Enfermedades del páncreas K85-K87 577 XI 76 1120 Otras enfermedades del sistema digestivo Resto de K00-K93 Resto de 520-579 XII 1200 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo L00-L99 680-709 XII 77 1201 Infecciones de la piel y tejido subcutáneo L00-L08 680-686 XII 78 1202 Dermatitis, eczema y trastornos papiloescamosos L20-L45 690-693, 6943, 696-6983, 6988, 6989 XII 79 1203 Otras enfermedades de la piel y tejido subcutáneo Resto de L00-L99 Resto de 680-709 XIII 1300 Enfermedades del sistema musculo esquelético y tejido conectivo M00-M99 0993, 1361, 2794, 446, 710-739 XIII 80 1301 Coxartrosis [artrosis de cadera] M16 No era un concepto en la CIE-9 a nivel de cuatro dígitos. Solo se puede definir utilizando un quinto dígito en 715, es decir 715.15, 715.25, 715.35 y 715.95 Tabla F.1.3. Listado internacional abreviado de tabulación de morbilidad hospitalaria (ISHMT) (cont.) 185UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F ICD Capítulo Grupo Código Título Código CIE-10 Código CIE-9 XIII 81 1302 Gonartrosis [artrosis de rodilla] M17 No era un concepto en CIE-9 en el nivel de cuatro dígitos. Solo se puede definir utilizando un sector en 715, es decir 715.16, 715.26, 715.36 y 715.96 XIII 82 1303 Lesión interna de la rodilla M23 717 XIII 83 1304 Otras artropatías M00-M15, M18-M22, M24-M25 0993, 711-716, 718, 719, 7271*, 7284* XIII 84 1305 Trastornos del tejido conectivo sistémico M30-M36 1361, 2794, 446, 710, 725, 7285 XIII 85 1306 Dorsopatías deformantes y espondilopatías M40-M49 720, 721, 7230, 7235*, 7240, 737 XIII 86 1307 Trastornos de los discos intervertebrales M50-M51 7220-7227*, 7229* XIII 87 1308 Dorsalgia M54 7231, 7234, 7236, 7241-7243, 7245 XIII 88 1309 Trastornos del tejido blando M60-M79 726*, 7270*, 7272-7279*, 7280-7283, 7286-7289, 729 XIII 89 1310 Otros trastornos del sistema musculoesqueléticos y tejido conectivo M53, M80-M99 Resto de 710-739 XIV 1400 Enfermedades del sistema genitourinario N00-N99 0994, 580-5996, 5998-629, 7880 XIV 90 1401 Enfermedades glomerulares y túbulo-intersticial renal N00-N16 580-5834, 5838, 5839, 5900-5902, 5908, 5909, 591, 5933-5935, 5937, 5996 XIV 91 1402 Afeccionbes renales N17-N19 5836, 5837, 584-586 XIV 92 1403 Urolitiasis N20-N23 592, 594, 7880 XIV 93 1404 Otras enfermedades del sistema urinario N25-N39 0994, 587-589, 5903, 5930-5932, 5936, 5938, 5939, 595- 597, 5980, 5981, 5988, 5989, 5990-5995, 5998, 5999, 6256 XIV 94 1405 Hiperplasia de próstata N40 600 XIV 95 1406 Otras enfermedades de los órganos genitales masculinos N41-N51 601-608 XIV 96 1407 Trastornos mamarios N60-N64 610, 611 XIV 97 1408 Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos de la mujer N70-N77 614-616 XIV 98 1409 Estados menstruales, menopáusicos y otros estados genitales de la mujer N91-N95 6250-6255, 6258-627 XIV 99 1410 Otros trastornos del sistema genitourinario Resto de N00-N99 Resto de 580-629 excepto 5997* XV 1500 Embarazo, parto y puerperio O00-O99 630-676 (no exactamente equivalente a códigos de CIE-9 de tres fases); CIE-9-CM: 630-677* (no exactamente equivalente a códigos de CIE-9 de tres fases) XV 100 1501 Aborto médico O04 635 XV 101 1502 Otros embarazos con resultado de aborto O00-O03, O05-O08 630-634, 636-639 XV 102 1503 Complicaciones del embarazo en el período prenatal O10-O48 640-646, 651-659 XV 103 1504 Complicaciones de embarazo durante el parto O60-O75 660-668, 6690-6694, 6698, 6699 XV 104 1505 Parto simple espontáneo O80 650 XV 105 1506 Otros partos O81-O84 6695, 6696, 6697 XV 106 1507 Complicaciones relacionadas con el puerperio O85-O92 670-676 XV 107 1508 Otras enfermedades obstétricas O94*, O95-O99 647, 648; ICD-9-CM: 647*, 648*, 677* XVI 1600 Algunas enfermedades de origen perinatal P00-P96 760-779 XVI 108 1601 Trastornos relacionados con la duración de la gestación y el bajo peso al nacimiento P07 765 Tabla F.1.3. Listado internacional abreviado de tabulación de morbilidad hospitalaria (ISHMT) (cont.) 186 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F ICD Capítulo Grupo Código Título Código CIE-10 Código CIE-9 XVI 109 1602 Otras enfermedades de origen perinatal Resto de P00-P96 Resto de 760-779 XVII 110 1700 Malformaciones congénitas, deformaciones y anormalidades cromosómicas Q00-Q99 740-759 XVIII 1800 Síntomas, signos y resultados anormales clínicos y de laboratorio no clasificados en otra parte R00-R99 780-799 excepto 7880, pero incluido 4590* y 5997 XVIII 111 1801 Dolor en garganta y pecho R07 7841, 7865 XVIII 112 1802 Dolor pélvico y abdominal R10 7890 XVIII 113 1803 Causas desconocidas y no específicas de la movilidad (incl. las que no están diagnosticadas) R69 7999 XVIII 114 1804 Otros síntomas, signos y resultados anormales clínicos y de laboratorio Resto de R00-R99 Resto de 780-799 excepto 7880, pero incluido 4590* y 5997 XIX 1900 Lesiones, intoxicaciones y otras consecuencias de causas externas S00-T98 800-999 XIX 115 1901 Lesión intracraneal S06 8001-8004, 8006-8009, 8011-8014, 8016-8019, 8031- 8034, 8036-8039, 8041-8044, 8046-8049, 850-854 (la definición incluye los códigos CIE-9-CM pertinentes). XIX 116 1902 Otras lesiones en la cabeza S00-S05, S07-S09 8000, 8005, 8010, 8015, 802, 8030, 8035, 8040, 8045, 830, 870-873, 900, 910, 918, 920, 921, 925, 950*, 951* (la definición incluye los códigos CIE-9-CM pertinentes.) XIX 117 1903 Fractura del antebrazo S52 813 XIX 118 1904 Fractura de fémur S72 820, 821 XIX 119 1905 Fractura de la parte inferior de la pierna, incluido el tobillo S82 823, 824 XIX 120 1906 Otras lesiones S10-S51, S53-S71, S73-S81, S83-T14, T79 805-812, 814-819, 822, 825-829, 831-848, 860-869, 874-897, 901-904, 911-917, 919, 922-924, 926-929*, 952-959* XIX 121 1907 Quemaduras y corrosiones T20-T32 940-949 XIX 122 1908 Intoxicaciones por drogas, medicamentos y sustancias biológicas y efectos tóxicos que no son medicinas T36-T65 960-989 XIX 123 1909 Complicaciones en atención médica y quirúrgica no clasificadas en otra parte T80-T88 996-999 XIX 124 1910 Secuelas de las lesiones, de intoxicaciones y otras consecuencias de causas externas T90-T98 905-909 XIX 125 1911 Otros efectos no especificados de causas externas Resto de S00-T98 930-939*, 990-995 XXI 2100 Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud Z00-Z99 V01-V82 XXI 126 2101 Observación y evaluación médica de enfermedades y estados sospechosos Z03 V710-V712*, V717-V719* XXI 127 2102 Tratamiento anticonceptivo Z30 V25 XXI 128 2103 Nacimientos vivos según el lugar de nacimiento ("nacimientos sanos") Z38 V30-V39 XXI 129 2104 Otro tipo de atención médica (incluidas las sesiones de radioterapia y quimioterapia) Z51 V071, V58 XXI 130 2105 Otros factores que influyen el estado de la salud y contacto con los servicios de salud Resto de Z00-Z99 Resto de V01-V82 0000 Todas las causas A00-Z99 (excluidos códigos V, W, X e Y) 001-V82 (excluidos E800-E999) Tabla F.1.3. Listado internacional abreviado de tabulación de morbilidad hospitalaria (ISHMT) (cont.) Fuente: OMS (2005d) 187UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F Tabla F.1.4. Carga Global de la Enfermedad (GBD/CGE) Código Nombre de la causa de la CGE Código CIE-9 Código CIE-10 U000 Todas las causas U001 I. Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y de la nutricióna 001-139, 243, 260- 269, 279.5, 280-281, 285.9, 320-323, 381-382,460-465, 466, 480-487, 614-616, 630-676, 760-779 A00-B99, G00-G04, N70-N73, J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65-H66, O00-O99, P00-P96, E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-64 U002 A. Enfermedades infecciosas y parasitarias 001-139, 279.5, 320-323, 614-616, 771.3 A00-B99, G00, G03-G04, N70-N73 U003 1. Tuberculosis 010-018, 137 A15-A19, B90 U004 2. Enfermedades de transmisión sexual, excluidas el VIH/SIDA 090-099, 614-616 A50-A64, N70-N73 U005 a. Sífilis 090-097 A50-A53 U006 b. Clamidia — A55-A56 U007 c. Gonorrea 98 A54 U008 d. Otras enfermedades de transmisión sexual 099, 614-616 A57-A64, N70-N73 U009 3. VIH/SIDA 279.5 (3042-044) B20-B24 U010 4. Enfermedades diarreicas 001, 002, 004, 006-009 A00, A01, A03, A04, A06-A09 U011 5. Enfermedades de la infancia 032, 033, 037, 045, 055, 138, 771.3 A33-A37, A80, B05, B91 U012 a. Pertusis 33 A37 U013 b. Poliomielitis 045, 138 A80, B91 U014 c. Difteria 32 A36 U015 d. Sarampión 55 B05 U016 e. Tétanos 037, 771.3 A33-A35 U017 6. Meningitis 036, 320-322 A39, G00, G03 U018 7. Hepatitis B 070.2-070.9 B16-B19 (menos B17.1, B18.2) U019 Hepatitis C — B17.1, B18.2 U020 8. Malaria 84 B50-B54 U021 9. Enfermedades tropicales 085, 086, 120, 125.0, 125.1, 125.3 B55-B57, B65, B73, B74.0-B74.2 U022 a. Tripanosomiasis 086.3, 086.4, 086.5, B56 U023 b. Enfermedad de Chagas 086.0, 086.1, 086.2, 086.9 B57 U024 c. Esquistosomiasis 120 B65 U025 d. Leishmaniosis 85 B55 U026 e. Elefantiasis 125.0, 125.1 B74.0-B74.2 U027 f. Oncocercosis 125,3 B73 U028 10. Lepra 30 A30 U029 11. Dengue 61 A90-A91 U030 12. Encefalitis japonesa 62 A83.0 U031 13. Tracoma 76 A71 U032 14. Infecciones por nemátodo 126-129 B76-B81 U033 a. Ascariasis 127 B77 U034 b. Tricuriasis 127,3 B79 U035 c. Anquilostoma (Anquilostomiasis y necatoriasis) 126 B76 U036 Otras infecciones intestinales 127.1, 127.2, 127.4-127.9, 128, 129 B78, B80, B81 U037 Otras enfermedades infecciosas 003, 005, 020-027, 031, 034, 035, 038-041, 046- 049, 050-054, 056-057, 060, 062.1-066, 070.0- 070.1, 071-075, 077-079, 080-083, 087-088, 100- 104, 110-118, 121-124, 125.2, 125.4, 125.5, 125.6, 125.7, 125.9, 130-136, 139, 323 A02, A05, A20-A28, A31, A32, A38, A40-A49, A65-A70, A74-A79, A81, A82, A83.1-A83.9, A84-A89, A92-A99, B00-B04, B06-B15, B25-B49, B58-B60, B64, B66-B72, B74.3-B74.9, B75, B82-B89, B92-B99, G04 188 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F Tabla F.1.4. Carga Global de la Enfermedad (GBD/CGE) (cont.) Código Nombre de la causa de la CGE Código CIE-9 Código CIE-10 U038 B. Infecciones del sistema respiratorio 460-466, 480-487, 381-382 J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65-H66 U039 1. Infecciones del sistema respiratorio inferior 466, 480-487 J10-J18, J20-J22 U040 2. Infecciones del sistema respiratorio superior 460-465 J00-J06 U041 3. Otitis media 381-382 H65-H66 U042 C. Afecciones maternas 630-676 O00-O99 U043 1. Hemorragia materna 640, 641, 666 O44-O46, O67, O72 U044 2. Sepsis materna 670 O85-O86 U045 3. Trastornos hipertensivos del embarazo 642 O10-O16 U046 4. Parto complicado 660 O64-O66 U047 5. Aborto 630-639 O00-O07 U048 Otras afecciones maternas 643-659, 661-665, 667-669, 671-676 O20-O43, O47-O63, O68-O71, O73-O75, O87-O99 U049 D. Enfermedades durante el período perinatal 760-779 (menos 771.3) P00-P96 U050 1. Recién nacidos de bajo peso 764-765 P05-P07 U051 2. Asfixia y trauma en el nacimiento 767-770 P03, P10-P15, P20-P29 U052 Otras enfermedades perinatales 760-763, 766, 771 (menos 771.3), 772-779 P00-P02, P04, P08, P35-P96 U053 E. Deficiencias de la nutrición 243, 260-269, 280-281, 285.9 E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-E64 U054 1. Malnutrición proteinoenergética 260-263 E40-E46 U055 2. Carencia de yodo 243 E00-E02 U056 3. Carencia de vitamina A 264 E50 U057 4. Anemia y carencia de hierro 280, 285.9 D50, D64.9 U058 Otros trastornos de la nutrición 265-269, 281 D51-D53, E51-E64 U059 II. Enfermedades no transmisiblesa 140-242, 244-259, 270-279 (menos 279.5), 282-285 (menos 285.9), 286-319, 324-380, 383-459, 470-478, 490-611, 617-629, 680-759 C00-C97, D00-D48, D55-D64 (menos D 64.9) D65-D89, E03-E07, E10-E16, E20-E34, E65-E88, F01-F99, G06-G98, H00-H61, H68-H93, I00-I99, J30-J98, K00-K92, N00-N64, N75-N98, L00-L98, M00-M99, Q00-Q99 U060 A. Neoplasmas malignos 140-208 C00-C97 U061 1. Cánceres de boca y orofaríngeosb 140-149 C00-C14 U062 2. Cáncer del esófagob 150 C15 U063 3. Cáncer de estómagob 151 C16 U064 4. Cáncer de colon y rectolb 153-154 C18-C21 U065 5. Cáncer de hígado 155 C22 U066 6. Cáncer de páncreas 157 C25 U067 7. Cáncer de traquea, bronquio y pulmón 162 C33-C34 U068 8. Melanoma y otros cánceres de pielb 172-173 C43-C44 U069 9. Cáncer de mamab 174-175 C50 U070 10. Cáncer de cuello de úterob 180 C53 U071 11. Cáncer del cuerpo del úterob 179, 182 C54-C55 U072 12. Cáncer de ovarios 183 C56 U073 13. Cáncer de próstatab 185 C61 U074 14. Cáncer de vejigab 188 C67 U075 15. Linfomas y mieloma múltipleb 200-203 C81-C90, C96 U076 16. Leucemiab 204-208 C91-C95 U077 Otros neoplasmas malignosb 152, 156, 158-161, 163-171, 181, 184, 186-187, 189-199 C17, C23, C24, C26-C32, C37-C41, C45-C49, C51, C52, C57-C60, C62-C66, C68-C80, C97 U078 B. Otros neoplasmas 210-239 D00-D48 189UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F Tabla F.1.4. Carga Global de la Enfermedad (GBD/CGE) (cont.) Código Nombre de la causa de la CGE Código CIE-9 Código CIE-10 U079 C. Diabetes mellitus 250 E10-E14 U080 D. Trastornos endócrinos 240-242, 244-246, 251-259, 270-279 (menos 274, 279.5), 282-285 (menos 285.9), 286-289 D55-D64 (menos D64.9), D65-D89, E03-E07, E15-E16, E20-E34, E65-E88 U081 E. Enfermedades neuropsiquiátricas 290-319, 324-359 F01-F99, G06-G98 U082 1. Trastornos depresivos unipolares 296.1, 311 F32-F33 U083 2. Trastornos afectivos bipolares 296 (menos 296.1) F30-F31 U084 3. Esquizofrenia 295 F20-F29 U085 4. Epilepsia 345 G40-G41 U086 5. Trastornos por el uso del alcohol 291, 303, 305.0 F10 U087 6. Alzheimer y otras demencias 290, 330, 331 F01, F03, G30-G31 U088 7. Parkinson 332 G20-G21 U089 8. Esclerosis múltiple 340 G35 U090 9. Trastornos por consumo de drogas 304, 305.2-305.9 F11-F16, F18-F19 U091 10. Trastornos de estrés postraumático 308-309 F43.1 U092 11. Trastorno compulsivo obsesivo 300,3 F42 U093 12. Trastorno de pánico 300,2 F40.0, F41.0 U094 13. Insomnio (primario) 307,4 F51 U095 14. Migrañas 346 G43 U096 15. Retraso mental, provocado por plomo 317-319 F70-F79 U097 Otros trastornos neuropsiquiátricos 292-294, 297-300.1, 300.4-302, 305.1, 306-307 (menos 307.4), 310, 312-316, 324-326, 333-337, 341- 344, 347-349, 350-359 F04-F09, F17, F34-F39, F401-F409, F411-F419, F43 (menos F43.1), F44-F50, F52-F69, F80-F99, G06-G12, G23-G25, G36, G37, G44-G98 U098 F. Enfermedades de órganos de los sentidos 360-380, 383-389 H00-H61, H68-H93 U099 1. Glaucoma 365 H40 U100 2. Cataratas 366 H25-H26 U101 3. Trastornos de la visión relacionados con la edad 367,4 H524 U102 4. Pérdida de la capacidad auditiva en adultos 389 H90-H91 U103 Otras alteraciones en los órganos de los sentidos 360-364, 367-380 (menos 367.4), 383-388 H00-H21, H27-H35, H43-H61 (menos H524), H68-H83, H92-H93 U104 G. Enfermedades del sistema circulatorio 390-459 I00-I99 U105 1. Enfermedad reumática del corazón 390-398 I01-I09 U106 2. Enfermedad hipertensa del corazón 401-405 I10-I13 U107 3. Cardiopatía isquémicac 410-414 I20-I25 U108 4. Enfermedad cerebrovascular 430-438 I60-I69 U109 5. Enfermedades inflamatorias del corazón 420, 421, 422, 425 I30-I33, I38, I40, I42 U110 Otras enfermedades cardiovascularesc 415-417, 423-424, 426-429, 440-448, 451-459 I00, I26-I28, I34-I37, I44-I51, I70-I99 U111 H. Enfermedades del sistema respiratorio 470-478, 490-519 J30-J98 U112 1. Enfermedad pulmonar crónica obstrusiva 490-492, 495-496 J40-J44 U113 2. Asma 493 J45-J46 U114 Otras enfermedades respiratorias 470-478, 494, 500-508, 510-519 J30-J39, J47-J98 U115 I. Enfermedades del aparato digestivo 530-579 K20-K92 U116 1. Enfermedad úlcera péptica 531-533 K25-K27 U117 2. Cirrosis del hígado 571 K70, K74 U118 3. Apendicitis 540-543 K35-K37 U119 Otras enfermedades digestivas 530, 534-537, 550-553, 555-558, 560-570, 572-579 K20-K22, K28-K31, K38, K40-K66, K71-K73, K75-K92 190 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F Código Nombre de la causa de la CGE Código CIE-9 Código CIE-10 U120 J. Enfermedades del aparato genitourinario 580-611, 617-629 N00-N64, N75-N98 U121 1. Nefritis y nefrosis 580-589 N00-N19 U122 2. Hipertrofia prostática benigna 600 N40 U123 Otras enfermedades del sistema genitourinario 590-599, 601-611, 617-629 N20-N39, N41-N64, N75-N98 U124 K. Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo 680-709 L00-L98 U125 L. Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo 710-739, 274 M00-M99 U126 1. Artritis reumatoide 714 M05-M06 U127 2. Osteoartritis 715 M15-M19 U128 3. Gota 274 M10 U129 4. Dolor en la parte baja de la espalda 720-724 (menos 721.1, 722.0, 722.4) M45-M48, M54 (menos M54.2) U130 Otras alteraciones musculoesquelética 710-713, 716-719, 721.1, 722.0, 722.4, 723, 725-739 M00-M02, M08, M11-M13, M20-M43, M50-M53, M54.2, M55-M99 U131 M. Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 740-759 Q00-Q99 U132 1. Defectos de la pared abdominal 756,7 Q79.2-Q79.5 U133 2. Anencefalia 740 Q00 U134 3. Atresia anorectal 751,2 Q42 U135 4. Labio leporino 749,1 Q36 U136 5. Fisura del paladar 749 Q35, Q37 U137 6. Atresia del esófago 750,3 Q39.0-Q39.1 U138 7. Agenesia renal 753 Q60 U139 8. Síndrome de Down 758 Q90 U140 9. Anomalías congénitas del corazón 745-747 Q20-Q28 U141 10. Espina bífida 741 Q05 U142 Otras anomalías congénitas 740.1, 740.2, 742-744, 748, 749.2, 750.0, 750.1, 750.2, 750.4-751.1, 751.3-751.9, 752, 753.1-753.9, 754, 755, 756.0-756.6, 756.8, 756.9, 757, 758.1-758.9, 759 Q01-Q04, Q06-Q18, Q30-Q34, Q38, Q392-Q399, Q40-Q41, Q43-Q56, Q61-Q78, Q790, Q791, Q796, Q798, Q799, Q80-Q89, Q91-Q99 U143 N. Enfermedades de la boca 520-529 K00-K14 U144 1. Caries dentales 521 K02 U145 2. Enfermedad del periodonto 523 K05 U146 3. Edentulismo — — U147 Otras enfermedades de la boca 520, 521.1-521.9, 522, 524-529 K00, K01, K03, K04, K06-K14 U148 III. Lesiones E800-999 V01-Y89 U149 A. Lesiones no intencionalesd E800-949 V01-X59, Y40-Y86, Y88, Y89 U150 1. Accidentes de tráfico E810-819, E826-829, E929.0 e U151 2. Intoxicaciones E850-869 X40-X49 U152 3. Caídas E880-888 W00-W19 U153 4. Incendios E890-899 X00-X09 U154 5. Ahogos E910 W65-W74 U155 6. Otras lesiones no intencionadas E800-E807, E820-E848, E870-E879, E900-E909, E911-E949 Resto de V, W20-W64, W75-W99, X10-X39, X50-X59, Y40-Y86, Y88, Y89 U156 B. Lesiones intencionalesd E950-978, 990-999 X60-Y09, Y35-Y36, Y870, Y871 U157 1. Autolesiones E950-959 X60-X84, Y870 U158 2. Violencia E960-969 X85-Y09, Y871 U159 3. Guerra E990-999 Y36 U160 Otras lesiones intencionadas E970-E978 Y35 Tabla F.1.4. Carga Global de la Enfermedad (GBD/CGE) (cont.) 191UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO F a) Las muertes codificadas como “Síntomas, signos y estados mal definidos” (780-799 en CIE-9 y R00-R99 en CIE-10) se distribuyen de forma proporcional a todas las causas dentro del Grupo I y Grupo II. b) Las muertes por cáncer codificadas en las categorías de la CIE como neoplasmas malignos en otros lugares o en lugares no especificados, incluidos los que no se puede determinar su origen, y neoplasmas secundarios y no especificados (CIE-10 C76, C80, C97 o CIE-9 195, 199) se prorratearon a lo largo de las categorías de neoplasmas malignos dentro de cada grupo de edad-sexo, por lo que la categoría “Otros neoplasmas malignos” incluye solo los neoplasmas malignos de otros sitios específicos. c) Las muertes por cardiopatías isquémicas pueden estar mal codificadas en una serie de códigos cardiovasculares denominados “basura”. Entre ellas se incluyen las cardiopatías, arritmias, aterosclerosis generalizada, descripciones mal definidas y complicaciones de enfermedades del corazón. La proporción de muertes codificadas debido a estas causas se redistribuyeron en cardiopatías isquémicas según describió Lozano y col. (2001). Los códigos CIE-9 pertinentes son 427.1, 427.4, 427.5, 428, 429.0, 429.1, 429.2, 429.9, 440.9; los códigos CIE-10 pertinentes son I47.2, I49.0, I46, I50, I51.4, I51.5, I51.6, I51.9, I70.9. d) Muertes por accidentes en los que no se conoce la intención (E980-989 de CIE-9 y Y10-Y34, Y872 en CIE-10) se distribuyen de forma proporcional a todas las causas debajo del nivel del grupo de las lesiones. e) Para países con datos de tres dígitos en la CIE-10, se usa: V01-V04, V06, V09-V80, V87, V89, V99. Para países con cuatro dígitos en la CIE-10, se usa: V01.1-V01.9, V02.1-V02.9, V03.1-V03.9, V04.1-V04.9, V06.1-V06.9, V09.2, V09.3, V10.4-V10.9, V11.4-V11.9, V12.3-V12.9, V13.3-V13.9, V14.3-V14.9, V15.4-V15.9, V16.4-V16.9, V17.4-V17.9, V18.4-V18.9, V19.4-V19.6, V20.3-V20.9, V21.3-V21.9, V22.3-V22.9, V23.3-V23.9, V24.3-V24.9, V25.3-V25.9, V26.3-V26.9, V27.3-V27.9, V28.3-V28.9, V29.4-V29.9, V30.4.V30.9, V31.4-V31.9, V32.4-V32.9, V33.4-V33.9, V34.4-V34.9, V35.4-V35.9, V36.4-V36.9, V37.4-V37.9, V38.4-V38.9, V39.4-V39.9, V40.4-V40.9, V41.4-V41.9, V42.4-V42.9, V43.4-V43.9, V44.4-V44.9, V45.4-V45.9, V46.4-V46.9, V47.4-V47.9, V48.4-V48.9, V49.4-V49.9, V50.4-V50.9, V51.4-V51.9, V52.4-V52.9, V53.4-V53.9, V54.4-V54.9, V55.4-V55.9, V56.4-V56.9, V57.4-V57.9, V58.4-V58.9, V59.4-V59.9, V60.4-V60.9, V61.4-V61.9, V62.4-V62.9, V63.4-V63.9, V64.4-V64.9, V65.4-V65.9, V66.4-V66.9, V67.4-V67.9, V68.4-V68.9, V69.4-V69.9, V70.4-V70.9, V71.4-V71.9, V72.4-V72.9, V73.4-V73.9, V74.4-V74.9, V75.4-V75.9, V76.4-V76.9, V77.4-V77.9, V78.4-V78.9, V79.4-V79.9, V80.3-V80.5, V81.1, V82.1, V83.0-V83.3, V84.0-V84.3, V85.0-V85.3, V86.0-V86.3, V87.0-V87.8, V89.2, V89.9, V99, Y850. Fuente: Carga Global de la Enfermedad 2008, próximamente. El Anexo F de la versión completa del manual de SHA 2011 presenta también la clasificación Anatómica-Terapéutica-Química (ATQ/ATC por sus siglas en inglés). 192 UN SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD 2011 VERSIÓN RESUMIDA ANEXO G ANEXO G Normas Internacionales y Clasificaciones de Comercio y Turismo Este anexo describe el comercio de bienes y servicios de salud desde las diferentes perspectivas de la contabilidad de salud, el comercio y otras estadísticas económicas. Gráfico G.1 Tratamiento de las importaciones en el SHA Fuente: IHAT para SHA 2011. La figura G.1.1 corresponde a la figura 12.1 en SHA 2011 Las estadísticas de comercio de la salud desempeñan un papel informativo importante para analizar los puntos fuertes y débiles de la economía, evaluar los impactos de las diferentes políticas e identificar las oportunidades que ofrecen los mercados. La Organización Mundial del Comercio, reconociendo el papel cada vez más importante del sector servicios, formalizó el Acuerdo General de Comercio en Servicios (GATS) en 1995, colocando los servicios en el eje central del comercio internacional. El anexo G del manual completo del SHA 2011 hace un mayor análisis del comercio de los bienes y servicios para la salud desde las perspectivas del GATS (Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios), el Manual de la Balanza de Pagos (BPM6), el SCN 2008, el Manual de Estadísticas del Comercio Internacional de Servicios (MSITS 2010) y de la Cuenta Satélite de Turismo: Marco Metodológico Recomendado (TSA: RMF 2008). Importación para "uso final" del residente Importación para "uso intermedio" del proveedor residente Proveedor de atención de la salud en País A Residente en País A Proveedor de la atención de la salud en País B 193 Referencias Abel-Smith, B. 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OECD PUBLISHING, 2, rue André-Pascal, 75775 PARIS CEDEX 16 (81 2017 00 1 P) ISBN 978-92-64-27097-8 – 2017 Un Sistema de Cuentas de Salud (SHA 2011) EDICIÓN 2011 El Sistema de Cuentas de Salud 2011 ofrece una descripción sistemática de los flujos financieros relacionados con el consume de bienes y servicios para la salud. Dado que la demanda de información es creciente y cada vez más países instrumentan e institucionalizan las cuentas de salud de acuerdo con el sistema, se espera que los datos producidos sean más comparables, más detallados y cada vez más pertinentes para las políticas. Esta publicación resume el Manual del Sistema de Cuentas de Salud 2011 (SHA 2011), el cual se produjo de manera conjunta entre la OCDE, la Comisión Europea y la OMS. El Manual del SHA 2011 en sí se inspira y se construye a partir del manual original, publicado en 2000, y de la Guía del Productor de Cuentas Nacionales de Salud (2003) con el fin de generar un único marco de referencia global para producir cuentas del gasto en salud que puedan ayudar a rastrear los flujos de recursos desde sus fuentes hasta sus usos. El manual es el resultado de un esfuerzo colaborativo de cuatro años entre la OCDE, Eurostat y la OMS, y establece de manera más detallada las fronteras, las definiciones y los conceptos que dan respuesta a los sistemas de salud en el mundo, desde el más simple hasta el más complicado. Contenido Capítulo 1. Introducción Capítulo 2. Propósitos y principios de las cuentas de salud Capítulo 3. Conceptos contables y agregados SHA Capítulo 4. Fronteras globales de la salud Capítulo 5. Clasificación de las funciones de la salud Capítulo 6. Clasificación de los proveedores de salud Capítulo 7. Clasificación de los esquemas de financiamiento de la salud Capítulo 8. Clasificación de los ingresos de los esquemas de financiamiento de la salud Capítulo 9. Clasificación de los factores de la prestación de salud Capítulo 10. Gasto en salud según las características del beneficiario Capítulo 11. Formación de capital en los sistemas de salud Capítulo 12. El comercio en salud Capítulo 13. Medidas de precio y volumen Capítulo 14. Guía para la contabilidad básica y la compilación Capítulo 15. Presentación de resultados, tablas e indicadores básicos Un Sistema de Cuentas de Salud 2011 EDICIÓN REVISADA - Versión resumida El Sistema de Cuentas de Salud 2011: Edición Revisada ofrece una descripción sistemática de los flujos financieros relacionados con el consume de bienes y servicios para la salud. Dado que la demanda de información es creciente y cada vez más países instrumentan e institucionalizan las cuentas de salud de acuerdo con el sistema, se espera que los datos producidos sean más comparables, más detallados y cada vez más pertinentes para las políticas. Esta publicación resume el Manual del Sistema de Cuentas de Salud 2011 : Edición Revisada (SHA 2011), el cual se produjo de manera conjunta entre la OCDE, la Comisión Europea y la OMS. El Manual del SHA 2011 en sí se inspira y se construye a partir del manual original, publicado en 2000, y de la Guía del Productor de Cuentas Nacionales de Salud (2003) con el fin de generar un único marco de referencia global para producir cuentas del gasto en salud que puedan ayudar a rastrear los flujos de recursos desde sus fuentes hasta sus usos. El manual es el resultado de un esfuerzo colaborativo de cuatro años entre la OCDE, Eurostat y la OMS, y establece de manera más detallada las fronteras, las definiciones y los conceptos que dan respuesta a los sistemas de salud en el mundo, desde el más simple hasta el más complicado.