1995-2010 : 15 ans de travail avec les communautés pour éliminer la cécité des rivières

PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE 1995 201ü 15 ANS DE TRAVAILAVEC LES co^/rÀ/ruNAUTÉ s PouR É rnnrNE R LA CECITE DES RIVIERES «Mettre la science en pratique, aider les communautés à se prendre en charge » I I L -r> E ,tfÿ' e f'p -r,l$, -,..ÿ.,ÿ,, ât I www.who.int/apoc T F .$ at-l ü Partenaîres ilAPOC ETATS MEMBRES DONATEURS . Allemagne . Arabie Saoudite . Banque Africaine de Déveioppement . Banque Mondiale (agence fiscale) . Belgique . Canada . Etats-Unis d'Amérique - Fondation Calouste Gulbenkian . Fonds Kowétien . Fonds de I'OPEC . France . Luxembourg . Merck & Co.lnc. . Norvège . Organisation mondiaie de la Santé (agence d'exécution) . Pays-Bas . PNUD . Pologne - Royaume-Uni de Grande Bretagne et de l'lrlande du Nord . Slovénie . Angola . Burundi . Cameroun . Congo - Ethiopie . Cabon . Guinée Equatoriale . Kénya . Libéria . Malawi . Mozambique . Nigéria . Ouganda . République Centrafricaine . République démocratique du Congo . République Unie de Tanzanie . Rwanda . Soudan . Tchad ONGD Partenaires . Charitable Society for Socia-l Welfare . Christoffel-Blindenmission ' Helen Keller International . Interchurch Medical Assistance World Hea-lth . International Eye Foundation . Light for the World . Lions Club International Foundation . Mectizan Donation Program . Mission to Save the Helpless . Organisation pour la Prévention de la Cécité . Schistosomiasis Control Initative . Sight Savers International . The Ca/rer Center . United Front Against River Blindness . US Fund for UNICEF Ex-OCP . Côte d'Ivoire . Ghana . Guinée Bissau . Sierra Leone Partenaires de Recherche Programme Spécial de I'UNICEF/PNUD/ Banque Mondiale/ pour Ia recherche et Ia formation sur les maladies tropicales (rDR) N U Ê" E o U uUo - c) o ü o ÉËI c§ 0l tr§ bû o Ê. o Partenaires communautaires Toutes les populations - hommes, femmes et enfants - de 146 000 communautés en Afrique sub- saharienne. Avant-propos § Il est communément reconnu que Ia campagnet mondiale de lutte contre I'Onchocercose (Cécité des rivières) est l'une des interventions les plus réussies, en santé publique. Le Programme africain de lutte contre lbnchocercose (APOC) a joué un rôle capital en accomplissant des avancées significatives. Awai dire, APOC est un partenariat innovateur et unique qui, à travers ses actlons, ses politiques, ses succès et réalisations, est devenu un modèle à suiwe par les autres. APOC a été et continue d'être un Programme extraordinaire dans Ie domaine de Ia santé publique. Mis en æuvre exclusivement en Afrique, il est véritablement sans pareil, non seulement à cause des méthodes et pratiques innovantes qu'il initie, mais également à cause de son rayonnement. Le Programme APOC a pu se construire grâce à l'appul de donateurs extérieurs et en Afrique, mais cela constitue aussi une nouveauté et assurément une exception. Le partenariat de I'APOC est sans pareil pour plusieurs raisons: 1. La mise au point d'un médlcament unique, sans risque, extrêmement effrcace et à usages multiples,l'ivermectine, qui peut être administrée sans recours à une supervision médicale et contre laquelle aucune résistance ne s'est manifestée, en dépit de plus de 25 années d'utilisaüon par les êtres humains. z. Une entreprise de donation de médicaments qui fait æuvre de pionnier, premier du genre (un modèle pour tous les programmes qui vont suiwe) et qui rend disponible gratuitement, aussi longtemps que cela sera nécessaire et en quantités requises,l'unique médicament servant d'arme de lutte. 3. Un engagement durable et sans faille d'un groupe de donateurs qui a permis à la lutte contre I'onchocercose de connaître un succès - et qui pourrait bien voir I'élimination globale de Ia maladie, en tant que problème de santé publique, dans un proche avenir. 4. Une entreprise d'appui courageuse et altruiste et une action intersectorielle des gouvemements africains aux niveaux régional, national, local et des districts. \ Directltce APOC, Dt Uche Amazigo û , ilJ h q, d .q, 'cJU(! {.) .(,, f;|, .(', i rUÉ o 0) I IU5 'É rc (! x ù,E (É o oÀa I (h or 3 5. Une coalition d'organisations non-gouvemementales de Développement (ONGD), engagées à soutenir les Ministères de la Santé en vue d'éliminer l'onchocercose en leur apportant une assistance financière et technique. 6. Le développement d'un mécanisme approprié et remarquable de distribution de médicaments dirigé par les communautés, convenable aux Africains - qui donne beaucoup d'espoir quant à l'amélioration des Soins de Santé Primaires des populations rurales d'Afrique qui sont les plus défavorisées et qui sont Ie plus dans Ie besoin. Lappropriation renforce I'engagement;et l'engagement augmente Ia probabilité d'obtenir des résultats positifs, maximise l'impact et assure la durabilité à long terme. Près de 120 millions de personnes de toutes catégories sociales sont activement engagées dans le partenariat de I'APOC, contribuant tous à leurs manières, si petites solent-elles, à l'atteinte du même objectif. Ainsi que vous ie verrez dans Ie contenu de cette brochure, nous avons fait des avancées considérables dans Ia lutte contre Ia Cécité des riüères de même que dans Ia mise en place des infrastructures, pratiques et produits qui augurent bien d'améliorations durables et à vaste échelle au niveau de la santé publique en Afrique sub-saharienne. APOC a donné Ia preuve que Ia chimiothérapie préventive est une stratégie durable pour le traitement des MTN. En outre, la combinaison des ressources, des innovations, de I'expertise, du plaidoyer ainsi que de l'engagement multisectoriel s'est révélée comme étant un outii permettant d'atteindre l'optimum. Tous autant que nous, engagés dans la campagne, sommes en droit d'être fiers de nos succès - mais il reste encore du chemin à faire et nous ne devons pas dormir sur nos lauriers. Nous ne devons pas relâcher l'effort si nous voulons venir à bout d'une des maladies les plus débilitantes et défigurantes du monde. Relâcher l'effort équivaudrait à trahir nos devanciers - aussi bien que les générations à venir qui méritent une vie débarrassée de risques d'être affecté par la Cécité des rivrères. Nous continuerons d'encourager d'autres à se joindre à l'entreprise unique de la grande famille d'APOC, pour nous aider à léguer un héritage digne de ce nom, à savoir - un état de santé meilleur et une meilleure qualité de la vte en Afrique sub-saharienne. Dt Uche Amazigo (Directrice APOC) {ar u, ,a) È H OJd t0, I 'o(.] rü oË É, .o a o Fl. o rc, a G,Ë EË {JU q, tu (ll aü (l o rÉ o at o o a{ Itt Or or 4 APOC:la genèse Les origines Le Programme africain de lutte contre l'onchocercose (APOC) a été crée en 1995 comme un partenariat multidisciplinaire, inclusif et centré sur la science avec un programme participatif composé d'actions couvrant 19 pays dAfrique sub-saharienne. Depuis sa création,l'attention de IAPOC a été portée, porte et le sera toujours sur les plus pauvres des pauvres - ces personnes qui ont le plus besoin de soutien afin de les aider à résoudre leurs propres problèmes spécifiques de santé eux-mêmes. Conçu initialement comme intervention autour d'une seule maladie, Ie succès de IAPOC a fait que ses activrtés se sont vues élargir jusqu'à inclure une approche pluripathologique et plus holistique qui procure même de plus gros dividendes. Cependant, toute entreprise qui veut se donner des chances de réussir doit construire sur des fondations solides, et APOC n'en fait pas une exception. Lonchocercose, une maladie dévas- tatrice d'importance médicale et socioéconomique est causée par une infection chronique de longue durée due à un ver filaire parasite. C'était l'une des quatre causes principales de Cécité en Afrique sub-saharienne. C'était une maladie répandue qui affectait 30 pays, ruinait Ia qualité de la vie et occasionnait une privation grave à des dizaines de miliions de personnes. La majorité du monde hors dAfrique était restée sourde aux problèmes de la Cécité des rivières. Cette maladie était de peu d'intérêt et était, sans aucun doute, une des maladies tropicales les plus négligées à l'échelle mondiale. Son épidémiologie a été élucidée en 1926 mais aucun moyen de lutte contre elle n'avait été mis en place, étant donné que les populations affectées vivaient dans des zones reculées et inaccessibies, loin des yeux des politiciens et administrateurs et hors de portée des jeunes services nationaux de santé de Ia période post-indépendance, sollicités à fond et ayant des ressources limitées. En7974,suite à une visite du regretté Président de Ia Banque Mondiale, Robert McNamara, au Burkina Faso,l'état critique des personnes affectées en Afrique de I'Ouest a été porté de manière globale à l'attention du public et Ie Programme ENCADRE 1. Cycle de développement de la simufie La simulie est pne mouche noire de l'ordre des diptères (deux ailes) du genre Simuliurn. 5eules les mouches adultes femelles se nourrissent de sang et transmettent la cécité des rivières. Ce genre se trouve partout dans le monde et se reproduit dans les écoulements rapides des cours d'eau et rivières bien oxygénés. Les rsent leurs æufs dans lproduction de ces es larves éclosent et tx roches, brindilles ou ntes submergées dans 'tamorphosent ensuite 1ui se développent pour es. Les mouches adultes vivent environ 6 jours mais peuvent aller jusqu'à 20 jours. La phase larvaire est vulnérable à l'action d'insecticides appropriés. femelles dépc des sites de re cours d'eau. L, s'attachent au à d'autres plat l'eau et se mé en nymphes o devenir adultr h(u rOl (U € '0., .ru ç, r! (U Ëi ts .o oÈ ill .q) (Ilt É Éo tn qJ g oI(! .û .6 o '1, 0É(d o oÀl Il.r orOl oI rü C '-0 B B BIr-5 5 de lutte contre l'Onchocercose (OCP)fut crée en vue de contrer la ma-ladie, en éliminant initialement et principalement les insectes qui transmettent la maladie à l'homme. Le vecteur, petite mouche femelle, pond des æufs dans des cours d'eau et rivières à écoulements rapides (voir encadré 1). Le plus gros poids de i'infection et de Ia maladie apparaît dans les communautés üvant à côté des gîtes de reproduction, dbù ie nom communément connu de la maladie sous i'appellation " Cécité des riüères ". La lutte contre ]a mouche par épandage aérien de produits chimiques pour tuer les larves, en utilisant des hélicoptères afin d'atteindre les gîtes de reproduction à l'intérieur des rivières, s'est révélée concluante et a permis de maintenir Ia cécité des rMères sous contrôle dans 10 des 11 pays-cibles de I'OCP. o Les larves deÿiennent des vers adulteset loBent dans les vaisseaux lÿmphatiques L'arrivée {APOC La création de 1APOC a été le résultat d'un mariage entre deux composantes révolutionnaires, dans le cadre d'un esprit qui reflète I'idée d'un vieux dicton Swahili, udonner, c'est une question de cæur, non une question de richesse". Lesprit de ntous pour un, un pour tous" transparait dans chacun des aspects du partenariat de IAPOC, ainsi que démontré par Ie fait que l'onchocercose n'est pas endémique dans trois des pays membres. Toutefois, les vecteurs transmettent facilement Ia maladie au-delà des frontières; toutes les nations doivent donc rester vigilantes et travailler ensemble dans Ia cohésion pour venir à bout de cette maladie. La première innovation décisive était la mise au point d'un nouveau médicament, I'ivermectine, découverte à ôSt\- Les vers adultes produisent des microfilaires @ qui migrent dani les vaisseaux lyrnphatiques , etsanguins I ru I La mouche prend un repas sânguin (Larues L3 pénètrent dâns la peau) Hôte humain ffiffiÏ#ïrâL**, W o o a§s o f,'":î:ffif..':i:, * Simulie Larves l-i o tes mi4gffies non digérées pénètrente{fffiffibn moyen et migrent dans 6iffiËFCies du thorax l Larves Ll Fig.1: Cycle de transmission de l'onchocercose 6 o ,(J c, € .q, 'o L,, (6 atÉ tr ,iu oÈû .q, a rü E tr oU 6g, l, U ts(ü .ü (û oid .É o oN I rrt ol Oi LJoÊ. rü Ptr 'n o -Ç B 3 3 3 6 partir d'un micro-organisme vivant dans le sol et enregistrée en 1987. Livermectine tue les larves du ver onchocerquien, mais pas les vers femelles adultes qui continuent de déposer des millions de Iarves microscopiques dans la peau de I'hôte humain au cours de leur longue durée de vie,15 ans ou plus (voir f,gure 1 pour Ie détail sur le cycle de transmission). Les larves immatures sont Ia cause de maladies cutanées (démangeaisons sévères et dépigmentation de Ia peau) et éventuellement de cécité, étant donné qu'elles migrent à l'intérieur de la peau et, dans certains cas, entrent dans les yeux, provoquant ainsi des réactions inflammatoires quand elles meurent. Une avancée incroyable a été I'enregistrement et la donatlon immédiate de I'ivermectine par le géant fabricant pharmaceutique, Merck & Co.lnc., basé aux Etats-Unis. Cela a eu conune effet un changement de stratégie par I'OCP qui a intégré immédiatement la distribution de l'ivermectine dans ses activités jusqu'à 1a clôture du programme en 2002. Deuxièmement, vers la fin des années 80,les décideurs à l'échelle mondiale ont progressivement commencé à reconnaître que Ie Développement à base communautaire (DBC) était Ia méthode optimale pour canaliser l'aide au développement et les senrices publics. Par-dessus tout,le DBC peut cibler les pauvres faciiement, répond plus à leurs besoins et leur permet d'avoir la parole et d'agir au niveau du processus- La Banque Mondiale,le Centre Carter et les ONGD se sont tous engagés à collecter des fonds pour créer APOC avec une implication spéciale de l'ancien Président américain, jimmy Carter, et de Bruce Benton,l'expert de Ia Banque ayant servi Ie plus longtemps pour les questions liées à I'onchocercose. En 1995, ENCADRÉ 2 La Gouverrlance dâPOC APOC a son agence d'exécution, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). La Banque Mondiale (à travers son unité de lutte contre lbnchocercose) est responsable de la gestion fiscale par lâdministration du Fonds Fiduciaire d'APOC. 20 donateurs contribuent au Fonds Fiduciaire d'APOC. La stra[égie, les objectifs et les politiques dfAPOC sont décidés et supervisés par son organe directeur; le Forum dlction Commune (FAC) est composé des Ministres de la Santé des 19 pays membres et des représentants de l5 Organisations Non-Gouverne- mentales de Développement (ONGD), d'agences multilatérales et bilatérales, d'institutions de recherche et de donateurs, et se réuni annuellement. Le Comité des Agences Parrainantes (CAP) agit au nom du FAC en dehors des sessions (toute décision est soumise à la ratification du FAC). Les Organisations Non-Gouverne- mentales de Développement (ONGD). 15 membres travaillant avec les Ministères de la Santé sont impliqués dans les aspects de la gestion, du financement et de la formation des projets de distribution de l'ivermectine. APOC a également un Comité Consultatif Te<hnique (CCT), composé dêxperts nommés dans les domaines de la lutte contre lbnchocercose, des systèmes de santé et de l'épidémiologie ainsi que d'ONGD partenaires. Des observateurs représentant d'autres organisations scientifiques, des donateurs et personnes engagées dans la lutte contre dhutrq( ma ladies tropicales négligées(MTN) participent également au CCT. Le CCT examine les aspects techniques des activités de IAPOC, y compris les propositions de projets de distribution de l'ivermectine et fait le suivi des activités en cours de réalisation. Le Management de IAPOC agit en tant que secrétariat exécutif du Programme. aa 7)H ,a) {â(U 't, .o ru rq,(, .ü q, Ë r0J a oÈ râ .lu u(6 É =E E o oq, u o, arl rü aÉ êl6 6ild o o nl I rrtgr or LJo tr cs l-{ '- o J{ B B 3l,<# 7 ô{ [histoire d'Agnès Comme jeune fille du village d'Etteh dans l'Etat d'Enugu, sud-ouest Nigéria, Agnès aimait jouer avec ses ami(e)s au bord de la rivière près de sa maison, bien que souvent piquée par les petites mouches qui se reproduisaient dans les cours d'eau rapides. Pendant quAgnès grandissait, sa peau commença à éprouver des démangeaisons intenses de telle sorte qu'elle avait des difficultés à se concentrer à lêcole ou à dormir la nuit. 5a peau, quijadis était lisse et brune, était devenue rugueuse et était défigurée par des nodules. Elle prit peur parce qu'il y avait beau- coup de gens dans son village avec de pareilles peaux, mais pire, un bon nombre de ceux qui étaient ainsi affligés étaient, plus tard, devenus aveugles. Certaines jeunes filles qui se retrouvaient dans cet état étaient restées non mariées du fait de leurs peaux hideuses. Elles étaient également exclues de nombreuses activités communautaires. Plus tard, Agnès abandonna lécole à cause de son incapacité à se concentrer qui avait rendu son maître impatient. Elle fut heureuse, quelques années plus tard, quand ses parents luiapprirent qu'ils orga- nisaient un mariage pour elle; cela signifiait qu'elle ne finirait pas par être l'une de ces femmes non mariées dont la communauté se moquait parfois et qui étaient la risée de cette même communauté. Les années suivantes allaient être des années de déception amère pour Agnès, comme après le mariage elle découvrit que son mari était gêné et même fâché en se rendant compte de l'état de la peau de sa femme; ce d'autant que cet état empirait. Finalement, il la renvoya à son père. Peu de temps après, cependant, des gens vinrent du Ministère de la santé et tinrent des réunions au village avec toute la communauté, réunions au cours desquelles ils expliquèrent qu'il y avait un médicament pour soigner la maladie qui était transmise par des petites mouches qui se reproduisent dans la rivière. Si la communauté le voulait bien, le médicament leur serait donné gratuitement, mais la communauté devait sbrganiser et des membres choisis au niveau des villages pourraient être responsables de la distribution du médicament, qui devait être pris une fois par an pendant une longue période. llattention dAgnès fut retenue par cette information et elle se promit dêtre une des premières personnes à prendre le médicament. La proposition fut acceptée par la communauté dont la majorité commença à prendre le médicament chaque année. Agnès remarqua que ses démangeai- sons s'étaient arrêtées et que sa peau redevenait lisse. Son ancien époux alla négocier plus tard avec son père pour la reprendre. Agnès décida de devenir une distributrice du médicament au niveau de sa communauté et trouva que cela lui avait valu du respect à nouveau, étant donné que non seulement elle distribuait le médicament contre la cécité des rivières mais qu'elle distribuait également la supplémentation en vitamine A et pouvait enseigner aux gens la prévention du paludisme par l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide, leur permet- tant ainsi de protéger leurs enfants contre une maladie qui peut être mortelle. 1)H ,o H o! .tU U .(u(J ati oÉ E .(U) oq 6 .(u (ü É tr tr o(,, ôü rJü atl cl .É IU '1, lâÉ(, c, o a{ I rrt Oi Or U oÊ"N H '- o J-rÈ t-'É 3 B I ;,1 APOC a été crée en vue d'étendre la Iutte contre l'onchocercose à 19 autres nations africaines et aussi en vue de maintenir la lutte contre l'onchocercose, soit par Ia surveillance ou par la poursuite du traitement dans les pays de l'OCP. Lélimination des larves par épandage ne pouvait marcher dans les pays membres de lAPOC; aussl le défi a-t-il consisté à trouver les moyens de mettre l'ivermectine à la disposition de 120 mlllions de personnes risquant d'être infectées par Ia maladie dans les pays membres. L éloignement des localités des populations à risque, ajouté aux services de santé nationaux dépourvus à Ia fois de ressources humaines, d'infrastructures et d'appui logistique nécessaires à l'accomplissement du travail, a rendu toute la tâche encore plus astreignante et même apparemment impossible. Heureusement, l'élaboration d'un mécanisme d'intervention sanitaire unique, approprié et efficace est survenue à temps comme solution idéale. Il faut noter que Ie mandat initial de I'APOC et Ia charge de travail ont connu une extension en réponse aux besoins Iiés à l'état de la maladie dans quatre pays de l'ex-OCP ou Ia situation épidémiologique et les échecs liés aux conflits ont nécessité l'introduction des activités du TIDC. A présent, APOC est présent dans tous les quatre pays de I'ex-OCP qui ont besoin d'appui dans ce sens, où il est en train de marntenir I Phasel-1974 pays OCP I PhaseII-1995 pays membres d'APOC Fig.2: Pays de I'OCP et de IAPOC. La carte à échelle de l'Afrique et d'autres masses de tenitoire illustrent la dimension géographique réelle du Programme APOC. Obj ectif initial diAPOC: Mettre en place dans une période de rz à 15 ans un Traitement à l'Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC) efÊcace et durable dans les zones endémiques dans la sphère géographique du Programme et, si possible, dans des foyers isolés choisis pour éradiquer le vecteur en utilisant des méthodes sans danger pour l'environnement. Inde Etats-Unis Europe «Le Programme Africain de lutte contre I'onchocercose a aidé des dizaines de millions de personnes à combattre la cécité des rivières en rendant la distribution du Mectizan@ (iv ermectine) en Afrique effective. L'accent mis par le programme sur le renforcement des capacités des ressources humaines est en train de batir un avenir durable en matière de santé., (Richard T. Clark, Président & PDG, Merck & Co., lnc.) nAvant l'arrivée de ce médicament, certaines personnes avaient des infe ctio ns cuta né e s. D' autr e s ab andonnaie nt leurs fe mme s, mais maintenant tout va bien." (Leader villageois, Tanzanie) les couvertures géographique de 88% et thérapeutique de 78% en rapport avec Ies niveaux requis pour I'atteinte des objectifs. La solution specto.culaire: le Traitement à l'Ivermectine sous Directives Commu- nautaires (TIDC) Toute solution au défl de 1'approvisionnement de f ivermectine nécessitait clairement I'implication des communautés affectées par la maladie et dès le début. C'était illusoire de s'attendre à ce que des ressources financières pour renforcer Ies systèmes nationaux de santé, à elles seules et de manière suffr sante, soient disponibles pour la mise en æuvre de cette tâche. Quand on prend en compte la donation de I'ivermectine et les forces Le système du IIDC est trâs efficace et extrêmement adaptable de telle sorte que d'autres interventions telles que la prise en charge du paludisme à domïcile (pratiquée ici) peuvent être facilement réalisées par les DC. motdces pour Ie développement à base communautaire, f implication des communautés semble être non seulement I'approche optimale mais celle qui également met en application les concepts de Soins de Santé Primaires, exprimés à 1a Conférence dAlma-Ata (1978). Au début, au milieu des années 90,Ies ONGD engagés dans la lutte contre Ia cécité des rivières distribuaient l'ivermectine à une échelle relativement petite, mais une stratégie novatrice a été conçue par le Groupe de Travail sur l'Onchocercose au niveau du Programme spécial de recherche et de formation sur les Nlaladies tropicales de 1'UNICEF/ PNUD/Banque Mondiale/1'OMS (TDR) dont Ia Directrice actuelle de IAPOC, Dr Uche Amazigo, était membre. La recherche atteste que i'ivermectine est un médicament particulièrement sans risque qui pouvait être administré par un personnel non-médical, avec les dosages déterminés simplement par Ia tallie de l'individu par I'utilisation d'un outil peu onéreux (bâton pour mesurer ia dose), simple et facilement disponible au niveau du milieu rural. Lbbjectif était de responsabiliser les communautés pour leur permettre d'assurer Ia relève dans Ia distribution du médicament en utilisant ies services de membres choisis en leur sein, dénommés Dlstributeurs/ Distributrices Communautaires (ou DC), les communautés elles-mêmes prenant en charge Ies coûts llés à la collecte et à I'administration de masse du médicament. Cette stratégie innovante a été adoptée par APOC en 1997 et est appelée Traitement à 1'lvermectine sous Directives Communautaires (TIDC). Cela a permis aux communautés de décider ou, quand et comment distribuer Ies comprimés de l'ivermectine avec I'assistance des Ministères de Ia santé et des ONGD, et avec 1'appui financier généreux des donateurs à travers Ie Fonds Fiduciaire de lAPOC, donnant lieu à ce qui est devenu un des partenariats public-privês le plus puissant et Ie plus réussi dans Ie domaine de la santé. Qu'y a t-il de spécial dans la stratégie du TIDC ? La stratégie du TIDC dépend de l'engagement des communautés et de Ieur responsabilisation dans Ia prise de décisions, leur permettant d'être résolument engagés pour la prise en charge de leur propre santé. C'est un système centré sur l'homme qui provoque au niveau des personnes le désir de s'occuper d'elles mêmes, de Ieurs proches et de leurs semblables, de manière volontaire plutôt qu'en vue d'une motivation financière ou d'un gain matériel; cela constitue également une raison pour sa durabiiité comparé aux programmes qui comptent sur un financement extérieur éphémère ou des récompenses fr nancières pour motiver les individus. Lesprit de us'aider soi- même" et de servir d'autres membres de la communauté dont la plupart se trouvent être des proches parents, crée un facteur de nf,erté personnelle, que beaucoup de DC voient comme valeur, puisque cela met en exergue Ieur amour-propre et le respect dont ils bénéficient au sein de leurs communautés. Lavantage comparatif prlncipal de iAPOC est la capacité d'intégrer l'esprit altruiste africain dans des projets participatifs centrés sur I'amélioration de Ia santé qui a permis de créer des infrastructures communautaires efficaces et de parvenir à des améliorations en matière de santé et à des avantages secondaires bien au delà de l'objectif initial. iAq, .o 6q, <, r0, (, ,(u u .É q, Ê E 'lU a oÈ 0ro u .dÉ Ë E o altù nÈ aü .tl an {t, "E tôÊ .! o ctÀa I rrt ol or LJ o 9., 16 t) .*,7 o .< B B B = 1t \0, ,o (u '(U 'oU GI oÊ É 'q) oÈ 'G' dÉ EÉ o tâ C) I 0, (! .û .n oE râ EI .! 0 oÀt Ilâ olgr '-.J. 'i tâ ,flri{ ! , 7rl I .r 0 \ o O. rs P à-{ ,- \J -q 3 Ë 3 3 l2 Ia Cartographie Epüémiologique Rapide de l'ondrocercose (RIMO) a concerné plus de 13 ü)Ovillages et a permis de produire une des cartes les plus détaillées jamais réalisées et à grande édrelle dela distribution de la maladie. c Villages visités i Cartographie de lbnchocercose APOC: les premiers pas... Le partenariat Comme indiqué dans l'avant-propos, APOC est avant tout un partenariat et cela est un facteur déterminant qui explique son succès. APOC est un partenariat à facettes multiples, composé des communautés affectées par les maladies endémiques (qui sont les bénéficiaires et en même temps chargées de distribuer Ie médicament), des personnels des Ministères de la santé (qui apportent des financements, forment, supervisent et font le suivi au niveau du pays), des ONGD (qui apportent également un appui financier, logistique et technique souvent au niveau communautaire mais aussi au niveau national), des donateurs (qui offrent généreusement des fonds depuis tant d'années), de Merck & Co. Inc., (qui offre à la fois le médicament et des fonds), de la Banque Mondiale et de l'OMS (respectivement agent f,scal et agence d'exécution), et du personnel dévoué de IAPOC. Dans l'ensemble, nous estimons qu'il y a bien plus de 100 millions de personnes prenant part à ce partenariat, contribuant tous, à leur manière, à ce quAPOC atteigne ses objectifs et laisse un héritage durable à I'ensemble du continent. Qui nous sommes Le siège dAPOC se trouve à Ouagadougou, capitale du Burkina Faso. Le secrétariat est petit de taille, mais dirige un vaste partenariat mondial, coordonnant et facilitant les activités au niveau des pays membres. Cette coordination lnclut l'accès à et ies services d'un réseau de scientifiques, d'experts des systèmes de santé et de spécialistes de I'onchocercose, des sciences biomédicales et sociales ainsi que du TiDC qui exlstent en Afrique et ailleurs, formant une ressource de très grande valeur qui constitue I'épine dorsale du Programme. APOC travaille de manière active grâce à un vaste groupe d'individus dispersés à travers lAfrique tropicale. Tous ceux qui sont impliqués dans ce partenariat sont engagés pour I'atteinte de notre objectif qui est Ia prévention et éventuellement la suppression des symptômes impitoyables et démoralisantes de Ia cécité des rivières au proflt de plus de 120 millions d'africains estimés être à risque. Ce que nous avons réalisé 1'usqu'à présent n'aurait pas pu se faire sans l'engagement remarquable d'une véritable armée d'individus dévoués, travaillant souvent sans rémunération à tous les niveaux des systèmes de santé des pays membres, y compris l'engagement des centaines de miiliers de volontaires individuels engagés dans les villages, des ONGD et des donateurs. Ce que nous flaisons APOC a été crée avec un objectif principal: trouver un moyen efficace, acceptable et durable pour offrir un traitement à I'ivermectine gratuitement aux communautés qui en ont besoin. Nous comprenons que Ie succès du TIDC est essentiellement influencé par les systèmes culturels et sociaux au niveau Iocal et qu'une application mécanique I ûq[ ,a) g UG ro I '(uLI .ü o) Ë 'o oÈ o .lt, â .üÉ É É o tât, I 0, aÉ rü (É q, <t tlilÉ c, rfi o(, F' !ut Or O! U lJ{ r§ '- o .L{ =F F 3 l3 des meilleures pratiques ne marche pas nécessairement; aussi veillons-nous à ce que les étapes nécessaires soient prises en compte afin de surmonter cette diff,culté éventuelle. En conséquence, pour atteindre notre objectif, nous avons eu à étendre nos activités à des nouvelles connaissances, à des nouvelles techniques logistiques et même à des nouvelles philosophies de prestation de soins de santé afin de garantir que Ies avantages que nous pouvons offrir atteignent le gens qui en ont le plus besoin - et de pouvoir continuer à Ie faire pendant Iongtemps. Où nous travaillons Les opérations dAPOC s'étendent sur une superf,cie de 13,45 millions de kmz de terrain inhospitalier et diff,cile, couvrant une population de 567 millions de personnes dont 120 millions sont à risque d'infection de la cécité des rivières. La plupart des bénéficiaires de nos actions au bout de la chaîne, hommes, femmes et enfants, sont loin d'être des personnes ordinaires jouissant d'une bonne santé. La majorité souffre de multiples parasites, d'un nombre varié d'infections et de conditions de mauvaise santé, vivant dans des pays qui sont éprouvés par des déficits alimentaires prolongés et par des crises liées à i'insécurité, tous confrontés à Ia lutte au quotidien pour la survie. En dépit du processus d'urbanisation rapide de lAfrique, au niveau de nos Etats membres, au moins 630/o de la population vivent toujours dans les zones rurales. Plus de 162 millions de personnes vivant dans les zones ciblées sont malnutries et sont éprouvées en même temps par des taux élevés de mortalité infantile accablants,la faim et par des systèmes immunitaires sans lendemain. Nous E Un DC en train d'administrer ensemble l'ivermectine,l'albendazole et des capsules de vitamine A dans une communauté reculée vivant dans les montagnes en Ouganda. rl , iÈ. F,_il ÿ ,rr ? * -î il4r -Ç.--: -iffi d&"§..-Ë/)?6 ? a oÊ-, .P t.,.ri -t\ {' t 14 Èt d savons que la cécité des rivières affecte très sévèrement les communautés vivant de l'agriculture de subsistance dans les zones reculées; pour cette raison, nous avons appuyé le personnel de santé de première ligne pour trouver les voies et moyens d'atteindre ces communautés et leur procurer les doses annuelles de l'ivermectine pour distribution, quelles que soient les barrières physique, environnementale ou politique. Nous avons offert des bicyclettes à ceux qui ne disposaient pas de moyens de transport; nous avons embarqué des véhicules sur des radeaux pour traverser des rivières afin d'accéder à des villages qui semblaient inaccessibles; et nous avons négocié le passage sans risque et la livraison de médicaments avec des factions en guerre là où Ie conflit avait empêché plusieurs programmes de santé de mener leurs activités. Force motrice enra.cinée dans la communo.uté Une grande part de la particularité d'APOC repose sur ia façon dont nous accordons une importance de première ligne aux points de vue et cultures des communautés et aux facteurs sociaux au moment où nous définissons les stratégies de distribution du médicament. Les communautés reçoivent une formation sur la maladie et son traitement, mais après cela c'est eiles-mêmes qui décident le reste: elles nous indiquent la période à laquelle elles souhaitent recevoir le médicament; elles collectent et distribuent Ie médlcament en leur sein; elles enregistrent les noms des personnes qui ont pris le médicament; et elles font état de tout incident lié aux effets secondaires. Le fait de savoir que Ie traitement leur permet ainsi qu'à leurs familles de rester en bonne santé est une source de motivation pour Ia durabilité du programme. Sans cet engagement intense et très personnel, rien ne serait possible. " Le succès i'APOC dans I I' inte ns ficatlon d e s t r aite me nts au cours aes 1S années d'existence e\t une évidence aux yeux de tous... Ce qui n'est pas si évident est le partenariat réussi qui est caché dans le fo n ct i o n ne mtg nt ï'APOC qui inclut te Grofipe des ONGD pourt' la lutte contfu l'onchocercose. I Ce groupe est représenté dans toutes les instances de décisions d'APOC... Ie ne connais aucun autre partenariat de santé à I'echelle mondiale qui regroupe en s e mble le s g ouv ern em e nts, les age nces onusiennes, le secteur privé1, Ies donateurs et /es ONGD dans les mêmes forums: chatun avec sa voix et chacun, capable d'entretenir le partenariat dans tout ce qu'il fait. " (Simon Bush, Président Coalition des ONGD) !/ro ,o o(U B .o) I .(l,(J r! h 0, E 'lU oÈ ul: tI!' (, É, o at, {1, uo r! r! [ü oît 4 E] .É rf o oN I!,t(rt oi U oÈ c§ I!rr*l o f§FFrl = 5>È F 3 r5 ONGD Quand f ivermectine a été d'abord introduite pour ie traitement de I'onchocercose, c'était un noyau d'ONGD internationales qui était chargé de sa distribution auprès des communautés rurales, particulièrement à travers ses liens et canaux locaux. Quand Ie processus du TIDC a été introduit et affné,les mêmes ONGD furent détermi.nantes dans 1'amélioration des systèmes de formatlon et de distribution et dans 1'élargissement de l'étendue géographique du mécanisme pour atteindre ies coins les plus éloignés dans les pays où elles menaient leurs activités. Lassociation entre Ies ONGD et APOC est une association durable et hautement productive. Les ONGD jouent un rôle principal et d'équilibre dans les organes statutaires dAPOC et travaillent étroitement aussi avec Ies Ministères de Ia santé des pays membres pour promouvoir Ia lutte contre l'onchocercose et aider à mettre en place ies organes et mécanismes nécessaires susceptibles d'avoir des effets sur la formation et Ia gestion des systèmes du TIDC. Donateurs Un noyau de 20 donateurs a investi des fonds au profit de I'OCP (1974-2002) et dAPOC (1995 à ce jour), totalisant plus de l,l milliard de dollars sur une période de 36 ans dont la plus grande partie a été dé- pensée en Afrique. En 2007,l'engagement à débarrasser le monde de la maladie a été réafflrmé par la décision d'étendre Ie Programme APOC jusqu'en 2015, grâce à Ia promesse de continuer le financement pour cette période. Cela a été fait dans i'optique qu'une action puisse être entre- prise en vue de résoudre les problèmes et faire face aux retards occasionnés par les troubles sociaux et les hostilités dans 7 pays membres et afin de s'occuper de manière satisfaisante des zones à pro- blèmes à I'intérieur des pays de l'ex-OCP. Des actions futures nous permettront d'atteindre nos objectifs et d'assurer que l'investissement massif des fonds, du temps et de l'engagement de chacun n'aura pas été une perte. En réalité, il existe maintenant ia preuve indiscu- table que I'élimination de I'infection et de la transmission de I' Onchocerca volvulus peut être réalisée. Aussi le bénéfice de I'investissement des dona- teurs pourra t-il bientôt être mesuré en termes d'éllmination de la maladie plutôt qu'en termes de lutte contre Ia maladie. Banque Mondiale La Banque Mondiale est largement reconnue d'avoir apporté la semence initiale de Ia lutte contre I'onchocercose en Afrique, qui a été soigneusement entretenue et qui a produit des fruits les 35 dernlères années.Atravers les différentes administrations qui se sont succédées, y compris celles qui travaillent durant 1'existence d'APOC, le leadership de Ia Banque a apporté un soutien politique pulssant et des conseils substantiels en matière de f,nances, particulièrement en ce qui concerne la rentabilité socioéconomique pour guider à Ia fois la politique et Ia pratique du Programme. En plus de 1a mobilisation des ressources, Ia Banque a surtout apporté des contributions fi.nancières signifl catives au Fonds Fiduciaire de IAPOC et a également contribué à l'entretien et aux opérations de ce fonds. 6 0t ,u 6 d)t, .o (, .o v nl (u É È .tU a oÈ l, .llJ ,(tÉt Éÿ oI rAo o «l lll fit ot o nl c! oN I li ctr ot U o )-ld PdH '- o ,àl =B 3 3 t6 oMs APOC doit beaucoup son existence à 1'Organisation mondiale de la Santé, qui, dès ie début, a joué le rôle d'agence technique, d'exécution et de formation stable gérant les activltés du programme. Depuis Ie début des années 90, l'OMS et 1e TDR ont donné la preuve technique et scientifique et Ie fondement sur lequel APOC était solidement enraciné. Les différents Directeurs-Généraux de I'OMS qui se sont succédés ont apporté un soutien indéfectible à APOC. En outre, Ie Dr Ebrahim Samba, Ieader incontesté aux premières heures de la campagne de lutte contre 1'onchocercose, et qui a été pour beaucoup dans la mise en place dAPOC, a apporte son soutien inébranlable et ses conseils au cours de ses mandats successifs en tant que Directeur régional de I'OMS pour lAfrlque, usant davantage de son rôle de premier responsable pour contribuer à débarrasser son continent natal de l'onchocercose. Le Bureau régional de I'ONIS pour lAfrique (AFRO) a continué à apporter son leadership et soutien ainsl que des ressources importantes pour appuyer le travaii f,nancier et administratif, tout en prodiguant des conseils concernant les questions liées à la politique du programme. Ce soutien a davantage été marqué ces dernières années sous Ie Ieadership du Directeur Régional actuel, ie Dr Luis Gomes Sambo. Ces derniers temps, au moment où les circonstances amènent à connaître des changements rapides, Ies efforts soutenus de plaldoyer du Dr Sambo dans les pays et au niveau des comités régionaux se sont révélés inestimables. Sa participation en personne à toutes les réunions de l'organe directeur de IAPOC,le Forum dAction Commune, démontre son attachement à ce partenariat unique dans sa sous-région. Les Bureaux pays de I'OMS et les Représentants pays (WR)ont également apporté individuellement une importante contribution à APOC au cours des 15 dernières années. IIs ont apporté de I'assistance pour Ie passage des comprimés du Mectizano au port d'arrivée dans les pays membres et ont facilité Ie stockage des médicaments, prenant parfois en charge les frais de surestaries. Les bureaux pays apportent leur assistance également dans la supervision de la gestion du Fonds Fiduciaire dAPOC par Ie Minlstère de Ia Santé du pays, tout en supervisant toutes les missions à l'intérieur du pays et en faisant le suivi des visites spéciales organisées par les membres du CCT et autres visites de ce genre. IIs facilitent et soutiennent toutes Ies missions dAPOC financièrement et Iogistiquement et travaillent diligemment dans les domaines du plaidoyer et de Ia communication. En vérité, sans Ie soutien des WR, APOC n'aurait pas tant réussi. Siège de l'OMS/APOC. Ouagadougou, Burhina Faso. Volonté politique et contributions des gouvernements des pays mernbres Au cours de la planification et à tous Ies niveaux opératlonnels, APOC a eu Ia chance de benéficier de I'appui politique constant et positif de partout, en particulier de tous les Etats membres et des agences décisionnelles au niveau multilatéral, international et régional associées au programme. Cela est illustré par la Déclaration de Yaoundé de 2006 qui a réaff,rmé l'engagement de tous Ies gouvernements des pays membres à ceuvrer ensemble en vue de l'élimination de Ia cécité des rivières en tant que problème de santé publlque et problème de développement socioéconomique dans tous ces pays. Lannée qui a suivi, tous les gouvernements africains ont endossé une résolution selon laquelle les pays devraient considérer la lutte contre i'onchocercose comme une question de développement et donner la priorlté au financement des activités de lutte contre la maladie dans leurs budgets nationaux. La responsabilisation des pays,la durabilité et la décentralisation des activités à des niveaux inférieurs ont été identif,ées comme étant les piliers d'une iutte efficace et réussie. Laccent a été mis sur I'approche des soins de santé primaires et sur une forte participation communautaire, avec le renforcement des infrastructures du système sanitaire au niveau périphérique, y compris les ressources humaines considérées comme étant essentielles pour Ia réalisation de l'élimination comme objectif. Une volonté politique commune au niveau de lAfrique a été clairement démontrée dans des fora telles lAssemblée Mondiale de Ia Santé, i'Union Africaine et dans les réunions spécialisées telles que Ia rencontre des Ministres africains de Ia Santé en zo o6. La communauté internationale à travers plusieurs résolutions de IAssembiée mondiale de la Santé s'est résolument engagée également pour éliminer Ia cécité onchocerquienne d'ici Ia frn de 1a décennie, en considérant cet engagement comme étant un élément central au niveau de l'lnitiative mondlale pour l'Elimination de Ia Cécité Evitable, dénommée Vision 2020 - le droit à Ia vue. Depuis fort longtemps, Ies gouvernements des pays membres de IAPOC ainsi que plusieurs gouvernements des pays non-membres ont reconnu ies avantages éventuels de la lutte contre I'onchocercose et ont apporté un soutien solide à APOC tout au long de Ia vie du programme. La participation des Ministres de Ia Santé et de leurs délégations aux réunions de I'Organe Directeur du programme et aux réunions spéciales des partenaires d'APOC et le fait qu'ils font face aux dépenses liées à ces réunions représentent une contribution f,nancière inestimable et aussi la preuve d'une volonté politique franche et soutenue. Depuis qu'APOC a commencé les actiütés de lutte sur le terrain en 1997,les gouvernements des pays membres ont couvert tous les frais liés à la liwalson du Mectizan@ dans les Iocalités proches des communautés endémiques. Les efforts communs des pays membres ont abouti à un f,nancement annuel accru décaissé pour l'ensemble des pays, en vue de l'exécution d'activités-clés de lutte sur Ie terrain contre lbnchocercose. Avec le passage de Ia lutte contre l'onchocercose oü ,7) 6 a) .ë 'tl (, .{u 1J(t oÉ E .o , oÀ o .o r! a Éd oU vt o u(U rd «t (! od 6 E .É H o o .\l Itgr cr U o tr" rü l-t '- o +-{ B 3 B 3 18 à l'élimination de l'onchocercose Ià où cela est possible et le lancement des programmes de lutte contre les Maladies Tropicales Négligées (MTN), les pays membres ont pris appui sur et encouragé I'utilisation du processus du TIDC comme moyen d'acheminer des médicaments supplémentaires dans le cadre de ia lutte contre d'autres MTN jusqu'aux zones endémiques de I'onchocercose les plus éloignées. Ia Direction il'APOC Depuis la création dAPOC en 1995, plusieurs directeurs ont été aux commandes du programme, tous aidant de manière enthousiaste le programme à aller de l'avant pendant des périodes diff,ciles et de changements rapides. Ainsi qu'il sied à un programme qui est totalement orienté vers lAfrique, tous les Directeurs dAPOC sont des natifs de lAfrique.lls ont eu à bénéficier de l'héritage merveilleux du pionnier innovateur, l'OCP. Cependant, leur travail n'a pas été de tout repos, confrontés qu'ils ont été à des agitations sociales et à des conflits majeurs, aux désastres naturels, au ralentissement des économies à l'échelle mondiale, à la fatigue des donateurs, aux diftrcultés d'ordre culturel et linguistique, âu spectre de la résistance à I'ivermectine, à la fluctuation de l'attention por"cée au niveau international sur les différentes maladies ciblées et autres difficultés tout aussi mineures que majeures. Les contributions du premier Directeur de IAPOC,le Dr Yankum Dadzie de nationalité ghanéenne et de son successeur,le Dr Azodoga Sékétéli de nationalité togolaise ne pourront jamais être suffi.samment estimées et le programme doit à tous deux une immense dette de reconnaissance. Les contributions de Ia Directrice actuelle, ie Dr Uche Amazigo de nationalité nrgériane à 1'adoption de Ia stratégie du Traitement à l'Ivermectine sous- Directives Communautaires et Ia respons abilisation des communautés affectées couplée avec son esprit visionnaire ont été pour quelque chose dans Ie succès et ia documentation de l'impact des actiütés dAPOC - ce qui a permis maintenant d'avoir comme objectif éliminer la maladie plutôt que 1a contrôler. Promesse des firmes pharmaceutiques Ce que nous faisons a été rendu possible grâce à une promesse extraordinaire: la donation de l'ivermectine en 1987 (avec comme nom de marque Mectizano) par Merck & Co.,lnc., pour Ie traitement de l'onchocercose aussi Iongtemps que nécessaire. En 1998, cet engagement a été élargi pour inclure la donation de l'ivermectine pour ie traitement de la Filariose Lymphatique dans Ies zones ou les deux maladies cæxistent. La décision sans précédent et révolutionnaire prise par Merck & Co., Inc. de faire don de l'ivermectine a incité d'autres compagnies pharmaceutiques multinationales à donner leurs prodults par la suite aux pauvres et aux groupes défavorisés, particulièrement en Afrique pour combattre les maladies tropicales. Parmi elles, il y a Pfizer qui fait don de I'azithromycine pour aider à éliminer le trachome et GlaxoSmithKline (GSK) qui offre de l'albendazole pour contribuer à I'éiimination de la Filariose lymphatique. Cette philanthropie institutionnelle est en train d'être exploitée et optimisée par APOC à travers son processus riche et original de Distribution sous-Directives Communautaires. o o ,Ü o 'o (J .tU U l! q, É É .(U d or râ .{,) ll, $ Ë r o t, 6 c, c, rü «l .! l.r c, E, 6Éd u! o oN Itâ orCl U a sl rü G '1 o - àI 3 3 3 I9 ENCADRÉ 3. Le Programme de donation du Mectizan Le Mectizan' (l'ivermectine), mis au point et fabriqué par Merck & Co., lnc., est un médicament sûr et très efficace, approuvé pour le traitement de masse contre deux des maladies tropicales les plus défigurantes et invalidantes: l'onchocercose et la Filariose Lymphatique (FL). En l98Z la compagnie s'est engagée à fournir le médicament aussi longtemps qu'il sera nécessaire pour la lutte contre l'onchocercose, en créant le Pro- gramme de Donation du Mectizan (MDP) qui est devenu le programme de donation de médicaments le plus durable au monde qui existe en ce moment. Le don et la distribution du Mectizan' nécessitent un partena- riat public-privé vaste et mondial des agences des Nations Unies, des donateurs bilatéraux, d'agences multilatérales de développement, des organisations gouvernementales et non gouvernementales, des communautés locales et du secteur privé. Aujourd'hui, avec plus de 700 millions de personnes traitées depuis la création du MDP et 80 millions de personnes traitées annuellement en Afrique, en Amé- rique Latine et au Yémen, la cécité due à l'onchocercose devient de plus en plus rare et il y a des régions de lAmérique Latine et d'Afrique qui sont parvenues à éliminer la maladie ou l'infection et la maladie à la fois. Merck & Co.lnc., reste profondément attaché à son engagement à fournir «autant de Mectizans que nécessaire et aussi longtemps que nécessaire» pour le traitement de la Cécité des rivières. Ce processus s'étend progressivement pour inclure la liwaison gratuite, intégrée, préventive et chimio- thérapeutique d'une gamme de médicaments offerts en même temps qu'une variété d'autres technologies et interventions sanitaires gratuites et appropriées. Une politique d'orientation basée sur des Preuves Les actMtés dAPOC sont basées sur des preuves solides et des conf,rmations scientifiques.ll y a au moins quatre prlncipaux éléments de mise en ceuvre/recherche opérationnelle qui déterminent les politiques et les activltés de lutte dAPOC- Ce sont: (i) la cartographie épidémiologique rapide de l'onchocercose (REMO); (ü) Ies études muiti-pays sur 1a distribution de I'ivermectine sous directives communautaires (TIDC) sur la base desquelles APOC a adopté ia stratégie de gestion à base communautaire comme étant sa méthode principale de lutte; (iii) I'utilisation de l'approche E È tt o € \q, I .q, tJ (ll (, É .tu o 6 'o (! É a E og 6(U Iq, aü .! a( oÉ l,É .ü e o3{ I rrt(h or à : 3 20 q, o r / I z sous directives communautaires pour la mise en æuvre conjointe d'autres interventions de santé ; (iv) Ia preuve que l'élimination de la transmission de l'onchocercose est possible en Afrique avec le traitement à I'ivermectine; ce qui a récemment changé I'orientation du programme qui passe de la lutte contre à l'élimination de I'onchocercose Le Programme spécial de Recherche & de Formation en Maladies Tropicales (TDR) de l'UNICEF/PNUD/Banque Mondiale/OMS a joué un rôle clé dans toutes ces études sous l'expertise du Dr Hans Remme. La contribution du TDR a été à la fois essentielle et diversifiée aussi bien avant qu'après la mise en place d'APOC. Elle a permis à APOC d'engager d'éclairer et de responsabiliser les communautés affligées. Le TDR a été responsable des premiers essais à grande échelle sur le terrain qui ont confirmé le fait que l'ivermectine est sans danger et efficace. Le programme a contribué au lobbying pour rendre le médicament disponlble et à moindre coùt. Le Groupe de travail du TDR sur I'onchocercose a été également une force motrice qui a permis le développement de l'important système de TIDC pour Ia livraison du médicament. En outre,le TDR a contribué et continue de contribuer de manière inestimable à travers 1'application et I'exploitation de I'expertise biomédicale et en sciences soclales. Ces contributions sont entre autres, l'élaboration et l'affi nement de techniques sophistiquées de cartographie, Ia recherche sur un médicament macrofilaricide et sur une formation spécialisée et les produits et processus du plaidoyer. Durabilité mise en priorité La durabilité se définit comme étant ula capacité d'un projet de continuer à fonctionner de manière effective dans un avenir prévisibie, avec une couverture de traitement élevée, intégré dans des servlces de santé existants, bénéficiant d'une forte appropriation communautaire et utilisant des ressources mobilisées par Ia communauté et Ie gouvernement,. Un des objectifs prioritaires dAPOC était de mettre en place un système de distribution de I'ivermectine qui serait durable, à long terme. Les traitements annuels à l'ivermectine sont nécessaires pour la décennie que dure Ia vle des vers adultes femelles, après laquelle Ia source de microfilaires sera tari, éliminant ainsi Ie réservoir de I'infection des vecteurs de simulies. Une condition de cette durabilité était que toute motivation fi.nancière ou autre offerte aux DC devrait provenir des communautés elles-mêmes, étant donné qu'on ne peut pas compter sur Ie flnancement extérieur pendant plus de Ia décennie nécessaire pour terminer le traitement. Evidemment d'autres dépenses seront engagées par les partenaires dAPOC pour maintenir la stratégie tels que les coùts du transport du médicament jusque dans les communautés reculées, 1a formation des membres communâutaires impllqués dans la distribution du médicament et le maintien du système d'enregistrement nécessaire au suivi et à l'évaluation du progrès réalisé. Par conséquent, Ia durabilité dépendra de Ia prise de responsabilité entière par les gouvernements des pays membres pour le financement de certains {It{t ,o i tU .o I '(ut, rü c,É É .o , oÀâr!, .tl tr Éë (, u(U It (tl arl ot hg G o oô{ I .'tgrgr U()Ê. rtr # M .-'1 o 3g h B 21 aspects de la stratégie - prenant Ia place dAPOC de manière graduelle. Questions liées au genre APOC est un programme d'action en faveur des pauvres, travaillant dans la cohésion avec d'autres efforts internationaux pour contribuer à atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement et d'autres objectifs spécifiques pour Ie développement humain et socioéconomique. Cela inclut les objectifs visant à améliorer l'équité du genre et, en particulier, à élever le statut et le rôle de la femme dans la société partout où cela est nécessaire. Dans la plupart des sociétés africaines, les femmes prennent soin de Ia famille, elles ne sont pas considérées comme [lanf «pourvoyeuses de ressources alimentaire5" (et par conséquent peuvent plus facilement entreprendre des travaux basés sur Ie volontariat) et sont moins portées à la migration à Ia recherche d'un emploi pour soutenir Ieurs familles. En conséquence, pour la distribution durable de l'ivermectine, Ies femmes, particulièrement celles âgées, qui n'ont plus à s'occuper d'enfants en bas âge, pourraient être mieux envisagées comme DC plutôt que les hommes. Cependant, dans les sociétés patriarcales africaines les femmes sont moins fréquemment choisies pour être DC.ll y a une série de facteurs qui expliquent cela dont certalns ne sont pas bien clarifiés ou compris, que le processus du TIDC a identifiée et qui nécessitent des études supplémentaires et des explications. Nous sommes heureux, cependant, qu'il n'y ait pas de sous-représentation des femmes parmi les personnes éligibles traitées, étant donné que plus de 50% des personnes recevant l'ivermectine sont des femmes. APOC s'efforce de s'assuret que les femmes sont incluses de manière équitable dans tous les aspects du processus du TIDC. 0, ,(U h{, 'o a .(ù U GI oÉ É, .(u oÊ o 'o a rüÉ HÉ E oL' flt(l, o ({ al nl ot 6fi lI, o oÀa Itltgl or E \ U È È \ T{Ët ,] :- L iüU oÈ c§ ELr H 3 22 \.': ltr' t) (,\Nffi. \ 7 F-',1 I -I -a \ m1 Réalisations et impact APOC vise à protéger un nombre estimatif de 120 millions de personnes, en les débarrassant des ravages de I'onchocercose et en les aidant à améliorer globalement leur santé et Ia qualité de leur vie. Basées sur les succès passés et grâce à un mouvement populaire participatif répandu et diversifié, les réalisations d APOC sont largement reconnues comme étant impressionnantes, spécifi quement en considération des difficultés à travailler au delà des zones accessibles aux systèmes de santé. Les 10 premières années ont connu un progrès difficile mais soutenu au moment où APOC développait ses compétences de base. Mais depuis 2005, il y a eu une poussée incroyable vers Ia réalisation de nos objectifs, accélérée par Ia fin des hostllités et de I'agitation sociale dans plusieurs grandes aires géographiques. A la fin de 2010, après 15 années d'activités, on s'attend absolument à ce que l million de DC aient été formés et mobilisés, et plus de 74 O0O agents de santé famiiiarisés et engagés dans les projets TIDC et 500 millions de traitement à l'ivermectine administrés. APOC est à présent sur Ia ubonne voie, et des efforts continus provenant de toutes les parties prenantes au cours des cinq années à venir devraient aboutir à Ia réaiisation de nos objectifs d'ici le temps que les activités dAPOC se réduisent graduellement et s'arrête éventuellement. Au moment du lancement dAPOC: . 41.9 millions de personnes étaient estimées être infectées par la cécité des rivières . 29.7 millions de personnes souffraient de démangeaisons sévères & de maladies cutanées Personnesannuellement 40 traitée§ (millions) 70 60 50 30 20 10 0 1997 1998 'r999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fig. 3: Progression de la couverture du traitement A997-2009). Dès 1999, la strutégie du TIDC était mise en place, ce qui a eu pour résultats une augmentation sensible du nombre de personnes traitées. o) .ot o at ,t,{, I '(uU rd o, É, tq, t oÈ o -q! I rüg E É, o o uj Ë .! > arl IU t UI «, o o a{ Iut(h or Lr o !Ift P II -:i = t- F- 23 385 000 personnes étaient déjà devenues aveugles 944 000 avaient une vision affaiblie Résultats Réalisations iAPOC depuis 1997 Llvraison communautaire de plus 1,3 milliard de comprimés d'ivermectine Administration de 440 millions de doses d'ivermectine Projets TIDC déjà en marche = 96% de l'objectif (protégeant 94 millions de personnes) Couverture géographique = 9l% de la zone APOC Couverture thérapeutique (total) = 89% de 1'objectif visé jusqu'en 2015 146 000 communautés engagées Traitement donné par les DC à 68,4 millions de personnes en 2009 (bien en phase avec I'objectif du traitement de 90 millions annuellement d'ici à 2015) Projets TIDC confirmés durables = 63% de l'objectif visé jusqu'en 2015 Examen de nodules sur un membre communau- taire au cours d'une évaluation épidémiologique. Projets TIDC mettant en æuvre conjointement d'autres interventions sanitaires = 63% de l'objectif visé jusqu'en 2015 Projets TIDC intégrés dans les systèmes nationaux de Santé = 80"/o de l'objectif visé jusqu'en 2015 Coùt par traitement à l'ivermectine = 0,58 USD Pays APOC ayant un budget de santé régulier pour Ia lutte contre I'onchocercose = 15 Une moyenne de 375 professionnels africains formés sur les aptitudes en gestion technique et f,nancière annuellement Pays disposant de critères pour i'arrêt du traitement à l'ivermectine = Cameroun, Tchad, Nigeria, Ouganda Impact Protection de 120 millions de personnes à risque de développer ia maladie . Uneréduction de20% defréquence de nodules de vers chez les personnes infectées (données de 2005) . Une réduction de 86% des démangeaisons sévères . >500 000 cas de cécité prévenus . Une réduction de 33% de prévalence de la cécité (ia cécité est irréversible) . Economie d'environ l million dAnnées de Vie Ajustée sur l'lncapacité (DALYs) annuellement . Taux de rendement économique estimatif de 17o/o sur les fonds investis . Linfectlon del'Onchocerca volvulus éliminée dans 6 foyers avec la prévalence de l'infection égale àzéro. R§ o a E (u ,o râ tu =,.o I 'oU§ IU E .d, oÊ r^ .o IÉÉ a É E o àll, o 6t (d ct (uÉ aiÉ(! n o o a{ I lâ orgr U o§. c6 )-) H '- ë& B 3 5 3 24 I p b"-l # LI \ À tu4 L L Les évaluations au niveau de 7 pays APOC confirment que I'élimination de l'onchocercose est posslble en utilisant un traitement annuel à l'ivermectine dans la plupart des zones endémiques. Impact de la valeur ajoutée Les opérations dAPOC ont, de manière répétée, confirmé que I'utilisation de l'ivermectine a, à la fois, un impact direct et indirect bénéfique pour l'amélioration de la santé communautaire. En outre, la victoire sur Ia cécité des rivières par Ie traitement de longue durée à l'ivermectine a montré que I'utilisation du médicament s'accompagne d'une réduction de la prévaience de I'infection par les parasites géo helminthes (y compris lAscaris, Ia Trichuriase et I'ankylostome) dont Ia plupart ou tous sont connus comme étant les causes majeures de morbidité chez les enfants souffrant de troubles nutritionnels et de retard de croissance. La prév-alence des poux sur la tête a été aussi sérieusement réduite chez les enfants prenant les comprimés d'ivermectine, tandis que la gale est manifestement réduite au niveau des populations prenant le médicament de manière régulière. La perception du TIDC par les enJants - telle que démontrée par ce dessin recueilli lors d'une étude récente multi-pays à propos des avantages sociaux du TIDC - montrant un distributeur communautaire avec le bâton à mesurer qui est devenu comme la marque déposëe utilisée pour déterminer le dosage de I'ivermecttne. Une étude récente a conclu que «le traitement de masse à l'ivermectine constituait un moyen efficace et sùr de réduction de la prévalence de la plupart des maladies liées aux parasites qui existent dans une communauté pauwe". Le succès à travers le regard d'enfants africains En 2009, APOC a ordonné une étude au Cameroun, en RDC, au Nigéria et en Ouganda pour évaluer Ia manière dont les communautés percevaient Ie TIDC et les effets de Ia lutte contre la maladie sur leurs vies. Cela avait inclu Ia perception des enfants, qui ne feront vraisemblablement jamais 1'expérience directe des effets de Ia maladie. Les DC avec leurs bâtons à mesurer (utiiisés pour déterminer la dose normale) sont devenu(e)s une figure emblématique dans toutes les communautés qui participent et reçoivent le traitement et restent comme une lmage mémorable dans le souvenir des enfants qui ne seront plus jamais à même de témoigner de comment, par Ie passé, des bâtons similaires étaient utilisés pour guider les aveugles. aaf 2 8 x 3 4 5 6 ,Y, I o OJ ,o 6 lu 'é .oJ .o L,, «l luÉ É tOJ a oÈ a .(u 5 ctÉ E É o (u (, o c, a! aüH 0) n, oÉ aü 6 o o aia Ilrtgr(n U o Ê..(§ P-, )-{ '- o .l{ B B 5 B 25 ûitr*= **rr*rt,6, ,qJ 6, 'o .q,(J rÉ q, É 'o o 'qJ .! É o (U I c., É d (! q, "d o (6 o o t\a Ittgtg! Plus de 1,3 milliard de compri- més de Mectizan@ distribués Ë ! Plus de 400 millions de traitements cumulés réalisés entre 1997 et 2009 q r11 üq7 r-r 7 t,-h \ \ \ Iit -r-*l lm ü / I( ir -l I >.- rr{ U oÊ" cS É '- o F-§-{ B 3 B 3 26 llritfiru Ê ïhéritage dAPOC Evolution du TIDC et expansion I I APOC est un programme dynamique qui continue d'évoluer et de s'adapter aux situations de changement. Cela représente un autre aspect des avantages comparatifs dont il dispose, étant donné qu'il est capable de réagir et de répondre plus rapidement et de manière créative aux besoins et aux situations en pleine évolutlon. Une des premières études multi-pays sur le TIDC a comparé I'effcacité d'élaborer la stratégie par des professionnels plutôt que par les communautés elles-mêmes. Cette étude a conf,rmé les avantages accrus obtenus en permettant aux communautés d'élaborer les détails de leurs activités telles que le calendrier,le lieu et le mode de livraison. Une autre étude multi-pays a été menée par la suite en réponse aux besoins d'autres programmes de santé adoptant Ia stratégie du TIDC qui visait I'utilisation du réseau des DC et des projets TIDC en yue de fournir au mieux Ieurs propres intrants spécifiques pour I'amélioration de la santé. Lobjectif était de déterminer s'il y avait des synergies ou impacts négatifs quelconques provenant d'une telle «mise en ceuvre conjointe,. Cette étude a montré que cinq intrants additionnels, comprenant éventuellement des médicaments ou des outils de prévention telles les moustiquaires imprégnées pour la protection contre Ie paludisme, pouvaient être distribués en utilisant la structure du TIDC sans aucun inconvénient. En fait, Ia couverture du traitement à l'ivermectine contre l'onchocercose a été améliorée en réallté dans certains cas de mise en ceuvre conjointe. Cela a provoqué un intérêt accru d'autres programmes de santé et de donateurs à étendre la mise en æuvre conjointe, qui constitue clairement une approche effective permettant d'atteindre des communautés vivant dans des zones difficiies d'accès. En outre, il serait beaucoup moins couteux pour les programmes de partager leurs activités et ressources, par exemple pour la formation des agents de santé ou des DC au niveau local, pour la supervision, pour le suivi et pour la collecte de données. Une troisième étude multi-pays sur les "Politiques financières externes pour 1es volontaires communautaires, en 2008 a établi que Ies donateurs jouaient un important rôle dans I'initiation et la mise en place de motivations financières. Cette étude a conclu qu'ilétait impérieux de formuler une politique générale au niveau national pour orienter cette pratique qui, souvent, est de nature à perturber les activités. APOC croit fermement qu'aucune intervention, aucun projet ou programme ne devrait se poursulvre sans base scientifique solide pour les décisions prises et les dispositions logistiques mises en place. Gardant cela à I'esprit, nous travaillons continueilement à affiner nos idées pour comprendre les besoins réels de ceux qui ont besoin de notre aide afin de savoir comment les traiter, avec quoi les traiter et comment changer nos plans pour l'avenir. LOCP et APOC ont travaillé sur la base de preuves obtenues à partir o ,o b i/l(u§ .U ro IJ .ü (u d .i{ .0, tIÈ u r[, rd k É,0t/ (â üil l*lü ri (ç (ü (u c, vl rü h o or{ I râ(,r or LJo Ë1" ru +Jd d B B 3 F 27 de recherches scientifiques rigoureuses et opérationnelles qui ont contribué à déterminer la direction vers laquelle le programme s'est développé et ont également démontré aux donateurs l'efficacité et I'impact de Ieurs contributions f.nancières. Toutes les parties prenantes sont constamment informées de leurs contributlons et de Ieur rmpact général. Cartographie de la maladie C'est important pour tout programme de santé publique travaillant dans les zones reculées d'avoir des méthodes frables pour identifier les populations cibles. C'est encore mieux, en outre, si cette méthode est à moindre coùt, facile à utiliser, efficace et de préférence, une qui ne demande pas Ies aptitudes cliniques coùteuses et souvent rares d'un professionnel de Ia santé ou les équipements de laboratoire d'un scientifique. Une des premières choses qu'APOC a dù faire étalt d'identifier de manière correcte Ia distribution et Ia prévalence de l'onchocercose dans les 19 pays dans lesquels il devait travailler. Cela permettrait l'identifi cation des sites pour les projets TIDC- Ies zones méso- et hyper-endémiques de I'infection où ies populations seraient traitées à I'ivermectine. La tâche nécessitait un projet de recherche d'une décennie pour mener des enquêtes dans tous les pays où la maladie était susceptible de survenir et produire des cartes de localisation des villages qui avaient besoin de trartement. La cartographie de la maladie constituait un très grand défi. Cela commandait I'examen des cartes existantes pour identifier les cours d'eau principaux et les communautés de première et de deuxième lignes le long de ces couls d'eau. Ces communautés difflciles d'accès ont été visitées pour examiner les adultes afin d'établir Ia prévalence de I'infection. La technique d'enquête utilise un symptôme évident,le nodule onchocerquien (un agrégat de vers aduites). Les nodules se trouvent généralement autour des parois osseuses telles que les omoplates et les hanches. La présence et le nombre abondant de ces nodules dans une proportion d'échantlllon définie chez des individus membres de Ia communauté permettent de prendre une décision rapide pour savoir si Ia communauté a besoin de traitement. Les zones enquêtées ont alors été cartographiées en utilisant le logiciel du Système d'lnformation Géograhique (SIG). o0 or Or0 1 o20 3 o40 r00 C.ùl€IOôbTrlEnb IàÉs TIDC pnoùrB REMO t 6ffim IZomt @. Tlæ Zore3 êxduas Lrdbs dê r&bn3 Trn-rm-rrrrl 0 50 100 200 300 6 Cartog raph ie E p idé m iol og i que ra pide de l'on c hoce rcos e (R E M O), Ta n za nie La méthodologie innovante développée s'appelle Cartographie Epidémiologique Rapide de l'Onchocercose (REMO). Complète maintenant,la série de cartes détaillées produites ont permis 6 o ,(, (, 0, <, '(u r(U G' li (ü .o t oÊ 6tc, .t! a ËÉ oU utt ç,(ù fil rË .ü otr 0 Ei .! o ofrl I rtt Or or Uo LI C6 -P 'n o(" B 3 3 = 28 des prises de décisions solides basées sur des faits, i'identification et Ia cartographie des communautés qui souvent n'avaient pas encore été identifiées, tout en mettant beaucoup d'habitations reculées en liaison avec les services de santé pour la première fois. En 2010, une analyse de données par I'utilisation d'une technique géostatistlque appelée "Krigging" a aussi été réalisée. Cela permet la production de cartes de prévision des zones de transmlssion de l'onchocercose par interpolation des données recueillies dans 13000 viilages. Lhistoire de la cartographie de l'onchocercose est racontée dans une brochure produite par APOC intitulée, Tracer le regard du lion - l'histoire de la cartographie de Ia Cécité des rivières en Afrique (disponible en anglais et en français). A partir de7997, une distribution de masse à grande échelle de f ivermectine a été introduite avec succès par APOC dans les zones forestières. En 1999, des cas d'effets secondaires neurologiques graves (ESG) à Ia suite du traitement à l'ivermectine ont été enreglstrés au Cameroun chez des individus ayant une microfilarémie élevée de la loase et ont été Ia cause de trois décès. Cette complication inquiétante, provenant de I'impact de l'ivermectine sur des parasites non visés par le traitement, a Prédiction de la àistribution de l'onchocercose en Afique (2010) - en l"absence de rnesures de contrôle - sur la base de la cartographie du REMO dans B 00A villages etlsut l'analyse Krigging. Les projets TIDC iAPOC sont seulement mis en æuvre dans les zones méso- et,hyper-endémiques avec une prévalence de nodbles de 20o/" et plus. mis en cause la distribution de masse de I'ivermectine dont Ies activités ont été immédiatement interrompues pendant que des recherches étaient menées sur les ESG. Une étude approfondie conduite par Ie TDR/APOC a établi un lien entre la prévalence de la microfilarémie de la loase et Ie niveau de risque d'ESG. Cela a conduit à l'élaboration d'une Procédure d'Evaluation rapide de Ia Loase (RAPLOA) en 2001, qui a été utilisée pour évaluer 1a prévaience de la loase dans toutes Ies zones concernées avant Ia reprise de la distribution de l'ivermectine. La distribution de f ivermectine a repris par la suite sans risque de danger dans les districts endémiques de la loase au Cameroun et dans d'autres pays selon des directives strictes. Lutilisation ultérieure de I'ivermectine dans les programmes de lutte contre Ia filariose lymphatique en Afrique a constitué un défi similaire. Dirtribution de lbr(hoerore (ârte de prédirtion Prévalen(e de porteutr de noduler (qi) 0-t r ?-4 rt9 l0-14 r'15-19 r 10-29 r 10-19 r 40-49 I5(È59 r 60-100 Ôarting the lion! rlôre lù. nory ûl riÿu hllndk$ nrrpiig inÂtl. @w,:m @ ræ T§ I I- I t^ o .o 6 Ud 'o (J .o L' aî, !q, É ,qJ , oÈ q .(, É[t, É o o(l, o cl t6 rü 0)d v! rt o o ^tIlri orqi U o Ê-, rd P- li '-Ç .< B B 3 B 29 Entre 2002 et 2010, APOC a mené des enquêtes RAPLOA dans 4 808 villages dans 11 pays, couvrant presque I'en- semble de Ia ceinture de Ia loase en Afrique sub-saharienne. Doté de l'expertise dans 1a cartographie des maladies, APOC appuie maintenant uniquement les pays qul désirent lutter contre d'autres différentes MTN en utilisant Ie système de TIDC. Cela leur a permis de réaliser la cartographie intégrée de ces MTN comme première étape indispensable à ia constltution de données de base des maladies, cartographie sur laquelle reposeront les programmes de lutte ou d'élimination des maladies. Renforcement des Capacités DC et communautés Les principaux individus qui font marcher le TIDC sont Ies DC - les Distrlbuteurs de f ivermectine sous directive communautaire (puis également beaucoup d'autres produits Lû "matrone des DC" dans la communauté de Nri au Libéria travaille avec APOC depuis Ie dëbut du projet. En dépit des dfficultés rencontrées, elle continue de faire le travail: "Ie veux aîder la communauté. C'est pourquoi je fais ce travail en vue de ventr à bout de la cécité et des autres maladies". pour l'amélioration de la santé). Chaque année, des milliers de DC, choisi(e)s par les communautés, sont formé(e)s ou recyclé(e)s pour qu'ils/elles soient doté(e)s de connaissances et d'aptitudes nécessaires à la réalisation d'importantes tâches qui leur sont confiées. En 2009, APOC a formé ou recycié environ 503 256 DC, avec un total cumulé de plus de 930 000, depuis le début du programme. Cette force de travail es sentiellement volontaire, dej à fortement liée aux services de santé périphériques, est disponible pour Ia distribution d'une gamme variée d'interventions sanitaires et aussi pour la détermination des besoins réels en matière de santé et la métrique sanitaire de leurs propres communautés. De manière waiment significative, peut être, nous formons les communautés à comprendre ia maladie, à reconnaître I'importance du traitement et attendons plus de Ieurs services de santé. Personnel du système de santé Notre programme de santé publique est différent d'autres programmes parce que nous nous appuyons sur Ie personnel national de tous les niveaux pour mener le programme et promouvoir la philosophie dAPOC d'appropriation communautaire par l'éducation et Ia formatlon. En conséquence, Ie programme prend soin non seulement des communautés qui sont dans Ie besoin, mais aussi Iaisse un héritage intellectuel riche en termes de ressources humaines. Cela est très évident en ce qui concerne les agents de santé, Ies gestionnaires gouvernementaux locaux, nationaux et de district, Ies comptables et les chercheurs. Tous bénéficient de o oq, ,tu 0 IU! .q, .o(J .! (u É É .U oÈ aÀ .o an , E E oU q o (, u rd !d GI oE oÉr! o oÀtI lâ CN ol Uc Or c6 PÊ '- o +{ 3 B B 3 30 e Lt / formations spécifiques relatives à la gestion technique, administrative et financière des activités de lutte contre l'onchocercose. Ils bénéfi cient également de la supervision dAPOC et du partage des connaissances entre pays. Les détails concernant Ie renforcement des capacités des ressources humaines au niveau des pays membres sont présentés au niveau du tableau 1 ci-dessous. Distri buteu rslDistributrices communautaires de méCicaments 930 381 Agens de santé 75 146 Tableau 1: Nombre cumulà d'agents de santé et d e dist ribut eurs / distri butr ice s co mmunautair es formé(e)s (1997 - 2009) APOC a soutenu Ie développement de nouveaux cadres de scientifiques, de techniciens pour le monitorage et I'évaluation des actMtés des projets, y compris l'évaluation de Ia durabilité des projets TIDC gérés par les communautés et I'élaboration de plans de durabiiité sur la base des résultats de ces évaluations; nous formons les agents à tous les niveaux sur les techniques de cartographie, le diagnostic de l'onchocercose et Ies éventuels effets secondaires de I'ivermectine. APOC a également mis en place un vaste cadre de gestionnaires professionnels et d'experts qui regroupe en son sein une gamme variée de disciplines, y compris les f,nances, Ia communication, Ie transport et ia Iogistique. Equipement Pour réaliser toutes les phases de notre tâche, y compris dans les zones au-delà du bout de Ia piste et dans Ies pays en situation de post conflit, des équipements spécialisés, des ordinateurs et un matériel de base de Iaboratoire doivent être disponibles. Différents moyens de transport, en direction et à I'intérieur des pays, sont nécessaires pour soutenir la distrlbution du médicament. Des moyens permettant d'avoir un enregistrement adéquat des informations sont nécessaires également. Et les produits et systèmes pour 1'entretien sécurisé de tous les équipements et des données doivent également être mis en place. APOC joue un rôle proacttf en fournissant les équipements requis ou en facilitant leur accès. Nouveaux médicaments et diagnostics Bien que nous utilisons f ivermectine comme un médicament de choix pour la prévention de I'onchocercose, nous reconnaissons Ia valeur éventuelle de nouveaux médicaments pius sélectifs, spécialement ceux qui pourraient cibler les vers adultes:tenant compte du fait que leur disponibilité pourrait abréger la durée du temps nécessaire à l'élimination de Ia cécité des rivlères. Le Fonds Fiduciaire dAPOC apporte un soutien flnancier pour des recherches et des essais cliniques en cours dans ce domaine en facilitant les réunions des experts, en examinant les preuves scientifiques et en faisant la promotion de 1a publication de données-clés pour faire avancer ce domaine aussi rapidement que possible pour que les communautés puissent bientôt en voir les avantages. APOC travaille avec des chercheurs au niveau international, dans les pays du Nord et du Sud, à Ia recherche de nouveaux médicaments sans risque, convenables et pas chers, et au déveioppement de nouveaux diagnostics qui pourraient accélérer l'élimination de 1'onchocercose. lndividus formés (1997 à 2OO9) o o ,o 0(utt r(J g .q, t a! (u É tr ,c, a oÈ 6 .tU anÉ ts o ur tU 0) 6 tÉ .É a € o E rÉ o oÀa Irrt or oi LJô A.(§ l-r '- o A-{ B 5 3 B 31 Des DC nouvellement sélectionnés, apprenant à remplir le registre au cours d'une session de formation au Nigéria. Recherche dans les pays par les nationaux APOC soutient les études entreprises par les nationaux des pays membres destinées à rechercher des solutions aux problèmes opérationnels qui amélioreront, par la suite, la performance des projets. Ces projets de recherche varient des études sur Ia participation des femmes dans Ie TIDC ou sur l'utilisation des structures de parenté pour améliorer Ia distribution des médicaments, à I'évaiuation de nouveaux et anciens insecticides pour combattre la nuisance des piqures de simulies. Même quand les communautés sont protegées contre le risque d'infection onchocerquienne, les démangeaisons et les piqures constantes des mouches peuvent toujours être source de nuisances. Cette activité offre aussi I'occasion de renforcer les capacités des chercheurs africains en mettant à leur disposition des fonds et appui nécessaires pour entreprendre ce travail. Quelques exemples de publication de projets de recherche sont listés à la f,n de cette brochure. Gestion des connaissances Nous comprenons que nos projets et Ies personnes étant responsables de leur succès seront très probablement dans des conditions de vie et de travail diff,ciles, parce que c'est ce que requiert le travail au niveau de la santé publique dans les zones rurales en Afrique. Nous investissons donc dans la recherche opérationnelle et en faisons la promotion pour tous les projets afin de trouver les voies les meilleures pour adapter la philosophie du programme aux nombreux contextes complexes qui prévalent en Afrique. Des observations et les meilleures pratiques, ensemble avec tous Ies résultats de recherches et études scientiflques, sont mis ensemble af,n de rendre disponible une base de données llr \ al ï\ ,), È E EU§'{,] ,r z/ ) I1 # U !r .tl - tf U oA.(6 (- '- ü J-r B 3 B B 32 des connaissances globales pour tous, pour application et exploitation en vue d'enregistrer des succès partout. En 2009, APOC avait une base de données globale sur 50 374 communautés dans 9 pays. Cela comprend les coordonnées géographiques,le nombre de DC,le recensement des populations et des informations vitales concernant le genre pour chaque village, tous disponibles pour les autres programmes de santé. Les défis de l'héritage Aucun programme de santé ou de développement, travaillant dans les zones rurales reculées de lAfrique ne peut échapper à de défis majeurs. APOC s'est toujours tenu prêt pour faire face à tous les déf,s en recherchant des voies innovantes en vue de les surmonter là où cela est nécessaire. Présentement et dans Ies cinq années à venir, APOC fait et fera face à trois difficultés majeures au moins: 1. Volontariat et motivations Plusieurs autres programmes ont été crées pour apporter des interventions sanitaires à certaines communautés rurales ou APOC est actif. L idéal serait que cela devrait favorlser Ia complémentarité et l'occasion de collaborer et de bénéflcier de plus d'avantages au niveau des coùts; mais cela peut également occasionner des défi s supplémentaires, en particulier dans le domaine de la compétition. Certains programmes de santé bien financés avaient trouvé qu'il était facile de recruter et de maintenir des agents de santé en leur accordant une prise en charge financière ou d'autres formes de motivations financières. Cela a plusieurs implications en ce qu'il constitue un obstacles pour le TIDC. Premièrement, si une incitation financière est offerte par un programme et pas par un autre, il y aura inévitablement une tendance de Ia part des personnes intéressées à se joindre au programme qui offre une indemnité, déstabilisant ainsi le programme qui n'en offre pas. Deuxièmement,la priorité des systèmes de santé sera dirigée vers des programmes plus riches et bien financés, au détriment des autres programmes. Troisièmement, Ies agents de santé communautaires qui sont payés auront une différente perspective par rapport à la prestation des soins de santé. Ils peuvent facilement ne plus être motivés par Ie désir de se rendre service et de rendre service à leurs communautés. Cela ne causera pas seulement un tort aux efforts collectifs de la communauté à participer en tant que partenaire de santé mais retardera aussi les efforts de dynamisation des Soins de Santé Primaires dans Ia sous-région, à moins qu'une mesure corrective équilibrée soit prise par les gouvernements et les donateurs. 2. Agitation sociale Un sérieux défi pour tout programme de santé ou de développement en Afrique existe quand on travaille dans des pays en conflit ou en situation de post-conflit. Les raisons sont évidentes et comprennent l'insécurité résiduelle, une infrastructure détériorée, manquante ou insuffisante et de faibles ressources humaines, ajoutées au travail en collaboration avec des popu-lations qui se sont ou qui ont été déplacées. Cette situation affecte évidemment Ia capacité des programmes tels que APOC à fournir des intrants sanitaires aussi effrcacement que dans les pays stables. Pour relever ce déf,, APOC a recruté des Conseillers techniques (fa) oo to (u .o .o {-J .tl oÉ É .o oA 1(J .n Ét ü lA{u q o rt dd at o§ É !t, o cNI l or Or IJ op:, -lJ c c- i'-)' 5 5 f, S 33 expérimentés et avec des références solides dans le domaine de Ia lutte contre la cécité des rivières dans six pays en situation de post-conflit (Angola, République Centrafricaine, Tchad, République démocratique du Congo, Libéria, Sud Soudan) où APOC travaille. Ces TA apportent un appui et une supervision supplémentaires aux Groupes de Travail Nationaux de Lutte contre l'Onchocercose (GTNO) sur comment surmonter au mieux les obstacles liés aux conflits. 3. Préoccupations écologiques APOC lutte contre une maladie qui survient naturellement dans un environnement complexe avec des interactions écologiques et des facteurs qui y sont associés. Lonchocercose est La terre au bord de la rivière est à la fois très feltile et était, par le passé, un terrain favorable à la transmission des maladies, étant donné que la mouche vecteur se reproduit dans Ies écoulements rapides des rivières. indissolublement liée à I'eau et aux cours d'eau. Comme partout ailleurs sous Ies tropiques,l'impact et les résultats du changement climatique continu en Afrique sub-saharienne ne sont pas connus et ne sont certainement pas quantifiés. Ce qui est presque certain, c'est qu'il y aura des changements dans 1a pluviométrie et que les basslns fluüaux et cours d'eau les plus importants seront sérieusement affectés.ll en sera de même de Ia production agricole qui sera également affectée par Ies Initiatives de la Révolution Verte pour l'Afrique. Les conséquences pourraient affecter les actlvités de lutte contre l'onchocercose et APOC travaille de manière engagée et proactive à éviter ou à minimiser de tels impacts négatifs. § t!, ,a) @ u .û e, ,o L' !ü a,É tr .q, 3 oÈ u 'o É .! a E É o(, 6 6' o ts GI G, rü q,t 6É .! o o .\l Ittqi(rt [J o tr-., cü #(- '- o& =3 3 F 34 F!\' ç/a .a I ,i, s§r- ? 13,l! '-;- 1 ,§ .!#, ,fin *:.,. [e futur Elimination de l'onchocercose? Lobjectif dAPOC a récemment connu un changement profond et fondamental basé sur des faits établis. Lobjectif a évolué de I'élimination de I'onchocercose «en tant que problème de santé publique" à l'élimination de Ia maladie elle-même. Les donateurs avaient habituellement exprimé de la prudence quant à s'engager dans un programme de iutte contre l'onchocercose sans f,n et un des objectifs dAPOC a été de déterminer quand et où l'ivermectine pourrait être arrêtée sans mettre en cause les acquis enregistrés à travers les investissements antérieurs. En zoo9, il y a eu des preuves montrant que le traitement à I'ivermectine toute seule peut interrompre la transmission de Ia cécité des rivières en éliminant le réservoir de I'infection qui est nécessaire à la transmission continue de la maladie, aboutissant donc du même coup à l'élimination de I'infection. En conséquence, il y a maintenant Ia perspective d'un bénéfice de I'investissement, inimaginable jusque ià. Sur la base de ces nouvelles preuves, l'Organe Directeur d'APOC a accepté que ie programme amende son premier objectif, pour mettre I'accent sur les efforts en vue de l'élimination de l'infection et de I'interruption de 1a transmission de I'onchocercose (ià où c'est possible) en Afrique. Cela permettra certainement de rétrécir la carte de la Cécité des Rivières en Afrique d'ici à 2015, date antérieurement projetée pour Ia clôture dAPOC. A cette date, les démangeaisons sévères pourraient bien être éliminées, mais l'infection sera toujours présente, nécessitant une distribution continue de i'ivermectine à certains endroits. Des études récentes menées dans plusieurs pays ont donné ia preuve irréfutable que l'élimination de f infection est réalisable par un traitement annuel à f ivermectine prolongé. Des évaluations sur 17 foyers au Cameroun, Tchad, RDC, Nigeria, Tanzanie et Ouganda ont trouvé dans 15 foyers une prévalence de microfilaires (mf) égale ou inférieure à ce qui avait été prédit. Dans 6 de ces foyers il était ressorti que l'élimination avait déjà mt (a) 0\ t 20oh a doq{ lD à60 qb mr (%) 0s\ 20% a {o%O a6O 9t Fig. 4: Aÿant et après: l'impact d'un long traitement à l'ivermec-tine - Evaluations épidémiologiques ainsi qu'illustrées par celles-ci-dessus indiquent que l'infection de I'onchocercose gst en train d'être élininée dans certains foyers - le graphique montre I'élimination dans un foyer à Kaduna, Nigeria. (rs8e) â 0, ,o qJ .(u g .o L' lü (u É c .o É o El. 6 'oJ a I(Ê EéÈio(, l^(U !, l( aÉ Uf6 ràÉ aü o oÂa Iti or Ot rr I,J Ê= LU .P [---i '- Q ,l-r\É F\ 35 été réalisée avec la prévalence de mf égale à zéro dans tous les villages visités. 5 autres foyers semblaient être proches flu «point critique,, indiquant que le traitement pourrait bientôt être arrêté. Les études ont également suggéré que si on augmentait la couverture thérapeutique, l'élimination de I'infection pourrait être atteinte beaucoup plus tôt. Des directives sont en train d'être formulées en ce moment, qui, une fois mises en æuvre, permettront aux autorités de décider quand et où le traitement pourra être arrêté. Avec 5 ans de mandat en vue, APOC a entrepris une évaluation externe tournée vers l'avenir en 2010 pour donner des orientations sur I'évolution et le progrès continus du Programme. Vu la révélation que l'élimination de la maladie était devenue une possibilité réelle, l'Organe Directeur dAPOC, à la réunion annuelle du Forum dAction Commune tenue en fin d'année, a endossé une proposition d'étendre la durée des actMtés du Programme, bien que les détails précis sur l'extension ne seront décidés qu'à la prochaine réunion en décembre 2011. Stratégie de I'IDC Pour la prise en charge globale des Soins de Santé: la mise en æuvre conjointe Les succès d'APOC et la réalisation de beaucoup d'innovations prometteuses ont eu un impaCc infiniment positif sur Ia lutte contre les maladies en Afrique et ailleurs. APOC a prouvé, au-delà des doutes, qu'il est possible pour les services de santé, les communautés affectées, Ies compagnies pharmaceutiques privées, Ies gouvernements (à tous les niveaux) et les organisations non- gouvernementales de travailler ensemble dans un partenariat solide. En outre, le succès majeur enre- gistré dans la lutte contre l'onchocercose a aidé les MTN à bien compétir et capter l'attention et les fonds jusque Ià destinés presqu'entièrement aux «trois grandes maladies,, à savoir Ie VIH /SIDA,1e palu- disme et la tuberculose. En effet, des mé- dicaments en vlre de la prévention ou de Ia lutte contre de nombreuses MTN sont maintenant offerts aux prograrrunes de distribution de masses de médica- ments,la méthode TIDC ayant démontré ia valeur d'une telle entreprise. Etant donné qu'il est reconnu que Ie TIDC est un moyen efficace pour apporter d'autres servlces sanitaires âux communautés reculées, il est clair qu'avec le regain d'intérêt pour 1e flnancement de lutte contre diverses MTN, la communauté des donateurs et Ies décideurs politiques souhaiteraient quAPOC prenne le devant dans le domaine.lls ont déjà commencé à canaliser des fonds à travers le Fonds Fiduciaire dAPOC et les pays aussi bien que les ONGD utilisent le réseau des DC d'APOC à cette fin. C'est une actiüté qu'APOC aborde avec prudence pour évi- ter tout impact négatif sur ia lutte contre lbnchocercose, par exemple, Ia surcharge des DC ou autres aspects pouvant affec- ter Ia loglstique de la prestation intégrée de services publics, les médicaments, Ie traitement et de l"éducation sanitaire. Les maladies ciblées pour Ia mise en æuvre conjointe d'une chimiothérapie préven- tive sont la Filariose Lymphatique, Ia Schistosomiase, Ies Géohelminthiases et le Trachome en plus de l'onchocer- cose, bien que la supplémentation en vitamine A, les moustiquaires impré- gnées d'insecticide,la prise en charge du paludisme à domicile et d'autres interventions aient été également pris en compte à une petite échelle, depuis h 0r, /(, u) ot .ü, I .o L., (Ë (u É É ro t oÈ h .o (! 5 É o o q û, aB .ü rÉ oE al, l! o oÀl IIrr or or U oÊr c'd ..lJ E O +-{ # È 3 3 36 ls I \ I s 1< Les DC remettent une moustiquaire imprégnëe d'insecticide et des comprimés d'ivermecttne à une ménagère au Nigeria de nombreuses années. Manifestement, I'utilisation du système de DC crée une synergie et entraine de plus faibies coûts. Perspective d'avenir de la lutte intégrée contre les maladies Les expériences et innovations au cours des 15 années dAPOC ont prouvé, de manière décisive, que pour que les activités intégrées de lutte contre les maladies soient efficaces, elles doivent être accompagnées en même temps de Ia cartographie de la distribution des maladies et des populations à risque, du suivi permanent pour évaluer et quantif,er f impact réel des interventions et d'une surveillance de longue durée af,n de s'assurer que les acquis de ia iutte sont sauvegardés. En outre, la recherche de nouveaux diagnostics et moyens de traitement préventif ou curatif doit être activement poursuivie et encouragée, spécialement dans les situations où la survenance de la résistance peut rapidement rendre ineffl cace I'utilisation d'un médicament. De manière particulière en ce qui concerne iAfrique, les populations, prises individuellement, doivent être impliquées dans tous les aspects de la planification et de Ia mise en æuvre des programmes de santé, pour créer, tout au moins, un sentiment réel d'appropriation, alors qu'une connaissance détaillée des coutumes locales, des structures sociales et culturelles est d'une aussi grande importance pour la garantie du succès. En plus de Ia stratégie du TIDC, l'expertise dAPOC en cartographie des maladies s'est avérée comme une contribution importante et énorme à la prise de décision. Une première étape avant toute mise en ceuwe conjointe est la cartographie de la prévalence et de ia distribution de l'ensemble des autres maladies ciblées. APOC soutient également les Etats membres en les aidant à élaborer des Plans Stratégiques Nationaux de lutte contre les MTN et ce faisant, contribue à développer Ia durabilité des programmes de lutte contre ces maladies, tout en renforçant davantage les capacités de base fondamentales des systèmes nationaux de santé. æir I û(u ,(, o .o .tU(J G, oÉ É .(u a oÈ o .(u (Ç É ts o \i(u uî) !i t\, (t, ll, c, clÉ .6 o oÂa Ittgr or tl al #(a' '- c e"\-rt-_ f P"/ F- tr) 37 d 'rLi ËI ! N Pour en savoir plus Publications ilAPOC En tant que progrumme novateur, animé de l'esprit d'entreprise et basé sur des preuves scientifiques, APOC documente ses activités et réalisations autant que possible. Un certain nombre d'études plus détaillées sont publiées dans des journaux scientifiques passés en revue par les pairs, alors que d'autres informations sont publiées directement par I'OMS/APOC. âÈVI -_.-.:@ Voir ci-dessous quelques exemples de publications de I'OMS/APOC qui sont disponibles (en anglais et en français) sur demande. Vous pouvez obtenir des informations supplémentaires au niveau du site web: wwvv.who.int/apoc @@ @ PIIÀ§E U âND PI{ASIHC.OUT P€RIOO PRI]ERâ!iI'I€ AÊRICâIN OE LUTT€ CONTE€ L'DNCt{ùCERansÊ ar .i lldsrù.s.n6nr t' .1, 6x:.- @ ÿ ,t .tfrâ &&EffiûF&ldæl0BdM @ I ürea ffix o o, ,o o € .o U ,lu U rü 0,É É, \q, oÈ (â 'o (ü Ê E og 6(u (, G, !t, irl od 6É a! o o(ia Ilirt(hgr \ [J o lr r§ .H '- o(- à 3 3 B 38 @ s΀llemffie mffirÆ Pot!ÉEs fon(6Um@Um€6 'f .,, q@g@Brts Emmrrf{{t:rlrroEruo tm .* I L -d l.ÿacÉdsdgd ffih tultuddnrrr&t d.d@CldbÈ|idd.ffid§ Empowering @ Mffiffi b*sFùh& lI 10. Diawara, L. et. al. FeasibilityExemples des nombreuses publications de recherche liées aux activités d'APOC: of with ivermectin in endemic foci in Africa: First from studies in Mali 1. Abiose, A., Homeida, M., Liese,8., Moÿneux, D.H. & Remme, H, (2000). Onchocerciasis control strategies. Lan c et, 3 5 6, 7523 -7524. 2. Afework, H'T et. a1. (2010). Integrated rapid mapping of Onchocerciasis and loiasis in the Democratic Republic of Congo: Impact on control strategies. Actc tropica, in press. 3. Akogun, O.B. et. al. (2001). Commun§- directed treatment of Onchocerciasis with ivermectin in Takum, Nigeria. Trop. Med. Int. H e alth, 6, 3, 232-243. 4. Amazigo, UV., Boatin, B. & Boakye, D.A. (2006). The future of Onchocerciasis control in Ærica. Ian cet,368,1946-1947. 5. Amazigo UV. et. al. (2007). Performance of predictors: Evaluating sustainabil§ in Community-Directed Treatment projects of the African Programme for Onchocerciasis Control (APOC). Soc. Sci. Med.,642070-2082. 6. Anosike, J.C. et. al. (2007). The varied beneficial effects of ivermectin (Mectizano) treatment, as observed within Onchocerciasis foci in south-eastern Nigeria. Ann. Trop. Med. Parasit.,101, 593-600. and Senegal. Trop. Diseases, 3, No.7 online. 11. Katabarwa, M., P& Agunyo, S. Involvement and performance of women in community- directed treatment with ivermectin for Onchocerciasis control in Rukungiri District, Uganda.Health Soc. Care Comm., 10, 5,382-393 12. Katabarwa, M. al. (2010). Traditional kinship system classic treatment with ivermectin for Onchocerciasis control in Trans. Roy. Soc. Trop. Me d. Hy 9., 104, 4, 265 -27 2. 13. Ndyomugyenyi, R., Lakwo, T., Habomugisha, P & Male, B. (2007). Progress towarrls the elimination of as a public health problem in Opportunities, challenges and Ann.Trop.Med. 14.NomaIvL et. aI. way forward. 101,4323-333 Rapid Monitoring of Onchocerciasis Its application by the African for Onchocerciasis Med. Parasit.,9t (APOC). Ann. Trop. Suppl.1, S29-S40. 15. Remme,l.H.F., Barryson, A. & UV., Engels, D., ?. Boussinesq, M. et al., (2001) Studies on the microfilarial population of Onchocerca volvulus in hyper-endemic üllages of the Central Province of Cameroon . Ann. Trop Med Parasit., 95, 379-388 L. (2007). Ef6cacy of ivermectin Onchocerca volvulus in Ghana. 370,1724. 8. Brieger, W.R et. al. (2007). Feasibility of measuring complianceto annual ivermectin treatment in the African Programme for Onchocerciasis Control. Trop. Me d. Int. He alth,12, 2, 260'768. 9. Brieger, W.R. et. al, (2002). Factors associated with coverage in community- directed treatment with ivermectin for Onchocerciasis control in Oyo State, Nigeria. Trop. Med. Int. He alth,7,1,77-18. t ,-1 Personnel de la d'APOC (2011). 6fl* flFI I t r i slil Ë t. ü1 o ,1, 6 o,É .o rq,(., rü o E É r(U oÈ 0 rg, (t É E É, o ri(u (, lÉ .! (! ot É aÉ h o o ôa I ra\gl ol \, o e,G -Fi Fr .f< L-i --' =Èt'- 39 «Pendant 15 ans, le succès progressif très impressionnant du Programme africain de lutte contre lbnchocercose a responsabilisé les communautés à prendre en mains leur propre santé, particulièrement dans les zones rurales. Grâce à la stratégie d'intervention sous directives communautaires d'APOC, de nombreuses populations en Afrique se sont procurées une meilleure santé de manière efficace et durable.» Dt' Margaret Chan, Directrice Générale de I'OMS PROGRAMME AFRlCAIN DE LUTTE CONTRE UONCHOCERCOSE @» l{.,ii,ï'x' Lï,. santé É o I otI Iâ d 3É c üo dÈ o ù É ù o É ÉÈ (, IÀ É ! E § É og I o U.o o Programme africain de lutte contre lbnchocercose Organisation mondiale de la Santé B.P. 549 - Ouagadougou - BURKINA FASO Tel: +226-50 ?429 53 I 50 3429 59 I 50 3429 60 Fax: +226-50 342875 I 50142648 dirapoc @oncho.af ro.who.int www.apoc.bf