C O M M U N IT Y H E A L T H W O R K ER S Strengthening community health workers for health for all A W H O Study G roup on Com m unity H ealth Workers met in Geneva from 2 to 9 December 1987.1 W hile, on the whole, the concept o f the com m unity health worker (C H W ) has been successful, problems have arisen. One is that CHW programmes in many countries are separated from other health programmes. As a result, CHW s have been assigned or appointed w ith almost no facilities or organization to support them . In some countries CHW s have been equated w ith prim ary health care, and when someone asks how prim ary health care is doing, the answer is “ we have trained so many CHW s” .
A G E N T S D E S A N T É C O M M U N A U T A IR E S Le renforcement du rôle des agents de santé communautaires et la santé pour tous U n groupe d’étude de l’OMS sur les agents de santé communautaires s’est réun i à Genève du 2 au 9 décembre 1987.1 S i, dans l ’ensemble, le concept d’agent de santé com munautaire a donné de bons résultats, des problèmes n’en sont pas moins apparus. C’est ainsi que dans de nom breux pays les programmes concernant les agents de santé communautaires sont séparés des autres programmes de santé, de sorte qu’après leur affectation ou le u r désignation, ces agents se retrouvent pratiquem ent sans moyens et sans organisation pour les sou tenir. Certains pays les assim ilent aux agents de soins de santé prim aires et lorsqu’on les interroge sur la situation des soins de santé prim aires ils répondent: «Nous avons form é tant d’agents de santé com munautai res». C’est dans ce contexte que l ’OMS a mené un certain nombre d’acti vités, parm i lesquelles les études interrégionales sur le fonctionnem ent des agents de santé communautaires, et organisé des réunions comme la «Conférence interrégionale sur les agents de santé com munautaires: piliers de la santé pour tous», qui s’est tenue à Yaoundé (Cam eroun) en décembre 1986. La tâche de ce groupe d’étude était différente. Dans tout programme complexe et toute activité d iffic ile , i l arrive un moment où i l faut prendre du recul pour passer en revue les réalisations, les problèmes et les questions soulevées et arrêter les stratégies de l ’avenir. D ix ans après la Conférence d’Alm a-Ata de 1978, et à m i-chem in du parcours q ui nous sépare de l ’an 2000, le moment est venu de procéder à cet examen. Le groupe d’étude a passé en revue les programmes et form ulé des conclu sions et recommandations. Aperçu de la situation actuelle Les agents de santé communautaires ont 2 rôles distincts mais im b ri qués l ’un dans l ’autre: tes prestations de services et la prom otion de la santé. On peut aussi se représenter leurs fonctions sur une sorte de continuum , avec les services à une extrém ité et la prom otion de la santé à l ’autre. Les activités curatives constituent le point extrême des services de santé classiques. Leurs activités de prom otion vont de simples conseils de prévention à la prom otion d’un développement com munautaire plus large qui intéresse directem ent la santé et porte sur l ’alphabétisation, le logement, l ’approvisionnement en eau, etc. La position des agents de santé communautaires sur ce continuum dépend du niveau de dévelop pement socio-économique de chaque pays et de la pénétration des 1 Le rapport de ce groupe d'étude doit paraître in extenso au cours de cette année dans la Série de Rapports techniques de TOMS.
T his is the background against w hich W H O has carried out a num ber o f activities, including interregional studies on the func tioning o f CHW s, and conducted meetings such as the “ Interre gional Conference on Com m unity H ealth W orkers: P illars for Health for A ll” , held in Yaoundé, Cameroon in December 1986. T he task o f this Study G roup was d ifferent. In any d iffic u lt programme or struggle there comes a tim e when it is im portant to step back and review achievements, problems and controversies and decide on future strategies. T e n years after the Alm a Ata Conference o f 1978 and midway to the year 2000, was considered the best tim e to carry out such an appraisal. T h e Study Group reviewed the situation o f C H W programmes globally, and made conclusions and recommendations.
Overview of the present situation CHW s have 2 distinct but overlapping roles: the provision o f services and the prom otion o f health. A lternatively, the functions can be viewed as stretching along a continuum , w ith the provision o f services at one end and the prom otion o f health at the other. T h e ir curative activities represent the furthest outreach o f con ventional health services provisions. T h e ir prom otive activities may range from advocating sim ple preventive measures to fos tering wider com m unity development o f direct relevance to health, such as literacy, housing, water supply, etc. In any country the C H W ’s position on this continuum w ill vary w ith its level of socioeconomic development and the penetration o f the health 1T h e fu ll report o f this Study G roup is scheduled for publication in the W HO Technical Report Series later this year
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services. T he curative role may be less where there is ready access to the form al health sector. T h e promotive role applies at all levels o f socioeconomic development. T h e Study G roup agreed that CHW programmes are in crisis in many countries. C riticism and discontent are growing. Eco nomic problems have seriously affected the provision o f health services but cannot account h illy fo r the decline in support for C H W programmes, though they are often the first to suffer cuts. T h e Study G roup singled out and discussed 8 areas o f weakness, which are: (1) m inim al policy and organizational com m itm ent; (2) poorly defined functions; (3 ) poor selection; (4 ) deficiencies in training and continuing education; (5 ) lack o f support and supervision ; (6 ) uncertain w orking conditions ; (7 ) undeterm ined cost and sources o f finance; (8 ) lack o f m onitoring and evalu ation.
services de santé. L e u r rôle curatif est moins im portant là où l ’on peut accéder facilem ent aux services institutionnels. Quant à leur rôle de promouon, il intéresse tous les niveaux du développement socio-écono m ique. Le groupe d’étude est convenu que les programmes concernant les agents de santé communautaires sont en crise dans beaucoup de pays. Les critiques sont nombreuses et le mécontentement ne cesse de s’am p lifie r. Les problèmes économiques ont sérieusement compromis les prestations des services de santé mais n’expliquent pas entièrem ent la désaffection dont souffrent les programmes consacrés aux agents de santé communautaires, qui sont pourtant souvent les premières victimes de la crise. L e groupe d’étude a id entifié et exam iné les 8 points faibles suivants: 1) un engagement m inim e, aussi bien au niveau des principes qu’à celui de l ’organisation; 2) des fonctions m al définies; 3) une mau vaise sélection; 4) des faiblesses dans la form ation et l ’éducation per m anente; 5) un manque de soutien et de supervision; 6) des conditions de travail aléatoires; 7) des coûts et des sources de financem ent indé term inés; 8) un manque de contrôle et d’évaluation.
Conclusions 1. CHW s can be effective agents o f health im provem ent; the fa ilu re o f these programmes can be attributed to inadequa cies in th e ir planning and im plem entation, not to failings o f ind ividual CHW s or to the concept o f C H W . W ith no table exceptions, these programmes have not received the support they needed. F a ilu re results inevitably when CHW programmes are approached as piecemeal development projects and organized as vertical programmes unrelated to national and district health systems. 2. Most countries have no clear national policies or strategy fo r the establishment o f C H W programmes, w hich could account fo r the several weaknesses and problems described in this report. P olitical w ill, national com mitm ent and com m unity involvem ent are necessary preconditions of effective C H W programmes, and these have not been forthcom ing to the degree required. 3. T h e Study G roup fe lt that a fundam ental factor was the lack o f specific and regular budgetary support from gov ernments to sustain train ing , supervision and logistics, w hich are such im portant factors in the success o f pro grammes. 4. CHW s have significant roles both in providing health ser vices and in the many aspects o f social and com m unity life which affect a com m unity’s health and well-being. They perform health service (prom otive, preventive, curative and rehabilitative) and development functions. Often, however, they act largely as extenders of health services, sometimes to the neglect, even the exclusion, o f commu nity or development work,
Conclusions 1. Les agents de santé communautaires peuvent être un facteur efficace d’am élioration de la santé ; les échecs des programmes de ce type sont imputables à des lacunes dans le u r p lanification et le u r application, et non aux insuffisances de tel ou tel agent de santé com munautaire n i au concept d’agent de santé communau taire. A quelques exceptions près, ces programmes n’ont pas reçu le soutien nécessaire. L ’échec est inévitable lorsque ces program mes sont vus comme des projets de développement sans lie n entre eux ou avec les systèmes de santé nationaux et régionaux. 2. Dans la plupart des pays, i l n’y a pas de politique ou de stratégie nationale claire pour l’élaboration de programmes de ce genre, ce qui pourrait expliquer les nombreuses faiblesses et difficultés évoquées plus haut. T o u t programme de ce genre doit, pour être efficace, s’appuyer sur une volonté politique, un engagement national et une participation de la communauté, 3 conditions qui n’étaient pas vraim ent rem plies. 3. L e groupe d’étude a estimé qu’un des principaux problèmes était l ’absence d’un soutien budgétaire spécifique et régulier de la pan des gouvernements pour la form ation, le contrôle et la logistique qui jouent un rôle si im portant dans le succès des program mes. 4. Les agents de santé communautaires ont aussi des rôles im por tants à jouer tant dans les soins de santé que dans les nombreux aspects de la vie sociale et com munautaire qui in flu e n t sur la santé et le bien-être d’une population. Leurs fonctions sont axées à la fois sur les services de santé (prom otion, prévenuon, traitem ent et réadaptation) et sur le développement. Mais, souvent, ils s’occu pent essentiellement des services de santé, parfois au détrim ent, voire à l ’exclusion, des travaux communautaires ou de dévelop pement. 5. Les programmes et les rôles des agents de santé communautaires doivent refléter les besoins et les attentes d’une communauté et s’adapter au contexte socio-économique. L a participation de la communauté est un élément clé pour une planification, une exécution et une évaluation efficaces de ces programmes. 6. Les pays peuvent décider d’intégrer leurs agents de santé com m unautaires dans leur fonction publique nationale mais ce fa i sant, ils doivent se prém unir contre des conflits éventuels entre l ’am bition professionnelle de ces agents et les besoins du pro gramme. 7. Les programmes consacrés aux agents de santé communautaires ne doivent pas nécessairement porter sur un type unique d’agents. La solution consistant i prévoir différents types d’agents de santé en instaurant, par exemple, plusieurs niveaux de form ation, ou en confiant à des agents des tâches ponctuelles ou générales à l ’in térieur d’un même programme, serait parfois plus souple et m ieux adaptée aux besoins locaux, et elle perm ettrait de m ieux exploiter les ressources locales. 8. Les organisations non gouvernementales jouent un rôle im por tant dans ces programmes; le u r contribuuon doit être encouragée dans le cadre d’une politique sanitaire nationale clairem ent énon cée.
5. CHW programmes and C H W roles should be derived from the expression o f a com m unity’s needs and expectations, and adapted to its socioeconomic circumstances. Commu nity participation is an essential determ inant o f effective ness in the planning, im plem entation and evaluation of CHW programme. 6. Countries may decide to incorporate th e ir CHWs into the form al c iv il service, but in doing so they must anticipate possible conflict between the individual aspirations of CHW s for self-advancement and the requirements o f the CHW programme. 7. CHW programmes need not be confined to uniform types of CHWs. D iffe re n t types o f health worker, w ith, for exam ple, d ifferent levels o f training, or single or m ultipurpose tasks within th e ir programmes, may be more flexible and responsive to local needs and in a better position to build on local resources.
8. Nongovernm ental organizations play an im portant part in CHW programmes; their contribution should be encour aged, w ith in the fram ework o f clear national health policy.
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9.
Intersectoral cooperation, at the national, district and other levels, is necessary fo r the m ultisectoral activities of CHW s. W ithout this support m ultisectoral activities can not be expected to succeed.
9.. La coopération intersectorielle aux niveaux nauonal, régional, du district, etc. est nécessaire aux acuvités m ultisectorielles des agents de santé communautaires. Sans cet appui, les activités m ultisectorielles sont condamnées à l ’échec.
10. T o be successful, a CHW programme must have a support group o f some sort (e.g., a development council, a health com m unity). Its effectiveness depends greatly on the strength o f these support groups. 11. T h e most im portant criteria to be applied in recruiting CHW s are that they are acceptable to the com m unity and that they have the capacity to influence it. T h e preferred characteristics o f candidates, w ith regard to age, sex, edu cation and m arital status, may vary from one programme to another, but the applied criteria should be those that best suit the com munity. 12. T h e use o f selecuon criteria must take account o f whether CHW s are to be paid, and by whom, or are voluntary workers, and w hether they are fu ll- or part-tim e, and o f other social, economic and cultural circumstances. 13. T ra in in g should take place either in the com m unity in which the trainees are to serve or m the same or compa rable circumstances elsewhere. It should not take place in national or regional train ing institutions.
10. Pour réussir, tout programme de ce type doit reposer sur un groupe de soutien (conseil de développement, communauté sani taire, etc.) dont l ’influence conditionnera largem ent son effica cité. m unautaire sont les suivants : sera-t-xl accepté par la communauté et pourra-t-il l’influencer? Les conditions requises (âge, sexe, niveau d’étude et état c iv il des candidats) peuvent varier d’un programme à l ’autre, mais seuls les critères qui conviennent le m ieux à la communauté devraient être retenus. 12. L ’application des critères de sélection doit te n ir compte de cer taines données (les agents de santé seront-ils rémunérés, et par qui, ou s’agit-il de bénévoles? travaillent-ils à p lein temps ou à temps partiel?) ainsi que d’autres facteurs sociaux, économiques et culturels. 13. La form ation doit se faire soit dans la communauté où les sta giaires sont appelés à travailler soit dans un autre cadre mais dans des conditions identiques ou comparables, et en tout cas pas dans des établissements de form ation nationaux ou régionaux.
11 . Les principaux critères de recrutem ent d’un agent de santé com
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Recommendations 1. Countries should give C H W programmes the necessary attention. T h is should define and establish the mecha nisms o f providing and m aintaining the support w hich are essential to the success o f C H W programmes. 2. Countries should determ ine the essential elements o f their C H W programmes, make the necessary cost estimates, indicate the sources o f finance and establish adequate bud getary allocations fo r strengthening programme capabili ties w ith in district health systems. These must be done systematically and routinely, not ad hoc or only, when resources come to hand, and fo r both the national and the district level. 3. Countries must establish or strengthen th e ir district health systems for an effective CHW program m e. Funds should be decentralized to the district level to enable com munities to develop th e ir own C H W programmes, according to th e ir needs and priorities.
Recommandations 1. Les pays doivent accorder toute l ’anention voulue aux program mes concernant les agents de santé com munautaires, et notam ment d éfin ir et instaurer des mécanismes permettant d’apporter en permanence le soutien nécessaire au succès de ces program mes. 2. Les pays doivent déterm iner les éléments clés de leurs program mes, faire les prévisions des dépenses nécessaires, indiquer les sources de financem ent et prévoir des allocations budgétaires suffisantes pour rem placer le potentiel du programme dans le cadre des systèmes de santé de d is tria . Ils le feront systématique m ent et régulièrem ent et non de façon ad hoc ou uniquem ent lorsque les ressources sont disponibles, et ce tant au niveau natio nal qu’à celui du d is tria . 3. Pour disposer d’un programme efficace d’agents de santé com m unautaires, les pays doivent m ettre en place des systèmes de santé de districts ou renforcer ceux qui existent déjà. L e finan cement devrait être décentralisé au niveau des districts pour per m ettre aux communautés d’élaborer le u r propre programme d’agents de santé communautaires en fonction de leurs besoins et priorités. 4. Les pays devraient prévoir différents types d’agents dans leurs programmes d’agents de santé communautaires pour m ieux te n ir compte des besoins et ressources locales. 5. Lorsqu’un agent de santé com m unautaire n’a aucune autre source de revenu, a q uele temps requis pour les fonctions q ui lu i sont dévolues représente une grande parue de sa journée de tra va il, il devrait recevoir une certaine form e de rém unération, en espèces ou en nature, de la communauté ou de l ’Etat, ou encore des deux à la fois. 6. Les politiques de prom otion des agents de santé communautaires devraient se fonder sur les avantages qu’elles peuvent apporter au programme dans son ensemble. Par conséquent, un barème de classification en fonction du m érite et la prom otion à des postes de form ation et d’encadrement pourraient être les moyens de pro m otion les plus appropriés. I l convient d’éviter une m obilité pro fessionnelle q ui aurait pour effet d’éloigner les agents de santé de le u r communauté. 7. Les pays devraient exam iner d’un œ il critique les réalisauons de leurs agents de santé communautaires et entreprendre une sélec tio n délibérée ou un examen des tâches en foncuon des besoins sanitaires de la communauté ainsi que du soutien et des ressources disponibles. 8. Les agents de santé communautaires doivent être choisis conjoin tem ent par la communauté et par le personnel de santé.
4. Countries should consider using different types o f worker in th e ir C H W programmes, to respond m ore closely to particular local needs and resources. 5. W here a C H W has no other source o f mcome, and the tim e demanded by the functions assigned represents a sig n ifi cant proportion o f the w orking day, then the C H W should receive some rem uneration, in cash or in kind, com ing from either the com m unity or the governm ent or from both. 6. Policies in relation to personal advancement o f CHW s should be guided by th e ir benefits to the C H W programme as a whole. T h e most suitable means fo r C H W advance m ent, therefore, may include a grading system based upon m erit, as w ell as prom otion to train ing and supervisory posts. Job m obility towards tasks that remove CHW s from th e ir com m unities should not be encouraged. 7. Countries should exam ine c ritic a lly th e ir CHW s’ perfor mance and undertake deliberate task selecuon or task review in accordance w ith com m unity health needs, avail able support and resources. 8. CHW s must be selected jo intly by the com m unity and health personnel.
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9. N auonal selection guidelines are valuable where they encourage the recruitm ent o f CHW s w ith long-term com m itm ent to the task and access to risk groups. 10. T ra in in g programmes fo r C H W s should be established w ith specific objectives in lin e w ith national P H C strat egies and based on appropriate and relevant com m unity needs and conditions. 11. Trainers fo r C H W programmes must be skilled in the process o f com m unity m obilization fo r development, of com m unication and o f com m unity dynamics. Countries should recognize tra in in g o f trainers as an essential com ponent of C H W programmes, and should establish a sys tem o f preparing personnel expected to manage CHW programmes. 12. Supervision should be supportive and the team w ork ap proach, involving the CHW s, the com m unity and techni cal personnel, should be emphasized. 13. M onitoring and evaluation must be developed in each C H W programme involving CHW s, the com m unity and technical personnel, and geared to prom oting both com m unity participation and intersectoral coordination. 14. Countries should continue to encourage non-governmen tal organizations to support C H W schemes and to develop innovative strategies that can help guide government C H W programmes.
9. I l serait bon que des directives nationales en m atière de sélecuon favorisent le recrutem ent d’agents de santé communautaires déci dés à se consacrer à le u r tâche pendant une période prolongée et ayant accès à des groupes à risque. 10. Les programmes de form ation des agents de santé communau taires devraient se fix e r des objectifs précis conformes aux stra tégies nationales de soins de santé prim aires et basés sur les besoins et conditions dont i l convient de te n ir compte dans la communauté. 11. Les form ateurs utilisés aux fins de ces programmes doivent être versés dans la m obilisation com munautaire pour le développe m ent, dans la com m unication et dans la dynamique communau taire. Les pays devraient considérer la form ation de form ateurs comme un élém ent fondam ental des programmes consacrés aux agents de santé communautaires, et m ettre en place un système pour la préparation du personnel appelé à gérer ces program mes. 12. L e contrôle devrait viser à aider, et i l faudrait insister sur le travail en équipes composés d’agents de santé communautaires, les membres de la communauté et les personnels techniques. 13. Dans chaque programme d’agents de santé communautaires, il d o ity avoir des activités de surveillance et d’évaluation auxquelles participent ces agents, des membres de la communauté et des personnels techniques a fin de prom ouvoir tant la participation de la communauté que la coordination intersectorielle. 14. Les pays devraient continuer d’une part à encourager les organi sations non gouvernementales à soutenir ces programmes et d’autre pan à d éfin ir des stratégies novatrices qui puissent aider à orienter les programmes publics de ce type.