Системы здравоохранения в борьбе с неинфекционными заболеваниями: время для амбиций. Резюме

Резюме Системы здравоохранения в борьбе с неинфекционными заболеваниями: время для амбиций iРезюме Системы здравоохранения в борьбе с неинфекционными заболеваниями: время для амбиций Краткое описание Данная публикация представляет собой краткое изложение отчета ВОЗ «Системы здравоохранения в борьбе с неинфекционными заболевани- ями: время для амбиций». Отчет освещает прагматичные и выполнимые ответные меры в области политики в девяти ключевых областях всеобъ- емлющих и согласованных ответных мер систем здравоохранения на проблему неинфекционных заболеваний (НИЗ), включая систему управ- ления, общественное здравоохранение, первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь, ориентирован- ность на потребности пациента, кадровые ресурсы здравоохранения, финансирование, лекарственные средства и информационные решения. Краткое изложение также включает основные положения наглядных примеров конкретных стран из связанной публикации «Системы здра- Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобрете- ния публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и для направления запросов, касающих- ся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing/. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие тре- тьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен устано- вить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторских прав, и при не- обходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозна- чения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ отно- сительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти, или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полно- стью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производите- лей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от анало- гичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными пропис- ными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содер- жащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответ- ственности за ущерб, связанный с использованием материалов. Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ сле- дует направлять по адресу: Publications, WHO Regional Office for Europe, UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen O, Denmark. Кроме того, запросы на докумен- тацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирова- ние или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сай- те Регионального бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest?language=Russian). ISBN 978 92 890 5488 1 © Всемирная организация здравоохранения, 2020 Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно ниже- приведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобре- ния ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации до- пускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссыл- ка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий пе- ревод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соот- ветствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуаль- ной собственности. Образец библиографической ссылки: Системы здравоохранения в борьбе с неинфекционными заболеваниями: время для амбиций. Резюме. [Health systems respond to noncommunicable diseases: time for ambitions. Summary]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. воохранения в борьбе с неинфекционными заболеваниями. Сборник передовых практик». Данное краткое изложение ориентировано на ре- шения в области политики, направленные на укрепление ответных мер систем здравоохранения для улучшения результатов борьбы с НИЗ. Целевой аудиторией данного резюме являются лица, определяющие и реализующие политику на национальном и субнациональном уровне в Европейском регионе ВОЗ. Ключевые слова CHRONIC DISEASE – prevention and control DELIVERY OF HEALTH CARE HEALTH CARE REFORM iii Содержание Выражение признательности iv Предисловие iv Введение 1 Тенденции в области борьбы с НИЗ в Европейском регионе ВОЗ: время для амбиций 3 На пути к всеобъемлющим и согласованным ответным мерам со стороны систем здравоохранения на проблему НИЗ 7 Стратегическое руководство для улучшения результатов борьбы с НИЗ 9 Укрепление служб общественного здравоохранения для борьбы с НИЗ 13 Трансформация индивидуальных услуг здравоохранения: на пути к интегрированной многопрофильной первичной медико-санитарной помощи 17 Трансформация индивидуальных услуг здравоохранения: регионализация специализированной медицинской помощи при НИЗ 21 Подход к укреплению систем здравоохранения для борьбы с НИЗ, ориентированный на потребности человека 25 НИЗ и кадровые ресурсы здравоохранения, соответствующие стоящим перед ними задачам 27 Стратегии финансирования здравоохранения для поддержки расширения основных вмешательств и услуг в области борьбы с НИЗ 31 Лекарственные средства: комплексный подход к сложной проблеме 35 Решения в области информационных технологий для систем здравоохранения в борьбе с НИЗ 37 Прорыв в области ответных мер на НИЗ со стороны систем здравоохранения: претворение изменений в жизнь 41 iv Данная публикация была подготовлена Европейским региональ- ным бюро ВОЗ при участии José Cerezo Cerezo, Amélie Schmitt, Melitta Jakab и Jill Farrington. Она разработана под общим руко- водством Hans Kluge, директора отдела систем здравоохранения и охраны общественного здоровья, Bente Mikkelsen, директора отдела неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Европейского регионального бюро ВОЗ, и Предисловие Бремя неинфекционных заболеваний (НИЗ) является одним из важ- нейших вызовов нашего времени в сфере здравоохранения. Эти за- болевания являются результатом фундаментального неравенства в социальных и экономических детерминантах здоровья, в доступе к своевременным, высококачественным услугам и медицинской ин- формации, в условиях жизни и прочих социальных факторах. В свою очередь, они также являются движущими факторами уязвимости и ведут к нездоровью и циклам бедности, повторяющимся из поколе- ния в поколение. Государства-члены в Европейском регионе ВОЗ осуществили фунда- ментальные изменения в области ответных мер на растущее бремя НИЗ. Мы находимся на верном пути, доказательством чему является снижение уровня преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний. Я очень горжусь тем, что наш Регион уверенно движет- ся к достижению целей в области устойчивого развития (ЦУР), свя- занных с НИЗ, к 2030 г. Однако улучшения происходят недостаточно быстро. При нынешних темпах странам Восточной Европы и Центральной Азии потребуется еще шесть десятилетий для того, чтобы снизить уровень преждевре- менной смертности до текущих показателей Западной Европы. С учетом имеющихся знаний и опыта в отношении тех решений, кото- рые работают в области борьбы с НИЗ, многие смерти от неинфек- ционных заболеваний по своей сути являются предотвратимыми. Пришло время установить более амбициозные цели во имя наших детей, «перепрыгнуть» десятилетия медленных изменений показате- лей заболеваний и действовать более уверенно в отношении реали- зации «наиболее выгодных решений» в области борьбы с НИЗ. Я рада представить вашему вниманию эту краткую публикацию Европейского регионального бюро ВОЗ, предлагающую краткое из- ложение нашего комплексного регионального отчета «Системы здравоохранения в борьбе с неинфекционными заболеваниями: время для амбиций», опубликованного в 2018 г. Ключевые выводы и примеры передовой практики, содержащиеся в данном отчете, вдохновили на действия участников совещания высо- кого уровня «Системы здравоохранения в борьбе с НИЗ», проведен- ного в Испании в апреле 2018 г., и нашли свое отражение на совеща- нии высокого уровня, посвященном наследию Таллиннской хартии: Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния, состояв- шемся в Эстонии в июне 2018 г. Ключевые извлеченные уроки послу- жили вкладом в Глобальную конференцию по первичной медико-са- нитарной помощи в Казахстане в октябре 2018 г. Мы подготовили данное краткое изложение с тем, чтобы вдохновить лиц, определяющих политику, на решительные действия для укре- пления систем здравоохранения и реализацию ответных мер в связи с проблемой НИЗ. Примеры стран, содержащиеся в данном кратком изложении, рисуют богатый пейзаж систем здравоохранения, кото- рые развиваются и учатся, которые все активнее работают с други- ми секторами для того, чтобы вдохновлять, катализировать, соеди- нять, осуществлять совместную разработку, совместную реализацию и мониторинг действий в области здравоохранения, выходящих за традиционные рамки. Эти истории показывают нам, как европейская политика здравоохранения Здоровье-2020 осуществляется дина- мичной сетью заинтересованных сторон, действующих во имя еди- ной цели в интересах профилактики и борьбы с НИЗ. Zsuzsanna Jakab Региональный директор Европейское региональное бюро ВОЗ Tamás Evetovits, руководителя Барселонского офиса ВОЗ по укреплению систем здравоохранения. Juan García оказал неоценимую административную поддержку. Редактором публикации выступил Charles Robson. Набор текста выполнил Lars Moller. Выражение признательности

1НИЗ являются одним из главных вызовов для здоровья и разви- тия в XXI веке. Они представляют собой сложную проблему с вза- имосвязанными поведенческими детерминантами, на которые, в свою очередь, влияют социальные и структурные детерминанты здоровья. Для решения этой сложной проблемы требуется слож- ный и целостный подход. Природа НИЗ хорошо понятна: и смертность, и заболеваемость хорошо реагируют на сокращение факторов риска. Раннее выяв- ление заболеваний вносит существенный вклад в успешное изле- чение или долгосрочное ведение таких заболеваний, как гиперто- ния или рак шейки матки. Когда возникают заболевания, они зачастую проявляются во множестве форм, что требует совмест- ной работы нескольких работников здравоохранения. При воз- никновении острых состояний критическую важность имеют бы- стрые и хорошо организованные ответные меры. Координированное последующее наблюдение и реабилитация после острых состояний важны для минимизации дальнейших осложнений и повышения качества жизни. И, наконец, социаль- ная поддержка лиц, живущих с НИЗ, и членов их семей может снизить бремя болезни и, в свою очередь, положительно повли- ять на состояние здоровья. Социальные детерминанты здоровья оказывают большое влияние на возникновение факторов риска НИЗ и заболеваний, а также на успешность действий систем здравоохранения, направленных на их решение. Эти характери- стики НИЗ имеют важные последствия для успешных ответных мер со стороны систем здравоохранения. Всеобъемлющие и хорошо скоординированные ответные меры в области системы здравоохранения могут оказать существенную поддержку в решении этих сложных и взаимосвязанных детерми- нант возникновения НИЗ. Региональный отчет «Системы здравоохранения в борьбе с неин- фекционными заболеваниями: время для амбиций», опублико- ванный в 2018 г., указывает девять важнейших элементов подоб- ных всеобъемлющих и согласованных ответных мер со стороны систем здравоохранения. Данный отчет, подготовленный с ис- пользованием многопрофильного подхода, содержит 38 ключе- вых выводов для политики с прагматичными и выполнимыми ме- рами политики в этих девяти стратегических областях политики. Дополнением к отчету стал сборник 22 передовых практик, кото- рые демонстрируют успешные примеры ответных мер систем здравоохранения на проблему НИЗ в Европейском регионе ВОЗ. Основные выводы отчета были представлены на совещании вы- сокого уровня, проведенном Европейским региональным бюро ВОЗ в Ситжесе (Испания), участие в котором приняли 250 участ- ников из 40 государств-членов и представители штаб-квартиры ВОЗ, других региональных бюро ВОЗ и партнерских организа- ций. Отчет был официально представлен на шестьдесят восьмой сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в сентябре 2018 г. В данном кратком изложении приведены основные тезисы из вы- шеупомянутого отчета и сборника передовой практики. Эта пу- бликация призвана вдохновлять на действия и способствовать обмену историями успеха за счет предоставления лицам, опреде- ляющим политику, информации о потенциальных ответных мерах и избранных примеров конкретных стран. Введение 2Региональный отчет и сборник передовых практик Редакторы: Melitta Jakab, Jill Farrington Liesbeth Borgermans, Frederiek Mantingh Системы здравоохранения в борьбе с неинфекционными заболеваниями: время для амбиций 3Тенденции в области борьбы с НИЗ в Европейском регионе ВОЗ: время для амбиций В случае сохранения текущей тенденции Регион выполнит и даже перевыполнит прочие международные обязательства, такие как глобальные целевые показатели в области НИЗ, целевые показа- тели политики Здоровье-2020 в отношении НИЗ и обязательства ЦУР. Невыполненная повестка дня: сохраняется стойкое и существенное региональное, гендерное и социально-экономическое неравенство. В рамках отдельных стран снижение преждевременной смертно- сти и повышение средней продолжительности жизни касается различных социально-экономических групп в разной степени. Бремя НИЗ и факторы образа жизни, способствующие им, более выражены в наименее благополучных социально- экономических группах, что приводит к широкому неравенству внутри стран. По всему Региону преждевременная смертность от четырех основных НИЗ выше среди мужчин, чем среди женщин (рис. 2). В связи с биологическими факторами и изменяемыми факторами, связанными с гендером, по всему Региону преждев- ременная смертность от четырех основных НИЗ выше среди муж- чин, чем среди женщин. С другой стороны, женщины в большей степени и дольше страдают от инвалидности, связанной с НИЗ. Время для амбиций: ускорение и прорыв возможны. В Европейском регионе ВОЗ достигнуты значительные результа- ты, что подтверждают многочисленные вдохновляющие истории успеха. При этом, однако, сохраняется задача ускорения этого НИЗ являются основной причиной смертности, плохого состояния здоровья и инвалидности и наиболее важным вызовом для общественного здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ. В 2015 г. на долю диабета, сердечно-сосудистых заболева- ний, рака и хронических респираторных заболеваний при- шлось приблизительно 89% смертей и 85% лет, прожитых в состоянии инвалидности. Этими четырьмя основными НИЗ обусловлены две трети преж- девременных смертей в Регионе, причем половина этих смер- тей приходится на сердечно-сосудистые заболевания. НИЗ также несут в себе и экономическое бремя. Потеря продуктивных лет жизни и инвалидность оказывают непосред- ственное влияние на активность населения на рынке труда и эко- номическое развитие, зачастую перевешивая прямые издержки лечения и реабилитации. НИЗ оказывают большое влияние на жизни людей и их семей. Но есть и хорошие новости: международные цели в отношении преждевременной смертности от НИЗ, вероятно, будут достигнуты как в Регионе в целом, так и в отдельных странах. В последнее десятилетие во всех странах отмечается явное сни- жение преждевременной и по большей части предотвраща- емой смертности и заболеваемости, обусловленной НИЗ (рис. 1). 4Рис. 1. Преждевременная смертность от четырех основных НИЗ в Европейском регионе ВОЗ Наблюдаемая безусловная вероятность смерти от четырех основных НИЗ в возрасте от 30 до 69 лет в Европейском регионе ВОЗ, 1990-2015, с прогнозами до 2030 г. снижения и сокращения неравенства между странами. Если страны Содружества Независимых Государств (СНГ) сохранят су- ществующую тенденцию, им потребуется около 50 лет для дости- жения текущего уровня смертности в 15 странах, являвшихся членами ЕС до мая 2004 г. (ЕС-15). Если страны Региона со сред- ним уровнем дохода более полно используют богатые знания, теперь находящиеся в их распоряжении, они смогут ускорить свои достижения и «перескочить» длительный период медленно- го снижения показателей, который наблюдался в ЕС-15. Ускорение возможно: сохраняется значительное пространство для расширения «наиболее выгодных решений» в области борьбы с НИЗ ВОЗ определила ряд основных вмешательств популяционного и индивидуального уровня, известных как «наиболее выгодные ре- шения (вмешательства)», направленных на профилактику НИЗ и борьбу с ними. Эти решения основаны на фактических данных, обладают высокой степенью влияния, отличаются экономиче- ской эффективностью, приемлемой ценой и реализуемостью в разных системах здравоохранения. Популяционные вмешатель- ства сгруппированы в три основные области: профилактика ку- рения, профилактика вредного употребления алкоголя и улучше- ние рациона питания и физической активности. Таким же образом индивидуальные вмешательства сгруппированы по трем основ- ным направлениям: сердечно-сосудистые заболевания, диабет и онкологические заболевания. Эффективность всех наиболее выгодных решений в области борьбы с НИЗ подрывается их недостаточной реализацией во многих странах Европейского региона ВОЗ. Проявление реши- тельности в отношении полной реализации наиболее выгодных решений создает потенциал для более интенсивного улучшения результатов борьбы с НИЗ. 30 20 10 1990 2000 2010 МужчиныЖенщиныОба пола 2020 2030 Бе зу сл ов на я ве ро ят но ст ь см ер ти (% ) 5Барьеры, существующие в системах здравоохранения, подрывают усилия, направленные на расширение применения наиболее выгодных решений. Барьеры, существующие в системах здравоохранения, могут значительно подорвать ответные меры на проблему НИЗ со сто- роны систем здравоохранения стран. Европейский регион ВОЗ также отличается широкими региональными вариациями в обла- сти ответных мер систем здравоохранения на проблему НИЗ. При этом наиболее часто встречающиеся барьеры, связанные с системами здравоохранения, имеют схожие тенденции, мешаю- щие расширению наиболее выгодных решений в области борьбы с НИЗ (рис. 3). Помимо факторов системы здравоохранения, важную роль в борьбе с бременем НИЗ также играет политиче- ская воля и социально-экономические возможности. Рис. 2. Преждевременная смертность от четырех основных НИЗ в Европейском регионе ВОЗ в разбивке по полу Безусловная вероятность смерти в возрасте от 30 до 69 лет от четырех основных НИЗ среди мужчин и женщин в Европейском регионе ВОЗ, последние имеющиеся данные. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Бе зу сл ов на я ве ро ят но ст ь см ер ти (% ) Страны, ранжированные по увеличению преждевременной смертности среди мужчин Женщины Мужчины 6Рис. 3. Девять барьеров, существующих в системах здравоохранения 1 4 7 2 5 8 3 6 9 Слабое стратегическое руководство для устойчивости межсекторальных действий Несбалансированное распределение специализированной медицинской помощи Финансирование не соответствует задачам предоставления услуг Несоответствие между услугами общественного здравоохранения и целями общественного здравоохранения Системы здравоохранения, ориентированные на поставщика Неэффективный охват и несоблюдение правил приема лекарственных средств от НИЗ Изолированные и узконаправленные услуги первичной медико-санитарной помощи Кадровые ресурсы здравоохранения, не соответствующие текущим и будущим потребностям борьбы с НИЗ Недостаточное использование информационных решений 7 На пути к всеобъемлющим и согласованным ответным мерам со стороны систем здравоох- ранения на проблему НИЗ Расширение применения наиболее выгодных решений требу- ет более комплексных и лучше согласованных ответных мер со стороны систем здравоохранения в соответствии с ценностями, уважаемыми в Европейском регионе ВОЗ, а именно универсаль- ностью, солидарностью и справедливостью. Системы здравоох- ранения отличаются сложностью и взаимосвязанностью функ- ций. Маловероятно, чтобы упрощенные подходы, «серебряные пули» и универсальные решения привели к улучшению результа- тов. Необходимы всеобъемлющие многогранные подходы, одно- временные действия и укрепление различных функций системы здравоохранения. Всеобъемлющие и согласованные ответные меры систем здра- воохранения на проблему НИЗ состоят из девяти компонентов (рис. 4) Для обеспечения согласованности в разных условиях, в которых разрабатываются меры политики по борьбе с НИЗ, будь то внутри сектора здравоохранения или за его пределами, не- обходимо эффективное стратегическое руководство в области борьбы с НИЗ. Для расширения масштабов применения наибо- лее выгодных решений в области борьбы с НИЗ, ориентирован- ных на человека, необходима решительная трансформация того, как мы предоставляем услуги общественного здравоохранения, первичной медико-санитарной помощи и специалистов, с осо- бым акцентом на результаты, координацию, преемственность, комплексность и стратегии управления изменениями. Данную трансформацию модели оказания услуг можно дополнительно поддержать посредством согласованных стратегий, связанных с кадровыми ресурсами здравоохранения, финансированием здравоохранения, лекарственной политикой и информационны- ми решениями. Еще один важный способ ускорить развитие систем здравоох- ранения заключается в улучшении согласования функций. При этом нередко возникает проблема инертности в сфере обра- зования и подготовки кадровых ресурсов здравоохранения, а также неспособность успевать за потребностями в ока- зании услуг общественного и индивидуального здраво- охранения. Преодоление этой инертности и приведение учебных программ в соответствие с текущими и будущими по- требностями в компетенциях таит в себе огромные возможности для улучшения системы предоставления услуг; в противном слу- чае это станет серьезным барьером для достижения успеха. Еще один пример – – это система стимулирования в области предо- ставления услуг здравоохранения, где в боль- шинстве европейских стран совокупность стимулов продолжает содействовать улучшению услуг специа- листов при недостаточном внимании к укреплению здоровья и первичной медико-санитарной по- мощи. Согласование фи- нансовых стимулов для поддержки предоставле- ния услуг в комплексе, а не на отдельных уровнях оказания медико-сани- тарной помощи, создает важные возможности для изменения модальностей предоставления услуг и расширения основных вмешательств и услуг в области борьбы с НИЗ. 8Рис. 4. Девять компонентов комплексных и согласованных ответных мер со стороны систем здравоохранения на проблему НИЗ 1 7 4 3 9 2 8 5 6 Укрепление стратегического руководства обеспечивает целостность политических рамок и устойчивость межсекторальных действий в области борьбы с НИЗ, соединяя национальный, региональный и локальный уровни Хорошее ресурсное обеспечение услуг общественного здравоохранения способствует укреплению здоровья и профилактике заболеваний с акцентом на справедливость Многопрофильная интегрированная первичная медико-санитарная помощь позволяет активно контролировать здоровье и благополучие сообществ Надлежащим образом регионализированные услуги специалистов обеспечивают эффективную и своевременную медико-санитарную помощь при острых состояниях Ориентированность на потребности человека отражается во всех функциях системы здравоохранения Кадровые ресурсы здравоохранения, соответствующие стоящим перед ними задачам, предоставляют ориентированные на человека вмешательства и услуги, основанные на фактических данных Достаточное и приоритетное финансирование здравоохранения обеспечивает согласованность охвата важными услугами и стимулов в целях предоставления услуг Доступ к качественным лекарственным средствам обеспечивается за счет всеобъемлющей политики охвата и ценообразования и продвижения непатентованных препаратов (дженериков) Информационные решения помогают в области управления охраной здоровья населения, ведения заболеваний на уровне первичной медико-санитарной помощи, координации деятельности поставщиков для обеспечения непрерывности медико-санитарной помощи и самостоятельного контроля за состоянием здоровья 9Стратегическое руковод- ство для улучшения результа- тов борьбы с НИЗ Укрепление стратегического руководства может обеспечить целостность политических рамок и устойчивость межсекторальных действий в области борьбы с НИЗ, соединяя национальный, региональный и локальный уровни. Серьезным вызовом в области стратегического руководства является разработка механизмов согласования многоплановой политики и структур ответственности с акцентом на улучшение ключевых результатов и сокращение неравенства. Необходимо укрепить потенциал систем здравоохранения для наведения мостов между секторами и заинтересованными сторонами в целях ускорения более решительных действий по реализации наиболее выгодных решений на уровне популяций и принятия мер в отношении социальных детерминант НИЗ. 1 Вовлекать заинтересованные стороны на всех этапах цикла разработки поли- тики для обеспечения повышенной привер- женности и ответственности за результаты. n Согласовать многоплановые меры политики (рис. 5). n Создать механизм стратегического руководства на ос- нове участия для вовлечения заинтересованных сторон на разных этапах цикла политики. n Завершить полный цикл разработки политики с участи- ем заинтересованных сторон. n Разработать четкие рамки ответственности. 2 Осуществлять межсекторальные дей-ствия путем применения устойчивых схем стратегического руководства. n Мобилизовать инструменты в области информации, фак- тических данных и знаний в целях создания предпосылок для содействия межсекторальному стратегическому руководству. n Обеспечить ресурсы, потенциал и ноу-хау для устойчи- вого производства и использования инструментов в области информации, фактических данных и знаний. n Институционализировать стратегии для наращивания политической поддержки и давления с использованием инструментов в области информации, фактических данных и знаний, а также использовать преимущества политического лидерства. 10 3 Применять принципы разумного руко-водства для построения отношений между государством, частным сектором и прочими негосударственными субъектами. n Содействовать разумному руководству в отношениях между государством и частным сектором, отталкиваясь от основанного на ценностях подхода политики Здоровье-2020. n Придавать приоритетное значение государственному регулированию участия частного сектора в стратегическом руководстве детерминантами НИЗ по сравнению с регулиро- ванием через партнерские отношения или саморегулирова- нием отрасли. n Определить измеримые и поддающиеся учету выгоды в области общественного здравоохранения в качестве цели отношений между государством и частным сектором для стратегического руководства коммерческими детерми- нантами здоровья. n Обеспечить официальное закрепление правил любого взаимодействия с негосударственными субъектами с четким разграничением ролей и обязанностей и рамками ответственности. n Предусмотреть механизмы обеспечения прозрачности и управления конфликтами интересов в системах страте- гического руководства в области сотрудничества с частным сектором. 4 Обеспечить последовательное стратеги-ческое руководство во всех секторах и на всех уровнях государственного управления. n Вовлекать местный и региональный уровень прави- тельства на всех этапах цикла разработки политики. n Поддерживать локальные и региональные инициативы, направленные на работу с детерминантами НИЗ, вклю- чая межсекторальные инициативы, за счет ресурсов, нара- щивания потенциала и политической поддержки. «Стратегическое руководство должно быть интегрированным, межсекторальным и основанным на ценностях. Оно должно содействовать вовлечению заинтересован- ных сторон на всех этапах цикла разработ- ки политики и управлять циклом так, чтобы демонстрировать результаты мер политики при соблюдении четкой ответственности и подотчетности». Региональный отчет, стр. 118. «Термин “коммерческие детерминанты здо- ровья” относится к товару или услуге, для которых характерно несоответствие между коммерческими задачами и задачами об- щественного здравоохранения, например к табаку, алкоголю и определенным пищевым продуктам. (…) При построении отношений с частным сектором необходимо создавать защитные меры с тем, чтобы здоровье обще- ства оставалось основной задачей данных отношений». Региональный отчет, стр. 114. 11 Рис. 5. Согласование мер политики в сложных циклах разработки политики Национальные стратегии в области здравоохранения и развития Конкретные политические меры по заболеваниям или факторам риска Местный уровень или определение конкретных политических мер Меры политики по укреплению систем здравоохранения М он ит ор ин г и оц енк а Выявление и диагностика проблем Ф ор му ли ро ва ни е по ли ти ки Принятие политических р еше ний Р еализация 12 Указ об общественном питании: межсекторальные действия в области общественного здравоохранения в целях улучшения питания и решения проблем социального неравенства Описание и влияние n Указ об общественном питании регулирует применение пи- щевых стандартов и предоставление информации в образо- вательных учреждениях, стационарах и некоторых социаль- ных службах и службах защиты детей. n Этот инструмент является одной из мер общественного здравоохранения, направленных на устранение первопричин ожирения с точки зрения общественной справедливости. n Спустя три года после введения указа наблюдаются улучше- ния в сфере питания, включая питание в школах, и положи- тельные изменения позиции пищевой промышленности. Извлеченные уроки n Добровольные действия сами по себе не являются достаточ- ным катализатором изменений в сфере питания или пищевых предпочтений: – также необходимо обязательное для испол- нения законодательство. n Комплексный инструмент политики, влияющий на вопросы здравоохранения, социальной сферы и равенства, требует тесного и согласованного межсекторального сотрудничества между государственными органами, профессиональными организациями, гражданским обществом, пищевой промыш- ленностью, местными государственными администрациями, школами и семьями. n Объединение социальных вопросов, образования, вопросов молодежи и спорта в рамках одного министерства челове- ческого потенциала положительно сказалось на межсекто- ральном сотрудничестве. n Продуманные мероприятия в сфере коммуникации улучшили понимание указа и согласие с ним. Центр здоровой жизни: наращивание устойчивого потенциала и построение альянсов для эффективного укрепления здоровья Описание и влияние n Центр здоровой жизни предназначен для повышения каче- ства и эффективности укрепления здоровья и для обеспече- ния согласованности действий организаций, занимающихся вопросами укрепления здоровья в Нидерландах. n Центр является национальным хранилищем знаний и опыта в области укрепления здоровья и центром сбора и распро- странения знаний через веб-портал, содержащий фактиче- ские данные, соответствующие местным потребностям. n Центр предоставляет индивидуальную персональную под- держку, обучение и коучинг для местных профессиональных работников и властей в разных учреждениях, включая шко- лы, ясли и рабочие места. n Центр проводит систематические, всесторонние и межсекто- ральные оценки качества вмешательств в области укрепле- ния здоровья. n Ежемесячно веб-портал центра посещают около 19 000 пользователей. Извлеченные уроки n Успех альянсов, построенных центром в точках соприкос- новения локальной политики и национальных компетенций, зависит от его независимых полномочий, поддержки со стороны государства и его роли в области стратегического управления, а также фундаментального принципа «совмест- ного созидания». n Доступный, хорошо структурированный веб-формат, в кото- ром представлены лучшие имеющиеся фактические данные, помогает применению обоснованных подходов работниками сферы укрепления здоровья и лицами, определяющими по- литику на местном уровне. n Процесс оценки вмешательств, разработанных совместно с национальными центрами опыта и знаний за пределами сек- тора здравоохранения, позволяет развивать межсектораль- ную политику и практику. Венгрия Нидерланды 13 Укрепление служб обществен- ного здравоохранения для борьбы с НИЗ Службы общественного здравоохранения, обеспеченные достаточными ресурсами, могут инициировать ответ- ные меры систем здравоохранения на проблему НИЗ путем предоставления актуальной для политики информа- ции о бремени болезней с акцентом на аспекты справедливости. Они могут выступать в роли катализатора для межсекторальных действий, направленных на эффективное укрепление здоровья, профилактику болезней и снижение неравенства в отношении здоровья. Они могут также работать в тесном сотрудничестве с сообщества- ми и службами первичной медико-санитарной помощи для определения актуальных локальных решений в обла- сти раннего выявления НИЗ и заниматься проблематикой групп высокого риска и прочих уязвимых групп. n Предоставлять программы непрерывного профессио- нального образования, которые усиливают специфические компетенции, необходимые всему персоналу общественного здравоохранения для осуществления профилактики и оказа- ния услуг по укреплению здоровья на уровне населения, и осо- бенно тех компетенций, которые необходимы для межсекто- ральной работы в целях мобилизации действий по борьбе с несправедливостями в отношении здоровья. n Пересмотреть учебные программы дипломной и после- дипломной подготовки врачей, медсестер и других соот- ветствующих медицинских работников для более активного развития компетенций в области профилактики болезней и укрепления здоровья. n Привести учебные планы программ дипломной и последи- пломной подготовки в области общественного здравоохране- ния в соответствие с международными стандартами, такими как стандарты Ассоциации школ общественного здравоохра- нения Европейского региона (ASPHER) и Агентства по аккре- дитации образовательных программ в области общественного здравоохранения (АРНЕА). n Согласовать планирование кадровых ресурсов обще- ственного здравоохранения с конкретными мерами политики в области общественного здравоохранения по борьбе с НИЗ и бременем заболеваний. n Включить и интегрировать планирование кадровых ре- сурсов в области общественного здравоохранения в об- щие усилия по планированию человеческих ресурсов здравоох- ранения, с учетом того факта, что общественное здравоохранение вносит весомый вклад в общую политику здравоохранения и эффективность национальных систем здравоохранения. 1 Укреплять аналитический потенциал в области общественного здравоохране- ния для разработки политики на основе фак- тических данных и реагирования на НИЗ. n Использовать глобальную систему мониторинга НИЗ Все- мирной организации здравоохранения как основу для обязательного и непрерывного эпиднадзора за НИЗ и связан- ными факторами риска, зависящими отобраза жизни, а также программ мониторинга на страновом уровне. n Интегрировать аспекты справедливости, такие как воз- раст, гендер, убеждения, сексуальная ориентация и социаль- но-экономическое положение, в системы эпиднадзора и ана- литики в области НИЗ и факторов риска. n Централизовать стратегическое управление и ответ- ственность за эпиднадзор и мониторинг НИЗ в националь- ном учреждении общественного здравоохранения. 2 Придавать приоритетное значение инве-стициям в профилактику болезней и укрепление здоровья с акцентом на развитии новых человеческих ресурсов, необходимых для борьбы с НИЗ. n Инвестировать значительно больше ресурсов в услуги по укреплению здоровья и профилактике болезней. 14 3 Сосредоточиться на справедливости в отношении здоровья во всех функциях общественного здравоохранения. n Наделить службы общественного здравоохранения пол- номочиями осуществлять стратегическое управление все- объемлющими, межсекторальными действиями для спра- ведливости в отношении здоровья применительно к НИЗ и выделять ресурсы, необходимые для выполнения ими этой роли. n Проводить оценку влияния на справедливость в отно- шении здоровья и применять прочие систематические под- ходы в области разработки и оценки политики и планирова- ния услуг. n Применять пропорциональный универсализм для управ- ления дизайном программ и услуг по борьбе с НИЗ (рис. 6). n Включать компетенции, необходимые для решения проблем несправедливости в отношении здоровья, в программы обучения в области укрепления здоровья и про- филактики болезней. n Официально оформить многосторонние соглашения по общим результатам для укрепления межсекторального стра- тегического руководства в интересах справедливости в отно- шении здоровья. 4 Координировать действия в области общественного здравоохранения, пер- вичной медико-санитарной помощи и услуг на уровне сообществ. n Создать выделенную службу для усиления ориентирован- ного на население планирования и действий с первичным звеном. n Разработать соглашения по общим результатам для служб общественного здравоохранения и первичной меди- ко-санитарной помощи в целях внедрения укрепления здоро- вья и профилактики болезней в первичную медико-санитар- ную помощь. n Укрепить стратегическое руководство национальными, региональными и локальными службами общественного здравоохранения в целях достижения согласованных резуль- татов для населения. n Вовлекать сообщества в укрепление здоровья и профи- лактику болезней на муниципальном уровне. Для обеспечения наличия новых человеческих ресурсов, т необходимых для борьбы с проблемой НИЗ, правительствам потребуется инвестировать значительно больше средств в услуги по укреплению здоровья и профилактике болезней». Региональный отчет, стр. 130. «Пропорциональный универсализм оказывает значительное влияние на НИЗ. (…) Данный подход требует улучшенных навыков и более совершенных программ вмешательств, учитывающих отдельные группы населения и концентрирующихся на каждой из групп в целях определения и четкого рассмотрения барьеров и рычагов для изменения образа жизни, таких как культура, гендер, бедность, грамотность и образование. Данный подход требует, чтобы медицинские работники и специалисты в области общественного здравоохранения обладали более совершенными знаниями, навыками и компетенциями». Региональный отчет, стр. 133. 15 Рис. 6. Повышение справедливости в сфере общественного здравоохранения за счет пропорционального универсализма Гр ад ие нт зд ор ов ья Высокое социально-экономическое положение С ос то ян ие з д ор ов ья Низкое социально-экономическое положение Примеры применения пропорционального универсализма к мерам в области общественного здравоох- ранения в отношении НИЗ: n регулярно отслеживать поведение людей в отношении табака, алкоголя и питания в разбивке по основным социально-экономическим группам; n применять инструменты стратификации рисков для населения, включающие социально-экономические переменные, для приведения в соответствие мер в области здравоохранения и распределения ресурсов в соответствии с потребностями; n внедрить комплексные стратегии борьбы против табака и риоритизировать вмешательства по прекраще- нию курения на рабочем месте в странах с низким уровнем доходов и менее безопасных сферах занято- сти, в том числе существенно субсидируемую или бесплатную никотинозамещающую терапию и консуль- тирование; n в странах со значительным гендерным разрывом в преждевременной смертности от НИЗ инвестировать в целенаправленную разъяснительную работу по применению оценки кардиометаболического риска и в профилактический контроль состояния здоровья. Пропорциональный универсализм «Для сокращения крутизны социального градиента в здравоохранении действия должны быть универсаль- ными, но при этом обладать масштабом и интенсивнос­ тью, которые пропорцио- нальны уровню уязвимости» Институт по вопросам равноправия в сфере здравоохранения (2010) Обзорный отчет Marmot: «Справедливое общество, здоровая жизнь» 16 ENGAGE: укрепление здоровья мужчин путем решения проблемы предоставления услуг с недостаточным учетом гендерных аспектов Описание и влияние n Национальная политика Ирландии в области здоровья мужчин направлена на интеграцию учитывающих гендерную специфику подходов в политику, программы и услуги здравоохранения и их применение на практике. n Центральная роль в реализации данной политики отводится Программе обучения в области здоровья мужчин (ENGAGE), предназначенной для наращивания потенциала медицинских работников первой линии и ключевых заинтересованных сторон в целях вовлечения мужчин в программы и услуги в области здоровья. n ENGAGE представляет собой однодневный учебный курс, распространение которого производится с применением каскадной модели тренингов для преподавателей при помощи механизмов обратной связи, взаимной поддержки и наставничества во время тренингов и после них. n Программа ENGAGE улучшила знания и навыки поставщиков услуг в области работы с мужчинами и усилила программы работы с приоритетными группами мужчин на уровне сообществ. Извлеченные уроки n Менее благоприятный в отношении здоровья образ жизни мужчин и недостаточное использование ими услуг здравоохранения можно изменить за счет более комплексных мер политики, предоставления услуг с учетом гендерных аспектов и практической работы на уровне сообществ. n Укрепление позитивных гендерных ролей и поддерживающая среда работают лучше, чем подкрепление негативных гендерных стереотипов. n Инвестиции в индивидуальное обучение медицинских работников первой линии с применением основанных на фактических данных и сетевом взаимодействии инструментов могут преобразить нормы организационной практики в отношении здоровья мужчин. Действия на уровне сообществ для выявления гипертонии: интегрированный подход к укреплению здоровья и предоставлению услуг первичной медико-санитарной помощи в сельской местности Описание и влияние n Программа действий по укреплению здоровья на уровне сообществ основана на непосредственном участии граждан: сельские комитеты здоровья, состоящие из волонтеров, работают со службами первичной медико-санитарной помощи над определением приоритетов здоровья и реализацией действий в отношении здоровья. n Программа предусматривает проведение ежегодной недели скрининга на предмет гипертонии, предусматривающей как визиты на дом, так и фиксированные места для измерения артериального давления, при этом лицам с повышенным артериальным давлением рекомендуется обращаться за помощью в центры первичной медико-санитарной помощи. n В период с 2011 по 2015 г. скринингом на предмет повышенного артериального давления были охвачены 1,75 миллиона человек (около половины взрослого населения страны), а уровень выявления в сельской местности вырос вдвое на фоне устранения ранее существовавшего разрыва между городом и селом. Извлеченные уроки n Работа на уровне сообществ и мобилизация сообществ являются важнейшими способами убеждения людей в необходимости посещения медицинских учреждений для диагностики и ведения заболевания. n Действия по укреплению здоровья на уровне сообществ должны быть не отдельной инициативой, а составной частью системы здравоохранения, что позволит им внести вклад в улучшение связей между первичной медико-санитарной помощью и укреплением здоровья. n Дух истинного партнерства играет ключевую роль в достижении успеха программ укрепления здоровья на уровне сообществ. n Расширение действий по укреплению здоровья на уровне сообществ на всю страну является результатом поэтапного расширения тщательно спроектированного и оцененного пилотного проекта. Ирландия Кыргызстан 17 Трансформация индивидуальных услуг здравоохранения: на пути к интегрированной многопрофильной первичной медико-санитарной помощи Существуют пока еще не использованные возможности для перехода к более крупным многопрофильным ко- мандам первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в целях облегчения раннего выявления и ведения забо- леваний в контексте множественности заболеваний. Однако универсального решения не существует, и для того чтобы многопрофильные команды были в состоянии активно заботиться о здоровье и благополучии сооб- щества, необходимо глубокое понимание вопросов здоровья закрепленного за ними населения, включая его социальные детерминанты. Разрушение барьеров между уровнями медико-санитарной помощи и улучшение координации по всему спектру услуг на всех этапах жизни позволят выработать подход, ориентированный на нужды и потребности людей. 1 Переход к более крупным многопро-фильным командам первичной меди- ко-санитарной помощи, способным совмест- но нести ответственность и предоставлять своевременные и эффективные услуги по профилактике и ведению полного спектра НИЗ, ориентированные на потребности паци- ента. n Заключать контракты с многопрофильными командами для предоставления основных услуг в области борьбы с НИЗ с четкими условиями качества и справедливости (рис. 7). n Вносить изменения в законодательство (сдвиг компе- тенций поставщиков) и программы образования. 2 Обеспечение направленности действий сообщества и использование инстру- ментов для понимания и управления охраной здоровья населения и его детерминантами в целях активного реагирования на потребно- сти людей. n Создать регулятивные структуры для управления охра- ной здоровья населения. n Моделировать медицинские патологии и выявлять паци- ентов с высокой степенью риска с использованием прогноз- ного анализа. n Совершенствовать механизмы, посредством которых пациенты могут озвучивать свои потребности. Ассоциа- ции пациентов могут предоставлять обратную связь о дея- тельности медработников, оказывать поддержку в разработ- ке программ профессионального образования в области здравоохранения и определять целевые ориентиры и индика- торы услуг. n Использовать индикаторы результатов первичной медико-санитарной помощи. 18 3 Содействие координации и интеграции системы предоставления услуг для реа- гирования на потребности отдельных лиц и населения. n Создавать новые профессиональные должности для координации медико-санитарной помощи. n Применять программы сертификации комплексной медико-санитарной помощи, направленные на охрану здоровья на всех этапах жизни. n Объединять бюджеты здравоохранения и социальной помощи. n Использовать информационные решения, способствую- щие интеграции медико-санитарной помощи на различных уровнях и в различных структурах оказания помощи, такие как общие электронные медицинские карты. 4 Применение эффективных регулятив-ных инструментов для дальнейшего расширения первичной медико-санитарной помощи, укрепления ее резолютивного по- тенциала в отношении борьбы с НИЗ и сни- жения зависимости от услуг специалистов и стационаров. n Выработать государственную концепцию первичной и многопрофильной медико-санитарной помощи с активным участием заинтересованных сторон и акцентом на справед- ливость. n Содействовать развитию отдельных медицинских специальностей, например семейной медицины. n Сокращать чрезмерный коечный фонд неотложной по- мощи. n Применять регулятивные структуры для профессио- нальной аккредитации (медицинского лицензирования, сертификации и периодической переаттестации медработни- ков). «Многопрофильные команды первичной ме- дико-санитарной помощи (...) направлены на активное и адекватное решение потребностей пациентов и сообществ в континууме «здоро- вье-благополучие». Они предоставляют ком- плексные услуги, включая профилактику и укрепление здоровья, лечебные услуги, про- свещение пациентов и поддержку в области самостоятельного контроля за состоянием здоровья, расширение возможностей паци- ентов и ухаживающих лиц из состава семьи, психологическое консультирование, социаль- ные услуги, направления и координацию ухода и лечения». Региональный отчет, стр. 150. 19 Рис. 7. Пример многопрофильной команды первичной медико-санитарной помощи Медсестра Диагностика, консультирование, ведение стабильных хронических пациентов и здоровых детей, назначение лекарств и анализов Психолог Консультирование по изменению поведения и образа жизни Диетолог Оказание людям помощи в изменении поведения в отношении питания и составление рационов правильного питания Специалист по реабилитации Назначение физиотерапевтических процедур Фармацевт Проверка назначенных ЛС, обновление рецептов в рамках определенного протокола Кейс-менеджер Координация оказания помощи, консультирование и перенаправление пациентов Врач Диагностика, назначения, направление к специалистам, лечение сложных случаев Люди 20 Центры укрепления здоровья: интеграция инди- видуальных и популяционных услуг для сниже- ния неравенства в отношении здоровья на уров- не сообществ Описание и влияние n Центры укрепления здоровья созданы в структуре учрежде- ний первичной медико-санитарной помощи для предоставле- ния услуг в области изменения образа жизни в целях снижения факторов риска НИЗ и неравенств в отношении здоровья за счет комбинации популяционных и индивидуальных подходов. n Центры интегрировали ранее разобщенные виды деятельно- сти и наладили партнерские отношения с ключевыми заинте- ресованными сторонами, включая социальные службы и не- правительственные организации, в целях укрепления здоровья на уровне сообществ с акцентом на уязвимые группы. n Многопрофильные команды в центрах укрепления здоровья обладают широким спектром компетенций и навыков и име- ют в своем составе медсестер, психотерапевтов, психологов, диетологов и кинезиологов. n За 15 лет более половины взрослого населения прошли скри- нинг на предмет факторов риска, связанных с образом жиз- ни. С 2007 по 2015 г. показатели преждевременной смертно- сти, особенно от сердечно-сосудистых заболеваний, снизились на 19%. Извлеченные уроки n Первичная медико-санитарная помощь в комбинации с рабо- той служб общественного здравоохранения на уровне сооб- ществ доказали свою эффективность в качестве мощного инструмента охвата уязвимых групп и сокращения нера- венств в отношении здоровья. n Интегрированный, многопрофильный подход на уровне сооб- ществ, учитывающий специфику локального контекста, по- зволяет оперативно реагировать на потребности уязвимых групп населения, но требует при этом трансформации систе- мы предоставления услуг, обеспечивающей согласованность стратегического руководства, финансирования и компетен- ций. n Межсекторальное сотрудничество с применением подходов на уровне сообществ имеет ключевое значение для справед- ливости в отношении здоровья. Стратификация рисков: фундаментальный инструмент для управления охраной здоровья населения Описание и влияние n Испанский инструмент стратификации рисков был внедрен на основании сотрудничества между национальным и региональ- ным уровнями: изначально разработанный службой здравоох- ранения Каталонии, он был позже распространен на большин- ство регионов Испании под руководством Министерства здравоохранения, социальных услуг и равенства. n Инструмент собирает и сопоставляет данные из широкого спектра источников информации в области здравоохранения и позволяет осуществлять стратификацию лиц по уровню тя- жести состояния здоровья (с учетом множественности заболе- ваний) и потреблению ресурсов. n За счет установления связей между эпиднадзором среди на- селения, действиями на уровне сообществ и профилактикой в рамках первичной медико-санитарной помощи стратифика- ция рисков позволяет определять потребности в услугах здра- воохранения отдельных пациентов и групп населения и соот- ветствующим образом индивидуализировать услуги для них. n На уровне первичной медико-санитарной помощи данный ин- струмент используется для стратегических закупок и планиро- вания ресурсов, включая кадровые ресурсы здравоохране- ния, и активного комплексного ведения пациентов с высокой степенью рисков. Извлеченные уроки n Инструмент стратификации рисков может помочь системам здравоохранения перейти от медицинской помощи, концен- трирующейся на болезнях, к помощи, ориентированной на па- циента, за счет более точного реагирования на непосред- ственные потребности отдельных лиц и групп населения. n Этот инструмент особенно актуален для ведения пациентов с множественными заболеваниями за счет применения как об- щесистемного, так и клинического подхода. n Его можно применять для оценки текущих и будущих рисков в отношении смертности, заболеваемости и потребления услуг здравоохранения, что может помочь в управлении здравоох- ранением. n Надежные, актуальные, систематизированные и компьютери- зованные записи на уровне первичной медико-санитарной по- мощи крайне важны для этой работы. Словения Испания 21 Трансформация индивидуальных услуг здравоохранения: регионализация специализированной медицинской помощи при НИЗ Надлежащим образом регионализированные специализированные службы могут предоставлять эффективную и своевременную медико-санитарную помощь при острых состояниях. Это крайне важно не только для улучше- ния реагирования на острые состояния, но и для повышения эффективности системы здравоохранения. Регионализация требует гибкой, основанной на фактических данных и ориентированной на человека реоргани- зации услуг, учитывающей все нюансы. Процесс реорганизации услуг должен основываться на новых и более тесных взаимоотношениях между разными частями системы здравоохранения и ее субъектами, включая медицинских работников, руководителей, лиц, определяющих политику, и другие заинтересованные стороны. 1 Принятие учитывающего нюансы подхо-да к организации услуг стационаров с учетом фактических данных и определяющих факторов, выступающих за централизацию и против нее. n Внимательно изучить обоснование необходимости изме- нений. n Не принимать как должное, что доказательная база в пользу отдельной процедуры или специализированно- го лечения универсальна в применении: централизация может быть более обоснованной в одних областях по сравне- нию с другими. 2 Гармонизация модели регионализации с типом услуг и потребностями пациентов с учетом частоты использования услуги па- циентами, компетенций и навыков команды, а также уровня технологий. n Определить, может ли данная технология снизить необходимость централизации. n Рассмотреть разные модели регионализации и взвесить их сильные и слабые стороны для отдельных услуг (рис. 8). n Изучить, могут ли изменения в подходе к лечению изменить динамику децентрализации или централизации в будущем. 22 3 Искусное управление процессом при создании региональных систем. n Следить за тем, чтобы интересам пациента отводилась центральная роль в плане. n Вовлекать заинтересованные стороны на раннем этапе и проводить открытый диалог с общественностью. n Планировать систему, а не отдельных поставщиков. n Основывать планы на фактических данных и критериях качества. n Вовлекать медицинских работников в процесс определе- ния стандартов. n Обеспечить согласованность регулятивных систем с новой моделью. 4 Формирование новых методов работы и новых отношений во всей системе для обеспечения работоспособности моделей. n Разработать общие стандартные алгоритмы лечения пациентов. n Создать системы для обеспечения ответственности в сете- вых моделях. n Переосмыслить роль малых стационаров, убедиться в том, что они не теряют своей целесообразности. n Разработать общие медицинские карты пациентов с участием пациентов, стационаров и ПМСП. n Стимулировать специалистов и работников первичной медико-санитарной помощи работать вместе и следить за тем, чтобы модели оплаты не препятствовали реализации новых моделей. n Стимулировать стационары работать со своими сооб- ществами, а крупные стационары – поддерживать менее крупные учреждения. “Evidence in this area is quite nuanced, and policy-makers and planners need to recognize the limitations and avoid simplistic “bigger is better” or “small is beautiful” arguments’’. Regional Synthesis Report, page 166. «Фактические данные в этой области отлича- ются большим количеством нюансов, поэтому лица, определяющие политику и занимающи- еся разработкой планов, должны признавать ограничения и избегать упрощенных подходов по принципу “чем больше, тем лучше” или “чем меньше, тем лучше”». Региональный отчет, стр. 180. 23 Рис. 8. Модели регионализации услуг специалистов БОП АП АП БОП БОП БОП ТЦ ТЦ АП АП АП АП ТЦ АП АП АП АП АП АП АП АП ТЦ АП АП БОП АП АП БОП ТЦ AC AC БОП AC AC AC AC AC AC БОП БОПАП АП АП АП АП АП БОП БОП БОП ТЦ ТЦ Централизация высокоспециализированных услуг Многоуровневые службы Сети, организованные по принципу колеса ТЦ = третичный центр БОП = больница общего профиля АП = амбулаторная помощь Неиерархические сети 24 Регионализация медицинской помощи при остром коронарном синдроме Описание и влияние n Региональная сеть была создана на основе двухуровневой системы региональных сердечно-сосудистых центров и первичных сердечно-сосудистых отделений с четко определенными ролями и требованиями. n Ранее фрагментированная система догоспитальной сортировки пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) была централизована в целях улучшения координации между службами скорой помощи и стационарами. n Для служб скорой помощи были определены новые маршруты и стационары для доставки больных; также была разработана система поддержки принятия решений для персонала служб скорой помощи. n Внедрение компьютерной системы балльной оценки во всех городских стационарах, страховых компаниях и территориальном фонде медицинского страхования и создание общегородского электронного реестра ОКС привели к улучшению мониторинга качества медицинской помощи. Извлеченные уроки n Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний является национальным приоритетом для Российской Федерации, чему в большой степени способствовала трансформация модели предоставления услуг на региональном уровне. n Для улучшения результатов необходим всеобъемлющий и устойчивый процесс, а действия необходимо предпринимать на уровне политики, закупщика и поставщика. n Крайне важен систематический подход к улучшению качества на основании периодического аудита, мониторинга качества, своевременных данных и цикла обратной связи. n Способность системы здравоохранения реагировать на острые состояния динамична и подвержена влиянию непостоянных факторов, включая качество дорог, интенсивность Многопрофильные сети охраны психического здоровья: успешная реформа за счет умелой регионализации и реорганизации модели предо- ставления услуг Описание и влияние n В Бельгии были созданы интегрированные сети для предоставления всеобъемлющей помощи при неотложных и хронических психических состояниях, включающая все уровни медико-санитарной помощи от сообществ до первичного звена и стационаров. n Команды в сети укомплектованы персоналом стационаров и финансируются из бюджетов стационаров, но при этом функционируют в сообществе и активно сотрудничают с работниками и организациями первичного звена. n Многопрофильные антикризисные команды предоставляют помощь в кризисных ситуациях лицам с (под)острыми психологическими проблемами за счет краткосрочного лечения на дому, а группы работников на уровне сообществ оказывают услуги, ориентированные на восстановление в домашней среде для лиц с тяжелыми долговременными психическими заболеваниями. n В 2017 г. 22 функционирующие сети и около 59 мобильных команд наблюдали более 13 000 пациентов, что позволило сократить 1230 долговременных психиатрических коек. Извлеченные уроки n Важную роль играет широкое согласие заинтересованных сторон и их участие: реформу поддержали все федеральные, региональные и местные ведомства, обладающие компетенциями в области психического здоровья и психиатрии. n Участие пользователей и их родственников имеет важнейшее значение для того, чтобы реформа медицинской помощи основывалась на фактических потребностях пользователей. n Трансформация модели предоставления услуг может повлечь за собой повышение эффективности (за счет сокращения фонда психиатрических коек) и улучшение удовлетворенности пациентов (более короткие курсы лечения, близость к сообществу). Санкт-Петербург, Российская Федерация Бельгия 25 Подход к укреплению систем здравоохранения для борьбы с НИЗ, ориентированный на потребности человека Услуги здравоохранения, ориентированные на человека, а не на поставщика, крайне важны не только для повышения эффективности реагирования систем здравоохранения, но и для улучшения результатов борьбы с НИЗ. Пациентов и ухаживающих за ними лиц можно считать первой линией борьбы с НИЗ, поскольку именно они ежедневно принимают решения в области укрепления здоро- вья, профилактики болезней и лечения для поддержания и улучшения качества жизни. 1 Расширение прав и возможностей граж-дан за счет повышения грамотности в вопросах здоровья. n Использовать регулирование для основанного на фактических данных просвещения в области здоровья и индивидуальных или групповых программ обучения самосто- ятельному контролю за состоянием здоровья. n Вводить ориентированные на навыки программы медико-санитарного просвещения в школах. n Усиливать кампании медико-санитарного просвещения на уровне сообществ и в средствах массовой информа- ции. n Стимулировать участие граждан и пациентов в группах здоровья, организациях потребителей, органах местного са- моуправления. n Предоставлять персонифицированные и всеобъемлю- щие инструменты поддержки принятия решений, вклю- чая компьютерные и онлайновые комплекты образователь- ных материалов. 2 Переосмысление компетенций и практи-ки медработников с акцентом на ценно- сти пациентов. n Повышать лидерский потенциал в области внедрения ориентированных на потребности человека услуг здравоох- ранения. n Интегрировать ориентированные на потребности человека компетенции в программы профессионального образования и подготовки медработников. n Содействовать непрерывному профессиональному развитию работников здравоохранения в разных форматах, включая интернет, профессиональные ассоциации и журна- лы. n Применять инструменты, предоставляющие надежные, со- временные клинические знания в точке предоставления ус- луг. 26 3 Создание комплексных сетей услуг здравоохранения для более эффектив- ного удовлетворения полного спектра по- требностей пациентов, семей, сообществ и граждан. n Мотивировать лидеров сообществ пропагандировать и поддерживать участие сообществ в предоставлении услуг здравоохранения. n Поддерживать развитие команд и эффективную команд- ную работу между разными членами сети. n Применять протоколы совместного междисциплинарно- го оказания услуг. n Создать механизмы участия и сотрудничества для местных органов власти, сообществ, групп здоровья и потре- бительских организаций. n Проводить адресный мониторинг и оценку индивидуаль- ных и групповых показателей для постоянного улучшения ка- чества и ориентированных на человека услуг здравоохране- ния. n Вовлекать пациентов и семьи в структуры принятия решений в рамках комплексных сетей. 4 Формирование благоприятной среды для вовлечения пациентов и граждан. n Создавать устойчивые механизмы вовлечения граждан и пациентов в процессы разработки политики в области здра- воохранения. n Создавать регулятивные структуры для развития прав и обязанностей пациентов, сотрудничества членов и команд и управления охраной здоровья населения. n Инвестировать в информационные технологии, инфра- структуру и аналитику для поддержки ориентированных на человека услуг здравоохранения (например, содействие ис- пользованию персональных медицинских карт). «Услуги здравоохранения, ориентированные на человека, выходят за рамки непосредственной ме- дицинской помощи и полностью учитывают более широкий спектр факторов, влияющих на человека на индивидуальном уровне. Это особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями, которые регулярно сталкиваются с системой здравоохране- ния на множестве уровней». Региональный отчет, стр. 188. 27 НИЗ и кадровые ресурсы здравоохранения, соответствующие стоящим перед ними задачам Кадровые ресурсы здравоохранения, соответствующие стоящим перед ними задачам в разрезе навыков, функций, обязанностей и численности, имеют фундаментальное значение для повышения активности и опера- тивности реагирования услуг здравоохранения, а также для улучшения общих ответных мер систем здравоох- ранения на проблему НИЗ. 1 Решение вопроса численности: обуче-ние новых работников надлежащим компетенциям и более эффективное исполь- зование существующих работников. n Укрепить потенциал учебных заведений в отношении выпу- ска специалистов. n Проанализировать и при необходимости переориенти- ровать учебные программы в соответствии с потребностя- ми в области борьбы с НИЗ с акцентом на мультидисциплинар- ный подход (рис. 9 ). n Реализовать стратегии привлечения, найма и удержа- ния квалифицированного персонала в областях, в которых не уделяется должного внимания подготовке персонала и предо- ставлению услуг в области борьбы с НИЗ. n Расширить объем практики отдельных сотрудников для освобождения врачей от задач, которые могут быть делегиро- ваны без риска для безопасности или качества услуг. n Готовить новые кадры для осуществления новых ролей и функций, когда повышение квалификации неосуществимо или недостаточно. n Переобучить ряд существующих сотрудников, желаю- щих сменить профессиональную ориентацию, например на работу на первичном уровне, в домашнем уходе или в гериа- трии. n Стремиться к самодостаточности кадровых ресурсов здравоохранения и привлекать рабочую силу из-за рубежа только в качестве крайней меры при соблюдении рекоменда- ций ВОЗ. 2 Повышение доступности в регионах, не получающих услуги в полной мере. n Расширить службы первичной медико-санитарной по- мощи, укомплектованные персоналом, компетентным в обла- сти диагностики НИЗ, консультирования пациентов и их направ- ления к специалистам по необходимости. n Привлекать и удерживать студентов из недостаточно представленных и недоукомплектованных регионов за счет пересмотра критериев и процедур привлечения персонала и обеспечения рассмотрения их кандидатур на равной основе, а также за счет разработки стратегий и стимулов, направлен- ных на то, чтобы они практиковали в своем домашнем регионе. n Децентрализовать процедуры набора медработников в го- сударственные службы для их более справедливого распреде- ления. n Разработать пакеты финансовых, профессиональных и ори- ентированных на семью стимулов для привлечения и удержа- ния медработников на территориях, не получающих услуги в полной мере. n Обеспечить более интенсивное и инновационное использова- ние коммуникационных технологий. n Расширить оказание услуг на дому, используя приходящих мед- сестер, специально обученных для этих целей. n Разввать мобильные услуги в исключительных случаях, когда создание фиксированной инфраструктуры нецелесоо- бразно. n Подготовиться к внедрению обязательной обществен- ной работы (где таковая предусмотрена) в качестве возможно- сти для обучения и приобретения опыта. 28 3 Повышение качества оптимизированных услуг по борьбе с НИЗ, удовлетворяю- щих новым потребностям. n Создать действенные механизмы аккредитации. n Ввести новые функции, такие как координаторы меди- ко-санитарной помощи и консультанты по самостоятельному контролю состояния здоровья, для содействия функциони- рованию, интеграции и преемственности медицинской помо- щи и удовлетворения потребностей, возникающих вслед- ствие хронической природы многих заболеваний. n Адаптировать организацию и финансирование услуг со- ответствующим образом. n Пересмотреть функции и обязанности профессиональ- ных советов в целях обеспечения их ответственности за ка- чество и безопасность действий их членов независимо от того, где они работают. 4 Применение механизмов стратегическо-го планирования, регулирования и управления для обеспечения доступности и качества. n Создать или укрепить потенциал в области сбора и ана- лиза информации в отношении кадровых ресурсов, компетен- ций, навыков, численности, изучения перспектив, исследова- ний и разработки сценариев, а также вынесения рекомендаций в области политики для поддержки планирования. n Инвестировать в создание базы данных кадровых ре- сурсов здравоохранения. n Мобилизовать заинтересованные стороны для разработ- ки мер реагирования на связанные с НИЗ проблемы кадровых ресурсов здравоохранения. n Разработать дорожную карту, указывающую распределе- ние обязанностей, последовательность действий и сроки. n Использовать национальные счета кадровых ресурсов здравоохранения для отслеживания прогресса в реализа- ции планов кадрового обеспечения. n Повысить профессионализм управления услугами здра- воохранения для обеспечения способности поддерживать интегрированные многопрофильные команды, а не отдельных медработников, и координировать услуги по всему спектру профилактики, укрепления здоровья, лечения и реабилита- ции. «Просто концентрироваться на том, чтобы получить то, что уже есть, но в большем объе- ме, или же обучать большее число работников навыкам и компетенциям, которые уже присут- ствуют на рынке труда, – это неэффективное и не действенное решение». Региональный отчет, стр. 207. 29 Рис. 9. Новые компетенции медработников Кл ин ич ес ко е и ор га ни за ци он но е ру ко во дс тв о Адвокация Н епреры вное обучение Информационные и технологич ески е н ав ык и Интеграция профилактики и укрепления здоровья Индивидуальные услуги Командная работа Ориентированная на человека помощь Коммуникации и координация Анализ социальных детерминант здоровья людей Оценка потребностей населения в области здравоохранения Межсекторальное сотрудничество Вмешательства на уровне населения 30 Изучение перспектив будущего спроса на услуги медицинского и ухаживающего персонала в разрезе навыков кадровых ресурсов Описание и влияние Описание и влияние n Для прогнозирования будущего спроса на навыки и компетенции медицинского и ухаживающего персонала был разработан комплексный подход, основанный на надежной рамочной структуре планирования кадровых ресурсов. n Анализ нескольких вероятных сценариев будущего указал на быстрый рост спроса на кадровые ресурсы здравоохранения, в основном в связи с долговременными заболеваниями и НИЗ. Для этого необходим новый комплекс навыков, особенно для гораздо большего количества низкоквалифицированных работников здравоохранения. n Вследствие этого Англия расширила кадровые ресурсы в области психического здоровья, создала новые штатные единицы, включая помощников медсестер и врачей, увеличила число учебных мест для медсестер, акушерок и вспомогательного медицинского персонала, и расширила программы медицинского образования, что позволило подготовить дополнительно 1500 врачей. Извлеченные уроки n Изучение комбинации навыков и будущего спроса во всех областях системы позволило выявить новые методы планирования и анализа. n Небольшие ежегодные изменения спроса могут с течением времени в совокупности составить более крупные изменения, требующие существенных сдвигов в навыках и компетенциях кадровых ресурсов. n Необходимо понимать контекст подлежащей изучению системы и обеспечивать возможность выбора соответствующего объема работ, уровня изучения и методов. n Необходимо обеспечить участие заинтересованных сторон на каждом этапе обзора кадровых ресурсов, включая моделирование и проверку переменных. Снижение риска возникновения сердечно- сосудистых заболеваний путем наращивания потенциала и разделения задач на уровне первичной медико-санитарной помощи Описание и влияние n Восемь учреждений ПМСП реализовали пакет основных вмешательств, направленных на улучшение выявления и ведения лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. n Их подход комбинирует поддержку поведенческих изменений в отношении факторов риска НИЗ на уровне сообществ с изменениями в предоставлении услуг первичной медико- санитарной помощи. n Расширение ролей и обязанностей медсестер за счет доврачебных осмотров и визитов на дом имели важнейшее значение для улучшения охвата услугами и их качества. n Наращиванию потенциала учреждений ПМСП способствовало командное обучение специалистов, предоставление актуальных клинических протоколов, реализация надзорных механизмов и системы мониторинга и оценки. n В сельской местности мероприятия по укреплению здоровья были поддержаны широким спектром заинтересованных сторон, действующих в партнерстве с местными органами власти, включая другие государственные органы, организации гражданского общества, молодежных лидеров и журналистов. Извлеченные уроки n Расширение роли медсестер требует систематического подхода и изменений нормативно-правовой базы. n Поддерживающее руководство и способность сравнивать результаты работы команд усиливают приверженность медработников улучшению качества медицинской помощи. n Активное участие пациентов в процессе совместного с медработниками принятия решений оказывает положительное влияние на поведенческие изменения у пациентов. n Межсекторальное сотрудничество в интересах укрепления здоровья является ключевым фактором в повышении информированности общества и продвижении программ здоровья на уровне сообществ. Англия, Соединенное Королевство Узбекистан 31 Стратегии финансирования здравоохранения для поддержки расширения основных вмешательств и услуг в области борьбы с НИЗ Достаточные и приоритетные финансовые механизмы (изыскание, сбор и объединение финансовых средств, стратегические закупки и дизайн пакета гарантированных медицинских услуг) могут быть мощ- ными факторами содействия трансформациям в общественном здравоохранении и первичной меди- ко-санитарной помощи, а также могут способствовать расширению вмешательств и услуг в области борьбы с НИЗ за счет обеспечения доступности финансирования для оказания надлежащих услуг в необходимые сроки на фоне предоставления поведенческих стимулов. 1 Выделение разумного уровня государ-ственного финансирования на меропри- ятия по укреплению здоровья за счет обо- снования необходимости расходов на здравоохранение, включая НИЗ, и институци- онализация этого потенциала. n Обеспечить, чтобы государственное финансирование здравоохранения составляло 12% или больше от сово- купных государственных расходов. n Инвестировать в механизмы, людей, данные и навыки для более убедительного обоснования необходимости расхо- дования средств на здравоохранение и НИЗ, включая проду- манные планы по потенциальному повышению эффективно- сти. n Участвовать в постоянном усилении фискального диа- лога и бюджетных процессов для повышения финансиро- вания здравоохранения, особенно в отношении недостаточ- но финансируемых видов деятельности и программных областей. n Установить высокие налоги на табак, алкоголь и вред- ные пищевые продукты для оказания значительного поло- жительного влияния на здоровье общества на фоне увеличе- ния фискального пространства, имея при этом реалистичные ожидания от целевого ассигнования средств. 2 Использование более четко очерченных критериев для приоритизации бюджета здравоохранения, связанных с целями в области развития и здоровья. n Участие в процессах укрепления управления государ- ственными финансами и их поддержка. n Инвестировать в наращивание потенциала лиц, ответ- ственных за бюджет здравоохранения, в области управле- ния государственными финансами. 32 3 Принятие подхода, ориентированного на результаты, для финансирования межсекторальных действий и решения про- блемы несогласованности стимулов между секторами. n Подчеркивать результаты и экономические выгоды, представляющие особый интерес для других секторов (не только для сектора здравоохранения) совместно с попыт- ками привлечения этих других секторов к финансированию или реализации действий для улучшения показателей борь- бы с НИЗ (табл. 1). n Рассмотреть эффективные варианты финансирования межсекторальных действий для улучшения результатов борьбы с НИЗ, включая совместное бюджетирование, осо- бое финансирование системы здравоохранения через меж- секторальное партнерство и финансирование независимых агентств. n Применять комплексные механизмы финансирования, так как они не работают в изоляции: также необходимо учи- тывать такие вопросы, как стратегическое руководство, регу- лятивная и правовая среда и меры по укреплению доверия. 4 Согласование и оптимизация стимулов во на всех этапах процесса оказания услуг для подкрепления модели предостав- ления услуг, ориентированных на человека, позволяющей оказывать комплексные, не- прерывные и всеобъемлющие услуги. n Выявлять аспекты несогласованности и противоречия между предусмотренной моделью предоставления услуг и поведением, стимулируемым совокупностью стимулов в си- стеме (отойти от оптимизации стимулов исключительно вну- три уровней оказания медико-санитарной помощи). n Оперативно смягчать недостатки базовых механизмов оплаты с применением инкрементальных подходов. n Экспериментировать с более крупномасштабными из- менениями совокупности стимулов и оценивать их в странах с сильной традицией стратегических закупок. n Использовать нефинансовые стимулы и полный спектр механизмов стратегических закупок для оказания влияния на поведение поставщиков и пациентов. «На фоне бремени НИЗ стоимость расширения основных вмешательств и услуг для борьбы с ними является низкой, а доходность подобного расширения – огромной». Региональный отчет, стр. 230. «Хотя вышеприведенные подходы широко рас- пространены и, как правило, представляют собой улучшение типичного механизма подушевой оплаты, платы за услуги и оплаты за пролеченный случай, они влияют на поведение поставщика и пациента без внесения фундаментальных изменений в базо- вые стимулы, которые не поддерживают предпола- гаемую модель предоставления услуг». Региональный отчет, стр. 242. 33 Таблица 1. Экономические издержки НИЗ и доходность инвестиций в трех странах Беларусь Кыргызстан Турция Издержки % ВВП* % ВВП % ВВП Прямые издержки НИЗ в области здравоохранения** 0,27 0,82 1,27 Косвенные издержки НИЗ (потери за счет преждевременной смерти, отпусков по болезни и выхода на работу во время болезни)*** 5,13 3,1 2,31 Совокупные издержки НИЗ 5,4 3,9 3,6 Доходность инвестиций за 15 лет Снижение потребления соли 94 12,3 88 Борьба с табаком 31,1 3,8 5 Борьба с алкоголем 12 - 0,6 Информированность о физической активности 5,2 3,6 2,3 Клинические вмешательства в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниям и диабетом**** 0,6 0,01 4,3 * ВВП: валовой внутренний продукт. ** НИЗ включают сердечно-сосудистые заболевания, хронические респираторные заболевания, диабет и рак, если не указано иное. *** При расчете косвенных издержек больничных отпусков и выхода на работу во время болезни во всех трех странах косвенные издержки хронических респираторных заболеваний и рака не включены. **** Диабет не включен в пакет клинических вмешательств в Кыргызстане. Источники: Европейское региональное бюро ВОЗ (2017). Профилактика неинфекционных заболеваний и борьба с ними в Кыргызстане: Аргументы в пользу инвестирования. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ (2018). Профилактика неинфекционных заболеваний и борьба с ними в Беларуси: Аргументы в пользу инвестировани . Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ. WHO Regional Office for Europe (2018). Prevention and control of noncommunicable diseases in Turkey. The case for investment. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 34 Налог в целях общественного здравоохранения: эффективный инструмент сбора дополнительных доходов и продвижения здорового питания Описание и влияние n Налог с пищевых продуктов, содержащих вредное для здоровья количество сахара, соли и прочих ингредиентов, был совместно разработан и представлен министерствами здравоохранения и финансов Венгрии в 2011 г. n Налог собирается в точке продаж с потребителей и продавцов при купле-продаже подлежащих уплате налога пищевых продуктов. n Спустя год после своего введения налог привел к среднему повышению цены на нездоровые продукты на 29% и снижению объема их продаж на 27%, причем почти 40% производителей вредных для здоровья пищевых продуктов изменили рецептуру своей продукции в лучшую сторону. n За первые четыре года своего применения налог принес около 219 миллионов долларов средств для целей общественного здравоохранения. Извлеченные уроки n Фискальный инструмент может быть эффективным инструментом улучшения пищевых привычек населения. n Налог на пищевую продукцию в целях общественного здравоохранения не является универсальным решением проблемы плохого питания или нехватки бюджетных средств и должен быть частью комплексного набора мер, направленных на изменение пищевых привычек людей. n Межсекторальные действия обеспечили точное определение проблемы, разработку соответствующего решения в области политики и его эффективную реализацию. n Постоянная доработка законодательства после его принятия сыграла ключевую роль в обеспечении эффективности. Переход к смешанной оплате на первичном уровне: инструмент расширения профилактики и ведения НИЗ Описание и влияние n Инструмент оплаты по результатам был разработан эстонским Фондом медицинского страхования в сотрудничестве с Обществом семейных врачей и поэтапно реализован для содействия более широкому его принятию со стороны врачей. n Данный стимул составляет лишь малую долю от совокупного государственного бюджета первичной медико-санитарной помощи (около 2%) и предоставляет дополнительную оплату помимо существующего смешанного механизма оплаты. n Семейные врачи получают денежные бонусы за достижение целевых показателей охвата, связанных с клиническими руководствами по отдельным услугам, и получают электронную обратную связь по результатам своей работы. n Инструмент оплаты по результатам укрепил профилактику и ведение НИЗ, включая значительное улучшение охвата услугами. Извлеченные уроки n Оплата по результатам не являлась отдельным решением и была частью комплексной стратегии укрепления первичного звена с тщательно подобранными стимулами. n Оплата по результатам стала действенным инструментом информирования о приоритетах лиц, определяющих политику, и поставщиков услуг, и малые ресурсы обеспечили значительное воздействие. n Обратная связь в отношении результатов деятельности и сравнительный анализ усиливают поведенческие изменения среди семейных врачей по сравнению с отдельно взятыми финансовыми стимулами. n Недостатки системы предоставления услуг (одиночная практика и фрагментация) не могли быть исправлены за счет дополнительной доработки механизма оплаты и привели к новой волне реформ системы предоставления услуг. Эстония Венгрия 35 Лекарственные средства: комплексный подход к сложной проблеме Лекарственные средства являются не только важной частью первичной медико-санитарной помощи, но и од- ним из основных факторов ее успеха. Долгосрочный и справедливый доступ к качественным, безопасным и эффективным лекарствам по приемлемым ценам крайне важен для улучшения результатов борьбы с НИЗ и повышения финансовой защиты. Основой для выбора этих лекарственных средств могут служить различные основанные на фактических данных и экономически эффективные технические пакеты, включая Пакет основ- ных мероприятий в отношении НИЗ (PEN) и пакет Глобальной инициативы ВОЗ «HEARTS». 1 Соответствие основанных на фактиче-ских данных приоритетных лекарствен- ных средств от НИЗ согласованным клиниче- ским руководствам и протоколам назначения. n Определить критерии включения лекарственных средств в национальные перечни основных лекарствен- ных средств и списки лекарств, расходы на которые подле- жат возмещению. n Обеспечить согласованность протоколов лечения с этими приоритетными препаратами для содействия их применению в клинической практике. 2 Содействие справедливому доступу к приоритетным лекарственным средствам от НИЗ для всех нуждающихся в них пациен- тов, включая пациентов в сельской местности и удаленных сообществах. n Проводить регулярный мониторинг доступности лекар- ственных средств и цен на них; учитывать справедливость доступа и десегрегацию данных. n Согласовать стандартизированную методологию оцен- ки финансовой доступности. n Внедрить эффективные системы закупок и распределе- ния фармацевтической продукции. n Осуществлять мониторинг хода достижения согласо- ванных международных целевых показателей в области доступа к лекарствам от НИЗ в контексте справедливости. 3 Включение приоритетных лекарственных средств от НИЗ из основанных на факти- ческих данных протоколов лечения в государ- ственные закупки или политику охвата без оплаты за счет собственных средств пациен- та или с минимальной долей такой оплаты. n Оценивать суммы оплаты за счет пациента и то, могут ли они иметь отрицательное влияние на доступ к необходимым лекарственным средствам. n Повысить степень и широту охвата лекарств от НИЗ про- граммами возмещения для улучшения финансовой доступно- сти и снижения оплаты за счет пациента. n Осуществлять мониторинг потенциального негативного влияния на цены на лекарства со стороны разных нало- гов и сборов, применяемых на всем протяжении производ- ственно-сбытовой цепочки лекарственных средств (наценки, надбавки, НДС, прочие обязательные платежи). n Рассмотреть возможность изменения законодательной базы, регулирующей цены на лекарственные средства, при отсутствии регулирования цен на рецептурные препараты. 36 4 Применение скоординированной политики спроса и предложения, стимулирующей внедрение и применение непатентованных препаратов (дженериков). n Провести обзор регулятивных процедур и процедур воз- мещения для предотвращения необоснованных задержек в до- ступе к рынку и во включении дженериков в списки возмещения. n Привлечь особое внимание медработников и пациентов к эквивалентности оригинальных брендов и дженериков в тех случаях, где качество дженериков гарантировано. n В тех случаях, когда гарантировать качество не представляется возможным, сфокусировать деятельность на укреплении и наращивании потенциала регулирующего органа для обеспе- чения качества продукции на рынке и построения доверия и уве- ренности в эффективности и безопасности дженериков. n Назначить возмещение расходов для дженериков с самой низкой ценой, чтобы помочь в создании финансовых стимулов для потребителей выбирать дженерики. n Устранить ненадлежащие стимулы, побуждающие врачей и фармацевтов назначать и отпускать более дорогие ориги- нальные фирменные препараты. n Рассмотреть пакет мер фармацевтической политики и по- литики ценообразования и возмещения, способствующей оздоровлению рынка. 5 Улучшение соблюдения режима долговре-менного лечения НИЗ за счет улучшения коммуникации между пациентами и поставщи- ками услуг здравоохранения и упрощения схем лечения. n Проводить регулярный пересмотр лекарственной тера- пии для оценки необходимости приема всех принимаемых пре- паратов и потенциального влияния одновременного приема множества лекарств на соблюдение предписаний по приему лекарств. Фармацевты могут играть важную роль в пересмотре лекарственной терапии. n По мере возможности упрощать схемы лечения для лучшего соблюдения режима приема лекарственных средств, что повы- шает шансы на успешность лечения и снижает предотвращае- мые расходы на здравоохранение. n Стимулировать обмен мнениями при назначении или пере- смотре схемы лечения, в ходе которого медработники объясня- ют логику лечения и возможные побочные эффекты, а пациенты описывают сложности приема лекарственных средств, включая влияние их стоимости. «Финансовую доступность можно повысить, а выплаты за счет собственных средств пациента снизить путем расширения степени и широты включения лекарств от НИЗ в списки лекарственных средств, расходы на которые подлежат возмещению. В идеальном варианте приоритетные лекарственные средства должны предоставляться при отсутствии частичной оплаты со стороны пациента или минимальном размере такой оплаты». Региональный отчет, стр. 264. 37 Решения в области информаци- онных технологий для систем здравоохранения в борьбе с НИЗ Информационные решения для систем здравоохранения – от клинических консультаций до распределения ре- сурсов на макроуровне – могут принести пользу в долгосрочной перспективе, включая повышение качества, непрерывности, координации и справедливости медицинской помощи, улучшение планирования и распреде- ления ресурсов, повышение эффективности, а также расширение предоставления услуг и разработки полити- ки на основе фактических данных. 1 Использование аналитических данных о состоянии здоровья населения для мо- ниторинга его показателей и поддержки внедрения стратегий интегрированной меди- цинской помощи для пациентов с хрониче- скими заболеваниями. n Применять инструменты стратификации рисков на местном и национальном уровне для увязки распределе- ния ресурсов и индивидуализации услуг здравоохранения в зависимости от потребностей. n Применять глобальные передовые практики в отноше- нии алгоритмов, адаптированных с учетом странового кон- текста, уровня развития электронного здравоохранения и доступности точных данных. n Содействовать принятию решений на основе фактиче- ских данных в повседневной работе всех заинтересованных сторон, лиц, определяющих политику, руководителей обще- ственного здравоохранения, поставщиков услуг здравоохра- нения и пациентов (для самостоятельного контроля состоя- ния здоровья). 2 Оптимизация использования общих электронных медицинских записей в первичном звене и на уровне специалистов для укрепления сотрудничества в целях удовлетворения потребностей пациентов. n Систематизировать электронные медицинские записи в организациях здравоохранения, которые в качестве первого шага будут собирать медицинские и клинические данные во время предоставления услуг здравоохранения для поддержки поставщиков услуг здравоохранения в контексте диагностики и принятия решений о лечении. n Определить стандарты, минимальные наборы данных и функционал на национальном уровне в целях дальнейше- го развития электронных медицинских записей и их превра- щения в способ обмена медицинскими данными между заин- тересованными сторонами и различными уровнями медицинской помощи. n Интегрировать прочие электронные услуги, включая электронные рецепты и электронные направления, в систе- мы электронных медицинских записей. n Обеспечить отсутствие необходимости вести старые бумажные медицинские записи, что мешало бы реализа- ции системы электронных записей. n Закрепить в законе поддержку развития и применения электронных медицинских записей. 38 3 Обмен клинически релевантными дан-ными и их интеграция для достижения значительных улучшений в клинической практике с ощутимыми выгодами для паци- ентов, включая индивидуальные планы лече- ния, повышение качества медико-санитар- ной помощи и оптимальное использование ресурсов. n Создать стратегию электронного здравоохранения и глобальную архитектуру электронного здравоохране- ния с четкой структурой стратегического руководства, а так- же дорожную карту развития электронного здравоохранения (рис. 10). n Принять решение о создании платформы для обмена медицинскими данными на раннем этапе развития нацио- нального электронного здравоохранения. n Считать систему электронных медицинских записей ключевым элементом системы обмена информацией здра- воохранения. n Интегрировать все национальные электронные услуги, включая электронные рецепты, электронные заказы, элек- тронные направления и электронную выписку из больницы, в систему обмена информацией здравоохранения и соединить их в рамках единой службы электронного правительства. n Создать нормативно-правовую базу для поддержки раз- вития обмена информацией здравоохранения и систем элек- тронных медицинских записей. n Четко определить заинтересованные стороны (пациен- тов, поставщиков услуг здравоохранения и медработников), определить и осуществлять мониторинг их ролей, обя- занностей и прав доступа на национальном уровне. 4 Использование достижений телемеди-цины и телемониторинга для повышения доступности, качества и эффективности. n При необходимости расширить применение инструмен- тов телемедицины и телемониторинга для повышения доступа к необходимым услугам здравоохранения на терри- ториях, не получающих услуги в полной мере. n Четко определить услуги телемедицины и включить их в схемы оплаты. n По мере возможности стимулировать применение реше- ний телемедицины и телемониторинга для ведения НИЗ в целях улучшения показателей здоровья. n Использовать решения в области мобильного здраво- охранения для самостоятельного контроля состояния здо- ровья, отслеживания пациентов, улучшения соблюдения ре- жима лекарственной терапии и коммуникации. n Продвигать и популяризировать технологические ин- новации в области предоставления услуг. 5 Предоставление пациентам доступа к их собственным медицинским данным и расширенным персональным услугам по- средством персональных медицинских карт. n Включить ориентированный на пациента функционал и общие инструменты принятия решений в персональные медицинские карты, полученные из электронных медицин- ских данных и наборов данных здравоохранения, в рамках перехода к ориентированным на пациента услугaм здравоох- ранения. n Позволить пациентам отслеживать использование сво- их данных в системе здравоохранения в соответствии с на- циональной или наднациональной нормативно-правовой ба- зой. n Дополнить персональные медицинские записи практи- ческими инструментами для самостоятельного контроля со- стояния здоровья. n Закрепить в законе поддержку развития и применения персональных медицинских записей. «Решение проблемы НИЗ требует усиления преем- ственности и координации между поставщиками услуг здравоохранения, причем доступность этого можно обеспечить за счет применения усовершен- ствованных информационных систем здравоохра- нения и основанной на технологиях медицинской помощи». Региональный отчет, стр. 272 39 Рис. 10. Определение последовательности реализации информационных решений СППКР: система поддержки принятия клинических решений; ЭИБ: электронные истории болезни; ЭМЗ: электронные медицинские записи; ПМК: персональные медицинские карты. Создать базовую технологическую и сетевую инфраструктуру Совершенствовать до уровня передовой, надежной технологической и сетевой инфраструктуры Создать платформу для оперативного взаимодействия (обмен информацией по вопросам здравоохранения) Развивать услуги операционной совместимости между поставщиками Оцифровать истории болезни: ЭИБ Обеспечить взаимосвязь между ЭИБ посредством общих ЭМЗ Расширить межсетевое соединение до всех поставщиков медико-санитарной помощи и ухода Интегрировать систему поддержки принятия клинических решений (СППКР) в алгоритмы комплексного оказания услуг и ухода Разработать первые электронные услуги здравоохранения: электронная запись, электронная выписка рецептов Расширить межсетевое соединение до всех поставщиков медико-санитарной помощи и ухода Расширять возможности телемедицины и телемониторинга на национальном/ субнациональном уровнях Предоставить возможность взаимодействовать сторонним приложениям телемедицины Первая волна Инфраструктура ЭИБ-ЭМЗ (электронные истории болезни - электронные медицинские записи) Вторая волна Третья волна Четвертая волна Телемедицина и электронные услуги здравоохранения Создать «порталы здоровья» с информацией о здоровье Предоставить доступ к данным пациентов через ПМК Усовершенствовать ПМК с помощью персонализированной информации и данных по услугам Предоставить пациентам возможность использовать сторонние приложения мобильного здравоохранения Персональные медицинские карты (ПМК) Разработать информационную панель по состоянию здоровья для мониторинга НИЗ Применять стратификацию рисков населения для оказания профилактической помощи Совершенствовать стратификацию рисков с помощью данных о психическом здоровье и социальном составе населения Сопоставлять большие данные о здоровье и аналитику здравоохранения с данными других секторов Аналитика здравоохранения 40 Электронные панели первичной медико- санитарной помощи: информационное решение для активизации оказания услуг первичной медико-санитарной помощи Описание и влияние n Панели первичной медико-санитарной помощи, разработанные группой семейных врачей, и затем внедренные по всей стране Хорватским фондом медицинского страхования, представляют собой программное обеспечение, включающее панели профилактики и хронических заболеваний. n Панели профилактики заполняются в рабочем режиме во время контактов на уровне первичного звена и позволяют врачам общей практики учитывать и стратифицировать факторы риска возникновения НИЗ. n Панели хронических заболеваний поддерживают активное ведение пациентов с основными НИЗ, что позволяет записывать параметры по конкретным заболеваниям и рассчитывать соответствующие показатели. n Панели включают в себя напоминания о текущем наблюдении за пациентами, всплывающие окна, указывающие на недостающую информацию, и инструменты принятия решений на основании клинических руководств. Извлеченные уроки n Локальные инновации могут эффективно улучшать раннее выявление и лечение НИЗ при их внедрении на национальном уровне. n Поддержка основанного на спросе восходящего подхода к трансформации модели предоставления услуг может способствовать ее принятию разными заинтересованными сторонами. n Упорядочение функций более широкой системы здравоохранения, таких как стимулы и структура ответственности, обеспечивает успешное внедрение инноваций. n Инновационные информационные технологии в первичной медико-санитарной помощи не обязательно требуют больших инвестиций. Телемедицина: сглаживание неравенства в доступе к услугам между городом и селом Описание и влияние n Сеть телемедицины была внедрена в качестве ключевого компонента национального подхода к укреплению системы предоставления услуг здравоохранения в сельской местности и для достижения цели страны в области всеобщего охвата услугами здравоохранения. n Она постепенно расширялась параллельно с развитием коммуникационной инфраструктуры и на настоящий момент включает в себя 209 подключенных учреждений здравоохранения, функционирующих на разных уровнях. n Услуги телеконсультаций включают в себя услуги, разработанные специально для помощи в диагностике и лечении НИЗ, включая кардиологию и пульмонологию. n Своевременная и верная диагностика и лечение при помощи телемедицины позволяет медработникам своевременно оказывать неотложные медицинские услуги пациентам на фоне снижения затрат. Извлеченные уроки n Телемедицина может быть ключевым компонентом расширения охвата основных услуг в области борьбы с НИЗ за счет устранения ограничений, связанных с географическим расположением, и проблемы нехватки медработников. n Информационные продукты позволяют решать ранее непреодолимые проблемы, такие как доступ к услугам здравоохранения и специализированной медицинской помощи для сельского населения в больших странах с низкой плотностью населения. n Хорошо управляемая национальная сеть телемедицины может быть эффективным инструментом для своевременной профилактики, диагностики, ведения и лечения НИЗ. n Расширение решений в области телемедицины требует многостороннего подхода, который отталкивается от определения соответствующих приложений, внедрения стандартов, предоставления обучения и интеграции информации здравоохранения. Хорватия Казахстан Прорыв в области ответных мер на НИЗ со стороны систем здравоохранения: претворение изменений в жизнь Лицам, определяющим политику, повезло, что они живут именно сейчас, когда они с большой долей уверенности знают, какие ре- шения в области борьбы с НИЗ действительно эффективны. Медленный прогресс по большей части не является результатом отсутствия знаний и проистекает из неполного применения уже известной информации. Сегодня вызов заключается в том, как ускорить внедрение решений, доказавших свою работоспособ- ность, и избежать ошибок прошлого для достижения резкого улучшения результатов борьбы с НИЗ и сокращения региональ- ного, гендерного и социально-экономического неравенства. Решение этой задачи требует прорыва. Существует множество возможностей для прорыва, кото- рыми страны могут воспользоваться для максимизации вклада систем здравоохранения в улучшение результатов борьбы с НИЗ. В число наиболее многообещающих возможно- стей входят: n разработка устойчивых систем межсекторального стра- тегического руководства и операционных моделей с чет- кими полномочиями, в том числе в области совместных дей- ствий, мониторинга и финансирования; n инвестиции в расширение мер по укреплению здоровья и профилактике болезней, включая развитие навыков, об- разование и продвижение принципов универсального про- порционализма в дизайне мер в области общественного здравоохранения; n переход к многопрофильным командам первичной ме- дико-санитарной помощи, функционирующим в рамках более крупных учреждений и занимающимся активной охра- ной здоровья населения на уровне сообществ, налаживание связей со службами общественного здравоохранения и услу- гами на уровне сообществ и предоставление комплексных услуг совместно со специалистами и стационарами; n адаптация состава и квалификации кадровых ресурсов здравоохранения для борьбы с будущими проблемами здравоохранения, в частности быстрое расширение функ- ций и профилей задач медсестер; n быстрое внедрение информационных решений в широ- ком спектре областей для ликвидации ранее неразре- шимых проблем политики, особенно в области охраны здоровья населения; приближение к населению все более концентрированной специализированной медицинской по- мощи через решения в области телемедицины и продвиже- ние самостоятельного контроля состояния здоровья со сто- роны пациентов. Трансформация систем здравоохранения: как претворить перемены в жизнь Для того, чтобы воспользоваться возможностями прорывного раз- вития, лицам, определяющим политику, необходимо управлять сложными процессами трансформаций, концентрируясь не только на сути задач, но и на способах их решения с учетом политической экономики и национального контекста. На пути амбициозной круп- номасштабной трансформации системы здравоохранения стоят следующие препятствия в области политической экономики: n Дилемма времени: расходы сейчас, польза в будущем. Большинство мер, связанных с НИЗ, подразумевают расходы уже сегодня, но пользу и выгоду приносят только в будущем. Рассматривая сегодня инвестиции в области борьбы с НИЗ (такие как налоги на табак, алкоголь или напитки с содержанием сахара), которые принесут выгоды в будущем, многие лица, определяющие политику, вполне верно понимают, что расходы понесет именно их администрация, а плоды пожинать будет кто-то другой. n Коммерческие детерминанты здоровья. Факторы риска, которые влекут за собой экспоненциальный рост НИЗ, – это потреблениe табака и алкоголя, отсутствие физической активности и нездоровое питание. Транснациональные корпорации играют в этих сферах роль локомотивов эпидемии НИЗ, и их экономические интересы не согласуются с интересами общественного здравоохранения. n Чрезмерная зависимость от высоких технологий и сложных специализированных услуг как со стороны спроса, так и со стороны предложения. В то же время эффективные меры в сфере общественного 41 42 здравоохранения, здоровья местных сообществ и первичной медико-санитарной помощи не доходят до достаточного количества человек. Это стало одной из основных причин неэффективности систем здравоохранения. В основе этой тенденции лежит хитросплетение сложных причин, включая культуру, ожидания, традиции, скрытые интересы и финансовые факторы. n Сопротивление изменениям медицинской культуры. Медицинская культура в ориентированной на врача и стационар системе здравоохранения и слабые взаимосвязи между управленческим и клиническим звеном влекут за собой недостаток внимания или сопротивление по отношению к ориентированным на человека подходам в области политики и практики и к расширению профилей задач медсестер, акушерок и общественных работников, необходимых для усиления ответных мер на проблему НИЗ со стороны систем здравоохранения. При этом ряд успешных инициатив по внедрению изменений по- казал, что для инициации и поддержания изменений можно ис- пользовать ряд возможностей: n достижение стратегической согласованности: без общей концепциине может быть согласованности, а следовательно и изменений; n признание взаимосвязи между аспектами «почему», «что» и «как» в отношении изменений; n работа с профессиональными культурами, особенно с клинической культурой, которая остается мощным детерминантом изменений (или их отсутствия) в системах здравоохранения; n создание благоприятной среды для изменений посредством применения цикла Деминга («планируй – делай – проверяй – корректируй»); n формирование новых лидерских подходов на основании системного подхода; n повышение вовлеченности пациентов и общественности, позволяющее им участовать в процессе укрепления своего здоровья; n поддержка своевременной и релевантной политики, осно- ванной на фактических данных. Для того, чтобы значительно ускорить прогресс в отношении по- казателей борьбы с НИЗ, государства-члены в Европейском ре- гионе ВОЗ должны использовать существующие возможности для прорыва. Опыт лидеров в Европейском регионе ВОЗ дока- зал, что препятствия в сфере политической экономики можно преодолеть за счет реализации крупных системных изменений, требующих политической воли, энергии, концепции, своему делу людей, распределенного лидерства и прежде всего решительности. Возможности и вызовы для прорыва «Прорыв не просто возможен. Это един- ственный возможный путь». Recep Akdağ, Турция «Учет справедливости в действиях в области общественного здравоохранения – это одно из важнейших направлений для обеспечения прорыва в системах здравоохранения». Zsuzsanna Jakab, ВОЗ «Крайне важно долгосрочное, систе- матическое управление информацией; информацию необходимо собирать и си- стематизировать, при этом включая в нее унифицированные медицинские и финан- совые данные по всем уровням медицин- ской помощи и ее поставщикам». Павло Ковтонюк, Украина «Необходимы структуры стратегического руководства, которые усиливают диалог и позволяют обмениваться опытом в духе сотрудничества, в том числе на муници- пальном уровне». Katie Dain, NCD Alliance «Более крупномасштабные услуги, ока- зываемые на основе многопрофильных команд с разными сочетаниями специали- стов, будут способствовать столь необ- ходимому переходу от реагирования к активным моделям предоставления услуг, что позволит лучше концентрироваться на вопросах, лежащих вне биомедицин- ской плоскости». Nigel Edwards, Соединенное Королевство  Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen O, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00; Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int