ACUTE H AEM ORRHAGIC CO N JU N CTIV ITIS Neurological complications I n d ia . — Acute haemorrhagic conjunctivitis (AHC) occurred in a pandemic form in 1971 and 1981. It was observed in the 1971 pandemic that the infection was not restricted to the conjunctiva, but could also cause a poliomyelitis-like illness. EV-70 (an en terovirus) was isolated from the conjunctiva and demonstrated to have neurovirulent properties. In the 1981 epidemic in India, it was once again demonstrated that EV-70 was the causative agent. In view of the often crippling neurological sequelae, a Registry was set up by the Indian Council of Medical Research at the Jaslok Hospital and Research Centre, Bombay, to collect national data on the occurrence and features of the disease. Contact was established through personal communication, letters to neurologists and phy sicians, correspondence with hospitals (teaching and large non teaching) and through medical journals. Clinical information on 581 patients reported from 27 cities in India was analysed, as well as cerebrospinal fluid (CSF) data on 235 patients for whom this information was available. Serological data from 2 contributors was also obtained. A summary of the information obtained is given below. Clinical features Of ihe 581 patients, 456 (78.5%) were male and 125 (21.5%) were female; 286 (62.7%) of the male patients were in the age group 21-40 years. Five hundred and thirty (91.2%) of the 581 patients had a definite history of AHC preceding the onset of the neuro logical disease, with 210 having constitutional symptoms with AHC. The clinical features in patients with the typical neurological disease were: onset ranging from 0 to 120 days after AHC. Con stitutional prodromal symptoms such as fever and malaise were complained of by 353 patients, and limb pains (muscular and/or root) by 318. There were 3 main forms of the disease—spinal, cranial and combined. The spinal form (which was the commonest form) was an acute, essentially asymmetrical, mainly proximal, hypotonic and areflexic paralysis of the limbs preceded by back ache. This was followed by persistent wasting o f the muscles. The cranial form was an acute, usually unilateral, isolated cranial nerve palsy, though combinations o f motor cranial nerve palsies were also seen. The combined form was a variable combination of spinal and cranial nerve paralysis. Mild and transient sensory findings were seen in some patients. Apart from the patients with the classical forms of the disease, 6 patients with optic neuritis, 1 with papilloedema and 5 with ence phalitis were seen. All these illnesses had a close temporal rela tionship with the AHC.
CO N JO N CTIV ITE HÉM ORRAGIQUE AIGUË Complications neurologiques I nde. — Une forme pandémique de conjonctivite hémorragique aiguë a été observée en 1971 et en 1981. Lors de la pandémie de 1971, on a découvert que la maladie ne se limitait pas à la conjonctive mats pouvait également provoquer une affection du type poliomyélite. Le virus EV-70 (un enterovirus) a été isolé de la conjonctive et s’est avéré neurovirulent. Pendant l’épidémie de 1981, en Inde, il a été prouvé une fois encore que l’EV-70 était l’agent causal. Du fait du caractère souvent invalidant des séquelles neurologiques, le Conseil indien de la Recherche médicale a décidé d’ouvnr un registre à l’Hôpital et Centre de Recherche Jaslok de Bombay pour recueillir des données nationales sur l’apparition et les caractéristiques de la maladie. Par des contacts personnels, des lettres aux neurologues et aux médecins, une correspondance avec des hôpitaux (universitaires et non universitaires importants) et par le canal de la presse médicale, il a été possible de recueillir des informations cliniques sur 581 malades provenant de 27 villes d’Inde. Les données ont pu être analysées de même que celles concernant le liquide céphalo-rachidien (LCR) de 235 malades. Des données sérologiques ont également été obtenues de 2 sources différentes. Un résumé de l’ensemble de ces infor mations est donné ci-dessous. Caractères cliniques Sur les 581 malades, 456 (78,5%) étaient du sexe masculin et 125 (21,5%) du sexe féminin; 286 (62,7%) des hommes appartenaient au groupe d’âge 21-40 ans. Cinq cent trente (91,2%) des 581 malades avaient des antécédents certains de conjonctivite hémorragique aiguë et 210 avaient présenté des signes généraux associés à la maladie. Les particularités cliniques des malades atteints de la maladie neuro logique typique étaient: début entre 0 et 120 jours après la conjonctivite hémorragique aiguë, symptômes prodromiques généraux, comme fièvre et malaise, dans 353 cas, et douleurs dans les membres (musculaires et/ou radiculaires) dans 318 cas. La maladie se présentait sous 3 formes prin cipales — rachidienne, crânienne et association des deux. La forme rachidienne (la plus fréquente) se traduisait par une paralysie des mem bres, d’installation rapide, précédée de céphalées, asymétrique, surtout proximale, hypotonique et aréflexique. Elle était suivie d'une amyotro phie persistante. Dans la forme crânienne, il y avait avant tout une paralysie d’un nerf crânien, d’installation rapide, en général unilatérale, isolée, quoique l’atteinte de plusieurs nerfs ait été également observée. La forme associée se présentait comme une paralysie concomitante de dif férents nerfs rachidiens et crâniens. Des troubles sensitifs modérés et transitoires ont été observés chez quelques malades. En dehors du tableau classique, 6 malades présentaient une névrite optique, 1 avec œdème de la papille, et 5 avec encéphalite. Tous ces états étaient survenus rapidement après une conjonctivite hémorragique aiguë.
Wlcly Epidem. Jtec. No 2 -1 0 January 1986
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Rdtne epidem heikl. N° 2 - 10 janvier 1986
The average interval between AHC and onset of neurological disease was longer in the spinal and combined forms (20.5 days) as compared to the purely cranial form (9.1 days). Patients who had the neurological part of the disease, but had not suffered from AHC were also seen. Twenty-seven patients had history of close contact with patients who had had AHC, while 3 had no history o f contact. CSF findings Complete CSF examination had been done on 23S patients. Of the 146 patients examined within 15 days of onset of neurological disease, 82 (52.5%) showed pleocytosis (more than 50 mg%). How ever, in 50 other patients, who had had CSF examination a month or more after onset, only 13 (26%) showed pleocytosis, while in 32 (64%), CSF proteins were elevated giving an impression of albumino-cytological dissociation. These findings indicate the need for early CSF examination, as the later stage CSF findings give an erroneous impression of albumino-cytological dissociation remi niscent of Guillain-Barré syndrome. Serology Of the 70 patients with AHC and the spinal/motor, cranial/spinal and motor/cranial forms of neurological disease, 64 showed significant serum neutralizing antibody titres to EV-70 (more than 1:6). In 4 patients, who had not suffered from AHC, but had been m close contact with AHC patients, levels were elevated. In paired or triple sera of 20 patients, rising or sustained high litres were found. CSF neutralizing antibody titres were also raised (more than 1’2) in 44 out of 57 patients. In 7 of 9 paired CSF samples, sus tained or rising titres were observed. In 33 patients in whom neutralizing antibody titre estimations had been done simultaneously on both sera and CSF, 27 (81.8%) showed a significant rise m both fluids. No conclusions could be drawn regarding invasion by EV-70 into the central nervous system in the 3 patients reported to have encephalitis. EMG studies Electrophysiological data pertaining to 39 patients revealed early occurrence of spontaneous activity in clinically affected and clinically unaffected adjacent and/or corresponding muscles of the opposite limb. Spontaneous activity began as early as the first week, but was more widespread by the second or third week. A second EMG performed in 12 patients between 9 and 19 weeks showed an increase in the incidence of spontaneous activity and the proportion of large polyphastc potentials. Nerve conduction velocities (both sensory and motor) were normal except m 5 patients where no compound muscle action potential could be evoked following femoral nerve stimulation because o f quadriceps paralysis. Sixteen out of 20 patients with facial paralysis had normal con duction latencies in the affected facial nerve ; of the remaining 4,3 patients examined after 5 to 19 weeks showed a return to normal activity. The blink reflex studies in the 20 patients with facial palsy revealed 2 consistent abnormalities, i.e. an absent or prolonged unilateral first response (R j), and an increased inter-eye difference of both Rj and R2 (second response). With normal facial nerve conduction latency these findings would suggest a central nuclear lesion. F wave studies m 23 patients with limb paralysis showed an abnormal response m 16 (69.6%). A close relationship was noted between distal lower limb weakness and abnormal or absent F wave. H reflex studies performed m 23 patients showed an absent reflex in 9 (39.1%). Somatosensory-evoked potentials recorded from the lower limbs were abnormal in 12 (66.7%) out of 18 patients in the first 12 weeks. However, in 3 of these patients, a return to normal was observed in a second examination after 9 to 19 weeks. Most of the patients were registered through neurologists and physicians practising in towns and cities. No patients were reported by general practitioners from the rural areas. Only 1 general practitioner from a city contributed information on a single patient. This would indicate that the patients studied prob ably represent a fraction o f the total number, the rest being unre ported, missed or misdiagnosed. It would seem that a few thou sand patients must have been paralysed from the millions of Indians who suffered from AHC in 1981.
L’intervalle entre la conjoncnvne et le début de l’affecuon neurolo gique était plus long dans les formes rachidiennes et associées (20,5 jours) que dans la forme purement crânienne (9,1 jours). Certains malades présentaient les signes neurologiques de la maladie mais n’avaient pas souffert de conjonctivite. Vingt-sept malades avaient eu des contacts très étroits avec des malades atteints de conjonctivite hémorragique aiguë, mais chez 3 d’entre eux cet antécédent n’existait pas. Liquide céphalo-rachidien Un examen complet du LCR a été effectué chez 235 malades. Sur les 146 malades examinés dans les 15 jours après le début de la maladie neurologique, 82 (52,5%) avaient une pléocytose (plus de 10/mm}) et 92 (67%) une albuminorachie élevée (plus de 50 mg%). Cependant, chez 50 autres malades dont le liquide céphalo-rachidien a été examiné un mois ou plus après le début de la maladie, 13 seulement (26%) avaient une pléocytose alors que chez 32 (64%) l’albuminorachie était élevée; il sem blait donc exister une dissociation albumino-cytologique. Ce résultat montrait la nécessité de pratiquer un examen du LCR très tôt, car plus tard une dissociation albumino-cytologique trompeuse pouvait faire penser à un syndrome de Guillam-Barré. Sérologie Des 70 malades, atteints de formes rachidiennes/motnces, crâmennes/rachidiennes et motrices/crâmennes, 64 présentaient des utres sénques élevés d’anticorps neutralisants envers l’EV-70 (plus de 1:6). Chez 4 malades qui n’avaient pas souffert de la maladie mais qui avaient eu des contacts étroits avec des malades atteints de conjonctivite hémor ragique aiguë, ces titres étaient également élevés. Chez 20 malades, des examens du sérum répétés 2 ou 3 fois ont montré des utres d’anticorps qui restaient élevés ou qui augmentaient. Les Utres d'acucorps neutralisants recherches dans le LCR de 57 malades étaient également élevés chez 44 d’entre eux (plus de 1:2). Dans 7 des 9 cas où le LCR a pu être examiné 2 fois, des uues élevés ou en augmentation ont été observés. Chez 33 malades, il a été possible de mesurer les utres d’anucorps neutralisants simultanément dans le sérum et dans le LCR; dans 27 cas (81,8%), les 2 examens montraient des titres élevés. Chez les 3 malades atteints d’encéphalite, il a été impossible de prouver que l’EV-70 avait envahi le système nerveux central. Etudes électromyographiques (EMG) Les données de l’EMG de 39 malades ont montré l’appanuon précoce d’une acUvité spontanée dans les muscles cliniquement atteints et dans les muscles nonatteints, adjacents ou correspondants du membre opposé. L’activité spontanée a commencé dès la première semaine, mais pendant la deuxième ou la troisième semaine, elle s’est étendue. Un second EMG pranqué chez 12 malades entre 9 et 19 semaines après le début a montré une augmentation de fréquence de l’activité spontanée et du nombre des potentiels polyphasiques de large amplitude. La vitesse de conduction (à la fois sensitive et motrice) était normale sauf chez 5 malades où aucun potentiel d’acuon ne pouvait être déclenché par stimulation du nerf fémoral du fait de la paralysie du quadriceps. Chez 16 des 20 malades atteints de paralysie faciale, les temps de latence du nerf facial atteint étaient normaux ; chez les 4 autres malades, 3 ont été exammés de 5 à 19 semâmes après le début ; il y avait un retour à une activité normale. Les études du réflexe de clignement chez 20 malades avec paralysie faciale ont montré 2 anomalies logiques, c’està-dire une absence ou une prolongation de la première réponse unilatérale (Rj), et une augmentation de la différence interocijlaire à la fois de Ri et de R2 (seconde réponse). Ces résultats, associés à un temps de latence normal du nerf facial, faisaient penser à une lésion du noyau central. L’étude des ondes F chez 23 malades atteints de paralysie des membres a montré une réponse anormale chez 16 d’entre eux (69,6%). Il existait une étroite relation entre la faiblesse musculaire distale des membres inférieurs et l'anomalie ou l’absence des ondes F. Les études du réflexe H effectuées chez 23 malades ont montré qu’il était absent chez 9 d’entre eux (39,1%). Les potentiels somato-sensonels induits enregistrés sur les mem bres inférieurs étaient anormaux chez 12(66,7%) des 18 malades pendant les 12 premières semaines. Cependant, chez 3 d’entre eux un retour à la normale a été observé lors d’un second examen pratiqué entre 9 et 19 semaines. La plupart des cas avaient été signalés par des neurologues et des médecins exerçant en ville. Aucun cas n’avait été enregistré par des généralistes pratiquant dans des zones rurales. U n seul généraliste de ville a fourni des informations sur un malade. Ceci tendrait à prouver que les cas étudiés ne représentent probablement qu’une fraction des cas exis tants, les autres n’étant pas signalés, ou non ou faussement diagnostiqués. On peut penser que quelques milliers de malades, sur les millions d’indiens qui ont souffert de conjonctivite hémorragique aiguë en 1981, sont restés paralysés.
Wkly Epuietn Rec. No. 2 -1 0 January 1986
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Relevé épidém. hebd N ® 2-10 janvier 1986
Conclusions The essential neurological disease associated with AHC is a lower motor neurone paralysis affecting mainly the lumbar cord, and less often the lower cervical cord. Additionally, motor cranial palsies affecting the facial and trigeminal nerves either alone or in combination with the spinal form of the disease, were observed. Adult males were most commonly affected. The various findings relating to the interval between AHC and onset of neurological disease and through serological, CSF and EMG studies have offered certain leads into the possible etiogenesis of the neurological condition caused by EV-70. Since further national and global recurrences o f AHC due to EV-70 could be expected, the following courses of action are sug gested: (i) early identification of the virus in subsequent epi demics ; (it) research on vaccine development and antiviral drugs ; and (m) early action in the event o f an outbreak to prevent AHC from gaining epidemic proportions.
Conclusions L’affection neurologique associée à .la conjonctivite hémorragique aiguë est une paralysie par atteinte du neurone moteur, particulièrement du plexus lombaire et moins souvent de la partie inférieure de la moelle cervicale. De plus, des paralysies motrices des nerfs facial et trijumeau, soit isolées, soit associées à <ks formes rachidiennes de la maladie, ont été observées. Les hommes sont plus fréquemment atteints. L’inteivalle entre la conjonctivite hémorragique aiguë et le début de la maladie neurologique, et le résultat des examens sérologiques, de l’examen du LCR et de l’EMG fournissent quelques indications sur l’étiologie possible de l’affection neurologique due à l’EV-70. La réapparition de la conjonctivite due à l’EV-70 étant possible à l’échelon national ou mondial, les mesures suivantes pourraient être envisagées: i) identification précoce du virus dans les épidémies éven tuelles ; u) recherches pour mettre au point un vaccin et des médicaments antiviraux ; et iii) dans le cas où un foyer de conjonctivite hémorragique aiguë se déclarerait, prise de mesures immédiates pour empêcher l’affec tion de devenir épidémique.
(Based on/D’après: ICMR Bulletin, Sept 1985, Indian Council of Medical Research.)