Deuxième réunion des groupes de travail nationaux de lutte contre onchocercose (GTNO), Abuja, 17-22 juin 2002 : document de base sur la durabilité du TIDC

African Programme for Onchocerciasis Control (APOC) Programme Africain de lutte contre l'Onchocercose Groupes de Travail Nationaux de lutte contre Onchocercose (GTNOs) Deuxième réunion des Groupes de Travail Nationaux de lutte contre Onchocercose (GTNOs), Abuja, 17-22 Juin 2002 DOCUMENT DE BASE SUR LA DURABILITE DU TIDC DIR/APOC 06/06/02 Page2 4.2 Eradication ponctuelle du vecteur Aucune nouvelle activité d'éradication du vecteur ne sera entreprise pendant la Phase II et la phase dedésengagement progressif. Les activités en cours feront I'objèt d'une rewc critique au début de la Phase II, afin de déterminer le rapport coûrbénéfice de chaque projet, et si Ie projàt doit être achevé ou non. Les traitements larvicides au sol avec des insecticides déjà connus poui eti" sans danger pour I'environnement demeureront la méthode de lutte antivectorielle de choix. 4. DURABILITE DU TIDC 5.1 L'importance d,un TIDC durable L'onchocercose peut être éliminé comme problème de santé publique par le traitement annuel de masse à I'ivermectine, à condition qu'une couverfure élevée du tràitement puisse êhe maintenuependant une longue période. On ne sait pas encore combien de temps le traite;ent de masse doit êtrepoursuivi avant qu'on puisse I'interrompre sans risque, mais I'on pense qu'au moins 15 à 20 ans detraitement sont nécessaires. L'efficacité et la durabilité du progra-*è de traitement sont donc essentielles pour le succès de la lutte contre I'onchocercor". i'e*pé.ience jusqu'ici a montré que leTIDC est un mécanisme efficace de distribution du médicament qui réalise à". iur* de couverture dutraitement de plus de 70%o de la population totale (c.à.d. plus dè 85% des personnes éligibles), un niveau considéré adéquat pour l'élimination de la maladie comme problèmê de santé puttiqué. f-u recherche opérationnelle a montré que le TIDC a des caractéristiques importantes, telles quel'appropriation par les communautés du processus de distribution du *eai.u-àrrt, ce qui urg*"nt" considérablement son potentiel de durabilité. Compte tenu de ce qui précède,l'objectif de I'APOC est " d'instaurer un système efficace et autonomede traitement sous directives cornmunautaires par l'ivermectine dans toutes les zones d'endémie deI'aire géographique du Programme " (voir section 3.1). Pendant la Phase I, des progrès significatifs ontété accomplis pour l'instauration d'un TIDC efficace dans les zones endémiques."L,action principale durant la Phase II sera d'évaluer et de renforcer la durabilité du TIDC. Càmme indiqué dans les conclusions de l'Equipe d'Evaluation exteme à Mi-parcours, " la durabilité est la question clé pour la Phase II de l'APOC, et le défi principal pour l'avenii de lu lutte contre I'onchocercose ,,. 5.2 Proiets TIDC et durabilité L'instauration du TIDC se fait à travers des projets. Chaque projet TIDC couvre une zonegéographique limitée dans un pays endémique, tèl qu. pu, exemple un certain nombre de districts sanitaires adjacents. Cette approche par projets permet une introduction progressive du TIDC dans unpays, en concentrant I'appui sur les phases initiales du développement du TIôC en v11e d'appliquer lesleçons apprises au reste du pays. Le but de chaque projet est d'instaurer, dans un délai d'environ 5 ans, un TIDC efficace et autonome, et de préparer les conditions qui garantiront un engagement et un appui durables en faveur du TIDC après la cessation du soutien de I'APOC. Un éÈÀent important de ce travail de préparation estI'intégration du TIDC dans le système de santé et le renforcô..rt des capacités de celui-ci à fournirI'appui nécessaire dans le long terme. Il est reconnu que l'état et la viabilité du système de santé varie grandement d'un pays à un autre etd'une zone à I'autre dans le même pays. Par conséquent, il est normal que le train Ët I'efficacité deI'intégration diffèrent d'un endroit à un autre. Page 3 5.3 Appui financier de I'ApOC aux proiets TIDC L'APOC surveillera les progrès réalisés en vue de l'instauration d'un TIDC durable et déterminera, surla base de critères à définir par le CCT, si et quand un projet a réussi cette mission. Les critères de succès comprendront les taux de couverture du traitem"ni, là direction et I'appropriation des activitéspar la communauté, I'appui fourni par le système de santé et I'intégration au fIOb dans les structures existantes du système de santé. ÿn 9s!i.me qu'en dépit des meilleurs efforts possibles, les conditions satisfaisantes de garantie de ladurabilité ne peuvent pas toujours être créées dans un délai de 5 ans et un appui supplémentaircpourrait s'avérer nécessaire dans certaines situations afin d'assurer le succès. S'il y^a lieu, un tel appuipourra être accordé à condition qu'il soit démontré que des efforts sérieux ont étè faits pour instaurer un TIDC durable pendant la période régulière de 5 ans, et que cette instauration a des chances d'aboutir dans un proche avenir. Cet appui supplémentaire pourra être accordé pour un maximum detrois ans, et sera centré sur la pleine intégration du TIDC dans les services de santé et sur le renforcement des capacités nationales à cet effet. Là où les efforts vers l'instauration de la durabilité ne sont pas considérés adéquats, I'APOC pourra interrompre son aide financière au projet concerné tout en cherchant une solution de rechange. 5.4 Générer et maintenir l,enqagement en faveur du TIDC à tous les niveaux 5.4.1 Au niveau national Un engagement soutenu au niveau national en faveur du TIDC est essentiel pour le succès de la lutte contre l'onchocercose. Les indicateurs d'un tel engagement national comprennent: i prévisions budgétaires adéquates et décaissement sans encombre des fonds à temps pour les opérations administratives et de terrain relatives au TIDC, y compris les réunions aés C1NO; ii facilitation des approvisionnements, y compris l'importation hors taxes de I'ivermectine, et accès facile des communautés au médicament conformément aux dispositions du Mémorandum du Progralrlme relatives à l'importation et à l'exemption des droits de douane sur le Mectizan au point d'entrée sur le territoire national; iii foumiture de magasins de stockage et de moyens de transport appropriés, sûrs et convenables pour la distribution du médicament au niveau des districts/Etats. Un plaidoyer soutenu par I'APOC visant à assurer un engagement durable en faveur du TIDC sera enhepris en direction des personnes définissant les politiques et des décideurs en utilisant des données appropriées produites par Ie Prograrrrme et des méthodes efficaces de communication. 5.4.2 Au niveau du district La recherche opérationnelle entreprise pendant la première Phase de I'APOC a montré qu,une voie incontournable vers la durabilité finale du TIDC est la performance au niveau du district. Les Equipes de Gestion de Ia Santé du District ont le rôle crucial de s'assurer que leur personnel qui est ."rponsubl. de la gestion quotidienne des structures sanitaires de première ligne est iuffisammènt orienté vers le TIDC, qu'il est convenablement motivé et doté des moyens de remplir ses différentes responsabilités. Ces responsabilités comprcnnent: i s'assurer que les communautés endémiqucs cibles ont accès à temps et de manière adéquate à I'ivermectine; mettre en oeuvre la formation et la supervision des distributeurs communautaires (DC); Page 4 iii surveiller et prévoir la prise en charge des effets secondaires graves; iv d'une manière générale, s'assurer que les opérations du TIDC fonctionnent sans accroc au niveau périphérique. La capacité à exécuter ces tâches ne sera pas toujours disponible et I'APOC pourrait être amené à aider au renforcement des capacités à travers les projets TIDC appropriés. Les indicateurs d'une intégration réussie du TIDC dans le système de santé comportent la preuve que les activités TIDC font partie intégrante du processus de planification, d'exécution et d'évaluation du service de santé à toùs les niveaux. 5.4.3 Au niveau communautaire La plupart des communautés ont montré de plusieurs manières leur engagement résolu pour Ie TIDC et leur disposition à en assumer la responsabilité. Les avantages de cetligagement sont reflétés dansla participation accrue des communautés au processus du ttOC et une irfimentation générale des couvertures de traitement. Il reste cependant au niveau communautaire quelques sujets depréoccupation en ce qui conceme la durabilité, sujets qui seront vigoureusemeni abordés durant Ia Phase II. Notoires parmi ceux-ci sont les problèmes interdépendants d'abandon des DC avec le temps et la nécessité de trouver des formes de motivation appropriées au niveau corununautaire pour les retenir, soit sous forme d'avantages, de compensation ou de récompense, ou un e combinaison de ces differentes formes. Les GTNO seront encouragés à chercher et à fournir des réponses locales appropriées (spécifiques à chaque communauté), à tiavers des projets de recherche opérationnelle bien conçus et bien exécutés, ainsi qu'à traveri la tenue, aussi rËgutièrement quepossible, de réunions des parties prenantes qui semblent avoir le potentiel de renforceries perspectives de durabilité du TIDC au niveau périphérique. 5.5 Autres considérations sur la durabilité 5.5.1 Une des caractéristiques fondamentales du TIDC est son potentiel d'être utilisé comme point d,entréepour d'autres programmes de santé à base communautaire. L'insuffisance des ressources humaines, matérielles et financières a souvent été'avancée comme raison pour expliquer l'échec de la mise en ceuwe ou de l'extension d'un certain nombre de programmes de santé à de nombreuses communautés au "bout de la piste" telles que celles où I'onchocercose est endémique. L'ouverture offerte par leTIDC pour introduire d'autres programmes de santé dans ces communautés et celles pareillàment défavorisées est de plus en plus reconnue. Par exemple, une réunion inter-agence tenue en mai 2001 en Ouganda a reco[lmandé " I'utilisation des interventions sous directives-oommunautaires pour laprévention et la lutte contre d'autres maladies d'importance pour la santé publique telles que lafilariose lymphatique, la schistosomiase etc..." La poriibitite d'utiliser Ie TIDi "o.nà" point d,entréepour une variété d'autres programmes de santé doit être étudiée de façon plus approfonài". C"lu p.ut se faire de plusieurs manières y compris l'évaluation, avec l'accord des "ô--unàrtés concernées, dela capacité des DC à assumer la responsabilité d'autres activités sanitaires dans la communauté. L'élargissement du concept du TIDC pourrait ouwir considérablement le champ des programmes de santé à base communautaire introduits à la suite du TIDC pendant la deuxième phasJdel,Apoc, et améliorer la durabilité de la lutte contre I'onchocercose. 5.5.2 Rôle des femmes dans des activités TIDC Les rapports de la première Phase de I'APOC ont indiqué qu'une plus grande participation desfemmes dans le processus de prise de décisions concemant le TIDi avail pour ôonséquence une meilleure performance de celui-ci. Les critères d'efficacité tels que la couve'rrure de traitement, etdivers indicateurs de durabilité, tels que la prise de consciènce publique et la participation communautaire sont fréquemment meilleurs lorsque les femmes pàrticiient volontairement et a Page 5 activement aux processus décisionnels et à la prise des dispositions pour la distribution deI'ivermectine. Il serait très utile d'identifier comment les rôles traditionneis des femmes dans lesdiverses facettes de la vie des communautés endémiques pourraient être adaptés avec succès pour ilclure leur participation plus active dans le TIDC. On prévoit donc dans là deuxième phase deI'APOC d'encourager les GTNO à accroître le rôle des femmes dans le TIDC, d'une manière qui soit compatible avec les nolrnes sociales, et acceptables pour toutes les composantes de Ia communauté. 5.5.3 Recouvrement et partage des coûts Quelques pays de I'APOC ont adopté la politique du recouvrement des coûts comme politique nationale en matière de soins de santé primaires. La politique du recouvrement des coûts est enparfaite harmonie avec le principe de I'APOC concernant la durabilité du TIDC, mais plusieurs mises en garde doivent être notées. Premièrement, dans la mesure où l'ivermectine est aonne gratuitementpar Merck & Co, Inc., le recouwement des coûts ne doit pas inclure le coût du médicament. Deuxièmement, le recouwement des coûts doit fonctionner de ielle sorte qu'il ne compromette pas l'objectif de couverture du traitement du Programme APOC et la durabilité âu TIDC. Dans la stratégie du TIDC, le traitement à l'ivermectine ne doit être refusé à personne pour cause d'incapacité à payir. Troisièmement, les communautés doivent être impliquées dans la gestion des fonds recueillis à traversle mécanisme de recouwement des coûts. De tels fonds peuvent être utilisés pour payer les frais encourus par la communauté dans la mise en æuwe de la stratégie du TIDC, pa. e*"*plé les frais de transport pour aller chercher le médicament. Bien que le recouwement des coûts sàit prometteur colrlme moyen de garantir la durabilité, la question mérite plus d'attention dans Ie programme de recherche opérationnelle de l'APOC afin de comprendre I'effet des incitations positives èt nZgatives de celui-ci sur les individus, les communautés, les DC et le personnel de santé. 7.4.2 ets progressif. et nombre de personnes à traiter Pendant la Phase II et la Phase de désengagement progressif, I'APOC financera 22 nouveaux projets TIDC, et continuera à appuyer 63 projets lancés pendant la Phase I. Un total de 85 projets'TlbC passeront avec succès sous la direction des communautés d'ici la fin de la Phase II (2007). Ôependant, comme indiqué ci-dessus, un certain nombre de projets pourraient encore avoir besoin d,ün appui financier de I'APOC durant la Phase de désengagement progressif (2008-2010) pour atteindre des niveaux satisfaisants d'indices de durabilité. La Figure 6 montre le nombre de projets TIDC financés par l'APOC par an durant les Phases I et II et la Phase de désengagement progrèssif. L'aide financière du Programme à chaque projet TIDC diminuera de façon progressive afin de s'assurer que les gouvemements ont développé les capacités requises dans les activités principales du programmè t"ll"t que la gestion des données, le monitoring, l'auto-monitorage par les communautés, l'intégration du TIDC dans le système des SSP et Ie renforcement des services de santé périphériques dani le but de fournir I'appui nécessaire aux communautés. Le travail concret de la distribution de l'ivermectine sur le terrain continuera d'être assuré par les Groupes de Travail Nationaux de Lutte contre I'Onchocercose (GTNO). Ce travail comprendra Ia planification, l'acquisition et I'acheminement à temps du médicament aux points de liwaison, la mobilisation et la sensibilisation des communautés, la formation des dishibuteurs communautaires(DC), la supervision du traitement, le monitoring et l'évaluation des opérations, la notification et le traitement des ESG, le respect des échéances relatives à la durabilité, la réalisation et le maintien de la couverturc optimale. Afin d'accroître et renforcer la participation et l'appropriation communautaires, les programmes impliqueront, chaque fois que cela sera possible, les organisations à base communautaire (Ceb; "t t". ONG nationales comme partenaires. L'expérience acquise durant la Phase I de I'APOC a montré que pour instaurer des systèmes durables de traitement à I'ivermectine il est crucial de renforcer I'engagement politique, en particulier le soutien la Page 6 à long terme des autorités sanitaires, dans les pays participants. On veillera particulièrement à s'assurer l'adhésion durable des gouvernements participants à là stratégie de traitemlnt sous directives communautaires. A cet effet, I'autonomie des projets après cinq annéei d'appui sera évaluée au débutde la Phase II pour dix projets qui seront à Ia fin de leur cinquième année ààppui de l,ApOC d,ici lafin de 2002: il s'agit du Nigéria (4), de I'ouganda - projets dà Phase I dans quài." districts, du Malawi(l) et de laTanzanie (l). Ces projets seront soigneusement évalués dans la À"ru." où ils fourniront lepremier témoignage sur Ia possibilité d'autonomie après 5 années d'appui de l'ApOC, la faisabilité deI'intégration dans le système national de santé et les chances de durabitite au TIDC. Dans l'appui à la distribution de I'ivermectine, l'esprit de partenariat devra prévaloir. Les 9NGD et lesONG locales fourniront I'assistance technique et adminisirative nécessaire et corrtinueront à respecter les directives données par le programme. Figure 6: Nombre de projets TIDC linancés par I'Apoc par année Uo& a E q e0 EO 70 60 50 a0 t0 20 to o § § § § F "§"§ § § s" §§ s s= 80 - i0 l0 P I fl