L’influence de l’alcool et des drogues sur la conduite automobile : rapport sur la réunion d’un groupe technique de l’OMS, Monaco, 30 octobre-2 novembre 1978

\C?/ ADR 009 ;:pports et ~tudes EURO 2 [ " ' •E ~ • ; - • ·--~c et des drogues sur la conduite automobile Rapport sur la reunion d'un groupe technique de l'OMS BUREAU Rl:GIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sante COPENHAGUE Rapports et Etudes EURO 38 l'influence de r alcool et des drogues sur la conduite automobile Rapport sur la reunion d'un groupe technique de l'OMS Monaco 30 octobre - 2 novembre 1978 BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sante COPEN HAGUE 1981 (projet ICP/A DR 009) ISBN 92 890 2204 3 © Organisation mondiale de la Sante 1981 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par !es dispositions du Protocole N°2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale , une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague (/), Danemark . Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays , territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisa- tion mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport exprime Jes vues collectives d'un groupe technique et ne repre- sente pas necessairement !es decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIME AU DANEMARK ISSN 0250-8400 SOMMAIRE I. In troduction . 2. Generalites .. 3. Recensement des medicaments et drogues connus pour leur action sur la conduite automobile. 3.1 Hypnotiques .. 3.2 Tranquillisants. 3 .3 Neuroleptiques 3.4 Analgesiques .. 3 .5 Antidepresseurs . 3.6 Anorexigenes . . 3.7 Association des medicaments et de l'alcool 3.8 Limites d'etude .. ....... . ..... . 4. Etudes prospectives sur les indicateurs de comportement, les classes de substances psychotropes et de drogues interferant avec l'alcool sur la conduite automobile . 4 .I Alcool seul. . . . . . . . . . . 4 .2 Substances psychotropes ... 5. Etudes biologiques et analytiques. 5.1 Methodes d'analyse toxicologique 5 .2 Definition des doses susceptibles de provoquer une perturbation de Ia conduite automobile ........... . 5 .3 Pertinence des variables etudiees .... .. . . 5 .4 Relations entre dose active et comportement . 6. Epidem iologie .. .... . .... . 6. I Etat des recherches actuelles. 6.2 Methodes ........... . 6.3 Recommandations 7. Surveillance de l'effet des mesures legales 7. I Alcool et prevention des accidents de la route. Comparaison des resultats obtenus et des moyens de contr61e actuellement mis en ceuvre dans Jes differents pays. . . . . . . . . . . . . . . 7 .2 Propositions . .... . . .. . . .. . ... ..... .. .... . 8. Facteurs psycho-sociaux de consommation d'alcool, de medicaments et de drogues . . . . . . . . . . . . . .. 8.1 Etat des recherches actuelles .... 8.2 Conclusions et recommandations . 9. Resume des recommandations. References . . . . . . . . . . . . . Annexe Liste des participants . Page 2 4 4 4 5 5 5 6 6 7 8 8 8 9 9 11 11 13 14 14 14 16 16 16 19 20 20 21 22 23 27 GROUPE TECHNIQUE AD HOC DE L'OMS SUR L'INFLUENCE DE L'ALCOOL ET DES DROGUES SUR LA CONDUITE AUTOMOBILE Monaco, 30 octobre - 2 novembre 1978 I. INTRODUCTION En I 976, une resolution adoptee par la vingt-sixieme session du Comite regional priait le Directeur regional de convoquer un groupe consultatif charge de donner des avis concernant la mise au point d'un programme a moyen terme en matiere de prevention des accidents de la circulation routiere . Parmi !es questions a inclure dans le programme, ce groupe a recommande que la priorite soit donnee a l'etude du probleme de l'alcool et des medicaments en tant que facteurs majeurs de risque d'accident de la route. Pour ces raisons, le Bureau regional de !'Europe de l'Organisation mon- diale de la Sante , en collaboration avec le Gouvernement de la Principaute de Monaco , a reuni du 30 octobre au 2 novembre 1978 un groupe technique sur !'influence de l'alcool et des drogues sur la conduite automobile . Les participants venaient de dix pays de la Region europeenne de !'OMS (Republique federale d'Allemagne, Autriche, Finlande , France , Monaco, Pologne, Royaume-Uni, Suede, Suisse, Tchecoslovaquie), ainsi que des Etats- Unis d'Amerique et du Canada. La liste des participants est donnee en annexe. Diverses professions etaient representees : medecins cliniciens, medecins legistes, pharmacologues, toxicologues, psychiatres, psychologues, experts en securite routiere et administrateurs de la sante publique.M.Desmet,Conseiller du Gouvernement pour l'Interieur, a accueilli Jes participants au nom du Gouvernement de la Principaute. Le Dr Boeri a ete elu president de la reunion et le Professeur Fournier rapporteur. Dans son discours d'ouverture, le Dr Leo A. Kaprio, Directeur du Bureau regional de !'Europe, a remercie en premier lieu le Gouvernement de la Principaute de Monaco de l'interet qu'il avait manifeste pour le programme du Bureau regional en accueillant ce groupe a Monaco. II a rappele que l'etude de ('influence de l'alcool sur la securite routiere avait deja fait l'objet d'un grand effort de recherche qui avait fourni Jes connais- sances scientifiques de base pour la preparation de politiques preventives. Neanmoins, !es resultats n'etaient pas encore pleinement satisfaisants et la situation actuelle demandait la poursuite de cet effort. En ce qui concerne Jes drogues, le Dr Kaprio a fait remarquer que, en l'etat actuel des choses, ii existait bien des hypotheses quant a leur influence reelle sur l'accroissement des risques d'accident. De plus, !es experimentations en ce domaine sont aussi couteuses que difficiles a realiser et necessitent done une cooperation intemationale active . Cependant, la somme de connaissances sur !'influence des medicaments sur le comportement et les facultes psychophysiques qui entrent enjeu pour la realisation des taches de la conduite automobile s'est considerablement accrue ces dernieres annees. Les efforts doivent maitenant etre poursuivis pour la mise au point de contre-mesures efficaces. II irnporte, d'autre part, de ne pas isoler Jes problemes de l'alcool et des drogues dans la recherche des causes d'accidents, mais de Jes integrer dans un contexte plus general. Dans la mesure en effet ou ils ne font que refleter jusqu'a un certain point Jes composantes culturelles ou psycho-sociales de la population dans laquelle ils se manifestent , !'action de prevention doit aussi intervenir a plusieurs niveaux. Le Dr Kaprio a enfin souligne que la solution de nombre de problemes poses par l'alcool et les drogues necessitait une cooperation etroite entre les pays et une collaboration renforcee au niveau international. Un pas important vient d'etre fait en ce sens par l'OMS et l'OCDE, qui, sur la base des travaux importants deja realises par celle-ci, etudient les meilleurs moyens de renforcer leurs programmes respectifs par une collaboration accrue. 2. GENERALITES Le Dr Romer, fonctionnaire regional pour la Prevention des accidents, a ensuite introduit les discussions en rappelant les objectifs de cette reunion, qui etaient de passer en revue les recherches actuelles et d'examiner les der- nieres acquisitions scientifiques pouvant former la . base de recommandations specifiques dans le domaine de la legislation ou de la recherche. II a rappele egalement que ce groupe s'inscrivait dans une serie d'activites techniques visant a passer en revue les principaux problemes auxquels se heurte la prevention des accidents de la route et a precise que les recomman- dations emanant du groupe presentaient un interet supplementaire du fait que, tout en s'adressant aux gouvernements de la Region europeenne pour lesquels le probleme est d'une grande acuite , elles contribueraient egalement a )'elaboration du programme global de l'OMS dont la responsabilite a ete confiee au Bureau europeen. II a par ailleurs ete fait reference a la Convention de 1971 sur les drogues psychotropes. Les articles 3 et 10 de cette convention soulignent l'interet des reglementations et des recommandations demandant que des avertisse- ments et des mises en garde figurent sur l'emballage et la notice d'emploi des substances psychotropes et insistent sur la mise en garde contre les 2 effets defavorables de !'association de certains medicaments avec l'alcool «qui rend certaines activites comme la conduite automobile plus dangereuses que d'ordinaire» . Si !'on considere globalement le probleme, Jes etudes actuelles sur Jes relations entre accidents d'automobile et consommation d'alcool et de sub- stances psychotropes se heurtent a un certain nombre de difficultes dues notamment aux causes suivantes : imprecision des connaissances sur la conduite automobile : conditions d'emploi du vehicule, agents exterieurs modifiant la securite; diversite des legislations nationales sur Jes taux d'alcoolemie consi- deres comme acceptables pour un conducteur ; variete des moyens d'etude et de prevention de l'effet des drogues, selon qu'existent un texte officiel legal ou de simples recommanda- tions concernant !'utilisation des substances psychotropes par Jes conducteurs ou que manquent totalement des indications specifiques concernant la conduite automobile; variete des contr6les exerces sur Jes conducteurs et des attitudes prises a leur egard (sanctions ou essais de reeducation) ; imprecision des documents concernant les accidents de la route, meme Jes plus graves. La frequence des accidents en etat d'ivresse ne peut etre appreciee que selon des schemas statistiques ; c'est pourquoi ii est necessaire de poursuivre Jes etudes et Jes recherches pour : identifier Jes medicaments et Jes drogues modifiant la conduite auto- mobile et etudier !es effets de !'association de medicaments et de drogues avec l' al cool ; affiner la methodologie des etudes biologiques et analytiques actuel- lement utilisables , susceptibles de faire progresser Jes connaissances sur le sujet et de faciliter la prise de decision; ameliorer Jes etudes epidemiologiques en indiquant Jes difficultes rencontrees; faciliter la prise de decision en etudiant l'effet pratique des legislations concernant l'alcool, Jes medicaments et la conduite automobile, et !es aspects psycho-sociaux du probleme. 3 3. RECENSEMENT DES MEDICAMENTS ET DROGUES CONNUS POUR LEUR ACTION SUR LA CONDUITE AUTOMOBILE Les medicaments et drogues dont on a constate l'effet, isolement ou par association a l'alcool, ont une influence directe ou indirecte sur l'activite nerveuse superieure. Les psychotropes qui paraissent Jes plus nocifs pour la conduite sont aussi Jes mieux etudies. II ne faut pas negliger pour autant la nocivite poten- tielle des antitussifs, antimigraineux, myorelaxants, antispasmodiques, anti- parkinsoniens, antinauseeux, qui ont tous la possibilite d'induire une baisse de vigilance, ainsi que des hypotenseurs et des antidiabetiques. 3.1 Hypnotiques Les barbituriques jouent un role majeur dans Jes acciden ts; selon Jes recensements, leur absorption recente est constatee chez 9% des accidentes, dans 2,5% des accidents de voiture (J), dans 9,3% des accidents de la circu- lation (2), chez 3% des victimes d'accidents en general (3), dans 2% des deces(4,5, 6). Experimentalement, la coordination motrice est diminuee par 0 ,30 g de cyclobarbital ou 0,20 g de secobarbital. Le temps de reaction est diminue, lors de stimulations auditives et visuelles, apres 0,30 g de cyclobarbital par exemple . Les performances sont diminuees par 0,20 g de secobarbital et 0,15 g d'amytal (7). Les erreurs au simulateur de condu ite augrnentent apres 0,10 g de secobarbital, 0,20 g de butobarbital, ou 0,20 g de phenobarbital (7, 8, 9, 10, 11, 12). Un autre test a ete applique a quarante etudiants volontaires, traites a faibles doses d'hypnotiques pendant 14 jours (13) : l'arnylobarbital et le flurazeparn ont altere Jes resultats plus que la methoqualone , la diphen- hydrarnine et le gluthetimide . 3.2 Tranquillisants Leur effet est indeniable : Jors d'accidents justifiant une hospitalisation , le dosage du diazeparn dans le sang s'est avere positif chez 2,59% des sujets aux Etats-Unis d'Amerique (14, 15) et 11% au Danemark (16), ainsi qu 'en Norvege (17) . Experimentalement, Jes resultats des tests de vigilance sont plus faibles apres absorption de tranquillisants (13, 18, 19, 20) . Une dose de 5 mg de diazeparn pendant 4 jours suffit a reduire Jes performances de conduite, le temps de reaction, la coordination motrice (21); par contre, une dose unique faible de 2 mg n 'a pas d'effet . Une notion supplementaire intervient pour fausser Jes resultats des etudes de comportement sous tranquillisants , a savoir que Jes sujets auxquels ils sont 4 prescrits sont initialement particuliers; ils ont spontanement un taux eleve d'accidents automobiles (6, 20, 22). En outre , comme pour Jes classes sui- vantes, ii n 'est pas stir que les resultats obtenus sur des volontaires sains soient applicables aux sujets particuliers auxquels ces medicaments sont prescrits. 3.3 Neuroleptiques Pour certains auteurs , de faibles doses diminuent la vigilance et la capa- cite d'integrer Jes informations (23, 24); 1 mg/kg de chlorpromazine ou de thioridazine suffit a re du ire la motricite des poignets (25); 25 mg de pro- methazine ou l O mg/kg de fluphenazine reduisent la vitesse de reaction et l'efficacite motrice. A !'inverse , SO mg de chlorpromazine n'ont pas eu d'effet sur certaines perceptions visuelles etudiees. La fluphenazine serait depourvue d'effet a faible dose (26). 3.4 Analgesiques Meme si l'effet sedatif des analgesiques n'est pas au premier plan de leur action, son existence justifie son etude en medecine des transports (27), du fait que les analgesiques apparaissent souvent dans Jes specialites pharmaceu tiques. La vigilance , la memorisation, la vitesse de reaction sont reduites apres absorption de fentanyl, de lidocaine (J 9). Cet effet n 'apparait pas aux doses faibles, pour la methadone par exemple. Quant aux anesthesiques , un delai de 24 a 48 heures doit etre respecte pour la conduite automobile (28). A faible dose, le thiopental et le metho- hexital n'ont aucun effet , mais , a plus forte dose , ils reduisent Jes resultats des tests (29, 30) . 3.5 Antidepresseurs L'etude de ces substances est encore relativement restreinte , mais tend a montrer une relative absence d'effet sur la conduite automobile. L'imipramine, a 0,8 mg/kg, la desimipramine n 'agissent pas sur Jes perfor- mances ni sur l'activite motrice, non plus que l'amitriptyline (31) . En prise prolongee, sur 14 jours, l'amitriptyline et la doxepine ne modifient pas la coordination, la vigilance ni !'aptitude aux decisions (32) ; la chlorimipramine et la nortriptyline (10, 20 ou 25 mg/j pendant 14 jours) n'agissent pas sur Jes capacites d'apprentissage et de memorisation. Cependant, l'imipramine modifie le jugement du conducteur et son evaluation des risques (33). s 3.6 Anorexigenes Les etudes sont peu nombreuses , mais font apparaitre que !'amphetamine diminue la vigilance, le pouvoir de concentration , l'habilete et favorise !es nystagmus (J 0). Le methylphenidate encourage la prise de risques en donnant au conducteur une confiance exageree en ses capacites. 3.7 Association des medicaments et de l'alcool Les divers tests experimentaux precites ont ete realises sur des me- dicaments pris isolement alors qu'en pratique ii se produit souvent des associations , avec un risque de potentialisation : l'alcool ethylique inter- vient souvent pour potentialiser l'effet des medicaments sur la conduite automobile. En outre , l'etat pathologique initial des sujets auxquels sont prescrits !es traitements differe de celui des sujets sains en experimenta- tion et gene !'extrapolation a la conduite automobile reelle; les etudes epidemiologiques sont rares , mais semblent montrer qu 'il existe un fac- teur supplementaire de risque d'accident chez les patients psychiatriques traites aux psychotropes (16, 20, 34). Les etudes experimentales ont ete realisees sur des sujets nonnaux; elles gagneraient a l'etre sur des sujets pathologiques. Par ailleurs, les modifications a tres long tenne occasion- nees par des prises prolongees, la possibilite d'accumulation metabolique, Jes syndromes de manque interviennent pour compliquer les donnees. L'interaction avec l'alcool a ete constatee pour Jes stimulants et les seda- tifs : leurs effets reduisent ou potentialisent ceux de l'alcool. Les stimulants neutralisent partiellement l'effet de l'alcool (35, 36). Ainsi, la methylamphetamine (37) a 9 mg annule l'effet de 0,5 g/kg d'alcool et reduit celui de 1 g/kg sur la coordination motrice , sans que le taux sanguin d'alcool , le nystagmus, Jes troubles de l'equilibre ou de jugement critique soient ameliores. La cafeine a des effets partiels (38) . L'imipramine, la desimipramine , la chlorimipramine attenuent l'effet de l'alcool. Par contre, l'amitriptyline , la doxepine (31, 32) et la nortriptyline le renforcent. Les sedatifs sont bien plus sou vent en cause. On releve un effet synergique avec l'alcool , parfois meme une potentialisation. Cette potentialisation a ete demontree pour tous Jes hypnotiques et sedatifs (9, 10, 11, 12, 13, 39); elle entraine une baisse de la vigilance, de la coordination motrice, de la vitesse de reaction. II en est de meme pour les tranquillisants (J 2, 13, 17, 40, 41) et pour Jes neuroleptiques (25, 42) . Toutes Jes medications a effet sedatif ont un effet de synergie, sou- vent de potentialisation avec l'alcool. II s'agit la d'une interference de cinetique : la courbe d'alcoolemie n'est pas modifiee par la prise medica- menteuse (43). 6 C'est pourquoi une prudence particuliere doit etre observee pour la prescription des psychotropes aux non-abstinents ou aux conducteurs pro- fessionnels. La premiere precaution consiste a mentionner cette interference sur les emballages et notices pharmaceutiques, tout specialement pour les specialites grand public achetees sans conseil medical. La mise en garde sur la conduite automobile devrait etre un automatisme de tout medecin prescripteur de psychotropes, comme la mise en garde sur Jes accidents du travail. L'abstention d'alcool serait souhaitable pendant !es premiers jours d'une prescription de psychotrope , avec une reintroduction progressive. II s'avere ainsi indeniable que Jes medicaments , specialement Jes psycho- tropes, agissent sur la vigilance !ors de la conduite automobile , en particulier !ors de la prise associee d'alcool. Plusieurs points restent a discuter et notamment les effets nocifs pour la conduite autres que la baisse de vigilance . De nombreux medicaments pro- voquent le genre d'accidents therapeutiques que la legislation frani;aise sanctionne normalement par une interdiction de conduire ; en fait , les contre- indications medicales a la delivrance du permis de conduire peuvent etre dues a certaines therapeutiques. La principale contre-indication est l'hypotension qui peut survenir pen- dant les premiers jours d'accoutumance apres la prescription de neuroleptiques ou de sedatifs. Mais on releve aussi l'hypertonie motrice provoquee par Jes neuroleptiques , Jes hypoglycemies par Jes sulfamides antibacteriens et Jes troubles du rythme cardiaque par Jes antidepresseurs. II faut d'autre part examiner le cas des sujets soumis a une prescription tres prolongee de psychotropes, comme par exemple Jes epileptiques traites depuis plusieurs annees aux barbituriques ou au dihydan . En effet , la prescrip- tion continue a assurer un effet antiepileptique alors que son effet sur la vigi- lance s'attenue progressivement, si bien qu'apres plusieurs annees de traitement la vigilance reste parfaite pour des taux sanguins qui entraineraient une som- nolence chez Jes sujets prenant un barbiturique pour la premiere fois . 3.8 Limites d 'etude Est-ii possible d'esperer une parfaite prec1s1on sur )'interaction medi- cament/alcool dans la conduite automobile? La reponse est incertaine actuellement. Les meilleures etudes de phar- macologie clinique effectuees dans des conditions bien contr6lees ont, certes, fourni des renseignements precieux en matiere de biodisponibilite , de phar- macocinetique et de relation dose/effet, mais ii en va tres differemment des etudes aleatoires effectuees sur le terrain dans des conditions d'observation precaires. Le metabolisme de l'alcool, reaction d'ordre zero , se prete particuliere- ment bien a certaines extrapolations. Les effets pharmacologiques sont aussi bien connus que possible , mais on ne peut guere s'attendre a ce qu 'ii en soit 7 de meme pour des produits organiques de metabolismes tres divers et dont la teneur dans le sang ne reflete pas l'etat cerebral reel, meme s'il existe un cer- tain parallelisme entre le taux sanguin et l'effet teste dans les cas simples d'un corps rapidement absorbe et rap idement elimine . 4. ETUDES PROSPECTIVES SUR LES INDICATE URS DE COMPORTEMENT, LES CLASSES DE SUBSTANCES PSYCHOTROPES ET DE DROGUES INTERFERANT AVEC L'ALCOOL SUR LA CONDUITE AUTOMOBILE 4.1 Alcool seul Les etudes de neuro-phannacologie humaine peuvent identifier l'effet dominant et les effets accessoires de l'alcool en precisant l'ordre de grandeur de la dose agissante chez l'homme grace a des tests axes specifiquement sur la securite de la conduite automobile. Les programmes de recherche sur la modification des reponses ou des comportements au cours de !'evolution de situations complexes necessitent des methodes particulieres. Certaines ont montre une sensibilite remarquable a !'absorption d'alcool avec des variations de resultats regulieres pour des taux d'alcoolemie de l'ordre de 15 mg % (0,150%o). D'apres ces resultats, aucun taux d'alcoolemie ne peut etre considere comme recommandable selon des criteres de phannacologie humaine . 4.2 Substances psychotropes Le National Institute of Drug Abuse (Institut national contre l'Abus des Drogues) et le Ministere des Transports des Etats-Unis ont mis au point un programme d'examen des medicaments en fonction de leur effet possible d'alteration des capacites a la conduite. Huit medicaments et drogues sont a l'etude a quatre doses differentes , chacun sur une periode de 24 heures, apres absorption d'une dose aigue unique : diazepam , chlordiazepoxyde, flurazepam, secobarbital, methaqualone, codeine, diphenhydramine et mari- juana. Les comportements etudies comprennent : !'exploration visuelle, la detection de signaux, la fixation, !'execution d'une tache double avec atten- tion divisee, et le traitement de !'information. Les donnees pharmacocinetiques basees sur des examens repetes de specimens de sang, d'urine et de salive, per- mettent d'etablir une correlation avec !'evolution de !'alteration du compor- tement dans le temps. Une etude parallele examine le degre d'alteration produit par chaque medicament en fonction de chaque variable de comportement, avec mesure 8 des perfonnances dans un simulateur de conduite complexe pour etablir la validite de la tache . Une etude de plusieurs de ces medicaments a ete faite en association avec l'alcool , montrant un accroissement de l'effet d'alteration des capacites a la conduite . Des infonnations fourniron t la base des pro- grammes de controle des medicaments et autres programmes mis en ceuvre con tre !es dangers que represente la conduite automobile sous l'influence de medicaments ayant des effets adverses sur la conduite . En particulier, la population devrait etre infonnee de ces effets par les medecins prescripteurs ainsi que par des methodes directes, si l'utilisation s'effectue sans prescrip- tion medicale (automedication , drogues illicites). 5 . ETUDES BIOLOGIQUES ET ANAL YTIQUES 5 .1 Methodes d 'analyse toxicologique II convient de preparer des methodes analytiques rapides et fiables en remarquant que la precision et la securite des mesures peuvent varier selon qu'il s'agit d'un simple moyen de depistage ou de fournir des resultats pou- vant devenir des taux de reference utilises dans les legislations preventives. Actuellement , aucune disposition de ce genre ne figure dans les legislations. 5. I .1 Chaix de la methode Le choix d'une technique d'analyse toxicologique est regi par plusieurs facteurs tels que sa rapidite , sa sensibilite et sa precision. En outre, on accor- dera la preference a une technique qui ne necessite pas !'extraction de la substance recherchee ou qui pennet l'emploi d'un seul critere tel que le phenobarbital pour la detennination de n 'importe quel barbiturique. Le nombre croissant de drogues et medicaments apparus apres la deuxieme guerre mondiale , leur emploi regulier et abusif s'est accompagne d'une ame- lioration des instruments photometriques qui ont fortement augmente la sensibilite des analyses (spectrophotometrie aux ultraviolets) ainsi que la specificite de !'identification (photometrie aux infrarouges) . En meme temps, Jes techniques de separation utilisant Jes diverses methodes de chromato- graphie ont ete exploitees efficacement avec d'autres methodes telles que la distribution a contre-courant et l'electrophorese sur papier. Plus recemment, )'application a la toxicologie analytique de la chromatographie en phase gazeuse, de la spectrophotometrie a absorption atomique et de la spectro• metrie de masse a accru les possibilites des analyses toxicologiques. II ne fait pas de doute que la mecanisation de ces analyses dans Jes grands hopitaux ou les laboratoires regionaux ameliorerait considerablement le 9 service en termes de nombre, de precision, de performances et de regularite des tests. Pour Jes h6pitaux locaux plus petits, ii existe plusieurs methodes plus simples de determination de l'alcoolemie. La mise au point d'equipements simples pour mesurer Jes drogues et Jes medicaments Jes plus repandus (Toxipak, par exemple, pour le salicylate) doit etre entreprise en priorite. La preparation de l'echantillon ne doit demander qu'un temps minimal et Jes resultats doivent etre obtenus rapidement. Les methodes utilisant des trousses de reactifs doivent etre capables de determiner la classe du compose sans necessairement !'identifier. Ce genre d'equipement devrait exister dans tous Jes h6pitaux eloignes des grands centres dotes d'ins- tallations toxicologiques importantes. 5. l .2 Difficultes diverses La premiere difficulte a laquelle se heurte )'analyse toxicologique est la multiplicite des drogues qui ont un effet reel ou potentiel sur Jes capacites de conduite automobile : analgesiques, narcotiques, hallucinogenes, anti- depresseurs, antidiabetiques, antiepileptiques, antihistaminiques, antispasmo- diques, anticholinergiques, antihypertenseurs, tranquillisants, hypnotiques, sedatifs, antitussifs, myorelaxants, neuroleptiques, antiparkinsoniens, anti- migraineux et anorexigenes, psychostimulants et produits ophtalmologiques locaux tels les mydriatiques et Jes antiglaucomateux. Pres de 300 substances ont ete recensees par un groupe d'experts medicaux du Conseil nordique. Une liste plus condensee de 60 medicaments, Jes plus repandus, est acceptee en general par Jes laboratoires toxicologiques. Parmi Jes autres difficutes, ii faut mentionner Jes faits suivants : Jes modifications du metabolisme survenant avec bien des medicaments necessitent une recherche des metabolites dans Jes urines; le prelevement de sang sur des personnes decedees a la suite d'un acci- dent de la circulation est souvent difficile en !'absence de dispositions legales; !'ensemble ideal de tests permettant de mesurer l'affaiblissement des aptitudes en fonction des doses n'a pas encore ete trouve. 5. l .3 Exploitation des resultats Une banque de donnees centrale des informations toxicologiques devrait etre etablie aux niveaux nationaux pour foumir des avis sur toutes Jes carac- teristiques et methodes d'analyse des differents medicaments. Les laboratoires toxicologiques nationaux devraient avoir un personnel specialise et un equipe- ment adequat pour identifier et interpreter !'action des agents toxiques. Cette organisation permettrait d'uniformiser Jes procedures d'analyse, ce qui abou- tirait en fin de compte a une amelioration du travail . 5.2 Definition des doses susceptibles de provoquer une perturbation de la conduite automobile Ces donnees peuvent etre foumies par des etudes epidemiologiques alea- toires comparables a celles qui ont servi a etablir les taux manifestement dangereux d'alcoolemie, independamment des etudes de frequence des acci- dents mortels. C'est ainsi que le taux de 1,5 g %0 d'ethanol sanguin avait ete retenu par diverses legislations comme reference d'un etat d'ivresse . Ce taux est considere actuellement comme trois fois superieur a celui qui definit une augmentation indiscutable de la frequence des accidents (0,5 g %0). II pour- rait en etre de meme pour Jes drogues psychotropes dans la mesure ou leur action, avant de provoquer un etat d'ebriete ou de confusion, comparable d'un individu a un autre pour une dose forte, provoque deja des troubles de la conduite automobile qui peuvent etre dangereux pour une dose nettement plus faible. A ce stade de l'etude , des divergences d'effets pharmacologiques apparai- tront selon les individus , leur regime, leur sensibilite et leur tolerance , leur etat physique, mais ii en va de meme avec l'alcool et tout laisse a penser que la marge d'incertitude liee precisement aux differences individuelles ne pre- sente pas d'interet pour le Iegislateur puisqu'il s'efforce de reduire la mortalite sur Jes routes en agissant sur les conducteurs Jes plus dangereux , qui sont pre- cisement ceux dont la sensibilite a l'alcool et aux drogues est la plus elevee. Les recherches deja effectuees permettent de serieux espoirs dans cette voie, a condition de ne pas esperer de resultats immediats et valables pour )'ensemble des substances psychotropes. 5 .3 Pertinence des variables etudiees Ce que nous savons actuellemen t des effets des medicaments su r ('aptitude a conduire repose essentiellement sur Jes etudes experimentales faites en labo- ratoire ou sur simulateur. Ces etudes ont Jes avantages associes ordinairement aux experiences ou l'on administre des doses determinees de medicaments et ou l'on suit Jes modifications du comportement en fonction des doses admi- nistrees ou relevees dans le sang et dans )'urine. La difficulte majeure de ces etudes a ete la frequente utilisation, comme variables, de reponses de compor- tements qui ont un rapport mal defini ou contestable avec la conduite. Parmi Jes variables souvent observees dans Jes etudes figurent : la percep- tion et la memorisation de symboles numeriques se succedant rapidement, le temps de reaction simple, l'acuite visuelle, le seuil de fusion d'images inter- mittentes, le nystagmus, l'accommodation, le champ visuel, l'equilibre oculo- moteur, et l'humeur ou Jes effets subjectifs. Ces variables sont interessantes pour une definition complete des effets des medicaments sur le comportement, mais la litterature recente sur ce sujet semble suggerer qu'elles ne jouent pas de role important dans les interactions homme-machine . En effet, les resultats 11 des recherches sur la perfom1ance en fonction des facteurs humains, de l'inge- nierie et des aptitudes rejoignent les conclusions des equipes chargees d'en- queter sur place sur les accidents de la circulation routiere pour determiner la cause des accidents , a savoir qu'ils identifient les principaux facteurs de comportement causatifs d'accidents comme etant fondamentalement des erreurs de perception et de decision (relevant toutes deux des domaines generaux du traitement de !'information), avec le controle moteur comme troisieme facteur. Les facteurs sensoriels simples comme l'acuite visuelle ou le temps de reaction simple ne semblent pas presenter de correlation significative avec la causalite de !'accident. Les resultats des etudes examinant !es effets des medicaments sur des variables non pertinentes risquent d'aboutir a des conclusions erronees, suggerant une absence d'effets des medicaments sur !'aptitude a la conduite, puisque les fonctions simples du comportement sont souvent plus resistantes a !'influence des medicaments que les processus complexes de comportement qui entrent en jeu dans la perception, le traitement de !'information et la prise de decision . Les variables de comportement pertinentes comprendraient, selon la recherche sur les facteurs humains: !'attention, la vigilance, la division de !'attention, la capacite de charge d'informations, la vitesse de traitement de !'information, la capacite de fixation et la prise de risques. 11 n'existe malheureusement que peu d'etudes qui examinent les effets des medicaments sur ce dernier groupe de variables. Seu! l'alcool et la mari- juana semblent avoir ete etudies serieusement en fonction de comportements de conduite, mais en general seulement au moment de !'action maximale de la drogue . L'examen des publications consacrees a toutes sortes de substances psychotropes revele une etude discontinue et incomplete des comportements de conduite. Les etudes realisees sous les auspices de l'OCDE ainsi que celles patronnees par le National Institute of Drug Abuse (Institut national contre l'Abus des Drogues) et le National Highway Traffic Safety Administration (Administration nationale de Securite routiere) aux Etats-Unis s'accordent pour dire que l'alcool et la marijuana alterent sensiblement tout un ensemble de comportements en rapport avec la conduite. II semble qu'il existe des preuves, ponctuelles mais pertinentes, d'une alteration similaire des comporte- ments avec certains barbituriques et tranquillisants. Les observations concer- nant les autres categories de drogues s'appuient sur un echantillonnage si restreint de comportements, avec si peu d'echantillons de medicaments , qu'il parait premature d'en tirer des conclusions. II faut noter que, meme a l'interieur d'une categorie donnee de drogues, telle que celle des tranquillisants mineurs, ii existe des differences majeures dans l'etendue et la duree des alterations des aptitudes a la conduite. En outre, avec l'alcool seul, les techniques complexes mises en jeu dans !es travaux de reference ont montre des perturbations deja notables pour des taux sanguins de 0,2%0 sans qu'il soit possible d'etablir une correlation cer- taine entre un tel taux d'alcoolemie et les risques pourlaconduite automobile. 12 A ce niveau de sensibilite, une modification nutritionnelle , une hypo- glycemie relative, une variation calcemique ou meme Jes simples variations chronobiologiques spontanees du comportement risquent de rendre sans objet une enonne masse de travaux experimentaux. 5 .4 Relations entre dose active et comportement Dans chaque nation , le legislateur aura ten dance a se referer aux taux limites definis pour l'alcoolemie pour proposer des limites comparables pour Jes drogues et !es medicaments . Si le taux choisi est eleve , ii y a risque d'asso- ciations tres dangereuses entre l'alcool et Jes medicaments. Si le taux choisi est tres bas ou nul, cela revient a interdire la conduite automobile aux conduc- teurs ayant absorbe un medicament quelconque. Etant donne que bon nombre de medicaments ont des fonctions sociales utiles , ii paraft important d'examiner chaque medicament individuellement plutot que d'en determiner !es effets sur la base de son appartenance a une categorie specifique de medicaments. L'importance des alterations produites par !es medicaments suffit a sug- gerer la necessite d'un examen systematique de !'ensemble des substances psychotropes, selon des mesures appropriees du comportement. L'alteration des capacites represente une menace pour la sante publique non seulement dans le domaine de la circulation, mais aussi dans !es autres situations d'inter- action homme-machine que !'on trouve par exemple dans l'industrie, Jes loisirs , et meme dans le cadre de vie de nos habitations modernes. Un programme complet d'etudes experimentales sur !es medicaments et la conduite d'un vehicule se doit de tenir compte de tous !es facteurs, et notamment : 1) les etudes doivent prevoir une diversite de doses de medicaments correspondant a la gamme des doses usuelles; 2) !es etudes avec administration unique doivent etre suivies d'etudes avec administration repetee ; un grand nombre de substances psychotropes ont des metabolites actifs qui s'accumulent en quantites importantes pendant plusieurs semaines ; de plus, cet angle de recherche permet d'ana- lyser le role de la tolerance, facteur important dans Jes medicaments psychotropes; dans !'examen de la methadone par exemple, on n'a trouve aucune alteration des capacites apres six mois d'emploi; 3) apres administration d'une dose unique, il est important de faire des tests repetes pendant uncertain delai afin de s'assurer que la duree de l'effet du medicament est bien connue; ainsi, avec la marijuana, on trouve une alteration du comportement pendant quatre a six heures apres absorption d'une dose unique, bien qu'il y ait disparition de l'euphorie et retour a un pouls normal dans l'heure qui suit; 13 4) ii est important de determiner !es effets de l'alcool associe aux medi- caments, en se referant aux taux consideres comme perturbateurs de la conduite automobile. 6. EPIDEMIOLOGIE 6.1 Etat des recherches actuelles Les connaissances actuelles que nous pouvons avoir de l'effet des medica- ments sur la conduite sont malheureusement limitees. La recherche epidemio- logique notamment est incomplete dans ce domaine. II n 'existe rien de comparable, par exemple, avec l'etude de Borkenstein sur l'alcool, qui donne des estimations de probabilite d'accident en fonction des taux d'alcoolemie et qui met en lumiere le role de covariables telles que !'age, !'experience, !es habitudes de boisson, le sexe et d'autres facte urs sociaux. Ces resultats etaient le produit d'un echantillonnage relativement complet de tous !es conducteurs impliques dans des accidents durant toute la periode d'etude, avec une determination de leur taux d'alcoolemie compare a celui d'un groupe temoin adequat de conducteurs passant sur le lieu de !'accident a des heures similaires. Ces travaux ont pu etre realises grace a la collaboration des conduc- teurs a qui ii a ete demande de donner un echantillon de leur haleine. Les tentatives de realisation d'etudes similaires sur !es medicaments et la conduite ont ete serieusement entravees, d'une part par la difficulte d'obtenir des conducteurs impliques dans un accident et des sujets du groupe temoin qu'ils cooperent en foumissant des specimens de fluides corporels, et d'autre part par la difficulte technique et !es frais importants necessaires pour realiser une analyse quantitative des medicaments dans le sang qui soit d'une precision scientifique. Peut-etre ces difficultes expliquent-elles la varia- bilite assez grande des resultats indiquant la presence de medicaments chez Jes conducteurs impliques dans un accident ou chez !es conducteurs arretes pour cause de conduite incorrecte. 6.2 Methodes Le regroupement epidemiologique des cas d'accidents de voiture sous- entend une evaluation de la prise medicamenteuse prealable. Le simple interrogatoire des conducteurs est inutilisable , car leur responsabilite fman- ciere et civile , voire penale, en cas d'accident ote toute valeur a la veracite de leurs declarations. II faut se resoudre a pratiquer un dosage sanguin, malgre tous !es incon- venients qu'il implique. Le premier tient a la nature meme d'un depistage a 14 l'aveugle, realise sans connaitre le medicament ingere : la methode d'analyse est longue et couteuse puisqu'il faut tester divers groupes chimiques successi- vement; elle risque d'etre incomplete et de donner un resultat faussement negatif; enfin, elle reclame un equipement hospitalier, des structures toxico- logiques adaptees, si !'on veut eviter d'avoir a transmettre Jes prelevements biologiques dans un hopital de plus grande importance. Cependant, du fait que Jes implications medico-legales exigent un dosage forrnel , on prefere , en pratique, transferer Jes echantillons dans un laboratoire regional foumissant des resultats valables, plutot que de Jes realiser sur place avec des kits toxico- logiques plus irnprecis. Si ce dosage des medicaments permet une meilleure appreciation des facteurs de risque et autorise la prevention medicale et legale, ii a un avantage parallele, utile pour le traitement du blesse : ii perrnet de distinguer, devant un trouble de conscience, ce qui revient a la prise medicamenteuse et ce qui revient au traumatisme cranien . Une cause d'erreur dans le dosage, a )'inverse, peut tenir a l'etat du blesse : Jes hemorragies traumatiques, l'hemoconcentra- tion, ou a !'inverse , l'hemodilution therapeutique risquent de modifier le taux sanguin et urinaire du medicament ingere . De tels dosages perrnettent de reconnaitre le role des medicaments parrni Jes autres facteurs d'accidents : etat pathologique spontane du conducteur, defaillance mecanique, conditions meteorologiques !ors de !'accident. Ces enquetes sont plus valables lorsqu'il est possible en meme temps de realiser le dosage sanguin des psychotropes dans un groupe temoin compose de conduc- teurs non accidentes passant le meme jour, a la meme heure, sur Jes lieux de !'accident (ce demier point afin d'elirniner le facteur meteorologique); un tel controle a ete fait par Borkenstein pour l'alcool dans !'experience de Grand Rapids. Les techniques de prelevements et de dosages doivent etre rigoureuses : prelevement de sang non anticoagule, d'urines, voire de contenu gastrique. Les methodes analytiques font appel a de multiples techniques, selon le type de medicament, Jes moyens locaux, le degre de precision recherche. Les etudes epidemiologiques pour la detection et la prevention des troubles de vigilance reclament une moins grande precision que Jes dosages en vue d'exper- tise le gale ulterieure. Une etude prospective sur le taux d'accidents chez Jes patients traites en ambulatoire aux psychotropes n'a pas ete encore realisee. Elle reclamerait la collaboration des conducteurs, mais aussi des psychiatres choisissant Jes sujets; Jes conducteurs devraient tous etre volontaires, ce qui garantirait leur fiabilite; en outre, medecins prescripteurs et conducteurs devraient recevoir !'assurance formelle qu'ils sont degages de leur responsabilite legale en cas d'accident. Toutes ces conditions difficiles a realiser expliquent pourquoi une telle etude, pourtant la plus efficace, ne semble pas avoir ete realisee jusqu'a present. 15 6.3 Recommandations Le groupe recommande de poursuivre les comparaisons des resultats et de developper les recherches epidemiologiques sur les points suivants : evaluation des sujets exposes a un risque, par echantillonnage repre- sen tatif de la circulation rou ti ere; recensement de tous les accidents mortels de la circulation et dans les lirnites des possibilites nationales, recherche des elements d'etude complementaires individuels, et notamment des responsabilites; etude specifique des responsables d'accidents (alcool, drogues); coordination et reunion des donnees recueillies au niveau des organismes d'urgence, de la police, de la securite routiere et de la medecine legale. Les etudes epidemiologiques faisant apparaitre l'effet d'un seul produit sont rares et delicates, a !'exception de celle sur la marijuana. Cela incite a donner le poids voulu aux etudes prealables de pharmacologie clinique destinees a !'information objective des praticiens et des centres de pharmaco-toxico- vigilance. 7. SURVEILLANCE DE L'EFFET DES MESURES LEGALES L'irnposition de taux legaux d'alcoolemie ( entre O et I ,20 g/1) n'evite pas tous les accidents. C'est essentiellement la frequence et la rigueur des controles qui determinent !'amelioration de la securite routiere en jouant sur le facteur alcoolemie. II est egalement possible d'intervenir par un renforcement general des lois antialcooliques afin de reduire la consommation generale d'alcool, qui continue a progresser ou reste a un taux eleve dans un grand nombre de pays. La legislation detaillee actuelle est tres recente, ce qui explique !'absence ou la rarete des informations et la necessite de poursuivre les etudes pendant encore plusieurs annees avant d'obtenir des resultats satisfaisants. 7 .I Alcool et prevention des accidents de la route. Comparaison des resultats obtenus et des moyens de controle actuellement mis en reuvre dans les differents pays Les techniques proposees sont limitees a l'e tude de !'air expire et a celle du taux d'alcool dans le sang. 16 L'appreciation isolee du facteur alcoolemie dans la frequence et la gravite des accidents de la voie publique a ete realisee malgre des difficultes d'analyse dues a !'application simultanee de mesures de securite routiere telles que le port de la ceinture de securite et la limitation de la vitesse autorisee. Les points suivants ont ete soulignes. Les resultats positifs obtenus dans Jes pays effectuant des controles de !'absorption alcoolique avec une frequence suffisante et sans que les conduc- teurs puissent le prevoir ( depistages aleatoires) ont confirme Jes relations entre impregnation alcoolique et accidents de la route . La correlation entre ('impregnation alcoolique , meme peu importante et incapable de provoquer des troubles cliniquement decelables, et Jes perturbations de la conduite auto- mobile s'affirme en termes de probabilite de frequence des accidents de la route . Son augmentation statistique sous l'effet de l'alcoolemie est previsible (multiplication de la frequence par deux) pour des taux de l'ordre de 50 mg % (0,5 g %0). Le taux de 80 mg % (0 ,8 g %0) correspond a une augmentation de probabilite de frequence des accidents encore plus importante. Mais le taux de 50 mg % (0,5 g %0) doit etre recommande comme plus conforme aux don- nees actuelles, puisqu'il correspond deja a une nette diminution de la securite de la conduite automobile. Les sanctions et !es consequences des sanctions prises a l'encontre d'un conducteur sous l'effet de l'alcool varient d'un pays a l'autre . La probabilite technique d'etre soumis a un controle , meme dans les pays les plus rigoureux a cet egard, reste faible . Compte tenu de ces limites , les methodes preventives exigent un effort d'education et notamment la repetition des informations et le controle de leur comprehension par la population interessee , grace a des enquetes ponc- tuelles aupres des conducteurs par exemple (road side surveys) . Les mesures preventives comportent notamment la mesure du taux d'ethanol dans !'air expire qui permet de determiner les personnes qui seront l'objet d'autres controles(tels que la mesure de l'ethanolemie) ou de sanctions eventuelles. Tous ces controles se heurtent a certaines limites qui sont definies par des etudes sur le terrain (road side). Dans une etude de Got (44) , Jes accidents etudies se repartissent comme indique ci-apres. La Joi frani;aise du 9 juillet 1970, qui prevoit une recherche de l'im- pregnation alcoolique par l'alcootest et une prise de sang si ce depistage est positif OU impossible a realiser, a ete appliquee correctement 1935 fois (57,3%). Dans Jes autres cas, l'alcoolemie n'est pas connue, habituel- lement parce que le medecin requis pour faire la prise de sang a declare que celle-ci etait impossible sur le cadavre ou contre-indiquee chez un blesse grave . La proportion de responsables d'accidents mortels sous l'influence de l'alcool est tres differente dans le groupe qui a pu subir le depistage par l'alcootest et dans celui qui est explore par la seule prise de sang. 17 Resultats d'une enquete fram;aise (ler juin 1977 au 30 juin 1977 sur !'ensemble du reseau routier) 3423 accidents mortels (3923 deces) I 3357 usagers presumes responsables 1154 alcootests possibles 2203 alcootests impossibles I 225 positifs I alcoolemies I 187 I I I 38 I I I 929 negatifs I alcoolemies (?) ~ 9 ? I 790 alcLlemies 1410 alJoolemies connues I I 390 I 400 I >0,8%0 I 0 <0,87oo inconnues > 0,8%0 < 0,8%0 I 0 > 0,8/oo Deux cent vingt-cinq alcootests ( 19,5%) sont positifs. Certains d'entre eux (38) ne seront pas confirrnes par la prise de sang car ii existe des resultats faussement positifs et surtout le delai entre le depistage et la prise de sang perrnet parfois a l'alcoolemie de redescendre au-dessous du taux legal . Dans 21 cas, le taux de l'alcoolemie n 'est pas connu bien que l'alcootest ait ete positif. A !'oppose , un certain nombre d'alcootests negatifs ont ete suivis d'une prise de sang, neuf fois le resultat de celle-ci a ete superieur a la limite legale. Dans le groupe explore par la seule prise de sang, 390 alcoolemies ( 49 ,4%) sont superieures a la limite legale . Cette proportion elevee n'est pas surpre- nante , Jes circonstances de !'accident ne sont pas identiques a celles du groupe precedent. En appliquant ce taux de 49,4% a !'ensemble du groupe qui n'est pas explorable par l'alcootest et en l'associant aux alcootests positifs confirrnes par la prise de sang, nous obtenons un taux calcule de 3 7 ,7% qui est une representation minimale de la proportion de responsables d'accidents mortels sous !'influence de l'alcool. Cette extension a !'ensemble du groupe du taux 18 de 49 ,4% est licite , car !'absence ou la presence du dosage sanguin depend du bon vouloir du medecin requis et non des caracteristiques de !'accident. Ne pas proceder ainsi equivaudrait a estimer la consommation d'alcool par habi- tant en tenant compte de la totalite des femmes et des enfants et en ne rete- nant que le tiers de la population masculine qui a une consommation plus elevee. 11 est indispensable de donner «son poids» au groupe qui n'a pas pu etre explore en totalite . D'autres corrections d'erreurs devraient egalement etre appliquees pour obtenir un resultat plus proche de la realite , elles contribuent toutes a aug- menter la valeur obtenue . Elles concement : !es cas ou l'alcoolemie redescend au-dessous du taux legal du fait de l'intervalle de temps separant !'accident de la prise de sang ; !es alcootests faussement negatifs ; !'interpretation des resultats par certains laboratoires qui se traduit par un deficit «statistique» dans la tranche d'alcoolemie allant de 0 ,80 g/1 a I g/1 (ces resultats se retrouvent dans la tranche 0,60 a 0,8 0 g/1). Ces differentes corrections ne peuvent etre chiffrees avec precision , •·Iles sont susceptibles d'augmenter de 3% a I 0% la proportion de respon~ables sous !'influence de l'alcool. Les deux plus importantes concement le delai entre !' accident et la prise de sang et surtout !es alcootests faussement negatifs. L'appreciation du role de !'absorption de l'alcool sur le danger de la conduite automobile est tres facile pour !es taux d'alcoolemie eleves, tres difficile pour !es taux bas. Freudenberg indique Jes multiplicateurs de risques suivants : - pour 1,5 g/1 x 16 - pour 0 ,8 g/1 x 4 Got trouve une relation comparable et confirme la frequence des accidents mortels dans le groupe subissant l'effet d'une alcoolemie elevee ou tres elevee. 7 .2 Propositions 11 serait interessant : de comparer !es donnees de pays a legislation relativement souple comme la France (0,8 g %0, taux inferieur tolerable) et celles de pays comme la Tchecoslovaquie ou !'absorption d'alcool est interdite au conducteur; de comparer les structures de consommation et Jes effets des differentes boissons alcooliques et des drogues; on constate par exemple une augmentation considerable de la consommation de vin et de boissons 19 tres alcoolisees a partir des annees 1970 en Angleterre et , en Pologne, une importante consommation de boissons fortement alcoolisees (65% de la consommation totale) ; de faire une etude comparative de la frequence des controles effectifs dans !es differents pays ou ces contr6les sont prevus par la loi et dans !es differents groupes de conducteurs ; d'etudier !'impact des attitudes et des decisions sociales, administratives et legislatives concernant la consommation d'alcool, de medicaments et de drogues. 8. FACTEURS PSYCHO-SOCIAUX DE CONSOMMATION D'ALCOOL, DE MEDICAMENTS ET DE DROGUES 8.1 Etat des recherches actuelles II a d'abord ete souligne que la consommation de boissons alcooliques dependait dans une large mesure de l'ampleur et des facilites d'approvision- nement ainsi que des relations de prix. D'autres influences possibles ont ete mentionnees, entre autres: !'attitude generale de la societe vis-a-vis de l'alcool , !'image generalement negative de l'abstinent, ]'existence de contradictions dans la societe , le manque d'idees- forces positives et claires dans Jes societes , J'anonymat et l'impersonnalite croissants, l'administration rigide de la vie quotidienne , !es conditions socio- economiques, Les effets de !'alienation au sens large et une certaine recherche du plaisir. Ainsi, certains espoirs concernant la conduite et la boisson risquent de ne pas etre justifies tant que la publicite d'une part soutiendra certaines habitudes de consommation et tant que d'autre part la possession d'une auto- mobile restera la nonne dans la societe. Une probabilite scientifiquement demontree semble indiquer qu'il est plus facile de faire changer !es comportements en influenr;ant l'environnement (social) qu'en influant sur l'individu (isole socialement). II est done important de rechercher !es racines d'un certain comportement non seulement dans la structure et la dynamique de la personnalite , mais aussi dans celles de l'envi- ronnement social et finalement dans celles de la societe en general , et de savoir ce que l'alcool signifie pour un individu et pour certains groupes dans des situations sociales specifiques. II a ete constate en outre que l'alcoolisme et la conduite en etat d'ivresse ne sont pas identiques et qu'il faut faire une distinction par exemple entre !es buveurs sociaux ou Jes buveurs moderes, !es gros buveurs et Jes alcooliques. 20 Les recherches scientifiques n'ont pas reussi a cerner une structure de la personnalite particuliere au «buveur» . Une etude de la litterature consacree a ce sujet semble toutefois indiquer que !es personnes souffrant d'une instabilite ou de points faibles dans la structure de leur personnalite ont plus tendance a consommer de l'alcool ou a prendre des medicaments ou des drogues, ayant generalement plus de difficultes avec elles-memes ou avec autrui. Certaines caracteristiques personnelles pertinentes, et notam- ment certaines relations familiales, ont ete evoquees brievement. L'etude de la litterature indique egalement certaines correlations entre Ia frequence et l'ampleur de la consornmation de boissons alcooliques et la delinquance en matiere de circulation, !es conducteurs sous l'effet de l'alcool montrant, en tant que groupe, dans leur anamnese personnelle, une somme de delinquances prealables qui se rapproche plus de celles des criminels gene- raux que de celles des conducteurs nonnaux. La discussion s'est portee egalement sur le role de certaines variables sociologiques telles que le sexe et !'age, la classe sociale, !es groupes profession- nels, !es differences regionales, etc. L'accent a ete mis sur Jes considerations de pronostic (delinquance prealable, decheance sociale, frequence des change- ments d'emploi, absenteisme, circonstances familiales, divorce, antecedents alcooliques, frequence de la conduite en etat d'ivresse, taux d'alcoolemie, incitations professionnelles a la boisson, rythme de consommation, habitudes de boisson solitaire, consommation de differentes especes d'alcool, habitudes de boisson matinale, estimation irrealiste de la resistance a la boisson, manque d'engagement dans des activites de loisirs, difficultes financieres, problemes avec !es parents, les professeurs, etc.). En conclusion, !'importance d'une approche systematique a ete soulignee et demon tree par quelques exemples. 8 .2 Conclusions et recommandations Le traitement tardif de groupes a haut risque ne parait pas une orientation medico-sociale suffisante. II est essentiel d'intervenir bien avant sur Jes conducteurs, si possible avant l'etablissement d'habitudes qui modifient consi- derablement !es reactions psycho-sociales. Dans cet esprit, ii est recornmande de prevoir aussi precocement que pos- sible Jes interventions medicales , juridiques et sociales adaptees aux types de conducteurs et d'impregnation alcoolique et d'agir sur !es possibilites d'edu- cation generale par des moyens mettant en jeu la participation personnelle ( education des enfants, discussions de situations pratiques, organisation de !'education en cas de premiere sanction). Les possibilites de controle et de repression donnees aux autorites doivent etre clairement expliquees a la population. 21 9. RESUME DES RECOMMANDATIONS Le groupe de travail sur !'influence de l'alcool , des medicaments et des drogues sur la conduite automobile recommande : I. L 'intensification de l'etude de l'etat alcoolique des conducteurs auto- mobiles. Des methodes de controle aleatoire sur la route ont montre leur in ten~t et il est recommande de Jes multiplier. 2. La mise en auvre de methodes preventives exigeant un effort d 'education, la repetition des infonnations et le controle de leur comprehension par la population interessee. 3. La promotion des etudes de pharmacologie clinique permettant de deter- miner certains effets defavorables de l'alcool , des medicaments et des drogues grace a des tests adaptes dont la valeur a ete demontree pour des taux d'alcoo- lemie aussi bas que 20 mg %. Dans le domaine des medicaments et des drogues illicites, la priorite doit etre donnee aux etudes phannacologiques destinees a l'infonnation objective des praticiens et des centres de pharmaco-toxico- vigilance lorsque Jes produits ont un effet psychotrope . 4. L 'etablissement de notices nationales sur la securite de la conduite auto- mobile et /es medicaments, notices destinees, dans un premier temps, aux medecins prescripteurs et aux responsables de la securite routiere . 5. Des etudes epidemiologiques concertees qui devraient pennettre la com- paraison des resultats nationaux. Ces etudes porteraient en premier lieu sur les methodes d'echantillonnage des conducteurs , le recensement de tous les cas d'accidents mortels, et comprendraient l'etude des responsabilites et celle des etats biologiques sur des echantillons significatifs des victimes des acci- dents de la route. 6. Des interventions medicales, juridiques et sociales aussi precoces que possible aupres des conducteurs, associees a une education generale precedant !'age de conduite , par un recours a une participation personnelle et visant a la bonne comprehension des mesures legales de lutte contre l'alcoolisme . 7. La mise au point et /'application de methodes de dosage des principales substances psychotropes repandues dans les Etats Membres faisant appel a des techniques specifiques et peu onereuses. 8 . Le maintien d'une attitude reglementaire et legislative tres ferme dans la lutte contre la consommation de drogues et d'alcool en association avec la 22 conduite automobile. Le taux de 0,5 g/1 recommande comme taux de refe- rence chez !es conducteurs correspond deja a une elevation appreciable de la frequence des accidents de la circulation. 9. L 'intensification de la cooperation intemationale, en particulier entre !'OMS et les organismes gouvernementaux interesses (CEE/ONU, OCDE, CEMT, Conseil de !'Europe) ainsi que certaines organisations non gouvememen- tales. A cet egard, le groupe de travail a pris note du travail particulierement approfondi realise par l'OCDE et a fait siennes les recommandations du der- nier rapport detaille sur la question publie par cet organisme ( 45). REFERENCES 0 1. Turk, F. et al. Involvement of alcohol , carbon monoxide and other drugs in traffic fatalities . In : Israelstam , S. & Lambert, S., ed. Proceedings of the Sixth International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety , Toronto, 8-13 September 1974. Toronto : Addiction Research Founda- tion of Ontario , 1975 , pp. 597-606. 2. Briglia , RJ. Toxicological screening programme of coroner's cases in Sacramento County. Sacramento, California. Sacramento County Coro- ner's Office, 1966, p. 14. 3. Sunshine, I. et al. Drugs and carbon monoxide in fatal accidents. Post- graduate medicine, 43 : 152-155 {1968) . 4. Perrine , M.W. Alcohol , drugs and driving: relative priorities for basic and applied research. In : Israelstam, S. & Lambert , S. , ed. Proceedings of the Sixth International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Toronto, 8-13 September 1974. Toronto : Addiction Research Founda- tion of Ontario , 1975, pp. 107 -128. 5. Perrine , M.W. et al. Alcohol and highway safety: behavioral and medical aspects. US Department of Transportation , NHTSA Technical Report , DOT-HS-800-599, 1971. 6. Nicholas , J.L.Drug Use and Highway Safety. A Review of the Literature. Prepared for US Department of Transportation. Stevens Point, Wisconsin, UniversityofWisconsin , 1971,p. ll0. 7. Betts, TA. et al. Effects of Four Commonly-Used Tranquilizers on Low- Speed Driving Performance Tests. British medical journal, 4 : 580-584 {1972). 0 Une bibliographie plus exhaustive a ete etablie dans un document separe qui peut etre obtenu sur demande. 23 8. Loomis, TA.Effects of alcohol on persons using tranquilizers.In: Harvard, J.D.J ., ed. Alcohol and Road Traffic, Proceedings of Third International Conference on Alcohol and Road Traffic, London, September 1962. British medical Association , 1963, pp. 1-4. 9. Doenicke, A., von. Beeintrachtigung der Verkehrssicherheit <lurch Barbi- turat-Medi.kation und <lurch die Kombination Barbiturat-Alkohol. Arznei- mittel-Forschung, 12 : 1050-1054(1962). 10. Schroeder, OM. et al. Effects of secobarbital and d-amphetamine on tracking performance during angular acceleration. Ergonomics, 17 : 613- 621 (1974) . 11. Schroeder, S.R. et al. Combined effects of alcohol with methapyrilene and chlordiazepoxide on driver eye movements and errors. Journal of safety research, 6 (2) : 89-93 (I 974). 12. Kielholz, P .L. et al. Fahrversuche zur Frage der Beeintrachtigung der Verkehrstiichtigkeit <lurch Alkohol ,Tranquilizer und Hypnotika.Deutsche medizinische Wochenschrift, 94 : 301-306 (1969) . 13. Saario, I. & Linnoila, M. Effect of subacute treatment with hypnotics , alone or in combination with alcohol, on psychomotor skills related to driving. Acta pharmacologica et toxicologica, 38 : 382-392 ( 1976). 14. Woodhouse, E.J. The incidence of drugs in fatally injured drivers. US Department of Transportation , DOT-HS- I l 9-1-627 , Washington, 1974. 15. Woodhouse, E.J. et al. The incidence of drugs in fatally injured drivers. Final report. Journal of safety research, 6 (1) : 42 ( 1974). 16. Bo , 0 . et al. Ethanol and diazepam as causative agents in road traffic accidents. In : Israelstam & Lambert , ed. Proceedings of the Sixth Inter- national Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Toronto, 8-I 3 September 1974. Toronto : Addiction Research Foundation of Ontario, 1975 , pp. 439-448 . 17. Haffner , J .F. et al. Alcohol and drug consumption as causal factors in road traffic accidents in Norway . Tire a part de Journal of traffic medicine, 2 : 52-56 (1974) . 18. Hindmarch, I. Laboratory investigation of effect of acute doses of nimifensine on a simulated aspect of night-time car driving performance. British journal of clinical pharmacology, 4 : 175 -1 78 ( 1977). 19. Legg, N .J. et al. Effects of tranquilizers and hypnotics on driving. British medical journal, 417 (1973). 20. Linnoila, M. et al. Effect of treatment with diazepam or lithium and alcohol on psychomotor skills related to driving. European journal of clinical pharmacology (Berlin) , 7 (5) : 33 7 - 342 ( 1974). 21 . Bernheim, J. & Michiels, W. Effets psycho-physiques du diazeparn (Valium) et d'une faible dose d'alcool chez l'homme. Schweizerische medizinische Wochenschrift, 103 : 863 - 8 70 (1973). 24 22. Nicholas, J.L. Drug use and highway safety : a review of the literature. DOT.HS-0-800-580, US Department of Transportation . National High- way Traffic Safety Administration, Washington, D.C., 1971. 23. Linnoila, M. Effect of drugs and alcohol on psychomotor skills related to driving. Annals of clinical research, 7 : 6-18 ( 1974). 24. Linnoila, M. &Mattila,M.J. Drug interaction on driving skills as evaluated by laboratory tests and by driving simulator. Pharmakopsychiatrie, 6 : 127-13 2, G. Thieme , ed., Stuttgart , 1973. 25. Milner, G. & Landauer, A. Alcohol, thioridazine and chlorpromazine effects on skills related to driving behavior. British journal of psychiatry, 118 :351-352(1971). 26. Dorsch, W. & von Hebenstreit, 8. Die Wirkung eines Fluphenazin-Dihydro- chlorids auf die Fahrtiichtigkeit.Arzneimittel-Forschung, 12: I 074 (I 962). 27. K.lebelsberg, D. von. Priifung eines Analgetikums hinsichtlich Beeinflus- sung der Fahrtuchtigkeit. Verkehrssicherheit, 7 : I 31-136 ( 1961) . 28. Havard, J.D. Survey on driver behavior, alcohol and drugs. Pharmako- psychiatrie, 6 : 67 ( 1973). 29. Haas, E. et al. Vergleichende elektronystagmographische und psycho- physische Untersuchungen nach intravenosen Kurznarkosen mit Thio- pental, Methohexital und Phenoxy-Essigsiiure-Amid. Anaesthesist, 12 : 346 (1963). 30. Korttila, K. et al. Recovery and simulated driving after intravenous anesthesia with thiopental , methohexital, propanidid or alphadione. Anesthesiology, 43 : 283- 291 (I 975). 31. Patmann, J. et al. The combined effect of alcohol and amitriptyline on skills similar to motor-car driving. Medical journal of Australia ( 1969). 32. Seppala, K. et al. The effect of tricyclic antidepressants and alcohol on psychomotor skills related to driving. Clinical pharmacology and thera- peutics, 17 : 5 I 5-5 22 (1975) . 33. Clayton, A.B. et al. The effects of two antidepressants, imipramine and viloxazine upon driving performance. Psychopharmacology, 55 : 9-12 ( 1977). 34. Eelkema, R.C. et al. A statistical study on the relationship between mental iJlness and traffic accidents - a pilot study. American journal of public health and the nation's health, 60 : 459-461 ( 1970). 35 . Hugues , F.W. & Forney, R.B. Comparative effect of three antihistaminics and ethanol on mental and motor performance. Clinical pharmacology and therapeutics, 5 : 414-421 (1964). 36. Strassman, H.E. et al. Metronidazole effects on social drinkers. Quartely journal of studies on alcohol, 31 : 394 ( 1970). 37. Rutenfranz, J. & Jansen, G. The compensation of the alcohol effect by caffeine and pervitin in a psychomotor performance. Internationale Zeitschrift fii.r angewandte Physiologie einschliesslich Arbeitsphysiologie, 18 : 62-81 (1959). 25 38. Klebelsberg , D. von. Unterschiedliche Auswirkungen einer Blutalkohol- konzentration von 1,0 Promille bei einzelnen psychischen Komponenten der Fahrtuchtigkeit. Zeitschrift fur experimentelle und angewandte Psychologie, 9 : 1-11 (I 96 2). 39. Sharma, S . Barbiturates and driving. Accident analysis and prevention, 8 : 27-31 (1976). 40. Mqrland, J. et al. Combined effects of diazepam and ethanol on mental and psychomotor functions. Acta pharmacologica et toxicologica, 34 : 5-15 (1974). 41. Staak, M. et al. Studies on the effects of alcohol and oxazepam on behav- ior in traffic. Beitriige zur gerichtlichen Medizin , 34 : 91-96 ( 1976). 42. Seppala, T. et al. Two weeks treatment with chlorpromazine , thioridazin , sulpiride or bromazepam : actions and interactions with alcohol on psycho- motor skills related to driving. Modern problems of pharmacology, 11 : 85-90(1976). 43 . Seidel , G. & Soehring, K. Zur Frage der Aenderung der Blutalkoholwerte <lurch Medikamente . Arzneimittel-Forschung, 15 : 4 72-4 74 ( 1964). 44. Got, C. Alcool et accidents. In : Bulletin du Haut Comite d'Etude et d 'Information sur l'Alcoolisme, 131 , 4eme trimestre , 1977. 45 . OCDE. Nouve/les recherches sur le role de l'alcool et des medicaments dans /es accidents de la route. Serie Recherche routiere , Paris, 1978. 26 Annexe LISTE DES PARTICIPANTS Conseillers temporaires M. R. Andreasson , Directeur executif, Association intemationale de la Medecine des Accidents et du Trafic , Stockholm, Suede Dr E. Boeri, Conseiller technique , Delegue permanent aupres des Institu- tions sanitaires internationales, Monte-Carlo , Principaute de Monaco (President) Professeur W. Becher, lnstitut d'Education a la Securite routiere , Univer- site d'Essen , Overath, Republique federale d'Allemagne Dr M. Bogusz, Chef du Service de Toxicologie , Institut de Medecine legale, Cracovie , Pologne Dr T. Dasilva, Chef de la Division CNS, Bureau des Drogues, Ontario, Canada Professeur E. Fournier, Hopital Femand-Widal , Paris, France(Rapporteur) Professeur B. Friedel , Chef de !'unite de recherche sur Jes accidents du trafic , Cologne , Republique federale d'Allemagne Professeur C. Got , Hopital Raymond-Poincare , Garches, France Dr K. Kadawy , Institut Anton Proksch, Vienne , Autriche Professeur W.I.N . Kessel , Service de Psychiatrie , Centre hospitalier uni- versitaire de Manchester-Sud Manchester, Royaume-Uni Professeur P. Kielholz , C!inique psychiatrique universitaire , Bale , Suisse Dr D.R. Ladewig, Chef du Service de Recherche et de Traitement des Toxicomanies, Departement de Psychiatrie, Universite de Bfile ,Suisse M. M. Miiki , Directeur du Service de Recherche , Organisation centrale de la Securite routiere , Helsinki , Finlande Dr M. Melichar, Directeur de l'Institut national de la Sante , Prague , Tchecoslovaquie 27 Professeur H. Moskowitz , Universite de Californie, Institut de Recherche de Californie du Sud, Los Angeles , Etats-Unis d'Amerique Bureau regional de /'OMS pour !'Europe Dr C.J . Romer, Fonctionnaire regional pour la Prevention des accidents (Secretaire) Dr A.H. Wahba , Fonctionnaire regional pour la Technologie appropriee pour la san te Siege Dr I. Khan , Division de la Sante men tale 28 Les publications de l'OMS peuvent etre commandees, soit directement, soit par l'intermediaire d'un hbraire, aux adresses suivantes: AFRIQUE DU SUD ALGERIE ALLEMAGNE, REPUBLIQUE FtDtRALE D' ARGENTINE AUSTRALIE AUTRICHE BANGLADESH BELGIQUE BIRMANIE BRESIL CANADA CHINE CHYPRE COLOMBIE DANEMARK EGYPTE EL SALVADOR tQUATEUR ESPAGNE tTATS-UNIS D'AMERIQUE FIDJI FINLANDE FRANCE GHANA GRtCE HAITI HONG KONG HONGRIE INDE INOONESIE IRAN IRAQ IRLANDE ISLANDE ISRAl:L ITALIE JAPON KOWEIT LIBAN LUXEMBOURG Van Schaik's Bookstore (Ply) Lid, P 0 . Box 724, Church Str~ 268, PltETOIIIA 0001. Socitte National• d'Edition ct de Diffusion, 3 bd Zirout Youcer, Al.GER. Govi-Verlag GmbH, Ginnhe1merstrasse 20, POSlfach 5360, 6236 EscH-N - W. E. Saart,ach, Postfach IOI 610, Follerstrasse 2, 5000 COLOGNE I - Alex. Hom, Sp1cgelga55e 9, POSlrach 3340, 6200 W1ESBAOF, Carlos Hirsch SRL, Florida 165, Galenas G0emes, Escritorio 453/465, BUENOS AIRES. Mail Ord,r Sal,s : Australian Government Publishing Service, P.O. Box 84, CANBERRA A.C.T 2600, or ov,r th, cOllnltr from Australian Government Publishing Service Bookshops at: 70 Alinga Street, CA,- BERRA Crrv A.C.T. 2600: 294 Adelaide Street, BRISBANE, Queensland 4000: 347 Swanston Str~. MEL· BOOR><E VIC 3000: 309 Pill Street, Svo ... Ev N.S.W. 2000: Mt Newman House, 200 St. George's Terrace, PERTH WA 6000 : Industry House, 12 Pinc Street, AoEu.1DE SA 5000: 156-162 Macquarie Str~. HOBART TAS 7000 - Hunter Publications, 5gA Gipps Street, COUJNGWOOO VIC 3066 - R. Hill & Son Lid., 608 St. Kilda Road, MEUOORM, VIC 3004; Lawson House, 10-12 Clark Street, Caow·s NEST, NSW 2065. Gerold & Co., Graben 31 , IO 11 VIEN NE I. Coordonnatcur des Programmes OMS, G.P.0 . Box 250, DACCA 5 - The Association or Voluntary Agen- cies, P.O. Box 5045, DACCA 5. Office international de Libra1nc, 30 avenue Mam,x, 1050 BR~XELUS - Abonn,m,nl.< a Sant; du Mond, s,ul,m,nt: Jean de Lannoy, 202 avenue du Ro,, 1060 BRUXELLES. vo,r lndc, Bureau regional de l'OMS. Biblioteca Regional de Mcdic,na OMS/OPS, Unidadc de Venda de Publica¢cs, Caixa Postal 20.381, Vila Clcmcntino, 04023 Si.o PAUW, S. P. Pour toutt command, hor:r abonn,m,nt • Association canad,cnne d' Hygicnc publiquc, 1335 Carling Avenue. Suite 210, 0nAWA, Ontario KIZ 8N8. Abonntmtnt.s . Us dtmandts d 'abonntmtnl, attompagntts d'un chiqu• au nom d, lo Banque Royalc du Canada, Ottawa, comptc Organisation mondialc de la Santo, doivent ;,r, ,nvoyt,s a /'Organisation mondialc de la Santo, P.O. Box 1800, Postal Station B, OTTAWA, Ont. KIP SRS. lo corrrspondanu conumant Its abonntmtnlJ dou itn adn"tt d /'Orgamsauon mondialc de la Santo, Distribuhon ct Vcntc, 1211 GENtVE 27, Suisse. China Nauonal Publicauons lmpon Corporauon, P 0 . Box 88, Bru1NG (PEIU'<G). Publishers' Distributors Cyprus, 30 Democratias Ave Ayios Dhomctious, P,O, Box 4165, NICOSIA. Distrilibros Lid., Pio Alfonso Garcia, Carrera 4a, N"' 36-119, CARTHAGt,.E. Munksgaard Lid., Norrcaadc 6, 1165 COPENHAGUE K. Nabaa El Fikr Bookshop, 55 Saad Zaghloul Str~, ALEXANORIE, Librcria Estudiantil, Edilicio Comcrcial 8 N° 3, Avcnida Lobenad, SAN SALVADOR. Librcria Cicntilica SA, P,O. Box 362, Luque 223, GlJAYAOUl'- Comcrcial Athencum S.A., Conse)O de Cicnto 130-136, 8ARCEW,;E 15 : General Moscard6 29, MADRID 20 - Librcria Diaz de Santos, Lagasca 95 y Maldonado 6, MADRID 6: Balmes 417 y 419, BARCEWNE 22. Pour 1ou1t commandt hon abonntmtnt: WHO Publications Centre USA. 49 Sheridan Avenue. ALBA...,V , N.Y. 12210. Abonn,m,nts · us d,mand,s d'abonn,m,nt, at:compogni,s d 'un chiqu, au nom d, Chemical Bank, New York, Account World Health Organization, do,>,nt ;,~ ,nvoyt,s a World Health Organiza- tion, P.O. Box 5284, Church Str~ Station, NEW YORK, N,Y. 10249 La COrN'spondanc, conc,rnant /,s abonntmtnts doff it~ adrtsstt ci /'Organisation mondiale de la SantC, Distribution et Vcntc, 1211 GE,...tVE 27, Suisse. us publ,catoons son, ;gat,m,nt dupombl,s aupris d, I !nitcd Nations Bookshop, NEw YORK, N.Y. 10017 (v,ntt au ditaol s,ul,m,nt). Coordonnatcur des Programmes OMS, P.O. Box 113, SuvA. Akateemincn K1rjakauppa, Keskuskatu 2, 00101 HELS'""' 10, Librainc Arnette, 2, rue Casimir-Dcl1v1gnc, 75006 PARIS. Fides Enterprises, P,O. Box 1628, ACCRA. G. C. Elcfthcroudakis S.A., L,bramc intcmationalc, rue Nik1s 4, ATHt><ES (f. 126). Max Bouchcrcau, L1brainc «A la Caravcllc», Boitc postalc 111 ,8, l'l'.>RT-AU-l'RINCE. Hong Kong Government Information Services, Beaconslicld House, 6th Floor, Queen's Road, Ccn1ral, VICTORIA. Kultura, P.O.8 149, 8UOAPEST 62 - Akadcmiai K0nyvcsbolt, Vici utca 22, 8UOAPEST V. Bureau regional de l'OMS pour l'As1c du Sud-Est, World Health House, lndraprastha Estate, Ring Road, NEW DELHI 110002- Oxford Book & Stationery Co., Scindia House, NEW DE~I 110001 : 17 Park Street, CALCUTTA 700016 (So,u--ag,nt). M/s Kalman Book Service Lid., Kwitang Raya No. 11, P,O, Box 3105/Jkt, DJAKARTA. Iranian Amalgamated Distnbution Agency, 151 Khiaban Soraya, TtHtRA,;. Ministry or lnformalion, Na11onal House for Publishmg. D1sInbu11ng and Advcnising. BAGDAU. The Stationery Office, DuBu,; 4 Snacbjom Jonsson & Co., PO Box 1131, Hafoarstracti 9, REYKJAVIK. Heiliger & Co., 3 Nathan Strauss Street, JbtUSAU'4. Edizioni Minerva Mcdica, Cor..o Bramante 83-85, 10126 Tu•1,; ; Via Lamarrnora 3, 20100 MILA.., Maruzcn Co. Lid., P,O. Box 5050, TOKYO lntcmallonal, 100-31 The Kuwait Bookshops Co. Lid., Thunayan AI-Ghancm Bldg, P,O, Box 2942, KowEl'r. The Levant D,stributors Co. S.A.R.L, Box 1181, Makdassi Street, Hanna Bldg, BEYROUTH. Librairic du Centre, 49 bd Royal , LUXE'4IIOORG. A/l/lO Les publications de l'OMS peuvent etre commandees. soil directement, soit par l'intermed1aire d'un hbra1re, aux adresses suivantes: MALAISIE MALAWI MAROC MEXIQUE MONGOLIE MOZAMBIQUE NEPAL NIGERIA ORVEGE NOUVELLE· ZELANDE PAKISTAN P4POUASIE• NOUVELLE· GUI NEE PAYS-BAS PHILIPPINES POLOGNE PORTUGAL REPUBLIQUE ARABE SYR IENNE RE.PUBLIQUE DE COREE REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE Coordonna1eur des Programme, OMS, Room 1004, Fitzpalnck Building. Jalan Raja Chulan, KLALA LuMP\JR 05-02 - Jubilee (Book) Store Lld, 97 Jalan Tuanku Abdul Rhaman, P.O. Box 629, KLALA LLMP\JR 01-08 - Parry's Book (enter. K. L Hollon Hotel , Jin. Treacher, P.O. Box 960, KUALA LUMP\JR. Malawi Book Service, P.O Box 30044, Ch1ch1t1, BLANTYRE 3. Editions La Pone, 281 avenue Mohammed V, RABAT La Prensa Modica Mexicana, Ed,c,ones Cientificas, Pasco de las Facultades 26, Apt. Postal 20-413, MEXICO 20, D.f. vo1T lnde, Bureau regional de l'OMS. INLD, Caixa Postal 4030, MAP\JTO. VOIT lnde, Bureau regional de l'OMS. University Bookshop Nigeria Lld, University of Ibadan, IBAOAN - G. 0. Odatuwa Pubhshers & Book• sellers Co., 9 Bcn,n Road Okorigwe Juncuon, SAPEU, BE~DE, STATE. J. G. Tanum, A/S, P.O. Box 1177 Scntrum, Osw I Govcmmcnl Pnnung Office, Mulgra\·c Street. Private Bag. WELLINGTO"-' I - Government Bookshops at Rutland Street, PO Box S344, ALC~u.,o; 130 Oxford Terrace, P.O. Box 1721, CHRISTCHLRCH, Alma Street, P.O. Box 8S7, HAMILTON ; Princes Street. P.O. Box 1104, Du-.m1>< - R Hill & Son Lld, Ideal House, Cnr Golltes Avenue & Eden Street, Newmarket, ALCKLA'-0 I. Mirza Book Agency, 6S Shahrah-E-Quaod-E-Azam, P.O Box 729, LAHORE 3. Coordonnateur des Programmes OMS, PO Box S896, BoRo~o. Medical Books Europe BV, Noorderwal 38, 7241 BL locHEM. Bureau regional de l'OMS pour le Pac,fique occidental, P.O. Box 2932, MANILLE - The Modem Book Company Inc., P 0. Box 632, 926 Rizal Avenue, MANILLE. Skladnica Ks,~garska, ul Mazowiccka 9, 00052 VARSOVIE /saufpinod,qu,s) - BKWZ Ruch, ul Wron,a 23, 00840 VARSOVIE /pinod,qu,s sttul,m,nr). Lovraria Rodngu,z. 186 Rua do Ouro, LISBO'-NE 2. M. Farras Kekhoa, P.O. Box No. 5221, Au•. Coordonnateur des Programmes OMS, Central P 0 . Box 540, StOLL Buchhaus Leipzig. Postfach 140, 70 I LE1P21G. REPUBLIQUE Coordonnateur des Programmes OMS, P.O Box 343, VIENTIANE. DEMOCRATIQUE POPULAIRE LAO ROYAUME-UNI SIERRA LEONE SINGAPOUR SRI LANKA SUEDE SUISSE TCHECO· SLOVAQUIE THATLANDE TUNISIE TURQUIE URSS VENEZUELA YOUGOSLAVIE ZAIRE H.M. Stationery Office: 49 High Holbom, loNORES WCIV 6HB. 13a Castle Slrcet, EooMBOURG EH2 JAR; 41 The Hayes, CARDIFF CFI IJW: 80 Chichester Street, BElFAST BTI 4JY; Brazennose Street, MAN· CHESTER M60 SAS, 258 Broad Street, BtRMl~GHAM Bl 2HE: Southey House, Wine Street, BRISTOL BSI 2BQ. Toutes /es commandes prutales do,vent itre odress,es de la /aron su,vante: P.O. Box S69, l.oNDRES SEI 9NH Njala University College Bookshop (University of Sierra Leone), Private Mail Bag. FREETOWN. Coordonnateur des Programmes OMS, 144 Moulmem Road, G.P.O. Box 3457, SINGAPOUR I - Select Books (Pie) Lld, 215 Tanglin Shopping Centre, 2/F, 19 Tangltn Road, SINGAPOUR 10. VOIT lnde, Bureau regional de l'OMS. Aktiebolaget C.E. Fntzes Kungl . Hovbokhandel, Regeringsgatan 12, 103 27 STOCKHOLM. Mcdizmischer Verlag Hans Huber, Ulnggass Strassc 76, 3012 BERM 9. Ania, Ve Smeckach 30, 111 27 PRAGUE I. voir lnde, Bureau regional de l'OMS. SociCtC Tunisicnnc de Diffusion, 5 avenue de Carthage, T.LJNIS. Hase! Kitapevi, 469 lstiklal Caddes,, Bcyoglu, ISTANBUL Pour /,s /ect,un d'URSS qu, dtslT,nt /,s Uit,ons nm,s Komsomolskij prospect 18, Mcdicinsk•J• Kniga, Moscou - Pour /,s /,c:t,un hors d'URSS qu, dt"""' /,s td11,ons nus,s. Kuzncckij most 18, Mtldunarod• naJa Kniga, Moscou G -200. Editorial lnleramencana de Venezuela C.A., Apanado 50.785, CARACAS 105 - Libreria del Este, Aptdo 60.337, CARACAS 106 - Libreria Medica Pans, Apanado 60.68 1, CARACAS 106. Jugoslovenska KnJoga, Tel'lllJC 27/11, 11000 BELGRADE. Lobraine umversltatr<, avenue de la Paox N° 167, B.P. 1682, K1~SHASA I. Des conditions speciales sont consenties pour les pays en developpement sur demande adressee aux Coordonnateurs des Programmes OMS ou aux Bureaux regionaux de l'OMS enumeres ci-dessus ou bien a !'Organisation mondiale de la Sante, Service de Distribution et de Vente, 1211 Geneve 27, Suisse. Dans les pays ou un depositaire n'a pas encore ete designe. les commandes peuvent iitre adressees egalement a Geneva. mais le paiement doit alors etre effectue en francs suisses, en livres sterling ou en dollars des Etats-Unis. Prix : Fr s. 4 .- Prix sujets a modification sans preavis