Laboratory Testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Interim guidance (revised) June 2015 WHO/MERS/LAB/15.1
1. Introduction The purpose of this document is to provide interim guidance to laboratories and stakeholders involved in laboratory testing for Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). WHO publishes regular updates on the current status of the MERS-CoV event at: http://www.who.int/csr /disease/coronavirus_infections/en/.
3. Specimen collection and shipment Whenever specimens are collected from cases under investigation, infection control guidelines must be followed. WHO has produced guidance on infection prevention and control of epidemic and pandemic prone acute respiratory infections in health care, available at http://www.who.int/csr /bioriskreduction/infection_control/publication/en.
The first version of this guidance was published in December 2012. Since then our understanding of the virus and the disease it causes in humans and animals has increased significantly. This guidance was updated in September 2013 to incorporate new information on diagnostic assays, and was revised again in September 2014 following an international meeting of laboratory experts in Lyon, France. This current document is an update of the 2014 version. WHO continues to monitor developments related to this virus and will revise these recommendations when necessary. Unless revisions are made earlier, this document will expire on 31 December 2015. These recommendations cover laboratory testing for MERSCoV in humans. Related to animal health, the World Organisation for Animal Health (OIE) has convened an ad hoc group on camel diseases and trade in camel products. This group has prioritised the gathering of more information on MERS-CoV in camels. Several veterinary laboratories are performing reverse-transcription PCR (RT-PCR) testing on camel samples, and the OIE is establishing a project for laboratory network in camel-rearing countries. Further information on the situation on MERS-CoV in animals is available on the OIE website at http://www.oie.int/en/for-themedia/press-releases/detail/article/update-august-2014-questionsanswers-on-middle-east-respiratory-syndrome-coronavirus-mers-cov/.
Key points: All health-care workers who collect specimens from patients suspected or confirmed to be infected with MERS-CoV must wear appropriate personal protective equipment (PPE); and All those involved in collection and transporting specimens should be trained in safe handling practices and spill decontamination procedures. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP4) was recently identified as the cellular receptor for MERS-CoV (1). The receptor is expressed on non-ciliated bronchial epithelial cells (1), explaining the observation that lower respiratory tract specimens such as bronchoalveolar lavage, sputum and tracheal aspirates contain the highest viral loads (2, 3, 4, 5). These specimens should be collected whenever possible. A report of a case series of MERS-CoV infections detected in Saudi Arabia (6) also demonstrated the value of upper respiratory tract specimens such as nasopharyngeal / oropharyngeal swabs for detecting the virus, however care should be taken to ensure that nasopharyngeal swabs are taken from the nasopharynx and not just from the nostril. Details on how to collect nasopharyngeal swabs can be found at http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/CDS _EPR_ARO_2006_1.pdf.
2. Indications for testing WHO recommends that clinicians, epidemiologists and laboratory scientists consult the revised case definitions for reportable cases of MERS-CoV at http://www.who.int/csr/disease /coronavirus_infections/case_definition/en/ to determine which patients should be tested. The case definitions are regularly reviewed as new information becomes available. Testing for other respiratory pathogens using routinely available laboratory procedures (as recommended in local management guidelines for community-acquired pneumonia) should also be performed, but should not delay testing for MERS-CoV. Examples of other aetiologies include Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Legionella pneumophila, influenza viruses, adenoviruses, rhinoviruses, enteroviruses and respiratory syncytial virus.
When collecting nasopharyngeal and oropharyngeal specimens, swabs specifically designed for collecting specimens for virology must be used. These swab kits should contain virus transport medium. The nasopharyngeal and oropharyngeal swabs should be placed in the same tube to increase the viral load. Both upper and lower respiratory tract specimens should be collected whenever possible. MERS-CoV nucleic acid has been detected by RT-PCR in serum (7, 8), thus collecting serum for virus detection may be useful, particularly if lower respiratory tract samples are not available. Serum samples should also be stored for antibody detection (9, 10, 11). MERS-CoV has been detected in urine and faeces but at levels below those found in the lower respiratory tract (2). In RT-PCR confirmed cases, repeat sequential sampling for RT-PCR testing is strongly encouraged in the respiratory tract (upper and lower) and multiple other body compartments (e.g. serum, urine and stool) since it will add 1
Laboratory Testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim Recommendations
to current knowledge about the duration of virus shedding and can guide decision making for infection prevention and control measures. To confirm clearance of the virus, respiratory samples should continue to be collected until there are two consecutive negative results in clinically recovered persons. The frequency of specimen collection will depend on local circumstances but should be at least every 2-4 days. If the release of a patient from an isolation ward requires consecutive negative RT-PCR results, specimens can be collected daily.
For antibody detection, paired serum samples are required for confirmation of infection but single samples may also be used to identify probable cases. Paired serum samples should ideally be collected 14-21 days apart, with the first sample taken during the first week of illness. If only a single sample can be collected, it should be done at least 14 days after the onset of symptoms. Table 1 lists the specimens that can be collected from symptomatic patients along with the appropriate storage and transportation requirements. Routine sampling of exposed asymptomatic contacts of cases should be considered in health care settings with high exposure risks, such as settings using nebulizers.
Table 1. Specimens to be collected from symptomatic patients and asymptomatic contacts Patient Symptomatic Test RT-PCR Type of sample Lower respiratory tract - sputum - aspirate - lavage Upper respiratory tract - nasopharyngeal and oropharyngeal swabs - nasopharyngeal wash/nasopharyngeal aspirate Serum for virus detection (particularly if lower respiratory tract specimens are not available.) For monitoring the distribution of virus in the body: other sample types, stool, urine Symptomatic Serology Serum for serological testing. Paired samples are As above. necessary for confirmation with the initial sample collected in the first week of illness and the second ideally collected 2-3 weeks later. If only a single serum sample can be collected, this should occur at least 14 days after onset of symptoms for determination of a probable case. Asymptomatic PCR Contact (particularly in health-care Serology centre associated outbreaks or other situations of high-intensity contact) Nasopharyngeal and oropharyngeal swabs; sputum if possible. Serum Within 14 days of last documented contact. As above. As above. As above. Timing Collect on presentation. Storage and transportation Remarks Follow international regulations and triple package system for transportation.
If the specimen will reach the laboratory in To confirm clearance of the virus, sample collection less than 72 hours, store and ship at to be repeated until the 4°C. results are negative on 2 sequential samples. If the specimen will reach the laboratory in more than 72 hours, store at ‐80°C and ship on dry ice or liquid nitrogen.
Baseline serum taken As above. within 14 days of last documented contact and convalescent serum taken 2-3 weeks later. If only a single sample is possible, collect at least 14 days after last documented contact
As above.
2
Laboratory Testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim Recommendations
Specimens should reach the laboratory as soon as possible after collection. Correct handling of specimens during transportation is essential. Specimens which can be delivered promptly to the laboratory can be stored and shipped at 4°C. When there is likely to be a delay of more than 72 hours in the laboratory receiving respiratory tract specimens, it is strongly recommended that the specimens be frozen to -80°C and shipped on dry ice. It is important to avoid repeated freezing and thawing of specimens. Serum should be separated from whole blood and can be stored and shipped at 4°C if the specimen will reach the laboratory in less than 72 hours, or frozen and shipped on dry ice or liquid nitrogen if storage and transportation will take longer. The storage of respiratory and serum specimens in domestic frost-free freezers should be avoided, owing to their wide temperature fluctuations. Transport of specimens within national borders should comply with applicable national regulations. International transport of MERS-CoV specimens should follow applicable international regulations, as described in WHO’s Guidance on regulations for the Transport of Infectious Substances 2015-2016 (applicable from 1 January 2015) available at http://www.who.int/ihr/publications/who_hse_ihr _2015.2/en/.
All technical procedures should be performed in a way that minimizes the generation of aerosols and droplets. Appropriate PPE should be worn by all laboratory staff handling these specimens Handling of live virus (such as when performing neutralization assays) should be performed only in laboratories capable of meeting additional essential containment requirement including practices recommended for Biosafety Level 3 (BSL-3) laboratories in the WHO Laboratory Biosafety Manual.
5. Algorithm for detecting MERS-CoV by PCR and sequencing Routine confirmation of cases of MERS-CoV infection is based on detection of unique sequences of virus RNA by real-time reverse-transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) with confirmation by nucleic acid sequencing when necessary. See Section 6 below for information on serological testing for MERS-CoV. Virus isolation is not recommended as a routine diagnostic procedure. Individual WHO Member States will decide which, if any, of their laboratories should perform MERS-CoV diagnostic tests. Each rRT-PCR run should include both external and internal controls, and laboratories should participate in external quality assessment schemes whenever possible. Three rRT-PCR assays for routine detection of MERS-CoV have been developed and their details published. Currently described tests include an assay targeting upstream of the E protein gene (upE) (12) and assays targeting the open reading frame 1b (ORF 1b) (12) and the open reading frame 1a (ORF 1a) (13). The assay for the upE target is considered highly sensitive and is recommended for screening, with the ORF 1a assay considered of equal sensitivity. The ORF 1b assay is considered less sensitive than the ORF 1a assay. The United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC) has developed rRT-PCR assays targeting the MERS-CoV nucleocapsid (N) protein gene, which can complement upE and ORF 1a assays for screening and confirmation (14). To date, these rRT-PCR assays have shown no cross-reactivity with other respiratory viruses including human coronaviruses. Two target sites on the MERS-CoV genome suitable for sequencing to aid confirmation have been identified. These are in the RNA-dependent RNA polymerase (RdRp) and (N) genes (13). Further details of these assays, including bench protocols, are available at the website of the Institute of Virology, Bonn, Germany: http://www.virology-bonn.de/index.php?id=40 Further information on the assays developed by US CDC is available from Dean D. Erdman (dde1@cdc.gov). Figure 1 shows a testing algorithm for investigation of suspected cases of MERS-CoV by rRT-PCR.
4. Laboratory biosafety Any testing for the presence of MERS-CoV should be performed in appropriately equipped laboratories by staff trained in the relevant technical and safety procedures. National guidelines on the laboratory biosafety should be followed in all circumstances. Key points: Each laboratory should conduct a risk assessment to ensure it is competent to safely perform this testing When handling and processing specimens, including blood for serological testing, laboratory practices and procedures that are basic to good microbiological techniques (GMT) should be followed. The handling and processing of specimens from cases with suspected or confirmed MERS-CoV infection intended for additional laboratory tests such as haematology or blood gas analysis should follow local guidelines for processing potentially infectious material. Non-culture diagnostic laboratory work including RTPCR analysis on clinical specimens from patients who are suspected or confirmed to be infected with MERSCoV should be conducted adopting practices and procedures described for basic laboratory – Biosafety Level 2 (BSL-2) in the WHO Laboratory Biosafety Manual, 3rd edition http://www.who.int/csr/resources /publications/biosafety/WHO_CDS_CSR_LYO_2004_11/en/.
Initial processing of all specimens including those for RT-PCR analysis should take place in a class II or class III biosafety cabinet with current certification.
3
Laboratory Testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim Recommendations
Figure 1. Algorithm for testing cases under investigation for MERS-CoV by rRT-PCR Case under investigation
Screening assay (e.g. Up E gene rRT-PCR)
Positive
Negative
Confirmatory assay (e.g. ORF 1a, ORF 1b, or N gene rRT-PCR)
Collect further specimens and repeat tests if clinical or epidemiological evidence is suggestive, or if initial specimen was of poor quality Negative
Positive
Confirmed case
Further specimens should be collected, and if necessary, referred to a laboratory with greater experience of testing for MERS-CoV
RdRpSeq or NSeq sequencing assay
Indicates other sequences
Indicates MERS-CoV
Negative
Confirmed case
Laboratories with limited experience in testing for MERSCoV are encouraged to have their initial test results confirmed by laboratories with greater experience handling specimens containing this virus. WHO can assist Member States to identify laboratories able to provide this support. Additionally, laboratories may wish to check their own positive results by repeating the nucleic acid extraction and retesting the sample. When there are discordant results with two rRT-PCR assays targeting unique sites on the MERS-CoV genome, the patient should be resampled. In addition, sequencing of an amplicon generated from an appropriate rRT-PCR assay such as for RdRp or N genes (13) should be attempted to confirm the test result. In addition to providing confirmation of the presence of the virus, sequence data, when analysed in real time, can also provide valuable information for understanding the origins of the virus and how it is spreading, hence, it is recommended to sequence MERSCoV nucleic acid from as many positive specimens as possible. Full genome sequencing and sequencing of the spike protein gene directly from clinical samples is particularly desirable, but should be carried out by facilities with experience in this area. Four endemic human coronaviruses (HCoVs) are known causes of respiratory tract infections of mild to moderate 4
severity. These are the betacoronaviruses HCoV-OC43 and HCoV-HKU1 and the alphacoronaviruses HCoV-229E and HCoV-NL63. Commercial multiplex PCR assays for respiratory pathogens may detect these viruses. It is important that positive results for these viruses should not be confused with MERS-CoV. A series of negative results should not absolutely rule out the possibility of MERS-CoV infection. A number of factors could lead to false-negative results, including: poor quality of the specimen the specimen was collected late or very early in the illness the specimen was not handled and shipped appropriately technical reasons inherent in the test, e.g. virus mutation or PCR inhibition. If a negative result is obtained from patients with a high index of suspicion for MERS-CoV infection, particularly when only upper respiratory tract specimens were collected, additional specimens, including from the lower respiratory tract if possible, should be collected and tested. Laboratories may also consider sending one or more negative specimens to outside laboratories for confirmation.
Laboratory Testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim Recommendations
To consider a case as laboratory-confirmed by RT-PCR, one of the following conditions must be met: A positive RT-PCR result for at least two different specific targets on the MERS-CoV genome using a validated assay; OR One positive RT-PCR result for a specific target on the MERS-CoV genome and MERS-CoV sequence confirmation from a separate viral genomic target (13). A case with a positive RT-PCR result for a single specific target without further testing but with a history of potential exposure and consistent clinical signs is considered a probable case.
encouraged in order to add to knowledge on the kinetics of the antibody response. Routine testing of asymptomatic contacts of confirmed cases may be justified in circumstances such as the investigation of nosocomial outbreaks. An asymptomatic contact with positive serological test results on a single specimen does not meet the current WHO case definition for a confirmed or probable acute case. 2) Use of serology in relation to population-based serosurveys and investigations of past exposures Usually only a single specimen is available from each person in the survey. The same criteria for interpretation applies as for asymptomatic contacts of cases mentioned above, i.e. a positive result for at least one screening assay (e.g. ELISA or IFA) plus a positive result for a neutralization assay indicates a past infection (16). With a single specimen it is not possible to determine the time of infection.
6. Serological testing for MERS-CoV Details of two immunofluorescence assays to detect antibodies to MERS-CoV have been published (13), and these assays, along with a serum neutralization test, were used in a 2 to 3 stage procedure to screen contacts in Germany and determine population seroprevalences in KSA (9, 10, 11, 12). An assay for detection of MERS-CoV antibodies using protein microarray technology has also been developed and the details have been published (15,16) suggesting that it is highly specific. US CDC has developed a two-stage approach for detecting antibodies to MERSCoV, based on a screening test using a recombinant nucleocapsid (N) protein-based indirect enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), followed by a confirmatory test using a whole-virus indirect fluorescent antibody (IFA) test or microneutralization test. A neutralisation test based on retroviral pseudoparticles has also been published (17) which also demonstrates high levels of specificity to MERSCoV. There are two situations where laboratories may wish to conduct serological testing for MERS-CoV, namely: 1) serology in relation to defining a MERS-CoV case for reporting under the International Health Regulations (IHR); 2) serological surveys, including to retrospectively assess the extent of an outbreak. 1) Use of serology in relation to defining a MERS-CoV case for reporting under the International Health Regulations Where a patient has evidence of seroconversion in at least one screening assay (e.g. ELISA, IFA) and confirmation by a neutralization assay in samples ideally taken at least 14 days apart, this patient can be considered a confirmed case, regardless of the results of PCR assays. Our understanding of the antibody response to MERS-CoV is still limited, however based on the experience with SARS patients and preliminary information on MERS patients, a seroconversion can be expected to result in a minimum 4fold increase in titre. When a symptomatic patient, without a positive RT-PCR test has a positive result for at least one screening assay (e.g. ELISA or IFA) plus a positive result for a neutralization assay in a single specimen, they are indicated as a probable case. When a case is confirmed by RT-PCR, the taking of sequential serological samples, where possible, is
7. Reagents As the primer and probe sequences for the rRT- PCR assays for MERS-CoV have been published, laboratories can order these from their usual suppliers. Positive control material for the upE and ORF 1a specific rRT-PCR assays can be ordered from the European Virus Archive portal: http://www .european-virus-archive.com/Portal/produit.php?ref=1386&id_rubrique=9.
Member States requiring support for obtaining control material for the rRT-PCR assays can ask WHO for assistance. US CDC has produced a diagnostic kit for detection of MERS-CoV by rRT-PCR and will make it available on a limited basis. Further information is available from Dean D. Erdman (dde1@cdc.gov). At least two commercial kits for detecting MERS-CoV by PCR are available. Further information on the kit produced by Altona Diagnostics is available at http://www.altonadiagnostics.com/index.php/brealstar-mers-cov-rt-pcr-kitb-101.html
Fast Track Diagnostics has also produced a kit and information is available at http://www.fast-trackdiagnostics.com /products/50/ftd_hcov-emc/.
Commercial kits for immunofluorescence and ELISA testing of human and camel serum have recently become available. See http://www.euroimmun.com/index.php?id=407#c1. To date, no comparative evaluation of available serological assays using a single set of sera to allow a fuller assessment of their performance has been done. In the meantime, laboratories planning to perform serological testing for MERS-CoV are encouraged to work with an international laboratory experienced in the performance of serological assays for this virus. WHO does not endorse any particular product and laboratories are encouraged to make their own enquiries to determine which kit, if any, is appropriate to their particular circumstances and has obtained necessary regulatory approval.
5
Laboratory Testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim Recommendations
8. Global laboratory networking Timely and accurate laboratory testing of samples from cases under investigation is an essential part of the surveillance of this emerging infection. All countries should have access to reliable testing, either nationally or internationally, in laboratories willing to perform primary detection or confirmatory testing. WHO can assist Member States to access testing internationally should the need arise. Member States may wish to sign material transfer agreements (MTAs), covering such topics as ownership of clinical material and intellectual property rights, with international laboratories before shipping specimens.
syndrome. J Infect Dis 2014; published online May 15. http://jid.oxfordjournals.org/content/210/10/1590.
5. Kapoor M et al. Clinical and laboratory findings of the first imported case of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) into the United States. Clin Infect Dis 2014; published online August 6. http://cid.oxfordjournals.org/content/59/11 /1511
6. Assiri A et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet 2013; published online July 26. http://dx.doi.org/10.1016 /S1473-3099(13)70204-4
7. Kraaij-Dirkzwager M et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infections in two returning travellers in the Netherlands, May 2014. Eurosurveillance 2014; 19:20817 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20817
9. Reporting cases and test results Laboratories should follow national reporting requirements, but in general, in countries with no confirmed cases or only sporadic cases of MERS-CoV infection, the relevant public health authorities should be notified as soon as the laboratory receives a specimen, even before any testing is performed. All test results, whether positive or negative, should likewise be immediately reported to the authorities. If the infection becomes widespread, laboratories should notify public health authorities immediately of each new confirmed case, or positive screening test if there will be a delay in confirmatory testing. Laboratories should also periodically report the number of negative test results to the relevant public health authorities. Member States are requested to notify WHO immediately of all confirmed cases and of positive screening results if there will be delay in confirmatory testing or if specimens are being sent internationally for confirmation. Details of the particular assays performed should be included with the notifications.
8. Abroug F et al. Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections, Tunisia, 2013. Emerg Infect Dis 2014 Sep. http://dx.doi.org/10.3201/eid2009.140378 9. Buchholz U et al. Contact investigation of a case of human coronavirus infection treated in a German hospital, OctoberNovember 2012. Eurosurveillance 2013; 18:20406 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20406
10. Drosten C et al. Transmission of MERS-coronavirus in household contacts. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):828-35. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1405858.
11. Müller M et al. Presence of Middle East respiratory syndrome coronavirus antibodies in Saudi Arabia: a nationwide, crosssectional, serological study. Lancet Infect Dis. 2015 May;15(5):559-64. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)70090-3 12. Corman V et al. Detection of a novel human coronavirus by real-time reverse-transcription polymerase chain reaction. Eurosurveillance 2012; 17:20285 http://www.eurosurveillance.org /ViewArticle.aspx?ArticleId=20285
13. Corman V et al. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Eurosurveillance 2012; 17:20334 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId =20334
10. References 1. Raj V et al. Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC. Nature 2013 495,251– 254; published online 13 March 2013. http://www.nature.com/nature /journal/v495/n7440/full/nature12005.html
14. Novel Coronavirus 2012 Real-Time RT-PCR Assay, Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.fda .gov/downloads/MedicalDevices/Safety/EmergencySituations/UCM355572.pdf
2. Drosten C et al. Clinical features and virological analysis of a case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Lancet 2013; published online June 17. http://dx.doi.org/10.1016 /S1473-3099(13)70154-3
3. Guery B et al. Clinical features and viral diagnosis of two cases of infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus: a report of nosocomial transmission. Lancet 2013; published online May 29. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60982-4 4. Memish Z et al. Respiratory tract samples, viral load, and genome fraction yield in patients with Middle East respiratory
(accessed 25 July 2014). 15. Reusken C et al. Specific serology for emerging human coronaviruses by protein microarray. Eurosurveillance 2013; 18:20441. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20441 16. Reusken C, et al. Occupational exposure to dromedaries and risk for MERS-CoV infection, Qatar, 2013–2014. Emerg Infect Dis. 2015 Aug http://dx.doi.org/10.3201/eid2108.150481 (accessed 18 June 2015]. 17. Perera R, et al. Seroepidemiology for MERS coronavirus using microneutralisation and pseudoparticle virus neutralisation assays reveal a high prevalence of antibody in dromadary camels in Egypt, June 2013. Eurosurveillance 2013; 18:20574 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20574
© World Health Organization 2015 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use.
6
الفحوص المختبرية للكشف عن فيروس كورونا المسبب لمتالزمةة الشةر األوسط التنفسية
ان /يونيو 5102 تحديث حزير -3أخذ العينات وشحنها
إرشادات مبدئية
WHO/MERS/LAB/15.1
ينبغي اتباع المباد التوديهية بشى ن م ااحىة العىدو اىي ىس مىر تاتىذ ين وح ىىد وض ىىعت منعم ىىة ايه ىىا العين ىىات م ىىن الح ىىاتت التاض ىىعة ل تح ىىر الاىىحة العالميىىة اشرشىىادات بش ى ن الوحايىىة مىىن العىىدو وم ااحتهىىا ايمىىا ر الدهىىاز التن سىىي الحىىاد التىىي حىىد تسىىبل حوبئىىة ود ىوائ يتع ىىأل ب ى م ا ابف التالي: الر وهي متاحة http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/ publication/en
-1المقدمة ات وحاىحال الماى حة تستهدف هذه الوثيقة تقديم إرشادات مبدئية إلى المتتبىر المعنيىىين بىىال حوم المتتبريىىة ل شىىف ىىن ايىىروب ورونىىا المسىىبل لمت زمىىة الش ىىرأل اطوس ىىف التن س ىىيةن وتنش ىىر منعم ىىة الا ىىحة العالمي ىىة حح ىىدث المع وم ىىات ابف التالي: الر بانتعام ن الوضع الحالي ل حدث التام ب يروب ورونا http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/ .
دميع العام ين اي مداس الر اية الاىحية الىذين يتولىوا يدل حت ىىذ العين ىىات م ىىن المرضى ى ال ىىذين يشى ىتبب ا ىىي إا ىىابتهم بالع ىىدو ب ي ى ىىروب ورون ى ىىا حو ت ى ىىدت إا ى ىىابتهم به ى ىىا حن يرت ى ىىدوا مع ى ىىدات الحماية الشتاية؛ وينبغىىي لدميىىع المعنيىىين ب تىىذ العينىىات ونق هىىا حن ي ون ىوا مىىدربين زلىىة الت ىىوث النىىات اءات إ ا واد ىر ى ممارسىىات المناولىىة الم مونىىة ة ن تسرل العيناتن
وتتمثس النقاف الرئيسية ايما ي ي:
ونشرت النستة اطول مىن هىذه اشرشىادات اىي ىانون اطوس /ديسىمبر 5105ن ُ اد اهمنىىا ل يىىروب ول مىىر الىىذي يسىىببب ل بشىىر والحيوانىىات ومنىىذ ذلىىح الحىىين ز حىىدثت هىىذه اشرشىىادات اىىي حي ىىوس /سىىبتمبر 5102ىىي تشىىمس زيىاد بيىىر ن وحىىد ُ ونقحىت مىىر حتىر اىىي حي ىىوس/ المع ومىات الدديىىد ىن المقايسىىات التشتياىىية ُ ات انعقد اىي اء اي مداس المتتبر سبتمبر 5102اي ح قال ادتماع دولي ل تبر ليون ب رنسان والوثيقة الحالية هي تحديث ل نستة الاادر اي ام 5102ن ات المتع قىىة به ىىذا ال يىىروب وس ىىوف تىىنق ه ىىذه وتوااىىس المنعم ىىة راىىد التف ىىور التواىيات نىد اتحتضىاءن وسىوف تنتهىي اى حية هىذه الوثيقىة اىي 20ىىانون نقحت حبس ذلحن اطوس /ديسمبر 5102إت إذا ُ
ر تحديد إنزيم ثنائي بيبتيديس بيبتيىداز (DPP4) 2-مسىتقبس وحد تم مات اً ت ىوي ل يىىروب ورونىا المسىىبل لمت زمىىة الشىرأل اطوسىىف التن سىىية و0ون و ىىاد م ىىا ينشى ى ه ىىذا المس ىىتقبس ى ى الت ي ىىا العهاري ىىة القا ىىبية ي ىىر المهدبة و0و ما ي سر مىا لىوحع مىن حن العينىات المى توذ مىن المسىالح السى مثىىس سىوائس سىس القاىىبات واطسىىنال والىىب غم والشى فة التن سىية ُ مىىن الر ىىام تحتىىوي ى ح ى حمىىس ايروسىىي و2 2 2 5ون وينبغىىي حت ىىذ ه ىىذه العين ىىات م ىىا حم ىىنن وحثب ىىت تقري ىىر ىىن س سى ى ة م ىىن ح ىىاتت الع ىىدو ب ىىال يروب ا تُشى ى ت ا ىىي المم ىىة العربي ىىة الس ىىعودية و6و حيم ىىة الع يىىا مثىىس المسىىحات المى توذ العينىىات المى توذ مىىن المسىىالح التن سىىية ُ مىن الب عىوم واطنىف /مىن الب عىوم وال ىىم اىي ال شىف ىن ال يىروب ول ىىن ضىمان حن المسىحات المى توذ مىن الب عىوم واطنىف ينبغي الحرم تات ىىذ بال ع ىىس م ىىن الب ع ىىوم واطن ىىف ول ىىيب م ىىن اتحت ىىي اطن ىىف احس ىىلن ويم ىىن اتف ى ع ى فريقىىة حتىىذ المسىىحات مىىن الب عىىوم واطنىىف ى ابف التالي: الر http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/C DS_EPR_ARO_2006_1.pdf
وتُغفي هذه التوايات ال حوم المتتبرية ل شف ن ايروب ورونا المسبل لمت زمىىة الشىىرأل اطوس ىىف التن سىىية ا ىىي البشىىرن وايمىىا يتع ىىأل باىىحة الحيى ىوان ر د ت المنعمة العالمية لاحة الحيوان اريقاً متاااً ل دتمىاع بشى ن حمى ا اشبس واتتدار بمنتدات اشبسن وحد ح ف هذا ال ريأل اطولوية لدمع المزيد من المع ومىىات ىىن ايىىروب ورونىىا المسىىبل لمت زمىىة الشىىرأل اطوسىىف التن سىىية اىىي از المتس سىس ات البيفرية اتتبار ت ا ىس البىوليمير ي دد من المتتبر ويدر اشبسن ُ العينات الم توذ من اشبس وتع ف المنعمة العالمية ذي التنسخ الع سي ات اىىي الب ىدان المربيىىة ع لشىىب ة مىن المتتبىر لاىحة الحيىوان ى ت سىيب مشىرو لإلبىسن ويم ىىن اتفى ع ى المزيىد مىىن المع ومىات ىىن وضىع ايىىروب ورونىىا المس ى ىىبل لمت زم ى ىىة الش ى ىىرأل اطوس ى ىىف التن س ى ىىية ا ى ىىي الحيوان ى ىىات ى ى ى الموح ى ىىع ابف التالي: الر اشل تروني ل منعمة العالمية لاحة الحيوان http://www.oie.int/en/for-the-media/pressreleases/detail/article/update-august-2014-questions-answers-onmiddle-east-respiratory-syndrome-coronavirus-mers-cov/
و ند حتذ العينات من الب عوم واطنف ومن الب عوم وال ىم يدىل اسىتتدام ر ال يرولودي ىىةن المس ىىحات الما ىىممة تاياى ىاً طت ىىذ العين ىىات لي ى ى ا وينبغ ىىي لمدمو ىىة اطدوات التاا ىىة به ىىذه المس ىىحات حن تحت ىىوي ى ى وسىىي ة النقىىس التااىىة بال يروسىىاتن وينبغىىي وضىىع المس ىحات الم ى توذ مىىن الب عىىوم واطنىىف ومىىن الب عىىوم وال ىىم اىىي اطنبىىول ن سىىب لزيىىاد الحمىىس السةفل العليةا و ي ال يروسين وينبغي أخذ العينات من المسةال التنفسةية ي اء بسواء كلما أمكن. سو ً
-2دواعي االختبار توا ى ى ىىي منعم ى ى ىىة الا ى ى ىىحة العالمي ى ى ىىة بى ى ى ى ن يف ى ى ىىع اطتا ى ى ىىائيون السى ى ى ىريريون ات ى ى التعى ىىاريف المنقحى ىىة لحى ىىاتت وحتاى ىىائيو الوبائيى ىىات و مى ىىاء المتتب ى ىر اب ى ى ىف التالى ى ىي: العدو ب يروب ورونا التي ينبغي التب يغ نها ى ى ى الى ى ىر http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/en/
وحىىد تىىم ال شىىف ىىن الحم ى النىىووي ل يىىروب ورونىىا بواسىىفة اتتبىىار از المتس سىىس ذي التنسىىخ الع سىىي اىىي الماىىس و8 7و ت ا ىىس البىىوليمير ا ىد ي م ىون ي ىد ح ىروب ي ال ىن ىف ش ل ىس ا الم ىات ن ي حتذ ومن ثم اإن ً تسىىيما اىىي حىىاس ىىدم ت ىواار العينىىات الم ى توذ مىىن المسىىالح التن سىىية و ر ال شىىف ىىن الس ى ن وينبغىىي حيض ىاً تت ىزين ينىىات الماىىس ط ى ا ُ اطضداد و00 01 9ون
همن وتتضىىع تعىىاريف الحىىاتت مىىن حدىىس تحديىىد المرض ى الىىذين ينبغىىي اتتبىىار اء اتتتبار ل شىف ل تنقي بانتعام ما حُتيحت مع ومات دديد ن ما ينبغي إدر اءات الممرض ىىات اطت ىىر الت ىىي تا ىىيل الده ىىاز التن س ىىي باس ىىتتدام اشدى ىر ىىن ُ المتتبري ىىة المتاح ىىة روتينيى ىاً و ى ى النح ىىو المواى ى ب ىىب ا ىىي المب ىىاد التوديهي ىىة المح يى ىىة بش ى ى ن التى ىىدبير الع دى ىىي ل لته ى ىىال الرئى ىىوي الم تسى ىىل اى ىىي المدتم ى ىىع المح ىىيو ول ىىن ينبغ ىىي حت ي ىىاتر ذل ىىح اتتب ىىار ال ش ىىف ىىن اي ىىروب ورون ىىان وتشمس حمث ة السببيات اطتر اتلتهال الرئوي العقدي والمسىتدمية النزليىة مىن ز وال يروس ىىات الغدي ىىة ال ىىنمف ب ىىاء وال ي قي ىىة المس ىىتروحة وايروس ىىات اطن ىىون ا وال يروب اطن ي وال يروسات المعوية وال يروب ِ المت ِ وي التن سين 1
ال حوم المتتبرية ل شف ن ايروب ورونا المسبل لمت زمة الشرأل اطوسف التن سية :إرشادات مبدئية از المتس سس ذي نتائ س بية متتالية تتتبار ت ا س البوليمير الحاوس التنسخ الع سي يم ن حتذ العينات يومياًن ومىن حدىىس ال شىىف ىىن اطضىىداد ي ىزم حتىىذ ينىىات ماى ية مزدودىىة لت يىىد العدو ول ن يم ن حيضاً حتذ ينات م رد تستتدامها اىي التعىرف ى الحاتت المحتم ةن وي ضس حن تاتذ ينات ما ية مزدودىة بحيىث ي اىس ع بىين العينتىىين 50-02يومىاً وحن تاتىىذ العينىة اطولى اىي ضىىون اطسىىبو واذا لىم يم ىن حتىذ سىو ينىة م ىرد ينبغىي حن تاتىذ اطوس من ات ت سن ة ر ن وتىىرد اىىي الدىىدوس 0حائمىىة بعىىد 02يوم ىاً ى اطحىىس مىىن بىىدء اط ى ا اض ى ً ىىن ر العينىىات التىىي يم ىىن حتىىذها مىىن المرض ى الماىىابين ب ى ا المتف بىىات التااىىة بتتزينهىىا ونق هىىان وينبغىىي النعىىر اىىي حتىىذ العينىىات مىىن ر المعرض ىىين ل مت ىىافر ى ى نح ىىو مت ىىالفي المرضى ى الع ىىديمي اط ى ى ا روتينىىي اىىي حمىىا ن الر ايىىة الاىىحية التىىي ترت ىىع ايهىىا مسىىتويات التعىىر ل متافر مثس اطما ن التي تستتدم ايها الرذاذاتن از حيض ىاً ول ىىن مسىىتوياتب وتىىم ال شىىف ىىن ايىىروب ورونىىا اىىي البىىوس والب ىر الس و5ون سية التن انت ححس من المستويات المودود اي المسالح ُ از المتس سىىس ذي واىي الحىاتت الما ىىد ىن فريىأل اتتبىىار ت ا ىس البىوليمير اء هىذا ار حتىذ العينىات المتتابعىة شدىر ت ىر التنسخ الع سي يشدع بقو الس و وحفا ىات الدسىم المتت ىة و يا والع سية اتتتبار من المسالح التن ُ ُ ازو حيىىث سيضىىيف ذلىىح إل ى المعىىارف الحاليىىة ومثىىس الماىىس والبىىوس والب ىر ار بش ى ن ىىن مىىد فىىر ال يىىروب ويم ىىن اتسترشىىاد ب ىذلح اىىي اىىنع الق ىر التدابير التااة بالوحاية من العدو وم ااحتهان ار حتىىذ العينىىات ومىىن حدىىس الت ىىد مىىن الىىتت م مىىن ال يىىروب ينبغىىي اسىىتمر مىىن المسىىالح التن سىىية حت ى الحاىىوس ى نتيدتىىين سى بيتين متتىىاليتين مىىن اطشىىتام الىىذين تعىىااوا س ىريرياًن وسىىيتوحف مىىد ت ىواتر حتىىذ العينىىات ى او ب ىىين ي ىىومين ات تتى ىر الع ىىروف المح ي ىىة ول ى ىن ينبغ ىىي حت ىىذها ى ى اتى ىر ج ححد المرض من دنا العزس يتف ل واذا ان ترو و 2حيام اطحسن ة
اض اض ومخالطي المرض العديمي األعر الجدول -1العينات التي ينبغي أخذها من المرض المصابين بأعر اتبىىاع ال ىوائ الدولي ىىة ونعى ى ى ى ى ى ىىام التغ يى ى ى ى ى ى ىىف الث ثي اي النقسن
مالحظات
إذا انى ىىت العين ى ىىة ستا ى ىىس إل ى المتتبىىر اىىي ححىىس مىىن 75سىا ة تُتىزن وتُشىحن ار 2دردىات اي دردة حىر س سيوبن
التخزين والنقل
تاتى ى ى ىىذ العينى ى ى ىىات نى ى ى ىىد حضى ى ى ىىور المري ن ل ت د من التت م من ال يىروب ار حت ىىذ العين ىىات حتى ى ينبغىىي ت ى ىر الحاىىوس ى ى نتىىائ سى ى بية م ىىن ينتين متتاليتينن
التوقيت
العينةةةةةةةات المةةةةةةةأخوذ مةةةةةةةن المسةةةةةةةال السفل التنفسية ي الب غم الش فة سوائس الغسسالعينةةةةةةةات المةةةةةةةأخوذ مةةةةةةةن المسةةةةةةةال التنفسية العليا المس ىىحات م ىىن الب ع ىىوم واطن ىىف وم ىىنالب عوم وال م سوائس سس الب عوم واطنىف /الشى فةمن الب عوم واطنف المصةةةل تتتبىىار ال شىىف ىىن ال يىىروب تسىيما إذا لىم تتىواار العينىات المى توذ وو الس و سية التن المسالح من ُ لراد توزيع ال يىروب اىي الدسىم :حنىواع از حو البوس حتر من العينات مثس البر
ع العينة نو
اتتبار ت ا س از البوليمير المتس سس ذي التنسخ الع سي
االختبار
المصاب اض باألعر
المريض
إذا انى ىىت العين ى ىىة ستا ى ىىس إل المتتبر بعد ح ثىر مىن 75س ى ى ىىا ة تُت ى ى ىىزن ا ى ى ىىي ار 81-دردى ىىة دردى ىىة ح ى ىر س س ىىيوب وتش ىىحن دات ىىس الد ي ى ى ى ى ى ى ى ى ى ىىد الد ى ى ى ى ى ى ى ى ى ىىاف حو النيترودين السائس
هن
مثس المذ ور ح
هن
مثس المذ ور ح
العين ى ى ى ىىات المزدودى ى ى ى ىىة ضى ى ى ى ىىرورية ل ت ى ى ىىد ى ى ى حن تاتى ى ىىذ العينى ى ىىة ع اطوليى ى ىىة ا ى ى ىىي ضى ى ىىون اطس ى ى ىىبو يحبى ى ىىذ حن اطوس مى ى ىىن ات ى ى ىىت س وُ تات ىىذ الثاني ىىة بع ىىد ذل ىىح بث ث ىىة حو حربعة حسابيعن واذا لى ىىم يم ى ىىن حتى ىىذ سى ىىو ينى ىىة ة م ى ى ىىرد ينبغ ى ى ىىي حن تات ى ى ىىذ بع ى ى ىىد 02يوم ى ىاً ى ى اطحى ىىس مى ىىن بى ىىدء من حدس تحديد الحالىة ر اط ا المحتم ةن اىىي ضىىون 02يوم ىاً مىىن تىىاريخ آتر متالفة موثقةن
سى ى ى ى ى ىحل الما ى ى ى ى ىىس الى ى ى ى ى ى زم ل تتب ى ى ى ى ىىار الما ين
اتتتبار الما ي
المصاب اض باألعر
هن هن
مثس المذ ور ح مثس المذ ور ح
هن هن
مثس المذ ور ح مثس المذ ور ح
المسىىحات الم ى توذ مىىن الب عىىوم واطنىىف ومن الب عوم وال م؛ والب غم إن حم نن الماس
ينة مىن الماىس اطساسىي تاتىذ اىىي ضىىون 02يوم ىاً مىىن تىىاريخ آت ىىر متالف ىىة موثق ىىة و ين ىىة م ىىن ماى ىىس النقاه ى ىىة تاتى ىىذ بع ى ىىد ذل ى ىىح بث ثة حو حربعة حسابيعن واذا لى ى ى ىىم يم ى ى ى ىىن حتى ى ى ىىذ إت ينى ى ى ىىة ة واح ى ى ىىد ينبغ ى ى ىىي حن تات ى ى ىىذ بع ى ى ىىد 02يومى ىاً ى ى اطح ىىس م ىىن ت ىىاريخ آتر متالفة موثقةن 2
المخالط العديم ت ا س از البوليمير اض األعر المتس سس تسيما اي وو اية الر ز ر ا م اتتتبار الاحية الما ي المرتبفة بال اشية حو الحاتت اطتر التي تشهد المتالفة البالغة ال ثااةو
ال حوم المتتبرية ل شف ن ايروب ورونا المسبل لمت زمة الشرأل اطوسف التن سية :إرشادات مبدئية ى ى نح ىىو يق ىىس م ىىن تول ىىد ال ىىرذاذ اءات التقني ىىة ينبغ ىىي تن ي ىىذ دمي ىىع اشدى ىر ات إل حدن حدن والقفر ع وح ىىت مم ىىن بع ىىد وينبغ ىىي حن تا ىىس العين ىىات إلى ى المتتب ىىر ا ىىي حس ىىر حتىىذهان وتُعىىد المناولىىة الاىىحيحة ل عينىىات حثنىىاء النقىىس ضىىروريةن ويم ىىن ر إلى المتتبىر وشىحنها اىي دردىة تتزين العينات التي يم ن تس يمها او اً ار تب ىغ 2دردىات س سىيوبن و نىىد احتمىاس حىدوث تى تر ط ثىر مىىن حىر 75سىىا ة اىىي المتتبىىر الىىذي سىىيت ق العينىىات الم ى توذ مىىن المسىىالح ار 81-درد ىىة يناى ى بش ىىد بتدمي ىىد العين ىىات ا ىىي درد ىىة حى ىر التن س ىىية ُ ار س سيوب وشحنها اي الد يد الدىافن ومىن اطهميىة بم ىان تدنىل ت ىر واذابتهىان وينبغىي ااىس الماىس ىن الىدم ال امىس ويم ىن تدميد العينات ة ار تب ى ىغ 2درد ىىات س س ىىيوب إذا ان ىىت تتزين ىىب وش ىىحنب ا ىىي درد ىىة حى ىر العينة ستاس إلى المتتبىر اىي ححىس مىن 75سىا ة حو تدميىده وشىحنب اى ىىي الد يى ىىد الدى ىىاف حو النيتى ىىرودين السى ىىائس إذا ى ىىان التت ى ىزين والشى ىىحن سيسىىتغرحان وحت ىاً حفىىوسن وينبغىىي تدنىىل تت ىزين العينىىات الم ى توذ مىىن المسىىالح التن سىىية و ينىىات الماىىس اىىي ث دىىات التدميىىد المنزليىىة التىىي ار اي دات هان ر ل تذبذل ال بير لدردات الحر ت ت ون الد يد نع اً وينبغ ىىي نق ىىس العين ىىات دات ىىس الح ىىدود الوفني ىىة بم ىىا يتماشى ى م ىىع ال ى ىوائ الوفنية المنفبقةن
اء مقايسات التحييد مث ًو ينبغي حت يتول مناولة ال يروب الحي و ند إدر الواىاء بشىروف اتحتىواء اشضىااية بمىا اىي ات القادر إت اي المتتبر ات ذلح الممارسات التي يواي بهىا دليىس منعمىة الاىحة العالميىة لمتتبىر المستو الثالث من الس مة البيولوديةن
ينبغىي لدميىع العىىام ين اىي المتتبىىر الىذين يتولىون مناولىىة هىذه العينىىات حن يرتدوا معدات الحماية الشتاية الم ئمةن
-5خوارزميةةةةة الكشةةةةف عةةةةن فيةةةةروس كورونةةةةا بواسةةةةطة تفاعةةةةل از المتسلسل وتحديد المتواليات الجينية البوليمير تستند العم ية الروتينية لت يد حاتت العىدو ب يىروب ورونىا إلى ال شىف ىن المتوالي ىىات الديني ىىة ال ري ىىد ل حمى ى الن ىىووي الريب ىىي ل ي ىىروب بواس ىىفة اتتب ىىار از المتس سىس ذي التنسىخ الع سىي اىي الوحىت ال ع ىي مىع الت ىد ت ا س البوليمير بواسىفة تحديىىد المتواليىات الدينيىىة ل حمى النىووي نىىد ال ىزومن انعىىر القسىىم 6 حدناه ل ف ع ى المزيىد مىن المع ومىات ىن اتتتبىار الماى ي ل شىف ىن ايروب ورونا المسبل لمت زمة الشرأل اطوسف التن سيةن اء تشتياي روتينين ت يوا بعزس ال يروب إدر و ىس دولىة مىن الىدوس اط ضىاء اىي منعمىة الاىحة العالميىة حن تقىرر حي و ات التشتيا ىىية ل ش ىىف ىىن اي ىىروب اء اتتتب ىىار اته ىىا س ىىيتول إدى ىر م ىىن متتبر رز المتس سىىس ورونىىا إن ودىىدن وينبغىىي حن يشىىتمس ىىس اتتبىىار لت ا ىىس البىىوليمي ا ذي التنسخ الع سىي اىي الوحىت ال ع ىي ى ضىوابف تارديىة ودات يىة وينبغىي ات حن تشارح اي تفف تقدير الدود التاردية ما حم نن ل متتبر از المتس سىس ذي التنسىخ الع سىي وضىعت ث ثىة مقايسىات لت ا ىس البىوليمير وحد ُ ونشىىرت الت ااىىيس ىا ى ن ورو ىروب ى ي ا ىن ى ىي ى ن الروتي ىف ى ش ل ىي ى ع ال ىت ى ح الو اىىي ُ ات الموا ىىواة حاليى ىاً مقايس ىىة تس ىىتهدف ح ى ى التاا ىىة به ىىان وتش ىىمس اتتتب ىىار اء الم تىو مدر دين البروتين Eو05و والمقايسات التي تستهدف إفار القر اء الم تىىو 0ح و02ون وتُعتبىىر المقايسىىة التىىي تس ىىتهدف وافىىار الق ىر 0ل و05و ة ي وتتس ىىم د ىىين الب ىىروتين Eبالغ ىىة الحساس ىىية ويواى ى به ىىا ا ىىي اح ىىم التح ىىر اء الم تىىو 0ح بالقىىدر ن سىىب مىىن الحساسىىيةن وتُعتبىىر مقايسىىة مقايسىىة إفىىار الق ىر اء الم تىىو 0حن اء الم تىىو 0ل ححىىس حساسىىية مىىن مقايسىىة إفىىار القىر إفىىار القىر ر والوحايىىة منهىىا مقايسىىات تيىىات المتحىىد لم ااحىىة اطم ى ا ر ىىز الو ووضىىعت م ا از المتس سىىس ذي التنسىىخ الع سىىي اىىي الوحىىت ال ع ىىي تسىىتهدف لت ا ىىس البىىوليمير دين بروتين الق ياة النووية التام ب يروب ورونا المسبل لمت زمىة الشىرأل اء وافار القىر اطوسف التن سية التي يم ن حن تُ مس مقايستي دين البروتين Eة ي والت يىد و02ون وحتى يومنىا هىذا لىم تشىر هىذه الم تو 0ح اي احوم التحىر المقايسات إل ودود ت ا س مشترح مع ايروسىات الدهىاز التن سىي اطتىر بمىا اي ذلح ايروسات ورونا التي تايل البشرن وت ىىم تحدي ىىد م ىىوحعين مس ىىتهداين ا ىىي دين ىىوم اي ىىروب ورون ىىا المس ىىبل لمت زم ىىة يعىدا م ئمىىين لتحديىد المتواليىة الدينيىىة ل مسىا د ى الشىرأل اطوسىف التن سىىية ُ از الحم ى النىىووي الريبىىي ت يىىد العىىدو وهمىىا مودىىودان اىىي دينىىات بىىوليمير الحم النووي الريبي ودينات الق ياة النووية و02ون المعتمد ويم ىىن اتف ى ع ى المزيىىد مىىن الت ااىىيس ىىن هىىذه المقايسىىات بمىىا اىىي ذلىىح تت المتتبريىىة ى الموحىىع اشل ترونىىي لمعهىىد ال يرولوديىىا اىىي بىىون البروتو ىىو ابف التاليhttp://www.virology-bonn.de/index.php?id=40 : الر ب لمانيا ويم ى ى ىىن الحا ى ى ىىوس ى ى ى ى المزي ى ى ىىد م ى ى ىىن المع وم ى ى ىىات ى ى ىىن المقايس ى ى ىىات الت ى ى ىىي ر والوحايىىة منهىىا مىىن ديىىن تيىىات المتحىىد لم ااحىىة اطم ى ا ر ىىز الو وضىىعتها م ا دن إردمان وdde1@cdc.govون ي الحىاتت المشىتبب اىي إاىابتها ب يىروب الش س 0يبين توارزمية اتتبار لتحر از المتس سىىس ذي التنسىىخ الع سىىي اىىي الوحىىت ورونىىا بواسىىفة ت ا ىىس البىىوليمير ال ع ين 3
حما نقس العينات التي تحتوي ى ايىروب ورونىا دوليىاً اينبغىي حن يتبىع ال ىوائ الدوليىىة المنفبقىىة ى النحىىو الموض ى اىىي "إرشىىادات منعمىىة الاحة العالمية بش ن لوائ نقس المواد المعدية "5106-5102وتُفبىأل ابف التىالي: ابتداء من 0انون الثاني /ينىاير 5102و المتاحىة ى الىر ً http://www.who.int/ihr/publications/who_hse_ihr_2015.2/en/
-4السالمة البيولوجية المختبرية يدى ىىر حي اتتبى ىىار ل شى ىىف ى ىىن ايى ىىروب ورونى ىىا المسى ىىبل ينبغى ىىي حن ُ لمت زمىىة الشىىرأل اطوسىىف التن سىىية اىىي متتب ىر ز م ئم ىاً ات مدهىىز تدهي ى اً اءات السى ى مة وادى ىر ىة ى ي التقن اءات وبمعراىىة م ىىوع ين م ىىدربين ى ى اشد ىر ة ذات الا ى ةن وينبغىىي اتبىىاع المبىىاد التوديهيىىة الوفنيىىة بش ى ن الس ى مة ات اي دميع اطحواسن البيولودية اي المتتبر ي ىىس متتبىىر تقييم ىاً ل متىىافر لضىىمان حدرتىىب يدىىر ينبغىىي حن ُ نحو م مون اء هذا اتتتبار إدر اءات المتتبريى ى ىىة اطساسى ى ىىية ينبغى ى ىىي حن تُتبى ى ىىع الممارسى ى ىىات واشد ى ى ىر ل تقنيىىات المي روبيولوديىىة الديىىد نىىد مناولىىة العينىىات ومعالدتهىىا ات الما يةن بما اي ذلح الدم المستتدم اي اتتتبار ينبغى ىىي اتبى ىىاع المبى ىىاد التوديهيى ىىة المح يى ىىة بش ى ى ن معالدى ىىة الم ى ىواد المعديىة المحتم ىة نىد مناولىة ومعالدىة العينىات التااىة بحىاتت يعتى ىىزم الع ىىدو المشى ىىتبب ايهى ىىا حو الما ى ىىد ب ي ىىروب ورونى ىىا التى ىىي ُ اسىىتتدامها اىىي احىىوم متتبريىىة حتىىر مثىىس تح يىىس الىىدم حو تح يىىس ات الدمن از اء اط ماس المتتبرية التشتياية بت ف المزر ىة ينبغي ند إدر از المتس سى ىىس ذي التنسى ىىخ بمى ىىا اى ىىي ذلى ىىح تح يى ىىس ت ا ى ىىس البى ىىوليمير الع سىىي باسىىتتدام العينىىات السىريرية المى توذ مىىن المرضى الىىذين يشىىتبب اىىي إاىىابتهم بالعىىدو ب يىىروب ورونىىا حو ت ىىدت إاىىابتهم اءات التااىىة بالسى مة البيولوديىىة بهىىا ا تمىىاد الممارسىىات واشدىر ات من المسىتو الثىاني الموضىحة اىي اشاىدار اطساسية ل متتبر الثالث من دليس منعمة الاىحة العالميىة بشى ن السى مة البيولوديىة ابف التالي: الر ات المتا اي المتتبر اء المعالدة اطولية لدميع العينات بما اي ذلح العينات وينبغي إدر از المتس سىس ذي التنسىخ الع سىي التااة بتح يس ت ا س البىوليمير زن ىىة ل سى ى مة البيولودي ىىة م ىىن ال ئ ىىة الثاني ىىة حو الثالث ىىة له ىىا دات ىىس ت ا شهاد حاليةن ى وتتمثس النقاف الرئيسية ايما ي ي:
http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/ WHO_CDS_CSR_LYO_2004_11/en/
ال حوم المتتبرية ل شف ن ايروب ورونا المسبل لمت زمة الشرأل اطوسف التن سية :إرشادات مبدئية
از المتسلسل ي فيروس كورونا بواسطة تفاعل البوليمير الشكل -1خوارزمية اختبار الحاالت الخاضعة لتحر ذي التنسخ العكسي في الوقت الفعلي ي الحالة التاضعة ل تحر
مقايسة ال رز از المتس سس ذي التنسخ الع سي اي الوحت ال ع ي لدين البروتين )E ومثس اتتبار ت ا س البوليمير
إيدابية
س بية
مقايسة الت يد اء الم تو 1ل اء الم تو 1ح حو إفار القر ومثس اتتبار إفار القر از المتس سس ذي التنسخ الع سي اي الوحت ال ع ي لدين الق ياة النوويةو حو ت ا س البوليمير
ار حتذ المزيد من العينات وت ر ات إذا انت البينات السريرية اتتتبار حو الوبائية تشير إل ودود ال يروب حو إذا انت العينة اطولية متدنية الدود
إيدابية
س بية
حالة مؤكد
ينبغي حتذ ينات حتر و ند ال زوم إحالتها إل متتبر يتمتع بمزيد من التبر اي مداس اتتبار ال شف ن ايروب ورونا
از الحم النووي الريبي تحديد المتواليات الدينية لبوليمير الحم النووي الريبي حو تحديد المتواليات المعتمد الدينية ل دين Nمقايسة المتوالية الدينية
يشير إل متواليات حتر
يشير إل ايروب ورونا المسبل لمت زمة الشرأل اطوسف التن سية
س بية
حالة مؤكد
ل دينى ىىوم وتحديى ىىد المتواليى ىىات الدينيى ىىة لدى ىىين البى ىىروتين البى ىىارز مباشى ىىر مى ىىن راىأل تتمتىع بىالتبر اىي هىذا يدىر اىي م ا العينات السريرية ول ىن ينبغىي حن ُ المداسن
يعىىرف حنهىىا تسىىبل حىىاتت وهنىىاح حربعىىة ايروسىىات ورونىىا بش ىرية متوفنىىة ُ او ا ى ىىي وتامته ى ىىا م ى ىىا ب ى ىىين الت ي ى ىىة ى ىىدو المس ى ىىالح التن س ى ىىية الت ى ىىي تتى ى ىر والمتوسفة حت وهي ايروسا ورونىا بيتىا HCoV-OC43وHCoV-HKU1 وايروسىا ورونىا حل ىا HCoV-229EوHCoV-NL63ن وحىد تىند المقايسىات المتعىىدد التداريىىة ل شىىف ىىن الممرضىىات اىىي ا تشىىاف هىىذه ال يروسىىاتن ومىىن اطهميىىة بم ىىان حت تىىادي النتىىائ اشيدابيىىة التااىىة بهىىذه ال يروسىىات إل ى الت ىىف بينهىىا وبىىين ايىىروب ورونىىا المسىىبل لمت زمىىة الشىىرأل اطوسىىف التن سيةن وينبغىىي حت يىىادي الحاىىوس ى س س ى ة مىىن النتىىائ الس ى بية إل ى اسىىتبعاد احتمىىاس العىىدو ب يىىروب ورونىىا تمام ىاًن وهنىىاح ىىدد مىىن العوامىىس التىىي حىىد تادي إل نتائ س بية اذبة بما اي ذلح ما ي ي: تدني دود العينة حُتذت العينة اي مرح ة مت تر حو مب ر دداً من ات ت س النحو الم ئم اء مناولة العينة وشحنها دم إدر ات بح ىىم فبيعتهىىا مثىىس اطسىىبال التقنيىىة التىىي تنفىىوي يهىىا اتتتبىىار از المتس سسن تف ر ال يروب حو تثبيف ت ا س البوليمير
از المتس سىس و ندما تادر نتىائ متضىاربة ىن مقايسىتين لت ا ىس البىوليمير ذي التنسىىخ الع سىىي اىىي الوحىىت ال ع ىىي تسىىتهداان مواحىىع م ىىرد اىىي دينىىوم ايىىروب ورونىىا ينبغىىي حتىىذ ينىىة حتىىر مىىن المىري ن واض ى ً ىىن ذلىىح ينبغي محاولة تحديد المتواليات الدينيىة ليمب ي ىون وشىداة الحمى النىووي از المضى ىىتمةو النى ىىادم ى ىىن إحى ىىد المقايسى ىىات الم ئمى ىىة لت ا ى ىىس البى ىىوليمير المتس سىىس ذي التنسىىخ الع سىىي اىىي الوحىىت ال ع ىىي لدينىىات الحمى النىىووي الريبىىي المعتمىىد ى الحم ى النىىووي الريبىىي حو لدينىىات الق ياىىة النوويىىة م ىىث ً و02و م ىىن حد ىىس ت ي ىىد نت ىىائ اتتتب ىىارن واضى ى ً ىىن ت ي ىىد ود ىىود ال ي ىىروب اى ىىإن البيانى ىىات التاا ىىة بالمتواليى ىىات الدينيى ىىة ا ىىي إم انهى ىىا نى ىىد تح ي هىىا اىىي الوحىىت ال ع ىىي حن تىىوار مع ومىىات حيمىىة ت يىىد اىىي اهىىم ماىىادر ينا ى ى بتحديى ىىد المتواليى ىىات الدينيى ىىة ال يى ىىروب و ي يى ىىة انتشى ىىار ه ومى ىىن ث ى ى ى ىم ُ ل حمى ى الن ىىووي ل ي ىىروب ى ىورون ى ى ىا المى ى توذ م ىىن ح ب ىىر ىىدد مم ىىن م ىىن العينات اشيدابيةن ويحبذ با ىة تااى ى ىة تحديد المتواليات الدينية ال ى ىىام ىىة 4
ات ذات التب ىىر المح ىىدود ا ىىي مد ىىاس اتتب ىىار ال ش ىىف ىىن اع المتتبى ىر تُشى ىد ات تتمتىىع ايىىروب ورونىىا ى الت ىىد مىىن نتائدهىىا المبدئيىىة بواسىىفة متتب ىر بمزيد من التبر اي مداس مناولة العينات التي تحتوي ى هىذا ال يىروبن واىي إم ىىان منعمىة الاىىحة العالميىة مسىىا د الىدوس اط ضىىاء ى تحديىىد ات تقديم هىذا الىد من واضى ً ىن ذلىح اىإن المتتبىر ات القادر المتتبر ار حد تر ل اي التحقأل من النتائ اشيدابيىة الاىادر نهىا ىن فريىأل ت ىر وا اد اتتبار العينةن استت م الحم النووي ة
ال حوم المتتبرية ل شف ن ايروب ورونا المسبل لمت زمة الشرأل اطوسف التن سية :إرشادات مبدئية الوتيمة والمع ومات اطولية ن مرض مت زمة الشرأل اطوسف التن سية يم ن توحع حن يندم ن إنتاج اطدسام المضاد اي الماس زياد العيار اطحسن بمقدار حربعة حضعاف ر ول ى ىىم يسى ى ى ر اتتب ى ىىار ت ا ى ىىس و ن ى ىىدما يحا ى ىىس مى ى ىري ما ى ىىال بى ى ى ا از المتس سىىس ذي التنسىىخ الع سىىي لديىىب ىىن نتيدىىة إيدابيىىة ى البىىوليمير ي ومث ى ىىس اتتب ى ىىار نت ى ىىائ إيدابي ى ىىة ا ى ىىي مقايس ى ىىة واح ى ىىد ى ى ى اطح ى ىىس ل تح ى ىىر اتمتاام المنا ي المرتبف باشنزيمات حو فريقىة الدسىم المضىاد المتى لأل ير المباشرو اضى ً ىن نتيدىة إيدابيىة لمقايسىة التحييىد اىي ينىة وحيىد يشار إليب كحالة محتملةن ُ ات اتشىتباه واذا ادرت نتيدة س بية ن اتتبار المرض الذين تب غ ماشر ة تسىىيما إذا انىىت اىىي إاىىابتهم بعىىدو ايىىروب ورونىىا مسىىتويات اليىىة و الع يىا ينبغىي حتىذ ينىات حُتىر العينات لم تاتذ إت من المسىالح التن سىية ُ هىان مىا الس إن حم ىن واتتبار بما اي ذلح ينات من المسالح التن سية ُ ات ا ىىي إرس ىىاس ين ىىة واح ىىد سى ى بية حو ح ث ىىر إلى ى يم ىىن حن تنع ىىر المتتبى ىر ات تاردية لت يد النتيدةن متتبر از المتس سىس ت تبار الحالة ما د متتبرياً بواسفة اتتبار ت ا س البىوليمير و يستوا شرف واحد من الشروف التالية: حن ينبغي سي الع التنسخ ذي ُ از المتس سس ذي نتيدة إيدابية تتتبار ت ا س البوليمير الحاوس التنسخ الع سي اي موحعين متت ىين ى اطحىس مىن المواحىع المحىدد اي دينوم ايروب ورونا باستتدام مقايسة مداز ؛ از الحاى ىىوس ى ى نتيدى ىىة إيدابيى ىىة واحى ىىد تتتبى ىىار ت ا ى ىىس البى ىىوليمير المتس سىىس ذي التنسىىخ الع سىىي اىىي موحىىع محىىدد مسىىتهدف مىىن دينىىوم ايىروب ورونىا وت يىد المتواليىىة الدينيىة اىي موحىىع آتىر مسىتهدف مىىن دينوم ال يروب و02ون از حمىىا الحالىىة التىىي تحاىىس ى نتيدىىة إيدابيىىة اىىي اتتبىىار ت ا ىىس البىىوليمير المتس سس ذي التنسخ الع سي لموحع مسىتهدف محىدد وحيىد اىي ىدم ودىود ات حت ىىر والت ىىي له ىىا ت ىىاريخ م ىىن التع ىىر المحتم ىىس وتب ىىدو يه ىىا اتتب ىىار مات سريرية متسقة اتعتبر حالة محتملةن
از المتس سس ذي التنسخ و ندما تا د الحالة بواسفة اتتبار ت ا س البوليمير يشدع ى حتىذ ينىات ماى ية متتابعىة حيثمىا حم ىن مىن حدىس الع سي ُ ائح استدابة اطضدادن وحد ي ىون اتتتبىار الروتينىي تزويد المعارف ن حر ي مبرر اىي عىروف مثىس تحىر ر لمتالفي الحاتت الما د ديمي اط ا اً ر ت يسىىتواي المتىىالف العىىديم اط ى ا ال اشىىيات الناشىىئة ىىن المستشى ياتن و ال ىىذي يحا ىىس ى ى نت ىىائ إيدابي ىىة ا ىىي اتتتب ىىار الماى ى ي لعين ىىة وحي ىىد تعريىىف الحالىىة الىىذي تعتمىىده منعمىىة الاىىحة العالميىىة حالي ىاً ل حالىىة الحىىاد الما د حو المحتم ةن
( )2اسةتخدام االختبةةار المصةلي فيمةةا يتعلة بالمسةول المصةةلية القائمةةة ي حاالت التعرض السابقة عل السكان وتحر ىىاد م ىىا ت يش ىىمس المسى ى إت ين ىىات م ىىرد مى ى توذ م ىىن ىىس ش ىىتمن وتنفبى ىىأل معى ىىايير الت ويى ىىس ن سى ىىها التى ىىي تنفبى ىىأل ى ى المتى ىىالفين ى ىىديمي ي واحىد ر ل حاتت المذ ور ح ه؛ حي نتيدة إيدابية لمقايسة تحىر اط ا ى ى اطح ىىس ومث ىىس اتتب ىىار اتمتا ىىام المن ىىا ي المى ىرتبف باشنزيمى ىىات حو فريقىىة الدسىىم المضىىاد المت ى لأل يىىر المباشىىرو اض ى ً ىىن نتيدىىة إيدابيىىة ت يم ىىن تحديىىد وحىىت لمقايسىىة التحييىىد تشىىير إل ى عةةدوى سةةابقة و06ون و حدوث العدو باستتدام ينة م رد ن اء مقايسىىات ر طن بادئىىات التنسىىخ والمتواليىىات المسىىبارية ال زمىىة شد ىر نع ى اً از المتس سس ذي التنسخ الع سىي اىي الوحىت ال ع ىي ل شىف ت ا س البوليمير ات حن تف به ىىا م ىىن نش ىىرت ا ىىي إم ىىان المتتبى ىر ىىن اي ىىروب ورون ىىا ح ىىد ُ مورديهى ىىا المعتى ىىادينن ويم ى ىىن ف ى ىىل الم ى ىواد التااى ىىة بالض ى ىوابف اشيدابيى ىىة از المتس س ىىس ذي التنس ىىخ الع س ىىي ا ىىي الوحى ىىت لمقايس ىىتي ت ا ىىس الب ىىوليمير اء الم ت ىىو 1ح تحدي ىىداً م ىىن بواب ىىة شف ىىار القى ىر ال ع ىىي لد ىىين الب ىىروتين Eو ابف التالي: الر اطرشيف اطوروبي ل يروسات المتاحة http://www.european-virusarchive.com/Portal/produit.php?ref=1386&id_rubrique=9
الكواشف المختبرية
-7
نشىرت ت ااىىيس اثنتىين مىىن مقايسىات التى لأل المنىا ي ل شىىف ىن اطضىىداد ُ التااىىة ب يىىروب ورونىىا و02و واسىىتتدمت هاتىىان المقايسىىتان إل ى دانىىل اتتبىار التحييىىد الماى ي اىىي م يىىة م ونىىة مىىن مىىرح تين حو ثى ث ل حىىم متىىالفي المرض ى اىىي حلمانيىىا وتحديىىد اتنتشىىار الما ى ي اىىي المدمو ىىات ووضى ىىعت الس ى ى انية اى ىىي المم ى ىىة العربيى ىىة السى ىىعودية و05 00 01 9ون ُ حيضى ى ىاً مقايس ى ىىة ت تش ى ىىاف حض ى ىىداد اي ى ىىروب ورون ى ىىا باس ى ىىتتدام ت نولودي ى ىىا ونشىىرت الت ااىىيس التااىىة بىىب و02 06و الما ى واة المدهريىىة ل بىىروتين ُ تي ىىات المتح ىىد ر ىىز الو وه ىىي تش ىىير إلى ى حنه ىىا بالغ ىىة النو ي ىىةن ووض ىىعت م ا ر والوحايىىة منهىىا نهد ىاً يشىىتمس ى مىىرح تين ل شىىف ىىن لم ااحىىة اطم ى ا ي باسىتتدام مقايسىة يىر حضداد ايىروب ورونىا ويسىتند إلى احىم التحىر مباشى ىىر ل متاى ىىام المنى ىىا ي المتاى ىىس باشنزيمى ىىات تعتمى ىىد ى ى بى ىىروتين الق ياىة النوويىىة الم شىىول وي يهىىا اتتبىىار ت يىىدي باسىىتتدام اتتبىىار الدسىىم نش ىىر المض ىىاد المتى ى لأل ي ىىر المباش ىىر حو اتتب ىىار التحيي ىىد المده ىىر ين م ىىا ُ ي يستند إلى حشىباه دزئيئىات ال يروسىات القهقريىة و07و اتتبار تحييد مدهر ٍ اس من النو ية ل يروب ورونان وحعهر ذلح مستو اء اتتبىار ماى ي ل شىف ات اي إدىر وهناح حالتان حد تر ل ايهما المتتبر ن ايروب ورونا حت وهما: و0و اتتتبار الما ي الذي يتع أل بتحديد حالة دو ب يروب ورونا مىن حدس التب يغ بمودل ال وائ الاحية الدولية؛ و5و المسو الما ية بما اىي ذلىح التقيىيم الىذي يتنىاوس حدىم ال اشىية بى ثر ردعين ( )1استخدام االختبار المصلي فيما يتعل بتحديد حالة عدوى بفيروس كورونا من أجل التبليغ بموجب اللوائح الصحية الدولية اي حاس ودود بينات لد المري تشير إلى إنتاج األجسام المضةاد اىي ي ى اطحىىس ومثىىس اتتبىىار اتمتاىىام الماىىس اىىي مقايسىىة واحىىد ل تحىىر المنى ىىا ي المى ى ىرتبف باشنزيمى ىىات حو فريق ى ىىة الدس ى ىىم المضى ىىاد المتى ى ى لأل ي ى ىىر ي ضىس حن المباشرو والت د من النتيدة بواسفة مقايسة التحييىد اىي ينتىين ُ تاتىىذا اىىي تىىاريتين ي اىىس بينهمىىا 02يوم ىاً يم ىىن ا تبىىار هىىذا المى ىري از حةالةةةةة مةؤكةةةةد بىغ ى ى النىع ى ىر ى ىن نىتى ى ىائ مق ى ىايسات ت ا ىىس الب ىىوليمير اس اهمنىىا تسىىتدابة حضىىداد ايىىروب ورونىىا محىىدوداً ومىىع المتس سىىسن ومىىاز ذلح اباتستناد إل التبر الم تسبة مىع مرض المت زمة التن سية الح ى ى ى ىىاد 5
االختبةةةةار المصةةةةلي للكشةةةةف عةةةةن فيةةةةروس كورونةةةةا -6 المسبب لمتالزمة الشر األوسط التنفسية
واي إم ان الدوس اط ضاء التي تحتاج إل الد م من حدس الحاوس ى از المتس سىىس ذي التنسىىخ الم ىواد التااىىة بض ىوابف مقايسىىة ت ا ىىس البىىوليمير الع سي اي الوحت ال ع ي حن تف ل مسا د منعمة الاحة العالميةن ر والوحايى ىىة منهى ىىا تيى ىىات المتحى ىىد لم ااحى ىىة اطم ى ى ا ر ى ىىز الو وحى ىىد حنتدى ىىت م ا مدمو ىىة حدوات تشتيا ىىية ل ش ىىف ىىن اي ىىروب ورون ىىا بواس ىىفة اتتب ىىار از المتس سس ذي التنسىخ الع سىي اىي الوحىت ال ع ىي وسىوف ت ا س البوليمير تدع ى ىىب متاح ى ىاً ى ى حسى ىىاب ماحى ىىتن ويم ى ىىن الحاى ىىوس ى ى المزيى ىىد مى ىىن المع ومات من دين دن إردمان وdde1@cdc.govون وتتىواار مدمو تىىان ى اطحىىس مىىن مدمو ىىات حدوات ال شىىف ىىن ايىىروب از المتس سىىسن ول حاىىوس ى المزيىىد مىىن ورونىىا بواسىىفة ت ا ىىس البىىوليمير المع ومىىات ىىن مدمو ىىة اطدوات الاىىادر ىىن "حلتونىىا لوسىىائس التشىىتيم" ابف التالي: الر يم ن اتف ع http://www.altona-diagnostics.com/index.php/brealstar-merscov-rt-pcr-kitb-101.html
إرشادات مبدئية:ال حوم المتتبرية ل شف ن ايروب ورونا المسبل لمت زمة الشرأل اطوسف التن سية 3. Guery B et al. Clinical features and viral diagnosis of two cases of infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus: a report of nosocomial transmission. Lancet 2013; published online May 29. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60982-4
اح ديانيوس ىىتي ب" مدمو ىىة حدوات ويم ى ىىن م ىىا حا ىىدرت ش ىىر ة "ااس ىىت تى ىر :ابف التالي الر المع ومات بش نها اتف ع http://www.fast-trackdiagnostics.com/products/50/ftd_hcov-emc
4.
5.
Memish Z et al. Respiratory tract samples, viral load, and genome fraction yield in patients with Middle East respiratory syndrome. J Infect Dis 2014; published online May 15. http://jid.oxfordjournals.org/content/210/10/1590. Kapoor M et al. Clinical and laboratory findings of the first imported case of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) into the United States. Clin Infect Dis 2014; published online August 6. http://cid.oxfordjournals.org/content/59/11/1511
ر مدمو ىات اطدوات التداريىة التااىة باتتبىار التى لأل واتتبىار ًوحُتيحت مات ا ي وماىس و ل ماس البشرESILEاتمتاام المنا ي المرتبف باشنزيمات و :ابف التالي اشبسن انعر الر http://euroimun.org/index.php?id=35&uid=12280&L=1#c12280
6.
Assiri A et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet 2013; published online July 26. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70204-4
يدر تقييم لمقارنىة المقايسىات الماى ية المتاحىة باسىتتدام ُ وحت يومنا هذا لم مدمو ىىة وحيىىد مىىن اطماىىاس ل سىىما بتقيىىيم حشىىمس طداء هىىذه المقايسىىاتن اء مقايس ىىات ات الت ىىي تعت ىىزم إدى ىر اع المتتبى ىر يد ىىر ه ىىذا التقي ىىيم تُشى ىد ُ وريثم ىىا ما ية ل شف ن ايروب ورونىا ى العمىس مىع متتبىر دولىي ذي تبىر اء المقايسات الما ية التااة بهذا ال يروبن اي إدر ات ى اع المتتبىر وال تدعم منظمة الصةحة العالميةة أي منةتع معةين وتُشىد اء تحرياتها التااة من حدىس تحديىد مدمو ىة اطدوات إن ودىدت التىي إدر ت ئىىم عرواهىىا التااىىة والتىىي حا ى ت ى الموااقىىة ال زمىىة مىىن الدهىىات التنعيميةن
7.
Kraaij-Dirkzwager M et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infections in two returning travellers in the Netherlands, May 2014. Eurosurveillance 2014; 19:20817 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20817
ات التواصل داخل الشبكة العالمية لمختبر
-8
8.
9.
Abroug F et al. Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections, Tunisia, 2013. Emerg Infect Dis 2014 Sep. http://dx.doi.org/10.3201/eid2009.140378 Buchholz U et al. Contact investigation of a case of human coronavirus infection treated in a German hospital, October-November 2012. Eurosurveillance 2013; 18:20406 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20406
10. Drosten C et al. Transmission of MERS-coronavirus in household contacts. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):828-35. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1405858.
11. Müller M et al. Presence of Middle East respiratory syndrome coronavirus antibodies in Saudi Arabia: a nationwide, cross-sectional, serological study. Lancet Infect Dis. 2015 May;15(5):559-64. http://dx.doi.org/10.1016/S14733099(15)70090-3
ي الم ئى ىىم التوحيى ىىت والى ىىدحيأل ل عينى ىىات الم ى ى توذ مى ىىن يعى ىىد ال حى ىىم المتتبى ىىر ُ ءاً ضرورياً من تراد هذه العدو المسىتدد ن ي دز الحاتت التاضعة ل تحر ات الموثىوأل ايهىا حمىام دميىع الب ىدان اء اتتتبىار وينبغي حن تتا إم انية إدىر اء ات ى اسىىتعداد شد ىر سىواء ى الاىىعيد الىىوفني حو الىىدولي اىىي متتبىر ات الت ي ىىدن وا ىىي إم ىىان ات ال ش ىىف اطول ىىي ىىن ال ي ىىروب حو اتتب ىىار اتتب ىىار منعم ىىة الا ىىحة العالمي ىىة مس ىىا د ال ىىدوس اط ض ىىاء ى ى الحا ىىوس ى ى اء اتتتب ىىار ى ى الا ىىعيد ال ىىدولي ن ىىد اتحتض ىىاءن وح ىىد تر ىىل إم اني ىىة إدى ىر ال ى ىىدوس اط ض ى ىىاء ا ى ىىي التوحي ى ىىع ى ى ى ات اح ى ىىات نق ى ىىس المى ى ىواد الت ى ىىي تغف ى ىىي الموضىىو ات التااىىة بم يىىة الم ىواد السى ىريرية وحقىىوأل الم يىىة ال ريىىة م ىىع ات الدولية حبس شحن العيناتن المتتبر
ات التبليغ عن الحاالت ونتائع االختبار
-9
12. Corman V et al. Detection of a novel human coronavirus by real-time reverse-transcription polymerase chain reaction. Eurosurveillance 2012; 17:20285 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20285
13. Corman V et al. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Eurosurveillance 2012; 17:20334 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20334
14. Novel Coronavirus 2012 Real-Time RT-PCR Assay, Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/Emergency Situations/UCM355572.pdf (accessed 25 July 2014).
ات حن تتبىىع شىىروف التب يىىغ الوفنيىىة ول ىىن اىىي العمىىوم ينبغىىي ينبغىىي ل متتبىر اىىي الب ىىدان التىىي ل ىىم تشىىهد ح ىىاتت ما ىىد م ىىن العىىدو ب ي ىىروب ورون ىىا حو شهدت حاتت متبا د إتفار س فات الاحة العمومية المعنيىة اىور ت قىي اء اتتتبىىارن وينبغىىي بالمثىىس تب يىىغ الس ى فات المتتبىىر ل عينىىة وحبىىس بىىدء إد ىر ات س ىواء ح انىىت إيدابيىىة حم سى بيةن واىىي حىىاس انتشىىار بدميىىع نتىىائ اتتتبىىار ر ب ىس حالىة العدو ينبغي ل متتبىر ًات إتفىار سى فات الاىحة العموميىة اىو ا ي ذات النتىىائ اشيدابيىىة إذا دديىىد مىىن الحىىاتت الما ىىد حو ب حىىوم التحىىر ات حن تب ىىغ ات الت ي ىىد س ىىيت ترن وينبغ ىىي حيضى ىاً ل متتبى ىر اء اتتب ىىار ىىان إدى ىر اتن س فات الاحة العمومية المعنية دورياً بعدد النتائ الس بية ل تتبار
15. Reusken C et al. Specific serology for emerging human coronaviruses by protein microarray. Eurosurveillance 2013; 18:20441. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20441
16. Reusken C, et al. Occupational exposure to dromedaries and risk for MERS-CoV infection, Qatar, 2013–2014. Emerg Infect Dis. 2015 Aug http://dx.doi.org/10.3201/eid2108.150481 (accessed 18 June 2015]. 17. Perera R, et al. Seroepidemiology for MERS coronavirus using microneutralisation and pseudoparticle virus neutralisation assays reveal a high prevalence of antibody in dromadary camels in Egypt, June 2013. Eurosurveillance 2013; 18:20574 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20574
ر بدميى ىىع ًوال ىىدوس اط ض ىىاء مفالبى ىىة بإتف ىىار منعمى ىىة الا ىىحة العالميى ىىة ا ىىو ا اء اتتبىار ي إذا ىان إدىر الحاتت الما د حو النتائ اشيدابية ل حوم التحر اء الت ي ىىد س ىىيت تر حو إذا ان ىىت العين ىىات سترس ىىس إلى ى متتب ىىر دول ىىي شدى ىر اج ت ااىىيس المقايسىىات المحىىدد التىىي حُدريىىت اىىي اتتبىىار الت يىىدن وينبغىىي إدر اتن هذه اشتفار
اجع المر
-11
1. Raj V et al. Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC. Nature 2013 495,251–254; published online 13 March 2013. http://www.nature.com/nature /journal/v495/n7440/full/nature12005.html 2. Drosten C et al. Clinical features and virological analysis of a case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Lancet 2013; published online June 17. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70154-3
6
ال حوم المتتبرية ل شف ن ايروب ورونا المسبل لمت زمة الشرأل اطوسف التن سية :إرشادات مبدئية © منعمة الاحة العالمية 5102 ااها مىن حسىم موحىع المنعمىة اشل ترونىي ) (www.who.intحو شىر مفبو ات منعمة الاحة العالمية من دميع الحقوأل مح وعةن يم ن الحاوس الفبا ىة والنشىر منعمىة الاىحة العالميىة 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerlandوهىاتف رحىم+31 66 191 4623 :؛ اىا ب رحم +31 66 191 3581 :البريد اشل ترونيbookorders@who.int) :و. ي – إلى حسىم الفبا ىة والنشىر البيىع حو التوزيىع يىر التدىار بر موحع المنعمة اشل تروني ).(www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html
ر إذن باستنسال مفبو ات المنعمة حو تردمتهىا – ط ى ا
وينبغي إرساس ف بات الحاوس
حي ان من دانل منعمىة الاىحة العالميىة بشى ن الوضىع ع وفريقة ر المواد الوارد ايب ت تعبر ضمناً ن حي ر والتسميات المستعم ة اي هذا المفبو حو مدينة حو منفقة حو لس فات حي منها حو بش ن تحديد حدودها حو تتومهان وتش س التفوف المنقوفىة والتفىوف المتقفعىة القانوني طي ب د حو حر ائف تفوفاً حدودية تقريبية حد ت يودد بعد ات األ امس بش نهان التر ما حن ذ ر شر ات محدد حو منتدات دهات اانعة معينة ت يعني حن هذه الشر ات والمنتدات معتمد حو موا بها من حبىس منعمىة الاىحة العالميىة ميىز بىذ ر اطحىرف سىواها ممىا يماث هىا اىي الفىابع ولىم يىرد ذ ىر ت ضي ً لها هن وباسىتثناء حىاتت التفى والسىهو اىإن حسىماء المنتدىات المسىد ة الم يىة تُ أل يون ال بير اتسته لية من حسمائها واي النم اشن يز ع دون حي عن ومىع ذلىح اىإن المىواد المنشىور تُىوز وحد اتتذت منعمة الاحة العالمية س اتحتيافات المعقولة ل تحقأل مىن المع ومىات الىوارد اىي هىذا المفبىو ع سىواء ح ىان بشى س اىري حم بشى س ضىمنين والقىار هىو المسىاوس ىن ت سىير واسىتعماس المىواد المنشىور ن والمنعمىة ليسىت مسىاولة بى ي ضمان من حي نىو استعمالهان ار التي حد تترتل حاس ن اطضر
7
Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БРС-КоВ) Временные рекомендации Обновлено в июне 2015 г. WHO/MERS/LAB/15.1
1. Введение Цель настоящего документа – предоставить временные рекомендации лабораториям и субъектам, занятым в работах по лабораторному тестированию на коронавирус Ближневосточного респираторного синдрома (БРС-КоВ). ВОЗ регулярно публикует обновленную информацию о текущем положении дел в связи со вспышкой БВРС-КоВ по адресу: http://www.who.int /csr/disease/coronavirus_infections/en/ (на английском языке). Первая редакция настоящих рекомендаций была опубликована в декабре 2012 года. С того времени объем знаний о вирусе и вызываемом им заболевании человека и животных существенно увеличился. Документ был обновлен в сентябре 2013 г. в целях включения в него новой информации о диагностических тестах и был вновь пересмотрен в сентябре 2014 г. по итогам международного совещания экспертов по лабораторной диагностике, состоявшегося в Лионе, Франция. Настоящий документ представляет собой обновленную версию редакции от сентября 2014 года. ВОЗ продолжает наблюдать за ситуацией вокруг этого вируса и будет обновлять данные рекомендации при необходимости. Срок действия данного документа истекает 31 декабря 2015 г., если в него не будут внесены поправки до этой даты. В данных рекомендациях освещаются аспекты лабораторной диагностики человека на БВРС-КоВ. В том, что касается вопросов здоровья животных, Международное эпизоотическое бюро (МЭБ) учредило специальную рабочую группу по заболеваниям верблюдов и торговле полученными от верблюдов продуктами. Приоритетным направлением деятельности данной рабочей группы является сбор информации о БВРС-КоВ у верблюдов. Ряд ветеринарных лабораторий в настоящее время выполняет тестирование отобранных у верблюдов образцов по методу ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), и МЭБ готовит проект по созданию сети лабораторий в странах, где распространено разведение верблюдов. Подробная информация о БВРС-КоВ у животных размещена на вебсайте МЭБ по адресу: http://www.oie.int/en/for-the-media/pressreleases/detail/article/update-august-2014-questions-answers-on-middleeast-respiratory-syndrome-coronavirus-mers-cov/ (на английском
к пересмотренным определениям случаев БВРС-КоВ, подлежащих уведомлению, которые доступны по адресу: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/ru/.
Определения случаев регулярно обновляются по мере поступления новой информации. Также следует выполнять лабораторное тестирование на наличие других возбудителей респираторных инфекций с применением стандартных лабораторных методов (в соответствии с рекомендациями, приведенными в местных руководствах по ведению случаев внебольничной пневмонии), однако это не должно делаться в ущерб проведению лабораторной диагностики на БВРС-КоВ. К числу других возбудителей респираторных заболеваний можно отнести Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, Legionella pneumophila, вирусы гриппа, аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы и респираторный синцитиальный вирус.
3. Отбор и транспортировка образцов Если образцы отобраны у пациентов в рамках расследования случаев БВРС-КоВ, необходимо придерживаться руководств по инфекционному контролю. Руководство ВОЗ по контрольнопрофилактическим мероприятиям в учреждениях здравоохранения в отношении острых респираторных инфекций с эпидемическим или пандемическим потенциалом размещено по адресу: http://www.who.int/csr /bioriskreduction/infection_control/publication/en (на английском языке). Основные правила: Все работники здравоохранения, занятые в отборе образцов у пациентов с подозрением на заражение или с подтвержденным заражением БВРС-КоВ, должны применять надлежащие средства индивидуальной защиты (СИЗ); Все лица, занятые в отборе или транспортировке образцов, должны пройти обучение правилам безопасного обращения с инфекционными материалами и деконтаминации в случае их утечки. Недавно было обнаружено, что клеточным рецептором для БВРС-КоВ является дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) (1). Этот рецептор экспрессируется на клетках гладкого бронхиального эпителия (1), что объясняет, почему для проб материала из нижних дыхательных путей (бронхоальвеолярные выделения, мокрота, трахейный аспират) характерен наибольший вирусный титр (2, 3, 4, 5). По возможности следует выполнять отбор образцов именно этого типа. В исследовании, посвященном анализу серии случаев БВРС-КоВ, выявленных в 1
языке).
2. Показания для лабораторной диагностики При принятии решений о необходимости выполнения лабораторной диагностики ВОЗ рекомендует врачам, эпидемиологам и сотрудникам лабораторий обращаться
Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (ББВРС-КоВ): временные рекомендации
Саудовской Аравии (6), также сообщалось о целесообразности использования образцов материала из верхних дыхательных путей, например, носоглоточных и ротоглоточных мазков, для выявления вируса. Однако, необходимо следить за тем, чтобы носоглоточные мазки брались не просто из ноздрей, а непосредственно из носоглотки. Информация о правилах взятия носоглоточных мазков содержится в документе, размещенном по ссылке: http://www.who.int/csr/resources /publications/surveillance/CDS_EPR_ARO_2006_1.pdf (на английском языке). Для взятия мазков из носоглотки и ротоглотки должны использоваться предназначенные для этой цели зонды, снабженные пробиркой с вирусологической транспортной средой. Носоглоточные и ротоглоточные мазки необходимо помещать в одну и ту же пробирку для повышения титра вируса. По возможности следует брать пробы как из верхних, так и из нижних дыхательных путей. Нуклеиновая кислота БВРС-КоВ была получена методом ОТ-ПЦР в сыворотке крови (7, 8). Таким образом, целесообразным может быть взятие образцов сыворотки для выявления вируса, особенно в случае отсутствия возможности получения проб материала из нижних дыхательных путей. Образцы сыворотки крови следует отбирать и для обнаружения антител (9, 10, 11). БВРС-КоВ обнаруживается в моче и кале, однако в гораздо более низкой концентрации по сравнению с пробами материала из нижних дыхательных путей (2). В случаях заражения, подтвержденных методом ОТ ПЦР, настоятельно рекомендуется выполнять повторный периодический отбор проб материала из нижних и верхних дыхательных путей и ряда других биологических материалов (например, сыворотки крови, мочи и кала) для последующей диагностики методом ОТ-ПЦР: это будет способствовать дальнейшему изучению продолжительности вирусовыделения и принятию решений относительно проведения контрольно-профилактических мероприятий. Для подтверждения отсутствия вируса у клинически выздоровевших пациентов следует продолжать отбор образцов материала из дыхательных путей вплоть до получения двух подряд отрицательных результатов исследования. Частота взятия образцов зависит от конкретных обстоятельств. Тем не менее, их следует отбирать не реже одного раза в 2-4 дня. Если для перевода пациента из изолятора требуется несколько отрицательных результатов ПЦР-диагностики подряд, отбор образцов может выполняться ежедневно.
Для выявления антител и подтверждения инфекции требуется анализ парных образцов сыворотки, однако одинарные образцы могут также быть использованы для выявления случаев с подозрением на заражение. По возможности парные образцы сыворотки следует отбирать с промежутком от 14 до 21 дня. При этом первый образец должен быть взят в течение первой недели заболевания. При использовании только одной пробы сыворотки, ее необходимо брать по меньшей мере через 14 дней после обнаружения симптомов заболевания. В таблице 1 приводится перечень типов образцов, которые могут быть отобраны у пациентов с симптомами с указанием соответствующих требований к хранению и транспортировке. Может быть рассмотрен вопрос об организации планового отбора образцов у бессимптомных контактов в медучреждениях с высоким риском внутрибольничной передачи вируса (например, в случае использования аэрозольных ингаляторов). Отобранный материал следует доставлять в лабораторию в максимально короткие сроки. Важно соблюдать правила обращения с образцами во время транспортировки. Образцы, которые могут быть оперативно доставлены в лабораторию, следует хранить и перевозить при температуре 4°C. Если срок доставки образцов материала в лабораторию может составить более 72 часов, настоятельно рекомендуется замораживать образцы до -80°C и перевозить на сухом льду. Важно не допускать размораживания и повторного замораживания образцов. Сыворотку следует отделять от цельной крови и осуществлять хранение и перевозку при температуре 4°C, если образцы могут быть доставлены в лабораторию в срок менее 72 часов, или в замороженном виде на сухом льду или в жидком азоте, если перевозка займет больше 72 часов. Следует избегать помещения образцов сыворотки и материала из дыхательных путей на хранение в бытовые морозильные камеры с необмерзающим испарителем ввиду свойственных им значительных колебаний температуры. Перевозка образцов в пределах национальных границ должна осуществляться в соответствии с действующими национальными нормативными положениями. Международные перевозки образцов для тестирования на БВРС-КоВ должны выполняться в соответствии с действующими международными нормативными положениями, которые приводятся в Рекомендациях ВОЗ по правилам перевозки инфекционных материалов 2015-2016 (действуют с 1 января 2015 г.), размещенных на веб-сайте ВОЗ по адресу: http://www.who.int/ihr/publications /who_hse_ihr_2015.2/ru.
2
Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (ББВРС-КоВ): временные рекомендации
Таблица 1. Типы образцов, которые следует отбирать у пациентов с симптомами и у бессимптомных контактов Категория пациентов С симптомами Метод диагностики ОТ-ПЦР Тип образца Нижние дыхательные пути - мокрота - аспират - лаваж Верхние дыхательные пути - носоглоточные и ротоглоточные мазки - носоглоточный смыв/аспират Сыворотка для обнаружения вируса (в частности, если отсутствуют образцы материала из нижних дыхательных путей). Для наблюдения за распределением вируса в организме: другой биологический материал, кал, моча С симптомами Серология Сыворотка для серологического исследования. Для подтверждения См. выше результатов необходимо тестирование парных образцов: отбор первого следует проводить в первую неделю заболевания, отбор второго – по возможности через 2-3 недели. При невозможности взятия двух образцов, отбор сыворотки следует производить не ранее чем через 14 дней после появления симптомов для выявления случаев с подозрением на инфекцию. Бессимптомные ПЦР контакты (в частности в условиях внутрибольничСерология ных вспышек или в иных случаях высокой интенсивности контактов с заболевшими) Носоглоточные и ротоглоточные мазки; по возможности, мокрота. Сыворотка В течение 14 дней с момента последнего установленного контакта с источником инфекции. См. выше См. выше См. выше Момент выполнения тестирования Взятие образцов по обращении к врачу. Правила хранения и транспортировки Если образец может быть доставлен в лабораторию в срок Для подтверждения до 72 часов, отсутствия вируса взятие осуществлять образцов следует хранение и выполнять повторно вплоть транспортировку при до получения двух подряд температуре отрицательных 4°C. результатов. Если образец не может быть доставлен в лабораторию в срок до 72 часов, хранить при ‐ 80°C и транспортировать на сухом льду или в жидком азоте. Примечания Соблюдать международные нормативные документы и принцип тройной упаковки при транспортировке.
Исходный образец См. выше сыворотки берется в течение 14 дней с момента последнего установленного контакта с источником инфекции; образец конвалесцентной сыворотки берется с интервалом 2-3 недели. При невозможности взятия двух образцов, отбор сыворотки следует производить не ранее чем через 14 дней с момента последнего установленного контакта с источником инфекции.
См. выше
3
Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (ББВРС-КоВ): временные рекомендации
4. Обеспечение биобезопасности лабораторий Тестирование на БВРС-КоВ должно выполняться в надлежащим образом оснащенных лабораториях персоналом, прошедшим обучение соответствующим техническим процедурам и правилам техники безопасности. Следует обеспечить неукоснительное соблюдение национальных руководств по биобезопасности лабораторий. Основные правила: В каждой лаборатории должна быть проведена оценка риска, что позволит определить, является ли лаборатория компетентной для безопасного выполнения тестирования. При обращении с образцами, включая образцы крови, взятые для серологических исследований, и их обработке должны соблюдаться основы надлежащей микробиологической практики (GMT). При обращении с образцами, взятыми у пациентов с подозрением на БВРС-КоВ или с подтвержденной инфекцией для дополнительных лабораторных исследований, таких как гематологический анализ или анализ газов крови, а также при их обработке следует соблюдать местные руководства по работе с потенциально инфекционным материалом. Диагностические лабораторные исследования, не связанные с работой с культурами микроорганизмов, включая ОТ-ПЦР-диагностику клинических образцов, взятых от пациентов с подозрением на заражение или с подтвержденным заражением БВРС-КоВ, следует осуществлять в соответствии с практикой и процедурами, предусмотренными для базовых лабораторий уровня биобезопасности 2 (BSL-2), опубликованными в 3-м издании Практического руководства ВОЗ по биологической безопасности (http://www.who.int/csr/resources/publications /biosafety/WHO_CDS_CSR_LYO_2004_11/en/). Первичная обработка всех образцов, включая образцы для ОТ-ПЦР-диагностики, должна производиться в боксах микробиологической безопасности класса II или III с действующим сертификатом. Все технические процедуры должны выполняться таким образом, чтобы свести к минимуму образование аэрозолей и капель жидкости. Все сотрудники лабораторий, работающие с такими образцами, должны носить надлежащие СИЗ. Работа с живым вирусом (например, при проведении реакций нейтрализации) должна выполняться только в лабораториях, отвечающих дополнительным основным требованиям по сдерживанию распространения инфекции, включая требования к лабораториям уровня биобезопасности 3 (BSL-3), опубликованные в Практическом руководстве ВОЗ по биологической безопасности.
5. Алгоритм выявления БВРС-КоВ методом ПЦР с последующим секвенированием Рутинным методом подтверждения инфекции БВРСКоВ является выполнение полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ -ПЦР) в реальном времени, при необходимости с дальнейшим секвенированием нуклеиновой кислоты. Информация о серологических исследованиях для определения БВРСКоВ приведена в разделе 6 ниже. Выполнять изоляцию вируса в качестве рутинной диагностической процедуры не рекомендуется. Вопрос о целесообразности выполнения диагностики на БВРС-КоВ и назначении соответствующих лабораторий должен решаться на уровне государств-членов. При выполнении каждой реакции ОТ -ПЦР в реальном времени следует обеспечить внешний и внутренний контроль. Выполняющие такую диагностику лаборатории должны по возможности участвовать в системе внешней оценки качества. Разработано и опубликовано три протокола рутинной диагностики БВРС-КоВ методом ОТ-ПЦР в реальном времени. Описанные на сегодняшний день протоколы позволяют выявить мишени на участке гена выше белка Е (upE) (12) и мишени в открытой рамке считывания 1b (ORF 1b) (12) и открытой рамке считывания 1а (ORF 1a) (13). Протокол для выявления мишени upE считается высокочувствительным и рекомендуется для проведения скрининга. Протокол ORF 1a считается таким же чувствительным. Протокол ORF 1b считается менее чувствительным, чем ORF 1a. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКПЗ США) разработали протоколы ОТ-ПЦР в реальном времени, позволяющие выявлять белок нуклеокапсида (N) БВРСКоВ, что может быть использовано в качестве дополнения к протоколам upE и ORF 1a для целей скрининга и подтверждения инфекции (14). До сегодняшнего дня перекрестной реактивности этих протоколов ОТ-ПЦР в реальном времени с другими респираторными вирусами, включая коронавирусы человека, отмечено не было. Определен ряд сайтов-мишеней в геноме нового коронавируса, подходящих для секвенирования и подтверждения наличия вируса. Они находятся в генах РНК-зависимой РНК-полимеразы (RdRp) и белка нуклеокапсида (N) (13). Подробная информация об этих методах, включая лабораторные протоколы, размещена на сайте Института вирусологии, Бонн, Германия: http://www.virology -bonn.de/index.php?id=40 (на английском языке). Подробную информацию о методах диагностики, разработанных ЦКПЗ США, можно получить, направив в ЦКПЗ США запрос на имя г-на Дина Д. Эрдмана (Dean D. Erdman) по адресу dde1@cdc.gov. На рисунке 1 представлен алгоритм тестирования методом ОТ-ПЦР в реальном времени при расследовании случаев с подозрением на БВРС-КоВ.
4
Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (ББВРС-КоВ): временные рекомендации
Рисунок 1. Алгоритм тестирования методом ОТ-ПЦР в реальном времени при расследовании случаев с подозрением на БВРС-КоВ Расследуемый случай
Скрининговый тест (например, ОТ-ПЦР-РВ UpE)
Положительный результат
Отрицательный результат
Контрольный тест (например, ОТ-ПЦР-РВ ORF 1a, ORF 1b, или гена N)
Отбор дополнительных проб и повторное тестирование, если есть клинические показания или эпидемиологические данные, а также если качество исходного образца было неудовлетворительным
Положительный результат
Отрицательный результат
Подтвержденный случай
Отбор дополнительных проб с их передачей, при необходимости, в лабораторию с большим опытом тестирования на БВРС-КоВ
Секвенирование RdRpSeq или NSeq
Дает другие последовательности
Указывает на БВРС-КоВ
Отрицательный результат
Подтвержденный случай
Лабораториям с ограниченным опытом тестирования на БВРС-КоВ настоятельно рекомендуется обращаться за подтверждением полученных результатов в лаборатории с более обширным опытом работы с образцами, инфицированными БВРС-КоВ. ВОЗ может помочь государствам-членам найти лаборатории, способные оказать такое содействие. Кроме того, лабораториям рекомендуется проверять свои положительные результаты, выполняя повторное получение нуклеиновой кислоты и тестирование образца. Если два теста ОТ-ПЦР-РВ на один и тот же сайтмишень генома БВРС-КоВ дают дискордантные результаты, следует выполнить повторный отбор проб у пациента. Кроме того, для подтверждение результата следует проводить секвенирование продукта амплификации, полученного в результате соответствующего теста ОТ-ПЦР-РВ так же, как и для RdRp или N (13). Данные секвенирования, помимо подтверждения наличия вируса, в условиях анализа в реальном времени могут также дать ценную информацию, помогающую понять происхождение вируса и механизмы его распространения. Таким 5
образом, при получении положительных образцов рекомендуется в максимально возможном числе случаев проводить секвенирование нуклеиновой кислоты БВРСКоВ. Секвенирование полного генома и гена, кодирующего белок шиповидного отростка, непосредственно из клинических образцов является особенно желательным, однако должно выполняться учреждениями, имеющими опыт в этой области. Установлено, что причиной заболеваний дыхательных путей слабой и средней тяжести могут быть четыре эндемичных коронавируса человека (КоВЧ): бетакоронавирусы HCoV-OC43 и HCoV-HKU1, а также альфакоронавирусы HCoV-229E и HCoV-NL63. Коммерчески доступные наборы для мультиплексной ПЦР позволяют обнаруживать эти вирусы. В случае положительных результатов тестирования важно не путать их с БВРС-КоВ. Несколько последовательных отрицательных результатов тестирования совсем не исключают возможности наличия инфекции БВРС-КоВ. К
Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (ББВРС-КоВ): временные рекомендации
появлению ложно-отрицательных результатов приводит ряд факторов, в том числе следующие: низкое качество образцов образец был взят слишком рано или слишком поздно в течение заболевания при обращении с образцом или в ходе его транспортировки не были соблюдены необходимые требования технические факторы, связанные с выполнением теста, например мутация вируса или ингибирование ПЦР. Если при тестировании образцов, взятых у пациентов с высокой вероятностью заражения БВРС-КоВ, получен отрицательный результат, особенно если исследовались пробы материала из верхних дыхательных путей, следует отобрать и исследовать дополнительные образцы материала, по возможности из нижних дыхательных путей. Лабораториям также рекомендуется направить один или несколько образцов, тестирование которых дало отрицательный результат, в сторонние лаборатории для подтверждения. При использовании метода ОТ-ПЦР случай может считаться лабораторно подтвержденным, если соблюдено одно из следующих условий: положительный результат ПЦР-тестов по валидированной методике по меньшей мере для двух специфичных мишеней генома БВРС-КоВ ; ИЛИ один положительный ПЦР-тест для специфичной мишени генома БВРС-КоВ и подтверждение наличия геномных сегментов БВРС-КоВ путем дополнительного секвенирования другого продукта амплификации ПЦР (13). Если у пациента могли быть контакты с источником инфекции и если есть соответствующая клиническая картина, то при получении положительного результата ОТ-ПЦР-теста для специфичной мишени, но без подтверждения дополнительным контрольным тестом, такой случай следует рассматривать как вероятный случай инфекции.
выявлением цельно-вирионных антител методом косвенного флуоресцентного окрашивания (IFA) или реакции микронейтрализации. Также была опубликована реакция нейтрализации, основанная на псевдоретровирусных частицах (17), которая тоже показала высокий уровень специфичности к БВРС-КоВ. Существует два типа случаев, в которых лабораториям рекомендуется проводить серологическое исследование для выявления БВРС-КоВ: 1) выполнение серологического исследования для определения случая БВРС-КоВ в целях направления уведомления в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП); 2) выполнение популяционного обследования, в том числе для ретроспективной оценки вспышки. 1) Выполнение серологического исследования для определения случая БВРС-КоВ в целях направления уведомления в соответствии с Международными медикосанитарными правилами (ММСП) Если по меньшей мере один скрининговый тест (ELISA, IFA) указывает на сероконверсию у пациента и получено подтверждение реакцией нейтрализации при тесте двух образцов, отобранных, по возможности, с интервалом не менее 14 дней, такой случай следует рассматривать как подтвержденный случай, какими бы ни были результаты ПЦР-диагностики. Объем знаний о гуморальном иммунном ответе организма на БВРС-КоВ остается ограниченным, однако, исходя из опыта работы с пациентами с ТОРС и предварительных данных о пациентах с БВРС, можно ожидать, что сероконверсия будет приводить к четырехкратному увеличению титра. При наличии симптомов заболевания, положительного результата по меньшей мере одного скринингового теста (например, ELISA, IFA) и положительного результата тестирования одного образца методом реакции нейтрализации, но без положительного результата ОТ-ПЦР-диагностики, такие случаи следует рассматривать как вероятные случаи инфекции. Если заражение подтверждено методом ОТ -ПЦР, настоятельно рекомендуется по возможности выполнять отбор нескольких образцов для серологического исследования в целях дальнейшего изучения кинетики гуморального иммунного ответа. Рутинное тестирование бессимптомных контактов пациентов с подтвержденным заражением может быть оправдано при определенных обстоятельствах, например в рамках расследований внутрибольничных вспышек заболевания. Согласно действующим определениям ВОЗ, получение положительного результата серологического анализа только одного образца, отобранного у бессимптомного контакта, не позволяет считать такой случай подтвержденным или вероятным случаем заболевания. 2) Выполнение серологических исследований в рамках популяционных обследований и расследований случаев перенесенной инфекции Обычно, у пациентов, участвующих в таких обследованиях, берется только одна проба. Здесь при интерпретации результатов следует применять те же критерии, что и при тестировании бессимптомных контактов (см. выше), т.е. положительный результат по меньшей мере одного скринингового теста (например, ELISA, IFA) и положительный результат тестирования 6
6. Серологическое тестирование на БВРСКоВ Было опубликовано подробное описание двух реакций иммунофлуоресценции для обнаружения антител к вирусу БВРС-КоВ (13), которые, параллельно с реакцией сывороточной нейтрализации, использовались в рамках двух- или трехступенчатой процедуры при скрининге контактов в Германии и изучении распространенности вируса среди населения в Королевстве Саудовская Аравия (9, 10, 11, 12). Был также разработан и опубликован метод выявления антител к БВРС-КоВ с использованием технологии белковой микроматрицы (15, 16), который представляется высокоспецифичным. ЦКПЗ США разработали двухступенчатый подход к выявлению антител к БРС-КВ, основанный на скрининговом исследовании при помощи рекомбинантного нуклеокапсида (N) белкового фермент-связанного иммуносорбентного исследования (ELISA) с последующим выполнением контрольного теста с
Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (ББВРС-КоВ): временные рекомендации
методом реакции нейтрализации указывают на наличие перенесенной инфекции (16). Анализ только одного образца не позволяет определить, когда инфекция могла иметь место.
8. Глобальное сетевое сотрудничество лабораторий Своевременное и точное выполнение лабораторного тестирования образцов, отобранных при расследовании случаев, является важнейшим элементом эпидемиологического надзора за этой новой инфекцией. Все страны должны иметь возможность обращаться в национальные или зарубежные лаборатории, использующие надежные средства диагностики, для выполнения первичного выявления инфекции или контрольного тестирования. При необходимости ВОЗ может оказать государствам-членам содействие по обращению а зарубежные лаборатории. Перед отправкой образцов в зарубежные лаборатории государствам-членам предлагается заключить с ними соглашения о передаче материала (СПМ), регулирующие такие аспекты, как права собственности на клинические материалы и права интеллектуальной собственности.
7. Реагенты Поскольку информация о праймерах и зондах для реакций ОТ-ПЦР в реальном времени была опубликована, лаборатории могут заказать эти реагенты у своих обычных поставщиков. Положительные контрольные материалы для выполнения исследований ОТ-ПЦР в реальном времени, специфичных для upE и ORF 1а, могут быть заказаны на портале Европейского вирусного архива: http://www.european-virus-archive.com/Portal /produit.php?ref=1386&id_rubrique=9.
Государства-члены, нуждающиеся в помощи при приобретении контрольных материалов для исследований по методу ОТ-ПЦР в реальном времени, могут обратиться за помощью к ВОЗ. ЦКПЗ США разработали диагностические комплекты для выявления БВРС-КоВ методом ОТ-ПЦР в реальном времени. Эти комплекты могут быть приобретены при определенных условиях. Более подробную информацию можно получить, направив в ЦКПЗ США запрос на имя г-на Дина Д. Эрдмана (Dean D. Erdman) по адресу dde1@cdc.gov. Было разработано не менее двух коммерчески доступных диагностических комплектов для ПЦР диагностики БВРС-КоВ. Подробная информация о комплекте, который производится компанией Altona Diagnostics размещена по адресу: http://www.altona-diagnostics .com/index.php/brealstar-mers-cov-rt-pcr-kitb-101.html (на английском языке). Компания Fast Track Diagnostics разработала свой диагностический комплект, информация о котором размещена по адресу: http://www.fast-trackdiagnostics.com /products/50/ftd_hcov-emc/ (на английском языке). В последнее время на рынке появились диагностические комплекты для тестирования образцов сыворотки человека и верблюда методом иммунофлуоресценции и белкового фермент-связанного иммуно-сорбентного исследования (ELISA). См. http://euroimun.org/index.php?id= 35&uid=12280&L=1#c12280. До настоящего момента сравнения известных серологических реакций с использованием одного набора образцов сыворотки в целях более полной оценки их эффективности не проводилось. В ожидании таких сопоставительных исследований лабораториям, планирующим выполнять серологическую диагностику БВРС-КоВ, рекомендуется сотрудничать с международными лабораториями, имеющими опыт в проведении таких серологических исследований. ВОЗ не выступает в поддержку какого -либо конкретного продукта, и лабораториям настоятельно рекомендуется самостоятельно изучать вопрос о целесообразности использования того или иного диагностического комплекта в своей работе, а также проверять наличие у того или иного продукта надлежащей сертификации.
9. Сообщения о случаях заболевания и результатах диагностики Лаборатории должны соблюдать действующие национальные требования по уведомлению о случаях заболеваний, однако, как правило, в странах, где ранее не регистрировались подтвержденные случаи или отмечались лишь спорадические случаи заболевания БВРС-КоВ, уведомления должны направляться лабораториями в соответствующие органы власти сразу по получении образцов, не дожидаясь выполнения каких-либо исследований. Таким же образом, обо всех результатах тестов, как положительных, так и отрицательных, следует незамедлительно сообщать в соответствующие органы власти. В случае широкого распространения инфекции лаборатории должны оповещать органы власти о каждом новом подтвержденном случае или о каждом положительном результате скринингового тестирования, если предполагается задержка с проведением контрольного тестирования. Лабораториям также следует периодически сообщать компетентным органам общественного здравоохранения о числе отрицательных результатов тестирования. Государствам-членам необходимо незамедлительно уведомлять ВОЗ обо всех подтвержденных случаях и положительных результатах скринингового тестирования, если имеет место задержка с проведением контрольного тестирования или если для выполнения контрольного тестирования образцы были направлены за рубеж. В уведомлении следует указывать подробную информацию о том, каким образом выполнялось конкретное исследование.
7
Лабораторное тестирование на коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (ББВРС-КоВ): временные рекомендации
10. Литература 1. Raj V et al. Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC. Nature 2013 495,251– 254; опубликовано онлайн 13 марта 2013 г. http://www.nature.com/nature/journal/v495/n7440/full/nature12005.html
9. Buchholz U et al. Contact investigation of a case of human coronavirus infection treated in a German hospital, OctoberNovember 2012. Eurosurveillance 2013; 18:20406 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20406
10. Drosten C et al. Transmission of MERS-coronavirus in household contacts. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):828-35. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1405858.
2. Drosten C et al. Clinical features and virological analysis of a case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Lancet 2013; опубликовано онлайн 17 июня 2013 г. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70154-3
3. Guery B et al. Clinical features and viral diagnosis of two cases of infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus: a report of nosocomial transmission. Lancet 2013; опубликовано онлайн 29 мая 2013 г. http://dx.doi.org/10.1016 /S0140-6736(13)60982-4
11. Müller M et al. Presence of Middle East respiratory syndrome coronavirus antibodies in Saudi Arabia: a nationwide, crosssectional, serological study. Lancet Infect Dis. 2015 May;15(5):559-64. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)70090-3 12. Corman V et al. Detection of a novel human coronavirus by real-time reverse-transcription polymerase chain reaction. Eurosurveillance 2012; 17:20285 http://www.eurosurveillance.org /ViewArticle.aspx?ArticleId=20285
4. Memish Z et al. Respiratory tract samples, viral load, and genome fraction yield in patients with Middle East respiratory syndrome. J Infect Dis 2014; опубликовано онлайн 15 мая 2014 г. http://jid.oxfordjournals.org/content/210/10/1590. 5. Kapoor M et al. Clinical and laboratory findings of the first imported case of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) into the United States. Clin Infect Dis 2014; опубликовано онлайн 6 августа 2014 г. http://cid.oxfordjournals.org/content/59/11/1511
13. Corman V et al. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Eurosurveillance 2012; 17:20334 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId =20334
14. Novel Coronavirus 2012 Real-Time RT-PCR Assay, Centers for Disease Control and Prevention. Доступно по ссылке: http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/EmergencySituations/UC M355572.pdf (по состоянию на 25 июля 2014 г.).
6. Assiri A et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet 2013; опубликовано онлайн 26 июля 2013 г. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70204-4
7. Kraaij-Dirkzwager M et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infections in two returning travellers in the Netherlands, May 2014. Eurosurveillance 2014; 19:20817 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20817
8. Abroug F et al. Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections, Tunisia, 2013. Emerg Infect Dis 2014 Sep. http://dx.doi.org/10.3201/eid2009.140378
15. Reusken C et al. Specific serology for emerging human coronaviruses by protein microarray. Eurosurveillance 2013; 18:20441. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20441 16. Reusken C, et al. Occupational exposure to dromedaries and risk for MERS-CoV infection, Qatar, 2013–2014. Emerg Infect Dis. 2015 Aug http://dx.doi.org/10.3201/eid2108.150481 (по состоянию на 18 июня 2015 г.). 17. Perera R, et al. Seroepidemiology for MERS coronavirus using microneutralisation and pseudoparticle virus neutralisation assays reveal a high prevalence of antibody in dromadary camels in Egypt, June 2013. Eurosurveillance 2013; 18:20574 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20574
© Всемирная организация здравоохранения 2015 Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб -сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов
8
中东呼吸综合征冠状病毒的实验室检测 临时指导文件 2015 年 6 月更新 WHO/MERS/LAB/15.1
1. 序言 本文件的目的是向参与中东呼吸综合征冠状病毒实 验室检测的实验室和利益攸关方提供临时指导。世卫组 织就当前中东呼吸综合征冠状病毒事件定期发布更新， 地址是：http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/。 本指导文件的第一版发布于 2012 年 12 月。自那以 来，我们对该病毒及其在人类和动物身上引起的疾病的 了解大大增加了。 2013 年 9 月对本指导文件进行了更 新，以纳入有关诊断分析的新信息。在法国里昂举行的 国际实验室专家会议后，2014 年 9 月再次进行了修改。 当前文件是 2014 年版本的更新版。 世卫组织继续监测与该病毒有关的发展，并将在必 要时修订相关建议。除非在那之前进行修订，否则本文 件将于 2015 年 12 月 31 日到期。 这些建议的内容涉及人类体内中东呼吸综合征冠状 病毒的实验室检测。在动物卫生领域，国际兽疫局已经 召集了一个骆驼疾病和骆驼制品贸易临时小组。该小组 已经将收集更多骆驼中的中东呼吸综合征冠状病毒信息 确定为重点。多个兽医实验室正在对采自骆驼的标本进 行逆转录-聚合酶链反应检测，国际兽疫局也正在骆驼养 殖国建立实验室网络项目。有关动物中东呼吸综合征冠 状病毒形势的进一步信息见国际兽疫局网站： http://www.oie.int/en/for-the-media/press-releases/detail/article/updateaugust-2014-questions-answers-on-middle-east-respiratory-syndromecoronavirus-mers-cov/。
3. 标本采集和运送 在从被调查病例身上采集标本时，必须遵循感染控 制指南。世卫组织已经编写了有关卫生保健环境下易流 行和大流行急性呼吸道感染的感染控制和预防指导文 件，见如下链接： http://www.who.int/csr/bioriskreduction/ infection _control/publication/en。
要点： 所有从疑似或确诊感染中东呼吸综合征冠状病 毒患者身上采集标本的卫生保健工作者必须穿 戴适当的个体防护装备；以及 所有参与采集和运送标本者均应受到有关标本 安全处置和溢洒处理程序培训。
最近，二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)被确定为中东呼吸综合 征冠状病毒细胞受体(1)。该受体体现在无纤毛的支气管 上皮细胞上(1)，这就解释了为什么会观察到支气管肺泡 灌洗液，痰和气管吸出物等下呼吸道标本的病毒载量最 高（ 2,3,4,5 ）。应尽可能收集这类标本。一份有关沙特 阿拉伯发现的中东呼吸综合征冠状病毒感染病例系列的报 告(6)显示，鼻咽/口咽拭子等上呼吸道标本对发现病毒也有 价值，但应注意确保从鼻咽采集鼻咽拭子，而不是仅仅从 鼻孔内壁采集。有关如何采集鼻咽拭子的细节见： http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/CDS_EPR_AR O_2006_1.pdf。
2. 检测指征 世卫组织建议临床人员、流行病学家和实验室科 学家在如下网址查阅经修改的可报告中东呼吸综合征 冠 状 病 毒 病 例 定 义 ： http://www.who.int/csr/disease/coronavirus _infections/case_definition/en/ ， 以 确 定 应 对 哪 些 患 者 进 行 检 测。病例定义根据获得新信息情况定期更新。也应（根 据当地的社区获得性肺炎管理指南）按照常规可获得实 验室程序对其它呼吸道病原体进行检测，但不应拖延中 东呼吸综合征冠状病毒检测。 其它病因的例子包括肺炎 链球菌、B 型流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、流感病毒、 腺病毒、鼻病毒、肠道病毒和呼吸道合胞体病毒。
在采集鼻咽和口咽标本时，必须使用设计用于采集病 毒学检查所用标本的拭子。这些拭子包应包括病毒转运 液。鼻咽和口咽拭子应放入同一个试管，以增加病毒载 量。在可能的情况下，应既收集上呼吸道标本也收集下 呼吸道标本。 已经用逆转录–聚合酶链反应法在血清中发现中东呼吸 综合征冠状病毒核酸 (7, 8)，因此采集血清检测病毒可能是 有用的，特别是在无法获得下呼吸道标本的情况下。也应 储存血清样本用于抗体检测（9, 10, 11）。 也已经在尿和大便中发现中东呼吸综合征冠状病毒， 但低于在下呼吸道标本中发现的数量 (2)。 在逆转录–聚合酶链反应法确诊的病例中，强烈鼓励在 （上下）呼吸道和多个其它身体部位（如血清、尿和大 便）反复顺序取样用于逆转录–聚合酶链反应检测，因为这 种做法有助于增加当前有关病毒脱落持续时间的知识， 从而指导感染预防和控制措施决策。 1
中东呼吸综合征冠状病毒的实验室检测：临时指导文件
为确认从病人体内消除病毒，应继续采集呼吸道标 本，直到临床康复者连续两次检测结果为阴性。标本采 集频率取决于当地情况，但应至少每 2-4 天一次。如允 许患者离开隔离病房需要逆转录 – 聚合酶链反应检测结 果连续为阴性，则可以每天采集数据。 为抗体检测目的，需要采集成对血清样本以便确诊 感染，但也可以使用单一样本发现可能的病例。理想
上，成本血清样本应间隔 14-21 天采集，其中第一份样 本在起病后第一周采集。如果只能采集一份血清样本， 则应在症状出现后至少 14 天采集。表 1 列出可以从有 症状患者身上采集的样本以及相应的适当储存和运送要 求。对于暴露风险高的医疗保健环境，应考虑对暴露的 无症状接触者进行常规取样，例如使用雾化器的环境。
表 1. 从有症状患者和无症状接触者身上采集的标本 患者 有症状者 检测法 标本类型 时机 首诊时 要确认清除病毒，应 重复采集标本，直到 连续两个样本的检测 结果为阴性。 储存和运送 备注
逆转录 – 聚合 下呼吸道 - 痰 酶链反应 - 吸出物 - 灌洗液 上呼吸道 - 鼻咽和口咽拭子 - 鼻咽清洗液 / 鼻咽抽 取液 用于病毒检测的血清 （特别是在无法获得 下呼吸道标本的情况 下） 为监测病毒在体内分 布情况：其它标本类 型，大便、尿
如 标 本 可 以 在 72 遵守有关标本运送 小 时 内 送 到 实 验 的国际条例和三重 室，可在 4°C 储存 包装制度。 和运送。 如标本在 72 小时 之后才能到达实验 室 ， 则 需 ‐80°C 储 存，并使用干冰或 液氮运送。
有症状者
血清学
进 行 血 清 学 检 测 的 血 有 必 要 采 集 成 对 血 清 同上。 清标本 标本，用于确诊。其 中第一份标本应在起 病后一周内采集，第 二份理想情况下应在23周之后采集。 如只能采集单一血清 标本，则应在确定为 可能病例的症状出现 后至少14天采集。
同上。
无症状接触 者（特别是 在卫生保健 中心相关疫 情中或是其 它高强度接 触情况下）
聚合酶链反 应 血清学
鼻咽和口咽拭子、痰 （如有可能） 血清
有记录最后一次接触 之后14天内
同上。
同上。
基 线 血 清 标 本 在 有 记 同上。 录最后一次接触之后 14 天 内 采 集 ， 康 复 期 血 清 在 2-3 周 之 后 采 集。 如只能采集单一样 本，则在有记录最后 一 次 接 触 后 至 少 14 天 采集。
同上。
2
中东呼吸综合征冠状病毒的实验室检测：临时指导文件
采集的标本应尽快送到实验室。运送过程中正确处 理标本十分重要。可以立刻送往实验室的标本可以在 4°C 下储存并运输。如果实验室收到呼吸道标本的时间 有可能是在标本采集 72 小时后，则强烈建议将标本进 行-80°C 冷冻并使用干冰运输。重要的是避免反复冷冻 和解冻标本。血清标本应与全血分开，如果能够在 72 小时内送达实验室，则可以在 4°C 储存和运输。如果储 存和运输时间更长，则需冷冻并使用干冰或液氮运输。 应避免使用家用无霜冰箱储存呼吸道和血清标本，因为 这种冰箱的温度波动幅度较大。 一国境内的标本运输应依据相应的国内法规。 中东呼吸综合征冠状病毒标本的国际运输应遵循 世卫组织《 2015-2016 年感染性物质运输法规指导文 件》（2015 年 1 月 1 日起适用）描述的适相关国际法 规 。 该 世 卫 组 织 指 导 文 件 见 ： http://www.who.int/ihr/ publications/who_hse_ ihr_2015.2/en/。
所有处理这些标本的实验室工作人员均应穿戴 适当的个体防护装备。 应仅在能够满足更多基本遏制要求（包括世卫 组织《实验室生物安全手册》针对三级生物安 全实验室建议的做法）的实验室处理活病毒 （例如进行中和反应试验时）。
5. 用聚合酶链反应法和测序检测中东呼 吸综合征冠状病毒的程序 对中东呼吸综合征冠状病毒病例的常规确诊是以用 实时逆转录-聚合酶链反应法发现病毒核糖核酸的独特序 列为基础的，必要时用核酸测序确诊。有关中东呼吸综 合征冠状病毒血清学检测的信息见下文第 6 部分。 不建议将病毒分离法作为常规诊断程序。 世卫组织各会员国将决定本国实验室是否应进行中 东呼吸综合征冠状病毒诊断检测。每次实时逆转录 – 聚 合酶链反应检测均应接受外部和内部控制措施，实验室 应尽可能参加外部质量评价计划。 已经开发了三种进行中东呼吸综合征冠状病毒检测 的实时逆转录-聚合酶链反应检测并发表了相关细节。目 前描述的检测包括一种针对 E 蛋白基因上游(upE)的检测 (12) 以及针对开放阅读框 1b（ORF 1b）(12) 和开放阅读 框 1a（ORF 1a）的检测 (13)。针对 E 蛋白基因上游的检 测被认为高度敏感，并推荐用于筛查；针对开放阅读框 1a 的检测被认为具有同样的敏感性；针对开放阅读框 1b 的检测则不如诊断开放阅读框 1a 的检测敏感。美国疾控 中心已经开发了针对中东呼吸综合征冠状病毒核壳 （N）蛋白基因的实时逆转录-聚合酶链反应检测法，可 以作为 E 蛋白基因上游检测和开放阅读框 1a 检测的补 充，用于筛查和确诊 (14)。迄今，这些实时逆转录-聚合 酶链反应检测均未出现与其它呼吸道病毒（包括人冠状 病毒）的交叉反应性。 已经在中东呼吸综合征冠状病毒基因组上确定两个 适合测序的靶位点，以协助确诊，即 RNA 依赖性 RNA 聚合酶（RdRp）和（N）基因 (13)。 这些检测的进一步细节，包括工作台方案，见德国 波 恩 病 毒 学 研 究 所 网 站 ： http://www.virologybonn.de/index.php?id=40。 有关美国疾控中心开发的检测法的进一步信息，请 联系 Dean D. Erdman (dde1@cdc.gov)。 图 1 是用实时逆转录-聚合酶链反应法调查疑似中东 呼吸综合征冠状病毒病例的检测流程。
4. 实验室生物安全 任何对中东呼吸综合征冠状病毒存在与否的检测都 应在有适当设备且工作人员接受过相关技术和安全程序 培训的实验室进行。在所有情况下均需遵守国家实验室 生物安全指南。 要点： 每个实验室均应进行风险评估，以确保其能够 安全进行该检测。 在处理和加工标本（包括用于血清学检测的血 样）时，应遵守基本的实验室良好微生物学技 术操作和程序规范。 处理和加工来自疑似或确诊中东呼吸综合征冠 状病毒感染病例的需要进一步实验室检测（例 如血液或血液气体分析）的标本应遵守当地有 关处理可能具有感染性的材料的指南。 诊中东呼吸综合征冠状病毒感染患者的临床标 本进行逆转录-聚合酶链反应分析，应根据世卫 组织《实验室生物安全手册》（第三版）二级 生物安全实验室相关部分描述的做法和程序进 行。该手册链接如下： http://www.who.int/csr/resources /publications/biosafety/WHO_CDS_CSR_LYO_2004_11/en/。 对所有标本（包括用于逆转录-聚合酶链反应分 析的标本）进行的初步加工均应在认证有效的 二级或三级生物安全柜内进行。 所有技术操作均应以使产生气溶胶和液滴的可 能性降到最低的方式进行。
非培养实验室诊断工作，包括对来自疑似或确
3
中东呼吸综合征冠状病毒的实验室检测：临时指导文件
图 1. 使用实时逆转录-聚合酶链反应法检测被调查病例是否感染中东呼吸综合征冠状病毒的程序 被调查病例
筛查检测（例如 E 蛋白基因上游实时 逆转录–聚合酶链反应检测）
阳性
阴性
验证试验（如开放阅读框 1a、开 放阅读框 1b 或 N 基因实时逆转录 –聚合酶链反应检测）
如临床或流行病学证据 提示或者如初始标本质 量较差，采集进一步标 本并重复检测
阳性
阴性
确诊病例
应采集进一步标本，如有 必要，请更有中东呼吸综 合征冠状病毒检测经验的 实验室进行检测
RNA 依赖性 RNA 聚合酶 测序或 N 基因测序
指示其它序列
指示中东呼吸综 合征冠状病毒
阴性
确诊病例
鼓励检测中东呼吸综合征冠状病毒经验有限的实验 室请处理含有该病毒的标本经验更多的实验室对其初始 检测结果进行验证。世卫组织可以协助会员国确定能够 提供该支持的实验室。此外，实验室也可通过重复进行 核酸抽提和重新检测样本对本实验室的阳性结果进行检 查。 针对中东呼吸综合征冠状病毒基因组上独特位点的 两次实时逆转录-聚合酶链反应检测结果不一致时，应重 新采集患者标本。此外，应尝试对一次合适的实时逆转 录 - 聚合酶链反 应试验产 生的扩增子进行测序 ，例 如 RNA 依赖性 RNA 聚合酶或 N 基因，以验证结果 (13)。 除对存在病毒进行验证外，实时分析的序列数据也可以 提供有助于理解病毒来源及其传播方式的有价值信息， 因此建议对来自尽可能多的阳性标本的中东呼吸综合征 冠状病毒核酸进行测序。全基因组测序分析和对直接来 自临床样本的纤突蛋白基因进行测序分析特别可取，但 应由在这个领域有经验的机构进行。 已知四种地方性人冠状病毒会引起轻微到中等严重 程度的呼吸道感染，即 beta 冠状病毒 HCoV-OC43 和 HCoV-HKU1 以及 alpha 冠状病毒 HCoV-229E 和 HCoV4
NL63。用于呼吸道病原体的商用多重聚合酶链反应检测 可以发现这些病毒。重要的是，不应将这些病毒的阳性 反应与中东呼吸综合征冠状病毒混淆。 一系列阴性结果也不能绝对排除中东呼吸综合征冠 状病毒感染的可能性。一些因素可能导致假阴性结果， 包括： 标本质量差 标本在病程中采集过晚或过早 标本处理和运输不当 检测内在的技术原因，例如病毒变异或聚合酶 链反应抑制。
如果高度怀疑为中东呼吸综合征冠状病毒感染的患 者检测结果为阴性，特别是在只采集了上呼吸道标本的 情况下，应采集并检测更多标本，特别是尽可能获得下 呼吸道标本。实验室也可考虑将一份或多份阴性标本送 往外部实验室进行验证。 要考虑病例为逆转录 - 聚合酶链反应法确定的实验 室确诊病例，需满足如下条件之一：
中东呼吸综合征冠状病毒的实验室检测：临时指导文件
使用经过验证的分析方法在中东呼吸综合征冠 状病毒基因组上至少两个不同的特异性靶点上 获得逆转录–聚合酶链反应检测阳性结果；或者 中东呼吸综合征冠状病毒基因组上一个特异性 靶点出现逆转录–聚合酶链反应检测阳性结果并 且从另一个病毒基因组靶点获得中东呼吸综合 征冠状病毒序列确认 (13)。
病例经逆转录 - 聚合酶链反应确认后，鼓励尽可能 采集序列血清标本，以便增加对抗体应答动力学的知 识。在对医院疫情进行调查时，或许有理由对确诊病例 的无症状接触者进行常规检测。单一标本血清检测结果 为阳性的无症状接触者不符合目前世卫组织有关确诊或 可能急性病例的定义。 (2) 利用血清学，进行以人口为基础的血清调查并并对 过去的暴露情况进行调查 通常情况下，调查中仅可从每个参与者那里获得一 个单一标本。化验结果解读标准与前文所述无症状接触 者一致，至少一次筛查检验（例如酶联免疫吸附测定和 免疫荧光法）结果为阳性，而且中和试验结果为阳性， 则只是曾感染病毒 (16)。如果只有单一标本，则无法确 定感染时间。
单一特异性靶点逆转录 - 聚合酶链反应检测出现阳 性结果、未进行进一步检测但有潜在暴露史和一致临床 体征的病例考虑为可能病例。
6. 中东呼吸综合征冠状病毒的血清学检 测 已经发表了检测中东呼吸综合征冠状病毒抗体的两 次免疫荧光检验细节 (13)。德国在 2-3 阶段程序中利用 这些试验和血清中和试验对接触者进行筛查，沙特则用 之确定血清阳性率（9, 10, 11, 12）。使用蛋白质微阵列 技术检测中东呼吸综合征冠状病毒抗体的检验方法也已 被开发出来，试验细节已经发表（15,16），显示这种方 法具有高度特异性。美国疾控中心开发了一种分两个阶 段检测中东呼吸综合征冠状病毒的方法：先用基于重组 核壳蛋白的间接酶联免疫吸附法进行筛查，再用全病毒 间接荧光抗体试验或微量中和试验进行验证分析。以逆 转录病毒假颗粒为基础进行的中和试验的论文也已发表 (17) ，也显示对中东呼吸综合征冠状病毒具有高度特异 性。 在以下两种情况下，实验室可能希望进行中东呼吸 综合征冠状病毒的血清学检测： (1) (2) 确定属于需要根据《国际卫生条例》报告的中东呼 吸综合征冠状病毒的血清学检测； 血清学调查，包括回顾并评估疫情范围。
7. 试剂 用于中东呼吸综合征冠状病毒实时逆转录 - 聚合酶 链反应检测的引物和探针序列已经发表，实验室可以向 通常供货商定购。E 蛋白基因上游和开放阅读框 1a 特异 性实时逆转录-聚合酶链反应检测所用阳性对照材料可以 向 欧 洲 病 毒 档 案 门 户 定 购 ： http://www.european-virusarchive.com/Portal/produit.php?ref=1386&id_rubrique=9。
在获得实时逆转录 - 聚合酶链反应检测所需对照材 料方面需要支持的会员国可以请求世卫组织援助。 美国疾控中心已经生产了用实时逆转录 - 聚合酶链 反应法发现中东呼吸综合征冠状病毒的诊断试剂盒，并 将对外提供少量。如需进一步信息，请联系 Dean D. Erdman (dde1@cdc.gov)。 市场上至少有两种用聚合酶链反应法发现中东呼吸 综合征冠状病毒的试剂盒在售。Altona Diagnostics 公司 生产的试剂盒的进一步信息见如下链接：http://www.altonadiagnostics.com/index.php/brealstar-mers-cov-rt-pcr-kitb-101.html
(1) 利用血清学检验确定需要根据《国际卫生条例》报 告的中东呼吸综合征冠状病毒病例 如果患者在至少一次筛查检验（例如酶联免疫吸附 测定和免疫荧光法）中发现存在血清转化证据并已经通 过理想上间隔 14 天采集的标本的中和试验确认存在血 清转化，则不论聚合酶链反应检验结果如何，该病人都 应被认为是确诊病例。我们对于抗体对中东呼吸综合征 冠状病毒的反应的了解仍然有效，但是，根据有关严重 急性呼吸综合征患者的经验以及有关中东呼吸综合征患 者的初步信息，预计血清转化将导致滴度上升至少 4 倍。 如果逆转录 – 聚合酶链反应阳性的无症状患者的至 少一项筛查检验（例如酶联免疫吸附测定和免疫荧光 法）结果为阳性，而且对单一标本的中和试验结果为阳 性，这些人应被视作可能病例。
Fast Track Diagnostics 公司也生产一种试剂盒，相 关 信 息 见 如 下 链 接 ： http://www.fast-trackdiagnostics.com /products/50/ftd_hcov-emc/。 对人和骆驼血清进行免疫荧光检测和酶联免疫吸附 检测的试剂盒最近也已上市： http://euroimun.org/index.php?id =35&uid=12280&L=1#c12280。 迄今还没有对使用一组血清的血清学分析进行旨在 对其效果进行更全面评估的比较评价。同时，鼓励计划 开展中东呼吸综合征冠状病毒血清学检测的实验室与对 该病毒进行血清学分析有经验的国际实验室合作。 世卫组织不为任何具体产品背书 ，鼓励实验室自行 查询确定是否有哪种试剂盒适合其具体情况并已获得必 要的监管批准。
5
中东呼吸综合征冠状病毒的实验室检测：临时指导文件
8. 全球实验室网络 对来自被调查病例的标本进行及时、准确的实验室 检测是监测该新发感染的必要工作。所有国家均应在愿 意进行初级检测或确认检测的本国或外国实验室获得可 靠检测。如有必要，世卫组织可以协助会员国获得国际 检测服务。会员国可能希望在运送标本前与相关国际实 验室签署材料转让协议，其内容涵盖临床材料和知识产 权的所有权。
5. Kapoor M et al. Clinical and laboratory findings of the first imported case of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) into the United States. Clin Infect Dis 2014; published online August 6. http://cid.oxfordjournals.org/content/59/11 /1511
6. Assiri A et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet 2013; published online July 26. http://dx.doi.org/10.1016 /S1473-3099(13)70204-4
7. Kraaij-Dirkzwager M et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infections in two returning travellers in the Netherlands, May 2014. Eurosurveillance 2014; 19:20817 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20817
9. 报告病例和检测结果 实验室应遵守本国报告要求，不过一般而言，在没 有确诊病例或者只有散发中东呼吸综合征冠状病毒感染 病例的国家，实验室收到标本后应尽快通知相关公共卫 生当局，甚至在开始进行检测之前就通报。与此类似， 所有检测结果，不论阴性阳性，均应立即报告给相关当 局。如果感染变得比较普遍，实验室应该每发现一个确 诊病例就立即向公共卫生当局报告一个，如果确诊检测 有所延迟，则应每发现一个阳性筛查结果就报告一个。 实验室还应定期向相关公共卫生当局报告阴性检测结果 数量。 会员国应立刻向世卫组织通报所有确诊病例，如确 诊检测有所延迟或是样本被送到国外进行确诊检测，则 应立即通报所有阳性筛查结果。通报材料应包括所进行 具体检测的细节。
8. Abroug F et al. Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections, Tunisia, 2013. Emerg Infect Dis 2014 Sep. http://dx.doi.org/10.3201/eid2009.140378 9. Buchholz U et al. Contact investigation of a case of human coronavirus infection treated in a German hospital, OctoberNovember 2012. Eurosurveillance 2013; 18:20406 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20406
10. Drosten C et al. Transmission of MERS-coronavirus in household contacts. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):828-35. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1405858.
11. Müller M et al. Presence of Middle East respiratory syndrome coronavirus antibodies in Saudi Arabia: a nationwide, crosssectional, serological study. Lancet Infect Dis. 2015 May;15(5):559-64. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)70090-3 12. Corman V et al. Detection of a novel human coronavirus by real-time reverse-transcription polymerase chain reaction. Eurosurveillance 2012; 17:20285 http://www.eurosurveillance.org /ViewArticle.aspx?ArticleId=20285
13. Corman V et al. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Eurosurveillance 2012; 17:20334 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId =20334
10. 参考文献 1. Raj V et al. Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC. Nature 2013 495,251– 254; published online 13 March 2013. http://www.nature.com/nature /journal/v495/n7440/full/nature12005.html
14. Novel Coronavirus 2012 Real-Time RT-PCR Assay, Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.fda .gov/downloads/MedicalDevices/Safety/EmergencySituations/UCM355572.pdf
2. Drosten C et al. Clinical features and virological analysis of a case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Lancet 2013; published online June 17. http://dx.doi.org/10.1016 /S1473-3099(13)70154-3
3. Guery B et al. Clinical features and viral diagnosis of two cases of infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus: a report of nosocomial transmission. Lancet 2013; published online May 29. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60982-4 4. Memish Z et al. Respiratory tract samples, viral load, and genome fraction yield in patients with Middle East respiratory syndrome. J Infect Dis 2014; published online May 15. http://jid.oxfordjournals.org/content/210/10/1590.
(accessed 25 July 2014). 15. Reusken C et al. Specific serology for emerging human coronaviruses by protein microarray. Eurosurveillance 2013; 18:20441. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20441 16. Reusken C, et al. Occupational exposure to dromedaries and risk for MERS-CoV infection, Qatar, 2013–2014. Emerg Infect Dis. 2015 Aug http://dx.doi.org/10.3201/eid2108.150481 (accessed 18 June 2015]. 17. Perera R, et al. Seroepidemiology for MERS coronavirus using microneutralisation and pseudoparticle virus neutralisation assays reveal a high prevalence of antibody in dromadary camels in Egypt, June 2013. Eurosurveillance 2013; 18:20574 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20574
© 世界卫生组织 2015 年 版权所有。世界卫生组织的出版物可从世卫组织网站（www.who.int）获得，或向世卫组织出版处购买（地址：WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27）（电话：+41 22 791 3264；传真：+41 22 791 4857；电子邮件：bookorders@who.int）。 要 获 得 复 制 或 翻 译 世 界 卫 生 组 织 出 版 物 的 许 可 - 无 论 是 为 了 出 售 或 非 商 业 性 分 发 ， 应 通 过 世 卫 组 织 网 站 （ www.who.int/about/ licensing/copyright_form/en/index.html）向世界卫生组织出版处提出申请。 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城巿或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意 见。地图上的虛线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。 凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽 外，凡专利产品名称均冠以大写字母，以示区别。 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任 取决于读者。世界卫生组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。
6