Informe sobre la salud en el mundo: 2000: mejorar el desempeño de los sistemas de salud

0RGANLZACJ6N M UND.IAl. OE LA SAlUD '~.-·~ .12 · Y, ~ ~ lNFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2000 c..Mejorareldesempeno de los sistemas de salud- - . . '-) -~ ii Catalogacicin por la liibliotcca de la OMS In.forrne ~bre la salud en el mundo 2000. \fojomr d desempeno de los sistemas de "'11.ud. 1. Salud mw, dial 2. Planes de sislrmas de sa!ud 3. l'rPStadcin de atendcin de salud 4. J\dministradon de los servicios de salud 3. Financiamiento de la salud 6. Acrcsibilidad a lo$ servicios de s,,k,d 7. Justicia social 8. Mccanbmc,s de evaluacion de la atcnci6n de salud I Titulo: Mejorar cl desempeiio dr los sistemas dP -.alud lStiN 92 ~ 356198 7 (Clasificacion NLM. WA 540.1) La Organizacion Mundiat de la Salud dara consider.i.ci6n \nuy favorable a la, solidtudes d~ autoriiaci6n para reprodutir u traducl.r, !ntcgramente o e>n park, alguna de su.<s publkaciones. L<.1s solicitudes y las peticiones de informaci6n deberan dirigirse a la Oficina de Publicacioncs, Organizacion Mundial de la Salud, 1211 Gincbra 27, Suua, que tendra sumo gusto en pmporcionar la infcmnaci6n mas rC'cicnte sobre cambios introducicloscn la obra. plan+><; de rccdici6n, y rt>imprcsiones y lraducciones y,1 disponiblcs. IJ) Organizaci6n Mundial de la Salud 2000 lo<los los derechos rcscrv-Jdos. L.i.s denominacioncs empleada'< en esta publicacion, incluidos la« cuadros y los mapas, nu implican, por parte de la Secrctarfo de la Organi.wd6n MLmdial de la Salud, juicio ulguno sobre la condicion juridica de paises, territrnius, ciudades o zonus, ode sus autrnid,1des, n i respccto de! tra7,ado de sus frontera'< o If mites. La menci6n de determinadas sociedadcs mcrcantiles o de nombres comcrcialcs de dertos productos no implica quc la Organizaci6n \.fundial de la Salud los apruebe (l r<.'Comiende con prcfcn>ncia a otros .inalogos que no sc mcncionan. Salvo error u omision, las dcnominadonc,, de productos patcntudos lle\'an en las publicacirmes de la O\1S lctra inicial mayusculo. La lniorrnaci6n rclativa a esta public,ld6n puedc obtcnerse de: World I lealth Report Organ11aci6n Mundial de la Salud 12 11 Cinebra 27, Sui?.a Fax: (4 1-22) 791 4870 (<ln'CO e; w.hr((t,-vho.int P.ira cursar pedido de cjemplare:a di• t-sta publicacion: sales<irpaho.org Los principales colaboradores en la redacci6n del informe completo fueron Philip Musgrove, Andrew Creese, Alex Preker, Christi3n Baeza, Anders Anell y Ihomson Prentlce. son de selialar ademas laS-contribuciooesde Andrew Cd5.Sels, Debra Lipson, Dyna Arhin Tenkorangy Mark Wheeler. La dlrecci6n def informe corri6 a cargo de un comite de orientaci6n integrado por Julio Frenk {presiden• te}, Susan Holck, Christopher Murray, 0rvlll Adams, Andrew Creese, Dean Jamison, Kel Kawabata, Philip Musgrove y Thomson Prentice. Es de senalar asi- mismo la valiosa oyuda prestada por un grupo asesor inremo y un grupo regio- nal de referencia, cuyos miembros se enumeran en el apendice. Por ultimo, son de agradecer la asisten(ia y el asesoramiento de los Directores Regionales, los Directores Ejecutivos e[\ la sede de la· OMS y los asesores principales de la Direc- tora General sobre poUtica.s. El marco concepruah!el informe fue formulado por Christopher Murray y Ju- lio Frenk. la elaboraci6n de nuevos metodos anallticos e indicadores sinteticos, la recopllacion de nuevos datos intemacionales yet exten~o an~lisis empirico que constituye la base del informe corrieron a cargo de mas de 50 personas, la mayoria de ellas perteneclentes al l'rogr,ama Mundial de la OMS sabre Pruebas Cientifim para las Politkas de Salud, repartidas en once grupos de trabajo. Es- tos. grupos se ocup-aron 4e lq demografla basica, las causas de defuncion, la car- ga de morbllidad, Ja esperanza de Vida ajustada en funci6n de la discapacidad, las·desigualdades·en materia de.salud, la capacidad de respuesra asistencial, la equidad de la contribuci6n financiera, las preferencias de los sistemas asistenciales, la contabilidad sanitaria y los perfiles de salud nacionales, et anali- sis del ~pei\o y los datos e<ooomicos basicos. los miembros de esos gru• pos de trabajo se envmeran en el apendice. Asumieron la direccion administrativa y te<nica de los gruposJulio Frenk, Christopher Murray, Kei Kawa- bata, Alan Lopez y David Evans. En la serie de informes te<nicos para cad~ urio de los grupos de trabajo se facilitan pormerJ()(es sob re los metodos, los datos y las resultados, aparte-de las explicaciones que figuran en el anexo estadistico. El enfoque general adoptado para el informe se examin6 en una reuni6n coo- sultiva internacional sabre los sistemas de salud. La medici6n de la capacidad de respuesta aslstencial fue facilitada pornna reuni6h de informantes clave. Es- ta.s dosreuniones se celebraron en Ginebra en didembre de 1999. la llsta de los participantes se reproduce en el apendice del rnforme compll'to. Se ocup6 de la labor de edici6n del fnforme Angela Haden, secundada por Barbara campanloi. Proporcionaron el apoyo administrativo y te<:nico para el equipo del Jnforme sobre la-salild en el mundo Shelagh Probst, Michel Bellseri- berg, Amel Chaouachi and Chrissie Chitsulo. El fndlce fue preparado por Liza Weintove. La traducoon y edici6n en espai\ol estwo a cargo de la 0fi<ina Sanitnia Panamericana, 0ficina Reglonal para las Americas de la 0rganlzaci6n Mundial de la Salud, Washington, D.C., Estados Unido.s de America. Ell In c11bierta jigura ,ma Jotograffa tfe una escu/t11ra tituladn "Harizonte asarndente", tfe Rafael Bamos, e11 Caracas (Ve11ewe/a). La Jotograffa de Mireille Va11tier se reproduce co11 la amab/e n11torizad611 tfp ANA Agmce pltotographi- q11.e dr presse, Parfs (Franda). Disei'lo de Marilyn Langfeld. Maqueta de Graficos, OMS lmpreso en los Estados Vnidos de America CONTENIDO MENSAII DE L1\ ÜIIUCTORA GENERAI Evoluci6n de los sislcmas de salud Potencial de mejora Prestar mejores servicios Buscar un mejor cquilibrio Protegcr a los pobrcs CAPÏTULO 1 lPOR Q1JF SON li'v1PORTANTFS LO:, )ISTFtvtAS DF SALUD? Un p,morarna en mutaci6n i,Qué es un sistema de salud? i,Qué haccn los sistemas de salud? Por qué son importantes los sisternils de salud Corno evolucionaron los sistemas de salud modcmos Tres generacioncs de reformas de los sistemas de salud Ccntrarse en cl desempefio CAPiTULO 2 LCUAN BUENO ES EL DESEMPENO DE LOS SlSTEMAS DE SALUD? Logros y desempefio Metas y funcioncs En un sistema de salud bueno y equitativo tante el nivcl como la distribuci6n importan La medki6n del logro de las metas El logro global: un sistcma que es a la vez bueno y equitativo El desempcfio: los resultados obtcnidos de acucrdo con los recursos Mejorar el desempefto: cuatro funciones decisivas CAPfTULO 3 SERVICIOS DE SAL UD: lSE Sl·Ll:CCIONAN ADECUADAMENH Y ESTÀN BIEN ORGANlZADOS? Deficiencias organizativas Las personas deben ser el centre de los servicios de salud ix XV xvi xviii xix xxi 3 6 8 9 13 15 20 23 25 25 28 29 43 44 49 53 55 56 iil PANORAMA GENfRJ\ L \ Iii iv Selecci6n de las intervenciones: c6mo logrnr que los recurses den el maxima rendimiento en materia de salud Selecci6n de las intervenciones: ,que otra cosa es importante? Selecci6n de las intervenciones: ,que es necesario saber? Imposici6n de las p1ioridades mediante el racionamiento de la atenci6n Despues de seleccionar las prioridades: incentivos para la organizaci6n y para los proveedores de servicios Fonnas de organizaci6n Configuraci6n de la prestaci6n de servicios Armonizaci6n de los incentivos Integracion de la prestaci6n de servicios CAPiTULO 4 LQJdE RICURSOS SE NECES ITAN? Equrnbrio de la combinaci6n de recursos Los recursos humanos son vitales Adaptaci6n a los adelantos en los conocimientos y la tecnologia Producci6n publica y producci6n privada de los recursos El legado de las inversiones pasadas Perfiles de los recursos destinados a la atenci6n sanitaria Cambiar las modalidades de inversion El camino por delante CAPfTULO 5 59 62 64 66 69 70 71 73 76 83 85 87 92 93 95 96 100 102 i,Q1/IEN COSTEA LOS SISTHAAS DE SALUD? 107 Como funciona el financiamiento 109 Pagos anticipados y recaudaci6n 111 Repartir el riesgo y subsidiar a los pobres: la mancomunaci6n de recursos 114 Compra estrategica 120 Formas de organizaci6n 124 Incentivos 127 C6mo influye el financiamiento en la equidad y la eficiencia 130 CAPITULO 6 LCOMO SE PROTEGE EL INTERl:S PUBLICO? Los gobiernos como rectores de los recursos sanitaries ,Que es lo que anda ma! con la rectoria actualmente? La politica sanitaria: la vision del futuro Establecer las reglas y hacerlas cumplir Recabar y usar informaci6n, y compartir conocimientos Estrategias, funciones y recursos: , que debe hacer cada quien? i,Cuales son los desafios? C6mo mejorar el desempeno 135 137 138 140 142 149 152 156 158 A.NEXO l~STADiSTICO 165 Notas explicativas 167 Cuadro 1 del anexo Logro y desempeno del Sistema de salud en todos los Estados Miembros, clasificados segu.n ocho indicadores; estimaciones para 1997 176 Cuadro 2 del anexo Jndicadores basicos de todos los Estados ;\lfiernbros 180 Cuadro 3 del anexo Defuncioncs segun causa, sexo y estrato de mortalidad en las Regiones de la OMS; estimaciones para 1999 188 Cuadro 4 dcl anexo Carga de morbilidad en afios de vida ajustados en funci6n de la discapacidad (AVAD), segun causa, sexo y cstrato de mortalidad en las Regiones de la OMS, estimaciones para 1999 194 Cuadro 5 del anexo )Jivel y disbibuci6n de) logro de salud de todos los Estados Micmbros; estimaciones para 1997y 1999 200 Cuadro 6 del anexo Nivel y distribuci6n de la capacidad de rcspuesta de los sistemas de salud de todos los Estados Miembros; [ndices de la OMS y estimaciones para 1999 208 Cuadro 7 del anexo Equidad de la contribuci6n financicra a los sistcmas de salud en todos los Estados Miembros; fndice de la OMS y estimaciones para 1997 212 Cuadro 8 del ancxo lndicadores importantes de las cuentas sanitarias de todos los Estados Miem bros; estimaciones para 1997 Cuadro 9 de! anexo Logro global de! sistema de salud en todos los Estados Miembros; fndice de la OMS y estimaciones para 1997 Cuadro 10 del anexo Desempeiio del sistema de salud en todos los Estados Miembros; indices de la OMS y estirnaciones para 1997 LIST/\ DE EST ADOS Ml EM BROS SEGUN LA REGION DE LA OMS Y LOS ESTRATOS DE MORTALIDAD AGRADEC IMlENTOS iNDICF CUADROS Cuadro 3.1 Intervenciones con un gran impacto potencial en los resultados 2l6 220 224 228 230 231 sanitarios 60 Cuadro 3.2 Ejemplos de incentivos de organizaci6n para la atenci6n ambulatoria 77 Cuadro 5.1 Participacion estimada de los pagos del bolsillo de! usuario en el gasto sanitario, segun el nivel de ingreso, en 1997 111 Cuadro 5.2 Metodos para distribuir el riesgo y subsidiar a los pobres: casos de pafs 116 Cuadro 5.3 Mecanismos de pago al proveedor y comportamiento del proveedor 122 \"I Cuadro 5.4 Exposici6n de diversas fom1as de organizacion a los incentivos internos Cuadro 5.5 Exposici611 de diversas formas de organizaci6n a los inccntivos exlcrnos F!Ulft.-\S Pigura 1.1 Cobertura de la poblaci6 n por varias intervenciones, segun 128 129 las difcrcntes nocioncs de atenci6n primaria de salud 18 f-igura 2.1 Relacio11es cntre las funciones y los objetivos de un sistema de salud 27 Pigura 2.2 Esperanza de vida y espernnza de vida ajustada en fLmci.6n de 11'1 discapacidad de varoncs y mujeres, por Region de la OMS, y estrato definido segun la mortalidad en la ninez y de adultos, 1999 32 Figura 2.3 La dcsigualdad en la esperanza de vida al nacer, por sexo, en seis pafses 34 Figura 2.-l Puntuaciones relativas de clementos de la capacidad de respuesta del sis tema de salud en 13 pafscs, 1999 37 Pigura 2.3 Conhibuciones familiares al flnanciamiento sanitario como porcentaje de la capacidad de pago en ocho paises 41 Figura 2.6 Dci;empeno en el nivel de salud (esperanza de vida ajustada en fimci6n de la discapacidad) con relaci6n al gaslo sanitario per capita; ·191 Estados Miembros, 1999 4 7 Figura 2. 7 Desempeno global de) sistema de salud (todos los logrns) con relad6n al gasto sanitario per capita; 191 Estados Miembros, 1997 48 Figura 3.1 Las multiples funciones de las pcrson as en los sistcmas de salud 57 Figura 3.2 Preguntas que debcran fonnularsc para decid ir quc intervenciones financiar y suministrar 63 Figura 3.3 Diferentes formas de racionar las intcrvenciones sanitarias segun el costo y la frecuencia de la necesidad 68 Figura 3.4 Diferentes incentivos intemos en tres estructuras organizativas 74 Figura 4.1 Los insumos de los sistemas de salud: de los recursos financieros a las intervenciones sanitarias 85 Figura 4.2 Combinaci6n d e Jos insumos de los sistcmas de salud en cuatro pafses de ingresos altos, alrededor de 1997 97 Figura 4.3 Combinaci6n de los insumos de los sistemas de salud en ruatro pafses de ingrcsos media nos, alrededor de 1997 99 Figura 5.1 Mancomunaci6n para distribuir el ricsgo, y subsidio cruzado para lograr mayor equidad 113 Figura 5.2 Estructura del financiamiento y prestaci6n de servicios del sistema de salud en cuatro paises 117 RI-ClJADROS Recuadro 1.1 Pobrc7.a, mala salud y eficacia en funci6n de los costos 5 Recuadro 1.2 Los conocimientos acerca de la salud, y no los int,•Tesos, son lo quc cxplica cl cambio hist6rico en las diferencias sanitarias entre el media urbane y el rural 1? Recuadro 2.7 Indicadores resumidos de la salud de la poblaci6n 31 Rccuadro 2.2 c:Cuan importantcs son los distintos elementos de la capacidad de rcspuesta? 36 Recuadro 2.3 /.2ue mide y que no mide la contribuci6n equitativa? 43 Recuadro 2.4 Pon<leraci6n de los objctivos individuates que forman el logro global 44 Rccuadro 2.5 Estirnaci6n de lo maximo que cabe espcrar y lo mfnimo que se debe exigir 46 Rccuadro 4.1 La sustituci6n. de unos recurses hurnanos por otros 88 Rccuadro 4.2 Prnblemas de recursos hurnanos en la prcstaci6n de servicios 89 Recuadro 4.3 c:Se abre cada vez mas la brecha en el uso de la tecnolog[a? 93 Recuadro 4.4 La /\lianza Mundial para VacLmas cl nmunizacion 95 Rccuadro 4.5 Inversion en hospitales en los paiscs de la antigua Union Soviclica antes de la refom1a de las polfticas 101 l~ecuadro 5.1 La importancia de las contribuciones de los donantes en la recaudacion de ingresos yen la compra, en paiscs en desarrollo 110 Recuadro 5.2 El mercado de] seguro de salud en Chile: cuando la rectoria no logra compcnsar los problemas de cornpetencia de los fondos com1.111es ni los desequUibrios entre los incentivos intcrnos y extemos 126 Rccuadro 6.1 Las tendencias en la politica sanitaria nacional: J e los planes a los marcos 141 Recuadro 6.2 El marco de politica sanitaria a mediano plaza de Ghana 142 Recuadro 6.3 c:Apoya el enfoque panscctorial a la rectoria? 143 Recuadro 6.4 Rcctoria: cl sistema de la hisba en los paises islarnicos 144 Recuadro 6.5 Sudafrica: rcglamentaci6n dcl mercado de los seguros privados pa.ra aurnentar la mancomunaci.6n de riesgos 145 Recuadro 6.6 La apertura del Sistema de seguros de salud en los Paises Bajos 148 Recuadro 6. 7 La capacidad de respuesta frente a los derechos de los pacientes 151 Recuadro 6.8 Hacia una bucna rectoria: el caso de los productos fannaceuticos 152 Recuadro 6.9 Tailandia: el papel de los rnedios de comunicaci6n en la rcctoria del Sistema de salud 154 I MENSAJE DE LA DI R.ECTORA GENERAL uc determina que un sistema de salud sea bueno? .::Que deterrnina quc tm sistema de salud sea equitativo7 i,C6mo podemos saber si el desempefio de un sistema de ud es el mejor posible? Estas preguntas son objcto de debate publico en la rnayoria de los pafses en todo el mundo. Naturalmente, la respuesta dcpendera. de la pcrspectiva personal. El m.inistro de salud que defiende su presupuesto en el parlamento; cl ministro de hacienda que intenta lograr un equilibrio entre las muchas demandas que inciden en el erario publico; un adm.inistrador de hospital agobiado por la fol ta de camas; el medico o la enfcnnera de un ccntro de salud que acaba de quedarse sin antibi6ticos; un periodista en busca de noticias; una madre que pide tratamiento para su hijo de 2 afi.os; un grupo de presi6n que trata de obtener mcjores servicios ... todos ellos lendran su propia opi- nion. Nosotros, la Organjzaci6n Mundial de la Salud, tenemos gue ayu- dar a todos los intercsados a formarse un juicio equilibrado. Cualquiera que sea el criterio adoptado, es indudable que los sis- temas de salud de aJ.gunos pafses funcionan bien, mientras que otros funcionan mal. Ello se debe no solo a diferencias en los ingresos o los gastos, pues el descmpeno puede variar considera- blemente incluso entre pafses con rtlveles muy sirrtllares de gas to sanitario. La rnanera de concebir, gestionar y financiar los siste- mas de salud influye en la vida yen los rnedios de subsistencia de la gente. La diferencia entre un Sistema de salud eficaz y otro deficiente puede medirse en fund.on de los niveles de mortali- Ora. Gro Harlem Brundtland dad, discapacidad, empobrecimiento, humillaci6n y descsperaci.6n asociados. Cuando asumi el cargo de Directora General en 1998, una de mis principales inquietu- des era que el desarrollo de los sistemas de saJud adquiriese progresivarnente un mayor protagonismo en la labor de la OMS. Opinaba asirnismo que, si bien nuestro trabajo en este terreno debe ser coheren te con los valores de la salud para todos, nuestras recomen- daciones deben basarse en pruebas cientificas y no en alguna ideologia. El presente infor- me es fruto de esas inquietudes. Espero que su publicaci6n marque un hito en el campo de! desarrollo de los sistemas de salud. Mcjorar el desempeiio de los sis tern as de salud en todo el mundo constituye la raz6n de ser de este infonne. Hemos afrontado el rcto de comprcnder mejor los factores que han de permitir cambiar la situaci6n, y ello no ha sido facil. Hcrnos analizado c6rno deberia dcfinirse un sistcma de ix X ll1f1wm, ,ohre la sa/ud en d 1111111do 2000 salud para ampliar nuestro ambito de interes mas alla de la prestaci6n de servicios de salud publicos y personales, para abarcar otros sectorcs claves de las politicas publicas que influ- yen en la saJud de la gente. En cl informe se sc1'\ala que los sistcmas de salud deben abarcar todas las acciones cuyo objetivo primordial sea mejorar la saJud. El informe abre nucvos caminos para ayudamos a en tender las mctas de los sistcmas de salud. El objctivo que J.o:; ddi.J1e es sin duda la mejora y la protecci6n de la sruud, pcro hay otras metas que tambien lesson connaturalcs. Asi, es importante la equidad en las formas de pago de la atenci6n sanitaria, asi'. como la capacidad de los sistemas para responder adecuadamcnte a las expcctativas de la gcnte respecto a su tratamiento. En lo que ata!'ie a la salu.d y la capacidad de rcspuesta, no basta con lograr que el nivel medio de atenci6n sea alto, ya que una de las metas de! sistema de salud ha de ser tambien rcducir las desigualda- des a fin de mejorar la situacion de los mas desfavorecidos. En cl infonne, los logros en relaci6n con csos objetivos proporcionan la base para mcdir el desempc110 de los sistcmas de salud. Para poder actuar basandosc en las meclicioncs del desempeno, quienes formulan las polfticas tienen quc comprender cabalmente las funciones clavcs que han de cumplir los sistcmas de salud. En el informe sc definen watro funciones clavcs: la prestacion de servi- cios; la generacion de recursos humanos y materiales que hagan posible esa prcstacion de servicios; la obtencion y mancomunaci6n de los rccursos necesarios para pagar la atencion sanitaria, y, lo mas importante, la rectorfa, csto es, la fu nci6n de estableccr las reglas del juego y hacerlas rnmplir, proporcionando orientacion estrategica a los distintos actores involucrados. No cabe duda de que muchos de los conceptos ymedidas ernplcados en el infom1e han de pcrfeccionarse y desarrollarse aun mas. Hasta la fecha, nuestra comprension de los sistemas de salud sc ha visto clificultada por la fragilidad de los sistemas de infom1aci6n sistematica y por la insuficiente atenci6n prestada a las investigacioncs. El informe ha obli- gado a realizar un gran esfuerzo para reunir datos, obtener mas in fonnaci6n y 1Jevar a cabo el trabajo requerido de analisis y sfntesis. Se ha rccabado ademas la opini6n de muchas person as, dentro y fuera de la OMS, respecto a la interpretacion de los datos y la importan- cia relativa de las distintas metas. Las pruebas aportadas no permiten responder en fom1a definitiva a todos los inte - rrogantes sobre el desempeno de los sistemas de salud. Sin embargo, el infonne reune los mejores datos probatorios obtenidos hasta la fecha, y demuestra que, pese a la complejidad de! tema ya las limitaciones de los datos, es posible elaborar un esquema razonablemente aproximado de la situaci6n actual, y trazar a partir de ahi un estimulantc programa de actividades para el futuro. Conffo en que el informc contribuira a la tarea de determinar la manera de evaluar y mejorar los sistemas de salud. La evaluacion del desempe110 permite a guienes formulan las politicas, a los prestadores de servicios de salud ya la poblacion en general intcrpretar su situacion en el contexto de los arreglos sociales que hayan establecido para mejorar la salud. Ademas, el informe invita a reflexionar sobre las fuerzas que determinan el desem- peiio y las medidas que podria.n mejorarlo. Para la OMS, el Informe sobre la salud en el mundo 2000 es un hito en un proceso a largo plazo. La med.ici6n del desempefio de los sistemas de salud sera en adelante una parte regular de todos los Informes sabre la salud en el mundo, para la que se emplearan todos los datos y metodos, mejorados y actualizados, de que se vaya disponiendo. :\ lrnSi.lJ(' dr la Vm-r111m Grn,·m/ Aunquc cstamos solo empczando a comprendcr lo que cs de hecho una complcja tra- ma de inleraccioncs, se distinguen ya claramentc algunas conclusiones relevantcs: • La responsabilidad ultima dcl desempcno del sistema de salud de un pais i.ncumbc al gobicrno. la gcstion prudente y rcspom,ablc del biencstar de la poblaci6n - en otras pal<1bras, la rectoria-es la escncia de tm buen gobicrno. La salud de la pobla- ci6n cs siempn: Lll\cl prtoridad nacional, y el gobierno bcne en eJfo una responsabili- d.ad continua y permancnte. • Considerando cstrictamcnte el d.incro inve1tido en salu.d, muchos pafses estan por debajo dP su potcncial de dcsempei'io. El resultado es tm elevado numero de dcfun- ciones cvilables y de vidas truncadas por aJgun tipo de discapaddad. las consecuen- cias de ese fracaso recacn desproporcionadamente sobrc los pobrcs. • El objetivo de los sistemas de salud no es solo mejorar la salud de la poblacion, sino tambien protcgerla contra los costos financi<'ros de la cnfem1edad. El reto que afron- tan los gobicmos de los paises de bajos ingrcsos consiste en reducir la carga regresi- va que suponcn los pagos directos por la ntcnci6n sanitaria, ampliando para ello los planes de pago anticipado, quc distribuycn cl riesgo financiero y aten(ian la amena- za de los gastos sanitarios cataslroficos. • En los gobiernos, muchos ministcrios de s.ilud se ocupan tan solo del sector publico y no prestan atenci6n al financ.iamiento y la atemi6n privados, a menudo mucho mas importantes. S. cada vez mas imperativo que los gobiemos aprovechen la ener- gfa de los sectores privado y benefico para mejorar el desempci\o de los sistemas de salud, compensando al mismo tiempo las £alias de los mcrcados privados. • I.a rectorfa consistc en ultima instanda en supervisar la totalidad de! sistema, evitan- do la miopfa, Ia eslrechez de rniras y cl error de hacer Ia \ista gorda ante las fal las detectadas. El prcsente informe aspira a facilitar esa tarca trayendo al primer plano nuevas pruebas dentfficas. En conclusion, cspero quc cl informc ayude a quii>nE:'s fornrnJan las polfticas a lomar decisiones juiciosas. Si lo consiguen, todos los pafses tcndran a su alcance mejoras sustan- ciales, y Ios pobres scran los principales beneficiarios. ~;;,}1~ Ora. Gro Harlem Brundtland Ginebra Junio de 2000 . PANORAMA GENERAL T /oy, como cada dia, la vida de un vasto numero de person as esta en manos de los n sistemas de salud. Desde el nacimiento de un niiio sano en condiciones adecua- das hasta la atenci6n digna a los ancianos de salud delicada, los sistemas de salud tienen una responsabilidad fundamental y permanente para con las personas a lo largo de sus vidas, y son cruciales para alcanzar el desarrollo sano de los individuos, las familias y las sociedades en todo el mundo. En el presente informe, el concepto de sistemas de salud abarca todas las organizacio- nes, las instituciones y los recursos dedicados a producir actividades de salud. Se entiende por actividad o acci6n de salud todo acto, en el ambito de la salud personal, de los servicios de salud publica ode iniciativas intersectoriales, cuyo principal objetivo seamejorar la salud. La mejora de la salud es sin duda el principal objetivo de un sistema de salud, pero no el t'.inico. En realidad, el objetivo de una mejor salud tiene dos vertientes: por un !ado, se debe alcanzar el mejor nivel posible (es decir, el sistema debe ser bueno); por otro !ado, se debe procurar que haya las menores diferencias posibles entre las personas y los grupos (o sea, el sistema debe ser equitativo). En este sentido, un sistema de salud es bueno si responde bien a lo que la gente espera de el; yes eguitativo si responde igualmente bien a todos, sin discriminaci6n. En el Infonne sobre la salud en el mundo 2000, dedicado por entero a los sistemas de salud, la Organizaci6n Mundial de la Salud amplfa su tradicional preocu- paci6n por el bienestar fisico y mental de la gente para hacer hincapie en esos otros ele- mentos, la bondad y la equidad. Mas que nunca, el informe tiene en cuenta el papel que desempefta cada cual en los sistemas de salud como prestador y consumidor de servicios sanitarios, contribuyente fi- nanciero, agente de salud, y ciudadano que participa en su gesti6n responsable. Se analiza asimismo la mayor o menor fortuna con que los sistemas abordan las desigualdades, su manera de responder a las expectativas de la gente, y su gr ado de respeto a la dignidad, los derechos y las libertades de las personas. El Infonne sobre la salud en el mundo 2000 abre ademas nuevos caminos, pues presenta por prirnera vez un fndice de] desempeno de los sistemas nacionales de salud en lo refe- rente al logro de tres metas genera.Jes: mejora de la salud, respuesta a las leg{timas expectativas de la poblaci6n y equidad de las contri/Juciones financieras. Los progresos en ese sentido dependen criticamente del acierto con que los sistemas desempeften cuatro funciones vitales: prestaci6n de servicios, generaci6n de recursos, financiamiento y rectorfa. El informe dedica un capftulo a cada una de esas funciones, y xiii XIV Jn(<mnr ,r,bre hi sa/ud c11 d 1111m.dr> 2000 sienta conclusiones y hace recomendaciones nom1ativas sobre cada u.na de eilas. Hacc especial hincapie en la rectoria, que tiene una profunda influcncia en las otras tres. Muchas de las preguntas fom1.uladas accrca del desempeiio de los sistemas de salud no admiten respuestas claras o simples, ya que los resultados son dificiles de medir, como dilicil es tambien dcsligar la contribuci6n del sistema de salud de la de ot:ros factores. Sob re la base de valiosos trabajos ante1iores, el inforrne prescnta el marco de la OMS para la evaluaci6n dcl clesempeno de los sistemas de salucl. Aclarando y cuantificando las mctas de los sistcmas de salud y relacionandolas con las funciones basicas, cl marco tienc por objeto ayudar a los Esta dos Miembros a medir su propio desempeno, en tender los factores que lo detenninan, mejorarlo y responder mejor a las necesidades y expectativas de la poblacion a la que sirven y represcntan. El proceso de analisis y sfntesis de una abundante informacion se concreta en una mcdicla de los logros globales yen un indice de desem- peno, que debcria dar pie a numcrosas actividades de investigaci6n y desarrollo de politi- cas. F.1 indice constituira una aportaci6n regular de los pr6xirnos Jnjcrrmes sobre la salud en e/ mundo, y sera mejorado y actualizado cada afto. En mayo de 2000, cl marco fue el tema central de tma mesa redonda, titulada "Afrontar los xmndes retos planteados a los sisternas de sa.lud", en la que participaron los ministros de salud que concurrieron a la 53.' Asamblea Mundial de la Salud Uevada a cabo en Cinebra. A lo largo del informe sc abordan los t:emas h·atados en esos debates, cuyas conclusiones ayudaran a orientar los futuros trabajos sobre el marco. El gran valor potencial de ese marco reside en que quienes fommlan las politicas nece- sitan comprender por guc los sistemas tienen una desempeno dct:eml.inado y que pueden haccr para mejorar la situaciun. Todos los sistemas de salud cumplen ciertas hmciones: prestar servicios de salud personales y no personales; generar los recursos humanos y ffsi- cos necesarios para que eso sea posible; recaudar y mancomunar los ingresos empleados para adquirir servicios; y actuar como rectores en cuanto a los recursos, los poderes y las expectativas que se les confian. La comparaci6n de las distintas fom1as de desempenar esas funciones brinda elcmcn- tos para comprender las variaciones clel dcscmpcno a lo largo del tiempo y enb·e los paiscs. No cabe duda de quc muchos de Jos conceptos y medidas empleados en el informe ten- dran que refinarse; ademas, habra que conseguir mas y mcjores datos sobre el logro de los objetivos y sobre las funciones de los sistemas de salud. Sin embargo, es mucbo lo que se puede saber ya con la informaci6n existente. El informe presenta los mejores datos obteni- dos hasta ahora. Deese modo, aspira a impulsar el desarroilo nacional y mundial de los conocLmientos tecnicos y la infom1.aci6n necesarios para construir un s6lido acervo de prue- bas cientfficas sobre el nivel y los detem1inantes de] desempeno, como base para mejorar el funcionamiento de los sistemas. "Mejorar el desempeno" es, por tanto, la expresi6n clave y la raz6n de ser de este infonne. La misi6n general de la OMS consiste en alcanzar para todos los pueblos el grado mas alto posible de salud, insistiendo especialmente en elirninarlas des.igualdades tanto dentro de los pafses como entre ellos. La capacidad de la Organizaci6n para cumplir esa misi6n depende en gran medida de la eficacia de los sistemas de salud de los Estados Miembrns. Por tal motivo, el fortalecimiento de esos sistemas constituye una de las cuatro orientaciones estra- tegicas de la OMS, y encaja muy bien con las otras tres: reducir el exceso de mortalidad en las poblaciones pobres y marginadas; hacer frente con eficacia a los pri.ncipales factores de ries- go, y situar la salud en el centro del programa de acci6n en pro del desarrollo. Desde luego, la lucha contra las epidernias, la reducci6n de la mortalidad infantil y el fomento de la seguridad de los embarazos son prioridades de la OMS. Sin embargo, la Panorama general Organizaci6n diffcilmentc podra inAuir en esas y otras batallas si no dedica el m.ismo inte- res a fortalecer los si<;temas de salud por cuyo conducto Hegan a la prim.era Hnea de comba- te todas las intervenciones que salvan vidas o mcjoran la existencia. En el infom1e se afirma quc cl difcrcntc grado de eficiencia con que Jos sistemas de salud se organizan y financian, y respond en a las ncccsidadcs de la poblaci6n, explica gran parle de la necienle l)[ed1a uust:rvaua ell las lcNI~ Je murtolid,1d entre lu,; rko~ y lo,; po- brcs, tanto en el seno de los pafses como entre estos, en todo el mundo. b1eluso entre pafses con nivclcs similarcs de ingresos, sigue habiendo diferencias inadmisiblernente amplias en los resultados sanitarios. En el informe se asienta que persisten las desigualda- des en la esperanza de vida y que estas guardan una cstrccha rclaci6n con la sit:uaci6n socioecon6mica, incluso en los paises quc por tcm1ino mcdio disfrutan de una bucna sa- lud. Aden1as, la desigualdad entre ricos y pobres es mayor cuando la esperanza de vida se desglosa en afios vividos en bucna salud y anos quc sc pasan con discapacidad. En efecto, los pobres no solo tienen una \~da mas breve, sino guc gran partc de su cxistcncia csta dominada por la d iscapacidad. En resumen, el desempefto de los sistemas de salud -y de los 35 nullones de personas que se calcula quc trabajan en cllos- dctcrmina profundas difcrcncias en la calidad y cl valor, asf como en J.a du.radon, de la vida de los miles de millones de personas a las que atienden. EVOlUCION DE LOS SISTEMJ\S DE SALUD El analisis que hace el informe de la evolucion de los modernos sistemas de salud y sus divcrsas ctapas de rdorma mucsb·a sin apcnas lugar a dudas queen general han contribui- do ya enonnemente a mejorar la salud de la mayorfa de la poblacion mw1Liial durante cl siglo XX. Hoy dfa, Jos sistemas de salud de todos los pafses, ricos y pobres, ejercen una inAuencia mayor y mas decisiva que nunca en la vida de la gente. Ha habido sistemas de salud de un tipo u otro desde el momento en que la gente empez6 a intentar proteger su salud y tratar las enfermedades. El curanderismo, combinado a menudo con form.as de consejo espiri- tual y de atenci6n tanto preventiva como curativa, existe desde hace miles de anos, y hoy coexiste frecuentemente con la medicina moderna. Sin embargo, hace 100 aftos apenas habfa sistemas de salud organizados en el sentido en que hoy los conocemos. En esa epoca, pocas personas llegaban a visitar un hospital alguna vez. La mayoria de ellas, nacidas en familias numerosas, habfan vivido su infancia amenazadas por numerosas enfermedades potencialrnente mortales, entre ellas el saram- pion, la vir:uela, la malaria y la poliomielitis. Las tasas de mortalidad de lactantes y niftos pequeftos eran muy altas, al igual que las tasas de mortalidad matema. La esperanza de vida era muy baja: incluso hace medio siglo era solo de 48 a110s al nacer. Los partos se atendfan siempre en el hogar, rara vez con la asistencia de tm medico. Para ilustrar brevemente el papel que hoy desempenan los sistemas de salud, el presen- te informe pone de relieve las circunstancias de un nacimicnto concreto. El ano pasado, expertos de las Naciones Unidas calcularon que la poblaci6n munclial alcanzaria la cifra de 6000 millones el 13 de octubre de 1999. Ese dfa, en una matemidad de Sarajevo, un nifto fue designado la persona 6000 millones del planeta. Lleg6 al mundo con w1a esperanza de vida de 73 ai'ios, el promedio actual en Bosnia. Naci6 en un gran hospital urbano, dotado de parteras, enfermeras, medicos y tecnicos bien capacitados. Todos ellos estaban respaldados por equipo de alta tecnologia y por todo xv xvi Informe sol:,re la salud en el mundo 2000 tipo de medicamentos. El hospital forma partc de un complejo servicio de salud, vinculado a su vez a una amplia red de personas e intervenciones que de una manera u otra procura- ran mcdir, man ten er y mejorar la salud, durante toda su vida, de ese nino reci.en nacido .. . y de la poblaci6n en general. En conjunto, tcidas esas partes intervinientes, ya sea en la prestaci6n de servicios, en su financiamiento o en el establecirniento de politicas para ad- ministrnrlos, configuran un sistema de salud. Los sistemas de salud han sido objeto durante los ultimos 100 afios de varias generacio- nes de reformas superpuestas, incluida la creaci6n de sistemas nacionales de atenci6n sa- nitaria y la ampliaci6n de los planes de seguro social. Mas tarde lleg6 la promoci6n de la atenci6n primaria de salud como via para alcanzar una cobertura universal asequible: la meta de la salud para todos. Pese a sus numerosas virtudes, esta opci.6n ha sido criticada porno ocuparse lo suficiente de la demanda de atenci6n por la poblaci6n y concentrarse, en cambio, casi exclusivamente en sus necesidades percibidas. Hay sistemas que se han hundi- do cuando esos dos conccptos no coincidfan, pues en esc ca'io la ofcrta de servicios no podfa responder al mismo tiempo a uno y a otro. Durante cl ultimo decenio sc ha producido un desplazamicnto progresivo del interes hacia el concepto que la OMS denomina un ''nuevo universalismo''. En lugar de ofrecer toda la atenci6n posible para todo el mun do, o solo la atenci6n mas simple y basica para los pobres, de lo gue se trata ahora cs de hacer llegar a todos una atenci6n esencial de alta calidad, definida fundamcntalmente por critcrios de cficacia, costos y aceptabilidad social. Ello entraf\a una elecci6n explfcita de prioridades entre las intervenciones, respetando el principio etico segu.n el cual a veces es necesario y eficiente racionar los servicios, pero considerando inadmisible la exclusion de grupos enteros de la poblaci6n. Este cambio se ha debido en parte a las profundas transformaciones polfticas y econ6- micas vividas en los wt:imos 20 anos aproximadamente, en particular al paso de las econo- mfas de planificaci6n centralizada a las economfas de mercado, a una disminuci6n de la intervencion de! Estado en las economias nacionalcs, a un menor control de los gobicmos y a una mayor descentralizaci6n. En el plano ideol6gico, ello significa hacer mas hincapie en las decisiones y la responsa- bilidad individuales. Ya nivel politico significa imponer If mites a las promesas y las expec- tativas en cuanto a lo que deberian hacer los gobiernos. Pero, a1 mismo tiempo, las esperanzas depositadas por la gente en los sistemas de salud son mayores que nunca. Casi cada dfa se anuncia un nuevo medicamento o tratamiento, o un nuevo adelanto de la medicina y la tecnologfa sani taria. El ritmo de los adelantos solo es comparable con el ritmo con que crece el afan de la poblaci6n por beneficiarse de ellos. El resultado es un aumento de la demanda y de las presiones que han de soportar los sistemas de salud, tanto el sector publico como el privado, en todos los paises, ricos o pobres. Sin duda, la capacidad de los gobiernos para financiar y pres tar servicios tiene un lfmite. Con el presente informe se desea estimular la adopci6n de politicas publicas que reconozcan las limitaciones que sufren los gobiernos. Si se van a prestar servicios para todos, no es posible suministrar todo tipo de servicios. POT ENClAl DE MEJORA En todos los sistemas hay innumerables personas muy capacitadas y de gran dedicaci6n que trabajan en todos los niveles para mejorar la salud de sus comunidades. En los albores de! nuevo siglo, los sistemas de salud tienen el poder y el potencial necesarios para conse- guir nuevas y extraordinarias mejoras. Pa11orama gmem/ l amentablernente, los sistemas de salud pueden tambien hacer un ma! uso de ese po- der y dcsperdiciar el potencial de que disponen. Los sistcrnas de salud mal estrncturados, mal gestionados, organizados incncientemen tc y finandados en forma inadecuada pue- den causar mas mal que bien. El presente informe muestra que muchos pafses estan desaprovechando claramente su potencial, y que la mayorfa no estan despli>windo esfuerzos suficientes en lo tocan tc a capacidad de respuesta y equidad de las contribuciones financicrns. En casi lodos los pruscs sc observan graves deficiencias en el desemperio de una o varias funcioncs. Esas fallas se traduccn en un elevado numero de defunciones evitables y discapacidades prevenibk-s en todos los pafses; en un nivel de sufrimiento injustificado, yen situaciones de injuslicia, desigualdad y negaci6n de derechos humanos basicos. Los m,,s pcrjudi.cados son los pobres, que seven hundidos aun mas en la pobreza dcbido a la falta de protecd6n financiera contra los problcmas de salud. Cuando a duras pcnas consigucn pagar la atcn- ci6n sanitaria de su propio bolsillo, lo unico que logran a menudo es llcnar el de otros. Estc inforn1e rcvcla que los pobres son tambien los que menus sc benefician de la capa- cidad de respuesta del sistema: reciben un trato menos digno, ven rcstringida la gama de proveedores y obtienen servicios de peor calidad. La responsabilidad ultima dcl dcsempeno global de! sislcma de salud de w1 pafs in- cumbe al gobiemo, quc a su vez dcbe recabm la participaci6n de todos los sectores de la sociedad en la rectoria de dicho sistema. La gesti6n a ten ta y m;ponsable de! bienestar de la poblaci6n es la esencia dcl buen gobicrno. Para cada pais eso significa establecer el sistema de salud mcjor y mas justo posible en funci6n de los recursos disponibles. La salud de la gente cs siempre una prior:idad nacional, y la responsabilidad del gobiemo en este sentido es continua y pcrmanente. los rninbtcrios de salud, por consiguiente, deben asumir una gran parte de la rectorfa de los sistemas de saJud. Las po lfticas y estrategias sanitar:ias han de abarrnr la prestacion de servicios y el finandam iento por cl sector privado, ademas del financia mien toy las actividades por pa.rte del Estado. Solo a5f pueden los sistemas de salud en su conjunto oricntarse hacia la conse cud 6n de metas de interes publico. La rectorfa abarca las tarcas de definir la vision y la orientaci6n de las polfticas sanitarias, ejercer influencia mediante actividades de reglamen- taci6n y promoci6n, y reunir y utili.zar informaci6n pertinente. En el plano intemacional, esa fund6n entrana la movilizaci6n de la acci6n colectiva de los paises para producir b ienes publicos de interes mundial, por ejemplo investigaciones, fomentando al misrno tiempo una vision comun en pro de un desarrollo mas cquitativo en los paises y entre estos. Ello significa, asimismo, proporcionar pruebas cientificas que faciliten Los esfuerzos desplcga- dos por los paises para mejorar el desempeii.o de sus sistemas de salud. El inforrne muestra, sin embargo, que algunos pafses no han fonnulado una politica sanitaria nacional en la ultima decada; en otros, dicha politica existe en fonna de documcn- tos olvidados que no llegan a plasmarse en medida alguna. Con harta frecucncia, las polf- ticas sanitarias y la planificaci6n estrategica han pretenclido ampliar el sistema publico de atenci6n de salud con criterios muy poco realistas, a veccs muy por encima de lo justificado por el crecimiento econ6mico nacional. A la larga, las propuestas de! documento de polfti- ca y planificaci6n se consideran inviables y son descartadas. Un marco de politica ha de reconocer las tres metas del Sistema de salud y deterrninar estrategias adecuadas para acelerar el Jogro de cada una de ellas. Pero no todos los paises tienen polfticas explicitas respecto a la bondad general y la equidad de] sistema de salud. En muches paises aun nose han hecho declaraciones publicas sabre el equilibrio deseable entre los resultados sanitaries, la capacidad de respuesta de! sistema y la equidad de las xviii T11forme solw la sa/11d I'll el mundo 2000 contribuciones financieras. Las polfticas elegidas dcben determinar la mancra de mejorar las funciones clave del sistcma. En los gobiemos, segun se scnala en el informe, el ministerio de salud demL1estra en muchos casos tener muy poca vision de futuro, ccmtrando su atenci6n en el sector publico y pasando por alto el papcl -a menudo mucho mayor- de la atenc.i6n privada. En cl peor de los c.:isns, lns g0biemos hacen la vista gorda ante un "mercado negro" de salud, en el. que la corrupd6n gencralizada, los sobomos, cl pluriemplco y otras practicas ilegales re- sultan diffcilcs de erradicar tras habcr cundido durante afios. Esa vision carece de la sufi- ciente perspectiva para ayudar a construir un futuro mas sano. Ade mas, algunos ministerios de saJud tienden a perdcr completamcnte de vista su meta mas importante, esto cs, la pobladon general. Los pacientcs y los consumidoressolo llegan a haccrse visiblcs cuando la creciente insatisfacci6n del pu.blico fuerza al ministerio a dedi- carles atencion. Muchos ministcrios de salud muestran indulgencia ante el incumplimiento de los rc- glamcntos que cllos rnismos han creado o que deberian aplicar en interes del p(tblico. El incumplimiento frecuente de las nonnas es una invitaci6n al abuso. Un ejemplo extenclido es la lenidad ante los emplcados publicos que cobran honorarios ilegalmente a los pacien- tes y se embolsan el dinero, practica conocida cufemisticamente como "pagos infom1ales". Esa corrupcicSn disuadc a los pobrcs de utilizar los servicios que neccsitan, hacc aun mas injusto el financiamiento de la atcnci6n y distorsiona las prioridades sanitarias globales. P RESTAR MEJORES SERVlCJOS Son demasiados los gobicrnos que ignoran <lemasiadas cosas sobre lo que acontece con la prcstaci6n de scrvicios a su poblaci6n. En muchos paises algunos medicos, si no la ma- yoria, trnbajan simultaneamcnte en el sistema pu.blico yen el sector privado. Cuando per- sonal del primcro usa en fonna ilegal medios publicos para dispensar atcncicSn especial a pacientes privados, el sector publico acaba subvcncionando extraoficiaJmente la practica privada. Los profcsionales sanitarios conocen la legislaci6n relativa al ejercicio profesional, pero saben tambien que los mecanismos para hacerla cumplir son debiles o no existen. Las asociaciones profesionales, te6ricamente responsables de aplicar alguna forma de autorregulacion, con demasiada frecuencia son ineficaces. La supervision y la reglamentaci6n de los proveedorcs y las ascguradoras de) sector privado deben figurar en lugar prioritario en la lista de las politicas nacionales. Al mismo tiempo, es fundamental adoptar incentivos sensibles al desempefio. Una buena polftica ha de saber distinguir entre los proveedores (publicos o privados) que contribuyen a las metas de saJud y los que las perjudican, y alentarlos o sancionarlos en consecuencia. Las polfticas encaminadas a modificar el equilibria entre la autononua de los proveedores y su responsabilizaci6n han de ser objeto de una estrecha vigilancia en lo tocante a sus efectos en la salud, su capacidad de respuesta y la distribuci6n de la carga financiera. Si se sabe que determinadas normas y procedimientos tienen efectos nocivos, incumbe sin duda al ministerio de saJud combatirlos con infonnaci6n publica y con medidas legales. La venta de productos farmaceuticos por vendedores no autorizados, y los peligros que conllevan la prescripci6n excesiva de antibi6ticos y la inobservancia de las dosis rccomen- dadas, por ejemplo, deben ser objeto de la funci6n rectora del sector publico, con el apoyo activo de campaii.as de inforrnaci6n dirigidas a los pacientes, los proveedores en cuesti6n y las autoridades locales de salud. Panorama general Al contrario de lo que cabria prever, la proporci6n de fina nciamiento privado de la salud tiende a ser mayor en los pafses de ingresos mas bajos. Sin embargo, los pafses mas pobres rara vez poseen politicas claras respecto al sector privado. Por consiguiente, aun Jes falta dar grandcs pasos para reconocer los diferentcs grupos de proveedores privados y dialogar con ellos, con animo de influir en su actuacion y de someterlos a la reglamentaci6n. El sector privado puede contribuir a mejornr cl dcscmpcii.o de los sistemas de salud. Para que asf sea, los gobiernos deben cumplir esa funci.6n publica basica quc es la rectoria. La implantaci.6n de incentivos apropiados y una informaci6n adecuada son dos valiosos instrnrnentos para mejorar el desempei'to. Para acrecentar la calidad de la atenci.611 suele hacer falta mas y mejor informaci6n sabre los servicios existentes, sobre las intervenciones ofrecidas y sobrc las principales limi- taciones a la implantacion de scrvicios. Hay que conocer tambien los factores de riesgo locales y nacionalcs. La informacion sabre el nu.mew y el tipo de proveedores es un requi- sito basico, a menudo no de! todo satisfecho. Es necesario conocer asimismo la estructura del mercado de proveedores y las modalidades de utilizacion de sus servicios, para quc quienes formulan las polfticas cntiendan las razones de que la con6guraci6n de los servi- cios sea como es, y de su crecimiento diferencial. Debe emprendcrse un proceso publico y explfcito de establecimiento de prioridades a fin de determinarcl contenido de un conjunto de prcstaciones para todocl mundo, tenien- do en cuenta a esos efectos, entre oh'Os criterios, las enfermedades prioritarias a nivel local y la eficacia en funci6n de los costos. Es preciso actualizar y cmplear mecanismos auxilia- res, como protocolos clinicos y modalidadcs de registro, capacitacion, autorizacion y acre- ditaci6n. Es necesario formular una estrategia rcglamentadora que distinga los d.iversos componentes del sector privado e incluya la promoci6n de la autorregulaci6n. Es preciso que los consumidores estcn mejor inforrnados sobre lo que bcneficia y lo que perjudica su salud, sobre las razones de que nose puedan satisfacer todas sus expectativas, y sobre sus dcrechos, que todos los proveedorcs deberian respctar. La armonizaci6n de las estructuras organizativas y de los incentivos con los objetivos globales de las polfticas es una tarea que incumbe a los responsables de la rectorfa, no solo a los proveedores de servicios. Es necesario un proceso de seguimiento para evaluar los carnbios de comportamiento asociados a la descentralizaci6n de la au.tori.dad sobre los recursos y servici.os, asi como los efectos de los cliferentes tipos de relaciones contractuales con los proveedores publicos y privados. Encontrar el punto de equilibrio entre un control esbicto y la independencia necesaria para motivar a los proveedores constituye una tarea delicada, que exige solucio- nes locales. En la mayorfa de las circunstancias se requerira un periodo de experimentaci6n y adaptacion. Habra que apoyar el intercambio de inforrnaci6n con miras a crear una "red virtual" a partir de un amplio conjunto de proveedores semiaut6nomos. BUSCAR UN MEJOR EQ!)I LIBRIO Segun el informe, en muchos pafses existen graves desequilibrios en lo tocante a los recursos humanos y materiales, la tecnologia y los productos farmaceuticos. Muchos paf- ses tienen poco personal sanitario cualifi.cado, y otros demasiado. En muchos pafses de bajos ingresos el personal esta insuficienternente formado y rnal pagado, y se ve obligado a trabajar en establecimientos obsoletos que adolecen de escasez cr6nica de equipo. Una consecuencia de ello es J.a "fuga de cerebros", de profesionales con talento pero desmora- xix xx Infonne sobre In salud C1l el mundo 2000 - - --- - lizados que prefieren marcharse al extranjcro o ejercer la mcdicina privada. Tambien aquf, los mas afectados son los pobres. En general, los gobiemos apcnas disponen de informaci6n sobre las corrientes finan- cieras y la generaci6n de recu.rsos humanos y materialcs. Para corregir esto, el calculo y la utilizac.i6n de cuentas sanitarias nacionalcs deberfa ser una practica mucho mas extendida. Dichas cucntas aportan informaci6n esencial para vigilar la relaci6n entre los gastns rl~ capital y los gastos ordinarios, o la de cualquier insumo con respecto al total, y observar las tendencias. En las cuentas se consignan las aportaciones exteriores y nacionales, tan.to publicas como privadas, y se ofrece una recopilaci6n util de datos cuantitativos sobre ru bros concretos --co mo el numero de cnfermeras, equipo medico, hospita les de distrito-y los costos correspondientes. En la mayoria de los pafscs se emplea ya algun tipo de cuentas, pcro se trata a mcnudo de cuentas rndimentarias quc aun nose utUizan ampliamente como instrnmentos de rec- toria. Los datos de las cuentas permiten al ministerio de salud analizar criticamente las compras realizadas por todos los responsablcs de fondos dcl sistema de salud. El conccpto de la compra cstrategica, analizado en el informe, sc aplica no solo a la adquisici6n de servicios de atenci6n, sino tambien a la compra de insumos para el sistcma de salud. Cuando se utilizan fondos publicos para adquirir insumos tales como personal capacitado, cquipo de dic1gn6stico y vehiculos, incumbe directamente al ministerio de sa- lud procurar la buena utilizaci6n de los fondos, en lo que atanc tanto a los precios de los productos como a l uso eficaz de lo adquirido. Cuando los insumos sani.tarios son adquiridos por otros organismos (como asegurado- ras privadas, provecdores, familias u otras institucioncs pt'.1blicas), la funci6n rectora del ministerio esbiba en emplear su influenda reg]amentaria y su capacidad de persuasion para lograr que esas compras mejoren, en lugar de empeorar, la eficiencia de la combina- ci6n de insumos. El ministerio central tendra que tomar algunas decisiones importantes de inversion de capital, como las rclacionadas con hospitales terciarios o escuelas de medicina, pero sc deberfa confiar a las autoridades de salud regionales y distritalcs las decisiones de compra de nivel inferior, que son las mas numerosas, para las cuales se aplicarfan directrices, crite- rios y procedimientos promovidos por el gobierno central. A fin de alcanzar un equilibria id6neo entre los gastos de capital y los gastos ordinarios en el sistema sanitario, es necesario analiz.ar las tendencias del gasto pt'.1blico y de! privado, y tener en cuenta tan.to el financiamiento interno como el externo. La existencia de un marco normativo claro, los incentivos, las medidas de reglamentaci6n y la informaci6n de! publico son apoyos necesarios para adoptar decisiones importantes de inversion en todo el sistema, a los efectos de contrarrestar las decisiones ad hoc y las influencias polfticas. En lo que respecta a los recursos humanos, combinaciones estrategicas similares han permitido corregir con cierto exito desequilibrios geograficos comunes en el interior de los pafses. En general, es necesario reevaluar las necesidades de capacitaci6n teniendo en cuenta las tareas reales desempeii.adas por los trabajadores, y a menudo es necesario ajustar la oferta general para satisfacer la demanda, expresada por las oportu.nidades de empleo. Algunos pafses donde la rentabilidad social de la formacion medica es negativa se plan- tean la posibilidad de privatizar o cerrar instituciones docentes. Sin duda, a menudo hay que reconsiderar las subvenciones publicas a dichas instituciones desde la perspectiva de la compra estrategica; pero con frecuencia es posible limitar el numero de alumnos que in- gresan en esos centros docentes1 sin necesidad de cerrarlos, y utilizar quiza los recursos asf Pmwmma general libcrados para readicstrar al personal sanitario claramente exccdentario, oricntandolo ha cia ocupadones con mayor demanda. Las opcraciones importantes de compra de equipo propician muchas veces cl dcspiJfa- rro de los recursos de] Sistema sanitario, pucs a menudo cl cqui.po queda infrautilizado, aporta pocos beneficios sanitarios o exige tiempo del personal o gastos fijos. Ademas, son operaciones dificilmente controlables. Es mcnester que todos Ins p;if<.;f'<: ;icrechm a infor- maci6n que les permita evaluar las tecnologfas, sin que eso signifique que de ban necesarill- mcnte pro<ludrla e llos .mismos. La funcion rcctora consistc en procurar quc se satisfogcJn los critcrios establecidos para la compra de tecnologfa en el sector publico (quc todos los paises neccsitan), y quc cl sector privado no rel1ba incentivos ni subsidios publicos para sus compras de tecnologfa a menos guc asf coadyuvc a las metas de la politica nacional. Los provecdo res recu1Ten a menudo al apoyo o los donalivos publicos para sus compras de tecnologia, yes partc de la rectoria cl procurar que los consumidores comprendan por que dichas compras han de racionarsc al igual que otros servicios. Determinar el eoslo de oportunidad de la nueva tecnologia en comparacion con otros servicios necesarius pucde ayudar al publico a comprcnder la situacion. PROTEGER A LOS POBRES En los paises mas pobres dcl mundo, la mayor parte de 1.i poblaci6n, en particular los pobres, ticne que pagar de su bolsillo la atenci6n sanitaria prccisamente cuando caen en- fermos y mas necesiLan el dincro. Son ellos tambien quienes menos se benefician de Ios sistcmas de pago anticipado asociados al emplco, y su acceso a los servicios subsictiados cs menor quc el de los scclores acomodados. El prcscnte inforrnc presenta prucbas convincentes de que el pago anticipado constitu- ye la fonna mas id6nea de recaudaci6n de ingresos, mientras que los pa gos directos l ien.- den a ser bastante regresivos ya rnenudo impiden el acceso a la atencion sani.taria. En los paises pobres, la poblaci6n humilde sufre a mcnudo <loblemcnte las consccuencias: tiene que pagar un porcentaje injusto de los costos mcdiante impucstos y planes de seguro, se usen o no los servicios de salud, y aJgunos tienen que liacer ademas una aportaci6n aun mas injusta hurgando en sus bolsillos. Los datos correspondientes a numerosos sistemas de salud muestran que cl pago anticipado mediante sistemas de seguro conduce a una mayor equidad en el 6.nanciamiento. El principal reto en materia de recaudaci6n de ingre- sos consiste en ampliar los sistemas de pago anticipado, asignando un papel central al financiamiento publico o al seguro obligatorio. En lo refercnte a la mancomunaci6n de ingresos, la creaci6n de un fondo comun lo mas amplio posible es fundamental para repar- tir el riesgo financiero que entrafia la atenci6n sanitaria, y reducir asi el riesgo individuaJ y el espectro del empobrecimiento por gastos sanitarios. En los planes de scguro se com bi nan los recursos de contribuyentes individuates u otras fucntes a fin de repartir los riesgos en la poblaci6n. El logro de una mayor equidad en cl financiamiento solo es posible mediante la mancomunaci6n de riesgos, lo que significa que las sanos subsidian la atenci6 n dispensada a los enfermos, y los ricos, la atenl'i6n dispensada a los pobres. Es necesario formular estrategias para ampliar esa mancomunaci6n de riesgos y perfeccionar el sistema de subsidios. Aumentar el nivcl de financiamiento publico de la salud cs la opci6n mas obvia para potenciar los sistemas de pago anticipado. Sin embargo, Ios paises mas pobres recaudan menos fondos publicos, como porcentaje del ingreso nacional, que los paises de ingresos medianos y altos. Si no existen arreglos organizativos viables para aumentar los niveles de xxi xxii lnforrne sobre la salud en el mundo 2000 pago anticipado, tanto los donantes como los gobiemos deben estudiar otras opciones para crear mecanismos gue permitan dcsarrollar o consolidar fondos comunes muy grnn- des. Los planes de seguro concebidos sobrc todo para la poblaci6n pobre scrfan, ademas, una interesantc manera de canalizar la asistencia extema parn la salud, paralclamente a los ingresos fiscalcs. En muchos paises funcionan planes de scguro basados en el empJeo que amplian las prestaciones para los privilegiados que pueden pennitfrselos -principalmcnte empleados del sector estructurado de la economfa- , en lugar de ampliarlas para un mayor numero de personas. Los paises de bajos ingrcsos podrfan fomentar diferentcs fomlas de pago antici- pado -vincuJadas con el cmpleo, la comunidad o los proveedores- como parte de un proceso preparatorio de unificacion de los fondos comunes pequcnos en otros mayores. Es neccsario que los gobiernos fomenten la tarifaci6n comunitaria (todos los miembros de la comunidad pagan la misma prima), un conj unto comun de prestaciones y el caracter trans- fcrible de las prestaciones entrc planes de seguro, y deberfan utilizarse fondos publicos para sufragar la inclusion de la poblaci6n pobre en esos planes. Erdos paiscs de ingresos medianos la politica para lograr sistemas justos de pago anti- cipado estriba en fortaleccr los planes de seguro obligatorio, con frecuencia irnportantes, que estan basados en los ingresos yen los riesgos, teniendo cuidado tambien de aumentar el financiamiento publico para abarcar a los pobres. Aunque la mayorfa de los pafses industrializados cuentan ya con altos niveles de pago anticipado, algunas de estas estrate- gias tambien son pertinentes para eilos. Para podcr obtener el maxirno rendimiento de las sumas pagadas con anticipaci6n, es necesmio que el enfoquc de la compra cstrategica reemplace a gran pa rte de la maquinaria tradicional que vincula a los encargados de los presupuestos con los proveedores de servi- cios. Los encargados de los presupuestos ya no seran i.ntennediarios financieros pasivos. La compra estrategica entrana cl establecimiento de un conj unto coherente de incentivos a los proveedores, ya sean publicos o privados, para alentarlos a ofrecer intervenciones prio- ritarias cficientemente. La contrataci6n selectiva y el uso de varios mecanismos de pago son elementos necesarios para incenti.var la mejora de la capacidad de respuesta y de los resultados sanitarios. En conclusi6n, el presente informe arroja nueva luz sobre los factores determinantes de! funcionamiento de los sistemas de salud, y marca el rumbo que estos deben seguir para alcanzar sus metas. La OMS conffa en que de esta manera se ayudara a quienes formulan las polfticas a sopesar los muchos factores complejos involuc:rados, examinar las distintas opciones y tomar decisiones acertadas. Si actuan asi, todos los paises tendran a su alcance mejoras sustanciaJes; y los pobres seran los principales beneficiarios. CAPITULO 1 tPor que son importantes los sistemas de salud( Los sistemas de salud estan Jommdos portodas las personas que actuany tqdas. las medidas. que se adoptan con la finalidad principal de . mejorar la: salud .. . Pueden ser integrados y es tar centralizados, pero a menudo no es .as£ DCcspues:, de varios siglas de ser entidades en pequefia escala, en su mayor,fa.privada~o caritativas~ casi todas irteficaces, eneste siglo las sistemas de s~l11d_~jJ&j~en~ taron un creci.mienfo explosivo a medida que se adquinan y aplicabatl:'nuev.os ." cq/todmiqiJosffo~ sistemq:}i}i~ eoif:tn~~Jfi<i.en9fuferne,:itfa::ft§J:ifrllf:1ti~i'f:ljf;, .. Jiere sicarlt.PiE~~611-padriµftrrnctyg~qf!n;,espir:idtfrJbite·ti_ari'i%; por;;fl£/s{!!1t: ,. • .:: _)• ... ·:!-_ ;..-'C • ' ... ~~ -·.. . '-1:, • : ...... ~ ~ ,"' p ~~ ,;",::•::;;;- .;· -;:;;: · ";'.,-.:_ 5f3t{lll ?q.lc_g~,#ili;q .tp90:. · zo ~ql}f?~ e~·s si_st1!m~ ·puetfrii~ i(µjr ,f3ZlCi~!:!Jebg,... f" js,t~f"Jf ~='Y'~~'ttli?rJ!ti}J;jJ>jfus tiaptds: f~i ~ !{~ti -es· ~ig.d-i~i[J~ . . ·"1.a-.-~.:.~.. . . ~ ~;.. ... !" • ,.o; ;.--:. :;,..,'; - ,..~ -~ ;'-: • ...-:._ ~_., ...... ~---- mpenO."'fl/tJjaT:yjuzgar-c6mo ·-~ , - ·. / · · ·. -· .·. - -:. · ... upo(&icfql,.,, - 0~~ • " _, - 1

1 lPOR QlJE SON IMPORTANTES LOS SISTEMAS DE SALUO? UN PANORAMA EN MUTAClON C' 113 de octubre de 1999, en una dfnica de matem.idad situada en Sarajevo, Helac C Fatima d.io a luz un hijo. Sc trataba de una ocasi6n especial, porque los dcm6grafos de las Naciones Unidas habfon calculado que la poblaci6n mund.ial alcanzarfa seis mil millones ese dia. Ese nui.o, nacido en Sarajevo, se design6 como la persona numero seis mil milloncs sobre el planeta. Hoy en dfa, la poblaci6n mund.ial se ha cuadruplicado en comparaci6n con la de 100 aii.os atras - a.hora, cada minuto de cada dfa naccn aproximadamente 4000 bebes- y entrc los innumerables y asombrosos cambios que han ocurrido desde entonces, algunos de los mas profundos se han observado en la salud humana. Por cjemplo, pocos, si acaso a lguno, de los antepasados de He lac Fatima que vivieron alrcdcdor de 1899 tuvieron la oportunidad de visitar un hospital, y mucho menos de nacer en uno de eUos. Lo mismo se podfa decir de la gran mayoria de los 1500 millones de personas vivas en ese entonccs. En todo el mundo, los partos se atendfan invariablemente en el hogar y ra.ra vez habfa un medico presente. La mayoria de las personas dependian de los remed.ios y los tratarnientos trad.icionales, algunos de los cuales se habian utilizado por milenios. La ma- yoria de los ninos nacian en el seno de familias grandes y se enfrentaban a una lactancia y una nii\.ez bajo la amenaza de una serie de enfermedades potencialmente mortales como el sarampi6n, la viruela, la malaria y la poliornielitis, entre otras. Las tasas de mortalidad de lactantes y de nii\.os pequefios eran muy altas, asf como las tasas de mortalidad matema. La esperanza de vida al nacer era, hasta hace med.io siglo, de apenas 48 aii.os. El aii.o pasado, el hijo de Helac Fatima lleg6 al mundo con una esperanza de vida al nacer de 73 aii.os, que es el promedio actual para Bosnia. El promedio mund.ial es de 66 aiios. Este nii\.o naci6 en un hospital urbano grande, dotado de parteras, enfermeras, me- dicos y tecnicos bien ad.iestrados, que contaban con el apoyo de equipo y med.icamentos modemos. El hospital forma parte de un servicio de salud complejo, conectado a su vez a una red amplia de pcrsonas y actividades que de un modo u otro tienen como fin alidad mantener y mejorar la salud de este nii\.o por el resto de su vida, igual que lo hacen para toda la poblaci6n. Cuando todas estas partes interesadas trabajan juntas, ya sea prestando servicios, financiandolos o fijando las politicas para administrarlos, forman un sistema de salud. A los sistemas de salud se debe parte del notable aumento en la esperanza de vida durante el siglo XX. Han contribuido enormemente a mejorar la salud y han influido en la 3 4 lllfonne sabre fa salud en el mundo 2000 -------- - - vida y e.l bienestar de miles de 1nillones de hombres, mujeres y niii.os en todo el mundo. Su funcion se ha tornado cada vez mas importantc. Sin embargo, subsisten diferencias enonnes entre el potencial de los sistcmas de salud y su desempeno real, y sc observan demasiadas discrepancias en los resultados entre algu- nos paises que parecen tener los mismos recursos y posibilidadcs. i,Por que tiene que ser asi? Los sistemas de salud no parcccrian distintos de otros sistcmas sociales en su forma de abordar las e:xigencias y los inccntivos para funcionar lo mejor posiblc, y cabria esperar que -con algun grado de reglamcntaci6n por parte del Estado- su dcscmpeii.o podria de- pendcr en gran medida de las fuerzas del mercado, igual que sucedc con el suministro de la mayoria de los otros bicncs y servicios. Pero la salud es fundamentalrnente diferente de otras cosas que las personas quieren, y la diferencia tiene su origen en la biologfa. Segun exprcs6 Jonathan rvfiller, con suma elocuencia, "De toclos los objetos que se encuentran en el mundo1 el cuerpo hu.mano ocupa una situacion peculiar: no solo es propiedad de la persona que lo tiene, tarnbien posee a la persona y la constituye. Nucstro cuerpo es muy diferentc de todas las otras cosas que considcramos de nuestra propicdad. Podemos perder dinero, libros y hasta nuestra casa y, aun asi, seguir siendo nosotros mismos; pero es dificil concebir siquiera la idea de una persona despojada de su cuer- po. Aunque hablamos de nuestro cuerpo como el lugar en el que vivimos, es una fonna especial de inquilinato: nuestro cuerpo es el lugardonde siempre es posible encontramos" (1). La perso- na que busca atencion sanitaria cs, desde luego, un consumidor ----dcl mismo modo que lo es con respecto a toclos los otros bienes y servicios-- y tambien puede ser un coproductor de su salud, si adopta buenos habitos de alimcntaci6n, higiene y ejercicio, y acatE las instrucciones sobre el LLSO de rnedicarT1entos u otras recomendaciones de los profesionales sanitarios. Pero la persona es tambien el objeto ffsico al cual se dmgc tocla esa atenci6n. La salud es, entonces, una caracteristica de una posesion inalienable, yen este respecto se asemeja ligeramente a otras formas de] capital hum,mo, tales como la educacion, los conocirnientos profesionales o las aptitudes atleticas. Pero sigue siendo diferente en aspec- tos fundamcntales. La salud esta sujcta a riesgos graves e imprevisibles guc en su mayoria son independientes entre sf. Tampoco es posible acurnularla como se acumulan los cono- cimientos y las aptitudes. Estas caracterfsticas bastan para que la salud sea radicalmente diferente de otros bienes que la gente asegura contra perdida o dano y son las razones por las que el seguro medico es mas complejo que cualquier otro tipo de seguro. Si el valor de un vehiculo es de US$ 10 000 y el costo de repararlo despues de un accidente fuese de $15 000, una companfa de seguros pagarfa solamente $10 000. La irnposibilidad de reem- plazar el cuerpo, y la consiguiente carencia de un valor de mercado para el, impide que se establezca un limite de este tipo para los costos relacionados con la salud. Como pobres y ricos por igual estan condenados a vivir en su cuerpo, arnbos necesitan la rnisma proteccion contra los riesgos de salud. Por contraposici6n, tratandose de otros bienes, como la vivienda, la necesidad de dicha protecci6n no surge, o surge solo en proporci6n a los ingresos. Esta diferencia biologica basica entre la salud y otros bienes incluso viene a exagerar las fallas del mercado, como el riesgo moral y la informacion irnperfecta y asirnetrica, gue existen con relaci6n a otros bienes y servicios. Directa o indirectarnente, esta diferencia expli- ca muchas de las razones por las que los mercados no fundonar1 tan bien para la salud como para otras cosas, por que se necesita una funcion mas activa y mas cornplicada del Esta.do y, en general, por que el buen desernpeii.o no puede darse por sentado. El derecho internacional reconoce la integridad y la dignidad fisica del individuo; no obstante, ha habido ca.sos vergonzosos de perversion dcl conocirniento y las aptitudes de los medicos, corno someter a las personas a la participacion involuntaria o sin conocimien- i_Por quc; son importm1tes las sistemas de sa/ud? to de causa en ex'})erimentos, la csterilizaci6n forzada o el despojo ,iolento de 6rganos. Por consiguiente, los sistemas de salud tienen una responsabilidad mas que consiste en velar por que las pcrsonas sean tratadas con respeto, en conformidad con los derechos humanos. En el presente informe se ana liza la funci6n de los sistemas de salud y se propane c6mo hacerlos mas eficientes y, lo que es mas irnportante, mas accesibles y capaces de atender a los cientos de mill.ones de personas que actualmente estan lejos de rccibir plenarnente sus beneficios. La falta de acceso a la atcnci6n basica de salud esta vinculada fundarnental- mente a la pobreza, la peor plaga de la humanidad. A pesar de todos sus logros y buenas intencioncs, en los ultimos 100 aiios los sistemas de salud en todo el mundo no han logra- do reducir la<; dcsigualdades en salud que cxisten entre ricos y pobres. En realidad, las desigualdades se estan ampliando. Un agravamiento de este tipo suele acornpanar al pro- greso econ6mico, puesto quc los que ya tienen una bucna situaci6n econ6mica son los primeros en beneficiarsc de ese progreso. Pero cxisten los medios para acelerar la partici- paci6n de los pobres en estos bencficios y, a menudo, esto puede hacerse a un costo rela- tivamente bajo (vease el recuadro l.1). En consecuencia, cncontrar una direcci6n nueva y fructuosa para los sistemas de salud es un arma poderosa en lc1 lucha contra la pobreza a la cual lc1 OMS esta dedicada. Especialmente por el bien de los ninos de! nuevo siglo, los pafses necesitan sistemas que protejan a todos sus ciudadanos contra los riesgos para la salud y contra los riesgos financieros de la enfennedad. Recuadro 1.1. Pobreza, mala salud y eficacia en funci6n de los costos En los diversos calculos mundia- correspondientes a las perdidas to- alta, y mucho mayor en un pais lati- dos por las enfennedades transmi- les de la carga de morbilidad que tales de afios de vida ajustados en noamericano don de la mortafidad sibles casi se igualar~n con las oca- ·se han hecho nose han separado funci6n de la discapacidad (AVAD) suele ser mas baja, pues all/ las de- sionados por las no-transmisibles losricos-r!elos pobres, pero se pue- fueron similares, y se comprob6 una funciones a edades tempranas casi entre-los pobres. Si la tasa prevista de hacer un desglose aproximado contribuci6n mas grande de las en- han desaparecido entre las clases · de disminuci6n de los danos cau- del modo siguiente: primero, los fermedades no transmisibles. La adineradas. sades por las enfermedades trans- 5 pafses se clasifican segun el ingre- gran d_iferencia entre los efectos de Hay intervenciones relativamente mlsibles padiera duplicarse, la .so per capita; a cootinuaci6n, en las enfermedadestransmis.ihles y las. 'efkac~sen funci6nde los costqscon- .esper·anza:de-vida dg .los cicos ctel: furno'al pafs.t0n ios·ingresosmJs hot ransmisiblesrefieja la concentra., tra las enfermedades0 que ocasioha~- mimd·o a~mentar}a-tan s0lo 0,.4 bai.a? Y. al p_afs c~n losingre,os mas cl6n. d_e las defundone"s :Y los AV.AD la 111ayor pa rte de..estas dffereni:ias ali6s, pertfa:delos pobresdelm"t,n- :altos seiorman sendosgrupos .que perdidos a cau·~a de las erfermeda- entre tico~. y pobres, y en. particular clo·aumentilrfa"4~1 a nos; con lo rnal abarcan-rrias o mer\os 2G%.oe fa• -desfransmisiblesentrelospobresdel para combatir·las defundones y·los fa difer.~ntia;·egireJos dos g.rupos pofjlaci6n <M mundo; par uitimo, . muhdo'. cerc.i de.60%-de la mala sa- dafros a la saJud entre-los nfnos· pe- . dismirihiffa c!l!.J8;4'ah.7 ofi0s .. Por se estuqja la distiibuci6n de J.;s de- ltid corresponde al quintil de los.mas quenos.3 Ciertas. interv~nciones que ek ootrario:st-ie:dupfrcara el ritmo .Junc1!J8eS eAJada, gnip_o, .segun la ' pobre-s, frenre .a. S- 11 % para-el cuestaA unos ·us$ 100 0 menQ.s por. . de,reducci6n°i.le los;daf1os-a·la·sa- etlad, 1.las'c:ausas y eJ sexo. 2 Lds quintil de los mas rices. Esto. se aso- AVAD ganado podr[an comba.Jir. echo ,.ludtau~~iio.s-,p;r las enfermedades c~lculosobtenidos de esta•manera .. cia fiimementecon Jasdiferenc[_asen o·nueve de la'.s cftez prin'cipales 0ausa.s · nd'tr~nsmisi6f~'s, ello be-neficiatfa -in~ican que, en 1990,-70% d~_las.. cuanto a la-(ji_snibuc16n poretlatjes .de mala salud en lo~ menores de'S" preferentern~[ltealosadineradosy oefunciones totales y 92% de las de las defunciones-: entre los.pobres, anos, yd~ seis-a ocfio de .. dj~fim,ao- tendriil'uri cosioconsiderablemen- ' defuncione.s por en~ rmedades poco inas,de la mitad de las defon- sas entte las edade5de.-5 a 14 a~O}. te-inaYo~ .. Laasociaci6nentr~·i~ po· tr;it1srnlsibles en el quintil de Jos dones se: producen a·ntes· de las 15 Todasesta.s son enfermedatles trans-' breza.y-laefkacia en funci6n de los mas pof!res fueron ·excesivas• ·en a"nos de edad; la propot~i6n corres- misibleso formas·demalm1trlci6n. S~ costqs s'dlq l parc:iat y piobable- ·comparaci6n con la niortalidad pondiente efltre·los· ricos es de solo preve que las pef/,incio.nes y la dis- mentese~ transit~rla;per<Y.es rnuy que h:abrfa ocurrido tenfendo. oen 4%. La diferencia entre pobtes y rt- capacidad derjva·das de-estas caysas int~~sa -~~)~s: conctkion~s gpi- cuenta las tas-a.s de rliortalidad del co~ esg,ande.indusoen µn ):iais-afri- disminuitan rapidamehte hacla2020, /defu:iol:09tefaf y econ61J1icas que cq~intil-de lo~ mas rico~.la.s .cifra, ~~no qpnde la ,n.ortalidad' iuefe Ser q>n lo cual.lofdanos a la salud£aiisa- o- prevale-~!irrtfi( . ~- · , · .,. 1 Gwa.tkin D~. Jbe current swt~o(/mriwledge obQl!t how well g.ovemmenrhealth services reach the poor: implications for sectof-wide app100,hef.. Wa;filrig,oo" 1'WTl\e-W~~ ~k,5t February 1998, !D"ocume~to d~ trabajo). . . . . . · .. ·' . ,:·0/( \"~r.-ce, "'•':"'°\~"'.'~,-.. : .. _,,- 1 ~Watkin DR, Guillot'M. Theburdef) oicfi.sease among the world's'poor: currentsiruqtion,..fawre1rends,.aMimp/icari011s Fo,.poll,;y. W~~ ~gto(l; [)€'Juni9))-Q€\f~lopiil,en1 Nework of Tbe Wor(d Ban~; 2000.. , · · ,. ·· · .;. . ' • /r,{orme sobre e/.de!dr/oJ/o mundio/7-993:·inve,tir. ensalud, Washfnglon, -DC: -Banco Mundial; 1993: cua{jrns B'6 y·S,7, . :· 6 Informe sabre la sa/ud en el nmndo 2000 - - ------- - LQJE ES UN SISTEMA DE SALVO? En cl complejo mundo de hoy, puede resultar diffcil dar una dcfinici6n exacta de lo que es un sistema de salud, de sus componentes y de d6ndc empieza y terrnina. En el prcsente informe, un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalida.d principal es pmm<.Taer, restablecero mantener la salud. Es evidente que los servicios de salud, entre eJlos la prcstaci6n profesional de atcncion medica personal, encajan en la definici6n. Como tambien lo hacen los tratamientos que dan los curanderos tradicionales y el uso de toda clase de medicamentos, ya scan prescritos por un provccdor de atenci6n sanitaria o no, asf como la atenci6n domiciliaria de los enfer- mos, mediante la cual se tratan entre el 70% y el 90% de todas las enfermedades (2). Las actividades tradicionales de salud publica como la promoci.6n de la salud y la prcvenci6n de cnfcrmedades, y otras i.ntervenciones que benefician a la salud, como el mejorarniento de la seguridad vial y ambiental, tambicn forman parte de! sistema. Quedan fuera de esta definicion las actividades cuya finalidad principal es distinta de la salud- la educaci6n, por ejemplo-, aun siestas actividades ticncn un beneficio secundario quc mejora la salud. Rn consecucncia, cl sisterna general de educaci6n no entra en la definicion, pero la educaci6n relacionada especialmente con la salud sf fom1a parte del sistcma. Tambien estan inc.luidas las medidas destinadas sobre todo a mejorar indirectamcnte la salud, al i.nfluir en el funcio- namiento de sistemas que no son de salud: por ejemplo, lo que se hace para aumentar la matricula escolar de las ninas o cambiar el programa de estudios con objeto de que en el futuro los estudiantes sean mejores prcstadores y consumidores de atenci6n sanitaria. Esta man era de definir un sistema no supone ningun grado particular de integraci6n, ni que alguien este a cargo de todas las actividades que lo componen. En estc sentido, cada pais tiene un sistcma de salud, por fragrnentado que pueda encontrarse cntre di.ferentes organizaciones y aunque parezca funcionar de manera asistematica. La integraci6n y la vigilancia no deterrninan la existencia del sistema, pero puedcn influir enormemente en su bucn funcionarniento. Lamentablemente, casi toda la informad6n acerca de los sistemas de salu<l se refiere solamente a la prestaci6n de servicios o a la inversion en ellos, es decir al sistema de aten- ci6n sanitaria, i.nclui.das las intervenciones preventivas, curativas y paliativas, i.ndependien- temente de que este orientada a los i.ndividuos o a las poblaciones. En la mayoria de los paises, estos servicios generan gran parte de! empleo, de! gasto y de la actividad que se inclui.ria en un concepto mas amplio de sistema de salud, de manera que podria parecer que se perderia poco al concentrarse en una definici6n mas limitada que sea adecuada para los datos existentes. Por cierto, ha sido muy laborioso recabar esos datos, y este i.nfonne ofrece varias clases de i.nformaci6n y analisis, como los calcuJos de la esperanza de vida ajustada en funci6n de los a.nos de discapacidad, evaluaciones de silos sistemas de salud tratan bien a los pacientes, cuentas sanitarias nacionales y calculos de la contribuci6n de las familias al financiamiento. No obstante, es necesario tomar otras medidas con objeto de cuantificar y evaluar las actividades implicitas en una definici6n mas ampUa, para empezar a calcuJar su costo y eficacia relativos en la consecuci6n de las metas del sisterna. Para dar un ejemplo, en los Estados Unidos entre 1966 y 1979 la tasa de letalidad por accidentes de vehlculos de motor se redujo en un 40% por kil6metro recorrido gracias a la introducci6n de diversos cambios en el diseii.o de los autom6viles para mejorar la seguridad (parabrisas lamina dos, columna del volante plegable, interior acolchado, ci.nturones para los hombros y el regazo, luces i.ndicadoras laterales, apoyacabezas, sistemas de combustible a prueba de escapes, para- , /'(II que snn importantes Ins ,;;z.;temas de sa/utf? - --- choques mas fuertes, aumento de la rcsistencia en las puertas laterales y mejores frenos). Solo tres de cstas innovaciones agregaron mas de $10 al precio de un automovil, yen total rcpresentaron solo 2% de! aurnento promedio de los precios durante 1975-1979 (3). De ·r975 a 1998, los cinturoncs de seguridad salvaron unas 112 000 vidas en los Estados Uni- dos, y las mucrtcs totales por accidentes de transito siguieron desccndiendo. Las posibles ganancias de salud fueron aun mayores: tan solo en 1998, 9000 personas murieron porque no usaron los cin turones de seguridad (4). Los ahorros potenciales en otros paises son muy grandes. Los accidentes de transito en las carreteras estan aumentando rapidamcnte en los pafscs pobres y sc preve que en 2020 pasen del novcno al tercer lugar en la clasificaci6n mundial de las causas principales de la carga de mala salud. Jncluso en muchos pafses de ingrcsos me<lianos, las tasas de lclal idad per capita o por kil6metros-vchfcuJo recorridos son rnucho mayores que en los Estados Unidos (5). Africa al sur del Sahara tiene la tasa mas alta dcl rnundo de Ietalidad por kil6- metros-v('hiculo. En los paises de ingresos bajos y medianos, el costo de mejorar los vc- hiculos quiza sea elevado en relaci6n con el gas to en la a tenci6n sanitaria, de manera quc cl efecto de incluir tales aclividades en la definici6n de sistema de salud quiza sea mayor. Las carreteras inseguras tambicn contribuycn a elevar el nurnero de vfctirnas por accidentes de transito en los paises mas pobres, y cl costo de mcjorar las carrcteras podrfa scr mucho mas grande que el costo de aum entar la seguridad de Jos autom6viles. Pero los cambios de comportamiento, como por ejemplo usar los cinturones de scguridad quc ya vienen ins ta- lados y rcspetar los lfmiles de velocidad, practicamente no cucstan nada y podrian salvar muchas vidas; es decir, licnen muchas probabilidades de ser mas eficaces en funci6n de los costos que cl tratamiento de las vfctimas que resultan de un choque. En los casos en que nose cuenta con la informaci6n correspondiente a una definici6n mas amplia de los sistemas de salud, estc informe utiliza por neccsidad los datos disponi- bles que coinciden con cl concepto de sistema de atencion sanitaria. Aun si se parte de csta definici6n mas limitada, los sistcmas de salud hoy en dfa representan uno de los scctores mas grandes en la cconomia rnundial. El gasto mundial en atenci6n sanitaria fuc de unos $2,985 billones en 1997, o sea, casi 8% de! producto intemo bruto (PIB) m undial; ademas, Ia O rganizaci6n Internacional de! Trabajo calcula que h ace 10 a.nos, en todo el m undo, habfa cerca de 35 millones de trabajadores de salud, yen la actualidad es probable quc cl empleo en los servicios de salud sea sustancialrnente mayor. Estas cifras reflejan hasta que pun to lo que por miles de anos fue una relaci6n basica y privada -en la que una persona aquejada por una en fermedad era atendida por los miem bros de la familia o por religiosos prestadores de asistencia, o a veces pagaba a un curandero profesional para que la trata- ra- se ha ampliado durante los dos ultimos i.iglos para fonnar la compleja red de activida- des que ahora abarca un sistema de salud. Mas a Lia de! simple crecimiento, la creaci6n de sistemas de salud m odernos ha genera- do mayor diferenciaci6n y espedalizaci6n de las aptitudes y las actividades. Tambicn ha representado un cambio enormc en la distribuci6n de la carga econ6mica de la mala salud. Hasta hace poco, la mayor parte de esa carga adoptaba la fom1a de productividad perdida, ya que las pcrsonas morian j6venes o se enfermaban y p asaban demasiado tiempo impo- sibilitadas para trabajar a plenitud. EI costo de la atenci6n sanitaria representabasolamente una parte pequena de la perdida econ6mica, porque esa atenci6n era relativamente barata yen gran parte ineficaz. Las perdidas de productividad siguen si.endo sustanc.iales, espe- cialmente en los paises mas pobres, pero el aumento de la duraci6n de la vida y la disminu - ci6n de la discapacidad significan quc cada vez es mas frecuente que la carga econ6rn.ica recaiga en los sistemas de salud. Esto incluye el costo de los mcdicamentos - p ara contro- 7 8 Infrmne sabre la salud en el mundo 2000 Jar la diabetes, la hipertensi6n y las cardiopatias, por ejemplo- que penniten a las perso- nas permanecer activas y productivas. Parte del crecimiento en los recursos utilizados por los sistemas de salud es una transferencia de otras maneras de pa.gar por los daiios econ6- micos causados por la enfermedad y la muerte premahrra. Los recursos dedicados a los sistcmas de salud se distribuyen de man.era muy desigual, y no guardan ninguna proporcion con la distribucion de los problemas de salud. Los pafses de ingresos bajos y media.nos representan solo 18% de los ingresos munclialcs y 11 % del gasto sanitario mundial ($250 000 millones, o sea, 4% de! PIB en esos paises). No obstante, 84% de la poblaci6n de] mundo vive en estos paises y sobrelleva 93% de la carga de morbilidad de! mundo. Estos pafses cncaran muchas dificultades para satisfacer las necesi- dades de salud de sus poblaciones, movilizar un financiamiento suficiente de manera equi- tativa y asequible, y aprovechar al rnaximo los recursos escasos. Actualmente, en casi todos los paises desarrollados -yen muchos pafses de ingresos medianos- el gobiemo se ha convertido en pa.rte fundamental de la polftica social y de la atcnci6n sanitaria. Su participaci6n esta justificada tanto por motivos de equidad como por motivos de eficiencia. Sin embargo, en los proses de ingresos bajos -donde los ingresos publicos totales para todos los usos son escasos (a menudo menos de 20% de! PIB) y la capacidad institucional en el sector pubLico cs debil- el financiamiento y la prestaci6n de los serv:icios de salud esta en gran parte en las ma.nos del sector privado. En muchos de estos pafses, una gran proporci6n de los pobres todavfa no tienen acceso a mta atenci6n basica y eficaz. LQ1J E HACEN LOS SlSTEMAS DE SALUD? Para ricos y pobres por igual, las necesidades de salud en el presente son muy cliferentes de las de hace 100 o incluso 50 anos. Crecen sin cesar las expectativas de acceso a la aten- ci6n sanitaria en alguna forrna, asf coma las demandas de mcdidas para protcger al enfer- mo ya su familia contra los costos financieros de la mala salud. El circulo en el cual tiencn que funcionar los sistemas de salud se ha vuelto aun mas amplio por la conciencia cada vez mayor de la repercusi6n que tienen sobre la salud algunos adelantos como la industrializa- ci6n, el transporte por carretera, el deterioro ambiental y la globalizacion del comercio. Las personas ahora se vuelcan a los sistemas de salud en procura de ayuda con una variedad mucho mayor de problem.as que antes; lo hacen no solo para alivio de! dolory tratamiento de las limitaciones ffsicas y los trastornos emocionales, sino en demanda de consejos sobre el regimen alimentario, la crianza de los ninos y el cornportamiento sexual, que an terior- mente buscaban en otras fuentes. Por lo comun, las personas establecen contacto directo con un sistema de salud como pacientes, donde son atendidos por los proveedores de servicios, solo una o dos veces al afio. Mas a menudo, su. contacto es como consumidores de medicamentos sin receta y como beneficiarios de informaci6n y consejos relacionados con la salud. De igual manera, estable- cen contacto con el como contribuyentes que lo costean, a sabiendas cada vez que deben pagar la atenci6n de su propio bolsillo o que abonan primas de seguro o contribuciones a la seguridad social, e inadvertidamente cuando pagan impuestos que se usan en parte para financiar la salud. Importa mucho la form.a como aborda el sisterna las necesidades de salud de las personas y c6mo obtiene ingresos de eUas, en especial cuanta protecci6n les ofrece contra el riesgo financiero. Pero tambien irnporta c6mo responde a sus expectativas. En par- ticular, las personas tienen derecho a es-perar que el sistema de salud las trate con dignidad individual. En la medida de lo posible, sus necesidades deben atenderse con prontitud, sin ;Por que so11 i111purtn11tes los s,sfemns de salud? largos pedodos de espera para rccibir diagn6stico y tratamiento; cllo no solo para obtener mcjores rcsultados de salud, sino tambien como una rnanera de respctar el valor de! ticmpo de las personas y mitigar su angustia. Los pacicntes tambien suelen espernr la confidencialidad, y participar en la,; decisiones acerca de su propia salud; en especial, quieren cscoger d6nde y de Cjlrien recibir la atend6n. No cabe esperar quc siemprc acepten pasivamcnte los scrvic.ios detcrminados de manera unilateral por el proveedor. En resumen, los sistemac; de salud tienen la responsabilidad no solamente de mejorar la saJLJd de las personas sino de protcgerlas contra las perdidas financieras del costo de la enfermedad, y de tratarlas con dignidad. Asi pues, segun se trata con mas detalle en el capftulo 2, los sistemas de salud tiencn tres objetivos fundamcntales, a saber: • mejorar la salud de la poblad6n a la que siNen; • responder a las expectativas de las personas; • brindar protccci6n financiern contra los costos de la mala salud. Dado que estos objetivos no sicmpre sc alcanzan, se ha genernlizado la insatisfoccion del publico con la forma de fi.nanciar o dirigir los scrvicios; abundan las qucjas sobre erro- rcs, retrasos, maltrato, hostilidad c indifcrcncia por parte de los trabajadores de Si!lud, y denegacion de atcnti6n o cxposici6n a ricsgos financieros ruinosos por los aseguradores y los gobiemos. Puesto que mejorar la salud es cl objetivo mas importante de un sistema de salud, y como la situaci6n sanitaria cs peor en las poblacioncs pobres, podria suponerse que en los pafses de bajos ingresos lo {mico que importa cs el mcjoramiento de la salud. De esta mancra, la inquietud por los resultados extrasanitarios de! sistema, por una distribuci6n equitativa de los costos para que nadie este expuesto a un gran riesgo financiero, y por responder a los deseos y las cxpectativas de las personas acerca de c6mo las van a tratar, se consideraria entonces como un lujo, que cobrarfa irnportancia solamcnte a mcdida quc aumentan los ingresos y mejora la salud. Pero este punto de vista esta equivocado, por varias razones. Las personas pobrcs, como se indic6 anteriormentc, necesitan protccci6n financiera tanto o masque las adineradas, ya que incluso riesgos absolutos pequefios pue- den tener consecuencias catastr6ficas para ellos. Y los pobres tienen el rnismo derecho que los ricos a rccibir un trato respetuoso, aunque desdc el pun to de vista material pueda ha- ccrse menos por ellos. Es mas, ir en pos de los objetivos de capacidad de rcspuesta y pro• tecci6n financiera no nccesariamente distrae rccursos sustanciales de las actividades destinadas a rnejorar la salud. A menudo, muchas de las mejoras e n el desempefio de un sistema de salud, en lo que se refiere a estas responsabilidades, pueden lograrse a poco o ningun costo. De manera, pues, que los tres objetivos son importantes en todos Jos pafses, indcpendientementc de cuan ricos o pobres sean o c6mo cste organizado su sistema de salud. Las mejores forrnas de lograr estos objetivos, que se examinan en los capftulos si- guientes, son igualmente pertinentes para todos los paises y sistemas de salud, aunque las consecuencias particulares para la politica variaran segun el nivel de ingresos y las caracte- rfsticas culturales y de organizaci6n del sistema. POR QVE SON IMPOR.TANTES LOS SISTEMAS DE SALUD La contribuci6n qLJe los sistemas de salud efecruan para mejorar la salud se ha exami- nado mucho mas detalladamentc que el grado en que satisfacen los otros dos objetivos mencionados antes, para los cualcs hay rclativamente poca informaci6n y analisis. Por consiguiente, en este infonne se utilizan indicadorcs especiales para cuantificar el desem- 9 Tnfnm1c :;obre la salud ('II el mu111io 2000 peno de los sist;;mas con rclaci6n a los tres objetivos. Incluso la contribucion de los siste- mas sanitarios al mejoramicnto de la salud es dificil de juzgar, porque diferentes datos probatorios pareccn darrcspuestas contradictorias. En el ambito de las intervenciones contra cnfeimedades o trastornos particulares, ahora disponemos de prucbas sustancialcs y cada vez mas abundantcs de que puedcn lograrse mejoras considerables en el estado de salud a un costo razonable, tanto para los individuos como para grandes poblaciones (6). Tale~ datos permiten calcular, por cjemplo, queen los paises pobrcs aproximadamcnte un tercio de la carga de morbilidad en 1990 se podrfa haber evitado a un costo total por persona de solo $12 (7). Aunque no hllbiera ningun progreso en ciencias basicas, efectuar cambios en la forma en que se organizan y se rcalizan ciertas intcrvenciones actuales podria revcrtir la propaga- ci6n de una cpidemia y reducir extraordinariamentc el coslo de salvar una vida. Por ejem- plo, en la Amazonia brasilena, la asignaci6n de mayor importancia a la dc:teccion tern prana de casos y al tratamicnto oportuno de la malaria, unida a csfuerzos mas oricntados al control de los mosquitos, permiti6 contcner una epidcmia y rcdujo el costo de salvar una vida mcdiante la prevencion de casos de unos $13 000 a solo unos $2000 (8) . En cuanto al progrcso sani tario general, seg(u, consta en cl l11fom1e sabre la snlttd e11 el 1m111do 1999, la gencraci6n y aplicaci6n de conocimientos -cs decir, cl progreso cientifico y tecnic~explic6 casi la mitad de la disminuc.i6n de la mortalidad cntre 1960 y 1990 en una mucstra de 115 pafses de ingresos bajos y medianos, micntras quc el crccim iento de Jos ingresos explic6 menos de 20%, y los aumentos en el nivel educativo de las mujercs adul tas, me nos de 40%. Talcs calculos res um en el progreso en la concepci6n y la aplicaci6n de intervenciones de muchas clases contra un gran numero de enfermedades. Son clignos de menci6n los prograrnas antimalaricos y de inmunizaci6n, y el mayor uso de los antibi6- ticos para el tratamiento de infeccioncsrespiratorias y otras cnfennedades Lnfccciosas. Puesto quc el sistcma de salud es cl que fom1UJa y cjecuta csas intcrvenciones, dos dases de pruc- bas, unas desglosadas y otras agrupadas, indican claramente que los sistemas de salud no solo pueden, sino quc logran cambios importantes en la salud. Adoptando un punto de vista mas limitado, que abarcaba solamente las enfermedades para las que hay tratamientos cficaces, numerosos estudios efectuados a partir de los anos scten ta (9, 10) han encontrado sistematicamente que las defunciones evitables, es decir, "las defunciones debidas a causas que rcspondcn al tratamiento medico", han bajado a una tasa mas rapida quc otras defunciones. De igual manera, una comparaci6n de las diferencias en las tasas de mortalidad entre Europa occidental y los antiguos pafses comu- nistas de Europa oriental atribuy6 a la disponibilidad de atenci6n m edica modema 24 % de la diferencia registrada en la esperanza de vida masculina y 39% en la esperanza de vida femenina. El acceso a este tipo de atenci6n no lo garantiza simplemente la existencia de establecimientos medicos (11). Al mismo tiempo, otros elementos de prueba pareccn indicar que los sistemas de salud logran poco o ningun cambio. Esto surge de algunas otras comparacioncs entre pafses y no a lo largo del tiempo. A menudo estas comparaciones rnuestran que si bien los ingresos per capita cstan sumamente relacionados con cierta medida del estado de saJud -coma lo cstan otros factores, talcs como la educaci6n fcmenina, la desiguaJdad de ingresos o las caracteristicas culturales-, hay poca relaci6n independiente con variables talcs como el numero de medicos o camas de hospital (12), el gasto sanitario total (13), el gasto circuns- crito a las enfermedades que responden al tratamiento medico (14), o el gasto publico en salud (15). No resulta sorprcndente encontrar que estas relaciones son debiles en los paf- ses ricos, ya gue numerosas causas de muerte y discapacidad se han controlado y hay ;_ Par q11ci son importantes las sistemas de salud? muchas maneras cliferentes de gastar los recursos de! sistema de salud, lo cual ejerce efec- tos muy variables sobre la situaci6n sanitaria. Pero el gasto de] sistcma de salud a menudo parece lograr pocos cambios aun en los paises pobres que tienen 1ma tasa elevada de mor- talidad de lactantcs y de ninos peque11os, cuya reducci6n debe ser una prioridad. Ademas, los sistcmas de salud cometen crrores costosos, y hasta mortales, con dema- siada frecuencia. Tan solo en los Estados Unidos, los errores medicos en los hospitales causan por lo menos 44 000 defunciones innecesarias al afio, y otras 7000 ocurren como resultado de las equivocaciones en la prescripci6n o el uso de medicamentos; como conse- cuencia, estos errores se cobran mas vidas que los accidentes de autom6vil., el cancer de mama y el sida (16). El costo econ6mico de estas cquivocaciones es de no rnenos de $17 000 millones, de los cuales mas de la mitad corrcsponden a costos de atenci6n sanita- ria. Yaun cuando nadie cometa errores, los pacientes a menudo contraen nuevas infeccio- ncs en el hospital y el uso masivo de los antibi6ticos promueve la resistencia de los agentes pat6genos a ellos, de ta] forma que parte de la mala salud es causada por los mismos esfuerzos para tratarla. Estos datos contraclictorios pueden condliarse de dos maneras: en primer lugar, cabe sefialar que, si bicn los sistemas de salud ban generado gran parte del progreso sanitario akanzado a lo largo de los afios, este progreso dista de ser uniforme entre los pafses en un momento dado, aun cntre aquellos con nivclcs similares en los ingresos y cl gasto sanita- rio; en segundo lugar, es preciso reconocer quc los errores de! sistema rncnguan pero no anulan las cosas buenas que logra. No obstante, "hay una brecha enom1e entre el potencial evidente del gasto publico para mejorar la situaci6n sanitaria y el desempefio real" (15), e indudablemente se puede afin11ar lo mismo en cuanto al uso de los recursos en general. Una medida de esa brecha es que mucha<; defunciones de ninos menores de 5 afios de edad podrfan evitarse con un gasto de $10 o menos, segi.'111 se concluye de los estudios de la eficacia en funci6n de los costos de intervencioncs particularmente valiosas; sin embargo, en los paises pobres, el gasto real promedio por muerte evitada, calculado sobre la base de 1a relaci6n general entre el gasto y la mortalidad, es de $50 000 o mas. La relaci6n general entre la mortalidad en la nifiez y los ingresos supone queen un pafs pobre de dos millones de habitantes, los ingresos totales tendrian que aumentar aproximadamente $1 000 000 para evitar una sola muerte. Esta cantidad es varios 6rdenes de magnitud mas a]ta que el gasto sanitario promedio que se necesita para salvar una vida. Segun los calculos per capita, estas cifras suponen un gasto sanitario de solo $0,025 en comparaci6n con un aumento de los ingresos de $0,50. Las cliferencias en los ingresos pueden explicar mejor las variaciones en la situaci6n sanitaria entre los pafses que las diferencias del gasto sanitario. Pero el aumento de los ingresos no es una manera mas barata o mas facil de mejorar la salud. En cuanto al pasado mas distante, los historiadores aun no se ponen de acuerdo sobre si la disminuci6n de las tasas de mortalidad en algunos paises europeos y latinoamericanos acaecidas en los siglos XIX y XX se deben ma.5 a factores tales como una mejor alimentaci6n ya otros adelantos socioecon6micos que a la atenci6n meclica personal. Pero los sistemas de salud, en su defin.ici6n amplia, induyen todas las intervenciones colectivas, destinadas a la poblaci6n ode salud publica, como la promoci6n de modos de vida sanos, el rociarniento con insecticidas para combatir los vectores que transrniten enfermedades, las campanas contra el tabaquismo y la protecci6n de los alimentos y el agua. Por lo tanto, aun silos servicios perso- nales representaban hasta hace poco una ganancia de salud muy pequefia, el sistema de salud, tal corno se define en este informe, empez6 a lograr un cambio importante hace mas de un siglo, principalmente rnediante mejoras en el saneamiento urbano y la higiene perso- nal. Estos cambios -desccho de excrementos y ba<;Ura, protecci6n del abastecimiento de 11 12 lnforme sobre la salud en el rnundo 2000 agua y lavado de las manos- se Jograron gracias a un mejor conocimiento de c6mo se propa- gan las enfennedades, aUJl antes de que existieran conocimientos utiles de cuales son sus causas. Algunas practicas higicnicas individual.es son muy antiguas, mientras que las mcdi- das colectivas, en general, son mas recientes. F.I crecirniento de los ingresos por sf solo no habria mejorado la salud en las condiciones cxistentes en ese momento, e incluso podria haberla empeorado debido a la suciedad y el hacinamiento urbanos; cabe rccordar que, ac- tualmente, en ciudades de los paises pobres aun prevalccen condiciones similares, pero la amenaza para la salud se controla mejor (vease el recuadro 1.2). De lo antedicho sc puede concluir que los sistemas de salud son valiosos e importantes, pero podrfan lograr rnucho mas si se aplicasen los conocimientos actuales sobre c6mo mejorar la salud. Las fallas que limitan el desempcfio no resultan principalmcnte de la £al.ta de conocimientos sino de que nose aplica a plenitud lo que ya se sabe: es dccir, estas fallas son sistemicas y no tecnicas. Esto es cierto hasta para la mayorfa de los errorcs medicos, porque "cl problema no es que haya malas personas; el problema cs que el sistema tiene quc ser mas seguro" (16). Como medir el desempeno actual y c6mo lograr las mcjoras posibles son los temas del presente informe. La investigaci6n para ampliar los conocimien- tos es crucial a la larga, tal como lo demuestra el p rogreso alcanzado durante los dos ulti- mos siglos; a corto plazo, cs mucho lo que podrfa lograrse mediante una mayor y mejor aplicaci6n de los conocimicntos existentes. Esto puede mcjorar la salud mas rapidamente que el progreso socioecon6mico continuo y distribuido mas equitativamente, por impor- tante que este sea. En las p r6ximas secciones se expone c6mo surgieron los sistemas de salud modernos, y c6mo se han sometido reiteradamente a refom1.as dirigidas a hacer que funcionen mejor de uno u otro modo. Recuadro 1.2. los- conocimientos acerca de la salud, y no los Jngresos, son lo que explka el ·cambio hist6rico en .las diferencias ·· sanitarias entre el medio Urbano y el rural ··. , Eri-lapr!mera mltad del siglo XIX, Eh la actualidad, el hacinamiento t ~(~ti rih,:ct~·vj~a ~ra ITTl!~ho ~ -.y) a:1Jobrez~ p,ro~uceo m1i,c~qs· de ~%{'if~orta en ~Ql'ldf~~-Y Paris;que . eses f'.)liSmos problemas en las ciu~ fen fa~ti,nas,rorales,~i-lngl;iterra dadesgrand°e-sde Jos paises pubres;·· 0 y_de-'fraticia;'.tespe'ci:iyiineµte~·~n11 .·, qo~ gen.era lnifnte prese11ta_ri una. tliferenda -sifflilaf-pteial~"ti~E)Jltre " JTiayor"Co~t~mi naci6n'atri1Q$fer\ca y el·medlo' wi~npJ irv'.t~fd.KS-i,iia . il~J. ag\Ja <iue Io's cenfro~-l!rbanqs en Jn io's.primefos'~fc~:l,~s.d~!.i iglo' .. los' paJses mas'r[c6s. Los gasesy va- XX.~as_ ciod_ig~{]@:icfes er.a11.lh-·. pore~ que emiten Josv~hf~ulos au-;1,1 =···· ; ;;; ·:1~;;:~~r2=~~:: oes tyan.(loJ.a$_p~rso .~tj j_V,fab'eq M€J<ico, D.F. El crecimiento . .raplQo \~~ii;;;it~Jili!f ~l:iti:.e. ~i~~~:at:r~~~ci~a;:~~~~~: ~~ d ri~ialfa1f~tt[f.~n.iifltp.5~01osciis--• •Servicios cqmo el agua corriente, eJ '.§y.-£1(){ ···. C. . • '!fo'.'~ta.i-tiin~(fdQ0 • . aita.ntarill3do y la retolecci6A de ha- '.tefiil:~~ 'f-i,ionfarriio;i/ .\:_ sµra.-Eh la.i barrios po\;ites, aunqOe . j,etJ ._, -{~J.~J~&dcl:-; ;, pu~de'h~ber agul potable; muchos ~.earh · - · · ·to.trllius; ... ,-' :trogares·troJienen accesq a.laelirhi-' -~efbf:& ·< .:-,,,,·a. i-.:.(:;.:3.ifaq6i:ihigi..~~ica_de aesecho,s;-y □Ra :totk:a •· ·,; .. · .. grartparte'de'.la·basma se_nciJlarnen- te se tira o se.querria al a Ire libre. No Lima, por ejemplo, tienen las mis- obstanfe, .la,i sonsecu~nG1as :para_!a mas proballtlidad!)s que los resi-. salud no io.n:taq gravesc-0mo ro:fu_e· oentes de ios· Vedndarios mas· . rort-en las tiudadeseur.opeas tiac:e ., ac.6mod.adosdeva<:unar'ilsushr- : 1 ~(} a•ifos .. Por 4nc!,,pa"rte, el mayos ' josydeJlevatlos a un m~diGo para· e:pnocimiento que se Jiene ·ho}' en que-fos-atienda·c:uando enfermari°; · · &a-de las. ca\Jsas de las:er1fermeda:- y.es,i"swob~oilidades SQ fl. llnitho cfes y.1-a ni~If.era · en ,que e~tas se. •? mayores 'G\/ffas de..las J:i~s1mas- . transrni.te.n.·-h~ dad.a p,9r re~ultadp que,vi~fn:~nel interiormpp_tino- · esfuerzosnotablespara.dismjriurr la , so del Peru.2 las:interveli.ciones contaminaci6n, wmbatir los •v;t- ·. --tmf~ de· s-alud ·publica coirfo.de-: tores de' enferniedades y ·edti<'ar .p· .<atencf6n individual hiin:contiiblli- ·. la poblacl6g par:a gul{ puedci cufdg.r ... do}"revertirJas diferenda~ entre· · -mejor SU salud. Ademas, fncluso lo~.. los meai.os \Jrbano y rura~Ror)i t habita.ntes pobres de.,.laniudacies · que tespecta a la situad&"i§~] J/ ii tie!le~ ahora un rnejor acceso a la tari~.;:elmejoia.mi~otq deJ~ a)~d} atenci6n sanitaria individual eficaz de I-as poblaC:iorief urba"na.f~sif..;; que·~~n-pa~e de· la ·pbblaci6~ r~- - Helie mendsi i6f i~ r.esH,s:ro~{d{ ral/ Ji que poi wo I ado es'i;ino cle . res rn-taf Giudad'es gue "a:"la aplJ- .. los..factores que fomentln la.emi- _cation ·di Jw'rn~j6tes. :gonQ.CJ-. g-radi5n. de(campo"a la ciudaa. Los mientose.n JJlateria de·salud .. _. .. habitantes de un bariio .pobre eri :s . :;::-:·-~%tr?~/f-if~}ff:j~ . _; -~··:·:: '-':-· . \.-. · .... -! . - . _v~st~ri\n:l'U\':H_ot/ii _,fati~"/irker?°lf fook a(themoderl/fi/,tory ofmortali(y; tos Angeles:·Uoiv~rsitj of Sout.h~rn California;_ 1998. (O~cum~nto·jnedito}. - 2Mll~g(o~~ Pi:JfuWii"1hVer!vaferdirf1i tealfhrtheory.~1Jd finan,i!f9 patterns. \1/ashington, o'l".: The Worli:J.Heatth"•Bank; W96.tWorld Bank Discussion P-ap,er.No: 339)., .·-- ':· .•.•· --~/·:· \~~ .. _-'.!.f -.~J;~··.-.~::. --~-~-•·,,. . ·:-·-!. :., . . i_Por que son importantes las siste:mas de salud? ---------- - ---- - - - --------- COMO EVOLUCJONARON LOS SISTEMAS DE SALUD MODERNOS Los sistemas de salud de algun tipo han existido desde que las pcrsonas intentaron deliberadamente proteger su salud y tratar las cnferrncdades. IJesde hace miles de afios, en todo el mundo han existido practicas tradicionales basadas en la curaci6.n con hierbas, que a menudo se integran con orientaci6n espiritual y prestan tanto atenci.6n preventiva como curativa, y suelen cocxistir hoy con la medicina moderna. Muchas de estas practicas todavia son el tratamiento preferido para alguna enfermedad o se recurre a ellas porque las opciones modernas no sc comprenden, no inspiran confianza, fallan o son muy caras. La medicina china tradicional se rcmonta a mas de 3000 afios, y todavia desempefia una fun- ci6n primordial en el sistema de salud chino, al igual quc sus equivalentes antiguos en el subcontinente indio y sistemas similarcs de crcencias y practicas entre los pueblos aut6ctonos africanos y americanos. Antes de que tuviera lugar el crecimiento moderno de los conoci- mientos accrca de la enfermedad, habfa pocas curaciones para las dolencias y poca prcvcn- cion cficaz de las en.fennedades. Con raras excepdones, hasta en los pafses industrializados los sistema<; de salud organi- zados en cl scntido modemo, destinados a beneficiar ala poblaci.6n en general, cxisten desde hace apenas un siglo. Aunque los hospitales tienen una historia mucho mas dilatada que los sistemas completos en rnuchos paiscs, pocas de las person as que vivfan hace 100 afios visita- ban jamas un hospital, y esto sigue siendo cicrto parn muchos millones de pobres hoy en dia. Hasta bien entrado el siglo XTX, la mayorfa de los hospitales pertenecfan a organizaciones de beneficencia, ya menudo eran poco masque refugios para los huerfanos, lisiados, indigentes o enfermos mentales. Ademas, no habfa nada parccido a la practica moderna de enviar a los pacientes de un nivel del Sistema a otro, ysc ten fa poca protecci6n contra el riesgo financiero, excepto la que ofrecfa la caridad o la acci6n mancomunada en pequefia escala de las contri- buciones entre trabajadores quc tenfan la misma ocupaci6n. Hacia finales del siglo XIX, la rcvolucion industrial estaba transfonnando la vida de las personas en todo el mundo. AI mismo tiempo, las sociedades empezaban a reconocer el costo enorme de la muerte, la enfermedad y la discapacidad entre la fuerza laboral, ya sea debido a las enfennedades infecciosas 7 ue, por ejemplo, costaron la vida a muchos miles de personas durante la construcci6n del Canal de Panama- o a los accidentes y la exposi- ci6n a riesgos en las industrias. Una vez que se supo que los mosquitos transmitfan la malaria y la fiebre amarilla, el control de los criaderos de esos insectos pas6 a fonnar parte de las actividades de prevenci6n, que tarnbien se traducfan en beneficios para las comuni- dades vecinas. Ademas de los costos humanos, el costo de la enfermedad y la muerte representaba grandes perdidas de productividad. Como consecuencia, los duenos de las empresas empezaron a pres tar servicios medicos para tratar a sus trabajadores. A medida que se comprendi.6 mejor la irnportancia del agua Li.mpia y de! saneamiento, tambien me- joraron las condiciones basicas de vida de los trabajadores. Las guerras tuvieron asirnismo in.fluencia en los cambios: la Guerra de Secesi6n en los Estados Unidos demostr6 que los soldados de ambos bandos tenfan mayores probabilidades de morir por enfermedad que a manos del enemigo. Esto mismo se corrobor6 en las guerras de Crimea y de los b6ers. Aproxi.madamente por esa misma epoca, la salud de los trabajadores se estaba convir- tiendo en un tema politico en algunos paises europeos, pero por razones muy diferentes. Bismarck, canciller de Alemania, pens6 que si el gobierno sc hacia cargo de los fondos de enfermedad de los sindicatos se eliminarfa una fuente del apoyo de estos en un momenta en que los movimjentos de los trabajadores socialistas estaban cobrando fuerza, ypor otro 13 14 Informe sabre la salud en el mundo 2000 lado aumentaria la seguridad econ6mica de los trabajadores (17). Por lo tanto, en 1883, Alemania sancion6 una ley quc exigfa contribuciones de las empleadores para la cobertura de salud de los trabajadores que percibfan jomales bajos en cicrtas ocupaciones, a las que se agregarfan otras clases de trabajadores aftos mas tarde. Este fue el primer ejemplo de un modelo de seguro social ordenado par el Estado. La popularidad de esta medida entre los trabajadores condujo a la adopci6n de leyes similares en Belgica en 1894 yen Noruega en 1909. Hasta que Gran Bretana sigui6 el ejemplo en 1911, la atenci6n medica para. los asa- lariados britanicos tend fa a pagarse por sus cuotas a los sindicatos o mutualidades, que a su vez pagaban a los proveedores. Pero solamente el trabajador, y no su familia, gozaba de esa cobertura. A finales de] siglo XIX, Rusia habia empezado a establecer una red cnorme de estacio- nes medica.s y hospitales provinciales donde el tratamiento era gratuito y financiado con ingresos tributarios. Despues de la revoluci6n bolchevigue de 1917, se decret6 que debia prestarse atenci6n medica gratuita a toda la poblaci6n y cl sistema resultante se mantuvo en gran medida durante casi ochenta a nos. Estc fue el primer ejemplo de un modelo com- pletamente centralizado y controlado por el Estado. la influencia de! modelo aleman empez6 a difundirse fuera de Europa despues de la Primera Guerra Mun dial. En 1922, cl Jap6n agrego los servicios medicos a las otras prestacio- nes a las cuales tenfan dcrecho los trabajadores, basandose en su tradici.6n de paternalismo empresariaJ. En 1924, Chile agrup6 a todos los trabajadores rnbiertos por el seguro de salud bajo un esquema del Ministerio del Trabajo. Hacia ·1935, 90% de la poblaci6n de Dinamarca estaba cubierta por el seguro de salud relacionado con el trabajo. El seguro social se introdujo en los Pafses Bajos durantc la ocupacion de! pais en la Segunda Guerra Mundial. En lo que fue una de sus peores repercusiones, la Segunda Guerra Mundial causo el deterioro o practicamente dcstruy6 la infraestructura sanitaria en muchos pafses y retard6 los planes del sistema de salud. Paradojicamente, tambien prepar6 las concUciones para la introduccicin de algunos otros planes. El servicio nacional de urgencias de la Gran Bretana en guerra, fundado para tratar a las vfctimas, fue uti.l en la construcci.6n de lo queen 1948 se convertiria en el Servicio Nacional de Salud, quizas el modelo de sistema de salud mas influyente. El Informe Beveridge de 1942 (18) habfa identi.ficado la atenci6n sanitaria como uno de las tres requisitos basicos para un sistema viable de seguridad social. El informe oficial de! gobiemo, en 1944, estipulaba lo siguiente: "Todas las personas, independiente- mente de sus medias, la edad, el sexo o la ocupaci6n, tendran \a<; mismas oportunidades de beneficiarse de las servicios medicos y conexos mejores y mas actualizados que se puedan obtener", agregando que dichos servicios debfan ser integrales y gratuitos y debian promo- ver la buena salud, ademas de tratar las enfennedades. Para entonces, Nueva Zelandia ya habfa pasado a ser el primer pafs en introducir (en 1938) un servicio nacional de salud. Casi simultaneamente, Costa Rica sent6 las bases para el seguro de salud para toda la poblaci6n en 1941. En Mexico, tanto el Instituto Mexicano deI Segura Social como la Secretaria de Salud se fundaron en 1943. En Sudafrica, en 1944 se propuso Ia creaci6n de un servicio nacional de salud muy parecido al modelo britani.co, que abarcaba la atencion sanitaria gratuita y una red de centros comunitarios y de medicos generales como parte de un siste- ma. de referenda, pero nunca se llev6 a la practica (19). En el perfodo que sigui6 inmediatamente a la guerra, el Jap6n y la Union Sovietica tambien ampliaron sus sistemas nacionales limitados para cubrir a la mayoria de la pobla- ci6n o a toda ella, como lo hi.cieron Hungria y otros estados comunistas de Europa, asi como Chile, Noruega y Suecia. A medida que las antiguas colonias se independizaban, tambien trataban de adoptar sistemas modemos e integrales con una gran participaci6n 1.Pnr que son 1mportantes /os sistemns de ~alud? estatal. La India elaboro ambiciosos planes quinquenales para el desarrollo de un sistcma de salud, basados en el Informe Bhore de 1946 (20). Entre los factores que hicieron p<>5ible cste periodo de cread6n y ampliaci6n de los sistema'i se encontraban el reconocimiento dcl poder del Esta do modcmo; los movimien tos de posguerra encaminados a la reconcilia- ci6n, la estabilidad y la reconstrucci6n; asf como el sentimiento de solidaridad colcctiva surgido de la guerra. La ciudadanfa recien adquirida y la creencia en un Estado relativa- mentc eficaz y benefactor que podfa promover todo tipo de desarrollo propiciaron la for- maci6n de u.n entorno social y politico en el quc podia ed1ar raices el concepto clasico del "acceso para toda la poblaci6n", es decir, el acceso gratuito a toda clasc de atenci6n sanita- ria para todos. Los sistemas de salud de hoy sc crearon tomando como modelo, en mayor o menor grado, uno o varios discfios basicos que surgieron y se han venido mejorando desde fina- les del siglo XIX. Uno de estos se propone cubrir a todos o a la mayorfa de los ciudadanos por mcdio de pagos obligatorios de! cmpleadory de los emplcados a fondos de seguro ode enfermedad, mientras que los se1vicios los prestan proveedorcs tanto publicos como priva- dos. Los ptimeros sistemas de seguro social de este tipo por lo general habfan comenzado como asociaciones pequefias, inicialmente de caractcr voluntario; las versiones posteriores a veces se creaban de la nada por una medida de caracter publico. Otro modelo, un poco mas reciente, centraliza la planilicacion y el financiamicnto, y depende sobre todo de in- gresos tributarios y de la prestacion de scrvicios por el sector publico. Los recursos sc distri- buyen tradicionalmente por medio de presupuestos, a vcces sobre la base de razoncs fijas entre el numero de habitantes y el de trabajadores o cstablecimientos de salud. En un tercer modelo, la participacion estatal es mas limitada pero sigue siendo sustancial; de acuerdo con estc modelo, la cobertura se da solamente a ciertos grupos de poblaci6n, con lo cual el resto de la gente depende, en gran medida, <lei sector privado, que aporta fondos, presta scrvicios yes propieta1io de los establecimientos. Los ejemplos relativamente puros, en los que uno u otro mode lo aporta el grueso de recursos ode los scrvicios, se encuentran principalmente en los pafses ricos; los sistemas de salud de los pa,ses de ingresos media- nos, sobre todo en America Latina, tienden a ser una mezcla de dos o hasta de tres t1pos (21). Gran parte del debate se ha centrado en decidir si una manera de organizar un siste- ma de salud es mejor que otra, pero lo que importa acerca de la estructura general de un sistema es en que grado facilita el desempcno de sus funciones claves. TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD A lo largo del siglo XX, ha habido tres generaciones superpuestas de reformas del Siste- ma de salud. Estas surgieron no solo por las fallas percibidas en los sistemas de salud, sino tarnbien porque se buscaba mayor eficiencia, justicia y capacidad de respuesta a las expec- tativas de las personas a quienes sirvcn los sistemac;. La primera generaci6n se caracteriz6 por la creacion de sistemas nacionales de atenci6n sanitaria y por la extension a los paises de ingresos media nos de los sistemas de seguro social, principalmente en los anos cuarcn- ta y cincuenta en los pafses mas ricos y un poco despues en los mas pobres. Para finales de los sesenta, rnuchos sistemas fundados 10 6 20 anos antes estaban sometidos a fuertes presiones. Los costos se incrementaban, espccialmente a medida que el volumen y la in- tensidad de la atenci6n hospitalaria aumentaba por igual en los paises desarrollados yen desarrollo. En los sistemas con cobertura nominal para toda la poblaci6n, quienes mas utilizaban los Servicios de salud seguian siendo los que tenfan mejor situacion econ6mica, 15 16 lnfnrme sobrc /11 sa/ud en r/ mwuio 2000 y los intentos para llegar D los pobres solfan ser incompletos. Demasiadas personas segufan dcpendiendo de sus propios recursos para pagar los servicios de salud, y a menudo solo podfan obtcner atenci6n de poca calidad. Estos problcmas eran cvidentes, y cado vez mas agudos, en los paises mas pobres. Las potcncias coloniales en Africa y Asia, y los gobiemos de America Latina, habfan estableci- do servicios de salud queen su mayoria exclufan a las poblaciones indigenas. Por ejemplo, si un modelo europeo de atenci6n sanitaria se implantaba en los pafses de Africa adminis- lrados por Gran Bretana, estoba principalmente concebido para los funcionarios coloniales y los expatriados, con servicios separados o de segunda categorfa, si es que los habfa, para los africanos. Se confiaba a las misiones caritativas y a los programas de salud publica la prestaci6n de algun tipo de a~istencia para la mayorfa, como ocurrfa en partes de Europa. Fin consecuencia, en estas antiguas colonias y paises de bajos ingresos, el sistema de salud nunca habfa podido prestar ni siquiera los servicios mas basicos a las personas de las zonas rurales. Se habfan construido establecimientos de salud yconsultorios, pero prlncipalmen- le en las zonas llrbanas. En la mayorfa de los paises en desarrollo, los principaJes hospitales urbanos recibian aproximadamente dos terceras partes del presupuesto de salud del go- biemo, a pesar de que atendfan apenas de 10% a 20% de la poblaci6n. Los estudios sobre lo queen realidad hadan los hospital es revelaban que la m.itad o mas del gas to de hospita- lizaci6n se dcstinaba a tratar afeccioncs que a menudo podrfan haberse resuclto mediante la atenci6n arnbulato1ia, como las enfcrmedades diarreicas, la malaria, la tuberculosis y las infecciones respiratorias agudas (22). Por consiguiente, cxistia la necesidad de efectuar llil cambio radical qllc hiciera a los sistemas mas eficaces en funci6n de los costos, mas equitativos y mas accesibles. De csta mancra, la segunda generaci6n de reformas vio en la promodon de la atencion pri.maria de salud una ruta para alcan.!'.ar la cobertura asequible de toda la poblaci6n. Este enfoque rcflejaba la experiencia adquirida con los proyectos de control de enfcrmedades de los ai\os cuarenta en pafscs como Sudafiica, la Rcpt'.1blica Isla mica del Iran y la antigua Yugoslavia. l ambien se basaba en los exitos y los experimentos de China, Cuba, Guatemala, Indonesia, Niger, la Republlca Unida de Tanzania y el estado de Maharashtra en la India (23). Algunos de estos pafses, y otros como Costa Rica y Sri lank.a, lograron resultados de salud muy buenos a un costo relativamente pequeno, yen tan solo 20 afios se agregaron de 15 a 20 af1.0s a la esperanza de vida al nacer. En cada caso, habfa un compromiso muy fuerte de velar por que todos los habitantes recibieran un nivel mfnimo de servicios de salud, ali- mentos y educaci6n, jun to con un suministro suficiente de agua potable y sanearniento basico. Estos eran los elementos claves, junto con la insistencia en medjdas de salud publi- ca relativas a la atend6n clinica, la prevend6n en relad6n con la curaci6n, los medicamen- tos esenciales y la educad6n de la gente por los trabajadores comunitarios de salud. Al adoptar la atenci6n primaria como la estrategia para al.canzar la meta de "salud para todos" en la Conferencia fntemacional sobre Atenci6n Primaria de Salud de la OMS/UNICEF, celebrada en 1978 en Alma-Ata, URSS (actualmente llamada Almaty, Kaz.ajstan), la OMS dio nuevo impulso a las iniciativas para llevar atenci6n sanitaria basica a las personas en todo el mundo. El termino "primario" pronto adquiri6 una variedad de connotaciones, algunas de ellas de caracter tecnico (relacionadas ya sea con el primer contacto con el sistema de salud, el primer nivel de atcnci6n, los tratarnientos sencillos que podian ser suministrados por pro- vcedores con poco adiestramiento, o las .intervenciones para atacar las causas primarias de las enfermedades) y otras de indole politica (dependicndo de la acci6n multisectorial o de la participaci6n comunitaria). La multiplicidad de significados y sus consecuencias a me- 2Por que son importantes /os sistenias de sa/ud? - - --- nudo contradictorias para la politica, exp Ii can por quc no hay un solo mode lo de atencion prirnaria y por que ha sido dificil imitar los ejemplos exitosos de los paises o estados que aportarnn las primera<; pruebas de que podfa lograrse un mejoramiento sustancial de la salud a un costo asequible. En muchos pai'ses se hicieron considerables esfuerzos por adies- trar a trabajadores comunitarios de salud para que prestaran servicios basicos y eficaces en funci6n del costo, en establecimientos rurales sencillos, a la poblaci6n que hasta cse mo- mento ten fa poco o ningun acceso a la modema atemion de sc1lud. En la India, por ejem- plo, esos trabajadores recibieron adiestramiento y se repartieron en mas de 100 000 puestos de salud, segun lo cual nominalrnente c1tendfan a casi dos terceras partes de la poblaci6n. A pesar de estas iniciativas, muchos de esos programas con cl tiempo se consideraron cuando menos fracasos parciales. El fu-tanciamlento era inadecuado; los trabajadorcs te- n fan poco tiempo para dedicarlo a la prevenci6n ya la extension hacia la comm1idad; su adiestramiento y equipo eran insuficientes para Jos problemas que afrontaban, y la calidad de la atenci6n era tan deficiente que se caracterizaba como "pri.rnitiva" en lugar de u prima- ria", en particular cuando la atenci6n primaria se limitaba a los pobres y solo a los servicios mas sencillos. Ha quedado demostrndo que resulta particularmente dilicil hacer que los sistemas de envfo, propios de los scrvicios de salud e indispensables para su desempeno adecuado, funcionen c1decuadamente (24). Los servicios de los niveles inferiores de! siste- ma a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes pod(an evitaban por lo comun esos niveles e iban clirectamente a los hospitales. Una consccuencia de ello fue que los paises siguieron invirtiendo en centros de tercer nivel, ubicados en las ciudadcs. En los paises desanollados, la atcnci6n primaria sc ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizas porque se ha asociado mas con el ejercicio de la medicina general y familiar y con prnveedores de un n ivel mas bajo como las enfermeras de atenci6n dirccta y los asistentes medicos. Una mc1yor dependencia de este tipo de personal fomta el rn'.1clco de los programas actuales de rcforma de muchos paises desarrollados. La llamada aten- ci6n regulada (managed care), por ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atenci6n prima- ria y cvitar los tratamientos innecesarios, especialrnente la hospitalizaci6n. Cabe formular criticas al enfoque principal de] movimiento de atenci6n primaria por- que presta muy poca atenci6n a la demanda de asistencia sanitaria por parte de la gente, la cual recibe una gran influencia de la calidad y la capacidad de respuesta percibidas, y se concentra casi exdusivamente en sus necesidades presuntas. Los sistemas no cumplen su cometido cuando estos dos conceptos no son congruentes, porque entonces los servicios ofrecidos no pueden coincidir con ambos. La atenci6n insuficiente a la demanda se refleja en el hecho de que la Declaraci6n de Alrna-Ata hace caso omiso de! financiarniento y la prestaci6n de servicios por el sector privado, a menos que se i.nterprete que la partidpaci6n comunitaria comprende financiamiento privado en pequena esrnla. La pobreza es una de las razones por las que quizas las necesidades nose expresen en la demanda, y eso puede resolverse ofreciendo la atenci6n sanitaria a u.n costo lo suficiente- mente bajo, no solo en terminos monetarios sino tarnbien en tiempo y en gastos ext.ra- medicos. Pero hay muchas otras razones que detemunan una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimientos medicos y ofrecer servicios tal vez no baste para resolverla. En general, tan to las reformas de la prime- ra generacion como las de la segunda se han regido mucho por la oferta. La prcocupaci6n por la demanda es mas caracterfstica de los cambios de la tcrcera generadon que actual- mente esta en marcha en muchos pai'ses, la cual incluye reformas tales como "hacer que el dinero sigc1 al paciente" y abandonar la costumbre de sin1plemente dar a los proveedores un presupuesto, que a su vez suele estar determinado por necesidades presuntas. 17 18 Informe sabre la salud en el mundo 2000 - ----- - - - --- - Si la base de organizaci6n y la calidad de la atenci6n primaria de salud a menudo no alcanzaron s7J potencial, gran parte de los fundamentos tecnicos sigue siendo valida y se ha rnejorado continuamente. Este logro puede considerarse a grandes rasgos como una con- vergencia paulatina hacia lo que la OMS llama el nuevo concepto de! "acccso para toda la poblaci6n", segun el cual se pretende facilitar atenci6n sanitaria esencial de alta calidad, definida principalmente por el criterio de eficacia en funcion de los costos, a todos, en vez del acceso a toda la atcncion posible para toda la poblaci6n o solamente la atenci6n mas sencilla y mas basica para los pobres (vease la figura 1.1). Los conceptos de que las intervcnciones sanitarias y nutricionaJes pueden lograr un cambio sustancial en la salud de grandes poblacioncs (25), y el de obtener "buena salud a bajo costo" (26) si los esfuer,:os se concentran selectivamente en las enfcrmedades quc ocasionan lma carga grande pero evitable de mala salud, constituyen la base de los conjun- tos de intervenciones, llamados "basicos", "esenciales" o "prioritarios", que se han elabo- rado en varios paises a partir de informaci6n epidemiol6gica y calculos de eficacia en funci6n de los costos de las intervenciones (27, 28). Ademas, las faJJas comunes en el diagn6stico y el tratamiento debidas aJ adicstramiento inadecuado y a la separacion excesiva entre las actividadcs de control de enfem1edades han motivado el agruparnicnto de las intervencio- nes y cl adiestramiento mas completo para apoyarlas; en este sentido, es digna de menci6n la estrategia de atenci6n integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (29). Esta evoluci6n tambien supone asignar mayor importancia a las finanzas publicas, ga- rantizadas y reglarnentadas por cl sector publico, pero no necesariamente a la prestaci6n de servicios por los establecimientos publicos. Y esto entrai'la una selecci6n explicita de las prioridades entre las intervencioncs, respetando el principio etico de quc quiza sea neccsa- rio y eficiente racionar los servicios pero que es inadmisible excluir a grupos enteros de poblaci6n. Sin embargo, definir un conjlmto de intervenciones que beneficiarian de prefc- rcncia a los pobres si se aplicaran cabalmente a la poblaci6n es mas facil quc garantizar que la mayorfa de los pobres en realidad se beneficiaran, o que la mayoria de los beneficiarios son pobrcs. Los servidos de atenci6n sanitaria prestados por el gobiemo, aunque por lo generaJ estan destinados a los pobres, a menudo los usan mas los ricos. En 11 paises para los cuaJes la distribuci6n de los beneficios se ha caJculado a partir de la distribuci6n de! gasto publico y de las tasas de utilizaci6n, el quintil mas pobre de la poblaci6n nunca recibe ni siquiera la parte que le corresponde (20%), yen siete de esos paises el quintil mas rico recibe entre 29% y 33% del beneficio total. Este sesgo en favor de los ricos se debe en gran parte al uso desproporcionado de los servicios hospitalarios por las personas adineradas, Figura 1.1 Cobertura de la poblacion por varias intervenciones, segun las diferentes nociones de atencion primaria de salud Adaptado de: Frenk J. Building on the legacy: primary health care and the new policy directions ot WHO. Discurso pronunciado ante la Asociaci6n Estadounidense de Salud Pliblica, Chicago, Illinois, 8 de noviembre de 1999. ,. Pvr q11t1 sou i111pnrta11tes ltlS si~tl'mas d,• salud' quicnes (con una exccpci6n) sicmpre rcciben por lo menos 26% de! beneficio general. La distribuci6n de la atenci6n primaria es casi siemprc mas bencficiosa para los pobres que la atencion hospitalaria, Lo que justifica la irnportancia que sc asigna a aquella como una forma de llegar a los mcnos favorcci.dos. /\un asf, los pobres a veces obticnen mcnos bene- ficius de la atcnci6n primaria quc los ricos (30). Los pobres ~'llclen recibir gran parte de ~1.1 atencion ambulatoria personal --quc corresponde al grueso de la utilizadon que hacen del sistema de salud y de los gastos sanitarios costeadus con su propio d:inero y, ademas, brin- da la p rincipal oportunidad para lograr otras ganancias de salud-de proveedores priva- dos (31), y csos servicios los pueden favorecer mas o mcnos que la atencion nfrecida por el sector p11blico. En muchas de las reformas actuates de la tcrcera gencraci6n sc incorporan las ideas de responder mas a la dcmanda, tratando cada vcz mas de tograr el acceso para los pobrcs y hacienda hincapie en el &-pccto financiero, incluidos los subsidios, y no solamente en la prcstacion de servicios por cl sector publico. Estas tentativas son mas dificilcs de caraclcri- zar que las rcformas anteriorcs, porquc obedeccn a una mayor divcrsidad de razoncs e induyen mayor experimcntaci6n. En parlc, reflejan los profundos cambios politicos y eco- nomicos quc se han venido produciendo en cl mundo. Para fina les de los anos ochcnta, cstaba en marcha en China, Europa central y la antigua Uni6n Sovietica la transformacion de las cconomias centralizadas en economias de mcrcado. La acentuada inteivcnci6n esta- tal en la economfa estaba perdiendo credibilidad en todas partcs, lo quc condujo a la venta o liquidaci6n de las emprcsas de! Estado, a la promoci6n de mas competcncia tan to intema como cxtema, a la reducci6n de los conlToles y las reglamcntaciones gubernamentales y, en general, a deja r la situaci6n librada a las fuer-:as del mercado. Desdc el punto de vista ideol6gico, esto significaba asignar mayor importancia a la capacidad de decbi6n y a la rcsponsabilidad individuales. Por el !ado politico, significaba limitar las promesas y las ex- pectativas acerca de lo quc debfrm hacer los gobiernos, en particular por conducto de los ingrcsos gencrales, para ajw,tarse mcjor a su verdadcra capacidad financiera y de organizaci6n. Los sistcmas de salud no han quedado a salvo de estos cambios en gran escala. Una de las consecucncias ha sido el aumento considerable del interes por los mecanismos explfci- tos de seguro, en especial los de financiamien to privado. En varios pafses asiaticos se han efcctuado refo.rmas que incluyen esos cambios; en consccuencia, el seguro de salud para todos se ha introducido en diferentes grados en la Republica de Corea, Malasia, Singapury China (provincia de Taiwan). Tambien se han hccho refonnas en Argentina, Chile, Co- lombia y Mexico, con objeto de unificar, ampliar o fusionar la cobertura de seguro y asi lograruna mayor participaci6n en el riesgo; asimismo, una combinaci6n de atenci6n sani- taria costeada por el seguro y dircctamente por el asegurado ha reemplazado gran parte del sistema publico en todos los parses que antcriormente eran comunistas. En los paises de- sarrollados que ya contaban con cobertura esencialmcn te para toda la pob1aci6n, han teni- do lugar cambios generalmente menos drasticos en el financiamiento de la atencion sanitaria. Pero ha habido cambios sustancialcs en quien determina c6mo se utilizaran los recursos y en los arreglos mediante los cuales se mancomunan los fondos y sc paga a los proveedores. En ocasioncs se ha responsabilizado a los medicos generales y los medicos de atenci6n prirnaria, en su calidad de "porteros" dcl sistema sanitario, "no solo de la salud de sus pacicntes sino tambicn de las consecucncias mas generales de! uso de recursos para cual- quier tratamiento prescrito. En algunos paises, esta funci6n se ha formalizado mediante el establecimiento de la 'asignaci6n de presupuestos' por los medicos general es y los medi.cos de atencic5n primaria, por ejemplo, mcdiante la 'asignad6n de fondos' para el ejercicio de la 19 20 lnfon11e S(lbre la salud en el n11mdo WOO - - --- - - -- medicina general en el Reino Uni do, las organizaciones para cl mantenimiento de la salud (Health Mi.-interu:mce Organizations) en los Estados Urudos y las asociaciones de ejercicio profesional independiente en Nueva Zelandia" (32). En los Estados Unidos, cl poder ha pasado en gran medida de los proveedorcs a los ascguradorcs, que actualmente controlan en gran partc el acceso de los medicos a los pacientes yviceversa. CENTRARSE EN EL DES EM PENO En el prcscnte informe nose analiza detalladamente la variedad de las iniciativas y pro- puestas actuales de rdonna, ni se pretende ofrecerun modelo para construir o reconstruir un sistema de salud. I loy en dfa, el mundo esta experimentando con muchas variantes y no esta claro cual es la mejor manera de proceder. Aun as( parcce haber algunas conclusiones claras acerca de las organizadoncs, las reglas y los incenti.vos que mas contribuycn a que un sistema de salud utilice sus recursos para akanzar sus metas; estas son el tema del capftulo 3. La magnitud de lo que puedc realizarse con los rccursos achmles -person as, edificios, equipo y conocirnientos-depcndera en gran medida de las inversiones y el adiestrarniento cfectua- dos en el pasado que crearon esos reettrsos. Por otra parte, las equivocaciones en las inven,io- nes ticnen consecuendas duraderas. Las preguntas sobre cual es la mejor fonna de crear recursos y los errores que deben evitarse sc tratan en el capftulo 4. Hay conclusiones equiva- lentcs acerca de lo quc es aconsejable en el financiamiento del sistema, y esas se abordan en el capi'.tulo 5. Finalmente, el sisterna de salud en su totalidad necesita tma supervision inte- gral, para que no pierda de vista 5US metas y vele por que las tareas ati.nentes al financiamiento, la inversi6n y la prestaci6n de servicios se realiccn adecuadamentc. Las sL1gcrencias en cuan- to a esta funci6n mas general se plantcan en el capftulo 6. Estos temas se pcmen de relieve en parte porque muchas de las reformas actuales pretenden cambiar tales aspectos, en lugar de simplcmente ampliar la oferta o detem,inar que intcrvenciones se debcn ofreccr. Y todos los cambios, para estar justificados, necesitan mejorar el desempeno del sistema. iC6m.o puede alcanzarse cl potencial de los sistemas de salud? (..C6mo pueden funcio- nar mejor para que, ademas de proteger la salud, respondan a las expectativas de la gente y la protcjan contra los costos econ6micos de la mala salud? En el capftulo 2 se propane un marco para evaluar eJ desem.pefto de los sistemas de salud y comprender los factores que contribuyen aJ desempefio en las cuatro areas claves tratadas en los capi'.tulos subsiguien- tes: la prestacion de servicios; el desarrollo de los recursos -humanos, materiaJes y con- ceptuales- necesarios para que el sistema funcione; la movilizaci6n y el encauzamiento de los recursos financieros, y la vigilancia necesaria para lograr que los individuos y las organizaciones que componen el sistema actuen como buenos gestores de los recursos y sean dignos de la confianza que se ha depositado en cllos. REFER.ENCIAS 1. Miller). 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J lea/th Policy 1998;44(2):149-166. 21 \ CAPITUL02 ;Cudn bueno es el desempeliJ de hs sistemas de salud? · La mej.ora de la salud es, sin lugar a dudd:s; la meta primordial de un sis-t~ de salud. Sin embargo, coma la · atenci6n sanitaria puede ser catastr9fitamenie costosa, y la necesidad de recfbirla, imprevisible, los mecanismos para,distfi~ - buir los riesgos. y ofrecer protecci6nfina.nciera son importantes_ Pot cdnstguJ~ ;< , te, otr~ meta de las sistemas de salud es la equidad de la contribudon fin~nii~Jz:. :" La tercera meta, o sea, la capacidad de respuesta a l4s e:rpectativqs de.fapobla- cion. ccmrespeB!d' a asuntos que.fw f:!EanBgrj,1~ a}a ~i lu9,.fr.tfl#f !f'lif:i~4ffjffit· cirt~~¢:re;;petar-la dignidad· de· la gente~}u du10J1,gfidia.y elwr'ef cteitwr.zfide~cfa : · · de Ta;hifor:macion.' La OM,$ h/ real{z_aq9/u1Ja:.inipottaiit~ tm;.eq4;pbtr_ < '·\ · -:· myiJ~Ji;tde datgspard detf!J1JJ{#a? lfLtrI?~itiffi&J, qu~:jbj-s{;i~hi~ ~(sc{'· .. EsJai.J_sMiemvips ~stan'azca/iza;do~st~ ittdas qi:fl les ro]tipel(£ft;p(~ efi~enci~c_o,:te( ~l est{musa~do:sus r~~r~B ~b11-e~;fir/ ,Jfitif-ii£h'' .. do·en.dertasfa.:nciones)ftii~efsa(~sd(4 lQ$-,$jSflJlfl[l$~!de.sql <,:_. ·, ~--:·~ , datos· cimj{ficospdrer.ay~aanl ~s·qia;J~nrtul~JilM ppr ·sempeno de los,~istem_gs d,e:..sd1ud. · '" ·. "' "' 2-'.) . __ .....

2 LCUAN BUENO ES EL DESEMPENO DE LOS SISTEMAS DE SALUD? LOGROS Y DES EMPENO (7) ara determi.nar cuan bien hacc su trabajo un sistema de salud hay que abordar 1 dos cucstiones amplias. La primera cs c6mo medir los resultados guc nos intere- san, es decir, determinar en que medida se estan alcanzando los tres objetivos de buena salud, capacidad de respuesta y equidad de la contribuci6n financiera (logros). La segunda cs c6mo comparar esos logros con lo que el sistema deheria ser capaz de lograr, es decir, detcrminar lo mejor que podrfa lograrse con los nusmos recursos (desempeno). Aunque se puedc avanzar en la lucha contra muchos de los problemas de salud de la sociedad, algu- nas de las causas estan completamente fuera de! alcance de los sistemas de salud, aun niando se los considere en un sentido amplio. Asf como no se puede responsab[lizar a estos ultimas por los efectos de! clima, tampoco se Jes puede exigir responsabilidad por factores tales como la distribuci6n de los ingresos y la riqueza. Sin embargo, es procedente pedirles cuentas por la mortalidad y morbilidad evitables del parto, el sarampi6n, la mala- ria o el consumo de tabaco. Para emitir un juicio justo sobre el dano a la salud que se podria evitar se necesita un calculo aproximado de lo mejor que cabria esperar y lo mfnimo que podria exigirse de un sistema. Lo mismo ocurre con respecto al progreso en la consecuci6n de los otros dos objetivos, aunque es mucho menos lo que se sabe sobre elJos (1). METAS Y FUNCIONES La mejora de la salud es, por supuesto, la raz6n de ser de un sistema de salud e, induda- blemente, su meta primordial o definitoria: silos sistemas de salud no hlcieran nada para proteger o mejorar la salud, no tendrian ninguna raz6n de ser. Otros sistemas de la socie- dad pueden influir mucho en la salud de la poblaci6n, pero esa no es su meta primordial. Por ejemplo, el sistema de educaci6n influye mucho en la salud, pero su meta definitoria es educar. Tarnbien se ejerce influencia en el sentido opuesto: con una salud mejor, los ninos estan en mejores condiciones de aprender, pero ese no es el prop6sito definitorio de! siste- ma de salud. En cambio, el financiamiento equitativo es una meta comun a todos los siste- mas de la sociedad. Eso es ob\~O en los casos en que el sistema es costeado por la sociedad, y se aplica incluso en los casos en que todo se fi.nancia puramente mediante compras indi- viduales. El concepto de equidad es lo unico que puede variar. En las transacciones de mercado por lo general se considera que es justo recibir lo que uno pag6, pero parece ser mucho menos justo cuando se trata de servicios de salud. Asirnismo, en todo sistema la gente tiene expectativas, que la sociedad considera legttimas, con respecto al trato que 25 26 lnforme subre la salud en el mundo 2U00 - - ---- - - debe rccibir, tanto fisico como psicologico. Por lo tanto, la capacidad para responder a csas expectativas es s.iempre urn.1 meta social. Si tomamos como ejernplo el sistema de cduca- ci6n, por financiarniento cquitativo se entiende el equilibrio apropiado de las contribucio- nes de las familias con hijos que van a la escuela y de las farruJias sin hijos en la escuela, asf como un subsidio suficiente para que nose niegue la escolarizaci6n a los niii.os pobres por razones econ6micas. La capacidad de respuesta consiste tarn bi en en respetar los deseos de los padres con respccto a sus hijos y e,,itar los malos tratos o la hwnillaci6n de los alumnos. El sistema de salud difiere de otros sistcmas sociales, como el educativo, y de los mercados para la mayorfa de los bienes de consumo y servicios, de dos fom1as por las cuales las metas del financiamiento equitativo y la capacidad de respuesta adquieren especial importancia. Una es que la atcnci6n sanitaria puede ser catastr6ficamente cos- tosa. Gran parte de la atencion es imprevisible, de modo quc cs fundamental que la gente este protegida para que no se vea obligada a optar entre la ruina econ6mica y la perdida de la salud. Los mecanismos para distribuir el riesgo y proporcionar protecci6n financiera son mas importantcs incluso que en otros casos en que se contratan seguros para activos fisicos tales como viviendas o automoviles o contra el riesgo financiero de la mucrtc prematura del sosten de la familia. La otra peculiaridad de la saJud es que la enfcm1edad misma, y tambien la atenci6n medica, pueden arnenazar la dignidad de la gente y su capacidad para controlar lo que le ocurre mas que la mayorfa de los demas sucesos a los que csta expuesta. La capacidad de respuesta significa, entrc otras cosas, reducir el dano a la dignidad y la autonomfa personales, el temor y la vergi.ienza que la cnfermedad a menudo trac aparejados. Sc suele imponer a los sistemas la obligaci6n de ser asequibles, equitativos, accesibles, sostcnibles y de buena ca]jdad, y ta! vez de exhibir tambicn muchas otras virtudes. Sin embargo, ciertos objetivos deseados, corno la accesibilidad, son en realidad un medio para alcanzar un fin; son metas instrurncntales, mas que metas finales. Cuanto mas accesible sea un sistema, mas deberfa utilizarlo la gente para mejorar su salud. En ca.mbio, las metas de salud, el financiamiento equitativo y la capacidad de respuesta son intrfnsccamente Li.tiles. Aumentar el logro de cualquier meta o combinac.i6n de metas sin menoscabar cl logro de otra representa una mejora. Por consiguiente, si el logro de estas metas se puede medir, nose necesitan metas instrumentales, como la accesibilidad, como indicadores sus- titutos de] desempeii.o general, que son pertinentes mas bien para explicar un resultado buenoomalo. Es cierto que el 6nanciamiento puede contribuir a una mejora de la salud si se distribuye en form.a mas equitativa, ya que asf se reduce el riesgo de que las personas no reciban la atenci6n que necesitan porque es demasiado costosa, o de que pagar los gastos de aten- ci6n medica las lleve a la pobreza y las exponga a mas problemas de salud. Un sistema que responda mejor a lo que la gente qui ere y espera tarnbien puede contribuir a una mejora de la salud, porque cs mas probable que los posibles pacientes utilicen los Servicios si preven que van a recibir buen trato. Por lo tan to, ambas metas son en parte instrumental es, ya que promueven una mejora del estado de salud. Sin embargo, serian ti.tiles induso si eso no ocurriera: pagar en forma equitativa por el sistema es algo bueno en si, como lo es lograr que la gente sea tratada con prontitud y respeto a su dignidad y sus deseos, y que los pacientes reciban apoyo ffsico y afectivo adecuados cuando se someten a un tratamiento. Las tres metas son separables, como lo muestra con frecuencia el descontento de la gente con un sistema aun cuando los resultados sanitarios sean satisfactorios. La comparacion de! desempeno de los sistemas de salud irnplica un examen de lo que logran y lo que hacen -c6mo cumplen ciertas funciones- a fin de lograr algo (2). Estas ,;Cuan bueno e, el desempefzo de los sistemas de salud? funciones podrfan clasificarse y relacionarse con objetivos del sistcma devarias fonnas. Por cjemplo, la iniciativa de "Salud publica en las Americas", encabezada por la Organizacion Panarncricana de la Salud, describe 12 "funciones esenciales" y propone de tres a seis subfunciones para cada una (3). Muchas de estas funciones corresponden a la tarea de rectorfa que sc recaka en el prcsente infom1e; otras, a la prestacic'in de servicios y la gene- radon de recursos. Las cuatro h.mciones que se describen en este capftulo abarcan csas actividades y otras mas especfficas. La figura 2.1 muestra la fom1a en que estas funciones -la prestacion de servicios de salud personales y no personales; Ja recaudacion, mancomunaci6n y asignaci6n de rccursos para comprnr dichos Servicios; las inversiones en gente, edificios y equipo; y la rcctorfa general de los recursos, facultades y expectativas que se les confian- sc relacionan en tre sf y con los objctivos de! sistema. La funcion recto- ra ocupa un lugar especial porque abarca la supervision de las demas funciones y tiene efectos directos o indirectos en todos los resultados. Una comparacion de la fonna en que se desempefian estas funciones en la practica sirve de ba<;c para comprender las variacio- nes en el desempen.o a lo largo de] tiempo y de un pais a otro. En los cuatro cap(tulos siguientcs se examinan algunos datos relacionados con estas funciones y su influencia en la consccuci6n de los objetivos fundan1cntales en distintos sistemas de salud. Segun la opLnion de la mayoria, el sistema de salud consistc simplemente en los pro- veedores y las organizacioncs que proporcionan atencion mcdica personal. En una defini- cion mas amplia, las personas y las organizaciones que prestan atenci6n medica no reprcsentan la totalidad de! sisterna de salud, sino quc desempen.an una de sus principalcs funciones. Tambicn comparten, a veces debidarncntc y otras no tanto, las otras funcioncs de financiamiento, inversion y rcctorfa. La cuestion de quien debe desempen.ar que funcio- ncs es uno de los tcmas mas importantes que se abordan en capfhtlos subsiguientes. Es comun describir la lucha por la buena salud en terminos casi militares; habfarnos de "combatir" la malaria o el sida; cmprendemos "carnpafias" de vacunaci6n; nos propone- mos "derrotar" la virncla; pretendemos "liberar" a una poblaci6n o zona geogra.fica de Figura 2.1 Relaciones entre las funciones y los objetivos de un sistema de salud 27 28 Tnforrne sabre la salud en el nmndo 2000 - - --- - alguna enfermedad; nos preocupa la "carrera armamentista'' constante entre los agentes pat6gcnos y los medicamentos para mantenerlos a raya; y abrigamos la esperanza de que se descu bra una "bala magi ca" contra el cancer o la diabetes. En esos terminos, los provee- dores de servicios directos de salud, ya sea que trabajen con personas, comunidades o el media ambiente, pueden considerarse como las tropas que es tan en el frente dcfendiendo a la sociedad de las enfermcdades. Pero tal como ocurre con un ejercito, el sistema de salud debe ser mucho mas quc los sold.ados en el campo para ganar batallas. Detras de ellos hay todo un aparato para que los combatientes esten bien entrenados, informados, financia- dos, equipados, inspirndos y dirigidos. Tambien es indispensable que tratcn amablemente a la poblaci6n que deben proteger, que ensciien a los "civiles" en la lucha a dcfenderse ya defender a su familia, y que distribuyan equitativamente la carga dcl 6nanciamiento de la guerra. Si esas funciones nose desempeiian debidamente, el arsenal sera mucho menos cficaz y las bajas, mas numerosas. El cnfasi.s que se pone aqui en los resultados globaJes yen las funciones mas distantes de.l frente nose propane restar importancia al control de las enfer- medades, sino mas bien tomar distancia para ver que esta tratando de hacer el sistema en conjunto yen que rnedida lo csta logrando. El exito implica, entrc otras cosas, un control mas eficaz de las enfermedadcs como consecuencia de un mejor desempeiio. EN UN SISTEMA DE SALUD BUENO Y EQl]ITATIVO TANTO EL NIVEL COMO LA DISTRIBUCION lMPORTAN Un buen sisterna de salud contribuye sobre todo a la buena salud, pero no siernpre es satisfactotio proteger o mejorar la salud media de la poblaci6n si al mi.smo tiempo la de- sigualdad empeora o sigue siendo grande porque se bencfician en forma dcsproporcionada aquellos que ya gozan de mejor saJud. El sistema de salud tambien tiene la responsabilidad de tratar de reducir las desigualdades mejorando preferihlementc la salud de los que estan en peores condiciones, siempre que las desigualdades se deban a situaciones que se pres- ten a una intervenci6n. En realidad, el objetivo de la buena salud es doble: por un !ado, se debe alcanzar el mejor nivel posible (es decir, el sistema debe ser bueno); por otro lado, se debe procurar que haya las men.ores diferencias posibles entre las personas y los grupos (es decir, el sistema debe ser equitativo). Un adelanto en la consecuci6n de cualquiera de estos dos objetivos, sin cambios en el otro, constituye una mejora, pero de esta manera podrfan entrar en contradicci6n. La 16gica es parecida a la que se aplica a la distribuci6n de los ingresos en una poblaci6n. Conviene elevar el nivel promedio, reducir la desigualdad o am bas cosa.s, ya veces juzgar los meritos relativos de una y otra meta (con la diferencia de que no se puede qui tar la salud a nadie, puesto que la salud, a diferencia de los ingresos o los bienes no humanos, nose puede redistribuir ctirectarnente). La distinci6n entre el nivel general y la distribuci6n en la poblaci6n se aplica tambien a la capacidad de respuesta. Un sistema de salud es bueno si responde bien por terrnino media a lo que la gente espera con respecto a los aspectos del sistema que no estan relacio- nados con la salud, yes equitativo si responde igualmente bien a todos, sin discriminaci.6n ni diferenci.as en el trato que recibe la gente. La distribuci6n de la capacidad de respuesta cs importante, igual que la di.stribuci6n de la salud. Cada una de ellas es valiosa en sf. A diferencia de los objetivos de buena salud y capacidad de respuesta, no hay un con- cepto general de buen financiarniento. Como es de suponer, hay formas buenas y malas de ; Cwin bueno es el desernpeiio de las sistemas de sa.iud? ---- - - --- - - - - --- - - - -- obtcner recursos para un sistema de saJud, pero son mas o menos buenas principalmentc en la medida en que detern1inan el grado de cquidad con quc se distribuye la carga finan- ciera. El financiamiento equitativo, como su nombre lo indica, se refiere solo a la distribu- cion. No esta relacionado con el total de los recursos que se necesitan ni con la forma en que se usan los fondos. Aunquc indudablementc es preferible tcner mejor salud o una mayor capacidad de respuesta, no siempre es mejor gastar mas en salud porque, en un nivel de gastos elevado, tal vez sea poca la salud adicional que se obtenga gastando mas recursos. Los objetivos del sistema de salud no incluycn un nivel determinado de gasto total, ni en terminos absolutos ni en relaci6n con los ingresos, porque, cualquicra que sea el nivel de gasto, los recursos dedicados a la salud tienen usos que compiten entre sf, y la decision de cuanto asignar al sistema de salud es una decision social para la cual no existe una respuesta correcta unica. No obstante, probablemente haya un mini.mo necesario que deba gastarse a fin de proporcionar a toda una poblaci6n algunos de los servicios mas eficaces en funcion de los costos, y rnuchos pa{ses pobres actualmente gastan de.masiado poco incluso para garantizar esos servicios (4). En los paiscs donde la salud se financia en su mayor parte con recursos privados, o sea que es sufragada principal.mentc por los usuarios, nadie adopta esa decision global, sino que se toman millones de decisiones individual.mente. A medida que el monto de los pa- gos anticipados es mayor, las decision es son menus numerosas y de mayor alcance, porque en este caso el gasto responde en medida creciente a la polftica y el presupuesto de entida- des publicas y fondos de seguro. La decision relativa al presupuesto publico influye mas en los pa.fses de altos ingresos dondc la mayor parte del financiamiento constituye un manda- to del gobiemo o esta bajo su control, pero en todos los pafses es una de las decisiones publicas mas basicas. Es algo que se pucde elegir directamente, a diferencia de los resulta- dos sanitarios o la capacidad de respuesta. LA MEDIC IO N DEL LOGRO DE LAS METAS Para evaluar un sistema de salud, es necesario cuantificar cinco cosas: el nivel general de salud, la distribuci6n de la salud en la poblaci6n, el grado general de capacidad de respues- ta, la distribuci6n de la capacidad de respuesta y la distribuci6n de la contribuci6n financie- ra. En relaci6n con cada uno de estos aspectos, la OMS ha utilizado las fuentes de datos que ya existen o ha generado nuevos datos con el fin de calcular las medidas de logro correspondientes a los paises sobre los que se tiene inforrnaci6n. Estos datos se utilizaron tambien para calcular ciertos valores cuando algunas ci.fras en particular nose considera- ron fidedignas, ypara calcular los logros y el desempeno de los demas Estados Miembros. Varias de estas medidas son novedosas y se explican con pormenores en el anexo estadfs- tico, donde figuran todos los calculos, junto con los intervalos que expresan la incertidum- bre o el grado de confianza del calculo puntual. Se calcula que el valor correcto de todo indicador tiene una probabiJidad del 80% de caer en el intervalo de incertidurnbre, asf como una probabilidad de! 10% de situarse por debajo de! valor bajo y una probabilidad del 10% de situarse por encima del nivel alto. Este reconocimiento de la falta de exactitud subraya la in1portancia de conseguir rnasy mejores datos sobre todos los indicadores basi- cos de la salud de la poblaci6n, la capacidad de respuesta y la equidad de la contribuci6n financiera, tarea que forrna parte de) programa de trabajo permanente de la OMS. Los logros en relaci6n con cada objetivo se usan para clasificar a los pafses, igual que las meclidas generales de logro y desempeno que se describen a continuaci6n. En vista de que un pafs o sistema de salud determinado puede ocupar clistintas posiciones con respecto a 29 lnjc1rnw so/Jre /11 sa/ud en d mundo 2000 - --- - --- - diferentes logros, en cl cuadro 1 del anexo se presenta la clasificaci6n completa de todos los Estados Micmbros con rcspecto a todas las medidas. En cuadros subsiguicntes se clasifican los paises scgun sus logros o su desempeno, y el orden varfa de un cuadro a otro. Como la clasificaci6n sc basa en calculus que contienen lm elem en to de incertidumbre con respecto al valor exacto, la posici6n asignada tambicn contiene un elemento de incertidumbre. A cada sistema de salud no sc le asigna en todos los casos una posici6n determinada en relacion con Jos dcmas, sino quc se estima que die ha posici6n sc situa en algun pun to dentro de una gama mas cstrecha o mas amplia, segun cl grado de inccrtidumbre dcl calculo. Por lo tanto, las posiciones de distintos sistemas de salud presentan algunos traslapes en mayor o menor mcdida, y dos o mas paises puedcn ocupar el mismo lugar en la clasificaci6n. la salud es el objctivo definitorio de] sistema de salud. Eso implica lograr quc la situa- ci6n sanitaria de la poblaci6n en su totalidad sea lo mejor posiblc durante todo el ciclo de vida de la gente, tcniendo en cucnta la mortalidad y discapacidad prematuras. El cuadro 2 del anexo prescnta tres indicadores convencionales y parciales de! estado de salud, por pa.is, sin dasificaci6n: la probabilidad de morir antes de cumplir 5 anos o entre los 15 y los 59 aiios, y la esperam:a de vida al nacer. Estos indicadores se presentan por primera vez con una estimaci.6n de la incertidumbre, la cual se apl.ica tambien a los calculos subsiguicn- tcs. Tomando como base las cifras relativas a la mortalidad se determinan cinco estratos, que van desde mortalidad baja en la ni1iez y de adultos hasta la mortalidad en la nifiez alta y de aduH:os muy alta. La combinaci.6n de estos estratos con las seis regioncs de la OMS da 14 subregioncs definidas dcsde el pwito de vista geografico y epidemiologico (vease la lista de Estados Miembros de la OMS ordenados por region y con los eslrntos de mortalidad correspondientes). En el cuadro 3 dcl anexo se prcsentan estimaciones de la mortalidad por causa y por sexo correspondientes a 1999 para cada lma de las subregioncs (no por pa.is), yen el cuadro 4 del anexo se combinan estas tasas de mortalidad con informaci6n sobre cliscapacidad a fin de estimar uno de los indicadores de la salud general de la pobla- ci6n: la carga de morbilidad, o sea, el numero de a.nos de vida ajustados en funci6n de la discapacidad (AV AD) perdidos. A fin de deterrninar la salud general de la poblaci6n y, por consiguiente, la medida en que se esta alcanzando el objetivo de buena salud, la OMS ha optado por usar la esperanza de vida ajustada en funci.6n de la discapacidad (EV AD), cuya ventaja es que se puede com- parar directamente con la esperanza de vida calculada a partir de la mortalidad solamente y se puede cornparar facilmente entre poblaciones. En el cuadro 5 de! anexo se presentan estimaciones de la esperanza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad para todos los pafses. Se calcula que la EV AD es de 70 ai\.os o mas en 24 paises y de 60 anos en mas de la mi.tad de los Estados Miernbros de la OMS. En el otro extrema, hay 32 paises donde la esperanza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad es inferior a 40 ai\.os; muchos son pafses con grand.es epidemias de infecci6n por el VIH y sida, entre otros problemas. En el rccuadro 2.1 se describe la forma en que se elaboran estos indicadores resumidos de la salud de la poblaci6n y las relaciones entre ellos. En la figura 2.2 se resume la relaci6n entre la EVAD y la esperanza de vida sin ajuste en cad.a una de las 14 subregiones, tanto para los varones como para las mujeres. El ajuste es casi uniforme: alrededor de siete ai\.os equivalentes de vida sana perdidos por discapacidad. En terrninos tanto absolutos como relativos, esta perdida es ligeramente menor en las subregiones mas ricas con tasas de mortalidad bajas, a pesar de que en ellas la gente vive mas tiempo y, por consiguiente, tiene mayores oportunidades para sufrir discapacidades que no conducen a la muerte. La discapacidad influye mucho en los paises mas pobres porque algunas limitaci.ones, como lesiones, ceguera, paralisis y los efectos debilitantes de ,Cmin bumo 6 el desempc1ic1 de los sistemn.s de salud? 31 \rarias enfem1edades trnpicales talcs como la malaria y la csquistosomiasis, afelian a los ninos y a los adultos j6vencs. Por lo tanto, el desglose de la esperanza de vida en aftos de buena salud y aiios vividos con discapacidad amplfo la diferencia entre las poblaciones licas y las poblacioncs pobres en lo que ataiic a l estado de salud, en vez de ceducirla. Rso es evidentc sobre todo en la proporci6n de la csperanza de vida que sc pierde dcbido a la discapacidad, que va de mcnos de! 9% en las subrcgiones mas sanas a mas del 14% en las menos s,:mas. En el cuadro 5 de] ,mexo se mucslrn esta pcrdida en relaci6n con cada pais, obse1viindose una gama mas amplia aun. En cl cuadco 3 dcl anexo se presentan tambien estirnaciones de la dcsigualdad en mate- ria de salud. El indicador de la distribuci6n de la salud va de 1 para el caso de una igualdad perfecta a O para la dcsigualdad extrema, la cual corresponde a quc w,a fracci6n de la poblad6n tenga una csperanza de vida de 100 aiios y el reslo no tenga ninguna espcranza de sobrevivir despues de la lactancia. Si todos h1viera11 la misma esperanza de uida, ajustndn en fimci6n de la dismpacidod, el sistema seria pe,fectnmente e.quitnrivo con respecto a la sal11d, a1m- que en la rcalidad la gcnte muriem a edades difere11tes. En cl caso de un numero reducido de paiscs sc ha logrado calcular la distribucion de la espcranza de vida en la poblaci6n usando informaci6n sobrc mortalidad en la niflez y de adultos; esos rcsultados sc presentan a continuaci6n. Sin embargo, para la mayorfa de los pafses hasta ahora se han podido usar solamcnte datos sobre mortal idad en la ni11ez. Como en Jos paises de altos ingresos se ha Recuadro 2. 1 lndicadores resumidos de la salud de ta poblacion No hay un indicador perfecta para resumlr la salud de la poblaci6n, y cada forrna de calcularla infringe algun criterio aconsejable. Los dos aiterios prin- cipales son la carga de morbllidad, que mide las perdidas de buena salud en comparad6n con una larga vida sin discapacidad, y alguna medida de la esperanza de vida, ajustada a fin de tener en cuenta el tiempo vlvido con una discapacidad. Ambos metodos para resumir la salud usan la misma In· formaci6n sobre mortalidad y dim1pacidad y estan relacionados con una de al area de supervivencia mas una parte del area correspondiente a la diS(apacidad. La EVAO se estima a partir de tres datos: la fracci6n de la poblad6n que sobrevive en cad a edad (calculada a partir de las tasas de natalidad y mortaH- dad); la prevalencla de cada tipo de discapacidad en cada edad; y la pondera- ci6n asignada a cada tipo de diS(apacidad, que puede o no variar con la edad. La supervivencia en cada edad se ajusta a la baja en fullCi6n de la suma de c-urva de supervivencia, como la lfnea gruesa entre las-areas denomlnadas Oiscapacidad y Metrtalidad en la figora. Resumen de la salud de la poblacion a partir de la mortalidad y la discapacidad todos los efectos de la discapaddad, cada uno de los wales es el producro de una pon- deraci6n y el complemento de una preva- lencia (el porcentaje de la poblaci6n que no sufre tal discapacidad). Estos porcentajes ajustadosde la supervivencia se dividen par la poblacl6n lnlcial. antes de que se produz- ca cualquier mortaJldad, ·a fin de obtener el prometflO de a/los.equivakmtes de vida sana que cabrfa prever que viviese un recien oa- cido de la poblaci6n. El llrea denominada Mortolidad re- presema las perdidas por defunci6n .en comparaci6n.con una esperanzade v.ida mayor: la carga de morbilldad co- rresponde a toda esa ~rea mas una fracci6n del area correspondiente al tiempo vivido con discapacldad. La fraccf6n depende de las ponderacio- nes de discapacidad asignadas a los distintos estadoscomprendidos entre la muertey la salud perfecta. La espe- ranza de vida sin ninglin ajustecorres- ponde a las areas denominadas Supervivencia sin discapacidad y Discapacidod Juntas. o sea, toda eJ area que esta debajo de la rurva de supervivencia. Por conslguiente, la esperanza de vida ajustada en funcl6n de la dlscapacidad (EVAD) correspon· 100 o'--- ---~-~------ -~---Edad Una diferencfa lmportante entre la estima- ci6n de la carga de morbilidad utiliz.ando aiios devidaajustad0senfunci6ndeladiscapaooad (AVAD) y la EVAO es que los AVAf) peimiten distinguir la contribuoon de cada enferme.dad al resultado general, y la EVAD no lo hace. La EVAD tiene laventajadequenorequiere lase- lecd6o de tantos par;l!netros para et c:alail y se puede comparar dlrectamente con el wn- cepto mas conoddo de esperanza de vid.a sin ajustes.. Fuente: Munay UL. Salomon JA. Mathers C. A airi<o/ examinorKll! of summoiy meawrn of popu/orion heo/rh. Geneva: World Health Otganiiotioo; 199!1. (GPE Oiscussion Pape, No. UJ. 32 111/orme sobrr la salud en el mundo 2000 eliminado en gran medida la mortalidad en la nii'iez, casi todos los pafses que ocupan las posiciones mas altas en cl cuadro 5 de! anexo tienen ingrcsos relativamente altos y son en su mayorfa curopeos. Algunos pafses de America Latina que han progresado mucho en cl control de la mortalidad en la nincz tambien presentan una igualdad considerable en el Figura 2.2 Esperanza de vida y esperanza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad de varones y mujeres, por Region de la OMS, y estrato deflnido segun la mortalidad en la niiiez y de adultos, 1999 80 75 / 40 • • / / Esperanza de vida de los varones Esperanza de vida de las mujeres La linea de puntos representa la situaci6n en que nose vive ningun tiempo con discapacidad, de tal / / / / / / manera que la esperanza de vida y la esperanza de / ■ vida ajustada en funcion de la discapacidad / coinciden. / / / ·' / / • / / ,. / / / / / • / / / / / • / / • • • / • , 35 -+----.-----""T-----,----.,-------,-----,-----.-----,,-----1 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Esperanza de vida al nacer (anos) Estrato de mortalidad Varones Mujeres Region Adjustada en Adjustada en dela En la Esperanza funcicin de la Esperanza funci6n de la OMS niiiez Deadultos de vlda discapacidad de vida discapacidad Africa Aita Alta 52,0 44,6 54,9 47,0 Alta Muyalta 45,6 38,0 48,0 40,0 Las Americas Muybaja Muybaja 73,9 67,5 80,4 73,2 Baja Baja 67,3 60,6 74,1 66,8 Alta Alta 63,6 56,7 68,6 61,1 Mediterraneo Baja Baja 67,7 61,0 70,7 63,3 Oriental Alta Alta 60,0 53,0 62,3 54,7 Europa Muy baja Muybaja 74,5 68,1 80,8 73,7 Baja Baja 67,3 60,6 73,9 66,6 Baja Alta 62,3 55,4 73,4 66,1 Asia Baja Baja 67,2 60,5 73,1 65,7 Sud-oriental Alta Alta 62,6 55,7 64,0 56,4 Pacifico Muybaja Muybaja 76,7 70,3 82,7 75,6 Occidental Baja Baja 68,0 61,3 72,3 65,0 ;,Cudn bueno cs cl descmpeiw de tos sistemas !le salwt? - - ----- - - ---- - - ambito de la salud. Excepto Afganistan y Pakistan, todos los pafscs con la clasificaci6n mas baja en cuanto a la igualdad en rnatcria de salud de los nifios se encuentran en Africa al sur de! Sahara, donde la rnortalidad en la nifiez todavia es rclativamente alta. Cuando se dis- ponga de datos mas completos sobre las desigualdades en la mortalidad de los adultos, se usaran en estimaciones futuras de la OMS, y estas clasificaciones cambiaran porque los pafscs de altos ingresos difieren mas en cuanto a la mortalidad de los adultos que en la mortalid<1d en la nmez. Las desigualdades en lo que atafie a la espcranza de vida persisten y estan estrecha- mente asociadas a la clase socioecon6mica, i.n.cluso en pafses con una situaci6n sanitaria bastante buenil en promedio (5). La figura 2.3 muestra estas desigualdades en seis paises; se presenta en eila la distribuci6n de la esperanza de vida al nacer para varones y mujeres, basada en datos sobre la mortaUdad de adultos yen la niiiez, calculada a partir de un gran numero de estudios de zonas pequefias queen conj unto abarcan todo el pafs. De estos seis paises, el que pre sen ta la distribuci6n mas igualitaria de la salud es el Jap6n. Ambas distri- buciones de la esperanza de ,-ida presentan un nivcl maxi mo m.uy pronunciado, que co- rresponde a una concentraci6n de la poblaci6n de varones o rnujeres en una garna de unos seis a.nos solarnente. Hay una desigualdad mucho mayor en Mexico yen los Estados Uni- dos, yen arnbos ca sos eso se debe a que parte de la poblaci6n tiene una esperanza de vida rnucho menor que el resto a partir de los 5 afios de edad. La desigualdad es especialrnentc marcada en el caso de los varones. En Chile, donde la igualdad en el ambito de la salud de los ninos es muy grande, se observa lo contrnrio: el grado de desigualdad en relaci6n con los adultos escasi el mismo que el de :tvJexico y los Estados Unidos, pero se debe aque partc de la poblaci6n tiene una esperanza de vida extraordinariarnente alta. Australia y Norucga presentan distribucioncs mas simetricas. Estos resultados destacan la utilidad de juzgar los logros dcl sistema de salud no solo seg(m los promedios o los niveles generales, sino tarn- bien detcrminando si todos ticnen aproxirnadamentc la misma esperanza de vida. La capacidad de respuesta no es un indicador de la fom1a en que el sistema responde a las necesidades en materia de salud, lo que se refleja en los resultados sanitarios, sino del desernpefio del sistema en relaci6n con aspectos que no estan vinculados a la salud: la satis£acci6n o insatisfacci6n de las expectativas de la poblaci6n con respecto al trato que deberfa recibir de proveedores de servicios preventivos, curativos o no personales. (La ulti- ma categorfa es la menos importa.nte, ya que la gente normalrnente no entra en contacto personal con tales intervenciones. Sin embargo, induso las medidas de salud pubJica, corno el control de vectores, pueden adoptarse con mas o menos respeto por la gente y sus de- seos. La detem1inaci6n de la capacidad de respuesta de los proveedores de servidos no personales constituye un verdadero desafio.) Algunos sisternas tienen muy poca capacidad de respuesta. El sistema de salud sovie- tico anterior a 1990 se habia vuelto rnuy impersonal e inhumano en la forrna en que trataba a la gente. Una queja comun en muchos pafses con respecto a los empleados de! sistema de sa.lud del sector publico es que son groseros y arrogantes con los pacientes (6, 7). La espera para las intervenciones quirurgicas que no son de urgencia varia considera- blernente en los pafses industrializados (8) yes motivo de fuertes crfticas dirigidas contra los ministerios de salud (9). Reconocer la capacidad de respuesta corno meta Lntrinseca de los sistemas de salud implica aceptar que estos sisternas existen para servir a la gente y no se limita a una evaluaci6n de la satisfacci6n de la gente con la atenci6n puramente medica quc recibe. El concepto general de capacidad de respuesta puede desglosarse de varias formas. Se hace una distinci6n basica entre los elementos relacionados con el respeto a los seres hu- 33 34 T11fonne sohre /11 sa/ud en el mundo 2000 - - - --- - - -- - - - - manos como personas (elementos queen gran medida son subjehvos y juzgados princi- palmente por el pacicnte) y elementos mas objetivos relacionados con la forma en que un sistema resuelve ciertas inquietudes cxpresadas com(mmcnte por los pacientcs y sus fami- liares en calidad de clientes del sistcma de salud, aJgunas de las cuales pueden observarse Figura 2.3 La desigualdad en la esperanza de vida al nacer, por sexo, en seis paises Australia, 1992 50 arones I :I 40 Mujere.:_J _1 g_ 30 - - ----- - "' ., -,:, ·~20 - --- - c ~ a?. 10-1-- - 54 50 - 60 66 72 78 Esperanza de vida al nacer (aiios) Estados Unidos, 1990 C: -0 ·~ 40 - Varones 1-------- - Mujeres ::i5 g_ 30 +----- - ..'!1 ., -c, -~20 - - - ~ i:: 0 "'- 10-1---- - - 54 60 66 72 78 Esperanza de vida al nacer (aiios) Mexico, 1993 50 ~'°~ :: I>--- ..'!1 g_30~-- - - ..'!1 ., -c, ~20 C: ., i:: cf. o---- "=--~~~......,_ 54 60 66 72 78 Esperanza de vida al nacer (aiios) I 84 90 84 90 84 90 C: •O ·,:; "' ::i5 Chile, 1993 50 I~ - Mujeres 54 60 66 72 78 Esperanza de vida al nacer (aiios) Jap6n, 1990 50 - - - 40 - Varones l - Mujeres _I g_30 1- - ---- - ..'!1 ., -c, .., -~20 ., i:: a?. 54 60 66 72 78 Esperanza de vida al nacer (aiios) Noruega, 1996 50 ~ --- ---- - 40 +----- - - - - - ----- - - Varones - Mujeres 54 60 66 72 78 Esperanza de vida al nacer (aiios) 84 90 84 90 84 90 iCwill buerw ,~ t·I desempelio di' los sistema~ de salud? directamcnte en los cstablecimicnlos sanitarios. La subdiyjsion de estas dos categorfas lleva a sicte clementos o aspectos difercntes de la capacidad de respuesla. El respcto a las personas abarrn lo siguiente: • Respeto a la dignidad de la persona. En los casos extremos, esto significa no esterili- zar a pcrsonas con trastornos geneticos ni encerrar a personas con enfennedadcs transmisibles, lo cual violarfa derechos humanos fundamentales. Dcsde un pun to de vista mas general, significa no humLlJar ni degradar a los pacientcs. • Caracter conAdencial, cs decir, el derccho a detenninar quien ticnc acceso a la infor- macion sabre la salud personal de cada individuo. • Autonomia para participar en decisioncs sobre la propia salud. Abarca la ayuda para foci litar la decision con respccto a que tralamiento recibir o no recibir. La orientaci6n al diente abarca lo siguiente: • Atencion pronta: atcncion inmediata en situacioncs de urgencia y espera razonable en casos que no scan de urgencin. • Comodidades de ca lidad adecunda, como Jimpicza, espacio y scrvicio de comidas en el hospital. • Acceso a redes de apoyo social (familiares y amigos) para las personas atcndidas. • Seleccion del provecdor, o sea, libcrtad para determi na_r la persona u organi.zacion que proporcionara la atcnci6n. En general, la capacidad de respuestn contribuye a la salud promovicndo la util izaci6n, pero eso no siempre ocurre. Con una mayor autonomia, es posible que la gcn te nose someta a una intervcnci6n porquc considere quc cl beneficio individual sea pequeiio o el riesgo muy grande y no vaJore cl beneficio colcctivo o para la poblaci6n. Eso cs especial- mentc probable en cl caso de la vacunaci6n, en particular, si cxiste el temor a reacciones adversas. La hbertad individual para vacunarsc o no vacunarsc se opone al objetivo de la saJud publica de lograr una cobertura elevada a fin de evitar epidcmias. F..ste conflicto se ha producido, por ejemplo, en el Reino Unido en rclaci6n con la vactma contra la tos ferina y en Grecia con la vacuna contra la rubeola (10). Por consiguientc, el desempefio general de un sistema de salud podria abarcar concesiones reciprocas entre los objctivos. En las opiniones sobre el desempeno del sistema de salud en lo quc atafie a dirncnsio- nes subjetivas tales como la capacidad de respuesta podrian influir varias caracteristicas de los mismos sistemas ode los encuestndos. Como los pobres tal vez esperen menos que 1.os ricos y qucden conformes con servicios que no responden a sus expectativas, sc deben introducir correcciones en los indicadores de la capacidad de respuesta a fin de tcncr en cuenta estas diferencias, asf como las diferencias culturales cntre paises (11). lncluso sin un ajustc de ese tipo, las comparaciones de la clasificaci6n dada por observndores bien infor- mados a los logros dcl sistema de salud podrian revelar en que aspectos de la capacidad de respuesta cl sistema parcce satisfaccr mas a los usuarios. En cada uno de un conjunto de 35 paises, 50 o mas infom,antes claves cmitieron juicios sobre el nivel promedio y 1a desigual- dad de los componentes de la capacidad de respucsta. Se realiz6 otra encuesta de mas de mil personas a fin de crear medios de ponderaci6n para combinar estas puntuaciones en una dasificaci6n general En el recuadro 2.2 se desaiben los resultados de este ejcrcicio. Los calcu.los aproximados para otros Estados Miembros se derivaron de esas 35 observa- ciones, teniendo en cuenta las diforencias entre los paises y los grnpos de informantes. Estos juidos se pueden complementar con sondeos de opinion y con la observaci6n directa de la prcstadon de los servicios de salud. 3.:i 36 Jnforme sobrr la S11lud en el 1111111do 2000 La figura 2.4 muestra en detalle la puntuaci6n corrcspondiente a cada uno de los siete clementos, en comparad6n con la puntuaci6n general, en cada uno de los 13 pafses se- leccionados como representantes de todas las regiones de la OMS y como carncterfsticos de todo cl conjmtto de pafses estudiados. Se gun se aprecia, los sistcmas de salud cxamina- <los siempre se desempenan relativamcnte bie_n en las dimensioncs del acceso a las redes de apoyo social y el caracter confidencial, ya veces mucho mejor que en relaci6n con otros aspectos. La clasificaci6n sistematicamente alta para el apoyo social podrfa reAcjar un in- tercambio compensatorio con la calidad de las comodidades, porque un establccimiento sanitario que carccc de recurses para ofrecer alimentos o atenci6n no mcdica de buena ca Ii dad puede compensar esa deficiencia permitiendo que parientes y amigos r~uelvan las 11ecesidades del paciente. El caracter confidencial tal vez no constituya un problema im- portante en estos paises, en parte porque el seguro privado esta muy poco extendido y, por lo tanto, es pcqueno el riesgo de que se nicgue cobertura porque un proveedor haya reve- lado informaci6n sobre un paciente. En cl otro extremo de la escala hay menos uniformi- dad, pero la autonomfa se cncuentra entrc los tres e lementos de la capacidad de respuesta con la clasificacion mas baja - 34 veces de 35-y es el clemento con la clasificaci6n mas baja casi la mi tad de las vcccs. El desempcno tarnbien sucle ser deficicntc con respecto a la selecci6n del proveedor y la prontit ud de la atenci6n. lgual que ocurre con el estado de saJud, la capacidad general de rcspuesta no es lo unico que importa si algunas pcrsonas son lratadas con amabilidad mientras que otras son hu- milladas o tratadas con desdcn. U11 sistema de salud perfectamente equitativo 110 harfa distin- ciones de ese tipo y todos las e/ementos de su cnpacidad de respuesta reci/Jirfmz la misma clasificaci6n de todos las sectores de I.a poblaci611. En casi todos los paises donde se hicieron encuestas con informantes claves, se seital6 a los pobres como cl principal grupo desfavorccido. En parti- cular, sc consider6 que se los trataba con menos rcspeto a su dignidad, que tenfan menos opciones en cuanto a proveedorcs, y que se les ofrecian comodidades de mcnor calidad que a las personas que no cran pobres. En un numero casi igual de ca sos, se consider6 que la poblaci6n rural, sector con la mayor concentraci6n de pobres, recibc un trato pcor que Recuadro 2.2 ,cu~n lmportantes son los distintos elemento5 de la capaddad de respuesta? ,,. De la encuesia--deinformantes claves, que con.sistio en 1791 entievis• .1as.eo 35 parses; s.e obtwieroii puntuaclones (de o a 10) para cada ele• .:.mento de la c:ap_il;c1dad de re~puesta, asr coma puntuaclones generales. Deotra enc:uesta por lnternetde1006 participantes (la mitad de ellos de la OMS}, se obtuvieron opinion"es sobre la importancia relativa de tos tos de la orientaci6n.al diente fueron clasificados en furma diferente y, ~! lo tanto, se Jes asignaron ponderaciones diferentes. las ponderacion~ de- fin1tlvas figuran en el cuadro. · -·~ El anMisis de las puntuaciones de los elementos en sf, estimados po; los elementos. ques-e umon paracomblnar las pun~ tuaciones co~re-$P,oni;lientes a los elementos. en --ur\a puntuad6n· general, en vez0de tomar sola• mente la media o 115ar las respuest.1s generales de los mformantes daves. Se pidi6 a las encuestaclosque dasificaran los sie- ·teelememo/p,o(ordeti de impor,:tancia y se·obtu.- vleron ponde$:iones- de la frecu~c1a con la cual cada element.a ,e clasific6 en p:nmer lugar. en segundo Jugar, etc. El respeto a las persona5 y la ·qrient~ci6n al tllentefuerondasj.ft<a.dos como igoal- . mente importantes..en:general, 'y'lostres-elernentos·. de! respeto a Jaspersonas tambien fueron consid~ .rados igualmeotejmponantes.los cuatro elemen- informantes claves, revel6 tres sesgos coostant~ en el mlsmo pars, las muje- ~speto a las personas Total Respeto a la dignidad Caracter confidencial Autonomia soJ 16,7% 16,7% 16,7% res enc~s dieron puntoaciones mAsba~que los varones; los funciooarios publicos dieron pun- tuaclones · mas altas ~ue la mayorfa de los encuestados independientes, y las puntu.aciooes-de todos los encuestados tendieron a sernras altas en los paises con menos libertad pof ftica, medlda por un fndic:e compllesto. A fin de que sepudieran'.cotn- Orientad6n al cliente parar las puntuaclones de distintos pafses, se ajus- Total SO% taron los datos suprimiendo la influenda de estos Atenci6n pronta 20% r factores, de modo que todas las punt.uaciones son Calidad de las comodiciades l S% esfirnacionesdelasclasificadonesquedarfanenuo Acceso a red es de apoyo social lO% .pals con li~rtad polftica, enauestados que no tra- Selecci6n del proveedor S% ba)aran para el gobierno, la mitad de los cuales se- ---..,...-- --........ - --~ rfanmujeres. · <'.Cudn bueno es el desempeiio de las sistemas de salud? - - - - - - - ---- - - ---- - Figura 2.4 Puntuaciones relativas de elementos de la capacidad de respuesta del sistema de salud en 13 parses, 1999 Cal 0,5 Brasil Chile A Chipre Ecuador Egipto Georgia Hungria I Indonesia Nepal I Republica de Corea Sudafrica Uganda I I VietNam1 0,6 I Ca/ 0,7 A D AP A E P A I E Cal D P RP D PCal 5 C I 0( I A E P1 D Cal C '. I 1 RP 0C 1 E DCal 0C AP A Cal E DP C D 1 RP OC A PA E p RP 1 I Cal I oc DC RP OC 1 Cal 0( D 0~ ( I 5 A p RP C E P A D I 0( 1Cal I OC RP D1 I I RP 0( ' Cal EA ~ D5 0,8 0,9 1,1 0C RP 5 s C C E 1 5 C I C 1,2 C S I 1,3 1,4 37 1,5 1,6 Puntuaciones normalizadas en relaci6n con la puntuaci6n promedio de la capacidad de respuesta general del pais = 1. A= autonomla, C = caracter confidencial, E = elecci6n del proveedor o el establecimiento, D = dignidad, P= prontitud, Cal = calidad de las comodidades basicas, S = acceso a redes de apoyo social, RP = respeto a las personas,OC = orientaci6n al cliente. 38 Jnforme sobre la salud en el mundo 2000 - ---- - - ---- - - - ---- los habitantes urbanos, espccialmente en lo que atane a las demoras en la atenci6n, menos opcioncs en cuanto a provcedores, y servicios generales de peor calidad. Algunos de los encuestados tambien sefialaron que las mujcrcs, los ni.fios, los adolescentes, los incligenas, grupos tribales u otros reciben peor trato que el resto de la poblaci6n. El demento de orientaci6n al clicnte, en los lugarcs donde los pobrcs y la poblaci6n rural rcciben un trato de menor calidad, tiene repercw;iones econ6micas: generalmcnte cuesta mas ascgurar una atenci6n rapida, comida de buena caEdad, mas espacio c instala- ciones en buen estado. I ambien es mas dificil controlar los costos si se pcmute que la gcnte seleccione el provcedor, y e l costo varfo de un proveedor a otro. Las asociacioncs mas 6rmes se observan en relaci6n con la calidad de las comodidades basicas y la prontitud de la atenci.6n. El primer aspecto csta estrechamente relacionado con los ingresos per capita y el porcentaje del total de! gasto sanitario corrcspondiente a gastos privados; el segundo esta estrechamente relacionado con el promcdfo de ru.10s de escolaridad de la poblaci6n, lo cual tambicn csta asociado a los ingresos. En cambio, el elemcnto de respeto a las personas ta! vez no cucste nada, con la excepci6n, tal vez, de cierta capacitaci6n de proveedores y administradores. Estos elementos -rcspeto a la dignidad, autonomfa y caracter confidcn- cia I-no presentan ninguna relaci6n con los gastos del sistema de salud. Haymargen para mejorar cl desempef\.o dcl sistema de salud en estos aspeclos sin sustraer recursos al obje- tivo primordial de mejorar la salud, especialmente en relaci6n con la autonomia, donde cl descmpe110 suele recibir una clasificaci6n baja. Pn cl cuadro 6 del anexo se presentan las puntuacioncs ajustadas de la capacidad global de respuesta y un i.nclicador de la cquidad basado en la opinion de los cncuestados sabre los grnpos de la poblaci6n de un pais que sufren discrimi.naci6n con mayor frecuencia y el tamai'i.o de estos gmpos. Sise vc afectado un gmpo mayor o s.i mas encuestados estan de acuerdo en que ese grupo recibe un trato pcor que otros, cso supone una mayor desigual- dad en cuanto a la capacidad de respuesta y, por consiguientc, una menor consccuci6n del objetivo de cquidad. Como algunos elementos de la capacidad de respuesta son costosos, no causa sorpresa que la mayoria de los pafses con la clasificaci6n mas alta gastcn swnas relativamente elevadas en salud. Ademas, suelen ser paises donde un buen numero de servicios son privados, aun cuando gran parte de] finandanuento sea publico o este esta- blecido por ley. Sin embargo, la relaci6n con los ingresos o el gasto sanitario de un pais es menor quc en el caso del estado de salud. Varios pafses africanos y asiaticos pobres ocupan una posici6n bastante alta con respecto a la capacidad de respuesta, y otros pafses que por terminomedio tienen un buen desempeii.o en lo que se refiere a la medidaenque respon- den a las expectativas de la gente pueden, no obstante, tener u.na clasificaci6n mucho mas baja en el fndice de distribuci6n. El financiamiento equitativo en los sistemas de salud significa que los riesgos que corre cada farnilia debido a los costos del sistema de salud se distribuyen segun la capacidad de pago y no segun el riesgo de enfennedad: un sistema financiado en fomta equitativa ga- rantiza la protecci6n financiera de todos. Un sistema de salud en cl cual las personas o las familias son empujadas a la pobreza por pagar la atenci6n medica que necesi.tan o seven obligadas a prescindir de dicha atenci6n debido a su costo no es equitativo. Esta situaci6n caracteriza a la mayorfa de los paises mas pobres ya algunos pafses de ingresos medianos y altos, en los que al menos una parte de la poblaci6n no esta debidamente protegida contra los riesgos financieros (12). Costear la atenci6n sanitaria puede ser contrario a la equidad de dos formas. Puede exponer a las familias a grandes gastos imprevistos, es decir, costos inesperados que deben pagar de su bolsillo en el momento de utilizar los servicios porque no es tan amparadas por , C,u111 l111e110 es el des(•mpe,io de las sistema.s de salud? un sistcma de pago anticipado, o puede imponer pagos regresivos, con los cuales las perso- nas quc menos pucden contribuir pagan proporcionalmcnte mas quc las personas adine- radas. El primer prob le ma se resuclve reducicndo al mini mo la proporci6n del sistcma que los usuarios deben st1fragar dircctamente, a fin de recurrir en la mayor medida posible a planes de pago anticipado, mas prcvisibles, que no esten rclacionados con la enfennedad ni con la utilizaci6n de los servicios. El segundo problema sc resuelvc garantizando que cada fonna de pago a11ticipado-mediante impuestos de toda clase, asegurnmiento social o seguro voluntario- sea progresiva, o por lo mcnos neutral con respecto a los ingresos, y este relacionada con la capacidad de pago y no con el riesgo que corra la salud. Los pagos del bolsillo del usuario por lo general son regrcsivos, pero en principio pue- den ser neL1trales o progresivos. Cuando eso ocurre, y los gastos sufrngados directamcnte por el usuario no son dcmasiado grandes, no cmpobrecen necesariamente a nadie ni Be- van a los pobres a prescindir de la atenci6n. Sin embargo, de to<las las formas de financiamiento, esta es la mas diffcil de volver progresiva. Los mecanismos que eximen a los ind igentes de pagar cargos en establccimi.entos pt.'iblicos o que estableccn una escala m6vil basada en las caracterfsticas socioeconomicas constituyen intentos de reducir cl rics- go asociado a los pa gos directos (7 3, 14). Excepto en los ca sos del profesional particular que conocc a sus clien les lo bastanle como para diferenciar entre ellos en cuanto a los cargos que les cobra - y los cUentes mas acomodados aceptan q ue sus pagos subsidien a los mas pobres-, estos arrcglos se lim itan a los establecimientos publicos, que con frecuencia re- presentan solamentc un.a parte pequena de la utilizacion en Los paiscs pobres. fncluso en esos casos, este modo de procedcr entrana costos admin.istrativos relalivamente altos para hacer una distinci6n cntre los usuarios, y por lo general influyen solo en una cantidad pequefi.a del total de los pagos relacionados con el riesgo. Por esta raz6n, lo que mas propicia la cquidad financiera es un sistema de pago antici- pado mayor y mas progresivo, en vez de los gastos directos que el usuario paga de su bolsillo. La segunda modalldad deberfa represcntar una parte pequefta no solo del total, sino tambien en relaci6n con la capacidad de pago de las familias. I ncluso cl pago anticipa- do estrechamente relacionado con el riesgo ex ante, segun dertas caraclerfsticas observa- bles (por ejemplo, primas de seguro relacionadas con el riesgo), es prefcrible frente a los pagos del bol<,illo del usuario, porquc cs mas previsible y puede justificarse en la medida en que los riesgos esten bajo el control de una persona . Sin embargo, lo ideal es, en gran medida, desvincular la con tribuci6n 6nanciera de una familia al sistema de salud de los riesgos que corre su salud y separaxla casi enteramente del uso de los servicios necesarios. La cucsti6n de la medida en que los pagos anticipados de seguro podrian estar relaciona- dos con cl riesgo y la forma en que deberian financiarse dichas primas, incluidos los subsi- dios para quienes no pueden pagar, se aborda en el cap1tulo 5. Ex post, la carga de! financiamicnto sanitario para una familia detenninada es la pa rte de su capacidad de pago correspondiente a su gasto sanitario real. El numerador abarca todos los gastos atribuibles a la familia, incluidos aquellos que n.i siquiera sabe que esta pagando, como la parte de los impuestos sobre las ventas y al valor agregado que paga sabre el consumo y que el gobierno destina a la salud, y la contribud6n por medio del scguro proporcionado y financiado en parte por los empleadorcs. El denominador es un indicador de la capacidad de pago de la famil ia. En los hogares pobres, una gran partc corresponde a necesidades basicas, especialrnente alimentos, mien- tras que los hogares mas ricos tienen mas margen para otros gastos, entre ellos los gastos en atend6n sanitaria. Los gastos en alimentos se tratan como una aproximaci6n a los gas- tos en necesidades basicas. El total de los gastos que no con·esponden a alimentos sc con- 39 40 Infmme sabre la 511/ud £'II el mundo 2000 - --- - - - - --- sidera coma una aproximad6n a los ingresos discrecionalcs y relativamente permanentes de la fomilia, que son menos volatiles que los ingresos contabilizados (15) y constituyen un mejor indicador de lo que la familia puedc gastar en salud yen otras necesidades que no sean alimentos. En resumen, In fomia en q11e se finnncin la aten.ci6n sanitaria es peifectamente eq11itativa si la razon entre la contribuci611 sanita,ia total y el total de gastos que no sea11 en alimentos es identicn pam todas las familias, independientemente de sus ingresos, su estado de salud o su utilizaci6n de/ sistema sanitario. Este indicador expresa la opinion incisiva de Aneurin Bevan, en el sentido de quc "la esencia de un servicio de salud satisfactorio cs que ricos y pobres scan tratados de la misma fonna, que la pobrcza no constituya una discapacidad y que nose favorezca la riqueza" (16). Evidentemcnte, el fi.nanciarniento no seria equitativo si las familias pobrcs gastaran una parte mayor que las ricas, ya sea porque estuvicran menos protegidas por sistemas de pago anticipado y, por consiguiente, tuvieran que pagar una parte rclativa- mcnte mayor de su bolsillo, o porque los mecanismos de pago anticipado fueran regrcsi- vos. No obstante, si se equipara la equidad con la igualdad el sistema tc1mpoco serf a cquitativo si las fa milias ricas pagaran mas en relaci6n con su capacidad. Simplemente, pagando la m.isma fracci6n que las familias pobrcs estarian subsidiando a aquellos con menos capaci- dad para pagar. Es cierto que las familias adincrndas podrian optar por pagar mas, espe- dalmente comprando un seguro mas amplio, pero eso podrfa considerarsc equitativo solo si el gasto acticional sc pagara por anticipado y si la decision fuese entcramente voluntaria y no estuviera detcmrinada por el ~istema tributario o aportaciones obligatorias al seguro. Las familias en las cuales cl gasto sanitario asciendc al 50% o mas de los gastos que no correspondcn a alimentos tienden a empobrecerse como consecuencia de eilo. Cicrtas en- cucstas familiarcs pom,enorizadas rnuestran que en Brasil, Bulgaria, Jamaica, Kirguistan, Mexico, Nepal, Nicaragua, Paraguay, Peru, la Federacion de Rusia, Viet Nam y Zambia, mas de 1 % de lc1s familias tcnfan quc gastar en salud la mitad o mas de su capacidad mcrnmal complcta de pago, lo cual significa que, en los paises grandes, miJloncs de famiJias corrcn el riesgo de empobrccerse. lnvariablemente, la raz6n de cllo son los grandes gastos que cl usuario debe pagar de su bolsillo. Este gran potcncial de catastrofes econ6micas esta muy relacionado con la fom1a en que se financia el sistema de salud, y no solo con el nivel general de gastos o los ingresos del pais. La equidad de la distribuci6n de la contribuci6n financiera se resume en un fndice inversamente relacionado con la desigualdad en la distribuci6n, que se presenta en el cua- dro 7 del ancxo. El fndicc va de O (desigualdad extrema) a 1 (igualdad perfecta). Para la mayorfa de los pafses, especiaJmente los de altos ingresos, el valor no dista de l, pero algunos paises se caracterizan por una gran desigualdad, puesto que casi todo el gasto sanitario lo sufragan directamentc los usuarios, como en China, Nepal y Viet Nam. Sin embargo, incluso en algunos paises don de los usuarios pagan directamente la mayor parte de los gastos, hay poca desigualdad porque ese gasto es relativamente progresivo y pocas farnilias llegan a gastar en salud la rnitad de lo que gastan en rubros que no sean alimentos. Algunos ejemplos son Bangladesh y la India. En general, una gran igualdad esta asociada con el fi.nanciamiento basado principalmente en pagos anticipados, pero el Brasil muestra una desigualdad extrema a pesar de que gran parte del gasto se paga por anticipado, debi- do a la gran desigualdad de ingresos ya la gran cantidad de farnilias que corren el riesgo de empobrecerse. El indicador resumido de equidad no distingue las familias pobres de las ricas. La figura 2.5 introduce esta distincion al mostrar c6mo se distribuye la carga entre deciles de capaci- dad para pagar y se divide entre el pago anticipado y los gastos de bolsillo en ocho pafses ,C111i11 bueno r., !'I desempc,io dr Los siste,1111, de sa/ud? - ---- Figura 2.5 Contribuciones familiares al financiamiento sanitario como porcentaje de la capacidad de pago en ocho pafses Brasil, 1996 30 ~------------- - 0 India, 1995 30 Deciles de kl capacidad de pago per cJplta (1 es bajo, 10 es alto) 10 I .. ·•·"~· I j ■ Pago a nticipado 25 ~ 10 e ,a! C: "' ::> .D ·c: <' 8 ~ ~ ,a! i .D ·s C 8 t ~-t ;- f: t •,• :, : i t t n : , •'• ',~ :;. w ~ r ,. ,,.~ r ' iiiii ,s 10 s 0 Deciles de la capacidad de pago per capita (1 es bajo, IO es alto) 10 Pakistan, 1991 30 I 25 ...----- ----- -----< ffl Pago dlrecto ■ Pago antici pado 20 JS 10 0 Deciles de la capacidad de pago percapira (1 es bajo, 10 es alto) 10 Viet Nam, 1997 30 u 25 l ■ Pago directo r ■ Pago anricipado ~ 20 ·e ,a! C 15 :g ::> :g 10 <' 0 V - - - - f-- - f-- - ~ - - - - - - - 0 - - ~ ~ Deciles de ta capacidad de pago perc.ipita (1 es bajo.10 es alto) 10 Bulgaria, 1995 30 35 +------ ------ -- 15 0 ~ Pago direcro ■ Pago anticipado Deciles de lacapacid.ld de pago per capita (1 es bajo, 10 es alto) 10 Mexico, 1996 30 ~ 25 1£.'ili Pago directo l ■ Pago anticipado i 20 j C 15 -0 ] ·s 10 _§ 0 Deciles de la capacidad de pago per capita 11 es bajo, 10 es alto) Reptiblica Unida de Tanzanfa, 1991 l 30 .....----------------- - 25 +------- - ----- --< ~ Pago dlrecto ■ Pago anticlpado j 20+- ---- ---------- - ----j ] i 15 ·s +-- ----= ,--mt-.....----l~-i::W---c .§ 10 0 Deciles de la capacidad de pago per capita 11 es bajo. 10 es alto) 10 Zambia, 1996 30 25 l1I Pago directo l ■ Pago anticlpado i ,!! 20 j 15 ·5 10 .§ 0 Deciles de la capatidad de p•go perapit.i (1 es bajo, 10 es alto) 10 41 42 lllfonne sabre la snlud en el 11111ndo 2000 de ingresos bajos y medianos. El pago anticipado es claramente progresivo -cs decir, los ricos contrib1.1yen con una mayorproporci6n-en Mexico y la Republica Cnida de T anzanfa, asf como en Hangladesh y Colombia (que no se prcsentan en la figura), yen realidad cs regrcsivo en la India y Pakistan, asf como en la Fedcrnci6n de Rusia, Guyana, Kirgwstan, Nepal y Peru (que no sc presentan en la figura). En otros pafscs, como Brasil, Bulgaria, Jamaica, Nicaragua, Paraguay, Rumania y Zambia, la contribud6n en fonna de pagos an- ticipados se distribuye en forma mas o menos neutral o varfo irregularmcnte. Los gastos pagados directamente por cl usuario prcscntan mayores vaiiacioncs, como cabna suponcr; por ejemplo, cs progresivo en la Tndia y bastantc regresivo en Pakistan y Viet Nam, donde practicarnentc no existc cl financiamiento basado en pago anticipado. El total de los gastos que no corresponden a alimentos incluye todo lo que la familia paga de su bolsillo en atenci6n sanitaria. Esc gasto es en gran medida imprevisiblc o tran- sitorio, de modo quc, si se incluyc, podria sobrerreprescntar la capacidad de pago de la familia. Si los gastos que la familia paga de su bolsillo son pequenos, no importa; pero si son grandes, para pagarlos cs posible quc la fainilia dcba vender bicnes o endeudarse, que mas integrantes de la familia deban trabajar, que algunos deban trabajar mas horas o con seguir otro trabajo, o induso quc la familla dcba disminuir temporalmente su consumo de artfculos de primera nccesidad. Si la capacidad de pago de la fam.ilia sc define como los gastos que no correspondcn a alimentos memos el gasto sanitario que dcbc pagar de su bolsillo, las familias con grandes gastos directos se dasi.fican como pobres en vez de repartirse en toda la poblaci6n. Por lo tan to, la forma en que se financia cl sistema de sa.lud parecc ser sistcmaticamente m.enos cquitativa en la mayorfa de los paises, y el culpable es siemprc la gran proporci6n de gastos que se pagan del propio bolsillo. El pago ru,ticipado en los paises de bajos ingresos gencrab11ente rcpresenta una proporci6n demasiado pequeiia del total como para compensar el efecto rcgresivo y muy desigual del gasto dirccto. Lo pcor es que en muchos pafses no hayun efecto compensatorio porque el pago anticipado por mcdio de los impuestos tambien cs rcgresivo. En esos casos, los pobrcs sufren dobleme11te las con- sccuencias: todos tienen que pagar un porcentajc injusto, uscn o no los servicios de salud, y algunos tienen quc hacer tambien una contnbuci6n incluso mas injusta de su bolsillo. Estos son los resultados mas importantes dcl analisis del financiamiento; sus consecuen- cias se exponen con mas amplitud en el capitulo 5. En cl recuadro 2.3 se exruninan cuatro caracteristicas adicionales de esta forma de determinar la equidad de! financiamiento. Gran parte de! trabajo analitico en que se bas6 la preparaci6n de! prescnte informe consisti6 en la obtenci6n de mas y mejor informaci6n sobre el gasto en salud y la e labora- ci6n de las cuentas sanitarias nacionales. Como se describe con mas pormcnores en el capftulo 6, para mejorar la funci6n rectora del sistema es indispensable saber de d6nde vienen los recursos, por que canales fluyen y c6mo se usan. En el cuadro 8 dcl anexo se presentan las estimaciones del gasto sanitari.o total, desglosado por su procedencia privada y publica; dentro del sector publico se establece la distinci6n entre el gasto sanitario finan- ciado con impuestos y el gasto sanitario del sistema de seguridad social; tambien, en el sector privado, se diferencia entre el gasto sanitario financiado por seguros y el sufragado directamente por el usuario; y, por whmo, se distingue en general entre el pago anticipado y los gastos de) bolsillo de) usuario. Esta ultima distinci6n ayuda a determinar el grado de equMad con que se costean los sistemas de salud. Estos datos, ademas de ser interesantes de por sf, se han usado para verificar los calculos de los gastos familiares antedichos y para estimar el valor de indicadorcs estrechamente relacionados con el gasto. Cualesquiera que sean la fuente y la distribuci6n de! financiamiento, los rccursos desti- nados a la salud constituyen un insumo del sistema, y noun producto: son lo que posibilita iCudn bueno es el desempc-i o de las sistemas de salud? - - ---- - - ----- cl producto y la base de referencia para evaluar los logros dcl sistema. En las dos secciones siguientes se examina la mejor forma de hacer csto ultimo, para lo cual se establece prime- ro un indi.cador general de los logros y, en seguida, esos logros sc comparan con el uso de los rccursos como un indicador del desempeifo. EL LOGRO G LOBAL: UN SIST EMA Ql.J E ES A LA VEZ BUENO Y EQl.JlTATIVO En la mcdida en gue un sisterna de salud alcance una larga esperanza de vida ajustada en£unci6n de la discapacidad, un alto grado de capacidad de respuesta (o un alto grado de igualdad en cualquiera de estos aspectos o en ambos) o una distribuci6n equitativa de la carga de financiamiento, se puede decir que tiene un bucn desempeno con respeclo a ese objetivo. Como un sistema puede tener un buen desempeno en lma dimension o en varias y un ma! desempeno en otras, para comparar pafses o distintos perfodos es necesario resu- mir las ci.nco metas en un solo indicador global. No hay una escala natural en la cual se puedan sumar anos de vida, ptmtuaciones de la capacidad de respuesta e indicadores de la desigualdad o equidad, de modo que para cornbinar los indicadores de logro hay que asig- nar una ponderaci6n o irnportancia relativa a cada uno. En el rccundro 2.4 se describen cl proccdimiento y los resultados. Al aplicar estas ponderaciones a los logros que se describen en los cuadros 5, 6 y 7 del anexo se obtienc una puntuaci6n del logro global de mdn sistema de salud. Estas pw1.tua- ciones se prcsentan en el cundro 9 de! anexo, jun to con una estimncion de la incertidumbre que rodea a cad.a valor, derivada de la incertidumbre de los componentes. En ,ista de que los pafses ricos por lo general goz,m de mejor salud, y como los ingresos elevados permiten gas tar mas en salud y cstos gastos se pagan principalmente por anticipado y con frecuencia Recuadro 2.3 i,Que mide_y que no mide la '£l11\rib~ci6n equ!tati"'._a?. siones de0gastar y.ahorri!C pero·eso - no es .una .mef,r. en sL les,omo "libretas de salud" o'YaleI): ,. --'por :olt[ruo, y lo mas irr\poriar:i- Las fa.millas.conirrgresos;principal~ te:de 1odo, el fi naJ:lcfamieofO mente err e~pede ffi vez tie efe,tivo. 'e:qditati'vd·~ign-;fii;a,.solament.e tal vez no acrrd·an ·a IQS servicios'de :~quidi!d en·la-'-form,r en qµe,se salud portiu~ ~o poed~n coriseguij dlstr[b_u~y~ lilc!=.arg9 t)nan;cier? del dinero cuando.16 netesitan; y los da; . Jrrianwntrnientpde lln sfstemfae 43 La tontcipue-i6n eQi.Jjtativa a] financiamieoto de.la atenci6n sa- nitaaa se-calcufa-estricta~~nte ex post:·se. reflere·/ 1o·que las .famr- lias wntribuyei\ en rea1dad, y no ii-,;u riesgo ex ante.de necesitar atenci6n ·sanitaria. Eso impli<:a que no ,es oecesario estimar la-"cober- tura''·decla poblaci6~ p.or distintos sistemai de d/mibu~ion_dehie5- · go. Es clificil estirnar por;amicipa, do la, C<fbertura e11 -terminos -·financieros,_ ma! CfUt noJT:\iAaJes.(o sea, en que rneaida la geJite esta realmente protegtda,_y no simple- mente.'Si tiene .seguio O sr-esra amparada por efsi1tema'dE\segu- rf'd:ad so0lal);y fafod·o caso dit~a cobertura eS: cort\0 la accesibil'i- da:d, uAa meta in~'trumental y 110 fi r:ia'I. La cobeitura nominal da a la .genie U!). sentido d:e ~egLJ,ridad que tarnbien°·il)tlvye en.sos"d~i- . ~ La gente:qu:/np utilizaJos setvicios de.saludcuando ios necesiia porque no p'iiede paga'rlos oisu,bolsilfo.pa- rece g'astaF fnenos.de to que real~ fllente neeeSJt~. \Jn:a ·f_stfmaci6n: de lo quefiabr/q·gastado si hubiese po- dido pagarlo.oaria una d[sttibud6n, .diferente ae las co_ntrilfµdones y mo.stratia casi corr certeza-tlna in- equidad mayoraon. Basacel indica- dQr er{lq que ~~ gasta eri realidad, que e_s lo unicO'_que permiten 1os cfa- tos, lleva a una sobrestrtnad6n de I~ metfjda ·mque.un sist-ema de·salud al~anza una-,distribuci6n ·eq.ultativa de las contilbU<:itJnes financi:etas. __ tos muestran solame.nte:queno gas- ~aiJd: No.ifi~1&-$Ua-dtilizadon de taron. Si-no·se hace.uo 9-nalisis mas a los.s~rvidos.d(s.al Ud es NUitati• . fon<fo, oo se puededistfngui~ fa 'falta - ~a,. h1 l l!:~( es•:~i:i-:'a.~ecto i9~al- de liquidei:delaioemas razone:S- por •- .. meijt:e:de:G[ii:Vi/iteJa: ec(uidad las cuales uw ne.cesldad·.en rnateria .. ge1er( deJ ~istema.~EJ financias El inclicacfer ta·mpoco dice rtada so" br,.:la forma en que:unatainma·obtie- 'ile efectivo para pagar gastos· de atend6n sanitarja de-su bctlsillo (opara ·algun6~ tipos de pago antil:!pado ta- de sc1lud no . .cdndt!)o. a I.Ii) gasto, Se m.l~hto·':eqJJitatlvo obedece-al · planteaun·problema deliquidez.me0 _:principio\le.cadauno.seguosuco~ nos grave per0 -q~.e a ¥em •inOUje pacidad, pgro no a-l priliclpfo de a cuandoona fami1iati~.nequep_9garJa. ·~do .upp;~g~n Ju ti_~cesiBad. ,La ·atenci6n medica-ae SU oolsillo y-es- . _ i~equiil.a.d en'_et .U$0 er,r; elariiah perar el"reembolsd.ae una companJa ._ "'19"ri.lfo\~}i~5°d sJieil~j{eh 1~.s asegmadora_. Esta necesJda~ de~- ~des:rcju91datlesserij lest~dod'.e.sa• nanciar tefi)por~lmente la ~tenci6n '.' {ud)) q(tjJ~;llf.(uiff!za'd6J1 ) lelos ' san1taria se-observa eif giupos sufl- --,., _ servlc:io5;cieJ{eiYa recfor.ir ·aidiis cientemente adinerados como .R~t~ .. '· d~[gu:aJ~fd~s\ •ii' la ltle.dida eq tener. un seguro for[Dal; gen~fal~ jl- .... qoe-se pfe~te,faima iAtervepdon. te privado. ' ,,_ - --., .. 44 fnforme sobre la salud en el mundo 2000 son sufragados por el sector pCtblico, la dasificaci6n scgun el logro global csta estrecha- mente relacionada con los ingresos y el gasto sanitario. Sin embargo, la gran ponderaci6n dad a a las metas relativas a la distribuci6n explica, por ejemplo, la raz6n por la cual el Jap6n ocupa una rnejor posici6n gue los Estados Unidos, en tanto quc Chile, Colombia y Cuba estan mejor clasificados que los demas pafses de America Latina. No cs sorprendentc que, excepto por tres paises de Asia, los 30 paises en peor situaci6n sean de Africa. EL DESEMPENO: LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE ACUERDO CON LOS RECURSOS El indicador global de logro, igual que los cinco logros especfficos que lo componcn, es un indicador absoluto que seiiala cuan bien se ha desempenado un pais en la consecuci6n de las distintas metas, pcm no dice nada sobre esos resultados en comparaci6n con lo que podria haberse logrado con los recursos de que dispone el pafs. Por lo tanto, cl indicador dccisivo del desempcflo de un sistema de salud es el logro con respecto a los recursos. De esta manera, si Suecia goza de mejor salud que Uganda (la esperanza de vi.da es casi cl doble), se debe en gran medida a quc gasta exactamente 35 veces mas per capita en su sistema de salud; pero Pakistan gasta casi la misma cantidad por persona que Uganda, de un ingreso per capita que tambien es similar aJ de Uganda, y aun asf ticne una esperanza de vida de casi 25 ai'\os mas. Esta ultima comparaci6n es la que nos interesa: wor que son los resultados sanitarios en Pakistan mucho mejores con un gasto iguaJ? Adernas, lo que Recuadro 2.4 Ponderad~il de los objetivos individuales que forman el logro global A fin de obtener on.conjunto de ponde.raciones para los distintos logros tan importante como el nivel de salod o la igualdad sanitaria. l a equidad en que influyen en ellogro global, la OMS encuest6 a 1006 personas de 125 la forma en que se pagan los servicios de salud, que no constituye una pre:· , paiscs, la mitad deJas.cuale~fon.riilban .pai:tede su propio personal. L;is pre" ocupaci6n tradicional.de la O_MS ni de los _ministgrios de salup ~Q.n lo~. cuales t guhtas protura6ari.ob.t~r:ie~ng·.solo :opini_9n·e~ 5obre la importaQda:de'J,ada trabaja ya los cuales.apoya, rec-ibe Ja ponderaci6ii' rel~tiv~mente grande·_cte<:-. . meta en-r~lacf9~,conJ1{Q~fut[ (r8r. e-jempto; ta c_apac\da_d de-respues5a_en l!na (uarta parte, igual a la· que 0 corresponae· a la capaddao de. r~sguesta. -~ompar~c.1611 ¢<.>.9 ~-"l!~t~dq:de}alfJd), si~o tambi_en..opiniones s9bre· el tipo Tanto en· este caso·cori1o en el de la capacidadde. res,puesta, la p.orid~racfoo de iles[gJaf<Jad·que riias.imi\"6r{a:fure5puestas, qudueron sometidas ·a asigl)ada par los encoe.stados prob.ablemente-tefl.eje la impor.tancta-;direqa· ·o8ci.~~rl~~ac:i6'1J .d~·su.tong1e/icri y sesgo, dleron.~alor~s pratticamente <> intrins~ca de°f o~Jetfito, y tambien la cohtribucicin'(ndire.cta o iristrurrierfra( . ,ideritkoY.en.ca:d:a,uno.dJ/,\'3fi!)S .grp_pos.rnuy diferentes- (pa(ses pobre~ y. ric qu~ efeciua· a la con~ecuci6n ·de·1a. meta de buena salud; es atffcil3.5epa:rar . ,.cost Jar-06e~;1'.rn.(rji~Jui\~iooa(ios~de la,QMS y·otros en('uestados). Las e_stos dos ~sp.ettos. Hay un,claro acue1clo en.~rsent,idode.que°\JD sistero'a,de, . 'po.:ridet,aclMef~e.t]oftivas fig~r~Mh.el dradro. . _ . salud que funcjoiw-tiien deberfa hacer mutho mas qlJg-sitnpleme~_te pro- Cort10:i:abfa"P-"re\.i, 1a-sal~i:l·se ~opsidera C-0.010\ll qbjetfYo,mas·imppdante tnoverel'mejor niv~f posMe-de salud general. · - . - ·:~~ ~ . . y I~ ·:rjie~:_priijioidiJ.S~ ~e~·rjt~rief'<le-.un:sistellla: ' - --- · " . - ,' la ponderaci6R de-loscinco objetivos tambJ¢n pe\- Sin embargo, ta..m1tad,oe· if pr-e.61:qpacfon por fa Safud (esperanza de vida ajustada en mite obterJer v_alores par.a la importan~a relatiyi der ;salud se refiere.a.la .i~u~ldad;tn<r5'lmpferne~J-e ~ funci6n de la discapacidad) .taraµerpuenoydelcaratte{eqyitativo·delsistema. Los · .. lln P.ro.medlo efevfd§: ~1:al}sg)gse E(_e·la "~aludl<'-en ,. Total 50% , .. 'riive(es de salud y capaddad ·de r~puesta, coml:iioa- · lJ~s·m~J:a'i.ROl'le~/itel~v[et-gRlrml.or de la equi-- - General o promedio 25% . ,d6s, reciberi unaponde.r~ci6n det~soctavos dettota~~ :dad, in-~i@@ikuff"i,i(stffema:sMfa:rerib. ~sto ei . Distribuci6n o igualdad 25% ' Los IT€5in9jcadores_de la distrib1,1ci6n, queen (O,Oj\/Atif . :-p1edarnl~ti't6rtii.\&iBJitdip iifon.c-entrac16n.de la : describe~_la eqµidqd,del•sistema, representa~{os.i:liJcJ \ON.tlc~(J:{~i:PPitit,fg~wt~.,;~9s, l_oS:s,ectoresa: Capacidad de respuesta octavos iestantes. No o)J5tante,se podria (onside(ai:!JUe:-, , /11~~)R_ei:-ett e~!f.f~it4a~!l~ .. en<iuesta se Total 25% -los pafses'.qve han alc.ant.adQ solo una'·es~ranza di'° 'o6rte0g1H;f p:giii;ltfr'a'cfqf.rfs Jgfoile& paia·.el General o promedio 12,5% .. 111daba~tant~cortayque-nqpuedensatisracijde~iaa- _ ni\lel g~iferaf:f,1_a".~istf.f~t£ffitu1JaJgua.ldad.enJo Distribuci6n o igualdad 12,5% menteJas expectat1vas de5ushabitarites·coij respectq , ·_qufatf6.tt1J: · · ,;• "' ,dt ="'' '$!;.;Erft.ofa1;[a ~a la p;ontitudde ta·atenci6n o a las comodidadestie- · ~iormaen:-" -.. , ta. ge_nie'er;(los-·a.s-: Equidad de fas contribuciones financieras nen sisterna~ d,e.~alu_El ~~n un buen d.esempei\o con pecto~ que:rioist}li:r~la°cfonailoi'iorf:la>,iiluc!-es ''. · Di5lribuci6n o igualdad 25% / e~pecto~ la ~uidad e~ una_dfmenst6n 0enNarias. - ·; · ·.:,,-· · ~.~•:f.°.:~..:~~.1?~:.1~ .~-):··.:~r-·~\.::~.- ._?\-.· .-.. ~ ·.;·-~:· ·:._ f ._:, ,Ct1dn buenn es cl dcsempeiio de /os sistemn5 de saliui7 - --- importa es el gasto sanitario, no el ingrcso total del pafs, ya que una sociedad puede optar por gastar menos en salud que otra. A cada sistema sanHario sc lo debe juzgar de acuerdo con los recursos que realmente estan a su alcance, y no segun otros recursos queen princi- pio pucdan haberse destinado a la salud pero que se usaron para otra cosa. A menudo, los resultados sanitarios se han evaluado en relaci6n con insumos tales como cl numero de medicos o camas de hospital por habitante, criterio que indica lo que estos insumos producen realmente, pero dice poco acerca dcl potencial dcl sistema; es dccir, lo que podrfa hacer si sc usaran los mismos recursos financicros para produciryutilizar una cantidad o tipo difcrente de profesionalcs, instalaciones, equip<) y bienes fungibles. En cstas comparaciones, la vcrdadera mcdjda de los rccursos cs cl dmero, pucs este se usa para comprar todos los insumos realcs. Para evaluar el desempeiio relativo hace falta una escala quc en unu de sus extremos establezca un lirnite superior o "frontcra", q ue corresponde al 11uiximo posible que es dnbl.e esperar de/ sistema de salud. Dicha frontcra -que sc LTaza utilizando i.nformaci6n de mu- chos parses pero con un valor concreto para cada pais- representa cl n ivel de logro gue un sistema de salud podrfa alcanzar, pero quc ningun pais sobrepasa. En e l extremo opuesto de la cscala es prcciso definir un lfrnite inferior de lo mfnimo que se puede exigir def sistemn de salud (17). Con la ayuda de esta escala se puede vcr que proporcion del potcncial se alcan- za. Dicho de otro modo, comparar cl logro efcctivo con el potencial revcla a gue distancia de su propia frontera de desempciio maximo sc cncuentra cl sistema de salud de cada pafs. La OMS ha estimado dos relaciones entre los resultados y los recursos del sistema de salud. Para una de estas estimaciones se establcce una relacion entre las recursos y cl estado de salud promedio (la esperanza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad [EV AD]), de modo que es rclativamentc comparable con muchos de los analisis anteriores de! desempeno en el campo de la salud. Para la otra se establccc una relaci6n entre los recursos y el indicador de logro global de los cinco objetivos. En ambos casos se usa cl mismo valor del total de recursos para un paSs por.que no hay fom1a de determinar si los gastos cstan orientados a la producci6n de scrvicios de salud, influycn en la capaddad de respuesta o hacen que el financiam.iento sea mas o menos equitativo. Esto es valedero tambien para los recursos que se utilizan para mejorar la distribuci6n de la salud o de la capacidad de respuesta, en vez del nivel promedio. Cada frontera depende de otra variable ademas de los gastos del sistema de salud: el promedio de aii.os de cscolaridad de la poblaci6n adulta, indicador del capital humano y, por consiguiente, de! grado de desarrollo potencial a largo plazo, o incluso actual o real, del pafs. Es un sustituto de la mayoria de los factores ajenos al sistema de salud que deterrni- nan la situaci6n sanitaria y probablemente tambien la capacidad de respuesta y la forma en que se financia la salud. En el recuadro 2.5 se explica la forma en que se cal.culan los lfrnites superior e inferior y la fom1a en que deben interpretarse. Como la estimaci6n se basa enteramente en datos del pafs y no en un modelo de lo que es ideal o factible, y como hay un limite superior para todos los logros, la frontera se eleva rapidamcnte conforrne se van agregando mas recurses y el gasto es bajo, y luego se eleva cada vez mas lentamcnte a medida que el gasto alcanza el nivel caracteristico de los pafses ricos. Un sistema de salud puede avanzar hncia la frontera mejorando el desempeno, o sea, logrando mas con los mismos recurses. Puede desplazarse a lo largo de la frontera gastando mas o menos en salud y alcanzando un nivel de logro diferente pero el mismo desempeJio. La frontera en su to talidad tambien puede dcsplazarse hacia afuern, a mcdida que los nue- vos conocimientos pcrmiten mejorar la salud u otros resultados con los recurses dados de un sistema de salud y con un nivel determinado de capital humano. La enorme mejora en 45 -!6 /11/orme wlwe /a salud en el 1mmdo 2000 --- la salud del ultimo siglo y media, que sc desaibe en el capitu lo 1, se debe en su mayor parte a tal expansion o movimicnto hacia afuera de lo que se pucdc lograr. Si no cxistiera un sistcma de salud en el sentido moderno, la gente igualmente naceria, vivirfa y moriria; y la csperama de vida seria mucho menor que la actual, pero no seria de cero. Nose gastaria en salud y, por lo tanto, no cabria prcguntarse cuan equitativamcnte esta distribuida la carga financiera. De manera analoga, tampoco habria capacidad de rcspuesta. Por lo tanto, el nivel mi'nimo de logro abarcarfa solo el estado de saJud y; ante la falta de informaci6n sobre desigualdades, un.icamente el nivcl promedio de salud. En cl indicador de logro globaJ, los valores de los otros cuatro objetivos, incluidos todos aquellos relacionados con la desigualdad, serf an de cero. Pcira cstimar estc minimo, la OMS ha usado informacion de algunos paises obtenida alrededor de 1900 con objeto de relacionar la espcran.1:a de vida, sin ajustarla en funci6n de la discapacidad, con cstimaciones de los ingresos. La situaci6n cntre finales dcl siglo XJX y comienzos del siglo XX se toma como pw-tto de partida para los grandes adclantos posibilitados por cl aumento en los conoci.mientos, las inversiones y los rccursos dedicados a la salud. Algunos de los cambios producen el efecto de elevar cl nivel mfnimo: la erradicaci6n de la viruela es cl mejor ejemplo de esto. La aparici6n del VJH/sida y Recuadro 2.5 Estimaci6n de· lo maximo que cabe esperar y lo mfnimo que se debe exigir Los <:Alculos de la OMS en cuan- to a los lfmites superior e inferior del desempefio del Sistema de sa- lud dlfieren en dos sent!dos impor- tantes de la generalidad de los analisls de lo que los sistemas de salud logran en fa ptcictica. El pri- rnero es que una •frontera" es.v.t- Hda solo si ningun pals puede superarla, aunque-debe haber por lo menos uno en ella. Por lo tantQ..- para calcular la. fronteta o limfte superior se usa uria recnlca.estadfs• ticaque permite..errores en un sen- tido solamente, lo rnal reduce .al mini mo las dis.tancias entre la lioo- tera y los valor~s de desempeii,o c.alculados, (El lim1te inferlorse Gal- cuJa con la ternica ordioarla de pet- mitir efrores en .cualqulera de las dosdTreceiones.) Elsegundo es que el 1)rop6sito nci es~exp/kar lo q~e cada parfo sisterria deiah.id ha lo- grado, slno estimar lo que deberia ser posible. Stpodfiaproporcionar una explica9d~ m~s pormenori- .. -iada lntrodi.iti!!hdo muchas mas·. vafiao(es. S( lo.~;pa~es trop1cales mtJes.tran slst~oc.Jmen~logros menores en ehfunpo de la salud, ~debrd&a lo.s-efectos-oe laconcen- ttacl6n de moc1~s1,enfermedades·· ,erca del ecuadoc una variable gue indica.se la ubicaci6o tropical aumen- tarla el pockrde explicaci6n ode pre- dicci6n. De manera analoga, si los resuitados son peores con respecto a la igualdad en parses con gran di- versidadetnica, una variableque re- ftejase esa heterogeneidad explicarfa los resultados observados. La dificultad de tratar de explicar todo lo posible es que ello conduce a una fromera dlferente segOn cada variable adtcional. Habrfa una para parses tropicales y otra para cllmas cemplados, una para paises etnica- mente mixtos y otra para aq1Jellos con una poblaci61l m.15-uniforme, y asf sucesivamente. Si se midiera el desempeflo en relacl6n con la fron- tera para eada tipo de pafs, casi to- dos los slstemas de salud darlan la impresi6n de sec igualmente eficien- tes en el uso de re~ursos·porque se esperaria me.nos de algunos que de otros. Cada explicaci6n adlcional equivaklrra a una excusa para no ha• cer mejor lam>sas, especialmente en el caso de las expllcaciones relativas a dertas i:nfermedades~ el sida y la malaria son causas lmportaotes de perdida de la salud eo much05 pal· ses de Africa al sur del Sahara; pero Jnduir sus efecto_s en la estimaci6n de la fronteraimplica juzgar a esos paf- ses teniendo en aienta solamente lo blen que controlan las demds enfer- medades, coma si no se pudiera ha- cer nada con respecto al sida y la malaria. Por esta raz6n, para calcular la frontera se tienen en cuenta lini- camente el gasto y el capital huma- ne, que indican de manera general la capacldad de una sociedad para desempenarse en distintos campos, incluido el desempeno del sistema desalud. las lndlcadores de logro se basan · en datos relativos a losultimos al'ios, a fin de que las estimaciones sean rn8s conslstentes y menos su.scep- tibl.es de presentar valores an6ma- los· en un ai\o determinado. Los lndicadores de ga5tos y capital hu- mano se elaboran de manera similar a partir de los datos de mas de-on aflo. No obstante, tanto los resulta- dos corno los facti>res que determi- nan e1 desempeiio potencial se proponen desoibir la situaci6n ac - tuafdelospaises. Notienenencueo- ta la forma en que la~ declsiones y el uso de recurses en elpasado podrlan haber limitado lo que el slstema es- capaz de alcanzar efectivamente en la .actualJdad -lo cual podrfa ser tambien una extusa para tm desem-. peno deficiente- ni juzgan la cele- ridad con la cual cabrla esperar que un slstema deficiente mejorase y se acercara a la frontera. Esta forma de estimar lo que es factible pasa por alto dos asuntos especialmente complejos que se reflejan muy bien en el control de la mortalidad y discapacidad rela- cionadas con el tabaco. Uno es que muchas medidas tomadas por el sisterna de salud producen -iesu.1- tados sofarnente al cabo de varios anos, de modo que los recl,lrsos que se U$an en la actualiclad no ~~n estrecharnente relacionados con los result.Ides actuales-. Sf un sistema de.salud lograra persuadir a todos lo~ furnadores· de__g~e abandonaran .el habito y Tiaaie adquiriera -el habito, pasaoao ~ rios aiios hasta que desapare.ctera la carga de morbilidad provocada por el tabaco.1 8 6tro es que no serta razonable esperar que un sistema de s:atud bajara la preva- lencia del tabaquismo a wo en poco tiempo, por mucho q(!e.io in- tentara. Determinar la forma de eva luar el progreso, en vez de li- mitarse al desempelloactual de un sistema de Scliud, es uno ae·10s numerosos desaffos pendientes, 1Jha ~ Chaloopl(a f,. ~ Tti/Ja«o conrrolpo/io(s In devdopkig fOl//l/n4 Odonl:Oxford UohlersityPress forthe Worlcl-«anhod tilt World H,:alth Organ12ation; 1ooo. c:C11ri11 bueno es el dese111pe10 de los sistemas de salud? de las enfennedadcs relacionadas con el tabaco producen el efecto contrario y hacen que alcanzar detenninado nivel de salud sea mas dificil quc en 1900. La pregunta que cabe haccr en relaci6n con cualguier sistema de saJud en la actualidad cs: habida cuenta del capital humano de un pais y los recursos dedicados a su sistema de salud, ,cuanto se ha acercado a lo maximo que cabc esperarde este? Relacionando de esta forma los resultados con los logrns mfnimo y miixirno previstos y con el uso de recursos cconornicos se define e l indicador g-eneral del desempeffo del sistema: un buen desempeii.o sig-nifica apartarse dcl logro mfnimo y acercarse al maximo. En terminos ccon6micos, el descmpetio viene a mcdir la eficiencia: un sistema de salud cficiente logra mucho en rela- ci6n con los recursos de quc dispone. Por el contraiio, un sistcma ineficiente despcrdicia recursos, m.1 11 cuando )ogre un a lto nivel de salud, capaLidad de respuesta y equidad. En otras palabras, cabria esperar que funcionara au.n mejor porquc otros paises quc gastan menos tienen un desempeno cornparativamente bucno y paises que gastan un poco mas obtienen resultados mucho rncjores. F.n el cuadro 10 del anexo se presentan dos indicadores del desempefio del sistema de salud. El primero sc basa solarnentc en el estado de salud promedio correspondiente a la espcranza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad (EVAD) que sc presenta en el cuadro 5 de! anexo, y se compara la frontera para esc objetivo solarnentc con el uso de los recmsos y el capital humano de un pafs. En este caso, los lfmites superior e inferior entre los cu.ales se situa el desernpetio son estrictamente comparablcs, y el indicador puede com.pa- rarse con otras estirnaciones de lo quc determina los rcsultados sanitarios. Tal como ocurre con los indicadores de logro, cstos valores se acompaftan de las csti maciones de la incerti- dumbre correspondientes. La figura 2.6 muestra la distribucion estimada de! dcsempefi.o de todos los pafses con respccto a la EVAD. Un gasto mayor en salud esta asociado con mejores resultados sanitarios, aun cuando el dcscmpeno se juzguc en relaci6n con el gasto, Figura 2.6 Desemperio en el nivel de salud (esperanza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad) con relaci6n al gasto sanitario per capita; 191 Esta dos Miembros, 1999 100 - Li:ir I I \, l ,iJii :r I ItfJ 11\V,p\ :r:r I: l 1-£1 , I I -g I Ii ~ ... I:r f1 I I "C -., I > 1:f I 'c: so --., C: I ... :rI I I !I 0 ,c: ... 0. I i[ I E ~ ... itlI c:, 11 III I I I 0- I I I I 10 100 1000 10000 Gasto sanitario per capita en d61ares internacionales de 1997 47 48 100 0 lnforme sohre la salud en el mundo 2000 en vcz de hacerlo en tcrminos absolutos. Los paises muy pobres evidentcmente sufren otras desventajas, ademas del gasto bajo y el bajo nivel de instruccion. Los pocos pafses donde el gasto es inferior a CS$ 10 por persona al afio rara vez parecen alcanzar mas del 75% de la esperanw de vida posible, mientras que la mayoria de los paises que gastan mas de CS$ 1000 aJcanzan por lo menos 75% de lo que es posible. Un gasto mayor tambien sc asocia con una menorvariaci6n en cl desempen.o. Se producen variaciones inquietantemente grandes en la esperanza de vida en relaci6n con el gasto y la educaci6n en los niveles bajo y media no de gasto, en los cuales existe la mayor necesidad de comprender y reducir las d.iferencias en los logros. Cran parte de la explicaci6n radica en la epidemia de infecci6n por el VTH/sida: los 25 pafscs queen peor situacion se encuentran son paises africanos con una carga enormc de sida. (En el recuadro 2.5 se explica la raz6n por la cual no se tuvo en cuenta la epidemia al dc6nir la frontera de lo posible.) El segundo indicador del cuadro 10 del anexo, basado en el indicador del logro global presentado en el cuadro 9 del anexo, valora el desempeno en relaci6n con la frontera defi- nida para los cinco clernentos del logro. Los intervalos en tomo a estos valores son mucho mayores que para la EVAD sola debido a la incertidumbre que rodea a los demas compo- nentes. Estos componentes tambicn explican algunos cambios conslderables en las posi- ciones, pero aun asi los sistemas que mejor se descmpenan parecen ser los de paises rclativamente ricos, y los peores son los de pafses africanos predominantemente pobres. La figura 2.7 presenta la distribuci6n de! dcsempeiio global, que muestra una variaci6n ligeramente menor que la figura 2.6: los pafses con un desempeno deficiente solo en rela- ci6n con la salud a veces compensan esta deficiencia con un desemperio mejor en lo que concierne a la capacidad de respuesta, el financiamiento o las desigualdades en rnateria de saJud. No obstante, la clasificaci6n de los dos indicadorcs del desempefio csta estrecha- Figura 2. 7 Desempei'io global del sistema de salud (to dos los logros) con relaci6n al gasto sanitario per capita; 191 Estados Miembros, 1997 10 100 1000 10000 Gasto sanitario per capita en d61ares internacionales de 1997 ,C111i11 lme110 cs l'I desempeiio de /os sistemas de salud? - --- mente relacionada, y son pocos los paises que presentan un desempcfio mucho mejor con un indicador que con el otro. El principio de que cl sistema dcbc rendir cuentas del nivel y la distribuci6n del logro de las metas de salud, la capacidad de respuesta y cl financiamicnto equitativo, sicmpre en relaci6n con el gasto sanitario, scguira siendo fundamental en la labor de la OMS para apoyar el dcsarrollo de los sistemas de salud durante los ai'\os venideros. A partir de este numero, el lnformf> sobre la sa/ud en rl mundo de cada a.no contcndra mas y rncjores indica- dores de los logros de los paises, y gran parte del apoyo de la OMS a los paises se ccntrara en el fortalecimiento de la capacidad local para analizar y mejorar el logro y el desempeno de! sistcma de salud. MEJORAR EL DESEMPENO: CUATRO FUNC IONES DECI SIVAS la politica para mejorar el dcsempeno exigc contar con infonnaci6n sobre los principa- les factores que lo explican. El conocimiento de los factores determinantes del de~mpeno de! sislcma de salud, a diferencia de lo que detcnnina el estado de salud, siguc siendo muy limitado. El prcsente i.nformc se centra en algu nas funcioncs w1iversaks que desempciian los sistemas de salud, talcomo se indica en la figura 2.1. A tal efecto, se formula la pregtmta de lo que significa que esas funciones se desempei'\en bien o mal y se senala su relaci6n con las difcrencias en el logro entrc los paises. Esto ayuda a examinar el sistcma de salud en general, en vez de partir de Ios subsistemas, las organizacioncs o los programas que lo integran, como suele haccrse en las cvaluaciones dcl desempei'io (78). La funci6n de prestacion de servicios es la mas conocida, y de hecho todo el sistcma de salud suclc equipararsc a la prestacion de servicios. En este caso, la clasi.ficacion pone de relieve el hecho de que prestar servicios es algo que el sisterna hace, y no lo gue el sistcma es. Gran partc de lo que sc induye en la funci6n de financiamiento ticne lugar fucra de lo que generalmente se considera (flit' es cl sistema de salud. Esa funci6n es un proccso para recaudar ingresos y ponerlos a disposici6n de! sistema. Tratar la equidad de las contribu- ciones financieras como una de las metas intrmsecas de! sistema implica encarar dicha funci6n en parte como otra de las tareas que el sistema realiza, en vez de redbir dinero pasivamente de otra fuente. El sistema se encarga de recaudar algunos de los fondos direc- tamente, m.ancomuna todos los que se reunen, con la exccpci6n de Ia tributaci6n general, y compra bienes y servicios. Esto significa que el sisterna debe rendir cuentas, por lo menos en parte, a la sociedad de la forrna en que se obtienen y combinan los recursos, y no solo de la forma en que se usan en ultima instancia. Todo sistema de salud realiza algunas invcrsiones en la generaci6n de recursos, pero a veces se considera que estos tambicn provienen de fuera de! sistema. A corto plazo, el sistema puede usar solan1ente los recursos creados en cl pasado y con frecuencia es poco lo que puede hacer para cambiar incluso la fonna en que se utilizan. Sin embargo, a largo plazo, el sistema tambien realiza inversiones y, precisamente porque son de largo plazo, tiene la responsabilidad de invertir con sensatez. Contrastar los logros con el gasto total del sistema podria mostrar que un sistcma tiene un desempeno deficiente justamente porque lo que se puede obtener con los recurses de hoy esta limitado innecesariamente por la forma en que sc invirtleron los recurses en el pasado lejano y reciente. la cuarta funcion se denornina rectoria, vocable que se ha elegido en espafiol para tra- ducir stewardship, concepto que esta bien definido en el diccionario de la lengua inglesa: gesti6n cuidadosa y responsable de alga cuyo cuidado se cnnffa a alguien (19). La gente con ff a su -!9 50 /11/orme so/we la 5(1/ud en rl 11111ndo 2000 cuerpo y su dinero al sistema de salud, que tiene la rcsponsabilidad de proteger el cuerpo y usar el dinero en forma acertada y sensata. El gobiemo en particular debe descmpenar esta funcion rectora porgue gasta recursos que la gente debe aportar en forrna de impuestos y ascguramiento social, y po rq uc fonnula muchas de las normas que se cumplen en transac- ciones privadas y voluntarias. Tambien posee establecim.ientos que le con ff an los ciudada- nos. Las compaiifas aseguradoras y los profesionales particulares, en cambio, dcscmpenan esta funci6n solo e n una medida ligcramente resbingida, y partc de la tarea dcl Estado, en su calidad de rector o fideicomisario general del sistema, consiste en velar para que las o rganizaciones y los actores privados ta.mbien actuen en forma c.uidadosa y responsable. Gran parte de la funci6n rectora consiste en la reglamentaci6n, sea por cl gobiemo o por 6rganos privados que rcgulan a sus inlegrantes, a menudo de conformidad con norrnas generales establecidas por aquel. Pero cl concepto abarca algo masque la mera rcglamen- taci6n, y si se hace de manera apropiada tiene una influencia dominante en todos los engranajes del Sistema. Estas funciones pueden idcntificarse en las estructuras de sistemas de salud que son muy distin tos (20, "/). En un extrcmo se encuentra un sistema en el cual las funciones se combinan en gran medida en una sola organizacion que recauda, mancomuna y a!>igna los recursos financieros a un grupo bastante monoHtico de proveedores de servicios que son sus propios empleados. El sistema de salud norucgo se asemcja a este tipo de estructura, igual que el Servicio l\'"acional de Salud del Reino Unido antes de 1990. Un sistema pucde tencr en cambio un alto grado de segmentacion "vertical". D istintas organizaciones, como cl ministerio de salud, e l fondo de seguridad social, las fuerzas armadas, las organizaciones de benefice ncia o las aseguradoras privadas, pueden pagar a sus propios provecdores, re- caudar y asignar fondos, y prcstar servicios a grupos separados de la poblaci6n. Los siste- mas de salud de gran pa rte de America Latina se ascmejan un poco a este modclo, aunque los pacientes suelen recibir atencion de dos o mas organizaciones scparadas verticalmente. En un sis tema podrfa haber tambien una i.ntegraci6n "horizontal" de cada funci6n -o sea, w1a sola organizacion que la desempene--, pcm una organizaci6n diferente para cada fund6n. No hay ningun sistema que corre!i-ponda cabalmente a este modelo, porque nun- ca hay un solo bloque de proveedores, a menos quc formen parte de un sistema plena- mente integrado. Sin embargo, algunos sistemas, como el de Chile, separan la recaudacion y mancomunaci6n de una gran parte de los recursos y emplean una gran cantidad de proveedores en una sola organizacion. En el extremo opuesto a una organizaci6n monolitica se encuentra un sistema con instituciones separadas que recaudan fondos y pagan a los proveedores de conform.idad con multiples arreglos de prestaci6n de servicios en los cu ales unos pocos proveedores "pertenecen" a la instituci6n quc p roporciona financiamiento. El sistema de Colombia, tras las reform.as introducidas a partir de 1993, se asemeja un poco a este modelo. En los capi'tulos 3, 4, 5 y 6 se abordan las p rincipales caracteristicas de cada una de las cuatro funciones (prestaci6n de servicios, inversiones, financiamiento y rectoria) y algunos factores que influyen en el desempefto, y se exarninan las modalidades vigentes en pafscs con distintos niveles de ingresos. La funci6n de financiamiento evidentemente es la mas i.mportante para la meta de la equidad en el pago del sistema, pero la forma en que se desempefta influye tambien en los resultados sanitarios e incluso ejerce algt'm efecto en la capacidad de respuesta. La funcion de prestaci6n de Servicios est.I ligada sobre todo a los resultados sanitarios, pero tambien influye mucho en la capacidad de respuesta. La fun- ci6n rectora, por su parte, influye en todo. ,Cudn bue,w cs cl dese111pc1io tie los sistt'mt1s de sa/ud7 REFERENCIAS 1. Murray CJ I., frenkJ./1 WTIO_f,·,muworkfi1rl1ea/tl, sy,fem peifannrmcea~sessment. Ceneva: World J l(,a\th Organization; 1999. (GPE Discu55ion Paper No. 6). 2. Roemer ML Nntional health sys1t~11s of the world. Nl'W York: OxfnrJ University I 'res~; 1991. 3. Centers for Disease Control and f'rcvc-ntion, Centro Latinoamericano de lnvesligaci6n para Sistemas de SaluJ, Pan American Health Organization. Public limlth in the Americns. 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r. CA1!1tUL03. Servicios desalud: ;se seleccionan adecuadamen:te y estdn bien organizados? El obj¢t{vo de [Qs servicios sanitarios es proteger o rnejqrar la.sa1iiLJ/.. Lr;rejjca.171,tJ.~ . •'- con que -se-logra ese olYjetivo depende de los servidos.que se prestan_ y qe la manera en que es tan organizados. Losrecu.rsos debercin. emplearse_ en i~terve1~ - ~cJones ·de eficf/cta ionf-ipida ~ :ae co --: tin{jfti/idico[i iaf'i!rloiJiJc1t{e{ndei· "-:-· , ,.. ~ \ ... • ;1 . • ,: -~, ';,-;; t • ....,,, ;:.,' ,:.:""4:,.:.,.-, ... es. ])adq q.ue los-; recii__ tfJ:}J~(fdos;.·~ fJJpiif/ abrt · ·t - ' ?JCJ.1fliei)to;per_0. el:'fzreojo !JO.:. e erth . ~- ' ' .,.,,_. " ~ ·1~itf;¼ib~a~§t¢fic(;yqe~5i ~'n( : : ,#·~, } " ~:t'4.~ P-Cf:~ P:!Jfidas.~ _cll?,~egit C:rlcjs 11.; esen-ri~~ vf!s}: · t :_ · .,.,,, 'f::: "': .. ': ~ . '• ··;;. lo~ s:ervicioEt" fa_111tt;gi-aq6rtjjeliffle*<J,f - . ~ ~ ' ~· ;:~t•i - ' . .,.. . -.. ; ·- ;.. · ·-.\ . ----:-:;:i'"' -:. 53

3 SERVICIOS DE SALUD: lSE SELECCIONAN ADECUADAMENTE Y ESTAN BIEN ORGANIZADOS? DEFIC I ENClAS ORGAN[ZATIVAS m ado quc el principal objetivo de W1 si.stcma sanitario es mejorar la salud. de la U poblaci6n, su funci6n primordial es prestar servicios de salud. las otras funcio- nes tambien son importantes, en pa rte porque contribuyen a la prestacion de servicios. Por consiguiente, el sistema prcscnta una gran deficiencia cuando las poblaciones que se bene- ficiarian de intervenciones sanitarias eficicntes ya costos razonables no tienen acccso a cllas. A veces esto se debe a guc los proveedores de servicios carecen de las aptitudes adccuadas, o a la falta de medicamcntos y equipo: esto es resultado de dcficiencias de capacitaci6n yde inversion, como se analiza en el capitulo 4, ode deficiencias en el proceso de compras, como se analiza en el presentc capftulo yen el 5. A veces los servicios no se prestan a los bcneficiarios potenciales porque los prccios son un obstaculo: esto es consc- cuencia de la falta de financiamiento justo de estos servicios, como se analiza en el capftulo 5. Sin embargo, a menudo se observan deficiencias en la prestaci6n de servicios debido a la organizaci6n imperfecta del sistema de salud, aun cuando existan los insumos necesarios y el respaldo financiero sea suficiente y este distribuido en forma equitativa. Este tipo de deficiencias organizativas puede ser elreflejo de arreglos err6neos en tre las diferentes par- tes que intervienen en la prestaci6n de servicios, lo que a su vez genera incentivos perver- sos e induce a elecciones err6neas en cuanto al ti.po de servicios que se van a prestar, las pcrsonas que tend.ran acceso a cllos, o la manera de racionarlos cuando no sea posible satisfacer las necesidades o los deseos de todos. En este capitulo se considera la manera de seleccionar los servicios que se van a suministrar, asf como la forma de organizar la presta- ci6n de servicios y de establecer incentivos apropiados para los proveedores. El ejemplo que se presenta a continuaci6n, que no resulta nada raro, ilustra las comple- jidadcs de la organizaci6n de la prestaci6.n de servicios. Una mujer de pocos recursos carni- na hasta w1 puesto de salud mral de! gobiemo con su bebe cnfermo. En el puesto no hay medico y faltan medicamentos, pero una enfermera le entrega un estuche de rehidrataci.6n oral y le explica c6mo utilizarlo, aclarandole que debe regresar en un par de dias si el bebe sigue con diarrea. La enferrnera recibe unicamente a media docena de pacientes ese dia. Mientras tanto, en el scrvicio de consulta extema de un hospital comunitario que seen- cuentra a una hora de carretera, esperan varios cientos de pacientes. Los medicos exami- nan ruti.nariamente a algunos de ellos y !es entregan una prescripci6n que les perrnite 55 56 Informc sobre la sa/ud en cl mundo 2000 obtener meclicamentos en el dispcnsario del hospital. Cuando Bega la horn de cierre de la consulta, aunque todavfa es temprano, se les dice a los pacientes que no han sido recibidos que deben regrcsar al dfa siguiente, pero no se les da cita. Alg1mos de los medicos salcn apresurados y se clirigen a trabajar en una casa de convalecencia o en una clfnica privadas para complementar su sueldo. El bajo nivel de remuneracion de los medicos, la ausencia de personal mas calificado y la falta de meclicinas en el pucsto de salud puede atribuirse a la ligcra al hecho de que se gasta demasiado poco. Pero no puede atribuirse a la carencia de recursos la mala distribuci6n de estos entre el pucsto de salud y el hospital, la baja productividad de la enfermera, la subutilizaci6n dcl hospital cuando la consulta extcrna cierra temprano, el hecho de no exigir a algwios medicos que se queden de guardia en un horario mas amplio, y el tiempo que pierde la gente esperando o la ncccsidad de regresar otro dfa porque no existe un sistema de citas. Estos problemas reflejan deficiencias de asignaci6n de prioridades y de organi7,aci6n, tanto en las irwersiones iniciales yen la capacitaci6n como posteriormentc en la prcstacion de servicios o en la falta de ella. Si el caso citado tiene un final feliz para la madrc y el bebe, solo se debe a que el nino fue afortunado al tener solo diarrea y no malaria ni ningun otro trastorno que la enfcrmera pudo no haber reconocido o no haber sabido tratar, o que exigfa un tratamiento que la madre dcbio haber pagado de su bolsillo. La atenci6n sanitaria limitada, pero grahrita, tambien puede scr la raz6n por la que la madrc se dirige a un establecimiento publico y no a una de las farmacias privadas o a los curande- ros tradicionalcs, donde acuden muchfsimas personas. En este capitu lose analiza la manera de establecer las prioridades que deberfan atender los sistemas de salud, asf como las opciones y los mecanismos que intervienen en el racio- namiento a fin de que se respeten las prioridades. Sc consideran luego los factorcs organizativos que ayudan a cerciorarse de quc la poblaci6n tenga acceso a los scrvicios adecuados en el momento adecuado. LAS PE R.SONAS DEBEN SER. EL CENTRO DE LO S SE RVICIOS DE SALUD La anecdota de la madre y el bebe ilustra otro hecho sobre los sistemas de salud: la prestaci6n de servicios constituye el encuentro mas clirecto entre personas, en su caracter de proveedores o de usuarios de las intervenciones. Pero las personas desempeii.an otros papeles ademas de estos dos, ta! coma se ilustra en la figura 3.1. En el centro de la presta- ci6n de servicios se encuentra cl paciente, cuando se trata de intervenciones clfnicas, o la poblaci6n afectada, en el caso de los servicios de salud publica que no son personales. Las personas son ademas consumidores, porque se comportan en formas tales que influyen en su salud, incluidas sus opciones para recurrir a los servicios de atenci6n sanitaria y utilizar- los. El consumidor puede ser el paciente mi:;mo, o alguien que acrua en su nombre, por ejemplo su madre, o sirnplemente una persona que toma decisiones sabre el regimen alimentario, el modo de vida y otros factores que determinan la salud. Ocasionalmente se combirlan en la misma persona yen el mismo mom en to los pape- les de consumidor, paciente y proveedor, lo que ocurre cuando una mujer da a luz con poca o ninguna atenci6n. Cada minuto, dan a luz miles de mujeres en todo el mundo. En los pafses con baja atenci6n del parto por personal capacitado (9% en Nepal, 8% en Bangladesh y Etiopfa, 5% en Guinea Ecuatoriat 4% en Gabon y Mauritania, y 2% en Somalia), los partos generalmente son atendidos por familiares u otras personas sin pre- Seroicios de salud: ise se/eccionan adecuadarnente y estdn bien organizados? paraci6n fonnal. Aun cuando se trate de un nacimiento por operaci6n cesarea con w1 prestador de servicios capacitado, la mujer debe participar activamente en el parto yen la recuperaci6n del puerperio. A menudo las opciones que escogen las personas, sabre todo cuando se trata de buscar atenci6n sanitaria, estan determin.adas por la capaci.dad de respuesta dcl sistema, como se describe en el capftulo 2. La utilizaci6n de los servicios de salud no depende unicamente de la percepci6n de la necesidad por parte de! consumidor ni de la probabilidad de benefi.ciar- se de un servicio. Si bien existen acusadas diferencias entre las sociedades, los principios basicos de las relaciones eticas entre el provcedor y el paciente suelen incluir elementos similares de consentimiento, confidencialidad, discreci6n, veracidad yfi.delidad (lj_ La men- ci6n de los elementos de clignidad, autonomfa y confidcncialidad inherentes a la capacidad de respuesta y al "respeto a la persona" subraya la importancia de! ser humano como beneficiario de! servicio de salud, y no simplemente como paciente. Otro papel que desempenan las personas es el de contribuir al financiamiento dcl si.ste- ma. Millones de personas pobres pagan todos los servicios que reciben cuando se enfer- man. En los sisternas de salud con rnecanismos de contribuciones mas justos, las persona<; gue no estan enfem1as son las que mas contribuyen al fi.nanciarnicnto del sistema meclian- te el pago de impuestos o cuotas a los seguros de salud, de manera que el que contribuye puede o no ser el paciente o el consw11idor. Por ultimo, en su caracter de ciudadanos - y particularmente como funcionarios cuyo comeUdo es representar a los ciudadanos y prote- ger sus in.tereses- las personas participan en el sistema con una funci6n rectora. Asf como ticnen que cumplirse las cuatro funciones para que el sistema funcione bien, las personas Figura 3. 1 Las multiples funciones de las person as en las sistemas de salud 57 58 lnforme sobrc la salud en el mundo 2000 ticncn que desempenar todos estos papeles para que los beneficios potcnciales alcancen exaciamente a los pacientes y las poblaciones. Las personas actuan como provecdorcs, consumidores, contribuyentes y rectorcs de! sistema de salud durante su vida laboral adulta. En cambio, pueden asumir el papcl de pacientes en cualquier momento desde antes de] nacimiento hasta su muerte. La necesi- dad de prcstar servicios a personas de todas las edades complica sobremanera la elecci6n de los servicios que deberan privilcgiarse y el modo de organizarlos, porque las personas estan expuestas a difcrcntes riesgos segun la cdad, y la prioridad que se asigne a una inter- venci6n en particular es, al me nos en parte, tambien una prioridad para ese grupo de edad. Estas difcrcncias son las que LTansfom,an una transicion demogrAfica -una mortalidad mas baja y una vida mas larga- en una transicion cpidemiol6gica, es decir, una modifica- ci6n en la importancia relativa de diferentes amcnazas para la salud, en particular un cam- bio de las enfermedades transmisibles a las no lrnnsrnisibles. Ademas de la variaci6n que corresponde a la edad, existen notables diferencias en los perfiles de las enferrnedades en las regiones, los paises y los grupos especilicos de la pobla- ci6n. Por ejemplo, en Africa las enfermedades infecciosas representan casi 70% de la carga de morbilidad, como se observa en el cuadro 4 de] ancxo. En Europa, representan menos de 20%. Los pobrcs padecen mas enfcrmedades infecciosas que los ricos (2), pero en los pr6xirnos 20 ai\os incltL<;o los pobres seran vulnerables a enfermedades cardiovascularcs y accidentes cerebrovasculares vinculados con el tabaquismo (.'3). Parecerta natural centrar las opcioncs de los sistemas de salud en las causas que rcpresentan una proporcion arnplia de la carga de morbilidad, ya sea porque afectan a grandes sectores de la poblaci6n o porque provocan pcrdidas sustanciales de salud en cada victima. Sin embargo, todo lo que los sistemas de salud pueden realmentc haccres prestardcter- minados servicios o rcalizar ciertas intervenciones. Aun cuando la primera opci6n es con- centrarse en una o varias enfermedades determinadas, siguc siendo necesario decidir que hacer, es decir, que intervenciones especfficas deberan destacarsc. El nurnero de interven- ciones disponibles cxcede en gran medida cl numero de enfermcdades, y la estrategia adecuada para el control de las enfermedades p uede depender de una sola intervenci6n o de una combinaci6n de varias actividades. Para complicar aun mas las cosas, una interven- ci6n dada puede ser eficaz contra mas de un a enfermedad o causa, porque funciona sobre un factor de riesgo o un sfntoma comun. Esto es particulannente val.ido cuando se trata de actividades de diagn6stico: la toma de muestras sanguineas o la utilizad6n de rayos X u otras tecnicas de in,agen pueden ser apropiadas para una gran variedad de problemas. Por consiguiente, al hacer hincapie en una intervenci6n, o al invertir en los insumos necesarios para proporcionarla, los esfuerzos no se centran en fonna automatica solamente en LI.Ila enfem1edad. Al establecer las prioridades tambien es necesario decidir para que debera emplearse una intervenci6n concreta. La gama de enfoques de diagn6stico y las intervenciones medicas y quirurgicas para muchos trastomos de salud es extensa y probablemente se amplfe de rnodo significativo en los pr6ximos decenios. Esto significa que es necesario disenar y poner en practica los servi- cios de manera tal que permitan la innovaci6n y la adaptaci6n a los nuevos desafios e intervenciones sanitarias, y al mismo tiempo respondan a las necesidades de las personas de diferentes edades, ingresos, habitos y riesgos para la salud. Ningun sistema de salud puede satisfacer todas esas necesidades, ni siquiera en los paises ricos. Por consiguiente, debera realizarse una selecci6n consciente de los servicios qu e habran de privilegiarse, porque de lo contrario los servicios prestados pueden guardar poca relaci6n con un criteria razonable gue defina lo que es mas importante. Servicios de salud: c:se se/eccionan adecuadamente y estan bien organizados? SELECCION DE LAS lNTERVENClONES: COMO LOGRAR Ql]E LOS RECURSOS DEN EL MAxIMO RENDlMIENTO EN MATERJA DE SALUD Los antiguos griegos crcfan que Esculapio, el dios de la medicina, tenfa dos hijas: una de etlas, lligia, era responsable de la prcvenci6n, en tan toque la otra, Panacea, era responsable de la curaci6n ( 4). Si bien algunas actividades prevcntivas se aplican a nivel individual -la inmunizaci6n es el cjcmplo mas claro---, la distinci6n entre la prevenci6n y la curaci6n o cl tratamicnto guarda correspondencia cstred1a con la diferencia entrc las intervencioncs de salud publica dirigidas a toda la poblaci6n y las intervcnciones clinicas dirigidas a un indi:viduo. Dado que suele habcr demanda de cste ultimo ti.po de intervenciones pero puede no haberla de! primer tipo, una de las tareas principales para decidir que servicios de- beran privilegiarse es encontrar el equilibria entre las actividades de salud publica y las clinicas (5). Si se exige al sistema sanitario que obtenga el mayor nivel posible de salud con los recursos que sc le han asignado, se le esta pidiendo que tenga la mayor eficacia posible en funci6n de los costos. Esta es la base para hacer hincapie en las intervenciones mas redituables y asignar menos prioridad a aquellas que, aun cuando sean de ayuda en el piano indivi- dual, representan una contribuci6n pequei'ia por cada unidad de recursos gastados para cl mejorarniento de la salud de la poblaci6n. Esta es la base que va implicita en la medida del desempeiio con respecto a la esperanza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad que se presenta en el capftu lo 2 yen el cuadro JO del anexo. En lo que se reficre al nivel de salud, la eficiencia en la asignaci6n del sistema podria mejorarse transfiriendo recursos de las intervenciones ineficaces a las que son eficaces en funci6n de los costos (6). Esto puede redundar en enormes ganancias, porque el perfil actual de intervenciones induye algunas que cuestan rnucho y resultan en pocos anus adicionales de vida. Por ejemplo, un conj unto de 185 intervenciones financiadas con recursos publicos en los Estados Unidos cost6 aproxi- madamente US$ 21400 millones por afio, con un ahorro estimado de 592 000 aiios de vida (considerando t"micamente las rnuertes prematuras que se evitaron). Sise reasignaran es- tos fondos a las intervenciones mas eficaces en funci6n de los costos podrian salvarse 638 000 anos de vida adicionales, siempre y cuando se Uegara a todos los beneficiarios potenciales. A nivel de servicios especfficos, el cos to por a.no de vida ahorrado puede ser de solo US$ 236 para el tamizaje y el tratamiento de los recien nacidos con anemia de celulas falciformes ode hasta US$ SA millones para el control de ernisi6n de radionuclidos (7). En los paises pobres, todos los numeros absolutos seran de menor magnitud, pero la raz6n entre las intervenciones mas eficaces y las menos eficaces en funci6n de los costos puede seguir siendo muy elevada. La combinaci6n de! caJculo de los costos con meclidas de efieacia de las intervenciones y su utilizaci6n para determinar prioridades es un coneepto muy reciente. Los primeros estudios en los que se emplearon estas tecnicas en los pafses en desarrollo analizaban principalmente la eficacia en funci6n de los costos de programas especfficos de control de enfermedades (8- 13). Este tipo de investigaci6n se ampli6 tras la publicaci6n del Informe sabre el desarrollo mundial del Banco Mundial en 1993 (14) y de estudios subsiguientes de la OMS (15). En el cua.dro 3.1 se presentan ejernplos de intervenciones que, si se ponen en practica correctamente, pueden reducir en forma sustancial la carga de morbilidad, en es- pecial entre los pobres, ya un costo ra.zonable en relaci6n con los resulta.dos. Los servicios tambien pueden clasificarse segun su importancia en la carga de rnorbilidad de grupos especificos de edad y sexo, y su efic~cia en funci6n de los costos para esos grupos (14). 59 60 Tnforme sobre la ,alud en el mundo 2000 - --- - -- - - - - Lo ideal es que los scrvicios dotados de estas virtudes sean tambien econ6micos, de manera quc puedan utilizarlos grandes poblaciones beneficiarias y sus costos totales sigan siendo razonables. Sin embargo, no hay garantia alguna de que el costo reducido por cada \ida salvada o por cada afio de vi.da sana ganado signifique un bajo costo por persona: algunas intervenciones que son dicaces en funci6n de los costos pueden ser muy onerosas, y se presentan grandes variaciones entre tm sen-icio de salud y otro para la misma enfer- medad. Esto escvidente en el caso de la malaria, en elque dos intcrvencionescon la misma eficacia en funci6n de los costos - profilaxis con cloroquina y dos rondas am1alcs de rocia- Cuadro 3.1 lntervenciones con un gran impacto potencial en los resultados sanitarios -.~· · "· .<c;;, __ :·'i - .:< ;;-.,,.,'", - ~ t-)f; ·:tinldoirinci~lde~-i~~~ Tratamiento acortado directamente observado (DOTS): administraci6n de quirnioterapia breve norrnalizada a todos los pacientes de tuberculosis confirmados mediante baciloscopia positiva en el esputo, bajo supervision en la etapa inicial (2 a 3 meses) Planificaci6n familiar, asistencia prenatal y durante el parto, parto higienico y sin riesgos atendido por personal capacitado, asistencia en el puerperio y atenci6n obstetrica esencial en los embarazos de alto riesgo y los casos con complicaciones lnformaci6n y educaci6n; disponibilidad y uso correcto de anticonceptivos Educaci6n sanitaria e intervenciones de nutrici6n, incluido el tratamiento con antihelrnfnticos, administraci6n de suplementos de micronutrientes y reparto de comidas escolares Manejo de casos de infecciones respiratorias agudas, diarrea, malaria, sarampi6n y malnutrici6n; vacunaci6n, orientaci6n sobre alimentaci6n/ lactancia, administraci6n de suplernentos de micronutrientes y hierro, tratamiento con antihelmfnticos lnforrnaci6n focalizada para los trabajadores del sexo, concientizaci6n mediante educaci6n de masas, orientaci6n, tamizaje, tratamiento masivo de enfermedades de transmisi6n sexual, suministro de sangre segura Manejo de casos basado en el diagn6stico sindr6mico y usando un algoritmo uniforme de tratamiento BCG al nacirniento; vacuna antipoliomielitica oral al nacimiento ya las 6, 1 0 y 14 semanas; vacuna triple DPT a las 6, 10 y 14 semanas; vacuna contra la hepatitis Bal nacer ya los 6 y9 meses (optativa); vacuna antisarampionosa a los 9 meses; TT a mujeres en edad reproductiva Manejo de casos (evaluaci6n temprana y tratamiento oportuno) y ciertas medidas preventivas {par ej,, rnosquiteros impregnados con insecticidas) lmpuesto al tabaco, informaci6n, sustituci6n de nicotina, medidas jurfdicas Tamizaje temprano en algunos casos, y prevenci6n secundaria Servicios de sa/ud: ;,se seleccionan adecuadamente y estdn 1Jien organizados? do de insecticidas- difieren enormemente en el costo quc entranarfa aplicarlas a toda la poblaci6n afectada de un pafs africano de bajos ingresos (16). Las diferencias de costos son aun mayores cuando se trata de intervenciones para combatir una infecci6n. Pero tambien cs valido lo contrario: las intervcnciones sanitarias pueden ser ineficaces en funci6n de los costos aun cuando no cuesten mucho y tengan por objeto beneficiar a gran cantidad de personas. Por ejemplo, m.uchos proveedores de servicios siguen recu- rriendo a los antibi6ticos para tratar enfermedades viricas, aunque se sabe que este trata- miento es ineficaz. Incluso en los pafscs ricos existe la nccesidad de verificar que los sef\~cios de salud sigan concentrando su interes en facilitar intervcnciones de salud publica y clmi- cas eficaces y asequiblcs. En los paises de i.ngresos bajos, donde toda la gama y el costo de las posibles intervcnciones superan significativamentc los recursos disponibles, este des- pilfarro priva a otros pacientes de un lTatamiento crucial. De lo anterior se dcsprende que cl a nalisis de la cficacia en funci6n de los costos es esencial para detemlinar cuales son los scrvicios que produciran la mayor ganamia sanita- ria con los rccursos de los que se dispone, pern tiene que aplicarse a intervenciones indivi- duales y no a cnfermedades o causas en forma amplia. Esto significa que debera cvaluarse un gran conjunto de intervcnciones. En todas las sociedades, con excepcion de las mas ricas, el costo y el ticmpo que exigc dicha evaluaci6n pueden ser prohibitivos. Por otra parte, este tipo de analisis tal como se practican actualmente, a mcnudo no logra determi- nar la mala asignaci6n actual de los recursos porque se centra en la eva1uaci6n de nuevas tecnologfas y no tiene en cuenta la distribuci6n actual de bicnes y actividades produc- tivos (6). Los costos de las intervencioncs tambien varfan rnucho segun el pafs, el contexto y el modo de intervenci6n (77). Una gencralizaci6n sirnplista podria dar lugar a graves e1rnres de planificaci6n y aplicaci6n de intervenciones que de otra manera podrian sec eficaces. Aun cuando cubran un numero relativamente pequefio de intervenciones, se necesitan estudios individuales en pafses o poblacioncs concretas para c,~tar cometer esos errores. En Guinea, por ejemplo, se h,m. estudiado 40 intervencioncs, seleccionadas en parte sobre la base de estudios mas generales efectuados en otros pafses, pero con informaci6n local detallada para confirmar que seria realmente lo mas apropiado en ese pafs (18). Las va riaciones en los costos y resul ta dos de las dis tin tas i ntervenciones co bran particu - lar importancia cuando una combinaci6n de varias intervenciones puede resultar adecua- da contra una enfermedad especffica. Retomando el ejemplo de la malaria, a bajos niveles de gasto sanitario en un pafs con u.na alta carga de esa enfermedad, la atenci6n de casos y la profilaxis de las embarazadas serian muy eficaces en funci6n de los costos, y asequibles (16). Con mayor disponibilidad de recursos, podrian afi.adirse mosquiteros impregnados de insecticidas, lo que evitaria que se presentasen nuevos casos pero elevaria el costo por unidad de beneficio de salud ganada. Una sola estimaci6n de la eficacia en fu.nci6n de los costos de! control de la malaria podrfa Uevar a concluir err6neamente que este tipo de control no es asequiblc, por ejemplo, si la estimaci6n para un pais de ingresos bajos se basa en un prograrna en el gue se combinan todas las opciones tecnicarnente factibles. En gene- ral, la combinaci6n de servicios mas eficaz en funci6n de los costos depende de los recursos disponibles. Esa relaci6n, por supuesto, no determina el nivel apropiado de gasto para el control de la malaria, que depende de los recursos fi.na.ncieros que pueda asignar el pais, teniendo en cuenta las demas prioridades y problemas sanitarios. En particular, no cabe suponer que debera gastarse u.ni.camcnte el monto correspondiente a una o varias de las intervenciones mas econ6micas; gastar mas y emplear una estrategia combinada podrfa redundar en ganancias sanitarias mucho mayores. 61 62 h~fonne ~obre la salud en el mundo 2000 - --- - El uso inadecuado del analisis de la eficacia en funci6n de los costos tambien puedc dar lugar a una grave subestirnaci6n del costo real dcl control si el calculo se basa en los costos y en la ef1cacia de un solo tipo de intervenci6n, pero en reaJidad se utilizaron varias inter- venciones. Muchos factores pueden alterar la eficacia real en funci6n de los costos de un prograrna de intervencion dado durante su puesta en practica: la disponibilidad, la combi- naci6n y la calidad de los insumos (especiahnente personal capacitado, medicamentos, equipo y articulos de consumo); los predos locales, sobre todo los costos de la mano de obra; la capacidad de ejecuci6n; las estructuras y los incentivos de organizaci{m subyacen- tes, y el rnarco institucional de apoyo (] 7, 19). Todos estos obstaculos significan que, aun con el {mi.co criterio de la eficacia en funci6n de los costos, el anaJisis de! potencial de un sistema de salud para obtener mayores bene- Bcios sanitaiios con los rccursos que asigna debe comenzar por la capacidad, las activida- des y los resultados actuales, y considcrar que pa sos pueden darse desde ese punto de partida. para aftadir, modificar o eliminar servicios. Es probable que esto tenga profundas irn.- plicaciones para la inversion si es poco lo que pucde modificarsc simplemente al rcorientar el personal, los establecimientos y el equipo existentes (20). SELECCION DE LAS INTERVENCIONES: lQlJE OTRA COSA ES IMPORTANTE? La eficacia en funci6n de los costos, en sf, cobra importancia para lograr la mejor salud en un sentido general, pero no necesariamente para la segunda meta sanitaria que es la de reducir la desigualdad. Las poblaciones cuya salud es inferior al promedio pueden respon- der menos fovorablemente a una intervenci6n, o puede ser mayor el costo de llegar a esa poblaci6n o de tratarla, de manera que uno de los problemas de la distribuci6n in1plica la disposicion a sacrificar algunos beneficios sanitarios globales en favor de otros criterios. En tem1inos mas generales, la eficacia en funci6n de los costos es solo uno de por lo menos nueve criterios quc podra pedirse a un sistema de salud que se respete. Un sistema de salud debera proteger a la poblaci6n del riesgo financiero, y ser congruente con la meta de una contribuci6n fi.nanciera justa. Esto significa que el costo importa, y no unicamente su rela- ci6n con los resultados sanitarios, ya sea que sc trate de dineros publicos o privados. Un sistema de salud debera procurar lograr una equidad horizontal yvertical, es decir, tratar de man.era equitativa a todos los que tienen la rnisma necesidad sanitaria, y dar preferencia a aquellos con las mayores necesidades, para respetar la meta de reducir las desigualdades en materia de salud. Y debera procurar no solo que los sanos subsidien a los enfermos, como cualquier mecanismo de pago anticipado puede hacerlo en parte, sino tambien que la carga de! financiamiento se distribuya de manera justa, para que quienes dispongan de mas recursos econ6micos subsidien a los que estan en situaci6n mas desventajosa. En general, esto exige una erogaci6n de fondos publicos en favor de los pobres. Los dineros publicos constituyen la principal. vfa, si no es que la unica significativa, de cos tear los bienes publicos --en este caso, las inteivenciones que los mercados privados no ofrecen porque los compradores no pueden gozar de todos los beneficios-- y no pueden quedar excluidas las personas que no pueden comprarlos. Lo rnismo ocurre cuando se trata de bienes parcialmente publicos con grandes extemalidades, es decir, una extension de los beneficios a los no usuarios. La demanda privada de estos servicios generalmente sera insuficiente. Las intervenciones de esta fndole son mas importantes en el control de cnfennedades transrnisibles, don de el tratamiento de un caso puede evitar que se produz- can muchos otros, especialmentc cuando se trata al medio ambiente y no a una persona Servicios de 5(1/ud: ,se sdcccirmm1 ndcrnadmlll'llfe _11 L..,11111 /lien orgm1iU1dos? --- - ---- determinada. Los analistas y los encargados de tomar las decisiones tambien seflalan, co- rrectamentc, que Jru, dccisiones rclativas a la asignaci6n de reetusos que tengan quc ver con todo cl sistema de salud debcnin tomar en consideraci6n inquietudes socialcs, tales corno la prioridad que merecen los cnfcrmos graves y la promoci6n del bicnestar de lils generacioncs futuras. En la figura 3.2 se resumen las opcioncs de! gasto publico o de los fondos asignados publicamente, y sc indica c6mo deberan considerarsc en secuencia los diferentes criterios y c6mo pueden utilizarse para determinar si vale la pena o no adquirir una intervenci6n. &til forma de cstablecer prioridades pone aun mas de relieve la meta de los resultados sanitarios y la de la equidad financiera; ademas, subraya la importancia de las actividadcs de salud publica pues cmpieza con intervenciones que son b ienes publicos o cuasipttblicos. Hacer cilso omiso de csos otros criterios y util izar solamcnte la carga de morbilidad y la eficacia en funci6n de los costos como mctodo para determinar prioridades, puede condu- cir a q uienes abogan por diferentes intcrvenciones a una "carrcra para Uegar aJ fondo dcl barril'' , es decir, cada um> trata de demostrar que su programa logra un bencficio mayor o cuesta menos quc los demas, a veces sin tener en cuenta toda la gama de factores que compLican la situacion. Esto a menudo induce a subestimaciones del costo real de los pro- grarnac; ya su subsiguiente fracaso durantc la ejecuci6n debido a la escasez de recurses. Un enfoque demasiado estrccho tambien soslaya la importantc fundon quc dcbera desempcfiar el sector publico en la protecci6n dt' los pobrcs y en la resoluci6n de las falJas del mercado en el sector de los seguros, es decir, la tcndencia de las aseguradoras a e>-duir precisamentc a las personas que mas necesitan los servicios porque ticncn un riesgo de enfermedad mayor quc el nonnal. Muchas familias, en algun momcnto, se enfrcntaran con un problema de salud poco frccuente para cl cual existe una intervenci6n eficaz pero de alto costo. Las quc cuentan con los mectios podnin recunir al sector privado y recibir la Figura 3.2 Preguntas que deberan formularse para decidir que intervenciones financiar y suministrar SI ---+No l ---+No ---•s1 --- No -,..,.-s1 - No Si ------. No Si l l No suministrarla Financiarla con --- fondos publicos LFuente: Adaptado de Musgrove P. Public spending on health care: how are different criteria related? Heolrh PofKY 1999;47(3):207-233. - - - - - ---- --- - - -- Si 7 No Dejarla en manos delmercado privado regulado _ _ _ _ ___J lufom1e sabre In salud en el 1111111do 2000 - --- atcnci6n que nccesitan; pcro sin alguna forma de seguro organizado esta opci6n suelc ser demasiado costosa para los pobres, que sc dirigiran como ultimo recurso a un hospital pi'.1blico. A mcnudo esto provoca un uso inadecuado y excesivo c.le la atenci6n hospitalaria y socava la ftmci6n de financiamiento que deben dcsempefiar los sistemas de salud. Los sistemas de salud siempre prcstan servicios que corresponden a dislintos critcrios. La frontera de lo posiblc que define cl desempcno relativo rcAcja este hccho, porquc se basa en los rcsultados realcs en relaci6n con el gasto sanitario y el capital humano. Un sistema de salud conccbido y operado unicamente para quc sea eficaz en funci6n de los costos podrfa tambien traducirse en una esperanza promedio de vida mucho mas larga, en una mayor igualdad o en ambas cosas, pero corresponderia mucho menos a lo que la gente desea y espera. Lo quc dificuJta en especial el cstablecimicnto de prioridades entre las ctistintas inter- venciones y beneficiarios de Jos servicios de salud es que los diferentes criterios no siempre son compatibles. Concretamentc, la eficiencia y la equidad pueden facilmentc cntrar en conAicto, porque los costos del tratamiento de un problema sanitario dado dificrcn de una persona a otra, o porgue la gravedad de una enfermedad guarda poca rclaci.6n con la efica- cia de las intervcnciones para combatirla o con el costo de estas. La dicacia en funci6n de Jos costos nunca cs la unica justi6.caci6n para la erogaci6n de recursos publicos, pero es la prueba que debe pasarse mas a menudo pc1ra decidir que intervenciones se vc1n a adquirir. Y podra hacersc a un lado unicamentc cuando los costos sean bajos y los beneficiaries no sean pobres, de manera quc puedan juzgar por sf mismos el valor de una adquisicion concrcta y se pucda dejar quc el mercado atienda esa necesidad; o ruarido la protecci6n contra el costo catastr6fico sea la consideraci.6n primo rdial y los mccanismos de pago anti- cipado puedan proteger contra ese riesgo. La deterrninaci6n de prioridades para un siste- ma de salud se basa en una serie de criterios tecnicos, cticos y politicos y esta sicmpre sujeta a modificacioncs como rcsultado de la experiencia en la ejecuci6n, la reacci6n del publico y la inercia del financiamiento y la inven;i6n (21). SELECCION DE LAS INTERVENClONES: lQ!) E ES N ECESARIO SABER.? Para establccer prioridades de una manera realista se requiere una gran cantidad de informaci.6n, comenzando con datos epidemiol6gicos. Recientcmente se registr6 un gran avance en la comprensi6n de las carncteristicas mundiales de la salud y las enfe1medades (14, 15, 22), en particular el analisis de los factores de riesgo que i.J.,fluyen a la vez en varias enfermedades. Los mas importantes son la malnutrici6n infantil y las carencias en materia de abastecimiento de agua y saneamiento. Cabe mencionar tam bi en otros factorcs de ries- go importantes, tales como las practicas sexuales de riesgo, el alcoholismo, la contamina- ci6n en lugares cerrados, cl tabaquismo, los peligros ocupacionales, la hipertensi6n arterial y la falta de actividad ffsica. Los servicios de salud publica deberan tratar de atender los factores de riesgo que son evitables, teniendo en cuenta el contexto local. Por ejemplo, el origen de la ma.1.nutrici6n varia enonnemente de un pais a otro y de una regi6n a otra. En el Africa subsahariana y en Asia meridional, el problema suele ser una combinaci6n de ca- rencia de micronutrientes y una escasez absoluta de calorfas. En Europa central y oriental, a menudo la malnutricion se debe al consume de "calorias de mala calidad" (es decir, un regimen alimentario con excesivo contenido de grasas y almidoncs refinados) masque a la "falta de calorfas". Por consiguiente, las actividades de salud publica variaran segun los factores de riesgo y las condiciones de morbilidad locales. Sermcios de ,a/11d: i_se ~d1•ffio11a11 adec11ada111mte y estti11 bien n,xamzados? Si bicn se cuenta con buena informaci6n sabre lai; caracteristicas nacionales de los tiesgos y las enfermcdades hoy en dia, son pocos los paises que desglosan esta infonnaci6n por 11.ivcles de ingresos, sexo o grupos vub,crables, tales como los discapacitados, las po- blacioncs etnicas minoritarias y los ancianos de salud delicada. Son menos au.n los pafscs que tiencn informaci6n sabre el comportamicnto de busqucda de atenci6n de salud de estos grupos o sobre la utilizaci6n de los establccimientos de atcnci6n sanitaria. Si nose cuenta con dicha informaci6n, cs dilicil evaluar la eficacia de las intcrvenciones, porque una rnisma inte1vcnci6n puedc tener efectos muy difercntes cuando sc aplica a poblacio- nes diferentes. El gobierno necesita saber c6mo influir en el comportamiento de busqueda de atenci6n de salud de los grupos destinatarios de la poblaci6n que necesitan asistencia. Por cjcmpJo, Jas variaciones cntre distintos grupos en lo que se refierc a la mortalidad delos ni.nos me nores de 5 aims son particulannente acusadas en el Brasil, Nicaragua y Filipinas, en tanto que en Ghana, Pakistan y Viet Nam cstas d.iferencias son mucho menores. Esto pone de manifiesto la neccsidad de haccr mayor hincapie en la equidad de la prcstaci6n de los servicios sanilarios en cl primer grupo de paiscs (23). Se prcsentan tambicn a menudo ctiferencias signilicativas en la utilizaci6n de la atenci6n mcdica preventiva y dinica de una intervcnci6n a otra en cl rnismo pafa. En el Peru, las diferencias entre los ricos y los pobres son mucho mas marcadas conrespccto alos prutos asistidos por personal calificado quc con respecto a las vac'lmacioncs (24), en gran medida porque el costo de un parto es mucho mas elevado. Una rccomendaci6n fundamental para Ins cncargados de formular las politicas es que recopilen y combi.nen datos sobre factores de riesgo, condicioncs de salud c intervendoncs con datos de encuestas de hogares y cstablecimientos, grupos de d iscusi6n y otros meto- dos cualitativos, y estudios academicos, dado que los datos agregados mundiales y nacio- nales pucden no reflcjar las neccsidades locales. Los servicios de salud publica y los clfnicos debcran moldearse de acucrdo con esas necesidadcs, penniticndo una adaptaci6n innovadora en la practica. Aunque reunir y analizar estos datos resulta mas diffcil en los paises mas pobres, que son los que ticnen mayor nccesidad de cste tipo de analisis, tales procedimientos se estan volviendo de rutina y mas faciles de utilizar, aun en los lugares de ingresos bajos (25). Las medidas descritas a continuaci6n aumentaran la probabilidad de que los sistemas de salud produzcan intervenciones mas eficaces a un costo asequible, especialmentc para las poblaciones necesitadas: • Primero, debera efectuarse una evaluaci6n detaUad.a y constante de los factores de riesgo subyacentcs, la carga de morbilidad y las pautas de utilizaci6n de los servicios de las poblaciones destinatarias. • Segundo, la informaci6n mundial sobre cl costo y la cficacia de las intervenciones, asf como sobre las estrategias de intervenci6n y las mod a 1 idades de la practica, debe- ra adaptarse a los precios y contextos locales. • Tercero, todos los pafses necesitan politicas explicitas para racionar intervenciones y cerciorarse de que los pocos recursos disponibles se gastan en las areas definidas como de alta prioridad. A continuaci6n dcbera decidirse c6mo lograr esto. Pocos pafses tienen p rotocolos clfnicos que puedan utilizarse para normalizar las modali- dades de la practica y hacer que las intervenciones prioritarias conocidas coincidan con las necesidades. Mcnos aun son los que cuentan con los medias para hacer cumplir esa,; directrices al prestar servicios con financiamiento privado. • Por ultimo, ninguna de estas medidas tendra importancia si nose garantiza la cali- dad de los servicios que se prestan. 65 66 /11for111e so/,re la salud en el 1111111do 2000 I MPOS ICION DC LAS PRIORI DA DES MED IANTE EL RACLONAMIENTO DE LA ATENCION Una cosa cs estableccr priori.dadcs y otra muy diferente es suministrar los servicios su- puestamentc mas valiosos a expensas de otros. Los mercados rcsuelven estc problema con cl raciunamiento por medio del precio, cs decir, el acccso a determinados bienes y servicios depcnde no solo dcl valor quc la poblaci6n lcs atribuye, sino de que las personas tcngan los medios para adquirirlos. Nadic fija las prioridades: estas son dictadas por el mercado. Como se ha sciialado, esta es quiza la peor manera p<>sible de dcterminar quien recibe scrvicios sanitarios y el tipo de estos. Por consiguiente, todo sistema de salud afronta la cuestion de determinar que otros medios utilizar cuando los recursos son insuficientcs para satisfacer las nccesidades o deseos de la poblaci6n. En los paiscs de ingresos bajos, las dificultades con las que sc tropieza al establecer prioridades y racionar los servicios son enormes. La epidcmia de infecci6n por el VIH/sida provoca anualmente la muerte de mas de dos mill ones de pcrsonas en Africa, es decir, mas de 10 veces cl numero de seres hurnanos que percce en las gucrras y los con fl ictus armadas en el mismo perfodo. Los servicios de salud de muchos paises de ingresos bajm, de Asia meridional ydel Africa subsahariana han soportado la carga de esa cpidemia en los ultimas afi.os. En estc caso, los sistemas de salud se enfrentan con un problema a largo plaza. Es necesario tomar diffciles decisiones sobre la forma en que deberan asignarsc !us recursos para financiar las carnpaiias de prcvend6n dcl sida y atender a las personas que ya contra- jeron la enfermedad, a la ve7. quc se mantiencn otros Servicios sanitarios esenciales. Este problema es cr6nico y muy difercnte de la neccsidad de racionar la atcnci6n no urgente cuando el sistema esta agobiadu temporalmente poruna epidemia de corta duraci6n, o por tlll dcsastre natural o provocado por el hombre. En esos casos, los servicios de urgencia recibcn prioridad, los procedimientos electivos se apla7.an y el sistema se concentra en la epidemia hasta quc se recobrc cl control y puedan reanudarse las opcraciones cotidianas. El enfoque habitual mas comun para cl racionamicnto de la atencion sanitaria es impo- ner controles estrictos del gasto que no pretenden concentrarse en ningun gmpo especifi- co de enfermedades ni en ningw1a categoria general de intervenciones, sino simplemente limitar las obligaciones presupuestarias a niveles asequibles. Esta tecnica sc ha utilizado mas frecuentemente en sistemas de salud con un financiamiento presupuestario global y compete a la entidad que administra el presupuesto racionar la asistencia. Se empleo en el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretana antes de 1990 y la utilizan los ministerios de saJud de muchos pafses de i.ngresos bajos. Actualmente se estan ensayando, con distintos grados de exito, otras tecnicas de contenci6n de costos en muchos paises de la Union Europea yen algunos pafses en desarrollo (26) . La desventaja principaJ de este en.foque es que, en los paises de ingresos bajos, suele llevar a una degradacion de las normas y de la calidad de la atenci6n en general. Si los recur- sos estan en manos de grupos en mejor situaci6n econ6mica, es posiblc que no se destinen a los grupos vulnerables. Por lo general, el presupuesto disponible se lo apropian los prestadores de servicios que tienen mayor fuerza polftica, como los especialistas y los hospitales, en lugar de que se utilice confom1e a las necesidades de la p<>blaci6n. Por consiguiente, en muchos paiscs de ingresos bajos, un enfoque que se base unicamente en el control del gasto impide a grandes segrnentos de la poblaci6n el acceso a la atenci6n sanitaria organizada. Otro enfoque es el de racionar explfcitamente, siguiendo las prioridades fijadas confor- me a ciertos criterios predeterminados, como se seiial6 en parrafos anteriores. Este modo de proceder, introducido por primera vez a mediados de los anos ochenta, se ha puesto en Servicios de sa/ud: ,;Se seleccionan adecuadamente y estan bien organizados? --- - - ----- practica parcialmente en los Pafses Bajos, Nueva Zelandia, Noruega, Suecia y el estado de Oreg6n (Estados Unidos) (27). Todos cllos se basan en una combinaci6n de criterios socia- lcs, politicos y de eficacia en funci6n de los costos. A partir de ·1993, varios paises en desa- rrollo han tratado de introducir conjuntos de intervenciones, que induyen las" esenciales" o ''basicas" que son asequibles dentro de! contexto de cada pafs (28). Mexico fue el primer pafs que disei\6 y adopto un conjunto de esa fndole (29). Bangladesh, Colombia y Zambia tambien han comenzado a ponerlos en practica. Las prioridades explicitas establccidas median te este proceso constituyen una i.mpor- tante mejora con respecto al enfoque tradicional de contenci6n pasiva de costos. Una gran desventaja cs que, en la vida real, los provcedores se encuentran con una demanda de scrvicios que no estan incluidos en el conjunto definido de prestaciones. Generalmentc reaccionan ante esta dcmanda de dos maneras: con subsidios cmzados de las actividades excluidas procedcntes de los fondos presupucstarios reci.bidos para pagar cl conj unto defi- nido de prestacioncs, o bien cobrando un recargo por los servicios adicionalcs. El primer rnecanismo conduce al financia.miento insuficientc dcl conjunto definido de prestaciones, y el segundo, a incrementos de los gastos quc dcbe su£ragar directamentc cl paciente ya una mengua de la proteccion financiera. Los intentos para restringir la adopcion de esos meca.11.ismos por parte de los proveedores han fracasado en general. Otro problema es quc cxisten "lfrnites a la racionalidad" (30), sobre todo siesta sc iden- tifica exclusivamente con la eficacia en funci6n de los costos. Los politicos, los prestadores de servicios y el publico se interesan por todos los criterios quc se han mencionado, y pueden mostrarse muy escepticos con respecto a las opciones de di.,;tribuci6n estin1adas que se tomaron como base. El exito de la fijaci6n explfcita de prioridadcs depende de la aceptaci6n y del rcspaldo de proveedores y consurnidores. Aun dentro del conjunto de servicios Ananciados mediante pagos anticipados, y en especial los financiados con fondos publicos o fondos reservados por mandato publico, es imposible encontrar la manera optima de racionm la atenci6n sanitaria. La figura 3.3 ilustra cuatro enfoques simplificados, basados en una combinaci6n del costo de los servicios por individuo tratado o afectado yen la frecuencia con que probablemente se necesite el servi- cio. En general, rara vez se necesitan servicios muy costosos, en tanto es mucho mas fre- cuente la necesidad de distintas intervenciones de costos intermedios. En cada secci6n de la figura, la curva superior muestra la h·ayectoria posible de la demanda de diferentes ser- vicios si no existe ninguna forma de racionarniento, es decir, si toda necesidad se expresara como una demanda y no existiesen obstaculos de precios o de otra indole para obtener atenci6n sanitaria. Esto representa el nivel maximo de servicios que el sistema de salud podria desear o tratar de prestar. Una manera de lirnitar los servidos que realmente se prestan es exduir todos o la mayorfo de los que son costosos pero rara vez se necesitan, es decir, recortar el extrema derecho de la distribuci6n de necesidades. Esta practica es relativamente comun en el ambito de! asegura- rniento privado, ya sea mediante la exclusion explicita de servicios o mediante la selecci6n de riesgos de los clientes potenciales a fin de reducir la probabilidad de que se requieran dichos servicios. Esto puede ser, aunque no necesariamente, congruente con la e.ficacia en funci6n de los costos y es casi una forma necesaria de racionamiento en sistemas cuyos recursos son muy limitados. Pero aumenta al maxi.mo la exposici6n de la poblaci6n al riesgo financiero si la inter- venci6n se puede obtener pagandola del propio bobillo, o a perdidas sanitarias catastr6ficas si simplemente no se dispone de! servicio. El enfoque contrario es excluir los servicios comunes pero muy baratos de los planes de pago anticipado y exigir que sea el consumidor quien los pague directa.mente; es decir, se 67 68 Informe sabre la salud en el mundo 2000 trata de recortar el extrema izquierdo de la distribuci6n. Es probable que esto redunde en ahorro de gastos admi.nistrativos, pero puede o no representar un ahorro sustanci.al en los costos generalcs. Como regla general, el prccio no deberfa ser el instrumento principal de racionamiento, y los bajos precios que pagan las personas que no son pobres representan un problema rclativamente menor. Pero la dificultad que plantea este enfoque es evidente: expone a los pobres a riesgos que serf an accptables para quienes no son pobres, de manera quc csto empeora la desigualdad en cuanto a las contribucioncs financieras. Es pos.ible que cl racionami.ento deba aplicarsc en forma di.ferente para los pobres que para el resto de la poblaci6n, si cs que se da importancia al factor precio. En un sistema de salud tambien se podrfa tratar de racionar todos los servicios en la misma proporci6n, otorgando a toda persona que los nccesite la misma probabilidad de obtener la atenci6n independientemente de su costo o de! n{unero de otras personas que necesitan la misma intcrvenci6n. Poco puede decirse de esta forma de prestar menos ser- vi.cios de los que se necesitan, porque no respeta ninguno de los criterios sefialados. En el mejor de los casos, se trata de un intento de distribuir de rna.nera mas o menos igualitaria la frustraci6n de no obtener atenli6n sanitaria, pero esto ni siquiera corresponde a la igual- dad de la capacidad de respuesta. Puede ser la respuesta de llll. sistema sometido a presio- nes que carece de directrices claras sobre la importancia relativ;:i de los diferentes servicios. La Ctltima secci6n de la figura 3.3 corresponde a la fijaci6n explfcita de prioridades, de manera quc cl racionai.Y1iento es mucho mas marcado para algunos servicios que para otros. Solo si csto ocurre se i.mponcn rcalmente las pri.oridades nominales a fin de incidir en la prest;:ici6n de los servicios; y solo si las prioridades sc escogen con£01me a ciertos Figura 3.3 Diferentes formas de racionar las intervenciones sanitarias segun el costo y la frecuencia de la necesidad Racionamiento al no subsidiar ni invertir en intervenciones Racionamiento al no subsidiar las intervenciones de alto costo de bajo costo [J lntervenciones plenamente suministradas ■ lntervenciones racionadas Costo unitario de la intervenci6n Racionamiento de todas las intervenciones en la misma proporci6n Costo unitario de la intervenci6n ~ - ------ - ------- --, Costo unitario de la intervenci6n Racionamiento sin relaci6n regular con el costo ni la frecuencia Costo unitario de la intervenci6n Seroicios de s1.1l11d· , se selt'cc1011a11 adccuadmmmte If cstiin bi<'II C11ganiuuios? criterios adecuados el racionamiento puede conbibuir efectivamente a un mejor desem- peno del sistema de salud, independientcmente de la manera en qi1e se lleve a la practica. DESPUES DE SELECClONAR LA S PRIORlDADES: INCENTIVOS PARA LA ORGANlZACION Y PARA LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS En general, se considern que el establecimiento de prioridades compete al St'ctor pCtbli- co, sobre todo en lo que se rcfiere al uso adecuado deJ gasto publico o dispuesto por man- dato publico. Para cste fin no importa si la prestaci6n de servicios es publica o privada, ni la forma en quc se paga a los provcedores. Loque importa es que al contratar provecdores privados o al rccmbolsar los gastos efectuados, por medio del aseguramicnto publico, el gobicrno pueda garantizar que sc respeten sus prioridades almque no sea el quien propor- cione los servicios. En la esfcra del fina nciamiento privado y voluntario de los scrvicios, en general no existen prioridades explfcitas: esa parte del sistema de salud responde a las demandas mas que a las nccesidadcs. Es irnportante tener en cuenta el efecto que tienc sobre los pobres el gasto quc debe sufragar el consumidor con sus propios medios debido a w1 aumento de la demanda, en el sector privado, de intcrvenLioncs que no forman parte de los scrvicios que ofrece cl sector publico. No obstante, cs posible imponer cicrtas priori- dades mediante la reglamentaci6n, por ejemplo, exigiendo que todas las p6liLas de segu- ros p1-ivados incluyan un conjunto de servicios esenciales o limitando el grade en que los proveedorcs o aseguradores privados pueden scleccionar a los pacicntes o a los clientcs basandose en el riesgo. E<;tas tareas corresponden al concepto de rcctorfa que se trata en el capftulo 6. En lcmlinos mas generales, dado q ue son en definitiva los provcedores los que pres Lan o no Jos servicios prioritarios, el racionarniento cxige "el gobiemo cuidadoso de los agentcs" que actuan en nombre de los pacientcs y evaluan sus ncccsidades sanitarias que compiten entre sf (31). Dada una lista de prioridadcs y dado uno o varios mecan.ismos para racionar la atenci6n sanitaria, la fonna en que se prestan efectivamente los servicios -quien se beneficia de que tipo de intcrvencioncs, con quc eficiencia se prestan los servicios, que capacidad de respuesta tiene el sistcma- puede dilerir sensiblemente de un sistema de salud a otro. Estas dilerencias reflejan el hecho de que, si bicn se insta a los provecdores a prestar deter- minados servicios o se los contrata para ello, y los presupuestos y reglamentos publicos estan concebidos para reforzar esas opciones, los proveedores siguen gozando de un am- plio margen de rnaniobra para decidir a quien van a tratar, de que y c6mo. Y prccisamente una de las cuestiones cruciales de todo sistema de salud es determ.inar que margen de maniobra deberan tener los proveedores. El rcsultado depende de las caracterfsticas organizativas e institucionales, las que detenninan conjuntamente algunos de los incenti- vos fundamentales a los cuales responden los proveedores de servicios. La relaci6n entre las orgaruzaciones, las instituciones y las intervenciones es paraJela a la que existe entre los jugadorcs, el reglamento y los objetivos de un juego. l as orgar1iz.acio11es son los jugadores; por ejemplo, los proveedores de servicios, los hospitales, las clmicas, las fannacias y los programas de salud p(1 bl ica. Las instituciones equivaJcn a I reglamen to (reglas formaJes y costumbres infonnales), es decir, las lirnitacioncs socialmcnte compartidas que conforman las interacciones humanas, junto con los mecanismos por los cualcs se hacen cumplir dichas reglas. Las instituciones crudales que influyen en el sistema de prestaci6n de servidos incluyen reglas relativas a la rcctoria (bucn gobierno, divulgaci6n de infonnaci6n, 69 70 lnfornll' wbre la ,,;i1/11d e11 el ,mmdo 2000 coordinaci6n y reglamentacion) y la compra. Las intervenciones, en el sentido en que se des- c.Tibieron previamcnte los scrvicios o las actividadcs, son los objetivos del juego e induyen cl tratamiento clinico, las medidas de salud publica y las acdones intersectoriales de promoci6n de la salud (32) . Los incentivos son todas las rccompensas y los cac;tigos que reciben los pro- veedores en funci6n de las organi7.aciones en las que trabajan, las instituciones bajo las cuales operan y las intervenciones espedficas que proporcionan. Peru entre un pais y otro, y dentro de un mismo pais, existen rnarcadas di£erencias en todas estas caracteristicas, lo cual cs un reflejo de la complejidad dcl proceso de producci.6n de las intervenciones sanitarias y de las variaciones de las culturas y tradiciones. Las carac- Leristicas quc cjercen la influencia mas podcrusa sobre los servicios clinicos y de salud pu- blica son las estructuras o formas organizativas, las con.figuraciones de la prestaci6n de servicios, los reg(mencs de incentivos organizativos y los vfnculos entre los servicios. Tai como sc destaca en el capftulo 1, el objeto de los servicios de salud cs un activo -el cuerpo humane:>--- muy diferentc de los que intervienen en las dermis actividades ccon6micas. Con todo, existen algunos ai:;pectos de la forma en que sc producen cstos servicios quc no difieren mucho de la producci6n de los demas servidos. Cada vez se recogen mas pruebas de la importancia de estos foctores como resultado del avance en la aplicaci6n de anali.sis de sistcmas y de la teorfa de la organizaci6n a loi:; servicios de salud (33- 35). FortMAS DE OR.GAN IZACION Los scrviciosdc salud pucden organizan;e de tres maneras fttndamentalrnentc diferentcs: como burocracias jerarquicas; por medio de acuerdos contractuales a largo plaw sujetos a cierto grado de control independiente del mercado, y como interaccioncs directas y de corto plazo basadas en cl mercado entre los pacientes y los proveedores de servicios (36). F.stas fonnas son independientes de que la propiedad sea pubHca o privada. Por ejemplo, los servi- cios organizados como jerarquias pucden ser publicos, como ocurre en la amplia red de enti- dades de salud publica, hospitales y consultorios que Forman pa rte del sistcma de prcstaci6n de servicios del Ministerio de Salud de Turquia y de muchos otros pafses. Pero tambicn pueden ser privados, como las organizacioncs para el mantenimiento de la salud de los Esta- dos Unidos, por cjemplo Kaiser Pem1anente. Estas entidades privadas a menudo padecen las mismas rigideces burocraticas que las publicas. De la misma manera, aunque la interacci6n con criterios de mercado cntre los proveedores y los pacientes es mas comun en el sector privado, en el sector publico de muchos paises de ingrcsos bajos se han generalizado meca- nismos de mercado de corto plazo en fonna de ruotas que debcn pagar los usuarios. En la India, por ejemplo, estan presentcs las tres formas de organizaci6n. Los servicios de salud que presta el gobiemo son jerarquicos, con proveedores quc emplea en forma directa. En el otro extremo se encuentran los servicios di.rectos, basados en el mcrcado, con interacciones no contractuales entre la poblaci6n y los proveedores. Estos incluyen tanto los proveedores privados en sf mismos como los cargos inform.ales en los establecimientos publicos: 80% de! gasto total en atenci.6n sanitaria tiene lugar en este ultimo ambito. En el medio hay diversas formas de mecanismos contractuales. Una de ellas abarca contratos a largo plazo entre el sector publico y lor proveedores no gubemamentaJcs (con o sin fines de lucro). Este mecanismo se utiliza predominantemente para tratar a los pacientes que sufren de cataratas, y, al aumentar la cantidad de proveedores financiados publicarnente, ha perrnitido una gran expansion de la cirugfa para cvitar la ccguera, sobre todo cntre los pobrcs. O tro mecanismo contractual es el que se utiliza en el ascguramiento privado, que puede o no estar regulado por el Estado. El clicnte mantiene un tipo de relaci.6n con una Servicios de salud: ,iS<' se/eccionan adecuadamente y estdn bien organizados? aseguradora, que a su vez mantiene una relaci6n diferente ----que puede o no ser de tipo contractual- con los proveedores de servicios. Cada una de estas formas de organizar los servicios de salud tiene sus prosy sus contras en dilerentes contextos y cuando se aplican a distintos tipos de servicios clfnicos y basados en la poblaci6n. Cuando se requiere un enfoque muy coordinado, como ocurrio durante la reconstrucci6n de posguerra (fines de los afios noventa) de los servicios de salud en Bosnia y Herzegovina, o durante un brote de colera, son mejores los controles jerarguicos. En gran parte bajo la inspiraci6n de experiencias como la de! Smicio Nacional de Salud de Cran Bretana y debido a la dificultad de a tender los problemas sanitarios i'.micamente con meca- nismos de mercado, muchos paises de ingresos bajos y medianos, en los cincuenta ultimos afios, han establecido sistemas de atenci6n sanitaria con financiamiento de! Estado cuyos servicios son prestados por una burocracia publica verticalmente integrada. Esto ha redun- dado en un mejor acccso a la atencion sanitaria para millones de personas y ha sustentado muchos programas adecuados de salud publica. No obstante, cuando se trata de la prestaci6n de servicios de salud, las burocracias jerar- quicas tambien presentan serios inconvenientes, que se ha11 puesto mas de manifiesto en los ultimos afios (37, 38). Las burocracias son vulnerables a la apropiaci6n por los intercses creados de los bur6cratas y de los prestadorcs de scnicios que trabajan en elias. A menudo no son tan eficaces parareducir o reorientar prioridades como lo son para ampliar la capa- cidad y aiiadir servicios. Y se las asocia frecuentemente con muchas de las mismas defi- ciencias de los mercados privados en cuanto al abuso del poder monopolista (como la recaudaci6n de ingresos en forma de cargos informales) y la asimetria de la in£onnaci6n. Con el correr del. tiempo, muchos de los sistemas jerarquicos de prestaci6n de servicios se han convertido en burocracias excesivamcntc rigidas, con proccsos ineficientes que produ- cen una atencion de baja calidad que no responde a las necesidades ni a las expectativas de las poblaciones y de las personas a las que deben servir. Este ha sido el motivo de muchas iniciativas recientes de reforma que se describen en cl capftulo 1. En los casos en que se requiere itmovaci6n y flexibilidad para responder a necesidades especfficas, como en cl desarrollo de nuevos medicamentos y equipos, los mercados fun- donan mejor. Pero la interacci6n directa con criterios de mercado entre pacientes y pro- veedores de servicios en el sector de la salud presenta la gran desventaja de exponer a las personas a los riesgos financieros de la enferrnedad, a menos que se mancomunen ade- cuadamente los recursos financieros. Yes dificil, si no itnposible, asegurar que dichas tran- sacciones respeten las prioridades entre intervenciones y pacientes que el sistema de salud esta tratando de aplicar. Debido a las desventajas de las jerarquias rigidas y de! financiamiento que proviene de! bolsillo del usuario en el sector de la salud, pafses de todo el mundo estan experimentando actualm.ente con contratos a largo plazo para lograr las ventajas combinadas de una mayor £1exibilidad y margen de innovaei6n mientras se mantiene el control general de los objeti- vos estrategicos y la protecci6n financiera. Ya se han analizado algunos experimentos con la contrataci6n de servicios en paises de ingresos bajos y medianos (39), y tambien se ha procurado extra.er ensefianzas de los casos mejor documentados, sobre todo en el Reino Unido, que tambien pueden ser pertinentes para otros paises (40). CONFIGURACION DE LA PRESTACION DE SERVICIOS Los servicios de salud, como muchas otras fonnas de produccion, pueden adoptar una configuraci6n mas dispersa o mas concentrada, o en formas hibridas que combinan algu- 71 72 lnforme sobre la salud en el mundo 2000 nos elementos concentrados con otros dispersos (41). Las configuraciones dispersas son habituales para achvidades que no se benefician de las cconomias de escala -los costos unitarios de las unidades de producci6n mas grandes no son inferiorcs a los de las mas pequefi.as- como la atenci6n prim.aria, incluida la atencion integrada a las enfcrmedades prevalentes de la infancia; las farmacias; los consultorios dentales; la ejecucion sobre el terreno de los programas de salud publica; los servicios de orientaci6n; el trabajo social, y la asistencia comunitaria yen el hogar. Estos servicios ambulatorios abarcan por lo general una amplia gama de actividades de distintos grados de complejid.ad, como la gesti6n de actividades comunes clinicas y de otro tipo por parte de individuos o de pcquc1ios cguipos humanos. La producci6n dispersa y competitiva en pequeftas unidades productoras funciona bien cuando los mercados constituycn una manera satisfactoria de organizar la producci6n, pero el exito cs menor en el campo de la salud, por todas las razones por las cuales los mercados no funcionan tan bien para la atenci6n sanitaria. No obstante, los intentos de compensar las £alias de! mercado integrando esas actividades dispcrsas en una estructura burocdtica jerarquica casi siempre han tropezado con problemas de motivaci6n y responsabilizaci6n de! personal. Es dilicil ejercer una supervisi(m estrecha, y el control ex- cesivo es pernicioso. Se han logrado mejores resultados mcdiantc una relaci6n contractual que se basa en la reputacion profesional y un fuerte sentido de compromiso y responsabi- lidad, particulannente en pafses como Dinamarca y Noruega, desde hacc mucho ticmpo, y recientemente en Croacia, Hungrfa y la Republica Checa. Las configuraciones de servicios concentradas son comtmes para actividades tales como la atcnci6n hospitalaria, los laboratorios centrales de salud publica y los establecirnientos de cducaci6n sanitaria, que sf se benefician de las economfas de escala -los costos se rcducen a medida que aumenta el tamafio-y de la variedad, es decir, los costos se redu- cen cuando se emprende una serie de actividades diferentes (42, 43). Estas intervencioncs son muy especializadas y costosas, y reguieren cquipos humanos numerosos con una am- plia gama de aptitudes. A1gunas exigen la observacion continua (para el tratamiento y la atenci6n quirurgica) y condidones esteriles muy controladas (para pabellones de cirugfa y de atenci6n a los quemados). Por lo general, la responsabi1izaci6n se logra mediante la observaci6n directa de los productos o los resultados. La mayor parte del personal puede ernplearse a jomada completa o parcial, y no bajo las relaciones contractuales que parecen ser mas adecuadas para las actividades dispersas. Los paises han logrado mas exito inte- grando estos servicios en burocracias publicas jcrarquicas, pero pagando el precio de las desventajas que entrafia esta forma de organizaci6n. Existe un lirnite superior y un lfmite inferior de eficiencia en las configuraciones de ser- v:icios concentradas. En el limite superior, los grandes hospitales de 1000 a 2000 cam.as y los cnormes la boratorios de salud publica de Europa central y oriental se caracterizaban por la especializaci6n excesiva, la baja productividad y la baja calidad de la atenci6n (44). En el limite inferior tambien existen considerables problemas de eficiencia y calidad cuando los establecimientos que se dedican a la atenci6n especializada son demasiados pequenos. En muchos pafses de ingresos bajos y medianos, como Etiopia, Marruecos yTurqufa, especial- mente en regiones rurales yen el sector privado (45) existen centros de salud y hospitales distritales con solo 20 a 50 camas. A menudo el fndice de ocupaci6n de carnas es bajo y el personal no atiende un volumen suficiente de pacientes como para mantener las aptitudes clfnicas necesarias para tratar afecciones menos frecuentes. Es posible que atiendan bien las afcecioncs mas comuncs, pero deben estar integrados en un sistema de referencia para tratar padecin1ientos mas diliciles o poco usuales. Servicios de .~alud: t.se se/eccionan adecuadamente y est1111 bien organizados? Las configuraciones de servicios hibridas se ubican entre estos dos extremos. Muchas de las actividades con un gran impacto potencial sobre los resultados (como sc presenta en el cuadro 3.1) se ejecutan de esta fonna. Los programas de control de enfermcdades infec- ciosas como la malaria, la tuberculosis y la infecci6n por cl VlH/sida se bencfician de la coorclinaci6n planificada de algunos de sus elemcntos estrategicos a nivel nacional. Aun asf, su ejccuci6n puede scr a veces mas eficaz si tiene lugar bajo relaciones contractuales con proveedores locales que cuando se realiza como programas verticales aislados de los demas servicios ambulatorios. Por ejemplo, la cjecuci6n del programa de atenci6n intcgra- da a las enfermedades prevalcntes de la infancia en Egipto exige una estrecha coordinaci6n nacional de actividades tales como la vacunaci6n, el control de la malaria y la administra- ci6n de suplemcntos de hierro, pcro seria imposiblc su ejecuci6n sin los proveedores loca- les que cuentan con la amplia gama de aptitudes necesarias, por ejcmplo, para h·atar infecciones rcspiratorias agudas, d iarrea y otras cnfermedades de la nif\ez. Este ultimo ejemplo pone de relieve un rcto clave en la prcstaci6n de servicios de salud, a saber: equilibrar la nccesidad de una amplia supervi<;ion de las politicas con la flexibilidad suficicnte para que los administradorcs y las proveedorcs de servicios pucdan innovar y adaptar las poltticas a las nccesidades y contcxtos locales en forma dinamica. Los scrvicios de salud clfnicos y los basados en la poblacion que puedan rcconfigurarse mediante la negociacion y adaptarse durante la ejecucion a discreci6n de las cntidades y su personal, responden mejor a las necesidadcs sanitarias ya las demas expectativas de la poblacion que los que se Bevan a cabo mediante burocracias ccntralizadas y rigidas (46-49). Esto cs congruente con las relaciones entre la capacidad de respuesta y las caracterfsticas de los servicios que se describen en el capftulo 2. Pero este enfoque puede dar lugar a resultados muy diferentes de los previstos dcsde un inicio. Cuanto mas centrados esten los adminis- tradores y el personal en cumplir un mandato clam, es mayor la posibiLidad de que sc logren los objetivos de politica mas amplios sin tener que recurrir a estructuras de control jerarquicas y rigidas (50). ARMONlZACION DE LOS INCENTIVOS Los prestadores de Servicios necesitan flexibilidad, no para fines arbitrarios, sino para poder responder a incenti.vos bien definidos; es decir, para que los incentivos detennina- dos por los mecanismos organizativos e institucionales sean eficaces y los proveedores no se vean frustrados por la rigidcz. La conciencia cada vez mayor de la [ndole estructural de los problemas que existen en los sistemas jerarquicos de prestaci6n de servicios ha llevado a quienes formulan las politicas de muchos pafses a examinar los entomos de incentives que existen en las organizaciones y a moclificar la clistribuci6n del control de la toma de decisiones, los derechos sobre los ingresos recaudados y el riesgo financiero entre los dis- tintos participantes, como se analiza en el Informe sobre la sa/ud en el mundo 1999 (16). Son muchas las forrnas de modificar el regimen de incentivos organizativos de los ser- vicios de salud. En muchos paises de America Latina, entre ellos la Argentina y el Brasil, la dcscentralizaci6n traslad6 el control de la toma de decisiones, y a menudo Los derechos y las responsabilidades con respecto a los ingresos recaudados, del gobiemo central aniveles inferiores de gobiem o. La restituci6n de! control central a las provincias en Sri Lanka cons- tituye otra forma de descentralizaci6n. La creaci6n de hospitales semiaut6nomos en Indonesia transfiri6 mas raclicalmente la toma de decisiones y el control ubicandolos a nivel de los establecimientos. En Hungria, a principios de los afios noventa, los medicos generales dejaron de ser empleados pt1blicos para convertirse en medicos semiauton6mos 73 74 Informc sabre la sa1ud en cl mundo 2000 - - - - - - Figura 3.4 Diferentes incentivos internos en tres estructuras organizativas I lncentivo Derechos de decisi6n Responsabilizaci6n Exposici6n a los efectos del mercado Responsabilidad financiera Mandatos con financiamiento previsto Organizaci6n ----, ""' • que trabajaban bajo contrato con los gobiemos locales y el Fondo Nacional de Seguro de Salud, de reciente creacion. En todos estos ejemplos se produce un cambio en uno o varios incentivos de organiza- ci6n, que ejerce una poderosa infl.uencia en la mancra en que se comporta la unidad organizativa en cuesti6n, tratese de una provincia, region, distrito o proveedor Lndividual, tales como un hospital o un dispensario (51). En la figura 3.4 se ilustra la relacion entre las formas de organizaci6n descritas previamente y los cinco incentivos que se seii.alan a continuaci6n: • El grado de autonomfa (derechos de decision) que tiene la organizaci6n con respecto a sus propietarios, los compradores determinados por las politicas (como los fondos de seguro), el gobiemo y los consumidores. Los derechos cruciales de decision son el control sobre la combinaci6n y el nivel de insumos, los productos y el alcance de las actividades, la gestion financiera, la adrninistracion clinica y general, la gesti6n estra- tegica y la estrategia de mercado (si corresponde). • El grado de responsabilizaci6n. A medida que se delegan los derechos de decision a la organizaci6n, los gobiemos van perdiendo la capacidad de exigir directamente una rendicion de cuentas (a traves de la jerarquia). Cuando aumenta la autonomfa, debe- ra garantiz.arse la responsabiliz.acion pasando de la supervision jerarquica al segui- miento, la rcglamentaci6n y los incentivos economicos prescritos en los contratos. • El grado de exposici6n a /os efectos de/ mercado o los ingresos que se recaban de manera competitiva y no mediante una asignacion presupuestar.ia directa. La participacion en el mercado no necesariamente debe suponer el financiamiento directo por parte del usuario; es preferible que las organizaciones de proveedores de servicios compi- tan por los ingresos recibidos mediante pagos anticipados. Cuando los gobiemos Servicios de sa/ud: i:;se seleccionan adecuadamenle y estan bii'n urganizados? rescatan financieramente a las organizaciones que incurren en deficit o cstan endeu- dadas como resultado de un desempet'io tecnico insahsfactorio, aminoran la reper- cusi6n de la exposici6n a los efectos de! mcrcado. • El grado de responsabilidad finandera por las perdidas y los dcrcchos a las ganancias (utilidades retenidas y el producto de la venta de biencs de capital). Esto determina el incentivo financiero para economizar que se ofrece a los adrninistradores y el perso- nal. Cuando es mayor la autonomfa, son ellos, y no el erario publico, los que pueden quedarsc con el sobrante de los flujos quc ingresan, pero cs necesario definir y regu- lar claramente este derecho. • El grado de mandatos sin financiamiento previsto. Cuando la participacion de! ingreso total generado por med.io de los rncrcados es significativa, las organizaciones tienen un riesgo Financiero debido a los costos irrecuperables vinculados con los mandatos para los cuaJes no hay provision de fondos, tales corno la atenci6n sanitaria de los pobres ode las personas rnuy cnfermas. Por consiguiente, las rcformas organizahvas que den mayor autonomfa dcberan estar acompanadas de refom,as complementa- rias en el financiamiento sanitario para proteger a los pobres. En el capftulo 5 se describen aJgunos ejernplos recicntes en America Latina. La medida en quc los paises puedan desvincular sin problemas la prestaci6n de servi- cios del control jerarquico y encaminarse hacia un entorno de incentivos Ga parte derecha de! espectro que se ilustra en la figura 3.4) depende de la fndole de los servicios y de la capaci.dad para crear responsabilizaci6n con respecto a los objetivos publicos mediante mecanismos indirectos tales como la reglamentaci6n y la contrataci6n. Sin embargo, no existe un esqucma unico para lograr un sistema exitoso de prestaci6n de servicios. En paf- ses como cl Canada (52), que han logrado crear un marco mas coherentc para estas tres caracterfsticas organizativas, se obtienen mejores resuJtados queen pafses como los Esta- dos Unidos (53), donde existcn muchas sen.ales contradictorias porque los inccntivos de! mercado son muy Fuertes en algLJnos lugares y estan conh·olados mas estrictamente en otros. La coherencia de los incentivos de organizaci6n cobra particular importancia en el sec- tor hospi.talario debido a la funci6n central de estas organizaciones en la prestaci6n de servicios. Los pafses que han introduci.do objetivos uni.formes y que han armonizado los cinco incenhvos de organizacion parecen tener mas exito que los que han terminado con objetivos y regimen es de incentivos contradictorios. Por ejemplo, en Singapur, los hospita- les publicos hcnen considerable autonomia para las decisiones adrninistrativas, que abar- can desde las compras hasta la dotaci6n de personal (54). ActuaJmente, se exige la responsabilizaci6n mediante contratos y no por medio de control es jerarquicos. Los hospi- tales cornpiten entre sf para atraer pacientes y pueden ingresar a sus areas los excedentes que generen al ahorrar costos. Y existe un plan de subsidios explfcitos para los grupos de ingresos bajos, aunque todavfa se requieren subsidios cruzados para sufragar algunos man- datos sin financiamiento previsto. Las evaluaciones de seguimiento indican que las refor- mas lograron mejorar la capacidad de respuesta ante los pacientes y la eficiencia en la gesti6n de recursos, y al mismo tiempo protegieron a los pacientes pobres contra el com- portamiento oportunista de los hospitales qLJe tratan de incrementar sus ingresos. En Indonesia, el grado de autonomia es mucho menor pero de todas maneras los diversos incenhvos estan mas equilibrados queen Nueva Zelandia yen el Reino Unido, donde ha sido menor la coherencia de las polfticas en lo que se refiere a los cinco incentivos de organizaci6n (39, 55, 56). No cabe duda de que los hospitaJes son las organizaciones mas 75 76 tnforme sobre la salud en el mundo 2000 - --- - - - - - - - - --- - - - - - - complejas que participan en la prestaci6n de servicios, y sus funciones han atravesado un perfodo de rapidos cambios a medida que los nuevos procedimientos alteran el equilibrio entre la atenci6n de pacientes hospitalizados y la atenci6n ambulatoria y a medida que aumentan las prcsiones financicras (57). Quiza la cuesti6n mas clilicil que debe resolver un sistema de prestaci6n de servicios es encontrar la manera de organi.zar los scrvicios hospi- talarios y de integrarlos con los demas proveedores. En muchos pafses se ha tratado de incrementar la exposici6n de los hospitales a los cfcctos del mercado mediante la "tercerizaci6n" o la "subcontrataci6n" de algunas activi- dades hospitalarias, pero hasta ahora la experienci.a recogida ha sido contradictoria. Por cjemplo, se logr6 cierto exito en la subcontrataci6n del mantenim.iento de cquipo medico en Tailandia, de los servicios administrativos en Sudafrica y de los servicios ordinarios de custodia, alimentaci6n y lavanderfa en Bombay. La mayor parte de estas actividades se benefician de las ganancias resultantes de la eficacia que pueden ofrccer los proveedores externos que se especializan en un servicio dado. Pero, con pocas excepciones, la tercerizaci.6n cs mucho mas dificil cuando se trata de servicios clinicos debido a que se picrde el control estratcgico de una parte de! proceso de producci6n, hay una traslaci6n de costos y surgen diJicul tades para supervisar la calidad de los resultados (58). Muchas intervcnciones de salud publica, tales como los programas de control de la malaria, los programas de nutrici6n en Senegal y los programas de salud reproductiva en Bangladesh, se ejccutan actualmente mediantc contratos a largo plazo con proveedores no gubernamentales en lugar de recurrir a programas verticales rigidos bajo una burocracia jerarquica central. Se registra tambien un marcado incremento en la autonomfa y la privatizaci6n en las actividadcs de los medicos generales, los dentistas, los fam1aceuticos y otros trabajadores de atenci6n ambulatoria en Europa central y oriental, con consecuencias buenas y ma las. Como ocurre con los hospitales, los servicios ambulatorios que cobran autonomfa fun- cionan mejor cuando son mfnimos los conflictos entrc los objetivos y los regfmenes de incentivos de organizaci6n. En el cuadro 3.2 se prescntan algunos ejemplos de incenhvos de organizaci6n para la atenci6n ambulatoria . A menudo se producen tensiones cuando nose otorgan a los adm.inistradores los derechos de decision (por ejemplo, cuando debido a presiones politicas es imposible despedir al personal), cuando los contratos a largo plaza no incluyen mecanismos de responsabilizaci6n o estos no se hacen cumplir mediante la disciplina que impone el mercado, y cuando los proveedores no pueden disponer de sus excedentes o deben absorber sus perdidas. Esto ultimo resta fuerza al incentivo para economizar. Sigue habiendo bastante controversia en cuanto a la posibilidad de que los contratos a largo plazo con proveedores privados ofrezcan mejores incentivos que los contratos simi- lares con proveedores de! sector publico. Cuales son los incentivos mas adecuados depen- de de cuales sean las metas prioritarias. La tendencia mundial es tratar de evitar las ineficiencias y la falta de respuesta que acompafian a una burocracia demasiado rigida, y evitar el extremo opuesto de los mercados desregulados, que casi siempre socavan la pro- tecci6n financiera e interfieren con la coordinaci6n estrategica necesaria para suministrar una atenci6n eficaz. lNTEGRACI6N DE LA PRESTACION DE SERVIC IOS A medida quc las unidades organizativas, como los hospitales o los dispensarios, se vuelven mas au t6nomas, el sistema de prestaci6n de servicios corre el riesgo de fragmen- St'rvicios de .;a/ud: 1.se ~leccio111111 adernadammte y c'stan /Jie,1 orgam.Uld()5? 77 tarse. Esta fragmentaci6n puede ocurrir entre configurnciones similares de proveedores de sei:vicios (hospitales, dispensarios o programas de salud publica) o entre diferentes ni.veles de atenci6n sanitaria, y tienc consecuencias negativas para la eficiencia y la equidad del sistema de referenda, a me nos que se introduzcan polfticas explfcitas para lograr algun tipo de integraci6n cntre las unidades sem.iaut6nomas resultantes de la prestaci6n de scrvicios. Cuandose fragmentan los sei:vicios de salud, sufre la eflciencia de asignaci6n. fur ejcmplo, en Polonia y Hungrfa, los establecimientos sanitarios no clinicos que ticnen por objeto prestar scrvicios de salud publica a mcnudo se dcdican a la prevenci6n secundaria ya una amplia gama de asistcncia basica porquc no estan adecuadamentc vinculados a redcs de atcnci6n ambulatoria. I ,os hospitales universitarios relientementc declarados aut6nomos en Mala<;ia prestan una amplia gama de servicios a pacientes hospitalizados y ambulatorios para lrastomos que pudieron haberse tratado eficazmente a niveles inferiores en un am- Cuadro 3.2 Ejemplos de incentivos de organizaci6n para la atenci6n ambulatoria t Oi:ganizadolrafedada Equipos:toca1esoc!istritatesqueac1ministran YclriQs estab.lecimientdlnicosyservic:iosde EjemplOsdepaises.., . ~ -r;andia: los munidpios son .pr~pietario: ocupan : la admin~traci6n de ~ce~llos de salud, el empleo de per-onal, la recaudad6n de lmpuestos y la fijaci6n de tarifas. ~ ool)!lblica l Se lnduyen las.ofia~-de distri!_o del ministerio de salud y Jos ayuJ'tamieotPS.Amertaao, las . l modificicJones de le¥ lt'lcenWoefdeorganl.zaci6n 500 · ~yen su.tnayorla set&fonan con.10$ d~-decisi(Jn respectoal p~upuestoy at " ~rso;_nat E.l riesgajf/la-nciero sigtf~siendo llmitado. I El grado real de exppsicl6n a los--efect0$ del meitado puede.sec.supedoral previsto-niando los cargosa los usuarlos s9n-considerable), ,::;; Filipinas: se descentraliz6 la responsabilidad de la atenci6n primaria de salud (y otros servicios sociales) a los gobiemos locales en 1993. Los activos. el personal y los presupuestos fueron transferidos a los niveles locales. El Ministerio de Salud estableci6 asociaciones comunitarias de asistencia sanitaria en cada unidad de gobierno local. Los trabajadores de la salud dependen actualmente del gobierno local, no del ministerio. Se ha vuelto mas dificil la supervisi6n para el ministerio. Zambia: la Junta Central de Salud, 6rgano ejecutivo del Ministerio de Salud, ahora celebra contratos, rnediante planes anuales de cada distrito, con las juntas o equipos de salud distritales independientes. Los distritos adquirieron mayor control del pre~uµue)10 ordlnario no desrinado a los salarios, pero el personal sigue dependiendo, en su mayoria, de la administraci6n publica. La situad6n esta cambiando a medida que los distritos contratan a profesionales recien redbidos y se emplea localmente a trabajadores no calificados. La Junta Central de Salud esta facultada para imponer sanciones si no se cumplen las metas de desempeno acordadas. Cada establecimiento ingresa a sus areas los ingresos que recauda en concepto de cargos a los usuarlos. Belarus: las policlfnicas reciben ahora su propio presupuesto y pueden retener una parte de los ingresos que recaudan en concepto de cargos a los usuarios. Burkina Faso: loscentros de salud admlnistrados par la comunidad que fueron creados en el marco de la lnidativa de Bamako constituyen un terdo de los establecimientos publicos y unicamente colxan derechos (que representan hasta el 10% del presupuesto ordinario) por la venta de medicamentos. la administraci6n del personal esta formalmente centralizada. No existen mecanismos claros de rendici6n de cuentas entre las juntas comunitarias y el personal del centro de salud. Malf: las centres de salud independientes son cooperativas sin fines de lucro propiedad de asociaciones comunitarias, las cuales tambien se ocupan del finandamiento y la administraci6n. Estos centros conrratan a su propio personal. En la practka, son pocos los que se consideran financieramente independientes. Croada: los medicos que brindan atenci6n ambulatoria anteriormente estaban empleados, a sueldo, por una entidad centralizada. Actualmente son contratistas independientes. 78 lrifonne so/,re la sa/11d en el 111i111do 2000 biente comunitario. Los medicos gcnerales que obtuvicron recicntemente su autonomia en la Republica Checa se han apresurado a adquirir \ma gran cantidad de equipo costoso quc raramentc se utiliza (59). Cuando los cambios organizativos quc adoptan los provcedores causan fragmentaci6n, la desilusi6n con el sistema regido por el mercado puede llcvar a cierto grado de reintegra- ci6n vertical y horizontal, con mayor control jerarquico. Armenia, Hungria, l\'.ueva Zelandia y el Reino Unido han hecho recientcmente experirnentos en ta! sentido. Tanto el modelo de mercado como el modclo jerarquico plantcan dificultades, pero es importante recordar las deficicncias de los modclos de planificaci6n central observadas en pa1ses tan diversos como Costa Rica, el Reino Unido, Sri Lanka, Suecia y la antigua l.Jni6n Sovietica (59). Una manera de preservar las vcntajas de la autonomia de los proveedores sin que sc produzcan fallas de coordinaci6n consiste en aplicar una "integraci6n virtual" en lugar de la tradicional inlcgraci6n vertical. Con esta ultirna, un clinica rccibe directivas de un hospi- tal o de una depcndencia del gobicmo y limita sus scrvicios a las neccsidades locales. La i.ntegrnci6n virtual supone la utilizaci6n de modernos sistemas de comunicacicmes quc perm.iten compartir con rapidez la informaci6n sin controles gubernamentaJes engorrosos. Esto vale cspedalmcnte para el enV10 de pacientes y pucde aplicarse a proveedorcs no gubernamentales diffciles de incorporar a los sistemas jcrarqLticos. Bangladesh y Ghana estan experimentando con esta innovaci6n. Incluso en los F.stados Unidos, la integraci6n vertical en las organi.zaciones para cl man- lenim.iento de la salud (tambien conocidas como HMO, por la sigla en inglcs) esta siendo eclipsada por la integracion virtual entre las organizaciones de cste tipo que pertenccen a una red de provecdores, otros gn.1pos de provcedores y un sector de seguros mundializado. La intcgraci6n vertical entre las unidades de producci6n y las de distribuci6n se considera ahora un mecanismo de coordinaci6n de ultimo recurso y sc utiliza principalmente cuando no sc disponc de opciones contractuales (60). La integraci6n virtual afronta tres problcmas comunes, a saber: la descentralizaci6n, la scparaci6n entre los compradores y los proveedores, y los cargos a los usuarios. En muchos pafses ha crecido recientcmente cl entusiasmo por la descentralizaci6n como medio de lograr una amplia variedad de mctas de poUtica y administrativas en la sanidad yen otras esferas. El objctivo explfcito de la descentralizaci6n es a menudo mejorar la capacidad de respuesta y las estructuras de incentivos mediante la transferencia de la propiedad, la rcs- ponsabilidad y la rendici6n de cuentas a niveles inferiores de! sector publico. Esto sc hace generalmente mcdiante un traspaso de Ja propiedad del gobiemo central a los niveles locales del sector pt'.iblico: estados o provincias, regiones, distritos, comunidades locales y establecimientos de propicdad publica. Una dificultad que caracteriza a esas reforrnas ha sido que los problemas estructurales intemos de los hospitalcs, dispensarios y establecimier\tos de salud publica no desapare- cen durante la transferencia. En Uganda, la descentralizaci6n no ccrr6 la brecha de fi.n.anciamiento que experimentan muchos establecimientos sanitarios. En Sri Lanka, la descentralizaci6n puso al descubierto una debil capacidad administrativa de la que no se ocup6. En Ghana, las obligaciones sociales sin financiamiento previsto se transfirieron a niveles mas bajos de gobiemo que no con ta ban con la capacidad financiera para absorber esta responsabilidad porque se habian estancado las reformas propuestas en el asegura- miento social. En muchos casos, los gobiemos central es reafirman el control con rigor cuando los gobicmos locales abordan cuestiones polfticamente delicadas de una manera que no coincide con los puntos de vista de! gobierno nacional sobre la fom1a en quc deben tratarse esos asuntos. Servicios de Mlud: ;_Sf ~e/cccio11a11 adenmdamente y e,;ft111 bien orK1111i:ados? --- - - - - Cuando existe una separacion entre los compradores y los proveedores de servicios, a menudo surgen tensiones similares. En Hungrfa, y tambicn enNueva Zclandia, se suscita- ron conilictos entre las entidades de compra situadas en diferentcs ramas del gobiemo y quc siguen sicndo responsables de la rcctorfa (c:omo los ministerios de salud y hacienda) y los propietarios de las entidades proveedoras contratadas (como los ayuntamicntos y los gobiernos locales). En Hungria, se confirieron poderes constitucionalcs al Fondo Nacional de Seguro de Salud con regimen de autogobierno, que cstuvo conb.·olado por los sindicatos en los primeros a1ios dcl decenio de 1990. Durante unos ocho anos, hasta la abolici6n de este arreglo en 1998, existi6 un conflicto abierto cntre el Ministerio de Hacienda y el Fondo Nacional de Segirro de Salud respecto a la polflica fiscal y cl control del gasto. Con frecucn- cia nose Jes pagaba a tiernpo a los proveedores. Por ultimo, la introducci6n de cargos a los usuarios crea tensiones entrc las adquisicio- nes basadas en la politica y el pago anticipado y las adquisiciones de servicios de los com,u- rnidores individuales que sc rigen por las fuer;,,as del mercado. Esto ha sucedido sobre todo en rnuchas de las rcp~tblicas de Asia central yen los pafses afectados por la crisis de Asia oriental, dondc los ingresos canal~ados mediante las compras basadas en las pol,ticas han experimentado una drastica ca,da en los ultimas anos. F.sto pucde socavar ]a<; politicas nacionales de fijaci6n de prioridades y contenci6n de costos, como sc explica en el capftulo 2, y resta equidad aJ financiarniento. La cuesti6n de c6rno organizar la compra como parte integral de la funci6n de financiamicnto se trata con mas dctenimiento en el capitulo 5. Para lograr las mctas de buena salud, capacidad de respuesta y una contribuci6n finan- ciera jusla, es menester que los sistemas de salud determinen algunas prioridadcs yen- cuentren mecanismos para que los proveedorcs las pongan en practica. No es una tarca facil y la5 complejidades surgen de dos fuentes. las prioridadcs deben rcflejar distintos criterios que a veces son contradictorios y requicrcn un gran cumulo de infonnaci6n quc la mayorfa de los sistemas de salud simplemente no ticnen a su disposici6n. Y para que las prioridades se apliquen se requiere una combinaci6n de mecanismos de racionamiento, estructuras organizativas, conven.ios institucionales e incentivos para los proveedores de servicios que, por sobre todo, deben scr coherentes entre si y con las metas gue persiguc cl sistema. RIFERENClAS 1. Beauchamp Tl, Childress JF. Pri11cip/fs of momedical ethics. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 1989. 2. Gwatkin DR, Guillot M. 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CAPITULO 4 ;Qµe recursos se necesitan? La pres·taci6n efidente de servicios de atenci6n sanitaria e:xige que los dive':'os· recursosfinancieros se reparlan de manera equilibrarla entre las muchos insumos quese usan a tal fin Es inutil con tar con gran cantidad de medic.as, enfermeras y demds personal, si nose dispone de establecim.ientos adecuadam.ente-c.ons- truidos; equipados y aprovisionados. Los recursos disponibles deben asignarse tan.to a las inversiones en capacitaci6n en nuevos campos, instaladones y equi- 83 . - ]}Di c;on-0 almanteniniiento de.la iYtfraestructur.a-¢:t:ist~ie: Esvnas, estetle&,fad/{ {'.::'..t·, :_ .. •. ·· -- _ equ.ilibrio-·debe rt14ntenerse ta:ito. en el.~tiemp.rr comoJ htr~ las diirenf~s_}t/J{fi"f:if;/ _· -· :~. · ·_geognificas. En· la practica, los" desequilibnvs1@1trifiq, friversion-'y los ga§to? ardinqrios y entre las dif er'e]1:tes c:at~gorias cle in;um;q_s ~;nfiecuentes Jj, 6.bstaC/,Jf 1izaii un desernpeiw satisfdctor:ig. ~ 4e"r:isio~ :~brl _nuepas ·zhffee.ry;i~fd,e" _ ben iomar;se -cuidadosamente·con ,,;irds· a:.t~dudr.:el ;iesgo. 4e 'k{es.eqyzltfitior _ ,: . jah{rq~,-,Y la distribud6µ-de-lorinsumos}Ji$e vigi.l;~e ~Ja~ sistemapi¥,(~~:< -~,-. . -.-rNce.saria pr.oporaonar orient{lc:i.ones ae120.Titie(l,_e iIJce~~72o9, oia~os .?i-1cis _c~f } , pnidores y proveed0res de servicios pahi que estos adorte1/pracii/as efoi!pe~~dt-, - ,;•# -.- :r~- ,- ,._~~ ,• _. .. :_; '. _respuesta.a las 'fle~fiidades y exp.ectati,'fias: el'l; __ ma,teria)ie sa[ud: }· - , . ' _;. ·.~ ~ ...:'·

4 LQ1IE R_E CURSOS SE N ECES ITAN? E®ILIBRIO DI: LA COMB IN ACION D E RECU RSOS r a prestaci6n de asistcncia sanitaria supone conjugar un considerable numero de ~ insurnos a fin de gcnerar como resultado una variedad cxtraordinaria de scrvi- cios. Pocos proccsos productivos, si acaso alguno, deben am1onizar la variedad de posibi- lidadcs de producci6n y hacer frente al ritmo de los cambios que se producen en el carnpo de la salud. En la figura 4.1 se describen tres insumos principales dcl sistema de salud: los recursos humanos, el capital de equipo y los biencs fungiblcs; tambicn se mucstra que los recursos financieros para adquirir estos insumo:, comprendcn inversiones de capital y ga'>- tos de caracter ordinario. Como en otras actividadcs, las dccisiones de inversion sanitaria resultan crud.ales pnrque suelen scr irreversibles: comprometen grandes cantidades de di- ncro en lugares y adividadcs que son dificilcs, o induso imposible, de cancelar, ccrrar o rcducir. El hccho de que algunas decisiones de inversion se adopten fuera de! ambito de! minis- terio de salud hace aun mas diffcil lograr un equilibrio global. Por ejcrnplo, la formaci6n de los medicos suele scr competcncia de! mini.sterio de educaci6n, probablemcnte con inver- siones privadas en instalaciones y equipo. El capital esta eonstituido por los activos productivos acumulados. Los trabajadorcs de snludcapacitados y los consultorios m6viles, asf como el activo fijo, forman pa rte de! ncervo Figura 4.1 Los lnsumos de los sistemas de salud: de los recursos financieros a las intervenciones sanitarias - - - - - - ---- - - --- --- --- - - - - - - - - (La reducci6n de los insumos se Indira entre parentesis) I _ Categorfas de gastos Componentes det presupuesto lns.umos del sistema de salud. (Vencimiento, pl\rdida) 83 86 /11fnn11e ~nl•re la s11/1ul m cl 1111111dn 200U de capital del sistema de salud. Es inversion todo lo que aumente este acervo, por ejemplo, un mayor numero de farmaceuticos o de vehiculos. En general, la vida productiva de las diferentes inversioncs oscila desde un minimo de 16 2 a nos en el caso de detenninado tipo de equipo hasta 25-30 aii.os, o mas, en cl caso de los edificios y de algunos profesionales. El progrcso tecno16gico influye en la vida econ6mica de un bien de capital: las inversio- ncs sc tornan rapidamente obsoletas a medida 'lllP. surgen tecnologfas nuevas y mejores. La manera en que sc administra un activo tambicninfluyc en su vida util. Con una utiliza- ci6n y un mantenim.iento adecuados, los edificios yvchiculos pierden su valor mas lenta- mente. Sin atenci6n y mantenimiento, el capital sanitario se dcteriora en forma acelerada. En la planificaci6n del mantenimiento tambien debe tenerse en cuenta cl entorno ffsico. Por ejcmplo, el mal estado de los caminos reduce la vida promedio de los vehfculos; por lo tan to, en la planificaci6n de[ mantcnirniento, funcionamiento y reemplazo de los vehfculos debe considerarsc este factor. F.1 capital humano sc puede tratar conccptualmente de la misma manera que el capital de eguipo, considerando la educaci6n y fo capacitaci6n como inversioncs claves por medio de las cuales sc puede adaptarel acervo de capital humano y determinar los conocimientos y aptitudes con quc se cuenta (1). A diferencia dcl capital de equipo, el conocimiento nose deteriora con el uso. No obstante, al igual que cl equipo, las aptitudes pasan a ser obsoletas al surgir nucvas tecnologias, por lo cual el capital humano tambien necesita mantenimien- to. La educaci6n continua y la capacitaci6n en el servicio son elementos neccsarios para adaptar las aptitudes al progreso tccnol6gicoy los nucvos conocirnientos. El capital huma- no tambien se picrde como consecuencia de la jubilaci6n o mucrte de los individuos. En un i;entido mas amplio, la inversion tambien abarca todo nuevo prngrama, actividad o proyecto. Los costos de la inversion en capital son todos aquellos quc tienen lugar una sola vez (para iniciar una determinada actividad), mientras quc los costos ordinarios son los compromisos financieros a largo pJazo que generalmente se derivan de tal invers.i6n. Si se considcra que la tecnologia medica disponible es el "capital", y la investigaci6n y desa- rrollo es el instrumcnto de inversion para ampliar la &-ontera tecnol6gica y desarrollar nue- vas ideas, estos conceptos tambien puedcn aplicarse al equipo de diagn6stico, los medicamcntos y otros elementos analogos. La inversion es la actividad esencial para ajustar el acervo de capital y crear nuevos activos productivos. En la gcneralidad de los casos, este ajuste tiene lugar de manera gra- dual a lo largo del tiempo. Por Jo tanto, en muchos paises la in&aestructura ffsica actual de los edi6cios e instalaciones hospitalarias es el producto de una evoluci6n que ha llevado un gran numero de a.nos. Entre los paises de la OCDE, los gastos de inversion en edificios y equipo no suelen superar 5% de los gastos totales anuales en atenci6n sanitaria y, en gene- ral, actualmente son algo menores gue hace 15 6 20 afios: el control de costos se ha hecho cfectivo, en parte, controlando los aumentos de capital. En cambio, en los pafses de ingresos bajos hay mayor variad6n. Los niveles de inversion pueden ser sustancialmente mayores queen la OCDE, sobre todo cuando la infraestructu- ra ffsica se crea o restaura con ayuda de organismos donantes. En pafses como Burkina Faso, Camboya, Kenya, Mali y Mozambique, los gastos de capital declarados oscilan entre 40% y 50% de! presupuesto total de salud publica en uno o varios anos (2). En general, un gran porcentaje del presupuesto ordinario restante sc destina a remuneraciones del perso- nal de salud. Esto signifi.ca que solo w1a pequena fracci6n del presupuesto total se destina aJ mantenimiento de! capital de equipo y humano, y a bienes fungibles utilizados como insumos, incluidos los productos fannaceuticos. En los paises de ingresos bajos reviste mayor importancia lograr un equilibrio entre las inversiones y otros gastos, ya que hay , Que rernr,,os ,,r necesita11' - - - - escaso margen para equivocaciones. En general, sin embargo, sc sabe muy poco acerca de las inversiones sanitarias en dichos pafses, induso en el sector publico. En lo que respecta al sector privado, en las cuentas sanitarias nacinnales a menudo nose presenta dato algu- no, o sc indican proporciones con respecto al gasto total que son inverosimilmcnte altas y se mantienen durante rnuchos aiios. El hecho de no saber cuanto se esta invirtiendo yen que clase de in.sumos, hace casi imposiblc vinn1l;:n- );is dPCisiones acerca del capital con las relativas a los costos mdinarios, n cerciorarsc de que el capital nose malgaste ni sc permita el despilrarro de reCL1rsos que sc necesitan para Rnanciar otms insumos. Es incluso menor la cantidad de datos de quc se d.isponc sobre la magnitud de las inver- siones anuales en educaci6n y capacitaci6n. Estos costos de inversion incluyen las faculta- dcs de medicina y las escuelas de cnfermeria, las d.iversas formas de capacitaci6n en el servicio y la investigaci6n clinica. Son muchas las partes que intervicne n en estc proceso, y a menudo las inversiones no estan controladas por un solo ministerio ni guiadas por una finalidad comun. Hay razones para creer que la stm1a de las inversion.es en capital humano es mucho mayor que la corrcspondientc al capital de equipo, al menos en los paises de ingresos altos . .1\.1 igual queen cl caso de la inversion en capital de cquipo, el aumento del capital humano en general tiene lugar lentamente a lo largo del ticmpo. La formaci6n de un especialista, por cjcmplo, pucdc llevar dicz af\os o mc1S de estud.ios en una facultad de medicina y de capadtaci6n en el scrvicio. Las nucvas inversiones en capital humano tam- bicn tienen consecuencias a largo plazo, de mancra amiloga a las inversiones en capital de equipo. Por ejemplo, la formaci6n de un conjunto de trabajadores sanitarios con nuevas aptitudes requerira una inversion a largo plazo en nuevos programas de estudios basicos y de educaci6n conti.nua, asf como el compromiso a largo plazo de pagar sus sueldos. Los RECUR.SOS HUMANOS SON VlTALES Los recursos humanos, las difcrentes clascs de trabajadores cli.nicos y de apoyo que hacen realidad cada intcrvenci6n individual o de salud publica son los insumos mas im- portantcs del Sistema de salud. El desempefto de los sistemas de atenci6n sanitaria depen- de en u.ltima instancia de los conocimientos, las aptitudes y la motivaci6n de las personas encargadas de prestar los servicios. Ademas, el gasto en recursos humanos suele ser el mayor rubro dcl presupuesto ordi- nario para la sanidad. En muchos pafses, dos terdos o mas del total de gastos ordinarios corrcsponden a costos laborales. Pero los individuos no podrian prestar servicios eficaz- mentc sin capital de equipo -hospitales y material-y bienes fungibles como las meclici- nas, que cumplen una funci6n importante al aumentar la productividad de los recursos humanos. Es necesario que exista un equilibrio funcional no solo entre la formaci6n de capital sanitario en general y las actividades ordinarias que se requjeren, sino tambien entre las tres categorias de insumos que se ilustran en la figura 4.1. lQue opciones de tratarniento deben usarse para determinada enfermedad o trastomo medico? iDeben ofreccrse servicios en hospitales o en establecimientos de atenci6n pri- maria.?, Cual es el nivcl de aptitudes y conocimicntos necesario para pres tar este conj unto de servicios? Esta.s preguntas tienen un comun dcnominador: tienen que ver con el grado de flexibilidad que existe en la prestaci6n de los servicios de salud, es dedr, la posibilidad de sustitud6n de un tipo de in.sumo por otro, o la sustitud6n de una fonna de atenci6n por otra, manteniendo al mismo tiempo constantes cl nivel y la calidad del producto resultan- te. Desdc un punto de vista social, debe promoverse esta sustituci6n positiva para lograr que los servidos se presten de manera eficaz en funci6n de los costos. La combinaci6n 87 88 ft((()nne sobrl' In salud m f'I m.undo 2000 --- equilibrada de los diferentes insumos de recursos dependera de la,; necesidades sanitarias que se hayan identificado, de las prioridades sociales y de las expectativas de la poblaci6n. Pilra el buen funcionamicnto de un sistema de salud se requiere gran cantid.ad de mano de obrn y personal calificado y experimcntado. Adcmas de un equilibrio entre los recursos humanos y los recursos materiales, dcbe haber un equilibrio entre los diferentes tipos de promotores rir In <;alud y de provecdores de asistencia. Sena obviamente un derroche de rccursos contratar medicos para llcvar a cabo las tareas mas sencillas. A medida que se incremcnta la can ti dad de un dctermi.nado insumo en un sistema de salud, el valor agrega- do por cada unidad adicional de dicho i nsumo tiende a dh.munuir (3). Por ejemplo, cu.an do hay muy pocos meclicos, la llegada de otro medico tiene un efecto positivo en la atenci6n sanitaria; pero si Yil hay demasiados mcclicos, por cada nuevo medico que se incorpore es mas probable guc aumenten los costos y no que mejore la atenci6n. En el recuadro 4.1 se explican algunas formas de corregir los dcsequilibrios entre los proveedores de atencion sanitaria. Aunque un sistema de salud tenga abundantes rccursos humanos, con conocimientos y aptitudes excelcntes, puedc verse ante una crisis inminentc si no se tiencn en cuenta las necesidadcs sanitarias futuras, las prioridades y los recursos disponibles. Por ejemplo, cuando la formaci.6n y la capacitad6n de medicos y de personal de enfermcrfa son deficientes, o cuando los profesionales mas experimentados carecen de tiempo y rccursos suficientes para actualizar sus conocimientos y aptitudes, cabe espera.r deficiencias futuras. De igual manera, se planteara un verdadero problema si en un sistema de salud hay una distribu- ci6n asimctrica de edades entrc el personal, con una gran concentraci6n de trabajadores cercanos a la jubilaci6n. Por lo tanto, los sistemas de salud deben cquilibrar las inversioncs en capital humano para satisfacer las nccesidades futuras as, como las exigencias actualcs. Algunos de los problem.as mas criticos y complejos en materia de insurnos sc refieren a los recurses humanos (recuadro 4.2). Si los establecirnientos no funcionan adecuadamentc y no se dispone de equipo de diagn6stico y mcdicamentos, µoco importa que los conocimientos, las aptitudes y la dota- ci6n de personal sean altos, ya que de todos modos la prestaci6n de servid os sera deficien- te. La falta de insumos complcmentarios tambien tendra un efecto negativo en la motivaci6n RecuadrQ 4.1 La sustitudon dt unos recorsos ln1.manos por otros Gran cantidad de pafses afrontan una escasez general de medicos. _ Otros palses que estan aplicando - una estrategia a largo plazo para desplazarrerul'50s hada la;itend6n primaria comprueban que tieneo demasiados especialistas--y muy pocos medicos generales. Muchos es tan tratando de resolve{· los pro- blemas sustituyendociertos tipos de proveedores de servlcios d~ salud por otros. : .. . _,. .., , Reorientocion de/osmetlicos eyecio- listos. Aunquese pue<le recurrir a la li- mitlCi6n def ingceso a la capatitaci6n especla lizada y la modifi.caci6n de los programas deinternado medico coma esuategia a largo plazo para equilibrar ta distribud6n profesional de los medi- cos, en algunostasos, por e:jemplo, en Europa central yoriental, se rec.urre a la reorientad6o delos especialistas hada lamedicinafamffiarcomoestrategia de Mtitucl6n a coito plaza. St1stitud6n por otros profesionaks de Jo solud. la formad6o de un medico puede costar tres veces m6s que la de una enfermera,1 Porlo tanto, capaci- tar mas enfermeras y otros pr6fesio- nalesde la salud poede serunafotma econ6micamente eficaz desustituir a los medicos. En Botswana, mediante la capacitaci6o de mayor mlmero de eofenneras de atendoo primariay de farmaceuticos se ha compensado la falta de medicos en algunas zonas.2 1/nfotme ~deiOJtallomuriilial.1993:inffltiiensalud. ~ton, DC: Banro Muod'tal; 1993. C:reaciQn de nuevos cuadros pro- fesionoles. Para lograr una mayor coiocidencia entre las aptftudes y las funcJones, puede ser necesa- rio crearouevos cuadros profesio• nales. En Nepal, un programa educative permiti6 capacitar a asiste:ntes y otros trabajadores sanitarlos de zonas rurales p:ara ocupar puestos: profesfonales de mayor rango.3 lfgger D.llpSOII D, Adams Q. A!hitving 1/rf rig/rl ~/o(Kt: 1/Jt ro1e•of po/icy-mating PfD(tSSeS in monoging humo11 ff50f./f(t$ for Wlh fl(Ob/ems. Geneva; 'Ml,td tjealth j)rganizatioo; 2QOO. (\;sues In health services cleliv!tt'Y, Dtscussioa Paper No. 2, document WHO/EIP/O50/2000.2). 1Hld(<; v, Adams 0. Tlte effectto~ecooom/c:(Jndpc/icy incentives on provider practice. Summaryofrounny case st«dies uPng the WHO framework. Geneva: WO!ld Health Organization; 2600. (Issues in h~llh serv!ces-delive,y, l>isamlOll Papei No. 5,document WHO/ElP/OSDnooJ.8). (En prensa), cQue recursos se 11ecesita11? de! personal, factor que influye en la capacidad de los rccursos humanos. La motivaci6n, sin embargo, no depcnde solamcnte de las condiciones de Lrabajo. Los incentivos financie- ros y la rcmuneraci6n, cs decir, los ingresos y otros beneficios, tambien son importantcs, como lo son la d irecd6n general del personal y las posibilidadcs de progreso profesional. Una rcmuneraci6n insuficientc y pocas prestaciones, sumadas a condiciones de trabajo c!Pfirientes ---desclc el hecho de trabajar en wnas de conflicto hasta cl rnal estado de los establecimientos y la cscasez de mcdicinas y otros materialcs fungibles- suele ser, en los pafses mcnos desarrollados, uno de los problcmas mas aprcmiantes para los trabajadores de lasalud (4). Enalgunos paises, por ejemplo, Bangladesh y Egipto, lagran mayor:fa de los medicos cmpleados por el sector publico atiendcn pacientes privados para complementar sus ingresos. En Ka.zajstan, se calcula que los "pagos inforn1alcs" aumentan e n 30% los gastos nadonales en atenci6n sanitaria (5). En varios paises se orrecc a los medicos la posi- bilidad de trabajar privadamentc en instituciones publicas para contrarrestar la fuga de cerebros, que esta mcrmando el personal capacitado de! sector publico. Se considera que esta estrategia dio resultados satisfoctorios en Bnhrcin, pero las experiencias realizadas en Ghana y Nepal indican que este tipo de incentivos puede dar lugar a una desviaci6n de los escasos recursos dcslinados a scrvicios publicos ypuede inducir a los profesionales a dcdi- carse a la practica privada indepcndiente (6). Las pcrsonas, como seres pensantes, son muy diferentcs de las m,1quinas, por lo cual el capital humano no pucde admin.istrarse de la misma mancra que el capital de equipo. En primer lugar, los recursos humanos, yen particular los medicos, dctcm1inan el usode otros i.nsumos disponiblcs. Un exccdente de medicos casi sin duda significara un exccdcnte de los servidos que preslan estos profesionales. La alta densidad de medicos particulares que trabajan en las zonas urbanas de muchos paises de ingresos media nos, como Tailandia., en general csta correlacionada con cl uso frecuentc de equipo y pruebas de laboratorio costo- sos, y con la prestaci6n de mayor cantidad de se1vicios de dudosa u tilidad a la poblacion Rec.uadro 4.2 Problemas de recursos humanos en la prestacion de servicios Desequilibrios numeticos, Un estu- dio ieciente de los recursos huma- nos en 18 pafses de ingresos bajOs y medianos, de los i:uales per lo me- nosuno pertenece a cada una de las regiones de la OMS, indka que la mayo,ta de los paises afrontan en -grade variable una escasez de per- sonal saoitario cali1kado. En el Afri- ca al sur del sahara, en particular, la limitada capacfdad de adiestra- miento y el bajo nivel de remunera- ci6n que reciben los:trabajadores de salud callficados.causa problemas graves en la prestaci6n de servjcios. En otros parses, por ejemplo, Egip- to, el problema es el exceso de ofer- t_a. En general, la·escasez y el exceso se definen tomando come referen- da lospafsesde la mismaregi6nque se -encuentran en niveles similares de desarrollo. Por lo tanto, el exceso puede ser absoluto, como ocurre con los mMic~ especfalistas en muchos parses de Europa oriental y As1a cen· tral, o puede estar relacionado coh la ubicad6n geogr~fica. Desequilibrios en 111 capodtoci6n y en lo comb/noci6n de aptitJ.Jdes. Los trabajadores de la salud a menudo no estan· calificados para las tareas que cumplen debido a la escasez de oportunidades de capacitaci6n, come ocurre en muchos pafses afn- canos, o a un.a discordancia entre el tipo de personal disponible y las nt- cesidades y prioridades del sistema de atend6n sanrta.ria, como es el ca.so de Europa oriental y Asia central. Sin embargo, el numero de me(Jicos y demas trabajadores de la salud con determinada capacitaci6n o califica- ci6n es solo una pa rte del problema. Ni la capadtaci6n formal ni la co- legiacion profesional son necesaria- mente sin6nlmo d~ ·capacidad para tratar problemas especlficos. De5equiflbrio1 en la distribucidn. En casi todos los palses hay desequill- brios entre las zonas urbanas y las rurales en lo tocante-.a sus recurses humanos y se plantean problemas para satisfacer las neEesidades de determinados grup05, como los per bres, los discapacitados o las mino- rfas €tnicas. En casi todo el mundo, los prnveedores de servfdos de sa- lud tienden a concentrarse en las zo- nas urbanas. En Camboya, las zon<1s nrrafes concentran 85% de la pobla- ci6n pero tan solo 13% de.I personal sanitario del gobrerno trabaja en ellas. En Angola, 65% de la poblad6n 89 vive en las-20nas rurales, pero 85% de los profesionales de la salud tra- ba jan en las zonas urbanas. En Nepal, solo lo.gran llenarse 20% de los puestos de medico en las zo- nas rurales, por comparaci6n con 96% en las ?Onas orbanas. Fracaso de las esrrategias defJO- lftJca pub/lea oplicodas en el pas a- do. Aunq.ue en los ultimos anos se han logrado avances en la fomiu- laci6n de polfticas y planes nacio- nales de recu.rsos humanos el'I el earn po San itar10,.eh la mayoria de los palses estas· polfticas y planes nose han apficado cabalmente. 6 mas, muy pocos .parses efectOan 1.in seguimientQ y evaluacf6n del •avance y los erectos de las poliii- cas aplicada5. - 90 /11fanne sol•n· la si1/ud e11 d ,mmdo 2000 urbana. En Egipto, la alta proporci6n de medicos -por cada cama de hospital ocupada hay dos medicos- y la automedicaci6n general:izada explican cl altisimo nivclde uso de medi- camentos. Se calcula que, en ese pats, los hogares mas pobres gastan mas de 5% de sus ingresos solo en medicamcntos (2). Los incentivos y la administraci6n de los recursos humanos tambien repercuten de mane- ra indirecta en el uso de otros recursos. Por ejemplo, mu rhos sistemas de pago ofreccn a los medicos y proveedores de servicios de salud incentivos para rccur:rir en mayor o menor me- dida al uso de equipo medico, pruebas de Jaboratorio y medicamentos. En Bangladesh, los medicos reciben entre 30% y 40% de los cargos de laboratorio por cad a paciente que derivan, lo cual crea un clam interes en incrementar cl volumen de tales servicios (2). Tanto en China como en el Japon, muchos medicos obtienen pa rte de sus ingrcsos de la venta de los mcdica- mentos que prescriben. En muchos paises, todavia es cmnun el uso de medicamentos patcntados en lugar de farrnacos genericos, yen gran medida esta situaci6n puede achacarse a los incenbvos que los productores fannaceuticos ofrecen a los medicos y fannaceuticos. La falta de las aptitudes necesarias para evaJuar la tecnologfa y controlar la calidad es otro factor que provoca desequilibrios entre los recurses. Otra difcrcncia entrc cl capital humano y el capital de cquipo, que afccta a la gcsbon administrativa, es quc los medicos, el personal de enfermcria y demas trabajadores de la salud no estan motivados solo por las condiciones de trabajo, los ingrcsos y la administra- ci6n existentes. Tambien influyen en cllos sus expectativas sobre las condidones futuras, basadas en las experiencias anteriores, las opiniones expresadas por los demas y las ten- dencias actuales. Si el personal calificado cree que en el futuro se deterioraran las remune- racioncs, las prcstaciones y las condicioncs de trabajo, sus decisiones laborales y su motivaci6n reflejaran esa creencia. Esta "sombra del futuro" puede dar lugar facilmente a un deterioro continuo de la motivaci6n y el descmpeno. Un primer paso para prevenir ta! situaci6n es encontrar un equilibrio sostenible entre los difcrentes tipos de recursos, y entre la inversion y los costos ordinarios. Quiza lo mas importante para cse equilibrio es lograr que haya incentivos espccificos para invertir en capital humano, en la forma de mejores ingresos, oportu.nidades de ascenso y condidones de trabajo. En realidad, muchos pafses de ingresos bajos y medianos han aumentado las remU11eraciones o las prestaciones como estrategia clave para desarrollar los recursos hu- manos y mejorar la prestad6n de servicios a objeto de satisfacer las necesidades y priorida- des sanitarias (7). En Uganda, la rcmuneraci6n de! sector publico aument6 900% (en terminos nominales) cntre 1990 y 1999, lo que en terminos reales representa una duplicaci6n (8). En general, no hay respuestas faiciles en lo que respecta al desarrollo de los recurses hurnanos. Si las cosas nose ordenan, los mercados de estos recursos tardan a.nos, e induso decenios, en responder a las sen.ales del mercado. Ademas, a diferencia del capital de equl- po, los recursos humanos no pueden desecharse cuando sus aptitudes ya nose necesitan o han quedado obsoletas; el despido de trabajadores sanitarios del sector publico es a menu- do tan dificil que solo puede lograrse como parte de una polftica mas amplia de reforma de la administraci6n public.a. Por lo tanto, es necesa.ria la intenrencion public.a para lograr el equilibrio necesario a fin de reducir el dcrroche y acelerar el ajuste. A continuaci.6n se resumen algunas experiencias quc han tenido e.xito, aunque todavia quedan muchos problemas (7). Niveles de utilizaci6n, combinaci6n y distribuci6n de las recursos. Cuando los mercados de trabajo funcionan adecuadamente, los precios rclativos de las diferentes categorfas de per- sonal calificado deben guiar las decisiones sobre su combinacion mas eficaz. No hay nin- l,QUe rt'C!lrsos se lll'ffSi/<111? - - - - - - - - - -- - - - - - - guna nom1a absoluta en lo referente a la raz6n adecuada correcta entre medicos o enier- mcras y numero de habitantcs, por lo que amcnudo se aplican reglas practicas. En general, la cscasez o el exceso de recursos se evaluan tenicndo en cuenta las necesidades ypriorida- dcs y efectuando comparaciones con pafses vecinos o con otros pafses con un nivel scme- jante de desarrollo. Para esta cvaluad6n se requieren datos s6lidos acerca de los recursos humanos disponibles y su rlic;tribuci6n gcografica y profesional, informacion con la que a menudo no sc cuenta. En Guinea-Bissau, se eliminaron de la n6mina de sueldos del mi- nisterio de hacienda 700 trabajadores "fantasmas" dcspues de que se levant6 un inventario de] personal dedicado a la atenci6n sanitaria. En Camboya, una encucsta de trnbajadores de la salud realizada en 1993 revel6 que la fucrza laboral estaba mal distribuida yen gran parte no estaba registrada, y que su idoneidad era muy dispar (2). Se han aplicado tres tipos de estrategias en materia de recursos humanos, con cierto grado de exito: • utili7.ar de manera mas eficaz el personal dis-ponible mediante una mejor distribu- ci6n geografica; • recurrir en mayor medida a personal capacitado para varias tareas, en los casos pertincntes; • lograr una mayor coincidcncia entre las aptitudes y las funciones. Esta ultima estratcgia responde a un problema genernlizado. La capacitaci6n fom1al de los trabajadores de la salud, sobre todo en el caso del personal muy calificado, rara vez refleja las tarcas concrctas quc deben rcalizarse, lo cual es desmoralizador y representa un den-oche de rccursos. Se ha registrado cierto grado de exito con el scrvicio obligatorio y los incentivos multi- ples (financieros, profesionales, educativos, clc.) para dcspertar mayor interes en campos tccnicos o zonas geografica<; poco atraclivos, como se ha hecho en cl Canaday en lus pafses escandinavos para cubrir puestos de trabajo en las regioncs septentrionales. En pafscs como Arabia Saudi ta, Fiji y Oman, sc han logrado resultados satisfactorios recurricndo con ca- racter transitorio a la contrataci6n de extranjeros para cubrir vacios criticos. Sin embargo, esta estrategia puede crear otras c:tificuJtades y tensiones. En la actualidad, Oman aplica la polftica de contratar principalmente trabajadores del pafs, ya que ha aumentado el numero de potenciales estudiantes de medicina. Capacitaci6n y educaci6n continun en el lugar de trabajo. Hay motivos podcrosos para que el sector publico participe en la capacitaci6n y el seguimicnto de la calidad de la educaci6n continua a fin de estimular el desarrollo de recursos humanos en los campos de interes. En Hungria y Jamaica se han creado redentemente nuevas escuelas de salud publica para satisfacer la necesidad de fom1ar profcsionales especializados en epidemiologia, estad.fsti- ca, administraci6n y educaci6n sarutaria. En estas escuelas se procura integrar la capacita- ci6n formal inicial, la educaci6n continua y la prestaci6n de Servicios concretos. Este enfoque tiene dos posibles ventajas: permite que la capacitaci6n tenga s6lidas bases practicas y expone continuamcnte a los prestadores de servicios a nuevas ideas y adelantos. En los pafses con ,Una gran poblaci6n rural sc han aplicado diversas estrategi.as a fin de contratar personal para las zonas ruralcs. Por ejcmplo, sc captan estudiantes de medicina de zonas rurales y se los capacita en los lugares donde postcriormente deberan ejercer como medicos. Un problcma concxo es la fuga de cerebros, es decir, la emigraci6n de personal capaci- tado de los pafses de ingresos bajos a los pafses mas pr6spcros, ode! sector publico al sector privado de un mismo pais. Los egresados mejor preparados a menudo emigran, tentados por mejores condicioncs profcsionales y de vida. Muchas enfermeras jamaiquinas han 91 92 Jn(orme so/Jrr la ,alud m el 1111mdo 2000 - - - - - - -- - - - - -- - - - - --- --- - - - emigrado a las Estados Unidos. Los medicos emigran de Egipto y de la India a otros paises de Medio Oriente y a los Estados Unidos y Europa. La rcmuneraci6n insuficiente y las pocas prestaciones son el problema mas grave para Jos trabajadores estatales de salud pttblica en rnuchos pafses, lo cual tiene como consecuencia un mayor ejercicio privado de la mcclicina, de manera formal c informal. En Filipinas yen la Republica Unida de Tanzanfa, osf como en America Latina, son mm11nes los contratos de scrvicios que exigcn trabajar dcterminado numcro de ai'ios e.n cl sector publico, cspecialrnente cuando el Estado ha patrocinado los estudios, pero csta practica tambien plan tea dificuJtades. El personal com- prendido en estas normas por lo general es poco expcrimentado; los contratos son a corto plazo y no dcspiertan mayor interes; en muy pocos casos existen mecanismos adecuados de asesoramiento por buenos profesores, y, por lo comun, esta practica ticne escac;o efecto en el desequilibrio geografico general. La globalizaci6n ha producido mayor movilidad dcl personal y ha creado mas oportunidades de capacitaci6n en cl extranjcro, y los cstudiantcs preparados en el exterior generaJmcnte preficren qucdarse en cl pafs donde se capacitaron. ADAPTACION A LOS ADELANTOS EN LOS CONOCI MIENTOS Y LA TECNOLOGiA 8 desarrollo de los conocimienlos o las tecnologias - por ejemplo, nuevos medica- mentos o equipo de diagn6stico-- puede aumentar considerablementc la capacidad de los recursos humanos para resolver los problcmas sanitarios y, por esa via, mejorar el dcscm- peno de un sistema de atenci6n sanitaria. Los nuevos conocirnientos tambien plantean un desafio al equilibrio de insurnos existcnte en cada pafs, ya quc se modifican los precios rclativos y se altera la combinaci.6n eficaz de recursos (9). En los ultimas decenios, ha habi do revolucionarios adelantos medicos y tecnologicos que han modificado los If mites entrc los hospitales, la atenci6n prirnaiia de salud y la atenci6n cmmul.itaria (10). En cambio, los cambios pertinentcs en los recursos de los si-'>temas de salud sc han producido con mucha miis lentitud. Los antibi6ticos son un ejemplo de nuevos conocimientos que influyen en las estructu- ras de costos. Desde la introducci6n de estos farmacos en los ai'ios cuarenta, los pacientes con infecciones bacterianas se han atcndido principalmente en casa o en consultorios de a tenci6n ambulatoria y ya no en hospitales especiales, con lo cual se han reducido en fonna significativa los costos y se han logrado mejores resultados. El aumento reciente del autotratamiento no reglamentado y la mayor incidcncia de bacterias fannacorresistentes han puesto en peligro algu nos de estos logros. En la actualidad, es necesario ejercer activa • mente una funci6n rectora para reglamcntar la calidad del diagn6stico, la prescripci6n y la observancia. De manera analoga, las vacunas han modificado la estrategia y los costos de la lucha contra enfermedades epidemicas tales como el sarampi6n y la poliomielitis, y las nuevas vacunas requeriran que se replanteen las estrategias para lograr una combinaci6n eficaz de insumos en la politica sanitaria nacional. Todos los paises, ricos y pobres por igual, deben ha liar y mantener un cquilibrio razona- ble entre los insumos. Sin embargo, las decisiones que deben adoptarse para lograr estc eqwlibrio varian en funci6n de la cantidad total de recurses disponibles. En un pafs pobre, las posibilidades de invertir en tecnologfas medicas modemas ode adquirir medicamentos modernos son muy limitadas. Para los paises pobres, pasar del uso de medicamentos escn- ciales al empleo de nuevos y costosos farmacos para tratar las enfermedades cardiovascu- lares significaria una perdida de oportunidades enonne medida en resultados sanitarios. ;,Que recursos se 11ea>s1ta11? Esta diferencia de oportunidadcs entre los pafses tambien influye en cl equilibria 6ptimo cntre los recursos (recuadro 4.3). Los prcdos de algunos insumos sc determinan localmente, mientras que otros sc fijan en los mercados internacionalcs. En la mayorfa de los pafscs, los prccfos de los recursos humanos (rcmunernciones de medicos, personal de enfem1eria y dcmas trabajadores de la salud) se dclerminan en f'I ;1mbito nacional, y cl nivel general de ingrcsos de cada pais o region sera un importante factor detcrminantc. F.n cambio, los prccios de clementos como los medicamentos patentados y el equipo medico se detenninan en un mcrcado mundial. Aunque las diferencias en los niveles de ingrcsos de cada pafs indudran a los fabricanles y dist1ibuidores de mcdicinas y equipo a diferenciar los precios en cicrta medida, las entida- des rectoras de los sistcmas de salud de cada pais tienen una capacidad mucho menor para influir en estos precios queen los precios de los recursos humanos. Es necesaria una aulo- ridad rectora internacional que represente los in tereses de los consumidores en Jos pafses de ingresos bajos que sobrellevan la carga mas onerosa de las enfermedades infecciosas y par:asitarias. Esta funci6n rcctora, a cargo de orga n.isrnos como la OMS y cl Hanco Mundial, adquir:ira cada vez mas importancia a medida que avance la globalizaci6n de la economia y se pongan en praclica los acuerdos de libre comercio. PR.ODUCCION PUBU CA Y PRODUCCI6N PRIVADA O E LOS REC URSOS Con excepci6n de los recursos humanos calificados, la mayona de los in.sumos usados para los servicios de salud se producen en el sector privado, con grados variables de rccto- ria del sector publico en lo que r~1Jccta al nivel y la combinaci6n de la producdon, la distribuci6n y la calidad. For ejemplo, los mercados locales produccn satisfactoriamcnte la mayor partc de los bicnes fungibles y de la mano de obra. no calificada. La intervenci6n del gobiemo cs necesaria sobre todo para hacer que se cumplan las norrnas de calidad y segu- Recua~ro 4.3 iSe abre cada vez m~s la brecha en el uso de la tecnol()gfa? En los tiltimos decenios se han desarrollado una gran variedad de tecnologras medicas valiosas y de m~todos cllnicos innovadores; y muchosmassedesa.rrollaran enel futuro. liimentablemente, en a'l- gunos palses las nuevas posibilida- des no estan abiertas a todos debido a que nose dis pone i;le in- gresos. Enfermei;iades que en las pafses ricos son tratadas eficaz- mente por personal profesional mediante tecnologia moderna, en los pafses menos adelantados son atendidas por personal no cali~ca- do · o con tratamientos caseros. Agrava 13 situaci6n el hecho de que algunas de estas enfermedades son mas prevalentes en los parses mas pobtes. Actualmente, para tratar la infecci6n fJfJf el V/Hlsida, se dispone de medi• camentos que, a un costo ehorme, pueden al menos aplazar la aparid6n de la enferrnedad Pero los tipos de tratamientos y las recurses disponi- bles para tratar e:sta infecciqn siguen hoy rursos diferentes en los distintos pafses'. En los paf55 pobres, esta es todavia una enfermedad sin opciones de tratamiento. Los enfermos se atienden princijlalmente en su casa, de manera Informal, o en institucio- nes,.con personal en general nocalifl• 1 Tlte world health rq,ort 1999:maklr,gad:rffetefl(e, Geneva; Wor1d Health Organization; 1999. cado. En Sudafrica se ha mejorado el acceso at ttatamiento contra ta infec- ci6n por el VIH obtigando a las aseguc_ radoras a cubrir su costo. la transmisi6n de la malana pue- de prevenirse mediante el mciado de las vivienda.s,, mosquiteros rratados con lnsecticida, profilaxis con doroquina y otras medldas, pero es- tos metodo:s no siempre estan al al- cance de las personas que mas los necesitan. Seencuentran en marclla ~varios proyectos diferentes para ob- tener una vacona contra la malaria. 1 El exito en esta investigacion abricfa una extraordinaria orrortunidad de mejorar la calldad de. vida y evftar 2 (ilobal tuberculosis contra/: WHO ref)f)rt 2000. Geneva: World He~ltt, Organization; 1000. (Document WHO/CD57TB/2000,2-7,5}. 93 mochas muertes. Este avance tec- nol6gico tambifn exigiria una nueva combinaci6n de recursos, pero solo para lo; pafses que pu- dieran pagar la mJeva vacuna. En Jo:que respecta <1 la tuberculo• sis, esta aumentando la incidencia de re<;istencia baaefiana a los me- djcamentos de pffmera lfnea. Esta es una preocupacion fundamental en algunos paises, [)Of ejemplo, en la Federaci6n de Rusia. La falta de un tratamiento·rneoico eflcaz:y el uso inadecuado de los medicamen- tos sigte_n creando obstaculos para tratar .este problerna de creciente maghltud2 9-1 /1~fom1<' "ll/,rc la si1/11d rn d 1111111do 20110 - - - - - - --- - - - --- - - - - ridad, que se disponga de informaci6n fided.igna acerca de los productos y que la compe- tencia sea lea!. Otros insumos, como los productos farmaceuticos y el equipo medico especializado, a mcnudo se enfrentan con barrcras de acceso al rnercado, sea en fom,a de patentes, exigen- cia de licencias, nonnas de fa bricacion, grandes costos de inversion inic:ial, investigaciones de al to cos too prolongados perincios de dcsarrollo. Esto da a los .fabricantes de cstos in sumos considerable poder de mercado para cometer abusos mcd.innte la manipulaci6n de los prccios y la dcmanda. Por consiguiente, se requieren medidas energicas, por ejemplo, una lcgislacion antimonopolio, fom1ularios nacionales limitados, normas sobre el uso de fannacos genericos, compras a grancl y evaluaciones formal.es de las tecnologias (11-13). Ademas, mediantc la adquisicion de medicinas y tecnologfas medicas en cl mercado inter- nacional los pa1ses pueden conseguir que los productores locales sigan siendo competiti- vos (14, 15). Los subsidios estatales a la producci6n de bienes fungible~, productos farmaceuticos y equipo medico a menudu conducen a un deterioro de la calidad, falta de innovaci6n, uso de tecnologia anticuada, modalidades de producci6n ineficicntesy retrasos en la distribu- d6n. El ejemplo mas notable es cl caso de la antigua lini6n Sovietica. La mayorfa de los paises que han seguido eslc modelo sc han qucdado en poco licmpo a la zaga en lo que respecta a la productividad y la tecnologi'.a de producci6n. A las companfas occidcntales que ingresaron al mcrcado farmaceu tico y de equipo medico en Europa central y oriental a principios de los a.ii.as noventa Jes result6 mas barato y facil construir fabricas nuevas que recidar y modemizar los bienes de capital antiguos (16-18). Las decisiones sobre el capital de equipo, como los huspitalcs y otros grandes cstableci- mientos, requiercn mas atcnci6n publica. Los dispensarios, los laboratorios, las farmacias, las clfnicas y otros establccirnientos clinicos pequei\os a menudo necesitan poco capital, y los prowedores privados de servicios de saJud quiza puedan financiarlos directamente <J mediantc prestamos personales de cscaso monto paralelos a inversiones publicas. En el caso de los grandcs hospitales, en cl pasado la mayorfa de los pafses recurri6 en gran mc- dida a la inversi6n publica. Las consecuencias de las decisiones de inversi6n en este campo pueden sentirse por 30 a 40 aiios, o incluso mas. Una vez construido un hospital, por razones polfticas es diffcil cerrarlo. Sin embargo, la necesidad de polfticas publicas energi- cas no significa necesariamente el financiamiento pt'.tblico de todos los bienes de capital. Cada vez mas, muchos pafscs estan rccurriendo al sector privado para que apoye las inver- siones en el sistema de salud aun cuando los establecimientos resultantes no tengan fines de lucro, y los costos corrientes se financien con recursos publicos (19). En el capftulo 6 se ilustran algunos escollos que plantean las inversiones conjuntas, y las diferentes aptitudes quc requiere la rectoria compctente de estas iniciativas. Ocurre algo similar con la capaci- taci6n de la mano de obra especializada y la generaci6n de conocimientos. Es necesaria una participaci6n cnergica del Estado en la determinad6n de los objetivos de las politicas y la adopci6n de la reglamentaci6n adecuada, pero se puede recurrir al capital privado para apoyar las inversiones tanto en actividades de capacitaci6n como de investigaci6n. El principal factor que promovi6 el avance revolucionario de los servicios de saJud en el siglo XX es el nuevo saber mundial generado por las actividades de investigaci6n y desa- rrollo. En el capftulo 1 se reiteran los conceptos formulados en el Infonne sobre la salttd en el mundo 1999 cuando se sostiene que los sistemas de salud de hoy tienen la clara responsa- bilidad de proporcionar cl conocimiento necesario para los sistemas de salud de maiiana (20). La inversion en conocimientos que todos puedcn usar ticne un merito especial (re- cuadro 4.4). Aunque la mayorfa de las actividades de investigaci6n y desarrollo son y deben ,Quf l"fCttrsos ~,· 11ece5ifn117 ser financiadas por el capital privado, el Estado debe participar apoyandolas y orientando- las hacia los campos en que es mas necesaria. Sin embargo, los intentos de dirigir dirccta- mente desde la cuspidc la d.i.narnica de las actrvidades de investigacion y desarroUo a menudo fracasan. La experiencia indica que mediante enfoques indirectos e incentivos apropiados a la comunidad de investigadores se obtiencn mejores resultados. Una vez mas, ejerciendo rnn imagi.naci6n una funci6n rectora en el plano intcmacional pucdc lograrsc u11 carnl>iu vital. EL LEGADO DE LAS INVERS IO NES PASADAS En cl pasado, las inversiones en los paises mas pobres sc han centrado en la acumula ci6n de infraestructura ffsica mediante programas respaldados en muchos casos por donaciones de organismos multilaterales y bilatcrales, en la csperanza de que conducirian a un rncjor desempeiio y quc los propios pafses podrian rec.:iudar recursos suficientcs para sufragar los costos ordinarios (21). En rcalidad, a menudo los recursos para mantcner y admin.i.strar cl capital de equipo y humano han sido insuficicntes. Los cstablecimicntos sanitarios no pueden funcionar adecuadarnente debido a que el mantenimiento es dcfi- ciente y los medicamentos y surninistros esencialcs son esrnsos. En muchos cnsos, los vehfculos estan inrnovilizados por falla de reparacion y mantenimiento. Por ejcmplo, en Ghana, en un determinado momcnto en 1992, 70% de los vehiculos del Ministerio de Recuadro 4.4 La Alianza Mundial para Vacunas e lnmunizacion Cada ai\o, casi tres millones de nlflos mueren a causa de enferme• dades que podrian prevenirse con vacunas actualmente disponibles; no obstante, casi 30 millones de las 130 millones de nii\os qoe nacen al aiio no reciben vacunas de nin- guna dase,ia gran mayorfa de las nlnos no vaomados - 25 millo- nes- vive en pafsescuyo PNS per c.ipita es inferior a US$ 1000. La Alianza Mundial para Vacunas e lnmunizaci6n (GAV!) es una coal!• ci6n de intereses publicos y pnva- dos que se form6 en 1999 para lograr que todo nifio este protegido contra las enfermedades preveni- bles mediante la vacunacion. Entre los miembros de la GAVI se induyen goblernos nacionales, el Programa de Vacunaci6n lnfantil Billy Melinda Gates, la Federacion Internacional de la lndustria de! Medicamento, institucJones tecnlcas y de investl- gacl6n ~anitaria, la Fundacl6n Rockefeller. el UNl(ff. el Grupo del Banco Muodial y la OMS. La GAVI est~ procurando cerrar la creciente bredta que exlste entre los pafses industrializados y las paises en desarrollo en lo que respecta a la dis- ponibilidad de vacunas. Ademas de las seis vacunas basicas del Progra• ma Ampliado de lnmunlzaci6n, PAI {contra la poliomielitis, la difteria, la tos feiina, el tetanos, el sarampi6n y la tuberculosis), en los pafses indus- trializados se utillzan ahora amplla- mente las vaamas mas nuevas, como la vacuna contra la hepatitis B, contra Haemophi/us inffuentae tipo b (Hlb) y contra la flebre amarllla. Una impor- tante prioridad es conseguir que to- dos los pais.es del mundo logren al menos una cobertura de vacunaci6n de 80% para 2005. Con base en los supuestos actua.les sabre los cosros de adminlstraci6n de las vacunas, secal• cula que se necesltan anualmente $226 millones mas para alcanzar este nivel de cobenura en los parses mas pobres con las vacunas tradidonales del PAI; para cubrir el mismo numero de nines con las vacunas mas nuevas, segun lasnormasadoptadasenla pri- mera reuni6n de la junta directiva de la GAVI, se requerirfan $352 millones mas. En la segunda reuni6n de la junta directiva de la GAVI, quetuvo lugar en ocasi6n de! Fora Econ6mico Mundlal celebrado en Davos en febrero de 2000, los asociados de la GAV! anall- zaron medidas para lograrel objetivo de vacunaci6n de 80% y anundaron la creaci6n de un fondo mundial de varios mlllones de d61ares destinado a la vacunaci6n infantil. Gobiernos. empresas, filantroposdel sectorpriva- do y organismos internacionales es- tan colaborando, en el marco de la campalia denominada "El desafio de la niiiez~ en la admlnistraci6n de es- tos recursos para pr'Oteger a tedos las ninos del mundo mediante la vacu- naci6n. Los miembros de la GAVl sos- tienen que la protecci6n de !os nii\os del mundo rnntra las enfermedades prevenibles es no solo un imperativo moral sino tambien la piedraangular impresdndiblede una sociedad mun- diaf sana y estabfe. Se ha lnvltadoa todoslospafsescon un PNBperrapita inferiOf a $1000(74 pafses en todo el mundo, la mayorfa de ellos sftuados en Africa) a colabo- rar con la GAV! en esta campana. Casi 95 50 pafses, de todas las regiones de la OMS, ya han presentado detalles de sus actividades y necesidades de inmunizaci6n. Los recursosdel fun- dose utilizaran principalmente para adquirirvacuoas contra la hepatitis B, HaemophHus influenzoe tipo b (Hib) y la fiebre amarilla, asr coma material de lnyeeci6n inocuo. Se preve que las asociados de la GAVI en cada pars colaboraran con los.gobiernos nacionales para ayu- dar a cubrir las carencias que se identifiquen en las propuestas de cada pars, fuera de las relacionadas directamente eon la provision de vacunas. Los miembros de la GAVI espe<an que. al asfgnar una mayor responsabilidad a los propi05; paf• se~en lo que respectaalsumini*o de-la informaci6ny el compromlso· ~os. las~vidades resulr,!n- tes d€penderan mas de la lniciativa de las parses y, por- consiguiente, seran mas sosteoibles. l11_tonne sobre la salud t.>n el mimdo 2000 Salud cstaban inmovilizados en tallercs del gobicmo en espera de ser rcparados. La reor- ganizacion del mantenimicnto y la rcparaci6n y los procedi.rnientos presupuestarios per- miticron lograr mejoras conrapidez, pero lo succdido en Chanase rcpi.te en muchos otros pafses. Aun en los Jugares dondc los veh.iculos funcionan, el combustible suele ser un recurso cscaso. Estos son solo algunos ejemplos de los desequilibrios que sc trnducen en un dcscmpeiio deficiente, reducen la vida {1til de l;:i infrn~structura ffsica y desmoralizan al personal. En lo que ataiie al capital de equipo, la si tuaci6n es a menudo irreversible, pues el costo de renovar estos bienes es mayor que el costo de volver a construir. La carencia de mano de obra calificada, las deficiencias de los sistemas de infom1aci6n de costos, la rigidez de los sistemas de fonmtlaci6n de presupuestos y la fragrnentaci6n de las tareas -como la separaci6n de las hmciones de inversion de los presupuestos operativos- son o tras razoncs que explican los dcsequilibrios en los insmnos. Si no se disponc de info1maci6n sobrc las cantidades necesarias, es dificil calcular partidas presu- puestarias razonables para insumos talcs como los bienes fungibles y cl combustible para el transporte. Si, ademas, se asigna a los provccdores la rcsponsabilidad de cada ,ma de estas partidas, sc crean cliffciles barrcras para p rcstar los scrvicios de salud eficazmente. La escase1. de insumos para la producci6n csencial cocxiste con demasiada frecuencia con la utilizaci6n solo parcial de otras partid.as debido a que los presupuestos sanitarios estan exccsivamentc segmentados. En el capftulo 6 se corn,idera el desarrollo rcciente de asociacioncs forrnalcs, como los enfogues pansectoriales, entre el gobierno y grupos de donantes. En lo que atai'ie a la inversion de capital, los donantes podrian cumplir una funci6n mucho mas util. Los orga- nismos extcrnos han contribuido al desequilibrio de la combinaci6n de insumos al centrar- se en invcrsiones de gran notoriedad sin considerar adecuadamcnte su compatibilidad con otras inversion.es (por ejemplo, en lo quc se refierc a repuestos) o los costos ordinarios. El exito politico de las inversiones en los sistemas de salud rara vez. esta aliado a la sostenibilidad a largo plazo. A menudo, los que toman las decisiones en los paises mcnos adelantados sc ven estimulados a aceptar cl respaldo de los donantes indepcndientemente de las conse- cuencias a largo plazo en el equilibrio entre los recursos existentes o entre las inversiones y los costos ordinarios. Por ejemplo, Sri Lanka acept6 la donaci6n de un hospital de 1000 camas cuyo funcionamiento rest6 recursos a muchas otras actividades. La incompatibili- dad de los objetivos de los donantes ha dado lugar a una mayor fragrnentad6n de la res- ponsabilidad ya actuar con una perspectiva de corto plaza (22). P ERFl LES DE LOS RECURSOS DESTI NADOS A LA ATENCION SAN ITARlA Las gr:andes diferencias en la combinaci6n de recurses utilizada en los paises de ingre- sos altos y en los de ingresos bajos pueden cxplicarse en parte por las diferencias de los precios relativos. Como sc analizara mas adelante, un sistema integral de cuentas sanita- rias nacionales ofrece la informaci6n mas completa sobre los insumos de! sistcma de salud y sus precios. En un pais pobre, la mano de obra no cali.ficada sera relativamente barata, mien tras que la tecnologfa medica, los establecim ientos y el personal su mamente capacita - do tendran un costo alto. Como resultado, un gran porcentaje de] presupuesto publico total sue le destinarse a inversiones. Una vez pagadas las remuneraciones del personal con cargo al presupuesto ordinario, quedaran pocos fondos para gastar en equip<>, medicinas, bienes fungibles y mantenimiento de los estableci:rnientos. Esto prueba que, sencillamen- ,!{,!lie recursos sc uecesitan? te, hay demasiado personal, lo cual obedece en muchos casos a que la capacitaci6n se planifica en funci6n de! numcro de habitantes ode las necesidadcs, en lugar de basarse en los recursos. En gran mcdida, el conswno de mcdicamentos en los paiscs de ingresos bajos -que sucle ser alto en tenninos relatives- cs financiado privadamcnte por los consumi- dores mcdiante pagos de su propio bolsillo. En un pais mas desarrollado, elgasto en bienes fungibles sera mucho mayor Pn nt'1meros absolutos, pero scguira siendo bajo en tenninos relativos dcbido a quc cl costo de los recursos h umanos es mas alto. No obstante, aun en el caso de los paises con niveles de ingresos cquivalentes a veces hay grandes difercncias en cl perfil de rccursos espccffico de cada pais. En la figura 4.2 se ilustra el perfil de recurses de cuatro pafscs de ingrcsos altos: Dina- marca, los Estados Unidos, el Reino Unido y Succia (23). El nivel de insumos de cada pa[s, conespondiente a ocho insumos diferentes, se expresa como porccntaje del valor mas alto de csc indicador en el grupo: las cifras no m uestran e1 "mejor desempeno" segun se lo analiza en el capflulo 2, sino que solo cornparan los niveles de insumos. Figura 4.2 Combinaci6n de los insumos de los sistemas de salud en cuatro paises de ingresos altos, alrededor de 1997 Dinamarca Medicos RelnoUnldo Gasto sanitario naclonal (% de! PNB) Escaneres de TC Gasto sanitario nacional (%def PNB) Escaneres de TC Medicamentos Medicamentos Sueda Camas de hospital Gasto sanltario nacional (%def PNB) Escaneres de TC Est-ados Unidos de America Gasto sanitario nacional (%de\ PNB) Esc.ineres de TC Medicamentos Nota: Los datos se presentan como fracciones del valor maximo (entre \os cuatro pafses) para cada indicador individual: estos valores maximos definen la "frontera" por dentro de la cua\ se encuentran todos los datos. Todos los indlcadores son per capita, excepto el gasto Sllnitario nacional total y el empleo en el sector de la salud. PPA = parldad del poder adquisitivo; IRM = imaginologfa de resonanda magn~tica; TC= tomografla computar11.ada. Fuente: Bast de datos saoitarios de la OCOE, 2000. 97 98 /11/onne snbre In sahld t'II el 1111mdo 2000 Estados Unidos se ubica en el valor maxi.mo o cerca de cste en cada insumo. In lo que respccta al gas toy la tecnologia, se situ a en el valor maxi.mo de cste grupo de paises. Suecia tiene cl mayor acervo de recursos humanos y camas, y compartc con Dinamarca el gas to mas elcvado en mcdicamentos. El Reino Unido se halla dentro de los limites fijados por este grupo para cada insumo: especfficarnente, se ubica Jejos del valor maxi.mo en lo que respecta al gasto per capitc1 y l;i tPrnologfa (escanercs de irnaginologfa de rcsonancia mag- netica IIR.\,f] y de tomograffa computarizada [Tq}. Sin embargo, en lo que respecta a ca- mas y medicamentos, el valor corrcspondiente al Reino L'nido es comparable al de] resto dcl grupo y mas alto que el de los Estados Unidos. Esta comparacion sencilla cntre pafscs muestra las claras diferencias que existen en la combinaci6n de insumos. Estas diferencias pueden atribuirse en pa rte a la situaci6n pasada en lo que respecta a la competcncia y los metodos de pago entrc los hospitales de los Estados Unidos, que sc centraban mas en la calidad queen el precio y la eficacia en funci6n de los costos. Las diferencias en los precios rclativos tambien son un factor importante. la "carrera armamentista medk a'' en Suecia, yen particular en el Reino Unido, ha estado mas restringida en el marco de los presupucstos mundiales. Esto tambien significa que el sistema de saJud cstadounidcnse (y, en ultimo termino, los contribuyentcs y quiencs tie- nen que pagar primas de los seguros de salud en ese pais) sufraga una proporci6n mayor de los costos mundiales que rcpresenta la aportaci6n al mercado de nucvas tecnologfas medicas y productos farmaceuticos. Los datos de tendcncias (quc no se ilustran en los diagramas) indican quc, en lo quc sc refiere a la IR.vt y los escaneres de TC, tanto el Reino Unido como Sueda sc esta.n ponicndo a la par de los Estados Unidos. Esto respalda la opinion de que el sistcma de salud cstadounidense es de los primcros en adoptar la nucva tccnolog{a mcdica. El precio relativo de los medicos y las enfermcras en Succia es bajo comparado con el de los Estados Unidos, y las diferentes combinaciones de in sumos revc- lan el grado en que los recursos humanos pueden sustituirse por otros insumos sanitarios. En la figura 4.3 se ilustran perfiles similares de recursos correspondientes a Egipto, Mexico, Sudafrica y Tailandia. Estos cuatro paises de ingresos media.nos gastan sustancialmente menos en todos los tipos de recursos de atenci6n sanitaria que el grupo de paises de ingre- sos altos. Asemejanza de estosultimos, hay considerables contrastes en la combinaci6n de recursos, y estas diferencias no parecen deberse p rincipalmcnte a diferencias en los ingre- sos o los precios. Sudafrica tienc el valor maximo de! grupo en lo que respecta a gastos, personal de en- fermeria, camas y escanercs de IRM, mientras que es el pafs mas alejado de ese valor en lo que respecta a medicamentos y medicos Gunto con Tailandia). Egipto liene el gasto sanita- rio total per capita mas bajo del grupo, pero la raz6n mas alta de medicos y el segundo nivel mas alto de consumo de mcdicamentos. En Egip to, los pacientes pagan directamcnte de su bolsillo la mayor parte de los gastos en honorarios medicos y mecticamentos. Sc calcula que los medicos obtienen un 80% de sus ingresos por conducto de la practica privada, y las familias financian cerca de 60% de! costo total de medicamentos mediante pagos directos (2). Se han planteado dudas acerca de los niveles de aptitud de las medicos. Ademas, es gencralizado el uso de medicamentos patentados en lugar de medicamentos genericos. En parte, esta modalidad dcl uso de mcdicamentos se explica por el hecho de que los consu- midores tienen poco conocimiento de los medicamentos genericos y los ven con recelo, lo cual sc combina con un amplio recurso a la automedicaci6n. La prescripci6n poco racional de las medicos y la dispensaci6n de medicamentos earns por los farmaceuticos son otros factores importantes que explican esta situaci6n. lQm; rccursos St' llfCl'S1tan7 - - - - Mexico tiene una elevada raz6n de medicos y, junto con TaiJandia, la raz6n mas baja de personal de enfenncrfa dentro del h'nlpo. Se calcula que en Mexico ccrca de 15% de Ios medicos no ejcrcen la profesi6n o estan subempleados o dcscmpleados (2). A pcsar de la verificaci6n de este excedentc de recursos, hay un gran numero de puestos vacantes de medico en las zonas rurales. En cambio, Sudafrica y Tailandia tienen una raz6n de medicos muy baja. En rca lidad, !cl,; autoridades sanitarias tailandesa!! cakulan quc se necesitan como mini mo otros 10 000 medicos (2). La razon entre medicos y personal de enfermcria revela grandes contrastes: en Sudafrica el numcro de enfcrmeras cs muy superior al de medicos, posiblcmente dcbido a una mayor movilidad intemacionaJ de cstos {tltimos; pero en Egip- to y Mexico se invierten las proporciones. La distribud6n de los rccursos disponiblcs entre las 7.onas urbanas y las rurales cs un importante problcma en los cuatro pafses de ingresos mcdianos, pcro esto no se retlcja en las cilias, que son solo promedios. Los medicos trabajan principaJmente en los lugarcs que tiencn los nivcles sanitarios mas elevados. La d.istribuci6n de los recursos entre los grupos Figura 4.3 Combinaci6n de las insumos de los sistemas de salud en cuatro paises de ingresos medianos, alrededor de 1997 Egipto Sudafrica Gasto sanitario nadonal 1%del PNB) Escaneres de TC Gasto sanitario nacional (%de! PNB) Escaneres de TC Medicamentos Medicamentos Mexico Medicos Tailandla Personal de enfermerla Gasto sanitarlo nacional (% de! PNB) Esca neres de TC Gasto sanitario nacional (%del PNB) Escaneres de TC Medicamentos Noia: Los datos se pr~lan como fracdones del valor maxi mo (entre los cuatro palses) para uda indicado< Individual: estos valcm maxi mos dfflnen la "fronrtra" por dentro de la cual se encuentran todos los datos. Todos los indicadores son per c~pita, excepto el gasro $.lnitario nacional toial. PPA = paridad del poder adquisitivo; IRM • imaginologla de resonancla magnetica; TC" tomogratra computarlzada. Fuente: Base de datos de los perfiles de los sistemas de salud de la OMS; estlmaciones de las cuentas sanitarlas nacionales de la OMS; y comunicaciones personales de funcionarlos de la OMS y de los minlsterios de salud correspondientes, 9q 100 lt~fonnc sobre la sn/ud en t•l 111111uio 2000 etnicos es un problema particular en Sudafrica. En Tailandia, la mayor parte del equipo de alta tca,ologfa esta concentrado en los hospitales urbanos, mientras que el uso de tecnolo- gfa en la atenci6n primaria es escaso. La mayoria de los casi 900 medicos que se forman anualmente en Tailandia permanecen en las zonas urbanas, y se preve que persista la escasez de personal calificado en las zonas rurales. CAMB IAR. LAS MODALIDADES DE INVERS ION La experiencia indica quc hay dificultades politicas para cambiar las modalidades de inversion y los perfiles de recursos. Cada euro, bhat o kwacha quc se gasta en la prestaci6n de servicios o en inversioncs en el sistema de salud representa un ingreso para alguien y, por consiguiente, da lugar a un intcrcs creado (24). Si los ingresos son elevados, cse "al- guien" ejercera presiones politicas para obtcner mas recursos y opondra resistencia a los cambios que sean incompatibles con susintereses particulares. Ese cabildco y esa resisten- cia provienen tan to de los sectores medicos como de los grupos sindicales. Los intentos de reformar los sistemas de pago a los proveedores de servicios de salud sue I en suscitar inten- sas polemicas, al igual que los cambios en cl sistema de ingreso a las facultades de medici- na o en los programas educativos de estas. El cabildeo tambien lo ejercen los grupos de interb, y los politicos. Las invcThiones en atenci6n sanitaria generalmente cuentan con el apoyo popular, por lo cuaJ puede ser diffcil reorgani.zarlas para lograr un nucvo equihbrio. Esto es lo que suele ocurrir aun en los casos en que cxisten grandes desequilibrios en relaci6n con las prioridades socialcs. Los intcreses crcados y cl cabildeo en lo quc se reficre a la distribuci6n de los costos y bcneficios son factorcs importantes en la inercia que es preciso superar para cambiar la estructura del capital y la combinaci6n de insmnos. En los ultirnos decenios, la inversion en los sistema de salud se ha orientado predomi- nantcmente hacia los hospitales y la atencic'in espccializada. /\demas de las otras fuerzas opucstas a la atcnci6n primaria de salud, que se analuan en el capitulo 1, las decisiones de inversion tambien han sido un factor importantc. La asignaci6n de capital a inversiones en edificios hospitalarios no es la raz6n principal. Un factor mas importante es que el enfasis en la atenci6n especializada hizo necesario realizar inversiones en la contrataci6n y capaci- taci6n de recursos humanos para atender los hospitales. Esa concentraci6n en la atenci6n hospitalaria condujo a un rapido aumento del mimero de camas. En los paises de ingresos altos, el ritmo acelerado de los cambios tecnol6gicos acompafi6 e impuls6 esta acumula- ci6n de camas, y dio lugar a una atenci6n mas intensiva ya un incremento de los costos. El envejecimiento de la poblacion, y el consiguiente aumento de las tasas de utilizaci6n de los sistemas de salud por los ancianos, hicieron que persistiera esta presi6n para aumentar el numero de camas. En los paises menos adelantados, el aumento del numero de camas fue paralelo a cam- bios tecnol6gicos y aurnentos de costos mucho mas lentos, pero tambicn coincicli6 con una atenci6n menos intensiva, un inadecuado mantenuniento de los establecimientos y una menor calidad de los servicios debido a la .falta de fondos para solventar los costos ordina- rios (24). En mu.chos paises de ingresos medianos y bajos, las tasas de ocupaci6n en los hospitales publicos han sido bajas. En Mexico, por ejemplo, se eonsidera que en los hospi- tales de la Secretarfa de Salud las tasas de ocupaci6n han sido de 50% en promedio, debido a lainsuficiencia de personal y al mantenimiento inadecuado, con laconsiguiente ineficiencia en el uso de los recursos (25). Durante los anos noventa, muchos paises comenzaron a reducir el tamaiio del sector hospitalario, y muchos de los hospitales pequenos fueron cerrados o utUizados para otras ;_Que recursos se 11ecesita11? finalidades (recuadro 4.5). Como consecuencia del progrcso temico y los bajos costos de la atencion ambulatoria, disminuy6 el numero de camas y sc redujo la duraci6n media de la estancia hospitalaria. Ante el cierrc de hospitales pequenos y pabellones de urgencias y la reduccion del numero de camas, deberan formularse nucvas estrategias para respon- der a los cambios de la demanda. Los componentes fundamentales de esta estrategia scran una mayor int,,gracion cntre los p restadores de servicion, cl trnnsporte de los pacientes, lil mancomunaci6n de recursos y cl intercarnbio de infonnaci6n. Dado que la demanda tluctua, es ncccsario quc haya cierto cxcedentc de capacidad para absorber las fluctuacioncs. La epidcmia de influenza que se propag6 arrasadoramente por Europa en 1999-2000 revel6 que en muchos paises, por ejemplo, en el Reino Unido, es limitado el excedentc de camas de hospital para hacer frente a cambios subitos en las necesidades sanitarias (26). En otros sectores (abastecimiento de clectricidad, Lransporte publico), los aumentos temporales de la dernanda puedcn atenderse fijando prccios basa- dos en la maxima demanda. Segun sc analiza con mayor dctenimiento en el capftulo 3, el racionan1ienlo por medio de los precios no es un mecanismo de asignacion de rerursos aceptable en el sistema de salud. El exccso de demanda quc no pueda ser reprirnido me- diantc la aplicaci6n de prccios mas altos debe ser absorbido por otros rnedios de raciona- rniento, por ejemplo, aplazando los casos que no sean urgentes, transfiriendo pacientes, reducicndo la cstancia hospitalaria o de otras maneras. En los paises con una estructura de planificaci6n jerarquica, la asignaci6n de rccursos y la planificaci6n de las i.nversiones generalmente sc rea liza por incrementos. El presupuesto de! afio anterior suelc ser el punto de partida para la planificaci6n de! pr6ximo ano. Por lo comun, no sc ponen en tela de juicio las actividades en curso, lo quc reduce considerable- mentc las posibilidades de que el pais pueda orien tarse hacia una asignaci6n global de los insumos que sea mas eficaz en funci6n de los costos. El proceso de planificacion puede describirse como un jucgo en el cual los ministerios que prestan los servicios (como los 101 Recuadro 4.5 lnversi6n en hospitales en los pafses de la antigua Union Sovletica antes de la reforma de las polfticas. La mayor/a de los recurses de atenci6n sanitaria en la antigua Uni6n Sovie_tica se controlaba de manera ver~cal desde fos m1niste- rlos de salud. El gobiernci central administraba fas inversiones y la consiguiente acumulacion deretur- sos en capital de equipo y-humano. La estructura.de la prestaci6n de ser- vicios estaba determinada por nor- mastales comoel numerodecamas Q m~dicos por cada 1000 habitan• tes. Como resultado, habfa una gran capacidad hospitalaria. A comienzos de los aiios noven- ta, la raz6n de camas en la mayorfa de los pafses de la antigua Uni61i So- vie_tica era COl15iderablemente ma- yor queen muchos pa!ses de Europa occidental. El numero de medicos por habitante, la mayorfa de ellosasigna- dos al secrorhospitalariQ, tam bi~ era alto en comparaci6n con mucl}ospar- ses occidentales. Las estancias hosp[• talarias profongadas y la moderada tasa de ocupaci6n de las ca.mas, es- pecialmente en los hospitales peque- iios, eran indicios de la ineficiencia del sistema. La deficieole calidad de los -establecimient~ y del equ1po medi- co tambien menoscababa la eficacia delosservkioshospltafarios:Muchos de los hospitales de los distritos pe- {luenos ten fan oo mas de 4 a 5 m2 por cama, y en <1lgunos de los hospitales mas pequeiios no habfa servicios de radiologfa y @ calefaccl6n o el abas- tecimiento de agua etan fnadecuados. Por ejemplo, segun una en.cuesta de 1989, en 20% de lofhospitaJes rusos no hab!a agua caliente-corrien- te, en 3% no habla siquiera ag_ua frfa corriente y 17% caredan de instala- ciones de saneamiento adecuadas. La encuesta tambien revel6,Que uno de cada siete hospital es y polid[nicas necesitaba reconstrucci6n basica. Una encuesta similar realizada en 1988 mostr6 una gran insoficiencia de inversiones en el mantenimiento de tos hospitales · y polidfnicas; se consider6 que.19% de las policlfnicas y 23% de los hospitales estaban en sifuaci6n ''desastrosa· o requerran una reconstrutci6n total. En los ai\os noveota, la reduc-<i6n del numero y el uso de los hospitales fue una parte·esencial de las refor- mas. La conjunci6n deJ excedente de capacidady la deficiente c.alidad de los recursos materlales habfa acabado par producir una irnpor- tante distorsi6n en la combinad6n de insumos de estos pafses. En los casos en que los establecimientos no fueron c-errado.s, o destinados a casas de convalecencia u otras fun- ciones, se los 01$.(6 y utilito mas eficazmente ertel-sisterna de en.vfo depacientes. E1(rnt1Chos casos,-sih emba,go, lo.s c.amb[oshan sido mo- de1ados del1ido adlficultades poif. ticas·para traris~nr recursos-de un destino a otro. Fuente: An~I A;.Bamum H. The allocatlqn of capital and health sector reform. En: Saltman RB, Figueras J, Sakellarides C, ed1. Ccltkalcha/lenges for he~lth care rd-Orm in Europe. Bud\ingham, United Ki~gdom: Open Universily Press: 1998. (Slate of Health Serles). - 102 l1~forme sobrl' la sa/ud en cl m.undo 1000 - - - - --- - - ministcrios de salud) solicitan mayores rccursos, mientras que los tesoreros tratan de man- tener cl gasto en cl nivel anterior (27). Tiste enfoque suelc ser aceptado debido a su scnci- llez, pcro exige presupucstos cada vcz mas altos. Silos prcsupuestos siguen una tendcncia decreciente, en realidad los ministerios deben anali7..ar con sentido critico la amplia garna de programas y actividades en curso y establecer prioridades con miras a una posible su- prc~i6n o reducci6n de alguii.as actividades. T .,1-, h11mcracias publicas suelen tratar de man- tener la situaci6n prevalecientc reduciendo los costos en forma generalizada sin modificar las prioridades globales y sin tener en cuenta la necesidad especial de proteger determina- das zonas geogra.ficas o subgrupos de poblaci6n. Los organismos trataran, durante todo el tiempo que les sea posible, de mantener los gastos que consideran imprescindibles, como los sueldos, y de reducir lc><; gastos que no perjudiqucn de mancra inmediata el desempei\o del sistema de salud (22). Se rctrasan las inversiones planificadas y sc paralizan la;; conslrucciones. En la esperanza de que las crisis financicras duren poco tiempo, los sistcmas de salud pucdcn disminuir su gasto en invcr- siones a largo plazo en capital humano y ffsico, e incluso en costos ordinarios de manteni- mienlo, medicamcntos y otros bienes fungibles. Con el ticmpo, esto limitara gravemente la capacidad del capital humano y el desempeno de! sistema de salud. Las inversion cs, por su naturaleza, tienden a ser mas inestables que los gastos ordinarios: exigcn un descmbolso de gran cuantfa y lucgo requicren gastos operatives mas pequcii.os pero rcguJares. El apla- zamiento por corto plazo o cl recortc de las invcrsiones quiza sea la reacci6 n apropiada ante una crisis, pcro requicrc tener e n cuenta la situaci6n global de los recursos de capital y los recursos ordinarios, asi como la probable dlu·aci6n de la crisL'>. De lo contrario, la reduc- ci6n ad hoc de las inversiones planificadas creara dcsequilibrios e ineficiencia. EL CAMI NO POR DELANTE El ma! dcsempeiio, el deterioro de los establecimientos y la desmoralizaci6n dcl perso- nal son sintomas claros de descquilibrios entre Jos rccursos. A menudo, cl capital humano capacitado se traslada al sector p rivado o hacia regiones mas pr6speras. Por su parte, el capital de equipo se deteriora de manera mas visible. Los pacientes recurren al sector pri- vado en busca de una atenci6n de mejor calidad. lndependientemente de! nivel de ingresos de un pais, existen mancras eficaccs de asig- nar los insumos del sistema de salud para que este funcione lo mejor posible. la combina- ci6n de recursos mas eficaz variara con el transcurso del tiempo y de un pafs a otro, en funci6n de los prccios relativos de los iru,umos y las necesidades sanitarias y las prioridades sociales propias de cada pais. En los pafses menos adelantados, sin duda sera mas diffcil establecer prioridades, y el equilibrio entre las inversiones y los costos ordjnarios tendra una importancia mas decisiva. Los sistemas de atenci6n sanitaria afron tan grandes desa- ffos cuando se produC£ un cambio rapido en la tecnologfa o en los recursos financieros disponibles como resultado de turbulencias macroecon6micas. Si quie nes adoptan las de- cisiones sanitarias no responden adecuadamente ante un cambio de esta naturaleza, el desempei\.o del sistema de salud distara de ser 6ptirno. Por razones muy diferen tes, tanto en los pafses desarrollados como en los menos ade- lan tados se registran desequilibrios entre los insumos disponibles. Debido a los cambios tecnol6gicos rapidos en los servicios de salud, estos desequiJibrios han sido la regla mas que la excepci6n en los paises desarrollados. Los problemas son mucho mas visibles en los paises menos adelantados, en los cuales el desequilibrio a menudo se produce debido a la falta de aptitudes adrninistrativas ya la disminuci6n de los recursos financieros disponi- lQ11r rewrsns se nrcesitan? hies. i\unque probablcmente existan ciertos dcsajustes incluso en sistemas de salud de adecuado funcionamiento, es mucho lo que podria haccrse para corrcgirlos rapidamcnte, o bien evitarlos. Un primer paso cs crear una conciencia general sobrc cl problema docwnentando los diversos recursos utilizados y el desempeiio de los sistcmas de salud. La disporubilidad de datos s61idos sobre el numem y 111 ciistribuci6n de los recursos humanos, especialmente cuando cstan vinculados a datos sobrc el desempeiio de los sistcmas de salud, tambien puede facilitar la formulaci6n de politicas y planes para resolver los problemas. En las figu- ras 4.2 y 4.3 sc presentan algunos datcJS sobre insumos, que no reflejan la forma en que la combinacion de insumos influyc en el desempciio. Las cuentas sanitarias nacionalcs constituycn un marco de mayor alcance que pennite recopilar los datos sobre insrn11os y ofrecer infonnacion a los diversos intcrcsados directos sobre las politicas de inversion futura. Estas cuentas presentan un panorama general que ayuda a los m.inisterios a orientar los servicios de atcnci6n sanitaria dunu1te los procesos de refonna yen los momcntos cliffciles. Cuando a comienzos de los a nos noventa la cconomfa de Finlandia entr6 en crisis ante la pcrdida del mercado de exportaci6n que reprcscntaba la Federacion de Rusia, las autoridadcs sanitarias pudieron valerse de las cuentas sanitarias nacionales para restablecer la productividad en el sistema de salud. Una infonnacion mas adccuad<1 sobre los costos y rncjores sistemas de contabilidad tambicn facilitarian cl logro de un equilibrio cnlre los insumos, por ejemplo, aJ pemtitir calculos presupuestarios mas fiables. Con todo, una mayor conciencia de la situaci6n y una mejor informaci6n general por mcdio de las cucntas sanitarias nacionales y de los sistemas de contabilidad no daran lugar a cambio alguno si paralclamente los rcsponsables de las decisiones relativas a la atenci6n sanitaria no asu men de manera general cl compromiso de resolver los problemas fundamcntales. La mejor forma de respaldar cste compromiso es mediantc Ia combinaci6n de la fun - don rectora --supervision y ejercicio de la influencia- con una mayo r descentralizacion <lei proceso decisorio entre !ClS compradorcs y los provccdores. Resulta esencial quc haya una autoridad central que adopte las principales decisiones de inversion, pero esto no sig- nifica que todas las decisiones de csta naturaleza deban tomarse en fonna centralizada. No obstante, la polilica y la orientaci6n central, mediante un proceso de licitaci6n o certifica- ci6n, son necesarias para lograr la coordinaci6n general de las decisiones de inversion p{1- blicas y privadas, y de estas con el financiarnie.nto ordinario del sector publico. El peor error es promover o pennitir inversion es cuyo costo ordinario no pueda sufragarse. Seguira siendo necesaria una pol.itica central en materia de medicamentos y registro de las tecnologfas mas importantes, la elaboraci6n de listas de medicamentos esenciales y la formulaci6n de directrices sabre tratamiento, la garantia de la calidad y las compras a granel. Los compra- dores y los p roveedores dcben tener incentivos y oportunidades para cuestionar los crite- rios predorrunantes en la asignaci6n de los insumos a fin de hallar la mejor manera de responder a las necesidades sanitarias ya las prioridades y expectativas sociales. La aplica- ci6n de enfoques jerarquicos rigidos para eguilibrar los rccursos en general da lugar a cam- bios rcactivos en lugar de carnbios continues, y cs muyprobablc que se plantce comunmente el problema de la conjunci6n de una escasez de insumos esenciales y la u tilizaci6n solo parcial de determinadas partidas presupuestarias. No obstante, el proceso de adopd6n de decisiones por los proveedores de manera dcscentralizada dcbe controlarsc y guiarse por medio de adquisiciones activas y rnecarusmos de pago apmpiados para a tender las priori- dades generales. La descentralizaci6n de las dccisiones en lo que respecta a los aspectos de ponnenores de los servicios y los mecanismos de intcrvenci6n tambien requiere nuevas 103 104 in{cwme sobre la sa/11d en el 111u11rl" 2000 estrategias de recursos humanos e inversion cs en la planificaci6n y la capacitaci6n gcrenciaJ a todos los niveles. Sin una funci6n rectora cxplicita en lo que respecla a las fucntes de los insumos y el seguimiento de 1os acontecimientos, las unidades descentralizadas dispondran de una ex- cesiva discrecionalidad que pucde dar lugar a un comportamiento oportunista. Estc tipo de comportamientn, y;i sea en cl ambito de la autoridad central o a nivel descentralizado, tambien disuadira a los organismos donantes de apoyar la descentralizaci6n, por cjemplo, mediante enfoques panscctoriales intcgrados y la mancomunaci6n de los recursos finan- cieros. Tambien sera una raz6n para que los receptores de ayuda desconffen de los intentos de coordinacion de los donantes (22). La descentralizaci6n no significa fal ta de rcsponsabilizacion en el manejo de los rccursos, como tarnpoco significa que cl gobiemo central deba abstcnerse de intervenir en la planificaci6n y el seguimiento. Mas bien, debe conccbirse con miras a estableccr una mayor reb-ponsabiliz.aci6n y asignar al gobiemo y los ministerios centrales una nueva funci6n centrada en la reglamentaci6n y el seguimiento general. Como parte de esa nueva funci6n, debc evaluarse la repercusi6n de las nuevas tecnolo- gias medicas, y deben cstablecerse los procedimicntos de reglamentaci6n en consulta con los principales intercsados directos. Para esta cvaluaci6n de las nuevas tecnologfas es pre- ciso disponer de documentaci6n sobre las practicas y usos en materia de recursos. Esto resalta aun mas la importancia del seguimiento. En cl caso de los paises menos adelanta- dos, los organismos donantes dcben tener en cuenta los dcsequilibrios concretos o proba- bles cuando formulcn sus estratcgias de apoyo. La informaci6n que proporciona el uso uniforme de las cucntas sani.tarias nacionales constituye un buen punto de partida para tma comprensi6n comun de los desequiJibrios existentes. Tanto en los sistcmas jerarquicos rigidos como en los sistemas desccntralizados carentes de responsabilizaci6n, incentives adccuados y rectoria, los descquilibrios entrc los recursos seran mas diffcilcs de corregiry prevenir. Estc tipo de descquilibrios a menudo crean por sf mismos problemas enormes, y ademas provocan nuevos problemas al transmitir senales equivocadas al mercado de trabajo dedicado a la atenci6n sanitaria y a la industria que apoya los servicios de salud. Los sistemas de salud eficaces en funci6n de los costos que tienen un buen desempefto y respondcn a las necesidades sanitarias tomando como base las prioridades explicitas, ofrecen a la industria medica ya las facultades de medicina in- centivos para invertir adecuadamente en investigaci6n y desarrollo, en programas educati- vos e insumos ffsicos esenciales para mejorar la salud. REFERENCIAS 1. l:lecker GS. Human capital. A t/1earetical and empirical analysis with special Yt'.ference to educatian. 3rd ed. Chicago: The University of Chicago Press; 1993. 2. Base de datos de la OMS sobre perfiles de los sistcmas de salud.. 3. Folland S, Goodman AC, Stano M. The ccoMmics of hea/1/1 a11d hen/ti, care. 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CAP.!TULO 5 d Quitn costea los sistemas de salud? Las opciones para el financiamiento de las servicios de salud tienen repercusiones sabre la equidad con que se reparte la carga de los pagos, i_Pueden los ricos y sanos subsidiar a quienes son pobres y padecen alguna. enfennedad? Con miras a lograr la equidad y la protecci6n contra el riesgo financiero, deberta haber un alto grado de pagos anticipados;:el riesgo deberia repartirse (por media de subsidios cruzados que vayt:l'f del riesgo de salud t-Jajo al alto).; las popres deberjan reciljiJ.,.s.~bsidio~·:,. (par media de su.bsidios cruzados de los de altos ingresos a los 'ae t1a1os: ingresos); deber{a evitarse 7a jragmentaci6n de los Jon.dos comunes y los. _ recursos financiero~;_.y deber_{a practicar~e la com.pra estrqtfgica parft", mejorar las resultacf;s del sistema de salud y su capacidad def.espuesta. '. ~ 107

5 LQ.12IEN COSTEA LOS SISTEMAS DE SALUO? COMO FUNClONA EL FINJ\NC [AMI ENTO /;s gastos en atcnci6n de salud han pasado de 3% del producto intemo bruto (PIB) "'--, mundial en 1948 a 7,9% en 1997. E.stc considernblc aumento del gasto en todo el mundo ha impulsado a muchas sociedades a buscar modalidades de financiamiento para los sistcmas de salud con miras a que la falta de medios econ6micos no sea un impe- dimento para cl acceso de las personas a csos servicios. Por mucho ticmpo, facilitar este acceso a todos los ciudadanos ha sido una piedra angular de los modernos sistcmas de financiamiento de la salud en muchos paises. La funci6n principal de! Sistema de salud cs prestar scrvicios a la poblaci6n. En cste capftulo se recalca la importancia dcl financiamiento sanitario como elemcnto clave para alcanzar una interacci6n eficaz enlTc proveedorcs y usuarios. Se aborda la finalidad dcl financiamicnto sanitario, asi como los vfnculos entrc financiarniento y prestaci6n de scrvicios, por mcdio de la cornpra. Se examinan tambicn los factorcs que influycn en los rcsultados del financiarniento sanitario. El prop6sito de! financiamiento es contar con fondos, asf como establccer incentivos financieros adecuados para los proveedores, con rniras a lograr que todas las personas tengan acceso a servicios eficaces de salud publica y de atenci6n sanitaria personal. Esto significa reducir o eliminar la posibilidad de que una persona no tenga la capacidad de pagar esos servidos, o de que se empobrezca si trata de hacerlo. Para lograr que las personas tengan acceso a servicios de saJud, son fundamentales tres funciones interrelacionadas del financiarniento de los servicios de salud, a saber: recauda- ci6n de ingresos, mancomunaci6n de recursos y compra de las intervenciones. Las princi- pales dificultades consisten en poner en practica los arreglos tecnicos, organizativos c institucionales necesarios para que la interacci6n de esas funciones proteja financieramente a la gente de la manera mas justa po&;b\e, y establecer incentives que rnotiven a los provee- dores a mejorar el estado de salud y la capacidad de respuesta del sistema. Las tres funcio- nes a menudo se integran en una sola organizaci6n y estc suele ser el caso en muchos sistemas de salud del mundo. Si bien este capftuJo aborda las tres funcion.es por separado, eso no significa que debe tratarse de separarlas en diferentes organizaciones. Con todo, se observa una tendencia cada vez mayor a introducir una separaci6n entre fi.nanciamiento y prestaci6n de servicios. La recaudad6n de ingresos es el proceso mediante el cual el sistema de salud recibe dinero de familias y organizaciones o empresas, asf como de donantes. Las donaciones se tratan en el recuadro 5.1. Los sic;temas de salud tienen varias formas de recaudar ingrcsos, 109 110 h1fonr1e sobrc la ~alud en rl 1111111d(I 2000 tales como impuestos gcnerales, contribuciones obligatorias a scguros de salud de caracter social (por lo general, vinculadas con el sueldo y casi nunca con el riesgo), contribucioncs volun tarias a seguros de salud privados (usualmente relacionadas con el riesgo), pagos de] bolsillo dcl usuario y donaciones. La mayoria de los paiscs de ingresos altos depcnden principalmente de los impuestos generales o de contribuciones obligatorias al seguro de salud de caracter social. En cambio, los paiscs de bajos ingresos depcnden mucho mas de los pagos directos dcl usuarin: en 60% de los paises con ingresos por debajo de $l000 per capita, el gasto sufragado por cl bolsillo de\ usuario es de 40% o mas dcl total; por contra- posiciun, 30% de los paises de ingresos medianos o altos dependen fundamentalmente de este tipo de financiamiento (cuadro 5.1). F.n la mayorfa de los planes de seguro de caracter social y de scguro volunlario privado, la recaudaci6n de los ingresos y la mancomunacion de recursof.> se integran en ima organi- zaci6n y un proceso de compra. En cl caso de las organizacioncs que dependen principal- mente de los impuestos generaJes, tales como los ministerios de salud, el cobro lo hacc el ministerio de had enda y la asignaci6n de fondos al ministcrio de salud sc hace por inter- medio de! presupuesto gubernamcntal. La manconmnacwn es la acumulad6n y administraci6n de los ingresos en w1 fondo comun, de tal fom1c1 gue el ricsgo de tener que pagar la atenci6n sanitaria lo compartan todos los miembros de! fondo y no lo corra cada contribuycnte individual. Dentm de! sistema de salud, la mancomunaci6n se conoce Lradicionalmcnte como la "funci6n de asegura- miento", tan to si el aseguramiento cs explicito (geote que sc suscribe a un plan delibcrada- mente) como si es implicito (como ocurrc con los ingtesos proccdentes de los impuestos). Su finalidad principal es compartir el riesgo financiero que cntranan las intervencioncs sanitarias cuya necesidad es incierta. Por ello se clistingue dcl cobro, modalidad segun la cual las personas siguen costeando sus riesgos de salud con dincro de su propio bolsillo o de sus ahorros. Cuando la gente paga csos gastos totaJ.mentc de su bolsillo, nose produce la mancomunacion. 'lratandose de las actividades de salud publica y hasta de ciertos aspectos de la atenci6n sanitaria personal - tales como examenes meclicos completes de caracter preveotivo- -~cuadro 5.1 la llllportancia de la~ contribucfones de los donantes en la recaudaci6n de tngres-os yen la compra, en paises en desarrollo Las contribudo-n~s-de \os donao- tes, como una fuente de ingresos para el sistema de salud, son de impoctanciadeclflya para algunos · pifsesendesari6JfoH,as'can!idadeS ahsolutas de es"fa <1yuda fueron considerables eo I~ tiltirnos anos el} Angola, Bangladesh, Ecuador, lnula, Indonesia, Mozarnt)ique, Papua Nueva faiiiiea, la Republita - Unida de Tanzania 'I vaiios pafses de Europa oriental; pefO en los paf- ses. grandes la ayuda suele ser so,- lamente una parte pequena de1 · gasto· sanirariofot~I n ~asJa del .gasto gubernamental. En cambio, varios p.aises, partlcularmente en Africa, dependen de los, donantes, que aportan una parte importante del gasto sanitario total. Esa p_orci6n puede llegar a ser hasta de 40% (Uganda en 1993) o induso 84% {Gambia en 1994); en 1996 6 1997, supero el 20% en Erftrea, Kenya, la Repub\ica Oemocr~tica Poi:iular Lao y Malf. Por otra 1)arte, Bolivia, Nica- ragua, la lfepublica Unida de Tan- zania y Zimbabwe obtuvieron de dos omasdonante~entre 10%y20%de sus recursos_ para la salud, en uno o mas alias rec1entes . la mayor partede la ayuda ~lbida adopto la forma de proyectos, que se formulan y negocian por separado entr~ cada donante y las autoridades nacionales. Si blen cabe reconocer que. la cooperaci6n internacional por me- dia de proyectos ha -sido fructifera, tambien puede generar fragmenta- d6n y duplicaci6n de esfuerzos, en especial sl partlcipao muchos donan- tes y cada uno de ellos hace hlncaple en s_us proplas prioridade5 geografi- cc1> o program.iticas. Este modo de proc.eder obllga a las autoridades na- donales a dedicar mucho tlempo a lidiar con las prioridaaes y los pro- cedimlentos de los donantes, en-vet de concentrarse en la rectolfa estra- tegica y en la ejecuci6n de los pro- gra!Tl\ls sanitarios. Los donantes y los .g_oblernos cada veise dan mas cuenta de q1.re es necesario dejar atraselenfoqueporproyectos y, en su lugar, prestar un apoyo pro- grama!lco mas amplio al desarrollo estrategico de largo plazo que se integre en el proceso de elaboraci6n -del presupuesto del pals. En este sentido, los enfoques que abartan todo el sector'han sido eficacesen parses como Bangladesh, Ghana y Paklstan.1 ' 1 ~ A, Ja~ky1( 8¢tter health in!le<e~ cou~ries: are stetor-Wfde,pproac~ the way of the fu1U1e?The Lancet 1998; 352:tm~ 1779. ,Q1111'11 cos/ea hh s1~h•11111s de slll11d? - - - - - - Cuadro 5.1 Participaci6n estimada de los pagos del bolsillo del usuario en el gasto sanitario, segun el nivel de ingreso, en 1997 (numero de paises en cada categorfa de ingreso y de gasto) lngreso anttal per Participac.i6n estlm~da en el gasto sanitario total (%) capita estimado {US$ a la tasa Menos de-cM'lbio) de20 20-29 30-39 40-49 50-59 60y.mas Total Menos de 1000 7 10 9 7 11 19 63 1000-9999 16 18 23 15 8 8 88 10 ooo y mas 19 7 4 5 0 2 37 Todas las clases de ingresos 42 35 36 27 19 29 188 Fuen1e: OMS. calrulos basados en las cuentas sani1atias nacionales; se desconocen los ingresos de ues pai~. que no entranan incertidumbrc o cuyo costo es bajo, los fondos pucden ir directamente del cobro a la compra. Esta cs una consideraci6n importante con respecto a la reglamentacion de los planes obligatorios de rnancornunaci6n de recursos, ya gue las prefcre ncias de! con- sumidor por uno u otro conjunto de prestacioncs del seguro a menudo sc inclinan por las inteivencioncs de alta probabilidad y bajo costo (en reladon con la capacidad de pago de la familia), aunquc la mejor manera de costearlas es con ingresos corrientes o por medio de subsidios publicos d i rectos para los pobres. La mancomunaci6n reduce la incertidumbre tanto para los ciudadanos como para los provecdores. Al aumentar y estabilizar la demanda y la corriente de rccursos financieros, los fondos comunes puedcn aumentar la probabilidad de que los pacientes csten en capa- cidad de pa gar los scrvicios y de que un volumcn mayor de cstos ultimos justifi.que nucvas inversioncs por parte del proveedor. La compra es el proceso mediante el cual se paga a los proveedores con recursos finan- cieros mancomunados para quc presten un conjunto especificado o no especificado de intervenciones de salud. La compra puede realizarse de manera pasiva o estrategica. La compra pasiva suponc cefurse a un presupuesto predeterminado o sencillamente pagar las facturas cuando se presentan. La compra estrategica supone una bt'.isqucda continua de la mejor forma de lograr el maximo rendimiento del sistema de salud dccidiendo quc in- tervenciones deben comprarsc, c6mo y a quien. Esto significa escoger activamente las interve nciones con miras a obtener el mejor rendimiento tanto para los individuos como para la poblaci6n en su totalidad, por medic de la contrataci6n selectiva y los planes de incentivos. La compra utiliza diferen tes instrumentos para pagar a los proveedores, entre ellos la elaboraci6n de presupuestos. Recientemente, muchos pafses, entre los que se cuentan Chile (1, 2), Hungrfa (3), Nueva Zelandia (4, 5) y el Reino Unido (6-8), han tratado de introducir una funci6n activa de compra en sus sistemas de salud publica. PAGOS ANTICIPADOS Y RECAUDACIQN Tradicionalmente, la mayoria de los debates sobre polfticas relativas al financiamicnto de los sistcmas de salud se centran en tomo a las repercusiones que puede tencr el financiamiento publico, en comparaci6n con cl privado, sobre el desempeno del sistcma. En el capftulo 3 se adara el papel fundamental del financiamiento publico en matcria de 11 1 112 l11forme sobrc la sa/111i en el mundo 2000 - ------- - --- ----- -- salud publica. No obstante, cuando se trata de atenci6n sanitaria personal, la dicotomia piiblico-privado no es lo mas importante para determinar el desempcno del sistema de saJud, sino la diferencia entre pago anticipado y pagos de\ bolsillo dcl usuario. En conse- cuencia, el financiamiento privado, especialmente si se trata de pafscs en desarrollo, equj- vale fundamental mente a pagos cfectuados por el usuario o a contribuciones que se hacen a fondos comunes pequenos, voluntarios, y que suelen cstar sumamente fragmcntados. En cambio, el financiamiento publico o el privado obligatorio (proccdentes de la tributaci6n general o de contribuciones a la seguridad social) siempre esta asociado con pagos antici- pados y con fondos comunes de gran tamano. La forma en que los planificadorcs organi- zan el financiamicnto publico o influyen en el financiamiento privado repercutira en cuatro factores determinantes que son clavcs para el desernpeiio del financiamiento del sistema de salud, a saber: el nivel de pago anticipado; el grado de distribuci6n del riesgo; el monto de los subsidios a los pobres, y la compra estrategi.ca. Obviamente, un sistema de salud en el que los individuos tienen quc pagar de su propio bolsillo una pa rte sustancial del costo de los servicios en el momenta de buscar tratamiento hara que el acceso se restrinja a quienes pucden pagarlos y probablcmente exclwra a los miembros mas pobres de la sociedad (9-U). Algunas intervenciones sanitarias importan- tes no recibirfan financiami.ento si cl usuario tuviera que pagarlas, como sucede con el tipo de intervendones para el bi.en publico que se abordan en cl capitulo 3 (13). La cquidad en cuanto a la protecci6n contra cl riesgo financiero requiere el nivel mas alto posible de sepa- racion entre contribudoncs y utilizaci6n. Esto es particularmente cierto para las interven- ciones que tienen un costo elevado en relaci6n con la capacidad de pago de la familia. Ademas de ofrecer protecci6n contra la obligad6n de pagar del propio bolsillo y, en consccuencia, encarar obstaculos al acccso, el pago anticipado hace posible distribuir el riesgo Financiero entrc los miembros de un fondo comun, como se explica mas adelante en este capftulo. El 6..nanciamiento individual proveniente dcl bolsillo dcl usuario no perrnite compartir el riesgo de esa forma. En otras palabras, como se propuso en el lnfomie sabre la salud en el mundo 1999 (14), debe existir el pago anticipado para que sea posible lograr un verdadero acceso a la atenci6n personal de costo elevado. El nivel de pago anticipado esta deterrninado principalmente por el mecanismo predo- minante de recaudad6n de ingresos que se utilice en el sistema. Los impuestos generalcs permiten la separaci6n maxima entre contribuciones y utilizaci6n, rnientrac; que si los pagos provienen de! bolsillo del usuario qui.ere decfr que no hay separaci6n. "Por que entonces sc utiliza tanto esta ultima modalidad, particularmente en los pafses en desarrollo? (15). La respuesta es que separar las contribudones de la utilizaci6n exige que las institu- ciones recaudadoras tengan u.na capacidad i.nstitudonal y organizativa muy s61ida. Estos atributos nose encuentran en muchos paises en desarrollo. Por lo tan.to, aunque es reco- mendable el nivel mas alto posible de pago anticipado, suele ser muy dificil de alcanzar en los entomos de bajos ingresos donde las instituciones son debiles. Depender de acuerdos de pago anticipado, particularmente de los irnpuestos generales, resulta muy exigente des- de el punto de vista institucional. La tributacion general como fuente principal de! financiamiento de la atencion sarutaria exige una excelente capacidad recaudadora de las contribuciones ode los impucstos. Esto sue le estar muy vinculado con w1a economfa fun- damentalmente estructurada, en tan toque en los paises en desarrollo sue le predominar el sector informal. Mientras quc los gravamenes generales en promeruo apo.rtan mas de 40% del PIB en los pafses de la Organizaci6n de Cooperaci6n y Desarrollo Econ6micos (OCDE), en los paises de bajos ingresos esta cantidad es menor de 20%. jQ11ie11 co,tea los s1stemas dt• salud? Todas las otras formas de pago anticipado, entre ellas las contribuciones a la scguridad social y las primas de seguro voluntario, son fa.dlcs de recaudar, puesto que el beneficio de la participaci6n esta vinculado a las contribuciones realcs. En la mayorfa de los casos, la participaci6n en planes de seguro de caracter social csta limitada a los trabajadores de! sector estructurado, quienes contribuyen por medio de deduccioncs de sus m.1cldos. Esto pcrmite que la organizaci6n de seguridad social los identifique facilmcnte, cobre las contri- buciones y posiblementc los prive de las prestaciones si no han pagado la cuota. De igual manera, la idcntificaci6n y el cobro resultan mas faciles en cl caso de planes voluntarios de seguro de salud y de fondos comuncs comunitarios. Con todo, estos pagos anticipados exigcn tambien contar con una gran capacidad organizativa e institucional, en compara- ci6n con el financiamicnto directo que proviene de los propios usuarios. En consecucncia, en los paises en desarrollo el objetivo cs crear la<-; condiciones para aplicar mecanismos de rccaudaci6n de ingresos que permitan una separaci6n cada vez mayor entre contribucioncs y utiliz.aci6n. En los pafses de bajos ingresos, donde suele ha- ber altos niveles de gastos de salud sufragados por el usuario de su propio bolsilloy donde las capacidades organizativa c institucional son demasiado debiles para que se pueda de- pender principalmente de Los impuestos generates para financiar los servicios de salud, esto significa que, dondc sea posible, hay quc fomentar los sistemas de contribuciones vinculados al trabajo, y facilitar la creaci6n de p lanes de pago anticipado comunitarios o por intcnnedio de proveedores. Sin embargo, sc ha comprobado (16, 1'7) que si bien cstos ultimos representan una mejora con respecto al fi.nanciamicnto con dinero del usuario, son diffciles de mantener y deben considerarse unicamente como una transici6n hacia niveles mas altos de mancomunaci6n o como instrumentos para mejorar la forma de asignar los '.'>1.1bsidios publicos para la atencion sanitaria. En paises de ingresos mcdianos, con econo- mfas mas estructuradas, las estratcgias para incrementar cl numero de arreglos de pago anticipado, asf como los de mancomunaci6n, induyen el fortalecimiento y la expansion de los sistemas de contribuciones obligatorias rclacionadas con el trabajo ode los sistemas de contribuciones basadas en el riesgo, asf como cl aumento de la proporci6n del financiamiento publico, particularmente para los pobres. Aunque el pago anticipado es una piedra angular de! financiamiento equitativo de un sistema de salud, en los pafses o entornos de bajos ingresos tal vez se requiera alguna contribuci6n directa en el momento de la utilizaci6n para aumentar los ingre- sos cuando no hay suficiente capacidad de pago anticipado. Tambien puede necesitar- se en la forma de copago para determinadas intervenciones, con miras a reducir la demanda. Este modo de proceder solo debera aplicarse donde haya pruebas claras de sobrcutilizaci6n injustificada de la intervenci6n correspondiente como resuJtado de los esqucmas de pago anticipado (riesgo moral). El uso del copago tiene el efecto de racio- nar el uso de una intervenci6n determinada, pero no racionaliza su demanda por los consumidores. Cuando la gcnte, en especial los pobres, tiene que hacer copagos, redu - ce la cantidad de servicios solicitados (hasta llegar al extremo de no solicitar ningun servicio); pero nose vuelve necesariarnente mas racional para distinguir cuando pedir servicios o cuales servicios tiene que pedir. En consecuencia, ~; los cargos al usuario se aplican indiscriminadamente, tambien se reducira la demanda indiscriminadamentc, lo que petjudicara a los pobres en particular. Los servicios gratuitos nose traducen automaticamente en una sobreutilizaci6n injusti- ficada de los Servicios. Los servicios que no implican un costo directo en reaJidad no son forzosamente gratuitos ni asequibles, en particular para los pobres, debido a los o tros cos- tos asociados con la procura de atenci6n de salud, tales como el costo de los medicamentos l13 11-l T,~fonnc solirc la sn/ud ,•11 el 111u11do 2000 (cuando no se rcciben gratis), los pagm, bajo cucrda, el lransporte y las horas de trabajo perdidas (18, 19). En vista de las rcpercusioncs potencialmente negativas sobrc los servidos necesarios, especialmente para los pobres, el copago no deberia escogcrse como una forma de fina nciamiento, cxcepto si sc trata de ncccsidades de bajo costo, relativamcnte predecibles. Debcrfo usarse mas bien como instrumcnto para controlar la sobreutilizaci6n, cuando esta es cvidente, de intervenciones concretas o para cxduir implicitamentc algunos scrvicios que Forman partc de un conjunto de prcstadones, cuando no es posible su exclusion expli- cita. Debido a que cs recomendable separar las contribuciones de la utilizaci6n, la modali- dad de pago dcl bolsillo dcl usuario no deberia aplicarse, a menos que no se tenga otra opci6n. Toda forma de pago anticipado es preferible, excepto en el caso de intervenciones de bajo costo, en las cualcs nose justifican los gasto ad.rninistrativos que suponc cl pago anticipado. R.EPART IR. EL RJESGO Y SUBSIDIAR A LO S POBR ES: LA MAN COMUNAClON DE RECURSOS La mancomunaci(5n de rccursos es la fom1a principal de repartir el riesgo entre los par- tidpantes. Aun cuando haya un alto grado de separaci6n entre conbibucioncs y utiliza- ci6n, el pago anticipado por sf solo no garantiza un financiamiento justo si se hace unicamente en fom1a individual; es decir, por mcdio de cucntas de ahorro destinadas a pagar servicios medicos. En ese caso, los usuarios tendrfan acceso limitado a los servicios una ve:,: que sc agotasen sus ahorros. Quienes defienden las cuentas de ahorro para servi- cios medicos que se utilizan en Singapur yen los F.stados Unidos, alegan quc reducen el riesgo moral y dan a los consurnidores cl incentivo de adquirir los servicios de man era miis racional; pero si bicn es cierto que se ha comprobado una reduccion de los gastos y ahorros sustancia lcs entre las personas que reciben beneficios bibutarios y pueden permitirse aho- rrar (20), no hay pruebas de que se haga una compra mas racional. Por otra parte, el financiamiento individual fomenta cl pago de honorarios por servicio prestado y d.ificulta aun mas reglamentar la calidad de los Servicios (21). A las personas con un alto riesgo de tener que solicitar servicios medicos, tales como los enfcnnos y los ancianos, se Jes negara el acceso porque no habran podido ahorrar lo suficiente de sus ingresos. Por el contrario, los sanos y los j6vcnes, cuyo riesgo suelc ser bajo, podrian hacer pagos adelantados por largo tiempo sin necesitar los servicios para los cuales habrfan ahorrado. En estc caso, los mecanismos que perrniten Jos subsiclios cruzados de los j6venes y sanos a los ancianos y enfermos benefi.ciarian a los ultimas sin perjudicar a Jos primeros. En consecuencia, tanto los sistemas como los usuarios salcn beneficiados con mecanismos que no solo aumentan el nivel de pago anticipado para los servicios de salud, sino que reparten el riesgo finande- ro entre sus miembros. Aunque el pago anticipado y la mancomunaci6n reprcsentan un mejoramiento consi- derable con respecto al financiamiento que depende del pago directo por el usuario, no tienen en cuenta la cuesti6n de los ingresos. Como resultado de la fonnaci6n de grandes fondos comunes, la sociedad se bene.fi.cia de las economias de escala, de la ley de los gran- dcs m1meros y de los subsiclios cruzados de las personas de bajo riesgo a las de alto riesgo. La mancomunaci6n por sf misma permite la nivelaci6n de las contribuciones entre los miembros del fondo comUJ.1, independ.ientemente dcl riesgo Financiero de cada uno que va asociado con la utili.zad6n de servicios. Pero tambien permite que los pobres de bajo riesgo subsidicn a los ricos de alto riesgo. Las sociedades interesadas en la equidad no son indife- ,Quim cos/ea Io~ sistcmas de .~a/ud' - --- - - - - - rcntes a quien cs subsidiado por quien. Por lo tanto, cl financiamicnto de la salud, ademas de ofrecer la opcion de los subsidios de bajo a alto ricgo (que ocurrira en toda man- comunaci6n, a menos que las contribuciones esten rclacionadas con el 1iesgo), dcberfa lograr quc esos subsidios no fueran regresivos (figura 5.1). Los sistemas de salud en todo cl mundo intcntan repartir el riesgo y subsidiar a los pobres mcdiante divcrsas combinaciones de arreglos organizativos y tecnicos (22). Los subsidios cruzados relacionados con el riesgo ycon el ingreso pueden darsc enlTe los miem- bros del m ismo fondo comun - por ejemplo, en los sistemas de fondo comun unico, como la institucion de seguridad social de Costa Rica y el servicio nacional de salud de! Reino Unido--o bien pormedio de subsidios gubemarncntales otorgados a un sistema con uno o va.rios fondos comunes. En la practica, en la mayorfa de los sistemas de salud, la subvencion cruzada por ricsgo y por ingresos sc da mediante una combinaci6n de dos metodos: mancomunaci6n y sub- sidios gubemarnentales. Los subsidios cruzados pueden existir tambicn entre miembros de fondos comuncs diferentes (en un sistema de mancomunaci6n multiple), por medio de mecanismos explicitos de nivelacion de riesgos y de ingresos, tales como los que se utilizan en los sistemas de scguridad social de la Argentina (23), Colombia (24) y los Paises Bajos (25). En estos paiscs, la existencia de fondos comunes muJLiples pennite a los afiliados tener difcrentes perfilcs de riesgos y de ingresos. Si no existe algun tipo de mecani.smo compensatorio, esos arreglos puedcn i.ncitar a las organizaciones mancomunadas a selec- cionar a las personas de poco ricsgo, y a excluir a Jos pobrcs ya los enfcrmos. Aun si se trata de organizaciones de fondo comun unico, la descentraJizaci6n puede tener como rcsultado grandes diferencias en el riesgo y los ingTcsos entre las rcgiones descentraJizadas, a menos que vaya acompanada de mecanismos de nivelaci6n para la asignaci6n de recurses. El Brasil introdujo mecanismos compensatorios en la asignaci6n de i.ngresos dcl gobierno central a los estados para reduci.r esas diferencias (26) . Figura 5.1 Mancomunaci6n para distrlbuir el riesgo, y subsidio cruzado para lograr mayor equidad (la flecha indica la corriente de los fondos) Contribuci6n Transferencia neta Utilization Mancomunacion (a igualdad de ingresos) 7 Bajo Riesgo Alto Subsidio (a igualdad de riesgos) Bajo lngreso Alto L 115 116 fl((onn.c solm• /11 sa/ud en l'l 1111111dc1 20/10 El cuadro 5.2 presenta cuatro ejemplos de pafscs con difercntes formas de repartir el riesgo y subsidiar a los pobres. Algunos arreglos organizativos son mcnos eficientes que otros para lograr estos objetivos, cspecialmentc si facilitan la fragrnentad6n creando nu- merosos fondos comunes pequefios. Las funcioncs de recaudaci6n, mancomunaci6n, com- pray prestaci6n de los servicios supone corrientes de recursos financieros que van de las Fuentes a los proveedorcs por conducto de una variedad de organizadoncs que realizan una o varias de estas tarcas. La figura 5.2 ilustra la estructura del financiamiento del sistema de salud en cuatro pafses que dificren considerablemente en cuanto a la mancomunaci6n formal de los recursos financiems y las compras, en vez de que los consumidores paguen directarnente a los proveedores sin compartir en absoluto los riesgos. Los fondos comunes grandes son mejores que los pequeftos porque puedcn aumentar la cantidad de rccursos disponibles para los servicios de salud. Cuanto mas grande sea el fondo, mayor seni la parte de las contribuciones que pucde asignarsc cxdusivamente a los scrvicios de salud. Un fondo grande puede aprovechar las ventajas de las economias de Cuadro 5.2 Metodos para distribuir el riesgo y subsidiar a los pobres: casos de pais ~;?·-· - Pa1S' ,_...,;.. < Numerosos fondos comunes: muchas organizaciones de seguridad social en competencia, sislemas municipales de salud y Ministerio de Salud. Numerosos fondos: organizaciones de seguro de caracter social en competencia princlpalmente privadas. Dos fondos principales: el seguro nacional de salud y el Ministerio de Salud. Sin embargo, el seguro nacional de salud cubre solamente 30% def gasto sanitario total de cada afiliado. Un fondo comun unico y oficial que predomina: Ministerio de Salud/ Junta Sanitaria Central. Oistfibuclon del desgo Deniro de los fondos por medio de contribuclones no relacionadas con el riesgo, y entre fondos por medio de un fondo central de nivelaci6n de riesgos. Conjunto de prestacio- nes mfnimo obligatorio para todos los miembros de todos las fondos comunes. Deniro de los fondos por medio de contribuciones no vinculadas con el riesgo, y entre los fondos por media de un fondo central de nivelaci6n del riesgo. Deniro de los fondos por medio de contribuciones no relacionadas con el riesgo. Conjunto expllcito unico de prestaciones para todos los afiliados. Dentro del fondo, conjunto unico de prestaciones impl!dto para todos en el sistema del Ministerio de Salud ya nivel de los estados. Financiado por impuestos generales. Sutisldios a1~.s pobres Contribuci6n vinculada al sueldo demro de los fondos y entre ellos mas subsidio expllcito pagado al asegurador para que los pobres se afilien a la seguridad social; subsidlo del lado de la oferta por conducto del Ministerio de Salud y los slstemas municipales. Por medio del fondo de nivelaci6n, que excluye a los ricos. Contribuci6n vinculada al sueldo mas subsidio del lado de la oferta por conducto del Ministerio de Salud y el seguro nacional de salud procedente de las asignaciones def Ministerio de Hacienda. Subsidio publico para asegurar a los pobres y los agricultores. Dentro del fondo por medio de impuestos generates. Subsidio de! !ado de la oferta por conducto del Ministerio de Salud. '-Quien r:ostea los sistemas de salud? - - --- - Figura 5.2 Estructura del financiamiento y prestacion de servicios del sistema de salud en cuatro paises Bangladesh (1996-1997) Recaudaci6n de ingresos Mancomunaci6n de recursos Compra Prestacicin de servicios Chile (1991-1997) Recaudaci6n de ingresos Mancomunaci6n de recursos Compra Tnbutaoon general Seguro de salud publico (FONASA) Seguro privado (ISAPRE) Prestaci6n de servicios ~'$ij - Servic,oNaoonal ~~(< de Salud Proveedore, pnva<los :'t~ ffl Egipto (1994-1995) Recaudaci6n de ingresos Mancomunaci6n de recur-sos Compra Prestaci6n de servicios Reino Unido (1994-199S) Recaudaci6n de ingresos Ma ncom unaci6n de recursos Compra Prestaci6n de Servicios Nota: La longitud de las franjas es proporcional a la corriente calculada de fondos. Fuente:Calculos basados en las cuentas sanitarias nacionales. No hay mancomunadOn Compra individual Del bolsillo No hay mancomunaci6n Compra individual 117 118 Tnforme sabre la salurl en el mundo 2000 cscala en la administraci6n y disminuir el nivel de las contribuciones requcridas para la protecci6n contra algunas nccesidades inciertas, a la vez quc se cuenta con recursos finan- cieros suficientes para costear los servicios. Dado que las necesidades varfan de forma im- predecible, los calculos para un individuo pueden arrojar cifras tan grandes que resultan inasequiblcs. Al reducir esta incertidumbre, el fondo comun podra reducir la cantidad que se retiene como reserva financiera destinada a amorti.guar las variacioncs en los calculos de gastos sanitarios de los miembros. De esta fonna, tendra la capacidad de utilizar los recur- sos financieros liberados para dar mas y mejores servicios. La mancomunaci6n fragmentaria - es decir, la existencia de demasiadas organizacio- nes pequenas que participan en la recaudaci6n de ingresos, la mancomunaci6n de recur- sos y la compra- dcteriora el descmpeno de las tres actividades, en especial de la propia mancomunaci6n. En los sistemas fragmentados, no es el numero de £on.dos mancomuna- dos y de compradores existentes lo que importa, sino que muchos de ellos sean demasiado pequeii.os. En la Argentina, antes de las reformas de 1996 ha bfa mas de 300 organizaciones mancomunadas (obras sociales nacionales) para las trabajadores del sector cstructurado y sus fami lias, algunas con menos de 50 000 afiliados. La capacidad administrativa y las reservas financieras requeridas para lograr la viabilidad financiera de las organizaciones mas pcquefias, unidas a los bajos sueldos de sus bencficiarios, determinaban que los con- juntos de prestaciones que ofrecfan fuesen muy reducidos. Un problema similar ocurre con las modalidades de mancomunaci6n comunitaria en las paises en desarrollo. Si bi.en repre- sentan un mejoramiento con respecto al financiamiento directo por el usuario, su tamaii.o y capacidad organizativa a menudo ponen en peligro su sostenibilidad financiera (16, 17). El financiamiento que depende predominantemente de! pago directo por el usuario repre- scnta el grado mas alto de fragmentaci6n. En este caso, cad a individuo constituye un fondo mancomunado y, por lo tanto, tiene que pagar sus propios servicios de atenci6n sanitaria. Lo mas grande resulta lo mejor cuando se trata de la mancomunaci6n de recursos y la compra. Pero las economias de escala presentan rendimientos decrecientes y, una vcz que se rcbasa un tamano crftico, los beneficios marginales pueden ser insignificantes. Por lo tanto, cl argumento en defensa de los fondos comunes grandes no es un argumento en favor de la creaci6n de fondos uni.cos, si cabe la posibilidad de que exista una mancomunaci6n multiple sin fragmentaci6n, y cuando el tamafio y las mecanismos de financ.iamiento de esos fondos permiten repartir el riesgo y subsidiar a los pobres adecuadamente. La politica de las sistemas de salud con relaci6n a la mancomunaci6n tiene que centrar- se en crear las condiciones para establecer organizaciones mancomunadas tan grandes como sea posible. Si un pafs en particular carece por el momenta de la capacidad organizativa e institucional necesaria para que haya un fondo com Cm unico o fondos grandes para todos las ciudadanos, los encargados de formular las polfticas y las donantes deberian tratar de crear las condiciones que permitan la formaci6n de dichos fondos. Entretanto, los encarga- dos de fonnular las politicas deberfan promover arreglos de mancomunaci6n siempre que fuese posible, coma una etapa de transici6n hacia la futura agrupaci6n de las fondos co- munes. Aun los fondos pequei'ios o los fondos para segmentos de la poblaci6n son mejores que el financiamiento del bolsillo de! usuario para todos. Oponerse a hacer esto o pospo- nerlo hasta que exista la capacidad para el establecimiento de un fondo comun uni.co eficaz tiene dos inconvenientes. En primer lugar, priva a las consurnidores de una mejor protec- ci6n y, en segundo lugar, puede impedir al. Estado reglamentar este tipo de iniciativas y orientarlas hacia la formaci6n futura de organizaciones mancomunadas grandes o unicas. La implantaci6n de normas como la tarifaci6n comunitaria (ajuste segun el riesgo prome- dio de un grnpo), la mancomunaci6n basada en el empleo y transferible (seguro que un ;, Quien costea los sistemas de salud? trabajador puede mantener aunque cambie de emplco), y conjuntos iguales de prestacio- ncs mfn[mas (acceso a los mismos servicios en todos los fondos comLtnes), ademas de proteger a los miembros de los fondos comunes, prepara el camino para una mayor mancomunacion en el futuro. Para las economfas de bajos ingresos donde el sector estructurado cs pequefio, esto significa promover la ma11comW1aci6n a nivel comunitario. La falta de confianza de las comunidades en las organizaciones mancomunadas locales podria ser un factor limitante, pero esas iniciativas ofrecen una oportunidad importante para la cooperaci6n internacio- nal, pues los donantes pueden servir de gara~tes para la comunidad y ayudar a crear la capacidad organizativa e institucional necesaria. Para los pafses en desarrollo de ingresos medianos, esto significa fomentar la creaci6n de fondos comLtnes y, donde sea posible, establecer direetamente un fondo comun grande o aprobar !eyes que estipuJen el tamano minimo gue deben tener estos fondos para que sean viables financieramente, asf como para reglamentar las iniciativas de mancomunaci6n, de forma queen el futuro se facilite la unificaci6n. Sin embargo, la competencia entre los fondos no es totalmcnte perjudicial. Puede au- mentar Ia capacidad de respuesta de las organizaciones rnancomum1das a sus afiliados e incentivar la innovaci6n. Tambien puede representar un estimulo para reducir los costos (aumentar la participacion en el mercado y las ga.nancias), por ejemplo, mediantc fusiones, como en la reforma de las obras social es (organizaciones cuasipublicas de seguro de salud) de la Argentina en 1996. La falta de competencia significaba que los administradorcs nose preocupaban mucho por Jos altos costos administrativos y las pocas prestaciones para sus a.filiados, porque ten fan un grupo cautivo de contribuyentcs. La competencia y las fusiones resultantes, junto con subsidios explfcitos para los beneficiarios de bajos ingresos, han per- mitido a los miembros de fondos pequenos unirse en consorcios mas grandes y recibir mejores beneficios por las mismas cuotas. A pesar de sus beneficios potenciales, la competencia entre los fondos comunes plantea problemas considerables a los sistemas de salud, particularmente en lo relativo al compor- tamiento selectivo tan to de las orga.nizaciones mancomunadas como de Ios consumidores. La participaci6n obligatoria (es decir, todos los miembros que reunen los requisitos deben afiliarse a la organizaci6n mancomunada) reduce considerablemente el alcance de! com- portarniento selectivo pero no eHmina totalmente los incentivos asociados con el, particu- larmente en el marco de Ios planes de contribuciones no relacionados con el riesgo. El comportamiento selectivo es un problema potencial de competencia siempre que se lleva a cabo la mancomunaci6n, independientemente del nivel organizativo en que esta ocurra (27, 28). En particular, representa un problema de competencia en 1os planes de contribuci6n no relacionados con el riesgo. Por u.n !ado, las organizaciones mancomuna- das trataran de escoger a Ios consumidores de riesgo mas bajo (selecci6n del riesgo), que pagara.n contribuciones pero no causaran gastos; por el otro lado, los consumidores de mas alto riesgo buscara.n cobertura mas activarnente que el resto de la poblaci6n (selecci6n adversa). La competencia motivada por la mancomu.naci6n se convierte entonces en una batalla por la infom1aci6n entre Ios consumidores (quienes usuahnente saben mas acerca de su propio riesgo de necesitar una intervenci6n sanitaria) y la organizaci6n mancomuna- da (que necesita saber mas acerca de los riesgos de los consumidores para lograr una sostenibilidad financiera a largo plazo). Esto tiene enormes consecuencias para los costos administrativos de las organizaciones mancomunadas. Es decir, si predomina la selecci6n adversa, estos consorcios terminan con mayores costos, se ven obligados a pedir cuotas mas altas y, finalmente, pueden ir a la quiebra. Esto se aplica no solo a los planes de seguro 119 120 Tnfon11e sol!re la salud en el mundo 2000 de salud privado sino tambien a los arreglos de mancomunaci6n comunitaria; se ha com- probado quc cstos tienen el gran problema de c6mo haccr frente a la selecci6n adversa (17), que depende principalmente de la afiliacion voluntaria. Si, por el contrario, predomi- na la selecci6n del riesgo -como es lo mas probable cuando la reglamentaci6n de la com- petencia entre fondos comunes es debil- , los pobres y los enfermos qucdaran excluidos. La exclusion de la mancomunali6n es un problema que debe corregirsc mediante una variedad de medidas rcglamentarias e incentivos financieros. La reglamentaci6n podrfa cubrir aspcctos tales como la participaci6n obligatoria, las contribuciones no relacionadas con cl riesgo o la tarifaci6n comunitaria (el mismo precio para un grupo de afiliados que viven en la misma zona geografica o tienen elmismo lugar de trabajo), y la prohibici6n de la selecci6n del riesgo (solicitar infonmaci6n complementaria sobre los riesgos de salud). Los incentivos financieros podrfan incluir mecanismos de compensaci6n del riesgo y sub- sidios para que los pobres se afilien a una organizaci6n mancomunada. Estas medidas reducen los problem.as de la competencia vinculada con la mancomunaci6n, pero son ca- ras en lo admirustrativo debido a los elevados costos de transacci6n dentro de1 sistema que son necesarios para pasar de las modalidades organizativas jerarquicas para consorcios no competitivos a un mercado donde predomina la mancomunaci6n (29, 30). La reglamentacion y los incentivos deberian dirigirse tambien a evitar la fragrnentacion del fondo comun como resultado de la competencia. Si Jos incentlvos organizativos e institucionales son adecuados, los grandes fondos comunes son mucho mas eficientcs que la competencia entre fondos. Los fondos unicos nacionales, por ser los consorcios mas grandes posibles y como organizaciones que no cstan en competencia, pueden considerar- sc como la fonna mas eficiente de organizar la mancomunacion. Con ellos se e\~tan la fragmcntaci6n y todos los problemas de competencia, pcro tambien se renuncia a las ven- tajas de la competencia. En la mayoria de las modalidadcs de financiamiento de la atenci6n sanitaria, la mancomunaci6n y la compra estan integradas dentro de la misma organizacion. La asig- naci6n de los fondos obtenidos de la mancomunaci6n a la compra tiene lugar en la organi- zaci6n por medio de la elaboraci6n de presupuestos. Sin embargo, se han hecho algunos intentos en el mundo para separar las funciones, de ta! manera que los recursos de una organizaci6n mancomunada se asignan a compradores por medio de la capitaci6n ajusta- da segu.n el riesgo. Por ejemplo, en Colombia (31, 32) yen los Estados U nidos (33, 34) se ha intentado aprovechar la competencia en las compras con objeto de aminorar en lo posible los problem.as de competencia vinculados con la mancomunaci6n que se han men- cionado antes. COMPRA ESTRATEGICA Los sistemas de salud tienen que lograr que el conjunto de intervenciones sanitarias que sumirustran y financian responda a los criterios descritos en el capftuJo 3. Ademas, tienen que velar por que la forma de suministrar las intervenciones ayude a mejorar la capacidad de respuesta del sistema y la equidad financiera. La compra estrategica es la form.a de lograrlo. Pero, tal como se indica en el capftulo 3, la responsabilidad de lograr la eficacia de las intervenciones sani.tarias recae principalmente sobre los proveedores. Para que estos de- sempenen su funci6n eficazmente, necesitan in sumos y arreglos organizativos adecuados, asf como incentivos coherentes, tanto dentro como fuera de la organizaci6n. La compra desempefia una funci6n fundamental para alcanzar la coherencia de los incentivos exter- ;_Quien costea /os sistemas de sa/ud? - - - --- - - - - ----- - nos para los proveedores mediante los mccanismos de contratacion, elaboraci6n de! prc- supuesto y pago. La compra estrategica debe hacer frente a tres dificultades esenciales, a saber: que inter- venciones se deben comprar, a quien se han de comprar, y c6mo se deben comprar. El tamano tambien es importante para las organizaciones que compran. Los grandes com- pradores no solo pueden aprovechar las ventajas de las economfas de escala sino tambien de una mayor capacidad de negociaci6n (poder monops6nico) en relaci6n con los precios, la calidad y la oportunidad de los servicios, al tratar con los monopolios naturales de los proveedores. la compra estrategica exigc una busqueda continua de las mejores intervcnciones que pueden adquirirsc, de los rnejores proveedores, asf como de los mejores mecanismos de pago y arreglos contractuales para costear esas intervenciones. La determinaci6n de quie- nes son los mejores proveedores significa ccrrar los mejores tratos (por ejemplo, acceso rapido de los pacicntes a los servicios contratados). Significa igualmente fotjar alianzas estrategicas para el desarrollo futuro de esos proveedores y para difundir sus mejorcs me- todos a otros provcedores. La importante funci6n de la salud publica y las caracteristicas tecnicas de las i.ntervcn- ciones que se deben suministrar se abordan en el capftulo 3. i\J adquirir atencion sanitaria personal, la determinacion de que intervenciones sc deben comprar se hacc a dos niveles. Un nivel csta vinculado en gran medida con la rectorfa; en el la sociedad determina (casi siempre de manera implicita) el peso relativo de las metas de! sistema, o sea, salud, capaci- dad de respuesta y una contribuci.6n justa al financiamiento. Esto se logra estableciendo prioridadcs para el financiamicnto publi.co de determinados prograrnas o por medio de reglarnentos e incentivos financicros para el financiamiento privado voluntario u obligato- rio. Si la rectorfa no es adecuada, el peso relativo de las metas de los si.stemas de salud queda definido en la practica por el compradory las fuerzas del mercado. El segundo nivel compete al comprador, e impli.ca que estc debe identificar constantemente las intervencio- nes para aicanzar las metas del sistema (definidas a nivel de la rectoria), ademas de deter- minar los copagos y otros aspectos financieros. Eso significa tambien que el comprador tiene autoridad para negociar con los proveedores en relacion con la cantidad, calidad y disponibilidad previstas de las intervenciones que se van a comprar ya suministrar. Las organi.zaciones compradoras tambien tienen que definir a quien le van a com- prar. Esto es fundamental para que esas organizaciones no tengan que verse envueltas en la microadministraci6n de Jos proveedores. Con miras a fijar incentivos para con- trolar los costos, para que se asigne gran importancia a la atenci6n preventiva y para mantener o mejorar la calidad de los servicios, los compradores ti.enen que establecer prioridades entre las unidades de compra: es decir, esti.pular si se deben comprar inter- venciones individuales, conjuntos especificados de atenci.6n, toda la atenci6n sanitaria para indivi.duos o grupos, o todos los insumos necesarios para esa atenci6n. Cada uni- dad de compra debera tener un tamano crfti.co e inclui.r una gama lo suficientemente amplia de proveedores individuales para lograr una combinaci6n adecuada de servi.- cios. Dichas unidades permiten que el comprador y el proveedor se pongan de acuerdo mas facilmente sobre un mecani.smo de pago en el cual el proveedor comparte el ries- go con el comprador (es decir, el proveedor es parcialmente responsable de una amplia gama de intervenciones por una canti.dad de dinero relativamente fija). La gama com- pleta de la di.stribuci6n del riesgo, desde la situaci6n en que todos los riesgos recaen sobre el comprador hasta la situaci6n en que esa carga la sobrellevan los proveedores, se aborda en el Informe sabre la salud en el mundo 1999. 121 122 Tnfonne sabre la salud en el mundo 2000 - - --- - - - ---- - - - --- - Con este tipo de unidades, tambien resulta mas facil para los cornpradores firmar con- tratos a largo plazo con proveedores que se ocuparian de todos los aspectos de la atenci6n sanitaria requerida por grupos de miembros del fondo comun. Si la unidad de compra es demasiado pegueiia, el comprador tendra dificultades para ponerse de acucrdo sobre un mecanismo de pago basado en la participaci6n en el ricsgo, debido a la posible fragmenta - ci6n del fondo comun, y tendra que recurrir a la compra tradicional de insumos o a los pagos de honorarios por servicio prestado. Este tipo de situaci6n obligara al comprador a concentrarse en intervenciones aisladas de corto plazo, ya que la falta de un acuerdo sobre la partic.ipaci6n en los riesgos dificultara la firma de un contrato a largo plazo para adquirir intervenciones destinadas a grupos de poblad6n. Esto aumentara los costos administrati- vos generales del sistcrna en relaci6n con el volumen de intervcnciones en cuesti6n. Con relacion a c6mo comprar, hay dos objetivos. El primero es evitar la microcompra, es decir, una compra de intervencioncs en una escala tan pcquefi.a que viene a ser igual a la microadministraci6n de los provcedores. (Sin embargo, habra circunstancias en que la microcompra o la rnicrogestion estaran justificadas,. en particular si se trata de intervencio- nes de gran cornplejidad, muy costosas y poco frecuentes.) El segundo es concebir y poner en practica mecanismos eficaces de contrataci6n, de elaboraci6n de presupuestos y de pago. fa.itar la microcompra supone que el proceso de suministro se centre en estipular los in- centivos externos adecuados yen evaluar los resultados. En este caso, la dificultad consiste en fijar metas de compra quc otorguen a los provcedores todo el poder discrecional nece- sario en su contacto con los ciudad,mos, pero que a la vcz dejen al comprador la capacidad de influir en el acccso general a los sel\icios personal es y de otro tipo por los micrnbros de! fondo comun. Los mccanismos de elaboracion de presupuesto y de pago al provecdor constituyen una pa rte fundamental de la intcracci6n entre comprador y proveedor. Jun to con la contra- taci6n, crean un entorno en el cu.al hay inccntivos para que los proveedores actucn de confom'lidad con los siguientes cuatro objetivos, a saber: prevenir problernas de salud de los miembros de la organizaci6n mancomunada; prestar Servicios y resolver proble- mas de salud de esos miembros; responder a las expectativas genuinas de los usuarios, y contener los costos. No hay un solo mecanismo de elaborad6n de presupuesto ode pago a los proveedores que pueda alcanzar los cuatro objetivos simultaneamente (35). El cuadro 5.3 resume las caracterfsticas de los mecanismos mas comunes de este tipo concebidos para alcanzar esos Cuadro 5.3 Mecanismos de pago al proveedor y comportamiento de! proveedor ++ +++ +/- +/- ++ +++ +/- ++ ++ +++ +++ +++ ++ Clave:+++ efecto muy positivo; ++ cierto efecto positivo; +/-efecto pequefio o variable; - - cierto efecto negativo; - - - efecto muy negativo. 2.Quit:11 co~tea los ~istcmas de ;:;a/ud? objetivos. Si bien los prcsupuestos por partida pueden ser cficaces para controlar los cos- tos, ofrecen pocos incentivos para alcanzar los o lros tres objelivos. Por el contrario, mien- tras quc el pago de honorarios por servicio prestado ofrece buenos incentivos para prcstar los scrvicios, tambien crea incentivos que conduccn a un aumento generalizado de los costos de! sistema. En consccuencia, los compradores tienen que utilizar una combinaci6n de mecanismos de pago para alcan1..ar sus objctivos. la libre selecci6n del proveedor por los consumidores .iumenta la capacidad de respuesta en todos los sistemas de pago, pero especiillmente en los que ticnen que atraer pacientcs para garantizar el pago por el com- prador (pago de honorarios por servicio o relacionado con el diagn6stico). La capitaci6n cs un pago fijo por bencficiario a un proveedor que se encarga de prestar una gilma de servicios. Ofrece incentivos potencialrnente fuertes para la prevenci6n de enfermedildes y el conlrol de costos, hasta tal punto que cl proveedor que recibe la capita- don se bencficiara de ambos. Si el contrato es de tan corta duraci6n que una intervcnci6n preventiva en particular tcndria un cfecto observable solamcnte despues de termi.nado el contrato, cl incentivo para la prcven.ci6n seril mfnimo o nulo. De manera analoga, si nose le permite al provccdor bencficiarse de! cxcedente rcsultante de los ahorros, ni invertirlo, habra pocos incentivos para controlar los costos mas alla de lo necesario para Iograr la sostcnibilidad financi.era de la organizaci6n provecdora. Dcbido a sus ventajas en cuanto a1 control de costos y la prcvenci6n, la capitaci6n sc ha introducido en muchas organizaciones de compra en todo el mundo. Se ha utilizado en el servido nacional de salud del Reino lJnido en relaci6n con los medicos gencrales, y en fecha rccicnte ha tenido una funci6n mas irnportante en la participaci6n en el riesgo con la introducci6n de la asignac:i.6n de presupuei;tos a los medicos genera Jes, lo que permite la inversion de los cxcedentes en la practica profesional del titular (6). En la Argentina tam- bien se ha utilizado en las redes de proveedores de la organizaci6n de seguridad social para jubilados (23), en .Kueva Zelandia con las asociaciones de c jcrcicio profcsional indcpen- cliente (3G), yen los Estados Unklos con las organizaciones para el mantcnimiento de la salud (37). Cuando se utilizan mecanismos de pago basados en la participacion en los riesgos, dependiendo de los terminos particulares de! mecanismo en cuesti6n, parte de la funci6n de mancomunaci6n consistente en ctistribuir el riesgo entre los miembros puede realizarla el proveedor. Por lo tanto, cuando una organizaci6n mancomunada y de com- pras integrada contrata proveedores pequenos, cada proveedor tarnbien puede convertirse en una organizaci6n mancomunada. Por ende, hay un riesgo de fragrnentaci6n de! fondo si los consorcios de p roveedores son demasiado pequeflos. Este fue el argumento principal para que, en 1999, el Reino Unido decidiera pasar de la asignaci6n de presupuestos a los medicos generales a consordos mas grandes, los llarnados grupos de atenci6n primaria de salud. Los mecanism os de pago a1 proveedor or.ientados por la demanda, tales como los pre- ~u puestos por partida, concentran las actividades de compra en los insumos y no pem1iten que los proveedores respondan con flexibilidad a los incentivos extemos. Sucede con de- masiada frecuencia que estos son los prindpales mecanismos de asignaci6n de recursos para los proveedores publicos en .los paises en desarrollo. De esta forma, los proveedores no adaptan continuamente la combinaci6n de servicios que ofrecen. Este ha sido un obs- taculo scrio al mejoramiento de la eficiencia del sistema de salud en muchos pa.ises en desarrollo (38). Tambien ha entorpecido considerablemente el mejoramiento de la colabo- raci6n cntre el sector publico y el privado en la prestaci6n de servicios (39). En estc sentido, los presupuestos por partida son mucho peorcs que los presupuestos generales, que tam- bien controlan los costos. 123 124 lufonne <;<1/we In snlud r11 el m1111d<> 2000 - - - i,Que hace falta para pasar a una administraci6n mas flexible de los recursos a nivel de los proveedores? 'El Injorme sobre la salud en el mundo 1999 dio a conocer una respuesta a esta pregunta (7 4): significa llegar a convenios mas explicitos entre compradores y provee- dores en relaci6n con los servicios que sc van a prestar (convcnios de desempeno, cuasi- contratos y contratos). Los arreglos cuasicontractuales son acuerdos explfcitos sin fuerza jurfdica obligatoria entre dos partes, en este caso el comprador y el proveedor. La gestion de los recursos cxige ademas la introducci6n de planes segun los cuales "el dinero sigue al pacicnte", en especial cuando se introducen polfticas que fovorecen la libre selecci6n de los provcedores. Para hacerlo bien hay que tener una considerable capacidad organizativa e institucional, junto con condiciones politicas favorables, particulannentc debido a las posi- bles consecuencias para los proveedores publicos. De no lograrse csta capacidad y las con- dicioncs politicas antes o simultaneamentc con la Finna de un contrato, aunado a las reformas financieras de1 !ado de la demanda, puede haber consecuendas negativas, a juzgar por la experiencia en India, .vlexico, Papua Nueva Guinea, Sudafrica, Tailandia y Zimbabwe (40, 41). La contrataci6n extern a de servicios clinicos cs particu lam1ente compleja aun cuando se limite a proveedoressin fines de lucro, tales como los hospitales de las iglesias de Ghana, la Republica Unida de Tanzania y Zimbabwe (42). En rcsumen, los compradores necesitan hacer la transicion de los mecanismos de pago determinados por la ofe1ta a mecanismos de pago rcgidos por la demanda, de la contrata- cion implicita a la explfcita, y del pago de honorarios por scrvicio prestado a alguna forma de pago basado en la participaci6n en el riesgo. la contrataci6n, la transici6n al pago deter- rninado por la dcmanda y la introducci6n de mecanismos de pago al proveedor basados en la participaci6n en el riesgo exigen un alto nivel de capacidad tecni.ca, organizativa e institucional, asf como considerable inAuencia politica debido a la probable resistencia de los provccdores a sobrellevar mas tiesgos ya que se lcs exija mayor responsabilidad, parti- culanncnte en el sector publico. FORM.AS DE ORGANl7.ACION El debate sobre las opcioncs de polftica para el finandamiento de los sistemas de salud suele centrarse en los aspectos tccnicos y subestima la importancia de los factores organizativos e institucionales. Un ejemplo de los resultados de este criterio son las refor- mas de los mecanismos de pago a p roveedores concebidas a comienzos de los anos noven- ta en algunos pafses de America Latina (Argentina, Chile, Costa Rica y Nicaragua) (39). lnicialmente, estas reformas subestimaron la importancia de los efectos organizativos e institucionales al suponer que si las scftales emitidas por los predos eran adecuadas, esto bastarfa para cambiar cl comportamiento del proveedor. Al parecer, se habfa dado por sentado, de man era implicita o explicita, que los administradores de los proveedores publi- cos entcnderfan -principalmente en virtud de mecanismos nuevos, tales como los pagos relacionados con el diagn6stico o la capitaci6n- las sen.ales emitidas por los precios, sa- brian c6mo responder y estarian dispuestos a actuar de confomudad con ellas, a pesar de la cuJtura de sus organizacioncs. Estas rcfonnas tambien subestimaron la importancia y las dificultades quc entraiiaba el dar a los gerentes un entomo legal y administrativo lo sufi- cientcmente flexible para efectuar los cambios correctos. Mas aim, las reformas parecen habcr supuesto que el gobiemo estarfa dispuesto y tendria la capacidad de li.diar con los problemas polfticos relacionados con esa flexibilidad. La experiencia de los 10 a.nos u.ltimos demuestra que esos supuestos no sicmpre son correctos, y que se requiere hacer mas hin- l Q11ifo msten los s1stc111as de sal11d? capie en el cambio organizativo e institucional para que las reformas en cl pago a los pro- veedores scan fructiferas. Las caracterfsticas de las organizaciones proveedoras se analizan en el capitulo 3. Un a nalisis similar puede hacerse para las organizaciones de financiamiento de la saJud. A continuaci6n se analizan algunos de los factores mas importantcs que influyen en el de- sempei'io de las organizaciones de financiamiento sanitario y, par conducto de ellas, en la protecci6n con tra el riesgo financiero aportada por el sistema de salud. Los ciudadanos contribuyen a sostener el sistema de salud por medio de las pagos que hacen de su propio bolsillo en el momenta de pedir los servicios; pero tambien contribuyen a sostener la mayoria de los sistem.as de salud en el mundo por medio de diversas combi- naciones de las siguientes fonnas de organizad6n. • El ministerio de salud, quc por lo general encabeza una amplia red de provecdores publicos organi;,.ados como servicio nadonal de salud, que depende de los irnpuestos generales - recaudados por el rninisterio de hacienda- como fucnle principal de ingresos, y atiende <1 la poblaci6n en general. • Las organizaciones de seguridad social ((micas o multiples, en competencia o no), que dependen principalmente de las contribuciones relacionadas con cl sueldo, son duenas de su propia red de proveedores o compran a proveedores extemos, y alien.den principalmente a sus propios a filiados (que suelen scr trabajadorcs del sector estmcturado). • Las organizaciones manco1111mada.s comunitarias o dependientes de praveedores, que usualmente comprenden una pequena organizaci6n mancomunada o de compra que depende principalmente de contTibuciones voluntarias. • Los fondos de seguro de salud de carti.cter privado (regla mentados o no), que depcnden principalmentc de cuota<; voluntarias (primas), las cuales pueden estar relacionadas con el riesgo pero no suelen estarlo con los ingrcsos, ya menudo son contratados por un empleador para todos los cmpleados de su em.presa. Los proveedores pueden actuar coma organizaciones mancomunadac; o consorcios, re- gidas por un mecanismo de pagos por capitaci6n no ajustado en funci.6n del riesgo, segCm se ha mencionado en parrafos anteriores. De acuerdo con estas circunstancias, los incenti- vos intemos para los proveedores coexisten con los incentivos intemos para las organiza- dones finanderas, lo que puede entorpecer la coherencia entre los incentivos. Cada forma de organizaci6n maneja las caracteristicas tecnicas del financiarniento sani- tario de una manera particular. Esto se observa daramente al comparar el seguro de salud privado, vinculado con el riesgo, con la seguridad social. Las organizadones de seguridad soda! distribuyen el riesgo en tre todo el fondo comun por media de contribucioncs no relacionadas con el ricsgo. Todos los a.filiados pagan una proporci.6n de su sueldo, inde- pendientemente de su riesgo. Por el contrario, en las contribuciones a las organizaciones de seguro de salud voluntarias y privadas se cobra la rnisma prima solamente a los rniem- bros de una categorfa similar de riesgo (deterrninada, por ejemplo, por el sexo, la edad y el lugar de residencia) del fondo comun. Hay numerosas categorias en el seguro de salud privado y se cobra a los asegurados de conformidad con la categoria de riesgo a la cual pertenecen. Los modos de proceder de la seguridad social y del seguro privado relacionado con el riesgo son contradictorios, y su coexistenci.a cre<1 Lncentivos diferentes para los con- sumidores. Todos los consumidores cuya categoria de riesgo es tal que el seguro privado Jes cobraria menos que lo que tendrian que pagar a un plan de seguro de ca.racter social 125 126 l11f()n11t· ~lire /11 s.1/ud en el 1111111do 2000 t.icnen el incentivo de no pagar cuotas a cste ultimo y optar por cl plan privado, si pueden hacerlo. Las pcrsonas de alto riesgo, sin embargo, tienen el incentivo de contribuir a la scguridad social, c:on lo cual esta se recarga con afiliados de al to ricsgo y aumcnta el costo per capita de los servicios para los miembros del fondo comun. El caso chileno, que se describe en el recuadro 5.2, es un cjemplo de cste fen6meno (43), en el cual los contribu- yentes puedcn salirse de la seguridad social y pedir que sus cuotas vayan a aseguradoras privadas. Los incentivos con~radictorios pucden controlarse solamente si el seguro de ca- racter social es obligatorio. Las fundones de financiamicnto de la salud suelen estar integradas en una organiza- ci6n unica. Para los rninisterios de salud (o scrvicios nadonales de salud), no obstante, el cobro lo hace gcneralmentc cl rninisterio de hacienda. Algunos sistcmas de sa lud con va- rias organizaciones de seguridad social han introducido entidadcs centrales de cobro en- cargadas de la n.ivelaci6n de) riesgo entre los fondos comW1es (coma en Alemania, Colombia y los Pafses Bajos). Se han hecho varios intentos por separar las funciones de mancomunaci6n y de compra (como en Colombia yen los Estados Unidos). La scparnd6n organizativa del Recuadro S.2 El mercado del seguro de salud en Chile: cuando la rectorfa no logra compensar los problemas de competenda de los fondos comunes ni los desequilibrlos entre los incentivos internos y extemos En 1980, Chile efectu6 una refor- ma radical de! sistema de salud por la cual separ6 la administraci6n fi- nanciera en el sector de la salud publica de los proveedores y del Ministerio de Salud para crear el Fondo Nacional de Satud (FON ASA), que se financla mediante una com- binaci6n de impuestos generales (para los pobres que tomblen se ioduyen en cl fo!Jdo) Y. un lmpues- to sabre la n6minacde 7% para los ·trabajadores d·e1 sector~structu_ta- do: Esto permiti6sirnultaneamente la introducci6o de organizadooes privadas de seguro de salud (las Ila- ma das !SA.PRE) ql,fe entraban a cornpetir por el rnertildO. Todo,-los trabajadoresdehector estructura- do y sus familias tieflen que con- tribuir al FONASA o a una ISAPRE.. El. resto de la poblaci6n esM ase- gorado por el FONASA. En contras- te con el FONASA, que cobra a todos sus afiliadosel mismo impor- te de 7% deducldo de la n6mina, ilidependien.t~meote del riesgo, las lsAPRE puede~ aj(lstar lil contribu- -d<inlla contriblld& minima dedu~ cible de la n6mioa es 796) y er coojunto de.pres1iiciQne.s Segtl°rrel rie:sgo del titul.arf~u familla. Esta-r formas de orgaoizacl6n parten de. ft.mdamentos opuestos. Mientras que el FONASA se basa en cuotas re-- lacionadas con el sueldo sin ningu- na exclusi6n, las ISAPRE en la practica se basan en contribuciones relacio- nadas con el riesgo. Exceptuando el muy limitado poder del Ministerio de Salud, nlnguna entidad normativa estaba en posici6n de reglamentar el funcionamiento de las ISAPRE hasta 10 alios despu~ de que fueron crea- das. En consecuenda, las ISAPRE pa- saron de cubrir a 2% de la poblaci6n en 1983 a cubrir a 27% en 1996. La falta de reglamentaci6n, una rectoria debil (par razones polfticas) y una polftica explicita de canalizar todos los subsidios cruzados por con- ducto del FONASA exclusivamente, Seguro de salud de los trabajadores del sector estru.cturado, afiliad6n al FONASA y a las ISAPRE segun el nivel de ingresos, Chile;.1994 i ■ Afiliados al FONASA ■ Afiliados a una ISAPRE 100 - 0 <99 99- 244 MH70 371-494 495-617 618- 741 742•875 > 875 US$pormes Fuente:~ de ISAPRE J FOHAS,\ 1995. dio por resultado una marcada segmentaci6n del mercado. Las ISAPREseconcentraron en losmas ricos, y seleccionaron a los mas sa- nos en fund6n del riesgo. Solo en fecha reciente ha sido posible in- troducir reglamentaciones para rt>- ducir la seleccl6n segun el riesgo. Como consecuencia de la segmen- taci6n, mientras que m~s de 9%de la poblad6n chilena 1iene mas de .60 alias (par le general, el grupo de mas alto rie.sgo), ese grupo re- presenta solamente alrededor de 3% de las beneficiaries de las ISAPRE. Al mismo tiempo, tal como se lndJca en el grafico, mientras que todos los trabajadores de in, gresos bajos estan afiliados al FONASA, muy pocos forman parte del sistema de ISAPRE. E11.Chlle continua el debate sobre ·,a 're- forma del slstema de seguro de salud para abordar este problema estructural. Fuente: Baeza C. Copetta C. Andlisis(Q{l(ep- tuo/ de la necesidad y focr/bi1klaa de intrtr duclt meconismo~ dt ojustt dr nesgo y pondildoddl'/o5Slbsiliospull<mes,tfSIS· remo dt stglJTOSde sa/l.Jd es, OIBe. Santiago, Chile, Cenllo latinoamelicano de lnvestiga- d6n para Sistemai de5alud iCLAISS) y Fon- do <le Promoooo de Polftlos Pubii(as dela Univerwad ~ Chile. 1999. .:Q11w11 rostea los s1slc111as de mlurl? - --- cobro y la mancomunaci6n es menos frecuente quc la separaci6n entre compras y presta- ci6n de servicios, y se ha analizado menos. Al parecer, es menos importante para fijar los incentivos adecuados para los proveedorcs que la separaci6n entrc la compra y la presta- ci6n de servicios, tal como se ha introducido de acuerdo con la compctencia administrada y las reformas del mcrcado intemo (44-47). lNCENTlVOS En cuanto a las organizaciones de proveedores dcscritas en cl capftulo 3, las organiza- ciones de financiamiento de la salud estan sujctas a incentivos intemos. El desempeno organt:ativo depende de la coherencia de los siguientes inccntivos intemos. • El grado de autonomfa o derechos de decision que la organizaci6n tiene con respccto a su duefio, a la autoridad supcrvisora o al gobiemo. Los dcrechos cruciales de decision son la fijacion de! monto de las contribuciones (primas o i.mpuesto sobre la n6mina) y del copago; la detern1inaci6n. de! orde n de prioridad de las inteivencioncs que se van a comprar; la elaborad6n y negociaci6n de contratos y mecanismos de pagos a los proveedorcs; la selectividad al contra tar con los proveedores, y, en muchos casos, la libertad para decidir con respecto a las i.nvcrsiones. • El grndo de responsabilizacic5n. A medidt1 que aumenta la autonomfa, los duenos, las autoridades supctvisoras o el gobiemo neccsi tan mecanisrnos para que la organizaci6n se responsabilice de los resultados previstos porcondueto de la supervision jerarquica, la reglamentaci6n o los inccntivos financicros. • El grado de exposici6n al mercado, es decir, la proporci6n de ingresos obtenidos de manera competitiva y no adquiridos mediante asignaci6n presupuestaria. Desde el punto de vista de! desempeno, es particularmentc importantc saber silos gobiemos otorgan suplementos presupuestarios para cubrir deficits derivados de un desempcno deficiente. • El grado de responsabilidad fi11anciera por perdidas, y los dercchos a los bcneficios (retenci6n de las ganancias y de lo recaudado en concepto de ventas o aJquileres). • El grado de 1nandatos sin financiamiento pre:visto, es decir, la proporci6n (en funci6n de los i.ngresos asignados) de los mandatos por los cuales se considera legalmente res- ponsable a la organizaci6n pero por los que no esta autorizada a cobrar honoraries, y por los que no red.be ninguna transferencia financiera compensatoria. Esos mandatos pueden ser incluir a los muy pobres o muy cnfermos en el fondo comun, como suele suceder con los rninisterios de salud o los servicios nacionales de salud. Tambien puede ser un mandato para que el comprador pague la atenci6n de urgencia en una situaci6n que pone en peligro la vida, cualcsquiera que sean la atenci6n prestada y su costo. Todos Los sistemas de financiamiento de la salud mediante pago anticipado en el mun- do representan combinaciones de las cuatro fonnas de organizaci.6n que se acaban de describir. Esta claro que cada forma tiene un nivel de exposici6n d.iferente a los incenl;vos intemos. Por ejemplo, las organizaciones del ministerio de salud o del rninisterio de ha- cienda tienen mayores probabilidades que los seguros privados de recibir mandatos sin financiamiento previsto. Mas aun, debido a las diferencias en cuanto a exposici6n al mer- cado y responsabilizaci6n entre tales organizaciones, sus respuestas a dichos mandatos seran muy diferentes. Mientras que los ministerios de salud ode hacienda pueden respon- der a esos mandatos ajustando la calidad o la oportunidad de las intervenciones, o incluso 127 l Quien cosfea /o_q sisternas rie sa/ud7 • Las normas y costumbres relabvas a la gobernabilidad con£orn1an la relaci6n entre las organizaciones y sus propietarios. La propiedad (publica o privada) sue le conllevar el derecho a tomar dccisiones acerca de] uso de un achvo y el derecho al ingreso que qucda despues de cu mplir con todas las obligaciones estipuladas. La especificaci6n y la limitaci6n de estos derechos suelc serun elemento importante de la reglamentaci6n. • Entrc las nom1as y costumbres relacionadas con los objetivos de polftica publica que influyen en el comportamiento de las organizacioncs se encuentran las direchvas para la ejecuci6n del presupucsto (para los ministerios de salud o los servicios nacionales de salud), los criterios para optar por los subsidios publicos (para los aseguradorcs privados y los fondos comunitarios), y los procedimientos de auditoria requeridos. • las normas y costumbres relahvas a los mecanismos de wntrol confonnan las relaciones entre las organizaciones y las autoridades publicas, asi como cntre las organizaciones y los consumidores. En este contexto, las autoridades publicas son las que participan en esferas talcs como fomrn1aci6n de politicas, reglamentaci6n y aplicaci6n. Ademas, tienen una gama de instrumentos a su disposici6n con los cuales pueden establecer incentivos externos para las organizaciones de financiamiento sanitario, quevan desde el man do jerarquico y el control (por ejemplo, instrucciones polihcas o administrativas de] gobierno al ministerio de salud o al serv:icio nacional de salud) hasta la regla- mentaci6n y los incentivos. Estos instrumentos pueden incluir normas relacionadas con temas taJes como el porcentaje del impuesto por nomina que se destinara al financiamicnto de las organizaciones de seguridad social, el contenido mini mo de los conjuntos de prestaciones, las exclusiones pennitidas y las enfcrrnedades preexistentes que deben cubrirse, la duraci6n de los conlrntos, las restricciones en cuanto a comercializaci6n y mercadeo, la fijaci6n de precios del seguro privado, y el envfo obligatorio de informaci6n a las cntidades de control. En cuanto a los incentivos intcrnos, las cuatro formas de organizacion estan expuestas en cti£erente~ grados a los diversos incentivos externos. El cuadro 5.5 resume las cti£erencias mas importantes. La diferencia entre los incenhvos externos para los ministerios de salud o de hacienda y los seguros de salud privados es particularmente pertinente. Si bien el control jerarquico influye en los ministerios de salu d o de hacienda, tien e poca o ninguna influencia sobre el Cuadro 5.5 Exposicion de diversas formas de organizacion a los incentivos externos lmportante Control jerarquico Pilblico o casi publico con niveles variables de derechos de decision Variable; gobierno y mercado Diversos grados de control jerarquico, reglamentaci6n e incentivos frnancieros Ninguno, excepto cuando reciben subsidios publicos condicionales Reglamentaci6n y posiblemente incentivos fi nancieros Privado, nivel alto de derechos de decision Ninguno, excepto cuando reciben subsidios publicos condicionales Reglamentaci6n y posiblemente incentivos financieros 129 130 Informe sabre /a sa.Jud en el numdo 2000 aseguramiento privado o los arreglos de mancomunaci6n comwutaria. La introducci6n de un seguro de salud privado que sea competitivo (como una opci6n explfcita de politica) o la proli£eraci6n de arreglos informales de mancomunaci6n comunitaria (o seguro de salud informal) requlere que la rectoria pase de! control jerarquico a la aplicaci6n de reglarnentos e incentivos financieros como una forma de inf!uir en el comportamiento. Esta transici6n suele representar un cambio significativo en la forma en que ha funcionado tradicional- mente el control. Requicre la habilidad para prever y llevar a la practica las modificaciones legales y adrninistrativas necesarias, y exige una modificaci6n significativa de la variedad de aptitudes y la cultura de las organizaciones de control. Los datos obtenidos de las tendencias observadas en las refonnas del financianuento sanitario en algunos pafses de Europa oriental y de America Latina (3, 48) muestran los posibles efectos negativos de no fortalecer el control y de cambiar a diferentes instrwnen- tos de incentivos extemos cuando se introduce el seguro de salud privado competitivo. La selecci6n del riesgo es casi segura, de tal manera que los consumidores de altos i.ngresos y bajo riesgo se salen de los fondos comunes publicos y, en consecuencia, empeora Ia situa- ci6n financiera de estos ultimos. Para alcanzar su potencial, los incentivos extemos e intemos deben ser coherentes y arm6nicos para abordar dos problcmas fundamentales que son cada vez mas evidentes en los pafses en desarrollo: la" apropiaci6n" del proceso de toma de decisiones por otros inte- reses, y la ineficiencia en el financiamiento basado en la oferta. Como los incentivos i.ntemos y extcmos hacen que Ios rninisterios de salud ode hacienda, y hasta las orgaiuzaciones de seguridad social unicas, se concentren mas en preocupaciones politicas que en los intereses de los consurnidores, estas organizaciones son particularmente vulnerables a la apropiaci6n. En otras palabras, la toma de dccisiones en la organizaci6n mancomunada o de compra esta impulsada por intereses ajenos a la esfera de la salud, la capacidad de respuesta ante los beneficiarios y la equidad financiera. La apropiaci6n puede ocurrir como resultado de intereses fiscales, empresariales, sindicalcs, de los partidos po- liticos, y asf sucesivamente. Hay muchos ejemplos de sistemas dondc los ingresos de la seguridad social se utilizan para fines fiscales (un problerna comun en America Latina en el pasado) o donde el gobie mo, en su calidad de empleador, simplemente no paga a la seguridad social las cuotas que le corresponden como parte de arreglos tripartitos de financiarniento (es decir, con aportaciones de trabajadores, empleadores y gobiemo), como ocurri6 en Costa Rica durante los aiios ochenta. Las huelgas de medicos y sus efectos sobre los sueldos en los servicios nacionales de saJud tambien muestran la vu.l nerabilidad de tales sistemas a la apropiaci6n por intereses profesionales e ilustran un peligro de la prestaci6n de servicios en gran escala por el sector publico. COMO INFLUYE EL FINANClAMl ENTO EN LA EQ.J l OAD Y LA EFIClENCIA El factor determinante mas importante de hasta que pun to es justo el financiarniento de un sistema de salud, segun se explica en el capftulo 2, es la participad6n del pago anticipa- do en el gasto total. Los pagos del bolsillo del usuario suelen ser la forma mas regresiva de costear la atenci6n sanitaria, y la forma que mas expone a la gente a riesgos financieros catastr6ficos. Por lo tanto, la forma en que se recaudan los ingresos tiene una gran repercu- si6n sobre la equidad de! sisterna. Pero aun si, partiendo de esta base, casi cualquier forma de pago anticipado fuese pre- ferible al gasto sufragado por el propio usuario, tambien irnporta mucho c6mo se combi- lQuifo w.stea Los si,ti'mas de sa/ud'> nan los ingresos de ta! forma que sc compartan los riesgos: cuantos fondos comunes hay, de quc tamano son, si la inclusion es voluntaria u obligatoria, si es posible la exclusion, que grado y tipo de competencia existe entre los fondos comunes y si, en el caso de fondos en competencia, hay mecanisrnos que compensen las cliferencias en cl riesgo y la capacidad de pago. Todas estas caracteristicas influyen en el caracter justo de! sistema, pero tambien ayudan a determimir con cuanta efi.cacia funciona. El argumento en favor de un fondo comun unico ode un numero pequcfio de fondos de tamafio adecuado, yen contra de la fragmentaci6n, tiene que ver con la viabilidad financiera de los fondos comunes; con los costos administrativos dcl seguro; con el equilibrio cntre las economias de escala y (cuando hay poca o ninguna competcncia) los riesgos de apropiaci6n de las decisiones y falta de capacidad de respuesta, y con la limitaci6n en la sclecci6n del ricsgo (que cs una cuesti6n de etkiencia asf como de cquidad). La ineficiencia a la hora de rccabar y mancomunar los ingresos reduce los recursos financicros disponiblcs tanto para invertir como para prestar servicios, y el acceso de la gcnte a los servicios que se pueden financiar. l a compra, finalmt?ntc, tambien influye tanto en la equidad como en la cficiencia, al determinar que invcrsiones sc hacen y quc intervencioncs se compran, y para quicn. Los ingresos pueden rccabarse con justicia y con un minimo de derroche, y pueden mancomu- narse de ta! f01m a que los sanos ayuden a apoyar a los cnfem10s y los rices ayuden a apoyar a los pobrcs. El desempcfio de! sistcma seguira cstando por debajo de su potencial si los recursos mancomtmados no sc utilizan de manera inteligcnte para comprar la mejor com- binaci6n posible de medidas para mejorar la salud y satisfacer las expectativas de la gcnte. REFERENC IAS 1. Musgrove P. Refom1as al sector salud en Chile: contexto, lc,gica y posiblcs carninos. En: Ciaconi J, ed. La salud en el siglo XXL Santiago, Chile: Centro de Estudios Publicos; 1995. 2. Oyarzo C, Galkguillos S. Kcfonna del sistcma de salud chileno: marco conceptuaJ de la propuesta <.fol Fondo N'acional de Salud. Cuademos dr t'amomia 1995;32(95). 3. Preker A, ct al. Hea/tl1fi11tmcingsy,'/e,11s i11 transition: tre11ds i11 Eastem l:.11rope muJ Ce11tr1I Asia. Washing- ton, DC: The World Bank; 1990. (World Bank Tedmical Paper). 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CAPITULO 6 dCOmo se pro-tege el interis pUblico? _--_-.. -~osgobiernos deben serlos "redores" de las recursos nacian(iles, mi;,i,teni~ef9; Los y mejonindolos para beneficio de la poblaci6n, En materia,de :saiiid,;~;{f_:, . supone en ultima instancia hacerse cargo de la gesti6n cuidad9sa del. lJienestc{r, · " · de tos ciudadanos. La redoria en materia de salud es la e~encta inisrt,a:.dc:1 budi gobierno. En relaci6n con cada pafs, _esto significa establecer et sistermi de sal!J-d mejor y mas equitativo que sea·posible. La salud de la gente siempre debe ser. ntt priqyidac{:M:cionai y la t~pq_nslJ:filidad-po ·_ · · · · · · · · ;;. •· ti[ y 12el!fJUlneni;_ Pr/r!~upaf{e,/z;s mi;~£ ' . ati'pq_rt~·ge la fu;;Jio{r~toref'd~~lbt, iii(:. La pp.l{fr~y. lris ~strate'gra.~ · saiz:itarias/tfen_in} ici~s y-el:jrnf;lnda.mieytq:nh;ad;~, j;ntrre;ii ~fii _ .~eidfl E-sJqJo.: $gio asfsq4-ppsipl~· qµe las ·s.isrewiap· r ,;. ;..::; ' . ~ • ~•~,::, , • • '•,, \I ~, • ::,.. ,-;., :'p.!4-~{fn ori~tarse ii l6~arm~tai fav~h~bles--~l))l%Je -. ,:: tiis~ ta£lia$ ~deidefinit 7,a vis1611, · y .. [q.-direc.c;imcdit: la ... - -· -, •. -,:=:- :~- ~·-:-/: • . ·--~-. ~... -:.: ' - ' ·::- i - ,· '•, . ;. -- -~ 4• • ;f1J.}J.!:fjf(cjii:p_ef medJ( dena··re,glanientqeiqnty "la - . . 'f-1,n/orjnadJnf;,utit#arla. En-ef an.ibit,@ -iiiferndci. . ' < · :· 0,uir;fn~las i;v~tigaci,O,nesy1tJ producci6t1; wu~'i.ale~ · kttg,fio~.-Ta~l:den.sigfJific ; ·t · . .. , ~ '·, . .. •,, ' · i~~-ios'·esfti&i9s de TM pa . es :a_ · · ~ '• ::-:";.• I • • ~- • 135

6 LCOMO SE PROTEG E EL INTER.E S PUBLICO? Los GOB I ERNOS COMO RECTO RES DE LOS R.ECURSOS SAN I TARI OS r a rcctorfa es la ultima de las cuatro funciones de los sistemas de salud examinadas "'5n el presente informe, y posiblementc sea la mas importante. Tiene prelaci6n sobrc las otras -prestacion de servicios, producci6n de insurnos y financiamiento---y di- fierc de ellas por una raz6n relevantc: la responsabilidad {tltima del descmpei'i.o general del sistema de salud de un pais tiene que rccaer siemprc en el gobiemo. La rectoda no solo infl.uyc en las otras funciones sino que permite alcanzar las meta5 de todo sistema de salud: mejorar la salud, responder a las expectativas legftimas de la poblaci6n y lograr que haya cquidad en las contribuciones. El gobiemo ha de procurar que la funci6n rectora este pre- sente en todos los niveles dcl sistema de salud a fin de akanzar los mejores resultados. Hacc poco, la rcctorfa se dcfini6 como ''la funci6n de un gobiemo responsable del bien- estar <le la poblaci6n al que le preocupan la con£ianz.i y lcgitimidad con que la ciudadanfa considera sus actividades" (1). Esta funci6n exige tener capacidad de vision, hacer acopio de informaci6n y ejercer influencia, principalrnente por cl ministerio de salud, que debe supcrvisar y guiar la realizaci6n y el desarrollo de las acciones sanitarias nacionales en nombre del gobiemo. Por consiguiente, una buena parte de! presente capftulo se refiere a la funci6n del ministerio. Algunos aspectos de la rectoria en rnateria de salud tienen que ser asumidos por el gobiemo en su totalidad lnfluir en cl comportamiento de actores de la salud que se rnue- ven en otros scctores de la economfa o alcanzar el tamafto cxacto y la combinaci6n id6nea de aptitudes de los recurses humanos producidos por el sistema de salud puede es tar fuera del alcance del ministerio. Para lograr la coherencia y la uniformidad necesarias entre las distintas dependencias gubemamentales y los diferenles sectorcs, el gobierno deberia emprender, en caso necesorio, una reforma general de la administraci6n publica. Fuera del ambito gubemamental, la rectoria es igualmente una responsabilidad de los compradores y proveedores de servicios de salud, a quienes compete procurar que el dine- ro que gastan rinda los mayores bcneficios posibles en cuanto a la salud. Asimismo, la rectorfa en rnateria de salud tiene una dimension intemacional relacionada con la asisten- cia cxtema. Sea como fuere, el gobierno siguc llevando la batuta. Actualmentc, en casi todos los paiscs esta cambiando la funci6n del Estado en relaci6n con la sanidad. Las expectati.vas de 137 138 /J~formr> sobre In salud en el ,,wndo 2000 la gcnte con rclaci6n a los sistemas de salud son mayores que nunca; sin embargo, existen If mites en las cosas que los gobiemos pueden financiar yen los servicios que pucden faci- litar. Los gobiernos no pueden auiarse de brazos frcnte a las dcmandas en constante aumento y, como consecuencia, se encuentran con dilemas complejos a la hora de decidir que ctirecci6n tomar, pues ellos no pueden hacerlo todo. No obstante, desde cl punto de visl'a de una rectorfa eficaz, las funciones clave quc competen al gobierno son la de super- visory la de fideicornisario; en o tras pal a bras, hacer caso a los que aconsejan "re mar menos y ocuparse mas del tim6n" (2, 3). En todas partcs, la rectnrfa presenta im portantes defectos. En el presente capftulo se examinan algunos de ellos y se analizan ademas importantes tareas de rectorfa. Se Lienen en cucnta los protagonistas que intervicnen y las estrategias para llevar a cabo la funci6n rectora en difcrentes circunstancias nacionales. Por ultimo, se recapitulan algunos mensa- jes medula rcs expresados en los capitulos preccdcntes acerca de las dirccciones de politica que cs preciso seguir para lograr un mejor funcionamien to de los sistcmas de salud. LQJd E ES LO QlJE AN DA MAL CON LA RECTOR.iA ACTUALMENTE? "Los ministerios de salud de los paises de ingresos bajos y medianos tienen la repu- taci6n de ser una de las instituciones mas burocraticas y peor administradas dcl sector publico. Concebidos e irnplantados a comienzos dcl siglo XX, con el cometido general de financiar y aciministrar extcnsos sistemas de hospitales publicos y de atenci6n p rimaria en el perfodo de la posgucrra, estos ministerios sc fueron convirtiendo en grandes burocracias centralizadas y jcrarquicas, regidas por normas administrativas engorrosa<; y detalladas, y dotadas de un personal permanente protegido por las prestaciones de la adrninistrad on publica. Los ministerios sc fragmentaron en muchos programas verticales que a mcnudo se gobernaban como si fuesen feudos, dependiendo del incierto fi nanciamiento aportado por donantcs internacionales" (4). En mayor o menor grado, los problemas recien descritos les resultan familiarcs a mu- chos paises hoy en dia. Las consecuencias son fadlmente p revisibles, pero no siempre es posible saber por que ocurren los prob)emas y c6mo resolverlos. Y muchas veces esto suce - de parque la funci6n rectora tiene deficiencias visuales espccificas. Los ministerios de salud a menudo padecen miopia. Como son tan rniopes, los rninis- terios algunas veces pierden de vista su objetivo mas importante: la poblaci6n en su totali.- dad. Solo ven a los pacientes y coni,'Ull\idores cuando el descontento publico crece a tal grado, que obliga al rninisterio a prestar atenci6n. Adernas, los ministerios que son miopes solo reconocen a los actorcs mas cercanos que se rnueven en el campo de la salud, los males no son siempre los mas importantes; estos pueden estar mas alejados del corto campo visual de) ministerio. El ministerio de salud trata arnpliamente con una multitud de personas y organizaciones del sector publico que prestan servicios de salud, muchas de las cuales pueden estar financia- das directamente por el propio ministerio. Con frecuencia, este involucramiento se traduce en una .iJ'l tensa supervision y orientaci6n profcsional. A veces, sin embargo, un poco mas alla del reducido campo visual ministerial se encuentran por lo menos otros dos grupos quc desempcii.an una importante funci6n en el sistema de salud: los proveedores no guberna- mentales y los actores de salud que se mu even en sectores distintos del sanitario. Si sc tienen en cuenta su tamafio y efecto potencial en la consecuci6n de metas de saJud, estas personas y organizaciones poco reconocidas por el ministerio pueden resultar mas iC01110 ,e protcge cl mtert"S p1i/1/ico? - -------- importantes que los recursos publicos canalizados por este. Sin embargo, la informaci6n sabre estos componentcs puede scr escasa ya mcnudo se carece de una politica para tratar con ellos. En Myanmar, Nigeria (5) y Viet Nam, por ejemplo, la atenci6n medica financiada y proporcionada por cl sector privado represcnta un gasto Ires o cuatro veces mayor gue el gasto correspondientc a los servicios publicos. Pero las !eyes y reglamentos de estos pafses apenas si reconocen los numerosos y variados tipos de prestadores de servicios privados que existen en su territorio. Algunos grandes planes de seguro de sa lud en la lndia nu tiencn actualmente 1.ma si- tuaci6n legal (6). En Europa yen las Americas, los accidentes de transito en las carreteras ocupan el cuarto lugarcomo causa de la carga total de morbilidad. Pese a cllo, la participa- ci6n dcl ministerio de salud se suele limitar a la rectorfa de los scrvi.cios de atenci6n de urgencias y accidcntes, puesto gue nu usa su poder para promovcr la prevenci6n. Es obviu que la responsabilidadde los servicios financiados con dinerus publicos compete al gobier- no. Pero tambicn cs evidentc gue el financiarniento privado y la provision de todas las accioncs sanitarias nccesitan scr foco de atcnci6n del gobierno en virtud de su funci6n general de rector del interes pi'.1blico. Los ministerios tambien son miopes en el scntido de quc no tienen cl alcance visuaJ suficientc para vislumbrar el futuro. A menudo conceden prioridad a las decisiones sobre inversion.es en edificios, equipoyvehiculos nuevos, por cjemplo, en tanto que la necesidad grave y cr6nica de mejorar el equilibrio entre las inversiones y cl financiarnicnto ordinario se pierde en la bruma de la distancia. La estrechez de miras en la fimci6n rectora consiste en centrar la atenci6n exdusiva- mente en la legisJaci6n y la promulgaci6n de rcglamentos, dccretos y ordcnanzas como vehfculos de la polftica sanitaria. Las normas escritas explicitas son importantes en el ejer- cicio de la funci6n rcctora; no obstante, fonnular reglarncntos es relativamente senciUo y econ6mico. Peru tambien es iJ1cficaz, dada la incapacidad de los miJ1isterios para vigilar su aplicaci6n: es comun que no alcancen los inspectores san.itarios para visitar con regulari- dad todas las tiendas de alimentos y los restaurantes, o que no haya sufidentes inspectores de seguridad industrial para recorrer todas las rabricas. En las contadas ocasiones en que se imponen sanciones, estas son demasiado leves para desalentar las practicas ilicitas o cam- biar la indiferencia generalizada a los reglamentos. La buena rectoria necesita apoyarse en varias estrategias encaminadas a modificar el compurtarniento de las diversas partes intercsadas en el sislema de salud, entre ellas: una mejor base de informaci6n, la habilidad de fom,ar coalicioncs de apoyo lntegradas por grupos distintos, y la capacidad de dar incentivos, sean directos u organizativos. A medida que la autoridad se traspasa, descentraliza y delega en la amplia variedad de partes intere- sadas en el sistema de salud, el acervo de estrategias de rectoria tiene que i.ndependizarse de los sistemas de ''mando y control" a fin de lograr un marco coherente de incentivos. Los ministerios de salud a veces hacen la vista gorda ante el incumplimiento de los reglamentos que ellos mismos han creado o que deben aplicar en interes de! pubHco. Un ejemplo extendido es la lenidad ante los empleados publicos que cobran honorarios ilegal- mente a los pacientcs y se embolsan el dine ro, practica conocida eufemfsticamente como "pagos informales". Un estudio reciente en Bangladesh revel6 que el monto de las pagos extraoficiales era 12 veces mayor que el de los pagos oficiales (7). En Polonia, el sobomo para rccib.ir tratamiento se cita como una violaci6n frecuente de los derechos de los pacien- tes (8). Si bien esta corruptela beneficia matcrialmente a muchos trabajadores de salud, disuade a los pobres de utilizar los servicios que necesitan, hace aun mas inequitativo el financiamiento de la atenci6n y distorsiona las prioridades sanitarias globales. 139 140 lnfnrme sobre la ~11/11d e11 el mull(/o 2000 - -- - - -- - --- El resultado de hacer la vista gorda es la subversion de la funci6n rectora, pucs el minis- terio traiciona la confianza en cl depositada y con ello se institucionaliza la corrupci6n. Se suelc fingir cegucra cuando cl interes del publico se ve amenazado de otras maneras. Por ejc mplo, a causa de una lealtad profesional mal entcndida, los medicos guardan silencio ante colegas que ejercen de manera incompetente ypcligrosa. En un estudio que se realiz6 en 1999 en los Estados Unidos, se comenta: "al margen de que se trate de atenci6n preven- tiva o dcl tratamiento de enfermedades agudas o cr6nicas, a menudo la atenci6n de salud no cumple con las normas profesionalcs" (9). La probidad en las decisiones acerca de pro- yectos de inversion de capital y de adquisiciones cuantiosas (como equipo o productos farmaceuticos), que se prestan a la com1pci6n especialrnente lucrativa, es otro obstaculo tfpico para la buena rectoria. Algunos sucesos rccientes han brindado la oportunidad de mejorar la vision de los mi- nisterios y hacer mas innovadora la rectoria. Gozar de mas autonomfa para adoptar deci- sioncs sobre compras y prestaci6n de servicios, por ejcmplo, suponc transferir parte de la rcsponsabiljdad del gobierno central al local. Sin embargo, esto crca tareas nucvas para el gobiemo, quc debe fiscalizar que las compras y la prestaci6n de servicios sc ajusten a la polftica general La e:x-periencia acumulada en materia de contrataci6n (10) y cl progreso acclerado de la tecnologfa permiten procesar rapida y econ6micamente enormes volume- ncs de informaci6n, con lo cual, en p rincipio, es mas facil para quienes reaJizan la funci6n rcctora tener una vision de conjunto dcl sistema sanitario. Debe p restarse renovada atenci6n aJ concepto de la funci6n de rectoria sobre el conjun- to de los actorcs y las acciones de salud. Se precisa analizar a fondo los aspectos conceptua- lcs y practicos, con la finalidad de definir y medir mejor el gradoenque se esta poniendo en practica la funci6n rectora en distintas circunstancias. Entre tan to, ya sc pueden mencionar varias tareas basicas: • formular la politica san itaria, es decir, definir la vision y la direcci6n; • ejercer infiuencia por medio de la rcglamentaci6n; • rccabar y utilizar la informaci6n. A continuaci6n se describen dichas tareas. LA POLiT lCA SAN ITARIA: LA VISION DEL FUTU RO Una politica sanitaria explicita cumple varios prop6sitos: define la vision para e l futu- ro, lo que a su vcz ayuda a establecer los para.metros a corto y mediano plazo; describe las prioridades y las funciones previstas para los distintos grupos; crea consenso e infor- ma a la poblaci6n, y, en el proceso, rumple una importante funci6n de gobierno. Las tareas de formular y poner en practica la politica sanitaria recaen en el ministerio de salud. AJgunos paises no parecen haber formulado ninguna declaraci6n nacional de politica en materia de salud en la ultima decada; en otros, la polftica al respecto existe solo en forma de documentos olvidados que no llegan a plasmarse en medida alguna. Con dcmasiada frecuencia, las politicas sanitarias y la planificaci6n estrategica han p retendido ampliar el sistema publico de atenci6n de salud con criterios m uy poco realistas, a veces muy por encima de lo justificado por el crecimiento econ6mico nacional. A la larga, las p ropuestas del documento de politica y planificaci6n se consideran inviables y son descartadas. El recuadro 6.1 esboza la manera como la planificaci6n sanitaria integral ha dado lugar a un enfoque de "marcos" mas flexible. En Ghana, la estrategia sanitaria a mediano plazo de ,Comu sr pn>teg<' cf interes p1ibhcn' 1995 dcterminaba 10 maneras en quc el sistema de salud podria conlribuir a mejorar la salud (rccuadro 6.2). En algunos pafses, el proceso de formulaci6n de la polftica sc inicia con una consulta publica. A vcces se utiliza un marco "renovable", que se actualiza y modifica peri6dica- rnente. En los pafses donde la ayuda extcrna es una parte importante de los recursos del sistema de salud, los cnfoques pansectoriales representan una ampliaci6n importante de este metodo encaminado a formu tar y poncr en practica la polftica. La escncia de los enfo- ques pansectoriales es que, bajo el liderazgo de) gobiemo, una sociedad de instituciones financieras accpla colaborar para apoyar un conj unto dcfinido de orientacioncs nonnati- vas, compartiendo a menudo muchos procedimientos de aplicaci6n, tales como la supervi- sion, la vigilancia, la nolificaci6n, la contabilidad y las compras. En el rccuadro 6.3 se resume la evolucion de l enfoque pansectorial. De esta mancra, Ja planificaci6n sanitaria da sen.as de estar superando la programaci6n de inversiones para lograr declaraciones de consenso sobre las lfncas generales de la formulacion de polfticas y el desarrol1o de sistemas. Un marco de politica debe reconoccr las tres mctas del sistema de salud y dctcrminar cstrategias adecuadas para acclerar el logro de cada w1a de ellas. Contados paiscs tienen politic as cxplicitas rclativas al caracter bueno y equitativo, en general, dcl sistema de salud. No obstante, desde hace mucho tiempo existe la neccsidad de combinar cstos dos valores en cl gobiemo (7 ). En el rccuadro 6.4 se describe el antiguo sistema de rectorfa de los pafses islfunicos, la hisba, poniendo de relieve sus fines eticos y econ6micos. En ninguna parte se han fonnulado todavfa declarnciones publicas sobrc el equilibrio aconsejable entre los re- sultados sanitarios, la capacidad de rcspuesta dcl sistema y la equidad del financiamiento. Las politicas elegidas debcrian (y a veces lo hacen, en parte) determinar la manera de mejorar las funcioncs claves del sistema. Con rcspecto a la prestacion de scrvicios, conviene reconocer a todos los proveedores y desaibir su contribuci6n futura, que puede ser mayor en w1os casos y menor en otros. En lo que hace al finandamiento, ha bra que fonnu.lar estrategias para reducir la dependencia de los pagos di rectos y aumentar los pagos anticipados. Hay que adrnitir el papel de las principales organizaciones financieras (privadas y publicas, nacionales y extranjeras) y de - - - - - - - - - Recuadro 6.1 Las tendencias en la polftica sanitaria nacional: de los planes a los marcos Los documentos de polftica sani- taria nacional tienen una larga his• toria que data desde antes de la preocupaci6o internadonar por prcr mover la atenci<in prim aria de salud, pero que recibi6 un lmpulso de este rnovlmiento, En muchas economias de planilicaci6n central y en desa- rrollo, las polfticas sanitarias forma- ban pane de! plan de desarrollo nacional y ponfan el acento en las necesidades de inversi6n. Algunos documentos de pol/tica sanitaria eran una rnera recopilaci6n de pro- yectos o planes relacfonados con programas concretos. En ellos se hada caso omiso del sector privado y con frecuencia nose tenian en cueir ta- la realidad linanciera ni las prefe- rencias de las personas. Era comun que hubie5e problemas para llevarlos a la practica. Desde luego, no todos los parses cuentan con una polftica sanitaria nacional de caracter oflcial: Estados Unidos, Francia y Suiza no la tienen; en Tunez no hay un docurnento uni- co de pol{tlca nadonal que sea ofl- cial; el Reino Unfdo elabor6 el primer documento oficial de este tipo en los aiios noventa, y Portugal en 1998. El tiempo de vigencia de una potrtica dependede quecontenga o no cam• bios fundamentales en el programa de trabajo: asf, la India se sigue ri- giendo por el plan de 1983; Mongolia, que se halla en plena tran- sici6n economfca, revis6 en 1996 y en 1998 una polftica que data de 1991. Actuatmente, se esta produciendo un movimiento en favor demarcosde polftica mas abarcadores, pero con menos detalles, en los que se traza la direcci6n a seguir pero no se descri- ben los pormenores operativos, como es el caso de Ghana y Kenya. Un marco de po/ft/ca sanitaria naciona/:1 • setiala objetivos y aborda los prin- cipales aspectos de polftica; 141 • define las funciones respectlvas . del sector pl)liJtco y del pfiv.aao en lo relativQ-:a! flnanciamiento y la p1estaci6n deservlcio.s; • determina los instrumentos de poHtlca y lo~ aneglo$ org~niza~ tiv05 que se rifquierenen Jos-~- tores publico y prfvado p.ara alcanU1rlos objetfvos de! sistema; • establece el ptograrna detrab~- jo para la crea-ci6n decapacidad y el desarrollo 019anizativo; · : ofrece orie~ta€i.6n para prior{zar- j95 g~stds, lo·rnaJ signifrca~&ue . vincula el analisis de los proole- mas con las Ql!4siooes sob.re.fa · asignaci6n l'le los recursos. i(assels A. Aguifie 10 s«tor-wide·approaches for health develapm~t. Geneva: World Health Organizalfon/OANIDA/DFiD/European Cornml.s.slon; 1997·. (Documento im!dito WHO/ARA/ 97.li), 141 /11((.lnne snbre In !'lllud c11 d 1m111dn WOO las familias, y dcterminar su orientacion futura. Los mccanismos de la rectoria, destinados a reglamentar y vigilar la transformaci6n de estas funciones en consonancia con la polftica, tambien deben ser cxplicitos. Es probable que con todo esto sutjan oportunidades para quc los representantes de los consumidorcs logren un equilibrio entre los interescs de estos (tltimos y los de Jos proveedorcs. Se corre peligro cuando detcmti.nadas lineas de politica, o toda una cstrategia de refor- ma, se vinculan a cierto partido polftico o ministro de salud. Al margcn de que la politica sea bucna o mala, se torna mmamente vulnerable. Cuando die.ho ministro o partido deja el cargo, la polftica desaparcce, par lo genera.I antes de quc haya ten.ido exito o b:acasado, ya que el siguiente ministro o gobierno casi nunca esta dispucsto a trabajar bajo cl estandarte de su predeccsor. La rotaci6n rapida de los funcionarios principales encargados de fonnu- lar las polfticas, y una ahn6sfera politica mente cargada, son pcligrosas para la buena recto- rfa (11). Mcdiante el cstablecimiento de la debida funci6n rectora es posible disminwr el riesgo de que alguien "se apropie" de ciertas direcciones de la politica, para lo cual hay que intcgrar un conjunto de sectores interesados bien informadosyprocurar que se distribuyan ampliamente los intereses, las aptitudes y los conocimientos necesarios para mantener cl rnmbo particular de la polftica. Las demas tareas de rcctoria tienen que vcr con la aplicaci6n de la polftica, c:orno algo diferenciado de su formulaci6n y promoci6n. ESTABLECER LAS REG LAS Y HAC ERLAS C UMPLlR Sc reconocc ampliamente quc la reglamentaci6n es una responsabilidad que incumbe a los ministerios de salud y, en algunos pafses, a los organismos de seguridad social. No solo abarca la formulaci6n de las nonnas q ue rigen el compo,t amiento de los actores en el sistema de salud, sino tambien su aplicaci6n. En cumplimiento de las tareas de fonnula- ci6n de polfticas y acopioy utilizaci6n de datos, la reglamcntaci6n ticne que abarcar a todos los actores y acciones de salud, y no solo al ministerio o al sector publico correspondientc. Recuadro6.2 El mara> de pollticasanltaria a medlano plazo de Ghana En Ghao~,-c.tespues c.te un.implio pro,eso dt c6MUl!a, se~d.etermln6 que las siguJe11tes~strategias brin- dan los medios para mef Olil!' el de- sempelio en.ef·campo Si!flh-ario. •· Reordel'lii'nt~_~to defa5J ci9rida• des de losserviciosde-saJud con mlras a que los de atenc:i6n pri- marla 1es 'e/~,lr, las qve~ap_ortan el maxim:0-benefldo~Bi~:Hrsrni· nuci6n deJamorbilidadY,la mor- talidad) resulren rn.isf.zyore(ldos al asignarse fos recUFS6s'1-,: .! Fortalecimtefito y c.tei~e'ntr-all~- oon de la-.gestt6n en el liontexto de un ~ef'iicio nacional df salud. • EsJablecimlento de v!nculos entre los proveedores de atenci6n sanl· taria del sector privado y el publi· co para crear coosenso y conseguir que todos los recurses sean encau- _zados hacla u□a estrategia comun. • Ampllad6n y rehabifitaci6n de la fofulesttucturasanitaria para aumen- tar la cobertura y mejorar fa Gilidaci • ~ortalecirniento de la planiftcaci6n, admlnistraci6n y capacitaci6n de Jos recursos humanos como un . medio de proveer y conservar un ·. nctmero suficiente de equipos de salud de buena calidad y-debida- mente motivados quE presten los serviclos, • Abastecimiento y gesti6n adecua- da de insurnos tales como medi- u1rnentos y otros biene.s fungi bl es, equipo y veh[culos a todos fos nl- veles del sistema de safud • Forralecimiento de los sistemas de vigilancia y reglarnentac16n dentro del servicio de salud para lograr la ejecuci6n m~s efkaz c.te los program.as. • Habllitacl6n de las familias y las comunidades para que asuman mas responsabilidad por su propia salud. • Mejora del finandamiento de la atenci6n sanitaria, para lo cual se procurara usarde manera eficiente kJente:Mroluin-ierm htolr:h S(1<1£i!9)': /OWO[d,·•is/()f) 2020 Republk of Ghana. Accra: Ml~y of Healtn; 1995, y eflcaz los recursos dispooibles tanto publi~qs como de org<!ni- zaclones 110 gubernamentales, asl como los procedentes de fuentes privadas; misionesydo- nantes. Tambien se i:xploraran posibles formas de moviliZar re- CUl'50S adicionales con miras a lo- grar que fos 5ervidos sean mas acceslbles y asequlbles, • Promoci6n de la acci6n inter- sectorial en pro del desarrollo sanitarfo, particularmente en las esferas de alim-entac16n y rutri- ci6n, empleo, educad6n, agua y saneamieoto. l((i/11() ,,, 11rotege el interes piililicn? Aunquc el sisterna publico de atenci6n sanitaria suelc estar repleto de normas, pocos pai- ses (de ingresos altos o bajos) han elaborado estrategias adecuadas para reglamentar el financiamientoy la prestaci6n de servicios de salud por pa rte del sector privado. uisi todos los paiscs tienen pendiente la importantisima tarea de rcformular un conjunto cohcrente de disposiciones reglamentarias, acorde con las metas y prioridades nacionales, aplicable a los proveedores y las fuentes de financiamiento privados. Los reglamentos pueden producir un efecto estimulante o restrictivo. Puesto quc el sec- tor privado incorpora a muchos participantes, la polftica nacional tiene que discernir cuidadosamente lo que ha de promover de lo que ha de restringir. Una postura unica ante el sector privado probablemcnte no sea adecuada. Con respecto a la prornoci6n, se pueden cstablecer inccntivos expHcitos parn la practica privada, talcs como la vcnta de activos publicos, los prcstamos prcferenciales o la donaci6n de terrenos. Se pueden ofre- cer incentivos tributarios a fin de fomentar la prestaci6n privada de servicios con un control gubernamental escaso o nulo del comportamiento de los proveedores en el mer- cado. China volvi6 a lcgalizar cl cjercicio privado de las profesiones en los anos ochenta y fomcnta empresas conjuntas de capital publico y privado para la copropiedad de hos- pitales. F,I Ministerio de Hacienda de Tailandia ofrece incentivos tributarios a quiencs inviertcn en hospilales privados. En cl otro extremo, a veces se ha.n erigido baneras considerables para impedir el ingreso al mc.rcado, como la prohibici6n legal de Ia practica privada. Este sigue siendo el caso de Cuba y lo fue de Etiopia, Greda (con respccto a las hospitales), Mozambique y la Republica Recuadro 6.3 ,Apoya el enfoque pansectorial a la rectoria? El enfoque pansectorial es un metodo de trabajo que permite reunir al gobierno, los donantes y orras partes interesadas dentro de cualquier sector: Se.caracter!za por un conjunto de principlos opera- tivos y no por un conj unto de polf- ticas y actlvidades concretas. El metodo supone que, a lo largo del tiempo y bajo er lklerazgo del go- bieroo, hayqueprocurar ampliarel di-alogo en cuesti6n de polftic.as; formula, una sola politica sectorial (que aborde por igual las cuestio- nes del sector privado y del plibli- co) y un programa de gastos comun y realista; establecer arre- glos de seguimiento comunes, y lograr una mayor coordinadon de los procedlmlentos de financia- miento y adquisidones. La partici- pad6n en un enfoque pansectorial exige comprometerse a buscar el cambio en esa direcci6n y no im- plica que desde· el principio haya que alcanzarcabalmente todos esos elementos. Exige hacer cambios en la manera en que funcionan los go- biernos y los organismos donantes, asl como en las aptitudes necesarias de su personal y sus sistemas. Este modo de proceder ha com en• zado a afianzarse prlncipalmente en algunos de los palses mas depen• dientes de 1a ayuda extema. Le han dado lmpulso las inquietudes tanto gubernamentales como de los do• nantes acerca de los enfoques que a lo largo del tiempo se han dado a la asistencia para el desarrollo, en los que a menudo ha lntervenido una comblnaci6n de polfticas de ajuste macroecon6mico •ciegas con res- pecto al sector social" y proyectos de "fragmentaci6n sectorial•. Muchos de esos pafses estan en Africa, por ejernplo, Burkina Faso, E.tiopia, Ghana, Mali, Mozambique, Senegal, Uganda, Republica Unida de Tan- zania y Zambia. Otro gwpo de paf• ses que est~n considerando la con- ven iencia de adoptar el enfoque pansectorlal o lo estan aplicando ac- tivamente se encuentra en Asia: Bangl<1desh, Camboy<1 y Viet Nam son ejemplos. El metodo pansectorial necesita tiempo para desarrollarse. En Ghana, antes de que el prograrna unisectorial del Mini~erio de Salud fue5e respal- dado por los donantes, el pals ya ha- bla pasado pordiezaliosdedesarrollo institucional, cuatto af10s de trabajo considerable en los aspeaos de poli- tk.a y estrategia, rres anos de fortale- cimiento de las fundones basicas de gesti6n, dos al'\os de neg.ociaclones, planificaci6n ydiseiio, yun anode tro- piezos y demoras.1 Camboya y Viet Nam se encuen- tran ·en una fase muy prelimlnar del analisis de la politica sectorial con los donantes. En o!Jos palses se ha adelantado prindpalmente en la formulaci6n de Un?- poHtica uni- 143 sectorial y un matco de gastos a medlano plazo yen el acuerdo de regirse por ellos. En algunos pa[- ses, las mis!ones conjunras de ana- lisis se han convertldo en algo comun. No seha progresado mucho en el establecimiento de arreglos de finandamientoycompra en comun. En potencia, el enfoque pan- ~orial puede ~poyar una rectona adecuada. Walt.y.suscolaboradores cifirrnan que s~ considera que el metodo es capaz de fortalecer la ca- pacidad delosgobiemos para super- vlsar todo el sistema de salud, formular pofitkas·y entablar relacio- ~ con las ~es interesadasajenas al sector pliblko. 2 Lo mAs importan- te de todo, sin embargo, es queel enfoquepansectorial depende de la capacidad de·visi6n y llderazgo del gobierno nacionat 1 Smithson P. Citado en: Fo~ter M. t.essoasol experience from sector-wideopp(()(/cfles in htolrh. Geneva: W0tld Health Organization, Strategies for (oo~raflOO and Pactnershipr 1999. (l)ocwnen10 ineditoJ_ 2 Walt G etal.Mallilgingextemal resources in the heahhseaor:are. ~lessonsforSWAPs7 HealrhPolicyondP/anniflg 1999; 14(3); 273-284. 144 h1fonne sp/ore la salud e11 el mw1do 2000 Unida de Tanzanfa, entre otros paises. F.ntre ambos extrcmos figuran las polfticas que per- mitcn el ingreso relativamcnte libre al mercado, fac ilitan incentivos moderados o imponen ciertas condicioncs previas a quienes dcsean participar en el mcrcado privado, por ejcm- plo, mcdiante normas de conducta comercial y cierto grado de supervision y coacci6n. Algunas depcndencias gubemamcntales ajenas alministerio de salud, y los inversionistas privados mismos, suelen buscar incenlivos para que el secto r privado tenga mejores opor- tunidades en el ambito sanitario. Los ministerios de hacienda, comercio y desarrollo a mcnudo propugnan el aumento de la inversion privada en e l sector de la salud, en con£or- midad con las cstrategias globales de liberalizaci6n econ6mica. Las polfticas promotoras parcccn surtir cfecto y con tribuir al crecimiento <lei financiamien to y de la prestaci6n de servicios por el sector privado (12, 13). Pero tambien tienen efcctos colaterales graves, como el aumcnto de las inequidadcs, la desigual calidad de la atenci6n, y la ineficcncia. El ministerio de salud neccsita saber de antemano cuales son las condiciones que va a cxigi.r a d.ichos inversionistas para quc contribuyan a alcanzar los objctivos de eficicncia, calidad o equidad del sistema de salud, y c6mo va a defender la noci6n de que el sector de la salud no es como los demas sectores. El dano que ocasionan los abusos del mercado es dilicil de remcdiar una vez que se ha producido. El de los Estados Unidos quizas sea el caso mejor documcntado dcl rezago de las entidades de reglamentaci6n con respecto a las aseguradoras de salud p rivadas (14). Los gobiem os estatales tiencn innumerables leyes y reglamentos, ademas de la autoridad coercitiva necesaria sobre las aseguradoras privadas del pafs, para velar por la competencia lea], garantizar la calidad y brindar a los consumidores protecci6n general contra la comercializaci6n fraudulenta. Estc marco nonnativo ha vcnido evolucionando por muchos afios y esta lejos de ser perfecto, pues no garantiza que todos tengan scguro. Ciertos cam- bios reglamentarios recientes han mcjorado el acceso de las pequefi as empresas y de los individuos al seguro privado. Los cmpleadores del sector privado han ideado distintas for- mas de cvadir los reglamentos, con rniras a que se les apliquen los rcglarnentos federaJes, mas tolerantes. No obstante, el sistema evita muchos de los abusos mas viles por parte de .Recuadro 6.4 .Rectorla: el sistama de la hisba en los pafses isl~micos la institucion de la hisl3a sorgl6 con la flnaliaad de llevar a tabo la funcl6n rec·tora en ro~ parses islamicos hace mas de 1400 anos. .5e trata de una instituci6n moral y socioecon6mica, cuya raz:en.deser es ordenat el .bien y prohibir el mal. las funciones dcl alrnota·c~ Qefe de! sistema de la hisba) se puedeo claslficar en tres categorfas: las re- :, lativas•a (loScderechos de) Oios; las relati~ a {los del'echos del la gen- te; y las telativa5 a ambas. . la segurl¢a y tercera <ategorfas ·. guardan rela~16n con lo~asu11tos de la comunidad y la admini~aci6n munkipal. EtobietM> principal de la hisba fue prQlilover nueva,oormas ~·-·::·: . . sociales y desarrollar el sistema nece- sario para lograr la adhesion de los .diversos sectores de la sociedad a es- tas normas. El primer almotac~n del Islam rue una mujerllamada AlShifa, quien fue nombrada en Medina por el s~gun- do califa, Omar ibn Al Jattab, hace C<1Si 1450 anos, ya quien se confiri6 la autoridad para. controlar los mer- cados. El mismo califa otorg6 una autoridad semejante a otra mujer, Samra bint Nubayk. en La Meca, la segunda ciudad en fmportanda. ti almotac~ncpoq(a designat a per- sonas tecnicamente calificadas para que investigasen la conducci6n de d.istinros oficios, ramos comerciales y ,ervidos publfcos, entre ellos los servicios de salud. Por lo general re- cibla queJas del publlco, pero tam- bieo podia ordenar investigaciones por propia iniciativa. Los servidos medicos iambien es- taban reglamentados por el sistema de la hisba. los medicos y-otros espe· cialistas del cam po de la salud deblan aprobar ex~menes profes1onales y poseer el equipo necesario a fin de obrener la 1icenc1a. El almotacen te- nia que velar por que los medicos en ejercicio se sujetaran a la, normas morales y ~ti~s, incluidas I~ presta- d6n equitativa de sus seMcfos y la protecci6n del interes publico. En el cam po de los servi<;ios farmaceuticos, Colaborad6n de.-1,l OfttlAa.l\eg[9nalde la Organizacion Mundiill de la S;ilud para el MedlterraneoOriental. se preparaban publicadones tecni- cas, poc ejemplo, monografias en las-que se describfan las normas y especlflcadones. cle !os diversos medicamentos, asi como m~todos de garantla de la calidad. El siste- ma tamblen incluia inspecc!onesy mecanismos para hacer cumplirlas normas:. A semejanza de mochas otras fnstituciones, el sistema de la his_ba sufri6 extraordinarids modiflcacio- nes al producfrse la colon1zaci6n occfdental: sus fundones se repar- tieron entre vari.as dependencias serulares y se redujo SU contenido moral Fueme; AI-Sllaykfi al-Imam lbn tr,miya. Ptiblic: duties In lslom: lheinsiirutlon of !he Hisba. Mar1dleld,. Unhed Klngdom: lhe Islamic foundadon; 1985. lC(inw St' prolege d inter&.; µ1U1/ico? - - --- - - - --- - - - - - - las aseguradoras insolventcs o sin cscrupulos, y ayuda a corregir muchas carencias del mcrcado. Chile y SudMrica han tenido cxperiencias pareddas en el ambito de la reglamen- taci6n de las practicas de las ascguradoras de salud privadas. Sudafrica modific6 hace poco los reglamentos que 1igcn los planes de scguro medico, a fin de reducir la selecci6n del riesgo y aumentar su mancomunaci6n (recuadro 6.5). Otile no ha logrado establecer obligaciones contractuales explfcitas para las asegurado- rns privadas ni ha pod ido prol1ibir que seleccioncn el riesgo, puesto que gozan de su propia influencia politica y de la de sus dicntes. Por experiencia se sabe que, cuando transcurre mucho tiempo entre el ingreso al mercado y la aplicaci6n de los reglarncntos que rigen el comportamiento del m.ismo, implantar esas normas sc vuelve muy dificil por razoncs poli- ticas (15, 16). Una fonna mas moderada de incentivar la participaci6n del sector privado son los con- tra tos entrc comprndores dcl gobiemo y provecdores privados. En el Llb ano, por ejemplo, 90% de las ca mas de los hospitales corrcsponden al sector privado y las organizaciones no gubernamentales proveen atcnci6n ambulatoria a 10-15% de la poblaci6n, en particular a los pobres. Al Ministerio de Salud no le qucda mas remedio que contratar detcrminado numcro de camas en casi todos los hospitales privados para los pacientes que reciben atcnci6n publica (17). Pero el gobierno no aprovccha este instrumento nom1ativo, pues las rcglas de rccmbolso perrniten ingresos innecesarios y el uso excesivo de servicios, lo que 145 Recuadro 6.S Sudafrica: reglamentaci6n det mercado de los seguros privados para aumentar la mancomunaci6n de riesgos El gobierno que asumi6 el pod er en 1994 como resultado de las primeras eleccionesdemocratkas, se encontr6 con un sistema de salud que refleja- ba las deslgualdades existentes en el seno de la sociedad en general Un sector de a/encl6n.de salud de carac- rer privado, de larga data y bien de- sarrollado, acaparaba 61 % de los recur~s financieros destinados ;i la atend6n sanitaria, pero solocubria las necesidadesdel 20% de la poblaci6n que seconsldera acomodado. La gran mayoria de las habitantes ten Ian que depender de servicios publicos mal distlibuidos, insuficientemente finan- dadoS::y fragmentados. Durante Ja mayorpartedel perfodo comprendi- do entre finales de los ai\os ochenta y los noventa, el aumento inconteni- ble de las costos en el sector privado generalmente super6 el ritmo de la inflad6n. la respuesti del sector pri- vado consisti6 en limitar las presta• ciones. aumentar los copagos y acele@rlaexdusi6n de los miembros de alto riesgo, que se quedaron sin cobertura, todo lo cual empeor6 el problema de la desiguatdad Par su parte, el nuevo gobierno hizo frente a la situacion promulgan- do leyes que disponfan la creaci6n de planes medicos que debfan ofrecer un conjunto mfnimo de prestaciones y aumentar la mancomunaci6n de ri~sgos. Se resumen a continuacl6n los principios y objctivos fundamen- tales de esas !eyes. • Tarifocion comunitario. Con res- pecto a un producto u opd6n de- terminados, la unica justificaci6n para que las primas varfen son el tamano de la famllla y los ingresos. Queda prohibida la tarifaci6n ba- sada en el riesgo o la edad. • Acceso garantizado. Nlnguna per- sona que pueda pagar la prima fi- jada de conformidad con la tarifacl6n comunltaria podra ser excluida sabre la base de la edad o eJ estado de sal ud. • Mayor moncomunod6n de riesgos. La ltnposici6n de tapes a las con- tribuciooes permlsibles ya las can- tidades que pueden acumularse mediante las. cuentas de ahorro personales p.a ra gastos medicos permitira que una mayor proper- Colab6iaci6o de T. Patrick Masobe, Departamento de Salud, Sud.iflica. ci6n de las contribuciones se en- cauce hacia el fondo de riesgo mancomunado. • Promoci6n delacobertura vita/icia. La tarifaci6n comunitaria y el ac- ceso garantizado se combinaran con la penalizacl6n de las primas de quienes opten par comprar el seguro en una etapa relativarnen- te avanzada de la vida, a fin de ofrecer estfmolos poderosos al ase- guramiento asequlble de porvidct. • Prestaciones mfnimas prescritas: Todos los planes de ser,iuro medi- co debeian garantizar la cober:tu- ra total del costo del tratamiento en establecimientos publicos de una fista especifKada de enferme- dades y afecciones y de procedi- mlentos, lo cual disrninulra en gran medida las repercusiones de la practica de •traspasarfe" las pa- cienres al Estado. En 1995, el minlstro de salud nom- br6 una comisi6n investigadora, la que a su vez constituy6 un pequeno equipo tecnko que se ocup6 de pre- parar los nuevos regfameotos para 1 Reforming private health finondn!J in South Africa: the quesi forgreorer equizy and effklency. Pretoria: Department of ~a Ith; 1997. las planes de seguro medico. El equipo elabor6 su primer docu- mento de trabajo en 1996, ytodas sus propuestas se sometieron a una amplia consulta con las par- tes lnteresadas claves. Los analisis y deb.ates continuaron hasta me- diados de 1997, cuando se publi· c6 uo documento de politica ofic,i<ll.1 Tras un pe~fodo intenso de debates abiertos durance el pro- ceso legislative, la nueva ley de planes de seguro medico y el re- glamento corr1;spondiente entta- ron en vigor el 1 de enero de 2000, tres anos y media despues de ha- berse formado la comlsi6n. Uh grupo importante gue se benefi- ci6 de inmedlato fue el de las pa- cienies VIH•positivos afiliados a planes-de seguro medico, quienes ahora tendran acceso a atenci6n subsidiada, con indusi6n de ine- dlcamentos para fratar infecciones oponunistas;anteriormenre, estas pe1sonas estaban excluidas 05010 tenfa.n deretho-a prestaciones rnuy limltadas. 146 T1~fomu: ~olm' la snlud en el 1111111dn ?00U - -- lleva aJ aumenta cxagerada de las castos; ademas, las hospitaJes privados funcianan en un entarno escasamente reglamentado, de mancra que no hay control sabre las inversiones. Rsta situacion, a su ve2, genera pre&i6n para que el gobiemo preste apoya financicro cons- tante, lo cual pareceria justificar mayores inversiones. Es predsa gue la funci6n rectora !ogre la congruencia de los mensajes con respccta a los incentivos que emiten los distintas niveles de la politica publica. La reglamentaci6n e:xige recursos. La supervision y las estrategias contractuaJes rela- cionadas con la reglamentaci6n cntranan altos costos de transacci6n para el gobiemo y los proveedorcs o las aseguradoras, lo cual puede contrarrcstar los posibles ahorros en los costos gue suponen esas estrategias. En el Rei110 Unido y Nueva Zcbndia, una dara conciencia de estos costos rcspald6 las medidas que se adoptaron para separar las fun- ciones de los compradores de las de los provcedores ('LB). La falta de compromiso y de recursos financieros suele merrnar la capacidad del gobiemo para cumplir sus responsa- bilidades nom1ativas pasadas y presentes. Esto indica gue es indispensable desarrollar capacidades en materia de aptitL1des de contrataci6n y supervision rcgulatoria, para lo cuaJ se ha de contratar personaJ idoneo nuevo y adiestrar y brindar asistcncia tecnica al personal existentc. La cscasez de aptitudes ode recursos humanos sc cita frecucntementc como causa de que los marcos normativos sean anticuados o nose apliquen en fonna debida (4). La culpa tambicn se atribuye a veces a la falta de auloridad lcgislativa. Por ejemplo, a finales de los ai'ios setenta, Sri Lanka desregul6 la practica privada de los medicos dcl gobierno, y libera- liz6 la economia en general, lo cual aument6 la disponibilidad de capital (19). Sin embargo, el Ministerio de Salud no registr6 efi.cazmente el numero creciente de proveedores priva- dos. No contaba con una estrategia norrnativa, ni con personal a cargo de las relaciones con el sector privado, y carecia de la autoridad legislativa suficientc para emprender mu- chas tareas. La unica ley escrita disponia el registro de las casas de convaleccncia, pcro no el de las clinicas privadas ni de los medicos. Existe una ley, pero csta pendiente de ejecu- cion dcsde 1997. No obstante, en 1998 se crc6 una nueva depcndenlia dcl Ministcrio de Salud para el desarrolla y la reglamentacion del sector privado. En Egipto, la mayor pa rte de los medicos trabajan simultaneamente en cl sistema publi- co y en el sector privado. Como cansecuencia, buena parte de su trabajo escapa a la super- vision y reglam entaci6n. Algo parecido sucede comunmente en America Latina. En la India, el sector privado ha crecido a un ritmo gue supera los mecanismos para vigilarla, y sabre todo parareglamentarlo, pese a la preocupaci6n por la calidad de la atenci6n. Los profesio- nales de la salud conocen las !eyes sobre el ejercicio profesianal, pero saben tambien que los mecanismos para hacerlas cumplir son debiles o no existen; tambien saben gue las asociaciones profesionales, te6ricamente responsables de aplicar alguna fom1.a de autorregulaci6n, son ineficaces. Cuando los proveedores del sistema publico usan ilegalmente los establecimientos del sector publico para dispensar atenci6n especial a pacientes privados, dicho sector acaba subvendonando extraoficialmente la practica privada. Es casi imposible prohibir por com- pleto que los trabajadores de salud en la n6mina publica ejerzan su profesi6n en el sector privado; pero se pueden tomar varias medidas para eonseguir que los profesionales que ejercen de manera privada compitan en forma leal y no medrcn mediante el" pluriempleo" a costa del erario (20, 21). Procurar que los pacientes, el publico, los medios de comunica- ci6n y los proveedores conozcan las narmas es un factor impartante en la reglamentaci6n de la p restaci6n combinada de servicios por los sectores publico y privado. t:Cri1110 se pmtege el i11tmfs p1iblico? Los seroid.os publicos eficaces pueden ser u,1, irrstmmenfo de la re?ila.mentad6n. La orga- nizaci6n de sistemas cficaces de financiamiento y prestaci6n de scrvicios publicos adquiere una importancia aun mayor cuando la politica del gobiemo tiene por objeto restringir cl desarrollo de un mercado de servicios privados de salud, o cuando carece de los recursos para prevenir falias indeseablcs del mcrcado. El sector publico <lebc entonces responder a las necesidadcs cambiantes de los consumidores, a la introducci6n de tecnologfas m.edicas nuevas y a las expectaliva~ razonables de los profesionales de salud . Un sector pi.'tblico fucrtc puede incluso ser una muy buena cstrategia para reglamentar la prestaci6n de se.rvi- cios privados y proteger a los consumidorcs, si ayuda a manlener la competitividad de! S€'ltOr privado con respecto a los precios y a la calidad de los scrvicios. Sin embargo, con harta frccuencia S<' considcra que cl que no cs competitivo en ca Ii dad y capacidad de respuesta cs el sector publico, a pesar de que presta Servicios subsidiados o gratuitos. Si el sistema public<J sc deteriora o no mcjora continuamente, un volumen excc- sjvo de rerursos ya tendon se desvfa para tratar de atrapar a los infractores que actuan en cl "mercado negro", y el crccimiento de los pagos no autorizados socava los objclivos de cquidad. Los rcglamentos que casi nunca se aplican son invitacioncs al abuso. El tema de la supervision mas estricta y la reglamentaci6n de los proveedores y aseguradoras del sector privado consta actualmente en el programa de polfticas de muchos paises. Sin embargo, el progreso cs lento, porno dccir imposible. Esto implica que Jos pafses ticnen que considerar no solo el cfccto del sector privado subre el p(1blico y c:onfigurar cl marco normativo que limite los cfcctos nocivos, sino comprometersc a aplicar constanlemente los reglamcntos mcdiante la inversion en conocimien los y ap titudes dcl rersonal fiscalizador. En un estu- dio que sc llev6 a cabo en Sri Lanka, se lleg6 a la conclusi6n de que '1a lentitud en la respuesta durante los an.as ochenta ha tornado mas diffcil la tarea de la reglamentaci6n en lus noventn: cl crecimientu irregular o sin supcivisi6n dcl sector privadu ha creado un mercado mas grande, mas complejo y con interescs mas arraigados de los pmveedorcs y de los usuarios" (19). La autorregulaci6n profesional, a di.ferencia de! cgofsmo personal, respalda un buen ejerdcio de la profesi6n. Mediante el establecimiento de una organizaci6n profesional, los trabajadores de salud hacen suyas varias tareas rectoras: ad miten y cettifican a sus micm- bros, intercambian experiencias y, en ocasiones, ofrecen capacitaci6n en el scrvici.o. Desti- nar peq ueftas sumas a apoyar financieramente a tales organizadones puede permitir que el ministerio de salud obtenga la inforrnaci6n basica que necesita sobre las proveedores no gubemamentales, particulam1ente en establecimientos de consulta externa. En varios pai- scs del Africa oriental, donde cier tos gmpos religiosos son proveedores importantes de scrvicios de salud, hay organismos de coordinaci6n central no gubem amentales que ya desempenan esta funci6n. Son comunes las asociaciones medicas nacionales, aunque tam- bien cxisten asociacioncs de curanderos. Las refom1as recicntes en Jos Paises Bajos demuestran que es diffcil lograr el equilibria entre una reglamentaci6n mas estricta que proteja a los consumidorcs y aaedente la equi- dad, y una mas flexible que estimule la competencia (recuadro 6.6). Los paises en desarrollo tambien han aplicado politi.cas que ayudan a que los adores del sector privado trabajen por una meta mas amplia que es el bien comun. Ademas del ejem- plo de Sudafrica, que figura en cl recuadro 6.5, la Polftica Nacional Farmaceutica de Bangladesh, aprobada en 1982, prolube la importaci6n y venta de cualquier medicamento no esencial. Como consecuencia, se prohibieron cerca de 1666 productos que se considera- 1-!8 l11fam1e sabre la salud en el 111u11do 2UOIJ ron ineficaces o nocivos, y 300 recibicron la aprobaci6n para su venta. El gobiemo tambien supeIVisa la calidad de producci6n de los fabricantes y proporciona capacitaci6n a los mi- noristas sobrc el uso racional de los medicamentos. "Mediante la combinaci6n de la super- vision del sector publico y la inidativa privada, los medicament<ls esencialcs se han puesto aJ alcance de muchos ciudadanos, (y] los precios de los medicamenlos 1 ... ] producidos localmente [son] razonables y estables" (22). La reglamentaci611 exige el dialogo. En los pa(ses que supervisan con mas firmeza al sector privado, los gobiernos en su mayor parte mantienen la estructura nom1ativa a una distancia prudente de los participantes del sector privado sujetos a la reglamentaci6n. De no ser asf, el sector privado tendrfa la capacidad de subvertir el sistema mediante la " apro- piaci6n de la reglamentaci6n", es decir, de atraer a su causa a los encargados de formular reglamentos para que estos lo favorczcan. Pero "a una distancia prudente" no significa que no haya comunicad6n. El ctialogo entre los funcionarios publicos que fonnulan la polftica o los reglamentos y los partidpantcs del sector privado es un factor csencial para la cficacia de los reglament0s. Los gobiernos no solo han de ver bien para dcscmperiar debidamente su funci6n rectora, sino que tamhien han de escuchar. Los grupos que cucntan con reprc- sentantes de ambos sectores hacen un aporte valioso al proceso de formulaci6n de la poll- tica y de redacci6n de reglamentos porque puedcn evaluar la man era en que los participantcs del sector privado pueden coadyuvar a alcanzar las metas de la politica publica sin mcnos- cabo de su posible cxito en el mercado. La desventaja de esos procesos es quc pueden desacelerar el ritmo de la refom1a. E induso con supeIVisi6n y rcglamentaci6n fin11es, los participantes del sector privado puedcn debilitar e1 a para to normativo mediante la presi6n politica. En cond usi6n, son cJaras las siguientes enseiianzas importantes para la evoluci6n de los marcos normativos de los mercados de servicios de salud privados. • Los marcos debcn instituirse antes de cualquier expansi6n que se tenga prevista mediante incentivos econ6micos, y ponerse en pnictica energicamente tan pronto como el mercado privado empiece a responder a los incentivos. • Las polfticas normativas deben revisarse constantemente para que sean congruen- tcs con los cambios en el escenario politico. • Se necesitan diferentes instrumentos reglamentarios para mejorar la calidad de la atenci6n, aumentar el acceso a los servicios y promover la eficacia. Recuadro 6,6 La apertura del sistema de segtlros de salud en los Pais.es Bajos El nuevo sistema de seguros de salud d~ los Pafses Bajos, sancionc}- do en 1990, por prfrue.ra ve.i. exiyi6 que todas las aseguradom pnva- dasofrecteran un coojunto integral y u niform·e de prestaciones, Pero foment6 la rompeteocia al conce- d!!l'le alas-pe~aS-tJnsubsidioque tes ayu\Ja a ~ompr.ar;un seguro. de. salud o61igatorio de .una serie'de. aseguradofas que compiten entre sf. las aseguradoras reciben del gobier- no pagos per capit<1 aj~stados segun el rie.sgo y tambien una prima fija aparte por cada persona asegurada. Cuanto mas eflcieAte es la asegura· dora, mas baja, es la prlma pagada porelasegurado. Tambien se_permi- ti6 que las aseguradoras negociaran tarifas mas bajas que las autorizadas, lo que antes estaba prohibido.. Como consecuencia, las aseguradoras de salud privadas ingresaron en el mer- cado por primera vez desde 1941, y 1anto estas.como los prestadores de servlclos se involucraron en las lnicia- tivas de mejoramiento de la cal1dad; e.ste se convirti6 en el objetivo de la competencia entre ase91Jradoras, que dejaron de competir tan solo en funci6n de los precios.1 Pero .el nuevo sistema vino a entorpecer la reduccl6n de las deslgualdades en materia de salud. pues las per• sonas que tienen mejor situaci6n econo_mica pueden pagar antici- padamente conjuntos mas i:om- pletos de prestadones. 2 1 Van df I/en W, Schut F...5houtd cal<lSlrophic risks be. inc!ud(d ill 3'Tegul.Jted competit)ve insur.mce rnarket? 5ociol Sdt!Ke 08d M~ 1994; 39(1>; l459--l47i. 2 Saltman RB, FlguerasJ.Sakella~des ~.:eds. Critlcal cnai/engesfor.healthcare reform iii Europe. B~tl<iogham, l)nited Kingdom: Open Unfve[;Sil)l Press; T~.8- ,Com<• sc protege el mteres p1iblico? - - - • Los rcsponsablcs de formular los reglamentos deben lograr un equilibrio entre cvitar la apropiaci6n del proceso por los intercses del sector privado, y sostencr un dialogo productivo con cste para que los marcos normativos sean rcalistas. • Cuando los gobiemos eligen restringir las actividades dcl sectorprivado, deben ga- rantizar que el sector publico responda cficazmentc a las neccsidades de los consu- m idores. Los gobiernos no debcn cejar en su compromiso de aplicar los reglamentos y las normas invirtiendo en los conocimientos y las aptitudes dcl personal pertinentc, a fin de ir a la par de la cvoluci6n de! mercado. R..ECABAR Y USAR INFORMACION. Y COMPARTIR CONOCIMLENTOS La funci6n rectora ex.ige tcner capacidad de vision, recabar informaci6n y utilizarla, y ejercer influencia. Si no se comprende dcbidamentc lo que esta sucediendo en la totalidad dcl sistema de salud, cs imposible gue el ministerio clabore estratcgias para influir en cl compo11amicnto de los distintos grupos de intcres de modo que apoyen los objetivos gc- ncrales de la politica sanitaria, o por Jo menos no entrcn en conflicto con ellos. Un buen Sistema de infom1aci6n, que no solo recaba los datos sino que perrnitc enten derlos, debe ser selectivo en cuanto a la informaci6n que genera para la toma de decisiones en cl nivel mas alto. Sin embargo, dcbe partir de los conocimientos basicos. i,Quienes son los principales proveedores de servicios y que desaffos representan para las mctas de la polftica sanitaria? ,;,D6nde cstan los dcseguilibrios o cuellos de botella principolcs en la producci6n de insumos, y que opcioncs de politica parecen scr las mas id6neas? l D6nde se encuentran las principales fuentcs de financiamiento y que estrategias permitiran acrcccn- tar los pagos anticipados y haccrlos mas cquitativos? i,Cttales son los usos principales del financiamiento y que polfticas garantizaran la asignaci6n mas cficaz de los recursos? La mayor parte de los sistemas de salud recogen cnorrnes cantidades de informaci6n que pueden entorpecer su funcionamiento. Dicba informaci6n puede estar relacionada con cuentas, registros de personal, inventarios, libros de registros de vehiculos, informes de actividades (diarias, o por programa, departamento, pabell6n, prescripci6n y pacientc) en cada establecimiento de salud y en los expedientes de los pacientes. En muchos minis- terios de salud se desperdician mensualmente miles de ho ras de trabajo reun.iendo infor- maci6n que nunca se utili.zara. Como rcgla general de gesti6n, la cantidad de informad6n que pasa de un nivel a otro de! sistema deberia reducirse considerablemente en cada nivel. A efectos de la rectoria, solo se necesitarian resumenes peri6dicos que muestren varia- ciones geogra6cas o temporales. la informaci6n sobre la distribuci6n y la actividad de los insumos san.itarios del sector publico y sobre las asignaciones presupuestarias puede poner de manifiesto fluctuaciones importantes e injusti£icadas. Pero lo que falta en la informaci6n yen los analisis es aun mas importante para la rectoria. Hoy en dia son pocos los pafses de ingrcsos bajos y medianos que cuentan con infonnaci6n fidedigna sobre la cuantia y la proccdencia del financiamiento y de la prestaci6n de servicios no gubernamcntales en cl sistema de atenci6n. Como lo demucstran los indicadores de cuentas sanitarias nacionales en el cuadro 8 del anexo, cstos son los que suelen predominar en esos pafses. Se sabe poco en la mayor pa.rte de los pafses acerca de las expectativas de la gente con respecto al sistema de salud o acerca de la estructura de los rnercados comple jos de provcedores no gubema- mentales. Sin esos datos resulta irnposible evaluar la capacidad de respuesta y la equidad 149 150 lll(omu• sobre la .s,i/11d 1'11 el mwuio 2noo en cl 6nanciamiento o las medidas intermcdins, tales como la calidad y la accesibilidad del servicio. Sin tener el panorama completo, nose puedc ejercer la buena rcctorfa. Los S<->roicios de infonnaci611 cxigen rec11rsos. La rectoria exige un tipo de acupio y comprension de la infonnacion distinto del que se necesita para la gesti6n cotidiana de la prestaci6n de servicios. , Debe recoger la informacion el ministerio de salud? No hay moti- vos para suponer que el costo de los recursos y las aptitudes de los servicios de infonnaci6n para la rcctoria de ban ser mas altos quc los de los sistemas de gesti6n sanita ria tradiciona- les. Desde luego, sc necesitan nuevas aptitudes para la reglamentaci6n, la coordinacion y la comunicacion. Sin embargo, es posible quc el ministerio de salud ya llcve varias ventajas. En primer lugar, la red nacionaJ dispersa de trabajadorcs y gerentes de salud del sector publico p rovee personas capacitadas para hacer los inventariO!> o las cncuestas. Los traba jadores de la salud de los distritos pucdcn preparar rapidamente un rcgi.stro inicial de pro veedorcs no gubcmamentales. En scgundo lugar, el ministerio de salud tienc la autoridad moral para otorgar licencias y acreditar a los proveedores, de mancra que su personal pue- de parlicipar en cl proccso de evaluaci6n. En tercer lugar, los lrnbajadorcs de saJud estan constantemcnte tin contacto con la poblaci6n y en condicioncs idoneas para pedirle a la gente su opinion acerca de las mctas publicas y las cxpectativas personalcs. Por lo tanto, el ministerio de salud puedc ser un rccurso formidable para mejorar la reclorfa, comcnzando por su dedicacion a perfeccionar la inteligcncia del sistema en su totalidad. Sin embargo, el ministerio no siempre es el que retme, o comparte, la informaci6n de la mcjor manera. Los institutos de investigaci6n, los dcpartamcntos w1iversitarios, las orga- nizaciones no gubemamentalcs (23, 24) y las emprcsas consultoras locales o intemaciona- lcs podrfan realizar inventa,ios o administrar encuestas con mas rapidez y exactitud. Para gestionar cstos servicios, el ministerio neccsita ra echar mano de sus aptitudes de contra ta cion y supervision. La rectoria tambien neccsita informaci6n para iniluir en el c:omportn.rniento y los acon- tecimientos. La difusi6n de informacion brinda apoyo por iguaJ, por ejemplo, a la formuJa- cion de politicas ya la reglamentaci6n. Tambicn permite que el ministe1io fomente el apoyo pub Ii.co a la politica sanitaria y, asi, cree una defensa contra la incompetencia y las corruptelas de grupos de intercs en el sistema de salud. Facilita asimismo el debate publico sabre las orientaciones de politica basadas en pruebas fchadentcs. Como parte del programa para fonnar capacidadcs en el scno del sistema de salud, yen particular del ministerio, se puede incorporar una estrategia de difusi6n de informaci6n tccnica. La informaci6n que se difunda debe centrarse en arrojar luz sobre las tareas de rectoria mas dificiles, tan to para informar como para asesorar. El establecimiento de prioridades en materia de salud, que se trat6 en el capftulo 3, solo en fecha reciente, y en unos pocos pafscs, ha sido objeto de debate publico. El debate suele ser acalorado y desordenado por falta de reglas. El papcl del ministerio es aclararlas: estableccr prioridades exige tener en cuenta la carga de morbilidad, la eficada en Funci6n de los costos de las intcrvencioncs posibles, y la magnitud de las acciones en curso para resolver el problcma. En el proceso, se pueden cscuchar las preferencias manifie.'tas acerca de los valores en los que ha de apoyar- se el establecimicnto de prioridades, tal como sucedi6 en Suecia y en Oregon, Estados Unidos (25). Los derechos y las obligaciones de los distintos participantes se pueden pun- tualizar median te la estrategia de difusion, de suerte que se refuercen ]as inquietudes rela- cionadas con la politica. Por ejemplo, si predominan los pagos informalcs por la atencion, se puedc pedir a los provecdores quc, por lo menos, exhiban publicamente el costo total de los procedimientos e inviten a los pacientes a quejarse cuando haya cargos adicionales. lC61110 si· protrg,· l'I intere.0 p1iblico? - --- Murhos paises ya han adoptado medidas para salvaguardar los derechos de los pacien- tes, como se ilustra en el recuadro 6.7. lnduso sin !eyes, se pucde promovcr cl concepto de los derechos de los pacicnles y las obligaciones <le los proveedores, y darle cuerpo median- te la rectoria activa. Cuando se sabc quc hay nom1as y procedirnicntos particularcs qL1e se han gencralizad o y son perjudicialcs, el ministcrio, en su calidad de rector, ticne la respon- sabilidad ineJudiblc de combatirlos con la informaci6n publica. La venta de productos far- maceuticos por vendedores no registrados, los peligros de la prcscripci6n exccsiva de antibi6ticos y la inobservancia de las dosis recomendadas debier,m scr objeto de la rcctorfa pi.'1blica, con cl apoyo activo de campanas de informad6n dirigidas a ctistintos actorcs: los padcntes, los provccdores en cucsti6n y las auloridades sanilarias locales. El recuadro 6.8 ilush·a el caso de un insumo clave - los productos farmaccuticos-para cl cual se neccsi- tan intervenciones a distintos nivclcs. La informaci6n mas arnplia quc perrnite haccr comparnciones entre los recursos de saJud per capita y la consecucion de metas sanilarias por zona geografica cs una forma de difundir los motivos de preocupaci6n de la rectorfa acerca <le las variaciones cvitables me- diantc la sensibilizacion del pi.'1blico. Sin tal concicncia basada en informaci6n fidedigna1 el gobiemo no tiene una valla de protccci6n efectiva contra la incompetencia y la corrupci6n por apropiaci6n por partc de determinadas personas o profesiones. Un estudio reciente rcalizado en la India, en el quc los gobiernos cstatales de Delhi, Punyab y Rajastan analizaban las iniciativas para atraer cl interes de los inversionistas pri- vados en cmpresa.s conjuntas de hospitales, ilustra la importancia de las tarcas rectoras (26). Los Lres planes fracasaron, es dccir, nose concerto ningtma empresa conjunta. Distin tos factores entramn en juego en cada situaci6n, pero el informe menciona fallas en cada Recuadro 6.7 La capacidad de respuesta frente a los derechos de los pacientes Desde finales de los anos seten- ta, se ha producido un reconoci- miento gradual de los derechos de los pacientes, tales coma el respe- to por la dignidad y la autonomfa del individuo. Los rapidos .idelantos en las cien- cias m~dicas y sanitarias, asf coma en la tecnologfa, hao acrecentado las expectativas de los padentes: los mejorlnformados ban empezado a hacer valer sus derechos en su trato {on los profesionales de la salud. En un grade cada vei mayor, esos de- rechos se incorporan a losreglamen-- tos, a las !eyes sobre asuntos concretos o a los derechos de los tludadanos, abarcando sectores mas amplios que el de la atencion sanltarla. Los reglamentos pueden otorgar a los pacientes derechos ju- ridicos directos en su trato con los proveedores deatenci6n sanitarfa o pueden ayudarlos a fortalecer su po- sid6n, por ejemplo, en las leyes sani- tarias de ca~ter administralivo y la certfficaci6n de los. hospitales. Tam- bien tiene cabida la autorregulaci6n, es decir, los arreglos voluntarios bajo la forma de c6digos pmfesionales o contratos modelo que elaboran con- juntamente organizaciones de consu- midores yde proveedores de atenci6n sanitaria. La legislacion abre nuevos territorios a la autorregulacion: por ejemplo, leyesmarco sobreia prorec· cl6n de la prlvacidad y la con- fldencialidad pueden obligar a las instituciones a elaborar sus propias directrices para proteger losifatos de cada paciente. En las ley:es nacionales sabre los derechos de los paclentes se pueden distinguir tres modos de proceder. Algunos pafses han promulgado una ley unica integral (por ejemplo, San Marino en 1989, Finlandia y Uruguay en 1992, los Palses Bajos en 1994, Israel y Utuania en 1996, Argentina e Islandia en 1997, Dloamarta en 1998 y Noruega en 1999). Otros paises han integrado los derechos de los pacien- tes en la leglslaci6n que reglamenta el sistema de atenci6n de salud o en varias !eyes sanit.arias (por ejemplo, Canada [Nueva Brunswick] y Grecia en 1992, Francia en 1992-1994, Austria en 1993, Hong Kong en 1.995, Belaru5 y Canad~ [Ontario) en I~, Georgia y Guinea en 1997, y tstados Unidos en 1999). Las declara,ciones o carta's sobre los derechos de los pacientes. que lienen una condicion Jurfdica variable como polftica nacional y a menudo se lncorporan en los regla- mentos por los que se rigen los esta- blecimientos de atend6nsanitaria, se hanconsiderado rnas-adecuados para las tradiciones jUridicas de algunos paises, como Francia (1974-1995), lr0 • landa (1991), el Reino Unido (1991- · 1995) y Portugal (1997). El consentimiento fundamenta- do, el acceso :a las registros med.i- ces y el caracter confidencial de los datos son los ·derechos cl~stcos de lospacie~tes..lambien seestanela- borando nuevas normas para pro- teger lo.s datos personales en Jos bancos pe datos medicos o los sis- temas a.utomatizados de inforrna- d6n de los nospftales. En aiios recientes, el derecllo a la protecci6n de la privac:idad ha propiciado el surgimienio ·e1e nuevas Inquietudes individuales, t,3les como el derecho a ser notificado cuando los datos personales se incorporan por vez prlrnera en un bancos de datos, el derecho a e~lglr que los datos inexactos o in.correctos sean cotre- gidos o destnlidos, y el derecho a ser ootificado ruando la lnforma- ci6n de~ll ser __ revelada c1 terceros, 152 lnfcmne sobre la sa/11d en el mrmdo 2000 una de las tareas de rectoria dcscritas mas arriba como partc de la explicaci6n general. En concrcto, senala: • una polftica inadecuada sobre el papel del sector privado por parte de cada estado; • consultas insuficicntes con las partes interesadas pett inentes, y carencia de mecanis- mos de coordinaci6n entre las partes involucradas; • disposicion~ reglamcntarias auscntes, debilcs o inadecuadas en relaci6n con los proveedores privados; • arrcglos ineficaccs de vigilancia deJ descmpe1'io y de intercambio de informaci6n, con lo cual las sociedades mixtas publicas y privadas eran vulnerables a la ineficicnda y los costos altos. En los departamentos de salud de los tres estados se comprob6 una falta de personal calificado esenciaJ para llevar a cabo las tareas mencionadas. ESTRAT EG !AS, FUNC lON ES Y RECU RSO S: lQ!)E DEBE HACER CADA Ql] I EN ? En las secciones anteriores se analizaron las tres tareas basicas de la rectorfa y cl papel principal que descmpeiia el ministerio de salud en su rcalizaci6n. En csta secci6n se consi- Recuadro 6.8 Hacia una buena rectorfa: el caso de los productos farmaceuticos La mayor parte de las acclones sanitarias curativas, y rnuchas de las que tienen caracter preventi- ve, dependen de los medicamen- tos. Sin embargo, detras de los medicamentos hay poderosos ln- tereses econ6micos. En los parses pobres, mas de 5096 def gasto sa- nitario famiHar corresponde a las medicinas; en los presupuestos gubernamentales de sanldad, los productos farmaceuticos suelen ser el segundo rubro en importan- cia, despues de los s~ldos. En los pafses industrializados, los costos de los medicamentos e$tcin au- mentando a raz6n de un 8 a 12% anual, o sea, un ritmo mas rapido que los precios de consumo. Son muchas las partes inreresadas con respecto a los productos farma- ceuticos: los fabricantes (tanto los que llevan a cabo investigaci6n como los que elaboran productos genericos), los grupos de consu- midores, las asociaciones profe- slonales, los Pfestadores de serviciosde todo tipo, los organis- mof donantes y dis.tintas depen- dencias g uberna men tales. El Sistema de salud debe poner los medlcamentos esenclales al alcance de quienes los necesltan, velando por que dichos productos sean de bue- na calidad y se utilicen de una ma- nera racional desde el punto de vista terapeutioo, y eficaz en funci6n de los costos. 5e enumeran a continuaci6n las funciones basicas que el gobier- no central debe desempei'lar para lograr estos objetivos: • velar por la calldad de los medi- camentos mediante una regla- mentaci6n eficaz que incluya sistemas para la aprobaci6n de la puesra en el mercado de dichos productos, la garantfa de la call- dad, el otorgamiento de licencias a los profesionales yla lnspecci6n de los locales; • asegurar que los medlcamentos esenciales para los pobres y los desfavorecidos sean asequibles y cuenten con ffnanciamiento suficiente; • comprar los medkamentos esen- ciales de proveedores del sector publico o establecer un meca- nismo de licitaci6n central me- dlantecontratos con un vendedor principal o contratos de dlstrlbu- ci6n para el nivel regional y los niveles inferiores; • Clt'ar y a~r un programa nadonal para fomentar el uso @cional y efw en fund6n de los costos de las medi- camentos por parte de los trabajado- resde salud y el comun de la gente; • coordinar las actlvldades de todas las. partes interesadas mediante. la formulaci6n, aplicaci6n y segui- miento de una polftica nacional. ba buena rectoria en el ambl!o inter- nacional Stlpone apoyar a los gobler- nos a desempei'lar esas fu odones basicas.Elapoyoextemotambienpue-- de ser lilil en las siguientes esfieras: • lasorganizacionesoogubemamen- tales, las redes de profeslonales y de consumidores, los organismos reli- giosos, las universidades y los prestadores ptjvados de servidos necesitan apoyo informative y ca- pacitaci6n en materia de gesti6n; • los fabricantes nacionales de pro- ductos farmaceuticos necesitan ca- padtaci6n, apoyo y supervisi6n en materia de practicas adecuadas de fabricaci6n; l Guidelines {O( drog donarions. 2nd ed. Geneva: Woftd HeaJtnO<ganil.allon; 1999. (DocumentO WHOJEDM/PAR/99.4). - · se requieren reglamentos, pro- gramas de capacitaci6n e incen- tiYOS financieros a fin de fomentar el uso racional de los medica- mentos en el sector privado. La comunidad Internacional debe hacer cuanto este a su alcan- ce par d logra~que los enormes problemas de salud de los paises mas pobres reciban atenci6n de pa rte de losfabricantes de produc- 10s (armactfoticos; mecanismos como la Alianza Mundial para Va- cunas e lnmunizacl6n y la 0pera- ci6n Medlcamentos Antlpahldicos tlenen esta finalidad. En el campo tecnicamente y pollticamente complejo de los productos farmaceuticos, los or- ganismos externos pueden nece- sitar orientaci6n acerca de la mejor manera de ayudar a los paf- ses en desarrollo. Por ejemplo, se cuenta con unas directrices sobre las practicas adecuadas para la donad6n de medicamentos 1 a fin de sacar el maxi mo provecho po- sible de los productos donados. iC61110 se protexe cl mteris p11hlico? - ---- dera c6mo se Bevan a cabo estas tareas y cualcs son los posibles aportes de otros grupos y organismos a la rectorfa general. Los sistem.as de salud "virtualcs", que se describen en el capitulo 3, comprendcn a muchos actores aut6nomos y scmiaut6nomos de distintos sec tores de la economfa, y tam- bien a los que estan dircctamente bajo la autoridad del ministerio. Las aptitudes y estrate- gias quc tradicionalmente han controlado las burocracias publicas son inadecuadas para la rectorfa de los sistemas de salud contemporaneos. Se necesitan aptitudes empresarialcs, analiticas y de negociaci6n para regi.r tales sistemas. Los sistemas "virtuales" estan unidos por la vision e informacion que comparten acerca de la polftica y por una variedad de sistemas de reglamentacion e incentivos destinados a recompensar el logro de metas ya castigar la apropiacion, la incompctcncia y el fraude. Los comumidores informados ayu- dan a mantener unido un sistema de salud de este tipo. Una mejor rectoria exige haccr hincapie en los procesos de coordinaci611, consulta y co111u- nicaci6n basada en pniebas cientfficas. Para gue el ministerio de salud comprenda los grand cs obstaculos que debe salvar para mejorar su desempeiio, cs preciso quc Lcnga el panorama complete de lo que esta sucediendo. Los compromisos iniciales con otros ministerios (de cducaci6n, finanzas, transporte, etc.) pueden encararse de modo mas efcctivo por el go- bierno en su conjunto, mejor que mediantc acuerdos bilatcrales originados en el ministerio de salud, pero, en cualquier caso, le incumbira a este suministrar los fundamentos y conti- nuar cl dia.logo. Los ministerios de salud puedcn aprender mucho de! cambio de practicas en otros sectores del gobiemo que hayan modificado sustancialmente las fundones publi- cas. Ademas, la cxperiencia intcrnacional pcrtinente constituye una fuentc abundantc de posibles enscfianzas. Los ministcrios tienen que escuchar una gama mas amplia de voccs y exponer, con vigor e imaginacion, las razones publicas en que se apoyan las prioridades y estrategias sanitarias. Para lograr que la<; tareas rectoras sc lleven a cabo y se deleguen, cs preciso que el min.isterio conozca la identidad de todos los actores de salud y que se cstablezcan cana- les de comunicad6n regulares. A veces hacen falta estudios cspeciales (26) para evaluar la magnitud y el contenido de la practica privada sanitaria. El ministerio de saJud tambien tiene que con tar con la capacidad necesaria y disefiar las estrategias de comunicaci6n adecuadas para que los medios de comunicaci6n sean cons- cientcs de las metas dcl sistema de salud y del progreso logrado ode los obstaculos encon- trados. AJgunos ministerios de salud tienen oficinas que sirven de enlace entre el sector privado, los medios de comunicacion y distintos scctores con otros actores de salud, y se ocupan de las re laciones con los consumidores y el publico. A guisa de ejemplo, en T aila ndia el Ministerio de Salud Publica ha sido muy habil para utilizar los medios de comunicaci6n y ampliar de esta manera su propia esfera de influencia, aprovechando i.nteLigentemente el apoyo que obtienc (recuadro 6.9). Es comun que se descuiden gravemente las consultas, que fonnan parte del proceso de las politicas, tanto en la fase de formulaci6n como en la de aplicaci6n. La falta de consulta motiv6 a la Asociaci6n Medica Britanica a emprender una carnpafia publica de oposici6n a la reforma del sistema nacional de salud de Gran Bretana implantada por el gobicrno de Thatcher en 1989 (27). En diciembre de 1989, Kenya introdujo su politica de distribuci6n de costos con aumen- to sustancial de los cargos a los usuarios. La prensa public6 una serie de reportajes sobre las penurias que suponfo para los usuarios compartir las costos. En agosto de 1990 se rctir6 la politica mediante un anuncio presidencial. Esta politica de honorarios se reintrodujo gra- dualmente mas adelante, come117.,ando con los hospitales de especialidades, haciendo hin- 153 154 l11(c1mlt' sobre la s11/11d en el 1mmdv 2000 capie en la capacitaci6n dcl personaJ y la cducaci6n dcl p{1blico (28). las reformas del sistema de salud en la Republica Unida de Tanzania y en Zambia sc beneficiaron de la cxperiencia kcniana; estos pafses hicicron grandes csfuerzos para que el programa de re- fonna se debaticra publicamcnte y se incluyera tambicn a los trabajadores de sAlud en las decisiones correspondientcs (29). El sistema de FinJandia, que consistc en juntas de salud municipales clcgidas democraticamente, se cita como un ejemplo positivo de la manera de conseguir la participacion y habilitaci6n de los ciudadanos en la esfcra de la salud (30). En muchas circunstancias, w,a estratcgia sensata para mejorar cl ncopio de informaci6n para la rectoria consjste en rnmcnzar con un examen de las necesidades csenlia les de infon11aci6n para la vigilancia; claborar estrategias para mejorar la recolecci6n de datos; revisar la vision y cl mensajc basicos de la polftica; examinar las disposiciones en ,.igor sobre incent ivos y organizaci6n, y establcccr los procesos de coordinnci6n y comunicaci6n. Una inversion masiva en sistemas de gesti6n de la infom,aci6n por sf sola no mcjorara la rector.fa. Tambicn se necesitan estrategias de promoci6n de la causa para influir en otras dcpendencias dcl gobiemo yen los participantes dcl sistema de salud no gubcrnamental. El aka.nee de In reglamentacion tiene que ser mas amplio, con objcto de incorporar y dar voz a los consumidores, los proveedores privados, las asociaciones profesionales y los or- ganismos de asistencia extema. Una base de in.formaci6n mejorada pnra formular las politicas genera una fucrza i.mpor- tante para la comunicaci6n. En ocasiones, esto puede requetir mayor protagonismo dd Recuadro 6.9 Tailandia: el papel de los medias de comunicaclon en la rectorra del sistema de salud ta sociedad tailandesa seesta ha-- ducta etica y procura que la informa• si6n intensiva de mensajes por radio ciendo mas abierta y receptiva. La ci6n publica se de a conocer de ma- y television durante los periodos en consti1uci6n de 1997 preve la plena nera equilibrada. Las encuestas de que el transl to es mas intenso ha panicipaci6n democratica del indi- opini6n publica que se realizan con contribuido a disminuir considera- viduo, la cornunidad y la sociedad regularldad sirven eficazmente de blemente las muertes y lesiones. Las civil. La Leyde0rganizaci6n PubliGJ inttrfaz entre la gente y los que for- estaciones de radio ban abordado (1999}concedeautonornia a lasd~ mulan las politicas. otras actividades de salud, tales pei:idenclas guber-nimentales, en Durant.e muchos 'i!lios, el Ministe- corno el buen estado ffslco, la ali- estrecha colaboraclon con la socie- rio de Salud Pu.blica ha recabad6 el mentacj6n sana y las m.edicinas tra- dad civil. Se esta otorgando la auto- apoyodemuchosdelossectoresin- dicionales, tenieodo cuidado de nomfa a varios hospitales publicos. teresados, entre eflos la prensa y los fadlftar informaci6n equilibr~da y y losdemas estan creando juntas di- medics de difusl6n. En e~oca reden- basada en pruebas clentifkas. Los recrlvas en las queparticipan perso- te, se han flevado a cabo inicia'tivas medics de comunica~ion y las orga- nas de la comonidad que no son para movilizara organlsmos medicos nizadones no gubemam'entales han espedalistas. y organizaciones no gubemamenta- estableddo servicios de orientaci6n la Ley de lnformaci6n Piibli(a . les a fin de ejercer presion publica sobre la 1nfecci6n por el VIH/slda, y (1.99~) fomenta ta.transp!)ren~la 'I :·- GOnstante soore·et goblerno para que el Ministerio de Salud PubU,a ha es- la .re~ponsabilizaci6n social al ga, .- este sancione dos leyes importantes, rablecldo un consultorip telef6nico rantizar et derecbo de los dudada- la Ley para el(ontrol de losProduc- que ofrece orientad6n sob re estr~s nos a recibir informacl6n del tos delTabaco (1992) y la leyde Pro- y preVl'llcion de los suicidios, y otro gobiemo. Eo relaci6n con estas re- tecci6n de la0Salud de las Personas servidotelefonico para la protecd6n formas, los medlos de comunica- que no Fuman (1992). la flnali.dadde del consumidor, d6n han desempeiiado un papel dicho rnarco jurfdlco es lograr que, Los medios de comuniQtl6n retle- importante al reftejarlas necesida- con el tiempo. la sociedad tailandesa jan la insatisfacd6n de la gente con des del publko, y han ayudado a esM exenta def humo de tabaco. la atenci6n que propordonan los darle forma a varias politicas s:ini- Los acc1denttcs de transito son la hospitales publicos y privados. Al tariasfundarneotales. EIConsejotle principal ca~sa de defunti6!'1 en mismotiempo, el lostitutodelnves• Periodistas fija las Mrmas de con~ Tai~ndia. En aiios recientes, Ia difu- tigaciones sobre Sistemas de Salud Cola.bo@(i6n ~ Vuoj Tangdla1omathlan, lns!ituto de llll'eS1ig.xlooe$ sobre Slsieril~de 5alod, Bal)gkok, Taff~ndla. coordina un foro nacional sobre mejoramieoto de la calidad y acre- ditaci6n de los hospitales y esta presionando para que se forrne un organismo independiente que se ocupe de dicha acrediracion. El instltuto tiene asimismo uo pro- grama para. orientar a los perlodis. tas que desean especiallzarse en el campo sanltario. De esta mane@, los medios de comunlcaci6n tailandeses desem- pel\an un pap.el irnportante en la rectorTa del sistema de salud, como proveedores de infoonacioo y agentes del cambio que vincu- lan entre sf at publico en general, los grupos de consumidores, ta socledad civil, la comunidad de los lnvestigadores, las.organlzaciones profesionales y el gobiemo, con la finalidad de mejorar la salud del pueblo mediahte la partidpacl6n detodos. cC6nw Sl' protcgc el i11teres publico? - - - - ministcrio de salud, por ejemplo, en las negociaciones con el ministerio de hacienda o con los donantes. Pero el ministcrio de salud pucde transmitir mas vigorosamcnte sus mcnsa- jcs si expone sus ra7ones por conducto de mcdios tales como la prensa, la televisi6n y la radio, las institucio11es acadcmicas y los grupos de consumidores o profcsiona.les. El minis- tcrio tiene que accptar como asociados suyos en el sisterna de salud a todos los que estcn motivados esencialmente por obtener ganandas de salud, sea n del sector publico o priva- do. I .a comunicaci6n constante es uno de los hilos que mantiene wudo al sistema. La gran diversidad de asociados que participan en el sistcma de salud da lugar a tma prcgunta importantc: ;,que debe hacer cada quicn? En lac; sccciones anteiiores se ha tratado basicamentc el papel del min.isterio de 5c1(ud. Pero el contexto local y los problcmo1s concretos dcterminan qtticnes son las partcs intere- sadas: quien lleva las de ganar y quicn las de perdcr cuando la polftica sigue una direction detenninada. Coru;eguir el apoyo de los interesados principales cs una tarea importante para el ministerio de salud. La viabilidad politica de la politica depcnde del poder de los participantes, de su postura, de la sericdad de su compromiso y de su numero (31). En su calidad de organismo a cargo de formular polfticas y dirigir su aplicaci6n, el ministerio de salud tiene quc tener esto en cuenta. En el sector publico, las organizaciones de seguridad social y el sistcma educativo so- bresalcn entrelos organismos cuyas actividadcs inlluyen en lo1 so1lud. El ministerio de salud pucde influir en cllos mediantc cl trato directo o por canalcs politicos mas altos, a fin de obtener el apoyo a las politicas de salud, sin entrar en conflicto con lo que hacen otras partes de! sector publico. Cuando las aclividades del secloi- privado cstan motivadas por obtener ganancias en el campo de la salud, como puedc scr el caso de la investigacion y el desarrollo de productos fannaccuticos, la tecnologfa medica o la seguridad en los vehiculos automotores, los mi- nisterios de salud deben procurar como mfnimo que sus cstrategias de infom1aci6n y co- municaci6n incluyan a esos socios. Cuando tales insumos son objelo de comcrcio internacional, las urganizaciones regionales y mundiales que se ocupan de la salud deben apoyar el papel rector de los ministerios de salud, por cjemplo, unificando a los rcprcsen- tantes del gobiemo, la industria y los consumidores, promoviendo pautas para las priicticas adecuadas, y proporcionando infonnaci6n, vigilancia y comparaciones intemacionales. Las organizaciones profesionales a menudo pueden desempeiiar un papel mucho mas importante en la autorregulacion. Los ministerios de salud, mediante un apoyo juicioso, pucden prestar asistencia a las asociaciones profesionales para que asuman. parte de la carga de la funcion rcctora, como la concesi6n de licendas, la verificaci6n de credenciales y la capacitacion en el servicio. Los intereses de los consumidores en materia de salud estan mal protegidos en todos los paises, aJ margen de su grade de desarrollo. Sin embargo, en el Canada, Nueva Zclanctia y Sueda, donde los gobiemos toman en serio los conocimientos del publico acerca de la salud, han surgido grupos de consumidores dedicados y poderosos en virtud de su nume- ro. Aunque es posible que se opongan al ministerio de salud en ciertas cuestiones, en otras su posicion de consumidores organizados reforzara el poder de negociaci6n del ministcrio con proveedores de insumos o gruposprofesionales. Las comunicacioncs modemas per- miten acceso rapido y facil a la informad6n sanitaria presentada de una manera apta para las personas que no son especialistas: los ministerios dcberfan empeiiarse en poner estos recursos a disposici6n de! publico. Los o rganismos extemos, publicos y no gubcmamentales, tienen responsabilidades es- peciales en cuanto a prestar asistencia a la funcion reti:ora. El prcsente informc esta dirigido a 155 156 lnfnrme sobre /11 ~r1/11d en el 1111111dfl 2000 ellos y a sus asesores, asf como a los que fonnuJan las politicas nacionales. Los organismos externos tienen un doble mandato: por un la.do, deben rendir cuentas a sus dirigentes y los grupos que los apoyan en su propio pais, y, por el otro lado, deben responsabilizarse ante los gobiemos de los pafses en desarrollo en los que trabajan. Durante muchos a nos el mandato surti6 efecto merced a la soluci6n intermedia de dirigir la atenci6n a proyectos aut6nomos. Los donantes consideraban los proyectos como una mancra facil de mostrar su trabajo al publico de su propio pafs, y los proyectos bicn cscogidos tambien satisfacian una neccsidad priorilaria de desarrollo en el pafs anfitri6n. El cambio que comenz6 en los a.nos ochenta hacia un apoyo mas sistematico, prirncro por medio de programas y luego de enfoques sec- toriales, ha facilitado a Jos organismos extemos su papel de apoyo a la rectoria dcl gobiemo. Actualmentc, algunos donantes tienen voz en la fom,ulaci6n de polfticas y estrategias, y estan renw1ciando a su derecl,o a elcgir proyectos de desarrollo aislados a cambio de una plena asociacion con los gobiemos receptores de la ayuda (32). Con sus recurses y conoci.mientos tecnicos, los organismos extcmos pueden lograr que se rcconozcan las tareas de rcctoria y que rcciban prioridad las inversiones para apoyar la formaci6n de las nuevas aptitudes que se neccsitan para establecer esta funci6n. La rcctoria es, pues, cl mkleo irreductible de la responsabilidad publica: el gobiemo tiene una labor guc cumplir y dcbe cumplirla adecuadamcnte. Sin la rectorfa, las fallas de! rncrcado y la exclusi{m de los consumidorcs pobres seran peligros sicmpre presentcs. Los organismos donanles tiene la responsabilidad especial de no cntorpecer la funci6n rcctora actuando de manera semiaut6noma. Los donantes --con frecuencia numcrosos y dcseosos de guc sus intercses se expresen en la polftica-pueden cntrar en conflicto muy facilmentc con las intenciones de terccrm; y del gobicmo, lo cual hace aw, mas dilicil esta- blecer lineas de politica claras (3.3). En este sentido, el concepto de enfoques pansectmiales ofrecc un modelo prometedor. Por este medio, el gobierno cmpuna el tim6n y establece un dialogo sobre prioridadcs, estrategias y planes de ejecuci6n comunes. LC UALES SON LOS DESAFf os? Muches pafses no estan alcanzando su potencial, y la mayor parte no esta hacienda esfuerzos suficientes para lograr la capacidad de respuesta y la equidad en el financiamiento. Hay defectos graves en el descmpeii.o de una o varias funciones practicamente en todos los proses. Estas fallas causan un n(unero muy elevado de muertes y discapacidadcs evitables en todos los pafscs, l:.ufrimiento innecesario, e injusticia, inequidad y denegaci6n de los dere- chos basicos de las personas. Las repercusiones son indudablemente mas graves en las personas pobres, que se van sumiendo cad a vez mas en la miseria por la falta de protecci6n 6nanciera contra la mala salud. En todos los sistemas hay innumerables person as muy capacitadas y de gran dedicaci6n que trabajan en todos los niveles para mejorar la salud de sus comunidades. No ca.be duda de que los sistemas de salud globalmente considerados han contribuido ya enormemente a mejorar la salud de casi toda la poblaci6n de! mundo durante el siglo XX. En los albores del nuevo siglo, los sistemas de salud tienen el poder y el potencial necesarios para conse- guir nuevas y extraordinarias mejoras. Lamentablemente, los sistemas de salud pueden tambien hacer mal uso de ese poder y desperdiciar cl potencial de que disponen. Los sistemas de salud mal estmcturados, mal gestionados, organizados ineficientemente y financiados en forma inadecuada pueden cau- sar mas ma! que bien. 2Climn se vrotege el interi:s publico? - - --- - La rcsponsabilidad ultima de! desempeii.o global dcl sistema de salud de w1 pais in- curnbe al gobierno, que a su vez dcbe recabar la partici.paci6n de todos los sectores de la sociedad en la rectorfa de dicho sistema. La gesti6n a ten ta y responsable del bienestar de la poblaci6n es la esencia del buen gobicrno. La salud de la gente es siempre una prioridad nacional, y la responsabilidad del gobiemo en este sentido es continua y permanente. La supen,isi6n y la reglamentad6n de los proveedores y ascguradoras del sector priva- do deben figurnr en lugar prioritario en la lista de las politicas nacionales. Una buena poli- tica ha de saber distinguir entre los proveedores (publicos o privados) que contribuyen a las metas de salud y los que las perjudican o no ejercen ningun efecto, y alentarlos o sancio- narlos en consecucncia. Las polfticas encaminadas a modilicar el equilibrio entre la auto- nomia de los proveedores y su responsabilizaci6n han de ser objeto de una estrecha vigilancia en lo tocante a sus efectos en la salud, su capacidad de respuesta y la distribuci6n de la carga financiera. Es preciso que los consumidores csten mejor informados sobre lo que beneficia y lo que perjudica su salud, sobre las razones de que nose puedan satisfacer todas sus expectativas, y sobre sus derechos, que todos los proveedores deberian respetar. Sin embargo, los pai- ses, al margen de su grado de desarroilo, protegen mal los intercses de los consumidores en materia de salud. Hay que promover el concepto de "los derechos de los pacientes" y cstablecer los mccanismos para investigar las violaciones en forma agil y justa. El camino mas obvio para aumentar los pagos anticipados es elevar el nivel. de! financiamiento publico de la sanidad; sin embargo, esto es diffcil, porno decir imposible, para las naciones pobres. Los gobiernos podrfan fomentar distintos tipos de pago anticipa- do -basados en el empleo, la cornunidad o los proveeclores- como parte del proceso preparatorio para la unificaci6n de pequeii.os fondos comunes en fondos mas grandes. Los gobicrnos necesitan promover la tarifoci6n comunitaria, un conjunto comun de prestacio- nes y el caracter transferible de estas entrc d.istintos planes, y usar fondos publicos para pagar la cobertura de los pobres en esos planes. Los planes de scguro concebidos para admitir mas miembros pobrcs son una vfa intcresante para canalizar la asistencia externa en materia de salud, junto con los ingresos del gobierno. Se necesita una rectoria alerta a fin de impedir que grupos mas adinerados y con menos riesgo se apropien de esos planes. En casi todos los pafses de ingresos bajos y medianos se requieren mecanismos para separar la recaudaci6n de ingresos de los pagos directos en el momento de utilizar los servicios, permitiendo asf gue la mayor parte del financiamiento sanitario provenga de los pagos anticipados. Una mayor mancomunaci6n de los recursos financieros permite los subsidios cruzados de los ricos a los pobres y de los sanos a los enfermos. Cada pafs tiene que elegir estrategias para mancomunar los riesgos y aumentar los subsidios cruzados. Los pagos a todo tipo de proveedores de servicios se tienen que modificar con objeto de esti- mularlos para que se dediquen a lograr las metas del sistema de salud mediante interven- ciones eficaces en £unci6n de los costos contra enfermedades comunes que se pueden prevenir o tratar. En el piano intemacional, cabe alentar a la industria basicamente privada de la investiga- ci6n y el desarrollo de productos farmaceuticos y vacunas a que a tienda las prioridades sani- tarias mundiales y no se concentre exclusivarnente en los productos vinculados con las enfermedades relacionadas con ciertos "modos de vida", destinados a los grupos mas ricos. En muchos paises existen graves desequilibrios simultaneos en los recursos humanos y materiales, la tecnologfa y los productos farmaceuticos. Muchos pafses tienen muy poco personal de salud calificado, y otros tienen dcmasiado. En muchas naciones de bajos in- gresos el persona I esta insuficien ternente formado y mal pagado, y se ve obligado a tra bajar 157 758 Jnforn1e subrl' la salud en cl numdo 2000 - - - - en establ.ecimicntos obsoletos yen ruinas que tienen una escasez cr6nica de equipo. Una consecuencia de ello es la "fuga de cercbros", de profesionales con talento pero dcsmora- lizados gue prefieren marcharse al cxtranjero o ejcrcer de manera privada. En general, los gobicmos apenas disponen de la informaci6n guc precisan para cstable- cer cstrategias eficaces. Las cuentas sanitarias nacionales ofrccen tm marco objetivo e inte- gral para analizar la situaci6n global y vigilar las tendencias. Su aeaci6n yutilizaci6n deberfa ser u.na practica mucho mas extendida. COMO MEJORAR El DESEMPENO La rectoria es necesaria para lograr un mejor desempeiio de! sistema de salud. Las con- clusiones sobre la rectorfa que figuran a continuaci6n se aplican a muchos pa fses industrializados, lo rn.ismo gue a las naciones de ingresos bajos y media nos. La funci6n rectora del sistema de salud incumbe al gobiemo. Para cjercerla, se rcquiere una vision de politica abarcadora y bien pensada gue reconozca a todos los actores impor- tantes y les asigne papeles. Se basa en un escenario realista de Jos recursos y se dcclica a la consccuci6n de las metas del sistcma. El acopio de informaci6n requiere un sistema selec- tivo acerca de las funciones cl.aves de! sistema y la consecuci6n de metas, desglosadas en categorfas importantes de poblaci6n, tales como nivel de ingresos, edad, sexoy grupo ehu- co. La rectoria tambien cxige tener la habilidad de reconocer en cualquier momento dado los obstaculos que se oponen a las polfticas, y evaluar las opciones para hacerles frente. Para ejercer influencfa se requieren estrategias de reglamentaci6n y promoci6n de la causa compatibles con las metas del sistema de salud, y la capacidad de aplicarlas de manera econ6mica. Prestaci6n de servicios. La prcstaci6n privada de servicios de salud tiende a ser mayor en los paises con 11iveles de ingresos mas bajos. Pero los paises mas pobres rara vez tienen orientaciones claras de polftica en relaci6n con el sector privado. Por lo tanto, tienen que hacer progresos en el reconocimiento de las formas diversas de prestaci{m de servicios privados y entablar comunicaci6n con los diferentes grupos de proveedores privados. A fin de avanzar hacia una atenci6n de mayor calidad, suele necesitarse una base de informaci6n sobre la prestaci6n de servicios existente. Hay que entender los factores de riesgo locales y nacionales. Es fundamental contar de antemano con informaci6n acerca del numcro y tipo de proveedores, requisito que con frecuencia no se cumple. Tambien es preciso comprender la estructura y los modos de utilizaci6n de! mercado de proveedores, a fin de que los encargados de disefiar las politicas conozcan el motivo de la existencia de esta gama de servicios y la clirecci6n de su crecim.iento. La informaci6n acerca de las inter- venciones ofrecidas y las principales limitaciones al establecimiento de los servicios tam- bien es pertinente para la mejora general de la calidad. Se debe emprender un proceso publico y explicito para establecer las prioridades, con objeto de determinar el contenido de un conjunto de prestaciones que debiera estar al alcance de cualquiera, incluso de los asegurados en planes privados, y que deberia reflejar las prioridades locales en cuanto a la morbilidad y ser eficaz en funci6n de los costos, entre otros criterios. El racionarniento consistira en excluir ciertas intervenciones de! conjunto de prestaciones, pero sin dejar fuera a nadie. Hay que actualizar y usar mecanismos de apoyo tales como los protocolos clinicos, el registro, la capacitaci6n y los procesos de otorgarnien- to de licencias y acreditaci6n. Se tiene que confeccionar una estrategia de reglamentaci6n que separe los distintos componentes del sector privado e incluya la promoci6n de la fun- ci6n autorreguladora. La tarea de armonizar las estructuras y los incentivos organizativos c:C6111u se protege el intere5 publico7 - ---- - con los objetivos globales de la polftica es parte de la funci6n rectora, no es algo que deba dejarse al solo arbitrio de los proveedores de servicios. La vigilancia es imprcscindible para cvaluar los cambios de comportamicnto que acom- paiian a la descentralizacion de la autoridad sabre los recursos y los Servicios, y los efectos de los disbntos tipos de relaciones contractuales con los proveedores publicos y privados. Lograr el cquil Lbrio entre el control estricto y la independcncia debida para estimular a los proveedores es tarea delicada que exigc encontrar soluciones locales, no teoricas. En casi todos los casos habra que recurrir a la experimentacion y la adaptacion. Una red de apoyo para intercambiar informacion sera esencial para crear un °sisterna virtual de salud" a par- t ir de un conjunto numernso de proveedorcs semiaut6nomos. En los pafses de ingrcsos medianos, en los que la prcstacion de seI\~cios de salud sue le estar fragmentada en sistemas paralelos, cabe fomentar la compctencia entre proveedores basada en la calidad. Se ha logrado implantar satisfactoriarnente una combinaci6n de sub- sidios publicos y proveedores privados sujetos a reg1amentaci6n, mediante una cobe1tura ampliada de! seguro (Argentina, Colombia), y contratos directos con los proveedores del ministerio (Brasil). En las economfas de altos ingTesos suele existir la necesidad de mejorar la rcglamentacion de los provccdores privados y prestar mas atcnci6n a la capacidad de respuesta (Reino Unido) asf como al control del despilfarro debido a la prcscripci6n excesi- va, el abuso de la tecnologfa con fines de diagnostico y las intervencioncs innecesarias (Estados Unidos, Francia, Jap6n). Ceneraci6n de recursos. La rcctor[a ha de \1gilar el equilibrio de varias estratcgias y orien- ta rlas en la direccion corrccta cuando se dcsequilibran. Un sistema de cucntas sanitarias nacionales aporta la info1maci6n esencial para vigilar la relacion entre los gastos de capital y los gastos ordinarios, o la de cualquier insumo con respecto al total, y observar las ten- dencias. En las cuentas sc consignan las contribuciones cxternas y nacionales, tanto pi."1bli- cas como privadas, y se ofrcce una recopilaci6n util de datos cuantitativos sobre rubros concretos (como cl numero de cnfe1meras, de tom6grafos computarizados ode hospitales de distrito) con los costos correspondientes. En la mayoria de los pafscs se emplea ya algCm tipo de cuentas, pero se trata a menudo de cuentas rudimentarias quc a{m no se utilizan ampliamente como instrumentos de rectorfa. Los datos de las cuentas sanitarias nacionales permiten al ministerio de salud analizar crfticamente las compras realizadas por todos los rcsponsables de los recursos financieros de! sistema de salud. El concepto de la compra estrategica, que se expone en el capftulo 5, se aplica no solo a la adquisici6n de servicios asistenciales, sino tambien a la compra de insumos para el sistema de salud. Cuando se utilizan recursos financieros publicos para adquirir directamente insumos tales como personal capacitado, equipo de diagn6stico y vehfculos, incumbe al rninisterio de salud garantizar la buena utilizaci6n de los fondos, en lo que ataiie tanto a los precios de los productos corno al uso eficaz de lo adguirido. Cuando otras entidades (tales como las aseguradoras privadas, los proveedores, las fa. milias u otras insbtuciones publicas) compran los inswnos sanitarios, la funci6n rectora de! ministerio estriba en emplear su influencia reglamentaria y su capacidad de persuasion para lograr que esas compras mejoren, en lugar de empeorar, la eficacia de la combinaci6n de insumos. Por cierto que esto no implica la centralizaci6n integral de la planificaci6n y la programaci6n. En sistemas con una alta descentralizacion de la autoridad para gastar re- cursos la rectorfa debe fi.jar las reglas, y no tomar cada decision. En el l:3rasil se han puesto en practica reglas para asignar los rectrrsos financieros a los estados, fijar los prccios de los servicios y examinar las dccisiones de inversion mas irnportantes (34). Es posible que cl ministerio central tenga que tomar algunas decisiones importantes de inversion de capital, 159 160 /11/orme sobrr In salud en el 1111111do 2000 como las relacionadas con hospitales terciarios o facultadcs de medicina; pero se dcberia confiar a las autoridades de salud regionales y dislritales las decisiones de compra de me- nor cuantfa, que son las mas nurnerosas ya las cu.ales se aplicarfan dlrectrices, criterios y proccdimientos promovidos por el gobierno central. A fin de alcanzar un equilibrio id6neo entre los gastos de capital y los gastos ordinarios en cl sistema de salud, es necesario anali.zar las tendencias del gasto pt'.iblico y del privado, y tcner en cuenta el financiamiento interno y externo. La infom1aci6 n presupuestaria que suele estar a disposici6n de los ministerios de salud es parcial. La existcncia de un marco normativo claro, los incentivos, las medidas de regiamentaci6n y la infomi.aci6n dcl publi- co son apoyos necesarios para adoptar decisioncs importantcs de inversion en todo el sistema, a fin de contrarrestar las decisiones ad hoc y las influencias politicas. En lo que respecta a los recursos humanos, combinaciones csh·ategicas similares ban permitido corregir con cierto exito desequilibrios geograficos comunes en el interior de los pafses. En general, es precise reevaluar las necesidades de capacitacion teniendo en cuenta las tareas reales desempenadas por los trabajadores, ya menudo es necesario ajustar la ofcrta general para satisfacer la demanda, cxpresada por las oportunidades de empleo. En paises como China, donde la rentabilidad social de la formaci6n mcdiea es ncgativa, se plan tea la posibilidad de privatizar o cerrar institucioncs docentes. Sin duda, a mcnudo hay que reconsiderar los subsidies publicus a dichas institucioncs desde la pcrspectiva de la compra estrategica; pero suele ser posible limitar el numero de alwnnos quc ingresan a esos centros docentes, sin necesidad de cerrarlos, y utilizar quizas los recursos asiliberados para readiestrar al personal sanitario claramente excedentario (por ejemplo, los medicrn; especialistas en Egipto), orientandolo hacia ocupaciones con mayor demanda. En el caso de los productos farmaccuticos y las vacunas, la funci6n re<..'tora en el piano intcmacional se cjerce influycndo en la industria de la investigaci6n y el desarrollo, mayoritariamentc privada, para que atienda las prioridades sanitarias munctiales. En el piano nacional, la<; tareas claves son procurar que las compras sean cficaces en funcion de los costos, aplicar el control de calidad, fomentar la prescripcion racional de medicamentos y velar por que los consumidores esten debidamente informados. La estrategia de financiamiento sanitario tambien tiene que garantizar que los pobrcs, en particular, cuan- do se enferman obtengan los medicamentos necesarios sin barreras financieras. Las operaciones importantes de compra de equipo propician muchas veces el despilfa- rro de los recursos del sistcma sanitario, pues a menudo el equipo queda infrautilizado, aporta pocas gananc.ias de salud o exige tiempo del personal o gastos fijos. Ademas, son operaciones diffcilmente controlables. Todos los pafses necesitan acceder a informaci6n que les permita evaluar las tecnologfas, sin que eso signifique que deban forzosamente producirla eUos mismos. La funci6n rectora consiste en procurar que se satisfagan los crite- rios establecidos para la compra de tecnologfa en el sector publico --que todos los pafses necesitan- y que el sector privado no reciba incentivos ni subsidios pt'.iblicos para sus compras de tecnologfa -en especial, el subsidio que va implicito en la posibilidad de ven- der al gobiemo los servicios de ese equipo----, a menos que asf ayude a alcanzar las metas de la polftica nacional. Los proveedores recurren a menudo al apoyo o a los donativos publicos para sus com- pras de tecnologfa, y es parte de la rectoria el procurar que los consurnidores comprendan por que dichas compras han de racionarse al igual quc otros servicios. Determinar el costo de oportunidad de la nueva tecnologfa en comparaci6n con otros servicios necesarios pue- de ayudar al pt'.iblico a comprender la situaci6n. i,C6mo se proteie cl interes piiblico? - - - - - - - --- - - - - - - Financiamiento de! sistema de salud. En todas las circunstancias, cs conveniente lograr niveles muy altos de pagos anticipados clistribuidos equitativamente y practicar la compra estrategica de intervenciones sanitarias. Sin embargo, las estrategias de ejecuci6n estan mucho mas ligadas a la situacion de cada pafs. Los paises pobres afrontan el desaffo mas grande: la mayor parte de los pagos en conccpto de atenci6n sanitaria se efectua en el momenta en que la gcnte se enferma y usa el sistema de salud. Esto cs va ledero sobre todo para los mas pobres, que probablemente no tengan seguro de salud prepagado y que a menudo nose pueden beneficiar de los servicios subsidiados. No hay que depend er de los pagos provenientes de! bolsillo de] usuario, en particular los cfectuados por los pobres, como fuente de financiamiento a largo plazo del sistema de salud. Aumentar el nivel de Ananciamiento publico de la salud quiza sea la opci6n mas obvia para aumentar la cuantia de] pago antilipado, pero surgen inmediatamente dos obstacu- los. El primero es que los pafses mas pobrcs recaudan menos fondos p{1blicos, como por- centaje del ingreso nacional, que los de ingresos medianos y altos. De hecho, esta falta de capacidad institucional es una faceta de su pobreza. El segundo obstaculo es que los minis- terios de halienda en los pafses pobres, a menudo conscientes de que el sistema de salud tiene un mal desempeno, miran con escepticismo las pretensiones de este ultimo con res- pecto a los ingresos publicos. Si no existen arreglos organizativos viables para reforzar los niveles de pago anticipado, tanto los donantes como los gobiernos deben estudiar otras opciones para crear mecanismos que permitan establecer o unificar grandes fondos de mancomunaci6n de riesgos. Los planes de seguro concebidos para ampliar la cobertura de la poblaci6n pobre ofrecen al gobierno un medio de mejorar rapidamente la salud de los mas vulnerables, con el financiamiento de sus asociados extranjeros. P.n los pafscs de ingresos rnedianos suelen coexistir el seguro obligatorio y los planes basados en Ios ingresos y los riesgos. La vfa de polftica para llcgar a un Sistema equitativo de pagos anticipados pasa por el fortalecimiento de tales planes, tambien en este caso procurando aumentar cl financiamiento publico para incluir a los pobres. La ampliaci6n de la base de beneficiarios mediante subsidios y fusiones de planes preexistentes peml.iti6 que la cobertura nacional en Alemania, Jap6n y la Republica de Corea creciera a partir de pla- nes a pequefia escala. Aunque casi todos los pafses industrializados cuentan con altos niveles de pago antici- pado, algunas de estas estrategias tambien son pertinentes para ellos. Considerando el nivel de ingresos de los Estados Unidos, una proporci6n excesivamente alta de su pobla- ci6n no esta protegida por un seguro de salud; se necesitaria una combinaci6n de las estra- tegias descritas para que el nivel y la equidad de la protecci6n financiera mejorara sustancialmente en el siguiente decenio. Para obtener el maximo rendimiento de las sumas provenientes de los pagos anticipa- dos, es necesario que el metodo de la compra estrategica reemplace a gran parte de la maquinaria traclicional que vincula a los encargados de los presupuestos con los proveedo- res de servicios. Los primeros ya no seran intcrmediarios financieros pasivos. La compra estrategica entrana el establecin1iento de un conjunto coherente de incentivos a los pro- veedores, ya sean publicos o privados, para alentarlos a ofrecer eficazmente intervenciones prioritar.ias. La contrataci6n selectiva y el uso de varios mecanismos de pago son elemen- tos necesarios para incentivar la mejora de la capacidad de respuesta y de los resultados sanitarios. El presente infonne abre nuevos caminos, pues presenta por primera vez un fndice global de los logros de los sistemas nacionales de salud y un fndice de su desempefio en 161 162 Informe so/Jre la sa/ud en el mundo 2000 - -----'----- - - - - - relaci6n con su potencial. Ambos se basan en las metas fundamentalcs: mejora de la salud, respuesta a fas expectativas de la poblaci611 (en las que importan el nivel y la distribuci6n) y equidad de las contribuciones financieras al sistema de salud. La consecuci6n de estas metas depcnde de la eficacia de cuatro funciones principales: prestaci6n de scrvicios, generaci6n de recursos, financianziento y rectorfa. La clasificacion pre!iminar de los pafscs en funci6n dcl desempeno de sus sistemas de salud son reveladoras. lndica que, cuando los nivelcs de gasto sanitario son muy bajos, el desempcno empeora sistematicamcnte y es mucho mas variado que a niveles de gasto elevados, aun cuando el dcsempen.o se juzga en relaci6n con los recursos humanos de un pafs y la cantidad que gasta en salud. Es evidente que los pafses con recursos limitados y problemas de salud graves tienen las neccsidades mas grandes: comprcnder la razon por la cual los sistcmas de salud al pare(er no logran todo lo que debieran, y ayudarlos a alcanzar su potencial. Los haUazgos que sedan a conocer en el presente infonm:> tarnbien demues- tran quc si bien gran parte del descmpen.o -t>n particular del nivel de salud y ciertos elemcntos de la capacidad de respucsta- dependc mucho de lo que gasta un sistema, es posible lograr cquidad considerable en materia de salud, rcspeto por las pcrsonas y equi- dad financiera incluso con pocos recursos. Algunos sistcmas logran mucho mas quc otros en cstas esferas importantes. Las partcs interesadas a(m tienen mucho por haccr en el futuro a fin de mcjorar los conceptos y gencrar los datos sobre el desempeno de los sistemas nacionales de salud. Se sugiere firmemcnte una reoricntaci6n generalizada de las politicas. La prestaci6n de servicios, la variedad de rccursos, el financiamiento de la salud y, ante todo, la rectorfa son sumamcnte importantcs. El mejor dcsempeiio de cstas cuatro funcio- nes comuncs hara posiblc logrm adelantos considerables en el Jogro de las metas en los pafses a todos los nivclcs de desa.rrollo. Los pobres seran los bencficimios principales. REFERENCIAS l. Saltman RB, Ferroussier-Davis O. On the concept of stewardship in health policy. Bullet-in oftlw World Health Organization 2000;78(6). (En prens.i). 2. Osborn D, C.iebler T. Reinventing gauernment. Reading, Massachusetts: Addison \-Vesley; 1993. 3. Saltman RB, Figueras J, Sakellaiides C, eds. Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham, United Kingdom: Open University Press; 1998. (State ofH(:a]th Series). 4. llossert T, et al. Transformation of ministries of health in the era of health reform: the case of Colombia. Health f'olicy and Planning 1998;13(1):59-77. 5. Ogunbekun l, et al. Private health care in Nigeria: walking the tightrope. Health Policy aiul Planning 1999;14(2):174-181. 6. Bennett S, et al. 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231 ~ INDICE Los numeros de pagina en negrita ind.ican que allf se expone a fond.o el termino en cuesti6n. Accesibllidad 26 Accidcntes de transito en la carrctcra 6- 7, 139, 154 Accioncs sanitarias (vease tamlrifr1 Salud) xi, xiii que in fl.uyen indirectamenle en la sa lud 6 Adquisici6n, vease Compra Afganiston 33 Africa 7, l 6, 58, 143 desempeiio de los sistemas de salud 44, 48 dcsigualdades e n materia de salud 33 financiamie nto sanitario 110 prestaci6n de servicios 64, 66 rccursos h wnanos 89 Agen tes de salud (veaseTrabajadores de la salud) Agua, salubre 11, 12 Alemania 13, 126, 161 Alianza MLtndial para Vitcunas e Tnmunizaci6n (CAVI) 9.5 ;\limcntos, gasto en 39---40 Alma-Am, Conferencia de {1978) ·16 Arnbiental, scguridad 6 America Latina igualdad en matcriJ de salud 32-33 prcstaci6n de servicios 73 sistemas de salud 15, 16, 17, 50 Angola 89, 110 Anos de vida ajustados en funci6n de la discapacidad (AVAD) 30, 31, 169, 194-199 Antibi6ticos 11, 61, 92 Apropiaci6n de la reglamentaci6n 148 de la toma de decisiones financieras 130, 131 por intcreses creados, de polfticas cspecificas 142 Arabia Saudita 91 Argentina 19, 73 financiamiento sanitario 115, 118, 119, 123, 124, 128 rectorfa p ublica 151, 159 Armenia 78 Arreglos cuasicontractuales 124 Asamblea Mundial de la Salud, 53.' (mayo de 2000) xii Asia prcstaci6n de Servicios 66, 79 sistcmas de salud 16, 19 Asistencia domiciliaria 6 Asistentcs de salud 88 Asistentes medicos 17 Asociaci6n Medica Britanica 153 As°'-iacioncs de ejercicio profcsional independiente 20, 123 medicas 147 Atcnci6n de urgencia 127 pronta, vease Prontitud de la atencion regulada 17 Atencion intcgrada a las enfermedades prevalcntcs de la infancia 60, 73 Atcnciun p1i maiia de salud xi,; J n-·17, ·18, 19 asig nacio n de presupuestos en 19- 20 grnpos de 123 igualdad de acceso 18, 19 in tetvenciones y poblacion cubierta 18 A tcnci6n sai1itaria perfiles de recursos para la %-100 racionam.ien to de la, v1iase Racionarniento de la atenci6n sanitaria Australia 33, 34 Austria 151 Autonomfa cumpradores 140 de! pacientc 35, 36 clasificaci6n de los paises 36, 37 difcnmcias urbano -rurales 36, 38 organizaciones de financiarnientu sanitario 127, 128 proveedores 74, 75, 76, 140, 142 Autorregulaci6n 147, 151, 155 AVAD, vease AI1os de vida ajustados en funcion de la discapacidad Bahrein 89 Banco Mundial 59, 93, 95 Bangladesh financiamiento sanitario 40, 42, 89, 110, 117 funci6n rectora 139, 143, 147 prestaci6n de servicios 56, 6 7, 76, 78 Belarus 77, 151 Belgica 14 Bienes fungibles 85 en los perfiles de recursos 96, 97 produccion 93, 94 Bolivia 110 Bondad (de] sistema de salud) xi, 28 en cl indice de logro global 44 Bosnia y Herzegovim1 3, 91 232 Infonne sabre la salud en el mundo 2000 Botswana 88 Brasil 65, U.5, 159 capacidad de respuesta de! sistema de salud 37 control de la malaria 10 financiamicnto equitativo 40, 41, 42 p restaci6n de servicios 73 Bulgaria 40, 41, 42 Burkina Faso 77, 86, 143 Burocracias jerarquicas 70, 71, 72, 73, 74-75, 78 cambio de las modalidades de inversion 101, 103, 104 control de financiamiento sanitario 129, 130 deficicncias 138 Cibildeo 100 Calidad de las comodidades 35, 36 clasificaci6n de los pa fses 36, 3 7 diferencias urbano-rurales 36, 38 Camas de hospital cambios en las modalidades de inversion 100-102 perfilcs de recursos 97, 98, 99 Camboya 86, 89, 91, 143 Canada 75, 91, 151, 155 Cancer 169, 190- 191, 196-197 Ci.pacidad de respuesta (a las cxpcctativas de las personas) 9, 25- 26, 57 clasificaci6n de e lementos individuales 35-38 componentes 33--35 distribucion 28, 29 cuantificacion 35----38, 39, 171 ponderaci<'.>n 43, 44 posicioncs de los paises 208-211 en el ind ice de logro global 43, 44 funcion rectora 151 incentivos a los proveedores 122, 123 mcdici6n de! logro de las metas 33-38, 171 nivel global 28 cuantificad6n 2'1, 30, 33-36, 171 ponderaci6n 43, 44 posidunes de los pafses 20&-:211 Capacitaci6n (vease tambien Educaci6n) xviii, 85, 86, 9l-92 de! personal de salud xviii desequilibtios 89 inversion en 87, 94 rectoria 159, 160 Capitacion 122, 123 ajustada segun el riesgo 120 Capital X\~ii, 85----86, 159 ciclo de vida econ6mico 86 humano, vease Rccursos humanos producci6n publica y producci6n privada 93-95 ra.zones de inversion 87 Caracter confidencial 35, 38, 151 clasificaci6n de los paises 36, 37 diferencias urbano- rurales 36, 38 Cardiovasculares, enfermedades 169, 190-191, 196-197 Carencias nutricionales 18&--189, 194-195 Carga de rnorbilidad ca racteristicas 58 establecimiento de prioridades y 59, 63 indicadores resumidos 31 pobrezay 5 segun causa, sexo y estrato de mortalidad 169- 170, 194-199 Cargos a los usuarios (vease tambien Pagos, directos) 78, 79, 112-114, 153-154 ilegales xvi, 89, 139 Carias de derechos de los pacientes 151 - ------ ------- - - - - Catarata 70 Centros de tcrcer nivel 17 Chile capacidad de respuesta del Sistema de salud 37 desarrollo del sistemil de salud 14, 19 dcscmpefio de! sistema de salud 44, 50 desigualdad en la espera.nza de ,~da 33, 34 financiarniento sanitario 111, 117, 124, 126 rectoria publica 145 China 40, 90 med ici na tradicional de 13 rectorfa publica 143,160 refurma dcl sistema sanitario 16, 19 Chipre 37 Cinturones de scguridad 6, 7 Ciudadanos 57 Cliente, orientaci6n al, vease Orientaci6n al cliente Colombia ·19, 67, 159 desempeiio de! sistcma de salud 44, 50 financiarniento cquitativo 42 financiamicnto sanitario 115, 116, 120, 126 Colonias, antiguas 16 Comodidades, calidad de las, vease Calidad de las comodidades Competencia cntrc los proveedores 159 mancomunaci6n 118-'l 19, 126 Compra(s) 1 "11 asignaci6n de fondos para la 120 corrupci6n y 140 en pequeiia escala 122 equidad y eficiencia 131 estrategica x,iii, 111, 120--124, 159, 160 pasiva U-1 unidades de 121, 122 Compradores 120-124 dedsioncs de inversion 104 fu nci6n rectora 13 7 grandes 121 separados de los provccdorcs 78, 126-127 Comunicaci6n en la reglarnentaci6n 148 para la rectorfa 153, 154, 155 Comunistas, estados 14, 19 Confidencialidad, vease Ciracter confidencial Conocimientos adelantos en 10, 12, 13, 92-93 inversion en 94, 95 Consulta 152, 153 Consumidor(es) 56, 57, 155, 156, 157 Contrataci6n extema 76 Contratos con proveedores 70, 71, 76, 77, 121, 122, 123, 124 personales 92 Contribuyentes (al financiamiento) 57, 58 Control de rnosquitos 10, 13 Coordinacion 152, 153 Copagos 113-114 Corrupci6n xvi, 139-140 Costa Rica 14, 16, 78 financiamiento san.itario 115, 124, 130 Costos (vease tmnbien Casto) contenci6n incentivos a los proveedores 122, 123 tecnicas 66-67 eficacia en funci6n de los, vease Eficacia en funci6n de los costos intervenciones sanitarias 60--62 inversion de capital 85-87 laborales 87 orclinarios 85, 86, 87, 95, 96, 159, 160 Croacia 72, 77 Cuasicontractuales, arreglos 124 Cuba 16, 44, 143 Cuentas de ahorro para Servicios medicos 114 Cuentas sanitarias nacionales xviii, 103, 104, 172-173 como herramientas para la rectoria 158, 159 de los Estados ;\,liembros 216- 219 Curanderos 6 Datos epiderniol6gicos 64-65 Demand;:i, rcspuesta a la 17, 19 Derechos de decision organizaciones de financiamiento sanitario 127, 128, 129 organizaciones de proveedores 74, 75, 76 Derechos de los pacientes 4-5, 15J, 157 cartas de 151 Desastres 66 Descentralizaci6n 73, 78, 103, 104, 159 rnancomunaci6n de ingresos y 115 Desempei\o dc l Sistema de salud (vease tambien Lagro de! sistema de salud) xi-xiii, 20, 25-50 indicadores globalcs xi-xii, 43-49, ·174, 176--179, 224- 227 limites inferiores 45, 46, 47 limites superion's (fronteras) 45, 46 mejora de! 49-50, 158-162 potencial de mejora xiv-xvi, 11 responsabil idad de! gobierno 155-15 7 Desigualdades en la espcranza de vida Tl- 33 en materia de salud, vease Salud, clistribuci6n de la, en la poblaci6n reducci6n de las 28, 62 Diagn6stico actividades de 58 pagos re lacionados con cl 122, 123 Diforcncias etnicas, d is tribuci6n de los recursos 99- 100 urbano-rurales (vease tambien Zonas rurales) desarrollo de sistemas de salud 12 distribuci6n de los recursos 99- 100 respuesta de! sistema de salud 36 Dignidad (de las personas), respeto a la 26, 35, 36, 37 diferencias urbano-rurales 36, 38 Dinamarca 14, 151 perfil de recursos para la atenci6n sanitaria 97, 98 prestaci6n de servicios 72 Discapacidad 30, 31 supervivencia sin 31 Donantes contribuciones financieras 110 descentralizaci6n y 104 enfoques pansectoriales 96, 141, 143, 156 funci6n rectora 156 Economias de escala 116, 118, 121, 131 de rnercado, transici6n a 19 Ecuador 37, 110 Edifidos, inversion en 8-5, 86 Educaci6n (vea..<;e tambien Capacitaci6n) con tinua 86, 87, 91 de los recursos h umanos 86 desempeno de los sistemas de salud y 45 lndice inversion de! sistema de salud 87 sanitaria 72 sistema de 6, 25, 26, 155 Eficacia en li.mcion de los costos criterios adicionales 62, 63 en el establecimicnto de prioridades 58-62 pobrezay 5 prevenci6n de la mortalidad en la nii\ez 11 uso inadecuado 61, 62 Eficiencia en conllicto con la equidad 64 financiam.iento sanitario y 130-131 Egipto 37, 73 financiamicnto sanitario 117 perfil de recursos para la atenci6n sanitaria 98-99 rectoria p1iblica 146, 160 recursos humanos 89, 90, 92 Elecci6n de] provccdor 35, 36, 37, 123 Ernpresas conjuntas de inversion 94, 151-152 en el indicc de logro global 44 Enfcrrnedades cardiovasculmes 169, 190-191, 196- 197 de transmisi6n sexual 60 no h-ansmisibles 60, 190- 193, 196-199 prcvalentes de la infancia, atenci6n integrada a las 60, 73 prevenci6n de, vease Prevenci6n de enfermedades transrnisibles (infecciosas) 5, 58, 62-63, 73 carga de morbilidad 194-195 estadfsticas de mortalidad 188-189 233 Enfcrmeria, personal de (vease tambien Trabajadores de la salud) 88, 91, 99 de atenci6n prim aria 1 i Enfcrrnos, incentivos para proteger a los 128 Enfoque por proyectos 110, 156 Enfoques pansectoriales 96, 110, 141, 143, 156 Epidemias xii, 66 Epidemiol6gicos, datos 64- 65 Equidad (vease tambien Desigualdadcs) xi, 25, 28, 29 en conflicto con la eficiencia 64 en cl in.dice de logro global 44 fi.nanciamiento sanitario y 130-131 metodos de recaudaci6n de ingresos 112- 113, 130-131 s ubsidios cruzados para aurnentar la 114-115 Equipo 85, 86 compra de X\~ii- xix, 93, 94 magnitud de uso 89, 90 producci6n publica y privada 93-95 rectoria 160 Eritrea 110 Errores medicos 10, 11 Esperanza de vida ajustada en fund6n de la discapacidad (EVAD) 30-3], 169- 170 derivaci6n 31 en el in.dice de logro global 43, 44 en el fndice de! desernpeno global 47-48, 173- 174, 224-227 estadfsticas 200-207 recursos disponibles y 45, 46, 4 7 relaci6n con la esperanza de \·ida 30-32 Esperanza de "ida au men to durante el si.glo XX 3 desigualdades en 29 estadfsticas 180-187 gasto sanitario y 48 indicadores 30 relaci6n con la EVAD 30, 31 Estados comunistas 14, 19 234 lnforme sobre la saiud en el mundo 2000 Estados Cnidos (ELJA) 6, 7, 11, 92 desigualdad en la esperanza de vicfo 33, 34 financi,1mie nto sanitmi o 1 "14, 120, 126, 16] inccntivos a los proveedores 75 logrn <lei sistema de salud 44 organizaciones para cl mantenimiento de la salud 20, 70, 78, 123 pcrfil de recursos pilra la alencion sanitaria 97, 98 rectoria publica 140, 144, 151, 159 Esttategia de "salud para todos" 16 Etiopia 56, 72, 143 Etnicas, diicrcncias, distiibucion de los recursos y 99-100 Europa 58 central y oriental 10, 19, 64, 72, 76 igualda<l en materia de salud 32 occidental 10 F.VAD, vease Esperanza de vida ajustada en funcion de la discapacid ad Expectativas, de las personas, respuesta a las, vease Capacidad de respuesta Exposition a los efectos dcl mercado organizaciones de flnanciamiento silnitario 127, 128, J 29 proveedores de se1vicios 74, 75, 76 Fannaccutica, industria 157 Farmaceuticus, productos, vease tvk dicamentos Farmaceuticos 88 Fecundidad, tasa global de 180-187 Federaci6n <le Rusia fimmcimniento equitativo 40, 42 rccursos de la atcncion sanitaria 93, 1 en Federnci6n lnte rnacional de la lndustria <lei Medicamento (Fll1vl) 95 Fiebre aroarilla 13, 95 Fiji 91 fi lipinas 65, 77, 92 Finandamicnto de! sistema de salud xi, xix-xx, 49, 50, 109-1.31 contribuyentcs al 57, 58 compra cstrategica 120-124 distribuci6n de! riesgo y subsidio a los pobres 114-120 efecto en la equidad y eficiencia 130-131 equidad de la distribuci6n, vea~e Financiamiento, equitativo establccimiento de prioridades 62, 63, 64 foctores i.nstitucionales en el 113, 124-127 final.id ad 109 funciones 109-111 organizaciones ·112, 113 fonnas de 124- 127 inccntivos 127-131 rectorfa de 141- 142 pago anticipado y recaudaci6n 111-114 protecci6n contra el ricsgo financiero 9, 26, 38, 39 rectoria 121, 128, 130, 157, 161- 162 reformas ·1 9-20 reglamentaci6n 118-119, 120, 128-130, 143- 146, 159-160 Financiamiento equitativo 9, 25---26, 29, 43, 49, 112 indicador resurnido (indice) 40---42, 172 roedici6n del 29, 38-43 ponderacion 42, 44 posicioncs de los paises 212- 215 Financiamiento previsto, mandatos sin, vease Mandatos sin fl nanciamiento previsto Financiamiento sanitario, mecanismos de control en el 128, 129, 130 Financiera, rcsponsabilidad, vease Responsabilidad financiera Fin.landia 77, 103, 151, 154 Fondos comuncs exclusion de 120 fragmentaci6n 116, 1 "18 grandes 116, 118, 119 Fragmentacic'in de los fondos mancomLmados 117-l"l8 de los servicios de salud 77, 78 Francia 12, 141, 151, 159 Fronteras (de lus scrvicios de salud) 45-46 Fuga de cerebros, personal adicstrado 89, 91- 92, ·158 Tuncion rectora 57, 58 Funciones de] sistema de salud xi- xii, 8-9, 25- 29 mejora de] dcsc mpeiio y 49-50 relaciones con los objetivos 27 f\mdacion Rockefeller 95 Gab6n 56 Gambia 110 Casto (.,,ease tambien Costos) de! bolsillo, vease PJgos, directos en alimentus 39-40 en salud, vease Gasto sanitatio n o alirnenta rio 40, 42 Gastu sanitario desempenu de los sistemas de salud y 44-49, 173- 174, 224-227 estadisticas nacionales 42, ·172-173, 216- 2·19 fomiliar, evaluacion de la equidad dcl 39-43, 172 mundial 7, 109 per c6pita 98, 99, 216-219 pcrfiles de recursos 98, 99 repercusion en la salud 10 CAVT, vease Alianw 1vfundial para Vacunas e Inrnunizacion Georgia 37, 151 Chana financiamic nto sanitario 11 0, 124 marco de politica sanitaria 140,141,142,143 prestaci(,n de servicios 65, 78 wcursos 89, 95, 96 Gobemabilidad 129 Gobicmos (vease tambien Ministerio de salud) 8 alianzas con donantes 96 dcsempeiio de! sisterna de salud y 156- 157 funci6n rectora xv- xvi, 50, 137-138, 151 organizacion de las servicios 70 Crecia 35, 143, 151 G ru pas religiosos 14 7 G uaternala 16 Guerras 13, 14, 15 Guinea 61, 151 Guinea-Bissau 91 Guinea Ecua torial 56 Guyana 42 Haemophilus influenzae tipo b (Hib), vacuna contra 95 Hepatitis B, vacuna contra la 95 H igiene 11-12 Hisba, sistema de la, en los paises islamicos 141, 144 Hogar (familial, carga del financiarn ie nto sanitario en el 39-42, 172 Hong Kong 151 Honurarios por servicios prestados, pa.gos de 122, 123 Hospital(es) 72, 73, 76, 77 ca.mas de, vease Camas de hospital rnmbio de las modalidades de inversion 100- 102 costos de operacion 97 en los paises de ingresos bajos 16 error<$ medicos 10, l 1 evoluci6n hist6rica 13, 14 inccntivos de organizaci6n 75- 76 inversion de capital en 86 inversion publica y p1ivada 94-95 privados, reglamcntacion 145-.146 semiautonornos 73 Hungria 91, ·1 ·11 capacidad de respuesta de! sisterna de salud 37 prestaci6n de servicios 72, 73-74, 77, 78, 79 lmaginologfa de resonancia magnctica (!RM), esdneres 97, 98, 99 Impuestos, generates 110, 1 ·12 lncentivos .J los medicos 89, 90 J los proveedores 69-76, 122- 123 airnonizaci6n de 73-76 coherencia 75, 139, 143 formas organizativas y 7'3--76 definici6n 70 intemos y externos ·1 26, 127-128, ·129 mecanismos de reglamentacion 143, '144 organizacioncs de ·financianuento sanitario 127-131 para retmir los fondos comuncs 120 trabajadores de la salud 90, 91 tribu larios 143 India evoluci6n de los s ist:emas de salud ·1 5, 16 financiamiento equit.:ibvo 40, 41, 42 financiarniento sanitario 110, 124 prestaci6n de ser,icios 61, 76 rcctorfa publica 14,139, 141, 146, 151-152 recursos hurnanos 92 J.ndice de dependencia 180-:187 lndfgenas, poblaciones, exclusion de: las 16 Indonesia 16, 37, 73, ·110 lndustria formaceutica 157 lnfancia, enfermcdades prevalentes de la, atenci6n integrada 60, 73 Influenza, epidemia de 101 Informaci6n xvi-xvii, 6, 7, 158 para establecer prioridades 64-65 para la rector/a 149-152 difusi6n de 150 estrategias de rnejoramiento 153--155 rccogida de 149-150 recursos necesarios 150 sobre el uso de rerursos 103 Infonne sobre el Desarrollo Mu:ndial 59 Ingresos crecimien to de los, repercusi6n sobre la salud 11-12 financiarniento directo e 110 mancomunaci6n de! riesgoe 114-116 mancomunaci6n de, vease Mancomunaci6n recaudaci6n 109-110, 111-114 equidad y eficiencia 131 lnmunizaci6n 10, 35, 60, 95 Instituciones 69-70 lnstitucionales, foctores, en el financiamiento de la sal.ud 113, 124-127 Insurnos de! sis tema de salud (vease tambien Recursos para la a tenci6n sanitaria) 85-87 precios de los 92 Integraci6n servicios de salud 6, 50, 76--79 vertical 78 virtual 78, 153 indice 235 T ntCfl'Ses o ·eados 100 lntetvalos de incertidtm1brc 29-30, 168, 173 lntervencioncs 58--59 clinicas 59 combinaciones 60--ti2 de salud matema 60 de salud publica 59 definki6n 70 elecci6n 59-65, 121 criterios adicionales 62--ti4 crite1ios de eflcacia en funcicin de los costos 59- 62 informa,i6n necesaria 64-65 eS<'nciales, basicas, ccntrales 67 variedad 58 Lnvcrsi.6n 49, 85, 86--87 cambio de modalidades 100--102 empresas conjuntas de 94, 151-152 IE,gados del pasado 95-96 polirirn y orientaci6n ccntral 103-104 publica y privada 94- 95 razones de gasto 87 Investigacion y desarrollo 86, 94-93, 157, ·160 Iran, Republica Isla.mica dcl 16 Irlanda 1.'31 Islandia 151 Israel 15·1 Jamaica 40, 42, 91 Jap6n 90, 159, l r,·1 dcsigualdad en la csperanza de vida 33, 34 evoluci6n de! sistema de salud 14 logro de! Sistema de salud 44 Kazajst;:\n 89 Kenya 86, ·1 lO, 141, 133, 154 Kirguistan 40, 42 Laborales, costos 87 Laboratorios centrales de salud publica 72 grado de USO 89, 90 inversion en 94 Lesioncs, veaseTrau.matisrnos Lituania 151 Logro del sistema de salud (vease tambien Desernpefio dcl sisterna de salud) 25 evaluaci6n 20, 25--50 indicadores individuales 29-32, 167-168, 176- 179 puntuaci6n global (indice) 36, 43--44, 173, 176-179 pondcraci6n de elementos individuales 44, 48 posiciones quc ocupan los pafses 220--223 rccursos disponiblcs y 45, 48 Mala saJud carga econ6mica 7-8 pobreza y 5 Malaria 73, 93 control 10, 13, 60, 61 vacuna 93 Malasia 19, 77 Malf77,86, 110,143 Malnutrici6n 5, 64 Manco1mmaci6n xix, 110--111, 114-120, 157 competencia 119-120, 126 dcntro de los provcedores 123, 125 236 Infom,e sobre la i=lllud en cl mwulo 2000 cficiencia y equidad 131 participaci6n obligatoria 119-120, 1➔5 lv[andatos sin financiam1ento previsto 75 organizaciones de financiamiento sanitario 127, 128, 129 proveedorcs de servidu, 7S :v!antenimicnto 86, 95-% Marruecos 72 Materna, salud, intervenciun~-s de 60 Matemidad sin riesgu 60 Marnitania 56 Meclicarncntos (farmacos) 6 asignac16n de rccursos para 92, 93, 94 de marca frentc a los g1.-ncricos 90, 98 en los perfiks de recurws 96, 97, 98, 99 crrores en cl uso 11 produccicSn pC1blica y privada 93--95 rectoria publica 148, 151, 152, 160 uso excesivo 90 Meclicamcntos esenciales 148, 152 Medicina trndicional 13 familiar 17 general 17 Medicinas, vt!nse Mcdicamentos Medicos (vfo;.it tambien Tmb~jadores de la ~;,i lud) 88-89 en la, ,wnas rurales 89, 91, 92, 99, 100 en los p..-riiles de recursos 97, 98, 99, 100 equilibrio mrmerico 89, 91, 101 espcciolistas 88, 89 financiamknto sanitariu v 130 gencralcs 73-74, 77, 88, 89 asignacion de presupuestos 19, 123 incentivos a 89, 90 incompct(•ntes y peligrows 140 pagos inforrnales 89, 139 reglamentaci6n 146, 147 retenci6n en el sector publico 89, 91- 92 Medios de comunicaci6n 1.53, 154 Mcrcados en la prcstaci6n de scrvic.ios 70, 71, 72 exposicl6n a los efcctos del, vease F.xposicion a los efectos de! mercado internos 127-128 Metas de! sistema de salud xi, 9, 10, 25--28 logro de las, vease Logro dcl sistema de salud mecliciun dcl logro 29--43 rclaci6n con las funciones 27 Mexico 14, 19, 67 desigualdad en la csperanza de vida 33, 34 financiamiento cquitativo 40, 41, 43 financiamiento sanltario 124 perfil de recursos para la atenci6n sanitaiia 98, 99, 100 Ministerio de hacienda 110, 125, 126 incentivos 127, 128, 129, 130 Ministcrio de salud (uease tambieri Gobicrnos) estrechez de miras 139 fw1ci6n de financiamicnto 110, 125, 126, 127 funci6n xviii, 137-162 incentivos 127, 128, 129, 130 miopfa dcl 138-139 "vista gorda" del 139- 140 Mongolia 'l41 Morbilidad, carga de, vease Carga de morbilidad Mortalidad (vea.se tambie,1 Mortalidad de adultos; Mortalidad en la ninez, menorcs de 5 anos) 31-33 estratos 30, 168, 228-229 cvitable 10, 11 por causa y sexo 30, 168, 188-193 tasas de, en descenso 11-12 Mortalidad de aduJtos (vease tambien Mortalidad) 30, 32, 168 desigualdadcs 31, 33 estadi~ticas 180- 187 l.>stratos 30, 32. 168, 228-229 Y!ortalidad en la nii'tez, menorcs de 5 anus (v6i.se tambieu Mortalidad) 30, 168 distribuci6n (ind.kc de igualdad) :n-33, 170, 200-207 estadfaticas 180-187 estratos JO, 168, 228--229 prestaci6n de setVicios y 65 prevenci6n cficaz en funci6n de los costos 11 Mosquitos, control de 10, 13 Mozambique 86, 110, 143 Muerte, vease Mortalidad Myanmar 139 Nacimicnto, de la persona numero seis mil millones xiii, 3 Neccsidades, respuesta a las 17 Nepal 56, 88. 89 financiamiento equitativo 40 rcspuesta del ~istema de salud 37 Nicaragua 65, 110, 124 financiamiento equitativo 40, 42 Nfger 16 ~igeria 139 Kinez, rnortahdad en la, vense Mortalidad en La niiie-1. Normas, cumplimiento de las 142-149 Nomega 50, 151 dcsigualdad en la csperanza de vida 33, 34 evoluci6n dcl sistema de salud 14 prestad6n de servicios 67, 72 Nueva Zclandia 14, 146, 155 financiaiTiicnto sanitario 20, 111, 123 prestaci6n de servicios 67, 75, 78, 79 ~utricionales, carencias 188-189, 194-195 Objetivos, de! sistema de salud, vense Metas del sistema de salud Oman91 Oregon (EUA) 67, 150 Organizaci6n Internacional del lrabajo 7 Organiz.ad6n Mundial de la Salud (OMS) 93, 95 Organizaci6n Panamericana de la Salud (OPS) 27 Organizacioncs 69-70 de fina,,ciamiento sanitario, vease Financiamiento del sistema de salud,, organizaciones de scguridad social 125--126 incentivos 128, 129, 130 participaci6n en la rectocia 155 scrvicios de salud, vease Servicios de salud, organizaci6n Organizaciones mancomunadas de la comunidad 118, 119, 120, 127 incentivos 128 Organizaciones para el mantenimiento de la salud 20, 70, 78, 123 Organizaciones profesionales 147, 155 Orientaci6n al diente clasificaci6n de los pafses 36, 3 7 elementos 36 Pacientes 56-58 cartas de derechos de los 151 derechos de los 4-5, 139, 151, 157 expectativas de los, capacidad de respuesta a, vease Capacidad de respuesta sistemas de envfo de 17 Pago anticipado xix-xx, 111-114, 157 cquidad 38-40, 41, 42, 112, 113 mecanismos de rernudaci6n 111-H4 racionamicnto de la atcncion sanitaria y 66, 67 rectoria publica 161 rc:lacionado con cl riesgo 38-39, 126 Pagos directos (vease tambien Cargos a los usuarios) xix, 110- 111, 141, 157, 161 inequidad de los 38---43, 112- 113 nivel de ingrcsos y 110, 1"J 1 "informales" xvi, 89, 139, 150 progrcsivos 39 regresivos 39 Paises l3ajos 14, 6 7 financiilmicnto sanitario 115, 116, 126 rectoria publica 147, 148, 151 Pafses de ingresos altos, vease PaL~es desarrollados Paises de ingrcsos bajos 7, 8 desarrollo de sistemas de salud 16 dcscquilibrio en los insumos de ,ltenci6n sanitaria 86, 87, 88 financiamiento sanitario xix-xx, 1.12, 113, 119, l 6l prestacion de servicios 66, 6 7 Pafses de ingresos media nos 8 financiamiento sanitaiio xx, 113, -i-1 9, 161 mejora de los sistemas de salud 159 perfiles de recursos para la atenci6n sanitaria 98---100 Paises desarrollados atenci6n primaria 17 evoluci6n de los sistemas de salud 12, 13-14, ·19 financiamiento sanitario 161 perfiles de recursos para liJ atendon sanitaria 97- 98 Paises en desairnllo atenci6n primaria de salud 16---17 establecimiento de prioridades 59 financiamiento sanita1io 110, 112, 113, 123 reglamentacion de! sector privado 147 Pafsl's industrializados, vease Thfses desarrollados Huscs islamicos, siswma de la hisba 141,144 Pakistan 33, 65, 110 desempeii.o del sistema de salud 44 financiamiento equitativo 41, 42 Paludismo, vease Malariil Papua Nueva Guinea 110, 124 Paraguay 40, 42 Partes interesadas 155 Partidos politicos 142 Parto, asistentes de! 56- 57 Peru 40, 42, 65 Planificaci6n familiar 60 Poblaciones 57 estadfsticas 180-187 porcentaje de 60 aftos o mas de edad 180-187 tasas de crecimiento 180-187 Pobres xv, 4, 5 carga de morbilidad 5, 58 incentivos para proteger a los 128 mejora de! acceso para 18---19 repercusi6.n de los copagos 113, 114 responsabilidades para con los 9 resp uesta de! sistema de salud 35, 36, 38 subsidios para Jos xix-xx, 75, 114-120 Pobrcza 4, 5 mala salud, eficacia en funci6n de los costos y 5 necesidades no manifiestas 17 Poder monops6nico 121 fndice Politica sanitaria nacional xv- xvi, 1.40---142 en el financiamiento sanitario 128, 129 marcos de la 139, 140, 142 tendencias 141 uso de recursos 89, 103---104 Polonia 77, 139 Portugal 141, 151 Precios, de Jos in sumos 92 Prestaci6n de ser:vicios, vease Servicios de sa lud, prestaci6n Presupuesto(s) 66 de operaciones, recursos para 96 en la atcnd6n primaria 19 en las intcracci~nes comprador-proveedor 122 g<~neral 122 planificaci6n de inversiones y 101-102 por partidas 122, 123 Prevcncion, de enfermedades 6, 59 incentivos a los provecdores 122-123 Prioridades aplicacion 66---69, 69-70 237 establecimiento (determinaci6n) de xvii, 56, 59---oS, 69, 70, 150, 158 Privacidad, protecci6n de la 151 Privado, sector, vease Sector privado Productos farrnaceuticos, vease J\,Jedicamentos Prograrna Ampliado de lnmLmizaci6n (PAI) 95 Programa de Vacunaci6n lnfantil Billy Melinda Gates 95 Programa 1vlundial sobre Prue bas Gentificas parn las Politicas de Salud 167 Promoci6n de la causa 154, 158 de la salud 6 Prontitud de la atenci6n 35, 36 clasificaci6n de paises 36, 37 diferencias urbano-ruralcs 36, 37 Propiedad 129 Proveedores 56, 57, 69-----76 como organizaciooes mancomunadas 123, 125 competencia entrc 159 compra a 121- 122 decisiones de inversion 103 identificaci6n de los mejores 121 incentivos, vease Incentivos, a los proveedores instrumentos para el pago a 1.11 mecanismos de pago 122- 124 microgesti6n 122 no gubemamentales, importancia 138 organizacion 70-73 recopilaci6n de informaci6n 150 rectoria 137, 141-142 selecci6n de 35, 36, 37, ·123 scparados de los compradores 78, J 26- 127 Proyectos, enfoque por 110, 156 Publico, sector, vease Sector publico Racionarniento de la atenci6n sanitaria 66-69, 101, 158 copagos para el 113 enfoques 66---70 explfcito 66---67, 68---{i9 Rectora, ftmci6n (vease tambien Rectoria) 57, 58 Rccto1ia (vease tambien Rectora, funci6.n) xi- xii, xv- xvi, 27, 49- 50, 137-162 decisiones de inversion 103---104 defin.ici6n 137 desafios para la 156---158 financiamiento sanimrio 121, 128, 129, 130, 157, 161-162 238 /11/rr1111• sabre hi sa/11d Pn el rmmdn 2000 intemadonal 93, 95, 152 mejoror cl desempciio de los sistema~ de salud 158-162 prohlrmas actuales 138-140 tareas basicas 140-152 ejl't1.1ci6n 152-156 formulaci6n de la politica sanitaria 140--142 recopilaci6n y uso de la inionnacion 149--132 rcglamentos y nonnas 142-149 vi:,i6n estrecha en 139 Rernrsos hlUnanos (capital) (viase tarnbic11 'Irabajadores de la salud) 85,86,87-92 dcscmpeno de lot, sistemas de salud y 45 dcscquilibrios >.vii-xi>., 87-90 en los pcrfiles de rcrursos 86, 98-99, 100 estriltcgias frnctuosos 90-91 gaslos ordinarios 87, 96 inversitin en 86, 87, 95 prccios de los 93 rcctoria 160 sustiLL1ci6n entrc 87, 88 Recursos para la atencion sanitai:ia (vt'a,;e 111111bie11 lnsumos dcl sislema de salud) 8, 8~104 adelantQ1; en los conocimientos y la tecnologf a y 92-93 cambio de las modalidodes de invcTl,i6n 100--102 dcscmpei'lo en rclaci6n con los 44-49 equilibrio de la combinacion xvii-xix, 85-87 gencraci6n de xi. 49, 159-160 humanos, vfa.,;e Recursos humanos legado de las inversioncs del pasado 95-96 para la reglamcn t.:icion 146 para recopiluci<'>n y uso de la inform(lci6n 150 perfiles de %-100 produccion publica y privada 93-95 racionamk'nto 66----69, l01, 158 retos y soluciones fuh1raB 1.02-104 Redcs de apoyo socia l, acceso a 35, 36, 37 Rdorma, de In~ sistemas de ~~Jud 15-20 Reglamcnto~ (r normas) 50, 69, 70, 142-149 derechos de los pacicntcs 151 ensci\onzas para c l desarrollo 148-149 estimu.lantl'S y restrictlvo~ 143-146 financiamiento sanitario 118-119, 128-129. 143-146, 159-160 incumplimiento X\~, 139-140 lograr el cumplimiento de tos 142-149 recursos necesarios 146 rcqu isitos de comu nicacl6n 148 sector privado 69, 70. 142-149 servicios publicos cficaces y 147-148 Rcglas, vea;e Rcglamentos (y nonnas) Reino Cnido 12, 14, 101 capacidad de respuesta del sistema de salud 35, 151 financiamiento ~1ilario 20, 111, 115, 117, 123 perfil de recursos para la atencion sanitaria 97, 98 prcstaci6n de scrvicios 66, 7L 75, 78 rectoria publica 141, 146, 159 Servicio Nacional de Salud, vease Servicio Nacional de Salud (Reino Unido) Rcligiosos, grupos 147 Rcpublica Checa 'n, 78 Republica l)cmocratica Popular Lao 110 Republica Popular Dcmomltica de Corea 19. 37,116,161 Rcpublica Unida deTanzanfo 16, 92 finandamiento equitativo 41, 42 financiamiento sanitario 110, 124 rcctoria publica l 43, 144. 154 Respeto a la~ prrsonas 35, 36, 37, 38 difcrcncias urbano-rurales 36-38 Responsabilidad financiera organizndoncs de flnanciamiento sanitnrio 127, 128, J 2CJ provccdores de servicios 74 Responsabilizaci6n organizacioncs de financiamienlo sanitario 127, 128 prestacion de S('IViCIOS 74, 75, 76 Rcspucsta, capacidad de (a las cxpectativas de las persona~). vease Capacidad de respuestil Revolucion indu~trial 13 Riesgo distribuci6n xix, xx, 26, 110--112, 113, 114-120 mccanismos de pogo 121-124 factorcs de 64, 65 pagos anticipados reladonados con el 39-40, 125-126 protccci61\ financiera 9, 26, 38 rcdistribucion 11-1-115 scleccion 119-120 Rumania 42 Rusia 14 HSalud para todos"estrategia de 16 Salud publira escuelas 91 financiamicnto de 112 laboratorios centralcs de 72 Salud (vit1se tnmbien Acciones sanitarias) actorci; Jc la, en sector1...,, ajenos al sanitario 138, 139, 140 c1sisten tes de 88 caraclerfatirns singulares de la 4 como meta principal 9, 25, 26, 44 distribucion de la, en la poblacion 28 cuadro<: 176-179, 200-207 medid<'>n 29, 30--33. '169-171 ponderacion 44 en el ind ice de logro global 43, 44 escolar60 mala, vease Mala salud matema, lntervenciones de 60 medici6n dcl logro de las metas 29-43 nivel promedio (estado) 28 cuadros 176-207 gasto sanitario y 46-48, 1 i'3-174, 224-227 indicadores resumidos 31 medicion del 29-31, 169-171 recursos disponibles y 46, 4~9 ponderaclon 44 repercusi6n de los sistcmas de salud en la 9-12 San Marino 151 Saneamiento 11, 12, 13 Sanidad, veaseSalud Sector privado xvi-xvii, 70, 71 atracci6n deJ personal capacitado por el 89, 91-92 financiamicnto 112 producci6n de recursos 93-95 razones de inversion 85-87 rectorfa del 139, 154, 155, 157 rectorfa dcntro del 50, 155, 158-159 reglamentaci6n 69, 143-149 Sector publico control dcl financiarniento sanitario 128-1 29 desigua ldad de! acceso 18, 19 financiamiento 15, 62, 63, 111- 114 fuerte, como medio de reglamentaci6n 147-148 fuga de cerebros de) personnl rnpacitado 89, 91- 92 producci6n de recursos 93-95 Segmcntadon, de! sistema de salud 50 Seguridad ambiental 6 Seguridad vi.:i I 6, 7 Segura (vease tambien Seguro de salud; Seguro social) xix-xx, 70 evolucion ·13-15, 19-20 fracases 40, 63 funciun deL en el sistem.:i de salud "1 10 reglarnentolion 69-70 Seguro de enfermedad, vense Seguro de salud Scguro de salud (vense tarnbib1 Scguro) 110 basado en el emplee xx, 13, ] 5, ·1·13 eveluci6n 14- 15, 19-20 privado inccntivos intemes y exlernos 127, "128, ·129, J 30 reglarncntaci6n 142-146, 147, 148, 157 voluntario l 10, 113, 125 problem.:is de organizaciun 125-126 relacionado con e l ernpleo xx, 13-14, 15, 113 Segura soda! (vt'ase tambien Seguro) "125-1 26 basado en el emplco xx, 13-14, 113 evoluci6n 13- 15 obligatorio 110 recaudacion 112, 113 Selecci6n ndversa 119-120 del riesgo 120, 130 Seleclivo, comportamknto 119-120 Senegal 76, "143 Servicio Nacional de Salmi (Reino Unido) "14, 50, 66, 71, 117, 123, 153 Servicios ambulJtorios incentives de organizacion 76 inversion en 94 reglarnentacion ·145 Servicios de informacion, vease lnfom1aciun Servicios de salud 6 cenfiguracionc~ de la prestaci6n de 71- 73 concen trndos 71-72 dispersos 71- 72 hfbridos 71, 73 elecci6n de las intervencienes 58~ critcrios adicionales 62-64 criterios de eficacia en funci6n de las costos 59-62, 63 i.nforrnaci6n necesatia 64-65 gratuitos 113-114 in tegraci6n 76-79 organizaci6n 69-79 fallas 55- 56 formas 70-71 pcrnonas que intervienen 56- 59 prestaci6n xi, xvi-xvii, 49, 55-79 incentivos a los provcedores 122-123 mejora 158-159 proveederes de, vease Proveedores racionarniente, vease Racionamiento de la atenci6n sanitaria Sida, viiase VIH/sida, infecci6n por cl Singapur 19, 75, 114 Sistema(s) de salud definici6n xiii, 6-8 desempeiio, vease Dcsempeiio del sistema de salud evoluci6n xiii-xiv, 13-15 financiamiento de!, vease Financiarniento dcl sistema de salud funciones, vease funciones de! sistema de salud importancia 9-12 fndice logrn <ld, pfose Logre del sistema de salud metas (objetivos), vease Metas dcl sistema de salud rdom1a 15-20 segmentaci6n dcl 50 "virtuales" 78,153 Sri Lanb 16, 96 prestaci6n de servicios 73, 78 reglarnentaci6n del sector priv~do "1.46 Su bsidios xix- xx, 75, 114-120 cruzados "J"14--115, 126 Sudafrica 76, 124 capacidad de respLresta del sistema de salud 37 dcsarrollo del sistema de salud 14, 16 perfil de recursos para la atcnd,;n sanitaria 98, 99, 100 reglamentaci6n de] sislern.:i de scgu ros 93, ·144, 145 Succia "12, 14 dcscrn peiio de! sistema de salud 44 perfil de recursos para la atencion sanitaria 97, 98 prestacion de servicios 67, 78 rectoria publica 15·1, 15.o Suiza "141 Sustituci6n, entrc los rccursos hun1anos 87, 88 "fobaco, veaseTabaquismo 'fabaquismo control 60, 154 enfomwdades relacionadas con el 46, 4 7 1ailandia 76, 89, 124 perfil de rccursos para la atenciun sanitaria 96-100 rectorfa publirn 143, 153, 134 Tasa global de .fccundidad 180-187 Tecnologfa, mcdica xix, 86 adelantes en 10, 92-93, 104 brecha crncit,nte en el uso de la 93 en las zonas rurales ·100 perfiles de recursos parn l.:i atencion sanitaria 96-99 rectolia 160 Tercer nivel, centms de 17 Tiempos de espera 33 Tomograffa computarizada (rC), escanercs de 97, 98, 99 Trabajadorcs de la salud (vease tarnbien Enfermeria, personal de; i'vfedicos; Recursos humanos) a utorrcgulaci6n 147, 153 capacitacion de los, Pease Capacitaci6n combinaci6n de aptitudes 87-88, 89 comunitarios 16, 17 distribucion 89, 90-91 par edades, 88 equilibria numerico 89- 90 formad6n 87, 88 fuga de cerebros 89, 91, 158 motivacion 87, 88-89, 90 problemas con que se cnfrentan 88, 89 quejas acerca de los 33 recopilacion de informaci6n 150 remuneraci6n y prestacioncs 89, 90 sustituci6n entre 87, 88, 98 Traumatismos 60, 169, 192-193, 198-199 Tuberculosis 60, 73, 93 Tunez 141 Turq ufa 70, 72 Uganda 78, 90, 110, 143 capacidad de respuesta de! sistema de salud 37 desempeiio de! sistema de salud 44 239 240 fnforme sabre la salud en l'i mundo 2000 --- - - - - - - ------- - - - - - ------ - - - UNICEF95 Union Sovietica, antigua 78 capacidad de rcspuesta del sistema de salud 33 evolucion del sistcma de salud 14, 19 recursos de atcnci6n sanitaria 93, 101 Univcrsa lismo clasico 15 nuevo xiv, 18 Urgcncia, atencion de 127 Uruguay151 \.\lcuna(s) 92, 95, 160 contra la Haemophi/us influenzae tipo b (Hib) 95 contra la hepatitis B 95 Vehiculos automotores accidentes 6-7, 139, 154 gases de escape 12 mantenimiento 95, 96 Viet Nam 37, 65 financiao1icnto equitativo 40, 41, 42 rectorfa publica 139, 143 VIH/sida, infeccion por el disponibilidad del tratamiento 93, 145 cpidemia de 30, 48, 66, 168 prevencion 60 programas de control 73 Yugosla'l-ia, antigua 16 Zambia 67, 77 financiarniento equitativo 40, 41, 42 financiarnicnto sanitario 116 rectorfo publica 143, 154 Zimbabwe HO, 124 Zonas rurales (vease tambien Difcrcncias, urbano--rurales) recursos humanos 89, 91, JOO <A"nexo estadistico Erdos cuadros de este anexo·se presen;tan nuevos ccmcep{os-e.indi¢ado.res ·. que forman la base empirica para evaluar el desempefio delos·sisterrias de~ ,. salud. En el texto principal del informe s~Jacilitan detalles SQbre las d1ferentes metas que deben perseguir las sistemas de salud y las indfr;adores de desempeii.o correspondientes. El material de estos cuadros se presentara Cada afio en el Infonne sobre la salud en·el mundo .. Comoocurre siempre,co.n - toda innovaci6n, las. wetodos y-·{;t,/fi/~ies· ;d¢ '.d;tdp_ ;;ll sUs~r;pJfil'ite/ti];; ·.' .. perfeccibnados. Se espe,ra qiwel escnj.lin,~a y el 11$0 cuidados'a ie~!osr~i,;l['dfros;., conduzcan proiesivament~ ~-, l;iJ;a ntif or.~meiJJ:ei6.h .de:?,~·q,e;erlJp~a '~'E~i .,: .. ..- 165 . sistenws.de salud.en Id$ pf6iimos-irifonifles:To7ios los'reiu}t{i.rio~ priJi..cip~l'-is ;>._.~ . ' _ se-' presentan. con, i~te.ro~los. de i,icertitiurh1:f.re ~ara. dar;a· eo~~cit:p.tui-;/atfa:~ r:.,: .: , \ · .,· ·. .,· .. -,,. ".·• •. -,_, •. _ ... ·• '. • ;- .: ,. :', ·,, ::-,. ',l_. c-~---~· ~ ~ · ., .. ;;-:; ·.f\>: .. :..;>4?t::;~•.:_- :/~, ."',r~-- ;, :.:..:·:·::_.:· ::-'I~ .el.i nleroaJo 'Qerosf mil de-las es.t:irn:adiones.,de·cEJ{tll tneli1.d11; para·-c,qfj;~'!ji_.'ef,_i,f;f;;.\~ \:i:'.'"·:\~.X/~ ·· ., · •· 1 L. · ·;:~!~~f-~p·:

ANEXO ESTADfSTlCO NOTAS EXPLICATIVAS En los cuadros de cste anexo tecnico sc presentan nuevos conceptos e indicadores que forman la base empirica para evaluar el descmpefto de los sistcmas de salud. En el texto principal del infonne sc facilitan dctalles sabre las difercntes metasque deben perseguir los sistemas de salud y los indicadores de desempei'io corrcspondientcs. Tanto cl texto dcl informe como cl anexo estan basados en el marco de la OMS para la cvaluaci6n del desem- peno de los sistcmas de saJud.1 Los trabajos quc dieron por resultado los cuadros de! anexo fueron realizados principalmente por cl Programa Mundial sobre Pmcbas Cientfficas para las Polfticas de Salud, en colaboraci6n con colegas de las oficinas regionales de la OMS. Esta empresa analitica se organiz6 mediante once grupos de trabajo, cuya composici6n se detalla en el apendice. El material de estos cuadros se presentara cada ai'io en el Infonne sabre la salud en el mundo. Dado que este es cl primer ai'io que se presenta el material de los cuadros 1 y 5 a 10 del anexo, se han preparado documentos de trabajo quc aportan detalles sobrc los conccptos, los metodos y los resultados que aquf solo se mcncionan brevementc. Al final de estas notas tccnicas sc incluye la lista completa de esos documentos de trab<1jo pormenorizados. Como ocurre siemprc con toda innovad6n, los metodos y las Fuentes de datos son susceptibles de perfeccionarse. Se cspera que cl escrutinio y el uso cuidadoso de los resul- tados conduzc;in progresivamente a una mejor mcdici6n dcl dcscmpefio de los sistemas de salud en los pr6ximos infonnes sobre la salud en el mundo. Todos los resultados prind- pales se presentan con intervalos de incertidumbre para dar a conocer al usuario el interva- lo verosfmil de las estimaciones de cada meclida para cada pafs. Aunque nose indica en ninguno de Los cuadros, se han utilizado ampliamente los calculos de los ingresos per capita expresados en d61ares intemacionales, los ai\os prornedio de esco- laridad para la poblaci6n mayor de 15 ai'ios, el porcentaje de la poblaci6n que vive en la pobreza absoluta y el coeficiente de Gini relativo a los ingresos. En todos los casos, son mu- chas las fuentes de informaci6n de los organismos intemacionales accrca de estos indicadores, y los datos suelen ser contradictorios; ademas, son muchos los paises para los que nose ha publicado ninguna estimaci6n. A efecto de facilitar los analisis que se exponen en estas pagi- nas, se han efectuado calculos uniformes y completos de estos indicadores fundamentales mediante una variedad de re01icas, como son el a.nalisis factorial, \os metodos de imputaci6n multiple para datos faltantes, los datos obtenidos por teledetecci6n mediante satelites de uso publico y el examen sistematico de los datos de encuestas domiciliarias. Los detalles sobre los metodos y las fuentes de datos para las cifras finales de los ingresos per capita, el nivel de instrucci6n, la pobreza y la ctistribuci6n del ingreso se describen en otro trabajo.2 CUADRO 1 DE L AN EXO El cuadro 1 dcl anexo es una guia para usar los cuadros 5 a 7, 9 y 10. Cada indicador de logro de metas y de desempeno ~peranza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad, 167 168 h(fonne sn/Jn• la safod en el mundo 2000 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - igualdad sanitaria en funci6n de la supervivcncia infantil, nivel de la capacidad de rcspues- ta, distribuci6n de la capacidad de respuesta, equidad de la contribuci6n financiera, dc- scmpen.o en relacion con cl nivel de salud y dc.>sempcrio global del sistcma de salud- sc ordena como en una tabla de posiciones que va dcl nivel mas alto de logro o desempcii.o al nivel mas bajo. En el cuadro 1 de! anexo sc cnumeran los pafses por orden alfabetico y se indica la posici6n que cada uno ocupa con respecto a cada una de las mcdidas presmtad~ en los otros cuadros. El lector pucde usar cl cuadro 1 del ancxo para saber rapidamente donde encontrar un pafs determinado en cada cuadro. CUADRO 2 DFI. ANEXO Para evaluar el desemperio de los sistemas en funcion del logro en materia de salud, era imprescindible contar con la mcjor estimaci6n posible de la tabla de mortalidad de cada pafs. Se han preparado nuevas tablas de mortalidad para los 191 Estados Miembros a partir de un examen sistematico de todos los datos disponibles-proccdentes de encuestas, cen- sos, sistemas de registro de muestras, laboratorios demograficos y registro civil- accrca de los niveles y las Lcndencias de la mortalidad en la nincz y .la mortalidad de adultos. Este examen ~ benefici6 enorrnemente de las investigaciones sobre la mortalidad en la ninez cmprendidas por cl UNJCEF1 y la evaluaci6n demografica de 1998 hecha por la Division de Poblaci6n de las Naciones Unidas.4 Para facilitar el analisis demografico, de las causas de defunci6n y de la carga de morbilidad, los 191 Estados Nliembros se han dividido en 5 estratos de mortalidad sobre la base de su nivel de mortalidad en la ninez (5q0) y de mor- talidad de adultos dcl sexo masculino (45q15). La matriz definida por las 6 Regiones de la OMS y los 5 cstratos de mortalidad da por resultado 14 subregiones, pues no todos los estratos de mortalidad estan representados en cada Region. Estas subregiones sirvcn de base para la presentad6n de los resultados en los cuadros 3 y 4. Debido a. la heterogene idad cada vez mayor de las caractcrfsticas de la mortalidad de adultos y en la nifiez, la OMS ha crcado un sistema de tablas de mortaJidad usando un procedirniento logit de dos para.metros para cada una de las 14 subregioncs.3 Este sistema de tablas de mortalidad modelo se ha usado ampliamente en la <.:unfecci6n de tablas de mortalidad para cada Estado Miembro y al proyectar las tablas de mortalidad para 1999, siendo asf que los datos mas recientes disponibles son de aflOs anteriores. Los detalles acerca de los datos, los metodos y los resultados por pais de este arnilisis de tablas de mortalidad pueden consultarse en el documento tecnico correspondiente.6 Una innovaci6n importante que la OMS esta introduciendo cste ario en los analisis demograficos y de otro ti.po es la inclusion de los intervalos de incertidumbrc. Para captar la incertidumbre debida al mucstreo, a la tecnica de estimacion indirecta o a la proyecci6n a 1999, se ha confeccionado un total de 1000 tablas de mortalidad para cada Estado Miem- bro. Los lfmites de incertidwnbre se prescntan en el cuadro 1 del anexo al dar los valores fundamentales de las tablas de mortalidad en los percentiles 10.0 y 90.0 • Este analisis de Ia incertidumbre se vio facilitado por la obtencion de nuevos metodos y hcrramientas de software.7 En los pafses aquejados por una epidemia considerable de infecci6n por el Vlli, los calculos red entes de! nivel y el intervalo de incertidumbre de la magnitud de la cpide- mia de infecci6n por el VIH se han incorporado en el analisis de incertidumbre de la tabla de mortalidad.8 CUADROS 3 Y 4 OH AN EXO Las causas de defunci6n de las 14 subregiones de] mundo se han calculado basandose en los datos de los sistem as nacionales de registro civil, que recopilan 16,7 millones de A11e1n estadisticn defunciones anualmentc. Ademas, la informaci6n provenicnte de sistemas de regis tro de muestras, laboratorios dcmograficos y analisis cpidemiologicos de enfcnnedades y trastor- nos espcdficos se ha usado para obtener mcjores estimaciones de las caracteristicas de las causas de dcfunci6n. Los datos sobrc causas de defunci6n sc han analizado con cuidado para tcner en rnenta la cobertura incompleta del registro civil en Jos pafses y las diferencias probables en las caracteristicas de dichas causas que cabria prcver en los grupos de poblaci6n sin sc,vicios de salud, que suelen scr los mas pobres. Pam cfectuar estc analisis se han aeado tccnicas basadas en el estudio acerca de la carga global de rnorbilidad,9 que se perfcccionaron me- diante el cmpleo de bases de datos mucho mas amplias y de tecnicas de modelado mas consistcn Les. 10 Se ha prestado atenci6n especial a los problemas de la atribuci6n o codificaci6n err6nea de las causas de defunci6n en las enfermedadcs cardiovasculares, el cancer, las lcsiones y las categorias generalcs mal definidas. Se e1abor6 un algoritmo de correcci6n para reclasifi.car los c6digos de causas cardiovasculares mal dcfinidas. 11 La mortalidad por cancer scgun la locali7.aci6n sc ha evaluado usando datos extrafdos del registro civil y de registros poblacionales de incidencia de cancer. fatos ultimos se han analizado usando un modelo de cohorte de un perfodo deterrninado y edadcs completas para la supervivencia del cancer en cado Regi6n.12 El cuadro 4 del anexo proporciona estimaciones de la carga de morbilidad en las que los anos de vida ajustados en funci6n de la discapacidad (AV AD) sc emplean como una medi- da de la brecha de salud en el mundo en 1999. Los AVAL) y la esperanza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad son ind.i.cadorcs resumidos de salud de la poblaci6n.1•1 Los AV AD rcpresentan un tipo de brccha de salud que midc la diferencia cntre la salud de una poblaci6n y una meta nonnativa consistente en vivir en plena salud. En un trabajo de Murray y Lopez14 se rescna el desarrollo de los /\ VAD, asi como los adelantos recientcs en la mcdici6n de la carga de morbilidad. En los cuadros, los AVAD se han calculado a partir de la infonnaci6n sobrc las causas de defunci6n de cada Region y las evaluaciones region a- les de las caracteristicas epiderniol6gicas de las principales afecciones discapacitantes. CUADRO 5 DEL ANEXO En el cuadro 5 del anexo se enumeran una serie de mediciones del logrn de salud en funcion del nivel promedio de salud de la poblaci6n y la dislribuci6n de la salud de la poblaci6n o la igualdad en materia de salud. La OMS presen ta por primera vcz dos i.ndicadores a nivel de pafs: la espcranza de vida ajustada en funci6n de la discapacidad y el fndice de igualdad de la supervivencia infantil. El logro del nivel promedio de sa lud de la poblaci6n se expresa por medio de la esperan- za de vida ajustada en funci6n de la discapacidad (EVAD). La EVAD se comprende mas facilmente si se define como el tiempo previsto de vida que se viviria gozando de una salud plena equivalente. En su calidad de indicador resumido de la carga de la discapacidad por todas las causas en una poblaci6n, la EV AD tiene dos ventajas sobre otras medidas de este tipo. La primera es que cs relativamente facil explicarle a los !egos el concepto de un ddo de vida sin discapacidad. La segunda es que es facil calcular la EV AD por el metodo de Sullivan, que se basa en informaci.6n cspecffi.ca para la edad sobre la prevalencia de rcsul- tados de salud que no son mortales. En el estudio de la carga global de morbilidad, la EVAD se calcu16 a nivcl regional, basandose en las estimaciones de todas las secuelas discapacitantes induidas en el estudio. Sc ponder6 la discapacidad relacionada con cada una de estas seruelas para cinco grupos de edad ordinarios y segun el sexo, en ocho regiones. 169 170 l11Jom1e snbre In salud en el ,mmdo 2000 - - - - - - - - - -- - - - - - - - - Los calculos nacionales de la EVAD se basaron en las tablas de mortalidad de cada Estado Miembro cuyos datos se resumen en cl cuadro 2 de! anexo, en encuestas efectuadas con muestras representativas de la poblaci6n mediante las quc se evalu6 la discapacidad ffsica y cognoscitiva y el estado general de salud, y en informaci6n detallada sobre las caracteristicas epidemiol6gicas de las principales afecciones discapacitantcs en cada pais. El uso de las encuestas domiciliarias se complica a causa de la variaci6n en la salud autoevaluada para un nivel dado de salud observada en funci6n del sexo, la edad, el cstado socioeconomico, la exposici6n a los servicios de salud y la cultura.15• 1~ Los detalles metodo- 16gicos con respecto a los calculos nacionales de la EVAD, y la inccrtidumbrc correspon- diente, sc pueden consuJtar en otro trabajo.17 I ..a medici6n del logro en cuanto a la distribuci6n de la salud se basa en cl marco de la OMS para medir la des.igualdad en materia de salud.1s La intenci6n, en {utimo termino, es medir la distribuci6n de la salud valiendose de la distribuci6n de la EV AD entre las pcrso- nas. Sin embargo, aun no se ha ultimado el analisis de la distribuci6n de la EV AD en cada pafs. En rclaci6n con un cierto numero de pafses, la distribuci6n de la csperanza de vida en zonas pequcii.as ya sc ha deterrninado y revela que, a menudo, hay mucha mas variaci6n de la prevista en la esperanza de vida y probablementc en la EV AD.19 En cl presente Infor- me sabre la salud en el mundo, cl anili.sis de! logro con respecto a la distribuci.6n de la salud, que se presenta en el cuadro 5 del anexo, es cl fndice de igualdad de la supervivencia infantil. Se basa en la distribuci6n de la supervivencia infantil en todos los paises y aprove- cha la infonnaci6n ampliamcnte disponible y extcnsa sobrc los antecedentes completos de los nacimientos que 6.guran en las cncuestas demograficas y de salud, as1 como los datos sobre mortalidad en la niiiez tomados dd registro civil de zonas pequenas. Se crearon metodos estadisticos basados en la estimaci6n de la verosimilitud maxima de la distribuci6n binomial beta ampliada, con objeto de distinguir si la variaci6n de una madre a olra en cuanto al numcro de hijos que han muerto se debe al azar o bien a diferen- cias en los riesgos subyacentes de muerte.20 Este metodo estadfstico se ha aplicado a datos de encuestas demograficas y de salud y a datos de zonas pcqueii.as de mas de 60 paises para calcuJar la distribuci6n del riesgo subyacente de muerte en los niiios.21 Para calcular el 1ndice de igualdad de la supervivencia infantil, las distribuciones de mortalidad en la niiiez se han transformado en distribuciones de tiempo de supervivencia prevista en los menores de 5 aii.os. Las distribuciones resultantes de! tiempo de supervivcncia se han resumido para crear un fndice compuesto, aplicando la siguiente f6rrnula: lgualdad de lasupe,vivenda infantil ~ 1 - f ~lx,-xA ; 2n2x0,5 [ n n 3] donde x es el tiempo de supervivencia de un niiio dado y x es la media del tiempo de supe1vivencia de todos los niiios. La forma particular de este indicador resurnido de desigualdad se seleccion6 sobre la base de una encuesta entre mas de 1000 personas acerca de las prcferencias para medir la desigualdad en materia de salud.22 Como esta previsto que todos los indicadores de Jogro de metas tengan valor positivo, el 1ndice de desigualdad se ha transformado en un indice de igualdad calcuJando la inversa, es decir, 1 menos la desigualdad de la supetvivencia infantil, como se aprecia en la ecuaci6n. Como la medida de desigualdad tiene un valor maxi mo que puede ser mayor que 1, en teorfa esta medida transfom1ada de igualdad de la supervivencia infantil podria tener un valor negativo. Sin embargo, en toda la gama de Anexo est,1distico paises, nmguno tiene un grado de dcsigualdad que pudiera conducir a una mcdici.6n de la igualdad menor que 0. El valor de 1 puede intcrpretarse como una igualdad completa, y el de 0, como un grado de desigualdad peor que el que se haya medido directamente o calcu- lado indirectamente hasta la fecha en ningun pafs. En los pafses donde no hay encuest.as demogra6cas ode salud ni datos de zonas pequeii.as, el ind ice de la distribud6n de la salud en funci6n de la supervivenda infantil se ha calculado usando tecnicas indirectas e infonnad6n sobre las covariables importantc.-s de la desigualdad en materia de salud, corno la pobreza, el nivel de instrucci6n y la mortalidad en la ninez. C UADRO 6 DEL AN [ XO La medici6n de) logro en el nivel de la capacidad de respuesta se bas6 en una encuesta de casi 2000 informantes claves en detcrminados paises.2.1 Sc pidi6 a estas personas que evaluaran cl desempefio de su sistema de salud con rcspecto a sicte elementos de la capa- cidad de respuesta: dignidad, autonomia y confidencialidad (agrupadas bajo el tennino '' respeto a las personas''); y atcnci6n pron ta, calidad de los servicios basicos, acceso a rcdes de apoyo social durante la atenci6n y elecci6n del provcedor de la atenci6n (englobadas por el termmo "orientaci6n al clientc"). Los elcmentos podian recibir una puntuaci6n de 0 a 10. Las puntuaciones de cada componente se combinaron en una puntuaci6n compucsta de la capacidad de respuesta, basada en los resultados de la encuesta sobre preferencias para la evaluaci6n del desempeno de los sisternas de salud. En el caso de otros pafses, el logro en el niwl de la capacidad de respuesta se calcul6 usando tecnicas indirectas c infor- maci6n sobre covariables irnportantes de dicha capacidad.2' Para mejorar la medici6n de la capacidad de respucsta, la 0\fS esta creando activarnente y sometiendo a prueba en el terreno los instrumentos para medir dicha capacidad basandose en encuestas domicilia- rias. Esta estrategia se complementara con encuestas realizadas en los establecimicntos para observar directamcnte algunos componcntes de la capacidad de respuesta.25 La medici6n de] logro en la distribuci6n de la capacidad de respuesta reflejada en el cuadro 6 del anexo se basa en un criterio muy scncillo. A los entrevistados en la cncuesta de infonnantes claves se !es pidi6 que senalaran los grupos desfavorecidos con respecto a la capacidad de respuesta. El numero de veces que un grupo particular era mencionado como desfavorecido se us6 para calcular una puntuaci6n de intensidad de informa.ntes claves. Cuatro grupos tuvieron puntuaciones altas de intensidad de mformantes claves: los po- bres, las mujeres, las personas de edad y los grupos indfgenas o los grupos racialmente desfavorecidos (casi siempre, minorfas). Las puntuadones de intensidad de informantes claves para estos cuatro grupos se multiplicaron por el porcentaje real de estos grupos vulnerables con respecto a la poblaci6n del pafs, con objeto de calcular una medida sencilla de desigualdad de la capacidad de respuesta que variaba de O a 1. Se calcul6 la puntuaci6n total teniendo en cuenta el hecho de que algunas personas pertenecen a varios grupos desfavorecidos. En el cuadro 6 del anexo se presenta una medida de la igualdad de la capacidad de respuesta, segun una escala tal que 1 equivale ala completa igualdad, y 0, a la completa desigualdad. Para otros pafses, el logro en la distribuci6n de la capacidad de respuesta se caJcul6 usando temicas indirectas e informaci6n sobre las covariables impor- tantes de dicha distribuci6n, como son la pobreza absoluta y el acceso a la atenci.6n sanitaria. CUADRO 7 DEL AN EXO El indice que se presenta en este cuadro pretende medir tan to la equidad de la contribu- ci6n f.i.nanciera como la protecci6n contra el riesgo 6nanciero;1 los conceptos basicos y los principios se esbozan detalladamente en otro docurnento.26 La medici6n del logro en la 171 172 l1~fon11r sol1rc In saflld c11 el 111u11do 2000 equidad de la contribuci6n financiera comienza con el concepte de la contribuci6n de un hegar aJ financian1icnto del sistema de salud, la cual se define como la raz6n entrc cl gasto sanitario total del hogar y sus ingresos permancntes por cncima del nivel de subsistencia. F.I gasto sanitario lotal de ~1n hogar incluye los pagos destinados al financiamiento del sistema de salud mediante los impucstos sobre la renia, el impuesto al valor agregndo, los impuestos sobre el consume, las conbibucioncs a la scguridad social, el seguro voluntario y los pagos del bolsillo. Los ingresos permancntes de un hogar por encima dcl nivel de subsistencia se cakulan sw11ando al gasto total los pagos tributaries no incluidos en este y sustraycndo el gasto en alimentos. La distribucion de la conh·ibuci6n financiera de los hogares se calcula usando datos de encuestas domiciliarias que induyen informaci6n sobre los ingresos (nivel individual) y el gasto de los hogares (por bienes y servicios, incluida la atcnci6n sanitaria). Ademas, los cilculos requieren documentos tributarios del gobierno (como la in£onnaci6n acerca del impuesto sobre la renta, el impuesto a las ventas y el impuesto a la propiedad), las cuentas sani tarias nacionaJes, las cue ntas nacionales y los presupuestos de! gobierno. Este an5.li.sis tan minucioso se ha finalizado en el caso de ciertos pafscs que ten fan infom,aci6n disponi- ble.17 Para otros paises, la distribuci6n de la contribuci6n al financiamiento sanitario sc ha calculado usando metodos indirectos e informaci6n sobre las covariables importantes.28 A fin de permitir comparaciones de laequidad de la contribuci6n financiera, la distribu- ci6n de la contribuci6n al financiamiento sanitario por todos los hogares se ha resumido usando un in.dice, concebido para ponderar en gran medida los hogarcs que han gastado en atenci6n sanitaria una proporci6n muy grande de sus ingresos mas alla dcl nivel de subsistencia. Por consigu.iente, cl in dice refleja la dcsigua !dad en la contribucion financiera de los hogares, pero en particular Ia de los hogares en riesgo de empobrecirniento a causa de un nivel elevado de gasto sanitario. El indice sc calcula de la siguiente fonna: Equidad de la contribuci6 n financiera == 1 - 4 f,' I CFH; - Cffi I ; 0,U5n [ ,, 3] donde CFH es la contribuci6n financicra de un hogar dado, y CFH es la contribuci6n finan- dera promedio de todos los hogares. El fndice se ide6 de tal manera que la completa igualdad de las contribuciones de los hogares correspondicra a un valor de J, mientras que el valor de 0 estuvi.ese por debajo del grado maxi.mo de desigualdad observado en todos Jos paises. CUADRO 8 DEL ANEXO Las cucntas sanitarias nacionales se concibieron como un instrumento de polftica perti- nente, completo, unifonne, oportuno y estandarizado que pennitiese el seguimiento de los niveles y las tendendas de) consumo de bienes y servicios medicos (criterio de gasto), del valor agregado crcado por el sector de servidos y el sector manufacturero que producen estos bicnes basicos (criterio de producci6n) y de los ingresos generados por este proceso asf como los impuestos, las contri.buciones obligatorias, las primas y los pa gos directos que financian el sistema (criterio financiero). En su etapa de desarrollo actual, las cuentas sani- tarias nacionales de la OMS se inclinan mas hacia una medici6n de las corrien tes de recur- sos financieros.29 Las finanzas de la atenci6n sanitaria se dividen en una corriente de recursos publicos y otra de recursos privados. Para el gas to publico, la fuente usada con mayor frecuencia_ fue el -- --- ------ cuadro B sobre el gasto por funci6n publicado por el Fondo Monetario lntemaciona.l (FM I) en cl Anuario de Estadf.~ticas de las Finanzns P11blims. Dicho cuadro sc apoya en un acervo de reglas rigurosas (que no ~icmpre sc aplican estrictamente por los paises quc facilitan infor- maci6n) yen la mayor-fa de los casos se rcfiere solo al gasto del gobiemo central. Las fuen- tes de! Thll y nacionales se han usado en la medida de lo posible para complcmentar los datos de! gobiemo central. Tambien se ha usado la base de datos National accmmts [Cucn- tas naciona.lcs] de las Naciones Unidas (cuadros 2.1 y 2.3) y fuentes nacionales congruen- tes. De la publicaci6n clectr6nica Health data IDatos sanitarios] de la Orgaruzaci6n de Cooperacion y DeSc1rrollo Econornicos (OCDE) sc ha obtenido gran parte de la informa- ci6n accrca de los 29 pafses que la integrnn. Rl gasto sanitario privado se ha ca.lcu lado partiendo de los datos sobrc cuentas nacionalcs de las Naciones Unidas (cuadro 2.5) y de la OCDE (cuadro 2.1), ;:isf como de la rnz6n entrc la atenci6n medica y el consumo total dcrivada de encuestas domiciliarias y aplicada al consumo privado total. Esto tiene que ver principalmente con cl gasto directo por los tlSUarios. Los datos sobre las primas de seguro privado, los seguros medicos obligatorios de los cmpleadores, el gasto de institucioncs sin fines de lucro que prcstan servicios principalmentc a las fumilias y, con menor frecuenda, la inversion privada sc han oblcnido de fuentes nacionales. Las cuentas sarutarias naciona- les preparadas por varios pafscs se utilizaron cu;:indo eran accesiblcs. La plausibilidad de las cstimacioncs se ha contmstado con analisis financieros y de otro tipo rea.lizados en ciertos pafses o grupos de paises. Un primer cuadro complcto fue revisado por un gran numero de expertos en distintos paises y por analistas de politica y cstadisticos de los Estados Micmbros de la OMS. Sus observaciones condujeron a una rcvaloraci6n de ciertos subagregados. C UADRO 9 DEL ANEXO ~I logro global de los sistemas de salL1d se prcsenta en cl cuadro 9 del anexo. Este indi- cador compuesto de logro con respecto al nivel de salud, la distribudon de la salud, el nivcl de la capacidad de respuesta, la distribuci6n de l;:i capacidad de respuesta y la equidad de [;:i contribuci6n financicra se confeccion6 sobre la base de las ponderaciones derivadas de LUUl encuesta realizada entre mas de 1000 profesionales de l;:i sa.lud publica de mas de 100 paises.22 El indicador tiene una escala de valores que va de O a 100, el valor maxi mo. Segun se cxplica en el recuadro 2.4, las ponderaciones que se asignan a los cinco componentes son 25% para el nivel de sa.lud, 25% para la distribuci6n de la sa.lud, 12,5% para el nivel de la capacidad de respuesta, 12,5% para la distribuci6n de la capacidad de respuesta y 25% para la cquidad de la contribuci6n financiera. La media y los intervalos de incertidumbre del logro global de los sistemas de salud se calcularnn utilizando los intervalos de incerti- dumbre para cada uno de los cinco componenles.30 Ademas, el cuadro incluye intervalos de incertidumbre para las posiciones, asf coma el valor del logro global de los sistemas de salud. La incertidumbre relativa a la posici6n es no solo una funcion de la incertidumbre de la medici6n para cada pafs, sino tambien de la incertidumbre de la medici6n de los pafses adyacentes en la tabla de posiciones. CUADRO 10 D H ANEXO El fndice de] desempeiio en cuanto al nivel de salud da a conocer el grado de efidencia con la que los sistemas de salud transforman los gastos en sclud, medida esta por la espe- ranza de vida ajustada en fund6n de la discapacidad (EVAD). El desernpeno respecto al nivel de sa.lud se define como la raz6n entre los niveles de salud logrados y los que podrfa lograr el sistema de salud mas eficaz. Mas concretamente, cl numerador de la raz6n es la 173 174 diferencia entre la EVAD observada en un pais y la EVAD gue se observarfa si no hubiese tu'\ sistema de salud moderno en funcionamicnto y dados Los otros factores determinantes ajenos al sistema sanitario que dctenninan la salud, en este caso rcpresentados por la edu- caci6n. El denominador de la raz6n es la difcrcncia entre la maxima l:VAD posible gue podrfa habersc Iogrado, tenicndo en cuenta los nivelcs observados de gasto sanitario per capita en cada pais, y la EV AD que se obtendrfa si no hubiesc un sistcma de salud en funcionamiento. Se han us;ido metodos econometricos para calcular la EV AD maxima para un nivel dado de gasto sanitario y otros factorcs ajenos al sistema de salud, mectiante la aplicaci6n del analisis de las frontcras de producci6n (o maxi.mas pm,ibilidades produc- tivas). La rel;ici6n entre la esperanza de v:ida y el capital humano a finales de siglo se us6 para calcular la EVAD mfni.ma gue se habrfa esperado en cada pais (con las cifras actuates de nivel de instrucci6n) si no hubiese un sistema de salud c6.caz. Los detalles de Jos datos, los metodos y los resultados se pueden consultar en otro trabajo.31 El cuadro 10 dcl anexo incluye intervalos de incertidumbre tanto para cl valor absoluto del desempeno como para la posici6n de cada pafs. El desempcno global de los sistemas de salud se midi6 por un proceso similar, cstable- cicndo una relaci6n entre cl logro global y el gasto de los sistemas de salud. La medida compuesta de la meta maxima alcanzable se calcul6 usando un modelo de produccion de frontcra que cstableci6 una rclaci6n cntre el logro global de] sistema de salud y el gasto sanitario y otros factores determinantes ajenos al sistema de salud, representados en estc caso por cl nivel de instrucci6n. Los resultados de este analisis en gran parte fueron invariantes con relaci6n a la especificaci6n def modelo usado. Los detalles se puedcn con- sultar en el documento tecnico corr.espondientc?2 ' MurrayC)L, FrenkJ.A WHO framework for health S)'l>1em performance aSSC'SSment. H1dleti11 of tire World Health Orga11imtio11 2000;78(6). (En prcnsa). ' Evans DE, Bcndib L, Tandon A, I ,auer J, Ebener S, Hutubessy R, i\sada Y, Murray CfL. Cstimat~'S of income per mpit11, literacy, eilucutio11a/ t1Hai11me11t, abso/J1te powrty, and i11rome Cini coe/fidl'llls for The World Hea/1/1 Report 2000. Geneva: World I !ealth Orgonization; 2000. (GPE Discussion Paper No. 7). l Hill K, Rohini PO, Mahy M, Jones G. Trends in child mortality ill the developing world· 1960 tn 1996. New York: UNICEF; 1999. " World ~u/atian prospects: the 1998 revision. New York: United Nations; 1999. 1 Murray CJL, Lopez AD, Ahmad 0, Salomon J. WHO system of model life tables. Geneva: World Health Organization; 2000. (GPE Discussion P.iper No. 8). • Lopez AD, Salomon J, Ahmad 0, Murray C)L Life tables for 191 anmtries: data, methods a,ui results. Ge- neva: World Health Organization; 2000. (GPE Discussion Paper No. 9). ' Salomon J, Murray CjL. Methods for life expectancy and disability-adjusted life expectancy uncertainty analy- sis. Geneva: W>rld Health Organization; 2000. (CPE Discussion Paper No. 10). 1 Salomon J, Gakidou EE, Murray C)L. Methods for modelli11g the I fN!AlDS epidemic i11 sub-Saharan Africa. Geneva: World Health Organization; 2000. (GPE Discussion Riper No. 3). • Murray CJL, Lopez AD, eds. The global btm:le,, of disease: a comprelumsive assessment of mortality and dis- abifity from diseases, injuries and risk factors hi 1990 and projectr.d to 2020. Cambridge, Massachusetts: Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank; 1996. (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. 1). 10 Salomon J, Murray CJL. Compositional models for mortality by age, sex a11d muse. Geneva: v\brld Health Organization; 2000. (GPE Discussion Paper No. 11). 11 Lozano R, Murray CJL, Lopez AD, Satoh T. Miscoding 1111d misclassification of ischaemic heart disease ml>r- tality. Geneva: v\brld Health Organization; 2000. (CPE Discussion Paper No. 12). • 11 Boschi-Pinto C, Murray en., Lopez AD, Lozano R. Cancer survival by site for 14 regio11S of the world. Geneva: "World Health Organization; 2000. (GPE Discussion Riper No. J 3). " Murray QL, Salomon J, Mathers C. A rritical review of s1m1111ary measrues of population health. Geneva: World Health Organization; 2000. (GPE Discussion Riper No. 2). Anexo e,tmfistico " :\4urray qL, Lopt'2 AD. Progress and directions in refining the global burden of disease approach: re· sponse to \Nilliams. J lea/th Ecormmics 2000, 9: 69-82. 1 ' Moesgaard-Iburg K, Murray CJL, Salomon J. Expectations for health distorts: se!f-reportcd a11d physician as..-;1>ssed health stnt11s compared to ol!Slrved health status. Geneva: World Health Organization; 2000. (GPE Discussion Papt.'T No.14). 1 • Sadana R. Mathers C, Lopez A, Murray CJL. Comparative analysis of more than 50 houselzold surveys 011 healtll status. 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Discussion Faper No. 24). 27 Xu K, Lydon P, Ortiz de Iturbide J, Musgrove P, K.naul f, Kawabata K, 1-'lorez CE, John J, \-Vibulpolprasert S, 11\'.ltcrs H, Tansd A.J\ualysi,-of tJ1e fairness of ft11a11r1nl contrilJUti1J11 in 21 countms. Geneva: \Norld Health Organization; 2000. (GPE Dbcussion P-c1pcr No. 25). ~, Xu K, Murray qr_, Lydon P, Ortiz de Iturbide J. Esti11111/es of the fairness ofJimwcial contribution for 797 cormmPS. Geneva: WJrld Health Organization; 2000. (GPE Discus.~iun Paper :--Jo. 26). "' fuullier JP, Hernandez P. Stwiates of11at1011nl health ncroimts. Aggn:'gntesfnr 191 rormtries in 1997. Geneva: World Health Organization; 2000. (GPE Discussion Pc1pcr No. 27). ·" Murray CJL, Frenk J, Tandon A, I .auer J. Owrn/1 he,,/th system achievement for 191 co1111tries. Geneva: World Health Organi1,ation; 2000. (GPE Discussion Rlpt'r No. 28). ' 1 Evans D, Tandon A, Murray CJL, Lauer J. The mmparative efficiency of uational l1ealth systems in producing hen/th: an analysis of 191 co,mrries. Ge,, cva: World Hualth Organization; 2000. (GPE Discussion Paper No. 29). 32 Tandon A, Murray CJL, Lauer J, Evans D. Measuring overall hea/tl, system performaru:e for 191 rowrtries. Geneva: \\brld Health Organization; 2000. (GPE Discussion Paper No. 30). 175 1.76 Tuforme sobre /11 ~alud m d rmmdu 2000 Cuadro 1 del anexo Logro y desempeno del sistema de salud en todos los Estados Miembros, clasificados segun ocho lndicadores; estimaciones para 1997 Estado Miembro Afganistan Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saud.ta Argelia Argentina Armeni.3 Australia Austria Azerbaiyan Bahamas Bahrein Bangladesh Barb<lda<; Belarus Belgica Belice Benin Bhutan Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camerun Canada Chad Chile China Chipre Colombia Comoras -- ---- -- Congo Costa Rica C6te d'Ivoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Eglpto El Salvador Emirates Arabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia LOGRO OE LAS METAS Gasto saAltario perdpitl en d61ares DESEMPENO Salud _ Ca~ddad de respMesta Equldad de la NJvel Dlstribucidn Nivel Dlstribu~ff cootrlbll<i6n Logro 9lobal de las metas En DesempeAo relacion con 9lobal (EVAO) financlera el nlvel del sistema 168 102 22 10 16S 48 58 84 39 4i 182 129 20 25 178 58 70 110 60 63 2 17 17 8 65 99 109 67 61 72 140 125 53 36 83 46 16 26 94 9S 157 132 138 158 133 118 56 79 187 146 111 108 59 42 60 53 178 137 179 154 118 123 148 150 156 160 12 18 161 175 32 81 25 74 146 150 40 155 38 33 101 31 44 143 142 45 181 33 41 28 21 166 169 26 35 93 133 115 141 181 - 182 136 5 28 177 47 48 67 90 -91 40 92 12 13 12 -13 130 131 18 43 - 44 178 39 76 - 79 16 -17 105-107 175 - 176 163 151 - 153 108 - 110 76 79 130 - 131 24 161 174 171 154 137 - 138 156 7 - 8 181 - 182 45 88 -89 11 82 157 - 160 137 - 138 68 157 - 160 76 - 79 115 -117 4 170 84 - 86 76 - 79 102 - --- -- 87 115 50 62 169 167 42 39 34 23 128 30 186 60 37 172 - 173 117 3 - 38 39-42 188 39 -42 50 -52 50-52 3 - 38 111 - 112 3 - 38 3 - 38 125 3 -38 3 - 38 181 3 - 38 45 - 47 3 - 38 90 160 137 -138 178 124 111 -112 84-85 3 - 38 2 164 103 104 173-174 6 -7 33 - 34 103 104 116 - 120 37 74-75 89 95 181 26 -29 12 - 15 116 - 120 138-139 61 51 - 52 107 84 - 86 3 - 5 146 140 - 141 89 - 95 68 82 - 83 89 - 95 189 89 - 95 170 173 - 174 168 114 - -- --- - - - 134 - 135 89 - 95 137 - 138 183 183 182 3-38 17 - 19 185 58 - 60 103 105 -106 44 93 - 94 153 - 155 168 188 131 - 133 1 79 - 81 183 86 14 17 181 71 61 99 49 81 12 10 103 64 58 131 38 53 13 104 143 144 117 79 168 125 37 74 159 161 126 166 163 7 177 33 132 28 41 137 internacionales 184 149 3 23 164 43 63 114 34 102 17 6 162 22 48 144 36 74 15 88 171 135 101 105 85 54 32 96 173 186 150 140 131 10 175 44 139 39 49 165 de salud de salud 150 64 41 7 165 123 10 45 71 56 173 55 25 4 181 86 26 81 75 104 39 32 15 9 60 109 137 94 30 42 103 88 87 46 116 72 28 21 34 69 136 97 73 124 142 126 70 90 188 169 78 125 76 40 92 102 162 132 171 143 55 113 157 174 172 164 3S 30 161 178 23 61 22 51 141 33 144 24 22 118 151 162 155 122 167 166 86-87 153 - 1S5 83 98-100 64-65 45 50 25 36 116 - 120 157 153 133 137 108 - 111 36 56 57 43 23 - 25 40 118 36 39 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 - 38 3 - 5 20 8 65 34 140 3 - 5 170 163 163 157 77 -78 99-100 42 70 59 35 182 88 107 97 96 111 59 125 - 127 110 115 43 63 - - - - - - - - - 128 - 129 176 122 83 1 20 - 22 44 35 169-170 108 - 111 176 187 63 - 64 96 39 45 53 -57 82 - ~ 29 29 37 16 148 88 62 115 27 158 62 38 --- --- --- - -- - -- Anexo estadistico 177 LOGRO DE LAS METAS Gasto DESEMPENO Estado Miembro Salud Caeacidad de respuesta Equldad de la logro ~nitarjo En .Oestmpeiio Nivel Oistri.bud6n Nivel Distrlbuci6n contribud6n global p_~:rc.lpita - ie!aci6n con global (EVAD) financiera de las •~ dtllar ·· el •oivel ··del Sistema metas intem-aclo11ales de salud . de sallfd Espana 5 11 34 3 - 38 26-29 19 24 6 7 Estados U nidos de America 24 32 1 3 -38 54 -55 15 1 72 37 Estonia 69 43 66 69 145 48 60 115 77 Etiopia 182 176 179 179 - 180 138 -139 186 189 169 180 Ex Republica Yugoslava de Macedonia 64 85 111 95 116-120 89 106 69 89 Federaci6n de Rusia 91 69 69 - 72 86-87 185 100 75 127 130 Fiji 106 71 57-58 73 -74 54-55 78 87 124 96 Filipinas 113 50 49 48 128 - 130 54 124 126 60 Finlandia 20 27 19 3-38 8 -11 22 18 44 31 Francia 3 12 16 - 17 3 -38 26 -29 6 4 4 Gabon 144 136 118 -119 101 - 102 84-86 141 95 143 139 Gambia 143 155 165 -167 157 149 153 158 109 146 Georgia 44 61 165 - 167 141 105 - 106 76 125 84 114 Ghana 149 149 132 - 135 146 74 - 75 139 166 158 135 Granada 49 82 63 -64 84 - 85 147 68 67 49 85 Grecia 7 6 36 3 - 38 41 23 30 11 14 Guatemala 129 106 115-117 159 157 113 130 99 78 Guinea 167 166 168 - 169 130- 131 76-78 172 159 160 161 Guinea Ecuatorial 152 151 143 118 134 152 129 174 171 Guinea-Bissau 170 177 184 174 122 - 123 180 156 156 176 Guyana 98 126 114 105 -106 45 - 47 116 109 104 128 Haiti 153 152 157-160 172 - 173 163 145 155 139 138 Honduras 92 119 129 163 178 129 100 48 131 Hungria 62 40 62 58 105 - 106 43 59 105 66 India 134 153 108 - 110 127 42 - 44 121 133 118 112 Indonesia 103 156 63 - 64 70 73 --106 154 90 92 Iran, Republica Isla mica del 96 113 100 93 -94 112 - 113 114 94 58 93 Iraq 126 130 103- 104 114 56 -57 124 117 75 103 lrlanda 27 13 25 3 -38 6 - 7 25 25 32 19 Islandia 19 24 15 3 - 38 12 -1 5 16 14 27 15 Islas Cook 67 92 65 89 45 - 47 88 61 95 107 Islas Marshall 121 120 98-99 134 - 135 20 -22 119 80 140 141 Islas Salom6n 127 117 132 - 135 120 17 -19 108 134 20 80 Israel 23 7 20-21 3 -38 38-40 24 19 40 28 Italia 6 14 22-23 3-38 45 - 47 11 11 3 2 Jamahiriya Arabe Libia 107 102 57 - 58 76 12 - 15 - -97 84 94 87 Jamaica 36 87 105 - 107 73-74 115 69 89 8 53 Jap6n 1 3 6 3 - 38 8- 11 1 13 9 10 Jordania 101 83 84-86 53 -57 49 - 50 84 98 100 83 Kazajstan 122 52 90 - 91 60-61 167 62 112 135 64 Kenya 162 135 144 142 79-81 142 152 178 140 Kirguistan 123 122 124 96 171 135 146 134 151 Kiribati 125 121 120 - 121 122 16 123 103 144 142 Kuwait 68 54 29 3 - 38 30-32 46 41 68 45 Lesotho 171 164 145 - 147 148-149 89-95 173 123 186 183 --Letonia 82 56 69 -72 53 - 57 164-165 67 77 121 105 Lfbano 95 88 55 79 - 81 101 -102 93 46 97 91 Liberia 181 191 175 - 176 176 84 - 86 187 181 176 186 Lituania 63 48 80 - 81 45-47 131 -133 52 71 93 73 Luxemburgo 18 22 3 3 - 38 2 5 31 16 Madagascar 172 168 168 - 169 179- 180 116-120 167 190 173 159 Malasia 89 49 31 62 122-123 55 93 86 49 Malawi 189 187 162 152 89-95 182 161 187 185 Maldivas 130 134 98-99 101 -102 51 - 52 128 76 147 147 Malf 183 180 187-188 187 150-151 178 179 170 163 178 Tufnmre sobre la salud e11 el 1111mdn 2000 - --- - - - ---- - - - - --- Cuadro 1 del anexo logro y de_semperio del sistema de salud en todos los Estados Miembros, clasificados segun ocho indicadores; estimaciones para 1997 LOGRO OE LAS METAS Gilsto DESEMPEAo Estado Mlembro SaJud __ Capaddad d.e r~spue,ta Equidad de la Logro s.nltarlo En Desempeiio Nlvel Dlstlibu<Jdn !live! Oistrlbud6n <ontriboclon globaf ~rciplta relacidn con global {EVAD) fl!lllftdm de las end61arts el nlvtl delslstema ~Ills inl8Neionales de $0lud de$0Jud Malta 21 38 43-44 3 - 38 42 - 44 31 37 2 s Marruecos 110 11 1 151 - 153 67 - 68 125 - 127 94 99 17 29 Mauricio 78 77 56 3 -38 124 90 69 113 84 M.iuritania 158 163 165 - 167 123 153 169 141 151 162 Mexico 55 65 53 -54 108 - 109 144 51 5S 63 61 Micronesia, Estados Federados de 104 112 112 128 - 129 23-25 111 81 110 123 Monaco 9 30 14 3 - 38 42-44 18 12 12 13 Mongolia 131 148 46 91 97 136 14S 138 145 Mozambique 180 190 189 -190 175 38 - 40 185 160 168 184 Myanmar 139 162 151 - 153 158 190 175 136 129 190 Namibia 177 173 113 156 125 -127 165 66 189 168 Nauru 136 51 42 39 - 42 17 -19 75 42 166 98 Nepal 142 161 185 166 - 167 186 160 170 98 150 Nicaragua 117 96 140 139 164-165 101 104 74 71 Niger 190 184 189 - 190 184 160 - 161 188 185 177 170 - - - Nigeria 163 188 149 177 180 184 176 175 187 Niue 85 100 126 145 35 - 36 102 127 108 121 Noruega 15 4 7-8 3-38 8 - 11 3 16 18 11 Nueva Zelandla 31 16 22 -23 3-38 23 - 25 26 20 80 41 OmJn 72 59 83 49 56 - 57 59 62 1 8 Paises Bajos 13 15 9 3 - 38 20-22 8 9 19 17 Pakistan 124 183 120 - 121 115 62 -63 133 142 85 122 Palau 112 66 52 39-42 30 - 32 63 47 125 82 Panama 47 93 59 88 76 - 78 70 53 67 95 Papua Nueva Guinea 145 157 150 119 71 - 72 150 137 146 148 --- Paraguay 71 57 97 133 177 73 91 52 57 Peru 105 103 172 161 184 11 5 78 119 129 Polonia 45 5 50 65 150-151 34 58 89 50 Ponugat 29 34 38 53-57 58 - 60 32 28 13 12 Qatar 66 55 26-27 3- 38 70 47 27 53 44 Reino Unido 14 2 26 -27 3 -38 8 - 11 9 26 24 18 Republica Ara be Slria 114 107 69-72 79-81 142 - 143 11 2 119 91 108 Repubiica Centroafricana 175 189 183 191 166 190 178 164 189 Reptiblica Checa 35 19 47 - 48 45-47 71 - 72 30 40 81 48 Reptiblica de Corea 51 37 35 43 53 35 31 107 58 Republica de Moldova 88 64 m 107 148 91 108 106 101 Reptiblica Dcmocriltica del Congo 174 174 142 169-170 169 179 188 185 188 Republica Democratica Popular Lao 147 147 145 -147 143 - 144 159 154 157 155 165 Reptiblica Dominlcana 79 97 95 72 154 66 92 42 51 Reptiblica Popular Oemocrarica de Corea 137 145 139 130-131 179 149 172 1S3 167 Reptiblica Unida de Tanzania 176 172 157 - 160 150 48 158 174 180 156 Rumania 80 78 73 -74 67 -68 79 - 81 72 107 111 99 Rwanda 185 185 145 - 147 143 - 144 58 - 60 171 177 181 172 Saint Kitts y Nevis 86 91 53 - 54 3 - 38 136 - 137 98 51 122 100 Samoa 97 81 80 - 81 98 - 100 33 - 34 82 121 131 119 San Marino 11 9 32 3-38 30 - 32 21 21 5 3 San Vicente y las Granadinas 43 89 103 - 104 98 - 100 99 - 100 92 90 38 74 Santa Lucia 54 86 84 -86 82 66-67 87 86 54 68 Santo Tomey Principe 132 139 148 126 66 - 67 138 167 117 133 Senegal 151 105 118-119 104 87 118 143 132 59 Seychelles 108 73 75 75 64 -65 83 S2 83 56 Sierra Leona 191 186 173 186 191 191 183 183 191 Singapur 30 29 20 -21 3 -38 101 -102 27 38 14 6 Somalia 173 179 191 190 136 - 137 189 191 154 179 Sri Lanka 76 80 101 77 - 78 76-78 80 138 66 76 A11exo rstadistico LOGRO DE LAS METAS Gasto DESEMPENO Estado Mlembro Salud Capacldad de respuesta Equillad de la Logro sanltarlo En Oesempef\o ~.1 Dlstrlbucion Nlvel Disttibud6n contribuclon global ~1Glplta relacl6ncon global (EYAD) tn,ander.t de las en d61ar elnlvel del sistem.a metas illtemacionales de ulud de salud --- SudMrica 160 128 73 74 147 142 - 143 151 57 182 175 Sudiln 154 159 164 148 - 149 160 - 161 148 169 149 134 Suecia 4 28 10 3 -38 12 - 15 4 7 21 23 Suiza 8 10 2 3 -38 38-40 2 2 26 20 Suriname 77 94 87 79 - 81 172 105 72 77 110 - - - Swazilandia 164 140 108- 110 110 156 164 116 184 177 Tailandia 99 74 33 50 -57 128 - 130 57 64 102 47 Tayikistan 120 124 125 136 112 - 113 127 126 145 154 Togo 159 170 155 162 152 156 180 159 152 Tonga 75 84 61 97 108-111 85 73 114 116 - -- Trinidad y labago 57 75 141 108-109 69 56 65 79 67 Ttlnez 90 114 94 60 -61 108- 111 77 79 46 52 Turkmenistan 128 131 88-89 113 121 130 128 152 153 Turqula 73 109 93 66 49-50 96 82 33 70 Tuvalu 119 116 132-135 153-155 26 - 29 120 151 128 136 - -- --- Ucrania 70 47 96 63 -64 140-141 60 111 101 79 Uganda 186 138 187 - 188 165 128 -130 162 168 179 149 Uruguay 37 68 41 53 -57 35 - 36 50 33 50 65 Uzbekistan 100 144 105 - 107 71 131 -133 109 120 112 117 Vanuatu 135 127 127 132 62 - 63 134 132 120 127 - -- Venezuela, Republica Bolivariana de 52 76 69-72 92 98 65 68 29 54 Viet Nam 116 104 51 121 187 140 147 130 160 Yemen 141 165 180 189 135 146 182 82 120 Yugoslavia 46 90 115 - 117 116 158 95 113 47 106 Zambia 188 171 132-135 171 155 174 148 190 182 - - - Zimbabwe 184 98 122 166 - 167 175 147 110 191 155 Fuente: Cuadros 5 a 10 del anexo. 180 lllfimn,, sobre la ,;a/11d en rl 11m11do 2000 - --- - - - - Cuadro 2 del anexo lndlcadores basicos de todos los Estados Miembros Estado Miembro 1 l\fganistan :i Albania 1 Alem.inr.1 4 Andona s' Angola --.--- -- 6 Antigua y Barbuda 7'"° Arabia Soudita 6 Arq~lia 9 ~tina lO Armenia \1 Australia 12._ Austria lJ Azffba1yan 14 Bahamas 15 Sahreln 16 Bangladc~h 17 Barbado~ 18 Belarus 19- Belgica 20 Belice ......,._ . ·-21 Benin 22 Bhutan ·1:;_ 8olivia lk Bosnia y HerZegO\'ina _ "?t: Botswdna ?1{!- :::~~i Daru11alam :n· Boigaua ~ Burkina Faso ~ Burundi I -, ···:2. .-;m; CaboVerde 32 camboya 33., Glmerun lh Canad.I ·)5~ Chad f.'.~ Chile _ _ _ _ ;~4 (olombr., Comoras Congo Com Rica Cote d'Ivoire Croacoa Cuba Dinamarca Djibouti ~ Dominica ~ EcuildOI SQ1 Egipto ;--:f'i si~ El Salvado, ;al; Emlratos Arabes Unidos !1'°'53" Eritrea -~ Es!DYaqula ~ ,;:;;;;::_ ~ Eslo_v_en_ia _ _ _ ___ _ Poblacl6n total fmlllar~) 1999 21 913 3113 82 178 75 12479 67 20 899 30 774 36577 l 525 18 705 8 177 7697 301 606 126 947 269 10274 IO 152 m ', 937 2 064 8142 3839 1 5g7 167 988 322 8279 11616 6 565 418 10 945 14693 30857 7458 - --- 15 019 1 273 640 778 41 564 676 - --- 2 864 3 933 14526 4477 11160 5 282 629 71 12411 67 226 6 154 2 398 3 719 5 382 1989 E.STIMACIONES OE lA POBlAd OH Tasa de credmlento anual (%) Relacion de dependencla (por 100) 1990--1999 1990 1999 4,5 89 --0.6 62 0.4 45 4,3 48 3,4 99 0,6 63 3,0 80 2,4 84 1,3 65 --0.1 56 1,1 49 0,7 411 0,8 61 1,9 58 2,4 51 1,7 90 0,5 S7 0.0 SI 0,2 50 2,6 93 2,7 106 2,2 8S 2,4 81 -1,3 43 2,S 93 1,4 64 2,5 59 --0,6 50 2,8 101 2,1 95 - - - 2,l 93 2,6 73 2,8 94 1) ◄7 2,9 96 - --- 1,S 57 1,0 50 1,5 58 1,9 68 2,8 2,9 2,9 2,5 --0,1 0,5 0,3 2,2 --0,1 2,1 2,0 2,1 2,5 2,8 0,3 0,4 98 96 69 101 47 46 48 85 63 76 78 82 47 88 55 45 86 S6 47 47 102 58 77 69 60 51 49 47 57 S6 49 64 48 49 51 80 96 88 78 41 81 53 56 68 100 97 80 80 90 47 96 - - - 56 47 54 61 83 - - - 98 61 88 47 45 49 81 S8 64 67 69 45 89 46 43 Porcentaje de I• poblaclon que tiene 60 anos de edad o mAs 1990 5.0 7,8 20,4 19.0 4,8 9,1 4,0 5,5 12,9 10,0 15,5 20,1 8.0 6.o 3,8 4,9 15,3 16.5 20,7 6,2 4,8 6,0 5,8 10,4 3,6 6,7 4, 1 19,1 4,' 4,8 1999 4,9 9,0 22,7 21.7 4,6 9,7 4,6 5.7 13,3 12,9 16,1 19,9 10,6 7,7 4,7 5, 1 13,8 19,1 21,6 6,0 4,3 6,2 6,1 14,7 4.0 7,6 5,0 21,2 4.2 4,0 7,0 6,6 4,8 4,8 S,6 S,S IS,5 16,7 S,6 5,3 - - - 1990 6,9 2,9 1,4 1,5 7,2 2,0 6,6 4,6 2.9 2,4 1,9 1,5 2,7 2,6 3,6 4,3 1,7 1.8 1,6 4,4 6,6 5,8 4,9 1,7 5,1 7,7 3,2 1,7 7,3 6,8 Tasa global de fecundldad 1999 6.7 2,4 1,3 1.3 6,6 1,7 5,6 3,7 2.6 1,7 1,8 1,4 2,0 2,6 2,7 3,0 1,5 1.4 1,6 3,5 5,7 5.4 4,2 I,◄ 4,2 2,2 2,7 1,2 6.4 6,1 4.l 3,5 5,0 4,5 5,9 5,2 1,7 1,6 6,6 5,9 - - - - - -- 9,0 lM U ~ 8,6 14,8 6,3 4.1 5,3 6,4 4.4 17,l 11,7 20,4 4,8 9,1 6,1 6,0 6.S 2,4 4,4 14,8 17,1 10,0 2,2 1,8 1U V 2.,0 6,8 3, 1 2.,7 4,3 4,9 7,J 4,6 20,5 13.4 20,0 5,4 9,7 6.8 6,3 7,1 4,7 4,6 15,3 18,8 6.0 6,3 3,2 6.l 1.7 1,7 1,6 6,0 2,2 3.8 4,2 3,7 4,2 6,2 2~ 1,5 4,7 5.9 2,B 4,9 1,6 1,6 1.7 5,2 1,9 3,0 3,2 l , 1 3,3 5,6 1.4 1,3 J\ne.w estad(stico 181 _ _ P_ROBABILIDAD OE MORIR (por 1000) _ _ _ ESPERANZA OE VlOA AL NACER (ailos) - ---Menores de S ailos - - - - - - - - ---- --- Var ones Mujeres - - - 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de lncercidumbre lncertidumbre I 2 3 4 5 6 9 10 IJ 12 l3 14 1S ...--- 16 17 18 19 20 21 :u 2~ i4 - 2S ~ 16 27 .t8 279 61 6 209 22 21 50 23 19 )2 24 23 113 II 16 9 JO 157 113 91 22 99 47 12 21 2<3 - 317 51 -73 6 - 7 l-8 190 - 238 19-24 19 - 23 40 - 63 20-27 !3 - 26 6-7 5 - 7 26 -40 20 28 19 - 25 101 - 129 11 - 12 12 - 21 8 - 9 26 - 35 141 -174 101 - 128 81 - 101 19 -25 92 -106 36 - 57 S -14 19 - 23 29 18l 759 - 706 = 30 170 148 -197 ... -1-------- ----- - - 31 55 50-60 .l2 138 127 - 149 33 123 109 - 136 J4 6 5 - 7 3S 184 159 - 213 .. -i-------- - --~ .. 36 11 9 - 13 -- 37 35 l9-43 3a 9 6 -12 39 31 28 - 34 ~ 11_i _ _ _ 100~ -41 112 99 - 127 42 13 9 - 17 43 145 1l2 - 161 M 9 7-11 .. 45 ~ 46 7 169 9 40 7d 42 19 144 12 6 9- 11 5 -9 154 - 202 8 - 10 36 - 44 66 - 84 38 -46 16 - 23 133 -159 10 - 14 4 - 7 249 49 5 192 20 20 48 20 16 25 21 20 rn -286 40 - 60 5 -5 3 - 8 173 - 116 18 - 23 18 -23 38 -58 17 - 21 11 -23 5 -6 5-7 20 - 31 18-25 18 - 23 116 '103 133 IO 7 - 1-< 1· 8-14 6 5 - 7 25 71- 30 148 134 - 165 114 107 - 130 81 75-88 17 15 -20 97 92 - 102 42 33 -51 9 l - 11 16 15 18 171 151 - 197 166 144 - 193 so 46 - 54 129 113 -148 120 106 - 132 4 -6 165 143 - 192 7 - 10 40 33 - 48 8 6-11 26 24-28 92 83 - 103 102 89- 119 14 11 - 19 124 114- 139 7 5 - 8 8 6 - 10 6 5 -6 162 7 33 72 JS 16 134 10 4 147 - 190 6 - 8 30 -36 63 -81 31 - 40 15 - 18 121 - 146 8-12 3 -5 Entre los 15 y los 59 aiios Varones 1999 lntervalo de incertldumbre 348 l7S 136 129 427 173 131 139 178 166 94 131 717 239 137 315 -)79 159 191 128 - 144 108 - 154 395 - 457 161 -185 124 - 130 122 - 157 1lJ - 183 147 - 187 91 - 98 120- 143 198 -238 223 - 256 125 147 300 283 317 169 142 - 200 375 341 -412 12! 117- 126 200 186 - 214 381 350 409 258 2H -269 281 264 - 297 158 146 - 170 786 767 - 804 295 ]72 - 318 153 1)9-167 242 233 - 253 532 493 - 573 S82 509 - 653 228 205 - 248 394 3/7 - 414 477 439 - 520 104 98 - 109 439 406 - 472 - - - m 119-146 170 158 - 182 102 89- 117 221 207-235 323 293 - 352 415 378-453 121 106-137 514 495 - 553 194 180 -209 143 132 - 155 138 125 - 152 556 123 200 187 238 117 520 216 171 513 -5% 115 - 131 186 - 214 176 - 202 224 - 252 106 - 127 431 - 556 202 - 231 157 -185 Mujerts Varones 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de incertldumbre lncertldumbre 326 298 -350 45,3 42,/ - •7.8 84 74 94 6'>, 1 63.7 - 66.4 67 64 - 70 73.7 73,3 - 74,2 54 43 -68 75.4 / J.9 - 76,6 375 347 - 405 46,3 ,!.4,0 - "8,4 100 % -104 71 ,4 /0,3 - 72,5 107 99- 116 71.0 70,6 - 71,6 118 103 - 134 68,2 66, 7 - 69,7 92 88 - 96 70.6 70.2 - 71. I 81 67 - 97 72,3 71,0 - 7),d 53 49 - 58 76,8 76,5 77, I 66 62 - 69 74,4 73.7 75,0 101 89 - 115 67,8 66,4 - 69,0 129 118 - 141 67,0 66,0 - 67,9 99 92 107 70,6 69,9- 71,5 259 242 - 2/8 57,5 56,0 - 53,7 91 77 - 104 72.7 70,4 - 75) 126 110-142 62.4 60,7 - 63,9 62 53 - 71 74,S 74, l - 74,9 119 108 132 69,6 68,6 - 70,6 338 310 365 51,3 49,5 - 53.~ 214 102- 228 59,6 58,5 - 60,8 245 231 - 258 60,7 S9,6 - 62,0 99 91 ~ 109 71,2 70,3 - 72,0 740 718 - 761 39.S 38.5 - 40,S 157 142 - 174 63,7 6l.1 - 6;, I 94 84 - 105 74,5 73.7 - 75,2 98 94 - 102 67.4 66,9 - 68,0 486 448 -528 44,1 4l,8- 4M 546 473 -620 43,2 39.8 - 46,6 - -- 126 110- 142 64,2 62,9 - 65,8 323 306 - 343 52,2 50,9 - 53,3 419 384 - 462 49,9 47,8 - 52,1 59 55 - 64 76;2 75.8 - 76.5 386 356 - 416 47,3 44,8 - 49,6 66 61-70 73,4 71,9- 74,9 125 115-135 68, 1 67,) - 68,9 57 48 - 67 74,8 73,8 - 75,7 128 120-136 68,1 67,2 -69,0 295 269 - 321 56,0 54,J - 57,9 - - - 378 342 - 413 53,6 51.5 - 55,8 79 68-90 74,2 73,1 - 75,1 497 467 - 525 47,2 45,5 - 49,0 76 67 - 84 69,3 68,7 - 69,9 99 86 - 114 73,5 72,4 - 74.7 --- - --- 89 82 - 97 72,9 72,2 - 73,7 524 483 - 563 45,0 42,5 - 47,0 55 54 - 57 74,0 73,0 - 75, 1 144 134- 153 67.4 66,4 - 68,3 148 133 - 164 64,2 63,1 - 65,1 - - - - - - 144 133 - 154 66,9 65,9 - 67,8 80 74 - 86 72,2 71,4 - 73.0 514 477 - 548 46,6 44,8 - 48,5 84 76-94 68,9 68,2 - 69,5 66 59 - 74 71,6 71,0 - 72,2 Mujeres 1999 lntervalo de 47,2 n,1 80,1 82.2 49,1 76,8 72.6 68,8 77,B 77,1 82,2 80,4 75,3 73,6 73,6 lncertidumbn! 44,5 - 49,9 71.3 - 73.9 79,9 - 80,4 81,0 - 83,3 46,9 - 51,1 76,0 - 77,8 71,9 - 73.4 67,3 - 70,2 77.3 - 78.3 75,7 - 78.4 81,6 - 82,8 80,0 - 80,7 74,1 - 76,4 72,7 - 74.S 72,9 - 74,3 58,1 56.3 - 59,5 77,8 76.3 - 79,S 74.6 73,5 - 75,5 81.3 80,9 - 81,7 l'>,0 73,8 - 75,9 53,3 Sl,3 - 55.J 60,8 59,3 - 61.1 62,2 61,] - 63,2 75,0 74, 1 - 75,8 39.J l8,2 40,4 71,7 70,3 - 73,0 79,8 79, 1 - 80.~ 74,7 7~,4 - 75, I 45.7 43,l - 48, 1 43,8 40,0 - 47.S 71.8 70,2 - 73,6 55,4 53,6 - 56,9 52,0 49.7 - 54) 81,9 81.5 - 82.3 50,1 47,6 - 52.4 79,9 79,2 - 80,7 71,3 70,4 - 72.2 78,8 77,9 - 79,5 74, I 73,3 - 74,9 58, 1 56,5 - 59,8 55,2 53,0 - 57,4 78,9 77,8 - 79,8 48.3 46,7 - 50,2 77,3 76,8 - 77,8 77.4 76.2 - 78,5 - --- 78,1 77,6 - 78,7 45,0 42,6 - 47,2 80,2 79.4 - 8 I .2 70,3 69,5 - 71 , I 65,8 64,4 - 67,2 73,0 72.0 - 73,9 75,6 74,9 - 76,4 46.5 44,7 - 48,3 76,7 76,0 - 77) 79,5 78,9 - 80,0 182 lufon11e sc/Jrc la S/llttd m el n11111do 2000 --- - - - - - - - - --- - - - - - - - Cuadro 2 del anexo lndicadores basicos de todos los Estados Miembros -•· - - - - - - ESTIMACIONES DE LA P08LACl0N Estado MiembrQ Pobtarion TISide R&d6nde Porcenbje de ta Tasa. total crecimiento dependencia pobraclon q~ twne 60 global de (mlllares) anual{%l (por 100) anos de '1!ad o m~s fetundldad - - - - - -1999 1990-1999 1990 1999 1990 1999 1990 1999 ff·so. Espan• 39 634 0,1 so 46 19.2 21,6 1,4 1,1 .57 lltados Unidos de America 276 218 0.9 52 52 16,6 16,' 2,0 2,0 :,ss Cstonia I 411 -1,2 51 46 17.2 19.4 1,9 1,3 :<.;>~. [tiopia 61095 2,7 94 96 4,7 4,5 6,8 6,2 ~ 6() Ex Repiiblica Yugoslava de Macedonia l 011 0.6 51 49 11.5 14,4 2,2 2.1 ·,:"'61 f'°"'aeioo de Rusil 147196 -0,1 49 45 16,0 18J 1,8 1,4 'e .62 ftji 806 1,l 70 57 5,3 7,1 t l 1,7 ~i- F11ipit1dS 74 454 2,3 78 68 5.3 5,6 4,1 3.5 -~ F1nlandia S 165 0,4 49 49 1S.S 19,7 1,7 1,7 ; 6S Francia 58886 0,4 52 53 19,I 20.5 1,8 1,7 ~: --- ---Gabon 1197 2,8 76 84 9,2 8,7 5,1 5,3 Gambia 1 268 3,6 B2 77 4,8 5,1 5,9 5, I . 68 Georgiil 5006 -1.0 51 53 15,0 18,1 2,2 1,9 69 Ghana 19678 3,0 93 81 4,6 4.9 6,0 5,0 70 C,ranada 93 0,3 63 58 9,1 9,7 ,,1 3.6 -- --- --- - 71 G1e<ia 10 626 0.4 49 49 20,0 23,6 1,5 1,3 ; 11 Guatenalo 11090 2,7 97 90 5,1 S,3 5,6 ◄,8 . » Guinea 7 360 2,8 97 89 4,3 4,4 6,3 5A :;.·1+ Guinea Ecuatorial 442 2,6 87 90 6.4 6,1 5,9 5.5 ;: 75 G111neo·Bi!.1au 1187 2.2 85 88 6,6 6,4 6.0 5,6 16 Guyana 855 0,8 60 53 5,9 6.2 2,6 2.3 'r7 Haiti 8087 1,8 93 81 5,8 5,5 5.4 4,3 f:18 Hooduras 6316 2.9 93 83 4.5 5,1 5, l 4, I -- J9 Hungril 10076 -0,J 51 47 19,0 19,7 1,8 1,3 / go India 998 056 1,8 69 63 6,9 7,5 3,8 3.0 -~ t at Indonesia 209m 1,5 65 55 6.3 7,J 3,1 2,5 11) IIJn. R~publica 111.!mica del 66 796 1,9 96 72 5.7 6,3 4,9 ],7 ,:, Iraq 22450 2,4 89 81 4,5 1.,8 5,9 5,1 lllanda J 705 0,6 61 49 15,l 15,2 2,1 1,9 ~ Islandia 279 1.0 55 54 14.6 14,9 2,2 }.1 ?'~·. , - - - - - - - - - -~u Islas Cook 19 0,6 70 66 5,6 6,6 4,0 3,4 ti1 Islas Marshall 62 3,4 76 72 4,6 5,1 6, 1 5,4 _$& Islas Salom6n 430 3,3 94 86 4.3 4,7 5,7 4,7 il'-$9- Israel 6101 3,0 68 61 12,4 13,1 3,0 2,6 r90 ltalra 57 343 0,1 45 48 21.1 23.9 l,! 1,2 ~ lamahiriya Arab~ --- -S 471 2,4 91 71 4,1 5, I 4,9 3,7 f'9i Jamaica 2S60 0,9 74 63 10.0 9,3 2,8 2,4 i!l Jap6n 126505 0,3 44 -46 1 7,◄ U,6 1,6 1,◄ ~ J Jo1dania 6 482 3,8 100 82 4,8 4.5 5,8 1.7 ~:: Kazajstan 16 269 -0,3 60 54 9.6 11,2 2,8 2,2 --- - - - --- --- ------~~ Kenya 2.9 549 2,6 109 87 4,5 4,4 6,1 4,2 •:- Klrgu~tan 4669 0,7 74 71 8,3 8,9 3,8 3,1 ,,Kiribali 82 1,4 76 71 4,6 S,1 4,9 4,2 t~ Kuwait 1 897 -1,J 61 58 2,1 3,4 3,6 2.8 : IO() Lesotho 2108 2,3 83 79 6,2 6,4 5,1 4,7 ~ - - - - - - - - - --- -~J~ letonia 2 389 -1,3 50 48 17,7 20,0 1,9 1.3 ~ } Llbano 3 236 2,7 67 64 8,1 8,3 3,3 2,6 ~i' t.,belia 2930 1,4 98 87 4,7 4,5 6,8 6,2 '4i lituania 3682 -0,2 50 49 16,1 18,3 1,9 I,◄ " luxernburgo 426 1,3 44 48 18,9 19,4 1,6 1.7 ii'@'·· - - - - - - - - - - - - - - - - - - :'!J)6 Madagascar 15 497 3,2 82 90 5,1 4,4 6,2 5,3 @.il. Malasia 21 830 2,3 67 63 5,8 6,5 3,8 3,1 ~ Malawi 10640 1,5 100 99 4J 4,2 7~ 6,6 Maldivas 278 2,9 99 89 5,4 5,4 6,4 5,2 ~ Mall 10960 2,4 101 101 4,8 s.s 7,1 6,4 Ane.xo estadfstirn 183 - - ----- ---- PROBABILIDAD DE MORIR [por 1000) - - - - ESPERANZA Ot VIOA AL NACER [a nos) _ __ M_enores de 5 afios _ ___ _ _ _ _ Entre los 1S y los 59 aiios Ya111nes 1999 lntervalo de lncertidumbre S6 6 6 7 S7 8 8-8 sa 12 8-15 59 188 171 - 207 6() 27 21 - 34 61 24 19 - 30 62 25 14-42 ~ 48 44 - 52 64 5 ; - 5 65 6 - 8 .66 94 81 - 109 67 103 94-114 68 20 14 - 27 69 11s 102 - m 10 17 24 - 30 ~.11 7 - 9 Mujues 1999 Jntervalo de lncertldurnbre 6 8 11 177 23 19 19 41 A 5 85 9] 16 109 22 5-8 1-8 7- 16 167 -194 18 -29 14 -24 11 -31 36 - 46 4-5 4 - 6 73 -99 85 - 102 11 - 11 95 -126 20 - 25 6 - 7 72 58 53 -63 44 40 -48 180 208 115 -145 175- 215 73 217 201 - 230 193 74 146 129 - 164 131 75 207 190 - 236 196 --- 76 75 66 -84 SS SI - 65 101 -126 33 - 42 9 - 12 77 120 110-135 111 78 42 38 - 46 37 ];I 11 9 -15 10 80 97 84-1 10 104 91 - 118 &l 63 53 - 70 82 48 41 -55 83 61 60 - 79 84 7 5-9 85 4-7 ll6 29 27 - 31 87 60 56 - 66 88 49 45 - 53 89 8 7 - 8 90 6 6 - 7 91 39 32 - 49 92 29 25 -32 93 5 - 6 94 29 24 -36 !:95 _ 48 _ _ 39 - 58 ~ 100 89 - 112 -fJ7 73 61 -87 '98 61 ,1-67 ;_,,,__ _ ,:_~_ I;~= ~!4 101 21 14 - 32 101 31 24 - 37 103 214 195 - 24-0 101 16 12 - 21 105 6 5 - 9 11)6 179 101 15 roa m ~ 90 [~ 24-0 --- 163 -198 13 -17 207 - 248 81 -102 222 - 260 53 49 -58 42 36 -48 54 50-61 6 4 - 8 3 2 - 4 24 23 - 26 51 48 - 55 47 43 - so 7 7 - 8 35 25 5 25 36 99 68 58 17 134 S- 6 27 -43 21 - 30 4 - 5 21-30 29 -44 87 - 110 56-81 54 -62 14 -21 119 - 151 16 11 - 21 2s 19 - n 196 176 - 218 9 7 - 12 6 4 - 9 157 13 215 86 219 141 - 172 11 - 15 196 - 233 76 -98 214-249 Yaro11es MuJeres Varones Mujeres - -- - - - 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de lncertidurnbre 129 148 341 596 165 352 247 232 148 146 397 351 209 376 206 117 326 413 384 457 242 481 219 m 275 240 160 243 116 81 154 m 274 101 109 192 135 95 172 407 591 293 276 119 604 349 ,n 513 284 139 4&i 172 664 214 500 lncertldumbre incertldurnbre incenidumbre 117-144 54 48-61 75.3 74,0 - 76,4 82, I 815 - 82,7 139-157 85 83 - 87 73,8 73,0 - 74,6 79,7 79,4 - 80,0 308-377 120 100- 143 64,4 62,8 - 65,9 75,3 73,9 76,5 556- 641 545 505 - 591 41,4 39,3 - 43,5 43, l 40,8 - 45,3 149 -184 95 83 - 108 69,8 68,6 - 70,8 74. I 73,0 - 75,0 326 -378 131 116 -147 62,7 61,3-63,9 74,0 72,8 - 75,0 194 - 307 141 106 186 64,0 61,0 - 66.4 69,2 66,6 - 71,3 218-246 147 131-158 64, I 63,3 - 64,9 69,3 68.S - /0.2 145 - 150 59 55 - 64 73.4 72,9 - 73,ll 80,7 80,1 -81,4 141-151 59 56 62 74.9 74,4 - 75,3 83.6 83,1-84,1 --- ---- 366 - 431 336 306 - 368 321 378 295 270 - 319 184 - 237 85 JO -102 339 - 413 343 309 - 378 191-220 109 105- 113 54,6 56,0 69.4 5'1.2 69,1 I I 3 - 120 50 47 - 52 75,5 307 343 223 210 - 237 60,2 379 - 4-< 3 369 338 - 395 46.1 350 - m 109 281 - 334 51,4 423 - 489 411 l80 - 440 45,0 m - 250 153 142 - t6A 65,6 459 - 5C3 360 341 - 382 50.6 205 - 233 168 157- 180 68,2 263- 325 127 123-131 66,3 261- 289 217 20S-229 59.6 224 - 257 197 183 210 66,6 143 -178 129 120 139 66,8 no 259 208 190 - 220 61,6 101 133 67 56 - 78 73.l 71 - 91 54 45 - 61 76.1 142 - 166 101 94 - 107 69,2 209 - 245 175 163 - 186 64,0 256-292 227 215-239 62,0 97 - 105 59 52 - 67 76.2 102 - 116 51 46 - 55 75,4 - - -- 169 - 21 5 141 121 - 161 65,0 123 - 146 99 90 - 110 75,2 92-99 48 46 - 49 77,6 160 - 191 132 125 - 148 66,3 389 - 424 177 161 - 193 58,8 - - -- -- --- 545 - 634 S46 500 - 592 47,3 271 - 316 152 139 - 168 61.6 25) -295 196 184 - 208 61,4 106 - 134 83 74 - 94 71,9 549 -653 565 510 - 615 44, I 52,5 - 56,6 54,3 - 57,8 6/,8 - 70,9 51,8-56,4 68, I - 70,2 75.J - 75.7 59,l - 61, 1 44,4 - 48,1 49.4 - 53,5 42) - 47.0 64,3 - 66,9 49,1 - 51,7 67,2 - 69,2 64,9 - 67,6 58.• - 6C,6 57,5 55.4 - 59,6 58,9 5/,4 - 60,6 76,7 75,3 - 7/,9 55,6 53,2 - 57,7 75,9 75, I - 76,8 80,5 80.1 - 80,9 64.7 63,9 - 65.6 .:S,9 47,2 - 50,8 55,4 53,6 -57,4 47,0 45,0 -49,0 72.2 71, 1 - 73.3 5S. 1 53,4 - 56,3 70,8 69,8 - 71,8 75, 1 74,5 - 75,7 6 l.2 59.9 - 62.3 65,3- 67,9 69,0 67,9 - 70,1 65,5 - 68,0 67,9 67, I - 68,6 60.4 - 62,8 62,8 62, I - 63,7 72,4 - 74,2 78,3 7 / ,4 - 79,0 74,8 - 77,4 80,4 78,9 - 81,9 68,J - 70,2 73,3 72,4 - 74,2 63,2 - 64,9 67, 1 66,4 -67,9 61,4 - 62.7 64,0 63,5 - 64,5 7S,6 - 76,ll 79, 9 79,S - 80,4 75.1 - 75,6 82.1 81,9-82.3 --- - 63.7 - 66,3 67,0 65,7 - 68,4 74,2 - 76,4 77,4 76,4 - 78,4 TT,3 - 77,8 84,3 83,9 - 84,7 65, I - 66,9 67,5 66,5 - 68,0 57,6 - 59,9 69,9 68,7 - 71,0 45, 1 - 49,5 48, I 45,6 - 50,S 60,0 - 63,0 69,0 67,4 - 70,4 60.7 - 62, I 65,S 64,8 - 66,2 70,9 - 72.8 75,2 74,2 - 76, I 41,6 - 46,7 45,1 42,4 - 47,9 - --- - - - - - --- - - --- 307-393 131 111-155 63,6 61,3 -655 74,6 73,0 - 75.9 ISO -195 136 116 -160 66,2 65.0 - 67,5 67,3 65,8 - 68,5 480 - 544 461 433 - 491 42,5 40,4 - 44,5 44,9 42,9 - 46,8 254 -317 95 83 - 109 67,0 65,2 - 68,6 77,9 76,9 - 78,8 126 -151 69 66 - 72 74.S 73,7 - 75,4 81,4 80,4 -825 - --- - - -- ----- 457 - SIS 44-0 410 -467 45,0 43,2 - 46,7 47,7 45,9 - 49,4 159- 188 125 115-137 67,6 66,8 - 68.3 69,9 69,2 - 70,5 63 1 -689 618 587 - 643 37,J 35,4 - 39,0 38,<1 36,7 - 40, I 198 - 228 208 194 - 223 63,3 62, I - 645 62,6 61,3 - 63,8 468 -529 432 401 -459 41,3 39.S -43,Z 44,0 42,2 - 45,8 Infom1e ~Pbre la s11/11d en el 1111111do 2000 - --- Cuadro 2 del anexo lndicadores basicos de todos los Estados Miembros Estado Mlembro 111 M4Ita 112" Marrue<o, 113 Mauricio .114 M,uritania 115- M~XKO ~ KJO~ia, Esta<fos Federado5 de 117 M6narn 1 [If Mongolia 119 Mouo-biqUe UO My;~mar ~ Nam,bil 'l"U Nauru l23 Nepal } )~ ~ l(d<d(J\10 f{:j Niger · .. 116 Nlgerii 117 Niue US- Mruega 12S Nueva 7elandia ' ]10 Omin HI Pdises !lajos B2" Pa.istan 1:n Palou 1.34 Panama J 35 Papua Nueva Guinea !~ P<1r<1guay .-J*T Perti {31( Polonia ~ Ponugal 140 ~tar Reino Unido Republic• Ara be Slrla Reptiblica Centroafricana RepObfica Chea Republica de Corea --- Republic• de Moldo,a Repubrtca Dem0<:riltica def Congo Republic-a Dominicana Republica Popular DemocrMica de Corea - - - - - - Reptiblica Unida de Tanzanfa · J§J- Romania Jfil" Rwanda ~ Saint Kitts y Nevi~ ~ f Samoa -~ SanM.!rino - - - ·~ San Vicente y las Gtanadlnas ~ Santa l.ucfa ~ Santo Tome)' Principe ~ Senegal ~ Seyche~ &~ Sierra Leon, ~it. Singapur ~ - Somalia ~ Sn lan_ka _ _ ESTIMACIONES DE LA POBLACION Poblaci6n total (mlllaresl 1999 386 27 867 1150 2 598 97 365 116 33 2 621 19 286 45059 1695 l l 23 385 '-936 10400 108 945 Tasade aecimiento anual('l6) 1990-1999 Rel1cl6nde dtj)ffld<!11d1 (por100) 1990 1999 1.0 51 47 1,7 74 60 0,9 54 47 2.8 93 88 1,8 7' 62 2,t 76 71 1,2 48 49 1.9 84 65 35 91 93 1,2 66 50 2,6 87 83 1.9 76 72 2,5 87 82 2,9 96 86 3.3 101 103 2.S 93 87 -2,0 70 66 4 '42 0,5 54 54 3 828 1,5 53 53 7460 3.6 95 89 1; 73S 0,6 45 47 152 331 Z.8 85 83 19 2,5 76 71 2812 1.8 67 59 4 702 l.3 75 72 5 358 2,7 84 77 25 230 1,8 73 63 38 740 0.2 54 47 9 873 0,0 51 47 589 2,2 40 40 - -- - - - - 58 744 0,2 54 54 15 725 2.7 102 81 3550 2,1 90 87 10 262 0.0 51 44 46 480 0,9 45 39 ---- 4 380 0,0 57 51 50 335 3,4 100 104 5 297 2,7 87 90 8 364 1,8 68 61 2J 702 1,6 45 49 32 793 2,8 96 93 22402 -M 51 46 7 235 0,4 100 92 39 --0,9 63 58 177 1,1 80 75 Portentaje de.la poblad6n que tiene 60 anos de edad om~, 1990 1999 14,7 6,1 8.3 4,9 5,9 4,6 19,7 5,8 5,2 6,4 5,7 4,6 5,7 4,◄ 4,0 4,5 5,6 21,0 15.l 3,8 16,3 6.7 8,9 4,9 6,8 5.1 21,3 5,8 5,1 1,4 5,9 ,.1 5,5 4.6 4,0 4,9 6,6 19.7 15,5 4,1 17,3 18.3 4,7 4,9 4,6 S,I 7,3 8,0 4.7 5,0 SA 5,3 6,1 7,1 14,9 16,3 19,0 20,8 2,0 4,4 - - - - --- - 20,9 20,9 4.4 4,7 6,2 5,9 17,7 18,0 7,7 10,l 12,8 14,1 4,6 4,4 5,0 5,2 5.6 6,6 6,7 7,9 - --- 4,1 4,1 15,7 18.6 4,1 3,9 9,1 9,7 5,2 6,2 Tasa global de feaindldad - - -1990 1999 2.0 3,8 2,2 6,0 3,4 5,1 1.7 4,1 6,5 3,2 5.4 4.6 S,3 5,0 7.6 6,0 3,2 1,8 2,1 7,0 1,6 5,8 2.9 3.0 5,1 ◄,7 3,7 2,0 1,6 4,4 1.8 5,7 5,5 1,8 1,7 2,4 6,7 6,5 3.3 2,2 6,1 1,9 6,8 2,8 4,7 1,9 2,9 1,9 5,4 2,7 4.6 1,7 l.,5 6,1 2,3 4,8 4.0 4,3 4,3 6.7 5,0 1,7 1,9 2,0 5,7 1,5 4,9 2,5 2,6 4,5 4.1 2,9 115 1,4 3,6 1.7 3,9 4,8 1,2 1,7 1,7 6,3 5,6 2,7 2,0 5,3 1,2 6,0 2,4 4,4 - - - - ----- - --- - ----- 26 l,4 48 47 113 0,8 63 58 152 1,4 63 58 144 2,2 105 105 9 240 2,6 94 90 77 1,1 61 61 4 717 1,9 88 89 3 522 1,7 37 41 gm ~ 1ru m 18 639 1,0 61 50 19,0 11,7 9,1 9,7 1,8 2,3 1,5 1,9 9, I 9,7 2,6 2,3 6,7 6.7 6,7 6, 1 4,7 4,2 6,3 5,4 - - - - -- --- ----- 9.S 9,5 2,3 2,0 5,1 4,8 6,S 5,9 8,4 10,3 1,7 1,7 4,3 3,9 7,3 7,2 8,0 9,5 2,4 2, I Anexu r,:;tadfstin• 185 - - - PROBABILIDAD DE MORIR (por 1000) ESPERANZA DE VIDA AL NACE~ (aftos) Menores de S ai\os Entre los 1 S y los 59 aiios Varones Mujms Varones Mu)fres Varones Mujms 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de lncertldumbre lncertidumbre incertidumbre incertldumbre lncertldumbre lncertidumbrt .- -.- -m 9 7 - l3 6 4 8 94 81-108 45 38-S<I 75,7 74,7 - 76,5 80,8 80.0- 81,5 lll 69 63 76 61 54 -67 177 161 -197 139 121-m 65,0 63.7 -66,2 66,8 6S.6 - 67,9 TIJ 26 17 - 39 15 10 -21 247 211 - 284 116 99 - 134 66.7 64,7 -68,6 74,1 72.8 - 75, 1 Tl4 189 174 - 204 168 157 180 367 335 -396 312 284 - 336 49.5 47,8 - 51,6 53,0 51,3 - 54,8 115 26 19 - 36 23 18 - 28 194 176-214 109 102 - 116 71,0 69,7 72.2 77,1 76,4 - 77,9 116 4< 40 -48 31 29 - 34 194 179-209 137 128 -145 66,4 65.6 67.4 70,1 69.l - 70,9 117 9 S- 15 7 4 -10 146 118- 178 59 46- 73 74.7 72,8 - 76,4 83,6 82.2 - 84,7 1i8 123 103 - 144 104 88 - 123 263 245 - 278 181 169 - 193 58,9 57,2 - 60,7 64,8 63,2 - 66.l 119 196 170-225 189 164 218 580 523-633 514 454 - S71 41.8 39, 1 - 44,7 44,0 41,1- 47,4 120 142 131 - 157 126 111-142 253 m-268 231 221 - 243 58,4 S7.0 59.8 59) S7,8 - 60,3 121 113 101 - 126 112 100 - 124 682 614-741 649 578 - 711 4],3 40,3 - 4o,J 43,0 39.7 - 46,5 122 19 18 - 21 15 14 - 17 511 493 - 528 260 250 - 270 56.4 56) - 56,6 63,3 62,9 - 63,6 m 119 105 - 134 107 95 - 119 297 276 - 317 274 256-291 57.3 55,8 - 58.8 57,8 56,5 -59,3 124 'iO 46 54 44 40-48 239 m-254 163 1S2 - 173 64,8 6l.8 65,7 68.8 67,9 - 69,7 .m 331 310-355 339 318-363 470 436 - 502 362 329 393 37,2 35.3- 39,1 40,6 38,6 - 42,7 Pi26 --- - -173 157 -199 170 148 - 196 4 73 435-511 429 393 - 468 46,8 44,4 - 49,1 48,2 45,6 - 50,6 ~ii7 33 19 -57 30 17 - 53 185 144 -234 149 113-193 68.l 64,8 - 7',1 70,9 67,' - 73,5 J-28 6 5 - 7 4 -6 109 99-115 60 57 -64 75,1 74.8 - IS,4 82,1 81,6-82.6 1.29 9 8 -10 7 6-8 125 116 133 74 70- 79 73,9 73,5 - 74,4 79,3 78,8 - 79,9 . 'BO 18 16 - 20 18 16 - 19 135 122 - 150 94 90 100 70,4 69.4 - 71.5 73,8 13,2 - 74,2 - - - : tJ1 7 - 7 6 S- 6 103 91 - 109 66 62 -70 75,0 74,9 - 75,2 81,1 80,5 -81,7 1}2 100 90-109 98 92 -111 194 173 - 216 147 131 161 62.6 61.1-64.2 64.9 62,1 - 66.1 ~,1.j,J 23 21 -25 16 15 17 236 m-2s1 132 m-139 64,5 63.9- 65, I 69,7 69,1 - 70,3 i]?' 35 30- 40 32 28 - 36 163 152- 175 116 107 - 125 n ,6 71,6 73,6 75,8 74,9 - 76,8 ~ $£ 129 114 - lJ9 106 92 - l23 377 158 395 m 306 - 345 53.4 52,l - 54.7 56,6 54,9-58,0 ~ } 16 37 33 - 42 33 28 - 37 100 191 - 209 132 122 - 142 69,6 68,9-70.3 74.1 73,l - 75,0 -137 52 48 - 56 45 42-48 224 210- 739 159 149-168 65,6 64,6 66,6 69.1 68,3 - 69,9 -m 13 13 - 14 11 10 - 11 242 219- 268 88 83 92 67,9 66.5 - 69.1 76,6 76.0 - 77,2 ·1c39 7 - 10 7 s 8 162 152 - 171 64 60 -68 n o 71.3 - 72,7 79.5 79,1 - 79,9 §T40 19 16 - 22 19 17 - 21 m 110- 128 89 85-96 71,6 71,1-72,7 74,6 74,0- 75,2 !41 7 - 1 6 5 - 6 111 108 -113 67 66 - 69 74,7 74,4 - 75,0 79,7 79,4 - 80,0 -m 44 35 - 55 40 32 -49 198 176 - 222 140 121 - 160 64,6 63.1-65.9 67,1 65,6 - 68,5 [t1 153 138 - 166 143 129 - 155 608 572 - 645 555 520 - 593 43,3 41,4 - 45.2 44,9 42,8 - 46,9 ~ 6 5-8 5 4-6 173 160-188 73 65 - 82 71.3 70,7 - 71.9 78,2 77.6 - 78,7 ~t45 12 8 - 16 10 8-13 215 181 - 253 92 76- 111 69,2 67,4 - 70,7 76,J 75,1 - 77,4 ,__ - - - -~ 20 16 - 25 17 13 - 21 293 274 - 313 146 132 - 162 64,8 63,8 - 65.7 71.9 71,0- 72.7 . '47 170 155 - 185 153 141 - 167 515 483 - 543 482 449 - 509 45,1 43,5 - 46.7 46,5 45,0 - 48,3 ;148 143 127-163 126 m-145 341 321 -361 302 2~-323 54.0 52)- 55,6 S6.6 .54.7 - 58, I T-49 52 48 - 58 46 42- 51 177 164 -189 147 141 -150 71.4 70,2 - 72,6 72.8 71,5 - 73,J 1JSJ> 100 91-109 99 91 - 109 305 291 -319 229 214 - 244 58,0 57.0 - 58,9 60,6 S9,5 -61,8 "·•• j ~i; 157 143 - 170 143 134 - 161 568 542 - 597 525 500 - 553 44,4 42,9- 46,0 45,6 44,0 - 47,2 ~ 1 29 27 - 32 22 20-24 285 248 -325 119 114 - 125 65,1 64,S - 65,7 73,5 72.9 - 74.0 1:n 189 172-206 163 149-178 602 526-662 581 506-642 41,2 38,6 - 44,5 42.3 39,4 - 45,7 1$4 34 JO - 38 28 24 - 32 272 255 - 288 160 155 - 164 65,0 64,2- 65,9 71,2 70,7 - 71,8 iSS 28 25 - 30 25 23 -27 217 203 - 231 126 119 - 134 65,4 64.7 - 66,1 70,7 70,0 - 71,5 - - - 1-56 4 - 12 6 4 -9 109 86 -136 S1 40-64 75,3 73,6- 76,8 82,0 80.8 - 83,1 1)7 28 25 - 31 26 22-29 170 158 - 183 118 114 -122 71.9 70,7 - 73.2 75.2 74,4 - 76,0 158 27 24 -31 19 16 - 21 209 195- 223 114 111 - 117 68,9 67,9 - 70,0 74,9 74,2 - 75,6 159 82 79 - 85 51 49 - 52 241 208 - 277 m 186 - 240 62.1 59,9 - 64,5 64,9 63.1 - 66,7 -.~ 134 121 - 149 126 114 - 140 362 334 - 390 308 283 - 334 53,5 51.6- 55,5 56.l 54.3 - 58,1 ,-. 16l 21 21 -22 12 12 - 12 23• 205 -266 131 114 - 149 64,9 63,3 - 66,4 70,5 69,2 - 71,8 ~62 326 298 - 367 298 271 -336 599 569 - 627 557 527-584 33,2 30,7 - 35,2 35,4 33,0 - 37,5 !~3 4 3 -6 2 - 4 126 110 - 144 67 58 - 77 75,1 74,0 - 76,0 80,8 79,9 - 81,S 1641 206 174 - 245 196 173 - 235 522 482-556 487 451 522 44,0 41,4 - 46,5 44,7 41.8-46,9 L&S 25 21 - 29 19 16 - 22 269 254 -280 "'- 141 131 -152 65.8 65.2-66,7 73.4 12:, - 14.2 186 lnfomll' soL•re In ,11/ud en el 1111111do 2000 --- - Cuadro 2 del anexo lndicadores basicos de todos los Estados Mi em bros ESTIMACION.ES DE LA P08LACl6N Estado Mlembro Poblacion Tasa de Relac16nde Porcentaje de I• Tasa total aedmiento dej)tlldencia poblad6n que tiene .60 global de (mlMar,s) anua1{1') (porlOOJ anos de edad o mas fe<undidad --- - -- --- - - - ,m 1990-1999 1990 1999 1990 1999 1990 1999 166 SucUfrica 39900 1,8 69 63 5,3 5.7 ,., 3.2 I67 Sudan 28883 1,0 8S 76 t ,S 5,1 5.2 4,5 168 Suec,a 8 892 CA 56 56 ns 21,3 1.0 1,6 169· Sui1a 7344 0,8 45 47 19, I 19,3 1,5 1,5 t7ll Suriname 415 0,4 68 58 6,8 8.0 2,7 2) --- m Swaz,i,mdia 960 3,0 95 85 4,3 4,4 5,4 4,6 '112' Taildncf a 60 856 1.0 57 46 6.7 8,5 2.3 1.7 1-zi Taylkl11an 6 104 1,6 89 83 6,l 6,7 4.9 4,0 •,_;.. t74 Togo 4 512 2,8 95 96 5,1 4,8 6,6 5,9 1it Tongd 98 0,3 70 66 5,6 6,6 ◄,7 4,0 ..,.,._. __ )t Trinidad y T.ibago 1 289 0,7 66 48 8.7 9A 2.4 1,6 Tune, 9 460 1.7 72 58 6,6 8,4 3,6 2,5 17& lurl<menistan 4 384 2,0 79 74 6,2 6,5 4,3 3,5 Im Turqu'3 65546 1,7 65 51 7,1 8,4 3,] 2,, ·.-;;: ,SO Tuvalu 11 2,8 70 66 5.6 6,6 3.t 2.9 --- --- --- 18'} Ucrania 50 658 -0,J 51 48 18,5 20,7 1,8 1,4 182 Uganda 21 143 2,8 10; 109 4,0 3,2 7,1 7,0 m Uruguay Hll 0,7 60 60 16,4 17,1 2,5 2,4 18' Uzbek" tJn 23942 1,7 82 74 6,5 6,9 4,1 3.3 ,~s Vanuatu 186 2,5 91 83 5,4 4,9 4.9 4,2 18& Veneiuela. Reptlbllca Bolivariana de 23 706 2,2 72 64 5.7 6,5 3.5 2,9 187 Viet Nam 78705 1,9 77 65 7,2 7.5 3,8 2,5 tst Yemen 17488 4,7 106 102 4,1 3.8 7,6 7,4 189 Yu901lavia 10 637 0,5 49 so 1S) 18,4 2.1 1,8 100 Zambia 8 976 2.4 107 99 3,9 3,4 6,2 5,4 l91 Zlmb.Jbwe 11529 1,7 89 80 4,3 4.2 5,0 3,7 Ant~·o estadf.~tico 187 - - - - - - - - - - - - --- --- - -- - - - PROBABILIDAO OE MORIA (por 1000) ESPERANZA DE ViDI\ Al NACER (aftosl - - - - - - - - - - - ---- -- - - - - - - -Menor~ de S al\os Entre los 1 S y los 59 anos - -- - -- - - - --- - Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres - - - - - 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntervalo de 1999 lntmalo dt in<emd11J11b<e ill(ertidu111bre locertidumbre lncerridumb<e incertldumbtt lncfflidumbrt 166 85 76 -92 67 60 74 601 562-641 533 493 - 575 47,l 45,4 49,0 49,7 47.7 -51.8 167 117 97 - 147 103 86 127 J96 364-427 350 319 - 380 53.1 50.7 - 55,1 54.7 52,4 - 56,6 168 5 J -6 4 4 -5 89 79 -99 60 56 - 63 17,1 76,6- 77,7 81,9 81.3 - 82,4 169 6 4 -9 6 4 -8 111 96 - 126 58 49 - 69 75.6 74,6 -16.6 83,0 82.0 - 83,9 170 ] 4 30 J9 27 23 - 32 220 206-235 134 123- 145 68, I 67,1 69,2 73.6 72,6 - 74,5 m 107 94 - 119 97 85-110 612 556 -660 568 510-618 45.8 43,4 -48,5 46.8 44,0 - 49,8 172 40 JS -4S 27 24 30 261 ]44 -177 181 171 - 189 66,0 64.9 -67.0 70,4 69.8 -71,l 173 69 61 - /9 ~9 S1 -69 1l4 !18-251 149 137 162 65, I 63,8 - 66,4 70,1 68,7 - 71.l 11-t 142 124 16) 122 108 - 138 480 436 -517 441 399 -478 48,9 46,7 )1,3 so.a 48,6 - 53.3 175 29 26 - JI ]3 71 - 25 167 15S 180 103 97 - 110 68,3 67,4 -69.2 71,8 71/J- 73,T - - - - - 176 10 7 13 7 5 - 10 217 19b - 240 140 123 - 159 68,1 67,6 -69.6 73,4 72.4 - 74,3 177 36 31 -41 31 26 15 1,8 146 - 169 128 I !4 - 141 67,0 66,3 67,8 67,9 67,0 - 69,0 1?8 83 62 - 108 77 58 102 293 257 - 330 173 148 - 201 61.0 58.3 63.3 65,3 61,7 - 67,6 179 4S 42 - so 47 39 - 46 180 168 - 191 157 148 -167 69,7 68.8 - 70.6 69,9 69.1 - 70,8 t80 45 -11 -49 32 30 - Jl 238 111 - 254 204 194 - 214 63.9 63,2 - 64,7 65.5 65.0 - 66, 1 11,I 16 14 - 20 12 10 15 J26 311 341 121 110 - 132 6-!.4 63,6-65,1 74.4 73,7 - 75,0 182 16S 151 - 180 153 142-167 622 590 - 649 592 S59-618 41,9 «1.4 -43.5 42,L 40,9-44,2 tal 20 18 23 16 13 - 19 184 171- 194 88 80 - 95 70,:, 69,8 /1,4 17,8 77.2 - 78,6 184 48 38 - 60 38 30 - 49 227 206 - 247 137 121 - 155 65,8 6-1,2-67,1 71 ,2 69,8 - 72.S 18~ 64 59 - 70 57 53 -61 m 313-353 m 126 - 252 58,7 58.2-59.3 63.0 62.5 - 63,6 186 22 21 - 24 23 19-)6 163 151 -176 94 84 - 105 70,9 70,0 - 71.9 76,2 74,9 - 77,3 187 39 36 - 44 31 28 - 35 ns 211 - 239 153 142 163 64.7 63,9 - 65,5 68.8 68. 1 - 69,6 \88 113 101 137 108 92 - 127 l88 259 -314 257 134 - 281 57,1 55,0-58,9 58.0 56,1- 59,7 189 29 25 - 32 22 20-26 153 143 -165 90 81 - 99 71,11 70,9- 7],6 76,t 75,4 - 77,1 190 174 160 - 190 163 149 - 178 729 690 - 165 682 640 - 721 38,0 36,0 39,9 39,0 36.7 - 41,2 -- - -- - -- - -- - - - 191 122 108 - 134 113 101 - 125 730 68< - 773 710 663 - 7~4 40,9 38,6 - 43,2 40.0 <7,5 - 42,5 188 l11fomll' ,nbre la ,afud en el 111w1do 2()00 - --- Cuadro 3 del anexo Defunciones segun causa, sexo y estrato de mortalidad en las Regiones de la OMS;" estimaciones para 1999 m.o _ _ _ AFRI_CA _ _ _ LAS AM£RICAS --- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - --Causa~ Estrato de mortalidad Estrato cie mortalidad AmbositxM Vallln6 Mujer6 Nlnez alta. Ninez alta, N"llez muy baja, Nina baja, NlJ\mfta, adultM alta adultM muy alta ad\Jltos muy baja adult a< baja adultos all a - - - Pobl«/611 (mi/fares) 5961628 3001188 19591,W 186350 31008S 31813S 414932 69898 (mlllares) % total (millaresl % Iota-I - - (mlllares) % total (millares) (millares) (mlllares) (millares) (millares) TOTAL DE DEF1JNCIDNES 5S 965 100 29158 100 26807 100 4 381 60SS 2641 2490 556 ~,rien~~~ ~ ~ ~ ~ ~-~ ~ ~--- · matet11o~y;lf~c,nti\lfuerlocro --~, "'- •·pMniit~fy-d~ld,~~~ifutrlcJon~~; 17 380 )1, 1 3·134 30,0 8~ )2,2 an•i 44~:-· Jlf5 Sl9- 17:S -;- - ' ' . . _;·,:-:-::;::.· . . ~"';:. ~';-.. -~ Enfermedades in!e«los.is y parasltarla.\ 9986 17,8 S 178 17,8 '809 17,9 1933 3290 60 195 81 Tuberculos~ 1669 3,0 I 003 ),4 666 2,S 128 219 36 n ITS. excluida kl enlermedad por el VIH 178 0.3 83 0,3 95 0,4 JB 36 0 0 Sifilil 153 0,3 83 0,3 69 0,3 33 31 0 0 Oam,diosis 16 0,0 0 0,0 16 0.1 3 0 0 0 Gonorrea 9 0,0 0 0,0 9 0,0 0 0 0 - - - --- - lnfecclr!n po, el VIH/11da 2673 4,8 1 302 4,5 1 371 5,1 458 1696 19 45 17 Enfermedades diarrt'lcas 2 m 4,0 1119 3,8 1094 4,1 371 394 49 23 Enfermedades de la infancia I 554 2,8 798 2.7 755 2,8 373 367 0 20 los fl'llna 295 0.5 157 o.s 138 o.s 67 66 0 14 0 Pohomielilis 2 0,0 0,0 0.0 0 0 0 0 0 Oifl~ria 4 0,0 0,0 0,0 0 0 0 0 0 Sar,lll\oiOn 87S 1,6 451 l,S 424 1.6 258 256 0 0 Tl'tanos m 0,7 188 0.6 189 0,7 •7 ◄4 0 5 0 Menin9,1ls 171 0,3 90 O,J 81 0,3 19 22 11 HepaU\11 124 0,2 74 0,3 50 0.2 17 20 5 Palud,smo [malana I 1 086 1,9 553 1,9 m 2,0 481 472 0 2 0 Enfermedades tropirales 171 0,3 94 0,3 17 0.3 43 51 0 23 0 Trip.inosomiasi, 66 0,1 37 0,1 30 0,1 29 35 0 0 EnfermedJd de Ch<19as 21 0,0 11 0.0 10 0,0 0 0 0 21 0 Esqul1tosomia1il 14 0,0 0,0 6 0,0 3 3 0 0 Leishmanias•s 57 0,1 32 0,1 25 0,1 6 8 0 0 FilanasiS Unratira 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0 0 0 0 Oncocercosis 0 0,0 0,0 0 0.0 0 0 0 0 lepra ) 0,0 2 0,0 0,0 0 0 0 I 0 Den9ue 13 0,0 6 0,0 0,0 0 0 0 0 0 Encefalitls )aponesa 6 0,0 0,0 J 0,0 0 0 0 0 0 Tracoma 0 0,0 0,0 0 0,0 0 0 0 lnfecdones intestinales po, nematodO\ 16 0,0 8 0.0 0,0 0 Ascarlasis J 0,0 0,0 0,0 1 0 0 0 Tricuriasis 2 0,0 0,0 0,0 0 0 0 0 Anqu,lostomiasis 7 0,0 4 0,0 0,0 0 0 lnf.ecciene~r~spiratorlas 4039 7,2 2~ 7,0 1993 7,4 492- 594 101 159 39 lnfecdones agudas de las vias resp•a1orias inferiores 3963 7,1 2013 6,9 1950 7,3 486 587 101 157 37 lnfecclones agudas de las vias resplralorias superlorcs 47 0,1 23 0,1 24 0,1 3 3 0 Otitismedia 20 0,0 9 0.0 l l 0,0 3 4 0 0 0 J rastomo$ rnater:oos 497 0,9- 0 0,0 49-7 1.~ 102 153 0 12 6 i fetdor\ei delP!'<iodo Peti~;t;J 2 35li 4,2 1273_· 4,4 I 084 4,0 319 296 15 103 35 OOdendas nuJliclonales 493 0,9- 236 0,8 157 1,0 35 1J5 9 50 13 Desnutricl6n protelcoca16rica 272 0,5 133 o.s 139 0.5 52 58 4 34 9 Deficlencla de yodo 9 0,0 6 o.o 4 0,0 0 0 0 MEDITERRANEO ORIENTAL - - - - - - Causa• Estrato de mortalidad Niii,z bait Niiiez alla, adulto, baj.i adultos alt1 Poblacion (mil/ares) 136798 348~8 Am'Xo estadf5tico EUROPA _ _ Estrato de mortalidad Nil'oez muy baja, N inez baja, - - N-IAezaiia.""" adu~os muy baja adukos baja idul1os alto f10133 215 276 246336 189 ~ ASUOORIENTAL _ _ PAOFICO OCCID~ Estrato de mortalidad Estrato de mortalidad N inez baja, ~ Ila;- Nlnez muy baja, Niiiez baja, adultDs baja idullos alti adultos muy baja ildultos baja 188 750 1119492 152881 1513894 (mlllares) ~ illar~ (mlllares) --(milla~ (millares) --(milla~ (mlllares) (mlllare,~ lares) TOTAL DE OEFUNCIONES I. Enferme'(jades transmisJbles,trattomos mttemcisyafe«loqe's del peri<ld,, perin.tal y defidendas notrlclonatt• Enfeimedades infecciosas y parasitarlas Tuberculosis ETS, exclulda la enfermedad J)-01 cl VIH Slfllis Oam11fos,s Gonorrea lnfe<cl6n po, el VIH/slda Enfermedades diw e!Gls Enfermed•des de la lnfancia Tos ferin.i Pollomieliris Difteria Sa1ampuln T~tanos Mening•tll Hepat,16 Paludlsmo [malarial Enfermedades llOlllc.iies TriP4nosomiasis Enfermedad de Chagas Esquistosomias,s Leishmaniasis Fllarlasls linfAtka Oncocercosis Lepra Derlgue Encefalltis Japonesa Tracoma lnfe<oones inteslrnales por nematodes A1carla1i1 Tricurlasis Anquilostomiasls lnfecclones respiratorias lnfmlones agudas de las via, re,piratorios inf~riores lnfecciones agudas de las vfas resplratorias superlores Otilll media Trastomos mate.mos Afecciones del pe,lodo perinatal Deficlenclas nutriclonales Desnimkioo proteicoc.alorica Deficienda de yodo 900 132 60 13 0 0 0 28 l l 0 8 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 37 0 0 3 26 6 0 3318 4084 1 )64 .240 697 99 19 18 0 0 29 272 179 35 0 0 89 54 2, 4 44 8 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 306 301 36 m 38 23 53 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 166 164 2 0 11 9 3 0 - - - - - - - - - - - 1817 3 156 184 107 72 19 0 0 0 4 25 11 0 a I 0 I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 73 60 13 0 2 34 52 JS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 33 17 0 1944 S74 266 152 0 0 0 36 n l6 2 0 18 6 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 108 106 14 180 16 1 0 12 326 2 651 sr ~o 65 10 m 951 516 93 223 196 59 31 59 40 0 0 40 0 0 12 1 0 141'i 1 382 14 10 144 671 141 73 6 111S 11182 120 1396 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 96 95 1 0 0 0 558 JSS 2 0 0 33 66 45 10 0 0 17 18 13 26 16 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 418 417 0 0 l l m 21 4 0 190 Tttform,• 5ebre /,1 ~11/ud 1•11 t?! mrmdn 2000 Cuadro 3 del anexo Defunciones segun causa, sexo y estrato de mortalidad en las Regiones de la OMS;• estimaciones para 1999 Causa• Pobloci6rt /mi/forts) Deflclenrn ~ vitamin• A Anemi•s t1.£nftmieda!ie 1>0"tt.1Mmlsllies Tumores [neoplasla1J malfgnos Cavidld buu1l y orofaringe E$1lfago , , 16mago Colonyre<:to Higado P~ncrcas Tr~quea, bmnqulos. pulm6n Melanoma i orros cdrcinomas de la piel Mama (ue<lo del litero Cucrpo del litero Ovarlo Pr05tdta VeJiga Linfoma leucemia Otras neoplasias Diabe~ mellftus Enfermedades11u1rlcionales y endoCTinas Tr,111om05 ne11mp11Q.1H.itrico1 Oepresi6n unipolar profunda Trastorno afealvo bipolar ~fc05i5 Epllepsia Deptodencia del alcohol Enfermedad de Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Parkinson [parklnsoni1mo) Escler05is muhlple Oepcndencia de drogas Trasiomo de estrth postraum.ltico --- - -- - --- Trastornos obseslvo-compulslvos Trastorno de p~nico rraswnos de los 6,gaoos ~les" Glaucoma Cataratas Eilltrmt!Wesccard~~lii,e Cardlopatia reum~tlca urdlopatia isquemica Enfermedad certbrova,;cular Cardlopatia inOamatoria rnrerm~es resplratorias Enfermedad pulmonar obmuctlva cr6nica Asma Ambossexos 5 961628 61 133 7 065 282 381 801 S09 589 194 1193 74 4<>7 237 79 105 255 138 295 268 102 777 306 911 18 95 60 271 84 17 0 0 16970 376 7 089 5544 454 ~S75 2660 186 0,1 0,2 59,S 12,6 0,5 0,7 1.4 0.9 1,1 0.3 2,1 0,1 0,8 0,4 0.1 0,2 0.5 0,2 0,5 0.5 0,2 1,4 o,s 1,6 0,0 o.o 0.0 0,2 0,1 0.5 0,2 0,0 0,0 o.o 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 30,3 0,7 12,7 9,9 0,8 6,4 4,8 0,3 __i_EXO __ Varones 3001188 30 60 17039 ) 915 185 l50 489 163 ,,o 102 860 38 0 0 0 255 100 170 142 53 ns 155 473 0,1 0,2 13.4 0,6 0.9 1,7 0,9 1.4 0,4 1.9 0,1 0,0 o.o 0,0 0.0 0,9 0,3 0.6 0,5 0.2 1,2 0.5 1,6 o.o 2 0,0 9 0,0 61 0,2 52 0,2 ----- 98 0,3 42 0,1 5 0 0 0 0 0 8059 154 l 556 2 530 238 1897 1410 92 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 27,6 0,5 12.2 8,7 0,8 6,5 4,9 0,3 AFRICA LAS AMEJ!ICAS - - -- --- ----- -- - E5trato de mortalldad Estrato de mortalidad Mujeres Nltiez alia, Ninez alta, Nlfie.t muy baja, Ni~ez baja, Nlne.tal1a, aduh0$ alta adultos muy 1lta adultos muy baja adultos baja 1dultos alta 1959140 186 350 330 "8S 318135 414932 6989$ (millares) %·total (mlttares)lmlllares) (mlllares) (millares) (mlllares) 31 73 16-445 3150 91 131 312 246 179 91 333 36 467 237 79 105 0 39 115 127 49 441 151 438 9 JS 173 42 10 I 0 0 8911 222 3 533 3014 216 1678 I 240 94 0,1 0,3 11,7 0,4 0,5 1,2 0.9 0,7 0,3 1,2 0,1 1.7 0,9 0.3 0,4 0,0 0,1 0,5 o.s 0,2 1,6 0,6 1,6 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,6 0,2 0,0 0,0 0,0 o.o 0,0 0,0 o.o 0,0 33.2 0,8 13.2 11,2 0,8 6.3 4,6 0,4 17 14 1 074 234 s 19 ]I 6 44 6 14 2 12 )4 14 13 18 22 38 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4-17 17 153 153 17 10-4 so 9 20 16 1226 289 25 27 6 56 16 15 32 18 10 15 20 43 0 0 0 13 1 0 0 0 0 0 0 0 488 18 159 180 17 122 59 10 0 2283 632 11 16 19 76 6 32 180 J 56 6 9 15 45 16 47 27 9 27 120 0 60 14 0 0 0 0 1086 551 187 30 162 118 0 16 1648. 335 10 13 42 24 6 6 41 27 18 10 3 22 15 15 10 98 54 -!4 0 0 10 0 0 0 0 0 0 760 6 294 207 12 121 39 6 - - - ------ --- - -------- --- --- 0 324-- 65 12 2 4-1 11 · 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0"· 0 0 ~ 41 2A 19 A11exo estodrstico 191 - - - ---- --------- ---- ---- ---- ---- ---- --- - - - - - - - - - - - - - - - - Pob/CKi6n (mi/lores/ Defioenoa de v,tamlna A Anemii s tL E11fc,m,,_dadts flO trao$11llslbles Tumores {neoplaslasj malignos Cavldad bucal yorofarlnge Esofago Est6mago Colony recto l!igado Pancreas Tr.lQ~a, bronqu,01. pulmon Melanoma y otros carcinomas de la piel Mama Cuello del litero Cuerpo del utero Ovario P11»ta1a Vejiga linforru Leucemla Ot,as neoplasias Diabeles rnellirus Enfermedades nutriclonales y endocrioas lrastorncn neuropsiqukllricos Depresldn unipolar profunda T1as1orno afectivo bipolar ~COS,\ Epilepsia Dependencia del alcohol MEDITERAANEO ORIENTAi. -- - -- - - Emato de mortalldad Nlnez ~ Nirl<!zalta, adulto$ bija adullos aha 136798 (millares) 0 109 74 2 12 16 15 0 0 1 0 348 468 (millares) 1609 200 14 10 14 7 13 21 1 12 12 7 6 18 14 38 20 47 0 0 1 6 EUROPA - - - --- Estrato de mortafidad -N.,..ine_z_m-uy~b~aja-, - Ninezbaj1, ~.~ aduflos baja adultos w adultos muy bi)i 410133 115276 246336 ASIA SUDORIENTAL - - -- - - - - Estrato de mortalldad Ninez bija, Ninmlta, adultos baja ~aha 288750 12194/12 (mlllares) --(-millare-s)- - (mlllaresl ~ are_s_) - - {mlllam) )642 1066 25 28 71 140 24 51 109 91 8 16 25 70 36 ;3 36 27 87 24 152 0 0 12 0 l 1479 24B 1 7 26 12 7 9 so 4 15 8 a II 28 0 0 0 265S 480 16 15 75 57 99 36 ll II I 12 13 14 4 21 4 3l 0 0 0 4 l0!9 283 l2 9 39 10 33 6 4◄ 14 23 10 3 s 4 8 37 14 ~1 0 0 2 s 4 19 4) 6181~, 886 113 59 73 28 39 13 7S 2 91 SI lO 29 16 48 53 lO 143 3 150- 0 4 9 19 PAciFfCO OCCIDENTAL Enrato de mortalidad Nihez muy bija, Nili<!z bija, fdukos muy baja adullos bija 1S2882 1 SI 3894 {mlllares) (millares) 0 0 9JO 336 6 12 56 41 34 20 61 13 3 10 6 14 9 9 17 9 zq 0 0 0 0 3 8542 l 93) 53 166 m 8-4 319 27 366 31 70 44 I ! 11 13 79 27 55 14 136 77 171 1 0 16 9 - - - - - - - --- --- --- - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - - - - - - - - - - - - - - - - Enfe,medad de Alzheimer y ouas demenda, Enfermedad de Parkinson [parklnsooi5moJ E.scitrosls mtihiple Dependencia de drogas Trastorno de estres postraumatico T @SIOFn0$ obsesivo-compulstv01 Trastorno de panico Trastornos ~ I05 6rganos sensori.lles Glaucoma Cataratas fnfeifflfdm cardlovasculares Cardlopatia reum!tlca Cardiopatfa isqu~mlca Enlermedad cen,b<ov.mular Cardiopatia inflamatoria Enfennedades resplratorias Enferm~ad pulmonar obstructiva cronica Asma 0 0 0 0 0 462 11 196 116 20 42 28 ------- - - - - -- - - - 5 2 0 0 0 0 0 0 0 907 28 40S 2l2 41 114 61 10 77 20 0 0 0 1802 11 823 471 26 201 144 12 0 0 0 0 0 0 0 931 14 372 255 22 62 41 5 0 0 1 8◄1 15 968 623 25 124 90 9 20 2 0 0 0 0 0 0 0 478 12 160 193 13 104 46 20 41 !2 0 0 0 0 0 0 0 3752 116 2 078 804 144 4]3_: 249 34 8 4 0 0 0 0 0 0 0 0 392 121 166 55 22 7 46 26 1 0 0 0 0 0 0 0 3527 117 767 I 952 80 i-B7l 1 708 50 192 l11for1111• ,ol,,-e la sn/ud t'II cl ,rwnrlo 2000 Cuadro 3 del anexo Defunciones segun causa, sexo y estrato de mortalidad en las Regiones de la OMS;' estimaciones para 1999 --- ---- - - ~ --- --- -- Causa• Pobloci6n (ml/lores) Enr!!fmedades de\ Sistema dlgesuvo illcera peplica Cirros,s he~rlca Apendidtis Enfe<medades del slstema genltoorlilafio Sfrnlrom, nefrlt,co y nefr6tico Hipertrofia benigna de la pr6sta1a Enftmiedades de l.i plel Enfermedades del 1istema osteomuscular A<lritis reumatolde Osteoanrosis Malformaciones congenitas fn(emiedades de I.I caoidad bucal (Mies dental Enfermedodes perlodont;les Pfrdida de los diem"' ,flt -rrau~ti_smosUesfoiml No illtenclonales Accklentes de 1rinsito en la ,f~ publica fnvencnamien:o car~ Exposici6n al fuego AhoQomiento 01,os trauma11~mos no intenelonaJes lmencion.ales Autoinfligidos Homicidio y violencia Guer,a Ambos sexos 5961618 (millares) % total 2049 266 909 43 900 697 45 61 107 19 652 I 0 0 0 S lOl 3 412 1 230 257 347 258 447 865 1689 893 527 269 3,7 0.5 1,6 0,1 1,6 1,2 0,1 0,1 0,2 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 6,1 2,2 0,5 0,6 0,5 0,8 1.5 3,0 1.6 0,9 0,5 Varones 3002188 (millares) % total 1241 161 614 27 497 372 45 17 37 0 34S 0 0 0 0 3385. 2284 908 170 206 111 294 589 1 lOi 545 392 164 4,3 0,6 },I 0,1 1,7 1,3 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0 1.2 0,0 0,0 0,0 0,0 1\,6 7)1 3,1 0,6 0.7 0,4 1,0 2,0 3,8 1,9 1,3 0,6 - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - --- - • ¥ease la rista de tos Estados Mlembros segun la Regi6n de la OMS y los estratos de mMalid.id {pp. 218-229). Mujeres 29$9340 (millares) % total 808 105 294 16 403 325 0 34 69 12 304 0 0 0 0 1716 1128 323 87 142 147 153 276 588 343 135 105 3,0 0,1 u 0,1 1,S 1,2 0,0 0,1 0,3 0,0 0,0 1,1 0.0 0,0 0,0 0,0 ,,6,4 4,2 u 0,3 0,5 0,5 0,6 1,0 2,2 1,3 0,5 0.4 _ _ AFRICA _ _ __ lASAM£RICAS _ _ Estrato de mortalldad E.srrato de mortalidad Niiiez alta, Niiieia~ Niftez muy baja, Hinez baja, Ninezaiia.°" adultos Iha adultos muy alta odultm muy baja lldultus baja adultos alta 286 350 330 085 118135 41032 69898 (mlllares) (millares) (mlllares] (mlllares) (mill~ 96 6 32 57 39 10 6 0 39 0 0 0 0 a76 224 91 15 9 16 47 SI 152 32 65 55 114 8 39 63 4\ 4 13 8 1 0 40 0 0 0 400 232 97 16 11 n 37 58 168 37 72 59 93 6 30 52 29 12 0 14 0 0 0 0 l12 1ll 48 12 20 4 2t. S9. · 38 21 0 137 11 62 48 35 0 0 29 0 0 0 0 JU 183 87 3 17 18 51 PIO 21 107 12 28 15 12 0 2 0 0 0 0 0 58\c 35 14 --- - - - - - - -- - - - - - ' La suma de las estimaciones de las distintas causas especffim puede no coincidir con la cifra co11espondiente a la agrupaci6n mas amplia que las abarca porque se han omitido \ascategorias residuales. /111c\o cslrrdfstico 193 - - - - - --- - - - - - -- - - - - ---- - -- - - - - - - - - - - - - MEDfTERIIANEO ORIENTAL --- _ _ EU~ - - - ASIA SUDORIENTAL PACIFICO OCCIDENTAL - -- -- - - - - ---- --Causa• Estrato de mortalidad Estrato de mortalidad Estrato de mortalidad Estrato de mortalidad Noobaja, NinflalU, Nma muy baja, Nifiubaja. Nifiezalta, Nlflezbaja~ ez alt3, Nli\ez muy baja, Nii\ez baja, adul!os baja a<!ultos alt.I adul!os muy baja adultos baja adultos atta adultos baja adultosalta adultos muy baja adultos baja - - - - Poblad6n /mil/om) 136 798 348468 410233 215216 U61J6 288750 1219492 152882 I 513894 - - - - (millaresJ (millares) (millares) (millares) (mlllares) (millares) (millares) (mlllares) (millares) -- -- -- -- --- Enfeimedades <lei Sistema dlgestivo 38 105 186 77 101 102 426 45 483 lllcerapeptka 10 18 6 13 20 71 88 Cirrosis hepati<a 10 42 69 41 51 45 248 15 196 Apeodic:itis 0 3 0 24 0 7 Enferrnedades del sistema genitourinario 41 11 59 36 26 45 191 26 171 Sindrome nefrll KO y nefr6ti(o ]6 61 39 30 II 36 167 2J 137 Hipertwfia benign, de la pr6)tata 0 3 18 0 8 Enfe1medades de la piel 4 8 1 5 4 Enlermedades del slstema osteomuscular 18 10 5 24 Artrltls reumatoide 0 0 4 0 0 4 2 OsttOiUUOSis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Malformaciones congenitas 97 12 11 1S 22 238 11S Enferrnedades de LJ midad bucal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Carles dental 0 0 0 0 0 0 0 0 Enfermedades periodootales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Perdida de los d,entes 0 0 0 0 0 0 Ill. Trtumatismos S9 346 201 lS4 395 n1 1020 .i°'%- :ri :p~ - No tntencionales 51 241 141 102 240 199 794 4.8 809 A<cidenres de lr~nsito en la via publica 10 90 45 39 46 123 231 16 274 Er.venenamiento 19 6 11 70 7 32 1 56 Cafdas 24 48 12 16 18 6A 8 94 Exposici6n al fuego n J 5 12 148 2 18 Ahogam,ento 28 10 2~ 16 94 154 -- - - - - Otros rraumarismos no imenclonales 56 34 2~ 71 29 224 l ~ m lnt'1ldooales. 10S 60 52 15S 8'.1 226 28 432 Autolnfligldos 30 54 21 91 36 135 27 363 Homlddio y vlolencia 37 s 7 50 ti 71 66 Guerra 38 23 15 35 20 0 4 - - - -- - - -- --- ------ --- --- --- - -- --- - ----- --- --- - - - -- - - 194 T11forme snbre la ,,alud 1'11 i·l mw1do 20()0 Cuadro 4 del anexo Carga de morbilidad en a nos de vida ajustados en funci6n de la discapacidad (AVAD), segun causa, sexo y estrato de mortalidad en las Region es de la OMS;• estimaciones para 1999 Causa• Poblocion (ml/lores) AVADTOTAlES Ambossexos S 961628 (millares) % total 1 438154 100 Varonts 3001188 (millares) % total 75I 600 100 J. (~~tf.mJM!~le.{,.lrutoi,ios maternoi 'f af,rcdq~es-clef1)triolf11 pf~natal, 1 @lklencHJ~ ~t/lck,nafel 61 S 1 OS ::.. . 42,8 29(,~4 39,S Ellf~ infeceiosas y paras1tarias Tuberculosi> €TS,exduida la enfeimedad por el VIH Sililis O.imidiosis Gonooea ln[mi6n po, el VIH/sida fnfe,rr,edad~ diarreicas Enfermerlades de la infancia los ferro• Poliomielltls Dilteria Sdramp6n Tetano, MePingins Hepatitis Piu,famo 'malatia] Enfermedades tropicalcs rrip.inosomlasis Enfemiedad de Cnagas Esquistosomiasis Leishmanlasis flfariaS<s llnMti<a Oncocercosis 353779 33 287 19147 6081 7 969 ; 686 89 819 7} (fil 54 638 10905 1115 151 29838 12 020 982L 2790 44 998 12966 2 048 676 1932 1983 4918 I 085 24,6 2,3 1,4 0,4 0.6 0,4 6.l s,o 3.8 0.8 0,1 0,0 2,1 0,8 0,7 0.2 3,1 0.9 0, I 0,0 0,1 0,l 0,3 0,1 115376 19030 6686 3 558 944 Z 181 42 623 36 ' 13 27 986 , 662 946 75 15 328 5 975 4661 1689 22 758 8 443 i 111 400 1174 1 200 37n 623 23,3 2,5 0,9 o.s 0,1 0,3 S,7 4,8 3,7 0,7 0,1 0,0 2,0 0,8 0,6 0,2 3,0 1,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,5 0,1 Mujeres 1959 340 - (millares) % total 686 5S5 318 431 178403 14 257 13 060 2523 7 0}4 3 s°' 47 196 35 6,0 26 652 5 243 779 76 14 SIO 6045 5 164 1101 27 240 •sn 937 277 758 782 1141 461 100 1,9 0,4 1,0 0,5 6.9 5,2 3,9 O,B 0,1 0.0 2.1 0.9 0,8 0,2 3,2 0.7 0,1 0,0 0,1 0,1 0,2 0,1 AFRICA LAS AMERICAS Estrato dt monaUdad - Estrato de moctalldad _ Nliiez alta, Niiiezalt.1, Ninez muy baja, Ninez baja, Niiiez alta, ldultos ala ldultos muy alta adultos muy baja ldultos baja adultos alta 286 350 330 OBS 318135 414931 69898 (millares) lmillaresf--(mlllares) (millares) (millares) 158439 214921 110969 73 124 3158 3 780 1587 1 046 1147 15 778 11867 1286' 2460 5S 13 8 762 1574 1685 544 18600 3289 91/ 0 755 113 852 508 T~607 120024 5 563 4 068 1602 1181 1278 58 671 124,4 1Z 878 l477 224 II 8701 1 465 1 935 6}8 18 238 38]4 I 014 38 627 70 969 16 346 28Sl- 16073 1307 16 155 2 135 17 563 102 IO 10 0 0 0 0 54 70 0 0 0 0 0 0 7 360 627 917 104 557 255 1628 1 642 477 173 126 2 23 154 529 83 53 781 624 122 27 7 631l 2918 '71 136 87 621 770 46 26 0 8 6 139 59 23 89 53 11 23 --- - ----- - - ----- 0 882 143 982 575 42 13 0 0 8 0 0 0 l.tpra Dengue Encetarrtis japonesa Tracoma 476 465 1046 1 239 0.0 253 0,0 220 0,1 519 0,1 336 - - - - - - - - - --- --- ---- - - lnfecciones lntestinales por nematodos 2 653 Ascariasls 505 Tricuriasis 481 Anqui!ostomiasis 1 699 lnl~cclllnernspfratortas 101127 ln/eccionesagud.ls de~ vi.ls respiratorias infe,iof?S 96 682 lnfe<ciones agudas de las vfas resplratorlai supe1iore1 I 600 Otitis media 2 183 1/asl'\ffl)' maienios' 26 101 Afeca005dtl periodo ~lnatil 89 508 Delitielltt.s nutr)(iooales 44 539 Oesnutrici6n proteicocal6ri<a 13 578 Oeficieoeia de yodo 1 032 Oeficiencia de vitamina A 108 Anemias 26 272 0,2 1 351 0,0 253 0,0 284 0.1 869 7,0 6.7 0,1 O,l 1,8 6,2 3,1 0,9 0,1 0,0 1.8 50 852. 48891 784 985 0 48911 21478 6826 597 55 11 729 0,0 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 0,0 0,1 6,7 6,5 0,1 0,1 0,0 6.5 2,8 0,9 0,1 0,0 1,6 223 245 527 903 l 303 252 197 830 50275" 47 792 816 1198 26101 40597 2306.2 6 7S2 435 53 14 544 - - - - - - - ---- -- ---- ----- - - - --- - - 0,0 0,0 0,1 0,1 0,2 0,0 0,0 0,1 7,3 . 6,9 0,1 0,2 l,8 S;9 3,• 1,0 0,1 0,0 2,1 37 11 }f)J 400 94 92 189 15352 14 858 108 346 4'9S4 11351 5189 2 731 107 18 1511 227 460 108 106 217 1,7419 16871 106 402 7571 11746 5848 3073 112 21 1708 0 0 0 0 0 0 0 566 500 11 32 49 S16 353 43 9 0 282 S2 0 0 0 169 13 113 153 1480 2 315 49 102 861 3707 1665 617 37 5 920 124 30 42 20 1l'i8 1 054 70 20 m 1.1&~· ns 264 422 ilnexo estad(stico 195 MEDITERAANEO ORIENTAL EUROPA ASIA SUDORIENTAL PACIFICO OCCIDENTAL Cau~' _ Estrato de mortalidad Estrato de mortalidad Estrato de mortalidai!_ Estrato de mortalidad Nine, baja, Niflez altar Nii\ez muy baja, Niliez baja1 Nillez alta, Nillez baja, Nii\ezalta, Niilez muy baja, Niiiez baja, adultos baja adultos alla adultos muy baja adultos baja adultos alla adultosbaja adultosalta adultos muy baja adultos baja Poblacion (mi/lores) 136798 348468 410233 215 276 246336 188150 1219492 152882 1513894 {millares) (millares) {millares) (millares) (millares) {millares) (millares) (millares) (millares) AVAD TOTALES 20 895 101 688 48999 36484 50868 56604 355 876 15 235 252 204 I, Enfermedades transmisibles, trastornos maternos y afecclones del periodo I perinatal, y defklendas nutricionares S 858 5H72 2861 6 Sf5 3620 21762 1688~ 942 53311 Enfermedades infecciosas y parasitarias 2 337 26 485 I 230 2 614 1672 9672 85 629 304 19 105 Tuberculosis 225 2 035 47 450 761 3 45] 10 648 26 5 806 ETS,excluida la enfem1edad por elVIH 103 899 192 252 m 115Y 7 566 69 180 Sifilil 7 641 17 2 050 S8 Clarnidiosis 68 182 167 198 216 686 3 292 60 85 Gonorrea 21 74 21 51 54 454 2 221 8 37 lofecci6n po, el VIH/sida 10 2 162 51 9 108 98 1102 7764 28 767 f nfermedades diarreicas 977 9 146 111 875 145 1 057 28 960 43 3 912 Eoferrnedades de la infancia 399 6 161 12 390 75 989 18460 23 I 852 Tos ferina 83 1 332 11 143 43 88 3 546 16 517 Poliornielitis 6 13 0 0 94 1 (}~1 178 Difteria 10 0 106 0 2 Sarampi6n 273 3 020 147 0 611 7 697 6 588 Tetanos 35 1 786 99 31 192 6 110 0 566 Meningitis 1S6 I 316 74 227 137 818 I 749 11 994 Hepatitis 8 101 41 14 2 106 600 56 479 Paludismo !malarial 47 2 727 2 0 323 2748 0 2 235 EnfNrnedades tropicales 52 333 16 0 2S6 4 018 0 308 Tripanosomiasis 56 0 0 0 0 Enfcrmedad de Chagas 0 0 0 0 0 0 0 0 Esquistosorniasis 34 64 0 15 0 18 0 30 Leishmaniasis 14 196 0 0 0 15 1452 0 filariasis linfatica 3 8 0 0 0 222 2 566 0 278 Oncocercosfs 0 0 0 0 0 Lepra 0 31 287 0 9 Dengue 0 0 437 0 0 Encefalitis japonesa 0 0 0 47 171 0 828 Tracoma 68 169 0 0 0 23 39 0 505 lnfeceiones intestinales por nernatodos 46 103 0 239 989 119 Aswiasis 19 24 0 0 181 0 J 1 Tricuriasis 0 0 119 0 Anquilostomiasis 26 67 0 1 S7 705 166 lnfe" iones respiratorias 980 9 936 m 1987 798 3 014 35 130 401 11 183 lnfecciones agudas de las vlas respiralorlas inferiores 921 9 625 645 143S 637 2 904 33 746 372 10 798 lnfecdooes agudas de las vfas respiratorias superiores 10 114 24 502 122 28 405 12 40 Otitis media 40 166 36 28 25 73 624 14 276 T rastornos maternos 704 2016 54 215 182 624 7 109 15 1451 Afeccione5 del ~riodo perinatal 1 134 106~1 454 1 269 64) 6362 26 353 91 12 91 4 Oeficiencias nutrJdona~ - 704 3415 400 430 322 2194 14672 131 8 502 Oesnutrici6n proteicocal6rica 39 1 196 36 93 47 -366 483) 16 218 Deficiencia de yodo 28 109 9 13 2 354 233 Deficiencia de vitarnina A 15 0 0 0 6 25 12 Anemias. 607 1835 337 308 257 I 749 8 462 111 7764 196 lnfonne sabre la salud en el mundo 2000 Cuadro 4 del anexo Carga de morbilidad en ai\os de vida ajustados en funci6n de la discapacidad (AVAD), segun causa, sexo y estrato de mortalidad en las Regiones de la OMS;' estimaciones para 1999 --- SEXO AFRICA LAS AM£RICAS Causa' ~to de mactalidad Estrato de OlQttalidad Ambossexos Varones Mujeres Ninez alta. Ninez alta, Nifiez muy baja, Niiiez baja, Nifiezalta., adultos alta adultos muy alta adultos muy baja adultos baja adukos alta Po6/ad6n (mil/are,) 5 961618 3002188 1959340 286350 330085 JIB 235 414 931 69898 (millares) %total lmillares) % total (millares) % total (millares) lmillares) lmillares) (millares) lmillares) W~ijf¥.ltl!it~~¥,)~~tif~sf ;JY~;,-~if74f: ~=;fa,2:' __ 3psn --7'[9 ··29J !511' = ~ .'6 .~ 3<t0.$0 ~ 'aS7o1 31'085' 4~9.- t ~lS'.?'~f,: Tumores {neoprasias}. mallgnos 84500 5,9 4614-5 6,1 38 355 5,6 3 277 3 903 5689 4 107 818 Cavidad bucal y orofaringe 3 993 OJ 2725 0,4 1 268 0,2 78 93 120 127 10 Es6fago J 921 OJ 2 518 0,3 1403 0,2 200 2$5 138 734 Estomago B 683 0,6 5 395 0,7 J 288 0,5 26) 332 160 437 127 Colony recto S 182 0,4 2707 0,4 2474 0,4 77 88 663 257 21 Hlgado 7 819 0,5 5 720 0,8 2 099 0,3 670 851 61 63 35 Pancreas 1788 0,1 1 014 0,1 774 0,1 68 82 245 67 23 Traquea, bronqu ios, pulrn6n 11628 0,8 8 347 1,\ l 281 0,5 149 \66 1 509 425 47 Melanoma y otros carcinomas de la piel 749 0,\ 393 U,l 355 0,1 33 41 JS 35 Mama 6 529 O,S 3 0,0 6 525 0,9 174 221 636 386 64 Cuello del utero 3 354 0,2 0 0,0 3.354 0,5 302 384 94 282 83 Cuerpo del utero 860 0,1 0 0.0 860 0,1 14 16 72 133 Ovario 1439 0,1 0 0,0 1439 0,2 53 62 145 41 26 Pr6stata 1736 0,1 I 736 U,2 0 0,0 94 no 296 152 14 Vejiga l 207 0,1 925 0,1 282 0,0 69 85 135 49 Unfoma 4 538 0,3 2 831 0,4 1 707 0,2 313 333 431 214 61 leucemia S 522 0,4 2 985 0.4 2 538 0,4 177 180 265 330 88 Ona, neoplasias 1366 0,1 733 0,1 633 0,1 42 44 82 ·164 36. Diabetes mellitus . 15 070 1,0 6972 0,9 8 098 1,2 4\1 -146 1628 1596 6l5 ~•oiermedadis nulrittonole,·yeirdocrlnas f466J 1,0 7 998 1,1 6669 1,0 1725 l 755 757 3 386 588 Tr.stornos neuropsiqui~tricos 1587,,1 11,0 77 771 10,3 80950 11,8 7466 8 554 9424 i4 538 2 508 · Oepresion unipolar proftrnda 59030 4,1 20 956 2,8 38 074 5,5 2 662 3 027 2 623 4 240 646 Trastorno afectivo bipola, 16 368 1,1 8340 1,1 8 028 1,2 765 873 665 11/2 181 Psicosis 12 054 0,8 5675 0,8 6380 0,9 260 298 851 1228 191 Epilepsia 7 634 0,5 4 502 0,6 3132 0,5 841 1 024 153 577 209 Dependencia del alcohol 18 743 1,3 16 512 2,2 2231 0,3 982 l 131 1863 3 762 656 Enfe,rnedad de Alzheimer y otras dernencias 10002 0.7 4 166 0,6 5 836 0,8 173 193 1141 577 82 Enferrnedad de Parkinson lparkinsonismo] 1 587 0,1 705 0,1 882 0,1 33 41 217 29 4 Esclerosis multiple 1 568 0,1 687 0,1 881 0,1 51 58 120 98 16 Dependencia de drogas 5 657 0,4 4486 0,6 1171 0,2 209 239 563 1048 16S Trastomo de estres postraumatico 2 197 0,2 837 0,1 1360 0,2 109 126 108 162 27 Trastornos obsesivo-compulsivos 11 703 0,8 5074 0,7 6630 1,0 541 621 573 839 133 Trastorno de panico 5 493 0,4 1838 0,2 3 654 0,5 254 290 273 388 60 of {a~t<irf11!S ~e igs.'6rgj no;~~soriil~s. , 12005· 0,8 · 5 390 0,7 661'4- 1,0 1 i42 1239 ;. 41 .588. :;~~;~ Glaucoma 3 021 0,2 1190 0,2 1 830 0,3 227 245 28 90 12 Cataiatas 8 942 0,6 4 184 0,6 4 757 0,7 909 988 12 487 66 f.6~·/miida~ si:~rsii9.v1cf 1~r~·'\ ; .1~7185 I0,9 81848 10,9 75'.337 11,0 5]31 i-;:193 7}, n ?a9.1 100:{' Cardiopatla reurnatica 7755 0,5 3311 0,4 4444 0,6 481 523 54 116 33 Cardiopatla isquemica 58 981 4,1 32 792 4,3 26 189 3,8 1632 1 737 3 298 2 915 381 Enferrn•dad cerebrovascular 49856 3,5 24 738 3,3 25 118 3,7 1712 1974 1410 2 208 243 Cardiopatia inflarnatoria 8 894 0,6 4915 0,7 3 979 0,6 423 401 382 291 47 To1~itn'~adef te~pffa.fon({·:, /'·:? :i, :;/~ . !Qql? ,,· 4-,9 36038 '4,8 33 980 4,9 J m 3.6"7: 2'5ll7' . 3-189!°~<:: ,:,4~8~%~ Entermedad pulrnonarobstructiva cr<inica 38 156 2,6 20635 2} 17 521 2,5 809 891 1 267 869 86 Asma 12 881 0,9 6 898 0,9 S 983 0,9 972 1129 492 678 144 Anexo estadistico 197 - - - MEDITERRANEO ORIENTAL EUROPA ASIA SUDORIENTAL PACIFICO OCCIDENIM__ Causa• --Estrato de mortalld•d _ Estraro de mortalidad Fstrato dP.mortali.daL _Estrato de monaHdad Ninezba~ Nil\ezalta, Nil\ez muy baja, Nlnezbaja, Nll\ez alta, Nintz baja, Niliez alta, Ninez muy baja, Niiiezbaja, adultosbaja •dultosaha idultos muy baja adultos baja adultosalta adultos baja adultosalla adultos muy baja adult1>s baja Poblad6n (millorti} 116798 348468 410231 21S 276 146136 1887S0 1119492 151882 1513 894 (millaresl (millares) (millares) (mlllares) (mlllares) (millares) (mlllares) (millaresl (millaresl ~ fl, Enlef~des no ~ible1 ~ 1H~s ) 8471 41818 2~ 36~ U973~---- l33S6l ;·· 1Hl6 150920 Tum01es lneoplaslasl 11\alignos 920 3053 9181 3084 S 597 4 275 13575 2882 24139 c.wtdad buu1I y e<ofaringe 32 20S 294 108 m 212 I 592 62 838 Es6fago 12 122 246 73 156 93 854 98 I 530 Est6mago 47 186 534 286 826 515 1 008 462 3 496 Colony recto 41 95 1133 254 617 142 l85 397 1013 Hlgado 37 171 187 65 IS 530 432 289 4413 Pancreas 29 59 384 % 26 76 213 151 269 Traquea. bronquios, pulm6n 112 225 1 774 550 1 062 501 909 448 3 752 M~lanoma y otros <arclnomas de I• pie! 4 11 77 41 10 146 12 27 275 Mama 7 181 954 198 492 m I 510 173 1 122 Cuello de! ute<O 26 149 103 104 1S4 176 813 36 647 --- Cuerpo def utero 15 122 55 124 54 63 31 151 Ovario 19 69 m 59 14 95 369 61 192 Prostata 16 44 455 71 119 15 183 68 88 Vejlga 24 43 m 76 16 45 118 ◄S 186 Unfoma 167 397 458 208 201 163 I 034 117 431 Leucemia 118 375 345 203 213 262 I 431 102 1434 OrrdS neoplasias 24 67 181 49 69 88 226 69 226 Oi;!betes mellitus 293 905 I 176 876 769 716 3212 303 2115 Enfermedades outrlclonales y endocrlnas 492 1 324 568 506 246 670 194 200 2 256 Trastornos neuropslqulatricos 3 231 8429 12 611 6 430 7 425 8651 28 704 4 164 36 585 Depmi6n unipolar profUllda 1312 3 227 3376 196-< 2297 3 104 12 165 I 255 17132 fra>tomo afectivo bipul,11 377 929 844 526 590 860 3520 307 4 758 ~lcosis 399 985 I 061 554 599 l 047 2 520 381 1681 Epllepsia 44 289 337 343 373 534 1 509 68 I 333 Oependenda del alcohol 73 198 2 562 1192 1140 926 1386 714 2159 Enfermedad de Alzheimer y otr.11 demencias 61 205 I 737 427 649 ◄73 1590 580 2113 Enfermedad de Parkinson [parkinsonismo] 17 45 J IO 38 33 57 259 82 421 Esclerosis multiple 28 76 145 58 145 65 469 14 226 Oependenda de drogas 258 628 788 359 385 406 118 258 234 Trastomo de estr~ postraumJtico 53 m 131 78 84 112 "<ii 48 566 - - - Tmtomos o~lv0-<omf)IJl1ivos 171 667 718 423 471 607 2 444 261 3 132 Trastorno de pJnico 111 299 343 198 226 291 1108 127 1 514 Tra1tQm9s de los 6rganos sensoriales 2S7 625 61 B 48 839 4 521 24 2506 Glaucoma 29 71 41 15 22 262 857 16 1105 uraratas 227 547 19 17 26 57S 3 664 7 1400 Enfermedades cardlovascular~s 4 367 10 399 10 254 8726 15 010 4 815 4an 2 584 00243 Cardiopatla reumatlca 251 687 80 299 244 362 2 730 21 1874 urdiopatla isqu~mlca 1484 3588 4 757 2986 7 11l l 732 20133 721 6505 Enfermedad cereblovas<Ular 1041 22n 2857 2727 S 584 2041 8639 1160 15982 Cardiopatia inflamatoria 381 932 283 557 470 299 3 314 81 1 03! Enf~rmedades resplratorlas 1 047 3 345 2 911 1461 2472 3133 12409 7S4 29 4.56 Enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica 460 1187 1441 68& 1323 970 5385 186 22 593 Asma 324 852 587 370 438 1008 2290 242 198 lnformr ,;obrr la sa/11d en el 11111mlo 2000 Cuadro 4 def anexo Carga de morbilidad en arios de vida ajustados en funcion de la discapacidad (AVAD), segun causa, sexo y estrato de mortalidad en las Regiones de la OMS;' estimaciones para 1999 SEXO AFRICA LAS AMERICAS Causa' E.strato de mortalldad Estrato de mortalidad - - - - Ambos sexos Varones Mujtres Nifte.talta, Ninez alla, Nine.z muybaja, Nlnez baja, Nifie.t alta, adultos alLl adultD! muy Illa adultos muy ~ja adultos b.aja adultos alLl />ob/aci6n (ml/lorn) S961 618 1002188 1959340 286150 330085 J1BZJ5 424911 69898 - - - (mlllares) %total (mlllares) % total ---immares) %total lmillares) (millares) ~ares) (millares) (milla~ EMennedades del siltem. digestlvo )6 829 2,6 23809 3,2 13020 1.9 1966 2316 1 023 2388 740 Ulcera pcpt,co 5061 0.4 3 295 0,4 17o6 0.3 149 198 59 156 40 Grrosis hep,!uca 16154 1,1 11300 1.5 4953 0,7 518 625 474 1190 453 Apendicitis 1 222 0,1 776 0,1 446 0,1 40 48 16 33 10 onfermedades del slnema genitourinario 16 085 1,1 9 619 1,3 6 466 0,9 1 208 1 358 392 837 242 Slndrome nefritico y nefr6tico 10997 0,8 5 837 0,8 5159 0,8 749 806 178 479 165 H,pemofia ben,gna de la p,osrata 2 447 O.l 1447 0,3 0 0,0 165 194 79 184 26 Enfer~dades de la viel 855 0,1 495 0,1 359 0,1 177 217 20 45 13 t.nfermedades de! Sistema osteomuscular 20 918 1,4 7783 1,0 13 134 1,9 709 806 1 526 2 903 427 Artritis reum,nolde 4051 0,3 1114 0,1 2937 0,4 70 87 359 573 85 OsteoaruOlis 15820 1,1 6270 0,8 9550 1,4 544 605 1087 2224 314 M.llformadon'5 congMltas 36 m 2,5 19562 2,b 16995 l ,5 l 180 1257 633 I 764 ~38 Enfermedades d• ti cavldad bu(al 4 928 0,J 2487 0,3 2440 0A 172 200 \80 846 148 Carie; denial 4 622 0,3 2 334 0,3 2288 0,3 157 182 166 824 146 Enfe«nedades ~odonrales 301 0,0 \SO 0,0 150 0,0 16 18 14 19 Perdida de los dlentes 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0 0 0 0 •111-t,r.~~~ ilsm.Q~u·~itl\~/ .•.f : t:~.%~~ 101 w · 13,9 H234} 17,S 68965 10,0, 11 389 . '.:-)8114 .. ,/\~-f~91 11 101 H40 No .inte,,cionales 152 464 10,6 101 \90 13,4 51 275 7,5 11 843 12 683 2943 6483 1320 Accidentes de 11,foslto en la via pl)blica 39573 2,7 29416 l.9 10157 1,S 3011 3207 1611 2 901 429 Envenenarruento 6457 0,4 4 m o.s 2325 0,3 449 498 270 86 30 Caldas 30 950 2,1 20068 2,7 10 882 1.6 993 1150 419 1414 312 Exposici6n al fuego 10 483 0.7 4 042 o,; fi44 1 0,9 725 540 105 148 32 Ahogamiento 12 987 0,9 8583 1,1 4 404 0,6 1356 I 156 108 532 95 Otros traurna1ismos no intencionclles 20573 1,4 14093 1,9 6480 0,9 1436 1646 360 1221 2!>4 lntencionali;s 48 843 3,4 s1m 4,'I 1'690 2,6 Si45 6031 1749 4-624 620 Autoinfiigidos 25 095 1,7 14 876 2,0 10 220 1,5 1821 1 961 966 1 006 130 Homicidio y v!olenda 15 308 l,1 10818 1,4 4490 0,7 1969 2 170 627 3000 338 Guerra 8439 0,6 5~ 0,7 2980 0,4 1 755 1900 155 617 151 • Wase la lista de los Estados Miembros segun la Regi6n de la OMS y los estratos de mort<1lidad (pp. 228- 229). ' La suma de las estirnaciones de las distintas causas especlficas puede no coincidlr con la cifra correspondiente a la agrupacl6n mas amplia que las abarca porque se han omitido las categorfas residuales. .t\11exo L'Stad[stico 199 MEOITERRANEO ORIENTAL EUROPA ASIA SUDORIENTAL PACIFICO DCODENTAL Causa• Estrato de mortalidad Estrato de mortalidad Estrato de mortalidad Estrato de mortalidad Nifiezbaja, Niiiezalta1 Nlftez muy baja, Ninez baja, Nii\eulta, Nlilezba)a, Nlftezalta, Ninez muy baja, Nine, baja, adultos baja aduho, aha 1duhos muy baja adukos baja 1dult<aalta adUIIOS baja adultoulta adulllls muy Dlja aduhos baj,I Poblaci6n (millarrsJ 136798 34H68 410133 11S1J6 246JJ6 1Ulf0 111901 152882 15 11894 (millares) (millaresl (mlllares) (millares) (mlllares) {mlllares) (millares) (millares) (millares) Enfermedades del Sistema digestive 525 2355 1806 1310 1 843 2 140 9 991 436 7 988 Ukera peptic• 15 264 133 121 190 l/4 1 7Sl 38 1473 Cr11mi< hepatka 138 834 979 672 888 922 5132 203 3127 Apendicitis 2 111 16 18 33 36 760 95 Enfermedades del sisrema genllourinarlo 605 1 574 405 694 433 838 4 170 177 3 154 Sindrome nefritico y nefr6tico 466 1 167 200 507 192 586 3 380 10/ 2014 Hipenrofia lx>nrgna de la prosiara 55 152 120 52 78 102 52] 48 670 Enlermedades ~ la pi~ 72 28 11 35 76 107 42 Enfermedades del slstema osteornuscular 223 580 2078 1466 l 898 967 2 159 823 4353 Artritis reumatOide 45 123 502 295 364 108 299 196 943 Os1eoartrosis 169 418 1 508 l 151 l4&l 777 1813 S99 3 lll Millfo,midones congenitas 463 5446 6!6 646 890 1 171 10 889 210 6 955 Enfermedades de la cavldad bucal 188 489 218 165 180 i4e I 077 79 737 Caries dental 183 475 199 154 167 733 9/0 72 694 Enlermedades perlOdonlales s 13 17 10 12 16 108 6 43 Perd~a de los a,en1es 0 0 0 0 0 0 0 0 ~-.:~ /ll. Traumatlsmol ;H69 11>745 4 320 -rm " 10411 t18~ ;~:,,,-:$~ .~,~~i:J *' "' 4i,JJ{~ ~o intencionales 2 199 8 260 2 994 3352 6548 9 523 46653 l 086 36 577 Accidrotes de t< ~0~10 en la vfa pObhca 881 2298 1423 1 355 1589 4377 1460 41◄ 8615 fn,•enenam,ento l72 529 140 777 1396 188 977 21 1424 Caidas 254 1 318 785 624 906 I 515 13 742 201 7 316 Exposicion al ~,ego 81 688 57 150 271 m 6806 28 579 Ahogamiento 109 672 78 27~ 610 486 2 654 68 4789 --- Otros traumat,smos no lntenciooales 104 1 176 436 571 1447 m 5408 143 5 595 lntendona_les 270 2484 1326 1 230 3873 2 346 6 76t 581 11 397 Autoinfiigidos 206 868 1 089 599 2 200 1 207 4 123 513 8 407 Homlcidio y violencia 27 688 182 217 1140 413 I 771 62 2601 Guerra 37 928 55 414 432 716 874 6 389 200 lnforme sobre h1 St1lud en el mundo 2000 - - - - NIV£l• - - - - - -- - - - - --- - - ---Esperani.a de vida ajusuda e11 fu11don de la disapaddad (aiios) Varones Mujeres Posidoo Estado Mltmbro Pobt1d6n total Alna<er ~ lmm-alode A lo< lnl!!Yalo de Alnacer lntemlode Alos lnt~de l Jap6n .2 Au111alla 3 franda 4 Suecla ~ E1pafia 74,5 73.2 7),1 71,9 70,8 69,3 73,0 71.1 12.8 69,8 6~ - - - - Grecia a Suiza 9 Monaco 1il Anoorr; Ti Sa_n_M_a,-ino- 1:2: Canad~ 13 Parm llajos t~ Reino Un/do 1, Noruega -i6 Belglca 17 Austrid U l uxemburgo jg Islandia 20 Finlandia -.U : Malt~ ii Almanla 13 Israel 24 hlados Unidos de Amerka 25 Chipre i6 Dominica '21- lrlanda Oioaminu Portugal 72.7 70.0 72,S 70,S 72.S 69,5 72,4 68.5 72,3 69.l 72.3 69,5 71,0 70,0 72.0 69,6 71,7 69,7 71,7 68.8 71,6 68,7 71,6 68,8 71,1 68.0 70,8 69,2 70.5 67.2 70,S 68.4 70,4 67,4 70,4 69,2 70,0 67,5 69,8 68,7 69,8 67,2 69,6 67,S 69,4 67,2 69,3 6S,9 69,3 67,4 - - - - .:,.J1:g ~-Ji: ·3{ 34, Eslovenla •·,;. , -3.'? Republlca Checa c, 17 Jamaica - - - - . ~Yi Uruguay ' ~ Croaoa :.~ Argentina :,if{!J1 Com Rica ~ - - - - ~@ Armenia ·':'-4~ Eskwaqula « San V-,centey las Granadinas ~ Georgia :f~ Polonia ~ ugos-la-vla _ _ _ _ 41,,. Panam~ :~ Antigua y Barbuda a'.~ Granada ?-''50'.?. Emiratos Arabes Unidos - --- - --- 1}:i Rep uh Ilea de Corea '::3:§ Venezuela, Reptiblica Bo!lvadana de ~ Barbados --z•e; - - - - ---- - - 69.2 67,1 68,6 66,0 68,4 67,4 68,4 64,9 68,0 65,l 67.3 66.8 67,0 64,1 67.0 63,3 66,7 63,8 66.7 65,l 66,7 65,0 66,6 63,S 66.4 6S.0 66,3 63, 1 66,2 62,3 66,1 64,2 66,0 64,9 65,8 63,4 6S,S 62,4 6S,4 65,0 65,0 62,3 65,0 62,9 6S,0 62,4 ln<ertidumbre 60 anos in<trddumbre incertidumbre 71,6 - 72,3 11,S 17J - 18,1 77,2 76,9-78,0 70,S - 71.l 16,8 16.6- 17,3 75,5 75,2 - 76,2 69,0 - 69.7 16,8 16,5 - 17,4 76.9 76.S - 77,8 60 •llos incertidumbtt 21,6 20,2 71,7 21,3 - 22,4 19.9 - 20,9 21.4 - 22,7 70,9 - 71,8 16,8 16,5 - 17,3 74,9 74 4 - 75.7 19.6 19.4- 20,S 69,1 - 70,6 16,8 16,4 - 17,6 75,7 75,3 -76,6 20,1 19,8 - 21,0 --- ---69,7 - 70,5 16.2 16.0- 16,8 75,4 75,0 - 76,2 19,9 19,6 - 20} 70,2 - 70,9 16,9 16,6 - 17,l 74,6 74,l - 75,2 18,8 18.6 -19,S 69,0 - 70.2 16,0 15,7 - 16.7 75,S 75,0 76,5 20.6 20.3 - 21,6 67,5 - 69,6 16,4 15,9 - 17,2 76,3 7S,6 - 77.3 21.S 21,1 - 22.S 68,6 - 70,2 16,3 1S,9 - 17,0 75,2 74,6 76,2 20,0 19,6 - 20,9 ---- 68,6 - 70,5 15,7 15,l - 16,5 75,0 74,4 76.0 19,6 19,2 - 20,S 69,7 - 70,5 16,0 l S,8 - 16,6 74.0 73,6- 74,9 18.9 18,6 - 19,8 69,.l - 70. l 15,4 15,.l - 16,0 74.4 74,0 - 7S,3 19,7 19.4 - 20,6 69,4 - 70,1 15,7 15,5 - 16,2 73,7 73,5 - 74,4 18.6 18,3 - 19,2 68,S - 69,3 1S,1 15,0 - 15,7 74,6 74,2 - 75,3 19.7 19,4 - 20,6 68,4 - 69,2 15.8 15,6- 16,4 74,6 74,2-75,3 19,6 19,3 - 20,4 68,4 - 69,4 15,2 1S,0- 15,8 74,4 74,1 75,1 18.7 18.4- 19,4 67,6 - 68.7 15,8 15,2 - 16,8 74,2 73,7 - 75.2 19.7 19.0 - 11,0 68,6 - 70, 1 14,9 14,2 - 15,9 72,3 71,7 - 7J,4 17,0 16,4 - 18,3 66,9 - 67,7 14,5 14,2 - 15,0 73,7 73,4 - 74,4 18,5 18,3 - 19,3 67,9 - 69,2 14,s 14.S -15,6 12,5 no 73,4 11,1 11,0 - 18.2 67,1 - 67,9 14.l 14,1 - 14,9 73.S 73,2-74,1 18,S 18,2-19,1 68,9 - 69,7 15,6 1S,3 - 16,l 71,6 11,2 - 72.4 16,9 16.7-17,8 67,0 - 68, I 15,0 14.7 - 15,7 72,6 72) - 73.3 18,4 18,1 - 19,2 68,2- 69,4 15,9 15,6 - 16,6 70,9 70,4 - 7 1,7 17,l 17,0 - 18, I 66,2 - 68,2 15,0 14,3 - 15,6 72.3 71.0 - 73,4 17,9 17,2 - 18,7 67,0 - 68,2 13,9 13,6 - 14,6 71.7 71,2 - 72,5 16,6 16.l - 17,4 66,8 - 67.9 14,2 13,9 - 14.8 71.5 71,2 72.2 17.2 16,9- 18,0 65,6 - 66,6 14,0 13,7 - 14,6 72.7 72,4 - 73,4 17,7 17,3 - 18,S 66,9 - 68,2 14,4 14,1 - 15,2 71,2 70,7 - 72.2 16,8 16,5 - 17,8 - --- 66,8 - 67,6 14.4 14, 1 - 15,0 71,2 7M - 72,0 17,0 16,8 - 17,9 65) - 67,0 14.l 13,6 - 15,3 71,3 70,9 - 72,2 17,8 17.l - 18,8 66,8 - 68,1 15,4 14,9 - 16,1 69.4 68,9-70,3 16,1 15,8 - 16,9 64,6 -6S,4 12,7 12,6-13,4 71,9 71,S - 72.6 16,8 16,5 - 17,6 64,9 - 65,7 12,7 12,6 - 13,2 70,8 70,5 - 71,S 16,4 16,2 -17,1 - --- - --- - - - - 65,S-68,0 18.9 18,1 - 19,7 67,9 66o5 - 69,3 18,2 17,3 - 19,1 63,1 - 65,0 15,3 14,8- 15,8 69,9 68,8 - 71,0 18,3 17,6 - 19,0 63, 1 - 63,8 11,4 11,3 - 11.9 70.6 70,3 - 71,3 16.0 1S,8 - 16,7 63,5 -64,3 14,7 14.4 -15,3 69,6 69,2 - 70.l 18,1 17,8 - 19,0 64,6 - 66,0 14,2 ll9 - 1S,O 68,1 67,5 - 69,1 16,6 16,2 -17,6 - --- ---- 64,4 - 6S,9 14,5 14,2- 15,5 68,3 67,6 - 69,3 15,5 15,1 - 16,5 63,2 - 64,0 12,7 12,6 - 13, 1 69,7 69,4 - 70,3 16,0 15,9 - 16,7 63,8-66.2 15,9 lS,2 -16,7 67.8 66,4 - 69.0 16.7 1S,9 - 17,5 62,2 - 64,0 13,8 13,S - 14,6 69,4 68,7 - 70.3 16,6 16,2 - 17.4 61,6-63,0 12,5 12,1 - 13,1 70,1 69.7 - 70,7 16,6 16.4-17,3 - --- 63,1 - 65,3 15,1 14,4-15,7 68,1 66,9 - 69,2 17,S 16,8 - 18,1 63,6 - 66,1 17.l 16,4 - 18,1 67,2 65,9-68,5 17,4 16,5 - 18,3 62,0 - 64,6 14.4 13,7 - 15,2 68,3 66,9 -69,6 16,8 15,9- 17,6 61,1 -63,6 14,1 13,5 - 14,8 68,5 67)-69.7 16,9 16,2 - 17.7 64,0 - 65,9 11,7 10,9 - 12,5 65,8 64,6 - 67,0 12,6 11,8 - 13,S - --- 61,6 - 63,1 12,1 11.6-12,7 67,7 66.7 - 68,7 15,2 14,5 - 15,8 62,4 - 63,6 13,4 13,1-14,2 67,l 66,5-68,1 1S,7 15,2 - 16,7 61,2 - 63,8 14,S 13,8 - 15,8 67,6 66,9 - 68,7 16,6 15,8 - 17,9 ---- A11e.m 1>sti1distico 201 OlSTRIBUOON' Expectativa de P•r<ent1Je del ciela lgualdad de la supervivenda infantil' dlscapacidad de vlda quo al nacer ·transcurruln (anosJ discapacidad VaronH Mujem Varooes Mujeres Posici6n EmdoMiemb!o fnclice lntem lode incertidumbre 5,7 7,1 7.3 8.4 1 Chile 0,999 0,999 - 0,999 6,0 6,7 7,8 8,1 2 Reino Unido 0,999 0,999 - 0,999 S,6 6,7 7,5 8,0 l Japon 0.999 0.999 0.999 5,9 7~ 7,7 85 4 Naru~ 0,999 0, 999 - 0,999 5,S 6,4 1,3 7,7 5 Polonia 0,999 0,999 - 0,999 --- 5,4 6.7 7, 1 8,2 6 Grccla 0,979 0,961 - 0,996 5,0 5,9 6,7 7,4 7 1s,ael 0,979 0,961 - 0,996 6,1 7,5 8,1 9,1 8 Ausma 0,978 0.959 - 0.996 6,2 7,3 8.3 8.7 9 San M.lrino 0,978 2961 -0,995 6,1 7,0 8,0 8,5 10 Sulza 0,978 0.959 - 0,996 - -- 5,8 7,0 7,7 8,6 11 Espana 0,918 0,960 - 0,996 6,l 7,8 8,1 9,6 12 Francia 0,978 0,961 0,996 5,4 6.7 7,2 8.2 13 lrlanda 0,978 0, 960 - 0,995 5,0 6.0 6,7 7,5 14 Italia 0,918 0,960 - 0,996 6.3 7.6 8,4 9,2 1,S Pal1es Bajos 0,978 (),960 0,995 _.,........_ 5,8 6,7 7,8 8,2 16 Nucva Zelandia 0,918 0,961 -0, 996 5,6 6,0 7,5 7,4 17 Aumalia 0,977 0,959 - 0,996 6.5 7,2 8.7 8.8 nr Canada 0,977 0,959 - 0,995 6,8 8,1 9,0 10,0 19 Rep,lbllca Checa 0,977 0,958 0,995 6,2 7,0 8,4 8,6 2fi Alemania 0,977 0,959 - 0,99S - - - - -- - - 7,3 8.3 9,6 10,3 21 Dlnamarca 0,911 0,958 - 0,996 6,3 6,6 8,6 8.3 22 luxemburgo 0,977 0,958 - 0,995 7,1 8.3 9,3 10,4 13 Eskwenia 0,971 0,958 - 0,995 6,3 7,0 8,6 8,8 lA l1ktndia 0,976 0,954 - 0,996 6,1 7,9 8,2 10,0 25 Andorra 0,975 0,951 - 0,996 --- --- 6,8 8,0 9,2 10,0 26 B~lgica 0,975 0,956 0,994 5.8 6,6 8,0 8,d 27 Flnland!d 0,975 1!952-0,996 5,7 6.6 7,9 8,4 28 Sueda 0,975 0.953 -0,996 6,1 6,8 8,4 8,6 29 Singapur 0,971 0,946 - 0,995 7,7 9,6 10,2 11,8 ~~°', M6naco 0,970 0,946 - 0,994 6,8 8.1 9,2 10,2 11 Chlpre 0,968 0,944 - 0,993 7,4 8,6 10,1 10,8 - 32 Esrados Unidos de AmMca 0.966 0,950 -0,983 6,l 8,0 8,4 10,3 33 Croacia 0,962 0,911 -0,991 6,7 7,6 9,4 9,6 l4 Ponugal 0,959 0,928 - 0,993 6,3 7,5 8,8 9,5 ~-~ Dominica 0,953 0,917-0,990 - - - - -- 8,4 9,5 11,2 12,3 - 16 Barbados 0,947 0, 906 - 0, 988 6,4 7,9 9,1 10,l 31 Repoblica de Corea 0,947 0,906-0,989 6,0 6,6 8,7 8,6 ~Jg' Maha 0,946 0,903-0,989 6,8 8,2 9,6 10,6 J2 Ellovaquia 0,945 0,902 - 0, 988 9,0 10,8 12,1 13,7 ,·o Hungrla 0,941 0,894 - 0,981 7,3 8,8 10,1 11,4 ~ 41 Cuba 0,938 0,890 - 0,987 5,4 7,0 7,8 9,1 i1 Blunei Darussalam 0,936 0,886 - 0,986 6,8 7,4 9,5 9,8 43 Estonia 0,914 0,883 - 0,985 6,3 7,3 9,1 9,5 ·"' Colombia 0,912 0,873 - 0,952 5,6 6,5 8,2 8,5 ~, Costa Rica 0,906 0,835 - 0,979 7,6 8,2 10,6 10,8 46 Belarus 0,905 0,834 - 0,979 7,8 8,6 10.7 11.4 47 Ucranla 0,905 0,833-0,979 8,0 a.s 11,2 11, 1 48' Utwn,a 0,903 0,830 - 0,978 6.7 7,4 9,7 9,] ~ 9· Malasla 0,901 0,8}5 - 0,978 7,3 9,8 10,0 13,0 . 50 eillpinas 0,892 0,856 - 0,928 6,4 8,3 9,3 10,9 ~ NauN 0,884 0,197 - 0,971 8,1 9,0 11.4 11,8 52. KazajsMn 0,880 0,877 - 0,989 10,3 10,2 14,2 13,1 53 8ulgana 0,871 0,186 - 0,970 202 lt~fom11• sabre la s11/11d en el 1111111do 2000 Cuadro 5 del anexo Nivel y distribuci6n del logro de salud de todos los Estados Mi em bros; estimaciones para 1997 y 1999 NIVEL' PosiciD11 Estado Miembro ~ Santd Lucia ss,. Me*co ~:%. Bo1nla y Herzegovil\<l ,f,7 Trinldad y Tabago ':$ Alllbid Saudita -59 Brunei Darussalam ·60 Bulgaria 61 8.Jhre,n ~ - Hungria ·--63: Lltuania ~i{;c Ex Republica Yu9oslava de Macedonia ,Ii~ Azerbaiy.ln ......,._ Oatar Islas Cook K1Jwait [stonla Ucrania Esperanza de vida ajustada en funci6n-de la dlscapaddad _ ___ _ _ ___ _____ _ _ _ _ __ .;....(anos_l _ _ _ ___ ___ _ _______ _ Pobla<ioo Varones Mujeres total Al nactr Al nacer lntervalo de A los lntervalo de ~ lnfervalo de iru:ertidumbfe A los lnteMlo de lnceltidumbre 60 anos incertidumbre 60 allos in<ertldumbre 6S.O 62.4 61, 1 - 63,6 14.1 13.S 14,8 67,6 66.4 - 68,7 15,8 65,0 62,4 61,6- 63,3 14.7 14.4 -15,6 67,6 67.1 -68.5 16.8 --- 64,9 63,4 62.3 - 64,S 13,3 12,7 -14.1 66,4 65,2 - 67,S 15,3 64.6 61.8 62.2 - 63,5 11,0 11,8 - 12,6 66,4 65,9-67,1 13.9 64,5 65, l 64.3 - 65,9 11.7 12.l - 13,4 64,0 62,6 - 65,2 12,8 64!1 63,4 63.0 - 64,S 12.4 12,0 - 13,6 65.4 64.7 - 66,9 12,6 b4,4 61 ,2 60,8 - 61,6 ll ,2 ·12,0 - ll,7 67.7 67,4 - 68,3 1S,1 --- --- - --- 64,l 63,9 63.0-64,8 11,6 11,0 - 12,J 64,9 63,8-66.0 12,6 64.1 60.4 59.6-61,} 11.7 11.4 - 12,3 67,9 67,5 - 68.5 15.S 64,1 60,6 59.7 - 61,6 13.4 13.1 - 14,2 67,5 66.9 - 68,3 16,7 63,7 61 ,8 61,2 - 62,6 11 .7 11.4 - 12.S 65,6 65,1 -66,5 13.5 63,7 60,6 59,9 - 61,4 12,7 12,4-13,5 66.7 66,1-67.7 15,7 ---- - - - 63.5 64.2 63.4-65, l 10,8 10.l - 11,4 62,8 61,2 - 64,3 10,2 63,4 62.2 61.0 - 63.4 12.2 11.5 - 12,8 645 63,1 - 65,9 13.7 63,2 63,0 61,6 - 64,J 11.1 10,2- 12.0 63.4 61,6-65,1 11,8 63, 1 58, 1 57,3 - 59,0 11,2 l 0,9 - 11.9 68, 1 67,4 - 69,0 1 S.8 63,0 58,5 58.1 - '>9,0 11,S l1.A - 12,0 67.5 67,1 -68.0 IS.5 I 5,2 16,S 16,4 - 17,9 14.S - IS,9 13,7 - IA,6 12,2 - 13.5 11,9 - 14,4 14.8 - 15,7 --- 11,8 -13,3 15,3 16.3 15,9- 17.0 13.2 - I ~.3 15,4 - 16,7 8,9-11,3 13,0 - 14.5 10,6 - 12,9 15.S-16,6 15,3 - 16,1 - - - - --- J.\ fr, n- ·,,r -$~ Paraguay Oman Turqul.i Colomtla Tongd Sri Lanka Sunnane ~aurlcio Republlca Dom,nicana Ru mania .$\ Ch,na "'8.2. letonla 83 ' Selan~ k"' ·&.1,~ Argelia ~ - Niue ---;;---- : Saint Kitts y Nevis . ~t, El Salvador .A ~ ] Repllblica de Moldova ~~ Mala~• ~ Tunez -~~ - - - -~ Federacioo de Rusia II Honduras ~l;S Ecuador ~ Sellce .9S:.C. Llbano ~· - -i:'~-~ lr~n. Republica lsl!mica del ~; Samoa ~-: ~ Guyana -~ Tallandia ~~ Uibeklstan ~ ... _;.; • f~ Jordania 1021 Albania !03; Indonesia r~- Micronesia. Es1ados Federados de 63.0 60.7 59,2 - 62,0 14,2 13.l - I 5, 1 65,3 63.9 - 66,7 16,0 15,l 17,0 11.l - '12,8 14.6 - 15,9 14.6 16.2 12,6 - 14.1 63.0 61,8 60,8 -62,8 10.6 9,9- 11.l 64,1 62,8 -65,3 12,1 62,9 64,0 62,9 - 65,0 16,2 15,5 - 16.8 61.3 60,6 -63,0 15,2 62,9 60,3 59.2 - 61,5 13,5 12.7 - 14.2 65.S 64,2 66.7 15.4 62,9 61.4 60.2 - 67,6 11,S 10.9 - 12,2 64,3 62,9 - 65.6 13,l - - - - 62.8 59.3 58,3 - 60.3 12.7 12,1 - 13,4 66,3 65,2 - 67,4 16,0 15,4 16,7 14.6 - 16,3 13.2 - 14,4 1'>.2 - 16.8 14,3- 15,3 62,7 60,2 58,9 - 61.~ 14,4 13,8 - 15.l 65,2 64,0-66,S 15.5 62,7 59,0 57.9 - 60,l 10,l 9,8 - 11,2 66.3 65,7 - 67.3 13.5 62,5 62,1 60.7 - 63,6 17,1 16,1-18,2 62.9 6i,8 - 6U 16.1 62,J 58,8 58.4 - 59,/ 12.0 11,8- 12,6 65.8 65,4 -66,S 14,6 ---- 62,3 61,2 b0.7 -62.0 11 ,C\ 11,3 - 12,J 63.l 62,8 - 64,2 13,5 13,2 - 14,4 15,S-16,7 14,8 - 15,9 11,3 - 12,6 12) - 15,2 62,2 57,1 S5,9- 58,2 11,4 11,0-12,2 67,2 66,1-68.2 15.9 61,7 56,2 55,4-57,1 10,1 9,8 - 10,8 67,2 66.7-68.0 15,1 61 ,6 62.5 61.4 - 63,5 12,9 12,3-13,6 60,7 59,4 -62,0 12,0 61.6 61 ,0 59,2. - 62,6 12.2 11,7 -13,3 62.2 60,4 - 63,8 13,2 - -------- - - - -61, 6 58,7 57,4- 59,9 12,8 12,l - 13,3 64.4 63.l - 65,6 14,l 13.7 - 15,0 61.5 58,6 57.4 - 59,7 13,9 13, 1 - 14,6 64,5 63,2 - 65.7 15.8 14.9- 16.6 61,5 58.S 58,0 - 59,0 10,7 10,6 - 11,2 64,5 64,0 - 65,2 13,0 12,8 - 13. 7 61,4 61,l 60.2 - 62.1 9.7 9,2- 10,2 61.6 60,5 - 62,7 9.7 9.1 - 10,l 61,4 62JJ 61,2 -62,9 11,2 10,8 - 11.7 60,7 59.7 - 61,8 10,3 9,8 -10,8 - ----·- -------- --- - - - --- 61,3 56,1 55,4-56,9 10,S 10,3 - 11,2 66,4 65,8 - 67,2 14,9 14,6 - 15.7 61 ,1 60.0 58,8-61.2 15.0 14,2 - 15,7 62.3 61,1 - 63.5 14,4 13,5 - 15.1 61.0 59,9 58,9 - 60,9 12,6 11,9 - 13,2 62,1 61. 1 - 63,3 12,9 12,3 - 13,7 60,9 58,5 56,9 - 60, 1 13,6 12,7 - 14,4 63,J 61.5 - 65,0 15,2 14,3 - 16,2 60,6 61,2 60,2-62.2 10,1 9,6 -10,6 60,1 58,8 - 61,2 9,2 8,7 - 9,7 - - - - 60,S 61,l 60.2 - 62,3 11,9 11.J -12,5 S9,8 58,6 - 61, I 10,9 10.2 - 11,6 60.S 58,7 57,5 - 59,8 9,5 9,0-10,1 62,3 60,9 - 63,6 12,3 11,7 - 13,0 60,2 57,1 55,8 -58.6 15.◄ 14,5-16.4 63,3 61,9-M,7 16,8 15,8- 17,8 60,2 58,4 57, 1 - S9,6 13,7 12,9 - 14,5 62.1 60,9 - 63,3 13.9 13. I - 14,7 60,2 58,0 57,4-58,8 11,5 11,3-12,2 62,3 61.6 - 6),1 13,4 13,1 - 14.l - - - - 60.0 60.7 59.8 -61,5 9,5 9.1-10,0 59,3 58,2 - 60,4 8,9 8.5 - 9,~ 60.0 S6,5 SS.B - S7,4 10,1 9,9 - 10,9 63.4 62.7 - 64,◄ tl,9 13.6 - 14,7 59.7 58,8 57,5-60,1 16,3 15,3-17,2 60,6 59,3 -61,8 15,8 15,0-16,6 S9.6 58,7 57,2 -60.0 11,1 10.4 - 11.8 60.6 59,0 - 62,0 11.5 10.7-12.4 59.4 58,0 56.9 - 59,0 12,3 11,7 - 13,0 60,8 59,6 - 62,0 13, 1 12,3 - 13.9 - - - - - - - - - ---- ;I Peru 59,4 57,7 S6,1 -59,1 8.J 8,0 - 9,1 61,1 59,3 59,7 58,7 - 60.7 9,7 9,2- 10.2 58,9 :i-i ~ Aji ,_t~ Jamahiriya Arabe Ubla _ _ _ _ 59. 8 - 62,J 9,8 9,5 - 10,8 57.6- 60,2 9,3 8.7 - 10,0 - - - Allt~o estndis/1co 203 - -- DISTRIBUCl6N" Expectatlva de Porcentaje del clclo lg1raldad de la 511pervfvtncia infantif di>opacidad de vldaque alnacu transrurrtSln (afios) discapacid;id Vil/ones Mujeres Varones Muj~s Pcsicion Estado Miembro lndice lntervalo de ~ldu111ble 6.5 7,3 9,4 9,8 -S◄ Kuwa t 0,876 0.784 - 0, 971 8,6 9,6 12,2 12,4 55 Qatar 0,814 0,781 - 0,969 7,9 8,6 11,0 \\ ,:, -56 lctonia 0,872 0.776 0,967 5,9 7,0 s,s 9,S 57 P~raguay 0,871 0,811 -0,917 S.8 8,7 8.2 12,0 SB Antigua y Barbuda 0,861 0,759- 0,963 10,9 14,3 14,6 18,0 ~9 Oman 0,861 0,757 - 0, 954 6,3 7,1 9,3 9,4 :60 Argentina 0,859 0.756 - 0,962 --- 6,8 8,7 9.7 11.8 6\ Georgia 0,859 0.155 0,96J 5,9 7.2 9,0 9,6 .62 [miratol Ar•be_s Unfdos 0,858 0,749-0,964 6,4 10,4 9,5 13,3 "Qj Armenia 0,858 0,756 - 0,962 8,0 8,5 11,4 I 1,5 64 Republica de Moldov• 0,858 0,757 - 0. 962 7,2 8,6 10,6 11,4 65 Mexko 0,858 0,810-0,906 -- - -- - - - - 7.4 11.8 10.3 15,8 66 Palau 0,858 0.155 -0,96} 7,0 8,8 10,1 12,0 £,7 Bahamas 0,857 0,753 - 0,961 8,9 11,9 12,4 15,8 6Jl, Uruguay 0,856 0,730 0,969 6,3 7,2 9,8 9,5 6~ Federacion de Ru1ia 0,852 0,746 0,960 5,8 6,9 9,1 9.l 70 Arabia Saudita 0.847 0,736 - 0,958 8.9 8,8 12.9 11.8 7t flJI 0,846 0,737 - 0,957 8.6 9,7 12,2 1.l,1 ' n Bahrein 0,845 0,734 - 0.956 5,7 8,1 8,2 11,6 73 Seylhelles 0,845 0,714-0,951 7~ 8.6 11.5 11,6 7-4 Ta,Jandia 0,845 0,786 - 0,908 6,8 8,6 10,0 11,8 15 Trinidad y Tab.go 0,844 0,774 - 0,915 6,5 7, 1 9.9 9,7 76 Venezuela. Republlca Bolivariana de 0,840 0,726 - 0,953 7,9 8,3 11,6 11,3 '·77 M.iuricio 0,837 0.723 - 0,952 7,7 7,7 11.6 10,4 1l! Rumania 0,837 0,721-0,953 9,2 9,9 12,9 13.o 79 Bosnia y Herzegovina 0,8J4 0,720- 0,950 6,4 7,6 9,8 10,4 80 $ri ldnka 0,833 0,716 - 0,919 6,9 8,0 10.2 11.2 81 Samoa 0,830 0,710-0,948 6.5 7.4 10.2 9,9 82 Granada 0,819 0,711 - 0,949 6,2 7,3 9,9 9,9 ~ Jordania 0,824 0,104 - 0,945 5.7 8,1 8.4 11,7 longa 0,8}3 0,702 - 0, 946 7,3 8,7 10,7 12,2 Ex Republica Yugoslava de Macedonia 0,821 0,700 - 0, 944 - - -6.3 6,8 9,7 9.5 ll6 Santa Lucia 0,818 0,696 -0,940 8,3 8,5 12.4 11,6 a, Jamaica 0,811 0,686 -0,936 6,3 7,4 9.7 10,l 88 Llbano 0,810 0,685 - 0,938 6,3 8,3 9,4 11,9 89 San Vicente y las Granadinas 0,808 0,682 - 0,934 5,0 7,Z 7,4 10,6 9()- Yugo5lavia 0,807 0,681 - o. 936 6,6 7,6 10,5 10.J 91 Saint Kitts y Nevis 0.806 0,679 - 0,935 8,2 8,5 12,0 12,0 Islas Cook 0,805 0,662 - 0,942 7,5 8,2 11. 1 11,6 Panama 0,804 0,615 - 0,936 11,1 11,6 15,9 IS.5 Suriname 0,798 0,668-0,929 5,1 7.1 7,7 10.7 Betice 0,796 0,665 - 0,9}7 5.5 B.1 8,2 11,9 Nicaragua 0,796 0,755 - 0,839 6.7 8,4 10,l 11,9 Rcpubfica Domlnlcana 0,789 0,723 - 0,854 8,4 8,9 12,9 12,3 96 Zimbabwe 0.78S 0.718 - 0.856 7.6 8,3 11.6 11,8 99 Ale<baiyan 0,184 0,649 - 0,910 7,7 8,9 11 ,7 12,6 t lOO Niue 0,783 0,649 - 0,921 5,6 8,2 8,4 12,1 f 101 Chma 0,78} 0,648-0,918 8,6 9.3 13.3 12,8 102 Jamahiriya Arabe Ubia 0,781 0,647 - 0,919 7,8 8,4 11,7 12,2 JO) Peni 0,779 0,745 -0,812 7,8 9,S 11,7 13,S 104 Viet Nam 0,779 0,643 - 0,918 ~ 7,6 8,2 11,6 11,9 Senegal 0,773 0,713 - 0,831 6.3 8,1 9,8 11,7 06 Guatemala 0.764 0.716 - 0.813 5.3 8,1 8,2 12,1 107 Republica Arabe Siria 0,764 0,624 - 0, 905 204 lllfonnc sobre la saluti e11 el m1111do 2000 -------- Cuadro 5 del anexo Nivel y distribuci6n del logro de salud de todos los Estados Miembros; estimaciones para 1997 y 1999 NJVEL• Esperanza de vlda ajustada en f1mci6n de la dlscapaddad {anos) Poblacion Yarones Mujem total Poski6!1 Estado Mlembro AJnam Al nae.er lntervalo de Alos lntervalo de Al nae« ln.tervalo de A los lnt«valo de lncertidumbre 60 anos lncertidumbre lncertidumbre 60aftos imfflidumbtt 103" Srychelles 59.3 56,4 S5,7 - 57J 8.6 8,3 - 9.4 62,1 61,S -63,0 11.7 11,4 - 12,4 t09 8,hamas 59,1 56,7 55,l - 58, I 11 ,3 10,5 - 12,1 61,6 59,9 - 63,4 13.0 12.0- 14,0 . . ,::_ ·HJ} Marruoco, 59,1 58,7 57.9 - 59,6 1\,5 11,0 - 12.0 59.4 58,4 - 60.4 11 .4 10,8 - 12.0 I - - -Brasil 59,1 5S,2 54.4 - 56,l 11,8 11,5- 12,7 62,9 61.2 - 63,9 14,8 14,4 -15,8 Palau 59,0 57,4 56.1 -58,5 8,0 7.5 - 8,5 60,7 59.2 - 61,9 9,7 9,1- 10,4 J1t Flliplnas 58,9 57,1 56,0 - 58, I 10.3 9.7 - 10,9 60.7 59,4- 61,9 12,4 11.6- 13,1 J;f1 RPpublka Ara be Sirla 58,8 58,8 57,7 - 59,9 9,7 9,2 - 10,l 58,9 57,6 - 60,2 10,0 9,4 - 10,6 ! IS Eglpto 58,5 58.6 57.7 - 59.S 11,8 11.2 - 12.2 58.3 57,1 - 59,6 11 .1 11,1 - 12,4 -,--- --- --- --- --- 116 Viet Nam 58,1 56,7 55,6-57,9 9.7 9,1 - 10,4 59,6 58,4 - 60,9 10,8 10,l 11,5 111. Nicaragua 58.1 56.4 55,3 - 57.4 11,1 10,4 - 11,8 59,9 58.7 - 61,l 12,5 l i,7 - 13,2 df Cabo Verde 57,6 54,6 53,0 - 56,2 11 .4 10,6 - 12.3 60,6 58,8 - 62,4 15,3 14,2 - 16,4 n'f' luvalu 57,4 57,1 55,7 - 58.3 10,3 9,7 -10,9 57,6 56,2 - 58.8 9.4 8,8 - 10.0 llO Tay1k1st3n 57.3 55.1 535- 56,5 12,3 11.4 - 13,2 59.4 57,9 - 60,9 IS,6 14,7 - 16.4 -- - --- --- .il.t . Islas Marshall 56,8 56,0 54,4 - 57,4 10.7 10,0-11,4 57,6 55.9 - 59,0 11,1 10,3 - 12,0 ::i.if KazaJs1Jn 56,4 51,5 50,9 - 52,l 8,8 8.7 - 9,5 61,2 60,8 -62,0 13,1 12,8 - 13,9 i23 Kir~u"tan 56,3 53,4 57,6 - 54,2 9,6 9,4 - 10,4 59,1 58,3 - 60,1 12,4 12.1 -13,3 124 Pakistan 55,9 55,0 53,8 - 56.3 11,3 10,5 - 12, l 56.8 >4,6 - 57,9 ll,6 11,9 - 13,2 m K111ba11 55.3 53.9 52.4 - 55,J 9,4 8.7-10,1 56,6 55,0 - 58,0 11,0 10,3 - 11,7 126 Iraq 55,3 55,4 54,4- 56.4 9,2 8.7 - 9,8 55,1 53,9 - 56,2 8,2 7.6 - 8,8 1??_ 11Jas$alom6n 54,9 54,5 53,0 - 55,8 8,8 8,2 - 9,5 55,3 53.7 - 56,7 9,2 8,6 - 9,9 }ig.,_ lurtcmem,ran 54.3 51,9 50,6 - 53,3 9,0 8,7 - 10,0 56,7 55,3 - 58,0 10,9 10,6 - 11,8 ~ Gua1emala 51,.3 52.1 51.1 - 53,1 9,1 8,6 - 9,8 56,4 55,& - 57,5 10,1 9.5 - 10.7 Maldlvas 53,9 54,4 53,0 - 55,9 12, 1 11.3 - 13,0 53,3 51,8- 54,7 11,5 10,8 - 12,2 - - - 131 Mongolia 53,8 51,3 49,7 - 52.7 11,8 11,0 - 14,4 56,3 54.7 - 57,7 14,3 13.4- 15,1 t12 5.lnto Tome y Principe S3,5 S2,1 51, 1 - 53,3 11,4 11, 1 - 12,5 54,8 53,8 - 55,8 11.7 11,4 - 12,6 t'.'l-3 Boliv,d 53,.l 52.5 51,3 - 53,7 11,6 10,9 - 12,3 54,1 51,8 - 55,2 11,2 10,6-11,9 1'1~, India 53.l 52,8 52, I - 53,5 10,6 10.4 - 11,3 53,5 52,8 - 54,3 12,1 11,8 - 12,8 - ·; .-•' ~ Vanuatu 52,R SU 49,8 - 52.7 8,0 7,4 - 8,6 54,4 52.8 - 55,8 9,l 8.5 - 9,8 Nauru 52,5 49,8 -48.7 - 50,9 3,6 3,1- 4,0 55,1 53,8- 56,2 S.9 5,4 - 6,4 ~ ,:; , _,": Reptiblica Popular Oemocratica de Corea 52,3 51.4 49,8 - 53, l 9,6 8.7 - 10,6 53,1 51,3 - 55,0 11,6 10,7 - 12,6 IT= ~ BhutAn 51,8 51.4 50,0 - 52,7 11,4 10.7- 12,0 52.2 50,7 - 53,6 12,6 12,0 - 13,3 'i°j';j Myanmar 51,6 51,4 50,0 -52,6 12,5 11,7 - 13,3 51,9 50,5 - 53,2 12,3 11,6 - 12,9 Bangladeih 49,9 SO,l -48,7 - 51,3 9,9 9,2- 10,5 49,8 48,3 - 51,2 10.5 9,8- 11,1 Yemen 49,7 49,7 48,1 - 51,1 8,5 7,9 - 9,2 49,7 48,2 - 51,1 8,2 7,5- 8,8 Nepul 49,5 49.4 48,1 - 50.7 10.3 9,6 - 10,9 49,5 48,1 - 50,9 10,0 9,4 - 10,7 Gambia 48,3 47,2 46,3 - 48,2 9,9 9,3 - 10,6 49,4 48.4 - 50,4 11,7 11,2 - 12,4 Gab6n 47,8 46,6 45,4 -47.6 10,3 9,8 -10,8 49,0 47,8-50,1 12,3 11,8 - 12,8 Papua Nueva Guinea 47,0 45,5 44,3 - 46,8 8,2 7,5 - 8,9 48.5 47,1 -49.8 8,1 8,0 - 9,4 --- Comoras 46,8 46,1 45.1 -47,1 8,9 8,3 - 9,6 47,5 46,5 - 48,S 9,8 9,4 - 10.4 Republka Oemocratica Popular Lao 46.1 45,0 43,S - 46.5 8,9 8,0 - 9,7 47,1 45,5 - 48,6 8,8 7,9 - 9,6 Camboya 45,7 43,9 42,6 - 4S,1 7,4 6,6 - 8,2 47.5 46.1 -48,9 9,3 8,7 - 10,0 Gh.lna 45,5 45,0 43,8 - 46,2 9,9 9,3 - 10,6 46,0 44,8 - 47.2 10,2 9,6- 10,8 45,1 44,3 • 3,1 -45,5 10,7 10,0 - 11 ,3 45,9 44,6 - 47, I ll,8 12,2 - 13,4 Senegal 44,6 43,S 42.5 - 44,5 8,8 8,1 - 9,5 45,6 44,6 - 46,7 I t,3 10,6 -1 1,9 Guinea Ealatorial 44,1 42,8 41,7 - 43,9 9,4 8,9 - 10 45,◄ 44,4 -46,6 '1,0 10,5 - 11 ,7 43,8 42,4 41,0 - 43,6 7,4 6,8 - 8,0 4S,2 43,7 - 46,7 8,0 7,3 - 8,7 43,0 42,6 41,2 - 43,7 5,6 5,1 - 6,0 43,5 42,1 - 44,6 6.0 5,6- 6.S 42,8 42,2 41,2 - 43,3 11,9 11,5 - 12,5 43,3 42,3 - 44,4 12,7 12,2 - 13,l - - - 42,2 41 ,5 40.4 - 42,S 9,6 9,0- 10,2 43,0 41,8 - 44,2 11,9 11,3 - 12.5 , 1-S.:1. 42,2 41,9 40,9 - 42,9 9,6 9,0 - 10.3 42,6 41.S- 43,6 10,6 9,9 - 11,2 t~~ Mau1i1ania 41,4 40,2 39,2 - 41,2 9,2 8,6 - 9,9 42,5 41 .5 - 43,5 11,0 10,3 - 11,7 ~~ rogo 40,7 40,0 38,8 - 41 ,3 9,5 8,8- 10,1 41,4 40, 1 - 42,6 11 ,0 10,5 - 11,6 ~ Sudafrica 39,8 38,6 37.7 -39,5 6,8 6,4 - 7,3 41,0 39,9 - 42.l 9,3 8,9 - 9,8 Anexo estad[stico 20:i DIST.RIBUCl6N' E>pectativa de Porcentaje del ciclo lgualdad de la su~rvl~ncla infantil' dlscapacidad de vidague al nacer transcurre sin (anos) discapacidad Varones Mujeres Varones Mujeres Posici6n .Estado Miembm lndice lntervalo de i'!CertidUmbre 8,4 8,4 13,0 11,9 .. ~-:, 11)8 Brasil 0,762 0,702 - 0,823 10,J 12,0 15.'1 16,l 109 Turquia 0,759 0,616 - 0,902 6,4 7,4 9,8 11,0 hn Argelia 0,153 0,601 -0,897 8,5 8,8 13,3 12,3 t:h Mariuecos 0,748 0,685 - 0,809 7,1 9,0 11,0 13,0 W· Micronesia, Estados Federados de 0,141 0,602 - 0,893 7,1 8,7 11,0 12,5 tfr Iran, Republica Isla mica del 0,145 0,600 - 0,891 5,8 8,2 8,9 12,l 114 Tunez 0,744 0,678 - 0,817 S,6 7,5 8,8 11,4 Jl{i' El Salvador 0,141 0,596 - 0,887 8,0 9,2 12,3 13,3 116 Tuvalu 0,132 0,584 - 0,881 8,4 8,9 13,0 13,0 ·11t Islas Salomon 0,128 0,585 - 0,873 9,6 11,2 1S,O 15,5 ' '118 Bolivia 0,725 0,661 - 0.792 6,8 7,9 10,6 12,1 . _ll9 Honduras 0,123 0,575 - 0,813 10,1 10,6 15,5 15,2 !20;. Islas Marshall 0,112 0,562 - 0,866 7,9 9,5 12,4 14,2 fri Kiribati 0,706 0,556 - 0,860 7,2 8.7 12,3 12,4 1i,2 Kirguistan 0,699 0,545 - 0,856 8,2 9,9 13,3 14,l ~~->:, Cabo Verde 0,694 0,543 - 0,818 7,6 8,2 12,1 12,6 · r21, TayikisUn 0,694 0,540 - 0,850 7,4 8,9 12,1 13,6 .m . Bangladesh 0,692 0,626 - 0,763 6,2 7,7 10,0 12,2 · r.i:g Guyana 0,691 0,537 - 0,846 7,5 8,7 12,2 13,7 1_g-, Vanuatu 0,686 0,537 - 0,837 9,1 8,6 14,9 13,2 12!! Sudafrica 0,685 0,531 - 0,840 8,1 8,3 13,4 12,8 1-29 Albania 0,684 0,536 - 0,832 8,9 9,3 14,0 14,9 136 Iraq 0,681 0,535 - 0,832 .._.-.. , 7,7 8,5 13,0 13,1 ' Ji) ' Turkmenistan 0,684 0,528 - 0,843 10,0 10,1 16,1 1$,5 13'~ Benin 0,680 0,594 - 0,763 8,3 8,1 13,6 13, 1 '133 Ecuador 0,679 0,590 - 0,772 6,8 7,7 11,3 n,s -~(· Mal divas 0,671 0,518 - 0,826 7,4 8,6 12,7 13,7 ,d3-5; Kenya 0,660 0,595 - 0,723 6,6 8,1 11,6 12,9 - -Gabon 0,656 0,501 - 0,810 6,6 7,6 11,3 12,5 Burkina Faso 0,654 0,576-0,731 8,2 8,7 13,8 14,2 Uganda 0,653 0,572 - 0,732 7,1 7,4 12,1 12,4 Santo Tomey Principe Q,650 0,500 - 0,803 7,4 8,3 12,9 14,3 Swazilandia 0,645 0,489 - 0,801 7,6 8,J 13,2 14,3 Egipto 0,643 0,598 - 0,688 7,9 8,3 13,7 14,3 Congo 0,635 0,480 - 0,792 8,8 9,S 15,7 16,1 Comoras 0,633 0,521 - 0,753 8,0 8,5 14,6 14,8 ··1 Uzbekistan 0,632 0,530 - 0,731 7,8 8,1 14,7 14,3 '\51.-4 Repliblica Popular Oemocratica de Corea 0,631 0,418 - 0,785 9,9 10,6 17,7 18,J 14 Botswana 0,624 0,472 -0,776 9,0 9,5 16,6 16,7 ._J l:- Republica Oemocratica Popular Lao 0,624 0, 464 - 0,789 8,3 7,9 15,8 14,2 l\148 Mongolia 0,624 0,461 - 0,784 9,2 9,6 16,9 17,2 Ghana 0,610 0,513 - 0,711 9,3 9,3 17,4 16,9 Camboya 0,606 0,450 - 0,763 10,0 10,6 18,7 18,8 Guinea Ecuatorial 0,604 0,448 - 0,762 8,6 9,9 16,7 17,9 Haiti 0,602 0,500 - 0,704 8,2 9,8 16,1 17,8 , 53'<fi India 0,601 0,578 - 0,622 10,S 11,2 19,8 20,5 -154 Burundi 0,599 0,490 - 0,699 5,1 5,0 10,8 10,3 f- Gambia 0,599 0,446 - 0,755 8,4 9,0 16,9 17,3 Indonesia 0,599 0,562 - 0,637 9,4 10,7 18,4 20,1 ryj' Papua Nueva Guinea 0,599 0,446 - 0,754 9,3 10,5 18,8 19.7 Bhutan 0,598 0,445 - 0,752 8,9 9,4 18,2 18,6 f59j Sudan 0,595 0,525 - 0,666 8.7 8,8 18,4 17,6 t:60 Camerun 0,593 0,503 - 0,690 206 Tnforme sabre la salud en el mundo 2000 - - ---- Cuadro 5 del anexo Nivel y distribuci6n del logro de salud de todos los Estados Miembros; estimaciones para 1997 y 1999 NIVEL' .--,;.......:..... Esperanza de 'Iida ajustada'en fund6n de la di"<apilCidad·- (aiios) Poblacion Varones Mujeres total Posidoo Estado-Miembro Al nacer Al nacer tnte.rvaio de Alos lntervalo de Alnacer lntervalo de Alos lntervalo de incertidumbre 61laiios incertidumbre lncertidumm-e 60·aiios incertidumbre i Chad 39,4 38,6 37,2 - 39,8 9,2 8,6- 9,9 40,2 38,8- 41,S 10,6 10,0 - 11.2 Kenya 39.l 39,0 37,9 - 40.2 9,2 8,6- 13,4 39,6 38,4 -41 ,0 12,0 11,5 - 12,5 Nigeria 38,3 38,1 36,9 - 39,2 8.7 8,1- 9,4 38,4 37,1 - 39,6 10,1 9.5 - 10,7 Swazilandia l8,l 37,8 36,5 - 39,0 8, 1 7,7 - 8.6 38.4 36,9 - 39,9 9,5 9,0 - 10,0 Angola 38,0 37,0 35,7 - 38, 1 8,9 8,3 - 9,6 38,9 37,7 - 40,0 10,8 10,1 -1 1,4 ::'!96 Djibouti 37,9 37,7 36.2 - 38,8 6,9 6,4 - 7,4 38,1 36,6-39.3 7,9 7,6 - 8.2 ffq7 Guinea 37.8 37,0 36,1 - 38,0 8,5 7,9- 9,2 38,5 37,5 - 39,5 9,6 9,0 - 10,l ~~~-- Afgani,tan 37.7 36.7 34,9 - 38,5 7,9 7,0 - 8,8 38,7 36,9 - 40,S 7,9 7,2 - 8,7 ~:ii,9-. Eritrea 37,7 38,5 37,6 - 39.S 8.2 7,6- 8,7 36,9 35,9 - 37,9 7,9 7,> - 8.4 ~ti. Guinea Bissau 37,2 36,8 35,6 - 3),9 9,1 8,5 - 13,4 37.5 36.4 - 38,6 10,0 9.4 - 10,6 ; Lesotho 36,9 36,6 35,3 - 38,0 9,9 9,3 - 10,4 37,2 35,7 - 38,7 11,3 10,8 - 11,9 Madagascar 16,6 36,5 35,5 - 37,4 6,7 6,1 - 7,2 36,8 JS,7 - 37,7 6,6 6,0 - 7,2 Somalia 36,4 35.9 34,4 - 37,2 6,1 5,6- 6,5 36,9 35,3 - 38, 1 7,5 7,2 - ),9 Bepublica Democratica del Congo 36,3 36.4 35,S - 37,3 7,3 6.8- 7,9 36,2 35,4 - 37,3 7,8 7,3 - 8.4 Republic• Ccntroafrican; 36,0 35,6 34,6 - 36,7 8,8 8,3 - 9,3 36,5 35,3 - 37,7 \0,6 10,1 -11,1 I Republira Unida de Tanz,nia 36,0 35,9 35,1 - 36.8 7,8 7,2 - 8.4 36.1 35.2 - 37,1 9,2 8,7 - 9,8 Namibia 35,6 35,8 34,3 - 37,4 9,8 9,3 - 10.4 35,4 33,8 - 37,4 12,1 11 ,5 - 12,6 Bwkina Faso 35,5 35,3 34, 1 - 36,6 7,9 7,3 - 8,5 35,7 34,4 - 37,0 9,1 8,5 - 9,8 Burundi 34,6 34,6 33,0 - 36,2 7,6 6,9 - 8,3 34,6 32,8 36.3 9.4 8,8 - 10,0 Mo,ambique 34,4 33.7 32,3 35,3 8,3 7.7 - 8,9 35,1 33,S - 36,9 10,7 10,1 - 11.4 ·,sio Liberia 34,0 33,8 32,7 - 34,9 7,3 6,7 - 8,0 34,2 33, 1 - 35,l 8,3 7,7 - 8,9 182 Etiopia 33,5 33,S 32,S - 34,5 7,5 7,0- 8,1 33,5 32.3 - 34,7 8,6 8,0 - 9,2 iiB Mali 33, I 32,6 31,6-33,7 7.7 7,1 - 8,3 33.5 32,S - 34,5 9,0 8.4- 9,7 184 Zimbabwe 32,9 33,4 32,3 - 34,S 8,8 8,3 - 9,4 32.4 31 ,3 - 33,7 10,1 9,6- 10,6 if Rwanda 32,8 32,9 31,6 - 34,3 6,9 6,2 - 7,6 32,7 31,3 - 34,3 7.4 6,9- 8,1 ~ Uganda 32,7 32,9 32,1 - JJ,9 6,2 5,6- 6,9 32,5 31,6 - 33,S 7,4 6,8 - 8,0 I Botswana 32.3 32.l 31.7- 32,9 6,1 S,6- 6,6 32,2 31,6 - 33,0 9,7 9,3 -10,0 Zambia 30,3 30,0 28,9 - 30,9 7,6 6,9- 8,1 30,7 29,5 - 31,7 10,7 10,1-11,4 ii Malawi 29,4 29,3 28,l - 30,2 6,8 6,2 - 7,5 29,4 28,4 - 30,4 8,3 7,7 - 8,9 "" "' Niger 29,1 28,1 27, 1 - 29,0 6,6 S,8 - 7,4 30,1 29,0- 31,1 9,6 8,8 - 10,6 ·--~ ~ ij Sierra Leona 25,9 25,8 24,5 - 26,8 6,0 5,4 - 6.7 26,0 24,8-27,1 6,0 5.3 - 6,7 ' 1999. ' 1997. ' !Jls cifras en tipo cursivo est~n basadas en estimaciones. 107 --- DISTRIBUC16N' Expectiltiva de Porcentaje del clclo Jgualdad de la supervlvencia infanti~ disapac~d devldaque alnacH transcune sin (anoi) discapaddad Varones Mujeres Varones Mujeres Poskion Estado Mlembro fndlce lntervalo de inart!dumbre 8,7 9,9 18,4 19,8 161 Ne~I 0.586 0,513-0.663 8,4 8,5 1 /,7 11,6 162 Myanmar 0,519 0,426-0,lJJ 8,7 9,7 18,5 20,2 163 M1uri1ania o,m 0,415 - 0,712 S,O 8.4 17.S 17,9 164 Lesotho 0,570 o,~1s -o.n, 9.3 10.l 20,0 20,7 l~ Yemen o.sss 0,491-0,626 - - - 7,3 7,0 16,2 15,5 166 Guinea 0,549 0,392 - 0,101 9,2 ID,4 19,9 21) 167 EritrPa 0,544 0,390 - 0,70} 8,5 S,4 18,9 17,9 1~ Madagas,:ar 0,544 0,459 - 0,630 8,2 9,6 17,5 20,6 169 UJibouu 0,54) 0389 - 0,698 8,2 9,5 18,1 20,2 170 Togo 0,535 0,463 - 0,603 7,5 8,0 17,0 17,7 171 tam bi a 0.535 0,44R - 0,633 8.5 10,9 19,0 22.9 17:i Repubdca Unida de Tdnzania 0.530 0,4"8 - 0,611 8,1 7,8 18.6 17,4 173 N'amihia 0.529 0,430 - 0.629 8,7 10,3 19,3 22,l 17~ Republic• Democ:1J1,ca de! (on<JO 0,527 0,374 - 0,68) 7,7 8,4 17,7 lS,7 175 Chad 0,5}0 0,368 - 0,675 --- - - - 8.5 9,5 19,1 20,8 176 Etlopla 0,510 0,358 - 0,665 7.5 7,6 17.4 17,7 177 Gu,oea-Bi,s.,u o,sro 0,357 - 0.66 5 8,B 10,0 19,9 21,9 178 Angola 0,509 0,357 0,664 8,6 9,2 19,9 21, I 179 Somalia 0.495 0,341 - 0,650 8.1 8,9 19,J 20,J 180 Mair 0,489 0,42S - 0.556 - - IU lC,7 20.4 23,8 l81 C6te d1voire 0.472 0.395 - 0.549 7,9 9,S 19,1 22,1 18, Atganilran 0.470 0,317 - Q,6)$ 8,7 10,5 '1,0 13,8 183 Pakistan 0,460 0,395 - 0,!>26 7,5 7,6 18,4 18,Y 184 Niger 0.457 0,374 - 0.540 8.4 9,6 20.3 12.6 185 Rwaoda 0,437 0.356 O,S26 - - - 9,0 9,9 21,4 23,4 186 Sieira Leona 0,4)3 0,218 - 0,591 7,2 7,1 18,2 18,0 187 Malawi 0,378 0,266 - 0,491 8,0 8,3 21,1 21.l 188 Nigeria 0,336 0,262 - 0,410 8,0 9.0 21,3 23.3 '18.9 Reptlblica Cenl roafricana 0.301 0,198-0,406 9,0 10.5 24,3 25,8 190 Mozambique 0,261 0,171 -0,358 --7,4 9,5 22,4 26,7 ' J91, .. Liberia 0,245 0, 136 - 0,364 208 111Jon11e sobre la sn/ud en el 1111111do 2000 - --- Cuadro 6 del anexo Nlvel y dl5trlbucl6n de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de todos los Estados Miembros; fndices de la OMS y estlmaclones para 1999' --- ---- NIVEL OISTRIBUCION Po.slcl6n lstado Mlembro lndire lntervato de Posid6n Estado Miembfo (odlce lntervalo de in<ertfdumbre incertidumbre 1 Estados Unldos de America 8,10 7,32 -8,96 1 ~miratos Arabes Unidos 1,000 1,000 - 1,000 2 Suiza 7,44 6,79 -8, 13 2 Bulgaria 0,996 0,994 - 0,997 Luxemburgo 1,37 6,73 - 8,06 3-38 Argentina 0,995 0,99} - 0,991 4 OiMmarca 7,12 6,55 -1,73 3 -38 Australia 0,995 0,99) -0,997 5 Alernania 7.10 6,52-1,72 3-38 Austria 0,995 0,993 - 0,997 --- 6 Japon 7,00 6,4) -7.61 3 - 38 Bahamas 0,995 0,992 -0.991 7- 8 Canada 6,98 6,44 -7,54 3-38 Bahrein 0,995 0,991-0,997 7-8 Nornega 6,98 6,40 -7,60 3 - 38 Barbados 0,995 0,993 -0,997 9 Paises Bajos 6.9Z 6,38 -1.49 3 - 38 Bt!lgica 0,995 0,993 - 0,991 10 Sueda 6,90 6,35 -7,47 3-38 Brunei Darrusalam 0,995 0,993 -0,997 -- JI Chipre 6.88 6,76 -7,00 3-38 Canada 0,995 0,993 -0.997 12 - 13 Australia 6,86 6,34 -7,40 3 - 38 Oinamarca 0,995 0,993 - 0,997 12 - 13 Austria 6,86 6,31-7,45 3-38 Flnlandia 0,995 0,993-0,997 14 M6naco 6,85 6,32 -7.44 3 -38 Francia 0,995 0,993 -0,997 1S Islandia 6,84 6,31 - 7.41 3-38 Alemania 0,995 0,993 -0,991 16 - 17 Belgica 6,82 6,29 -1,39 3 - 38 Grecia 0,995 0,993 -0,997 16 - 17 Francia 6,82 6,21-7,42 3 - 38 Islandia 0,995 0,993 - 0,991 18 Bahamas 6,77 6,18 -7,29 3-38 lrlanda 0,995 0,993 -0,997 19 Finlandia 6,76 6,26 -7.29 3-38 Israel 0,995 0.993 -0.991 20 -21 Israel 6,70 6.22 - 7.22 3 -38 Italia 0,995 0.993 - 0,997 20 -21 Slngapur 6,70 6,16 - 7,Z5 3 - 38 Jap6n 0,995 0,993 - 0,997 ll 23 llalia 6,65 6,13 -7,20 3 - 38 Kuwait 0,995 0,993 -0,997 22 - 23 Nueva Zelandia 6.65 6,18 -1,15 3 - 38 luxl'fllhurgo 0,995 0,993 -0,997 24 Brunei Darussalam 6,59 6,11 -7.01 3 - 38 Malta 0,995 0,993 - 0,997 25 lrlanda 6,52 6,03 -7,02 3 - 38 Mauricio 0,995 0,992 - 0,997 -- --- -- 26 - 27 Qatar 6,51 6,01 - 7,00 3 -38 M6naco 0,995 0.993 -0,991 26-27 ReinoUnido 6,51 6,01 -7,05 3-38 Paises 6aJOS 0,995 0.993 -0,997 28 Andorra 6,44 5,97 -6,93 3 -38 Nueva Zelandia 0,995 0.993 - 0,997 29 Kuwait 6.34 5,84 -6,82 3 - 38 Noruega 0,995 0,993 - 0,997 30 Emir.tos Arabes Unidos 6,33 6,24 -6,41 3 - 38 Qatar 0,995 0,993 -0,991 - - -- 31 Malasia 6,32 6,21 -6,42 3 - 38 Saint Kitts y Nevis 0,995 0,993 -0,997 32 San Marino 6,30 5,84 -6.19 3 - 38 San Marino 0,995 0,993 - 0,997 33 Tailandia 6,23 6,11 -6,35 3 - 38 Singapur 0,995 0,993 - 0,997 34 Espana 6,18 5,14 - 6,63 3 - 38 Espana 0,995 0,992 - 0,997 35 RepubfKa de Corea 6,12 5,99 -6,24 3 -38 Suecia 0,995 0,993 -0,991 - - 36 Grecia 6,05 5,63 - 6,48 3 -38 Suiza 0,995 0,99] - 0,991 37 Eslovenia 6,04 5,62-6,48 3 - 38 ReinoUnido 0,995 0,99] - 0,997 38 Portugal 6,00 5,58 - 6,44 3-38 Estados Unidos de America 0,995 0,993 -0,997 39 Barbados S,98 5,57-6,41 39-42 Andorra 0,994 0,991 -0,996 40 Argentina 5,93 5.53 - 6,34 39 -42 Antigua y Barbuda 0,994 0,992 - 0,996 41 Uruguay 5,81 S,41-6,28 39 - 42 Nauru 0,994 0,992 - 0,996 42 Nauru 5,83 5,41 - 6.15 39 - 42 Palau 0,994 0,992 -0,996 43 - 44 Bahrein 5,82 5,38 -6,14 43 Republica de Corea 0,992 0,990 -0,994 43 -44 Malta S,82 5,41 - 6,24 44 Chipre 0,991 0,988 - 0,994 45 Chile S,81 5,41 -6,21 45 - 47 Belarus 0,987 0,984 - 0,990 - - - - - ------46 Moogolia 5,79 5,67 -5,92 45 - 47 Republica Checa 0,987 0,984 -0,990 47 -48 Antigua y Barbuda 5,78 5,31 -6. 17 45 -47 Lltuania 0,981 0,984 -0.990 47 - 48 Republica Checa 5,78 5,38 -6, 19 48 Fillpinas 0,986 0,982 - 0,987 49 Filipinas S,75 5,64 -5,87 49 Oman 0,983 0,979 - 0,987 50 Polonia 5,73 5,61 - 5,85 SO - 52 Argelia 0,982 0,977 -0,985 --- - - 51 Viet Nam S,70 5,59 -5,81 50 - 52 Arabia Saudita 0,982 0,978 -0,986 52 Palau 5.69 S,27 -6,09 50 - 52 Tailandia 0,982 0,973 - 0,990 53 - 54 IMxico 5,66 5,25-6,01 53 -57 Jordania 0,981 0,976 - 0,985 53 -54 Saint Kitts y Ntvis 5,66 5.16 -6,06 53-57 letonia 0,981 0,917 -0,985 55 Ubano 5,61 5,20 - 6,01 53 - 57 Portugal 0,981 0,977 -0,985 i\nexo t>;;tadfstico 209 NIVEL 0ISTRl8UO6N Posici6n Estado Mlembro lndice lntervalo de Posid6n Estado Mlembro fndice Int~ lncertidumbre lnc~rtidombre 56 Mauricio 5,57 5,15 -5,96 53 -57 Eslovenia 0,981 0, 971 - 0,985 57 - 58 Fiji 5,53 5, 10 - 5,93 53 - 57 Uruguay 0,981 0,977 -0.985 57 58 Jamahiriya Arabe Libia 5,51 5, l0 - 5,91 58 Hungria 0,980 0,976 - 0,985 59 Panama 5,52 5, 11 - 5,90 59 Egipto 0,979 0,968 - 0,988 60 Eslovaqula 5,51 5,37 - 5,66 60-61 Kazajstan 0,976 0,912-0,981 -- 61 Tonga 5,49 5,01 - 5,89 60-61 Tu= 0,976 0,971 - 0,981 62 Hungrla 5,47 5,36 - 5,59 62 Malalia 0,975 0,965 - 0,983 63 64 Granada 5,46 5,04 - 5,85 63 64 Eslovaquia 0,973 0,968 - 0,978 63 - 64 Indonesia 5,46 5,35 - 5,57 63 - 64 Ucrania 0,973 0,968 - 0,978 65 Islas Cook 5.45 5.05 - 5,85 65 Polonia 0,970 0,964 - 0,976 66 Estonia 5,44 5.04 - 5,84 66 Turqufa 0,969 0,964 - 0.974 67 Arabia Saudita 5.40 4,97 - 5,78 67 -68 Marruecos 0,967 0,960 - 0,973 68 Costa Rica 5,39 4,99 - 5.71 67 -68 Rumania 0,961 0,961 - 0,972 69 - 7l Lewnla 5,37 4,97 - 5,77 69 Estonia 0,963 0,957 - 0,968 69 72 Federaci6n de Ru1ia 5,37 4,97 - 5,76 70 Indonesia 0,961 0,948 -0,973 69 72 Reptlbllca Arabe Siria 5,17 4,94 -5,76 71 Uzbek;stan 0,960 0,953 - 0,965 69 -72 Venezuela, Republica Bollvarlana de 5,37 4,98 - 5,75 72 Republica Domlnicana 0,959 0,952 - 0,966 73 - 74 Ruman.a 5,35 4,96 - 5,76 73 - 74 Fiji 0,956 0,950 - 0, 962 73 - 74 Sudiifriu 5.35 5,21 - 5.49 73 - 74 Jamaica 0,956 0,950 - 0,961 7S Seychelles 5,34 4,94 -5,73 75 Seychelles 0,955 0,948 - 0,961 - - - 76 79 Belarus 5,32 4,92 - 5,72 76 Jamahiriya Arabe Libia 0,953 0,941 - 0,960 76 - 79 Botswana 5,32 5,15 - 5,49 77 - 78 Dominica 0,949 0.94} - 0.955 76 - 79 Ctoada 5,12 4,93 - 5,71 77-78 Sri Lanka 0,949 0,941 - 0,956 76 - 79 Ecuador 5,32 5,15 -5,49 79 -81 Lfbano 0,941 0,940 -0,954 80 - 81 lituania 5,31 4,90 - 5,11 79 -81 Suriname 0,947 0,940 - 0,953 ~-- -- 80 - 81 Samoa 5,31 4,88 - 5,72 79-81 Republic-a Arabe Siria 0,947 0, 940 - 0,954 82 Colombia 5,30 4,9} - 5,68 82 Santa Lucia 0,946 0,918 - 0,953 83 Oman 5,27 4,85 - 5.65 83 Croacia 0,945 0,939 - 0,952 84 86 Dominica 5,25 4,86 -5,64 84 85 Brasil 0,944 0,942 - 0,968 84 - 86 Jordania 5,25 4,83 - 5,63 84 - 85 Granada 0,944 0,937-0,951 - - - 84 - 86 Santa Luda 5,25 4,84 - 5,63 86 - 87 Costa Rica 0,941 0,916 - 0,950 87 Suriname 5,23 4,82 - 5,62 86 - 87 Federaci6n de Rusia 0,943 0,916 -0,950 88 - 89 China 5,20 4,79 -5,58 88 Panama 0.919 0,93} - 0,946 88 - 89 Turkrnenlst~n 5,20 4,78 - 5,59 89 Islas Cook 0,938 0,9}9 - 0,946 90 - 91 Argelia 5,19 4,77 - 5,57 90 Belice 0,937 0,919 - 0,944 - - - - - - 90 - 91 Kazajstan 5,19 4,80 - 5,58 91 Mongolia 0,934 0,916 - 0,952 92 Armenia 5,18 4,77 -5,57 92 Venezuela, Reptiblica Bolivariana de 0,933 0,925 - 0,941 93 Turquia 5,16 4,74 - 5,53 93 - 94 Colombia 0,931 0,923 - 0,939 94 Tunez 5, 15 4,75 - 5,52 93 -94 Iran, Republica lslamica de 0,931 0,923 - 0,939 95 Republica Dominicana 5,14 4,74 - 5,51 95 Ex Republica Yugoslava de Macedonia 0,926 0,915 -0,935 -- 96 Ucrania 5, 13 4,72 - 5,52 96 Kirguistan 0,915 0,915 - 0.911 97 Paraguay 5,12 4,74 - 5,50 97 Tooga 0,911 0,910 - 0,932 98 - 99 Maldivas 5,11 4,69 - 5,49 98 - 100 Cuba 0,910 0,909 -0,910 98 - 99 Islas Marshall 5,11 4.10 - 5,51 98 - 100 San Vicente y las Grana din as 0,920 0,911 - 0,929 100 Iran, Reptlbllu Isla mica del 5, 10 4,11 - 5,48 98 -100 Samoa 0,920 0,908 - 0.930 101 Sri Lanka 5,08 4,69 - 5,47 101-102 Gab6n 0,919 0,909-0,928 102 Egipto 5,06 4,94 - 5,17 101 - 102 Maldivas 0,919 0,909 -0,928 103 - 104 Iraq 5,05 4,63 -5,43 103 Chile 0,918 0,902 - 0,933 103 - 104 San Vicente y las Granadinas 5,05 4,66 - 5,43 104 Senegal 0,914 0,889 - 0,928 105 - 107 Belice 5,03 4,63 -5,40 105 -106 China 0,911 0,899-0,922 105 - 107 Jamaica 5,03 4,65 - 5,41 105 - 106 Guyana 0,911 0,900- 0,911 105 - 107 Uzbekistan 5,03 4,62 - 5,42 107 Reptlblica de Moldova 0,910 0,899 -0,919 108 - 110 Bosnia y Herzegovina 5,02 4,64 - 5,40 l08 - 109 Mexico 0,909 0,888 -0,924 108 - 110 India 5,02 4,61 - 5,41 108 - 109 Trinidad y Tabago 0,909 0,894 - 0,925 108 - 110 Swaziland la 5,02 4,61 - 5,40 110 Swazilandia 0,908 0,897 - 0,918 210 Infornll' snbre la ~r1/11d e11 el 1111111do 2000 - - - - --- Cuadro 6 def anexo Nivel y distribuci6n de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de todos los Estados Miembros; fndice_s de la OMS y estimaciones para 1999' NIVEL · DlSTRIBUCION Posid6n Estado Mitmbro fndice lntervalo de Posicion Estado Miembro fndlce lntervalo de incertidumbre lncertldumbre ---- --- --- 11 1 Ex Republica Yugoslava de Macedonia 5,01 4,62 -5,40 11 1 - 112 Armenia 0,905 0,891 - 0,9i7 112 Micronesia, Estados Federados de 5,00 4,60-5,38 11 1 112 Botswana 0.905 0,877 - 0,932 113 Namibia 4,99 4,6} - 5,37 113 Tu1kmenistan 0,899 0,886 -0, 91} 114 Guyana 4,98 4,58 -5,36 114 Iraq 0,898 0,883 -0,911 115 -1 17 Cuba 4,97 4,57 -5,36 115 Pakistan 0,897 0.883 - 0,909 - - 115-117 Guatemala 4,97 4,81 -5,11 116 Yugoslavia 0,895 0,882 0,907 115 - 117 Yugoslavia 4,97 4,59 - 5,36 117 Albania 0,894 0,878 -0,910 118 - 119 Gabon 4,96 4,51 - 5,31 118 Guinea Ernatorial 0,892 0,817 - 0,906 118 119 Senegal 4,96 4,83 -5,09 119 Papua Nueva Guinea 0,891 0,875 - 0,906 120-m Kiribati 4,95 4,54 -5,35 120 Islas Salomon 0,890 0,875 -0,903 - -- 120 - 121 P-•kistan 4,95 4,54 -5,32 111 VletNam 0,884 0,870 -0, 900 122 Zimbabwe 4,94 4,82 - 5,05 122 Kiribati 0,883 0,864 - 0,901 123 Republica de Moldova 4,92 4.54 - 5,30 123 Mauritania 0,881 0,840 -0,919 124 Kirguis~n 4,91 4.51 -5,29 124 Bo1nia y Herzegovina 0,881 0,866 - 0,895 125 1ayikistan 4,90 4,49 - 5.29 125 Azerw,yan 0,878 0,863 -0,891 - - - - - - 126 Niue 4,87 4,48 -5,25 126 Santo Tomey Principe 0,817 0.857 - 0,895 127 Vanuatu 4,85 4,46 - 5,22 127 India 0,876 0,856 - 0,895 128 EJ Salvador 4,84 4,41 - 5,22 128 - 129 El Salvador 0,874 0,854 - 0,891 129 Honduras 4,8} 4,45 - 5,19 128 - 129 M,c ronesia, fstados froerados d, 0,874 0,858 -0,889 130 - 131 Azcrbaiyan 4,81 4,43 - 5, 19 130 -131 Republica Popular Democratica de Corea 0,813 0,852 -0,891 130 - 131 Brasil 4,81 4,68 -4,94 130 -131 Guinea 0,873 0,842 - 0.902 132-135 Ghana 4,80 4,69 - 4,92 132 Vanuatu 0,872 0,854 -0,887 132-135 Islas Salomon 4,8() 4,40 - 5.18 m Paraguay 0,871 0,848 0,892 132 - 135 Tuvalu 4.80 4.40 - 5, 18 134 - I3S Cabo Verde 0,866 0,847 -0,881 132 - 135 Zambia 4,80 4,40 - 5,18 134 -135 Islas Marshall 0,866 0,848 - 0,881 - -- 136 Albania 4,79 4,J9 - 5,17 136 layikistan 0,864 0,845 -0,881 137 138 Camboya 4,17 ,,11 -5,15 137-138 Bhut.ln 0,861 0,840 -0,881 137 - 138 Congo 4,77 4,39 -5, 15 137 - 138 Camboya 0,861 0,836 - 0,884 139 Republica Popular Democrat lea de Corea 4,16 4,36 -5, 14 139 Nicaragua 0,860 0,840 - 0,878 140 Nicaragua 4,75 4,36 - 5,11 140 Djibouti 0,858 0,814 -0,880 -- ---141 Trinidad y Tabago 4.73 4,60 - 4,86 141 Georgia 0,855 0,835 -0,874 142 Republica Democr~tica del Congo 4,12 4,34 - 5,10 142 Kenya 0,852 0,830 - 0,871 143 Guinea Ecuatorial 4,71 4,33 - 5,07 143 - 144 Reptiblica Democr.!tica Popular Lao 0,850 0,778 - 0,911 144 Kenya 4,61 4,28 - 5,05 143 -144 Rwanda 0,850 0,814 - 0,875 145 -147 Reptiblica Democratica Popular lao 4,62 4,23 - 5,00 145 Niue 0,848 0,814 - 0,811 - - - - - - - -- - - - 145 - 147 Lesotho 4,62 4,23 -4,99 146 Ghana 0,847 0,81 1 - 0,882 145 -147 Rwanda 4,61 4,12 - 5,01 147 Sudafrica 0,844 0,811 - 0,869 148 Santo Tomey Principe 4,61 4,11 - 4,99 148 -149 Lesotho 0,84} 0,818 - 0,863 149 Nigeria 4,60 4,)1 -4,98 148-149 Sudan 0,841 0,818 -0,863 150 Papua Nueva Guinea 4,59 4, 18 -4,96 150 Republica Unlda de Tanzania 0,836 0,808 - 0,861 151 - tS3 Bolivia 4,58 4,46 - 4,70 151 Congo 0,834 0,780 - 0,881 151 - 153 Marruecos 4,58 4,10 - 4,94 1S2 Mal.iwi 0,831 0,804 - 0,855 151 - 1S3 Myanmar 4,58 4,21 - 4,95 153 - 155 Comoras 0,830 0,801 -0,856 154 Cabo Verde 4,56 4,11-4,92 153 - 155 C6te d'Ivoire 0,830 0,804 -0,857 15S Togo 4,54 4, 16 - 4,91 153 -155 Tuvalu 0,830 0,804 - 0,856 156 (amenln 4,50 4,11 - 4,87 156 Namibia 0,828 0,802 -0,854 157 - 160 Comoras 4,46 4,06 - 4,83 157 Gambia 0,825 0,797 - 0,850 157 - 160 C~te d'Ivoire 4,46 4,08 -4,83 158 Myanmar 0,821 0, 785 - 0,856 157 - 160 Haiti 4,46 4,10-4,84 159 Guatemala 0,812 0,787 - 0,837 157 - 160 Republica Unida de Tanzania H6 4,06 - 4,84 160 Benin 0,811 0,776 -0,843 - - - - - - 161 Bulgaria 4,43 4,30 - 4,57 161 Peru 0,808 0,793 - 0,850 162 Malawi 4,4} 4,03 -4.80 162 Togo 0,803 0,771 -0,835 163 Bhutan 4,35 3,96 - 4,ll 163 Honduras 0,800 0,151-0,841 164 Sud~n 4,34 3,96- 4,71 164 Burkina Faso 0,799 0,7Sl -0,847 165 - 167 Gambia 4,33 3,95 -4,70 165 Uganda 0,796 0,7S1 -0,818 - - - - - 1\nexo ~tadfstiw 211 - -- - -- NIYEL OISTRIBUCl6N Posici6n Estado Miembro fndlce lntervalo de Posicl6n Estado Miembro fndice lntervalo de lncertidumbre lncertidumbre 165 - 167 Georgia 4,33 4,18 -4,48 166 -167 Nepal 0,792 0,757 -0,825 165 167 Mauritania 4,33 3,97 - 4,69 166 - 167 Zimbabwe 0,792 0,747 -0,814 168 169 Guinea 4,29 3,9Z - 4,64 168 Burundi 0,790 0,750 - 0,8l5 168 169 Madagascar 4,29 3,92 -4,65 169 -170 Republica DemocrAtlca del Congo 0.183 0,743 -0,811 170 Djibouti 4,28 3,87 - 4.66 169 -170 Erluea 0,783 0,143 -0,82} 171 Burundi 4,25 3,86 -4,64 171 Zambia 0,781 0,739 - 0,816 172 Peru d,24 4,12 - 4.36 172 -173 Afganistin 0.116 0,729-0,819 173 Sierra Leona 4,23 3,86 -4,61 172 - 173 Haiti 0.116 0,726 -0,823 174 Burkina Faso 4,18 4,06 -4.31 174 Guinea Bissau 0,162 0,103 -0,818 175-176 Benin 4,14 3,75 - 4,50 175 MOlilmbique 0,158 0,701 -0,810 175 - 176 Liberia 4,14 J,77 - 4,50 176 Liberia 0,753 0,680 - 0,822 177 Angola 4,10 3,14 - 4,46 177 Nigeria 0,146 0,696 - 0,192 178 Oanglade,h 4,07 3,94 -4,20 178 Bolivia 0,745 0,723 -0,768 179 E1iopia 4,()(/ 3,62-4,38 179 - 180 Etiopia 0,733 0,665 -0,797 180 Yemen J,98 J,61 - 4,35 179 - 180 Madagasc.ir 0,733 0,665 - Ql98 - -- 181-182 Afganistan 3,96 3,51 - 4,33 181 Bangladesh 0,728 0,699 - 0.7S6 181 -182 Chad 3,96 3,59 - 4,31 182 Cn1ador 0,723 0,709 - 0,821 183 Republica Centroafticana 3,94 3,51- 4,30 183 Camenin 0,710 0,564 -0,827 184 Guinea-Bi,sau J,89 3,52 - 4,26 184 Nig•r 0,690 0,591 - Q78i 18S NejMI 3,83 3,69 -3.9a 18S (had 0,688 0,573 - Q79) - - 186 Eritrea 3,15 3,36 - 4, 1J 186 Sierra Leona 0,6B6 0,595 - 0,771 187 -188 Mall 3,74 3,36- 4,13 187 Mali 0,685 0,601 - 0,763 187 - 188 Uganda 3,74 3,61 - 3,87 188 Angola 0,683 O,S49 - 0,797 189 -190 Mozambique 3,73 3,34 - 1,;1 189 Yemen 0,673 0, 489 - 0,820 189 - 190 Niger 3,73 3,35 - 4, ll 190 Somalia 0,621 Q44() -0,77} ---191 Somalia 3,69 3,31 - 4,07 191 Republlca Centroafric.na 0,414 0,006 - 0,733 'Las cifras en tipc cursivo estan basadas en estimaciones. 212 bfonne S(}bre la srtl11d en el m1111do 2000 ------------ Cuadro 7 del anexo Equidad de la contribudon financiera a los sistemas de salud en todos los Estados Miembros; fndice de la OMS y estimaciones para 1997' --- Posiclon Estado Miembro lndke lntervalo-de incertldumbre Cotombta 0,992. 0,990- 0,994 2 Luxemburgo 0,981 0,967 - 0,992 3 -5 Belgica 0,919 0,964 - 0,991 3-5 Djibouti 0,919 0,965- 0,990 3-5 Dinamarca 0,919 0,964-0,991 6 - 7 lrlanda 0,978 0,965 - 0,989 6 - 7 Alemania 0,978 0,964 - 0,989 8 - 11 Noruega 0,977 0,96] - 0,990 8 -11 Jap6n 0.977 0,961 -0,990 8 - 11 finlandia 0,977 0,961 - 0,990 -- -- 8 -11 Reino Unido 0,977 0,963 0,988 12 -15 Austria 0,976 0,959- 0,991 12 - 15 Jamahiriya Arabe Libia 0,976 0,961 - 0,988 12 - 15 Suecia 0,976 0,959- 0,990 12 - 15 Islandia 0,916 0,961 0,988 16 Kiribati 0,915 0,959-0,981 17 - 19 Islas Salom6n 0,974 0,959- 0,987 17 - 19 Nauru 0,974 0, 958 - 0,987 17 - 19 Canada 0,914 0,959- 0,986 20-22 Islas Marshall 0,913 0,957- 0, 986 - - - 20 -22 Paises Bajos 0,973 0,959 - 0,985 20-22 Emiratos Arabes Unldos 0,973 0,958 - 0,985 23 - 25 Nueva Zelandia 0,972 0,956 - 0,985 23 - 25 Cuba 0,972 0,957- 0,984 23 - 25 Micronesia, Estados Federados de 0,972 0,956 - 0,985 - - - - - 26-29 Espana 0,971 0,956- 0,984 26-29 Francia 0,971 0,956- 0,983 26 -29 Tuvalu 0,971 0,954- 0,984 26-29 Australia 0,971 0, 956 - 0,983 30 - 32 San Marino 0,970 0,951 - 0,984 30 -32 Kuwait 0,970 0,955- 0,982 30 -32 Palau 0,970 0,954- 0, 983 33-34 Andorra 0,969 o. 952 - 0,984 33 - 34 Samoa 0,969 0,953 - 0,982 35 - 36 Niue 0,968 0,952- 0,982 35 - 36 Uruguay 0,968 0,950- 0,983 37 Arabia Saudita 0,965 0,950- 0,918 38 - 40 Suili! 0,964 0,948- 0,979 38-40 Israel 0,964 0,949- 0,978 38 - 40 Mozambique 0,964 0,948- 0,971 - 41 Greda 0,963 0,946-0,918 42 - 44 M6naco 0,962 0,941 - 0,980 42-44 India 0,962 0,949- 0,966 42-44 Malta 0,962 0, 940- o. 980 45 - 47 Guyana 0,961 0,952- 0.968 45 - 47 Islas Cook 0,961 0,945- 0,915 45 - 47 Italia 0,961 0,935- 0,981 48 Repdblica Unida de Tanzania 0,959 0,956- 0,968 49 - 50 Turqula 0,958 0,941- 0,973 49-50 Jordania 0,958 0,942- 0,973 51 - 52 Bangladesh 0,956 0,955- 0,961 51 -52 Maldivas 0,956 0,939- 0,912 53 Republica de Corea 0,955 0,931 - 0,914 P~ idon 54 - 55 54-55 56-57 56 -57 58-60 58-60 58-60 61 62-63 62 -63 64-65 64 -65 66 -67 66 -67 68 69 70 71 - 72 71 -72 73 74 - 75 74 - 75 76 - 78 76 - 78 76-78 •79 - 81 79 - 81 79 - 81 82 -83 82-83 84 - 86 84-86 Ane.\o estadislico Estado Miembro Estados Unidos de America Fiji Iraq Oman Chad Rwanda Portugal Bahrein Vanuatu Pakistan Sey<helles Costa Rica Santa Lucia Santo Tom~ y Principe Bolivia Trinidad ylabago Qatar Repoblica Checa Papua Nueva Guinea Indonesia Argt>lia Ghana Guinea Sri Lanka Panama Comoras Rumania Kenya Fslovenia B01nla y Herzegovina Liberia Gab6n 84 - 86 Belarus 87 Senegal 88 Ecuador 89 - 95 Bhutan 89 - 95 Botswana --- 89 - 95 Brunei Darussalam 89 - 95 Malawi 89 - 95 Argentina 89 - 95 Leso1ho 89 -95 Cabo Verde !ndke 213 lntervalo de incertldumbre 0,954 0,929 - 0,974 0,954 0,938-0,969 0,952 0,932 - 0,970 0,952 0,935 - 0,967 0,951 0,927- 0,972 0,951 0,920-0,975 0,951 0,932- 0,968 0.950 0,933 - 0,966 0,949 0,932- 0,965 0,949 0,941- 0,967 0,948 0,923- 0,969 0,948 0,921- 0,970 0,947 0,929- 0,965 0, 947 0, 912 0,968 0,946 0,928 - 0,964 0,945 0,926 - 0,962 0,944 0,924-0,962 0,943 0,894 - 0,981 0,913 0,906 - 0, 971 0,942 0,918- 0,963 0,941 0,916- 0,963 0,941 0,910- 0,966 0,940 0,919- 0,958 0,940 0,910 - 0,964 0,940 0,908 - 0,%6 0.939 0,913 - 0,962 0,939 0,912 - 0,961 0,939 0,917-0,959 0,938 0,887 - 0,977 0,938 0,890- 0,976 0,937 0,911- 0,960 0,937 0,911 - 0,960 - -- 0,937 0,878-0,980 0,916 0,914 - 0,954 0,935 0,912- 0,955 0,934 0,901- 0,960 0, 934 0,909- 0,957 - -- 0,934 0,890 - 0,968 0,934 0,909- 0,957 0, 934 0,899 - 0, 963 0,934 0,882 - 0,975 0,934 0,908 - 0,957 - - - - - - - - --- -- -- -- ------- 96 Eslovaquia 0,933 0,864 - 0,981 97 Mongolia 0,931 0,881- 0,972 98 Venezuela,Republlca Bolivariana de 0,931 0,898- 0,960 99 - 100 Dominica 0,930 0,895 - 0,960 99 - 100 San Vicente y las Granadinas 0,930 0,895 - 0,960 - - --- - - - - -- 101 - 102 Singapur 0,929 0,880 - 0,967 101 - 102 Libano 0,929 0,899-0,954 103 - 104 Angola 0,928 0,900-0,953 103 - 104 Afganistan 0,918 0,890 - 0,958 105-106 Hungrfa 0,927 0,875 - 0,970 214 /11fa11111: S(.J/Jre la ~ /11d e11 rl 1111111do 2000 - --- --- Cuadro 7 del anexo Equidad de la contribuci6n financiera a los sistemas de salud en todos los Estados Miembros; ind ice de la OMS y estimaciones para 1997' Posidon 105 - 106 107 108 - 111 108 - 11 1 108 - 111 108 - 111 112 - 113 112-113 114 Estado Mlembro Georgia Barbados Croacia Tunez Eritrea Tonga Tayikistan Iran, Republica lslamlca del Burundi 115 Jamaica 116 - 120 Madagascar Azerbaiyan Cote d'Ivoire Antigua y Barbuda lndice 0,927 0,926 0,915 0,925 0,925 0,915 0,923 0,913 0,922 0,921 0,919 0,919 0,919 0,919 116-120 116-120 116-120 116 - 120 Ex Reptiblica Yugoslava de Macedonia 0,919 121 122- 123 122-123 124 125 - 127 125 - 127 125 127 128 - 130 128 - 130 128 - 130 \31 -133 131 -133 131 - 133 134 135 136 - 137 136 -137 138-139 138-139 140-141 Turkmenistan Guinea-Bissau Malasia Mauricio Namibia fgipto Marruecos Tailandia Filipinas Uganda Lituania Chipre Uzbekistan Guinea Ecuatorial Yemen Somalia Saint Kitts y Nevis Bahamas Etiopia Benin --- 140 - 141 142 - 143 142-143 144 145 Ucrania Republica Arabe Siria Sudafrica Mexico Estonia 146 Belice 147 Granada 148 Republica de Moldova 149 Gambia 150 -151 Mali 150 -151 Polonia 152 Togo 153 Mauritania 154 Republica Dominicana 155 Zambia - - - 156 Swazilandia 157 Guatemala 158 Yugoslavia 0,918 0,917 0,917 0,916 0,915 0,915 0,915 0,913 0,913 0,913 0,911 0,912 0,912 0,911 0,910 - - - - - - - - - - - - --- 0,909 0,909 0,906 0,906 0,905 0,905 0,904 0,904 0,903 0,902 0,901 0,900 0,898 0,897 0,896 0,896 0,895 0,893 0,892 0,891 - - - - - - 0,890 0,889 0,886 lntervalo de incertidumbre 0,876- 0, 969 0,890 - 0,957 0,869 0,970 0,896 - 0, 949 0,896-0,951 0,896 0,950 0,871 0,966 0,890-0,951 0,876 - 0,958 0,861 - 0,923 0,889- 0,946 0,863 - 0. 964 0,819 0,952 0,882 0,952 0,867 - 0, 963 0,859- 0,966 0,854 - 0,966 0,881 - 0, 948 0,885 - 0,945 0,884 - 0, 944 0,848-0,966 0,878 - 0,945 0,913 - 0,926 0,880- 0,943 0,875- 0,946 - - - - 0,857- 0,958 0,810 0,946 0,858- 0,957 0,877 - 0,942 0,8/0- 0,944 -- - - 0,855 - 0,952 0,867-0,945 0,863 - 0,944 0,863 - 0,942 0,868- 0,938 0,849- 0,952 0,856 - 0, 944 0,82}- 0,%7 0,880- 0,905 0,846 - 0,949 0,856 - 0, 941 0,853 - 0,940 0,841 - 0,946 0,854- 0,935 0,846- 0,940 0,838 - 0,946 0,853 - 0,933 0,840- 0,938 0,842- 0,934 0,881 - 0,917 0,797- 0,962 0,797-0,959 0,827- 0,939 Anexo cstadisl'ico 21:i Posici6n Estado Miembro fndlce lntervalo de inc.ertidumbre 159 Rep(,blica Democratica Popular Lao 0,885 0,814 - 0,943 160 -161 Sudan 0,883 0,802- 0,946 160 -161 Niger 0,883 0,822 - 0,933 162 Congo 0,881 0,827 - 0,926 163 Haiti 0,875 0,814 - 0,925 164 - 165 Nicaragua 0,874 0,812 - 0,894 164-165 Letonia 0,874 0,805 - 0,931 166 Repl)blica Centroafricana 0,872 0,761 - 0,958 167 Kazajstan 0,867 0,803- 0,921 168 Chile 0,864 0,771- 0,937 169 Republica Oemocratica del Congo 0,857 0,786- 0,918 170 Bulgaria 0,856 0,839- 0,873 171 Kirguistan 0,854 0,853- 0,894 172 Suriname 0,853 0,174- 0,917 173 -174 Albania 0,851 0,765 - 0,921 173-174 Burkina Faso 0,851 0,775 - 0,915 175 Zimbabwe 0,850 0,746- 0,932 176 El Salvador 0,846 0,755 - 0,918 177 Paraguay 0,842 0,827 - 0,848 178 Honduras 0,834 0,728- 0,917 179 Republica Popular Oemocratica de Corea 0,829 0,752- 0,893 180 Nigeria 0,827 0,726 - 0,907 181 ArmMia 0,822 0,707- 0,913 182 Camerun 0,821 0,719-0,907 183 Camboya 0,814 0,616 - 0,916 184 Peru 0,805 0,792- 0,820 185 Federaci6n de Rusia 0,802 0,776 - 0,836 186 Nepal 0,714 0,696 - 0,732 187 Viet Nam 0,643 0,632 - 0,G72 188 China 0,638 0,472- 0,114 189 Brasil 0,623 0,620- 0,683 190 Myanmar 0,582 0,306 - 0,793 191 Sierra Leona 0,468 0,000 - 0,853 'las cifra1 en tipo cursivo e-;tan basadas en estimaciones. 216 lnfonne sabre la salud en Pl nru11do 2000 Cuadro 8 del anexo lndicadores importantes de las cuentas sanitarias de todos los Estados Miembros; estirnaciones para 1997' Estado Miembro Arganistan Albania ,\lemania Andorra Angola Antigua y Barbeda Arabia Saudita Argelia Argenlin, Armenia Australia Austria Aierbaiyan B;ihamas Bah,ein Gasto s:anitario .total romo %del PN8 3,2 3,5 10,5 7,5 Gasto p<iblico ,omo% defgaJto sanltano total GASTO SANl{ARIO (%) G.asti> 111ivado come% d~g,sto wnitario "total Gast, din>cto romo% delgasto sanltario total Gaito ~• pub!a, . de·!a" finandado seguridid p0< lmpuestos social CJJfllO % y de olrb tipo dd ga1to conio % dol g;11to sanitano sanitario putilko publico Gallo sanitario p<ibliro CO<n0% delga!IO publko total Gaito to"tal ai"tipo de cambio ofidai GASTO SANITARIO PER c:APITA_(U_S_$) __ _ Ga,to diie<to aftipo de cambio ofidal Gaito total ,n dolares irtte.rna.- cionalei Gasto publi<o en doiare, lntema- donales Gaito dirl'(tr) en d6lan>1 lniem,- <iooalts~ 4'~.6 59,4 59,4 100 28 'II 1/ 71,7 22,3 22,J 82,5 17,5 9,5 26 63 49 14 77,5 22,5 11,3 23,4 76,6 14.7 2713 306 2365 1832 267 86} 13,J 13,., 100 J&,S I .l68 182 I 215 1 055 162 J.6 59,6 40,4 40,4 100 18,2 41 28 19 - --- -- --- - - 6,4 51.3 42,7 39,3 100 16,0 715 305 598 343 235 3,5 80,2 19,8 6,3 100 9,4 260 l7 332 291 35 1.1 so.a 49,2 49,2 100 4,9 44 22 m 62 60 8,2 57.5 42,5 32,6 39,6 60,4 21,6 676 220 823 473 268 7,9 41,5 58,5 58,S 100 JJ, I 36 21 152 63 89 - ---- - --- - -- 7,8 72,0 28,0 16,6 100 15,5 1 730 287 1601 1153 266 9,0 67,3 32.7 23,6 12,4 87,6 11,9 2 277 536 1 960 1 320 462 2,9 79,3 20,7 20,7 100 13,3 20 4 48 38 10 5,9 49,9 50, 1 46,4 100 13,1 185 364 1 230 614 571 4,4 58,5 41,5 37,7 100 9,6 478 180 539 315 204 - - --- - - --- - - - --- Bangladesh 4,9 46,0 54,0 54,0 100 9,1 13 7 70 32 38 Barbados 7,3 62,5 37,5 34,6 100 13,1 596 206 814 509 281 Belarus 5,9 82,6 17,4 17.4 100 /0,0 78 14 253 209 44 Belgica 8,0 83.2 16,8 14,1 18,7 81,3 13,2 1918 282 I 738 1446 255 Belice 4,7 51,6 48.4 48,3 100 8,2 176 85 212 109 103 - ---- - --- --- - - --- Benin 3.0 47,2 52,8 52,8 100 5,7 12 39 18 21 Bhutan 7.0 46,2 53,8 53,8 100 10, I 14 82 38 44 Bolivia 5,8 59, 1 41,0 B,8 42,7 57,3 10,4 59 20 153 90 52 Bomia y Herzegovina 1,6 92,6 7,5 7,5 100 71 6 145 135 I I Botsw,na 4,2 61,0 39,0 36,4 100 5,9 132 48 219 133 80 - - --- --- - - - - - --- - - --- Brasil 6,5 48,1 51,.l 45,6 100 9,1 319 145 428 208 195 Brunei Darussalam 5,4 40,6 59,4 59,4 100 4,5 857 348 509 Bulgaria 4,8 81 ,9 18, 1 16,9 99,9 O, 1 10,0 59 10 193 158 33 Burkina Faso 4,2 30,9 69, 1 69, 1 100 5,3 8 6 37 12 26 Burundi 4,0 35,6 64,4 64,4 19,2 80,8 6,6 6 4 26 9 11 - - --- - - --- --- - --- - - --- - Caba Verde 2,8 63,8 36,2 36,2 100 4,2 34 12 60 38 22 Camboya 7,2 9,4 90,6 90,6 100 7,0 21 19 73 7 66 Camerun 5,0 20, 1 79,9 79,9 100 0,7 31 24 86 17 69 Canad~ 8,6 72.0 28,0 17,0 98,9 1,1 75,l 1 783 304 1836 1 m 313 Chad 4,3 79,3 20,1 20,1 100 13,2 1 35 28 7 - - --- - - - - - - -- ---- - - - --- --- - --- - - - - - - - --- - - - - - - Chile 6,1 49,0 51,0 48,6 24,0 76,0 13,5 315 153 581 28S 282 China 2,7 24,9 75,1 75, 1 100 5,5 20 15 74 18 55 Chipre 5,9 38.8 61,2 63,1 7,9 92,1 5,6 648 408 731 256 461 Colombia 9,3 54,5 45,6 25,9 62,5 37,5 17,2 247 64 507 276 131 Comoras 4,5 68,2 31,8 31,8 100 8,1 14 47 32 15 - - --- - - - --- - - - ----- - - --- Congo 5,0 36,6 63,4 63,4 100 4,6 58 37 101 37 64 Costa Rica 8,7 77, 1 23,0 22,3 16,2 83,8 20, 1 226 SO 489 377 109 COte d'lvoire 3,2 38,4 61,6 61,6 100 3.3 23 14 57 22 35 Croacia 8,1 79,7 20,3 20,3 2,4 97,6 22,3 3S2 71 410 327 83 Cuba 6,3 81,5 12,5 12,5 100 10,0 131 16 109 96 14 - - - --- Dinamarca 8,0 84,3 15.7 15,7 100 12,9 2 574 403 1940 1636 304 Djibouti 2,8 12,9 27,1 27, 1 100 5,7 23 6 48 35 13 Dominica 6,0 65,0 35,0 31,9 100 10,3 282 90 286 186 91 Ecuador 4,6 52,8 47,2 38,8 59,4 40,6 8,9 75 29 186 98 72 Egipto 3.7 27,0 73,1 73,1 100 3,3 44 32 118 32 86 - - - --- - - - --- EI Salvador 7,0 37,2 62,8 62,8 48,5 51,5 21.2 182 114 228 85 143 Emlratos Arabes Unidos 4,2 35,4 64,6 3,8 JOO 12,6 900 42 816 262 38 Eritrea l.', 55.7 44,3 44,3 100 l.4 6 3 24 1l 11 Eslovaquia 8,6 81,8 18,2 18,2 0,3 99,7 14,1 311 57 574 470 105 Eslovenia 9,4 80,8 19,2 10,2 13.0 87,0 16,6 857 87 996 805 101 - - - --- --- --- - - - --- - -- - - - - - Estado Mfembro Espana Estados Unidos de America Estonia Etiopia Gasto sanitario tot.II <Omo %def PNB 8,0 13,7 6,4 3,8 Anexo est:adfstico GASTO SANl!ABIO (%) Gaito publico romo% delg.aslo wiharlo total Gasto privado como% delgasto sanitario total 70,6 29,4 44, 1 55,9 78,9 21,2 36,2 63,8 Gaito dlredo como% delg;lslo ,s,nltarfo total Gasto Gas,ro publico ilola financiado s,gurld'ad po< lmpueiios social wmo, % y de otro'tipo del gas to como % del gasto ianltario s,nitario pObllco publko 41 ,0 57,9 8,4 59,0 42,1 91,6 Ex Reptiblita Yugosla•,a de Macedonia 6. i 8-1.8 1\ / 20.4 16,6 21,2 63,8 15,2 100 100 Federaci6n de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gab6n Gambia Georgia Ghana Granada 5,4 76,8 23,2 23,2 100 4,2 69,2 30,8 30,8 100 3,4 48,5 51.5 49, 1 100 ),6 73.7 26,3 19,3 80,4 9,8 76,9 23, 1 20.4 3,3 19,6 96,7 - - --- -- - - - 1, 0 66,5 33,5 33,5 100 4,5 45,9 54, I 54,l 100 4,4 8,6 91,4 91,4 100 3,1 47,0 53,0 53,0 100 6,3 46,6 53,4 49,2 /Oi) - - --- - - - - - - - - - --- - - - - - - - Grecia Guatemala Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-6issau Guyana Haiti Honduras Hungria India 8,0 65,8 34,2 31,7 64,8 2,4 62,5 31,5 29,9 53,7 3,5 57,2 42,8 42.8 100 3,5 57,2 42,9 42,9 100 5,7 75,6 24,4 24,4 /00 5, I 79, I 11.0 19,7 /{J{) 4,6 33,6 66,4 62,5 100 7,5 36,0 64,0 60, I 74,6 S,J 84,9 15.1 15,1 58,9 5,2 13,0 87,0 84,6 100 - - - - -- - - - - - - - - - - - 1 n don es i a 1,7 36,8 63,2 47,4 100 lrin,R~publ;ca lsl.imica del 4.4 42,8 57,2 57,2 83,0 Iraq 4,2 58,9 ', 1,1 41.1 100 35,2 46,3 25,5 41,1 17,1 Garto 5anhario publi<o ,coono %c defga510 pObllco tot.1I 13,3 18,5 10,5 6, I 15.6 22,9 8,3 7,2 10,7 13,8 6,2 1,3 3.4 6,9 /0,2 12.6 12.2 9,7 7,9 38,8 11,1 13,8 13,0 9,2 3,9 3,0 ),2 lrlanda 6,2 77,3 22.7 100 17,1 Islandia 7,9 83,8 16,2 16,2 68,S 31,2 18,9 Islas Cook 7,4 76,7 23,3 23,3 100 8,6 Islas Marsh,11 9,0 74,3 25,7 25,7 100 13,1 Islas Salomon 3,2 99,3 0,7 0,7 100 5,2 Israel 8,2 75,0 25.0 19,1 66,3 33,7 12,8 Italia 9,3 57,1 42.9 41,8 100 10,5 Jamahiriya Ara be Libid 3,4 54,2 45.8 45,8 100 l,7 Jamaica 6,0 56,5 43,5 23,3 /{J{) 8,9 JapOn 7,1 80,2 19,9 19,9 15,3 84.7 16,2 Jordania 5,2 67,2 32,8 32,8 100 8,5 Kazajst~n 3,9 63,6 36,4 36,4 57,6 42,4 10,3 Kenya 4,6 64, I 35,9 35, 9 100 11,2 Kirguistan 4,0 69,6 30,4 30,4 95,3 4,7 9,7 Kiribati 9,9 99,3 0,1 0,7 100 14,0 Kuwait 3,3 87,4 12,6 12,6 100 8,4 Lesotho 5,6 72,6 27.4 27,4 100 12,4 - - - --- - - - --- - - ----- - - - --- - ~ ----- - let on i a 6,1 61,0 39,0 39,0 43,3 51,7 9,0 Libano 10, 1 29,6 70,4 53,8 l 00 7,8 Liberia 3,0 66, 7 33,3 33,3 100 6.7 Lituania 6.4 75,7 24,l 24,3 18,7 81.l 11,4 Luxemburgo 6,6 91,4 8,6 7,2 17,l 83.0 13,0 Madagascar 2,1 53,8 46,2 46,2 100 6,6 Malasia 2,4 57,6 42,4 42.4 100 5,1 Malawi 5,8 59,} 40,8 36,7 100 13,3 Maldivas 8,2 63,9 36,1 36,1 100 11,0 Mall 4,2 45,8 54,2 48,7 100 7,9 Ga<to tot.11 altlpo de camblo oficial 1 071 4 187 204 120 158 115 40 1 789 l369 138 12 45 11 305 905 41 19 40 13 15 18 59 236 23 18 108 251 1 326 2149 389 253 19 1385 l 855 296 149 2 373 59 62 17 15 122 572 28 140 461 31 167 2 580 5 110 15 107 10 GASTO SANITARIO PER cAPITA [US$) Gasto di~ altipo de ~io offclal 218 696 43 3 18 37 35 19 345 482 46 6 41 6 150 287 12 8 17 3 9 II 35 36 19 62 101 347 91 65 264 774 136 35 471 19 22 l 12 54 248 10 40 185 2 46 5 39 s Gaiti ' toi.i en dolare inte<n.a- cion, les 1 211 372" 346 20 141 251 214 100 1 539 1125 196 52 94 45 298 964 87 52 89 54 130 55 156 372 84 56 200 110 1 200 1 757 345 2J8 83 1402 l 824 22l 212 1 759 178 127 58 66 15} 605 100 246 563 33 273 1985 18 202 49 248 34 Gasio p!iblko en d61ares lntema- cionales 855 1 643 m 119 193 148 48 l 134 1 634 130 24 8 21 139 634 55 30 51 41 103 18 56 316 II 21 85 65 928 1473 264 177 83 l 051 1 042 120 110 1410 119 81 37 46 151 529 73 150 167 22 207 l 815 10 116 29 159 15 217 Gasto dlrecto 'en d61ar,, intefna- cion.le~ 247 619 73 13 21 58 66 49 297 433 66 28 86 24 141 306 26 22 38 13 26 34 94 .16 71 26 114 d\ 284 80 61 I 267 762 102 49 349 58 46 21 }0 I 76 27 96 303 I I 66 142 8 85 18 90 16 218 lnfonnc sobre la sa/11d <'II el mundo 2000 ----- - --- - Cuadro 8 del anexo lndicadores importantes de las cuentas sanitarias de todos los Estados Miembros; estimaciones para 1997• GAS TO SANITARJO (~) GASTO SANITARIO PER CAPITA (USS) Estado Miembro Gas1l> Gasto Gaito Gasto Gast• Gaito Gasto <iasto Gaito Gaslo Gasto <iasto Janltario p,)bli<o pr\vado dir«to p6bllco de~ sanitirio total directo total p,)blico dir«to total '""°" romo% como% f4oandado seguridad publko altlpo altipo en en en como d,I gasto d<lga<to d,lgasto por lmpues10! ,D<iai romo 9' comoli d, de dol,,.. dolM,s dOlan!, 'lid<! ~ sriario wnltario y do otn, tlpo del91Sto dolg,ito a ,nb;o cambio intfflll- inlfma- irtema- PNB tOGI tol3I Iola/ """""delgasto smitlrio p)blico ofi<ial oficiaf cioNlos ~ donale!' san!Uliopdbb ptll,lico total Malta 6,3 58,9 41,1 38,0 1,5 98,5 8,9 551 209 /SS 445 287 Marrueco~ 5,J 40,7 59,3 59,1 48,8 51,2 6,5 66 39 159 65 9i Mauricio 3,5 51.9 47, l 41.1 100 7,7 119 61 188 152 116 Mauritania 5,6 JO.J 69,7 69.7 100 6.6 u 17 13 }l 51 Mexico 5,6 41,0 59,1 52,9 26,4 73,6 6,0 240 127 421 172 222 Micronesia, Esuido, Federodos de 7.4 9,,J 7.8 1,g 100 46J 24? 19 ) 14 21 6 rn M6naco ~.o 6l.5 9,1 37,j .i6.•J 7•,0 I )64 474 I 199 1124 bl~ Monqolia ◄,3 82,0 18,0 4,9 84.7 15,3 13,J 16 69 56 M01amb,que S,8 71,3 28,7 19,6 100 9,3 5 1 so 36 10 Myanmor 2,6 /}.6 81,4 87.4 100 J.7 100 88 78 10 69 Namibia 7,5 51,l 48,3 48,3 100 10,l 151 74 ] 12 161 150 Nauru o.O 99,0 -,,o l,D 100 9.1 j').\ 5 fr~, 59/i 5 ~epal 3.7 26,0 74,0 74,0 100 5,1 8 6 ,, 11 JO ~,caragua 8,0 51,1 46.l 39,9 80,1 20,0 13,0 35 14 150 BO 60 Niger J,5 46,6 51,4 SJ.4 100 6,0 5 J 27 13 14 --- Nigeria 3,1 28,2 71,8 1i,8 100 5,4 30 22 JS !O 25 Niue S,.' $1,6 12,A 12.4 100 91 i l )} a1 ':I ~oruega 6,5 82.0 18,0 18,0 100 12,1 2 283 411 1708 HOO 308 Nue,·a Zelandia 8,l 71,l 28.3 22,0 100 12.7 1416 312 1 393 999 307 Oman 3,9 54,5 /45.S 3S,9 5,6 370 133 Jj4 182 120 Paises Bajos 8,8 70,7 29,3 16.8 100 12,7 2 041 343 1911 1 351 321 Pakisran 4,0 12,9 77,1 ll,1 100 2,9 17 13 71 16 55 Palau ~.o 90,0 •o,o 10,0 100 S.O 5>i ,;c _, 'i",'J 501 56 Panama 7,5 74,0 26,0 26,0 44,5 55,5 20.7 238 62 449 m 117 Papua Nueva Guinea 3,/ 77,6 22,4 22,4 100 1,5 36 77 59 17 l'aragua)' 5,6 15.6 64,4 5~.1 49,8 50,2 14,6 106 59 206 73 114 Penl 5.6 39,7 60,3 50,2 44,l 55,8 13,0 149 75 2<6 9~ 123 Polonia 6,} 71,6 28,4 28,4 100 10,1 229 65 392 281 111 Portugal 8,2 57,5 41,5 40,9 100 10,8 845 345 1060 609 433 Qatar 6,5 57,5 42,5 42,5 100 7,6 104] 441 1105 615 470 Reino Unido 5,8 96,9 3, I 3,1 100 14,3 1303 40 I 193 1156 37 Reptlblica Arabe Siria Z,5 33,6 66,4 66,4 100 2.9 151 101 109 37 72 Repub!ica Cenuoafricana ],9 68,9 11,1 31,1 100 6,4 8 3 34 13 10 RepubrKa Checa 7,6 92,J 7,7 7,7 17.6 81,4 15,9 391 JO ~o 591 50 Republica de Corea 6.7 37,8 62,3 43,0 72,1 27,9 12.4 700 301 862 325 371 Repriblica de Moldova 8,3 75,1 24,9 24,9 100 12.4 35 9 m 100 33 Republica Dernocritka del Congo 3,7 0,9 99,/ 90, 1 100 0,1 22 20 Reptlblica Democritica Popular Lao 3,6 6},7 Jl,J 37,J 100 8,6 IJ 5 53 JJ 20 Reptlblica Domlnkana 4,9 18,5 61,5 36,8 no ]7,0 10.S 91 JJ 102 78 74 Rep~blica Popular Democrltica de Corea J,O 83,) 16,4 16,4 100 37 6 39 JJ 6 Republica Unlda de Tanzania 4,8 60,1 39,3 J9,3 /00 27,2 /2 5 36 ]] 14 Rumania 3,8 60,3 39,8 39,8 100 6.7 59 23 136 82 54 Rwanda 4,J 50,1 49,9 49,9 100 11,7 13 7 JS 18 18 Saint Kitts y Nevis 6,0 51.S 48,5 44,7 100 10,4 4()4 181 489 ]5} ]19 Samoa 3,8 88,9 11,1 11,1 100 9,1 47 5 108 96 12 San Marino 7,5 13.5 26,S 26,5 33,3 66,7 11,0 /2S7 S98 1 301 956 345 San Vicente y las Granadinas 5,9 66,S 33,5 31,4 100 9,5 211 68 110 138 67 $.lnta Lucia 4,0 6S, I 34,9 J],1 100 9,0 211 68 218 14] 70 Santo Tomey Prln<ipe 4,0 75,0 25,0 25,0 100 4,3 13 3 45 34 JI Senegal 4,5 55,7 44,3 44.J 100 13,2 23 10 77 40 31 Seychelles 5,9 16,2 23,8 23,8 100 8,4 424 IOI 470 358 112 Sierra Leona 4,9 9,7 ll'J,3 90,3 100 3,1 11 10 31 3 28 Singapw 3,1 35,8 64,l 64,2 100 5,5 876 563 750 268 481 Somalia 1,5 71,4 28,6 ]8,6 100 11 3 II 8 J Sri Lanka 3,0 45,4 54.7 Sl,8 tOO 5,2 25 13 77 35 40 Ancxn ,:starlisl1cn 219 GASTO SANITARIO (%) GASTO SANITAJIJO PER cAPITA (US$) Estado Miembro Gallo lia<IJ) wsto Gosto lia<IJ) GislD Glsto G,s4o GaS10 Gislo Gosto Gallo wiiUrio J>(,br1<1> prmdo directo publ"KI> del, mhMlo total dlrt<W wtfl P'bllcD directo total coma% (l)fflQ" como% finandado segllrldad p,lbflco 1ldpo atdpo en en en ,omo del gasto delgasto del ga<10 por impue!IDS !Oda! como % coma% cit de dola11s d.W.m <foiatfS ltdol !atlirario saMario sanilario 1oeow1ipo delgosto delga,to cllnblo _.... int- - illflllt- 1'119 totll IDlal - -'ldtlgasto AMario p(d,ico ofidal aM,I oon,les <ioolifs da!liles' s.initarfopobllco p,lblico total --- S\Jd.frtca 7, I 46.5 53,5 46,J 100 9,8 268 ,2~ 396 184 183 Sudan 3,S 20,9 79,1 79,1 100 9,6 13 10 4J 9 J4 Sueda 9,2 78,0 22,0 22,0 100 11.5 2 456 540 1943 1 516 427 Suiza 10,1 69,J 30,7 29,7 22,1 77,9 13,J J 564 I 057 2 644 1833 784 Suriname 7,6 34,0 66,0 66,0 100 5,0 114 75 257 87 169 --- - -- ---- - - - Svta7alandia 3,4 71,J 11,7 17,7 /()() 8,1 49 I] 118 86 JJ Ta1landla 5,1 33,0 67,0 65.4 88,7 11,J 10.2 133 92 327 108 214 Taylkls1J11 7,6 87,8 12.2 12,2 100 39,6 II 1 94 81 ii Togo 2,8 42,8 57,l 57,l 100 4,J 9 s J4 15 20 Tonga 7,8 •6,0 54,0 54,0 100 13,l 141 16 257 118 IJ9 --- --- - -- Trinidad yTab,go 4,J 58,6 41.4 38,2 / {)() 8.8 197 75 125 190 /24 Tuncz 5,4 41,7 58,1 53,0 59,6 40,4 7.2 111 59 239 100 Ill Tu1kmeoistan 4J 86,G 14,0 14,0 100 IJ,9 J4 J 90 17 1J Turqula 3,9 14,0 26.0 23,1 65, 1 34,9 10,9 118 27 231 171 54 Tuvalu ,,9 91,5 8,5 8.5 100 12.1 813 69 59 54 - - - - - - l/aama 5,6 15.5 14,5 24,5 100 9,6 S4 II 128 96 31 Ugaoda 4,1 35,1 64,9 48,} 100 9,9 14 9 44 17 ]7 Urugu•)' 10,0 20.J 79,7 21,4 89,0 11,0 6.0 660 141 849 172 182 Ulbekistan 4,] 80,9 19,1 19,1 100 10,3 74 5 109 88 21 Vanuatu J,J 64.J 35,8 35,8 100 9.6 47 ll 85 55 J() Vene1uela, Reptiblica Kolivariana de 3,9 67,4 32,6 32,6 66,6 33,4 10.5 ISO 49 298 201 97 Viet Nam 4,8 20,0 80,0 aa.o 100 4,4 17 14 65 13 52 Vernen J,4 17,9 62,1 61.1 100 J,J 12 7 JJ I} }O Yugo1lavia 4,5 64,8 35,} 35,2 100 127 28 111 98 28 Zambia 5.9 38,7 61.8 42,1 100 9,7 27 II 64 34 15 - -- - -- --- - - - limb,bwe 6.2 43,4 S6,6 38,2 100 10.2 46 24 130 62 67 'las o~s en tipo ordinario indiom que los datos est.in completos y son muy fiable5. Las clfras en tipo cur,ivo indican que los datos est.in incomplctos y son entrc fiables y rnt<li,namente fiables. Las cifras en color qri1 indican que los datos est.In incompletos y son poco fiables. Gaito cuantificadoy ordenes de magiitud solameme. Tod.ls las estimaciones son provislonales. Como sucede siempre que se establece un sistema de conthlidad, es probable que los "datos de la primera ronda" se modifiquen considerablemente a medida que se desarrolla el Sistema. • El gasto di recto en d61ares internacionales no lnduye el seguro de salud voluntario ni gastos de otro tipo . . . . No hay datos o no corresponde. 220 lllformc sol>re la Sll/ud en el r111mrlo '2000 - - - - - - - - - Cuadro 9 del anexo logro global del sistema de salud en todos los E.stados Miembros; ind ice de la OMS y estimaciones para 1997 Posidon lntervalo de Estado Mlembro ,. _ ½ 1;; :t 4/ "' ;. 6 7 . & 9 -;- 1Q inm tidumbre 1 2 - 8 2-6 2 - 11 2 - 11 3 -11 4 -14 4 -15 6 - 13 6-18 Jap6n Suiza Noruega Suecia luxemburgo Francia Canada Paf~ B.ijos ReinoUnido Austria 71'_ ---7 - 2-1 - - Italia 12 - f3,,.- 14°_· ,s 7 - 19 7 - 18 8 - 20 7 - 24 :-J Ill · 1-0..,_,;, 13 - 24 Australia Belgica Alemania Esra dos U nidos de America Islandia Andorra Monaco Espana Dinamarca ·-~ ,,,.2Ti 12-24 San Marino ,_ _2'1;/; 13 - 25 Finlandia . -1~! ; ; = ~! ~;:::a ~ 20 - 26 lrl.Joda :/ i6-D---22 ~ ~ a Zelandia --- --- f,·'· 26 - 30 Slngapur 28 27 - 31 Chipre 2r· 27 - 32 Eslovenia ~ 28 - 33 Repubiica Checa - - - - - - - - - - -.31: 29-32 Maira 32.: 29 - 32 Portugal ii· ")3:J 30-42 Chile i. ~ 33 - 37 Polonia I . JS.:~ 33 - 37 Republica de Core_a _ _ · · 3~ 35-41 Croacla ~ Ji~ 34 - 40 Brunei Darussalam 38/4 34 - 41 Barbados f"J§: .. i 35 - 43 Eslovaquia 401 38 -41 Cuba -~ - - - - - - - - - .. , 37 - 45 Colombia .f}j 4:3:?. 39 - 46 39 - 47 Dominica Hungria ~ 42-50 Emiratos Arabes Unidos ~ %~ 4.§J 41~ ~i ! ~ ?? 42 - 48 44 - 52 43 - 52 44 - 55 46 - 56 46 - 63 Costa Rica - - - - - - - - - Kuwait Qatar Estonia Argentina Uruguay /ndice 93,4 92,2 92,2 92,0 92,0 91,9 91,7 91,6 91,6 lntervalo de •incertidumbre 92,6 - 94,3 91.2-93,3 91,4-93,1 91 ,1 - 93,0 91,0-93,0 91,0 - 92,9 90,8 - 92,6 90,7 - 92,5 90,9-92,3 91,5 90,5 - 92.4 91,4 90,5 - 92,2 91,3 90,4 - 92,2 91,3 90,2 - 92,3 91,3 90,4 - 92.2 91, 1 89,9 - 92,3 91,0 90,0 - 92, 1 91,0 90,1 - 92,0 91,0 90,0 - 92,0 91,0 90,1-91,8 90,9 90,0 - 91,8 90,9 90,0 - 91,7 90,8 89,8 - 91.7 90,5 89,7 - 91,3 90,5 89,6 - 91,3 90,2 89,3 - 91,1 90,1 88,9 88.6 87,9 87,8 87,7 87,6 86,0 85,8 85,7 89,3 - 91,0 87,4 -90,3 87,4 - 89,6 86,5 - 89,2 86,9 - 88,7 86,9-88,5 86,3 - 88,9 84,6 - 87,2 85,0 - 86,6 83,4 - 87,7 - - - - - - - 85,1 84,9 84,9 84,7 84,2 83,8 83.4 83.4 82,8 82,5 83,8 - 86,4 83,4 - 86.3 83,7 - 86,0 83,0 - 86,0 83,5 - 85,0 82,6-84,9 82,0 - 84,6 82,2 - 84.4 81,8 - 83,7 81,7 - 83,4 82,3 81 ,2 - 83,3 82,2 81,2 - 83,2 81,7 80,2 - 83,1 81,6 80,4 - 82,7 81,2 79,7 - 82,8 --- ~- - --- - - - - - - - - --- - - - 5'th i{l si~ -... -.-· -: 45-60 48 - 60 49 - 62 Mexico 81,1 79,2 - 82,7 Lituania 81,0 79,5 - 82,5 Belarus 81,0 80,0 - 82,0 - - - - - - Ane.m c-;tadist1m 221 - - - - - - - - - - - - - - - - - - Posicl6n lnter,alo de Estado Miembro in dice lntervalo de incertidumbre incertidumbre S4 48 - 61 Filipinas 80,9 79,6 - 82,0 55 48 -59 Malasia 80,8 79,2 - 82,2 ~ 56 46-65 Trinidad y Tabago 80,8 79,2 - 82,S 57 45 - 64 Ta1landia 80,7 78,8 - 82,S 58 53-61 Bahrein 80,4 79,3 - 81.3 ··59 54 - 62 Oman 80,2 79,2 - 81, 1 60 53 -66 Ucrania 80,1 78.5 -81,5 ·- "" 61 55-63 Arabia Saudita 80,0 79,0 - 80,9 :~ 55 81 Kazajstan 79,0 76,7- 81,1 63 61 70 Palau 78,8 77,8 - 79,8 64 60 - 78 Bahamas 78,6 77,2-80,0 6S 62 - 74 Venezuela, Republica Bolivariana de 78,5 77,4 - 79,6 - - 66 58 90 Rrpublica Domlnicana 78,1 76,0 -80,3 67 63 - 88 Letonia 78,0 76,2 79,9 68 63-86 Granada 77,9 76,8 - 78,9 69 64 - 84 Jamaica 77,9 76,4 - 79,4 70 65 - 85 Panama 77,9 76,9- 78,8 71 64 - 84 Antigua y Barbuda 77,9 76,6 - 79,1 n 65-82 Rumania 77,8 75,9 - 79,5 73 60 - 90 Paraguay 77,8 76,5 - 79,0 74 66 - 85 Bulgaria 77,6 76,9 - 78,4 75 69 - 83 Nauru 77,6 7S,6 - 79,6 -- - - - - - -76 66 - 89 Georgia 77,5 76,6 - 78,4 77 62 - 92 Ttlnez 77,5 76,4 - 78,5 78 69 -86 Fiji 77,4 76,0 - 78,7 79- 67 - 90 Bosnia y Herzegovina 77,3 75,8 - 78,7 80 70 - 89 Sri Lanka 77.3 76,1 - 78,3 81 64 - 105 Armenia 77,0 76,0 - 77,9 82 73 - 91 Samoa 76,9 75,9 - 78,0 83 74-90 Seychelles 76', 75,8 - 77,8 t' 84 75 - 91 Jordania 76.7 74,2-79,2 ~- as 74 - 94 Tonga 76,7 75,6 - 77,8 ., 86 65- 101 Albania 76,7 73,7 - 79,2 ";g7 75 - 93 Santa Lucia 76,7 75,5 - 77,9 88 72 - 101 Islas Cook 76,5 74,4 - 78,l ! ' 59 76 - 97 Ex Repdblica Yugoslava de Macedonia 76,4 74,9 - 77,7 90 79 - 97 Mauricio 76,l 75,0 - 77.3 ---. - - - - - - • 91 78 - 99 Republica de Moldova 76,1 74,6 - 77,6 ~ i 82 - 100 San Vicente y las Granadinas 75,9 74,5 - 77,1 i JJ) 84 - 100 Lfbano 75,7 74,5 - 76,9 "" ~,-94 76-104 Marruecos 75,7 73.8 - 77,5 ~ s 82 - 104 Yugoslavia 75,5 73,7 - 77,2 t- ~ 88 - 104 Turquia 75,4 74,1 - 76,6 ~~ i 97 87 - 103 Jamahiriya Arabe Libia 75,3 73,9 -76,5 a;' i? .Y8 90 - 107 Saint Kins y Nevis 74,8 73,2 - 76,2 El 99 95 - 110 Argelia 74,4 73,6 - 75·,2 ~ (j() 96 - 107 Federaci6n de Rusia 74,3 72,9 - 75,8 ~ 4------ r un 92 - 110 Nicaragua 74,2 72,7 - 75,5 ;. 102 96 - 110 Niue 74,l 72,6 - 75,4 ~ 93 95 -112 Azcrbaiyan 74,0 72, 1 - 75,7 : f04 96 - 112 Bellce 74,0 71,7 - 76,5 i1os 93 -113 Suriname 73,9 72,7 - 75,0 ~._I 222 lnfomie ~o/1re la Slllud en el 1111111do 2000 Cuadro 9 del anexo Logro global del sistema de salud en todos los Estados Miembros; ind ice de la OMS y estimaciones para 1997 Posici6n lntervalo de lllo 107 108 109 HO 111 112 l 13 114 ' 115 116 117 118 119 lncertidumbre 98-110 87 -114 99 - 113 88 - 117 95 - 114 106 - 116 105 - 117 102 - 123 106 - 118 110-120 111 - 125 112 - 125 113 -126 115 - 127 128 115 - 127 __,___ _ 12J 117 - 124 112 114 - 133 123 - 124 115 - . -.;,.---- 1.26.'. 127 , i:za 129 117-131 120 - 133 118 - 133 122-137 121 -136 124-136 121 - 140 BO 124 - 139 ~ - -- 13'1 122 -1 38 132 118-145 13.l 124-138 Estado Miembro Indonesia Ecwdor Islas Salom6n U1bekistan Egipto Micronesia, Estados Feder ados de Republica Arabe Siria Guatemala Iran, Republica lslamica del Peru Guyana Bolivia Senegal Islas Marshall Tuvalu India EJ Salvador Klnoori Iraq Brasil CaboVerde Tayikistan Maldivas Honduras Turkmenistan lndice 73,8 73.8 73,7 73,5 73,5 72,4 72,4 72,3 72.0 71,5 71,0 70.7 70,5 70,3 70,2 70,1 69,6 69.5 69,0 68,9 68,3 68,3 68,0 67,8 67,7 67,6 67,5 67.3 lnter111lo de incertldumbre 71,8 - 75,8 72,3 -75,3 70,8 76,5 71,6 - 75,4 71,8-74,9 70,9 73,8 70,/ 74,0 70,7 - 73,9 69,5-74,2 70,3 - 72.7 69,0-72.5 69,1-72,S 68,9 72. 1 68,6 - 71,6 68,6 - 71,6 69,3 71,0 67,1 71,9 67,7 - 70,9 67,4 -70,6 67,1 - 70,4 66,1-70,1 66,2-70,1 66,2 69,5 66,0 - 69,8 64,9-70,4 - - - - 65,8 - 69.4 65,2 69,6 63,0-70,9 t.34--;, 128 - 139 Bangladesh China Pakistan Vanuatu Kirguistan 67, 1 64.7 - 69, 1 135 128-140 67 ,0 65,2 - 68,S 13~ . 125 - 14_1 _ _ _ Mongolia 67,0 65,2 - 68,5 WJ~ 123-145 Comoras 66.4 {38"' 132 -143 Santo Tomey Prfncipe 65,9 09 1l7 - 145 Ghana 65,8 140- 133 - 142 Viet Nam 65,8 • 14; • 138-148 Gab6n 64,5 142., 137 - 14 7 Kenya 64,3 143~ 136 - 150 Benin 64,2 144·"'! 141 - 153 BhutAn 63,1 14~ 138 - 157 Haili 62,8 ~ - - - - --- - - - - - - - -- - ~ - - - - - - - 146. :: 140 - 160 Yemen 62.3 \· 14-7,? 141 - 159 Zimbabwe 62,3 14ll~ 141 - 158 Sudan 62.3 l4ef 142 - 159 Replibfica Popular DemocrAtica de Corea 62.2 150) 144-159 Papua Nueva Guinea 62,0 ~ - - - - - - - - ~ 15!_} 146-164 SudMrica 61,0 15.P 151 - 164 Guinea Ecuatorial 60,2 -JSJ+, 150 - 165 Gambia 60,2 1541 147 - 168 Republica DemocrAtica Popular Lao 60, 1 1S5;,, 151 -165 Congo 60,1 ~ - - - - - - - - - - - - - - - .)5'~ 149 -165 Togo 60,0 ·157§' 148 - 165 COte d'Ivoire 60,0 1~ 148 - 166 Republica Unida de Tanzanfa 60,0 ·.-; 63,4 -69,6 64,0 - 67,6 63,2-68,6 64,6 - 66,9 62,7 - 66,2 62,4 - 66,0 61 ,5 - 66,6 61, 1 - 64,8 59,7 - 66,2 59,7 - 64,8 59, I - 65,3 59,4 -65,0 S9,5 - 64.4 59,7 - 63,8 58.4 - 63,1 58,0-61,9 58.1 - 62,5 57,9 - 62,1 57,9 - 62.2 57,3 -62,5 57,7 - 62,1 58,0-62,1 A11exo esladfstiw - - - - - - - - - - - - - - - - - - Poslcion lntervalo de Estado Miembro lndice lntervalo de incertidumbre lncertldumbr~ ---- --- 159 149 170 Burkina Faso 59.4 57,5 - 61,4 160 151 - 168 Nepal 59,3 56,4 -62,1 161 149 -170 Burundi 59,3 56,4 -62,1 162 152 - 169 Uganda 59,3 56,4 62,l 163 148 - 173 Cameni n 59, 1 54,9 - 62,8 164 152 - 172 Swazilandia 59,0 56,7 -61,3 165 149-170 Namibia 58,8 55.7 - 61.3 - - -- 166 153 175 (amboya 58,2 54,3- 61,3 167 157 173 Madagasw 57,8 55,3 - 60,2 168 161 173 Botswana 57,4 55,5 58,9 169 162 - 174 Mauritania 57,2 55,0 - 59,2 170 163 - 175 Djibouti 56,8 54,9 - 58,4 171 162 177 Rwanda 56,5 54,1 - 58,9 172 167- 176 Guinea 56,3 53,9 -58,3 173 164 -177 Lesorho 56,0 54,0 - 57,7 174 163 180 Zambia 55,6 53,0 - 58,4 175 162 - 190 Myanmar 53,7 S1,3 -56,0 - - - - -- - - - - 176 173 - 183 Eritrea 53,7 51.5 - 55,5 177 172 -183 Chad 53,6 46,7 -59,2 178 174 183 Malf 53,3 50,9 - 55,6 179 176 - 186 Republica Oemocratica del Congo 52,6 49.7 - 55,7 180 175 - 186 Guinea-Bi55au 52,4 49,8 - 54,8 181 176 186 Angola 52,4 49,7-54,6 182 173 - 187 Malnwi 52,3 49,5 -54,7 183 177 - 186 Afganistan 52, I 49,8 -54,0 184 176-188 Nigeria 51,7 48,5-54,7 185 178 -189 Mozambique 50,6 48,2 53,2 186 182 - 189 Etlopia S0,5 47,8 - 53,3 187 179 - 189 Liberia 50,4 48,0 - ~l,4 188 180-189 Niger 50,1 47,0 - 53,4 11!9 183 - 189 Somalia 49,4 46, 1 - 52.4 190 184 - 190 Republica Centroafricana 45,9 39,0-52,0 191 191 Sierra Leona 35,7 23,7 -43,8 - - - - - - - - - ??4 lllfon11e $0lire 1t1 s11/11d en l'i 1111111/UJ 2000 - - - - ---- ---- - - - --- ---- - - - --- ---- --- - - Cuadro 10 del anexo Desempeiio del sistema de salud en todos los Estados Miembros; Indices de la OMS y estimaciones para 1997 05EMl'EHO CON RESPECTO AL NIVEL DE SAWO (EVAD) DESEMPE&o GLOBAL Poskion lotemkl di! EstldoMifmbro --,,-nd-ke-- ln- ,-malo-de- Posioon lntemlode EmdoMlet11hfo lncertidombre fndke lnlflnlode lncertldumbre ,i' l . ,~ 2. it- lnceitidumbre l - 5 I -4 2- 7 2 7 2 - 7 Oman Malta Italia Francia inmtidumbre --.,,,,,.,, --- 0,992 0,989 0,976 0,974 0,975 - 1,000 1 0,968 - 1,000 2 0,957 - 0,994 3 0,953 - 0,994 4 0,971 0,949 - 0,988 5 1 -5 1-5 1- 6 2 - 7 3-7 Francia It.ilia San Marino Andorra Malta 0,994 0,991 0,988 0,982 0,978 0,982 - 1,000 0,978 - 1,000 0,973 - 1.000 0.966 - 0,997 0,96S - 0,993 .5 6 1 8 9 San Marmo Espana Andorra J.Jmaica J.Jp6n --- --- -- t 1,0 ~!1 3 - 8 4- 9 3 - 12 7 - 11 8 -15 9-13 Arabia Saudlta Greda :f 12 9 - 16 Monaco i.d!:'. ;~ =;~ :~~~~~:Ir .,. t5 13 - 17 All5tria 7"160-23 ~ra10s Arab<>s Unidos 17 14 - 22 Marruecos · Hl 16 - 23 Noruega ~ 19 17 - 24 Paises &JOS J{2Q 15-31 lslas Salom6n ~/ll 18 - 26 Sueda '~"'-22 19- 28 Chipre \li! ~~ = ~~ ~:~eo Unldo ;· 1S 18 - 32 Costa Rica ift!f ~; = ~; ~~~ 3dia H-30 23 - 33 23 - ,7 28 - 35 29 - 38 27 - 40 25 -48 33 - 40 32 - 42 30 - 49 28 -52 35 - 43 36 - 44 Belgica Venezuela,Repubrica Bohvariana de Bahrein Luxemburgo lrlanda Turqufa 8elice Canada Cuba El Salvador San Vicente y las Granadlnas Australia Israel 0,968 0,948 - 0,989 0,964 0,942 - 0,980 0,956 0,928 - 0,986 0,945 0,926 - 0,963 0,936 0,915 0,959 --- --- 0,936 0,920 0,951 0,930 0,929 0,929 0,914 0,907 0,906 0,897 0.893 0,892 0, 908 - 0,948 0,911 - 0,945 0,909 - 0,942 0,896 0,931 0,883 - 0,932 0,886 - 0,925 0,878 - 0,914 0,875 - 0,911 0.863 - 0,920 0,890 0,870 - 0,907 0,885 0,865 - 0,898 0.884 0,864 0,903 0,883 0,866 - 0,900 0,882 0,859 - 0.898 0,879 0,860 - 0,89 I 0,879 0,861 - 0,897 0,878 0,860 - 0.894 0,873 0.867 0,85 3 - 0,891 0,843 - 0,890 6 ·'J 8 9 .. ,10. ' ll 12 u .J 4 IS 16 }7 lll 19 ·20 2-11 4-8 4 - 14 7 - 12 8 - 11 8 -12 10-15 10 - 16 13 - 19 12 - 20 14 - 21 14- 21 16 - 21 14 - 22 17 - 24 Singapur Espari.i Om.In Austria Jap6n Noruega Ponugal M6naco Grecia Islandia Luxemburgo Paises Bajos Reino Unido lrlanda Suiza 11 18 - 24 Belgica 2l 14 - 29 Colombia 23 20 - 26 Suecia "24 16- 30 Chipre 25 22 - 27 Alemania 26 22 - 32 Arabia Saud1ta 27 23 - 33 Emiratos Arabes Unidos 2-8 26 - 32 Israel 29 18 - 39 Marrueco1 ·30 27 - 32 Canada 0,973 0,972 0,961 0.959 0,957 0,955 0,945 0,943 0,933 0.932 0,928 0,928 0,925 0.924 0,916 0,915 0,910 0,908 0,906 0,947 - 0,998 0,959 0,985 0,938 - 0,985 0,946 - 0,972 0,948 - 0,965 0,947 - 0,964 0,9) I - 0,958 0,929 - 0.957 0,921 - 0,945 0,917 - 0,948 0,914 0,942 0,914 - 0,942 0.913 - 0,937 0.909 - 0,939 0,903 - 0,930 0,903 - 0,926 0,88 l - 0,939 0,893 - 0,921 0,879 0,932 0,902 0,890 - 0,914 0,894 0,872 - 0,916 0,886 0,884 0,882 0,881 0,861 - 0,911 0,870 0,897 0,834 - 0,925 0,868 - 0,894 0,864 0,847 - 0,881 31 27 - 33 Flnlandia 0,881 0,866 - 0,89S 0,859 0,840- 0,870 3z 28 - 34 Australia 0,876 0,861 - 0,891 0,8S8 0,835 - 0,878 .J}3 22 - 43 Chile 0,870 0,816 - 0,918 0,853 0,821 - 0,884 -o,l.( 32 - 36 Dinamarca 0,862 0,848 - 0,874 0,849 0,832 - 0,864 "') 5 31 - 41 Dominica 0,854 0,824 - 0,883 --- -+- ---- - - ----- - - - - - - - 0,849 0,830 - 0,866 36 « 33 - 40 Costa Riea 0,849 0,82S - 0,87 l 0,846 0,817 - 0,873 p , 35 - 44 Estados Unldos de America 0,838 0,817 - 0,859 0,845 0,812 - 0,876 38 34 - 46 Eslovenia 0,838 0,813 - 0,859 0,844 0,826 - 0,861 3? 36 - 44 Cuba 0,834 0,816 - 0,852 0,841 0,825 - 0,858 ·40 36 - 48 Brunei Darussalam 0,829 0,808 - 0,849 ------------- ----- - - - ----- - - -- - - - -- 39 - 47 33 - 54 37 -53 41 - SO 38 - 55 41 - 55 38-58 40-61 37-63 42-59 Alemanla Reptiblica Oominicana Egipto Finland la Argelia Tlinez Yugoslavia Honduras Granada Uruguay ------ -41 - 64 42- 65 43 -64 43 - 69 41 - 70 Colombia Paraguay Qatar Sama Lucia CaboVerde 0,836 0,819 - 0,8S2 41 38 - 45 Nueva Zelandia 0,827 0,815 0,840 0,834 0,806 - 0,863 42 37 - 48 Bahrein 0,824 0,804 - 0,845 0,829 0,811 - 0,849 1.3 39 - 53 Croacia 0,812 0,782 - 0,837 0,829 0,812- 0,844 44 41-51 Qatar 0,812 0,793- 0,831 0,829 0,808- 0,850 -45 41 -52 Kuwait 0,810 0.790 - 0,830 - --- 0,824 0,803 - 0,844 46 41 - 53 Barbados 0.808 0,779 - 0,834 0,824 0.798 - 0,848 47 36 - 59 Tailandia 0,807 0,7S9 - 0,852 0,820 0,793 - 0,844 48 43 - 54 Republica Checa 0,805 0,781 - 0,82S 0,819 0,789 - 0,850 -49 42 - S5 Malasia 0,802 0,772 - 0,830 o,819 0,794 - o,842 s9 45 - 59 Polonia 0,793 0,762 - 0,819 0,814 0.787 - 0,843 51 38-67 - - - - - - - - - - - -Republica Dominicana 0,789 0,735 - 0,845 0,813 0,785 - 0,842 52 41 -67 Tunez 0,785 0,74 l - 0,832 0,813 0,786 - 0,839 5,3 47 - 62 Jamaica 0,782 0,754 - 0.809 0,809 0.781 - 0,837 '5'4 50 - 64 Venezuela, Republica Bollvariana de 0,775 0,745 - 0,803 0,808 0,776 - 0,842 55 41-75 Albania 0,774 0.709 - 0,834 A11exn estadfstico 225 - - - - - -- - - - --- - --- - - - --------- - - - --- - - -- OESEMPERO CON RBPECTO AL NIVEL DE SA LUO (EVAD) DESEMl'f.RO GlOBAI. Po!icl6n lntmalo de Estado Mlembro India llltervafo de l'osid6n lntervalo de Estado Mltmbro incertidumbre fndke lntetvalo de JncertiQumbre 56 S1 58 59 60 incertidumbre 47 - 64 SI -61 48 -65 45 - 73 49-67 Armenia Croaeia Iran, Republic• lslamica del Dominica AzerbalyAn inmtidumbre 0,806 0,785 - 0,823 0.805 0.789 - 0,821 0,805 0,804 0,803 0, 783 - 0,827 0,774 - 0,833 0,781 - 0,820 56 -SJ 58 S.9 60 51-63 47 77 55 -67 50 78 53 - 73 Seychelll.'S Paraguay Republica de Corea Senegal Fi ip1nas 0,773 0,761 0,759 0,756 0,755 0,747 - 0,797 0,714 - 0,806 0,740 - 0,776 0.711 - 0,800 0,720 - 0,789 61 52 -65 China 0.800 0,782 - 0,813 61 52 - 74 Mexico 0,755 0,754 0,752 0.752 0,745 0,719 - 0.789 0.721 - 0,781 0.707 - 0,798 0,699 - 0,802 0,702 - 0.782 el 55 - 66 Eslovenia 0,797 0,781 - 0,813 62 _ 54 - 73 Eslovaquia 63 56 73 MeXi<o 0,789 0,771 - o.808 63 49 -81 Egipto 64 55 - 76 Albania 0,789 0.766 - 0,808 64 50 - 80 KazaJst~n 65 61 - 72 Dinamarca 0,785 0,769 - 0,801 6S 55 - 80 Uruguay ---- - - -- -- _;;., --- - --- ---66 57 - 80 Sri Lanka 0.783 0,761 - 0,807 66 59 -74 Hungria 0,743 0,742 0,740 0,736 O,H4 O,lB-0.768 0,695 0,784 0.717 - 0,765 0,697 - 0,772 0,698 - 0.764 0,696- 0,770 0,691 - 0,750 0,690 - 0.750 0.686 - 0,754 0,695 - 0,747 67 57 -80 Panama 0.783 0,759 - 0,807 67 53-81 TrinidadyTabago 68 56 - 83 Kuwait 0,782 0,753 - 0,808 68 59 - 75 Santa Lucia 69 61 - 78 E.x Repilbliqi Yugo1lava de Macedonia 0,781 0,761 - 0.796 69 58 -81 Belice 70 59 - 83 B◊'>n'4 y Herzegovina 0.780 0.754 - 0,803 70 60 - 8 l Turqula - - --- --- - - 71 65 - 76 Argentina 7i 67 - 78 Estados Unidos de America 73 61 86 Bhut~n 7◄ 63 84 75 65 84 ~ --- 76 67 as 77 78 79 80 81 8Z 83 84 85 ~ 86 87 88 89 90 bl - 88 66-88 70 84 72 - 83 73 -83 66 - 91 72 -88 73 - 91 73 89 75 -92 77 -92 85 -92 84 - 94 79-98 tflCdfoCJUo Iraq Brunei Daru11alam Suriname Brasil Trinidad y Tabago Nueva Zelandia RepubllCa Checa Yemen Seychelles Georgia Pakistan Malasla Barbados Eslovaquia Polonia lndonesla 91 ~ -WRepublica Arabe 5i~ 92 89 - 96 Bulgaria ~ f .-~ ·< 96 97 9e 99 89 -103 89 - 104 89 - 105 89 -104 91 - 105 93 -107 93 - 107 Lituania Jamahiriya Ara.be Libia Islas Cook Ecuador Libano Nepal Guatemala 100 94 - 107 Jordania 0,779 0,774 0,773 O,ln 0,770 0,768 0,768 0,767 0,762 - 0,794 0.758 - 0.789 0,748 - 0.797 0,750 - 0,793 0,752 - 0, 791 0,749 - 0,787 0.740 - 0.798 0,745 - 0.787 0,767 0.750 - 0.780 0,766 0,750 - 0,780 - -- --- --- 71 - 72 73 74 7S 76 77 78 79 80 58 - 83 64 - 84 65-82 63-83 66 -81 68-84 68 - 8S 57 -99 70 -88 68-93 Nicaragua Belarus Lituania San Vicente y las Granadlnas Argentina Sri Lanka Estonia Guatemala Ucranla Islas Salomon 0,733 0,723 0,721 0,722 0,722 0.716 0.71~ 0,7B 0,70S 0,705 0.692 - 0,740 0,684 - 0,741 0,642 - 0,774 0,674 - 0,734 0.664 - 0,739 0.765 0,749 - 0.779 81 70 -92 Argelia 0,701 0,669 - 0.730 0,761 0.733 - D.789 82 75 -88 Palau 0.700 0,679 - 0.719 0,759 0,739 - 0,778 83 75 88 Jordania 0,698 0.675 - 0,720 0,758 0,736 - 0.776 &4 75 -91 Mauncio 0,691 0,665 - 0,719 ~0.738- 0,777 5 ~~ ~6 Granada _ _ _ ~,652 - 0,723 0,751 0,731 - 0,771 '86 76 - 93 Antigua y Barbuda 0,688 0,657 - 0,718 0,749 0.730 - 0,770 87 79 - 96 Jamahiriya Ara.be Libia 0,683 0,6S5 - 0,707 0.742 0,729 - 0,757 88 69 -111 Bangladesh 0,675 0,618 - 0,732 0,742 0,723 - 0,758 ~ $9 83 - 107 Ex Republlca Yugoslava de Macedonia 0,664 0.630 - 0,695 0.741 0.715 - 0,766 90 84 - 106 BwliayHerzegovina 0,664 0,632 - 0,694 --- - ----- -- - - - - 0,733 0.712 - 0,755 91 85 - 104 Libano 0,664 0,660 0,638 - 0.688 0,733 0.717 - 0,747 % ' 512 85 - 107 Indonesia 0,632 - 0,689 0,724 0,723 0,722 0,721 0,705 - 0,742 " 93 83 - 110 Iran. Republica lslamica def 0,659 0,620 - 0,693 0,699 - 0,746 ~ 87 - 108 Bahamas 0,657 0,625 - 0,687 0,696 - 0,746 : 95 87 - 107 Panama 0,656 0,627 - 0,686 ___ ...,._ ___ ~ _ --- ----- - - - 0,700 - 0,742 96 90 - 106 Fiji 0,653 0,630 - 0,674 0.719 0,697 - 0,740 '17 78 - 123 Benin 0,647 0,573 - 0.710 0,714 0,691 - 0,736 98 94 - 107 Nauru 0,647 0.630 - 0,664 0,714 0,691 - 0,735 99 92 - 110 Rumanla 0,645 0,624 - 0,666 0,711 0,689-0,732 100 90-113 SaintKinsyNevis 0,643 0,611 - 0,678 --- --- --- --- ------ - - - - - - - - - - - - 101 97 - 104 Uuanla 102 93 - 111 Tailandla 103 93 -109 Bangladesh 104 92 - I 15 Guyana 105 101 - 111 Hungria "'" 1~ 0~ Repilbllca de Moldova 107 100 - 113 Replibllca de C◊1ea Niue Gambia 0,711 0,695 - 0,726 101 92 - 114 Republlca de Moldova 0,639 0,600 - 0,672 0,710 0,682 - 0,736 ~ 102 94 -113 Bulgaria 0,639 0,617 - 0,660 0,709 0,684 - 0,73S 103 91 - 117 Iraq 0,637 0,597 - 0,669 0,704 0,672 - 0,738 104 86 - 126 Armenia 0,630 0,566 - 0,682 0,698 0,682 - 0,714 105 94 - 118 Letonia 0,630 0,589 - 0,665 ~~ - - - - - - - -- 0,696 0,680 - 0,710 106 94 - 120 Yugoslavia 0,629 0,586 - 0,664 0,694 0,674 - 0,711 107 95 - 121 Islas Cook 0,628 0.583 - 0,664 0,693 0,6S0 - o, 731 1-08 94 - 120 Republica Ara be Siria 0,628 0,589 - 0,661 0,687 0,671 - 0.704 109 93 - 122 Azerbalyan 0,626 0,582 - 0,665 108 1Q9 110 93 - 121 103-116 100 -121 Micronesia,Estados federados de 0,684 0,656 - 0,717 110 91-123 Suriname 0,623 0,571 - 0,671 - - --- - --- - --- - - - ==--"':.:;;.. _ _ _ ______ --- - - - - - - -- 22h l11fon11e ~ohre In ,a/ud en rl 1111111do 1000 --- - -- - - --- ----- - --- - - - --- - - - - - - ------ --- --- Cuadro 10 del anexo Desempeiio del sistema de salud en todos los Estados Miembros; Indices de la OMS y estimaciones para 1997 - - - - - - - - - - --- - - --- ----- - - - - --- - - - - - - OESEMl'ENO CON RESPECTO Al NIVEL DE ~uo (EVAD) 0ESEMPER0 GLOBAL Poskl6n lntervalo de Estado Miembro fndice kttervalo de Pvsicion lntemlo de Estido Miembro lncertidumbre fndice lnlffialodf inartldumbre ; i,:1 m t m 114 llS U1 122 m t24 1lS lncertidumbre 107-117 107 - 119 105 - 120 105-121 107 - 119 109-119 109 - 121 112-120 111 - 123 108 - 123 115 - 125 114 - 127 115 - I 31 120- 133 121 - 131 Rumania Uzbek,sl.ln Mauricio Tonga Estonia Belarus San lo Tom~ y Principe India Peru Vanuatu Letonia Saint Kitts y Nevis Antigua y Barbuda Fiji Palau 1:26 122 - I J 1 Filipina1 1i7 124 - 131 Federaci6n de Rusia ,. 128 123 -13◄ Tuvalu ·129 124 -137 Myanmar ,. 130 125 - 136 Viet Nam 131 132 113 127 139 128 -138 129 - 139 Samoa Senegal Cote d'Ivoire 114 128 - 140 Kirguistan 1J5 129 - 138 Kazajst~n - - - -- ---l36 129 - 139 Benin 137 127 - 142 Bahamas 138 132 - 144 Mongolia 1$ 134 - 143 Haitf 131 - 144 137 - 145 137 - 145 139 - 146 Islas Marshall Comoras Bolivia Gab6n lnmtidumbre 0,682 0,668 - 0,696 0,681 0,662 - 0,700 0,679 0,657 - 0,702 0,677 0,651 - 0,704 0,677 0,657 - 0,694 0,676 0,657 - 0,692 0,671 0,651 - 0,691 0,670 0,654 - 0,683 0.665 0,643 - 0,686 0,665 0,639 - 0,689 --- --- - - 0,655 0,631 - 0,677 0.650 0,621 - 0,679 0,641 0,606 - 0,678 0,632 0,600 - 0,662 0.632 0,606 - 0,656 0,630 0.608 - 0,653 0,623 0,606 - 0,638 0,618 0.594 - 0,644 0,612 0,584 - 0,641 0,611 0,587 - 0.634 0.602 0,579 0,626 0,601 0,584 - 0,620 0,598 0,580 - 0,617 0.598 0,575 0,620 0.598 0,581 - 0,61 S --- --- -- 0,596 0,576 - 0.616 0,593 0,581 0,580 0,564 - 0,624 0,555 - 0,607 0,561 - 0,599 111 TJ2 l13 11-4 115 no ll7 118 ll9 120 121 122 l23 i:24 m 120 127 JlS 129 130 }31 m: 133 l 34 B S. 136 137 BS 13'1 88 -125 105 -118 95 - 127 103 - 121 94 - 130 106 - 121 92 - 134 86 - 139 114- 126 92 -140 114 -129 109 - 132 114 - 131 111 - 136 Ecuador India CdboVerde Georgia 8 Solvador Tonga Uzbekistan Comoras 5amo3 Yemen Niue Pakistan Micronesia, Estados FederadO'i de Bhutan 0,619 0,617 0,617 0,615 0,608 0,607 0,599 0,592 0,589 0,587 0,584 0.S83 0,579 0,575 0,565 - 0,684 0.599 0,638 0,561 - 0,664 0,583 - 0,642 0,544 - 0,667 0,58) - 0,632 0,532 0,668 0, 509 - 0,689 0,56'-0.612 0,497 - 0,672 0,549 0,614 0,541 - 0.626 0,543 - 0,610 0.520 0,618 111 - 136 Brasil 0,573 0,526 - 0.619 112 - 135 118 -138 119 - 140 122-138 126 - 136 115 - 145 114-147 124 - 144 119 - 151 118-150 130 - 145 124 - 149 120 - 152 129 - 149 Bolivia Vanuatu Guya11a Peru Federac16n de Rusia ---- 0,571 0,526 - 0,615 0,559 0,512 - 0,594 0.554 0.504 - 0,593 o,547 o,517 - o.sn 0,544 0.527 - 0,563 Honduras 0,544 0,471 - 0,611 0,472 - 0.611 0.482 0,575 0.447 - 0,594 0,452 0.596 Burkina Faso 0,543 Santo Tomey Principe 0,535 Sudan 0,524 Ghana 0,522 Tuwlu 0,518 0,481 - 0,551 Cote d'Ivoire O,S17 0.463 0,572 Haiti 0,517 0,439 - o.595 Gabon 0,511 0,456 - 0,553 0,579 0,549 - 0,609 140 130 - 148 Kenya 0,505 0,461 - 0,549 Q.5700,S50 - 0,590 --44; "J3H-47--ls-la_s_M-ar-sh-al-l - - --- --0,504--0,-469- -0,-53-4 0,567 0,544 - 0.590 142 135 - 1 SO Kiribati 0,495 0.4S5 - 0,529 0,559 0,538 - 0,579 1-43 125 - 157 Burundi 0,494 0,411 - 0,572 138 - 148 Kiribati 0,554 0,525 - 0,581 1:44 125 - 162 China 0,485 0,375 - 0,567 S 140 - 148 Tayiklst.ln 0,551 0,523- 0,580 14> 134 - 154 Mongolia 0,483 0,429 - 0,531 ~ --- - - - -- - - - t----- - - ----- -- --- - - - - -- ;,.,1;16 141 - 149 Papua Nueva Guinea 0.546 0.520- 0,572 146 135 - 154 Gambia 0,482 0,427- 0,533 ~ 41 144 - 154 Maldivas 0,524 0,496 - 0,555 147 138 - 154 Maldiva1 "!48 146 - 153 Eritrea 0,521 0,504 - 0,538 148 137 -159 Papua Nueva Guinea ~ '.WJ 146 - 154 Sudan 0,519 0,496- 0,5◄3 149- 136 - 158 Uganda ~ ~,o.., 146 - 155 Afgani1tan 0,517 0.488 - 0,547 150 138 -159 Nepal - - - - - - - - - - - - - _______ ......., __________ _ ~ >1 · 147 - 153 Mauritania 0,517 0,501 - 0,533 151 143 - 157 Kirguistan = ~ ~ -' 145 - 158 Turkmenistan 0,513 0,479 - 0,546 f52 142 - 158 Togo ~ f, ~ 147-156 RepublicaPopularDemocraticadeCorea 0.510 0,485 - 0,536 l!i.3 143 - 161 TurkmenislMi ~ j 148- 157 Somalia 0,506 0,480 - 0,530 '·154 147 -163 Tayikistan ~ 55 . 152 -160 RepublicaDemooatica Popular Lao 0,489 0,466 - 0,510 155 143 - 167 Zimbabwe 0,477 0,467 0.464 0,457 0,455 0,4-<19 0,443 0,428 0.427 0,430 - 0,516 0,400 - 0,522 0,◄04 - 0,526 0,400 - 0,516 0,410 - 0,490 0,398 - 0,501 0,390 - 0,490 0,381 - 0,470 0,352 - 0,497 --- --- - - - - - - - - - --- .56, 154 -162 Guinea-Bissau 1@.S7,·J 153 - 162 Camboya ~, 153 -162 Ghana ~ ,sg: - 155 - 164 Togo ~W ' 157 - 164 Guinea ·--- - ~ 61 ; 156 -165 Chad ~~ 157 - 166 Burkina Faso f t63 158 - 167 Djibouti ~- 160 - 166 Republica Centroafricana ~ 65 159 - 167 Angola a©........ - - - --- - 0,481 0,462 - 0,499 i~ 145 - 166 0,481 0,460 - 0,501 0,479 0,457 - 0,500 0.472 0,452 - 0,492 0,469 0,455 - 0,483 157 158 159 160 149 - 168 152 - 170 149- 170 155 - 166 Republica Unida de Tanzanfa 0,422 0,368 - 0,479 Djibouti 0,414 0,355 - 0,459 Eritrea 0,399 0,339 - 0,446 Madagascar 0,397 0,329 - 0,463 Viet Nam 0,393 0,366 0,420 - - - -- - - - - --- --- --- 0,46S 0,444 - 0,487 0.463 0,4.<11 - 0,483 0.457 0,434 - 0,479 0,454 0,436 - 0,470 0,453 0,433 - 0,473 161 162 )63 JQ4·, 165 155 - 170 154 -172 156 - 176 150 - 181 157 - 178 Guinea M.luritania Mali Camerun Republica Oemocratica Popular Lao --- ----- - ~ --- - - - - - - 0.385 0.334 - 0,425 0,384 0,328 - 0,431 0,361 0,284 - 0,429 0,357 0,246 - 0,458 0,356 0,298 - 0,410 - - --- - - Anew> estadistiw 227 OESlMP!Ao CON IIESPEClO Al. NMJ. OE SAWD IEVAO) 0£SEMPUfll Gt08Al Posicion lntervalo de Est.1do Miembro lncertldumbre 166 162 -168 lo7 164 170 J68 164 -172 169 167 - 171 i70 168- 172 171 168 - 174 !72 169-17~ 173 170 -174 · !74 172 - 175 175 174 - 176 Oh- 175 -178 m 116-178 lt~ 176 178 179 179 - 180 Nauru Congo Mozambique Etlopla Mall Burundi Camertn Madiga$C.r Guinea Ecuatorial Nigeria Liberia Niger Kenya Uganda 1ao 179 -180 Republica Unida de Tanlanla ...,.. __ _ f.81 181 -185 Rwanda 182 181 - 185 Sudafrlca 11!3 181 - 185 Sierra Leona l~ 181 -186 Swa.ilandia la5 182 - 18/ Republica DemoaJtica de! Congo -186 183 -188 Lesotho 1-87 {§8. 189 190 l91 186 - 188 Malawi 187 - 189 Bolll'li!0a t 8S 189 Namibia 190 Zambia ~lmbabwe _ _ _ - -- fndlce lntervalo de incertidumbre Po~ci6n lntervalo de Estado Mlembro lncertldumbre indice lntervalo de lncertidumbre 0,444 0,424 - 0,464 l66 0,A33 0,411 - 0.454 161 0,424 OJ99 0,450 {~ 0,418 0,400 - 0,435 169 0,410 0,393-0,426 17J) 0,403 0,314 - o.H-s- ~ -in- 0.399 0.315 o,◄21 m 0.394 0.378 - 0,410 17.3 0,377 0,35S - ◊,400 174 0,353 0,331 - 0,375 11S: 0.337 0.318 - 0,355 0.323 0.306 - 0,340 0,320 0,298 - 0,343 0,280 0,264 0,295 0.279 0,260 - 0,298 0.240 0.214 - 0,265 o.m 0,209 - 0.251 0,230 0,213 - 0,247 0,229 0,205 - 0.255 0.217 0,198 - 0,235 0,211 0, 187 - 0,236 0,196 0,181 0,211 0,183 0,172-0,194 o. 183 o. 152 - 0,2 14 0.112 0,095 0,129 0,080 0,057 0, 103 1J6 w pa l 19 l&Y lU 787 188 ra9 l90 m, 160 176 157 -180 158 -180 lM -179 158 180 163 -180 161 -182 164 - 181 '161 - 184 164 - 182 164 - 183 166 - 184 167-183 167 - 186 173 -185 172 186 170-186 174- 186 170 187 171 -188 180-189 183 - 189 185 - 189 179-190 Congo 0,354 P.epublica Popu<1rllemocr!tKadt'Co1ca 0,353 0,302 - 0,401 0,}78 - 0,414 0,268 - 0.413 0,288 - 0,373 0,266 - 0,416 Namibia 0.340 Bot;wand 0.338 Niger 0,337 Guinea Ecuatorial Rwanda Afganlst~n Camboya SudJfrko Gulnfa-Bissau Swazilaodia Chad Somalia E~opi.l Angold Zambia Leso1ho Mozambique 1Val.Jw' - - - -- o,m o,m - OJB.4 0,327 0,268 - 0,389 0,325 0,262 - 0.376 0,322 0.234 - 0,392 0,319 0,251 - 0,374 0,314 0,239 - 0,375 0.305 0.234 - 0.369 0,303 0.231 - 0,363 0,286 0, 199 - 0,369 0,276 0,215 - 0,326 o.m 0.198 - 0.343 0.269 0.204 - 0.339 0,266 0,205 - 0,319 0,260 0, 186 - 0,339 0,251 0,174 - o.m - - --Liberia Nigeria Reptlbllca Oernocri\tica del Congo Rep,.iblka CenlfoafricJna 0,200 o. 117 - 0.282 0, 176 0.094 - 0,251 0,171 0, 100 - 0,232 0, 156 0,000 - 0,306 175 -191 Myanmar 0. 138 0,000 - OJ 11 - - - - 190 - 191 Sierra Leona 0,000 0,000 - 0,079 228 LISTA DE ESTADOS M IEMBROS SEGUN LA REG ION DE LA 0 .MS Y LOS ESTRATOS DE MORTALIDAD Region de Africa (AFR) Angola: en la niiiez alta, de adultos alta Argelia: en la niiiez al ta, de adultos alta Benin: en la niiiez alta, de adultos alta Botswana: en la nifiez alta,de adultos muy alta Burkina Faso: en la nliiez alta,de adultos alta Burundi: en la niiiez alta, de adultos muy alta Caho Verde: en la ninez alta, de adultos alta Camerun: en la niiiez alta,de adultos alta Chad: en la niriez alta,de adultos alta Comoras: en la niriez alta,de adultos alta Congo: en la niiiez alta,de adultos muy alta Cote d'Ivoire: en la ni~ezalta,de adultos muyalta Eritrea: en la niriez alta, de adultos muy alta Etiopfa: en la niriez alta, de adultos muy alta Gabon: en la niriez alta, de adultos alta Gambia: en la niiiez alta,de adultos alta Ghana: en la niriez alta, de adultos aha Guinea Ecuatorial: en la niriez alta, de adultosalta Guinea: en la niriez alta, de adultos alta Guinea-Bissau: en la niiiez alta,de adultos alta Kenya: en la niriez alta,de adultos muy alta Lesotho: en la niiiez alta, de adultos muy alta Liberia: en la niiiez alta, de adultos alta Madagascar: en la niiiez alta, de adultos alta Malawi: en la niriez alta,de adultos muy alta Mali: en la niriez alta,de adultos alta Mauricio: en la niiiez alta,de adultos alta Mauritania: en la niiiez alta,de adultos alta Mozambique: en la nii'lez alta,de adultos muy alta Namibia: en la niiiez alta,de adultos muy alta Niger: en la niiiezalta,de adultos alta Nigeria: en la niriez alta, de adultos alta Republica Centroafrlcana: en la ninez alta, de adultos muy alta Republica Oemocratlca del Congo: en la niliez alta, de adultos muy alta Re pub Ilea Unida de Tanzania: en la ninez aha, de adultos muy alta Rwanda: en la niiiez alta,de adultos muy alta Santo Tomey Principe: en la niiiez al ta, de adultos alta Senegal: en la niiiez alta, de adultos alta Seychelles: en la niriez alta,de adultos alta Sierra Leona: en la ninez alta,de adultos alta Sudafrica: en la niiiez alta,de adultos muy alta Swazilandia: en la ninez alta,de adultos muy alta Togo: en la niiiez alta,de adultos alta Uganda: en la niiiez alta,de adultos muy alta Zambia: en la niiiez alta,de adultos muy alta Zimbabwe: en la nii'lez alta,de adultos muyalta Region de las Americas (AMR) Antigua y Barbuda: en la niiiez baja, de adultos baja Argentina: en la niiiez baja,de adultos baja Bahamas: en la niiiez baja,de adultos baja Barbados: en la nii'lez baja, de adultos baja Be lice: en la niiiez baja1 de adultos baja Bolivia: en la niflez alta, de adultos alta Brasil: en la niiiez baja, de adultos baja Canada: en la ninez muy baja, de adultos muy baja Chile: en la niiiez baja, de adultos baja Colombia: en la nii'lez baja, de adultos baja Costa Rica: en la nii\ez baja, de adultos baja Cuba: en la nlnez muy baja, de adultos muybaja Dominica: en la niiiez baja, de adultos baja Ecuador: en la niiiez alta,de adultos aha El Salvador: en la niliez baja,de adultos baja Estados Unidos de America: en la niiiez muy baja, de adultos muy baja Granada: en la niriez baja, de adultos baja Guatemala: en la niiiez alta, de adultos alta Guyana: en la niriez baja, de adultos baja Haiti: en la ninez alta, de adultos alta Honduras: en la niiiez baJa, de adultos baja Jamaica: en la ninez baja,de adultos baja Mexico: en la niiiez baja, de adultos ba)a Nicaragua: en la niiiez alta,de adultos alta Panama: en la niiiez baja,de adultos baja Paraguay: en la niiiez baja,de adultos baja Peru: en la niiiez alta,de adultos alta Republica Dominicana: en la niiiez baja,de adultos baja Saint Kitts y Nevis: en la niiiez baja,de adultos baja San Vicente y las Granadinas: en la niiiez baja, de adultos baja Santa Lucia: en la niiiez baja,de adultos baja Suriname: en la niiiez baja,de adultos baja Trinidad yTabago: en la ninez baja,de adultos baja Uruguay: en la niiiez baja,de adultos baja Venezuela, Republica Bolivariana de: en la niiiez baja, de adultos baja Region del Mediterraneo Oriental (EMR) Afganistiln: en la niiiez alta, de adultos alta Arabia Saudita: en la nil'iez baja,de adultos baja Bahrein: en la niiiez baja, de adultos baja Chipre: en la niiiez baja,de adultos baja Djibouti: en la niiiez alta,de adultos alta Egipto: en la niiiez aha, de adultos alta Emiratos Arabes Unidos: en la niiiez baja, de adultos baja Iran, Republica lslamica del: en la ninez baja, de adultos baja Iraq: en la niiiez alta,de adultos al ta Jamahiriya Ara be Libia: en la nliiez baja, de adultos baja Jordania: en la ninez baja,deadultos baja Kuwait: en la niiiez baja,de adultos baja Ubano: en la niiiez baja,de adultos baja Marruecos: en la nifiez alta, de adultos alta Oman: en la ninez baja, de adultos baja Pakistan: en la nliiez alta,de adultos alta Qatar: en la niiiez baja, de adultos baja Republica Arabe Siria: en la ninez baja,de adultos baja Somalia: en la nlnez alta, de adultos alta Sudan: en la niiiez alta,de adultos al ta Tunez: en la niiiez baja,de adultos baja Yemen: en la ninez alta,de adultos alta Regi6n de Europa (EUR) Albania: en la niiiez baja,de adultos baja Alemania: en la nli\ez muy baja, de adultos muy baja Andorra: en la niiiez muy baja, de adultos muy baja Armenia: en la niliez baja, de adultos baja Austria: en la niiiez muy baja,de adultos muybaja Azerbaiyan: en la niiiez baja,de adultos baja Belarus: en la niiiez baja, de adultos alta Belgica: en la niiiez muy baja, de adultos muy baja Bosnia y Herzegovina: en la nif\ez baja, de adultos baja Bulgaria: en la nii\ez baja,de adultos baja Croacia: en la nif\ez muy baja, de adultos muy baja Dinamarca: en la niiiez muy baja,deadultos muy baja Eslovaquia: en la nifiez baja,de adultos baja Eslovenia: en la nii\ez muy baja, de adultos muybaja Espana: en la ninez muy baja, de adultos muy baja Estonia: en la niiiez baja,de adultos alta Ex Republica Yugoslava de Macedonia: en la ninez baja,de adultos baja Federacion de Rusia: en la niiiez baja,de adultos alta Finlandia: en la nrnez muy baja, de adultos muy baja Francia: en la niiiez muy baja,de adultos muy baja Georgia: en la nir'iez baja, de adultos baja Grecla: en la niiiez muy baja, de adultos muybaja Hungrfa: en la niiiez baja,de adultos alta lrlanda: en la niiiez muy baja,de adultos muybaja Islandia: en la nifiez muy baja,de adultos muybaja Israel: en la niiiez muy baja, de adultos muy baja Italia: en la ninez muy baja, de adultos muybaja Kazajstan: en la niiiez baja,de adultos alta Kirguistan: en la nliiez baja,de adultos baja Letonia: en la nifiez baja, de adultos alta Lituania: en la nii\ez baja,de adultos alta Luxemburgo: en la nlfiez muy baja,de adultos muy baja Malta: en la nifiez muy baja,de adultos muybaja Monaco: en la nli\ez muy baja,de adultos muy baja Noruega: en la niiiez muy baja,de adultos muybaja Parses Bajos: en la niiiez muy baja,de adultos muybaja Polonia: en la niiiez baja,de adultos baja Portugal: en la niiiez muy baja, de adultos muy baja Reino Unido: en la ninez muy baja, de adultos muy baja Republica Checa: en la ninez muy baja,de adultos muy baja Republica de Moldova: en la nlnez baja,de adultos alta Rumania: en la niiiez baja,de adultos baja San Marino:en la niiiez muy baja,deadultos muy baja Sueda: en la niiiez muy baja, de adultos muy baja Suiza: en la nii'iez muy baja,de adultos muybaja Tayiklstan: en la niiiez baja,de adultos baja Turqufa: en la nii\ez baja, de adultos baja Turkmenistan: en la niriez baja, de adultos baja Ucranla: en la niiiez baja, de adultos alta Uzbekistan: en la nir'iez baja, de adultos baja Yugoslavia: en la niiiez baja,de adultos baja 229 Region de Asia Sudoriental (SEAR) Bangladesh: en la nliiez alta,de adultos alta Bhutan: en la niiiez alta,de adultos alta India: en la niiiez alta,de adultosalta Indonesia: en la niiiez baja, de adultos baja Maldivas: en la ninez alta, de adultos alta Myanmar: en la nliiez alta,de adultos alta Nepal: en la ninez alta,de adultos alta Republlca Popular Democratica de Corea: en la nlnez alta, de adultos alta Sri Lanka: en la niiiez baja,de adultos baja Tailandia: en la niiiez baja, de adultos baja Region def Pacifico Occidental (WPR) Australia: en la niiiez muy baja, de adultos muy baja Brunei Darussalam: en la ninez muy baja, de adultos muy baja Camboya: en la ninez baja,de adultos baja China: en la ninez baja,de adultos baja Fiji: en la niiiez baJa,de adultos baja Filipinas: en la nifiez baja,de adultos baja Islas Cook: en la ninez baja,de adultos baja Islas Marshall: en la nli\ez baja,de adultos baja Islas Salomon: en la niriez baja, de adultos baja Japon: en la niiiez muy baja,de adultos muy baja Kiribati: en la ninez baja,de adultos baja Malasia: en la niiiez baja,de adultos baja Microne.sia, Estados Federados de: en la ninez baja, de adultos baja Mongolia: en la niiiez baja, de adultos baja Nauru: en la niiiez baja,de adultos baja Niue: en la niriez baja, de adultos baja Nueva Zelandia: en la niriez muy baja,de adultos muy baja Palau: en la niiiez baja,de adultos baja Papua Nueva Guinea: en la nii\ez baja, de adultos baja Republlca de Corea: en la ninez baja,de adultos baja Republica Democratica Popular Lao: en la niiiez baja,de adultos baja Samoa: en la niiiez baja, de adultos baja Singapur: en la nii'iez muy baja, de adultos muy baja Tonga: en la ninez baja,de adultos baja Tuvalu: en la ninez baja, de adultos baja Vanuatu: en la niliez baja,de adultos baja Viet Nam: en la niiiez baja,deadultosbaja 230 AGRADECIMIENTOS Grupo Asesor de la Sede Lana Tomaskovic Analisis del desempeiio Alexander Preker Bedirhan Ostun Lydia Bendib (Banco Mundial, Estados Unidos) Anarfi Asamoa"Baah Voranuch Wangsuphachart David Evans Neelam Sekhri Feachem James Banda Jeremy Lauer (Healthcare Redesign Group of Jamie Bartram Esperanza de vida ajustada en Christopher Murray Companies, Emdos Unidos) Rafael Bengoa funci6n de la discapacidad Ajay Tandon Suwit Wibulpolprasert Andrew Cassels {Ministerio de Salud Publica, David Evans Brodie Ferguson Oatos econ6micos basicos Tailandia} Alan Lopez Pamela Hartigan Colin Mathers Yukiko Asada Beatriz Zurita Hans Hogerzeil Christopher Murray Lydia Bendib (Fundacion Mexicana para la Salud, Katja Janovsky Ritu Sadana Steeve Ebener Mexico) Sergio Spinaci Joshua Salomon David Evans Jim Tulloch Raymond Hutubessy Participantes en la Reunion Eva Wallstam Desigualdades de salud Jeremy Louer de lnfonnantes Claves Hilary Wild Derek Yach Brodie Ferguson Christopher Murray (Ginebra, diciembre de 1999) Julio Frenk Tessa Tan-Torres Edejer Jeannette Aguirre de Abruzzese Grupo de Referenda de Emmanuela Gakidou Ajay Tandon {Bolivia) Gary King Robert Basaza (Uganda) las Regiones Christopher Murray Otroscolaboradores Aleksandra Banaszewska (Polonia) Daniel Lopez Acuiia, AMRO Lana Tomoskovic Gabriella Covino Edgar Barillos (Guatemala) Alastair Dingwall, WPRO Dan Wikler Gilbert Buckle (Ghana) Josep Figueras, EURO Capaddad de respuesta Marie Windsor"Leutke Vung Nguyen Dang (Viet Nam) Martin Mckee, EURO Charles Dorby Charles Darby (Esta dos Unidos) Abdel Aziz Saleh, EURO Amala de Silva Participantes en la Reunion Jose de Noronha (Brasil) U Than Sein, SEARO Kei Kawabata Damani de Silva (Sri Lanka) Leonard Tapsoba, AFRO Christopher Murray Consultiva de Expertos en Orkhon Dontor (Mongolia) Nicole Valentine Sistemas de Salud Andras Fogarsi {Hungria) Grupos de trabajo (Ginebra, diciembre de 1999) Somy Gadalla (Egipto) Oemografia basica Equidad de la contribuci6n WalidAmmar Zora Gerova (Republica Eslovaca) Omar Ahmad financiera (Ministerio de Salud, Libano) David Gzirishvili (Georgia) Alan Lopez Carmen Elisa Florez Anders Anell Jorge Hermida (Ecuador) Doris Ma Fot Jurgen John (lnstituto Sueco de Economia de la Gilbert Hiawalyer (Papua Nueva Christopher Murray Kei Kawabata Solud, Suecia) Guinea) Joshuo Salomon Felicia Knoul Peter Berman Pimonpan lsarabhakdi (Tailandia) Patrick Lydon (Escuela de Salud Publica de Saroj Jayasinghe (Sri Lanka} Causas de defunci6n Christopher Murray Harvard, Estados Unidos) Mohd. Ab. Kadar bin Marikar (Malasia) Christina Biller Philip Musgrove Jonathan Broomberg Shereen Khan (Bangladesh) Cynthia Boschi Pinto Juan Pablo Ortiz de Iturbide (Praxis Capital, Sudafrica) Shixue Li (China) Mie Inoue Wibulpolprasert Suwit Richard Feachem Marilyn Lorenzo (Filipinas) Alan Lopez AysitT ansel (Jefe de redaccion, Bulletin of WHO) Gillian Moalosi (Botswana) Rafael Lozano Hugh Waters Toshihiko Hasegawa Ok Ryun Moon {Republica de Corea) Christopher Murray Ke Xu (lnstituto de Gesti6n de los Servicios Grace Murindwa {Uganda) Eduardo Sabate de Salud, Jap6n) Lipika Nanda (India) Joshua Salomon Preferencias de los sistemas de William Hsiao Kai Hong Phua (Singapur) Toshihiko Satoh salud {Escuela de Salud Pub\ica de Bhojraj Pokharel (Nepal) Lana Tomaskovic Julio Frenk Harvard, Estados Unidos) Andreas Polynikis (Chipre) Emmanuela Gakidou Jeremy Hurst Farbo Sall (Senegol) Carga de morbilidad Christopher Murray (Organizaci6n para la Cooperaci6n y Dragomira Shuleva (Bulgaria) Cynthia Boschi Pinto el Desarrollo Economicos, Francia) Agus Suwandono (Indonesia) Somnoth Chatterji Cuentas y perfiles sanitarios Barbara McPake Kori Theodore (Trinidad y Tabago) Brodie Ferguson nacionales (Escuela de Higiene y Medicina Martin Valdivia (Peru) Mie Inoue Dominique Freire Tropical de Londres, Reino Unido) Marcos Vergara (Chile) Alan Lopez Patricia Hernandez Abdelhay Mechbal GoharWajid (Emiratos Arabes Unidos} Rafael Lozano Catharino Hjortsberg (Oficina Regional de la OMS para el David Whittaker {Sudafrica) Colin Mathers Chandika lndikadahena Mediterraneo Oriental) Yazoume Ye (Burkina Faso) Christopher Murray Jack Langenbrunner Ingrid Petersson Thomas Zigora (Zimbabwe) Anthony Rodgers Jean-Pierre Poullier {Consejo Nacional Sueco de Beatriz Zurita (Mexico) Eduardo Sabate Phyllida Travis Seguros. Suecia) Toshihiko Satoh Naoko Watonabe