THE W HO DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME The Problem Acute diarrhoeai diseases have long been recognized as one o f the major causes o f mortality and morbidity in young children in the developmg countries, where the current situation can be compared to that prevailing in the industrialized countries at the beginning of this century. Although there is a lack of reliable information on the incidence and associated mortality from diarrhoeai diseases m the areas where the problem is most serious, it has been estimated that in 1975 there were about 500 million episodes of diarrhoea in children below five years of age in Asia, Africa and Latin America; 3-4% of them usually end in death. In South-East Asia, the incidence of diarrhoeai diseases has been shown to vary from 1.5 to 12 per 1 000 population of all ages, and in one study in Latin America these diseases have been found to account for 28.6% of 35 095 deaths due to all causes in children below five years of age. In endemic areas 30% or more of the beds in children’s hospitals or wards are occupied by cases of severe diarrhoea receiving expensive drugs and intravenous fluid. Not only do the diarrhoeai diseases take the fives of millions of children in the developing world each year, but they also retard the physical growth and impair the quality of life of those who survive by contributing to malnutrition due to food withdrawal, food refusal and malabsorption. Diarrhoea, again, is much more common and more severe in the malnourished.
LE PROGRAMME OMS DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Le problème Les maladies diarrhéiques aiguës sont depuis longtemps consi dérées comme l’une des grandes causes de mortalité et de morbidité chez les jeunes enfants des pays en développement où la situation actuelle est comparable à celle que connaissaient les pays industria lisés au début du siècle. Bien que l’on manque de renseignements fiables sur l’incidence des maladies diarrhéiques et sur la mortalité qui lui est associée en provenance des régions où le problème se pose avec le plus d’acuité, on a estimé qu’il y avait eu en 1975 environ 500 millions de cas de diarrhée — généralement mortels dans une proportion de 3 à 4% — chez les enfants de moins de cinq ans en Asie, en Afrique et en Amérique latine. En Asie du Sud-Est, on a montré que l’incidence des maladies diarrhéiques dans les différents pays variait de 1,5 à 12 cas pour 1 000 habitants de tous âges et, à l’occasion d ’une étude menée en Amérique latine, on s ’est aperçu que ces maladies intervenaient pour 28,6% dans les 35 095 décès de toutes origines survenus chez des enfants de moins de cinq ans. Dans les zones d ’endémicité, au moins 30% des lits des hôpitaux ou ser vices pour enfants sont occupés par des diarrhéiques gravement atteints à qui l’on administre à grands frais des médicaments et des perfusions. Les maladies diarrhéiques font non seulement périr des millions d ’enfants du tiers monde chaque année, mais elles retardent également la croissance physique et nuisent à la qualité de la vie des survivants en contribuant à leur malnutrition par retrait d’aliments, anorexie et mauvaise assimilation. Là encore, la diarrhée est beau coup plus courante et plus grave chez les enfants mal nourris. Jusqu’ici, ce sont les maladies les plus en vue de ce groupe — telles que le choléra, la typhoïde et la shigellose — qui ont le plus attiré l’attention de la communauté médicale et scientifique mondiale. Pourtant, là où il est endémique, le choléra, par exemple, intervient pour moins de 5 à 10% dans l ’ensemble des cas de diarrhée aiguë observés hors des périodes d ’épidémie. Bien que la communauté mondiale se soit à juste titre alarmée des progrès de l’actuelle pandé mie de choléra, qui a commencé en 1961 et continue de s’étendre dans de nouveaux territoires chaque année,1 le choléra est, dans plus de 90% des cas. impossible à distinguer cliniquement et soigné de la même façon que les autres diarrhées aiguës. Evolution récente des recherches Ces dernières années, des recherches intensives, stimulées en grand partie par la pandémie actuelle du choléra, ont permis de faire nota blement progresser les connaissances relatives aux maladies diarrhéi ques en général et contribué à améliorer et simplifier le traitement. Au nombre de celles-ci figurent notamment: 1) la reconnaissance du rôle de certains agents viraux et bactériens nouveaux — tels que les 1 Voir prochain numéro N° 17, Le choléra en 1978.
In the past it has been the more conspicuous diseases of this group—such as cholera, typhoid and shigellosis—that have attracted the greatest attention from the world medical and scientific community. Yet cholera, for example, in areas where it is endemic, accounts for less than 5-10% o f all acute diarrhoea cases in non epidemic seasons. Although the world community has rightly been alarmed by the spread of the current cholera pandemic, which began in 1961 and is continuing to extend into several new territories each year,1 in fact in more than 90% of instances cholera is clinically indistinguishable and can be treated in the same manner as other acute diarrhoeas. Recent Research Developments Intensive research, stimulated in large part by the cholera pandemic, has in recent years led to significant advances in know ledge regarding diarrhoeai diseases in general, with major implica tions for improved and simplified treatment: (1) recognition of the role of new viral and bacterial agents—such as rotavirus and entero toxigenic Escherichia coli—has made it possible to identify the 1 Sec next issue No. 17, Cholera la 1978.
Epidemiological noies contained m this number:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Dengue Fever Surveillance, Human Monkeypox, Influenza Surveillance, WHO Diarrhoea! Diseases Control Programme. List of Infected Areas, p. 127.
Monkeypox humain, programme OMS de lutte contre les maladies diarrhéiques, surveillance de la fièvre dengue, surveillance de la grippe. Liste des zones infectées, p. 127.
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etiological agents in about 65 % of diarrhoeas, which is a reversal of the situation prevailing a few years ago when 80% of cases remained etiologically undiagnosed and were called “acute un differentiated diarrhoeas” ; (2) the understanding of the pathogenesis of most of the acute diarrhoeas has offered new possibilities for developing better methods of treatment and prevention, including the development of vaccines; (3) the finding that “travellers’ diarrhoea” is in large part due to enterotoxigenic E. coli has raised the possibility of developing prophylactic measures and an im munizing agent; (4) it has been shown that, except in the extremely severe cases, dehydration in all diarrhoeas, whatever their etiology, can be safely and effectively treated and prevented, in all age groups, by the simple method of oral rehydration with a single solution containing glucose (or sucrose) and salts; in addition, early oral rehydration along with proper feeding practices has been found to contribute to better weight gain in children and thus to reduce the ill effects of diarrhoea on nutritional status.
rotavirus et Escherichia coli entérotoxigène — qui a permis d’iden tifier des agents étiologiques dans environ 65 % des diarrhées— revi rement complet par rapport à la situation d ’il y a encore quelques années où 80% des cas échappaient au diagnostic et se trouvaient classés dans la catégorie des « diarrhées aiguës non différenciées »; 2) l’élucidation de la pathogenèse de la plupart des diarrhées aigues qui a ouvert de nouvelles possibilités pour l’amélioration du trai tement et de la prévention et notamment la mise au point de vaccins; 3) l’observation du fait que la diarrhée des voyageurs est très souvent due à E. coli entérotoxigène a rendu possible la mise au point de mesu res préventives et d ’un agent d’immunisation; 4) la démonstration que dans toutes les diarrhées, sauf les plus graves, la déshydratation (quelle que soit son origine) peut être, dans tous les groupes d’âge, évitée et soignée de façon efficace et sans risque par la méthode simple de la réhydratation par voie orale utilisant une seule solution contenant du glucose (ou du saccharose) et des sels. En outre, on s’est aperçu que la réhydratation par voie orale entreprise le plus tôt possible et s’accompagnant d ’un régime alimentaire judicieux contribuait à améliorer la prise de poids chez les enfants et réduisait ainsi les conséquences néfastes de la diarrhée sur l’état nutritionnel. Elaboration d’un programme OMS de lutte contre les maladies diarrhéiques Consciente de l’ampleur et de la gravité du problème ainsi que de la portée des différents progrès technologiques réalisés ces demieres années et pour répondre à la préoccupation manifestée par ses Etats Membres en différentes occasions, l’Organisation mondiale de la Santé a récemment entrepris d ’étendre son action pluridisciplinaire d a n s ce domaine en créant un programme prioritaire de lutte contre les maladies diarrhéiques. En mai 1978, un Groupe consultatif technique de l’OMS a d’abord examiné l’ampleur du problème ainsi que les progrès scientifiques récents et l ’action menée actuellement par l’OMS dans le domaine des maladies diarrhéiques, puis recommandé des stratégies de nature à permettre au programme de réaliser ses objectifs à court et à long terme. L ’objectif immédiat ou à court terme est de réduire la mor talité et la malnutrition liées à la diarrhée chez les enfants grâce à la réhydratation par voie orale pratiquée dans le cadre des soins de santé primaires et de promouvoir la recherche afin d ’élaborer des stratégies et des moyens plus satisfaisants. L ’objectif à long terme est de réduire la morbidité due aux maladies diarrhéiques en amé liorant les soins donnés aux enfants et la surveillance épidémio logique ainsi qu’en mettant en place des moyens simples d ’alimen tation en eau et d’élimination des excreta tout en menant une action afin de favoriser leur acceptation, leur entretien et leur utilisation. L ’éducation sanitaire doit être indissociable de chacune de ces stratégies. Le programme OMS de lutte contre les maladies diarrhéiques se compose donc de deux grands éléments: mise en œuvre du pro gramme et recherche, qui recevront l’un et l ’autre l’appui d’un élément de formation permettant de se doter des moyens humains nécessaires. Mise en œuvre du programme La mise en œuvre du programme suppose l ’élaboration par les Etats Membres, avec la collaboration technique de TOMS et du FISE, de programmes nationaux de lutte entrepris dans le cadre des programmes nationaux de santé et dans l’optique des soins de santé primaires; la collaboration avec le FISE a été à nouveau discutée et s’est concrétisée lors de la réunion du Comité mixte FISE/OMS des Directives sanitaires qui s’est tenue à Genève du 29 au 31 janvier 1979. La réhydratation par voie orale figurera au premier plan des activités; elle sera pratiquée non seulement dans les centres de traitement mais également à domicile, par les agents sanitaires de village, les agents de santé maternelle et infantile et les mères de famille, et s’accompagnera d’une action visant à enseigner aux mères à nourrir correctement leurs enfants pendant et après la diarrhée. Cette stratégie est celle qui s’impose actuellement car elle est réali sable et produit des effets immédiats. Trente-cinq pays ont d’ores et déjà recours à la réhydratation par voie orale sans toutefois la pratiquer dans le cadre d ’un programme national bien organisé. Le FISE offre une aide à la production locale de mélanges pré emballés de glucose et de sels pour la réhydratation par voie orale; de nouvelles recommandations ont été formulées récemment à l’occasion d ’une consultation OMS/FISE sur la production nationale, le conditionnement et la distribution des sels de réhydrata tion par voie orale (tenue à Bangkok du 23 au 26 janvier 1979). On a estimé que la difficulté d ’assurer un approvisionnement constant en sels préemballés constituait le principal obstacle à la mise en œuvre des programmes nationaux. Pour accélérer la mise en œuvre des programmes nationaux, des réunions de planification régionale sont organisées (Région de l’Asie du Sud-Est: 18-22 décembre 1978,18-23 juin 1979; Région du Pacifique occidental: 5-7 juin 1979; Région de la Méditerranée
Development of a W HO Programme for Diarrhoeal Diseases Control Recognizing the magnitude and seriousness of the problem and the significance of the various technological advances that have been made during recent years, and in response to the concern expressed by its Member States in various forums, the World Health Orgamzation has recently undertaken to expand its multidisciplinary activities in this field in the form of a priority Programme for Diarrhoeal Diseases Control (DDC). In May 1978, a WHO Technical Advisory Group reviewed the extent of the problem, the recent advances in knowledge and the current WHO activities in the field of diarrhoeal diseases, and re commended appropriate strategies for the Programme to meet its short and long-term objectives. The immediate or short-term objective is to reduce mortality and diarrhoea-related malnutrition in children by means o f oral rehydration therapy as a primary health care activity and to promote research to develop improved tools and strategies. The long-term objective is to reduce morbidity due to diarrhoeal diseases by the improvement of child care practices, epidemiological surveillance, and the provision of simple excreta disposal and water supply facilities together with activities to en courage their acceptance, maintenance and utilization. Health education should constitute an integral part of each of the above strategies. The WHO DDC Programme is thus composed of two major com ponents: implementation and research, each of which will be sup ported by a training element for manpower development.
Implementation The implementation component involves the development by Member States, with technical cooperation from WHO and UNICEF, of national DDC programmes as a part of their country health programmes and in the context of primary health care; collaboration with UNICEF was again discussed and emphasized in the UNICEF/WHO Joint Committee on Health Policy in Geneva, 29-31 January 1979. Foremost among the activities will be the pro vision of oral rehydration therapy, to be delivered not only in treatment facilities but also at the household level by the village health worker, the maternal and child care worker and by mothers, together with education of the mother on proper feeding practices during and after diarrhoea. This strategy has been recognized as the most appropriate at the present time because of its practicability and immediate impact. Some 35 countries are already using oral rehydration, though not within the framework of a well-organized national programme. UNICEF is providing assistance in the local production of packages of glucose-electrolyte salts for ora] rehydration; further recommendations have been made by a recent WHO/ UNICEF Consultation (Bangkok, 23-26 January 1979) on the National Production, Packaging, and Distribution of Oral Rehydra tion Salts. The difficulty of providing a continuous supply of these pre-packaged salts has been identified as the most important constraint in the implementation of national programmes.
To accelerate the development of national programmes, regional planning meetings have been scheduled (South-East Asia Region* 18-22 December 1978, 18-23 June 1979; Western Pacific Region: 5-7 June 1979; Eastern Mediterranean Region: 11-14 June 1979;
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American Region: autumn 1979; African Region: early 1980) to promote and identify interest in the countries. Following these meetings national health authorities will, with the help of WHO if required, formulate national programmes and identify the needs for training and logistic support before proceeding to implementation and evaluation. The European Regional Office has already begun such technical cooperation with some countries of that Region. WHO is also developing guidelines for use by countries in the formulation and implementation of national programmes, and technical manuals and training aids for health workers at different levels. Research The research component of the DDC Programme is concerned with the promotion, support and evaluation of goal-oriented basic and operational research in the areas recommended by the Technical Advisory Group in order to improve existing tools and techniques and develop new ones. The global and regional Advisory Com mittees on Medical Research have given high priority to research on diarrhoeal diseases and have established a sub-committee and study groups at the global and regional levels respectively to coordin ate research activities. The Organization is establishing five Scientific Working Groups (SWGs), composed of experts in the relevant disciplines, at the global level, and multidisciplinary working groups as the regional level, to review current knowledge and re commend priority areas for research. To date, SWGs have met to consider Immunity and Vaccine Development (Geneva, August 1978) and Clinical Management of Acute Diarrhoea (New Delhi, October 1978); other SWG meetings that have been planned are: Child Care Practices related to Diarrhoeal Diseases (Geneva, April 1979) , Environmental Health and Diarrhoeal Diseases Prevention (Kuala Lumpur, July 1979), and Etiology and Epidemiology (Geneva, February 1980). In the field of etiology and epidemiology, sub-groups have been convened on E. coli Diarrhoea (Copenhagen, January 1979) and Viral Diarrhoea (Washington, DC, March 1979); other sub-groups on cholera, parasite-related cholera, and other enteric bacterial pathogens will meet in the later part of 1979 and early 1980. The global sub-committee on diarrhoeal diseases research will meet in Atlanta from 17-19 September 1979.
orientale: 11-14 juin 1979; Région des Amériques: automne 1979; Région africaine : début 1980) afin d ’éveiller un intérêt dans les pays. A la suite de ces réunions, les autorités sanitaires nationales formu leront, au besoin avec l’aide de l’OMS, des programmes nationaux et définiront l’aide dont elles ont besoin en matière de formation et de logistique avant de passer à la mise en œuvre et à l’évaluation. Le Bureau régional de l’Europe a déjà entamé une coopération tech nique de ce genre avec certains pays de la Région. L'OMS élabore également des directives à l’usage des pays en ce qui concerne la formulation et la mise en œuvre des programmes nationaux, et prépare des manuels techniques et du matériel de formation pour des personnels de santé de différents niveaux. Recherche L ’élément recherche du programme consiste à promouvoir, appuyer et évaluer des recherches finalisées, fondamentales et pra tiques, dans les domaines recommandés par le Groupe consultatif technique afin d ’améliorer les moyens existants et d ’en mettre au point de nouveaux. Les comités consultatifs de la recherche médicale mondiale et régionaux ont accordé la priorité absolue aux recherches sur les maladies diarrhéiques et ont créé, au niveau mondial, un souscomité et, au niveau des régions, des groupes d ’étude chargés de coordonner les activités de recherche. L ’Organisation constitue actuellement cinq groupes de travail scientifiques (GTS), composés de spécialistes des disciplines pertinentes (au niveau mondial) et des groupes de travail pluridisciplinaires (au niveau régional) afin de faire le point des connaissances actuelles et de recommander des secteurs prioritaires en matière de recherche. Jusqu’à présent, les GTS se sont réunis pour examiner les thèmes suivants: immunité et élaboration des vaccins (Genève, août 1978) et conduite à tenir en cas de diarrhée aiguë (New Delhi, octobre 1978); d ’autres réunions de GTS sont prévues sur les thèmes suivants: soins donnés aux enfants et maladies diarrhéiques (Genève, avril 1979), hygiène du milieu et prévention des maladies diarrhéiques (Kuala Lumpur, juillet 1979) étiologie et épidémiologie (Genève, février 1980). Dans le domaine de l’étiologie et de l’épidémiologie, des sous-groupes ont été réunis pour examiner la diarrhée à E. coli (Copenhague, janvier 1979) et la diarrhée virale (Washington, mars 1979); d ’autres sousgroupes traitant du choléra, du choléra lié à un parasite et d ’autres agents pathogènes bactériens de l’intestin se réuniront dans le courant de 1979 et au début de 1980. Le sous-comité mondial de la recherche sur les maladies diarrhéiques se réunira à Atlanta du 17 au 19 septembre 1979. Les moyens dont dispose l’Organisation aux niveaux mondial, régional et national serviront à l’exécution et à la coordination de ce programme de recherche. Un effort particulier sera consenti pour s’adresser à des chercheurs et à des établissements des pays en déve loppement ainsi que pour renforcer leur potentiel en assurant la formation des chercheurs, en fournissant du matériel et des fourni tures indispensables et en élaborant des mécanismes permettant de diffuser rapidement les données nouvelles et faire en sorte que les résultats appropriés de ces travaux soient immédiatement exploités dans les programmes nationaux. Ainsi, les éléments mis en œuvre et recherche du programme seront-ils très étroitement liés. Le Groupe consultatif technique se réunira en 1980 et ensuite une fois au moins chaque année pour faire le point des progrès d’ensem ble du programme et assurer l’orientation de sa poursuite. Le lancement de ce programme de grande envergure dirigé contre les maladies diarrhéiques a été facilité par une contribution finan cière décisive du Gouvernement du Royaume-Uni de Grande Bretagne et d’Irlande du Nord. L ’association avec le FISE se poursuit, et, en outre, la Banque mondiale et le PNUD ont déclaré qu’ils souhaitent vivement appuyer l’élément de recherche en ce qui concerne la mise au point de vaccins et de médicaments et les travaux d ’épidémiologie qui s’y rapportent. Un certain nombre d ’autres organismes nationaux et internationaux ont également fait part de leur intérêt qu’ils portent au programme. Toutefois, il est bien évident que si le programme veut maintenir son rythme, atteindre ses objectifs et contribuer à la santé pour tous d’ici l’an 2000, il lui faudra bénéficier d ’une aide beaucoup plus importante et obtenir le maximum de collaboration des pays eux-mêmes.
The services and facilities of the Organization at the global, regional and country levels will be used to execute and coordinate this research programme. A particular effort is being made to identify research workers and institutions in the developing countries and to strengthen their capabilities by training research workers, providing essential supplies and equipment, and developing mechan isms for the rapid dissemination of information in order to ensure that appropriate findings, as they become available, are apphed in national programmes. Thus, a close link will be maintained between the implementation and research components of the Programme. The Technical Advisory Group will meet in 1980 and thereafter at least once a year to review the overall progress of the Programme and to provide guidance for its continuation. The launching of this far-reaching Programme for Diarrhoeal Diseases Control has been helped by a key financial contribution from the Government of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland; partnership with UNICEF is continuing and, in addition, the World Bank and UNDP have expressed a strong interest in supporting the research component in the field of vaccine and drug development and related epidemiology. A number of other national and international agencies have also shown interest in the Programme. It is evident, however, that if the Programme is to maintain its momentum and attain its objectives, and contribute to health for all by the year 2000, considerable additional support will be needed, as well as a maximum commitment on the part of the countries themselves.