Weekly Epidemiological Record, 2015, vol. 90, 35 [full issue]

Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 28 AUGUST 2015, 90th YEAR / 28 AOÛT 2015, 90e ANNÉE No. 35, 2015, 90, 433–460 http://www.who.int/wer 2015, 90, 433-460 No. 35 Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 346.– 08.2015 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Contents 433 Pertussis vaccines: WHO position paper – August 2015 Sommaire 433 Note de synthèse: Position de l’OMS concernant les vaccins anticoquelucheux – août 2015 433 Pertussis vaccines: WHO position paper – August 2015 Introduction In accordance with its mandate to provide guidance to Member States on health policy matters, WHO issues a series of regularly updated position papers on vaccines and combinations of vaccines against diseases that have an international public health impact. These papers are concerned primarily with the use of vaccines in large-scale immunization programmes; they summarize essential background information on diseases and vaccines, and conclude with the current WHO position on the use of vaccines in the global context. The papers are reviewed by external experts and WHO staff, and reviewed and endorsed by the WHO Strategic Advisory Group of Experts on immunization (SAGE) (http://www.who.int/immunization/sage/ en/). The GRADE methodology is used to systematically assess the quality of avail- able evidence. A description of the process followed for the development of vaccine position papers is available at: http://www. who.int/immunization/position_papers/ position_paper_process.pdf The position papers are intended for use mainly by national public health officials and managers of immunization programmes. They may also be of interest to international funding agencies, vaccine advisory groups, vaccine manufacturers, the medical community, scientific media and the public. This document incorpo- rates the most recent developments in the field of pertussis disease and its preven- tion by vaccination; it replaces the posi- tion paper published in October 20101 and Note de synthèse: Position de l’OMS concernant les vaccins anticoquelucheux – août 2015 Introduction Conformément à son mandat, qui est de conseiller les États Membres sur les questions de politique sanitaire, l’OMS publie une série de notes de synthèse régulièrement actualisées sur les vaccins et les associations vaccinales contre les maladies ayant des répercussions sur la santé publique à l’échelon international. Ces notes portent principalement sur l’utilisa- tion des vaccins dans le cadre de programmes de vaccination à grande échelle; elles résu- ment les informations générales essentielles sur les maladies et les vaccins et présentent en conclusion la position actuelle de l’OMS concernant l’utilisation de ces derniers dans le contexte mondial. Les notes de synthèse sont examinées par un certain nombre d’experts appartenant ou non au personnel de l’OMS, puis elles sont soumises à l’examen et à l’approbation du Groupe stra- tégique consultatif d’experts sur les vaccins et la vaccination (SAGE) (http://www.who.int/ immunization/sage/fr/). Il est fait appel à la méthodologie GRADE pour évaluer de manière systématique la qualité des éléments dispo- nibles. On trouvera une description du proces- sus suivi pour élaborer les notes de synthèse sur les vaccins à l’adresse: http://www.who.int/ immunization/position_papers/position_ paper_process.pdf. Les notes s’adressent avant tout aux autorités de la santé publique et aux administrateurs des programmes de vaccination nationaux, mais elles peuvent aussi intéresser des orga- nismes internationaux de financement, les fabricants de vaccins, le corps médical, la presse scientifique et le grand public. Le présent document intègre les avancées les plus récentes concernant la coqueluche en tant que maladie et sa prévention par vacci- nation. Il remplace la note de synthèse publiée en octobre 20101 et les Recommanda- 1 See No. 40, 2010, pp. 385–400. 1 Voir No 40, 2010, pp. 385-400. 434 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 includes the revised guidance on the choice of pertussis vaccines published in July 2014.2 Recommendations on the use of pertussis vaccines were discussed by SAGE in April 20143 and in April 2015;4 the evidence presented at these meetings can be accessed at: http://www.who. int/immunization/sage/meetings/2014/april/en/ and at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/ april/en/ respectively. The main revisions in this position paper concern the guidance on the choice of pertussis vaccine – whole cell pertussis (wP) or acellular pertussis (aP) vaccine – reflecting the updated guidance published in 2014, and incorporating recent evidence on the use of additional strategies, particularly vaccination during pregnancy, for prevention of early infant mortality. Background Epidemiology Disease distribution and burden Pertussis (whooping cough) is an important cause of morbidity and mortality in infants worldwide, and continues to be a public health concern despite high vaccination coverage. The disease, caused by the bacte- rium Bordetella pertussis, is endemic in all countries. Epidemic cycles have been occurring every 2 to 5 years (typically 3 to 4 years), even after the introduction of effective vaccination programmes and the achievement of high vaccination coverage.5 Before vaccines became widely available in the 1950s, pertussis was one of the most common childhood diseases worldwide. Limited early data indicated that most individuals were infected in childhood, of whom >50% developed clinical disease. According to pre- vaccine data from the United States of America (USA), approximately 80% of cases occurred in children <5 years of age and less than 3% of cases in persons aged ≥15 years. Similar patterns were reported in pre- vaccine studies from developing countries, including in Africa and southern Asia. Case fatality rates (CFR) were and remain highest in infancy.6 Historic early data were likely biased towards the more severe presentation of pertussis disease and may not reflect the full burden of milder disease across all age groups. The introduction of effective infant vaccination programmes was associated with a steep decline in the number of pertussis cases and deaths in children. Pertussis vaccine (combined with diphtheria and teta- nus toxoids) has been used in the Expanded Programme tions révisées concernant le choix des vaccins anticoquelucheux: juillet 2014.2 Les recommandations relatives à l’utilisation des vaccins anticoquelucheux ont été discutées par le SAGE en avril 20143 et en avril 2015;4 les éléments présentés lors de ces réunions peuvent être consultés à l’adresse: http://www.who. int/immunization/sage/meetings/2014/april/en/ et à l’adresse: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/ en/ respectivement. Les principales modifications introduites dans cette note de synthèse portent sur les recommandations concernant le choix des vaccins anticoquelucheux –à germes entiers ou acellulaires – et reflètent la mise à jour diffusée en 2014 ainsi que l’incor- poration de données récentes sur le recours à des stratégies complémentaires, notamment la vaccination pendant la gros- sesse, pour prévenir la mortalité infantile précoce. Considérations générales Épidémiologie Distribution de la maladie et charge de morbidité La coqueluche est une cause importante de morbidité et de mortalité infantile dans le monde et demeure un problème de santé publique malgré des niveaux élevés de couverture vacci- nale. La maladie, causée par la bactérie Bordetella pertussis, est endémique dans tous les pays. Des cycles épidémiques, sont enregistrés tous les 2 à 5 ans (typiquement tous les 3 à 4 ans), même depuis l’introduction de programmes de vaccination effi- caces et l’obtention d’une forte couverture vaccinale.5 Avant que les vaccins ne deviennent largement disponibles dans les années 1950, la coqueluche faisait partie des maladies de l’enfant les plus courantes partout dans le monde. Des données anciennes limitées indiquaient que la plupart des individus étaient infectés pendant l’enfance, avec apparition de la maladie clinique chez plus de la moitié d’entre eux. D’après les données de l’époque pré-vaccinale provenant des États-Unis d’Amérique (USA), 80% environ des cas apparaissaient chez des enfants de <5 ans et <3% de cas concernaient des individus de ≥15 ans. Des tendances similaires ont été rapportés par des études menées avant la vaccination dans des pays en développement, et notamment en Afrique et dans le sud de l’Asie. C’est parmi les nourrissons, que les taux de létalité (TL) étaient et demeurent les plus élevés.6 Les données historiques anciennes étaient probablement biaisées, donnant une image plus sévère de la coqueluche qu’elle ne l’avait été en réalité, et pourraient ne pas refléter la charge de maladie plus bénigne dans l’ensemble des tranches d’âge. L’introduction de programmes de vaccination infantile efficace a été associée à une diminution brutale du nombre de cas de coqueluche et de décès chez les enfants. Le vaccin anticoquelu- cheux (associé aux anatoxines diphtérique et tétanique) a été utilisé dans le cadre du Programme élargi de vaccination (PEV) 2 See No. 30 , 2014, pp. 337–340. 3 See No.21, 2014, pp. 221–236. 4 See No. 22 , 2015, pp. 261–280. 5 Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2013:447–492. 6 Report from the SAGE Working Group on Pertussis vaccines, 26–27 August 2014 meeting, Geneva, Switzerland. Available at http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2015/april/1_Pertussis_report_final.pdf?ua=1; accessed July 2015. 2 Voir No 30 , 2014, pp. 337-340. 3 Voir No 21, 2014, pp. 221-236. 4 Voir No 22, 2015, pp. 261-280. 5 Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2013:447–492. 6 Report from the SAGE Working Group on Pertussis vaccines, 26–27 August 2014 meeting, Ge- neva, Switzerland. Disponible sur http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/ april/1_Pertussis_report_final.pdf?ua=1; consulté en juillet 2015. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 435 on Immunization (EPI) since its inception in 1974. It was estimated that that without vaccination there would have been >1.3 million pertussis related deaths globally in 2001.7 In 2013, according to WHO estimates, pertus- sis was still causing around 63 000 deaths in children aged <5 years,8 although there is considerable uncer- tainty over these estimates in view of the paucity of reliable surveillance data, particularly from developing countries. In 2014 global vaccination coverage with 3 doses of a pertussis-containing vaccine was esti- mated at 86%.9 A shift in the age distribution of pertussis towards older age groups (adolescents and young adults) has been reported in recent years in some high income countries, in particular where aP vaccines have replaced wP vaccines for primary vaccination series. The age shifts may be explained in part by an increasing recognition of the less typical disease manifestations in older subjects, more sensitive laboratory testing, and more sensitive surveillance extended to cover the entire life span. Waning of vaccine-derived protection and reduced boosting of immunity by circulating B. pertussis are likely to increase the susceptibility of adolescents and adults. As a result, pertussis is frequently reported as a cause of persistent cough in adolescents and adults.10 Following an increase in incidence in a few countries using aP vaccines, and concern about the potential for global resurgence of pertussis,11 a review was carried out by WHO in 2014.12 Overall, data from 19 high and middle income countries provided no evidence of a widespread resurgence of pertussis. In most countries where increasing numbers of pertussis cases were noted over several recent years, this was mainly attributed to naturally occurring cyclic patterns. Factors that have probably contributed to the increasing numbers of recorded cases include higher disease awareness, improved surveillance sensitivity, and the enhanced diagnostic sensitivity of the now widely used poly- merase chain reaction (PCR). However, there is evidence that a true resurgence has occurred in 5 of the 19 coun- tries reviewed, 4 of which were exclusively using aP vaccines.12 The observed increase in cases in the 5th country, which used wP vaccine, was considered to be primarily related to factors other than the vaccine, depuis sa conception en 1974. On estimait en 2001 que, sans la vaccination anticoquelucheuse, on aurait enregistré >1,3 millions de décès liés à la coqueluche dans le monde.7 En 2013, d’après les estimations de l’OMS, la coqueluche était encore responsable d’environ 63 000 décès chez les enfants de <5 ans,8 même si une incertitude considérable pèse sur ces estimations compte tenu de la rareté des données de surveillance fiables, notamment en provenance des pays en développement. En 2014, la couverture vaccinale mondiale par 3 doses de vaccin contenant une valence coqueluche était estimée à 86%.9 Un déplacement de la distribution selon l’âge de la coqueluche vers les tranches d’âge plus avancé (adolescents et jeunes adultes) a été signalé au cours des dernières années dans certains pays à revenu élevé, et en particulier dans des pays ou le vaccin acellulaire a remplacé le vaccin à germes entiers pour la série de doses de primovaccination. Un tel déplacement peut s’expliquer en partie par la reconnaissance plus fréquente de manifestations moins typiques de la maladie chez des sujets plus âgés et par la plus grande sensibilité des analyses de labo- ratoire et de la surveillance étendue, couvrant la totalité de la vie. Il est probable que l’atténuation progressive de la protec- tion apportée par le vaccin et que le moindre renforcement de l’immunité par les bactéries B. pertussis circulantes entraînent un accroissement de la susceptibilité des adoles- cents et des adultes. En conséquence, la coqueluche est fréquemment signalée comme cause des toux persistantes chez l’adulte et l’adolescent.10 Suite à une augmentation de l’incidence de la coqueluche dans quelque pays utilisant des vaccins acellulaires et à l’expression de préoccupations à propos des possibilités de résurgence de cette maladie,11 l’OMS a dressé un bilan de la situation en 2014.12 Globalement, les données émanant de 19 pays à revenu élevé ou intermédiaire n’ont fourni aucune preuve d’une résurgence de grande ampleur de la coqueluche. Dans la plupart des pays où l’on avait noté une augmentation du nombre de cas de coqueluche depuis plusieurs années, cette augmentation était principalement attribuable aux schémas cycliques intervenant naturellement. Parmi les facteurs ayant probablement contribué à accroître les nombres de cas enregistrés figuraient entre autres la plus grande reconnaissance de la maladie et la sensi- bilité plus poussée de la surveillance et de la technique, main- tenant largement utilisée pour le diagnostic, de l’amplification en chaîne par polymérase (PCR). Néanmoins, on relève des preuves de la survenue d’une vraie résurgence dans 5 des 19 pays examinés, parmi lesquels 4 utilisaient exclusivement des vaccins acellulaires.12 La multiplication des cas observée dans 7 Brenzel L, Wolfson LJ, Fox-Rushby J, Miller M, Halsey NA. Vaccine preventable di- seases. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR et al. eds. Disease control priorities in developing countries. 2nd ed. New York, Oxford University Press, 2006:389–412. 8 Global Health Observatory Data Repository. Available at http://apps.who.int/gho/ data/node.main.ChildMortREG100?lang=en; accessed July 2015. 9 World Health Organization. Global and regional immunization profile. [internet]. Geneva, Switzerland. Available from: http://www.who.int/immunization/monito- ring_surveillance/data/gs_gloprofile.pdf?ua=1 10 Wright SW, Edwards KM, Decker M, Zeldin MHl. Pertussis infection in adults with persistent cough. Journal of the American Medical Association, 1995, 273:1044– 1046. 11 Resurgence is defined as a larger number of cases than expected, given the periodic variability of naturally recurring pertussis disease, when compared to previous cycles in the same setting. 12 WHO SAGE pertussis working group. Background paper. SAGE April 2014. Available at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_Pertussis_back- ground_FINAL4_web.pdf?ua=; accessed July 2015. 7 Brenzel L, Wolfson LJ, Fox-Rushby J, Miller M, Halsey NA. Vaccine preventable diseases. In: Jami- son DT, Breman JG, Measham AR et al. eds. Disease control priorities in developing countries. 2nd ed. New York, Oxford University Press, 2006:389-412. 8 Global Health Observatory Data Repository. Disponible sur http://apps.who.int/gho/data/node. main.ChildMortREG100?lang=en; consulté en juillet 2015. 9 World Health Organization. Global and regional immunization profile. [internet]. Genève, Suisse. Disponible sur http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_glo- profile.pdf?ua=1; consulté en juillet 2015. 10 Wright SW, Edwards KM, Decker M, Zeldin MHl. Pertussis infection in adults with persistent cough. Journal of the American Medical Association, 1995, 273:1044–1046. 11 Resurgence is defined as a larger number of cases than expected, given the periodic variability of naturally recurring pertussis disease, when compared to previous cycles in the same setting. 12 WHO SAGE pertussis working group. Background paper. SAGE April 2014. Disponible sur http:// www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web. pdf?ua=; consulté en juillet 2015. 436 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 such as changes in surveillance and laboratory methods, and recent decreases in vaccination coverage. Mode of transmission Pertussis is transmitted from infected to susceptible individuals by droplets. In its early catarrhal stage, pertussis is highly contagious, with a secondary attack rate of up to 90% among non-immune household contacts.5 Untreated patients may transmit infection for 3 weeks or more following the onset of typical coughing attacks, although communicability diminishes rapidly after the catarrhal stage. Chronic carriage of B. pertus- sis has not been documented and asymptomatic or mildly symptomatic infections are uncommon, espe- cially in older previously vaccinated persons. Adoles- cents and adults are significant sources of transmission of B. pertussis to unvaccinated young infants. A system- atic review of the source of infection in infants aged <6 months demonstrated that household contacts were the source of B. pertussis in 74%–96% of cases where the source was identified.13 Pooled analysis indicates that of the household sources, 39% (95%, CI: 33%–45%) were mothers, 16% (95%, CI: 12%–21%) were fathers, and 5% (95%, CI: 2%–10%) were grandparents. Pooled estimates were not calculated for the proportion of infections attributed to siblings because of the wider heterogeneity in estimates which ranged from 16% to 43%. In 32%–52% of infants with pertussis, no source of infection could be identified. Pathogen B. pertussis is a small, fastidious Gram-negative cocco- bacillus which infects the ciliated epithelial cells of the human respiratory tract. Occasionally, other infectious agents, in particular B. parapertussis, mycoplasma, respiratory syncytial virus (RSV) and parainfluenzae viruses,14 may cause pertussis-like disease. Bordetella species alter their phenotypic state depending upon environmental conditions; they express a number of virulence factors including pertussis toxin (PT), fila- mentous haemagglutinin (FHA), pertactin (PRN), fimbriae (FIM) type 2 and type 3, adenylate cyclase toxin (ACT), tracheal cytotoxin (TCT) and lipooligosaccharide (LPS). The pathogenesis of pertussis is incompletely understood, but FHA, PRN and FIM facilitate attach- ment to the epithelial cells, and PT, TCT and ACT allow evasion of host immune factors and destruction of the epithelial cells. Data indicate that B. pertussis strains have evolved over time, with isolates differing in the pre- and post-vacci- nation eras. Moderate changes have been observed in the genomic sequences of virulence factors such as PT, un 5e pays, qui employait le vaccin entier, a été considérée comme essentiellement liée à des facteurs autres que vaccinaux, tels que des modifications des méthodes de surveillance et d’analyse de laboratoire, et à des reculs récents de la couverture vaccinale. Mode de transmission La coqueluche se transmet des individus infectés à des indivi- dus sensibles par le biais des gouttelettes émises par le malade. Au stade catarrhal précoce, la coqueluche est hautement conta- gieuse, avec un taux d’atteinte secondaire allant jusqu’à 90% chez les contacts familiaux non immuns.5 Les patients non trai- tés peuvent transmettre l’infection pendant 3 semaines ou plus après l’apparition des premières quintes de toux typiques, même si la contagiosité diminue rapidement après le stade catarrhal. Le portage chronique de B. pertussis n’a pas été attesté et les infections asymptomatiques ou donnant des symp- tômes bénins sont peu fréquentes, en particulier chez les personnes d’un certain âge déjà vaccinées. Les adolescents et les adultes sont des sources importantes de transmission de B. pertussis aux nourrissons non vaccinés. Une revue systéma- tique étudiant les sources d’infection pour les nourrissons de <6 mois a mis en évidence que les contacts familiaux étaient à l’origine de l’infection pour 74 à 96% des cas lorsque la source de la contamination était identifiée.13 Une analyse poolée indique que les sources domestiques étaient dans 39% des cas (IC à 95%: 33 – 45%) les mères, dans 16% des cas (IC à 95%: 12 – 21%) les pères et dans 5% des cas (IC à 95%: 2 – 10%) les grands-parents. Il n’a pas été établi d’estimation poolée pour le pourcentage d’infections attribuables à la transmission par les frères/sœurs en raison de la plus grande hétérogénéité des estimations qui pouvaient fluctuer entre 16 et 43%. Pour 32 à 52% des nourrissons ayant contracté la coqueluche, aucune source d’infection n’a pu être identifiée. Agent pathogène La bactérie B. pertussis est un petit cocobacille à Gram négatif exigeant, qui infecte les cellules épithéliales ciliées des voies respiratoires humaines. D’autres agents infectieux, en particu- lier B. parapertussis, des mycoplasmes, le virus respiratoire syncytial (VRS) et des virus paragrippaux,14 peuvent occasion- nellement provoquer des maladies ressemblant à la coqueluche. Les espèces du genre Bordetella modifient leur état phénoty- pique en fonction des conditions environnementales; elles expriment un certain nombre de facteurs de virulence, dont la toxine pertussique (TP), l’hémagglutinine filamenteuse (HAF), la pertactine (PRN), les fimbriae de types 2 et 3 (FIM), la toxine adénylate-cyclase (TAC), la cytotoxine trachéale (CTT) et le lipooligosaccharide (LPS). On connaît mal la pathogenèse de la coqueluche, mais l’HAF, la PRN et les fimbriae facilitent la fixa- tion aux cellules épithéliales et la TP, la CTT et la TAC permettent à la bactérie d’échapper aux facteurs immunitaires de l’hôte et de détruire les cellules épithéliales. Les données indiquent que les souches de B. pertussis ont évolué au cours du temps, avec des différences entre les isole- ments obtenus dans les périodes pré- et postvaccinales. On a observé des modifications d’ampleur modérée des séquences 13 Wiley KE, Zuo Y, Macartney KK, McIntyre PB. Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vac- cine, 2013;31:618–625. 14 von König W. et al. A serologic study of organisms possibly associated with pertus- sis-like coughing. Ped Infect Dis J. 1998;17(7):645–649. 13 Wiley KE, Zuo Y, Macartney KK, McIntyre PB. Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013;31:618–625. 14 von König W. et al. A serologic study of organisms possibly associated with pertussis-like cou- ghing. Ped Infect Dis J. 1998;17(7):645–649 RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 437 FIM and PRN in circulating strains. To date, there is no evidence that the effectiveness of wP vaccines would diminish because of antigenic drift and continuous selection of the least vaccine-sensitive clones.15, 16 However, recently in regions where aP vaccines are in use, circulation of antigen-deficient isolates has been detected; in the majority of these, the non-expressed vaccine antigen was PRN.17 These isolates were shown to have better fitness (selective advantage) in aP-vacci- nated mice and humans.18, 19 Depending on the propor- tion of such isolates in a population, aP vaccine immu- nity could potentially be affected. However, significant changes in the field effectiveness of aP vaccines have not been documented despite changes over time in the genetic makeup of circulating B. pertussis strains.16, 17, 20 There is no evidence to date for diminished effective- ness of vaccines against different allelic variants of B. pertussis. In countries with a recent increase in cases, targeted vaccination strategies provided additional evidence that the increases were not related to any reduction in effectiveness against currently circulating strains.12 Disease Following an incubation period of 9–10 days (range 6–20 days), patients develop catarrhal symptoms, including cough. During the course of 1–2 weeks, cough- ing paroxysms ending in the characteristic “whoop” may occur. In typical cases, cough is particularly severe at night and frequently followed by vomiting.21 In very young infants, pertussis may initially present with clin- ical manifestations other than cough, such as apnoea and cyanosis, while in previously immunized adoles- cents and adults, persistent cough, without the charac- teristic whoop, may be the only manifestation. The convalescent stages of the disease may last for several months. Although most cases of clinically typical pertussis occur in children aged 1–5 years, severe pertussis disease and death in countries with well-established pertussis vaccine programmes are almost entirely limited to the first weeks and months of life.5 In older children, génomiques de facteurs de virulence tels que la PT, les FIM et la PRN, dans des souches circulantes. À ce jour, il n’y a aucune preuve d’une diminution de l’efficacité des vaccins à germes entiers du fait de la dérive antigénique et de la sélection conti- nue des clones les moins sensibles aux vaccins.15, 16 Cependant, dans des régions où le vaccin acellulaire était en usage, on a détecté récemment la circulation de bactéries déficientes en antigène; pour la majorité de ces isolements, l’antigène vaccinal non exprimé était la PRN.17 Il a été montré que ces isolements présentaient une meilleure capacité réplicative (avantage sélec- tif) chez des souris et des humains vaccinés avec le vaccin acel- lulaire.18, 19 Selon la proportion de ces isolements présente dans une population, l’immunité procurée par ce vaccin pourrait potentiellement diminuer. Néanmoins, il n’a pas été enregistré de variation importante de l’efficacité sur le terrain des vaccins acellulaires, malgré des évolutions dans le temps du patrimoine génétique de souches de B. pertussis circulantes.16, 17, 20 Il n’existe aucune preuve à ce jour d’une diminution de l’effi- cacité des vaccins contre divers variants alléliques de B pertus- sis. Dans les pays ayant connu récemment des augmentations du nombre de cas, des stratégies de vaccination ciblées ont apporté des éléments supplémentaires prouvant que ces augmentations étaient sans lien avec une quelconque réduction de l’efficacité contre des souches actuellement circulantes.12 La maladie A l’issue d’une période d’incubation de 9 à 10 jours (plage de variation: 6-20 jours), des symptômes catarrhaux, et notamment une toux, apparaissent chez les malades. Pendant l’évolution de la maladie, qui dure de 1 à 2 semaines, des quintes de toux paroxystiques, se terminant par le caractéristique «chant du coq», peuvent survenir. Dans les cas typiques, la toux est parti- culièrement sévère la nuit et fréquemment suivie de vomisse- ments.21 Chez les très jeunes enfants, la coqueluche peut se présenter initialement avec des manifestations cliniques autres que la toux, tels que des apnées et une cyanose, tandis que chez les adolescents et les adultes antérieurement immunisés, une toux persistante, sans le caractéristique chant du coq, peut constituer la seule manifestation. La phase de convalescence de la maladie peut durer plusieurs mois. Si la plupart des cas de coqueluche cliniquement typiques appa- raissent chez des enfants de 1 à 5 ans, dans les pays disposant de programmes de vaccination anticoquelucheuse bien établis, les cas sévères de coqueluche et les décès se limitent presque exclusivement aux premières semaines ou aux premiers mois 15 Njamkepo E, Rimlinger F, Thiberge S, Guiso N. Thirty-5 years’ experience with the whole-cell pertussis vaccine in France: vaccine strains analysis and immunogenicity. Vaccine, 2002, 20:1290–1294. 16 Hegerle N, Guiso N. Epidemiology of whooping cough & typing of Bordetella per- tussis.(Report). Future Microbiology 2013;8(11):1391. 17 Hegerle N, Guiso N. Bordetella pertussis and pertactin-deficient clinical isolates: lessons for pertussis vaccines. Expert review of vaccines 2014;13(9):1135. 18 Hegerle N, Dore G, Guiso N. Pertactin deficient Bordetella pertussis present a better fitness in mice immunized with an acellular pertussis vaccine. Vaccine 2014;32(49):6597–6600. 19 Martin SW, Pawloski L, Williams M, Weening K, DeBolt C, Qin X, et al. Pertactin- negative Bordetella pertussis strains: evidence for a possible selective advantage. (Report). Clinical Infectious Diseases 2015;60(2):223. 20 Mooi FR, He Q, Guiso N. Phylogeny, evolution and epidemiology of Bordetellae. In: Locht C, ed. Bordetella: molecular microbiology. Norfolk, England, Horizon Biosciences, 2007: 17–46. 21 Heininger U, Klich K, Stehr K, Cherry JD. Clinical findings in Bordetella pertussis in- fections: results of a prospective multicenter surveillance study. Pediatrics, 1997, 100(6):E10. 15 Njamkepo E, Rimlinger F, Thiberge S, Guiso N. Thirty-5 years’ experience with the whole-cell pertussis vaccine in France: vaccine strains analysis and immunogenicity. Vaccine, 2002, 20:1290–1294. 16 Hegerle N, Guiso N. Epidemiology of whooping cough & typing of Bordetella pertussis.(Report). Future Microbiology 2013;8(11):1391. 17 Hegerle N, Guiso N. Bordetella pertussis and pertactin-deficient clinical isolates: lessons for pertussis vaccines. Expert review of vaccines 2014;13(9):1135. 18 Hegerle N, Dore G, Guiso N. Pertactin deficient Bordetella pertussis present a better fitness in mice immunized with an acellular pertussis vaccine. Vaccine 2014;32(49):6597–6600. 19 Martin SW, Pawloski L, Williams M, Weening K, DeBolt C, Qin X, et al. Pertactin-negative Bor- detella pertussis strains: evidence for a possible selective advantage.(Report). Clinical Infectious Diseases 2015;60(2):223. 20 Mooi FR, He Q, Guiso N. Phylogeny, evolution and epidemiology of Bordetellae. In: Locht C, ed. Bordetella: molecular microbiology. Norfolk, England, Horizon Biosciences, 2007: 17–46. 21 Heininger U, Klich K, Stehr K, Cherry JD. Clinical findings in Bordetella pertussis infections: re- sults of a prospective multicenter surveillance study. Pediatrics, 1997, 100(6):E10. 438 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 adolescents and adults, pertussis is often unrecognized because its course is frequently atypical. Major complications of pertussis in infants and children are of 3 types: pulmonary, neurologic (acute pertussis encephalopathy), and nutritional.5 In industrialized settings, complications of pertussis such as broncho- pneumonia occur in about 6% of infected children; infants aged <6 months have 4-fold rates of complica- tions.21 In developing countries, the average CFR for pertussis has been estimated at almost 4% in infants aged <1 year and at 1% in children aged 1–4 years.22 In Senegal, for example, the CFR among children aged <5 years was 2.8%.23 Diagnosis and treatment Etiological diagnosis is based on recovering B. pertussis from nasopharyngeal specimens obtained during the catarrhal and early paroxysmal stages. Traditionally, bacterial culture has been considered the gold standard for laboratory confirmation.24 Bacterial culture requires selective media and while specific and sensitive in infants, it is not optimally sensitive in adolescents and adults. PCR for Bordetella is more sensitive and can be performed on the same biological samples used for culture, although depending on the specific primers used, cross-reaction with other Bordetella can occur.25 Direct fluorescent antibody staining of nasopharyngeal secretions is no longer recommended because of frequent false positive and false negative results. Serological diagnosis can be helpful and is usually based on detection of a significant increase in the concentration of specific antibodies against PT in paired serum samples which should be collected during the early catarrhal stage (acute serum) and about 1 month later (convalescent serum). High antibody concentra- tions in sera from unvaccinated individuals suggest recent infection. During the first year following vaccina- tion, serological testing using a single serum sample is problematic because testing may not differentiate between antibodies resulting from natural infection and those produced after vaccination. However, after that time, high antibody titres against PT on single serum samples can be useful in diagnosis. Macrolide antibiotics, such as erythromycin, may prevent or mitigate clinical pertussis when given during de vie.5 Chez les enfants plus âgés, les adolescents et les adultes, il est fréquent que la coqueluche ne soit pas reconnue car son évolution est souvent atypique. Les complications majeures de la coqueluche chez les nourris- sons et les enfants sont de 3 types: pulmonaires, neurologiques (encéphalopathie coquelucheuse aiguë) et nutritionnelles.5 Dans les régions industrialisées, des complications de la coque- luche telles que des broncopneumopathies apparaissent chez environ 6% des enfants infectés, les nourrissons de <6 mois présentant un taux de complications 4 fois plus élevé.21 Dans les pays en développement, le TL moyen pour la coqueluche a été estimé à près de 4% chez les enfants de <1 an et à 1% chez les enfants de 1 à 4 ans.22 Au Sénégal par exemple, le TL chez les enfants âgés de <5 ans était de 2,8%.23 Diagnostic et traitement Le diagnostic étiologique repose sur la mise en évidence de bactéries B. pertussis dans des échantillons nasopharyngés, obtenus pendant la phase catarrhale ou au début de la phase paroxystique. La culture bactérienne était traditionnellement considérée comme la méthode de référence pour la confirma- tion en laboratoire.24 Cette technique nécessite des milieux sélectifs et malgré sa sensibilité et sa spécificité chez les nour- rissons, présente une sensibilité sous-optimale chez les adoles- cents et les adultes. Pour le genre Bordetella, la PCR est plus sensible et peut être pratiquée sur les mêmes échantillons biolo- giques que les cultures, même si, selon les amorces employées, une réaction croisée avec d’autres espèces de ce genre peut se produire.25 La technique recourant à la coloration des sécrétions nasopharyngées par un anticorps conjugué à un marqueur fluo- rescent n’est plus recommandée en raison de la fréquence des faux positifs et négatifs. Le diagnostic sérologique peut être utile et repose habituelle- ment sur la détection d’une augmentation importante du titre d’anticorps spécifiquement dirigés contre la TP dans des échan- tillons de sérum appariés, qui devront être recueillis pendant la phase catarrhale aiguë (sérum de phase aiguë) et environ un mois après (sérum de convalescent). Des titres d’anticorps élevés dans le sérum d’individus non vaccinés laissent supposer une infection récente. Pendant la première année suivant la vaccination, un dosage sérologique sur un échantillon sérique unique poserait problème puisqu’il ne permettrait sans doute pas de différencier les anticorps résultant d’une infection natu- relle de ceux apparus après la vaccination. Néanmoins, au-delà de cette période, il peut être utile pour le diagnostic d’avoir connaissance de la présence de titres élevés d’anticorps dans des échantillons de sérum isolés. Des antibiotiques de la famille des macrolides tels que l’éry- thromycine peuvent prévenir ou atténuer la coqueluche clinique 22 Crowcroft NS, Pebody RG.. Recent developments in pertussis. Lancet, 2006, 367:1926–1936. 23 Préziosi MP, Yam A, Wassilak SGF, Chabirand L, Simaga A, Ndiaye M, et al. Epide- miology of pertussis in a West African community before and after introduction of a widespread vaccination program. American Journal of Epidemiology, 2002, 155:891–896. 24 Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella per- tussis/Bordetella parapertussis. Geneva, World Health Organization, Update 2014 (WHO/IPV/14.03). Also available from http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/127891/1/WHO_IVB_14.03_eng.pdf.) 25 Riffelmann M, Wirsing von König CH, Caro V, Guiso N, for the Pertussis PCR,Consensus Group. Acid amplification tests for diagnosis of Bordetella infec- tions. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 43:4925–4929. 22 Crowcroft NS, Pebody RG.. Recent developments in pertussis. Lancet, 2006, 367:1926–1936. 23 Préziosi MP, Yam A, Wassilak SGF, Chabirand L, Simaga A, Ndiaye M, et al. Epidemiology of pertussis in a West African community before and after introduction of a widespread vaccina- tion program. American Journal of Epidemiology, 2002, 155:891–896. 24 Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/Borde- tella parapertussis. Genève, Organisation de la Santé, Update 2014 (WHO/IPV/14.03). Dispo- nible sur http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/127891/1/WHO_IVB_14.03_eng.pdf.) 25 Riffelmann M, Wirsing von König CH, Caro V, Guiso N, for the Pertussis PCR,Consensus Group. Acid amplification tests for diagnosis of Bordetella infections. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 43:4925–4929. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 439 the incubation period or the early catarrhal stage. When given during the paroxysmal phase of the disease, anti- microbial drugs do not change the clinical course, but may eliminate the bacterium from the nasopharynx and thus reduce transmission.26 Naturally-acquired immunity Following natural pertussis infection, antibody to PT – the only B. pertussis-specific antigen – is found in 80%–85% of patients. Neither the type nor the concen- tration of antibodies is well correlated with clinical protection, and so far no protective role has been iden- tified for cell-mediated immunity in humans. Natural infection does not confer long-lasting protection against pertussis.27 Symptomatic reinfections can occur in adolescents and adults and have also been reported in children. The duration of protection conferred by natural and vaccine-induced immunity has been diffi- cult to determine. It is, therefore, difficult to distinguish between the duration of immunity induced by primary infection, and the immunity induced by symptomatic or asymptomatic reinfection. Although there is placental passage of pertussis anti- bodies, most infants do not seem to be protected against clinical disease during the first months of life unless the mother has been recently vaccinated, likely due to the low and inadequate levels of antibody transferred. The susceptibility of young infants to life-threatening pertussis has been well documented, with a high inci- dence of pertussis in the first 6 months of life. Recent studies of maternal immunization have demonstrated its effectiveness in protecting newborn infants, suggest- ing antibody-mediated protection.28 Pertussis vaccines For several decades, programmes using pertussis vaccines of documented quality to immunize infants have been highly successful in preventing severe pertus- sis in infants worldwide. Two types of pertussis vaccines are available: whole-cell (wP) vaccines based on killed B. pertussis organisms, and acellular (aP) vaccines based on one or more highly purified individual pertussis antigens. The wP vaccines were introduced widely in industrialized countries in mid-20th century, and included in the EPI since 1974. Many high-income coun- tries have replaced wP with aP vaccines, beginning as early as 1981 (Japan), as a means of decreasing the reac- togenicity of the vaccine. Individual manufacturers use different strains of B. pertussis for vaccine production, but the “genealogy” of these bacterial strains is not readily available.12 In addition, significant heterogeneity across studies complicates comparisons of the efficacy and effectiveness of different vaccines. More than lorsqu’ils sont administrés pendant la période d’incubation ou au début de la phase catarrhale. Lorsqu’ils sont pris durant la phase paroxystique de la maladie, les antimicrobiens ne modi- fient pas l’évolution clinique, mais ils peuvent éliminer les bactéries du nasopharynx et réduire ainsi la transmission.26 Immunité naturellement acquise Après une infection naturelle par la coqueluche, on retrouve des anticorps dirigés contre la TP – le seul antigène spécifique de B. pertussis – chez 80 à 85% des individus. Ni le type, ni le titre d’anticorps ne sont bien corrélés avec la protection clinique apportée, et jusqu’à présent, aucun rôle protecteur n’a été iden- tifié pour l’immunité à médiation cellulaire chez l’homme. L’infection naturelle ne procure pas de protection durable contre la coqueluche.27 Des réinfections symptomatiques peuvent se produire chez les adolescents et les adultes et ont aussi été signalées chez des enfants. Les durées des protections conférées par une immunité naturelle et par la vaccination sont difficiles à déterminer. Il n’est donc pas aisé de différencier la durée de l’immunité induite par une primo-infection de celle d’une immunité procurée par une réinfection symptomatique ou asymptomatique. Même s’il existe un passage placentaire des anticorps antico- quelucheux naturels, la plupart des nourrissons ne semblent pas être protégés contre la maladie clinique pendant les premiers mois de vie à moins que leur mère n’ait été récemment vaccinée, en raison probablement de la faiblesse ou de l’insuf- fisance du titre d’anticorps transférés. La susceptibilité des jeunes nourrissons à la coqueluche potentiellement mortelle a été bien documentée, avec une forte incidence de cette maladie dans les 6 premiers mois de vie. Des études récentes de la vacci- nation maternelle ont démontré l’efficacité de celle-ci dans la protection des nouveau-nés, ce qui laisse envisager une protec- tion médiée par des anticorps.28 Vaccins anticoquelucheux Pendant plusieurs décennies, des programmes de vaccination des nourrissons utilisant des vaccins anticoquelucheux de qualité attestée ont obtenu de grands succès dans la prévention de la coqueluche chez le très jeune enfant partout dans le monde. Deux types de vaccins anticoquelucheux sont dispo- nibles: les vaccins à germes entiers préparés à partir de cellules tuées de B. pertussis et les vaccins acellulaires élaborés à partir d’un ou plusieurs antigènes séparés hautement purifiés de la coqueluche. Les vaccins à germes entiers ont été introduits à grande échelle dans les pays industrialisés au milieu du XXe siècle et font partie des vaccins administrés dans le cadre du PEV depuis 1974. De nombreux pays à revenu élevé ont commencé à remplacer les vaccins à germes entiers par des vaccins acellulaires dès 1981 (Japon), en tant que moyen de diminuer la réactogénicité du vaccin. Les divers fabricants de ces vaccins font appel à des souches différentes de B. pertussis pour la production vaccinale, mais la «généalogie» de ces souches bactériennes n’est pas facilement disponible.12 En outre, 26 Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports 2005, 54(RR-14):1–16. 27 Wirsing von König CH. The immunological basis for immunization series: module 4: pertussis – update 2009. Geneva: World Health Organization, 2010, pp.50. 28 Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 Oct 25;384(9953):1521–1528. 26 Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postex- posure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports 2005, 54(RR-14):1–16. 27 Wirsing von König CH. The immunological basis for immunization series: module 4: pertussis – update 2009. Geneva: World Health Organization, 2010, pp.50. 28 Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 Oct 25;384(9953):1521–1528. 440 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 80 different pertussis vaccination schedules are used globally.6 Pertussis vaccines are produced as combina- tions with other antigens and no stand-alone pertussis vaccines are available. Whole-cell pertussis vaccines Vaccine characteristics, content, dosage, administration, storage The wP vaccines are produced from cultures of selected B. pertussis strains that are subsequently killed, usually by heating or treatment with formalin. Each lot of vaccine undergoes extensive testing to assess potency, toxicity, sterility and bacterial concentration. The meth- ods used for production vary among manufacturers and therefore wP vaccines are relatively heterogeneous. The impact of the varying amounts of biologically active PT, lipopolysaccharide, TCT or ACT on vaccine effectiveness is unclear. All wP vaccines are combined with diphthe- ria toxoid and tetanus toxoid (DTwP). Some wP vaccines are also combined with other vaccines routinely admin- istered during infancy, such as Haemophilus influenzae type b (Hib), and hepatitis B (HepB). Combinations including inactivated poliovirus (IPV) are in develop- ment. All wP vaccines contain aluminium salts as adju- vant, and some have thiomersal or phenoxyethanol added as preservatives in multidose vials. WHO has developed a set of recommendations for qual- ity (production and lot-release), safety and efficacy of wP vaccines.29 These vaccines are generally not used in older children because of concerns regarding reactoge- nicity. The standard dose of wP vaccine is 0.5 ml; this is admin- istered intramuscularly in the anterolateral thigh of infants and in the deltoid muscle in older age groups. Vaccines are licensed for use starting at 6 weeks of age and manufacturers recommend 3 doses for the primary series and an interval of at least 4 weeks between the doses. Some manufacturers also recommend a booster dose. Different national schedules are in use for the primary series, including vaccination at the following ages: 6, 10 and 14 weeks; 2, 3 and 4 months; 3, 4 and 5 months; and 2, 4 and 6 months. There is also variability in the use of booster doses. Vaccines containing wP must not be frozen. They should be stored at 2–8 °C. l’hétérogénéité importante entre les études complique les comparaisons de l’efficacité entre les différents vaccins. Plus de 80 calendriers de vaccination anticoquelucheux différents sont utilisés de par le monde.6 Les vaccins anticoquelucheux sont produits sous forme d’associations vaccinales avec d’autres antigènes et aucun vaccin contre la coqueluche isolé n’est dispo- nible. Vaccins anticoquelucheux à germes entiers Caractéristiques, teneur en antigènes, posologie, administration et conservation de ces vaccins Les vaccins à germes entiers sont préparés à partir de cultures de souches sélectionnées de B. pertussis qui sont ensuite tuées, habituellement par chauffage ou par traitement au formol. Chaque lot de vaccins subit des tests approfondis pour évaluer l’activité, la toxicité, la stérilité et la concentration en bactéries des vaccins. Les méthodes de production varient selon les fabri- cants, d’où une relative hétérogénéité des vaccins à germes entiers. L’effet de variations des quantités de PT, de lypopoly- saccharide, de CTT ou de TAC biologiquement actif sur l’effi- cacité du vaccin n’est pas bien connu. Tous les vaccins antico- quelucheux à germes entiers sont associés aux anatoxines diphtérique et tétanique (DTCe). Certains sont aussi combinés avec d’autres vaccins administrés de manière systématique pendant l’enfance, comme les vaccins anti-Haemophilus influen- zae type b (Hib) et anti-hépatite B (HepB). Des vaccins associés incluant des poliovirus inactivés (PVI) sont en cours de mise au point. Tous les vaccins à germes entiers contiennent des sels d’aluminium en tant qu’adjuvant et certains renferment du thiomersal ou du phénoxyéthanol, ajoutés comme conserva- teurs dans les flacons multidoses. L’OMS a mis au point une série de recommandations relatives à la qualité (production et mise en circulation des lots), à l’in- nocuité et à l’efficacité des vaccins à germes entiers.29 Ces vaccins ne sont généralement pas utilisés chez les enfants plus âgés en raison des craintes que suscite leur réactogénicité. La dose standard de vaccins à germes entiers est de 0,5 ml. Celle-ci est administrée par voie intramusculaire dans la face antérolatérale la cuisse chez les nourrissons et dans le muscle deltoïde pour les classes d’âge plus avancé. Les vaccins sont homologués pour être administrés à partir de l’âge de 6 semaines et les fabricants recommandent d’injecter 3 doses pour la série primaire et de respecter un intervalle d’au moins 4 semaines entre les doses. Certains fabricants recom- mandent également une dose de rappel. Différents calendriers nationaux sont appliqués pour la primo- vaccination, et notamment l’administration du vaccin à 6, 10 et 14 semaines; à 2, 3 et 4 mois; à 3, 4 et à 5 mois; et à 2, 4 et 6 mois. Le recours à des doses de rappel est également variable. Les vaccins contenant des germes entiers ne doivent pas être congelés. Ils doivent être conservés à une température de. 2-8 °C. 29 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Fifty-sixth report. Geneva, World Health Organization, 2007 (WHO Technical Report Series, No. 941). See An- nex 6, Recommendations for whole cell pertussis vaccine, pp. 301–333. (Also avai- lable from http://www.who.int/biologicals/publications/trs/Full%20Text%20 TRS941.pdf.) See http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/ whole_cell_pertussis/Annex%206%20whole%20cell%20pertussis.pdf?ua=1 29 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Fifty-sixth report. Geneva, World Health Organization, 2007 (WHO Technical Report Series, No. 941). See Annex 6, Recommendations for whole cell pertussis vaccine, pp. 301–333. (Egalement disponible sur http://www.who.int/bio- logicals/publications/trs/Full%20Text%20TRS941.pdf.) Voir http://www.who.int/biologicals/pu- blications/trs/areas/vaccines/whole_cell_pertussis/Annex%206%20whole%20cell%20 pertussis.pdf?ua=1 RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 441 Immunogenicity, efficacy and effectiveness The immune response to wP vaccines is directed against an array of bacterial antigens. Significant differences in the immune responses to various antigens have been observed with different wP vaccines. Immunogenicity data are difficult to interpret and compare for wP vaccines and data from clinical trials showed that highly efficacious wP vaccines did not necessarily induce the highest measurable antibody titres. There is no estab- lished immunological correlate of protection against pertussis disease, although the presence of antibody to PT is believed to play a role in protection against severe disease in infants. Different wP vaccines may have different antigenic content and methods of production and control, leading to variations in post-vaccination immune responses. Published data are limited, and much of the available information refers to vaccine formulations no longer in use. Limited evidence from a systematic review30 suggests that the short-term immune response (a few weeks to months post-vaccination) increases with the number of doses, and appears to be stronger with longer inter- vals between primary doses. Observational studies report higher antibody titres 6–8 weeks following the 3rd dose when it is given approximately 6 months after the 2nd dose, i.e. 2 primary doses plus 1 booster (2p+1 schedule), than when given 1–2 months after the 2nd dose, i.e. 3 primary doses (3p schedule) given at intervals of 4–8 weeks. A systematic review31 of the efficacy and effectiveness of pertussis vaccines included 49 randomized controlled trials and 3 cohort studies, using the WHO clinical trials definition of pertussis.32 The pooled efficacy of wP vaccine against pertussis disease in children was 78%, but varied significantly among vaccines. Direct effec- tiveness data for vaccines that are currently in use are not available. The efficacy of DTwP vaccines that were evaluated ranged from 46% (RR, 0.54; 95%, CI: 0.46– 0.63) to 92% (RR, 0.08; 95%, CI: 0.05–0.13). A randomized double-blind trial in Senegal showed that 3 doses of a wP vaccine had an overall efficacy of 55% against less severe pertussis (defined as ≥21 days of any cough illness, with pertussis confirmed by culture, serology or contact with a culture-confirmed case) versus 96% using the more specific WHO case definition (≥21 days of paroxysmal cough in addition to the same confirma- Immunogénicité et efficacité La réponse immunitaire à des vaccins anticoquelucheux à germes entiers est dirigée contre toute une série d’antigènes bactériens. On a observé des différences importantes dans les réponses immunitaires dirigées contre divers antigènes pour différents vaccins anticoquelucheux à germes entiers. Les données d’immunogénicité sont difficiles à interpréter et à comparer pour les vaccins de ce type et des données d’essais cliniques ont montré que les vaccins à germes entiers offrant une grande efficacité n’induisaient pas nécessairement les titres d’anticorps mesurables les plus élevés. Il n’existe pas de corré- lat immunologique établi de la protection contre la coqueluche maladie, même si l’on pense que la présence d’anticorps contre la TP joue un rôle dans la protection contre les formes graves de la maladie chez le nourrisson. Des vaccins à germes entiers différents peuvent avoir une composition antigénique différente et avoir suivi des méthodes de fabrication et de contrôle qui diffèrent également, d’où des variations dans les réponses immunitaires postvaccinales. Les données publiées à ce sujet sont limitées et une grande part d’entre elles se réfèrent à des formulations vaccinales qui ne sont plus en usage. Des éléments limités provenant d’une revue systématique30 laissent à penser que la réponse immunitaire à court terme (de quelques semaines à quelques mois après la vaccination) s’am- plifie avec le nombre de doses et semble plus forte avec des intervalles plus longs entre les doses primaires. Des études d’observation signalent des titres d’anticorps plus élevés 6 à 8 semaines après la 3e dose lorsque celle-ci est administrée approximativement 6 mois après la 2e dose, c’est-à-dire après l’administration de 2 doses primaires + 1 dose de rappel (schéma 2p + 1), par comparaison avec l’injection de cette 3e dose 1-2 mois après la 2e dose, c’est-à-dire après l’adminis- tration de 3 doses primaires (schéma 3p), à intervalles de 4 à 8 semaines. Une revue systématique31 de l’efficacité des vaccins anticoque- lucheux a couvert 49 essais contrôlés randomisés et 3 études de cohorte, en utilisant la définition de la coqueluche pour les essais cliniques de l’OMS.32 L’efficacité poolée du vaccin à germes entiers contre la coqueluche maladie chez l’enfant était de 78%, mais variait de manière importante d’un vaccin à l’autre. On ne dispose pas de données d’efficacité directe pour les vaccins actuellement en usage. L’efficacité des vaccins DTCe évalués se situait entre 46% (RR= 0,54; IC à 95%: 0,46-0,63) et 92% (RR = 0,08; IC à 95%: 0,05-0,13). Un essai randomisé en double aveugle mené au Sénégal a montré que 3 doses de vaccin à germes entiers fournissaient une efficacité globale de 55% contre les formes moins sévères de coqueluche (définies comme ≥21 jours d’une maladie quelconque donnant de la toux, avec confirmation de la présence d’une coqueluche par culture, dosage sérologique ou connaissance d’un contact du sujet avec un cas de coqueluche confirmé par culture), qui passait à 96% 30 Mueller J, Koutangni T, Guiso, N, Soarez-Weiser K, Fine P, Restrapo AH et al. Com- parative efficacy/effectiveness of schedules in infant immunisation against pertus- sis, diphtheria and tetanus: Systematic review and meta-analysis. Part 2: Whole-cell pertussis vaccine, 2014. Available at http://www.who.int/immunization/sage/mee- tings/2015/april/6_Report_wP_140813.pdf?ua=1; accessed July 2015. 31 Jefferson T, Rudin M, DiPietrantonj C. Systematic review of the effects of pertussis vaccines in children. Vaccine, 2003, 21:2003–2014. 32 WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/V&B/03.01). (Also avai- lable from http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF06/843.pdf) 30 Mueller J, Koutangni T, Guiso, N, Soarez-Weiser K, Fine P, Restrapo AH et al. Comparative effi- cacy/effectiveness of schedules in infant immunisation against pertussis, diphtheria and teta- nus: Systematic review and meta-analysis. Part 2: Whole-cell pertussis vaccine, 2014. Disponible sur http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/6_Report_wP_140813. pdf?ua=1; consulté en juillet 2015. 31 Jefferson T, Rudin M, DiPietrantonj C. Systematic review of the effects of pertussis vaccines in children. Vaccine, 2003, 21:2003–2014. 32 WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2003 (WHO/V&B/03.01). (Egalement disponible sur http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF06/843.pdf) 442 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 tive criteria).33 This demonstrates the importance of the case definition in the estimation of efficacy. An updated systematic review30, 34 indicates that 3p schedules of wP given in infancy are effective against pertussis disease in the first 5 years of life. There are also consistent though more limited data indicating that vaccination in infancy using a 2p+1 schedule (at ages 3, 5 and 10–13 months) is effective in the first 5 years of life. Available evidence from between-study comparisons shows no difference in vaccine effectiveness when 3p doses are given at 1-month or 2-month intervals. The only data available for a 2p+1 schedule are with a 2-month interval between 1st and 2nd doses. Data on effectiveness are only available for schedules initiated at around 2–3 months of age. Little is known about the effectiveness of wP vaccines in older age groups because, at the time the trials were conducted, pertussis was perceived as a problem only of young children. Also, the reactogenicity of wP vaccine was considered too high for routine use in older children, adolescents and adults. Acellular pertussis vaccines Vaccine characteristics, content, dosage, administration, storage The first aP vaccine was developed in Japan in 1981, and aP vaccines have gradually become the predominant type used in industrialized countries. These vaccines contain one or more of the following purified antigens: PT, FHA, PRN, and FIM types 2 and 3. Vaccines differ not only in the number (1 [PT only], 2 [PT and FHA], 3 [PT, FHA, and PRN] or 5 [PT, FHA, PRN, and FIM types 2 and 3] components) and concentration of the antigen components, but also with regard to the bacterial clone used in production, methods of purification and detox- ification (glutaraldehyde, formaldehyde, H2O2 or genetic), adjuvants, and the use of preservatives, such as thiomersal and phenoxyethanol.35 The quantities of pertussis antigen and of the diphtheria and tetanus components in the vaccines intended primarily for use in young children vary in the different products. The exact contribution of the individual aP antigens to protection is not clear. si l’on utilisait la définition OMS plus spécifique de cette mala- die (≥21 jours de toux paroxystique en plus des mêmes critères de confirmation).33 Ces résultats illustrent l’importance de la définition de cas dans l’estimation de l’efficacité. D’après une revue systématique actualisée30, 34 les calendriers vaccinaux comprenant 3 doses primaires de vaccin à germes entiers administrées avant un an sont efficaces contre la coque- luche maladie pendant les 5 premières années de vie. Il existe aussi des données cohérentes, mais plus limitées, indiquant que la vaccination pendant la petite enfance à l’aide d’un calendrier de type 2p + 1 (à 3, 5 et 10-13 mois) est également efficace sur les 5 premières années de vie. Les éléments tirés de comparaisons entre études ne font appa- raître aucune différence en termes d’efficacité vaccinale entre l’administration de 3 doses primaires à 1 mois et à 2 mois d’intervalle. Les seules données disponibles pour un schéma de type 2p + 1 concernent le cas où l’on respecte un intervalle de 2 mois entre la 1re et la 2e doses. On ne dispose de données d’efficacité que pour des calendriers de vaccination démarrés autour de 2-3 mois. On sait peu de chose de l’efficacité des vaccins à germes entiers dans les tranches d’âge plus avancé car, au moment où les essais ont été menés, la coqueluche était perçue comme un problème ne touchant que les jeunes enfants. De même, la réactogénicité du vaccin à germes entiers a été considérée comme trop forte pour que ce vaccin soit administré de manière systématique à des grands enfants, des adolescents ou des adultes. Vaccins anticoquelucheux acellulaires Caractéristiques, teneur en antigènes, posologie, administration et conservation de ces vaccins Le premier vaccin anticoquelucheux acellulaire a été mis au point au Japon en 1981 et ce type de vaccin est devenu progres- sivement le plus utilisé dans les pays industrialisés. Ces vaccins contiennent un ou plusieurs des antigènes suivants purifiés: PT, HAF, PRN et FIM de types 2 et 3. Ils diffèrent non seulement par le nombre des composants antigéniques (1 [TP unique- ment], 2 [TP et HAF], 3 [TP, HAF et PRN] ou 5 [TP, HAF, PRN et FIM de types 2 et 3]) et par leur concentration, mais aussi par le clone bactérien utilisé pour la production, les méthodes de purification et de détoxification (glutaraldéhyde, formal- déehyde, H2O2 ou méthodes génétiques), les adjuvants et l’uti- lisation de conservateurs tels que le thiomersal et le phénoxyé- thanol.35 Les quantités d’antigènes coquelucheux et de composants diphtériques et tétaniques dans les vaccins destinés principalement aux jeunes enfants varient selon les produits. La contribution exacte à l’effet protecteur des différents anti- gènes entrant dans la composition des vaccins acellulaires n’est pas clairement connue. 33 Simondon F, Preziosi M, Yam A, Kane CT, Chabirand L, Iteman I, et al A randomized double-blind trial comparing a 2-component acellular to a whole-cell pertussis vac- cine in Senegal. Vaccine, 1997, 15:1606–1612. 34 Whole Cell Pertussis Vaccines: Summary of evidence relevant to schedules. Avai- lable at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/2_wP_sum- mary_WG_23Mar2015_submitted.pdf?ua=; accessed July 2015. 35 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Sixty-second report. Gene- va, World Health Organization, 2013 (WHO Technical Report Series No. 979). See Annex 4, Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of acellular pertussis vaccines, pp. 187-260. (Also available from http://www.who.int/biologi- cals/vaccines/TRS_979_Annex_4.pdf?ua=1) . 33 Simondon F, Preziosi M, Yam A, Kane CT, Chabirand L, Iteman I, et al A randomized double-blind trial comparing a 2-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine, 1997, 15:1606–1612. 34 Whole Cell Pertussis Vaccines: Summary of evidence relevant to schedules. Disponible sur http:// www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/2_wP_summary_WG_23Mar2015_ submitted.pdf?ua=; consulté en juillet 2015. 35 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Sixty-second report. Geneva, World Health Organization, 2013 (WHO Technical Report Series No. 979). See Annex 4, Recommenda- tions to assure the quality, safety and efficacy of acellular pertussis vaccines, pp. 187-260. (Egalement disponible sur http://www.who.int/biologicals/vaccines/TRS_979_Annex_4. pdf?ua=1) . RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 443 WHO has developed a set of recommendations for qual- ity (production and lot-release), safety and efficacy of aP vaccines.35 Although aP vaccines are usually admin- istered in combination with diphtheria and tetanus toxoids (DTaP), combinations containing aP vaccine may also include other vaccines routinely administered during infancy, such as Hib, HepB, and IPV. Vaccines containing reduced doses of tetanus toxoid and diph- theria toxoid have also been developed for booster immunization. The standard dose of aP vaccine is 0.5 ml; this is admin- istered intramuscularly in the anterolateral thigh of children aged <12 months and in the deltoid muscle in older age groups. As for the wP vaccines, aP vaccines are licensed for use starting at 6 weeks of age and manufacturers recom- mend 3 doses for the primary series with an interval of at least 4 weeks between the doses, as well as 1 or 2 booster doses. There is considerable variation in the schedules used for the primary vaccination series. In some countries a 2p+1, rather than a 3p series, is used, with the vaccine given at 3, 5 and 12 months, or at 2, 4 and 11/12 months. Vaccines that contain aP must not be frozen. They should be stored at 2–8 °C. Immunogenicity, efficacy and effectiveness A randomized controlled trial comparing 3-component and 5-component aP-containing vaccines with a wP vaccine concluded that the efficacies of the wP vaccine and the aP vaccines were similar against culture- confirmed pertussis with at least 21 days of paroxysmal cough: the RR for the 5-component vaccine compared with wP recipients was 0.85 (95%, CI: 0.41–1.79) and the RR for the 3-component vaccine 1.38 (95%, CI: 0.71– 2.69). For culture confirmed pertussis the RR for the 5-component vaccine compared with wP recipients was 1.4 (95%, CI: 0.78–2.52) and the RR for the 3-component vaccine 2.55 (95%, CI: 1.5–4.33).36 In a study in Germany, a 4-component aP vaccine had an efficacy of 83% (95%, CI: 76%–88%) against typical pertussis.37 In a study in Italy, efficacies of 84% (95%, CI: 76%–89%) and 84% (95%, CI: 76%–90%) against typical pertussis were reported for 2 different 3-compo- nent aP vaccines compared with a poorly efficacious wP L’OMS a mis au point une série de recommandations concer- nant la qualité (production et libération des lots), l’innocuité et l’efficacité des vaccins acellulaire (DTCa).35 Même si ces vaccins sont habituellement administrés en combinaison avec les anatoxines diphtérique et tétanique, les associations vaccinales contenant le vaccin acellulaire peuvent aussi inclure d’autres vaccins administrés de manière systématique pendant la petite enfance, comme les vaccins anti-Hib et anti-HepB et le VPI. Des vaccins renfermant des doses réduites d’anatoxines tétanique et diphtérique ont aussi été mis au point pour la vaccination de rappel. La dose standard de vaccin acellulaire est de 0,5 ml; elle est administrée par voie intramusculaire dans la face antérolatérale de la cuisse chez l’enfant de <12 mois et dans le muscle deltoïde pour les tranches d’âge plus avancé. Comme les vaccins à germes entiers, ces vaccins sont homolo- gués pour être administrés à partir de l’âge de 6 semaines et les fabricants recommandent l’injection de 3 doses pour la série primaire, avec un intervalle de 4 semaines au moins entre les doses, ainsi que 1 à 2 doses de rappel. Les calendriers vaccinaux appliqués pour la série primaire sont très variables. Dans certains pays, on utilise un calendrier de type 2p +1, plutôt qu’une série de 3 doses primaires, le vaccin étant administré à 3, 5 et 12 mois ou à 2, 4 et 11/12 mois. Les vaccins contenant le vaccin anticoquelucheux acellulaire ne doivent pas être congelés. Ils doivent être conservés à une température de 2-8 °C. Immunogénicité et efficacité Un essai contrôlé randomisé comparant des vaccins contenant un vaccin acellulaire à 3 composants ou à 5 composants avec un vaccin anticoquelucheux à germes entiers est parvenu à la conclusion que les efficacités des vaccins à germes entiers et acellulaires étaient similaires contre une coqueluche confirmée par culture, donnant au moins 21 jours de toux paroxystique; le rapport de risque (RR) entre les personnes recevant le vaccin acellulaire à 5 composants et celles recevant le vaccin à germes entiers était de 0,85 (IC à 95%: 0,41-1,79) et entre les personnes recevant le vaccin acellulaire à 3 composants et celles vaccinés avec le vaccin à germes entiers de 1,38 (IC à 95%: 0,71-2,69). Pour la coqueluche confirmée par culture, le RR entre les personnes vaccinées avec le vaccin acellulaire à 5 composants et celles ayant reçu le vaccin à germes entiers était de 1,4 (IC à 95%: 0,78-2,52) et le RR dans le cas où le premier vaccin était le vaccin acellulaire à 3 composants de 2,55 (IC à 95%: 1,5-4,33).36 Une étude menée en Allemagne a relevé une efficacité de 83% (IC à 95%: 76-88%) contre la coqueluche typique pour un vaccin acellulaire à 4 composants.37 Une autre étude réalisée en Italie a rapporté des efficacités de 84% (IC à 95%: 76-89%) et de 84% (IC à 95%: 76-90%) contre la coqueluche typique pour 2 vaccins acellulaires à 3 composants différents, dans le cadre d’une 36 Olin P, Rasmussen F, Gustafsson L, Hallander HO, Heijbel H. Randomised controlled trial of 2-component, 3-component, and 5-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Ad Hoc Group for the Study of Pertus- sis Vaccines. Lancet, 1997, 350:1569–1577. 37 Stehr K, Cherry JD, Heininger U, Schmitt-Grohé S, Uberall M, Laussucq S, et al. A comparative efficacy trial in Germany in infants who received either the Lederle/ Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP vaccine, or DT vaccine. Pediatrics, 1998, 101:1–11. 36 Olin P, Rasmussen F, Gustafsson L, Hallander HO, Heijbel H. Randomised controlled trial of 2-component, 3-component, and 5-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Lancet, 1997, 350:1569–1577. 37 Stehr K, Cherry JD, Heininger U, Schmitt-Grohé S, Uberall M, Laussucq S, et al. A comparative efficacy trial in Germany in infants who received either the Lederle/Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP vaccine, or DT vaccine. Pediatrics, 1998, 101:1–11. 444 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 vaccine.38 In a large study of household contacts of index cases in Germany, vaccine efficacy was calculated at 88.7% (95%, CI: 76.6%–94.6%) following primary vaccination with a 3-component aP vaccine (DTaP).39 In the randomized double-blind trial in Senegal,33 a 2-component DTaP vaccine was compared with a DTwP vaccine. Absolute efficacy estimates derived from this case–contact study showed that the aP vaccine provided less protection than the wP vaccine: 74% (95%, CI: 51%–86%) versus 92% (95%, CI: 81%–97%) using the WHO case definition, although the difference was not statistically significant. The duration of effectiveness of these various vaccines is discussed later. A systematic review of 3 large, double-blind randomized controlled trials of aP vaccines40 concluded that multi- component aP vaccines have higher protective efficacy than 1-component and 2-component aP vaccines against both typical whooping cough and mild pertussis disease. Similarly, a systematic review that included 49 random- ized controlled trials and 3 cohort studies concluded that 1-component and 2-component aP vaccines had lower absolute efficacies than vaccines with ≥3 compo- nents: (67%–70% efficacy versus 80%–84%).31 However, in observational studies of vaccine effectiveness conducted after long-term large-scale use of licensed 2-component aP-containing vaccines (primarily in Sweden41 and Japan42) and of 1-component aP vaccine in the Danish national immunization programme, all of these aP-containing vaccines demonstrated high effec- tiveness in preventing pertussis irrespective of specific antigen content. Hence, the higher efficacy numbers for multi-component vaccines compared to the 1-compo- nent and 2-component vaccines in the randomized clinical trials should be interpreted with caution. Studies to date indicate that aP vaccines are more effec- tive than low-efficacy wP vaccines (wP vaccines shown to be suboptimal are no longer in use), but may be less effective than the highest-efficacy wP vaccines.43 Although some systematic reviews have favoured multi- component aP vaccines over vaccines with 1 or 2 aP comparaison avec un vaccin à germes entiers peu efficace.38 Dans une étude à grande échelle des contacts familiaux des cas indicateurs menée en Allemagne, il a été calculé une efficacité vaccinale de 88,7% (IC à 95%: 76,6-94.6%) après la primovacci- nation avec un vaccin acellulaire à 3 composants [DTCa].39 Dans le cadre d’un essai randomisé en double aveugle conduit au Sénégal,33 on a comparé un vaccin DTCa à 2 composants à un vaccin DTC à germes entiers. Des estimations de l’efficacité absolue établies à partir de cette étude cas-témoin ont montré que le vaccin acellulaire fournissait une protection moindre que le vaccin à germes entiers: 74% (IC à 95%: 51-86%) contre 92% (IC à 95%: 81-97%) si l’on utilisait la définition de cas de l’OMS, même si la différence relevée n’était pas statistiquement signi- ficative. La durée de l’efficacité de ces divers vaccins est évoquée plus loin. Une revue systématique de 3 essais contrôlés randomisés de grande ampleur, en double aveugle, de vaccins acellulaires40 a conclu que les vaccins acellulaires multicomposants offraient une plus grande efficacité protectrice que les vaccins acellu- laires comprenant 1 ou 2 composants à la fois contre la coque- luche typique et contre ses formes plus bénignes. De manière similaire, une revue systématique couvrant 49 essais contrôlés randomisés et 3 études de cohorte est parvenue à la conclusion que les vaccins acellulaires à 1 et 2 composants présentaient des efficacités absolues plus faibles que les vaccins comprenant ≥ 3 composants: (67–70% contre 80-84%.31 Cependant, dans le cadre d’études d’observation de l’efficacité vaccinale menées après l’utilisation à grande échelle et à long terme de vaccins anticoquelucheux acellulaires à 2 composants homologués (principalement en Suède41 et au Japon42) et d’un vaccin du même type à un seul composant dans le cadre du Programme national de vaccination danois, la totalité de ces vaccins acel- lulaires a fait la preuve d’une forte efficacité dans la prévention de la coqueluche, quelle que soit leur teneur en antigènes spéci- fiques. Par conséquent, les chiffres d’efficacité plus élevés obte- nus dans les essais cliniques randomisés pour des vaccins multicomposants par comparaison avec des vaccins compre- nant 1 ou 2 composants devront interprétés avec prudence. Les études menées à ce jour indiquent que les vaccins acellu- laires sont plus efficaces que les vaccins à germes entiers de faible efficacité (les vaccins à germes entiers dont il a été montré qu’ils donnaient des résultats sous-optimaux ne sont plus utilisés), mais peuvent être moins efficaces que les vaccins à germes entiers les plus performants.43 Même si certaines 38 Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, Giuliano M, Tozzi AE, Anemona A, et al. A controlled trial of 2 acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. Progetto Pertosse Working Group. New England Journal of Medicine, 1996, 334:341–348. 39 Schmitt HJ, von König CH, Neiss A, Bogaerts H, Bock HL, Schulte-Wissermann H, Gahr M, Schult R, Folkens JU, Rauh W, Clemens R. Efficacy of acellular pertussis vaccine in early childhood after household exposure. JAMA. 1996;275(1):37–41. 40 Zhang L, Prietsch S, Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for preventing whoo- ping cough in children. The Cochrane database of systematic reviews 2014;9:CD001478. 41 Carlsson R, Trollfors B Control of pertussis–lessons learnt from a 10-year surveil- lance programme in Sweden. Vaccine, 2009, 27:5709–5718. 42 Okada K, Ohashi Y, Matsuo F, Uno S, Soh M, Nishima S. Effectiveness of an acellular pertussis vaccine in Japanese children during a non-epidemic period: a matched case-control study. Epidemiology and Infection, 2009, 137:124–130. 43 Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J A controlled trial of a 2-component acellular, a 5-component acellular and a whole-cell pertussis vac- cine. New England Journal of Medicine, 1996, 334:349–355. 38 Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, Giuliano M, Tozzi AE, Anemona A, et al. A controlled trial of 2 acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. Progetto Pertosse Working Group. New England Journal of Medicine, 1996, 334:341–348. 39 Schmitt HJ, von König CH, Neiss A, Bogaerts H, Bock HL, Schulte-Wissermann H, Gahr M, Schult R, Folkens JU, Rauh W, Clemens R. Efficacy of acellular pertussis vaccine in early childhood after household exposure. JAMA. 1996;275(1):37–41. 40 Zhang L, Prietsch S, Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane database of systematic reviews 2014;9:CD001478. 41 Carlsson R, Trollfors B Control of pertussis–lessons learnt from a 10-year surveillance pro- gramme in Sweden. Vaccine, 2009, 27:5709–5718. 42 Okada K, Ohashi Y, Matsuo F, Uno S, Soh M, Nishima S. Effectiveness of an acellular pertussis vaccine in Japanese children during a non-epidemic period: a matched case-control study. Epi- demiology and Infection, 2009, 137:124–130. 43 Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J A controlled trial of a 2-compo- nent acellular, a 5-component acellular and a whole-cell pertussis vaccine. New England Journal of Medicine, 1996, 334:349–355. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 445 components, taken together with the experience of vaccine use in countries,12, 40 evidence is not sufficient to establish any significant difference in vaccine effec- tiveness of aP vaccines with differing numbers of components. These effectiveness values relate to rela- tively short term follow-up. Experience in the UK suggests that the lower immuno- genicity of the Hib antigen polyribosylribitol phosphate in the DTaP–Hib combination may be clinically relevant compared with the DTwP–Hib combination vaccine when schedules do not include a booster dose in the second year of life.44 A recent systematic review45 concluded that: (i) with 2p+1 schedules of aP, clinical protection and antibody titres during the 1st year of life are substantially lower than with a 3p schedule until the 3rd dose is given; (ii) a 2p+1 schedule provides better clinical protection than a 3p schedule after the 3rd dose; (iii) the age at initiation and length of intervals in the 3-dose primary schedule do not have a substantial impact on immuno- genicity; and (iv) the timing of a booster between 15 and 18 months of age (after 3 primary doses) has no apparent serological impact. Effectiveness of incomplete schedules with wP or aP vaccines Observational studies have consistently shown around 50% protection against severe pertussis in infancy following a single dose of either wP or aP pertussis vaccine, and that 2 doses offer at least 80% protection. However, as the evidence is consistent with incremental protection after each additional dose, it is essential to complete a full primary series to obtain the full protec- tive effects conferred by pertussis vaccine.12, 33, 46, 47, 48, 49, 50, 51 Subsequent boosters have been shown to extend the duration of protection against pertussis. revues systématiques ont conclu à une supériorité des vaccins acellulaires multicomposants sur les vaccins acellulaires à 1 ou 2 composants, les éléments disponibles, pris dans leur ensemble en incluant l’expérience acquise dans les pays avec l’utilisation des vaccins12, 40 ne sont pas suffisants pour établir un écart signi- ficatif quelconque entre les efficacités des vaccins acellulaires renfermant des nombres de composants différents. Les valeurs d’efficacité disponibles se rapportent à des périodes de suivi relativement courtes. L’expérience accumulée au Royaume-Uni laisse à penser que la plus faible immunogénicité de l’antigène de Hib polyribosylri- bitol phosphate dans le vaccin associé DTCa-Hib que dans le vaccin associé DTC-Hib à germes entiers pourrait être clinique- ment pertinente lorsque les calendriers de vaccination ne comportent pas de dose de rappel au cours de la deuxième année de vie.44 Une revue systématique récente45 est parvenue à la conclusion que: 1) les calendriers de vaccination de type 2p +1 avec un vaccin acellulaire donnaient une protection clinique et des titres d’anti- corps pendant la 1re année de vie substantiellement plus faibles qu’un calendrier en 3 doses primaires, jusqu’à ce que la 3e dose soit administrée; 2) qu’un calendrier de type 2p +1 fournissait une meilleure protection clinique qu’un schéma en 3p après la 3e dose; 3) que l’âge de début et la durée des intervalles n’avaient pas d’incidence substantielle sur l’immunogénicité pour les calendriers en 3 doses primaires; et 4) qu’il n’existait aucun impact apparent sur le plan sérologique au moment de l’injection d’une dose de rappel entre le 15e et le 18e mois (après 3 doses primaires). Efficacité de schémas incomplets de vaccination avec les vaccins anticoquelucheux à germes entiers ou acellulaires Les études d’observation ont régulièrement mis en évidence une protection d’environ 50% contre la coqueluche sévère chez le nourrisson après l’administration d’une seule dose de vaccin anticoquelucheux acellulaire ou à germes entiers et une protec- tion de 80% au moins après l’injection de 2 doses. Néanmoins, comme les données sont compatibles avec une augmentation progressive de la protection après chaque dose supplémentaire, il est indispensable d’achever une série primaire entière pour obtenir les effets protecteurs complets de la vaccination anti- coquelucheuse.12, 33, 46, 47, 48, 49, 50, 51 44 McVernon J, Andrews N, Slack M, Ramsay ME. Risk of vaccine failure after Haemo- philus influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. Lancet, 2003, 361:1521–1523. 45 Mueller et al. Review on aP schedules and absolute effect - Figures and tables of the version of 19 August 2014. Available at http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2015/april/7_aP_Tables_Figures_140819.pdf?ua=1; accessed July 2015. 46 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, Mcintyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics. 2014 Mar;133(3):5. 47 Campbell H, Amirthalingam G, Andrews N, Fry NK, George RC, Harrison TG, et al. Accelerating Control of Pertussis in England and Wales. Emerg Infect Dis. 2012 Ja- nuary; 18(1): 38–47. 48 Briand V, Bonmarin I, Levy-Bruhl D. Study of the risk factors for severe childhood pertussis based on hospital surveillance data. Vaccine 25(41) (2007) 7224–7232. 49 Juretzko P, von KR, Herman M, Wirsing von Konig CH, Weil J, Giani G. Effectiveness of acellular pertussis vaccine assessed by hospital-based active surveillance in Ger- many, 2002, Clin.Infect.Dis 35:162–167. 50 Misegades LK, Winter K, Harriman K, Talarico J, Clark TA, Messonnier NE, et al. As- sociation of childhood pertussis with receipt of 5 doses of pertussis vaccine by time since last vaccine dose, California, 2010. JAMA 2012;308:2126–2132. 51 Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, Bi D, Hahn C, Patrick S, et al. Pertussis vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age in the United States, 1998- 2001. Pediatrics 2005;116. 44 McVernon J, Andrews N, Slack M, Ramsay ME. Risk of vaccine failure after Haemophilus influen- zae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. Lancet, 2003, 361:1521–1523. 45 Mueller et al. Review on aP schedules and absolute effect - Figures and tables of the version of 19 August 2014. Disponible sur http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/ april/7_aP_Tables_Figures_140819.pdf?ua=1; consulté en juillet 2015. 46 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, Mcintyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics. 2014 Mar;133(3):5. 47 Campbell H, Amirthalingam G, Andrews N, Fry NK, George RC, Harrison TG, et al. Accelerating Control of Pertussis in England and Wales. Emerg Infect Dis. 2012 January; 18(1): 38–47. 48 Briand V, Bonmarin I, Levy-Bruhl D. Study of the risk factors for severe childhood pertussis based on hospital surveillance data. Vaccine 25(41) (2007) 7224–7232. 49 Juretzko P, von KR, Herman M, Wirsing von Konig CH, Weil J, Giani G. Effectiveness of acellular pertussis vaccine assessed by hospital-based active surveillance in Germany, 2002, Clin.Infect. Dis 35:162–167. 50 Misegades LK, Winter K, Harriman K, Talarico J, Clark TA, Messonnier NE, et al. Association of childhood pertussis with receipt of 5 doses of pertussis vaccine by time since last vaccine dose, California, 2010. JAMA 2012;308:2126–2132. 51 Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, Bi D, Hahn C, Patrick S, et al. Pertussis vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age in the United States, 1998-2001. Pediatrics 2005;116. 446 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 Comparison of the effectiveness of wP-containing and aP-containing vaccines A resurgence of pertussis has occurred in some coun- tries several years after the switch from wP to aP vaccine (Australia, Portugal, UK, USA). In the UK and Portugal an increased incidence of pertussis in unpro- tected infants, including in those too young to be vacci- nated, has been observed.12 Countries experiencing this resurgence had used different vaccination schedules, which have also evolved over time before and after the switch to aP vaccines. Recent mathematical modelling studies from Australia, England and Wales, and the USA, as well as data from a baboon model of pertussis that closely resembles the human disease, support the hypothesis that transition from wP to aP vaccines may be associated with disease resurgence. In the baboon model, the aP vaccines stud- ied protected against disease but had limited impact on infection or transmission of pertussis to other animals, whereas DTwP vaccines were effective in preventing infection and transmission.52 It is plausible that in humans, as in nonhuman primates, asymptomatic or mildly symptomatic infections in DTaP-immunized persons may result in transmission of B. pertussis to others and may drive pertussis outbreaks. The other notable finding in the baboon study is the role of both Th1 and Th17 cells in the immune response to natural infection and to DTwP vaccine. The model suggests that both Th1 and Th17 memory responses are needed to produce sterilizing mucosal immunity.53 In baboons the aP vaccines induce higher Th2, but lower Th1 and Th17 responses, and are less effective in clearing the pertus- sis organisms and preventing transmission. Corre- sponding studies in humans are needed. Although the reasons for the resurgence of pertussis were found to be complex and varied by country, the shorter duration of protection and probable lower impact of aP vaccines on infection and transmission are likely to play critical roles.3, 12, 54, 55 Efficacité comparée des vaccins contenant une composante anticoquelucheuse acellulaire et de ceux renfermant une composante anticoquelucheuse à germes entiers Une résurgence de la coqueluche a eu lieu dans certains pays plusieurs années après le passage du vaccin à germes entiers au vaccin acellulaire (Australie, Portugal, Royaume-Uni et USA). Au Royaume-Uni et au Portugal, on a relevé une augmentation de l’incidence de la coqueluche chez les nourrissons non proté- gés, et notamment chez ceux trop jeune pour être vaccinés.12 Les pays dans lesquels s’observait cette résurgence avaient utilisé différents calendriers de vaccination, qui avaient égale- ment évolué au cours du temps, avant et après le passage au vaccin acellulaire. Des études par modélisation mathématique récemment réali- sées en Angleterre, en Australie, au Pays de Galle et aux USA, ainsi que des données d’étude de la coqueluche sur un modèle animal constitué par le babouin, dont la maladie ressemble étroitement à la coqueluche humaine, étayent l’hypothèse selon laquelle le passage des vaccins à germes entiers aux vaccins acellulaires s’accompagne d’une résurgence de la maladie. La modélisation chez le babouin montre en particulier que les vaccins acellulaires étudiés protègent contre la coqueluche maladie, mais n’ont qu’un effet limité sur l’infection ou la trans- mission à d’autres animaux, tandis que les vaccins de type DTC à germes entiers préviennent efficacement l’infection et la transmission.52 Il est plausible que chez les humains comme chez les primates non humains, des infections asymptoma- tiques ou légèrement symptomatiques touchant des individus immunisés avec le DTC acellulaire puissent entraîner la trans- mission de B. pertussis à d’autres individus et des flambées de coqueluche. L’autre résultat notable de l’étude chez le babouin concerne le rôle des cellules Th1 et Th17 dans la réponse immu- nitaire à une infection naturelle et à la vaccination par le DTC à germes entiers. Le modèle laisse à penser que les réponses mémoires médiées par ces 2 types de cellules sont nécessaires pour produire une immunité mucosale stérilisante.53 Chez le babouin, les vaccins acellulaires induisent des réponses de plus grande ampleur en cellules Th2, mais plus faibles en cellules Th1 et Th17 et sont moins efficaces dans l’élimination des bactéries coquelucheuses et dans la prévention de la transmis- sion. Des études correspondantes chez l’homme sont néces- saires. Si les raisons de la résurgence de la coqueluche sont complexes et variables selon les pays, la durée de protection plus brève et l’impact probablement plus faible sur l’infection et la transmis- sion fournis par les vaccins acellulaires jouent sans doute un rôle essentiel.3, 12, 54, 55 52 Warfel JM, Merkel TJ. Reply to Domenech de Celles et al.: Infection and transmission of pertussis in the baboon model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014 Feb 18;111(7):E718. 53 Warfel JM, Merkel TJ. Bordetella pertussis infection induces a mucosal IL-17 res- ponse and long-lived Th17 and Th1 immune memory cells in nonhuman primates. Mucosal Immunol 2013 Jul;6(4):787–796. 54 Hong Choi Y, Campbell H, Amirthalingam G, Miller E. Modelling pertussis transmis- sion in England and Wales: investigating the cause of the recent resurgence and impact of additional vaccination strategies. 55 Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, Tartof SY, Swerdlow DL, Ferguson NM. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States (A Change in Efficacy and Duration of Per- tussis Vaccine). 2015;11(4):e1004138. 52 Warfel JM, Merkel TJ. Reply to Domenech de Celles et al.: Infection and transmission of pertus- sis in the baboon model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014 Feb 18;111(7):E718. 53 Warfel JM, Merkel TJ. Bordetella pertussis infection induces a mucosal IL-17 response and long- lived Th17 and Th1 immune memory cells in nonhuman primates. Mucosal Immunol 2013 Jul;6(4):787–796. 54 Hong Choi Y, Campbell H, Amirthalingam G, Miller E. Modelling pertussis transmission in England and Wales: investigating the cause of the recent resurgence and impact of additional vaccination strategies. 55 Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, Tartof SY, Swerdlow DL, Ferguson NM. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States (A Change in Efficacy and Duration of Pertussis Vaccine). 2015;11(4):e1004138. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 447 Duration of protection and booster requirements in children An observational study of pertussis attack rates in a general practice community in the UK showed that wP vaccine effectiveness fell from 100% in the first year after the primary vaccination to 84% in the 4th year, 52% in the 5th year and to 46% in the 6th year.56 There is limited evidence on the duration of clinical protection conferred by wP vaccines. However, the data are consistent with decline of vaccine effectiveness over time. Duration of immunity acquired after a 3p series of wP vaccine is estimated to range from 4 to 12 years.57 For the vaccines currently in use, the 2014 systematic review indicates a maximum annual loss of protection of 13% and a minimum loss of 2% following a primary vaccination series.6, 34 A large study in Italy of 2 aP-containing vaccines 6 years after completion of the primary immunization series in children (with a 2, 4, 6 month schedule) showed protec- tive efficacies of 76% and 85%, respectively, using 2 clin- ical definitions of pertussis of differing specificity.58 In Sweden, a 2-dose primary aP immunization series with a booster at age 12 months provided protection against pertussis for approximately 5 years.41 The precise rate of decline in observed vaccine effec- tiveness and the mechanism involved are unclear. Factors could be the waning of antibody levels, or progressive acquisition of natural immunity by the unvaccinated population, or both. There is now increasing evidence that protection following booster doses of aP vaccines wanes faster in individuals primed with aP rather than with wP vaccines.57, 59 Epide- miological data show waning immunity in school-aged children, adolescents and young adults in populations receiving aP vaccine.34, 60 Ongoing passive surveillance in the USA has demonstrated an increase in the incidence of pertussis among children aged 7–10 years who had been vaccinated with 5 doses of aP vaccine. In 2010, Cali- fornia, a state with high coverage of the childhood immu- nization series, reported the highest number of cases of pertussis in 52 years. The rates observed in infants aged <6 months were 168 cases/100 000, in children aged 7–9 years 28 cases/100 000, and in adolescents aged Durée de la protection et nécessité d’un rappel chez l’enfant Une étude d’observation des taux d’attaque par la coqueluche parmi la patientèle de médecins généralistes au Royaume-Uni a mis en évidence que l’efficacité du vaccin à germes entiers baissait de 100% au cours de la première année après la primo- vaccination à 84% au cours de la 4e année, puis à 52% dans la 5e année et à 46% dans la 6e année.56 On dispose de données limitées sur la durée de la protection clinique conférée par les vaccins à germes entiers. Néanmoins, ces données sont compatibles avec une baisse de l’efficacité de ces vaccins au cours du temps. On estime que la durée de l’im- munité acquise après une série de 3 doses primaires de vaccin à germes entiers se situe entre 4 et 12 ans.57 Pour les vaccins actuellement en usage, la revue systématique de 2014 indique une perte annuelle maximale de protection de 13% et une perte minimale de 2% après une série vaccinale primaire.6, 34 Une étude de grande ampleur, conduite en Italie sur 2 vaccins comprenant une composante anticoquelucheuse acellulaire, 6 ans après l’administration complète à des enfants de la série vaccinale primaire (calendrier prévoyant des injections à 2, 4 et 6 mois) a mis en évidence des efficacités protectrices de 76 et 85% respectivement, en utilisant 2 définitions cliniques de la coqueluche de spécificités différentes.58 En Suède, une primo- vaccination en 2 doses de vaccin acellulaire, suivie d’une dose de rappel à 12 mois, a fourni une protection contre la coque- luche durant approximativement 5 ans.41 Le taux exact de baisse de l’efficacité observée des vaccins et les mécanismes mis en cause sont mal connus. Les facteurs qui y participent pourraient être la diminution progressive des titres d’anticorps ou l’acquisition avec le temps d’une immunité naturelle par la population non vaccinée, voire les deux. Des données de plus en plus abondantes attestent que la protec- tion obtenue après des doses de rappel de vaccin acellulaire disparaît plus vite chez les individus ayant reçu pour la primo- vaccination un vaccin acellulaire que chez ceux ayant été reçu un vaccin à germes entiers.57, 59 Les données épidémiologiques montrent la disparition progressive de l’immunité chez les enfants d’âge scolaire, les adolescents et les jeunes adultes dans les populations vaccinées avec le vaccin acellulaire.34, 60 La surveillance passive en cours aux USA a mis en évidence une augmentation de l'incidence de la coqueluche chez les enfants de 7 à 10 ans vaccinés avec 5 doses de vaccin acellulaire. En 2010, la Californie, un état bénéficiant d'une forte couverture par les vaccinations infantiles, a signalé le nombre le plus élevé de cas de coqueluche en 52 ans. Les taux d'incidence observés 56 Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. BMJ,, 1988; 296:612–614. 57 Sheridan SL, Frith K, Snelling TL, Grimwood K, McIntyre PB, Lambert SB. Waning vaccine immunity in teenagers primed with whole cell and acellular pertussis vac- cine: recent epidemiology. 58 Salmaso S, Mastrantonio P, Tozzi AE, Stefanelli P, Anemona A, Ciofi dA, et al. Sus- tained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience.(Abstract). Pediatrics 2001;108(5):1195. 59 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, McIntyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics 2014;133(3):e513-19 60 Quinn HE, McIntyre PB. Pertussis epidemiology in Australia over the decade 1995- 2005 – trends by region and age group. Communicable Diseases Intelligence, 2007, 31:205–215. 56 Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. BMJ,, 1988; 296:612–614. 57 Sheridan SL, Frith K, Snelling TL, Grimwood K, McIntyre PB, Lambert SB. Waning vaccine immu- nity in teenagers primed with whole cell and acellular pertussis vaccine: recent epidemiology. 58 Salmaso S, Mastrantonio P, Tozzi AE, Stefanelli P, Anemona A, Ciofi dA, et al. Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infan- cy: the Italian experience.(Abstract). Pediatrics 2001;108(5):1195. 59 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, McIntyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics 2014;133(3):e513-19 60 Quinn HE, McIntyre PB. Pertussis epidemiology in Australia over the decade 1995-2005 – trends by region and age group. Communicable Diseases Intelligence, 2007, 31:205–215. 448 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 10–18 years 21 cases/100 000.61 These data suggest that when aP-containing vaccines are used in low-incidence settings, a 3-dose primary series and a booster in the second year of life may provide insufficient protection for children aged >6 years; thus, these doses should be followed by an additional booster dose administered at the time of school entry. Data also suggest a faster waning of protection following repeated booster doses. In contrast, wP vaccine used for at least the 1st dose provides longer-lasting protection irrespective of the subsequent doses.57 Vaccine safety Vaccination with wP vaccines is frequently associated with minor local and systemic adverse reactions (1 in 2–10 vaccinations), such as local redness and swelling, induration, fever and agitation. Prolonged crying and febrile convulsions are not uncommon (<1 in 100 vacci- nations); hypotonic–hyporesponsive episodes are uncommon (<1 in 1000–2000 vaccinations).62 There may be quite large differences in reactogenicity between different wP products. There is limited evidence that reactogenicity after the 3rd vaccine dose is greater in children when using a 2p+1 versus a 3p schedule.34 As local reactions tend to increase with age and with the number of injections, wP-containing vaccines are usually not recommended for use in children aged ≥7 years, adolescents and adults. To reduce the reacto- genicity of booster doses, aP-containing vaccines with reduced concentrations of the antigens have been formulated for use in adolescents and adults. The frequency of adverse events following primary aP vaccination did not differ from that observed in the placebo group, regardless of the number of vaccine components included. However, after the primary series, the rate and severity of local reactions tend to increase with each successive DTaP dose. Transient, benign and painless swelling, sometimes involving the entire limb, occurs in 2%–6% of children who receive booster doses of DTaP vaccines. Similar swellings have rarely been associated with other childhood vaccinations. The swelling always subsides spontaneously without any sequelae.63 étaient de 168 cas/100 000 chez les nourrissons de <6 mois, de 28 cas/100 000 chez les enfants de 7 à 9 ans et de 21 cas/100 000 chez les adolescents de 10 à 18 ans.61 Ces données laissent à penser que lorsqu'on utilise des vaccins contenant une composante anticoquelucheuse acellulaire dans des pays où l'incidence de la maladie est faible, la protection apportée par une primovaccination en 3 doses et une de dose de rappel au cours de la deuxième année de vie pourrait atteindre un niveau insuffisant chez les enfants de >6 ans; ces doses devraient donc être suivies d'une dose de rappel supplé- mentaire, administrée au moment de l'entrée à l'école. Les données semblent également indiquer une disparition plus rapide de la protection après des doses de rappel répétées. À l'inverse, l’utilisation du vaccin à germes entiers pour la première dose au moins assure une protection de plus longue durée, indépendamment de la nature des doses ultérieures.57 Sécurité des vaccins La vaccination par un vaccin anticoquelucheux à germes entiers est fréquemment associée à des réactions indésirables locales ou systémiques (1 pour 2 – 10 vaccinations), telles que rougeurs ou tuméfactions locales, induration, fièvre ou agitation. Les pleurs prolongés et les convulsions fébriles sont moins fréquentes (<1 pour 100 vaccinations) et les épisodes hypoto- niques–hyporéactifs sont rares (<1 pour 1000–2000 vaccina- tions).62 Il peut y avoir d’assez grandes variations dans la réac- togénicité des différents produits vaccinaux à germes entiers. On dispose d’éléments limités indiquant que la réactogénicité après la 3e dose vaccinale est plus importante chez les enfants lorsqu'on fait appel à un calendrier de type 2p + 1 que lorsqu’on utilise un calendrier en 3 doses primaires.34 Les réactions locales ayant tendance à augmenter avec l'âge et avec le nombre des injections, les vaccins contenant une compo- sante anticoquelucheuse à germes entiers ne sont habituelle- ment pas recommandés chez les enfants de >7 ans, les adoles- cents et les adultes. Pour réduire la réactogénicité des doses de rappel, des vaccins contenant une composante anticoquelu- cheuse acellulaire, avec une teneur réduite en antigènes, ont été formulés à l'intention des adolescents et des adultes. La fréquence des manifestations indésirables suite à la primo- vaccination avec un vaccin acellulaire ne différait pas de celle observée dans le groupe placebo, quel que soit le nombre de composants vaccinaux injectés.Cependant, après la série d’in- jections primaire, la fréquence et la gravité des réactions locales avaient tendance à augmenter avec chaque dose successive de DTCa. Une tuméfaction transitoire, bénigne et non douloureuse, s’étendant parfois à l’ensemble du membre, apparaît chez 2 à 6% des enfants qui reçoivent une dose de rappel de DTCa. En de rares occasions, des tuméfactions similaires ont été associées à d’autres vaccinations de l’enfant. Ces tuméfactions dispa- raissent toujours spontanément sans laisser de séquelles.63 61 Pertussis Report - 8/31/2010 http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Docu- ments/Pertussis%20report%208-31-2010%20-%20For%20Release.pdf Pertussis Report - 8/31/2010. Available at http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Do- cuments/Pertussis%20report%208-31-2010%20-%20For%20Release.pdf; ac- cessed July 2015. 62 WHO Information Sheet: Observed rate of vaccine reactions – Diphtheria, pertussis, tetanus vaccines, May 2014. Available at http://www.who.int/vaccine_safety/initia- tive/tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1; accessed July 2015. 63 Rennels MB. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of diphthe- ria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2003, 14:196–198. 61 Pertussis Report - 8/31/2010 http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/Pertus- sis%20report%208-31-2010%20-%20For%20Release.pdf Pertussis Report - 8/31/2010. Dispo- nible sur http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/Pertussis%20report%20 8-31-2010%20-%20For%20Release.pdf; consulté en juillet 2015. 62 WHO Information Sheet: Observed rate of vaccine reactions – Diphtheria, pertussis, tetanus vaccines, May 2014 http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/DTP_vaccine_rates_in- formation_sheet.pdf?ua=1 63 Rennels MB. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of diphtheria-tetanus- acellular pertussis vaccines. Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2003, 14:196–198. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 449 In a comparative study of wP and aP vaccines, the reac- togenicity advantage of aP vaccines was substantially reduced when administered in a 2/3/4 month schedule due to the lower reactogenicity of the DTwP vaccine when given at a younger age.64 There has been considerable controversy about historical claims that wP vaccines may have a role in causing long- term neurological problems. In 1976, the National Child- hood Encephalopathy Study in the UK suggested that the DTwP vaccine may rarely cause encephalopathy in chil- dren who had previously been apparently neurologically normal. This suggestion was not confirmed in a follow- up study that used data from the original study 65, 66 or in subsequent investigations.67, 68 Despite re-analysis which showed that there was in fact no association between pertussis vaccination and encephalopathy, they continued to be linked for many years including in paedi- atric textbooks that were not updated or correctly informed. Increasingly sophisticated diagnostic tools have revealed a substantial number of alternative causes, including Dravet syndrome,69 for almost all of the severe neurological disorders that follow infant vaccinations and have been falsely attributed to them. None of the combination vaccines has produced any adverse events that had not been observed with the individual components. A 2012 Cochrane review found that for both DTaP-HepB-Hib and DTwP-HepB-Hib the use of the combined versus separate vaccines did not result in an increase in the incidence of serious adverse events (RR 0.94; 95%, CI: 0.58–1.53), but causes slightly more frequent minor reactions, such as redness (RR 1.09; 95%, CI: 1.01–1.18) and pain (RR 1.09; 95%, CI:1.02– 1.16).70 Except in those who have experienced a rare anaphy- lactic reaction following administration of wP or aP vaccines, there are no contraindications for the use of these vaccines. Dans le cadre d’une étude comparative des vaccins à germes entiers et acellulaires, on a constaté que l’avantage en matière de réactogénicité des vaccins acellulaires diminuait substantiel- lement lorsque les vaccins étaient administrés à 2,3 et 4 mois en raison de la réactogénicité plus faible du vaccin DTC à germes entiers lorsqu'il est injecté à un plus jeune âge.64 La revendication historique selon laquelle les vaccins à germes entiers pouvaient avoir un rôle dans l'apparition à long terme de problèmes neurologiques a donné lieu à de très grandes controverses. En 1976, la National Childhood Encephalopathy Study réalisée au Royaume-Uni semblait indiquer que le vaccin DTC à germes entiers pouvait, dans de rares cas, être à l’origine d’une encéphalopathie chez des enfants paraissant auparavant normaux sur le plan neurologique. Cette possibilité n’a pas été confirmée par une étude de suivi, effectuée à partir des données de l’étude de 197665, 66 ou par les investigations ultérieures.67, 68 Bien que la ré-analyse a montré qu’il n’y avait en fait aucune association entre la vaccination anticoquelucheuse et l’encé- phalopathie, le lien a continué d’être fait pendant de nombreuses années, et notamment dans des manuels pédiatriques, qui n’étaient pas actualisés ou n’utilisaient pas des sources correctes. Les outils diagnostiques de plus en plus perfectionnés ont révélé un nombre substantiel d’autres causes possibles, y compris le syndrome de Dravet,69 pour la plupart des troubles neurologiques sévères apparus après la vaccination de nourris- sons et attribués à tort à cette vaccination. Aucun des associations vaccinales n’a produit de manifestation indésirable qui n’ait été auparavant observée avec l’une de ses composantes utilisées séparément. Une revue Cochrane réalisée en 2012 a constaté à la fois pour l’association DTCa-HepB-Hib et l’association DTC-HepB-Hib à germes entiers, que par rapport à leur administration séparée, l’utilisation combinée des vaccins n’entraînait pas d’augmentation de l’incidence des manifesta- tions indésirables graves (RR = 0,94; IC à 95%: 0,58-1,53), mais produisait des réactions mineures légèrement plus fréquentes, telles que rougeurs (RR = 1,09; IC à 95%: 1,01-1,18) et douleurs (RR = 1,09; IC à 95%: 1,02-1,16).70 Excepté pour les personnes ayant déjà présenté une réaction anaphylactique rare après l'administration d'un vaccin antico- quelucheux à germes entiers ou acellulaire, il n'y a pas de contre-indication à l'utilisation de ces vaccins. 64 Miller E, Ashworth LAE, Redhead K, Thornton C, Waight PA, Coleman T. Effect of schedule on reactogenicity and antibody persistence of acellular and whole-cell pertussis vaccines: value of laboratory tests as predictors of clinical performance. Vaccine 1997;15(1):51–60. 65 Miller DL, Wadsworth MJH, Ross EM. Pertussis vaccine and severe acute neurologi- cal illnesses. Response to a recent review by members of the NCES team. Vaccine, 1989, 7:487–489. 66 Miller D, Madge N, Diamond J, Wadsworth J, Ross E. Pertussis immunisation and serious acute neurological illnesses in children. BMJ, 1993, 307:1171–1176. 67 Ray P, Hayward J, Michelson D, Lewis E, Schwalbe J, Black S, et al. Encephalopathy after whole-cell pertussis or measles vaccination: lack of evidence for a causal asso- ciation in a retrospective case-control study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25:768–773. 68 Brown NJ, Berkovic SF, Scheffer IE. Vaccination, seizures and 'vaccine damage'. Current Opinion in Neurology, 2007, 20:181–187. 69 Scheifele DW. “What else could it be?” When neurologic disorders follow immuni- zation. Scheifele DW, topic ed. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Ency- clopedia on Early Childhood Development [online]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development and Strategic Knowledge Cluster on Early Child Development; 2013:1–5. Available at: http://www.child-encyclopedia. com/documents/ScheifeleANGxp1.pdf, accessed April 2013. 70 Bar-ON ES, Goldberg E, Hellmann S, Leibovici L. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae B (HIB). Cochrane Database for Systematic Reviews 2012(4):CD005530. 64 Miller E, Ashworth LAE, Redhead K, Thornton C, Waight PA, Coleman T. Effect of schedule on reactogenicity and antibody persistence of acellular and whole-cell pertussis vaccines: value of laboratory tests as predictors of clinical performance. Vaccine 1997;15(1):51–60. 65 Miller DL, Wadsworth MJH, Ross EM. Pertussis vaccine and severe acute neurological illnesses. Response to a recent review by members of the NCES team. Vaccine, 1989, 7:487–489. 66 Miller D, Madge N, Diamond J, Wadsworth J, Ross E. Pertussis immunisation and serious acute neurological illnesses in children. BMJ, 1993, 307:1171–1176. 67 Ray P, Hayward J, Michelson D, Lewis E, Schwalbe J, Black S, et al. Encephalopathy after whole- cell pertussis or measles vaccination: lack of evidence for a causal association in a retrospective case-control study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25:768–773. 68 Brown NJ, Berkovic SF, Scheffer IE. Vaccination, seizures and 'vaccine damage'. Current Opinion in Neurology, 2007, 20:181–187. 69 Scheifele DW. “What else could it be?” When neurologic disorders follow immunization. Schei- fele DW, topic ed. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Encyclopedia on Early Childhood Development [online]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Develop- ment and Strategic Knowledge Cluster on Early Child Development; 2013:1-5. Disponible sur: http://www.child-encyclopedia.com/documents/ScheifeleANGxp1.pdf., consulté en avril 2013. 70 Bar-ON ES, Goldberg E, Hellmann S, Leibovici L. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separa- tely administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae B (HIB). Cochrane Database for Systematic Reviews 2012(4):CD005530. 450 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 Interchangeability of vaccines In principle, the same type of wP-containing or aP-containing vaccines should be given throughout the primary course of vaccination. However, the limited available data do not suggest that changing from a wP-containing to another wP-containing product, from an aP-containing to another aP-containing product, or between an aP-containing and a wP-containing vaccine has any effect on safety or immunogenicity. Therefore, if the previous type of vaccine is unknown or unavail- able, any wP or aP vaccine may be used for subsequent doses, according to vaccine availability. Vaccine co-administration In general, co-administration of inactivated vaccines is acceptable. Data on simultaneous administration of the first 3 doses of DTaP or DTwP containing vaccines with other childhood vaccines such as PCV, IPV and OPV and M, MR, and MMR, conjugate meningococcal menin- gitis, rotavirus, varicella and Hib, indicate no interfer- ence with response to any of these other antigens or with the immune response to the pertussis antigens, either during the administration of the primary series or after the booster doses.71, 72 Most studies have found that multiple simultaneous vaccinations were associated with only slightly more severe adverse events than use of the most reactogenic vaccine alone. On the other hand, vaccines that combine multiple antigens limit the number of local adverse events by reducing the number of injections. There are no data suggesting that concomitant administration of pertussis vaccine with other vaccines decreases the protective efficacy of the pertussis vaccination; however, reduced pertussis vaccine immunogenicity has been noted occasionally in such situations.73 Additional strategies for preventing early infant mortality Booster doses in adolescents and adults In some countries, including Australia, Canada, France, Germany and the USA, adolescents and adults are offered boosters of aP vaccine in combination with teta- nus toxoid and reduced-dose diphtheria vaccine (TdaP). Interchangeabilité des vaccins En principe, le même type de vaccin contenant une composante anticoquelucheuse à germes entiers ou acellulaire devrait être administré sur l’ensemble de la primovaccination. Néanmoins, les données limitées disponibles ne semblent pas indiquer que passer d'un vaccin contenant une composante à germes entiers à un autre produit renfermant aussi une composante à germes entiers ou d’un vaccin contenant une composante acellulaire à un autre produit renfermant aussi une composante acellulaire ou encore d’un vaccin contenant une composante acellulaire à un vaccin renfermant une composante à germes entiers, ou vice-versa, ait un quelconque effet sur l’innocuité ou l’immu- nogénicité de la vaccination. Par conséquent, si le type du vaccin précédemment administré est inconnu ou indisponible, tout vaccin à germes entiers ou acellulaire peut être utilisé pour les doses ultérieures, en fonction de la disponibilité de ces vaccins. Co-administration de vaccins En général, la co-administration de vaccins inactivés est accep- table. Les données relatives à l’administration simultanée des 3 premières doses de vaccins associés contenant le DTCa ou le DTC à germes entiers et d’autres vaccins administrés pendant enfance, tels que les vaccins VPC, VPI, VPO, R, OR et ROR, anti- méningococcique-antiméningitique conjugué, antirotavirus, antivaricelleux et anti-Hib, n’indiquent aucune interférence avec la réponse à l’un quelconque des autres antigènes ou avec celle suscitée par les antigènes coquelucheux, qu’il s’agisse d’une primovaccination ou de doses de rappel.71, 72 La plupart des études ont constaté que les manifestations indé- sirables associées aux vaccinations multiples simultanées étaient seulement légèrement plus graves que celles éventuelle- ment provoquées par le vaccin le plus réactogène utilisé seul. Par ailleurs, les vaccins qui associent plusieurs antigènes limitent le nombre des manifestations indésirables locales en permettant de réduire le nombre des injections. Il n’existe pas de données laissant supposer que l’administration concomi- tante du vaccin anticoquelucheux et d’autres vaccins diminue l’efficacité protectrice de la vaccination anticoquelucheuse; néanmoins, une diminution de l’immunogénicité du vaccin anticoquelucheux a été notée occasionnellement dans ce type de situation.73 Stratégies complémentaires pour prévenir la mortalité infantile précoce Doses de rappel chez les adolescents et les adultes Dans certains pays, dont l’Allemagne, l’Australie, le Canada, la France et les USA, on propose aux adolescents et aux adultes des doses de rappel de vaccin anticoquelucheux acellulaire, associé à de l’anatoxine tétanique et à une dose réduite de 71 King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines: an impor- tant public health policy that is safe and efficacious. Pediatr Infect Dis J 1994;13:394–407. 72 Dolan S, Wallace A, Burnett E, Ehlman D, Sui W, Garon J, Patel M, Hampton L, Kay A, Chmielewski E, and Hyde T. Summary of evidence on the administration of mul- tiple injectable vaccines in infants during a single visit: safety, immunogenicity, and vaccine administration practices (prepared for the April 2015 SAGE meeting. Avai- lable at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/5_Summary_ of_Evidence_3-25-2015.pdf?ua=1; accessed July 2015. 73 Edwards KE, Decker MD. Chapter 23: Pertussis vaccines. In Vaccines, 6th ed. (Eds. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA). 2013. UK: Elsevier Saunders. p.464. 71 King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. Pediatr Infect Dis J 1994;13:394–407. 72 Dolan S, Wallace A, Burnett E, Ehlman D, Sui W, Garon J, Patel M, Hampton L, Kay A, Chmie- lewski E, and Hyde T. Summary of evidence on the administration of multiple injectable vaccines in infants during a single visit: safety, immunogenicity, and vaccine administration practices (prepared for the April 2015 SAGE meeting. Disponible sur http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2015/april/5_Summary_of_Evidence_3-25-2015.pdf?ua=1; consulté en juillet 2015. 73 Edwards KE, Decker MD. Chapter 23: Pertussis vaccines. In Vaccines, 6th ed. (Eds. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA). 2013. UK: Elsevier Saunders. p.464. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 451 Although these programmes (other than vaccination of pregnant women) have an impact in the directly targeted populations, there is as yet no substantial evidence that they have had a significant impact on severe pertussis in infants; they are possibly of limited impact because of the more rapid waning of immunity observed after aP vaccination relative to the duration of immunity after wP vaccination.57 Immunization of newborn infants In view of data demonstrating protection against severe pertussis disease in human and baboon infants after a single dose, the immunization of infants at birth has been considered as a strategy potentially worth pursu- ing. However, this strategy cannot be recommended at the present time as there are insufficient data on the safety of the vaccine in newborn infants and a stand- alone aP vaccine (without other combined antigens) is not available. An additional dose of DTaP given at birth was associated with a significantly lower response to diphtheria toxoid and to 3 of 4 pertussis antigens compared with controls,74 whereas a stand-alone aP vaccine given at birth was not.75 Pertussis immunization in pregnancy A number of countries (e.g. Argentina, Israel, New Zealand, UK, USA) have introduced maternal Tdap vaccination during pregnancy to help prevent mortality in infants too young to be vaccinated. Recent evidence consistently indicates that maternal immunization with aP-containing vaccine during the third trimester of pregnancy is safe76 and highly effective in protecting infants from pertussis and that it may have a high impact on morbidity and mortality in infants too young to have been vaccinated. This conclusion does not apply to wP vaccines, given the absence of immunogenicity and efficacy data in pregnant women and concerns about potential higher reactogenicity in adults. The baboon pertussis model also shows that maternal vacci- nation confers protection in infants.77 Experience with vaccination of pregnant women in the UK indicates high impact on infant pertussis-related vaccin DTCa. Même si ces programmes (différents de la vacci- nation des femmes enceintes) ont un effet sur les populations directement visées, on ne dispose jusqu’à présent d’aucun élément substantiel indiquant un impact notable sur la coque- luche grave du nourrisson; il est possible que l’ampleur limitée de cet impact soit due à la disparition plus rapide de l’immunité relevée après une vaccination avec le vaccin acellulaire, par comparaison avec la durée de immunité procurée par l’admi- nistration du vaccin à germes entiers.57 Vaccination des nouveau-nés Au vu des données mettant en évidence l’apparition, chez l’homme et le babouin, d’une protection contre la coqueluche grave chez le nouveau-né après l’administration d’une dose unique de vaccin anticoquelucheux, la vaccination des nourris- sons à la naissance a été envisagée comme une stratégie poten- tiellement intéressante. Néanmoins, elle ne peut être préconisée pour l’instant car les données disponibles sur l’innocuité du vaccin chez les nouveau-nés sont insuffisantes et le vaccin anti- coquelucheux (sans antigènes combinés) acellulaire n’existe pas sous forme indépendante. L’administration d’une dose supplé- mentaire de DTCa à la naissance a été associée à une réponse significativement plus faible à l’anatoxine diphtérique et à 3 des 4 antigènes coquelucheux par comparaison avec des témoins,74 tandis que l’injection d’un vaccin anticoquelucheux acellulaire séparé à la naissance n’est pas associée à de tels phénomènes.75 Vaccination anticoquelucheuse pendant la grossesse Un certain nombre de pays (Argentine, Israël, Nouvelle-Zélande, Royaume-Uni et USA, par exemple) ont introduit la vaccination maternelle par le Tdca (association vaccinale comprenant de l'anatoxine tétanique, plus des doses réduites d'anatoxine diph- térique et de vaccin anticoquelucheux acellulaire) pendant la grossesse, pour contribuer à prévenir la mortalité des nourris- sons trop jeunes pour être vaccinés. Les données récentes indiquent de manière cohérente que la vaccination des mères avec un vaccin contenant une composante anticoquelucheuse acellulaire pendant le premier trimestre de grossesse ne comporte pas de risque76 et offre une grande efficacité dans la protection des nouveau-nés contre la coqueluche et également pourrait avoir un impact important sur la morbidité et la mortalité des nourrissons trop jeunes pour avoir était vaccinés. Cette conclusion ne s’applique pas aux vaccins à germes entiers, compte tenu, pour ce type de vaccin, de l’absence de données d’immunogénicité et d’efficacité chez les femmes enceintes et des préoccupations relatives à leur plus grande réactogénicité potentielle chez l’adulte. La modélisation de la coqueluche chez le babouin montre aussi que la vaccination maternelle protège les nourrissons.77 L’expérience acquise avec la vaccination des femmes enceintes au Royaume-Uni indique un effet important sur la mortalité 74 Halasa NB, O'Shea A, Shi JR, LaFleur BJ, Edwards KM. Poor Immune Responses to a Birth Dose of Diphtheria, Tetanus, and Acellular Pertussis Vaccine. J Pediatr 2008;153(3):327-332.e1. 75 Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertus- sis antibodies in infants. J Pediatr 2008 660.e1;152(5):655; May-660. 76 Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ 2014;349:g4219. 77 Warfel JM, Papin JF, Wolf RF, Zimmerman LI, Merkel TJ. Maternal and neonatal vaccination protects newborn baboons from pertussis infection. J Infect Dis 2014 Aug 15;210(4):604–610. 74 Halasa NB, O'Shea A, Shi JR, LaFleur BJ, Edwards KM. Poor Immune Responses to a Birth Dose of Diphtheria, Tetanus, and Acellular Pertussis Vaccine. J Pediatr 2008;153(3):327-332.e1. 75 Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr 2008 660.e1;152(5):655; May-660. 76 Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observa- tional study. BMJ 2014;349:g4219. 77 Warfel JM, Papin JF, Wolf RF, Zimmerman LI, Merkel TJ. Maternal and neonatal vaccination protects newborn baboons from pertussis infection. J Infect Dis 2014 Aug 15;210(4):604-610. 452 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 mortality.28 This outcome is probably primarily due to the direct protection conferred by the transfer of mater- nal antibodies,78 with some contribution from reduced risk of transmission through reduced likelihood of peri- partum pertussis in the mother. The point estimate for the vaccine effectiveness of maternal vaccination >7 days before birth was 91% (95%, CI: 84%–95%) using the screening method, with adjusted vaccine effective- ness estimated at 93% (95%, CI: 81%–97%) in an associ- ated case-control study. Data from Canada, UK and USA indicate some reduc- tion in antibody responses in infants of vaccinated mothers to pertussis antigens, diphtheria, meningococ- cal C conjugate and some pneumococcal serotypes, whereas some increases in the response to other anti- gens were also observed, e.g. Hib and tetanus.79, 80 The clinical significance of these findings is uncertain, but to date there is no evidence of an increased risk of pertussis in infants aged 3–11 months in the UK. The evidence reviewed relates only to the use of an aP-containing vaccine in pregnancy, and the immuno- genicity data are confined to infants vaccinated with aP-containing vaccines. Conclusions on maternal immu- nization therefore cannot be extrapolated to infants receiving wP vaccines in the absence of additional immunogenicity and safety data. The value of this strategy will need to be further assessed in women who have been primed with aP vaccines in childhood, and also evaluated in low and middle income countries (LMICs) where early acceler- ated schedules using wP combinations are in place. The “cocooning” strategy Cocooning is a strategy to protect infants too young to be vaccinated by reducing the risk of infection through vaccination of their close contacts, who are likely to be the source of infection. The cocooning strategy has been recommended in certain developed countries – includ- ing Australia, France, Germany and the USA – since the early 2000s; more recently, it has been recommended in Chile and Costa Rica. In Chile (unpublished data) cocooning was estimated to have prevented 84% of pertussis deaths on infants aged <6 months where the strategy was applied,12 but in other countries the reported impact was lower or absent. In New South liée à la coqueluche chez le nourrisson.28 Ce résultat est proba- blement attribuable à la protection directe conférée par le transfert d’anticorps maternels,78 et pour une certaine part à la diminution du risque de transmission grâce à la probabilité réduite de coqueluche peripartum chez la mère. Ponctuelle- ment, l’efficacité de la vaccination maternelle >7 jours avant la naissance a été estimée à 91% (IC à 95%: 84-95%) à l’aide d’une méthode de dépistage, avec une efficacité ajustée du vaccin évaluée à 93% (IC à 95%: 81-97%) dans une étude cas-témoins associée. Des données provenant du Canada, des USA et du Royaume-Uni indiquent une certaine diminution des réponses en anticorps des nourrissons dont les mères ont été vaccinées face aux anti- gènes coquelucheux et diphtériques, au vaccin antiméningococ- cique C conjugué et à certains sérotypes de pneumocoque, et à l’inverse une certaine augmentation de la réponse à d’autres antigènes, par exemple ceux de Hib et du tétanos.79, 80 L’impor- tance clinique de ces résultats est incertaine, mais à ce jour, on ne dispose d’aucune preuve d'un accroissement du risque de coqueluche chez les nourrissons de 3 à 11 mois au Royaume- Uni. Les éléments examinés concernent uniquement l’utilisation d’un vaccin contenant une composante anticoquelucheuse acel- lulaire pendant la grossesse et les données d’immunogénicité ne s’appliquent qu’à des nourrissons vaccinés avec des vaccins contenant une composante anticoquelucheuse acellulaire. Les conclusions relatives à la vaccination maternelle ne peuvent donc être extrapolées aux nourrissons recevant les vaccins anti- coquelucheux à germes entiers, sans que l’on dispose de données d’immunogénicité et d’innocuité supplémentaires. L’intérêt de cette stratégie devra faire l’objet d’une évaluation plus poussée chez des femmes ayant reçu une primovaccination par des vaccins acellulaires pendant l’enfance et devra aussi être étudié dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, où des calendriers accélérés précoces, faisant appel à des associa- tions vaccinales renfermant une composante anticoquelucheuse à germes entiers, sont en place. La stratégie du «cocooning» Il s’agit d’une stratégie destinée à protéger les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés en réduisant le risque d’infection à travers la vaccination de leurs contacts rapprochés, susceptibles de représenter des sources d’infection. La stratégie du cocoo- ning est recommandée dans certains pays développés dont l’Allemagne, l’Australie, la France et les USA – depuis le début des années 2000; plus récemment, elle a été préconisée au Chili et au Costa Rica. Au Chili (données non publiées), on a estimé que le cocooning avait prévenu 84% des décès dus à la coque- luche chez les nourrissons de <6 mois dans les endroits où cette stratégie avait été appliquée,12 mais d’autres pays ont rapporté un effet plus faible, voire nul. En Nouvelle Galles du 78 Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, et al. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis 2015 01 Feb 2015;60(3):333–337. 79 Hardy-Fairbanks AJ, Pan SJ, Decker MD, Johnson DR, Greenberg DP, Kirkland KB, et al. Immune responses in infants whose mothers received Tdap vaccine during pre- gnancy. Pediatr Infect Dis J 2013 Nov;32(11):1257–1260. 80 Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA, Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll JB, Baker CJ. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 7;311(17):1760–1769. 78 Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, et al. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis 2015 01 Feb 2015;60(3):333–337. 79 Hardy-Fairbanks AJ, Pan SJ, Decker MD, Johnson DR, Greenberg DP, Kirkland KB, et al. Immune responses in infants whose mothers received Tdap vaccine during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2013 Nov;32(11):1257-1260. 80 Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA, Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll JB, Baker CJ. Safety and immu- nogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 7;311(17):1760–1769. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 453 Wales, Australia, the risk of pertussis in infants was reduced by 51% (95%, CI: 10%–73%) when both parents were vaccinated.81 In the USA a study of a postpartum cocooning programme did not show any beneficial effect.82 Cocooning may have an impact on disease prevention in some settings if high vaccination coverage can be achieved in a timely manner. However, the overall impact and cost-effectiveness are likely to be substan- tially lower than that of maternal immunization which requires only one dose, whereas cocooning requires, as a minimum, multiple doses for parents and family members. Implementing an effective cocooning strategy with high coverage has also proved challenging in several countries. Vaccination of health-care workers Several studies have shown that health-care workers (HCWs) are at increased risk of pertussis, and that transmission in health-care settings poses substantial risk of infection for infants and immunocompromised individuals.83 In many countries, vaccination of HCWs with aP-contain- ing vaccines is recommended, and is necessary in some countries to fulfil legal requirements for minimizing potential exposure of patients to infectious agents. This requirement may include either all HCWs or special groups of HCWs who are likely to have a more intensive contact with pregnant women, neonates and infants. No evidence has been published to document a protec- tive effect of aP vaccination of HCWs with regard to transmission of pertussis to neonates and/or infants. It is unclear to what extent aP vaccination prevents the transmission of infection in health-care settings, and transmission from HCWs who had received TdaP vaccine in the previous 3 years has been documented. Vaccination of HCWs is therefore considered only partially effective in preventing nosocomial spread of infection. Cost-effectiveness There have been few published studies on the cost- effectiveness of immunization against pertussis in developed countries and data from developing coun- tries are lacking. In 1999, an economic evaluation of universal aP vaccination in Italy used a mathematical simulation model.84 Increases in vaccination coverage Sud, en Australie, on a constaté une diminution de risque de coqueluche de 51% (IC à 95%: 10-73%) lorsque les 2 parents étaient vaccinés.81 Aux USA, l’étude d’un programme de cocoo- ning post-partum n’a fait apparaître aucun effet bénéfique.82 Le cocooning peut avoir un effet sur la prévention de la mala- die dans certains contextes si l’on parvient à atteindre une forte couverture vaccinale en temps utile. Cependant, l’impact global et le rapport coût/efficacité sont probablement substantielle- ment plus bas que ceux de la vaccination maternelle, qui ne nécessite qu’une seule dose, tandis que le cocooning nécessite au minimum plusieurs doses pour les parents et les membres de la famille. La mise en œuvre d’une stratégie de cocooning efficace supposant une forte couverture s’est aussi révélée diffi- cile dans plusieurs pays. Vaccination des agents de santé Plusieurs études ont montré que les agents de santé étaient exposés à un risque accru de coqueluche et que la transmission en milieu de soins représentait un risque substantiel d’infection pour les nourrissons et les individus immunodéprimés.83 Dans nombre de pays, la vaccination des agents de santé avec des vaccins contenant une composante anticoquelucheuse acel- lulaire est recommandée. Elle est même imposée dans certains pays dans le cadre des obligations légales pour minimiser l’ex- position potentielle des patients aux agents infectieux. Ces exigences s’appliquent aussi parfois à tous les agents de santé ou à des groupes particuliers d’agents de santé, susceptibles d’avoir des contacts plus rapprochés avec des femmes enceintes, des nouveau-nés ou des nourrissons. Il n’a été publié aucun élément attestant d’un effet protecteur de la vaccination par un vaccin anticoquelucheux acellulaire des agents de santé sur la transmission de la coqueluche aux nouveau-nés et/ou aux nourrissons. On ne sait pas clairement dans quelle mesure le vaccin acellulaire prévient la transmis- sion de l’infection en milieu de soins et des transmissions par des agents de santé ayant reçu le vaccin Tdca au cours des 3 années antérieures ont été enregistrées. La vaccination des agents de santé n’est donc considérée que comme partiellement efficace dans la prévention de la propagation nosocomiale de l’infection. Rapport coût/efficacité Peu d’études ont été publiées sur le rapport coût/efficacité de la vaccination contre la coqueluche dans les pays développés et les données provenant de pays en développement font défaut. En 1999, une évaluation économique de la vaccination universelle par le vaccin anticoquelucheux acellulaire en Italie a été réalisée en recourant à la modélisation par simulation mathématique.84 81 Quinn HE, Snelling TL, Habig A, Chiu C, Spokes PJ, Mcintyre PB. Parental Tdap boos- ters and infant pertussis: a case-control study. Pediatrics 2014;134(4):713. 82 Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA. Evaluation of the impact of a pertussis cocooning program on infant pertussis infection. Pediatr Infect Dis J 2015;34(1):22. 83 Bryant K, Humbaugh K, Brothers K, Wright J, Pascual F , Moran J, et al. Measures to control an outbreak of pertussis in a neonatal intermediate care nursery after expo- sure to a healthcare worker. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:541–545. 84 Beutels P, Bonanni P, Tormans G, Canale F, Cuneo Crovari P. An economic evaluation of universal pertussis vaccination in Italy. Vaccine, 1999, 17:2400–2409. 81 Quinn HE, Snelling TL, Habig A, Chiu C, Spokes PJ, Mcintyre PB. Parental Tdap boosters and in- fant pertussis: a case-control study. Pediatrics 2014;134(4):713. 82 Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA. Evaluation of the impact of a pertussis cocoo- ning program on infant pertussis infection. Pediatr Infect Dis J 2015;34(1):22. 83 Bryant K, Humbaugh K, Brothers K, Wright J, Pascual F , Moran J, et al. Measures to control an outbreak of pertussis in a neonatal intermediate care nursery after exposure to a healthcare worker. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:541–545. 84 Beutels P, Bonanni P, Tormans G, Canale F, Cuneo Crovari P. An economic evaluation of universal pertussis vaccination in Italy. Vaccine, 1999, 17:2400–2409. 454 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 >50% yielded health gains at modest net costs, and coverage rates of 90% resulted in direct net savings of US$ 42 per additional vaccinee. The total net savings for this strategy would be well over US$ 100 per addi- tional vaccinee. In the UK a study was conducted to predict the health and economic impact of adding a pre-school pertussis booster; this was predicted to reduce morbidity and mortality in younger age groups by 40%–100%, with a likely cost per life-year gained of <£10 000.85 Of note, higher development and production costs of aP-containing vaccines result in prices per dose that are considerably higher than prices for wP-containing vaccines. Recent cost-effectiveness studies have focused on addi- tional strategies to complement routine primary vacci- nation of infants. Cost-effectiveness analyses are limited by gaps in the available data, e.g. unknown amount of underreporting, lack of information on costs and sever- ity of unreported and undiagnosed cases, and limited information on mortality, as well as by the heterogene- ity of methods used. Consequently, the results of such analyses are often inconsistent or contradictory. A 2014 systematic review in several high income coun- tries examined the cost-effectiveness of vaccinating pregnant women, caregivers (cocoon strategy), adults and adolescents, and health-care workers in decreasing pertussis-related morbidity and mortality among infants <1 year of age; it showed that vaccination of pregnant women was the most cost-effective strategy and more effective than cocooning.86 These findings are not necessarily applicable to LMICs. WHO position The main aim of pertussis vaccination is to reduce the risk of severe pertussis in infants and young children, due to the high morbidity and mortality caused by the disease in this age group. All children worldwide, includ- ing HIV-positive individuals, should be immunized against pertussis. Every country should seek to achieve early and timely vaccination initiated at 6 weeks and no later than 8 weeks of age, and maintain high cover- age (≥90%) with at least 3 doses of assured quality pertussis vaccine at all levels (national and subnational). This will ensure high levels of protection in children in the <5 year age group. Any reduction in overall coverage can lead to an increase in cases of pertussis. Des augmentations de la couverture vaccinale à >50% ont fourni des gains sanitaires, moyennant des coûts nets qui restaient modestes, et l’obtention de taux de couverture de 90% a entraîné des économies directes nettes d’US$ 42 par personne vaccinée supplémentaire. Les économies totales nettes procu- rées par cette stratégie devraient être bien supérieures à US$ 100 par personne vaccinée supplémentaire. Au Royaume-Uni, on a mené une étude pour prédire l’impact économique et sanitaire de l’ajout d’une dose de rappel anti- coquelucheuse avant la scolarisation; c’est celui-ci qui a anticipé une réduction de la morbidité et de la mortalité chez les jeunes enfants de 40 à 100%, avec un coût probable par année de vie gagnée <£10 000.85 On notera que les coûts plus importants de développement et de production des vaccins contenant une composante antico- quelucheuse acellulaire aboutissent à des prix par dose consi- dérablement plus élevés pour ce type de vaccin que pour ceux renfermant une composante à germes entiers. Des analyses coût/efficacité récentes ont porté principalement sur des stratégies supplémentaires pour compléter la vaccina- tion primaire systématique des nourrissons. Ces analyses ont été restreintes par des lacunes dans les données disponibles (taux de sous-notification inconnu, manque d’informations sur les coûts et la gravité des cas non signalés ou non diagnostiqués et données limitées sur la mortalité), ainsi que par l’hétérogé- néité des méthodes employées. En conséquence, les résultats de ces analyses sont souvent incohérents ou contradictoires. Une revue systématique réalisée en 2014 dans plusieurs pays à revenu élevé a étudié le rapport coût/efficacité de la vaccination des femmes enceintes, des personnes s'occupant des enfants (stratégie du cocooning), des adultes et des adolescents et celui de la vaccination des agents de santé dans la réduction de la morbidité et de la mortalité liée à la coqueluche chez les enfants de <1 an; cette revue a montré que la vaccination des femmes enceintes était la stratégie offrant le meilleur rapport coût/effi- cacité et qu'elle était plus efficace que le cocooning.86 Ces résul- tats ne sont pas nécessairement applicables aux pays à revenu faible ou intermédiaire. Position de l’OMS Le principal but de la vaccination anticoquelucheuse est de réduire le risque de coqueluche grave chez les nourrissons et les jeunes enfants, compte tenu de la morbidité et de la mortalité importantes provoquées par cette maladie dans cette tranche d’âge. Tous les enfants dans le monde, y compris ceux positifs pour le VIH, devront être vaccinés contre la coqueluche. Chaque pays devra s’efforcer d’obtenir une vaccination précoce et en temps utile, qui devra débuter à partir de la 6e semaine et au plus tard à la 8e semaine, et de maintenir une forte couverture (≥90%) par au moins 3 doses de vaccin anticoquelucheux de qualité garantie, à tous les niveaux (national et infranational). Il en résultera des niveaux élevés de protection chez les enfants de <5 ans. Toute diminution de la couverture globale peut entraîner une augmentation du nombre de cas de coqueluche. 85 Edmunds WJ, Brisson M, Melegaro A, Gay NJ. The potential cost-effectiveness of acellular pertussis booster vaccination in England and Wales. Vaccine, 2002, 20:1316–1330. 86 Rivero-Santana A, Cuéllar-Pompa L, Sánchez-Gómez LM, Perestelo-Pérez L, Serra- no-Aguilar P. Effectiveness and cost-effectiveness of different immunization strate- gies against whooping cough to reduce child morbidity and mortality. Health Policy, 2014, 115(1):82–91. 85 Edmunds WJ, Brisson M, Melegaro A, Gay NJ. The potential cost-effectiveness of acellular per- tussis booster vaccination in England and Wales. Vaccine, 2002, 20:1316–1330. 86 Rivero-Santana A, Cuéllar-Pompa L, Sánchez-Gómez LM, Perestelo-Pérez L, Serrano-Aguilar P. Effectiveness and cost-effectiveness of different immunization strategies against whooping cough to reduce child morbidity and mortality. Health Policy, 2014, 115(1):82–91. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 455 Choice of vaccines Protection against severe pertussis in infancy and early childhood can be obtained after a primary series of vaccination with either wP or aP vaccine. 87 Although local and systemic reactogenicity are more commonly associated with wP-containing vaccines, both aP-containing and wP-containing vaccines have excel- lent safety records.88 The reactogenicity of wP vaccines is significantly reduced when given in early short time- frame schedules. Available evidence indicates that licensed aP and wP vaccines have equivalent initial effectiveness in prevent- ing disease in the first year of life, but that there is more rapid waning of immunity, and possibly a reduced impact on transmission, with aP relative to wP vaccines. When considering a switch from wP to aP vaccines for the primary series, the overall goal of the national immunization programme needs to be considered. Disease-related mortality in the first year of life can be significantly reduced using a primary series of either wP or aP vaccination, whereas reactivation of the protection of older children or adults against symptom- atic pertussis requires periodic boosting with the less reactogenic aP vaccines. National programmes currently administering wP vaccination should continue to use wP vaccines for primary vaccination series.89 Surveillance and model- ling data suggest that the use of aP vaccines may result in a resurgence of pertussis after a number of years and such resurgence may also lead to an increased risk of death in those too young to be vaccinated. The magnitude and timing of this resurgence are difficult to predict, given the many factors that intervene, such as vaccine coverage, natural immunity, vaccine type, and vaccination schedules, and should continue to be evalu- ated. A switch from wP to aP vaccines for primary infant immunization should only be considered if the inclu- sion in the national immunization schedules of addi- tional periodic booster or maternal immunization can be assured and sustained; this has major financial implications due to the considerably higher cost of aP vaccines and the larger number of doses required. Choix des vaccins Il est possible d’obtenir une protection contre la coqueluche grave chez les nourrissons et les jeunes enfants à l’issue d’une série vaccinale primaire utilisant le vaccin anticoquelucheux à germes entiers ou acellulaire.87 Même si une réactogénicité locale et systémique est plus souvent associée aux vaccins contenant une composante anticoquelu- cheuse à germes entiers, les 2 types de vaccins anticoquelu- cheux ont enregistré jusqu’à présent d’excellents résultats en matière d’innocuité.88 La réactogénicité des vaccins à germes entiers diminue notablement lorsqu’on les administre à un âge précoce, dans le cadre de calendriers vaccinaux resserrés dans le temps. Les éléments disponibles indiquent que les vaccins anticoque- lucheux acellulaire et à germes entiers homologués présentent une efficacité initiale équivalente dans la prévention de la coqueluche au cours de la première année de vie, mais que l'immunité s'estompe plus rapidement, avec éventuellement un impact plus limité sur la transmission, pour les vaccins acellu- laires que pour les vaccins à germes entiers. Si l’on envisage de passer des vaccins à germes entiers aux vaccins acellulaires pour la primovaccination, il faut prendre en compte l’objectif global du programme national de vaccination. Il est possible de réduire de manière importante la mortalité liée à la coqueluche au cours de la première année de vie en administrant une série primaire de doses vaccinales à germes entiers ou acellulaires, tandis que la réactivation de la protec- tion des enfants plus âgés ou des adultes contre la coqueluche symptomatique nécessite un rappel avec un vaccin acellulaire moins réactogène. Les programmes nationaux vaccinant actuellement contre la coqueluche avec le vaccin à germes entiers peuvent continuer à utiliser ce type de vaccin pour la primovaccination.89 Les données de surveillance et de modélisation laissent à penser que l'utilisation des vaccins acellulaires peut conduire à une résurgence de la coqueluche au bout d’un certain nombre d’an- nées et qu'une telle résurgence peut aussi entraîner un risque accru de décès chez les enfants trop jeunes pour être vaccinés. L'ampleur de cette résurgence et le moment où elle apparaît sont difficiles à prédire, compte tenu des nombreux facteurs qui interviennent, comme la couverture vaccinale, l’immunité natu- relle, le type de vaccin et les calendriers de vaccination, et leur évaluation devra se poursuivre. Il ne faut envisager un passage des vaccins à germes entiers aux vaccins acellulaires pour la primovaccination des nourris- sons contre la coqueluche que s’il est possible de garantir l’in- clusion et le maintien dans les calendriers de vaccination natio- naux d’une dose de rappel périodique supplémentaire ou de la vaccination des mères; ce changement a des implications finan- cières de grande ampleur en raison du coût considérablement 87 Grading of scientific evidence – table 1: Efficacy/effectiveness of pertussis vaccines in immunocompetent infants and children. Available at: http://www.who.int/immu- nization/position_papers/pertussis_grad_efficacy 88 Grading of scientific evidence – table 2: Safety of pertussis vaccines in immunocom- petent infants and children. Available at: http://www.who.int/immunization/posi- tion_papers/pertussis_grad_safety 89 Grading of scientific evidence – table 3: Evidence to recommendations table: what is the effect of wP vaccine on clinically important outcomes and harms, compared to aP vaccine? Available at: http://www.who.int/immunization/position_papers/ pertussis_grad_evidence_recommendations 87 Cotation des preuves scientifiques – tableau 1: Efficacy/effectiveness of pertussis vaccines in immunocompetent infants and children. Disponible uniquement en langue anglaise sur: http:// www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_grad_efficacy 88 Cotation des preuves scientifiques – tableau 2: Safety of pertussis vaccines in immunocom- petent infants and children. Disponible uniquement en langue anglaise sur: http://www.who. int/immunization/position_papers/pertussis_grad_safety 89 Cotation des preuves scientifiques – tableau 3: Evidence to recommendations table: what is the effect of wP vaccine on clinically important outcomes and harms, compared to aP vaccine? Disponible uniquement en langue anglaise sur: http://www.who.int/immunization/position_pa- pers/pertussis_grad_evidence_recommendations 456 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 Further, the provision of additional doses may not be sufficient to prevent resurgence of pertussis. National programmes currently using aP vaccine may continue using this vaccine but should consider the need for additional booster doses and strategies to prevent early childhood mortality such as maternal immunization in case of resurgence of pertussis. Primary vaccination and booster doses in children WHO recommends a 3-dose primary series, with the first dose administered as early as 6 weeks of age; subse- quent doses should be given 4–8 weeks apart, at age 10–14 weeks and 14–18 weeks. The last dose of the recommended primary series should ideally be completed by 6 months of age; for those who have not completed the primary schedule, vaccine may be given later than 6 months of age, at any age and at the earli- est opportunity. All infants, including those who are HIV-positive, should be vaccinated against pertussis. Primary vaccination schedules can be adjusted within the limits specified above to enable programmes to tailor their schedules based on local epidemiology, the objective(s) of the immunization programme, and any particular programmatic issues. Any changes to primary pertussis immunization schedules are complex, poten- tially costly, and programmatic changes may have reper- cussions concerning co-administered antigens. Any change in schedule and strategy and any consider- ation of moving from a 3p to a 2p+1 schedule for the pertussis primary immunization series should be informed by data, consideration of the current local epidemiological situation and potential impact on pertussis and Hib in the context of vaccination coverage achieved at different ages and timeliness of these vacci- nations. There appears to be sustained efficacy during the first year of life with a 3p course and no evidence of early waning of immunity, which might otherwise favour a late dose at 9 months. Although some protec- tion is afforded by 1 or 2 doses of vaccine, there is additional benefit from the 3rd dose. Delaying the 3rd dose until 9 months may jeopardize completion of the full course of vaccination and could reduce overall protection against severe disease in the first year of life. National programmes using alternate primary vaccina- tion schedules and with adequate surveillance should continue using these schedules and continue to monitor disease trends. The duration of protection following primary immuni- zation varies considerably depending upon factors such as local epidemiology, vaccination schedule and choice of vaccine. Therefore, a booster dose is recommended for children aged 1–6 years, preferably during the second year of life (≥6 months after last primary dose), unless otherwise indicated by local epidemiology; the contact could also be used to catch up on any missed doses of other vaccines. This schedule should provide protection for at least 6 years for countries using wP plus élevé des vaccins acellulaires et du grand nombre de doses requises. En outre, prévoir de telles doses supplémentaires peut ne pas suffire à prévenir la résurgence de la coqueluche. Les programmes nationaux utilisant actuellement le vaccin acellulaire peuvent continuer de le faire, mais devront prendre en compte la nécessité de doses de rappel supplémentaires et de stratégies pour prévenir la mortalité infantile précoce, telles que la vaccination maternelle, en cas de résurgence de la coque- luche. Primovaccination et doses de rappel chez l’enfant L’OMS préconise une série de 3 doses vaccinales primaires, dont la première est administrée dès l’âge de 6 semaines et les doses ultérieures à l’âge de 10-14 semaines et de 14-18 semaines respectivement, avec un intervalle de 4 à 8 semaines entre les doses. Dans l’idéal, la primovaccination devrait être achevée à 6 mois; pour les enfants dans la primovaccination n’est pas terminée, le vaccin pourra être administré au-delà de 6 mois, à un âge quelconque et dès que l’occasion se présente. Tous les nourrissons, y compris ceux positifs pour le VIH, devront être vaccinés contre la coqueluche. Les calendriers de primovaccination peuvent être ajustés dans les limites spécifiées plus haut pour permettre aux programmes d’adapter leurs calendriers à l’épidémiologie locale, à leurs objectifs et à tout problème programmatique particulier. Toute modification du calendrier de primovaccination contre la coqueluche est complexe et potentiellement coûteuse et les changements programmatiques peuvent avoir des répercus- sions sur la co-administration des antigènes. Tout projet de changement de calendrier ou de stratégie ou encore de passage d’un calendrier prévoyant 3 doses primaires à un calendrier de type 2 p +1 pour la série primaire de vacci- nations contre la coqueluche devra s’appuyer sur des données et prendre en considération la situation épidémiologique locale et l’impact potentiel sur la coqueluche et le Hib, compte tenu de la couverture vaccinale atteinte aux différents âges et de la réalisation en temps utile de ces vaccinations. Il semble qu’un schéma en 3 doses primaires fournisse une efficacité durable au cours de la première année de vie, sans élément indiquant une disparition précoce de l’immunité, qui sinon inciterait à l’administration d’une dose tardive à 9 mois. Bien qu’une ou 2 doses de vaccin apportent déjà une certaine protection, la 3e dose procure un bénéfice supplémentaire. Retarder la 3e dose jusqu’à 9 mois pourrait remettre en cause l’achèvement de la vaccination complète et diminuer la protection globale contre les formes graves pendant la première année de vie. Les programmes nationaux utilisant d’autres calendriers de vaccination primaire et exerçant une surveillance suffisante devront continuer d’utiliser ces calendriers et de suivre les tendances de la maladie. La durée de la protection conférée à l'issue de la primovacci- nation varie considérablement en fonction de facteurs tels que l'épidémiologie locale, le calendrier de vaccination et le choix des vaccins. Par conséquent, une dose de rappel est recomman- dée pour les enfants de 1 à 6 ans, de préférence pendant la 2e année de vie (>6 mois après la dernière dose primaire), à moins que l'épidémiologie locale n’impose un autre moment; on pourra aussi tirer parti du contact pour effectuer un rattra- page vaccinal si des doses ont été manquées pour d'autres vaccinations. Ce calendrier devrait fournir une protection RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 457 pendant au moins 6 ans dans les pays utilisant le vaccin à germes entiers. Dans les pays faisant appel au vaccin acellulaire, la protection fournie peut diminuer de manière appréciable avant l’âge de 6 ans. Chez les enfants dont la série vaccinale a été interrompue, il faudra reprendre la série sans ré-administrer les doses anté- rieures. Les enfants dont l’âge est compris entre 1 et 7 ans et qui n’ont pas été vaccinés auparavant devront recevoir 3 doses de vaccin. Doses de rappel de vaccin anticoquelucheux chez les adoles- cents et les adultes Pour vacciner contre la coqueluche les individus de ≥7 ans, il ne faut utiliser que des vaccins acellulaires. Même s'il a été montré que l’administration d’une dose de rappel pendant l'adolescence diminuait l'incidence de la coque- luche chez les adolescents, cette pratique n'est généralement pas recommandée en tant que moyen d’endiguer la coqueluche chez le nourrisson. La décision d’introduire des doses de rappel à l’intention des adolescents et/ou des adultes ne devra être prise qu’après une évaluation soigneuse de l’épidémiologie locale, une estimation de la contribution des adolescents comme sources d’infection pour les jeunes enfants et une sélection des adolescents et/ou des adultes en tant que groupes cibles pour la vaccination. Les décisions concernant de tels programmes devront s’appuyer sur les données relatives à l’incidence de la maladie et au rapport coût efficacité de la vaccination. Avant l’introduction d’une vaccination des adolescents et des adultes, une forte couverture par la vaccination systématique des nourrissons doit être en place. Vaccination des femmes enceintes et des contacts familiaux La vaccination des femmes enceintes constitue probablement la stratégie complémentaire la plus rentable pour prévenir la coqueluche chez les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés et semble être plus efficace et bénéfique que le cocooning. Les programmes nationaux peuvent envisager la vaccination des femmes enceintes avec une dose de vaccin Tdca (au cours du 2e ou du 3e trimestre et de préférence au moins 15 jours avant la fin de la grossesse), en tant que stratégie destinée à complé- ter la vaccination anticoquelucheuse primaire systématique des nourrissons dans les pays ou les endroits où la morbidité/ mortalité dues à la coqueluche sont élevées ou en hausse. La stratégie du cocooning peut avoir un effet sur la prévention de la maladie dans certains contextes si l'on peut obtenir en temps utile une forte couverture par cette intervention. Vaccination du personnel soignant Lorsqu’un pays met en œuvre un programme de vaccination des adultes contre la coqueluche, il doit désigner les agents de santé comme groupe prioritaire pour recevoir le vaccin anticoquelucheux. Bien qu’on n’ait pas encore de preuve de l’efficacité de la vaccination des agents de santé en tant que stratégie pour prévenir l’acquisition et la transmission de la coqueluche et que la durée de la protection conférée soit incertaine, la vaccination des agents de santé peut faire partie des stratégies destinées à prévenir la transmission nosoco- miale aux nourrissons en milieu de soins si l’on est en mesure vaccine. For countries using aP vaccine, protection may decline appreciably before 6 years of age. For children whose vaccination series has been inter- rupted, the series should be resumed without repeating previous doses. Children aged 1 to <7 years who have not previously been vaccinated should receive 3 doses of vaccine. Booster doses of pertussis vaccine in adolescents and adults Only aP-containing vaccines should be used for vaccina- tion of persons aged ≥7 years. Although a booster dose in adolescence has been shown to decrease disease in adolescents, this is not generally recommended as a means of controlling pertussis in infants. A decision to introduce adolescent and/or adult boost- ers should only be taken after careful assessment of local epidemiology, estimation of the contribution of adolescents as source of infections of young infants, and selection of adolescents and/or adults as target groups for vaccination. Decisions concerning such programmes should be based on the incidence and cost–effectiveness data. High coverage of routine immu- nization in infants must be in place prior to the intro- duction of vaccination of adolescents and adults. Vaccinating pregnant women and household contacts Vaccination of pregnant women is likely to be the most cost-effective additional strategy for preventing disease in infants too young to be vaccinated and appears to be more effective and favourable than cocooning. National programmes may consider the vaccination of pregnant women with 1 dose of Tdap (in the 2nd or 3rd trimester and preferably at least 15 days before the end of pregnancy) as a strategy additional to routine primary infant pertussis vaccination in countries or settings with high or increasing infant morbidity/ mortality from pertussis. Cocooning may have an impact on disease prevention in some settings if high coverage can be achieved in a timely manner. Vaccinating health-care workers When a country implements a pertussis immunization programme for adults, HCWs should be prioritized as a group to receive pertussis vaccine. Although there is as yet no evidence on the effectiveness of vaccinating HCWs as a strategy to prevent the acquisition and transmission of pertussis, and the duration of protec- tion is uncertain, vaccinating HCWs may be used as a strategy to help prevent nosocomial transmission to infants within health-care settings if high coverage rates can be obtained. Selected groups with direct contact 458 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 with pregnant mothers and infant patients, such as staff working in maternity units or involved in neonatal and infant care, may be considered as priority groups for pertussis immunization. The impact in those primed with aP vaccine only will need to be assessed and this recommendation reviewed in the light of the findings. Vaccine interchangeability and combinations of vaccines Although data on the interchangeability of pertussis vaccines are limited, WHO has concluded that changing between or within the wP and aP vaccine groups is unlikely to interfere with the safety or immunogenicity of these vaccines. Surveillance should be implemented in countries that introduce combinations of vaccines, especially when aP-containing combinations are used. Vaccine co-administration Data regarding simultaneous administration of the first 3 doses of DTaP or DTwP containing vaccines with other childhood vaccines indicate no interference with the response to any of these other antigens either during the administration of the primary series or of the booster doses. All vaccines appropriate to the age and previous vaccination status of the child should be administered simultaneously. Evidence particularly supports co-administration of IPV, pentavalent and pneumococcal conjugate vaccines during the same visit. When 2 injections are given concomitantly, they can be given in different limbs. When 3 injections are given, 2 injections should be administered in one limb and the 3rd injection in the other limb. Injections in the same limb should be separated sufficiently to differenti- ate local reactions; a common acceptable practice is to separate these injections by 2.5 cm. Surveillance Careful epidemiological surveillance of pertussis, particularly laboratory-confirmed disease, should be encouraged worldwide to monitor the disease burden and the impact of immunization. Investigation of outbreaks may also produce valuable information and should be encouraged. There is an urgent need to improve surveillance and assessment of disease burden particularly in LMICs and to assess the impact of infant immunization, with particular focus on fatalities in infants <1 year of age and on hospital surveillance. Identification of the condi- tions necessary for pertussis resurgence and the effec- tive strategies for prevention of resurgence are impor- tant for modelling research.  d’obtenir des taux de couverture élevés par cette intervention. On peut envisager de donner la priorité pour la vaccination contre la coqueluche à des groupes sélectionnés en contact direct avec des femmes enceintes ou des patients pédiatriques, tels que le personnel travaillant dans les maternités ou parti- cipant aux soins des nouveau-nés et des nourrissons. Il faudra évaluer l’impact de cette intervention chez les personnes ayant reçu uniquement une primovaccination par le vaccin acellu- laire et examiner cette recommandation à la lumière des résul- tats obtenus. Interchangeabilité des vaccins et utilisation d’associations vaccinales Bien que les données sur l’interchangeabilité des vaccins anti- coquelucheux soient peu abondantes, l’OMS a conclu que chan- ger de groupe entre les vaccins à germes entiers et les vaccins acellulaires ou changer de vaccin à l’intérieur d’un de ces groupes avait une faible probabilité d’interférer avec l’innocuité ou l’immunogénicité de ces vaccins. Une surveillance devra s’exercer dans les pays qui introduisent des associations vacci- nales, en particulier quand elles contiennent une composante anticoquelucheuse acellulaire. Co-administration des vaccins Les données relatives à l’administration simultanée des 3 premières doses de vaccins contenant le DTCa ou le DTC à germes entiers et d’autres vaccins délivrés pendant l’enfance n’indiquent aucune interférence avec la réponse à l’un quel- conque de ces autres antigènes, que ce soit pendant la primo- vaccination ou la vaccination de rappel. Tous les vaccins adap- tés à l’âge et au statut vaccinal antérieur de l’enfant devront être administrés en même temps. Les éléments disponibles sont particulièrement favorables à la co-administration du VPI, du vaccin pentavalent et du vaccin antipneumococcique conju- gué au cours de la même consultation. Lorsqu’on effectue 2 injections au même moment, on peut les administrer dans des membres différents. Lorsque 3 injections sont à faire, 2 d’entre elles peuvent être administrées dans un membre et la 3e dans l’autre membre. Les injections dans un même membre doivent être effectuées à distance suffisante pour différencier les réactions locales; une pratique courante acceptable consiste à séparer les injections dans le même membre de 2,5 cm. Surveillance On encouragera partout dans le monde une surveillance épidé- miologique attentive de la coqueluche, en particulier de la maladie confirmée en laboratoire, afin de suivre la charge de morbidité et l’impact de la vaccination. Les investigations à propos des flambées peuvent aussi produire des informations utiles et devront également être encouragées. Il existe un besoin urgent d’améliorer la surveillance et d’esti- mer la charge de morbidité, notamment dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, et également d’évaluer l’impact de la vaccination infantile, en particulier sur la mortalité des nour- rissons de moins d’un an et sur la surveillance hospitalière. L’identification des conditions nécessaires à la résurgence de la coqueluche et de stratégies efficaces pour prévenir cette résur- gence est importante pour les recherches faisant appel à la modélisation.  RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 28 AOÛT 2015 459 How to obtain the WER through the Internet (1) WHO WWW server: Use WWW navigation software to connect to the WER pages at the following address: http://www.who.int/wer/ (2) An e-mail subscription service exists, which provides by electronic mail the table of contents of the WER, together with other short epidemiological bulletins. To subscribe, send a message to listserv@who.int. The subject field should be left blank and the body of the message should contain only the line subscribe wer-reh. A request for confirmation will be sent in reply. Comment accéder au REH sur Internet? 1) Par le serveur Web de l’OMS: A l’aide de votre logiciel de navigation WWW, connectez-vous à la page d’accueil du REH à l’adresse suivante: http://www.who.int/wer/ 2) Il existe également un service d’abonnement permettant de rece- voir chaque semaine par courrier électronique la table des matières du REH ainsi que d’autres bulletins épidémiologiques. Pour vous abonner, merci d’envoyer un message à listserv@who.int en laissant vide le champ du sujet. Le texte lui même ne devra contenir que la phrase suivante: subscribe wer-reh. www.who.int/wer Email • send message subscribe wer-reh to listserv@who.int Content management & production • wantzc@who.int or werreh@who.int www.who.int/wer Email • envoyer message subscribe wer-reh à listserv@who.int Gestion du contenu & production • wantzc@who.int or werreh@who.int Renewal of paid subscriptions For 90 years, the Weekly Epidemiological Record has served as an essential instrument for collecting and disseminating epidemiological data useful in disease surveillance on a global level. Priority is given to diseases or risk factors known to threaten international public health. To ensure that you continue to receive the Weekly Epide- miological Record without interruption, please remem- ber to renew your subscription for 2016, or place a new one. This can be done through your sales agent. For countries without appointed sales agents, please write to: World Health Organization, WHO Press, 1211 Geneva 27, Switzerland. Fax: (+41 22) 791 48 57; e-mail: bookorders@who.int. For existing subscribers, please include your subscriber identification number from the mailing label. For online subscriptions, please use http://apps.who.int/ bookorders/anglais/subscription1.jsp?sesslan=1 Please find below the annual subscription rates: Standard rate Sw.fr. 346.–/US$ 415.20 Economy mail Sw.fr. 356.–/US$ 427.20 Priority mail Developing country price Sw.fr. 196.–/US$ 235.20 Economy mail Sw.fr. 206.–/US$ 247.20 Priority mail Renouvellement des abonnements payants Depuis 90 ans, le Relevé épidémiologique hebdomadaire est un instrument essentiel pour la collecte et la diffusion de données épidémiologiques utiles pour la surveillance des maladies sur le plan mondial. La priorité est donnée aux maladies ou facteurs de risque qui menacent la santé publique sur le plan interna- tional. Pour continuer de recevoir sans interruption le Relevé épidé- miologique hebdomadaire en 2016, merci de ne pas oublier de renouveler votre abonnement ou de souscrire pour la première fois. Cela peut être fait par votre dépositaire. Pour les pays où aucun dépositaire n’a été désigné, veuillez écrire à: Organisation mondiale de la Santé, Editions OMS, 1211 Genève 27, Suisse. Fax : (+41 22) 791 48 57; courriel: bookorders@who.int. Pour les personnes déjà abonnées, merci de ne pas oublier de préciser le numéro d’abonnement figurant sur l’étiquette d’ex- pédition. Enfin, pour les abonnements en ligne, merci de vous rendre sur http://apps.who.int/bookorders/francais/subscription2. jsp?sesslan=2 Veuillez trouver ci-dessous les prix des abonnements annuels: Prix standard Sw.fr. 346.–/US$ 415.20 Envoi économique Sw.fr. 356.–/US$ 427.20 Envoi prioritaire Prix pour les pays en développement Sw.fr. 196.–/US$ 235.20 Envoi économique Sw.fr. 206.–/US$ 247.20 Envoi prioritaire 460 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 28 AUGUST 2015 Avian influenza http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/ Grippe aviaire Buruli ulcer http://www.who.int/buruli/en/ Ulcère de Buruli Child and adolescent health and development http://www.who.int/child_adolescent_health/en/ Santé et développement des enfants et des adolescents Cholera http://www.who.int/cholera/en/ Choléra Deliberate use of biological and chemical agents http://www.who.int/csr/delibepidemics/ Usage délibéré d’agents chimiques et biologiques informationresources/en/ Dengue (DengueNet) http://apps.who.int/globalatlas/ Dengue (DengueNet) Epidemic and pandemic surveillance and response http://www.who.int/csr/en/ Alerte et action en cas d’épidémie et de pandémie Eradication/elimination programmes http://www.who.int/topics/infectious_diseases/en/ Programmes d’éradication/élimination Fact sheets on infectious diseases http://www.who.int/topics/infectious_diseases/factsheets/en/ Aide-mémoires sur les maladies infectieuses Filariasis http://www.filariasis.org Filariose Geographical information systems (GIS) http://gamapserver.who.int/mapLibrary/ Systèmes d’information géographique Global atlas of infectious diseases http://apps.who.int/globalatlas/ Atlas mondial des maladies infectieuses Global Outbreak Alert and Response http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/ Réseau mondial d’alerte et d’action en cas Network (GOARN) d’épidémie (GOARN) Health topics http://www.who.int/topics/en La santé de A à Z Human African trypanosomiasis http://www.who.int/trypanosomiasis_african/en/ Trypanosomiase humaine africaine Influenza http://www.who.int/csr/disease/influenza/en/ Grippe Influenza network (FluNet) http://who.int/flunet Réseau grippe (FluNet) International Health Regulations http://www.who.int/ihr/en/ Règlement sanitaire international International travel and health http://www.who.int/ith/en/ Voyages internationaux et santé Leishmaniasis http://www.who.int/leishmaniasis/en Leishmaniose Leprosy http://www.who.int/lep/en Lèpre Lymphatic filariasis http://www.who.int/lymphatic_filariasis/en/ Filiariose lymphatique Malaria http://www.who.int/malaria/en Paludisme Neglected tropical diseases http://www.who.int/neglected_diseases/en/ Maladies tropicales négligées Outbreak news http://www.who.int/csr/don/en Flambées d’épidémies Poliomyelitis http://www.polioeradication.org/casecount.asp Poliomyélite Rabies http://www.who.int/rabies/en Rage Global Foodborne Infections Network (GFN) http://www.who.int/gfn/en Réseau mondial d’infections d’origine alimentaire Smallpox http://www.who.int/csr/disease/smallpox/en Variole Schistosomiasis http://www.who.int/schistosomiasis/en/ Schistosomiase Soil-transmitted helminthiases http://www.who.int/intestinal_worms/en/ Géohelminthiases Tropical disease research http://www.who.int/tdr/ Recherche sur les maladies tropicales Tuberculosis http://www.who.int/tb/en and/et http://www.stoptb.org Tuberculose Immunization, Vaccines and Biologicals http://www.who.int/immunization/en/ Vaccination, Vaccins et Biologiques Weekly Epidemiological Record http://www.who.int/wer/ Relevé épidémiologique hebdomadaire WHO Lyon Office for National Epidemic Bureau OMS de Lyon pour la préparation Preparedness and Response http://www.who.int/ihr/lyon/en/index.html et la réponse des pays aux épidémies WHO Pesticide Evaluation Scheme (WHOPES) http://www.who.int/whopes/en Schéma OMS d’évaluation des pesticides (WHOPES) WHO Mediterranean Centre Centre Méditerranéen de l’OMS pour for Vulnerability Reduction, Tunis http://wmc.who.int/ la Réduction de la Vulnérabilité à Tunis (WMC) Yellow fever http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/en/ Fièvre jaune WHO web sites on infectious diseases – Sites internet de l’OMS sur les maladies infectieuses

1 أيلااا ل مم–مورقاااومف ماااةمفلصداااومالمااا ومال الد اااو:مسااا المالااا اللقاحاااالمالدةاااا ملل م5102مسبتدبر م مفق فو الصحية، السياساتالخاصة ب مسائلال بشأن الأعضاء دولبإرشاد ال القاضية بولايتها عملا العالمية، الصحة منظمة تقوم فد المدرثض للأمدضا المضداد اللقاحدات وتواليد اللقاحدات حدول بانتظدام ثدةمحد ال موقد ال ورقدات مد سلسدلة بإصددار واسدعة التمنيع الاللقاحات ف بضامج موضوع استخدامأساساا الورقات تلك تتناولو الدول . الصعيد على العمومية الصحة موقد منظمدة الصدحة تختدتب بعدض الخاصدة بدالأمضا واللقاحدات و الضضورية ساسيةالأص المعلومات النطاق؛ إذ تلخ العالم . ف السياقالعالمية الحال إزاء استخدام اللقاحات عالميدددددددددة ثدددددددددب ت ضاجدددددددددع وت عتمدددددددددد مددددددددد منظمدددددددددة الصدددددددددحة الوموظفدددددددددو ن و خبدددددددددضاء خدددددددددارجي الورقددددددددداتمضاجعدددددددددة ويتدددددددددولى التدددددددددددددابع لمنظمددددددددددددة الصددددددددددددحة العالميدددددددددددددةو الاستشدددددددددددددارا الاسددددددددددددتضاتي المعندددددددددددد بددددددددددددالتمنيع الخبددددددددددددضاء فضيدددددددددددد بددددددددددددلق ف تصني البي نات وقياسها وتطويضها وتقييمها""وت ستخدم منه ية .)/ne/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth( متدا فهدو موقد خاصدة باللقاحدات ورقداتبعة لإعدداد منتظماا. أما وص العملية المتالمتوفض تقييماا ناتي جود البتقييب .fdp.ssecorp_repap_noitisop/srepap_noitisop/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptthالتال : الضابط على العمومية ومديضا بضامج التمنيعل مسرول الصحة ب م ق ف المقام الأول استخدامهاالموق فهو ورقاتأما الغض م و كدد لك وكددالات التمويددل الدوليددة، والم موعددات الاستشددارية المعنيددة باللقاحددات، ومصددن ع اللقاحددات، وقددد تهددب .الددوينيي . وتضدب الوثيقدة الحاليدة أحددا التطدورات فد م دال مدض عامدة ال مداهيضو ،ةالإعدلم العلميد وسدائط ، و ةالطبي الأوساطو 10102 أكتدو ض /الموق الصادر ف تشدضي الأول رقةو تحل محللوقاية منه بواسطة اللقاحات؛ وه وا السعال الديك التوصدديات الخاصددة مدداأ 2.4102 يوليددو تمددوز/ فدد الصددادر السددعال الددديك بشددأن اختيددار لقاحددات ةالمنقحدد والإرشدادات نيسدان/ ف الخبضاء الاستشارا الاستضاتي المعن بالتمنيع فضي فقد ناقشهاللسعال الديك باستخدام اللقاحات المضاد الددددضابطي علددددى مددددة خدددلل الاجتمدددداعي المقد ندددداتي الب الايدددلع علددددىويمكدددد 4؛5102 أبضيددددل /نيسددددانو 34102أبضيدددل :يي التالييلكتضونالإ /ne/lirpa/4102/sgniteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth على التوال . iteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth/ne/lirpa/5102/sgnو باختيدار الإرشدادات المتعلقدة، فتخص 0102 ف عام الصادر الورقة بف الورقة الحالية، مقارنة الضئيسية لتنقيحاتأما او المحدثة الت سب إصدارها وت سد الإرشادات – قا اللخلوا للاكاملة أو الخلية اللقا –للسعال الديك لقا المضادال الحمل م أجدل الوقايدة أثناء تتعل بالتطعيب، إضافيةاستخدام استضاتي يات ب تتعل ثة محد ناتبي ودمج، 4102 ف عام م وفيات الضضع المبكض . .004-583، الصفحات 0102، 04نظض رقب ا 1 .043–733، الصفحات 4102، 03نظض رقب ا 2 .632-122، الصفحات 4102، 12انظض رقب 3 .082–162، الصفحات 5102، 22نظض رقب ا 4 2 مساس والد ل فالمالأ م مال الومال بائ و م مئهوعبت زيعمالدرضم ولايددلال يريددض القلدد فدد م ددال الصددحة ،مدد الأسددباه الهامددة لوفيددات الضضددع فدد جميددع أنحدداء العددالب السددعال الددديك إن كافدة. البلددان، الشداهوقيةالبدورديتيل المض ، ال ا تسببه جضثومدة ويتوي التغطية بالتطعيب. ارتفاع نسبة العمومية رغب توثيقها بعدد إدخدال بدضامج ويستمض ،سنوات) 4-3 (عاد سنوات و ما بي سنتي وخمسافتض تتض كل وتحدا دور الو اء 5.التغطية بالتطعيب نسبة مضتفعة م التطعيب الفعالة وتحقي الأمدضا أكردض م السعال الديك ، كان القضن الماض وقبل أن تصبح اللقاحات متاحة على نطاق واسع ف خمسينيات فد بدالمض المحددود إلدى أن معظدب الأفدضاد أصديبوا مبكدض الأيفال ف جميع أنحاء العالب. وتشيض البياندات ال بي شيوعاا الخاصدة بمضحلدة مدا قبدل بيانداتووفقداا لل منهب ليتحول إلى مض سدضيضا. ٪05أكرض م لدىر تطو المض أن و ضالصغ وأقدددل مددد ،سددد الخامسدددة دون فددد الأيفددال مددد الحدددالات ٪08حددددا مددد الولايدددات المتحدددد الأميضكيددة التطعدديب الدددوارد تناولدم مضحلدة مدا قبدل فد دراسدات وقدد أ شديض إلدى ات اهدات مشدابهة. أو أكردض سدنة 51 منها ف البالغي م العمدض ٪3 ومازالدم معددلات الإماتدة أعلدى وه آسيا. وكاندم ف أفضيقيا وجندراسات أ جضيم لتطعيب ف البلدان النامية، بما ف ذلك ا وقد الأشد وخامة، السعال الديك حالات منحاز نحو المبكض على الأرجح البيانات التاريخية كانمو 6.الضضاعةف س .كافة الفئات العمضية على صعيدالخفيفة المض حالات كامل العبء الناتج ع ت سد لا والوفيددات السددعال الددديك نخفددا هائددل فدد عدددد الإصددابات بخاصددة بالضضددع باالفعالددة التطعدديب البددضامج وارتددبط إدخددال ) وذوفددان الخندداق( الدددفتضياذوفددان فدد توليفددة مددع(لسددعال الددديك لالأيفددال. واسددت خدم اللقددا المضدداد الناجمددة عندده فدد ه لدولا التطعدديب . وتشديض التقددديضات إلدى أند 4791 عدامفد ه سددتهللامند للتمنيدعع البضنددامج الموسد فد ))الكدلاز(التيتدانو حسدب و ، 3102 عدامفد و 7.العدالم صعيدالعلى السعال الديك ناجمة ع وفا مليون 3.1 ،1002 ف عاملشهدت دون سددد الأيفدددال بدددي وفدددا 36 000يسدددبب حدددوالى لايدددلال السدددعال الدددديك كدددانتقدددديضات منظمدددة الصدددحة العالميدددة، الوارد تلك الموثوقة خاصة بيانات التضصد قلة لنظضاا يكتنفها قدر كبيض م عدم اليقي التقديضات أن ه هرغب 8،الخامسة حتدوا الم رلا جضعدات مد اللقدا بد بالتطعيب تغطية العالميةلر ل، بلغم النسبة المقد4102 عامف م البلدان النامية. و 9.٪68 الديك السعال على سدناا (المدضاهقي الفئدات العمضيدة الأكبدضنحدو السدعال الدديك ع يد فد توز تحدول إلدى حددوافد السدنوات الأخيدض وقد أ شديض الخليددة الكاملدددة لقاحدددات مكدداناللخلويددة اللقاحددداتحلددم خاصددة حيددد و ،بلدددان المضتفعدددة الدددخلال ه) فدد بعددد والشددبا التطعيب الأولية. وقد يعود سبب النقلة العمضية جلئيداا إلدى الاعتدضاز المتلايدد بدأعضا ف سلسلةللسعال الديك المضاد .de ht6 ,seniccaV .sde ,P tiffO ,W nietsnerO ,S niktolP :nI .seniccav sissutreP .DM rekceD ,MK sdrawdE 5 .294–744:3102 ,srednuaS ,aihpledalihP ، فضيد الخبدضاء الاستشدارا الاسدتضاتي المعند بدالتمنيعتقضيدض الفضيد العامدل المعند باللقاحدات المضداد للسدعال الدديك التدابع ل 6 ، جني ، سويسضا. متا على الضابط التال : 4102أغسطس آه/ 72-62اجتماع تمددددددددوز/ تددددددددب الايددددددددلع فدددددددد 1=au?fdp.lanif_troper_sissutreP_1/lirpa/5102/sgniteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth .5102 يوليو namerB ,TD nosimaJ :nI sesaesid elbatneverp eniccaV .AN yeslaH ,M relliM ,J ybhsuR-xoF ,JL nosfloW ,L leznerB 7 ytisrevinU drofxO ,kroY weN .de dn2 .seirtnuoc gnipoleved ni seitiroirp lortnoc esaesiD .sde .la te RA mahsaeM ,GJ .214-983:6002 ,sserP مستودع البيانات الخاص بمضصد الصحة العالم ، متا على الضابط التال : 8 .5102تموز/ يوليو تب الايلع ف ؛ne=gnal?001GERtroMdlihC.niam.edon/atad/ohg/tni.ohw.sppa//:ptth ]. جني ، سويسضا. متا على الضابط التال : الإنتضنم حة العالمية. مضتسب التمنيع العالم والاقليم . [منظمة الص 9 1=au?fdp.eliforpolg_sg/atad/ecnallievrus_gnirotinom/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth. 3 نطاقده اتسدعالأدق الد ا تضصدد ال، وبلدى الأدقالمض الأقل نمطية لددى الأفدضاد الأكبدض سدناا، وبلدى الاختبدارات المختبضيدة البددورديتيلجضثومددة بفعددللمناعددة ا والحددد مدد تعليددلالتطعدديب المسددتمد مدد الحمايددة تضاجددع كمددا أن .العمددض بأكملددهليغطد السدعال يشدار إلدى. ونتي دة لد لك للسدعال الدديك المدضاهقي والبدالغي تعدض مد علدى الأرجدح سيليدان الدائض الشاهوقية 01.بالسعال المستمض المضاهقي والبالغي إصابةف السبب هعلى أنف كريض م الأحيان الديك ، والقلد مد للسدعال الدديك المضداد اللخلويدة لقاحداتبلدان المستخدمة لالم ف بضعة معدلات الإصابة عد ارتفاع و فددد استعضاضددداا أجدددضت منظمددة الصدددحة العالميددة 11،العددالم صدددعيدالعلددى إلددى الظهدددور سددعال الدددديك لاعدددود إمكانيددة بشأن ناتبي الدخل أية ةمضتفع الو ةمتوسطم البلدان البلداا 91م الوارد ض البيانات لب توفف العموم، و 21.4102 عام السدعال الدديك حدالات الإصدابة ب عددد لوحظ فيها تلايدد ف معظب البلدان الت وتبي نتشار.الاإلى السعال الديك عود . وتضدب العوامدل التد النمط الدورا الطبيع للمدض إلى ف المقام الأولالسبب يعود أنخلل السنوات العد الماضية اد دقددة يدد وز ، تضصدددلا وزيدداد دقددةالمددض ، زيدداد الددوع بشددأنفدد زيدداد عدددد الحددالات المسدد لة علددى الأرجددح سدداهمم إلى تشيض ناتبي . ولك هناك ال ا يستخدم الآن على نطاق واسعتفاعل البوليميضاز المتسلسل اختبار بواسطةلتشخيص ا اللخلوية للقاحاتمنها يستخدم ا 4 كان، للستعضا خضع بلداا 91م أصل بلدان 5عود ظهور حقيقية للمض ف ، فدداعت بض كاملددةالخليددة اللقددا يسددتخدم كددان البلددد الخددامس الدد ا عدددد الحددالات فدد أمددا الارتفدداع الملحددو فدد 01.حصددضاا الد ا والعمدل المختبدضا والانخفدا تضصددال أسداليبغيض اللقا ، مردل تغيد ضات فد أخضى بعوامل ف المقام الأول اا مضتبط التطعيب.ب تغطيةال نسب ف حدا مرخضاا مسريانطريقومال السدعال . ويكدون سدضيان الدضذاذم شخص مصاه إلى شخص لديه الاسدتعداد لاصدابة عد يضيد السعال الديك ينتقل الممنعدي مد بدي مخدالط المدضي غيدض ٪09 ه ماتده الرانويدةشدديداا فد مضحلتده الن ليدة المبكدض ، ويبلد معددل الديك بدددء نو ددات السددعال مدد أسددابيع أو أكرددض 3خددلل عددل يتلقددوا اللددب الدد يالمضضددى قددد تنتقددل العدددوى مدد و الأسددض . أفددضاد جضثومددة حمددلي وثدد ولددب عقددب المضحلددة الن ليددة. سددضيعاا تضاجعدداا المددض سددضيان تضاجددع إمكانيددة، علددى الددضغب مدد المعتدداد غيددض خفيفددةمصددحو ة بددأعضا الأو عديمددة الأعددضا حددالات العدددوى ال أن، كمددا علددى نحددو مددلم الشدداهوقية البددورديتيل م المصادر الهامة لانتقدال بالغون ، خاصة لدى الأشخاص الأكبض سناا ال ي سب تطعيمهب. ويعتبض المضاهقون والشائعة لمصدر العدوى لدى الضضدع منه استعضا وأثبم . يطعمواال ي لب الضضعإلى صغار الشاهوقية البورديتيلجضثومة مدد ٪69 - ٪47 فدد الشدداهوقية جضثومددة البددورديتيلمصدددر واالأسددض كددان المخددالطي مدد أفددضادأشددهض أن 6دون سدد ٪93 المصدادر مد أفدضاد الأسدض يتدألفون بنسدبةأن إلى وتشيض التحاليل الم معة 31.الت أمك تحديد مصدرهاالحالات نسددبة بدداء، و مدد الآ) ٪12-٪21رقددة: ال، فاصددل ٪59( ٪61 نسددبة مهددات، و مدد الأ) ٪54-٪33رقددة: ال، فاصددل ٪59( المعدلو إلدى جداد. ولب ت حسب التقديضات الم معة نسدبة الإصدابات بالعددوى م الأ) ٪01-٪2رقة: ال، فاصل ٪59( ٪5 المصدابي مد الضضدع ٪25-٪23 وفد . ٪34و ٪61 الت تضاوحم بي التقديضات ف التفاوتات الكبيض خو نظضاا إلى الإ تحديد مصدر العدوى. تع ر السعال الديك ب م م eht fo lanruoJ .hguoc tnetsisrep htiw stluda ni noitcefni sissutreP .lHM nidleZ ,M rekceD ,MK sdrawdE ,WS thgirW 01 .6401–4401:372 ,5991 ,noitaicossA lacideM naciremA تعددض ز عددود الظهددور بأنهددا زيدداد عدددد الحددالات عدد مددا كددان متوقعدداا، نظددضاا إلددى التغيددضات الدوريددة فدد عددود الظهددور الطبيعيددة 11 البيئة ذاتها. لمض السعال الديك ، عند مقارنتها بالدورات السابقة ف . ورقدة فضيد الخبدضاء الاستشدارا الاسدتضاتي المعند بدالتمنيعالفضي العامل المعن باللقاحدات المضداد للسدعال الدديك التدابع ل 21 . متددددا علددددى الددددضابط التددددال : 4102معلومدددات أساسددددية. فضيدددد الخبددددضاء الاستشددددارا الاسددددتضاتي المعندددد بددددالتمنيع نيسددددان/ أبضيددددل الايددددددلع تددددددب ؛=au?fdp.bew_4LANIF_dnuorgkcab_sissutreP_1/lirpa/4102/sgniteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth .5102ف حليضان/ يوليو yek fo weiver a :stnafni gnuoy ni noitcefni sissutrep fo secruoS .BP erytnIcM ,KK yentracaM ,Y ouZ ,EK yeliW 31 .526–816:13;3102 ,eniccaV .ygetarts noococ eht fo gnitegrat gnimrofni ecnedive 4 مضالدر مالد م الخليا الظهارية المهدبةجضثومة عصوية مكور سلبية الغضام، وصغيض ومضهفة، تصيب الشاهوقيةالبورديتيل إن جضثومة نظيددض البدورديتيلتتسدبب عوامدل أخددضى معديدة وخصوصداا جضثومددة قددد وفد بعدد الأحيدانالتنفسدد البشدضا. السدبيل فد السعال ف الإصابة بأمضا شبيهة ب 41،الأنفلونلا نظيض اتوالفيضوس ،ضو الم ْخل و اُّ الت ن فُّس الفي، والمفطور ، و الشاهوقية ض نمطهدا الظداهضا حسدب الظدضوز البيئيدة، ويمكد أن تظهدض عددداا مد أن تغيد البدورديتيل . ويمك لأنواع جضثومدة الديك 2مد النمطدي والضاصات الدموية الخيطية والبيدضتكتي والخمدل السعال الديك وتشمل تلك العوامل ذيفان عوامل الفوعة. السعال ضات مض ولب يكتمل بعد فهمنا لم .عديد السكاريد الشحم و ة الأدينيلت وال يفان الخلوا الضغام وذيفان مخلق 3و بينمددا يسددمح ذيفددان ،الضاصددات الدمويددة الخيطيددة والبيددضتكتي والخمددل تسددهل الالتصدداق بالخليددا الظهاريددةولكدد ،الددديك و تدددميض الخليددا ةالمضدديفالعوامددل المناعيددة ة الأديندديلت بغددلو وذيفددان مخلقدد والدد يفان الخلددوا الضغددام السددعال الددديك الظهارية. فد مضحلتد معدلولاتالحي اختلفم مع مضور الوقم، الشاهوقية البورديتيلجضثومة سللات تطور إلى وتشيض البيانات السددعال الددديك مددا قبددل التطعدديب ومددا بعددده. وظهددضت تغيددضات معتدلددة فدد السلسددل ال ينوميددة لعوامددل الفوعددة مرددل ذيفددان المضاد كاملة الخلية ال لقاحاتتشيض إلى أن فعالية بي نات توجد . وحتى اليوم، لاالدائض والخمل والبيضتكتي ف السللات اكت شفم ولك 61،51.باستمضار اختيار أقل النسائل حساسية للقا و المستضدا الانسياق بسبب ستضع للسعال الديك كددان و ناقصددة المستضدددات؛ دائددض معددلولاتللسددعال الددديك المضدداد اللخلويددة فدد المندداي المسددتخدمة للقاحدداتمدرخضاا نتقائيدة) لددى الفئدضان الياقة أفضدل (ميدل معلولاتوأظهضت ه ه ال 71.هو البيضتكتي ف معظمها، اللقا الناقصمستضد ، بندداءا لقدا اللخلدوا لامد الممكد أن تتدأثض المناعدة النات ددة عد التطعديب بو 91،81.لقدا اللخلدوا لاب المطعمدي والبشدض رغدب التغيدضات اللخلويدة اللقاحداتلب توث أية تغيضات هامة فد فعاليدة ف. ومع ذلك السكان ف على نسبة تلك المعلولات 02،1671،الشاهوقية. البورديتيلجضثومة معلولاتالت تطضأ مع مضور اللم على التكوي ال ين ل البددورديتيل مختلفددة ل ضثومدة الليليد ة الألأندواع لتشدديض إلدى انخفدا فعاليددة اللقاحدات المضدداد بي ندات حتدى اليددوم ولا تتدوافض نداتبي الموجهدة ضت اسدتضاتي يات التطعديبالحدالات، وفد عددد وحتى ف البلدان الت شدهدت مدرخضاا ارتفاعداا فد الشاهوقية. 21.حالياا الدائض ضد السللات يةتضتبط بأا انخفا ف الفعاللا اللياد إضافية تشيض إلى أن مالدرض تظهض على المضضدى أعدضا ن ليدة، بمدا فيهدا السدعال. ،يوماا) 02-6 النطاقأيام ( 01إلى 9م تمتد بعد فتض حضانة . وفدد الحددالات "بالشددهقة المميددل "نتهدد يالعنيدد الدد ا سددعال التظهددض نو ددات قدددوخددلل فتددض مدد أسددبوع إلددى أسددبوعي tcefnI deP gnihguoc ekil-sissutrep htiw detaicossa ylbissop smsinagro fo yduts cigolores A .la te .W ginöK nov 41 .946–546:)7(71;8991 .J siD eniccav sissutrep llec-elohw eht htiw ecneirepxe ’sraey 5-ytrihT .N osiuG ,S egrebihT ,F regnilmiR ,E opekmajN 51 .4921–0921:02 ,2002 ,eniccaV .yticinegonummi dna sisylana sniarts eniccav :ecnarF ni erutuF.)tropeR(.sissutrep alletedroB fo gnipyt & hguoc gnipoohw fo ygoloimedipE .N osiuG ,N elregeH 61 .1931:)11(8;3102 ygoloiborciM .seniccav sissutrep rof snossel :setalosi lacinilc tneicifed-nitcatrep dna sissutrep alletedroB .N osiuG ,N elregeH 71 .5311:)9(31;4102 seniccav fo weiver trepxE dezinummi ecim ni ssentif retteb a tneserp sissutrep alletedroB tneicifed nitcatreP .N osiuG ,G eroD ,N elregeH 81 .0066–7956:)94(23;4102 eniccaV .eniccav sissutrep ralulleca na htiw sissutrep alletedroB evitagen-nitcatreP .la te ,X niQ ,C tloBeD ,K gnineeW ,M smailliW ,L iksolwaP ,WS nitraM 91 .322:)2(06;5102 sesaesiD suoitcefnI lacinilC .)tropeR(.egatnavda evitceles elbissop a rof ecnedive :sniarts :alletedroB de ,C thcoL :nI .ealletedroB fo ygoloimedipe dna noitulove ,ynegolyhP .N osiuG ,Q eH ,RF iooM 02 م .64–71 :7002 ,secneicsoiB noziroH ,dnalgnE ,klofroN .ygoloiborcim ralucelom 5 السدعال تصداحب ، قدد الضضع الصغار جداا وف 12.النمطية، يشتد السعال بوجه خاص أثناء الليل وكريضاا ما يعقبه التقير للمدض الوحيدد المظهدض اق، فد حدي قدد يكدون ر أعضا سضيضية غيض السعال، مرل انقطاع الدنفس والدل ف البداية الديك . وقدد تسدتمض الد ا لا تصداحبه الشدهقة المميدل هدو السدعال المسدتمض الد ي سدب تمنديعهب، بدالغي عند إصابة المضاهقي وال لعد أشهض.م المض مضاحل النقاهة بي ال ي تتضاو أعمارهب تحدا للأيفال النمطية م الناحية السضيضية، السعال الديك معظب حالات وعلى الضغب م أن راسخة للتطعيب بضامج تحظى بف البلدان الت الناجمة عنه والوفياتالوخيمة ديك السعال الحالات فإن ، سنوات 5سنة و الأيفدال شدهض الأولدى مد الحيدا . أمداالأسدابيع والأ تكداد تقتصدض علدى تلدك التد تصديب الضضدع فد السدعال الدديك ضدد نظضاا لأن مساره يكون غيض نمط السعال الديك إصابتهب بالتعضز على فكريضاا ما لا يتب ن و والبالغ الأكبض سناا والمضاهقون ف كريض م الأحيان. ضئويدددة، المضددداعفات ال: وهدد ، ألالدددى الضضدددع والأيفدددال لسدددعال الدددديك ل الضئيسددية مضددداعفاتال وهندداك ثلثدددة أنددواع مددد تغ ويدددة. وفددد البيئدددات المضددداعفات الحددداد)، و الالسدددعال الدددديك نددداتج عددد الدماغ الددد عدددتلل لاعصدددبية (االمضددداعفات الو حدددوا مدد الأيفددال المصددابي ، وقددد يليددد معدددل ٪6القصددب الضئددوا لدددى الالتهدداهالصددناعية تحدددا مضدداعفات مرددل ر متوسدط معددل الإماتدة فد حدالات ي قددوفد البلددان الناميدة . مد العمدض أشهض 6مضات لدى الضضع دون 4المضاعفات بددي الأيفددال الدد ي تتددضاو أعمددارهب بددي سددنة ٪1و مدد العمددض السددنة الواحددد ع دون الضضدد فدد ٪4بنحددو السددعال الددديك 32.٪8.2الأيفال دون س الخامسة ف غال على سبيل المرال، بل معدل الإماتة فف السن 22.سنوات 4و واحد مالتشخ صموال لاج الإفضازات الأنفيدة ف العينات المأخوذ م الشاهوقية البورديتيل جضثومة الكش ع يستند تشخيص أسباه المض إلى ال هب معيارال اللرع ال ضثوم . وجضت العاد على أن ي عتبض النو ات الشديد مضحلة داية المضحلة الن لية و ف والبلعومية فإنه لا يضقى إلى ف الضضع، وحسا نوع ه أنوف حي انتقائية، وسائط اللرع ال ضثوم ويتطلب 42.المختبضا للتأكيد ل ضثومددة المتسلسددل اعددل البددوليميضاز تفاختبددار ويعتبددض .البددالغي المددضاهقي و حالددة فدد النوعيددة المسددتوى الأمرددل مدد حيدد احتمالوذلك على الضغب م ، اللرعالمستعملة ف نفسها بيولوجية على العينات الإجضاؤه أكرض حساسية ويمك البورديتيل ولددب يعددد 52.يتوقدد علددى بادئددات التنسددة المحدددد المسددتخدمةو ، الأخددضى البددورديتيل مددع جددضاثيب متددداخل حدددوا تفاعددل نظدضاا لتكدضار النتدائج الإي ابيدة الكاذبدة والسدلبية فد الإفدضازات الأنفيدة والبلعوميدة للأضددادالمباشض التألق يوصى بالتلوي الكاذبة. زيدداد كبيددض فدد تضكيددل أضددداد معينددة عدد أيددة كشدد الوهددو يسددتند عدداد إلددى يكددون مفيددداا للتشددخيص المصددل أن ويمكدد ) مصل المضحلة الحاد المضحلة الن لية (ف بداية ف العينات المصلية الملدوجة الت ينبغ جمعها السعال الديك ل يفان غيددض المددأخوذ مدد الأفددضاد ). وبذا كددان تضكيددل الأضددداد عاليدداا فدد الأمصددال قاهددةالنشددهض واحددد تقضيبدداا (مصددل ذلددك بو عددد باسدتخدام خدلل السدنة الأولدى بعدد التطعديب ختبدار المصدل على عدوى حديرة. ويعتبدض إجدضاء الا ن ذلك يدلإف المطعمي ميل بي الأضداد النات ة ع العدوى الطبيعية و ي الأضداد النات ة يختبار قد لا لأن الاإشكالياا عينة مصلية واحد أمضاا a fo stluser :snoitcefni sissutrep alletedroB ni sgnidnif lacinilC .DJ yrrehC ,K rhetS ,K hcilK ,U regninieH 12 .01E:)6(001 ,7991 ,scirtaideP .yduts ecnallievrus retnecitlum evitcepsorp .6391–6291:763 ,6002 ,tecnaL .sissutrep ni stnempoleved tneceR ..GR ydobeP ,SN tforcworC 22 sissutrep fo ygoloimedipE .la te ,M eyaidN ,A agamiS ,L dnaribahC ,FGS kalissaW ,A maY ,PM isoizérP 32 fo lanruoJ naciremA .margorp noitaniccav daerpsediw a fo noitcudortni retfa dna erofeb ytinummoc nacirfA tseW a ni .698–198:551 ,2002 ,ygoloimedipE alletedroB /sissutrep alletedroB yb desuac hguoc gnipoohw fo sisongaid eht rof launam yrotarobaL 42 morf elbaliava oslA .)30.41/VPI/OHW( 4102 etadpU ,noitazinagrO htlaeH dlroW,aveneG.sissutreparap .).fdp.gne_30.41_BVI_OHW/1/198721/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth dicApuorG susnesnoC,RCP sissutreP eht rof ,N osiuG ,V oraC ,HC ginöK nov gnisriW ,M nnamleffiR 52 .9294–5294:34 ,5002 ,ygoloiborciM lacinilC fo lanruoJ .snoitcefni alletedroB fo sisongaid rof stset noitacifilpma 6 نات المصلية الفضدية العيف السعال الديك أضداد ذيفان عياراتارتفاع فيد قد ي، مضور ه ه المد ع التطعيب. ولك بعد ف التشخيص. إذا تحدد مد ويأتدهالسدضيضا أو السدعال الدديك ريرضوميسي ، أن تق مد الإدية، مرل وليويمك للمضادات الحيوية المكض لمض لا تغي ض النو ات الشديد لوعندما ت عطى خلل مضحلة أ عطيم أثناء فتض الحضانة أو أثناء المضحلة الن لية المبكض . و التال تحد م والأن كضو ات المسار السضيضا، ولكنها قد تمنع ال ضثومة م الوصول إلى البلعوم يالأدوية المضاد للم 62 .سضيانها م مالدلاعومالد تسبومطب ا م ضثومدددة ب الوحيدددد الخددداص و المستضددددوهدد – السدددعال الدددديك ذيفدددان يوجددد ضدددد ، السدددعال الدددديك ب الطبيعيدددة عددددوى البعددد كبيدددض بدددي ندددوع ارتبددداط مدد المضضدددى. ولددديس هنددداك ٪58-٪08نسدددبة تتدددضاو بدددي فددد - تحديدددداا الشددداهوقية البددورديتيل . ولا تمدددنح العددددوى الخلويدددةحتدددى الآن أا دور وقدددائ للمناعدددة يحددد دد ولدددب الحمايدددة السدددضيضية، و هددداأو تضكيل المستضددددات البدالغي المدضاهقي و المصدحو ة بدأعضا لددىود العددوى عد ويمكد 72.السدعال الدديك الطبيعية حماية يويلدة الأمدد مد . أما فتدض الحمايدة التد توف ضهدا المناعدة الطبيعيدة والمناعدة النات دة عد التطعديب أيضاا يفالالأ وأ شيض إلى حدوا ذلك ف عددود النات ددة عدد بددي فتددض المناعددة النات ددة عدد العدددوى الأوليددة والمناعددة التمييددلتحديدددها. و التددال يصددعب فيصددعب .العدوى المصحو ة بأعضا أو العديمة الأعضا محميي م المض السضيضا يكونون لا معظب الأيفال أن ، يبدو عبض المشيمة السعال الديك إمكانية مضور أضداد ورغب مدرخضاا، ويعدود سدبب ذلدك علدى الأرجدح إلدى قد تلقم التطعديب الأم إذا كانم إلا العمض،خلل الأشهض الخمسة الأولى م للحيدا المهددد للسدعال الدديك صدغار الضضدع وقد و ثد تعدض . المنقولة ضدادالمستويات المتدنية أو غيض الكافية م الأ الت تناولم بضهنم الدراسات الحديرة وقدالأولى م حياتهب. ةخلل الأشهض الست ارتفاع معدل الإصابة مع، توثيقاا جيداا 82.الأضدادالمستمد م الحماية إلى ما يشيض ، حدير الولاد الالضضع ف حماية فعاليته تمنيع الأمهات مالس المال لقاحالم م ، قددة فدد تمنيددع الضضددعذات ال دود الموث السددعال الددديك بددضامج التدد تسدتخدم لقاحددات قددم اللاعلدى مددض عقددود مدد اللمدان المضدداد قاحدات للامد نوعدان فد جميدع أنحدداء العدالب. وهنداك وخيبالد السدعال الدديك وقايدة الضضدع مدد فد ن احداا كبيدضاا اللخلوية القائمة على ، واللقاحاتالميتة الشاهوقيةالبورديتيل : لقاحات الخلية الكاملة القائمة على كائنات للسعال الديك على نطاق واسع ف البلدان الصناعية لقاحات الخلية الكاملة وقد اعت مدتداا. يج السعال الديك المنقا مستضدات فضادى العديدد مد البلددان وأحدل . 4791 عدامع للتمنيدع مند إيلقده فد البضنامج الموسد ف أ درجم القضن العشضي و منتص ف (اليابدان)، كوسديلة 1891 عدام ف وقم مبكدض يعدود إلدى اللقاحات اللخلويةمحل المضتفعة الدخل لقاحات الخلية الكاملة التدد يسددتخدمها المصددنعون الشدداهوقيةالبددورديتيل سددللات وتختلدد اللقددا . الندداجب عدد مكانيددة نشددوء التفاعددل إللحددد مدد ن التغيدض الكبيدضإوفضدلا عد ذلدك، فد 21ال ضثوميدة غيدض متاحدة بسدهولة.السدللات " هد ه جينيالوجيا" ولك لإنتا اللقا ، جدددولاا 08. وي سددتخدم أكرددض مدد عمليددة معقددد مقارنددة فعاليددة اللقاحددات المختلفددة ون اعتهدداي عددل الدراسددات علددى صددعيد علدى شددكل توليفدات مددع مستضدددات للسدعال الددديك المضدداد ندتج اللقاحددات وت 6.فد العددالب السدعال الددديك تطعديب ضددد لل قائب ب اته. السعال الديك مضاد لقا ولا يوجدأخضى sixalyhporp erusopxetsop dna tnemtaert eht rof stnega laiborcimitna dednemmoceR .J naroM ,VT yhpruM ,T irawiT 62 -RR(45 ,5002 stropeR dna snoitadnemmoceR .tropeR ylkeeW ytilatroM dna ytidibroM .senilediug CDC 5002 :sissutrep fo .61–1:)41 .9002 etadpu – sissutrep :4 eludom :seires noitazinummi rof sisab lacigolonummi ehT .HC ginöK nov gnisriW 72 .05.pp ,0102 ,noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .fo ssenevitceffE .la te ,K nagenoD ,E araK ,S oriebiR ,H llebpmaC ,N swerdnA ,G magnilahtrimA 82 .8251–1251:)3599(483;52 tcO 4102 tecnaL .yduts lanoitavresbo na :dnalgnE ni noitaniccav sissutrep lanretam 7 مللس المال لقاحالمالخل ومالكافلومالدةا م م موتخزيلهاوطريقومإعطاؤهامخمائصماللقاحالموف ت اهاموجرعاتهام م ت قتدل الشداهوقيةالبدورديتيل جضثومدة مد سدللات مختدار مدلارع مد للسدعال الدديك ت نتج لقاحات الخليدة الكاملدة المضداد موسدع لتقيديب التسدخي أو المعال دة بالفورمدالي . وتخضدع كدل دفعدة مد اللقدا لاختبدار وعاد ما يستخدم ف ذلك ،لاحقاا و التددال ، المصددنعي نتددا المتبعددة حسدب . وتختلدد أسداليب الإفيهددا تضكيددل ال ضثدوم الفاعليتهددا وسدميتها وتعقيمهددا و مددى بيولوجيداا مد ذيفدان المواد الفعالة كمياتمختل أما أثض .يختل أحدها ع الآخض اختلفاا نسبياا لقاحات الخلية الكاملةف وعديد السكضيد الشحم وال يفان الخلوا الضغام وذيفان مخلقة الأدينيلت على فعالية اللقا فمازال غيض السعال الديك بعد لقاحدات توضدع. كمدا التيتدانو وذوفان الدفتضياذوفان معف توليفة لقاحات الخلية الكاملة جميع وتوضع واضح. ، مرل لقاحدات المسدتديمة الن ليدة مد الضضاعةف س روتينياا عطى ت الت خضى الألقاحات المع ف توليفة الخلية الكاملة . وتحتوا جميدعقيد التطويض حالياا توليفات تحتوا على فيضو شلل الأيفال المعطل وهناك. Bالنمط باء والتهاه الكبد علددى أمدددل الألومينيددوم كمدداد مسدداعد ، ويحتدددوا بعضددها علددى مددداد للسددعال الددديك لقاحددات الخليددة الكاملددة المضددداد المتعدد ال ضعات. نيناتلقاف فينوكسييرانول المضافة كماد حافظة أو مضسالو ثي (الإنتدا والإفدضا عد لقاحدات الخليدة الكاملدة جدود بشدأن منظمدة الصدحة العالميدة م موعدة مد التوصديات وقد وضعم المضتبطدة غل شدوا الاللقاحدات عداد للأيفدال الأكبدض سدناا بسدبب ولا تعطدى هد ه 92.ون اعتهاومأمونيتها دفعات اللقاحات) بإمكانية نشوء التفاعل. ف العضل ف ال لء الأمام ال انب م فخ الضضع ، ميليلتض 5.0ه و ،السعال الديك ال ضعة القياسية للقا وت عطى .سناا العمضية الأكبضف الفئات وف العضلة الدالية فدد السلسددلة الأوليددة جضعددات ثددلا إعطدداء بالمصددنعون أسددابيع ويوصدد 6ويدد ضخ ص اسددتخدام اللقاحددات ابتددداءا مدد سدد طاء جضعة منشطة. بإعالمصنعي أسابيع. ويوص بع 4لا تقل ع فتض هاتفصل بين أسبوعاا؛ وف س 41أسابيع و 01و 6السلسلة الأولية، بما ف ذلك التطعيب ف س ف جداول وينية مختلفة وت ستخدم أشهض. كما يوجد ك لك اختلز ف استخدام 6و 4أشهض؛ وف س شهضي و 5و 4و 3أشهض؛ وف س 4و 3شهضي و ال ضعات المنشطة. فد درجددة ينبغد تخلينهدا و . للسددعال الدديك الخليدة الكاملدة المضداد التد تحتددوا علدى لقدا لقاحداتالت ميدد عددم وي دب سلسيو .درجات 8-2حضار تتضاو بي ماعمواللجاعوموالف ال ولالاستد م ضثوميدة. المستضددات الم موعدة مد إلدى وج ه تتللسعال الديك إن الاست ابة المناعية للقاحات الخلية الكاملة المضاد .المختلفدددة لقاحدددات الخليدددة الكاملدددة عندددد اسددتخدامدات ضددد المناعيدددة لمختلددد المستالاسددت ابة ولوحظددم فدددضوق كبيدددض فددد لاختبدارات ا المسدتمد مد البياندات كمدا أن ويصعب تأويل بيانات الاستمناع ومقارنتها بالنسبة إلى لقاحات الخلية الكاملدة الأضددداد القابلددة عيداراتأعلددى لا تددردا بالضددضور إلدى الشددديد الفعاليدة لقاحددات الخليددة الكاملدة السدضيضية أشددارت إلدى أن وجدود أضدداد ذيفدان أنالاعتقاد ب، رغب السعال الديك حماية م مض مع ال مركد علقة مناعية وليسم هناكللقيا . لقاحدات الخليدة الكاملدةوقدد تختلد لدى الضضع. الوخيب السعال الديك يلعب دوراا ف الحماية م مض السعال الديك ل نة الخبضاء المعنية بالمعايض البيولوجية التابعة لمنظمة الصحة العالمية. التقضيض الساد والخمسدون. جنيد ، منظمدة الصدحة 92 ، التوصديات الخاصدة 6نظدض الملحد ا) 149(سلسدلة التقداريض التقنيدة الصدادر عد منظمدة الصدحة العالميدة، رقدب 7002العالميدة، يضددددددددددداا علدددددددددددى الدددددددددددضابط التدددددددددددال :أ. (متدددددددددددا 333-103للسدددددددددددعال الدددددددددددديك ، الصدددددددددددفحات بلقدددددددددددا الخليدددددددددددة الكاملدددددددددددة المضددددددددددداد نظض الضابط التال : ا )fdp.149SRT02%txeT02%lluF/srt/snoitacilbup/slacigoloib/tni.ohw.www//:ptth ep02%llec02%elohw02%602%xennA/sissutrep_llec_elohw/seniccav/saera/srt/snoitacilbup/slacigoloib/tni.ohw.www//:ptth .1=au?fdp.sissutr 8 فد مضحلدة المناعيدة الاسدت ابات اخدتلزمدا يدردا إلدى ،إنتاجهدا ومضاقبتهداوأسداليب محتواهدا مد المستضددات م حيد لقاحدات خاصدة بإلدى تضكيبدات المتاحدةالكريض م المعلومات يشيض و ،محدود ه بعد التطعيب. أما البيانات المنشور ف ما لب تعد مستخد مة. بة المناعيدددة القصددديض المددددى الاسدددت ا أن إلدددى 03ةمنه يددد ال اتستعضاضددد أحدددد الا المسدددتمد مددد محددددود الندددات بي وتشددديض ال مددع اتسدداع تبدددو أقددوى و أشددهض) تددلداد مددع عدددد ال ضعدات بضدعة مدد بضددعة أسددابيع إلددى تدد تمتددالبعددد التطعدديب مددا (فتدض فتددض تتدددضاو لمستضدددات بعدددا عيددارات ارتفدداعالضصددددية إلددى . وتشدديض الدراسددات ال ضعددات الأوليددةة بددي ات الفاصددلالفتددض أا جضعتدان أوليتدان زائدد ،أشدهض تقضيبداا ت عطى بعدد ال ضعدة الرانيدة بسدتةعندما تلق ال ضعة الرالرةأسابيع م 8و 6 بي فيهدا بعدد ال ضعددة ت عطدى الحددالات التد ب+ جضعدة منشدطة)، مقارندة أوليتدي جددضعتي مكدون مد ال ضعدة المنشدطة (جددول . أسابيع 8إلى 4 تفصل بينها م ) أولية جضعات 3م مكون جضعات أولية (جدول 3أا ،بشهض أو شهضي الرانية دراسدات 3ت ض دة مضدبوية عشدوائياا و 94شدمل وفعاليتهدا السدعال الدديك لقاحدات لن اعدة 13جضا اسدتعضا منه د وأ 23.السضيضيةلاختبارات ف اال ا تطبقه منظمة الصحة العالمية السعال الديك ، واست خدم ف الاستعضا تعضيف أتضابية نهددا تفاوتددم تفاوتدداا واسددعاا بددي اللقاحددات.ولك ٪87الن اعددة الم معددة للقاحددات الخليددة الكاملددة لدددى الأيفددال و لغددم نسددبة المحتويدددة علدددى الددددفتضيا لقاحدددات الن اعدددة تضاوحدددم. و فعاليدددة اللقاحدددات المسدددتخدمة حاليددداا تتدددوافض بياندددات مباشدددض عددد ولا ، فاصددل ٪59؛ 45.0(المخددايض النسددبية، ٪64بددي خضددعم للتقيدديبالتدد والتيتددانو والخليددة الكاملددة للسددعال الددديك وأجضيدددم فددد السدددنغال ). 31.0–50.0، فاصدددل الرقدددة: ٪59؛ 80.0(المخدددايض النسدددبية، ٪29) و 36.0–64.0 الرقدددة: ف الوقاية م ٪55ن اعة نسبتها محقق جضعات م لقا الخلية الكاملة 3أظهضت أن ملدوجة التعمية ت ض ة عشوائية السدعال الدديك ، مع تأكيد أياا كانم حدته سعالالم مض أو أكرض يوماا 12 ز بأنهالمعض ( وخامةالأقل السعال الديك ن اعدة نسدبتها ) ف مقابلالملرعةبواسطة تأكدت الديك لسعال لحالة أو الفحص المصل أو مخالطة الملرعة بواسطة السددعال نو ددات مدد أو أكرددض يومدداا 12الأدق الدد ا تطب قدده منظمددة الصددحة العالميددة ( ةتعضيددف الحالدد عنددد اسددتخدام ٪69 الن اعة. ييبإلى أهمية تعضيف الحالة ف تق ذلك يشيضو 33.معاييض التأكيد نفسها) فضلا ع الشديد فد عطدى ت الخليدة الكاملدةلقدا مد ثدلا جضعدات المكوندة مد دداولالأن ا إلدى محد 43،03منه ستعضا اويشيض . وهنداك كد لك عمدضمد ال الخمدس الأولدى سدنواتالخدلل السدعال الدديك مدض ، ت عد فعالة ف الوقاية مد الضضاعةس جددضعتي المكددون مد ددولالباسدتخدام الضضدداعةفد سد التطعدديب فعاليدةتشدديض إلدى أقدل عددداا كانددم نبمتسدقة و بياندات .عمض) خلل السنوات الخمس الأولى م الشهضاا 31-01و أشهض 5و 3أعمار ف طة (جضعة منش + أوليتي ت عطدى ثدلا قدا عنددما الل فعاليدةم المقارنات بدي الدراسدات تشديض إلدى عددم وجدود اخدتلز فد مستمد وهناك بيانات جددضعتي فيمددا يتعلدد بال دددول المكددون مدد أمددا البيانددات الوحيددد المتددوفض أو شددهضي . اا شددهض جضعددات أوليددة يفصددل بينهددا بي ال ضعة الأولى والرانية شهضي .الفاصلة الفتض فامتدت فيها+ جضعة منشطة أوليتي ssenevitceffe/ycaciffe evitarapmoC .la te HA opartseR ,P eniF ,K resieW-zeraoS ,N ,osiuG ,T ingnatuoK ,J relleuM 03 traP .sisylana-atem dna weiver citametsyS :sunatet dna airehthpid ,sissutrep tsniaga noitasinummi tnafni ni seludehcs fo ta elbaliavA .4102 ,eniccav sissutrep llec-elohW :2 .5102 yluJ dessecca ;1=au?fdp.318041_Pw_tropeR_6/lirpa/5102/sgniteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth ,eniccaV .nerdlihc ni seniccav sissutrep fo stceffe eht fo weiver citametsyS .C jnotnarteiPiD ,M niduR ,T nosreffeJ 13 .4102–3002:12 ,3002 htlaeH dlroW ,aveneG .sesaesid elbatneverp-eniccav detceles fo ecnallievrus rof sdradnats dednemmocer-OHW 23 -seniccav/tni.ohw.www//:ptth morf elbaliava oslA( .)10.30/B&V/OHW( 3002 ,noitazinagrO .fdp.348/60FDPscoD/stnemucod gnirapmoc lairt dnilb-elbuod dezimodnar A la te ,I nametI ,L dnaribahC ,TC enaK ,A maY ,M isoizerP ,F nodnomiS 33 .2161–6061:51 ,7991 ,eniccaV .lageneS ni eniccav sissutrep llec-elohw a ot ralulleca tnenopmoc-2 a ta elbaliavA .seludehcs ot tnaveler ecnedive fo yrammuS :seniccaV sissutreP lleC elohW 43 ;=au?fdp.dettimbus _5102raM32_GW_yrammus_Pw_2/lirpa/5102/sgniteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth .5102 yluJ dessecca 9 أشدهض. ولا نعدضز إلا القليدل 3و شدهضي يتدضاو بدي سد تبدأ ف ل داول الت ف حالة اولا تتوفض بيانات ع الفعالية إلا السددعال إجددضاء الاختبددارات كددان فدد وقددم الفئددات العمضيددة الأكبددض سدناا، وذلددك لأندده فدد فعاليددة لقاحددات الخليددة الكاملددةعد مضتفعة نشوء تفاعل لقا الخلية الكاملة احتمالات ال الصغار. وكان ي عتقد أيضاا أنمشكلة لا تطال إلا الأيف دي ع الديك . البالغي الأيفال والمضاهقي و ف باستعماله روتينياا بحي لا تسمح مللس المال الدةا مماللاخل يوماللقاحال م موتخزيلهاوطريقومإعطاؤهامخمائصماللقاحالموف ت اهاموجرعاتهام م النمط تدري ياا ، وأصبحم اللقاحات اللخلوية1891ف اليابان ف عام للسعال الديك أول لقا لاخلوا مضاد است حدا التاليدة: ذيفدان منقدا السائد المستخدم ف البلدان الصناعية. وتحتوا تلك اللقاحات على واحد أو أكرض م المستضددات ال تختل اللقاحات فيما بينها م لا. و 3و 2، والضاصات الدموية الخيطية، والبيضتكتي ، والخمل م النمطي السعال الديك الدمويدددة والضاصدددات ،السدددعال الدددديك ذيفدددان [ 2أو ]، فقدددط السدددعال الدددديك ذيفدددان [ 1( عناصدددض المستضدددد حيددد عددددد ، السددعال الدددديك ذيفددان [ 5أو ]، ، والضاصددات الدمويددة الخيطيددة، والبيددضتكتي السددعال الددديك ذيفددان [ 3أو ]، الخيطيددة النسيلة ال ضثومية المستعملة ف م حي وتضكيلها فحسب، بل ك لك ]) الدموية الخيطية، والبيضتكتي ، والخملوالضاصات وراثيددة)، الأسداليب الأو ، بيضوكسديد الهيددروجي و أفورمالديهايدد، أوالغل وتاراْلد هيدد، الزالدة السدمية (بو التنقيدة نتدا وأسداليب الإ السددعال الددديك أمددا كميددات مستضددد 53.ريومضسددال والفينوكسدديرانولالوالمددواد المسدداعد ، واسددتعمال المددواد الحافظددة مرددل بداختلزفتختلد صغار الأيفدالللستخدام ف ف المقام الأولف اللقاحات المخصصة التيتانو و الدفتضياوعنصضا فد تدوفيض الحمايدة، علدى للسعال الديك المضاد مستضدات اللقا اللخلوا فضادى إسهاملا يتضح لنا مدى و المنت ات. .نحو م الدقة للسدعال الددديك المضداد لقاحدات اللخلويددة لجدود ابشدأن منظمدة الصددحة العالميدة م موعدة مد التوصدديات وضدعم قدد و للسدعال الدديك المضداد اللقاحدات اللخلويدةأن ورغدب 53.تهدا ون اعتهدامأموني(الإنتا والإفضا عد دفعدات اللقاحدات) و المضدداد قددد تضددب التوليفددات المحتويددة علددى اللقددا اللخلددوا ف، التيتددانو و الدددفتضيامددع ذوفددان مددا ت عطددى فدد توليفددة عدداد المسدتدمية الن ليدة أنفلدونلا لقدا مردل الضضداعةفد سد ت عطى روتينيداا الت خضى الألقاحات ال بع ك لك للسعال الديك . كمدا تدب تطدويض لقاحدات لقدا فيدضو شدلل الأيفدال المعطدل، و B التهداه الكبددقدا المضداد لفيدضو لال، و م الدنمط بداء .لتنشيط التمنيع التيتانو وذوفان الدفتضياذوفان تحتوا على جضعات مخفضة م فدد العضددل فدد ال ددلء الأمددام ، ميليلتددض 5.0هدد و للسددعال الددديك اللخلددوا المضدداد ال ضعددة القياسددية للقددا وت عطددى .سناا شهضاا وف العضلة الدالية للفئات العمضية الأكبض 21 ال ي تقل أعمارهب ع ال انب م فخ الأيفال أسابيع ويوص 6ابتداءا م س اللخلوية اللقاحاتاستخدام ي ضخ ص ،الخلية الكاملةإلى لقاحات بالنسبة وكما هو الحال واحدد أو بعطداء جضعدة و أسدابيع 4لا تقدل عد الأولية تفصدل بينهدا فتدضاتلسلسلة ف اثلا جضعات إعطاء بالمصنعون وفد بعد البلددان ت سدتخدم .اختلفداا كبيدضاا التطعديب الأوليدة سلسدلةفد ال دداول المسدتخدمة جضعتي منشدطتي . وتختلد إما ف قاحاتلال وت عطىثلا جضعات، المكونة م سلسلةالم + جضعة منشطة بدلاا أوليتي جضعتي مكونة م سلسلة شهضاا. 21/11أشهض و 4وبما ف س شهضي و ،شهضاا 21أشهض و 5و 3س سلسيو .درجات 8-2ينبغ تخلينها ف درجة حضار تتضاو بي و خلوية. اللت ميد اللقاحات عدم وي ب جنيدد ، منظمددة الصددحة ل ندة الخبددضاء المعنيددة بالمعددايض البيولوجيددة التابعددة لمنظمددة الصددحة العالميددة. التقضيددض الرددان والسددتون. 53 ، التوصديات الخاصدة 4نظدض الملحد ا) 979(سلسدلة التقداريض التقنيدة الصدادر عد منظمدة الصدحة العالميدة، رقدب 3102العالميدة، . (متاحددة علددى الددضابط 062-781بضددمان جددود اللقاحددات اللخلويددة المضدداد للسددعال الددديك ومأمونيتهددا ون اعتهددا، الصددفحات .)1=au?fdp.4_xennA_979_SRT/seniccav/slacigoloib/tni.ohw.www//:ptthالتال أيضاا: 01 مالاستدلاعمواللجاعوموالف ال و عناصددض 3أحدددهما علددى يحتددوا ،للسددعال الددديك مضددادي لقدداحي لاخلددويي لمقارنددة مضددبوية معشدد ا جضيددم ت ض ددة أ لقددا الخليددة الكاملددة ن اعددة إلددى أن الت ض ددة وخلصددملقاحددات الخليددة الكاملددة، بأحددد ،عناصددض 5الآخددض علددى يحتددوا و شددديدالسددعال نو ددات الوالمصددحوه باللراعددة المركددد بواسددطة السددعال الددديك فدد تتسدداويان اللقدداحي اللخلددويي ن اعددة و عناصددددض مقارنددددة 5للقددددا المحتدددوا علددددى فدددد االمخدددايض النسددددبية بلغددددمإذ :يومدددداا 12لمددددد لا تقدددل عدددد تسددددتمض التددد ، و لغدم المخدايض النسدبية فد اللقدا المحتددوا )97.1–14.0، فاصدل الرقددة: ٪59( 58.0الخليدة الكاملدة لقدا يد متلقب اللراعدة، المركدد بواسدطة السدعال الدديك يتعلد بأمدا فيمدا . )96.2–17.0، فاصدل الرقدة: ٪59( 83.1عناصدض 3علدى ، ٪59( 4.1 لقددددا الخليددددة الكاملددددة متلقيدددد بعناصددددض مقارنددددة 5للقددددا المحتددددوا علددددى فدددد ا ةالمخددددايض النسددددبي فبلغددددم ، فاصددددل ٪59( 55.2عناصدددض 3للقدددا المحتدددوا علدددى فدددد االمخدددايض النسدددبية لغدددم ) و 25.2–87.0الرقدددة: فاصدددل 63.)33.4–5.1 الرقة: ، فاصدددددل ٪59( ٪38عناصدددددض بنسدددددبة 4لقدددددا لاخلدددددوا يحتدددددوا علدددددى ن اعدددددةجضيدددددم فددددد ألمانيدددددا، دراسدددددة أ وأثبتدددددم لقدددداحي لاخلددددويي ن اعدددة بدراسددددة إيطاليددددة وأفدددادت 73.النمطدددد السددددعال الدددديك فدددد الوقايدددة مدددد ) ٪88-٪67: لرقدددةا فاصدل ،٪59( ٪48 نسدبة ) و ٪98-٪67، فاصل الرقة: ٪59( ٪48عناصض بنسبة 3يحتوا كل منهما على مختلفي 83.الن اعددةالقليلددة الخليددة الكاملددة اتلقاحدد أحددد بمقارنددة ،النمطدد السددعال الددديك فدد الوقايددة مدد ) ٪09-٪67الرقددة: ن اعدة اللقدا أشار حساه ،ف ألمانيا ، أ جضيمدراسة واسعة لمخالط الحالات المضجعية م أفضاد الأسض المعيشية وف يحتوا على عقب التطعيب الأول بلقا لاخلوا ) ٪6.49 - ٪6.67، فاصل الرقة: ٪59( ٪7.88أن نسبتها بلغم إلى فد التد أ جضيدم وف الت ض ة العشوائية الملدوجة التعميدة 93.اللخلوا) السعال الديك و التيتانو و الدفتضيا( عناصض 3 تقددديضات وأشددارت . سددعال الددديك لللقددا الخليددة الكاملددة المضدداد بيحتددوا علددى عنصددضي قددورن لقددا لاخلددوا 33،السددنغال وفدض حمايدة أقدل اللقدا اللخلدوا أن إلى الت أ جضيم على مخالط الحالات،ه ه الدراسة الن اعة المطلقة المستقا م ) ٪79-٪18، فاصددل الرقددة: ٪59( ٪29مقابدل فدد ) ٪68-٪15، فاصددل الرقدة: ٪59( ٪47مد لقددا الخليدة الكاملددة: . ذا أهميددة إحصددائية كبيددض الاخددتلز لددب يكدد منظمددة الصددحة العالميددة رغددب أنقدده اسددتخدام تعضيددف الحددالات الدد ا تطب ب . لاحقاا مد فعالية تلك اللقاحات المختلفة فستناقش أما 04للسددعال الددديك مضدداد ملدوجددة التعميددة شددملم لقاحددات لاخلويددةمضددبوية معشدد ا جددضا اسددتعضا لددرلا ت دداره أ و تكددون أن ددع فدد الحمايددة مدد اللقاحددات اللخلويددة متعدددد اللقاحددات اللخلويددة المحتويددة علددى عناصددض خلددص إلددى أنو علدى خفيد ال السعال الديك مض و ف الوقاية م السعال ذا الشهقة المميل المحتوية على عنصض واحد أو عنصضي ، خلدص إلددى أنأتضابيدةدراسدات 3مضدبوية و معشدد ا ت ض دة 94جددضا اسدتعضا منه د شدمل أ فقدد سدواء. و المردل حدد علددى عنصددض واحددد أو عنصددضي تكددون ن اعتهددا المطلقددة أقددل مدد اللقاحددات المحتويددة علددى اللقاحددات اللخلويددة المحتويددة التدد الضصدددية ومددع ذلددك، ففدد الدراسددات 13.)٪48-٪08مقابددل فدد ٪07-٪76نسددبة الن اعددة : (أو أكرددض عناصددض 3 -3 ,tnenopmoc-2 fo lairt dellortnoc desimodnaR .H lebjieH ,OH rednallaH ,L nossfatsuG ,F nessumsaR ,P nilO 63 rof puorG coH dA .eniccav sissutrep llec-elohw htiw derapmoc seniccav sissutrep ralulleca tnenopmoc-5 dna ,tnenopmoc .7751–9651:053 ,7991 ,tecnaL .seniccaV sissutreP fo ydutS eht ni lairt ycaciffe evitarapmoc A .la te ,S qcussuaL ,M llarebU ,S éhorG-ttimhcS ,U regninieH ,DJ yrrehC ,K rhetS 73 eht ,eniccav )PaTD( PTD tnenopmoc sissutrep ralulleca adekaT/elredeL eht rehtie deviecer ohw stnafni ni ynamreG .11–1:101 ,8991 ,scirtaideP .eniccav TD ro ,eniccav PTD tnenopmoc llec-elohw elredeL ralulleca 2 fo lairt dellortnoc A .la te ,A anomenA ,EA izzoT ,M onailuiG ,P oinotnartsaM ,S osamlaS ,D ocerG 83 fo lanruoJ dnalgnE weN .puorG gnikroW essotreP ottegorP .sissutrep tsniaga eniccav llec-elohw eno dna seniccav .843–143:433 ,6991 ,enicideM ,UJ snekloF ,R tluhcS ,M rhaG ,H nnamressiW-etluhcS ,LH kcoB ,H streagoB ,A ssieN ,HC ginöK nov ,JH ttimhcS 93 .AMAJ .erusopxe dlohesuoh retfa doohdlihc ylrae ni eniccav sissutrep ralulleca fo ycaciffE .R snemelC ,W huaR .14-73:)1(572;6991 ehT .nerdlihc ni hguoc gnipoohw gnitneverp rof seniccav ralullecA .AS nireplaH ,I nosslexA ,S hcsteirP ,L gnahZ 04 .874100DC:9;4102 sweiver citametsys fo esabatad enarhcoC 11 والمحتويدة ةالمضخص الواسع النطاق للقاحات اللخلويةو الطويل الأمد الت أجضيم عقب الاستعمالو فعالية اللقا تناولم ) وللقددا لاخلددوا يحتددوا علددى عنصددض واحددد فدد بضنددامج 24واليابددان 14فدد السددويدأ جضيددم فدد معظمهددا علددى عنصددضي ( السدعال مسدتويات عاليدة مد الفعاليدة فد الوقايدة مد على ويةالدانمضك ، بضهنم كل ه ه اللقاحات اللخل الوين التمنيع اللقاحدات المتعددد الأرقام الت ت شيض إلى أن نإالتال ، فو مستضدات.الم ع المحتوى المحددبصضز النظض الديك السدضيضية العشدوائية عند مقارنتها باللقاحدات المحتويدة علدى عنصدض واحدد أو عنصدضي فد الت داره أكرض فعالية العناصض ي ب تأويلها بح ر. المنخفضدة الن اعدة أكرض فعالية مد لقاحدات الخليدة الكاملدة تكون اللقاحات اللخلوية وتشيض الدراسات حتى الآن إلى أن دون المستوى الأمرل)، ولكنها قد تكون أقدل فعاليدة مد لقاحدات الخليدة الت يربم أنها ت ستخدم لقاحات الخلية الكاملة لا( اللقاحددات اللخلويددة المتعدددد لمقددد فضدد ستعضاضددات المنه يددةبعدد الاوعلددى الددضغب مدد أن 34.ن اعددةالأكرددض الكاملددة اسدتخدام مكتسدبة مد الخبدض وال فدإن البي نداتالعناصض على اللقاحات اللخلوية المحتوية على عنصض واحدد أو عنصدضي ، التد تحتدوا فد فعاليدة اللقاحدات اللخلويدة اخدتلز ذا شدأنغيدض كافيدة لتحديدد أا تظدل 21،04اللقاحات فد البلددان، متابعة قصيض الأجل نسبياا. عد به ه قيب الفعالية تب التوصل إلىقد و م العناصض. على عدد مختل –بدددول ريبوزيدددل انخفدددا اسدددتمناع مستضدددد المسدددتديمة الن ليدددة المتحدددد علدددى أنكتسدددبة فددد المملكدددة وتددددل الخبدددض الم المسدتديمة الن ليدة قدد و اللخلدوا لسعال الديك وا التيتانو و الدفتضيا اللقا التوليف المحتوا علىف فوسفات – ريبيتول عندددما اللخلددوا لسددعال الددديك وا التيتددانو و الدددفتضيا اللقددا التددوليف المحتددوا علددى لقددا بسددضيضياا مقارنددة اا كددون ملئمدد ي 44.تتضم جداول التمنيع جضعة منشطة ف السنة الرانية م العمض لا + جضعدة أوليتدي جدضعتي التد تحتدوا علدى داولالف حالة ) 1( :إلى ما يل 54حدي استعضا منه وقد خلص مقارندة أقدل بكريدضضدداد خدلل السدنة الأولدى مد العمدض الحمايدة السدضيضية وعيدارات الأاللقا اللخلوا تكدون منشطة م الدد ا يحتددوا علددى دددول ال) يددوف ض 2، إلددى أن ت عطددى ال ضعددة الرالرددة؛ (أوليددة ثددلا جضعددات الدد ا يحتددوا علددى دددولبال ثلا جضعدات بعدد ال ضعدة الرالردة؛ ال ا يحتوا على دولال+ جضعة منشطة حماية سضيضية أفضل م أوليتي جضعتي أوليدة ثدلا جضعدات الد ا يحتدوا علدى ددولالبدي ال ضعدات فد الفتدض الفاصدلة ومدد ،بددء التطعديب عندد س ال إن )3( شددهضاا 81و 51مصددل لتوقيدم ال ضعدة المنشددطة بدي سد أثدض لددب ي لحدظ أا) 4كبيددضاا علدى الاسدتمناع؛ ( يدرثضان تدأثيضاا لا (بعد ال ضعات الأولية الرلا). مللقاحالمالخل ومالكافلومواللقاحالماللاخل يومالت متستخ مف ال ومالج اولمغ رمالكافلوم م أن جضعة واحد م لقا الخلية الكاملة أو اللقا اللخلوا المضاد للسعال الديك توفض الدراسات الضصدية باستمضارتبي . ٪08لا تقل ع وأن ال ضعتي توفضان الحماية بنسبة، الضضاعةالوخيب ف س السعال الديك م ٪05حماية بنسبة ال .nedewS ni emmargorp ecnallievrus raey-01 a morf tnrael snossel–sissutrep fo lortnoC B srofllorT ,R nosslraC 14 .8175–9075:72 ,9002 ,eniccaV ni eniccav sissutrep ralulleca na fo ssenevitceffE .S amihsiN ,M hoS ,S onU ,F oustaM ,Y ihsahO ,K adakO 24 ,9002 ,noitcefnI dna ygoloimedipE .yduts lortnoc-esac dehctam a :doirep cimedipe-non a gnirud nerdlihc esenapaJ .031–421:731 a ,ralulleca tnenopmoc-2 a fo lairt dellortnoc A J reteasrotS ,E nietsnezieR ,P nilO ,OH rednallaH ,L nossfatsuG 34 .553–943:433 ,6991 ,enicideM fo lanruoJ dnalgnE weN .eniccav sissutrep llec-elohw a dna ralulleca tnenopmoc-5 )biH( b epyt eazneulfni sulihpomeaH retfa eruliaf eniccav fo ksiR .EM yasmaR ,M kcalS ,N swerdnA ,J nonreVcM 44 .3251–1251:163 ,3002 ,tecnaL .sissutrep ralulleca htiw seniccav noitanibmoc tsuguA 91 fo noisrev eht fo selbat dna serugiF - tceffe etulosba dna seludehcs Pa no weiveR .la te relleuM 54 ;1=au?fdp.918041_serugiF_selbaT_Pa_7/lirpa/5102/sgniteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth ta elbaliavA .4102 .5102 yluJ dessecca 21 الأولية كاملةا م مام السلسلةم الضضورا إتفبعد كل جضعة إضافية، تدل على زياد الحماية ِ نات ِ الب ولك ، بما أن 15،05،94،84،74،64،33،21.لسعال الديك المضاد لللقا الأثض الوقائ الكاملأجل الحصول على . السعال الديك فتض الحماية م مدد ت اللحقة أن ال ضعات المنشطةوقد ثبم مللس المال الدةا ممف ال وملقاحالمالخل ومالكافلومواللقاحالماللاخل يومب نمفقارنو م م استخدام لقا الخلية الكاملدة إلدى اللقدا اللخلدوا التحول البلدان بعد ف بع السعال الديك لوحظم عود ظهور المملكددة بعددد سددنوات. ففدد (أسددتضاليا والبضتغددال والمملكددة المتحددد والولايددات المتحددد الأمضيكيددة) للسددعال الددديك المضدداد لددب يبلغددوا سدد الدد ي لدددى الضضددع غيددض المطع مددي بمددا فدد ذلددك أولئددك زيدداد معدددل الإصددابة ملوحظدد المتحددد والبضتغددال فة تطورت مع الوقم جداول تطعيب مختل استخدممالمض إلى الظهور قد عود البلدان الت شهدت وكانم 21.التطعيب و عده.المضاد لى اللقاحات اللخلويةإالتحول قبل يانددات وويلدل والولايددات المتحدد الأمضيكيددة بالإضدافة إلددى بوانكلتددضا أسدتضاليا أ جضيدم فدد الضياضدديةللنم جدة دراسددات وهنداك الد ا يصديب الإنسدان، ذلدك يشدبهبندوع مد السدعال الدديك المصداه ض د ا )القدضد البدابون ( قدائب علدىنمدوذ صادر ع قدد يدضتبط بعدود ظهدور المدض . ويبدي النظضية القاضية بأن الانتقال م لقا الخليدة الكاملدة إلدى اللقدا اللخلدوا تدعب علدى أثضهدا المدض ولكد وفد ضت الحمايدة مد الخاضدعة للدراسدة اللقاحدات اللخلويدة أن بصفة خاصةنموذ قضد البابون الددفتضياالمحتويدة علدى لقاحدات ال، بينمدا أظهدضت كدان محددوداا إلدى حيواندات أخدضى السعال الديك سضيانالعدوى أو على العديمة العدوى المضجح أن وم 25.المض فعاليتها ف الوقاية م العدوى وسضيان اللخلوا السعال الديك و التيتانو و لخلدوا ال السدعال الدديك و التيتانو و الدفتضيابلقاحات الممنعي شخاصالألدى المصحو ة بأعضا خفيفةالأعضا أو خدضي وقدد الآإلدى الشداهوقيةالبدورديتيل جضثومدة إلدى سدضيان قد تردا ف الانسان كمدا فد المقددمات العليدا غيدض البشدضية بددورفتتعلد فد الدراسدة علدى قدضد البدابون ال دديض بالملحظدة الأخدضى . أمدا النتي دة السدعال الدديك فاشديات فد تتسبب والخلية التيتانو و الدفتضياواللقا المحتوا على ف الاست ابة المناعية للعدوى الطبيعية 71و 1 المساعد الخليا التائية مناعددة النتددا لإلازمددة 71و 1الخليددا التائيددة المسدداعد ذاكددض اسددت ابة أن إلددى النمددوذ ويشدديض . لسددعال الددديك الكاملددة ل 2الخليددا التائيددة المسدداعد فدد قددوى أ ةإلددى اسددت ابفدد قددضد البددابون وتددردا اللقاحددات اللخلويددة 35.المخاييددة المعق مددة وفدد السددعال الددديك الددتخلص مد جددضاثيب هددا أقدل فعاليددة فدد كمددا أن ،71و 1الخليددا التائيدة المسدداعد فدد قددلأواسدت ابة على البشض.مماثلة إجضاء دراسات ويللم. سضيانهاالوقاية م 64 sissutrep ralulleca fo esod tsrif retfa noitcetorp fo noitaruD .BP erytnicM ,KK yentracaM ,LT gnillenS ,EH nniuQ .5:)3(331;raM 4102 .scirtaideP .stnafni ni eniccav fo lortnoC gnitareleccA .la te ,GT nosirraH ,CR egroeG ,KN yrF ,N swerdnA ,G magnilahtrimA ,H llebpmaC . 74 .74–83 :)1(81 ;yraunaJ 2102 .siD tcefnI gremE .selaW dna dnalgnE ni sissutreP 84 no desab sissutrep doohdlihc ereves rof srotcaf ksir eht fo ydutS .D lhurB-yveL ,I niramnoB ,V dnairB .2327–4227 )7002( )14(52 eniccaV .atad ecnallievrus latipsoh sissutrep ralulleca fo ssenevitceffE .G inaiG ,J lieW ,HC ginoK nov gnisriW ,M namreH ,RK nov ,P okzteruJ 94 .761–261:53 siD.tcefnI.nilC ,2002 ,ynamreG ni ecnallievrus evitca desab-latipsoh yb dessessa eniccav doohdlihc fo noitaicossA .la te ,EN reinnosseM ,AT kralC ,J ociralaT ,K namirraH ,K retniW ,KL sedagesiM 05 AMAJ .0102 ,ainrofilaC ,esod eniccav tsal ecnis emit yb eniccav sissutrep fo sesod 5 fo tpiecer htiw sissutrep .2312–6212:803;2102 gnoma ssenevitceffe eniccav sissutreP .la te ,S kcirtaP ,C nhaH ,D iB ,LB yllennoC ,P sedohR ,MK dragsiB 15 .611;5002 scirtaideP .1002-8991 ,setatS detinU eht ni ega fo shtnom 95 ot 6 nerdlihc eht ni sissutrep fo noissimsnart dna noitcefnI :.la te selleC ed hcenemoD ot ylpeR .JT lekreM ,MJ lefraW 25 .817E:)7(111;81 beF 4102 A S U icS dacA ltaN corP .ledom noobab dna 71hT devil-gnol dna esnopser 71-LI lasocum a secudni noitcefni sissutrep alletedroB .JT lekreM ,MJ lefraW 35 .697–787:)4(6;luJ 3102 lonummI lasocuM .setamirp namuhnon ni sllec yromem enummi 1hT 31 قصددض أن فيدد ضجح، إلددى آخددضبلددد مدد معقددد وتختلدد إلددى الظهددور السددعال الددديك سددباه عددود أ أنتبددي قددد هغددب أندد ر و دوراا وسدددددضيان المددددض ، يلعدددددب كددددل منهمدددددا علددددى العدددددوى وضدددددع أثضهددددا المحتمدددددل الحمايددددة للقاحدددددات اللخلويددددة فتددددض 55،45،21،3حيوياا. مف مال دا ومل ىمالأطفالمواحت اجاتهممفنمالجرعالمالدلشطو مملكدة المتحدد وأظهدضت أوسداط الممارسدة العامدة فد ال أحدد جضيم دراسة رصددية لمعددلات ه مدات السدعال الدديك فد أ فد السدنة ٪48فد السدنة الأولدى بعدد التطعديب الأولد إلدى ٪001فعالية لقدا الخليدة الكاملدة انخفضدم مد الدراسة أن 65ف السنة السابعة. ٪64ف السنة الخامسة و ٪25الضابعة و القاض الاعتبار نات محدود ع مد الحماية السضيضية الت تمنحها لقاحات الخلية الكاملة. ولكنها تتماشى معوهناك بي سلسلة المكونة مد ثدلا الضاجع مع مضور الوقم. وتشيض التقديضات إلى أن مد المناعة المكتسبة بعد تفعالية اللقا ت بأن و النسدبة إلدى اللقاحدات المسدتخدمة حاليداا، يشديض 75سدنة. 21سدنوات إلدى 4جضعات م لقا الخلية الكاملة تستمض م علدى الأقدل بعدد ٪2وتضاجع بنسدبة ٪31إلى تضاجع ف الحماية بنسبة 4102 عامأ جضا ف الاستعضا المنه ال ا 43،6.سلسلة التطعيب الأولية التمنيدع الأوليدة سلسدلةالأيفدال لسدنوات مد اسدتكمال 6بعدد جضيم دراسة واسعة النطاق ف إيطاليدا للقداحي لاخلدويي أ و علددى التددوال ، مددع اسددتخدام ٪58و ٪67) وأظهددضت الدراسددة ن اعددة فدد الحمايددة بنسددبة أشددهض 6و 4(فدد سدد شددهضي و تحتددوا علددى تمنيددع أوليددة سلسددلةضت وفدد السددويد، وفدد 85النوعيددة.مختلفددي مدد حيدد للسددعال الددديك تعددضيفي سددضيضيي سددنوات 5لمددد السددعال الددديك شددهضاا، حمايددة مدد 21فدد سدد أ عطيددم جضعددة منشددطة و اللقددا اللخلددوا جددضعتي مدد 14.تقضيباا العوامل تتمرل وقد فمازالا غيض واضحي . به والآلية ذات الصلةالملحظة ف فعالية اللقاحات للتضاجع أما المعدل الدقي ل السكان غيض المطع مدي ب التدري للمناعة الطبيعية م ق كتساه لأضداد أو الاامستويات ف تضاؤل المردية إلى ذلك معاا.كليهما أو أسدضع فد علدى نحدو تتضداءلالحماية بعد ال ضعات المنشطة للقاحات اللخلويدة تشيض إلى أننات متلايد بي الآن هناكو المناعدة لددى إلدى تضاجدع الو ائيدة وتشديض البياندات 95،57الكاملة .لقا الخلية ب مقارنةالأفضاد المطع مي باللقا اللخلوا وأظهض التضصد 06،43.اللقا اللخلوا تلقمالسكانية الت ف الم موعات والمضاهقي والشباه الأيفال ف س المدرسة تتددضاو الدد ي يفددالالأبددي السددعال الددديك الولايددات المتحددد الأمضيكيددة زيدداد فدد معدددل الإصددابة بالسددلب المسددتمض فدد :selaW dna dnalgnE ni noissimsnart sissutrep gnilledoM .E relliM ,G magnilahtrimA ,H llebpmaC ,Y iohC gnoH 45 .seigetarts noitaniccav lanoitidda fo tcapmi dna ecnegruser tnecer eht fo esuac eht gnitagitsevni dna ycaciffE eniccaV ni egnahC A .MN nosugreF ,LD woldrewS ,YS fotraT ,S zemehcuaC ,AT kralC ,M rihbmaG 55 dna ycaciffE ni egnahC A( setatS detinU eht ni ecnedicnI sissutreP ni sesiR tneceR snialpxE noitcetorP fo noitaruD .8314001e:)4(11;5102 .)eniccaV sissutreP fo noitaruD 65 .yduts ytinummoc raey 01 a morf ecnedive :eniccav sissutrep fo ssenevitceffe fo noitaruD .D nosnikneJ .416–216:692 ;8891 ,,JMB sreganeet ni ytinummi eniccav gninaW .BS trebmaL ,BP erytnIcM ,K doowmirG ,LT gnillenS ,K htirF ,LS nadirehS 75 .ygoloimedipe tnecer :eniccav sissutrep ralulleca dna llec elohw htiw demirp tsrif eht gnirud ycaciffe deniatsuS .la te ,Ad ifoiC ,A anomenA ,P illenafetS ,EA izzoT ,P oinotnartsaM ,S osamlaS 85 .)tcartsbA(.ecneirepxe nailatI eht :ycnafni ni deretsinimda seniccav sissutrep ralulleca tnenopmoc-3 fo efil fo sraey 6 .5911:)5(801;1002 scirtaideP ralulleca fo esod tsrif retfa noitcetorp fo noitaruD .BP erytnIcM ,KK yentracaM ,LT gnillenS ,EH nniuQ 95 .91-315e:)3(331;4102 scirtaideP .stnafni ni eniccav sissutrep dna noiger yb sdnert – 5002-5991 edaced eht revo ailartsuA ni ygoloimedipe sissutreP .BP erytnIcM ,EH nniuQ 06 .512–502:13 ,7002 ,ecnegilletnI sesaesiD elbacinummoC .puorg ega 41 أبلغدددم ، 0102 عدددامقدددا اللخلدددوا. وفددد لأعدددوام والددد ي تدددب تطعددديمهب بخمدددس جضعدددات مددد ال 01-7أعمددارهب بدددي سددد عددد مد حدالات أعلدى ، عد التمنيدع للأيفدال بسلسدلة مستوى عال مد التغطيدةكاليفورنيا، وه م الولايات الت تس ل الضضددد ع دون فددد 001 000حالدددة/ 861 الملحوظدددة الإصدددابة معددددلاتو لغدددم عامددداا. 25 علدددى مددددى السدددعال الدددديك المدضاهقي فد 001 000حالدة/ 12و ،سدنوات 9-7 البدالغي الأيفدال فد 001 000حالدة/ 82و ،م العمدض أشهض 6 عندددد اسدددتعمال هوتددددل هددد ه البياندددات علدددى أنددد 16.)001 000 /حالدددة 2.9(المعددددل الإجمدددال عامددداا 81-01 البدددالغي ، جضعدات 3المحتويدة علدى الأوليدة لسدلةالس مد شدأن ،اللقاحات اللخلوية ف البيئات ذات معددلات الإصدابة المنخفضدة ؛مد العمدض سدنوات 6 دون الحمايدة الكافيدة للأيفدال أن تدوفض بالإضافة إلى جضعدة منشدطة فد السدنة الرانيدة مد العمدض، أيضداا البياندات وتشديضلتحداق بالمدرسدة. عدة منشدطة إضدافية ت عطدى فد وقدم الاجض تتبع ه ه ال ضعات ينبغ أن وم ثب المسددتخدم لقددا الخليددة الكاملددة نإ، فدد وعلددى العكددسمنشدطة. ال ضعددات تكددضار الالحمايددة بعددد مسددتوى تسددارع انخفددا إلدى 57.ال ضعات اللحقة بغ النظض ع لمد أيول حمايةالك ضعة أولى على الأقل يوفض ماللقاحالفأف ن وم فد 1ومحليدة وجهازيدة ( بتفاعلت ضار بسديطة للسعال الديك غالباا ما يضتبط التطعيب بلقاحات الخلية الكاملة المضاد الممتدد والاختلجداتالبكداء )، مرل الاحمضار والتورم الموضع وال ساو والحمى والاهتيدا . ويعتبدض تطعيمات 01-2كل شدائعة الاسدت ابةنقدص –التدوتض نو دات نقدص ولا ت عدد ؛)تطعديب 001ف كدل 1(أقل م المصاحبة أقل شيوعاا الحمية بددي مختلدد مكانيددة نشددوء التفاعددل إفدد كبيددضيكددون هندداك تفدداوت وقددد 26.)تطعدديب 0002-0001فدد كددل 1(أقددل مدد منت ات لقاحات الخلية الكاملة. وهناك بي ندات محددود تشديض إلدى أن إمكانيدة نشدوء تفاعدل بعدد ال ضعدة الرالردة مد اللقدا الد ا ددولبالقارندة م + جضعة منشطة أوليتي جضعتي ال ا يحتوا على تكون أكبض لدى الأيفال عند استخدام ال دول 43ثلا جضعات. يحتوا على استخدامب، لا ي نصح عاد مضات الحق ومع عدد التقدم ف الس مع ت نح إلى اللياد التفاعلت الموضعية أنونظضاا إلى كبدار.المدضاهقي و وفد ال مد العمدض أو أكردض سدنوات 7 البدالغي يفدال الأ فد اللقاحات المحتوية على لقدا الخليدة الكاملدة وللحد م إمكانية نشوء التفاعل ع ال ضعات المنشدطة، أ نت دم لقاحدات السدعال الدديك اللخلويدة التد يقدل فيهدا تضكيدل .المستضدات لاستخدامها ف المضاهقي والبالغي عدد المعدددل للسددعال الددديك ولددب يختلدد معدددل تددواتض الأحددداا الضددار عقددب التطعدديب الأولدد باللقددا اللخلددوا المضدداد ذلدك ومدع 81.الت يحتوا عليها اللقا ، وذلك بصضز النظض ع عدد العناصض الم موعة الت تلقم الغفلالملحو ف المحتدوا علدى لقا الإلى اللياد مع كل جضعة لاحقة م وشدتها فبعد السلسلة الأولية ي نح معدل التفاعلت الموضعية ورم عددابض وحميددد وغيددض مددرلب، يشددمل الطددضز بأكملدده فدد بعدد ويحدددا اللخلددوا. الددديك السددعال و لتيتددانو او الدددفتضيا أورام مماثلددة ضتبطالنددادر أن تدد ومدد لقددا . هدد ا المدد الأيفددال الدد ي يتلقددون جضعددات منشددطة مدد ٪6-٪2الأحيددان، لدددى 36.فسه دون أن يخل أية عقابيلف مضحلة الطفولة. ودائماا ما يختف الورم م تلقاء نالت ت عطى خضى الألقاحات الب مكانيدة نشدوء بإ المتعلقدةلوية اللقاحات اللخ ميل أندراسة مقارنة بي لقاحات الخلية الكاملة واللقاحات اللخلوية، نم يو تددن أشدهض نظدضاا إلدى 4و 3يدنص علدى إعطائهدا فد سد شدهضي و جددول فد تكدون ما كبيدض عنددبقددر انخفضم تفاعل -802%troper02%sissutreP/stnemucoD/ezinummi/smargorp/vog.ac.hpdc.www//:ptth 0102/13/8 - tropeR sissutreP 16 ta elbaliavA .0102/13/8 - tropeR sissutreP fdp.esaeleR02%roF02%-02%0102-13 -13-802%troper02%sissutreP/stnemucoD/ezinummi/smargorp/vog.ac.hpdc.www//:ptth .5102 yluJ dessecca ; fdp.esaeleR02%roF02%02%0102 4102 yaM ,seniccav sunatet ,sissutrep ,airehthpiD – snoitcaer eniccav fo etar devresbO :teehS noitamrofnI OHW 26 .1=au?fdp.teehs_noitamrofni_setar_eniccav_PTD/sloot/evitaitini/ytefas_eniccav/tni.ohw.www//:ptth sissutrep ralulleca-sunatet-airehthpid fo sesod retsoob retfa gnirrucco snoitcaer gnillews evisnetxE .BM slenneR 36 .891–691:41 ,3002 ,sesaesiD suoitcefnI cirtaideP ni sranimeS .seniccav 51 عنددما سدعال الدديك خليدة الكاملدة للالو التيتدانو و الددفتضياالناجب ع اللقدا المحتدوا علدى إمكانية نشوء التفاعل مستوى 46.ي عطى ف س مبكض عصدبية مشدكلت حددوا دور فد قدد يكدون لهدالقاحات الخلية الكاملدة بأن الادعاءات التاريخية واسع بشأنوهناك جدل جضيددم فدد المملكددة ، أشددارت الدراسددة الوينيددة للعددتلل الدددماغ لدددى الأيفددال، التدد أ 6791وفدد عددام يويلددة الأجددل. نادراا ما قد يتسدبب فد الاعدتلل لسعال الديك الخلية الكاملة لو التيتانو و الدفتضيا المحتوا على لقا الالمتحد ، إلى أن الادعاء ف دراسة المتابعة الت ه ا يركديبيعياا ف الساب . ولب يبدو جهازهب العصب كانالدماغ لدى الأيفال ال ي إعداد التحليدل وعلدى الدضغب مد أنده تبدي مد 86،76. ةاللحقد البحدوا ولا فد 66،56بيانات الدراسة الأصدليةاستخدمم ر طهما ببعضهما البع استمض فقد ،والاعتلل الدماغ للسعال الديك بي التطعيب المضاد ف الحقيقة رابط عدم وجود المعلومدات الصدحيحة. وأظهدضت أدوات ب تستضشدأو ات حد الأيفال الت لب يببما ف ذلك ف كتب يوال عد سنوات لضددطضابات العصددبية ل 96،ة درافيددممتلزمدد بمددا فدد ذلددك، خددضى الأالأسددباه التشددخيص التدد تددلداد دقددةا عدددداا كبيددضاا مدد . سعال الديك اللقاحات المضاد للإلى أا خط كانم ت على تطعيب الضضع والت تعقب الت الوخيمة لب تلحظ سدابقاا مدع عناصدضها المنفصدلة. وخلدص اسدتعضا ئض لقاحات ف أا أحداا ضاال م توليفات ولب تتسبب أا – لخلدددوا ال السدددعال الدددديك و التيتدددانو و الددددفتضيااللقدددا المحتدددوا علدددى اسدددتخدام أن 2102عدددام أ جدددضا فددد كدددوكضي الخليددددة و التيتددددانو و الدددددفتضيا واللقددددا المحتددددوا علددددى المسددددتدمية الن ليددددة مدددد الددددنمط بدددداءأنفلددددونلا - B الكبددددد التهدددداه المختلطددة إعطداء اللقاحدات يدرد لدب ،المسدتدمية الن ليدة مد الدنمط بدداء أنفلددونلا - B التهداه الكبددو لسدعال الدديك ل الكاملدة ، ٪59؛ 49.0النسددبية (المخددايض خطيددض الض ئضدداالحدداا بالأ معدددلات الإصددابةزيدداد إلدى منفصددلة اللقاحددات المدد بددلاا بسدددددديطة، مرددددددل الاحمددددددضارالتفدددددداعلت ال أدى إلددددددى زيدددددداد يفيفددددددة فدددددد تددددددواتض)، ولكندددددده 35.1 – 85.0 فاصددددددل الرقددددددة: ، فاصددددددل ٪59؛ 90.1والألددددددب (المخددددددايض النسددددددبية )81.1–10.1، فاصددددددل الرقددددددة: ٪59؛ 90.1النسددددددبية (المخددددددايض 07.)61.1–20.1 الرقة: لاستعمال لقاحات الخلية الكاملة أو اللقاحات اللخلوية المضاد للسدعال الدديك ، إلا لددى الأشدخاص ولا توجد أا موانع بها. تطعيمهب بعد تفاعلت تأقية نادر ال ي أصيبوا ب dna yticinegotcaer no eludehcs fo tceffE .T nameloC ,AP thgiaW ,C notnrohT ,K daehdeR ,EAL htrowhsA ,E relliM 46 lacinilc fo srotciderp sa stset yrotarobal fo eulav :seniccav sissutrep llec-elohw dna ralulleca fo ecnetsisrep ydobitna .06–15:)1(51;7991 eniccaV .ecnamrofrep a ot esnopseR .sessenlli lacigoloruen etuca ereves dna eniccav sissutreP .ME ssoR ,HJM htrowsdaW ,LD relliM 56 .984–784:7 ,9891 ,eniccaV .maet SECN eht fo srebmem yb weiver tnecer 66 lacigoloruen etuca suoires dna noitasinummi sissutreP .E ssoR ,J htrowsdaW ,J dnomaiD ,N egdaM ,D relliM .nerdlihc ni sessenlliJMB, 1711:703 ,3991–6711. ro sissutrep llec-elohw retfa yhtapolahpecnE .la te ,S kcalB ,J eblawhcS ,E siweL ,D noslehciM ,J drawyaH ,P yaR 76 suoitcefnI cirtaideP .yduts lortnoc-esac evitcepsorter a ni noitaicossa lasuac a rof ecnedive fo kcal :noitaniccav selsaem .377–867:52 ,6002 ,lanruoJ esaesiD 86 ni noinipO tnerruC .'egamad eniccav' dna seruzies ,noitaniccaV .EI reffehcS ,FS civokreB ,JN nworB .781–181:02 ,7002 ,ygolorueN :nI .de cipot ,WD elefiehcS .noitazinummi wollof sredrosid cigoloruen nehW ”?eb ti dluoc esle tahW“ .WD elefiehcS 96 :cebeuQ ,laertnoM .]enilno[ tnempoleveD doohdlihC ylraE no aidepolcycnE .sde ,VeDR sreteP ,M nivioB ,ER yalbmerT ;tnempoleveD dlihC ylraE no retsulC egdelwonK cigetartS dna tnempoleveD doohdlihC ylraE rof ecnellecxE fo ertneC .3102 lirpA dessecca ,.fdp.1pxGNAelefiehcS/stnemucod/moc.aidepolcycne-dlihc.www//:ptth :ta elbaliavA .5-1:3102 yletarapes susrev eniccav BIH-VBH-PTD denibmoC .L icivobieL ,S nnamlleH ,E grebdloG ,SE NO-raB 07 dna B sititapeh ,sissutrep ,sunatet ,airehthpid fo noitneverp yramirp rof seniccav BIH dna VBH-PTD deretsinimda .035500DC:)4(2102 sweiveR citametsyS rof esabataD enarhcoC .)BIH( B eazneulfni sulihpomeaH 61 ماستب الملقاحمبآخرإف ان وم السدعال الدديك أو لقاحدات السدعال الخليدة الكاملدة المحتويدة علدى إعطداء الندوع ذاتده مد لقاحدات ينبغد م حي المبددأ، مد مندتج التحدول أن المحددود المتاحدة لا تشديض إلدى البياندات حدل التطعديب الأولد . ولكد امض ف جميع الديك اللخلوية التحول أو ،سعال الديك للالمضاد على لقا الخلية الكاملةأيضاا يحتوا على لقا الخلية الكاملة إلى منتج آخض يحتوا لخلدوا اللقدا ال م منتج يحتوا على اللقدا اللخلدوا إلدى مندتج آخدض يحتدوا أيضداا علدى اللقدا اللخلدوا، أو اسدتبدال ندوع فإنه فد حالدة عددم معضفدةو الاستمناع. و التال ، أالمأمونية أا تأثيض على له ، أحدهما بالآخض كاملةالخلية اللقا و مضادال ةلخلويال اتلقاحالكاملة أو الخلية م لقاحات ال، يمك استخدام أا لقا م توافضهعدأو المستخدم اللقا الساب فض اللقاحات.ال ضعات اللحقة حسب تو للسعال الديك ف ا مفعملقاحالمأخرىممبالتزافنمإعطاءماللقاح م الأولى عطاء المتلام لل ضعات الرلا. وتشيض البيانات بشأن الإمقبولاا لة معاا معطاللقاحات الإعطاء ف العموم، ي عد التيتددانو و الددفتضياالتد تحتدوا علدى أو الدديك لسدعالوالخليدة الكاملددة ل لتيتدانو او الددفتضيا تحتدوا علدى التد لقاحداتال المضاد للمكورات اللقاحات المتقارنة مضحلة الطفولة مرل ف ت عطى الت خضى الألقاحات المع اللخلوا لسعال الديك وا لحصددبة، واللقددا المضدداد لاللقددا و لقددا شددلل الأيفددال الفمددوا المضدداد لفيددضو شددلل الأيفددال و المعطددل واللقددا الضئويددة ، واللقددا المتقدددارن المضددداد اللقددا المضددداد للحصددبة والنكددداز والحصددبة الألمانيدددةوالحصددبة الألمانيدددة و المضدداد للحصدددبة الع ليدة، واللقدا المضداد لفيدضو الحمداق، ولقدا للفيضوسدة المضداد لقاحداتال، و السدحائية بدالمكورات السدحايا لتهداهلا عطداء إ عندد لأا مد تلدك المستضددات، لا سدت ابةالا فد تددخل عدم وجود، إلى المستدمية الن لية م النمط باء أنفلونلا 27،17.السلسلة الأولية ولا بعد ال ضعات المنشطة اسدتخدام بمقارندة الضائض حداا لياد يفيفة ف الأبط إلا بتتض لا متلامنة ال المتعدد لقاحاتالأن معظب الدراساتووجدت مستضددات ال توليفة مد اللقاحات الت تحتوا علىفإن ، أخضى . ولك م جهة بمفضدهتفاعل الاللقا الأكرض تسبباا لنشوء اسددتخدامبياندات تشديض إلدى أن ولا توجدد الحقد . مدضات عددد بتقليدلض الموضدعية ئمد عددد الأحدداا الضداالمتعددد ، تحدد ومدع ؛ للسدعال الدديك للتطعيب المضاد الوقائية الن اعة يحد م مع لقاحات أخضى للسعال الديك بالتلام للقا المضاد ا 37مرل ه ه الحالات.للسعال الديك ف اللقا المضاد ستمناعا ذلك فقد لوحظ ف بع الأحيان تضاجع ملل قا ومفنموف المالرضعمالدب ر أخرىماسترات ج الم م مالبالغ نالجرعالمالدلشطومللدراهق نموم ن البددالغو ن و و المضاهقدد ي عطددى أسددتضاليا وكندددا وفضنسدا وألمانيددا والولايددات المتحددد الأمضيكيدة، بمددا فد ذلددكبعدد البلدددان، فد وجضعدة مخفضدة مد لقدا التيتدانو فد توليفدة مدع ذوفدان للسدعال الدديك منشدطة مد اللقدا اللخلدوا المضداد جضعات الم موعددات السددكانية أثددض علددى لهددا تطعدديب النسدداء الحوامددل) التدد تخددص تلددك بخددلز البددضامج ( هدد ه . ورغددب أن الدددفتضيا ؛ الدوخيب السعال الدديك على إصابة الضضع با هأثض أهمية بي نات كافية تدل على بعد ل توجدف، استهدافاا مباشضاا المستهدفة بمد المناعدة بعدد مقارنة بعد التطعيب باللقا اللخلوا ال ا لوحظ للمناعة التضاجع السضيعوقد يكون أثضها محدوداا بسبب 75التطعيب بلقا الخلية الكاملة. si taht ycilop htlaeh cilbup tnatropmi na :seniccav doohdlihc fo noitartsinimda suoenatlumiS .CS reldaH ,EG gniK 17 .704–493:31;4991 J siD tcefnI rtaideP .suoicaciffe dna efas edyH dna ,E iksweleimhC ,A yaK ,L notpmaH ,M letaP ,J noraG ,W iuS ,D namlhE ,E ttenruB ,A ecallaW ,S naloD 27 ,ytefas :tisiv elgnis a gnirud stnafni ni seniccav elbatcejni elpitlum fo noitartsinimda eht no ecnedive fo yrammuS .T ta elbaliavA .gniteem EGAS 5102 lirpA eht rof deraperp( secitcarp noitartsinimda eniccav dna ,yticinegonummi dessecca ;1=au?fdp.5102 -52-3_ecnedivE_fo_yrammuS_5/lirpa/5102/sgniteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth .5102 yluJ ,AW nietsnerO ,AS niktolP .sdE( .de ht6 ,seniccaV nI .seniccav sissutreP :32 retpahC .DM rekceD ,EK sdrawdE 37 .464.p .srednuaS reiveslE :KU .3102 .)AP tiffO 71 متدل عمالرضعمال يث مال لا م ضعدة وحيدد ، تلقديهب لبعدد الدوخيب السدعال الدديك مدض مد رضع البشض وقدضود البدابون حماية تربمبيانات نظضاا لوجود التوصدية فد ل يمكد ومدع ذلدك فد . اتباعهدا يمك أن تكون جديض بالسع إلدىتمنيع الضضع عند الولاد استضاتي ية اعت بض ولعددم الضضدع الحددير الدولاد فد اللقدا مأمونيدة البياندات بشدأن لعددم كفايدةنظضاا الاستضاتي ية الوقم الحال باتباع ه ه السدعال و التيتدانو و الددفتضيالقدا جضعدة إضدافية مد وتبدي ارتبداط . للسعال الدديك قدائب ب اتدهمضاد لقا لاخلوا وجود مدد مستضدددات السددعال ولرلثددة أو أر عددة الدددفتضياأضددع بكريددض لدد وفان باسددت ابة عنددد الددولاد ت عطددى لخلددوا ال الددديك 57ب لك.عند الولاد ف حي لب يضتبط إعطاء التطعيب باللقا اللخلوا بمفضده 47بالشواهد،مقارنة الديك مأثلاءمال دلممالس المال التدل عمض م م يحتدوا اا لقاحد ونيوزيلنددا والمملكدة المتحدد والولايدات المتحدد الأمضيكيدة)وبسدضائيل عددد مد البلددان (مردل الأرجنتدي اعتمدد وجضعات مخفضة التيتانو ذوفان يحتوا على (لقا توليف على التيتانو والدفتضيا والسعال الديك اللخلوا للأمهات حمل للمساعد على الوقاية مد وفيدات الضضدع الد ي ال أثناء) للسعال الديك واللقا اللخلوا المضاد الدفتضيام ذوفان فتدض الرلثدة الأمهدات خدلل تمنيدع نات الحديرة باستمضار إلدى أنوتشيض البي .سنهبلا يمك تطعيمهب بعد نظضاا إلى صغض الفعاليددة فد حمايددة وشدديد 67اآمندد للسدعال الددديك ي عددحمددل بلقدا يحتددوا علدى لقددا لاخلدوا مضدداد مد ال أشدهض الرالرددة بعددد نظدضاا إلددى ي طعمدوا الضضدع الدد ي لدب فدد وفيداتالمضاضدة و العلددى كبيدضوقددد يكدون لده أثددض السددعال الدديك الضضدع مد نظدضاا إلدى غيداه البياندات الخاصدة بالاسدتمناع الخليدة الكاملدة علدى لقاحداتلا ينطبد الاسدتنتا هد ا . ولكد سدنهبصغض السددعال نمدوذ أثبدم. كمدا البدالغي فدد نشدوء التفاعدل زيداد احتمدالاتفد النسداء الحوامدل وبلدى المخدداوز مد والن اعدة 77.عيتطعيب الأم يوفض الحماية للضض قضد البابون أنل الديك الناجمدة عد علدى وفيدات الضضدع كبيدضوجود أثدض إلى النساء الحوامل ف المملكة المتحد بتطعيب الخاصةالخبض وتشيض ضداد أإلى الحماية المباشض النات ة ع انتقال ف المقام الأولعلى الأرجح النتي ة ه هويعود سبب 82.السعال الديك السعال الديك صابة الأم بإ م خلل تضاجع احتمالاتخطض السضيان تقليل ويعود ف جلء منه إلى 87،الأم إلى الضضيع أيدام أو أكردض فبلغدم قبل الولاد بسبعة لفعالية اللقا عند تطعيب الأمهات التقديضات الآنيةأما الولاد . ب ف الفتض المحيطة ٪39البالغدة ر مقددال لدةالمعد للقدا افعاليدة و فحص التحضا مع استخدام نموذ )٪59-٪48فاصل الرقة: ، ٪59( ٪19 ذات صلة. دراسة للحالات الإفضادية المقتضنة بحالات ضابطة) ف ٪79-٪18فاصل الرقة: ، ٪59( الأضداد ف الضضع ةوتشيض بيانات م كندا والمملكة المتحد والولايات المتحد الأمضيكية إلى وجود انخفا ف است اب ولدبع Cالمتقارندة المضداد للمكدورات السدحائية اللقاحدات و والخنداق السدعال الدديك أمهداتهب لمستضددات ي عمدمال ي أنفلددونلا مردل فد الاسددت ابة لمستضددات أخددضى الليداد كدد لك لدوحظ بعدد فد حددي الأنمداط المصددلية للمكدورات الضئويددة، ,airehthpiD fo esoD htriB a ot sesnopseR enummI rooP .MK sdrawdE ,JB ruelFaL ,RJ ihS ,A aehS'O ,BN asalaH 47 .1e.233-723:)3(351;8002 rtaideP J .eniccaV sissutreP ralullecA dna ,sunateT ralulleca na htiw noitaniccav latanoeN .la te ,D regnineiK ,MJ teuqcaJ ,L namreuhcS ,J retloW ,JH ttimhcS ,M funK 57 -yaM ;556:)5(251;1e.066 8002 rtaideP J .stnafni ni seidobitna sissutrep fo noitisiuqca eht setarelecca eniccav sissutrep .066 JMB .yduts lanoitavresbo :KU ni nemow tnangerp ni noitaniccav sissutrep fo ytefaS .P nayrB ,B gniK ,K nagenoD 67 .9124g:943;4102 nrobwen stcetorp noitaniccav latanoen dna lanretaM .JT lekreM ,IL namremmiZ ,FR floW ,FJ nipaP ,MJ lefraW 77 .016-406:)4(012;51 guA 4102 siD tcefnI J .noitcefni sissutrep morf snoobab etamitse ot yduts lortnoc-esac A .la te ,E araK ,S oriebiR ,H llebpmaC ,N swerdnA ,G magnilahtrimA ,G arerbaD 87 nilC .3102-2102 ,selaW dna dnalgnE ni stnafni nrobwen gnitcetorp ni noitaniccav sissutrep lanretam fo ssenevitceffe eht .733–333:)3(06;5102 beF 10 5102 siD tcefnI 81 حتى الآن توجد لا، ولك ةغيض واضح النتائج ة له هالسضيضيوالأهمية 08،97.التيتانو النمط باء و المستدمية الن لية م . شددهضاا فدد المملكددة المتحددد 11أشددهض إلددى 3 البددالغي مدد ضضددع اللدددى زيدداد مخددايض السددعال الددديك نددات تشدديض إلددى بي ،الحمدل للسدعال الدديك أثنداءمضداد اللخلدوا اللقدا اللقاحدات تحتدوا علدى باسدتخدامإلا نات المستعضضدة البي تتعل لاو للسدعال البيانات المضتبطة بالاستمناع على الضضع المطع مي بلقاحات تحتوا علدى لقدا الخليدة الكاملدة المضداد تقتصضو فد لقاحات الخليدة الكاملدة لقي لا يمك تطبي الاستنتاجات الخاصة بتمنيع الأمهات على الضضع المتلو التال . الديك . والمأمونيةغياه بيانات إضافية بشأن الاستمناع للسعال مضاد ال لخلويةاللقاحات التطعيب الأول بال تلقي النساء اللوات ف حالةالاستضاتي ية صلة تقييب ه ه اوسيللم مو المتوسطة الدخل حي ت سدتخدم جدداول مسدض عة ومبكد ض قائمدة علدى المنخفضة و ف البلدان وتقييمها ،يفولته الديك ف . للسعال الديك لقا الخلية الكاملة المضاد محتوية على توليفات )gninoocoC(استرات ج ومتط ممالأمموالأسر موالدخالط نم الضضددع الدد ي لا يمكدد تطعدديمهب لصددغض إلددى حمايددة )gninoococ(تهدددز اسددتضاتي ية تطعدديب الأم والأسددض والمخددالطي الد ي يحتمدل أن الأشخاص ال ي يخالطونهب ع كردبتطعيب ع يضي صابة بالعدوى لإ، وذلك بالحد م خطض اسن هب –بانتهددا اسددتضاتي ية تطعدديب الأم والأسددض والمخددالطي فدد بعدد البلدددان المتقدمددة وقددد أوصدد . للعدددوى اا مصدددر يكونددوا مند أوائدل العقدد الأول مد القدضن الحدادا والعشدضي ، –أسدتضاليا وفضنسدا وألمانيدا والولايدات المتحدد الأمضيكيدة فد ذلدك بما ر أن تطعيب الأم والأسض والمخالطي ساهب ي قدض منشور ) مرخضاا ف شيل وكوستاريكا. فف شيل (بيانات غي وأوص بها ي ب قددم مدد العمددض حيرمددا أشددهض 6الضضددع دون فدد ٪48بنسددبة السددعال الددديك عدد الناجمددة مدد الوفيددات فدد الوقايددة ،اسددتضاليأب ،نيددو سدداوا ويلددل. أمددا فدد انعدددم عندده فدد البلدددان الأخددضى كددان أدنددى أو ولكدد الأثددض المبلدد 21،الاسددتضاتي ية عند تطعيب كل ) ٪37 - ٪01فاصل الرقة: ، ٪59( ٪15بي الضضع بنسبة السعال الديك صابة بلإيض ااخم فخفضم سدض والمخدالطي بعدد الدولاد بضنامج تطعديب الأم والأتناولم دراسة تتوصل وف الولايات المتحد الأمضيكية لب 18.الوالدي 28.أا أثض مفيد إلى مستوى عدال تحقي الظضوز إذا أمك وقد يكون لتطعيب الأم والأسض والمخالطي أثض على الوقاية م المض ف بع تمنيع الأمهاتأثض أقل بكريض م سيكونان غالباا والمضدوديةبالتطعيب ف الوقم المناسب. ولك م مل الأثض تغطية ال م للوالددي متعددد إلدى جضعداتعلدى الأقدل بينمدا يحتدا تطعديب الأم والأسدض والمخدالطي ،إلا جضعدة واحدد يتطلدب لا ال ا ل تغطيدة يشدك وتحقيد مسدتوى عدال مد ال أن تطبيد اسدتضاتي ية تطعديب الأم والأسدض والمخدالطي الأسض . كما تبديولأفضاد تحدياا ف عد بلدان. ni sesnopser enummI .la te ,BK dnalkriK ,PD grebneerG ,RD nosnhoJ ,DM rekceD ,JS naP ,JA sknabriaF-ydraH 97 .0621-7521:)11(23;voN 3102 J siD tcefnI rtaideP .ycnangerp gnirud eniccav padT deviecer srehtom esohw stnafni ,AJ dnulgnE ,AL noskcaJ ,BE retlaW ,KG ymawS ,AH llimmaH ,P lleniP ,M otaccaM ,HN dnoB ,MF zonuM 08 dna airehthpid sunatet fo yticinegonummi dna ytefaS .JC rekaB ,BJ lloG ,J arierreF ,RC eirteP ,MC ylaeH ,SM sdrawdE 4102 .AMAJ .lairt lacinilc dezimodnar a :stnafni dna srehtom ni ycnangerp gnirud noitazinummi )padT( sissutrep ralulleca .9671–0671:)71(113;7 yaM a :sissutrep tnafni dna sretsoob padT latneraP .BP erytnicM ,JP sekopS ,C uihC ,A gibaH ,LT gnillenS ,EH nniuQ 18 .317:)4(431;4102 scirtaideP .yduts lortnoc-esac no margorp gninoococ sissutrep a fo tcapmi eht fo noitaulavE .AL iningatsaC ,HS nottooW ,AM hcneR ,MC ylaeH 28 .22:)1(43;5102 J siD tcefnI rtaideP .noitcefni sissutrep tnafni 91 مالم وتط ممال افل نمف مفجالمالرعا وم السددعال مخددايض الإصددابة ب لمسددتوى أعلددى مدد لضعايددة الصددحية معضضددون أظهددضت عددد دراسددات أن العدداملي فدد م ددال ا المناعددة منقوصدد لضضددع والأشددخاص اللإصددابة اسددضيانه فدد مضافدد الضعايددة الصددحية يشددكل مخددايض كبيددض ، وأنالددديك 38بالعدوى. مضاد اللخلوا اللقا الوف العديد م البلدان، يوصى بتطعيب العاملي ف م ال الضعاية الصحية بلقاحات تحتوا على عوامدل للالمضضدى إمكانيدة تعدض مد قانونيدة للحدد ال متطلبداتالب للوفداءبعد البلددان وهو ضضورا فد ،للسعال الديك خاصدة الفئدات الالعداملي فد م دال الضعايدة الصدحية أو جميدع المتطلبدات تطعديب تشدمل هد ه. وقد إلى أدنى قدر معديةال والضضع.حدير الولاد الأيفال الو لنساء الحوامل ل تلداد احتمالات مخالطتهبمنهب الت سضيان ب فيما يتعل لخلوا اللقا اللتطعيب العاملي ف م ال الضعاية الصحية بالوقائ نات لتوثي الأثض لب ت نشض أية بي و لخلدوا اللقدا الالتطعديب بيدوفض إلدى أا مددى حضد تيلدب أو الضضدع. كمدا و/الأيفال الحدير الدولاد إلى السعال الديك م العاملي الد ي العدوى سضيان وقد و ث الضعاية الصحية، أماك الوقاية م سضيان العدوى ف للسعال الديك مضاد ال خلل السنوات الرلثة الماضية. و التدال اللقا المحتوا على التيتانو والدفتضيا والسعال الديك اللخلوا حصلوا على المستشفيات.الناشئة ع عدوى الف الوقاية م انتشار ليس له إلا فعالية جلئيةالعاملي هرلاء تطعيبفإن مفر و وماللقاحال توجد لاف البلدان المتقدمة كما السعال الديك الدراسات المنشور ع مضدودية التمنيع ضد يوجد سوى عدد قليل م لا جددضا تقيدديب اقتصددادا للتطعدديب الشددامل باللقددا اللخلددوا المضدداد ، أ 9991م مدد البلدددان الناميددة. وفدد عددا وارد اندداتبي ٪05 إلى أكرض م التغطية بالتطعيب نسبة زياد وأدت 48.ضياضيةالمحاكا للوذ م ف إيطاليا باستخدام نللسعال الديك اشدض بوفدورات صدافية م إلدى ٪09 ةالبالغد بدالتمنيع التغطيدة تمعددلا وأدت، متواضدعةمكاسدب صدحية بتكلفدة صدافية إلدى أكرض ه ه الاستضاتي ية الناجمة ع الوفورات الصافية إجمال سيبل و دولاراا أمضيكياا لكل شخص إضاف مطع ب. 24قدرها مطع ب. إضاف دولار أمضيك لكل شخص 001بكريض م لسدعال لد اضد اللقدا الم لإضدافة جضعدة منشدطة مد الصدح والاقتصداداجضيم دراسة ف المملكة المتحد لتوق ع الأثدض وأ الفئات العمضية الأصدغض سدناا ف المضاضة والوفيات معدلات أن وأشارت التوقعات إلى يفال دون س الدراسة،للأ الديك المكتسدددبة سدددتقل عددد كدددل سدددنة مددد سدددنوات العمدددض ل المحتملدددة تكلفدددةوأن ال، ٪001و ٪04بنسدددبة تتدددضاو بدددي سدددتنخف 58.جنيه إستضلين 01 000 للسدعال الدديك وبنتاجهدا، مضداد اللخلدوا اللقدا التكالي تطويض اللقاحات المحتوية علدى ارتفاع ار إلى أنوت در الإش أسعار اللقاحات المحتوية على لقا الخلية الكاملة. ب مقارنةارتفاعاا كبيضاا منها أسعار ال ضعة الواحد يردا إلى ارتفاع لتطعديب الأولد الضوتيند للضضددع. المكم لدة لضدافية الإسدتضاتي يات لاعلدى ا اا مدرخض تد أ جضيدم لت دراسدات المضدوديدة الوركد تكالي الحدالات غيدض المبلد المعلومات ع وغياه ، التبلي ح ب نقص ال هل ب(مرل الرغضات ف البيانات المتاحة ولك وكد لك علدى تحاليدل المضدوديدة، قيدوداا تفدض ) عد معددل الوفيداتالمعلومدات قصدور ، و ووخامتهدا عنها وغيض المشخ صدة أو متناقضة.متسقة غيض عاد ما تكون التحاليله ه نتائج فإنالأساليب المستخدمة. و التال ، اختلز fo kaerbtuo na lortnoc ot serusaeM .la te ,J naroM , F laucsaP ,J thgirW ,K srehtorB ,K hguabmuH ,K tnayrB 38 latipsoH dna lortnoC noitcefnI .rekrow erachtlaeh a ot erusopxe retfa yresrun erac etaidemretni latanoen a ni sissutrep .545–145:72 ,6002 ,ygoloimedipE sissutrep lasrevinu fo noitaulave cimonoce nA .P iravorC oenuC ,F elanaC ,G snamroT ,P innanoB ,P sletueB 48 .9042–0042:71 ,9991 ,eniccaV .ylatI ni noitaniccav retsoob sissutrep ralulleca fo ssenevitceffe-tsoc laitnetop ehT .JN yaG ,A orageleM ,M nossirB ,JW sdnumdE 58 .0331–6131:02 ,2002 ,eniccaV .selaW dna dnalgnE ni noitaniccav 02 فد عدد بلددان مضتفعدة الددخل دراسدة مضدوديدة تطعديب النسداء الحوامددل، أ جدضا اسدتعضا منه د تنداول 4102وفد عدام والمضاهقي ، والعاملي ف م ال الضعاية الصحية، البالغي مقدم الضعاية (استضاتي ية تطعيب الأم والأسض والمخالطي )، و و أن تطعديب و دي بدي الضضدع دون السدنة الواحدد مد العمدض؛ السدعال الدديك عد الناجمدة ف الحد م المضاضة والوفيات قدد نتدائج هد ه الولكد 68.مضدودية وأكرض فعالية م استضاتي ية تطعيب الأم والأسض والمخدالطي أعلى النساء الحوامل كان لا تنطب بالضضور على البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. مف مةمفلصدومالم ومال الد و السدعال الدديك ب وصدغار الأيفدال هدو الحدد مد مخدايض إصدابة الضضدع السدعال الدديك إن الهدز الضئيس للتطعيب ضدد جميددع الفئددة العمضيدة. وي ددب تمنيدع هد ه عدد المدض فدد الناجمدة مسددتويات المضاضدة والوفيددات ارتفداع ، نظدضاا إلددىالدوخيب فيضو العوز المناع البشضا. ويتوجب على كل فضاد المصابي بالأف ذلك ، بما ضد السعال الديك العالب ف يفالالأ وقبدل الأسدبوع الردام كحدد مد العمدض بددءاا مد الأسدبوع السداد الملئدب التوقيدمالتطعديب المبكدض يدن ح فد تنفيد بلدد أن السددعال الددديك جضعددات علددى الأقددل مدد لقددا بددرلا) أو أكرددض ٪09تغطيددة (مسددتوى عددال مدد العلددى والحفددا أقصددى، فد يفدال الأمستويات حمايدة ارتفاع وين ودون الوين ). وسيردا ذلك إلىال(كافة المضمون ال ود على المستويات إلى زياد حالات الإجمالية أا انخفا ف التغطيةوقد يردا . م العمض الت تضب الأيفال دون الخامسةالعمضية الفئة .السعال الديك الإصابة ب ماخت ارماللقاحال السلسدلة إعطداء مضحلدة الطفولدة المبكدض بعدد و الضضداعةالدوخيب فد سد السدعال الدديك الحماية مد الحصول على يمك 78.للسعال الديك الأولية م التطعيب بلقا الخلية الكاملة أو اللقا اللخلوا المضاد فدددإن بلقاحدددات الخليددة الكاملدددة، أكبددض ارتبايددداا تدددضتبط ال هددازا أو الموضدددع وعلددى الدددضغب مدد أن إمكانيدددة نشدددوء التفاعددل أما إمكانية نشوء 88.المأمونيةلخلوا أو لقا الخلية الكاملة لها س ل ممتاز ف م ال اللقا الاللقاحات المحتوية على إيددار زمندد جددداول مبكددض وضددم فدد ه ائدد ل إعطالخليددة الكاملددة فتددنخف بشددكل كبيددض فدد حددا الندداجب عدد لقددا التفاعددل قصيض. فعاليددة أوليددة لهددا للسددعال الددديك المضدداد الكاملددة ولقاحددات الخليددةللقاحددات اللخلويددة ا إلددى أنالمتاحددة نددات وتشدديض البي تتضاءل المناعدة وقدد يدنخف الأثدض علدى السدضيان متساوية ف الوقاية م المض خلل السنة الأولى م العمض، ولك لقا الخلية الكاملة. مقارنة باللقا اللخلوا عند استخدام العدام لسلسدلة الأوليدة، ي دب أخد الهددز فد االلقاحدات اللخلويدة الخلية الكاملة إلى التحول م لقاحات عند النظض ف و ة الأولى م العمدض بشدكل المض خلل السنالناجمة ع الوفيات ويمك الحد م . ف الحسبان لبضنامج التمنيع الوين بينمدا تتطلدب إعداد تنشديط حمايدة باللقا اللخلدوا،استخدام السلسلة الأولية للتطعيب إما بلقا الخلية الكاملة وبما ب كبيض ف تنشيطاا دورياا باللقاحات اللخلوية الأقل تسبباا المصحوه بأعضا السعال الديك م البالغي الأيفال الأكبض سناا أو . لتفاعلا ssenevitceffE .P raliugA-onarreS ,L zeréP-oletsereP ,ML zemóG-zehcnáS ,L apmoP-ralléuC ,A anatnaS-oreviR 68 dna ytidibrom dlihc ecuder ot hguoc gnipoohw tsniaga seigetarts noitazinummi tnereffid fo ssenevitceffe-tsoc dna .19–28:)1(511 ,4102 ,yciloP htlaeH .ytilatrom : ن اعددة/ فعاليددة اللقاحددات المضدداد للسددعال الددديك فدد الضضددع والأيفددال المنقوصدد 1ال دددول –تصددني البينددات العلميددة 78 lkni dedivorp eb otالمناعة. متا على الضابط التال : : مأمونيدة اللقاحدات المضداد للسدعال الدديك فد الضضدع والأيفدال المنقوصد المناعدة. 2ال ددول –ندات العلميدة تصدني البي 88 lkni dedivorp eb otمتا على الضابط التال : 12 بلقاحات الخلية الكاملة ف استخدام اللقاحات ذاتها الحالية الت ي عطى بموجبها التطعيبوي ب أن تستمض البضامج الوينية عود استخدام اللقاحات اللخلوية قد يردا إلى ات التضصد والنم جة فتشيض إلى أنأما بيان 98.سلسلة التطعيب الأوليةف الأيفددال الدد ي مخدايض المددوت بددي زيدداد إلددى أيضدداا قددد تدردا عددود هدد ه ال السددنوات وأن بعددد عدد السددعال الددديك ظهدور نظددضاا إلددى تدددخل التنبددر بهمددا فيصددعب اوتوقيتهدد المددض ظهددورعددود . أمددا نطدداق سددنهبإلددى صددغض نظددضاا يتعدد ر تطعدديمهب الاسددتمضار فددد ينبغددد و ،وجدددداول التطعدديب ،وندددوع اللقددا ،والمناعدددة الطبيعيددة ،التغطيدددة بددالتطعيب نسددبة عوامددل عددد مردددل تقييمهما. ف الانتقال م لقاحات الخلية الكاملة إلى اللقاحات اللخلوية للتمنيع الأول للضضع إلا ف حال كان ينبغ عدم النظض و مضددموناا ومسددتداماا؛ ولدد لك فدد جددداول التمنيددع الوينيددة الدوريددة أو تمنيددع الأمهددات منشددطةال ضعددات لمليددد مدد الاإدخدال ل امرفإن م ال ضعات. وك لك اللزم وزياد العددخلوية الأعلى بكريض لكلفة اللقاحات التتداعيات مالية كبضى نظضاا إلى أية صلة بال ضعات المنشدطة الإضدافية، تهلعوددون أن يكون إلى الظهور عاد المض الولايات المتحد الأمضيكية حي .السعال الديك إعطاء جضعات إضافية قد لا يكف للوقاية م عود ظهور نإلى أ يشيض ينبغدد لهددا أن تنظددض فدد ولكدد هلخلددوا فيمكنهددا أن تسددتمض فدد اسددتخدام ال ينيددة المسددتخدمة حاليدداا اللقددا أمددا البددضامج الو جضعددات منشددطة واسددتضاتي يات إضددافية للوقايددة مدد وفيددات الأيفددال المبكددض ، مرددل تمنيددع الأمهددات فدد حددال عددود اعتمدداد .إلى الظهور السعال الديك م ملأطفالملالتط ممالأول موالجرعالمالدلشطوم ،أسدابيع 6 فد سد مبكضاا أن ت عطى ال ضعة الأولى علىجضعات، 3توص منظمة الصحة العالمية بسلسلة أولية تشمل أسدبوعاا، و حيد يفصدل بينهمدا مد 81-41أسدبوعاا وفد سد 41 –أسدابيع 01فد سد التاليتان وأن تعطى ال ضعتان أشدهض 6 عندد بلوغدهال ضعة الأخيض م السلسلة الأولية الموصى بها وي فضل أن يكون الطفل قد تلقى . أسابيع 8إلى 4 فد أا عمدض ذلدك بعدد، وال ي لب يستكملوا ال دول الأول أشهض م العمض 6 الأيفال البالغي ويمك تطعيب ؛م العمض العوز المصابي بفيضو الأيفالا ف ذلك ، بم السعال الديك . وينبغ تطعيب جميع الأيفال ضد وف أقضه وقم ممك المناع البشضا. بالاسدتناد إلدىتكييد جدداولها مد لبدضامج ا لتمكدي أعدله المد كور الحددود ف نطاق ويمك تعديل جداول التطعيب الأول أا تغييضات ت دخل على ستكون بضنامج التمنيع وأية مسائل بضم ية خاصة أخضى. و )أهداز(المحلية وهدز ةالو ائيالحالة المعطا بدالتلام المستضداتعلى تداعيات يكون لهاكما قد ،مكلفةتكون قدو د معق السعال الديك جداول التمنيع ضد . معه ثددلا ا يحتددوا علددى دددول الدد المدد أو النظددض فدد التحددول ال دددول والاسددتضاتي ية علددىأا تغييددض وينبغدد عنددد إدخددال بالبيانات ستضشد ي ، أنالتمنيع الأوليةف سلسلة + جضعة منشطة أوليتي جضعتي ال ا يحتوا على دولالجضعات إلى فدد B التهداه الكبددفيدضو و السدعال الدديك علدى المحتمددل الوضدع الو دائ المحلد الحدال والأثدض ضاعد وأن ي ،احدةالمت ن اعددة ال حقد نهددج ال ضعدات الأوليدة الدرلا ي ويبددو أن .وأ يدض زمنيدة مختلفدةأعمددار المنفد فد التغطيدة بدالتطعيب سدياق ولدولا ذلدك لكدان مد الأفضدل، تدل على التضاجع المبكض للتمنيدعبي نات ولا توجد ،خلل السنة الأولى م العمضالمستدامة فددإن ،ب ضعدة أو ب دضعتي مدد اللقدا تتددوافض الحمايدةبعد وعلدى الدضغب مدد أنأشددهض. 9سد فد إعطداء جضعدة متددأخض للتطعديب وقدد ةالكاملد الدور استكمالأشهض 9 س تأجيل ال ضعة الرالرة إلىوقد يهدد .تعود بفائد إضافية ال ضعة الرالرة خلل السنة الأولى م العمض. الوخيب السعال الديك يحد م م مل الحماية ضد ندات ل ددول التوصديات: مدا هدو تدأثيض لقدا الخليدة الكاملدة المضداد للسدعال الدديك : بي XX ددول ال –تصدني البيندات العلميدة 98 :على الحصائل والأضضار المهمة م الناحية السضيضية، مقارنة مع اللقا اللخلوا المضاد للسعال الديك . متا على الدضابط التدال dedivorp eb ot knil 22 ه ه استخدام ف أن تستمض ،الكاف التضصد إجضاء البديلة مع جداول التطعيب الأول الت تستخدم لبضامج الوينية وينبغ ل المض .تواصل رصد ات اهات ال داول وأن م ،وجددول التطعديب ،عوامل مرل الحالة الو ائيدة المحليدةال حسب اختلفاا كبيضاا التمنيع الأول مد الحماية الت تل تختل و وي فضلسنوات، 6و تتضاو أعمارهب بي سنة واحد ال ي يفال للأ عطاء جضعة منشطةإختيار اللقا . و التال ، ي نصح بوا خدلز الحالدة الو ائيدة بتطلد تمدا لدب 09،)أو أكردضأشدهض (بعدد ال ضعدة الأوليدة الأخيدض بسدتةالسنة الرانيدة مد العمدض ف وي دب أن يدوف ض هد ا ال ددول مد اللقاحدات الأخدضى. فائتدة الطفل أية جضعات لإعطاء ه ه الفضصةذلك؛ ويمك استغلل فقد ة للقا اللخلوا م لبلدان المستخداالمستخدمة للقا الخلية الكاملة. أما ف البلدان سنوات على الأقل 6الحماية لمد الدد ي تتددضاو ، كمددا أظهددضت البي نددات فدد أسددتضاليا (للأيفددال مدد العمددض سددنوات 6الحمايددة بشددكل ملحددو قبددل فيهدداتتضاجددع تحددد م الال ضعددات الأوليددة الددرلا مدد دون ال ضعددة المنشددطة) وفدد الولايددات تلقدديهب سددنوات بعددد 4 سددنتي و أعمددارهب بددي ).بلوغهب السادسة م العمضجضعات قبل 5 تلقيهب الأمضيكية (للأيفال ف س المدرسة بعد تكضار ال ضعات السابقة.دون أن يستأنفوها ينبغ تطعيب فالسلسلة لب يستكملوا الأيفال ال ي أما و جضعدات مد 3أن يتلقدوا فينبغد الد ي لدب يسدب تطعديمهب سنوات 7إلى البالغون م العمض م سنة واحد أما الأيفالو اللقا . م مالبالغ نلدراهق نموملمس المال للالجرعالمالدلشطومللقاحمالدةا م للسدعال الدديك فد تطعديب الأشدخاص البدالغي ضداد م اللقاحات المحتوية على اللقا اللخلدوا ال ينبغ ألا ي ستخدم سوى سنوات أو أكرض. 7م العمض أن ال ضعددة المنشددطة التدد ت عطددى فدد مضحلددة المضاهقددة تحددد مدد المددض لدددى المددضاهقي ، تبددي وعلددى الددضغب مدد أندده قددد الضضع. ف سيلة للسيطض على المض كو بإعطاء مرل ه ه ال ضعة عموماا ي نصح لف للحالدة دقيد تقيديب إجدضاء أن يرخ إلا بعدد ينبغ فل البالغي أو جضعات منشطة للمضاهقي و/ اعتمادبأما القضار القاض أو صددابة صددغار الضضددع بالعدددوى، واختيددار المددضاهقي و/لإمسدداهمة المددضاهقي كمصدددر ح ددب الو ائيددة المحليددة، وتقددديض ل معدددل البيانددات الخاصددة بلددى إأن تضتكددل فينبغدد البددضامج هدد هب. أمددا القددضارات المضتبطددة لتطعيببدداكفئددات مسددتهدفة البددالغي .البالغي و تطعيب المضاهقي اعتمادالضوتين قبل بالتمنيعالتغطية ارتفاع نسبة تحقي وي ب الإصابات والمضدودية. م اخلمالأسر مالد ش ونمخالط همتط مماللساءمال افلموف الضضع الد ي ف للوقاية م المض الأكرض مضدوديةالاستضاتي ية الإضافية يمرل على الأرجح تطعيب النساء الحوامل إن ويبدددددددو أندددددده أكرددددددض فعاليددددددة وملءمددددددة مدددددد تطعدددددديب الأم والأسددددددض ،سددددددنهبلا يمكدددددد تطعدددددديمهب بعددددددد نظددددددضاا إلددددددى صددددددغض اللقا تطعيب النساء الحوامل ب ضعة واحد م إمكانية ف ضامج الوينية البويمك أن تنظض ). gninoococ( والمخالطي أو الرالرة م الحمل، ويفضل الرانية أشهض خلل فتض الرلثة ( المحتوا على التيتانو والدفتضيا والسعال الديك اللخلوا الضوتيند الأولد تبع إلى جاندب التطعديب ت كاستضاتي ية إضافية )بخمسة عشض يوماا على الأقل قبل نهاية الحمل تطعيمه الناجمدة عد السدعال الدديك وفيداتال /مضاضدةالمستويات عاليدة أو متلايدد مد تشهد الأماك الت ف البلدان أو للضضع تحقيد إذا أمكد الأمداك الوقايدة مد المدض فد بعد فد ضأثتطعيب الأم والأسض والمخالطي يكون لالضضع. وقد بي التغطية ف الوقم المناسب.نسبة مضتفعة م 09 32 متط ممال افل نمف مفجالمالرعا ومالم و لعاملي ف م ال الضعايدة فئة اعط الأولوية لت، ي ب أن السعال الديك ضد البالغي تمنيعلبضنامج انبلدالطب تعندما فعالية تطعيب العاملي ف م ال الضعاية الصدحية كاسدتضاتي ية تشيض بعد إلى بي نات وعلى الضغب م عدم وجودالصحية. قددد يكددون مدد الممكدد مددد الحمايددة، شددأنعدددم اليقددي ب وعلددى الددضغب مدد ، سددضيانهو السددعال الددديك للوقايددة مدد الإصددابة ب ف إلى الضضع عدوى الالوقاية م انتقال للمساعد على استخدام تطعيب العاملي ف م ال الضعاية الصحية كاستضاتي ية التدد تخددالط المعينددة بعدد الفئددات مكدد اعتبددار ويالتغطيددة. نسددبة مضتفعددة مدد تحقيدد ، إذا أمكدد الضعايددة الصددحية أمدداك ، مردل المدوظفي العداملي فد وحددات الدولاد أو المشداركي فد رعايدة المواليدد علدى نحدو مباشدضالنساء الحوامدل والضضدع ال ي لب يطعموا تطعيماا الأشخاص تقييب الأثض علىوسيللم .السعال الديك ذات أولوية ف التمنيع ضد كفئات والضضع، . المحققة على ضوء النتائج ه التوصيةه واستعضا ،باللقا اللخلوا أولياا إلا م ماستب الملقاحمبآخرمإف ان وم لصدم منظمدة ، خأحدد اللقاحدات المضداد للسدعال الدديك بدالآخض اسدتبدالمكانيدة إالبياندات الخاصدة بقلدة على الضغب مد اسدتبدال لقاحداا اللقاحدات اللخلويدة أو إلدى م موعدة لقاحدات الخليدة الكاملدة م موعدة التحول م الصحة العالمية إلى أن التضصد ف البلدان إجضاء . وينبغ أو استمناعها اللقاحات ه ه مأمونية يرثض على ما لا غالباا بآخض م الم موعة نفسها، اللقاحات اللخلوية.توالي اللقاحات، ولاسيما عند استعمال التوالي المحتوية على تعتمد الت مبالتزافنمفعملقاحالمأخرىممإعطاءماللقاح السدعال الدديك و التيتدانو و الددفتضياعطاء ال ضعات الرلا الأولى للقاحات المحتويدة علدى لقاحدات بشأن إ تشيض البيانات ، إلدى للأيفدالبالتلام مع لقاحدات أخدضى ت عطدى لسعال الديك الخلية الكاملة لو التيتانو و الدفتضياأو لقاحات اللخلوا، وليددة ولاالأ التطعدديب إعطدداء سلسددلةفتددض خددلل الأخددضى المستضددداتهدد ه عدددم وجددود أا تددداخل فدد الاسددت ابة لأا مدد ف ولوضع الطفل فيما يتعل بالتطعيمات السابقةعمض الطفل الملئمة لاللقاحات جميع ال ضعات المنشطة. وي ب إعطاء للقددا المضدداد لفيددضو شددلل الأيفددال، واللقددا الخماسدد ، واللقددا المضدداد اإعطدداء ة. وتدددعب البي نددات خاصدد نفسددهالوقددم الليار ذاتها. معاا ف للمكورات الضئوية مض الحق ينبغ ،وعندما يتعي الحق ثلا مضاتمختلفي . يضفي ، يمك حق ف آن واحد يتعي الحق مضتي وعندما بدي التفاعدل الموضدع للتمييدل كافيدة موضدع الحقد لمسدافة بدي علدى أن تكدون ا ،ف الطضز الآخض مضتي و يضز ف ممارسدة شدائعة )بوصدةمتض (حدوالى يسدنت 5.2مسدافة بذاتده الحق ف الطدضزموضع الفصل بي ويعد . ف كل منهما .ومقبولة الترص مد فد كافدة أنحداء العدالب المركد مختبضيداا،خاصة المض و ، الدقي للسعال الديك التش يع على التضصد الو ائ ينبغ .وينبغ تش يعهمة الفاشيات أن يوفض بدوره معلومات قي وم شأن تحضا التمنيع. وأثضالمض أجل مضاقبة عبء بلدى تقيديب لدان المنخفضة والمتوسطة الددخل و صة ف البخاالمض وهناك حاجة ماسة إلى تحسي التضصد وتقييب عبء . المستشدفياتضصدد توعلدى سدنة واحدد مد العمدضعلدى وفيدات الضضدع دون ةخاصبصفة تضكيل الأثض تمنيع الضضع، مع ا و فد البحدد مهمدداا هداوالاسددتضاتي يات الفعالدة للوقايددة منإلددى الظهدور السددعال الدديك لعدود الظدضوز اللزمددة تحديددد ويعدد .ةالنم جي

1 百日咳疫苗：世界卫生组织立场文件——2015 年 8 月 引言 依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织（世卫组织） 就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一系列定期更新的立 场文件。这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规划中的使用，概括了疾病与疫苗的基本 背景信息，并就如何在全球使用这些疫苗表明了世卫组织目前的立场。 这些文件经外部专家和世卫组织工作人员审阅，并由世卫组织的免疫战略咨询专家 组（SAGE）（http://www.who.int/immunization/sage/en/）审核和认可。采用“证据推荐分 级的评估、制订与评价”（GRADE）方法系统评估现有证据的质量。疫苗立场文件的制 订程序可参见：http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf。 这些立场文件主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过，对这些 立场文件感兴趣的还可能包括一些国际资助机构、疫苗咨询专家组、疫苗生产企业、医 学界、科学媒体和公众。 本立场文件纳入了百日咳及其疫苗预防领域的最新进展，包含了 2014 年 7 月更新 的百日咳疫苗选择指南1内容，用于取代 2010年 10月公布的立场文件2。SAGE在 2014 年 4月3和 2015年 4月4的会议上讨论了关于百日咳疫苗使用的建议。该会议提出的证据 可参见：http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/en/和 http://www.who. int/immunization/sage/meetings/2015/april/en/。 本立场文件的主要更新是有关全细胞百日咳（wP）和无细胞百日咳（aP）疫苗的选 择指南，这反映了 2014年发布的更新内容，并纳入了使用其它策略（特别是孕期接种） 预防婴儿早死的最新证据。 背景 流行病学 疾病分布和负担 百日咳是全球婴幼儿疾病和死亡的重要原因之一。即使在疫苗接种率较高的国家， 百日咳仍是一个受关注的公共卫生问题。百日咳是由百日咳鲍特菌（Bordetella pertussis） 导致的疾病，在全球所有国家均有流行。即使在有效实施疫苗接种，达到较高接种率之 后，百日咳仍然每 2-5年（通常为 3-4年）呈现周期性流行5。 1 参见Weekly Epidemiological Record (WER) No. 30, 2014, pp. 337–340。 2 参见Weekly Epidemiological Record (WER) No. 40, 2010, pp. 385–400。 3 参见Weekly Epidemiological Record (WER) No.21, 2014, pp. 221–236。 4 参见Weekly Epidemiological Record (WER) No. 22, 2015, pp. 261–280。 5 Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2013:447–492。 2 在 19世纪 50年代疫苗广泛投入使用之前，百日咳是全球最常见的儿童疾病。有限 的早期数据表明，大多数个体在儿童期被感染，其中超过 50%出现临床疾病。根据美国 疫苗接种前的数据，约 80%病例发生在 5 岁以下儿童中，15 岁及以上的病例占比不到 3%。发展中国家（包括非洲和南亚）疫苗接种前的研究显示了相似的模式。婴幼儿病 死率一直最高6。但历史早期数据可能偏向重症，可能不能反映包括轻症在内的所有年 龄组的全部疾病负担。 有效婴幼儿免疫接种项目的实施使得儿童百日咳病例和死亡数急剧下降。自 1974年 世卫组织扩大免疫规划开始，百日咳疫苗（白喉和破伤风类毒素联合疫苗）即成为其中 的一部分。如果未接种疫苗，估计 2001年全球将发生超过 1300万例百日咳相关死亡7。 世卫组织估计，2013 年百日咳仍导致 6.3 万名 5 岁以下儿童死亡8，虽然由于缺乏可靠 的监测数据（特别是在发展中国家中）该估计值的不确定性相当大。估计 2014 年全球 约 86%的婴幼儿接种了 3针次含百日咳的疫苗9。 一些高收入国家，特别是基础接种程序中 aP疫苗已经取代了 wP疫苗的国家，近年 来报告百日咳病例的年龄分布向较大年龄组（青少年和年轻成人）转移。这种年龄分布 的转移部分可以被以下原因解释：对较大年龄病人的不典型疾病表现的认知增加、实验 室检测方法更加敏感、监测因扩大到全年龄范围也变得更敏感。此外，疫苗保护作用的 衰减和百日咳鲍特菌循环减少导致的加强免疫作用的减少很可能增加了青少年和成人 的易感性。结果是，百日咳经常被报道为青少年和成人的持续咳嗽的病因10。 随着一些使用 aP 疫苗的国家发病率上升，以及对全球百日咳复燃的潜在风险的担 忧11，2014年世卫组织开展了一项综述研究12。整体而言，来自 19个高收入和中等收入 国家的数据没有提供百日咳广泛复燃的证据。在最近几年百日咳病例数量增加的多数国 家中，这种增加主要可归因于该病的自然循环。造成病例增加的可能因素包括：疾病认 知增加、监测敏感度上升、广泛使用聚合酶链反应（PCR）技术使诊断敏感度提高。然 而，19个国家中有 5个国家的确出现百日咳复燃，其中 4个国家只使用 aP疫苗 12。第 5 个百日咳复燃的国家应用的是 wP 疫苗，其流行上升被认为主要与疫苗之外的因素有 关，例如监测和实验室方法的变化以及近期疫苗覆盖率的下降。 6 Report from the SAGE Working Group on Pertussis vaccines, 26–27 August 2014 meeting, Geneva, Switzerland。见 http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/1_Pertussis_report_final.pdf?ua=1; 访问日期 2015年 7月。 7 Brenzel L, Wolfson LJ, Fox-Rushby J, Miller M, Halsey NA. Vaccine preventable diseases. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR et al. eds. Disease control priorities in developing countries. 2nd ed. New York, Oxford University Press, 2006:389–412。 8 Global Health Observatory Data Repository。见 http://apps.who.int/gho/data/node.main.ChildMortREG100?lang=en；访 问日期 2015年 7月。 9 World Health Organization. Global and regional immunization profile. [internet].Geneva, Switzerland。见 http://www.who. int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_gloprofile.pdf?ua=1。 10 Wright SW, Edwards KM, Decker M, Zeldin MHl. Pertussis infection in adults with persistent cough. Journal of the American Medical Association, 1995, 273:1044–1046。 11 考虑到百日咳疾病的自然周期性变异，复燃被定义为与同一地区之前的自然循环相比发生超出预期的大量病例。 12 WHO SAGE pertussis working group. Background paper. SAGE April 2014。见 http://www.who.int/immunization/sage/ meetings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf?ua=；访问日期 2015年 7月。 3 传播途径 百日咳是通过飞沫从感染者传播给易感个体的。在卡他初期，百日咳传染性很强， 未免疫的家庭接触者继发感染率高达 90%5。虽然卡他期后该病的传染性迅速降低，但 未治疗的患者出现典型的咳嗽症状之后，传染性可持续 3周或更长。百日咳鲍特菌的慢 性携带未见记录，无症状或轻症感染少见（特别是在已接种过疫苗的较大年龄人群中）。 青少年和成人是尚未接种百日咳疫苗的婴幼儿感染百日咳鲍特菌主要的传染源。一项 6 月龄以下婴儿百日咳感染来源的系统综述表明，在感染来源确定的病例中，74%-96%是 家庭接触者传播的13。荟萃分析表明，在家庭接触感染来源中，39%（95%，CI：33%-45%） 为母亲，16%（95%，CI：12%-21%）为父亲，5%（95%，CI：2%-10%）为祖父母。 由于数据的异质性，该分析未计算归因于兄弟姐妹的合并百分比（数据范围为 16%-43%）。32%-52%的婴儿百日咳病例的感染来源不能确定。 病原 百日咳鲍特菌是一种小的、营养需求苛刻的革兰氏阴性球杆菌，专门感染人呼吸道 纤毛上皮细胞。有时，其它传染源，尤其是副百日咳鲍特菌、支原体、呼吸道合胞病毒 和副流感病毒14，也可以引起百日咳样疾病。鲍特氏菌属可因环境条件改变而发生表型 变化；它们可表达许多毒力因子，包括百日咳毒素（RT）、丝状血凝素（FHA）、百日 咳粘着素（PRN）、菌毛（FIM）2 型和 3 型、腺苷酸环化酶毒素（ACT）、气管细胞 毒素（TCT）和脂低聚糖（LPS）。虽然百日咳的发病机制尚不完全清楚，但 FHA、PRN 和 FIM可帮助细菌粘附在宿主上皮细胞上，PT、TCT和 ACT可使细菌躲避宿主的免疫 系统，并破坏上皮细胞。 数据表明百日咳鲍特菌在不断进化，疫苗接种前时代与疫苗接种后时代的分离株不 同。循环菌株的毒力因子（如 PT、FIM 和 PRN）的基因序列可观察到中度变异。迄今 为止，全细胞疫苗的有效性没有随抗原漂移和对疫苗最不敏感克隆的连续选择而降低的 证据15,16。然而，在近年使用无细胞疫苗的地区，发现了抗原缺陷分离株的循环；其中 多数抗原缺陷分离株未表达的疫苗抗原是 PRN17。这些分离株被发现能更好适应（选择 优势）无细胞疫苗免疫的小鼠和人类18,19。根据人群中这种分离株的比例，接种无细胞 13 Wiley KE, Zuo Y, Macartney KK, McIntyre PB. Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013;31:618–625。 14 von König W. et al. A serologic study of organisms possibly associated with pertussis-like coughing. Ped Infect Dis J. 1998;17(7):645–649。 15 Njamkepo E, Rimlinger F, Thiberge S, Guiso N. Thirty-5 years’ experience with the whole-cell pertussis vaccine in France: vaccine strains analysis and immunogenicity. Vaccine, 2002, 20:1290–1294。 16 Hegerle N, Guiso N. Epidemiology of whooping cough & typing of Bordetella pertussis.(Report). Future Microbiology 2013;8(11):1391。 17 Hegerle N, Guiso N. Bordetella pertussis and pertactin-deficient clinical isolates: lessons for pertussis vaccines. Expert review of vaccines 2014;13(9):1135。 18 Hegerle N, Dore G, Guiso N. Pertactin deficient Bordetella pertussis present a better fitness in mice immunized with an acellular pertussis vaccine. Vaccine 2014;32(49):6597–6600。 19 Martin SW, Pawloski L, Williams M, Weening K, DeBolt C, Qin X, et al. Pertactinnegative Bordetella pertussis strains: evidence for a possible selective advantage. (Report). Clinical Infectious Diseases 2015;60(2):223。 4 疫苗获得的免疫力有可能受到影响。然而，除了百日咳鲍特菌循环菌株的基因组成随时 间的变化之外，尚未发现无细胞疫苗的人群免疫效果显著改变 16,17,20。 目前尚无疫苗对携带等位基因的不同变异的百日咳鲍特菌的免疫效果降低的证据。 在近年病例数上升的国家，现有免疫策略提供了这种上升与针对当前循环菌株的疫苗效 果下降无关的另一个证据 12。 疾病 经 9-10 天（范围 6-20 天）潜伏期，百日咳患者出现卡他症状（包括咳嗽）。1-2 周内，出现阵发性痉挛性咳嗽，并带有特征性的鸡鸣样尾音。典型表现是夜间咳嗽特别 严重，咳后常伴有呕吐21。在极小婴儿中，百日咳起病可以不表现为咳嗽，而是引发呼 吸暂停和发绀；而在青少年和成人中，非特异性的、经久不愈的咳嗽可能是惟一的临床 表现。疾病的恢复期可持续数月。 虽然大部分临床典型百日咳病例是 1-5岁儿童，但在已经开展有效疫苗接种的国家 中，严重病例和死亡病例几乎全部发生在出生后数周或数月 5。大龄儿童、青少年和成 人的病程多不典型，因此常常未能被识别。 婴幼儿和儿童中百日咳的主要并发症有三类：肺部疾病、神经系统疾病（急性百日 咳脑病）和营养性疾病 5。在工业化国家和地区，约 6%的百日咳患儿可出现支气管肺炎 等并发症；不足 6月龄的婴儿的并发症发生率可高出 4倍 21。发展中国家百日咳患儿的 平均病死率，1岁以下婴儿估计将近 4%，1-4岁儿童约 1%22。整体而言，5岁以下儿童 的平均病死率为 2.8%23。 诊断和治疗 病因诊断基于从卡他期或阵发初期所采集的鼻咽部标本中培养出百日咳鲍特菌。传 统来讲，细菌培养被视作实验室确诊的金标准24。细菌培养需要选择性的培养基，这种 诊断方法尽管在婴幼儿中灵敏度和特异度较好，但是在青少年和成人中灵敏度不佳。 PCR是更敏感的诊断方法，并且可以使用培养所用的同一生物样本进行检测。但是 PCR 所用的某些特定引物可能与其它鲍特氏杆菌发生交叉反应25。由于经常出现假阳性和假 阴性结果，不再推荐鼻咽分泌物的直接荧光抗体染色作为诊断方法。 20 Mooi FR, He Q, Guiso N. Phylogeny, evolution and epidemiology of Bordetellae. In: Locht C, ed. Bordetella: molecular microbiology. Norfolk, England, Horizon Biosciences, 2007: 17–46。 21 Heininger U, Klich K, Stehr K, Cherry JD. Clinical findings in Bordetella pertussis infections: results of a prospective multicenter surveillance study. Pediatrics, 1997, 100(6):E10。 22 Crowcroft NS, Pebody RG.. Recent developments in pertussis. Lancet, 2006, 367:1926–1936。 23 Préziosi MP, Yam A, Wassilak SGF, Chabirand L, Simaga A, Ndiaye M, et al. Epidemiology of pertussis in a West African community before and after introduction of a widespread vaccination program. American Journal of Epidemiology, 2002, 155:891–896。 24 Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis. Geneva, World Health Organization, Update 2014 (WHO/IPV/14.03)。见 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/127891/1/WHO_ IVB_14.03_eng.pdf。 25 Riffelmann M, Wirsing von König CH, Caro V, Guiso N, for the Pertussis PCR,Consensus Group. Acid amplification tests for diagnosis of Bordetella infections. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 43:4925–4929。 5 血清学检测有助于百日咳感染诊断，通常基于在卡他初期（急性期）和约 1个月后 （恢复期）采集的配对血清标本中，检测到 PT 特异性抗体浓度显著升高。未接种疫苗 个体的血清抗体浓度高，表明近期感染。在接种疫苗后的第一年，由于不能区分抗体是 自然感染后形成的还是疫苗诱导的，仅对单份血清标本进行血清学检测不足以进行诊 断。但是，接种一年之后单份血清样本中的高浓度 PT特异性抗体有利于诊断。 在潜伏期或卡他初期给予大环内酯类抗生素（如红霉素）治疗，可预防百日咳或减 轻症状。在疾病阵发期使用抗菌药物已不能改变临床病程，但可清除鼻咽部细菌，减少 传播26。 自然获得免疫 自然感染后，仅 80%-85%的患者出现抗 PT（百日咳鲍特菌惟一特异性抗原）抗体。 抗体的类型和浓度与临床保护作用均无很好的相关性，而且，迄今为止，尚未在人类中 观察到细胞介导的免疫力有保护作用。自然感染并不能对百日咳形成长久的预防能力27。 青少年和成人可以发生有症状的再次感染，并且儿童中也有报道。自然获得免疫和疫苗 介导免疫的保护期的确定很困难。因此，要区分初次感染和有症状或无症状的再次感染 获得的免疫力的持续时间也很困难。 尽管百日咳抗体可以通过胎盘传递，除非母亲近期接种过疫苗，多数婴儿在出生后 的第一个月内不能被保护免于百日咳临床疾病，这可能是因为胎盘传递的抗体水平低。 婴儿对威胁生命的百日咳的易感性是有据可查的，6月龄之内百日咳发病率很高。近期 研究显示了母亲免疫接种对初生婴儿的保护效果，提示抗体介导的保护作用28。 百日咳疫苗 数十年来，通过使用质量可靠的百日咳疫苗对婴幼儿开展免疫接种，在全球范围内 成功预防了婴幼儿中出现严重的百日咳病例。现有两类百日咳疫苗：基于灭活百日咳鲍 特菌制成的全细胞（wP）疫苗，和基于高度纯化的一种或多种百日咳抗原制成的无细胞 （aP）疫苗。20 世纪中期 wP 疫苗开始被工业化国家广泛应用，并于 1974 年被纳入扩 大免疫规划。为了降低疫苗的反应原性，自 1981 年（日本）起，很多高收入国家用 aP 疫苗替代了 wP 疫苗。不同的疫苗生产厂商使用的百日咳鲍特菌菌株有所不同，而且这 些菌源的“系谱”也并非随时都能获得 12。此外，不同研究间存在显著的异质性，也使对 不同疫苗的效力与效果进行比较变得复杂。全球应用的不同百日咳免疫接种程序超过 80 种 6。百日咳疫苗均与其他抗原制成联合疫苗，没有单一百日咳疫苗。 26 Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports 2005, 54(RR-14):1–16。 27 Wirsing von König CH. The immunological basis for immunization series: module 4: pertussis – update 2009. Geneva: World Health Organization, 2010, pp.50。 28 Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 Oct 25;384(9953):1521–1528。 6 全细胞百日咳疫苗 疫苗特性、组分、剂量、用法及储存方法 在制备 wP疫苗时，对经筛选的百日咳鲍特菌菌株进行培养，随后灭活（通常采取 高温灭活或用福尔马林处理）。每个批次的疫苗均接受全面检测，包括效力、毒性、无 菌度和细菌浓度。疫苗的制备工艺因生产厂家不同而异，因此，wP 疫苗相对而言异质 性较大。具有生物活性的 PT、脂多糖、TCT或 ACT的不同量对疫苗效果的作用尚不明 确。所有 wP 疫苗均与白喉毒素和破伤风类毒素配制成联合疫苗（DTwP）使用。部分 wP 疫苗还与其它常规接种于婴幼儿的疫苗，如 b 型流感嗜血杆菌（Hib）和乙型肝炎 （HepB）疫苗一起，配制成联合疫苗使用。与灭活脊灰（IPV）疫苗的联合疫苗正在研 发中。所有 wP疫苗均含有铝盐作为佐剂，部分添加了硫柳汞或苯氧乙醇作为多人份疫 苗的防腐剂。 世卫组织已针对 wP疫苗的质量（生产和批签发）、安全性和有效性制定了一整套 推荐意见29。基于反应原性的考虑，wP疫苗通常不用于较大年龄儿童。 wP疫苗的标准剂量是 0.5ml，肌内注射, 婴儿注射部位为大腿前外侧，较大年龄组 的注射部位为三角肌。 疫苗被批准于 6 周龄时开始使用，生产商推荐 3 针次基础免疫，针次间隔至少 4 周。 部分厂商还推荐接种一剂加强针。 各国采用的疫苗基础免疫接种程序不同，包括：6、10、14 周龄接种；2、3、4 月 龄接种；3、4、5 月龄接种；2、4、6 月龄接种。加强针的使用建议也有差别。 含 wP 成分的疫苗一定不可冷冻，应冷藏保存于 2-8°C。 免疫原性、效力及效果 wP 疫苗诱导的免疫应答直接针对全细菌细胞的一系列抗原。不同 wP 疫苗所诱导 的针对各类抗原的免疫应答存在显著差异。解释和比较不同 wP疫苗的免疫原性数据很 困难，并且临床试验数据显示，具有高度效力的 wP疫苗并不一定能诱导产生最高的可 测量的抗体滴度。尽管 PT 抗体被认为在保护婴儿免于严重百日咳中有作用，但目前还 没有建立抗体水平与百日咳免疫保护的关联。不同 wP疫苗可能具有不同的抗原组分以 及不同的制备和质控方法，导致接种后免疫应答反应的差别。现有公开数据有限，大部 分可及信息所针对的疫苗制剂已经不再使用。 29 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Fifty-sixth report. Geneva, World Health Organization, 2007 (WHO Technical Report Series, No. 941)。见 Annex 6, Recommendations for whole cell pertussis vaccine, pp. 301–333。(可 从该网址下载 http://www.who.int/biologicals/publications/trs/Full%20Text%20TRS941.pdf.) 见 http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/whole_cell_pertussis/Annex%206%20whole%20cell%20pertu ssis.pdf?ua=1 7 来自一篇系统综述30的有限证据表明，短期免疫应答（接种后几周到几个月）随剂 次的增加而增强，并且似乎基础免疫剂次间的间隔时间越长免疫应答越强。有观察性研 究报告，相对于第二针接种 1-2个月后接种第三针的程序（三针基础免疫，即 3p程序， 针次间隔 4-8周），第二针接种约 6个月后接种第三针的程序（两针基础免疫和一针加 强免疫，即 2p+1程序）接种完成 6-8周后的抗体滴度较高。 一项关于百日咳疫苗效力和效果的系统综述31，采用世卫组织的百日咳临床试验病 例定义32，纳入了 49个随机对照试验和 3个队列研究，发现在儿童中 wP疫苗预防百日 咳的合并效力为 78%，但疫苗间差异很大。关于应用中的疫苗，目前没有可获得的直接 效果数据。纳入评价的 DTwP疫苗的效力范围为 46%[相对危险度（RR）0.54; 95%，CI： 0.46-0.63]到 92%（RR 0.08; 95%，CI: 0.05-0.13）。在塞内加尔开展的一项的随机对照 双盲试验显示，3 针次 wP 疫苗预防较不严重的百日咳（定义为咳嗽≥21 天，且经培养 或血清学检测确诊，或有与培养确诊病例的接触史）的总体效力为 55%；不过，如采用 更严格的世卫组织病例定义（阵发性咳嗽≥21天，确诊标准同上），总体效力为 96%33。 这说明了病例定义对疫苗效力评价的重要作用。 一项更新的系统综述表明 30,34，婴儿期 3p免疫程序可在 5岁内有效预防百日咳。数 据更有限但结果一致的研究显示，婴儿期 2p+1 免疫程序同样可在 5 岁内有效预防百日 咳。 现有研究间结果对比表明，3p程序针次间隔为 1个月或 2个月对疫苗效果没有影响。 对于 2p+1程序，目前可获得的惟一数据是基于第 1、2针之间间隔 2个月的研究，因此 无法比较不同针次间隔的影响。 目前可获得的 wP疫苗效果数据仅针对 2-3月龄即开始接种的免疫程序。已经完成 的临床试验开展时，人们普遍认为百日咳仅仅是低龄儿童的问题，并且 wP疫苗被认为 在较大年龄儿童、青少年和成人中反应原性太强，因此对 wP应用于较大年龄组的效果 几无所知。 30 Mueller J, Koutangni T, Guiso, N, Soarez-Weiser K, Fine P, Restrapo AH et al. Comparative efficacy/effectiveness of schedules in infant immunisation against pertussis, diphtheria and tetanus: Systematic review and meta-analysis. Part 2: Whole-cell pertussis vaccine, 2014。见 http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/6_Report_wP_ 140813.pdf?ua=1; 访问日期 2015年 7月。 31 Jefferson T, Rudin M, DiPietrantonj C. Systematic review of the effects of pertussis vaccines in children. Vaccine, 2003, 21:2003–2014。 32 WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/V&B/03.01). (也见 http://www.who.int/ vaccines-documents/ DocsPDF06/843.pdf)。 33 Simondon F, Preziosi M, Yam A, Kane CT, Chabirand L, Iteman I, et al A randomized double-blind trial comparing a 2-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine, 1997, 15:1606–1612。 34 Whole Cell Pertussis Vaccines: Summary of evidence relevant to schedules。见 http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2015/april/2_wP_summary_WG_23Mar2015_submitted.pdf?ua=；访问日期 2015年 7月。 8 无细胞百日咳疫苗 疫苗特性、组分、剂量、用法及储存方法 首个 aP疫苗于 1981年在日本研制成功，此后 aP疫苗在工业化国家逐渐占据主导 地位。这类疫苗包含以下一种或多种纯化抗原：PT、FHA、PRN、FIM 2型及 3型。不 同 aP 疫苗差异很大，这不仅表现在所含抗原数量[1 种抗原（只含 PT）、2 种（PT 和 FHA）、3种（PT、FHA和 PRN）或 5种（PT、FHA、PRN、FIM 2型及 3型）]和浓 度不同，也表现在生产中采用的细菌克隆、提纯和脱毒方法（戊二醛、甲醛、过氧化氢 或基因方法）、添加的佐剂及防腐剂（如硫柳汞和苯氧乙醇）的差异35。主要用于低龄 儿童的不同疫苗产品中，百日咳、白喉和破伤风抗原的数量也不同。单一 aP 抗原对保 护效果的确切贡献仍不清楚。 世卫组织已针对 aP 疫苗的质量（生产和批签发）、安全性和有效性制定了一整套 推荐意见 35。尽管 aP疫苗最常与白喉和破伤风类毒素制成联合疫苗（DTaP）使用，但 含 aP成分的联合疫苗也可含有其它婴幼儿期常规接种的疫苗，如 Hib、HepB和 IPV。 此外，已开发出含减量破伤风类毒素和白喉类毒素的疫苗用于加强免疫。 aP疫苗的标准剂量是 0.5ml，肌内注射，婴儿注射部位为大腿前外侧，较大年龄组 的注射部位为三角肌。 与 wP疫苗相同，aP疫苗被批准 6周龄时开始使用，生产商推荐 3针次基础免疫（针 次间隔至少 4周）以及 1-2剂加强针。目前应用中的基础免疫程序差别相当大。一些国 家未采用 3p 接种程序，而是采用 2p+1 接种程序，在第 3、5、12 月或第 2、4、11 或 12月接种。 含 aP成分的疫苗一定不可冷冻，应冷藏保存于 2-8°C。 免疫原性、效力及效果 一项随机对照试验将三组分和五组分 aP 疫苗与 wP 疫苗进行比较，结果显示，wP 疫苗和 aP疫苗对预防经菌培养确诊、且阵发性咳嗽至少持续 21天的百日咳，具有相似 的效力。与 wP疫苗相比，五组分疫苗的 RR为 0.85（95%，CI: 0.41-1.79），三组分疫 苗的 RR为 1.38（95%，CI: 0.71-2.69）。对于预防经菌培养确诊的百日咳，与 wP疫苗 相比，五组分疫苗的 RR为 1.4（95%，CI: 0.78-2.52），三组分疫苗的 RR为 2.55（95%， CI: 1.5-4.33）36。 35 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Sixty-second report. Geneva, World Health Organization, 2013 (WHO Technical Report Series No. 979). 见 Annex 4, Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of acellular pertussis vaccines, pp. 187-260. (也见 http://www.who.int/biologicals/vaccines/TRS_979_Annex_4.pdf?ua=1)。 36 Olin P, Rasmussen F, Gustafsson L, Hallander HO, Heijbel H. Randomised controlled trial of 2-component, 3-component, and 5-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Lancet, 1997, 350:1569–1577。 9 德国一项研究显示，四组分 aP 疫苗预防典型百日咳的效力为 83%（95%，CI： 76%-88%）37。意大利一项研究显示，与一种效力不佳的 wP 疫苗相比，两种不同的三 组分 aP疫苗对预防典型百日咳的效力分别为 84%（95%，CI：76%-89%）和 84％（95%， CI: 76%-90%）38。德国一项对首发病例的家庭接触者的大型研究显示，采用三组分 aP 疫苗（DTaP）进行基础免疫后达到的保护效力为 88.7%39。塞内加尔一项随机双盲对照试 验 33对二组分 DTaP 疫苗和 DTwP 疫苗进行了比较。这项病例-接触者研究估算得到的 绝对效力显示，aP 疫苗提供的保护效力低于 wP 疫苗，若采用世卫组织病例定义，aP 疫苗的效力为 74%（95%，CI: 51%-86%），wP疫苗的效力为 92%（95%，CI: 81%-97%）， 尽管该差异并无统计学显著性。不同疫苗的效果的持续时间后文讨论。 对 aP疫苗的 3项大型随机双盲对照试验进行的系统综述40总结到，与单组份和二组 分 aP 疫苗相比，多组分 aP 疫苗对于典型的带鸡鸣样尾音的咳嗽及轻症百日咳具有较高 的预防效力。类似地，一项纳入了 49个随机对照试验和 3个队列研究的系统综述总结到， 单组份和二组分 aP 疫苗与三种及以上组分的疫苗相比，绝对效力较低（67%-70% vs 80%-84%）31。但是，在长期大规模使用已上市的二组分 aP疫苗（主要在瑞典41和日本42） 以及单组份 aP 疫苗纳入丹麦国家免疫规划后开展的疫苗效果观察性研究显示，无论抗 原组分如何，所有这些 aP 疫苗预防百日咳的效力均很理想。因此，对于随机临床试验 显示的多组分疫苗相对于单组份和二组分疫苗的更高效力，在解释时应当小心。 现有研究显示，aP疫苗比较低效力的 wP疫苗（已经不再使用）效果更佳，但比高 效力的 wP疫苗效果差43。尽管一些系统综述倾向于多组分 aP疫苗优于单一或二组分 aP 疫苗，但结合各国的疫苗使用经验综合考虑 12,40，并无充分证据证实抗原组分数量不同 的 aP疫苗的效果具有显著性差异。那些效果值都是相对短期随访的结果。 英国的经验提示，如果免疫程序不包括出生后第二年的加强剂次，与 DTwP-Hib联 合疫苗相比，DTaP-Hib 联合疫苗中 Hib 抗原磷酸多核糖核醇的较低的免疫原性，可能 与临床发病具有一定关联44。 37 Stehr K, Cherry JD, Heininger U, Schmitt-Grohé S, Uberall M, Laussucq S, et al. A comparative efficacy trial in Germany in infants who received either the Lederle/ Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP vaccine, or DT vaccine. Pediatrics, 1998, 101:1–11。 38 Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, Giuliano M, Tozzi AE, Anemona A, et al. A controlled trial of 2 acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. Progetto Pertosse Working Group. New England Journal of Medicine, 1996,334:341–348。 39 Schmitt HJ, von König CH, Neiss A, Bogaerts H, Bock HL, Schulte-Wissermann H, Gahr M, Schult R, Folkens JU, Rauh W, Clemens R. Efficacy of acellular pertussis vaccine in early childhood after household exposure. JAMA. 1996;275(1):37– 41。 40 Zhang L, Prietsch S, Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane database of systematic reviews2014;9:CD001478。 41 Carlsson R, Trollfors B Control of pertussis–lessons learnt from a 10-year surveillance programme in Sweden. Vaccine, 2009, 27:5709–5718。 42 Okada K, Ohashi Y, Matsuo F, Uno S, Soh M, Nishima S. Effectiveness of an acellular pertussis vaccine in Japanese children during a non-epidemic period: a matched case-control study. Epidemiology and Infection, 2009, 137:124–130。 43 Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J A controlled trial of a 2-component acellular, a 5-component acellular and a whole-cell pertussis vaccine. New England Journal of Medicine, 1996, 334:349–355。 44 McVernon J, Andrews N, Slack M, Ramsay ME. Risk of vaccine failure after Haemophilus influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. Lancet, 2003, 361:1521–1523。 10 近期的一项系统综述45归纳到：(1)相对于 3p 程序，采用 2p+1 程序接种 aP 疫苗， 在完成第三针接种之前，对 1岁以内婴儿产生的临床保护效果和抗体滴度显著较低。(2) 相对于 3p程序，采用 2p+1程序接种 aP疫苗，在完成第三针接种之后，具有较高的临 床保护效果。(3)采用 3p 程序时，开始免疫程序的年龄和针次时间间隔对免疫原性没有 很大影响。(4)在 15到 18月龄接种加强针的具体时间（完成三针基础免疫之后）对血清 学并无明显影响。 不完整的 wP 或 aP 疫苗免疫程序的效果 观察性研究一致显示，在婴儿期第一针 aP 或 wP 疫苗预防严重百日咳的保护率 约为 50%，第二针的保护率至少为 80%。然而，证据也一致显示，每一额外剂次都 能产生增量保护效果，因此完成完整的免疫程序对于获得完全的疫苗保护效果非常重 要 12,33,46,47,48,49,50,51。 而后续的加强针可以延长疫苗预防百日咳的保护期限。 含 wP 与含 aP 的疫苗的效果比较 从 wP疫苗转换到 aP疫苗数年后，一些国家出现百日咳复燃（澳大利亚、葡萄牙、 英联邦、美国）。在英联邦和葡萄牙观察到未接种疫苗的（包括那些年龄太小不能接种 的）婴儿的百日咳发病率上升 12。出现百日咳复燃的国家使用的免疫程序不尽相同，并 且在换用 aP疫苗的前后均时有变化。 近期在澳大利亚、英格兰和威尔士、美国开展的数学模型研究，以及从与人类疾病 相似的狒狒百日咳模型所获得的数据，都支持由 wP疫苗改用 aP疫苗可能与百日咳复燃 存在关联的假说。在狒狒模型中，aP疫苗可预防百日咳疾病，但不能完全预防百日咳的 感染和传播至其他动物，而 DTwP疫苗可以有效预防感染和传播52。因此，如同在非人 类灵长类动物中见到的一样，人类 DTaP疫苗接种者也可能发生无症状或轻症感染，进 而导致百日咳鲍特菌的传播，并引起百日咳暴发。狒狒研究的另一重要发现是 Th1 和 Th17 细胞在对自然感染和 DTwP 疫苗的免疫应答中所起的作用。该模型表明，Th1 和 Th17细胞的记忆应答对于形成具备杀菌能力的黏膜免疫来说是必需的53。在狒狒体内， 45 Mueller et al. Review on aP schedules and absolute effect - Figures and tables of the version of 19 August 2014。见 http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2015/april/7_aP_Tables_Figures_140819.pdf?ua=1; 访问日期 2015年 7 月。 46 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, Mcintyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics. 2014 Mar;133(3):5。 47 Campbell H, Amirthalingam G, Andrews N, Fry NK, George RC, Harrison TG, et al. Accelerating Control of Pertussis in England and Wales. Emerg Infect Dis. 2012 January; 18(1): 38–47。 48 Briand V, Bonmarin I, Levy-Bruhl D. Study of the risk factors for severe childhood pertussis based on hospital surveillance data. Vaccine 25(41) (2007) 7224–7232。 49 Juretzko P, von KR, Herman M, Wirsing von Konig CH, Weil J, Giani G. Effectiveness of acellular pertussis vaccine assessed by hospital-based active surveillance in Germany, 2002, Clin.Infect.Dis 35:162–167。 50 Misegades LK, Winter K, Harriman K, Talarico J, Clark TA, Messonnier NE, et al. Association of childhood pertussis with receipt of 5 doses of pertussis vaccine by time since last vaccine dose, California, 2010. JAMA 2012;308:2126–2132。 51 Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, Bi D, Hahn C, Patrick S, et al. Pertussis vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age in the United States, 1998-2001. Pediatrics 2005;116。 52 Warfel JM, Merkel TJ. Reply to Domenech de Celles et al.: Infection and transmission of pertussis in the baboon model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014 Feb 18;111(7):E718。 53 Warfel JM, Merkel TJ. Bordetella pertussis infection induces a mucosal IL-17 response and long-lived Th17 and Th1 immune memory cells in nonhuman primates. Mucosal Immunol 2013 Jul;6(4):787–796。 11 aP疫苗可诱导较强的 Th2型细胞免疫应答，但 Th1型和 Th17型细胞免疫应答较弱，并 且对清除百日咳细菌黏膜感染和预防传播的效果较差。还需要进行相关人体研究。 虽然导致百日咳复燃的原因很复杂，且因不同国家而异，但 aP 疫苗的保护期持 续时间较短，且不能完全预防百日咳感染和传播，这可能是造成百日咳复燃的关键原 因 3,12,54,55。 在儿童中的保护期和加强针的必要性 一项在英国社区开展的针对百日咳发病率的观察性研究表明，wP 疫苗的效果在接 种后第 1年为 100%，而在接种后第 4年降至 84%，第 5年降至 52%，第 6年降至 46%56。 有关 wP 疫苗的临床保护期的证据有限，不过数据与疫苗效果随时间衰退相符。3 针 wP疫苗基础免疫后的保护期估计为 4-12年57。对于目前应用中的疫苗，2014年一项 系统综述表明，基础免疫后保护率每年最高降低 13%，最低降低 2%6,34。 在意大利开展的一项关于两种含 aP 的疫苗的大型研究中，分别采用了特异度不同 的百日咳临床定义，在完成基础免疫（2、4、6 月龄接种）6 年后，其保护效力分别为 76%和 85%58。在瑞典，基础免疫接种 2剂 aP疫苗，随后在 12月龄加强 1剂，对百日 咳的免疫保护力约可持续 5年 41。 已观察到的疫苗效果随时间衰退的准确比率及其机理并不明确。相关因素可能是抗 体水平的衰减，或未接种疫苗人群逐渐获得自然免疫，或两者都有。 有越来越多证据显示，在接种 aP疫苗加强针后的保护效力上，基础免疫接种 aP疫 苗与 wP疫苗相比保护效力下降更快 57,59。流行病学数据显示，在接种 aP疫苗的人群中， 学龄儿童、青少年和年轻成人的免疫力衰减 34,60。美国持续开展的被动监测显示，已接 种 5剂次 aP疫苗的 7-10岁儿童中百日咳发病率有所上升。2010年，在儿童疫苗接种率 很高的加州，百日咳报告发病数达到 52 年来的最大值。观察到的 6 月龄以下婴儿发病 率为 168/10万，7-9岁儿童为 28/10万，10-18岁青少年为 21/10万61。这些数据表明， 在百日咳低发地区使用含 aP疫苗，3剂次基础免疫和出生后第二年加强接种 1剂次，所 提供的保护力可能不足以维持到 6岁以后；因此，在儿童入学时应给予 1剂加强免疫。 54 Hong Choi Y, Campbell H, Amirthalingam G, Miller E. Modelling pertussis transmission in England and Wales: investigating the cause of the recent resurgence and impact of additional vaccination strategies。 55 Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, Tartof SY, Swerdlow DL, Ferguson NM. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States (A Change in Efficacy and Duration of Pertussis Vaccine). 2015;11(4):e1004138。 56 Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. BMJ,, 1988; 296:612–614。 57 Sheridan SL, Frith K, Snelling TL, Grimwood K, McIntyre PB, Lambert SB. Waning vaccine immunity in teenagers primed with whole cell and acellular pertussis vaccine: recent epidemiology。 58 Salmaso S, Mastrantonio P, Tozzi AE, Stefanelli P, Anemona A, Ciofi dA, et al. Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience. (Abstract). Pediatrics 2001;108(5):1195。 59 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, McIntyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics 2014;133(3):e513-19。 60 Quinn HE, McIntyre PB. Pertussis epidemiology in Australia over the decade 1995-2005 – trends by region and age group. Communicable Diseases Intelligence, 2007, 31:205–215。 61 Pertussis Report - 8/31/2010 http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/Pertussis%20report%208-31-2010% 20-%20For%20Release.pdf Pertussis Report - 8/31/2010。见 http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/ Pertussis%20report%208-31-2010%20-%20For%20Release.pdf；访问日期 2015年 7月。 12 数据还显示，重复接种加强针后保护水平下降加快。相对地，无论后续剂次如何，使用 至少一剂 wP疫苗能产生更长久的保护效果 57。 疫苗的安全性 接种 wP疫苗常常（2-10次注射中有 1次）会发生轻微局部和全身不良反应，如局 部红肿、硬结、发热和烦躁。长时间哭叫和热性惊厥不少见（低于 1次/100次注射）， 低渗低反应发作较为罕见（低于 1 次/1000-2000 次注射）62。不同 wP 产品的反应原性 可能会有相当大不同。有限的证据表明，采用 2p+1 程序的儿童接种第三针后的反应原 性强于 3p程序的第三针 34。 由于局部不良反应可随年龄增长和注射次数增多而增加，因此，通常不推荐在 7岁 及以上儿童、青少年和成人中使用含 wP成分的疫苗。为了降低加强接种的反应，已研 制了抗原浓度较低的 aP疫苗，供青少年和成人使用。 aP疫苗基础免疫后发生不良事件的频率与安慰剂对照组没有差异，且与疫苗组分数 量多少无关。但在完成基础免疫之后，随着每次 DTaP接种，局部反应的发生率及严重 程度趋于增加。在接种 DTaP加强剂次的儿童中，约 2%-6%可出现一过性、良性、无痛 感的肿胀，有时会累及整个接种肢。类似的肿胀在接种其它儿童期疫苗后罕见。肿胀可 自行消退，无任何后遗症63。 在一项 wP 和 aP 疫苗的比较研究中，当接种程序为 2、3、4 月龄基础免疫时，aP 疫苗相对于 wP疫苗反应原性小的优势大幅削减，这是因为 DTwP疫苗在较小年龄中的 反应原性也较低64。 对于 wP疫苗可能造成长期神经问题的说法一直有很大争议。1976年，英国全国儿 童脑病研究提示，既往神经功能表面正常的儿童接种 DTwP疫苗后，极少数出现了脑病。 后来采用最初研究数据的随访研究65,66或后续调查67，68并未证实这一提示。尽管对数据 的重新分析显示百日咳疫苗与脑病实际上并无关联，但是在未更新或未得到正确信息的 儿科教材中，两者继续被联系在一起很多年。日益先进成熟的诊断工具已经揭示，几乎 62 WHO Information Sheet: Observed rate of vaccine reactions – Diphtheria, pertussis, tetanus vaccines, May 2014。见 http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/ tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1; 访问日期 2015年 7月。 63 Rennels MB. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2003, 14:196–198。 64 Miller E, Ashworth LAE, Redhead K, Thornton C, Waight PA, Coleman T. Effect of schedule on reactogenicity and antibody persistence of acellular and whole-cell pertussis vaccines: value of laboratory tests as predictors of clinical performance. Vaccine 1997;15(1):51–60。 65 Miller DL, Wadsworth MJH, Ross EM. Pertussis vaccine and severe acute neurological illnesses. Response to a recent review by members of the NCES team. Vaccine, 1989, 7:487–489。 66 Miller D, Madge N, Diamond J, Wadsworth J, Ross E. Pertussis immunisation and serious acute neurological illnesses in children. BMJ, 1993, 307:1171–1176。 67 Ray P, Hayward J, Michelson D, Lewis E, Schwalbe J, Black S, et al. Encephalopathy after whole-cell pertussis or measles vaccination: lack of evidence for a causal association in a retrospective case-control study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25:768–773。 68 Brown NJ, Berkovic SF, Scheffer IE. Vaccination, seizures and 'vaccine damage'. Current Opinion in Neurology, 2007, 20:181–187。 13 所有婴儿接种后出现的严重神经失调都可以找到很多其他原因，包括多属遗传性的婴儿 严重肌阵挛性癫痫（Dravet）综合征69，但却曾被错误地归因于疫苗。 联合疫苗并没有产生单一疫苗未曾观察到的不良事件。2012 年的一项 Cochrane 综 述发现，DTaP-HepB-Hib和 DTwP-HepB-Hib 与单一疫苗相比都没有增加严重不良反应 （RR 0.94; 95%, CI: 0.58–1.53），但可略微增加轻度反应，如发红（RR 1.09; 95%, CI: 1.01– 1.18），疼痛（RR 1.09; 95%, CI:1.02– 1.16）70。 除了使用 wP或 aP疫苗曾发生罕见过敏性反应者之外，这类疫苗没有禁忌人群。 疫苗的互换性 原则上，在基础免疫全过程中，应接种同一类型的含 wP或含 aP成分的疫苗。不过， 现有的有限资料并未提示从一种 wP疫苗换到另一种 wP疫苗，从一种 aP疫苗换到另一 种 aP疫苗，或者从 aP疫苗换成 wP疫苗会影响疫苗的安全性或免疫原性。因此，如果 不知道以前所接种疫苗的类型，或该疫苗的类型无法获知，可以根据可获得性接种任何 类型的 wP或 aP疫苗作为后续剂次。 疫苗联合使用 总体上，与其他灭活疫苗联合使用都是可接受的。数据显示，头三针含 DTaP 或 DTwP的疫苗与其他儿童期疫苗[如肺炎链球菌结合疫苗（PCV）、脊灰灭活疫苗（IPV） 或脊灰减毒活疫苗（OPV）、麻疹（M）、麻疹风疹（MR）或麻腮风疫苗（MMR）、 脑膜炎球菌结合疫苗、轮状病毒疫苗、水痘疫苗和 Hib 疫苗]同时接种，无论是在基础 免疫过程中或在加强免疫之后，都未对以上疫苗中的其它抗原或百日咳抗原的免疫应答 产生干扰71,72。 大部分研究发现，同时接种多种疫苗仅比接种反应原性最高的单一疫苗的严重不良 反应事件的发生率略高。另一方面，使用含多种抗原的疫苗可减少注射次数，因而减少 了局部不良反应事件。并无数据提示百日咳疫苗与其他疫苗联合使用会降低百日咳疫苗 的保护效力，只是偶有这种情况下百日咳疫苗的免疫原性下降的报告73。 69 Scheifele DW. “What else could it be?” When neurologic disorders follow immunization. Scheifele DW, topic ed. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Encyclopedia on Early Childhood Development [online]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development and Strategic Knowledge Cluster on Early Child Development; 2013:1–5. 见 http://www.child-encyclopedia.com/documents/ScheifeleANGxp1.pdf，访问日期 2013年 4月。 70 Bar-ON ES, Goldberg E, Hellmann S, Leibovici L. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae B (HIB). Cochrane Database for Systematic Reviews 2012(4):CD005530。 71 King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. Pediatr Infect Dis J 1994;13:394–407。 72 Dolan S, Wallace A, Burnett E, Ehlman D, Sui W, Garon J, Patel M, Hampton L, Kay A, Chmielewski E, and Hyde T. Summary of evidence on the administration of multiple injectable vaccines in infants during a single visit: safety, immunogenicity, and vaccine administration practices (prepared for the April 2015 SAGE meeting。见 http://www.who.int/ immunization/sage/meetings/2015/april/5_Summary_of_Evidence_3-25-2015.pdf?ua=1；访问日期 2015年 7月。 73 Edwards KE, Decker MD. Chapter 23: Pertussis vaccines. In Vaccines, 6th ed. (Eds. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA). 2013. UK: Elsevier Saunders. p.464。 14 预防婴幼儿早期死亡的其他策略 青少年和成人的加强针 一些国家，包括澳大利亚、加拿大、法国、德国和美国，为青少年和成人提供 TdaP 疫苗（含 aP疫苗、破伤风类毒素和剂量减少的白喉疫苗的联合疫苗）强化免疫。 虽然这些项目（除孕妇免疫接种以外）对直接目标人群具有影响，但目前还没有实 质性的证据表明，他们对婴幼儿重症百日咳具有显著影响。青少年和成人 aP 疫苗加强 针的影响之所以可能有限，是因为与 wP疫苗接种后的免疫持续时间相比，aP疫苗接种 后免疫原性的衰减更迅速 57。 新生儿免疫接种 有数据显示，人类和狒狒的婴儿接种一剂疫苗即有预防严重百日咳疾病的保护效 果。基于此，给新生儿接种疫苗被视为值得考虑的防控策略。然而，因为尚无充分的证 据表明新生儿接种该疫苗的安全性，并且目前没有不含其它联合抗原的单一 aP 疫苗， 所以现阶段还不能推荐这一策略。此外，与常规接种对照组相比，出生时额外接种一剂 DTaP，对白喉类毒素以及 4种百日咳抗原中 3种抗原的免疫应答显著降低74；而出生时 接种单一 aP疫苗则没有出现这种情况75。 孕妇免疫接种 一些国家（如阿根廷、以色列、新西兰、英国、美国）已在孕妇中实施 Tdap 免疫 接种，以帮助预防因年龄太小不能接种疫苗的低龄婴儿死亡。最近的证据一致表明，孕 晚期母体接种含 aP的疫苗是安全的76，对预防婴儿百日咳非常有效，并且对低龄婴儿的 发病率和死亡率可能有很大影响。这个结论不适用于 wP 疫苗，这是因为缺乏 wP 疫苗 在孕妇中的免疫原性和效力数据，也是因为担心成人对其潜在的高反应原性。狒狒百日 咳模型也显示母体免疫可对婴儿产生保护作用77。 英国经验显示，孕妇接种疫苗对婴儿百日咳相关死亡率有很大影响 28。这可能主要 是母传抗体直接保护的结果78，部分是母亲围产期百日咳感染可能性降低所带来的传染 风险减小所致。据相关病例对照研究估计，生产前 7天或以前进行母体免疫的疫苗效果 为 91%（95%，CI：84%-95%），混杂因素校正后为 93%（95%，CI：81%-97%）。 74 Halasa NB, O'Shea A, Shi JR, LaFleur BJ, Edwards KM. Poor Immune Responses to a Birth Dose of Diphtheria, Tetanus, and Acellular Pertussis Vaccine. J Pediatr 2008;153(3):327-332.e1。 75 Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr 2008 660.e1;152(5):655; May-660。 76 Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ 2014;349:g4219。 77 Warfel JM, Papin JF, Wolf RF, Zimmerman LI, Merkel TJ. Maternal and neonatal vaccination protects newborn baboons from pertussis infection. J Infect Dis 2014 Aug 15;210(4):604–610。 78 Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, et al. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis 2015 01 Feb 2015;60(3):333–337。 15 加拿大、英国和美国数据显示，母体接种过疫苗的婴儿，对百日咳抗原、白喉、C 群脑膜炎球菌和一些血清型的肺炎球菌的抗体反应有所下降，但也观察到对其他抗原的 免疫应答有所增加，如 Hib 和破伤风79,80。这些发现的临床意义尚不确定，不过到目前 为止，没有证据显示英国 3-11 月龄婴儿患百日咳的风险增加。此处回顾的证据仅涉及 孕期接种含 aP的疫苗，免疫原性数据也限于婴儿接种含 aP的疫苗。因此，在没有其他 免疫原性和安全性数据时，上述母体免疫结论不能外推到婴儿接种 wP疫苗的情形。 孕妇免疫策略的价值将需要进一步在儿童期采用了 aP 疫苗基础免疫的妇女中进行 评估，以及在仍使用 wP联合疫苗早期加速接种程序的中低收入国家进行评估。 茧式免疫策略 茧式免疫策略是为了保护因年龄太小而不能接种疫苗的婴儿，通过对可能成为传染源 的密切接触者进行预防接种以降低婴儿感染风险。21世纪初期以来，一些发达国家（包括 澳大利亚、法国、德国和美国）已推荐实施茧式免疫策略；近年来智利和哥斯达黎加也推 荐实施这一策略。在智利（未发表数据），估计茧式免疫策略在 6月龄以下婴幼儿中预防 了 84％的百日咳死亡 12，但是其他国家报告的影响较低或无影响。澳大利亚新南威尔士州 的研究显示，父母均接种疫苗可使婴儿患百日咳的风险降低 51％（95%，CI: 10%-73%）81。 但美国一项产后茧式免疫项目的研究未显示出任何有益的效果82。 如果能够及时实现高疫苗覆盖率，茧式免疫策略可能对一些地区的疾病预防产生影 响。然而，茧式免疫策略需要为父母和家庭成员等多人接种，至少需要接种多剂疫苗， 因此其总体影响和成本效果都可能会明显低于仅需接种一剂的母体免疫策略。几个国家 的经验已证明实施高覆盖率的茧式免疫策略同样充满挑战。 医务人员免疫接种 数项研究表明，医务人员罹患百日咳的风险较高，并且医疗保健机构中的传播也将 大大增加婴幼儿和免疫功能低下者的感染风险83。 许多国家推荐医务人员接种含 aP 的疫苗，并且在一些国家已成为为了最大程度减 少患者对传染性病原体的潜在暴露风险而设置的法律规定。这种法规要求可能包括所有 医务人员或仅包括可能与孕妇、新生儿和婴儿密切接触的医务人员。 79 Hardy-Fairbanks AJ, Pan SJ, Decker MD, Johnson DR, Greenberg DP, Kirkland KB, et al. Immune responses in infants whose mothers received Tdap vaccine during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2013 Nov;32(11):1257–1260。 80 Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA, Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll JB, Baker CJ. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 7;311(17):1760–1769。 81 Quinn HE, Snelling TL, Habig A, Chiu C, Spokes PJ, Mcintyre PB. Parental Tdap boosters and infant pertussis: a case-control study. Pediatrics 2014;134(4):713。 82 Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA. Evaluation of the impact of a pertussis cocooning program on infant pertussis infection. Pediatr Infect Dis J 2015;34(1):22。 83 Bryant K, Humbaugh K, Brothers K, Wright J, Pascual F , Moran J, et al. Measures to control an outbreak of pertussis in a neonatal intermediate care nursery after exposure to a healthcare worker. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:541–545。 16 没有已发表的证据记录医务人员接种 aP疫苗对预防百日咳传染给新生儿和/或婴儿 的效果。尚不清楚 aP 疫苗多大程度上预防了医疗保健机构的百日咳传播，并且已有三 年内接种过 TdaP 疫苗的医务人员传播百日咳的记录在案。因此，医务人员接种疫苗被 认为仅能部分预防百日咳的医院内传播。 成本效果 关于百日咳免疫接种的成本效果，有少量发达国家发表的研究，但缺乏发展中国家 的数据。1999年，对意大利全程序 aP疫苗接种的一项经济学评价，采用数学拟合模型 进行了分析84。如果疫苗接种率自 50%提升，花费适度净成本可继续产生健康收益，当 接种率达到 90%时，每个受种者可直接为医疗卫生部门额外净节省 42 美元。该策略每 个受种者的总净节约值超过 100美元。 英国开展了一项研究，旨在预测学龄前增加一剂次加强免疫的健康和经济影响。据 预测，增加学龄前加强免疫剂次后，低龄儿童百日咳发病率和死亡率可减少 40%-100%， 而挽回一个健康生命年所需成本低于 10 000英镑85。 值得注意的是，由于 aP疫苗的研制成本较高，导致其每剂次价格明显高于 wP疫苗。 近年的成本效果研究聚焦于婴儿常规基础免疫的补充策略。成本效果分析受到了现 有数据缺口的限制，如漏报量不清楚、未报告及未确诊病例的成本数据和严重程度信息 缺乏、死亡率信息有限，也受到研究方法的异质性的限制。因此，这些分析的结果常常 不一致或者矛盾。 2014年，一项在几个高收入国家开展的系统评价，分析了孕妇、照料者（茧氏免疫 策略）、成人和青少年、以及医务人员接种疫苗对减少 1岁以下婴儿百日咳相关发病率 和死亡率的成本效果。结果显示，孕妇接种疫苗是最具成本效果的策略，比茧氏免疫策 略效果更好86。但该结果并不一定适用于中低收入国家。 世卫组织关于百日咳疫苗的立场 由于婴儿和低龄儿童百日咳发病率和死亡率高，百日咳疫苗接种的主要目的是降低 婴幼儿发生严重百日咳的风险。全世界所有儿童，包括艾滋病毒（HIV）阳性者，都应 接种百日咳疫苗。每个国家都应努力实现在 6-8周龄时尽早及时开始接种疫苗，并且在 从国家到地方的各层次上将至少3剂次质量可靠的百日咳疫苗的接种率维持在90%及以 上。这将确保对 5岁以下儿童的高水平保护。一旦总体接种率稍有下降即可导致百日咳 病例增加。 84 Beutels P, Bonanni P, Tormans G, Canale F, Cuneo Crovari P. An economic evaluation of universal pertussis vaccination in Italy. Vaccine, 1999, 17:2400–2409。 85 Edmunds WJ, Brisson M, Melegaro A, Gay NJ. The potential cost-effectiveness of acellular pertussis booster vaccination in England and Wales. Vaccine, 2002, 20:1316–1330。 86 Rivero-Santana A, Cuéllar-Pompa L, Sánchez-Gómez LM, Perestelo-Pérez L, Serrano- Aguilar P. Effectiveness and cost-effectiveness of different immunization strategies against whooping cough to reduce child morbidity and mortality. Health Policy, 2014, 115(1):82–91。 17 疫苗的选择 使用wP或 aP疫苗进行基础免疫，均可保护婴儿和低龄儿童免于罹患严重百日咳87。 虽然接种 wP疫苗后局部和全身不良反应更常见，但 aP疫苗和 wP疫苗都具有很好 的安全记录88。若早期短时间内完成 wP疫苗免疫程序，其反应原性可显著降低。 现有证据表明，已获许可的 aP疫苗和 wP疫苗在生命的第一年对疾病预防具有相等 的初始效果，但和 wP疫苗相比，aP疫苗免疫力减弱的速度更快，并且对百日咳传播的 预防效果可能较低。 各国在考虑以 aP疫苗代替 wP疫苗进行基础免疫时，需综合考虑本国免疫规划的总 体目标。使用 wP或 aP疫苗进行基础免疫，均能在生命第一年显著降低相关疾病死亡率， 而大龄儿童或成人使用反应原性较低的 aP 疫苗，则需要定期加强免疫才能获得保护免 于发生有症状百日咳。 目前使用 wP疫苗的国家免疫项目应继续使用 wP疫苗作为基础免疫程序89。监测和 模型拟合数据表明，使用 aP 疫苗可能会导致数年后百日咳复燃，而复燃又可能使那些 因年龄太小而不能接种疫苗的婴儿的死亡风险增加。考虑到受诸多因素的影响，如疫苗 接种覆盖率、自然免疫力、疫苗类型和接种程序，这种复燃的严重程度和发生时间都难 以预料，但应不断进行评估。 只有当能确保并维持将周期性加强免疫或母体免疫纳入国家免疫程序时，才能够考 虑以 aP疫苗代替 wP疫苗对婴儿进行基础免疫。由于 aP疫苗成本相当高且要求剂次数 量多，这对财务预算影响很大。进一步讲，提供更多剂次的 aP 疫苗加强免疫也可能不 足以防止百日咳的复燃。 目前使用 aP 疫苗的国家免疫项目可继续使用这种疫苗，但应考虑是否需要增加加 强免疫剂次和其他防控策略，以便在百日咳复燃时，预防低龄儿童死亡。 儿童的基础免疫和加强免疫 世界卫生组织推荐 3剂次的基础免疫程序，最早在 6周龄接种首剂;后续剂次应间隔 4-8周，分别在 10-14周和 14-18周进行接种。所推荐的基础免疫程序中的最后一剂最好 应在 6月龄内完成；对那些未完成基础免疫程序者，疫苗可在 6月龄后任何年龄尽早接 种。所有婴儿，包括 HIV阳性者，均应接种百日咳疫苗。 基础免疫程序可以在上述规定的范围内进行调整，以便免疫项目根据当地流行病 学、计划免疫项目的目标以及任何具体的项目问题调整疫苗接种时间表。百日咳基础免 87 Grading of scientific evidence – table 1: Efficacy/effectiveness of pertussis vaccines in immunocompetent infants and children。见 http://www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_grad_efficacy。 88 Grading of scientific evidence – table 2: Safety of pertussis vaccines in immunocompetent infants and children。见 http://www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_grad_safety。 89 Grading of scientific evidence – table 3: Evidence to recommendations table: what is the effect of wP vaccine on clinically important outcomes and harms, compared to aP vaccine？见 http://www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_ grad_evidence_recommendations。 18 疫程序的任何更改都很复杂，可能成本高昂，并且免疫程序改变可能对共同注射的其它 抗原产生相互影响。 任何程序和策略的改变，以及任何有关将接种程序从 3p改为 2p+1的考虑都需由数 据支持，需考虑当地目前的流行病学情况，以及不同年龄段达到的疫苗覆盖率和疫苗接 种及时性对百日咳和 Hib的潜在影响。目前看来 3剂次基础免疫在生命的第一年具有持 续的效力，并没有证据表明免疫力在早期开始减弱，否则将支持在第 9个月再接种最后 一剂。虽然第 1或第 2剂次疫苗提供了一些保护，但仍可从第 3剂次获得额外的好处。 推迟第 3剂次直到 9个月才接种，可能危及完整免疫过程的完成，因而可能降低对生命 第一年严重疾病的总体预防效果。 使用其他基础免疫程序并进行了充分监测的国家免疫项目，应该继续使用这些免疫 程序，并继续监测疾病趋势。 基础免疫后的保护期差别很大，主要取决于当地流行病学状况、免疫接种程序和所 选择的疫苗。因此，除非当地流行病学显示不用加强接种，建议 1-6岁儿童加强接种一 剂次，最好是在出生后第二年（最后一剂基础免疫后 6个月或以上）；此次接种时机也 可用以补种其它疫苗的缺失剂次。对于使用 wP疫苗的国家，该免疫程序的保护效果可 持续至少 6年。对于使用 aP疫苗的国家，保护效果在 6岁前可能明显下降。 疫苗接种曾经中断的儿童可不重复已完成的接种剂次，但应继续完成整个接种程 序。 先前没有接种过疫苗的 1岁至 7岁以下儿童，应接种 3剂次疫苗。 青少年和成人的加强免疫 只有 aP疫苗可用于 7岁及以上的人。 虽然在青春期加强免疫一剂次可减少青少年患病，但通常并不推荐这一措施作为控 制婴幼儿百日咳的方法。 只有在认真评估当地流行病学情况、估计青少年作为婴幼儿感染源的贡献、并选择 青少年和/或成人作为免疫目标人群后，才能决定是否在青少年和/或成人中开展加强免 疫接种。开展这类接种工作的决定应基于发病率和成本效果数据，并且其前提是婴儿常 规免疫接种必须已达到很高覆盖率。 孕妇和家庭接触者的接种 对于因年龄太小而不能接种疫苗的婴儿而言，孕妇接种疫苗可能是预防其患病最具 成本效果的补充策略，并且看来比茧氏免疫策略更有效、更便利。在婴儿百日咳发病率 和死亡率较高或升高的国家和地区，国家免疫项目可以考虑将孕妇接种 1 剂 Tdap（在 孕中期或孕晚期，最好是妊娠结束前至少 15 天）作为百日咳常规婴儿基础免疫策略的 补充。如果可以及时达到高疫苗覆盖率，茧氏免疫策略可能对疾病预防有一定作用。 19 医务人员的接种 当一个国家实施成人百日咳免疫项目，医务人员是应被优先考虑接种百日咳疫苗的 人群。虽然目前还没有证据表明医务人员接种疫苗作为预防百日咳感染和传播的策略的 效果，并且也不确定保护效果的持续时间，但是，如果能够达到高覆盖率，医务人员接 种疫苗仍可作为预防医疗保健机构中婴儿院内感染的一种策略。与孕妇和婴儿患者直接 接触的医务人员（如在产科工作或涉及新生儿和婴儿护理的员工），可作为百日咳疫苗 优先接种人群。对那些仅采用 aP 疫苗进行基础免疫的人群，该策略的接种效果需要评 估，并且需要根据评估结果对该推荐意见进行讨论和审查。 疫苗的互换和联合 虽然有关百日咳疫苗互换性的数据有限，但世卫组织认为，不同的 wP疫苗、不同 的 aP疫苗以及 wP疫苗和 aP疫苗之间互换使用，不太可能干扰这些疫苗的安全性或免 疫原性。引进联合疫苗（尤其是含 aP抗原的联合疫苗）的国家，应开展监测工作。 疫苗的同时接种 数据表明，与其他儿童期疫苗同时接种前 3剂含 DTaP或 DTwP的疫苗，无论在基 础免疫或加强免疫阶段，同时接种都不会干扰其他任何抗原的抗体反应。适合于儿童年 龄和前期疫苗接种状态的所有疫苗都应当同时进行接种。现有证据尤其支持同时接种 IPV、五联苗和 PCV。 同时注射 2针时可以在不同的肢体注射。同时注射 3针时，可在一个肢体注射 2针， 在另一肢体注射 1针。在同一肢体注射时，注射位置间应留有充分空间，以区分局部接 种反应；通常可以接受的做法是相隔 2.5厘米进行注射。 监测 世卫组织鼓励全球针对百日咳（尤其是实验室确诊病例）开展认真的流行病学监测， 以监测疾病负担和免疫接种的影响。暴发调查也能提供有价值的信息，应予以鼓励。 目前迫切需要改进特别是中低收入国家的百日咳监测和疾病负担估计，并需要评估 婴儿免疫接种的影响，重点关注 1岁以下婴儿的死亡和医院监测。明确百日咳复燃所必 需的条件以及预防其复燃的有效策略，对模型研究而言非常重要。

Еженедельный эпидемиологический бюллетень Август 2015 г. 90-й год издания № 35, 2015, 90, 433-460 http://www.who.int/wer Вакцины против коклюша: документ по позиции ВОЗ – август 2015 г. Введение В соответствии с возложенными на организацию обязанностями предоставлять государствам – членам ВОЗ информацию по вопросам политики в области здравоохранения ВОЗ публикует серию регулярно обновляемых документов с изложением своей позиции по вакцинам и их комбинациям, которые используются против болезней, представляющих значение для международного здравоохранения. Эти документы, которые касаются, в основном, использования вакцин в широкомасштабных программах иммунизации, обобщают основную информацию по соответствующим болезням и вакцинам и излагают текущую позицию ВОЗ относительно их применения в глобальном контексте. Документы рассматриваются внешними экспертами и сотрудниками ВОЗ, затем рассматриваются и утверждаются Стратегической консультативной группой экспертов (СКГЭ) ВОЗ по иммунизации (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Для системной оценки качества имеющихся данных используется методология GRADE. Описание процесса создания документов по позиции ВОЗ в отношении вакцин можно найти по адресу: http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf Документы по позиции ВОЗ в отношении вакцин предназначены для использования, в основном, представителями национальных органов здравоохранения и руководителями программ иммунизации. Они также могут представлять интерес для международных финансирующих агентств, консультативных групп по иммунизации, производителей вакцин, медицинского сообщества, научных изданий и населения. Этот документ содержит самые последние данные, касающиеся коклюша и его профилактики путем вакцинации; он заменяет документ по позиции, опубликованный в октябре 2010 года1 и включает пересмотренные рекомендации в отношении выбора вакцин против коклюша, опубликованные в июле 2014 года2. Рекомендации по применению вакцин против коклюша обсуждались на совещаниях СКГЭ в апреле 2014 года3 и в апреле 2015 года4; данные, представленные на этих совещаниях, можно найти по следующим адресам: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/en/ http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/en/ Основные изменения в этом документе по позиции касаются рекомендаций по выбору вакцины против коклюша – вакцины, содержащий цельноклеточный коклюшный компонент (цК) или бесклеточный коклюшный компонент (бК), – отражая обновленные рекомендации, опубликованные в 2014 году, и включая последние данные по использованию дополнительных стратегий, особенно вакцинации во время беременности с целью профилактики смертности в раннем младенческом возрасте. Общие сведения Эпидемиология Распространение болезни и ее бремя Коклюш является важной причиной смертности и заболеваемости среди детей младенческого возраста во всем мире и остается причиной озабоченности для общественного здравоохранения, несмотря на высокий уровень охвата прививками. Это заболевание, вызываемое бактерией Bordetella pertussis, является эндемичным во всех странах. Эпидемические циклы коклюша наблюдаются каждые 2-5 лет (обычно 3-4 года), даже после внедрения эффективных программ иммунизации и достижения высокого охвата прививками5. Прежде чем вакцина против коклюша стала широко доступной в 1950-е годы, это заболевание было одной из наиболее распространенных детских инфекций в мире. Ограниченное количество данных в прошлом показывало, что большинство индивидуумов инфицировалось в детстве, и у >50% из них развивалось клиническое заболевание. В соответствии с данными, полученными до внедрения вакцины в Соединенных Штатах Америки (США), примерно 80% случаев заболевания наблюдалось среди детей в возрасте до 5 лет и менее 3% случаев - среди лиц в возрасте ≥15 лет. Такая же картина была отмечена при проведении исследований в развивающихся странах, включая Африку и южную Азию, в период до внедрения вакцины против коклюша. Показатели летальности (CFR) при коклюше были и остаются самыми высокими среди лиц младенческого возраста6. Ранние ретроспективные данные, скорее всего, относились к тяжелым проявлениям коклюша и могут не отражать полного бремени более легких случаев заболевания среди всех возрастных групп. Внедрение эффективных программ вакцинации младенцев ассоциировалось со значительным снижением числа случаев коклюша и числа смертельных исходов от коклюша среди детей. Вакцина против коклюша (в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами) используется в рамках расширенной программы иммунизации (РПИ) с момента ее создания в 1974 году. По расчетам, без вакцинации в 2001 году в глобальном масштабе от коклюша погибло бы >1.3 миллиона детей7. По расчетам ВОЗ, в 2013 году коклюш все еще являлся причиной примерно 63 000 случаев смерти среди детей в возрасте <5 лет8, хотя имеется значительная неопределенность в отношении этой оценки в связи с отсутствием достоверных данных эпиднадзора, особенно в развивающихся странах. В 2014 году глобальный охват 3 дозами вакцины, содержащей коклюшный компонент, составил, по оценке, 86%9. В последние годы в некоторых странах с высоким уровнем доходов населения был зарегистрирован сдвиг в возрастном распределении коклюша в сторону более старших возрастных групп (подростков и молодых взрослых), особенно в странах, где вакцины, содержащие бесклеточный коклюшный компонент, заменили вакцину с цельноклеточным коклюшным компонентом для проведения первичной серии вакцинации. Возрастной сдвиг может быть частично объяснен возрастающим распознаванием менее типичных проявлений заболевания среди более старших групп населения, появлением более чувствительных методов лабораторной диагностики и более чувствительным эпиднадзором, осуществляемым на протяжении всей жизни. Ослабление защиты, полученной при вакцинации, и снижение бустерного иммунитета за счет циркуляции B.рertussis, скорее всего, повышает восприимчивость к заболеванию среди подростков и взрослых. В результате коклюш часто регистрируется в качестве причины постоянного кашля у подростков и взрослых10. После повышения заболеваемости коклюшем в нескольких странах, применяющих бК-вакцины, и в связи с появившейся озабоченностью о потенциальном глобальном возрождении коклюша11 ВОЗ был проведен обзор в 2014 году12. В целом данные, полученные из 19 стран с высокими и средними уровнями доходов населения, не позволили получить доказательств широко распространенного возрождения коклюша. В большинстве стран, в которых в последние годы отмечалось увеличение числа случаев заболевания коклюшем, это было, в основном, связано с естественно наблюдаемыми цикличными особенностями. К факторам, которые, возможно, оказали влияние на повышение числа зарегистрированных случаев, относятся большая осведомленность о заболевании, улучшение чувствительности эпиднадзора и повышение чувствительности новой широко используемой полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако имеются данные, подтверждающие, что реальное возрождение коклюша произошло в 5 из 19 рассмотренных стран, 4 из которых используют исключительно бК-вакцины12. Наблюдаемое повышение числа случаев в 5-ой стране, которая использовала цК-вакцину, рассматривалось вне связи с применяемой вакциной, а ассоциировалось с изменениями системы эпиднадзора и применяемых лабораторных методов, а также снижением в последнее время уровня охвата прививками. Способ передачи Коклюш передается от инфицированного восприимчивому лицу воздушно-капельным путем. На ранней катаральной стадии коклюш высоко контагиозен с вторичным уровнем пораженности до 90% среди неиммунных контактов в семье5. Не получающие лечения пациенты могут распространять инфекцию в течение 3-х недель или более с момента начала типичных приступов кашля, хотя контагиозность быстро снижается после катарального периода. Не задокументировано хроническое носительство B.pertussi, а бессимптомное или легкое течение инфекции встречается редко, особенно среди более старших ранее вакцинированных лиц. Подростки и взрослые являются важными источниками распространения B.pertussis среди невакцинированным детей раннего младенческого возраста. Системный обзор источников инфекции в отношении детей в возрасте <6 месяцев продемонстрировал, что домашние контакты были источником B.pertussis в 74–96% случаев, когда источник инфекции был выявлен13. Суммарный анализ показывает, что из домашних источников в 39% (95%, CI: 33%–45%) были матери, в 16% (95%, CI: 12%–21%) были отцы и в 5% (95%, CI: 2%– 10%) - бабушки и дедушки. Суммарные оценки не принимали во внимание расчет в отношении случаев инфицирования от братьев или сестер из-за более широкой гетерогенности, которая составляла от 16 до 43%. У 32–52% младенцев, заболевших коклюшем, источник инфекции выявить не удавалось. Возбудитель B.pertussis – маленькая, требовательная к питательной среде грамотрицательная коккобактерия, которая инфицирует клетки мерцательного эпителия дыхательных путей человека. Иногда другие возбудители, особенно B.parapertussis, микоплазма, респираторный синцитиальный вирус (РСВ) или вирусы парагриппа14, могут вызвать заболевание, подобное коклюшу. В зависимости от условий окружающей среды может изменяться статус фенотипа видов Bordetella; они демонстрируют ряд факторов вирулентности, включая коклюшный токсин (РТ), филаментный гемагглютинин (FHA), пертактин (PRN), фимбрии (FIM) типа 2 и типа 3, аденилатциклазный токсин (АСТ), трахеальный цитотоксин (ТСТ) и липополисахарид. Патогенез коклюша достаточно ясен, FHA, PRN и FIM способствуют прикреплению к эпителиальным клеткам, а РТ, ТСТ и АСТ позволяют бактерии избегать воздействия иммунной системы хозяина и разрушать эпителиальные клетки. Данные демонстрируют, что штаммы B.pertussis эволюционируют со временем, и их изоляты, полученные до и после начала вакцинации, отличаются. Умеренные изменения были отмечены в нуклеотидной последовательности генома факторов вирулентности, таких как PT, FIM и PRN, в циркулирующих штаммах. В настоящее время нет фактов, подтверждающих, что эффективность цК-вакцин снижается в связи с антигенным дрейфом и продолжающимся отбором наименее вакцино- чувствительных клонов15,16. Однако недавно в регионах, в которых применяется вакцина, содержащая бК-компонент, была выявлена циркуляция антигено-дефицитных изолятов, в большинстве из которых невыраженным вакцинным антигеном был PRN17. Эти изоляты показали лучшую пригодность (селективное преимущество) вакцинированных бК-вакциной мышей и людей18,19. В зависимости от пропорции подобных изолятов среди населения иммунитет при применении бК-вакцины может быть потенциально нарушен. Однако, несмотря на изменения со временем генетической конструкции циркулирующих штаммов B.pertussis, значительных изменений в эффективности бК-вакцин не задокументировано16,17,20. К настоящему времени нет данных относительно снижения эффективности вакцин против различных аллельных вариантов B.pertussis. В странах, в которых недавно был отмечен рост числа случаев заболевания, стратегии целевой вакцинации позволили получить дополнительные данные относительно того, что этот рост не был связан с каким-либо снижением эффективности вакцины против циркулирующих в настоящее время штаммов12. Заболевание После инкубационного периода, составляющего 9-10 дней (с амплитудой 6-20 дней), у заболевших развиваются катаральные симптомы, включая кашель. В течение 1-2 недель могут наблюдаться приступы кашля, заканчивающиеся классическим судорожным кашлем. В типичных случаях кашель, особенно сильный ночью, часто сопровождается рвотой21. У детей раннего младенческого возраста коклюш может первоначально проявляться в виде апноэ и цианоза, а не кашля, а у ранее иммунизированных подростков и взрослых единственным проявлением заболевания может быть стойкий кашель, не характерный для коклюша. Стадии выздоровления могут длиться до нескольких месяцев. Хотя большинство клинически выраженных случаев коклюша отмечается среди детей в возрасте 1-5 лет, тяжелые случаи заболевания и случаи смерти в странах с хорошо функционирующими программами вакцинации против коклюша регистрируются почти всегда в течение первых недель и месяцев жизни5. Среди детей более старшего возраста, подростков и взрослых коклюш часто не диагностируется из-за часто нетипично протекающего заболевания. Основные осложнения коклюша у младенцев и детей делятся на 3 типа: легочные, неврологические (острая коклюшная энцефалопатия) и нарушения питания5. В промышленно развитых странах такое осложнение, как бронхопневмония, наблюдается у приблизительно 6% инфицированных детей; у детей младенческого возраста <6 месяцев уровень осложнений может быть в четыре раза выше21. В развивающихся странах средний показатель летальности (CFR) составляет, по оценкам, почти 4% среди детей младенческого возраста <1 и 1% среди детей в возрасте 1-4 лет22. В Сенегале, например, CFR среди детей в возрасте младше 5 лет составлял 2,8%23. Диагностика и лечение Этиологическая диагностика основана на выделении B.pertussis из проб, взятых из носоглотки в течение катарального периода и начала пароксизмального периода. Традиционно бактериальная культура рассматривается в качестве золотого стандарта для лабораторного подтверждения24. Бактериальная культура требует избирательной питательной среды и, хотя она специфична и чувствительна у младенцев, она недостаточно чувствительна у подростков и взрослых. ПЦР более чувствительна и может проводиться с теми же биологическими пробами, что и для бактериологических исследований, хотя в зависимости от специфичности используемого праймера перекрестная реакция с другими Bordetella может произойти25. Реакция прямой иммунофлюоресценции на материале, полученном из носоглотки, больше проводить не рекомендуется, так как ее результаты часто могут быть ложноположительными или ложноотрицательными. Серологическая диагностика может быть полезной, и обычно она основывается на выявлении значительного повышения концентрации специфических антител против PT в парных пробах сыворотки, которые должны быть получены во время ранней катаральной стадии (сыворотка, полученная во время острой стадии) и через 1 месяц (сыворотка, полученная в период выздоровления). Высокая концентрация антител в сыворотке невакцинированных индивидуумов может свидетельствовать о недавно перенесенной инфекции. Во время первого года после вакцинации проведение серологического тестирования с использованием единичной пробы сыворотки проблематично, так как не позволяет отличить антитела, появившиеся в результате естественного инфицирования, от антител, появившихся в результате вакцинации. Однако после этого времени высокие титры антител против PT в единичной сыворотке могут быть полезны в отношении диагностики заболевания. Макролидные антибиотики, такие как эритромицин, могут предотвратить или ослабить клинические проявления коклюша, если они будут применяться во время инкубационного периода или на ранней катаральной стадии. При применении во время пароксизмальной фазы заболевания антимикробные препараты не изменяют клиническое течение, но могут элиминировать бактерии из носоглотки и таким образом снизить их передачу26. Естественно приобретенный иммунитет После перенесенного коклюша антитела к PT – единственному антигену, специфичному для B.pertussis, – обнаруживаются у 80–85% пациентов. Но ни тип, ни концентрация антител не коррелируют с клинической защитой, и на сегодняшний день клеточный иммунитет у людей не играет защитной роли. Естественная инфекция не вызывает длительной защиты от коклюша27. Повторное инфицирование с клиническими проявлениями может наблюдаться среди подростков и взрослых, такие случаи также регистрируются и среди детей. Продолжительность защиты, связанной с естественным иммунитетом или индуцированным вакцинацией, сложно определить. Поэтому сложно различить между собой продолжительность иммунитета, вызванного первичной естественной инфекцией, и иммунитета, индуцированного симптоматическим или бессимптомным реинфицированием. Хотя имеет место плацентарный переход антител в отношении коклюша, большинство младенцев, похоже, не защищено от клинического заболевания во время первых месяцев жизни, за исключением тех случаев, когда мать была недавно вакцинирована, скорее всего, из-за низкого и неадекватного уровня антител, переданных от матери. Восприимчивость младенцев раннего возраста к угрожающему жизни коклюшу хорошо задокументирована, с наибольшей заболеваемостью коклюшем в первые 6 месяцев жизни. Недавно проведенные исследования вакцинации матерей продемонстрировали ее эффективность в обеспечении защиты новорожденных младенцев, что дает возможность полагать о наличии защиты за счет образовавшихся антител28. Вакцины против коклюша На протяжении нескольких десятилетий программы, использующие для иммунизации детей младенческого возраста вакцины против коклюша подтвержденного качества, были высокоэффективными в предотвращении тяжелого коклюша среди детей младенческого возраста в мире. Имеется два типа вакцины против коклюша: цельноклеточные вакцины (цК), основанные на убитых B.pertussis, и бесклеточные (бК) вакцины, основанные на одном или более высоко очищенных отдельных антигенах коклюша. Цельноклеточные вакцины были широко внедрены в индустриально развитых странах в середине 20-го века и включены в РПИ с 1974 года. Многие страны с высоким уровнем доходов населения заменили цК-вакцины на бК, начиная с 1981 года (Япония), имея в виду пониженную реактогенности этих вакцин. Различные производители используют разные штаммы B.Pertussis для производства вакцины, но «генеалогию» этих бактериальных штаммов не легко установить12. Кроме того, значительная разнородность проведенных исследований осложняет сравнение действенности и эффективности различных вакцин. Более 80 различных календарей прививок против коклюша используется в мире6. Вакцины против коклюша выпускаются в комбинации с другими антигенами, моновалентных вакцин нет. Цельноклеточные вакцины против коклюша Характеристика вакцин, их содержание, дозировка, введение, хранение Для производства цК-вакцин используют культуры отобранных штаммов B.pertussis, которые затем были убиты посредством обычно нагревания или обработки формалином. Каждая партия вакцины проходит экстенсивное тестирование с целью оценки ее активности, токсичности, стерильности и бактериальной концентрации. Методы производства варьируют среди производителей, и поэтому цК-вакцины являются относительно разнородными. Роль в отношении эффективности вакцины различного количества биологически активного РТ, липополисахарида, ТСТ или АСТ не ясна. Все цК-вакцины выпускаются в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами (АцКДС). Некоторые цК-вакцины выпускаются в комбинации с другими вакцинами, используемыми в рамках плановых прививок в младенческом возрасте, такими как вакцины против гемофильной инфекции типа b (Hib) и гепатита В (ГепВ). Комбинации, включающие инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ), находятся в процессе разработки. Все цК-вакцины содержат соли алюминия в качестве адъюванта, а некоторые содержат тиомерсал или феноксиэтанол, используемые в качестве консервантов в многодозовых расфасовках. ВОЗ разработала ряд рекомендаций, касающихся качества (производства и выпуска серий), безопасности и действенности цК-вакцин29. Эти вакцины обычно не используются среди детей более старшего возраста в связи с их реактогенностью. Стандартная доза цК-вакцины составляет 0,5 мл; она вводится внутримышечно в верхне-латеральную поверхность бедра младенцам и в дельтовидную мышцу при вакцинации лиц более старших возрастных групп. Вакцина лицензирована для применения начиная с 6-недельного возраста, и производители рекомендуют введение 3 доз вакцины в рамках первичной серии с интервалом между дозами минимум в 4 недели. Некоторые производители также рекомендуют введение бустерной дозы. В рамках первичной серии вакцинации используются разные национальные календари прививок: в возрасте 6, 10 и 14 недель; в 2, 3 и 4 месяца; в 3, 4 и 5 месяцев; в 2, 4 и 6 месяцев. Сроки введения бустерных доз также варьируют. Вакцины, содержащие цК-компонент, не должны подвергаться замораживанию. Их следует хранить при температуре от 2 до 8°C. Иммуногенность, действенность и эффективность Иммунный ответ на цК-вакцины направлен против массива бактериальных антигенов. При применении разных цК-вакцин отмечается значительное различие в иммунном ответе на разные антигены. Данные по иммуногенности сложно интерпретировать и сравнивать в отношении цК- вакцин, а данные клинических испытаний показывали, что высокоэффективные цК-вакцины не обязательно индуцируют наиболее высокие титры антител. Не определена иммунологическая корреляция защиты от заболевания коклюшем, хотя считается, что наличие антител к PT может играть роль в обеспечении защиты от тяжелого заболевания среди младенцев. Разные цК-вакцины могут иметь различный антигенный состав, а также методы производства и контроля, что может привести к вариациям относительно пост-вакцинального иммунного ответа. Опубликованные данные ограничены, и большинство имеющейся информации касается состава вакцин, которые более уже не применяются. Ограниченные данные системного обзора30 позволяют полагать, что краткосрочный иммунный ответ (от несколько недель до нескольких месяцев после вакцинации) повышается с увеличением числа доз и бывает сильнее при более продолжительных интервалах между вводимыми дозами первичной серии. По данным обсервационных исследований, более высокие титры антител отмечаются через 6- 8 недель после введения 3-й дозы, если она вводится приблизительно через 6 месяцев после введения 2-й дозы, т.е. 2 первичные дозы плюс 1 бустерная доза (в соответствии с календарем 2+1), чем при ее введении через 1-2 месяца после введения 2-й дозы, т.е. 3 первичные дозы (в соответствии с 3- дозовым календарем), введенные с интервалом 4-8 недель. Системный обзор31 действенности и эффективности вакцины против коклюша включал 49 рандомизированных контролируемых испытаний и 3 когортных исследования; при этом использовалось определение ВОЗ клинического случая коклюша32. Суммарная действенность цК- вакцины против коклюша среди детей составила 78%, этот показательно значительно варьировал среди вакцин. Данных по непосредственой эффективности вакцин, используемых в настоящее время, пока нет. Действенность АцКДС-вакцин, по оценке, варьировала от 46 (RR, 0.54; 95%, ДИ: 0.46– 0.63) до 92% (RR, 0.08; 95%, ДИ: 0.05–0.13). Рандомизированное испытание двойным слепым методом, проведенное в Сенегале, показало, что 3 дозы цК-вакцины продемонстрировали общую действенность в 55% против менее тяжелых форм коклюша (определяется, как заболевание в течение ≥21 дня с кашлем, подтвержденное бактериологически и серологически, или наличием контакта с бактериально подтвержденным случаем), в отличие от 96% при использовании более специфичного определения случая ВОЗ (≥21 дня пароксизмального кашля, помимо тех же подтверждающих критериев) 33. Это демонстрирует важность определения случая для оценки действенности вакцины. Обновленный системный обзор30,34 показывает, что трехдозовый календарь прививок младенцев цК- вакциной эффективен против коклюша в течение первых 5 лет жизни. Также отмечается постоянство, хотя имеются более ограниченные данные, демонстрирующие, что вакцинация младенцев в соответствии с календарем 2+1 (в возрасте 3, 5 и 10-13 месяцев) эффективна в течение первых 5 лет жизни. Имеющиеся данные, полученные при сравнении исследований, демонстрируют отсутствие отличий в эффективности при введении 3-х доз вакцины против коклюша с интервалами в 1 или 2 месяца. Имеются данные, только касающиеся вакцинации в соответствии с календарем 2+1 с интервалом между 1-й и 2-й дозами вакцины в 2 месяца. Данные по эффективности имеются только в отношении календарей прививок, начинающихся в возрасте 2-3 месяцев. Очень мало известно об эффективности цК-вакцин в более старших возрастных группах, так как на момент проведения испытаний коклюш считался проблемой только детей младшего возраста. Помимо этого, реактогенность цК-вакцин считалась слишком высокой для планового их использования среди детей более старшего возраста, подростков и взрослых. Бесклеточные коклюшные вакцины Характеристика вакцин, их содержание, дозировка, введение, хранение Первая бК-вакцина была разработана в Японии в 1981 году, после чего бК-вакцины стали доминирующим типом, используемым в индустриально развитых странах. Эти вакцины содержат один или более из перечисленных далее очищенных антигенов: PT, FHA, PRN, и FIM типов 2 и 3. Вакцины отличаются не только по числу (1 [PT только], 2 [PT и FHA], 3 [PT, FHA и PRN] или 5 [PT, FHA, PRN, и FIM типов 2 и 3] компонентов) и концентрации антигенных компонентов, но также и по типу бактериального клона, использованного в производстве вакцины, методам очистки и детоксикации (глутаральдегид, формальдегид, H2O2 или генетический метод), адъювантам и используемым консервантам, таким как тиомерсал и феноксиэтанол35. Количество коклюшного антигена, а также дифтерийного и столбнячного компонентов варьирует в разных продуктах, предназначенных для использования среди детей младшего возраста. Четкое влияние конкретных бК-антигенов на защиту не ясно. ВОЗ был разработан ряд рекомендаций в отношении качества (для производства и выпуска серии), безопасности и действенности бК-вакцин35. Хотя бК-вакцины обычно применяются в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами (АбКДС), комбинированные вакцины, содержащие бК- компонент, могут также включать другие вакцины, используемые в рамках плановой иммунизации в младенческом возрасте, такие как Hib, ГепВ и ИПВ. Вакцины, содержащие уменьшенные дозы столбнячного и дифтерийного анатоксинов, были также разработаны для использования в качестве бустерной вакцинации. Стандартная доза бК-вакцины составляет 0,5 мл; она вводится внутримышечно в передне-латеральную поверхность бедра детям в возрасте <12 месяцев и в дельтовидную мышцулицам в более старшем возрасте. Так же как и цК-вакцины, бК-вакцины лицензированы для использования начиная с 6-недельного возраста, и производители рекомендуют вводить 3 дозы в рамках первичной серии с интервалом не менее 4-х недель, а также введение 1 или 2-х бустерных доз. Имеет место значительное разнообразие относительно календаря первичной серии прививок. В некоторых странах используется календарь 2+1, а не трехдозовый, при этом вакцина вводится в 3, 5 и 12 месяцев или в 2, 4 и 11/12 месяцев. Вакцины, содержащие бК-компонент, не должны подвергаться замораживанию. Они должны храниться при температуре от 2 до 8°C. Иммуногенность, действенность и эффективность По результатам рандомизированного контролируемого исследования, при котором проводилось сравнение 3-компонентной и 5-компонентной вакцины, содержащей бК-компонент, было сделано заключение, что действенность цК-вакцины и бК-вакцины была сходной в отношении бактериологически подтвержденного коклюша с минимум 21-дневным пароксизмальным кашлем: RR для 5-комопонентной вакцины по сравнению с реципиентами цК-вакцины был 0.85 (95%, ДИ: 0.41–1.79) и RR для 3-компонентной вакцины был 1.38 (95%, ДИ: 0.71–2.69). В отношении случаев коклюша, бактериологически подтвержденных, RR для 5-комопонентной вакцины по сравнению с реципиентами цК-вакцины был 1.4 (95%, ДИ: 0.78–2.52), а для 3-компонентной вакцины RR был 2.55 (95%, ДИ: 1.5–4.33) 36. При проведении исследования в Германии в отношении 4-компонентной бК-вакцины ее действенность в отношении типичного коклюша составила 83% (95%, ДИ: 76%–88%)37. При проведении исследования в Италии действенность в 84% (95%, ДИ: 76%–89%) и 84% (95%, ДИ: 76%–90%) в отношении типичного коклюша была зарегистрирована относительно 2-х разных 3- компонентных бК-вакцин, по сравнению с малоэффективной цК-вакциной38. При проведении большого исследования в отношении домашних контактов с первичными случаями в Германии действенность вакцины составила 88.7% (95%, ДИ: 76.6%–94.6%) после первичной вакцинации 3- компонентной бК-вакциной (АбКДС)39. При проведении рандомизированного испытания двойным слепым методом в Сенегале33 2-компонентная АбКДС-вакцина сравнивалась с АцКДС-вакциной. Расчеты абсолютной действенности, полученные при проведении этого исследования случай- контроль показали, что бК-вакцина обеспечивает меньшую защиту по сравнению с цК-вакциной: 74% (95%, ДИ: 51%–86%) по сравнению с 92% (95%, ДИ: 81%–97%) при использовании определения случая ВОЗ, хотя различие не было статистически значимым. Продолжительность действенности различных вакцин будет обсуждаться далее. Системный обзор 3-х больших двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний в отношении бК-вакцин40 позволил сделать заключение, что мультикомпонентные бК-вакцины имеют более высокую защитную действенность в отношении типичного коклюша и коклюша легкого течения, чем 1– и 2-компонентные бК-вакцины. Точно так же системный обзор, в который было включено 49 рандомизированных контролируемых испытаний и 3 когортных исследования, позволил сделать заключение о том, что 1 и 2-компонентные бК-вакцины имеют более низкую абсолютную действенность по сравнению с вакцинами, содержащими ≥3 компонентов (67–70% действенность по сравнению с 80–84%)31. Однако при проведении обсервационных исследований в отношении эффективности вакцин, проведенных после длительного широкомасштабного применения лицензированных 2-компонентных бК-вакцин (первоначально в Швеции41 и Японии42) и 1-компонентной бК-вакцины, используемой в рамках национальной программы иммунизации в Дании, было продемонстрировано, что все эти бК-вакцины обладают высокой эффективностью в предотвращении коклюша, независимо от содержания конкретного антигена. Таким образом, следует с осторожностью интерпретировать факт более высокой действенности мультикомпонентных вакцин по сравнению с 1- и 2-компонентными вакцинами, использованными при проведении рандомизированных клинических испытаний. Исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что бК-вакцины более эффективны, чем малоэффективные цК-вакцины (цК-вакцины, показавшие субоптимальную эффективность, более не используются), но они могут быть менее эффективны, чем высокоэффективные цК-акцины43. Хотя некоторые системные обзоры продемонстрировали преимущество мультикомпонентных бК- вакцин по сравнению с 1- или 2-компонентными бК-вакцинами, учитывая опыт применения вакцин в странах12,40, имеющиеся данные недостаточны для подтверждения значительной разницы в эффективности бК-вакцин, содержащих разное число компонентов. Эти данные в отношении эффективности относятся к сравнительно короткому периоду наблюдения. Опыт, накопленный в Соединенном Королевстве, дает возможность полагать, что более низкая иммуногенность антигена гемофильной палочки b фосфата полирибосиврибитола в комбинации АбКДС+Hib может иметь клиническое значение при сравнении с комбинированной АцКДС–Hib- вакциной, если календарь прививок не предусматривает введение бустерной дозы в течение второго года жизни44. На основании проведенного недавно системного обзора45 был сделан вывод, что: (i) при вакцинации в соответствии с календарем для бК-вакцины 2+1 клиническая защита и титры антител в течение первого года жизни значительно ниже, чем при использовании трехдозового календаря, до тех пор, пока не будет введена 3-я доза; (ii) календарь прививок 2+1 обеспечивает лучшую клиническую защиту, чем трехдозовый календарь после введения 3-ей дозы; (iii) возраст при введении первой дозы и продолжительность интервалов при использовании трехдозового календаря не оказывают значительного влияния на иммуногенность, и (iv) время введения бустерной дозы в возрасте от 15 до 18 месяцев (после 3-х доз первичной серии) не имеет, вероятно, серологического влияния. Эффективность при неполном использовании календарей прививок в отношении цК или бК- вакцин Обсервационные исследования последовательно демонстрируют около 50% защиты от тяжелого коклюша среди младенцев после введения одной дозы либо цК, либо бК-вакцины, и не менее 80% защиты при введении 2-х доз вакцины. Однако, поскольку данные убедительны относительно того, что с введением каждой дополнительной дозы степень защиты возрастает, важно для получения полной защиты от заболевания в результате вакцинации провести полную первичную серию прививок12,33,46,47,48,49,50,51. Также было показано, что последующее ведение бустерных доз позволяет продлить продолжительность защиты от коклюша. Сравнение эффективности вакцин, содержащих цК и бК-компоненты Возрождение коклюша было зарегистрировано в некоторых странах через несколько лет после их перехода от применения цК к бК-вакцине (Австралия, Португалия, Соединенное Королевство, США). В Соединенном Королевстве и Португалии наблюдался рост заболеваемости коклюшем среди незащищенных младенцев, включая тех, которые были еще слишком малы для того, чтобы быть вакцинированными12. В странах, в которых было зарегистрировано возрождение коклюша, использовались разные календари прививок, которые также со временем менялись как до, так и после перехода к использованию бК-вакцины. Недавно проведенные в Австралии, Англии и Уэльсе и США исследования по математическому моделированию, а также данные в отношении модели на животных (бабуины), у которых воспроизводится коклюш, как у человека, поддержали гипотезу о том, что переход от цК к бК- вакцинам может быть ассоциирован с возрождением заболевания. При моделировании на бабуинах изучаемые бК-вакцины защищали от заболевания, но имели ограниченное влияние на инфицирование или передачу коклюша другим животным, в то время как вакцины АцКДС были эффективны в отношении как предотвращения, так и передачи заболевания52. Вероятно, что у людей, так же как и у не человекообразных приматов, бессимптомно или легко протекающая инфекция среди лиц, вакцинированных АбКДС, может привести к передаче B.рertussis окружающим и стать причиной возникновения вспышки коклюша. Другим примечательным результатом исследования, проведенного на бабуинах, стало определение роли Th1 и Th17 клеток в формировании иммунного ответа на естественное инфицирование и на введение вакцины АцКДС. Модель позволила полагать, что ответная реакция клеток памяти Th1 и Th17 необходима для выработки стерилизующего местного иммунитета53. У бабуинов бК-вакцины индуцировали более высокий ответ в виде Th2- клеток, но более низкий в виде Th1 и Th17-клеток и были менее эффективны в отношении выведения из организма возбудителя коклюша, а также в отношении предотвращения передачи инфекции. Необходимо проведение соответствующих исследований среди людей. Хотя найденные причины возрождения коклюша оказались сложными и варьируют по странам, короткий период защиты и, возможно, более слабое влияние бК-вакцин на инфицирование и передачу инфекции, скорее всего, играет критическую роль3,12,54,55. Продолжительность защиты и необходимость во введении бустерных доз среди детей Обсервационное исследование уровня пораженности коклюшем среди местного населения в Соединенном Королевстве в рамках медицины общей практики показало, что эффективность цК- вакцин упала со 100% в первый год после проведения первичной серии вакцинации до 84% в 4-й год, 52% в 5-й и 46% в 6-й год после прививок56. Имеются ограниченные данные относительно продолжительности клинической защиты, вызываемой цК-вакциной. Однако имеются убедительные данные о снижении эффективности вакцины со временем. Продолжительность иммунитета, приобретенного в результате получения 3-х прививок первичной серии цК-вакцины, варьирует, по оценкам, от 4 до 12 лет57. В отношении используемых в настоящее время вакцин проведенный в 2014 году системный обзор показал, что после проведения первичной серии вакцинации ежегодная потеря защиты составляет максимум 13% и минимум 2%6,34. Большое исследование, проведенное в Италии в отношении 2-х бК-вакцин через 6 лет после завершения первичной серии иммунизации детей (вакцинация проводилась в соответствии с календарем 2, 4 и 6 месяцев), показало защитную действенность в 76 и 85% соответственно при исследовании 2-х клинических определений коклюша различной специфичности58. В Швеции 2- дозовая первичная серия вакцинации с бустерной дозой в возрасте 12 месяцев обеспечила защиту от коклюша примерно на 5 лет41. Точный уровень снижения эффективности вакцины и механизм, по которому он происходит, не известен. Факторами этого феномена могут быть снижение уровня антител или прогрессивное приобретение естественного иммунитета невакцинированным населением, или оба этих фактора. В настоящее время появляется все больше данных о том, что защита после введения бустерных доз бК- вакцины ослабевает быстрее среди индивидуумов, которым во время первичной серии вводилась бК, а не цК-вакцина57,59. Эпидемиологические данные демонстрируют ослабление иммунитета среди детей школьного возраста, подростков и молодых взрослых, получивших бК-вакцину34,60. Продолжающийся в США пассивный эпиднадзор продемонстрировал повышение заболеваемости коклюшем среди детей в возрасте 7-10 лет, которые были вакцинированы 5-ю дозами бК-вакцины. В 2010 году в Калифорнии, штате с высоким уровнем охвата прививками среди детей, было зарегистрировано наибольшее число случаев коклюша за последние 52 года. Уровень заболеваемости среди младенцев в возрасте <6 месяцев составил 168 случаев/100 000, а среди детей в возрасте от 7 до 9 лет – 28 случаев/100 000 и среди подростков в возрасте 10-18 лет - 21 случай/100 00061. Эти данные позволяют полагать, что вакцины, содержащие бК-компонент, использовались в условиях низкой заболеваемости, а введение 3-дозовой первичной серии с бустерной дозой на втором году жизни, может быть, обеспечивает недостаточную защиту детям в возрасте >6 лет; таким образом, следует вводить еще одну дополнительную бустерную дозу вакцины во время поступления ребенка в школу. Имеющиеся данные также дают возможность полагать, что после введения повторной бустерной дозы ослабление иммунитета происходит быстрее. В противоположность этому цК-вакцина, использованная в качестве хотя бы первой дозы, обеспечивает более продолжительную защиту независимо от того, какая вакцина использовалась в последующем57. Безопасность вакцины Вакцинация с применением цК-вакцины часто ассоциируется с незначительными местными и системными побочными проявлениями (1 на 2-10 вакцинаций), такими как покраснение и припухлость, уплотнение в месте укола, лихорадка и возбуждение. Длительный плач и фебрильные судороги встречаются нечасто (<1 на 100 вакцинаций); гипнотические – гипореактивные эпизоды также наблюдаются редко (<1 на 1000–2000 вакцинаций) 62. Среди разных цК-вакцин могут наблюдаться значительные различия в реактогенности. Имеются ограниченные данные о том, что реактогенность после введения 3-й дозы вакцины выше у детей при использовании календаря прививок 2+1 по сравнению с трехдозовым календарем34. Поскольку частота местных реакций имеет тенденцию возрастать с возрастом и с числом инъекций, использование цК-вакцин не рекомендуется для детей в возрасте ≥7 лет, подростков и взрослых. Для сокращения реактогенности бустерных доз среди подростков и взрослых были созданы бК-вакцины, содержащие пониженные концентрации антигенов. Частота возникновения побочных проявлений после первичной серии прививок бК-вакциной не отличается от группы плацебо, независимо от числа включенных в вакцину компонентов. Однако после первичной серии уровень и тяжесть местных реакций имеют тенденцию к росту с каждой последующей дозой АбКДС. Преходящая легкая и безболезненная отечность, иногда распространяющаяся на всю конечность, наблюдается у 2-6% детей, получивших бустерную дозу АбКДС. Подобная отечность редко ассоциируется с введением некоторых других вакцин, применяемых в детском возрасте. Отечность всегда проходит самостоятельно и без последствий63. При проведении сравнительного исследования цК и бК-вакцин преимущества бК-вакцин существенно сокращались при введении вакцины в соответствии с календарем 2/3/4 месяца в связи с более низкой реактогенностью АцКДС-вакцины при ее введении в более раннем возрасте64. Была развернута значительная полемика относительно того, что цК-акцины могут стать причиной возникновения долгосрочных неврологических проблем. В 1976 году в рамках проводимого в Соединенном Королевстве Национального исследования по детской энцефалопатии было сделано предположение, что АцКДС в редких случаях может быть причиной возникновения энцефалопатии у детей, которые ранее не имели неврологических отклонений. Это предположение не получило подтверждения при проведении последующего исследования, в котором использовались данные оригинального исследования65, 66 или последующих исследований67, 68. Несмотря на проведенный повторный анализ, который продемонстрировал, что в действительности не было связи между вакцинацией против коклюша и энцефалопатией, их продолжали связывать в течение многих лет, включая информацию в учебниках по педиатрии, которые не обновлялись. Новые более уточненные диагностические методы позволили выявить значительное число альтернативных причин, включая синдром Дравета69, являющихся причиной возникновения практически всех неврологических нарушений, которые после вакцинации ошибочно ассоциировались с ней. Ни одна из комбинированных вакцин не вызывала какие-либо побочные проявления, которые бы не наблюдались при введении индивидуальных компонентов. В 2012 году в обзоре Cochrane было установлено, что применение обеих комбинированных вакцин - АбКДС-ГепВ-Hib и АцКДС-ГепВ- Hib - по сравнению с применением отдельных вакцин не приводит к повышению частоты серьезных побочных проявлений (RR 0.94; 95%, ДИ: 0.58–1.53), но вызывает несколько чаще незначительные реакции, такие как покраснение (RR 1.09; 95%, ДИ: 1.01–1.18) и боль (RR 1.09; 95%, ДИ:1.02–1.16) 70. Противопоказаний к применению цК или бК-вакцин нет, кроме редких анафилактических реакций после введения этих вакцин прежде. Взаимозаменяемость вакцин В принципе, во время проведения первичной вакцинации следует использовать тот же тип цК или бК-содержащих вакцин. Однако имеющиеся ограниченные данные не дают право полагать, что замена вакцины, содержащей цК, на другую вакцину цК, вакцины, содержащей бК, на другую вакцину бК или замена бК-вакцины на цК-вакцину оказывает какое-либо влияние на безопасность или иммуногенность. Поэтому, если предыдущий тип введенной вакцины неизвестен или недоступен, любая цК или бК-вакцина может использоваться для последующей вакцинации, в зависимости от того, какая из них имеется в наличии. Одновременное введение вакцин В целом, одновременное введение инактивированных вакцин приемлемо. Данные относительно одновременного введения первых 3-х доз АбКДС иди АцКДС с другими детскими вакцинами, такими как ПКВ, ИПВ и ОПВ и коревая, КК и КПК, конъюгированная менингококковая, ротавирусная, Hib вакцины и вакцина против ветряной оспы, указывают на отсутствие интерференции в отношении ответа на любой из этих антигенов или в отношении иммунного ответа на антигены коклюша как во время их введения в рамках первичной серии, так и при введении бустерных доз71,72. При проведении большинства исследований было обнаружено, что множественные одновременные вакцинации ассоциировались только с несколько более тяжелыми побочными проявлениями, чем при отдельном использовании более реактогенной вакцины. С другой стороны, вакцины, которые содержат множество антигенов, ограничивают число побочных проявлений за счет сокращения числа инъекций. Нет данных, подтверждающих, что одновременное введение вакцины против коклюша с другими вакцинами снижает защитную действенность вакцинации против коклюша, однако иногда в таких ситуациях отмечалось снижение иммуногенности вакцины против коклюша73. Дополнительные стратегии для предотвращения ранней младенческой смертности Бустерные дозы для подростков и взрослых В некоторых странах, включая Австралию, Канаду, Францию, Германию и США, подросткам и взрослым вводится бустерная доза бК-вакцины в комбинации со столбнячным анатоксином и уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина (АбКДС-М). Хотя эти программы (в отличие от программ вакцинации беременных женщин) оказывают влияние непосредственно на целевые группы населения, пока нет существенных данных, подтверждающих, что они оказывают значительное влияние на тяжелый коклюш у младенцев; возможно, их влияние ограничено из-за более быстрого ослабления иммунитета, наблюдаемого после вакцинации с применением бК-вакцин, соотносительно продолжительности иммунитета после вакцинации с применением цК-вакцин57. Иммунизация новорожденных младенцев С учетом данных, демонстрирующих защиту против тяжелых форм коклюша у младенцев человека и бабуинов после введения одной дозы вакцины, иммунизация младенцев при рождении рассматривается как потенциально заслуживающая внимания стратегия. Однако эта стратегия не может быть рекомендована в настоящее время, так как нет достаточных данных по безопасности применения вакцины среди новорожденных младенцев, и на сегодня нет моновалентной бК-вакцины (не комбинированной с другими антигенами). Введение дополнительной дозы АбКДС при рождении ассоциируется со значительно более низкой ответной реакцией на дифтерийный анатоксин и на 3-4 антигена коклюша по сравнению с контрольной группой74, в то время как вводимая при рождении моновалентная бК-вакцина нет75. Иммунизация против коклюша при беременности Некоторые страны (например, Аргентина, Израиль, Новая Зеландия, Соединенное Королевство, США) внедрили вакцинацию АбКДС-М во время беременности с целью предотвращения смертности среди младенцев, которые еще слишком малы для вакцинирования. Недавно полученные данные убедительно указывают, что иммунизация матерей вакцинами, содержащими бК-компонент, во время третьего триместра беременности безопасна76 и высокоэффективна для обеспечения защиты младенцев от коклюша и может иметь высокое влияние на заболеваемость и смертность младенцев, которые слишком малы для вакцинирования. Этот вывод не относится к цК-вакцинам, учитывая отсутствие данных по иммуногенности и эффективности этих вакцин среди беременных женщин и озабоченность в отношении потенциально большей реактогенности вакцины у взрослых. Модель коклюша на бабуинах также демонстрирует, что материнская вакцинация обеспечивает защиту младенцев77. Опыт вакцинации беременных женщин в Соединенном Королевстве демонстрирует ее большое влияние на смертность, вызываемую коклюшем28. Этот результат, вероятно, в первую очередь связан с защитой, непосредственно обеспечиваемой передачей материнских антител78, и частично с пониженным риском передачи коклюша среди женщин в пренатальном периоде. Эффективность материнской вакцинации за ≥7 дней до рождения была 91% (95%, ДИ: 84%–95%); эта оценка проведена методом скрининга, при этом выверенный уровень эффективности вакцины при проведении ассоциированного исследования случай-контроль составил 93% (95%, ДИ: 81%–97%). Данные, полученные из Канады, Соединенного Королевства и США, показывают некоторое снижение реакции младенцев вакцинированных матерей в виде антител на антигены коклюша, дифтерии, конъюгат менингококка С и некоторые серотипы пневмококка, в то же время некоторое повышение иммунного ответа на другие антигены также наблюдалось, например, на Hib и столбняк79,80. Клиническая значимость этих результатов пока не ясна, но в настоящее время нет данных о повышении риска возникновения коклюша среди младенцев в возрасте 3-11 месяцев в Соединенном Королевстве. Рассматриваемые данные касаются использования во время беременности только бК-вакцин, и данные по иммуногенности ограничиваются младенцами, вакцинированными бК-вакцинами. Поэтому выводы относительно иммунизации матерей не могут быт экстраполированы на младенцев, вакцинируемых цК-вакцинами при отсутствии дополнительных данных по иммуногенности и безопасности. Ценность этой стратегии требует проведения дальнейшего исследования среди женщин, которые получили бК-вакцины в детском возрасте, а также проведения оценки в странах с уровнем доходов населения ниже среднего (СДНС), в которых используются календари ранней ускоренной вакцинации с применением комбинированных вакцин, содержащих цК-компонент. Стратегия «кокона» Стратегия «кокона» – это стратегия защиты младенцев, которые слишком малы для вакцинирования, путем снижения риска инфицирования за счет организации вакцинации их близких контактов, которые, скорее всего, могут быть источником инфекции. Стратегия «кокона» рекомендована к использованию в определенных индустриально развитых странах, включая Австралию, Францию, Германию и США, с начала 2000-ных годов; недавно она была рекомендована в Чили и Коста-Рике. В Чили (неопубликованные данные), по оценкам, стратегия «кокона» позволила предотвратить 84% случаев смерти от коклюша среди младенцев в возрасте <6 месяцев в тех регионах, где эта стратегия применялась12, но в других странах влияние этой стратегии было ниже или отсутствовало. В Новом Южном Уэльсе, Австралия, риск возникновения коклюша среди младенцев был сокращен до 51% (95%, ДИ: 10%–73%) при условии вакцинации обоих родителей81. В США изучение результатов неонатальной программы по реализации стратегии «кокона» не показало положительного эффекта82. Стратегия «кокона» может оказывать влияние на профилактику заболевания в некоторых условиях, если своевременный высокий охват прививками может быть достигнут. Однако общее влияние и экономическая эффективность, вероятно, будут значительно ниже, чем при материнской иммунизации, которая требует введения только одной дозы, в то время как стратегия «кокона» требуется, как минимум, множественных доз вакцины для родителей и членов семьи. Реализация эффективной стратегии «кокона» с обеспечением высокого уровня охвата прививками оказалась проблематичной в нескольких странах. Вакцинация медицинских работников Несколько исследований показали, что медицинские работники (МР) имеют повышенный риск заражения коклюшем, и что передача инфекции в медицинских учреждениях является значительным риском в отношении инфицирования младенцев и индивидуумов с ослабленным иммунитетом83. Во многих странах вакцинация МР вакцинами бК рекомендуется и является обязательной в некоторых странах для минимизации потенциального воздействия на пациентов инфекционных агентов, что соответствует требованиям их законодательств. Это требование может распространяться либо на всех МР, либо на специальные группы МР, которые, вероятно, имеют более интенсивные контакты с беременными женщинами, новорожденными и младенцами. Пока нет опубликованных данных относительно защитного эффекта бК-вакцинации МР в отношении передачи коклюша новорожденным и/или младенцам. Неясно, в какой степени вакцинация бК-вакциной предотвращает передачу инфекции в медицинских учреждениях, а также не задокументирована передача инфекции от медработников, которые получили АбКДС-М в течение предыдущих 3 лет. Поэтому вакцинация МР считается только частично эффективной в предотвращении нозокомиального распространения инфекции. Экономическая эффективность Было опубликовано несколько результатов исследований по изучению экономической эффективности иммунизации против коклюша в индустриально развитых странах, но данных из развивающихся стран нет. В 1990 году была проведена экономическая оценка плановой вакцинации с применением бК-вакцины в Италии с использованием математической модели84. Повышение охвата вакцинацией >50% принесло пользу здоровью населения при минимальных чистых затратах, а охват на уровне 90% позволил получить прямую экономию в размере 42 доллара США на каждого вакцинированного. Общая чистая экономия при реализации этой стратегии составила бы более 100 долларов США на каждого дополнительно вакцинированного. В Соединенном Королевстве было проведено исследование по прогнозированию влияния на здоровье и экономику введения дополнительной бустерной дозы вакцины против коклюша перед поступлением в школу; по данным этого исследования, прогнозируется снижение заболеваемости и смертности в более младших возрастных группах до 40–100%, при вероятных затратах на полученный год жизни <£10 00085. Следует отметить, что большие затраты на разработку и производство бК-вакцин приведут к повышению цены за дозу вакцины, которая стоит значительно дороже, чем цК-вакцины. Недавно проведенные исследования по экономической эффективности были сконцентрированы на дополнительных стратегиях, дополняющих программы плановой вакцинации детей младенческого возраста. Анализ экономической эффективности ограничен из-за недостатка данных, т.е. неизвестного объема недоучета, отсутствия информации о стоимости и тяжести неучтенных и не диагностированных случаев, ограниченной информации о смертности, а также гетерогенности используемых методов. Поэтому результаты таких анализов зачастую непоследовательны и противоречивы. В 2014 году был проведен системный обзор в нескольких странах с высоким уровнем доходов населения с целью оценки экономической эффективности вакцинации беременных женщин, лиц, ухаживающих за ребенком (стратегия «кокона»), взрослых и подростков, и медицинских работников в отношении сокращения заболеваемости и смертности, вызванной коклюшем среди детей в возрасте <1 года. Он показал, что вакцинация беременных женщин была наиболее экономически эффективной стратегией и более эффективной, чем стратегия «кокона»86. Эти результаты не обязательно касаются СДНС. Позиция ВОЗ Основной целью вакцинации против коклюша является снижение риска возникновения тяжелых случаев коклюша среди младенцев и детей младшего возраста в связи с высокой заболеваемостью и смертностью, вызываемой заболеванием в этой возрастной группе. Против коклюша должны быть вакцинированы все дети в мире, включая и ВИЧ-позитивных детей. Каждая страна должна стремиться к достижению ранней и своевременной вакцинации, начиная с 6-недельного возраста и не позднее 8-недельного возраста, и поддерживать высокий охват (≥90%) минимум 3–мя дозами вакцины против коклюша гарантированного качества на всех уровнях (национальном и субнациональном). Это позволит обеспечить защиту высокого уровня среди детей в возрасте до 5 лет. Любое снижение общего охвата прививками может привести к росту числа случаев коклюша. Выбор вакцин Защита против тяжелых случаев коклюша в младенчестве или раннем детстве может быть получена после первичной серии вакцинации с применением либо цК, либо бК-вакцин87. Хотя местная и системная реактогенность чаще ассоциируется с вакцинами, содержащими цК- компонент, обе вакцины, содержащие как бК, так и цК-компонент, имеют прекрасные характеристики по безопасности88. Реактогенность цК-вакцин значительно снижается при введении ее в соответствии с календарями, предусматривающими ранние сроки с короткими интервалами между дозами. Имеющиеся данные указывают, что лицензированные бК и цК-вакцины имеют эквивалентные показатели первичной эффективности в предотвращении заболевания в течение первого года жизни, но наблюдается более быстрое ослабление иммунитета и, возможно, снижение влияния на передачу при применении бК-вакцин в отличие от цК-вакцин. При рассмотрении перехода от цК к бК-вакцине для проведения первичной серии вакцинации следует принимать во внимание общие цели национальной программы иммунизации. Смертность, связанная с заболеванием в течение первого года жизни, может быть значительно сокращена путем проведения первичной серии вакцинации с использованием либо цК, либо бК-вакцин, в то время как реактивирование защиты против симптоматического коклюша детей более старшего возраста или взрослых требует периодического введения бустерных доз менее реактогенных бК-вакцин. Национальные программы, использующие в настоящее время цК-вакцины, должны продолжать их использовать для первичной вакцинации89. Данные эпиднадзора и моделирования позволяют полагать, что использование бК-вакцин может привести к возрождению коклюша через несколько лет, и подобное возрождение может также привести к увеличению риска возникновения смертельного исхода среди детей, слишком маленьких для вакцинации. Сложно предугадать масштабы и сроки этого возрождения, принимая во внимание многие факторы, оказывающие влияние на этот процесс, такие как охват прививками, естественный иммунитет, тип вакцины и календари прививок, оценку которых необходимо продолжать. Переход от цК-вакцин к бК-вакцинам для проведения первичной вакцинации младенцев следует рассматривать только при гарантии включения в национальный календарь дополнительной периодической бустерной или материнской вакцинации; это имеет значительные финансовые последствия в силу более высокой стоимости бК- вакцин и необходимости введения большего числа доз. Более того, введение дополнительных доз может быть недостаточным для предотвращения возрождения коклюша. Национальные программы иммунизации, использующие бК-вакцину, могут продолжать ее использовать, но они должны принять во внимание необходимость введения дополнительных бустерных доз и реализацию стратегий, направленных на предотвращение ранней детской смертности, таких как организация материнской вакцинации в случае возрождения коклюша. Первичная вакцинация детей и бустерные дозы ВОЗ рекомендует проведение первичной 3-дозовой серии, при которой первая доза вводится в возрасте 6 недель, а последующие дозы вводятся с интервалом в 4-8 недель, в возрасте 10-14 недель и 14-18 недель. Введение последней дозы первичной серии в идеале должно быть завершено к 6- месячному возрасту; тем, кто не завершил первичную серию вовремя, вакцина может быть введена позднее шестимесячного возраста в любом возрасте и при самой первой возможности. Все младенцы, включая ВИЧ-позитивных, должны быть вакцинированы против коклюша. Календари первичной вакцинации могут быть скорректированы с учетом перечисленных выше ограничений, что позволит программам иммунизации адаптировать свои календари прививок с учетом местной эпидемиологии, задач программы иммунизации и любых других программных аспектов. Внесение изменений в календари первичной иммунизации вызывает трудности, потенциально затратно и может иметь определенные последствия относительно одновременного введения разных антигенов. Любые изменения календаря и стратегии и любые соображения по переходу от 3-дозовой первичной вакцинации к календарю 2+1 при вакцинации против коклюша должны опираться на данные, рассмотрение существующей местной эпидемиологической ситуации и потенциального влияния на коклюш и Hib в контексте достижения охвата прививками в различных возрастных группах и своевременности этой вакцинации. Устойчивая действенность вакцины наблюдается в течение первого года жизни при проведении первичной серии из 3-х доз и отсутствии признаков раннего ослабления иммунитета, что может иначе благоприятствовать введению последней дозы в возрасте 9 месяцев. Хотя некоторая защита возникает после введения 1-й или 2-х доз вакцины, имеется дополнительная польза от 3-ей дозы. Задержка введения 3-ей дозы до 9- месячного возраста может подвергнуть риску завершение полного курса вакцинации и может снизить общую защиту от тяжелого заболевания в течение первого года жизни. Национальные программы, использующие альтернативные календари при адекватном эпиднадзоре, должны продолжать использовать эти календари вакцинации и продолжать проводить мониторинг тенденций, связанных с данным заболеванием. Продолжительность защиты после первичной серии вакцинации в значительной степени зависит от таких факторов, как местные эпидемиологические условия, календарь прививок и выбор вакцины. Поэтому рекомендуется введение бустерной дозы детям в возрасте 1-6 лет, предпочтительно в течение 2-ого года жизни (через ≥6 месяцев после введения последней дозы первичной серии), если только нет других соображений, основанных на местных эпидемиологических условиях; контакты также должны использоваться с целью наверстать пропущенные дозы других вакцин. Этот календарь должен обеспечить защиту, как минимум, на 6 лет в странах, использующих цК-вакцины. В странах, использующих бК-вакцины, защита может заметно уменьшаться до достижения детьми 6-летнего возраста. Детям, серия вакцинации которых была прервана, должны возобновить серию вакцинации без повторения предыдущих доз. Дети в возрасте от 1 до 7 лет, ранее не вакцинированные против коклюша, должны получить 3 дозы вакцины. Бустерные дозы вакцины против коклюша для подростков и взрослых Только бК-вакцины должны использоваться для вакцинации лиц в возрасте 7 лет и старше. Хотя введение бустерной дозы в подростковом возрасте продемонстрировало снижение числа заболеваний среди подростков, в общем эта мера не рекомендуется в качестве меры по борьбе с коклюшем среди младенцев. Решение о внедрении бустерной вакцинации подростков и/или взрослых должно приниматься только после тщательной оценки местной эпидемиологической ситуации, оценки влияния подростков, как потенциального источника инфекции для младенцев, и выбора подростков и/или взрослых в качестве целевой группы для вакцинации. Решение относительно таких программ должно основываться на данных о заболеваемости и экономической эффективности. Внедрение вакцинации подростков и взрослых предполагает наличие высокого уровня охвата плановой иммунизацией младенцев. Вакцинация беременных женщин и контактных лиц в домохозяйстве Вакцинация беременных женщин, скорее всего, является экономически эффективной дополнительной стратегий, направленной на предотвращение заболевания среди младенцев, слишком маленьких для вакцинирования, и, похоже, более эффективной и предпочтительной по сравнению со стратегией «кокона». Национальные программы могут рассматривать вакцинацию беременных женщин 1 дозой АбКДС-М вакцины (во 2-м или 3-м триместре и предпочтительно минимум за 15 дней до окончания беременности) в качестве стратегии, осуществляемой дополнительно к плановой вакцинации младенцев против коклюша в странах или условиях с высокой или увеличивающейся заболеваемостью/смертностью среди младенцев. Стратегия «кокона» может оказывать влияние на предотвращение заболевания в некоторых условиях, если высокий уровень охвата прививками может быть достигнут своевременно. Вакцинация медицинских работников Когда страна реализует программу вакцинации против коклюша среди взрослых, медицинские работники должны стать приоритетной группой для получения вакцины против коклюша. Хотя пока нет данных, подтверждающих эффективность вакцинации медработников, как стратегии по предотвращению заражения и передачи коклюша, а продолжительность защиты не ясна, вакцинация медработников может быть использована в качестве стратегии, которая поможет предотвратить нозокомиальную передачу инфекции младенцам внутри медицинских учреждений, если может быть достигнут высокий охват вакцинацией. Приоритетными группами для вакцинации против коклюша могут быть группы лиц, непосредственно контактирующие с беременными женщинами и младенцами, такие как сотрудники родильных отделений или лица, ухаживающие за новорожденными и младенцами. Необходимо будет оценить влияние вакцинации с применением бК- вакцины и пересмотреть эту рекомендацию с учетом полученных результатов. Взаимозаменяемость вакцин и комбинаций вакцин Хотя данные по взаимозаменяемости вакцин против коклюша ограничены, ВОЗ пришла к выводу, что замена цК-вакцин на бК, а также внутри типов этих вакцин, скорее всего, не повлечет изменения их безопасности или иммуногенности этих вакцин. Необходимо осуществлять эпиднадзор в странах, внедряющих комбинированные вакцины, особенно когда используются комбинации, содержащие бК. Одновременное введение вакцин Данные относительно одновременного введения первых трех доз АбКДС или АцКДС-вакцин с другими детскими вакцинами указывают на отсутствие интерференции в отношении иммунного ответа на любой из этих антигенов как при введении их в рамках первичной серии, так и при введении бустерных доз. Все вакцины, соответствующие возрасту и прививочному статусу ребенка, должны вводиться одновременно. Имеющиеся данные особенно поддерживают одновременное введение ИПВ, пентавалентной и конъюгированной пневмококковой вакцин во время одного визита. Когда 2 инъекции делаются в одно и то же время, то их можно делать в разные конечности. Когда делаются 3 инъекции, 2 из них делаются в одну конечность, а 3-я - в другую. Инъекции, вводимые в одну конечность, должны делаться на достаточном расстоянии друг от друга для дифференциации местных реакций; обычно расстояние между двумя инъекциям, вводимыми в одну конечность, составляет 2,5 см. Эпиднадзор Следует повсеместно проводить тщательный эпиднадзор за коклюшем, особенно лабораторно подтвержденными случаями, с целью осуществления мониторинга бремени болезни и влияния иммунизации. Расследование вспышек может также предоставить ценную информацию и поэтому должно поощряться. Имеется настоятельная потребность в улучшении эпиднадзора и оценке бремени болезни, особенно в СДНС, а также в проведении оценки влияния иммунизации младенцев с особым акцентом на летальность среди младенцев в возрасте до 1 года и больничный эпиднадзор. Выявление условий, необходимых для возрождения коклюша, и эффективные стратегии, направленные на предотвращение его возвращения, важны для научного моделирования. N   1 See No. 40, 2010, pp. 385–400. 2 See No. 30 , 2014, pp. 337–340. 3 See No.21, 2014, pp. 221–236. 4 See No. 22 , 2015, pp. 261–280. 5 Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2013:447–492. 6 Report from the SAGE Working Group on Pertussis vaccines, 26–27 August 2014 meeting, Geneva, Switzerland. Available at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/1_Pertussis_report_final.pdf?ua=1; accessed July 2015. 7 Brenzel L, Wolfson LJ, Fox-Rushby J, Miller M, Halsey NA. Vaccine preventable diseases. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR et al. eds. Disease control priorities in developing countries. 2nd ed. New York, Oxford University Press, 2006:389–412. 8 Global Health Observatory Data Repository. Available at http://apps.who.int/gho/data/node.main.ChildMortREG100?lang=en; accessed July 2015. 9 World Health Organization. Global and regional immunization profile. [internet]. Geneva, Switzerland. Available from: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_gloprofile.pdf?ua=1 10 Wright SW, Edwards KM, Decker M, Zeldin MHl. Pertussis infection in adults with persistent cough. Journal of the American Medical Association, 1995, 273:1044–1046. 11 Resurgence is defined as a larger number of cases than expected, given the periodic variability of naturally recurring pertussis disease, when compared to previous cycles in the same setting. 12 WHO SAGE pertussis working group. Background paper. SAGE April 2014. Available at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf?ua=; accessed July 2015. 13 Wiley KE, Zuo Y, Macartney KK, McIntyre PB. Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013;31:618–625. 14 von König W. et al. A serologic study of organisms possibly associated with pertussis-like coughing. Ped Infect Dis J. 1998;17(7):645–649. 15 Njamkepo E, Rimlinger F, Thiberge S, Guiso N. Thirty-5 years’ experience with the whole-cell pertussis vaccine in France: vaccine strains analysis and immunogenicity. Vaccine, 2002, 20:1290–1294. 16 Hegerle N, Guiso N. Epidemiology of whooping cough & typing of Bordetella pertussis.(Report). Future Microbiology 2013;8(11):1391. 17 Hegerle N, Guiso N. Bordetella pertussis and pertactin-deficient clinical isolates: lessons for pertussis vaccines. Expert review of vaccines 2014;13(9):1135. 18 Hegerle N, Dore G, Guiso N. Pertactin deficient Bordetella pertussis present a better fitness in mice immunized with an acellular pertussis vaccine. Vaccine 2014;32(49):6597–6600. 19 Martin SW, Pawloski L, Williams M, Weening K, DeBolt C, Qin X, et al. Pertactin-negative Bordetella pertussis strains: evidence for a possible selective advantage.(Report). Clinical Infectious Diseases 2015;60(2):223. 20 Mooi FR, He Q, Guiso N. Phylogeny, evolution and epidemiology of Bordetellae. In: Locht C, ed. Bordetella: molecular microbiology. Norfolk, England, Horizon Biosciences, 2007: 17–46. 21 Heininger U, Klich K, Stehr K, Cherry JD. Clinical findings in Bordetella pertussis infections: results of a prospective multicenter surveillance study. Pediatrics, 1997, 100(6):E10. 22 Crowcroft NS, Pebody RG.. Recent developments in pertussis. Lancet, 2006, 367:1926–1936. 23 Préziosi MP, Yam A, Wassilak SGF, Chabirand L, Simaga A, Ndiaye M, et al. Epidemiology of pertussis in a West African community before and after introduction of a widespread vaccination program. American Journal of Epidemiology, 2002, 155:891–896. 24 Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis. Geneva, World Health Organization, Update 2014 (WHO/IPV/14.03). Also available from http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/127891/1/WHO_IVB_14.03_eng.pdf.) 25 Riffelmann M, Wirsing von König CH, Caro V, Guiso N, for the Pertussis PCR,Consensus Group. Acid amplification tests for diagnosis of Bordetella infections. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 43:4925–4929. 26 Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports 2005, 54(RR-14):1–16. 27 Wirsing von König CH. The immunological basis for immunization series: module 4: pertussis – update 2009. Geneva: World Health Organization, 2010, pp.50. 28 Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 Oct 25;384(9953):1521–1528. 29 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Fifty-sixth report. Geneva, World Health Organization, 2007 (WHO Technical Report Series, No. 941). See Annex 6, Recommendations for whole cell pertussis vaccine, pp. 301–333. (Also available from http://www.who.int/biologicals/publications/trs/Full%20Text%20TRS941.pdf.) See http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/whole_cell_pertussis/Annex%206%20whole%20cell%20pertussis.pdf?ua=1 30 Mueller J, Koutangni T, Guiso, N, Soarez-Weiser K, Fine P, Restrapo AH et al. Comparative efficacy/effectiveness of schedules in infant immunisation against pertussis, diphtheria and tetanus: Systematic review and meta-analysis. Part 2: Whole-cell pertussis vaccine, 2014. Available at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/6_Report_wP_140813.pdf?ua=1; accessed July 2015. 31 Jefferson T, Rudin M, DiPietrantonj C. Systematic review of the effects of pertussis vaccines in children. Vaccine, 2003, 21:2003–2014. 32 WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/V&B/03.01). (Also available from http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF06/843.pdf) 33 Simondon F, Preziosi M, Yam A, Kane CT, Chabirand L, Iteman I, et al A randomized double-blind trial comparing a 2-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine, 1997, 15:1606–1612. 34 Whole Cell Pertussis Vaccines: Summary of evidence relevant to schedules. Available at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/2_wP_summary_WG_23Mar2015_submitted.pdf?ua=; accessed July 2015. 35 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Sixty-second report. Geneva, World Health Organization, 2013 (WHO Technical Report Series No. 979). See Annex 4, Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of acellular pertussis vaccines, pp. 187-260. (Also available from http://www.who.int/biologicals/vaccines/TRS_979_Annex_4.pdf?ua=1) . 36 Olin P, Rasmussen F, Gustafsson L, Hallander HO, Heijbel H. Randomised controlled trial of 2-component, 3-component, and 5-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Lancet, 1997, 350:1569–1577. 37 Stehr K, Cherry JD, Heininger U, Schmitt-Grohé S, Uberall M, Laussucq S, et al. A comparative efficacy trial in Germany in infants who received either the Lederle/Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP vaccine, or DT vaccine. Pediatrics, 1998, 101:1–11. 38 Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, Giuliano M, Tozzi AE, Anemona A, et al. A controlled trial of 2 acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. Progetto Pertosse Working Group. New England Journal of Medicine, 1996, 334:341–348. 39 Schmitt HJ, von König CH, Neiss A, Bogaerts H, Bock HL, Schulte-Wissermann H, Gahr M, Schult R, Folkens JU, Rauh W, Clemens R. Efficacy of acellular pertussis vaccine in early childhood after household exposure. JAMA. 1996;275(1):37–41. 40 Zhang L, Prietsch S, Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane database of systematic reviews 2014;9:CD001478. 41 Carlsson R, Trollfors B Control of pertussis–lessons learnt from a 10-year surveillance programme in Sweden. Vaccine, 2009, 27:5709–5718. 42 Okada K, Ohashi Y, Matsuo F, Uno S, Soh M, Nishima S. Effectiveness of an acellular pertussis vaccine in Japanese children during a non-epidemic period: a matched case-control study. Epidemiology and Infection, 2009, 137:124–130. 43 Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J A controlled trial of a 2-component acellular, a 5-component acellular and a whole-cell pertussis vaccine. New England Journal of Medicine, 1996, 334:349–355. 44 McVernon J, Andrews N, Slack M, Ramsay ME. Risk of vaccine failure after Haemophilus influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. Lancet, 2003, 361:1521–1523. 45 Mueller et al. Review on aP schedules and absolute effect - Figures and tables of the version of 19 August 2014. Available at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/7_aP_Tables_Figures_140819.pdf?ua=1; accessed July 2015. 46 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, Mcintyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics. 2014 Mar;133(3):5. 47 Campbell H, Amirthalingam G, Andrews N, Fry NK, George RC, Harrison TG, et al. Accelerating Control of Pertussis in England and Wales. Emerg Infect Dis. 2012 January; 18(1): 38–47. 48 Briand V, Bonmarin I, Levy-Bruhl D. Study of the risk factors for severe childhood pertussis based on hospital surveillance data. Vaccine 25(41) (2007) 7224– 7232. 49 Juretzko P, von KR, Herman M, Wirsing von Konig CH, Weil J, Giani G. Effectiveness of acellular pertussis vaccine assessed by hospital-based active surveillance in Germany, 2002, Clin.Infect.Dis 35:162–167. 50 Misegades LK, Winter K, Harriman K, Talarico J, Clark TA, Messonnier NE, et al. Association of childhood pertussis with receipt of 5 doses of pertussis vaccine by time since last vaccine dose, California, 2010. JAMA 2012;308:2126–2132. 51 Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, Bi D, Hahn C, Patrick S, et al. Pertussis vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age in the United States, 1998-2001. Pediatrics 2005;116. 52 Warfel JM, Merkel TJ. Reply to Domenech de Celles et al.: Infection and transmission of pertussis in the baboon model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014 Feb 18;111(7):E718. 53 Warfel JM, Merkel TJ. Bordetella pertussis infection induces a mucosal IL-17 response and long-lived Th17 and Th1 immune memory cells in nonhuman primates. Mucosal Immunol 2013 Jul;6(4):787–796. 54 Hong Choi Y, Campbell H, Amirthalingam G, Miller E. Modelling pertussis transmission in England and Wales: investigating the cause of the recent resurgence and impact of additional vaccination strategies. 55 Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, Tartof SY, Swerdlow DL, Ferguson NM. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States (A Change in Efficacy and Duration of Pertussis Vaccine). 2015;11(4):e1004138. 56 Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. BMJ,, 1988; 296:612–614. 57 Sheridan SL, Frith K, Snelling TL, Grimwood K, McIntyre PB, Lambert SB. Waning vaccine immunity in teenagers primed with whole cell and acellular pertussis vaccine: recent epidemiology. 58 Salmaso S, Mastrantonio P, Tozzi AE, Stefanelli P, Anemona A, Ciofi dA, et al. Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience.(Abstract). Pediatrics 2001;108(5):1195. 59 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, McIntyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics 2014;133(3):e513-19 60 Quinn HE, McIntyre PB. Pertussis epidemiology in Australia over the decade 1995-2005 – trends by region and age group. Communicable Diseases Intelligence, 2007, 31:205–215. 61 Pertussis Report - 8/31/2010 http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/Pertussis%20report%208-31-2010%20-%20For%20Release.pdf Pertussis Report - 8/31/2010. Available at http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/Pertussis%20report%208-31-2010%20-%20For%20Release.pdf; accessed July 2015. 62 WHO Information Sheet: Observed rate of vaccine reactions – Diphtheria, pertussis, tetanus vaccines, May 2014. Available at http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1; accessed July 2015. 63 Rennels MB. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2003, 14:196–198. 64 Miller E, Ashworth LAE, Redhead K, Thornton C, Waight PA, Coleman T. Effect of schedule on reactogenicity and antibody persistence of acellular and whole-cell pertussis vaccines: value of laboratory tests as predictors of clinical performance. Vaccine 1997;15(1):51–60. 65 Miller DL, Wadsworth MJH, Ross EM. Pertussis vaccine and severe acute neurological illnesses. Response to a recent review by members of the NCES team. Vaccine, 1989, 7:487–489. 66 Miller D, Madge N, Diamond J, Wadsworth J, Ross E. Pertussis immunisation and serious acute neurological illnesses in children. BMJ, 1993, 307:1171–1176. 67 Ray P, Hayward J, Michelson D, Lewis E, Schwalbe J, Black S, et al. Encephalopathy after whole-cell pertussis or measles vaccination: lack of evidence for a causal association in a retrospective case-control study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25:768–773. 68 Brown NJ, Berkovic SF, Scheffer IE. Vaccination, seizures and 'vaccine damage'. Current Opinion in Neurology, 2007, 20:181–187. 69 Scheifele DW. “What else could it be?” When neurologic disorders follow immunization. Scheifele DW, topic ed. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Encyclopedia on Early Childhood Development [online]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development and Strategic Knowledge Cluster on Early Child Development; 2013:1–5. Available at: http://www.child-encyclopedia.com/documents/ScheifeleANGxp1.pdf, accessed April 2013. 70 Bar-ON ES, Goldberg E, Hellmann S, Leibovici L. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae B (HIB). Cochrane Database for Systematic Reviews 2012(4):CD005530. 71 King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. Pediatr Infect Dis J 1994;13:394–407. 72 Dolan S, Wallace A, Burnett E, Ehlman D, Sui W, Garon J, Patel M, Hampton L, Kay A, Chmielewski E, and Hyde T. Summary of evidence on the administration of multiple injectable vaccines in infants during a single visit: safety, immunogenicity, and vaccine administration practices (prepared for the April 2015 SAGE meeting. Available at http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/5_Summary_of_Evidence_3-25-2015.pdf?ua=1; accessed July 2015. 73 Edwards KE, Decker MD. Chapter 23: Pertussis vaccines. In Vaccines, 6th ed. (Eds. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA). 2013. UK: Elsevier Saunders. p.464. 74 Halasa NB, O'Shea A, Shi JR, LaFleur BJ, Edwards KM. Poor Immune Responses to a Birth Dose of Diphtheria, Tetanus, and Acellular Pertussis Vaccine. J Pediatr 2008;153(3):327-332.e1. 75 Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr 2008 660.e1;152(5):655; May-660. 76 Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ 2014;349:g4219. 77 Warfel JM, Papin JF, Wolf RF, Zimmerman LI, Merkel TJ. Maternal and neonatal vaccination protects newborn baboons from pertussis infection. J Infect Dis 2014 Aug 15;210(4):604–610. 78 Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, et al. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis 2015 01 Feb 2015;60(3):333–337. 79 Hardy-Fairbanks AJ, Pan SJ, Decker MD, Johnson DR, Greenberg DP, Kirkland KB, et al. Immune responses in infants whose mothers received Tdap vaccine during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2013 Nov;32(11):1257–1260. 80 Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA, Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll JB, Baker CJ. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 7;311(17):1760–1769. 81 Quinn HE, Snelling TL, Habig A, Chiu C, Spokes PJ, Mcintyre PB. Parental Tdap boosters and infant pertussis: a case-control study. Pediatrics 2014;134(4):713. 82 Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA. Evaluation of the impact of a pertussis cocooning program on infant pertussis infection. Pediatr Infect Dis J 2015;34(1):22. 83 Bryant K, Humbaugh K, Brothers K, Wright J, Pascual F , Moran J, et al. Measures to control an outbreak of pertussis in a neonatal intermediate care nursery after exposure to a healthcare worker. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:541–545. 84 Beutels P, Bonanni P, Tormans G, Canale F, Cuneo Crovari P. An economic evaluation of universal pertussis vaccination in Italy. Vaccine, 1999, 17:2400– 2409. 85 Edmunds WJ, Brisson M, Melegaro A, Gay NJ. The potential cost-effectiveness of acellular pertussis booster vaccination in England and Wales. Vaccine, 2002, 20:1316–1330. 86 Rivero-Santana A, Cuéllar-Pompa L, Sánchez-Gómez LM, Perestelo-Pérez L, Serrano-Aguilar P. Effectiveness and cost-effectiveness of different immunization strategies against whooping cough to reduce child morbidity and mortality. Health Policy, 2014, 115(1):82–91. 87 Grading of scientific evidence – table 1: Efficacy/effectiveness of pertussis vaccines in immunocompetent infants and children. Available at: http://www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_grad_efficacy 88 Grading of scientific evidence – table 2: Safety of pertussis vaccines in immunocompetent infants and children. Available at: http://www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_grad_safety 89 Grading of scientific evidence – table 3: Evidence to recommendations table: what is the effect of wP vaccine on clinically important outcomes and harms, compared to aP vaccine? Available at: http://www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_grad_evidence_recommendations  

Vacunas antitosferinosas. Documento de posición de la OMS, agosto de 2015 Introducción De conformidad con su mandato de facilitar orientación a los Estados Miembros en materia de políticas sanitarias, la Organización Mundial de la Salud publica una serie de documentos de posición que se actualizan periódicamente sobre las vacunas y las combinaciones de vacunas contra enfermedades de interés para la salud pública internacional. Estos documentos se centran en el uso de las vacunas en los programas de vacunación a gran escala; en ellos se resume la información básica esencial sobre las enfermedades y las vacunas respectivas, y al final se enuncia la posición actual de la OMS con respecto a su uso en un contexto mundial Los documentos son examinados por especialistas externos y funcionarios de la OMS, y respaldados por el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización (SAGE) (http://http://www.who.int/immunization/sage/ who. int/immunization/sage/en/). La calidad de los datos científicos obtenidos se evalúa sistemáticamente mediante el método GRADE. El proceso que se aplica para preparar los documentos de posición sobre vacunas puede consultarse en: http://www. who.int/immunization/position_papers/ position_paper_process.pdf Los documentos de posición están dirigidos a los funcionarios nacionales de salud pública y a los directores de programas de inmunización. También pueden interesar a los organismos financieros internacionales, grupos de asesoramiento en materia de vacunas, fabricantes de vacunas, la comunidad médica, los medios de información científica y el público en general. En el presente documento se abordan los adelantos más recientes en el campo de la tos ferina y su prevención mediante vacunas; con él se remplaza el documento de posición publicado en octubre de 20101 y las orientaciones revisadas sobre la selección de vacunas antitosferinosas publicadas en julio de 2014. 2 Las recomendaciones sobre el uso de las vacunas antitosferinosas fueron analizadas por el SAGE en abril de 20143 y en abril de 2015;4 los datos científicos presentados en esas reuniones se pueden consultar respectivamente en: http://www.who. int/immunization/sage/meetings/2014/april/en/ y en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/ april/en/. Las modificaciones principales del presente documento de posición giran en torno a la elección de la vacuna antitosferinosa —de células enteras (wP) o acelulares (aP)— en concordancia con las orientaciones actualizadas que se publicaron en 2014, y la incorporación de datos científicos recientes con respecto al uso de estrategias suplementarias, en particular la vacunación durante el embarazo, para prevenir la mortalidad temprana de los menores de 1 año. Antecedentes Epidemiología Distribución de la enfermedad y carga de morbilidad La tos ferina (tos convulsiva, coqueluche) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los menores de 1 año de todo el mundo y sigue siendo un motivo de preocupación en el campo de la salud pública a pesar de la cobertura de vacunación elevada. La enfermedad está causada por el bacilo Bordetella pertussis y es endémica en todos los países. Cada 2 a 5 años (por lo común, cada 3 o 4 años) se presentan ciclos epidémicos, que han venido ocurriendo incluso después del inicio de los programas de vacunación eficaces y de haber alcanzado una cobertura de vacunación elevada.5 Antes del uso generalizado de las vacunas en los años cincuenta del siglo pasado, la tos ferina era una de las enfermedades propias de la infancia más comunes en el mundo. Los pocos datos recabados al principio indicaban que la mayoría de las personas se infectaban en la niñez y >50% padecían la enfermedad. Según los datos de la época anterior a la vacunación provenientes de los Estados Unidos, aproximadamente el 80% de los casos ocurrían en niños <5 años de edad y menos del 3% de los casos en personas ≥15 años. En estudios de la misma época realizados en países en desarrollo, especialmente de África y Asia meridional, se observaron características semejantes. Las tasas de letalidad eran y siguen siendo máximas en los menores de 1 año.6 Los datos históricos tempranos probablemente estén sesgados hacia el cuadro clínico más grave y quizá no indiquen la carga de morbilidad completa de la enfermedad más leve en todos los grupos etarios. La introducción de programas de vacunación infantil eficaces se acompañó de un descenso pronunciado del número de casos y muertes por tos ferina en los niños. La vacuna antitosferinosa (combinada con los toxoides diftérico y tetánico) se ha usado en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) desde el inicio de este en 1974; se ha calculado que, de no haber existido una vacuna, en 2001 las muertes relacionadas con la tos ferina en el mundo habrían sumado más de 1,3 millones. 7 Según cálculos de la OMS, en 2013 la tos ferina seguía causando unas 63 000 muertes en niños <5 años;8 sin embargo, hay mucha incertidumbre en torno a estas estimaciones habida cuenta de la escasez de datos de vigilancia fidedignos, en particular procedentes de países en desarrollo. En 2014, se calculó que la cobertura mundial de vacunación con 3 dosis de una vacuna antitosferinosa en combinación era del 86%.9 En años recientes se ha observado un cambio en la distribución de la enfermedad hacia los grupos de más edad (adolescentes y adultos jóvenes) en algunos países de ingresos altos, en particular aquellos donde las vacunas aP han remplazado las vacunas wP para la serie de primovacunación. Ese cambio puede explicarse en parte por el reconocimiento cada vez mayor de las manifestaciones menos típicas de la enfermedad en individuos de más edad, las pruebas de laboratorio más exactas y la vigilancia más sensible que se extiende a toda la vida. La mengua de la protección conferida por la vacuna y el menor refuerzo de la inmunidad por B. pertussis circulante probablemente aumenten la susceptibilidad de adolescentes y adultos. Como consecuencia, frecuentemente se informa de que la tos ferina causa tos persistente en adolescentes y adultos.10 A raíz del aumento de la incidencia en unos pocos países donde se usan vacunas aP, aunado a la preocupación por el posible resurgimiento mundial de la tos ferina,11 la OMS realizó un examen en 2014.12 En general, los datos de 19 países de ingresos altos y de ingresos medianos no demostraron que el resurgimiento fuese generalizado. En la mayor parte de los países donde se observó un aumento del número de casos en los últimos años, ello se atribuyó principalmente a los ciclos que ocurren en forma natural. Los factores que probablemente explican el aumento del número de casos registrados son la mayor consciencia que se tiene de la enfermedad, el aumento de la sensibilidad de la vigilancia y el mejoramiento de la sensibilidad diagnóstica de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), tan difundida en la actualidad. Aun así, se ha comprobado un resurgimiento verdadero en 5 de los 19 países examinados, 4 de los cuales usaban exclusivamente vacunas aP.12 El aumento de casos observado en el quinto país, donde se usaba la vacuna wP, se consideró relacionado principalmente con factores distintos de la vacuna, como los cambios en los métodos de vigilancia y de laboratorio, y la disminución reciente de la cobertura de vacunación. Modo de transmisión La tos ferina se transmite mediante gotitas de las vías respiratorias que pasan de las personas infectadas a las susceptibles. En la fase catarral inicial, la enfermedad es muy contagiosa; presenta una tasa de ataque secundario de hasta 90% en los contactos familiares que no son inmunes.5Los pacientes que no son tratados pueden transmitir la infección durante 3 semanas o más a partir del inicio de los accesos de tos característicos, aunque la contagiosidad disminuye rápidamente después de la fase catarral. No se ha comprobado el estado de portador crónico de B. pertussis, y las infecciones asintomáticas o con síntomas leves son infrecuentes, especialmente en personas de más edad que han sido vacunadas. Los adolescentes y adultos son fuentes importantes de transmisión de B. pertussis a los lactantes menores sin vacunar. En una revisión sistemática de la fuente de la infección en lactantes de <6 meses de edad se demostró que los contactos familiares eran la fuente de B. pertussis en el 74 al 96% de los casos en los que se investigó este factor.13El análisis combinatorio indica que, de las fuentes familiares, el 39% (IC del 95%: 33 a 45%) fueron las madres, el 16% (IC del 95%: 12 a 21%) fueron los padres, y el 5% (IC del 95%: 2 a 10%) fueron los abuelos. Las estimaciones combinadas de la proporción de las infecciones atribuidas a los hermanos no se calcularon debido a la gran heterogeneidad de los resultados, que variaron entre el 16 y el 43%. En el 32 al 52% de los menores de 1 año aquejados de tos ferina no se pudo identificar la fuente de la infección. El agente patógeno B. pertussis es un cocobacilo gramnegativo pequeño, de cultivo difícil, que infecta las células del epitelio ciliado de las vías respiratorias del ser humano. En ocasiones, otros agentes infecciosos, en particular Bordetella parapertussis, micoplasma, virus sincitial respiratorio (VSR) y los virus parainfluenza,14 pueden causar una enfermedad parecida a la tos ferina. Las especies de Bordetella alteran su estado fenotípico según las condiciones del medio ambiente, y expresan muchos factores de virulencia, a saber: la toxina tosferínica (PT), la hemaglutinina filamentosa (FHA), la pertactina (PRN), las fimbrias (FIM) de tipos 2 y 3, la toxina de adenilato ciclasa (ACT), la citotoxina traqueal (TCT) y el lipooligosacárido (LPS). No se conoce bien la patogenia de la tos ferina, pero la FHA, la PRN y las FIM facilitan la adherencia a las células epiteliales, mientras que la PT, la TCT y la ACT permiten la evasión de los factores inmunitarios del huésped y la destrucción de las células epiteliales. Se ha comprobado que las cepas de B. pertussis han evolucionado con el tiempo, de modo que hay diferencias entre las cepas aisladas antes y después de la era de la vacunación. Se han observado cambios moderados en las secuencias genómicas de los factores de virulencia tales como la PT, las FIM y la PRN en las cepas circulantes. Hasta la fecha no hay indicios de que la eficacia real de las vacunas wP disminuya a causa de la deriva antigénica ni de la selección continua de los clones menos sensibles a las vacunas.15, 16 Recientemente, sin embargo, en regiones donde se usan vacunas aP se detectó la circulación de cepas con deficiencia de antígenos; en la mayor parte de estas, el antígeno vacunal no expresado era la PRN. 17 Se comprobó que estas cepas tienen un mejor ajuste (ventaja selectiva) en ratones y seres humanos que reciben la vacuna aP. 18, 19 La inmunidad conferida por la vacuna aP podría resultar afectada, lo cual depende de la proporción de tales cepas en un grupo de población. Aun así, no se han comprobado cambios significativos en la eficacia real de las vacunas aP a pesar de los cambios experimentados con el tiempo por la constitución genética de las cepas circulantes de B. pertussis. 16, 17, 20 A día de hoy no se ha comprobado una disminución de la eficacia real de las vacunas contra distintas variantes alélicas de B. pertussis. En los países donde se ha observado un aumento reciente de casos, las estrategias de vacunación focalizadas aportaron pruebas adicionales de que el aumento no estaba relacionado con ninguna reducción de la eficacia real contra las cepas circulantes.12 La enfermedad Transcurrido un periodo de incubación de 9 a 10 días (intervalo, 6 a 20 días), los pacientes presentan síntomas catarrales, especialmente tos. En el curso de 1 a 2 semanas pueden producirse paroxismos de tos que terminan en el estridor espiratorio característico. En los casos típicos, la tos es particularmente intensa de noche y con frecuencia va seguida de vómitos. 21 En los lactantes muy pequeños, la tos ferina puede tener manifestaciones iniciales distintas de la tos, como apnea y cianosis, mientras que en adolescentes y adultos vacunados la única manifestación puede ser una tos persistente, sin el estridor espiratorio característico. La convalecencia puede prolongarse varios meses. Aunque casi todos los casos típicos de tos ferina ocurren en niños de entre 1 y 5 años de edad, en los países con programas bien establecidos de vacunación antitosferinosa la afección grave y la muerte se circunscriben casi por entero a los bebés en las primeras semanas y meses de vida. 5En niños mayores, adolescentes y adultos, la tos ferina con frecuencia pasa inadvertida porque el cuadro es atípico. Las complicaciones principales de la tos ferina en lactantes y niños son de tres tipos: pulmonares, neurales (encefalopatía tosferínica aguda) y nutricionales.5En las zonas industrializadas, las complicaciones como la bronconeumonía ocurren en un 6% de los niños infectados; las criaturas de <6 meses presentan una tasa de complicaciones cuatro veces mayor.21 En los países en desarrollo, la tasa de letalidad promedio de la tos ferina se ha calculado en casi un 4% en los menores de 1 año y en el 1% de los que tienen entre 1 y 4 años.22 En el Senegal, por ejemplo, la tasa de letalidad en los <5 años fue del 2,8%.23 Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico etiológico se basa en el aislamiento de B. pertussis en muestras nasofaríngeas obtenidas en la fase catarral y el inicio de la fase de tos paroxística. Tradicionalmente, el cultivo bacteriano se ha considerado el método de referencia de la confirmación de laboratorio.24 El cultivo exige el uso de medios selectivos y si bien es específico y sensible en los menores de 1 año, no tiene una gran sensibilidad en los adolescentes y adultos. La prueba de la reacción en cadena de la polimerasa para B. pertussis es más sensible y se puede practicar en las mismas muestras usadas para el cultivo; pero pueden producirse reacciones cruzadas con otras especies de Bordetella, lo cual depende de los cebadores específicos que se utilicen.25 La tinción directa de las secreciones nasofaríngeas con anticuerpos fluorescentes ya no se recomienda porque con frecuencia arroja resultados positivos y negativos falsos. El diagnóstico serológico puede ser útil y generalmente se basa en la detección de un aumento considerable de la concentración de anticuerpos específicos contra la PT en muestras pareadas, que deben recogerse al comienzo de la etapa catarral (suero de la fase aguda) y aproximadamente 1 mes después (suero de la convalecencia). Las concentraciones elevadas de anticuerpos en los sueros de personas sin vacunar hacen sospechar una infección reciente. En el año que sigue a la vacunación la prueba serológica mediante una muestra única plantea problemas porque no permite diferenciar los anticuerpos resultantes de la infección natural y los inducidos por la vacuna. Sin embargo, después de ese periodo, los títulos elevados de anticuerpos contra la PT en muestras únicas pueden ayudar a establecer el diagnóstico. Los antibióticos macrólidos, como la eritromicina, pueden prevenir o mitigar los síntomas de la tos ferina cuando se administran en el periodo de incubación o al principio de la etapa catarral. Si se administran durante la fase de tos paroxística no modifican la evolución clínica, pero pueden eliminar el bacilo de la nasofaringe y con ello reducir la transmisión.26 Inmunidad natural Después de la infección natural, los anticuerpos contra la PT —el único antígeno específico de B. pertussis— se encuentran en el 80 al 85% de los pacientes. Ni el tipo ni la concentración de anticuerpos se correlacionan bien con la protección clínica, y hasta el momento no se ha identificado una función protectora de la inmunidad celular. La infección natural no confiere una protección duradera contra la tos ferina.27 La reinfección sintomática puede ocurrir en adolescentes y adultos, y también se ha observado en niños. Ha sido difícil determinar el tiempo que dura la protección conferida por la infección natural o por la vacuna. Por consiguiente, no es fácil distinguir el tiempo que dura la inmunidad inducida por la infección primaria y la derivada de la reinfección sintomática o asintomática. Aunque los anticuerpos naturales atraviesan la placenta, la mayoría de los bebés no parecen estar protegidos de la enfermedad clínica en los primeros meses de la vida a menos que la madre haya sido vacunada recientemente, lo cual obedece probablemente a que las concentraciones de anticuerpos transferidos son bajas e insuficientes. Está bien comprobada la susceptibilidad de los lactantes menores a la tos ferina potencialmente mortal, y en los primeros 6 meses de la vida se observa una gran incidencia de esta enfermedad. En estudios recientes se ha demostrado la eficacia de la vacunación materna para proteger a los recién nacidos, lo cual indica que hay protección mediada por anticuerpos.28 Vacunas antitosferinosas Desde hace varias décadas, los programas que usan vacunas antitosferinosas de buena calidad para inmunizar a los niños han obtenido excelentes resultados en la prevención de la tos ferina grave en los menores de 1 año de todo el mundo. Existen dos tipos de vacunas antitosferinosas: las vacunas de células enteras (wP), a base de bacilos muertos, y vacunas acelulares (aP), a base de uno o varios antígenos individuales del bacilo muy purificados. Las vacunas wP fueron introducidas ampliamente en los países industrializados a mediados del siglo XX, y se incorporaron al PAI desde 1974. Como una manera de reducir la reactogenia de las vacunas, muchos países de ingresos altos han reemplazado las vacunas wP con el producto acelular; el Japón lo hizo desde 1981. Cada fabricante usa cepas diferentes de B. pertussis para producir las vacunas, de manera que no es fácil conocer la «genealogía» de esas cepas.12 Además, la gran heterogeneidad de los estudios complica las comparaciones de la eficacia teórica y la eficacia real de las distintas vacunas. En el mundo se siguen más de 80 esquemas distintos de vacunación contra la tos ferina. 6 Las vacunas antitosferinosas se producen únicamente como combinaciones con otros antígenos y no se presentan en forma individual. Vacunas antitosferinosas de células enteras Características, contenido, dosis, administración y almacenamiento de las vacunas Las vacunas wP se producen a partir de cultivos de ciertas cepas de B. pertussis que posteriormente son muertas, generalmente mediante calor o tratamiento con formaldehído. Cada lote de vacuna es sometido a pruebas extensas para determinar la potencia, toxicidad, esterilidad y concentración de bacilos. Los fabricantes usan diversos métodos de producción, por lo cual las vacunas wP son relativamente heterogéneas. No se conoce bien el efecto de las diversas cantidades de PT, lipopolisacárido, TCT o ACT biológicamente activas en la eficacia real de la vacuna. Todas las vacunas wP se combinan con toxoides diftérico y tetánico (DTwP). Algunas vacunas wP se combinan también con otras vacunas de administración corriente en el primer año de vida, como la vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) y la vacuna contra la hepatitis B (HepB). Se están desarrollando combinaciones con el poliovirus inactivado (IPV). Todas las vacunas wP contienen sales de aluminio como adyuvante, y algunas llevan timerosal o fenoxietanol como conservante en los viales multidosis. La OMS ha emitido un conjunto de recomendaciones acerca de la calidad (producción y liberación de lotes), seguridad y eficacia teórica de las vacunas wP.29 Por lo general, estas vacunas no se usan en niños de más edad a causa del temor a la reactogenia. La dosis corriente de la vacuna wP es de 0,5 ml; se inyecta por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo en los menores de 1 año, y en el músculo deltoides en los grupos de mayor edad. Las vacunas están autorizadas para usarse a partir de las 6 semanas de edad y los fabricantes recomiendan 3 dosis para la serie primaria con un intervalo de al menos 4 semanas entre dosis. Algunos fabricantes recomiendan también una dosis de refuerzo. Se usan diferentes calendarios nacionales para la serie primaria, tales como la vacunación a las siguientes edades: 6, 10 y 14 semanas; 2, 3 y 4 meses; 3, 4 y 5 meses; y 2, 4 y 6 meses. También hay variaciones en el uso de las dosis de refuerzo. Las vacunas que contienen wP no deben congelarse sino almacenarse a una temperatura entre 2 y 8 °C. Poder inmunógeno y eficacia teórica y eficacia real La respuesta inmunitaria a las vacunas wP va dirigida contra una gama de antígenos del bacilo. Se han observado diferencias considerables en las respuestas inmunitarias a los diversos antígenos de las distintas vacunas wP. Es difícil comparar e interpretar los datos del poder inmunógeno de las vacunas wP; los datos de ensayos clínicos han mostrado que las vacunas wP con una elevada eficacia teórica no inducen por fuerza los títulos cuantificables más altos de anticuerpos. No se ha establecido un correlato inmunitario de la protección contra la tos ferina, pero se cree que la presencia de anticuerpos contra la PT interviene en la protección contra la enfermedad grave en los menores de 1 año. Las distintas vacunas wP pueden contener antígenos diferentes y se obtienen mediante diversos métodos de producción y control, lo cual determina variaciones en las respuestas inmunitarias correspondientes. Los datos publicados son escasos y una gran parte de la información que se tiene se refiere a preparaciones de la vacuna que ya no se usan. Los datos limitados obtenidos de una revisión sistemática30 indican que la respuesta inmunitaria a corto plazo (algunas semanas o meses después de la vacunación) aumenta con el número de dosis y es más intensa cuando los intervalos entre las dosis primarias son más prolongados. En varios estudios observacionales se han encontrado títulos más elevados de anticuerpos al cabo de 6 a 8 semanas de la tercera dosis cuando esta se administra aproximadamente 6 meses después de la segunda dosis, es decir, 2 dosis primarias más 1 refuerzo (calendario 2p+1), que cuando se administra entre 1 y 2 meses después de la segunda dosis, o sea, 3 dosis primarias (calendario 3p) a intervalos de 4 a 8 semanas. Una revisión sistemática31 de la eficacia teórica y la real de las vacunas antitosferinosas incluyó 49 ensayos clínicos controlados aleatorizados y 3 estudios de cohortes que se rigieron por la definición de tos ferina la OMS para los ensayos clínicos. No hay datos directos sobre la eficacia real de las vacunas que se están usando hoy en día. La eficacia teórica de las vacunas contra difteria– tétanos–tos ferina de células enteras (DTwP) que fueron evaluadas varió desde 46% (RR, 0,54; IC del 95%: 0,46 a 0,63) hasta 92% (RR, 0,08; IC del 95%: 0,05 a 0,13). Un ensayo aleatorizado en doble ciego realizado en el Senegal mostró que 3 dosis de una vacuna wP tenía una eficacia teórica global del 55% contra la tos ferina menos grave (definida como ≥21 días de cualquier afección tusígena y tos ferina confirmada mediante cultivo, pruebas serológicas o contacto con un caso confirmado mediante cultivo) frente al 96% cuando se aplicó la definición de caso más específica de la OMS (≥21 días de tos paroxística además de los mismos criterios de confirmación).33 Esto demuestra la importancia de la definición de caso al estimar la eficacia teórica. Una revisión sistemática actualizada,30, 34 indica que los calendarios 3p de wP administrados a menores de 1 año protege de la tos ferina en los primeros 5 años de vida. También hay datos compatibles aunque más limitados de que la vacunación de menores de 1 año con el calendario 2p+1 (a los 3, 5 y 10 a 13 meses de edad) tiene eficacia real en los primeros 5 años de vida. Los datos derivados de las comparaciones entre estudios no muestran diferencias en la eficacia real cuando las dosis 3p se administran a intervalos de 1 mes o de 2 meses. Los únicos datos conocidos de un calendario 2p+1 corresponden a un intervalo de 2 meses entre la primera y la segunda dosis. Solo se conocen datos sobre la eficacia real de calendarios que empezaron entre los 2 y los 3 meses de edad. Es poco lo que se sabe de la eficacia real de las vacunas wP en grupos de más edad porque en la época en que se realizaron los ensayos la tos ferina se consideraba un problema exclusivo de los niños pequeños. Asimismo, la reactogenia de las vacunas wP se consideraba muy alta para usarla sistemáticamente en niños mayores, adolescentes y adultos. Vacunas antitosferinosas acelulares Características, contenido, dosis, administración y almacenamiento de las vacunas La primera vacuna aP fue obtenida en el Japón en 1981, y las vacunas de este tipo han llegado gradualmente a predominar en los países industrializados. Estas vacunas contienen uno o varios de los siguientes antígenos purificados: PT, FHA, PRN y FIM de tipos 2 y 3. Las vacunas difieren no solo en el número de los antígenos componentes (1 [solo PT], 2 [PT y PHA], 3 [PT, FHA y PRN] o 5 [PT, FHA, PRN y FIM]) y su concentración, sino también con respecto al clon bacilar usado en la producción, los métodos de purificación y detoxificación (glutaraldehído, formaldehído, H2O2 o genético), los adyuvantes y el uso de conservantes, como el timerosal y el fenoxietanol.35 También varían las cantidades de antígenos de la bordetela y los componentes diftérico y tetánico de las diferentes vacunas destinadas a los niños pequeños. No se conoce bien la contribución exacta de cada antígeno de las vacunas aP a la protección. La OMS ha emitido un conjunto de recomendaciones acerca de la calidad (producción y liberación de lotes), seguridad y eficacia teórica de las vacunas aP.35 Aunque las vacunas aP se administran de ordinario en combinación con los toxoides diftérico y tetánico, las combinaciones que contienen la vacuna aP pueden incluir asimismo otras vacunas que se administran sistemáticamente en el primer año de vida, como las dirigidas contra Hib y contra la HepB, y la IPV. También se han obtenido vacunas que contienen dosis reducidas de los toxoides tetánico y diftérico para reforzar la inmunización. La dosis corriente de la vacuna aP es de 0,5 ml; se inyecta por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo en los menores de 12 meses, y en el músculo deltoides en los grupos de más edad. Como sucede con las vacunas wP, las aP están autorizadas para usarse a partir de las 6 semanas de edad y los fabricantes recomiendan 3 dosis para la serie primaria y un intervalo de al menos 4 semanas entre dosis, así como la administración de 1 o 2 dosis de refuerzo. Es considerable la variación de los calendarios recomendados para la primovacunación. En algunos países se usa un calendario de 2p+1, en vez de la serie 3p, y la vacuna se administra a los 3, 5 y 12 meses de edad, o a los 2, 4 y 11 o 12 meses de edad. Las vacunas que contienen aP no deben congelarse sino almacenarse a una temperatura entre 2 y 8 °C. Poder inmunógeno y eficacia teórica y eficacia real Poder inmunógeno y eficacia teórica y eficacia real En un ensayo aleatorizado con testigos en el que se compararon vacunas aP que contenían 3 y 5 componentes con una vacuna wP se concluyó que la eficacia teórica de ambas vacunas era semejante contra la tos ferina confirmada mediante cultivo en la que el cuadro clínico se caracterizaba por paroxismos de tos durante un mínimo de 21 días: el riesgo relativo de la vacuna de 5 componentes comparado con la vacuna wP fue de 0,85 (IC del 95%: 0,41 a 1,79) y el de la vacuna de 3 componentes fue de 1,38 (IC del 95%: 0,71 a 2,69). En cuanto a la tos ferina confirmada mediante cultivo, el RR de la vacuna de 5 componentes comparada con la vacuna wP fue de 1,4 (IC del 95%: 0,78 a 2,52) y el RR de la de 3 componentes fue de 2,55 (IC del 95%: 1,5 a 4,33).36 En un estudio efectuado en Alemania, una vacuna aP de 4 componentes tuvo una eficacia teórica del 83% (IC del 95%: 76 a 88%) contra la tos ferina típica.37 En otro estudio realizado en Italia, se comprobó una eficacia teórica del 84% (IC del 95%: 76 a 89%) y del 84% (IC del 95%: 76 a 90%) contra la tos ferina típica de dos vacunas aP diferentes de 3 componentes por comparación con una vacuna wP de poca eficacia teórica.38 En un estudio de gran envergadura de contactos familiares de casos índice en Alemania, la eficacia teórica se calculó en 88,7% (IC del 95%: 76,6 a 94,6%) después de la primovacunación con una vacuna aP de 3 componentes (toxoides diftérico y tetánico y aP [DTaP]).39 En el ensayo aleatorizado en doble ciego del Senegal,33 una DTaP de 2 componentes se comparó con una DTwP. Las estimaciones de eficacia teórica absoluta derivadas de este estudio de casos y contactos mostraron que la vacuna aP confería menos protección que la wP: 74% (IC del 95%: 51 a 86%) frente a 92% (IC del 95%: 81 a 97%) cuando se aplicó la definición de caso de la OMS, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Más adelante se examina la duración de la eficacia real de las diversas vacunas. En una revisión sistemática de tres grandes ensayos aleatorizados en doble ciego de vacunas aP40 se concluyó que las vacunas aP de muchos componentes tienen una eficacia teórica protectora mayor que las de uno y dos componentes contra la tos ferina típica y la leve. De modo parecido, en una revisión sistemática que incluyó 49 ensayos aleatorizados con testigos y 3 estudios de cohorte se concluyó que las vacunas aP de uno y dos componentes tenían una eficacia teórica absoluta menor que las vacunas de ≥3 componentes: 67 a 70% frente a 80 a 84%. No obstante, en estudios observacionales de la eficacia real de las vacunas realizados después del uso prolongado a gran escala de vacunas aP de dos componentes autorizadas (principalmente en Suecia41 y el Japón42) y de una vacuna aP de un componente en el programa nacional de vacunación de Dinamarca, todas estas vacunas aP tuvieron una gran eficacia real para prevenir la tos ferina con independencia del contenido antigénico específico. Por lo tanto, se debe interpretar con cautela la eficacia teórica elevada de las vacunas de muchos componentes por comparación con las monovalentes y bivalentes estimada en los ensayos clínicos aleatorizados. Hasta la fecha, los estudios indican que las vacunas aP son más eficaces en la realidad que las vacunas wP de poca eficacia teórica (las wP que han mostrado una eficacia teórica insuficiente se han dejado de usar), pero pueden tener una eficacia real menor que las vacunas wP de la mayor eficacia teórica. 43 Aunque algunas revisiones sistemáticas han favorecido las vacunas aP de muchos componentes sobre las que tienen uno o dos, cuando se tiene en cuenta la experiencia del uso de las vacunas en los países,12, 40 los datos no son suficientes para establecer ninguna diferencia significativa de la eficacia real de las vacunas aP con distinto número de componentes. Estos valores de la eficacia real corresponden a un seguimiento relativamente corto. En el Reino Unido, la experiencia indica que el menor poder inmunógeno del antígeno polirribosilribitol de Hib en la combinación DTaP–Hib puede tener importancia clínica frente a la combinación DTwP–Hib cuando los calendarios no incluyen una dosis de refuerzo en el segundo año de vida.44 En una revisión sistemática reciente45 se concluyó que: i) con los calendarios 2p+1 de aP, la protección clínica y los títulos de anticuerpos durante el primer año de vida son considerablemente menores que con un calendario 3p hasta que se administra la tercera dosis; ii) un calendario 2p+1 brinda una mejor protección clínica que uno 3p después de la tercera dosis; iii) la edad de inicio y la duración de los intervalos en el calendario de 3 dosis primarias no ejercen un efecto sustancial en el poder inmunógeno; y iv) la aplicación de un refuerzo entre los 15 y 18 meses de edad (después de las 3 dosis primarias) no tiene repercusiones serológicas. Eficacia real de los esquemas incompletos de wP o aP Algunos estudios observacionales han demostrado regularmente una protección de alrededor del 50% contra la tos ferina grave en los menores de 1 año después de una sola dosis de vacuna wP o aP, y que dos dosis brindan una protección de por lo menos 80%. Sin embargo, como los datos de investigación son compatibles con una protección que aumenta gradualmente después de cada dosis adicional, resulta esencial completar la serie primaria para obtener el efecto protector completo que brinda la vacuna antitosferinosa.12, 33, 46, 47, 48, 49, 50, 51 Se ha demostrado que los refuerzos ulteriores prolongan la protección contra la tos ferina. Comparación de la eficacia real de las vacunas que contienen wP y las que contienen aP Después del cambio de la vacuna wP a la vacuna aP se observó un resurgimiento de la tos ferina en algunos países (Australia, Estados Unidos, Portugal y Reino Unido). En el Reino Unido y Portugal aumentó la incidencia de tos ferina en los menores de 1 año sin protección, incluso los que eran muy pequeños para ser vacunados.12 Los países donde hubo ese resurgimiento habían aplicado diferentes calendarios de vacunación, que también se habían modificado con el tiempo antes y después del cambio a las vacunas aP. Estudios recientes mediante modelización matemática efectuados en Australia, Inglaterra, Gales y los Estados Unidos, además de los datos de un modelo de tos ferina en babuinos que se parece mucho a la enfermedad humana, respaldan la hipótesis de que la transición de la vacuna wP a la aP puede acompañarse de un resurgimiento de la enfermedad. En particular, el modelo del babuino muestra que las vacunas aP estudiadas protegieron de la enfermedad pero no fueron enteramente eficaces para prevenir la infección ni la transmisión de la tos ferina a otros animales, mientras que las vacunas DTwP resultaron eficaces para prevenir ambas.52 Es plausible que en los seres humanos, como en los primates distintos de los humanos, las infecciones asintomáticas o levemente sintomáticas en personas vacunadas con DTaP puedan ocasionar la transmisión de B. pertussis a otras y dar lugar así a brotes de tos ferina. Otro resultado notable del estudio en babuinos fue la función de los linfocitos Th1 y Th17 en la respuesta inmunitaria a la infección natural y a la vacuna DtwP. El modelo indicó que, para producir inmunidad esterilizante de las mucosas, se necesitan las respuestas de memoria de los linfocitos Th1 y Th17.53 En los babuinos, las vacunas aP inducen respuestas más intensas de linfocitos Th2, pero menores de linfocitos Th1 y Th17, y tienen menos eficacia real para eliminar los bacilos y prevenir la transmisión. Hacen falta estudios equivalentes en seres humanos. Aun cuando los motivos del resurgimiento eran complejos y variaban de un país a otro, la duración más breve de la protección y el probable efecto reducido sobre la infección y la transmisión de las vacunas aP probablemente desempeñaban funciones muy importantes. 3, 12, 54, 55 Tiempo que dura la protección y necesidad de dosis de refuerzo en los niños En un estudio observacional de las tasas de ataque en una comunidad atendida por médicos generales en el Reino Unido se determinó que la eficacia real de la vacuna wP descendió de 100% en el primer año posterior a la primovacunación a 84% en el cuarto año, 52% en el quinto y 46% en el sexto.56 Hay pocos datos sobre el tiempo que dura la protección clínica conferida por las vacunas wP. Sin embargo, los datos son compatibles con la mengua de la eficacia real de la vacuna con el tiempo. Se calcula que la inmunidad adquirida después de una serie 3p de la vacuna wP dura entre 4 y 12 años.57 Con respecto a las vacunas que se están usando, la revisión sistemática de 2014 indica una pérdida anual máxima de la protección del 13% y una mínima del 2% después de una serie de vacunación primaria.6, 34 Un estudio de gran tamaño efectuado en Italia de dos vacunas aP en combinación 6 años después de que los niños habían recibido la serie primaria completa (dosis administradas a los 2, 4 y 6 meses) mostró una eficacia real protectora, ciñéndose a dos definiciones de caso de tos ferina de distinta especificidad, del 76% y el 85%, respectivamente.58 En Suecia, una serie primaria de dos dosis de aP y un refuerzo a los 12 meses de edad brindó protección contra la tos ferina por aproximadamente 5 años.41 No se ha determinado el ritmo exacto de la merma observada de la eficacia real de la vacuna ni el mecanismo correspondiente. Los factores podrían ser la merma progresiva de las concentraciones de anticuerpos, la adquisición progresiva de inmunidad natural por los grupos no vacunados o ambas cosas. Actualmente hay cada vez más indicios de que la protección que sigue a las dosis de refuerzo de las vacunas aP mengua más rápido en los individuos primovacunados con aP por comparación con los que reciben wP. 57, 59 Los datos epidemiológicos muestran la mengua de la inmunidad en escolares, adolescentes y adultos jóvenes en los grupos de población que reciben la vacuna aP. 34, 60 En los Estados Unidos, la vigilancia pasiva continua reveló un aumento de la incidencia de tos ferina en los niños de 7 a 10 años de edad que fueron vacunados con 5 dosis de vacuna aP. En California, un estado con una cobertura elevada de vacunación infantil, se notificó en 2010 el mayor número de casos de tos ferina en 52 años. Las tasas observadas en los lactantes <6 meses fueron de 168 casos por 100 000, en los niños de 7 a 9 años, de 28 casos por 100 000, y en los adolescentes de 10 a 18 años, de 21 casos por 100 000.61 Estos datos indican que en el caso de las vacunas aP usadas en situaciones de incidencia baja, una serie primaria de 3 dosis y una dosis de refuerzo al segundo año de vida pueden brindar una protección insuficiente a los niños >6 años; por lo tanto, se debería agregar otra dosis de refuerzo en el momento de ingresar en la escuela. Los datos también indican una mengua más rápida de la protección después de dosis de refuerzo repetidas. Por el contrario, la vacuna wP usada al menos como primera dosis confiere una protección más duradera con independencia de las dosis siguientes.57 Seguridad de la vacuna La administración de las vacunas wP se acompaña con frecuencia de reacciones adversas locales y generales menores (1 por cada 2 a 10 vacunaciones), tales como enrojecimiento, tumefacción e induración locales, fiebre y agitación. El llanto prolongado y las convulsiones febriles aparecen con relativa frecuencia (<1 por 100 vacunaciones); en cambio, los episodios de hipotonía e hiporreactividad no son frecuentes (<1 por 1000 a 2000 vacunaciones).62 Puede haber diferencias muy grandes en la reactogenia de los distintos productos wP. Son pocos los datos de que la reactogenia después de la tercera dosis es mayor en los niños cuando se sigue un calendario 2+1 por comparación con uno 3p.34 En vista de que las reacciones locales tienden a aumentar con la edad y con el número de inyecciones, las vacunas que contienen wP no se recomiendan de ordinario para los niños ≥7 años, los adolescentes ni los adultos. Con el fin de reducir la reactogenia de las dosis de refuerzo, se han preparado vacunas aP con concentraciones reducidas de los antígenos para usarlas en adolescentes y adultos. La frecuencia de eventos adversos después de la vacunación primaria con aP no difirió de la observada en el grupo de placebo, con independencia del número de componentes de la vacuna. Sin embargo, después de la serie primaria, la tasa y gravedad de las reacciones locales tiende a aumentar con cada dosis sucesiva de DTaP. En 2 a 6% de los niños que reciben dosis de refuerzo de vacunas DTaP ocurre una tumefacción pasajera, benigna e indolora que a veces se extiende a todo el miembro. Tumefacciones parecidas se han relacionado raras veces con otras vacunas infantiles. La tumefacción siempre desaparece espontáneamente sin dejar secuelas.63 En un estudio comparativo de vacunas wP y aP, la ventaja de las vacunas aP en cuanto a la reactogenia se redujo considerablemente cuando estas se administraron en un calendario de 2, 3 y 4 meses, lo cual se explica por la menor reactogenia de la DTwP cuando se administra a una edad menor.64 Ha habido una gran controversia en torno a las afirmaciones en el pasado de que las vacunas wP pueden causar problemas neurales a largo plazo. En 1976, el Estudio Nacional de Encefalopatía Infantil del Reino Unido indicó que la vacuna DTwP podía en pocas ocasiones causar encefalopatía en niños que anteriormente eran normales desde el punto de vista neurológico. Este resultado no se confirmó en un estudio de seguimiento en el que se usaron los datos del estudio original,65, 66 ni en investigaciones posteriores.67, 68 Aunque en un nuevo análisis se demostró que en realidad no había relación entre la vacunación contra la tos ferina y la encefalopatía, se las siguió vinculando por muchos años incluso en textos de pediatría anticuados o mal informados. Los instrumentos de diagnóstico cada vez más refinados han puesto de manifiesto una cantidad considerable de posibles causas, en particular el síndrome de Dravet,69 de casi todos los trastornos neurales graves que aparecen después de las vacunaciones infantiles y que se han atribuido falsamente a estas. Ninguna de las vacunas en combinación ha producido eventos adversos que no se hayan observado con los componentes individuales. En una revisión Cochrane de 2012 se observó que, tanto en relación con la DTaP-HepB-Hib como de la DTwP-HepB-Hib, el uso de las vacunas combinadas frente a las vacunas individuales no causó un aumento de la incidencia de eventos adversos graves (RR, 0,94; IC del 95%: 0,58 a 1,53), pero causó reacciones menores ligeramente más frecuentes, tales como enrojecimiento (RR, 1,09; IC del 95%: 1,01 a 1,18) y dolor (RR, 1,09; IC del 95%: 1,02 a 1,16).70 Con la salvedad de los individuos que han sufrido una reacción anafiláctica, que son muy infrecuentes, después de la administración de las vacunas wP o aP, no hay contraindicaciones para el uso de estas. Intercambialidad de las vacunas En principio, para toda la primovacunación se debe usar el mismo tipo de vacuna wP o aP en combinación. Aun así, los pocos datos conocidos no indican que cambiar de una vacuna wP a otra wP, de una aP a otra aP o entre vacunas aP y wP tenga efecto alguno en la seguridad ni en el poder inmunógeno. Por lo tanto, si el tipo de vacuna usado antes o no se conoce o no lo se tiene a la mano, cualquier vacuna wP o aP que se tenga podrá usarse para las dosis siguientes. Coadministración En general, la coadministración de vacunas a base de microrganismos inactivados es aceptable. Los datos sobre la administración simultánea de las 3 primeras dosis de vacunas DTaP o DTwP con otras vacunas infantiles (como la PCV, la IPV y la OPV; la M, la MR y la MMR; así como las vacunas conjugadas contra la meningitis meningocócica, el rotavirus, la varicela y Hib) indican que no hay interferencia alguna con la respuesta a cualquiera de estos otros antígenos ni con la respuesta inmunitaria a los antígenos de B. pertussis, ya sea durante la administración de la serie primaria o después de las dosis de refuerzo.71, 72 La mayor parte de los estudios comprobaron que las vacunaciones simultáneas múltiples se acompañaban tan solo de eventos adversos ligeramente más graves por comparación con la vacuna más reactógena sola. Por otra parte, las vacunas que combinan muchos antígenos reducen el número de eventos adversos locales sencillamente porque se aplican menos inyecciones. No hay datos de que la administración concomitante de la vacuna antitosferinosa con otras vacunas disminuya la eficacia protectora de aquella; con todo, en estas situaciones se ha observado ocasionalmente una reducción de su poder inmunógeno.73 Estrategias adicionales para prevenir la mortalidad temprana de los menores de 1 año Dosis de refuerzo en adolescentes y adultos Alemania, Australia, Canadá, los Estados Unidos y Francia ofrecen a adolescentes y adultos refuerzos de la vacuna aP combinada con toxoide tetánico y una dosis reducida de toxoide diftérico (TdaP). Aun cuando estos programas (dejando aparte la vacunación de las embarazadas) tienen repercusiones en los grupos en los que se centran, no se ha comprobado que hayan ejercido un efecto significativo en la tos ferina grave de los menores de 1 año; es posible que ello obedezca a la mengua más rápida de la inmunidad observada después de la aplicación de la vacuna aP por comparación con la wP.57 Vacunación de los recién nacidos Habida cuenta de los datos que indican protección contra la tos ferina grave en bebés humanos y crías de babuino menores de 1 año después de una sola dosis, se ha considerado que la vacunación de las criaturas al nacer es una estrategia que valdría la pena intentar. Sin embargo, por ahora semejante estrategia no se puede recomendar porque no hay datos suficientes sobre la seguridad de la vacuna en recién nacidos ni tampoco hay una vacuna aP individual, es decir, que no forme parte de una combinación. Una dosis adicional de DTaP administrada al nacer se acompañó de una respuesta significativamente menor al toxoide diftérico y a 3 de 4 antígenos de B. pertussis por comparación con los testigos,74 lo que no sucedió con una vacuna aP individual administrada al nacer.75 Vacunación contra la tos ferina en el embarazo Varios países (por ejemplo, Argentina, Estados Unidos, Israel, Nueva Zelanda y Reino Unido) han introducido la vacunación materna con Tdap en el embarazo para ayudar a prevenir las muertes de menores de 1 año que aún no tienen edad suficiente para ser vacunados. Los datos recientes coinciden en que la administración a la madre de una vacuna que contiene aP en el tercer trimestre del embarazo es segura76 y muy eficaz para proteger a los menores de 1 año de la tos ferina y puede ejercer una gran repercusión en la morbilidad y mortalidad de los bebés que aún no tienen edad para ser vacunados. Esta conclusión no es válida para las vacunas wP, en vista de la carencia de datos sobre el poder inmunógeno y la eficacia teórica en embarazadas y el temor a la posibilidad de una reactogenia mayor en los adultos. El modelo de tos ferina en el babuino también muestra que la vacunación materna confiere protección a las crías.77 La experiencia con la vacunación de las embarazadas en el Reino Unido indica una gran repercusión en la mortalidad relacionada con la tos ferina en menores de 1 año.28 Es probable que este resultado sea debido principalmente a la protección directa que brindan los anticuerpos transferidos por la madre,78 con alguna contribución del riesgo reducido de transmisión gracias a las menores probabilidades de que la madre contraiga la tos ferina en el periodo periparto. La estimación puntual de la eficacia real de la vacunación materna 7 o más días antes del parto fue del 91% (IC del 95%: 84 a 95%) por el método de tamizaje; en el estudio de casos y testigos relacionado, el cálculo ajustado fue del 93% (IC del 95%: 81 a 97%). Datos provenientes del Canadá, los Estados Unidos y el Reino Unido indican que en los hijos de mujeres vacunadas hay cierta reducción de las respuestas de anticuerpos a los antígenos de las vacunas contra la tos ferina, la difteria, la vacuna conjugada de meningococo C y la vacuna contra algunos serotipos del neumococo; también se observaron ciertos aumentos de la respuesta a otros antígenos, como los de Hib y tétanos. 79, 80 Se desconoce la importancia clínica de estos resultados, pero en el Reino Unido no hay hasta la fecha indicios de que los bebés de 3 a 11 meses de edad tengan un riesgo aumentado de contraer la tos ferina. Los estudios examinados tienen que ver únicamente con el uso de una vacuna aP en combinación en el embarazo y los datos sobre el poder inmunógeno se limitaron a los menores de 1 año vacunados con productos en combinación que contienen aP. Por consiguiente, las conclusiones sobre la vacunación materna no pueden extrapolarse a los menores de 1 año que reciben vacunas wP mientras no haya más datos del poder inmunógeno y la seguridad. La utilidad de esta estrategia tendrá que ser evaluada más a fondo en mujeres que recibieron la primovacunación con aP siendo niñas, y también en países de ingresos bajos y de ingresos medianos donde se están siguiendo calendarios acelerados con combinaciones de wP. La estrategia del envolvimiento Esta estrategia se concibió para proteger a los bebés que aún no tienen edad suficiente para ser vacunados; a tal efecto, el riesgo de infección se reduce vacunando a sus contactos cercanos, que probablemente sean fuentes de infección. La estrategia se recomendó en algunos países desarrollados —Alemania, Australia, Francia y Estados Unidos— desde los primeros años del presente siglo; en fecha más reciente, se ha recomendado en Chile y Costa Rica. En Chile (datos inéditos) se calculó que la ejecución de la estrategia de capullo evitó un 84% de las muertes por tos ferina en los lactantes <6 meses,12 pero en otros países el efecto fue menor o nulo. En Nueva Gales del Sur (Australia), el riesgo de tos ferina en menores de 1 año se redujo 51% (IC del 95%: 10 a 73%) cuando ambos padres fueron vacunados.81 En los Estados Unidos, un estudio de un programa de aplicación de la estrategia de capullo después del parto no mostró ningún efecto beneficioso.82 La estrategia puede surtir un efecto en la prevención de la enfermedad en ciertos lugares, siempre y cuando pueda alcanzarse oportunamente una gran cobertura de vacunación. Sin embargo, la repercusión general y la costoeficacia probablemente sean sustancialmente menores que las de la vacunación materna, la cual requiere una sola dosis, mientras que la estrategia de capullo exige como mínimo muchas dosis para los padres y otros familiares. En varios países ha resultado muy difícil aplicar una estrategia de capullo eficaz con una cobertura elevada. Vacunación del personal sanitario Varios estudios han demostrado que el personal sanitario tiene mayor riesgo de contraer tos ferina y que la transmisión en los centros asistenciales plantea un riesgo considerable de infección para los menores de 1 año y los individuos inmunodeprimidos.83 En muchos países, se recomienda la administración al personal sanitario de vacunas aP en combinación, y en algunos esta medida es necesaria para cumplir los requisitos legales de reducir al mínimo la exposición de los pacientes a los agentes infecciosos. Este requisito puede abarcar a todo el personal sanitario o solo a grupos especiales de este que probablemente tengan un contacto más intenso con embarazadas, recién nacidos y menores de 1 año. No se han publicado datos que demuestren un efecto protector de la vacunación del personal con aP por lo que toca a la transmisión de la tos ferina a los recién nacidos o menores de 1 año. No se sabe bien en qué medida la vacunación con aP previene la transmisión de la infección en los centros de asistencia sanitaria, y se ha comprobado la transmisión por personal sanitario que en los tres años precedentes había recibido la vacuna TdaP. Por lo tanto, se considera que la vacunación del personal sanitario solo es parcialmente eficaz para prevenir la propagación de la infección en los centros asistenciales. Costoeficacia Se han publicado pocos estudios acerca de la costoeficacia de la vacunación contra la tos ferina en los países desarrollados y no hay datos de los países en desarrollo. En 1999, una evaluación económica de la vacunación universal con aP en Italia se basó en un modelo de simulación matemático.84 Los aumentos de la cobertura de vacunación >50% produjeron mejoras de la salud con costos netos moderados, y las tasas de cobertura del 90% arrojaron ahorros directos netos de US$ 42 por vacuna adicional. Los ahorros netos totales de esta estrategia estarían muy por encima de los US$ 100 por vacuna adicional. En un estudio hecho en el Reino Unido para predecir las repercusiones de salud y económicas de agregar un refuerzo contra la tos ferina en los preescolares se concluyó que esta medida disminuiría entre 40 y 100% la morbilidad y mortalidad en los grupos de edad más joven, a un costo probable <£10 000 por año de vida ganado.85 Cabe señalar que los costos de desarrollo y producción más elevados de las vacunas aP determinan que los precios por dosis de estas sean más altos que los de los productos con wP. Algunos estudios recientes de la costoeficacia se han centrado en estrategias para complementar la vacunación primaria sistemática de los menores de 1 año. Los análisis de costoeficacia se ven obstaculizados por la carencia de datos; por ejemplo, desconocimiento de la magnitud de la subnotificación, falta de información sobre los costos y la gravedad de los casos subnotificados y no diagnosticados, y la escasez de información sobre la mortalidad, así como la heterogeneidad de los métodos aplicados. Como consecuencia, es frecuente que los resultados de esos análisis sean incongruentes o contradictorios. En 2014, una revisión sistemática en varios países de ingresos altos examinó la costoeficacia de vacunar a las embarazadas, los cuidadores (estrategia de capullo), los adultos y adolescentes, y el personal sanitario en la reducción de la morbilidad y mortalidad relacionadas con la tos ferina en los menores de 1 año; se demostró que la vacunación de las embarazadas era la estrategia más costoeficaz y más eficaz que la estrategia de capullo.86 Estos resultados no se aplican forzosamente a los países de ingresos medianos o de ingresos bajos. Posición de la Organización Mundial de la Salud La finalidad principal de la vacunación antitosferinosa es disminuir el riesgo de tos ferina grave en menores de 1 año y niños pequeños debido a la morbilidad y mortalidad elevadas que esta enfermedad causa en este grupo de edad. En todo el mundo, los niños, incluso los VIH-positivos, deberían ser vacunados contra la tos ferina. Todos los países deberían proponerse lograr la vacunación temprana y oportuna, iniciada a partir de las 6 semanas pero sin pasar de las 8 semanas de edad, y mantener una cobertura alta (≥90%) con un mínimo de 3 dosis de vacuna antitosferinosa de calidad garantizada a todos los niveles (nacional y subnacional). Ello dará por resultado un alto grado de protección de los menores de 5 años. Cualquier disminución de la cobertura general puede favorecer un aumento de los casos de tos ferina. Elección de las vacunas La protección contra la tos ferina grave en el primer año de vida y la primera infancia se puede lograr mediante una serie primaria de vacunación con wP o aP. 87 A pesar de que la reactogenia local y general se relacionan comúnmente con las vacunas wP en combinación, tanto estas como las vacunas aP en combinación tienen un historial de seguridad excelente.88 La reactogenia de las vacunas wP se reduce considerablemente cuando se aplican a edad temprana y en un periodo breve. Los datos de investigación indican que las vacunas aP y wP autorizadas tienen una eficacia real inicial equivalente para prevenir la enfermedad en el primer año de la vida, pero que la inmunidad conferida por las vacunas aP mengua más rápidamente, y posiblemente tenga menos efecto en la transmisión, que las vacunas wP. Cuando los países consideren la posibilidad de cambiar de las vacunas wP a las aP tendrán que tener en cuenta el objetivo general de su programa nacional de inmunización. La mortalidad por tos ferina en el primer año de vida puede reducirse significativamente utilizando una serie primaria de vacunas wP o aP; en cambio, la reactivación de la protección contra la tos ferina sintomática de niños mayores o adultos requiere refuerzos periódicos con vacunas aP, menos reactógenas. Los programas nacionales que actualmente administran vacunas wP deben seguir usando estas para la serie primaria de vacunación.89 Los datos de vigilancia y de estudios de modelización indican que el uso de vacunas aP puede dar lugar al resurgimiento de la tos ferina al cabo de varios años y esto podría aumentar también el riesgo de muerte en los niños que aún no tienen la edad para ser vacunados. La magnitud y el momento de este resurgimiento no se pueden predecir fácilmente, habida cuenta de los muchos factores involucrados, como la cobertura vacunal, la inmunidad natural, el tipo de vacuna y los calendarios de vacunación; por lo tanto, se deben seguir evaluando. El cambio de las vacunas wP a las aP para la vacunación primaria de los menores de 1 año solo debe ser considerada si es posible garantizar y sostener la inclusión en los calendarios nacionales de vacunación de dosis de refuerzo periódicas o la vacunación materna; esto entraña grandes consecuencias económicas por el costo mucho más elevado de las vacunas aP y el mayor número de dosis que se requiere. Además, la aplicación de dosis adicionales tal vez no baste para prevenir el resurgimiento de la tos ferina. Los programas nacionales que actualmente usan una vacuna aP pueden seguir usándola, pero considerando la necesidad de administrar dosis de refuerzo adicionales y aplicar estrategias, como la vacunación materna, que prevengan la mortalidad en la primera infancia si la tos ferina reaparece. Primovacunación y dosis de refuerzo en los niños La OMS recomienda una serie primaria de 3 dosis y la primera dosis se debe administrar temprano, a las 6 semanas de edad; las dosis siguientes se aplicarán, con intervalos de 4 a 8 semanas, a las 10 a 14 semanas de edad y a las 14 a 18 semanas de edad En condiciones ideales, la última dosis de la serie primaria recomendada tendrá que haberse administrado a los 6 meses de edad; si no se ha completado la serie primaria, la vacuna puede aplicarse después de los 6 meses de edad, a cualquier edad y lo antes posible. Todos los menores de 1 año, incluso los VIH-positivos, deben ser vacunados contra la tos ferina. Los calendarios de la primovacunación se pueden ajustar dentro de los límites definidos líneas arriba para permitir que los programas adapten sus calendarios basándose en las características epidemiológicas locales, los objetivos del programa de vacunación y cualquier cuestión programática particular. Los cambios de los calendarios de primovacunación son complejos y posiblemente costosos; las modificaciones programáticas pueden tener repercusiones en relación con los antígenos coadministrados. Cualquier cambio de calendario o estrategia y cualquier consideración de pasar de un calendario 3p a uno 2p+1 para la primovacunación deberá fundamentarse en datos fidedignos, el análisis de la situación epidemiológica local y el posible efecto sobre la tos ferina y la infección por Hib en el marco de la cobertura de vacunación alcanzada a diferentes edades y los tiempos de aplicación de estas vacunas. Se ha observado una eficacia teórica sostenida durante el primer año de vida cuando se aplica un calendario 3p y no hay indicios de una mengua temprana de la inmunidad, lo cual podría favorecer la aplicación de una dosis tardía a los 9 meses. Aunque 1 o 2 dosis brindan cierta protección, la tercera dosis ofrece un beneficio adicional. Posponer la tercera dosis hasta los 9 meses podría poner en peligro la finalización del curso de vacunación completo y reducir la protección global contra la enfermedad grave en los menores de 1 año. Los programas nacionales que recurran a calendarios alternos de primovacunación con una vigilancia adecuada deben continuar esta práctica y seguir de cerca las tendencias de la enfermedad. El tiempo que dura la protección después de la primovacunación varía considerablemente, lo cual depende de factores como la situación epidemiológica local, el calendario de vacunación y la vacuna elegida. Por consiguiente, se recomienda una dosis de refuerzo para los niños de 1 a 6 años de edad, de preferencia durante el segundo año de vida (≥ 6 meses después de la última dosis de primovacunación), a menos que la situación epidemiológica local indique otra cosa; la visita puede aprovecharse para administrar las dosis faltantes de otras vacunas. Este esquema debe ofrecer protección durante al menos 6 años en los países que usan la vacuna wP. En los países donde se usa la vacuna aP, la protección puede menguar apreciablemente antes de los 6 años de edad. Si la serie de vacunación se interrumpió, hay que reanudarla sin repetir las dosis administradas. Los niños de entre 1 y 7 años de edad que no han sido vacunados deben recibir 3 dosis de la vacuna. Dosis de refuerzo de la vacuna antitosferinosa en adolescentes y adultos Para vacunar a las personas ≥7 años de edad se debe usar únicamente una vacuna aP en combinación. Se ha demostrado que una dosis de refuerzo en la adolescencia disminuye la incidencia de la enfermedad en los adolescentes, pero por lo general no se recomienda como un medio para controlar la tos ferina en los menores de 1 año. La decisión de introducir los refuerzos para los adolescentes o adultos no deberá tomarse sin efectuar antes un análisis cuidadoso de la situación epidemiológica local, una estimación de la medida en que los adolescentes son fuente de infección de los niños menores, y la selección de los adolescentes o adultos como grupos objeto de la vacunación. Las decisiones relativas a semejantes programas habrán de basarse en los datos sobre la incidencia y la costoeficacia. Antes de introducir la vacunación de adolescentes y adultos tendrá que alcanzarse una cobertura elevada de la vacunación sistemática de los menores de 1 año. Vacunación de las embarazadas y los contactos familiares La vacunación de las embarazadas probablemente sea la estrategia complementaria más costoeficaz para prevenir la enfermedad en los bebés que aún no alcanzan la edad para ser vacunados, y es más eficaz y favorable que la estrategia de capullo. Los programas nacionales pueden considerar la vacunación de las embarazadas con 1 dosis de TdaP (en el segundo o tercer trimestres, pero de preferencia al menos 15 días antes del final del embarazo) como una estrategia complementaria de la vacunación antitosferinosa primaria sistemática de los menores de 1 año en los países o circunstancias donde la morbilidad y mortalidad por la tos ferina sean altas o estén aumentando. La estrategia de capullo puede surtir un efecto en la prevención de la enfermedad en ciertas circunstancias, siempre y cuando se alcance oportunamente una gran cobertura de vacunación. Vacunación del personal sanitario Cuando un país pone en práctica un programa de vacunación antitosferinosa de los adultos, el personal sanitario debe ser un grupo prioritario. Aunque no se ha comprobado la eficacia real de esta estrategia para prevenir la infección por B. pertussis y su transmisión, y no está claro cuánto dura la protección, vacunar al personal sanitario puede constituir un medio para ayudar a prevenir la transmisión en los centros asistenciales a los menores de 1 año, pero solo si se alcanzan tasas elevadas de cobertura. Ciertos grupos que tienen contacto directo con embarazadas y bebés, como el personal que trabaja en las maternidades o atiende a recién nacidos y menores de 1 año, pueden ser prioritarios a la hora de recibir la vacuna antitosferinosa. Aún resta por analizar la repercusión en las personas primovacunadas con aP y examinar esta recomendación a la luz de los resultados. Intercambiabilidad y combinación de las vacunas Aunque hay pocos datos acerca del carácter intercambiable de las vacunas contra la tos ferina, la OMS ha llegado a la conclusión de que el cambio de una vacuna wP o aP por otra del mismo tipo, o entre vacunas de uno y otro tipo, probablemente no interfiera en la seguridad ni el poder inmunógeno de estos productos biológicos. Es preciso implantar la vigilancia en los países que introducen combinaciones de vacunas, especialmente cuando se usen productos que contengan aP. Coadministración Los datos sobre la administración simultánea de las 3 primeras dosis de vacunas DTaP o DTwP junto con otras vacunas infantiles indican que no hay interferencia alguna con la respuesta a cualquiera de estos otros antígenos durante la administración de la serie primaria ni después de las dosis de refuerzo. Todas las vacunas apropiadas para la edad y los antecedentes vacunales del niño se deben administrar simultáneamente. Los datos de investigación apoyan en particular la coadministración de las vacunas IPV, pentavalente y antineumocócica conjugada en la misma visita. Cuando se necesitan dos inyecciones, pueden aplicarse en distintos miembros. Si se ponen 3 inyecciones, dos se aplican en un miembro y la tercera en el otro. Las inyecciones en el mismo miembro deben estar lo bastante separadas para diferenciar las reacciones locales; una práctica común aceptable consiste en ponerlas a una distancia de 2,5 cm. Vigilancia Se encarece la vigilancia epidemiológica cuidadosa en todo el mundo, en particular de la enfermedad confirmada por laboratorio, para monitorizar la carga de morbilidad y las repercusiones de la vacunación. También debe estimularse la investigación de brotes epidémicos, pues puede aportar información valiosa. Existe la necesidad urgente de mejorar la vigilancia y evaluación de la carga de morbilidad, especialmente en los países de ingresos bajos y los de ingresos medianos, y evaluar las repercusiones de la vacunación de los menores de 1 año, haciendo hincapié en las defunciones en este grupo de edad y en la vigilancia hospitalaria. La identificación de las condiciones necesarias para el resurgimiento de la tos ferina y las estrategias eficaces para prevenirlo son importantes para efectuar investigaciones mediante modelos matemáticos. [Notas a pie de página] 1 Véase: No. 40, 2010, pp. 385–400. 2 Véase: No. 30 , 2014, pp. 337–340. 3 Véase: No.21, 2014, pp. 221–236. 4 Véase: No. 22 , 2015, pp. 261–280. 5 Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds. Vaccines, 6th ed. Filadelfia, Saunders, 2013:447–492. 6 Report from the SAGE Working Group on Pertussis vaccines, 26–27 August 2014 meeting, Geneva, Switzerland. Se puede consultar en: http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2015/april/1_Pertussis_report_final.pdf?ua=1; consultado en julio de 2015. Brenzel L, Wolfson LJ, Fox-Rushby J, Miller M, Halsey NA. Vaccine preventable diseases. En: Jamison DT, Breman JG, Measham AR et al. eds. Disease control priorities in developing countries. 2nd ed. Nueva York, Oxford University Press, 2006:389–412. 8 Global Health Observatory Data Repository. Se puede consultar en: http://apps.who.int/gho/ data/node.main.ChildMortREG100?lang=en; consultado en julio de 2015. 9 World Health Organization. Global and regional immunization profile. [internet]. Ginebra, Suiza. Se puede consultar en: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_gloprofile.pdf?ua=1 10 Wright SW, Edwards KM, Decker M, Zeldin MHl. Pertussis infection in adults with persistent cough. Journal of the American Med ical Association, 1995, 273:1044– 1046. 11 Se entiende por resurgimiento la aparición de un número de casos mayor de lo previsto, habida cuenta de la variabilidad periódica de la tos ferina que recurre naturalmente, por comparación con ciclos anteriores en el mismo entorno.. 12 WHO SAGE pertussis working group. Background paper. SAGE April 2014. Se puede consultar en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf?ua=; consultado en julio de 2015. 13 Wiley KE, Zuo Y, Macartney KK, McIntyre PB. Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Vaccine, 2013;31:618–625. 14 Von König W. et al. A serologic study of organisms possibly associated with pertussis-like coughing. Ped Infect Dis J. 1998;17(7):645–649. 15 Njamkepo E, Rimlinger F, Thiberge S, Guiso N. Thirty-5 years’ experience with the whole-cell pertussis vaccine in France: vaccine strains analysis and immunogenicity. Vaccine, 2002, 20:1290–1294. 16 Hegerle N, Guiso N. Epidemiology of whooping cough & typing of Bordetella pertussis.(Report). Future Microbiology 2013;8(11):1391. 17 Hegerle N, Guiso N. Bordetella pertussis and pertactin-deficient clinical isolates: lessons for pertussis vaccines. Expert review of vaccines 2014;13(9):1135. 18 Hegerle N, Dore G, Guiso N. Pertactin deficient Bordetella pertussis present a better fitness in mice immunized with an acellular pertussis vaccine. Vaccine 2014;32(49):6597–6600. 19 Martin SW, Pawloski L, Williams M, Weening K, DeBolt C, Qin X, et al. Pertactin-negative Bordetella pertussis strains: evidence for a possible selective advantage. (Report). Clinical Infectious Diseases 2015;60(2):223. 20 Mooi FR, He Q, Guiso N. Phylogeny, evolution and epidemiology of Bordetellae. En: Locht C, ed. Bordetella: molecular microbiology. Norfolk, England, Horizon Biosciences, 2007: 17–46. 21 Heininger U, Klich K, Stehr K, Cherry JD. Clinical findings in Bordetella pertussis infections: results of a prospective multicenter surveillance study. Pediatrics, 1997, 100(6):E10. 22 Crowcroft NS, Pebody RG.. Recent developments in pertussis. Lancet, 2006, 367:1926–1936. 23 Préziosi MP, Yam A, Wassilak SGF, Chabirand L, Simaga A, Ndiaye M, et al. Epidemiology of pertussis in a West African community before and after introduction of a widespread vaccination program. American Journal of Epidemiology, 2002, 155:891–896. 24 Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough caused by Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis. Ginebra, Organización Mundial de la Salud Update 2014 (WHO/IPV/14.03). También puede consultarse en: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/127891/1/WHO_IVB_14.03_eng.pdf.) 25 Riffelmann M, Wirsing von König CH, Caro V, Guiso N, for the Pertussis PCR,Consensus Group. Acid amplification tests for diagnosis of Bordetella infec- tions. Journal of Clinical Microbiology, 2005, 43:4925–4929. 26 Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports 2005, 54(RR-14):1–16. 27 Wirsing von König CH. The immunological basis for immunization series: module 4: pertussis – update 2009. Geneva: World Health Organization, 2010, pp.50. 28 Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 Oct 25;384(9953):1521–1528. 29 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Fifty-sixth report. Ginebra, Organización Mundial de la Salud 2007 (WHO Technical Report Series, No. 941). See Annex 6, Recommendations for whole cell pertussis vaccine, pp. 301–333. (También puede consultarse en: http://www.who.int/biologicals/publications/trs/Full%20Text%20 TRS941.pdf.) See http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/ whole_cell_pertussis/Annex%206%20whole%20cell%20pertussis.pdf?ua=1 30 Mueller J, Koutangni T, Guiso, N, Soarez-Weiser K, Fine P, Restrapo AH et al. Comparative efficacy/effectiveness of schedules in infant immunisation against pertussis, diphtheria and tetanus: Systematic review and meta-analysis. Part 2: Whole-cell pertussis vaccine, 2014. Se puede consultar en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/6_Report_wP_140813.pdf?ua=1; consultado en julio de 2015. 31 Jefferson T, Rudin M, DiPietrantonj C. Systematic review of the effects of pertussis vaccines in children. Vaccine, 2003, 21:2003–2014. 32 WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Ginebra, Organización Mundial de la Salud 2003 (WHO/V&B/03.01). (También puede consultarse en: http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF06/843.pdf) 33 Simondon F, Preziosi M, Yam A, Kane CT, Chabirand L, Iteman I, et al A randomized double-blind trial comparing a 2-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine, 1997, 15:1606–1612. 34 Whole Cell Pertussis Vaccines: Summary of evidence relevant to schedules. Se puede consultar en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/2_wP_summary_WG_23Mar2015_submitted.pdf?ua=; consultado en julio de 2015. 35 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Sixty-second report. Ginebra, Organización Mundial de la Salud 2013 (WHO Technical Report Series No. 979). See Annex 4, Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of acellular pertussis vaccines, pp. 187-260. (También puede consultarse en: http://www.who.int/biologicals/vaccines/TRS_979_Annex_4.pdf?ua=1) . 36 Olin P, Rasmussen F, Gustafsson L, Hallander HO, Heijbel H. Randomised controlled trial of 2-component, 3-component, and 5-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Lancet, 1997, 350:1569–1577. 37 Stehr K, Cherry JD, Heininger U, Schmitt-Grohé S, Uberall M, Laussucq S, et al. A comparative efficacy trial in Germany in infants who received either the Lederle/ Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP vaccine, or DT vaccine. Pediatrics, 1998, 101:1– 11. 38 Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, Giuliano M, Tozzi AE, Anemona A, et al. A controlled trial of 2 acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. Progetto Pertosse Working Group. New England Journal of Medicine, 1996, 334:341–348. 39 Schmitt HJ, von König CH, Neiss A, Bogaerts H, Bock HL, Schulte-Wissermann H, Gahr M, Schult R, Folkens JU, Rauh W, Clemens R. Efficacy of acellular pertussis vaccine in early childhood after household exposure. JAMA. 1996;275(1):37–41. 40 Zhang L, Prietsch S, Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane database of systematic reviews 2014;9:CD001478. 41 Carlsson R, Trollfors B Control of pertussis–lessons learnt from a 10-year surveillance programme in Sweden. Vaccine, 2009, 27:5709–5718. 42 Okada K, Ohashi Y, Matsuo F, Uno S, Soh M, Nishima S. Effectiveness of an acellular pertussis vaccine in Japanese children during a non-epidemic period: a matched case-control study. Epidemiology and Infection, 2009, 137:124–130. 43 Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J A controlled trial of a 2-component acellular, a 5-component acellular and a whole-cell pertussis vaccine. New England Journal of Medicine, 1996, 334:349–355. 44 McVernon J, Andrews N, Slack M, Ramsay ME. Risk of vaccine failure after Haemophilus influenzae type b (Hib) combination vaccines with acellular pertussis. Lancet, 2003, 361:1521–1523. 45 Mueller et al. Review on aP schedules and absolute effect - Figures and tables of the version of 19 August 2014. Se puede consultar en: http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2015/april/7_aP_Tables_Figures_140819.pdf?ua=1; consultado en julio de 2015. 46 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, Mcintyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics. 2014 Mar;133(3):5. 47 Campbell H, Amirthalingam G, Andrews N, Fry NK, George RC, Harrison TG, et al. Accelerating Control of Pertussis in England and Wales. Emerg Infect Dis. 2012 January; 18(1): 38–47. 48 Briand V, Bonmarin I, Levy-Bruhl D. Study of the risk factors for severe childhood pertussis based on hospital surveillance data. Vaccine 25(41) (2007) 7224– 7232. 49 Juretzko P, von KR, Herman M, Wirsing von Konig CH, Weil J, Giani G. Effectiveness of acellular pertussis vaccine assessed by hospital-based active surveillance in Germany, 2002, Clin.Infect.Dis 35:162–167. 50 Misegades LK, Winter K, Harriman K, Talarico J, Clark TA, Messonnier NE, et al. Association of childhood pertussis with receipt of 5 doses of pertussis vaccine by time since last vaccine dose, California, 2010. JAMA 2012;308:2126–2132. 51 Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, Bi D, Hahn C, Patrick S, et al. Pertussis vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age in the United States, 1998- 2001. Pediatrics 2005;116. 52 Warfel JM, Merkel TJ. Reply to Domenech de Celles et al.: Infection and transmission of pertussis in the baboon model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014 Feb 18;111(7):E718. 53 Warfel JM, Merkel TJ. Bordetella pertussis infection induces a mucosal IL-17 response and long-lived Th17 and Th1 immune memory cells in nonhuman primates. Mucosal Immunol 2013 Jul;6(4):787–796. 54 Hong Choi Y, Campbell H, Amirthalingam G, Miller E. Modelling pertussis transmission in England and Wales: investigating the cause of the recent resurgence and impact of additional vaccination strategies. 55 Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, Tartof SY, Swerdlow DL, Ferguson NM. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States (A Change in Efficacy and Duration of Pertussis Vaccine). 2015;11(4):e1004138. 56 Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. BMJ,, 1988; 296:612–614. 57 Sheridan SL, Frith K, Snelling TL, Grimwood K, McIntyre PB, Lambert SB. Waning vaccine immunity in teenagers primed with whole cell and acellular pertussis vaccine: recent epidemiology. 58 Salmaso S, Mastrantonio P, Tozzi AE, Stefanelli P, Anemona A, Ciofi dA, et al. Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience.(Abstract). Pediatrics 2001;108(5):1195. 59 Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, McIntyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics 2014;133(3):e513-19 60 Quinn HE, McIntyre PB. Pertussis epidemiology in Australia over the decade 1995- 2005 – trends by region and age group. Communicable Diseases Intelligence, 2007, 31:205–215. 61 Pertussis Report - 8/31/2010 http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/Pertussis%20report%208-31-2010%20-%20For%20Release.pdf Pertussis Report - 8/31/2010. Se puede consultar en: http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/Pertussis%20report%208-31-2010%20- %20For%20Release.pdf; consultado en julio de 2015. 62 WHO Information Sheet: Observed rate of vaccine reactions – Diphtheria, pertussis, tetanus vaccines, May 2014. Se puede consultar en: http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1; consultado en julio de 2015. 63 Rennels MB. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines. Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2003, 14:196–198. 64 Miller E, Ashworth LAE, Redhead K, Thornton C, Waight PA, Coleman T. Effect of schedule on reactogenicity and antibody persistence of acellular and whole- cell pertussis vaccines: value of laboratory tests as predictors of clinical performance. Vaccine 1997;15(1):51–60. 65 Miller DL, Wadsworth MJH, Ross EM. Pertussis vaccine and severe acute neurological illnesses. Response to a recent review by members of the NCES team. Vaccine, 1989, 7:487–489. 66 Miller D, Madge N, Diamond J, Wadsworth J, Ross E. Pertussis immunisation and serious acute neurological illnesses in children. BMJ, 1993, 307:1171–1176. 67 Ray P, Hayward J, Michelson D, Lewis E, Schwalbe J, Black S, et al. Encephalopathy after whole-cell pertussis or measles vaccination: lack of evidence for a causal association in a retrospective case-control study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25:768–773. 68 Brown NJ, Berkovic SF, Scheffer IE. Vaccination, seizures and 'vaccine damage'. Current Opinion in Neurology, 2007, 20:181–187. 69 Scheifele DW. “What else could it be?” When neurologic disorders follow immunization. Scheifele DW, topic ed. En: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Encyclopedia on Early Childhood Development [online]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development and Strategic Knowledge Cluster on Early Child Development; 2013:1–5. Se puede consultar en: : http://www.child-encyclopedia. com/documents/ScheifeleANGxp1.pdf, consultado en abril de 2013. 70 Bar-ON ES, Goldberg E, Hellmann S, Leibovici L. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae B (HIB). Cochrane Database for Systematic Reviews 2012(4):CD005530. 71 King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. Pediatr Infect Dis J 1994;13:394–407. 72 Dolan S, Wallace A, Burnett E, Ehlman D, Sui W, Garon J, Patel M, Hampton L, Kay A, Chmielewski E, and Hyde T. Summary of evidence on the administration of multiple injectable vaccines in infants during a single visit: safety, immunogenicity, and vaccine administration practices (preparado para la reunion del SAGE en abril. Se puede consultar en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/5_Summary_ of_Evidence_3-25-2015.pdf?ua=1; consultado en julio de 2015. 73 Edwards KE, Decker MD. Chapter 23: Pertussis vaccines. En: Vaccines, 6th ed. (Eds. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA). 2013. UK: Elsevier Saunders. p.464. 74 Halasa NB, O'Shea A, Shi JR, LaFleur BJ, Edwards KM. Poor Immune Responses to a Birth Dose of Diphtheria, Tetanus, and Acellular Pertussis Vaccine. J Pediatr 2008;153(3):327-332.e1. 75 Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr 2008 660.e1;152(5):655; May-660. 76 Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ 2014;349:g4219. 77 Warfel JM, Papin JF, Wolf RF, Zimmerman LI, Merkel TJ. Maternal and neonatal vaccination protects newborn baboons from pertussis infection. J Infect Dis 2014 Aug 15;210(4):604–610. 78 Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, et al. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis 2015 01 Feb 2015;60(3):333– 337. 79 Hardy-Fairbanks AJ, Pan SJ, Decker MD, Johnson DR, Greenberg DP, Kirkland KB, et al. Immune responses in infants whose mothers received Tdap vaccine during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2013 Nov;32(11):1257–1260. 80 Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, Walter EB, Jackson LA, Englund JA, Edwards MS, Healy CM, Petrie CR, Ferreira J, Goll JB, Baker CJ. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 7;311(17):1760–1769. 81 Quinn HE, Snelling TL, Habig A, Chiu C, Spokes PJ, Mcintyre PB. Parental Tdap boosters and infant pertussis: a case-control study. Pediatrics 2014;134(4):713. 82 Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA. Evaluation of the impact of a pertussis cocooning program on infant pertussis infection. Pediatr Infect Dis J 2015;34(1):22. 83 Bryant K, Humbaugh K, Brothers K, Wright J, Pascual F , Moran J, et al. Measures to control an outbreak of pertussis in a neonatal intermediate care nursery after exposure to a healthcare worker. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:541–545. 84 Beutels P, Bonanni P, Tormans G, Canale F, Cuneo Crovari P. An economic evaluation of universal pertussis vaccination in Italy. Vaccine, 1999, 17:2400– 2409. 85 Edmunds WJ, Brisson M, Melegaro A, Gay NJ. The potential cost-effectiveness of acellular pertussis booster vaccination in England and Wales. Vaccine, 2002, 20:1316–1330. 86 Rivero-Santana A, Cuéllar-Pompa L, Sánchez-Gómez LM, Perestelo-Pérez L, Serrano-Aguilar P. Effectiveness and cost-effectiveness of different immunization strategies against whooping cough to reduce child morbidity and mortality. Health Policy, 2014, 115(1):82–91. 87 Grading of scientific evidence – table 1: Efficacy/effectiveness of pertussis vaccines in immunocompetent infants and children. Se puede consultar en: : http://www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_grad_efficacy 88 Grading of scientific evidence – table 2: Safety of pertussis vaccines in immunocompetent infants and children. Se puede consultar en: : http://www.who.int/immunization/position_papers/pertussis_grad_safety 89 Grading of scientific evidence – table 3: Evidence to recommendations table: what is the effect of wP vaccine on clinically important outcomes and harms, compared to aP vaccine? Se puede consultar en: : http://www.who.int/immunization/position_papers/ pertussis_grad_evidence_recommendations