Expanded Program m e on Im m unization (EPI)
Program m e é la rg i de vaccination (PEV)
Elimination of neonatal tetanus T h a ila n d . In 1988, the Government o f Thailand formally adopted the goal of neonatal tetanus (N T) elimination by the year 1995. A N T situation analysis was conducted in 1989 for the development of a national plan of action. Interim targets, set for 1991, included reducing the annual N T incidence by 60% and raising immunization coverage of pregnant women with at least 2 doses of tetanus toxoid (TT2+) to 80%. This article reviews the 4 m ajor elements of the 1989 N T situation analysis and the subsequent national plan of action. D ata on T T 2+ coverage, N T incidence and pro gramme activities are presented to assess the program m e’s progress on the basis o f the 1991 interim goals.
Elimination du tétanos néonatal T h a ïla n d e . E n 1988, le G ouvernem ent thaïlandais a officiellement adopté le b u t de l’élim ination du tétanos néonatal d’ici 1995. U ne analyse de la situation du tétanos néonatal a été effectuée en 1989 en vue d’élaborer un plan d’action national. Les objectifs interm édiaires fixés pour l’année 1991 consistaient à réduire l’incidence annuelle du tétanos néonatal de 60% et à porter à 80% la couverture vaccinale des femmes enceintes p ar au moins 2 doses d’anatoxine tétanique (A T2+). t . _ Le présent article décrit lés 4 éléments principaux de l’analyse de situation effectuée en 1989 ainsi que le plan d’action national élaboré par la suite. Les données relatives à la couverture par PAT2+, à l’incidence du tétanos néonatal et aux activités de programme sont présentées ici pour perm ettre d’évaluer les progrès accomplis par le programme d’après les objectifs interm édiaires de 1991. Analyse de la situation
Situation analysis
(1) Disease surveillance and control: A survey conducted in 1980 found that N T was responsible for nearly 25% of the overall neonatal m ortality in T hailand (neonatal m ortality rate = 21 deaths per 1 000 live births; N T mortality = 5 deaths per 1 000 live births). T he same survey showed that routine surveillance detected only 14% o f N T cases. Prior to 1986, over 500 cases of N T were reported annually (Fig. I). In 1988, only 17 of the 73 provinces (23%) reported zero N T cases; there was no w ritten case definition for N T , and case investigations were only conducted upon special re quest. (2) Immunization coverage: In 1977, tetanus toxoid (IT ) immunization o f pregnant women was initiated through the national EPI. Beginning in 1982, all children were targeted for a dose of T T at the tim e of finishing school. Although coverage with T T 2+ in pregnant women increased from 4% in 1977 to 59% by 1987, it was still well below the level o f 337
1) Surveillance et hme contre la tnaladie: U ne enquête effectuée en 1980 a m ontré que le tétanos néonatal était responsable d ’environ 25% de l’ensemble de la m ortalité néonatale en Thaïlande (taux de m ortalité néonatale = 21 décès pour 1 000 naissances vivantes; m ortalité par tétanos néonatal = 5 décès pour 1 000 naissances vivantes). La même enquête a m ontré que la surveillance systé m atique n’avait permis de déceler que 14% des cas de tétanos néonatal. Avant 1986, plus de 500 cas de tétanos néonatal étaient notifiés chaque année (Fig. ï). En 1988, 17 provinces seulement sur 73 (23%) ne signalaient aucun cas; il n ’existait pas de définition écrite du cas de tétanos néonatal, e t les cas n e frisaient l’objet d ’investigations que sur dem ande spéciale. 2) Couverture vaccinale: E n 1977, la vaccination par l’anatoxine tétanique des femmes enceintes a été entreprise dans le cadre du PEV national. Depuis 1982, tous les enfants reçoivent une dose d’anatoxine tétanique au m om ent où ils quittent l’école. Bien que le taux de couverture par l’A T2+ des femmes enceintes soit passé de 4% en 1977 à 59% en 1987, il reste encore bien en dessous des taux
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the E PI childhood vaccines. In the late 1980s, all women of childbearing age in certain areas with a high incidence of N T were included in the target population for T T immuniza tion. (3) Clean delivery practices: Between 1984 and 1987, health care facility births rose from 55.7% to 70.7% of all deliver ies. In the same period, the percentage of home births assisted by a health worker or trained birth attendant in creased from 71.0% to 83.2% . Unsafe delivery practices were still common in rural areas. (4) Vaccine quality control: T he T T adm inistered through E PI was produced domestically and m et W HO standards for potency. Random sampling of T T for potency testing from various points in the distribution cycle detected no problem s with the cold chain.
atteints pour les vaccins PEV de l’enfance. A la fin des années 80, toutes les femmes en âge de procréer dans certaines régions à forte incidence étaient visées par la vaccination p ar l’anatoxine tétanique. 3) Pratiques obstétricales hygiéniques: Entre 1984 et 1987, le pourcen tage d ’accouchements pratiqués en centre de soins de santé est passé de 55,7% à 70,7% . D ans la même période, le pourcentage d ’accouchem ents pratiqués à domicile en présence d’un agent de santé ou d’une sage-femme qualifiée est passé de 71,0% à 83,2% . Les pratiques obstétricales ne sont-cependant pas toujours hygié niques en milieu rural. 4) Contrôle de la qualité des vaccins: L ’anatoxine tétanique adm inis trée par l’interm édiaire du PEV était produite dans le pays et répondait aux nonnes OMS d’efficacité. U n échantillonnage aléa toire d’anatoxine tétanique a été effectué pour procéder à des tests d’activité en différents points du cycle de distribution et aucun problèm e de chaîne du froid n ’a été décelé. Fig. 1 Cas de tétanos néonatal (TN) notifiés et couverture par au moins 2 doses d’anatoxine tétanique (AT2+), Thaïlande, 1978-1992
Fig. 1 Reported neonatal tetanus (NT) cases and coverage whh at least 2 doses of tetanus toxoid (TT2+), Thailand, 1978-1992
1 000
100
800
600
400
200
80
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82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
Y ear - A nnée
^
N T cases - J - T T 2 + (pregnant w om en) Cas de T N A T 2 + (fem m es enceintes)
Notional plan of action for the elimination of NT
Plon d'action national pour l'élimination du tétanos néonatal
Based on the situation analysis described above, a plan of action was developed in 1989 to eliminate N T by the year 1995. C entral to the plan were the strengthening o f political com m itm ent to the initiative, and the designation of a focal point in the M inistry of Public H ealth to coordinate the EPI, M aternal and Child H ealth (M CH ), Prim ary H ealth Care (PH C) and Epidemiology departm ents. T hree principal strategies were adopted to m eet th e N T elim ination target: raise immunization coverage to 80% in all provinces and m unicipalities, intensify activities in highrisk areas, and increase access to safe delivery. Some o f die activities that were planned to im plem ent these strategies are outlined in Fig. 2. O ther activities included: - using mass education to motivate women to seek T T imm unization, especially in high-risk areas; - involving com m unity leaders, using local languages and developing culture-appropriate techniques in highrisk areas; - adopting a standard case definition and improving reporting through increased dialogue w ith clinicians; - conducting case investigations, especially in provinces w ith over 80% T T 2+ coverage, and establishing a line listing o f cases to ensure tim ely follow-up and adequate investigation; 338
A partir de cette analyse de situation, un plan d ’action a été élaboré en 1989 afin d’élim iner le tétanos néonatal d’ici 1995. Le plan reposait essentiellem ent sur le renforcem ent de l’engagement politi que en faveur de l’initiative et sur la désignation d ’un point focal au M inistère de la Santé publique chargé de coordonner les services du PEV, de la santé maternelle et infantile, des soins de santé primaires et de l’épidémiologie. T rois stratégies principales ont été adoptées pour atteindre l’ob jectif de l’élim ination du tétanos néonatal: porter la couverture vaccinale à 80% dans toutes les provinces et m unicipalités, intensi fier les activités dans les zones à haut risque et accroître l’accès aux soins obstétricaux. Certaines des activités prévues pour m ettre en œuvre ces stratégies sont énumérées à la Fig. 2. D ’autres activités ont également été prévues: - recourir à des campagnes d ’éducation de m asse a fin d ’inciter les femmes à se frire vaccina: contre le tétanos, notam m ent dans les zones à haut risque; - frire participer les responsables com m unautaires, en utilisant les langues locales et en élaborant des techniques adaptées sur le plan culturel dans les zones à haut risque; - adopter une définition type du cas et améliorer la notification en favorisant le dialogue avec les cliniciens; - étudier les cas d e tétanos de manière plus approfondie, notam m ent dans les provinces où la couverture par l’A T2+ est supé rieure à 80%, et établir une liste des cas pour perm ettre un suivi systématique e t des investigations adéquates;
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- continuing the education o f health workers, tradi tional birth attendants, village leaders, and community organizers, on N T , T T and safe delivery practices. Active collaboration betw een E PI and other national programmes such as M C H and PH C was recognized as critical to achieving die common goal of reducing infant m ortality.
- continuer à éduquer les agents de santé, les accoucheuses traditionnelles, les chefs de village et les responsables commu nautaires sur le tétanos néonatal, l'anatoxine tétanique et les pratiques obstétricales sans danger. U ne collaboration active entre le PEV et d’autres programmes nationaux tels que la santé maternelle et infantile et les soins de santé prim aires est considérée comme essentielle en vue d’atteindre l’ob jectif commun qui est de réduire la m ortalité infantile.
Fig. 2 National plan of action for neonatal tétanos efimination: principal strategies, Thailand, 1989
Fig. 2 Plan national d'action pour l'élbiiination du tétanos néonatal: principdes stratégies, Thaïlande, 1989
Source SEARO Regional EPI Consultative M eeting, June 1989 - Reunion consultative du PEV pour la Région de l'Asie du Sud-Est, juin 1989
Progress by 1991
Progrès accomplis en 1991
T T 2+ immunization o f pregnant women nationwide rose from 56% to 76% between 1988 and 1991 (Fig. Ï). By 1990, 89% of children were receiving a dose of T T at the tim e of leaving school. Plans were m ade for annual tradition al birth attendant refresher courses, and safe delivery kits were developed and tested. Nationwide, the num ber o f reported cases o f N T fell by 50% between 1988 and 1991 (from 325 cases to 166) (Fig. I). T he num ber o f provinces reporting zero cases of N T rose from 17 (23%) in 1988 to 36 (49%) in 1991 (Fig. 3). In all provinces, the reported incidence o f N T was less than 1 case per 1 000 live births by 1991. In that year the Division of Epidemiology received com pleted case investi gations on 57% of the reported case of N T . O f these cases, 93% o f the births had been assisted by a traditional birth attendant or relative of the m other, and 92% of the mothers had not received T T 2+. D uring the course o f each case investigation, all women of childbearing age were immu nized with T T , which represents about 2 000 women in each subdistrict. In 1989, tire provinces at highest risk for N T were identified on th e basis o f previously reported N T cases and targeted for intensified activities. A dditional interventions were developed for the high-risk, predom inantly M uslim, southern provinces that often contain large m igrant popula339
Au niveau national, la vaccination des femmes enceintes p ar TAT2+ est passée de 56% à 76% entre 1988 et 1991 (Fig. 1). En 1990, 89% des enfants recevaient une dose d’anatoxine tétanique au m om ent où ils quittaient l’école. Il était prévu d’organiser des cours annuels de recyclage pour les accoucheuses traditionnelles et des trousses d ’accouchem ent ont été conçues et mises à l'essai. Au niveau national, le nom bre de cas des tétanos néonatal notifiés a diminué de 50% entre 1988 et 1991 (passant de 325 à 166 cas) (Fig. 1). Le nom bre de provinces ne notifiant aucun cas est passé de 17 (23%) en 1988 à 36 (49%) en 1991 (Fig. 3). D ans toutes les provinces, l’incidence notifiée en 1991 a été inférieure à 1 cas pour 1 000 naissances vivantes. Cette année-là, la Division de l’Epidémiologie a reçu des enquêtes complètes pour 57% des cas notifiés: 93% de ces accouchements avaient été pratiqués par des accoucheuses traditionnelles ou l’entourage de la m ère, et 92% des m ères n ’avaient pas reçu d ’A T2+. A l’occasion de l’enquête, toutes les femmes en âge de procréer ont été vaccinées p ar l’anatoxi ne tétanique, ce qui représente environ 2 000 femmes dans chaque sous-district. En 1989, les provinces les plus exposées au tétanos néonatal ont été recensées à partir des cas précédemment notifiés et ont fait l’objet d ’activités intensifiées. Des interventions supplém entaires ont été mises au point pour les provinces à haut risque du sud, en majorité musulmanes, qui accueillent souvent une im portante population de
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tions. In these provinces, mass im m unization campaigns were conducted, cord care kits were widely distributed and N T training m aterials were translated into local languages to help raise the level o f T T 2+ coverage and safe deliveries. T he total num ber o f cases reported annually from the 10 highest-risk provinces fell from 95 in 1988 to 22 by November o f 1991 (29.2% to 13.3% of all reported cases in the country). In the 2 southern provinces with the highest reported N T rates, 3.3 and 2.6 cases per 1 000 live births in 1988, the incidence was reduced to less than 0.5 cases per 1 000 live births by 1991 (0.25 and 0.4 cases per 1 000 live births, respectively).
migrants. Dans ces provinces, des campagnes de vaccination de masse ont été effectuées, des nécessaires pour les soins au cordon ont été largement distribués, et des matériels de form ation sur le tétanos néonatal ont été traduits dans les langues locales afin d’aider à accroître le taux de couverture vaccinale p ar TAT2+ et le nom bre d’accouchem ents pratiqués dans des conditions d ’hygiène. Le nom bre total de cas notifiés chaque année dans les 10 provin ces les plus à risque est passé de 95 en 1988 à 22 en novembre 1991 (29,2% à 13,3% du total des cas notifiés dans le pays). D ans les 2 provinces du sud où les taux de tétanos néonatal notifiés étaient les plus élevés (3,3 et 2,6 cas pour 1 000 naissances vivantes en 1988), l’incidence a été ram enée à m oins de 0,5 cas pour 1 000 naissances vivantes en 1991 (0,25 et 0,4 cas pour 1 000 naissances vivantes, respectivem ent).
Fig. 3 Percentage of provinces reporting zero cases of neonatal tétanos. Thailand, 1988-1991
Fig 3 Pourcentage de provinces ne notifiant aucun cas de tétanos néonatal, Thàïtande, 1988-1991
Total provinces = 73 - Nombre total de provinces « 73 Source Division of Epidemiology, M inistry o f Health, Thailand - Division de I Epidemiologie. M inistère de la Santé. Thaïlande
Subsequent plans and activities
Plans et activités ultérieurs
In early 1992, the national EPI and the Division of Epidemiology reviewed the progress towards N T elimina tion and set new objecuves. Priority was given to strengthen ing disease surveillance to ensure inform ation was complete, timely and accurate; improving T T 2+ coverage by screen ing pregnant women during all clinic visits, regardless o f the reason for the visit; and expanding the criteria for high-risk areas m which all women of childbearing age would be immunized- T he previous policies of training TBAs and educating women to seek antenatal care and safe delivery in a health facility were to be fully implemented.
D ébut 1992, le PEV national et la Division de l’Epidémiologie ont passé en revue les progrès accomplis sur la voie de l’élimination du tétanos néonatal et fixé de nouveaux objectifs. La priorité a été donnée au renforcem ent de la surveillance afin de veiller à ce que l’inform anon soit com plète, exacte et ponctuelle; à l’am élioration de la couverture par l’A T2+, en contrôlant les femmes enceintes au cours de toutes les visites aux dispensaires, quel qu’en soit le motif; et à l’élargissement des critères fixés pour la définition des zones à haut risque, dans lesquelles toutes les femmes en âge de procréer seront vaccinées. Les politiques antérieures de form ation des accou cheuses traditionnelles et d’éducation des femmes pour les inciter à se rendre aux consultanons prénatales et à accoucher dans des conditions d’hygiène dans un centre de santé devaient être pleine m ent appliquées. (D ’après: U n rapport de la Division de l’Epidémiologie, M inistère de la Santé.) N ote de la R édaction: L ’expériençe thaïlandaise m ontre qu’il est utile d’élaborer des plans d ’action spécifiques au pays pour lutter contre le tétanos néonatal. Après une analyse détaillée de la situation du tétanos néonatal, u n plan d’action national a été élaboré à partir des statégies recom m andées par l’OM S. La priorité donnée à l’aug m entation de la couverture par TAT2+ et des taux d ’accouchem ent dans des conditions d’hygiène, en particulier dans les zones à haut risque, a permis de réduire considérablement le nom bre des cas.de tétanos néonatal notifiés. 340
(Based on: A report from the Division o f Epidemiology, M inistry of H ealdi.) E ditorial N ote: T he T hai experience supports the develop m ent of country-specific action plans for the control of N T . After completion o f a detailed N T situanon analysis, a national plan o f action was developed using W HO recom m ended strategies. T he high priority given to raising T T 2+ coverage and clean delivery rates, particularly in high-risk areas, has significantly reduced the num ber o f reported cases of N T .
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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N° 4 6 ,1 2 NOVEMBRE 1993
T he regular updating of strategies is critical to the pro cess of developing and implementing national plans of ac tion. T he global plan of action for the elimination of N T reflects this reality, with emphasis shifting to raising T T 2+ coverage or clean delivery coverage to more than 80% in all districts, and aiming for a reported N T rate of less than 1 case per 1 000 live births in every district, confirmed by active surveillance. N ational plans should incorporate these objectives while addressing local conditions.
L ’actualisation régulière des stratégies est indispensable au pro cessus d’élaboration et d’exécution de plans d ’action nationaux. Le plan d’action mondial pour l’élimination du tétanos néonatal illustre cette réalité; l’on s’efforce en effet désormais de porter la couverture par l’AT2+ ou la couverture des accouchements pratiqués dans des conditions d’hygiène à plus de 80% de l’ensemble des districts, en vue d’atteindre un taux de cas notifiés inférieur à 1 cas pour 1 000 naissances vivantes dans tous les districts, validé par une surveillance active. Les plans natio-naux devront adopter ces objectifs tout en tenant compte des situations locales.