Projet Sénégambie : lutte contre l'onchocercose en Guinée, Guinée-Bissau, Mali, Sénégal, et Sierra Léone

<lr Onchocerciasis Control Programme in the Volta River Basin area Programme de Lutte contre I'Onchocercose dans la Région du Bassin de la Volta JOINT PROGRAN,IME COMMITTEE Office of the Chairman JPC.CCP COMITÉ CONJOINT DU PROGRAMME Bureau du Président COMITE CONJOINT DU PROGRA]O{E Deuxième session Genève, 1 - 4 décembre 1981 JPC2 . B Point 11 de 1'ordre du jour provisoire Le raDr;ort ci-joint de faisabilité de 1a Camoagne de lutte contre lfOnchocercose dans 1a Région du Bassin du Fleuve Sénégal sera soumis au Comité Conjoint du Prograreme pour examen à sa deuxième session. Lrannexe X détaillant 1e budget sera distribuée sous peu. Les annexes I à IX seront mises à disposition à diverses dates ultérieures. Le Comité des Agences Parrainantes exareinera le rapport au cours de sa réunion du 28 au 30 octobre et fera ensuite connaître ses observations vBc/81 2 AFR/ICP/MPD/OO7 ,l ( PRoJET sÉnÉcAMBtE LUTTE coNTRE L,oNcHocERcoSE EN GUINÉE, cuwÉe-BrssAu, MALI, sÉruÉeau ET srERRa lÉoNe t. cENÊvE igol ]. rÈ SYNOPS IS La genèse de 1'étude de faisabilité d'une campagne de lutEe contre I'onchocercose dans la région contiguê au flanc occidental du Progranrne de lutte contre i'onchocercose dans la Région du Bassin de 1a VolEa (OCP) remonte à une demande officielle conjoinLe émanant des Gouverne- ments de la Guinée, du I'lali et du Sénégal (KoweTt, 1977). Les Gouvernements de la Guinée-Bissau et de 1a Sierra Leone ont, par la suite (respectivement mai 1978 et septembre 1979), demandé à êr,re inclus dans le Projet d'EE.ude. Cette étude, exécutée depuis L979 par 1'OMS grâce à des contributions financières de 1a Belgique, du Kowelt, des Pays-Bas, des Etats-Unis d'Amérique, du PNLJD eE de I'OMS, a tout d'abord permis, dans chacun des cinq pays, d'améliorer 1es connaissances sur 1'onchocercose, ses vecteurs et ses répercussions socio-économiques ainsi que sur d'autres endémies et pro- blèmes sanj-taires prévalant dans chacun des pays. El1e a permis également de fixer les limites de 1a zone du Projet inter-pays et de concevoir une stratégie de lutte basée sur Ies connaissances acquises et sur les caractéris- tiques écologiques, épidémiologiques et socio-éconorniques propres à la région. Plusieurs idées maîtresses ont présidé à la conception du Projet Sénégambie. Le ProieE Sénégambie ne sera pas soumis à réinvasion. Afin de minimiser, ou d'annuler si possible, toute possibilité de réinvasion des zones t.raiEées, 1'ensemble des bassins hydrographiques hébergeant les trois espèces du complexe Simulium damnosum (S. damnosum s.s., S. sirbanum et S. soubrense) capables de transmettre la forme grave, savanicole, d'Onchocerca volvulus, agent pathogène de 1'onchocercose, ont été inclus dans 1a zone du Projet Sénégambie. Ce Projet, autoprotégé, consEituera donc 1a solution défi- nitive d'un problème majeur auquel OCP a dû faire face dès 1975 : la réinvasion périodique de son flanc occidenÈal par des femelles de damnosum s.1. provenant de Guinée et du Mali occ idental . Le Proiet Sénégambie ne sera pas une copie conforme d'OCP. OCP, outre les excellents résuIEats obtenus contre 1e vecteur et, par conséquence, 1'onchocercose, a permis de beaucoup apprendre dans de nombreux domaines : 1a maladie, le parasite, ses vecteurs, Ia logistique de 1a lut.te et, surtout, I'évaluation des résultats. Ce Programme a de plus induit un nombre considérable de recherches porEanE notament sur 1es rnédi- caments, 1es insecEi-cides, 1a protection de 1'environnemenE et 1a bio-écologie vectorielle. Il seraiE donc inconcevable de faire abstraction de cet acquis et de faire du Projet Sénégambie une simple reproduction d'un Programme qui fut élaboré à partir de connaissances disponibles et L972. Le Proiet Sénégambie sera polyvalent. Dans le domaine de la lutte, 1a sE.ratégie de base correspondant aux contraintes imposées par 1e manque actuel de médicament utilisable en campagne de masse, par la longévité du para- site et par le pouvoir dispersif et migratoire du vecteur, restera celle d'OCP : 1a destruction systémat.ique, sur une large surface et. durant 1e temps nécessaire, de f insecte S, damnosum s . l. res ponsable de la transmission. C'est 1à la seule ccmposante du Pro -jet qui sera de nature strictement int.ernationale et donc centralisée. Par contre, et du fait de I'acquis d'OCP, 1es réseaux d'évaluation, et surtout l-e réseau l20 villages indicateurs :"Santétt, pe rmettront dans les une action thérapeutique spécifique visant à traiter 1es individus trop sévèrement para- sités et présentant donc 1e risque de devenir aveugles malgré les effets bénéfiques de Ia campâgne. A cette action, de nature curative, pourra s'ajouter une activité de nature sociale ayant pour but 1a réhabilitation des aveugles, ceux pour qui 1a campagne sera venue trop tard; 1 s l II - une diversification de 1'évaluation à d'autres problèmes sanitaires qui- seront choisis par les autorités de santé publique de chaque Etat en fonction de leur importance sur 1e plan naËional. Cette action de dépistage et de soins concomitants permettra d'obtenir, pour chacun des pays et selon un rythme compatible avec une intervention rapide, donc efficace, un véritable "cliché" périodique de 1a situaEion des endémies à partir de villages indicateurs suffisarmnent nombreux et bien réparËis. De plus, ces villages pourront éventuellement jouer un rôle dettclignotantrtpouvant donner 1'alarme en cas d'apparition subiEe de bouffées épidémiques; qui dit dépistage dit nécessairement soins. La détection de nouveaux cas sera suivie de mesures curatives ou préventives spécifiques; ce Projet permettra de renforcer - ou de créer - au niveau des villages indicateurs, des unités de Soins de Santé primaires (SSP) concrétisant, au niveau de ces vi11ages, 1a poli- tique de santé unanimement adoptée par les Etats participants; enfin, i1 donnera l'occasion à la population des villages indicateurs de jouer un rô1e actif dans l'amélioration de ses conditions de vie. En résumé, la stratégie globale du ProjeE. Sénégambie sera donc la composante d'actions successives et complément.aires : une action prophylact.ique par desEruction du vecteur et interrupEion de 1a transmission, ayant pour buÈ de protéger des tranches d'âge jeunes et d'empêcher 1'évolution d'atteintes encore réversibles; une action curative concentrée sur 1es individus présenLant Ie risque de devenir aveugles; une action sociale, portant sur la réhabilitation de ceux, les aveugles, pour lesquels 1a campagne débutera trop tard; des act.ions de dépistage eE de soins concernant d'autres endémies; une une réalisation localisée, mais exemplaire, de 1a politique de soins de santé primaires; action de formation à tous les niveaux dans diverses disciplines. Le Proiet Sénégambie s'appuiera sur les structures nationales. A 1'exception de 1a lutte conLre le vecteur, 1'ensemble des activiLés, en particulier celles relatives à 1'évaluation, sera réalisé par des équipes émanant de structures - existantes ou à créer - nationales : évaluation entomologique permeEtant de suivre au jour le jour 1es progrès réalisés eE de pallier éventuellement toute défaillance des traitements; évaluation épidémiologique permet.tant, sur les tranches d'âge 1es plus jeunes, de confirmer 1a validité des résultats de 1'évaluation entomologique; évaluation et soins subséquents d'auEres endémies: participation aux activités de soins de santé primaires. Le Proiet Sénésambie permeEtra à OCP de réaliser son évolution vers une prise en main .la des opérations par les inst.ances nationales. Sans modifier en quoi que ce soit ni sa stratégie actuelle ni ses structures, OCP pourra, à Eerme, bénéficier de 1'expérience du Projet Sénégambie pour commencer son évolution, scuhaitée par tous, vers une prise en main des opéraEions par 1es instances nationales. Basé sur ces principes, 1e rapport ci-joint présente successivement, après un bref rappel historique : - les données du problème actuellement connues pour la zone du Projet (Chapitre II); - 1es solut.ions possibles (Chapitre III) dans les domaines de 1a lutte contre 1'onchocercose, d'autres endémies eE des SSP; t leur application à 1a zone du Projet, des activités (Chapitre IV); II1/ IV - en ce qui concerne 1a stratégie et le déroulement 1'effort financier nécessaire (Chapitre V), basé sur une période de deux années de mise en place, trois années d'activités de luEte par phases successives et une année de pleine action, à f issue desquelles une évaluation détaillée permetEra de statuer sur 1a suite à donner au Projet. 1Le budget du Projet est, Pour les six années, de US $4O 734 OOO, dont -US -US -US -US -US -US §2 945 oOO $2 613 OOO $5 384 000 $8 7O5 OOO $1O 5O7 OOO slo 58O OOO POur Pour Pour Pour Pour Pour 1a 1a 1a 1a 1a 1a première année, deuxième année, troisième année, quatrième année, cinquième année, sixième année. Onze annexes, correspondant aux différents chapitres et en particulier à la situation par pays, comPlètent ce document. 1 Coûts et taux de change de mai 1981. Synops is Table des matières Chapitre I. Introduction Table des matières Ia cécit.é I 2 3 4 5 6 7 His torique Présentation de 1a Justification .... Objectifs S traté gie Principes de lutte région Pages i 1 I J 5 6 6 6 7 9 9 9 L6 19 20 26 26 26 31 34 34 35 35 35 Chap i tre A. Organisation et chronologie II. Exposé du problème ... L'onchocercose . La maladie .. Le parasite ...... Le facteur humain Le vecteur B. Autres problèmes sanitaires de 1a zone du Projet Remarque préliminaire .. , Maladies transmises par vecteurs I"laladies infectieuses I,lalnutrition ....... Autres étiologies de Divers 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 C, Aspects socio-économiques Aspects économiques de 1'endémie onchocerquienne ... Détermination de f impact probable des autres maladies sur le développement .. Les populations face à 1'onchocercose et aux autres maladies transmissibles. i 2 3 43 45 Chapitre III. Solutions poss ibles Principes généraux Les traitements . . Les moyens thérapeutiques Lutte contre les vecteurs 3. Les évaluations Eva luation entomo logique Evaluation épidémiologique .. .. Surveillance de 1' er:vironnement. aquat ique 4. Enregistrement et analyse des données Chapitre IV. Application à la zone du Projet Sénégambie Préambule .. Principes généraux Relations avec OCP Stratégie globale du Projet Structures du Projet Chronologie généra1e 1 2 47 47 48 48 54 59 59 61 75 16 2.r)) 3.1 ).2 1.1 L.2 1.3 1.4 7l 77 t-7 17 l8 81 83 -vr 3 2. Activités de lutte contre 1'onchocercose 2.L Traitement larvicide 2.2 Thérapeutique ...... Activités d'évaluation .. . Evaluation entomologique Evaluation épidémio logique Considérations généra1es . Evaluation de 1'endémie onchocerquienne et de son évolution .. Evaluation des endémies autres que 1'onchocercose .. - Maladies transmises Par vecteurs .. . - Maladies infectieuses .. . - Maladies oculaires auËres que I'onchocercose ... - Autres problèmes majeurs de santé publique - Soins de sanÈé primaires 3.3 EvaluaÈion des effets des traitements larvicides sur 1'environnemenE aquatique .. 3.4 Enregistrement et analyse des données Pages 86 86 92 94 94 98 98 99 103 l03 106 108 108 110 I15 116 3.1 3.2 3 .2.L a)) 3 .2.3 Chapitre V. Budget PrografiEne 1. ContribuÈions nationales . 2. ConEribution internationale .... Annexe I. 119 119 119 Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe II. 1 lL.2 II .3 1r.4 II .5 III. 1 TIT.2 III.3 IlI.4 III .5 IV. 1 Iÿ.2 rv .3 IV .4 V. VI. VII. VIII. ü. Projet inter-pays d'étude de faisabilité d'une campagne de lutte conEre 1'onchocercose dans 1a région du bassin du fleuve Sénéga1 Epidémiologie - L'onchocercose en Guinée Epidémiologie - L'onchocercose en Guinée-Bissau Epidéniologie - L'onchocercose dans 1'ouesE du llali Epidémiologie - L'onchocercose au Sénégal Epidémiologie - L'onchocercose en Sierra Leone Entomologie - République populaire révolutionnaire de Guinée Entomologie - Guinée-Bissau Entomologie - République du I'Iali Entomologie - Sénégal Ent.omologie - Sierra Leone Etude socio-économique - Guinée Etude socio-économique - Guinée-Bissau Etude socio-économique - Mali Etude sccio-économique - Sénégal Insec t ic ides Hydrologie Hydrobio logie Logistique aérienne QuantiÈé d' insecticides -vlr- Annexe X.A Annexe X.B Annexe X.C Annexe XI Equipements, matérie1 technique, traitements aériens, véhicules, chauffeurs, médicamenÈs, insecticides Dépenses en personnel Missions et formation Références .L t- -l t- 1 CHAPITRE PRE},IIER INTRODUCTION 1. HISTORTQUE La genèse du Projet inter-pays visant à 1'Etude de Faisabilité d'une Campagne de Lutte contre 1'Onchocercose dans la région contiguë au flanc occidental du Programme de Lutte contre 1'Onchocercose dans la région du bassin de la Volta (OCP) remonte à une demande officielle émanant des Gouvernements de la Guinée, du 1"1a1i et du Sénéga1-. CeELe J,:ma.r,le a été formulée à Koweît, en décembre 1977, lors de 1a quatrième session du Comité conjoint de Coordination(ccc) d'ocP. Le Gouvernement de 1a Guinée-Bissau a officiellement demandé à être inclus dans le Projet d'Etude de Faisabilité au cours de la Trente et Unième Assemblée mondiale de la Santé (mai 1978). La délégation de Sierra Leone, ayant pris connaissance du projet à I'occasion de 1a Réunion du Comité régional pour 1'Afrique à Brazzavi.lle (septernbre 1979), a sollicité à son tour d'en faire partie. Le Gouvernement de la Gambie n'a pas inclus 1'onchocercose dans ses priorités de santé publique. Toutefois, 1es autorités, conscientes d'un danger potentiel d'une réinvasion des territoires voisins, ont donné leur accord pour 1a prospection Ce 1a partie du fleuve Gambie coulant en territoire gambien par les équipes entomologiques du Projet et pour 1e traitement éventuel des gltes larvaires des vecteurs d'onchocercose. Suite aux premières demandes formulées en L977, le Directeur régional de 1'OMS pour 1'Afrique a offert d'exécuter des études concerEées dans 1es pays participants. Afin de per- metEre la réalisation des activités i1 a rendu disponibles, dès 1978, 150 OOO US$ provenant de son fonds pour le développement. CetÈe somme venait en addition des 3O OOO US $ constituant 1a contribution du Directeur généra1 de 1'OMS. L'OI,1S a chargé des spécialistes du Bureau régional et du Siège des études préliminaires et de 1a planification. Simultanément, 1e Bureau régional a constitué une équipe, composée d'un épidémiologiste et d'un entomologiste ayant pour mission avec 1'aide de techniciens et de conseillers temporaires de collecter dans les états les données médica1es, entomologiques et socio-économiques existantes. Une prospection aérienne de 1'ensemble des zones du Mali occidenEal et du Sénégal a été organisée et réalisée dès septembre 1978. Contact a étê pris avec les autorités nationales en vue de coordonner les activités, sélectionner des candidats nationaux dans les disciplines méclicale et entomologique et d' organiser leur formation . Ces activités préliminaires ont permis de présenter un projet de mandat pour I'Etude de Faisabilité d'une Campagne de Lutte contre 1'Onchocercose dans la région dite Sénégambie lors de 1a cinquième session du CCC à Lomé, Togo, en décembre 1978o Le représentant de I'OMS a présenté le rapport, établi à 1a suite d'une demande formulée par le CCC à sa précédente session. Ce rapport rappelait les mesures prises par I'OMS en vue d'études préliminaires en Guinée, au Mali et au Sénéga1, comprenant notamment des affectations de fonds et la création d'une équipe basée à Bamako. Parmi les activités techniques figuraient des rapports sur 1'onchocercose et ses vecteurs au Mali et au Sénégal, Llne enquête sur les limites éventuelles de la maladie en Guinée et des études par des experts de l'Office de 1a Recherche Scientifique et Technique Outre-Mer (ORSTOM) et de I'Organisation de Coordination et de Coopération pour la Lutte contre les Grandes Endémies (OCCGE) sur le bassin du Sénégal aullali et celui de la Gambie au Sénégal. Douze stagiaires guinéens et trois sénégalais étaient formés à 1'Institut de Recherches sur La Trypanosomiase et 1'Onchocercose (IRTO), à Bouaké. =C DI z > a 6) =zô 6 m 7 l a-{:- _->=iÿ -{ -!f m -f"i91m -1 a -.EqI,M Hil dd a il. z IU. o r 9 I a o t oJ of oI o = a a z m I @ a f' *o.. o co oÿ oc att ttaaa I og P o z-r o a m o ,I E t o I 3 m 0 Fù E m )( I( \ Og o c l -j- r a \ \ É, ---dn i, ) a z mo co c a o s 2 o o f,o c z o m aô oc z a o z o *4 z @ =m z z m I of o2 = N P9Om TB ô(,;r ist.l;P §i2=m ,-,(/,){- m o 1 a I( ',t // I I \ \ t I ( 2Dans sa section 2, le rapport exposait la situation de I'onchocercose au Sénéga1, au MaIi occidenral, en Guinée et en Guinée-Bissau, montrant que dans ces pays les niveaux d'endé- micité et de transmission sont aussi élevés que dans la zone d'OCP. Pour donner un exemple, c'est sur le Niokolo Koba, affluent de Ia Gambie au Sénégalr Qu'on a enregistré Ie Potentiel de transmission le plus élevé de 1'Afrique occidenÈale Pour un mois. L'objectif était d'élininer la poche d'onchocercose de savane située à 1'ouest d'OCP(cartes L, 2 et 3). Les fronËières présumées de cette poche étaient : au nord, les limites du vecteur et de I'infection humaine; à 1'est, 1'actuelle zone d'OCP; à 1'ouest, une ligne dont le tracé exact restait à définir, passant par le Sénégal et éventuellement Ia Gambie, par la Guinée-Bissau et entrant en Guinée, où se posait le problème de Erouver les limiÈes entre zones de savane et de forêt, t.ant en ce qui concernait les vecEeurs que la maladie. Au sud, la limite se poursuivait en Guinée et rejoignâit le nord de la Sierra Leone et du Libéria. On n'avait Pas encore quantifié d'une manière exacte les avantages techniques, logisEiques et financiers de la campagne, dans lesquels il fallait inclure la prévention de Ia réinvasion de I'aire d'OCP' En ce qui concerne la lutte, la sÈratégie proposée éEait analogue à celle d'OCP; eIIe était fondée sur la distribution et la puissance de vol du vecteur, la longévité du parasite et 1'action par les larvicides, seule méthode de lutte disponible Sur le plan tactique, Ia campagne devait être basée, comme dans l'aire d'OCP, sur une action antilarvaire soutenue par une évaluation entomologique, épidémiologique et hydrobio- Iogique. Des difficultés dans les zones de montagne étaient envi-sagées, mais les premiers résultats obtenus faisaient penser que les sinulies qui s'y trouvent n'appartenaient pas aux espèces transmettant 1'onchocercose de savane. Une étude de faisabilité était proposée aux gouvernements selon un plan d'action qui prévoyait : i) la collecte de données entomologiques, épidémiologiques, socio-économiques et hydrologiques existantes; ii) 1'analyse de ces données; iii) le démarrage ou la finalisa- tion des activités entomologiques (détermination des limites du projet, ProsPection aérienne des gîtes des vecteurs et estimation de la dynamique de transmission), épidémiologiques, hydro- logiques, hydrobiologiques, socio-économiques; iv) 1a formation de personnel dans 1es diffé- rentes disciplines et à des niveaux divers; v) la planification de la camPagne de lutte. La mission a été prévue pour une durée de deux ans et demi, son coût était estimé à us $r 024 ooo. Les délégués présents ont souhaité étudier les possibilités d'intégrer 1'étude et 1a lutte contre d'autres maladies. Ils ont en plus souligné Ie bénéfice dont pourrait profiter OCP, qui ne serait plus soumis aux réinvasions venant de 1'ouest. Ils ont demandé que le Projet envisage le problème des relations avec OCP ainsi que Ie degré de priorité accordé par chaque pays , à l'onchocercose . II a été également recommandé que I'OI,1S propose d'autres stratégies moins coûteuses ainsi que I'intégration des activirés épidémiologiques et entomologiques dans les structures sani- Eaires nationales existantes. A la suite de ces discussions, un nouveau mandaE a été préparé et annexé au rapport du CCC de Lomé, Togo (annexe 1) qui Peut se résumer costrne suit : déterminer 1'état des connaissances concernant 1'onchocercose et ses vecteurs; déterminer 1es limires de 1a zone dans laquelle une intervention serait souhaitable; déterminer les méthodes de lutte les plus appropriées pour contrôler i'onchocercose dans cette région; collaborer avec les autorités nationales pour déte-rminer les priorités à accorder dans les domaines de la santé publique et des activités de développement; analyser et présenter les résultats de façon que ceux-ci soient directement utilisables en vue de l'étude des avantages et inconvénients de l'-inËgration de Ia campagne du bassin du fleuve Sénégal à celIe du bassin de la Volra;_accorder une atteïtion particu- lièrc aux évenEuels bénéfices opérationneLs qui pourraient en découler Pour cette dernière; Po 2 o o o3 ÿ/ z o "l I I I ) t- A /i \ i L-==- ')4 -1. *\ t-.- I oz --- { ,4. ( )r' -,-\,- \ I 8 ) ^\ 9 of, 66O9*11lEi uia qH >gz=4ài* F!r; - d = a1 o â9l> =zÿ _tc ôm z't- 2ôq I o 3- ces données devant aussi être utilisables par les pays concernés même si la campagne delutte contre 1'onchocercose ne devait pas avoir 1ieu. Le Directeur régional a donné 1es instructions nécessaires pour établir le siège duProjet inter-pays à Bamako, pour recruter le personnel professionnel et commander et fairelivrer 1es fournitures et équipements. Les démarches officielles ont été entreprises auprès des pays et organisations qui avalent montré un intérêt pour le Projet lorE de la session du CCC à Lomé, Togo, afin de s'assurer deleur soutien financier Pour 1'étude de faisabilité. ces négociations ont permis d'obtenir 1es contributions financières de la Belgique (1O7 OOO US $), des pays-Bas (250 ooo US g), desEtats-Unis d'Amérique (600 00oUS$), du Koweit (1oo oooUSg) et du programme des Narions Uniespour le Développement (PNUD) (2OO OOOUS$), auxquelles s'ajoutaienr 89 OOOUSg provenanr du Fonds de Lutte contre l'onchocercose. Entre-temps, le Projet a été présenté aux autorités natronales à 1'occasion d'une visi.te aux Pays concernés qui a permis de discuter des facilités requises pour la réalisation des enquêtes complémentaires (survol, passage des frontières, facilités douanières, disponibilitéd'aéronefs et de carburant, etc.) . Le Projet initial prévoyait une étude de deux ans et demi, à partir du début 1979. Toute-fois, en raison de contraintes administratives, les éÈudes préliminaires ont enregisEré un certain retard- Un nouveau plan d'acÈion et un calendrier de réalisation mis à jour ont été adoptés en décembre 1979 afin de rattraper ce retard initial et de présenter, comme convenu, un rapport intérimaire en 1980 et le rapport final en décembre 19g1. La collecte des données et 1a prospection aérienne ont été effectuées mais Ia rédactiondu rapport intérimaire n'a pu être achevée dans les dé1ais requis pour être distribué en septembre 1980 au Comité consultatif d'experts (cCE) puis aux comités des Agences parrainantes(CAP) d'oCP. Ces deux Comités, ainsi que Ie CCP lors de sa réunion de yamoussoukro, Côted'Ivoire, décembre 1980, ont été informés de 1'état d'avancement de 1,étude de faisabilité par un document résumant les acEivités du projet. Les données devaient être complétées par des études socio-économiques visant à fournirdes renseignements sur f impact de 1'onchocercose et des autres maladies endémiques, sur la rentabilité des projets de développement économi-que en cours ou planifiés, sur 1es ressources et le niveau de dévelopPement des pays participants et sur 1es possibilités de parEicipationdes cormunautés à la lutte contre les maladies. En outre, les observations épidémiologiques et entomologiques devaient e11es aussi être complétées 1à où la distribution de la maladie et de ses vecteurs serait jugée insuffisante. 11 devait en être de même pour les données se rapportant aux routes, aux communications aériennes, à f infrastrucEure sanitaire, au réseau hydrométrique et autres é1éments nécessairesà la planification. Toutes ces informations ont été recueillies avanr la fin du premier tri- rnestre 1981. Un groupe de rédaction constitué par 1es membres du Projet, des spécialistes du Siège etpar des consultants a été formé au Siège de I'OMS sous 1a présidence du professeur p. G, Janssens . 2. PRESENTATION DE LA REGION La région du Projet couvre une superficie de quelque 430 OOO km2 pour une populationd'environ 5 3oo ooo habitants. D'un point de vue historique et culturel, en dépit des fron-tières héritées de 1a colonisation, 1es groupements humains qui habitent 1a région présententde très fortes affinités; en effet, la très grande majorité d'entre elles se rattache auxdeux principaux SrouPes ethno-linguistiques, Peul et Bambara-Malinké, qui se sont pârtagé laprééminence dans 1'histoire de la région au cours des derniers sièc1es : Empire Mandigue deSoundjara au l4e siècle; épopée des Peul de Koli Tenguéla au l6e siècIe; royaumes du Gabou,du Boundou, du Kaarta, de Ségou; almanyats Peul de Labé et de Timbo du l7e au I9e siècle; 4.Iihad d'El Hadj Omar qui, parti de Dinguireye dans les années 1850, a soumis tout 1'Ouest du Mati avant d'aller se dissorrdre dans le Macina; émergence enfin de 1'Empire de Samori à la fin du 19e siècle à partir de la Haute-Guinée et son extension sur une grande partie du Centre Ouest africain. Juxtaposés à ces grands regroupements de population, existent de petits groupes ethniques, linguistiquement et culturellement différentsr eui, à un moment de leur histoire, ont été refoulés soit dans des régions montagneuses (Bassari, Coniagi, Diakhanké) soit à 1a limite des zones forestières /Kissi, Toma, Goerzé, etc.) aux frontières du Libéria et de 1a Côte d'Ivoire. Les paysans de la région cultivent principalement les céréales (sorgho, mil, ma'is, riz) ainsi que des niébés, de 1'arachide et parfois du coton. Dans la partie méridionale de la zone, 1es cultures fruitières (mangues, agrumes) sont relativemen! abondantes, de même que celles des tubercules, manioc surtout. L'élevage est très répandu, autant celui des bovins (principa- lement sous forme de variétés trypano-résistantes telles que Ia Ndama, originaire semble-t-i1 de Guinée) que celui de petits ruminants, ovins et caprins. La culture itinérante sur brûlis avec de plus ou moins longues périodes de jachère reste Ie système prédominant malgré 1'appa- rition de pratiques plus intensives (traction animale, utilisation d'engrais, cultures de bas- fonds) sur quelques points de Ia zone. D'un point de vue démographique, larrégion dans son ensemble peut être considérée comme sous-peuplée (environ 1O habitants au km' en moyenne) avec toutefois la présence de quelques zones plus peuplées et même une zone qui peut être considérée cosrme surpeuplée. L'annexe IV montre en effet que la plus grande partie de la région connalt des densités comprises entre 5 et 20 habitants au kmz : presque touÈe Ia Prenière Région du Mali, la Haute-Guinée, la Guinée forestière, la région de Gabu en Guinée-Bissau. Une zone est nettement sous-peuplée: leSénégal Oriental (densité inférieure à 5 habitants au 1çp2). Une zone peut être considérée comme surpeuplée : la partie centrale du massif du Fouta Djalon (densité supérieure à 40 habitants au km'); certaines zones, par contre, peuvent être définies comme moyennement peuplées (den- sités comprises entre 25 et 40 habitants au km2) : pays Khassonké au Ma1i, sous-zones fores- tières de Macenta et de Nzérékoré en Guinée. Dans 1a répartition géographique de 1a population, 1e Sénégal représente un exemple d'inégalité : pour une densité moyenne nationale d'environ 25 habitants au km', celle-ci dépasse L2O habitants au km' dans certaines zones rurales du Bassin Arachidien, pour tomber à moins de 4 dans certaines parties du Sénéga1 oriental (zone de Kédougou). Les raisons de cette répartition inégale de la population sont extrêmement com- plexes et sont 1iées à la nature des sols, à I'environnement, aux conditions sanitaires pré- valanE. dans la zone et enfin à I'histoire. Une certaine homogénéité entre les différents pays se manifeste aussi au niveau du taux d'accroissement naturel de la population. Ce taux varie dans des limites assez étroites, entre 1,5 et 2,5 % par an. Pondéré selon I'importance relative de la population de chaque Etat dans la région du Projet, il est de 1'ordre de 2,O % par an pour 1'ensemble, ce qui implique un doublement du nombre d'onchocerquiens en 35 années et en conséquence, si les conditions sani- taires ne sont pas modifiées, un accroissement du nombre d'aveugles eË de malades pendant le même laps de temps. De même, d'un point de vue économique, la région peut être considérée comme un ensemble assez homogène : en effet, en dehors de certaines sous-zones en Guinée, soit diamantifères(Kérouané), soit situées en bordure de la forêt tropicale (Nzérékoré, Macenta) où existent quelques cultures arbustives (café, bananes), les revenus de ces populations sont extrêmement bas; elles sont parmi les plus pauvres du monde avec un revenu dans les zones rurales le plus souvent compris entre 50 et 1OO dollars US par an, évidemment accompagné par tout Ie cortège de maladies, de peines et de souffrances qu'impliquent de tels niveaux de revenus. Cette situation se retrouve surtout dans la partie septentrionale de La zone (isohyètes 7OO-1OOO mm) à la limite des régions sahéliennes où la faible pluviométrie s'accompagne d'une grande irrégu- larité interannuelle des pluies. La dernière décennie, l97Of80, a connu une série d'années de sécheresse qui ont compromis tout 1'équilibre vivrier de la zone et entraîné de véritables famines (cf. annexes IV-3 et IV-4). Ce contexte, accompagné par de nombreuses endémies (patu- disme notamment) et un très faible niveau d'infrastructures et de moyens au niveau social et sanitaire se traduit par un taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans situé parmi 1es plus élevés du monde. Enfin, i1 faut souligner une caractéristique commune à presque toutes f( CI ii\:'--. fo o r, l. N oI 3n rt o (--i*, B\. r.\ z,( - ,r" "1 §§*É( )<') t\ o = o o .o oÇ (,Ê rE ) il l.-^. ( _.- q tô ,Cl ?!? L oE ûomJ! -.1 > @-{q-r iEZZ É1 0 xÉT 5e3 o* ^I(J^(, ôlll m :io>o9agD rn o: & §s'' s o! NN"».-,-z -- /( N \L Ll\ J'VU oo oozz 22 zO zooz ozâz 4.4zh zh 9s 9o 2! À2 =< 9<o; à- I) l) 8888888oooo66r ôrô@§@6àô6No@dl oiâ§Ô@ 6NÔ E üi o! c6 !! N' o Èç oo oo986 -a ! oç u qu za! o oo6t caoF Od < ÀÉu L.oE aÉ, 9,3: , ,.bà , e ,.r .i; aEH â,qnË-is*!gËô : , o ^n sE ii.l, l;eg-35aqtq!:::1! q:1 fo:À 99 -i'9 .:v::"j",:-; Â-.ir, I! i - P À oo L ot i. U L; ô I o o - i I@ > o L 6 à ü ; ô x- > L t '= a a a cÉ 6r- o Àÿ üE :-ii ' ?6-aqa 6!-91l.-6ooisI§: à;Âl' ;§ ;:r giSr:*-:ib;:3r;"'ior È .io ^6 .ôo 6Io !s ôor'rPou 11Û!r o c o È ;; - ü : c'- ù oo ( È o @ r ' oi6.io orlu ;{' ooI Éi';r';rào@oF'ÉÀ! -à): o ôôe.o Ië JËg )2.. l": -,'ggoggig: ':§-'l --8, §' .=- .'.É? ô2.9.9?,.ii E -,"'"o 6 É - o oÉ > '; E o o o o ti o É i i o É É i ! L4 6 -i c 'i ! - 6 > É o o s Ç a JnÉu!!c oc o ;' ;L '.:2\j-6-Èr-çuaccÉ!c6au6!qooroo66c'aouoaoÙacoûco\ ÿE6o Àô :üi cooàt9?'-:':,-B:âgÉ9"' ;i:+ 'È Ë:g li,E-i-ü,"2-'6o;c-ûôùFo oEa Ë6 €q> o ôà9:-9i.9i.;92"È'ôü6-oô ! !6 .a É ''-",-6-?â.1 16.:or ;;ËÈ; .:3ab 89. -:i ïi;;.:xoi-x oc !oû!oo! !i(> É6' 666 99i9,"?!.1!Z'.-,?.?;;:ii vrle s; rà; r[:gHt::ÈtIrIjës'Éû iÔ o ! E O B o!E o o!q<q ;Ü É;ü IFÉ=È*g -"t,oe-,"n"i ::C;; b3-E uu \'1 ç i;Eëc;ioçtq*i-c'o6rÀ@i - qa ia é 6 -Pç5C;93"'l'-""^63'Èi; .g'À o:ii6 o! 9;; êi.q-Â*"-".-"e1'.;Èa-u6iao ôo>q E' ;--o 9o':-;:S.3-9àË:3r;:iÉ"ù* ;l.s 2i. ,\i lg; ;---èaç= ooEc;ÉË-- ô:co 6E à6o o-..:ââ;i,i3f":E=§"i ,ii;E r,Ër.;E;lÎ :i;Ë;Ë:sïprq;À:Bs ooo6ouooôÙôx--'rq'eÉôurraÉaÀ'p'oo .Ë:i.iü. sis;É :; :ôi !xg;.I:3':.,àlI:7:""&olooo!LvF.-"6oot6*oEJ-oEo-ooo3âo!o u .o!ooq ii:bË Je+:!:EEËB;EF:5É"a) ou4 ! aûn 1 c c 6 , . , . . ; d .. É ô o 6 | É ' E o i o q E a û a D .I3i{" :s:'!i "; ÊEù Ëeq;;rltÉ:eee$::§iss6Es ;l:rq :! Ë:i ü:iisË:9r;:Ë;à;I; oip.ai Eo - r 2 ,:' ,ôs -;Èca À!!6>.8ca o o o-æ- f I ë - )ùsorôq> cÉ9!:c6'ô É oa o o u )5ôicoÀooÙaiiacÀÇuüooEa"Oo>'ÀEtiiiù!.iio .oori -o ,Ëô Êo !tÈo! u!o Li-rjbi eÀ1e; yË EE6 iÈ:f"3EË*iH.:i33i€iu o !o § e e 2:!! t ad {o.- - f;:6nË'99.^-' a tuÉLc!cooL!r'oi_mdidÿiaÀÿç -q'eûeJ :!e,- .Ët i;:: s;;x€,!Ë3=3!À:r:\ --:':fi i:.??, bs :i= Éo;**:*lrq;! ri:r-,, -r,!i1^,8àâ,Ë 5' 4i;'.! ;.i;.3ï,ËFr-7:i !iNa .Eiàa-c gEËiU É,î :EË..ï eËiüEro,Ë:ü;!::"3 s?s!Ë.E Jiei-, zË Ë,al ,Ial€;s-EE:ç"#r^e: ,Àéa E !o'-*i 2'L iËit -o éiijo9ç Àu rÀGio!ûd,, o. .i a; '4i7:. -Ix;-1;.E,i,*3 ''.iE -:h.33?l +Ü!i.j ;; ë:-.É z^Ytâ:Èe:Ë:à*"iiè ^,o-ogf I 2r'!,: ; - aü-i ô rrà- cücicr oo e,PA: lf :;iJ È'g9-'"f,3"i2ï:E "-l -TÉa =o! Ëà Ü:Ë- X:.:ô:ai3Ë;"Ë;:!E+!;'t.zi-1 Ë";ii iz illf 5!,ti,iEçiF::t'^.ï;6-jcoô Jkoti <F rFiY ";:;;;ôôir.oLÉ- @rrcno:;.û 1o4 9 * 9iz 3Àëü;i.:;tsq.,,=yÈti.?i"-É in,à7 I ;:r :E;'E:!'i:::;â11Ë' -T ÿ )- e ,ËÉ. i x, ro .! \o.o'F :'9 : : :rôôe À.Éxôoooo EtsEASEO orlsÉôECêa ôùuÉ ooç ooc 6côÀ9Èo oo!>Eà95É.;ELf -t!tÀ oooraaox:: § 3 ))acÉç2doÀtsoÔoaa)9L&È ol @l 9l ,l 'l E o 'aI oE o É ; t É o I ) c a -\- ,ô o ,(* I oz8 3n ri\fi I \ I , o o 2 t\ 6I z o;_ a{ '\ \" *- \ ,/ u-.1 Ô o oc o \r\,\ ù'-! J o< o -' - Ù) -' 9 q o? I(---\ { I a in. eEtr<-l lJ -{z6 ,o xrnZA 9ezfi pO I]O m^g= ZCAaei -l<m+ lo Ës 66' o(o \ Ii l oi (- -r- 'loI\- r I o /-r-- ->.o ?q6{r'Wt tr,,'^o< lô r lJ,, u",<..,, I q \ (,l o )I ll \ '-i.'- -l / ( - oool-t- v t- ÉeùtrrEoJo oooo >, >a:o: ! À! ! aôc. a,! o o:+ 'ALAùüÉafico oo§d! u o ! É! o.i! do o ! \o: Ço! o!à o: o! o: a! o O / o!t >Éa 6 o 09 0, À > o E! q6! oi o o r 6 cÉ >ooE o '!- E oq o N! i - a.À :ood!o4À û a a a E ^; t o oi o: ! v p À ca o! o!! aÉ@/ oc4!É,1U U\O'OI E o! u o !ç c a ao!) oÀodcu ood !NU !of( :oÀ oFi\o o6 > !! ! do!aç(i!§ É o Ào !ii ! , o) u to67AÉ ! ! qE o ! o o: o c o! oou,iooioac!!È ^! oÀ ,oo a! oi o oÉ co o( ! ! o trùoa/oo!ocu.!N r / o À{ xccaaüf ! 6 À!! .i-o!oN) @ a d> É. .o! !! !!oÊ:oÀJ E OÈ aalar,rc-- c ! ! !o ! c t o(i- o u r ! {i À 606 o u 6 i:! :i üo!\o! \o o! o ap É!!/( a aÿa .0-o\oÉ ! Ào!È! ! !ô!u : o çü a É ,\o .e o.i Ei ! oq .aÀ Èo -o o( ! , À.oçD d!a! o oo iÀ a o.-!oooooUÉ.AIÉA6 o 6À Ë !N 6É oor!o. c a it ù> o , o o.o ç! Æo! o o ÉÀ o!É !x! O E o J!.Hç e o u! o o ooroa! o o! o oO> ! E € o É .i X !i!;!ro6o !t! ,6!!âÉÿ o :6 o æ e ilÀr I 0É86!r .oo:ûaÀ É oo!Éd, )a4c .Aq oÀ ooÀ a o\o o E!I À ! O\O O o o i\o !âo \o Er!io!ê , Éooo o o o > Ào oÉaa ç ooEoJ a I : É o! >a !\oooaa a, aaatc! ! ÿo ÀÈ/6 0 ii E o 6ç oo!oÉroa xo1 oO,oraôP o! çu6 C > OO O! ( 6 0 !É -ME ! ! Co O ! (! ! ! . ( çÉ -taÉ .a )- < ûç a o o tr o'o o o ! a> ! ooÀô ! 4U Éÿ V AI') "t1aa)a<Oo!L aàea , c Ë !ç atcùa aa ü, oà o6 cÀ ,o o; oèpÉ.À eÉ tooÀ âo a aaÉ 6cE @o,É!> EÀ l: oo! a c:ÿ a : oE:9 > :?ùo ./ F* O . oiç4 - ^L9ruo r - E! or:oo !!È>o ca'ào GOO,O ù va o.Àç,Àx oqooo o iF o o.i o, o \o oa ÿ o À> @oÉ a .i.a 'F ! ! ç E! OÀ oo !é, eËr o ooç! ooô60 ! ! rro !i\060É ÉD A d o oo EùÉto .iÉ o loo r o io o ilÈ ooo!É o 6çao u!oo!! o iu > o - !oo o d o o!o ts> , ^\o oo 6 Ào ÇÉ o oi o!a - Éooo : d o !t oi ! i o o co!sloi! ! o u!É 1u o oÉoo o o o! o oo!ri , Éd o ! ' .ioro, o !@ Es!o:!oi o à! o: o EÉ!ÿù i o c! ( {do@o! .oooooÉ ! ! E.;: o6EE! \O O @ 'Où ,É É a ç4@(ocio!>o( 6 É! ! !JËü6: À: cÉ ra o o u- J!J: ) Eoi o- Eo6 ', É ai E! ÀoooCà@, a o6 ,o oÉ ça po o). i!o Ét!o o oo a Eà AE 1ç oo: d ! t É ,: o oo Éoo o cooü E! oq o -H f ,êo\o! o o!É >o o oo>É o rt o ,,+ É E3 J ÉO @O!o o! Éô!oo o oa o ÉD e É cÉÉÉaÉooo, oE ad i!oo aaap , o oôJ-É 6\)!i: ,ar a o E i/6 oD! O O r Ê E i !d ,1 Oq i o! À\! ! > cc.r,ofLà T .J É NE co Aç 1 É U>o6 çÉoo -? oa EO) aa AE Àc J' a F J o F -t ,; a a É É É o ! oE c o; ! o É,) v o o E ) o o o I E o o oÉ É> E! ÀE @EK ç oÉaÉ À É E! o EooËfd oi E H F o Les traitements aériens être centralisés. - t/a - nécessitent la coordination la plus parfaite. Ils devront donc Par contre, l'évaluation entomologique des effets de ces traitements sera confiée aux équipes nationales, qui communiqueront les résultats à 1a cellule de soutien chargée de les analyser et de les exploiter en vue d'une parfaite adaptation des traitements aux conditions réelles du terrain. Un réseau de stations radio, conparable à celui d'OCP, Permettra une communication per- manente, dans les deux sens, des informations et des instructions techniques entre cette cellule de soutien technique et logistique et les secteurs et sous-secteurs d'évaluation. Les aéronefs seront munis des mêmes fréquences radio, ce qui Permettra un contact permanent entre les pilotes, 1a cellule de soutien et 1es responsables de l'évaluation entomologique. Le réseau radio sera également utilisé à des fins administraËives et logistiques. 11 serait sou- hai.table que ce réseau partage une fréquence avec OCP. Sur 1e plan médical, 1es opérations d'évaluation parasitologiques et cliniques viseront à objectiver, à plus long terme, les conséquences sur le plan hôte-parasite de la réduction de la transmission. Les équipes nationales ou inter-pays, chargées de cette évaluation éten- dront leurs activités de dépistage et de traitement à d'autres endémies, insérant ainsi le Projet dans 1es activités Soins de Santé primaires (SSP) des cinq pavs concerné$. Sur 1e plan de 1'environnement, les effets du ou des insecticides sur la faune associée aux simulies dans les cours d'eau seront surveillés en permanence. 7 . ORGANISATION ET CHRONOLOGIE l,a formation du personneL et des équi-pes nationales et inter-pays, la collecte des données complémentaires indispensables à la planification, f installation et 1'étalonnage de stations hydrologiques supplémentarres, 1a mise en place de I'infrasEructure pour l'épandage aérien, la commande du matérie1 et de 1'équipement, 1'organisation du transit vers les centres des opérations et l'organisation rationnelle du Projet nécessitent une période préliminaire de deux ans. La mise en activité des traitements insecticides et des opérations d'évaluation entomolo- gique, épidémiologique et environnementale devra se faire en trois phases successives : Ia phase I concernera le haut bassin du fleuve Niger;la phase II, le bassin du fleuve Sénégal et les fleuves côtiers de Sierra Leone et du sud de la Guinée; la phase III, les bassins du fleuve Gambie et Corubal ainsi que les fleuves côtiers de l'ouest de la Guinée. Le Projet est présenté pour une période initiale de.six ans, soit deux ans de préparation, trois ans de déploiement du prograrune de lutte (phase I, phases I + II, phases I + II + III) et une dernière année de traitement complet de la zone. A l'issue de cette période, une évaluation des résultats obtenus permettra de faire le point de la situation et, compte tenu des nouvelles techniques disponibles, de redéfinir la stratégie. A1 9 CHAPITRE II EXPOSE DU PROBI,EME L,ONCHOCERCOSE I,A MAI,ADIE L'onchocercose esË une maladie chronique. C'est une parasitose cumulative acceptée souvent cortrne inévitable par les populations concernées, habitant dans des régions déshéritées eE peu accessibles. Etant donné sa distribution essentiellement rurale (maladie du rtbout de 1a piste") et 1e fait qu'e1le n'est pas contagieuse, l'onchocercose n'a fait 1'objet pendant longtemps que d'une attention réduite. Ce1le-ci s'est polarisée sur des signes cliniques apparents et aisémenE déEectables : nodules sous-cutanés, dermaÈite prurigineuse, 1ésions oculaires pouvant entraîner 1a cécité. Plus récenrnent, les observations d'une atteinte parasitaire des organes profonds, considérée cortrne excepEi-onne11e, ont bénéficié d'un regain d'intérêt, en parÈiculier dans 1e cadre des activités d'OCP. 1.1 Le s 1ésions locales 1.1.1 Les kystes L'onchocerquien typique est un ilporteur de kystestt. Ces nodules sous-cutanés indolores sedéveloppent autour de vers adultes localisés au niveau des points de pression des fascias surles plans osseux. Ils sont plus ou moins nombreux et se rencontrent au niveau du crâne, du gril costal-, de la crête iliaque, du sacrum ou encore du coude, des trochanters ou du genou. Ils contiennent des vers adultes et des microfilaires. Il peut s'agir de couples mâles et femelles ou de femelles gravides en 1'absence de vers mâles, ceci prouvant que la fécondation peut sefaire hors du nodule. Les vers adultes peuvent égalemenE vi-vre non encapsulés, isolés ou enpaquets à localisation profonde. L'onchocercome est de consistance ferme, généralement mobile sur le plan osseux. plusieurs nodules peuvent s'agglomérer, leur taille peut varier dans de larges proportions. En coupe,l'enveloppe est constituée de tissu cicatriciel ec hyalin, qui s'irrfiltre vers l,intérieur oùil se partage en loges hébergeant les vers adultes et un grand nombre de microfilaires. Le centre mou contienÈ diverses ce1lules inflanrnatoires et une substance fibrinoîde de nature inmunocomplexe (Sgagias et al., 1976). Àussi longtemps que le nodule reste actif il y a passagede cellules et de microfilaires à travers la paroi, où il est facile de 1es trouver" Le nodulefinit par dégénérer, i1 s'hyalinisera, se calcifiera et deviendra cicatriciel. 1.L.2 La dermatite onchocerqulenne Elle doit sa réputation au prurit ou gale filarienne qui 1'accompagne, qui provoque ungrattage incessant empêchant 1e sonrneil, entravanË la récupération et faisant baisser 1'activitédes personnes atteintes. Cette "gale filariennett(Montpellier et Lacroix, 192O) ou,rcrav/-cra\a,,irrite au point de troubler 1a vie sociale et de rendre la vie tout court insupportable. Les microfilaires sont présentes en grand nombre dans le derme à tous les niveaux (o'Neil, lg75), avec une préférence pour sa partie externe et,les zones pigmentées. E1les se situent égalementdans les canaux lymphatiques du derme où e1le produisent les antigènes qui entraînent la papu-lose filarienne réactionnelle (D'Hooghe, L914). ce prurit localisé ou généra1isé, d,intensité variable, apparaissant le plus souvent par poussées est déclenché par ies microfilaires mortes.ceci est bien mis en évidence par les réactions au traitement à 1a diéthylcarbamazine (Dsc) ou ré ac tion de .ltazzotti ( 1948 ) . Ces mêmes antigènes microfilariens produisent le lymphoedème, qui se révèIe par une ,,peaud'orangett aiguë ou subaiguë, persistant entre auËre au niveau de la verge et des grandes lèvres,ainsi que par l"terisipela de 1a Costatt. 10 Outre ces désagrémenÈs, ltonchocercose est responsabled'unemodification fibrotique grave de 1a peau. La fibrose atteint 1es papilles dermiques, les bandes de co1lagène, les fibres d'élastine, les follicules pileux et les glandes sébacées. Le co11agène est Èransformé en tissu cicatriciel hyalin, 1e nombre de fibres d'élastine est réduit, les annexes sont atrophiées ou absentes. Cette fibrose produit ainsi une pert.e d'éIasticité, 1'apparition précoce de rides et une atrophie progressive du revêtement cutané. I1 resteunemince couche de kératine dont I'épaisseur se limite à 2-3 cellules eE qui, comme la peau lichénoîde, se sépare facilement de 1'épiderme. Cette surface sans relief semble avoir été Itrepasséett. L'évolution se fait. vers 1a xérodermie et la presbydermie : des honrnes jeunes ont une peau de vieillard. L'onchocercose trouble le métabolisme de la mélanine entraînant des modifications de 1a pigmentation. Cel1es-ci peuvent aIler dans Ie sens d'une hyperpigmentation maculaire à contours irréguliers ou vers une dépigmentaÈion en marbrures souvent à localisation prétibiale. Ces 1ésions cutanées de fréquence et de gravité variables ont engendré un vocabulaire pitt.oresque : ttpeau de Lêzard" pour I'aspect écailleux;Itpeau d'éIéphantttpour 1'aspect oedé- matié; t'peau 1éopardt' pour l'aspecÈ dépigmenté. Une te1le mise hors service de 1a peau, organe physiologiquement si important, dépasse de loin le classique engouement pour f intensité du grattage et pour les descriptions folkloriques Cet, état conpromet certainement le métabolisme du patient, limite son poÈentiel général et sa capacité de travail et réduit notablement son espérance de vie. Cet aspect de 1'onchocercose cutanée n'a pas encore reçu 1'attention qu'il réclame. 1.1. 3 La lymphadénite onchocerquienne La présence de microfilaires dans les ganglions lymphatiques a été signalée par Ouzilleau dès 1913. Présentes en grand nombre dans les canaux lymphatiques du derme, e1les passent inévi- tablement dans 1es ganglions lymphatiques superficiels : inguinaux, fémoraux, occipitaux, rétro- auriculaires, cervicaux, axillaires, épithrochléens, poplitéens. Les ganglions augmentent de volume eE prennent une consistance ferme. Ils présentent à la fois une infiltration par ce1lules plasmatiques, hisÈiocytes, éosinophiles et une producÈion de tissu cicatriciel à localisation péricapsulaire, capsulaire et interne. A ce dernier niveau, 1a fibrose remplace dans une proportion allant de 20 à 90 % le tissu lymphoîde et inEroduit une hypoplasie folliculaire progressive. Cette fibrose suiË 1a localisation des microfilaires présentes dans la capsule et le tissu conjonctif intersÈiÈie1. I1 y a lieu de noÈer la présence de mélanine dans les sinusoîdes sous-capsulaires. La combinaison des adénites onchocerquiennes, en particulier inguinales et fémorales, et 1a perte d'élasticité de lapeau produisent 1'adéno-lymphocèleou "aine pendante" si caractéris- tique. Une localisation axillaire est Possible, mais rare. 1. 1.4 Les 1ésions oculaires L'oeiI est un organe cible important dans ltonchocercose. La pénétration de microfilaires dans divers tissus oculaires en fait le siège de complications très graves pouvant entraîner une bai.sse de 1'acuité visuelle et même la cécité. Les 1ésions ocuraires décrites au Guatemala par Robles (1916) ont été retrouvées en Afrique dans 1e Sankuru-Lomani (Zalre) par Hisette en L932. E1les peuvent être bilatérales, sans pour autant être symétriques. Les microfilaires, signalées dans Itoeil par Pacheco Luna(1918), peuvent envahir 1a plupart des tissus du segment antérieur: cornée, sc1érotique, chambre antérieure, iris, ainsi que la conjoncEive. Elles pénètrent également, mais en moins grand nombre, 1e segment postérieur où e11es occasionnent la chorio-rétinite (HisetEe, &". cit.), 1a névrite optique et 1'atrophie postnévritique. L'apparition et la gravité des lésions oculaires sont étroitement liées à f intensité de f invasion microfilarienne qui s'évalue par la recherche des microfilaires dans la cornée et 1a chanrbre antérieure. 11 - La kératite cotonneuse ponctuée ou linéaire esE encore réversible, la kératite sc1érosante ne 1'est pIus. L'irido-cyclite chronique, en rapport avec la présence de microfilaires dans 1a chambre antérieure, entralne une diminution de la production d'humeur aqueuse et un déséqui- libre de sa composition chimique. Elle entratne une baisse de la tension oculaire qui correspond à 1'hypotonie fréquente chez 1'onchocerquien grave. A plus long terme, i1 se développe une aErophie du corps ciliaire. La filtration entravée de 1'humeur aqueuse est à 1'origine de glaucome. La pathogénie des 1ésions observées dans le segment postérieur reste mal connue, de même 1a localisaÈion asymétrique de la chorio-rétinite vers 1'aire temporale de la macula. 1.2 L'atteinte généralisée LaP résence d'une microfilarémie occasionnelle aurait pu atEirer l'attention sur une migration probable des microfilaires vers divers organes internes. I1 n'en fut rien. Un même sort a été réservé aux observations de Rodhain et Gavrilov (1935) qui ont signalé la présence de microfilaires dans les vaissaux du foie, du rein, du poumon et du nerf cubital. Le stade viscéra1 aurait retenu davantage 1'attention si un macériel d'autopsie plus abondant avait éËé éE.udié. lleyers et al. (1977) onE trouvé des microfilaires dans le foie, le rein, le pancréas, les poumons, 1es plexus choroîdes. Les microfilaires s'accumulent dans les glomérules rénaux où ils produisent une glomérulite diffuse aiguë. Dans la capsule hépatique eE la zone sous-capsulaire ainsi que dans les sinusoïdes parenchymateux, les microfilaires en dégénéres- cence font apparaître des foyers inflailmatoires. Dans le poumon, on trouve des micro-abcès contenant des microfilaires. La question des suites que peuvent entraîner 1'exode massif vers 1es organes inEernes de microfilaires inconmrodées par des microfilaricides (DEC) mériterait une attention plus soutenue. La microfilarurie, d'or igine hématogène ou lymphatique périrénale, signalée par Sharp (1926) dans les urines d'un garçon originaire du Tchad a été sorEie de l'oubli par Buck (L969, 1971), qui en a recherché 1a prévalence à 1'aide de la triple concentration des urines. Son intérêt a rebondi lorsqu'i1 s'est avéré que la microfilarurie était un témoin de la sévérité de 1'atteinte onchocerquienne et pourrait donc être utilisée pour estimer 1e risque d'apparition de 1ésions oculaires graves. Elle est devenue un critère épidémiologique important Des microfilaires peuvent aussi se rencontrer dans diverses sécrétions et excrétions. La transmission néonatale a été mise en évidence par Brinkmann et al. (1976) chez quatre nouveau-nés sur 214 examinés à la MaterniEé de Po (Haute-Vo1ta). L'importance de ce passage a été étudiée par Prost et Gorim de Ponsay (L979). Ils ont trouvé que 2 % des enfants nés de mères onchocerquiennes étaient porÈeurs de microfilaires tissulaires et que 4 "A des cordons ombilicaux étaient positifs. Ce portage de parasites peut durer au moins six mois. Malgré le rôle paE.hogénique réduit des vers adultes, il serait erroné d'ometEre de signaler qu'une filaire adulEe d'O. volvulus a été trouvée dans 1'aorte thoracique d'un oncho- cerquien (Meyers et al., 1977), observation à rapprocher de celle de la présence d'0. armillata dans 1'aorte des bovins. D'autre part, Buck (1970) a attiré 1'attention sur la présence de vers adultes dans les fascias profonds au voisinage de 1'articulation coxofémorale, fait qui doit retenir 1'attention étant donné 1'existence de réactions articulaires chez des onchocerquiens. 1.3 Dérèglement de la réponse irmnunitaire La réponse inrnunitaire de 1'onchocerquien peut être perturbée par la présence d'0. volvulus. Un faisceau d'éléments indique que ceEte filaire exerce un effet déprimant sur le développement de ltinrnunité tant humorale qu'à médiation cellulaire chez les personnes gravement atteintes. Ce fait important sur 1e plan individuel a une répercussion considérab1e sur Ie plan conrnunautaire en particulier pour 1es campagnes de vaccination. L2 Buck (1969) avait observé que les titres des anticorps hémagglutinants éraient significa-tivement plus bas chez les malades fortement infestés. r1 s'"r"rit que 1'abondance d,altigènen'entraîne pas pour autant une production équivalente d'ant.icorps. Les épreuves intradermiques à I'antigène spécifique démontrent également, un défaut consi-dérable dans la réactivité à médiation cellulaire. ce fait est confinné pour le test à latuberculine (Rougemont et a1., L977), ce qui pourrait expliquer 1a médiocre efficacité deI'administration de BCG. une réponse réduite aux vaccinations antitétanique et antiamarile aégalement été constatée (Prost et al., l97g). Ces auteurs signalent en outre que dans cesmilieux hyperendémiques 1a fréquence de la lèpre lépromateuse serait plus grande, la relationde cause à effet n'étant cependant pas établie. ce déficit inmrunitaire pourrait entraîner desconséquences sérieuses Pour Ie Progranrne é1argi de vaccination, cormne pour tous Ies programnesd'inrnunisation, entre autres antiparasitaires, qui pourraient éventuellement se concrétiser. cette diminution des mécanismes de défense doit jouer un rôle dans ra résistance aux augresagressions et dans 1'évolution des états morbides associés. L.4 Déficience pondéra le et somatique Les effets généraux de I'onchocercose sont d'observation courante, encore quton se soitpeut-être limité trop strictement au déficit pondéral. Rolland et Balay (1969) ont comparé etobservé dans Ie foyer Bisa (Haute-vo1ta) te poids des adultes des deux sexes appargenant à la môme ethnie et habitant dans des villages d'hyper-, méso- et hypoendémie. rrs ont observé unediminution moyenne de 4 kg chez les honrnes eE 3 kg chez les femes dans les villages les prusinfectés' Buck et al. (1971), qui ont suivi au Tchad pendant. trois ans des sujeÈs onchocerquienschez lesquels on avait étab1i les charges microfilariennes cutanées, ont observé des pertespondérales imporÈantes dans Ies cas de forte infection. cette perte de poids peut évoluer versune cachexie. L'onchocercose à un sEade sévère peut provoquer une sunnortalité cnez res adultes (Rollandet Balay, L969)- En cas de cécité, elle peut êE.re quadruplée, enEraînant une réduction de15 ans de I'espérance de vie. Le retentissement de cet état de déficience générale surproductivité est certain. la capaciEé de travail et Ia En conclusion, l'onchocercose doit être considérée coûme une maladie grave qui, sous saforme hyperendémique, atteint chez de nombreux individus un grand nombre d'organes. cet aspectn'a pas reçu lrattention qu'il mérite. 1.5 Les niveaux dtendémicité Les modifications successives proposées pour 1es normes des niveaux de prévalence reflètent en fait lrimage de 1'endémicité telle qurelle est perçue par 1tépidémiologiste dans sa propre zone drobservation. Un consensus seraiÈ néanmoins souhaitable. I1 est possible d'y arriver en srinspirant desdéfinitions mises au point par OCP, à savoir : 1'hyperendémie se situe à partir de la prévalence au-delà de laquelle le risque devient majeur et la situation intolérab1e; lrhypoendémie correspond aux Èaux où la maladie est socialement inapparente et la situation tolérable; la uÉsoendémie est la zone de transition entre ces deux extrêmes : rrest mésoendémique toute situation où la maladie cesse drêtre socialement inapparente et nfa pas aEteint un niveau tolérable pour le groupe qutelle affectetr (prost et a1., ;-gTg). Lrinterprétation chiffrée de ces définitions a varié inévitablement dans le temps et selon 1es zones considérées. Le rapport de la mission préparatoire auprès des gouvernements (ApGr 1973) eÈ 1e rapport annuel du srAC drocp (1971) chiffrent les taux d,hyper-, rÉso- et hypoendémie respectivement à 60 % et plus, entre 30 et 59,9 7" et entre 10 eE 29,9 %. Dans l,annexe I du rapport du Comité drexperts sur 1tépidémiologie de lronchocercose (1976), les prévalenceslimites sont 75 et 25 7". Prost et al., (1979) estiment les limites à 60 7. et plus et à moinsde 35 %. 13 Le Comité drexperts de ltonchocercose (1966) avait fixé, sur des bases géographiques plus larges, les niveaux dlendémicité conrne suit : forte pour 67 % et plus, moyenne entre 34 et 66 %,faible pour 33 % et moins. Pour autant qutil soit nécessaire de disposer de limites chiffrées,qui varient de fait avec les foyers, et aussi longtemps qutun nouveau Comité dtexperts ntaurapas jugé nécessaire de revoir ces chiffres, i1 semble raisonnable de sren tenir aux prévalences choisies en 1966. Elles permettent de couvrir la mozalque des niveaux dtendémicité et de les stratifier valablement. Un exposé criÈique des niveaux de prévalence et des indicateurs permettant de préciserles degrés de gravité de lronchocercose a étê faiÈ par Prost et al., (L979) (tableau I). Il suffira dren dégager 1es conclusions pratiques. Une analyse des paramètres étudiés, leur association à des degrés divers, leurs relations réciproques, lrexi-stence de seuils significatifs ont permis de dégager les critères suivanEs,particulièrement valables en zone de savane, concernant 1'hyperendémicité et 1'hypoendémicité. TABLEAU 1. CRITERES PARASITOLOGIQT'ES ET CLINIQTIES PERMETTAM DIETABLIR LES NIVEÀUX D'M{DIUTCITE PARASITES Hyperendénici té Hypoendénici té Prévalence Onchocercose cutanée densité microf ilarienne moyenne par biopsie Onchocercose oculaire % de porteurs de microfilaires dans 1'oei1. % de 1ésions irréversibles % de cécité Micro fi laruri e PAT (Potentiel annuel de transmission) Occupation des terres, lnab. /k# >667"(2 60 7" selon Prost et a1. ) >Is >20 % >10 % >47" )r3 z >L ooo <35 1zt z(<35 % selon Prosr er al. ) <10 <LO % <z /" <L"/" exceptionnel 1e < 100 >so Drautres paramètres faible), 1ésions cutanées fiable pour être utiles. présence eE nombre de kystes onchocerquiens (sensibilité(forte variabilité), lymphadénopathies sont dtune naEure relativementtrop peu La densiEé des populations ainsi que Ies modalités diversesinfluencent le degré d'atteinte ou de résistance corlective. de ltoccupation de 1Iespace En fait, Rolland (L967, 1975) et Rolland et Balay (1969) ont établi une relarion entrela gravité de lronchocercose et le contact entre les populations humaines et vectorielles. Les vi11ages, derrpremière lignert, les plus proches des gttes, sont les plus exposés. Danscertains cas, la distance entre ces villages et 1es gîtes larvaires peut atteindre 25 km et nême plus. Les villages de rrseconde ligne'r puis de triroisième ligne', se siËuent derrière cetécran protecteur. L4- Toutefois, ltemplacement du village nrest pas 1'unique facteur. Ltimportance des gîtes,leurs variations saisonnières, leur productivité, la présence éventuelle dtune galerie fores-tière permettant Ie déplacement de simulies en saison sèche, sont autant dréléments qui influent sur Ie niveau de transmission. Outre celle de lrhabitat, la localisation des terres de culturejoue également un rôle. f1 s'ensuit qutune fraction plus ou moins importante des habitants des zones de seconde ligne Peut passer une partie de son temps à cultiver des champs situés enpremière ligne ou vaquer à des occupations dnagères plus près des gîtes. Le village de troi- sième ligne est le seul effectivement protégé. I1 a été démontré que cette sEratification correspond généralement aux niveaux dtendémictté ainsi qutaux quantités de transmission révéléspar le PAT. Elle est illustrée par les observations de Rolland sur 1a Volta Rouge (Haute-Volta) : en première Iigne, i1 dénombre 47 % dronchocerquiens dont beaucoup de jeunes et 6 % dtaveugles; en seconde ligne ces Pourcentages sont respectivement 30 % et 4 %; en troisième ligne, cestauxtombent.à3 %etO%. 1.6 Prévalence dans la zone du Pro,pf Les détails au sujet de la situation particulière de chaque pays sont donnés dans le tableau 2, ainsi que dans 1'annexe IV (voir également 1a carte 4). TABLEAU 2. AMPLEUR DU PROBLEME ONCHOCERQUIEN Dtaprès les informations disponibles, la population soumise au risque de lronchocercose doit être estirnée à environ 3 2@ OOO personnes. Dans les zones dt erendéxoie se trouveraient42S ooohabitants' Ces zones sont surtout constituées Par les villages de première ligne situés dans 1es bassins du Niger et du Sénégal. En Guinée, ce sont 1e Niger et ses affluenÈs, le Sankarani, le Milo et le Baoulé, Ie Niandan, le Fié, le Konya, Ie i'Iafou. Le Niger qui reste une zone d'hyperendémie au I'lali. En Guinée, dans ce même bassin du Niger, il faut encore citer le Tinkisso qui traverse la région de Dinguiraye où la prévalence stélève à 72,2 7.. L'ensesrble de la Haute-Guinée est hyperendémique le long de tous 1es cours dteau importants. Le bassin du fleuve Sénégal conporte, 1ui aussi, de très nombreuses zones hyperendémiques le long des cours dreau qui sont corrununs à la Guinée, au t"lali et au Sénégal : Bakoye, Bafing, Baoulé et Fa1érné avec leurs affluents. Crest le long de la Fa1érné que lrendémie est 1a plus importante. Des zones d'hyperendémie jalonnent également Ie cours du fleuve C,ambie et de cergains de ses affluents au Sénéga1. La rnésoendémie est la règ1e dans 1es bassins du Rio Corubal et son affluent le Tominé. El1e se rencontre également dans 1es villages de seconde ligne des bassins cités ci-dessus. La population soumise à ce risque stélèveraiÈ à environ 905 OOO habitants. Niveau drendémicité Total endémie Population non exposéeHyperendémie I'1é soendémi e Hypoendémie GUTNEE-BISSEAU GTIINEE },IALI SENECs'L ENSB,IBLE DE IA REGION(sauf Sierra Leone) 13 000 254 000 138 000 23 000 428 000 49 500 545 000 270 000 40 000 904 500 69 500 1 210 000 452 000 135 000 1 866 500 132 000 2 009 000 860 000 198 000 3 199 000 72 000 I 548 000 351 000 220 000 2 191 000 15 Toutes les autres zones entre 1es cours dteau déjà énunÉrés sont hypoendémiques. Leur population srélèverait à environ 1 865 OOO habitants. L.7 Distribution géographique de I'onchocercose oculaire Au cours de la plupart des enquêtes de terrain portant sur 1'onchocercose, 1es manifes- tations oculaires de cette maladie ne furent pas explorées, encore que dans certaines régions, les taux de fréquence brute de la cécité fussent connus. 11 est donc difficile de dresser un état détai1lé de l'onchocercose oculaire dans les pays concernés, d'autant plus que f influence possible d'autres maladies affecEant la vue ne peut être é1iminée. Toutefois, c'est un fait connu que 1es complications oculaires de 1'onchocercose apparaissent prirrcipalement dans 1es zones d'hyper- etde mésoendémicité en raison de la corréIation existanE. entre ces complications et f intensité de I' infestation. En se référant aux informations disponibles sur les taux de fréquence de la cécité et sur l'onchocercose oculaire, Ies observations suivanEes peuvent être formulées : Gu inée En Haute-Guinée, zone presqu'entièrement couverte de savane, des études exÈensives ont révélé 1a forte endémicité de 1'onchocercose dans Ia majeure partie de la région. Les taux de fréquence de la cécité sont connus pour de nombreux villages; ils sont généralement élevés. Ainsi, divers agents sanitaires ont rapporté une fréquence de plus de lO % d'aveugles dans nombre de collectivités, en corrélaEion évidente avec le niveau d'endémicité de 1'onchocercose. Il sembLe que Ie taux global représentatif de la cécité en l{aute-Guinée se siEue entre 2 eL 5 % ce qui, à coup sûr, signe Ia gravité de la siEuation. Les données épidémiologiques dont on dispose font état de 1'apparition de lésions oculaires sévères dues à 1'onchocercose dans des tranches d'âge relativement jeunes, avec une prédominance marquée chez les garçons. Dans les contreforEs montagneux (Moyenne-Guinée) 1'endémicité de 1'onchocercose est moyenne, ponctuée de quelques foyers hyperendémiques. Les informat.ions concernant la cécité indiquent, là encore, une fréquence élevée, touchant approximativement 2 à 3 % de 1a popula- tion, ce qui se trouve confirmé par Ies enquêtes ophtalmologiques menées dans cette région. Dans six villages où ces enquêtes eurent lieu, la majorité des patients porteurs de nodules présentaient aussi de sévères atE.eintes oculaires, avec perte de vision. Toutefois, la plupart des lésions oculaires et des pertes de vision étaient intervenues à un âge relativement avancé. Il a été conduit peu d'enquêtes sur 1'onchocercose dans la zone de forêt (Guinée forestière) ce qui incite à conclure que cette nraladie doit être peu ou moyennement endémique dans la plus grande partie de la région. Les données dont on dispose au sujet de la cécité indiquent qu'il y a moins de L % de personnes aveugles, et les examens ophtalmologiques effectués dans trois villages montrèrent que peu de signes oculaires de 1'onchocercose apparaissaient avant 1'âge de 30 ans. La maladie semble donc moins sévère dans cette région du pays. Enfin, dans la zone côtière (Guinée maritime), L'endémicité de 1'onchocercose sembLe être plutôt faible. Les quelques taux connus de la fréquence de la cécité indiquent que O,2 à O,6 % de la population est aveugle. Toutefois, dans quatre petites comnunautés, ayant été soumises à des examens ophtalmologiques, la fréquence de la cécité allait de O à 6,7 %, mettant ainsi en évidence un impact certain de l'onchocercose sur la vision, quand bien même les lésions ocu- Laires et Ia cécité n'étaient-elles survenues que tardivement (sujets de plus de 50 ans). L'impression générale qui se dégage de ces observations est que, malgré tout, 1'onchocercose, en Eant que génératrice de cécité, n'a qu'une importance limitée. Gulnée-Bissau Il n'existe rnalheureusement pas d'informaEion spécifique disponible concernant 1es compli- cafions oculaires de l'onchocercose dans ce pays. Les taux de fréquence de 1a cécité dans 35 villages situés dans 1es bassins du Rio Géba et du Rio Corubal sont généralement faibles, a Llant de O à 4,2 %, avec r.lne majorité de collectivités comptant moins de 1 % de non-voyants(Lê Du, l980). L6 Ma 1i Les taux de fréquence de 1a cécit.é dans les zones d'hyperendémicité de cette région varient considérablement, mais sont généralement élevés, atteignant plus de 10 % dans certains villages (avec un taux maximum de 18,3 % d'aveugles dans la région de Kita). L'existence de 1ésions oculaires sévères, dues à l'onchocercose, dans les populations de certains foyers, s'est trouvée confirmée dans les quelques enquêt.es ophtalmologiques qui y ont été effectuées, ainsi que dans une étude générale de l'étiologie de la cécité au MaIi, réalisée sous l'égide du service des Grandes Endémies. En se référant à cette étude, il semble que 1'onchocercose soit responsable d'environ la moitié des cas de cécité de la zone occidentale du Plali et Ia proportion des complicaEions oculaires semble être particulièrement éIevée dans les régions de Bafoulabé, Kayes, Kéniéba et Kita. Ainsi, 1'aspect généra1 de 1'onchocercose au I'lali occiden- ta1 est celui d'une maladie sévère, généraErice de cécité dans la plus grande Partie du pays. Sénégal L'existence de cas d'onchocercose oculaire sévère est bien connue dans les départements de Kédougou, Tambacounda et Bakel situés dans 1es vallées de la Gambie et de la Fa1émé à la frontière du Ma1i. I1 a été effectué plusieurs études sur I'onchocercose oculaire dans cette partie du Sénégal; toutes ont donné sans conteste le tableau d'un foyer d'onchocercose sévère, avec de nombreuses complications oculaires dues à la maladie. I1 est probable qu'environ IO il de la population est atteint de Iésions oculaires graves et irréversibles qui semblent se constituer dès 1'âge de 15 ans et qui apparaissent avec une plus grande fréquence chez les garçons. Un taux de fréquence brut de la cécité égal à 3 % semble être représentatif de la situation dans le département de Kédougou, zone hyperendémique. Sierra Leone I1 n'existe qu'une information restreinte au sujeE de 1'onchocercose en Sierra Leone. Une enquête menée dans 1a province nord du pays indique que 1'onchocercose peut y être moyennement ou fortement endémique, avec, lui correspondant, une fréquence brute de la cécité estimée à L,2 7". Une autre enquête centrée sur les étiologies de la céciré a monEré que, dans certaines régions, l'onchocercose peut être incriminée dans plus de la moitié des cas de cécité. 2. LE PARASITE Onchocerca volvulus vit chez 1'horrrne ses stades Iarvaires terminaux, son état préadulte et sa forme adulte. Les adultes s'accouplent et la femelle ovovivipare pond des millions de microfilaires qui, pour boucler le cycle biologique, doivent passer obligatoirement par 1a simulie vectrice pour y évoluer jusqu'à la forme larvaire infectante. 2.1 Ver adulte Outre O. voIvulus, 1e genre tt@@carr contient une vingtaine d'espèces tant des animaux domestiques et sauvages. Depuis 1a mise au point de techniques digestion des nodules à Ia pepsine ou à la collagénase, des spécimens d'adultes âtre récoltés et soumis à une analyse morphologique. connues parasi- simples de entiers peuvent Dorénavant, 1es caractères utilisés en helminthologie sont applicables à f identification des espèces: appareil sensoriel-céphalique, système digestif, appareil génital, fourreau épithélio-musculaire, cuticule, etc. Les femelles d'O. volvulus mesurent 23-50 cm en longueur et 0,25-Or45 mn en diamètre, les mâles sont beaucoup plus petits, 16-42 nrn de long et un diamètre de O rl25-O,2 rnm. Les côtes transversales de la cuticule des feme1les, espacées de quelque 50 urn, aident au diagnostic. Des données plus complètes peuvent être trouvées chez Neafie (1978), Connor et Neafie (1976), Bain (1980). O. volvulus n'a pas de réservoir animal, mais morphologiquement i1 est très proche de 1'O. ochengi des bovidés africains. Le fait majeur est 1'existence de souches distinctes d'O. volvulus, dotées d'un pouvoir infectant et pathogène différent. Ce point sera examiné de manière L7- plus approfondie at:. 2.4. Après pénétration de 1a larve atteindra le stade préadulte en 2 mois; i1 pourra rest membre, si f infection est unique. Le temps de prépate tion de microfilaires dans 1a peau, varie entre 10 et les trorrver c1nez ltenfant avant sa deuxième année. Ce sion néonatale d'origine maternelle se limitant à la p ltinfection d'origine vectorielle précocement acquise. infectante chez I'honrne, O. vol'ru1us er très localisé, par exemple à un seul nce, c'est-à-dire antéri.eur à l'appari- 2O mois. 11 s'ensuit qu'i1 sera rare de fait permet de distinguer la transmis- résence de microfilaires (cf 1.2) eL La longévité de la femelle d'0. volvulus avait été estimée à 16 ans (quéré et aI., 19631' Roberts et a1., L967). Les observations récentes dans la zone d'OCP semblent indiquer qu'e1le est plus courte et certainement inférieure à 15 ans. L'intérêt de cette observation est capital pour la prévision de la durée des campagnes de 1utte. De p1us, on ignore jusqu'à présent tout de la période de fécondité, forcément plus courte que la durée de vie. 2.2 Microfilaires Les microfilaires d'0. volvulus ont une affinité particulière pour le tissu conjonctif contenant du co11agène, notafitrnent la peau et 1a cornée. Elles peuvent être mal tolérées, ce qui, conformément à 1a règ1e biologique, indiquerait une inadaptation à 1'homme. Plusieurs facteurs tels qu'une introduction relativement récente chez 1'honnne, une transmission par un vecteur nouveau et inhabituel, un changement de 1'état de réactivité de I'hôte pourraientexpliquerce phénomène. Si 1es microfilaires produisent 1a majorité des symptômes désagréables et irrquiétants de 1'onchocercose, e1les ont aussi une valeur diagnostique certaine. Les microfilaires d'O. vol...tulus sont dépourvues de gaine. El1es mesurent 22O-360pm en longueur et 7-13 Pm en diamètre. Leur exLrémité antérieure est légèrement dilatée et vide de noyaux sur 8-1Opm. L'espace caudal longuement effilé contient des noyaux a11ongés jusqu'à 10-15ym de son extrémité. E1les sont apériodiques. Le diagnostic différentiel morphologique des microfilaires d'onchocerques est possible sur la base des critères mis au point par Bain et a1. (L977) mais n'est pas toujours chose aisée. En effet, 1es microfilaires d'9r__g!gg!, des bovidés africains, sont similaires de ce1les d'0. volvulus. Par ail1eurs, ce mode de diagnostic ne permet pas de séparer 1es microfilaires des diverses souches d'0. volvulus. Les méthodes histochimiques utilisées par Omar (1978) constituent un premier pas vers la solution de ce problème. Par 1'étude de 1'activité phosphatasique acide au niveau de 3 organes(pore anal, pore excréteur, corps interne), i1 a été possible de distinguer 5 types d'activité. En savane voltaique, O,3 "/" des microfilaires ne présentent pas d'activité enzytnatique, mais 21 % montrent une activité complexe. En forêt ivoirienne, ces pourcentages sont respectivement de 18,3 % et 3,2 "L. Ceci permet de penser qu'il existerait dans ces zones deux populations d'O. volvulus associées à des faciès bioclimatiques et des vecteurs différents. Cependant, une répartition de 1'activité phosphatasique montrant une domination des types I et lV en savane et des types IV et V en forât ne permet pas une différenciation spéci- fique. I1 est probable qu'en se basant sur d'âutres activités enzymatiques, il sera possible d'identifier 1es microfilaires d'origine différente. Sur 1a base d'un poll,rnorphisme histo- chimique eE/ou immunologique, une identification de souches et de variants Lypiques devrait se réaliser avant longtemps. Les microfilaires peuvent être abondament réco1tées à partir de nodules digérés par co11agénase. I1 est possible de les garder in vitro, de les inoculer dans divers organes chez des animaux d'expérience, ce qui permet de raffiner 1es recherches innnunologiques. 1a cibles Le nombre de microfilaires présentes chez un onchocerquien adulte forternent infecté pourrait atteindre selon certaines estimations 5O à 2OO mi1lions. La survie des microfilaires chez I'honrne se situe entre 6 et 3O mois (Duke, 1968). 18 2.3 Larves infectantes Les larves trouvées lors de la dissection des simulies, base de la quantification de la transmission onchocerquienne, notamment du PAT (Potentiel annuel de Transmission) (cf III.3) sont actuellement identifiées comne O. volvulus. Certains critères morphologi ques permettent une différenciation, à savoir la longueur de la queue 3L,2p m (extrêmes : 25-361; m); f indice caudal 2,3 (extrêmes : 2rO-3,1); 1e rapport oesophage-intestin 2,2 (extrâmes : L,4-311). Toute- fois ces caractères ne suffisent pas car i1 existe des larves infectantes d'autres espèces, par exemple O. gutturosa des bovidés (Steward, 1937) qui peuvent être hébergées par S. damnosum et qui sont morphologiquement indifférenciables d'O. volvulus. Il est de 1a plus haute importance que ces lacunes dans nos connaissances puissent être rapidement comblées par la mise au point de techniques biochimiques et biologiques aPPropriées, telles que ce1les déjà utilisées pour f identification des microfilaires. Un programme de recherche, fondé sur 1'utilisation dtune gaflme étendue de techniques iso-enzymatiques a êtê proposé au progrzrmme de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR). On peut espérer que 1e polymorphisme révélé par les iso-enzymes chez le ver adulte et les micro- filaires sera applicable aux larves infecÈantes. 2.4 Pathosénicité des parasites circulant dans des faciès épid oloeioues différents Duke et a1. (1966) ont, en établissant sur des bases expérimentales Ies incompatibilités relaÈives d'adaptation entre 1es parasites et les vecteurs d'origine savanicole ou foresEière apporté un é1ément fondamental à une meilleure compréhension des différentes modalités d'exPres- sion de 1a maladie en savane et en forêt. Woodruff et aI. (1957), Budden (1963) et bien d'autres avaient attiré ltattention sur ce fait. De cette symptomatologie dissemblable surtout en ce qui concerne 1a gravité des symptômes observés à la fois au Cameroun et au Nigéria, est née 1a notion dettcomplexe vecteur-parasiterr corme base de ces différences cliniques. Cette notion s'est révé1ée encore plus nettement à ltoccasion de tentatives de transmission croisée entre simulies et parasites originaires de continents différents : Afrique de 1'Ouest et Amérique centra 1e . Dans 1'état actuel de nos connaissances, i1 n'existe aucun argument permettant d'évoquer ltorigine polygénique du vecteur L damnosum, ou du parasite O. vo1vulus. Par contre, 1es modi- ficaEions climatiques considérables subies par le continent africain depuis 1e p1éistocène ont vraisemblablement induit, par des phénomènes combinés de sélection-adaptation' la création chez le vecteur de sous-espèces ou espèces ayant la même origine. Ceci est connu pour d'autres insectes d' intérêt médica1. Les différentes espèces vectorielles auraient alors progressivement peuplé, à 1a faveur de phénomènes dispersifs et migratoires, les biotopes 1es plus favorables à leur développement, occupant ainsi leurs aires de distribution actuelles. Le parasite, vraisemblablement originaire de bovidés sauvages ou domestiques (Bain,1980), se serait progressivement adapté à 1'honrne et à son seul vecteur possible en Afrique de 1'Ouest S. damnosum s.1., en induisant des activités métaboliques et biologiques lui garantissant sa survie chez ses deux hôtes successifs' L.honrne aurait mis au point des mécanismes de défense orientés vers 1'acquisition éven- tue11e d.une to1érance organique et tissulaire. Les différences concernant le complexe vecteur- parasite-hôte que nous enregistrons actuellement seraient donc dues à des diversifications spé- .ifiq,r"r, biologiques, inrnunitaires induites Par les variations du milieu' En poursuivânt ce mode de pensée, il devient impossible de ne pas introduire dans cet ensemble 1es modalités de contact entre le vecteur, véhicule de 1'agent pathogènet et 1'honrne' En savane, elles sont limitées dans 1e tenps et en plus concentrées en foyers, en relation avec 1a distribution spatiale des populaEions humaines et des vecteurs; en forêt, où la transmission peut être tout aussi intense, une plus grande dispersion des simulies permet un contacC Plus constant entre 1'honnne et le vecteur. 11 s'enSuit que, Pour une Parasitose dont Ie caractère cumulatif est une des caractéristiques majeures, f influence du mode de transmission ne devrait pas âtre nég1igeable. En savane, 1es habitants des villages, dits de première ligne' auront leurs moyens de défense littéralement submergés pendant une période relativement courte' En 19- forêÈ, le rythme des infections est sinon permanent, du moins plus établi dans le temps, ce qui Pennet à 1'appareil de défense d'absorber progressivement les suites de la présence de 1'agent pathogène. Entre ces modalités dronchocercose instable et stable, i1 faut s'attendre à trouver une série de stades intermédiaires et de variantes cliniques. De cette meilleure adaptation en forât, i1 est tentant de déduire que le contact premier pourrait stâtre fait dans cette zone bioclimaËique, d'où 1e parasite aurait envahi la savane. Ltimage clinique de 1'onchocercose de savane et de forêt n'est d'ai11eurs pas une donnée fixe et inmuable, permettant à coup sûr une distinction aisée enËre les deux types d'onchocer- cose à parEir de critères précis de différenciation. Pour s'en assurer, i1 suffit de confronter 1es tableaux cLiniques, établis dans des conditions de prévalence équivalente, par Anderson et al. (L974) au Cameroun et par Prost (1980) en Haute-Volta et Côte d'Ivoire. En savane camerounaise, la densité microfilarienne moyenne est plus élevée, 1'atrophi,e cutanée plus marquée, 1es microfilaires dans la cornée plus nombreuses et les prévalences de kératite sc1érosanÈe, d'iritis et surtout de cécité nettement plus importantes qu'en forât. Par contre, Anderson observe en zone forestière davantage de nodules, de dépigmentation cutanée et d' adéno-lymphocèIes . En savane voltaÎque, c'est cette même profusion de nodules, de dépignentation et d'aines pendantes qui attire 1'attention. I1 vient s'y ajouter des lésions cutanées plus graves et une prévalence plus élevée de lésions oculaires irréversibles et de cécité. En forêt ivoirienne, pour une densiËé rnicrofilarienne à peine plus faible, i1 est observé une prévalence légèrement moindre de kystes, de dépignrentation, de dermatites, de lymphadéno- pathies, c'est-à-dire de complications cuÈanées et lymphatiques. Le témoin rée1 pour le diagnostic différentiel enAfrique occidentale est, en savane, la proportion sept fois plus élevée de lésions oculaires graves et de cécités d'origine onchocerquienne qu'en zone forestière. Les différences dans les faciès éco-épidémiologiques ont débouché sur 1'apparition au sein du complexe S. damnosum dtespèces distinctes ayant des cytotypies propres et de souches d'0. volvulus dotées de caractères pathogéniques différents. CetEe pathogénicité différentielle des souches d'0. volvulus peut avoir été induite par une moindre résistance générale et spécifique de 1'hôte vivant en savane, mais elle n'en a pas moins acquis des caractères d'agressivité propres. Ce fait a été démontré expérimentalement sur I'oeil du lapin où les microfilaires provenant de Ia savane soudanienne du Cameroun ino- culées par voie sousi-conjonctivale se sonL avérées Erois fois plus envahissantes et produisant des lésions plus grarves que les microfilaires provenant de la zone forestière du Cameroun. Par contre, f inoculation dans le corps vitré ou sous la rétine produit les mêmes lésions, assez similaires à cel1es observées dans 1'oeil chez I'horme oncocherquien, que1le que soit l'origine des microfilaires (Duke eE Anderson, L972; Garner et al., 1973). Ces souches sont en plus adaptées à des espèces vecErices différentes, 1iées plus ou moins étroitement à un écosystème défini. Cette superposition dans la répartition de ces associations ttvecteur-parasiEerr permeE des conclusions pratiques, notamment pour limiEer I'action contre I'onchocercose à 1'association de savane. 3. LE FACTEIIR HUMAIN L'onchocercose ne peut êEre dissociée du contexte humain. La distribution des populations humaines dans I'espace, 1iée aux types de culture et aux habitudes ethniques ancesErales, les occupations sociales et professionnelles en fonction du sexe et de L'âge dét.erminenE des diffé- rences essentielles en ce qui concerne le contact entre 1'homme et le vecteur (Hervoüet et al., L979). Le vecteur, de son côté, monEre des variaEions très importantes de comportement en fonc- tion des zones bioclimatiques, des saisons et de 1'espèce vectorielle en cause. D'autres facEeurs doivent également âtre pris en considération : 1'état nutritionnel, les carences enzymatiques, les caractéristiques génétiquesr le degré d'inrnunité ou de tolérance, 44 20 1a coexistence d'autres filarioses, la présence d'autres parasitoses (paludisme, trypanosomiase, schisEosomiase , etc. ) ou d'autres pathologies associées . Un bilan plus compleÈ de 1'état général de 1'hôte ne saurait à lui seul apporter une réPonse au problème de l'onchocercose, mais i1 esE probable qu'i1 fera apparaître des facteurs importants actuellement sous-estimés ou négligés. LE VECTEIIR 1 Généra1ités Les seuls vecLeurs connus de I'onchocercose humaine sont les hématophages de 1a famille des Simuliidae. simulies, petits diptères En Afrique de l'Ouest., seules les espèces du complexe S. damnosum sont vectrices de 1'onchocercose. Le cycle biologique de ces espèces a déjà été décrit à plusieurs reprises. Rappelons simplement ici que les femelles sonÈ hématophages et qu'elles pondent leurs oeufs dans 1'eau courante sur divers support.s végétaux ou minéraux. Les larves fixées sur ces supports se nourrissent en filtrant Ies particules en suspension dans 1'eau courante. Arrivées au dernier stade, elles se nymphosent à f intérieur d'un cocon. Les adultes remontent à lasurface et mènent une vie aérienne. Lors des repas de sang périodiques nécessaires à la maturation des oeufs, les femelles peuvent s'infecter en piquânt des onchocerquiens. EIles ingèrent alors des microfilaires d'0. volvulus qui se transforment après une semaine environ en larves infec- tantes. Lors d'un repas de sang ultérieur, ces larves infectantes seront inoculées à 1'home chez qui eIles deviendront des vers adultes mâles ou femelles d'o. volvulus (cf. ci-dessus,2) Après copulation, les vers femelles pondront des embryons vivipares, les microfilaires qui, comPte Eenu de leur distribution dermique, seront ingérées par une simulie lors d'une piqûre. De nombreuses recherches entomologiques ont été menées durant ces dernières années sur les espèces vectrices de 1'onchocercose. Ce sont ces acquisitions récentes dans le domaine entomologique qu'i1 paraît utile de détailler ici. 4.2 ldentificatip4 leS eSpèCes Vectrices On a considéré jusqu'à présent que Le comp lexe S. damnosum r egroupait six ssp!çss impor- tantes en Afrique de 1'Ouest S. damnosum s s. Theobald, 19O3, S. sirbanum Va jime eE Dunbar, L975, S. sanctipauli V. et D., S. soubrense V. et D. , S. Yahense V. et D et S. squamosum Enderlein, L921. Cependant, certaines observations ont permis de mettre en doute Ia validité des espèces S. sanctipauli et S. soubrense dont de très nombreux hybrides ont éÈé trouvés sur tout le bassin du Sassandra (Côte d'Ivoire) par Qui1lévéré (L979). L'hypothèse d'une seule et mâme espèce comportant deux sous-espèces géographiques paralt à I'heure actuelle confirmée compÈe tenu, d'une parE, de I'apparition simultanée d'une résistance au Eéméphos chez les deux formes(Guillet et al., 1980) et d'autre parE, de la mise en évidence de la fertilité des hybrides sur plusieurs générations (Meredith, com. pers., 198O). Aucune décision n'a encore été prise concernant le statut de ces deux espèces. De plus, une forme apparEenant vraisemblablement au groupe S. sanctipauli/S. soubrense a été récemment identifiée dans la région du Fouta-Djalon. Elle a été appelée rrKonkourérr du nom de la rivière où e1le a été identifiée pour la première fois (Quillévéré et al., 1981). Les inversions chromosomiques observées laissent penser qu'i1 s'agit d'une forme proche de S. sancEipauli avec qui el1e cohabite dans plusieurs gîtes larvaires. Toutefois , seule une étude chromosomique complète permettra de classer correctement cet.te forme dans 1e tableau phylogénique des espèces cytologiques d'Afrique de I'Ouest. CompEe tenu de Ia difficulté technique et de la lenteur des idenÈifications cytotaxono- miques des diverses espèces, de no,arbreuses tentatives ont été faites pour trouver des carac- tères micromorphologiques utilisabLes tant chez les larves que chez les adultes. t-2L I1 est possible de séparer avec une approximation satisfaisante les larves des six espèces ouest-africaines principales en trois paires S. damnosum s.s.- S. sirbanum §. sanctipauli- ,S, soubrense; S. yahense-S. s quamosum , d'après l'étude des Eubercules dorsaux et des écailles tégumentaires du dernier segment. abdominal (Quillévéré et al., L976a). En ce qui concerne les adultes femelles, de nombreux caracEères micromorphologiques, bio- métriques ou même enzymatiques ont ét.é testés (Lewis et Duke, Lg66; Quillévéré et al., L977; Garms, L9781 Townson et MerediËh, L979; Dang et Peterson, 1980). Les résultats pratiques ont dans 1'ensemble été assez décevantsrcert.ains caractères restant difficiles à observer ou à apprécier et le polymorphisme intraspécifique éLant parfois égal ou supérieur au polymorphisme interspécifique. A I'heure actuelle, ne restenE utilisés couramment sur 1e t.errain que 1a colo- ration des Eouffes alaires (en général claires chez les espèces de savane et sombres chez les espèces de forêt) et 1'aspect des anEennes (antennes de couleur jaunâtre, courtes aux segpents rectangulaires eË t.assés chez les espèces de savane, antennes de couleur brunâtre, longues aux segments tten tonnelettr chez les espèces de forât en particulier du groupe S. sanctipauli- . soubrense Ces caracEères permettent dans la t s grande majorité des cas de séparer les des autres.espèces de savane (S. damnosun! s.s. et S. sirbanum 4.3 Répartition s,énéra le: relation avec les criEères éco 1 ogique s La répartition géographique de ces espèces en Afrique de 1'ouest a éEé bien éÈudiée (Garms et Vajime, 1975; Quillévéré et Pendriez, 1975; Quillévéré, 1979; Quillévéré et aI., 1981; Vaj ime et Qui 1lévéré , 1978) . rè ) L'espèce S. sirbanum est caractéristique des zones de savane sèche. coexisEe avec s. damnosum s.s. mais sa fréquence décroît du nord au sud. zones préforestières et forestières. En savane humide, elle Elle est absente des S. damnosum caractéristique des savanes humides peut. descendre assez loin vers le sud et s'installer en zone de forêt à Ia saison sèche. s anc ti li eÈ S. soubrense peuplent de préférence les grandes rivières de forêt. siS. sanctipauli resEe inféodé aux régions très humides,par conËre S. soubrense devient dominant en secteur préforestier et peut même s'installer en zone de savane guinéenne durant touÈeI'année. Cela a été r:écenrment démontré en CôEe d'Ivoire. S. yahense et S. squamosum peuplent en général les petites rivières de forêt. Cependant, savane et S. squamosuE coloniser des îlotsS. yahense peut s'installer en zone montagneuse deforestiers ou des régions vallonnées en savane humide Si donc chaque espèce ou grouPe d'espèces a un biotope préférentiel, on assiste en pratiqueà un chevauchement assez important des aires de distribution des six espèces principales. Les facteurs physico-chimiques de I'eau qui rendent le mieux compte de Ia répartitiongéographique des gîtes 1 arvaires des diverses espèces sont re pH, la température et 1a conduc-tivité. En savane, où I'on constate une relative homogénéité des caractères physico-chimi que sdes eaux quelle ue soit. la taille de la rivière, on observe que S. sirbanum et S. damnosum s.s.peuplent indiffér emment petites ou grandes rivières. En forêt, au contrai-re, où la variationdes fact.eurs phys ico- chimique s est nette entre les petits cours d'eau frais et ombragés et lesgrandes rivières ensoleillées , on constate que les premiers sont exclusivement peuplés parS. yahen se et S. squamosum alors que les gîtes larvaires de S sanctipauli e S. soubrense se q Etrouvent sur observations. les secondes (Quillévéré er al., L976b et Lg77) Le tableau 3 résume ces -22 TABLEAU 3. LOCALISATION PREFERENTIELLE DES DIVERSES ESPECES EN FONCTION DES ZONES BIOCLIMATIQUES ET DU RXLIEF 4.4 Bio-écologie des femelles La bio-écolog ie des femelles de S damnosum est bien connue en Afri que de I'OuesË depuis travaux de Le Berre (fS0O1. Durant ces dernières années, quelques précisions ont toutefois apportées sur des poinÈs particuliers. , En ce qui concerne les déplacernents des femelles, le point importanE à signaler est la mise en évidence de mouvements migratoires chez les espèces savanicoles du comp lexe S. damnosum. Ces migrations affectent des femelles âgées souvent fortement parasitées par O. volvulus et qui se déPlacent en saison des pluies par vagues successives. Ces feme1les, parfois en nombre impor- tant, peuvent parcourir jusqu'à 4OO kilomètres avec I'assistance des venÊs dominants (Le Berre et a1 , , 1977; Garms et a1 . , 1979) . 1es éré Les diverses espèces du complexe S. damnosum ont selon les régions des taux très de zoophilie, les mêmes femelles pouvanË piquer indifférenrnent I'homme et les animaux. semble toutefois que S. sanctipauli soit hautement zoophile (Quillévéré, L979). var iab I es I1 La longéviÈé des femelles est habituellement estimée à partir du pourcentage de femelles pares. Sur des populations en équilibre, en bordure des gîtes préimaginaux, le Èaux moyen de femelles pares est compris entre 60 et 70 % chez les espèces savanicoles S. damnosum s.s. et S. sirbanum. 11 est c ompr is entre 4O et 50 % chez S. yahense et S squamosum. I1 est d'environ 40 % chez S. soubrense et compris enÈre 20 eÈ 30 % chez S. sanctipauli qui a donc la longévité moyenne la plus réduite (Garms, L973b; Philippoa, 1977; Quillévéré, L979). Que1le que soit 1'espèce considérée, les cycles journaliers de piqtres sont exclusivement diurnes et modulés en fonction des facËeurs climatiques (Le Berre, 1966). 4.5 Transmission de 1'onchocercose La transmission de 1'onchocercose par les diverses espèces ouest-africaines a été étudiée dans les conditions naturelles ainsi que dans les conditions expérimentales. Lors des transmissions expérimentalesr les simulies des diverses espèces sont gorgées sur des onchocerquiens originaires de divers foyers. Les simulies sont mai.ntenues dans des tubes de survie et disséquées après des laps de temps différents afin d'observer le déroulement du cycle parasitaire. Le tableau 4 permet d'apprécier les divers degrés d'adaptation entre espèces vectrices du complexe S. damnosum et souches d'O. volvulus d'origines géographiques différenÈes. Espèces ou formes Savane sèche Savane humide Forêt grandes rivières Forêt petites rivières Zone montagneuse S. damnosum s . sirbanum ttKonkourért S. yahense S. squamosum + # # # # + + # + + # # +(conEreforts) + # # H S. sanctipauli S. soubrense TABLEAU 4. DU CO},IPLEXE S 23 SCHEMATISATION DES DIVERS DEGRES D'ADAPTATION ENTRE ESPECES VECTRICES DA},INOSI.]M ET SOUCHES D'0. VOLWLUS D'ORIGINES GEOGRAPHIQUES DIFFERX,NTES(rhilippon, L977 et Quillévéré, L979) Lesrésu1tatSobEenusexpérimenta1ementmontrentque@§c et S. sancEipauli peuvent transmettre à un haut niveau les trois souches présumées d'onchocerques. On ne sait encore rien des possibilités vectrices de 1a forme ttKonkouré" récemment mise en évidence dans 1e Fouta-Djalon (Qui1lévéré et a1., 1981). Cependant, ses affinités phylogé- niques avec S. sanctipauli ainsi que sa distribution géographique correspondanE à des zones où 1'onchocercose ne présenEe aucun caractère de gravité permettent de penser que son statut vectoriel ne doit pas être différent de celui de cette dernière espèce. Les espèces de petites rivières de f orêt S. yahense et §. sltll44re§llq Eransmettent bien leur propre souche mais ma1 la souche de savane. Enfin 1es espèces de savane qui transmettent à un niveau relativement faible leur propre souche parasitaire transmettent mal 1a souche de grandes rivières de forêt et très mal la souche de petites rivières de forêt. Dans 1es conditions naturelles de transmission, on observe, chez les populations de sont parasi-tées,7 %S. damnosum s.s. et de S. sirbanum, qu'environ 9 % des femelles pares sont infect.ées et 2,5 % sont inf ectieuses. 1 Ces chiffres sont proches de ceux obtenus en forêt avec S. soubrense (9 Z de pares para- sitées, 8 % d'infectées et 2 % d' infectieuses). Dans les zones de forte endémicité onchocer- quienne où le contact est étroit entre les populations humaines et les populations de S. damnosum s.s. et S. sirbanum, ces taux peuvent atteindre 24 % de femelles pares parasitées, L5 % d'infecEées et 9 % d'infectieuses. Ces taux élevés restent cependant inférieurs à ceux observés chez S. yahense en zone de forêt (30 % de pares parasitées, 26 "L d'infectées et 10 % d'infectieuses). Chez S. sanctipauli en Côte d'Ivoire, les taux d'infection sont pratiquement nuls (QuiIlévéré, L979). En zone de savane guinéenne, on trouve chez S. squamosum un taux de pares infectées de 3 % et un taux de pares infectieuses de I,6 % (Philippon, L977) 1/ - Les femelles parasitées renferment indistinctement des larves évolutives et/ou infec- tantes d'0. volvulus, les femelles infectées renferment des larves évolutives et 1es femelles Espèces vectrices(et zones d'expérimentations) Origine des souches parasitaires Grandes rivières for es t ières PeEiEes rivières for es t ières Savanes S sirbanum et S. damnosum s.s (savanes) Oou* Oou* +(situaËion normale) S. soubrense ( forêt + secteur préforestier) #(situation normale) # # S. sanctipauli ( forêt) #(situation normale) # # S. yahense ( forêt) + #(situation normale) touO S. squamosum ( forêt) + # (situation normale) *ouO infectieuses des larves infectantes d'O. volvulus 24 Chez S. damnosum s.s. et S s irbanum le nombre moyen de larves infectantes par femelle infectieuse est proche de 2. 11 est de 5,5 chez chez S. squamosum. S. soubrense , de 8,5 chez S. yahense et de 4,4 En cas de contact étroit onchocerquien-vecteur, on obtient,dans les conditions naturelles et pour 1OOO femelles capturéesrune moyenne de : 1O2 larves infectantes d'O. volvulus chez S. damnosum s. s. L37 chez S. sirbanum; 382 ciez S. yahense en forêt; proche de O chez S. yahense en savane; - 24O chez S. squamosum en - 35 chez - 44 chez S. squamosum en S. soubrense en forêt; savane; forêt; 2O4 chez S. soubrense à la limite forêt-savane; inférieur à 10 chez S. sanctipauli en forêt. A la lecture de toutes ces données, on constate plusieurs discordances entre les résultats obtenus expérimentalement et ceux obtenus dans les conditions naturel 1es ; entre f intensité de 1a transmission dans les conditions naturelles chez espèces et 1es tableaux cliniques eE ophtalmologiques rencontrés dans les correspondantes. Sur le premier Point, i1 est essentiel de souligner que, lors des transmissions expéri- mentales, les simulies sont placées dans des conditions optimales. Toutes 1es femelles doivent prendre leur repas de sang sur onchocerquien. CeIa supprime 1es importants facEeurs naturels de régulation de la transmission que sont une forte zoophilie des femelles ou une faible préva- lence de 1'onchocercose dans certaines zones. La faible longévité éventuelle des femelles n'est Pas non plus prise en considération, puisque seules les simulies chez lesquelles le cycle para- sitaire a pu se dérouler entièremenÈ sonE comptabilisées. Tout ceci explique 1a nette discor- dance observée entre Ies résultats expérimentaux et naturels obtenus pour 1e groupeS. sanctipauli- 'S. soubrense. Ces espèces sont en effet de bons vecteurs expérimentaux mais de médiocres vecteurs naturels, du moins à f intérieur de leur zone normale de distribution. par contre, il a été démontré que S. soubrense devenait un bon vecteur lorsqu'iI s'installait en savane (Qui1lévéré, I979) . Sur 1e second poinE, on constate que, sur le plan purement entomologique, S. yahense et s uéImosum sont les meilleurs vecteurs. or, il se trouve que les zones peuplées par ces espèces ne consÈituent jamais de foyers graves d'onchocercose. La prévalence de la maladie peuty être imPortante, mais les Iésions oculaires graves y sont inexistanE.es (Picq et al., L973; Prost, 198O). Ces deux espèces trânsmettent donc une souche d'onchocerque peu pathogène pour 1 'honrne. Inversement, S. damnosum s.s. et S. sirbanum sont toujours associées à des foyers graves soit modérée. Ces espèces hormne. les diverses zones transmettent doncd'onchocercose bien que f intensité de transmission une souche d'onchocerque hautement pathogène pour 1' 4.6 Espèces vectr à combattre Compte tenu de 1a distribution géographique des diverses espèces vectrices, de leurs caracÈéristiques bio-écologiques (cf. tableau 1), de leurs capacités vectrices et des degrés d'adaptation ent.re espèces vectrices et souches parasitaires, nous pouvons tirer 1es conclu- sions suivantes concernant Ia zone à soumettre au traitement. (* EO ô ..\ \) .J**.,a ,"i Ol/-) o o f. .2 1 Ér 'a'' \, 0 a ? q) \ \I -t ,l\ oC o --t''O' r<r) âl I o r.!_rL a/lt1 '19 -'rt.Ë,' :æ (_ 'a Li o ?6' l '''aft--' r -- 5rr, \.lD \1{" " L') r, (-7 )-i? I .) ) )Y-" I \\ z o! o 076m.)v;Po F- il; :TD Jol 3e r- =-r ==(,ô -\Jv -, ^Z fn-Y^ ooUfr -rT' qiii f r^ L -[o rE!lo va ,i EE Efi - »l-- =[oo =; =lûm! Fmt=Ôlo ora lc ..,,13 oo Or -\, \ I çI o '7 vr^_-, \- _-- .J :/+ - t'J , \-/ !NOr§s§§ §?B: ÈôÀl sr oCô o ù--ç l l l)r^> f I 8 l rt o) n o ) (I -./ 25 Les régions peuplées par S. damnosum s.s. et S. sirbanum doivent être impérat.ivement traitées. Ces deux espèces transmettent la souche d'onchocerque de savane la plus pathogène pour 1'honune. Leur aire de réparticion coTncide avec les foyers d'hyperendémie onchocerquienne. L'espèce S. soubrense d'origine forestière est capable de s'installer en savane guinéenne et de s,y maintenir toute 1'année. Les éEudes de transmission dans Ies conditions naturelles et expérimentâles montrent qu'e11e peut y transmettre à un haut niveau I'onchocercose de savane. Les gîtes larvaires de cette espèce doivent donc eux aussi êEre traités. L'espèce S. sanc tipauli inféodée aux zones humides a, dans 1es condltions naturelles, un pouvoir vecteur pratiquement nul comPte tenu de sa faible longévité et de son imporEante zoo- philie. I1 est donc inutile de traiter les zones peuplées Par cette espèce. Les espèces S. yahense et Sr,§_g!êtr9§!s sonE d'excellents vecteurs forestiers mais la souche d'onchocerque transmise esE peu pathogène pour l'homme (absence de 1ésions oculaires). Ce sont de plus de mauvais vecteurs de la souche de savane. 11 semble donc inutile de traiter les gîtes de ces espèces. s En résumé, seules 1es soubrense devronE être aires de distribution de S. damnosum s.s. S. sirbanum et incluses dans la zone à traiter. 4.7 Limites !,r ir-qig! La répartition des espèces du comP lexe S. damnosum telle qu'elle esE actuellemenÈ connlre pour |a zone du Projet figure sur la cârte 6 (Crosskey et Post' 1981; Garms et Vajime, L975; Quillévéré et Pendriez, 1975; QuilIévéré, 1979; Quillévéré et a1., 1981; Qui11évéré, comm- pers.; Vajime et Quillévéré, 1978; Vajime, comm. pers.). E11e permet, compte tenu de nos connaissances sur la bio-écologie et les capacités vec- trices des diverses espèces du complexe S. damnosum,de Eracer les limites du Projet. Les limiEes nord eE est de ce Projet sont d'ores et déjà tracées. La limiEe nord correspond à la limite absolue de répartiEion du complexe S. damnosum; elIe Passe approximativement par Tambacounda (Sénéga1), Kayes (Mali), Yé1imané (Mali) et Ségou (lIali). La limite orientale est contiguëavecOCP. EIle correspondàla frontière Côte d'Ivoire-Guinée, à la Partie malienne du bassin du Sankarani et au fleuve Niger en aval de Bamako. Au sud, les zones peuplées par S. soubrense et S. damnosum s.s. sont, en Sierra Leone, 1'extrême nord du pays. En Guinée, 1a vaste plaine séparant les deux zones montagneuses du sud-esE (Ch aîne du Nimba) et du nord-ouesE (Fouta-DjaLon) où coulent 1e Niger et ses affluents. Les contreforts du Fouta-Djalon et la plaine qui s'étend à 1'ouest de ce massif doivent également être traiEés. Les zones d'oncho- cercose du Sénégal, de Ia Guinée-Bissau et de la Guinée situées à I'ouest de la zone du Projet sont exclusivement peuplées par 1es espèces savanicoles dd complexe S. damnosum. E1les doivent donc être incluses dans 1e périmètre des traitements. ainsi que le Libéria et la majeure S. sanctipauli et peuvent donc rester La zone monEagneuse du sud-est de la Guinée (Nimba) partie de la Sierra Leone sont peuplés par S. Yahense et en dehors du Projet. La région centrale du Fouta-Djalon est également peuplée en grande partie par S. yahense et S. sanctipauli sans oublier 1a formettKonkourétt. I1 s'agit 1à d'une zone très fortement peuplée où les cas de cécité sont très rares et où 1'onchocercose ne semble pas être un problème de santé publique (Service guinéen des Grandes Endémies, com. pers.). Ceci n'est guère surPre- nant dans la mesure où S. yahense, espèce dominante dans cette zone, transmet une onchocercose peu pathogène. En ce qui concerne S. sanctipauli , ses capacités vectrices sont très faibles compte tenu de sa longévité réduite et de son importante zoophilie (cf.4.4). Onpeutpenserqu'ilenest de même pour la forme ttKonkourét'si 1'on s'en réfère aux données cliniques et ophtalmologiques déjà disponibles pour la zone que cette forme Partage avec S. sanctipauli et S. vahense. L'absence de S. soubrense dans cette zone ainsi que des deux espèces savanicoles (S. damnosum et S. sirbanum) permet d'affirmer que les espèces présentes sont toutes inféodées à des régions humides ou montagneuses et ne transmettent pas une onchocercose grave. Cette enclave ne pré- sente donc pas de risques majeurs pour 1e reste du Projet. Ces arguments scientifiques per- mettent d'évirer 1e traitement d'une zone au relief accicenté et parcourue d'innombrables 26- Petites rivières disparaissant par endroits sous le couvert végétal ou parmi les rochers. Deplus, dans cette région, Ies conditions climatiques habituelles (pluviométrie, nébulosité) a1liées à I'altitude sont très défavorables à 1a navigation aérienne. Le peuplemenE des gîtes larvaires variant selon 1a saison, Ies limites proposées en saison sèche et sai-son des pluies sont 1égèrement différentes. Les espèces savanicoles descendant plus au sud durant la saison sèche, la limite des traitements se déplacera dans le même sens au coursde cette période. Toutefois, 1es zones plus au nord étant traitées toute 1'année, cette incur- sion vers le sud des espèces savanicoles ne devrait plus se produire et ces extensions de sai- son sèche ne seront Peut-être plus nécessaires. Enfin, en Guinée-Bissau, 1e Rio Géba est exclu des traitements pendant une partie de 1a saison sèche, durant laquelle l'écoulement est insuf-fisant pour permettre I'installaEion des gîtes larvaire s. Lorsque ce Projet sera matérialisé,les limites qui viennent d'être définies devraient permettre de traiter 1'ensemble des gîtes abritant les espèces savanicoles du complexe S. damnosum ainsi que S. soubrense. Les espècesplus au sud restant inféodées aux zones humides ou montagneuses, 1 omènes de réinvasi ne devraient plus se produire ni pour ce projet ni pou r la zone ouest d'OCP. B I AUTRES PROBLEMES SANITAIRES DE LA ZONE DU PROJET RE{ARQUE PRELIMINAIRE Les objectifs d'OCP avaient été limités strictement à f impact de I'onchocercose sur Ie développement socio-économique des pays de 1a région à traiter eE plus particulièrement à sta-biliser cette parasitose à un niveau tolérable par les populations concernées. 11 n'en esE pas moins aPParu rapidement que cette limitation à une seule endémie dans une région soumise à plu- sieurs autres affections chroniques, influençant également Ie niveau socio-économique, n'étaitpas entièrement satisfaisante. Dès la deuxième réunion du STAC, en juin 1975, la première où le volet épidémiologique avait été mis à I'ordre du jour, ce comité s'est préoccupé de la situaEion sanitaire générale et du risque que comportent 1a trypanosomiase et 1a schistosomiase. Au cours des dé1ibérations des six réunions subséquentes, ce point a été évoqué par les membres du STAC. Lors de la sixième réunion, 1a lut.te contre 1a trypanosomiase et les schistosomiases dans 1a région du prograurne a fait 1'objet d'exposés et de discussions approfondis. Lors de sa septième réunion, il en aété de même de f infrastructure sanitaire des pays parEicipants. Cette préoccupation d'étendre les activités à d'autres problèmes sanitaires a été entérinée par 1a suite dans le Rapport intérimaire de 1a Commission indépendante. 11 s'ensuit qu'un exposé du problème dans 1e cadre du Projet Sénégambie qui n'aurait pas inclus cet asPect n'aurait pas répondu à ses obligations les plus é1émentaires. MALADIES TRANSMISES PAR VECTEURS 1 Paludisme Le paludisme à Plasmodium falciparum a été considéré comrne 1a maladie 1a plus imporEante en Afrique, Par Ie Comité régional de 1'OMS pour 1'Afrique de 1978. CeÈte déclararion ne fai- sait qu'entériner les positions antérieures. Le paludisme transmis essentiellement par Anopheles gambiae, A. arabiensis et A. funestus (Hamon et41.r 1956) est hyperendémique ou mésoendémique grave en région de savane et peut être considéré comme un é1ément de l'écologie humaine puisqu'en zone rurale tout individu est soumis, de sa naissance à sa mort, à des réinfections constantes. La survie de la population est donc conditionnée par 1e développement de mécanismes de défense, notamment 1a prémunition. Protégéjusqu'à 1'âge de six mois environ par une inrnunité maÈerno-Èransmise, 1'enfanE doit ensuite élaborer ses propres mécanismes de défense au prix d'une morbidité eE d'une mortalité importantes. La période 1a plus critique où se manifestent 1a majorité des accès pernicieux se situe entre six mois et deux ans. A partir de neuf à dix ans, 1'enfant a développé sa prémuni- tion. Le pourcentage de porteurs de parasites qui, chez les enfants de six mois à quatreans, est 2 ? 27- supérieur à 50 % dans les zones hyperendémiques et compris entre 25 eL 50 % dans les zones méso- endémiques régresse considérablement chez les adolescents et les adultes. Les indices sp1éniques suivent 1a même évolution. L'individu prémuni ou semi-immun présente peu de manifestations cliniques. Toutefois, cette prémunition ne procure pas une protection totale et à 1'occasion de grossesses, de maladies intercurrentes ou de défaillances physiologiques, 1es sujets immuns peuvent présenter des manifestations cliniques. I1 en est de même s'ils résident dans des zones non impaludées; échappant ainsi aux stimulations antigéniques des infections palustres, i1s perdent graduellement leur immunité. Le paludisme en Afrique présente donc 1'essentiel de ses manifestations chez 1'enfant. I1 est très difficile de chiffrer son impact économique en termes de journées de travail perdues puisqu'i1 couche peu les adultes actifs. Le seizième Comité d'experts de 1'O!1S (L974) n'a pas pris une position définitive sur ce sujet. Par contre, la mortalité par paludisme est considé- rée comme très importante, surtout dans la classe d'âge de six mois à quatre ans. Le paludisme est en plus une cause majeure d'abstentéisme scolaire. Chez 1es femmes enceintes, i1 augmente 1a mortalité périnatale. La morbidité par paludisme écablie d'après les consultations des centres de santé esE sou- vent surévaluée. En effet, de nombreuses formations n'ont pas 1a possibilité d'effectuer un diagnostic microscopique et tout cas fébrile sans câuse apparente nette a Eendance à être attribué au paludisme. D'autre part, dans une population d'enfants dont plus de 5O % sont por- teurs d'hématozoaires, la moitié des consultants de ces classes d'âge seront parasités quelle que soit la maladie dont ils souffrent. L'estimation directe de 1a morbidité palustre en région d'hyper- ou mésoendémie est donc très apprcximative. Le seizième Comité d'experts (1974) a fait sien 1e souci des responsables de santé publique africains de ne pas prendre de mesures de lutte antipaludique temporaires qui détruiraient 1a prémunition de La popularion et la laisseraient "sans défenset'lors de 1a cessation des traitements. Pour ce qui concerne Ia zone du Projet, il s'agit d'un paludisme stable à transmission saisonnière dont I'importance est en rapport avec la durée de la saison de transmission. 11 apparaît clairement que le paludisme est de loin la cause de la plus hau[e morbidité. Toutefois, en raison de 1a faiblesse des infrastructures sanitaires, les données sEatisEiques recueillies dans les divers pays sont d'une fiabil,ité limitée. La morbj.dité au Mali occidental pour 1979 se situe entre l2O OOO et l8O OOO cas, dont 50 OOO dans la région de Kayes. Au Sénégal oriental, il est relevé pour 1979 de 17 OOO à 35 OOO cas, soit IO % de L'ensemble des cas nationaux pour une population qui ne représente que 4 %. En Guinée-Bissau, iI a été diagnostiqué 16O OOO cas pour une population de 753 OOO habi- tants, dont 13,5 % chez des enfants de moins d'un an et 62 % pour le groupe d'âge de zéro à quatorze ans. En Guinée, il a été rapporté 53 OOO cas dans la zone d'onchocercose. En Sierra Leone, la statistique officielle pour 1'ensemble du pays ne s'élevant qu'à 80 cas pourrait ne pas refléter la situation exacte de l'endémie dans ce pays. La mortalité spécifique par paludisme est difficile à établir, car el1e est tour à tour surévaluée ou sous-évaluée. Au Mali, 5OO-IOOO décès seraient dus au paludisme et 10 à 15 % de la mortalité entre six mois et deux ans auraient cette étiologie. Au Sénégal, on reIève, pour L978, 685 soit L,5 % des 414 031 décès enregistrés. Pérre et al. (1967) ont estimé 1a mortalité paludéenne de 3 à 6 "/. parmi_ les enfants de moins de trois ans. En Guinée-Bissau, 3J9 décès sur 160 538 cas ont été âttribués au paludisme en L979, soit 0,2 %. Pour les groupes d'âge de zéro à quatorze ans, cela représenterait 54,3 % des décès, soit dans Ia tranche d'âge de moins d'un an 30,8 %. En Guinée, en L977 et dans la zone, iI est signalé 241 décès par paludisme, soit une mortalité spécifique de 4,5 "/.. Pour 1a Sierra Leone, i-1 n'y a pas de statistiques disponibles. L'endémicicé générale se situe au niveau de I'hyper- ou de la mésoendémicité mais, pour 1'ensemble de la zone, Ies données sont fragmentaires. El1es ont été établies par Le Service de Lutte antipaludique du Sénégal (SLAP) , l'OCCGE et l'OI'îVS au I'laIi ainsi que par des sondages paludométriques réa1isés par 1es services médicaux nationaux. 28 Au Mali, les indices parasitaires pour 1e groupe d'âge zéro-neuf ans se situent à Kayes entre 25 el 50 %, (mésoendémie) et pour le sud de la zone à plus de 50 7. (hyperendémie) . AuSénégaI, ces mêmes indices dépassent largement 50 % (75-79-83 %), signature d'une hyperendémi- cité. Ces Eaux diminuent en saison sèche, par exemple à Sénédebou, où ils passent de 79 à 5l %.Les indices des adultes subissent une régression similaire allant de 36 à 18 7". pour la Guinée-Bissau, iI n'y a pas de données mais Ia morbidité é1evée chez les enfants de moins de 14 ansdoit correspondre à un état d'hyperendémicité. En Guinée, iI a été signalé, pour l,ensembledu pays, un paludisme mésoendémique. En conclusion, le paludisme est dans toute La zooe du Projet un problème entraîne des conséquences graves en particulier pour la population infanÈi1e, ment atteindre les adultes en saison de haute transmission. sérieux qui mais peut égale- 2.2 Trypanosomiase La maladie du sonrneil avait causé de Ëels ravages dans la première moitié du siècle qu'il avait été nécessaire de créer des unités médicales mobiles pour la combattre. Soit qu,elle ait décimé la population, soit qu'e1le ait nécessité des déplacements de population, eIle a unepart de responsabilité dans le dépeuplement de certaines va1lées. Tous 1es Etats du projet avaient été touchés par 1es épidémies de trypanosomiase mais vers le milieu des années 60,grâce au dépistage et au traitement des malades, 1e nombre des trypanosomés était descendu trèsbas. Actuellement i1 y a dans toute 1'Afrique une reviviscence des foyers historiques. L'importance de la trypanosomiase est beaucoup plus grande que ne le laisserait supposerIe nombre des malades. En effet, dès qu'un foyer est signalé i1 importe de dépister et detraiter tous 1es cas sous peine de voir la maladie prendre des allures épidémiques. La détec-tion passive est insuffisante car de nombreux malades ne se présentent aux centres de santéqu'en deuxième période alors qu'ils ont déjà pu contaminer des glossines et disséminer le Parasite. La recherche active des malades par des équipes mobiles ou semi-mobiles a dû être reprise dans des pays où elle avait été délaissée. La maladie touche toutes les classes d'âge et 1e traitement est long et onéreux, non exempt de danger ou de séquelles. S'i1 n'y a pas trypanosomiase humaine sans glossines, laprésence de ces mouches n'entraîne pas ipso facto celle de la maladie. La créaEion d'un foyerdépend donc de la présence simultanée de malaàes porteurs de 1'agent pathogène (r.yp*r"r"brucei gambiense) dans Ie sang périphérique et de glossines vectrices en étroit "o.rtr.t rr."1'honrne. En effet, les mouches ne peuvent s'infecter que lors de leur premier repas de sang eÈ 1a présence d'autres hôtes animaux entraîne une compétition susceptibLe de diminuer les risques de transmission. La trypanosomiase n'est donc pas actuellement un obstacle au dévelop- Pement économique mais constitue un risque qui exige une surveillance sérieuse. La majeure partie de la zone du Projet se situe dans 1'aire de répartition des glossines vectrices de trypanosomiase humaine en Afrique de l'Ouest. Seules les régions au nord d,uneligne Bafoulabé-Tambacounda paraissent en être exemptes mais les informations récentes son.insuffisantes (Ford et Katondo,1973; Rickenbach, 1961). Etant donné que 1es glossines vectrices vivent essentiellement le long des cours d'eau, tous Ies projets de développement dans les vallées libérées de 1'onchocercose se trouvent exposés au risque de Erypanosomiase. La situation dans la zone du projet se présente conrne suit. Au Mali, il a été dépisté 38 cas parmi 3o7 ooo personnes examinées, soit o,ol2 %. Au sénégal, la trypanosomiase est absente dans Ia zone du Projet. En Guinée-Bissau, gg nouveaux cas ont été détectés entre L973 et 1979, dont aucun dans la zone d'onchocercose. La Guinée est1'Etat du Projet qui semble le plus touché et qui a toujours eu la plus importante incidencede la maladie - La zoae de Kankan est Ia plus sérieusement atteinte. En 1979, L232 trypanosomésparmi les 1598 dépistés, soiE 77 %, se trouvent dans la zone du projet. It y a été dépisté70 des 192 nouveaux cas enregistrés, soit 36 %. En Sierra Leone, 14 cas ont été enregistrésdans les centres de santé. La simple présence de cas de trypanosomiase doit inciter à généraliser une surveilLance systématique : les réveils de divers foyers en Afrique occidentale engagent à ra prudence. Les 29- moyens de d.iagnostic extemporané mis au point réce,rrnent Permettent d'établir avec une plus grande rigueur la prévalence rée1le. I1s devraient êcre d'usage courant pour la surveillance régulière mentionnée ci-dessus . 2.3 Schistosomiases Les schistosomiases sont présentes dans tous 1es E tats du Projet (Moreau et al., l98O). limitée par la distribution de son seuljusqu'au l4e parallèle. Au-de1à, les pour pennettre sa survie (Sellin et al., La schistosomiase intestinale à Schistosoma mansoni est hôte le p lanorbe Biomph alaria pfeifferi depuis la forêt eaux sont trop chaudes à certaines périodes de 1'année r98o). La schistosomiase urinaire à Schistosoma haematobium a une répartition beaucoup plus vasLe que Ia précédente car le parasite peut évoluer chez divers hôtes qui occuPent les différentes zones phytogéographiques de B. truncat.us rohlf si et B. 1a forêt au désert : Bulinus globosus dans Les savanes humides, jousseaumei dans des régions plus sèches; le rôle de B. senegalensis est discuté. Quoique les conséquences pathologiques des schistosomiases soient diversement appréciées par les différents auEeurs, ces affections sont considérées comrne très imPortantes par 1'OMS et sont incluses dans les six objectifs du Progranrne spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR). La prévalence des schistosomiases est sous Ia dépendance des facteurs écologiques qui conditionnent le développement de leurs hôtes inter- médiaires, des mollusques aquatiques. Or les projets de mise en valeur impliquent pour la plupart des aménagements hydrauliques qui sont suscepEibles de modifier considérablement 1e milieu eE souvent de provoquer une extension et une augmentation de la prévalence des schisto- somiases. La connaissance de leur prévalence et distribution actueLles est en fait surtout importante en prévision de leur devenir lors des opérations de développement. Ici encore, en raison de la faiblesse des infrastructures sanitaires, la situation rée1Ie dans la zone du ProjeÈ est difficile à établir sur la base de données statisEiques collectées, mais on peut en déduire aisément que la majeure partie de la zone du ProjeE est atteinte Par la schistosomiase urinaire ouf"t intestinale, ou vit sous 1a menace d'une extension Possible. Au l"Iali occidental, 1e taux de schistosomiase urinaire atteint à Kayes 20 à 40 % des personnes examinées; à Bafoulabé, 45 %. 11 est relevé et L979 pour la zone du Projet 5554 cas représentant au moins 25 % des cas du pays, dont le total était estimé en 1977- 78 entre 10 OOO et 20 OOO. La schistosomiase intestinale exisEe à Kayes et à Kita, mais la prévalence est faible. Au sénéga1 oriental, Ia prévalence de la schistosomiase urinaire est, pour le groupe d'âge LO à 20 ans, de 7 à 22 %, mais atteint 70 "/" à Kola. La schistosomiase intestinale est estimée pour l'ensemble des cas relevés au Sénégal à lO %. En Guinée-Bissau, la prévalence de la schistosomi-ase urinaire dans la région du Rio Corubal est de 18 % et est plus élevée à Sonaco. En 1978, il a été soigné 811 cas chez les enfants et adolescents. B. pfeifferi, vecteur de S. mansoni, est présent mais la schi.sÈosomiase intesti- nale est encore absente. En Guinée, la schisEosomiase intestinale est 1a plus fréquente : 1a prévalence atteint 68 % dans 1e district de Faranah. La prévalence de la forme urinaire est de 32-40 % à i"lacessa. En 1977, on a observé 8179 cas de schistosomiase dont 731L dans la zone du Projet, soit 89 %; en L979 les résultats sont voisins avec respectivement 9434 et 7981 cas, soit 85 % en zone du Proj e t En Sierra Leone, il a été diagnostiqué pour les deux fornres et pour tout le pays 1674 cas. La forme intestinale qui est 1a plus grave ne présenE.e actuellement guère plus de 10 7i de I'ensemble des cas dépistés dans les Etats du Projet. Il serait néanmoins risqué de sous- estimer l'importance des schistosomiases conune facteur de moindre santé pour les populations concernées étant donné 1es risques de leur extension. 30 2.4 Autres filarioses 2.4.1 Filariose de Bancroft Laf avec une La propor ne devien gambiae e exp 1 ique bien que ilariose lymph prévalence de tion des cas c t un problème t A. funestus que sa réparti les vecteurs s atique' responsable des éléphantiasis et hydrocoeles, a été signalée5 à 25 % de porteurs de microfilaires dans tous 1es Etats du projet.liniques est très inférieure à celle des sujets parasités et la maladiede santé publique que dans certains foyers où les vecteurs Anopheles sont abondants toute 1'année. Le mode de transmission d,, prE]F tion et sa prévalence soient très différentes de celle du parudisme oient identiques. Le pronostic pessimiste de voir cette filariose envahir les villes de la région ne s'est pas confirmé; en fait les risques sont minimes carles souches ouest-africaines du moustique urbain Culex quinquefasciatus ne sont pas de trèsbons vecteurs à ra dif férence de celles d'Afrique ae l.rst lr"EroorlEao). La f ilarioselymphatique bien que non 1étale est très invalidante pour les sujets présentant des formes cliniques Sraves. Toutefois cette parasitose ne bénéfj-cie pas d'une haute priorité dans les objectifs de santé des Etats du projet. Les renseignements disponibles sont fragmentaires et d'une fiabilité limitée. pourI'ensemble du sénégal, la prévalence est de I à 5 % et en 1978, 7I8 cas ont été diagnostiqués. De plus fortes prévalences ont été citées en Guinée-Bissau où le nombre de cas est de 634 en1978. La zone forestière de Guinée, ainsi que Ie Fouta-Djalon, semblent indemnes (Brengues, L975) . 2.4 Pour les autres pays du projet, il n'y a aucun renseignement. .2 Dracunculose La dracunculose a été considérée courne une parasitose bénigne; cependant e11e peut provo-quer une incapacité temPoraire, lorsque le ver femelle mature perfore les téguments pour 1ibérer ses microfilaires. La contamination des habitants d'un village se produit en général à la même période et 1es vers sortent également à la même époque de ltannée, si bien qu,une Partie imPortante de 1a population peut être irunobilisée et inapte aux travaux agricoles. La maladie se présente en microfoyers autour des points d'eau et la prévalence varle d'un vilLageà 1'autre. Son aire de répartit.ion englobe tous 1es Etats du Projet. Les informations sur sa distribution et sa prévalence à f intérieur des cinq pays sonË très incomplètes. En Guinée- Bissau, la parasitose semble avoir disparu. Au I'Iali occidental, il a été vu, ea 1979,387 cas dans la zone du Projet, dont 386 cas à Kayes par 1'OMVS. Pour les autres pays, il n'y a aucune donnée statistique 2 .5 Fièvre j aune Les épidémies dramatiques de fièvre jaune, qui ont déferlé sur 1'Afrique jusqu'aux années 30, sont du domaine historique depuis f invention de vaccins totalement efficaces. Néanmoins de petites épidémies apparaissent de temps à autre au sein de conrnunautés comportant un fort pourcentage dt: sujets norr vaccinés; elles trouvent leur origine dans la persistance du virus amaril dans des foyers selvatiques où i1 circule entre les primates sauvages et 1es moustiques. Le foyer de Kedougou, Sénégal, bien étudié depuis di-x ans par l'Institut Pasteur de Dakar et 1'ORSTOM, aprésenté en 1978 et 1979 une flambée épizootique au cours de laquelle plus de 1OO souches furent isolées de moustiques (Germain et a1., 1981). Cette épizoot.ie Èrès sérieuse, quin'a donné lieu à aucune extension humaine grâce à une campagne de vaccination(i1 y a eu par contre deux cas chez des touristes non vaccinés en L979), souligne une fois de plus Ie rôle irremplaçable de 1a surveillance virologique et 1'efficacité de 1a vaccination antiamarile. Les modalités de l'épidémisation du virus au niveau des villages sont encore mal connues. Néanmoins Ie risque d'épidémies est bien rée1 et s'est effectivement concrétisé en 1965 au Sénégal (épidémie de Diourbel - Cornet et al., 1968) et en 1978 en Gambie (l,lonath et âL.,1980), lorsque les progranrnes de vaccination ont été négligés. I1 est certâin que la circulation selvatique du virus amaril ne se limite pas au foyer de Kédougou mais se manifeste - 31 en d'autres points des savanes humides et semi-humides d'Afrique de 1'Ouest et du Centre, considérées cofirne des zones d'émergence où 1e virus est susceptible de passer sur honrne à partir de son cycle selvatique enzootique (Germain, 1981). I1 n'est pas improbable que le virus amaril puisse aussi se maintenir en divers points de 1a partie de 1a zone du ProjeÈ. au sud du 13e paral1èle sans manifestaÈion apparente chez 1'honrne si la couverture vaccinale est suffisante. Malgré I'absence de cas récents au Mali occidental, en Guinée-Bissau, en Guinée etenSierra Leone, i1 reste indispensable de surveiller à tout le moins leurs zones frontalières ou contiguës avec 1e foyer sénégalais. La même surveillance pourrait d'ailleurs avantageusement couvrir diverses autres arbo- viroses africaines. MALADIES INFECTIEUSES 1 Tuberculose Les statisEiques sanitaires dont 1a fiabilité est en rapport avec la faiblesse des infra- structures donne cependant une indication de 1'amplitude de cette maladie dans les cinq pays du Projet. Pour l'ensemble du Mali. le nombre annuel de nouveaux cas est estimé à IOOO eE celui des tuberculeux en traitement à 15OO-2OOO. La tuberculose pulmonaire est particulièrement répandue à Kayes. Au Sénégal, le nombre de cas de tuberculose pulmonaire enregistrés en 1978 est de 2967, avec L27 décès. 11 n'y aurait eu pour cette période que 50 cas au Sénégal oriental. En Guinée-Bissau, pour1978, où 1'on comptait 2LO9 malades, 792 nouveaux cas et 64 décès ont été signalés. 3 3 En Guinée, il y avaitrer. L977, 1346 cas d,ont 232 dans la zone du Projet, recensé 54 décès par tuberculose pulmonaire, dont dix en zone du Projet, soit soit 18 %. On a 18,5 %. En Sierra Leone, i1 a été diagnostiqué 189 cas en 1979. 3.2 Lèpre Dans les cinq pays du Projet, la lèpre constitue un problème Erès sérieux de santé publique. Le tableau 5 fournit un aperçu très clair de la situation probable de 1'endémie ainsi que du nombre de malades en traitement. A I'exception de la Guinée-Bissau, i1 a été possible de fournir une estimation du nombre de cas : celle-ci date de 1963. A ce moment, il y avait un échelonnement entre 74 OOO cas pour une population d'environ 5 OOO OOO au Sénégal et de 161 OOO cas pour une population de 4 600 OOO en Guinée. Ces chiffres devraient être mis à jour étant donné 1'évolution d émographique. Des programmes de lutte antilépreuse sont opérationnels dans 1es pays du Projet, encore que des statistiques récentes sur le nombre de cas enregistrés et traités ne soient pas dispo- nibles. Néanmoins, pour 1'ensemble des pays le nombre de malades est supérieur à 22O OOO, soit de lO OOO à 20 OOO en Guinée-Bissau, Sénéga1 et la Sierra Leone et supérieur à 65 OOO enGuinée et à L1O OOO au Mali. Les dernières données recueiLlies dans le cadre du présent Projet sont les suivantes Pour I'ensemble du Mali, le nombre de cas de lèpre est estimé à IOO OOO, dont 40 OOO conta- gieux. Au SénégaI.oriental, i1 y a 25OO lépreux enregistrés, L5OO en traitement et 1OO nouveaux cas par an. En Guinée-Bissau, il y avait, en 1978, 27OO lépreux en compte et 3O3 nouveaux cas. En Guinée, 479 lépreux, dont 22L dans la zone du Projet, étaient en traitement en 1977. En Sierra Leone, on dénombre 132 cas. -32 OJ:tb ,qE or 'j e! U) L)3s q) ! -o oz r c1 ô.1 c\ I \oo il F\ \o ôl§ I ri o\ ô.1J $ÿi o\ oo 0) !0) rlF\ o\ rn r o\ H Orr o\ o\ t'\ o\ r^ o\ rrO\ cl\:: N 0)t ÉÉ o (.) o o o)â(§ \0,1 t{À @N ÔJ \t È o o\ N: ôlN (1 \oo o o \0,) ti tl o '.1 o0 0)! OJ o) À ,O) 0) g, (ü() 0) tr -o É, oz \o N J e{ co r^\o \o(1 §É{ r{ r^ Nôl \o J t/) r{ o\ NH N\o r- ô.1 C.t 0) \q) É |r] o\ r^ N o\ r^ N o\ J Ol N o\ o\ N o\ rô o\ rN Or Or 0) tr -oÉ oÉx ,OJ !l] ÀÉ .0,or u0)(!! u o rI] c)t. oz ooo il\oÈ ooo ô 1^ F{ oo §r o o oN ooo @o o !0,) \o o\ \oo\ \oo\â N o\ d c71 r^\Oro\ o\ o .i u$ H À oÀ * 0.)tl -oÉ z ooo r^ ooo \o$\o § o o .ÿ o\ o\ oO N o\ J ooo È ooo I co o\ 0J \0) É o N o\È r) o\ \o N Ol \or cr\ \Tr o\ r^ \c)r)N Or O\ r{H (t) >'(dÀ t(doo\ooÉ 'ri .H Êq () o \0) .d F{(§ J(! ô0\0) \0) t^ 0)$ÉtrOtr qj oFl '.1 cn H(dp o H frl&À fEl Fl F.l lrla HÈI F)p (r') U) TdFz rd c) Irl& U)zo ua =Éo hzH Èl Fl Êê ts o co Or c) ta) q.)() U) o @ o\È o c.) i rl (.) ÉÉ o o OJ .ri ]J cn 'rl!(§ rJ U) + -33 3. 3 Méni ite cérébro-s inale I1 s'agit d'une menace permanente qui pèse sur la "ceinture méningitique" en saison sèche. Selon les années, elle se limite à des cas sporadiques, présente des recrudescences en bouffées ou prend des allures d'épidémies graves. Le Mali a eu à déplorer en 1969 une épidémie avec 15 OOO cas et IOOO décès. En 1980, il y a eu une nouvelle alerte sérieuse, mais une campagne de vaccination a permis de la juguler. Le Sénéga1 a enregistré 377 cas, dont 38 dans Ia zone du Projet en 1978. En Guinée-Bissau, aucun cas n'a éLé diagnostiqué. En Guinée, 99 cas (33 dans la zone du Projet) ont éEé soignés, mais 14 (dont 4 dans la zone) sont décédés. La Sierra Leone a signal-é 287 cas. 3.4 Rougeole La rougeole est 1a cause de morbidité et de mortalité la plus fréquente parmi les enfants de 1-4 ans. Au Mali, malgré des campagnes de vaccinaEion, il est enregistré en 1975 37 428 cas et en L977 21 833. Au Sénégal, 1es cas se chiffrent en 1978 à 29 888, dont seulement 773(2,5 %) au Sénégal oriental. En Guinée-Bissau, iI est relevé 351 cas avec 22 décès (6,3 %) en 1978. En Guinée, 1es données pour 1977 sont L2 O22 cas, dont 9089 (76 %) en zone du Projet, le nombre de décès esE respectivement 32O et 311, soit 3 %. Aucune donnée n'est disponible en Sierra Leone. 3.5 Maladies diarrhéiques Les affections aiguês gastro-intestinales sont un des plus grands f1éaux sociaux du tiers monde. Outre la menace permanente du choléra, les cas se comptent par dizaines, voire centaines de milliers, surtout chez les enfants de moins de 5 ans. A I'échelle mondiale, le nombre de cas annuels est estimé de75O millions à I milliard avec une mortalité de O,5 %. Dans 1a zone du Projet, la mortalité parmi les cas déclarés est de I %. Lu" diarrhées retardent la croissance physique, altèrent 1a qualité de la vie, accompagnent et aggravent 1a malnutrition, affectent à long terme la santé en profondeur. Elles n'épargnent pas Les adultes, le nombre de cas est estimé entre 1,5 et 12 pour 1OOO habitants de tous âges. Conrne ces maladies constituent en gros 30 % des adrnissions hospitalières, e1les sont une lourde charge pour le budget Santé publique. Au Mali occidental, 4L 670 cas ont été reportés en 1979. Au Sénégal, 1es statistiques pour 1978 signalent L24 345 cas et 1340 décès : cette mortalité de | % serait plus élevée que celle des cas de paluCisme traj-tés. En Guinée-Bissau, il a été soigné en 1979 18 48O cas, dont 124 sont décédés, soit I %. En Guinée, les statistiques révèlent 37 886 cas dont 2I OOO, soit 55 %, dans 1a zone du Projet, avec 155 décès. En Sierra Leone, il y a eu, en 1979, 23 566 cas de maladies diarrhéiques. 3.6 1réponématoses et maladies à transmission sexuelle (MTS) Au Mali, il a été trouvé par année (f975 à 1978) de 20 à 30 OOO tréponématoses. Au Sénégal, 1e nombre de cas de gonococcies est en 1978 de L9 24O,les maladies vénériennes autres se chiffrett à 3427. En Guinée-Bissau, pour I'année 1979, i1 a été noté 7191 gonococcies et 134 cas de syphilis" En Guinée, année 1977, 20 723 gonococcies, dont L2 074, soit 58 % dans la zone du Proj et. 34- Ces chiffres ne fournissent qu'une idée approximative de I'importance des endémiques et des autres affections qui produisent bon nombre de complications des douleurs abdominales si fréquentes chez 1es femmes qu'elles les considèrent normal. tréponématoses et noEament contrne un état 4. MALNUTRITION Les données collect.ées sont fort fragmentaires. Au Ma1i, 1'OMVS signale la présence de malnutrition chez 6,2 % de la population examinée, souligne f importance de 1'avitaminose A et de la xérophtalmie. La malnutrition est, pour legroupe d'âge 1 à 4 ans, la sixième cause de décès. En Sierra Leone, kwashiorkor. il a été signaré pour 1979 11 156 cas, donr 2059 de marasme et 19gg de Au Sénéga1, 1e "Progrartrne de protection nutritionnelle et sanitaire" (ppNS) assure une couverÈure de lo2 772 enfants âgés de O-5 ans, soit 12,6 % de 1a population totale de cegroupe d'âge et de 87 776 mères. Pour les deux auÈres pays, aucune information n'a été fournie. 5. AUTRES ETIOLOGIES DE LA CECITE En dehors de 1'onchocercose, des cécités d'étiologies diverses sont recensées dans 1esrégions de 1'ouest Africain, mais on dispose de peu d'informations les concernant. II fautdonc, au cours des enquêtes ophtalmologiques sur 1e terrain, poser le diagnostic différentield'avec les maladies suivantes. 5. 1 Trachome Le trachome sévit dans tout 1e continent africain, mais f intensité et la gravité de lamaladie varient selon les régions. Les formes sévères, entraînant 1a cécité, sont habituerle- ment cantonnées dans certaines conrnunautés vivant dans des conditions précaires, en surnombre et où I'eau fâit défallt. Dans 1es aires d'endémicité du trachome, la maladie peut déjà êtredi-agnost.iquée chez des enfants de 3 à 4 ans, eE la cécité par formation d'.'rn p".rrr,.r" lor.réendense ou d'entropion trichiasique s'observe chez les adultes, avec, en général, une plus grandefréquence chez la femme. Dans 1es foyers où le trachome se manifeste par des formes sévères, letaux de cécité est. supérieur à 2 ou 3 %, é1ément dont il faut t.enir compte dans 1'analyse des observations des zones où coexistent 1'onchocercose et 1e t.rachome. Les informations dont on dispose pour I'ouest Africain signalent des aires de haute endé- micité en Gambie, au Mali et au Sénégal. Les informations concernant la distribution et 1agravixé de 1a maladie en Guinée et en Guinée-Bissau sont encore insuffisantes. 5.2 Xérophtalmie une avitaminose A sévère peut entraîner des complicaEions oculaires, dont 1a xérophtalmie etfou la kératomalacie, rendant aveugles 1es enfants d'âge préscolaire. Cette maladie se mani-feste dans diverses zones d'Afrique, particulièrement au Sahel et dans sa ceinture de savanes, mais 1es informations concernant les manifestations oculaires sont très limitées. Il est diffi- cile d'estimer I'impact de la xérophtalmie en matière de perte de vision pour diverses raisons.Il se produit, dans certaines régions, d'importantes variations saisonnières dans 1'apport vitaminique A quotidien qui peuvent, simultanément avec d'autres affections, 1a rougeole enparticulier, aggraver sérieusement 1a situation. Dans d'autres régions, il existe des sourcesde vitamines A tout à fait satisfaisantes, mais leur utilisation peut être limitée soit pardes raisons économiques soit pour des raisons sociales. En outre, 1e rôle de diverses maladiesintercurrentes, intervenant cortrne facteur déclenchant d'une kératomalacie manifesÈe, doit encore être approfondi en se rappelant que 1'avitaminose A n'existe guère sans que soient -35 associés des signes généraux de malnutrition. La kératomalacie colncide chez les enfants avec un taux de mortalité élevé, ce qui, 1à encore, complique l'interprétêtiondes donnéesrecueillies sur Ia perte de vision par xérophtalmie et kératomalacie. 5.3 CaEaracte La cataracte sénile est, dans 1e monde enEier, une cause de cécité, mais 1a moyenne d'âge à laquelle se produit 1'opacification du cristallin peut varier en fonction des populations. Une incidence élevée de cataracte présénile a été observée dans diverses régions d'Àsie et i1 est probâble que des facteurs climatiques et nutritionnels sont entrés en jeu. Dans les pays africains, nos connaissances concernant 1a perte de vision par caLaracte sonE limitées, mais il se peut que dans 1'Ouest Africain des cataractes préséniles, aux environs de 4O à 50 ans, soient à 1'origine de pertes de vision. Il faut pousser davantage les invesEigations afin d'apprécier l'évolution de 1a cataracte dans 1es populations africaines, particulièrement afin d'être en mesure de programmer une infrastrucEure pour 1a surveillance ophtalmologique à 1'échelon national. La cataracte s'opère relativement aisément et Ie patient peut recouvrer 1a vue, à condition de disposer d'un personnel compétent eE d'un matériel approprié. Il n'y a malheureusement pas de st.atistiques sur les cas de cécitéttcurablesttdus à des cataractes non compliquées. Des enquêtes ophtalmologiques effectuées sur 1e terrain apporteraienE une informa- tion précieuse dans ce domaine. 6. DIVERS Cette liste pourrait être al1ongée quasi indéfiniment : poliomyé1ite, grippe, hépatite infectieuse, ankylostomoses et autres helminthiases, coqueluches, tétanos, oreillons, amibiase, charbon, etc. Mais cela n'apporterait aucun argument nouveau. Cette gamme étendue de problèmes de santé est liée aux conditions socio-économiques médiocres et à une infrastructure sanitaire déficiente. Tout ne peut être traité simultanément, ce n'est d'ai11eurs pas nécessaire. L'incorpora- tion des connaissances nouvelles dans une technicité appropriée aux programmes nationaux de soins de santé primaires aura, à moyen terme déjà, des résultats qui dépasseronE ceux obtenus dans le domaine des affections choisies pour être jugulées par priorité. ASPECTS SOCIO- ECONOl"lIQUES ASPECTS ECONOM]QUES DE L'ENDEMIE ONCHOCERQUIENNE C 1 1 1 Intr oduc t ion 11 a été montré que Ia région du Projet, dans ses zones rurales, étaiE caractérisée par un niveau de vie que I'on peut situer parmi les plus bas du monde. Comme on le sait, lations des pays ayant un tel revenu per capita - de 1'ordre de 50 à lOO dollars U.S les popu- par an - sont Particulièrement exposées aux maladies endémiques tropicales, à la malnutri.tion, et souffrent de 1a faibLesse des infrastructures sanitaires, etc. Mais en plus des conséquencesdéplorables de ces maladies sur l'existence de ces populations et qui choquent profondément d'un point de vue humanitairet ces nraladies ont un impact économique, principalement dans la mesure où irlcapacité et invalidité dues à la maladie diminuent la force de cravail disponible. La pauvreté et la maladie se relayent pour former le cercle vicieux où semblent jusqu'à mainte- nant s'enfermer ces contrnunautés. A partir des données disponibles dans la région du Projet il va être Eenté de préciserl'impact économique de l'onchocercose, en premier Lieu, par rapport à la situation actuellepuis ensuite, par raPPort aux projets de développement qui devraient contribuer à sortir la région de ce cercle vicieux du sous-développement. 36 L.2 Répartition de 1'endémie A f intérieur de la zone du Projet, le niveau de 1'endémie onchocerquienne semble t.rès différent selon 1es conditions naturelles et humaines caractérisant une région donnée ; relief, systèmes de production, densité de peuplement sont autant de facteurs qui, agissant séparément ou de façon interdépendante, paraissent avoir une influence sur le niveau de 1'endémie, sansqu'on puisse discerner des rapports univoques entre tel ou tel facteur et tel ou te1 niveau de 1'endémie. C'est ainsi, par exemple, que dans le Massif du Fouta-Djaton où le relief est très accentué, les vallées sont très encaissées : la densité de population est é1evée et 1'habitat est très dispersé : cases et champs en culture pluviale sont souvent sur des Eerrains très en PenEe et les cultures de bas-fond (riz) ne jouent qu'un rôle très peu important dans les sys- tèmes de production. Mais bien que sur tout le réseau hydrographique on puisse observer de nombreux gltes larvaires, I'onchocercose n'esE répandue que sous sa forme hypoendémique. En Haute-Guinée, dans le Haut Bassin du Niger, on peut en une distance de queLques dizaines de kilomètres Passer de La vallée du Milo entre Bengalan et Bokonkoro (ou de la vallée du Niger vers Siguiri)roù la culture de riz inondé permet des densités de population de L'ordre de 4OOà 600 hab./km'sur une bande assez étroite le long des fleuves consËituée de sols alluviaux, à 1a va1lée du Tinkisso. Cette dernière est complètemenE désertée par 1'homme, de loin en loin parsemée de villages abandonnés, absolument infestée de simulies et d'animaux sauvages. I1 est vrai que, justement, 1'onchocercose, maladie par accumulation, serévèle moins dangereuse lorsque les densités huur,aines sont élevées. Le même phénomène peut se constater en Guinée-Bissau, dans Ia va1lée du Rio Geba, où 1a présence de nombreux gîtes larvaires s'accom- Pagne d'un faible niveau d'endémicité (hypo- ou au plus mésoendémicité) dans la zone de Sonaco. Les possibilités culturales qui y sont offertes par de nombreux bas-fonds propices à la culture dt riz favorisent un peuplement de densité relativement élevée.Ùlalheureusement, jusqu,àprésent, les enquêtes épidémiologiques et entomologiques ont été réa1isées en nombre tropinsuffisant Pour Permettre une analyse systématique du rôle relatif des différents facteursinfluençant le niveau d'endémicité. Le tableau 6 (cf. également tableau 2) résume la situation de I'endémie dans Ia région duProjet; il a été établi à 1'aide des données des diverses enquêtes effectuées à ce jour. TABLEAU 6. SITUATION DE L'ENDEMIE ONCHOCERQUIENNE DANS IA REGION DU BASSIN DU FLEUVE SENEGAL EN 1980 Pays Population des zones concernées par 1'endémie Popu lat ions d irec t ement exposées Nombre de per- sonnes atteintes d'onchocercose Nombre de personnes atteintes de cécité totale Guinée- Bissau 204 000 132 000 30 000 I 400 Guinée 3 557 000 2 009 000 560 000 20 300 MaIi 1 2I1 000 860 000 280 000 IO 500 Sénéga 1 418 000 198 000 44 000 1 500 Total 5 390 000 3 199 000 914 000 33 700 1 .3 Coût de 1'endémie onchocer quienne Actuellement, les Pertes sur le plan économique qui sont la conséquence de l,endémie oncho-cerquienne Peuvent se ranger sous deux rubriques principales : ce1les 1iées à 1a diminution dela main-d'oeuvre disponible et à la baisse de sa capaciE.é de production; cerres liées au sous-peuplement ou à la désertion de terres fertiles où r'infestation par la simulie ne permet pas remaintien de la population ni le repeuplernent. 37- Les pertes en main-d'oeuvre peuvent se comptabiliser sous quatre rubriques : La cécité; un certain nombre de personnes atteintes Par 1'onchocercose deviennent aveu8les, c'est-à-dire frappées d'une incapacité de travail de 1OO %. Conrne 1e montrent les enquêtes épidémiologiques, la cécité due à 1'onchocercose atteint en moyenne environ L,25 "/" de la population exposée, ce taux varianE de 0,6 à 3 % selon 1e degré d'endémicité. Les incapacités visuelles ; avant d'être complètement aveugle, le sujet atteint d'onchocer- cose traverse diverses phases caractérisées par un affaiblissement. progressif de ses capacités visuelles, qui s'accompagne naturellement par une baisse constante de sa produc- tivité. Certes, ces formes d'incapacité sont, par définicion même, extrêmement difficiles à estimer eÈ à plus forte raison à mesurer, L'augmentation des troubles oculaires et donc la baisse de 1a vue pouvant être plus ou moins lentes selon la viE.esse d'évolution de la maladie: 1'évaluaEion de ce type d'incapacité est généralement faite sous la forme d'un pourcentage moyen d'incapaciLé égaL à 5 "/. (OCP, 1978). Les incapacités provenant de 1'affaiblissement ohv S ioue sénéra1 de s personnes atteinEes d'onchocercose : Ie parêsite O. volvulus semble affecter I'ensemble des activités de ceux qui en sont atteints. Comme d'ailleurs beaucoup de parasites, i1 affaiblit I'organisme et entralne des manques de sonnneil. Ces effets débilitants onE des conséquences de deux sortes : d'une part, ils diminuent la capacité de travail; l'appar:ition de nombreux nodules, la fréquence des lésions cutanées,1es démangeaisons sonE auEant de symptômes qui nuisent évidenrnent au rendement des travailleurs atteints de ia maladie; d'autre part, i1s rendent 1'organisme plus vulnérable aux autres maladies. Une campagne de lutte contre t'endémie onchocerquienne doit pouvoir permettre d'améliorer 1e niveau de santé généra1 de la population et donc le niveau de sa productivité. L'évaluation de ce type d'incapacité se fait aussi sous la forme d'un pourcentage moyen d'incapacité (5 %) (OCP, 1978) se rapportant au nombre d'individus dont l'enquête épidémiologique a révé1é qu'i1s étaient porteurs de filaires. "reffet de nuisancerr causé par les simulies. Sans contrôle du vecteur, les paysans qui cultivent leurs terres auprès des cours d'eau, les fermnes qtri viennent chercher l'eau, laver le linge ou faire des cultures maraîchères, les pêcheurs, sont exposés à des centaines, voire à des milliers, de piqtres par jour. Conrrne la propension à piquer de la simulie se calme pendant les heures les plus chaudes, c'esE-à-dire vers le milieu de lajournée pour, au contraire, s'exacerber vers le début de la matinée et à la fin de I'après- midi, les paysans auraient tendance, au moins dans certaines régions, à travailLer pendant les heures les plus chaudes, I'efficacité du travailleur se ressent de ces dures conditions climatiques. L'effet de nuisance est estimé à L "/. de la capacité de travail de toute la main-d'oeuvre exposée aux agressions du vecteur (OCP, 1978). Pour les calculs de perte de main-d'oeuvre, les hypothèses suivantes ont été retenues : une année comporte 170 jours de travail pour une personne active; 35 % des aveugles ont plus de 60 ans; 7O % des malades onchocerquiens ont entre 15 et 6O ans, c'esE-à-dire peuvent être considérés coIttrne main-d'oeuvre active; 50 % des Personnes "exposéest'ont entre 15 et 6O ans, c'est-à-dire peuvent être considérées comme main-d' oeuvre active. 38- TABLEAU 7. PERTES EN MAIN.D'OEUVRE DUES A L'ENDEMIE ONCHOCERQUIENNE SELON LES RUBRIQUES QUI VIENNENÎ D'ETRX BRIEVEMENT ANALYSEES* Pour I'ensemble de 1a zone, Ia perte annuelle en main-dtoeuvre active due cose représente environ 11 millions de journées de travail : à 1'onchocer- 35 % environ provenant de f incapacité totale des personnes aveugles; 45 "A provenant de f incapacité partielle (estimée à 5 7") des personnes atteintes d'oncho- cercose en raison soit de leur cécité partielle, soit de la détérioration de leur état généra1; 20 % provenant de 1'effet "nuisancet' (piqûres par les simulies, démangeaisons) correspon- dant à une incapacité très légère (estimée 1 %) de toutes 1es personnes actives exposées à S. damnosum s.1. Cette perte en main-dtoeuvre représente 1a force de travail annuelle d'environ 65 OOO Personnes actives; e1le peut pâr ailleurs être estimée à environ 9 millions de dollars US correspondant à un PIB moyen annuel per capita dans le secteur rural de la Région d'environ 60 dollars US. Ainsi, bien que la zone du Projet connaisse un des plus bas niveaux de vie du monde et un sous-emploi saisonnie'r é1evé (à titre d'hypothèse : 170 journées de travail par an), cette perte semble relativement très importante. Son estimation permet surtout de fixer un ordre de grandeur Pour comparer la rentabilité relative des projets de développement au coût d'une cam- Pagne de 1utte. En effet si l'on suppose, cortrne f inventaire des projets de déveLoppement qui sont réalisés ou vont être réalisés 1'a laissé prévoir, que la productivité dans le secteur rural de la zone doit doubler d'ici 1a fin de la prochaine décennie, la perte de main-d'oeuvre due à l-'endémie onchocerquienne, si on ne lutte pas contre elle, va, en tenant compte de 1'accroissemenr naturel de 1a population (y compris du nombre des orichocerquiens) plus que doubler et atteindre pour 1es années 1990 un montant de l'ordre de 2O à 25 millions de dollars US par an. Un raisonnement par analogie permet de montrer combien une campagne de lutte contre 1'onchocercose peut, en plus de ses évidents bénéfices d'un point de vue humanitaire, améliorer 1a rentabilité des projets de développement en cours. Journées annuelles perdues en raison de 1'endémie onchocerquienne Rémuné- ration Par j ournée Total pertes en monnaie 1oca1e Total pe rte s en US do 1 lars en mi 1 lionCécité Incapac ité Nui s ance Total Guinée- Bissau 167 000 170 000 85 000 422 000 43 pesos 18 millions pesos o ,50 Guinée 2 4L6 000 3 211 000 1 215 000 6 842 000 16 Sylis 11 millions Sylis 5 ,35 Ma 1i 1 250 000 1 604 000 493 000 3 347 000 39O FM 1,3 milliard F1'1 2,63 Sénéga1 166 000 244 000 131 000 541 000 33O CFA 178 millions CFA o rTL Ensemble de 1a Région 3 999 000 5 229 000 L 924 000 11 152 000 9,19 * Ne sont prises naturellement en compte que 1es personnes actives. -39 7.4 Arnélioration de 1a rentabilité des projets en cours de réalisation ou des proiets devant se réaliser dans 1es vinet orochaines années I1 existe, pour La zone un très grand nombre de projets de développement soit réalisés ou en cours de réalisation, soit potentiellement réalisables dans 1es 5 à 20 années à venir: tous ces projets tireront certainement profit d'un Projet de lutte contre Itonchocercose. Certains, semble-t-i1, seraient même voués à 1'échec si un progranme de lutte n'était pas réalisé, comne c'est notarrnent 1e cas du projet SONED au Sénégal oriental et de certains projets guinéens dans 1a région de Kouroussa et de Faranah. Cependant, i1 est pratiquement impossible de mesurer 1es effets de 1'onchocercose sur chacun de ces projets, dans 1a mesure où 1es enquâtes épidémiologiques et entomologiques sont jusqu'à présent insuffisanrnent nom- breuses et précises pour permettre de connaltre avec exactitude f impact de Itonchocercose sur te1le ou telle zone bien délimitée. D'autre part, si certains projets rizicoles, par exemple, concernent des sous-zones situées 1e long des rivières et donc des populations habitant des villages réputés de "première lignett, caractérisées par unehyper-ou une mésoendémie, d'autres projets tels que des projets coton, kénaf, arachide, mi1, intéressent de vastes zones, situées souvent sur des plateaux, où 1a prévalence de l'endémie n'est pas régu1ièrement répartie. 11 est hors de doute, cependant, que pour certains projets spécifiques, un Projet de lutte contre 1'onchocercose puisse avoir une rentabilité considérablement augmentée. Ainsi, en est-i1 de tous 1es projets basés sur une prolongation de la saison des cultures : double ou même triple culture annuelle de riz, par exemple, conrne cela est prévu pour de nombreux projets d'aménagement hydroagricole. Conme 1es calculs de perte en main-d'oeuvre faits dans tes para- graphes précédents sont basés sur une hypothèse de 17O journées de travail par année et par personne active, tous les projets prévoyant par exemple 260 journées de travail par an font s'élever la rentabilité d'un Projet de lutte contre 1'onchocercose de près de 55 %. Le tableau 8 résume f inventaire des projets qui a été réalisé pays par pays. TABLEAU 8. INVENTAIRE DES PRTNCIPA1IX PROJETS DE DEVELOPPEMENT DANS LE SECTEUR RURÂI POUR LA REGION DU PROJET Gu inée Yali** S énéga 1 Région * En millions de do1lars. Les projets en cours de réalisation au Mali étant des projets de dévelopPement intégré, f indication de la superficie et de 1a population concernée n'a qu'une valeur très indi- cative. Le financement comprend aussi une part importante d'investissements non directe- ment productifs. Projets réalisés ou en cours de réalisation Super f ic ie (hec tares) Populat ion conce rnée Super f ic ie (hec tare s ) Projets potentiels Nombre Population conce rnéeNombre Finan- cement* 4 40 000 200 000Guinée- Bissau 3 t7 150 000 700 000 7 450 000 800 00011 290 66 000 400 0003 77 400 000 800 000 3 35 000 6 20 160 000 685 000 150 000 1 550 coo22 ) 150 534 160 000 376 000 340 000 2 090 000 ** 40 Pour se résumer, les avantages économiques d'un Projet de lutte peuvent se ranger sous six rubriques principales : a) ceux qui ont trait à 1'augmentation de la main-d'oeuvre disponible et à I'accroisse- ment de sa productivité, principalement dans 1e secteur primaire; b) ceux qui proviennent de la mise en valeur dettterres nouvel1es", c'est-à-dire I ibérées de 1 'endémie onchocerquienne; c) ceux qui proviennent de 1'amélioration de 1a productivité des terres anciennes, lorsqu'une partie de la population qui les occupait va migrer vers des Eerres neuves, et Permettent d'enrayer 1a baisse des rendements due à 1a surexploitation et à 1a dégrada- tion des sols de ces terres; d) ceux qui proviennent de I'accroissemenE de 1'efficacité d'OCP par élimination desprincipaux foyers Pouvânt être à I'origine de 1a réinfestation périodique de ce programme; e) ceux qui proviennent de I'amélioration de la capaciEé productive globale de la popu- lation dans Ies secteurs secondaire et tertiaire (habitat, artisanat, chantiers de cons truction de barrages, etc. ) ; f) ceux qui proviennent des différents tteffets induitstr des avantages précédermnent énumérés sur les différenEs secteurs de 1'économie. L'analyse coûts-bénéfices aura pour tâche d'estimer le plus précisément possibLe les avantages qui ressortenE. de chacune de ces rubriques. 1.5 Terres occupées terres inoccupées et onchocer cos e 1.5. 1 Valeur des terres Les données suivantes ProjeE (carte 7) . récapitulent la valeur des terres pour l'ensemble de la zone du i) Bonne valeur agricole : moins de I % de la surface totale Au Sénégal oriental et au Mali Quelques sols bruns eutrophes et sols à caractères vert.iques : petites surfaces très dispersées, dont 1e total est estimé à quelques milliers d'hectares, liées à des affLeurements de roches basiques et de do1ériEes. Tous les sols alluviaux et colluviaux irrigables, mais dont 1'utilisation est 1iée à des aménagements souvent onéreux. Sénégal oriental Mal i Gu inée Gu inée- B is s au 141 OOO ha dont 25OO environ déjà urilisés. 87 OOO ha dont 17OO environ déjà urilisés. 310 OOO ha dont 135 OOO déjà urilisés er donr 77OO aménagés. 70 OOO ha dont 30 OOO environ déjà utilisés. ii) Valeur agricole moyenne : plusieurs millions d'hectares, environ 20 % de la surface totale Sénéga1, I'laIi, Guinée, Guinée-Bissau Tous les sols ferrugineux tropicaux lessivés à tâches et concrétions de bon statut chimique, mais à comportement physique mauvais. Guinée (Fouta-Djalon, Guinée forestière), Guinée-Bissau Tous les sols ferrallitiques meubles et profonds. SÈatut chimique bas, mais bon comportement physique. profondeur à - /+! iii) Valeur agricole mauvaise surface r,otale plusieurs millions d'hectares, environ 25 à 30 "L de la Sénégal, Mali, Gui.née, Guinée-Bissau Tous les sols ferrugineux tropicaux cuirassés peu épais etfot hydromorphes. Guinée Tous 1es sols ferrallitiques caillouteux, érodés eE 1es sols jaunes ferrallitiques(dantari). Manque de matériaux fins pour les premiers, trop argileux et troP tassés pour les seconds. ir) Valeur agricole nulle (sauf parcours de pâturage) environ 40 à 60 "L de La surface totaie plusieurs millions d'hectares, Sénégal, Ma1i, Guinée, Guinée-Bissau Tous 1es affleurements de cuirasses ferrugineuses, ferrallitiques, de roches, particulier de grès et de quartzites; tous les pavages caillouteux d'érosion; les rankers d'érosion (mates, organiques sur cuirasses). en tou s 1.5.2 Onchocercose et occupation des soi-s Un aspect important de f incidence d'un Projet de lutte contre 1'onchocercose sur le déve- loppement économique réside dans 1a mise en valeur de terres qui ne pouvaient être cultivées du fait de la présence de I'onchocercose. Une hypothèse avait été retenue pour OCP selon laquelle t'1'onchocercose ou cécité des rivières ... constitue pour la région du Programme I'obsracle ie plus important au peuplement et à la mise en valeur ultérieure de nombreuses vallées fertiles mais actuellement non productivesrr. Cette hypothèse doit-e1le être retenue comme valable dans 1e Projet Sénégambie ? Certes, dans les cinq pays de La zone, il a été signalé des sous-zones où se trouvent des vi1-lages abandonnés ou quasi abandonnés de leurs populations en raison de L'endémie onchocer- quienne. IL est rare toutefois que lorsqu'on poursuit auprès des informateurs locaux 1es interrogations sur la cause de désertion de tel ou tel village ou groupe de villages, on se trouve devant une explication unique qui serait I'onchocercose. En fait, 1a désertion ou la non-occupation de ces vallées otL de certaines portions de va11ées relève de causes complexes. Certaines n'ont peut-être jarnais été peuplées; 1e faible peuplement, voire 1e dépeuplement de certaines autres vallées, pourrait provenir de causes historiques, associées ou non à des conditions sanj-taires défavorables" Parmi ces dernières, 1a trypanosomiase paraît responsable de L'abandon de certaines va11ées, soit par effet direct de 1a maladie, soit par décision d'évacuation sanitaire de La population. L'onchocercose peut intervenir soj.t directement, soit en synergie avec les factellrs précédenrnent évoqués. En effet, 1e poids per calit-a de la maladie est d'autant plus considérable que La densité démographique est faible puisque Ie nombre de vecteurs, indépendant de I'homme, reste constânt. Lorsqu'e1le sévit sur une populationdispersée, son poids devient rapidement intolérabie. C'est bien ce qui a pu arriver, par exemple, pour la vallée du Rio Corubal en Guinée-Bissau ou pour la vallée du Tinkissol "r, Guinée : <les cartes anciennes révèlent que ces vaLlées sont très faiblement peuplées depuis plus d'un demi-siècIe. Mais comme ceLte faiblesse de peuplement fait. justemenE de ces zones une cible parti-culièrement sensible à l'agression de 1a simulie, il a pu s'établir un processus cumulatif de dépeuplement qui a abouti à une désertion quasi totale de 1a zone. C'est précisément Le cas de Ia vaLlée du Tinkisso où des tentatives de mise en culture de t.erres ont été faites avec des tracteurs des brigades motorisées de production dans les années 1965 et ont dû être rapidement abandonnées en raison des conditions sanitaires désastreuses qui y prévalaient et s'y maintenaient. I Appelée "Région désertique" dans 1a carte IGN datée de 1926 42 A I'inverse, mais sur le même thème de la densité de population, on ne peut que consEaEer I'existence d'établissements humains relativement prospères 1e long de certaines va11ées contrne 1e llilo en Haute Guinée et Ie Rio Geba en Guinée-Bissau où, malgré la présence d'imporEants gîtes larvaires, une population vit nombreuse avec des densités de 1'ordre de 1OO habitants au km2 et des niveaux d'endémicité plus faibles. D'ai1leurs, des travaux récents (Hervoüet et Prost, 1979).ont démontré qu'au-de1à d'un certain seuil minimal, qu'i1s situaient autour de 50 habitanæfk*2, les risques de manifestations individuelles de 1a maladie semblent très aEténués, même dans des régions à forte infestation de simulies. C'est pourquoi il est très difficile de reconnaître pour la totaliEé de la zone du Projet 1es facEeurs qui déterminent 1a répartition de la population. Certes, tes travaux des pédo- logues montrent que dans I'ensemble de la zone concernée i1 se dégage de manière très globale une correspondance assez nette ent.re ce que 1'on peut appeler 1a "valeur agricolet'des sols, d'une part, et f intensité de leur occupation, d'autre part. Cependant ce schéma doit être localement très nuancé, I'implantation humaine et 1a mise en culture obéissant à d'autres facteurs explicatifs. I1 apparaît en -effet que, pour cerEaines régions, les contraintes liées aux sols ne semblent pas expliquer 1a faible occupation de 1'espace. D'autres causes inter- viennent donc, et à côté de facteurs d'ordre sanitaire, se manifeste f influence sans doute très forte des données historiques et économiques (enclavement, par exemple). 1. 5.3 OnchoceEcose et proj ets de développement agricole A 1'échelle de 1'ensemble de Ia zone concernée, même si la part des sols à valeur agricole nu1le ou médiocre est très importante (sans doute de I'ordre de 50 %), il est permis d'envi- sager I'extension très sensible des surfaces cultivées. Ceci est particulièrement net dans certaines régions, cortrne le Sénéga1 oriental, où des superficies importantes Pourraient être exploitées par implantation de nouveaux terroirs (objectifs de projets Eels que "Terres Neuves") faisant appel à une population de migranLs issus des régions à forte pression démo- graphique du bassin arachidier. Les chiffres de surfacesttrécupérab1es" sont assez théoriques, compte tenu de 1'hétérogénéité des informations disponibles, et ne peuvent être considérés(lorsqu'ils existent) que contrne des valeurs indicatives. En outre, iI est évident que Ia lutte contre 1'onchocercose ne peut constituer le seul préalable à leur mise en valeur. Cette maladiejoue un rôle évident de contrainte, mais au même titre que d'autres facteurs de 1'environne- ment, tant physiques que socio-économiques. Les programmes d'aménagement agricole qui seront entrepris devronE bien entendu en tenir compÈe. On doit notanment. souligner que des programmes d'occupation de terres nouvelles supposent 1e désenclavement de ces zones et le renforcement ou la création d'infrastructures villageoises (sanitâires, hydrauliques et routières), condi- tions indispensables à f installation et au maintien de migrants. L'inventaire des projeEs de développement a montré combien étaient nombreux 1es projets comPortant des aménagements hydro- agricoles et se situant sur les sols alluviaux, le long des cours d'eau, sous-zones justement soumises aux plus forts niveaux d'endémicité onchocerquienne. Pour de tels Projets, i1 est hors de doute que l'établissement d'un Projet de lutte conEre I'onchocercose est une condition nécessaire à leur réussite. 11 en est de même pour les projeEs impliquant des installations de colons venant d'autres zones. La lutte contre I'onchocercose devient un préalable indispensable pour un établissement durable de migrants et leur maintien dans des conditions acceptables. D'autre part, et ceci concerne direct.ement les méthodes de mise en valeur de ces vallées, il semble indispensable que f implantation humaine y soit suffisamment dense pour que, dans l'hypothèse d'une reprise ultérieure de 1a transmission après 1a fin des opérations de lutte, 1es risques de manifeitation individuelle de 1a maladie soient très atténués. De te11es densités d'occupaEion de l'espace sont parfaitement envisageables compte tenu des potentialifés généralement élevées des sols de bas-fond et des méthodes culturales inten- sives qui seraient mises en oeuvre. La création de noyaux denses de peuplement pendant 1a phase de lutte contre 1'onchocercose apparaîE en définitive comme une condition nécessaire au maintien de ces populaEions dans 1'avenir. pourtanE, en face du thème t'Mise en valeur de terres nouvelles", 1a situaEion des cinq Etats de la zone n'est pas homogène. oI I - iI** ? 'l I ÔI I -^ t !;ÿ m m.ll o oÉIoo iHE <m t: ( -,. : 1 a à ( I L w-ffiffi 6C ^o ;â l+l I c î5it 1P :o ùl §' io l> -i! o- oÇ !^O !! ôz ot ta 9;Or o0 È-3 rB:* o- ?< I>JC ùz :>\s :z i8 s6 ÈE Èx QI uô h!oa ;C l+3 Au Mali eÈ en Guinée-Bissau, 1es densités de population sont suffisamment faibles sur I'ensemble du territoire pour que nu11e part se pose le problème d'un rapport défavorable population/sols. Il n'existe arr",rar" zone ou sous-zone d'où un trop-plein de population pourrait être pré1evé pour être Eransféré vers des terres à mettre en valeur. En Guinée, c'est dans le seul massif du Fouta-Djalon que la pression démographique est telle (noEarmnent en raison des problèmes d'érosion 1iés au relief) que le rapport population/ sols se présente en termes défavorables. Encore que, en raison du coût toujours rrès élevé desprojets de colonisaEion eÈ de 1a complexité de leurs aspects sociologiques et poliEiques, 1a solution du problème du Fout.a-Djalon se trouve plus probablement dans des formules d'aménage- ment raEionnel des terroirs plutôt que dans des projets de transfert de population. Par contre, comme on 1'a déjà souligné, c'est au Sénégal que se situent les conditions les meilleures pour la mise en place de projets de ce Èype : d'un côté la surpopulation dans le "vieux bassin arachidier" qrri a déjà suscité des mouvements de colonisation spontanée, de I'autre le sous-peuplement du Sénégal oriental et les résultats assez encourageants des pre- mières c€rmpagnes de la Société des Terres Neuves. Ainsi, dans I'ensemble, 1e paradigmerrplaEeaux surpeuplés-val1ées désertées" qui a servide thème principal à la création et à la réalisation d'oCP ne semble pouvoir être reEenu que comrne un thème parmi d'autres pour la zone du projet Sénégambie. Les facteurs qui expliquent Ia répartition relativement inégale des populations dans les cinq pays de la zone diffèrent selon 1es Etats et même selon les régions à f intérieur des Etats. En faiE, il semble très difficile d'imputer plus à des facteurs écologiques qu'à des facteurs historiques Eelle ou te1le caractéristique de la répartition géographique de la popu- lation ou de ses systèmes de production. L'onchocercose qui n'est qu'un de ces facteurs parmi beaucoup d'autres a Pu ou peuÈ être un obstacle à 1a progression démographique et au développe- menE économique dans cert.aines zones, mais il semble impossible de f isoler contrne le facteur unique responsable de ce Eype de phénomène pour une zone déterminée. La zone du Projet Sénégambie, si e11e peut sembler une unité d'un point de vue épidémio- logique, ne 1'est certainement pas d'un point. de r,rre économique : à ce niveau, peu de générali- sations Peuvent être avancées, qui soient applicables à 1'ensemble de 1a zone, c'est-à-dire aux cinq pays qui y sont, rePrésentés. 11 est donc impossible qu'une approche rigoureusement cortrnune aux problèmes de planification et de politique économiques puisse être é1aborée, des solutions spécifiques Par pays devant être adaptées aux problèmes qui se posent pour chacun d'eux. DETERMINATION DE L'IMPÀCT PROBABLE DES AUTRES MALADIES SUR LE DEVELOPPEMEM 1 Données épidémiologiques dispon ib 1e s Si 1'onchocercose est un des obstacles majeurs à la mise en place des projets de dévelop- Pement, e1le n'est cependant qu'un des élémenEs du canevas épidéniologique dans lequel ils se situent. En effet, le succès de la lutte contre 1'onchocercose devrait ouvrir la voie à lapromotion de la santé (oCP, L977), considérée cornme un droit fondamental de tout être humaind'après la Déclaration d'Alma-Ata (oI'1S, 1978), I'an 2ooo étant 1'échéance de 1'accession pour 1es populations les plus défavorisées aux soins rÉdicaux. 11 ne s'agit pas de faire une analyse détaillée de tous les problèmes de santé, mais uneévaluation du poids des endémies les plus importantes susceptibles de contrecarrer ledéroulement des projets de développement. Les conséquences sanitaires des modifications écologiques et sociales provoquées par les opérations de mise en valeur seront envisagées. Enfin, les mesures générales ou spécifiquesdesÈinées à résoudre ou à éviter les problèmes de santé seront brièvement g)<psssss. Les problèmes épidémiologiques sonÈ largemenÈ indépendanËs des découpages géographiques et présentent souvent une grande homogénéité dans 1'ensemble de la région du projeE. Seulsles caractères généraux de chacune des grandes endémies sont exposés ici. Les modalités parti- culières à chaque pays sont rapportées dans l'annexe IV. 2 2 44 Les sources d'informations précises sont en fait peu nombreuses; la plupart des données \ r a-conuruniquées à 1'OMS sont globales; i1 est difficile d'en extraire 1es é1éments intéressant les régions concernées par le Projet; i1 y a peu d'informations épidémiologiques récentes dans les revues spécialisées concernant les maladies 1es plus importanEes dans la zone du projet et la plupart d'entre e1les s'i-nsèrent mal dans 1'optique de ce document. Les informations recueillies auprès des serwices de santé des Etats concernés, de 1'Université de Dakar, de 1'OCCGE ont été précieuses et largemenÈ utilisées. I1 n'en demeure pas moins qu'el1es ne Permettent qu'une approche globale des problèmes et que chaque prrcjet de développement devrait comPorter dès Ie stade des études une composante médicale permettant de définir les actions sanitaires pour assurer une protection harmonieuse de la population. 2.2 Impact des Èr aux de mise en valeur sur la santé publique Tous les Projets de développement entraînent un remodelage du milieu caractérisé par une modification de 1a végétation : déforestation des parÈies densément boisées et accroissement. de 1a végétation basse; des ærénagements hydrauliques : barrages, systèmes d'irrigation et d'arrosage, mais aussi drainage; un accroissement de la Populat,ion et une tendance à sa concentration dans les agglomérations. Dans des régions où le paludisme est hyperendémique ou mésoendémique, il s'ensuiÈ que la transmi.ssion atteint rapidement un niveau de saturation. Si 1'augmentation éventuelle du nombre des vecteurs consécutive à 1'accroissement des surfaces aquatiques (retenues des barrages, lacs artificiels, bassi,ns de pisciculture, rizières, etc.) peuË modifier 1'épidémiologie de 1a maladie, 1a réduction des sources de vecteurs par aménagement du milieu ou utilisation de larvicides, le plus souvent relative, n'a que peu de chance d'amener une régression sensible de Ia maladie. Molineaux et Gramiccia (1980) à Garki, Nigéria, ont calculé qu'il faudrait une diminution de 95 % de La transmission, donc du nombre des anophèles anthropophiles, pour provoquer une régression sensible des indices paludométriques. Carnevale et. Mouchet (1980) arrivent aux mômes conclusions au Congo. Sur un autre plan, ltimigration de populations ou ,4.d'individus originaires de régions de moindre endémiciÈé nécessitée par 1'exécution de grands travaux ou d'opérations de mise en valeur peut se t.raduire par des épidémies chez les migrants. A La pul fune s tus lulaÈion pérenne des vecteurs de filariose lvmphatique, Anopheles gambiae et , consécutive à la création de lacs artificiels, peut entraîner 1a formation de foyers de cette maladie, cortrne ce fut le cas à TingréIa, en Haute-Volta (Brengues , Lgl5). Les schistosomiases sont parmi les maladies les plus sensibles aux modifications du milieu. Géné- ralement, la progression se fait en deux Èemps : d'abord la colonisation du milieu aquatiquepar les mollusques, hôtes internrédiaires, puis f introduction du parasite ou 1'augmentation de sa prévalence s'i1 éEait déjà présent. Biomphala a pfeifferi , hôÈe de S. mansoni, a colonisé 1es collections d' eau de la zone forestière ivoirienne à Ia suite de 1 a déforestation. I1 s'est également établi et pullule dans le lac de Kossou, en Côte d'Ivoire. Enfin, i1 esÈ capable de s'adapter aux canaux d'irrigations, fossés de rizières, etc. (Se11in et a1., 1980). Etant donnéles similitudes écologiques eE géographiques eE le voisinage de la zone du projet avec les pays où ces observations onÈ été faites, il est raisonnable de prévoir que les mêmes causespourraient y produire les mêmes effets. Les bulins, hôtes de la schistosomiase urinaire, B. globosus dans 1es régions humides et B. truncatus dans les zones plus sèches s'adapËent(Se11in et al., 1980).bien aux retenues des petits barrages et. aux rizières Le dévelopPement des barrages et des cultures irriguées présente de fortes probabilités d'entraîner celui des schisEosomiases. Le fait a d'ailleurs été confirmé autour du Volta Lake au Ghana, du lac Kariba au Zimbabwe. L'occupation de I'espace par 1'honmre s'accompagne d'une diminution de la végéÈation ligneuse, en particulier le long des cours d'eau. I1 s'ensuit un déclin des populations de Slossines; en effet, les condiEions écologiques leur sont moins favorables et 1es animaux sauvages, 1'une de leurs sources de nourriture, se raréfient. Mais les mouches qui subsistent deviennent alors dépendantes de lthonune eE peuvent même changer leur habitat pour s'installerà la périphérie des villages. 11 se crée ainsi une situation favorable à I'explosion de la trvpanosomiase. 33 -45- LES POPUIATIONS FACE A L'ONCHOCERCOSE ET AUX AUTRES MALADIES TRANSMISSIBLES 1 Introduction L'étendue du domaine abordé dépassait largement les possibilités d'enquête des consultants de 1'étude socio-économique qui étaient limitées par le temps imparti, 1'extension géographique (35O OOO 612) et aussi la diversité géographique et ethnique des populations de la région. Aussi ont-ils dû se borner à collecter, au cours de leurs tournées sur le terrain, une série d'informations et de renseignements auprès des membres des différentes autorités administratives et politiques (santé, développement rural, parËi) qu'ils ont rencontrées. Les questions suivanEes ont retenu 1'attention: 1es connaissances des populations villa- geoises à 1'égard de 1'onchocercose et des autres maladies transmissibles; la place de la méde- cine et de la pharmacopée traditionnelles dans le traiÈement de ces maladies; 1es actions envi- sagées à 1'éche1le des conmunautés villageoises, en particulier 1a généralisation de l'éducaÈion sanitaire. 3.2 Les connaissances de s lations villageoises D'après les renseignements obtenus dans les quatre pays visités, les populations villa- geoises ont une connaissance diffuse du danger présenté par les maladies transmissi-bles, sans que ce savoir soit étayé par des notions scientifiques. Par exemple, les habitants des villages ignorent les mécanismes précis de transmission de ltonchocercose et des autres maladies. Toute- fois, une rationalisation propre aux sociétés locales permet d'expliquer f infestation dans le cas de 1'onchocercose. Ainsi, le scénario suivant a-t-il été souvenÈ répété : si 1'on écrase une simulie, et si lton se frotÈe les yeux avec le sang qu'elle contienÈ, on devienÈ aveugle. Une Ëelle explication témoigne d'une certaine conscience du risque encouru et du rapport qui exisEe entre 1a simulie et les différents stades de la maladie depuis Ia piqûre jusqu'à 1a cécité. E1le peut serrzir de base à une explication rationnelle du mécanisme de transmission au cours dtune action d'éducation sanitaire. L'atËitude générale de la population face aux maladies Eransmissibles est celle d'une acceptaÈion: on ne se déplace au dispensaire ou à l'hôpital que dans les cas les plus graves(cécitér pâr êx€mple). Cependant, 1es individus cherchent à se protéger. Dans le cas de 1'oncho- cercose' les travailleurs des champs se ceignent drune peau de ûouton en guise de chasse- mouches. I1s utilisent également des produits répulsifs, dont ils s'enduisent le corps : citron- ne11e, savon, huile d'arachide, certaines feuilles, gas-oi1, etc. L'efficacité de ces mesuresde prévention est limitée. Les honnres âgés des villages connaissent avec précision 1'emplacement des gîtes larvaires. Pour les autres maladies transmissibles, aucune mesure préventive parti- culière ne nous a été signalée. I1 serait intéressant d'établir un corpus des connaiscrnces médicales des populationslocales en langues vernaculaires, avec un diagnost.ic correspondant en langage médical moderne.Un tel corpus serai-t utile aux agents de santé qui auraient reçu au préalable une certaineformation. cetÈe expérience est en cours de réalisation en Guinée. Une collaboration plus étroite entre médecine moderne et médecine traditionnelle est souhaitée et recherchée par de nombreux responsables. 3.3 Médecine et pharmacopée traditionnelles Dans la médecine traditionnelle, un hiatus existe entre f ignorance des mécanismes précisde transmission des maladies et 1'existence de recettes efficaces parce que fondées sur une obsenration pluriséculaire d'essais, classés en réussites et en échecs. TouÈefois, iI nefaudrait pas surévaluer la portée de ces recettes, qui ne peuvent être dissociées de tout un conditionnement psychologique : 1a médecine traditionnelle soigne un individu, non une maradie. Dans le cas part.iculier de 1'onchocercose, on ne connaît pas de traitement traditionnel capable de conduire à une guérison. Pour certaines autres maladies transmissibles, en particulier pour 1es parasitoses intes-tinales, une pharmacopée traditionnelle a été recensée, notement en Guinée-Bissau. 46 3.4 Possibil iré s de participation des oooulat s villageoises Dans le cas particulier de 1'onchocercose, la lutte contre 1es larves de simulies néces- site des mesures hautement techniques. La participation des populations villageoises reste donc limitée au domaine de 1'évaluation, surtout nrédicale, et à 1'acceptation de soins spécifiques. Pour les autres maladies transmissibles, i1 semble que laueilleure solution reste de sensi-biliser la population aux risques encourus. En ce sens, i1 faudrait encourager 1'extension et la généralisation des actions en éducation sanitaire menées dans chacun des cinq pays. Ces expé- riences en sont à des degrés divers d'avancement et pourraient déboucher sur un progratrme concerté. A la suite de ces actions, les populations locales prendraient d'e1les-mêmes les mesures qui stimposent : construction de douches et d'urinoirs dans Ie cas des schistosomiases, neÈtoyage et grattage des récipients d'eau pour lutEer contre le vecteur de la fièvre jaune(Àe des aeqypti ), eÈc. Sur le plan des modalités, les expériences menées dans chaque pays montrent qu'il faut lier éducation sanitaire et alphabétisation fonctionnelle. Parmi les adultes alphabétisés, certains Peuvent être recrutés et, après un stage de formation, deviendront agents de santé cotrtrnunautaires.l Ils seront chargés des tâches suivantes à 1'échel1e des villages : administrer les premiers soins, mener des enquêtes sanltaires, tenir des registres statisÈiques, répandre une éducation pour la santé, surveiller les pharmacies de vi1lage, procéder à des analyses simples pour étab1i-r un diagnostic. Un matériel technique esE disponible dans chaque pays pour illustrer les stages de formation sanitaire : brochures de vulgarisation, textes de causeries, texÈes en langues nationales, émissions radiodiffusées et télévisées, films. 3.5 Santé eÈ opérations de développement économique Les responsables nationaux rencontrés ont émis des suggestions qu'i1 est utile de signaler à propos de la place des problèmes de santé dans les opérations de développement économique. Ils estiment que la lutte contre 1'onchocercose et contre Ies autres maladies transmissibles ne doit pas être dissociée. L'éducation sanitaire ne sera efficace que si elle est globale. I1s souhaitent aussi que soient utilisées les structures nationales de chaque pays Ee1les qu'e1les existent : PRL et|tbrigades de soins de santé primairestt en Guinée, ttprojet de déve- loppement comunautairel en Guinée-Bissau, éducation sanitaire et alphabétisation fonctionnelle au Ma1i, actions d'éducation sanitaire au Sénégal. I1 s'agiÈ de respecter la spécificité de chaque Etat tout en visant un minimum de coordination enlre les cinq pays. Au sein de chaque pays, une coordination étroite entre 1'organl-sme chargé des opérations de lutte et 1es struc- tures nati.onales devrait rendre 1'action plus efficace. Une procédure de consultation systéma- tique des praticiens de la santé par les serrzices chargés du développemenÈ économique devrait être instaurée à propos de chaque projet envisagé, du moins 1à où eIle n'existe pas encore. D'autre part, les opérations de peuplement ou de repeuplement devraient désormais être conçues en termes de culture intensive et d'habitaÈ groupé, de façon à atteindre une densité supérieure à 50 hab.fkm2 d'espace utilisé, et à diluer le risque onchocerquien. Le passage à 1a culÈure intensive peut s'opérer de manière économique, en évi-tant les lourds détours techno- logiques (mécanisation, engrais), grâce à des exemples,puisés en Afrique de 1'Ouest : 1es terroirs Serer supportent des charges de 80 à lOO hab.fta2 grâce à une association ét.roite entre les cultures, 1a fumure animale et le parc arboré. Une telle solution pourrait être préconisée d'autant mieux que les systèmes agricoles des Peuls sédentaires et des Malinkés sont relativement voisins. Ainsi, la participation des habitants des villages à 1a lutte contre les maladies trans- missibles devrait déboucher sur une refonte complète des comportemenEs et du paysage. 1 Conformément à la Déclaration d'Alma-Ata, du 12 septembre L978, sur les rrsoins de santé primairesrr. I47 CHAPITRE III SOLUTIONS POSSIBLES PRINCIPES GENERAI.]X L'idée maîtresse qui a présidé à la conception et à 1'élaboration du plan de campagne de conEre 1'onchocercose dans la zone du Projet Sénégambie a étê d'essayer de concilier approches qui, jusqu'à présent, ont été considérées cortrne peu compatibles. Une grande campagne, dirigée contre le vecteur d'une seule maladie - l'onchocercose, nécessairement internationaLe, coordonnée, ultra-centralisée, à 1a technologie compliquée, lourde et onéreuse. La preuve de 1'efficacité d'une telle stratégie monolithique et verti- cale a été amplement administrée par OCP depuis le début des opérations. Une action sanitaire diversifiée, dépIoyée dans I'espace, permanente, au niveau communau- taire, "au ras du sol", en un mot horizontale, répondant à 1'engagement dé1ibéré et logique des Etats de la Région dans le domaine des soins de santé primaires (SSP), et nécessitant 1a participation des communautés. Les structures données à ce nouveau Projet, exposées dans ce chapitre eE 1es chapitres suivants, permettent cependant de combiner ces deux aspects apparemnent peu conciliables. 1a lutte contre l'onchocercose par destruction du vecteur sera réaLisée par voie aérienne et dirigée et coordonnée par une équipe internationale disposant de moyens propres, auto- nomes, mais s'appuyant sur les structures logistiques nationales : aéroports, réseaux hydrologiques de base, réseaux de comunication radio, réseaux de communications routières, données météorologiques, etc. ; 1'évaluation entomologique, qui a été un des atouts majeurs d'OCP, sera réalisée par des équipes nationales, coordonnées par une équipe de soutien internaÈionale chargée de I'ana- lyse finale des résu1tats. Leur utilisation u1térieure nécessite qu'i1s soient conrnuniqués en outre à chacun des Etats qui en tireront leurs propres conclusions; 1'évaluation de 1'effet des traitements Iarvicides sur 1'environnement sera réa1isée par deux équipes, I'une oeuvrant en Guinée et en Sierra Leone, 1'autre au Ma1i, au Sénégal et en Guinée-Bissau. lutte deux Les équipes médicales nationates devront suivre d'une part f involution faisant suite au traitement de son vecteur et d'autre part dans les villages auront à : de I'onchocercose indicateurs elles dépistage d'autres endé- impor tance ; autres endémies; I'action de soi.ns de étudier 1a situation épidémiologique globa1e, incluant dans mies choisies par 1es responsables nationaux en fonction de réaliser des soins spécifiques concernant 1'onchocercose et leur leur ces apporÈer un support logistique, éventuellement professionnel, à santé primaires, qui seront instaurés dans ces vi11ages. C'est rée1lement aux équipes médicales que reviendra le devoir, et le privilège, de réaliser cette combinaison. La conception qui a présidé à 1'élaboration de ce pays intéressés à sa gestion et à son exécution. Projet a été d'associer au maximum les Le pourquoi esE manifeste : 1es cinq pays concernés ont sollicité la mise sur pied d'un Projet conjoint de Lutte contre 1'onchocercose et la volonté des pays de 1'Afrique tropicale d'assumer entièrement la responsabilité de la santé de leurs populations a été affirmée sans ambiguïté. L'évolution en cours en matière de gestion, d'équipement et, en particulier, du 48 développement continu des effectifs en spécialistes divers fait que le ÈemPS est arrivé de se mettre à 1'eau et d'acquérir 1'expérience indispensable par la Pratique opérationnelle. Le Projet onchocercose, véritable catalyseur de ces énergies, constitlre une occasion unique de traduire les intentions par des acEes. Si le pourquoi ne prête guère à controverse, le cortrnent. esË d'une définition plus dé1icate, en particulier dans le cadre d'un grand Projet inter-pays ne Pouvant se passer d'une aide internat ionale. Les idées-forces qui ont guidé Ia concepEion, puis 1'élaboration, d'un plan d'action sont les suivantes: i) L'objectif fondamental et la raison d'être du Projet est, à défaut d'une élimination encore problématique, de ramener I'onchocercose-maladie à une onchocercose-parasitose tolérable. Toutefois, viser à atteindre ce but par un progrâmne strictement limité à ce seul élément seïait irrationnel, étant donné f importance des associaEions pathologiques, f influence de 1'état nutritionnel eÈ 1'emprise exercée par le milieu sur la gravité de la maladie. L'intérêt, corrle 1es besoins de 1a population, réclament une intégration. dans la mesure du possible, de la lutte contre 1'onchocercose dans un Prograflme élargi, mais clairement défini. ii) Pour les villages indicateurs sélectionnés pour le Projet, ilfaudrafaireappelà -et utiliser d'une manière rationnelle et bien adaptée- l'infrastructuresanitairestatiqueeE mobile existant dans les pays concernés. Le développement des SSP dans ces mêmes villages bénéficiera du complément logistique (réseau d'éval-uation, de té1écouununicaEions) dont 1a campagne de lutte contre 1'onchocercose nécessiÈera 1a mise en place. iii) La participation de 1a populaEion est une garantie essentielle Pour atteindre un effet durable à partir d'un progrannne de santé publique, quelle que soit son ampleur. Cette coopération est à rechercher par Ie biais d'un programne sélectif de SSP, favorisant au maximurn 1'autoresponsabilité des individus et des collectivités à 1'organisaEion, au fonctionnement et au contrôle des soins de santé comnunautaire. Les gouvernements des pays participants ayanE souscrit à la "Déclaration d'Alma-Atat', cette solution se situe dans la ligne générale de leur poliÈique. iv) I1 faut susciter, parmi la population, un grand éIan de prise de conscience, reliée à une inaltérable confiance dans 1a réussite et dans un avenir meilleur. Un tel changemenE ne s'ébranle pas chez tout.e la population à la fois, des impuLsions régulières sont néces- saires. Où pourraient-i1s trouver une meilleure source que dans 1-es villages indicateurs indispensables au Projet et réparEis judicieusement dans toute la zor.e ? Cette approche permettra de consteller un vaste Projet de lutte anEivectorielle d'une succession de "foyerst'vivanE une expérience riche en promesses Pour Ies habitanÈs et en enseignements pour les autorités. LES TRAITEMENTS I Les moyen s Ehérapeutiques 1. I Cénéralités Le traitement de I'onchocercose chez 1'homme, soit par des médicamenEs (chimiothéraPie), soit. par nodulectomie, n'a joué aucun rôle dans la luLte contre 1'onchocercose en Afrique occidentale au sein d'OCP. La raison est que, dans les conditions rurales et dans les collectivités à forte ou à moyenne endémicité de f infection par O. volvulus, aucun des deux médicaments habituellement utilisés pour 1e traitemenE des onchocerquiens (1e citrate de diéthylcarbamazine ou DEC-C et la suramine) ne peut être utilisé sans risque, en traiEement de masse. 2 2 2 49 ceci était vrai en L974 au début d'ocP et, en dépit des nombreuses recherches effectuées depuis sept ans (recherches qui ont amplifié 1'utilisation de ces deux médicaments pour le traitement des cas individuels), ceci demeure encore vrai en 1981. Ces médicaments ne Peuvent pas être prescrits sans risque pour des traiEements de masse dans des villages de savane de forte endémicité tels que les villages du Projet Sénégambie. pendant 1a même période (L974-1981), un certain nombre d'autres médicaments utilisés en médecine humaine ont été testés au cours d'essais cliniques à l'hôpitat "tfou sur le terrain, afin d'estimer leur pouvoir thérapeutique vis-à-vis d'0. volvulus : métrifonate, furazolidone, amodiaquine, mépacrine, lévamisoLe et mébandazone. Bien que certains de ces essais soient encore actuellemenE en cours, on peut considérer qu'aucun de ces médicaments ne s'est montré va1ab1e, ni- pour un traitement individuel, ni pour un traitement de masse. Simultanément, et sous 1'égide du Programne spécial de recherche et de formation concer- nant 1es maladies tropicales (TDR), un progrartrne de prospection systématique pour 1a recherche de médicaments actifs contre 1'onchocercose a été mis en oeuvre, au début sur trois ou quatre fi1ariosesdesrongeursdelaboratoire,puis,dansunsecondtemPs,sur@, agenE d'une parasitose du bétai1 comparable, en tous points, à 1'onchocercose humaine à 0. volvulus. Ce prograrmne de prospection est avant tout un progralnme à long terme. 11 implique d'obtenir de 1a part, entre autres, de I'industrie pharmaceutique la fournitttre des substances choisies, ainsi que la mise en place de programmes de synthèse spécifiques, dans le buE de rechercher des substances clefs. Même en y mettant toute sa patience, un travail sans relâche et un financement adéquat, même avec beaucoup de chance, on:1e peut Pâs escomPËer l'apparition d'un médicament nouveau, utilisable sur 1e terrain, avant encore au moins cinq à dix ans. Malgré tout, un certain nombre de nouveaux dérivés sont apparus, pour lesquels les recherches doivent ètre poursuivies. Tout compte fait, 1a situation de 1a chimiothérapie de 1'onchocercose est plus brillante pour le long terme qu'elle ne 1'était en 1974. 2.L.2 Traitement usuel de I'onchocercose: difficultés rencontrées De manière habituelle, 1e traitement individuel de I'onchocercose fait appel au DEC-C, à la suramine et à la nodulectomie (Duke et a1., 1981). 2.1.2.L Traitement par Le DEC-C Le DEC-C ag it exclusivement sur ies microfilaires d'O volvulus au niveau de la peau, de I'oei1 et des divers tissus. C'est donc un microfilaricide. C'est une substance très faiblement toxique en soi pour les sujets qui n'hébergent pas de filaires. Mais en détruisant rapidement un grand nombre de microfilaires d'O. volvulus, ce produit est susceptible de déclencher des réactions majeures chez les sujets infestés (réaction deÿlazzotti). Un prurit impérieux, puis une inflanrnation cutanée (dermatite) apparaissent en quelques heures ou quelques minutes après l'absorption de )a première dose. I1 peut se produire des-réactions générales, collapsus ou prostration, aussi bien que des réactions locales associées à 1a destruction des microfilaires(au niveau de 1'oei1 par exempLe). Dans le segment antérieur de L'oej.l (cornée et iris), ces réactions durent environ 48 heures, puis les lésions apparaissent rapidement. Cependant, un iritis sévère peut déjà se produire pendant cette période, nécessitant un traitement ophtalmique approprié à base d'atro- pine, de corticoïdes eE d'acétazolamide afin d'éviter l'édification de synéchies (faisant adhérer l'iris au cristallin ou à 1a cornée) et, dans un second temps, 1'apparition d'un glau- come conduisant à la cécité. 11 a éLé récemment rapporté des réactions similaires au niveau du segment postérieur de l'oeil (Bird et al., 1980) entraînant une névrite optique et/ou une choriorétinite, conduisant dans les deux cas à un sévère rétrécissement du champ visuel (vision en "trou de serrure"), voire à 1a céciLé. Il est donc, en général, prudent de connnencer Ie traitement au DEC-C par une posologie très faible et sous la couverture d'un corticoïde. Le trait.ement par le DEC-C peut ainsi durer de une à trois semaines; il impose une surveillance médicale, en milieu hospitalier ou en hôpital de campagne. Dans les villages à forte ou à moyenne endémicité, il ne peut pas être administré en masse, avec 1a sécurité nécessarre, sous 1a simple surveillance d'un personnel paramédical. Il est totalement contre-indiqué chez les sujets âgés ou aEteints d'une autre affection sévère. 50 2.1.2.2 Traitement par 1a suramine A 1'heure actuelIe, la suramine est le seul médicament détruisant les vers adultes. E1le est donc macrofilaricide. Elle présent.e malheureusement de nombreux inconvénients. Elte doit être administrée en injection intraveineuse, une fois par semaine, pendant environ 6 à 7 semaines, nécessit.ant donc de regrouper les patients plusieurs fois ainsi que I'utilisation d'une seringue pour chaque injection. C'est, de plus, une substance toxique, responsable de réactions variées, nécessitant f interruption ou 1'abandon du traitement. Vers 1a fin du trai- Èement, eIle a également une grande activité microfilaricide, susceptible de déclencher des réacEions comparables à celles qui sont observées avec 1e DEC-C. C'esc pour cette raison que la suramine est mieux supportée si elle est administrée après que Ia charge initiale du patient en microfilaires ait é8.é détruite par le DEC-C. Dans un même souci de réduire les accidents dus à la suramine, il a été choisi et utilisé avec succès un schéma thérapeutique utilisant une posologie faible : O,2 g,0,4 g, O,6 g, O,8 g, 0,8 à 1,O8,0,8 à 1,Og- soitautotal 3,6 à4 g pourunpatientde60kg (Rougemont et aL., 1980 et 1981). Ce schéma, qui peut maintenant remplacer 1'ancienne posologie de 1 g pendant 5 à 7 semaines, permeE de réduire 1es effets indésirables de la suramine, tout en préservanE. son action macrofilaricide. En revanche, ce ne peut être qu'un traitement individuel amé1i.oré; il ne peut pas être utilisé en masse, sans une sélection avisée des patients et il présente les mêmes difficultés logistiques que 1e schéma Ehérapeutique antérieur. 2.L.2.3 Nodulectomie L'excision des nodules, dans 1'environnement propre à 1'Afrique occidenEale, peut être considérée cortrne un traiEement de complément de Ia chimiothérapie. I1 est surtout valable chez les enfants porteurs de nodules céphaliques, même si les 1ésions oculaires sont apparues avant que 1es nodules aient été palpables. L'excision de tous 1es nodules palpables ne diminue qu'en faible proportion la charge en microfilaires car, chez la plupart des patients, 1a majeure parEie des nodules sont probablement profonds et impossibles à déceler. I,lalgré ce1a, 1a nodu- lectomie, pourvu qu'eIle soit faite aseptiquement et que les fils soient enlevés dans des conditions satisfaisantes, est un geste très populaire qui peut grandement améIiorer les rela- tions avec 1es populations au cours des campagnes de lutte conEre 1'onchocercose. Les patients peuvent ainsi percevoir que 1'on fait quelque chose pour leur venir en aide. De ce point de vue, Ia valeur de ce geste ne doiË Pas être mésesEimée. 2.1.3 Limites de l'utilisati-on es médicaments usuels (DEC-C eE suramin e) dans la lutted contre I'onchocercose Les inconvénients qui freinent 1'utilisation des médicaments actuellement disponibles, c'est-à-dire le DEC-C et 1a suramine, sont décrits ci-dessus. I1 ressort qu'en ce qui concerne 1a maîtrise de f infestation, 1es difficultés proviennent principalement i) des effets indési- rables dus aux substances filaricides, ii) de la toxiciEé intrinsèque de la suramine, iii) des difficultés logistiques du traitement Par 1a suramine. 2.L.4 NécessiÈé de dis poser de médicaments p lus efficaces pour lutter contre 1'onchocercose 11 ressort de ce qui précède que le médicament de choix contre 1'onchocercose devrait i) être seulement actif sur les vers adultes, soit en 1es détruisant (ce qui seraitpréférable), soiE en les rendant dtifinitivement sÈéri1es (spécialement 1es femelles); ii) ètre peu Eoxique aux doses thérapeutiques (c'est-à-dire doté d'un indice Ehérapeutique é1evé); et iii) être efficace en dose unique, de préférence par voie orale ou Par voie intramusculaire, ou bien encore, ne nécessiEer qu'un traitement court, ne durant que quelques jours consécutifs. Théoriquement, une telle substance ne devrait âEre utilisée qu'après interruPtion du cycle de transmission de 1a maladie (par exemple par la desÈruction du vecteur) , pendant une durée supérieure à la longévité maximum des nicrofilaires (30 mois environ). Dans 1'hypothèse du maintien de I'infestaEion, ce médicament d'élection serait probablement efficace, à raison de 4 traitemenËs annuels, car ce schéma thérapeutique débarrasserait les patients de leurs vers adultes fertiles pendant la période où durerait f infestation, jusqu'au moment où le réservoir de microfilaires se trouverait détruit avec le ternps' 51 2.L.5 Stratégies à envisager pour I'uÈilisaEion de la chiroiothérapie associée à la lut.te conEre I'onchocercose. Leur problémat.ique En théorie, dans un projet de luÈÈe contre I'onchocercose, la chimioÈhérapie (conplétée lorsque cela est possible par la nodulectomie) peut être mise en oeuvre selon deux schémas princ ipaux. a) Traitement des sujets att.eints de formes cliniques et qui bénéficieront d'un trait.ement c'est-à-dire : i) ceux dont les lésions oculaires sont sévères et qui sonE sérieusement menacés de céciÈé (nombre d'entre eux ont besoin d'être suivis et ce sont les plus difficiles à soigner) , et ii) ceux qui souffrent de lésions cutanées extrêmement prurigineuses (qui se pré- senEent d'eux-mêmes pour solliciter un traiÈement). b) Traitement de tous les sujets infestés par O. volvulus (qu'ils présentent ou non des signes cliniques) afin d'éliminer le réservoir de microfilaires présent dans la population humaine et interrompre ainsi la transmission par les simulies. 2.1.5.1 Traitement individuel des patients "à risquel cliniquement atEeints La conduite évoquée ci-dessus au 2.1.5 a) implique d'âtre en Eesure d'identifier les patient.s particulièremenÈ menacés de céciEé, à un stade où leur vue est encore bonne. Bien que certains critères per:rnettanÈ d'identifier ces patients aienÈ éEé éEablis (exist.ence de nodules céphaliques; plus de 5 microfilaires dans un prélèvement cutané au niveau du canthus externe de I'oei1; plus de 5 microfilaires dans la chambre antérieure de 1'oeil; plus de 20 micro- filaires au niveau de 1a cornée; absence de vision crépusculaire ou rétrécissement du champ visuel I présence de lésions oculaires onchocerquiennes sérieuses débutantes) , seuls les deux premiers critères énumérés ci-dessus peuvent être apptiqués à vaste échelle par Ie personnel paramédica1; les autres critères requièrent un examen ophtalmologique plus approfondi. Un dépistage convenable de ces patients est donc difficile à réaliser, prend du temps, est onéreux; en outre, le transfert de ces malades dans des centres médicaux, leur entretien pendanÈ les 2 ou 3 mois que dure le Èraitement par les médicaments usuels, DEC-C et suramine, sont des éléments qui compliquenÈ le problème, sans oublier que ces patients à localisations oculaires sont les cas les plus difficiles à soigner sans que 1'oeil ne soit encore davantage lésé. Les difficultés inhérentes à une telle stratégie 1'ont rendue inapplicable dans OCP. Bien qu'au lancement du Progranrne, il lui fut reproché de ne rien faire pour Iattgénération délaisséerrc'est-à-dire pour les sujets déjà infestés et menacés de céciEér les événements ont mieux tourné que I'on ne pouvait I'escompter. Les examens de surveillance effectués par OCP 3 à 6 ans après que la lutte contre les larves de Simulies ait inEerrompu le cycle de trans- mission de I'onchocercose, ont montré que, bien que les non-voyants (quelle qu'en soit la cause) présentaient un taux de mortalité supérieur aux voyants, très peu des personnes exa- minées, connues pour leurs lésions onchocerquiennes sévères de 1'oeil, avaient évolué vers une aS8ravat.ion de leur état ou vers la cécité. En outre, I'interruption du cycle de Ëransmission de 1'onchocercose eut pour résu1taÈ, après 6 ans, i) que dans la tranche d'âge inférieure à 5 ans, il n'a pas été décelé d'infestation onchocerquienne; ii) que la prévalence s'est forte- ment abaissée chez les 5 à 9 ans; iii) que 1'absence de surinfestaËi-on continue de 1'adulte a prévenu I'intensification des signes cliniques; iv) que 1'associaEion du programme avec les mesures décrites plus haut a ramené 1'endémicité des zones où O. volvulus était hyperendémique à une endémicité faible ou moyenne. L'examen des nodules excisés un certain temps après I'interruption du cycle de transmission de I'onchocercose a montré, lui aussi, le déclin de I'infestation, en dépit de I'absence de traitement. Après 6 années sans réinfestation, près de la moitié des vers adultes présents dansles nodules sont morts (conËre 10 % lorsque la E.ransmission n'est pas irrterrompue). I'4.algré les dif f icultés énumérées ci-dessus , i1 es t. souhaitable d'associer , dans 1a mesuredu possible, à une action prophylactique visant à la destruction du vecteur, une action cura- tive ayant pour but, dans les villages indicateurs, de dépister les personnes à risque et deles traiter sur le plan individuel. Etant donné la régression rapide des 1ésions considérées 52- jusqu'à présent comme irréversibles, cette acËion devra âtre entreprise dès 1e stade iniEialdu Projet. EIle Portera sur un nombre restreint d'individus, généralement des adultes. 2.I .5.2 lraitemen t de masse ou traiE. E à srande écheIle afin de t.arir Ie servoir de aires et int ec le de tran de I'onchoc o La stratégie 2.L.5 b), c'est-à-dire 1'élimination du réservoir humain de microfilaires, au moyen de la chimiothérapie, impose le traiÈement de 1'ensemble de la population infestée. En praÈique, dans les villages fortement et Eoyennement endéniques, cette stratégie nécessi- terait, presqu'à coup sûr, un traitement de masse (c'est-à-dire de tous les habitants) car on ne PourraiË Pas t.enir comPte, pour le recensement des sujet,s réellement susceptibles d'infester les simulies, du traitement à grande échelle déjà reçu par les sujeEs reconnus infestés lors d'enquâtes standards antérieures. Par ailleurs, dans la savane de 1'Afrique occident.aler la dynamique de Ia transmission de 1'onchocercose Par S. sirbanum et S. damnosum esE caractérisée par le phénomène dit de ttlimi- tation'r (Bainr 1976) : moins nombreuses sont les filaires ingérées par Ia simulie, plus grande en est la proporEion qui continue son cycle de développement. Ceci signifie que f ingestiond'un très petit nombre de microfilaires par Ia simulie semble avoir pour résultaÈ 1a produc- tion d'autant de larves infectantes que I'ingesti.on par le vecteur d'un grand nombre de micro-filaires. D'où iI résuIte que les mesures de IuÈte visant à réduire le nombre des microfilaires ct:.ez L'homre doivent être parfaitemenÈ appliquées au niveau de chaque individu et. doivent s'étendre à tous les porteurs de rnicrofilaires. Les essais de traitements réguliers par des doses intermittenEes de DEC-C (soit en comprimés, soit sous forme de lotion) en traitenent au long cours, visant à détruire les micro- filaires Présentes dans la peau, se sont toujours soldés par un échec (sauf à court terpe, dans de très Petits SrouPes, hautement surveillés) en raison de f insupportable prurit qui les accomPagnait (Sor.7a et Sowa,1978); en ce qui concerne le traitement à long terne par Ia sura- mine, 1es difficultés inhérentes à son uÈilisation sont évidentes; cette médicaÈ.ion ne peut êEre utilisée que de façon sélective. 2.L.6 Tendances actuelles envers 1' utilisation potentiel Ie de substances autres que la suramine et 1e DEC-C par voie orale dans la lutte contre O. volvulus 2.1.6.1 Substances éliminées a) Mélar 1 sel de potassiurn (Trimelarsan ou Mel I,I) L'utilisation de ce composé, à 1'origine macrofilaricide, a été abandonnée car il a été observé, i1 y a une quinzaine d'années, des encéphalopathies arsénicales fatales, survenantde manière totalement imprévisible (Duke, 1966). b) MéÈrifonate En Afrique occidentale les essais menés avec ce composé ont montré son pouvoir exclusive- ment microfilaricide. Ce pouvoir microfilaricide est 1égèrement plus faible que celui du DEC-C. La réaction de M,azzotti qu'i1 déclenche, associée avec ses effets cholinergiques secon-daires désagréables, 1'ont rendu inutilisable dans les populations rurales. Ce phénomène a été observé récernment dans des essais réalisés à 1'éche1Ie d'un village par le personnel d'OCp. 2. t.6.2 I'{éd icaments cour emplovés lor s des essais c I.n]-ques a) Mébendazole Ce médicament, quand il est admin mois), possède un effet embryostatique istré à haure dose (3O n4/kgsur 1es vers femelles d,O. , par jour, 3 semaines par volvulus et un effet micro-filaricide parÈieI qui ne s'accompagne pas de réaction de Mazzotti. .Ces deux effets sont sti- mulés par un trai-tement associé de lévamisole à dose faible (2,5 ,re/*e deux fois par semaine). is elle ne doit 1e bétai1 La durée de 1'embryostase d' vo lvu lus chez l'hormne est encore à préciser ma vraisemblablement pas excéder 3 à 4 mois En ce qui concerne O. gibsoni chez 53- 1'embryostase est Eotale en 6 semaines, mais 1'embryogénèse redevient normale en 17 semaines. Bien que les résultats obtenus avec le mébendazole soient encourageants, un Eraitement à haute dose, faisant appel à deux substances onéreuses, durant 5 semaines et devant être réitéré tous les 3 mois, est pratiquemenE impossible pour un traitement à grande échelle. b) F lubendazo 1e Cette substance, dont la forme inËramusculaire est maintenant disponible, semble avoir une action embryostatique et microfilaricide à I'égard d'0. gibsoni comparable à celle du mébendazole. Les premiers essais cliniques sont sur le point de cormnencer. Ce pourrait être un traitement plus maniable que le mébendazole, à condition qu'i1 soit aussi efficace. c) Avermectines L'Ivermectine, une substance qui a éEé abandonnée en médecine vétérinaire, est douée d'une action microfilaricide envers O. gibsoni, mais e11e n'est pas macrofilaricide vis-à-vis de cette espèce et n'exerce aucun effet chimioprophylactique causal ou clinique vis-à-vis des larves infectantes ou vis-à-vis des formes ultérieures drr parasite chez son hôte. On croit savoir que le fabricant est en train de procéder à des essais de ce produit sur O. volvulus, mais on en ignore les résultats. Même s'il fait preuve d'un pouvoir microfilari- cide, cet effeE n'est intéressant que s'iI ne s'accompagne pas d'une réaction d.e l/razzotti etfou si son action sur les microfilaires est plus durable que celle du DEC-C. d) Lotion au DEC-C Cette forme, en dépit de la publicité qui lui a été faite récernmenÈ dans certaines sphères, ne présente aucun avantage sur la forme orale, et possède, en oucre, certains inconvénients. Son action a êté récemment présentée (Anonyme, 1980). Ce n'est pas une forme qui convienne à une médication destinée à la lutte contre la transmission de 1'onchocercose. 2.L.6.3 Nouveaux como osés révélés par le proqr arrme de prospection svstématioue de substances fi lar icides. souËenu Dar 1'Orsan isation mondiale de la Santé (TDR) Bien qu'ils en soient encore à émerger. à leur tout début, des chefs de file prometteurs comencent I1 a été décelé une action macrofilaricide pour un certain nombre des nouveaux groupes chimiques ainsi que pour des benzimidazoles récermnent synthétisés et des subsEances analoguesà la suramine- Un certain nombre de laboratoires pharmaceutiques, anglais, français, allemands, suisses et japonais, s'intéressent à ces produits eÈ s'occupent activement de synthèse et deprospection systématique. Trois composés codés, chimiquement différents, onE fait preuve d'une action macrofilari- cide vis-à-vis de O. gibsoni. 11 faudra 5 à 10 ans pour que de telles substances arrivent sur le marché, si l'on décidede promouvoir cerE.aines d'entre elles et pourvu que tous les stades se déroulent avec succès. Toutefois, il est réconfortant de penser que des substances macrofilaricides vont êtredisponibles dans la prochaine décennie, pour peu que cette impulsion de la recherche se p ro 1onge. 2.L.6.4 Recherche de produits naturels utilisables pour lutter contre la filariose Sous 1'égide du Prograrmne spécial (TDR), 1e Professeur N. R. Farnsworth a étudié 40 OoO substances végétales provenant du Progranmre de 1'Institut national du Cancer aux Etats-Unis, dans le but de sélectionner ceux des extraits végétaux qui pourraient posséder une actionfilaricide potentielle. Le rapport du Professeur Farnsworth donne de longues listes d,extraits végétaux ainsi que d'autres substances douées d'une prétendue action sur les helminthes et surd'autres parasites, ou des substances connues contrne inhibitrices du dihydrofolate ou possédant encore un pouvoir embryostatique. NuIle de ces substances n'a été classée spécifiquementfilaricide. 54- Ces listes ont été examinées avec grande attention par les chimistes du Comité d'Orienta- tion pour la Filariose du Prograrmne spécial et par tous ceux qui sont impliqués dans les tra- vaux de ProsPection. I1 fut quasi impossible de préparer une sélection rationnelle de ces extraits végétaux en vue de la prospection; les tester tous eut bloqué pour plusieurs années la capacité de prospection de substances chimiques de structure connue et beaucoup plus promet- teuses. Par ailleurs, les ext.raits végétaux ont f inconvénient d'être desttsaucesttcontenant une grande variété de substances et, même s'ils renferment une substance active contre les filaires, ce1le-ci peut fort bien être trop diluée pour pouvoir être détectée lors de travaux de prospection systématique. Il fut finalement décidé de retenir 10 produits réputés pour être actifs sur le ver de Guinée et dont on pouvait supposer qu'ils étaient des anthelminthiques bien résorbés par I'hôte humain. Malheureusement, quelques difficultés surgirent, i1 fa1lut un certain temps pour obtenir de la banque des extraits végétaux ceux qui avaient été retenus; les deux premiers d'entre eux ont maintenant (mai 1981) été envoyés à tester ainsi que trois autres extraits végétaux d' origine indienne. 2.2 Lutte contre les vecteurs En raison de 1'absence actuelle de médicaments pouvanE être administrés en campagne de masse Pour traiter les sujets atteints d'onchocercose, il est donc nécessaire d'envisager I'interruption de la transmission du parasite par 1a destruction des insectes vecteurs. La lutte contre les vecteurs peut prendre différentes formes, tel1es que 1'aménagement de I'envi- ronnement, 1'utilisation d'insecticides appliqués contre les adultes ou les larves ou 1'emploi d'agents biologiques. Ces différentes formes de lutte peuvent être appliquées en utilisant des moyens variés. Elles Peuvent être mises en oeuvre séparément ou en association. 2.2.L Aménagement de 1'environnement En 198O, un Comité OMS d'eiperts sur la Lutte antivectorielle par 1'aménagemenE de 1'environnement (OMS, 1980) a défini cortrne suit les différents types d'intervention : a) I'La lutte antivectorielle par I'aménagement de 1'environnement : planification, orga- nisation, exécution eE conErôle continu des activités visant à modifier ou à manipuler des facteurs environnementaux ou leurs interactions avec I'honnne en vue de prévenir ou de réduire à un minimum la propagation des vecteurs et de réduire les contacts horrrne//vecteur/agent pathogène.tt b) ttModification de 1'environnement : forme d'aménagement de 1'environnement consistant en une t.ransformat.ion physique permanente ou durable des sols, de 1'eau eE de la végéta- tion en vue de prévenir, d'éliminer ou de réduire les habitats des vecteurs sans causer d'effets indtment préjudiciables à la qualité de 1'environnement humain." c) trManipulation de 1'environnement : forme d'aménagement de 1'environnement consistant en une activité récurrente planifiée visant à produire des conditions temporairement défa- vorables à la reproducEion des vecteurs dans leur habitat.tr d) "Modification ou manipulation de 1'habitat. ou du comporËement humain : forme d'aména- gement de 1'environnemenE qui réduit 1e contact horrner/vecteur/agent pathogène.tl 11 est bien certain que 1'aménagement de 1'environnement ne peut à 1ui seul permettre de lutEer contre les vecteurs d'onchocercose. Mais il peut être considéré cortrne un moyen complé- mentaire d'une grande utilité. Les modifications de 1'environnement tendant à régulariser le cours de toutes l-es rivières(22 OOO l«n) sur des étendues aussi vastes que celles qui sont infestées par 1es vecteurs d'onchocercose ne sonÈ pas pensables. Les grands barrages ne peuvent être édifiés pour le seul bénéfice de la lutte antivectorielle, mais doivent être justifiés par des objectifs économiques, (Quélennec et al., 1968a) tels que la production d'énergie électrique ou 1a création de zones agricoles nécessitant une irrigation plus ou moins continue. Ces grands barrages sont très bénéfiques pour la lutte contre 1'onchocercose car ils noient dans leur retenue un certain nombre de gttes potentiels des vecteurs. Par exemple, la mise en eau du barrage de Manantali 55- aura Pour résultat la destruction définitive des lieux de reproduction des vecteurs d'oncho- cercose sur 70 à 80 km en amont de 1'ouvrage et 1'économie d'environ 69O0 litres de larvicide par an (Le Berre , L979). 11 ne faut cependant pas perdre de vue que ces grands barrages peuvent favoriser d'autres maladies transmissibles telles que schistosomiases , paludisme , trypanosomiase et filariose lymphatique. Leurs bassins de retenue noient aussi souvent les meilleures terres cultivables de la région. En outre, à 1'aval des barrages, il existe 1e plus souvent des zones de courant Eumultueux qui peuvent etre favorables aux vecteurs d'onchocercose. Ceux-ci pro- fitenÈ également d'une stabilisation de la hauteur des eaux en aval du barrage qui leur permet de se reproduire sans interruption tout au long des saisons alors que dans 1es conditions natu- re1les on assiste généralemenÈ à des fluctuaÈions dans I'importance des populations qui trouvent plus ou moins facilement des sites favorables au développement larvaire (Le Berre , 1966). Un auËre type de modification de I'environnement peut consister à détruire des ruines de ponts ou à remplacer des radiers par des ponts. Dans ces deux cas, une enquêEe préalable est nécessaire. En effet, le plus souvenE ces ouvrages ont ét.é édifiés sur des seuils rocheux qui vont réapparaltre lorsque l'ouvrage aura été supprimé. On risque donc de subsEituer un glte naturel au glte artificiel précédent. De plus, les radiers jouent souvent le rôle de petits barrages créanE une vasque d'eau à 1'amont où le poisson trouve refuge en saison sèche lorsque la rivière cesse de couler. La démolition de tels ouvrages dolt donc être envisagée avec prudence, le bénéfice écologique n'étanE pas assuré de manière certaine. Devant la pénurie d'eau pendant la saison sèche, un certain nombre de projeEs agricoles ont, mis 1'accent sur 1a construction de barrages agropast.oraux. Ces barrages généralemenE implantés sur de Petites rivières impropres au peuplement par des vecteurs d'onchocercose ont vu leurs déversoirs se transformer en excellenEs gltes larvaires. I1 s'en est suivi une dissé- mination des gîtes larvaires et parfois une extension vers le nord de 1'aire normale de répar- Eitions des vecEeurs. I1 a été montré que toutes les formes de déversoirs de ces petits barrages étaient favorables aux vecEeurs (Quélennec et al., 1968b). Ne pouvanE par conséquent agir sur 1e type de déversoir, i1 semble que les seuls moyens d'éviter ceËte multiplication ou dissémi- nation des vect.eurs soit de consEruire des barrages à double déversoirs dont 1'un serait asséché Pendant une semaine et l'autre mis en fonctionnement et vice versa, de façon à interdire le développement comPlet des stades préimaginaux sur des déversoirs. L'installation de siphons pour 1'évacuation d'r trop-plein d'eau peut aussi être envisagée. Dans 1e cas des doubles déversoirs, la population pourrait être appelée à participer à 1a mise en eau alternée de ceux-ci. Les manipulaÈions de 1'environnement, serai-ent, e11es, plus accessibles aux populations locales. E11es consisteraient par exemple à enlever du cours des rivières des troncs d'arbresqui les obstruent et créent des gîtes, ou à supprimer la végétation servant de support aux larves. 11 est évident qu'en raison de 1a distance de vo1 donÈ sont capables les adultes ainsi que de 1a dérive des larves depuis des gltes sit.ués en amont et leur capacité de se raccrocher sur des suPPorts rocheux inrnergés, ce genre d'acÈion ne pourrait avoi.r qu'un impact limité. La modification de I'habitat serait sans effet, les simulies - sauf exception - piquant à 1'extérieur des habitations. Par contre, 1'éloignemenÈ des populations du bord des rivières seraiE plus bénéfique. Ceci est cependanE tout à fait contraire à 1a philosophrie du ProjeE qui est de recoloniser 1es terres fertiles des bords de rivières. 2.2.2 Lu E.te au mo en d'insecticides L'aménagement de l'environnemenÈ ne permettant en aucun cas de supprimer la totalité des populaEions vectrices, force a êté de se rabatEre sur 1es insecticides qui semblent continuer à être 1'arme de choix dont nous pouvons disposer. 2.2.2.1 Lurre adulticide A 1'heure actuel1e, la lutEe adulticide contre les simulies vectrices d'onchocercose ne Peut Pas non plus être considérée corune une méthode générale de lutEe en raison du grand pouvoir de dispersion de ces insectes, qui obligerait à traiter de Erès vastes étendues. Par conEre, 1a proEection localisée de certains sites pourrait être envisagée, à condition de disposer d'insecticides appropriés et de connalEre avec précision les lieux de repos des femelles. J 56 La proEection de sit.es privilégiés à f int.érieur de zones non traitées demanderait à 1a fois une action antilarvaire sur une ét.endue d'environ 5O km à la ronde associée à des traite- ments adulticides rémanenÈs permetEant d'éliminer les adulEes en provenance des zones périphé- riques non traitées. L'Institut de Recherches sur 1a Trypanosomiase et 1'Onchocercose de 1'OCCGE à Bouaké, Côte d'Ivoire, (IRTO), sous contrat avec OCP, a entrepris la sélection d'insecticides pouvant être utilisés dans 1a lutte adulticide (Gui11et, corTtrn. pers.). Les formulations des insecticides qui seront retenus vonE jouer un très grand rô1e car elles devront persister aussi longtemps que possible sur la végétation au cours de la saison des pluies, période pendant laquelle les déplacements des adultes sont 1es plus importants. 2.2.2.2 Lutte larvicide a) Principes Les gîtes de reproduction des vecEeurs sont répartis de façon discontinue le long des rivières puisqu'i1s sont inféodés aux eaux courantes. Les larves constituent le maillon le plus vulnérable du cycle de développement des simulies; leur destruction apparait acEuellement comme le moyen le plus approprié pour lutter contre les vecteurs d'onchocercose. La périodi- cité des traitemencs dépend de la durée de vie larvaire des vecteurs qui est en moyenne de sePt jours dans les conditions climatiques de 1a savane ouest-africaine. Les formulati-ons larvicides doivent présenter des caractéristiques telles qu'elles per- meÈtenE des traitemenËs répétitifs, sur une base hebdomadaire (Quélennec, L978). Ces traite- ments doivent être efficaces contre les larves de simulies, ne doivent pas endonmager de façon irréversible 1'environnement aquatique. Les insecticides employés doivenE être peu toxiques Pour 1'homme et 1es marmnifères qui seraient amenés à consonrner 1es eaux traitées. La matière active ne doit Pas persister dans 1'environnemenÈ de façon à éviter une accumulation dans 1a chaîne alimentaire. b) Ins ec E ic ides Le documenE OCP 73.1 (Anonyme, 1973) relate 1es recherches menées dans le domaine des insecticides antisimulies jusqu'en 1973. Ces recherches ont abouti à Ia sélecEion du concentré émulsionnable à 20 % de téméphos employé pour la réalisation d'OCP (Anonyme, 1980). OCP, en collaboration avec la Division de Ia Biologie des Vecteurs et de 1a Lutte anti- vectorielle de I'OMS et 1'assistance d'un cerÈain nombre de laboratoires collaborateurs, a poursuivi son effort. en matière de nouveaux larvicides de façon à mettre au point des produiEs de remplacement. Les insecticides nouveaux, présentant les caractéristiques de sécurité d'emploi pour ce type de traitements, se sont faits de plus en plus rares au cours des dernières années. Les efforts ont donc port.é sur la recherche de nouvelles formulations permettant d'emp1-oyer des produits plus toxiques que 1a formulaEion spéciale de Èéméphos tout en évitant un effet drasEique sur la faune aquaËique non cible. C'est ainsi que I'on s'est intéressé plus particu- 1ièrement aux formulaEions parEiculaires (poudres dispersables dans 1'eau, microcapsules, suspensions Iiquides) et. au mode d'ingestion des particules par les larves de simulies. Dans le même temps, 1es concentrés émulsionnables de produiEs promeEteurs tels que le chlorphoxime, 1e chlorpyrifos-méthyl et Ie méthoxychlore cont.inuaient à être t.estés. Les expérimentations de nouvelles classes d'insecÈicides tel1es que Ies pyrèthroldes, 1es inhibiteurs de croissance et 1es entomo-pathogènes étaient entreprises. La situation actuelle en mat,ière de larvicides anÈisimulies se présente de la façon suivante. I Dans le grouPe des organochlorés, on trouve un seul composé, le méthoxychlore. Aucune des formulations proposées jusqu'ici n'a montré en Afrique une activité larvicide totale même à des dosages élevés, la portée des formulaEions tesÈées étant relativement faible par rapport à ce11e d'autres produits (Anonyme, 1980). I I Les détails techniques sur les insecEicides figurent dans 1'annexe 5. 57 On peut expliquer 1'activité partielle de cet insecticide en zone Eropicale, alors que de bons résultat.s onE été obtenus aux EtaEs-Unis et au Canada, par le fait que les organochlorés ont une activité qui décroît lorsque la température augmenEe. Le phénomène inverse s'observe pour les organophosphorés : 1e téméphos donne des résultats médiocres dans les zones tempérées ou froides. I1 serait sans doute possible d'améliorer la portée des formulations de méthoxy- chlore en leur faisant subir queLques modificaÈions, cependant Ie danger majeur est celui de voir apparaître rapidement des résistances à ce produit. En effet, des enquêtes onE montré 1'existence de larves de simulies résistantes au DDT (GuilleE et al.,1977) dans des zones qui n'avaient pas fait I'objet. de traitements antisimulidiens. Une résistance croisée DDî-méthoxy- chlore est tout à fait probable, étanÈ donné la similitude d'action de ces deux produits et la similitude de leur formule chimique. Parmi 1es organophosphorés actifs contre 1es simulies on trouve dans 1'ordre de préfé- rence le téméphos, 1e chlorphoxime, 1e chlorpyrifos-méthy1, 1e pirimiphos-méthy1 et 1e bromophos. Le téméphos en concenEré émulsionnable à 20 %, formulation spéciale pour 1a lutEe contre les simulies (OMS, l98O), apparalt à 1'heure actuelle comrne Ie meilleur produit Èant par son efficacité contre les simulies que par son innocuité pour les mammifères et la faune aquatique non cible (Anonyme, 1980). Malheureusement, en 1980 est apparue chez soubrense et S. sanctipauli à f intérieur d'OCP une résistance (Guillet eE al., 1980) qui ne pouvait pas être combattue par l'accroissement des quantités d'insecticides employées. I1 fauE noter cepen- dant qu'aucun cas de rési-stance n'a encore été signalé clnez S damnosum s.s. et S s irbanum les vecteurs typiques de savane. Etant donné la continuité de 1a rép artition de S. soubrense entre le sud-ouest de la Côte d'Ivoire où la résistance est apparue et le sud-est de la Guinée, il est à prévoir que S. soubrense dans cette partie du ProjeE Sénégambie pourrait être éga1e- ment résistant au téméphos. Le chlorphoxime en concentré émulsionnable à 20 %, formulation spéciale pour la lutte contre les simulies, montre une efficacité contre ce vecteur supérieure à celle du téméphos(OMS, 1980), puisqu'i1 a été utilisé opérationnellement à des doses inférieures de moitié à celles du téméphos. CeEte formulation présenÈe cependant I'inconvénient d'être plus toxique pour la faune non cible que celui-ci (Dejoux et al., 1981). Des études sonE actuellement en cours au sein d'OCP pour évaluer I'effet global de ce produit sur la faune aquaEique. Le chlorpyrifos-méthyl s'est montré rrès actif au cours d'essais en rivière contre les larves de simulies en concentré émulsionnable à 22 % (Anonyme, 1980). 11 a été mis à 1'écart, au vu de résultats de laboratoire, pour son action sur 1a faune non cible (Dejoux et al.,1973 'Lauzanne, 1973). Les essais du chlorpyrifos-méthyI en concentré émulsionnable vont être répétés et son action sur la faune non cible réévaluée en rivière. Afin de limiter 1'effet de ce produit sur 1a faune non cible, les fabricants ont fait ungros effort Pour la mise au point de formulaËions micro-encapsulées et ont présenté à t'évalua- tion un cerEain nombre de produits différents. Les premiers essais ont été décevants (Dejoux ec al., 1980), mais récemment des progrès décisifs concernant ce type de formulation ont été annoncés par 1e fabricant. Le pirimiphos-méthyl en concentré émulsionnable à 20 "A, quoique actif sur les simulies, s'est montré impropre à 1a lutte contre les larves des vecteurs d'onchocercose en raison de sa toxicité pour les invertébrés aquatiques (Anonyme, 1980). Là encore, des formulations micro- encapsulées ont été préparées et sont à 1'étude (Dejoux et al., 19go). Le bromophos dernier ressort. est un larvicide de faible puissance qui ne pourrait être considéré qu'en Dans le groupe des carbamates, seul le carbaryl, sous forme de poudre dispersable dans 1'eau à 80 %, a montré une activité intéressanEe sur les larves de simulies au cours d'essais en rivière. Cependant, 1es dosages employés éEaienE relativement élevés et difficilement compa- tibles avec une campagne de lutte de grande envergure (Anonyme, rggo). S , 58 Dans 1e SrouPe des pyrèthroldes, plusieurs composés ont été essayés, le dernier en dateétanÈ la deltaméthrine. Ces composés se sonÈ montrés actifs sur les larves de slmulies maisleur grande activité sur Ia majorité des invertébrés aquatiques les rendenr impropres à 1'uti-lisation dans la lutte contre les simulies (Dejoux et al., 19go). Les inhibiteurs de croissance onÈ fait. preuve d'une certaine activité contre les larvesde simulies notamment aux Etats-Unis. En Afrique, Ia mise au point d'une Eechnique d'évalua- tion a quelque peu retardé les études sur ces produits. 11 sembleraiE cependant que des composés cortrne le diflubenzuron puissent présenEer un intérêt. Des problèmes de formulation seront, cependant à surmonter avant que ce produit ne devienne opérationnel. Parmi les larvicides d'origine biologique, Bacillus thuringiensis séro type Hl4 paralt très promett.eur grâce à grâce à son innocui Les agents biologiques tels q retenus pour f instant. ue Romanomermis culicivorax ne semblenË pas devoir être son action sur 1es simulies (Gui1let, 1979; Guillet et Escaffre, 1979) etté pour Ies manrnifères et la faune aquatique non cible (Dejoux, 1979; Gibon et aI., 1980). Une première formulation essayée dans les conditions opérationnelles afourni une portée efficace de 20 km (Philippon, com. pers.). Des recherches sont en courspour améliorer cette performance. c) I'téthodologie Diverses méthodes Peuvent être employées pour 1'application des larvicides antisimulies. i) ÀpplicaÈion à partir du sol A 1'exception de Kinshasa (I{anson et a1., L949) et du Mayo Kebbi (Taufflieb, 1956), aucune des nornbreuses curmPagnes réa1isées contre 1es vecteurs de 1'onchocercose en Afrique n'a fait appel aux aéronefs. Les techniciens, équipés de véhicules tout-terrain et d'embarcaÈions, essayaient de tenir 1e rythme et d'assurer aux traitements une périodiclté compatible avec une bonne protection des populations. Toutefois, les responsables des traltements ont toujours eu à faire face à deux obstacles majeurs: 1'éloignement et l-'isolement des gîtes, ceux-ci étant dans leur grande majorité situésttau-de1à du bout de la pLste't; 1e facteur climatique, la salson des pluies, durant laque1le la transmLssion atteint son maximum d'importance, rmrltipliant Ie nombre des gltes et rendant carrément inaccessibles 1a pluparË d'entre eux. Le bassin de la Cornoë-Léraba, traité successivement de manière conventionnelle et par voie aérienne, permet une comparaison valable des deux méthodes. Cette région de Haute-VolÈa a fait 1'objet, de 1969 à L973, d'une campagne (FED-OCCGE) mettant en jeu 4 fortes équipes composées chacune d'un technicien, un chauffeur, deuxmanoeuvres et équipées drun véhicule tout-terrain, d'une embarcation légère, d'un moteur hors-bord, dtinsecticide, etc... Ces équipes, très motivées et toujours présentes sur le terrain, n'ont pas réussi, fut-ce au prix de véritables expéditlons, à protéger correctement. l'ensemble du bassin, tant les difficultés d'accès étaient grandes, particulièrement duranÈ les six mois de saison des pluies. Dans 1es deux tiers des vtllages de 1a zone, Ia prévalence est pratiquement restée identique et Ia canpagne s'est soldée par un échec sur le plan épidémiologique. Depuis 1975, cetEe même région, désormais incluse dans 1'aire d'OCP, est traitée par voie aéri.enne, ce qui nécessite de 4 à 5 heures de vo1 d'hélicoptères (saison sèche) ou avion/héli- coptère (salson des pluies). La posslbilité, pour des aéronefs, de traiter "quand i1 le faut - où il Ie faut", srest traduite par une dimlnution de la prévalence dans tous les villages de la zone. De plus, une estimation des cotts pernet de montrer que les traitements aériensr pâr- faitement efficaces, ont cotté deux fois moins cher que les épandages par voie conventionnelle I 59- terresEre, restés sans effets quant à 1a réduction de la transmission. peut donc être reconrnandée lorsqu'i1 s'agit de traiter un gîte unique parfaltement accessible en toute saison ou une série de gltes situés à route (c'est le cas du Farako, au Mali). Cette dernière méthode(barrage, radier, etc.), faible distance d'une ElIe ne peut être envisagée dans le cas, obligatoire à cause des réinvasions périodiques, du traitement généralisé et permanent d'une vaste zone englobant de nombreux bassins hydrographique s . ii) Traitements aériens Le moyen le plus sûr et le plus économique d'accéder à tous les gîtes larvaires et ce en toutes saisons esE dremployer des aéronefs. Ce sera 1a méthode de choix pour le traitement desgltes larvaires dans le Projet Sénégambie. Le type des aéronefs vari-era suivant 1e type de cours d'eau à traiter et suivant leur débit. Lorsqu'i1 s'agira de traiter de grands fleuves ougrosses rivières, nécessitant 1'emploi de grandes quantités d'insecticide, on préfèrera utili- ser des avions. 11 est à noter que ces mêmes cours dteau peuvent en saison sèche ne nécessiter 1'emploi que de faibles quantités d'insecticide et dans ce cas 1'hélicoptère pourra âtre uti- lisé. Cependant, d'une façon généraler 1'emploi de 1'hélicoptère sera réservé au traitement des Petits cours d'eau tortueux à faible débit. On profitera alors de la plus grande maniabilité de ces appareils qui par ailleurs ne peuvent emporter qu'une quantité plus faible d'insecticide Cette méthode de lutte est celle qui est appliquée avec succès par OCp et qui a été retenuepour Ie Projet Sénégambie. Les aéronefs seront équipés d'un système de largage d'insecticide semblable à ceux instal- 1és sur les aéronefs d'OCP, c'est-à-dire un système "vide-vite" avec posstbilité d'adaptation dtun réducteur permettant des traitements en ligne en Eravers des cours d'eau. iii) Réseau hvdrométrique Les quantités d'insecticide employées à chaque point de traitement sont calculées en fonction du débit du cours d'eau. Afin d'éviter des surdosages ou des sous-dosages de larvi- cides respectivement préjudiciables à la faune aquatique non-cible ou à 1'efficacité des trai- tements, i1 est nécessaire, pour 1es campagnes de lutte contre les vecteurs d'onchocercose, de disposer d'un réseau hydrométrique relativement dense. iv) Sensibilité et résistance aux insecticides L'jpparition d'une forte résistance au DDT (Guillet et al.,1977) puis au téméphos(Abate(9 ) (Guillet eE a1., 1980) chez les larves du complexe S. damnosum et plus récenmrent 1'extension géographique rapide de cetÈe résistance (téméphos) en République de Côte d'Ivoire ont démontré, s'il en était besoin, la nécessité absolue de disposer de données de base sur la sensibilité des populations simulidiennes concernées avant 1e début des opérations de traite- ment. Seules ces données de base permettront de mettre en évidence une éventuelle diminution de senslbilité chez 1es populations régu1ièrement traitées. La méthode employée pour l'obtention des données de base est ce1le qui a été décrite par Mouchet et a1. (L976). Cette méthode, également utilisée par OCP, a été officiellement adoptée par Ie Comité OMS d'experts sur la résistance des vecteurs aux pesticides (OMSr 1980). LES EVALUATIONS 1 L'évaluation entomologigue .1.1 Obiectifs Etant donné la nature cumulative de 1'onchocercose et la longévité du parasite chez 1'honrne, les effets d'une campagne antivectorielle, donÈ le but est d'éliminer la transmis- sion ou de la réduire à un niveau acceptable pour 1es communautés humaLnes, n'apparaltront chez 1es populations protégées qu'après plusieurs années. Ce délai n'est pas compaÈible avec un suivi permanent des opérations de lutte. 3 3 3 -60- Àfin d'évaluer le plus précocément possible le degré d'efficacité des traitements larvi- cides, d'en déce1er et pallier rapidement les défaillances éventuelles et d'adapter extempora- nément les épandages aux conditions extrêmement fluctuantes imposées par le milieu, i1 est donc nécessaire dtenvisager une évaluation de nature entomologique. Cette évaluation, qui devra être permanente eË aussi déployée dans 1'espace que possible, aura pour objectifs : d'établir, avant Ia campagne, les densités de populations simulidiennes et les poEentiels de transmisslon; durant la campagne, de suivre les résultats des traltements et de moduler ceux-ci en fonction des données obtenues : suspension temporaire, poursuite selon 1e plan prévu, accentuation éventuelle ; d'établir 1es niveaux de transmission résidue1le; de collecter les données hydrologiques nécessalres à Ia planification et à 1'exécution des traitements; de contrôler en permanence 1a sensibilité des vecteurs aux insecticides. 3.L.2 Méthodes Le moyen le plus simple d'évaluer les effets des trai.tements larvictdes consiste à obser- ver, dans Ies gttes larvaires soumis au Eraitement, la disparition des larves puis des nymphes de S. damnosum s.1. Etant donné le très grand nombre de gîtes à examiner, I'énormité de certains d'entre eux et 1es difficultés d'accès, cette méthode purement qualitative ne permet de rendre compte qu'imparfaitement des effets réels des traitements et ne peut être utilisée que conme appoint occasionnel. L'unique méthode permeÈtant de mesurer avec fiabilité et de manière quantitative les résultats des traitements esÈ celle qui consiste à capturer 1es femelles vectrices. Plusieurs techniques artificielles de capture ont été expérimentées ces dernières années(Bellec, L976; Bellec et al., 1980; Service,1977). Parmi el1es, il convient de mentionner le piège-plaque de Bellec, qui permet de capturer les femelles gravides au moment où elles viennent pondre dans 1es gltes. Cette techniquer eui a rendu de grands services pour 1'étude des réinvasions d'OCP, ne peut toutefois, du fait de ses limites d'utilisation en saison de hautes eaux, être reconmandée pour une évaluation de routine. La seule possibilité de rendre compte avec exactitude de 1'efficaclté des tral-tements reste la capture sur appât humain. Elle consiste à placer en des lieux déterminés, aussi repré- sentatifs que possible des conditions de vie du vecteur et de transrnission du parasite, des individus qui capturent, avant qu'e1les ne piquent , toutes les femelles de S. damnosum s.1. qui se poseront sur eux. Etant donné 1es variations journalières et saisonnières du rythme d'activlté de piqûre (Le Berre, 1966), les captures sont effectuées durant toute Ia période d'activité de f insecte (7 h à 18 h), le nombre de jours de capEure par période hebdomadalre ou bi-mensuelle étant détermlné en fonction de f intérêt du point de capture, de son accessi- bilité et des moyens disponibles en hormnes et moyens de transport. Les fenelles, capturées en tubes individuels, seront préservées au froid afin d'être dis- séquées au laboratoire ou, évenËuellernent, sur le terrain, par le Èechnicien ou 1'entomologiste responsables de la zone. La dissection de ces femelles (Lewis, 1958; LeBerre, 1966) permettra de déterminer leur âge physiologique et leur degré d'lnfection par O. volvulus. I1 est important de connaltre 1'âge physiologique des femelles capturées, une populaËionjeune indiquant I'apparltion d'un gîte actif à proximité du point de capture, une populatlon âgée étant f indice certaln d'une réinvasion par des femelles allochtones (Le Berre et al., 1979 ; I.Ialsh et al . , L979) . EtanÈ donné qu'il est désormais possibl-e d'établir une corrélation entre le nombre de larves infectantes dtO. volvulus reçues par les individus dtune conmunauté et le niveau dtendé- micité (prévalence et degré de gravité) observé chez cette cormunauté, i1 est également essen- tiel de pouvoir mesurer le potentiel de transmission assuré par les vecteurs avant et pendanÈ 61 - une campagne de lutte (Duke, 1968; Duke et a1., 1975; Garms, L979; Philippon, L977; Walsh et a1., 1978; Thylefors et al., L978). La méthode permeÈtant d'évaluer ce potentiel de transmis- sion par unité de temps consiste à extrapoler à un nois (Potentiel mensuel de Transmission : PMT), ou une année (Potentiel annuel de Transmission : PAT) le nombre de larves infectantes obtenues à partir de captures régulières et périodiques en un poinÈ donné. Cette méthode, décrite par iüalsh et al. (1978), irnplique le calcul suivant Nombre de jours - Nombre de larves Nombre de femelles dans 1e mois ^ i.rrf""tantes capturéesPo tent ie 1 mensuel de transmis sion x Nombre de femelles d is séquées La seule espèce animale africaine trouvée naturellement infectée par O. volvulus @gorilla, Van den Berghe et al., 1958 et 1964) étant absente de la zone du Projet, dans les zones non habitées par 1'honrne, 1es populations simulidiennes ne sont donc pas infectées(Philippon, L977). E1les peuvent cependant constituer un danger potentiel pour 1es populations humaines qui viendraient s'y installer. En complément du PAT, il est utllisé, pour ces zones, la notion de taux de piqûres, les résultats obtenus par OCP ayant montré que 1OOO femelles piqueuses peuvent transmettre en moyenne lOO larves infectantes. Sur le plan quantitatif, une réunion tenue à Genève en L977 a permis de conclure qurun PAT de 1OO et un TAP (Taux annuel de Piqûre) de 1OOO constituaient le seuil supérieur de to1érance au-dessus duquel des 1ésions graves étaient susceptibles de se manifester à terme. Les inconvénients que présente, sur 1e plan de 1'éthique, 1a technique de capture sur appât humain, ne doivent pas être sous-estimés. I1 convient cependant de rappeler que les femelles sont capturées avant qu'el1es ne piquent et puissent Eransmettre leurs parasites et que les équipes de capture bénéficient, cortrne les populations rurales environnantes, des effets bénéfiques des traitements. Les points de capture seront choisis selon 1es critères sui.vants intérêt entomologique : situés à proximité de gîtes importants, permanents ou temporaires, i1s jalonneront les différents cours dteau de manière à obtenir une couverture aussi harmo- nieuse et représentaEive que possible de 1'ensemble de la zone; intérêt épidémiologique: 1es points seront, autant que faire se pourra, situés près des villages indicateurs; accessibilité permanente de manière à éviter l'absence de données durant Ia saison despluies, 1a plus importante sur le plan des vecteurs et de la transmission. 2 Evaluation épid émiologique 2.1 Obiectifs La participation de la population Une action nrédicale imposéer Çuel que soit son succès, n'a que très rarement un impact à moyen et à long terme, si 1a population ne se sent pas concernée. Des effets durables ne sont acquis que moyennanÈ un support très large de la base. Celui-ci ne se produit pas spontanément, i1 faut donc 1e promouvoir, en informant et en motivant 1a populaEion. Nombre de journées de capture 3 3 3.2.t.t Ni le message ne passera, ni la moti.vation n'apparaltra, s'il ne lab1e un climat de confiance. cette confiance ne s'acquiert pas par d laires mais bien, dans le domaine de la santé, par un meilleur accès 9o % des malaises sont passagers et simples à guérir, ils relèvent de peut âtre garanti par un agent de sanEé corrnunautaire (ASC) masculin s'est développé au préa- es interventions spectacu- aux soins. Conrne quelque s SSP. Le retour à la santé etfou fémininl capable 1 Le degré de ses qualifications et les modalités de leur formation seront déterminés parles autorités de chaque pays. -62 d'administrer ou d'utiliser 20 à 30 médicarnents sélectionnés sur la liste des médicaments essen- tie1s. Toutefois, 1a crédibilité, comne 1'efficacité, sera 1tée directement à un approvtsionne- ment régulier en médicaments, ponrnades, désinfectants, et bandages, ainsi qu'à une surveillance régu1ière. Préparer 1'opinion publique à une prospect.ion épidémiologique n'est pas chose aisée: lapopulation a déjà subi tant d'examens dont elle n'a que rarement saisi le s.ens, ni vu de résul- tats tangibles. Le motivateur ne doit pas êÈre un professionnel médlcal etfou éducatif. I1 doit êEre connu et jouir de la confiance au niveau du vi11age. Ce rôle peut être confié, moyennant une préparation adéquate, à 1'ASC, en parÈiculier s'il a été recruté à partir de candidats sélectionnés par la conmunauté qu'il doit servir et s'iI vit en plus selon Ies règles qu'il recouunande aux autres. Chaque fois qu'une activité sanLtaire multifactortelle locale peut être assortie ou s'intégrer de manière synbiotique dans des activités inÈersectorielles pluridisciplinaires : enseignement, agriculture, élevage, travaux publics, etc.r les retombées heureuses de cesttmini-projetsrr (par exemple, une meilleure rentabilité du petit et du grand élevage, et des cultures procurant un meilleur profit) aideront à créer un climat de crédibilité et de con- fiance. Les agents de cette promotion socio-économique pourront jouer un rôle déterminant dans un décodage âpproprié par la collectlvité et 1es individus de messages transmis au cours de conversations autour du feu vespéral, du moins s'il-s se llmitent à un seul sujet jusqu'au moment où Itinformation s'est transformée en connaissance. La participation ne se linite pas à une acceptation passive. La cærmunauté doit pouvoir à son tour exprimer ses besoins de santé tels qur'eIle les ressent spontanément. La clé de voûte de cette participation est le Comité Santé et/ou Ie Conité Développenent, choisi par la collec- tivité et interlocuteur naturel pour les autorités. Là où e1les existent, 1es organisations féminines, de jeunesse, sportives, les syndicats ou sislilaires peuvent jouer un rôle très heureux dans le renversement des tendances à la passivité vers une attitude plus activiste en santé publique et plus positive envers le changement. 11 est indispensable de prévoir une forme de gestion participative pour les soins de premier recours. En effeEr le problème le plus ardu est le maintien de la participatlon après un premier élan de curiosité, d'enthousiasme et de succès. La lutte contre 1'onchocercose, cette maladie trdu bout de la pistett, trouve automatiquement sa place dans une action médicale à 1'échelon le plus pértphérlque d'un réseau sanitaire. Elle pourra à la fois épauler Ies forces vives existant au niveau des villages indicateurs eÈ aider les autorités à élaborer 1a méthodologie 1a mieux appropriée pour répondre aux besoins à cet écheLon en tenant compte des possibilités. 3.2.t.2 La oarticipation des services sanitaires nationaux L'innovaEion essentielle proposée est de faire appel pour les évaluations aux personnels et aux équipes nationales exisEantes. L'objectif des équipes sanitaires, antipaludique ou similaire, sera é1argi au contrô1e parasitologique pour ltonchocercose et à quelques auEres activités. Cette reconversion ne saurait être que bénéfique pour 1a motlvation et Le tonus de ces équipes, invitées à jouer un rô1e plus diversifié et plus important. Pour fixer Ies idées, il est devenu irnpératif d'inclure dans 1'évaluation de la situation onchocerquienne une composanEe séro-épidémiologique. Cela peut, grâce aux progrès des sclences biomédicales et des techniques irmrunologiques, se faire par le prélèvement de gouEtes de sang au doigt. Or, grâce aux méthodologies modernes, il est possible d'établir à partir de chaque goutte de sang Ia présence dtanticorps pour le paludismer la schistosomiase, l'amibiaser cer- taines maladies transmises par voie sexuelle (MTS) et diverses viroses. I1 est en plus possible de connalEre, à I'aide d'un test spécifique, après t heure et sur le Èerrainr la présence d'anticorps pour 1a trypanosomiase. Ce dernier progrès contlent le potentieL pour une lutte plus efficace contre la maladie du sonmeil. Un examen de sang, de seIles et d'urine pourralt complé- ter 1e tableau épidémiologique. - 63 Ces données permettront aux autorités de mieux connaltre 1a prévalence réell-e des diverses endémies de leur pays à partir de sondages répartis judicieusement sur La zoae. Cette participation effective des personnels et des équipes nationales constituera, avec leurs autres lnterventions (1ocaux, logements), la contribution directe des cinq pays au Projet Sénégambie. Cette participation impose certaines contraintes a) Les nécessités inhérentes à une évaluation correcte de la situation imposent une méthodologie de base unifiée, que ce soit au jour 1e jour pour 1'entomologie, ou après des dé1ais plus longs pour la maladie de nature cumulative. Les évaluateurs des cinq pays doivent accepter un assujettissement à des protocoles précis, ne pouvanÈ être modifiés sous aucun prétexte. La seule latiÈude est d' y ajouter des éléments supplémentaires estimés utiles. b) Les activités d'évaluation inter-pays devronË être coordonnées à 1'échelon de la ceIluIe de soutien opérationnel. EIle centralisera les données collectées, dont e1le assurera 1'analyse. E1le retransmettra 1es données, avec ses remarques éventuelles. Elle veillera à 1'organisation régulière de réunions de contact pour les chefs d'équipe, qui Permettront de discuter des modalités d'exécution, des difficultés renconErées et des besoins, Elles seront en plus 1'occasion de recyclage et de mise au couranE par des consul tants . c) La volonEé de participation doiE s'exprimer par 1a création de Comités nationaux pour 1a lutte contre 1'onchocercose, qui établiront dans leur sein des groupes techniques "ad hoc". Des réunions régulières à l'échelon national et inter-pays devronE être orga- nisées (cf. Chapitre IV, f.3.3.). La mise sur pied d'équipes nationales chargées de 1'évaluation de 1'endémie onchocer- quienne doit se faire dès le début de la phase préparatoire. Leur formation devra viser à familiariser ce personnel avec les techniques mises au point par OCP en vue d'une récolte unifiée des données cliniques, parasitologiques et ophtalmologiques. Une collecte selon ces modalités est indispensable pour I'exécuEion correcte du ProjeÈ. Elle se fera dans les villages indicateurs choisis selon des critères garantissant une couverture efficace de la zone du Projet. Il a été souligné déjà que cette manière d'agir, limitant la récolte des données à la seule onchocercose, ne saurait produire un rendement opEimal. I1 serait inconsistant de ne pas étendre ces activités à un examen clinique plus complet et à d'auEres domaines dotés actuelle- ment de méthodes de diagnostic simples, d'exécution rapide et uEilisables dans des conditions de terrain: paludisme, trypanosomiase, schisEosomiases, lèpre, autres filarioses, parasites intestinaux' etc. L'acquisition des connaissances indispensables et 1'apprentissage des méthodes peut se faire dans les mêmes cenÈres de formation et simulÈanément. I1 incombera aux autorités sanitaires des pays de déterminer les affections qu'e1les souhaitent voir inclure dans le progranrne de diagnosEic épidémiologique. I1 va de soi que cela réclame une certaine coordination, car i1 serait difficile de concevoir cinq programmes diffé- rents. Un te1 accord ne saurait guère poser de problèmes sérieux. A 1'analyse des renseigne- ments disponibles pour 1es cinq pays, un certain nombre de points se retrouvent chez tous : paludisme et accès fébriles, maladies diarrhéiques, infections respiratoires, maladies infan- tiles (en particulier la rougeole), malnutrition, verminoses intestinales, tuberculose, 1èpre, MTS, etc. Sans grand effort supplémentaire eE praËiquement avec les mêmes effectifs, i1 seraiE aiséde recueillir, sur 1a base d'un recensement préalab1e des conununauËés, des é1éments permettantd'établir la prévalence, la morbidité, 1a mortalité dues à diverses maladies transmissibles ouà 1'état nutritionnel, dont le rôle dans 1a pathologie onchocerquienne pourrait âtre ainsi mieux apprécié. des Il ne saurait entrer dans 1'objectif du Projet Sénégambie de se substituer aux obligations Souvernements sur un large territoire. Par contre, Ie Projet pourrait apporter, grâce à action limitée mais avec des objectifs plus diversifiés, une aide précieuse aux activitésune 64- du premier échelon du recours pour la santé. 11 pourrait contribuer à un meilleur couplage des activités des équipes épidémiologiques naËionales etfou plus spécialisées comme les équipes lèpre, avec celles des Postes de sanËé périphériques grâce à un effort coopératif soutenu, encore que périodique. Un soutien matériel et moral effecEif apporÈé aux agents de santé commu- nauEaire, y compris les matrones ou accoucheuses tradiEionnelles, conËribuerait à leur reconnais- sance comre messagers du développement comfiunaut.aire eÈ de 1'auto-assistance. Le choix d'un terrain d'activités de ce genre ne saurait se porter que sur les villages indicaÈeurs sélectionnés en fonction des besoins du Projet onchocercose. Leurs habitants sont appelés à payer de leur personne pour permettre une évaluation épidémiologique correcte. Les inconvénients résultant d'un choix auquel ils n'ont pas participé leur donnent droit à une certaine comPensaËion. Quelle forme de dédonrnagement mieux appropriée pourrait être offerte aux habitants de ces villages qu'un système de SSP disposant de moyens raisonnables et adaptés à Ia fois à leurs besoins ressentis et aux problèmes spécifiques qui seront retenus sur la base du prograrune étendu de diagnostic. Par une utilisation rationnelle des moyens de conrrunicaÈion, de transport et de logistique générale, il deviendra possible d'assurer une continuité dans le ravitaillement en médicaments essentiels, limités à 20 ou 30 selon le niveau de compétence des agents de santé cotrErunautaire. I1 est un fait d'observation que la confiance de 1a comnunauté est liée directement à 1'efficaciËé de f intervention de 1'agenÈ de santé. Ce1le-ci devient illusoire lorsque des ruptures de stock fréquentes et prolongées des médicaments, pansemenËs et autres fournitures essentielles le laissent les mains vides. Cette extension médicale du Projet rend nécessaire de prévoir, en plus des médicaments usuels en SSP, 1'approvisionnement en médicaments spécifiques indispensables pour prévenir ou guérir divers états pathologiques : vitamine A pour combattre la xérophtalmie, un médicament en prise unique actif contre les schistosomes, des antipaludiques, des sels de réhydraEation par voie buccale, des antibiotiques, etc. 11 s'agit en tout cas de moyens simples, peu cotteux, mis au point par I'OMS, souvent acquérables par I'entremise du FISE. Leur utilisation sera réglementée. ElIe sera limitée à la PoPulaËion 1a plus exposée au risque (nourrissons, enfants, fenmes enceintes et allaitantes : antipaludique, vitamine A). Les grands disséminateurs des infections (éco1iers, grands excré- teurs d'oeufs de parasites intestinaux) recevront des traitements antihelminthiques et 1es adolescents et adultes jeunes sujets aux MT§ seront ËraiÈés par les médicaments les plus appro- priés. A 1'occasion de campagnes de masse non répétitives, par exemple schistosomiases, le traitement spécifique sera éventuellement combiné avec 1'utilisation ar!isanale d'un mollusci- cide. Pour annihiler les effets de diarrhées aiguës, la réhydrataEion par voie orale sera combinée avec des règles diététiques différentes des usages, recomnandant 1'allaitement et la poursuite de 1'alimentation en évitant une diète nocive. Ce dernier point souligne f importance d'une éducation saniÈaire et nutritlonnelle, processus difficile et lenÈ, en plus à adapter pratiquement au niveau de chaque village. 11 faudra en ouÈre décider s'il y a lieu ou non de traiter sur une base individualisée les onchocerquiens, présentant un risque objectif d'évolution vers la cécité, selon la méthode utilisée en Côte d'Ivoire (Rolland, coûrm. pers.). La formation des équipes eE des agents en matière de mesures sélectives eÈ parfois saison- nières de traitement se fera à 1'occasion de séminaires d'orientat.ion technique auxquels les responsables des divers services OMS concernés sont désireux de participer. I1s espèrent beau- coup de ces essais bien planifiés et surveillés en terre africaine tropicale. 11 va de soi que les problèmes médicaux mentionnés ne constituent ni une liste limitative, ni encore moins impérieuse. 11 serait irréaliste de vouloir attaquer en une seule étape trop de problèmes simultanément. Ils feront I'objet d'un choix en fonction de priorités rée1les et d'une planification. Ces réserves sont dicËées uniquement par des considérations d'ordre métho- dologique et non budgétaire. [æs charges financières de ces activités complémenÈaires ne consti- tueront qu'un Pourcentage infime du budget nécessaire pour enËreprendre une campagne onchocer- cose dans 1a région du Projet. Outre les bénéfices qui peuvent être escomptés raisonnablement de cette extension des interventions au niveau des SSP, Èant pour les personnes bénéficiaires que pour une amélioration 65- du profil du Projet onchocercose Eel que perçu par la base, ce Projet étendu fournira aux auto- rités des pays des renseignements particulièrement précieux. Les villages indicateurs, dissé- minés judicieusement dans la zone du Projet, fourniront des données fiables sur la Prévalence, la morbidité et la morEalité générales et spécifiques pour diverses maladies transmissibles et endémiques. Ce1les-ci permettront une sélection plus objective des rée11es priorités, un éEablissement correcE des niveaux d'intervention eÈ un choix plus é1aboré d'une politique de santé. Les auÈoriEés sanitaires pourront également juger de 1'efficacité des méthodes préven- tives, curatives et éducatives mises en oeuvre à 1'échelon des SSP sur la santé générale et les indicateurs de santé des conrnunautés. Elles seront en outre capables de se former une opinion à bon escient sur les besoins à couvrir, les méthodes de gestion décentralisée, les articula- tions avec les divers autres niveaux de I'infrastructure sanitaire, les difficultés rencontrées dans la maintenance du matérie1, le stockage, le transport, etc. Après deux à trois ans de fonctionnement, il deviendra possible de fournir aux autorités concernées des données au sujeE du coût-bénéfice des activités. Ces renseignements mettront les responsables en état d'estimer si le coût des investissements et des charges récurrenÈes sont ou non supportables par 1e budget national pour 1'ensemble du Eerritoire. E1les disposeront en plus d'antennes de détection précoce d'épidémies (cho1éra, ménin- giEes, fièvre jaune, etc.), avec garantie de Èransmission rapide par le réseau connexe de té1écorununications de I'unité entomologique, garantie essentielle pour un endiguement rapide qui sauvera la vie à des centai.nes, voi-re des milliers de personnes. Mais le profit le plus substantiel qu'on peut espérer de cette action anti-onchocerquienne, à objectif é1argi, au bénéfice des habitanEs déshérités vivant en milieu rural au niveau le plus périphérique et limité à 12O villages pour 1'ensemble du Projet Sénégambie, sera vraisem- blablemenE f impact de la participation active des bénéficiaires. Si cet élan de prise de conscience est acquis, il en résultera un effet catalyseur sur les villages avoisinants. Les effets bénéfiques de la lutte anEivectorielle, tels qu'ils ont été observés par OCP, aideront à une extension en Èache d'huile des SSP, garanËie fondamentale pour une santé à un niveau acceptable, partie intégrante du développement. 3.2.1.3 Les criEères L'évaluation épidémiologique de 1'onchocercose dans le Projet Sénégambie doiE tenir compte de 1'expérience pratique gagnée par OCP dans ce domaine. Leur mode opératoire nécessite néan- moins une adaptation en conformité avec 1'acquis. Après 6 années d'interruption de la transmis- sion, il a été constaté que dans le groupe d'âge en dessous de 5 ans, aucune infection par O. volvulus n'est plus observée ou qu'e1le est exceptionnelle. De plus, la prévalence a baissé de manière specEaculaire dans le groupe entre 5 eÈ 9 ans. _En outre, 1'absence de surinfection fait que le processus cumulatif est interrompu chez les ndr:1:es (cf.2.1.5.1.). ff s'ensuit que les niveaux d'hyperendémie sont ramenés à ceux de méso-r puis d'hypoendémie. S'i1 reste indispensable d'établir correctement au préalable les taux de prévalence dans 1es villages indicateurs, i1 ne sera dorénavant plus nécessaire de surveiller I'évolution de f incidence chez 1'ensemble de la population: ces examens ne pourraient que confirmer les données acquises par OCP, puisque les mêmes techniques de traitement entomologiques seronE appliquées dans un contexte bioclimatique analogue. Il s'ensuit que 1'objectif principal des activit circonscrire au groupe d'âge de O-10 ans, dans lequel és d' luation arasitolo ue pourra se1 1a prévalence s'abaisse assez rapidement chez les individus parasités et ne doit pas apparaître chez les nouveau-nés et enfants en bas âge. Pour être à même de déceler des infections débutantes ou légères, iI faudra pouvoir disposer de méthodes de diagnostic parasitologiques et sérologiques plus sensibles, encore que spécifiques. EÈant donné qu'OCP est confronté avec le même problème, i1 sera possible de faire appel à son expérience. 66 L 'évaluation htalmolosique devra par contre se poursuivre selon les critères OCp. Ceci sera d'autant plus nécessâire que ces équipes auront dans leurs attributions une extension de leur action Ehérapeutique, limitée actuellement aux affections oculaires autres que 1'onchocer- cose, au t.raiEement des cas d'onchocercose oculaire présentant un risque de cécité. Ces patients se trouvent parmi les adolescents et les adultes. Critères actuels permettant d'évaluer le ris que individuel Les critères suivants la maladie : témoignent de la sévérité de f infecÈion et du degré de gravicé de 1 2 3 microfiladermie supérieure à 1OO mf par biopsie standard; présence d'une microfilarurie ; présence de microfilaires dans 1'oeiI, notartrnent : 50 mf dans la cornée; plus de 20 mf dans la chambre antérieure; - plus de 10 mf dans la biopsie au niveau du canËhus extérieur; 4. appariEion précoce de symptômes oculaires permanents : héméralopie, kératite scléro- sante, uvéiÈe synéchiante, choriorétiniEe, atrophie optique post-névritique. 3.2.L.4 Les villases " indicateursrr L'évaluation épidémiologique est basée sur la surveillance d'un certain nombre de villages indicateurs représentatifs des différentes zones d'endémie onchocerquienne. L'évolution des connaissances quant aux conséquences parasitologiques de l'int.errupÈion de la Eransmission permet d'envisager pour le ProjeÈ Sénégambie une dérogation à 1a méÈhodo- logie établie par OCP en contrebalançant la suppression du contrôle parasitologique onchocer- quien de tous les habitants, par une extension à draut.res maladies endémiques à composante soc io - économique . Ce dépistage élargi, réalisé par 1es équipes du ProjeE, fournira aux responsables de santé publique des différents Etats une véritable Itphot.ographie périodique" de la situation des pro- blènes de santé prévalant dans leur pays et dans les pays voisins. En outre, la localisatlon des villages indicateurs à proximité des stations de surveillance du réseau entomologique, disposant de moyens de comunication permanente par radio, permettra d'alerter Èrès rapidement les autorités de la Santé publique de 1'apparition de flambées épidémiques possibles(cf. ci-dessus). Cette information rapide permettra de prendre, suffisannrenÈ tôt pour qu'e1les soient. efficaces, les mesures nécessaires sur le plan national et, en cas de besoin, interna- Eional. Les villages indicaEeurs agironE donc comme de vérit.ables "clignotants épidémiologiques". La philosophie propre du Projet Sénégambie prévoit en outre des campagnes de soins spéci- fiques pour 1'onchocercose oculaire, étendus à d'aut.res endémies, choisies en fonction de leur importance Iocale, régionale, nationale ou internationale. De plus, le ProjeE sera étroiËement associé à 1'organisation de SSP permanents au niveau de la conrnunauté du village indicateur. Dans cette oDtique. le f ait pour un village d'être choisi comme indicat.eur ne consti-Euera plus une pénalité, mais une réelle chance 11 serait illogique de ne pas tenir compte dans le choix des villages indicateurs du fait que le Projet Sénégambie ne se voit plus confronté aux grandes inconnues auxquelles OCP devait faire face dans sa phase initiale: corulent, selon quels critères parasitologiques, cliniques et ophtalmologiques, à quel1e vi-tesse, évoluerait 1'onchocercose dans une zone où ]a Èransmis- sion serait supprimée ou réduit.e ? Après six ans de lutte efficace, les équipes OCP ont maîtrisé cet aspect du problème eE donné les réponses nécessaires : en siÈuation de transmis- sion interrompue, f incidence est annulée, la prévalence chute de 20 7" tous les trois ans et certaines Iésions oculaires, jusqu'alors réputées irréversibles, diminuent d'incensité. -57 Ceci étant désormais connu et le présent ProjeÈ devant oeuvrer dans une zone épidémiolo- giquement comparable à celle d'OCP eÈ utiliser les mêmes E.echniques de lutte anÈivectorielle, les équipes d'évaluation médicale auront donc le temps de se consacrer aux activités complémen- taires déjà évoquées. Les données fiables sur le déroulement et 1'efficacité des opérations de lutte seront fournies par 1'évaluation entomologique, alors que les examens parasitologiques deviendronË des consËaËs de la situation ou des signes d'alerte. CeÈte vérification n'intéressera que les couches jeunes, 1es premières à répondre par une annulaÈion de f incidence et une régression précoce de 1a prévalence, aux effets des traitements antivecEoriels. En plus, la mise en traitement individuel des onchocerquiens qui risquent une évolution vers la céciEé aura une conséquence : ces personnes ne seront plus utilisabLes pour 1'évalua- tion parasitologique. L'ampleur nouvelle des opérations d'évaluation épidémiologique et 1'extension des respon- sabilités des équipes nationales à des maladies endémiques autres que 1'onchocercose amènent à proposer un ryÈhme de passage, au minimum annuel, ainsi qu'un accroissement raisonnable du nombre de villages indicateurs. Un pourcentage réalisce serart 1 7. des populations onchocerquiennes . 3 2.2 Méthodoloeie Dour la mise évidence de 1'onchocercose 3.2.2,1 Le diagnosE Lc cl.inique permet de dépister une partie des sujets atteints d'onchocer- cose. La recherche de nodules onchocerquiens en leurs points d'élection a été pendant des années la base de 1'établissement de 1a prévalence de 1'onchocercose. Quoique le nombre des nodules pui-sse être fort élevé, jusqu'à 1OO eÈ même davantage, cette méthode esÈ fort peu sensible. Pendant la période de prépatence, ils ne sont pas encore formés. Au cours de la période d'état, ils peuvent être soit absents, soiÈ trop petits ou en localisation trop pro- fonde pour êÈre décelés par la palpation. Le pourcenÈage des porteurs de nodules par rapport à la populaÈion infectée est dans le groupe d'âge de 5 à 10 ans de moins de 30 % et dans celui de 10 à 19 ans de 30-60 %. \L faut en plus distinguer les onchocercomes de petits lipomes, kystes sébacés, ganglions, eÈc., c'est-à-dire s'assurer que Ia tumeur contient Q. volvulus. La présence de dermatite onchocerquienne avec ou sans dépigmentation, de gale filarienne, d'adénolymphocè1e, de 1ésions oculaires onchocerquiennes typiques, entre autres 1a chorio- rétinite, sont de bons signes d'orientation clinique mais, puisque non quantifiables, sans valeur praÈique pour établir la prévalence de 1'onchocercose. L'examen clinique se fera selon des rnodalités plus ou moins détai11ées, qui comportera : données anthropométriques : tai1le, poids, circonférence des bras, pli cutané tricipital; 1ésions sous-cutanées : recherche des nodules, Ieur sr.ege en parÈi-culier céphalique et leur nombre; lésions dermatologiques : graÈtage, pachydermie, xérodermie, presbydermie, atrophie, leucodermie, eEc.; système lymphatique; hypertropie des ganglions, ai-ne pendante, adéno-lymphocèle, é1éphantiasis; 1ésions génitales : hernie, hydrocèle. 3.2.2.2 Le diagnosÈic ophÈa,lmo1ogique Le diagnostic ophtalmologique de l'onchocercose doit porter sur les éléments suivants : acuité visuelle; atteinEes du segment antérieur (manifestations au niveau de la cornée, de 1a chambre anté- rieure et de f iris) ; at.teintes du segmenÈ postérieur (lésions de la choroîde, de la rétine et du nerf optique); -68 i) Examen de Ia vue L'examen de routine utilisé pour tester la vue d'un sujet repose habituellement sur 1'esti- mation de son acuité visuelle. C'est un élément clinique très valable, non seulement pour 1'appréciation de chaque cas, mais aussi pour Ies études épidéuiologiques portant sur I'abais- sement de la vue dans une population déterminée. L'acuité visuelle est habituellemenÈ mesurée au moyen des échel1es d'acuité visuelle, à une distance de 5 à 6 mètres (2O pieds). I1 en existe divers types représentant des leÈtres, des dessins géométriques ou encore des figures de dimensions diverses. I1 est de première impor- tance d'utiliser un test facilemenÈ idenÈifiable par le patienÈ; les échelles d'acuité visuelle doivent, par conséquent, comporter des symboles aussi simples que possible; elles doivent, en outre, être faciles à utiliser sur le terrain. I1 ressort de nombreuses enquêtes de terrain réalisées dans OCP que 5 à 10 7" de la population, étant incapables de comprendre un test rela- tivement simple, ne pouvaient pas être testés. Ceci implique donc une perte d'information ainsi que la sous-estimation du nombre de cas de perte sévère de vision dont certains peuvent avoir été comptabilisés, à torÈ, dans le groupe des personnes non Eestables. L'adopÈion d'un procédé de sélection peut simplifier sur le terrain les mesures d'acuité visuelle, réservant un examen plus en détail aux patienEs ne dépassant pas un certain seuil de vision. I1 a été choisi en fonction des critères ét.ablis pour définir une vision faible ou une céciEé, un seuil d'acuité visuelle égal à O,3 7" Gf B) ou un équivalent. Dans les enquêtes de routine, on peut se contenter de Eester la vision binoculaire, mais une investigation ophtalmo- logique poussée impose de contrôler 1'acuité visuelle de chaque oeil séparément, afin de pré- ciser 1'étiologie d'une perte de vision unilatérale (un traumatisme oculaire par exemple). L'étude campimétrique complète I'investigation de 1a vision d'un sujet. C'est un élément essentiel dans le dépistage de I'onchocercose oculaire car des lésions de la rétine et du nerf optique peuvent être associées à une névrite opÈique, ayant pour résultat un très imporÈant rétrécissemenÈ du champ visuel (1,2). Souvent, dans de tels cas, il Peut ne subsister qu'unttllottt central du champ visuel, donnant au patient une vision rren tunneltt et lui occasionnant de grandes difficultés pour se déplacer, même si 1'acuiÈé visuelle de cette zone est normale. Ce chanp visuel gravement rétréci est souvent aussi invalldant que la cécité, mais il n'est pas facilement détecté, à moins qu'un examen spécifique ne soit effectué. ltlalheureusement, il n'existe pas de test à la fois simple et précis pernettant de faire ce diagnostic sur 1e terrain, mais on peut mettre en oeuvre une technique de confrontetion (Donders) à condition que Ie patient comprenne bien Ie déroulement du test, ce qui n'est pas toujours le cas. L'écran de Bjerrum est une technique campimétrique plus précise, mais, 1à encore, le patient doit être en mesure de coopérer, ce qui limite 1'utilisation de cet eu(rnen. La technique de confrontation est valable et elle peutêtre appliquée sur Ie terrain; si les patients sont coopéranËs, on peuÈ ensuite utiliser 1'écran de BJerrum, afin d'avoir un enregisÈrement objectif des observa- tions. Si nul1e coopération n'est à attendre du sujet, on peut encore tester son aPtiEude à se déplacer sans ai-de dans son environnement, afin d'avoir une idée globale de son handicap visuel. Bref, on tend neÈtement à sous-est,imer le nombre des cas de cécité eE de handicap visuel lors des examens de routine de 1'onchocercose, en raison du manque de méthodes campi- métriques convenables permettanÈ de détecter les atteintes du champ visuel. ii) Onchocercose du seFment anEérieur de 1'oeil Laprésencedemicrofi1aires(mf)d.@dans1acornéeeÈdans1achambreanEé- rieure de 1'oeil est 1'élément diagnostique le plus important. Au sein de la cornée, on peut déceler des mf mortes ou vivantes en utilisant le bionicroscope eu grossissement. x 25 (Anderson et Fuglsang, L97 3a) et Ie nombre des microfilaires observé est en rapport avec I'intensité de f infection onchocerquienne ainsi qu'avec le risque de lésions sévères du globe oculaire par kératiÈe sclérosente ou iridocyclite. L'utilisation de 1'ophtalmoscope (technique Èoutefois insuffisrment fiable) ou 1'utilisation du bionlcroscope, au grossissement x 1O au moins, permet d'observer des microfilaires mobiles dans la chambre antérieure. I1 a été démon- Èré que 1'on compÈe le nombre des microfilaires présentes dans la chambre antérieure avec plus de précision si Ie paÈient s'est tenu la tête penchée pendant une ou deux minutes avant 1'exa- men à la larope à fenEe (Anderson et Fuglsang, 1973b) cer, sinon, les mf ont tendance à descendre et à disparaltre derrière la llmite inférieure de la cornée. Cette technique d'examen 69 est aisément mise en oeuvre lors des enquêtes de Eerrain. L'estimaÈion du nombre des microfi- laires esÈ un élément pronostique important, car il a été démontré qu'un nombre donné de micro- filaires vivantes dans 1a chambre anÈérieure constitue un facteur de risque de 1ésions oculaires sévères (Rolland , t9V4; Anderson eE a1 . , L976). La charge parasiraire au niveau de I'oei1, c'est-à-dire le nombre total de microfilaires visibles dans la cornée et la chambre antérieure de 1'oeil, semble en raPPort avec la survenue de 1ésions oculaires sévères (Thylefors et Brinknanr,, L977). Des patients atEeints de kératite sclérosante et d'iritis étaient porÈeurs d'un grand nombre de microfilaires, au niveau de la cornée et dans 1a chambre antérieure; cette observation concordait parfaitement avec 1e tableau clinique de ces patients chez qui f infestation onchocerquienne sévère évoluait depuis longtemps. Les 1ésions onchocerquiennes du segmenÈ postérieur de 1'oei1, chorio-rétinite et atrophie optique postnévritique, s'ass<lcienÈ habituellement à un nombre de microfilaires restreint, relativenrent prédominant dans 1a chambre antérieure. Il est essentiel de préciser 1e seui1, ou le "nombre de microfilaires tolérable" dans 1'oei1, au-delà duquel se profile le risque de lésions oculaires sévères. 11 a éEé observé que dans la zone i'OCP le nombre de micro- filaires présentes dans !a cornée diminue notablement après trois ans de luÈEe antivectorielle efficace (Ihylefors et Tfnjum, l98O) et qu'i1 s'abaisse encore davantage après 5 années de désinsectisation. La charge parasitaire de 1'oei1 semble donc être un indice fiable de f inten- sité de 1'atteinEe oculaire et présente un inËérêt particulier dans 1'esEimation du bilan ophtalmologique de I'onchocercose dans 1'aire où la lutte antivectorielle est menée. Le diagnostic de kératite sclérosante est habituelleoent aisé, en raison de la localisation typique de la lésion, au début juxtalimbique, enÈre 3 et t heures et débordanÈ par la suite sur la marge limbique inférieure. Toutefois, il peut être malaisé de disÈinguer ces lésions à leur début; il fauÈ en outre tenir compte des variations possibles d'interpréÈation de la part de I'observateur. I1 est âpparu que la kératiÈe sclérosante est à incriminer dans nombre de cas de cécité dans les zones de savane, mais I'impact véritable de cette lésion sur 1a baisse de la vision risque d'être trop facilement suresÈimé étant donné qu'une kératite évoluée rend 1'ophtalmo"copie impossible et que, dès le début de la maladie, les lésions de la réEine etfou du nerf optique ont déjà pu déterminer une baisse de la vision (Rolland et al., 1978). L'atteinte onchocerquienne de 1'humeur de la chambre antérieure se traduit habituellement par un iritis chronique, faiblement congestif et s'accompagnant de petits dépôts cornéens. I1 peut s'ensuivre dans les cas évoluanÈ de longue date une atrophie de f iris et une cataracte compliquée. Toutefois, on peut observer une irido-cycliÈe aiguë chez les patients sévèrement atteints, porteurs de nombreuses microfilaires au niveau de 1'oei1. Des phases de réactivation semblent communément observées chez des sujeÈs atteints d'iritis chronique ou torpide, traités par la suramine ou le DEC-C, nécessitant alors un ËraiÈement Iocal complémentaire. Dans ces cas d'iritis aigu existe un risque poEentiel de complications sévères, par modificaÈion irréver- sible de la forme des synéchies anÈérieures et postérieures, c'est-à-dire des points où f iris adhère à la cornée ou au cristallin, et d'où peut résultef un glaucome secondaire, par augmen- tation de la tension oculaire. 11 a été observé que 1a présence de quelques microfilaires dans l'oeil est en général assez bien tolérée, mais f invasion sévère de 1'oeil perturbe la pression des milieux de 1'oeil et s'accompagne d'hypotonie; par ailleurs, 1e risque de glaucome est é1evé dans les tranches d'âge relaËivement jeunes (Thylefors et Duppenthaler, L979). Ce glau- come secondaire est malheureusement très difficile à soigner, en raison de la nécessiEé où 1'on se trouve de traiter à la fois 1'onchocercose eÈ ses complicat.ions oculaires. EÈant donné que le glaucome semble être une complication tardive eÈ grave de 1'onchocercose oculaire, les méthodes diagnostiques n'ont qu'une valeur limitée. Néanmoins, lors des enquêtes effectuées sur le terrain, il faudra mesurer la tension oculaire des patients présentant des synéchies ou d'autres indices d'une augmentation de la Eension oculaire, afin de déceler le p.lus tôt possible un glaucome potentiel. III) Onchocercose du se t postérieur de 1'oeil Les investigations épidémiologiques et cliniques menées en Afrique et en Amérique centrale ont montré que certaines lésions de la rétine, de 1a choroîde et du nerf optique sont en étroit rapPort avec 1'onchocercose (Anderson et al., 1974). Ces 1ésions ne sont pas pathognomoniques cie la maladie, mais elles sont assez typiques de ses localisations et de son évoluÈion. Au niveau de 1a rétine, les premières atteintes se traduisenÈ par une airerrtacheÈéett, typiquement 70 au voisinage de la fovea eE due à 1'atteinte de 1'épithélium pigmentai-re. Les lésions plus évo- luées comporEent l'atrophie des capillaires de la choroide et 1'apparition d'images de chorio- rétinite, pouvant s'éEendre à Ia plus grande partie du pôle postérieur. Toutefois, ces 1ésions n'intéressent pas toujours la macula et Ia vision concentrique peuE demeurer intacÈe, en dépit du rétrécissement sévère du champ visuel. Au niveau du nerf optique, i1 est probable que Ia présence de microfilaires provoque un processus inflamatoire semblant suscit.er une névrite opÈique spéciflque. Des recherches récentes ont montré que I'atteinte du nerf opEique par des microfilaires s'accompagne souvenE d'un important réÈrécissement du champ visuel. Ceci peut être aussi invalidant qu'une cécité, ainsi que nous 1'avons mentionné plus haut, et pose les problèmes du dépistage et du diagnostic. Ces aÈteintes sévères du chanp visuel ne srassocient pas dans t.ous les cas avec des lésions visibles de la papille, compliquant ainsi te dépistage. Dans d'autres cas, les modifications nerveuses sont aisément visibles, principalement en raison de 1'appariÈion d'un oedème et de I'atrophie optique qui en résuIte. Les modificati.ons de 1a rétine et de Ia papille ne peuvent être discernées par 1'ophtalmoscopie ordinaire, mais elles ont ét.é étudiées par angiofluoro- scopie. Cette méthode d'élection permêt le diagnostic précoce de lésions inminenEes du segment postérieur de 1'oeil. 11 semble que 1'atEeinte du chrmp visuel évolue Èrès rapidemenE vers un rétrécissement important et qu'elle peut précéder 1'appariÈion d'une lésion objective. TouEe- fois, dans 1es enquêtes effectuées sur le Èerrain, les seules techniques utilisables pour Ie diagnostic précoce des lésions de la rétine et du nerf opÈique sont I'ophtalmoscopie et un test simple d'appréciation du champ visuel, pour peu que Ie paÈient soit en mesure d'y parti- ciper effectivement. L'angiofluoroscopie est une méthode applicable dans un PetiÈ nombre de cas bien choisis et dans la mesure où 1'on peut disposer de 1'équipement nécessaire. 3.2.2.3 Le diagnostic aras it oloeioue est et reste la clé du diagnostic. La mise en évidence du parasite à 1'occasion d'une inEervention chirurgicale d'un ver adulte enkysté ou libre dans les tissus est un élément diagnostique indiscutable, mais par ailleurs fortuit. La méthode usuelle est la.ise.o évidence des microfilaires. Leur recherche se fera de manière courante dans le derme ou dans 1'oeil. El1es peuvent égaleoenÈ être présentes dans les ganglions l5rnphatiquesr le sang, le IÆR,les crachaEs et diverses sécrétions, mais f intérêt pratique de telles observations est réduit. à des cas d'espèce. En présence d'indications spéci- fiques, e1les seronÈ également recherchées dans les urines. La biopsie cutanée (Montpeltier et Lacroix, 192O; Neafie et Corson, L922) et la scarifi- cation cutanée (d'Hooghe, 1934) ont une valeur diagnostique identique. Cependant, la biopsie cuEanée sous forme de ttsnipsr standardisés s'est avérée la méthode la plus pratique en camPagne de masse. Les prélèvements se font selon une technique de biopsie standard basée sur 1'expé- rience acquise par Picq et al. (1971) au cours d'enquêEes effectuées dans la même région, moyennant quelques adaptations. Si elle uanque de sensibilité, elIe a 1'avantage d'êEre fidèle et reproductible. Son utilisetion systéEetique garentit une bonne base pour 1'étude longitudi- nale en cours et n'enÈrave en rien la mise au poinÈ progressive d'une néthodologie plus sensible, dont on aura grand besoin à partir du moment où I'onchocercose humaine sera en recul marqué. Le prélèvement peut se faire à différents points d'élecEion : crête iliaque' zone péri- ombilicale, omoplate, comnissure tenporale. Des recherches comparées effectuées par divers auteurs en vue d'établir les prélèvcûrents fournissant Pour 1'Afrique de 1'Ouest la proportion la plus élevée de données positives ont fait retenir dans cette région africaine 1a zone iruné- diatement au-dessous des deux crêtes iliaques. Les biopsies exemptes de seng eont prélevées à I'emporte-pièce normalisée de 2,5 nm de Holth. EIIes sont bien acceptées et ne laissent qu'une petlÈe léeion qui se cicetrise rapidement. Les biopsies sont placées sans dilacération dans des cupules de plaques de micro- agglutination contenant Or3 ml d'eau dietlllée ou physiologique. La lecture se fait sous micro- ".àp. ordinaire à faible grossieeeoent (5-6 x 10) ou au moyen de la loupe binoculaire (Srossis- semànt x 25) (picq et Coz, L97O), après 30 minutee de contact (Prost et a1.' 1980). A ce moment, environ 20 à 30 7" des nlcrofllaires du fregment ont fait leur apparition. On peut les 7L dénombrer et cette numéraE.ion des microfilaires sera la plus précise Possible dans 1'un et 1'autre fragment. Si le fragment a éEé pesé, ce qui ne se pratique pas en routine de brousse, il devient même possible d'estimer 1e nombre de microfilaires par grarme de peau à I'endroiE de choix. Cette lecture en eau distillée est ptus aisée qu'en eau physiologique : les microfilaires sonÈ moins mobiles, mais i1 n'y a pas de dépôt gênant de sel, et dans une atmosphère à très faible humidité on peut rajouter du liquide sans risque de surconcentration saline qui gêne 1e dégagement des microfilaires du fragment eE compromet leur coloration u1térieure. Une double lecture de 10 "L des lames par la méthode "à 1'aveugle" permeE de tester la fiabilité des lectures par les microscopistes. Si moins de 10 % des résultats quantitatifs sont discordants de ceux de la première lecture, i1s peuvent être considérés comrne acceptables. En vue d'éliminer les faux négatifs, il est utile de les réexaminer après 60 minutes et 120 minutes. La méthodologie permettant une évaluation quantiÈative des microfilaires présentes par biopsie exprimée en mg, ,*n2 orr r*n3 d" peau est nécessairement plus élaborée. En plus, même en utilisant la technique idéale en solution saline pendant 24 h, iL est difficile de déceler les infections très légères, dont la présence est un élément d'appréciaÈion précieux pour 1'évalua- tion des résultats parasitologiques de 1a campagne. Aussi, des méthodes plus précises ont été mi-ses au point. E11es consistent à prolonger à 24 heures le contact des fragments en eau physiologique placée dans des cupules de plaques de micro-agglutination, puis à filtrer les dépôts présents dans 1a cupule sur membrane à les colorer au Giemsa, puis à 1es examiner. Cette méthode double la sensibilité (Schreiber et al., r97 6) . Une autre version de ce système est de laisser émerger les microfiiaires pendant 24 heures, après quoi elles sont fixées par 1'addition d'une goutte de formol à IO %, scellées et trans- portées au laboratoire. Le liquide est étalé sur une ou plusieurs lames et 1e dénombrement est fait sur préparation humide. Une dernière variante qui consiste à parachever 1a digestion de la biopsie dans le milieu 199 additionné de 3 mg de collagénase a été mise au point par Schulz-Key (1978). El1e atreinr un rendement de 8O %. En pratique de terrai-nr les avantages de ces variantes n'ont pas compensé les inconvé- nients. Les discordances observées peuvent provenir plus d'erreurs dans f identification des godets, qui se répètent et parfois s'accumulent tout au long de la série et sans qu'on puisse les rectifier a posteriori, que du manque de sensibilité de la méthode. fl va de soi que 1'évaluation de 1a charge parasitaire du sujet examiné variera selon la méthode utilisée : milieu de dégorgement, période de 1a lecture, unité retenue (biopsie, mg, mm2, mrn3). Elle sera de toute façon relative. Pour OCP (Prost et a1. , L979), 1es densités microfilariennes moyennes sont définies conme suit : 1a t'charge parasitaire individuelle" est Ia moyenne arithmétique du nornbre de microfi- laires émergées après incubation en eau distillée pendant 3O minutes de deux biopsies prélevées à chacune des crêtes iliaques. La rrdensité microfilarienne moyenne de 1'échantillontt est charges parasitaires individuelles des sujets positifs. la moyenne géométrique des Ce sont 1à des éléments intéressants pour définir de la maladie. les niveaux d'endémicité et de gravité La présence de la microfilarurie sera recherchée chez toutes les personnes présentant une microfiladermie de plus de 1OO mf, par biopsie : dans un cas sur deux, elle sera positive. Elle sera cherchée également chez 1es personnes atteintes d'onchocercose oculaire. 72 3.2.2.4 -La réaction de l'lazzotti est une réaction allergique papuleuse et prurigineuse quiaPParai.t dans une Peau contenant des microfilaires suite à 1'administration perorale d'unefaible dose d'un microfilaricide (par exenple 50 mg de DEC-C) ou à 1'application d'une lotion contenant L-2 "A de DEC-C. Cette réaction est devenue une néthode de diagnostic qui peut être utile lorsque les microfilaires sont trop peu abondantes pour être mises en évidence à 1,aidedu "snipil cutané. Cette réaction est malheureusement aspécifique et désagréable pour les Patients, qu'e1Ie rend méfiants envers toute intervention ultérieure. Quoique la pré sence de Dipetal onema (Tetrapetalonema) s treptocerca n'ait pas été signalée dans la zone du Projet, il est possible qu'il y soit présent. 11 faudrait s'en assurer etétablir le cas échéant sa prévalence. Ce diagnostic réclame une coloration. L,es caractèresdifférentiels figurant dans le tableau 9 (Pfister, L952) permerrent un diagnostic différentiel aisé des microfilaires. I1 y a lieu de noter que la localisation préférentielle de D. (T.) streptocerca se situe au niveau de l'curoplate. 11 est en plus établi que 1es microfilaires de cette espèce peuvent entralner une pathologie streptocerquienne spécifique 11 est probable que leur densité sera faible et que leur présence éventuelle, seule ou associée à o. volvulus, ne gênera pas f interprétation des résultats. En effet, D, (T.) streptocerca n'a pas posé de problème pour 1'évaluation épidémiologique d,ocp fpro"ilfSZSl.En cas contraire, il faudrait envisager un snip supplémentaire au niveau de 1'ouroplate, locali- sation plus élective de D. (T.\ streptocerca. 3.2.2.5 Evaluation de 1a vitalité des s adultes Au moyen de la méthode Schulz-Key de digestion des nodules à la collagénase, il est devenupossible d'inclure la surveillance de 1a vitalité des vers adultes au cours des campagnes delutte contre 1'onchocercose. Le matériel est obtenu aisément à 1'occasion des nodulectories : l'expérience oCp permetde conseiller de ne Pas prévoir plus de 20 nalades à utiliser à cet effet par mois. Au surplus, son utilisation doit être réservée à un technicien (médecin ou infirmier) ayant fait un stage de formation lui permettent de reconnaltre les parasitesr leurs stades normaux et anoroaux intra-utérins et d'effectuer un dénombrement précis (prost - Com. pers.,1981). 3.2.2.6 Iuurunodiagnostic La recherche des microfilaires est aisée. Par ailleurs, cette technique donne des résul-tats Pelmettant une analyse sur le plan quantitatif. 11 s'ensuit qu'on a pu se satisfairependant longtemps de cette néthode et que les possibilités nouvelies offertes par les tech- niques sérologiques en parasitologie n'ont pas été exploitées comle e1les auraient pu 1'être.Le retard accumulé est considérable, mais susceptible d.être résorbé. La situation s'est rnodifiée suite aux programnes de lutte contre 1'onchocercose qui, à mesure que leur influence bénéfique se précise, réclament des moyens de détectio., plus sensibles en vue d'évaluer 1'évolution de I'endémie dans 1es zones traitées. Des techniques plus affinéesdevraient perEettre de découvrir dès le stade initial, c'est-à-dire avant râru t'apparition de microfilaires, des infections récentes éventuel1es. Pour ce fairer la recherche devra s'ori.enter vers la détection des antigènes circulants. L'onchocercose étant une parasitose cuurulative, 1'antigène spécifique est abondant chezles malades. r1 n'entralne Pas Pour autant une forte production d'anticorps correspondants, mais semble plutôt induire un effet iuruno-dépressif. En fait, les mécanisues iuurunitaires tanthumoraux qu'à médiation cellulaire sont insuffisarment connus sgu et Blackett, Lg75). Les réactions tissulaires de 1'hôte sont imprévisibles : elIes peuvent ôtre mineures enprésence de nærbreuses mlcrofilaires et inversement très vives envers un nombre restreint. rIest vrai que chez la najorité des onchocerquiens présentant une transforuation rymphocytaire,il 73 - est impossible de mettre en évidence des microfilaires dans leur derme. Une meilleure connais- sance de f irnrmrnopathologie contribuera à la compréhension des problèmes pathogéniques et imsnr- nitaires, encore forts obscurs. La hausse significative du taux des imfiuno-conglutinines, signa- ture de 1a présence d'auto-anticorps chez les patients présentant une transformation l-ymphocy- taire souligne que ce domaine offre des possibilités rée11es. 11 est stirmrlant de constater que, grâce à la méthode de digestion de kystes onchocer- quiens à la collagénase (Schulz-Key et al.,1977), i1 est devenu possible d'obtenir des vers vivants et des microfilaires en abondance. Ce matériel permettra d'obtenir toute la garrme des antigènes, y compris 1es métabolites, base indispensable pour 1a sélection d'un antiSène sélectif homologue et pour la mise au point et 1'utilisation de tests sérologiques. Les antigènes, dits homologues, avaient jusqu'à présent une composition si grossière que 1'usage des antigènes hétérogènes (Oi."titaria i*itls, Dipetalonema viteae, Ascaris suum) bien plus faciles à produire était tout aussi acceptables. Toutes les techniques courantes en sérologie ont été essayées et passées en revue Par Mojon (1977) et par Janssens (1981). Ce sont présentement f ismrunofluorescence indirecte (IFI) et f irnrmrno-enzymologie (ELISA) qui semblent 1es plus prunreELeuses, encore que 1'hémagglutina- tion indirecte (HAI) conserve à juste titre des partisans. L'étude de I'lojon (L977) dans 1e foyer du Kasai oriental (Zaire) confirme la valeur de 1'IFI. Les anticorps peuvent être détectés à partir d'une goutte de sang prélevée au doigt sur papier filtre, et en utilisant des coupes de vers adultes congelés corone antigène. Les résul- tats sont comparables pour O. volvulus ou q. viteae. Cet auteur a de plus observé que 1e taux d'anticorps augmente avec la charge microfilarienne, réponse qui est nettement plus marquée en forêt, où 1'apport infectieux est régulier. Le test ELISA, en particul.ier 1a microméthode mise au point par Ambroise-Ihomas et al. (1980) , fournit sur les mêmes sérums des pourcentages de positivité sensiblement identiques à ceux obtenus en IFI. De plus, la proportion de résultats atteignant des titres plus élevés et dès lors plus fiables, est nettement plus important pour le micro-ELISA. 3.2.3 Examens c omD lémentaires à orientation polyparasitaire La nature des prélèvements et les techniques d'examen varieront en fonction des priorités etfou des problèmes retenus par 1es autorités sanitaires des pays du Projet. I1 serait dès lors prématuré de traiter une liste exhaustive de sujets et de techniques. Par contre, iL y a quelques examens qui seront utiles dans toutes les zones. 3.2.3.L Examen de sang a) Taux d'hémoglobine : méthode de Phillips par la déterrnination du poids spécifique en solution de sulfate de cuivre. E1le est répartie en troi-s flacons de 1OO ml, contenant respectivement des solutions de densité correspondap.t à 11, 8 et 5 g d'hémoglobine par 1OO ml. Ceci est largement suffisant pour évaluer le degré d'anémie : si la densité dépasse le seuil 11 g,le taux peut être consi- déré courme normal. Chaque flacon permet 1OO analyses. b) isse et étalement : recherche des hématozoaires, trypanosomes, microfilaires sanguicoles diurnes. c) Prélèvement de gouttes de sang sur disque de fibres de verre pour examen sérologique par innmrnofluorescence ou micro-ELISA (paludisme, amibiase, arboviroses, tréponématoses, etc. ) . d) Recherche de la trypanosomiase, à 1'aide de la trousse OMS (centrifugation en tubes capil- laires, innm-rnofluorescence indirecte, agglutination directe sur carte) , les manipulations sontbien décrites dans le manuel de Stanghellini et Duvallet (1981). 74 - (J t!Oof- o- UJ æ.FU) ô o §l r^ o\ t! o < o o q, .Éi (Ü É tJt o th o .r{ l{(0 F{ .rl h o q) o ! É o) É 0,)U 'r{(0 lr! q) F{ ! q) (,) .ri ! o o ôo(É .r{ € q) lr oÀ q) (, U(t, tlê. q) o 'r{) I É lr o +J ct .r{ t+{ ê{ H (/) J =)O O q 47 r-,r (5 s<- c._) s! ok{.) ,rJo .F{ ..{ Elr{.l rok+J +J(âxorIlÈ o!O lr +J'dots.di0, kt{ l(J +J +JxÉfr] 6 o) € J +l .r{ +l! o§)! X É,<dË , ôo-oo(ü.rJ@ É o àn ÿoo50(üo od!Éalr r É !.nO O..{ (a (} , O ri o\o)É1rÈoJ(ad! O (l '.{ ! 'F{ 'r{q,) t{ É É É'r EO J à0O l. O \c)\oJtÉotrqjlr .Ô<o o É É u!>.rrûu)x ,10J O'.{ôr É Oo- É (dr o tr-oO..{ElooldoEo f,- .i:ix(,,.h ry or0., t(n (Ér ôo o àd É ï{ ,d Or+{ O ÉÉrtrX o-r o)) t/)-l 6 €(Ûl{'hoJoo\oO..l(,)t{=lÉ É o d'rr0.) o .'.{ 0)|/) lrÉE|o(,)t{ÈrOro(,)O lit+{d'El .r{ ôl lr O. ÉÉa ) É @ oo r (/) r^ (u .r.,1 lrtro t aêr-{ .f, p. o ..{t oklr oÉ@ t{D .r{ rJ F{r{ +{J,cl0rUï{Éorô€ .r{ C,.l I Otll lr -.f r{@-\t{!o(I)0.)É.tOO'OOôlE>t@K(,l'QÉqr(Ûoco(! êÊr(/:'i(n qt o t{ 0) o o +Jê CJ t{u .t) ooo\o \0, 10.) >H F{r(ük,.r{ ,ô0(ut{-{x oÉlr+.{,Ë(t'!c)(ü\0) .r{ O àO+rtDÉlo OÉï{r,..r Ê É É Êdoo(u-{.)O)tx!F{ E o-llEqr6ot{!ô+Jo r.o, cr-r xt{ ÿ tt.Ël I o) ,OF{Ë.hçC)-@oor!-rÊi0.) , t{ 0) F-] C/ Ê4 â r, .li O xü) ,.q)(ü@ hÉoo Éd (a- cü Hoox(,) .i-r 5 OE I rütroæàô0lrOP{Z 3ro +J(al !(ü)lT{tr{l od ,l o c, .r{ ! >l É 'o L'ddl .r.,1 F{ O rJOI«tôOæ'F{É >l ô0 ..{ -'.\ ! o)lsoi(DÊ .loOO.q,Ol O.ON(ntrEC)1u)r0)k(,looÉà0 orrtu)o(dr(l, o H q) 'r{l] \c) rJ U) oâ r0) ]J .r,{ E{,l{ +, x È1 c)i a -.1l{Ê{ i0) rü rJÉkÉor0r1()rür{Éu +J rO .r{ \O r!ô0(J+JOï{r1 .r{rioÉÉ F{ (, O rr O \0J(üÉoJFt.r.tk O.r{À+{l'tUodo(!!orx Ea o i NÊI () U) 14Êld Hzo(.)z El& a Ir'l q tsÉÊIâ a frld H J H hod() E aÊle U) F1ÊIH 2ÊIdÈl tahHo rr) H rdH() fl C) cÀ É F1 Êa Ër .----) c__.-==.-.- ----_---d.(t!G$:: (--F;J;àz \ S.J CJ r_1(:!1 75 3.2.3.2 Examen d'urine Filtration d'un échantillon hornogénéisê de 20 m1 d'urine fraîche, sur filtre en plastique du type swinnex ou millipore. Les filtres sont séchés et haematobium. lus après coloration au 1ugol : microfilaires et oeufs de ).2.J 3 Examen de selles L'examen sera direct : étalement extemporané en couche mince pour recherche des proto- zoaires, en couche épaisse ou par 1a technique semi quantitative de Kato pour 1es oeufs d 'he lminthe s . 3.2.3.a El@ 11 se fait à frais, au grossissement (6 x 40). La présence de trypanosomes se manifeste par une agitation saccadée au niveau des ce11u1es. L'examen sera minutieux pendant 10 minutes. 3.3 Surveillance de 1'environnement aquatique 3.3.1 Objectifs L'estimation de f impact des traitements insecticides sur la faune aquatique non-cible représente un aspect fondamental lié à la préservation d'un environnement au plus haut degré de qualité possible. Lors de sa dernière réunion (Ouagadougou,25-29 mai 1981), 1e groupe écologique d'OCP est arrivé à la conclusion que 1'usage du téméphos pour 1a lutte contre S. damnosum , aux dosages et sous Ia formulation adoptés par ce prograrmne, ne représente pas, après six ans d'utilisation, un risque majeur pour 1'écosystème aquatique : - 1'effet aigu du téméphos sur la faune invertébrée est acceptable sur 1e plan écologique: une mortalité aiguë considérab1e peut être enregistrée chez les invertébrés mais i1 y a une proportion raisonnable de survivants parmi pratiquement tous les groupes taxonomiques; - le téméphos réduit 1a densité des invertébrés au niveau des gîtes larvaires dans des pro- portions qui n'ont jamais induit un déséquilibre dans les conditions normales d'application; - i1 n'y a aucune évidence d'une disparition d'espèce; - i1 n'a pas été enregistré de mortalité chez 1es poissons; aucun changement instable dans les populations de poissons n'a été déce1é; - 1'accurmrlation dans la chalne alimentaire semble être faible. Dans la mesure où les traitements envisagés pour le Projet Sénégambie seraient identiques à ceux pratiqués par OCP (téméphos sous Ia même formulation, aux mêmes dosages, avec les mêmes techniques d'application), i1 pourrait ôtre envisagé de ne pas répéter, inutilement, la sur- veillance de 1'environnement réalisée dans la zone OCP. Toutefois, étant donné la résistance récernment appa rue en Côte d'Ivoire chez S. soubrense et Ie fait que les populations non sensibles au téméphos se sont dispersées à f intérieur d'OCP et, vraisemblablement, à 1'extérieur, 1'utilisation d'un autre insecticide pourrait ôtre envisagée pour le Projet Sénégambie. C'est pourquoi i1 a été envisagé d'ajouter, dès la phase préliminaire, une composante rrenvironnement" au système d'évaluation des résultats des traite- ments larvicides. 3.3.2 Méthodes Les méthodes d'étude utilisées auront pour but, tant pour les invertébrés que pour les poissons: - de définir les composantes faunistiques les plus touchées par les traitements; 76 - de faire un bilan qualitatif et quantitatif corparé entre la période prétraitement et celles postérieures au début de la campagne; - de prévenir tout effet péjoratif jugé important en ce qui concerne 1es équilibres biolo-giques en place. Les résultats obtenus devront prendre en ccmpte des groupes taxonmliques particuliers mais aussi des cmmrunautés biologiques prises corrEne une entité écologique représentative. L'annexe VII donne le détail des méthodes et techniques à mettre en oeuvre. 4. ENREGISIREMENT ET ANALYSE DES DONNEES Si toute camPagne de lutte ne vaut que par 1'évaluation qui en est faiEe, l,enregisÈrementdes données acquises PermetËant une exploitation rationnelle est tout aussi importanË. C'est cette phase ultime des activités qui permettra en effet Ia pleine compréhension des phénomènes et f information correcte et continue de ceux qui participeront, de près ou de loin, à la camPaSne. Dans ce contexter euatEê étapes sont à envisager (cf. tableau 16) : 1a phase préparaÈoire PermetÈra d'initier Ie personnel (entomologistes, médecins, spécia-listes de 1'environnement, techniciens) à 1'enregistrement correct et à la circulation rapide des données de toute nature. La codification des villages indicateurs, des pointsde capËure, des stations hydrologiques et hydrobiologiques ainsi que des données E.ech- niques inhérentes à chacune des activités sera réalisée avec la plus grande minutie ; suite à ce codage, la saisie des données, depuis leur acquisition jusqu'à leur transfertà I'unité d'enregi.strement et d'analyse devra faire 1'objet d'un contrôIe continu. Ce contrô1e sera réalisé à tous Ies niveaux de manière à n'introduire dans les fichiersprincipaux que des données validées; les données feront alors I'objet d'un enregistrement informatique qui permettra: - d'assurer leur conservation aussi longtemps que cela s'avérera nécessaire, - leur exploitation en fonction des besoins; 1a progranrnation et 1'analyse statistique des données ainsi validées et enregistrées seront réa1isées en fonction des besoins routiniers (potentiels de transmission, incidence,prévalence' etc.) ou exceptionnels (te1le analyse scientifique à approfondir; tel épisodeimprévu dans le déroulement des opérations, etc.). Le système de corrnuni.cation, d'enregistrement et d'analyse mis au point par OCp au fil des années et grâce à une coopération constante entre l'unité informatique et les unités d'exécuÈion est satisfaisant et Pourra être adopté sans adaptation majeure par le Projet Sénégaurbie. Cepen-dant, 1'analyse des données n'a pas obtenu, après un départ prometteur, un support suffisantdans les domaines de 1'exploitation et du retour aux utilisateurs. ActuelLement, 1,analyse staËistique est de nouveau conforme aux besoins, eÈdes adaptations mineures (micro-processeur au niveau de 1a celluIe de soutien), ainsi que 1'addition de personnel au sein de 1,uniÈéinformatique permettront de faire face à tous les besoins opérationnels. - 17 CHAPITRE IV APPLICA,TION A I,A ZONE DU PROJET SENEC,AMBIE PRN,AI'IBULE A partir des é1éments du problème exposés au chapitre I1 et des solutions possibles détai1tées au chapitre III, le présent chapitre présente 1-torganisation des activités de lutte contre Itonchocercose, les évaluations ainsi que les acLivités connexes envisagées dans 1e cadre du Projet Sénéganrbie. La première partie de ce chapitre décrit, darrs leurs grandes lignes, les relations avec OCp et Ia stratégie globale, desquelles découleront autorültiquemenE 1es str:uctures et 1a chrono- logie du ProjeE. Les deux sous-chapitres suivants seront consacrés successivemenE à la lutte contre lroncho- cercose, ainsi qu'à 1'orgarrisation de 1tévaluation qui permettra dtadjcindre à la campagne spécifiquement dirigée contre cette maladie des activités complémentaires de dépistage et de soins concernant d'autres endémies ainsi que des soins de sant'é primaires' 1. PRINCIPES GENERAUX 1.1 Re laEions avec OCP OCp, en tant que prograrme de première génération, avait un objectif unique, bien déter- miné : celui dtabaisser Ia transmission de Itonchocercose à un niveau tolérable, ouvrant 1a voie au développement économique de Ia région. Malgré de récentes initiatives (enquêtes poly- parasitaires réa1isées par Itunité EPI), toutes les activités de ce Programne sont toujours focalisées sur le nême objecÈif. Le bien-fondé de la stratégie mise en oeuvre a drailleurs été largement confirmé par 1es bons résultats obtenus sur les plans de I'incidence, de la préva- lence et de 1a gravité des 1ésions de nature onchocerquienne. profiEant de lrexpérience acquise dans le cadre drOCP, le Projet Sénégambie propose une diversification des opérations. En effet, 1es équipes nationales ou nrultinationales dtéva- luation épidémiologique devront également participer activement, dans 1es villages indicateurs' au dépistage d'autres endémies considérées comne prioritaires Par 1es Etats participants. Elles seront chargées des soins concomitanEs eE contribueront dans ces villages' au développemenL des SSP nationaux. De ce fait, une intégration des deux p,rogra[trnes ntest pas souhaitable' En outre, si la zone du Projet Sénégambie ne représente qutapproxirrativement la moitié de la superficie d'OCp, lrextrême densité du réseau hydrographique nécessitera, pour 1es traitements larvicides et leur évaluation, des moyens (flotte aérienne, insecticide, réseau dtévaluation entomologique) supérieurs ou comParables à ceux d'OCP. De plus, 1e nouveau Projet sera réa1isé, sur 1e plan de Itévaluation' par des équipes essentiellemenE nationales, 1es structures de coordination étant réduites au minimum indispen- sable. Ces arguments, de nature logistique et administrative, stajoutent aux premiers, de nature stratégique, pour rendre cette intégration impossible. Toutefois, Ies deux opéraÈions retireront un bénéfice considérab1e, mutuellement parEagé, de leur conEiguité et de 1a similarité de leur objectif, unique pour oCP, majeur pour le Projet Sénégambie. L) Ce dernier proiet reEi rera d'oCP les avantages suivants Sur le 1an techni ue - 11éEhode et techniques de lutEe larvicide déjà disponibles 78 - Méthode et techniques drévaluation entomologique, le réseau mis en place par OCp ayant la preuve de se grande efficacité, compte tenu de son déploiememt dans Itespace et des lités de comunications per::nettant une circulation inrnédiate des informations et des ins truc tions . fai t faci- - Techniques drévaluation épidémiologique. - Méthodes eE techniques drévaluation des effets des traiËements sur lrenvironnement. Les résultats de la recherche entreprise ou provoquée par OCP pourront être directement adoptés par 1e Projet Sénégambie. Enfin, les filières de formation utilisées par OCP ont déjà été utilisées dès 1978, pour la fonnation de personnel rnédical et scientifique originaire de Guinée, Guinée-Bissau, Mali et Sénéga1. Une association dans ce domaine pourra être poursuivie, 1e progranrne TDR ayant par ailleurs provoqué, en Afrique, 1a création de centres de fornation drentomologistes rrédicaux. Sur le plan entomo 1o que et épidérniologique : le Projet Sénégambie s'appuyant sur la limite occidentale dtOCP, sera donc protégé des réinvasions sur son flanc orienEal. Sur 1es o lans DO lir ue et administratif , i1 est éventuellement possible dtenvisager, moyennant les aurénagements juridiques indispensables, une association du Projet Sénégambie à certaines des instances oeuvrant dans le cadre drOCP. ii) En retour, OCP bénéficiera du Proiet Séné gambie dans trois domaines essentiels Les opérations de lutte menées par le Projet Sénégambie constitueront la solution définitive drun problème majeur auquel OCP a dû faire face dès L975'. la réinvasion périodique de son flanc occidental (phases I et lII ouest), par des femelles vectrices provenant de Guinée et du Mali occidental. OCP sera donc protégé dès le début des opérations des phases I (Bassin du Niger) et 11 (Bassin du Sénégal) du Projet Sénégambie. 11 en retirera un bénéfice consi- dérable dans les domaines épidéniologique et logistique, 1téconomie réa1isée sur le plan financier pouvant certainement être chiffrée par OCP à partir de lrexpérience acquise. La diversification de 1tévaluation épidémiologique et lrassociation des équipes nationales onchocercose aux SSP constituent des expériences nouvelles que Ies structures dtOCP ne permettent pas dtenvisager dresrbLée. Les résultats acquis dans ce donraine par le Projet Sénégambie pourront dont être progressivement transférés à OCP qui, sans faire sa propre expérience et modifier son plan draction initial, connaltra les avantages mais aussi les limites de cette approche nouvelle. I1 en ira de même dans le domaine de 1'utilisaEion dréguipes nationales, de leur articulation avec un noyau coordonnateur inEernational et des problèmes administratifs et hiérarchiques qu'une telle association ne mFnquera pas de poser. A travers lrexpérience du Projet Sénégambie, OCP pourra donc, sans porter préjudice aux bons résultats déjà acquis, cortrnencer son évolution, souhaitée par tous, vers une prise en main des opérations par les instances nati-onales. L.2 Stratégie globale du Projet Deux grands principes, complémentaires, ont présidé à la conception du Projet Sénégambie. Outre les bons résultats obtenus contre 1e vecteur et, par conséquence, lronchocercose, QCP a permis de beaucoup apprendre dans de nombreux dorneines : maladie, vecteurs, logistique de la lutte et, surtout, de 1tévaluaEion des résultats. Ce Programne a de plus induiE un nombre considérable de recherches portant notatrment sur les médicaments, les insecticides, 1a Pro- tection de lrenvironnement et la bio-écologie vectorielle. I1 ne serait donc plus Possible de faire absEraction de cet acquis et de concevoir 1e Projet Sénégambie cortrne une simple copie conforme drun progranrne qui fut éIaboré à partir des connaissances existant en 1972. 79 Ce Projet Sénégambie doit retenir les 1eçons apprises dans le cadre drOCP, en retirer les acquis et constituer une étape supplémentaire vers ltintégration dans les activités de santé nationales et/ou régionales. Dans cet ordre dridées, 1a logique impose que les pays participants soient associés au maximum à 1'exécution drun Projet dont 1es activités dtévaluation et de soins pourront alors ètre diversifiées. Ces deux criÈères, anÉlioration des connaissances et participation des services nationaLrx, permettent de dresser les grandes lignes de Ia stratégie qui sera appliquée au Projet Sénégambie Dans Ie domaine de la lutte - Une action prophylactique généra1isée à ltensemble de la zone et basée sur la destrucLion systématique des larves du vecteur de manière à réduire Ia transmission à un niveau tolé- rable. Cette action, qui est imposée par 1e manque actuel de médicament applicable en campagne de masse et le potentiel migratoire et dispersif du vecteur, sera similaire à celle menée par OCP. Ctest la seule c omposante du ProieL qui serâ de nature strictement internationa 1e Une action thérapeuEique spécifique et localisée visant à trai cateurs, les individus trop sévèrement parasités et présentant aveugles malgré les effets bénéfiques de la campagne. Cette ac demenu instaurée sous peine de devenir inutile (cf III, 2.1.5. équipes nationales assistées par une cellule de soutien centra donnera une signification rée11e au terme rrsantérr qui sera la médicales. E1le sera étendue, voire généralisée' lorsqurun médi cable en campagne verra le jour. Mais la quaLité d'une opération de ce genre ne vaut que par 1'évaluation qui en est faite. Crest pourquoi i1 est prévu, préalablement et simultanément aux opéracions de lutte, une évaluation à tous 1es niveaux des chaînes épidémiologique (vecteur et maladie) et écologique (effet des traitements sur ltenvironnement). Ltensemble des activités relatives à 1'éva1 uation sera réalisé DArdesé OUIDES nationales s upervisées par les unités techniques ttEntomologie" et rrsantérr de la cellule de soutien centrale. L'évaluation entomologique permettra de suivre au jour le.jour les effets des traitemenfs larvicides sur 1es populations vectorielles et la transmission du parasite. Cette surveil- Lance constante permettra de moduler les traitements en fonction de la situation entomo- logique et hydrologique rée11e. Lrexpérience acquise par OCP prend toute sa valeur dans le domaine de ltévaluation épidé- miologique. Le degré dtinvotution de I'endémie en fonction du niveau dtefficacité des traitements est désormais connu et iI ne sera doirc poo utile de 1e confirmer dans une zone au demeurant similaire à OCP sur les plans épidémiologique et écologique. Cette évaluatron se fera donc essentiellement sur les tranches drâge les plus jeunes, chez lesquelles Itincidence peut ètre mesurée et où 1a prévalence régresse 1e plus rapidement. Le premier circuit drévaluation permettra de détecter 1es personnes à haut risque de cécité et de les traiter individuellement, comne i1 est précisé ci-dessus. Enfin, la réinsertion sociale des aveugles, ceux pour qui ni la prophylaxie ni la théra- peutique ne seront plus dtaucun secours, pourra être envisagée à titre expérimental puis opé- rationnel dans certains villages indicateurs en vue d'un programme plus large de rrihabiliration Le fait de restreindre 1tévaluation épidémiologique à une partie de la populationpermettra aux équipes nationales drévaluati.on de se consacrer à drautres problèmes sanitaires qui seront choisis, par 1es autorités de santé publique, en fonction de leur importance nationale. Cette ter, dans les villages indi- donc Ie risque de devenir tivité, qui devra ètre rapi- 1) , sera réaIisée par les 1e. Cette action curative dénomination des équipes cament efficace et appli- _ 80_ TABLEAU 10 STRUCTURES CI.OESSUS SPECIFIOUES A OCP I rJ I L____] ! Èȧ sËcè 8P àÈà-à:o\ EEo.9 !§ô§ETlilrIrlrlrlr § o §§ §o§ S g .9 c ,E a ol o N ccP ccEFONDSONCHO COMITE OES AGENCES PARRAINANTES GROUPE ECOLOGIO. GROUPE ECOLOGtO. c.c.E ons/aF R o NATIONAUX COM TIONAUX DI RECTEUR SËNÉGAMBIE DI RECTEUR ocP STAT SANTË ENT SAN GUINËE SECT,LABÊ OPHTAL SANTÉ SIERRALEONE MALI SECT.BAFOULABË SANTÊ SËNÉGAL SANTË soNAcoBISSAU T R A I T E M E N T s A E R I E N S 81 - action <te dépistage permettra,ltobtenir un véritable trclichérr périodique de 1a situation des endénries à partir de villages indicateurs suffisament nombreux et bien réParEis. Ces villages pourront éventuellement jouer le rô1e derrclignotantsrr pouvant donner 1'alarme dans 1e cas d'une appariÈion subite de bouffées épidémiques. Qui dit dépistage dit nécessairement soins. I1 faudra donc faire suivre 1a détection de nouveaux cas par des mesures curatives et préventives et, si nécessaire, prévenir les autorités au sujet de tout développement épidémique éventuel. En ce qui concerne 1es problèmes sanitaires ne relevant pas des endémies ci-dessusévoquées, iI faudra également établir à leur égard un protocote de dépistage et de soins, d'où 1a néces- sité de renforcer, ou créer, au niveau des villages indicateurs, une unité de soins de santé primaires. Ces villages auront donc un rôle nouveau à jouer, qui sera hautement bénéfique aux conrnunauté s humaines. Le troisième grand volet de 1révaluation sera de nature écologique. I1 consistera en une surveillance continue des effets des traitements larvicides sur lrenvironnement aquatique. Etant donné 1es connaissances acquises par OCP sur les effets du téméphos et 1e récent témoi- gnage de satisfaction donné à cet insecticide par le Groupe écologique (Ouagadougou, 25/29 mai 1981), i1 pourrait ètre envisagé de surseoir à cette surveillance dans une zone éco- logiquement comparable. Cependant, 1a possibilité - ou 1a nécessité - drutiliser de nouveaux produits, rend indispensable lrinclusion de cette évaluation dans 1e plan dtaction initial. En réstrué, la stratégie globale du Projet Sénégambie sera donc la composante dtune série dtactions complémentaires, coordonnées et simultanées : - une action prophylactique par interruption de la transmission ayant pour but de protéger les tranches d'âges jeunes et dtempêcher 1tévolution des atteintes encore réversibles; - une action curative concentrée sur 1es individus présentant 1e risque de devenir aveugle; - une action sociale, portant sur Ia réhabilitation de ceux, 1es aveugles, Pour lesquels 1a campagne débutera trop tard; - la mobilisation des structures, des honrnes et des moyens nationaux eE internationaux, en vue dtassocier à la lutte contre 1'onchocercoce celle contre dtautres endémies ainsi que des SSP, le tout sous forme dtun supporE technique et logistique international aux structures nationales existantes ou à créer. 1.3 Structures du Pro t Le tableau 10 présente les structures du Projet 1.3.1 Instances supé rieures de gestion et de décision Les sources de financement du Projet Sénégambie n'étant pas actuellement connues, i1 esE impossible, dans Ie présent rapport, de préciser les articulations possibles du Projet avec 1es instances supérieures d'OCP (Comité des Agences parrainantes, Comité conjoint du Progranrne, Fonds Onchocercose). Par contre, i1 est permis de penser que le Comité consultatif d'experts et le Groupe écologique d'OCP pourraient également oelrvrer dans 1e cadre du Projet Sénégambie. L.).2 Cellule de soutien centr i) Directeur d! J!9_iC_! ale L'ensemble des activités de Lutte et d'évaluation sera coordonné par une celLule de soutien centrale qui sera basée à Bamako. Cette cellule, qui sera composée de personnel ayant un statut international, comprendra un Directeur du Projet, deux unités techniques, "Entomologiet'et "Santét', ainsi qu'une unité administrative. De plus, le Directeur sera assisté, dans le domaine socio-économique, par un sociologue et un économiste. Recruté dès le début du Projet et agréé par les gouvernements participants, le Directeur aura pour tâche de pcpulariser, au niveau interministérie1, l'approche intégrée des problèmes de santé. Il assumera de plus 1es responsabilités suivantes : 82 - Relations avec Ie Directeur régional de 1'OMS et les services techniques de 1'OrganisaEion. - Relations avec 1es comités nationaux, sur dé1égation du Directeur régiona1. Le Directeur assurera 1'ensemble des relations de la cellule de soutien avec les comités nationaux dans 1es domaines politique, adminisEratif et informatif. Si nécessaire, c'esE le Directeur, et 1ui seu1, qui sera habilité à régler, avec les présidents des comités nationaux, tout différend qui pourrait survenir entre les responsables techniques et administratifs de Ia ce1lule de souEien et les chefs d'équipes techniques nationales. - Supervision et coordination des activités des unités techniques de la cellule de soutien. ii) I]4!téS lcch4iques Le Directeur du Projet sera assisté dans ses fonctions par deux unités techniques. i) Unité trEntomoloqierl Cette unité sera dirigée par un entomologiste ayant une vaste expérience de 1'organisation et de la gestion de prograrrnes de luEte contre les vecteurs de maladies tropicales. En raison de 1a diversité des act.iviÈés eL des structures plurinationales, cet entomologiste devra faire preuve de qualités humaines lui permettant d'exercer pleinement son autorité technique. L'unité ttEntomologiett aura Ia responsabilité : des traitements aériens : planificaEion, organisation, exécution, le détail des activités et responsabilités relevant de ce domaine de la coordination de 1'évaluation entomologique réalisée par les le détai1 des activités et responsabilités de ce volet d'activité de la coordination de 1'évaluation des effets des traitements sur ces activités sont détaillées en 3.3. analyse des résultats; figure en 2.L; équipes nationales; figure en 3.1; 1 ' env ironnement ; L'ensemble du personnel composant cette unité, qui comprendra un chef des opérations aériennes et un chef de 1'évaluation entomologique devra être extrêmement mobile de manière à mainÈenir un contact aussi étroit que possible avec les équipes naEionales. ii) Unité "Sanré" L'unité I'Santé" sera placée sous la responsabilité d'un épidémiologiste spécialisé enparasitologie et d'un spécialiste de sanEé publique orienté vers 1a gestion opérationnelle,dont les qualités professionnelles et humaines seront, dans leurs domaines respectifs, analo-gues à ce1les décrites ci-dessus pour 1e chef de 1'uniÈé rrEntomologiert. L,unitèttSanté, aurales responsabilités suivantes : sélection des villages indicateurs, en consultation avec les équipes nationales et lechef de 1'unité t'Entomologiett; planification, organisation et coordination des activités relatives à 1tévaluationproprement onchocercose, ainsi qu'à d'autres endérnies; organisation et coordination des activités concernant les soins concomitants; assistance aux activités de ssp dans les villages indicaÈeurs; formation continue, t'sur le tast', des médecins professionnels et auxiliaires de santé na tionaux. Ces deux spécialistes devront être extrêmement mobiles, de manière aussi étroit que possible avec les unités nati-onales ou multinationales mieux possible leur rô1e coordinateur, formateur et motivateur. à maintenir un contact et d'assumer ainsi le iii) Unité administrative Le Directeur du Progranme et les uniÈés Ëechniques seront assisEés d'une unité adminis-trative très structurée qui, sous 1a direction d'un chef-administrateur, fournira 1e supporÈlogistique indispensable à ce genre d'opération. Cette unité aura la responsabilité des 83 - finances, des fournitures, du transport, des garages. E11e gêreta le personnel international ainsi que les indemnités attribuées au personnel national. E11e gérera également le personnel d'exécut.ion, national, travaillant au sein de 1a cellule de soutien' rv) Assistance socio- économique Le Directeur sera assisté par un soc:.ologue et un économiste qui auront respectivement 1es responsabilités suivantes : L'assistance du sociologue se concrétisera par 1a préparation des populations villageoises aux opérations d'évaluation (onchocercose et autres endémies), de soins et' surtout, de SSp. Le sociologue participera également à f information des populations sur les objecÈifs et les moyens mis en oeuvre pour le conErôle du vecteur. Il assistera les responsables nationaux dans leurs tâches d'éducation sanitaire et tiendra au couranE le Directeur des problèmes sociologiques prévalant dans La zone du Projet. I1 travaillera en relation étroite avec 1es équipes nationales. L'économiste sera chargé : - de compléter f inventaire des activités de développement dans la zone du Projet; - de suivre le développement de ces activités en relation avec 1a luEte contre 1'onchocercose, ceci en coopération avec les autoriEés nationaLes; - d'informer 1es responsables nationaux ou internationaux de 1a siEuation concernant la transmission de 1'onchocercose dans les zones de projets de développement; - de proposer sa participation à des programmes de recherche dans Ie domaine du déve loppement soc io-économique. 1.3.3 Structures nationales L) Comités nationaux Chacun des pays concernés créera, si ce n'est déjà fait (Mali), un Comité national Oncho- cercose, similaire à ceux existant dans les Etats d'OCP. Ce Comité national, composé de repré- sentants de chacun des ministères responsables de 1'exécution du Projet, aura pour tâche de mettre en place les équipes nationales et de veilLer au bon déroulement des activités, selon les directives fournies par 1e Directeur du Projet. Ces Comités apporteront une assistance directe et immédiaEe à la solution de problèmes de tout ordre pouvanE survenir dans la réali- sation des opérations. Le Président de chaque Comité aura des relations permanentes avec le Directeur du Projet. Des réunions périodiques de chacun des Comités, auxquelLes participera le DirecEeur, permettront de résoudre les problèmes majeurs qui resEeraient en suspens. De pIus, une réunion annuelle regroupera les différents Comités nationaux ainsi que 1e Directeur et ses collaborateurs directs. ii) Equipes nationales Les équipes nationales, mises en pLace par les Gouvernements, figurent au tableau L1, qui décrit, par pays, champs d'activités et années (cf. f.4), la séquence de recrutement et de mise en place du personnel. L.4 Chronologie générale La période intérimaire séparant la prise de décision du Lancement effectif de la campagne sera mise à profit par les autoriEés natj-onales pour : i) établir les Comités nationaux; ii) assurer le complément de formation ou le recyclage du personnel nécessaire; 84 iii) compléter et améliorer 1es réseaux hydrologiques nationaux I iv) améliorer le réseau routier nécessaire aux opérations de lutte et d'évaluation; v) déterminer ou créer si nécessaire les infrastructures indispensables au projet : bases de secteur , de sous-secteur, etc. ; aéroports ou pistes d'atterrissage; vi) sélectionner 1es fréquences radio. Quel1e que soit la durée de cette période intérimaire, le Projet Sénégambie a êté planifié et chiffré Pour une période de six années à la fin desquelles un bilan complet permettra, comPte tenu des résultats obtenus et des méthodes et techniques éventuellementissues de la recherche et des opérations, d'envisager la poursuite des activités sur une base nouve1le. Les deux premières années seront consacrées à la préparation des opérations de lutte dans tous les domaines : - Préparation d'un Protocole d'accord relatif aux structures administratives et techniques et adoption par les Parties coopérantes; ' recrurement et mise en place inrnédiate du personnel formant Ia cellule de souÈien centrale; - identification, formation, recrut.ement et mise en place du personnel naÈional composangles équipes "Santér,; - recrutement et mise en place du personnel national de la phase r (secteur de Kankan etsous-secteurs correspondants; sous-secteur de Bamako), puis de la phase II (Secteurs deBafoulabé et Labé et sous-secteurs correspondants); - identification, formation, recrutement eË mise en place du personnel composanÈ res deuxéquipes de surveillance de 1'environnement; - négociation des contraÈs aériens; mise en place du support logistique; - poursuite de 1'amélioration des réseaux hydrologiques de base; - organisation des évaluations sur le plan logistique (locaux, réseau radio, conmunications routières, etc.); - acquisition des données de base dans les domaines entomologique, épidémiologique et environnemental; - acquisition des données de base concernant les autres endémies; - sélection des villages indicateurs, des points d'évaluation entomologique et hydro-biologique; - organisation du réseau de ssp dans les villages indicateurs. Les opérations de lutte contre 1e vecteur débuteront au cours de 1'année 3, dans la zonede la Phase I du Projet (bassin du fleuve Niger en Guinée et au Mali) (cf. Carte 8). Sinulta- nément, Ie personnel nécessaire à 1'évaluation entomologique de la zone de la phase III (Secteurs de Sonaco et Tambacounda et sous-secteurs correspondants) sera recruté et mis en place. Les opérations de lutte conÈre le vecteur débuteront au cours de l'année 4 dans 1a zone de 1a Phase IT du Projet (bassin du Sénégal en Guinée, au I'lali et au Sénégal; fleuves côtiers deSierra Leone et du Sud de la Guinée) . Les opérations de lutte conEre le vecteur débuteront au cours de l'année 5 dans La zone de la Phase III (bassin du fleuve Gambie en Guinée et au Sénégal; bassin du Corubal en Guinée et en Guinée-Bissau; fleuves côtiers de 1'ouest et du sud-ouest de Ia Guinée). L'année 6 sera donc, dans sa totalité, pleinement opérationneIle. Le détail de ceEte chronologie est donné dans la suite du présent chapitre. o'1 I I )' ù\ ''-{ ) a \ ) '- -r-,/- I lt ÿ§â \ oo -] d ll \ v f i s J F o €. I I FO a fo c c o '!i(!: ;: -ôg!c fo §E .ru =GO F|'Ufr; o =uJu(/,F< =âFF',,2ôE(/)t- uJ< u)uJ <É. 1F o- I io E P z o I //'- J ÉI c I + ô C ,Àoz8 o a ,f -ao { o o a 92 I )J) >/\ o = 1 o= z t, r 9 \ .ï:, .--,-_-.,. ,f----' 1 -.\ ô = o ) mxDM =HÈ-m! of, '1 Dq J:Zxii sg 'i tP(o6{ aàI,A ?>f 3 ..-Jt /'J' '1 c< +. = \r -'^> 1 1 ( J I r! t! \t I \ À: §3 =<ri î@ ôz lil+llIrl È: §:' qE i* ;H iI IC ?r ;( :o z a o = 9 = o =o I g ats OE9\ J; _uü l9 trè]U OIt---r É F o 9 x$ <o 2rEÈ ot o§ ts- EÈ >É L3 <s_ llJ sE= uJFOo.(r 3c, -.É.I u.tqr .^*o 5!sEllJ" -T2 z<EaI t.l- o= ;1 oq5 io-Ë=fis ilô -.-^é rl isËi ;i x§ pt liilii ',:"'' I / o o, oN æ oI = gÉ 6 o UFo(J E fj .T ,- 't\' ! tl/r t\ I ( t/ lr t ., .É -a t r'f É,u6 -l ti \___ - ' i I. I I I ,} ,--.; l .l ti "'r jI, 85 t a J ! : a . \a ! = ! a ! ai É 'a . u E ai 'u ! I a a t a \fÀ ! ! 1 o)ô É !! C )'O §ôÔ o@a ** rÈ6Ô o600iôcooNoo§@§$ ÈooÔoæôoNà@O{ oH 6@QÉ@oo@oao@oooQ @o60s il @ NNNÔ] ü o o o o o o o o \o I o o I @o@ I I ÿ ÉD .JOpÊ 60 do Hi o §§ §NNiôô ôo6N o -)5d:ô ;o 6F;Ë o ç o dç !! o oU o o o * @§oj oJo *o s oa * -t @ j ?l!l sl o d o J ! o o 6i tr a o ol!ljl 1l :l ol ul @\o ç\o I ( E a G o\o .t ag o 6 o o u a() olôl 1l uiHI 6 o 6 a o olrl :l Ël ûr Hzz 3H za tsazo ; H fr .rt5rl9;l:il r:l Z, -lzo HÀ â z o E ts À D !nJ H I 86 2 . ACÎIVITES DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE .l Traitement larvicide2 2.1 .L Hydrologie Les quantiÈés d'insecticide à épandre en chaque point de traitement doivent être calculées de façon aussi précise que possible de manière à obtenir des concentrations dans l'eau suffisantes pour tuer les larves des vecteurs. Ces concentrations ne doivent cependant pas excéder un certain seuil qui pourrait être préjudiciable à la faune aquatique non cible. 11 en résulte que le débit des rivières doit être connu avec toute la précision souhaitable. Le réseau hydrométrique actuel est suffisant pour établir les prévisions concernant les quantités d'insecticides nécessaires à la campagne de lutte (cf. annexe IX), mais il apparaît insuffisant pour 1es réaIisât.ions de traitements précis sur l'ensemble de la zone. Les services hydrologiques de chacun des pays concernés seront approchés pour qu'i1s mettent en place des stations hydrométriques supplémentaires permettant la réalisaEion des traitements larvicides dans de bonnes conditions. L'annexe VI résume les besoins en installa- tions nouvelles et 1es travaux de réétalonnage qui seraient nécessaires dans les cinq pays du Projet. I1 faut noter qu'un minimum de deux ans est indispensable pour la mise en Place et lejaugeage des nouvelles stations. Deux types de travaux sont proposés : f installation de nouvelles stations limnimétriques; l-a remise en service d'éche1les existanEes mais non entretenues ou non jaugées. I1 est prévu au toEal Ia création de 30 nouvelles sEations eE Ia remise en état de L2 stations. 2 .L .2 Quantités d' insecticide Les traitements doivent être réa1isés hebdomadairement sur un réseau hydrograplrique de près de 22 OOO km en saison des pLuies, 12 OOO km en saison sèche. L'annexe IX donne le détail des méthodes employées pour le calcul des quantités de larvi- cide nécessaires. Tous les calculs onE été basés sur 1'emploi d'une formulation de téméphos en concentré émulsionnable à 20 % spéciale pour la lutte contre les simulies. Il est prévu que pour 1'ensemble de 1a zone du Projet, un ÈoE.a1 annuel d'environ 360 OOO litres de formulatj-on à 20 "/. sera nécessaire. Toutefois, un insecticide de substitution pourra être utilisé à quelque phase que ce soiL des opérations, ce qui pourrait entraîner une révision des quantités ci-dessus mentionnées. Le tableau 12 résume les besoins par phases et par saisons. 2.L.3 t eCÈ!!rq ue aer].enne Les traitemenÈs larvicides devant se faire par voie aérienne, ils nécessiteront une centralisation des opérat.ions. La celiule de soutien centrale prendra donc 1a responsabilité de 1'organisation et de la réalisation de ces traitements (annexe VIII). Conune dans 1e cas d'OCP, e1le passera un contrat avec une compagnie spécialisée dans les épandages aériens d' insecticides . Le choix du type d'aéronef à utiliser sur les différents cours d'eau (avions ou héli- coptères) a été déEerminé, suiE.e aux survols aériens qui ont été assurés sur la plus grande partie de la zone du Projet. Chaque type d'appareil sera utilisé en fonction des critères hydrologiques et topographiques (cartes 9 et 9 bis). Dans la mesure du possible, 1'emploi de 1'avion est à éviter pour des largages inférieurs à 2 litres par point en raison de sa moins bonne précision que 1'hélicoptère lorsque I'on applique de faibles volumes. ,r é/ Le choix des types d'appareil dans chacune des catégories (avion et hélicoptère) a été réalisé en fonction des critères ci-dessous : En cLimat guinéen, la longue saison des pluies rend le réseau routier secondaire diffi- cilement praticable une grande partie de 1'année. Le réseau hydrographique est nettement supérieur en étendue à celui d'OCP. L'infrastructure aéronautique et les possibilités d'hébergement de nuit du personnel navigant sont également moins nombreuses. Ces difficultés impliquenÈ, d'une part, une limitation des bases de ravitaillement sous peine de ne pouvoir les approvisionner convenablement et d'autre part, des parcours de vo1plus 1ongs. Afin de tenir la cadence de travail observée par OCp, actuellement utilisés ne sauraient suffire, ou i1 faudrait importante, de même que les bases de ravitaillement. les matériels aériens qui y sont alors 1es muLtiplier de façon Cet état de fait a conduit à choisir des aéronefs plus performants quant à leur autonomie et à leur capacité d'emport, pour 1es hélicoptères en particulier. Les deux types d'aéronefsà partir desquels ont été établis les plans de vol sont : un avion dont le rayon d'action serait de I'ordre de 8OO km avec réserve et dont j.a charge en insecticide maximum conseiLiée en pays tropicaux serait de 12OO kg; un hélicoptère dont Ie rayon d'action serait de I'ordre de 5OO km avec réserve et dont 1a charge en insecticide, variant suivant 1a quantité de carburant enlevée, serait de 1oo à 4oo kg. Ces aéronefs permettront de tenir les dé1ais de traitement dans de bonnes conditions de travail et de sécurité pour les équipages. En outre, leur maintenance, que ce soit pour 1'avionqui sera un matériel utiLisé en agriculture, ou potrr 1'hélicoptère, devra être très simplifiée et peu onéreuse. 2.1.4 Organisation Le personnel chargé des traitements aériens sera constitué par les pilotes, les mécani- ciens et les agents administratifs de la compagnie ayant obtenu le contrat. Ce personnel opérera sous ia direction d'un chef des traitemenEs aériens de la cellule de soutien de Bamako. 11 sera lui-même basé dans cette ville. Il aura pour tâche : d'organiser et de superviser les opérations aériennes en relation avec le chef de I'unité entomologique et 1'entomologiste responsable de l'évaluation, également basés à Bamako; d'organiser, en relation avec 1'unité administrative, 1a conrnande, la réception et 1adistribution des insecÈicides et du carburant pour les aéronefs; de prendre Part à 1'élaboration des plans de vol hebdomadaire, à la déterrnination desquantités d'insecticide à déverser et au choix des points de traitement; de particiPer en outre, à 1'élaboration des contrats aériens et à la sélection de la compagnie de traitement. Le chef des traitements aériens sera assisté par deux techniciens des opérationsdont I'un sera basé à Faranah (Guinée) et I'autre à Bamako (Mali). Ils seront chargésquer les directives concernant 1es opérations aériennes pour 1'ensemble de la zone du Pour ce faire, ils seront en contact étroit et permanent avec le chef des traitements auquel ils devront quotidiennement rendre compte de la situation. aériennes d'appli- Projet. aér i ens oo ": rd (J a o \0) r0) ts 0) rc) (d i (§ ! o IJ oN c1 rô J C\l @ c1 N o\ cn N N i J rô co @ \o|rlr) c1 ô.1 \o cl o cn Cî o OJ "lA^A iHÀX oào-) HÉ> ooÈ .ri v(! a F\ c.l ca co \T r^\o \oo æ @ c.l o o\ o\\o Or o\ F- N o o> .1) 6riÉ-\OF{ a '.{ :(!v o (') o\ôl ôl (f) N N H F\ rô\t N N \o \T \o N 0) ô0(§ tlU \() E o ÿ a q) tr ,a 'r{ .r{ tr È cd +J o]J -t\T N \o o\T J r F\ N co \o o\ N r\ o -) r^ ô,1 c.) N \o C1 o OJ .r{ ^JHHHOX oÀo(nE\_H o aà .àv o a @ c1 \o o\TÊ{ F\ e.l c{o \o \o\T LA Otâ o) .c^o> ,a oi o $v a rô rô§ o-)o\ ô N o @ \t ÔJ o\ N H 0) a C§ À H r-{ c) o ç§ êl H H H 0, o(§ È, ù€ H q) o(§ À È{ H H 0)û r! Êr N H HH 0, a Cd Or 8B hH F F-.1 HH Pr OÈlü tho À 14H ZFi rI]H r-{ th zHHOH U) tdÊaH H q)Èto(J(! üÀH Td oÈ H V NH p É ,i ca É{ X (! ! H i o N @o \o Lrl \o \T r e! N i @ coo <'ô Oco\t \o rô co -T \o co \oo r^ \T O\ \Tro \Cl O rô e{ Ti Lô rOrcoo ô.1 \T â N \o\o rô ri @ ttl ô.1 o $N o, \o (,) \0)ê N \o\o o r^ i co lr) o N oo \o co LA o o o\ oN r rô tr) Êl H rn J \o\T lr) o dÈ rt ! r^ ô.1 N râ co t o z \o|r) C\ lô C.I r\o N () \o @\o \or) t N -1-o r @o J co{- \oô -tN co co \o rn \T e.t \o ttl\o ]J o @o \o oN -t\o (\ r^ F\\o oo co\o æ -t r \o C\r o\t o\ co o \o \o cô r co co N c{ @ c{\o ! o. c, cn \o|r) r-Ô NH §\o \to r\o oN tt)\o \T -t or o o\\o (\ r\ co coo r) N F\ co o C\ co\T r^ r+\o .u rn -t r-ô -t o rn r o r^§ @ oo r^ co (n o\ co o i o o\ rô e{ ; H i oN -t\t o o\ot o c{ c.t rô\t(\ @r\ .rl F) o c.t r^ ô.1 Lô\o 8 : N \o @\o oo e{ r N -tÈ o -td o\ H e.li @ co o c{ -T co o C\ \o ..{ - N @ ! o c.l r^ oN co\o oo(\ N o\t \1È \t \o F- \o o\ \TN §J(ô N : o\ \ott) -t o \o $ E rô r c! @ o ô.1 æ C\l à r o ô.1 - o ô.t rô -T rô d Or\o oo oÈ o .t tr c{ r -t @o d o -T o \oâ r rô \1 N -tc{ r N rô r^ co N o æ oo c.l rn ali(uà oo @ rr r o N -1 rô F{ r (ô rôÈ o rô o\ Itt N o\\o o C\ o H rl rf\ -f rr)\t tr \0) h coo co\t oo r rn \o r^ -Tr^ co N ô.1 \o: c!J o C) N H rô rô o c{ \o\o -tN \o ! (§ '-) -fo "o (\ .i \o r^ \o \o N r^ -tN(\ N o\\o ô.t r^ r^ -T ÔJ\o c{ ! o 0) o(B êl H ÉH Hr'lH H HHH HH HHHT Hi-j F-lHH HHH o IH 0) otl \0J N o .É1 o 'r{ oUH r-l trl c\i o(J H ,lÈl o C) HJ td o(J H J r,.l o L)H 'lrd \o oO HJl.l r o L)È tsl tI] o xo <É (d 4J!oo 89 [d F,rzz o T4 U) À td =ÉlH U) HoûH z Td Td ct) H F-] Èl Fl rnÊ cn In& =Êl ;1 tdù oz i D rnÈl Êo ts Pour le trois avions souhaitable. _90_ traitement de 1'ensemble du Projet Sénégambie, i1 est prévu une flotte comprenant et sept hélicoptères, un huitième hélicoptère de réserve étant éminerunent Les tableaux 13 et 14 résument la mise en place progressive de la flotte aérienne eÈ Ie nombre d'heures de vol, dans lesquelles il n'a cependant pas été tenu compte des vols deprospection et administratifs. Les cartes 9 et 9 bis représentent des circuits hebdomadaires t.ypes pour un avion et un hélicoptère. La base principale des opérations aériennes sera située à Faranah en République populairede Guinée. En première année de traitement, un avion sera basé à Bamako de même q,r',r.r-nàfi- coptère en deuxième année. TABLEAU 14. NOMBRE D'HEURES DE VOL ANNUEL ET ÎOTAL REALISE PAR LES AVIONS ET LES HELICOPTERES Avions Hé licoptères Ensemb le Zone I ou première année 597,01 1 358,40 L 955,4L Zone II ou deuxième année 7 93,08 L 892,29 2 695 ,37 Zone III ou troisième année 7 46 ,35 I 636,08 2 382,43 Total généra1 2 136,44 4 886,77 7 023,21 L'approvisionnement du Projet Sénégambie en carburant et insecticide présentera desdifficultés du fait de 1'état du réseau routier secondaire. La quasi-toE.aiité des approvisionnements étant effectuée par voie ferrée dans un premier temps, i1 conviendra de prévoir Ces cenEres de redistribution à parEir desquels les bases de ravitaillement secondaires seront à leur tour approvisionnées. Exemple: Kayes approvisionné par fer, devra redistribuer par route sur Kéniéba. Le kilométrage routier est très sensiblement inférieur à celui d'OCp où i1 y a 90 bases de ravitaillement à approvisionner ce qui nécessite un parc de 15 camions de 4 à 6 tonnes de charge uti1e. Un approvisi-onnement annuel des bases de ravitaillement à faible débit (moins de 30 ooo litres/an, au niveau de la 3e année) eE un approvisionnement semestriel pour les autres, sont à prévoir en saison sèche lorsque ces bases sont plus facilement accessibles. Faranah, avec plus de 3OO ooo LLtresfan au niveau de la 3e année, devra êtreapprovisionnéepar route de façon soutenue à partir de Dabola. Le conditionnement du carburant et de l'insecticide devra être conforme à celui adopté par OCP. Le camion à élévateur testé par OCP devrait être généralisé et étendu au Projet Sénégambie car i1 présente des avantages et une sécurité accrus. t Le nombre total de bases est de 28 epartir de la 3 année est de l'ordre de tions de camions à assurer annuellement, transporter. Les ou une 91 sur l-e Projet et le tonnage annuel à transporter à LSOO tonnes. Il y aura donc approximativement 3OO rota- le carburant sur 1es grands aéroports n'étant pas à Vingt-six bases secondaires de ravitaiLlement en carburant et insecticide ont été prévues. aérodromes en latérite Eels que Bafoulabé, Kéniéba, Kita au lulali, Bafata en Guinée-Bissau Kambia en Sierra Leone devront rester accessibles aux avions de mojns de 5 tonnes même après pluie. Il conviendra d'envisager des gltes de nuit pour les pilotes à Kéniéba et Toukouto au Mali. Fria ou Labé en Guinée ou Bafata en Guinée-Bissau. Le régime des pluies (carte 3) en climat guinéen perturbera fréquemment les plans de vol et les journées de plus de 7 heures de vol ne devront pas être trop fréquentes en saison humide. 2.1.5 Sensibilité aux insecticides Le contrôle de la sensibilité des larves des vecteurs, avant et pendant les traitements est absolument indispensable. Une première estimation de la sensibilité au téméphos a été réa- 1isée dans trois pays de la zone du Projet. Onze populaEions de simuLies ont été étudiées dont 3 au Mali, 2 en Guinée-Bissau et 6 en Guinée. Les coordonnées géographiques ainsi que les résul- tats globaux des tests sont présentés dans le tableau 15. O,0lO2) que des CL 95 (moyenne = 95/i CL 50 est en moyenne de 2,2. atteint des valeurs de 1,6 à ces populations au téméphos. L'extension de la résistance au téméphos au bassin du Sassandra en Républrque de Côte d'Ivoire et notarnrnent sur les affluents pénétrant largement en Guinée (Bafing, Férédougouba, Boa) souLigne la nécessité de compléter cette étude, dans La mesure du possible, par des tests réalisés en saison des pLuies sur les populations de S. soubrense dans le haut bassin du Niger, (Milo, Ni.andan, I"lafou) proche de ceLui du Sassandra. développer rapidement une résjstance au téméphos sont Les résultats obtenus, tant- au niveau des CL 5O (moyenne O,02L3) présentent une homogénéité satisfaisante. Le rapport TouEefoisr pour certaines populations (Coliba, Kayes, Pica), 1,7 ce qui traduit une sensibilité particulièrement étevée de Les risques de voir ces populations très élevés dans la mesure où il exrste résistantes du haut Sassandra (zone OCP) mentionnés. Cette zone à S. soubrense de CL il très probablement un app ort de femelles de S. soubrense par migration ou dispersion le Long des affluents Guinée devra dorrc faire 1'objet d'une attention toute de remplacement du témépl-tos Pouvant s'avérerparticulière, 1'emploi d'un insecticide nécessaire. La slrveillance de 1a sensibilité des populations larvaires aux divers insecticides susceptibles d'être utilisés étant indispensable, il importera de former spécialement à cet effet deux ou trois entomologistes nationaux qui devront assimiler 1es principes généraux des tests aux insecticides et être parfaitement rompus aux marripulations particulières des tests sur les larves du complexe S. damnosum Pays Riv ière Lieu Coordonnéesgéographiques Date CL 50 CL 95 CL 95,/ CL5O I"la I i l4a1i MaIi Guinée- Bi s sau Guinée- Bissau Gu i née Guinée Guinée Guinée Guinée Gu inée Bakoye Baf ing Sénéga I N iampas- sau Rio Coru ba 1 Coliba Koubi Gambie Mafou Niger Dion Touko Eo Ma ina Kayes Gabou Kambas- sai Ga oua 1 Pi Ea Ba laki Diarg- bey la Mi 1i- da la Téré L3" 27 Lat. nord 9" 53 Long.ouest 13" 50 Lat. nord 10' 40 Long.ouest ll" t4" 12" L4 11" I4 t2" r3" Ll' L2' 12" t2" 10" 9" 10' lo" 25 Lat. nord 26 Lor,g.ouest 14 Lat. nord 14 Long.ouest 38 Lat. nord 48 Long.ouest 45 Lat. nord 11 Long.ouest O4 Lat. nord 24 Long.ouest 05 Lat. nord Long, ouest 36 Lat. nord 58 Long. ouest 09 Lat. nord 48 Long.ouest 51 Lat. nord 52 Long. ouest 9 8 19 .11.80 21.11.80 24.LL.80 29.1I.80 1.12.80 4.t2.80 7 .L2.80 10. 12.80 19.02.81 22 .O2.81 26 .02.8r o,o2o9 o, oo84 o, oo98 o, oo97 o, ooSo o, oo93 o,oLl7 0, oo8o o, 0060 o, oo7 3 o,007 0 o, o48 o,0252 o,0163 o,0170 o,0156 o, o152 o, o298 o, 0149 o, o2oI o, 0139 0, ol7 8 2,30 3,oo 1,67 L,7 5 L,96 1 ,63 I ,68 1 ,86 3,36 1 ,90 2,54 :'._ Mortalité très élevée dans les témoin, ) tS I 92- TABLEAU 15. SENSIBILITE DES LARVES DE S. DAMNOSTJM AU TEMEPHOS 2.2 Thérapeutique 2.2.L Généralités L'absence d'un médicament spécifique utilisable en thérapeutique de masse n'est. pas un argument suffisant pour omettre de traiter les personnes chez qui un risque de cécité aura été établi à 1'occasion des enquêtes épidémiologiques. Un traitement efficace sur base individuelle existe. Si son application peut entralner quelques problèmes d'organisation, ceux-ci ne sont pas insolubLes. Les autorités nationales de santé orgaliseront ces soins individueLs en fonction de leur politique sanitaire et de leurs moyens. La méthodologie mise en pratique par le Service national de Lutte contre l'Onchocercose en Côte d'Ivoire (RoIland, 1980) peut d'ailleurs servir de guide. Au surplus, i1 n'est pas indispensable de vouloir atEeindre une guérison complète. I1 suffira d'abaisser l'infection par O. volvulus à un niveau qui n'entralne plus la progression des lésions vers la cécité. L'ophtalmologiste devra sélectionner les personnes des habitants de villages de première ligne, âgés de 15 le choix sera faiE sont connus (chapitre III, 3.2.L.3) | raiter, qui seront en majeurepartie O ans. Les critères selon lesquels àr à4 9] 1) présence de 20 mf. ou plus dans la chambre antérieure; 2) présence de 50 mf. vivantes ou mortes dans la cornée; 3) présence de kératite sclérosante, d'iridocyclite synéchiante, de choriorétinite, d'atrophie optique; 4) présence de microfilarurie; 5) présence de plus de 1OO mf. dans les biopsies cutanées; 6) présence chez l'adolescent de nodules céphaliques. 2.2.2 Traitement Le traitement comportera f) I'ablation des kystes céphaLiques chez Les adolescents; cure de 20 comprimés à IOO mg selon Le protocole suivant en même temps que corticoîdes à peEites doses et en 3 prisesT j our 2) I' administration de DEC-C JL : Li 4 de comprimé JZ : 17'2 comprimé J3 : 31 4 de conrprimé J4 : 1 comprimé J5 : 1,5 comprimé J6 : 2 comprimés J7:2 comprimés J8:3 comprimés i9:3 comprimés JIO : 3 comprimés J1l : 3 comprimés Au cas où cette cure ne pourrait être suivie de I'administration de suramine, iI est recommandable de prévoir une dose d'entretien de DEC-C 5O mg,'semaine et de renouveler la cure à des intervalLes de 2-3 mois. 3) l'administration de suramine : elle suivra 1'administration de DEC-C qui, grâce à son action microfilaricide, limitera les réactions cutanées, rénaLes et généra1es. Le rythme des infections I.V. est hebdomadaire (S). SL : 2OO mg - I.V. 52 : 40O mg 53 : 6O0 mg 54 : 8OO mg 55:SOOmgoulg 56:SOOmgorrlg soit 3,6 à 4 g en 6 injections pour une personne de 60 kg de poids corporel. Les contre-indications sont connues: mauvais état généraL, troubles rénaux, grossesse. Il en est de même des réactions qui doivent faire suspendre le traitement : collapsus (se traite à I'hydrocortisone I.V.), albuminerie massive, diarrhée profuse, desquamation plantaire massive, etc. Ces schémas de traitement sont exemplatifs : ils peuvent et devront même être adaptés à des situations précises. 33 94 ACTIVITES D' EVALUATION 1 Evaluation entomologique A partir des méthodes et techniques présentées au précédent chapitre, i1 est possible de dresser, pour 1e présent Projet, un plan de 1'évaluation entomologique. Ce plan est basé, cornme pour OCP et les campagnes antérieures, sur le déploiement des équipes sur 1e terrain, permettant une visite régulière des points de capture qui seront fixés par ies entomologistes de la cellule de soutien responsables de 1'évaluation en consultation avec les chefs de secteurs nationaux et les responsables de 1'unitétrsanté". 3.1.1 scrr tion des activités 3.1.1.1 Unité enÈomolosi que internationale i) Chef d'unité : Les tâches dévolùes à I'entomologisEe chef d'unité seront les suivantes liaison permanente avec 1e Directeur du Projet, afin de lui connnuniquer 1es résultaEs sous forme synthétique (potentiels de transmission et taux de piqûres mensuels et annuels), ainsi que 1es problèmes d'ordre technique et administratif inhérents aux traiEements et au réseau d'évaluation; coordination et supervi-sion des deux volets traitements aériens (cf. 2.t.4)févaluation entomologique en relation directe avec leurs responsables respectifs; supervision de la surveillance de I'environnemenE, en relation avec le responsable de l' évaluation entomologique ; transmission des résultats au service chargé de I'enregistrement informatique et de I'analyse des données; instructions concernant 1a progranmation et 1'analyse; liaison avec I'unité épidémiologique; supervision des rapports d'activité de 1'unité à partir des rapporEs secEoriels; participaEion à 1a formation continue du personnel national dans le domaine de 1a lut.te contre d'autres vectellrs. Le chef d'unité devra rester un homme de terrain. I1 visitera aussi souvent que possible les secteurs et sous-secteurs afin de maintenir la meilleure cohésion et La plus grande moti- vation ar-r sein des équipes nationales. I1 devra prendre f initiative d'organiser des réunions de chefs de secteurs et des séances périodiques de concertation à la radio. ii) Responsable de l'évaluation entomologique : Sous 1a supervision du chef d'unité, I'ento- mologiste devra assumer les tâches suivantes : responsabilité directe de I'ensemble du réseau d'évaluation; choix des points de captrrre en relation avec les chefs de secteurs, leurs assistants, leurs techniciens ainsi qu'avec les responsables de l'unité ttSanté"; coordination des activités d'évaluation par une liaison constante, sous forme de visites et de conlacts radio, avec les chefs de secteurs; - réception des rapports des chefs de secteurs; - analyse globale des résultats, selon un rythme hebdomadaire et mensuel, à partir des fiches de synthèse reçues des chefs de secteurs. Correction éventuelle de ces fiches à partir des résultats bruts; - participation à la supervision des act.ivités de surveillance de 1'environnement; - liaison technique permanente avec 1e spécialiste des traitements aériens. L'entomologiste sera un honrne de terrain. I1 secondera le chef d'unité dans ses tâches de motivation et de coordination de manière à ce que les équipes nationales gardent Ie sentiment d'appartenir à un ensemble cohérent. I1 sera secondé dans 1'ensemble de ses fonctions par un entomologiste adjoint. iii) EntomologisEe responsable des traitements aériens (cf.. 2.1.4). -95 3.1.1.2 Equipes nationales i) Chefs de secteurs : Sous 1a supervision Eechnique de 1'entomologiste responsable de 1'évaluation, les entomologistes chefs de secteurs : - organiseront. le réseau de capture de leur secteur; - donneront aux techniciens chefs de sous-secteurs les instructions nécessaires au bon déroulement des opéraEions de capture et de prospection des gltes larvaires; - maintiendront avec leurs techniciens un contact permanent, sous forme de visites et de contacts radio; - recevront, par radio, 1es résultats des captures et des dissections; - analyseronE. ces résultats et les conrnuniqueront au responsable de 1'évaluation; - contrôleront, sous forme de visites fréquentes, 1a validité des captures et desdissections; - recevront et vérifieront 1es données hydrologiques et les transmetÈronE au responsabledes traitements aériens; - superviseront les activités administratives du secteur. L'ensemble de ces activiEés impliquera une mobilité permanente des chefs de secteurs qui devront participer à I'effort de motivation et s'attacher à vérifier 1a véracité des résultatsILs participeront à la lut.te contre d'autres vecteurs dans les villages indicateurs et à laformation des villageois aux méthodes à employer pour se protéger de ces vecteurs. ii) Assistants-entomologistes : I1s assisteront leurs chefs de secteurs respectifs dansI'ensemble de leurs tâches. En particulier, ils maintiendront une liaison permanente avec 1estechniciens chefs de sous-secteurs. iii) Iechniciens chefs de sous-secteurs : Les Eechniciens chefs de sous-secEeurs, de par leur niveau technique et leur déploiement dans 1'espace, constiËueront. la charnière entre 1eséquipes chargées de collecter 1es données et les instances supérieures responsables de leur analyse et de leur exploitaÈion. De ce fait, ils joueront un rôle majeur dans 1a campagne. Sous la supervision directe de leur chef de secteur et de son assisEant, ils auront pourtâche : d'organiser Ies circuits de capture de leur sous-secEeur en foncËion des instructions données par Leurs supérieurs; de veiller à Ia honne exécution des captures; de veiller à 1a conservation des simulies capturées et 1es lieux de dissecEion; de disséquer les simulies capturées afin de déterminer à leur acheminement rapide vers leur âge physiologique ainsi queleur infestation par o vo1vulus. EvenEuellement 1es dissections devront êE.re effectuées sur le lieu de capture (1es fiches en usage à ocp seront employées); de transcrire 1es résultats sur fiches; de les conrnuniquer au secteur; de prospecter les gîtes larvaires; de collecter les données hydrologiques et de 1es transmettre au secteur. de veiller au bon fonctionnement du parc automobile et d'alerter irm-nédiatement le méca- nicien du garage de secteur en cas de défaillance; d'assister 1es équipages des aéronefs de traitement en cas de besoin: transport, stocks de carburanE. et d'insectici-de, secours éventuel sur place et sous forme d'alerte à 1a radio. 96 3 .t.2 Déploiement des acEivités dans 1'ssipace i) EnEomologiste responsable de 1'évaluation moyens de liaison nécessaires à ses activités 11 sera basé à Bamako et bénéficiera des - route et. rail; - air : hélicopEère ou avion de liaison et d'évaluation; - radio : liaison Permanente avec 1'ensemble des sect.eurs et sous-secteurs. A cet effet, trois ou quatre fréquences radio seront affectées au ProjeE., dont une pourrai! êLre cofltrnune avec OCP. Il recevra en fin de semaine les résultaÈs synthétisés par les chefs de secteurs, les vérifiera, les analysera et décidera, en collaboration avec le responsable des traitements aériens et sous la supervision du chef d'unité, du plan d'action pour 1a semaine suivante. Ceplan d'action devra êÈre rendu définiEif dès le lundi suivant. ii) Sect.eurs (carte 8) : Il y aura six secEeurs déployés dans 1es cinq pays. Les bases de secEeurs ont été sélectionnées en fonction de leur intérêt logistique et E.echnique. Elles se répartiront de la façon suivante : Phase I : Kankan (Guinée). Phase II : - Bafoulabé (Ma1i). La décision d'implanter Ia base du secteur à Kayes pourrait être envisagée sans trop de difficuttés. - Labé (Guinée). Bien que marginale par rapport à 1a zone de trait.ement, la base de Labé sera très centrale pour 1'évaluation, car e1le permettra au chef de secteur de conErôler, sans effect,uer de trop longs déplacements, 1e centre eE 1'ouest de 1a Guinée. - Kabala (Sierra Leone). Kabala jouit également, en Sierra Leone, d'une posiEion t.rès centrale dans la zone de traitement et d'évaluation. Un axe goudronné Freetown- Kabala existera lorsque 1a campagne débutera. Phase III: - Tambacounda (Sénégal). Très bien située par rapport à Kédougou et à Dakar (port de ravitaillement possible), Tambacounda est de plus reliée par voie ferrée à Bamako, base de la cellule de soutien. - Sonaco (Guinée-Bissau). Selon les possibilités d'hébergement, 1a base de secteurpourrait être sans inconvénient siÈuée à Gabu. Outre les sous-secteurs qu'ils devronE superviser (de 2 à 5 selon les secteurs), chaque chef de secteur aura à sa disposition : - un noyau administratif; - un Sarage permeEtant I'entretien eE.1a réparation des véhicules des secteurs et des sous- sec teurs ; - une petite équipe de capEure lui permetEant, en cas de besoin, d'épauler tel chef de sous-secEeur' ou de procéder à des vérifications périodiques de 1a validité des résultats obEenus par les équipes des sous-secËeurs. 97 iii) Sous-secteurs (carte 8) : Les sous-secteurs seront installés de la manière suivante Phase I S ec teur Sous- secteurs Kankan Kankan Beyla Faranah Dabo 1 a S iguir i Un sous-secteur sera également créé à Bamako, année d'activiré par 1e responsable de 1'évaluation Phase II: Secteur supervisé directement durant Ia première sous- sec E.eurs B afoul abé(ou Kayes) (Le sous-secteur de Bamako sera ratEaché au secteur de Kayes Labé Kabala Phase III : Secteur Labé Tambacounda Sonaco (ou Gabu) dès sa créatiorr. ) Bafoulabé Kayes Kita Kéniéba Labé Dinguiraye Mamou Kabala Sous- s ec teurs Gaoual Tambacounda Kédougou Sonaco Gabu Chaque sous-secEeur disposera de deux à trois équipes de capEure et des moyens nécessairesà leur fonctionnement. Selon les effectifs, de 8 à 15 journées de capEure hebdomadaires devront être effectuées en lO à 15 points. Ceci Procurera une bonne couverture de I'ensemble de la zone : 180 à 27Opoints de capture. 3.1.3 Déploiement des activités dans le temps (cf. 1.4) L'entomologiste, Les enËomologistes-assistants et techniciens devant occuper '1es secteurs et sous-secteurs de la Phase I devront être sélecËionnés, recrutés, envoyés en stage de recy- clage (IRTO, Bouaké et OCP) de manière à être mis en place dès le début de l'année II de la phase préparatoire. Pour la Guinée, deux entomologistes et ce qui couvrira les besoins. cinq techniciens onr déjà été formés en 1978-1979, Pour 1e Mali, un technicien devra être sélectionné, Bamako. formé ou recyclé et mis en place à 98 Les entomologistes, assistants début de 1'année III. et techniciens de la Phase II devront être mis en place au Pour 1e Mali (secteur de Bafoulabé), un entomologiste malien termine actuellemenE un stage oRSToM à I'IRTO de Bouaké. Un assistant-enEomologiste et quatre t.echniciens devrontêtre mis en formation. Pour Ia Guinée, Ie deuxième entomologiste guinéen formé en 1978-1979 pourra être affecté au secteur de Labé. Un entomologiste-assi.stant et trois techniciens devront être sélectionnés et formés. Pour la Sierra Leone, un entomologiste et deux techniciens devront être sélectionnés etformés ou recyclés. S'i1 n'existait pas d'entomologiste disponible, un ou deux candidats devraienÈ être, dès 1'année I, mis en stage au Centre de Formation en EnÈomologie médicale de1'Université de Jos, Nigéria (Centre renforcé par le Programme spécial de recherche et deformation concernant les maladies tropicales- pNllD-Banque mondiale-oMS). - Les équipes de la Phase III devronL être mises en place au début de 1'année 1I des traite- menEs (année IV du Prograrmne). Pour 1a Guinée, un technicien devra être formé pour le sous-secteur de Gaoual. Pour le Sénéga1, un entomologiste sénégalais terminera sa formaÈion à l'ORSTOM en 1982. Trois techniciens sont. actuellement formés et deux d'entre eux sont disponibles Pour la Guinée-Bissau, deux techniciens ont été formés par 1'IRTO et OCp en 1980-8I. 3.L.4 Activit esa treprendre durant la ph ase préparatoire Dès leur installation dans leurs bases respectives, les entomologistes, assistants et tech- niciens nationaux entreprendront, en relation avec les responsables de 1téquipe entomologique internationale, 1a sélection des points de capture. Dans ces points, ils formeronE leur personnel aux techniques de capture, de préservation et de transport des simulies vers le laboratoire. Une fois 1e personnel formé, les sous-secÈeurs enÈreprendront des captures régulières afin d'obtenir, avant le début des opérations de traitement, 1es données de base concernant : 1e potentiel de transmission (pat) et le taux de piqûre (TAP). Ces données préliminaires devront être collectées sur une période au moins égale à une année. Les équipes nationales devront également aider, dans 1a mesure du possible, à I'installation et à 1'étalonnage des stations hydrologiques. Elles devront apprendre à lire les échelles de crue ainsi que les courbes limnigraphiques. E1les devront vérifier, au cours de leurs Eournées sur le terrain, la localisation des gîtes connus (carte 5) et compléter les données dans ce domaine. E1les devront participer à toute enquête spécialisée (sensibilité aux insecEicides, cyto- taxonomie, environnement) requise durant la préparation de 1a phase de traitement. 3.2 Evaluation ép idémio logique 3 .2.L Considérations eénérales Ainsi qu'il a êté précisé au chapitre III (3.2), 1'évaluation épidémiologique de 1a campagne débutera par Ie choix de villages indicateurs dans lesquels seront recherchées les données de base concernant f incidence, la prévalence et le degré de gravité de 1'onchocercose Par la suite, i1 faudra organiser Ie contrôle régulier de 1'évolution de la parasitose parmi les groupes d'âge à même de fournir les données indispensables pour apprécier la bonne marche a99 et les résulEats objectifs des opérations antivectorielles. Ceci ne présente aucune difficulté car la méthodologie peut être calquée sur celle d'OCP, moyennant adaptation aux besoins spéci- fiques du Projet Sénégambie : groupe d'âge, rythme des examens et introduction de méthodes suffisarnnent sensibles pour déÈecter des infections débutantes. La proposition d'offrir aux personnes qui présentent un risque d'évolution vers 1a cécité la possibilité de faire traiter leur onchocercose oculaire, imposera aux deux équipes ophtalmo- logiques de nouvelles obligations et notarrrnent des contacts plus directs avec divers échelons de l'infrastructure sanitaire des pays. La mise à contribution d'équipes nationales d'évaluation est une occasion à ne pas manquer pour étendre la polyvalence de ces équipes et renforcer leur efficience en les dotant des moyens de diagnostic mis récenrnent au poinE pour le dépistage, directement sur 1e terrain, de plusieurs endémies préoccupanEes. De toute façon, i1 aurait été malencontreux de les engager dans une activité monovalente, alors que 1es effets de tant d'agressions simultanées ne sauraient rester parallèles. De plus, il serait regretEable de ne pas s'efforcer de mettre à profic f inclusion d'équipes nationales dans les activités d'évaluation pour contribuer au renforcement du réseau de gestion de la santé des cinq pays concernés. Enfin, i1 serait inadmissible de mettre à contribution quelque 36 OO0 à 40 OOO personnes, réparties dans 120 villages choisis en fonction des besoins du Projet, sans leur offrir la moindre compensation sur le plan des soins. Celle-ci ne saurait mieux se concrétiser qu'en leur offrant un meilleur accès aux SSP. Ces diverses options pour le Projet Sénégambie cadrent au surplus avec Ia DéclaraEion d'ALma-Ata (1978), à laqueIle tous les pays ont souscrlt sans restrictions. Par leur accord sur le point VIII, les gouvernements s'engagent à r'introduire et à maintenir des SSP dans un système national de sanEé complet et à les coordonner avec Ies actions d'autres secteurstt. Le même point VIII rappelle aux gouvernements qu"til sera nécessaire que s'affirme la volonËé policique de mobiliser 1es ressources du pays et d'utiliser rationnel- lement 1es ressources extérieures disponibles". Le minimum que doit comprendre les SSP est défini au poinE VII 3 : "une éducation concer- nant 1es problèmes de santé qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de lut.te qui leur sont applicables, 1a promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, un approvisionnement en eau de bonne quatité et des mesures d'assainissement de base, la protection maternelle et infantile y compris 1a planificaEion familiale, la vaccinat.ion conËre les grandes maladies i-nfectieuses, la prévention et le conËrôle des endémies locales, le traitement des maladies et 1ésions courantes et 1a fourniture de médicaments essenEiels". Le point IV souligne que "Tout être humain a le droit et Ie devoir de participer indivi- duellement et collectivement à 1a planification et la mise en oeuvre des soins de santé qui lui sont destinés". Le point V de cette même "Grande Charte pour la Santérr, à laquelle ont adhéré aussi les pays éventuellement contribuants, rappelle ttla responsabilité de la conrnunauté internationale tout entière de procurer à tous 1es peuples du monde un niveau de santé qui leur permett.e de mener une vie socialement et économiquement productive'r. Dès 1ors, il ne semble pas présomptueux d'affirmer que les principes généraux, qui ont servi de base à 1'élaboraÈion du Projet Sénégambie, s'inscrivent parfaitement, sinon idéale- menË, dans 1a politique de santé préconisée par tous les membres de I'OMS et dans les enga- gements pris à Alma-Ata. 3.2.2 Evaluation de 1'endémie onchocerquienne et de son évolution Elle sera effectuée dans les villages indicateurs sélectionnés selon 1es critères éÈab1is en fonction des besoins du Projet. 100 3.2.2.L Choix des villages indicaÈeurs Le choix des villages indicateurs (cf. chapitre III, 3.2.L.4) doit se faire selon des critères tenant compte d'une représentativité des différentes zones d'endémie onchocerquienne du Projet en fonction de 1'ampleur du problème, sans omettre quelques villages Eémoins siËués en dehors de la zone. a) Les vill es indicateurs du Pro et selon les critères OCP En s'inspirant de la méthodologie mise au point par OCP, la surveillance devrait porter sur 0,5 % de la population exposée au risque, soit 16 OOO personnes. Des grappes d'environ 3OO personnes, réparties de manière réaliste par groupes d'âge et de sexe, se trouveraient dans 56 villages indicateurs. Sur cette base, il y auraiÈ pour 1'examen simple 15 villages au Mali occidental, 4 au Sénégal oriental, 3 en Guinée-Bissau, 30 en Guinée eE 4 en Sierra Leone. Pour 1'examen détaillé, leur nombre, établi sur la base de 10 %, serait anormalement faible. b) Les villages indicateurs indis pensables au Pro iet Sénégambie Le Projet Sénégambie n'aura pas à refaire les examens qui ont permis à OCP d'obtenir les données de base quanÈ à 1'évoluÈion de 1'endémie onchocerquienne après un arrêt prolongé de Ia transmission. En outre, la diversification des activités dévolues aux équipes nationales(autres endémies, soins spécifiques, SSP) nécessitera 1'examen, selon un rythme plus court(un an), d'un Pourcentage plus important de Ia population. Pour le Projet Sénéganbie, ce pourcentage a été fixé à I %. Sur cette base, on obtient la répartiËi-on suivante a LIali occidental Sénéga1 orienÈa1 Guinée- Bissau Guinée Sierra Leone 20 villages 10 villages 10 villages 60 villages 12 villages, soit 112 villages. Il serait en plus utile d'éÈendre ces activités à huit villages, situés hors de la zone du Projet, notartrnent dans le Fouta-Djalon (4 villages) et dans la zone d'onchocercose fores-Èière de Guinée (2 villages) et du Sierra Leone (2 villages). Ceci porte 1e toËal général à 120 villages. Cette extension permettrait de s'assurer que dans ces zones périphériques, iI ne se Passe rien d'anormal dans le domaine de 1'onchocercose et des endémies associées. Une sélection de ces 112 villages sur la base des prévalences onchocerquiennes sera mai-nÈenue, soit deux tiers en zone hyperendémique et un tiers en zones méso et hypoendémiques. Ces villages doivent en plus être, pour des raisons scientifiques, Èechniques et logistiques, choisis en fonction de leur situation à proximité des stations d'évaluation entomologique. 11s devront de ce fait être représentatifs de toutes les zones écologiques, hydrologiques et géographiques des bassins eÈ des cours d'eau de la zone du Projet et non choisis au hasard. Il faudra, dans la mesure du possible, veiller à une homogénéité sociale ec une stabilité suffisante de Ia population. Sauf pour les noyaux de réoccupaEion des nouvelles terres, il faudra éviter les centres administratifs et corunerciaux, ainsi que les entreprises agricoles ou industrielles, qui comptent une proportion important.e d'étrangers, résidents temporaires. Les grappes de 3OO personnes occasionneront des problèmes car certains villages compteront Ë.rop Peu d'habitants; dans ce cas, i1 faudra réunir plusieurs petit.es communauËés et en plus comPt.er dès Ie départ sur un absentéisme inévitable de 1'ordre de 2O 7., qui devra être compensé. L'accessibilité des villages indicateurs posera des problèmes, en particulier pour le matériel lourd nécessaire aux enquêÈes ophtalmologiques. Le choix du village indicateur cortrne unité primaire d'enquête et le recensement e><haustif de sa population nécessiteronË f intervention du sociologue et des équipes nationales. En a101 effet, outre des rapports suivis eÈ courtois avec les autorités, une patiente préparation psychologique des villageois est indispensable. Il seraiE présomptueux d'escompter la réussite d,une étude longitudinale en I'absence d'un dialogue ouvert avec tous les intéressés ou d'une prise en considération sérieuse des remarques formulées, ceci n'excluant Pas Pour autant des reconrnandations semi- directives . Il faudra expliquer clairement les objectifs de I'opéraEion, révé1er la relation si souvent maI perçue entre le travail des équipes d'évaluation enÈomologique, le passage des avions et hélicoptères, le traitement des rivières et 1es examens médicaux. 11 faudra en plus préciser les objectifs connexes dans le domaine des soins de santé primaires. Les examens complémentaires seront la garantie de soins continus et d'un approvision- nement régulier du poste de santé en médicaments essentiels et fourniËures. Le rôle du ou des agengs de santé cofitrnunautaire par 1'entremise du comité sanLé ou de développement sera déter- minant en vue d'une parËiciPation effective des populations. Le recensemeng exhaustif de La population constituant Ia grappe se fera par unités fami- liales. Le soin apporté à l'établissement de ces relevés sera capital non seulement lors du premier passage, mais Eout autant lors des suivants. Avec I'aide du chef de famille, il faudra enregistrer les membres présents, absents et les visiteurs, ceci sans négliger les retarda- taires et les absentéistes non déclarés. Pour chaque Personne enregistrée, on notera les liens de parenté. On consignera en plus l'appartenance ethnique, le village, le quartier. Dans le cadre des SSP et des campagnes de masse éventuel1es, 1'enregistrement sera complété par une fiche individuelle comportant outre le numéro de 1'unité familiale, un numéro individuel, 1'âge (jusqu'à 12 ans, basé sur 1a formule dentaire), 1'activité principale, la durée de rési- dence, les absences entre deux passages, la scolarité. Les informations se raPPortant à la structure familiale, au lieu d'origine ou de migration, aux liens de filiation seronE rePrises sur un formulaire fami1ia1. Il sera de plus établi par le sociologue une trfiche de village". ElIe comportera 1'en- semble des données permeEtanE de serrer de plus près les caractéristiques de chaque comnunauté - configuration des uniEés d'habitation; - concentration ou dispersion; - structure et taille des villages; - localisation des champs par rapport au village et à la rivière; - distribution des activités par âge et par sexe; - conditions de travail, travaux aux champs, élevage, pêche, cueillettes diverses; - genre de vie, histoire de la conrnunauté; - migrations saisonnières ou non. Cette collecEe ne négligera pas f inventaire des infrastructures cuIturelles, éducaÈives, sociales, sanitaires, les ressources économiques ainsi que 1es informations socio-politiques susceptibles d'êEre uEiles pour le lancement de projets de développement socio-économique. 11 est probable que la confiance indis pensable, donc la participation acEive et suivie de la population sera acquise plus facilement pour un Projet qui comportera une aide médicale direc Ee . aaaa Protocole d'examen ras itol ue]. L'examen parasitologique se fera selon un seul protocole, du typettdétai11é OCprr, maisélargi en fonction des objectifs du Projet. L'examen clinique comportera un relevé de la localisation et du nombre des nodules, des 1ésions dermatologiques (grattage, pachydermie, atrophie cuÈanée, leucodermie, etc.), de 1'atteinte du système lymphatique (hypertrophie ganglionnaire, adénolynphocèIe), des lésionsgénitales (hydrocèle) . Lo2 Les données anthropométriques (tailre et poids) seront complétées l'état nutritionnel (périmètre du bras, pli tricipital). par des indicateurs de Il sera effectué une mesure de 1'acuité visuelle. Les recherches parasitologiques pour I'onchocercose seront basées sur la double biopsie cutanée, à l'emporte-pièce de HolÈh, à prélever au-dessous de chaque crête iliaque. La recherche et numération des microfilaires sera effectuée selon la méthodologie normalisée. On recherchera 1a microfilarurie. Des examens complémentaires seront réalisés afin de déterminer la prévalence et le degré de gravité des autres endémies reconnues autorités du pays concerné. ces autorités seront alertées à propos éventuels. I'existence, éventuellement contrne prioritaires par les de développements anormaux a a 3 .2.2.3 Equipes d'évaluation Cette évaluation sera confiée à six équipes naÈionales, soit une par pays à 1'exception de la Guinée qui, étant donné la grande superficie à couvrir, en mettra deux sur Ie terrain. Ces équipes seront en principe polyvalentes, mals auront reçu une formation solide enparasitologie et clinique onchocerquiennes et auront été enEraînées au maniernent des méthodes de diagnostic OCP. Chague équipe sera dirigée par un médecin national. Celui-ci, parasitol-ogue, épidémiolo-giste ou,/et administrateur de santé publique, travaillera en étroite collaboraÈion avec les responsables de I'unitéttSanEét'de 1a cellule de soutien, qui coordonneront les acÈivités sur 1'ensemble du Projet. Outre le médecin chef, chaque équipe sera constituée par six techniciens et auxiliaires dont les fonctions seront réparties comme suit : - 1 recenseur-secrétairel - 1 récolteur d'échantillons; - 2 microscopistes; - 1 contrôleur de 1'acuité visuelle; - 1 chauffeur. 11 va de soi qu'au cours des opérations sur le terrain, ces équipes seront assistées par les professionnels et auxiliaires du poste ou centre de santé desservant le village et plus parÈiculièrement par 1es agents de santé comnunautaire du village indicateur. L'expérience OCP prouve qu'une centaine de personnes peuvent être examinées quoEidienne- ment selon ce protocole détail1é. I1 s'ensuit que, tenant compte des examens complémentaires éventuels, une équipe peut aisément couvrir un village indicateur en une semaine ouvrable. En limitant l'année à 40 semaines uLiles, un total de 24O villages peut être visité. D'où la possibilité de conserver un rythme annuel suffisant pour l'évaluation onchocercose eÈ de prévoir un deuxième passage pour les activités dirigées contre d'autres endémies. 3.2.2.4 Evaluation ophtalmologique de 1'onchocercose Etant donné la complexité des symptômes oculaires qui s'étendent souvent à plusieurs tissus de I'oei1, 1'évaluation ophtalmologique de I'onchocercose réclame un mode d'examen à 1a fois très précis et approfondi. Ceci nécessite à la fois un examen à 1a lampe à fente pour l'étude de Ia cornée et à l'ophtalmoscope pour les lésions du fond de l'oeil. I1 doit se faire en chambre noire. OCP avait réa1isé la transformation d'un camion en chambre noire, perrrctÈant d'effectuer les exaflrens oculaires dans Ies meilleures conditions possibles à l'intérieur du village. Ce dispo- sitif, qui sera retenu, garantit à la fois le transport des instruments dans de bonnes condi- Eions et la fourniture des sources d'énergie indispensables. alo3 Etant donné I'importance des dépenses entraînées par ce matériel lourd et très spécialisé, il est proposé de limiter le nombre des équipes ophtalmologiques à deux : 1'une sera localisée en Guinée et desservira 1a Guinée et 1a Sierra Leone, soit 80 villages indicat.eurs; 1'autrepourrait être basée à 1'Institut d'Ophtalmologie tropicale africaine de I'OCCGE (IOTA), Bamako. Elle couvrira le I"Ia1i occidental, le Sénéga1 oriental et 1a Guinée-Bissau, soit 40 villages indicateurs. Chaque équipe sera constituée par - 1 ophtalmologisÈe expérimenté en onchocercose; - 1 infirmier spécialisé en ophtalmologie, chargé de la vérification des cas difficiles dedétermination de 1'acuité visuelle et de I'examen des enfants de moins de cinq ans pour xérophtalmie et trachome; - 2 recenseurs-secrétaires, vérificateurs de 1'acuité visuelle; - 1 chauffeur. Ces équipes seront également aidées au cours de leurs examens par les professionnels et auxiliaires du poste ou du cent.re de santé desservant le village et plus particulièremenÈ parles agents de santé comnunautaire du village inCicaEeur. Le nombre d'examens ophtalmologiques pourra atteindre, selon I'expérience acquise par OCP, 60 par jour, les enfants de moins de cinq ans étant exclus. Sur cette base, 1'équipe chargée du Mali, du Sénégal et de la Guinée-Bissau n'aura aucunedifficulté à examiner annuellement les 40 villages indicateurs de son secteur, à veiller à la mise en traitement des cas Présentant un risque d'évoiution vers 1a cécité, ainsi qu,à dépisËer et lraiter les autres affections oculaires : trachome, trichiasis, etc. Pour 1'équipe guinéenne, 1a situation se présente différemrnent. ElLe devra examiner80 villages ce qui, à raison d'un village par semaine, n'est pas envisageable. Toutefois, ense limitant aux villages indicateurs situés en zone d'hyperendémie, il ne s,agira plus que de48 vil1ages. rI reste donc probable que cette première évaluation de 1'état ophtalmologiquedevra déborder sur la deuxième année de la phase préparatoire. Ceci n'es! pas grave, car il ne s'agira d'établir au cours de cette première prospection, que 1a prévalence de base deslésions oculaires eÈ d'ident,ifier les personnes risquant une altération grave de 1a vision. L'examen se fera selon le protocole spécifié au point I1I.3. inscrits sur des fiches individuelles et 1es rapports cournuniqués 2.2.2. Les résultats seront à la cellule de soutien. examens médicaux à d'autres maladies socio-économique et en plus une action I1 est donc indispensable de proposer 1a suite, les examens s'adresseront plus électivement à cette dernière catégorie,de lésions évolutives, à un pourcentage significatif du reste de la populaEion et à se plaindront des yeux (conjonctiviÈes, etc.). 3.2.3 Evaluation des endémies autres que 1'onchocercose Par porteur s ceux qui Ce Projet constitue un premier essai d'extension des ayant un impact propre sur le potentiel de développement corrélative éventuelle sur la pathologie onchocerquienne. un dispositif réa1iste. Sans gros risque d'erreur, 11 est possible d'affirmer que les affections présentées ci-dessous sont irnportantes dans 1es cinq pays. 1.2.J.1 Maladies transmises par vecteurs i ) Paludisme Le paludisme est un ennemi insidieux, omniprésent qui tue les nourrissons et les enfants, entrave l'instruction scolaire, sape 1'énergie eÈ Ia vital-iÈé des adultes, diminue 1'activitéproductive de la main-d'oeuvre, ralentit 1e développemerrt et surcharge 1es services curatifs. 104 En Afrique tropicale, Ie buË des opérations de lut,te contre le paludisme reste toujours limité à une diminuEion de la morbidité et de la mortalité (conférence de BrazzaviLLe, lg72 et 16e Comité d'experts du Paludisme). Pour éviter toute multiplication inutile d'actes diagnost.iques et Èhérapeutiques dans une zone où le paludisme est stable, il est indispensable de s'assurer au préablable de la préva- lence dans les divers groupes d'âge par Ia recherche des indices plasoodiques et spléniques etpar la présence d'anticorps antipaludéens; i1 est également utile de s'assurer des périodes d'activité du paludisme. Ceci pourra se faire lors des exâmens d'évaluation par des prélèvements effectués au doigt tant Par Soutte épaisse, frottis sangui,ns, que sur disque absorbant destiné à I'examen en microsérologie. Dans le domaine du traitement, la conduite 1a plus pratique esE de traiter toutes les fièvres, coume si elles étaient paludéennes. Ceci peut être complété par la prise d'une goutte épaisse ser:\,zant de confirmation ou non osteriori Dans la zone du Projet, il paraît admissible de prévoir Èrois accès fébriles par an et Par enfant et deux accès par adulte. Ceci permet d'estimer le nombre de traitements à 88 OOO Par an pour les 36 OOO habitants des l2O villages indicateurs (16 OOO enfants et 20 OOO adultes). 11 est en plus recornmandable de prévoir pour les groupes 1es plus vulnérables (enfants de moins de 5 ans, environ 50 OOO, fermres enceintes et migrants venant de zones non impaludées) une chimioprophylaxie bimensuelle, soit en moyenne deux comprimés de chloroquine base à lOO ng. L'interrrention de la chimioprophylaxie, ainsi conçue, sur le développenent. de 1r imunité, est un sujet qui entretient depuis des décennies des controverses chères aux spécialistes en chambre. Sur Ie terrain, ses effets se sont montrés invariablement favorables pour les personnes ains i traitées . Ces techniques de chimiothérapie et chimioprophylaxie, peu onéreuses, devront être appli- quées, en tout cas aussi longtemps que P. falciparun ne sera pas devenu résistant à la chloro-quine. Ces interventions seront confiées aux dispensateurs de soins primaires, 1a rapidiÈé d'intewention étant la meilleure garantie de succès. ii) Trypanosomiase La mise au Point de méthodes de diagnostic imunologique t,rès fiables, dont les dernières en date Peuvent se pratiquer sur le terrain, devraient perEettre une détection précoce des nouveaux cas et un dépistage de porEeurs de parasites, qui s'avèrent être plus nombreux qu'on ne 1'estimait antérieuremenÈ. 11 est d'ailleurs remarquable que malgré le petit nombre de trypanosomés dépistés et mis en traitement les auÈorités, conscientes des risques et des suites parfois dramatiques du relâchement du dépistage actif, continuent à attribuer une haute priorité à la trypanosomiase et à consacrer une part conséquente de leur budget santé aux équipes mobiles (coût estiné à 5 millions US g/an). Dans la zone du Projet, la situation ne semble pas inquiétante. Néanmoins, la reprised'actlviÈé de foyers présumés éteints dans divers pays voislns porte à croire qu'une sunreil-lance plus rigoureuse de 1'endémie permettrait non seulemenE d'établir la prévalence réelle avec plus de précision, mais surtout d'éviter 1es expériences malheureuses que vivent actuelle- ment les populations de certaines autres régions d'Afrique tropicale. I1 va de soi que dans les pays qui possèdent un service organlsé de détection de la tryPanosomiase, ces activités doivent se faire en accord et en liaison evec ce senrice. La cePacité de dépistage des équipes mobiles des services de lutte contre Ia trypanoso6iase esÈlimitée Par le ûanque de sensibilité et la lenteur des méthodes de diagnostic classiques. Ceséquipes Pourront donc bénéficier des méthodes de sérodiagnostic qui seront mises en usage dans 1e Projet. a alo5 Parmi celles-ci, on peut citer la trousse diagnostique (Èest-kit), prête à 1'usage et permettant 1OOO épreuves comportant entre autres la carte d'aggluEination. Cette trousse est préconisée par 1'OMS en vue d'une distribution centralisée et un usage plus généra1isé par Ies services de santé nationaux. I1 serait regrettable d'écarter d'office la lutte contre les glossines qui fait 1'objet de nombreuses recherches dont certaines ont atteint le stade opérationnel. L'attention ne se port.era pas tant sur les méthodes nécessitant la mise en oeuvre de moyens importants que sur 1es techniques de lutte antivectorielle élément.aires telLes que le défrichcment de 1a végétation riveraine, eL surtout 1'utilisation de pièges Challier-Laveissière imprégnés d'insecticides. Le problème du traitement des cas dépistés devra être réso1u en accord avec les usages prévalant en la matière dans chaque pays. r11) Sch is tosomiases S'i1 est impossible, dans la zone du Projet, de tabler sur des données fiables quant à la prévalence des schistosomiases, i1 serait hautement illogique de croire qu'e1les ne participent pas de Ia tendance générale dtextension et d'aggravation observée sur 1e continent africain. D'ailleurs, les élémenÈs qui conditionnent cette progression - accroissement de 1a population et utilisation accnre des ressources hydriques - y sont tout aussi évidents, 11 faudra bien sûr déterniner objectivement l'ampleur du problème et 1a distribution réelle des schistosomiases intesÈinaIe et urinaire dont 1a transmission est surtout saisonnière et focalisée. Les équipes d'évaluation épidémiologique, déjà familiarisées avec Ia recherche de microfilaires drO. volvulus dans les urines, n'auront aucune difficulté à déceler les oeufs de S. haematobium. De plus, un exâmen de selles systématique pe rmettra de déceler S. mansoni. Lorsque les autorités sanitaires seront en possession des données de base, elles pourront définir leurs objectifs en tenant compte des caractéristiques parasitologiques, écologiques et humaines. Par la suite, e1les choisiront les zones à traiter par des mesures efficaces et finan- cièrement acceptables. Ce faisanÈ, elles pourront arguer du fait qu'une réduction notable de la prévalence - de I'ordre de 50 % - conduisant à une tolérance peut être plus utile qu'une éradicaEion. La chimioÈhérapie a fait récermtent des progrès specEaculaires permeEtanE. d'envisager son utitisation à grande éche1le. Dans une première phase, elle pourrait être appliquée à la couche de 1a population excrétant le plus grand nombre d'oeufs et la moins disciplinée du point de vue de 1'hygiène (enfants et adolescents de 6 à 16 ans). Une autre méthode, associée ou isolée, consiste à lutter contre les mollusques, hôtes intermédiaires. I1 est toujours facile d'évoquer les mesures généra1es d'assainissement. et d'adduction d'eau qui permettraient d'éviter partiellement la contamination du milieu et des individus. EgalemenÈ 1'éducaËion sanitaire pourrait inciter ies populations à diminuer leur contact avec 1e parasite l construction d'habitations é1oignées des eaux conEaminées, adduction d'eau. I1 est malheureusemenÈ peu probable que ceci ait quelque chance de se matérialiser dans les villages,indicateurs avant longtemps. Certains molluscicides, te1 le niclosamide, ont un raPPort coût/efficacité satisfaisant à condition de limiter leur application aux emplacements que la population fréquente régulièrement (approvisionnement en eau, lavage, rouissage de manioc, baignade, etc.). Pour être efficace, 1'épandage doit êcre étendu sur un rayon de 15 m autour du foyer. Cependant, la durée resEreinte des saisons de transmission permettrait de réduire le nombre d'applications à trois par an, soit à la fin de la saison des pluies, au début de la grande saison sèche et au début de la petite saison sèche. Ce Eraitement peut se faire de manière artisanale moyennant une formation sonmraire des intéressés. La lutte biologique contre 1es mollusques par des mollusques prédateurs ou concurrentiels est prometteuse. Elle ne peut cependant êEre reconunandée dès 1a période initiale du Projet. iv) Filariose de Àançfoft Cette filariose est présente dans les cinq Etats, mais à des taux assez variables. Les équipes d'évaluation épidémiologique pourront apporEer des précisions importantes au sujet tant de la prévalence des microfilaires nocturnes que de la fréquence et la natlrre des troubles 106 cliniques produits Par ce parasite des voles lymphatiques : les accès de lymphangite récidi- vante, 1e lymphoedème, les hydrocè1es, les é1éphantiasis des membres inférieurs, etc. En outre, les résultats des exelmens sérologiques auront un intérêt certaln en vue d'établlr1a spécificiÈé des tests effectués par la détecÈlon précoce des infectlons onchocerquiennes oule cas échéant leur rôIe aspécifique. I1 est bon de rappeler qu'en Afrique occidentale la filariose de Bancroft est transmlsepar les vecteurs majeurs du paludisme. v) Dracunculose La contribution des équipes se limitera à un enregistrenent des cas obsenrés dans lesfoyers actifs. Si un traiÈement spécifique était découvert entre-terp6, i1 pourrait intenrenir dans Ia thérapeutique. C'est un des domaines privilégiés de 1'éducation sanitaire. vi) Fièvre iaune Courne il est hautement improbable que le foyer enzootique de Kédougou (Sénégal) soit Ie seul existant dans 1a zone, la surueillance épidémiologique pourrait se:rrir de sonneËte d'ala:me capable d'alerter en temps utlle les autorités sanitaires. Le point essentiel est, et restera, une couverture vacclnale antiamarile adéquate. 3 .2.3.2 Maladies infectieuses a) Infections respiratoires i) Tuberculose Les données recueillies dans les cinq pays sont à la fois fragmentaires et dtinégaIe valeur. En fait, ceci nta qu'une importance toute relative. Tout clinicien pratiquent en Afrique sait que Ia tuberculose génréralisée, pulmnaire, o66euse est un problène najeur de haute préva-lence, de haute mortalité mais dont il est souvent nal alsé par suite du manque de moyens adéquats, drétablir et 1e diagnostic étiologlque et, lriuportance réelle. Ctest dtautant plus regrettable qutun traitement spécifique et efflcace existe. Le diagnostic de 1a tuberculose chez lrenfant est le plus souvent iupossible. Chez lradulteil est établi sur 1a base drune bactérioscopie orlentée des crachats de tousseurs persistents. Les populations dtéleveurs sont sormises à un plus haut risque drinfection que les agriculteurs. Le rôle que Pourront jouer les équipes drévaluaÈion sera négligeable. Ils pourraient au mieux assurer une liaison entre le poste de SSP et 1réchelon indiqué de lrinfrastructure médi- cale pour lrexpédition et lrexamen des crachats et pour ltapprovisionnement en nédicauents spécifiques. LL) s res iratoires ai sd enfan Les affections respiratoires aiguês drétlologies variées et parfois multiples sont respon- sables drune proportion non négligeable de la oortalité lnfantile, courne de celle des enfants en bas âge (Janssens, 1950). Le nombre de décès sul-te à des affections aiguës des voies respi- ratoires est estirné à plus de deux nillions par an. Leur traltement réduit cette mortalité drune sanière conséquente, fait contesté par de nombreux pnetrmologues. Les équipes dtévaluation épldémiologique pourralent velller à un enregistrement correct sur des fornulairesitad hocrrde TPJ/OI.{S pendant une période préparatoire de 6 mois, qui per- mettra de régler correctement le traitement de ces lnfections respiratolres. E11es contribueront ainsi à une prise de conscience fort nécessaire. b) Lèpre Les équipes dtévaluation épidémiologlque pourront jouer un rôIe de premier plan dans le dépistage de la lèpre qui, au stade actuel, relève du dlagnostlc de Daaae. a aro7 Conrne il faut rassembler en tout état de cause toute le population des villages indicateurs en vue drassurer un dépisEage correct de Itonchocercose, i1 est possible dtinclure dans 1eprotocole dtexamen clinique 1e dépistage de la lèpre, 1es deux examens pouvant être aisément exécutés simultanément. I1 serait possible dtétablir à cette occasion une liste de porteurs de 1ésions suspectes à transmettre à ltattention du contrôleur 1èpre de la zone. Des prélèvements bactériologiques pourraient être faits par la mème occasion et, soit examinés sur place, soit transmis à 1réquipe 1èpre. I1 sragit simplement de restaurer 1'activité longtemps routinière en Afrique francophone du dépistage de la trypanosomiase, de la 1èpre, de lronchocercoce associées aux vaccinations systématiques, confiées à des équipes mobiles à lroccasion drexamens de masse des populations. En ce qui concerne 1es soins, 1a lèpre est lrexemple typique d'une endémie à inclure dans les SSP. Les motifs qui obligent à une te1le intégration sont Ia nature chronique de la maladie, Ia longue durée du traitement, les préjugés traditionnels contre 1a 1èpre qui ne peut être vaincue que Par une participation rée1le du lépreux et de la conrnunauté, ltimpérieuse nécessité drune couverture faisant appel aux divers niveaux de ltinfrastructure sanitaire. Lrinclusion de la 1èpre dans le projet d'activités sanitaires se justifie dès lors conme un cas modèle: les malades eE 1a conununauté sont conscients du besoin dans ce domaine, mais sonÈ déçus par la qualité des moyens mis à disposition. Les activités projetées au bénéfice des villages indicateurs fourniraient une occasion unique de prouver qutil est possible de gérer efficacement un progranme de lutte contre la lèpre. c) Gale sar OD IO ue et autres maladies cutanéest Outre le dépistage de la lèpre celui de la gale est une impérieuse nécessité. Il sragit sans doute drune des erreurs de diagnostic 1es plus fréquentes, si facile à éviter à condition de chercher les sillons aux points dtélection interdigitaux, aux poignets, et dren extraire le Sarcoptes scabiei. Ctest en outre un prurit très aisé à guérir, même chez un onchocerquien. Ce diagnostic pourrait dtailleurs utilement englober cutanées affectant les habitants et dont 1tétiologie très la possibilité drun traitement spécifique. les nombreuses autres maladies souvent de nature infectieuse Sarantit d) Maladies diarrhéiques Les causes des affec.tions aiguës gastro-intestinales, qui fleurlssent sous 1es tropiques, sont multiples : salmonelloses, shigelloses, Escherichia coli enterotoxigène, sEaphylocoque, C lostridium perf ringens entéroviroses (rotavirus et parvovirus), parasitoses (amibes, giardias, etc.), verminose (ankylostomes, etc.). E1les tuent au moins 6 millions d'enfants par an. Plus drun tiers des enfants hospitalisés en sont atteints. Leur mode de transmission faeco-ora1e est en relation avec une hygiène publique et person- ne1le déficiente. Elles sont à lrorigine de nombreux cas de malnutrition, qui à leur tour expose davantage à 1a diarrhée : il se crée ainsi un cercle vicieux mortel. Le rôle des équipes d'évaltation épidémiologique polyvalente sera à nouveau limité à celui de détecteur d'épidémies - par exemple de choléra - et dtinforrnateur rapiCe. E11es pourraient en outre intervenir dans 1a vérification des besoins réels en sachets pour la réhydratation par voie buccale. Pour les besoins du Projet leur nombre a éLé estimé à 24 OOO sur la base d'une population cie 6 OOO enfants âgés de moins de 5 ans, soit L5 7 de la population Èotale et à raison de 2 sachets pour chacun des deux accès de diarrhée subis par année. Il a été établi qu'en pratique le surplus suffit à couvrir les besoins des autres groupes d'âge. Les équipes pourraient en outre être chargées de 1'évaluation de la méthode en utilisanc 1a Iiste de contrôIe qui leur sera fournie. Le jour, qu'on espère proche, où des vaccins vraiment efficaces seront disponibles, ces équipes trouveront leur place dans des campagnes de vaccination. a 108 3.2.3.3 Maladies oculaires autres que 1'onchocercose i) Trachome I1 existe, Parmi 1es méthodes de lutte contre Ie trachome, une chimioprophylaxie locaIe sous 1a forme d'une ponrnade ophtalmique à L % de tétracycline. Au cours de plusieurs câmpagnes, Ie schéma thérapeutique utilisé avec succès a consisté en un traitement quotidien pendant 5 jours consécutifs par mois, pendant au moins 6 mois consécutifs par an. L'amélioration des conditions de vie, de 1'hygiène individuelle et de 1'éducation sanitaire sont des mesures essen- tielles ainsi que la chirurgie plastique des paupières permettant de prévenir 1a cécité par entropion trichiasique. ii) Xérophtalmie Le facteur de Iutte essentiel contre la xérophtalmie est lraugmentation de 1'apport vita- minique A chez la population menacée, c'est-à-dire principalement 1es enfants d'âge préscolaire. Ceci peut être réa1isé dans un premier temps par la distribution régulière de capsules de vita- mine A à dose forte, puis par l'enrichissement en vitamine A de certains aliments tels que le sucre, ou enfin, le développement des sources alimentaires localement disponibles, particuliè- rement les 1égumes verts. Concernant les résultats souhaités pour le long terme, cette dernière solution est préférable, mais e11e impltque un effort soutenu en faveur de 1'éducation sani- taire, ainsi que la connaissance des habitudes sociales et alimentaires de la cormnunauté concernée. 3.2.3.4 Autre DToblèmes maieurs de sanËé publique i) Etat nutritionnel Les équipes d'évaluati-on, chargées selon le protocole d'OCP de procéder à des mesures anthropométriques é1énentaires (poids et tai1le) , verront leurs obligations étendues à des men- surations simples, mais procurant une meilleure base d'appréciation pour juger 1'état nuËri- tionnel des populations, notarment ce1le du périmètre du bras et du pli cutané tricipital(oMs, 198O). Les équipes vérifieront en plus le taux d'hémoglobine par 1a technique de densirnétrie à3 seuils qui fournit des indications suffisantes pour juger du besoin d'un traitement (fer et acide folique). Elles aideront 1'ASC dans 1a mise en service et la tenue de cartes de crois- sance à intervalles trimestriels et vérifieront 1'administration de capsules de vitamine A. 11) Maladies transm 1Se S voie sexuelle (l.fTS) Les équipes d'évaluation épidémiologique seront chargées de Ia mise en marche d'une stra- tégie de lutte contre les MTS basée sur des principes simples, mais d'une efficacité éprouvée. Des essais pratiqués sur le terrâin ont montré que, en se basant uniquement sur les symptômes cliniques et en traitant les contacts, on peut atteindre et guérir 80 à 85 % de cas de MIS qui se présentent au niveau des SSP. Les MTS cliniquement déce1ab1es peuvent être simplifiées: classées sous trois symptomatologies - écoulement urétra1 chez 1'honrne; - écoulement vaginal chez la ferune; - ulcération génitale avec ou sans adénopathie. En région africaine, 1es enquâtes effectuées ont montré que, chez l'homme, 80 à 90 % des urétrites étâient dues aux gonocoques, et 5 % environ aux chlamydiae. Chez 1a fenrne, Ia majo- rité des écoulements vaginaux étaient dus aux trichomonas mais aussi aux gonocoques. Les ulcé- rations génltales avec ou sans adénopathie sont dues à la syphilis vénérienne ou à H. ducreyi. a ! alo9 Des enquêtes d'évaluation effectuées dans 1es pays similaires à ceux du Projet Sénégambie sur 1e plan de 1'épidémiologie générale, permettent une approximation de la prévalence des différentes MTS, et par suite, des quantités de médicaments nécessaires. On peut diagnos t iqué admettre que 4O % de Ia population est sous risque. Dans ce grouPer il a été 10 % d'affections gonococciques chez 1'honrne et 1a femme; 20 à 25 % de trichomonase génitale ct.ez la fenrne; 2 7" d'ulcérations génitales dues, soit à la syphilis vénérienne, soit à H. ducreyi. Les 12o villages sélectionnés regrouperont environ 36 OOO-40 OOO habitants dont 16 OOO peuvent âtre considérés corrme étant sous un risque é1evé de présenter une MTS. 0n peut donc estimer qu'i1 existe environ : 1600 cas de gonococcie; 18OO cas de trichomonase vaginale; 320 cas d'u1cérations génitales. Les traitements à faire par voie parentérale ne pouvant, sauf exception dûment motivée, ôtre confiés à des ASC, les cas nécessitant une injection seront traités lors du passage de 1'équipe ou d'un éventuel infirmier de liaison. La présence de l'équipe devra aussi être mise à profit pour informer I'ASC et lui faire comprendre 1e rô1e effectif qu'i1 peut jouer dans ce domaine. Le principe des traitements symptomatologiques sera 1e suivant 1. 1e malade et ses contacts doivent être traités si possible simultanément; 2. 1es urétrites masculines seront traitées par procaîne pénicilline 4,8 + I g de probé- nécide. En cas d'échec (malade revu 5 à 7 jours après avec un écoulement), ou en cas d'allergie à la pénicilline, tétracycline 1,5O g par jour durant 6 jours; 3. les écoulements vaginaux seront traités de 1a mâme façon que les écoulements urétraux chez 1'honrne, plus systématiquement 2 g de métronidazole per os en une seule prise; 4. 1es ulcérations génitales seront traitées par 2,4 milLions de benzathine pénici11ine, plus 2 I par jour durant 7 _iours de triméthoprim-sulfa; 5. les échecs à ces différents protocoles devront être référés à un centre médica1. iii) Tréponématoses endémi.que s Dans des zones similaires à celles du Projet, des enquêtes sérologiques et cliniques sur 1es tréponématoses endémiques (pian et syphilis endémique) ont mis en évidence environ L % de cas cliniques nécessitant un traitementr plus 4 % de sujets contacts. Le dépistage est aisé etla coopération des intéressés ou de leur familie assurée dès lors qu'un traitement suivra le diagnostic. Ce traitement à la benzathine pénicilline pourra se faire à I'occasion de la visite de 1 ' équipe d' évaluat ion. iv) Progranrne élargi de vaccin ation La proportion des enfants vaccinés contre les six maladies retenues par ce programme spécia1 (coqueluche, diphtérie, poliornyé1ite, rougeole, tétanos, tuberculose) n'est pas connuepour 1es pavs du Projet. Elle ne dépassera toutefois pas, sauf exception, les 1O % qui pré- valent pour 1'ensemble des enfants nés de par le monde. Cette couverture insuffisante ne saurait qu'entralner une proportion analogue de décès,d'infirmes, d'handicapés visuels, auditifs et mentaux constatés ailleurs, soit quelque 6 %. Les vaccins doivent être administrés à chaque enfant durant 1a première année de sa vie et à chaque fenrne pendant sa grossesse. Ce processus continu de vaccinations place cette action dans 1es dans les lLo soins de santé primaires et non dans celui des campagnes de masse traditionnelles pays du Projet. Cette stratégie, éminemment logique, ne résoud pas pour autant le fait que Ies ASC, n'étant généralement pas habilités ni outi1lés pour faire des injections parentérales, ne Pourront Pas jouerr en tout cas dans une première phase, un rôIe actif dans ce progrannne. I1 sera dès lors indispensable que les équipes nationales d'évaluation examinent coment, à quelles occasions et sous quelles formes e1les pourront contribuer à 1a réussite d'un tel effort dans les villages indicateurs. Elles pourront en tout cas assurer un certain mode de liaison et veiller à un approvisionnement régulier en vaccins transportés dans des conditions de conservation convenables. v) Verminoses intestinales Hormis une prévalence élevée dtankylostomes et d'ascaris, ce genre de parasitose est te1le- menE généralisé qu'un examen de sel1e-s systématique peut sembler superflu. Ceci n'est que partiellement vrai. 11 faut tenir compte tout d'abord du fait que certains groupes dtâge sont des grands disséminateurs d'oeufs et que leur traitement perrnet d'abaisser considérablement 1a charge parasitaire moyenne de la conrnunauté. Ces vers sont de gros consom- mateurs de produits nutritifs de haute qualité et aggravent de ce chef 1'équilibre nutritionnel déjà précaire des individus fortement parasités. Ils font donc Ie 1it de la malnutrition. En outre, dans les foyers où 1'ankylostomiase présente une haute prévalence (de tels foyers ont été identifiés dans 1a zone du Projet) , ces vers produisent une anémie qui peut âtre sérieuse et limiter 1a vitalité des porteurs. Un traitement spécifique suffit pour leur redonner un potentiel dynamique dont les porteurs avaient oublié la possibilité. Enfin, les verminoses intestinales sont bien connues des habitants qui réclament volon- tiers des vermifuges. 11 y a 1à un excellent moyen d'obtenir la confiance des intéressés et la participation de la conrnunauté: i1 sera utile de sten souvenir. vi) Remarques f inal. eq Un grand nombre d'autres problèmes de santé pourraient êÈre encore invoqués, mais cet allongement ne manquerait pas de devenir décourageant. Le moment est d'ailleurs venu de préciser qu'il ne saurait être quesEion de faire entre- prendre simultanément un si grand nombre d'actions sanitaires diverses. L'onchocercose est 1a parasitose qui doit recevoir une absolue priorité. II est logique d'y associer les affections qui dominent dans ËouEes les communautés : paludisme et fièvres, maladies diarrhéiques, maladies respiratoires aiguës, 1èpre, malnutrition, MIS. I1 serait hautement souhaitable que les représentanEs des comités nationaux des cinq pays du Projet puissent s'accorder sur un protocole répartissant les auÈres problèmes de santé selon leurs propres priorités. I1 deviendrait ainsi possible de mettre divers systèmes à 1'essai et d'échanger entre pays les informations pratiques qui en découleraienE. Ceci permettrait de planifier les activités des équipes nationales à l'avenir. 3.2.3.5 Soins de santé A partir du moment où il est décidé de faire sauter les barrières d'une action de lutte imitée à une seule maladie, la mission du nouveau ProjeE sera, enplus de 1'action sur I'oncho- cercose, la mise en place de structures garantissanE une action médicale de premier recours au coeur même de la populaEion. La mise sur pied de telles strucEures serait évidermnent facilitée si 1es quelque 36 OOO à 40 OOO personnes vivaient dans l20 villages contigus (zone piloEe) plutôt que disPersés sur une vaste région couvrant des terriEoires de cinq pays. Chacun de ces derniers aura bien str décidé des formes de sa propre infrasEructure sanitaire, d'une terminologie ProPre pour les divers échelons (postes de santé, postes de soins, dispensaires, etc.), d, type de personnel I I lll - (volontaires, auxiliaires) avec des variations considérables dans 1e mode et le degré de for-mation, ainsi que dans leurs probtèmes prioritaires. Si cette conÈrainte initiale oblige à une réflexion plus en profondeur, e11e offriraI'avantage de fournir des informaÈions qui s'avéreront extrêmement utiles aux échelons national,régional et international. Les données qui seront recueillies, dans les villages indicateurs, par les équipes d,éva-luation permettront de juger objectivement de l'importance relative des diverses endémies. Leurcontrôle et leur prévention resteront une tête de chapitre très vaste, dont la mise à exécutionsera contingente de 1'ensemble des divers dispositifs sanitaires, ÿ compris les SSp. Les ssP ne constituent qu'un premier pas vers la santé. Les problèmes qui reur serontconfiés seront limités aux plus urgents, les activités systématiques étanE réservées dans unpremier temps aux groupes 1es prus exposés et les plus défavorisés. Les communautés n'ayanE pas été préparées à ce genre d'intervention, il s'ensuit que lesssP doivenE réserver à leur participation un rô1e rnajeur, c'est-à-dire partager ra connaissancedes problèmes et échanger des informations. Les SSP ne s'introduisent pa s dans une communauté, mais s'établissent avec elle. 11 n'y apas de recette instantanée pour 1 es sSP. r1s réclament Lrn processus de maturation au niveau duProjet sans aucun doute, mais davantage encore à celui de Ia cormnunauté qui fait partie inté-grante du système et en partage 1es responsabilités. r1s ne sauraient donc être imposés sansrisque d'échec grave. La mise sur pied progressive de ssp au profit d'un petit nombre de comrnu-nautés, choisies parmi celles qui en onÈ le plus grand besoin les déshérités des confins de1a brousse afr tca]-ne est une occasion unique offerte à la soli darité humaine mondiale d'agiren dehors d'un contexte Itcatastrophett habituel Ce sera' en outre, Pour la cormnunauté des pays contribuants, 1'occasion de concrétiser laDéclaration d'Alma-AÈa Par une action sur le terrain. En effet, la limitation à l,extrême desmoyens mis en oeuvre, telle 1a réduction des médicaments essentiels à une vingtaine, resteencore une lourde charge pour les Etats. Le mur de refend de cet édifice encore bien fragile sera 1'agent de santé comnunautaire.De fait, ils devront être deux par village, à savoir un préposé aux soins et une matrone tradi-tionnelle, dont 1es activités seront à 1a fois complémentaires et réparEies selon 1es besoinsdes uns et des autres. Leur rôle essentiel sera le contact permanent avec Ia conrmunauté. rrsera dès lors avantageux.qu'ils aient été choisis par cette communauté et qu,ils en soientpartie intégrante. L'agent de santé comunautaire sera chargé de promouvoir 1'autotraitemenÈ, de soigner lesmaladies courantes (y compris les fièvres pendant 1às deux premiers jours) ainsi que les bres-sures non Sraves' au moyen des médicaments essentiels et de fournitures de base, d'entreprendrel'éducation sanitaire, de promouvoir une meilleure hygiène et d'assurer la liaison avec 1'éche-lon saniEaire supérieur et avec les équipes mobiles du projet. La matrone aura des obligations simiraires, mais orientées surI'espacement des naissances) et res délivrances dans des conditions le secteur PMI (y comprisd' asepsie acceptables. Des exemples concreEs fixeront sans doute mieux les grandes possibilités offertes parI'organisation des SSp et le bon usage des ASC. Les maladies diarrhéiques constituenE un exemple typique d'une affection aiguë meurtrièredont 1e pronostic peut âtre complèÈement renversé par liintervention précoce d,un ASC. Lesprogrès des connaissances dans Ie domaine de 1a pathogenèse des diarrhées aiguës a permis derecornmander une thérapeutique simple basée sur une réhydratation par voie buccale à I,aided'une soluEion saline et sucrée à préparer de manière extenporanée en dissolvant un mélange desels et de glucose (sRo) disponibles en sachets tout préparés et dont te contenu suffit pourun litre d'eau. Le succès de cette thérapeutique fournira en plus à la matrone une occasionfavorable pour changer les habitudes^de diète forcée, aussi néfastes que solidement ancrées,en une poursuite d'une alimenËation ô combien nécessaire. a Ll2 - La lèpre peuÈ souligner le rôle possible des SSP et des ASC dans une lutÈe plus efficiente contre une maladie chronique par définition. L'ASC assurera en tout. premier lieu la présence de Eous les habitants aux séances de dépistage organisées par les équipes d'évaluation épidé- miologique. I1 veillera ensuite à ce que les cas dépistés suivent régu1ièremenÈ 1e traitement anEilépreux prescrit ou, selon Ie syst.ème en vigueur, i1 en assurera lui-même la distribution régulière (cf. 3.2.3.2 b)). I1 encouragera en plus les lépreux en trait.enent à se présenter aux exanens de contrôIe. Il aidera, enfin, au dépistage additionnel. L'apparition de cas nou- veaux dans une communauté n'échappe pas au sens aigu de l'observaÈion manifesté par la popu- laEion. Cette connaissance rapide pourrait être suivie par un examen spécialisé dans le sous- centre ou le centre de santé le plus proche et par une mise en traitement précoce. Des considérations similaires pourraient âtre émises quant au rôle primordial de 1'ASC dans I'exécutj,on du programme élargi de vaccination pour les six maladies cibles dont devraient bénéficier les nourrissons à partir de leur naissance eË de vaccination antitétanique des femmes enceintes. Pour le traitement des fièvres paludéennes et autres! corme pour celui des maladies diarrhéiques et des affections respiraEoires aiguës, les ASC préposés aux soins et matrones traditionnelles, sont 1e point de conEact obligatoire. Ils devront disposer des cmpriroés de chloroquine, d'indications précises au sujeE des dosages thérapeutiques et connaîÈre le monent où le transfert d'un fiévreux résistant, à un échelon plus évolué de l'infrastructure sani- taire, devient impératif. I1s seront de même chargés de la distribution bimensuelle de Ia chirrioprophylaxie éventuelle aux divers membres des groupes à risque. Pour ce type d'act.ivités, contrne pour plusieurs autres obligations curatives et préventives, on éËablira à f inEention des ASC des listes de contrôIe réduites aux points essentiels. Ces list.es présentent I'avantage de limiter les risques d'erreurs, par un entraînement au cochage systématique des différents points que comporte un acte médica1. Dans le domaine nutritionnel, 1'ASC devra assurer 1'adninistration de capsules de viga- mine A, au moins deux fois par an' à tous les enfants entre 6 mois eÈ 6 ans. Cette dose sera aupentée après une rougeole ou une diarrhée grave. De la vit.amine A pourra également êÈreprescrite après un accouchement. En plus, basée sur les résult.ats des examens ophÈalmologiquesprécisant I'existence de xérophtalmie, cette distribuËion pourrait âtre étendue aux adolescents et aux adultes. Les ASC assureront également 1'administration de doses de fer fesmes enceintes. et d'acide folique aux Chaque fois que la chose s'avérera possible, ils établiront pour les nourrissons et enfants en bas âge une carte de croissance basée sur des contrôles trimestriels. En vue d'arriver à une méthode simple, efficace et bien normalisée pour Ie traitement des affections resPiratoires aiguës par,1'ASC, ce dernier renseignera, sur des formulaires très simples établis dans ce but par TRI,'OMS, les sympEômes spécifiques observés, ainsi que le trai- temenÈ utilisé. Ce traitement consistera à administrer pendant 5 jours,par voie buccale soit de la péni- cilline (4oo ooo U.I./jour) soit du co-Erimoxasole (4 lorp./3or.). Après analyse des résulÈars enregistrés pendant 6 mois, un protocole précis sera étab1i. Les ASC, vivant dans la conrnunauté, pourront jouer un rôle déterminant dans la décection des cas de tuberculose. A cet effet, ils engageront 1es tousseux chroniques à faire exaniner leurs crachats au centre de santé 1e plus accessible. A défaut, ils veilleronÈ le cas échéant à expédier les crachats prélevés dans de bonnes conditions, à un centre d'examen bactériolo-gique. Ils pourronE de même surveiller la prise régulière des tuberculostatiques recomandés. Dans la lutte contre les MTS, les ASC pourront jouer un rôle déterminant dans la présen- tation des suspects aux équipes rrsantérr ou au centre de santé (cf. 3.2.3.4., ii)). Grâce à cette action et à un traitement précocer f incidence des MTS pourra alors être rrrrrenée à des taux où elles ne constitueront plus un problème de santé publique. t t ll3 Une démarche similaire pourra très utilement être étendue aux tréponématoses endémiquesdont la Présence sera dépisEée entre autres à I'occasion des enquêt.es sérologiques prévues. Le rôle de 1'ASC s'étendra aussi à la mise en place de pièges Challier-Laveissière imprégnés d'insecËicide (Challier-Laveissière,1973) dont 1a variante Ia plus récente (Lancien,, 1981), protégée contre les intempéries et en plus très bon marché, a donné partout où e1le aété utilisée dans la lutte contre les glossines des résultats dépassant l'attente la plus optimiste. Dans Ie même ordre d'idée, i1s pourront amorcer et surveiller I'utilisation de mollusci- cides dans les foyers de schistosomiases fréquentés par les habitants du village indicateur. TouË ce qui précède Pourrait donner f impression qu'i1 est projeté de transformer 1,ASC, volontaire ou certifié, choisi par Ia communauté si possible dans son sein et n'ayant reçuqu'une formation nécessairement sommaire en une espèce d'horme (ou fenrne) orchestre à mâme de solutionner tous 1es problèmes de santé publique de la communauté dont il a la charge. Il ne s'agiE bien sûr que d'exemples de domaines où un ASC peut agLr d,e manière efficace : tout nepourra cependant être réalisé partout à La fois. Outre ces indications quant aux possibilités d'un ASC bien informé, bien guidé et surtoutbien moÈivé, cette énumération vise à inciter les auÈorités nationales de santé publique à pro- céder à une hiérarchisation indispensable des priorités de santé dans leurs pays respectifs. Au surplus, i1 seraiE hautement sorrhaiE.able que les cinq pays puissent se urettre d'accord sur une redistribution logique des problèmes à résoudre en fonction de leurs priorités resPectives. 3.2.4 formation du pers onnel médical e t ramédicalLa 3.2.4.1 Les médecins i) Médecins épidémioloei stes et de sanÊ é publique rl ne serait pas souhaitable de priver les pays, pendant plusieurs années, du personnel médical dont ils ont 1e plus grand besoin en lui faisant donner une formation supplémentairedans des écoles réputées dispensant des progranrnes d'enseignement qui ne recouvrent que rare- ment les problèmes pratiques et urgents tels qu'i1s se présentent dans les pays concernés. Pour cette raison, i1 semble plus logique que chaque gouvernement désigne au moins deuxjeunes médecins intéressés par les problèmes de grandes endémies et de santé publique, quiseront responsables des équipes nationales,santétt. coumre tous leurs collègues de la celiuleinternationale et des équipes nationales responsables d'autres activités, ces médecins aurontun rô1e motivateur. Leur formati-on, assurée au cours dettSantérr de la cellu1e de soutien dont ce suivanEe : la phase préliminaire par les deux médecins de l,unité sera une tâche majeure sera réa1isée de Ia manière - formation continue, sur le terrain, au cours des activités préliminaires : choix desvillages-indicateurs, acquisition des données de base dans tous les domaines, organisa-Eion des enquêtes, mise en place et formation des ASC, etc.; - sËage dans les équipes médicales spécialisées d'ocp, en vue d'acquérir les techniquesspécifiques de diagnostic et d'évaluation de 1'onchocercose; - mise en Pratique de l'enseignement reçu durant 1a phase d'attaque du projet; - participation à différents cours, séminaires, etc., organisés par 1'olls et concernant lesdifférents domaines évoqués ci-dessus : onchocercose, autres malad.ies transmises parvecteurs, maladies respiratoires et tuberculose, maladies diarrhéiques, progranrne éIargide vaccination, lèpre, MTS, etc. ces cours, dispensés dans la zone du projet par lesspécialistes de 1'ol''ls ou des consultants, permettront aux médecins d,acquérir les tech-niques de base concernant le diagnostic, Ia prophylaxie et la thérapeutique spécifiques \ 114 - de chaque maladie et de se tenir au courant de 1'évolution des connaissances dans chacun des domaines. De telles réunions, rassemblant les médecins de chacun des 5 Etats concernés - eL peuE-être d'autres Etats d'Afrique - permettraient de créer et de renforcer, au fil des années, 1'esprit d'équipe nécessaire à 1a réalisati,on - et à la réussite - d'untel Projet. ll va de soi qu'après avoir vécurrrsur le tasrr, une expérience de cette valeur, ces médecins deviendraient, par la suite, des candidats de choix en vue d'une formation de plus haut niveau leur permettant d'assumer pleinement des fonct.ions plus élevées dans les hiérarchies de santé publique de leurs pays respectifs. Les urédecins susceptibles de remplir ces postes devront être identifiés le plus tôt possible, de manière à êEre mis en place dès Ie débuE de Ia phase préliminaire du Projet. Un médecin guinéen a déjà suivi un sEage de parasitologie et clinique de 1'onchocercose au sein d'ocP. 11) Médecins ophtaknologi stes Les deux médecins ophtalnologistes nécessaires à la couverÈure de I'ensemble de la zone(1 pour 1a Guinée et la Sierra Leone, 1 pour 1e I'Iali, 1e Sénégal et la Guinée-Bissau) devront, outre leur formaEion en ophtalmologie de base, recevoir une spécialisation en pathologie ocu- laire tropicale, spécialement dans le domaine du diagnostic de 1'onchocercose oculaire. Une tel1e formation peuÈ être dispensée par certaines universités ouest-africaines (Abidian, Dakar, Bamako) ainsi que par 1'Institut d'Ophtalmologie tropicale africaine de I'OCCGE (IOTA) à Bamako. Un complément de formaEion sera acquis sous forme d'un stage sur le terrain au sein des équipes spécialisées d'OCP. Un médecin guinéen a déjà effectué un stage d'ophtalmologie de 1'onchocercose auprès de ce Progrannne et de 1'IOTA. 3.2.4.2 Le personnel paramédical Ce personnel national a déjà bénéficié d'une formation générale dans la plupart des dooaines relatifs aux maladies tropicales. 11 faudra donc prévoir une série de stages de recy- clage ainsi qu'une formation continue. CeEEe formation sera orienEée vers les sujets et les problèmes qui ont été retenus coûme prioritaires par Ies responsables des pays concernés. El1e comprendra, en priorité, un entraî- negent aux techniques d'évaluation épidémiologique et oPhtalmologique utilisées par OCP. Les responsables de 1'unité trsantétl de la cellule de soutien, après consultation et accord des homologues nationaux, organiseront, avec 1'assistance de spécialistes de 1'OÈ1S et/ou des consultants, des cours de courÈe durée ainsi que des séances Pratiques sur les divers sujeEs qu'ils auront à traiter dans le cadre du Projet. Cette format.ion devra se faire, autant que possible, sur une base inter-pays, de manière à créer et entretenir, à ce niveau, un esPrit d'équipe comparable à celui évoqué ci-dessus au sujet du personnel professionnel. Une réunion annuelle, permetEant aux parEiciPanEs d'acquérir les techniques nouvelles et d'échanger expériences et résu1tats, sera organisée par I'unité'iSanté" de Ia cellule de soutien. 3.2 .4.3 Les agents de san té communautaire Cette formation des ASC sera assurée initialement, puis de manière continue, Par les responsables des équipes SSP nationales assistés du médecin de santé publique de l'uniEé lrSantérr de la ce1lule de soutien. L,enseignement, dispensé à du personnel nécessairement disparate quant au niveau d'édu- cation, devra s'inspirer du Itguide d'acti-on, guide de formation, guide d'adaptationtt pour 1'agent de santé coûmunauEaire, édité par 1'OMS (f981). pour le projet, Sénégambie, ceEte formation initiale et cornplémenEaire réclamera des adap- tations eu égard à 1a conrnunauté à desservir, au Prograume effectif reEenu Par le Pays, eÈc. I Le nauté, par les d'aider ASC. rl5 point capital sera de préparer avec les ASC, et pour eux, la participation de la co11gru-base de touE 1'édifice des SSP. Ceci ne saurait évidemment se faire que progressivement,équipes d'évaluation naÈionale qui auront pour tâche initiale - et fondamentale -les auÈorités nationales, régionales et locales à identifier et mettre en place 1es a 3.3 Evaluation des effets des trait ements larvicides sur I'environnement !iqqe L'estimation de l'impact des traiEesrents insecticides sur la faune aquatique non cible représente un asPect fondamental 1ié à la préservation d'un environnemenE au plus haut degréde qualité possible. Dans ce contexter la surveillance écologique des cours d'eau traités consistera en une estimation Pelranente de 1'ampleur de f impact des traitements. Bien qu'iI soit difficile defixer des limites exactes en deçà desquelles le maintien des équilibres est assuré et. au-delàdesquelles les risques sonÈ inacceptables, i1 semble qu'une diminution des densités d,inver-tébrés de 1'ordre de 40 %, et des biomasses de I'ordre de 30 à 35 % soit un seuil raisonnableà ne pas dépasser. Pour les poissons, des chiffres identiques peuvent être retenus bien que I'aspect quali-tatif (intérât économique d'une espèce donnée) soit beaucoup plus importanÈ. Les méthodes d'étude utilisées (annexe vlr) auront donc pour but, tant tébrés que pour les poissons : pour les inver- ( de définir les composanÈes faunistiques les plus Eouchées par les traitements; de faire un bilan qualitatif et quanEitaÈif durant 1a période prétraitenent et à des inter-valles de Èenps réguliers une fois le coumencement des traitements; de prévenir E,out effet péjoratif jugé important en ce qui concerne les équilibres biolo-giques en place. Les résultats obÈenus devront donc prendre en compte des groupes taxonomiques particuliers mais aussi des comtunautés biologiques prises comme une entité écologique représentaÈ.ive. I1 est certain que 1a mise en oeuvre de 1a surveillance hydrobiologique dans chaque Etatdu Projet, par des équipes nationales, représente une infrastrucEure lourde et coûteuse eËdemande un gros effort de coordinaÈion. Sur un plan scientifique, une telre intensité de sur-veillance n'est pas entièrement justifiée et il est évident qu'on aboutirait à une redondancedans la récorte des infofmations. vouloir confier à une seule équipe, même bien étoffée, toutela surveillance des différents bassins compris dans la zone du projet semble à l,opposé irréa-Iiste eE logistiquement impossible. un compromis entre ces deux exErômes doit être ànvisagé, sous la forme d'une action menée par deux équipes, 1'une basée au Sénégal, I'auEre en Guinée. Tous les protocoles de surveillance sont détail1és en annexe vrr. 3.3.1 Equipe basée en Guinée i) Les sites à surveiller seronE siÈués sur 1'ensemble des bassins hydrographiques de la zone du Projet située en Guinée et en Sierra Leone : - Bassin du Niger - Milo (Guinée) - Bassin du Sénégal - Bafing (Guinée) - Bassin du Kolonté - Kolonté (Guinée) - Bassin du Kaba - Little Scarcies (Sierra Leone). Dans la mesure du possible, plusieurs points seronÈ choisis sur chacun des cours d'eau ci-dessus. ii) Le personnel national (ou inter-Etats) nécessaire à tifié, formé (ou recyclé), recruté et mis en place durant sera composée : cette surveillance devra être iden- la première année du projet. L'équipe r16 'un invertébriste ; 'un ichEyologue; e deux aides techniques; e personnel d'exécution (pêcheurs, chauffeurs). iii) Les moyens matériels à mettre en oeuvre seront fournis par le Projet (cellule de sourien). Ces moyens, ainsi que des indemnités de déplacement du personnel, ont été budgétisés. 3.3.2 Equipe basée au Sénésa1 i) Les sites à surveiller seront situés sur 1'ensemble des bassins hydrographiques inté- ressant Ie Sénéga1, Ie Mali et Ia Guinée-Bissau : -d -d -d -d ) - Bassin - Bassin - Bassin - Bassin - Bassin la Gambie Corubal - Corubal - Sénéga1 - Sénégal - de du du du du - Wassedou (Sénégal) Rio Géba (Guinée-Bissau) Kitoli (Guinée-Bissau) Falémé (Sénégal/Mali) Bafing (Mali). ii) Le personnel (national ou inter-Etats) nécessaire à cette surveillance devra être iden- tifié, forré (ou recyclé), recruÈé et mis en place dès la première année du Projet, ce qui pennettra, dans ces zones situées en Phases II et III, d'obt.enir de bonnes données de base sur une période de deux à trois ans. L'équipe sera composée : - de deux ichÈyologues, - de deux invertébristes, - de Erois aides techniques, - de personnel d'exécution (pêcheurs, chauffeurs). iii) Les moyens matériels à mettre en oeuvre seront fournis par le Projet. Ces moyens, ainsi que des indemnités de déptacement du personnel national, ont éÈé budgétisés. L'intervention de consultanEs a été également prévue au budget.. 3.3. 3 FormaEion Dans la mesure où i1 n'existerait pas, dans les Etats, de spécialistes (ichtyologues et invertébristes) et de techniciens, il conviendrait de les former dans les centres suivants : le Cent.re d'Hydrobiologie de I'ORSTOM (Bouaké - Côte d'Ivoire); le Centre de Biologie aquatique d'Achimota (Ghana). 3.4 EnregisÈrement et anal VSedesd onnees Compte Eenu - de 1'existence, au Siège de I'OMS, d'une unité informatique et statistique fonctionnant pour OCP, - de 1'expérience accumulée par OCP dans les domaines de 1'enregi-strement et de I'analyse des résultats, - de 1a similarité, avec celles d'OCP, des méthodes eÈ techniques d'évaluation proposées pour le Projet Sénégambie, 1'exploitation informatique des résultats de ce Projet devrait être réalisée par I'unité informatique d'OCP. Le tableau 16 (codification, saisie, enregistrement informatique, validation, programration et analyse statistique, retour aux utilisateurs) sera appliqué au Projet Sénégambie. , Lt7 I Cette association des deux progr:îrmes dans ce domaine spécifique nécessitera le renfor- ceoent de 1'unité d'OCP par un programmeur-analyste et un progralruneur qui assureront les foncÈions suivantes: participer à la codification nécessaire à la collecte et à 1'enregistrement des données; enregistrer les données émanant des unités techniques du Projet; valider ces données en relation avec les unités techniques; prograûmer les données reçues; produire les rapports correspondants pour les unités techniques et le staÈisticien. L'ensemble de ces activités nécessitera une parfaite coordination entre le progr:meur, le progranmreur-analyste et les unités techniques d'une partr le statisticien de 1'autre. La validation des données nécessitera, pour le progranrreur, une moyenne de deux missions par an dans la zone du Projet. EËant donné la sinilarité des méthodes et techniques mises en oeuvre par les deux Pro- gramnes, les travaux d'analyse et de recherche du statisticien d'OCP pourront être utilisés avec profit par les responsables techniques du Projet Sénégambie. Seul le Directeur pourra autoriser les insEances extérieures au Projet à avoir accès aux données. a a - 118 - Tableau 16 - CIRCULATION ET UTILISATION DES DONNËES DIRECTEUR SENEGAMBIE ENTOMO SANTÉ ECO LOGI E CODIFICATION !7 I SA-I SIE DES DONNÉES ENREGISTR EMENT INFORMATIOUE VALIDATION DES DONNÉES FICH IERS PRINCIPAUX PROG RAMMATION PRODUCTION DES RAPPO RTS ANALYSE STATISTIOUE SANTÉ ECO LOG I EENTOMO DIRECTEUR SENEGAMBIE I a I L- AUTRES UTILISATEU RS a r19 CHAPITRE V BUDGET PROGRAMME Le budget Programne initial est présenté pour une période de six années, de façon à couvrir une année pleine au moins de traitement aérien pour 1'ensemble de la région du pro !t 1. CONTRIBUTIONS NATIONALES Chacun des gouvernements participants s'engage à toute 1a durée du Projet : financer sur son propre budget, pendant a) le cott des salaires et prestations annexes de 1'ensemble du personnel recruté loca-lement, selon 1'éche11e nationale des salaires en vigueur, à I'exclusion des indemnitésde voyage à verser aux Personnels qui peuvent y prétendre aux termes du règlement fixépar f institution chargée de 1'exécution; jet. J I b) le cott du terrain et des bâtiments, ainsi au logemenÈ, te1les que loyers et électricité, Ce poste comporte également la construction des Projet, ainsi que le cott de leur exploitation. que les dépenses renouvelables afférentes eau, services postaux et té1éconrnunications. stations hydrologiques prévues par Ie En outre, les moyens nationaux de transport aérien et I'utilisation de f infrastructure correspondante seront mis gratuitement à 1a disposition du projet. Les contributions revenant à chaque gouvernement seront fixées par des protocoles spéciauxà conclure avec ltinstitution chargée de 1'exécrrtion. En fonction des informations disponibles, seul 1e montant des salaires du personnel recruté localement (point a) ci-dessus) a été estimé et porté au rableau budgétaire (tableaupour la période de six années. Tous les chiffres doivent être considérés corrrne de simples approximations des coûts réels et ne figurent qu'à titre indicatif. L7) 2. CONTRIBUTION INTERNATIONALE Les fonds fournis par f institution chargée de 1'exécution couvriront(voir l'annexe X) : les postes ci-après a) Ie coût des opérations aériennes, y compris la fourniture du carburant aviation etdes insecticides (annexe X, A, 15 et 16); b) Ie cott du matériel de conrnunication par radio (annexe X, A, 4); c) le cott des véhicules et autres équipements destinés au transport (annexe X, A, 6à e); d) le coût du matériel de bureau et de laboratoire, <lu mobilier et autres équipements tels que grouPes électrogènes, outillage de garage, matériel de campement (annexe X, A,1-3, 5 et 11); e) 1'ensemble des frais diexploitation (autres que ceux qui concernent les bâtiments et1e logement, voir 1b)), c'est-à-dire principalement le cott des carburants et lubrifiantspour véhicules, pièces de rechange, bureaux, fournitures de bureau, de laboratoire et de Sarage, fournitures médicales, vêtements de travail, voyages et allocations de voyage, remboursement des salaires du personnel recruté localement employé par la ce1lule de soutien (annexe X, A, 5 à 7, L3-L4i B, 1.3.2-I.3"3; C); f) le cott des salaires et prestations annexes du personnel international et des consultants (annexe X, B, 2.1); i c '} L20 - g) le coût de la formation et du recyclage du personnel national et de toutes les caté-gories de personnel international dans les diverses disciplines intéressant les activitésdu Projet (annexe X, D); h) le cott des réunions. On trouvera au tableau budgétaire 18 le résumé des dépenses estimatives relatives à cesdifférents éléments pour 1'exercice budgétaire de six ans. \ J. a I I ) a 12L H(! tr 10) rO \Oôor iÈ cd JJ o H oo CO \O ôl r]ir)Ê@ rôl r) OcoOr\ rÈ il\O\TN Or OÔOr)Orr) Nrô co co\trt o OrôOr § ô.1\fo\ Oco N c.) c\l O-tO(ÿ)\O \O o\ o'io\ ÔJà \o @ co \T o\r È(d\O +JtO(ÿl Ei oooco\O rô È\tO\iôJ \t co ôt\t O\tOcoco co trl-t r^ ca -J e{ co O\ooÊo6 \ï o\\TÈOr^ o F- N o\oOr \T c\\tr cO l-- oo ôl O|f) c.l §O\ l-- oo @ rôÈ \t (ü (N !t Od Er O\oôlo ôJ §cO \t co ooooNÈ d\o\O C\ OrO(f)Oôl ca \O\t \o§ ô oo\oo\oo\ Oo\Oiô.1 i Cô ooOo\\oo l-r rl NÔt \o @o o\ N\o \OOC) I Éi\T Ê-l oJo o à,ÉoÉ<EÉvd O\oôJ O\ O,r}d ilC.t \O ô.1 d Orôo\r -t 00 @ (7) rôN C\ oo\Oc.]oco io\Èc!(ôi r O\o O\o cO tô\o ôl\o ôl co o\oOôO\O coô :f\T \o ô co @o i ooON -T \o(n \Oôrô i Or^\.o (n O(ô @i\t Oo\ oôtOco to\iôt r\o ocoOôOr^ Or)§o\ co \t(\ O c.)o\o co o.) (Y) rô o Or co N O\oNCO Nc)iF- \T a.j r ooO'rl\O cô Ocô co; o6ON ôl§o N Oco o(aOrô O|/1 .f O\ co \TN \o F- N cf) OrôO-t@L^ 6c{ ooooOc\ -1 0ON ooOrô\O (1 OôcoÈ O-tOêoco C' LÔ c\ §t$ i O\oo\r \o c\t \o Orno\t@r) cî §t or 6 \o\t OG .iÈ(n U) ag> o o tJ)o5À c! <À .U)!Df! <t) U)pc) F.l Ar IA o >'$À o ..t I IOJ10)(dÉo .ilo t.J()ÊA .H $ c§ è0 \0.) r0) v) otr o)!Éoo 'rl O(4È OJ Fl 'o<oFi .,.r OtlFl0.)À ErD!o(6(Jo. .r{ lJ o\0) X 3 i OJ 'o 0)\0) 50l{(d o o +J U ! a) .r{ È lr(u Ê. an q) @CüO\aitr - '.r O(!pEE C)0J! ÊXoJ oÉQO a!tlÊo)oÀ o 0) x! !o o. c) o oÉ o0) 10)!.u (.J o0J q)ô0È c§o .Ê cüoo. OJJEÉ ()Xrr ç!@!.il (H o oq)Èz * tl' , a I i( Hz trl td Fl* C)thO ..{ ,lÉ Êlt FOp! ù(!(J+JÊl ÊlÉ @FIoÈl î,zZoOtr a/ld Éd 14Ào =ÊÉ q) h H!tso =o)HiFG(ho rI1O Hpo O .'{(JCi o F\ÈÉ q)pv td F] Ei a t r22 ( t:.! i u / I ! ? \oÈt(üÈ ! OUl ErÊ r^ N i Nr] N i i (f)\t \o\o o\ e! o\ r^ \o .s\o .J \t§N o\È\T F- o c.)\o o \o \T N § @ o\ J ïl(! E or, x o(,) . X!Ê0)OX o0J ÉxÉ r{(! ÀFr (rjoooÈ (uu)ort OIJ @ÀÊo(ütr -càoo oa !(! CJ xJfê$6 !! o) o(! H ! tÊ (uU'4 .r{ oÉ>DÉ rc) o! tJ(!Ü, +J OJf!o /() @,Éq)r, 'oÉ c)o!!($(§À ilÊoOtr 'cl! Éo0) no anÜjq)tr! o,q r{ l+r -cr{o E @Éq) frl È * * * \o É o\ N (f) \oôl o\ \T r^ c.) o(\ rôo\ o, N r(\ Ê o o\ o@ rô ot r^ o\ N (ÿl \oôt o\ Ér (7) c.) ô o\ \t o\ c{ r (f) N i o o\ oo No o il \t tr OrÈ o\ N Fl c.t\o ôl coôl @o\o i co r\r\ .if(ÿ) F\§l H o o\ oo il |r\ or co o\Tôl Fl o\ N È r\ Cô o F\s \ooÈ §lo co \o cô N o o\ oot \t æ(t) rô §l E (f) H -t N c{ oco trl@ r^ EJ .J \o c\ r)i oÈ 6 \o (\ Fl I o rô @o co rt ÔJ (ÿ) o\ ô.1 oÈ \o§l (1d oo r^ -to\ c! an q) ! o ô0 \0) !(!(J v) c.) 0,t tr \oJ (ü (,) o .rl ! r! ! \q)Ào * * ôl OJ 'É o ! 0) oÉH o o ..{ U(d o .rl a t o o .o (uû \T çt) o) Fl o 1G) r^ tl qj 'r{J 'r{ .ô E lJ c) J 0) ,r \q,, U(ü \o o .Ft U(d ! .r{ o ilÀ x 0) o 'rl c! tr h F\ É o ]J(! Elr o ç,1 co (! É .rf {J(ü ! 0)u É 'r{ F{ 0)É o g) lr OJ êr o\ (,) u É(§ U H o o(J oÈ o É o '.{ \0)É 0)\, tl\0)À tr($À F-l tsoH H o(J * H ÊqE C)ÉlzÈI U) zÈl trl th (JÉ rd(JI(JoZ o.)Od .($ÈÊ oElt{ùuF{(0zÉoQth EIOH .'{HrJ ÈF É1 tiêu HOII]o F.)O tt)ûo)ÈrFr Pthâo) oÈ ..{ tsÀOEEro o hr-.r ÉHO Ëv HH U)ÊI ts o(J @È lr1 Fl FA H