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EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Programme review “ G hana. — T he first comprehensive, independent nationwide evalüation of the Ghana Expanded Programme onTmmunization (EPI) was conducted ip January and February 1989. The review team included 17 Ghanaian and 4 international experts. This programme review was of particular interest because Ghana was the site of the original EPI feasibility studies in Africa in the mid-1970s. The evaluation included an immunization coverage survey in each of the 10 regions, and a nationwide neonatal mortaltty/neonatal tetanus survey. Review teams visited each of the 10 regions to study the EPI and the related aspects of the country’s'primary health care (PHC) programme, Table 1 shows the coverage survey results in children 12-23 months of age. Coverage rates for BCG and the first doses of DPT and OPV are relauvely good, owing in part to the vigorous use of national mass campaigns to increase coverage in the last 4 years, but coverage for measles vaccine (range 21-47%) is weaker, and drop-out rates for the third DPT and OPV doses are 22-61% and 16-63% respectively. Children are often immunized months after they become eligible, thereby limiting impact on morbidity and mortality. Proportion of fully immunized children ranges from 3 to 24%.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Examen du programme G hana. - La première évaluation complète et indépendante à l’éche lon national du programme élargi de vaccination (PEV) a été conduite en janvier et février 1989. L ’équipe chargée de l’évaluation comportait 17 Ghanéens et 4 experts internationaux. Ce bilan revêtait un intérêt particulier dans la mesure où c’est au Ghana qu’ont été conduites les premières études de faisabilité du PEV en Afrique, vers le milieu des années 70. L’évaluation a comporté une enquête sur la couverture vaccinale dans chacune des 10 régions et une enquête nationale sur la mortalité néo natale et le tétanos néonatal. Les. équipes d’examen ont visité chacune des 10 régions pour y évaluer l’état d’avancement du PEV et des aspects connexes du programme de soins de santé primaires (SSP) du pays. L e Tableau 1 donne les résultats de l’enquête sur le taux de couverture vaccinale chez les enfants âgés de 12 à 23 mois. Ces taux sont relative ment bons pour le BCG et les premières doses de D TC et de VPO, en parue grâce au recours à des campagnes nauonales de masse pour aug menter le taux de couverture au cours des 4 dernières années, mais les résultats sont moins satisfaisants pour la vaccination antirougeoleuse (de 21 à 47%) et les taux d’abandon pour les troisièmes doses de D TC et de VPO sont respectivement de 22 à 61% et de 16 à 63%. Souvent, les enfants sont vaccinés des mois après la période où ils pourraient l’être, ce qui limite l’impact de la vaccination sur la morbidité et la mortalité. La proportion d’enfants entièrement vaccinés se situe entre 3 et 24%.
Table J. Results of immunization coverage surveys, children 12-23 months of age, Ghana, February 1989 Tableau 1. Résultats d’enquêtes sur le taux de couverture vaccinale, enfants de 12 à 23 mois, Ghana, février 1989
Percentage of children immunized, by region Pourcentage d'enfants vaccinés, par région Vaccine —Vaccin Ashanti BCG .................. DPT1 — D T C 1............... DPT3 - DTC3 . . . . . . . OPV1 — VPOl .......... .. . OPV3 — VP03 . . . . . . Measles — Rougeole . . . . Fully immunized — Entièrement vaccinés.......... .. . Drop-out rate: DPT1-3 — Taux d’abandon: DTC1-3 Drop-out rate: OPVl-3 Taux d’abandon: VPOl-3 61 61 42 58 43 39 24 31 27 Brong Abafo 61 61 42 60 44 38 , 24 31 26 r_. .. _ 224 , Central Centre 47 ' 44 24 45 24 21 18 44 47 -y' 214 , " 220 ; J
Eastern Est 44 47 31 49 31 33 9 35 37
Accra 83 78 60 82 45 47 22 22 45
Northern Nord 30 51 20 51 19 40 3 61 63
-
-
Upper East NordEst 60 64 34 64 34 40 8 47 47
Upper W est NordOuest 52 58 36 58 37 45 11 38 37
Volta 53 50 37 45 38 32 20 26 16
W estern Ouest 53 60 34 54 34 38 13 43 38
Number of children surveyed — Nombre, d’ enfants cou verts par l’enquête ■ 221
2i7
218
' 214
211
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Neonatal tetanus mortality rate (weighted by regional popu lation distribution) was 7.4 per 1 000 live, births, and comprised 29% of the neonatal mortality rate of 25.6 per 1ÔQ0 live births. At least 1 missed immunization opportunity survey was con ducted in each of the 10 regions; results are shown in Tables 2 and 3, for missed opportunities in children 0-23 months and women 12-44 years of age respectively. Missed opportunities ranged from 11 to 73% m children and from zero to 100% in women aged 12 to 44 years. The review team identified a number o f problems, as well as many strengths in the programme, and made a number of recom mendations; 5 areas are of major importance. (1) Planning, administration and supervision These functions were inadequately earned out at all levels until the-year before the review, when a management structure using pairs of EPI coordinators in each region and district was estab lished. At the regional level this system is working reasonably well, but coordinators are sometimes unclear about their relation ship with the regional and district management teams and are
Le taux de mortalité par tétanos néonatal (pondéré en fonction de la distribution de la population dans les régions) est établie à 7,4 pour 1 000 naissances vivantes et compte pour 29% dans le taux de mortalité néo natale, qui est de 25,6 pour 1 000 naissances vivantes., Au moins une enquête sur les occasions de vaccination manquées a été conduite dans chacune des 10.régions; les résultats sont donnés aux Tableaux 2 et 3, respectivement pour les occasions manquées chez les enfants de 0 à 23 mois et chez les femmes de 12 à 44 ans. Le taux des occasions manquées se situe entre 11 et 73% chez les çnfants et entre zéro et 100% chez les femmes de 12 à 44 ans. L’équipe d’évaluauon a relevé plusieurs problèmes ainsi que de nom breux points forts dans le programme, et formulé plusieurs recomman dations; 5 domaines ont été jugés particulièrement importants. . 1J Planification, administration et supervision Le travail n’était pas correctement fait à tous les niveaux jusqu’à l’année qui a précédé l’examen, au cours de laquelle a été établie une structure gestionnaire prévoyant 2 coordonnateurs du PEV pour chaque région et pour chaque district. Au niveau régional, ce système fonc tionne relauvement bien, mais les coordonnateurs ne savent pas toujours très bien quelles relations entretenir avec les équipes de gestion des
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uncertain of their authority. Physician-programme directors with a primary interest and some training in public health are lacking, and appointment of these at the regional and district levels is important as such physicians become available. Programme plan ning, when done, usually does not take into account the geo graphical and demographic characteristics of the area. No infor mation on target populations is available below the regional level, and maps are difficult to find.
régions et des districts et n ’ont pas une idép très précise de leurs pouvons. On manque de directeurs de programmes ayant une formation médicale et un intérêt particulier pour la santé publique et il serait important d’en recruter dans les régions et les districts s’il s’en trouve de disponibles. Lors de la planification des programmes, lorsqu’il y a planification, on ne tient généralement pas compte des caractéristiques géographiques et démographiques de la zone considérée. Au-dessous du niveau de la région, on ne dispose pas de données sur les populations cibles et les cartes sont difficiles à trouver.
Table 2. Results of missed opportunity surveys, children 0-23 months of age, Ghana, February 1989 Tableau 2. Résultats d’enquêtes sur les occasions manquées, enfants de 0 à 23 mois, Ghana, février 1989 Region —- Régions i ___________
II
Ashanti Number of children surveyed — Nombre d’enfants couverts par l’enquête . . . Contraindication — Contre-indications . Number with missed opportunity — Nombre d’occasions manquées ................ Missed opportunity (percentage) — Occasions manquées (pourcentage)..........
- Central Centre
Eastern £st
Accra
Upper West Nord-
Volta
Western Ouest
Total
Ouest 18 —
17 —
20 —
9 — 1
10
u —
31 —
h
127
— 5 50
3 IS
12 60
5 45
8 44
19 61
8 73
61 48
11
Table 3. Results of missed opportunity surveys, women 12-44 years of age (tetanus toxoid), Ghana, February 1989 Tableau 3. Résultats d’enquêtes sur les occasions manquées, femmes de 12 à 44 ans (anatoxine tétanique), Ghana, février 1989
Region -- Région Ashanti Number of women surveyed — Nombre de femmes couvertes par l’enquête . Contraindicauon — Contreindications .................. Number with missed oppor tunity — Nombre d’occa sions manquées ... Missed opportunity (percen tage) — Occasions man quées (pourcentage) . . . Brong Ahafo Central Ccnue Eastern Est Accra Northern Nord Upper East NordEst 14 Upper W est Nord* Ouest 18 2 7 50 Volta W estern Ouest Tond
19'
20
18
8
20 _
15
33 1 19
20
185 3 85 46
_ 3 20
_ 8 40
11 58
20 100
10 56
2 25
5 25
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T he review team recommended that: (a) the new system of EPI coordinators should be supported and integrated into the District Health Management Teams; (b) a system of regular scheduled supervision of disuici and health centre level PHC workers, using supervisory check lists, should be established as soon as possible; (c) village-specific data on target populations should be provided to each district, and workshops should be conducted on the use of immunization and disease reporting data with target population estimates for programme planning; (d) the disease and immunization reporting forms should be revised, consolidated, and simplified. (2) Integration of immunization into PHC and curative care activities Immunization of women and children in'hospitals and health centre out-patient departments is rarely done. Many opportu nities to identify and give needed immunizations are missed, even in maternal and child health clinics (Tables 2 and 3). When persons in need of immunization are identified, they are referred to separate clinics which are usually held at a different time and place. Most health workers do not know the new tetanus toxoid (TT) schedule for women of childbearing age, A number of inappropriate contraindications, such as diarrhoea and low weight-for-age are taken into consideration.
L’équipe a formulé les recommandations suivantes: a) le nouveau système de coordonnateurs du PEV devrait être soutenu et intégré aux équipes de gestion sanitaire de distria; b) il faudrait mettre en place le plus tôt possible un système de contrôle régulier, à intervalles prédéterminés, des agents de soins de santé primaires dans les districts et les centres de santé; on utiliserait pour cela des listes de vénficauon des tâches; c) des données sur les populauons cibles village par village devraient être communiquées à chaque distria et des ateliers devraient être consacrés aux moyens d'utiliser les données sur les vaccinations et la notification des cas de maladie combinées à des estimations des populations cibles aux fins de la planification des programmes; d) les formulaires de notification des cas de maladie et de vaccination devraient être revus, rassemblés et simplifiés. 2) Intégration de la vaccination aux SSP et aux services curatifs On procède rarement à des vaccinauons des femmes et des enfants dans les services de consultation externe des hôpitaux et des centres de santé. De nombreuses occasions de recenser et d’assurer les vaccinations nécessaires sont ainsi manquées, même dans les centres de santé mater nelle et infantile (Tableaux 2 et JJ. Lorsqu’on constate que des personnes ont besoin d’être vaccinées, on les envoie à des consultations séparées dont les horaires et les lieux sont généralement différents. La plupart des agents de santé ne connaissent pas le nouveau schéma de vaccination par l’anatoxine tétanique pour les femmes en âge de procréer. De fausses contre-indications, par exemple diarrhée et insuffisance pondérale pour l’âge, sont prises en considération.
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T he review team recommended that: (a) a vial of vaccine should be opened for even 1 child only, and a daily immunization clinic should be established at every health institution; (b) training and posters for the new T T schedule should be pro vided ; (c) a policy should be established, stating that only children sick enough to be admitted to the health facility should not be immunized. (3) Cold chain and logistics
Les recommandations suivantes ont été formulées: a) il faudrait ouvrir chaque fois une nouvelle ampoule de vaccin même pour un seul enfant et créer un service de vaccinations quotidien dans chaque établissement de santé; b) il faudrait donner des indications et distribuer des affiches sur le nouveau schéma de vaccination par l’anatoxine tétanique; c) il faudrait énoncer comme politique que seuls les enfants suffisam ment malades pour être admis au centre de santé ne devraient pas être vaccinés. 3) Chaîne du froid et moyens logistiques
Over two-thirds of the kerosene refrigerators (RCW 42 EK) which are the mainstay of the cold chain at the health centre level are not functioning. Transport is unavailable at the great majority of health centres. As a result, immunization sessions are fre quently missed or cut short because of a lack of vaccines, syringes or needles. Stockkeeping records are often not maintained below the regional level, and consequently delivery of supplies is often arbitrary and uncertain, with frequent over- or under-stocking. Finally, the central vaccine cold store is using borrowed space at present and has no back-up in case of failure,
The review team recommended that : (a) a programme should start as soon as possible to install the new burner inserts in all kerosene EPI refrigerators, and careful retraining of district and health centre staff and selection of persons responsible for refrigerator preventive maintenance should begin immediately; (b) stock books should be kept up-to-date and used for ordering vaccines and equipment; adequate training should be pro vided to EPI staff on how to use stock books; (c) work on a new central vaccine cold store should begin with highest priority. (4) Use of sterile syringes , Disposable syringes are often used several times on different children, and the 600 sterilizers and stenlizable syringe sets pro vided by UNICEF are not in use. The review team recommended the following: Because of the risk of spreading blood-borne virus diseases, the practice of using disposable syringes as first-line equip ment in clinics should stop as soon as possible. Stenlizable syringes should become the standard for use in routine immu nization facilities, with disposable ones reserved in general for use during mass campaigns and for back-up use in clinics when sterilized synnges are not sufficient to complete a ses sion. This change will require a survey of availability of steri lizers and syringe sets, followed by a training programme in their use and close supervision and logistic support to assure the policy is feasible and carried out. (5) Strategy for reducing drop-out rates Drop-out rates for D PT and OPV are high, and measles cov erage rates are low. Mass campaigns are relied upon for raising coverage levels and reaching villages and populations with poor access to services. The review team recommended the following: This complex problem requires multiple strategies for improvement. First, community participation should be more vigorously sought; community leaders should be consulted about times and conditions of immunization sessions, and behavioural studies of the determinants of non-use of immu nization services should be encouraged. Second, serious attempts should be made to bring children back for follow-up immunizations after the initial D PT, OPV and BCG are given. This might be accomplished by giving more individual health education to the mothers at the time their child actually receives his injection (side-effects, when to return for the next dose) and by a trial of cost-effectiveness of using
Plus des deux tiers des réfrigérateurs à pétrole (RCW 42 EK), qui consument l’essentiel des équipements de la chaîne du froid dans les centres de santé, ne fonctionnent pas. Il n’y a pas de moyens de transport dans la grande majorité des centres de santé. En conséquence, on est souvent obligé de supprimer des séances de vaccination ou de les abréger faute de vaccins, de seringues ou d’aiguilles. Il n’existe souvent aucun relevé d’inventaire au-dessous du niveau de la région de sorte que les livraisons de fournitures se font souvent de manière arbitraire et ne sont pas assurées, les stocks étant fréquemment insuffisants ou pléthoriques. Enfin, au niveau central, les vaccins sont actuellement entreposés au froid dans des locaux empruntés et il n’y a pas d’installauons de secours en cas de défaillance. Les recommandations suivantes ont été formulées: a) il faudrait entreprendre dès que possible de remplacer les rondelles d’étanchéité des brûleurs de tous les réfrigérateurs à pétrole et com mencer immédiatement à donner la formation nécessaire au person nel des centres de santé et du district ainsi qu’à recruter des personnes chargées d’assurer l’entretien préventif des réfrigérateurs; b) les relevés d’inventaire devraient être tenus à jour et utilisés pour passer les commandes de vaccins et d’équipement; le personnel du PEV devrait recevoir une formation appropriée sur l’utilisation des relevés d’inventaire; c) la priorité absolue devrait être donnée à la mise en place d’un nouvel entrepôt frigorifique central pour les vaccins. 4) Utilisation de seringues stértles Des seringues à jeter après usage sont souvent uulisées à plusieurs reprises pour différents enfants et les 600 stérilisateurs et jeux de serin gues sténlisables fournis par l’UNICEF ne sont pas utilisés. L’équipe a formulé la recommandation suivante: Etant donné les risques de propagation de maladies virales trans mises par le sang, il faudrait cesser dès que possible d’utiliser des seringues à jeter après usage dans les dispensaires. Des seringues sténlisables devraient maintenant être utilisées systématiquement dans les centres de vaccination, les seringues non réutilisables étant réservées en général aux campagnes de vaccination de masse et comme réserve dans les dispensaires s’il arrivait que l’on manque de seringues stérilisées pour terminer une séance de vaccination. Pour cela, il faudra enquêter sur l’existence de stérilisateurs et de jeux de seringues, apprendre ensuite aine agents de santé à les utiliser et assurer enfin une surveillance étroite et les moyens logistiques néces saires pour veiller à l’exécution de cette politique. 5) Stratégie à mettre en œuvre pour réduire les taux d ’ abandon Les taux d’abandons pour le DTC et le VPO sont élevés, et le taux de couverture vaccinale antirougeoleuse est faible. On compte sur la mise en oeuvre de campagnes systématiques pour augmenter le taux de couverture et atteindre les villages et les populations les plus mal desservis. L’équipe a formulé la recommandation suivante: La solution de ce problème complexe nécessiterait plusieurs stra tégies. Premièrement, il faudrait solliciter plus énergiquement la participation de la communauté; les responsables de la communauté devraient être consultés sur les époques et les conditions des séances de vaccination et il faudrait procéder à des études de comportement pour définir les facteurs qui poussent certaines personnes à ne pas avoir recours aux services de vaccination. Deuxièmement, de sérieux efforts devraient être fournis pour administrer les doses de rappel nécessaires aux enfants ayant reçu les doses initiales de D T C, de VPO et de BCG. Pour cela, il faudrait fournir des efforts d’éducation sanitaire auprès des mères au moment où leur enfant reçoit les pre mières injections (quels sont les effets secondaires à attendre, quand
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village registers for follow-up of defaulters. Third, a gradual increase in emphasis on the use of regular scheduled outreach sessions based on fixed health centres could be expected to result in better coverage in the long run.
revenir pour la prochaine dose) et déterminer le rapport coût/effica cité de l’utilisatipn de registres de village pour recenser les personnes qui ne se représentent pas. Troisièmement, il faudrait donner pro gressivement davantage d’importance à des séances organisées à intervalles réguliers à la périphérie à partir de centres fixes de santé, ce qui permettrait certainement d’améliorer le taux de couverture vaccinale à long terme.
(Based on/'D’après: The report of the review team /Le rapport de l’équipe d’examen.)