Progress towards tuberculosis control, India, 2001 = Progrès de la lutte antituberculeuse, lnde, 2001

Progress tow ards tuberculosis control, India, 2 0 0 r Every year, approximately 2 million persons in India develop tuberculosis (TB), account­ ing for one-fourth of the world’s new TB cases. Organized TB control activities have existed in India for 40 years; however the quality of diagnosis and treatment of TB in the public and private sectors has been vari­ able, and TB incidence or prevalence trends have not changed significantly over this time. In 1992, the Government of India established a revised national tuberculosis control pro­ gramme (RNTCP) using the directly ob­ served treatment, short-course (DOTS) strategy recommended by WHO. The DOTS strategy consists of sustained government commitment, effective laboratory-based

Progrès de la lu tte antituberculeuse, ln d e ,2 0 0 r Chaque année, on dénombre environ 2 millions de nouveaux cas de tuberculose en Inde, ce qui représente le quart des nouveaux cas dans le monde. Des activités organisées de lutte antitu­ berculeuse existent dans ce pays depuis 40 ans, mais la qualité du diagnostic et du traitement dans les secteurs public et privé a été variable et les tendances de l’incidence ou de la prevalence n’ont pas sensiblement changé. En 1992, le Gou­ vernement de l’Inde a mis sur pied un program­ me national révisé de lutte antituberculeuse (RNTCP), fondé sur la stratégie «traitement de brève durée sous surveillance directe» (DOTS) recommandée par TOMS. La stratégie DOTS pré­ voit un engagement durable des autorités, un diagnostic efficace au laboratoire, un traitement

WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 2 3 0 .6.500 1.2002 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland

Reported by: Directorate General of Health Services, Ministry of Health and Famiiy Welfare, India: WHO Regional Office for SouthEast Asia; National Centers for HIV, STD andTB Prevention, United States: and Centers for Disease Control and Prevention, United States. Published simultaneously in Morbidity and mortality week­ ly report

Signalé par: Directorate General o f Health Services, Ministry o f Health and Family Welfare, Inde: Bureau régional de l'OMS pour l'Asie du SudEst, Centers for HIV, STD andTB Preventionet Centers for Disease Con­ trol and Prevention, Etats-Unis d'Amérique. Publié simultanément dans Morbidity and mortality weekly report.

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diagnosis, standard treatment given under direct observation, secure drug supply, and systematic monitoring and evaluation. The RNTCP was implemented in pilot areas beginning in 1993; large-scale implementation of the programme began in late 1998. This article summarizes the process, outcomes and challenges of the RNTCP in India to date. Implementation has been rapid and has yielded positive results in TB control. However, continued high-level commitment from government authorities in India and the international community is needed to expand and sustain this programme.

type administré sous surveillance directe, un approvisionnement interrompu en médicaments, ainsi qu’un suivi et une évaluation systématiques. Le RNTCP a été appliqué dans des zones pilotes à partir de 1993. Son application à grande échelle a commencé à la fin 1998. Le présent article en résume le déroulement, les résultats, ainsi que les problèmes rencontrés en Inde jusqu’ici. Sa mise en œuvre a été rapide et a donné de bons résultats au niveau de la lutte antituberculeuse. Toutefois, les autorités indiennes et la communauté internationale doivent maintenir une détermination ferme afin d’élargir et de faire durer ce programme.

Service delivery Through the RNTCP, patients diagnosed in health care facilities with cough lasting for 3 weeks or more undergo 3 sputum-smear examinations over a 2-day period. If all 3 acid-fast bacilli (AFB) smears are negative, 1-2 weeks of broad-spectrum antibiotics are prescribed. If some but not all of the specimens are positive, or if a patient with negative smears continues to have symptoms after 1-2 weeks of broad-spectrum antibiotics, a chest radiograph is taken, and the patient is evaluated and treated for tuberculosis if indicated by clinical and radiographical findings. All TB treatment is given 3 times a week on alternate days, and the diagnostic evaluation and the entire course of treatment are free of charge. During the first 2 months of treatment (intensive phase), patients are treated with isoniazid, rifampin, pyrazinamide and ethambutol (streptomycin is added for retreatment patients); every dose is directly observed by either a health worker or a nonfamily community member. For the remaining 4-6 months of treatment (continuation phase), either isoniazid and rifampin or isoniazid, rifampin and ethambutol are packaged into weekly packs, and at least the first dose each week is directly observed. To prevent drug shortage during TB therapy, medications for both phases of treatment are maintained in individualized patient boxes that contain the entire course of treatment for a given patient at the health facility or residence of the community volunteer providing directly observed therapy. Recording and reporting of case findings and treatment outcomes is done according to WHO recommendations.

Fourniture de services Par l’intermédiaire du RNTCP, les malades diagnostiqués dans les centres de santé et qui toussent depuis au moins 3 semaines font l’objet de 3 examens de frottis en 2 jours. Si tous les frottis montrant l’absence de bacilles acido-résistants, des antibiotiques à large spectre sont prescrits pendant 1 à 2 semaines. Si certains des échantillons se révèlent positifs mais pas tous, ou si un malade à frottis négatif continue de présenter des symptômes au bout de 1 à 2 semaines de traitement par des antibiotiques à large spectre, il subit une radiographie du thorax, ainsi qu’une évaluation et un traitement antituberculeux si les résultats cliniques et radiographiques le justifient. Tous les traitements antituberculeux sont administrés 3 fois par semaine, 1 jour sur 2, et l’évaluation diagnostique ainsi que l’ensemble du traitement sont gratuits. Au cours des 2 premiers mois de traitement (phase intensive), les patients reçoivent de l’isoniazide, de la rifampicine, du pyrazinamide et de l’éthambutol (la streptomycine y est ajoutée en cas de retraitement); chaque dose est administrée sous la surveillance directe d’un agent de santé ou d’un membre de la communauté n’appartenant pas à la famille. Pour les 4 à 6 mois de traitement restants (phase de maintien), on conditionne de l’isoniazide et de la rifampicine, ou de l’isoniazide, de la rifampicine et de l’éthambutol en cures hebdomadaires et la première dose au moins de chaque cure est administrée sous surveillance directe. Pour éviter une pénurie de médicaments en cours de traitement, les médicaments des deux phases du traitement sont placés dans des boîtes personnalisées contenant l’ensemble des médicaments nécessaires au traitement d’un malade déterminé, conservées au centre de santé ou au domicile du bénévole qui fournit le traitement sous surveillance directe dans la communauté. L’enregistrement et la notification des cas et des résultats des traitements sont effectués conformément aux recommandations de l’OMS.

Expansion of service provision As of November 2001, the RNTCP offered TB control services to regions comprising > 40% of the country’s population (> 440 million persons), up from less than 2% in mid1998. To prepare for service delivery under the RNTCP, since 1998 more than 3 000 small laboratories have been upgraded, 2 000 contractual staff hired, nearly 200 000 health workers trained in different aspects of DOTS service provision, and more than 500 million tablets of antituberculosis medication purchased and distributed.

Extension de la fourniture des services A partir de novembre 2001, le RNTCP a offert des services de lutte antituberculeuse à des régions regroupant plus de 40 % de la population du pays(>440 millions de personnes), alors que ces services touchaient moins de 2% de la population à la fin du premier semestre 1998. Pour préparer la fourniture de services par le RNTCP, depuis 1998 plus de 3 000 petits laboratoires ont été modernisés, 2 000 agents engagés, près de 200 000 agents de santé formés aux différents aspects de l’application de la stratégie DOTS et plus de 500 millions de comprimés d’antituberculeux achetés et distribués.

Diagnosis, service quality and treatment outcomes Currently, approximately 300 000 adult outpatient visits are recorded per day in facilities covered by the RNTCP, with > 5 000 patients examined for tuberculosis and > 1 300 patients started on treatment (Table 1). Indicators of the quality of case-detection activities include the proportion 90

Diagnostic, qualité des services et résultats des traitements Actuellement, quelque 300 000 consultations externes pour adultes sont enregistrées chaque jour dans les centres couverts par le RNTCP, avec plus de 5 000 patients examinés à la recherche d’une tuberculose et plus de 1 300 patients mis sous traitement (Tableau 1). Les indicateurs de la qualité des activités de dépistage WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 12, 22 MARCH 2002

Table 1 Treatment outcomes, revised national tuberculosis control programme, India, 1993 – second quarter 2000 Tableau 1 Résultats du traitement, programme national révisé de lutte antituberculeuse, Inde, 1993 – deuxième trimestre 2000 Patients evaluated Patients évalués Cured a Guéris)a N (%) Completed treatmentb Traitement achevéb N (%) Successc Succèsc Diedd Décèsd N (%) Failuree Echec e N (%) Defaultf Abandonf N (%) Transferred outg Transfertg N (%)

New smear (+) patients Nouveaux patients à frottis positif 122 079 New smear (–) patients Nouveaux patients à frottis négatif 100 200 New extra-pulmonary patients Nouveaux patients à TB extrapulmonaire 37 286 Relapsed smear (+) patients Patients à frottis positif (rechute) 17 557 Other retreatment patients (includes smear (–) cases) Autres patients retraités (y compris cas à frottis négatif) 37 410 Total a

98 302 (80.5)

2 162 (1.8)

–

5 302 (4.4)

3 630 (3.0)

10 928 (9.0)

1 391 (1.1)

84 204 (84.0)

–

3 512 (3.5)

1 356 (1.4)

9 733 (9.7)

929 (0.9)

33 479 (89.8)

–

660 (1.8)

96 (0.3)

2 418 (6.5)

310 (0.8)

12 121 (69.0)

577 (3.3)

–

1 173 (6.7)

1 017 (5.8)

2 299 (13.1)

320 (1.8)

18 705 (50.0)

7 071 (18.9)

– 82%

2 500 (6.7)

1 932 (5.2)

6 503 (17.4)

569 (1.5) 3 519 (1.1)

314 532

129 128 (41.1) 127 493 (40.5)

13 130 (4.2%) 8 031 (2.6) 31 881 (10.1)

b

c d e f

Cure: patient who is sputum smear-negative in the last month of treatment and at least on 1 previous occasion. – Guérison: patient à frottis négatif au cours du dernier mois de traitement et au moins une fois antérieurement. Completed treatment: patient who has completed treatment but who does not meet the criteria to be classified as a cure or failure. – Traitement achevé: patient qui a terminé son traitement, mais qui ne satisfait pas aux critères déterminant la guérison ou l’échec thérapeutique. Success: sum of proportion of patients cured and those who completed treatment. – Réussite: somme de la proportion des patients guéris et de ceux qui ont achevé leur traitement. Died: patient who dies for any reason during the course of treatment. – Décès: patient qui décède au cours du traitement, quelle qu’en soit la raison. Failure: patient who is sputum smear-positive at 5 months or later during treatment. – Echec: patient dont les frottis restent positifs au bout de 5 mois de traitement ou davantage. Transferred out: patient who has been transferred to another recording and reporting unit and for whom the treatment outcome is not known. – Transfert: patient transféré dans une autre unité d’enregistrement ou de notification et dont le résultat du traitement n’est pas connu.

of patients with newly diagnosed pulmonary TB who are sputum smear-positive (at least 50% in a well-functioning programme). In the most recent quarter for which casefinding data are available (second quarter of 2001), 95% of 189 districts reported that 50% of all new, pulmonary TB patients were diagnosed as sputum smear-positive for AFB, indicating high diagnostic quality in these districts.

des cas comprennent la proportion de patients dont la tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée montre un frottis positif (au moins 50% dans un programme fonctionnant de manière satisfaisante). Au cours du dernier trimestre pour lequel on dispose de données concernant le dépistage (deuxième trimestre 2001), 95% des 189 districts ont signalé que 50% de l’ensemble des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire ont été diagnostiqués comme étant des cas à frottis positifs (présence de bacilles acido-résistants), ce qui indique une bonne qualité du diagnostic dans ces districts. Un an après le début du traitement, plus de 80% des patients (256 621) avaient été traités avec succès et 81% des cas à frottis initialement positifs étaient devenus négatifs au laboratoire. Au cours du dernier trimestre pour lequel on dispose des résultats du traitement (troisième trimestre 2000), 75% des districts présentaient des taux de réussite du traitement2 d’au moins 80%. Pour les patients traités antérieurement, les résultats sont un peu moins favorables (71% contre 83%). Les patients qui avaient connu un échec thérapeutique antérieur (ceux dont les frottis étaient restés positifs au bout de 5 mois ou plus d’un traitement antérieur) présentaient un risque sensiblement plus élevé de demeurer positifs en cas de retraitement que les autres sujets retraités (12,9% contre 5,8% et 5,2% pour les patients traités avec succès et qui avaient rechuté, ou les patients ayant interrompu prématurément un trai-

One year following the start of treatment, more than 80% (256 621) of patients have been successfully treated, and 81% of initially sputum smear-positive patients have laboratory evidence of sputum conversion to negative. In the most recent quarter for which treatment outcomes are available (third quarter of 2000), 75% of districts had treatment success rates2 of 80% or higher. For previously treated patients, results are slightly less favourable (71% vs. 83% treatment success). Patients who had previously failed treatment (those who were sputum smear-positive at 5 months or later during an earlier course of treatment) had a significantly higher risk of remaining smear-positive when treated again than did other retreatment patients (12.9% vs. 5.8% and 5.2% among successfully treated pa-

2

The sum of smear-positive patients who have laboratory evidence of sputum conversion to negative (cure) and those who have completed treatment without final laboratory confirmation of cure.

2

Somme des malades à frottis positifs ayant montré une séroconversion confirmée au laboratoire (guérison) et des malades ayant pris un traitement complet sans confirmation finale de la guérison au laboratoire. 91

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 22 MARS 2002

tients with relapse or those who prematurely discontinued previous treatment, respectively, p < 0.001), despite the use of a recommended standard retreatment regimen. Editorial note. TB causes more deaths per year in India (421 000) than malaria, hepatitis, meningitis, nutritional deficiencies, sexually transmitted diseases, leprosy and tropical diseases (e.g. dengue fever, trypanosomiasis, schistosomiasis, leishmaniasis, lymphatic filariasis, onchocerciasis) combined (258 000), despite the availability of highly effective and inexpensive drugs. Since 1993, India has successfully implemented a TB control programme using the WHO-recommended DOTS strategy. Many of the principles for diagnosis and treatment of the DOTS strategy come from pioneering studies, conducted in India, which demonstrated 4 principles: the effectiveness of ambulatory treatment of tuberculosis; the necessity and feasibility of direct observation of treatment; the efficacy of intermittent treatment with antituberculosis drugs (twice weekly rather than daily); and the feasibility of case detection through sputum-smear microscopy in primary health care institutions. Only recently, however, have these findings been applied widely to establish TB control in large areas of India. The 4% death rate in RNTCP areas is substantially lower than the 29% mortality which has been documented among treated smear-positive TB patients in non-RNTCP areas. A number of obstacles impede the expansion of TB control under the RNTCP. Firstly, a large private sector continues to be the provider of TB care for many patients, often resulting in uncoordinated and inconsistent diagnosis and treatment of tuberculosis. Pharmacies often sell antituberculosis drugs over the counter without a prescription, and TB notification requirements are not routinely enforced. Economic factors also influence programme performance. Many areas lack regular electric supply, limiting the effectiveness of microscopy. Drought and economic hardships cause large-scale migration, reducing treatment completion and cure rates. A patient-centred approach to care that actively helps patients by providing them with transportation to health facilities, food and social support to overcome obstacles to completion of treatment is not universally present.

tement antérieur, respectivement, p < 0,001), et ce malgré l’utilisation du schéma de retraitement type recommandé. Note de la rédaction. La tuberculose provoque chaque année en Inde plus de décès (421 000) que l’ensemble des maladies suivantes: paludisme, hépatite, méningite, carences nutritionnelles, maladies sexuellement transmissibles, lèpre et maladies tropicales (par ex. dengue, trypanosomiase, schistosomiase, leishmaniose, filariose lymphatique et onchocercose) (258 000), bien qu’on dispose de médicaments très efficaces et peu coûteux. Depuis 1993, l’Inde a appliqué avec succès un programme de lutte antituberculeuse fondé sur la stratégie DOTS recommandée par l’OMS. Bon nombre des principes de diagnostic et de traitement de la stratégie DOTS sont issus d’études pilotes menées en Inde, qui ont permis de mettre en lumière les 4 principes suivants: l’efficacité du traitement ambulatoire de la tuberculose; la nécessité et la possibilité d’un traitement sous surveillance directe; l’efficacité d’un traitement intermittent au moyen d’antituberculeux (2 fois par semaine plutôt qu’une fois par jour); et la possibilité de dépister les cas par l’examen microscopique des frottis dans les établissements de soins de santé primaires. Ce n’est toutefois que récemment qu’on a pu appliquer largement ces résultats pour mettre en place la lutte antituberculeuse dans d’importantes régions de ce pays. Le taux de mortalité, qui est de 4% dans les zones du RNTCP, est nettement inférieur aux 29% enregistrés chez les patients à frottis positifs traités dans les zones ne relevant pas de ce programme. L’extension de la lutte antituberculeuse sous l’égide du RNTCP se heurte à plusieurs obstacles. Tout d’abord, un secteur privé important continue de prodiguer des soins à de nombreux tuberculeux, ce qui se traduit souvent par un manque de coordination et de cohérence aux niveaux du diagnostic et du traitement. Les pharmacies vendent souvent les antituberculeux sans ordonnance et les règles en matière de notification de la tuberculose ne sont pas systématiquement appliquées. Des facteurs économiques influent également sur les résultats du programme. De nombreuses régions ont des coupures d’électricité fréquentes, ce qui limite l’efficacité de l’examen microscopique. La sécheresse et les difficultés économiques entraînent d’importants mouvements migratoires réduisant ainsi le nombre des traitements menés à terme et les taux de guérison. Une approche des soins centrée sur les patients, qui les aide activement en leur assurant le transport jusqu’aux centres de santé, en leur fournissant des produits alimentaires et une aide sociale pour surmonter les obstacles à l’observance d’un traitement complet, n’est pas présente partout. En outre, la menace de la pharmacorésistance plane. Celle-ci reflète les mauvais résultats actuels ou antérieurs du programme et pourrait expliquer les échecs thérapeutiques sensiblement plus nombreux observés lors du retraitement des malades chez qui un traitement antérieur a échoué. La surveillance de la pharmacorésistance dans plusieurs régions d’Inde a permis de constater que 1% à 3,3% des nouveaux cas présentaient une tuberculose multirésistante. Il s’agit là d’une proportion plus élevée que dans de nombreux pays, mais bien inférieure à celle des endroits sensibles décrits par l’OMS, comme certaines régions de l’ex-URSS (10% à 15%) ou la ville de New York au début des années 90 (7%). Toutefois, en Inde, même si 2% seulement des nouveaux malades devaient présenter une tuberculose multirésistante, cela représenterait d’après les estimations une incidence annuelle de 20 000 cas de tuberculose infectieuse multirésistante. Dans les régions où les résultats sont relativement satisfaisants, il convient d’envisager des essais de traitement de la tuberculose multirésistante sur une base programmatique. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 12, 22 MARCH 2002

In addition, drug resistance is an impending threat. Drug resistance is a reflection of current or past poor programme performance and might account for the noticeably higher treatment failure observed during retreatment of TB patients whose treatment had previously failed. Drug-resistance surveillance in several areas in India has found that 1%-3.3% of new patients have multidrug-resistant tuberculosis. This is higher than many countries, but much lower than in hot spots described by WHO, such as areas of the former USSR (10%-15%) and New York City in the early 1990s (7%). However, even if as little as 2% of new patients were to have multidrug resistance, this would represent an estimated 20 000 incident infectious cases of multidrug-resistant tuberculosis in the country every year. In areas with relatively good performance, trials of treatment of multidrug-resistant tuberculosis on a programme basis should be considered. 92

While this article has not assessed the level of HIV infection among TB patients, an increase in HIV prevalence represents a serious threat to tuberculosis control in India. Current estimates suggest that nearly 4 million persons in India (<1% of the population) are infected with HIV and that approximately half of these individuals are also infected with Mycobacterium tuberculosis. An additional 140 000 tuberculosis cases can be estimated annually among tuberculin skin-test-positive HIV-infected individuals. At its current size, the tuberculosis control programme in India is now one of the largest public health programmes in the world. Continued expansion to the entire country is under way, with plans to cover 80% of the country by 2004 and 100% by 2005. The implementation of the RNTCP has already resulted in a net savings of more than US $400 million in economic costs; effective nationwide implementation by 2005 would save more than US $27 billion through the year 2020. Sustaining and expanding this programme will require continued high-level commitment from the central and state governments of India, supplemented by coordinated assistance from international and bilateral organizations. Ⅲ

Si le présent rapport n’évalue pas le taux d’infection par le VIH chez les tuberculeux, une augmentation de la prévalence du VIH constitue une grave menace pour la lutte antituberculeuse en Inde. Selon les estimations actuelles, près de 4 millions de personnes sont infectées par le VIH en Inde (<1% de la population) et près de la moitié d’entre elles sont également infectées par Mycobacterium tuberculosis. En outre, on estime à 140 000 le nombre annuel de cas de tuberculose supplémentaires enregistrés chez les sujets infectés par le VIH et positifs au test cutané à la tuberculine. A l’heure actuelle le programme indien de lutte antituberculeuse est l’un des programmes de santé publique les plus importants au monde. L’extension se poursuit en vue de couvrir l’ensemble du pays et il est prévu de porter cette couverture à 80% en 2004 et à 100% en 2005. La mise en œuvre du RNTCP a déjà conduit à des économies nettes de plus de US $400 millions; une application efficace à l’échelle du pays d’ici 2005 permettrait d’économiser plus de US $27 milliards jusqu’en 2020. Pour maintenir et élargir ce programme, il faudra maintenir un engagement ferme des autorités centrales et des différents états, complété par une aide coordonnée des organisations internationales et bilatérales. Ⅲ