COST-BENEFIT ANALYSIS OF THE MEASLES-MUMPS-RUBELLA (MMR) VACCINE F r a n c e . - Immunization is an effective means of controlling or eradicating communicable diseases but setting up an immuniza tion programme entails an initial increase in health expenditure and the results of the policy only become evident in the long term. T he epidemiological consequences depend on the strategy se lected and on th e epidemiology of the disease. In the case of
ANALYSE COÛT-AVANTAGES DU VACCIN ROUGEOLE-OREILLONS-RUBÉOLE (ROR) F r a n c e . - Les vaccinations sont un moyen efficace permettant d’as surer le contrôle' ou l’éradication des maladies transmissibles mais la mise en place d’un programme de vaccination signifie obligatoirement, au début, une augmentation des dépenses de santé et les fruits d’une telle politique ne se voient qu’à long terme. Les conséquences épidémiolo giques dépendent de la stratégie choisie et de l’épidémiologie de la
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measles, for example, the results can be seen rapidly. In the case of rubella, the impact o n congenital rubella becomes evident only after some time has elapsed. Cost-benefit analysis is a prospective analytical method which permits the comparison of several possible strategies in terms of their epidemiological and economic consequences. It takes into account: the cost expressed in monetary terms and the results obtained in similar terms by analysis of the net discounted ben efit; and the benefits expressed in terms of averted morbidity, sequelae and mortality. When an immunization policy is implemented, the cost of the disease declines gradually, year by year, in line with the incidence of the disease. T hed ed in e in incidence is followed by a decline in early complications; the decline in late complications is felt later since it is related to the time of onset of complications. The total cost is the sum o f the expenditure borne by the community, including the cost of prevention, and the cost of the disease related to residual morbidity. An annual discounted cost-benefit figure can be obtained by subtracting the total cost from the cost of the disease in the absence of immunization, for a given year. The sum of the annual discounted cost-benefit figures gives the net discounted benefit. If the net discounted benefit is positive, the prevention policy is leading to a reduction in health costs ; if it is negative, the immunization policy has resulted in increased cost. Results T he epidemiological situation of the 3 diseases (measles, mumps, rubella) in France before the introduction of the triple vaccme was as follows: — The annual incidence of measles was estimated at 460 000 cases with 100 cases of encephalitis, 25 cases of leukoen cephalitis and 30 deaths a year. T he cost of the disease in 1986 was estimated at French francs (FF) 163 million. — The annual incidence of mumps was estimated at 420 000 cases. The frequency of meningitis and meningoen cephalitis was estimated at 3 per 1000 reported cases. The cost of the disease was estimated at F F 124 million. — The annual incidence of rubella was estimated at 300 000 cases. The number of cases of congenital rubella was esti mated at between 35 and 100 a year. In a study by the Direction générale de la Santé, the cost of the disease was estimated at FF 181 million.
maladie. Par exemple, les conséquences épidémiologiques peuvent être rapidement observées dans le cas tie la rougeole. Dans le cas de la rubéole, les conséquences sur les rubéoles congénitales apparaissent avec retard. L’analyse coût-avantages est une méthode qui permet de comparer plusieurs stratégies possibles et leurs résultats en termes épidémiologi ques et économiques. Cette méthode tient compte du coût exprimé en termes monétaires et des résultats obtenus dans les mêmes termes par l'évaluation du bénéfice net actualisé (BNA), ainsi que des avantages exprimés en termes de morbidité, séquelles et mortalité évitées. Lorsque l’on poursuit une politique de vaccination, le coût de la maladie baisse progressivement, année après année, suivant l’incidence de la maladie. Les complications immédiates suivent la baisse de l’inci dence; les complications tardives diminuent en foncfion dü délai d’ap parition des complications. Le coût global correspond à l’ensemble des dépenses supportées par la collectivité comprenant la coût de la politique préventive et le coût de la maladie lié à la morbidité résiduelle. On peut définir un coût-avantages annuel actualisé par la différence entre le coût de la maladie en l’absence de politique vaccinale et le coût global une année donnée. La somme des coûts-avantages annuels actualisés permet de calculer le BNA. Si le BNA est positif, la politique préventive conduit à une baisse des dépenses de santé; si le BNA est négatif, la politique vaccinale a provoqué une augmentation des dépenses.
Résultats L ’épidémiologie des 3 maladies (rougeole, oreillons, rubéole) avant l’introduction du triple vaccin se résumait ainsi: — L’incidence annuelle de la rougeole était évaluée à 460 000 cas avec 100 encéphalites, 25 leuco-encéphalites et 30 décès par an. Le coût de la maladie était évalué en 1986 à 163 millions de francs français (FF). ; — L’incidence annuelle des oreillons était évaluée à 420 000 cas. La fréquence des méningites et des méningo-encéphalites était esti mée à 3 pour 1 000 cas rapportés. Le coût de la maladie était estimé à 124 millions de FF. — L’incidence annuelle de la rubéole était évaluée à 300 000 cas. Le nombre de rubéoles congénitales était évalué entre 35 et 100 par an. Le coût de la maladie était évalué par une étude de la Direction générale de la Santé à 181 millions de FF.
Table 1. Immunization with MMR,a number of cases, complications, sequelae and deaths avoided (results over 25 years), France Tableau 1. Vaccination par le ROR,1 nombre de cas, complications, séquelles et décès évités (résultats sur 25 ans), France Measles — Rougeole Mumps — Oreillons Rubella — Rubéole
Number of cases avoided— Nombre de cas évités ................................................. Complications . . . . . . .
9 000 000 2 000 (encephalitis — encéphalites)
8 000 000 25 000 (meningitis — méningites) 1680 (encephalitis — encéphalites) — . —
(N/A) — (S/O)
.............
Sequelae — Séquelles
........................
900 500
500-3000
Deaths — D é c è s ................................
* Assumption - systematic MMR vaccination of ail infants. — Hypothèse: Vaccination systématique de toutes les naissances par ROR.
A simulation of the epidemiology of the 3 diseases makes it possible to estimate the number of cases, sequelae and deaths averted over a period of 25 years (Table 1). No account is taken of the number of cases of rubella avoided since they do not represent as such a public health problem, unlike the secondary sequelae of congenital rubella. The range given here appears very large (be tween 500 and 3 000 cases avoided) but there are several factors involved in the simulauon. As long as the epidemiological situation of rubella does not approach the eradication stage, it is difficult to predict epidemics which tend to occur irregularly. There is a need for a backlog immunization policy to cover 11year-old girls, which should bring the number of cases of con genital rubella avoided closer to 3 000 than to 500.
Une simulation de l’épidémiologie des 3 maladies a permis d’évaluer le nombre de cas, de séquelles et de décès évités sur une période de 25 ans (Tableau 1). On ne tient pas compte des rubéoles évitées qui, en tant que telles, ne constituent pas un problème de santé publique. Le problème essenuel est lié aux séquelles secondaires des rubéoles congénitales. La fourchette donnée ici paraît très large (500 à 3000 cas évités) mais la simulation dépend de nombreux facteurs. T ant que la situation épidé miologique de la rubéole n ’est pas celle de l’éradication, il est difficile de prévoir les épidémies de rubéole qui se font par poussées. Une politique de rattrapage s’impose chez les fillettes de 11 ans pour que les rubéoles congénitales évitées soient plus proches de 3 000 que de 500.
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En termes économiques, le coût de la maladie supportée par la colIn economic terms, die cost of the disease, borne by the com munity is FF 468 million each year. The introduction of a new : iectivité est chaqueannéede 468 millions deFF. Le fait d’introduire un vaccine increases health expenditure and the total costreaches an , nouveau vaccin, donc de débuter une politique préventive, augmente les annual level of more than FF 600 million in the first year. As the dépenses de santé et le coût global atteint plus de 600 millions de FF par an la première année. Ces dépenses, sous l’effet du vaccin, baissent de effects of vaccination are felt, these costs fall rapidly at first and later more slowly. If the MMR immunization strategy is comple façon rapide au début puis plus lentement. Si à cette stratégie ROR s’ajoute une politique de rattrapage du vaccin antirubéoleux pour les mented by backlog immunization of II-year-old girls, the total filles à 11 ans, le coût global est encore plus important mais la baisse des cost is greater still but the decline in expenditure is faster. dépenses plus rapide. Pendani 6 années, les dépenses de santé augmentent; au bout de Health expenditure increases for 6 years, but after 17 yean the 17 années, la collectivité aura récupéré les sommes investies et récol community will have recovered its investment and will reap the tera alors les fruits d’une politique de prévention vaccinale. Au bout de fruits of a preventive immunization policy. After 25 years, the 25 ans, le gain pour la collectivité sera de 1245 millions de FF avec gain to the community will be F F 1245 million with a hacklog of stratégie de rattrapage de la rubéole pour les filles de 11 ans et de 1 388 rubella immunization for 11-year-old girls and FF 1388 million millions de F F sans rattrapage. Cela revient à dire que la collectivité aura without. This means that if the community adopts a preventive économisé, en cas de stratégie préventive, plus de 1 000 millions de FF strategy, it will have saved more than F F 1000 million in health en dépense de santé tout en évitant 9 millions de cas de rougeole, 8 expenditure and at the same time have prevented 9 million cases millions de cas d’oreillons, 25 000 méningites, 3 680 encéphalites de o f measles, 8 million cases of mumps, 25 000 cases of meningitis, rougeole et d’oreillons, 900 séquelles graves, près de 3 000 rubéoles 3 680 cases of encephalitis resulting from measles and mumps, congénitales et 500 décès. Ces calculs ont été faits avec un taux d’ac 900 cases with serious sequelae, nearly 3 000 cases of congenital tualisation nul et sont présentés à la Fig. 1. rubella and 500 deaths. These calculations have been made with a zero discounting rate and are presented in Fig. 1. Fig. 1 N et discounted benefit o f MMR im m unization, including backlog rubella im m unization, projected over 25 years, France Bénéfice net actualisé sur une période de 25 années, avec le triple vaccin ROR et rattrapage rubéole, France
Number of years — Nombre d'années
C onclusion
Conclusion
T he MMR vaccine is relatively costly, hut even at present prices, it presents a good cost-benefit ratio in the long term, ultimately leading to a status approaching eradication of measles, mumps and rubella and resulting in a reduction in health ex penditure of more than FF 1000 million.
Le vaccin ROR est relativement cher mais même à ce prix, il reste à long terme d’un bon rapport coût-avantages avec à terme un état proche de l’éradication pour la rougeole, les oreillons et la rubéole et une diminution des dépenses de santé de plus de 1000 millions de FF.
(Based on/D’après: Bulletin épidémiologique hebdomadaire, No. 25, 1988; Direction générale de la Santé.)