Policy brief • 2
Reproductive Health and Research
IMPLEMENTING THE GLOBAL REPRODUCTIVE HEALTH STRATEGY
Policy brief
Integrating sexual and reproductive health-care services This policy brief is intended to give guidance to policy-makers and others engaged in planning and implementing policies and programmes in sexual and reproductive health. It elaborates on one area of action in the WHO Global Reproductive Health Strategy (1) , raising issues for consideration when integrating the components of sexual and reproductive health services in a broader health-care context. The Programme of Action of the 1994 International Conference on Population and Development (ICPD) calls on countries to provide a full range of sexual and reproductive health services in an integrated manner in the context of the primary health care system. In this regard, many different definitions of integration have been proposed and various operational concepts for integration have been put forward. This brief discusses policy issues at three levels of integration: at the point of service delivery; at the health sector level; and within national development planning processes. A sexual and reproductive health programme has five major components: maternal and newborn health; family planning; prevention of unsafe abortion; management of reproductive tract infections (RTIs) and sexually transmitted infections (STIs), including HIV/AIDS; and promotion of sexual health. A programme needs to serve all segments of the population, including adolescents. At the point of service delivery, integration means bringing together these components and establishing strong linkages with other health-care and related social services. The rationale for integration is to increase the effectiveness and efficiency of the health system and to meet people’s needs for accessible, acceptable, convenient, clientcentred comprehensive care. This should include prevention of ill-health, provision of information and counselling, screening, diagnosis and curative care and/or referral for a full range of sexual and reproductive health and other health-care needs. Integration does not mean that all sexual and reproductive-health or other services must be provided on site, but it does require that health-care providers have the knowledge and skills to provide an appropriate basic package of services and to refer patients for other necessary services that are not provided at that site. In making decisions regarding which services to provide at any given level, policy-makers will need to consider the capacities of available health-care providers, the available equipment and supplies, and whether referral to other sites or levels of the health-care system is feasible. They will also need to take account of local social and cultural norms in making decisions about what services are provided in physical proximity by the same providers, as opposed to those that are integrated through referral mechanisms. For example, in some contexts, women may be unwilling to share a common waiting room with men or to be seen by a male healthcare provider. In others, young people may be reluctant to use services intended primarily for adults and or young children, but
Policy brief
www.who.int/reproductive-health/strategy
Department of Reproductive Health and Research
may be willing to use the services if special hours are established only for youth. In each context, decisions should be made in the best interest of increasing the health system’s effectiveness and client satisfaction. It is important that sexual and reproductive health services have the capacity to provide basic, quality services to individuals with different needs. For example, maternal health services need to be able to provide care or referral to other services for women with HIV/AIDS. Similarly, if special AIDS treatment services are in place, providers must be able to respond (either by providing care directly or through referral) to other sexual and reproductive health needs of women, including family planning, care of reproductive tract infections (RTIs/STIs) and cervical cancer prevention and treatment, as well as counselling on domestic abuse, nutrition and child care. People may use different “entry points” or specific types of services, but they should be offered a full range of sexual and reproductive health services to meet their needs. For example, men may initially access STI services, and women antenatal and maternal care, but both should be able to access voluntary counselling and testing for HIV, contraception, or treatment of RTIs/STIs as needed, either on site or through service linkages. In the context of integration, policy-makers also need to consider how people’s sexual and reproductive health needs change over time, in order to ensure that services are available to meet their needs throughout the life course. A woman receiving antenatal care today will in the future need delivery and postpartum care and family planning services. Service providers need the knowledge, skills and supplies to provide these services, as well as information about the woman’s previous care and outcomes in order to be able to provide appro-
priate care. This dimension of integration over time has important implications for health information systems, particularly maintenance of client records. At the health sector level, the responsibility for policy and programme development, implementation and evaluation may rest with different managers or departments. In this context, integration is achieved through effective communication and collaboration aimed at ensuring that necessary linkages are established at all levels of service delivery. Collaboration between different health programmes—for example, between sexual and reproductive health and other priority programmes, such as HIV/AIDS, malaria, tuberculosis or immunization—is necessary for a range of health system issues. Sexual and reproductive health services, like other health services, require a strong functioning health system. It is critical that policies concerning financing and payment for health services, procurement and distribution of essential medicines through an efficient logistics system, as well as planning and management processes related to human resources (i.e. staffing patterns, remuneration and motivation, training and supervision) are developed so as to support the integration of sexual and reproductive health services. For example, major components of sexual and reproductive health services are preventative rather than curative in nature and thus financing, insurance and provider payment policies must ensure that availability and utilization of these services are promoted, rather than discouraged. As sexual and reproductive health problems disproportionately affect the poor, women and youth, the development of effective services to meet the needs of these groups should be a priority for the health system (2) . It has been demonstrated that where health systems are weak, carefully designed efforts to strengthen the availabil-
ity and provision of sexual and reproductive health services can help strengthen the capacity of the entire health system. As sexual and reproductive health services become integrated within the broader health care system, the provision of all services becomes more complex. Therefore, both technical and managerial capabilities of service providers must be increased simultaneously. For example, supervisors need to expand the range of their technical knowledge and skills, and logistics and information systems need to become more complex. Policies governing human resource development should pay particular attention to strengthening supervision and other management skills when integrating sexual and reproductive health services (3) . Integration between the public and private sectors also requires attention. In many countries, use of the private health sector is increasing and some sexual and reproductive health services—STI care—are often obtained predominantly from private providers. Private–public partnerships and other mechanisms for contracting with the private sector for the provision of health services are being increasingly used to improve the availability of and access to sexual and reproductive health services (4) . In order to ensure services of high quality, quality assurance mechanisms should be developed and implemented, including those that involve professional associations and other public organizations in order to increase public accountability via civil society. Integration of sexual and reproductive health with other health services is also critical in macro-health planning and resource mobilization exercises such as sector-wide approaches (SWAps) (5) . When the basic health goals for a SWAp are defined or when essential packages of services for financing through these mechanisms are
Department of Reproductive Health and Research
elaborated, it is vital that sexual and reproductive health services are adequately represented and promoted (see policy brief No. 1 in this series). These exercises are often driven by priority-setting mechanisms such as the use of DALYs (disability-adjusted life years—a way of calculating the burden of disease) which have been shown to undervalue many sexual and reproductive health needs, including maternal care. Thus, there is a tendency to underemphasize sexual and reproductive health services in these processes. At the national development planning level, integration involves linkages between sexual and reproductive health policy within health sector planning and similar planning processes taking place in and across other sectors, such as education, agriculture, youth, women’s affairs, environment and finance. Sexual and reproductive health policies and programmes need to be strongly linked to planning and policy development in these sectors, as effective linkages can lead to synergies in the provision of services and thus improved health outcomes. For example, efforts to decrease gender disparities in education, economic opportunities and decision-making in households are essential in maximizing access to, and utilization of, health services by women: these measures have been shown to lead to improved health outcomes. Linkages and coordination with income-generating activities for women, community forestry projects, work-based social insurance schemes and other similar activities implemented by ministries outside of the health sector can serve both as entry points to reach women with health information and as a means of increasing their capacity to have the resources to access services and improve their own health and that of their families. Similarly, youth programmes can help support and encourage young people to access health services. Young people’s
need for information about their sexual and reproductive health can often be provided through schools, as well as through sports clubs or cultural groups that reach out-ofschool youth. Poverty reduction strategy papers (PRSPs) are important mechanisms in the process of macro-planning and resource mobilization (6) . Although poor sexual and reproductive health is a well-documented determinant of poverty, few PRSPs have yet to include sexual and reproductive health as a central part of their analysis. Health ministries need to secure their role in PRSP processes and effectively lobby for the economic benefits of investments in sexual and reproductive health. The case must be made for investments that will promote and protect sexual and reproductive health and reproductive rights, especially for women and young people.
6. PRSPs. Their significance for health: second synthesis report. Geneva, World Health Organization, 2004.
Further reading 1. Berer M. Integration of sexual and reproductive health services: a health sector policy. Reproductive Health Matters, 2003,11: 6–15. 2. Lush L. et al. Integrating reproductive health: myth and ideology. Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77:771– 777. 3. Lush, L Service integration: an overview of policy developments. International Family Planning Perspectives. 2002, June, 28: 71–76. 4. Integrating services. Network, 2004, 23 No. 3 (Family Health International). 5. de Pinho, H et al. Integration of health Services. In Sundari Ravindran TK, de Pinho H, eds. The right reforms? Health sector reforms and sexual and reproductive health. Johannesburg, Women’s Health Project, School of Public Health, University of Witwatersrand, 2005. 6. Dehne KL et al. Integration of prevention and care of sexually transmitted infections with family planning services: what is the evidence for public health benefits? Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78:628–639 For more information contact: Peter Fajans, Dale Huntington Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Telephone: +41 22 791 4137 Fax: +41 22 791 4189 / 4171 E-mail: fajansp@who.int Internet address: www.who.int/reproductive-health © World Health Organization, 2006
References 1. Reproductive health strategy to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets. Geneva, World Health Organization, 2004 (Document No. WHO/RHR/04.8). 2. World development report 2004: making services work for poor people. Oxford, Oxford University Press for the World Bank, 2003. 3. The world health report 2006: working together for health. Geneva, World Health Organization, 2006. 4. Harding A. Private participation in health services handbook. Washington, DC, Health, Nutrition and Population Department, The World Bank, 2003. 5. Building UNFPA/WHO capacity to work with national health development planning process in support of reproductive health: report of a technical consultation. Geneva, World Health Organization, 2006.
Краткое изложение политики • 2 Репродуктивное здоровье и исследования
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ
Резюме
Интеграция служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья Цель этого резюме - дать ориентиры разработчикам политики и другим лицам, занимающимся планированием и осуществлением политики и программ по охране сексуального и репродуктивного здоровья. В нем подробно рассматривается одна из областей действий, предусмотренных в Глобальной стратегии ВОЗ в области репродуктивного здоровья (1), и освещаются вопросы, которые необходимо учитывать при интеграции компонентов служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья в более широкую структуру медико-санитарной помощи. Программа действий Международной конференции по народонаселению и развитию 1994 г. призывает страны обеспечивать полную гамму служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья комплексным образом в рамках системы первичной медико-санитарной помощи. В этом отношении было предложено много различных определений термина “интеграция”, и предлагались различные рабочие концепции для ее осуществления. В данном резюме рассматриваются вопросы политического плана на трех уровнях интеграции: на местах обслуживания, на уровне сектора здравоохранения и в рамках процессов планирования развития страны. Любая программа охраны сексуального и репродуктивного здоровья включает пять основных компонентов: здоровье матерей и новорожденных, планирование семьи, предупреждение небезопасных абортов, профилактику и лечение инфекций репродуктивного тракта (ИРТ) и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ/СПИД, а также укрепление сексуального здоровья. Любая такая программа должна обслуживать все группы и слои населения, включая подростков. Интеграция на местах обслуживания означает объединение этих компонентов и создание прочных связей с другими медико-санитарными и соответствующими социальными службами. Смысл интеграции заключается в том, чтобы повысить эффективность и действенность системы здравоохранения и удовлетворять потребности населения в доступной, приемлемой, удобной и благожелательной всеобъемлющей помощи. Такая помощь должна включать предупреждение недугов, предоставление информации и консультаций, скрининг, диагностику, а также лечение и/или направление к специалисту либо в лечебное учреждение более высокого уровня для удовлетворения всех возможных потребностей охраны сексуального, репродуктивного и общего здоровья. Интеграция не означает, что все услуги по охране сексуального и репродуктивного здоровья и другие медико-санитарные услуги оказываются в одном и том же месте. Однако требуется, чтобы медикосанитарные работники обладали знаниями и навыками, позволяющими обеспечить комплекс основных услуг, и направлять пациентов в другие службы для оказания тех необходимых услуг, которые не могут быть обеспечены на месте. В процессе принятия решений в отношении того, какие услуги должны оказываться на каждом уровне, разработчикам политики необходимо учитывать возможности имеющихся провайдеров медико-санитарной помощи, наличие оборудования и предметов снабжения, а также практическую возможность направления пациентов в другие медико-санитарные учреждения или на другие уровни обслуживания. Что касается решений о том, какие услуги оказывать в непосредственной близости от места жительства одними и теми же провайдерами в противоположность тем, которые предусмотрены механизмами направления пациентов к специалистам или в другие лечебные учреждения, необходимо учитывать местные социальные и культурные нормы. Например, в некоторых случаях женщины не желают находиться в одних и тех же помещениях с мужчинами в ожидании приема или стесняяются ходить на обследования к работникам здравоохранения мужского пола. В других случаях молодые люди неохотно используют службы, предназначенные в первую очередь для взрослых или для ма-
Резюме
Департамент репродуктивного здоровья и исследований
леньких детей, однако охотно пользуются услугами, если для них выделены специальные часы приема. В каждом случае необходимо принимать такие решения, которые будут способствовать повышению эффективности системы здравоохранения и удовлетворенности клиентов. Важно, чтобы службы охраны сексуального и репродуктивного здоровья имели возможность предоставлять качественные основные услуги лицам с различными потребностями. Например, службы охраны здоровья матерей должны быть в состоянии обеспечивать помощь женщинам с ВИЧ/СПИДом или направлять их в другие службы. Равным образом, если имеются специальные службы лечения СПИДа, работники должны быть в состоянии принимать конкретные меры (обеспечить непосредственное лечение или дать соответствующее направление на лечение) в связи с другими проблемами сексуального и репродуктивного здоровья женщин, включая планирование семьи, лечение ИРТ и ИППП, профилактику и лечение рака шейки матки, а также консультирование по вопросам бытового насилия, питания и ухода за детьми. Люди могут обращаться к разным специалистам и в разные учреждения, но в любом случае необходимо предлагать им полную гамму служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья, позволяющую удовлетворить их потребности. Например, мужчины поначалу, возможно, обратятся в службы профилактики и лечения ИППП, а женщины - в службы дородовой и акушерской помощи, однако и тем и другим необходимо обеспечить возможность доступа к добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ, к контрацепции, а если необходимо, то и к лечению ИРТ и ИППП либо на месте, либо в других соответствующих службах. В контексте интеграции разработчикам политики также необходимо учитывать, как меняются потребности людей в отношении охраны сексуального и репродуктивного здоровья с течением времени, с тем чтобы обеспечить наличие служб для удовлетворения их потребностей на протяжении всей жизни. Женщина, наблюдающаяся по поводу беременности сегодня, в будущем будет нуждаться в акушерской и послеродовой помощи и в службе планирования семьи. Организаторы служб должны обладать знаниями,
навыками и материалами для обеспечения этих услуг, а также информацией о предшествующих обращениях за помощью и о результатах, чтобы предоставить надлежащую помощь. Этот аспект интеграции во времени имеет большое значение для систем медико-санитарной информации, в частности, для ведения историй болезни пациентов. На уровне сектора здравоохранения ответственность за разработку политики и программ, их осуществление и оценку может возлагаться на различных руководителей или департаменты. В этих случаях интеграция достигается благодаря эффективной коммуникации и сотрудничеству в целях установления необходимых связей на всех уровнях обслуживания. Сотрудничество между различными медико-санитарными программами, в частности между программами охраны сексуального и репродуктивного здоровья и другими приоритетными программами, например борьбы против ВИЧ/СПИДа, малярии и туберкулеза или иммунизации, необходимо для решения целого ряда вопросов систем здравоохранения. Службы охраны сексуального и репродуктивного здоровья, как и другие медикосанитарные службы, требуют хорошо функционирующей системы здравоохранения. Очень важно, чтобы политика, касающаяся финансирования и оплаты медико-санитарных услуг, закупок и распределения основных лекарств через эффективную систему материальнотехнического снабжения, а также процессы планирования и управления, касающиеся кадровых ресурсов (например, структура штатов, вознаграждение и мотивация, подготовка и общее руководство), разрабатывались таким образом, чтобы способствовать интеграции служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья. Например, основные компоненты служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья скорее касаются профилактики, чем лечения, и таким образом политика финансирования, страхования и оплаты провайдерам должна способствовать, а не мешать доступности этих служб и их использованию. Поскольку проблемы сексуального и репродуктивного здоровья в значительно большей мере возникают у бедных, женщин и молодых людей, приоритетом для системы здравоохранения должно быть создание
эффективных систем удовлетворения потребностей этих групп (2). Имеются свидетельства того, что тщательно спланированные усилия по созданию служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья и обеспечения обслуживания нуждающихся в них пациентов помогают повысить потенциал всей системы здравоохранения даже в случае ее слабости. По мере интеграции служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья в более широкую систему медикосанитарной помощи усложняется оказание всех услуг. Поэтому одновременно необходимо усиливать как технический, так и управленческий потенциал провайдеров услуг. Например, руководителям необходимо расширять круг своих технических знаний и навыков, и потребуются более сложные системы материальнотехнического снабжения и информации. В политике развития кадровых ресурсов особое внимание следует уделять развитию всех управленческих навыков в процессе интеграции служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья (3). Внимания также требует интеграция между государственным и частным секторами. Во многих странах использование в здравоохранении частного сектора возрастает, и некоторые услуги по охране сексуального и репродуктивного здоровья, в частности лечение ИППП, в основном предоставляются частными провайдерами. Партнерства между частным и государственным секторами и другие механизмы для привлечения частного сектора к предоставлению медико-санитарных услуг все в большей мере используются для расширения и повышения доступности служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья (4). Для обеспечения высококачественного обслуживания следует разработать и внедрить механизмы гарантии качества, в том числе такие, которые предусматривают участие профессиональных ассоциаций и других общественных организаций для улучшения отчетности перед населением через гражданское общество. Интеграция служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья с другими медико-санитарными службами также важна для таких мероприятий по макропланированию здравоохранения и мобилизации ресурсов, как общесекто-
Департамент репродуктивного здоровья и исследований
ральные подходы (5). При определении основных целей в области здравоохранения в рамках общесекторального подхода или при определении основных пакетов услуг, которые будут финансироваться через эти механизмы, очень важно должным образом представлять и отстаивать интересы служб сексуального и репродуктивного здоровья (см. краткое изложение политики No. 1 в этой серии). Эти работы зачастую базируются на таких механизмах для определения приоритетов, как использование DALYs (число лет жизни, скорректированное на нетрудоспособность, - способ расчета бремени болезни), которые, как показывает практика, дают заниженную оценку многих потребностей в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, включая помощь беременным женщинам. Таким образом, существует тенденция недооценки значения служб охраны сексуального и репродуктивного здоровья в ходе этих процессов. На уровне планирования развития страны интеграция предусматривает связи между политикой охраны сексуального и репродуктивного здоровья в рамках планирования в секторе здравоохранения и в рамках аналогичных процессов планирования, касающихся таких областей, как образование, сельское хозяйство, молодежь, проблемы женщин, окружающая среда и финансы, а также на межсекторальном уровне. Политика и программы охраны сексуального и репродуктивного здоровья должны быть тесно связаны с планированием и разработкой политики в этих областях, поскольку эффективные связи могут обеспечить синергизм в обслуживании и таким образом дать лучший здравоохранительный эффект. Например, усилия по сокращению гендерных неравенств и несправедливостей в образовании, возможностях получения оплачиваемой работы и принятия решений в семье имеют большое значение для максимального расширения доступа женщин к службам здравоохранения и их использования ими: практика показала, что такие меры приводят к повышению здравоохранительного эффекта. Связи и координация с организацией, приносящей доход деятельности для женщин, общинными проектами лесоохраны и лесоразработок, системами социального страхования на работе и другими мероприятиями, осуществляемыми разными
министерствами вне сектора здравоохранения, могут служить не только средством распространения среди женщин медико-санитарной информации, но и увеличить их возможности получать ресурсы для доступа к службам и улучшения как своего здоровья, так и здоровья других членов семьи. Равным образом программы для молодежи могут побуждать молодых людей обращаться в медико-санитарные службы. Потребности молодых людей в информации о сексуальном и репродуктивном здоровье можно зачастую удовлетворять через школы, а также через спортивные клубы или кружки, которые работают с молодежью вне школы. Документы по стратегиями уменьшения масштабов нищеты являются важными элементами процесса макропланирования и мобилизации ресурсов (6). Хотя слабое сексуальное и репродуктивное здоровье является известной детерминантой нищеты, в документах о стратегиях уменьшения масштабов нищеты охрана сексуального и репродуктивного здоровья редко включается в качестве центральной части анализа. Министерствам здравоохранения необходимо играть активную роль в процессах подготовки этих документов и эффективно пропагандировать экономические выгоды, инвестиции в сексуальное и репродуктивное здоровье. Нужно решительно добиваться инвестиций, которые будут содействовать охране и укреплению сексуального и репродуктивного здоровья и репродуктивных прав, особенно для женщин и молодежи.
support of reproductive health: report of a technical consultation. Geneva, World Health Organization, 2006. 6. PRSPs. Their significance for health: second synthesis report. Geneva, World Health Organization, 2004.
Дополнительная литература 1. Berer M. Integration of sexual and reproductive health services: a health sector policy. Reproductive Health Matters, 2003,11: 6–15. 2. Lush L. et al. Integrating reproductive health: myth and ideology. Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77:771– 777. 3. Lush, L Service integration: an overview of policy developments. International Family Planning Perspectives. 2002, June, 28: 71‑76. 4. Integrating services. Network, 2004, 23 No. 3 (Family Health International). 5. de Pinho, H et al. Integration of health Services. In Sundari Ravindran TK, de Pinho H, eds. The right reforms? Health sector reforms and sexual and reproductive health. Johannesburg, Women’s Health Project, School of Public Health, University of Witwatersrand, 2005. 6. Dehne KL et al. Integration of prevention and care of sexually transmitted infections with family planning services: what is the evidence for public health benefits? Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78:628–639.
Библиография 1. Стратегия в области репродуктивного здоровья в целях ускорения прогресса в направлении достижения международных целей и задач в области развития. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2004 год. (Документ No. WHO/RHR/04.8). 2. Доклад о мировом развитии: Как повысить эффективность услуг для бедного населения. Издательство «Весь мир», 2004 г. 3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2006 г.: Совместная работа на благо здоровья. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2006 год. 4. Harding A. Private participation in health services handbook. Washington, DC, Health, Nutrition and Population Department, The World Bank, 2003. 5. Building UNFPA/WHO capacity to work with national health development planning process in
За дополнительной информацией обращайтесь: Peter Fajans, Dale Huntington Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20 CH-1211 Geneva 27, Switzerland Тел.: +41 22 791 4137 Факс: +41 22 791 4189 / 4171 Эл. почта: fajansp@who.int
www.who.int/reproductivehealth © Всемирная организация здравоохранения, 2010 г.