Maternidad sin riesgo Pia Poovan, Fesehatsion Kifle y Barbara E. Kwast
Las residencias para embarazadas reducen el riesgo de catastrofes obstetricas En un distrito de Etiopfa, Ia creaci6n de una residencia para embarazadas con problemas de alto riesgo en las proximidades de una maternidad ha reducido considerablemente Ia mortalidad materna y perinatal.
En la mayoria de los paises en desarrollo alrededor del 80% de la poblaci6n habita en zonas rurales, donde muchas muertes maternas y perinatales se deben a la falta de servicios de maternidad accesibles. Los estudios realizados en Etiopia, Kenya, Malawi, Nigeria y Tanzania han demostrado que la mortalidad materna es especialmente elevada en las zonas donde es dificil el acceso a los hospitales ( 1-5). Una forma de resolver este problema es crear residencias u «hogares» para embarazadas en las inmediaciones de los centros de salud u hospitales, para alojar alii a las embarazadas con problemas originarias de las zonas rurales. En los afios cincuenta las residencias de ese tipo permitieron reducir la tasa de mortalidad materna en los hospitales
de diez a menos de uno por cada 1000 partos, y la tasa de mortinatalidad de 116 a 20/ 1000 en Ituk Mbang (Nigeria oriental) (6). En Cuba se construy6 el primer hogar para embarazadas en 1962; en 1984 existian 85 hogares de este tipo en el pais y un 99% de los nifios nacian en hospitales; la mortalidad materna se redujo de 118 a 31 por 100 000 nacidos vivos en el periodo intermedio (7). Tambien existen residencias para embarazadas en Botswana, Colombia, Etiopia, Liberia, Tanzania, Uganda, el Zaire y otros paises (8,9). El hospital de Attat, establecimiento comunitario rural de 55 camas de Etiopia central, dista 17 km del pueblo mas cercano con oficina de correos, gasolinera y escuela. Los dos hospitales mas pr6ximos estan a 115 km al sudeste y 190 km al noroeste. El hospital de Attat atiende a una poblaci6n de 1,5 mill ones de personas, pero su zona de influencia inmediata cuenta 300 000 habitantes, que residen a una distancia de una o dos jornadas de algU.n camino practicable en todo tiempo que les permita desplazarse al hospital en caso de emergencia. Foro Mundial de Ia Salud Vol. 11 1990
La Dra. Poovan y el Sr. Kifle trabajan en el Hospital de Attat, Chebona Gurage, P.O. Box 11, Welkitay Shoa, Etiopfa. La Dra. Kwast pertenece al Servicio de Salud de Ia Madre y el Nino, Organizaci6n Mundial de Ia Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
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Hogar de espera para embarazadas
Residencia (tuku~ de Attat para embarazadas expuestas a problemas obstet ricos .
Durante 1987 se atendieron en el hospital 777 partos; Ia proporci6n de partos anormales se ha mantenido en un 53% en los ultimos aiios. El hospital trata gran numero de emergencias obstetricas; en 1987 Ia tasa de mortalidad materna fue de 21 ,2 por 1000 nacidos vivos y Ia de mortinatalidad, de 212/ 1000 nacimientos de todo tipo.
Residencia para embarazadas
parte del material de construcci6n, cuyo costo ascendi6 a US$ 1000. Los gastos generales anuales -sueldo del cuidador, lavado de mantas y mantenimiento- se elevan a US$ 500. Las mujeres alojadas en Ia residencia van acompaiiadas de un familiar y deben llevar su propia comida y comprar Ia lena en el Iugar. Hay 15 camas, y Ia duraci6n media de Ia permanencia es de 15 dias, durante los cuales Ia mujer es atendida en Ia cli nica prenatal del hospital. Una de las enfermeras del hospital visita el tukul una vez a! dia.
Debido a las difici les condiciones en que se realizan los viajes a! hospital y el alto mimero de emergencias obstetricas, en 1976 se inaugur6 una residencia o tukui para embarazadas con problemas obstetricos. Construido cerca de Ia maternidad en el estilo del pais, el tukul sirve de alojamiento temporal para vigilar a las futuras madres hasta el momenta del parto. Las comunidades de las aldeas suministran toda Ia m ano de obra y Ia mayor Foro Mundial de Ia Salud Vol. 11 1990
Atenci6n primaria de salud
La zona inmediata a Ia que el hospital presta atenci6n primaria comprende 15 aldeas con unos 15 000 habitantes en total dispersas en un radio de 12 km, que equivale a unas dos horas de marcha. Cada una de las aldeas tiene un comite de desarrollo constituido por 449
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cinco miembros que se reunen una vez al mes con un representante del personal de salud publica del hospital. En cada aldea se ha creado tambien un grupo femenino del que forman parte todas las mujeres de la comunidad, integradas en pequefios grupos de trabajo que se ocupan del desarrollo social y comunitario. Trece parteras tradicionales y 13 agentes de salud, seleccionados por la propia comunidad y los comites de desarrollo, trabajan en los puestos sanitarios de las aldeas despues de haber recibido una formacion apropiada. Las enfermeras parteras del hospital, junto con las parteras tradicionales, atienden las clinicas prenatales perifericas en las que se identifica a las embarazadas con problemas y se les aconseja que acudan al tukul unas dos semanas antes de la fecha prevista para el parto. De este modo se organiza la atencion primaria de maternidad en prevision del envio a un hospital de consulta.
Cuadro 1 .
Motivos del ingreso en el Hospital de Attat de las mujeres alojadas en Ia residencia, 1987. Numero
Motivos del ingreso Parto diffcil previsto Cesarea previa Feto muerto previo Ruptura del utero previa Estatura baja Otros factores Complicaciones del embarazo Varios Gran multfpara Primigravida Lugar de residencia muy lejano Desconocido Total
25 17 15
4 11
39 17 10 1 12 151
rrieron de 41 a 60 km y solo 7 venian de mas lejos. Todas las mujeres habian recibido atencion prenatal en el hospital o en clinicas perifericas. En estas se recomendo vivamente el tukul a las embarazadas con problemas. Setenta y dos de las mujeres alojadas en este tenian antecedentes obstetricos desfavorables y se consideraba probable que volvieran a plantear problemas; 39 tuvieron complicaciones durante el embarazo-indice; las restantes 40 no siempre presentaban un riesgo alto sino que deseaban sobre todo estar cerca del hospital cuando se iniciase el parto (cuadro 1). De las 72 mujeres con antecedentes obstetricos desfavorables, una volvio a su casa antes del parto. Entre las 71 restantes, hubo que recurrir a la cesarea en 34, siete tuvieron partos asistidos y 30, partos espontaneos. Entre las 25 con cesareas anteriores, 19 volvieron a necesitar este tipo de intervencion. Entre las 15 con ruptura previa, solo siete dieron a luz por via abdominal; las otras ocho tuvieron hijos sanos en partos vaginales estrechamente supervisados (cuadro 2). A las mujeres que han tenido que ser intervenidas por una ruptura uterina se les aconseja que vayan al tukul en los sucesivos embarazos Foro Mundial de Ia Salud Vol. 11 1990
Vidas salvadas En 198 7 el tukul acogio 151 embarazadas, la mayoria de elias con problemas obstetricos
Es esencial contar con una residencia para embaraz:adas en las cercanias del hospital rural cuando las parturientas seven obligadas a recorrer grandes distancias. el transporte es deficiente y son frecuentes los accidentes obstetricos.
previsibles; 19 eran nuliparas, 79 habian tenido entre 1 y 4 partos, y 53 habian tenido 5 o mas. De todas esas mujeres, 35 tuvieron que viajar menos de 20 km, 54 provenian de lugares distantes entre 20 y 40 km, 55 reco450
Hogar de espera para embarazadas Cuadro 2. Tipos de parto en mujeres con dificultades obstetricas previstas, Attat, 1987. Tipo de parto Raz6n del parto diffcil previsto Cesarea previa Feto muerto previo Ruptura del utero previa Baja estatura Otros factores Total Cesarea 19 5 7 3 0 34 Vaginal asistido 0 2 3 0 2 7 Vaginal normal 6 10 5 1 8 30 Total
del tukul no hubo ni rupturas de uteros ni craneotomias. Hubo 13 muertes entre las mujeres ingresadas directamente en el hospital, pero ninguna entre las mujeres que pasaron antes por el tukul. La tasa de mortalidad materna fue de 21,2/1000 nacidos vivos. Las defunciones se produjeron por ruptura del utero en cinco casas, eclampsia en tres, coma hepatica en dos, sepsis grave en dos y placenta previa en uno. La tasa de mortinatalidad entre las ingresadas directamente en el hospital fue diez veces mayor que la registrada entre las mujeres del tukul: 253,5 y 28,2 por 1000 nacimientos, respectivamente. Entre las 635 ingresadas directamente en el hospital, 161 fetos nacieron muertos; solo en ocho de estos casas podia oirse el corazon del feto en el momenta del ingreso. De las 45 madres que tuvieron fetos muertos y sufrieron una ruptura del utero, solo una habia recibido atencion prenatal. Ninguna de las mujeres con ruptura uterina provenia de las 15 aldeas mencionadas. Los otros casas de mortinatalidad se
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para someterlas a una observacion muy minuciosa a partir de la trigesima semana de gestacion. Todas las mujeres que habian dado a luz fetos muertos en el pasado tuvieron hijos vivos; entre elias se encontraban cuatro que habian tenido dos, tres y hasta cuatro mortinatos con anterioridad. Sin embargo, cuatro mujeres alojadas tuvieron partos con feto muerto; en dos casas, la muerte intrauterina se habia producido antes de la liegada al tukul. No se registro ninguna muerte neonatal. Entre las mujeres ingresadas directamente en el hospital hubo 635 partos. De las 151 mujeres alojadas en el tukul, solo 142 dieron a luz en el hospital porque nueve regresaron a su casa antes del parto; siete de elias habian tenido complicaciones en el embarazo. En ambos grupos se observo una alta tasa de intervenciones quirurgicas, aunque por motivos diferentes. Muchas de las mujeres ingresadas directamente en el hospital eran casas graves: 45 sufrieron una ruptura del utero y en 23 hubo que recurrir a la craneotomia del feto muerto (cuadro 3). En el grupo de ingreso directo, 88 de los 348 partos anormales requirieron una cesarea, mientras que esta intervencion fue necesaria en 44 de los 61 casas anormales del grupo del tukul (25% y 72%, respectivamente). Este data no debe sorprender, ya que muchas mujeres se admitieron en el tukul porque se pensaba que probablemente necesitarian una intervencion quirurgica. Sin embargo, entre las mujeres Foro Mundial de Ia Salud Vol. 11 1990
Cuadro 3.
Tipos de parto en las mujeres ingresadas en el hospital directamente o a partir de Ia residencia para embarazadas, Attat, 1987. lngreso en el hospital
Tipo de parto Directo
A partir de Ia residencia para embarazadas 15 0 44 0 2 0 0 61 81 142
Total
Por extractor de vacfo Laparotomfa por ruptura del utero Cesarea Extracci6n de nalgas F6rceps Craneotomfa Versi6n interna y extracci6n Partes anormales Parto vaginal espontaneo Total
129 45 88 29 27 23 7 348 287 635
144 45 132 29 29 23
7 409 368 777
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atribuyeron a partos dificiles o a domicilio sin asistencia. En estos partos con fetos muertos macerados e infectados, 21 casas se resolvieron por craneotomia, 25 con extractor de vacio o forceps y cinco con cesarea a causa de una placenta previa. importante; en 67 casas el parto fue espontaneo. Entre las ocho mujeres en las que era audible el cora-
objeto de una supervision mas directa mientras esperan el momenta de la cesarea o el traslado al hospital al iniciarse el parto, sin estar expuestas a problemas de transporte ni ocupar inutilmente las ya escasas camas del hospital. La residencia para embarazadas ha tenido sin duda una influencia muy favorable en la evolucion de estos embarazos problematicos. Aunque es dificil traducir en terminos economicos los desastres que se evitan, cabe dar algunos indicios. Las mujeres que han recibido previamente atencion prenatal deben pagar US$ 12,50 por el parto programado, incluida la permanencia en el tukul, con independencia de las caracteristicas de aquel. Cuando se trata de un ingreso de emergencia no programado, se cobra tres veces mas, cualquiera sea el tipo de parto que haya que atender, toda vez que el internamiento es mas prolongado y se producen mas gastos por concepto de medicamentos y suministros. Ahara bien, el costa real de la asistencia rebasa el precio que se cobra y no compensa ni con mucho los gastos de mantenimiento del tukul. No podemos comparar la relacion costo-beneficio entre el tukul y el hospital, ya que la comunidad ha hecho una aportacion importante. La participacion de la comunidad se ajusta a los principios de Ia atencion primaria de salud. El tukul beneficia a la poblacion, y lo que es mas importante, las consecuencias sociales de la mortalidad materna y perinatal y de las incapacidades derivadas de la morbilidad no pueden expresarse en terminos monetarios. El inmenso valor del tukul se hace patente por la ausencia de rupturas uterinas y de defunciones entre las embarazadas con problemas que lo utilizan. El tukul no ha alterado mucho la practica hospitalaria. Mientras que la cifra real de partos en Attat paso de 615 a 777 de 1985 a 1987, la proporcion de partos anormales se mantuvo siempre alrededor del 53%. En la Foro Mundial de Ia Salud Vol. 11 1990
Un buen servicio rural de maternidad requiere Ia participacion informada de Ia comunidad, un interes especial por Ia atencion · prenatal, un sistema de consulta con elementos esenciales de obstetricia y una residencia para embarazadas.
zon fetal en el momenta del ingreso hubo dos casas de anomalia congenita, tres nacimientos de prematuros y tres nacidos con signos de haber sufrido un parto prolongado antes del ingreso en el hospital.
** * Estas observaciones demuestran que es esencial contar con una residencia para embarazadas o tukul en las cercanias del hospital rural cuando las parturientas se ven obligadas a recorrer grandes distancias, el transporte es deficiente y son frecuentes los accidentes obstetricos. Los conceptos de la atencion primaria, la promocion de salud y Ia educacion incitan a las comunidades a construir y mantener establecimientos de este tipo. La residencia descrita esta destinada a las embarazadas con problemas, y la mayor parte de las mujeres alojadas presentan multiples factores de riesgo. Despues de recibir atencion prenatal en el centro de atencion primaria o el dispensario rural de su localidad durante los primeros ocho meses de embarazo, se envia a las mujeres al tukul, donde son 452
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mayoria de los casas el ingreso en el tukul se hace por mediaci6n del eficaz sistema de atenci6n maternal primaria existente en la zona y en 50 km a la redonda; algunas mujeres, conscientes de la necesidad de atenci6n prenatal y con medias para desplazarse, logran llegar al hospital incluso desde zonas remotas. Sin embargo, la mayoria de las mujeres residentes en la circunscripci6n del hospital no tienen acceso facil a los servicios obstetricos, sean primarios o de consulta. Mientras esto no cambie, las mujeres que ya han tenido dificultades graves en sus embarazos y partos anteriores quedarin automaticamente seleccionadas para ingreso directo en el hospital. Un buen servicio rural de maternidad requiere la participaci6n informada de la comunidad, un interes especial por la atenci6n prenatal y por el concepto de riesgo que se expresa en clinicas perifericas a cargo de parteras expertas, un sistema de consulta con elementos esenciales de obstetricia y una residencia para embarazadas (10). Si se establecen sin evaluar previamente las percepciones y la participaci6n de la comunidad asi como otras funciones obstetricas susceptibles de salvar vidas, estas residencias pueden verse desaprovechadas y, de hecho, perder prestigio. D Nota de agradecimiento El exito del programs descrito en este articulo se debe en gran medida a Ia labor denodada del personal del Hospital de Attat, en particular las enfermeras Alicia
Vadakel, Elaine Kohl e lnge Jansen. Deseamos expresar especialmente nuestra gratitud al Profesor J. B. Lawson por sus observaciones y al Dr. John Kelly por sus consejos.
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lPodrfan nuestros lectores enviarnos mas datos sabre las residencias para embarazadas? Vease Ia pagina siguiente.
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