Vue d’ensemble stratégique de l’avenir de la lutte contre l’onchocercose en Afrique

African Programme for Onchocerciasis Confrol (APOC) Programme africain de lutte contre lbnchocercose JAF-FACJOINT ACTION FORI'M Office of the Chairman JOINT ACTION FORIJM Douzième session Dar-es-Salaam (Tanzanie). 5-8 décembre 2006 FORT.'M D'ACTION COMMI'NE Bureau du Président JAF12.9 ORIGINAL: ANGLAIS Octobre 2006 I Point l0 de I'ordre du iour provisoire VUE D'ENSEMBLE STRATÉGIQUE DE L'AVENIR DE LA LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN ATRIQUE Ia TABLE DEs MATÈnrs R-ESUME ANALYTrQUE............... ............Ii CONTEXTE CHANGEANT DE LA LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE.... .................9 QUESTIONS DEVAI\T ETRE EXAMINEES.................. ................11 MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL............. .......28 ANNEXE l: TERMES DE REFERENCE......... ANNEXE 2: LISTE DE PARTICIPANTS A LA REUNION CONSULTATM.. ANNEXE 3: LISTE DES PRINCIPAUX DOCUMENTS UTILISES.................. Le Groupe de Travail voudrait exprimer sa reconnaissance pour I'appui apporté au Groupe par la Direction et le personnelde I'APOC qui ont gracieusement mis à sa disposition la documentation, les informations et I'assistance dont il avait besoin lors de ses réunions. Durant les réunions consultatives tenues à Ouagadougou, tous les participants étaient rigoureux et innovateurs lors des discussions sur I'avenir de la lutte contre l'onchocercose. Nous leur sommes très reconnaissants pour les contributions et la générosité avec laquelle ils ont partagé leur temps et leurs idées avec nous. 29 35 37 Utne vue dl'emsemnblle stratég0qrue du furtun de ûa tutb eontre loomchocene@se @m Airrüque ACRONYMES AFRO APOC TIDC DC CAP PPTE FAC FL ODM MDP MDSC MS CDMT ONGD PNLO GTNO MTN OCP PEPFAR ESG ZIS CCT RAPLOA REMO TDR Bureau régional de I'OMS pour l'Afrique Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose Traitement à I' Ivermectine sous Directives Communautaires Distributeur Communautaire Comité des Agences Parrainantes Pays Pauvres Très Endettés Forum d'Action Commune Filariose Lymphatique Objectifs de Développement du Millénaire Programme de Donation du Mectizan Centre de S urveillance Pluri-Pathologique Ministère de la Santé Cadre de Dépense à MoYen Terme Organisation Non-gouvernementale de Développement Programme National de Lutte contre I'Onchocercose Groupe de Travail National de Lutte contre l'Onchocercose Maladie Tropicale Négligée Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de l'Ouest The President's (uS President's) Emergency Plan for AIDS Relief Effets Secondaires Graves Zone d'Interuention SPéciale Comité Consultatif Technique (de I'APOC) Rapid Assessment Procedure for Loiasis Cartographie épidémiologique rapide de l'onchocercose uNICEF^rNDP/World BanldwHo Special Programme for Research and Training in TroPical Diseases Organisation Mondiale de la Santé ) OMS gne vue dl"emsemilblle etraûégfiquro dlu lfu,tur rde [a tlut@ oontne ['onchoccmcose em A\frflque ll tiii RESUME AI\ALYTIQUE Le présent rapport récapinrle les réflexions et les recommandations du Groupe de Travail (ci- après dénommé le Groupe) sur I'avenir de la lutte contre I'onchocercose en Afrique. Le Groupe a mené une réflexion approfondie sur les défis et les options disponibles pour la lutte contre I'onchocercose, et sur le rôle funr du Programme africain de Lutte contre I'Onchocercose (APOC) et de ses partenaires. Grâce au traitement à I'ivermectine sous directives communautaires (TIDC), I'APOC a æuvré à l'élimination de cette maladie débilitante et défigurante en tant que problème de santé publique, effort qui a également atténué l'impact de la maladie comme obstacle au développement socio-économique dans les régions affectées. L'APOC a réalisé d'importants succès dans la lutte contre l'onchocercose, et une clônre prématurée du programme conduirait à la perte des nombreux bénéfices tirés de ses activités durant ces dernières années ainsi qu'à la détérioration de l'infrastructure du TIDC qui ponrrait servir de plate-fonne efficace pour d'autres progftunmes de santé dont ont besoin des millions de personnes sous- desservies en Afrique et qui contribuent à I'atteinte des objectifs de développement du millénaire (ODM). Le Groupe voit les funrs défis de la lutte contre I'onchocercose en ces termes: (i) mettre en place et poursuiwe le traitement approprié par I'ivermectine dans toutes les zones de l'Afrique où le traitement de masse par I'ivermectine est indiquét 1ii; déterminer où et quand le traitement peut être arrêté, et (iii) assurer une surveillance efficace dans les zones où la lutte active est terminée. Par ailletrs, I'Afrique doit préserver les acquis du Programme de Lutte contre I'Onchocercose (OCP) et de I'APOC et continuer à réduire I'impact de la maladie stu la santé publique. Beaucoup est en train d'être réalisé par les programmes nationaux viables mais il est nécessaire d'assurer dans le long terme: l. La poursuite du plaidoyer de manière à maintenir I'engagement dans la lutte contre l'onchocercose; 2. Le suivi/évaluation des programmes de lutte et I'appui à la surveillance post- intervention; 3. Le maintien d'un organe restreint d'experts de la lutte contre I'onchocercose pour servir de forum d'échange de cormaissances et d'idées; 4. La viabilité financière à long terme de la lutte contre I'onchocercose. La vision funre de I'APOC au( yeux du Groupe est une organisation efficace, sans frontières géographiques strictes, capable de satisfaire les besoins en matière de plaidoyer, d'assistance technique et d'appui permanent à la lutte contre I'onchocercose dans toute la Région Afrique. Un programme qui continue à encourager I'innovation au niveau communautaire et à promouvoir la perennisation des programmes de lutte conte I'onchocercose par I'utilisation de sa philosophie opérationnelle essentielle du TIDC pour mobiliser des ressources supplémentaires et aider les pays dans la mise en æuwe conjointe d'autres programmes de santé là où cela est indiqué. Les efforts de lutte nécessiteront le développement d'une approche souple dans laquelle les pays peuvent faire appel à différents niveaux d'appui de I'APOC selon leur capacité et le ' C.-à-d. les zones méso- ou hlper-endémiques de I'onchocercose Une vuae d'emsemnbile stma@glqlue du futur de 0a ûurüte c@mre ['@mohocercose em Afnîqrue lv niveau de progrès accompli par eux jusque là. Les défis et la nécessité d'une poursuite des activités en cours n'impliquent pas qu'il faille un programme régional de lutte contre I'onchocercose à durée indétenninée; cependant, la préservation du succès nécessitera un appui coordonné de long terme, la continuité de cet appui et une définition méticuleuse des rôles et des responsabilités des differents acteurs. Les principales recommandations stratégiques du Groupe sont mentionnées en "gras". [-In certain nombre d'autres recommandations sont également proposées comme étant implicites ou essentielles pour la réalisation des recommandations stratégiques. Le Groupe s'est efforcé de ne pas répéter ou donner un ordre de priorité aux nombreuses recommandations issues de la récente Evaluation Externe, qui a été acceptée par le Forum d'Action Commune (FAC), mais met I'accent sur certaines questions clés choisies concernant I'avenir de la lutte contre I'onchocercose en Afrique. Le Groupe recommande donc que: Recommandation 1: L'objectd principal de I'APOC, qui est de mettre en place des programmes nationoux durables de lutte contre l'onchocercose dons tous les pays où cela est nécessaire soit mointenu et approuvé. Recommandation 2: Les opérotions de I'APOC soient prorogées jusqu'en 2015 alin de lui permettre d I atte indre s es o bj ectifs initia ux. oL'APOC devrait terminer la mise en place des projets TIDC dans tous les pays; oL'APOC devrait concevoir une stratégie de fin de ses activités qui contienne des mécanismes effrcaces d'appui à long terme aux pays y compris des mécanismes pour fournir I'appui limité au TIDC et à la surveillance de I'onchocercose qui resteront nécessaires après la fin du programme. Recommandation 3: L'APOC devrait prendre à son compte l'objectif supplémentaire de développer une base de référence permettant de déterminer quand et oùt le troitement à I'ivermectine peut être arrêté sans danger, et donner des directives aux pays sur la manière de se préparer à et d'évaluer la cessation des traÎlements. o Le FAC est invité à approuver ce nouvel objectif compte tenu du fait qu'à l'heure actuelle on ne dispose pas d'assez de connaissances sur Ie moment et la manière d'arrêter les traitements de masse; o L'6p6ç devrait concevoir un plan, y compris les besoins en matière de ressources, pour le suivi des progrès dans certaines zones choisies où la cessation du traitement à I'ivermectine a eu lieu. Recommondation 4: L'APOC devrait promouvoir l'intégration et la mise en oeuvre conjointe d'outres progrommes avec le TIDC aJin d'olfrir eflïcocement plusieurs soins de sonté aux grandes populotions. o L'APOC devrait plaider en faveur de I'intégration du TIDC dans les systèmes renforcés de santé; oL'APOC devrait concevoir des plans de facilitation, de plaidoyer, et d'échange des meilleures pratiques; o Le CAP et les partenaires de I'APOC devraient encourager le financement conjoint et le plaidoyer pour des partenariats en vtre de la lutte contre les maladies tropicales négligées ( MrN); a Ume vue rd'ensennb0e stra6giqnr,e du fufur de ûa flut{te comtmc ['omothoceno@a@ em] Afrnlque Iv o L'APOC, le TDR, et leurs partenaires devraient poursuiwe et renforcer [a recherche opérationnelle sur la mise en æuwe conjointe; o Le CAP devrait inviter d'autres représentants du partenariat pour la lutte confre les MTN au FAC en vue de promouvoir I'harmonisation des partenariats. Recommandation 5: Le mandat de I'APOC devrait être élargi pour inclure tous les pays endémiques de l'onchocercose en Afrique où la situation épidémiologique nécessite une intentention durable avec le TIDC. o Il est recommandé au FAC d'approuver ce mandat élargi qui peut être exécuté dans le cadre du Memorandum actuel; o L'APOC assurera ainsi la continuité de l'appui aux Zones d'Intervention Spéciale (ZIS) et at»( pays de I'ex-OCP où des TIDC durables restent toujours à mettre en place; r Les partenaires de I'APOC devraient entreprendre des actions visant à renforcer la capacité du MDSC à jouer son rôle prévu par rapport à la surveillance de I'onchocercose. Recommandaion 6: Lo planiJicationJinancière et la mobilisation des ressources pour la lutte contre l'onchocercose devraient s'appuyer sur les mécanismes existonts et les donateurs traditionnels mais elles devraient également explorer de nouvelles opportunités deJïnancement, notamment celles olfertes dans le cadre de la lutte conte les MTN. o La planification financière et la mobilisation des ressources dewont prendre en compte la nécessité de s'assurer les engagements des pays à fournir un financement stable pour la pérennisation des progËmmes nationaux; o La planification financière et la mobilisation des ressources dewaient couwir les activités essentielles de I'extension de la durée du programme jusqu'en 2015 de manière à permettre à I'APOC de remplir son mandat principal et d'exécuter les activités supplémentaires identifiées dans cette vue d'ensemble stratégique; .La planification d'une stratégie de clônre du Programme devrait inclure le coût des fonctions régionales essentielles qui seront nécessaires après la fin de I'APOC ainsi qu'une vue d'ensemble à partir de laquelle les partenaires et les acteurs pourront assumer ces fonctions et les besoins en ressources y afferentes. Urnre vue d'omsemnbte straûég0que du f'utun de [a [utl]e orontre ['omo{hoeero@se em Afrique IINTRODUCTION Le présent rapport récapitule les réflexions et les recommandations du Groupe de Travail sur I'avenir de la lutte contre l'onchocercose en Afrique. Le Groupe a été mandaté par le Comité des Agences Parainantes (CAP) suite à une recommandation faite pendant le Forum d'Action Conjointe (FAC), en réponse aux recommandations de l'Evaluation Externe de 2005 et de I'Evaluaiion à Mi-Parcours 2005 des Zones d'Intervention Spéciales (ZIS). 2 Comme recommandé par le FAC 1I il était demandé au Groupe de réfléchir sur les points suivants: a) La suite du programme jusqu'en 2010 y compris les modalités d'une éventuelle extension de sa durée; b) Les modalités d'une poursuite des activités de lutte dans les pays (transfert, intégration, financ ement et plaidoyer) ; c) Exterxion géographique : zones APOC, ZIS (après 2007), pays ex-OCP et pays en situation de conflit ; d) Financement éventuel arunt et après 2010. Le Groupe a identifié et examiné quatre questions spécifiques et non mutuellement exclusives auxquelles I'APOC et la lutte contre I'onchocercose sont confrontées, a réfléchi su les implications de ces questions, et a fait des recommandations concernant I'avenir de I'APOC et de la lutte contre l'onchocercose en Afrique. Les quatre questions centrales examinées par le Groupe étaient de savoir s'il fallait: 1. Prolonger la durée de I'APOC et renforcer sa capacité; 2. Intégrer au TIDC d'autres progftLmmes de santé; 3. Elargir le mandat de I'APOC pour inclure tous les pays endémiques de I'onchocercose en Afrique;3 4. Suggérer des stratégies pour satisfaire les funrs besoins de financement. Dtuant le printemps 2006, le Groupe s'est réuni trois fois et a discuté de I'avenir de I'APOC avec de nombreux membres et partenaires du Programme. En plus de ces activités, le Groupe a consulté d'autres organisations lorsqu'il le jugeait utile. Le présent rapport est le résultat de ce processus. Il récapitule les méthodes utilisées par le Groupe dans ses discussions, présente une analyse des implications relatives aux quatre questions clés examinées par le Groupe, et tire des conclusions et des recommandations basées sur ces discussions. 2 Voir I'annexe I pour les termes de référence (TDR) du Groupe de Travail. ' Dans les termes de référence du Groupe, le langage dit d"'inclure les anciens pays OCP." Le Groupe a préféré la formulation "tous les pays endémiques de I'onchocercose en Afrique", signifiant par là tous les pays où le traitement de masse est indiqué. Le Groupe ne propose pas que I'APOC joue un rôle dans les pays où cela n'est pas nécessaire. Le Groupe a également proposé que I'APOC étende une certaine forme d'appui technique au Yémen, selon ses besoins, de manière à avoir un programme intégré. Ume vue d'emsemnb[e stratég0que du futun de tla [utb c@ntmc ['omehoe@ro@ae em Af'dque 2METHODES DE TRAVAIL UTILISEES Le Groupe s'est réuni pour la première fois juste après une réunion consultative tenue les 20 et 2l mars 2006 à Ouagadougou, Burkina Faso. La réunion consultative a rassemblé des représentants des pays de I'APOC, des représentants des organisations non-gouvernementales de développement (ONGD), et des donateurs pour des discussions au sujet de leurs expériences et de leurs points de vue.a Au cours de cette réunion, I'occasion a été donnée au Groupe de discuter des principaux points à l'ordre du jour de la réunion consultative, des résultats de I'Evaluation Externe de 2005, de I'Evaluation à Mi-Parcours des Zones d'lntervention Spéciale (ZIS) effectuée en 2005, et d'autres documents foumis par I'APOC et ses partenaires.' Un ordre du jor.r et un plan préliminaire de préparation de la vue d'ensemble stratégique ont été élaborés lors de cette première réunion. Le Groupe s'est également réuni pour une session de travail de trois jours à Genève et pour une réunion finale à Paris. En plus de ces réunions du Groupe, un forum virnrel de discussion a été organisé durant lequel des documents ont pu être partagés et examinés via internet. Le Groupe a utilisé les récentes évaluations et documents fournis comme point de départ pour ses discussions. L'objectif était de synthétiser les résultats et les questions clés, d'échanger sur leurs implications, et de trouver une stratégie pour I'avenir. Le Groupe a reconnu que des analyses utiles avaient été faites jusqu'ici en vue d'identifier les questions les plus pressantes aurquelles I'APOC était confronté. Ses membres sont arrivés au consensus que les quatre principaux points de discussion au sujet de I'avenir de I'APOC avaient été identifiés dans les termes de référence, et s'en remettaient donc à l'évaluation et à d'autres documents pour aider à élucider les implications de ces questions clés. Ces sessions ont suscité un riche débat sur les questions auxquelles I'APOC est con-fronté, y compris leurs implications et les solutions potentielles. Le Groupe a utilisé plusieurs des points de la réunion consultative pour l'élaboration de la structure de ce rapport et pour i'analyse qui y est faite6 . a Voir I'annexe 2 pour une liste complète des participants à la rér.rnion consultative. 5 Une liste complète des principaux documents examinés par le Groupe est donnée dans I'annexe 3. 6 Voir le rapport de la réunion consultative pour plus de détails concernant cette réunion. Ume we rd'enseginhfle othatégiorue rq'u ftrtun rde 0a [i,ot@ o@ntrc û'onchoccneos@ @m Afttque 3) SrRATÉGIES DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE, REALISATIONS, ET F'uruRS oÉnIs Réalisations La lutte contre I'onchocercose, coordonnée d'abord par le Programme de Lutte contre I'Onchocercose en Afrique de l'Ouest (OCP, 1974-2002) et plus récemment par le Programme Africain de Lutte contre I'Onchocercose (APOC, 1995-2010), a travaillé pour éliminer cette maladie débilitante et défigurante comme problème de santé publique, et a atténué son impact sur le développement socio-économique dans les régions affectées. L'APOC, s'appuyant sur les succès passés, vise à protéger de manière permanente les 120 millions de pelsomes restants à risque dans 19 pays d'Afrique contre la menace de l'onchocercose. ' Certaines des réalisations les plus importantes de I'OCP et de I'APOC sont réstrmées dans le Tableau l. L'engagement à long terme à lutter contre I'onchocercose, et la préservation des acquis par les gouvernements nationaux et les ONGD sont un des succès les plus importants, et pourtant pas encore reconnu, en matière de santé publique et de développement socio-économique en Afrique. Un goupe d'ONGD engagées a contribué de façon très significative aux partenariats de I'OCP et de I'APOC. Ces ONGD travaillent très étroitement avec les ministères de la santé des pays à travers les Groupes de travail nationaux de lutte contre I'onchocercose (GTNO) en contribuant presque 25%o des ressources de I'APOC et en aidant au renforcement des capacités nationales ainsi qu'à l'exécution des projets de I'APOC. L'on s'attend à ce que les GTNO continuent à remplir ces fonctions au même niveau d'engagement jusqu'à au moins 2015 et probablement au-delà. L'OCP et I'APOC ont démontré que la collaboration inter-pays peut résoudre un problème important de santé publique. Les deux programmes se sont assurés le financement à long tenne du traitement à I'ivermectine par des partenariats public-privé et ont réussi à accroître la couverture des interventions en obtenant I'engagement des pays et en mobilisant la participation des communautés. Tableau l: Succès de la lutte contre I'onchocercose en matière de santé publique et de développement socio-économique 7 Zones méso- ou hyper-endémiques de I'onchocercose où le traitement de masse par I'ivermectine est indiqué. Résultas de I'OCP (1974-2002\ Résultats de I'APOC (1996-2005) o 40 millions de personnes dans 11 pays préservées de I'infection et des lésions oculaires o 40 millions de personnes dans l6 pays sous traitement régulier à I'ivermectine o 600.000 cas de cécité évités o 500.000 DALY par an éviés o 25 millions d'hectares de terres arables abandonnées récupérées pour repeuplement et la production agricole, capable de nourrir 17 millions de personnes par an o I17.000 communautés mobilisées o Un effectif de 261.000 distributeurs du médicament sous directives communautaires formés et disponibles pour d'autres interventions o taux de renabilité économique de 20o/o . taux de rentabilité économique de lTYo o US $ 7 par DALY évité Une we doemsemnhle straüég0que du futun de [a ûutb oon@ 0'omchocoroose en Afnfque 4Les efforts de lutte jusqu'à ce jour ont eu un impact significatif sur les objectifs de santé publique et de développement socio-économique dans les régions affectées. Les investissements dans la lutte contre I'onchocercose ont un des taux de rendement économique les plus élevés, entre 15 et 20o/o, parmi les initiatives internationales de développement. L'OCP a augmenté I'accessibilité aux terres fertiles et par conséquent a accru les rendements agricoles, a conduit à la diversification des cultures, et a amélioré la nutrition tout en éliminant le principal problème de santé publique que sont la cécité et la maladie cutanée onchocerquienne. Stratégies de lutte contre l'onchocercose La stratégie initiale de I'OCP était d'utiliser la lutte contre le vecteur pour intemompre la transmission de I'onchocercose et maintenir cette lutte pendant 14 ans jusquà ce que les parasites adultes de I'onchocercose chez I'hôte humain meurent naturellement. Cette stratégie a été efficace dans I'aire centrale de I'OCP (1 million de km'z) où I'infection et la transmission ont été éliminées, et où la lutte active pourrait être arrêtée et remplacée par la surveillance. Dans les pays de I'APOC, la lutte contre le vecteur n'a pas été considérée faisable ou rentable, excepté dans quelques petits foyers isolés en Afrique centrale et de l'Est. La principale stratégie de lutte contre I'onchocercose est actuellement basée sur le traitement de masse par I'ivermectine (Mectizan)(@. L'homologation de I'ivermectine en 1987, et sa donation par la suite par Merck & Co., Inc., ont offert un médicament d'intervention contre la maladie utilisable dans toutes les zones endémiques. La distribution de I'ivermectine a d'abord été introduite dans les pays de I'ex-OCP. L'ivermectine est efftcace contre les microfilaires qui causent les manifestations graves de la maladie, et le traitement de masse par I'ivermectine est une stratégie efficace pour éliminer I'onchocercose comme problème de santé publique. La principale limitation du médicament est qu'il a peu d'effet sur les vers adultes qui continuent de produire des microfilaires, et le retraitement est nécessaire à intervalles réguliers d'un an. Le traitement de masse par I'ivermectine réduit mais n'interrompt pas la transmission, du moins pas pendant les premières années de I'intervention, et le traitement annuel doit être poursuivi pendant une longue période. C'est pourquoi I'objectif de I'APOC est de mettre en place " des traitements à l'ivermectine sous directives communautaires efftcaces et durables dans toutes les zones endémiques ". Actuellement des données d'enquêtes d'évaluation de I'impact à long tenne des opérations APOC sont en train d'être analysées mais les résultats n'étaient pas encore disponibles pour le Groupe. L'Evaluation Externe a fait des recommandations pour l'introduction des protocoles d'évaluation d'impact et I'extension de l'évaluation d'impact à tous les pays participants. Le Groupe a reconnu que bien que le premier objectif de I'APOC était de mettre en place des programmes durables de TIDC, les données sur I'impact sont importantes pour l'établissement d'un ordre de priorité. Combien de temps le traitement à I'ivermectine doiçil être poursuivi ? C'est là une question dont on n'a pas encore la réponse mais qui dépendra de la couverture du traitement et du niveau initial d'endémicité. Deux scénarios sont probables: (1) poursuite du traitement dans les foyers les plus endémiques où la transmission ne peut pas être interrompue, et (2) cessation du traitement dans les zones moins affectées après un traitement prolongé. Le scénario 2 est jusque là hypothétique mais il est en cours d'évaluation afin de vérifier sa faisabilité. Une présentation schématique de ces deux scénarios et des principales étapes de la I a lUlnc vue d'ems,e rhtle straûêgitque dur ffuttur de 0a [iatûre eontre l]'onelhooere@ae em Afmqutre 5lutte contre l'onchocercose est donnée à la Figure 1, et une description plus détaillée des quatre étapes de la lutte est donnée au Tableau 2. Futurs défts La lutte contre l'onchocercose sera confrontée à trois principaux défis au cours des prochaines années: (i) mettre en place et maintenir une couverture adéquate de traitement à I'ivermectine dans toutes les zones en Afrique où le traitement de masse par I'ivermectine est indiqué, (ii) déterminer où et quand le traitement peut être arrêté, et (iii) assurer une surveillance effrcace dans les zones où la lutte active a pris fin. L'objectif principal de I'APOC est centré sur le premier défi, à savoir : mettre en place des programmes durables de TIDC dans tous les pays endémiques. L'APOC a accompli des progrès remarquables mais en raison des problèmes rencontrés dans les zones en sifuation de conflit et des complications du traitement liées à la co-endémicité de I'onchocercose et de la loase, une autre maladie filarienne présente en Afrique centrale, il y a eu beaucoup de retards. Cependant, l'on s'attend à ce que d'ici 2007, des projets TIDC soient implantés dans toutes les zones en Afrique où I'onchocercose est, ou a été, un problème de santé publique. Figure I : Scénarios possibles de la lutte contre l,onchocercose iÂFo"-i Scenario 1 Kev: I CDTI - - -P16v6lence of infection - Intensity of infection (cMFL) Control staoes: A - No or Poor Control B - Establishing Sustainable CDï C - Sustained CDTi D - Postcontrol /surveillance1015m2530 Years Scenario 2 5 101§m2530 Yeatt Note: Dans les deux scénarios, l'intensité de I'infection, et donc le risque de la maladie, tombe rapidement à de si faibles niveaux que I'onchocercose ne constitue plus un problème de santé publique. La prévalence de l'infection régresse également mais à un rythme beaucoup plus lent. Dans Ie scénario l, la prévalence demeure trop élevée pour interrompre la transmission et le traitement annuel doit être maintenu. Dans le scénario 2,la prévalence est réduite à presque zéro, latransmission est interrompue et le traitement peut être arrêté sans risque. D 0I I I L I I I t Ume vue d'emsemnh0e straû69fque du futun de 0a 0uûtc c@mtre fl'omohoeercose em Afnf,que 50 I I I 6Les données préliminaires d\rne étude effectuée dans des foyers au Mali et au Sénégal, deux pays de I'ex-OCP où le traitement a été administré pendant 18 ans, suggèrent que I'infection onchocerquienne a pratiquement été éliminée, et l'étude entreprendra maintenant des tests pour savoir si le traitement à f ivermectine peut ête a:rêté sans risque (scénario 2). Si tel est le cas, nous aurons un nouveau paradigme de lutte contre I'onchocercose dans lequel l'élimination de la transmission peut être réalisée par le traitement à long terme par I'ivermectine. Cet exemple illustre la nécessité de poursuiwe la recherche opérationnelle sur la lutte contre I'onchocercose. Il sera nécessaire de déterminer dans quelles zones cette élimination est faisable et de déVelopper des critères et des directives d'arêt du traitement dans ces zones. L'APOC devra coordonner ce processus et soutenir les études nécessaires ; cela constituera un nouvel objeôtif important pour le Programme. Qu'il soit possible ou non d'éliminer localement Ia transmission, I'onchocercose ne peut pas être éradiquée par le traitement à I'ivermectine et on aura besoin d'un appui limité mais de long terme dans toutes les zones endémiques de l'onchocercose après que l'appui de I'APOC sera terrriné et que le Programme aura pris fin.Ü Le type d'appü qui sera nécessaire est défini au Tableau 2 pour les zones où 1è TIDC devra ête maintenu et celles où la transmission a été interrompue et le traitement arrêté, et où seulement la surveillance sera nécessaire. Ce type d'appui n'est pas prévu dans le mandat de I'APOC mais il sera important de mettre en place les mécanismes et les dispositions nécessaires avant la clôture de I'APOC afin de s'assurer que cet appui de faible niveau et de long terme continuera de manière à garantir la préservation des acquis de la lutte contre l'onchocercose. Des recherches sont en cours en vue de mettre au point un médicament qü tue ou stérilise de manière permanente le ver adulte de l'onchocercose. La découverte d'un tel médicament accroîtrait considérablement la possibilité de réussir l'étimination durable de la transmission de I'onchocercose. Le médicament candidat le plus avancé est la moxidectine qui entre maintenant dans la phase II des essais. L'étape finale dans le prograûrme de développement de la moxidectine est celle des essais sur les communautés affectées afin de vérifier si elle est plus efficace que I'ivermectine dans la réduction de Ia transmission. Les résultats sont àttendus d'ici 20ll et si ces résultats s'avèrent positifs, la moxidectine por.urait alors être disponible pour la lutte contre l'onchocercose d'icî 2012. D'autres médicaments candidats prometteurs sont en cours d'étude mais sont peu susceptibles d'être disponibles pour la lutte àvant 2015 et il n'est pas garanti qu'un nouveau produit sera donné gratuitement. I1 y a également un besoin urgent d'outils de surveillance applicables sur le terrain. Le test de pansement à la DEC n'est toujours pas opérationnel et le criblage par lots des mouches en vue àe déterminer le niveau d'infectivité grâce au:r techniques d'ADN rencontre toujours des difficultés opérationnelles. Les scénarios de la Figure I peuvent également être utilisés pour classifier la lutte contre l'onchocercose dans les pays de l'ex-OCP. Bien que plusieurs pays de l'ex-OCP soient toujours libérés de I'onchocercose et à l'étape de " post-intervention ", la Sierra Leone est actuellement retournée au premier stade avec pratiquement aucune activité de lutte, et est dans une situation comparable à celle des pays APOC sortant d'une situation de conflit tels que I'Angola, la République Démocratique du Congo (RDC), le Sud-Soudan. Lorsque l'on considère l'avenir de la lutte contre l'onchocercose en Afrique, il serait donc plus utile de 8 Dadzie, et al. (2003) *Final report of the Conference on the eradicability of Onchocerciasis". Filaria Journal. 2(2). Umte vue d'ensemnhfle stra@gf,que du futun de 0a [ut@ c@mtrc n'onohooenoorse em Afrtque 7voir à quelle étape se trouve la lutte dans les différentes zones considérées plutôt que de savoir si ces zones appartiennent à I'APOC ou si elles sont d'anciennes zones OCP. Les réalisations de IOCP et de I'APOC ont été remarquables mais avec la clôttre de I'OCP en 2002 et la clôture préwe de I'APOC en 2010, la lutte contre I'onchocercose entre à présent dans une étape critique et tout doit être mis en æuwe pour s'assurer que les investissements et les acquis obtenu du passé soient péservés pour l'avenir. Un examen critique de la sinration actuelle et du contexte changeant de la lutte conte I'onchocercose est nécessaire pour guider les décisions à prendre pour l'avenir. Ume vue d'eomomilDr0o stra6g[qruo daa ft.ofuonde 0a 0utb comtme [,omclhoeeneos@ @0n Affique gg EÉ @ @ @o È @ Ëo e sIE6è Ë G| a €È Ë EE @5 dè ED a €g €tÊ i5 Éo tu o B cD § e c)8§E ,€ '0 8Eç oPd à'.E(E d, CL-\ ;ËËËs BËFËËË aaa oE Ehtl l-dE o9€.8 EEPE,,E EEgEE û §EËËscË o\o.9.99t91 ËE˧ËËË aaaa = ;€EE '.u ,, I Ë tEaI t s!6 5 5:8 Ë5.E PEËr'E(Jl-ulb ts sE, o âEEs B EË B E B C Ë HEEË=EËt E§asë aËE #6Ë8E#8Ë P-gà9trE EtrgEË6€Ë6s6 aaa o .=(E ooo(){)c) CL CL oî, o,o =oO EH €ËEH E(EO:i .9=çC .E9ëE(U=<t - = 60§ aa eE Ef :ËsgtËË Ë E_i: eË E˧'aEE§EaEE q;'oo 8Et- .9'6 * EEEË SE ËcL x.= E s§ËpE ËEgFËèî,=E lt al,g(, oC .9 oo) a o(l, ; fi q; ËI §* ËPt Ë= ËEËEËË38ô8 8.È R 5 À() 9gE o$(E=ts6oE.-E'q)l,c Ë *$aÈo aa Ë A{.e ËcËgË oog oP '=cd) ,a(E'= §l a(Jeh c'=8€Ë 3g É Ëg mTt E.ËËËËÊ=o!,C ul L E QOI g ,HB ." EËËËËËËBËË- atè()(E OOd, o) :E ÉË Ë Hts h o E=qY1,OO EE SE El-.EÀ(D(a aa o9oé € ËË ,Ë8 gE ËEËËË aa eËC(E o !D .t2Ë6 so.q oËch <rço Ërr 9-3u)|FX f ê 5:i E Ë ÊËs.9E oo = .g thÈ{,() Eoo q)E9§ E-,1 aÉO = lÈç<rî, 7Ë egË.Ë5F.i O (, e =bEÊ.E E AËsË {){)oc tr :=Èq o .g E UJ (, C, E UJ;ËiËË˧**s Êo o EË ËË U'EÈo=ÀE' CI -9 .cr(E Jî, oo tr o co oao>Àb o.s oo oF s€ü = sË(E= @ CLE' a€63E9(E=t!6 <e o 2§ oE o CL(U UJ €)L cC' !) 6 oG' GI € €)â €Fæ 9CONTEXTE CHAI\GEANT DE LA LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE Depuis le lancement de I'APOC au milieu des années 90, un certain nombre de changements importants se sont produits dans I'environnement contextuel dans lequel évolue actuellement I'APOC. L'environnement de politique sanitaire a considérablement changé depuis le lancement de I'APOC, y compris une mutation importante dans I'architecture de l'aide internationale; par conséquent, I'avenir des activités de lutte contre I'onchocercose doit être réévalué. Le nouvel environnement contextuel dans lequel fonctionne I'APOC présente à la fois des menaces et des opportunités à saisir pour I'avenir de la lutte contre I'onchocercose. Ces changements comprennent, mais ne sont pas limités àr, ce qui suit: o Engagement international en faveur des objectifs de développement du millénaire (ODM) dans lesquels la santé occupe une place prééminenæ parmi les objectifs à atteindre, comme mesure de réduction de la pauvreté. En dépit de la concentration sur les " trois grandes " (la TB, le VH/SIDA, et le paludisme), le combat contre d'autres maladies figure parmi les cibles des ODM. La Commission Britannique pour I'Afrique a au début de I'année 2005 specifiquement souligné la nécessité d'accorder un frnancement accru pour la lutte contre les MTN en tant que groupe, étant donné la disponibilité de produits offerts gratuitement, les coûts limités des interventions, I'efficacité des médicaments, et leur impact plus large. o La Région Afrique a connu une augmentation du nombre des pays considérés comme Etats fragiles ou en faillite et directement ou indirectement affectés par des conflits. Des conflits ont affecte et affectent toujours 3 des 11 pays de I'ex-OCP, et 7 des 19 pays de I'APOC sont également fortement entravés dans leurs efforts de lutte contre I'onchocercose en raison des effets de conflits récents ou incessants. o La propagation et I'extension rapides de la pandémie du VIFUSIDA, ainsi que la concentration croissante sur les " trois grandes " dans l'établissement des priorités, par les Ministères de la Santé (MS) et les donateurs, et la mise en place de mécanismes specifiques de financement par la communauté internationale (Fonds mondial, PEPFAR, et I'lnitiative du Président contre le Paludisme), ont conduit à une concentration exceptionnelle sur ces maladies. Le redéploiement des ressources humaines qui en a résulté pour accompagner les flux de fïnancement, quoiqu'à court terme, peut conduire à une négligence des programmes et des systèmes existants. o On observe à présent une accentuation accrue de I'appui budgétaire et des approches sectorielles, avec une tendance à la décentralisation des systèmes de santé, à la mise en cÊuvre de la réforme du secteur de la santé, et au financement de type "panier de services" pour le secteur de la santé. Ces mesures ont été prises en we de renforcer l'appropriation par les pays et la décentralisation de la gouvernance, accroître la coordination entre les donateurs et réduire les coûts des transactions. Le débat reste ouvert sur I'impact réel de ces politiques sur les mesures critiques en matière de soins de santé pour les pauvres. o Parallèlement à ces développements, plusieurs initiatives internationales ont été créées pour ouvrir de nouvelles voies de financement des secteurs sociaux. Au nombre de celles-ci on peut citer les initiatives PPTE, le Cadre de Dépense à Moyen Terme (CDMT), et les récents accords Ume vrue d'emsennrh[e straûéglque du ftltur rqle ûa [ufûe c@rrùt«e ['omchorcereose em Afntque l0 de réduction de la dette conjugués à la création d'une Facilité Financière lnternationale pour les vaccins en faveur des enfants. Ces changements rendent plus impérieuse la nécessité d'un plaidoyer au niveau des pays pour la lutte contre I'onchocercose. o Le nombre de partenariats public-privé en we de résoudre les problèmes de santé au cours de la dernière décennie a augmenté; cependant, un appel à I'harmonisation et au réajustement de ces partenariats a été lancé lors de la réunion du Forum de Haut Niveau tenue à Paris. Les MTN ont été abordées dans ce document comme étant indiquées pour une telle harmonisation. Les principaux donateurs surveilleront avec intérêt les tentatives proactives d'examen de ces questions étant donné leur préoccupation au sujet des coûts de transaction et la nécessité de réduire le nombre des " instruments frnanciers " par lesquels I'argent des donateurs est acheminé. o La " compétition " aux niveaux national et local avec d'autres programmes de lutte contre la maladie pôur tes ressources a considérablement augmenté conduisant à une pénurie de services de santé atteignant le niveau périphérique. Une action urgente pour assurer des améliorations durables des services de santé et pour promouvoir la synergie est nécessaire de manière à empêcher la fragmentation des efforts et des ressources humaines. o Un changement important survenu depuis 1997 a été la donation de I'albendazole par GlaxoSmithKline et la prorogation de la donation du Mectizan par Merck & Co., lnc., pour l'élimination de la filariose lymphatique (FL) en Afrique, ainsi que I'engagement de Pfizer Inc. à fournir l'azythromycine (Zithromax@) pour l'élimination du trachome comme problème de santé publique dans le monde entier. Ces changements de contexte montrent bien que I'APOC fonctionne maintenant dans un environnement radicalement different de celui qui prévalait lorsque [e Programme a été conçu. Ces changements contextuels ofhent des opportunités en termes de décentralisation, de financement de "panier de services", et d'approches en matière de systèmes de santé, mais ils gênent également la priorisation de la lutte contre I'onchocercose en raison de la compétition pour les fonds ainsi que de la pression sur les ressources humaines dans le secteur de la santé. bes changements façonnent les choix stratégiques auxquels I'APOC devra faire face et détermineront le succès de la mise en place de programmes nationaux durables dans I'avenir. a Umo vue d'emsemnhle stratégf,quce du furturr dle lla l]ut@ o@mtrc l'omehoeersose em A.(lr[E]ue alt QUESTIONS DEVAI\T ETRE EXAMINEES Pendant ses discussions avec les membres du CCT, du CAP, les ONGD, les pays, d'autres parties prenantes et la Direction de I'APOC, le Groupe a confirmé que les quatre questions centrales identifiées dans les termes de réference étaient bien au cæur de la prise de décision sur I'avenir de la lutte contre I'onchocercose en Afrique. Avant de discuter des quatre questions individuellement, le Groupe souhaite souligner les succès de I'APOC et les contributions importantes qu'il a apportées à la lutte contre I'onchocercose en Afrique par la mise en place du TIDC dans tous les pays de I'aire de I'APOC. En conséquence, le Groupe recommande: Recommandation I: L'objectif principal de I'APOC qui est de mettre en place des programmes notionaux durables de lutte contre l'onchocercose dans tous les poys où cela est nécessaire devrait être maintenu et approuvé. Question l: Proroger la durée du Programme APOC et renforcer ses capacités La première question importante est celle de I'extension de la durée du Programme APOC et du renforcement de ses capacités organisationnelles à répondre aux changements sun/enus dans le contexte de la lutte contre l'onchocercose. Le Groupe reconnaît les réalisations importantes du Programme jusqu'à ce jour et voudrait souligner les progrès accomplis par I'APOC pour atteindre ses objectifs et remplir son mandat. En dépit de cela le Groupe reconnaît que, pour des raisons en grande partie indépendantes de la volonæ de I'APOC, un tiers des projets dans les pays APOC ne seront pas viables d'ici la date limite initialement frxée de 2010. A la date de 2006, huit projets n'ont pas encore débuté. Si ces programmes devaient perdre l'appui de I'APOC pendant les premières phases de leur mise en æuvre ils ne pourraient probablement pas atteindre leur objectif de pérennisation. Un obstacle majeur à la capacité de I'APOC de réaliser son objectif a été l'impact des conflits sur la lutte contre I'onchocercose, qui se sont produits dans un certain nombre de pays APOC. Dans les régions affectées par des conflits, la fracture du climat politique a conduit à I'ajournement, à I'intemrption, ou au ralentissement de l'exécution des projets, avec pour résultat un besoin de temps et de fonds supplémentaires pour réaliser les succès. La loase a également été un obstacle important à une mise en æuvre plus rapide des programmes nationaux dans les zones où elle est co-endémique avec l'onchocercose en raison des effets secondaires graves (ESG) qui ont suivi le traitement par I'ivermectine, en particulier chez les individus ayant des charges parasitaires élevées. Cela a eu des implications en tennes de temps et de ressources nécessaires pour sunnonter le problème. La loase est une cause importante des retards accusés par certains pays (RDC et Sud-Soudan) dans I'exécution de leurs progrzrmmes, bien que beaucoup de progrès ait été accompli dans la cartographie de la maladie par la simple technique d'évaluation rapide (RAPLOA) mise au point par le TDR. La prévision et la prise en charge des ESG est aujourd'hui possible grâce à la collaboration en matière de recherche entre I'APOC, le Programme de Donation de Merck, et Merck & Co., [nc., mais davantage de recherche et de promotion des mesures préventives et curatives restent toujours nécessaires. il y Ume vue d'rensemnhke stratég0quta du futur de [a ûuffi@ c@lïtre ['omcho@oreose em Afnûqute t2 a un besoin important de former plus de personnel et d'injecter les ressources financières nécessaires dans les systèmes de santé des zones co-endémiques de la loase où le traitement de masse de l'onchocercose est entrepris. Bien qu'il soit une complication supplémentaire par rapport à la mise en cÊuwe des programmes, le problème de la loase sera progressivement surmonté, dans la mesure où I'administration de doses multiples d'ivermectine éliminera les charges microfilariennes élevées dues à la loase. Dans les zones où le traitement de masse de I'onchocercose n'est pas entrepris, la loase continuera à constituer un obstacle aux interventions chimiothérapeutiques intégrées contre la filariose lymphatique en Afrique, qui dépend de I'utilisation de I'ivermectine associé à l'albendazole. La nécessité de la poursuite de I'appui a été clairement exprimée dans I'Evaluation Externe, qui a recommandé une extension de la durée de I'APOC afrn de permettre au Programme de réaliser ses objectifs, de mener I'exécution des projets à bonne fin, et de faire un certain nombre de changements importants. Ces modifications comprennent un accent accru sur la poursuite de la dévolution par I'APOC des responsabilités du Programme au niveau des pays et un passage de I'appui projet à I'appui par le pays. Bien que I'intégration du TIDC dans les systèmes de santé soit principalement une responsabilité des pays, I'APOC doit agir en tant que catalyseur et leur apporter I'expertise nécessaire. La dévolution a des limites durant la phase initiale de la mise en æuvre des programmes, lorsque I'appui financier et technique de I'APOC est le plus intense et que le TIDC est en train d'être installé. Points de vue sur la question I Le Groupe estime que I'APOC peut accroître I'efficacité de son mandat si sa durée est prorogée et la période de temps adaptée pour pennettre des réponses plus flexibles basées sur les besoins. Les pays qui progressent vers I'objectif de la pérennisation, et où la dévolution est avancée, n'auront besoin que d'un appui limité de ['APOC. D'autres pays par contre, en raison de conflits et des ESG liés à la co-endémicité de I'onchocercose et de la loase, auront besoin de ressources supplémentaires et d'un calendrier d'exécution plus étalé spécifique au pays. Sur la base de ces observations, le Groupe estime qu'une cessation de I'appui aux pays qui ont démarré leur TIDC en retard serait prejudiciable et une décision contraire à l'éthique en matière de santé publique. Le Groupe recommande donc une poursuite de I'appui en vue de réaliser le mandat de I'APOC. L'APOC est un programme maintenant arrivé à maturité qui travaille avec des partenaires sûrs et le Groupe pense qu'il convient de reconsidérer les structures de gestion et de gouvernance de I'APOC. Le solide partenariat et les differentes structures de gouvemance étaient capitales au début du Programme et continuent d'être importantes. Le Groupe note que le Comité des Agences Parrainantes (CAP) est un organe de direction efficace travaillant sur une base inclusive et recherchant le consensus qui reflète le partenariat très diversifié de I'APOC, y compris les ONGD et Merck et Cie., inc.. Cette approche inclusive devrait être davantage renforcée. Le Directeur de I'APOC a pris des mesures pour déléguer certaines de ses tâches aux cadres supérieurs de la Direction du Programme de manière disposer de plus de temps pour se consacrer aux tâches importantes du plaidoyer et de l'orientation. Cependant, la demande changeante en matière d'appui technique et les charges de travail accrues font penser qu'il faudrait régulièrement passer en rewe les besoins en personnel au Siège de I'APOC et opérer les Ume vue d'emsemnhile Etratég0qlue du futun de [a [utlie @@mme ['omchoeeroose enr Ailr{que 13 ajustements nécessaires. Le CCT a également adopté une approche plus stratégique au sujet de ses réunions. Le Groupe se réjouit de cette initiative et pense qu'i[ est important de poursuivre ce processus. Durant ces phases finales de I'APOC, et particulièrement dans le but de se préparer à un modèle de lutte contre l'onchocercose plus flexible et plus autonome, le Groupe pense qu'une réduction du nombre des réunions statutaires et une approche plus stratégique seraient bénéfiques pour I'organisation. Une question stratégique à laquelle I'APOC devra peut-être répondre au cours de ces prochaines années est celle concernant l'arrêt du traitement à I'ivermectine après une longue période de TIDC. Si les études en cours au Mali et au Sénégal (voir la page 6) apportent la preuve que la transmission de l'onchocercose peut être éliminée par le traitement à long terme à I'ivermectine, I'APOC devra alors donner des conseils techniques aux pays sur où et quand le traitement peut être arrêté sans danger. Le Groupe recommande: Recommandation 2: Les opérations de I'APOC devraient être prorogées jusqu'en 2015 pour lui permettre d'atteindre ses objectîfs initiaux o L'APOC devrait terminer la mise en place des projets TIDC dans tous les pays; oL'APOC devrait concevoir une stratégie de fin de ses activités qui contienne des mécanismes efficaces d'appui à tong terme des pays y compris des mécanismes pour fournir I'appui limité au TIDC et à la surveillance de I'onchocercose qui resteront nécessaires après la fin du Programme. Recommandation 3: L'APOC devrait prendre à son compte l'objectif supplémentaîre de développer une base de référence permettant de déterminer quand et où le traitemenl à I'ivermectine peut être arrêté sans danger, et donner des directives aux pays sur la manière de se préparer à et d'évaluer la cessation des traitements. o Le FAC est invité à approuver ce nouvel objectif compte tenu du fait qu'à I'heure actuelle on ne dispose pas d'assez de connaissances sur le moment et la manière d'arrêter les traitements de masse; o L'APOC devrait concevoir un plan, y compris les besoins en matière de ressources, pour le suivi des progrès dans certaines zones choisies où la cessation du traitement à I'ivermectine a eu lieu. Question 2: Integration du TIDC et mise en æuvre conjointe d'autres programmes de santé Le terme " intégration " est utilisé de differentes manières lorsqu'on parle de lutte contre l'onchocercose. Pour éviter toute confusion au sujet de ce terme, le Groupe emploie le mot rr intégration " lorsqu'il se réfère à l'inclusion des activités de TIDC dans un système plus large de santé avec forte participation communautaire. Le Groupe emploie l'expression " mise en ceuvre conjointe " lorsqu'il se réfère à la stratégie consistant à réunir deux programmes ou plus de distribution communautaire afin d'accroître leur efficacité et éviter la fragmentation. L'intégration des activités de TIDC dans le système de santé plus large est importante pour la ,'llne vure d'erLse'; r,r'+ 'ô'lë,téFi,i;e au full;,: rara ,a ûuiTf«+ rqr,.r,h1l[B ['roh],6hir9cr+rcr:,8e,+a: A,'-3d?Ue l4 lutte durable contre l'onchocercose et également pour une mise en oeuvre conjointe viable des interventions. Un certain nombre de grandes compagnies pharmaceutiques (Merck, GSK, Johnson & Johnson, Pfrzer, Sanofi-Aventis et Novartis) ont offert gratuitement des médicaments pour les maladies négligées. Ces engagements permettent à de nombreuses populations de pauwes de recevoir un large éventail de produits importants et efficaces à bas prix. Le coût de ces interventions a été estimé à moins de I dollar US par personne et par an. La Commission pour I'Afrique a recommandé que les donateurs veillent à ce qu'il y ait un financement adéquat pour le traitement et la prévention des maladies parasitaires et des déficiences micro-nutritionnelles. Les gouvernements et les partenariats mondiaux pour la santé devraient veiller à ce que ces recommandations soient intégrées dans les campagnes de santé publique d'ici 2006. Les données d'études récentes laissent penser que d'autres prestations de soins de santé. telles que d'autres chimiothérapies préventives, les moustiquaires imprégnées et les vaccinations, pourraient également être offertes de manière rentable par l'utilisation d'une stratégie de type TIDC. Etant donné le succès avéré de I'APOC dans l'extension des services aux communautés les plus sous-desservies en Afrique grâce au TIDC, et la reconnaissance que le déploiement de médicaments co-administrés et d'autres interventions de prestations de soins de santé peuvent apporter de grands bénéfices en matière de santé, le Groupe a discuté longuement en vue de savoir comment de telles opportunités pourraient être exploitées dans le cadre de I'APOC et de l'avenir de [a lutte contre l'onchocercose en Afrique. La vision derrière [a stratégie du TIDC est que, dans la mesure du possible, les DC travaillent en étroite collaboration avec les services de soins de santé primaires. L'APOC reconnaît que la viabilité dans la lutte contre l'onchocercose dépend aussi bien de I'engagement du gouvernement et des ONGD que de l'appropriation par les communautés. La définition de la durabilité par I'APOC est que, " les activités de TIDC dans une zone donnée sont durables lorsqu'elles continuent à fonctionner efficacement dans un avenir prévisible, avec une couverture de traitement élevée, des services intégrés de soins de santé, et une forte appropriation par la communauté, en utilisant des ressources mobilisées par la communauté et le gouvernement." Une nécessité critique est la surveillance de l'évolution et de l'impact du TIDC à mesure que l'aide financière de l'APOC est progressivement réduite dans le temps. Dans les zones où I'infrastructure des soins de santé primaires est faible etlou mal lotie, le TIDC fonctionne dans beaucoup de cas en dépit de ces obstacles. Pour des raisons écolo-géographiques les foyers d'onchocercose se trouvent dans les zones les plus mal desservies par les services de santé formels. Par conséquent, I'accès de ces populations à des soins de santé de qualité est très faible, pour ne pas dire inexistant. Dans ces situations les DC permettent d'accéder à ['une des quelques prestations de soins de santé disponibles. D'un point de vue de santé publique, I'idée de coordonner ou de meffre en æuvre conjointement deux ou plusieurs programmes sous directives communautaires est particulièrement attrayante dans ces types de situations. Le TIDC est un point de départ potentiel pour d'autres activités de prévention et de lutte contre la maladie là où il y a de nombreuses co-endémicités et par conséquent une situation de poly-parasitisme (pluri- infections chez le même individu). I ,:,; r':+ ._',,:-.C,r,::'l !g !*.:%,,3â:lfro..I.s LilrU llllri,(,, ,Cl,a Jra ,l"i(:C ,r,a:,1."ê ,:.,, S_".] :,:-,;:?:.\Eâ ê", /l_ld,!-tia, l5 Dans les pays où I'infrastructure des soins de santé primaires fonctionne raisonnablement bien, le Groupe pense que beaucoup d'avantages en matière de santé publique peuvent être tirés également de I'intégration et de la mise en oeuvre conjointe. Le Groupe soutient que les politiques encourageant et orientant I'inægration et la mise en oeuvre conjointe auront des avantages qui vont au delà des activités de lutte contre I'onchocercose en offrant une accessibilité accrue aux services de santé à un coût récurrent minimal bien inférieur à I dollar US par personne et par an. Le Groupe reconnaît que beaucoup a déjà été réalisé, la coordination et la mise en oeuvre conjointe de plusieurs interventions étant opérationnelles aux niveaux district et communautaire dans de nombreux anciens pays de I'OCP et les pays de I'APOC. Ces activités sont actuellement suscitées par les besoins spécifiques au niveau du district ou de la communauté plutôt que par les politiques nationales ou les mécanismes mondiaux de coordination. Les exemples récents discutés par le CCT étaient entre autres le traitement de la filariose lymphatique, la distribution de la vitamine A, la lutte contre la schistosomiase par la chimiothérapie, l'éradication du ver de Guinée, les programmes de vaccination, le traitement du trachome, la distribution de moustiquaires imprégnées contre le paludisme, et I'actualisation du recensement. Les stratégies de traitement sous directives communautaires constioent la plate-forme idéale pour ces efforts de mise en æuvre conjointe, ce qui fait penser que I'APOC pourrait jouer un rôle clé comme facilitateur du processus. Un atout exceptionnel dont dispose I'APOC dans I'organisation des programmes de TIDC est son recensement des communautés rurales, unique dans son caractere complet en raison de sa mise à jour annuelle régulière. Les études récemment menées suggèrent que [a mise en oeuvre conjointe avec d'autres programmes de traitement par la distribution du médicament peut avoir des avantages importants pour la lutte contre I'onchocercose, y compris une plus large couverture et des économies sur le coût. D'autres avantages non spécifiques à la lutte contre I'onchocercose peuvent également être obtenus. Par exemple, les differents types d'activités aux stades initiaux de l'exécution peuvent tirer avantage des réseaux de TIDC déjà existants. De même, la lutte contre I'onchocercose peut tirer avantage des engagements à long terme de ces autres programmes. 2: Mise en æuvre au nlveâu Mali Au Mali, le TIDC est mis en @uvre sous la supervision de I'infirmier chef de poste du centre de santé communautaire, qui à son tour travaille sous la supervision de I'Equipe de Santé du District. La distribution de I'ivermectine est un programme sous directives communautaires totalement intégré dans le système de santé. D'autres programmes de santé y compris la distribution de moustiquaires imprégnées, I'administration de masse de I'albendazole pour le traitement de la filariose lymphatique (en combinaison avec l'ivermectine), de I'azythromycine pour le trachome, et du praziquantel pour la schistosomiase utilise la même procédure avec un niveau élevé de participation communautaire soutenue par une supervision par des agents de santé communautaires et du Centre de Santé du District. Le financement pour ces activités est principalement fourni par I'Initiative intemationale de Lutte contre le Trachome, I'Initiative de Lutte contre la Schistosom du Mali.ONGD et le Une vue d"emsemnbb stma@gflque du futur de [a [ut@ c@ntr@ 0'omehoeereose em Afu{qrue l6 Points de vue sur la question 2 Le Groupe pense que I'APOC possède une expertise importante qu'elle peut partager en ce qui concerne la distribution des médicaments sous directives communautaires et les partenariats public-privé. Le Groupe recommande que I'APOC fasse connaître et diffuse son expérience en matière de TIDC et poursuive une stratégie extensive de mise en æuwe conjointe avec les progftrmmes qui jusqu'ici se sont avérés compatibles avec son mandat. Ces activités d'extension devraient aller de pair avec plus de recherche appliquée et d'expérimentation avec differentes formes de mise en æuvre conjointe, vtt que de nombreuses questions demeurent sans réponse. L'APOC, avec sa vaste expérience en matière de TIDC, pourrait être au centre d'un tel programme de recherche opérationnelle. Le Groupe est également conscient qu'en plus des nombreux avantages et effrcacités qui peuvent théoriquement être tirés d'une mise en oeuvre conjointe bien coordonnée, il existe aussi un certain nombre de risques potentiels dans la poursuite de cette stratégie et que les choses ne sont pas aussi simples. Une préoccupation est qu'une mise en æuvre conjointe avec des programmes de lutte moins bien financés peut avoir un effet défavorable sur le financement de la lutte contre I'onchocercose. Une autre préoccupation est le conflit d'intérêt qui peut survenir chez les DC entre le TIDC et des programmes mieux financés avec l'effet potentiel de perdre de vue les objectifs et les exigences opérationnelles spécifiques de l'APOC. îJne vue dl'ensemnh[e stratégflque du ifutur de [a 0urtte c@mtmc ['omchocereose em Afnûque t t7 3: du rôle de I'APOC dans le mise en oeuvre Le Groupe a longuement réfléchi sur les options concernant la mise en æuvre conjointe au regard des forces de I'APOC et de la valeur ajoutée qu'il pourrait apporter à d'autres programmes de lutte contre la maladie et ainsi que des opportunités présentees mais également au regard de ses forces spécifiques et de ses foyers géographiques. Le Groupe a également réfléchi sur ce qui peut et dewait être attendu d'un programme régional/mondial et ce qui relève proprement du mandat des ministères nationaux de santé et des programmes nationaux. Le Groupe a identifié un certain nombre de domaines dans lesquels il estime que I'APOC pourrait apporter une contribution importante à l'intégration et à la mise en æuvre conjointe. FORCES o Base de réference fiable sur la méthode sous directives communautaires de lutte contre la maladie o Palmarès et expérience en matière de TTDC o Participation communautaire o Expérience en matière de partenariats o Effets synergiques du traitement o Engagement à long-terme des partenaires pharmaceutiques y compris le MDP o Organisation inter-pays o Appui permanent de la recherche opérationnelle e Lié aux ONGDÆDR FAIBLESSES o Programme actuel proche de sa fin o Surcharge de travail pour le personnel o Sous-financement des autres programmes partenaires potentiels o Ressources humaines limitées (à APOC et au niveau des pays) o Limitations en matière de procédure et approche projet o L'onchocercose et les MTN en général ne sont pas suffisamment prioritaires dans les plans nationaux de santé oPPORTUMTES (BENEFTCES) o Plus grande conscience des maladies tropicales négligées o Impact potentiel de santé publique sur de grandes populations (extension) o Impact sur les populations pauwes o Gains rapides par rapport aux ODM o Bons rapports coûts/bénéfices oAccès aux communautés o Soutien et intérêt de AFRO MENACES (RISQUES) o Priorités édulcorées o Insécurité financière des futurs partenaires o Problèmes d' incitation o Politiques incompatibles aux niveaux mondial et national o Surcharge de la capacité du programme o Perte potentielle en matière de monitoring affiné o Réduction de la qualité des données o Perte de spécificité o Trop grand accent sur le VI[{/SIDA- Paludisme-TB Ume vue d'emsemnh[e stra@g[qu@ du futlur de [a tlut@ G@mtre l'omehocer.reose em Afr0que 18 Table 4: Rôle potentiel de I'APOC dens le mise en oeuvre conjointe Table 3 Domaine\I\iveau I n tern ational/Régio n a I National Politique o Plaidoyer pour une politique nationale sur I'intégration et la mise en oeuvre conjointe de programmes d' intervention sous directives communautaires utilisant le TIDC pour promouvoir les ODM o Promouvoir l'utilisation de preuves pour l'élaboration de la politique o Plaidoyer pour le financement de l'intégration au moyen de mécanismes alternatifs de financement o Plaidoyer en direction des organisations multi latérales/régionales o Rôle de facilitateur pour l'élaboration de la politique o Plaidoyer pour le financement de l'intégration et de la mise en oeuvre conjointe au moyen de mécanismes alternatifs de financement Organisationnel o Coordination avec: o Programmes d'intervention pour la santé et partenariats MTN o ONGD o Organisations de recherche o Coordination (à travers les GTNO) avec: o Programmes et partenariats d'intervention pour la santé o Secteur privé o Organisations de recherche Activité o Recherche et évaluation en vue de générer une base de preuves plaidant pour I'intégration et la mise en oeuwe conjointe o Diffuser les preuves plaidant pour I'intégration et la mise en oeuvre conjointe o Appui financier et technique pour: o Mise en æuvre d'un TIDC intégré o Cartographie de la co- endémicité o SuiviÆvaluation o Contribution au développement des ressources humaines pour I'intégration et la mise en oeuvre conjointe o Encouragement de la recherche opérationnelle sur I'intégration et la mise en oeuvre conjointe et diffusion des leçons qpp!§gs Umre vue dl'emsemnlb&a strat[ôgf,qnae dur lfutrurn dle lla [ut@ e@mtre ['omclhoeemeo8@ @mi /ê\frîq]ue 19 La matrice ci-dessus e est présentée comme modèle pour proposer de potentiels futurs rôles que I'APOC pourrait jouer dans I'appui aux pays pour l'élaboration de leurs politiques d'intégration et pour définir les aspects pratiques de la mise en æuvre conjointe dans leurs environnements propres. Ces activités sont compatibles avec le mandat décrit dans l'actuel Protocole d'Accord de I'APOC. Le Groupe pense qu'aux niveaux international et national, I'APOC et d'autres partenariats de lutte contre les MTN peuvent travailler ensemble pour réaliser les objectifs d'harmonisation des partenariats et des programmes. Le Groupe recommande donc : Recommandation 4: L'APOC dewait promouvoir l'intégrotion et la mise en oeuvre conjointe d'autres programmes ovec le TIDC alin d'offrir efficacement plusieurc soins de sanlé aux grondes populations. oL'APOC devrait plaider en faveur de I'intégration du TIDC dans les systèmes renforcés de santé; oL'APOC devrait concevoir des plans de facilitation, de plaidoyer, et d'échange des meilleures pratiques; o Le CAP et les partenaires de I'APOC devraient encourager le financement conjoint et le plaidoyer pour des partenariats en vue de la lutte contre les maladies tropicales négligées ( MrN); oL'APOC, le TDR, et leurs partenaires dewaient poursuivre et renforcer la recherche opérationnelle sur la mise en @uvre conjointe; ol-e CAP dewait inviter d'autres représentants du partenariat pour la lutte contre les MTN au FAC en vue de promouvoir I'harmonisation des partenariats. QUESTION 3: Le mandat de I'APOC devrait être élargi pour inclure tous les pays endémiques de l'onchocercose en Afrique L'OCP a pris fin en 2002, soit 28 ans après son lancement. Le succès de I'OCP dans la lutte contre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest a été remarquable. Au début du programme, environ 2,5 millions des 30 millions d'habitants de I'aire du programme étaient infectés et 100.000 étaient aveugles. Aujourd'hui on estime que 600.000 cas de cécité dans la région ont été évités, et environ 25 millions d'hectares de terres arables récupérés. Le programme a été très rentable avec un taux de rendement économique de l5-20yo, à un coût inférieur à I dollar US par an et par personne protégee. lo La plupart des anciens pays de I'OCP ont démontré leur engagement à préserver les acquis de I'OCP depuis sa clôture en2002. Le TIDC s'est poursuivi avec une excellente couverture là où il e La matrice ci-dessus est basée sur un cadre conçu par Grépin et Reich. t0 Kim A & Benton B (1995) Cost-Benefit AnalysiJof the Ônchocerciasis Control Program (OCP). The lWorld Bank, rWashington, DC. Ume vuo d'emsomnb[e striaûéglquo dal fustur de 0a flutto c@mtre û'omohocorooso em Afttque 20 était indiqué au Burkina Faso, au Mali, au Niger, et au Sénégal avec pour résultat des paramètres épidémiologiques satisfaisants. Un TIDC renforcé a également été mis en ceuvre d'une manière satisfaisante dans les ZIS au Bénin, en Guinée, et au Togo. La situation épidémiologique s'est améliorée dans la plupart des zones et la Guinée a promptement identifié et riposté lorsque la recrudescence a été détectée dans des villages frontaliers avec la Sierra Leone où la réactivation du TIDC après les situations de conflit a montré des promesses initiales. Les zones non-ZIS et les zones d'extension de l'onchocercose de forêt sont également traitées dans ces pays selon la situation épidémiologique. La mise en oeuvre conjointe de la lutte contre I'onchocercose et la filariose lymphatique par I'administration de masse du médicament a débuté ou est projetée dans la plupart des pays où existe la co-endémicité. La surveillance de I'onchocercose en vue de prévenir la recrudescence se poursuit, et a été intégrée dans les systèmes nationaux de surveillance des maladies dans la plupart des pays, bien que certains défis (principalement budgétaires) demeurent. En dépit de ces accomplissements, la préservation des acquis de I'OCP est sensible aux changements de I'environnement politique, au changement dans les priorités en matière de santé, et particulièrement, aux conflits qui ont affecté et continuent d'affecter certains des pays de l'ex- OCP. Le Groupe a identifié trois préoccupations spécifiques qui sont devenues pressantes depuis la clôture de l'OCP: o La situation dans les états fragiles et les anciens pays de I'OCP affectés par des conflits; o La situation dans les Zones OCP d'lntervention Spéciale; o[-a nécessité du maintien d'une certaine liaison et d'un certain appui des activités de lutte contre I'onchocercose dans les anciens pays de I'OCP. La situation dans les états fragiles et les pays de l'ex-OCP affectés par des conflits Un certain nombre de pays de l'ex-OCP sont confrontés à des défis majeurs en raison de conflits et de I'instabilité politique qui y sont survenus. Dans ces pays, les désordres civils et la migration conséquente ont provoqué des ruptures importantes dans les opérations de lutte contre l'onchocercose, et plusieurs des structures et des systèmes mis en place par I'OCP ont disparu. La situation de conflit a empêché la poursuite des activités de lutte en Sierra Leone, en Côte d'Ivoire, et en Guinée Bissau. La situation épidémiologique en Sierra Leone est très alarmante, car certains indicateurs ont régressé à leur situation d'avant la lutte il y a dix ans. Seul le TIDC (sans aucune opération de lutte antivectorielle) a été établi sur toute l'étendue du territoire avec l'appui du Fonds frduciaire de I'OCP et des ONGD. Les résultats de ces efforts renouvelés ne sont pas encore connus. L'évaluation des ZIS semble indiquer que les efforts de lutte devront recommencer au stade initial dans certaines zones en situation de sortie de conflit. En Côte d'lvoire la situation épidémiologique dans le nord du pays est inconnue et par conséquent la menace potentielle pour l'aire centrale de I'ex-OCP ne peut pas être évaluée. Le Burkina Faso et le Mali sont les pays les plus susceptibles d'être affectés par une recrudescence en Côte d'lvoire. La situation dans les Zones d'Intervention Spéciale de I'OCP Ume vue rdl'ernsemnb0e BttrarJégûque d1u thrtun de [a ûuffie c@mtre ['@mclhoe@meolsra ern Allrtqtutra a 2l L'OCP a pris fin en décembre 2002, après avoir atteint ses objectifs d'éliminer I'onchocercose en tant que problème important de sanæ publique et obstacle au développement socio-économique dans pratiquement toute I'aire du programme. Cependant, dans certains bassins bien délimités et bien définis, la situation entomologique et épidémiologique est demeurée insatisfaisante après plusieurs années de lutte antivectorielle combinée au traitement à l'ivermectine. Ces zones étaient donc indiquées pour une " interention spéciale " et ont été dénommées " Zones d'Intervention Spéciale (ZIS)." La principale stratégie de la lutte était le TIDC appliqué jusqu'en 2012, et renforcé afin de réaliser une couverture géographique et thérapeutique maximale. Le TIDC devait être complété par la lutte antivectorielle pendant 5 ans dans les bassins supérieurs de I'Oti et de I'Ouémé au Togo et au Bénin. La surveillance épidémiologique et entomologique étaient les tâches cruciales. Les activités dans les ZIS devaient être fïnancées par les fonds résiduels non déboursés gardés dans le Fonds fiduciaire de I'OCP. L'objectif de la création des ZIS était de réaliser une réduction des paramètres épidémiologiques de I'onchocercose (prévalence et charge microfilarienne communautaire) jusqu'à un niveau qui satisfasse les norrnes de I'OCP. Des progrès considérables ont été accomplis dans ces zones, mais l'Evaluation à Mi-Parcours des ZIS semble indiquer que les ZIS continueront d'avoir besoin d'un certain degré d'appui, particulièrement par rapport à la surveillance et à I'exécution des activités prévues de TIDC, pour réaliser une couverture maximale. Après 2007, les programmes nationaux de lutte contre I'onchocercose dans les régions des ZIS auront besoin du même type d'appui extérieur qui s'est avéré nécessaire dans les zones non-ZIS des pays de l'ex-OCP. Le cas de la Sierra Leone, qui est actuellement en train de relancer les activités de TIDC, est d'une importance particulière. Questions transfro ntal ières Les questions transfrontalières relatives à la transmission demeureront problématiques mais des initiatives APOC en vue de la coordination transfrontalière de la lutte contre I'onchocercose ont déjà été prises dans I'ancienne aire de I'OCP, souvent sur I'ordre de la Direction de I'APOC/ZIS. Des réunions régulières ont été tenues entre la Guinée/Sierra Leone/Libéria, le Togo/Bénin, et le BéninÀ.ligeria. Dans ce cadre I'APOC a démontré un esprit de leadership en coordonnant les organes sous- régionaux et en invitant d'anciens coordonnateurs nationaux OCP du programme de lutte contre l'onchocercose à assister aux réunions annuelles des ZlS. Ces initiatives transfrontalières ainsi que des réunions séparées pour les organes nationaux de coordination doivent être poursuivies de façon régulière mais nécessiteront un appui extérieur. Nécessité de poursuivre I'oppui oux activités de lutte contre l'onchocercose dans les anciens pays de I'OCP En général la dévolution des activités et des responsabilités au niveau national dans les anciens pays de I'OCP a été réussie. Un certain nombre de pays ont démontré que la pérennisation des programmes peut être réalisée par leur intégration dans les systèmes nationaux de santé et que leur financement par le gouvernement et par des sources extérieures peut être maintenu. Cependant, dans cerüains cas le financement par les ONGD a été irrégulier et imprévisible, et dans la plupart des pays le maintien de contributions régulières par le gouvernement pose problème. Les questions suivantes sont importantes à considérer : o Même les pays qui poursuivent la lutte contre l'onchocercose sont préoccupés par le succès à plus long terme en l'absence d'un forum d'échange ou de plaidoyer pour le maintien de la motivation politique et de I'allocation des ressources pour cette question. Ume vue d'emsemnb&e stratég0que du futun dlc ûa 0ut@ c@rntre 0'onchocercose em Affiquo 22 o En raison des fréquents mouvements du personnel et de la pression exercée sur les ressources humaines dans le secteur, il y a des diflicultés à maintenir un noyau d'experts de l'onchocercose. Cela constitue un vrai défi pour les pays gravement touchés par I'onchocercose, qui sont souvent les plus déshérités et les plus mal lotis en ressources. o La fin de I'OCP dans certains cas a eu comme conséquence la conclusion des décideurs que " le problème est résolu." Etant donné la pression sur les budgets de la santé, cette pensée fournit une justification pour réduire les engagements et accorder moins de priorité à la maladie. Cet état de fait souligne la nécessité du plaidoyer et d'un processus de suivi afin de s'assurer que les pays continuent à honorer leurs engagements. o Les acquis de I'OCP pourraient se perdre sans un investissement relativement modeste pour la surveillance et I'appui technique. A titre d'exemple, l'incapacité à maintenir la lutte contre la trypanosomiase a eu comme conséquence des épidémies en Afrique centrale du fait de la désintégration des services de santé, de la diminution des ressources, et de I'abandon des équipes mobiles. La réapparition de la trypanosomiase a eu pour conséquence des centaines de milliers de décès entre 1970 et 2000. Le maintien de la surveillance est autant une condition indispensable pour la maîtrise de I'onchocercose qu'il l'était pour la trypanosomiase. Ne pas investir dans cette activité de [a phase de maintien signifierait que les décideurs en matière de politique sanitaire ont ignoré les leçons des programmes précédents. o Le Centre de Surveillance Pluri-Pathologique (MDSC) était à I'origine destiné à jouer un rôle important dans l'appui à la surveillance dans les pays de I'ex-OCP. Le manque de ressources limite malheureusement le degré jusqu'auquel le MDSC peut jouer ce rôle ; cependant, I'on s'attend à ce qu'avec une nouvelle stratégie de I'OMS/AFRO cette situation soit améliorée. Les progrès dans ce sens doivent être étroitement suivis, dans la mesure où l'appui à la surveillance est essentiel pour la lutte. Figure 3: Le risque de recrudescence de la maladie dans les anciens pays de I'OCP - Cas de la Côte d'Ivoire et du Ghana a La Côte d'Ivoire est un pays non-ZIS qui a été en proie à un conflit depuis 2002. Le programme de lutte contre l'onchocercose a perdu tout son équipement et certains membres de son personnel formé. Les activités de TIDC ont été interrompues. Il n'y a eu aucune information disponible sur la partie nord du pays depuis le début du conflit. La surveillance épidémiologique effectuée en 2005 dans la Zone d'Extension Sud a montré des taux élevés de prévalence jusqu'à 4lo/o. Cette situation épidémiologique insatisfaisante pourrait se détériorer davantage si la paix ne revient pas et si les activités de tutte ne sont pas rétablies, ce qui poserait une menace de recrudescence pour la Guinée, le Mali, et le Burkina Faso, où une lutte effective existe. Le Ghana est un pays politiquement stable avec des zones ZIS et non-ZIS, où la mise en ceuwe conjointe de la lutte contre la FL et l'onchocercose par I'ivermectine est menée dans les zones co- endémiques. Les taux de couverture géographique et thérapeutique dans les zones ZIS ont été insatisfaisants depuis 2003. En 2005, seulement 3 districts sur 7 ont effectué la distribution de I'ivermectine. Les résultas des enquêtes épidémiologiques indiquent une tendance à la hausse de la prévalence de la maladie durant les trois dernières années. La surveillance entomologique effectuée en 2005 a montré des taux d'infectivité de O. volvulus de 1,82/1000 mouches à Asubende dans le bassin de la Pru. Bien que ce taux soit inférieur à 5o/o du niveau d'infectivité avant les traitements, il repésente 4 fois le seuil acceptable. Cette situation dewa être abordée instarrunent. Le Ghana renrésente ésalement ltne menâce nour les navs voisins en temes de recntdescence. Ume vue d'emstamnh0«a Btfraûég0que dlu l?utur de ûa [ut@ G@mtmc fl'omchoeereose en Afdque ! 23 Points de vue sur la question 3 Le Groupe ne voit aucune raison de maintenir la distinction entre pays de I'ex-OCP et pays ApOC lôrsque I'on pense à I'avenir de la lutte contre I'onchocercose puisque.la distribution de l,ivermectinè Uasee sur le TIDC est un outil disponible à tous les pays et souligne le besoin de stratégies de lutte contre I'onchocercose dans tous les pays où cela est nécessaire. Ce sont des décisiàns de politique qui ont historiquement abouti au développement des deux programmes régionaux connus sàus lè nom d'APOC et d'OCP, mais dans la situation actuelle il n'y a aucune ,"i-ron de mainænir la distinction entre deux " régions de I'onchocercose ". Le vecteur ignore les frontières nationales et les gens se déplacent régulièrement dans les régions frontalières. Le risque de recrudescence est rZel en l'absince d'une surveillance satisfaisante. L'actuel Protocole d'Accord de I'APOC laisse le champ libre au FAC d'inviter d'autres pays à rejoindre I'APOC. Le Groupe a reçu un avis juridique indiquant que les pays de l'èx-OCP peuvent être inclus dans I'ApOC par invitation du FAC èt avec laccord de chaque pays. Le mandat élargi recommandé par le Gioupe doit tenir compte de la capacité d'intervention et de I'appui à la reprise des àctivités là o-ù et lorsque cela est nécessaire sur la base des impératifs épidémiologiques. Le Groupe pense que le plaidoyer et un appui technique flexible contribueraient énormément à préservei lés acquis de -I'OCP et de I'APOC. Le Groupe estime qu'un certain nombre de partenaires pourràient jouer un rôle dans cet effort y compris le MDSC, _I'OMS/AFRO et i'npoc lui-même. Le ôroupe pense également qu'un plan clair devrait identifier les rôles et les responsabiliæs de ces acteurs "i qu" leJfinancements devraient être garantis (le cas échéant) afin de s'assurer que chacun des acteurs peut jouer son rôle. Le Groupe croit que beaucoup peut être fait avec un niveau relativement modeste d'investissement. Le Groupe Recommande donc: Recomnundation 5: Le mandat de I'APOC devrait être élargi pour inclure tous les pays endémiques de l'onchocercose en Afrique oît la situation'épidémiologique nécessite une intervention durable avec le TIDC. o [l est recommandé au FAC d'approuver ce mandat élargi qui peut être exécuté dans le cadre du Protocole actuel; o L'APOC assurera ainsi la continuité de I'appui aux Zones d'Intervention Spéciale (ZIS) et aux pays de I'ex-OCP où des TIDC durables restent toujours à mettre en place; I-esiarænaires de I'APOC dewaient entreprendre des actions visant à renforcer la capacité du MDSC à jouer son rôle prévu par rapport à la surveillance de I'onchocercose. Question 1: Options stratégiques pour satislaire les futurs besoins finonciers du Progrunme Le Groupe a discué d'un certain nombre de questions relatives au financement des futurs besoins dl h tutæ contre I'onchocercose. La discussion s'est concentrée sur le futur financement de programmes durables au niveau des pays et le financement des fonctions essentielles exercées p* t'ÀeOC en appui aux programmes des pays. Le Groupe a supposé qu'une plus grande propotion de ressources financières destinées à la lutte contre I'onchocercose sera fournie par Une vue d'c:,,sornblc s,:ra{rêg.que rdru frut-.rn ccile [a [uttie cor1::la -'o,::rohooe:cose en Afotqut* 24 les pays mais a estimé que le maintien d'un financement central provenant du Fonds fiduciaire est nécessaire étant donné le rôle régional stratégique ininterrompu que IAPOC continuera àjouer. Le financement de I'APOC a suivi le même mécanisme que celui de I'OCP. Les fonds des donateurs sont déposés dans un Fonds fiduciaire de la Banque mondiale spécifiquement ouvert pour I'APOC. Les contributions ne sont pas affectées et sont réservées exclusivement à I'usage des activités de I'APOC conformément au Protocole d'Accord. Ce modèle de financement s'est avéré être un mécanisme solide et tout à fait transparent, les fonds étant gérés par la Banque mondiale et déboursés à I'APOC selon ses besoins. Les budgets de I'APOC sont approuvés annuellement par le FAC et à aucun moment I'auditeur exteme n'a enregistré un quelconque problème dans I'utilisation ou la gestion du Fonds fiduciaire. Le Protocole actuel pennet I'utilisation des ressources du Fonds fïduciaire pour d'autres activités de lutte contre la maladie dans le cadre du TIDC de telle sorte que I'APOC dispose d'un degré élevé de flexibilité au cas où les donateurs souhaiteraient utiliser le Fonds fiduciaire de I'APOC comme instrument pour soutenir d'autres activités de lutte contre les maladies négligées. Points de vue sur la question 4 Le Groupe pense que I'APOC devrait s'appuyer sur le soutien des donateurs traditionnels et utiliser le mécanisme avéré existant du Fonds fiduciaire comme instrument. En même temps le Groupe pense essentiel que I'APOC diversifie ses ressources, qu'il identifie et exploite les nouvelles opportunités, notamment celles résultant de la reconnaissance accrue de I'importance et de la possibilité de maîtriser les MTN. Le Groupe pense que les initiatives et les fonds mondiaux de lutte intégrée contre la maladie seront des ressources supplémentaires importantes de financement ou de co-financement. Ces ressources de financement ne seront probablement pas mises à disposition par le canal du Fonds fiduciaire de I'APOC mais en toute probabilité directement transferées aux pays pour soutenir des programmes nationaux de lutte intégrée contre les MTN. L'APOC devrait être encouragé à explorer ces opportunités avec les programmes nationaux. La pérennisation à long terme de la lutte contre l'onchocercose dépendra en grande partie de I'engagement des gouvernements nationaux et des collectivités locales à allouer sur leurs budgets les fonds nécessaires pour la lutte contre I'onchocercose comme priorité dans les plans de santé nationaux et de district. Malgré les ressources limitées disponibles, le Groupe pense que s'assurer I'engagement des pays est essentiel. L'APOC (et I'OCP) ont réussi le plaidoyer auprès des pays pour qu'ils prennent la responsabilité du TIDC et il est important que ce plaidoyer soit poursuivi. tl y aurait de bons arguments pour diriger ces efforts de plaidoyer vers les ministères des finances et de la santé compte tenu de leurs engagements vis à vis des ODM et de la reconnaissance de la nécessité de combattre les situations génératrices de pauvreté. Un certain nombre d'autres instruments ont été développés pour soutenir les secteurs sociaux (tels que le PPTE). Ces instruments aident à accroître l'assiette des ressources et permettent aux pays de financer plus facilement un certain nombre d'interventions rentables et peu cotteuses telles que la lutte contre I'onchocercose et d'autres maladies tropicales négligées. t clng v:"le {J".'-'r13,i cJ,'gn.g s:{ip;{fqgiGrrrr6r diu, {fu ftli-r de l;rr iurth. oon':*r "orclt(.,:râ{e,rioE5e cn A§rflqlug 0a 25 Le Groupe a reconnu les contributions importantes apportées par les ONGD non seulement en tant que partenaires dans la mise en æuvre mais également en termes de contributions au financement des activités de I'APOC au niveau des pays, de la gestion des projets, et des GTNO sous forme d'assistance technique. Le Groupe a note que certaines ONGD ont eu des difficultés à poursuiwe leurs engagements financiers vis à vis de I'APOC mais les encourage à maintenir les niveaux actuels de leur appui qui est critique pour la pérennisation des programmes nationaux et espère qu'il sera possible d'impliquer de nouvelles ONGD dans le soutien au TIDC. Le Groupe a également reconnu la contribution substantielle de Merck & Co. Inc., par la fourniture gratuite du Mectizan et par son appui au Comité d'Experts du Mectizan comme organe consultatif indépendant. Le Groupe Recommande donc: Recommandation 6: La planificotiontïnancière et lo mobilisation des ressoutces pour la lutte contre l'onchocercose devraient s'appuyer sur les mécanismes æistants et les donateurs traditionnels mais elles devroient également erylorer de nouvelles opportunités de tînancement, notamment celles offenes dans le codre de la lwte contre les MTN. o[,a planification financière et la mobilisation des ressources dewont prendre en compte la nécessité de s'assurer les engagements des pays à fournir un financement stable pour la pérennisation des programmes nationaux; o La planification financière et la mobilisation des ressources dewaient couvrir les activités essentielles de I'extension de la durée du Programme jusqu'en 2015 de manière à permettre à I'APOC de remplir son mandat principal et d'exécuter les activités supplémentaires identifiées dans la we d'ensemble stratégique; oLa planification d'une stratégie de fin des activités du Programme devrait inclure le coût des fonctions régionales essentielles qui seront nécessaires après la fin de I'APOC ainsi qu'une rnre d'ensemble à partir de laquelle les partenaires et les acteurs pourront assumer ces fonctions et les besoins en ressources y afférentes. Une vue d'enocm>[re 6']rd'ég:qule clu futur cle ûa [ut3ûc contfic -'@n@h]o.c-^'Gose en É.fnûqnic 26 CONCLUSION Le Groupe a examiné et analysé les nombreuses aspects de la lutte contre I'onchocercose à partir d'un ensemble significatif de documents y compris les informations scientifiques les plus récentes et le paysage global de la santé publique et du développement. Il voit I'APOC comme le principal moteur institutionnel de la lutte pour réduire le problème de santé publique posé par I'onchocercose, qui est un obstacle évitable pour la vie de millions d'hommes parmi les plus pauvres en Afrique. La lutte contre I'onchocercose se situe dans un continuum de preuves scientifiques, de politiques nationales et mondiales, de situations politiques, et de priorités de fi nancement en perpétuel changement. Les succès mondiaux en matière de santé publique ont besoin d'être reconnus, célébrés et financés; I'APOC mérite cette reconnaissance. C'est un programme qui a apporté un changement dans le paradigme de pensée par sa promotion du TIDC; dans le contexte de la rentabilité du produit livré; par le nombre de pauvres touchés; par la couverture élevée des communautés auparavant sous-desservies et par I'ensemble des bénéfices apportés à la santé publique et aux systèmes de santé en général. Ces grandes réalisations méritent une plus grande reconnaissance et un plus grand soutien de la communauté internationale des acteurs de la santé. L'APOC est un des quelques partenariats dynamiques et eflicaces réussis dans le domaine de la santé publique. Le Groupe a conclu que l'avenir de la lutte contre l'onchocercose en Afrique entrait dans une phase critique et qu'il était nécessaire de prendre des décisions claires et stratégiques afin de permettre à I'APOC de remplir son mandat et de préserver les acquis de I'OCP et de I'APOC pour I'avenir. Les contraintes financières, I'instabilité politique et les complications dues aux ESG ont causé des retards dans la mise en ceuvre du TIDC dans un certain nombre de pays. Le Groupe est d'avis qu'une extension de la durée du Programme jusqu'en 2015 est nécessaire pour instaurer avec succès le TIDC dans tous les pays et également pour constituer la base des preuves déterminant si et quand le traitement à I'ivermectine peut être arrêté. Le Groupe est d'avis que I'APOC devrait avoir un rôle stratégique plus élargi pour promouvoir la mise en oeuvre conjointe, et diffi.rser les leçons apprises de la mise en oeuvre conjointe de ses programmes avec d'autres programmes de lutte contre la maladie par l'entremise de son produit vedette qu'est I'approche TIDC. Le Protocole actuel de I'APOC est un protocole qui permet la flexibilité dans ses opérations. Le Groupe a été informé que I'extension de I'aire de couverture géographique de I'APOC et I'inclusion d'autres pays ayant besoin de son appui ne nécessite pas l'élaboration d'un nouveau protocole. Le Groupe pense que cette flexibilité dewait être mise à profït pour pennettre à I'APOC d'adopter une approche plus souple à la lutte contre I'onchocercose en Afrique. Le Groupe estime que bien que la planification financière et la mobilisation des ressources pour la lutte contre l'onchocercose doivent s'appuyer sur les mécanismes existants et les donateurs traditionnels, de nouveaux mécanismes de financement, du type de ceux apparus dans les initiatives récentes de lutte contre les MTN, devraient être activement recherchés. a a ..l]nr,ie vtqta rdl"re-'lst,arnfiltry Êr{:]61{é,910 -0@ aru flt"it'ln dle [9, ûtultltre; reontrs ltoilrehocc-,co!îc er] A,frtEuc a27 Enfin, le Groupe est convaincu que I'avenir de la lutte contre I'onchocercose dépend de la poursuite de I'implication des communautés, d'un engagement national concerté et d'un appui panafricain coordonné. Le Groupe ne plaide pas pour un soutien indéfini à I'APOC mais croit fermement que le mandat de I'APOC devrait être élargi et prorogé jusqu'en 2015 pour lui permettre de répondre avec souplesse aux besoins de tous les pays dans lesquels le traitement de masse est nécessaire, pour la mise en place de programmes durables de TIDC en vue de protéger les investissements déjà faits, pour encourager la priorisation de la lutte contre I'onchocercose et d'autres maladies négligées grâce à un financement soutenable des pays, et pour assurer le maintien de systèmes de surveillance efficaces. Cela nécessite le développement d'une stratégie de clôture du Programme comportant une définition précise des rôles et des responsabilités futures et s'assurant de I'engagement à mettre en place des mécanismes inter-pays de soutien après la fin de I'APOC. Ce plan de transition devrait être en place avant la fin de I'APOC. [Jme vue d'emsemnbka stratég0que du futun de 0a [ut@ @@ntme fl'omehoceroose en Affrque 28 MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL o Prof. Adenike Abiose, Sightcare lnternational, lbadan, Oyo State, Nigeria, o Mrs. Catherine Hodgkin, Royal Tropical Institute (KIT) Netherlands (Chairperson) o Prof. David Molyneux, Lymphatic Filariasis Support Centre, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, UK o Dr. Bemard Philippon, Medical Entomologist, Department of Society and Health, Paris, France o Prof. Michael Reich, Harvard University oDr. Jan H.F. Remme, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, WHO Switzerland o Dr. Bjorn Thylefors, Mectizan@ Donation Program o Dr. Mamadou Souncalo Traoré, Directeur National de la Santé, Ministère de la Santé, Bamako, Mali, (Vice Chairperson) o Mrs. Karen Grépin, Harvard University (Rapporteur) o Ms Elissa Klinger, Harvard University (Rapporteur) a a Une vue d'ensemnhfle Bûraüég0que du lfutur d]e llar [ut@ c(o)mtre 0'omchorerore@a@ em Afr{que a a29 ANI{EXE I: TERMES DE REFERENCE Groupe de trantail sur I'avenir de la lutte contre I'onchocercose en Afrique Termes de Réfërences l. Introduction et rappel l.l L'objectif du Programme Africain de Lutte contre I'Onchocercose en Afrique (APOC) est de mettre en place d'ici 2010 des programmes de traitement à I'ivermectine sous directives communautaires (TIDC) eflicaces et durables pour protégerlO2 millions de personnes à risque dans 19 pays lr qui ne font pas partie des I I pays de I'ancien programme de lutte contre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest (OCP). Ces projets de TIDC sont mis en place pour devenir entièrement autonomes dans l'espace de temps 1996-2010. Le programme vise également à éliminer les vecteurs transmettant le parasite dans des foyers choisis bien circonscrits. L'on s'attend à ce que la réalisation de cet objectif conduise à l'élimination de l'onchocercose comme maladie d'importance pour la santé publique et obstacle au développement socio-économique dans I'ensemble de I'Afrique. 1.2 L'outil principal de lutte et d'élimination ultime de l'onchocercose comme problème de santé publique dans toute I'aire du Programme est I'ivermectine (Mectizan(@) fourni gratuitement par le fabricant, Merck & Co., Inc. Pendant la Phase I (1996-2001) des opérations de I'APOC, le Programme a approuvé 59 projets, qui couvraient près de 25 millions de personnes sous traitement à I'ivermectine à la fin de 2001. Vers la fïn de la Phase Il (2002-2007) et la période de désengagement progressif (2008-2010), 52 projets auront été approuvés, portant le nombre total de projets TIDC approuvés à I I l. Après 2010, environ 90 millions de personnes seront traités annuellement pour protéger une population à risque de 102 millions de personnes. Le traitement à l'ivermectine sous directives communautaires, la stratégie de lutte de I'APOC, est soutenu par un partenariat effrcace et une mobilisation appropriée de ressources. La responsabilisation des communautés et leur participation dans la distribution de I'ivermectine est une caractéristique essentielle du Programme. L'APOC est un programme régional dont le Siège basé à Ouagadougou (Burkina Faso) s'occupe de l'harmonisation des politiques et ceuvre à la collaboration et à la coordination entre les pays participants. Le partenariat de I'APOC est régi par un Protocole d'Accord (PA), signé par tous les partenaires en décembre 2001. Le PA définit les dispositions financières et les aspects institutionnels et opérationnels du Programme. Le PA pour la Phase II et la période de désengagement progressif autorise le Programme à approuver le financement de projets combinant le traitement à I'ivermectine sous directives communautaires avec d'autres programmes sous directives communautaires dans I'aire géographique du Programme. ll Angola, Burundi, Cameroun, République Centrafrrcarne, Tchad, Répubhque Démocratique du Congo, Républrque du Congo, Gurnée Equatonale, Ethropie, Gabon, K*ya' Libena, Malawi, Mozambique, Nrgerra, Rwanda, Soudan, Tanzanre et Ouganda Ume vue d'ensemnb&e stra@glque du ttutur de [a 0ut@ @@ril3re ['omohooercoso ern Afrûqrc a 30 1.3 Le coût des opérations de I'APOC pendant la Phase I s'est élevé à US$ 56 millions déboursés des contributions des donateurs, montant auquel il faut ajouter 25o/o loumi par les organisations non-gouvernementales de développement (ONGD) et les pays africains pulrti.ipuntr. Le coûi correspondant couvert par les donateurs pour la Phase I[ et la période de àé..rgug".ent progressif eit estimé à US$ 79,2 millions. Le financement pour la Phase tl (US$ 68 millions) a été assuré. Le déficit actuel de financement du Programme pour la période de désengagement progressif s'élève à environ US$ 9 millions. 1.4 Les résultats de I'Evaluation Externe de I'APOC, effectuée en 2005, ont mis en lumière la contribution du Programme à l'amélioration des systèmes nationaux de santé des pays participants par I'accèi accru aux services de santé pour les communautés " au delà du bout de la pirt" ';; la pârticipation des communautés à la prestation des soins de santé; et le renforcement àes capacités dés MS, des communautés et des ONG locales. Une autre conclusion de I'Evaluàtion Externe est que "I'APOC progresse fermement vers la réalisation de ses objectifs, mais est encore confronté à des défis dans sa marche vers une fin heureuse de ses opérations. La plupart des problèmes identifiés ne sont pas nouveaux, et il y a un travail considérable continu et pf*ine qri ." fait pour trouver des iolutions à ces problèmes, tels que les ESG (effets secondairès graves) 'i. Concernant l'élimination du vecteur par l'utilisation de méthodes sans danger pour I'environnement, I'Evaluation conclut, " I'objectif a été atteint dans un des foyers et est iéalisable dans un autre ". Toutefois il y a des retards, notamment dans les pays en situation de conflit ou sortant d'un conflit où un certain nombre de projets n'ont même pas démarré. En raison de ce qui précède, l'équipe d'évaluation a recommandé l'extension de la durée de I'APOC au delà de 2010 car le " Programme ne pourra pas atteindre son objectif d'implantation de TIDC efficaces et auto-suffisantJ dans toutes les zones endémiques de l'aire géographique du Programme, d'ici l'année 2010 ". 1.5 En outre, l'équipe a fortement estimé que " le rôle et la contribution déterminants de I,APOC pour l'éliminaiion de I'onchocercose comme problème important de santé publique et obstacle àu développement socio-économique dans I'ensemble de I'Afrique et ainsi contribuer à améliorer le bien-êire de ses habitants devraient être poursuivis et renforcés ". Au niveau régional/mondial, I'APOC sera nécessaire pour coordonner les efforts dans des domaines tels qui t" recherche (l'effet du TIDC sur I'interruption de la transmission du parasite, les ESG, la rèsistance à I'ivermectine, et les nouvelles expériences d'organisation du TIDC), l'évaluation des projets, l'évaluation d'impact, le plaidoyer, et la poursuite de l'échange d'information entre les pays." 1.6 L'Evaluation à Mi-Parcours des Zones d'lntervention Spéciale des pays de I'ex-OCP, qui a également été effectuée en 2005, a indiqué la nécessité de s'assurer que les acquis de l'OC? soiànt préservés. L'équipe d'évaluation a invité les pays concernés, I'OMS et la Banque mondiale à accorder une attentiôn particulière à la situation en Sierra Leone, au rôle critique de la surveillance pour la préservation des acquis dans les pays de l'ex-OCP, et au besoin pressant d,un mécaniime intei-pays qui communiquerait étroitement avec I'APOC dans la supervision des activités de lutte éont." l'onchocercose dans les pays de I'ex-OCP et dans I'ensemble de I'Afrique. a Ume vue d,ensemn6&e stratéglqu(e du fu,tur de [a [utte c@mtme [l'omehroeereoee en Afniqtne a a3l 1.7 Dans le même temps, vu le succès des projets pilotes dans I'utilisation du TIDC comme véhicule pour d'autres programmes de santé, on obsere un intérêt croissant aux niveaux national et international pour I'adoption de I'approche sous directives communautaires de I'APOC pour la mise en @uvre intégrée de programmes compatibles d'interventions de santé publique, et pour une lutte intensifiée contre certaines des maladies tropicales " négligées ". 1.8 Lors de la I lème session du Forum d'Action Conjointe (FAC), se basant sur les défis et les contraintes actuels des programmes de lutte contre I'onchocercose (OCP et APOC), et prenant en compte les résultats de I'Evaluation Externe de I'APOC et de I'Evaluation à Mi- Parcours des Zones d'Intervention Spéciale (ZIS) de I'ancien OCP, le Comité des Agences Parrainantes (CAP) a fait une présentation au Forum sur une vision de I'avenir de I'APOC soutenue par quatre actions stratégiques: - Extension de la durée de I'APOC pour pennettre à tous les projets d'être menés à bonne fin. L'année 2015 aété proposée comme nouvelle date butoir, vu le temps nécessaire pour que tous les projets reçoivent un appui adéquat du Fonds fiduciaire de I'APOC, et aussi parce que c'est également la date butoir pour I'atteinte des objectifs de développement du millénaire (ODM). - Renforcement de la perfonnance du Programme à tous les niveaux afin d'accroître la probabilité que I'APOC réalise son objectif et son but. - Élargissement du mandat de I'APOC pour inclure les pays de I'ex-OCP afin de s'assurer que les acquis de I'OCP seront maintenus et pérennisés. - tntégration de la lutte contre I'onchocercose avec d'autres programmes de santé compatibles, notamment ceux ayant trait aux maladies tropicales " négligées ", avec le double objectif de renforcer la pérennisation du TIDC et de contribuer à la réalisation des ODM dans les pays de I'APOC. 1.9 Le CAP a également émis I'avis que, bien que le fardeau de la responsabilité de gestion et opérationnelle de l'exécution des programmes intégrés incombe aux pays, I'APOC peut jouer un rôle catalytique significatif dans I'accélération de I'intégration des maladies négligées compatibles. l.l0 Le Forum a demandé au CAP d'élaborer un document de position à présenter à une réunion des partenaires qui se tiendra en 2006 dans un pays africain. l.ll Un Groupe de Travail consultatif indépendant ("le Groupe"), est donc en train d'être formé pour élaborer le document demandé par le FAC, basé sur les termes de référence ci- dessous. 2. Termes de référence Comme recommandé par le FAC I l, le Groupe est invité à réfléchir sur les points suivants: a) L'avenir du Programme jusqu'en 2010 y compris les modalités d'une extension éventuelle de sa durée; b) Les modalités d'une poursuite des activités de lutte dans les pays (transfert, intégration, financement et plaidoyer); tüme vue d'emsemnh&c stra@gûquo dru ftutrun de tla {lut@ c@mtmc ['omchocercose em Afdque a 32 c) Extension géographique: APOC, ZIS (après 2007), pays de I'ex-OCP et pays en situation de conflit ; d) Financement éventuel avant et après 2010. Les questions spécifiques à examiner par le Groupe sont décrites ci-dessous. 2.1 Elargissement du mandat de l'APOC pour inclure des pays de l'ex-OCP 2.1.1 Passer en revue le mandat actuel du Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose et d'autres activités de lutte contre I'onchocercose menées en dehors de I'aire géographique de I'APOC; évaluer I'efficacité des structures, des dispositifs techniques, administratifs et fïnanciers mis en place pour la lutte contre la maladie dans toute la Région Afrique. 2.1.2 Discuter de la consolidation de I'APOC et de l'ex-OCP en un seul programme. 2.1.3 Faire des recommandations pour les zones prioritaires sur lesquels les efforts doivent être concentrés, en vtte de maintenir et de pérenniser les acquis de la lutte conEe I'onchocercose dans les pays de l'ex-OCP avant et après 2007. 2.2 TIDC et intégration 2.2.1 Passer en revue la performance des projets de santé qui utilisent le TIDC comme véhicule ainsi que les défis et les leçons apprises. 2.2.2. Passer en revue les politiques et les stratégies d'intégration des pays participants ainsi que les résultats des études menées sur la possibilité d'intégrer le TIDC à d'autres programmes de santé afin d'identifîer les principaux facteurs qui pourraient renforcer le processus. 2.2.3. Evaluer la valeur ajoutée potentielle et la faisabilité (en pesant les avantages contre les risques) de I'utilisation de la structure de I'APOC comme catalyseur pour étendre la mise en ceuvre intégrée de programmes appropriés de santé, particulièrement ceux ayant trait aux maladies tropicales négligées dans les pays endémiques de l'onchocercose. 2.2.4. Discuter des modalités de poursuite de la mise en æuvre de projets intégrés, en utilisant le TIDC comme véhicule dans les pays (transfert, intégration, financement et plaidoyer) et recommander les interventions qui sont les plus compatibles et ont un rapport coûts/bénéfices le plus élevé. 2.2.5. Faire des recommandations concernant le futur rôle de I'APOC pour l'intégration 2.3 Extension de la durée du Programme APOC et renforcement ses capacités d'exécution 2.3.1. Passer en revue et évaluer les progrès accomplis ainsi que les difficultés rencontrées dans le lancement et la mise en ceuvre des I l l projets de TIDC planifiés, en se basant sur leur besoin d'être financés sur le Fonds frduciaire de I'APOC pendant un minimum de cinq ans. tJne vuo d'er,nscemnh[o stratég0que du ft,rtun dlo ûa [ut@ @@mtr€È Û'omehoeercose en Afrîque a a t aa 33 2.3.2. Evaluer le temps nécessaire pour soutenir tous les projets TIDC (en particulier ceux dans les zones en situation de conflit et de sortie de conflit) afin de réaliser I'objectif et les cibles du Programme. 2.3.3. Suggérer, en se basant sur ce mandat, sur I'objectif et les cibles, les progrès actuels du Programme et l'évaluation ci-dessus, une durée de temps réaliste pour atteindre I'objectif de I'APOC telque défini au para. l.l. 2.3.4. Faire des recommandations sur les principales mesures (de politique, organisationnelles, de gestion, de plaidoyer, de financement, etc..) à mettre en æuwe par les panenaires de I'APOC, la Direction de I'APOC et par les differents niveaux des systèmes nationaux de santé des pays participants, en vue de renforcer I'effïcacité des opérations de I'APOC afin d'atteindre cet objectif dans la durée de temps convenu. 3. Financement du Programme 3.1. Passer en revue les disponibilités actuelles de financement des projets de I'APOC et évaluer les besoins financiers sur la base de l'élargissement du mandat et de l'extension de la durée du Programme. 3.2. Suggérer des stratégies pour satisfaire les futurs besoins de financement si le mandat du Programme est élargi ou prorogé, y compris des stratégies d'augmentation de I'allocation des ressources domestiques par les pays participants. 4. Aspecs organisationnels 4.1. Le Groupe sera composé de sept experts indépendants. Le CAP finalisera la composition du Groupe, tout en s'assurant que I'expertise nécessaire est représentée dans le Groupe, et assurera I'appui en matière de secrétariat. 4.2. Les sessions de travail du Groupe commenceront d'ici le 13 mars 2006 et pourront comprendre: o Une session de réflexion de 2 jours à Ouagadougou, à laquelle participeront les membres du Groupe, des représentants des partenaires de I'APOC, la Direction de I'APOC et les membres du CCT, le Président et le Vice-Président du FAC, des représentants de certains pays choisis (Nigéria et Cameroun dans I'aire de I'APOC, Burkina Faso et Sierra Leone dans l'aire de I'ex-OCP). Deux réunions restreintes du Groupe, dont une à Ouagadougou juste après la session de réflexion, et l'autre avant la session du CAP prévue en juillet 2006 à Paris. a o Ume vrue d'emsemnheo $ratéglque du ffutun de [a [utte e@ûntffe 0'omchocorcose em Afrlque a 34 o Présentation du projet de rapport final au CAP lors de sa I l4ème session en juillet 2006 (durée: I jour) et présentation du rapport final par deux représentants du Groupe à la réunion des partenaires (durée: 3 jours). 4.3. Les documents à utiliser par le Groupe seront fournis par la Direction de I'APOC, les partenaires de I'APOC (OMS, Banque mondiale, [e Programme de Donation du Mectizan@ (MDP), le Groupe des ONGD, les donateurs bilatéraux et les pays), ainsi que les membres du Comité Consultatif Technique de I'APOC. 4.4. Les activités du Groupe seront financées sur le Fonds fiduciaire de I'APOC. L'on s'attend à ce que la durée totale de la tâche n'excède pas 15 jours ouvrables. Cependant, la nature et la durée finales de la tâche, ainsi que les dispositions pratiques pour son exécution seront fixées après concertation entre les membres du Groupe et le CAP représenté par le Directeur de I'APOC. I a a D Ume vue d'errlsenobûe stratégflqu@ dlu fft,rftur dte t]a [ut&e e@mtme l'omelhoeereoscq ern Afrlqu@ a35 ANNEXE 2: LISTE DE PARTICIPAI\TS A LA REUNION CONSULTATIVE MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL l. Mrs Catherine Hodgkin, Royal Tropical Institute (KIT), P.O. Box 95001, 1090 HA Amsterdam, The Netherlands. 2. Dr Mamadou Souncalo Traoré, Directeur National de la Santé, Ministère de la Santé, Bamako, Mali. 3. Mrs Hilda Ausi Gondwe, Permanent Secretary, Ministry of Health and Social Welfare, Samora Avenue, P.O. Box 9083, Dar-es-Salaam, Tanzania. 4. Dr Frédéric Goyet, Chef du Bureau de la Santé, Président du Forum, Ministère des Affaires étrangères, 20, rue Monsieur, 75007 Paris 07 SP, France. 5. Dr Bjorn Thylefors, Director, Mectizan Donation Program, 750 Commerce Drive, Decatur, 30030 GA, United States of America. 6. Dr Adrian Dennis Hopkins, Medical Advisor, Regional Office, P. O. Box 58004-00200, Nairobi, Kenya 7. Prof Ekanem lkpi Braide, Vice Chancellor, Chair of TCC, Cross River University of Technology, Offrce of the Vice Chancellor, CRUTECH, P.M.B. 1123, Calabar, Cross River State, Nigeria. 8. Prof. Adenike Abiose, Sightcare International, P.O. Box2977l, Secretariat Main Offrce Ibadan, Oyo State, Nigeria. 9. Mrs Karen Grépin,2l Central Street, Auburndale,MA02466, USA. 10. Dr Dominique Kyelem, Coordonnateur du Programme de lutte contre la lymphatique Filariose, Chef Service des Maladies Transmissibles, Ministère de la Santé, Ouagadougou, Burkina Faso. C OO RD ONNAT EU RS NAT IO NA UX INVIT ES I l. Dr. Jonathan Yisa Jiya, Director, Health Planning, Research and Statistics, Federal Ministry of Health, Federal Secretariat, Phase III Ahmadis Bello rWay, Abuja, Nigeria. l2.Dr Kupa Marcel Mukengeshayi, Coordonnateur National, Programme National de lutte contre I'Onchocercose, Avenue de la Justice No 36, Commune de la Gombe, RDC. OMS/GENEVE 13. Dr Tony Ukety, NGDO Group Responsible Offïcer (GRO), Prevention of Blindness and Deafrress, World Health Organization, 20 Avenue Appia, l2l I Geneva2T,Switzerland. 14.Dr Annette Kuesel, Scientist, OMS/TDR, Vy'HO,20 Avenue Appia, 1211 Geneva27, Switzerland. 15. tvlr Abdulai Daribi, AFRO/APOC Liaison Office, tWorld Health Organization, 20, Avenue Appia, CH-121I Geneva 27, Switzerland. 16. Dr Jan H.F. Remme, Coordinator, Science Strategy and Knowledge, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, WHO/Geneva,20 Avenue Appia, CH- 12 1 1 Geneva 27, Switzerland. BANSUE MONDULE Ume vue d'ensomnhûe Etfraûég[qu@ dru ftutur der ûa [ut@ comtre 0'omchoroeroooe em Affique a 36 17.Dr Ousmane BANGOURA, Onchocerciasis Unit Coordinator, The World Bank,18l8 H Street, NW, Washington D.C 20043 OMS/SZ 18. Dr L.K.B. Akpoboua, DTLISIZ, P.O. Box 549, Ouagadougou, Burkina Faso. OMS/MDSC 19. Dr Yiriba Bissan, Entomologist, P.O. Box 549, Ouagadougou, Burkina Faso OMS/APOC 20. Dr Uche Amazigo, Director, P.O. Box 549, Ouagadougou, Burkina Faso. Zl.Dr Laurent Yaméogo, COORD, P.O. Box 549, Ouagadougou, Burkina Faso. 22. Dr Mounkaila Noma, Chief, Elimination of Vector (CEV), P.O. Box 549, Ouagadougou, Burkina Faso. 23. Dr Lamissa Bangali, P.O. Box 549, Ouagadougou, Burkina Faso. 24.M. Honorat Zouré, Responsable chargé de la Biostistique, lnformatique et Cartographie (BIM), Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose (APOC) 0l B.P. 549, Ouagadougou 01, Burkina Faso. 25. M. Saidou N'Gadjaga, P.O. Box 549, Ouagadougou, Burkina Faso. 26.M.lssaka Niandou, P.O. Box 549, Ouagadougou, Burkina Faso. a ? o ta Ume vue d'ensemnb&s stra@gflqu.ê du futurn de lla [ut@ ctomtrte ['onchocereo€ae @r'] Afûtq(u@ ô aa 37 AI{NEXE 3: LISTE DES PRINCIPAIIX DOCUMENTS UTILISES l. Recommandation de l'Equipe d'Evaluation Externe de I'APOC. 2. Rapport de I'Equipe d'Evaluation Externe, APOC, octobre 2005. 3. Protocole d'Accord pour le Programme Africain de Lutte contre I'Onchocercose (APOC) - Phase Il (2002-2007) et Période de Désengagement progressif (2008-2010). 4. État actuel de I'exécution des projets de I'APOC et de son exécution au cours de la durée du Programme. 5. Vaincre la cécité des rivières en Afrique - Vision pour I'avenir. 6. Cécité des rivières - Onchocercose et lvermectine. 7. L'avenir de la lutte contre I'onchocercose en Afrique - contexte et réflexions. Contribution à la " session de réflexion " sur l'avenir de la lutte contre I'onchocercose, 20-21 mars, 2006. 8. Fiche d'information - Programme Africain de Lutte contre I'onchocercose. 9. Projets financés par I'APOC. 10. Cartographie épidémiologique rapide de l'onchocercose (REMO) dans les pays de I'APOC. I l. Programme Africain de lutte contre l'Onchocercose - Rapport d'Evaluation Exteme, octobre 2005. 12. Kim A & Benton B (1995) Cost-Benefit Analysis of the Onchocerciasis Control Program (OCP). The lWorld Bank, Washinglon, DC. 13. Dadzie, et al. (2003) "Final report of the Conference on the eradicability of Onchocerciasis". Filaria Jourual.2(2). a ô a Umo vue d'omsemnhb Stra06gûqu@ du futun de 0a Ûuüb e@mtre ['omeho@@me@6@ em Afdque