Plateforme de données cliniques mondiale : orthopoxvirose simienne : cahier d'observation, 14 juin 2022

Module 1 – page 1 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Plateforme de données cliniques mondiale Orthopoxvirose simienne CAHIER D’OBSERVATION INTRODUCTION Ce cahier d’observation est conçu pour recueillir des données issues de l’examen clinique, de l’entretien avec le patient et du dossier médical du patient à l’hôpital ou au centre de soins en cas d’infection suspectée, probable ou confirmée par le virus de l’orthopoxvirose simienne. Les données peuvent être collectées de manière prospective ou rétroactive. La période de recueil des données est définie comme la période allant de l’admission à l’hôpital ou de la première visite au centre de soins à la sortie de l’hôpital ou du centre de soins, au transfert, au décès ou à la poursuite de l’hospitalisation du patient sans possibilité de poursuivre le recueil des données. Ce cahier d’observation comporte trois modules : Module 1 : Doit être rempli le premier jour de la présentation ou de l’admission dans le centre de santé. Module 2 : À renseigner quotidiennement pendant le séjour à l’hôpital autant de jours que les ressources le permettent ou lors des visites de contrôle dans le centre de santé. Module 3 : Doit être rempli lors de la dernière visite, qu’il s’agisse de la visite de sortie de l’hôpital ou de la dernière visite de contrôle. Module grossesse : À renseigner si la patiente est enceinte ou si sa grossesse a pris fin dans les 21 jours. ORIENTATIONS GÉNÉRALES Le numéro d’identification du participant se compose d’un code de site et d’un numéro de participant. Vous pouvez vous enregistrer dans le système de gestion des données en écrivant à monkeypox_clinicaldataplatform@who.int. Notre équipe de gestion des données vous contactera pour vous donner des instructions sur la saisie des données et vous attribuer un code de site à 5 chiffres. Veuillez nous contacter à monkeypox_clinicaldataplatform@who.int pour toute information. Module 1 – page 2 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I MODULE 1. À remplir lors de l’admission à l’hôpital (dans les 24 heures suivant l’admission) ou lors de la première visite en consultation externe Nom de l’établissement/du centre de soins Pays Date du recrutement [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] 1a. DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES Sexe à la naissance ☐Masculin ☐Féminin ☐Non spécifié Date de naissance [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_A_][_A_][_A_][_A_] Si la date de naissance n’est pas connue, indiquer : Âge [ ][ ][ ] ans OU [_ ][ _] mois OU [_ ][ _] jours Agent de santé ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Employé de laboratoire ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui : ☐ne porte pas tous les EPI recommandés ☐porte tous les EPI recommandés ☐autre, préciser Race / appartenance ethnique (plusieurs choix possibles) ☐Asiatique ☐Africain / Noir ☐Causasien / Blanc ☐Hispanique / Latino-Américain ☐Autre ☐Inconnu Antécédents de vaccination contre la variole ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Antécédents de vaccination contre le tétanos ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Enceinte ?* ☐Oui ☐Non ☐Inconnu ☐S.O. Si oui, évaluation de l’âge gestationnel [___][ _] semaines Si non, la grossesse a-t-elle pris fin récemment, dans les 21 jours précédents ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu. Si oui, renseigner aussi le module Grossesse. Si non, la patiente était-elle enceinte au cours des 22-42 jours précédant l’admission ou la visite ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu 1b. DATE D’APPARITION DES SYMPTÔMES ET SIGNES VITAUX À L’ADMISSION (premières données disponibles lors de la présentation/l’admission) Début des symptômes (date du premier symptôme apparu) [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Premier(s) symptôme(s) décrit(s) :______________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Date d’admission ou de visite dans cet établissement [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Température [_ ][ ],[_ ]°C Fréquence cardiaque [___][___][_ ]battements/min Fréquence respiratoire [_ ][___]respirations/min TA [_ ] [_ ] [_ ](systolique) [___][_ ][_ ](diastolique) mm Hg Déshydratation sévère ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Conscience Voix Douleur Absence de réaction (entourer une réponse) Taille : [___] [___] [___]cm Poids : [_ ][_ ][___]kg Module 1 – page 3 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I 1c. COMORBIDITÉS (présentes au moment de l’admission ou de la visite initiale) Maladie cardiaque chronique (pas d’hypertension) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Diabète ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Hypertension ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Tabagisme actuel ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Pneumopathie chronique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Tuberculose (active) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Asthme ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Tuberculose (précédente) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Maladie rénale chronique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Asplénie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Maladie hépatique chronique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Néoplasme malin ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Trouble neurologique chronique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, traitement antinéoplasique actuel ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Trouble lié à la consommation d’alcool actuel ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Sous immunosuppresseurs ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser ________________________________________ Immunodéficience ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Infection sexuellement transmissible actuelle connue ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser : __________________________________________ Si oui, préciser : ________________________________________ VIH ☐Oui (sous TARV) ☐Oui (pas sous TARV) ☐Non ☐Inconnu Schéma thérapeutique de TARV________________________________________________________________________________ Dernier taux de CD4 mesuré : [ ][ ][ ] 1d. SIGNES ET SYMPTÔMES À L’ADMISSION Nombre de lésions sur l’organisme entier qui n’ont PAS disparu (disparition = formation de croûtes et desquamation) : ☐0 ☐1-5 ☐6-25 ☐26-100 ☐>100 ☐>250 Nombre de lésions sur la jambe droite (jusqu’au pli inguinal, parties antérieure et postérieure de la jambe et du pied inclus) : [__][__][__][__] Nombre de lésions sur le bras droit (main et épaule incluses) : [__][__][__][__] Nombre de lésions sur la jambe gauche (jusqu’au pli inguinal, parties antérieure et postérieure de la jambe et du pied inclus) : [__][__][__][__] Nombre de lésions sur le bras gauche (main et épaule incluses) : [__][__][__][__] Nombre de lésions sur les organes génitaux (entre les plis inguinaux gauche et droit) : [__][__][__][__] Le patient présente-t-il des lésions évolutives dans les régions suivantes ? Visage ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Paume des mains ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Nez ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Bras ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Bouche ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Avant-bras ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Thorax ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Cuisses ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Abdomen ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Jambes ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Dos ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Plante des pieds ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Région péri- anale ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Autre ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Organes génitaux ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Préciser l’emplacement : ___________________________________ Module 1 – page 4 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Types de lésions sur l’organisme : Macule ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Pustule ombiliquée ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Papule ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Lésion ulcéreuse ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Vésicule précoce ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Formation de croûte sur lésion mature ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Petite pustule ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Croûte en cours de cicatrisation ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Douleur au niveau d’un siège de lésion : ☐OUI ☐NON Si oui, score de douleur (0-10 : 0 correspond à une absence de douleur, 10 à la pire douleur imaginable) : [___] [___] 1e. SIGNES ET SYMPTÔMES À L’ADMISSION Maux de gorge ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Douleurs thoraciques ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Douleurs musculaires (myalgie) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Douleurs articulaires (arthralgie) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Céphalées ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Fatigue/malaise ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Symptômes visuels / Kératite ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Troubles psychologiques ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Vomissements / Nausées ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Diarrhée ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Ulcérations génitales ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Vertiges ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Ulcères anaux ☐Oui ☐Non ☐ Inconnu Oligurie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Adénopathies Si oui, Axillaires ☐Oui, douloureuses ☐Oui, indolores ☐NON Cervicales ☐Oui, douloureuses ☐Oui, indolores ☐NON Inguinales ☐Oui, douloureuses ☐Oui, indolores ☐NON Autre ☐Oui, douloureuses ☐Oui, indolores ☐NON Préciser : _______________________________________________________ Module 2 – page 5 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I MODULE 2. Suivi pendant le séjour à l’hôpital ou lors des visites de contrôle – quotidien ou aussi fréquent que possible Date du suivi [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] ÉVALUATION DES LÉSIONS (quotidienne) : De nouvelles lésions sont-elles apparues au cours des dernières 24 heures ? ☐OUI ☐NON Nombre de lésions sur l’organisme entier qui n’ont PAS disparu (disparition = formation de croûtes et desquamation) : ☐0 ☐1-5 ☐6-25 ☐26-100 ☐>100 Nombre de lésions sur la jambe droite (jusqu’au pli inguinal, parties antérieure et postérieure de la jambe et du pied inclus) : [__][__][__][__] Nombre de lésions sur le bras droit (main et épaule incluses) : [__][__][__][__] Nombre de lésions sur la jambe gauche (jusqu’au pli inguinal, parties antérieure et postérieure de la jambe et du pied inclus) : [__][__][__][__] Nombre de lésions sur le bras gauche (main et épaule incluses) : [__][__][__][__] Nombre de lésions sur les organes génitaux (entre les plis inguinaux gauche et droit) : [__][__][__][__] Le patient présente-t-il des lésions évolutives dans les régions suivantes ? Visage ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Paume des mains ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Nez ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Bras ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Bouche ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Avant-bras ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Thorax ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Cuisses ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Abdomen ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Jambes ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Dos ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Plante des pieds ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Région péri- anale ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Autre ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Organes génitaux ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Préciser l’emplacement : __________________________________________ Types de lésions sur l’organisme : Vésicule précoce ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Lésion ulcéreuse ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Petite pustule ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Formation de croûte sur lésion mature ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Pustule ombiliquée ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Croûte en cours de cicatrisation ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Douleur au niveau d’un siège de lésion : ☐OUI ☐NON Si oui, score de douleur (0-10 : 0 correspond à une absence de douleur, 10 à la pire douleur imaginable) : [___] [___] 2a. SIGNES VITAUX (inscrire la valeur la plus anormale enregistrée entre 00:00 et 24:00 ou toute valeur enregistrée lors d’une visite) Température [_ ][ ],[_ ]°C Fréquence cardiaque [___][___][_ ]battements/min Fréquence respiratoire [_ ][___]respirations/min TA [_ ] [_ ] [_ ](systolique) [___][_ ][_ ](diastolique) mm Hg Conscience Voix Douleur Absence de réaction (entourer une réponse) Module 3 – page 6 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I MODULE 3. À remplir au moment de la sortie, du décès du patient ou de sa dernière visite de contrôle 3a. TEST DE DIAGNOSTIC/TESTS DE DÉTECTION D’AGENTS PATHOGÈNES : énumérer tous les tests de diagnostic des agents pathogènes Date Type d’échantillon Test réalisé Résultat _J_ _J_ /_M_ _M_ /202 _A_ Écouvillonnage nasal/NP Prélèvement de gorge Association écouvillonnage nasal/NP + prélèvement de gorge Expectorations LBA Aspiration endotrachéale Prélèvement de lésion/croûte Urine Prélèvement fécal/rectal par écouvillonnage Sang Autre, préciser : ________________________________________________ PCR de l’orthopoxvirose simienne PCR de l’orthopoxvirus Autre_____________________________________ Positif Négatif Inconnu _J_ _J_ /_M_ _M_ /202 _A_ Écouvillonnage nasal/NP Prélèvement de gorge Association écouvillonnage nasal/NP + prélèvement de gorge Expectorations LBA Aspiration endotrachéale Prélèvement de lésion/croûte Urine Prélèvement fécal/rectal par écouvillonnage Sang Autre, préciser : ________________________________________________ PCR de l’orthopoxvirose simienne PCR de l’orthopoxvirus Autre_____________________________________ Positif Négatif Inconnu _J_ _J_ /_M_ _M_ /202 _A_ Écouvillonnage nasal/NP Prélèvement de gorge Association écouvillonnage nasal/NP + prélèvement de gorge Expectorations LBA Aspiration endotrachéale Prélèvement de lésion/croûte Urine Prélèvement fécal/rectal par écouvillonnage Sang Autre, préciser : ________________________________________________ PCR de l’orthopoxvirose simienne PCR de l’orthopoxvirus Autre_____________________________________ Positif Négatif Inconnu _J_ _J_ /_M_ _M_ /202 _A_ Écouvillonnage nasal/NP Prélèvement de gorge Association écouvillonnage nasal/NP + prélèvement de gorge Expectorations LBA Aspiration endotrachéale Prélèvement de lésion/croûte Urine Prélèvement fécal/rectal par écouvillonnage Sang Autre, préciser : ________________________________________________ Autre_____________________________________ Positif Négatif Inconnu Module 3 – page 7 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I _J_ _J_ /_M_ _M_ /202 _A_ Écouvillonnage nasal/NP Prélèvement de gorge Association écouvillonnage nasal/NP + prélèvement de gorge Expectorations LBA Aspiration endotrachéale Prélèvement de lésion/croûte Urine Prélèvement fécal/rectal par écouvillonnage Sang Autre, préciser : ________________________________________________ Autre_____________________________________ Positif Négatif Inconnu _J_ _J_ /_M_ _M_ /202 _A_ Écouvillonnage nasal/NP Prélèvement de gorge Association écouvillonnage nasal/NP + prélèvement de gorge Expectorations LBA Aspiration endotrachéale Prélèvement de lésion/croûte Urine Prélèvement fécal/rectal par écouvillonnage Sang Autre, préciser : ________________________________________________ Autre_____________________________________ Positif Négatif Inconnu Module 3 – page 8 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I 3b. COMPLICATIONS en cas d’hospitalisation ; à tout moment au cours de l’hospitalisation, le patient a-t-il présenté : État de choc ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Bactériémie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Crise convulsive ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Surinfection bactérienne ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Méningite / Encéphalite ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Saignements ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Anémie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Abcès ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Arythmie cardiaque ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Myocardite / Péricardite ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Arrêt cardiaque ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Lésion rénale aiguë ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Pneumonie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Pancréatite ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Cellulite ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Dysfonctionnement hépatique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Myocardiopathie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu AVC ischémique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Infection oculaire ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Infection nécrosante ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Autre Si oui, préciser ☐Oui ☐Non ☐Inconnu 3c. TRAITEMENTS : au cours de l’hospitalisation ou à la sortie de l’hôpital, l’un des traitements suivants a-t-il été administré ? Liquides par voie orale/gastrique ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Solutés par voie intraveineuse ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Antivirus expérimental contre l’orthopoxvirus ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui : ☐Brincidofovir ☐Cidofovir ☐Técovirimat ☐Autre, préciser : Si oui : effets secondaires signalés ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser : Antibiotiques ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser : ☐Ceftriaxone ☐Doxycycline ☐Amoxicilline/clavulanate ☐ Autre Traitement antifongique ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Autre ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Autre traitement expérimental ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser : Module 3 – page 9 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I 3d. SOINS DE SOUTIEN pour les patients hospitalisés ; à un moment au cours de l’hospitalisation, le patient a-t-il fait l’objet de : Admission en USI ou en unité de surveillance continue ? Oui Non Inconnu Si oui, durée totale : jours Date d’admission en USI/USC [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] S.O. Date de sortie de l’USI/USC [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] Toujours en USI/USC au moment de l’issue S.O. Oxygénothérapie ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, renseigner toutes les informations demandées : Durée totale : jours Débit d’oxygène : ☐1-5 l/min 6-10 l/min ☐11-15 l/min ☐ >15 l/min Interface : ☐Lunettes nasales ☐Sonde nasale HD ☐Masque ☐Masque avec réservoir ☐Masque PPC/VNI Ventilation non invasive ? (par exemple, BiPAP, PPC) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, durée totale : jours Ventilation invasive (quelconque) ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, durée totale : jours Oxygénation extracorporelle (ECMO) ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, durée totale : jours Inotropes/vasopresseurs ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, durée totale : jours Traitement de suppléance rénale ou dialyse ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu 3e. ISSUE Issue : ☐Sortie vivant ☐Hospitalisation ☐Transfert vers un autre établissement ☐Décès ☐Soins palliatifs ☐Inconnu Date : [_J_][_J_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_A_][_A_] ☐Inconnue En cas de sortie vivante, capacité d’auto-prise en charge à la sortie d’hôpital par rapport à avant la maladie : ☐Même capacité qu’avant la maladie ☐Moins bonne ☐Meilleure ☐Inconnue Nombre de lésions sur l’organisme entier qui n’ont PAS disparu (disparition = formation de croûtes et desquamation) : ☐0 ☐1-5 ☐6-25 ☐26-100 ☐>100 Symptômes résiduels ____________________________________________________________________ 3f. CRITÈRES CLINIQUES D’INCLUSION Suspect ☐Oui ☐Non Probable ☐Oui ☐Non Confirmé ☐Oui ☐Non * Voir les définitions à cette adresse : Surveillance, case investigation and contact tracing for Monkeypox: Interim guidance (who.int) Module 3 – page 10 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I ADDENDUM — MODULE GROSSESSE À remplir pour les femmes • enceintes ou • dont la grossesse a pris fin récemment (21 jours maximum après l’issue de la grossesse) À remplir dans les 24 heures suivant l’admission à l’hôpital ou dans le service de consultation externe P-1a. ÉTAT DE LA GROSSESSE À L’ADMISSION Grossesse, pas de travail ☐ Grossesse, travail en cours ☐ Post-partum [jours] ☐ [jours] Allaitement maternel ? ☐Oui ☐Non Post-avortement/fausse couche ☐ Nombre de fœtus ☐Un seul ☐Deux ☐Trois ☐Autre [nombre] ☐Inconnu S’agissait-il d’une grossesse consécutive à une FIV ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu P-1b. AVORTEMENT OU FAUSSE COUCHE (avant l’admission) Date de l’avortement provoqué ou de l’avortement spontané/l’avortement manqué/la fausse couche ? [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] La patiente présentait-elle déjà à ce moment des symptômes de l’orthopoxvirose simienne ? ☐Oui ☐Non ☐Inconnu P-1c. ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX Nombre de grossesses antérieures au-delà de 22 semaines de gestation [nombre] Nombre d’accouchements antérieurs par voie basse [nombre] Nombre d’accouchements antérieurs par césarienne [nombre] P-1e. ALCOOL, DROGUES — FACTEURS DE RISQUE PENDANT CETTE GROSSESSE Consommation d’alcool ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Consommation de drogues illicites/récréatives ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Tabagisme ☐Oui ☐Non ☐Inconnu P-1f. MÉDICAMENTS PRIS PENDANT CETTE GROSSESSE (avant le début de la maladie actuelle) Antipyrétique ou antalgique Paracétamol ☐Oui ☐Non ☐Inconnu AINS ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Autres (préciser) : Anticonvulsivants ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser le nom usuel : Antiémétique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser le nom usuel : Vitamines et micronutriments prénatals ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser le nom usuel : Antiviraux ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser le nom usuel : Antibiotiques ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Si oui, préciser le nom usuel : P-1g. FRÉQUENCE CARDIAQUE FŒTALE (premières données disponibles lors de la présentation/l’admission) Fréquence cardiaque fœtale (FCF) : [_ _][_ _][_ _] battements/min P-1d. Cocher toutes les cases qui s’appliquent aux accouchements précédents : Naissance prématurée (<37 semaines de gestation) Anomalie congénitale Mortinaissance Décès néonatal (≤7 jours) Poids <2500 g Poids >4500 g ☐Oui ☐Non ☐Inconnu ☐Oui ☐Non ☐Inconnu ☐Oui ☐Non ☐Inconnu ☐Oui [jour] ☐Non ☐Inconnu ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Module 3 – page 11 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I À remplir à la sortie de l’hôpital/au moment du décès ou de l’accouchement P-2a. CARACTÉRISTIQUES DE L’ACCOUCHEMENT, DE LA GROSSESSE ET MATERNELLES Accouchement pendant l’hospitalisation ☐Oui ☐Non Date de l’accouchement [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A_] Modalités de l’accouchement ☐ Par voie basse ☐ Par césarienne Raison de la césarienne : ☐ Travail prolongé ☐ Mauvaise position ☐ Souffrance fœtale ☐ Malformations congénitales ☐ Césarienne itérative ☐ Maladie chronique ☐ Procidence du cordon ☐ Disproportion fœto-pelvienne ☐ Inconnue ☐ Lésions génitales Début du travail ☐ Spontané ☐ Césarienne avant le travail ☐ Déclenché ☐ Inconnu Présentation de l’enfant lors de l’accouchement ☐ Céphalique ☐ Transverse ☐ Par le siège Liquide amniotique à l’accouchement ☐ Clair ☐ Teinté de méconium ☐ Inconnu P-2b. ISSUE DE LA GROSSESSE AUTRE QUE NAISSANCE VIVANTE À LA SORTIE DE L’HÔPITAL Issue de la grossesse ☐Pas d’accouchement / grossesse en cours ☐Avortement spontané* ☐Avortement provoqué* ☐Avortement manqué* ☐Mortinaissance macérée* ☐Mortinaissance fraîche* ☐Post-avortement / Post-partum à l’admission* *Date de l’issue de la grossesse : [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] Décès maternel ☐Oui ☐Non Si oui, quelle était la cause du décès ? ☐Issue de l’avortement ☐Troubles tensionnels de la grossesse, l’accouchement et la puerpéralité ☐Hémorragie obstétricale ☐Infection liée à la grossesse ☐Autre complication obstétricale ☐Complications imprévues de la prise en charge (p. ex. complications liées à l’anesthésie) ☐Décès maternel indirect ☐Décès de cause obstétricale non précisée ☐Décès dû à une cause fortuite (p. ex. un accident de voiture) P-2c. COMPLICATIONS Complications pendant la grossesse Diabète gestationnel ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Hypertension gestationnelle ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Anémie (Hb<11 g/dl) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Infections obstétricales ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Retard de croissance intra-utérin ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Saignements ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Prééclampsie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Éclampsie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Module 3 – page 12 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Complications aiguës ou tardives durant la grossesse Placenta prævia/accreta/percreta ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Prééclampsie / Éclampsie [ok ?] ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Décollement placentaire ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Contractions prématurées ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Travail prématuré ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Rupture prématurée des membranes ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Septicémie puerpérale ou infection sévère ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Hémorragie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu IST non traitées (à savoir, herpès, syphilis, chlamydiose, gonorrhée) ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Type d’hémorragie, le cas échéant : ☐ Antepartum / Perpartum ☐ Du post-partum ☐ Liée à l’avortement Maladie embolique ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Complication liée à l’anesthésie ☐Oui ☐Non ☐Inconnu P-3d. TRAITEMENT pendant l’hospitalisation ou ambulatoire Tocolyse ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Déclenchement du travail ☐Oui ☐Non ☐Inconnu P-3e. COLLECTE D’ÉCHANTILLONS pour le test de diagnostic de l’orthopoxvirose simienne Des prélèvements ont-ils été effectués ? Si oui, décrire les tests et les résultats. ☐Liquide amniotique [_description du test__] ☐ PCR ☐ Autre [préciser] [_date du prélèvement__] [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] [_____résultat______] ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Indéterminé ☐Placenta [_description du test__] ☐ PCR ☐ Autre [préciser] [_date du prélèvement__] [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] [_____résultat______] ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Indéterminé ☐Sang ombilical [_description du test__] ☐ PCR ☐ Autre [préciser] [_date du prélèvement__] [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] [_____résultat______] ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Indéterminé ☐Écouvillon vaginal [_description du test__] ☐ PCR ☐ Autre [préciser] [_date du prélèvement__] [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] [_____résultat______] ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Indéterminé ☐Selles / Écouvillon rectal [_description du test__] ☐ PCR ☐ Autre [préciser] [_date du prélèvement__] [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] [_____résultat______] ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Indéterminé ☐Tissu de la grossesse en cas de décès du fœtus/ d’avortement provoqué [_description du test__] ☐ PCR ☐ Autre [préciser] [_date du prélèvement__] [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] [_____résultat______] ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Indéterminé ☐Lait maternel [_description du test__] ☐ PCR ☐ Autre [préciser] [_date du prélèvement__] [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] [_____résultat______] ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Indéterminé Module 3 – page 13 CAHIER D’OBSERVATION DE L’ORTHOPOXVIROSE SIMIENNE 14 juin 2022 © Organisation mondiale de la Santé, 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-SA 3.0 IGO. Cette publication est adaptée du document COVID-19 Cahier d’observation publié par ISARIC pour le compte d’Oxford University. WHO reference number: WHO/MPX/Clinical_CRF/2022.1 ID DU PARTICIPANT I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I P-3f. RÉSULTATS NÉONATALS Date de naissance [JJ/MM/AAAA] Heure de naissance [p. ex. 14:21] [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ A _][_ A _] [____:____] ID participant de la mère : [___][___][___][___][___]-- [___][___][___][___] – [__ID nourrisson à un chiffre_] Remplir un formulaire par nouveau-né Dépistage de l’orthopoxvirose simienne en laboratoire chez le nouveau-né ☐Réalisé ☐Non réalisé ☐Inconnu Si oui : [_échantillon prélevé__] [_description du test__][_date du prélèvement__ ] [_____résultat______] Score d’Apgar à 5 minutes Score : [___][___] Poids de naissance Grammes : [___][___][___][___] Syndrome de détresse respiratoire ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Admission en UNSI ☐Oui ☐Non ☐Inconnu Issue néonatale ☐Sorti de l’hôpital en bonne santé ☐Sorti de l’hôpital avec complications / séquelles Préciser : [________________________________________] ☐Orientation clinique vers un service d’hospitalisation spécialisé / autre hôpital Préciser : [________________________________________] ☐Décès Date du décès : [_J_][_ J_]/[_ M_][_ M _]/[_ A _][_ A _] ☐Inconnu En cas de décès du nouveau-né, cause principale du décès ☐Prématurité / faible poids de naissance ☐Hypoxie à la naissance ☐Infection ☐Traumatisme à la naissance ☐Malformations/anomalies congénitales ☐Autre ☐Inconnu Anomalies congénitales ☐Malformations du tube neural ☐Microcéphalie ☐Malformations congénitales de l’oreille ☐Malformations congénitales du cœur ☐Malformations congénitales du système digestif ☐Fentes oro-faciales ☐Malformations congénitales des organes génitaux ☐Malformations de la paroi abdominale ☐Anomalies chromosomiques ☐Talipes equinovarus / pied-bot ☐Réductions des membres supérieurs et inférieurs