W ktj Epldem. Ree. - Relaté épidém. hcbd,: 1977,52, 357-364
No. 45 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENEVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Epidemiological Surveillance o f Communicable Diseases Telegraphic Address: EPIDNATIONS GENEVA Telex m i l Automatic Telex Reply Service Telex 28150 Geneva with ZCZC and E N G L for a reply in English Service de la Surveillance épidémiologique des Maladies transmissibles Adresse télégraphique: EPDDNAUONS GENÈVE Télex 27821 Service automatique de réponse Télex 28150 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour une réponse en français
11 NOVEM BER 1977
520d Y EA R — 52e A N N É E
11 NOVEMBRE 1977
NEISSERIA GQNORRHOEÆ PRODUCING (3-LACTAMASE (PENICILLINASE) [i-lactamase producing N. gononhoeae was reported in England and the United States in early 1976. Since then it has been detected in 16 additional countries (Australia, Belgium, Canada, Denmark, Ghana, H ong Kong Territories, Japan, The Netherlands, New Zealand, N o w a y , the Philippines, Republic o f Korea, Singapore, South Africa, Sweden, Switzerland). Contact tracing efforts around cases reported to WHO have demonstrated in a significant proportion importation o f (3-lactamase-producing infection from a foreign source rather than local origination (Table I). In Europe and the United States, importation has been either from East Asia or the West Coast of Africa.
NEISSEIRIA GONORRHOEAE PRODUCTRICE DE p-LACTÀMASE (PÉNICELLANASE) La présence de N. gononhoeae productrice de [3-lactamase a été signalée en Angleterre et aux Etats-Unis au cours des premiers mois de 1976. Depuis lors elle a été observée dans 16 autres pays (Afrique du Sud, Australie, Belgique, Canada, Danemark, Ghana, Japon, Nouvelle-Zélande, Norvège, Pays-Bas, Philippines, République de Corée, Singapour, Suède, Suisse, Territoires de H ong Kong). Le dépistage des contacts des cas signalés à TOMS a révélé une impor tante proportion d ’infections dues à des souches importées produc trices de [3-lactamase (voir au Tableau 1 une comparaison avec les souches d’origine locale). En Europe et aux Etats-Unis les infections importées provenaient soit d’Asie orientale, soit de la côte occiden tale d’Afrique.
Table 1. [3-lactamase Producing N. gononhoeae Cases Reported to WHO up to 12 October 1977 Tableau 1. Cas de N. gononhoeae à {i-Iactamase signalés à POM S jusqu’au 12 octobre 1977 Total Number 3-Lactamase-Producing Ns gonorrhoeae Cases Reported Nombre total de cas de N. gonorrhoeae à 0-lactamase signalés Number Acquired Locally Nombre de cas d’origine locale Number related to Foreign Importation * Nombre de cas importés*
Country Reporting Case — Pays noüficateur
Belgium — B e lg iq u e .................................................. .... Denmark — Danemark ......................... .... ............................. .... Netherlands — Pays-Bas ............................................................... Norway — Norvège . ....................................................... .... Sweden — S u è d e .............................. .... Switzerland — Suisse .............................. .... ............................. . United Kingdom R o y a u m e - U n i ............................. .... Australia — A u s t r a lie .................................. .... . . . . H ong Kong ............................................ ......................................................... N ew Zealand — Nouvelle-Zélande .................................. .... Singapore — S in g a p o u r ............................. . . . . Ghana .............................................................................. ................................. South Africa Afrique du S u d ..................................................... . C a n a d a .................................. .... ................................................................... United States o f America ** — Etats-Unis d ’Amérique ** . * Patient bad sexual exposure in foreign country prior to becoming symptomatic, ** Until 11 October 1977. Epidemiological potes contained in this number:
i 2 9 9 4 1 90 27 5 10 19 3 1 6
0 î 4 0 1 0 87 10 3 8
i i 5 9 3 1 3 17 2
16 3 0 3 140
2 3 0 1 3 70
210
* Le malade avait été contaminé par voie sexuelle à l'étranger avant l'apparition des symptômes. ** Jusqu’au 11 octobre 1977. Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Influenza, Neisseria gonorrhoeae Producing [3-Lactamase (Penicillinase), Malaria, Salmonella Surveillance. List o f Newly Infected Areas, p. 364.
Grippe, Neisseria gononhoeae productrice de [3-lactamase (penicillinase), paludisme, surveillance des salmonella. Liste des zones nouvellement infectées, p. 364.
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Relevé êpiiêm. hebd. NJ 45 -11 noy, 1977 .
The epidemiological virulence of [i-lactamase-producing strains appears to vary in different geographical locations. The difference in epidemiological virulence of (3-lactamase strains between geo graphical areas is thought to reflect the different selective pressures prevailing in these areas such as suboptimal antibiotic usage. Despite the fact that in the United States the strains have been detected in 26 states plus Guam, these strains have failed to establish a geographical focus. Results o f more intensive surveillance in the United States in areas where 3- lactamase-producing N. gonorrhoeae have previously been found demonstrate a prevalence varying from 0-2% among gonococcal isolates. In Liverpool, England, at one time in 1976 P-lactamase-producing strains constituted 9 % of the gonococcal isolates screened. With a control effort, containment was successful and, in 1977, only three cases have been reported from the area. In contrast, in certain areas o f the Philippines, the reported pre valence of (3-lactamase-produdng strains among gonococcal isolates varies between 30-40%. Despite effective control programmes which have significantly reduced the rate of gonorrhoea morbidity, the prevalence o f (3-lactamase producers remained essentially the same. In areas not favourable for the maintenance of (3-lactamase producers, contact tracing has often failed to demonstrate a chain of infection beyond two to four generations o f spread. This may be related to the instability o f the (3-lactamase plasmid in a nonselective environment. Studies revealed the existence of two different types o f P-lactamaseproducing gonococci with different geographical origins. The two types may be differentiated on the basis o f the size of the (3-lactamase plasmid. P-lactamase-producing gonococci acquired in East Asia contain a 5.8 x 106 daltons plasmid, while those acquired in West Africa contain a 3.2 x 10s dalton plasmid. Both plasmids are genetically similar to P-lactamase plasmids of penicillin-resistant H. influenzae and a number o f Enterobacteriaceae. Approximately 43% o f p-lactamase gonococci which contain the 5.8 x 108 dalton plaismid also contain a larger 24.5 x 106 dalton plasmid which appears to act as a sex factor by facilitating the transfer of the 5.8 P-lactamase plasmid in vitro by conj ugation to other gonococci. It is unknown whether this transfer is occurring in vivo in the United States. There is concern that such plasmids could be transmitted to other bacterial pathogens such as the meningococcus.
La virulence épidémiologique des souches productrices de P-lactamase semble varier selon la situation géographique. On pense que ces différences entre souches reflètent des variations de pression sélective selon les zones géographiques dues, par exemple, à une mauvaise utilisation des antibiotiques. Aux Etats-Unis les souches, bien que mises en évidence dans 26 Etats et également à Guam, n’ont pas constitué de foyer géographique. La surveillance plus intensive exercée aux Etats-Unis dans les zones où des N. gonorrhoeae pro ductrices de p-lactamase avaient déjà été mises en évidence dans le passé a permis d’observer parmi les isolements gonococciques une prévalence de 0 à 2 %. A Liverpool (Angleterre) les souches à P-lactamase ont représenté 9% des isolements lors d’un examen d’isolements de gonocoques effectué en 1976. Des mesures ont été prises qui ont permis de maîtri ser l ’infection et, en 1977, trois cas seulement ont été signalés dans la région. Dans certaines zones des Philippines, par contre, on a signalé parmi les isolements de gonocoques 30 à 40% de souches à P-lacta mase. En dépit de programmes efficaces qui ont permis de réduire sensiblement le taux de morbidité gonococcique, la prévalence des infections dues à ces souches n’a guère varié. Dans les régions peu propices au maintien des souches à P-lacta* mase, la recherche des contacts a rarement permis de mettre en évi dence une chaîne de transmission allant au-delà de deux à quatre générations d’infections. Ce fait peut être dû à l’instabilité des plas mides codant la P-lactamase dans un environnement non sélectif. Des études ont révélé l ’existence de deux types, d ’origine géo graphique différente, de gonocoques producteurs de P-lactamase, Ils se différencient par la taille du plasmide qui régit la production de P-lactamase. Les gonocoques provenant d’Asie orientale contiennent un plasmide de 5,8 x 10“ daltons, tandis que celui des gonocoques provenant d’Afrique occidentale a une masse de 3,2 x 10e daltons. Génétiquement, les deux plasmides sont analogues aux plasmides codant la P-lactamase de H. influenzae pénicillino-résistant et à ceux de diverses Enterobacteriaceae. Environ 43% des gonocoques à P-lactamase porteurs du plasmide de 5,8 x 10e daltons contiennent aussi un plasmide plus gros, de 24,5 x ÎO8 daltons, qui paraît jouer le rôle d’un facteur sexuel en facilitant le transfert m vitro du plas mide, de 5,8 x 109 daltons par conjugaison à d’autres gonocoques. On ignore si un tel transfert se produit in vivo aux Etats-Unis. La possibilité que ces plasmides puissent être transmis à d ’autres bacté ries pathogènes, par exemple aux méningocoques, cause une cer taine inquiétude. Le profil clinique des infections à gonocoques producteurs de P-lactamase se révèle analogue à celui d’autres infections gono cocciques pour ce qui est de la gravité des symptômes, des pourcen tages d’affections asymptomatiques et des complications. Pour rechercher des thérapeutiques de remplacement on a étudié (par la méthode de dilution en gélose avec un inoculum de 10s UFC) la sensibilité in vitro à divers médicaments des gonocoques producteurs de P-lactamase. Comme il fallait s ’y attendre, la forte résistance à la pénicilline (CMI généralement > 2 jig/ml) des souches à p-lactamase s’est traduite par un taux d’échecs thérapeutiques de 80-100% avec ce médicament. Les taux d ’échec de 30-40% enre gistrés avec la tétracycline sont en rapport avec la distribution des CMI; aux Etats-Unis et en Asie orientale, plus de 50 % des isolements producteurs de P-lactamase présentent une résistance à la tétra cycline (CMI de 1,0 (rg/ml (modérée) ou supérieure). Approximati vement 35% de ces isolements ont résisté à 1,0 pg/ml d’éry thromycine. Toutes les souches à P-lactamase se sont montrées sensibles à la spectinomycine. Aux Etats-Unis le taux d’échecs enregistré avec l ’administration de 2,0 g de spectinomycine par voie intramusculaire est inférieur à 5% dans le cas des infections génito-anales simples. Durant les quatre dernières années on n’a observé qu’un petit nombre d’isolements gonococciques non producteurs de p-lactamase et présentant une résistance totale à la spectinomycine. On craint toutefois qu’une utilisation fréquente et sans discernement de ce médicament ne confère également une spectinoroycmo-résistance aux gonocoques producteurs de P-lactamase. Parmi les substituts éventuels de la spectinomycine actuellement à l’étude figurent la céfuroxime et le cotrimoxazole. La céfuroxime est une nouvelle céphalosporine qui a été essayée avec succès en injec tion unique contre un petit nombre d’infections gonococciques à P-lactamase. Il faudra poursuivre l ’étude de ces substances.
The clinical spectrum o f P-lactamase-producing gonococcal infec tions appears to be similar to other gonococcal infections in terms of severity of symptoms, the percent o f asymptomatic infection and complications. In vitro susceptibility (agar-plate dilution method using an in oculum of 103 CFU) of P-lactamase-producing gonococci to several drugs has been examined in an attempt to find alternative treatment regimens. As expected, the high level of penicillin resistance (MIC usually > 2 pg/ml) is reflected in the reported 80-100% failure rates following penicillin treatment in cases infected with P-lactamase producers. The failure rates of 30-40% seen with tetracycline correlate with their MIC distribution; more than 50% o f the P-lactamase-producing isolates in the United States and East Asia have an MIC to tetracycline o f 1.0 (xg/ml (moderately resistant) or greater. Approximately 35% of these isolates were resistant to 1.0 pg/ml o f erythromycin. All P-lactamase producers have been sensitive to spectinomycin. In the United States the failure rate with spectinomycin 2.0 g i.m. is less than 5% for uncomplicated anogenital infections. Only a few non-P-lactamase-producing gonococcal isolates have been detected over the past four years with absolute resistance to spectinomycin. It is feared that with the widespread indiscriminate use o f the drug, P-lactamase producers may also require spectinomycin resistance.
Alternatives to spectinomycin that are currently being evaluated include cefuroxime and cotrimoxazole. Cefuroxime is a new cephalosporin currently under investigation; it has been successful as a single session parenteral regimen with a small number o f plactamase-producing gonococcal infections. Further studies are needed.
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Cotrûnoxazole (80 mg trimethopnm/400 mg sulfamethoxazole per tablet) has been tried in a nine tablet single daily dose regimen for three consecutive days in males with gonococcal urethritis caused by [3-lactamase producers acquired in the Philippines. A failure rate of 9.1 % was observed. More studies with this drug are planned. I n v itro susceptibility studies to kanamycin and chloramphenicol indicate that they may be potentially effective against 3-lactamaseproducing gonococcal infections when spectinomycin is not avail able. Chloramphenicol has not been widely used in the treatment of uncomplicated gonorrhoea because of the potentially fatal aplastic anaemia which might result from treatment. A congener o f chloramphenicol, thiamphenicol, which may lack the potential for producing fatal bone marrow aplasia, has been used to treat go norrhoea in Europe and some other countries and may be potentially useful for [3-lactamase-producing gonococcal infections. Kanamycin in a single dose o f 2.0 g i.m . has been used with good results against gonococcal infections in the past. It may, however, cause ototoxicity in such a dose. N o studies with the drug specific ally against [3-lactamase producers have yet been done.
Although containment o f ^-lactamase-producing gonococcal infections has been possible in several areas, total eradication seems unlikely. N o country is protected against importation. It is the recommendation o f the WHO Scientific Group on Neisseria and Gonococcal Infections (Geneva, November 1976) that a surveillance programme for 3-lactamase-producing gonococci be set up in all countries. This can be done initially by requiring a periodic sample of patients treated for gonococcal infections to return for a post treatment culture within 3-7 days following therapy. All positive post-treatment cultures should then be tested for penicillin resistance or specifically for penicillinase production.1 Once a [3-lactamase-producing gonococcal infection is detected, contact tracing around the case should be initiated and more in tensive surveillance should be done. In any community, if sur veillance indicates that [3-lactamase producers account for a signific ant proportion of gonococcal infections, appropriate changes in the degree o f laboratory surveillance and in treatment recommendations should be considered. In the interest of global surveillance, all cases of ^-lactamase-producing gonococcal infections should be reported to WHO. 1 Information on these techniques is available from D r A. Reyn, Centre for Reference and Research in Gonococci, Neisseria Department, Statens Scmmrnstuut, Copenhagen, Denmark o r from D r C. Thornsberry, Center for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA.
Le cotrimoxazole (comprimés dosés à 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sulfamethoxazole) a été essayé, avec une posologie de neuf comprimés par jour en une seule prise pendant trois jours consé cutifs, sur des hommes atteints d’urétrite gonococcique à [3-lactamase contractée aux Philippines. Le taux d’échecs a été de 9,1 %. On se propose d ’entreprendre d’autres études sur ce produit. Des études de sensibilité in vitro sur la kanamycine et le chloramphénicol montrent que ces substances pourraient être utilisées, à défaut de spectinomycine, contre les gonococcies à [3-lactamase. Comme le traitement par le chloramphénicol comporte un risque d ’anémie aplasique, parfois mortelle, on l’a rarement appliqué aux gonococcies simples. Le thiamphénicol, analogue d u chloramphéni col, qui ne risquerait pas de provoquer d’aplasie médullaire mortelle, a été utilisé pour traiter les gonococcies en Europe et ailleurs; il pourrait être efficace contre les infections gonococciques à (3-lactamase. La kanamycine en dose i.m . unique de 2,0 g a été utilisée par le passé contre les infections gonococciques avec de bons résultats. Mais il est possible qu’à une telle dose elle soit cause d’ototoxicité. On n’a fait aucune étude concernant l’action spécifique de ce médi cament sur les producteurs de [3-lactamase. S’il a été possible en divers endroits d ’endiguer les infections gonococciques à [3-lactamase, une éradication totale paraît peu pro bable. Aucun pays n ’est protégé contre les cas importés. Le Groupe scientifique OMS sur les Neisseria et les Infections gonococciques (Genève, novembre 1976) a recommandé d ’organiser dans tous les pays un programme de surveillance des gonocoques producteurs de [3-lactamase. On pourrait, dans une phase initiale, constituer périodiquement un échantillon de malades traités pour infection gonococcique qu’on ferait revenir de trois à sept jours après le traitement pour une culture. Sur toutes les cultures positives devrait être effectuée une recherche de la résistance à la pénicilline ou plus spécialement de la production de pénicillmase.1 Lors du dépistage des infections gonococciques à [3-lactamase, il faudrait rechercher les contacts des malades et intensifier la sur veillance. Dans toute collectivité, quand la surveillance montre que des producteurs de (3-lactamase sont responsables d’un pourcentage important de gonococcies, il faudrait envisager de modifier de façon appropriée les recommandations concernant la surveillance en labo ratoire et le traitement. Dans l’intérêt de la surveillance au plan mondial, tous les cas de gonococcies à [3-lactamase devraient être notifiés à l ’OMS. 1 Des renseignements sur les techniques à utiliser peuvent être obtenus auprès du D* A, Reyn, Centre de Référence et de Recherche pour les Gonocoques, Departe ment des Neisseria, Statens Seruminstitut, Copenhague, Danemark, ou du Dr C. Thornsberry, Center for Disease Control, Atlanta, GA» Etats-Unis d’Amérique.
SYNO PSIS OF THE WORLD MALARIA SITUATION IN 1976 A narrative summary o f the global malaria situation was published in the Weekly Epidemiological Record N o. 41 of 14 October 1977. N o . 42 o f 21 October contained in tabular form the malaria situation by large epidemiological areas for the period from January to December 1976, N o. 43 of 28 October 1977 included a map of the world indicating the status as o f December 1976, as well as informa tion on those originally malarious countries which have reported malaria-free areas during 1976 and the official register o f areas where malaria eradication has been achieved. N o. 44 o f 4 November 1977 contained data on the semestrial follow-up o f registration of malaria eradication. This issue includes information on countries reporting induced and imported cases by country o f origin and by species o f plas modium. The following issue will include a table on the status o f susceptibility/resistance of P. falciparum to 4-aminoquinolines.
SOMMAIRE DE LA SITUATION D U PALUDISME DANS LE MONDE EN 1976 Il a été publié dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire N °41 du 14 octobre 1977 un texte résumant la situation mondiale du palu disme et dans le N° 42 un tableau décrivant la situation du palu disme par grandes régions épidémiologiques pour la période de janvier à décembre 1976. Le N° 43 du 28 octobre 1977 contenait une carte du monde indiquant la situation en décembre 1976, des ren seignements sur les pays primitivement impaludés qui ont notifié des zones sans paludisme en 1976, et le registre officiel des zones où l ’éradication a été réalisée. Le N° 44 du 4 novembre 1977 comportait des données sur le contrôle semestriel de l ’enregistrement de l’éra dication du paludisme. Ce numéro contient des informations sur les pays ayant notifié des cas de paludisme provoqués et des cas importés, des données indiquant le pays d’origine de l'infection et l ’espèce de plasmodium responsable. Dans le numéro suivant on trouvera un tableau com portant des renseignements sur l’état de sensibilité/résistance de P. falciparum aux amino-4 quinoléines. H est rappelé aux administrations sanitaires que l’adresse E pid G enève (Télex 27821) doit être utilisée pour l ’envoi à l’OMS, par télégramme ou télex, de toute notification de maladies transmissibles sous surveillance internationale et toute autre com munication concernant l’application du Règlement sanitaire interna tional. L’utilisation de cette adresse, spécialement prévue à cet effet, permet au service responsable de recevoir les informations dans les plus brefs délais. nations
Health administrations are reminded that the telegraphic address E pidnations G eneva (Telex 27821) should be used for any notifi cation to the Organization by telex or telegram o f communicable diseases under international surveillance and other communica tions under the International Health Regulations. The use o f this specially allocated telegraphic address will ensure that the infor mation reaches the responsible Unit with the minimum delay.
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Table 5 COUNTRIES REPORTING INDUCED AND IMPORTED CASES BY COUNTRY OF ORIGIN AND BY SPECIES OF PLASMODIUM PAYS NOTIFIANT DES CAS PROVOQUÉS ET DES CAS IMPORTÉS PAR PAYS D ’ORIGINE ET PAR ESPÈCE DE PLASMODIUM Imported cases — Cas importés Country o r area Pays ou zone Induced cases Cas provoqués No, of cases * N° de cas * Country or area of origin of cases and species Pays ou zone d’origine des cas et espèce
Tableau 5
AFRICA NORTH OF THE SAHARA AFRIQUE AU NORD D U SAHARA Algeria — Algérie . . . . . . . . . . . . Morocco — Maroc ...................................... . AFRICA SO UTH OF THE SAHARA — AFRIQUE AU SUD D U SAHARA Mauritius — M a u r ic e ................. .... R é u n io n .......................................................... 0 0 20 36 See Table 4 for details — Pour les détails voir Tableau 4. 22 P.f. (Comoros/Comores 9, Madagascar 11, Mayotte 2); 7 P.v. (Comoros/Comores 2, Gabon 2, India/Inde 3); 2 P.m. (Comoros/Comores 1, Madagascar 1); 5 mixed inf./inf. mixtes (Comoros/Comores 2, Madagascar 3). 286 P .f, 4 P.m., 1 P.o., 1 mixed inf./inf. mixte, 1 d\ (Angola 4, Botswana 5, Kenya 1, Malawi 8, Mozambique 217, Namibia/ Namibie 10, Southern Rhodesia/Rhodésie du Sud 17, Swaziland/ Souaziland 19, Zambia/Zambie 1, Africa “/Afrique a 6, Asia"/ Asie a 8 ) i . 0 0 1 2 1 P.f, (Nigeria/Nigéria). 1 P.f. (Gabon); 1 P.v. °.
South Africa — Afrique du Sud
.................
0
296
AMERICA NORTH OF MEXICO AMÉRIQUE AU NORD D U MEXIQUE United States o f America — Etats-Unis d ’A m é r iq u e ............................. ............................. CENTRAL AMERICA — AMÉRIQUE CENTRALE B e li z e ..................................................... .... Canal Zone — Zone du C a n a l ..................... Costa R ica 4 ............................................ .... Dominican R ep .c — Rép. Dominicaine c . H o n d u r a s ...................................... Jamaica — Jamaïque . . . . . . . . . . . M exico4 — Me xi que 4 . . . . . . . . . P a n a m a ......................... .... 0 0 1P.V. 0 0 0 6 P.v. 17 5 171 201 1 6 1 83 17 P.v. (El Salvador 4, Guatemala 5, Honduras 7, India/Inde 1), 5 P.v. (El Salvador 1, Nicaragua 4). 18 P.f. (El Salvador 2, Nicaragua 16); 153 P.v. (El Salvador 8, Honduras 4, Nicaragua 141). 200 P.f. (Haiti/Haïti); 1 P.v. (Nicaragua). 1 P.v. (Guatemala). See Table 4 for details — Pour les détails voir Tableau 4. 1 P.v. (Costa Rica). 67 P.f. (Braril/Brésil 1, Colombia/Colombie 58, Costa Rica 3, H Salvador 3, Ivory Coast/Côte d ’Ivoire 1, Nicaragua 1); 16 P.v. (Colombia/Colombie 10, El Salvador 1, Honduras 1, India/ Inde 1, Nicaragua 4). 1 403 See Table 4 — Voir Tableau 4.
9 P.m. 1 PS1 P.v.
SOUTH AMERICA — AMÉRIQUE D U SUD Argentinaf — Argentiner . . . Bolivia c ~ Boliviec . . . . 0 0 26 (1 P.f) 1 P.f. (Africa “/Afrique1 1 ); 25 P.v. (Bolivia/Bolivie 23, Brazil/Brésil 2). 40 P.f. (Brazil/Brésil); 57 P.v. (Brazil/Brésil 56, Peru/Pérou 1); 2 mixed inf./inf. mixtes (Brazil/Brésil). 17 P.f. (Benin/Bénin 1, Bolivia/Bolivie 12, Ivory Coast/Côte d ’Ivoire 1, Nigeria/Nigéria 1,2 “); 14 P.v. (Angola 1, Bolivia/Bolivie 11, Paraguay 1, Peru/Péron 1). 13 P.f. (Venezuela); 53 P.v. (Ecuador/Equateur 5, Venezuela 48); 3 mixed inf./inf. mixtes (Venezuela). 13 P.f. (Brazil/Brésil 8, Haiti/Haïti 1, Surinam 4); 12 P.v. (Brazil/Brésil 9, Surinam 3).
......................... ....
99
Brazil4 — Brésil4 ..................................
IP./. 17 P.v.
31
Colombia — Colombie
. . . . . . . . .
2 P.f. 3 P.v. 0
69
French Guiana — Guyane française . . . .
25
* Deaths in brackets — Décès entre parenthèses.
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Table 5 (continued) Country o r area Pays ou zone Imported cases — Cas importés No. o f cases * N° de cas *
Tableau 5 (suite) Induced cases Cas provoqués
Country o r area o f origin o f cases and species Pays ou zone d’origine des cas et espèce
SOUTH AMERICA (continued) — AMÉRIQUE D U SUD (suite) Paraguayc ............................................................ Peru4 Pérou b . .......................................... Venezuela4 ..................... .... 0 0 7 P.v. 98 3 685 2 7 P .f, 61 P.v., 10 mixed inf./inf. mixtes (Brazil/Brésil). 3 P.v. (Brazil/Brésil, Colombia/Colombie, Africa “/Afrique “). 1 3 6 ? ./. (Colombia/Colombie 135, Haiti/Haïti 1); 543 P.v. (Colombia/Colombie 539, El Salvador 1, Guyana/Guyane 1, Africa “/Afrique “ 2); 6 mixed inf./inf. mixtes (Colombia/Colombie).
EUROPE INCL. TURKEY AND USSR — EUROPE Y COMPRIS U TURQUIE ET L’URSS (See Table 4. Information concerning the who! e area will be published at a later date — Voir Tableau 4. Les données concernant toute la zone seront publiées à une date ultérieure.) ASIA W EST OF INDIA — ASIE À L ’OUEST DE L ’INDE Bahrain — Bahrein ................................................. Cyprus — Chypre . . . . . . . . . . . . Iran .................................. ............................ Iraq — Irak ............................................... .... . 0 0 538 * 8 5302 30 ■ 2,
U
See Table 4 for details — Pour les détails voir Tableau 4. a, d
1 P .f (Pakistan); 29 P.v. (Ethiopia/Ethiopie 4, India/Inde 17, Pakistan 5, Saudi Arabia/Arabie Saoudite 1, Sri Lanka 1, Africa “/Afrique “ 1). 1 P.f. (Brazil/Brésil); 12 P.v. (India/Inde 2, Kenya 2, Nicaragua 1, Nigeria/Nigéria 2, Sinai/Sinaï 2, South Africa/Afrique du Sud 1, Thailand/Thaïlande 1, Central Africa “/Afrique centrale “ 1). 108 P.f. (Nigeria/Nigéria 1, Oman 14, Pakistan 1, Saudi Arabia/ Arabie Saoudite 87, United Arab Emirates/Emirats Arabes Unis 5); 146 P.v. (Ethiopia/Ethiopie 1, India/Inde 7, Morocco/Maroc 1, Nigeria/Nigéria 1, Oman 55, Pakistan 15, Saudi Arabia/Arabie Saoudite 56, United Arab Emirates/Emirats Arabes Unis 10); 1 mixed inf./inf. mixte (Nigeria/Nigéria). 1 P.f. (Nigeria/Nigéria); 15 P.v. (Persian Gulf “/Golfe persique“ 1, Turkey/Turquie 13, United Arab Emirates: Dubai/Emirats Arabes Unis: Dubai 1).
Israël — Israël
............................................ ....
0
13
Jordan * — Jordanie “ . . . . . . . . .
.
0
255
Syrian Arab Republic ' — Rép. arabe syrienne ' ................................................... .... .
1 P.v,
16
AREA INCL. BANGLADESH, INDIA, MALDIVES, NEPAL AND SRI LANKA - ZONE COMPR. BANGLADESH, INDE, MALDIVES, NÉPAL ET SRI LANKA Bangladesh .................................. .... India — Inde . .................................. ....
2
132 (34) 14
42 P .f, 89 P .v , 1 mixed inf./inf. mixtes (India/Inde). 3 P.f. (Burma/Birmanie) ; 4 P.v. (Bangladesh 1, Burma/Birmanie 1, United Arab Emirates: Dubai/Emirats Arabes Unis: Dubai 1,1 “); 7 4 (Burma/Birmanie 4, United Arab Emirates: Dubai/Emirats Arabes Unis: Dubai 1, Singapore/Singapour 1, Sri Lanka 1). 1 P.v. (Sri Lanka). 1372 P .f, 2 010 P .v, 3 P.m. (India/Inde).
Maldives ................................................................ Nepal — Népal . .............................. .... EASTERN ASIA AND OCEANIA — ASIE D E L ’EST ET OCÉANIE Australia — A u str a lie ..................... ....
1 3 385
0
34
28 P.v. (India/Inde 2, Indonesia/Indonésie 3, Papua N ew Guinea/ Papouasie-Nouvelle-Guinée 14, East Timor/Timor oriental 5, South-East Asia/Asie du Sud-Est 4); 2 mixed inf./inf. mixtes (Indonesia/Indonésie 1, Thailand/Thaïlande O; 4 d (Papua New Guinea/Papouasie-Nouvelle-Guinée). ■Ceci corrige les renseignements
' This corrects the information shown on page 339. W ER 42. footnote a The total number o f ^ i n l 9 7 6 w a s « ^ o f w hich 35 were mdigenous. donnés à la page 339, REH 42, note en bas de page u. Le nombre total de cas signalés en 1976 a été de 573, dont 35 indigènes.
Wkly Epldem. Rec.: No. 4S - 11 Nov. 1977
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Relevé épldém. îiebd. N° 45 - 11 nov. 1977
Table 5 (continued) Imported cases — Cas importés Country or area Fays ou zone Induced cases Cas provoqués No. of cases * N” de cas*
Tableau 5 (suite)
Country or area o f origin o f cases and species Fays ou zone d ’origine des cas et espèce
EASTERN ASIA AND OCEANIA — ASIE DE L ’EST ET OCÉANIE (continued — suite) Brunei — B r u n é i.............................. 0 10 2 P .f (Malaysia/Malaisie: Sabah 1, Sarawak 1); 5 P.v. (India/Inde 3, Malaysia/Malaisie: Sarawak 2); 3 mixed inf./inf. mixtes (India/Inde 1, Malaysia/Malaisie: Sarawak 1, Pakistan 1). 7 P.f. (India/Inde 2, Malaysia/Malaisie: Sabah 1, Africa “/Afrique" 4); 25 P.v. (China/Chine 2, India/Inde 13, Nicaragua 1, Pakistan 7, Papua New Guinea/Papouasie-Nouvelle-Guinée 1, Africa “/Afri que” 1); 1 P.nu (India/Inde); 4 4 (India/Inde). —
Hong K ong. . ..................................................
0
37
Indonesia — Indonésie . . . . . . . . . Japan — Japon .................................. .... Malaysia — Malaisie Malaisia West — Malaisie occidentale , .
4 0 3 P.f. 1P.V.
20 117
a 56 P.f. (India/Inde 1, Indonesia/Indonésie 3, Malaysia/Malaisie: Sabah 11, Socialist Rep. of Viet Nara/Rép. socialiste du Viet Nam 1, Thailand/Thaïlande 40); 60 P.v. (India/Inde 16, Indonesia/Indonésie 8, Malaysia/Malaisie: Sabah 4, Pakistan 1, Singapore/Singapour 2, Thailand/Thaïlande 29); 1 P.m. (Thaüand/Thaïlande). 206 P .f (Indonesia/Indonésie 138, Malaysia/Malaisie: Sarawak 1, Philippines 67); 62 P.v. (India/Inde 4, Indonesia/Indonésie 25, Philippines 33); 3 P.m. (Philippines). 163 P.f. (Indonesia/Indonésie 104, Malaysia/Malaisie: West/occidentale 7, Sabah 52); 148 P.v. (India/Inde 5, Indonesia/Indonésie 89, Pakistan 1, Malaysia/Malaisie: West/occidentale 7, Sabah 46); 5 P.m. (Indonesia/Indonésie); 5 mixed inf./inf. mixtes (Indonesia/Indonésie 3, Malaysia/Malaisie: West/occidentale 1, Sabah 1). 69 P.f. (India/Inde 1, Indonesia/Indonésie 44, Malaysia/Malaisie 24); 143 P.v. (India/Inde 33, Indonesia/Indonésie 57, Malaysia/Malaisie 49, Pakistan 2, Thailand/Thaïlande 2) ; 3 P.m. (Indonesia/Indonésie 1, Malaysia/Malaisie 2) ; 3 mixed inf./inf. mixtes (Indonesia/Indonésie 2, Thailand/Thaïlande 1). 1 P.f. (Papua New Guinea/Papouasie-Nouvelle-Guinée); 18 P.v. (New Hebrides/Nouvelles-Hébrides 1, Papua New Guinea/ Papouasie-Nouvelle-Guinée 17). 4 Parasite species not given — Espèce parasitaire non indiquée. « January-September — Janvier-septembre.
S a b a h ...................................... ....
0
271
Sarawak . ................................................... .
1 P.f.
321
IP.v.
Singapour — S in g a p o u r................. ....
1 P.v.
218
Solomon Is. — Iles S a lo m o n .........................
0
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“ Country o f origin unknown — Pays d'origine inconnu. b January-October — Janvier-octobre. e January-November — Janvier-novembre.
INFLUENZA C a n a d a a n d A u s t r a l ia . — On 5 August, a Canadian Forces
GRIPPE C a n a d a e t A u st r a l ie . — Le 5 août, un avion militaire canadien
aircraft left Brisbane, Australia, carrying 145 Australian servicemen bound for Victoria, British Columbia, Canada. The aircraft arrived in Victoria on 6 August after refueling stops in Fiji and Hawaii. Within 12 hours after arrival, 12 Australians were seen with influenza-like symptoms. Within 96 hours, 62 more cases were seen. The overall attack rate among the Australians was 62.8%. In the period 6-11 August, 20 secondary cases occurred among Canadian Forces Personnel in Victoria and among the Ontariobased flight crew. Five tertiary cases which had contact with only the secondary cases developed influenza-like symptoms on 11 and 12 August. N o further evidence o f community spread was identified. An influenza A isolate made during the outbreak has been char acterized as similar to A/Texas/1/77.
a quitté Brisbane (Australie) en emmenant à bord 145 fantassins australiens qui se rendaient à Victoria (Colombie Britannique, Canada). L’avion est arrivé à Victoria le 6 août après avoir fait escale pour ravitaillement en essence aux îles Fidji et à Hawaï. Dans les 12 heures qui suivirent l’arrivée, on observa des symp tômes d ’allure grippale chez 12 Australiens. Dans les quatre jours suivants, 62 nouveaux cas furent mis en évidence. Le taux d’atteinte général parmi les soldats australiens fut de 62,8 %. Pendant la période du 6 au 11 août, 2D cas secondaires se produi sirent à Victoria parmi le personnel des forces canadiennes, ainsi que parmi l’équipage, basé en Ontario. Cinq cas tertiaires, qui n’avaient eu de contact qu’avec les cas secondaires, commencèrent à présenter des symptômes d’allure grippale les 11 et 12 août. Par la suite, on ne mit en évidence aucune nouvelle extension dans la population. Une souche de virus grippal A isolée pendant la poussée a été caractérisée comme étant similaire à A/Texas/1/77.
(Based on /D ’après: Canada Diseases Weekly Report / Rapport hebdomadaire des Maladies au Canada, Vol. 3, Nos. 35, 43, 1977.)
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P orto R ico (28 octobre 1977). — Pendant une enquête effectuée à Porto Rico pour dépister les affections ressemblant à la dengue, on a mis en évidence, dans les sérums couplés de 13 personnes sur 56 qui n’avaient pas présenté de montées d’anticorps pour la dengue, des augmentations d’au moins quatre dilutions des titres d’anticorps d’inhibition de l’hémagglutination pour A/Victoria/3/75 et/ou A/ Texas/1/77. Le début de ces affections fébriles s ’était échelonné pen dant toute la période du 16 août au 11 septembre, et les cas confirmés par le laboratoire s’étaient produits dans toutes les régions de n ie , affectant huit municipalités sur 79, y compris San Juan. i A n outbreak of febrile respiratory disease is at present in progress Une poussée d’affections respiratoires fébriles se développe actuel in rural south-west Puerto Rico. Since early October, 90% of lement dans les régions rurales du sud-ouest de Porto Rico. Depuis le patients seen in one hospital clinic had symptoms compatible with début d ’octobre, 90% des malades examinés dans une consultation influenza. Influenza A viruses were isolated in four out of six hospitalière ont présenté des symptômes compatibles avec la grippe. patients from whom cultures were taken on 18 October. Prelimin Des virus grippaux A ont été isolés chez quatre des six malades pour ary laboratory studies indicate that these strains are more closely lesquels des cultures ont été faites le 18 octobre, et les examens pré related to A/Texas/1/77 than to A/Victoria/3/75. liminaires montrent que ces souches sont plus proches de A/Texas/ 1/77 que de A/Victoria/3/75. It is difficult to evaluate the extent o f influenza illness in the island Il est difficile d’évaluer l ’extension de la grippe sur l ’ile, du fait due to the fact that dengue cases are occurring at the same time. que des cas de dengue se produisent en même temps. Les affections Respiratory illness appears to be widespread throughout the island. respiratoires paraissent actuellement largement répandues dans l ’ensemble de Plie. (Based on/D ’après: Morbidity and Mortality, 1977,26, N o. 43; US Center for Disease Control.) SALMONELLA SURVEILLANCE S w e d e n . — An outbreak of Salmonella enteritidis infection, which
P uerto R ico (28 October 1977). — During a survey of dengue like illness in Puerto Rico it was found that in paired serum speci mens, 13 out o f 56 people who exhibited no antibody rises for dengue, demonstrated four-fold or greater haemagglutinationinhibition antibody titre rises to A/Victoria/3/75 and/or A/Texas/1/ 77. These people had onset o f febrile illness from 16 August to 11 September and these confirmed influenza infections occurred in eight out o f 79 municipalities throughout the island, including San Juan.
SURVEILLANCE DES SALMONELLA S u è d e . — Le Laboratoire national de Bactériologie de Stockholm
began on 5 October 1977, has been reported by the National Bacteriological Laboratory, Stockholm. The outbreak originated from a central kitchen serving 28 schools in western Stockholm and involved 9 500 children and teachers. The first cases examined presented fever, headache, myalgia and abdominal pain with diarrhoea a secondary symptom, and initially appendicitis or meningitis was suspected. On 10 October salmonel losis was confirmed, by which time it was evident that a major outbreak had occurred as 20-40% of the pupils and teachers at risk had shown symptoms. The media were used to advise those affected o f the hygienic measures to be taken, although it was not felt necessary to close schools.
Investigation o f food remains showed that mayonnaise which had been served twice during the week was contaminated with S. enteritidis and from the epidemic curve it appeared that infection had taken place on both occasions. By 14 October 3 000 faecal samples had been collected, and as of 17 October several hundred of them were positive for S. enteritidis. N o deaths resulted from the out break but 70 people were hospitalized and one severe case o f periton itis was reported. Subsequent investigations have involved all people who had consumed the mayonnaise as well as family members who might have a role in further transmission o f the infection (those who handle foods or care for small children) and those who might be less resistant to the disease (chronically ill, old people), so that necessary measures can be taken. E d it o r ia l N o t e : Although mayonnaise is not usually a vehicle for salmonella infection, the “mayonnaise” involved had not been prepared with vinegar or acetic acid, but sour milk had been added to fresh eggs, oil and spices, which seems to have created an excellent medium for the salmonella. A salmonella outbreak associated with mayonnaise has been previously reported,1 and the following comments were made concerning the growth o f this organism in mayonnaise:
a signalé une poussée d’infection à Salmonella enteritidis qui a débuté le 5 octobre 1977. Cette poussée, qui a pris son point de départ dans une cuisine centrale desservant 28 écoles de l ’ouest de Stockholm, a touché 9 500 enfants et enseignants. Les premiers malades examinés, qui présentaient de la fièvre, des maux de tête, une myalgie et des douleurs abdominales accompagnées de diarrhées, ont été pris au début pour des cas d’appendicite ou de méningite. Le diagnostic de salmonellose a été confirmé le 10 octobre, date à laquelle il était devenu manifeste qu’une poussée importante s’était produite puisque 20 à 40% des élèves et des enseignants exposés avaient présenté des symptômes. On a fait appel aux moyens d’information de masse pour informer les personnes affectées des mesures à prendre mais il n’a pas paru nécessaire de fermer les écoles. L’analyse de restes d’aliments a montré que de la mayonnaise contaminée par S. enteritidis avait été servie deux fois dans le cou rant de la semaine et la courbe des cas a montré que l ’infection s’était produite à ces deux occasions. Le 14 octobre, 3 000 échantillons de selles avaient été recueillis et, au 17 octobre, plusieurs centaines d’échantillons avaient révélé S. enteritidis. 11 n’y a eu aucun décès mais 70 personnes ont dû être hospitalisées et un cas de péritonite grave a été observé. On a examiné par la suite toutes les personnes qui avaient consommé la maypnnaise en cause ainsi que les membres de leurs familles suceptibles d’avoir un rôle dans la propagation de l ’infection (personnes appelées à manipuler des aliments ou à s ’occu per de petits enfants) ou d ’être moins résistantes à la maladie (malades chroniques, personnes âgées), de façon à ce que les mesures nécessaires puissent être prises. N o t e d e l a R é d a c t io n : Bien que la mayonnaise ne soit pas un véhicule habituel des infections à salmonella, la «m ayonnaise» qui a été à l’origine de cette épidémie n’avait pas été préparée avec du vinaigre ou de l ’acide acétique, mais avec du lait aigre ajouté à des œufs frais, à de l ’huile et à des épices, ce qui semble avoir cons titué un milieu particulièrement propice à la multiplication des Salmonella. Une poussée d’infection à salmonella due à de la mayon naise avait déjà été signalée1 et les observations suivantes avaient été formulées à cette occasion au sujet de la croissance du microorganisme dans de la mayonnaise: « Dans la mayonnaise, la source potentielle la plus habituelle de Salmonella est constituée par les œufs qui, s’ils ne sont pas pasteu risés, peuvent dans certains cas être contaminés par des salmonella. Cependant, la mayonnaise n’est pas favorable à la multiplication et à la survie des salmonella (pas plus d’ailleurs que de la plupart des autres bactéries) pourvu que sa concentration en acide acétique soit suffisante — c ’est-à-dire d’au moins 0,25% d’acide acétique, ce qui donne un pH ne dépassant pas quatre. Il a été indiqué que, en cas d’utilisation d ’œufs non pasteurisés, la mayonnaise doit être conser vée à une température entre 18 et 22° C pendant au moins 72 heures en vue d’obtenir un produit exempt de salmonella ». 1 Voir N° 15,1976, pp. 117-118.
“ In mayonnaise the most common potential source o f salmonella is eggs, which if unpasteurized, are occasionally contaminated with s a lm o n e lla . Nevertheless, mayonnaise is unfavourable for the growth and survival o f salmonella (as o f most other bacteria) provided the acetic acid concentration is at least 0.25% which gives a pH o f four or less. It has been indicated that, when unpasteurized eggs are usea, the product should be held within the range o f 18-22° C for a minimum o f 72 hours in order to obtain a salmonella-free product.”
> S * N a. 15, 1976, pp. 117-118.
Wkly Epidenu Rec.• Ko. 45-11 Nov. 1977
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Relevé épldétn. hebd.t N° 45 -11 aov. 1977
D ISE A SE S SUBJEC T TO THE REG ULATIO NS — M ALADIES SO U M ISE S AU RÈGLEM ENT N otifications Received from 4 to 10 November 1977 —■ ■N otifications reçues du 4 au 10 novembre 1977 C D P A Cases ~ Cas Deaths — Dices Port Airport — Aéroport ... Figures not yet received. — Chiffres non encore disponibles i Imported cases — Cas importés r Revised figures — Chiffres révisés s Suspected cases — Cas suspects
PLAGUE -
PESTE C D 25JX-1.X
Africa — Afrique MOZAMBIQUE
CHOLERA1 — CHOLÉRA 1 Asia — Asie
Europe
c I0X I
O
c BURMA — BIRMANIE
n 0
ITALY -
ITALIE
23-29.X
. . . . . . . . . . Oceania — Océanie
li
0
Tete District Tete Deleg. S. . . . . 7 0 18-24 IX
. ..........................- , MALAYSIA — MALAISIE
28 3
23-29.X
Tete District Tete Deleg. S. . . . . America — Amérique 7 1
.
......................... ....
0 0 0 0 0 0
GILBERT ISLANDS ÎLES GILBERT
C B 24-30X
NEPAL — NÉPAL
23-29 X
j • • .............................. 1
..................................
1 . 6 4 5 23-29 X
46s 3
0 0
16-22.X
c UNITED STATES OF AMERICA ÉTATS-UNIS D’AMÉRIQUE IS X
D
. . . . . . . PHILIPPINES
23-29 X 16-22 X
1 The total number of cases and deaths reported for each country occurred in infected areas already pub lished or in newly infected areas, see below / Tous les cas et duces notifies pour chaque pays se sont pioduüs dans des zones mfeciees déjà signalées ou dans des zones nouvellement mfectees, voir ci-dessous.
New Mexico State McKinley County . . la 1 0 1This case of sylvatic plague has no significance with respect to international travel / Ce cas d'origine sylvatique n ’a pas de conséquence sur les voyages inter nationaux
...................................... ..................................... THAILAND — THAÏLANDE
SMALLPOX — VARIOLE Africa — Afrique SOMALIA — SOMALIE C D 30.X-5.XI
. . . . . . . . . .
5
Gedo Region
. . . .
3 0
N ew ly Infected Areas as on 10 November 1977 — Zones nouvellement infectées au 10 novembre 1977 For criteria used m compiling this list, see No. 30, page 252 — Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publies dans le N° 30, a la page 252. The complete list of infected areas was last published m WER No. 44, page 355. It should be brought up to date by consulting the additional information published subsequently in the WER, regarding areas to be added or removed. The complete list is usually published once a month. CHOLERA — CHOLÉRA Asia — Asie BURMA — BIRMANIE Magwe Division Pakôkku D ,: Pakôkku Sagaing Division Sagaing District INDONESIA — INDONÉSIE Jûtnbt (Stimulera) Provint e Batanghan Regency Bungo Tebo Regency iambi (P) Municipality Tajung Jabung Regency Jawa Batut (West Java) Province Bandung Municipality fiogotr Regency Cianjur Regency Carut Regency Lebak Regency Pandeglaag Regency Purwakarta Regency Subang Regency Jawa Tenguh ( Central Java) Province Banyumas Regency Ciiacap (P) Regency Dcmak Regency Grobogan Regency Jepara Regency Kendal Regency La liste complète des zones infectées a paru dans le REH N® 44, page 355. Pour sa mise à jour il y a heu de consulter les Relevés publiés depuis lors où figurent les listes de zones a ajouter et a supprimer. La liste complète est généralement publiée une fois par mois. Jawa Timur (East Java) Province Probohnggo Regency Kalimantan Selatan (South) Province Tabaiong Regency Nusutenggara Timur (East) Province Kupang (PA) Regency Rtau (Sumatera) Province Indragin Hihr (P) Regency Sulawesi Selatan (South) Proûnte Luwu Regency Pangkajene Regency Sumatera Selatan (South) Province Musi Banyuasin Regency Musi Rawas Regency Ogan Komering Uir Regency Ogan Komenng Uiu Regency Paiembang (PA) Municipality Sumatera Utara (North) Province Asahan Regency Nias (P) Regency Tapanuli Tengah (P) Regency MALAYSIA — MALAISIE Sabah Penampang District Sempoma District THAILAND — THAÏLANDE Chumnhon Province Lang Suan District
Areas Removed from the Infected Area L ist between 4 and 10 November 1977 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre les 4 et 10 novembre 1977 For criteria used in compiling this list, see No. 30, page 252 — Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N° 30, â la page 252. CHOLERA — CHOLÉRA Asia — Asia INDIA — INDE Andhra Pradesh State Visakhapatnam District Maharashtra State R&tnagin District INDONESIA — INDONESIE Jambt (Sumatera) Province Kerinci Regency Jawa Bar ai (West Java) Province Cirebon Municipality Cirebon Regency Kurungan Regency Jawa Tengah (Central Java) Province Boyolali Regency Brebes Regency Kcbumen Regency PurboÜnggo Regency Surakarta Municipality Tegal (P) Municipality Jawa Timur (East Java) Province Madiun Municipality Madiun Regency Ma g e m Regency Mojokerto Municipality Mojokerto Regency Nganjuk Regency Tangerang Regency Ta&ikmalaya Regency Pasuruan Municipality ' Ponorogo Regency Sidoarj'o Regency Tuban Regency NusatenggaruBurat (W est) Province Bima Regency Dorapu Regency Sunibawa Regency Sulawesi Selatan (South) Province Bulukumba Regency Gowa Regency Jeneponto Regency Takalar Regency Sulawesi Tengah (Central) Province Poso (P) Regency Sulawesi Tenggara (South-East) Province Buton Regency Kendun (PJ Regency Sumatera Barat ( West) Province Agam Regency Yogyakarta Autonomous Area , Slernen Regency Yogyakarta Municipally IRAQ — IRAK SINGAPORE — SINGAPOUR Oceania — Océanie GILBERT ISLANDS ÎLES GILBERT Abaiang Abcmama
Price of the Weekly Epidemiological Record Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire Annual subscription — Abonnement annuel 6.400 XI.77
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