The Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network in WHO’s African Region, 2001–2008 Sub-Saharan Africa has one of the greatest burdens of Haemophilus influenzae type b (Hib) disease, Streptococcus pneumoniae infection and Neisseria meningitidis infection compared with other regions in the world, with Hib and S. pneumoniae infections accounting for an estimated 500 000 deaths per year in the region in RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 20, 15 MAI 2009
Réseau de surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique dans la Région africaine de l’OMS, 2001-2008 L’Afrique subsaharienne est confrontée à une charge très importante de l’infection à Haemophilus influenzae type b (Hib), de l’infection à Streptococcus pneumoniae et de l’infection à Neisseria meningitidis comparativement aux autres régions du monde, les infections à Hib et à S. pneumoniae ayant été à l’origine de 500 000 décès annuels dans la région en 2000 selon 179
2000.1 N. meningitidis is additionally responsible for recurring epidemics that have resulted in >700 000 cases during the past decade alone.2 The introduction of vaccines against bacterial pathogens in Africa has been constrained by competing public health priorities, limited vaccine availability for Hib disease and S. pneumoniae, suboptimal N. meningitidis vaccines, inadequate funding and limited information on the disease burden associated with these infections.3, 4 This report presents data for 2002-2008 from the Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network, which was launched in 2001 by WHO and global immunization partners in WHO’s African Region. The network collects data on laboratory-confirmed cases of bacterial meningitis among children aged <5 years at selected sentinel hospitals in countries throughout the region. Between 2002 and 2008, 74 515 suspected cases of meningitis were reported. Of the suspected cases with known laboratory results, 4674 (7%) were culture-positive for any of 3 bacterial infections under surveillance; 2192 (47%) of these were positive for S. pneumoniae; 1575 (34%) for H. influenzae; and 907 (19%) for N. meningitidis. The majority of the remaining culture results were negative. These results and other findings from the network can be used to guide strategies for strengthening laboratory and data management capacity for surveillance of bacterial diseases in WHO’s African Region and in other WHO regions.
les estimations.1 En outre, N. meningitides provoque des épidémies récurrentes et l’on a enregistré >700 000 cas au cours des 10 dernières années.2 L’introduction de vaccins contre les germes pathogènes en Afrique subsaharienne s’est trouvée en concurrence avec d’autres priorités de santé publique, et l’on s’est heurté aussi à la disponibilité limitée des vaccins anti Hib et anti-S. pneumoniae, au caractère sous-optimal des vaccins anti N. meningitidis, à un financement insuffisant et au manque d’informations sur la charge de morbidité associée à ces infections.3, 4 Le présent rapport contient les données pour 2002-2008 du Réseau de surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique dans la Région africaine de l’OMS mis sur pied en 2001 par l’OMS et ses partenaires mondiaux dans le domaine de la vaccination. Le Réseau recueille des données sur les cas de méningite bactérienne confirmés au laboratoire chez les enfants âgés <5 ans dans des hôpitaux sentinelles choisis de pays de l’ensemble de la Région. Entre 2002 et 2008, 74 515 cas présumés de méningite ont été signalés. Parmi les cas présumés qui ont subi des examens de laboratoire dont les résultats sont connus, 4674 (7%) se sont révélés positifs pour chacune des 3 infections bactériennes sous surveillance dont 2192 (47%) pour S. pneumoniae, 1575 (34%) pour Haemophilus influenzae et 907 (19%) pour N. meningitidis. Les résultats se sont avérés négatifs pour la majorité des cultures restantes. Ces constatations du Réseau et d’autres pourront orienter les stratégies de renforcement de la capacité de laboratoire et de gestion des données concernant la surveillance des infections bactériennes dans la Région africaine et dans d’autres Régions de l’OMS.
The Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network Between 2001 and 2002, clinical staff, laboratory staff and data management staff in 26 of 46 countries in the African Region were trained to conduct hospital-based sentinel surveillance for paediatric bacterial meningitis. In 2008, 22 countries were still participating in the network (Map 1). The initial involvement of countries was determined according to whether the ministry of health was interested in introducing new vaccines and committed to conducting disease surveillance, whether the country was eligible for financial support from the GAVI Alliance5 and whether there were other major challenges to the country’s Expanded Programme on Immunization (for example, polio eradication activities). Standardized surveillance guidelines were developed for identification of suspected meningitis cases, laboratory confirmation and data reporting.6 Of the 22 countries reporting in 2008, 18 have 1 sentinel site and 4 have >2.7 In 2003, Kenya, Uganda and the 1
Le Réseau de surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique Entre 2001 et 2002, le personnel clinique, le personnel de laboratoire et le personnel chargé de la gestion des données de 26 des 46 pays de la Région africaine ont été formés à la surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique dans des établissements hospitaliers sentinelles. En 2008, 22 pays participaient encore au Réseau (Carte 1). Au départ, la participation des pays était déterminée en fonction de l’intérêt manifesté par le ministère de la santé pour l’introduction de nouveaux vaccins et de son engagement à assurer la surveillance de la maladie, du droit du pays à bénéficier d’un soutien financier de l’Alliance GAVI5 et de l’absence d’autres problèmes majeurs concernant le Programme élargi de vaccination national (par exemple les activités d’éradication de la poliomyélite). Des lignes directrices standardisées pour la surveillance ont été mises au point pour le repérage des cas présumés de méningite, leur confirmation au laboratoire et leur notification.6 Sur les 22 pays notifiant des données en 2008, 18 ont 1 site sentinelle et 4 en ont >2.7 En 2003, le Kenya, l’Ouganda et la 1
Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clinical Microbiology Reviews, 2000, 13:302–17. Available at http://www.who.int/csr/disease/meningococcal/en/index.html; accessed April 2009. See No. 7, 2008, pp. 62–67. See No. 43, 2008, pp. 389–392. The GAVI Alliance provides funding to support immunization activities and the purchase of vaccines in countries with an annual per capita gross national income of <US$ 1000. In 2008, there were 36 countries in the African Region that were considered eligible for funding from the GAVI Alliance. The network’s manual is available at http://afro.who.int/hib/manual/index.html (accessed April 2009). The following countries have 1 sentinel network hospital each: Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Côte d’Ivoire, Eritrea, Gambia, Malawi, Mali, Mozambique, Namibia, Niger, Rwanda, Senegal, Swaziland, Togo, Uganda, Zambia and Zimbabwe. The following countries have >2 sentinel network hospitals participating in the Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network: Ethiopia, Ghana, Kenya, Uganda and the United Republic of Tanzania.
Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clinical Microbiology Reviews, 2000, 13: 302-17. Disponible sur http://www.who.int/csr/disease/meningococcal/en /index.html; consulté en avril 2009. Voir N° 7, 2008, pp. 62-67. Voir N° 43, 2008, pp. 389-392. L’Alliance GAVI apporte un financement à l’appui des activités de vaccination et de l’achat de vaccins dans les pays dont le revenu national brut par habitant annuel est inférieur à US$ 1000. En 2008, 36 pays de la Région africaine pouvaient ainsi recevoir un financement de l’Alliance GAVI. Le manuel du Réseau est disponible sur le site http://afro.who.int/hib/manual/index/html; consulté en avril 2009. Les pays suivants ont un hôpital sentinelle chacun participant au Réseau: Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Erythrée, Gambie, Malawi, Mali, Mozambique, Namibie, Niger, Ouganda, Rwanda, Sénégal, Swaziland, Togo, Zambie et Zimbabwe. Les pays suivants ont 2 hôpitaux sentinelles ou plus participant au Réseau de surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique: Ethiopie, Ghana, Kenya, Ouganda et République-Unie de Tanzanie. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 20, 15 MAY 2009
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United Republic of Tanzania expanded their country surveillance programmes to include additional sentinel sites with support from the Network for Surveillance of Pneumococcal Disease in the East African Region (netSPEAR). A total of 26 sentinel hospitals participated in the Paediatric Bacterial Meningitis Network in 2008, including sites from netSPEAR. The majority of sites (85%) are located at national referral hospitals or teaching paediatric hospitals in major urban centres with onsite laboratory capacity to identify bacterial pathogens. The coordination and implementation of surveillance activities are conducted collaboratively at the country level by staff from the ministries of health and WHO, and at the regional level by WHO. Teams at sentinel hospitals include clinical, laboratory and data management focal points. At each site, all children aged 0–59 months who have an illness meeting the standardized case definition for meningitis8 are reported as suspected cases, and specimens of cerebrospinal fluid are collected and cultured for bacterial infection. H. influenzae isolates are not routinely serotyped and are assumed to be type b based on previous evidence suggesting that >90% of H. influenzae isolates before vaccine introduction are type b.9 Case data are analysed locally and then forwarded to ministries of health and country and regional WHO offices.
République-Unie de Tanzanie ont élargi le programme de surveillance national pour ajouter d’autres sites sentinelles avec l’appui du Réseau de surveillance des pneumococcies en Afrique orientale (netSPEAR). Au total, 26 hôpitaux sentinelles ont participé au Réseau de la méningite bactérienne pédiatrique en 2008, y compris des sites de netSPEAR. La majorité des sites (85%) se trouvent dans des hôpitaux nationaux d’orientationrecours ou des hôpitaux pédiatriques universitaires des grands centres urbains dotés d’une capacité de laboratoire permettant de déceler des germes pathogènes. La coordination et l’application des activités de surveillance font l’objet d’une collaboration au niveau des pays entre le personnel du ministère de la santé et l’OMS et sont assurées au niveau régional par l’OMS. Les équipes dans les hôpitaux sentinelles comprennent des points focaux dans le domaine clinique, le laboratoire et la gestion des données. Dans chaque site, tous les enfants âgés de 0 à 59 mois atteint d’une maladie répondant à la définition type du cas de méningite8 sont signalés comme des cas présumés et des échantillons de liquide céphalo rachidien sont prélevés et mis en culture à la recherche d’une infection bactérienne. On ne procède pas systématiquement au sérotypage des isolements de H. influenzae qui sont supposés être du type b sur la base des données antérieures indiquant que >90%des isolements de H. influenzae, avant l’introduction du vaccins, étaient du type b.9 Les données sur les cas sont analysées localement puis transmises au ministère de la santé, aux bureaux de pays et aux bureaux régionaux de l’OMS.
Surveillance performance Four surveillance indicators were developed to assess the network’s clinical and laboratory outcomes for countries participating in the network.10 The number of countries reporting was 26 in 2001, 24 in 2003 and 22 in 2008. In 2002, the first full year after training, 3 (14%) participating countries were classified as high performing (meeting the targets for ≥3 indicators); 4 (18%) were medium performing (meeting ≥2 indicators); and 16 (70%) were poor performing (meeting ≤1 indicator). Of the 22 countries reporting to the network in 2008, 14 (64%) were high performing; 6 (27%) were medium performing; and 2 (9%) were poor performing.
Qualité de la surveillance Quatre indicateurs de la surveillance ont été mis au point pour évaluer les résultats cliniques et au laboratoire pour les pays participant au Réseau.10 Le nombre de pays signalant des données était de 26 en 2001, 24 en 2003 et 22 en 2008. En 2002, première année complète après la formation, la surveillance a été classée comme étant de niveau élevé dans 3 (14%) des pays participants (cibles atteintes pour ≥3 indicateurs), de niveau moyen dans 4 (18%) des pays (cibles atteintes pour ≥2 indicateurs) et de niveau inférieur dans 16 (70%) des pays (cibles atteintes pour ≤1 indicateur). Sur les 22 pays fournissant des données au Réseau en 2008, 14 (64%) avaient un niveau de surveillance élevé; 6 (27%) un niveau moyen et 2 (9%) un niveau faible.
Network findings Between 2002 and 2008, a total of 74 515 cases of suspected bacterial meningitis were reported to the network (Table 1). Of these, 72 111 (97%) had a lumbar puncture performed and 69 208 (96%) had cerebrospinal fluid culture results for cerebrospinal fluid logged into the database. Of those with known results, 4674 (7%) were culture-positive for any of 3 bacterial infections under surveillance: 2192 (47%) were positive for S. pneu-
Constatations du réseau Entre 2002 et 2008, 74 515 cas présumés de méningite bactérienne ont été notifiés au Réseau (Tableau 1), dont 72 111 (97%) ont subi une ponction lombaire et 69 208 (96%) pour lesquels on disposait des résultats de cultures de liquide céphalorachidien dans la base de données. Pour ceux dont les résultats étaient connus, 4674 (7%) ont montré des cultures positives pour chacune des 3 infections bactériennes sous surveillance, dont 1575 (34%) pour H. influenzae, 2192 (47%) pour S. pneu-
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A child presenting with sudden onset of fever and >1 of the following clinical symptoms or signs of meningitis: seizures other than febrile seizures, neck stiffness, bulging fontanelle (in children aged <12 months), poor sucking, altered consciousness, irritability, other meningeal signs, toxic appearance, or petechial or purpuric rash.
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Un enfant présentant une fièvre d’installation brutale et au moins un des symptômes ou signes de méningite suivants: convulsions autres que fébriles; raideur de la nuque; fontanelle bombante (chez l’enfant de <12 mois); mauvaise alimentation au sein; altération de la conscience; irritabilité; autres signes méningés; éruption pétéchicle ou purpurique.
Global literature review of Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae invasive disease among children less than five years of age 1980–2005. Geneva, World Health Organization, 2009 (WHO/IVB/09.02; available at http:// whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IVB_09.02_eng.pdf; accessed April 2009). 10 Network performance indicators include: (i) the percentage of clinically suspected cases who receive a lumbar puncture (target, 80%), (ii) the percentage of lumbar punctures done for which there are results in the database (target, 90%), (iii) the percentage of specimens of purulent cerebrospinal fluid that show bacterial growth (target, 20%), and (iv) the number of months for which reports have been made each year (target, >8 months); meeting this last indicator is required to obtain the medium or high performance level. Additionally, for countries that have not yet introduced Hib vaccine, 20% of positive cultures are positive for H. influenzae, although this indicator is not used to assess performance (similar cut-off points have not yet been developed for S. pneumoniae or N. meningitidis). 9
Global literature review of Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae invasive disease among children less than five years of age 1980-2005. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009 (WHO/IVB/09.02; disponible sur http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/ WHO_IVB_09.02_eng.pdf; consulté en avril 2009). 10 Indicateurs du Réseau pour le niveau de surveillance: i) pourcentage des cas présumés d’après les signes cliniques ayant subi une ponction lombaire (cible, 80%); ii) pourcentage des ponctions lombaires pour lesquelles des résultats figurent dans la banque de données (cible, 90%); iii) pourcentage des échantillons purulents de liquide céphalorachidien montrant une croissance bactérienne (cible, 20%); et iv) nombre de mois ayant fait l’objet de rapports chaque année (cible, ≥8 mois); il est nécessaire d’atteindre la cible de ce dernier indicateur pour que le niveau de surveillance soit considéré comme moyen ou élevé. En outre, pour les pays qui n’ont pas encore introduit le vaccin anti-Hib, 20% des cultures doivent être positives pour H. influenzae, bien que cet indicateur n’entre pas en ligne de compte pour le niveau de surveillance obtenu (les valeurs n’ayant pas encore été déterminées pour S. pneumoniae ou N. meningitidis). 9
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Table 1 Number and percentage of suspected and confirmed cases of Haemophilus influenzae,a Streptococcus pneumoniae, and Neisseria meningitidis infections reported by the Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network, 2002–2008 Tableau 1 Nombre et pourcentage de cas suspects et confirmés d’infections à Haemophilus influenzae,a Streptococcus pneumoniae, et Neisseria meningitidis notifiés par le Réseau de surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique, 2002–2008 Year – Année No. of countries No. of No. (%) of No. (%) of No. (%) of No. (%) of reporting – suspected suspected suspected CSF samples Nombre de pays meningitis cases with cases with samples culturenotifiant des cases – Nombre lumbar CSF culture purulentb – positive for données de cas présumés puncture done result in Nombre (%) H. influenzae de méningite – Nombre (%) database – d’échantillons de S. pneumoniae de cas présumés Nombre (%) LCR purulentsb or N. meningitiavec ponction de cas présumés dis – Nombre (%) lombaire avec des résuld’échantillons tats des cultures positifs pour LCR dans la base H. influenzae, de données S. pneumoniae ou N. meningitidis No. (%) ofc No. (%) ofc No. (%) ofc samples samples samples culturecultureculturepositive for positive for positive for H. influenzae – S. pneumoniae – N. meningitidis – Nombre Nombre Nombre (%)c (%)c d’échan(%)c d’échand’échantillons tillons positifs tillons positifs en positifs en culture pour culture pour pour H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total
23 24 23 24 23 23 22 24
6 715 12 397 12 341 14 583 10 780 8 847 8 852 74 515
6 380 (95) 12 043 (97) 11 762 (95) 14 089 (97) 10 533 (98) 8 721 (99) 8 583 (97) 72 111 (97)
5 650 (89) 10 898 (90) 11 417 (97) 13 666 (97) 10 429 (99) 8 637 (99) 8 511 (99) 69 208 (96)
1 151 (20) 1 880 (17) 1 733 (15) 1 942 (14) 1 320 (13) 1 075 (12) 1 026 (12) 10 127 (15)
738 (13) 873 (8) 800 (7) 718 (5) 601 (6) 446 (5) 498 (6) 4 674 (7)
281 (5) 344 (3) 260 (2) 270 (2) 162 (2) 120 (1) 138 (2) 1,575 (2)
336 (6) 440 (4) 392 (3) 346 (3) 295 (3) 204 (2) 179 (2) 2 192 (3)
121 (2) 89 (1) 148 (1) 102 (1) 144 (1) 122 (1) 181 (2) 907 (1)
CSF, cerebrospinal fluid. – LCR, liquide céphalorachidien. a H. influenzae isolates were not routinely serotyped and are assumed to be type b based on previous evidence suggesting that the majority of H. influenzae isolates before and after vaccine introduction are type b. – On n’a pas procédé au sérotypage systématique des isolements de H. influenzae qui sont supposés être du type b sur la base de données antérieures indiquant que la majorité des isolements de H. influenzae avant et après l’introduction du vaccin étaient du type b. b Samples are classified as purulent if they had turbid appearance or a white blood cell count >100 cells/mm3. – Les échantillons sont classés comme purulents s’ils présentent une apparence trouble ou un nombre de leucocytes ≥100 par mm3. c The percentage represents all culture-positive specimens of the CSF culture results entered into the database. – Le pourcentage représente l’ensemble des résultats positifs des cultures de LCR figurant dans la base de données.
moniae; 1575 (34%) for H. influenzae; and 907 (19%) for N. meningitidis. The majority of the remaining 64 534 cerebrospinal fluid results logged into the database were culture-negative, including 5453 purulent (that is, having a turbid appearance or ≥100 white blood cells/mm3) but culture-negative cerebrospinal fluid specimens.11
moniae et 907 (19%) pour N. meningitidis. Les 64 534 autres résultats LCR introduits dans la base de données étaient en majorité négatifs, dont 5453 échantillons de LCR purulents (apparence trouble ou ≥100 leucocytes/mm3) mais néanmoins négatifs.11
Integration with rotavirus surveillance Of the 14 countries in the African Region conducting sentinel site surveillance for rotavirus diarrhoea, 9 (64%) have integrated these surveillance activities with surveillance for paediatric bacterial meningitis.12 Areas of integration include: (i) case identification through shared staffing at a hospital sentinel site, (ii) data reporting (using integrated data management tools) and feedback mechanisms from WHO’s regional office to country and sentinel site staff, and (iii) the use of laboratory equipment and technicians to perform diagnostic procedures. Editorial note. The network was launched to provide participating countries with local data that might aid Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis in the pre-vaccine era: a global review of incidence, age distributions, and case-fatality rates. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/V&B/02.18; available at http://www.who.int/vaccinesdocuments/DocsPDF02/www696.pdf; accessed April 2009). 12 The 9 countries are Cameroon, Côte d’Ivoire, Ethiopia, Kenya, Mali, Senegal, Togo, Uganda and Zambia. Ghana, Guinea, Mauritius, the United Republic of Tanzania and Zimbabwe are also conducting rotavirus surveillance but this activity has not been integrated with surveillance for paediatric bacterial meningitis. 11
Intégration à la surveillance des rotavirus Sur les 14 pays de la Région africaine assurant la surveillance de sites sentinelles pour la diarrhée à rotavirus, 9 (64%) ont intégré ces activités à la surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique.12 L’intégration porte notamment sur les domaines suivants: i) identification des cas par le personnel commun d’un site hospitalier sentinelle, ii) notification des données (au moyen d’instruments intégrés de gestion des données) et dispositifs d’information en retour du Bureau régional de l’OMS au pays et au personnel du site sentinelle, et iii) utilisation de matériel et de techniciens de laboratoire pour la réalisation des tests diagnostiques. Note de la rédaction. Le Réseau a été lancé pour fournir aux pays participants des données locales pouvant aider à prendre Haemophilus influenzae type B (Hib) meningitis in the pre-vaccine era: a global review of incidence, age distributions, and case-fatality rates. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002 (WHO/V&B/02.18; disponible sur http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF02/ www.696.pdf; consulté en avril 2009). 12 Les 9 pays sont le Cameroun, la Côte d’Ivoire, l’Ethiopie, le Kenya, le Mali, l’Ouganda, le Sénégal, le Togo et la Zambie. Le Ghana, la Guinée, Maurice, la République-Unie de Tanzanie et le Zimbabwe assurent également la surveillance des rotavirus mais cette activité n’a pas été intégrée à la surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique. 11
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in decisions regarding the introduction of new vaccines against bacterial infections. The Gambia introduced Hib vaccine in 1993; 18 other countries in the African Region where staff were originally trained to conduct surveillance for paediatric bacterial meningitis had introduced Hib vaccine by the end of 2008.3, 13 Many countries in the region are considering pneumococcal vaccine introduction during the next several years;4, 14 a few countries in the regions of sub-Saharan Africa that are prone to epidemics of meningitis will consider introducing the new conjugate meningococcal vaccine as well. Although reporting quality varied between 2002 and 2008, the network generated data on the epidemiology of H. influenzae that were useful in some countries for decision-making on the introduction and sustained use of the Hib vaccine. In these countries, the data provided national information on trends in Hib disease and purulent meningitis case counts as well as Hib vaccine effectiveness against bacterial meningitis.15, 16, 17, 18 High performing countries may be capable of producing similar data for S. pneumoniae and N. meningitidis infections, but the majority of countries in the network will require additional support and training before the data on paediatric bacterial meningitis can be fully utilized for interpreting disease trends and assessing the impact of Hib, pneumococcal and meningococcal vaccines. Recommendations for improving surveillance and laboratory capacity have emerged from this analysis. Poor performance was most frequently related to reporting <8 months of surveillance data per year and to lower than expected culture-positive meningitis cases (2 of the 4 performance indictors). Failure to attain these indicators can be attributed to high staff turnover, inconsistent adherence to standardized operating guidelines and a diminishing prioritization for surveillance in some countries following successful Hib vaccine introduction. Many of the paediatric bacterial meningitis sentinel hospitals lack the necessary laboratory reagents, and patients often receive antibiotics prior to arriving at the sentinel hospital, 2 factors greatly impacting the culture sensitivity of cerebrospinal fluid cultures. Conducting sentinel surveillance only in paediatric referral hospitals has additional limitations, including the possibility of missing disease as a result of referral practices and pre-treatment with antibiotics and the inability to identify epidemic diseases such as meningococcal disease that may occur in rural communities located far from the sentinel hospital locations. Additionally, sentinel surveillance is frequently unable to provide information on the distribution by national or regional serotype of the bacterial infections under surveillance. 13
des décisions relatives à l’introduction de nouveaux vaccins contre des infections bactériennes. La Gambie a introduit le vaccin anti Hib;18 autres pays dans lesquels le personnel a initialement reçu une formation à la surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique avaient introduit le vaccin anti Hib à la fin de 2008.3, 13 Beaucoup de ces pays, avec le soutien de l’Alliance GAVI, envisagent d’introduire ces prochaines années le vaccin antipneumococcique4, 14 et quelques pays d’Afrique subsaharienne exposés aux épidémies de méningite envisageront également l’introduction du nouveau vaccin antiméningococcique conjugué. Si la qualité des données notifiées a varié entre 2002 et 2008, le Réseau a permis d’obtenir des données sur l’épidémiologie de H. influenzae utiles dans certains pays pour prendre des décisions concernant l’introduction et l’utilisation durable du vaccin anti-Hib. Dans ces pays, les données ont fourni des informations nationales sur les tendances concernant le nombre de cas de Hi et de méningite purulente et sur l’efficacité du vaccin antiHib contre la méningite bactérienne.15, 16, 17, 18 Les pays à niveau de surveillance élevé seront peut être en mesure d’obtenir des données analogues pour les infections à S. pneumoniae et N. meningitidis, mais la majorité des pays du Réseau auront besoin d’un appui et d’une formation complémentaires avant de pouvoir entièrement utiliser les données sur la méningite bactérienne pédiatrique pour interpréter les tendances de la maladie et évaluer l’effet des vaccins anti-Hib, antipneunococcique et antiméningococcique. Cette analyse a débouché sur des recommandations visant à améliorer la surveillance et la capacité de laboratoire. Un faible niveau de surveillance a le plus souvent été lié à la notification de <8 mois de données de surveillance par an et à un nombre de cas positifs après culture pour la méningite inférieur aux attentes, 2 des 4 indicateurs du niveau. L’incapacité à atteindre les cibles concernant ces indicateurs peut être imputée aux changements de personnel fréquents, au respect irrégulier des lignes directrices normalisées pour les opérations et à un degré de priorité moins élevé accordé à la surveillance dans certains pays à la suite des succès consécutifs à l’introduction du vaccin anti-Hib. Beaucoup d’hôpitaux sentinelles pour la méningite bactérienne pédiatrique manquant de réactifs de laboratoires essentiels et les patients reçoivent souvent des antibiotiques avant d’arriver dans l’établissement, 2 facteurs qui ont d’importantes répercussions sur la sensibilité des cultures de liquide céphalorachidien. Le fait de limiter la surveillance aux seuls hôpitaux pédiatriques d’orientation-recours présente des contraintes supplémentaires, notamment la possibilité de ne pas repérer des cas en raison des pratiques d’orientation-recours et d’un traitement préalable aux antibiotiques, et l’incapacité de repérer les maladies épidémiques comme les infections méningococciques qui peuvent toucher des communautés rurales éloignées des hôpitaux sentinelles. En outre, la surveillance de sites sentinelles ne permet pas souvent de fournir une répartition nationale ou régionale par sérotype des infections bactériennes visées. 13
The Gambia introduced Hib vaccine in 1997. Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Côte d’Ivoire, Eritrea, Ethiopia, Ghana, Guinea, Kenya, Niger, Malawi, Mali, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Togo, Uganda and Zambia had introduced the vaccine by the end of 2008. Rwanda introduced pneumococcal vaccine in early 2009; the Gambia will introduce it in mid-2009. Lewis RF et al. Action for child survival: elimination of Haemophilus influenzae type B meningitis in Uganda. Bulletin of the World Health Organization, 2008, 86:292–301. Daza P et al.The impact of routine infant immunization with Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in Malawi, a country with high immunodeficiency virus prevalence. Vaccine, 2006, 24:6232–6239. Muganga N et al. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine impact against purulent meningitis in Rwanda. Vaccine, 2007; 25:7001–7005.
La Gambie a introduit le vaccin anti-Hib en 1997. L’Angola, le Bénin, le Burkina Faso, le Burundi, la Côte d’Ivoire, l’Erythrée , l’Ethiopie, le Ghana, la Guinée, le Kenya, le Niger, le Malawi, le Mali, l’Ouganda, le Rwanda, le Sénégal, la Sierra Leone, le Togo et la Zambie ont introduit le vaccin fin 2008. Le Rwanda a introduit le vaccin antipneumococcique au début de 2009 et la Gambie l’introduira au milieu de l’année. Lewis RF et al. Action for child survival: elimination of Haemophilus influenzae type B meningitis in Uganda. Bulletin of the World Healh Organization, 2008, 86: 292-301. Daza P et al. The impact of routine infant immunization with Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in Malawi, a country with high immunodeficiency virus prevalence. Vaccine, 2006, 24: 6232–6239. Muganga N et al. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine impact against purulent meningitis in Rwanda. Vaccine, 2007, 25: 7001–7005.
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Haemophilus influenzae type b vaccine impact evaluation: examples of PBM data in action. Agence de médecine préventive. [Unpublished reports]. Paris, France, 2008.
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Haemophilus influenzae type b vaccine impact evaluation: examples of PBM data in action. Agence de médecine préventive. [Rapports non publiés]. Paris, France, 2008. 183
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 20, 15 MAI 2009
To improve surveillance quality, and especially rates of pathogen isolation, an accreditation system tailored to network laboratories is needed. Reference laboratories are needed in each of the 3 subregions of the African Region to confirm and serotype bacterial pathogens. These reference laboratories will complement the external quality assurance programme initially introduced for the region’s public health laboratories and now expanded to include the Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network. Efforts to establish a procurement system to supply standardized laboratory supplies and reagents for surveillance activities are likely to improve pathogen isolation rates at all sites. The introduction of polymerase chain reaction assays and other laboratory procedures could also increase the yield to some extent. High performing network sites will also require training in culturing blood specimens in order to better define the importance of S. pneumoniae and sepsis-related disease in the region. Since sentinel site surveillance data for 2002–2008 cannot be used to estimate disease burden, the WHO Regional Office for Africa is determining the feasibility of conducting active, population-based surveillance in a few select network sites. These sites will have paediatric population data for the sentinel hospital, and will therefore be able to generate disease incidence for the 3 bacterial infections under surveillance. This regional office is also working with staff from the ministries of health to identify prospective sentinel sites in the Democratic Republic of the Congo and in Nigeria. These 2 countries alone account for 26% of the total population in the African Region (about 738 million people). Two or 3 participating sentinel hospitals in each of these countries will collect disease information from large paediatric populations that will contribute to understanding the epidemiology of meningitis in the region. Network expansion should continue to identify and take advantage of linkages for integration in supporting surveillance for diseases prevented by other new vaccines such as rotavirus.19 In launching the Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network, the WHO Regional Office for Africa, in collaboration with global immunization partners, has developed and promoted standardized guidelines, case definitions, laboratory protocols and a uniform reporting mechanism, all of which are critical components for realizing a coordinated long-term strategy for surveillance and immunization policies against invasive bacterial infections. Strengthening laboratory and data management capacity will be critical to ensure the quality of surveillance data in the future. The network’s usefulness in the long term will depend on increasing local ownership of paediatric bacterial meningitis surveillance, facilitating use of data by ministries of health, and incorporating surveillance activities into national fiscal and programme plans.20 7
Pour améliorer la qualité de la surveillance, et surtout les taux d’isolement des agents pathogènes, il faut un système d’accréditation adapté aux laboratoire du Réseau. On doit disposer de laboratoires de référence dans chacune des 3 sous régions de la Région africaine pour confirmer les agents pathogènes bactériens et déterminer le sérotype. Ces laboratoires de référence compléteront le programme extérieur d’assurance de la qualité initialement introduit pour les laboratoires de santé publique de la Région et élargi depuis au Réseau de surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique. Les efforts visant à mettre sur pied un système d’achat permettant de fournir le matériel de laboratoire normalisé et les réactifs nécessaires aux activités de surveillance devraient améliorer les taux d’isolement des agents pathogènes dans l’ensemble des sites. L’introduction de l’amplification génique et d’autres méthodes de laboratoire pourraient également améliorer le rendement dans une certaine mesure. Le personnel des sites du Réseau présentant un niveau de surveillance élevé aura également besoin d’une formation à l’hémoculture afin de mieux définir l’importance de S. pneumoniae et des méningites infectieuses dans la Région. Les données du Réseau de surveillance ne permettant pas d’estimer la charge de morbidité, le Bureau régional OMS de l’Afrique est entrain de déterminer la faisabilité d’une surveillance active basée sur la population dans quelques sites choisis du Réseau. Ces sites permettront d’accéder à des informations concernant les populations d’enfants au sein d’un établissement hospitalier sentinelle et ainsi, d’établir l’incidence de la maladie pour les 3 infections bactériennes sous surveillance. D’autre part, le Bureau régional OMS de l’Afrique collabore avec les ministères de la santé pour définir des sites sentinelles éventuels au Nigéria et en République démocratique du Congo. Ces deux pays comptent à eux seuls 26% de la population totale de la Région africaine (quelque 738 millions d’habitants). Dans chacun de ces pays, 2 ou 3 sites sentinelles collecteront des données sur la maladie parmi des populations d’enfants importantes et contribueront donc à la compréhension de l’épidémiologie de la méningite dans la Région. L’extension du Réseau devrait continuer à définir des liens – et à en profiter – pour l’intégration de l’appui à la surveillance des maladies évitées par d’autres vaccins comme celui contre les rotavirus.19 Le Réseau de surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique, lancé par le Bureau régional OMS pour l’Afrique et ses partenaires mondiaux dans le domaine de la vaccination a permis la mise au point et la promotion de lignes directrices normalisées, de définitions de cas, de protocoles de laboratoire et d’un mécanisme de notification uniforme qui constituent tous des éléments essentiels pour réaliser une stratégie coordonnée à long terme des politiques de surveillance et de vaccination contre les méningites bactériennes invasives. Le renforcement de la capacité de laboratoire et de gestion des données sera déterminant pour la qualité future de la surveillance des données. L’utilité du Réseau à long terme dépendra du renforcement de l’engagement local en faveur de la surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique, de la fourniture de données utilisées par les ministères de la santé et de l’incorporation des activités de surveillance dans les plans financiers et programmatiques nationaux.20 7
Global framework for immunization monitoring and surveillance (GFIMS). Geneva, World Health Organization, 2007. 20 This article was made possible as a result of contributions made to the Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network by ministry of health staff in Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Côte d’Ivoire, Eritrea, Ethiopia, Gambia, Ghana, Kenya, Malawi, Mali, Mozambique, Namibia, Niger, Rwanda, Swaziland, Senegal, Togo, Uganda, the United Republic of Tanzania, Zambia and Zimbabwe. 19
Global framework for immunization and surveillance (GFIMS). Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007. 20 La rédaction de cet article a été rendue possible par les contributions apportées au Réseau de la surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique par le personnel du Ministère de la Santé des pays suivants: Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Erythrée, Ethiopie, Gambie, Ghana, Kenya, Malawi, Mali, Mozambique, Namibie, Niger, Ouganda, République Unie de Tanzanie, Rwanda, Sénégal, Swaziland, Togo, Zambie et Zimbabwe. 19
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 20, 15 MAY 2009
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 20, 15 MAI 2009
Map. 1 Countries participating in the Paediatric Bacterial Meningitis Surveillance Network, by surveillance performance level, WHO African Region, 2008 Carte 1 Pays participant au Réseau de surveillance de la méningite bactérienne pédiatrique dans la Région africaine de l’OMS, par niveau de surveillance, Région africaine de l’OMS, 2008
WHO Regional office for the Eastern Mediterranean – Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale
High performing countries – Pays avec un niveau de surveillance élevé
Medium performing countries – Pays avec un niveau de surveillance moyen
Low performing countries – Pays avec un niveau de surveillance faible
Non-reporting countries – Pays ne signalant aucune donnée
* Surveillance performance levels are based on 4 clinical and laboratory indicators: (i) the percentage of clinically suspected cases who receive a lumbar puncture (target, 80%), (ii) the percentage of lumbar punctures done for which there are results in the database (target, 90%), (iii) the percentage of specimens of purulent cerebrospinal fluid that show bacterial growth (target, 20%), and (iv) the number of months for which reports have been made each year (target, >8 months) (meeting this indicator is required to obtain a medium or high performance level). Additionally, for countries that have not yet introduced Hib vaccine, 20% of positive cultures must be positive for H. influenzae (similar cut-offs have not yet been developed for S. pneumoniae or N. meningitidis). High performers met ≥3 indicators, medium performers met ≥ 2 indicators, and poor performers met ≤ 1 indicator. ** High performers were Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Côte d’Ivoire, Ethiopia, Malawi, Mali, Mozambique, Namibia, Niger, Rwanda, Senegal, Swaziland, Togo and Uganda. Medium performers were Kenya, Ghana, the United Republic of Tanzania and Zimbabwe. Low performers were Eritrea, Gambia and Zambia. Benin, Botswana, Guinea and Sierra Leone did not report during 2008. * Quatre indicateurs de la surveillance ont été mis au point pour évaluer les résultats cliniques et au laboratoire: i) pourcentage des cas présumés d’après les signes cliniques ayant subi une ponction lombaire (cible, 80%); ii) pourcentage des ponctions lombaires pour lesquelles des résultats figurent dans la banque de données (cible, 90%); iii) pourcentage des échantillons purulents de liquide céphalorachidien montrant une croissance bactérienne (cible, 20%); et iv) nombre de mois ayant fait l’objet de rapports chaque année (cible, >8 mois); il est nécessaire d’atteindre la cible de ce dernier indicateur pour que le niveau de surveillance soit considéré comme moyen ou élevé. En outre, pour les pays qui n’ont pas encore introduit le vaccin anti-Hib, 20% des cultures doivent être positives pour H. influenzae, bien que cet indicateur n’entre pas en ligne de compte pour le niveau de surveillance obtenu (les valeurs n’ayant pas encore été déterminées pour S. pneumoniae ou N. meningitidis). ** On considère les pays ayant atteints ≥3 indicateurs comme ayant un niveau de surveillance élevé (Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Ethiopie, Malawi, Mali, Mozambique, Namibie, Niger, Ouganda, Rwanda, Sénégal, Swaziland et Togo), ceux avec ≥2 indicateurs comme ayant un niveau de surveillance moyen (Kenya, Ghana, République Unie de Tanzanie et Zimbabwe) et ceux avec ≤1 indicateur comme ayant un niveau faible (Erythrée, Gambie et Zambie). Le Bénin, le Botswana, le Guinée et la Sierra Leone n’ont signalé aucune donnée en 2008.
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