На пути к нулевым показателям лепры: Глобальная стратегия по борьбе с лепрой (болезнь Хансена) на 2021–2030 гг.

1 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Глобальная Стратегия по Борьбе с Лепрой (болезнь Хансена) на 2021–2030 гг. 2ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Глобальная Стратегия по Борьбе с Лепрой (болезнь Хансена) на 2021–2030 гг. 3 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ На пути к нулевым показателям лепры. Глобальная стратегия по борьбе с лепрой (болезнь Хансена) на 2021–2030 гг. ISBN: 978-92-9022-844-8 © Всемирная организация здравоохранения 2021 Некоторые права защищены. Данная работа доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/ by-nc-sa/3.0/igo). По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования по указанному ниже образцу. В случае какого- либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование логотипа ВОЗ не разрешается. Если вы адаптируете работу, то должны лицензировать ее в рамках вышеуказанной лицензии Creative Commons, либо ее эквивалента. При переводе данной работы, необходимо наряду с предлагаемым цитированием добавить следующую заметку об отказе от ответственности: «Перевод не выполнялся сотрудниками Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за содержание и точность данного перевода. Оригинальное издание на английском языке считается обязательной и аутентичной». Любое урегулирование споров, возникающих в связи с указанной лицензией, проводится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования. На пути к нулевым показателям лепры. Глобальная стратегия по борьбе с лепрой (болезнью Хансена) на 2021–2030 гг. Нью-Дели: Всемирная организация здравоохранения, Региональное бюро для стран Юго-Восточной Азии; 2021. Лицензия: CC BY-NCSA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании перейдите по ссылке: http://www.who. int/about/licensing. Материалы третьих лиц. Если вы хотите использовать содержащиеся в данной работе материалы, такие как таблицы, рисунки или изображения, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции определенных производителей, не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными заглавными буквами. ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материала ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования данного материала. Напечатано в Индии. 4ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Глобальная стратегия ВОЗ по борьбе с лепрой на 2021–2030 гг., которая была разработана в процессе консультаций со всеми основными заинтересованными сторонами, отражает эти эпидемиологические изменения. В то время как предыдущие стратегии были сосредоточены на «элиминации лепры как проблемы общественного здравоохранения», т. е. менее одного случая на лечении на 10 000 населения, новая стратегия ориентирована на перерыв передачи инфекции и достижение нулевых показателей автохтонных (местных) случаев. Таким образом, Стратегия направлена на то, чтобы побудить страны с тяжелым бременем заболевания активизировать свою деятельность, а страны с низким бремени — выполнить незавершенную задачу, сделав так, чтобы лепра осталась лишь в истории. Примечательно, что Стратегия согласована с более широкими глобальными тенденциями в области здравоохранения, включая движение в направлении интеграции услуг по широкому диапазону заболеваний, цифровизацию и подотчетность, и охватывает ключевые проблемы, такие как кадровый потенциал, эпидемиологический надзор и устойчивость к противомикробным препаратам. Стратегия продвигает инновационные подходы, в том числе целевое активное выявление случаев заболевания и возможное внедрение безопасной и эффективной вакцины, и призывает страны разработать «дорожные карты для достижения нулевых показателей лепры» и обеспечить химиопрофилактику всем людям, находившимся в контакте с подтвержденными случаями заболевания. Важно отметить, что в Стратегии пересматривается определение бремени лепры, которое включает не только лиц, нуждающихся в терапевтическом лечении и социально- экономической реабилитации, но и лиц, страдающих от психических последствий лепры. Реализация Глобальной стратегии по борьбе с лепрой на 2021–2030 гг. будет способствовать быстрому и устойчивому прогрессу во всех эндемичных по лепре странах, способствуя успешной реализации Дорожной карты ВОЗ по борьбе с забытыми тропическим болезням на 2021–2030 гг. и выполнению задач, определенных Целями в области устойчивого развития. Мир с нулевыми показателями инфицирования и заболевания лепрой, без инвалидности, без стигмы и дискриминации, связанной с лепрой, возможен. Мы должны объединить наши усилия. Д-р Poonam Khetrapal Singh Региональный директор Регион Юго-Восточной Азии Всемирной организации здравоохранения Предисловие как болезнь Хансена. В 2019 г. в 116 странах мира было выявлено чуть более 200 000 случаев лепры. Около 5% случаев имели видимые деформации на момент постановки диагноза, что составляет 1,4 случая на миллион населения – это на 40% меньше показателя 2014 г. В глобальном масштабе показатель выявления новых случаев заболевания среди детей составил 7,9 на миллион детей, что является значительным улучшением показателя 2014 г., составившего 10,1. Практически все новые случаи заболевания теперь можно вылечить в течение 6-12 месяцев. За последнее десятилетие мир добился значительных успехов в борьбе с лепрой, также известной 5 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Сокращения АМР БЦЖ ВАЗ ВОЗ ЗТБ И2Г КЛТ МБ НПЛ НПО ТКГ ЦУР GPZL ILEP M. leprae NNN Антимикробная резистентность бацилла Кальметта-Герена Всемирная ассамблея здравоохранения Всемирная организация здравоохранения забытая тропическая болезнь инвалидность 2-й группы комбинированная лекарственная терапия мультибациллярная Национальная программа по борьбе с лепрой неправительственная организация Техническая консультативная группа Цели в области устойчивого развития Глобальное партнерство за нулевую заболеваемость лепрой (на английском: Global Partnership for Zero Leprosy) Международная федерация противолепрозных ассоциаций (на английском: International Federation of Anti-Leprosy Associations) Mycobacterium leprae Сеть НПО в области борьбы с забытыми тропическими болезнями 6ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Научные исследования Стратегия включает набор приоритетов в области научных исследований, имеющих ключевое значение для этого стратегического периода. Для достижения нулевых показателей лепры необходимы глобальные и национальные инвестиции в исследовательскую работу. 1 Реализация комплексных национальных дорожных карт по борьбе с лепрой во всех эндемичных странах • Политическая приверженность, подкрепленная надлежащими ресурсами для борьбы с лепрой, в интегрированном контексте • Национальные партнерства для достижения нулевых показателей лепры и разработки дорожных карт для этих целей с привлечением всех заинтересованных сторон • Развитие потенциала системы здравоохранения для оказания качественных услуг • Эффективный эпидемиологический надзор и улучшенные системы управления данными • Мониторинг резистентности к противомикробным препаратам и побочных реакций на лекарственные препараты 2 Расширение масштабов профилактики лепры наряду с интегрированным активным выявлением случаев заболевания • Отслеживание контактов всех новых случаев • Расширение масштабов профилактической химиотерапии • Комплексное активное выявление случаев среди целевых групп населения • Существующие и потенциальные новые вакцины 3 Ведение случаев лепры и ее осложнений, и предотвращение развития новых случаев инвалидности • Раннее выявление случаев заболевания, точная диагностика и быстрое лечение • Доступ к комплексным, хорошо организованным специализированным службам • Диагностика и лечение лепрозных реакций, невритов и предотвращение инвалидности • Мониторинг, поддержка и обучение самопомощи • Психическое благополучие благодаря базовой психологической помощи и терапевтическому консультированию 4 Борьба со стигмой и обеспечение соблюдения прав человека • Принятие Принципов и руководящих положений Организации Объединенных Наций для ликвидации дискриминации в отношении лиц, страдающих лепрой, и членов их семей • Вовлечение организаций и сетей лиц, затронутых лепрой • Внесение поправок в дискриминационные законы • Мероприятия и процессы по сокращению и мониторингу стигмы, связанной с лепрой, в местных сообществах; • Доступ к социальной поддержке и реабилитации Стратегические элементы и ключевые компоненты Краткий обзор стратегии Долгосрочное видение: Нулевые показатели лепры – ноль случаев инфицирования и заболевания, ноль инвалидности, ноль стигмы и дискриминации Цель: Элиминация лепры (определяется как перерыв передачи инфекции) Глобальные целевые ориентиры на 2030 г.: 70% снижение ежегодного числа выявляемых новых случаев 90% снижение числа новых случаев заболевания с инвалидностью 2-й группы (ИГ2) на миллион населения 90% снижение показателя новых случаев лепры среди детей на миллион детей 120 стран без новых автохтонных случаев 7ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Разработка стратегии Ноябрь 2018 г.: запрос на предоставление комментариев по целям на 2030 г. для Дорожной карты по борьбе с забытыми тропическими болезнями (ЗТБ) на 2021–2030 гг. и Глобальной стратегии по борьбе с лепрой направлен Технической консультативной группе (ТКГ) ВОЗ по лепре, а также партнерским организациям Январь 2019 г.: Первая международная конференция Dermacon и 47-я Национальная конференция Индийской ассоциации дерматологов, венерологов и лепрологов, Бангалор, Индия Февраль 2019 г.: интернет-опрос национальных программ по борьбе с лепрой (НПЛ) и партнеров в отношении возможных целей на 2030 г. Июнь 2019 г.: Международная программа обучения по вопросам борьбы с лепрой для развивающихся стран, Тайань, Китай Апрель 2020 г.: Создание целевой группы ВОЗ по определениям, критериям и индикаторам передачи и элиминации лепры Октябрь 2020 г.: Глобальная консультация с руководителями НПЛ, партнерами и представителями затронутых сообществ по вопросам Глобальной стратегии по борьбе с лепрой на 2021–2030 гг. Июль-сентябрь 2019 г: завершена работа над главой о лепре в Дорожной карте по борьбе с ЗТБ на 2021–2030 гг. Февраль 2020 г.: неформальная консультация ВОЗ по определению критериев для объявления элиминации передачи лепры, Мехико, Мексика Июнь-август 2020 г.: Консолидация Глобальной стратегии по борьбе с лепрой на 2021–2030 гг. Ноябрь 2020 г.: Одобрение Всемирной ассамблеей здравоохранения (ВАЗ) документа «Вывести из забвения для достижения Целей в области устойчивого развития. Дорожная карта по борьбе с забытыми тропическими болезнями на 2021–2030 гг.» Декабрь 2020 г.: Финализация Глобальной стратегии по борьбе с лепрой на 2021–2030 гг. Апрель-май 2019 г.: электронная переписка технических экспертов по лепре в отношении первого проекта Стратегии Сентябрь 2019 г.: симпозиум «Инновации в борьбе с лепрой», Двадцатый международный конгресс по лепре, Манила, Филиппины Ноябрь 2019 г: Шестнадцатая встреча ТКГ по вопросам борьбы с лепрой, Нью- Дели, Индия Ноябрь 2019 г.: тренинг ВОЗ для руководителей НПЛ из гиперэндемичных островных стран, Понпеи, Федеративные Штаты Микронезии Сентябрь 2019 г.: параллельное мероприятие ВОЗ в рамках Десятой конференции Сети НПО по ЗТБ (NNN), Ливерпуль, Соединенное Королевство Апрель 2019 г.: Двенадцатое совещание Стратегической и технической консультативной группы ВОЗ по ЗТБ, Женева, Швейцария Апрель 2019 г.: Глобальный тренинг ВОЗ для руководителей НПЛ из приоритетных эндемичных по лепре стран, Бангкок, Таиланд Декабрь 2019 г.: Национальная конференция «Инициатива по искоренению лепры 2030», Дакка, Бангладеш 7 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ 8ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Общий обзор и контекст ОЗ классифицирует лепру как одну из двадцати ЗТБ1.Подобно другим ЗТБ, ее возникновение часто связано с плохими социально-экономическими условиями. Это инфекционное заболевание с длительным инкубационным периодом, возбудителем которого являются Mycobacterium leprae (M. leprae)2. Лепра передается через капли, выделяемые из носа и рта, при длительном и тесном контакте с инфицированными людьми, не получающими лечение. Эта болезнь поражает кожу и периферические нервы, без лечения она может прогрессировать до необратимых поражений кожи, нервов, лица, рук и ног, а также до инвалидности и социальной изоляции. На протяжении тысячелетий стигма и дискриминация играли большую роль в отношении лепры; преодоление этих препятствий важно для достижения нулевых показателей лепры. После успешного внедрения комбинированной лекарственной терапии (КЛТ) в 1981 г., стратегии ВОЗ были сосредоточены на снижении распространенности этого заболевания сначала до уровня ниже 1 на 10 000 населения, а затем на дальнейшем сокращении показателей новых случаев заболевания, инвалидности (особенно среди детей), а также стигмы и дискриминации3. Некоторые страны уже достигли очень низкого числа случаев заболевания, и, возможно, обеспечили перерыв устойчивой передачи инфекции на уровне общин. За последние годы прием однократной дозы рифампицина в качестве профилактической химиотерапии доказал свою эффективность в снижении риска заболевания лепрой у лиц, контактировавших с больными4. Эти события побудили ВОЗ установить новый целевой ориентир в отношении борьбы с лепрой – элиминацию лепры, определяемую как перерыв передачи инфекции1. ВОЗ разрабатывает стандартные операционные процедуры для верификации факта элиминации передачи инфекции, ключевым элементом которых будет обязательство проводить эпидемиологический надзор после достижения элиминации. Эта стратегия, включающая цели нулевой инвалидности и нулевой дискриминации, смело озаглавлена «На пути к нулевым показателям лепры». Глобальная стратегия борьбы с лепрой на 2021–2030 гг. является одной из стратегий по борьбе с конкретными болезнями, лежащих в основе Дорожной карты ВОЗ по борьбе с ЗТБ на 2021–2030 гг. Обзор по лепре из Дорожной карты по борьбе с ЗТБ представлен в Приложении 1. Разработка Дорожной карты, сопутствующих документов и соответствующих стратегий является значительным вкладом в достижение Целей в области устойчивого развития (ЦУР), особенно ЦУР 3 (обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию, включая задачу по всеобщему охвату услугами здравоохранения), ЦУР 10 (сокращение неравенства) и ЦУР 17 (партнерства). Обязательства в отношении достижения ЦУР заключаются в том, чтобы никого не оставить позади и в первую очередь пытаться оказывать помощь отстающим5. Из-за сочетания потери трудоспособности и стигмы, люди, страдающие лепрой, неизменно оказываются в числе наиболее отставших. Данная стратегия направлена на то, чтобы бросить вызов сложившейся ситуации и изменить ее. Роль партнеров на глобальном и страновом уровне имеет важное значение. Создание в 2018 г. Глобального партнерства за нулевую заболеваемость лепрой (Global Partnership for Zero Leprosy, GPZL)6 стало важным B шагом вперед в согласовании усилий и приоритетов партнеров и заинтересованных сторон во всем мире. В руководящую группу Партнерства входят представители НПЛ, частного сектора, неправительственных организаций (НПО), доноров, научных кругов, организаций лиц, затронутых лепрой, и Глобальной программы ВОЗ по борьбе с лепрой (в качестве наблюдателя). Появление сетей людей, затронутых лепрой, которые в последние годы получают поддержку со стороны Специального докладчика Организации Объединенных Наций по вопросу ликвидации дискриминации в отношении лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, придало им больше уверенности и большего права голоса7. Значительные пробелы в знаниях продолжают препятствовать прогрессу. После всестороннего обзора, проведенного с участием национальных программ и ученых со всего мира, GPZL и Инициатива по исследованию лепры совместно разработали согласованный набор исследовательских приоритетов8, который должен получить поддержку более широкого сообщества людей, затронутых лепрой. В настоящей Глобальной стратегии борьбы с лепрой на 2021–2030 гг. представлены основные направления, цели, задачи и стратегические основополагающие элементы на глобальном уровне. Национальные программы по борьбе с ЗТБ и лепрой как в условиях высокой, так и низкой заболеваемости должны принять глобальную стратегию, адаптировать ее стратегические основы к контексту страны, а также выбрать целевые ориентиры и показатели, подходящие для местных условий. 9 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Достижения и текущая ситуация Таблица 2: Выявление новых случаев по регионам ВОЗ, 2019 г. Регион Страны, сообщившие о ≥ 1 случая Отчеты о новых случаях Новые случаи среди детей Новые случаи с И2Г Число Показатель (на миллион населения) Число Показатель (на миллион детей) Число Показатель (на миллион населения) Африка 38 20 209 18,0 2 150 5,2 2 933 2,6 Америка 24 29 936 29,5 1 612 7,1 2 544 2,5 Восточное Средиземноморье 15 4 271 5,8 149 0,68 254 0,35 Европа 6 42 <0,1 0 0 4 0 Юго-Восточная Азия 10 143 787 70,4 10 661 20,4 4 817 2,4 Западная часть Тихого океана 25 4 011 2,1 411 1,1 264 0,14 Всего в мире 118 202 256 26,0 14 983 7,9 10 816 1,4 За четыре десятилетия, прошедшие с момента внедрения КЛТ, 18 миллионов человек прошли лечение, что привело к снижению зарегистрированной распространенности более чем на 95%. В соответствии с резолюцией 44.9 ВАЗ (1991 г.)9 глобальные стратегии борьбы с лепрой первоначально были сосредоточены на ликвидации лепры как проблемы общественного здравоохранения (определяемой как зарегистрированная распространенность менее 1 случая на 10 000 населения); эта цель была достигнута на глобальном уровне в 2000 г. Последующие пятилетние стратегии были направлены на дальнейшее снижение бремени заболевания за счет раннего выявления и своевременного лечения в стабильных условиях предоставления комплексных услуг здравоохранения. К 2015 г. цель элиминации лепры как проблемы общественного здравоохранения была достигнута почти во всех странах, по крайней мере, на национальном уровне. Факторы, лежащие в основе этого достижения, включали политическую приверженность, сотрудничество с основными партнерами и свободную доступность КЛТ. Однако незначительная тенденция к снижению числа новых случаев показала ограничения стратегии, основанной исключительно на раннем выявлении случаев заболевания и лечении с применением КЛТ, а последующие стратегии оказали некоторое (хотя и ограниченное) влияние на сокращение последствий лепры для физического, психического, социального и экономического благополучия больных и членов их семей. Глобальная стратегия ВОЗ по борьбе с лепрой на 2016–20203 гг. была направлена на переопределение бремени заболевания с точки зрения других показателей, отличных от зарегистрированной распространенности и часто неверно интерпретируемой « элиминации как проблемы общественного здравоохранения ». Новые целевые ориентиры делают упор на сокращение числа случаев заболевания среди детей и новых случаев заболевания с И2Г, что способствует раннему выявлению и сокращению передачи инфекции, а также снижению стигмы и дискриминации, с которыми сталкиваются люди, затронутые лепрой, и члены их семей. В таблице 1 представлен прогресс, достигнутый в достижении целевых ориентиров Стратегии на период до 2020 г. Таблица 1: Прогресс в деле достижения глобальных целей на 2020 г. Индикатор воздействия Цель на 2020 г. Статус на 2019 г. Показатель И2Г среди впервые выявленных случаев < 1/миллион населения 1,4/ миллион населения Впервые выявленные случаи с И2Г среди детей Ноль Зарегистрировано: 370; Оценочно: 400-500 Количество законов, допускающих дискриминацию в связи с лепрой Ноль стран с дискриминационными законами 127 дискриминационных законов в 22 странах10 В 2019 г. 11 данные о лепре были предоставлены 161 страной. Всего было выявлено 202 256 новых случаев заболевания в 116 странах (26,0 на миллион населения). Из них 96% были зарегистрированы в 23 приоритетных на глобальном уровне странах12, в том числе 79% в Индии, Бразилии и Индонезии. В 66 странах было зарегистрировано менее 100 случаев заболевания лепрой. 10ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Выявление случаев заболевания по регионам ВОЗ, 2009-2019 гг. В общей сложности, на момент постановки диагноза, с И2Г было выявлено 10 816 новых случаев в 94 странах, в том числе 370 детей, что свидетельствует о поздней постановке диагноза и недостаточной осведомленности общества. Число детей, вероятно, значительно выше, поскольку некоторые страны не предоставляют данных о И2Г у детей. Общий показатель И2Г составил 1,4 на миллион населения (по сравнению с 2,0 в 2014 г.). Среди новых случаев 38,9% были женщины и 7,4% – дети. Выявление случаев заболевания среди детей является показателем недавней передачи инфекции в обществе. В глобальном масштабе показатель выявления новых случаев заболевания среди детей в возрасте от 0 до 14 лет составил 7,9 на миллион детей (по сравнению с 10,1 в 2014 г.). Лишь 47 стран сообщили о показателях завершения лечения на уровне выше 85%. Кроме того, 54 страны сообщили о 3897 рецидивах – 44% из них в Бразилии, по сравнению с 1175 в 2014 г. Такой прирост может быть связан с улучшением отчетности, хотя сохраняются и недостатки в диагностике рецидивов. Уровень рецидивов лепры низкий и составляет около 1% в течение 5-10 лет. Сообщения о случаях антимикробной резистентности (АМР) редки. Для предотвращения нарастания лекарственной устойчивости необходимо проявлять бдительность, поскольку наличие препаратов второго ряда для лечения лепры ограниченное. В отсутствие верифицируемых данных, по оценкам, 3-4 миллиона человек живут с видимыми нарушениями или дефектами, вызванными лепрой. Поскольку во многих сообществах «ярлык» лепры и вызываемая ею инвалидность приводят к социальной изоляции, численность людей, испытывающих стигматизацию в связи с этим заболеванием, вероятно, будет еще больше. Продолжаются усилия по сокращению дискриминации, в том числе по отмене всех действующих дискриминационных законов и постановлений. О наличии услуг по консультированию сообщили 56 стран (35%) – это очень важный шаг ввиду известных последствий диагноза лепры, инвалидности, стигмы и социальной изоляции для психического здоровья. В 2018 г. ВОЗ опубликовала научно обоснованное Руководство по диагностике, лечению и профилактике лепры (Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy)13. В этом документе национальным программам по борьбе с лепрой рекомендуется проводить профилактическое лечение контактов приемом однократной дозы рифампицина. В 2020 г. ВОЗ опубликовала Техническое руководство по отслеживанию контактов и профилактической химиотерапии14. Согласно оценкам, 25 миллионов человек могут получить пользу от профилактических мероприятий, и прежде всего с помощью химиопрофилактики. В Руководстве также рассматривается несколько областей клинической неопределенности в диагностике, лечении и профилактике лепры. В 2020 г. ВОЗ опубликовала обновленное руководство по лечению лепрозных реакций и невритов15, а в 2017 г. было обновлено Руководство по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам при лепре16. Программы по борьбе с лепрой и другими ЗТБ должны выстраивать свою работу в условиях новой реальности таких пандемий, как COVID-19. Наряду с рекомендациями ВОЗ17 о смягчении негативных последствий таких ситуаций, странам рекомендуется уделять больше внимания электронному обучению, телемедицине, мобильному здравоохранению и другим инновационным подходам для повышения качества услуг при одновременной защите персонала и пациентов от рисков. 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 8000 6000 4000 2000 0 Америка 0 50000 40000 30000 20000 10000 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Европа 0 50 40 30 20 10 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Юго-Восточная Азия 0 200000 150000 100000 50000 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Восточное Средиземноморье 0 5000 4000 3000 2000 1000 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Африка 0 50000 40000 30000 20000 10000 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Западная часть Тихого океана 11 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Основные сложности О запоздалом выявлении заболевания свидетельствует относительно высокая доля новых случаев с И2Г. Среди причин можно отметить неспособность правильно установить диагноз, отсутствие диагностического теста для использования непосредственно в месте оказания медицинской помощи для выявления инфицирования или заболевания лепрой18, слабые программы выявления случаев заболевания и отслеживания контактов, недостаточная осведомленность населения и стигма, связанная с этим заболеванием. Ограниченные или сокращающиеся возможности и опыт/навыки работы с лепрой, особенно клинические навыки на всех уровнях, являются проблемой почти каждой эндемичной страны. Это связано с потерей политического внимания и ненадлежащим внутренним (национальным) финансированием. Не соответствующие требованиям лабораторные службы также представляют определенный риск для функционирования программ. Конструктивное участие соответствующих заинтересованных сторон по-прежнему ограничено. Часто между министерствами наблюдается политическая апатия и отсутствие комплексного подхода. Организации людей, затронутых лепрой, которые являются крайне важными участниками процесса, во многих странах все еще находятся в зачаточном состоянии. Необходимо более тесное взаимодействие с дерматологами, другими частнопрактикующими врачами и народными целителями. Стигма и дискриминация глубоко укоренились во многих сообществах, в том числе в медицинских учреждениях, и приводят к изоляции и отказу в реализации прав человека. Информационных программ по лепре оказалось недостаточно для изменения отношения общества к этому заболеванию. Принципы и руководящие положения для ликвидации дискриминации в отношении лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, принятые Организацией Объединенных Наций, редко включают в основы национальной политики. Еще сохраняются значительные пробелы в исследованиях. Согласованная программа исследований, опубликованная Глобальным партнерством GPZL8 в 2019 г., является крайне важным документом, определяющим ту доказательную базу, которую необходимо получить для достижения цели – нулевых показателей лепры. Решающую роль играют инвестиции в исследования и постоянный интерес к данной проблеме. Отмечается и ограниченная доступность медицинских услуг или возможность направления к основным медицинским службам помощи при осложнениях лепры, включая лечение лепрозных реакций, реконструктивную хирургию, обеспечение вспомогательными устройствами, уход за ранами и обучение самопомощи, физическую и социально-экономическую реабилитацию, а также услуги консультирования и психологической помощи. В большинстве стран еще не созданы системы рутинного эпидемиологического надзора за редкими или скрытыми случаями, а также системы мониторинга повреждений нервов и других осложнений, лишающих людей трудоспособности. Слабые информационные системы здравоохранения, включая системы на бумажных носителях на периферическом уровне, приводят к низкому качеству данных и пробелам в регистрации и представлении информации, которая должна ложиться в основу процесса принятия решений. Лаборатории в ряде эндемичных по лепре стран проводят мониторинг антимикробной резистентности (АМР). Устойчивость к препаратам первого ряда низкая, однако расширение мониторинга АМР имеет важное значение, особенно в связи с увеличением масштабов пост-контактной профилактики. Побочные реакции на лекарственные препараты, такие как гиперчувствительность к дапсону, редки, но потенциально опасны. Системы фармаконадзора должны отслеживать побочные реакции на препараты против лепры, лечения лепрозных реакций, пост-контактную профилактику и потенциальные вакцины. Чрезвычайные ситуации в области здравоохранения, такие как эпидемии, пандемии, конфликты или войны, могут перегрузить всю систему здравоохранения и отрицательно сказаться на услугах по лечению лепры. Зоонозная передача M. leprae длиннохвостым броненосцем (Dasypus novemcinctus) была доказана20, однако риск пока низок и в значительной степени локализован. Нет никаких доказательств передачи инфекции от других известных животных резервуаров. Миграция означает, что некоторые страны, в которых никогда не было или не больше нет автохтонных случаев, сообщают о лепре как о завозном заболевании с потенциальным риском последующей местной передачи инфекции. 12ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Стратегическое видение, целевые ориентиры, задачи и основные элементы Стратегические элементы 1 Реализация комплексных национальных дорожных карт по борьбе с лепрой во всех эндемичных странах 2 Расширение масштабов профилактики лепры наряду с интегрированным активным выявлением случаев заболевания 3 Ведение случаев лепры и ее осложнений, и предотвращение развития новых случаев инвалидности 4 Борьба со стигмой и обеспечение соблюдения прав человека Долгосрочное видение Нулевые показатели лепры: ноль случаев инфицирования и заболевания, ноль инвалидности, ноль стигмы и дискриминации Цель Элиминация лепры (определяется как прекращение передачи/отсутствие заболевания)21 Глобальные целевые ориентиры на 2030 г. • 120 стран сообщают о нулевых показателях новых автохтонных случаев • снижение на 70%* ежегодного числа выявляемых новых случаев • снижение на 90%* показателя новых случаев заболевания с И2Г на 1 миллион населения • снижение на 90%* показателя новых случаев заболевания лепрой среди детей на 1 миллион детей * от прогнозируемого базовогo уровня в 2020 г. Это глобальные целевые ориентиры. Странам предстоит установить собственные целевые ориентиры, соответствующие их ситуации с лепрой и исходным данным, чтобы внести свой вклад в достижение глобальных целей. После 2023 и 2025 гг. ВОЗ будет проводить стратегический анализ для оценки прогресса и рассмотрения необходимости корректировки курса или пересмотра целевых ориентиров. Выявление новых случаев лепры 0 200000 150000 100000 50000 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2021-2025 гг.: Оптимизация использования существующих инструментов, в том числе отслеживание контактов, ПКП и активное выявление случаев заболевания в выборочных группах населения. 2026-2030 гг.: Внедрение потенциальных новых инструментов, в том числе диагностических тестов, усовершенствованной схемы профилактического лечения, вакцины. Текущая глобальная тенденция: -1,5%/год 13 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Ключевые направления научных исследований Темы исследований, которые считаются ключевыми для этого стратегического периода: • Более эффективные подходы к активному выявлению случаев заболевания в различных контекстах и при разных уровнях эндемичности • Инновационные подходы к наращиванию потенциала медицинских работников • Инструменты для оценки геопространственного распространения лепры и картирования эпидемиологического надзора • Улучшенные подходы к профилактике, в том числе режимы химиотерапии и вакцины • Инструменты эпидемиологического и программного мониторинга • Диагностические тесты, в том числе применяемые на уровне сообществ и в местах оказания медицинской помощи, для выявления заболеваний и инфицирования • Влияние стратегий выявления случаев и отслеживания контактов на число новых случаев инвалидности • Оптимизированные и новые варианты лечения лепрозных реакций и нарушений функции нервов • Диагностические инструменты для обнаружения и мониторинга лепрозных реакций и нарушений функции нервов • Лучшее понимание механизма лепрозных реакций • Более эффективные препараты/ комбинации препаратов или укороченные режимы лечения лепры • Улучшенное понимание механизма передачи инфекции, включая факторы хозяина, возбудителя и окружающей среды, а также зоонозной передачи лепры • Эффективные модели оказания помощи на всем пути пациента в процессе лечения • Приложения для цифровых услуг здравоохранения в работе с лепрой • Инклюзивные подходы к реабилитации на базе местных сообществ и снижение стигмы • Новые технологии ухода за ранами, ортезы, протезы и материалы для обуви Оценка прогресса и воздействия В таблице 3 показаны индикаторы воздействия высокого уровня в отношении лепры, представленные в Дорожной карте по борьбе с ЗТБ на период с 2021–2030 гг. Таблица 4 – это список индикаторов для мониторинга воздействия и прогресса в реализации мероприятий по основным стратегическим элементам. Таблица 3: Общие показатели воздействия Показатель 2019 (Согласно отчетам) 2020 (По прогнозам) 2023 (Контрольный рубеж) 2025 (Контрольный рубеж) 2030 (Целевой ориентир) Число стран с нулевым показателем новых автохтонных случаев 34 50 (26%) 75 (39%) 95 (49%) 120 (62%) Число выявленных новых случаев (с разбивкой по полу и возрасту) 202 256 184 000 148 000 123 500 62 500 Показатель (на миллион населения) новых случаев с И2Г 1,40 1,30 0,92 0,68 0,12 Показатель (на 1 миллион детей) новых автохтонных случаев заболевания лепрой среди детей 7,83 7,81 5,66 4,24 0,77 14ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | ЭЛЕМЕНТ 4: Борьба со стигмой и обеспечение соблюдения прав человека Принятие Принципов и руководств • Отсутствие законодательства или нормативных актов, разрешающих дискриминацию в связи с лепрой. • Наличие позитивных норм или правил, способствующих социальной интеграции лиц, затронутых лепрой Вовлечение лиц, затронутых лепрой • Наличие национальных или региональных ассоциаций лиц, затронутых лепрой, для самопомощи и защиты интересов Снижение стигмы • Свидетельства снижения стигмы в обществе и более активного участия людей, затронутых лепрой, в жизни общества (с использованием соответствующих инструментов) • Отсутствие сообщений об исключении лиц, затронутых лепрой, или членов их семей из медицинских учреждений, школ или других государственных служб в связи с лепрой Социальная поддержка и реабилитация • Доступность социальных пособий и услуг реабилитации на уровне местных сообществ для людей, затронутых лепрой ЭЛЕМЕНТ 3: Ведение случаев лепры и ее осложнений; предотвращение новых случаев инвалидности Раннее выявление, диагностика и лечение • Число и доля новых случаев с И2Г на момент постановки диагноза • Число новых автохтонных случаев среди детей и число новых случаев среди детей с И2Г • Число рецидивов • Количество повторных курсов лечения, кроме рецидивов • Число мультибациллярных (МБ) случаев и их доля среди новых случаев заболевания • Процент завершенных курсов КЛТ: МБ, олигобациллярные случаи • Число новых неавтохтонных случаев Доступность специализированных служб • Доля пациентов, имеющих доступ к специализированным службам для диагностики и лечения лепры (если они недоступны на первичном уровне), лечения осложнений и реконструктивной хирургии Ведение реакций, неврита и инвалидности • Число пациентов с ухудшением группы инвалидности во время прохождения курса КЛТ • Число пациентов с ухудшением группы инвалидности после завершения курса КЛТ • Число пациентов, нуждающихся во вспомогательных устройствах Самопомощь • Доля пациентов, получивших консультации и информацию по самопомощи • Группы самопомощи, осуществляющие деятельность по уходу за людьми с инвалидностью • Число пациентов, нуждающихся в госпитализации для лечения язв Психическое благополучие • Доступность психологической поддержки в пунктах оказания медицинской помощи • Доступность терапевтического консультирования • Специализированные службы для удовлетворения потребностей в сфере психического здоровья ЭЛЕМЕНТ 2: Расширение масштабов профилактики лепры наряду с интегрированным активным выявлением случаев заболевания Отслеживание контактов • Доля новых случаев, в отношении которых проводилось отслеживание и скрининг контактов • Среднее число контактов, прошедших скрининг, из расчета на индексный случай Профилактическая химиотерапия • Доля контактов, прошедших скрининг и получивших профилактическую химиотерапию Активное выявление случаев • Активное выявление случаев среди целевых групп населения Таблица 4: Прогресс и ключевые показатели по основным стратегическим элементам Числовые персонифицированные данные следует дезагрегировать по полу Ключевое мероприятие Индикатор ЭЛЕМЕНТ 1: Реализация комплексных национальных дорожных карт по борьбе с лепрой во всех эндемичных странах Политическая приверженность • Страны с установленными национальными партнерствами, нацеленными на достижение нулевых показателей лепры, включая правительство, партнеров по развитию и лиц, затронутыми лепрой. • Увеличение финансируемой из внутренних источников доли бюджета на борьбу с лепрой Дорожные карты для достижения нулевых показателей лепры • Страны, реализующие комплексные дорожные карты по борьбе с лепрой с участием многих заинтересованных сторон • Страны, которые включают лиц, затронутых лепрой, в процессы планирования и внедрения программ по борьбе с лепрой Развитие кадрового потенциала • Действующая стратегия по наращиванию и поддержанию потенциала среди медицинского персонала для борьбы с лепрой Эпидемиологический надзор и управление данными • Деятельность эффективных систем эпидемиологического надзора и наблюдения, осуществляемого после завершения лечения • Доля районов/муниципалитетов, использующих цифровое картирование • Доля районов/муниципалитетов, использующих цифровую систему отчетности по случаям • Точные данные о пациентах с инвалидностью и о группах риска по окончании лечения Мониторинг АМР и побочных реакций на лекарственные препараты • Наличие системы для проверки возможной лекарственной устойчивости • Наличие системы фармаконадзора для регистрации сообщений о побочных реакциях на лекарственные препараты 15 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Ответственность правительства, национальная политика и стратегии являются важной основой на пути к достижения нулевых показателей лепры. Министерства здравоохранения, образования, социального развития и юстиции могут разделять ответственность за деятельность по борьбе с лепрой, поэтому постоянная информационно-разъяснительная работа и информационное взаимодействие внутри министерств и между ними имеют важное значение для благополучия людей, затронутых лепрой, во время и после прохождения курса терапии. Кроме этого, для обеспечения непрерывности лечения и прерывания цепочки передачи инфекции может потребоваться трансграничное сотрудничество. Достижение всех ЦУР и целей в отношении ЗТБ основано на прочном партнерстве, инициированном правительствами вместе с ВОЗ, академическими учреждениями, частным сектором, местными и международными НПО, лидерами сообществ и организациями гражданского общества, включая организации лиц, затронутых лепрой. Следует создавать такие механизмы, как национальные партнерства по искоренению лепры, для обеспечения эффективной координации действий между партнерами. Эти структуры также позволят постоянно уделять внимание лепре в условиях, когда борьба с лепрой будет включена в национальные системы здравоохранения и интегрирована с борьбой с другими заболеваниями и состояниями, такими как кожные ЗТБ и хронические ЗТБ, инвалидностью и социальной изоляцией. Партнеры и научные круги должны сотрудничать в сфере фундаментальных и операционных исследований при участии лиц, затронутых лепрой, с целью создания базы фактических данных для совершенствования мер политики, стратегий и программ. Дорожные карты, нацеленные на достижение нулевых показателей лепры и интегрированные в национальные стратегии здравоохранения, являются ориентиром для действий всех заинтересованных сторон как в странах с высокой, так и с низкой эндемичностью. Они должны разрабатываться в рамках тщательного, хорошо структурированного процесса под руководством правительства при поддержке ВОЗ и GPZL. Этот процесс предполагает независимый, углубленный анализ ситуации для выявления пробелов и приоритетов, разработку дорожной карты, содержащей шаги и соответствующие стратегии, и инструменты для достижения нулевого уровня заболеваемости лепрой в интегрированных контекстах, а также структуру мониторинга и оценки, позволяющую измерить прогресс. Национальные партнерства по достижению нулевого уровня заболеваемости лепрой должны принимать участие во всех этапах разработки, реализации, мониторинга и оценки дорожной карты. Лепра, как и другие ЗТБ, должна быть включена в бюджеты для внутреннего финансирования, иногда дополняемого за счет взносов партнеров. Поскольку заболеваемость лепрой не является однородной на субнациональном уровне, дорожные карты должны включать разные стратегические подходы, актуальные для территорий страны с высокой, средней и низкой заболеваемостью. Для многих стран недостаточный кадровый потенциал является самым серьезным препятствием на пути к достижению нулевых показателей лепры. Для наращивания и сохранения потенциала сотрудников комплексных служб общественного здравоохранения и клинической помощи по всем аспектам профилактики, скрининга, диагностики и лечения лепры, лечения осложнений, самопомощи, соблюдения прав лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, а также для управления программой необходимы соответствующие стратегии. Следует рассмотреть инновационные подходы к электронному здравоохранению для проведения обучения и развития потенциала. Организации лиц, затронутых лепрой, которые принимают участие в программных мероприятиях в качестве партнеров, могут способствовать раннему выявлению лепры и более тщательному соблюдению требований лечения. Лабораторные возможности для проведения микробиологических исследований, в том числе мазков с надрезов кожи, необходимо развивать и поддерживать в помощь клинической диагностике заболевания. Во всех странах следует создать системы рутинного эпидемиологического надзора для выявления скрытых случаев и эндемичных кластеров, а также для мониторинга повреждения нервов, физических нарушений и проблем психического здоровья во время и после лечения. Эффективное управление данными, в идеале основанное на цифровых системах медико-санитарной информации с ограниченным доступом, включая данные геолокации, требуется для точной регистрации и отчетности о прогрессе в достижении нулевых показателей лепры и принятия обоснованных программных решений, основанных на фактических данных. В соответствии с рекомендациями ВОЗ16, проверка на АМР должнa проводиться для всех случаев рецидива, выборки новых и прочих случаев повторного лечения МБ случаев в сотрудничестве с экспертными лабораториями в стране или за ее пределами. Работая в комплексе с другими системами фармаконадзора важно собирать и регистрировать данные о побочных реакциях на лекарственные препараты, используемые для профилактики, лечения лепры и лепрозных реакций, а также потенциальных вакцин. Политическая приверженность, подкрепленная надлежащими ресурсами для борьбы с лепрой, в интегрированном контексте Национальные партнерства для достижения нулевых показателей лепры, и дорожные карты для работы в заданном направлении, предусматривающие вовлечение всех заинтересованных сторон Повышение потенциала системы здравоохранения для оказания качественных услуг Эффективная система эпидемиологического надзора и улучшенная система управления данными Мониторинг АМР и побочных реакций на лекарственные препараты элемент 1 Реализация комплексных национальных дорожных карт по борьбе с лепрой во всех эндемичных странах 16ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Пассивное выявление случаев и лечение КЛТ оказались недостаточными для прерывания цепочки передачи инфекции. С целью укрепления профилактической работы, с согласия индексного случая, ВОЗ рекомендует отслеживать домашние контакты наряду с 25-50 соседями и социальными контактами каждого пациента, а в качестве химиопрофилактики14 предлагать прием однократной дозы рифампицина. Текущие исследования могут привести к разработке более эффективного режима на период действия стратегии. Ретроспективное отслеживание контактов за последние пять лет расширит возможности для выявления и предотвращения случаев заболевания. Определенные группы населения, проживающие в городских трущобах, деревнях или даже районах с известным высоким уровнем передачи инфекции могут получить пользу от «сплошной» профилактической химиотерапии. Доказано, что внедрение химиопрофилактики с предоставлением однократной дозы рифампицина усиливает некоторые стандартные программные компоненты, такие как консультирование, обучение, курация, отслеживание контактов и т. д. Помимо роли в профилактике лепры, расследование контактов является наиболее продуктивным инструментом для выявления новых случаев заболевания и может стать ключом к борьбе с лепрой в течение следующих десяти лет. Кроме того, важно проводить активные кампании по выявлению случаев заболевания среди целевых групп населения, проживающих в территориях с более высокой эндемичностью, «молчащих», труднодоступных местах или среди групп риска. По возможности, отслеживание контактов и выявление случаев заболевания следует проводить в сочетании с другими мероприятиями по работе с кожными ЗТБ или другими заболеваниями и сопровождать эту деятельность обучением медицинских работников на периферии. Эффективное выявление может привести к первоначальному увеличению числа новых случаев заболевания. Кампании по выявлению случаев заболевания должны сопровождаться инновационными и целенаправленными мероприятиями по информированию и повышению осведомленности населения, борьбой с мифами, содействием раннему обращению к специалистам и формированием позитивного отношения к людям, затронутым лепрой. В идеале к этой деятельности должны быть привлечены лидеры общественного мнения и люди, затронутые лепрой. Особое внимание следует уделять тому, чтобы информация и программы доходили до женщин и девочек, которые могут иметь ограниченный доступ к диагностике и лечению из-за культурных и прочих препятствий. Для верификации успешного охвата необходимо дезагрегировать данные по полу. Страны, регистрирующие менее 100 новых случаев в год, и страны с низкими уровнями заболеваемости нуждаются в эффективных системах эпидемиологического надзора для реагирования на каждый новый случай заболевания и его расследования. В этих условиях следует регулярно проводить скрининг контактов с предложением профилактической химиотерапии. Активное выявление случаев можно рассматривать как мероприятие для проведения в любых кластерах. Эти меры позволят странам и территориям с низким уровнем заболеваемости достичь и поддерживать нулевой показатель передачи инфекции. ВОЗ рекомендует БЦЖ вакцинацию при рождении как эффективное средство снижения риска заболевания лепрой. Проведение вакцинации следует продолжать, по крайней мере, в странах или регионах с высоким бременем лепры. Ревакцинация БЦЖ для борьбы с лепрой не рекомендуется22. Испытания других существующих и потенциальных новых вакцин, в том числе LepVax (которая находится на стадии испытаний на людях в 2020 г.), могут привести к появлению нового важного инструмента для профилактики лепры в период действия этой стратегии. Отслеживание контактов для всех новых случаев Расширение масштабов профилактической химиотерапии Комплексное активное выявление случаев среди целевых групп населения Существующие и потенциальные новые вакцины 2 Расширение масштабов профилактики лепры наряду с интегрированным активным выявлением случаев заболеванияэлемент 17 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Раннее выявление случаев заболевания и быстрое лечение с проведением 6–12-месячных курсов КЛТ (дапсон, клофазимин и рифампицин) по-прежнему являются основой эффективной борьбы с лепрой. Страны используют разные подходы для интеграции мероприятий по борьбе с лепрой в системы здравоохранения. Там, где это возможно, ВОЗ рекомендует применение комплексных стратегий для борьбы с кожными ЗТБ23 с обеспечением активной координации всех соответствующих аспектов планирования, управления, реализации программ, а также мониторинга и оценки. В соответствии с целями, связанными с всеобщим охватом услугами здравоохранения, важно использовать инструменты картирования и разрабатывать системы эпидемиологического надзора как на субнациональном, так и на национальном уровне для обеспечения выявления спорадических и скрытых случаев и мониторинга прогресса. Руководители программ по борьбе с лепрой должны взаимодействовать с дерматологами, частнопрактикующими врачами и народными целителями, а также учитывать их вклад при обобщении собранных данных. Необходимо уделять пристальное внимание цепочке поставок (особенно ее « последней миле ») лекарственных средств для КЛТ и профилактического лечения, препаратов второго ряда и лекарств для лечения лепрозных реакций. В течение курса КЛТ у значительной части пациентов возникают такие осложнения, как лепрозные реакции и поражение нервов, приводящие к новой инвалидности 1-й группы (потеря чувствительности) и/или 2-й группы (видимые нарушения). Для распознания и лечения или быстрого выявления признаков и симптомов лепрозных реакций и невритов медицинские работники нуждаются в обучении для проведения оценки функций нервной системы. Хорошо организованные системы направления к специалистам должны обеспечивать доступность медицинских учреждений, располагающих необходимыми возможностями для купирования лепрозных реакций, обработки и лечения ран, лечения других осложнений (например, повреждение глаз), снабжения вспомогательными устройствами (например, изготовленная на заказ обувь), проведения обучения, консультаций по самопомощи и реконструктивной хирургии с соответствующими физиотерапевтическими процедурами. Особое внимание следует уделять обеспечению равного доступа к услугам здравоохранения для женщин и девочек и, при необходимости, компенсации расходов на поездку в специализированный медицинский центр. Хорошее понимание маршрутизации при направлении пациентов к специалистам, а также эффективное взаимодействие между учреждениями первичной медико-санитарной помощи и специализированными службами играют очень важную роль. Основные нежелательные явления, которые могут возникнуть после завершения лечения, включают лепрозную реакцию, невропатическую боль, рецидивы заболевания и ухудшение состояния здоровья или появление новых нарушений. Хотя рецидивы относительно редки, для их подтверждения и отслеживания рецидивных тенденций требуется соответствующее лабораторное оборудование. Реакции, усугубление инвалидности и новые случаи инвалидности (особенно переход от 1-й ко 2-й группе инвалидности) достаточно распространены и негативно влияют на качество жизни и участие людей, затронутых лепрой, в жизни общества. Для выявления, регистрации, мониторинга и предоставления персонализированной поддержки лиц с повышенным риском развития реакций или усугубления инвалидности, и нуждающихся в постоянном уходе и доступе к специализированным медицинским учреждениям, следует проводить тщательное обследование пациентов, включая оценку функции нервов и оценку глаза-руки-стопы в начале и в конце КЛТ, с последующим наблюдением после лечения15. В идеале профилактика инвалидизации должна начинаться с поддержания статуса нулевой инвалидности (отсутствие инвалидности) путем раннего распознавания и лечения лепрозных реакций и невритов. Нарушение функции нервов (степень 1) часто проявляется в глазах, руках и ногах, которые чаще используются в повседневной жизни и сопровождаются травмами и образованием язв. Пренебрежительное отношение к подобным нарушениям может привести к инфекции, потере тканей и обезображиванию. Лица, входящие в группу риска, и члены их семей должны быть проинформированы о признаках поражения нервов, обучены самопомощи и изменению образа жизни для предотвращения травм и защиты конечностей и глаз, а также о необходимости сообщать о таких травмах или состояниях в медицинские учреждения. Эти мероприятия могут быть интегрированы с аналогичными услугами, разработанными для работы с другими ЗТБ. Доступ к чистой воде важен для повседневного ухода за телом, включая ежедневные ванны для рук и ног с целью предотвращения вторичной инвалидности. Лепра часто вызывает эмоциональные расстройства у больных, членов их семей и лиц, осуществляющих уход. Иногда такие расстройства способны приводить к более серьезным психическим, неврологическим и социальным проблемам. Психологическая помощь24 должна быть доступна на всех этапах оказания помощи и подкреплена направлениями на терапевтические консультации и в другие службы, способствующие психическому благополучию25. Эти службы играют решающую роль, поскольку помогают людям, затронутым лепрой, их семьям и членам сообщества лучше понять диагноз и его последствия, справиться со стигматизацией и создать благоприятную среду. 3 Ведение случаев лепры и ее осложнений; предотвращение развития новых случаев инвалидности Раннее выявление случаев заболевания, точная диагностика и быстрое лечение Доступ к комплексным, хорошо организованным специализированным службам Диагностика и ведение лепрозных реакций, невритов и инвалидности Мониторинг, поддержка и обучение самопомощи Психическое благополучие посредством базовой психологической помощи и терапевтического консультирования элемент 18ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Проявления стигмы и дискриминации в отношении лиц, страдающих лепрой, и их семей почти так же стары, как и письменные свидетельства. Последствия могут включать социальную изоляцию, потерю дохода, ограниченный доступ к здравоохранению и образованию, а также снижение психического благополучия. Изменить убеждения и предрассудки непросто, хотя школьники более чем взрослые могут быть восприимчивыми к сообщениям о необходимости изменения своего поведения и отношения. Сокращение предубеждений в обществе способствует раннему выявлению случаев лепры, облегчает принятие диагноза пациентами, повышает приверженность лечению и качество самопомощи. Документ « Принципы и руководящие положения для ликвидации дискриминации в отношении лиц, затронутых лепрой, и членов их семей »19 был принят Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в 2011 г. и представлен в Приложении 2 к данной стратегии. Он предоставляет государствам дорожную карту для выполнения и разъяснения своих обязательств по международному праву в области прав человека посредством применения рамочной стратегии26, которая защищает права лиц, затронутых лепрой. Эта рамочная стратегия должна стимулировать действия по борьбе с предубеждениями и дискриминацией, а также инициативы, направленные на повышение уровня знаний и формирование соответствующих жизненных установок у общинных и религиозных лидеров, а также людей, занятых в сфере здравоохранения, образования и социальных услуг. Содействие установлению контактов между представителями людей, затронутых лепрой, и членами местных сообществ может быть эффективным средством сокращения проявлений негативного отношения. Недопустимы случаи исключения людей, страдающих лепрой, или членов их семей из медицинских учреждений, школ или других государственных служб по причине этого заболевания. Людей, затронутых лепрой, необходимо поддерживать в создании групп самопомощи, в идеале с участием других лиц с ограниченными возможностями или с личным опытом социальной изоляции, для взаимной поддержки и развития жизнестойкости, защиты интересов, поиска источников дохода и социально-экономического роста. Также необходимы инициативы по развитию, поддержке и укреплению потенциала региональных и национальных организаций на уровне местных сообществ и сетей, организованных людьми, затронутыми лепрой, для обеспечения их конструктивного участия в решении актуальных для них вопросов на всех уровнях принятия решений27,28. Для того, чтобы люди, затронутые лепрой, могли стать активными участниками этих процессов может потребоваться финансовая поддержка. Законы и нормы регулирования, допускающие дискриминацию в отношении лиц, затронутых лепрой, должны быть незамедлительно отменены или изменены. На смену им должны прийти законы и нормативная база, которые способствуют включению лиц, затронутых лепрой, в общество. Страны должны использовать доступные инструменты для сбора данных об уровне социальной изоляции в отдельных сообществах и проводить мониторинг с течением времени для оценки воздействия стратегий снижения стигмы, которые могут быть сосредоточены не только на лепре, но и на других стигматизируемых ЗТБ29. Для регистрации сообщений о дискриминационном поведении и принятия мер в отношении таких случаев необходимы официальные процедуры. Особое внимание следует уделять уязвимым группам населения, включая женщин, детей, иммигрантов, беженцев, престарелых, бездомных, социально ущемленных людей, страдающих лепрой и живущих в отдельных поселениях - « колониях », а также тех, кто живет в географически труднодоступных районах. По оценкам, 3-4 миллиона человек живет с физическими недостатками, вызванными лепрой, и потенциально большее число страдает от стигмы и социальной изоляцией. Социальные, эмоциональные и экономические последствия лепры, возможно, являются более тяжелым бременем, чем сама болезнь. Людям, страдающим лепрой, необходим доступ к оптимизированным службам реабилитации на уровне местных сообществ, которые ориентированы на смягчение последствий заболевания, обеспечение средств к существованию и максимально эффективную интеграции в общество30. Доступ к социальным пособиям и другим мерам социального обеспечения также имеет важное значение для сокращения неблагоприятных социально-экономических последствий и предоставления надлежащего ухода пожилым людям с ограниченными возможностями. 4 Борьба со стигмой и обеспечение соблюдения прав человека Принятие « Принципов и руководящих положений для ликвидации дискриминации в отношении лиц, затронутых лепрой, и членов их семей » Вовлечение организаций и сетей лиц, затронутых лепрой Внесение изменений в дискриминационные законы Мероприятия и процессы по сокращению и мониторингу стигмы в связи с лепрой в местных сообществах Доступ к социальной поддержке и реабилитации элемент 19 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ 1. Ending the neglect to attain the Sustainable Development Goals: a road map for neglected tropical diseases 2021–2030. Geneva: World Health Organization, 2020. 2. Mycobacterium lepromatosis, a genetically similar organism to M. leprae, is also an established cause. Source: A new Mycobacterium species causing diffuse lepromatous leprosy. Xiang Y Han, Yiel-Hea Seo, Kurt C Sizer et al. Am J Clin Pathol. 2008 Dec;130(6):856-864. doi: 10.1309/AJCPP72FJZZRRVMM. 3. Global Leprosy Strategy 2016–2020; Accelerating towards a leprosy-free world. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, 2016. https:// apps.who.int/iris/handle/10665/208824 - accessed 29 March 2021. 4. Moet FJ, Pahan D, Oskam L et al. Effectiveness of single dose rifampicin in preventing leprosy in close contacts of patients with newly diagnosed leprosy: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008 Apr 5;336(7647):761-4. 5. Transforming our world: the 2030 agenda for sustainable development. New York: United Nations, 2015. https://sustainabledevelopment.un.org/post2015/ transformingourworld/publication - accessed 29 March 2021. 6. Global Partnership for Zero Leprosy. https://zeroleprosy.org/ - accessed 29 March 2021. 7. Summary, conclusions and recommendations - global forum of People’s Organizations on Hansen’s Disease in Manila, 7-10 September 2019. https://www.shf.or.jp/ information/6813?lang=en - accessed 29 March 2021. 8. Global Partnership for Zero Leprosy: GPZL Reports on Research Priorities. Leprosy Review. 2019; 90(3): 237-289. 9. Leprosy. World Health Assembly Resolution WHA44.9. Geneva: World Health Organization, 1991. https://www.who.int/neglected_diseases/mediacentre/WHA_44.9_Eng. pdf - accessed 29 March 2021. 10. The WHO Global leprosy update for 2019 reports 111 discriminatory laws from 6 countries, excluding regulations and customary practices. The global legislation database maintained by ILEP enumerates 130 discriminatory laws and regulations in 23 countries as at September 2020. https://ilepfederation.org/ - accessed 29 March 2021. 11. Global leprosy (Hansen disease) update, 2019: time to step-up prevention activities. Weekly Epidemiological Record. 2020;95(36):417-440. https://apps.who.int/iris/ handle/10665/334140 - accessed 29 March 2021. 12. Global priority countries were initially derived in 2016 from a composite index using parameters such as prevalence, new case detection, proportions of female child and G2D cases. The countries are Angola, Bangladesh, Brazil, Comoros, Côte d’Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Egypt, Ethiopia, Federated States of Micronesia, India, Indonesia, Kiribati, Madagascar, Mozambique, Myanmar, Nepal, Nigeria, Philippines, Somalia (added in 2018), South Sudan, Sri Lanka, Sudan, United Republic of Tanzania. Source: Global Leprosy update, 2018: moving towards a leprosy free world, Weekly Epidemiological Record. 2019, 94(35-36), 389–412 http://www.who.int/wer. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/326775/WER9435-36-en-fr.pdf?ua=1 13. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, 2018. https://apps.who. int/iris/handle/10665/274127 - accessed 29 March 2021. 14. Leprosy/Hansen disease: Contact tracing and post-exposure prophylaxis: Technical guidance. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, 2020. https://www.who.int/publications/i/item/9789290228073 - accessed 29 March 2021. 15. Leprosy/Hansen Disease: Management of reactions and prevention of disabilities. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, 2020. https://www.who.int/publications/i/item/9789290227595 - accessed 29 March 2021. 16. A guide for surveillance of antimicrobial resistance in leprosy: 2017 update. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, 2017. https:// apps.who.int/iris/handle/10665/259357 - accessed 29 March 2021. 17. Considerations for implementing mass treatment, active case‐finding and population-based surveys for neglected tropical diseases in the context of the COVID-19 pandemic: Interim guidance. Geneva: World Health Organization, 2020. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-neglected-tropical-diseases-2020-1 - accessed 29 March 2021. 18. In 2019, the WHO Diagnostics Technical and Advisory Group on NTDs classified leprosy as high priority for diagnostics development, listing the need for point of care diagnosis of infection, screening for potential disease, diagnosis of disease, prediction of future disease, and diagnosis of nerve function loss. Source: Report of the first meeting of the WHO Diagnostic Technical Advisory Group for Neglected Tropical Diseases Geneva, Switzerland, 30–31 October 2019. Geneva: World Health Organization, 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331954 - accessed 29 March 2021. 19. Elimination of discrimination against persons affected by leprosy and their family members; Principles and guidelines for the elimination of discrimination against persons affected by leprosy and their family members. Doc no. A/HRC/15/30. New York: United Nations, 2011. https://ilepfederation.org/wp-content/uploads/2020/02/ ILEP-Principles-Guidelines.pdf - accessed 29 March 2021. 20. Sharma R, Singh P, Loughry W, et al. Zoonotic Leprosy in the Southeastern United States. Emerg Infect Dis. 2015 Dec; 21(12): 2127–2134. 21. Elimination is defined as reduction to zero of the incidence of leprosy infection in a defined geographical area, with ongoing surveillance to detect and preventre- establishment of transmission. Source: Generic Framework for Control, Elimination of Neglected Tropical Diseases (WHO/HTM/NTD/2016.6) https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/205080/WHO_HTM_NTD_2016.6_eng.pdf;jsessionid=53B0A8742CD645446BDE67D129D86B86?sequence=1 22. BCG vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record. 2018 Feb;93:73-96. https://apps.who.int/iris/handle/10665/260307- accessed on 2 April 2021. 23. Recognizing neglected tropical diseases through changes on the skin: a training guide for front-line health workers. Geneva: World Health Organization, 2018. https:// apps.who.int/iris/handle/10665/272723 - accessed 29 March 2021. 24. Psychological first aid: guide for field workers. Geneva: World Health Organization, War Trauma Foundation & World Vision International, 2011. https://apps.who.int/iris/ handle/10665/44615 - accessed 29 March 2021. 25. Mental health of people with neglected tropical diseases: towards a person-centred approach. Geneva: World Health Organization, 2020. https://www.who.int/ publications/i/item/9789240004528 - accessed 29 March 2021. 26. A recommended policy framework for rights-based action plans aims at the enforcement of de facto equality for persons affected by leprosy and their family members, with specific recommendations in four main areas: adequate standard of living; non-discrimination and community inclusion; elimination of stereotypes; and empowerment. UN Human Rights Council, 2020. https://undocs.org/A/HRC/44/46 - accessed 29 March 2021. 27. Guidelines for strengthening participation of persons affected by leprosy in leprosy services. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, 2011. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205169/B4726.pdf?sequence=1&isAllowed=y - accessed 29 March 2021. 28. Report of the informal consultation on stopping discrimination and promoting inclusion of persons affected by leprosy: New Delhi, 14-16 November 2017. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia, 2018. https://apps.who.int/iris/handle/10665/272637 - accessed 29 March 2021. 29. ILEP/NNN guides on stigma and mental wellbeing, 2020. https://www.infontd.org/toolkits/stigma-guides/stigmaguides - accessed 29 March 2021. 30. WHO/ILEP technical guide on community-based rehabilitation and leprosy: meeting the rehabilitation needs of people affected by leprosy and promoting quality of life. Geneva: World Health Organization, International Federation of Anti-Leprosy Associations, 2007. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43748 - accessed 29 March 2021. Ссылки и примечания 20ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Приложение 1 Дорожная карта ВОЗ по борьбе с ЗТБ на 2021–2030 гг.: обзор по лепре Лепра (болезнь Хансена) Лепра (болезнь Хансена) - инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium leprae; инкубационный период продолжительный (в среднем 5 и более лет). Без лечения лепра может привести к ухудшению здоровья, инвалидности и социальной изоляции. Основные стратегические меры вмешательств Профилактическая химиотерапия Борьба с переносчиками Служба ветеринарии • Проведение постконтактной профилактики среди всех, кто контактировал с выявленными заболевшими, которые дали согласие на расследование их контактов (однократная доза рифампицина снижает риск заболевания лепрой среди людей, контактировавших с больным, на 60% 2) Вода и Санитария (WASH) • Доступ к чистой воде для обработки ран и повседневного ухода за собой, включая ежедневные ванны для рук и ног с целью предотвращения вторичной инвалидности; обеспечение водой, средствами гигиены и санитарии в медицинских учреждениях Неприменимо Неприменимо Ведение случаев • Раннее выявление случаев важно для сдерживания распространения инфекции и предотвращения инвалидности • КЛТ продолжительностью от 6 до 12 месяцев включает дапсон, рифампицин и клофазимин • Периодический мониторинг, выявление и лечение иммунологических реакций (1-го и 2-го типа) и повреждений нервов • Купирование нежелательных реакций на лекарственные препараты • Консультирование и первая психологическая помощь • Профилактика инвалидности, уход за ранами и помощь при инвалидности, включая самопомощь • Реабилитация для оптимизации деятельности человека в обществе Другое • Раннее выявление путем активного поиска случаев (включая скрининг людей, находившихся в контакте с больным) и своевременное проведение курса КЛТ или постконтактной профилактики важны для сдерживания распространения инфекции и предотвращения инвалидности. • Мероприятия, направленные на борьбу со стигмой и дискриминацией, помогают уменьшить их неблагоприятные последствия и способствуют интеграции в общество людей, затронутых этой проблемой. • Консультирование и санитарное просвещение необходимо для того, чтобы помочь больным лепрой, их семьям и сообществам завершить лечение и справиться с физическими и психическими последствиями заболевания. Цели, подцели и основные этапы ВОЗ на 2030 г. Индикатор 2020 г. (предварительная расчетная оценка) 2023 г. 2025 г. 2030 г. Число стран, в которых не зарегистрировано ни одного нового автохтонного случая лепры 50 (26%) 75 (39%) 95 (49%) 120 (62%) Ежегодное число выявляемых новых случаев лепры 184 000 148 000 123 500 62 500 Показатель (на млн населения) новых случаев с И2Г 1,3 0,92 0,68 0,12 Показатель (на млн населения) новых случаев лепры среди детей 7,81 5,66 4,24 0,77 1 До 95% населения мира имеет естественную иммунную защиту 2 Применение однократной дозы рифампицина в качестве общего профилактического подхода может использоваться в территориях, характеризующихся небольшой численностью населения и повышенной распространенностью инфекции 3 Рисунок основан на неполных данных; оценка с учетом всех стран – 400-500 случаев ИСТОЧНИК: Все данные взяты из ВОЗ, если не указано иное Болезнь и его эпидемиология • Лепра (болезнь Хансена) - инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobac- terium leprae; инкубационный период продолжительный (в среднем 5 и более лет). • Заболевание поражает кожу и периферические нервы, может вызывать необратимые повреждения кожи, нервов, лица, рук и ног; без лечения лепра может привести к ухудшению здоровья, инвалидности и социальной изоляции. • Инфекция, вероятно, передается через капли, выделяемые из носа и рта, при длительном и тесном контакте с больными лепрой, не получающими лечение. 1 • Диагностика лепры в основном клиническая. • Стигма и дискриминация играют важную роль при лепре; их преодоление важно для достижения нулевых показателей этого заболевания. • Как и в случае с другими ЗТБ, возникновение лепры часто связано с плохими социально-экономическими условиями. Индикатор воздействия Прогресс в достижении целевых ориентиров ВОЗ на 2020 г. Цель на 2020 г. Текущий статус (2019 г.) Показатель впервые выявленных случаев заболевания с И2Г / млн Менее 1 / млн 1,5 / млн Количество законов, разрешающих дискриминацию в связи с лепрой Ноль стран с дискриминационными законами В 17 странах 39 дискриминационных законов Показатель впервые выявленных случаев заболевания со 2-й группой инвалидности среди детей Ноль 3503 21 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Неприменимо Число новых зарегистрированных случаев, 2019 г. В 2019 г. отчеты по лепре (включая завозные случаи) были получены от 118 стран; 79% бремени приходится на Индию, Бразилию и Индонезию; 82 страна сообщила о регистрации новых случаев с И2Г. Согласно оценкам, около 30 миллионов человек из группы риска должны получить химиопрофилактику, чтобы к 2030 г. заболеваемость лепрой сократилась на 70%. Новые случаи заболевания лепрой, диагностированные в мире в 2019 г. 202 256 Бремя болезни Новые случаи заболевания лепрой среди детей в 2019 г. 14 983 Новые случаи заболевания лепрой с И2Г в 2019 г. 10 816 Число новых больных лепрой с И2Г (видимые деформации) по регионам ВОЗ, 2019 г. 12 000 10 000 8000 6000 4000 2000 2019 0 Европа Западная часть Тихого океана Восточное Средиземноморье Америка Африка Юго-Восточная Азия 0 случаев <100 100–999 1000–9999 >10 000 Нет данных Неприменимо 22ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Лепра (болезнь Хансена): оценка действий, необходимых для достижения подцелей на 2030 г. Перечень действий, имеющих решающее значение для достижения целевых показателей • Обновление национальных руководств по постконтактной профилактике (ПКП) для людей, контактировавших с больными лепрой; проведение исследований по новым профилактическим подходам. • Продолжение инвестиций в исследования по диагностике болезни и инфекции; разработка стратегий, систем и руководящих принципов эпидемиологического надзора для выявления и лечения случаев заболевания; обеспечение ресурсов для валидации. • Обеспечение поставок лекарственных средств, включая доступ к КЛТ, средств профилактики, препаратов второго ряда и лекарственных средств для лечения реакций; мониторинг нежелательных явлений (фармаконадзор) и резистентности. • Обеспечение возможностей для выявления случаев (скрининг, диагностика), лечения и эпидемиологического надзора; интеграция с первичной медико-санитарной помощью, программами по борьбе с кожными и другими ЗТБ, ТБ и / или другими программами, где это возможно. • Борьба со стигмой и дискриминацией для обеспечения доступа к услугам и интеграции в общество; обеспечение соблюдения прав людей, затронутых лепрой. Необходимые действия Категория и текущая оценка Текущий статус Технический прогресс • Улучшение понимания механизмов передачи инфекции, в том числе от животных человеку • Улучшение понимания механизмов развития реакции Научное понимание • Ограниченное понимание факторов хозяина, возбудителя и окружающей среды • Механизм лепрозных реакций до конца не изучен • Поддержание и укрепление возможностей для клинической диагностики • Поддержание доступности и развитие возможностей для исследований мазка с надреза кожи • Разработка теста для применения непосредственно на месте оказания медицинской помощи для подтверждения диагноза и выявления инфекции в группах риска • Улучшение диагностики рецидивов Диагностика • В основном клиническая диагностика • В некоторых случаях существуют возможности проведения исследования мазка с надреза кожи (ограниченная доступность) • Проведение ПЦР полезно для диагностики и надзора за лекарственной устойчивостью • Серологические исследования позволяют выявлять инфекцию, однако их полезность для прогнозирования прогрессирования заболевания ограничена • Не соответствующая требованиям диагностика рецидивов • Изучение более эффективных лекарственных средств или комбинации препаратов для лечения лепры и лепрозных реакций • Проведение научных исследований по другим профилактическим подходам (например, усовершенствованная химиотерапия и вакцины) • Быстрое внедрение новой постконтактной химиопрофилактики (рифампицин) • Расширение масштабов активного выявления случаев заболевания в целевых группах населения • Включение диагностики и лечения нарушений функции нервов в программу в качестве повсеместно используемых компонентов. • Содействие доступности программы WASH Эффективное вмешательство • КЛТ (комбинация рифампицина, дапсона и клофазимина), используемая в качестве лечения первой линии • Однократная доза рифампицина для контактов новых пациентов обеспечивает защиту на ~ 60%, но все еще не применяется в глобальном масштабе • Ограниченная информация об устойчивости к противомикробным препаратам при лепре; устойчивость к препаратам первой линии представляется низкой • Наличие инструментов для диагностики и лечения нарушения функции нервов Нет препятствий на пути к целевым показателям Требуются действия, имеющие решающее значение для достижения целевых показателей 23 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Цель: элиминация (перерыв передачи) Доступность и логистика • Компания Novartis безвозмездно предоставляет лекарственные препаратов для КЛТ и клофазимин для лечения реакций; текущее обязательство сохраняется до 2020 г. • Доступность препаратов второго ряда ограничена • Доступность лекарств для ведения реакций ограничена • Вспомогательные устройства для улучшения качества жизни людей с инвалидностью вследствие лепры, в основном в наличии, но зачастую к ним нет доступа • Приведение системы цепочек поставок лекарственных средств в соответствие с ежегодными данными по лепре • Обеспечение поставок лекарственных средств для осуществления КЛТ, профилактического лечения, лечения лепрозных реакций, а также препаратов второго ряда • Обеспечение наличия перевязочных материалов для ран • Обеспечение доступности вспомогательных устройств, в том числе сделанной на заказ обуви. • Обеспечение неограниченного доступа к услугам по лечению лепры для женщин и девочек. Инфраструктура здравоохранения и медицинские кадры • Слабый потенциал медицинского персонала для диагностики и ведения лепры, лепрозных реакций, а также профилактики заболеваемости и инвалидности • Недостаточный потенциал лабораторий для оказания диагностических услуг • Ограниченная работа по проведению корректирующей хирургии, оказанию медицинской помощи для ухода за ранами и помощи инвалидам в связи с лепрой • Ограниченная доступность услуг по охране психического здоровья, консультирования и психологической поддержки • Расширение возможностей диагностики, лечения и ведения случаев заболевания • Развитие лабораторного потенциала для поддержки клинической диагностики и мониторинга резистентности • Расширение возможностей для проведения активного выявления случаев и ПКП • Обеспечение доступности медицинской помощи для ухода за ранами, проведения реконструктивной хирургии и реабилитации • Предложение консультаций и услуг по охране психического здоровья Сотрудничество и многосекторальные действия • Глобальное партнерство за нулевую заболеваемость лепрой (2018 г.) координирует и защищает сообщества людей, затронутых лепрой • Разного рода сотрудничество с другими министерствами (например, социального обеспечения, юстиции, образования) • Во многих странах обеспечено вовлечение организаций людей, затронутых лепрой • Сотрудничество с донорами и партнерами в деле реализации программы • Сотрудничество с сообществами в борьбе со стигмой и дискриминацией • Продолжение интеграции программы по борьбе с лепрой с другими программами здравоохранения в ряде стран • Тесная интеграция с усилиями по всеобщему охвату услугами здравоохранения / первичной медико-санитарной помощи, местных медицинских работников; координация действий с другими программами для выявления, лечения и эпидемиологического надзора • Оптимизация сотрудничества с другими соответствующими секторами для расширения охвата услугами и продвижения антидискриминационных мер • Оптимизация участия организаций людей, затронутых лепрой • Привлечение специалистов, в том числе дерматологов и реконструктивных хирургов • Взаимодействие с частным сектором и традиционными целителями • Взаимодействие с местными сообществами для борьбы со стигматизацией и дискриминацией Развитие потенциала и повышение осведомленности • Клинический опыт медицинских работников в первичном звене часто недостаточный • Управленческий потенциал в контексте перехода к низкому бремени или децентрализации ограниченный • Обеспечение возможностей сотрудников первичного звена и специализированных служб для проведения скрининга, выявления и лечения • Укрепление возможностей людей, затронутых лепрой • Повышение потенциала для содействия социальной интеграции и расширения доступности услуг • Разработка и распространение модулей электронного обучения • Привлечение СМИ к повышению уровня осведомленности населения Содействующие элементы Информационно- разъяснительная работа и финансирование • Несмотря на увеличение в некоторых странах объемов внутреннего финансирования, сохраняется зависимость от внешних источников финансирования • Информационно-разъяснительная работа на высоком уровне для поддержания интереса к элиминации лепры • Постоянное поддержание интереса к данной теме и инвестиций в исследования: клинические, базовые и операционные • Обращение к центральным и местным органам власти с целью получения поддержки и увеличения внутреннего финансирования даже после достижения элиминации лепры • Продолжение периодической оценки и информационно- разъяснительной работы на высоком уровне для информирования министерств о прогрессе и пробелах, а таже для расширения взаимодействия • Поддержка мер политики, разработанных с учетом данных научных исследований • Обеспечение соблюдения прав людей, затронутых лепрой Стратегия и предоставление услуг Практические руководства и нормативные руководящие указания • Опубликованы рекомендации по диагностике, лечению и профилактике лепры (2018 г.) • Обновлено руководство по эпидемиологическому надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам при лепре (2017 г.) • Глобальная стратегия борьбы с лепрой (2016 г.), операционное руководство (2016 г.), руководство по мониторингу и оценке (2017 г.) со стратегиями, разработанными с учетом бремени заболевания • Техническое руководство по ведению больных с лепрозными реакциями и профилактике инвалидности (2020 г.) • Разработка стратегий и руководств по эпидемиологическому надзору для условий с разной эндемичностью • Разработка руководств по валидации / верификации • При необходимости - обновление национальных руководств; интеграция с WASH, кожными ЗТБ и другими программами Планирование, стратегическое управление и осуществление программ • Глобальное партнерство по достижению нулевых показателей лепры (2018 г.) сформировано как коалиция, приверженная делу искоренения лепры • Страны интегрируют мероприятия по борьбе с лепрой с программами по борьбе с кожными ЗТБ и обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения • Постоянные усилия по сокращению дискриминации, включая отмену дискриминационных законов • Страны имеют разные подходы к интеграции мероприятий, направленных на борьбу с лепрой • Разработка глобального плана по элиминации лепры • Обеспечение продолжения лечения лепры во время осуществления интеграции независимо от платформы или используемого подхода • Сокращение стигмы для улучшения выявления случаев и результатов лечения • Расширение охвата услугами медицинской и социальной реабилитации • Поддержка стран при их переходе к низкому бремени заболевания Мониторинг и оценка • Продолжается развертывания цифровой системы управления данными о случаях заболевания • Внедрено картирования случаев • Проводятся комплексные обзоры программ с уделением особого внимания прогрессу в достижении целевых ориентиров программы по борьбе с лепрой • Периодический мониторинг лепрозных реакций слабый • Использование инструментов картирования и надежных систем эпидемиологического надзора для гарантии выявления спорадических и скрытых случаев заболевания и отслеживания прогресса; улучшение системы регистрации случаев • Разработка механизмов для отслеживания нежелательных явлений • Расширение мониторинга устойчивости к противомикробным препаратам Необходимые действияТекущий статус Категория и текущая оценка 24ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | Приложение 2 Принципы и руководящие положения для ликвидации дискриминации в отношении лиц, затронутых лепрой, и членов их семей Принципы Лица, затронутые лепрой, и члены их семей должны рассматриваться как лица, обладающие достоинством и, наравне с другими, всеми правами человека и основными свободами, провозглашенными во Всеобщей декларации прав человека, а также в других международных документах по правам человека, принятых их государствами, включая Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, Международный пакт о гражданских и политических правах и Конвенцию о правах инвалидов. Лица, затронутые лепрой, и члены их семей не должны подвергаться дискриминации на основании того, что они больны или болели лепрой. Лица, страдающие лепрой, и члены их семей должны обладать такими же правами, как и все остальные люди, в том, что касается заключения брака, создания семьи и выполнения родительских обязанностей. С этой целью: • никто не должен лишаться права на заключение брака на основании заболевания лепрой • заболевание лепрой не должно служить основанием для развода • ребенок не должен быть разлучен с его или ее родителями на сновании заболевания лепрой. Лица, затронутые лепрой, и члены их семей должны обладать такими же правами, как и все остальные люди, в том, что касается полноценного гражданства и получения документов, удостоверяющих личность. Лица, затронутые лепрой, и члены их семей должны обладать равными правами на занятие государственных должностей, в том числе правом выставлять свою кандидатуру на выборах и занимать должности на всех уровнях государственной власти. Лица, затронутые лепрой, и члены их семей должны иметь право работать в инклюзивной среде и право на равное обращение во всех сферах политики и процессах, касающихся условий приема на работу, найма, заработной платы, сохранения работы и продвижения по службе. Лица, затронутые лепрой, и члены их семей не должны лишаться возможности быть зачисленными в школу или исключаться из школы или программ подготовки на основании заболевания лепрой. Лица, затронутые лепрой, и члены их семей имеют право на развитие своего человеческого потенциала в максимальной возможной степени, а также на реализацию своего достоинства и самоуважения. Лица, затронутые лепрой, и члены их семей, наделенные широкими возможностями и получившие возможность развивать свои способности, могут стать реальными движителями социальных перемен. Лица, затронутые лепрой, и члены их семей имеют право и должны принимать активное участие в процессах принятия решений относительно стратегий и программ, которые непосредственно касаются их жизни. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 25 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ 1. Общие 1.1 Государствам следует поощрять, защищать и обеспечивать полную реализацию всех прав человека и основных свобод всех лиц, затронутых лепрой, и членов их семей без дискриминации на основании заболевания лепрой. С этой целью государствам следует: • Принимать все надлежащие законодательные, административные и другие меры для изменения, упразднения или отмены существующих законов, постановлений, политики, обычаев и устоев, которые прямо или косвенно дискриминируют лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, или которые насильственно или принудительно сегрегируют и изолируют людей на основании заболевания лепрой в контексте такой дискриминации. • Обеспечивать, чтобы все административные органы и учреждения принимали меры по искоренению дискриминации на основании заболевания лепрой со стороны любого лица, организации или частного предприятия. 1.2 Государствам следует принимать все надлежащие меры для того, чтобы лица, затронутые лепрой, и члены их семей могли в полной мере реализовать все права, закрепленные во Всеобщей декларации прав человека и международных документах по правам человека, участниками которых они являются, включая Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, Международный пакт о гражданских и политических правах и Конвенцию о правах инвалидов. 1.3 При разработке и применении законодательства и политики, а также в рамках других процессов принятия решений по вопросам, касающимся лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, государствам следует тщательно консультироваться с лицами, затронутыми лепрой, и членами их семей и активно привлекать их лично или через их соответствующие местные или национальные организации. 2. Равенство и недискриминации 2.1 Государствам следует признать, что все люди равны перед законом и по закону и обладают правом на равную защиту закона и равное пользование им без какой-либо дискриминации. 2.2 Государствам следует запретить все виды дискриминации на основании того, что человек болел или болеет лепрой, и гарантировать лицам, затронутым лепрой, и членам их семей равную и эффективную правовую защиту. 2.3 Не рассматриваются как дискриминационные специальные меры, которые необходимы для обеспечения де-факто равенства лиц, затронутых лепрой, и членов их семей. 3. Женщины, дети и другие уязвимые группы 3.1 Во многих обществах заболевание лепрой оказывает значительное негативное воздействие на женщин, детей и другие уязвимые группы. В связи с этим государствам следует уделять особое внимание поощрению и защите прав человека женщин, детей и лиц из числа других уязвимых групп, которые больны или были больны лепрой, и членов их семей. 3.2 Государствам следует поощрять всестороннее развитие, улучшение положения и расширение возможностей женщин, детей и лиц из числа других уязвимых групп, которые больны или были больны лепрой, и членов их семей. 4. Дом и семья Государствам следует, где это возможно, поддерживать воссоединение семей, разделенных в прошлом из-за политики и практики в отношении лиц, у которых была диагностирована лепра. Руководящие положения 26ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | 5. Жизнь в общине и жилище 5.1 Государствам следует содействовать тому, чтобы лица, затронутые лепрой, и члены их семей пользовались теми же правами, что и все остальные лица, дающими им возможность всестороннего вовлечения и участия в жизни общины. 5.2 Государствам следует выявлять лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, живущих в изоляции или сегрегированных от их общин в связи с их заболеванием, и предоставлять им социальную поддержку. 5.3 Государствам следует предоставлять лицам, затронутым лепрой, и членам их семей возможность выбирать свое место жительства и обеспечивать, чтобы они не были вынуждены соглашаться на особые жилищные условия в связи с их заболеванием. 5.4 Государствам следует предоставлять любым лицам, затронутым лепрой, и членам их семей, которые некогда были насильственно изолированы в соответствии с государственной политикой, действовавшей в то время, возможность продолжать жить в лепрозориях и больницах, ставших их домом, если они того желают. В случае если перемещение неизбежно, жители таких мест должны принимать активное участие в принятии решений в отношении их будущего. Однако государствам следует улучшать условия жизни в этих лепрозориях и больницах. Государствам следует также с надлежащим учетом пожеланий лиц, затронутых лепрой, и членов их семей и при их всестороннем участии разрабатывать, поощрять и осуществлять планы постепенной интеграции лиц, проживающих в таких местах, в общинy и постепенно прекращать использование для этих целей таких лепрозориев и больниц.   6. Участие в политической жизни Государствам следует обеспечить лицам, затронутым лепрой, и членам их семей пользование избирательными правами, правом выставлять свою кандидатуру на выборах и правом занимать государственную должность на всех уровнях государственного управления на равной основе с другими лицами. Процедуры голосования должны быть доступными, простыми и приспособленными для использования любым лицом, на физических возможностях которого отразилась лепра. 7. Занятость Государствам следует поощрять и поддерживать создание возможностей для индивидуальной трудовой деятельности, создания кооперативов и профессиональной подготовки для лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, а также их трудоустройства на официальных рынках труда. 8. Образование Государствам следует поощрять равный доступ к образованию для лиц, затронутых лепрой, и членов их семей. 9. Дискриминационная лексика Государствам следует исключить дискриминационные выражения, включая уничижительное использование термина «прокаженный» или его эквивалента на любом языке или диалекте, из правительственных публикаций и, по возможности, оперативно пересмотреть существующие публикации, содержащие такие формулировки. 10. Участие в общественных, культурных и развлекательных/оздоровительных мероприятиях 10.1 Государствам следует поощрять равное осуществление прав и свобод лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, которые закреплены во Всеобщей декларации прав человека и международных договорах о правах человека, участниками которых они являются, в том числе в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах, Международном пакте о гражданских и политических правах и Конвенции о правах инвалидов. 10.2 Государствам следует поощрять на равной основе с другими лицами доступ к местам общественного пользования, включая гостиницы, рестораны и автобусы, поезда и другие виды общественного транспорта для лиц, затронутых лепрой, и членов их семей. 10.3 Государствам следует поощрять на равной основе с другими лицами доступ к культурным и развлекательным заведениям для лиц, затронутых лепрой, и членов их семей. 10.4 Государствам следует поощрять на равной основе с другими лицами доступ к местам поклонения для лиц, затронутых лепрой, и членов их семей. 27 | НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ 11. Здравоохранение 11.1 Государствам следует обеспечивать для лиц, затронутых лепрой, по меньшей мере тот же набор, качество и уровень бесплатных или доступных по цене услуг в области здравоохранения, как и для лиц с другими заболеваниями. Кроме того, государствам следует предусмотреть программы ранней диагностики и обеспечивать безотлагательное лечение лепры, включая лечение от любых возможных реакций и поражений нервной системы, в целях предотвращения последующей стигматизации. 11.2 Государствам следует включить услуги психологического и социального консультирования в стандартный набор услуг, предлагаемых затронутым лепрой людям, которые проходят диагностику и лечение, а также, в случае необходимости, предоставлять такие услуги после окончания курса лечения. 11.3 Государствам следует обеспечить лицам, затронутым лепрой, доступ к бесплатным лекарствам от лепры, а также соответствующим медицинским услугам. mily members. 12. Уровень жизни 12.1 Государствам следует признать право лиц, затронутых лепрой, и членов их семей на адекватный жизненный уровень, а также принимать надлежащие меры для защиты и поощрения этого права без какой-либо дискриминации на основании заболевания лепрой, в отношении питания, одежды, жилья, питьевой воды, канализационных систем и других условий жизни. Государствам следует: • Поощрять совместные программы с участием правительств, гражданского общества и частных учреждений, направленные на сбор средств и разработку программ с целью повышения уровня жизни. • Предоставлять или обеспечивать предоставление образования детям, семьи которых живут в бедности, посредством стипендий и других программ, финансируемых правительством и/или гражданским обществом. • Обеспечивать людям, живущим в бедности, доступ к программам профессиональной подготовки, микрокредитованию и другим средствам повышения их уровня жизни. 12.2 Государствам следует поощрять осуществление этого права с помощью финансовых мер, включая следующее: • лица, затронутые лепрой, и члены их семей, не способные работать по причине своего возраста, болезни или инвалидности, должны обеспечиваться государственными пенсиями. • лица, затронутые лепрой, и члены их семей, живущие в бедности, должны обеспечиваться финансовой помощью для покрытия расходов, связанных с проживанием и медицинским обслуживанием. 13. Повышение информированности Государствам в сотрудничестве с правозащитными учреждениями, неправительственными организациями, гражданским обществом и средствами массовой информации следует разрабатывать стратегии и планы действий по повышению информированности всего общества и укреплению уважения к правам и достоинству лиц, затронутых лепрой, и членов их семей. Эти стратегии и планы действий могут предусматривать следующие цели: • Распространение информации о лепре на всех уровнях образовательной системы начиная с раннего детства, в которой, в частности, утверждалось бы, что лепра излечима и не должна использоваться в качестве основания для дискриминации в отношении лиц, больных или болевших лепрой, и членов их семей. • Поощрение подготовки и распространения материалов из серии “знай свои права” для раздачи всем лицам, у которых была недавно диагностирована лепра. • Поощрение средств массовой информации к изображению лиц, затронутых лепрой, и членов их семей достойным образом и с использованием достойных выражений. • Признание навыков, достоинств и способностей лиц, затронутых лепрой, и их вклада в жизнь общества, а также, по возможности, поддержание выставок, посвященных их художественным, культурным и научным талантам. • Привлечение творческих деятелей, включая художников, поэтов, музыкантов и писателей, в особенности тех, кто лично сталкивался с проблемой лепры, к участию в работе по повышению информационности с использованием их особых талантов. • Предоставление информации общественным руководителям, включая религиозных лидеров, о том, как упоминание о лепре в их учениях или письменных материалах может способствовать искоренению дискриминации в отношении лиц, страдающих этим заболеванием, и членов их семей. 28ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | • Поощрение высших учебных заведений, включая медицинские институты и училища, к включению в их учебные программы информации о лепре, а также к разработке и внедрению программ подготовки инструкторов и целевых образовательных материалов. • Поощрение осуществления Всемирной программы по образованию в области прав человека с целью включения вопросов прав человека лиц, затронутых лепрой, и членов их семей в национальные программы образования в области прав человека каждого государства. • Выявление способов обеспечения признания и уважения лиц, насильственно изолированных их правительствами в связи с диагностированием у них лепры, и извлечения уроков из опыта их жизни, в том числе посредством программ устной истории, с помощью музеев, памятников и публикаций. • поддержание усилий по обеспечению осведомленности на низовом уровне для охвата общин, не имеющих доступа к традиционным средствам массовой информации. 14. Разработка, осуществление и последующие меры в связи с деятельностью государств 14.1 Государствам следует рассмотреть вопрос о создании или назначении комитета по организации мероприятий, касающихся прав человека лиц, затронутых лепрой, и членов их семей. В идеальном варианте в его состав должны входить лица, затронутые лепрой, и члены их семей, представители организаций лиц, затронутых лепрой, и членов их семей, эксперты по правам человека, представители из правозащитных и смежных областей и представители правительства 14.2 Государствам рекомендуется включать в свои доклады государств-участников, подлежащие представлению соответствующим договорным органам, сведения о стратегиях и мерах, которые они приняли и/или осуществляют в области ликвидации дискриминации в отношении лиц, затронутых лепрой, и членов их семей. 29ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПО БОРЬБЕ С ЛЕПРОЙ (БОЛЕЗНЬ ХАНСЕНА) НА 2021–2030 ГГ. | 29 | Towards zero leprosy НА ПУТИ К НУЛЕВЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЛЕПРЫ Глобальная стратегия борьбы с лепрой на 2021–2030 гг. « На пути к нулевым показателям лепры » была разработана в ходе широкого консультативного процесса со всеми основными заинтересованными сторонами в течение 2019 и 2020 гг. Ценный вклад в подготовку этого документа внесли руководители национальных программ по борьбе с лепрой, технические агентства, эксперты в области общественного здравоохранения и лепры, финансирующие агентства, а также лица или члены сообществ, непосредственно затронутых этой проблемой. Стратегия направлена на содействие достижению Целей в области устойчивого развития. Она структурирована по четырем основным направлениям: (i) реализация комплексных национальных дорожных карт для достижения нулевых показателей лепры во всех эндемичных странах; (ii) расширение масштабов профилактики лепры наряду с комплексным активным выявлением случаев заболевания; (iii) ведение случаев лепры и ее осложнений; предотвращение новых случаев инвалидности; и (iv) борьба со стигмой и обеспечение соблюдения прав человека. Перерыв передачи инфекции и элиминация болезни лежат в основе Стратегии. 9 7 8 9 2 9 0 2 2 8 4 4 8