Lucha contra los vectores de la enfermedad de Chagas mediante distintas modalidades de intervencio  n en localidades ende  micas del Paraguay A. Rojas de Arias,1 E. A. Ferro,2 M. E. Ferreira1 y L. C. Simancas3 En un estudio sobre el terreno efectuado en tres comunidades rurales del Paraguay en una zona ende  mica para la enfermedad de Chagas, aplicamos tres medidas distintas de lucha antivectorial (rociamiento, mejoramiento de las viviendas y una combinacio  n de ambas) que redujeron de manera eficaz la infestacio  n por triato  midos. La disminucio Ân de las infestaciones fue del 100% (47/47) en la comunidad sometida a la intervencio  n combinada, mientras que en la comunidad donde se introdujeron mejoras en las viviendas fue del 96,4% (53/55). En la comunidad donde so  lo se utilizo  el rociamiento, el efecto fue de una reduccio  n del 97,6% (40/41) en la infestacio  n de las viviendas. En todas las viviendas en las que se intervino, el seguimiento durante 18 meses revelo  tasas de reinfestacio  n inferiores al 10%. El examen serolo  gico de la poblacio  n antes y despue  s de la intervencio  n mostro  un desplazamiento de los casos positivos hacia los grupos de mayor edad, pero las diferencias observadas no eran significativas. La tasa de seroconversio  n fue del 1,3% (tres nuevos casos) en la comunidad donde so  lo hubo mejoras en las viviendas, pero todos esos casos podõÂan deberse a la transmisio  n vectorial. La intervencio  n ma  s eficaz en relacio  n con el costo fue el rociamiento con insecticida, operacio  n que durante los 21 meses siguientes tuvo un gran efecto en las infestaciones a un costo de US$ 29 por vivienda, frente a US$ 700 por vivienda en la intervencio  n de mejoramiento de viviendas. ArtõÂculo publicado en ingle  s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4): 331±339.
Introduccio Ân La enfermedad de Chagas, o tripanosomiasis americana, es propagada comu  nmente por los vectores en las zonas donde la mala calidad de las viviendas, el hacinamiento y las deficientes condiciones higie  nicas facilitan la proliferacio  n de los triato  midos y contribuyen a mantener su ciclo dome  stico (1). La enfermedad de Chagas esta  ampliamente distribuida en Ame  rica desde el sur de los Estados Unidos hasta Âa el sur de la Argentina, con una prevalencia que varõ entre el 5% y el 60% (2). De los 360 millones de Âses donde la enfermedad es personas que viven en paõ ende  mica, 90 millones corren el peligro de contraerla y 16±18 millones esta  n infectadas (2). En el Paraguay, la infeccio Ân por Trypanosoma cruzi y su principal vector, Triatoma infestans, esta Ân ampliamente distribuidos. La prevalencia de la Âa entre el 11% y el 60% en la regio infestacio  n varõ Ân Âs (3±5), aunque las encuestas serolo oriental del paõ Âgicas han demostrado que la tasa ma  s elevada de infeccio  n (72%) se encuentra entre los grupos
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Departamento de Medicina Tropical, Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS), Departamento de Medicina Tropical, RõÂo de la Plata y Lagerenza, C.P. 2511 Asuncio  n, Paraguay. Departamento de BioquõÂmica, IICS, Asuncio  n, Paraguay. Departamento de Ciencias Sociales, IICS, Asuncio  n, Paraguay.
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Âgenas de la regio indõ  n occidental (6). Los estudios realizados en el Paraguay entre 1983 y 1986 por el Servicio Nacional de Erradicacio Ân de la Malaria del Ministerio de Salud Pu  blica y Bienestar Social revelaron tasas de infestacio  n por triato  midos en las viviendas y de infeccio Ân humana por T. cruzi del 14% y el 20%, respectivamente (7). Una encuesta serolo Âgica ana  loga realizada en 1986 por el Instituto de Investigacio Ân en Ciencias de la Salud en zonas muy ende  micas de la regio  n oriental del Paraguay mostro  una prevalencia de infeccio  n del 22% en una muestra representativa de 1601 personas (8). Âmica contra el vector mediante La lucha quõ rociamiento convencional o por participacio Ân comunitaria durante la fase de vigilancia se ha llevado a cabo con e  xito en la Argentina, el Brasil y Venezuela (9±14). Sin embargo, esos programas so  lo tuvieron efectos temporales; los resultados se vieron mitigados por la interrupcio  n del rociamiento o el escaso efecto residual de los insecticidas empleados, particularmente los piretroides, que mantienen las viviendas libres de triato  midos durante apenas un an Äo (9±11). Adema  s, aunque durante la fase de vigilancia las tasas de infestacio  n disminuyeron dra  sticamente en las zonas dome  sticas, las zonas peridome  sticas mostraban tasas elevadas de infestacio  n al cabo de un an Ä o (15, 16). En el Paraguay, el programa de lucha contra la enfermedad de Chagas se esta  aplicando actualmente a nivel nacional. En cambio, en an Ä os anteriores, so  lo se practicaron rociamientos a #
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Investigacio Ân pequen Äa escala en zonas aisladas, sin un control sistema  tico ni evaluaciones posteriores a los rociamientos. Aunque se han realizado varios estudios regionales de seguimiento en relacio Ân con diversas intervenciones de lucha contra los triato Âmidos, en ninguno se han comparado simulta  neamente las intervenciones de lucha antivectorial a fin de determinar su repercusio Ân en las poblaciones de triato  midos. Habida cuenta de la importancia de la enferÂa Apromedad de Chagas, el Centro de Tecnologõ piada de la Universidad Cato Âlica y el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Asuncio  n prepararon un proyecto multidisciplinario con apoyo del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo. El objetivo era determinar la eficacia de tres me  todos de intervencio  n para la lucha contra la enfermedad de Chagas en zonas rurales del Paraguay: aplicacio Ân de insecticidas, mejoramiento de viviendas y una combinacio  n de ambas medidas. El resultado de cada intervencio  n fue evaluado determinando la infestacio  n por triato  midos en las viviendas y mediante pruebas serolo  gicas de infeccio Ân humana por T. cruzi. Âculo se ofrecen los resultados En el presente artõ de las encuestas de referencia y las encuestas posteriores a la intervencio  n respecto de la seroprevalencia de la infeccio Ân por T. cruzi y la infestacio Ân dome  stica por los triato  midos vectores. .
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Fase II: para iniciar el proceso de intervencio Ân y estimular el intere  s por e  l, se pusieron en marcha actividades de educacio  n y participacio Ân en todas las comunidades. En esta fase tambie  n se emprendio  un programa de vigilancia de triato Âmidos en cada pueblo (tres meses). Fase III: cada una de las comunidades elegidas se comprometio  a aplicar una intervencio  n particular a lo largo de un periodo de 21 meses. Fase IV: se realizo  una evaluacio  n postintervencio Ân en cada una de las comunidades y se analizaron los datos resultantes (nueve meses).
Situacio  n de partida Censo de habitantes y acopio de muestras. Se obtuvieron de cada cabeza de familia el nombre, apellido, edad, sexo y tiempo de residencia en la vivienda de todos los ocupantes permanentes. Una vez obtenido el consentimiento voluntario e informado de los habitantes, se recogieron muestras de sangre de todos los mayores de seis meses por puncio  n digital utilizando lancetas este  riles desechables despue  s de desinfectar la yema dactilar con etanol al 95%. Las muestras de sangre fueron recogidas en papel de filtro hasta llenar dos marcas correspondientes a 50 ml; los papeles de filtro se mantuvieron a ±20 oC hasta que se efectuaron los ana  lisis, antes de transcurrido un mes desde la recogida de muestras.  n de la seropositividad para la Evaluacio  n por T. cruzi mediante ELISA e inmunoinfeccio fluorescencia indirecta (IFI). Una de las dos muestras de sangre recogidas en cada papel de filtro fue recortada y diluida hasta 1:50 con una solucio Ân tampo  n antes de someterla al ensayo de inmunosorcio  n enzima  tica (ELISA) para detectar anticuerpos contra T. cruzi. Se utilizo  un kit ELISA local (Test de Chagas, IHSR, Asuncio Ân, Paraguay), siguiendo el procedimiento recomendado por el fabricante. Los resultados se leyeron mediante un lector de placas ELISA (Titertek Uniskan I, Finlandia) conectado a una impresora. Las muestras se consideraban positivas cuando su lectura era superior o igual a la de una muestra de referencia Âtulo de IFI era 1:20. La segunda muestra cuyo tõ positiva para la prueba ELISA se diluyo  hasta 1:40 y se evaluo  la presencia de anticuerpos contra T. cruzi Âgeno de epimastigotos de por IFI utilizando antõ T. cruzi (Multilab, Buenos Aires, Argentina). Se utilizo  un conjugado FITC-anti-IgG humana (Sigma, St. Louis, MO, EE.UU.) a una dilucio Ân de 1:800. Se eligio  al azar un total de un 10% de las muestras con resultado negativo en la prueba ELISA y se analizaron de nuevo mediante IFI para descartar los falsos negativos obtenidos con ELISA.  midos. Dos te Estudio de los triato  cnicos adiestrados al efecto llevaron a cabo una evaluacio Ân de la infestacio  n basal por triato  midos en las viviendas, tanto en el entorno dome  stico como en el peridome  stico, durante 30 minutos y 15 minutos, respectivamente. Se registro  la presencia de triato ÂBoletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Material y me  todos Zona de estudio y disen Ä o del proyecto El estudio se llevo  a cabo durante el periodo comprendido entre octubre de 1988 y julio de 1991 Ä andua y se centro  en tres pueblos (N  , Ypau Ä ada)  y Can situados en el Departamento de Paraguari, en la regio Ân oriental del Paraguay. Esos pueblos se encuentran a 50±100 kilo  metros de Asuncio  n, la capital, y se accede a ellos fa  cilmente por carreteras asfaltadas, aunque Can  muy aislado. Las viviendas de los tres Ä ada esta pueblos estaban mal construidas, principalmente a base de muros de adobe y techos de paja. El estudio estaba disen Äado para comparar la situacio Ân antes y despue  s de las intervenciones en las tres comunidades. Se estudiaron dos variables dependientes: el grado de infeccio  n por T. cruzi en la poblacio  n y el grado de infestacio  n por triato  midos en las viviendas. Las variables independientes fueron el tipo de intervencio  n: mejoramiento de las viviendas, aplicacio  n de insecticidas y una combinacio Ân de ambas. El estudio se dividio  en cuatro fases, cada una de las cuales, si bien hubo cierto Âa un conjunto bien definido solapamiento, comprendõ de actividades, que se describen a continuacio  n. . Fase I: se creo  una base de datos preintervencio Ân para caracterizar el estado de salud de los habitantes, el medio social y el tipo de vivienda (tres meses). 62
Enfermedad de Chagas: distintas modalidades de intervencio  n en localidades ende  micas del Paraguay midos vivos y muertos, adultos y ninfas, huevos fe  rtiles o heces frescas a fin de certificar la infestacio Ân activa. Tambie  n se registro  la presencia de vestigios, es decir, huevos eclosionados y heces secas. Durante dos an Ä os, cada seis meses se realizaba un estudio postrociamiento, consistente en la bu  squeda activa de heces en un calendario colgado en el interior de la vivienda, operacio Ân realizada por personal adiestrado, y en el examen de los insectos recogidos en bolsas de pla  stico por los ocupantes. Cada recipiente era etiquetado, consigna  ndose la vivienda y la fecha de Âa el recogida. El medio peridome  stico comprendõ espacio definido por un radio de 20 metros en torno a la vivienda y otras estructuras permanentes, como gallineros, algo ma  s retiradas. Se examinaron las heces de todos los triato  midos una por una en busca de T. cruzi a 400 aumentos.  midos. Cada seis meses Vigilancia de los triato se vigilo  la infestacio  n por triato  midos utilizando los procedimientos siguientes: .
no superior a un mes respecto de las actividades de mejoramiento en cada vivienda.
Periodo postintervencio Ân En una comunidad en la que el rociamiento con insecticida fue la u  nica medida, el periodo postintervencio  n fue de 21 meses. Despue  s de al menos tres meses sin intervencio  n alguna, se determinaron la Âa, la densidad de vectores y la tasa de serologõ infeccio Ân por triato Âmidos de la misma forma que en el estudio basal preintervencio Ân.
Consentimiento de los pacientes El objetivo y los procedimientos del estudio fueron explicados claramente a la comunidad. Todos los habitantes dieron voluntariamente su consentimiento para participar.
Ana  lisis de los datos Se llevo  a cabo un ensayo de muestras apareadas para los datos de escala nominal (prueba de McNemar) a fin de detectar los cambios significativos en la situacio  n de los triato  midos en las viviendas examinadas antes y despue  s de la intervencio Ân. Los cambios experimentados por la prevalencia serolo  gica de la poblacio  n en los tres pueblos durante las fases anterior y posterior a la intervencio Ân se analizaron mediante la prueba de ji cuadrado y un ana  lisis ji cuadrado de las tendencias. ÂsticaLos valores de p < 0,05 se consideraron estadõ mente significativos.
Se colgaba un calendario en una pared interior de cada vivienda, encima de la cama. Las hojas, que Âan 32 cm 6 22 cm y estaban identificadas medõ por vivienda y fecha, fueron retiradas y sustituidas cada seis meses. Los calendarios retirados se examinaban utilizando un co  digo para identificar las heces de triato  midos y de otros insectos (17). Se realizo  un estudio activo de los triato  midos tal y como se ha explicado anteriormente. Se colocaba una bolsa de pla  stico en cada vivienda, Âa a la familia (incluidos los nin y se instruõ Ä os) para capturar y matar triato  midos en la casa y guardarlos en las bolsas.
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Resultados En Can Äada se rociaron el 88% de las viviendas, tarea que fue completada en menos de una semana. La intervencio  n de mejoramiento de viviendas en Ä andua N  fue la que tuvo mayor cobertura (90%), aunque llevo  ma  s tiempo (21 meses). En Ypau Â, donde la mejora de viviendas se vio precedida por el rociamiento so  lo en las casas incluidas en las previsiones, la cobertura fue la ma  s baja (67%) y se consiguio  en un periodo bastante largo (36 meses). Las viviendas de las tres comunidades eran parecidas, con techumbres de paja y paredes de ladrillo, la Âa sin yeso ni barro. mayorõ
Intervenciones  n de insecticida. La intervenPrograma de aplicacio cio  n en Can  en un programa de Ä ada consistio aplicacio  n de insecticida. Se utilizo  lambdacihalotrina (WHO 3021) en polvo humidificable (Icon WP10, Zeneca, Brasil). El procedimiento de aplicacio  n sobre el terreno ya ha sido publicado anteriormente (10). Programa de mejoramiento de viviendas. En Ä andua N  se ejecuto  un programa de mejoramiento de Âfica incluyo viviendas. La intervencio  n especõ  la mejora de todas las casas de la comunidad a partir de las estructuras existentes, modifica  ndolas con materiales a fin de conseguir paredes y techos lisos, rectos y sin grietas y mejorando los huecos de ventilacio  n e iluminacio  n (18). Programa de mejoramiento de viviendas  n de insecticida. combinado con una sola aplicacio En Ypau  el me  todo combinado. Cada  se aplico cabeza de familia dio su consentimiento a la mejora  como a las condiciones, siguiendo de la vivienda asõ Ä andua los mismos procedimientos utilizados en N  . Se informo  a los cabezas de familia de que la Âa el rociamiento con insectiintervencio Ân comprendõ cidas antes de proceder a las obras de mejoramiento de la vivienda y se solicito  su permiso para llevar a  ste se hizo con una antelacio cabo el rociamiento. E Ân Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Infestacio  n por triato  midos En el estudio inicial de las tres comunidades se evaluo  un total de 182 viviendas. En la fase previa a la intervencio Ân, a juzgar por la presencia en las viviendas de triato  midos vivos en cualquier fase (huevos embrio Ânicos o heces frescas detectadas por el equipo Âan niveles de investigacio Ân) se concluyo  que existõ elevados de infestacio  n por triato Âmidos, entre el 33% y el 49% (tabla 1). La infestacio  n peridome  stica, revelada por la presencia de triato Âmidos o vestigios, era baja en las comunidades, entre el 3% y el 27% (tabla 1). Los tres procedimientos de intervencio Ân redujeron eficazmente el vector de la enfermedad de Chagas. La tasas de infestacio  n domiciliar y perido63
Investigacio Ân  ndices de infestacio Tabla 1. I  n por triato  midos en los tres pueblos estudiados, segu Ân las intervenciones de lucha Ä andua N  N de viviendas Intervencio Ân No de viviendas objeto de la intervencio Ân  ndices (%): I Densidad de triato  midosb Infeccio  n por triato  midosc Colonizacio  nd Tasa de reinfestacio Ân dome  stica preintervencio Ân Tasa de reinfestacio Ân dome  stica postintervencio Ân Tasa de reinfestacio Ân peridome  stica preintervencio Ân Tasa de reinfestacio Ân peridome  stica postintervencio Ân a b c d e f g
Ypau  70 Rociamiento + mejora de viviendas 47/70 (67,1) 1,3 27,1 100 34/70 (48,6)f 9/55 (16,4)f 19/70 (27,1)f 2/55 (3,6)f
Can Ä ada 51 Rociamiento 45/51 (88,2) 0,4 4,6 83,3 23/51 (45,1)e 1/41 (2,4)e 4/51 (7,8)g 0/41 (0)g
o
61 Mejora de viviendas 55/61 (90,2)a 0,6 11,4 7 20/61 (32,8)e 2/59 (3,4)e 2/59 (3,4)g 1/59 (1,7)g
Las cifras entre pare  ntesis corresponden a porcentajes. ÂIndice de densidad = nu  mero de triato  midos capturados/nu  mero de viviendas examinadas.  ndice de infeccio I  n por triato  midos = (nu  mero de triato  midos infectados/nu  mero de triato  midos examinados)6100.  ndice de colonizacio I  n = (nu  mero de ninfas capturadas/nu  mero de triato  midos capturados)6100.
p < 0,01 (prueba de McNemar). p < 0,001 (prueba de McNemar). Diferencia no significativa (prueba de McNemar).
miciliar experimentaron cambios espectaculares tras Ä andua las intervenciones. En N  , Ypau Äada, las  y Can tasas de infestacio Ân en el medio dome  stico disminuyeron del 32,8% al 3,4%, del 48,6% al 16,4% y del 45,1% al 2,4%, respectivamente; en todos los casos Âsticamente significativas las diferencias fueron estadõ (tabla 1). La intervencio  n ma  s eficaz a lo largo de un periodo de evaluacio  n de corta duracio  n fue el rociamiento con insecticida, que consiguio  reducir en casi 19 veces el nivel basal de infestacio  n, con un efecto del 97,6% (40/41). Considerando so  lo las casas sometidas a la intervencio Ân, la reduccio  n de la infestacio  n llegaba al 100% en Ypau   , donde se aplico la intervencio Ân combinada (47/47), mientras que en Ä andua N  (so  lo mejoramiento de viviendas) el efecto fue del 96,4% (53/55). El ana  lisis de la infestacio Ân por triato  midos mostro  que, aunque inicialmente se encontraron bajas densidades de triato Âmidos, los  õndices de colonizacio  n e infeccio Ân eran altos. En Ypau Ä ada (rocia (intervenciones combinadas) y Can miento) se observo  el riesgo ma  s alto de transmisio Ân de T. cruzi (tabla 1). De todas formas, aunque en Ä andua N  (mejoramiento de viviendas) se observo  un bajo porcentaje de colonizacio  n, ma  s del 10% de los triato  midos capturados estaban infectados por T. cruzi. En cambio, en el periodo postintervencio Ân ninguno de los triato  midos capturados estaba infectado de forma natural y ninguno de los hogares que participaron en las intervenciones estaba colonizado. 64
El seguimiento realizado en las viviendas 18 meses despue  s de la intervencio  n mostro  que la infestacio  n de las casas mejoradas o rociadas era inferior al 10% (tabla 2). El procedimiento ma Âs sensible para detectar triato  midos tras las intervenciones de mejoramiento fue comparar los resultados de las bu Ân de los  squedas realizadas con la participacio habitantes al principio del proceso con los de las pruebas de muestreo de una hora por persona (tabla 2). En cambio, las viviendas que resultaron positivas segu  n las deposiciones halladas en los calendarios dieron repetidamente resultados positivos durante el periodo de seguimiento pero fueron  como consideradas negativas por sus ocupantes, asõ en la encuesta realizada por el equipo de investigacio Ân. Al te  rmino del estudio se llevo  a cabo un muestreo manual final, y el equipo de investigacio Ân Âan dado confirmo  que todas las casas que habõ resultado positivo de acuerdo con los calendarios estaban infestadas. Todos los insectos capturados por los habitantes o por el equipo de investigacio Ân eran T. infestans o T. sordida adultos.
Evaluacio  n serolo  gica
Un total de 149 individuos (19,6%) de un total de 762 personas estudiadas dieron resultados serolo  gicos positivos para la infeccio  n por T. cruzi en las tres comunidades en el periodo basal. Todos los casos positivos fueron confirmados como tales por inmunofluorescencia indirecta. La evaluacio Ân de un 10%, escogido al azar, de las muestras negativas en la Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Enfermedad de Chagas: distintas modalidades de intervencio  n en localidades ende  micas del Paraguay Tabla 2. Capacidad para detectar T. infestans por muestreo manual, calendarios u ocupantes en viviendas mejoradas y rociadas Localidad y mes de la evaluacio Ân postintervencio Ân Muestreo manualb Ä andua N  6 12 18 Ypau  6 12 18 Can Ä ada 6 12 18 a
Nu  mero de casas infestadasa Calendarioc 1/45 (2,2) 1/29 (3,4)h 1/16 (6,3) 2/37 (5,4) 0/30 (0,0) 0/10 (0,0) 0/41 (0,0) 3/41 (7,3) 2/41 (4,9) Ocupantes (bolsa de pla  stico)d 4/43 (9,3)f 5/29 (17,2)g, h 1/16 (6,2) 2/38 (5,2) 0/29 (0,0) 0/10 (0,0) 1/35 (2,9) 1/38 (2,3) 2/32 (6,3)
0/45 (0,0)e, f 1/30 (3,3)g 0/18 (0,0) 0/39 (0,0) 2/37 (5,4) 1/15 (6,6) 1/42 (2,4) 0/41 (0,0) 1/41 (2,4)
La diferencia entre el nu  mero de viviendas observadas en esta tabla y en la tabla 1 se debe principalmente a la existencia de casas desocupadas temporal o permanentemente, o a pe  rdidas de calendarios o bolsas en el momento de proceder a la bu  squeda de triato  midos. Muestreo manual: presencia de triato  midos vivos, heces frescas o huevos embrio  nicos encontrados por personal adiestrado del proyecto. Calendarios: deteccio  n de heces de triato  mido secas en los calendarios expuestos durante periodos de seis meses. Bolsas de pla  stico: presencia de triato  midos en cualquier fase dentro de la bolsa de pla  stico utilizada por los habitantes de la vivienda. Las cifras entre pare  ntesis corresponden a porcentajes. Prueba de ji cuadrado = 2,2; p = 0,06 (prueba exacta de Fisher). Prueba de ji cuadrado = 1,4; p = 0,19. Prueba de ji cuadrado = 1,3; p = 0,20.
b c d e f g h
prueba ELISA no revelo  ningu  n falso negativo (tabla 3). La distribucio Ân de los resultados positivos Âtulos se expreso segu  como la media  n los tõ Âtulos de la prueba geome  trica de la inversa de los tõ  como en la ELISA en los individuos positivos asõ poblacio  n total. En ambos casos, se observaron valores ma  s altos de la media geome  trica de la inversa Âtulos en Can de los tõ Ä ada (rociamiento), con valores de 97 y 19 para la poblacio  n positiva y total, respectivamente. Los valores ma  s bajos se encontraron en Ä andua N  (mejoramiento de viviendas), con valores de 53 y 13 para los casos positivos y la poblacio  n general, respectivamente (tabla 3). En la situacio Ân basal se encontraron casos positivos en todos los grupos de edad en las tres comunidades. Los estratos de edad de 10±14 an Ä os, 40±44 an Ä os y 60±64 an Äos mostraron las prevalencias ma  s altas, con 10, 10 y 12 casos positivos, respectivamente. La comparacio Ân de la seropositividad ajustada para la edad no revelo  ninguna diferencia significativa entre las tres poblaciones (datos no presentados). En cambio, la distribucio  n de casos positivos mostro  tendencias distintas en las tres comunidades. El nu  s alto de casos positivos  mero ma se observo  en los estratos de edad de 5±9 an Äos y Ä andua 15±19 an  (figura 1a). En Ypau Ä os en N  , los casos positivos estaban distribuidos de forma ma Âs Âa en los estratos de homoge  nea, en su mayorõ edad de 5±9 an Ä os y 60±64 an Ä os (figura 1b). En Can Ä ada, los casos positivos adoptaban una distribucio Ân bimodal, con un nu  mero de casos significativo Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
en el estrato de edad de 25±29 an Ä os y en los grupos de 60±64 an Ä os y 75±79 an Ä os (figura 1c). La segunda evaluacio  n serolo  gica repetida 21 meses ma  s tarde en 621 personas mostro  que 96 Âa positiva para la infec(15,5%) presentaban serologõ cio  n por T. cruzi en las comunidades estudiadas. La totalidad del 10% de los casos ELISA-negativos seleccionados aleatoriamente tambie  n dieron resultados negativos en el ensayo de inmunofluorescencia indirecta. En la evaluacio  n postintervencio  n se obtuvieron cifras ana  logas para los valores de la media geome  trica (tabla 3). A diferencia de la evaluacio Ân preintervencio  n, las seroprevalencias postintervencio Ân aumentaban con la edad de los individuos en todos los Âsticapueblos, pero ese incremento so  lo fue estadõ mente significativo en Can Ä ada, (p < 0,01 en la prueba de ji cuadrado para la tendencia). No hubo casos positivos entre los 40 nin Ä os de Ä andua 0±4 an  (figura 1a). Se encontro Â Ä os de edad en N una reduccio  n de los casos positivos en los estratos de edad de 5±9 an Ä os y 15±19 an Ä os y un desplazamiento hacia los grupos de edad ma  s avanzada para los casos positivos en los grupos de edad hasta los 14 an Ä os. No hubo cambios importantes en los otros grupos de edad. En el estrato de 0±4 an Ä os se detectaron dos casos positivos de 39 en Ypau  y dos casos positivos de 21 en Can Ä ada, pero ninguno de ellos pudo atribuirse a la transmisio  n del vector dentro de la comunidad (figura 1b, c). La comparacio  n de las tasas de seropositividad ajustadas por edades no revelo  diferencias significativas entre las comunidades en el 65
Investigacio Ân Tabla 3. Serologõ Âa de la enfermedad de Chagas en los tres pueblos estudiados Pueblos Tasa de seropositividad preintervencio  n, global Por sexos: Hombres Mujeres Tasa de seropositividad postintervencio Ân Media geome  trica del tõ Âtulo serolo  gico preintervencio  n: Poblacio  n total Casos positivos SerologõÂa postintervencio  n, por sexos: Hombres Mujeres Media geome  trica del tõ Âtulo serolo  gico postintervencio  n: Poblacio  n total Casos positivos Tasa de seroconversio  n durante la evaluacio  n postintervencio Ân a b c d
Ä andua N Â 37/265 (14,0)a, b 18/138 (13) 19/127 (15) 29/229 (12,7)b 13 53 16/112 (14,3) 13/117 (11,1) 12 43 3/229 (1,3)
Ypau  63/325 (19,4)c 30/154 (19,5) 33/171 (19,3) 44/260 (16,9)c 15 76 29/127 (22,8) 20/137 (14,6) 14 91 0,260 (0)
Can Ä ada 49/172 (28,5)d 24/103 (23,3) 25/69 (36,2) 23/132 (17,4)d 19 97 10/72 (7,6) 13/60 (21,7) 17 216 0/132 (0)
Las cifras entre pare  ntesis corresponden a porcentajes. Prueba de ji cuadrado = 0,18; p = 0,67. Prueba de ji cuadrado = 0,59; p = 0,44. Prueba de ji cuadrado = 5,06; p = 0,02.
periodo postintervencio  n (datos no presentados). En cuanto al sexo y la infeccio Ân, la distribucio  n de los casos positivos fue generalmente homoge  nea en las tres comunidades antes y despue  s de la intervencio Ân (tabla 3). Sin embargo, en Can Ä ada, el 56% de las mujeres eran serolo  gicamente positivas, mientras que Âan solamente el 30% de los casos los varones constituõ positivos. Es interesante sen Ä alar la tendencia de las mujeres a presentar una tasa ma  s elevada de infeccio Ân en esa comunidad. Al final del proyecto se evaluo  aproximadamente a un 80% de la poblacio  n de partida, principalmente debido a la emigracio  n de la zona. La tasa de seroconversio  n fue del 0,5% en las tres comunidades; ese porcentaje corresponde a tres Ä andua casos (1,5%) en N  y ninguno en Ypau Ä ada  y Can (tabla 3).
Discusio Ân Aun considerando que las intervenciones no se realizaron en todas las viviendas de cada comunidad, se observo  una gran repercusio Ân en los para  metros tanto entomolo  gicos como serolo  gicos de la enfermedad de Chagas. Los tres me  todos ensayados (rociamiento, mejoramiento de viviendas y medidas combinadas) redujeron eficazmente las infestaciones en un periodo breve. De los me  todos de lucha utilizados, el rociamiento tuvo el efecto ma Âs espectacular en la infestacio  n de las viviendas en el conjunto de las comunidades. En una comparacio Ân 66
basada en la comunidad, el rociamiento resulto  dos veces ma  s eficaz que el mejoramiento de las viviendas, y la combinacio Ân de ambas medidas resulto  el me  todo ma  s eficaz de lucha. Tambie Ân debe tenerse en cuenta el plazo de aplicacio Ân de las intervenciones. El rociamiento pudo realizarse en poco tiempo, pero la mejora de viviendas requirio  varios meses. El rociamiento se llevo  a cabo al comienzo del periodo de intervencio  n, aumentando  la probabilidad de que tuviera un efecto asõ demostrable en las otras dos comunidades, donde la presencia del equipo de investigacio Ân era ma Âs frecuente. Esos factores, junto con la cobertura de la Âan intervencio Ân en las distintas comunidades, podrõ explicar el proceso de reinfestacio  n. Por ejemplo, la combinacio  n de rociamiento dome  stico y peridome  stico antes de las mejoras garantizo  el control durante un periodo de seguimiento de 21 meses. No hubo intervencio Ân peridome  stica en la comunidad en la que so  lo se realizaron mejoras en las viviendas, y algunas casas no fueron objeto de mejoras. Esto Âa explicar la recuperacio podrõ  n de las poblaciones intradome  sticas de triato  midos. La localidad rociada presento  una tasa de reinfestacio  n del 2,4% en el mes 21 de seguimiento, probablemente debido a la eficiencia del sistema de vigilancia o del proceso de rociamiento. La dosis utilizada para rociar el pueblo (31,5 mg de ingrediente activo por m2) basto  para mantener las viviendas libres de triato  midos hasta 21 meses despue  s de la operacio Ân (10). Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Enfermedad de Chagas: distintas modalidades de intervencio  n en localidades ende  micas del Paraguay En lo que se refiere a la vigilancia del vector, el Âa baja sensibilidad en compamuestreo manual tenõ racio Ân con la deteccio  n mediante calendarios y la captura por los ocupantes. Adema  s, el muestreo manual es un sistema caro debido al costo del transporte y a la necesidad de personal adiestrado. Los resultados obtenidos en este estudio se ven corroborados por otros estudios entomolo  gicos en los que la densidad de triato  midos era baja, lo que Âa que la captura de triato hacõ  midos durante las visitas Âcil (12, 19). Adema cortas fuera muy difõ  s, Marsden (20) demostro  que un porcentaje elevado de hogares con pruebas indirectas de infestacio  n eran declarados luego positivos, lo que demuestra que el muestreo manual no es eficiente. El uso de calendarios o de instrumentos de vigilancia ana  logos ha resultado ser eficaz en la deteccio Ân de las colonias de triato Âmidos, que a Âciles de confirmar con el densidades bajas resultan difõ muestreo manual (2, 11, 17, 19, 21). La comparacio Ân de la eficacia del muestreo manual con este me  todo pasivo no mostro  diferencias significativas (11, 12, 22). La limitacio Ân de los calendarios es que so  lo cubren una pequen Ân, y Äa zona en la habitacio requieren un te  cnico preparado para identificar las heces de triato  mido. De todas formas, los estudios en los que se ensen  a escolares a evaluar calendarios Äo utilizados en las fases de vigilancia entomolo  gica han demostrado que el nivel de e  xito de los nin Ä os justifica la incorporacio Ân de informacio  n sobre la enfermedad de Chagas y su control en los programas educativos habituales en las zonas ende  micas (23). En nuestro estudio, la presencia de heces de triato  mido frescas se incluyo  como prueba de la infestacio  n dome  stica debido a la experiencia del equipo del proyecto en este tipo de trabajo. No obstante, es importante sen  n intradome  stica por Ä alar que la colonizacio triato  midos y la posible circulacio Ân de otros insectos en las casas, factores que pueden reducir la especificidad del me  todo de calendario, tambie  n se tuvieron en cuenta al analizar los datos. En lo que atan  n, se midio  la Ä e a la lucha contra la infestacio participacio Ân comunitaria en este estudio haciendo participar a los habitantes en la captura de triato  midos y el uso de bolsas de pla  stico durante el periodo postintervencio Ân. No cabe duda de que este ensayo fue la prueba de seguimiento ma  s sensible, particularmente al principio de la fase de vigilancia. Los cambios en los para  metros serolo  gicos de la poblacio  n tambie  n son u  tiles para comparar los efectos de las intervenciones. Aunque el periodo de evaluacio  n fue demasiado breve para observar Âa de la poblacambios espectaculares en la serologõ cio Ân, se detecto  una reduccio  n muy significativa de los casos positivos en la comunidad rociada. Tambie Ân Âtulos serolo es interesante que se observasen tõ Âgicos en la comunidad rociada tanto en el periodo basal como durante el periodo postintervencio  n. No hay datos que permitan explicar coherentemente este Âa los niveles ma feno  meno, pues esta poblacio Ân tenõ Âs bajos de densidad de triato  midos y los  õndices ma Âs bajos de infeccio  n natural. La seroconversio Ân fue Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Fig. 1. Distribucio  n de la seropositividad para Trypanosoma Ä andua cruzi antes y despue  s de la intervencio  n en a) N  , b) Ypau Ây c) Can Ä ada, por grupos de edad a) Ñanduá 7 N° de casos positivos 6 5 4 3 2 1 0 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 35–39 15–19 20–24 10–14 25–29 30–34 40–44 45–49 75–79 ≥ 80 ≥ 80 0–4 5–9
Preintervención Postintervención
WHO 99028
Grupos de edad (años)
b) Ypaú 7 N° de casos positivos 6 5 4 3 2 1 0 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 65–69 35–39 15–19 20–24 10–14 25–29 30–34 40–44 45–49 75–79 70–74 ≥ 80 75–79 67
0–4
5–9
Grupos de edad (años)
c) Cañada 7 N° de casos positivos 6 5 4 3 2 1 0 50–54 55–59 35–39 15–19 20–24 10–14 25–29 30–34 40–44 45–49 60–64 0–4 5–9
Grupos de edad (años)
 como en la negativa en la comunidad rociada, asõ comunidad en la que se aplicaron medidas combinadas; en cambio, se registro  una tasa de seroconversio  n del 1,3% en la comunidad en la que solamente se llevaron a cabo mejoras en las viviendas. Las migraciones temporales de habitantes seroconvertidos y las infestaciones de triato  midos en sus casas no fueron confirmadas. No obstante, estas observaciones sugieren la necesidad de incluir insecticidas en las campan Äas de lucha en los entornos dome  stico y peridome  stico como un importante instrumento de la eliminacio  n de los triato Âmidos.
Investigacio Ân La seroconversio Ân en hogares no infestados en el pueblo con viviendas mejoradas se produjo porque la densidad de insectos se encontraba por debajo de los niveles detectables tanto en las zonas dome  sticas como en las peridome  sticas (24) o porque los individuos pernoctaban en otras casas infestadas. Âa determinada mediante las Adema  s, la serologõ pruebas con papel de filtro no carece de limitaciones. Âtulos El proceso de secado de la sangre y los bajos tõ que presentan algunos individuos pueden influir en la deteccio Ân de anticuerpos (25). Es importante sen Ä alar que en esos pueblos se observo  un proceso de migracio  n de habitantes. Aunque las bajas pueden haber influido en los resultados serolo  gicos, es poco probable que hayan afectado al seguimiento de las cohortes seronegativas analizadas en esos pueblos. Un para  metro ma  s sensible para detectar la transmiÂa de los nin sio  n de T. cruzi es la serologõ Ä os de 0 a 4 an Ä os nacidos despue  s del comienzo de las intervenciones. Se detectaron algunos casos positivos en ese estrato, pero ninguno pudo atribuirse a la transmisio  n por vectores, lo que corrobora la idea de que se logro  interrumpir de la transmisio  n vectorial de T. cruzi en esas comunidades durante ese periodo. No obstante, es importante sen Ä alar que no puede descartarse una Âa transmisio  n conge  nita, habida cuenta de la serologõ positiva confirmada de las madres. La eleccio  n de la intervencio  n de lucha antivectorial ma  s apropiada para su aplicacio  n en gran escala debe basarse en el ana  lisis de la eficacia en funcio Ân del costo. Teniendo en cuenta el costo general de cada intervencio Ân, US$ 700 por mejora de vivienda y US$ 29 por rociamiento (18), la aplicacio Ân de insecticida fue el medio ma  s eficiente de lucha contra el vector durante los 21 meses siguientes a la intervencio Ân. En cambio, la mejora de viviendas unida al rociamiento con insecticidas o la mejora de  sola como campan viviendas por sõ Äa a gran escala no resultan econo Âmicamente viables. Adema  s, se ha demostrado en estudios longitudinales que la mejora de viviendas sin vigilancia comunitaria no altera la prevalencia de triato  midos en los hogares (12, 26). Por otro lado, algunos estudios confirman que la introduccio  n de mejoras apropiadas en las viviendas Âa ser la despue  s de la aplicacio  n de insecticida podrõ mejor forma de evitar la infestacio  n por triato  midos (22), mientras que otros han mostrado que esa Âa la reinfestacio combinacio  n no impedõ  n por triato ÂÂ, en las campan midos (16). Asõ Ä as en gran escala, al parecer lo ma  s importante para que los instrumentos de control logren eliminar los vectores es estudiar detenidamente el componente comunitario. Aunque el taman Ä o de nuestra muestra no era el ma  s adecuado para comparar las comunidades participantes en las intervenciones o para hacer comparaciones de seguimiento entre los periodos anterior y posterior a las intervenciones, se observo  una reduccio  n espectacular de la infestacio  n de viviendas en las tres localidades despue  s de la intervencio Ân. No obstante, siguieron producie  ndose casos de seroconversio Ân (tabla 3). Por consiguiente, Âan introducirse otras medidas, como progradeberõ mas educativos o la participacio  n permanente de la comunidad en la fase de vigilancia entomolo  gica. Adema  s, un programa nacional de lucha contra el vector de la enfermedad de Chagas debe emprender tareas de lucha en dos niveles distintos: en primer lugar, el control radical de la densidad del vector mediante el rociamiento sistema  tico de las comunidades y la vigilancia del vector por la propia comunidad; y, en segundo lugar, un control a largo plazo que incorpore mejoras en las viviendas. Esta u  lo como una opcio Ân  ltima no debe considerarse so ma  s en la lucha contra el vector de la enfermedad de Chagas, sino como una manera de mejorar la calidad de vida de las poblaciones rurales situadas en zonas ende  micas para la enfermedad. n
Nota de agradecimiento Damos las gracias a Coopers Paraguay por proporcionarnos el insecticida utilizado en el estudio. En cuanto a la asistencia sobre el terreno, estamos en deuda con el personal te  cnico del Departamento de Medicina Tropical y tambie  n con Gloria Yaluff, N. Gonza  lez y L. Sanabria. Damos las gracias al Âos, G. Vela Dr. S. Rõ  zquez, M. I. Monzo  n, M. Ruoti y Âaz por sus contribuciones te G. Ruiz Dõ  cnicas, y al Âticas y observaciones. Este Dr. R. Gurtler por sus crõ trabajo fue sufragado por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (CIID), Proyecto 3-P-87-0342.
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