TUBERCULOSIS A strategie plan for die elimination of tuberculosis in the United States United States o f A m e r ic a . — In 1987, the Department of Health and Human Services established the Advisory Committee for the Elimination of Tuberculosis (ACET) to “provide recom mendations for the development of new technology, application of prevention and control methods, and management of state and local tuberculosis programmes targeted toward the elimination of tuberculosis as a public health problem” In response to this charge, the ACET completed a strategic plan for the elimination of tuberculosis (TB) in the United States with advice and consul tation from a large number of persons and organizations. T he following is a summary of the plan. The plan urges the establishment of a national goal of TB elimination (an incidence of < 1 case per million population) by the year 2010, with an interim target of an incidence of 3.5 cases per 100 000 population by the year 2000. The plan cites 3 factors that favour the achievement of this goal : (1) TB is retreating into focal geographical areas and demographically well-defined groups; (2) biotechnology can potentially generate better diag nostic, therapeutic, and preventive modalities; and (3) new com puter, telecommunications, and other technologies will enhance the transfer of these new biotechnologies into clinical and public health practice. A 3-step plan of action is proposed: Step 1. More effective use of existing prevention and control methods, especially in high-risk populations. Step 2. The development and evaluation of new technologies for diagnosis, treatment, and prevention. Step 3. The rapid assessment and transfer of newly developed technologies into clinical and public health practice. Current problems cited in the plan include deficiencies in identifying and reporting TB cases and contacts, failure to use prevention interventions fully, failure of many patients to com plete prescribed therapy, and failure to assess adequately the effectiveness of community prevention and control pro grammes. Recommended priorities for action include (1} identifying and screening high-risk population groups within each health juris diction and (2) making adequate and appropriate treatment and prophylaxis more widely available.
TUBERCULOSE Plan stratégique d’élimination de la tuberculose aux Etats-Unis d'Amérique E tats-U n is D'Amérique . — En 1987, le Ministère de la Santé et des Services humains a créé le Comité consultatif pour l’élimination de la tuberculose (ACET) en le chargeant de formuler des recommandations pour la mise au point de nouvelles techniques, l’application de méthodes de prévention et de lutte, et la gestion de programmes nationaux et locaux visant à éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique. A cet effet, LACET a élaboré un plan stratégique d’élimina tion de la tuberculose aux Etats-Unis après avoir consulté un grand nombre de personnes et d'organisations et tenu compte de leurs avis. Les grandes lignes de ce plan sont exposées ci-après.
Le plan insiste pour que soit fixé l’objectif national de la suppression de la tuberculose (une incidence de moins d’un cas par million d’habi tants) d’ici 2010, avec un objectif intermédiaire de 3,5 cas pour 100 000 habitants en l’an 2000. 11 cite 3 facteurs permettant d’aneindre cet objectif: IJ la tuberculose se replie dans des foyers géographiques précis et frappe des groupes démographiques bien définis; 2) la biotechnologie est susceptible d’offrir de meilleurs moyens diagnostiques, thérapeuti ques et préventifs; 3) les nouvelles technologies dans le domaine de l’informatique, des télécommunications, etc. favoriseront le transfert de ces nouvelles biotechnologies dans la pratique clinique et en santé publique. Un plan d’action en 3 étapes est proposé : Etape 1. Utilisation plus efficace des méthodes existantes de prévention et de lune, notamment dans les populations à haut risque. Etape 2. Mise au point et évaluation de nouvelles technologies pour le diagnostic, le traitement et la prévention. Etape 3. Evaluation rapide de techniques nouvellement mises au point et application de celles-ci dans la pratique clinique et en santé publique. Parmi les problèmes actuels mentionnés dans le plan, on peut citer les lacunes en matière d’identification des tuberculeux et des contacts ainsi que de notification des cas de tuberculose, l’absence d’un recours com plet aux interventions de prévention, la non-observation par de nom breux malades de la thérapie prescrite, et l’échec d’une évaluation adé quate de l’efficacité de la prévention communautaire et des programmes de lutte. Il est recommandé que l’action antituberculeuse comprenne les prio rités suivantes: 1) recenser et dépister les groupes de population à haut risque dans chaque circonscription sanitaire, et 2) mettre les mesures préventives et curatives à la portée d’un plus grand nombre de person nes. Informations épidémielogiques contenues dans ce numéro,
Epidemiological notes contained in this issue
Cholera, diarrhoea in young children, epidem iological bulletin, influenza, m ental health, tubercu losis. veterinary public health. List of new ly infected areas, p. 3 6 8 .
Bulletin ^épidémiologique, choléra, diarrhée infantile, grippe, santé m entale, santé publique vétérinaire, tubercu lose. Liste des zones nouvellement infectées, p. 3 6 8 .
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Groups at high risk Elimination of TB in the United States depends on the iden tification of groups at high risk for infection and disease. These groups vary through time, by place, and by personal characteris tics. In 1987, the identifiable groups at high risk included HIVinfected persons, the homeless, immigrants and refugees from high-prevalence countries, intravenous drug abusers, and resi dents of correctional'institutions and nursing homes. Blacks," Hispamcs, and Native, Americans are also at high risk; the higher risk in these minority populations appears to fie primarily related to socioeconomic status. However, because the epidemiology of TB changes, populations now at high risk may decline in risk over time, and groups not currently identified to be at risk may become at risk. Therefore, the plan urges the Centers for Disease Control (CDC) and state and local health departments to continue and-to strengthen TB surveillance activities and to further improve their ability to define groups at high risk for TB. Prevention and treatment In addition to identifying high-risk populations, health-care providers must extend TB screening, treatment, and prevention programmes to these groups. For such programmes to be opti mally effecuve, high-risk groups and health-care providers for these groups should be involved in designing, implementing, and promoting these programmes. To increase the proportion of patients who complete therapy, the plan recommends several actions, including the more wide spread use of the newer short-course treatment regimens. In addition, for each new case of TB, a specific health-care provider should be responsible for assuring that patients and their contacts are educated about TB and its treatment, that therapy is conunued and completed, and that appropriate contact examination and preventive treatment are conducted. The use of directly observed therapy is strongly encouraged. Quarantine measures, including temporary institutionalization, are recommended only in those rare instances when an infectious patient refuses to comply with self-administered or directly observed therapy. The implementation of these recommendations will require an increase in the number of health department outreach staff who are members of the populations they serve. During the past few years, this approach has proven successful in public health prac tice and is more cost-effective than alternative approaches such as long-term hospitalization. Intensified use of existing technologies as outlined above will not be sufficient io reach the goal. T h e plan points out that recent developments in biotechnology are revolutionizing the diagnosis, treatment, and prevention of other infectious diseases and that, by applying these new techniques, it should be possible to develop the new tools needed to eliminate TB. T he highest priorities for technology development are ( I f the development of alternative approaches to prevention of disease among persons already infected and (2) the development of a more rapid and effective test for identifying persons infeeted with living tubercle bacilli. Research efforts directed toward developing a more reliably effec tive TB vaccine, more rapid and accurate diagnostic tests, and more effective and rapidly-acting drugs are also needed.
Groupes à haut risque L’élimination de la tuberculose aux Etats-Unis repose sur l'identifi cation, des groupes très exposés au risque de contamination. La locali sation et les caractéristiques individuelles de ces groupes varient dans le temps. En 1987, les groupes reconnus comme étant à haut risque com prenaient les personnes infectées par le VIH, les sans-abri, les immigrés et les réfugiés en provenance de pays à forteprévalence, les toxicomanes par voie intraveineuse, et les résidents d’établissements pénitentiaires et de maisons de retraite. Les communautés noires, hispaniques et amé rindiennes sont'également à haut risque, principalement en raison de leur condition socio-économique. Cependant, avec l’évolution deTépidémiologie de la tuberculose, les populations actuellement à haut risque peuvent cesser progressivement de l’étre au fil des ans et se voir sup planter par d’autres groupes. Le plan engage donc vivement les Centers for Disease Control (CDC) et les services de santé des Etats et des col lectivités à continuer de renforcer les activités de surveillance et à amé liorer leur aptitude à discerner les groupes gravement exposés au péril tuberculeux. Prévention et traitement En plus de leur activité de recensement des populations à haut risque, les dispensateurs de soins de santé doivent étendre les programmes de dépistage, de traitement et de prévention de la tuberculose à ces groupes. Pour une efficacité optimale de ces programmes, les groupes à haut risque et les dispensateurs de soins de santé doivent participer à leur conception, à leur application et à leur promotion. Pour obtenir qu’un plus grand nombre de malades suive un traitement complet, le plan recommande plusieurs mesures, y compris le recours élargi aux nouveaux schémas de chimiothérapie courte. En outre, pour chaque nouveau cas, un dispensateur de soins de santé devrait être tenu de veiller à ce que les malades et leurs proches reçoivent une information au sujet de la maladie et de son traitement, à ce que le traitement soit poursuivi et mené à terme et à ce qu’un examen des contacts et un traitement préventif soient effectués. Le recours au traitement sous observation directe est vivement préconisé. Les mesures d’isolement, y compris l’hospitalisation temporaire, ne sont recommandées que dans les rares cas où un malade contagieux refuse de se conformer à un traitement auto-administré ou sous observation directe. L’application de ces recommandations nécessitera un renforcement des effectifs extra-hospitaliers vivant au sein des populations desservies. Ces dernières années, cene formule a donné de bons résultats en santé publique et elle s’est révélée plus rentable que les autres, et notamment que l’hospitalisation de longue durée.
Comme on l’a fait observer, le recours intensif aux technologies exis tantes ne suffira pas à réaliser les objectifs. Le plan relève que les progrès récents de la biotechnologie sont en n ain de révolutionner le diagnosuc, le traitement et la prévention des autres maladies infecneuses et que l’application de ces nouvelles techniques devrait permettre de dévelop per les nouveaux outils nécessaires à l’élimination de la tuberculose. Les priorités absolues du développement technologique sont l) la mise au" point de solutions de rechange pour la prévention de la maladie chez les sujets déjà infectés, et 2) la mise au point d’une épreuve de dépistage plus rapide et plus efficace des sujets infectés par des bacilles tuberculeux vivants. Des efforts visant à mettre au point un vaccin antituberculeux plus efficace, des épreuves de diagnostic plus rapides et plus précises, et . des médicaments plus efficaces et agissant plus rapidement sont égale ment nécessaires. New technologies must be assessed and put into clinical and Les nouvelles technologies doivent être évaluées et appliquées dans la public health practice in a timely fashion. T he plan points out pratique clinique et des soins de santé publique au moment opportun. L e that federal agencies, professional societies, and schools of medi plan insiste sur le fait que les organismes fédéraux, les associations cine, nursing, and public health all have a role in this ; both public professionnelles, les écoles de médecine, et les services de soins de santé and private funds will be-needed to support demonstration pro publique ont tous un rôle à jouer à cet égard; il faudra disposer de crédits jects for technology assessment and implementation. tant publics que privés pour venir en aide aux projets de démonstration concernant l’évaluanon et l’applicauon des nouvelles technologies. Health departments, medical and nursing schools, schools of Les services de santé, les écoles de médecine et de soins médicaux, les public health, voluntary agencies, professional socieues, and écoles de santé publique, les organismes bénévoles, les associations pro minority advocacy groups share responsibility for educating fessionnelles et les groupes de défense des minorités partagent la res health-care providers and high-risk groups about the manifesta-- ponsabilité d’informer les dispensateurs de soins et les groupes à haut tions, methods of diagnosis, treatment, and prevention of tuber risque des manifestations ainsi que des méthodes de diagnostic, de trai culosis. T he plan recbmmends national, regional and state con tement et de prévention de la tuberculose. Le plan recommande aux, ferences for health-care professionals to focus attention on TB conférences nationales, régionales et fédérales de professionnels des control and eventual elimination. soins de santé de concentrer leur attention sur la lutte antituberculeuse ei l’éliminauon finale de laTuberculose. 1
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II propose également la création de comités consultatifs aux niveaux des Etats et des principales zones métropolitaines afin d’élaborer des stratégies et des tactiques spécifiques dans chaque ressort sanitaire et d’examiner les progrès accomplis dans le sens de l’élimination de la maladie. Les parties intéressées telles que les associations de lutte contre les maladies pulmonaires, les associations de défense‘ des minorités et les ordres professionnels devraient être représentés au sein de ces comités consultatifs. MMWR E ditorial N ote : Although the occurrence o fT B in N ote de la R édaction dd MMWR: Si la tuberculose a régressé aux the United States has declined, the disease persists as a public Etats-Unis d’Amérique, elle n’en continue pas moins à poser un pro health problem. From 1953 to 1987, the annual incidence ofT B blème de santé publique. De 1953 à 1987, l’incidence annuelle est decreased from 53.0 to 9.3 cases per 100 000 population. The tombée de 53,0 à 9,3 cas pour 100 000 habitants. Ce recul a été beaucoup reduction has been substantially greater among whites; as a plus net chez les personnes de race blanche, de telle sorte que la pro result, the proportion of cases occurring in non-whites has risen portion de cas survenant dans les autres races a augmenté, pour passer de from 24% in 1953 to 49% in 1987. Today, TB among non24% en 1953 à 49% en 1987. De nos jours, chez les blancs non hispa Hispamc whiteris predominantly a disease of th e elderly; among ' niques, la tuberculose frappe surtout les personnes âgées ; dans les grou minorities, it is primarily concentrated in young adults. In 1987, pes minoritaires, on la rencontre surtout chez les jeunes adultes. En the median age of non-Hispanic whites with TB was 62 years ; for 1987, l’âge médian des tuberculeux blancs non hispaniques était de 62 minority patients, the median age was 39 years. ans alors que, dans les groupes minoritaires, l’âge médian était de 39 ans. Foreign-bom persons constituted 24% of patients in 1987, and En 1987,24% des tuberculeux étaient nés à l’étranger et le risque de the risk among immigrants from Asia is especially high, particu contracter la maladie est particulièrement élevé pour les immigrants en larly in the first years after arrival in the United States. T he risk provenance d’Asie, surtout dans les 5 années qui suivent leur arrivée aux for immigrants serves as a reminder that TB persists as a global Etats-Unis. Le risque auquel sont exposés les immigrants est d’ailleurs là health problem of enormous dimension. Throughout the world, pour nous rappeler les dimensions du problème posé par la tuberculose approximately 7-9 million new cases are diagnosed each year, and sur le plan mondial. On diagnostique environ 7 à 9 millions de nouveaux the disease is estimated to cause approximately 3 million deaths cas chaque année dans le monde et on estime que cette maladie tue annually. environ 3 millions de personnes par an. In the United States, new cases occur primarily among persons Aux Etats-Unis d’Amérique, les cas nouveaux s’observent essentiel lement chez les personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis with long-standing Mycobacterium tuberculosis infection rather than among persons with recent infection. An estimated 10 mil depuis longtemps plutôt que chez les sujets récemment contaminés. On lion persons have long-standing tuberculosis infection. Major estime à 10 millions le nombre de personnes contaminées depuis long progress toward elimination can be achieved by targeting TB temps- Des progrès importants sur la voie de l’élimination de la maladie screening and preventive therapy programmes toward groups of peuvent être obtenus en ciblant le dépistage antituberculeux et en appliquant des programmes de traitement préventif aux groupes de persons with M. tuberculosis infection who are at high risk for developing clinical disease. sujets contaminés chez lesquels les manifestations pathologiques risquent fort d’apparaître. (Based on/D’après: Morbidity and M ortality Weekly Report, 38, No. 16, 1989; US Centers fo r Disease Control.) E ditorial N ote : This strategic plan for TB elimination by the year 2010 in the United States consists of 2 phases with different objectives. The first (1990-1999) has 2 aims: (1) to continue the past declining trend of TB through more effective use of existing control methods, leading to a TB incidence of 3.5 per 100 000 population by the year 2000, and (2) to develop new technologies to overcome the constraints of existing control measures. The second phase (2000-2010) aims to drastically accelerate the declining trend through rapid and wide application of new tech nologies, and to reduce TB incidence to less than 1 per million population by 2010. Given the anticipated continuing epidemic of HIV infection and the arrival of immigrants from high TB incidence countries in the United States, to reduce TB incidence from 9.4 in 1986 to 3.5 by the year 2000 needs vigorous efforts and innovative approaches. The main strategies for the next 10 years are: ( ) i N ote de la R édaction : Ce plan stratégique pour l’élimination de la tuberculose d’ici l’an 2010 comprend 2 phases ayant chacune un objectif distinct. La première (1990-1999) s’assigne 2 buts: 1) poursuivre l'ac tuelle tendance à la baisse par une utilisation plus efficace des méthodes de lune existantes, pour parvenir à une incidence de 3,5 pour 100 000 habitants d’ici l’an 2000, et 2) mettre au point de nouvelles technologies pour venir à bout des contraintes. La seconde phase (2000-2010) vise à accentuer de façon spectaculaire la tendance à labaisse par l’application rapide et à grande échelle des nouvelles technologies et à ramener l’incidence de la tuberculose à moins d’un cas pour 1 million d’habitants d’ici 2010. Etant donné la persistance prévue de l’épidémie d’infections à VIH et le flux d’immigrants en provenance de pays à forte incidence de la tuberculose, il faudra pour ramener l’incidence de la maladie de 9,4 en 1986 à 3,5 en l’an 2000, redoubler d’efforts et trouver des approches novatrices. Les principales stratégies pour les 10 années à venir sont les suivantes: i) concentrer les efforts sur les groupes à haut risque; ii) améliorer la surveillance; iii) améliorer la prévention, notamment en recourant à la chimiopro phylaxie; et iv) renforcer les activités de communication. Cette démarche, qui consiste à utiliser de façon plus efficace les moyens de lutte existants, devrait également être utilisée dans les autres pays, tant développés qu’en développement. Pour les pays développés et dans certains pays en développement où la tuberculose est en régression, on peut vraisemblablement appliquer une stratégie identique à celle des Etats-Unis d’Amérique. Dans la majorité des autres pays en développe ment, la prévention par la chimioprophylaxie (iii) risque de moins bien convenir et l’accent devra être mis sur la recherche et le traitement des cas.
It also suggests that advisory committees beestablished in the states and maior metropolitan areas to develop specific strategies and tactics in each, health Jurisdiction and to review progress toward elimination. Interested constituencies, such as lung asso ciations, minority organizations, and professional societies, should be represented on these advisory committees.
(i) to concentrate the effort on high-risk groups; (ii) to improve surveillance; (iii) to improve case prevention, parucularly through chemopro phylaxis; and (iv) to strengthen communication activities. This type of approach, making more effective use of existing control measures, should also be used by other countries, both developed and developing. In developed countries and some developing countries where the TB problem is diminishing, an identical strategy to that in the United States can probably be used. For the majority of other developing countries, case pre vention through chemoprophylaxis (iii) is likely to be less appro priate, and emphasis should be put on the effective case find ing/ treatment.