Evaluation de la mortalité, de la morbidité et des incapacités dues au paludisme dans les populations africaines, femmes enceintes exceptées / R. W. Snow ... [et al.]

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Evaluation de la mortalite  , de la morbidite  et des incapacite  s dues au paludisme dans les populations africaines, femmes enceintes excepte  es R. W. Snow,1, 2 M. Craig,3 U. Deichmann4 et K. Marsh2, 5 Le ro à le du paludisme dans la mortalite  et la morbidite  des populations africaines a fait l'objet de travaux universitaires, d'efforts de sensibilisation au niveau politique et de spe  culations varie  es. Pour une grande partie de l'Afrique subsaharienne, les statistiques nationales n'ont pas e  te  une source fiable de donne  es sur la morbidite  et la mortalite  associe  es aux diffe  rentes maladies. Des estimations cre  dibles du poids de chaque maladie sont indispensables pour fixer les priorite  s sanitaires nationales et mondiales, de fac Ë on a Á rationaliser l'utilisation des ressources limite  es dont on dispose et a Á rechercher des appuis financiers. Nous avons suivi une de  marche empirique pour de  finir les limites de la  der a Á des interpolations de la transmission de Plasmodium falciparum dans l'ensemble du continent africain et proce re  partition de la population sur la base des projections de  mographiques de 1995. En nous fondant sur l'examen de la litte  rature concernant le paludisme en Afrique et sur des mode Á les d'immunite  fonctionnelle acquise, nous avons proce  de  a Á l'estimation selon l'a à ge des taux de se  quelles mortelles, pathologiques et incapacitantes conse  cutives a Á l'exposition a Á l'infestation palustre dans diffe  rentes situations e  pide  miologiques. Article publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (8) : 624-640.

Introduction Les informations sanitaires dont on dispose pour la majeure partie de l'Afrique subsaharienne sont de qualite  tre Á s me  diocre. De ce fait, les e  valuations de l'impact sanitaire de maladies telles que le paludisme ont oscille  entre suppositions approximatives et spe  culations insense  es. Les estimations ante  rieures qui faisaient e  tat de 500 000 a Á 2 millions de de  ce Á s par paludisme en Afrique chaque anne  e (1-5) se sont ave  re  es des outils de sensibilisation utiles, mais ont rencontre  un certain scepticisme quant a Á leur origine et a Á leur validite  . Les approches fonde  es sur des faits concrets donnent aux initiatives de lutte contre la maladie une plus grande cre  dibilite  . Le secteur de la sante  publique, apre Á s 20 ans de de  sillusions en matie Á re de lutte antipaludique, a un besoin urgent de renforcer sa cre  dibilite  pour la nouvelle pe  riode qui s'ouvre avec l'initiative Faire reculer le paludisme (6).

Reconnaissant les limites des statistiques nationales, nous avons axe  nos travaux sur les associations e  pide  miologiques entre climat et probabilite  d'une transmission stable de Plasmodium falciparum, sur les estimations empiriques e  tablies a Á à tes concernant les risques de maladies partir d'enque lie Âs a Á des caracte  ristiques e  pide  miologiques de l'immunite  acquise et sur des mode Á les de re  partition de la population en Afrique obtenus par interpolation. Ce travail s'inscrit dans la suite des efforts ante  rieurs visant a Á associer les risques de transmission, les donne  es de la mortalite  par paludisme et les donne  es de  mographiques de 1990 (7), en accordant davantage de place au risque de maladie et a Á la stratification des populations, avec un e  ventail plus large de donne  es empiriques et en tenant compte de parame Á tres autres que la mortalite  dans les populations africaines de 1995, femmes enceintes excepte  es.

Donne  es et me  thodes 1

Kenya Medical Research Institute (KEMRI)/Wellcome Trust, Collaborative Programme, P.O. Box 43460, Nairobi (Kenya). (Correspondance: me  l. : bobsnow@wtrl.or.ke). Department of Tropical Medicine, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford (Angleterre). National Malaria Research Programme, South African Medical Research Council, Congella, Durban (Afrique du Sud). National Center for Geographic Information and Analysis, University of California, Santa Barbara, CA (Etats-Unis d'Ame  rique). Centre for Geographic Medicine, KEMRI, Kilifi (Kenya). Re  f. : 0029

Conditions climatiques de  terminant la transmission de P. falciparum Le paludisme est une maladie gouverne  e par un grand nombre de facteurs environnementaux, qui influent sur sa re  partition, sa saisonnalite  et sur l'intensite  de sa transmission. Le complexe Anopheles gambiae est le principal vecteur de la maladie en Afrique et n'existe que dans les re  gions ou Á le pas (8), ou dans Á il ne ge lesquelles en hiver la tempe  rature minimale reste  rature affecte le cycle supe  rieure a Á 5 oC (9). La tempe Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

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Mortalite  , morbidite  et incapacite  s dues au paludisme en Afrique de transmission de P. falciparum de diffe  rentes manie Á res, mais ses effets sur la dure  e du cycle sporogonique et sur la survie des vecteurs sont particulie Á rement importants. Au-dessous de 22 oC, le facteur de  terminant est le nombre de moustiques survivant a Á la pe  riode d'incubation du parasite, qui est de 55 jours a Á 18 oC (10) et qui ne se poursuit pas en dec Ëa Á de 16 oC. Au bout de 55 jours, dans une cohorte de moustiques, la proportion de survivants n'est que de 0,003 (11). Les pre  cipitations fournissent aux moustiques Ãtes larvaires et augmentent l'humidite des gõ  , permettant ainsi leur meilleure survie ; le rapport manifeste entre l'abondance des moustiques et les pre  cipitations a e  te  illustre Âa Á de nombreuses reprises (12, 13). Nous avons examine  les caracte  ristiques des pre  cipitations dans des re  gions impalude  es et non impalude  es connues ; une moyenne de 80 mm par mois pendant au moins 3 a Á 5 mois est le minimum de pre  cipitations ne  cessaire a Á une transmission stable du paludisme (14). Dans notre travail, la tempe  rature et les pre  cipitations ont e  te  combine  es pour de  finir la viabilite  du vecteur et de la plasmodie ne  cessaires pour que la transmission ait lieu a Á certaines saisons. Des mode Á les logiques flous (15) ont e  te  employe Âs pour de  finir les conditions favorables a Á une transmission stable du paludisme dans l'ensemble du continent avec une re  solution d'environ 5 x 5 km (14). Dans notre mode Á le, les donne  es climatiques ont e  te  tire  es des donne  es des stations me  te  orologiques couvrant la pe  riode 1920 a Á 1980 (16) et on a proce  de  a Á leur interpolation pour obtenir des cartes mensuelles de distribution moyenne de la tempe  rature et des pre  cipitations. On a ensuite structure  ce mode Á le de fac Ë on a Á de  finir la re  partition en fixant le seuil de tempe  rature infe  rieur a Á 18 oC et en supposant une à me, saturation de l'effet tempe  rature a Á 22 oC ; de me des pre  cipitations de 0 a Á 80 mm de  finissent l'e  ventail dans lequel la transmission a lieu. Lorsqu'on les associe, ces caracte  ristiques doivent coõ Èncider mois par mois pendant cinq mois conse  cutifs ; un facteur de gel (tempe  rature minimale < 5 oC) interromprait la transmission a Á n'importe quel point de cette pe  riode. En Afrique septentrionale, de fortes tempe Âratures associe  es a Á la survenue rapide de pre  cipitations de courte dure  e offrent une pe  riode de transmission limite  e, infe  rieure a Á 3 mois. Le mode Á le ae  te  modifie  pour tenir compte de ces pe  riodes de 3 mois des re  gions d'Afrique septentrionale. Il permet (Figure 1) d'englober les cas « flous », ou des conditions climatiques de  terminant la transmission allant de 0 (pas de transmission) a Á 1 (tre Ás favorables a Á la transmission). Dans l'ensemble, ce mode Á le se comporte bien par rapport aux cartes e  tablies par les experts entre 1930 et 1960 pour l'Afrique australe et orientale et aux donne  es des à tes parasitologiques effectue enque  es de manie Á re empirique (collaboration MARA/ARMA, observations non publie  es, 1999). Parce que ce mode Á le est fonde  sur des moyennes climatiques a Á long terme, il fournit une estimation prudente de la re  partition de la Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

transmission stable et ne tient pas compte des risques d'e  pide  mies dans les re  gions ou Á la transmission est traditionnellement limite  e soit par les pre  cipitations, soit par la tempe  rature. En outre, les comparaisons avec les cartes e  tablies par les experts indiquent que les e  carts releve  s dans les principales valle  es fluviales re  sultent du fait que ce mode Á le ne tient compte que des pre  cipitations pour pre  voir les apports hydriques, alors que les moustiques survivent aussi le long des rives des principales rivie Á res et dans les plaines inondables.

Stratification e  pide  miologique Afrique septentrionale L'Afrique septentrionale (Alge  rie, Egypte, Jamahiriya arabe libyenne, Maroc et Tunisie) est dense  ment à te peuple  e sur les rives de la Me  diterrane  e et sur la co marocaine ; cependant, la plupart de ces re  gions ne permettent pas une transmission stable de P. falciparum telle qu'elle est de  finie dans le mode Á le flou d'ade  quation climatique (Figure 1). En outre, les bureaux re  gionaux de l'OMS qui couvrent ces re  gions n'ont signale  aucun cas de mortalite  par paludisme en 1995. Les pays concerne  s ont donc e  te  exclus de l'analyse de la charge de morbidite  due au paludisme en Afrique.

Fig. 1. Mode Á le d'ade  quation climatique pour l'Afrique, e  tabli au moyen de probabilite  s floues. Les re  gions en gris fonce  sont tre Á s propices a Á une transmission stable de Plasmodium falciparum, et les re  gions en blanc ne le sont pas du tout (14 ). Carte reproduite avec l'autorisation de MARA/ ARMA (Atlas du risque de la malaria en Afrique).

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Re  gions d'Afrique subsaharienne ne permettant pas une transmission stable Le mode Á le climatique de  crit pre  ce  demment offre un e  ventail d'estimations favorables a Á une transmission stable (transmission et/ou nouveaux cas cliniques à mement peu de chance que chaque anne  e). Il y a extre des re  gions range  es dans la cate  gorie 0 puissent re  unir les conditions favorables a Á la transmission de P. falciparum pendant une anne  e moyenne, la tempe Ârature ambiante e  tant trop faible ou les pre  cipitations insuffisantes. Beaucoup de ces re  gions sont situe  es en haute altitude (et servent d'indicateurs pour la limite infe  rieure de tempe  rature) en Afrique orientale, dans la Corne de l'Afrique et dans les de  serts arides situe Âs a Á la jonction du Kenya, de l'Ethiopie et de la Ãtre que des Somalie. Toutefois, il faut reconnaõ e  pide  mies occasionnelles pourraient s'y produire, à me si c'est peu probable. En outre, la population me africaine est incroyablement mobile, ce qui constitue un risque chez les migrants de ces re  gions qui se rendent dans des re  gions de transmission stable ou e  pide  mique du paludisme.

analyse re  cente du rapport adulte/enfant observe  dans les admissions pour paludisme de plus de 50 e  tablissements hospitaliers du Kenya indique que, parmi les communaute  s situe  es dans les re  gions du mode Á le flou d'ade  quation climatique ayant un indice infe  rieur a Á 0,2, plus de 90 % des rapports adulte/ enfant de  passent 1 (Snow et al., en pre  paration), ce qui justifie le choix de cet indice climatique pour de  finir la situation e  pide  miologique spe  ciale de ces zones « marginales ».

Zones de transmission stable de P. falciparum Les re  gions subsahariennes (sans l'Afrique septentrionale et australe), situe  es dans les limites climatiques arbitraires correspondant a Á un indice supe  rieur ou e  gal a Á 0,2, ont e  te  de  finies comme e  tant les zones ou Á il peut y avoir une transmission stable de P. falciparum. Ces re  gions englobent un vaste e  ventail de situations d'ende  mie. Pour la pre  sente analyse, nous sommes partis du postulat suivant lequel le à me risque de morbidite  et de mortalite  est le me pour toutes les situations d'ende  mie stable rencontre  es en Afrique. Manifestement, cela va conduire a Á une surestimation de la charge de morbidite  lorsque les re  gions d'ende  mie stable et faible sont à me fac conside  re  es de la me Ë on que des re  gions de transmission plus intense. Dans les populations situe  es dans les re  gions de transmission stable et faible, notamment dans les grandes implantations urbaines d'Afrique, le risque pour la population de contracter la maladie sera faible et ne sera que le fruit d'une rencontre fortuite avec des plasmodies. A l'inverse, le risque de maladie dans des populations expose  es a Á une transmission stable intense sera modifie  par les re  ponses immunitaires acquises et c'est l'intensite  de la transmission qui de  finira la vitesse avec laquelle la population va de  velopper une immunite  fonctionnelle vis-a Á -vis des conse  quences graves et mortelles de l'infestation. Des e  tudes e  pide  miologiques re  centes (17) ont montre  que, dans les situations de transmission intense, permanente et stable, la charge de morbidite  et de mortalite  est à ge les plus jeunes et que, concentre  e sur les classes d'a si les pathologies engageant le pronostic vital telles que le neuropaludisme sont rares, l'incidence de l'ane  mie grave est e  leve  e. Lorsque la transmission devient moins intense, plus saisonnie Á re et finit par devenir instable ou e  pide  mique, cliniquement on observe de plus en plus de cas de neuropaludisme et le risque ge  ne  ral d'acce Á s palustres ayant un pronostic à ge beaucoup plus sombre s'e  tend a Á des classes d'a nombreuses. Les rapports pre  cis existant entre la fre  quence de l'exposition aux plasmodies, l'immunite  fonctionnelle et le risque de maladie restent mal de  finis. Toutefois, dans des conditions de transmission d'intensite  mode  re Âe a Áe  leve  e, il semble que les risques cumule  s de paludisme grave, engageant le pronostic vital, ne montrent pas de variation malgre  des diffe  rences marque  es dans les caracte  ristiques de à ge (17). la maladie selon l'a Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Re  gions de transmission instable, e  pide  mique ou marginale du paludisme Pre  ce  demment, nous avons utilise  un indice climatique de 0,5 pour de  finir les limites de la transmission stable du paludisme en Afrique (7). S'il correspond bien aux frontie Á res historiques de la transmission en Afrique australe (14), il est trop restrictif pour les re  gions d'Afrique orientale. Pour la pre  sente analyse, nous avons choisi 0,5 comme limite de la transmission stable en Afrique australe et 0,2 pour le reste de l'Afrique. Cette classification arbitraire est appuye  e par les observations empiriques et par les cartes e  tablies dans le passe  par les experts pour l'Afrique du Sud, le Kenya et la Re  publiqueUnie de Tanzanie. Parmi les re  gions situe  es dans la zone climatiquement favorable (supe  rieure a Á ze  ro mais infe  rieure a Á 0,5 pour l'Afrique australe et infe  rieure a Á 0,2 pour le reste de l'Afrique subsaharienne), le risque ge  ne  ral de maladie et de de  ce Á s est de  pendant des grands changements climatiques survenant d'une anne  e sur l'autre et offrant une pe  riode inhabituelle propice a Á la transmission. La typologie de ces re  gions varie selon que le potentiel de transmission est atteint a Á cause de pre  cipitations et de crues exceptionnelles dans des re  gions traditionnellement chaudes et arides, ou selon que de faibles variations de tempe  rature dans des re  gions traditionnellement humides favorisent la transmission. Dans ces re  gions d'Afrique, les de  finitions e  pide  miologiques de paludisme instable ou e  pide Âmique ne traduisent pas l'importance de la maladie en sante  publique. Un principe sous-jacent aux caracte Âristiques cliniques de la maladie et a Á la mortalite  dans ces populations « marginales » est que le risque est le à me dans toutes les classes d'a à ge du fait de me l'absence d'une immunite  fonctionnelle acquise a Á la suite d'expositions re  pe  te  es aux plasmodies. Une 66

Mortalite  , morbidite  et incapacite  s dues au paludisme en Afrique à tre d'une L'Afrique australe a de tout temps e  te  le the Âa transmission du paludisme dans des limites e  cologiques parfaitement de  finies. Dans les re  gions dont l'indice climatique est 5 0,5, ces limites seront de  finies dans les meilleures conditions a Á partir du mode Á le climatique flou (14). Pendant de nombreuses anne  es, les pays situe  s en Afrique australe ont e  labore  des strate  gies de lutte antipaludique rigoureuses comprenant la de  tection active des cas, l'administration de masse des me  dicaments et, ce qui est tre Ás important, des mesures de lutte antivectorielle agressives, a Á savoir la pulve  risation des habitations avec des insecticides a Á effet re  manent. Ces diverses strate  gies combine  es ont permis de re  duire avec succe Á s la fre  quence de propagation de l'infestation et l'incidence de la maladie. En conse  quence, compte tenu de cette e  cologie unique de la maladie, ces re  gions ont e  te  se  pare  es du reste de l'Afrique subsaharienne et comprennent l'Afrique du Sud, le Botswana, le Lesotho, la Namibie, le Swaziland et le Zimbabwe.

Afrique australe

Fig. 2. Densite  de population en Afrique obtenue par interpolation. Donne  es tire  es de la re  fe  rence bibliographique 18. Carte reproduite avec l'autorisation de MARA/ARMA (Atlas du risque de la malaria en Afrique)

Re  partition de la population en Afrique On a utilise  une base de donne  es du syste Á me d'information ge  ographique (SIG) relative a Á la population africaine pour de  finir les populations a Á risque. On trouvera ailleurs les renseignements relatifs a Á cette base de donne  es (18). Les donne  es ont e  te  tire  es des totaux de population enregistre  s lors des derniers recensements disponibles pour plus de 4000 unite  s administratives d'Afrique. Afin d'ame  liorer la re  solution spatiale de ces informations sur la population, ces donne  es par unite  administrative ont e  te  converties en une grille raster re  gulie Á re des totaux de population compatibles avec les cartes des re  gions climatiquement favorables. A cette fin, on a utilise  des donne  es auxiliaires pour re  partir le total de la population enregistre  pour chaque unite  administrative dans les cellules de la grille correspondant a Á cette unite  . On a incorpore  dans ce processus des donne  es relatives a Á l'endroit ou Á vivre : dans ou a Á Á les gens ont tendance a proximite  des villes et grandes villes, a Á proximite  des axes routiers, a Á l'exte  rieur des zones prote  ge  es et a Á distance des cours et e  tendues d'eau, ou a Á tre Á s haute altitude. A l'aide des donne  es du SIG concernant la localisation et la taille des villes et des grandes villes, les routes, les voies ferre  es, les cours d'eau navigables et les zones inhabitables, on a construit une surface ponde  re  e dans laquelle un chiffre e  leve  implique une probabilite Âe  leve  e d'avoir une densite  de population importante, et un chiffre faible ou proche de ze  ro indique une faible densite  de population ou pas de population du tout. Ces ponde  rations ont ensuite e  te  utilise  es pour re  partir de fac Ë on proportionnelle la population dans les cellules de la grille. La carte nume  rique (Figure 2) montre les totaux de population pour chaque cellule de la grille raster re  gulie Á re (la re  solution de ces cellules est de 2,5 minutes d'arc, soit approximativement 5 km a Á l'Equateur). Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Les totaux relatifs aux populations ont e  te  ramene Âs a Á une anne  e de base commune (1995) au moyen d'une interpolation simple et des pre  visions de tendance base  es sur les re  sultats des recensements et sur les estimations officielles pour diffe  rentes anne  es (18). Nous avons suppose  que les tendances qui pre  valaient dans les anne  es 80 et au de  but des anne  es 90 se poursuivraient pour de  finir les populations de 1995. Cependant, nous avons par la suite ajuste  uniforme  ment les totaux qui en sont re  sulte Âs dans les cellules de chaque pays de fac Ë on que les totaux des populations nationales estime  s correspondent a Á ceux rapporte  s par les Nations Unies (19). Comme les chiffres de la Division de la population des Nations Unies sont base  s sur des estimations qui incorporent des hypothe Á ses relatives a Á la fe  condite  et a Á la mortalite  dans chaque pays, ces totaux peuvent s'e  carter (parfois sensiblement) du total de la population des unite  s administratives rapporte  par le pays. Ne  anmoins, nous croyons que les chiffres des Nations Unies fournissent un bon e  le  ment de re  fe  rence pour cette e  tude puisqu'ils sont cohe  rents et largement utilise  s dans les comparaisons internationales. On a tire  du document de l'ONU intitule  World population prospects, 1996 revision (19) la structure à ge de tous les pays africains. Pour chaque pays, la par a proportion de la population appartenant aux classes à ge 0 a d'a Á 4 ans, 5 a Á 9 ans, 10 a Á 14 ans et 15 ans et plus a e  te  calcule  e. Ces proportions ont ensuite e  te  applique  es a Á la carte nume  rique de la population totale afin d'obtenir le nombre de personnes par à ge pertinente. Cela cellule pour chaque classe d'a 67

Recherche suppose qu'il n'y ait pas de variation infranationale des caracte  ristiques de  mographiques dans un pays. Cette hypothe Á se simplificatrice est ine  vitable e  tant donne  l'absence a Á l'e  chelle infranationale de donne  es à ges, les de  taille  es et cohe  rentes sur la re  partition des a naissances et autres indicateurs utiles. Dans l'ensemble, l'incertitude de ces estimations concernant les populations est probablement importante, mais reste dans les limites habituelles des erreurs associe  es aux chiffres des recensements dans les pays en de  veloppement. On a associe  le mode Á le climatique et de population du SIG pour identifier les populations expose  es aux risques engendre  s par l'e  cologie variable à ge. On trouvera dans le du paludisme, en fonction de l'a Tableau 1 et la Figure 3 un re  capitulatif des populations pre  sentes en 1995, en fonction des diffe  rentes cate  gories de risque de paludisme. à le tions te  moins utilise  es au cours d'essais contro  s et randomise  s de certaines interventions, ou e  taient purement descriptives en dehors de toute intervention cible  e. Les estimations rapporte  es pour de grandes re  gions ge  ographiques ou a Á la suite de plusieurs anne  es d'observation ont e  te  de  sagre  ge  es pour permettre une estimation plus pre  cise des variations observe  es d'une anne Âe a Á l'autre et entre re  gions ge  ographiques pre  sentant une plus haute re  solution. Les donne  es des rapports et les e  changes directs avec les auteurs ont permis de reconstruire des à ge mais pas du sexe. donne  es en fonction de l'a

Mortalite  dans les situations d'ende  mie stable en Afrique Au total, 76 estimations inde  pendantes de la mortalite  annuelle par paludisme au cours de l'enfance, effectue  es entre 1931 et 1997, ont e  te  recense  es (2056 ; donne  es non publie  es du Kenya ; Snow et al., communication personnelle, 1997) ; 66 % avaient e  te  effectue  es apre Á s 1980. Les e  tudes sur la mortalite  re  alise  es entre les anne  es 30 et les anne  es 50 se sont servies des donne  es des registres d'e  tat civil des protectorats coloniaux dans lesquels les certificats de de  ce Á s (comprenant la cause du de  ce Á s) e  taient obligatoires (21 rapports). Aucune estimation ne permet de savoir si ces registres e  taient complets, ni quels ont e  te  les crite Á res retenus pour de  finir le de  ce Ás par paludisme survenant en dehors des e  tablissements cliniques. Plusieurs e  tudes effectue  es dans les anne  es 80 ont fait appel a Á des me  thodes re  trospectià tant sur la survie des enfants ne ves, enque  s vivants au cours des trois anne  es pre  ce  dentes (2 rapports). Elles diffe Á rent probablement sensiblement du point de vue de l'importance de la couverture de la plupart des e  tudes effectue  es dans des se  ries faisant appel a Á la surveillance prospective de la mortalite  (53 rapports). Depuis 1980, la plupart des e  tudes ont fait appel a Á l'autopsie verbale pour e  tablir la cause du de  ce Á s. On a à te manquaient de montre  que ces instruments d'enque pre  cision pour le diagnostic du paludisme (57, 58). Dans beaucoup de ces e  tudes, il n'y a aucun de  tail sur la fac Ë on dont on a pu attribuer la cause de de  ce Á s au à me si souvent cela s'est fait sur la base paludisme, me d'un consensus auquel sont parvenus trois me  decins inde  pendants en examinant les rapports e  tablis avec l'aide des parents endeuille  s. Ces e  tudes, malgre  les variations qu'elles pre  sentent dans les me  thodes de de  tection de la mortalite  , dans les de  tails enregistre  s et dans la pre  cision des causes de de  ce Á s diagnostique  es a Á partir de l'autopsie verbale, repre  sentent les seules sources empiriques dont on dispose concernant la mortalite  par paludisme chez les enfants africains. Cinq e  tudes pre  sentent des donne  es dans des à ge qui ne correspondent pas a classes d'a Á l'e  ventail de 0a Á 4 ans (20, 40) et ont donc e  te  exclues de l'analyse des risques de mortalite  chez les enfants de moins de 5 ans. Les 71 e  tudes restantes couvrent 16 pays. On a proce  de  inde  pendamment a Á des estimations de à tes transversales sur l'indice l'ende  micite  (enque Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Sources des donne  es empiriques On a proce  de Âa Á diverses recherches dans les bases de donne  es e  lectroniques (MEDLINE et EMBASE), dans les revues spe  cialise  es datant d'avant 1960, dans les rapports des programmes de lutte antipaludique (pour l'Afrique australe) et dans la correspondance avec les paludologues travaillant en Afrique, afin de recenser les donne  es disponibles sur la mortalite  et la morbidite  . Lorsque c'e  tait possible, les donne  es n'ont e  te  choisies que si elles repre  sentaient des popula-

Fig. 3. Zones climatiques. Ces zones de  finissent les populations expose  es a Á la maladie comme suit : transmission du paludisme en Afrique australe (noir), transmission stable en Afrique subsaharienne (bleu pa à le), re  gions pre  dispose  es aux e  pide  mies en Afrique subsaharienne (bleu fonce  ), re  gions ayant un risque de paludisme ne  gligeable (gris). Ont e  te  exclues les re  gions suivantes : pays d'Afrique septentrionale (non indique  ) et re  gions non peuple  es (blanc). Carte reproduite avec l'autorisation de MARA/ARMA (Atlas du risque de la malaria en Afrique).

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Mortalite  , morbidite  et incapacite  s dues au paludisme en Afrique Tableau 1. Estimations de la mortalite  par a à ge apre Á s interpolation de la re  partition de la population en fonction du risque de transmissiona Population africaine expose Âe a Á diffe  rents risques de paludisme (a Á l'exclusion de l'Afrique septentrionale et australe) Ade  quation climatique 0 : pas de risque de paludisme Population a à ge  e de 0 a Á 4 ans Taux de mortalite  me  dian pour 1000 Estimation du nombre de de  ce Á s en 1995 Population a à ge  e de 5 a Á 9 ans Taux de mortalite  me  dian pour 1000 Estimation du nombre de de  ce Á s en 1995 Population a à ge  e de 10 a Á 14 ans Taux de mortalite  me  dian pour 1000 Estimation du nombre de de  ce Á s en 1995 Population a à ge  e de plus de 15 ans Taux de mortalite  me  dian pour 1000 Estimation du nombre de de  ce Á s en 1995 Total de la population en 1995 Nombre total de de  ce Á s en 1995 [anne  e sans e  pide  mie] a b c

Population d'Afrique australe Ade  quation climatique < 0,5 : pas de risque de paludisme 5 504 839 ± 0 4 893 730 ± 0 4 535 489 ± 0 24 179 130 ± 0 39 113 188 0 Ade  quation climatique 50,5 : risque de paludisme 3 025 494 0,11 (0,02-0,20) 333 (61-605) 2 602 153 0,11 (0,02-0,20) 286 (52-520) 2 359 704 0,11 (0,02-0,20) 260 (47-472) 11 422 561 0,11 (0,02-0,20) 1 256 (228-2285) 19 409 912 2 135 (389-3882)

Ade  quation climatique > 0 et < 0,2 : risque de paludisme e  pide  miquea 9 850 391 n.d. b

Ade  quation climatique 50,2 : transmission stable 81 429 978 9,4 (7,1-12,4) c

4 609 524 ± 0 3 770 381 ± 0 3 097 257 ± 0 13 329 952 ± 0 24 807 114 0

n.d. 8 174 807 n.d. n.d. 6 906 370 n.d. n.d. 29 639 097 n.d. n.d. 54 570 668 n.d.

765 442 (578 153-1 009 732) 67 032 624 2,17 (1,64-2,86) 145 461 (109 934-191 713) 56 360 964 0,80 (0,61-1,06) 45 089 (34 380-59 743) 242 110 974 0,13 (0,09-0,17) 31 474 (21 790-41 159) 446 934 540 987 466 (744 257-1 302 347)

On ne dispose d'aucune estimation fiable concernant la mortalite  palustre par a à ge au cours des e  pide  mies. n.d. : donne  es non disponibles. Les chiffres entre parenthe Á ses repre  sentent l'intervalle interquartile.

plasmodique dans les populations d'enfants) dans 54 à te sur la mortalite des lieux d'enque  . Au total, 50 % des e  tudes de cette se  rie ont e  te  re  alise  es dans des re  gions ou Á les indices plasmodiques ainsi obtenus chez les enfants se situaient entre 20 et 49 % ; 28 % des e  tudes ont e  te  re  alise  es dans des re  gions ou Á la pre  valence de l'infestation e  tait de l'ordre de 50 a Á 69 % ; et le reste (22 %) a e  te  mene  dans des re  gions expose  es a Á une transmission intense (indices plasmodiques chez les enfants 5 70 %). L'e  ventail des estimations portant sur la mortalite  englobe le ze  ro (29), une estimation peu probable. Ne  anmoins, le principe sous-jacent a Á cette analyse a e  te  de ne porter aucun jugement de valeur sur la qualite  et la pre  cision des estimations fournies. Pour cela, toutes les donne  es ont e  te  utilise  es et l'on s'est servi des me  dianes et des intervalles interquartiles (IIQ) pour les re  sumer. L'estimation me  diane de la mortalite  par paludisme chez les enfants de moins de 5 ans a e  te  de 9,4 pour 1000 par an (IIQ : 7,1-12,4). La plupart des e  tudes sur les causes de la mortalite  en Afrique ont e  te  axe  es sur la mortalite  Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

infantile. En conse  quence, on sait curieusement peu de chose de la mortalite  par paludisme chez les grands enfants et les adultes (a Á l'exception des femmes enceintes) dans les re  gions d'ende  mie. L'approche que nous avons suivie, compte tenu de cette rarete  des donne  es, a e  te  de mode  liser un risque de mortalite  à ge, conforme qui diminue avec l'a  ment a Á ce que l'on sait actuellement du de  veloppement d'une immunite  fonctionnelle vis-a Á -vis du paludisme grave, engageant le pronostic vital. Pour ce mode Á le, nous avons utilise  à ge tire les donne  es par a  es du pourcentage d'admissions pour paludisme grave enregistre  chez les enfants de moins de 10 ans dans 14 e  tablissements hospitaliers d'Afrique (17, 59-63). S'il existe un large à ge, ces 14 e e  ventail de caracte  ristiques par a  tudes englobent tous les types d'ende  micite  qu'indiquent les donne  es de la mortalite  . Ces donne  es hospitalie Á res à ge en ont e  te  groupe  es afin d'obtenir une courbe de l'a fonction du risque a Á l'aide d'une fonction quadratique inverse, de fac Ë on a Á mode  liser le risque depuis à ge adulte (Figure 4). Cette l'enfance jusqu'a Á l'a fonction a e  te  applique Âe a Á l'estimation de base de la 69

Recherche Fig. 4. Mortalite  proportionnelle par paludisme en fonction de l'a à ge. Elle a e  te  calcule  e par extrapolation d'un mode Á le quadratique inverse tire  du pourcentage d'admissions pour paludisme au cours de l'enfance (17, 60 ). La courbe mode  lise  e est e  tablie a Á partir des donne  es ponctuelles (.). Au total, on a recense  dans la litte  rature et dans les se  ries de donne  es non publie  es des re  gions d'ende  mie stable 51 e  tudes concernant les e  pisodes cliniques fe  briles d'acce Á s palustre chez l'enfant (22-24, 27, 32, 36-38, 40, 56, 66-92 ; donne  es non publie  es du Kenya ; Snow et al., communication personnelle, à tes, on a surveille 1997). Au cours de ces enque  activement ou passivement les e  pisodes palustres fe  briles chez l'enfant. La fre  quence de la surveillance de  termine la probabilite  qu'on a de de  celer ces manifestations. Par exemple, en Gambie, la surveillance hebdomadaire a permis de de  celer 75 % des manifestations recense  es lorsque la surveillance est quotidienne, et la surveillance mensuelle de de  celer 25 % des manifestations identifie  es par la surveillance hebdomadaire (93). Les donne  es rapporte  es dans les e  tudes de surveillance active ont e  te  corrige  es de fac Ë on a Á obtenir des risques annualise  s (ou propres a Á la saison de transmission) tels qu'ils auraient e  te  de  finis par une surveillance hebdomadaire, selon que les observations aient e  te  uniques, transversales, hebdomadaires ou mensuelles. Cinq d'entre elles ne comportaient pas d'examens parasitologiques des cas fe  briles de  cele  s et elles ont e  te  exclues de l'analyse ulte  rieure. Les e  tudes restantes ont e  te  effectue  es dans 13 pays ; 18 dans des re  gions ayant un indice plasmodique transversal chez l'enfant < 50 %, 7 dans des re  gions ou  valence de l'infestation Á la pre chez l'enfant se situait entre 50 et 69 %, et 21 dans des re  gions ou  valence de l'infestation e  tait 5 70 %. Á la pre Les de  finitions de cas relatives aux e  pisodes cliniques de paludisme sont complexes. Beaucoup des e  tudes ont indique  le nombre d'enfants examine  s, le nombre de ceux qui pre  sentaient de la fie Á vre ou une e  le  vation de tempe  rature et le nombre de ceux qui avaient une infestation a Á P. falciparum de  celable par examen du sang pe  riphe  rique (et parfois le nombre de ceux ayant des densite  s parasitaires e  leve  es). Il est impossible de fournir une de  finition du cas uniforme qui convienne a Á toutes les situations puisque la proportion d'e  pisodes fe  briles dus au paludisme et la densite  parasitaire seront fonction des risques de à ge. En surinfection et de l'immunite  acquise avec l'a conse  quence, au de  but, les donne  es ont e  te  pre Âsente  es quel que soit le degre  d'infestation, de  nominateur commun le plus fondamental entre les e  tudes. Dix e  tudes (37, 55, 76-77, 88-90 ; donne  es non publie  es du Kenya ; Snow et al., communication personnelle, 1997) ont rapporte Âa Á la fois une incidence quel que soit le degre  d'infestation et une densite  parasitaire correspondant aux niveaux de re  fe  rence de la densite  parasitaire dans la population en question. Les diffe  rences relatives entre ces deux de  finitions (densite  parasitaire quelconque ou e  leve  e) allaient de 1,2 a Á 2,5 et la diffe  rence moyenne e  tait de 1,84. Les e  tudes ont donc e  te  range  es en plusieurs cate  gories : 1) celles qui fournissent pour chaque cas une densite  parasitaire corrige  e ; et 2) celles dans lesquelles on a utilise  un degre  d'infestation non corrige  . Ces dernie Á res ont e  te  corrige  es en fonction d'une incidence 1,84 fois infe  rieure tire  e des dix e  tudes fournissant les deux estimations. Ces 46 estimations Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

me  diane et de l'IIQ chez les moins de 5 ans pour en à ge plus a à ge tirer des estimations pour les classes d'a  es (Tableau 1).

Morbidite  dans les situations d'ende  mie stable en Afrique Les conse  quences cliniques be  nignes de l'infestation a Á P. falciparum se traduisent souvent par un tableau à mes associe fe  brile et divers sympto  s : frissons, ce  phale  es, douleurs, toux et diarrhe  e. Les caracte Âà ge des manifestations cliniques des ristiques par a e  pisodes be  nins et aigus de paludisme a Á P. falciparum dans les re  gions africaines d'ende  mie sont indique  es par Rogier et al. (64). Dans ces re  gions, les manifestations cliniques seront chez la plupart des individus efficacement traite  es, traite  es avec des re  sultats partiellement satisfaisants du fait de me  dicaments ou de posologies inapproprie  s, ou bien le malade gue  rira spontane  ment en l'absence de toute intervention. Un petit nombre de cas e  voluera vers des complications anatomopathologiques se  ve Á res Ãner le de pouvant entraõ  ce Á s. Les e  tudes e  pide  miologiques de terrain relatives a Á la morbidite  be  nigne se servent fre  quemment de la fie Á vre et des densite  s parasitaires e  leve  es qui l'accompagnent pour caracte  riser l'e  tat clinique. Ces manifestations sont de  tecte  es par la surveillance active ou de fac Ë on passive dans les centres de recours dans des cohortes d'enfants bien pre  cises. Ainsi, la de  tection passive traduit mieux ce que la communaute  locale entend par mauvaise sante  , mais elle ne permettra pas de de  celer toutes les manifestations cliniques be  nignes transitoires. La surveillance active repose essentiellement sur le fait d'attribuer une manifestation fe  brile a Á la parasite  mie qui lui est associe  e, parasite  mie qui, dans de nombreuses re  gions d'ende  mie, sera pre  sente chez la plupart des à tes asymptomatiques ; on a e ho  labore  des me  thodes statistiques pour de  terminer le risque associe Âa Á des seuils pre  cis de densite  s parasitaires (65). 70

Mortalite  , morbidite  et incapacite  s dues au paludisme en Afrique du taux d'atteinte clinique fournissent une estimation me  diane du taux d'atteinte du paludisme de 998,5 pour 1000 enfants par an (IIQ : 462,0-1720,0). Seules quatre e  tudes ont fourni des taux de à ge au cours de l'enfance (23, 78, 82, morbidite  par a 85) et il n'existe aucune estimation publie  e du risque à ge pour une me à me anne de morbidite  par classe d'a Âe qui permettrait de calculer une courbe en fonction du risque comme celle e  tablie pour la mortalite  . A elles quatre, ces e  tudes laissent a Á penser qu'il y a une diminution moyenne des taux d'atteinte de 4,19 entre les moins de 5 ans et les 5 a Á 9 ans. Lorsqu'on l'applique a Á notre estimation de base de 998,5 pour 1000 enfants de moins de 5 ans par an, on pourrait s'attendre a Á un taux d'atteinte de 238,5 pour 1000 par an chez les enfants de 5 a Á 9 ans. Il existe moins d'e  tudes concernant les adultes et l'on n'a pu recenser que dix estimations (64, 66, 94-97). Le taux d'atteinte me  dian du paludisme clinique, tel qu'il est de  fini dans cette se  rie, a e  te  de 939 pour 1000 adultes par an (IIQ : 400-1400). L'association de ces observations empiriques laisse a Á penser que le risque de morbidite  serait analogue a Á celui de la petite enfance ; toutefois, on sait peu de chose des Ãge dans la changements qui se produisent avec l'a gravite  des acce Á s palustres et l'affaiblissement qu'ils provoquent. S'il est ge  ne  ralement admis que la nature de l'immunite  vis-a Á -vis du paludisme est complexe, les me  canismes immunitaires visant a Á diminuer le nombre d'issues fatales et ceux visant a Á moduler la fie Á vre pre  sentant des diffe  rences importantes, l'immunite  vis-a Á -vis des acce Á s cliniques be  nins s'acquiert avec Ãge. Le fait que les de l'a  finitions des cas de paludisme n'aient pas e  te  bien pre  cise  es chez l'adulte et que nous n'ayons pas employe  des facteurs de correction qui correspondent aux crite Á res de densite  parasitaire peut expliquer cette discordance. L'e  tude contemporaine la plus rigoureuse qui ait e  te  mene  e en Afrique chez des adultes vivant dans une re  gion de forte ende  mie porte sur les habitants du village de Dielmo au Se  ne  gal, qui se sont soumis a Á des observations parasitologiques et cliniques quotidiennes pendant 3 ans (64). Les auteurs ont de  fini un taux d'atteinte de 400 pour 1000 adultes par an. Il semble plausible que les risques de morbidite  à ge et chez les femmes augmentent dans le grand a enceintes du fait d'une baisse des re  ponses immunitaires ge  ne  rales. Si l'on a des preuves de cette baisse de l'immunite  (98), rares sont les donne  es e  pide  miologiques cliniques concernant des adultes vivant dans les re  gions d'ende  mie d'Afrique, femmes enceintes excepte  es. Dans notre analyse, nous avons suppose  qu'il y avait par an environ 1 acce Á s palustre clinique par enfant de moins de 5 ans, 0,25 par enfant de 5 a Á 14 ans et 0,4 par adulte. rendent compte des re  sultats de la surveillance active, de la notification des cas de paludisme (cette maladie est a Á de  claration obligatoire dans tous les pays de cette re  gion) et des donne  es des registres d'e  tat civil. Si l'on ne peut affirmer que tous les cas aient e  te  notifie  s, les pays de la re  gion ont lourdement investi dans la surveillance du paludisme pour appuyer les ope  rations de lutte. On a pu disposer des estimations de la mortalite  de l'Afrique du Sud, du Botswana, de la Namibie et du Zimbabwe (99-106). N'ont e  te  inclus dans l'e  tude que les provinces, districts ou re  gions situe  s dans les limites climatiques 5 0,5. Les rapports dans lesquels les donne  es e  taient pre  sente  es à ge n'ont montre par a  que peu de variations du risque à ge, ce qui correspond a selon l'a Á des populations dans lesquelles l'immunite  fonctionnelle est peu de  veloppe  e. En Afrique du Sud, plusieurs cas mortels survenus chez des migrants du Mozambique ont e  te  inclus dans l'e  tude et il n'a pas e  te  possible de les en extraire. Le taux de mortalite  me  dian a e  te  de 0,104 pour 1000 habitants par an (IIQ : 0,02-0,20) dans 15 de ces rapports. Dans des re  gions analogues, nous avons recense  35 estimations de la morbidite  palustre dans les rapports des programmes de lutte antipaludique (99-107). Ces rapports, qui couvrent les 10 dernie Á res anne  es, donnent une estimation me Âdiane de 11 e  pisodes palustres pour 1000 habitants par an (IIQ : 4,4-29,4), ce qui repre  sente une moyenne d'un e  pisode par personne tous les 10 ans.

Mortalite  et morbidite  dans les populations expose  es aux e  pide  mies Une importante proportion des populations d'Afrique australe et orientale et de la Corne de l'Afrique sont expose  es a Á un paludisme instable donnant lieu a Á des e  pide  mies. Au total, on a recense  15 rapports, publie Âs ou non, relatifs aux risques de morbidite  et de mortalite  que pre  sentent les populations expose  es a Á des e  pide  mies anormales (108-114). Ces donne  es ont e  te  rapporte  es sous forme de risques par jour et, dans la plupart des e  tudes sur la mortalite  , ont trait a Á la mortalite  toutes causes confondues. Les estimations de la mortalite  par paludisme ne sont disponibles que pour quatre re  gions dans lesquelles elle a e  te  enregistre  e au cours de l'e  pide  mie de 1958 en Ethiopie (se situant entre 59,64 et 350 pour 1000 habitants par an) (109) ; la me  diane e  tait de 235,13 pour 1000 habitants par an (IIQ : 103-350). De tels chiffres montrent les effets redoutables des e  pide  mies de paludisme ; cependant, ils ne sont tire  s que d'une seule situation de crise survenue dans une population qui n'avait pratiquement aucune immunite  ni aucun acce Ás a Á des services de traitement. La probabilite  qu'un sce  nario de ce type se reproduise est faible et il ne pourrait survenir que tous les 30 ans. Les effets des e  pide  mies dans des populations partiellement immunise  es des hautes terres d'Afrique orientale et de la Corne de l'Afrique sont plus typiques. La pe  riodicite  et la description clinique/e  pide  miologique des acce Á s palustres dans ces re  gions d'altitude pre  dispose  es aux e  pide  mies n'ont 71

Mortalite  et morbidite  en Afrique australe Les donne  es relatives a Á l'Afrique australe ont e  te  tire  es des rapports de surveillance nationale qui Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Recherche pas e  te  bien pre  cise  es. En effet, nous ne disposons d'aucune base empirique a Á partir de laquelle de  finir les risques d'issue fatale dans ces populations et elles ont donc e  te  passe  es sous silence dans le Tableau 1. On a re  pertorie  sept rapports dans lesquels figurent les taux d'atteinte clinique pour 1000 habitants par jour au cours d'e  pide  mies survenues dans des re  gions arides et d'altitude (108, 109, 111, 113, 114). L'estimation annualise  e me  diane est de 976 pour 1000 habitants (IIQ : 149-1176) dans ces e  tudes. à tre une Malgre  la rarete  des donne  es, cela semble e estimation raisonnable puisque toute nouvelle infesÃner une maladie clinique et que tation risque d'entraõ ce taux correspond a Á celui que montrent de jeunes enfants semi-immuns expose Âs a Á un paludisme ende Âmique stable. Nous avons conside  re  que ces risques e  pide  miques persistent environ 3 mois et se produisent en moyenne tous les 3 a Á 5 ans, touchant de la à me fac à ge (Tableau 2). me Ë on toutes les classes d'a

Se  quelles du neuropaludisme chez les enfants vivant dans des situations d'ende  mie stable La pre  sence d'un coma d'origine palustre signe cliniquement le neuropaludisme (115). Son anatomopathologie de  coule d'une se  rie de me  canismes complexes qui peuvent ope  rer inde  pendamment, mais Ãnent tous une agression ce qui entraõ  re  brale. Plusieurs Ãtre le risque de se facteurs peuvent accroõ  quelles neurologiques a Á la suite d'un acce Á s pernicieux, notamment l'hypoglyce  mie, les convulsions re  pe  te  es, la diminution de l'irrigation ce  re  brale associe Âe a Á à nienne, l'hypoxie l'augmentation de la pression intracra associe Âe a Á l'obstruction microvasculaire et les le  sions tissulaires faisant suite a Á l'induction des re  actions en cascade des cytokines (116). Waller et al. (117) ont re  pertorie  29 e  tudes sur le neuropaludisme chez l'enfant africain, publie  es entre

Tableau 2. Estimations de la morbidite  apre Á s interpolation de la distribution de la population en fonction du risque de transmission Population africaine expose Âe a Á diffe  rents risques de paludisme (a Á l'exclusion de l'Afrique septentrionale et australe) Ade  quation climatique > 0 et < 0,2 : risque de paludisme e  pide  miquea Taux de morbidite  me  dian pour 1000 enfants de moins de 5 ans Estimation du nombre d'acce Á s cliniques chez les moins de 5 ans en 1995 Taux de morbidite  me  dian pour 1000 enfants a à ge  s de 5 a Á 9 ans Estimation du nombre d'acce Á s cliniques chez les 5 a Á 9 ans en 1995 Taux de morbidite  me  dian pour 1000 enfants a à ge  s de 10 a Á 14 ans Estimation du nombre d'acce Á s cliniques chez les 10 a Á 14 ans en 1995 Taux de morbidite  me  dian pour 1000 sujets de plus de 15 ans Estimation du nombre d'acce Á s cliniques chez les sujets de plus de 15 ans en 1995 Nombre total d'acce Á s cliniques en 1995 [anne  e sans e  pide  mied] a b c d

Population d'Afrique australe Ade  quation climatique 50,5 : risque de paludisme 11,0 (4,4-29,4) 33 280 13 312-88 950 11,0 (4,4-29,4) 28 624 11 449-76 503 11,0 (4,4-29,4) 25 957 10 383-69 375 11,0 (4,4-29,4) 125 648 50 259-335 823 213 509 85 403-570 651

Ade  quation climatique 50,2 : transmission stable 998,5 (462-1720) 81 307 833 37 620 650-140 059 562 238,5 (110-411) 15 987 281 7 373 589-27 550 408 238,5 (110-411) 13 442 090 6 199 706-23 164 356 400 (110-1000) 96 844 390 26 632 207-242 110 974 207 581 594 77 826 152-432 885 300

976 (149-1176)b 2 403 495 366 927-2 896 015c 976 (149-1176) 1 994 653 304 512-2 403 393 976 (149-1176) 1 685 154 257 262-2 030 473 976 (149-1176) 7 231 940 1 104 056-8 713 895 13 315 242 2 032 757-16 043 776 [150 069 : 60 028-401 094]

En cas d'e  pide  mie, les estimations conside Á rent que le risque dure 3 mois et que la maladie frappe tous les 3 a Á 5 ans. Les chiffres entre parenthe Á ses repre  sentent l'intervalle interquartile. Les chiffres en italique repre  sentent l'e  ventail des valeurs obtenues.

Les estimations pour une anne  e sans e  pide  mie sont fournies entre crochets pour l'ensemble de la population et sont base  es sur les risques associe  s aux conditions qui re Á gnent en Afrique australe. 72 Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Mortalite  , morbidite  et incapacite  s dues au paludisme en Afrique 1956 et 1994, comprenant des comptes rendus sur l'incidence des se  quelles neurologiques. Au total, 206 enfants sur 2612 (7,8 %) pre  sentaient des se  quelles. Toutefois, les me  thodologies et de  finitions du neuropaludisme utilise  es ont e  te  tre Á s variables, ce que traduit le large e  ventail d'incidence rapporte  (025 %). Nous nous sommes donc concentre  s sur six e  tudes plus re  centes (118-122 ; donne  es non publie  es du Kenya; Peshu et al., communication personnelle, 1998), ayant fait appel a Á des crite Á res diagnostiques comparables. Ces e  tudes font e  tat de 1854 enfants pre  sentant un neuropaludisme, dont 302 (16,3 %) sont de  ce  de  s, tandis que 248 (16 % des survivants) ont pre  sente  des se  quelles neurologiques a Á leur sortie à pital. Me à me en utilisant des crite de l'ho Á res normalise Âs pour la de  finition du neuropaludisme, l'incidence rapporte  e allait de 9 % (118) a Á 23 % (122). Ces e  carts viennent probablement de diffe  rences dans ce que à tre un de l'on conside Á re e  ficit important lors de la à pital ; beaucoup d'enfants examine sortie de l'ho Âs dans les quelques jours qui suivent une ence  phalopathie pre  senteront des proble Á mes re  siduels tels qu'une ataxie, qui gue  rira spontane  ment dans les semaines ou les mois suivants. Les se  quelles neurologiques persistantes sont plus parlantes. Dans cinq e  tudes, on a observe  des diffe  rences dans le calendrier et le soin apporte  au suivi, mais, dans quatre autres (199, 120, 122 ; donne  es non publie  es du Kenya ; Peshu et al., communication personnelle, 1998) portant sur 1258 enfants, le suivi a e  te  d'au moins 6 mois ; dans cette se  rie, le taux ge  ne  ral de se  quelles neurologiques persistantes e  tait de 5,6 %. Si l'e  tat d'un enfant peut continuer a Á pre  senter des ame  liorations au-dela Á de 6 mois, c'est ce taux que nous avons employe  dans les calculs concernant les risques de se  quelles a Á long terme indique  s ci-apre Á s. Les se  quelles rapporte  es (par ordre approximatif de fre  quence) sont les suivantes : he  miple  gie/he  mipare  sie (faiblesse de l'un ou des deux membres d'un à me co à te me  ), troubles de l'e  locution, troubles du comportement, ce  cite  , troubles auditifs, infirmite  motrice ce  re  brale (e  galement appele  e pare  sie spasmodique dans certaines e  tudes ± enfants qui pre  sentent une augmentation ge  ne  ralise  e du tonus musculaire et qui sont gravement handicape  s et ne  cessitent des soins constants) et e  pilepsie. Les enfants pre  sentent souvent des se  quelles multiples et il est impossible de dissocier les donne  es des e  tudes publie  es afin d'obtenir des taux absolus pour chaque type de se  quelle. Pour pouvoir pre  ciser le risque annuel de à pital, nous avons choisi neuropaludisme dans un ho 10 communaute  s dont les caracte  ristiques de  mographiques et ge  ographiques e  taient bien connues, situe  es dans un rayon de 15 km d'un e  tablissement hospitalier disposant d'installations diagnostiques de qualite  et d'un syste Á me de surveillance e  pide  miologique prospectif (17, 60). Ces sites cliniques e  taient situe  s dans un large e  ventail de situations d'ende  mie dans lesquelles la pre  valence transversale de l'infestation chez les enfants de moins de 10 ans allait de 2 % en Gambie a Á plus de 80 % au Kenya et en Re  publique-Unie de Tanzanie. Les estimations Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

me  dianes obtenues dans ces e  tudes ont e  te  utilise  es pour de  finir le risque de neuropaludisme chez les enfants de moins de 5 ans et de 5 a Á 9 ans des communaute  s ayant acce Ás a Á des soins de sante  de niveau tertiaire. Ces estimations ont e  te  les suivantes : 1,82 pour 1000 enfants de moins de 5 ans par à ge an (IIQ : 0,26-2,60) et 0,35 pour 1000 enfants a Âs de 5 a Á 9 ans par an (IIQ : 0,13-0,61). Tous ces enfants ne vont pas survivre a Á leur hospitalisation parce que le neuropaludisme a un pronostic sombre, à me lorsque les soins sont optimaux. En apme pliquant l'estimation du taux de le  talite  (16,3 %) indique  e plus haut, seuls 83,7 % d'entre eux survivent a Á l'hospitalisation et pre  sentent un risque de se  quelles neurologiques. Nous avons suppose  à me pour les deux classes que ce risque e  tait le me à ge. d'a Nous avons e  galement suppose  que les enfants atteints de neuropaludisme qui n'ont pas e  te  hospitalise  s ne peuvent gue  rir spontane  ment et à tre compte doivent probablement e  s dans les chiffres de la mortalite  . Pour obtenir une estimation de la proportion d'enfants qui vivent dans des re  gions à me acce d'ende  mie stable d'Afrique et qui ont un me Ás aux services de soins cliniques essentiels capables de prendre en charge les cas de neuropaludisme, nous à tes de nous sommes servis de sept enque  mographiques et sanitaires nationales (Cameroun, 1991; Re  publique-Unie de Tanzanie, 1991-1992 ; Re  publique centrafricaine, 1994-1995 ; Kenya, 1995 ; Ouganda, 1995 ; Mali, 1995-1996 ; et Tchad, 19961997) qui indiquent la proportion de foyers se  lectionne  s au hasard dans un rayon de 15 km autour d'un e  tablissement hospitalier. L'estimation moà tes a yenne fournie par ces enque Á assise communautaire a e  te  de 35,9 % (e  ventail, 22-65 %). En associant les taux de neuropaludisme pour 1000 enfants expose Âs a Á une transmission stable à pital i) aux facteurs de correction pour l'acce Ás a Á l'ho et la le  talite  et ii) aux risques de se  quelles persistantes, nous avons proce  de  a Á l'estimation du nombre d'e  ve  nements susceptibles de se produire chez les enfants vivant dans ces conditions en 1995 (Tableau 3). Ces estimations ne permettent pas à me enfant d'associer plusieurs syndromes chez un me et correspondent par conse  quent au nombre d'e  ve Ânements survenus. Par ailleurs, il n'existe aucune donne  e sur le risque de se  quelles re  siduelles chez les adultes expose  s au neuropaludisme en Afrique. Plusieurs hypothe Á ses raisonnables ont e  te  formule  es lors du calcul de ces chiffres : par exemple, dans la pratique, beaucoup d'enfants qui sont amene Âs a Á à pital viennent de communaute l'ho  s situe  es a Á beaucoup plus de 15 km ; un certain nombre d'enfants à pital traite  s de fac Ë on sous-optimale en dehors de l'ho vont ne  anmoins survivre ; et, enfin, ces chiffres sont tire  s de situations dans lesquelles la qualite  de la prise en charge clinique est bien meilleure que ce que l'on à pitaux habituels. Il faut donc rencontre dans les ho conside  rer ces chiffres comme des estimations minimums, le ve  ritable impact de la maladie e  tant probablement beaucoup plus important. 73

Recherche Tableau 3. Risques de se  quelles et se  quelles faisant suite a Á l'hospitalisation d'enfants vivant dans des re  gions d'ende  mie stable en Afrique Issue Classe d'a à ge (anne  es) 0-4 Risque d'hospitalisation pour neuropaludisme dans des communaute  s situe  es dans un rayon de 15 km d'un ho à pital (pour 1000 habitants par an) Chances de survivre a Á une hospitalisation pour neuropaludisme Chances de survivre a Á une hospitalisation pour neuropaludisme, compte tenu de la proportion de la population vivant dans un rayon de 15 km de l'ho à pital Risque d'effets neurologiques re  siduels persistant au-dela Á de 6 mois (pour 1000 enfants par an) Nombre de se  quelles neurologiques survenues Risque d'admission pour APGc dans les communaute  s situe  es dans un rayon de 15 km d'un ho à pital (pour 1000 habitants par an) Chances de survivre a Á une hospitalisation pour APG (pour 1000 habitants par an) Chances de survivre a Á une admission pour APG et de recevoir une transfusion sanguine (pour 1000 habitants par an) Chances de survivre a Á une hospitalisation pour APG avec transfusion, compte tenu de la proportion de population vivant dans un rayon de 15 km de l'ho à pital (pour 1000 habitants par an) Risque pour les survivants d'une APG ayant rec Ë u une transfusion sanguine de contracter l'infection a Á VIH lorsqu'on applique le risque de re  fe  rence enregistre Âa Á Kinshasa a Á la fin des anne  es 80 (pour 1000 habitants par an) Nombre d'infections a Á VIH contracte  es lors de transfusions sanguines effectue  es pour traiter des ane  mies palustres graves a b c

5-9 0,345 (0,13-0,61)

1,815 (0,26-2,60)a

1,472 (0,211-2,11) 0,528 (0,076-0,756)

0,280 (0,11-0,495) 0,101 (0,040-0,178)

0,030 (0,004-0,042) 2443 356±3420 b 7,61 (3,99-11,61)

0,006 (0,002-0,010) 402 134±670 0,47 (0,11-0,72)

6,87 (3,60-10,49) 4,81 (2,52-7,34) 1,73 (0,905-2,64)

0,42 (0,01-0,65) 0,29 (0,007-0,46) 0,10 (0,003-0,165)

0,225 (0,118-0,343)

0,013 (0,0004-0,022)

18 322 9609±27 930

871 29±1475

Les chiffres entre parenthe Á ses repre  sentent l'intervalle interquartile. Les chiffres en italique repre  sentent l'e  ventail des valeurs. APG = ane  mie palustre grave.

Ane  mie grave, transfusion sanguine et risques d'exposition au VIH chez les enfants vivant dans des situations d'ende  mie stable L'ane  mie se  ve Á re est une caracte  ristique du paludisme grave dont l'e  tiologie est complexe et associe une he  molyse rapide au cours de la phase d'infestation aigue  par È et/ou un processus insidieux et lent aggrave 74

la re  sistance aux antipaludiques. L'ane  mie se  ve Á re est une affection qui engage le pronostic vital chez les jeunes enfants et qui justifie souvent le recours a Á des transfusions sanguines en milieu hospitalier. Greenberg et al. ont examine  le statut se  rologique vis-a Á -vis du virus de l'immunode  ficience humaine (VIH) et ses liens avec le paludisme pour 167 admissions pe  diaÃpital triques dans le service des urgences de l'Ho Mama Yemo de Kinshasa, Zaõ Ère (maintenant appele  Re  publique de  mocratique du Congo) (123). Sur 112 enfants pour qui un diagnostic de paludisme a e  te  pose  , 68 ont rec Ë u une transfusion sanguine. Les à pital taux d'infection a Á VIH lors de la sortie de l'ho e  taient de 15 % dans le groupe des enfants transfuse Âs contre 2 % dans le groupe non transfuse  . On a propose  pour l'infection a Á VIH contracte  e un odds ratio non corrige  de 3,5 pour les sujets transfuse  s une fois, passant ensuite a Á 21,5 et 43,0, respectivement, pour ceux ayant e  te  transfuse Âs a Á deux reprises et a Á à pital. Les taux trois reprises pendant leur se  jour a Á l'ho d'infection a Á VIH dans la banque de sang de Kinshasa e  taient de 6,3 %. Cette seule observation montre bien l'importance accrue des se  quelles du paludisme grave. La transfusion est une pratique pe  diatrique fre  quente en Afrique. Les crite Á res qui re  gissent son utilisation varient selon les e  tablissements cliniques, mais nous avons recense  dix e  tudes (123-132) dans lesquelles les taux de transfusion e  taient indique Âs à pital avec un taux pour les enfants admis a Á l'ho d'he  moglobine 4 5,0 g/dl ; dans cette se  rie, le taux de transfusion moyen e  tait de 70 %. Sur les 10 e  tudes hospitalie Á res effectue  es en liaison avec les communaute  s de  crites ci-dessus, 7 ont enregistre  les concentrations d'he  moglobine lors de chaque admission (17, 60). Le taux annuel me  dian d'hospitalisation pour une ane  mie palustre grave (diagnostic principal d'acce Á s palustre accompagne  d'un taux d'he  moglobine < 5,1 g/dl) a e  te  de 7,61 pour 1000 enfants de moins de 5 ans (IIQ : 3,9911,61) et de 0,47 pour 1000 enfants de 5 a Á 9 ans (IIQ : 0,11-0,72). On a applique  aux populations à mes facteurs de correction d'enfants a Á risque les me que ceux indique  s plus haut, afin de calculer le nombre d'enfants vivant dans un rayon de 15 km à pital. Le taux de le d'un ho  talite  moyen pour l'ane  mie palustre grave chez l'enfant releve  dans 11 rapports Ãpitaux situe (17, 60, 126-132) provenant d'ho  s dans des re  gions d'ende  mie a e  te  de 9,7 % (90,3 % de survivants). En combinant ces estimations, on peut calculer le nombre d'enfants ayant pre  sente  une ane  mie palustre se  ve Á re, ayant e  te  hospitalise  s, ayant surve  cu et ayant rec Ë u une transfusion sanguine, ainsi que les risques accrus auxquels ils ont e  te  expose Âs concernant l'infection a Á VIH, conforme  ment a Á ce que de  crivent Greenberg et al. (Tableau 3).

Poids du paludisme : re  capitulatif des estimations Le fondement biologique de la transmission du paludisme et de l'immunite  acquise et l'application Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Mortalite  , morbidite  et incapacite  s dues au paludisme en Afrique des nouvelles technologies propres au SIG, faisant appel a Á des bases de donne  es a Á l'e  chelle continentale, nous ont conduits a Á de  finir ce qu'est la charge de morbidite  du paludisme en Afrique. Etant donne  le peu de fiabilite  des statistiques nationales de la plupart des pays d'Afrique subsaharienne, nous avons utilise  à tes sur les des donne  es empiriques tire  es d'enque risques de mortalite  , de morbidite  et d'incapacite Â. Nous avons pu recenser plus de 200 sources publie  es relatives a Á l'impact sanitaire du paludisme dans un large e  ventail de situations d'ende  mie et d'e  cologies propres a Á cette maladie, rencontre  es en Afrique. Dans la pre  sente analyse, nous avons choisi des estimations directes ou des risques de morbidite  ou Ãt que des risques proportionnels de le  talite  pluto imputables a Á des interventions contre le paludisme, à le tels qu'ils sont de  finis dans les essais contro Âs randomise  s. Les donne  es des essais disponibles pour une telle analyse ne couvrent qu'une petite partie de l'Afrique (6 e  tudes au total) et aucune n'a pu re  aliser une couverture comple Á te ni parvenir a Á une efficacite  de 100 %. Nous avons analyse  ces e  tudes au pre  alable et leurs re  sultats soutiennent bien la comparaison avec l'estimation directe de la mortalite  par paludisme effectue Âe a Á partir des autopsies verbales dans les à mes re me  gions (7). C'est en associant plusieurs approches que nous avons estime  que, parmi les populations expose  es a Á un paludisme ende  mique stable en Afrique subsaharienne en 1995, pre Á s de 987 466 perà tre mortes des conse sonnes sont peut-e  quences directes d'une infestation a Á P. falciparum, dont 765 442 enfants de moins de 5 ans. Nous avons calcule  une estimation combine  e du risque de mortalite  sur de nombreuses anne  es (principalement depuis 1980), et il semble de plus en plus certain que le risque de mortalite  ait conside  rablement augmente Â, coõ Èncidant avec l'augmentation de la re  sistance a Á la chloroquine, me  dicament de premie Á re intention le plus largement employe  (52, 59). De plus, nos estimations ne concernent que les conse  quences directes de l'infestation. Nous n'avons pas traite  des conse  quences indirectes de l'infestation a Á P. falciparum sur les issues fatales lorsque les causes du de  ce Ás sont autres, en particulier chez l'enfant, et les estimations que nous avons fournies peuvent donc à tre conside e  re  es comme des valeurs minimums. Concernant la morbidite  , bien qu'on ait dispose  de moins d'observations empiriques et qu'on se soit heurte Âa Á des proble Á mes supple  mentaires pour avoir des de  finitions de cas pre  cis, nous estimons que plus de 207,5 millions d'acce Á s palustres cliniques ont pu se produire en Afrique chez les re  sidents des re  gions d'ende  mie stable en 1995. Cette estimation n'est valable que pour un risque rigoureusement de  fini d'acce Á s palustre clinique et tient compte de la pre  sence d'infestations asymptomatiques. Un nombre bien plus e  leve  de personnes ont sans doute eu un diagnostic pre  somptif et/ou un traitement antipaludique en 1995. Les de  finitions employe  es pour de  crire les re  gions d'Afrique a Á risque ze  ro, instables, ou Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

pre  dispose  es aux e  pide  mies sont seme  es d'embu à ches techniques (14) ; ces zones « marginales » exigent des recherches e  pide  miologiques supple  mentaires. Ne  anmoins, nous avons utilise  des crite Á res de se  lection arbitraires tire  s des mode Á les climatiques afin de de  finir deux re  gions en Afrique subsaharienne, dans lesquelles soit re Á gnent des conditions de transmission instables, soit les donne  es climatiques a Á long terme laissent a Á penser qu'elles sont toujours impropres a Á la transmission. Dans les deux cas, le paludisme sera chaque anne Âe a Á l'origine d'une certaine charge de morbidite  lorsque des populations à mement mobiles non immunise extre  es effectuent des migrations entre leur lieu de re  sidence et des zones de transmission ende  mique stable. Nous n'avons aucune estimation concernant ces risques « lie Âs a Á la mobilite  », pas plus que nous n'avons d'estimations fiables de la mortalite  dans les populations expose  es aux e  pide  mies en Afrique. Toutefois, on a eu acce Ás a Á des donne  es concernant les risques de morbidite  dans les populations expose  es a Á une transmission instable. On a observe  une analogie frappante dans le taux d'atteinte clinique de  crit dans la litte  rature pour des populations expose  es au paludisme e  pide  mique (976 pour 1000 par an) et celui rapporte  chez des enfants ne  s dans des situations d'ende  mie stable (998,5 pour 1000 par an). Ces observations semblent indiquer que ces populations n'ont pas de re  ponse immunitaire fonctionnelle acquise. Nous sommes partis du principe que les e  pide  mies de paludisme duraient 3 mois et se produisaient en moyenne tous les 3 a Á 5 ans. Pour les anne  es sans e  pide  mie, nous avons suppose  un risque minimal pour l'Afrique australe qui serait a Á l'origine de 150 000 acce Á s cliniques. Il a e  te  avance  que la pe  riodicite  des e  pide  mies pourrait changer, l'intervalle entre chaque e  pide  mie diminuant Ãner une avec le temps (133), ce qui pourrait entraõ modification des projections du poids de la maladie calcule  es a Á plus long terme. Concernant les populations d'Afrique australe, nous avons pu avoir acce Á s aux rapports de surveillance de la lutte antipaludique de cinq pays pour des districts situe  s dans les limites d'une transmission probable du paludisme (Figure 3). L'application des risques annualise  s me  dians de mortalite  et de morbidite  laisse a Á penser qu'en 1995 cette population a pu compter 2135 de  ce Á s et 213 509 acce Á s cliniques dus a Á des contacts accidentels avec l'infestation, qui n'ont pas e  te  pre  venus par des me  thodes de lutte agressives ni par un traitement rapide et efficace. Il est inte  ressant de comparer les estimations de la le  talite  calcule  es pour l'Afrique australe (1,0 %) a Á celles des re  gions de transmission stable d'Afrique subsaharienne (0,48 %). Elles sont toutes deux e  leve  es, ce qui indique a Á quel point cette maladie a e  te  de  cisive dans la se  lection des à te tels les polymorphismes protecteurs de l'ho dre  panocytes, mais elles soulignent e  galement l'importance potentielle d'une immunite  naturellement acquise contre les conse  quences mortelles de l'infestation a Á la suite d'expositions re  pe  te  es aux plasmodies. 75

Recherche Sur le plan de la sante  , il y a plusieurs conse  quences de l'infestation a Á P. falciparum que nous n'avons pas encore e  voque  es, notamment les effets potentiels de la malnutrition, l'effet de potentialisation d'autres maladies infectieuses, les troubles cognitifs et les troubles du comportement (conse Âquences du neuropaludisme), les risques possibles d'e  pilepsie a Á la suite de convulsions re  pe  te  es et les re  actions inde  sirables aux antipaludiques de deuxie Á me intention de plus en plus employe  s. Les effets de l'infestation palustre pendant la grossesse, qui sont analyse  s se  pare  ment (Guyatt et al., en pre  paration), sont e  galement importants. Toutefois, pour de  monà t des approches empiriques reposant sur trer l'inte  re des faits concrets, nous avons choisi deux se  quelles du paludisme grave engageant le pronostic vital : l'incapacite  neurologique re  siduelle faisant suite a Á un neuropaludisme ; les risques d'infection a Á VIH encourus a Á la suite d'une transfusion sanguine pour ane  mie palustre grave. Nous n'avons calcule  ces effets que pour les enfants de moins de 10 ans vivant dans des re  gions d'ende  mie stable d'Afrique subsaharienne. Pre Á s de 3000 incapacite Âs a Á long terme ont à tre enregistre pu e  es chez les enfants ayant surve  cu a Á un neuropaludisme dans cette re  gion d'Afrique en 1995. Nous n'avons calcule  que les atteintes probablement irre  versibles. Ainsi, la dernie Á re de  cennie a à tre vu pre peut-e Á s de 30 000 enfants atteints d'effets re  siduels tels que la « spasticite  » et l'e  pilepsie imputables aux agressions ce  re  brales du paludisme. De plus, nous avons estime  que plus de 19 000 enfants de moins de 10 ans re  sidant dans les re  gions à tre surve d'ende  mie stable d'Afrique ont peut-e  cu aux transfusions sanguines qui leur ont e  te  faites pour soigner une ane  mie palustre grave, mais ont a Á cette occasion contracte  le VIH. Ces estimations reposent sur une seule e  tude effectue Âe a Á Kinshasa ou Á la pre  valence du VIH e  tait de 6 % en 1986 (123). En l'absence d'autres donne  es sur ce type de conse Âquences dans les conditions ope  rationnelles qui re Á gnent en Afrique (concernant notamment le à tre conside de  pistage), ces estimations doivent e  re  es avec prudence. Si l'on part du principe qu'il s'agit la Á d'une menace re  elle pour les enfants atteints d'ane  mie palustre grave, la prochaine de  cennie pourrait voir pre Á s de 200 000 enfants contracter le VIH directement a Á la suite de transfusions sanguines effectue  es pour des ane  mies palustres engageant le pronostic vital. des diffe  rences significatives dans l'issue de cette maladie selon les re  gions. Le plus important d'entre à tre l'immunite eux est peut-e  fonctionnelle acquise. Tout laisse de  sormais a Á penser que l'intensite  de la à ge auquel transmission de P. falciparum de  termine l'a l'immunite  fonctionnelle est acquise dans une population donne  e. Dans l'ensemble de la pre  sente analyse du poids du paludisme, nous sommes partis du principe que, dans des conditions de transmission stables, on parvient a Á un e  quilibre des risques cumule Âs de morbidite  et de mortalite  quelle que soit l'ende  micite  (17). Une telle de  marche ne refle Á te pas les risques moindres de mortalite  et de morbidite  rencontre  s dans des conditions de tre Á s faible transmission stable. Dans la se  rie de rapports utilise Âs pour cet article, cinq ont e  te  recueillis dans des conditions dans lesquelles la pre  valence de l'infestation chez les enfants de moins de 10 ans se situait audessous de 20 % (74, 77, 93) et indiquent un risque de maladie clinique dix fois plus faible que l'estimation me  diane tire  e des e  tudes mene  es dans des conditions de plus forte ende  mie (ou  Á le risque de mortalite montre peu de variation lorsque l'intensite  de la transmission augmente). L'e  pide  miologie de la transmission des plasmodies dans les environnements urbains est particulie Á rement inte  ressante. On Ãt plusieurs exemples dans lesquels l'intensite connaõ  de la transmission est en re  alite  bien infe  rieure a Á ce que pourraient laisser croire les mode Á les climatiques. Ainsi, dans la population pe  riurbaine de Bakau, en Gambie, les taux d'infestation sont infe  rieurs a Á 5 %, tandis qu'a Á moins de 10 km de la Á , en milieu rural, ils de  passent 30 % (17, 77). En Afrique, l'urbanisation est un phe  nome Á ne de  mographique qui progresse rapidement et dont il faut tenir compte dans les mode Á les de population qui servent a Á estimer la charge de morbidite  future du paludisme. L'un des principaux objectifs du Mapping malaria risk in Africa/Atlas du risque de la malaria en Afrique (MARA/ARMA) est de fournir des donne  es empiriques et des cartes mode  lise  es montrant la distribution du risque d'ende  mie dans toute l'Afrique avec une forte re  solution (134, 135). Ce projet en est dans sa phase pre  liminaire et on ne dispose de cartes du risque d'ende  mie que pour le Kenya (136) et le Mali (Magran et al., en pre  paration). Dans le cadre de la collaboration MARA/ARMA, ces mode Á les de l'he  te  roge  ne  ite  spatiale de l'ende  mie et du risque serviront de base a Á une analyse plus large et plus de  taille  e de la charge de morbidite  pour l'an 2000 et permettront de construire des mode Á les dynamiques qui tiennent compte des caracte  ristiques changeantes que sont l'urbanisation et la pharmacore  sistance. Si l'on ne peut pre  tendre avoir proce  de Âa Á une recherche bibliographique exhaustive de l'impact du paludisme sur la mortalite  et la morbidite  en Afrique, il est frappant de constater combien rares sont les travaux e  pide  miologiques de  taille  s sur les conse Âquences cliniques de cette infestation. Le fait de se servir de descriptions de la charge de cette maladie base  e sur des faits concrets nous permet de de  finir a Á la fois ce que nous ne savons pas et ce que nous savons. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Discussion Les risques de maladie et de de  ce Á s par paludisme de  pendent d'un large e  ventail de facteurs, notamment de la fre  quence des polymorphismes ge  ne  tiques protecteurs, de l'immunite  acquise, de l'acce Ás aux services de traitement et de leur utilisation, de la pharmacore  sistance et des comportements des communaute  s pour se prote  ger contre l'infestation. Ces facteurs montreront des variations importantes Ãnant d'un bout a Á l'autre du continent africain, entraõ 76

Mortalite  , morbidite  et incapacite  s dues au paludisme en Afrique En ce sens, notre analyse a souligne  plusieurs lacunes importantes de la litte  rature qu'il faut corriger afin de de  finir en connaissance de cause des approches en matie Á re de risques de morbidite  et de mortalite  en Afrique. Elles englobent les caracte  ristiques e  pide Âmiologiques et les risques de morbidite  et de à ge plus nombreuses, mortalite  dans des classes d'a en particulier chez l'adulte, dans les populations vivant dans des re  gions urbaines et des zones d'e  pide  mie, ainsi qu'une ame  lioration des descriptions du SIG relatives au paludisme instable, a Á l'urbanisation et a Á la re  partition de la population à ge avec une plus haute corrige  e en fonction de l'a re  solution dans ce continent. Le proble Á me pour les e  pide  miologistes, les ge  ographes et les de  mographes est de combler ces lacunes de nos connaissances en fournissant des estimations plus pre  cises du poids du paludisme en Afrique. Nos chiffres d'environ 1 million de de  ce Á s par paludisme dans la population africaine en 1995 s'inscrivent tout a Á fait dans l'e  ventail de ceux de  crits par Murray et Lopez (4) pour l'Afrique subsaharienne en 1990 et correspondent a Á plusieurs estimations effectue  es auparavant (2). Certains pourraient donc avancer que des points de vue « officieux » ou des points de vue d'experts sont suffisamment solides pour servir de me  thode. Nous re  pondrions cependant que notre approche fournit une base plus rationnelle pour de  finir la charge de morbidite  , car tout y est transparent : propositions, hypothe Á ses, limites et mises en garde. Une telle approche tient compte des nouveaux faits concrets, des limites de confiance de  duites empiriquement et des pre  dictions mode  lise  es du changement. Dans les limites des faits dont on dispose et des hypothe Á ses relatives a Á la distribution de la maladie, nous sommes assez su à rs de pouvoir affirmer que P. falciparum provoque environ 1 million de de  ce Á s et plus de 200 millions d'e  pisodes cliniques chaque anne  e dans les populations africaines. Nos estimations du risque de mortalite  ont e  te  principalement tire  es d'une e  poque ou  dicaÁ les me ments de premie Á re intention e  taient efficaces ; comme la situation est en train de changer, le poids de la mortalite  va changer e  galement. L'initiative Faire reculer le paludisme va se heurter a Á de nombreux proble Á mes et devra faire face en Afrique a Á une maladie qui tue non pas des centaines de personnes chaque jour, mais des milliers. n

Ce travail a e  te  entrepris dans le cadre de la collaboration MARA/ARMA et a e  te  finance  par le Wellcome Trust, Royaume-Uni ; le Centre de Recherche pour le De  veloppement international, Canada ; le South African Medical Research Council ; et le Kenya Medical Research Institute (KEMRI). Des fonds supple  mentaires ont e  te  alloue  s par l'Organisation mondiale de la Sante Â. Les auteurs remercient vivement les personnes qui les ont aide Âs a Á compiler les donne  es figurant dans ce rapport, notamment Judy Omumbo, Lucy Muhunyo, Lydiah Mwangi et les nombreux colle Á gues qui les ont aide  s en re  examinant les donne  es qu'ils avaient publie  es. Nous remercions le Dr Charles Newton pour son aide concernant les donne  es relatives aux se  quelles neurologiques et les membres de la collaboration MARA/ARMA, en particulier Dave Le Sueur, Brian Sharp et Don de Savigny. L'un des auteurs (R.W. Snow) rec Ë oit l'aide du Wellcome Trust dans le cadre de leur Senior Fellowships in Basic Biomedical Sciences Programme (#033340). Cet article est publie  avec l'autorisation du Directeur du KEMRI.

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Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000