The ` me spe ´ cial – Eradication de la poliomye ´ lite
Dossier the ´ matique
L’e ´ radication des maladies en tant que strate ´ gie de sante ´ publique : l’exemple de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite R. B. Aylward,1 H. F. Hull,1 S. L. Cochi,2 R. W. Sutter,3 J.-M. Olive ´ ,4 et B. Melgaard5 L’e ´ radication d’une maladie en tant que strate ´ gie de sante ´ publique a e ´ te ´ l’objet de discussions en 1997 et 1998 lors de re ´ unions internationales. Dans le pre ´ sent article, l’initiative en cours d’e ´ radication de la poliomye ´ lite est examine ´e au moyen des crite ` res servant a `e ´ valuer les maladies propose ´ es comme candidates a ` l’e ´ radication lors de ces re ´ unions ; ces crite ` res portent sur des conside ´ rations de cou ˆ ts et d’avantages, sur les de ´ terminants biologiques de l’« e ´ radicabilite ´ » (faisabilite ´ technique) et sur les aspects socie ´ taux et politiques (faisabilite ´ ope ´ rationnelle). On y montre certains avantages de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite tels qu’un investissement important dans la fourniture des services de sante ´ , l’e ´ limination d’une cause majeure d’incapacite ´ et des effets intangibles d’une grande porte ´ e telle l’instauration d’une « culture de la pre ´ vention ». Les moyens sont eux financiers et limite ´ s, d’ou ` les quelques perturbations lie ´ es a ` la fourniture d’autres services de sante ´ . La faisabilite ´ « technique » de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite est analyse ´ e en l’absence d’un re ´ servoir non humain et en pre ´ sence a ` la fois d’une intervention et d’une strate ´ gie d’administration efficaces (vaccin antipoliomye ´ litique buvable et journe ´ es nationales de vaccination) et d’un outil diagnostique sensible et spe ´ cifique (culture virale de spe ´ cimens provenant des cas de paralysie flasque aigue ¨ ). La certification de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite dans les Ame ´ riques en 1994 et l’interruption de sa transmission ende ´ mique dans le Pacifique occidental depuis mars 1997 confirment la faisabilite ´ ope ´ rationnelle de cet objectif. Lorsque l’on mesure les bienfaits de cette initiative sur le plan humain, e ´ conomique et a ` long terme en regard de son cou ˆ t, il y a tout lieu de penser que l’e ´ radication est une strate ´ gie pre ´ cieuse de lutte contre les maladies. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (3) : 285-297.
Introduction L’e ´ limination et l’e ´ radication sont les objectifs ultimes de la sante ´ publique et de ´ coulent naturellement de la lutte contre les maladies (1). Malgre ´ les raisons humanitaires et e ´ conomiques qui soustendent cette de ´ claration, certains commentateurs continuent a ` se demander si les avantages pre ´ sente ´s par de telles initiatives justifient le cou ˆ t humain et financier et les efforts conside ´ rables ne ´ cessaires pour parvenir a ` e ´ radiquer une maladie. Ainsi, deux re ´ unions internationales importantes ont e ´ te ´ re ´ cemMe ´ decin, Programme e ´ largi de Vaccination, Vaccins et produits biologiques, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1211 Gene ` ve 27 (Suisse). (Correspondance : aylwardb@who.int.) 2 1
Directeur, Vaccine Preventable Disease Eradication Division, National Immunization Program, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA (Etats-Unis d’Ame ´ rique). Epide ´ miologiste, Vaccine Preventable Disease Eradication Division, National Immunization Program, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA (Etats-Unis d’Ame ´ rique).
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4 Coordonnateur par inte ´ rim, Programme e ´ largi de Vaccination, Vaccins et produits biologiques, Organisation mondiale de la Sante ´, Gene ` ve (Suisse). 5
Directeur, Vaccins et produits biologiques, Organisation mondiale de la Sante ´ , Gene ` ve (Suisse). Re ´ f. : 99-0355
ment organise ´ es a ` ce sujet pour examiner le concept d’e ´ radication en tant que strate ´ gie de sante ´ publique : il s’agit d’un atelier sur l’e ´ radication des maladies infectieuses, tenu a ` Dahlem (Allemagne) du 16 au 22 mars 1997 (2) ; et d’une confe ´ rence sur l’e ´ limination et l’e ´ radication mondiale des maladies en tant que strate ´ gies de sante ´ publique, tenue a ` Atlanta (Etats-Unis d’Ame ´ rique) du 23 au 25 fe ´ vrier 1998 (3). Dans un premier temps, les participants a ` ces re ´ unions ont cherche ´ a ` de ´ finir les crite ` res qui vont permettre de cibler une maladie a ` e ´ radiquer, non seulement du point de vue des de ´ terminants biologiques de l’« e ´ radicabilite ´ », mais aussi sur le plan des cou ˆ ts et des avantages et en fonction de conside ´ rations socie ´ tales et politiques (1). Dix ans apre ` s le de ´ but de la plus vaste campagne d’e ´ radication jamais lance ´ e, il est a ` la fois temps et utile de re ´ examiner l’objectif d’e ´ radication de la poliomye ´ lite d’ici la fin de l’an 2000 a ` la lumie ` re des crite ` res propose ´ s lors des re ´ unions de Dahlem et d’Atlanta, en se posant les trois questions suivantes : . Pourquoi e ´ radiquer la poliomye ´ lite ? (cou ˆ ts et avantages). . Pourquoi l’e ´ radication de la poliomye ´ lite est-elle techniquement re ´ alisable ? (de ´ terminants biologiques de l’e ´ radicabilite ´ ). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
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Organisation mondiale de la Sante ´ , 2000
Eradication des maladies en tant que strate ´ gie de sante ´ publique : la poliomye ´ lite .
Pourquoi l’e ´ radication de la poliomye ´ lite est-elle ope ´ rationnellement re ´ alisable ? (conside ´ rations socie ´ tales et politiques).
Le pre ´ sent article commence par donner un aperc ¸u de la situation actuelle de l’initiative d’e ´ radication de la poliomye ´ lite et s’ache ` ve sur un re ´ sume ´ des principaux proble ` mes rencontre ´ s aujourd’hui et qui se poseront apre ` s que la poliomye ´ lite aura e ´ te ´ e ´ radique ´ e.
Situation actuelle de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite L’objectif d’e ´ radication de la poliomye ´ lite d’ici la fin de l’an 2000 a e ´ te ´ adopte ´ en 1988 par l’Assemble ´e mondiale de la Sante ´ (4). Depuis lors, le poliovirus a rapidement disparu de vastes re ´ gions du monde. Par ailleurs, les moyens d’action contre d’autres maladies importantes se sont de ´ veloppe ´ s un peu partout. Dans le monde, le nombre de cas de poliomye ´ lite a chute ´ de plus de 95 %, passant d’une estimation de 350 000 cas en 1988 a ` un maximum de 20 000 cas en 1999, le poliovirus sauvage ayant e ´ te ´e ´ limine ´ dans trois des cinq continents ou ´ tait ende ´ mique lors du ` il e lancement de l’initiative (5). Les Ame ´ riques ont e ´ te ´ certifie ´ es exemptes de poliomye ´ lite en 1994 (6) et le dernier cas de paralysie du ` un poliovirus sauvage ende ´ mique dans la Re ´ gion ˆa OMS du Pacifique occidental a e ´ te ´ notifie ´ en mars 1997. Dans la Re ´ gion europe ´ enne, le poliovirus sauvage a e ´ te ´ identifie ´ pour la dernie ` re fois en novembre 1998 dans le sud-est de la Turquie. A la fin 1999, la poliomye ´ lite avait disparu de la plupart des pays de la Me ´ diterrane ´ e orientale et aucun cas virologiquement confirme ´ n’avait e ´ te ´ notifie ´ en Afrique australe et en Afrique septentrionale depuis plus de deux ans, exception faite de l’Egypte (5). L’extension ge ´ ographique de la circulation du poliovirus re ´ tre ´ cit de jour en jour. A la fin de l’anne ´e 1999, les poliovirus sauvages circulaient dans 30 pays au maximum, principalement en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud (Figure 1). Les quatre strate ´ gies principales ayant permis la re ´ ussite de l’initiative d’e ´ radication de la poliomye ´ lite –a ` savoir, des programmes de vaccination de routine solides, des journe ´ es nationales de vaccination, une surveillance de la paralysie flasque aigue ¨ (PFA) et des ope ´ rations de « ratissage » de porte en porte – ont de ´ ja ` e ´ te ´ de ´ crites en de ´ tail (7, 8). Le pre ´ sent article s’inte ´ resse aux principaux crite ` res propose ´ s pour ce type d’initiative lors des re ´ unions de Dahlem et d’Atlanta.
Pourquoi e ´ radiquer la poliomye ´ lite ? L’e ´ radication des maladies en tant que strate ´ gie de sante ´ publique pre ´ sente de nombreux attraits. D’un point de vue humanitaire, l’e ´ radication offre la meilleure re ´ ponse en matie ` re d’e ´ quite ´ sanitaire et de ˆ mes bienfaits ge justice sociale, procurant les me ´ ne ´Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
raux a ` tout un chacun dans le monde (9). Dans une perspective e ´ conomique, une initiative d’e ´ radication ˆne en dernier ressort couronne ´ e de succe ` s entraı ˆ t de toutes les mesures de lutte, libe l’arre ´ rant ainsi des ressources de ´ ja ` limite ´ es pour d’autres objectifs. Parce qu’une initiative d’e ´ radication ne repose pas sur le vide, ses conse ´ quences sur le syste ` me ge ´ ne ´ ral de sante ´ dans lequel elle ope ` re sont aussi importantes que ses avantages directs (1). Ainsi, la de ´ cision de lancer une initiative d’e ´ radication ne peut simplement reposer sur l’argument selon lequel « elle est ˆt e ˆ tre prise apre possible », mais doit pluto ` s qu’on a pu de ´ montrer que ses effets directs et ses conse ´quences sont positifs. L’importance de ses avantages directs sur le plan humain, a ` savoir que personne ne souffrira plus jamais des effets invalidants de la poliomye ´ lite, ˆ tre appre semble ne pas e ´ cie ´e a ` sa juste mesure. En l’absence de vaccination, 0,5 % des enfants (c’est-a `dire 650 000) de chaque cohorte de naissance annuelle, qui repre ´ sente environ 130 millions de nourrissons, seraient paralyse ´ s par suite d’une infection par le poliovirus (10). En 1988 encore, au moment ou ´ l’objectif d’e ´ radication, on ` l’on a adopte estimait a ` 350 000 le nombre de cas de poliomye ´ lite paralytique (7). Parce que la plupart des victimes survivent a ` la phase aigue ¨ de cette maladie, la pre ´ valence des paralysies poliomye ´ litiques chroniˆ tes ques peut atteindre 20 millions de cas. Les enque sur la claudication effectue ´ es dans les anne ´ es 70 ont re ´ ve ´ le ´ que la poliomye ´ lite e ´ tait une des principales causes d’incapacite ´ permanente dans les pays en de ´ veloppement ou ´ tait faible ` la couverture vaccinale e ˆ tes mene (11, 12). Des enque ´ es en Afghanistan et au Cambodge dans les anne ´ es 90 ont montre ´ que la ˆ tre une des principales poliomye ´ lite continue a ` e causes d’incapacite ´ permanente chez les enfants dans les pays de ´ chire ´ s par les conflits (13). Les analyses e ´ conomiques de l’e ´ radication d’une maladie restent proble ´ matiques et quelque peu controverse ´ es, surtout du fait de l’absence de 81
The ` me spe ´ cial – Eradication de la poliomye ´ lite consensus sur la fac ¸ on d’e ´ valuer les avantages qui en re ´ sultent a ` tre ` s long terme, en particulier lorsque la plupart des cas se produisent dans les pays en de ´ veloppement (14). Par exemple, il est difficile de quantifier la souffrance et la perte que repre ´ sente une incapacite ´ permanente due a ` la poliomye ´ lite dans une vie humaine. Malgre ´ ces limites, plusieurs tentatives ont e ´ te ´ faites pour estimer le cou ˆ t et les avantages e ´ conomiques de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite (15, 16). L’analyse la plus comple ` te, bien qu’elle soit principalement axe ´ e sur les cou ˆ ts et avantages dans les pays industrialise ´ s, a estime ´a ` US $1,5 milliard par an l’e ´ conomie mondiale re ´ alise ´ e une fois qu’on aura e ´ radique ´ la poliomye ´ lite et mis fin a ` toutes les mesures de lutte (15). Les avantages a ` plus long terme de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite sont aussi importants que ses avantages directs. Ils ont e ´ te ´a ` l’origine du lancement de l’initiative dans les Ame ´ riques (17) puis englobe ´s dans la re ´ solution de l’Assemble ´ e mondiale de la Sante ´ fixant l’objectif mondial (4). Tout aussi important que l’e ´ radication de la maladie en elleˆ me est le renforcement des programmes de me vaccination en difficulte ´ et, plus particulie ` rement, la mise en place de syste ` mes de surveillance sensibles (18). L’initiative d’e ´ radication de la poliomye ´ lite e ´ tant parvenue a ` maturite ´ , plusieurs e ´ tudes rigoureuses ont cherche ´ a ` e ´ valuer quelles en avaient e ´ te ´ les conse ´ quences dans les Ame ´ riques (19), dans le Pacifique occidental (20), en Re ´ publique de ´ mocratique populaire lao, au Ne ´ pal et en Re ´ publique-Unie de Tanzanie (21), ainsi qu’en Inde (22). En ge ´ ne ´ ral, ces e ´ tudes ont indique ´ que l’initiative d’e ´ radication de la poliomye ´ lite avait eu davantage d’effets positifs que d’effets ne ´ gatifs sur le syste ` me de sante ´ et autres services sanitaires. Au nombre des principaux avantages a ` long terme citons l’ame ´ lioration de la fourniture des services de sante ´ , en particulier concernant la lutte ˆ ce aux vaccins. Ces contre les maladies e ´ vitables gra e ´ tudes ont re ´ ve ´ le ´ une augmentation du financement national des syste ` mes de vaccination et des achats de vaccins (19, 23), un accroissement de la couverture vaccinale de routine dans bon nombre de pays (20) et une meilleure participation des communaute ´ s (19, 21, 22). Entre 1988 et 1999, les ressources consacre ´ es a ` l’e ´ radication de la poliomye ´ lite ont permis d’augmenter de fac ¸ on spectaculaire les effectifs des e ´ quipes de l’OMS travaillant dans le domaine de la vaccination a ` l’e ´ chelle mondiale, re ´ gionale et nationale (Figure 2). Le Tableau 1 indique de quelle manie ` re on a renforce ´ les infrastructures de vaccination de routine et de surveillance dans la plupart des pays d’ende ´ mie de la poliomye ´ lite de la Re ´ gion du Pacifique occidental, malgre ´ les impe ´ ratifs qu’imposaient les activite ´s d’e ´ radication en cours. L’impact de ces ame ´ liorations sur la fourniture des autres services de sante ´ s’est ave ´ re ´ varier en fonction du pays e ´ tudie ´ . Par exemple, dans les pays ou ´ vit une carence en ` se vitamine A, l’administration de vitamine A au cours des journe ´ es nationales de vaccination contre la 82
poliomye ´ lite a e ´ te ´ particulie ` rement importante, e ´ tant donne ´ qu’une telle supple ´ mentation permet de re ´ duire en moyenne de 23 % la mortalite ´ toutes causes confondues chez les jeunes enfants de ces pays (24-27). Tout aussi important que l’ame ´ lioration de la fourniture des services a e ´ te ´ le renforcement de la capacite ´ a ` e ´ valuer leur impact. Les moyens d’action de la surveillance mondiale ont ˆ ce aux dizaines de milliers ainsi e ´ te ´ renforce ´ s gra d’agents de sante ´ forme ´ s, a ` la fourniture du mate ´ riel et des moyens de transport ayant permis de lever les obstacles logistiques, au de ´ veloppement d’un re ´ seau de communication e ´ lectronique des re ´ sultats de la surveillance et des re ´ actions qu’ils suscitent et a ` la cre ´ ation d’un re ´ seau mondial de laboratoires (23, 28-30). La durabilite ´ de ces acquis de ´ pendra de la pe ´ rennite ´ du financement des services de sante ´ ˆ t politique qui leur est porte pre ´ ventifs et de l’inte ´ re ´. Parce que les ressources humaines et financie `res sont limite ´ es en matie ` re de sante ´ , les programmes ˆ tre conscients du risque qu’il y d’e ´ radication doivent e a de de ´ tourner des ressources affecte ´ es a ` d’autres domaines prioritaires de la sante ´ , en particulier dans des pays ou ` me de sante ´ solide ` il n’y a pas de syste (9, 31, 32). Les besoins en ressources humaines qu’impose dans un pays l’organisation de journe ´ es nationales de vaccination contre la poliomye ´ lite sont un sujet de pre ´ occupation constant. Toutefois, la plupart des agents qui y participent ne sont de ´ tourne ´s que temporairement de leurs activite ´ s, ce qui souvent ne pose pas de proble ` me, le syste ` me de sante ´ offrant une certaine marge de manœuvre, en particulier au niveau pe ´ riphe ´ rique (21). Si l’on a observe ´ un de ´ tournement des ressources financie ` res en faveur de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite dans certaines re ´ gions, cette initiative d’e ´ radication a e ´ galement attire ´ des partenaires qui ne contribuent pas habituellement au financement des programmes de sante ´ internationaux (30, 33) ; a ` la fin de l’anne ´ e 1999, pre ` s de 50 % du financement exte ´ rieur de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite avait e ´ te ´ octroye ´ par deux organisations de ce type. Le Rotary International a de ´ ja ` fourni pre ` s de US $400 millions et en ajoutera encore US $100 millions d’ici la fin du programme (30). Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont pour la premie ` re fois joue ´ ˆ le de donateur, spe le ro ´ cifiquement pour cette initiative. Ils fournissent e ´ galement un soutien technique, comme ils l’avaient fait pour l’e ´ radication de la variole. Si les effets directs de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite tombent sous le sens pour beaucoup, en re ´ alite ´ les initiatives d’e ´ radication sont riches de possibilite ´ s comme de difficulte ´ s pour ce qui est du de ´ veloppement des syste ` mes de sante ´ , et il est donc indispensable de les planifier de fac ¸ on approprie ´e pour en maximiser les effets positifs (34). Aujour` cle, l’e ´ radication de la d’hui, a ` l’aube du XXIe sie ˆ tre l’un des meilleurs mode poliomye ´ lite est peut-e ` les permettant d’atteindre des populations mal desservies et de favoriser l’e ´ galite ´ en matie ` re de sante ´ dans le monde. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Eradication des maladies en tant que strate ´ gie de sante ´ publique : la poliomye ´ lite
Pourquoi l’e ´ radication de la poliomye ´ lite est-elle techniquement re ´ alisable ? L’e ´ radicabilite ´ d’une maladie est fonction de la biologie du germe pathoge ` ne qui en est la cause et des outils dont on dispose pour le combattre. L’atelier de Dahlem avait permis d’identifier trois indicateurs de premie ` re importance pour de ´ terminer la faisabilite ´ technique de l’e ´ radication d’un germe donne ´ (35). . Le fait de disposer d’une intervention et d’une strate ´ gie d’action efficaces permettant d’interrompre la transmission du germe en question. . Le fait de disposer d’outils diagnostics pratiques, suffisamment sensibles et spe ´ cifiques pour de ´ celer les degre ´ s d’infection conduisant a ` la transmission. . L’absence d’un re ´ servoir non humain – la pre ´ sence de l’homme e ´ tant essentielle pour le cycle vital du germe pathoge ` ne, qui n’a pas d’autre re ´ servoir chez les verte ´ bre ´ s et qui ne se multiplie pas dans l’environnement. . Nous commencerons par le dernier d’entre eux parce que, quelle que soit l’efficacite ´ d’une intervention, l’e ´ radication d’un germe, de ´ finie en partie par la possibilite ´ d’interrompre toutes les mesures de lutte, n’est faisable que si, avant tout, le germe satisfait a ` ce crite ` re.
Tableau 1. Indicateurs choisis de l’e ´ volution du Programme e ´ largi de Vaccination (PEV) dans les pays de la Re ´ gion OMS du Pacifique occidental ou ` la poliomye ´ lite e ´ tait ende ´ mique en 1994a et qui ont mene ´ des activite ´ s d’e ´ radication de la poliomye ´ lite entre 1994 et 1997 Indicateur Extension du syste ` me de surveillance de la PFAb a ` d’autres maladies du PEV Maladie quelconque Rougeole Te ´ tanos ne ´ onatal Diphte ´ rie Me ´ ningite Supple ´ mentation en vitamine A lors des journe ´ es nationales de vaccination Plan d’action pour la se ´ curite ´ des injections Mis en œuvre Projete ´ Remise a ` neuf de la chaı ˆne du froid Remise a ` neuf, quelle qu’elle soit Remise a ` neuf importante Remise a ` neuf partielle Autres activite ´ s supple ´ mentaires de lutte contre la maladie Toute autre activite ´ de vaccination supple ´ mentaire Campagnes de vaccination contre la rougeole Campagnes de vaccination par l’anatoxine te ´ tanique Campagnes de vaccination par l’anatoxine diphte ´ rique Campagne de vaccination contre la me ´ ningite Autosuffisance : niveau de financement des activite ´ s du PEV par les pouvoirs publics Maintien d’un soutien important Accroissement important du soutien Accroissement le ´ ger du soutien a
Nombre de pays (n = 7)
Absence d’un re ´ servoir non humain Les observations ont toujours indique ´ que le poliovirus ne peut se multiplier dans l’environnement ni chez une espe ` ce animale n’appartenant pas aux primates ; l’homme est indispensable au cycle vital de ce virus. Des se ´ rums neutralisant le poliovirus ont e ´ te ´ retrouve ´s chez d’autres verte ´ bre ´ s, par exemple chez des vaches, des chevaux, des poulets, des chiens, des che ` vres et des moutons, mais sansqu’il y aitdessignes d’infection (36). Une poliomye ´ lite paralytique a e ´ te ´ de ´ crite chez des chimpanze ´ s, des orang-outans et des gorilles en captivite ´ , ainsi que chez des chimpanze ´ s sauvages (37, 38). Cependant, ces espe ` ces sont probablement ˆ tes accidentels et leurs populations vivant a des ho ` l’e ´ tat sauvage sont trop petites et trop disperse ´ es ge ´ ographiquement pour pouvoir permettre la transmission du poliovirus ou constituer une menace de re ´ introduction du virus dans les populations humaines une fois ˆ me fac l’e ´ radication obtenue (39). De la me ¸ on, on ne peut retrouver des virus viables dans les eaux use ´ es ou les eaux de surface au-dela ` de quelques semaines apre `s que le virus a cesse ´ de circuler chez l’homme (39). La question de sa persistance dans le permafrost ou les calottes polaires n’a pas rec ¸ u de re ´ ponse de ´ finitive, et on ignore tout de la fac ¸ on dont les poliovirus ainsi conserve ´ s pourraient infecter une population humaine, sauf a ` faire des suppositions rocambolesques (39). L’absence d’un e ´ tat de porteur chronique est essentielle pour pouvoir interrompre les mesures de lutte et re ´ colter les fruits financiers de l’e ´ radication, ˆ me de cette dernie implicites dans la de ´ finition me ` re. Si l’on n’a jamais de ´ crit d’infection chronique par le Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
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Cambodge, Chine, Mongolie, Papouasie-Nouvelle-Guine ´ e, Philippines, Re ´ publique de ´ mocratique populaire lao et Viet Nam. b
PFA, paralysie flasque aigue ¨ . Actuellement mis en œuvre dans quatre des six pays. 83
The ` me spe ´ cial – Eradication de la poliomye ´ lite poliovirus de type sauvage (40), les poliovirus ˆ tre excre vaccinaux peuvent se re ´ pliquer et e ´ te ´s durablement chez des personnes pre ´ sentant certaines immunode ´ ficiences, en particulier des anomalies des lymphocytes B (41-43). Si l’infection prolonge ´ e par des poliovirus vaccinaux e ´ tait connue de ` s le de ´ but de l’initiative d’e ´ radication, la dure ´ e et donc les re ´ percussions de ces infections chroniques ont ˆ tre e peut-e ´ te ´ sous-estime ´ es. Il est essentiel de re ´ soudre ces questions pour parvenir a ` un succe ` s de ´ finitif en matie ` re d’e ´ radication de la poliomye ´ lite, puisque ses avantages e ´ conomiques directs de ´ pendent largement du moment auquel les activite ´ s de vaccination cesseront. En mars 1998, un groupe de travail de l’OMS spe ´ cialement re ´ uni a ` cet effet, basant ses conclusions sur les meilleures donne ´ es scientifiques diponibles, a indique ´ que la vaccination par le vaccin antipoliomye ´ litique buvable ˆ tre interrompue, et celle par le vaccin (VPO) pouvait e antipoliomye ´ litique inactive ´ (VPI) devrait cesser de `s que l’e ´ radication serait certifie ´ e, que les stocks de poliovirus de laboratoire seraient confine ´ s et qu’il n’y aurait plus aucun signe d’une circulation persistante des poliovirus vaccinaux (44). Une commission de certification mondiale inde ´ pendante, constitue ´ e de 13 membres, a de ´ fini un processus de certification base ´ sur l’absence du poliovirus pendant au moins 3 ans, atteste ´ e par un syste ` me de surveillance de qualite ´ (45). Les directives relatives au confinement au laboratoire ont e ´ te ´ fixe ´ es apre ` s une pe ´ riode de consultation publique (46), et un ambitieux programme de recherche est actuellement mis en œuvre pour de ´ terminer avec plus de pre ´ cision quel est le risque d’infection chronique par le poliovirus vaccinal en fonction du trouble de l’immunite ´ pre ´ sente ´ (40, 47). Les premiers re ´ sultats laissent a ` penser que ˆ me chez l’excre ´ tion virale prolonge ´ e est tre ` s rare, me ˆ me si ces des sujets immunode ´ prime ´ s. En outre, me ˆ tre personnes peuvent transmettre le virus, il doit e ˆ ce a possible d’e ´ liminer l’infection gra ` de nouveaux antiviraux (48, 49). celle induite par le VPI et parce qu’il est transmis aux contacts proches des vaccine ´ s, prote ´ geant ainsi certains enfants non vaccine ´ s (51-53). Enfin, le fait qu’il soit bon marche ´ et administre ´ par voie orale sont d’autres caracte ´ ristiques du VPO qui ont fait que ce vaccin convient beaucoup mieux a ` la strate ´ gie d’administration de masse ne ´ cessaire dans ce cas. Pour interrompre la transmission du poliovirus dans les pays en de ´ veloppement tropicaux de forte ende ´ mie, le choix du vaccin devait s’accompagner d’une strate ´ gie d’administration approprie ´ e. De ` s les anne ´ es 50, Sabin pre ´ conisait la vaccination de masse par le VPO, teste ´e a ` grande e ´ chelle au cours d’essais de terrain entre 1959 et 1960 dans l’ex-Union sovie ´ tique (54, 55). L’application de cette strate ´ gie a permis d’interrompre la transmission de la poliomye ´lite a ` Cuba en 1962 (56). L’expe ´ rience du Bre ´ sil, qui a enregistre ´ une diminution imme ´ diate et durable du nombre de cas de poliomye ´ lite de ` s qu’il a commence ´ a ` ajouter a ` la vaccination de routine des campagnes de masse en 1980, a incite ´ la communaute ´ de sante ´ publique a ` penser que l’e ´ radication de la poliomye ´ lite ˆ tre possible (57). e ´ tait peut-e Malgre ´ le succe ` s de cette strate ´ gie de campagnes de vaccination, transforme ´ es par la suite en journe ´ es nationales de vaccination, on a continue ´a ` de ´ battre de la strate ´ gie d’administration du vaccin a ` adopter pour parvenir a ` une e ´ radication mondiale de la poliomye ´ lite. Ces discussions ont e ´ te ´ en partie alimente ´ es par l’e ´ volution du consensus international, expose ´ en 1978 a ` Alma-Ata lors de la Confe ´ rence internationale sur les soins de sante ´ primaires, concernant la ne ´ cessite ´ de renforcer les syste ` mes de soins de sante ´ primaires et de diminuer le recours aux campagnes de masse (58). Si la vaccination de routine s’est re ´ gulie ` rement accrue apre ` s la mise en place du Programme e ´ largi de Vaccination (PEV) en 1977, parvenant a ` couvrir pre ` s de 80 % des nourrissons du monde en 1990 (59), la seule couverture de routine n’a pas e ´ te ´ suffisante pour interrompre la transmission du poliovirus sauvage dans la plupart des pays en de ´ veloppement (60). Les raisons de la persistance d’une transmission du poliovirus malgre ´ une couverture importante par le VPO ont e ´ te ´ de ´ crites pour la premie ` re fois en 1975 en Inde, ou ´ que trois doses de VPO au ` l’on a montre cours de la premie ` re anne ´ e de la vie ne provoquaient que 75 a ` 85 % de se ´ roconversions contre le poliovirus de type 1 et encore moins contre le type 3 (61). Ni des doses supple ´ mentaires de VPO, ni un calendrier mixte d’administration du VPO et du VPI n’ont permis de re ´ soudre cette question sur le plan ope ´ rationnel. En outre, la couverture de la vaccination de routine a commence ´a ` stagner au de ´ but des anne ´ es 90 a ` des chiffres atteignant 80 % dans le monde, mais infe ´ rieurs a ` 50 % en Afrique (59). Au de ´ but des anne ´ es 80, l’Organisation paname ´ ricaine de la Sante ´ a introduit le recours syste ´ matique aux journe ´ es nationales de vaccination, durant lesquelles deux doses de VPO e ´ taient administre ´ es chaque anne ´ e sur une pe ´ riode aussi courte que possible a ` tous les enfants de moins de 5 ans, quels que soient leurs Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Intervention et strate ´ gie d’administration efficaces Lorsque l’objectif mondial d’e ´ radication de la poliomye ´ lite a e ´ te ´ fixe ´ en 1988, un certain nombre de discussions sur la fac ¸ on d’y parvenir ont eu lieu, concernant a ` la fois le vaccin utilise ´ et la strate ´ gie selon laquelle il serait administre ´ (50). The ´ oriquement, l’initiative d’e ´ radication pouvait compter sur deux excellents vaccins pour interrompre la transmission, le VPI et le VPO. Toutefois, le VPI semble n’avoir interrompu la transmission du poliovirus que dans trois pays industrialise ´ s d’Europe du Nord (Finlande, PaysBas et Sue ` de). Dans la pratique, seul le VPO s’est ave ´ re ´ capable d’interrompre la transmission dans les pays d’ende ´ mie actuelle ou re ´ cente, en particulier dans les climats tropicaux. Sur le plan biologique ou technique, on a retenu le VPO comme e ´ tant le vaccin de choix pour l’initiative d’e ´ radication, parce qu’il induit une immunite ´ intestinale se ´ cre ´ toire plus importante que 84
Eradication des maladies en tant que strate ´ gie de sante ´ publique : la poliomye ´ lite ante ´ ce ´ dents vaccinaux. Par la suite, l’interruption rapide de la transmission de la poliomye ´ lite dans les Ame ´ riques de ` s 1991 et les progre ` s importants re ´ alise ´s ˆ ce a dans la Re ´ gion du Pacifique occidental gra ` des campagnes de masse ont mis fin au de ´ bat. On a admis que la vaccination de routine constituait la base a ` partir de laquelle on parviendrait a ` l’e ´ radication, tandis que l’on confirmait l’utilite ´ des journe ´ es nationales de vaccination pour interrompre la transmission de la poliomye ´ lite dans de nombreux pays (Figure 3).
Outils diagnostiques sensibles et spe ´ cifiques Bien que l’on ait dispose ´ de ` s le de ´ but de l’initiative d’e ´ radication de la poliomye ´ lite d’outils pour le diagnostic de laboratoire, la strate ´ gie de leur emploi ˆ tre adapte a du ´ e aux besoins et aux re ´ alite ´s ˆ e ope ´ rationnelles du programme. Contrairement a ` l’e ´ ruption caracte ´ ristique et a ` la cicatrisation qui s’ensuit dans le cas de la variole, la grande majorite ´ des infections par le poliovirus sont infracliniques (62). ˆne une ˆ me pour le 0,5 % des infections qui entraı Me paralysie, le diagnostic d’infection par le poliovirus ˆ tre pose sauvage ne peut e ´a ` partir des seuls signes cliniques. L’apparition d’une poliomye ´ lite paralytique associe ´ e au vaccin et de syndromes paralytiques analogues a ` la poliomye ´ lite, mais cause ´ s par d’autres ente ´ rovirus, souligne la ne ´ cessite ´ d’un diagnostic de ˆ mement fiable (63). laboratoire extre L’outil le plus simple et le plus pratique pour diagnostiquer une infection virale est l’analyse se ´ rologique, qui exige des pre ´ le ` vements de sang. S’il s’agit d’une technique de laboratoire connue et fiable, en pratique elle ne permet pas de poser un diagnostic de poliomye ´ lite. Elle ne ´ cessite des e ´ chantillons apparie ´ s et, malgre ´ des tentatives re ´ pe ´ te ´ es, aucun test se ´ rologique conc ¸u a ` ce jour ne permet de distinguer les anticorps produits par les poliovirus sauvages de ceux produits par le virus vaccin. La culture des virus a ` partir d’e ´ chantillons de selles est donc devenue la me ´ thode de choix pour le diagnostic de la poliomye ´ lite (64). L’isolement du virus est pratiquement spe ´ cifique a ` 100 %, en particulier avec l’introduction des nouvelles me ´ thodes mole ´ culaires qui permettent de distinguer sans erreur possible le virus vaccinal du virus de type sauvage (65). Cependant, les cultures virales exigent une strate ´ gie ope ´ rationnelle plus complexe. Premie ` rement, il a fallu mettre en place une me ´ thode de surveillance permettant de de ´ celer tous les cas e ´ ventuels de poliomye ´ lite. Dans la Re ´ gion des Ame ´ riques, on a applique ´ une strate ´ gie de surveillance de la paralysie flasque aigue ¨ (PFA) selon laquelle tous les cas de PFA survenus chez des sujets de ˆ tre notifie moins de 15 ans devaient e ´ s et e ´ tudie ´ s, ˆ tre recueillis pour deux e ´ chantillons de selles devant e chaque cas (66). Une notification rapide a e ´ te ´ ne ´ cessaire pour faire en sorte que les e ´ chantillons soient obtenus, alors que le virus e ´ tait encore excre ´ te ´ a ` des titres e ´ leve ´ s (c’est-a ` -dire dans les 2 semaines Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
suivant l’apparition de la maladie), et il a fallu mettre en place une logistique importante pour assurer une ˆne du froid inverse chaı ´ e permettant de conserver les e ´ chantillons de selles au frais pendant le transport depuis le terrain jusqu’au laboratoire. Deuxie ` mement, la strate ´ gie de surveillance ˆ tre suffisamment solide pour que soient devait e possibles une surveillance internationale et une comparaison des indicateurs de re ´ sultats (67) (Figure 4). Parce que des cas de PFA se produisent ˆ me en l’absence de poliomye me ´ lite, on a de ´ fini empiriquement dans la Re ´ gion des Ame ´ riques un seuil d’au moins 1 cas de PFA non poliomye ´ litique pour 100 000 habitants de moins de 15 ans comme principal indicateur de la sensibilite ´ de la surveillance dans le cadre de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite. Le bien-fonde ´ de cette valeur a e ´ te ´ valide ´ par la suite ˆ ce a gra ` des e ´ tudes sur le syndrome de Guillain-Barre ´ effectue ´ es aux Etats-Unis d’Ame ´ rique et au Canada et a ` l’application pratique de la strate ´ gie de surveillance de la PFA partout dans le monde (6870). Si de nombreux pays ont au de ´ but pre ´ tendu que leur taux de PFA e ´ tait infe ´ rieur a ` ce seuil, l’analyse des donne ´ es de la surveillance a invariablement recense ´ de nombreux cas n’ayant pas e ´ te ´ notifie ´ s auparavant (28). Au cours des anne ´ es qui vont suivre l’e ´ radica-
85
The ` me spe ´ cial – Eradication de la poliomye ´ lite
tion, ce seuil permettra aux pays de faire la preuve que la surveillance a e ´ te ´ d’une qualite ´ suffisante pour que la certification soit possible (45). Troisie ` mement, une infrastructure plus sophistique ´ e, qui consiste en un re ´ seau mondial de laboratoires des ente ´ rovirus organise ´ s selon trois ˆ tre mise en place afin d’assurer un niveaux, a du ˆ e isolement, une identification et une caracte ´ risation ge ´ nomique fiables du poliovirus a ` partir des e ´ chantillons de selles des cas de PFA (28, 71) (Figure 5). La chronologie des activite ´ s et les restrictions budge ´ taires ont fait que seules les installations existantes ont e ´ te ´ utilise ´ es ; 148 laboratoires aujourd’hui font partie de ce re ´ seau. Les laboratoires nationaux et locaux sont responsables du traitement de base des e ´ chantillons et de l’identification de tout virus obtenu. Les laboratoires de re ´ fe ´ rence re ´ gionaux distinguent les virus sauvages des souches vaccinales, tandis que les laboratoires de re ´ fe ´ rence spe ´ cialise ´ s et certains laboratoires de re ´ fe ´ rence re ´ gionaux se chargent du se ´ quenc ¸ age ge ´ nomique afin d’identifier les voies de la transmission, les importations de virus et les re ´ servoirs de poliovirus restants (72, 73). Enfin, on a cre ´e ´ un syste ` me d’accre ´ ditation des laboratoires, selon lequel formation, re ´ actifs et mate ´ riel supple ´ mentaire sont fournis le cas e ´ che ´ ant (71). Parce que les faux positifs ou les faux ne ´ gatifs peuvent avoir des conse ´ quences catastrophiques, seuls sont accepte ´s les re ´ sultats de ces laboratoires agre ´e ´ s. 86
Pourquoi l’e ´ radication de la poliomye ´ lite est-elle ope ´ rationnellement re ´ alisable ? ˆ me si l’on dispose d’outils permettant de Me diagnostiquer l’infection par un germe pathoge ` ne donne ´ et d’en interrompre la transmission, l’efficacite ´ ope ´ rationnelle de leur application, surtout dans des conditions difficiles, de ´ terminera la faisabilite ´ globale de l’e ´ radication. La faisabilite ´ ope ´ rationnelle de toute initiative d’e ´ radication repose essentiellement sur l’importance de l’engagement socie ´ tal et politique (74). Pour une maladie infectieuse telle que la poliomye ´ lite, qui a une re ´ partition mondiale et peut facilement se re ´ installer dans les re ´ gions ou ` elle n’est actuellement pas ende ´ mique, il est ne ´ cessaire de persuader l’ensemble des pays de mettre en œuvre les strate ´ gies fixe ´ es et de les maintenir jusqu’a ` ce qu’on soit parvenu a ` l’e ´ radication mondiale (5). Parce que la circulation du poliovirus ne respecte pas les frontie ` res nationales, la re ´ ussite des efforts d’e ´ radication d’un pays est subordonne ´e a ` la re ´ ussite de tous les autres. Pour qu’un programme d’e ´ radication soit couronne ´ de succe ` s, il est indispensable de comprendre le processus qui permet de parvenir a ` un consensus politique et socie ´ tal durable. Les participants a ` l’atelier de Dahlem ont discute ´ d’un ensemble de crite ` res sociaux et politiques qui ˆ tre satisfaits pour pouvoir passer d’un doivent e Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Eradication des maladies en tant que strate ´ gie de sante ´ publique : la poliomye ´ lite programme de lutte contre la maladie a ` un effort d’e ´ radication de cette maladie (74). On de ´ crira ciapre ` s les aspects de cette de ´ marche qui n’ont pas encore e ´ te ´e ´ voque ´ s. La strate ´ gie d’e ´ radication d’une maladie donˆ tre techniquement re ne ´ e doit non seulement e ´ alisable, mais aussi avoir e ´ te ´ teste ´ e sur le terrain dans une vaste re ´ gion ge ´ ographique et avoir fait la preuve qu’elle est efficace et ope ´ rationnellement re ´ alisable. En 1985, la Re ´ gion OMS des Ame ´ riques a adopte ´ une re ´ solution demandant que l’on se mobilise pour e ´ radiquer la poliomye ´ lite d’ici 1990 (75). Cette initiative a montre ´ pour la premie ` re fois que l’e ´ radication de la poliomye ´ lite dans une vaste re ´ gion ge ´ ographique (les Ame ´ riques) e ´ tait ope ´ rationnellement re ´ alisable, et a fourni un laboratoire de terrain ou ´ gies avant de ` mettre en œuvre et affiner les strate lancer l’effort mondial d’e ´ radication. Les progre ` s ont e ´ te ´ rapides, de sorte qu’en 1988, lorsque l’Assemble ´e mondiale de la Sante ´ a fixe ´ l’objectif mondial d’e ´ radication, la poliomye ´ lite avait de ´ ja `e ´ te ´e ´ limine ´e dans 25 des 34 pays des Ame ´ riques (66). Lorsque cette initiative a e ´ te ´ officiellement lance ´ e en Afrique, dernie ` re des six Re ´ gions de l’OMS a ` s’y associer, l’e ´ radication de la poliomye ´ lite avait de ´ ja `e ´ te ´ certifie ´e dans les Ame ´ riques et une deuxie ` me Re ´ gion de l’OMS, le Pacifique occidental, e ´ tait de ´ ja ` presque exempte de poliomye ´ lite (6, 76). Avant de lancer une initiative mondiale d’e ´ radication d’une maladie, les experts techniques devront parvenir a ` un consensus sur son caracte ` re prioritaire. Dans le cas de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite, on est progressivement parvenu a ` un tel consensus au cours des anne ´ es 80, processus qui a e ´ te ´ acce ´ le ´ re ´ par les progre ` s rapides enregistre ´ s dans les Ame ´ riques et dans le Pacifique occidental. Bien qu’il y ait eu un consensus sur la faisabilite ´ technique et ope ´ rationnelle de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite, l’absence de consensus quant a ` sa priorite ´ et les voix qui se sont fait entendre avec force pour la condamner ont continue ´a ` faire planer une menace sur cette initiative. L’engagement et le leadership politiques aux plus hauts niveaux de l’Etat ont e ´ te ´ indispensables pour surmonter ces obstacles, en particulier du fait de la disparition acce ´ le ´ re ´ e de la maladie et de l’augmentation des cou ˆ ts marginaux par cas e ´ vite ´ qui en est re ´ sulte ´ e. Cet engagement politique en faveur de l’e ´ radication mondiale de la poliomye ´ lite a e ´ te ´ obtenu en 1988 lorsque l’Assemble ´ e mondiale de la Sante ´ a unanimement adopte ´ la re ´ solution WHA41.28 (4). L’un des principaux facteurs ayant contribue ´ aux progre ` s re ´ alise ´ s depuis lors a e ´ te ´ l’engagement re ´ pe ´ te ´ des chefs d’Etat des principaux pays d’ende ´ mie de cette maladie. Par exemple, le pre ´ sident chinois Jiang Zemin a administre ´ la premie ` re dose de VPO de la toute premie ` re journe ´e nationale de vaccination organise ´ e en Chine en 1993 au cours d’une ce ´ re ´ monie retransmise dans tout le pays par la te ´ le ´ vision. Le Premier Ministre indien ˆ me ro ˆ le chaque anne joue le me ´ e depuis 1995. En 1996, le Directeur re ´ gional de l’OMS pour l’Afrique Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
a cre ´e ´ le Comite ´ pour une Afrique exempte de poliomye ´ lite, constitue ´ de personnalite ´ s de l’ensemble du continent, pre ´ side ´ par Nelson Mandela, alors pre ´ sident de l’Afrique du Sud (77). Les chefs d’Etat africains qui se sont rendus au Sommet de l’Organisation de l’Unite ´ africaine a ` Yaounde ´ (Cameroun), du 8 au 10 juillet 1996, ont approuve ´ une de ´ claration en faveur de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite (78). Ces exemples et bien d’autres ont clairement indique ´ que l’engagement politique a ` haut niveau est essentiel si l’on veut obtenir les ressources humaines et financie ` res ne ´ cessaires a ` la mise en œuvre des strate ´ gies d’e ´ radication de la poliomye ´ lite dans tous les pays. ˆ tre bien de Pour e ´ fendu, un programme d’e ´ radiˆ tre applique cation doit e ´ selon un plan de ´ taille ´ ,mis a ` jour en permanence en fonction des circonstances et des besoins. Le recrutement de partenaires et la coordination des ressources aux niveaux national, re ´ gional et mondial sont essentiels. A l’e ´ chelle mondiale, on a maintenu le soutien a ` l’e ´ radication de la poliomye ´ lite ˆ ce a gra ` des mesures telles que l’adoption par l’Assemble ´ e mondiale de la Sante ´ en mai 1999 d’une re ´ solution re ´ affirmant l’engagement de l’OMS en faveur de l’e ´ radication mondiale de la poliomye ´ lite d’ici la fin de l’an 2000 et priant instamment les Etats Membres ou ` la poliomye ´ lite est ende ´ mique d’acce ´ le ´ rer leurs activite ´s d’e ´ radication (79). L’initiative d’e ´ radication de la poliomye ´ lite a eu la tre ` s grande chance de pouvoir compter de ` s le de ´ part sur un partenaire du secteur prive ´ ˆ le est mondial, a ` savoir le Rotary International, dont le ro alle ´ bien au-dela ` du simple financement, puisqu’il a consenti des efforts importants en matie ` re de sensibilisation et d’information du public (30). Aux niveaux re ´ gional et national, l’e ´ radication de la poliomye ´ lite est devenue un mode ` le sans pre ´ ce ´ dent de collaboration et ˆ ce aux de coordination dans le domaine de la sante ´ , gra comite ´ s de coordination interinstitutions. Dans les pays, les campagnes de mobilisation sociale ont e ´ te ´ des outils indispensables pour promouvoir l’initiative dans la population ge ´ ne ´ rale. La plus remarquable d’entre elles a e ´ te ´ la campagne « La polio hors d’Afrique », qui s’est servie des rencontres de football pour promouvoir les journe ´ es nationales de vaccination et autres activite ´s d’e ´ radication. Il est possible de s’appuyer sur la dynamique politique et socie ´ tale d’une initiative d’e ´ radication couronne ´ e de succe ` s pour donner de l’e ´ lan a ` un nouvel effort d’e ´ radication ; cela peut e ´ galement s’ave ´ rer be ´ ne ´ fique pour l’initiative d’origine. Par ˆ me d’e ˆ tre parvenues a exemple, avant me ` e ´ radiquer la poliomye ´ lite dans les Ame ´ riques, les autorite ´s politiques des pays de la Re ´ gion qui avaient atteint cet objectif insistaient pour que l’on s’attelle a ` l’e ´ limination de la rougeole, afin de tirer parti des acquis de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite. On a pu ainsi non seulement s’assurer d’un engagement politique et d’un financement permanents en faveur des programmes de vaccination, mais aussi maintenir le syste ` me de surveillance des maladies longtemps apre `s la certification re ´ gionale de l’e ´ radication de la poliomye ´ lite (80). 87
The ` me spe ´ cial – Eradication de la poliomye ´ lite monde, quels que soient leur ge ´ ographie, leur climat, leur culture, les troubles civils ou les conflits arme ´ s dont ˆtre. Le succe ils sont le the ´a ` s total de cette initiative repose de ´ sormais sur trois facteurs. Tout d’abord, les progre ` s accomplis a ` ce jour ˆ tre rapidement consolide doivent e ´ s par le biais d’une acce ´ le ´ ration du programme, en particulier dans les dix pays prioritaires (5) (Figure 6). Les moyens d’action permettant de mettre en œuvre les strate ´ gies d’e ´ radication dans leur entier et de fac ¸ on uniforme ˆ tre maintenus dans les re doivent e ´ gions touche ´ es par des conflits, en particulier en Afghanistan, en Angola, en Re ´ publique de ´ mocratique du Congo et dans certaines parties de la Somalie et du Soudan. Dans les cinq pays dense ´ ment peuple ´ s conside ´ re ´ s comme e ´ tant les re ´ servoirs mondiaux de la poliomye ´ lite et ou ` plus de 70 % des cas se produisent (Bangladesh, Ethiopie, Inde, Nige ´ ria et Pakistan), il faudra pratiquement doubler le niveau actuel des activite ´s de vaccination supple ´ mentaires en 2000-2001. L’acce ´ le ´ ration de ces activite ´ s se fait a ` une telle e ´ chelle que l’Inde seule aura administre ´ pre ` s d’un milliard de doses de VPO en six se ´ ries de journe ´ es de vaccination supple ´ mentaires entre octobre 1999 et mars 2000. Ensuite, il est indispensable de disposer de ressources financie ` res supple ´ mentaires pour mettre en œuvre l’acce ´ le ´ ration demande ´ e par l’Assemble ´e mondiale de la Sante ´ en mai 1999 (79) mentionne ´e pre ´ ce ´ demment. On estime a ` US $300 millions le montant ne ´ cessaire entre 2000 et 2005, anne ´ e cible de la certification mondiale, pour mettre totalement en œuvre l’ambitieux programme axe ´ sur des se ´ ries de journe ´ es nationales de vaccination supple ´ mentaires, l’ame ´ lioration de la surveillance de la PFA et des campagnes pre ´ coces et e ´ nergiques de ratissage de porte en porte. Il s’agit la ` d’une somme conside ´ rable ; cependant, des montants importants ont de ´ ja ` e ´ te ´ promis ou donne ´ s (Figure 7). Des subventions pour un montant total de US $78 millions provenant de la United Nations Foundation et de la Fondation Bill et Melinda Gates ont permis de passer a ` la phase d’’acce ´ le ´ ration des ope ´ rations. De nouveaux partenariats avec le secteur prive ´ se forgent, comme la contribution de la DeBeers Corporation a ` l’initiative de l’e ´ radication en Angola, re ´ cemment annonce ´ e. Un don en nature de Pasteur-Me ´ rieux-Connaught, fabriquant du VPO, permettra de couvrir les besoins en vaccins dans les pays d’Afrique touche ´ s par des ˆ me, la Banque mondiale a annonce conflits. De me ´ qu’elle s’associerait au Gouvernement indien pour aider a ` l’acce ´ le ´ ration massive pre ´ vue dans ce pays. Enfin, il sera indispensable de maintenir et de renforcer l’engagement au plus haut niveau possible au sein des institutions des Nations Unies, des pays d’ende ´ mie de la poliomye ´ lite, des nations donatrices ˆ tre particulie et des organisations partenaires. Il va e `rement difficile de maintenir les activite ´ s de surveillance et de vaccination supple ´ mentaires pendant la pe ´ riode de pre ´ certification (exempte de poliomye ´lite) qui va s’e ´ tendre jusqu’en 2005. Il faudra pour cela de ´ ployer des efforts constants et importants de sensibilisation, en liaison avec une campagne de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Principaux obstacles au succe ` s total de l’initiative d’e ´ radication de la poliomye ´ lite La faisabilite ´ technique de l’e ´ radication de la poliomye ´lite est tout a ` fait admise et sa faisabilite ´ ope ´ rationnelle a e ´ te ´ mise en e ´ vidence dans toutes les circonstances imaginables. Les strate ´ gies essentielles d’e ´ radication de la poliomye ´ lite ont e ´ te ´ introduites dans tous les pays du 88
Eradication des maladies en tant que strate ´ gie de sante ´ publique : la poliomye ´ lite relations publiques bien orchestre ´ e s’adressant a ` des groupes beaucoup plus e ´ tendus. Face a ` une maladie ˆtre, l’autosatisfaction ou le qui est en train de disparaı cynisme constitueraient des obstacles importants au succe ` s de cette initiative mondiale de sante ´ publique. La pe ´ riode qui suivra l’e ´ radication posera de nouveaux proble ` mes, et demandera notamment un effort important pour assurer le confinement en toute se ´ curite ´ des stocks de poliovirus sauvages de laboratoire, un dernier effort de surveillance avant la ˆ tre le plus certification mondiale et, ce qui est peut-e difficile, la mise en œuvre d’une strate ´ gie mondiale coordonne ´ e visant a ` interrompre une fois pour toutes la vaccination par le VPO. Etant donne ´ le risque peu fre ´ quent mais re ´ el d’une poliomye ´ lite paralytique ˆ tre cesser d’utiliser associe ´ e au vaccin, il faudra peut-e les souches actuelles du VPO de ` s apre ` s la certification de l’e ´ radication. Les recherches en cours permettront de de ´ terminer quels seront les vaccins dont on pourra avoir besoin dans la pe ´ riode suivant l’e ´ radication. geable dans la fourniture des services de sante ´ et, surtout, effets intangibles d’une grande porte ´ e, telle l’instauration de la « culture de la pre ´ vention » de ´ crite dans les Ame ´ riques (19). Il n’en reste pas moins que les moyens sont eux financiers et limite ´ s. Il ne fait aucun doute qu’il y a eu des perturbations dans la fourniture quotidienne d’autres services de sante ´ , qui risquent de perdurer pendant encore quelques anne ´ es. Toutefois, tout laisse a ` penser que ces perturbations seront transitoires, ce qui n’est pas le cas de l’e ´ radication qui promet un monde de ´ finitivement de ´ barrasse ´ de la poliomye ´ lite. ˆture de En 1998, dans son commentaire de clo la Confe ´ rence d’Atlanta sur l’e ´ radication des maladies en tant que strate ´ gie de sante ´ publique, le Dr W. H. Foege de ´ clarait que : « ... ce qui compte, c’est que l’e ´ radication combatte les ine ´ galite ´ s et offre la meilleure re ´ ponse en matie ` re de justice sociale » (81). Lorsqu’a ` de tels principes sont associe ´ s les avantages que pre ´ sente sur le plan humain, e ´ conomique et a ` long terme une initiative comme celle en ˆ t de l’e cours contre la poliomye ´ lite, l’inte ´ re ´ radication en tant que strate ´ gie positive de lutte contre la maladie ne fait plus de doute.
Conclusion L’initiative visant a ` de ´ barrasser a ` jamais le monde de la poliomye ´ lite est riche d’enseignements concernant ˆ t de l’e l’inte ´ re ´ radication en tant que strate ´ gie de sante ´ publique. Les avantages en sont impressionnants – e ´ limination a ` tout jamais d’une cause importante d’incapacite ´ permanente, investissement non ne ´ gli-
Remerciements Nous remercions vivement Mme R. Horner et le Dr R. Sanders, Vaccins et produits biologiques, Organisation mondiale de la Sante ´ , Gene ` ve (Suisse) pour nous avoir fourni les Figures 1 a ` 7.
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