Rapport du groupe consultatif du CAP sur l’élimination de l'onchocercose

African Programme for Onchocerciasis Control (APOC) Programme africain de lutte contre l'onchocercose JAF-FACJOINT ACTION FORUM Office of the Chairman FORUM D'ACTION COMMUNE Dix-septième session Kuwait Citv. Kowert. 12-14 décembre 2011 FORUM D'ACTION COMMUNE Bureau du Président JAF17.7 (ii) ORIGINAL: ANGLAIS Octobre 2011 (Annexe ll) RAPPORT DU GROUPE CONSULTATIF DU CAP SUR L,ELIM!NATION I RappoRT DU Gnoupn CoTSULTATIF DU CAP suR L'EttruINATIoN DE t'OwCHocERCoSE 14 Octobre 2011 Sommaire Le Groupe consultatif sur l'élimination a entrepris une analyse détaillée de l'historique du traitement à l'ivermectine et des progrès réalisés vers l'élimination par les projets APOC. Les résultats ont été utilisés pour la construction d'un modèle de simulation permettant de prédire pour chaque projet le moment oir le traitement à I'ivermectine peut être arrêté sans danger. Sur la base de cette analyse, le Groupe est arrivé aux conclusions et recommandations suivantes. De nombreuses données d'évaluation épidémiologique montrent de bons progrès vers l'élimination par les projets avancés de l'APOC. Dans 60% de ces projets la prévalence de l'infection est déjà proche de zéro. Certains projets dans certains pays seront en mesure d'arrêter le traitement en 2015, mais aucun pays APOC ne pourra parvenir à l'élimination sur tout le territoire national d'ici 2015. Si I'APOC est prorogé jusqu'en 2020,72 pays APOC pourront parvenir à l'élimination sur tout le territoire national, protégeant ainsi plus de 50 millions de personnes. Par conséquent, le Comité recommande I'extension de I'APOC de 20Ls à 2020. Cinq pays APOC ne pourront pas parvenir à l'élimination d'ici 2020 en raison de la loase, ou en raison de problèmes avec la couverture du traitement dans les zones post-conflit ayant des niveaux élevés d'endémicité de l'Onchocercose et en raison de I'insuffisance des capacités en matière de gestion. Ces pays doivent être soutenus par le renforcement du TIDC, la prévention de la transmission transfrontalière, et l'évaluation de I'impact à long terme du traitement. Si l'on prend également en compte les pays de I'ex-OCP, les estimations préliminaires indiquent que 11 autres pays pourront parvenir à l'élimination sur tout le territoire national d'ici 2020. La plupart des pays de l'ex-OCP sont proches de l'élimination et le principal soutien dont ils ont besoin est celui relatif aux évaluations et à la prise de décision sur quand et où arrêter le traitement. Par conséquent, avec un soutien adéquat, un total de 23 pays africains pourront atteindre l'élimination de I'onchocercose sur tout le territoire national d'ici 2020. Au nombre des principales difficultés rencontrées il y a les problèmes liés à la couverture du traitement dans certains projets où la couverture a été inférieure à ce qui a été rapporté. Le suivi indépendant devrait être instauré dans ces projets en vue de confirmer la couverture sur une base régulière pour des projections plus précises. Afin de couvrir toutes les zones où il ya une transmission locale, la population cible totale pour le traitement pourrait être élargie de 5-2O%. Dans ces zones d'extension, les niveaux d'endémicité sont faibles et l'interruption de la transmission sera relativement facile à réaliser. D'autres enquêtes sont nécessaires d'urgence afin d'établir les limites exactes du traitement. Un traitement semestriel et des efforts plus intensifs pour améliorer l'assiduité au traitement pourraient être indiqués dans les zones à très haut niveau d'endémicité avant-intervention, ou dans les projets qui ont commencé le traitement en retard ou qui avaient une faible couverture de traitement. Les foyers transfrontaliers et la migration du vecteur sur de longues distances requièrent une coordination étroite des activités de traitement et d'évaluation entre les pays concernés. Les priorités en matière de recherche comprennent l'exploration d'interventions alternatives pour les zones à faible endémicité d'onchocercose qui sont co-endémiques de la loase, et l'évaluation de 1. I'utilisation des nouveaux outils diagnostiques. Les étapes nécessaires vers l'obtention de la certification et du maintien du statut d'élimination ont été définies par le Comité. Les directives de I'OMS pour la certification de l'élimination de I'Onchocercose à l'échelle nationale ont besoin d'être actualisées. Dans les zones où I'Onchocercose et la Filariose lymphatique sont co-endémiques, une collaboration étroite est nécessaire entre les deux programmes d'élimination parce que les deux programmes nécessitent une surveillance post-traitement, et qu'aucun des deux programmes ne peut se terminer si l'autre poursuit le traitement à I'ivermectine dans la même zone. Dans la plupart des pays APOC, la couverture du traitement de la FL est faible, mais si le programme FL devait s'intensifier, la plupart des zones d'Onchocercose non traitées seraient couvertes par le programme FL. 2 aRapport Le Groupe consultatif sur l'élimination a entrepris un examen détaillé des informations disponibles sur le traitement à I'ivermectine et les progrès réalisés vers l'élimination par les projets APOC, et a utilisé cette information pour une analyse basée sur un modèle de simulation visant à prédire quand le traitement à l'ivermectine peut être arrêté sans danger dans chaque zone de projet (voir Annexe 1). Sur la base des résultats de cet examen et de l'analyse, le Groupe consultatif est arrivé aux conclusions et recommandations suivantes. Progrès et étapes vers l'élimination o L'APOC a évalué les progrès vers l'élimination de 27 projets qui avaient 8 ans ou plus de traitement à I'ivermectine. Les résultats ont montré de bons progrès vers l'élimination dans 23 projets tandis que la prévalence de I'infection était déjà proche de zéro dans 16 projets. Certains foyers dans certains pays seront en mesure d'arrêter le traitement d'ici 2015 (Figure 1), mais le financement de I'APOC pour l'élimination ne sera pas suffisant pour effectuer pleinement la survei I la nce post-traitement da ns ces foye rs. Aucun pays ne pourra réaliser l'élimination sur tout le territoire national d'ir:i 2015 Figure l-: Année prévue de fin du traitement pour les projets APOC Légende de la igure 1 : L'année de fin du traitement a été prévue pour chaque projet au moyen du modèle de simulation ONCHOSIM de I'APOC, en tenant compte du niveau d'endémicité avant-intervention dans la zone du projet ainsi que de la couverture et de la durée rapportées du traitement à l'ivermectine par le projet. a 3 L ,q .{r!' i-/ ï .; \i I Y( )' Predictêd End Y€rr of TÉatm6nt f zoos - zors 2016 - 2t20 -2o2i -2ÿ2s I 2026 - 2035 v/////, 'Inensi€! Rx t , E \ o aa O Si l'APOC est prorogé jusqu'en 2020, L2 pays (Angola, Burundi, Cameroun, Tchad, Congo Brazzaville, Ethiopie, Malawi, Mozambique, Nigéria, Soudan, Tanzanie et Ouganda) pourront parvenir à l'élimination et protéger ainsi plus de 60 millions de personnes (Tableau 1). Comme indiqué plus haut, cette projection est faite par rapport à la situation où aucun pays ne pourrait atteindre cet objectif si I'APOC devait prendre fin en 2015. Tableau 1: Projection du stade d'élimination auquel se trouveront les pays APOC en 2015 et 2020 En conséquence, le Comité recommande I'extension de I'APOC de 2015 à 2O2O pour atteindre l'élimination dans ces 12 pays. La République Démocratique du Congo, la République Centrafricaine, la Guinée Equatoriale (continentale), le Gabon et le Soudan du Sud ne pourront pas parvenir à l'élimination d'ici 2020. En Guinée Equatoriale et au Gabon, les niveaux d'endémicité de l'Onchocercose sont faibles mais la loase est hyper-endémique, et cette combinaison exclut I'utilisation du TIDC dans ces deux pays. 4 Angola Burundi Cameroun Tchad Congo Ethiopie Malawi Mozambique Nigéria Soudan Tanzanie Ouganda Sous-Total 950.346 1.406.983 6.473.620 t.871.174 759.199 7.644.144 1.978.306 0 33.283.450 444.655 2.207.732 3.248.975 Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui 60.267.984 République Centrafricaine République Démocratique du Congo Guinée Equatoriale Gabon Soudan du Sud Sous-Total on on Non N N Non Non Non Non 7.408.824 27.137.t04 80.206 0 5.605.726 Non Non Non Population des projets TIDC Elimination à I'échelle nationale d'ici 2015 2A20 Pays 34.231.850 aLa République Démocratique du Congo, la République Centrafricaine et le Soudan du Sud sont des pays post-conflit avec de forts niveaux d'endémicité de l'Onchocercose et / ou de la loase, une insuffisance de capacités en gestion et de faibles couvertures du traitement. En raison de ces problèmes, l'élimination sur tout le territoire national ne sera pas possible d'ici 2020, même si l'élimination locale peut être réalisée dans certaines zones. Le Groupe consultatif recommande la poursuite d'un soutien vigoureux de I'APOC à ces pays jusqu'en 20L5, soutien qui devrait être couvert par le budget actuel approuvé de l'APOC. Après 2015, la poursuite du soutien de I'APOC sera nécessaire pour aider à l'établissement d'un TIDC durable pour lutter contre l'Onchocercose en tant que problème de santé publique, pour empêcher la transmission transfrontalière, et pour évaluer l'impact à long terme du traitement sur l'infection et la transmission de l'onchocercose dans ces pays. Figure 2: Elimination de I'onchocercose à l'échelle nationale dans les pays APOC Prévisions pour 2015 et 2020 La liste des pays oùr I'Onchocercose pourrait être éliminée d'ici 2020 sera beaucoup plus longue si les pays de I'ex-OCP sont également pris en compte. En début 2072, le Groupe de travail assemblera et analysera les données des pays de l'ex-OCP et du Libéria en vue de préparer des plans, des étapes et le budget pour l'élimination de l'onchocercose dans ce bloc de pays ouest- africains. En attendant, un classement provisoire par rapport aux probabilités d'élimination sur tout le territoire national d'ici 2015 et 2020 a été fourni par des experts familiers de la lutte contre I'onchocercose dans ces pays. Ce classement provisoire est donné au Tableau 2 et la partie ouest- africaine des cartes à la Figure 2. La plupart des pays de l'ex-OCP sont proches de l'élimination et le principal soutien dont ils ont besoin concerne les évaluations et la prise de décision sur quand et oir arrêter le traitement. 5 o o la. roctfibCaEollo h. cgfioqehrÉDhdon rdFtrdraæd f,ilfllGlnh-lon - ^I trciænt rtorrcd I nÇi tt t { n/ qt EçE t ld- M .n {t tfup uan t ' :-'dt\tb/ Bénin Burkina Faso Cote d'lvoire Ghana Guinée Guinée Bissau Libéria Mali Niger Sénégal Sierra Leone Togo Non Non Non Non Non Oui Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Elimination à l'échelle nationale d'ici l'année 20L5 2020 Pays Tableau 2: Projection provisoire de l'état de l'élimination dans les pays de I'ex-OCP et du Libéria d'ici 2015 et 2020 Défis i) Couverture du troitement . Les projections d'élimination données à la Figure 1 sont basées sur les données rapportées de couverture du traitement, mais des études ont montré que ces données déclarées pourraient être inexactes pour certaines zones. La couverture du traitement a été faible dans certains projets en raison de la mauvaise gestion de ces projets, de la faible assiduité au traitement due à la peur des effets secondaires indésirables dans les zones co-endémiques de I'onchocercose et de la loase, ainsi que du manque de personnelqualifié. Un suivi indépendant devrait être instauré afin de confirmer la couverture sur une base régulière pour des projections plus fiables. a Du point de vue de l'élimination de la transmission, il se pourrait que le traitement doive être étendu pour couvrir toutes les zones où il y a une transmission locale (appelées "zones de transmission"). Le Comité a examiné toutes les limites actuelles du traitement dans les pays APOC et estime que les zones actuelles de traitement pourraient devoir être étendues de 4-15% (ou de 5- 20% en termes de population cible, voir Annexe 1). Ces zones d'extension sont généralement des zones à faibles niveaux d'endémicité où I'interruption de la transmission sera relativement facile à réaliser. D'autres enquêtes épidémiologiques et entomologiques dans ces zones, y compris par I'utilisation des nouvelles techniques de diagnostic, sont nécessaires pour établir les limites exactes du traitement. ii) Intensification du traitement o La durée de traitement requise pour atteindre l'objectif d'élimination sera plus longue dans les zones dont les niveaux d'endémicité avant-intervention étaient les plus élevés. Des traitements semestriels (tous les six mois) par an à I'ivermectine devraient être envisagés dans les zones de transmission afin de raccourcir la période de traitement jusqu'à l'élimination. Des traitements semestriels et une intensification des efforts pour améliorer I'assiduité au traitement pourraient également être indiqués dans les zones qui ont commencé le traitement en retard, ou qui avaient de 6 faibles couvertures de traitement, afin de réaliser des progrès vers l'élimination dans ces zones en "phase" avec les zones environRantes. Plusieurs de ces zones ont été identifiées par le sous-comité, telles que la Province du Centre au Cameroun, I'Etat de Bénué au Nigéria, le projet de Ruvuma en Tanzanie et Kitgum/Pader au nord de I'Ouganda (voir "traitement intensifié" à la Figure 1). D'autres zones sont susceptibles d'être identifiées par de nouvelles enquêtes épidémiologiques et entomologiques. iii) Co-endémicité de I'Onchocercose et de la loase o Dans les zones méso à hyper-endémiques de l'Onchocercose où la maladie est co-endémique avec la loase, les directives actuelles concernant le traitement à l'ivermectine dans les zones endémiques de la loase doivent être suivies. Dans certaines zones hypo-endémiques qui font partie des zones ciblées pour l'élimination et qui sont co-endémiques de la loase, un traitement de masse à I'ivermectine ne peut être administré, mais d'autres interventions de rechange sont indiquées. L'on peut envisager I'utilisation de médicaments de substitution (tels que la doxycycline) ou la lutte antivectorielle locale contre le Simulium. Une zone de ce type identifiée par le Comité est la Province de l'Est au Cameroun. iv) D éfi s transfrontaliers o ll existe plusieurs foyers d'Onchocercose transfrontalière oùr les rivières qui abritent les gîtes de reproduction des simulies constituent également des frontières naturelles entre les pays voisins. Par ailleurs, certaines rivières traversent différents pays, avec la possibilité que certaines espèces de mouches franchissent les frontières en suivant le cours d'eau. L'élimination de ces foyers transfrontaliers nécessitera une coordination très étroite des activités de traitement et d'évaluation des deux côtés de la frontière. Dans les zones de savane des pays APOC, la migration sur de longues distances des vecteurs à la faveur des vents dominants pourrait présenter un autre défi transfrontalier oir un traitement efficace dans la zone source de migration du vecteur pourrait être essentiel pour l'élimination de I'onchocercose dans les zones cibles d'un autre pays. Afin de mieux comprendre les schémas critiques de migration du vecteur et prendre les mesures appropriées pour minimiser l'impact de ces migrations, I'APOC a lancé des études entomologiques dans plusieurs pays. Dans les zones de forêt, la migration du vecteur sur de longues distances pourrait ne pas être un problème majeur, mais d'autres études entomologiques sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse. Stratégies alternatives o Dans les zones hypo-endémiques de l'Onchocercose où il y a co-endémicité avec la loase, des stratégies alternatives doivent être expérimentées au moyen de la lutte antivectorielle, du traitement à la doxycycline ou d'autres stratégies visant à dépister et à traiter uniquement les individus infectés par I'Onchocercose. a L'utilisation des nouveaux outils de diagnostic (test de pansement à la DEC ou test d'anticorps OV16) doit être évaluée pour (i) la délimitation des zones de transmission, (ii) le suivi post-traitement et (iii) la prise de décision sur quand arrêter le traitement. Directives et critères pour l'élimination o L'APOC a élaboré des directives opérationnelles pour l'arrêt du traitement et les pays travaillent dans l'orientation de ces directives pour arrêter le traitement. 7 tll existe des directives et des critères publiés par I'OMS en 2001 sur la certification de l'élimination à l'échelle nationale. Ces directives sont dépassées et I'OMS devrait les actualiser en temps opportun et les rendre opérationnelles pour utilisation dans différents contextes épidémiologiques. Etapes vers la certification et le maintien du statut d'élimination 1. Déterminer la limite totale de la zone (zone de transmission) nécessitant un traitement 2. lnitier et consolider les traitements a. Sur toute la zone de transmission b. lntensifier à deux fois par an (tous les 6 mois) le traitement là où cela est indiqué c. Effectuer des interventions spéciales dans les zones hypo-endémiques de l'onchocercose où la loase est endémique d. Améliorer la couverture pour atteindre et maintenir 80% de couverture thérapeutique et LOO% de couverture géographique, y compris I'extension de la couverture si nécessaire pour atteindre toute la zone de transmission 3. Suivre l'évolution a. des chiffres de traitement pour s'assurer de leur exactitude b. des tendances épidémiologiques et entomologiques 4. Effectuer des exercices d'arrêt du traitement (décider de l'arrêt du traitement sur la base des données entomologiques et épidémiologiques collectées au point 3) 5. Arrêter le traitement à l'ivermectine dans la zone (préparer les communautés, etc) 6. Effectuer la surveillance post-traitement pendant 3 années après l'arrêt 7. Confirmation de l'élimination et documentation de la zone de traitement qui sera incluse dans l'archive/dossier national pour le processus de certification à venir 8. Surveillance de routine dans la zone de transmission après l'élimination 9. Certification au niveau national par la soumission d'une compilation de dossiers sur toutes les zones de traitement du pays. Zones de co-endémicité de I'onchocercose et de la fTlariose lymphatique o Ni les programmes d'élimination de I'Onchocercose, ni ceux de la FL ne peuvent réussir dans les zones co-endémiques sans une étroite coordination. Cela s'explique du fait que les deux programmes nécessitent une surveillance post-traitement, et aucun des deux programmes ne peut s'arrêter si l'autre poursuit le traitement à I'ivermectine dans la même zone. La cartographie de la FL n'a pas été achevée dans la plupart des pays APOC où la FL est co- endémique de I'Onchocercose. De plus, dans la plupart de ces pays, la couverture géographique et thérapeutique de la FL est faible (inférieure à 50%) en raison du manque de fonds pour le programme FL. Toutefois, si le programme FL devait s'intensifier, la plupart des zones hypo- endémiques de l'Onchocercose seraient couvertes par le programme FL.. L'harmonisation de la planification, de la cartographie et de la mise en æuvre des deux programmes au niveau national et du district est extrêmement importante. 8 a a a