Алкогольная политика и общественное благо

Алкогольная политика и общественное благо под редакцией Griffith Edwards ISBN 92 890 4335 0 ISSN 0258-4972 Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку либо перевод публикации частично или полностью. Заявления и запросы следует направлять в Бюро публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ по адресу: Scherfigsvej 8, DK- 2100 Copenhagen, Denmark. Бюро охотно предоставит последнюю информацию о каких-либо изменениях в тексте, о планах новых изданий, а также об уже имеющихся перепечатках и переводах. Всемирная организация здравоохранения, 1998 г. На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются, с сохранением за ней всех прав, положения Протокола 2 Всемирной конвенции по охране авторских прав. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приведенные в ней материалы не отражают мнения Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города либо района и их органов власти либо взгляды о делимитации их границ. Названия стран или территорий, используемые в настоящей публикации, соответствуют названиям, известным в период подготовки издания данной книги на языке оригинала. Упоминание конкретных компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их или отдаст им предпочтение перед другими компаниями или изготовителями, не упомянутыми в тексте. За исключением ошибок и пропусков названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Взгляды, выраженные в настоящей публикации, являются взглядами автора и не обязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Н а п е ч а т а н о в Д а н и и Алкогольная политика и общественное благо Griffith Edwards Peter Anderson Thomas F. Babor Sally Casswell Roberta Ferrence Norman Giesbrecht Christine Godfrey Harold D. Holder Paul Lemmens Klaus Makela Lorraine T. Midanik Thor Norstrom Esa Osterberg Anders Romelsjo Robin Room Jussi Simpura Ole-J0rgen Skog Перевод на русский язык - Палун С. Русский текст отредактирован - Вьевским А. и Крассовским К. ПРЕДИСЛОВИЕ С точки зрения общественного здравоохранения становится всё более ясным то, что потребление алкоголя играет огромную роль в заболеваемости и смертности в масштабе всего мира. Долгое время эпидемиологи и эксперты по общественному здоровью недооценивали влияние алкоголя на здоровье. Это происходило потому, что основное внимание было сосредоточено на алкогольной зависимости или алкоголизме как заболевании, что ранее определяло основное представление о вреде, который причиняет алкоголь. Сейчас мы слишком хорошо знаем, что алкогольная зависимость объясняет только часть ущерба, который наносится личности и обществу в результате потребления алкоголя. На фоне возрастающего восприятия алкоголя как важного фактора здоровья общества и, таким образом, фактора политических мер программы Здоровье для всех; странам и сообществам необходимо пересмотреть свою ответную политику по этим проблемам. Например, министры здравоохранения европейских стран - членов Всемирной организации здравоохране­ ния единогласно решили на сорок второй сессии Европейского регионального комитета в 1992 году расширить деятельность по алкоголю как на национальном уровне, так и на уровне Европы. Они одобрили выдвинутый Региональным бюро Европейский план действий по борьбе с потреблением алкоголя. Восемью годами ранее этот же форум уже утвердил четкий план общественного здравоохранения в Европе. Было сформулировано 38 задач программы Здоровье для всех, которые относятся как к региону в целом, так и к отдельно взятым странам. Одна из них непосредственно относится к алкоголю; в Задаче 17 говорится, что должно быть достигнуто значительное сокращение потребления алкоголя. Хотя на данный момент между экспертами и политиками существует согласие в отношении общих стратегий, которых необходимо придерживаться, чтобы смягчить негативные последствия потребления алкоголя, все еще существуют сомнения и споры относительно установления правильного баланса между различными стратегиями и наилучшими путями и средствами достижения улучшения здоровья общества. В какой мере, например, возможно давать советы общественности по “безопасным предельным дозам потребления”, не создавая при этом климата, способствующего повышенному потреблению алкоголя, или принятию более высоких уровней потребления? И как ответить на более фундаментальный вопрос: существует ли реально такое явление, как "безопасный уровень потребления"? Или стоят ли те улучшения, которые приписывают этой концепции того, чтобы принять их в качестве рекомендации общественного здравоохранения? Другой вопрос касается степени, в которой оказавшиеся успешными в условиях одной культуры меры общественного здравоохранения в этой области могут переноситься на другие культуры. Нужно также постоянно помнить о различиях в ситуации в развитом и развивающемся мире. В идеале наука должна быть способна предоставить, по крайней мере, некоторую основу для общественных дебатов и для процесса определения политики. В недавнем прошлом был сделан значительный прогресс в науке, изучающей алкоголь и здоровье. Тем не менее, большинство этих научных работ разбросаны и скрыты в изданиях обычно доступных только для тех, кто находится во внутреннем круге алкогольных исследований или для “алкогологов”, как их называют в некоторых странах. Таким образом, выдвинутая два года назад инициатива небольшой группы экспертов под руководством профессора Griffith Edwards заслуживает полного одобрения. Они выразили намерение тщательно исследовать эти научные работы и извлечь то, что действительно способствует процессу определения политики. Они разработали проект “Алкоголь и государственная политика”, собрали достаточно интернациональ­ ный коллектив, консультировались со специалистами со всего мира и за период менее двух лет собрали воедино все ценное из накопленных в мире и имеющихся в наличии на сегодняшний день знаний о том, как обращаться с алкоголем. Эта книга является результатом их усердной работы. Выполняя эту работу, группа следовала примеру такого же исследования, проведенного двадцатью годами ранее. В то время д-р Kettil Bruun собрал вокруг себя лучших аналитиков по алкогольной политике и исследованиям, и они подготовили доклад, который, как и эта книга, был опубликован совместно с Региональным бюро и озаглавлен “Политика контроля над алкоголем с точки зрения общественного здравоохранения”. Немного книг оказало такое влияние на понимание и действительное формирование политики в этой области. Такого огромного влияния удалось достичь благодаря авторитету группы, тому как усердно они провели работу и той практичной форме, в которую им удалось облечь их выводы. Рассматривая количество и качество проделанной работы их последователей в книге “Алкогольная политика и общественное благо”, я бы предсказал, что эта книга окажет схожее влияние. Я очень благодарен всем, кто внес свой вклад в создание этой книги. Она не только предоставляет твердую научную базу для Европейского плана действий по борьбе с потреблением алкоголя, утвержденного Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения, но также предоставляет объективный анализ, опираясь на который можно формировать соответствующую политику в глобальном масштабе. Она представляет в понятной и доступной форме все собранные научные знания по этому вопросу и дает очень практичные рекомендации по сложным вопросам для всех, кто вовлечен в эту работу тем или иным образом, в формирование политики или в практическую деятельность, связанную с потреблением алкоголя в обществе. И наконец, книга также представляет образцовую модель того, как проводить высококачественную экспертизу с помощью коллективной работы, самоотверженности и опыта. Д-р J.E. Asvall Региональный директор Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро Копенгаген, Дания Выражение признательности Подготовка этой книги во многом зависела от огромной поддержки большого числа людей. Мы хотим выразить благодарность следующим людям: Cees Goos (координатор, отдел алкоголя, табака и наркотиков, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген) был членом инициативной группы по планированию проекта и внес ценный вклад в последующую работу по целому ряду вопросов. Alan Maynard и Colin Drummond присутствовали на пленарной встрече рабочей группы по проекту и предоставили полезные материалы. Многие люди помогали в сборе использованных в этой книге статистических данных, а именно: И.П. Анохина (Россия), Т. Dasananjali (Таиланд), S. de Paula Ramos (Бразилия), Н. Emblad (Штаб-квартира ВОЗ), Michael Farrel (Велико­ британия), G. Gonzalez (Колумбия), Marcus Grant (Штаб-квартира ВОЗ), D. Hawks (Австралия), Anthony Hurst (Великобритания), М. Hussain Habil (Малайзия), Николай Иванец (Россия), N. Jeanfrancois (Франция), U. John (Германия), Patrick Kenya (Штаб-квартира ВОЗ), Е.А. Кошкина (Россия), J. Lehto (Евро­ пейское бюро ВОЗ), A. Mohit (Египет), D. P. Rice (США), D.Seijas (Чили), N. Shinfuku (Филиппины), Eric Single (Канада), John Strang (Великобритания), R. Velasco Fernandez (Мексика) и J.A. Walburg (Нидерланды). Antony Hurst сделал полезные комментарии по черновым материалам книги. Фонд исследований аддикций (Торонто), Департамент здравоохранения (Лондон), Финский фонд алкогольных исследо­ ваний (Хельсинки), Национальный институт исследований алко­ голя и наркотиков (Осло), Общество изучения аддикций (Лондон) и Европейское бюро ВОЗ обеспечивали финансовую поддержку. Бесценную поддержку оказывали также указанные в списке авторов институты, позволяя своим сотрудникам тратить время на этот проект и обеспечивая финансирование деловых поездок. Рабочие встречи всех авторов или редакторской группы проводились в ВОЗ (Копенгаген); в Национальном центре по изучению аддикций (Лондон), в Национальном институте исследований по алкоголю и наркотикам (Осло), в Фонде исследований аддикций (Торонто) и затем опять в Национальном центре по изучению аддикций (Лондон). Мы очень благодарны этим организациям за гостеприимство и огромную доброту. В заключение, мы хотели бы персонально поблагодарить госпожу Патрисию Дэвис, которая постоянно, умело и терпеливо осуществляла секретарскую и административную работу, поддерживая связь между участниками проекта. 145 57 105 153 175 217 241 271 293 311 Содержание Предыстория создания этой книги Авторы и их регалии 1. Потребление алкоголя и алкогольные проблемы: усиление ответной политики Часть 1. Индивидуальное потребление алкоголя, уровни потребления населением и их взаимосвязь с соответствующим риском 2. Международные тенденции в потреблении алкоголя и потребления алкоголя 3. Индивидуальное потребление алкоголя и степень риска 4. Потребление алкоголя населением и совокупный риск алкогольных проблем Часть 2. Разнообразные варианты политики и доказательства их эффективности 5. Влияние розничных цен на потребление алкоголя и налогообложение алкоголя как стратегия профилактики 6. Доступ к алкоголю и влияние его доступности на потребление и связанные с алкоголем проблемы 7. Безопасность общества и потребление алкоголя в особых условиях 8. Распространение информации об алкоголе: воздействие на потребление алкоголя и на социальный климат 9. Индивидуально ориентированные интервенции, как компонент ответной политики общественного здравоохранения относительно алкоголя 10. Политические выводы Приложение. Возможности для исследований Предыстория создания этой книги Эта книга является частью работы по проекту “Алкоголь и государственная политика” (АГП) независимой группы 17 ученых из 9 стран, которые работали вместе, коллегиально в течение интенсивного двухлетнего периода. Официально проект АГП обусловлен контрактом с Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения. Текст прошел через стадию предварительных набросков, многочисленные черновые варианты, обсуждения всей группой, промежуточной работы малой редакторской группы и огромной совместной работы. Результатом этой совместной работы явился текст, который представляет согласованную точку зрения всех авторов, которые сделали свой вклад в эту работу скорее как индивидуальные ученые, чем как представители каких-либо организаций. Авторы и их регалии Griffith Edwards, D.M., Исследовательский центр аддикций, Национальный центр аддикций, Институт психиатрии, Лондонский университет, Великобритания. Peter Anderson, M.Sc., M.R.C.G.P., M.F.P.H.M., консультант, Европейский план действий по борьбе с потреблением алкоголя, Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания. Thomas F. Babor, Ph. D., M.P.H., директор по науке, Исследовательский центр по алкоголю, Коннектикутский университет, США. Sally Casswell, Ph. D., директор исследовательского отдела Алкоголь и общественное здравоохранение, Рунанга, Вананга, Хауора ми те Пикака (острова Новой Зеландии, прим. переводчика), Оклендский университет, Новая Зеландия. Roberta Ferrence, Ph. D., старший научный сотрудник, Фонд исследований аддикций, Онтарио, Канада. Norman Giesbrecht, Ph. D., старший научный сотрудник, Фонд исследований аддикций, Онтарио, Канада. Christine Godfrey, старший исследователь, Центр экономики здоровья, Йоркский университет, Великобритания. Harold D. Holder, Ph. D., директор и старший научный сотрудник, Исследовательский центр профилактики, Беркли, США. Paul H.M.M. Lemmens, Ph. D., исследователь, Лимбургский университет, Маастрихт, Нидерланды (и с недавнего времени - исследователь в группе исследования алкоголя, Беркли, Калифорния). Klaus Makela, Ph. D., директор по научным исследованиям, Финский фонд по изучению проблем алкоголизма, Хельсинки, Финляндия. Lorraine Т. M idanik, Ph. D., ассистент профессора, Университет Калифорнии в Беркли, Калифорния и старший научный сотрудник, группа исследования алкоголя, Калифорнийский институт медицинских исследований, США. Thor Norstrom, Ph.D., профессор социологии, Стокгольмский университет, Стокгольм, Швеция. Esa Osterberg, М. Sc., исследователь, Институт социальных исследований изучения алкоголя, Хельсинки, Финляндия. Anders Romelsjo, M.D., исследователь, Каролинский институт, Сандбиберг, Швеция. Robin Room, Ph. D., вице-президент по исследованиям и развитию, Фонд исследований аддикций, Онтарио, Канада. Jussi Simpura, Ph. D., исследователь, Институт социальных исследований изучения алкоголя, Хельсинки, Финляндия. Ole-Jprgen Skog, Ph. D., директор по науке, Национальный институт по научным исследованиям в области алкоголизма и наркотиков, Осло, Норвегия. 1Потребление алкоголя и алкогольные проблемы: усиление ответной политики 1.1 УСИЛЕНИЕ ПОЛИТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА Алкоголь является дорогостоящим и нежелательным бременем для большинства обществ как в развитом, так и в развивающемся мире. В разные исторические времена и в разных местах, в условиях различных систем культурных ценностей, административных систем, различных убеждений по фундамен­ тальной природе целевых задач эти проблемы порождали чрезвычайное разнообразие ответных политических мер. Сюда входят такие средства, как полное запрещение («сухой закон»); государственное нормирование и государственная монополия; налогообложение алкоголя; законодательный контроль, направ­ ленный на лицензирование точек продажи алкоголя, часов продажи или определение допустимого возраста продажи спиртных напитков. Другие ответные политические меры включали в себя информационные кампании средств массовой информации; общее или школьное образование, нацеленное на изменение отношения к алкоголю, уровня знаний и поведения, или пытались исправить те социальные условия, которые способствовали потреблению алкоголя, например, трезвенни­ ческое движение или широкое воздействие на коммунальном уровне. Также применялись предупреждающие этикетки и контроль рекламы. Некоторые стратегии были нацелены на изменение касающихся потребления алкоголя убеждений и поведения в целом, в то время как другие были сфокусированы на особых ситуациях (например, вождение в нетрезвом состоянии, обучение или установление ответственности персонала заведений, торгующих спиртными напитками, антиалкогольные программы на рабочем месте) или на особых группах, таких как молодёжь или беременные женщины. Воздействия на ранней стадии в учреждениях первичной медико- санитарной помощи, а также более специализированное лечение вносят свой вклад в профилактику или по меньшей мере смягчают худшие последствия. Полный перечень потенциальных ответных мер ещё более обширен, и их круг и изобретательность постоянно расширяются. Снижение алкогольных проблем расценивается как неизбеж­ ный процесс, не подлежащий контролю, как морской прилив и отлив, или как процесс, который может вызывать в ответ только видимую деятельность и горестные жалобы. Алкогольная политика в подобных условиях скорее является предметом заботы сельского хозяйства, торговли, туризма или Министерства финансов, чем вопросом здравоохранения, благосостояния, образования, занятости или дорожной безопасности. Разнообразный спектр проблем требует разнообразного набора средств противодействия (Moore and Gerstein 1981; Alcohol Health and Research World 1993), и то, что является подходящим и приемлемым в одном месте и в одно время, может не подойти или быть неосуществимым в другой ситуации. Существуют экономические, социальные и культурные факторы, которые влияют на потребление алкоголя и вытекающие отсюда проблемы, которые остаются вне контроля правительства и которые нельзя подстроить. Тем не менее, в этой книге неизменно утверждается, что ответственная администрация может и должна не пассивно наблюдать усиливающийся прилив, а действовать. Уровень алкогольных проблем, от которых страдает общество, поддается положительному воздействию путем рациональных политических действий - не существует 2 ничего неизбежного в уровне связанных с алкоголем бедствий. Это утверждение достаточно подтверждается материалами, которые позже будут представлены в этой книге. В поддержку этого основного положения в этой книге, шаг за шагом, будет проведено исследование того, как обширные, проводимые на международной основе исследования и опыт использования различных мер могут сегодня влиять на формирование решений. К концу этой книги читатель познакомится с тем, что на данный момент объективно известно о том, какие меры, в каких обстоятельствах будут более или менее полезны для общих или специфичных целей политики, сориентированной на сокращение алкогольного бремени. Данное изложение также имеет целью исправить неверное представление об алкоголе, которое в прошлом часто имело слишком приукрашенный характер. Такими ложными предположениями, например, являлись: убеждение, что общий уровень и стиль потребления алкоголя населением не имеют ничего общего с распространением и сферой действия алкогольных проблем; предположение, что злоупотребляющие алкоголем люди не имеют ничего общего с основной массой пьющего населения и поэтому на них невозможно повлиять путем приложения обычных усилий; убеждение, что потребление алкоголя может неблагоприятно повлиять только на небольшую часть населения; слишком сильная концентрация внимания на хронических заболеваниях, к которым привело пьянство вместе с полным пренебрежением к огромным отрицательным последствиям несчастных случаев, возникших по вине алкоголя; удобная иллюзия, что именно наш любимый алкогольный напиток в действительности не “алкоголь”, а важная составная часть питания или эмблема национальной добродетели (пиво или, наоборот, вино часто рассматриваются подобным образом в некоторых странах). Задача этой вводной главы состоит в том, чтобы в общих чертах представить краткое содержание и структуру книги. Далее в тексте будут исследоваться многие разнообразные и сложные проблемы, и поэтому важно, чтобы в начале книги была показана основная линия общего направления. С этой точки зрения сначала мы обратимся к вопросу “почему сейчас” или вопросу времени. Потом будут рассмотрены природа и разнообразие 3 проблем, связанных с потреблением алкоголя в виде описания базового расположения болевых точек. Будут очерчены некоторые общие и основные перспективы, в рамках которых в последующих главах будут проводиться соответствующие анализы, будут даны ориентиры по содержанию отдельных глав. 1.2 СВЯЗЬ НАУКИ И ПОЛИТИКИ: ПОЧЕМУ НАСТАЛО ВРЕМЯ ПЕРЕСМОТРЕТЬ ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ Одной из причин необходимости описания современного положения связи науки и алкогольной политики является обширность и сложность результатов исследований, которые накопились со времени публикации в 1975 году доклада, озаглавленного “Политика контроля над алкоголем с точки зрения общественного здравоохранения” (Bruun et al. 1975), в котором приводился анализ доступных в то время данных. Расширились не только исследования по основным вопросам, таким как форма кривых риска, описывающих взаимосвязь потребления алкоголя и величины проблем на индивидуальном уровне и на уровне населения; возникающие в перераспре­ делении потребления алкоголя среди населения различия, которые являются следствием изменений в общем уровне потребления алкоголя населением; исследования по эконометрике потребления; но также имеется ряд прикладных исследований, изучавших эффективность различных видов политических воздействий. Параллельно с исследованиями и обеспечивая их материалами, расширялся круг национальных и местных, общих и узко нацеленных на проблему видов превентивной политики. Объём практического опыта, таким образом, значительно увеличился. Пришло также время изучить и систематизировать сделанные теоретические достижения. Большинство результатов недавних исследований, в основном, касалось дальнейшего создания необ­ ходимой описательной базы, но даже на этом уровне новые статистические методики (например, достижения анализа временных серий) дали нам более мощные средства для сбора эмпирических данных чем те, что были в нашем распоряжении 20 лет назад. В дополнение к этому, в некоторых областях были начаты теоретические исследования, которые вносят свой вклад в 4 понимание сложных и взаимодействующих между собой факторов поведения пьющего человека и связанного с этим поведением риска. Одним из примеров является работа, основная суть которой изложена в главе 4, о взаимосвязи между изменением в потреблении алкоголя населением и наиболее вероятным влиянием на уровень возникновения различных типов проблем. Другой причиной убеждения, что сейчас настало подходящее время попытаться сделать ревизию, которую предлагает эта книга, является понимание того, что сейчас в мире назревают определённые и значительные изменения обстановки, которые сделают установление эффективных видов политики не менее необходимым, но, в некоторых случаях, более сложным. Здесь мы можем сослаться, например, на изменения, которые происходят в Восточной Европе в процессе продвижения бывших стран социалистического блока к экономике свободного рынка с последующей коммерциализацией производства и снабжения алкоголем, хотя алкоголь часто порождал обширные проблемы и во время предыдущих режимов (Simpura and Tigerstedt 1992). Отмена тарифных барьеров в пределах Европейского сообщества и увеличение количества членов Сообщества также, скорее всего, ослабит контроль на алкогольном рынке в Западной Европе. В Скандинавии и Северной Америке такие механизмы рыночного контроля, как монополии на алкоголь, были отменены или стали менее строгими. Развивающийся мир, тем временем, продолжает подвергаться огромному давлению со стороны социо-культурных и рыночных сил, которое, скорее всего, обострят и увеличат уровень связанных с алкоголем проблем (Maula et al. 1990). Торговые соглашения, преследуя коммерческие интересы, слишком часто игнорируют медицинские и социальные последствия. Следующая и весьма определенная причина проведения обзора и синтеза состоит в том, что на сегодняшний день существует более широкая и заинтересованная в получении, обсуждении и применении достижений науки политическая аудитория. Хотя во многих ведомствах национальных и местных правительств, а также на международном уровне до сих пор существует некоторое отрицание и пренебрежение данными 5 проблемами, всё же растет понимание необходимости разработки и пересмотра алкогольной политики в свете объективных данных (Makela et al. 1981; Single et al. 1981; Klingemann et al. 1992). Необходимо признать роль ВОЗ не только в течение недавнего периода ее деятельности, но и в течение более длительного периода работы по анализу и организации изучения взаимосвязи природы алкогольной зависимости и алкогольных проблем (Edwards et al. 1977); по развитию и распространению методик лечения (Grant and Hodgson 1991), по проведению международных совместных исследований по лечению (Moser 1980; Babor and Grant 1992); по поддержке формирования политики и защите здоровья (Bruun et al. 1975; Rootman and Moser 1984; Farrell 1985; Grant 1985; Moser 1985; Walsh and Grant 1985; Porter et al. 1986; World Health Organisation 1993). Обнародование Европейским бюро ВОЗ Европейского плана действий по борьбе с потреблением алкоголя является важным примером попытки установления основных направлений региональной политики (World Health Organisation 1992). Наконец, пересмотр нужно сделать не только потому, что необходимо рассмотреть, что нового стало известно, но также из- за преимуществ, которые вытекают из определения пробелов в знании. Если нужно добиться дальнейшего прогресса, то данные пробелы должны быть обнаружены и исправлены следующим поколением исследований. Мы ссылались выше на выпущенный в 1975 году доклад “Политика контроля над алкоголем” (Bruun et al. 1975). Этот труд является точкой отсчета для нашего обзора, но исследования соответствующего политического опыта настолько значительно прогрессировали за последние двадцать лет, что было бы неверным построить данную книгу как второе издание или переиздание этого труда. Вместо того, чтобы ограничивать себя предыдущей структурой, мы решили опираться на прошлый вариант, но в значительной степени подойти к задаче по-новому. 6 1.3 КРУГ ПРОБЛЕМНЫХ ВОПРОСОВ: ПРИРОДА И РАЗНООБРАЗИЕ СВЯЗАННЫХ С АЛКОГОЛЕМ ПРОБЛЕМ 1.3.1 Природа причинной связи Фразы “алкогольные проблемы” или “связанные с алкоголем проблемы” содержат предположение о причинной связи. В этих, на первый взгляд, простых словосочетаниях скрыта, тем не менее, определенная сложность. Причинная связь в данной области редко или никогда не имеет единственных или простых корней, более часто мы имеем дело с причинной зависимостью, куда больше вовлечены индивидуальные различия и социальные условия как отдаленные, так и непосредственные воздействия; а также вид, продолжительность и интенсивность потребления алкоголя, а не просто факт его поглощения. Кроме того, причинная связь в данном случае часто услов­ ная; данный уровень или вид потребления алкоголя может привести к проблеме в зависимости от того, кто пьет спиртное, его рациона питания, где это происходит, кто и каким образом реагирует на выпивки и так далее. Причинная связь в данном случае не является предметом Ньютоновской физики, и неопределенность является частью каждого уравнения. В целях ясности данного изложения, тем не менее, будет полезно вкратце проанализировать значение понятия “связанность” во фразе “связанные с алкоголем”. 1. Быть причиной острых или хронических последствий. Острые проблемы требуют поглощения значительной дозы алкоголя и, возможно, в особых условиях или обстоятельствах, но не требуют постоянного потребления. Примером такой острой проблемы может быть перелом, случившийся во время падения в состоянии опьянения. Хронические проблемы, с другой стороны, подразумевают постоянный уровень потребления. Цирроз печени является типичной проблемой, относящейся к последней категории. Также можно понять, что может называться “острой или хронической проблемой”. Длительное потребление алкоголя может привести, например, к циррозу, но на определенном этапе произойдет сильное кровотечение из пищевода: острые проблемы могут иметь хроническую основу. 7 2. Обусловленные каким видом потребления? В то время, как два человека могут потреблять одно и то же количество алкоголя в течение недели, месяца, или года, тот из них, кто пьет в больших дозах, более вероятно испытает определенные виды проблем, чем тот, кто то же самое количество потребляемого алкоголя разделит на меньшие, но ежедневные дозы. 3. Поведение в состоянии опьянения. То, каким образом ведет себя человек в состоянии опьянения, вероятно, составит следующий важный фактор проблем, особенно в социальной сфере (MacAndrew and Edgerton 1969; Makela 1978). 4. Стать причиной для выпившего или для кого-то другого. Алкоголь может, например, привести к опьянению водителя, но пьяный шофер может затем убить пешехода. Существует много алкогольных проблем, которые отражаются пассивно: семья, работодатели или общество расплачиваются за это. Эти последствия часто относят к “проблемам для окружающих”. 5. Стать причиной реакции общества. Некоторые алкогольные проблемы (например, рак пищевода) не требуют реакции общества в связи с их возникновением. Другие, такие как потеря работы, тюремное заключение, забота о детях или разорванный брак являются проблемами, которые вызывают или влияют своим появлением на неформальную или формальную реакцию общества. 6. Алкоголь или напиток? В большинстве случаев веществом, которое считается причиной алкогольных проблем, является этиловый спирт, содержится ли он в пиве, вине или крепких спиртных напитках. Существует, тем не менее, ряд примеров, в которых определённые типы напитков связываются с опреде­ ленными патологиями. Например, потребление пива может быть связано с возникновением рака толстой кишки. Примеси, такие как метиловый спирт, могут в некоторых случаях привести к серьезным осложнениям или фатальному исходу. 1.3.2 Типы связанных с алкоголем проблем Осознавая постоянную необходимость помнить о сложностях, связанных с понятием “причинная связь”, в этом разделе мы кратко опишем типы проблем, к которым может привести потребление алкоголя. Целью является не приведение 8 энциклопедического списка всех возможных крупно- или мелко- напечатанных статей, а описание круга проблемных вопросов книги. В какой-то степени возможно определить относительную частоту возникновения различных типов проблем, но эта относительность будет варьироваться в зависимости от времени, страны или в пределах различных слоев сообщества. К тому же, любая попытка расположить очень разные проблемы согласно строгой иерархии относительной важности была бы непродук­ тивной из-за произвольности взятых критериев и приданного им веса. Эти критерии могут, например, включать в себя боль и страдание или влияние на качество жизни; остроту или хроничность; потерянные годы жизни; вред, причиняемый другим; затраты социальных служб и служб здравоохранения или более широкие аспекты экономических затрат. Для проблем, которые испытывает отдельный пьющий человек, удобно взять несколько искусственную классификацию, чтобы расположить изложение под отдельными заголовками, соответствующими физической, психологической и социальной сферам. Этого расположения мы будем придерживаться ниже, а затем последует параграф, где рассматриваются проблемы, возникающие перед другими людьми в результате поведения пьющего человека. Указателями относительной величины различных проблем будут служить только такие категории как “обычно” или “часто”. Обращаясь, в первую очередь, к подзаголовку физических проблем, и, в качестве поправки к содержанию учебников, которые выделяют только классические физические патологии, связанные с алкоголем, важно подчеркнуть величину и разнообразие острых вредных последствий потребления алкоголя, таких как травмы в результате дорожно-транспортных или других происшествий, возникающих по вине алкоголя, травмы в драках, острые медицинские осложнения (например, острый панкреатит или алкогольный гепатит) и так далее (Alcohol Health and Research World 1993; Klingemann et al. 1993). Алкоголь также может привести к смерти из-за слишком большой дозы (Poikolainen 1977). Острые осложнения могут в некоторых странах или регионах составлять большую часть общего количества вредных физических последствий потребления алкоголя. Подчеркнув этот пункт, нужно сказать, 9 что также без сомнения верно и то, что спиртное может привести к повреждению почти каждой ткани и системы организма с последующей длительной нетрудоспособностью или хроническим заболеванием, внезапной смертью и большими затратами служб здравоохранения (Lieber 1982). К негативным влияниям такого типа относятся: осложнения наносящие вред нервной системе и приводящие к различным типам нарушений мозговой деятельности и периферийным невритам (Victor et al. 1989); высокое кровяное давление, сердечные заболевания и инсульт (Saunders et al. 1981; Preedy and Richardson 1994); осложнения в брюшной полости, такие как хронический панкреатит (Sherman and Williams 1994, Benjamin et al. 1977); рак ротовой полости и гортани, глотки, пищевода, желудка, печени, прямой кишки и женской груди (International Agency for Research on Cancer 1988). Сейчас происходит медленное накопление фактов, говорящих о том, что алкогольные проблемы могут также проявляться во многих других формах: кожные заболевания (Higgins et al. 1992), эндокринные нарушения (Marks 1981; Van Thiel and Gavaler 1990), нарушения крови (Lieber 1982), заболевания мышц (Peters et al. 1985), заболевания кости (Spencer et al. 1986), нарушения иммунной системы (Dunne 1989) - вот лишь некоторые допол­ нительные нарушения из списка, который продолжает увеличиваться. Что касается психологических последствий, алкоголь резко нарушает многие аспекты психомоторных и познавательных и функций. Нарушение эмоционального контроля может привести к проявлению жестокости по отношению к другим (Martin 1992). Алкоголь имеет существенное отношение к нанесению умышленных повреждений себе и совершению самоубийств (Murphy and Wetzel 1990; Hawton et al. 1989). Нередким последствием длительного злоупотребления алкоголем является кратковременная потеря памяти и, реже, более определенная картина слабоумия (Lishman et al. 1987). Для больниц знакомы, хотя менее известны среди населения, такие синдромы, как белая горячка, алкогольные галлюцинации, приступы абстиненции (Isbell et al. 1955; Schuckit 1985). Алкогольная зависимость является основным психобиологическим осложнением, которое может быть следствием чрезмерного употребления алкоголя, приводящего затем к сохранению злоупотребления алкоголем с 10 последующим риском возникновения соответствующих проблем (Vaillant 1983). Социальные проблемы, являющиеся результатом потребления алкоголя, весьма многочисленны. Сюда входят неудачи на работе, прогулы, увольнение, безработица и несчастные случаи на рабочем месте (Pratt and Tucker 1989; Stallones and Kraus 1993). Выпивка может привести к долгам, жилищным проблемам, или, в крайнем случае, к нищете (Baumhol 1987; National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1989). Взаимосвязь между алкоголем и преступлениями очень сложна, и вопрос причинности должен здесь рассматриваться с особой осторожностью, но алкоголь, прямо или косвенно, вовлечён в различные типы правонарушений, включая насильственные преступления (Pemanen 1991) и, конечно, вождение автомобиля в нетрезвом состоянии (см. главу 7). Проблемы, которые пьющий человек создает для других людей, обычно включают прямое воздействие на супруга и детей в плане психической или физической травмы (Martin 1992), а также осложняет их образовательную, социальную и финансовую деятельность (Sher 1991). Здесь также часто может присутствовать элемент причинения неудобств, вреда или затрат для всех членов общества - например, жертвы пьяных водителей или насильст­ венных преступлений или товарищ по работе, ставший участником производственной аварии, возникшей по вине алкоголя. И, в заключение, в данном разделе “проблемы для окружающих” нужно отметить тот огромный пассив для общества, который накапливается в результате суммирования всех затрат: на социальную защиту, службы здравоохранения, страхование, системы наблюдения за соблюдением закона и исполнения наказаний, которые связаны с пьянством, а также затраты, которые являются результатом снижения производи­ тельности труда (Rice 1993). Позже в этой главе этот вопрос поднимается вновь. Можно было бы в последующих параграфах рассмотреть это всё на более детальном уровне, но также неплохо отступить и взглянуть на материал с более общей точки зрения. В изложении, которое стеснено научными формальностями, не будет неверным напомнить себе, что под абстрактным перечислением скрыты различные степени и виды болезней, несчастий, потерь, боли, 11 лишений, самоунижения, разрушения семьи, нанесения ран другим и разрушений. Многие страдания ещё бесформенны и только обозначились. 1.3.3 Концентрация проблем в пределах непосредственного опыта отдельной личности или во времени Данные опросов выявили некоторых людей, которые утверждали, что в течение 12 месяцев до интервью они столкнулись только с одной, изолированной проблемой, связанной с алкоголем, в то время как другие сообщают, что за это же время они столкнулись с несколькими или множеством таких проблем (Clark and Hilton 1991). Результаты опроса среди всех возрастов населения показывают, что для большей части подобных проблем такой опыт скорее относится к единичным проблемам или проявлениям, или, возможно, к 2 или 3 проблемам, чем к совместному проявлению многих проблем в течение данного периода времени. Не у всех, кто испытывал целый ряд проблем в течение 12-месячного периода, они будут возникать в последующие 12 месяцев (Room 1977). Опросы все же, однако, определяют некоторое количество респондентов, которые столкнулись с множеством проблем в течение определенного ретроспективного периода. Wyllie and Casswell (1993), например, представляют данные проведенного в 1988 г. в Новой Зеландии национального опроса о потреблении алкоголя. Они выявили группу молодых мужчин, которые много пьют, сталкиваются с множеством проблем и обеспокоены этим. Существует группа пьющих людей, которые долгое время продолжают сталкиваться со множеством личных проблем, связанных с выпивкой, в тоже время, возможно, причиняя множество проблем другим людям (Robins and Regier 1991). Скорее всего, большая часть таких пьющих людей страдает алкогольной зависимостью и, таким образом, всё больше и больше попадает в ловушку трудноискоренимой привычки злоупотребления алкоголем, которая из года в год продолжает порождать проблему за проблемой (Edwards 1989). Если концентрация проблем - это явление, которое может быть выявлено по результатам опросов, оно также знакомо работникам социального обеспечения и клиник. Для семьи, 12 которая борется, пытаясь преодолеть хроническую алкогольную зависимость, факт, что проблемы не приходят в одиночку, является очевидным. Государственная политика должна, таким образом, быть адресована двум реальностям: единичному, редкому возникновению отдельных проблем и факту концен­ трации или постоянного появления проблем. 1.4 УСТАНОВЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ О РАСПРОСТРА­ НЕННОСТИ И СТОИМОСТИ СВЯЗАННЫХ С АЛКОГОЛЕМ ПРОБЛЕМ: НЕКОТОРЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ ДАННЫЕ В этом разделе мы попытаемся установить картину стои­ мости, в широком смысле этого слова, алкогольных проблем для общества. Недавние обзоры, обрисовывающие международную перспективу по данному вопросу, можно найти в Giesbrecht et al. (1989) и Helzer and Canino (1992). Тем не менее, соот­ ветствующие всесторонние мировые данные, на которые можно было бы опираться, отсутствуют. В особенности ощущается нехватка достоверной информации из развивающихся стран, из Восточной Европы, из республик бывшего СССР. Сравнение различных стран затруднено из-за разницы в определениях, отборе материалов и в методике сбора данных. Временами, по различным причинам возникает склонность к недооценке. Существует, однако, также опасность раздувания проблемы. Применяемые в опросах определения “алкоголизма” иногда весьма неточны, в результате последующие оценки распространения выглядят неубедительно. Затраты могут быть преувеличены (Helen and Pittman 1993; US Secretary of Health and Human Services 1994). Причинный вклад алкоголя по отношению к любой данной патологии или событию часто трудно определить точно. В связи с этими, а также другими причинами, мы хотим предостеречь против чрезмерно уверенных интерпретаций любого отдельного отрывка из той картины, которая описывается ниже. Приводимые цифры часто лучше рассматривать как ориентировочные, чем как полностью надежные. В то же время, несмотря на ее незавершенность, проявляется картина, которая подтверждает предположение, что для многих стран алкоголь создает крупные и разнообразные проблемы, требующие затрат. 13 Необходима гораздо лучшая база международных данных, но опираясь на уже имеющиеся факты, было бы трудно утверждать, что проблемные вопросы данной книги тривиальны. 1.4.1 Цирроз: различные уровни смертности в различных странах Смертность в результате цирроза является следствием злоупотребления алкоголем (Smart and Mann 1992), но нельзя рассматривать её с полной уверенностью как показатель всех типов алкогольных проблем. Более того, необходимо помнить, что доля общей цифры смертности в результате цирроза, где причиной его возникновения был алкоголь, и цирроза, возникшего по другой причине, может варьироваться от страны к стране. Смертность в результате цирроза, тем не менее, является широко используемым видом статистических данных, а сравнения позволяют определить степень различий между странами в уровне причиняемого алкоголем вреда. Существует много стран, где регулярный сбор надёжных данных о смертности в результате цирроза или любых других причин смерти не осуществляется, поэтому мы не смогли привести статистику по смертности в результате цирроза для республик бывшего СССР, большинства Азиатского и Тихоокеанского регионов, Африки и относительно многих стран Латинской Америки. Имеющиеся данные представлены в трёх отдельных таблицах 1.1, 1.2, 1.3. В каждом случае и для сохранения возможности сравнивать произведена стандартизация по европейской базе населения. Мы кратко прокомментируем каждую из этих таблиц в отдельности. Таблица 1.1 представляет расположенные в порядке убывания данные по смертности в результате цирроза из 24 стран Европейского региона ВОЗ. Необходимо помнить о возможном влиянии национальных разновидностей процедуры освиде­ тельствования смерти. Уровни общей смертности варьируются от наивысшего 54.8 (Венгрия) до самого низкого 2.9 (Ирландия). Не только эти две крайние позиции, но и само распределение в целом, говорит о чрезвычайной степени различий между странами. Порядок расположения стран от высокого уровня до низкого не может объясняться влиянием только одного фактора: страны, где распространено потребление пива или вина, могут 14 Таблица 1.1. Европа: количество смертей в результате цирроза на 100 ООО населения, стандартизация возраста на европейское население, расположение от высшего показа­ теля к низшему. Статистические данные представлены ВОЗ, Женева. Страна Год Общий Стандартизированная смертность уровень мужчины женщины м/ж соотно­ шение Венгрия 1991 54.8 79.7 32.6 2.4 Румыния 1991 38.1 47.5 28.8 1 .6 Германия (ГДР) 1991 33.7 49.7 19.4 2.5 Австрия 1992 28.2 41.2 16.4 2.5 Италия 1990 26.8 31.7 18.0 1 .8 Португалия 1993 26.9 39.3 15.1 2.5 Чехословакия 1991 25.1 38.1 13.4 2 .8 Германия, (ФРГ) 1991 2 2 .2 30.4 14.6 2 .1 Испания 1989 2 1 .0 30.0 12.9 2.3 Люксембург 1991 18.7 21.9 15.4 1.4 Бывш. Югославия 1990 18.4 27.7 1 0 .2 2.7 Франция 1991 17.0 23.3 1 0 .6 2 . 2 Болгария 1991 15.0 2 2 .0 7.8 2 .8 Польша 1991 13.9 19.1 9.2 2 .1 Бельгия 1987 11.9 14.4 9.5 1.5 Финляндия 1992 10.7 15.3 4.2 3.6 Швейцария 1991 9.5 12.9 6 .1 2 .1 Мальта 1991 9.0 14.0 3.9 3.6 Греция 1990 8.9 1 2 .1 5.8 2 .1 Израиль 1989 8.7 10.3 7.0 2.5 Швеция 1990 6 .8 8 .8 4.7 1.9 Великобритания 1991 6 .1 6.9 5.3 1.3 Нидерланды 1991 5.1 6.3 3.9 1 .6 Норвегия 1991 4.4 5.4 3.3 1 .6 Ирландия 1990 2.9 3.1 2.7 1 .1 15 иметь высокий уровень; самые высокие показатели наблюдаются как у стран из Восточной, так и из Западной Европы; две самых низких цифры приходятся на протестантскую (Норвегия) и на католическую страну (Ирландия). Соотношение мужчины/ женщины колеблются от 3.6 (Финляндия и также Мальта) до 1.1 (Ирландия). Не существует системного, научно достоверного анализа, без сомнения, многочисленных объяснений причин этого разброса национальных данных о смертности, и мы предлагаем данные такими, как они есть. Статистические данные обеих Америк и стран Карибского региона (Таблица 1.2) вновь показывают большие различия между странами, не хватает данных из многих государств, и стандартизация на базе европейского населения может быть менее чем удовлетворительной для некоторых приведенных в таблице стран. Страны Латинской Америки приводят более высокие данные об уровне смертности в результате цирроза, чем США и Канада, в то время как две страны Карибского региона, где есть соответствующие данные, находятся в нижней части таблицы (Тринидад и Тобаго, Куба). Соотношение мужчины/ женщины колеблется от 4.0 (Пуэрто-Рико) до 1.2 (Куба). В заключение этой серии Таблица 1.3 представит данные о смертности в трёх следующих странах: Япония, Австралия и Новая Зеландия, вновь с разбросом цифр по общей смертности и соотношению полов где-то в пределах среднего уровня. Что же нужно сделать с этими обширными, но всё ещё недостаточно полными данными национальных статистик по смертности в результате цирроза. Уверенное общее утверждение должно состоять в том, что если взять в качестве показателя уровень смертности от цирроза, различные страны испытывают поразительно разный уровень отрицательных последствий потребления алкоголя. Разница между Венгрией и Ирландией является почти 20-кратной, но мы можем предположить, что средний гражданин любой страны в равной степени одинаково не осознает этих фактов. 16 Таблица 1.2. Америки и страны Карибского региона: количество смертей в результате цирроза на 100 ООО населения, стандартизация возраста европейского населения, расположение от высшего показателя к низшему. Статистические данные представлены ВОЗ, Женева. Страна Год Общий уровень Стандартизированная смертность м/жмужчины женщины соотн. Мексика 1990 48.6 72.5 21.8 3.3 Чили 1989 46.2 67.5 26.5 2.5 Пуэрто Рико 1990 29.7 47.2 13.5 4.0 Эквадор 1988 21.7 28.7 14.1 2.0 Коста Рика 1989 20.4 26.7 13.1 2.0 Венесуэла 1989 19.4 28.6 9.6 3.0 Аргентина 1989 13.3 20.1 6.4 3.1 Тринидад и Тобаго 1989 13.2 19.6 6.7 2.9 Куба 1990 12.4 13.3 11.3 1.2 Панама 1987 11.6 14.2 7.7 1.8 США 1990 11.6 15.2 8.0 1.9 Уругвай 1990 11.5 17.5 6.8 2.6 Канада 1990 9.3 12.7 5.8 2.2 Что касается соотношения мужчины/женщины, большие различия между странами свидетельствуют о том, что страны различаются не только по общему количеству связанных с потреблением алкоголя проблем, но по их распределению между слоями населения. Наблюдаемые различия в половых соотношениях настойчиво подсказывают, что необходимо искать социальные, культурные, экономические и исторические 17 Таблица 1.3 Япония, Австралия и Новая Зеландия: количество смертей в результате цирроза на 100 ООО населения, стандартизация возраста на европейское население, расположение от высших показателей к низшим. Данные предоставлены ВОЗ, Женева. Страна Год Общий уровень Стандартизированная смертность мужчины женщины м/жсоотн. Япония 1991 13.4 17.7 9.1 1.9 Австралия 1988 8.1 11.7 4.2 2.8 Новая Зеландия 1989 3.7 5.2 2.4 2.2 объяснения разницы в уровнях смертности между мужчинами и женщинами, а не просто биологические причины уязвимости. В общем, эти таблицы сами по себе явно показывают, что, вне зависимости от страны, количество связанных с алкоголем национальных проблем не является всеобщим и неизбежным фактом. Это не “данность”. I.4 .2 Распространенность алкогольных проблем и алкогольной зависимости в общей массе населения Самые полные исследования по этому вопросу проводились в США. Недавнее всестороннее эпидемиологическое изучение, проведенное в этой стране, включает в себя “Эпидемиологическое изучение истоков”, которое брало данные в пяти выбранных географических зонах (Robins and Regier 1991). В этом изучении применялись диагностические критерии DSM-III (American Psychiatric Association 1980), и было выяснено, что в течение всей жизни проблемы, связанные со “злоупотреблением алкоголем”, “алкогольной зависимостью”, или и тем и другим, возникали у 23,8% мужчин, 4,5% женщин и 13,8% в общем, в то время как в течение одного года проблемы возникали соответственно у II,9% мужчин, 2,2% женщин и 6,8% в общем. Во всемирном масштабе алкогольных проблем, США можно назвать страной 18 среднего уровня (см. Таблицу 1.2). Сделанная в данном исследовании оценка частоты возникновения алкогольных проблем в течение всей жизни представляет особый интерес, разрушая представление, что возникновение крупных личных алкогольных проблем - редкий случай. Дополнительные данные анализа Национального опроса США по здравоохранению 1988 г. (B.F. Grant et al. 1992), когда было опрошено большое количество населения по вопросам наличия у них “алкогольной зависимости” и “злоупотребления алкоголем”, используя критерии DSM-III-R (American Psychiatric Association 1987), показали, что для возникших в течение одного года проблем зависимости и злоупотребления, взятых вместе, соотношение мужчины/женщины составляет 3 к 1 (13,4% к 4,4%). Не менее интересной была выявленная возрастная градация: например, распространенность проблем одного года была для мужчин возраста 18-29 лет - 23,5%; возраста 30-44 лет - 14,3%; возраста 45-64 лет - 7,2%; возраста 65 и выше - 2,8%. Вывод, что уровень распространенности подобных проблем падает с возрастом, поддержан в широкой массе американской литературы по опросам (Cahalan et al. 1969; Cahalan and Room 1974; Clark and Hilton 1991). Обращаясь от американского опыта к опыту развивающихся стран, можно сказать, что проведенный в Колумбии национальный домашний опрос, где для определения наличия проблем использовались анкеты CAGE, сообщает о почти 20% наличии алкоголизма среди мужской части респондентов и о 4% распространении подобных проблем среди женщин (Rodriguez et al. 1992). Некоторые данные недавнего опроса в Новой Зеландии приведены в Таблице 1.4, где воспроизведены результаты из доклада Wyllie and Casswell (1989). Распространенность алкогольных проблем дана отдельно для мужчин и для женщин. Что должно считаться “серьёзной” проблемой, это, конечно, вопрос субъективный, но 10%-й уровень распространенности проблем среди мужчин, который мы видим в докладе, конечно, не может быть расценен как незначительный. Когда 9% мужчин сообщают, что пьют с утра, а у 5% мужчин тряслись руки утром после выпивки, можно составить представление о возможной 19 Таблица 1.4. Распространенность алкогольных проблем, возникших в течение предыдущих 12 месяцев, возраст опрошенных 14-65 лет, изучалась группа населения Новой Зеландии. Мужчины Женщины 14-65 лет 14-65 лет (кол-во 799) (кол-во 881) % % Ощущали влияние выпитого накануне алкоголя 46 29 Ощущали влияние алкоголя во время работы, 28 1 4 учёбы, домашней работы Просыпались на следующий день и не могли 22 ю вспомнить, что делали во время выпивки Было стыдно за те поступки, которые совершили в 16 g пьяном состоянии Были вовлечены в серьёзные ссоры после выпивки 12 q Иногда напивались, когда были серьёзные 10 4 причины оставаться трезвым Ощущали, что должны сократить потребление или 9 6 бросить совсем, но не могли Выпивали сразу, как только просыпались утром 9 1 Обнаружили, что нуждаются в большем количестве 8 2 алкоголя чтобы достичь того же эффекта опьянения, что и раньше Отсутствовали на работе из-за выпивки 5 ■) Утром после выпивки тряслись руки 5 2 Попадали в драку из-за выпивки 5 \ Попадали в автомобильную аварию из-за того, что 4 1 были в нетрезвом состоянии Оставались в состоянии опьянения несколько дней 3 1 Врачи говорили, что выпивка плохо влияет на ваше 3 -| здоровье Предлагалось уйти из-за выпивок 3 1 Попадали в несчастные случаи на работе, учёбе 2 1 или дома после выпивки Источник: Wyllie and Casswell 1989. 20 распространенности алкогольной зависимости среди мужчин данного населения: когда соответственно 1% и 2% женщин отвечают на эти же два вопроса утвердительно, разница среди полов становится очевидной. Этот опрос также показал, что 32% мужчин и 6% женщин (общая цифра 18,9%) сталкивались с проблемами злоупотребления или зависимости в течение жизни. Данные опросов подобного рода, вне зависимости от страны, имеют устойчивую тенденцию указывать на спектр, разнообразие и распространенность алкогольных проблем среди населения. 1.4.3 Смертность в результате потребления алкоголя Количество смертей в результате “алкоголизма” или “алкогольного психоза”, или в результате таких часто связанных с алкоголем патологий как цирроз, в сумме, вероятно, отражает только часть реального количества случаев, когда алкоголь является составляющей причины смерти. Во многих случаях смерти от естественных причин, включая, например, панкреатит, инсульт и рак различных органов, алкоголь может являться важным фактором, который внёс свой вклад; часто он также может иметь отношение к смерти, наступившей в результате аварии, самоубийства или насилия. Иллюстрация 1.1 воспроизве­ дена из недавней публикации правительства Франции (Ministere des Affaires Sociales et de la Solidarite 1993), основанной на данных, полученных из INSERM (1993), и хотя мы должны быть осторожными, как никогда с предположениями о причинной связи, которая скрыта под цифрами этой официальной статистики, эта схема показывает, как сгруппированная по различным связанным с алкоголем причинам смертность вносит свой вклад в общенациональные цифры смертности. 1.4.4 Алкогольные проблемы среди пациентов психиатрических клиник В Найроби, Кения, 21% повторных попаданий в психиатрическую клинику были диагностированы как алкогольный психоз (Badia 1985), в то время как в Германии процентная доля подобных пациентов, страдающих от алкогольной зависимости, была определена в 30% (Feuerelin 1989). В Швеции в 1983 г. (последний год, по которому есть 21 данные) 53% мужчин и 13% женщин, выписанных из психиатри­ ческих клиник, имели диагноз “алкоголизм” (Swedish Council for Alcohol and Other Drugs 1991), в то время как в больнице в Модели, в Лондоне соответствующее количество стационарных и амбулаторных пациентов составляет около 10% (Glass and Jackson 1988). Иллюстрация 1.1 Процентный вклад различных категорий связанной с алкоголем смертности в 70 ООО ежегодных смертей такого рода. Франция Цирроз 1 Самоубийства Дорожные аварии 8,5 9 Источник: INSERM 1993 1.4.5 Алкогольные проблемы у пациентов клиник общего профиля Теперь перейдём от доли подобных проблем в психиатрических клиниках к обычным клиникам. Данные Франции по этому вопросу показывают возможность региональных различий в пределах одной страны. В больнице общего профиля в Тулузе 25% мужчин и 6% женщин получили диагноз “алкоголизм”, в то время как в Каннах подобный диагноз 22 получили 35% мужчин и 9.6% женщин (Association National de Prevention de l'Alcoholisme 1992). Сообщается, что в Германии 20% стационарных больных клиник общего профиля являются зависимыми от алкоголя (John et al. 1994). В США обнаружено, что 25% стационарных больных имеют проблемы, связанные с алкоголем (US Secretary of Health and Human Services 1990), в Австралии соответствующая цифра поднимается до 30% (Bell et al. 1988; Williams et al. 1978; Ryder et al. 1988). В докладе о соответствующих исследованиях в Нидерландах (Zitman 1984) заключает, что средняя распространенность “злоупотребления алкоголем” среди поступающих в больницы общего профиля пациентов составляет 20% для мужчин и 6% для женщин. Обследование, проведенное среди пациентов клиники общего профиля в Куала-Лумпур, Малайзия, показало, что по критериям DSM-III-R 9,7% пациентов “злоупотребляют алкоголем” или “зависимы от алкоголя” (Saroja and Kyaw 1993). Результаты данного исследования показывают колебания в распространенности алкогольных проблем, которые можно обнаружить в подгруппах многонационального общества: по критериям DSM-III-R были продиагностированы положительно 22% пациентов индийцев, 9% китайцев и 6% малайцев (мусульмане). В Чили, стране, где распространено винопитие и высок уровень цирроза (см. Таблицу 1.2), у 4,5% пациентов, выписанных из общих клиник, алкогольная проблема является главной, в то время как у 38% пациентов диагноз связан с потреблением алкоголя (de la Jara 1991). 1.4.6 Влияние алкоголя на возникновение несчастных случаев, не включая дорожные аварии Имеющиеся в наличии данные из ряда стран показывают, что различного рода несчастные случаи могут в сумме составить значительную долю связанной с алкоголем заболеваемости и смертности. Недавний канадский доклад (CCSA/ARF 1993) предполагает, что алкоголь, вероятно, вовлечён в 40% смертей от внезапных падений, 30% смертей от пожаров и 30% смертей утонувших. Общие суммарные данные американских источников дали следующие цифры: 28% смертей от падений, 47% смертей от пожаров и 34% смертей утонувших (Cherpitel 1992). Исследования из различных стран позволяют предположить, что выпивка вовлечена в 26-54% бытовых травм и травм, полученных во время отдыха (Honkanen 1993). 23 Обзор исследований роли алкоголя как одной из причин посещения пунктов скорой помощи (Cherpitel 1993), где сведены данные по Австралии, Финляндии, Франции, Мексике, Испании, Великобритании, США и войск США в Германии, показал широкую амплитуду колебаний между различными территориями. Почти во всех случаях, когда есть подобные данные, у травмированных пациентов наблюдается значительно более высокая распространенность позитивного результата анализа САК (содержание алкоголя в крови), чем у нетравмированных пациентов, посетивших те же пункты в течение того же времени. Например, Cherpitel и Rosovsky (1990) проводили опрос в 8 пунктах скорой помощи в Мехико и обнаружили, что 10% травмированных пациентов имели САК более 100 мг/%, в то время как только у 2% нетравмированных пациентов наблюдался тот же уровень алкоголя в крови. 1.4.7 Дорожно-транспортные происшествия Вклад водителей, находящихся в нетрезвом состоянии за рулем, в возникновение дорожных аварий - вопрос, который постоянно привлекает пристальное внимание во всём мире, и во многих странах существуют данные по содержанию алкоголя в крови водителей, вовлеченных в аварии со смертельным и несмертельным исходом. В Канаде в 1990 году среди смертельно травмированных водителей 9,8% имели позитивный САК ниже 80 мг/%, 9,1%-САК 81-150 мг/% и 27,3% САК более 150 мг/% (CCSA/ARF 1993). В США полагают, что в 1990 году приблизительно в 50% таких аварий вовлечён алкоголь (National Highway Traffic Safety Administration 1992). Проведенное во Франции в 1984 году национальное исследование показало, что приблизительно в 40% аварий со смертельным исходом человек, ответственный за её возникновение, имел уровень алкоголя в крови больше, чем 80 мг/%, в то время как в Германии считают, что алкоголь вовлечён в 19% дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом (Buhringer and Simon 1992). В Великобритании в 1990 году 800 человек погибло в дорожных катастрофах, где водитель был в состоянии опьянения и 20 100 человек были травмированы в подобных авариях (UK Departament of Transport 1991). Данные по Швеции рассматривают соотношение алкогольной опьянения и серьёзности аварии: полагают, что в авариях со смертельным 24 исходом, алкоголь был вовлечён в 7,1%-11,5% случаев, но только в 6,2%-8,7% случаев серьёзных травм и в 3,7%-5,6% случаев менее серьёзных индивидуальных травм (Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs 1991). В развивающихся странах информации по данным вопросам пока мало. Сообщается, что в Чили алкоголь вовлечён в 50% дорожных аварий (de la Jara 1991). В работе из Папуа (Новая Гвинея) обнаружено, что половина обследованного количества шоферов, погибших в дорожных авариях, имела содержание алкоголя в крови (САК) более 80 мг/% (Sinha et al. 1981). Эти авторы также сообщают, что 90% погибших пешеходов имели САК более 80 мг/% и 55% уровень более 150 мг/%. 1.4.8 Влияние алкоголя на совершение самоубийств и убийств Результаты исследований по этим вопросам нуждаются опять же в осторожном истолковании, и слово “вовлечение” скрывает под собой реальные трудности причинной интерпретации. Недавние исследования по алкоголю и убийствам (Pemanen 1991) показали значительные колебания в зависимости от круга обследуемых, страны и времени. Канадскую оценку (CCSA/ARF 1993) - 30% самоубийств и 60% убийств соверша­ ются под влиянием алкоголя - следует расценивать как приблизительную, но достаточно обоснованную в соответствии с другими результатами исследований. Данные по Чили предполагают воздействие выпивки в 38,6% случаев самоубийств и 48,6% случаев убийств (de la Jara 1991). В СССР более 60% убийств или разбойных нападений, закончившихся тяжелыми телесными повреждениями, были совершены людьми в состоянии опьянения (Кошкина и др. 1994). 1.4.9 Связанные с алкоголем социальные затраты В любой стране подсчет всех обусловленных алкоголем затрат, куда включаются такие сектора как здравоохранение, социальное обеспечение, потери на производстве, затраты, связанные с дорожно-транспортным происшествиями, затраты по соблюдению законов и исполнению наказаний представляют трудную проблему, и к публикуемым цифрам нужно относиться с большой степенью осторожности. Затраты по занятости кажутся особенно сомнительными. Оценки были предложены такими 25 странами, как Бразилия (Brazillian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs 1990), Великобритании (Maynard et al. 1988), Австралия (Collins and Lapsley 1992), Канада (Adrian 1988) и Япония (Nakamura et al. 1993). Данные, представленные в этих анализах, интересны, но приведённые показатели должны включать только определённые элементы, которые обычно входят в состав общих цифр, поэтому не стоит приводить эти данные полностью. Вместо этого мы предлагаем Таблицу 1.5 - данные недавней оценки ежегодных затрат США по определенным статьям (Rice 1993): промышленные затраты в данном случае были исключены. Общие экономические затраты по “злоупотреблению алкоголем” для США за 1990 год оцениваются в более чем 100 млн. долларов, 80% этих затрат приходится на лечение, заболеваемость и смертность. Какую бы прибыль ни приносило обществу потребление алкоголя, всегда существуют важные статьи, которые должны быть поставлены в пассив в этом балансе. Пытаться строить баланс дебет-кредит только с точки зрения экономических подсчетов не имеет никакого смысла - нельзя соотнести, скажем, человека, который выходит пьяный из бара и убивает прохожего, и налог, который с него взяли за выпивку, или, приводя другой пример, пожизненную выплату пособия по обеспечению всем детям, испытавшим в зародышевом развитии алкогольный синдром плода, с прибылью казначейства от налогов, которые платят за выпивку их матери. С социальной и человеческой точки зрения эти подсчеты не могут быть сбалансированы. Для целей настоящего изложения данные, представленные в Таблице 1.5, приведены, чтобы просто подчеркнуть, что даже не принимая во внимание всю сумму страданий, алкогольные проблемы стоят значительных затрат, которые правительства должны учитывать. 1.5 ОБЩИЕ И КЛЮЧЕВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ Существуют определённые общие положения, которые лежат в основе многих последующих разделов этой книги, и сейчас будет полезно сформулировать их и привести в краткой форме. 26 1.5.1 Первичная профилактика алкогольных проблем имеет чрезвычайную важность для общественного здравоохранения в общем спектре алкогольной политики Эта цель будет достигнута скорее путем комбинации стратегий, чем с помощью одной из них. В данной книге будет рассмотрен очень широкий круг исследований и опыта, но в конце общее внимание будет сфокусировано на том, как общество наиболее эффективно может предотвратить появление алкогольных проблем. 1.5.2 Слово “алкоголизм” до сих пор широко используется в клиниках, организации “Анонимные алкоголики” и в обществе в целом При этом оно не имеет точного научного значения. В целях ясности данного изложения мы предпочитаем использовать двух­ осевую концепцию “проблем, связанных с алкоголем” и “алкогольной зависимости” (Edwards et al. 1977). Эти формулировки могут помочь соединить проблемные вопросы общественного здравоохранения и клиницистов. 1.5.3 Алкоголь порождает проблемы, но также даёт преимущества Эта книга рассматривает обусловленные алкоголем медицинские и социальные проблемы, а также ответную политику по данным вопросам. То, что алкоголь является источником удовольствия и рыночным товаром, должно быть признано, а вероятные преимущества для здоровья, касающиеся возможного защитного эффекта алкоголя при коронарной болезни сердца, будут обсуждаться позже. 1.5.4 Функции риска Сегодня это является важной концепцией для общественного здравоохранения (Rose 1992). Вместо того, чтобы задать вопрос, скажем, является ли радиация причиной лейкемии, проблема будет рассматриваться так: какая степень риска соответствует какому уровню и продолжительности воздействия радиации. Должна быть определена кривая, описывающая соответствующую 27 Таблица 1.5. Экономические затраты США по алкогольным проблемам за 1990 год. Тип затрат Сумма в млн. распределение В целом 104.918 100.0 Прямые затраты Специализированные организации 3.690 3.5 Больницы для кратковременного пребывания 4.882 4.7 Врачи при предприятиях 255 0.2 Другие профессиональные услуги 350 0.3 Дома постоянной опеки 1.165 1.1 Затраты на поддержку 840 0.8 Непрямые затраты 1 .Заболеваемость 38.965 37.1 Негоспитализированное население 38.728 36.9 Госпитализированное население 237 0.2 2.Смертность 35.770 34.1 Прочие затраты 16.777 16.0 Прямые Преступления 6.178 5.9 Дорожные аварии 3.911 3.9 Разрушения от пожара 673 0.6 Администрация социального обеспечения 128 0.1 Непрямые Жертвы преступлений 613 0.6 Тюремное заключение 5.063 4.8 Особые заболевания Алкогольный синдром плода 2.222 2.1 Подсчёт затрат 1990 года проводился по социоэкономическим показателям, примененных к оценкам 1985 года и адаптированных по D.P. Rice et al. (1990). Оценки затрат пересчитаны по R.D. Rice (1993). 28 функцию риска. В этой книге подход функции риска будет применяться для описания взаимосвязи между, с одной стороны, количеством выпитого и, с другой стороны, - кругом физических и социальных последствий выпивки. Мы рассматриваем здесь не неизбежность, а оценку возникающих возможностей отрицательных последствий при постепенном повышении потребления. Как будет показано позже, этот вид анализа может предоставить информацию значительной практической важности для формирования алкогольной политики. 1.5.5 Преемственность Обычно существует преемственность между умеренным и значительным потреблением алкоголя и между безвредным потреблением и потреблением, наносящим вред. Алкогольные проблемы имеют градацию по напряжённости и скоплению. Алкогольная зависимость распространена среди населения в различной степени. Личность, тем не менее, часто двигается то назад, то вперед, то из данной проблемы. Таким образом, то, что составляет “проблему”, это более вопрос сдвигов, оттенков и степеней, чем категорий или абсолютов, или любого фиксированного состояния, называемого “алкоголизмом”. Если алкоголь приносит и боль и удовольствие, эти два вида опыта не распределяются строго между двумя различными типами людей или двумя различными частями населения. 1.5.6 Различные виды политики часто будут влиять в большей или меньшей степени целиком на весь спектр связанного с алкоголем поведения В одно и то же время может осуществляться влияние на низкое/высокое потребление, беспроблемное/проблемное потреб­ ление, независимых/зависимых пьющих, а не на только на одну узкую часть спектра. 1.5.7 Алкогольная зависимость Алкоголь является наркотиком, который может привести к потенциальному разрушительному типу наркотической зависи­ мости (алкогольной зависимости), и этот вопрос должен быть осознан любой политикой. В большинстве частей мира алкоголь 29 является легальным напитком, который законно производится, распространяется и потребляется, но факт, что это наркотик, порождающий зависимость (и обладающий токсичностью), должен быть принят во внимание. С этой точки зрения алкоголь является довольно специфичным видом рыночного товара. 1.5.8 Лечение важно Смягчение страданий путем индивидуально направленной интервенции - это вид гуманной деятельности, который не только удовлетворяет индивидуальные и семейные нужды, но может иметь влияние на общественное здравоохранение путем сокращения общей суммы заболеваемости и смертности (см. главу 9). Профилактика имеет более обширное поле деятельности, чем лечение, но лечение и профилактика являются взаимоусиливающими и взаимосвязанными ответными мерами, воздействующими на весь спектр алкогольного поведения и алкогольных проблем. 1.5.9 Маленькие проблемы также важны, как и большие Сумма небольших и поддающихся профилактике проблем всего населения может в некоторых обстоятельствах превышать сумму больших и очевидных проблем, которые встречаются реже. 1.5.10 Научные выводы, касающиеся алкогольных вопросов, могут обобщаться по эпохам и странам, объединяя общий опыт Вероятная возможность обобщения должна рассматриваться в зависимости от стадии развития страны и других социальных и культурных факторов. Обобщение будет также зависеть от конкретного типа вывода. Например, взаимосвязь между выпивкой и насилием может быть скорее вопросом культуры, в то время как риск возникновения определенной физической патологии может не иметь отношения к культуре. Мы ясно осознаём, что почти все обсуждаемые в этой книге исследования и эксперименты по ответной политике были проведены в развитых странах. Экстраполяция с этой основы на страны, где, например, большая часть поступающего населению алкоголя 30 приходит из домашнего производства или других неформальных источников, возможна, но относится к ней нужно осторожно. 1.6 КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОСЛЕДУЮЩИХ ГЛАВАХ Последующие главы будут построены следующим образом. Часть 1 представляет серию материалов, которые рассматривают важные области эпидемиологических исследований. В этой части книги глава 2 анализирует глобальные тенденции в потреблении алкоголя и типах потребления, определяет некоторые социальные и культурные факторы, которые могут привести к изменениям в поведении человека относительно алкоголя с течением времени. Глава 3 исследует индивидуальное потребле­ ние и степень риска, и это приводит к обсуждению в главе 4 темы потреблении алкоголя населением и совокупного риска алкогольных проблем. После проведения этой базовой работы, Часть 2 переходит к исследованиям эффективности различных видов стратегий. Глава 5 исследует эффективность налогообложения алкогольных напитков как инструмента, используемого в интересах здоровья. Влияние мер, цель которых контролировать индивидуальный доступ к алкоголю, рассматривается в главе 6. На мерах, которые направлены на предотвращение потребления алкоголя в особых условиях (особенно вождение в нетрезвом виде), сосредоточено внимание в главе 7. Глава 8 рассматривает исследование страте­ гий, направленных на изменение поведения человека относи­ тельно потребления алкоголя путем влияния на его отношение к этому. Глава 9 изучает роль лечения в рамках общей ответной политики общественного здравоохранения на влияние алкоголя. Эти обзоры как более фундаментальных, так и прикладных исследований, приводят нас к главе 10, в которой в свете данных анализов будет сделана попытка определить, как наука может внести свой полезный вклад в политику общественного воздействия. Целью будет определить и оценить множество вариантов и выработать точку зрения, как стратегии могут быть скомбинированы в рамках рациональной, гибкой и интегрированной ответной политики. В заключение, в приложении 1 высказаны мысли о будущих необходимых 31 исследованиях, но не в виде широкого списка предложений, а избранных и главных тем, которым необходимо отдать приоритет. 1.7 ДЛЯ КОГО ПРЕДНАЗНАЧЕНА ЭТА КНИГА? Главная цель этой книги - проинформировать и дать полномочия людям, определяющим политику и несущим прямую ответственность за решения в сфере здравоохранения и социальной сфере, проинформировать тех, кто им помогает советами, помочь учёным, занимающимся исследованиями по данным вопросам. Алкоголь действительно создает проблемы всепроникающей важности для социальной деятельности, социальной ответственности, социальных затрат и общественного порядка, не говоря уже об отделах здравоохранения и социального обеспечения, а также воздействует на многие другие сектора, включая образование и молодёжные службы, службу занятости, торговлю и сельское хозяйство, туризм, правоохранительные службы, дорожную безопасность и отдел государственной налоговой службы и торговли. Кроме того, для лучшего объяснения данных вопросов должны привлекаться возможности общества в целом, средства массовой информации, люди, формирующие общественное мнение - и это жизненно важно для многих дебатов и решений. Книга касается этих обширных межсекторальных проблемных вопросов. Мы надеемся, таким образом, что эта работа будет интересна не только для специалистов по здравоохранению, как это узко обозначено, но и для этих многих других очень важных деятелей и аудиторий. 32 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ADRIAN М . (1988) Social costs of alcohol. Canadian Journal o f Public Health 79, 316-322. A l c o h o l H e a l t h a n d R e s e a r c h W o r ld (1993) Prevention of Alcohol-Related Problems. Alcohol Health and Research World 17, 1- 88. A l c o h o l H e a l t h a n d R e s e a r c h W o r ld (1993) Alcohol, Aggression and Injury. Alcohol Health and Research World 17, 89- 172. A m e r ic a n P s y c h ia t r ic A s s o c ia t io n (1980) Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders: Third Edition. Washington DC: АРА. A m e r ic a n P s y c h ia t r ic A s s o c ia t io n (1987) Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders: Third Edition Revised. Washington DC: APA. A sso c ia tio n N a tio n a l d e P r ev en tio n d e l ’A lc o h o l ism e (1992) Document 35. 15 ANPA. Paris: ANPA. BABOR T.F. AND GRANT M. (ed.) (1992) Project on Identification and Management o f Alcohol-Related Problems: Report on Phase II. Geneva: WHO BADIA P (1985) Alcoholism among mental patients admitted to Mathari Hospital. Dissertation for Master of Medicine, University of Nairobi. BAUMHOL J. (1987) Research Agenda: the homeless population with alcohol problems. Rockville MD: NIAAA B e l l J., T h e E., P a t e l A., L e w is J . a n d B a t e y R .(1988) The detection of at-risk drinking in a teaching hospital. Medical Journal o f Australia 149, 351-355. B en ja m in I.S., Im r ie C.W. a n d B lu m g e r t L.H. (1977) Alcohol and the pancreas. Chapter 13, pp. 198-207 in Edwards G. and Grant M. (ed.) Alcoholism: New Knowledge and New Responses, pp. 198- 207. London: Croom Helm. B r a z i l ia n A s s o c ia t io n o f S tu d ie s o n A l c o h o l a n d O t h e r DRUGS (1990) Project for a National Policy for the Prevention of the 33 Consumption of Alcohol, Tobacco and other Psychoactive Substances. Document emanating from Agreement 11/90 with Ministry of Education. Brazil: Ministry of Education. B ru u n K ., E d w a r d s G., Lu m io М ., M a k ela K., Pa n L., POPHAM R.E., et al. (1975) Alcohol Control Policies in Public Health Perspective. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies. BUHRINGER G. AND SIM ON R. (1992) Die gefahrlichtse psychoaktive substanz. Psycho 18, 14-18. CAHALAN D., C lSIN I.H. AND CROSSLEY H. (1969) American Drinking Practices: A National Study o f Drinking Behaviour and Attitudes. New Brunswick, NJ: Rutgers Center of Alcohol Studies. CAHALAN D. AND ROOM R. (1974) Problem Drinking among American Men. New Brunswick, NJ: Rutgers Center of Alcohol Studies. CCSA/ARF (1993) Canadian Profde. Toronto: Canadian Centre for Substance Abuse. CH ERPITEL C.J. (1992) The epidemiology of alcohol-related trauma. Alcohol Health and Research World 16, 191-196. CHERPITAL C.J. (1993) Alcohol and injuries: a review of international emergency room studies. Addiction 88, 923-937. CH ERPITEL C.J. AND ROSOVSKY H . (1990) Alcohol consumption and casualties: a comparison of emergency room populations in the United States and Mexico. Joural o f Studies on Alcohol 51, 319-428. CLARK W .B. AND H i l t o n M .E. (1991) Alcohol in America: Drinking Practices and Problems. Albany, NY: State University of New York Press. COLLINS D.J. AND L a p s le y H .M . (1992) Drug abuse economics: cost estimates and policy implications. Drug and Alcohol Review 11, 379-384. JA RA DE LA J .J . (1991) Los Problemas Derivados del Consume de Alcohol: Medidas de Prevencion у Control. Santiago: Documento Entregado, Por el Ministro de Salud. (Problems originated by alcohol consumption. Action on Prevention and Control. Santiago: Minister of Health document) D epa r tm en t o f T r a n spo r t (1991) Road Accidents in Great Britain 1990. The Casualty Report. London: HMSO. 34 DUNNE F.J. (1989) Alcohol and the immune system. British Medical Journal 298,543-544. EDWARDS G. (1989) As the years go rolling by. Drinking problems in the time dimension. British Journal o f Psychiatry 154, 18-26. E dw ards G., G ro ss M .M ., Keller М ., M o ser J. a n d R o o m , R. (ed.) (1977) Alcohol-related Disabilities. WHO Offset Publication 32. Geneva: WHO. FARRELL S. (1985) Review o f National Policy Measures to Prevent Alcohol-Related Problems. Geneva: WHO. FEUERLEIN W (1989) Zur Epidemiologie des Alkoholismus (The epidemiology o f alcoholism), pp.3-14 in Schied H.W. Heimann H. and Mayer K. (ed.) Der chronische Alkoholismus. Stuttgart: Fisher. G iesbr ec h t N ., G o n za lez R ., G r a n t М ., O ster be r g E ., R o o m R., ROOTMAN I. AND TOWLE L. (1989) Drinking and Casualties. Accidents, poisonings and violence in an international perspective. London: Tavistock/Routledge. GLASS I.B. AND J a c k s o n P. (1988) Maudsley Hospital Survey. British Journal o f Addiction 84, 197-202. GRANT M. (ED.) (1985) Alcohol Policies. WHO Regional Publications, European Series No. 18. Copenhagen: WHO. G r a n t B.F., H a r f o r d T.C., C h o u P., P ic k e r in g R., D a w so n D.A., STINSON F.S. AND N o b le J. (1992) Prevalence o f DSMIIIR alcohol abuse and dependence. Alcohol Health and Research World 15,91-96. GRANT M . AND HODGSON R. ed. (1991) Responding to drug and alcohol poblems in the community. A manual fo r primary health care workers with guidelines fo r trainers. Geneva: WHO. Ha r w o o d H J . , Napo lita no D.M ., K r ist a n sen P. an d C ollin s J.J. (1984) Economic costs to Society o f Alcohol and Drug Abuse and Mental Illness: 1980. Research Triangle Park, NC: Research Triangle Institute. H a w to n K., F a g g J. an d M c K e o w n S.P. (1989) Alcoholism, alcohol, and attempted suicide. Alcohol and Alcoholism 24, 3-9. He len D.M . a n d P it tm a n D.J. (1993) The external costs o f alcohol abuse. Journal o f Studies on Alcohol 54, 302-307. 35 H ELZER J.E . AND CANINO G.J. ed. (1992) Alcoholism in North America, Europe and Asia. New York: Oxford University Press. HIGGINS E .M .D U Y lV IE R A .W .P .A N D PETERS T.J. (1992) Alcohol and the skin. Alcohol and Alcoholism 27, 595-602. HONKANEN R. (1993) Alcohol in home and leisure injuries. Addiction 88, 939-944. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (1988) Alcohol Drinking. Lyon: IARC. INSERM (1993) Causes medicales de deces, annee 1991 (Medical causes of death for the year 1991). Paris: Inserm. ISBELL H ., FRASR H ., W lK L E R A., BELLEVILLE R . AND ElSENMANN A..(1955) An experimental study of the etiology of "rum fits" and delirium tremens. Quarterly Journal o f Studies on Alcohol 16, 1-33. JOHN U., VELTRUP C., D r ie s s e n M. (1994) Alkoholabhaengige Patientinnen und Patienten in somatischen Abteilungen von Allgemeinkrankenhaeusern: Motivationsarbeit. In Jagoda B., Kunze H. and Aktion Psychisch Kranke (ed.) Gemeindepsychiatrische Suchtkrankenversorgung-Regionale Vernetzung medizinischer und psychosozialer Versorgungs-sstrukturen. Koeln: Rheinland (Alcohol dependent patients in somatic departments of general hospitals: motivational work. Community. In Jagoda B., Kunze H. and Aktion Psychisch Kranke (ed.) Community psychiatric care fo r addicts- regional network o f medical and psychosocial treatment facilities (in press) K l in g em a n n H.K-H., H o ld er H.D. a n d Gu t z w ille r F. (ed.) (1993) Alcohol-related accidents and injuries. Addiction!!), Special Issue 88, 861-1027. K o sh k in a E.A., An o k h in a I.P. a n d Iv a nets N.N. (1994) Problems of alcoholism and drug addiction in Russia. Working paper prepared for the Alcohol and Public Policy Project. K lin g e m an n H.K-H., T a k a la J-P. a n d H u n t J . ed. (1992) Cure, Care or Control - Alcoholism Treatment in Sixteen Countries. New York: State University of New York Press. L lE B E R G.S. ed. (1982) Medical Disorders o f Alcoholism. Philadelphia: W.B. Saunders. 36 L i s h m a n W.A., J a c o b s o n R.R. a n d A r c h e r C. (1987) Brain damage in alcoholics: current concepts. Acta Medica Scandinavica Supplement 717, 5-17. MACANDREW C. AND EDGERTON R. (1969) Drunken Comportment: A Social Explanation. Chicago: Aldine. M AKELA K . (1978) Levels of consumption and social consequences of drinking, pp.303-348 in Israel Y., Glaser F.B., Kalant H., Popham R.E., Schmidt W. and Smart R.G. (ed.) Research Advances in Alcohol and Drug Problems Vol.4. New York: Plenum. M a k e l a K., Room R., S i n g l e E., S u l k u n e n P. a n d W a l s h B. (1981) Alcohol, Society and the State 1. A Comparative Study o f Alcohol Control. Toronto: Addiction Research Foundation. M ARKS V . (1981) Alcohol induced hypglycaemia, pp.387-398 in Marks V. and Rose F.C. (ed.) Hypoglycaemia. Oxford: Blackwells Scientific. M a r t i n S .F . (1992) The epidemiology of alcohol-related interpersonal violence. Alcohol Health and Research World 16, 230- 237. M a u l a J . , L i n d b l a d M . a n d T i g e r s t e d t C. (1990) Alcohol in Developing Countries. Proceedings from a meeting in Oslo, Norway, August 7-9 1988. English translated by L. Green-Rutanen. NAD Publication No. 18. Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research (NAD) M a y n a r d A., H a r d m a n G. a n d W h e l a n A. (1987) Measuring the social cost of alcohol misuse. British Journal o f Addiction 82, 701- 706. MlNISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE (1993). Alcohol et Sante. Paris: Association Nationale de Prevention de l'alcoholisme. M O O R E M . AND GERSTEIN D. (ed.) (1981) Alcohol and Public Policy: beyond the shadow o f prohibition. Washington DC: National Academy Press. M OSER J . (1980) Prevention o f Alcohol-Related Problems. Toronto: Alcoholism and Drug Addiction Research Foundation. M O SER J . (ed.) (1985) Alcohol Policies in National Health and Development Planning. WHO Offset Publication No.89. Geneva: WHO. 37 N a k a m u ra К ., T a n a k a A. a n d T a k a n o T. (1993) The social cost of alcohol abuse in Japan. Journal o f Studies on Alcohol 54, 618-625. N a t i o n a l I n s t i t u t e o n A l c o h o l A b u s e a n d A l c o h o l i s m (1989) Homelessness, Alcohol, and Other Drugs. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. N a t io n a l H ig h w a y T r a f f i c S a f e t y A d m in is tr a t io n (1992) Driving under the Influence: A Report to Congress on Alcohol Limits. Washington DC: National Highway Traffic Safety Administration. PERNANEN K. (1991) Alcohol in Human Violence. New York: Guilford. PETERS T.J., MARTIN F. AND W a r d K . (1985) Chronic alcohol skeletal myopathy - common and reversible. Alcohol 2, 485-489. POIKOLAINEN K. (1977) Alcohol Poisoning Mortality in Four Nordic Counctries. Alcohol Research in the Northern Countries, volume 28. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies. P o r t e r L., A r if A. a n d C u r r a n W J . (1986) The Law and the Treatment o f Drug- and Alcohol-Dependent Persons. Geneva: WHO. P r a t t A.E. a n d T u c k e r M .M . (1989) Approaches to the alcohol problem in the workplace. Alcohol and Alcoholism 24,453-463. P r e e d y V.R. a n d R i c h a r d s o n P.J. (1994) Ethanol induced cardiovascular disease. In Peters T J. and Edwards G. (ed.) Alcohol Misuse. British Medical Bulletin Vol. 50, pp. 152-63. London: Churchill Livingstone (forthcoming). RICE R.D. (1993) The economic cost of alcohol abuse and alcohol dependence: 1990. Alcohol Health and Research World 17, 10-18. R ic e D.P., K e lm a n S., M i l l e r L.S. a n d D u n m ey er S. (1990) The Economic Costs o f Alcohol and Drug Misuse and Mental Illness 1985. University of California: Inf^tute of Health and Ageing. ROBINS L.N. AND REGIER D.A. (1991) Psychiatric Disorders in America. New York: Free Press. R o d r i g u e z E., D u q u e L.F. a n d R o d r i g u e z J.C. (1992) National Study o f Psychoactive Substance Consumption in Colombia. Bogota: Fundacion Santafe de Bogota-Escuela Colombiana de Medicina. ROOM R. (1977) Measurement and distribution of drinking patterns and problems in general populations. In Edwards G., Gross M.M., 38 Keller М., Moser J. and Room R. (ed.) , pp.61-88. Alcohol-Related Disabilities. WHO Offset Publication 32. Geneva: WHO. ROOTM AN I. AND M O SER J. (1984) Guidelines fo r Investigating Alcohol Problems and Developing Appropriate Responses. Geneva: WHO. ROSEG. (1992) The strategy o f Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press. R y d e r D., L e n to n S., H a r r is o n S a n d D o r r i c o t t J (1988) Alcohol-related problems in a general hospital and a general practice: screening and the preventive paradox. Medical Journal o f Australia 149, 350-360. SAROJA K.I. AND KYAW O. (1993) Pattern of alcoholism in the general hospital, Kuala Lumpur. Medical Journal o f Malaysia 48, 129-134. S a u n d e r s J.B., B e e v e r s D.G. a n d P a to n a . (1981) Alcohol induced hypertension. Lancet ii, 653-656. SCHUCKIT M .A. (1985) Drug and Alcohol Abuse: a clinical guide to diagnosis and treatment. Second Edition. New York: Plenum. S e c r e t a r y o f S t a t e f o r H e a l t h a n d H um an S e r v ic e s (1994) Alcohol and Health: eighth special report to Congress. Rockville MD: NIAAA SHER K.J. (1991) Children o f Alcoholics: a critical appraisal o f theory and research. Chicago: University of Chicago Press. S h erm a n D.I.N. a n d W il l ia m s R, (1994) Liver damage: mechanisms and management, in Peters T.J. and Edwards G. (ed.) Alcohol Misuse. British Medical Bulletin 50, pp. 124-38. London: Churchill Livingstone. SINHA S.N., SEENGUPTA S.K. a n d PUROHIT R.C. (1981) a five year review of deaths following trauma. Papua New Guinea. Medical Journal 24, 222-228. SlMPURA J.AND TlGERSTEDT C. ed. (1992) Social Problems around the Baltic Sea. NAD Publication No.21. Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research. SINGLE E ., G lESBRECH T N. AND EAKINS B. ed. (1981) Alcohol, Society and the State 2. A Social History o f Control Policy in Seven Countries. Toronto: Addiction Research Foundation. 39 SMART R.G. a n d M an n R.E. (1992) Alcohol and the epidemiology of liver cirrhosis. Alcohol Health and Research World 16, 217-222. S p e n c e r H., R u b io E., I n d r e ik a M. a n d S e itm a n A. (1986) Chronic alcoholism, frequently overlooked cause o f osteoporosis in men. American Journal o f Medicine 80, 393-397. S t a l l o n e s L. a n d K r a u s J.F. (1993) The occurrence and epidemiologic features of alcohol-related occupational injuries. Addiction 88, 945-951. S w e d ish C o u n c i l f o r I n fo r m a t io n o n A l c o h o l a n d O th e r DRUGS (1991) Trends in Alcohol and Drug Use in Sweden. Stockholm: Swedish Council. US S e c r e t a r y o f H e a l t h a n d H um an S e r v ic e s (1990), Epidemiology in Alcohol and Health (Seventh Special Report to US Congress) , pp. 13-68. Rockville MD: US Department of Health and Human Services. VAILLANT G.E. (1983) The Natural History o f Alcoholis: Causes, Patterns, and Paths to Recovery. Cambridge: Harvard University Press. V i c t o r М ., A dam s R.D. a n d C o l l i n s G.H. (1989) The Wemicke- Korsakoff Syndrome and Related Neurological Disorders due to Alcoholism and Malnutrition, 2nd Ed. Philadelphia: F.A. Davies. WALSH B. AND G r a n t M . (1985) Public health implications o f alcohol production and trade. WHO Offset Publication No.88. Geneva: WHO W ill ia m s A.T., B u r n s F.H. a n d M o r e y S (1978) Prevalence of alcoholism in a Sydney teaching hospital: some aspects. Medical Journal o f Australia 2, 608-611. W O R LD H EA LTH ORGANIZATION (1992) European Alcohol Action Plan. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe. Document EUR/RC42/8. W o r ld H e a l t h O r g a n iz a t io n (1993) WHO Expert Committee on Drug Dependence: Twenty-eighth Report. WHO Technical Report Series 836. Geneva: WHO. W Y L L IE A. AND CASSW ELL S. (1989) Drinking in New Zealand: A Survey 1988. Auckland: Auckland Alcohol Research Unit. 40 W Y LLIE A. AND CASSW ELL S. (1993) Identifying target segments of male drinkers for health promotion. Health Promotion International 8, 249-261. ZlTMAN F.G. (1984) Het voorkomen van alcoholmisbruik bij in een ziekenhuis opgenomen patienten. (The incidence of alcohol abuse among patients admitted to general hospitals), pp.43-49 in Geerlings P.J. Herkenning en behandeling van alkoholmisbruik (Prevention and treatment of alcohol problems). Universiteit van Leiden, Boerhaave Commissie. Faculteit Geneeskunde. 41 ЧАСТЬ 1 Индивидуальное потребление алкоголя, уровни потребления населением и их взаимосвязь с соответствующим риском 2Международные тенденции в потреблении алкоголя и культуре питья Краткость данной главы больше связана с малочисленностью основных данных, чем с важностью темы. Внимание в главе сфокусировано на международных тенденциях и на отдельных странах как единицах анализа изменений потребления на душу населения и привычек к потреблению алкоголя во времени. После этого материалы и доводы глав 3 и 4 приведут нас к заключению, что общий уровень потребления и привычки потребления алкоголя имеют значительное влияние на общественное здоровье и благосостояние, а уровни потребления и изменения в потреблении алкоголя важны для всего мира. Уровни и виды потребления не устанавливаются раз и навсегда. В первом разделе этой главы (2.1.) обсуждаются долгосрочные или исторические перепады в уровне потребления на душу населения. В разделе 2.2 будут представлены эмпирические данные по более современным тенденциям. Надежные данные здесь, в основном, имеются по странам Европейского сообщества, но также будет дана информация по бывшим социалистическим странам Европы (Lehto and Moskalewicz 1994) и по развивающимся странам. В разделе 2.3. больше обсуждаются изменения привычек к потреблению алкоголя, чем общего потребления, в то время как в разделе 2.4 дается материал по изменениям, которые могут происходить различным образом в разных слоях населения одной страны. Описав, таким образом, фактический базис, мы подведем краткий общий итог по типам и разнообразию изменений или стабильности, которые составляют современную картину всемирного потребления алкоголя в той степени, в какой она может быть установлена. 2.1 ИСТОРИЧЕСКИЕ ПЕРЕПАДЫ В ПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЯ Исторические данные ярко иллюстрируют возможность крупных падений и взлетов в общем уровне потребления во времени, вместе со сдвигами в выборе напитков (Wilson 1940; Spring and Buss 1977; Negrete 1980; Room 1991). К середине XIX века уровень потребления алкоголя был высоким в большинстве стран Европы и Северной Америки. На рубеже этого столетия наблюдалось общее снижение потребления, которое продолжалось до периода между двумя мировыми войнами. Нисходящая тенденция была особенно сильна по отношению к крепким алкогольным напиткам. Эта тенденция также была более ярко выражена в странах Северной и Восточной Европы, где пьют крепкие спиртные напитки, и менее в тех областях, где ежедневно потребляют вино. Тем не менее, снижение потребления было отмечено приблизительно в тот же самый период времени в странах с различным уровнем экономического развития и представляющих широкое разнообразие культур потребления алкоголя (Makela et al 1981). Во Франции, где к концу XIX века был достигнут беспрецедентно высокий уровень потребления, оно оставалось на высоком уровне (за исключением лишений военного времени) до 1950-х годов, когда начал наблюдаться медленный, устойчивый спад. В период между концом Второй мировой войны и 70-ми годами потребление повышалось почти что во всех странах, которые могут предложить достаточно точную статистику, с приближением к пиковому уровню девятнадцатого века (Sulkunen 1976). В большинстве стран скорость увеличения потребления затем замедлилась, в то время как в некоторых странах уровень потребления оставался стабильным или немного снижался. Тенденции потребления между 1945 годом и ранними семидесятыми проанализировал Sulkunen (1983). В течение этого 46 периода самый быстрый рост потребления алкоголя был отмечен в странах, которые начали с относительно низкого уровня; в результате, относительная разница в среднем уровне потребления между странами уменьшилась. Для этих стран также наблюдалась тенденция становиться все более схожими в плане привычек в выборе напитков, и преобладание любого определенного типа напитков по отношению к другим стало менее видимым. Несмотря на тенденцию к сближению, оставались, тем не менее, некоторые существенные национальные различия в выборе напитков. Традиционные напитки не обязательно заменялись другими; изменение скорее происходило в виде добавления, чем замещения. Суждение о том, что считать “традиционным” для любой страны, связано со временем. Такие долгосрочные колебания в потреблении алкоголя знаменательны, по крайней мере, в двух отношениях. Во-первых, они являются удивительно общими для всех стран, несмотря на разницу в экономическом развитии и месте алкоголя в культуре. Во-вторых, среди факторов, которые обычно выдвигают как объяснение причин выпивок или проблемного пьянства (покупательная способность, количество свободного времени, социальная нищета, индустриализация и урбанизация и так далее), ни один из них не показывает последовательного графика колебаний во времени, сходного со сдвигами в потреблении алкоголя. Уровни потребления алкоголя чаще всего определяются комплексным взаимодействием широкого круга факторов. 2.2 ТЕНДЕНЦИИ В ПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЯ В СЕМИДЕСЯТЫХ И ВОСЬМИДЕСЯТЫХ ГОДАХ 2.2.1 Страны Организации экономического сотрудничества и развития Таблица 2.1. предоставляет информацию по зарегистриро­ ванному уровню потребления 23 стран в 1970, 1980, 1990 годах (World Drink Trends 1992). Выбор именно этих трех временных пунктов является произвольным, но изменения именно в течение этого периода служат ценной иллюстрацией изменений в потреблении, которые обычно могут наблюдаться в течение среднего срока. 47 Таблица 2.1. Уровень потребления алкоголя на душу населения (литры этанола) в странах Организации экономического сотрудничества и развития. 1970 1980 1990 Австралия 8.1 9.6 8.4 Австрия 10.5 11.6 10.4 Бельгия 8.9 10.8 9.9 Канада 6.1 8.6 7.5 Дания 6.8 9.1 9.9 Финляндия 4.4 6.4 7.7 Франция 16.2 14.9 12.7 Германия 10.3 11.4 10.6 Великобритания 5.3 7.3 7.6. Исландия 3.2 3.9 3.9 Ирландия 5.9 7.3 7.2 Италия 13.7 13.0 8.7 Япония 4.6 5.4 6.5 Люксембург 10.0 10.9 12.2 Нидерланды 5.6 8.8 8.2 Новая Зеландия 7.6 9.6 7.8 Норвегия 3.6 4.6 4.1 Португалия 9.9 11.0 9.8 Испания 11.6 13.6 10.8 Швеция 5.8 5.7 5.5 Швейцария 10.7 10.8 10.8 Турция 0.5 0.7 0.6 США 6.7 8.2 7.5 В течение двух десятилетий Франция, Италия и Швеция переживали постоянный спад. В пятнадцати странах потребление продолжало расти в семидесятых годах, но снижалось или оставалось стабильным в восьмидесятых. Только в Дании, Финляндии, Великобритании, Японии и Люксембурге потребление все еще продолжало возрастать в восьмидесятых годах. Разнообразие тенденций потребления в восьмидесятых годах не исключает возможности, что в течение более длительной 48 исторической перспективы тенденция сближения может стать очевидной. На самом деле, одно из возможных истолкований заключается в том, что послевоенная эра постоянного роста потребления в индустриальном мире достигла своей поворотной точки, но с небольшой разницей во времени для разных стран. Как уже упоминалось, послевоенное повышение уровня потребления алкоголя в индустриальных странах сопровождалось межнациональным сближением общих уровней потребления. Этот процесс продолжался в семидесятых и восьмидесятых годах. Страны, переживавшие достаточно заметное снижение потребления, начали с относительно высокого уровня потребления, в то время как страны, показывающие самый большой подъем, принадлежали к группе стран с низким уровнем потребления в семидесятых годах. Межнациональные различия, таким образом, продолжали уменьшаться. Самые последние изменения в популярности напитков показаны на Иллюстрации 2.1. На этой диаграмме страны, где доля пива составляет более 50%, расположены в верхнем углу треугольника. Страны, в которых преобладают вино и крепкие спиртные напитки, расположены соответственно в нижних левом и правом углах. В середине находится зона, где ни один из напитков не имеет доли более 50 %. На точку отсчета (1970) в каждом случае указывала легенда, определяющая страну, линия указывает направление в семидесятые - девяностые годы. Иллюстрация показывает, что в течение двух последних десятилетий продолжался процесс возрастания однородности. За несколькими исключениями, линии, изображающие изменения, двигаются от углов, где один тип напитка преобладает над другими. Общее направление движений, тем не менее, направлено не к центру диаграммы (где доли всех трех групп напитков были бы равными), а приблизительно, к точке, соответствующей такому соотношению напитков: 50% - пиво, 35% - вино, 15% - крепкие спиртные напитки. В течение недавнего периода более стабильного потребления замещение было более обычным, чем дополнение. В странах, где преобладает винопитие, изменения можно характеризовать как вычитание, так как снижение потребления вина только частично компенсировалось повышением потребления пива и крепких спиртных напитков. 49 Крепкие спиртные напитки Иллюстрация 2.1. Изменения в популярности напитков в странах Организации экономического сотрудничества и развития в период 1970-1990 г. За полным объяснением обращайтесь к тексту. Каждая линия соответствует вектору изменений в одной стране, начальная точка соответствует положению на 1970 г. Страны обозначены следующими символами: Австралия (AUS), Австрия (А), Бельгия (В), Канада (CND), Дания (DK), Финляндия (FIN), Франция (F), Германия (D), Великобритания (GB) , Исландия (ICE), Ирландия (IRE), Италия (I), Япония (JPN), Люксембург (LUX), Нидерланды (NL), Новая Зеландия (NZ), Норвегия (N), Португалия (Р), Испания (Е), Швеция (S), Швейцария (СН), Турция(ТШ ) и США (USA). 2.2.2 Страны Центральной и Восточной Европы Во многих странах Центральной и Восточной Европы социальные и экономические сдвиги отрицательно повлияли на надежность алкогольной статистики, а изменение политических границ затрудняет сравнения по временной шкале. В бывших 50 советских республиках зарегистрированное потребление резко упало вследствие антиалкогольной кампании 1985 года. Несмотря на распространение незаконного производства алкоголя, общий спад торговли алкогольными напитками не был компенсирован повышением домашнего производства. После 1987 года и прекращения антиалкогольной политики, потребление алкоголя начало возрастать. Немного позже социальные и экономические изменения резко повысили доступность алкоголя в большинстве бывших советских республик (Lehto and Moskalewicz 1994), но благодаря росту частного предпринимательства, доля общего потребления, фиксируемая официальными источниками, может быть даже ниже, чем в 1987 году. Уровни различных показателей алкогольных проблем, тем не менее, повышаются в России, Украине и Эстонии. С 1990 года польская алкогольная статистика дает данные только по отечественным напиткам, в то время как импортные напитки остаются неучтенными. Данные обзоров по алкоголю показывают 50% повышение потребления алкоголя между 1989 и 1992 годом. Эта оценка подтверждается соответствующим повышением количества госпитализаций с алкогольными психо­ зами. В Чешской республике, Словакии и Болгарии потребление алкоголя также повышается (Lehto and Moskalewicz 1994). 2.2.3 Развивающиеся страны Большинство развивающихся стран переживают столь значительные нужды, что сбор регулярной статистики для них труден или невозможен. Надежные данные по потреблению алкоголя редко имеются в наличии. В докладе Walsh и Grant (1985) нет данных по непромышленному изготовлению, алкоголя, легальному или нелегальному, но авторы заключают, что “производство и потребление пива, вина и крепких спиртных напитков повышается фактически во всех регионах мира” за исключением стран, где распространено винопитие: Франции, Италии, Португалии и некоторых Северо-африканских государств. Существуют также данные, показывающие, что потребление пива заметно повысилось с 1960 по 1980 год во многих странах Центральной и Южной Америки, Африки и Азии. Соответствующей информации по вину и крепким спиртным напиткам нет (Kotteinen 1988; Maula et al. 1990). 51 Smart (1991) сообщает, что многие развивающиеся страны показали большое повышение потребления алкоголя государст­ венного производства и реализации с 1970 по 1980 год. Тем не менее, повышение потребления во всех вместе взятых африканских странах было незначительным, и только в Южной Африке наблюдалось небольшое повышение. Повышение потребления в Азии, Северной Америке и Европе было существенным. Основываясь на имеющейся информации, вряд ли можно сказать уверенно что-нибудь об алкогольных тенденциях развивающегося мира. 2.3 ПРИВЫЧКА К ПОТРЕБЛЕНИЮ АЛКОГОЛЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО ПОТРЕБЛЕНИЯ Изменения в общем потреблении могут происходить несколькими способами. Новые люди могут вовлекаться в потребление из групп до этого воздерживавшихся от алкоголя, или же может иметь место обратный процесс прекращения потребления как следствие повышения заботы о здоровье. Частота потребления и количество выпиваемого за один раз алкоголя могут измениться так, что, например, выпивка станет ежедневной, вместо того, чтобы происходить по специальным поводам и выходным. И наконец, природа условий выпивки может измениться, как это происходит в странах, где распространено потребление вина: выпивка за едой всё больше замещается выпивкой во время отдыха с эффектом опьянения в качестве основного элемента (Pyorala 1990). Систематический анализ изменений привычек к потреблению алкоголя в связи с изменениями общего потребления требует серии сравнительных исследований в течение более длительных периодов времени. Подобные исследования начинают проводиться. Как пример, можно привести проведенный в Финляндии анализ (Simpura 1987), показавший, что в период повышения потребления с 1968 по 1976 год, сначала имело место повышение частоты выпивок, а позже понижение в уровне трезвости, что сказалось на росте потребления. В более поздний период стабильного потребления (с 1976 по 1984 годы) изменения трезвости, частоты выпивки и потребляемого за один раз количества оставались небольшими. 52 2.4 РОЛЬ ВКЛАДА РАЗЛИЧНЫХ СЛОЕВ НАСЕЛЕНИЯ В ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕГО ПОТРЕБЛЕНИЯ Имеется лишь небольшое количество данных, позволяющих сравнить изменения потребления различных подгрупп населения. Данные по тенденциям, в основном, имеются только по потреблению алкоголя различными полами. В 1980-х годах женская доля в общем потреблении алкоголя в индустриальных странах была стабильной, приблизительно 25-30%. Радикальные изменения доли потребления мужчин и женщин были отмечены только в связи с большими реформами в политике контроля и продажи алкоголя, которые произошли в Финляндии в 1968 году (Simpura 1987). Так как начинают появляться сравнительные данные за длительный период по типам потребления алкоголя (Fillmore et al. 1991), более детальный анализ вклада различных подгрупп населения в изменения общего потребления алкоголя, должно быть, будет возможен в ближайшем будущем. В общем, сегодняшний опыт показывает, что относительное потребление различных слоев, вероятно, достаточно стабильно на протяжении относительно короткого периода времени, хотя в течение более длительного периода может произойти более радикальное и разнообразное движение. 2.5 МНОЖЕСТВО ТЕНДЕНЦИЙ Международная картина тенденций совокупного потребления алкоголя указывает на разнообразие всех типов изменений. На данный момент мир не двигается только в каком- либо одном направлении в плане потребления алкоголя. В странах, где традиционно пьют вино, потребление уменьшается, и эта тенденция снижения наблюдается в некоторых других индустриальных странах Западной Европы. В то же время в иных индустриальных странах потребление алкоголя продолжает увеличиваться. В частности, многие страны Центральной и Восточной Европы сталкиваются сейчас с тревожным ростом потребления алкоголя и алкогольных проблем. В некоторых регионах развивающихся стран потребление напитков коммерческого производства значительно растет, но, хотя контроль потребления был бы очень полезен для национального 53 планирования здравоохранения, надежных данных по этому вопросу нет. Вместе с изменениями в общем потреблении обычно идут изменения в выборе напитков, в привычках к потреблению алкоголя, и иногда также появляется новое разделение потребления между подгруппами населения. Во всём мире и по отношению ко всем этим измерениям существуют примеры резких перепадов, медленных изменений или стабильного состояния. Можно сделать только один уверенный общий вывод для любой страны: как мы уже говорили раньше, уровни и типы потребления не устанавливаются раз и навсегда. Этот факт имеет большое прикладное значение для социальной политики и политики здравоохранения. 54 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ F i l lm o r e К ., H a r t k a Е., J o h n s t o n e В.М ., L e in o E.V., MOTOYOSHI M . AND TEMPLE M .T. (1991) The collaborative alcohol-related longitudinal project: preliminary results from a meta­ analysis o f drinking behavior in multiple longitudinal studies. British Journal o f Addiction 86, 1203-1210. KORTTEINEN T. (1988) Agricultural Alcohol and Social Changes in the Third World. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies, Publications No.38. L e h to J. a n d M o s k a le w ic z J . (1994) Alcohol policy during extensive socio-economic change. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. M a k e la K., R oom R., S in g le E., S u lk u n e n P ., W a ls h B., BUNCE R. et al. 1981. Alcohol, Society and the State, Vol 1, Toronto: Addiction Research Foundation. MAULA J., L in d b la d M . AND TlGERSTEDT C . (eds.) (1990) Alcohol in Developing Countries. NAD Report 18. Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research. NEGRETE J.C. (1980) Sociocultural and economic change in relation to alcohol problems. In: Moser J. (ed.) Prevention o f Alcohol-Related Problems, pp. 159-170. Toronto: Addiction Research Foundation. PYORALA E . (1990) Trends in alcohol consumption in Spain, Portugal, France and Italy from the 1950s until the 1980s. British Journal o f Addiction 85, 469-477. ROOM R. (1991) Cultural changes in drinking and trends in alcohol problems indicators: recent US experience. In: Clark W.G. and Hilton M.E. (eds.) Alcohol in America, pp. 149-162. Albany N.Y.: SUNY Press. SlM PURA J . (ed.) (1987) Finnish Drinking Habits. Results from Surveys Held in 1968, 1976 and 1984. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies. SMART R.G. (1991) World trends in alcohol consumption. World Health Forum 12, 99-103. 55 SPRING J.A . AND B u ss D.H. (1977) Three centuries o f alcohol in Britain. Nature 270, 567-572. SULKUNEN P. (1976) Drinking patterns and the level of alcohol consumption: an international overview. In: Gibbins R.J., Israel Y., Kalant H., Popham R.E., Schmidt W. and Smart R.G. (ed.) Research Advances in Alcohol and Drug Problems. New York, pp.223-281: John Wiley. SULKUNEN P. (1983) Alcohol consumption and the transformation of living conditions. A comparative study, pp.247-297 In: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y.Israel, H. Kalant, R.E. Popham and W. Schmidt (eds.) Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Vol. 7, New York: Plenum. WALSH, B. AND Gr a n t , М.: Public health implications o f alcohol production and trade. WHO offset publication No. 88. WHO: Geneva. WILSON G.B. (1940) Alcohol and the Nation. London: Nicholson and Watson. W o r l d D r i n k T r e n d s 1992. Produktschap voor Gedistilleerde Dranken, and NTC Publications, Henley-on-Thames. 56 3Индивидуальное потребление алкоголя и степень риска В этой главе будет рассматриваться круг вопросов, касающихся индивидуального потребления алкоголя и степени риска. В начале такой дискуссии необходимо признать и сочувственно отнестись к дилемме реальной жизни, которая стоит перед каждым пьющим человеком: алкоголь может принести как удовольствие, так и несчастье. Но какова вероятность, непосред­ ственная или отдалённая, того, что, определенное количество или способ потребления приведут к позитивным или негативным последствиям? Если это личный вопрос для отдельного человека, то соответствующие ответы должны быть при определении государственной политики. Научное понимание индивидуаль­ ного риска, что является основной темой этой главы, является очень важным для понимания проблемы уровня риска населения в целом (тема главы 4). Глава начинается с обсуждения дилеммы пьющего человека - непростой оценки индивидуального решения. В разделах 3.2. и 3.3. детально рассматривается концепция кривой риска как выражения взаимосвязи уровней потребления и последующих проблем. Будут критичеки освещены вопросы о различных толкованиях соответствующих исследований. И только после тщательного изучения этих основных вопросов мы перейдем в этой главе к результатам исследования взаимосвязи между потреблением алкоголя и кругом позитивных и негативных последствий, включая взаимосвязь с физическими заболеваниями, с несчастными случаями и насилием, с разнообразными социаль­ ными последствиями, с алкогольной зависимостью и, наконец, со смертностью в результате всех этих явлений (3.4 - 3.10). В неко­ торых из этих разделов результаты исследований до сих пор скудны, в то время как в других секторах доказательства риска основательны и убедительны. В конце главы мы вернемся к вопросу, как все эти данные влияют на решение практических вопросов и рекомендации общественного здравоохранения (3.11). 3.1 ДИЛЕММА ПЬЮЩЕГО ЧЕЛОВЕКА Алкоголь может нести человеку как позитивные, так и негативные последствия, которые наступают через короткий или длинный промежуток времени. Так, алкоголь может вызвать немедленное улучшение настроения, стать болеутоляющим средством или средством, облегчающее общение. И наоборот, употребление алкоголя может принести с собой конфликт, травму или общественное осуждение. Другой крайностью является то, что алкоголь может внести свой небольшой вклад в смерть человека от рака спустя много лет. Некоторые последствия употребления алкоголя носят вполне определенный характер. По количеству выпитого регулярно пьющий человек может точно определить характер изменения настроения и последствия на следующее утро. Но большинство эффектов алкоголя не столь определенны. Только минимум тяжелых пьяниц умирает от хронических физических заболеваний, связанных с алкоголем, а шанс получить травму или быть убитым именно после этой выпивки или в автокатастрофе достаточно мал. И пьющий человек может лично не знать никого, кто бы испытал такие последствия на себе, поэтому их возможность для него остается абстрактной. В обществе существует мнение, что пьющий человек (по крайней мере, тот, который не зависит от алкоголя) взвесит все эти возможные результаты, сравнит их друг с другом перед потреблении алкоголя и примет решение о том, что перевесит: удовольствие или неприятности? Можно ожидать, что разные люди, потребляющие алкоголь, по-разному оценят меру удовольствия сегодня и “нравоучения и похмелье следующего 58 дня”. По-видимому, баланс будет меняться перед каждой следующей рюмкой этого застолья, до тех пор пока выпивающий человек не прекратит пить, когда в ожидаемом балансе перевесит негативная сторона. Здесь мы допускаем, что уровень опьянения пьющего не влияет на его способность сделать рациональный выбор. До сих пор, мы обсуждали влияние выпивки на отдельного человека. Но выпивка часто также оказывает действия, сказывающиеся на других людях - проблемы для окружающих. Водитель в состоянии опьянения может нанести травму другим; и наоборот, другие могут воспользоваться преимуществом перед человеком в состоянии опьянения. Пьющий человек должен с альтруистических позиций или из страха перед общественными санкциями учитывать некоторые проблемы, которые он создает для окружающих, но вряд ли он сможет учесть их все. Дилемма, которая встает перед пьющим, такова, что с каждым глотком он или она все более затрудняется в определении соотношения возможных удовольствий и неприятностей. Важной задачей исследований является - как и до какой степени возможны сознательные решения о потенциальном риске. Здесь достаточно сказать, что жесткая модель личной пользы или осмысленного выбора является плохим объяснением реального поведения пьющего. 3.2 ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОЛЬЗЫ И ВРЕДА С ПОМОЩЬЮ “КРИВЫХ РИСКА” В этой главе основное внимание уделяется кривым риска, отображающим взаимосвязь потребления алкоголя с проблемой социального или медицинского плана. Главный упор будет сделан на последствиях, которые важны как по их тяжести, так и по уровню распространения. Существует ли предельный уровень потребления, ниже которого выпивка не несет каких-либо последствий? Существует ли J-образное взаимоотношение, когда отношение является фактически обратным, при низких уровнях потребления? Возрастает ли риск возникновения последствий пропорционально повышению уровня потребления, или уровень последствий повышается более резко при высоких уровнях 59 потребления? Это те вопросы, на которые нужно ответить, обсуждая риск для каждого отдельного пьющего человека. Они также отражаются на взаимосвязи потребления алкоголя с последствиями для всего населения (глава 4). Как это будет отмечено в главе 4, мы не собираемся открывать законы природы или точную взаимосвязь. Скорее мы хотим описать общие тенденции, которые выявляются на основе эмпирических результатов. Мы бы остереглись предполагать, что различные функции риска с математической точностью выстроятся вдоль какой-либо кривой. Тем не менее, вполне верно, что риск возникновения различных проблем может описываться функциями риска совершенно различной формы. Существуют две области, в которых обычно рассматриваются эти вопросы и приводятся кривые риска потребления алкоголя. Одна - это литература о степени участия алкоголя в хронической заболеваемости и смертности, где количество алкоголя - это потребление за определенный промежуток времени (часто - совокупное потребление за промежуток времени). Вторая - литература о роли алкоголя в возникновении несчастных случаев, особенно дорожных аварий, где количество алкоголя обычно измеряется содержанием алкоголя в крови (САК) или другой оценкой уровня опьянения на данный момент. В обоих разделах литературы можно обнаружить кривые риска для определенных последствий потребления алкоголя, при этом часто учитываются и другие факторы. Вопрос взаимосвязи потребления алкоголя и определенных последствий поднимается также в другой литературе, такой как исследования роли алкоголя в преступности или в возникновении психологических и социальных проблем. В такой литературе подход часто осуществляется на основе суммарной корреляционной статистики. При этом особое значение придается тому, как другие переменные влияют на двухстороннюю взаимосвязь. Несмотря на то, что определение пороговых эффектов и U-образных связей при таком анализе возможно, форма кривой риска потребления алкоголя и соответствующих последствий обычно не является центром внимания исследования. Недостаток интереса к кривой риска иногда отражает взгляды, преобладающие в то или иное время. Например, в разгар обсуждения темы алкоголизма вопрос о взаимосвязи между количеством выпитого и алкоголизмом 60 задавался редко, так как предполагалось, что количество выпитого совершенно не влияет на то, является ли человек алкоголиком (Room 1968; 1983b). Особое внимание к кривым риска потребления алкоголя и хронической заболеваемости, смертности и дорожных аварий отражает важность измерения взаимосвязей “доза - реакция”. Это делается соответственно двум исследовательским парадигмам в этих двух разделах литературы, а именно медицинской эпиде­ миологии и поведенческой фармакологии. В эпидемио­ логических дискуссиях о критериях установления причинной связи, действительно, наличие данных о взаимосвязи “доза - реакция” является важным критерием (Hill 1971). Сама по себе форма двухмерной кривой риска взаимосвязи между потреблением алкоголя и предполагаемым последствием является, конечно, только слабым и частичным отражением причинной взаимосвязи. Рассматривая причинность, необходимо обсудить и другие вопросы, к которым стоит кратко вернуться (раздел 3.3, см.ниже). Тем временем надо заметить, что двухмерная кривая риска без учета других переменных является важной для планирования общественного здравоохранения. Подгруппа населения повышенного риска может быть выявлена, например, для образовательной работы, вне зависимости от причинной связи. Таким образом, может быть выявлена группа сильно пьющих людей для предупреждения риска возникновения алкогольной зависимости. Этому не помешает даже то, что зависимость можно рассматривать как частично обусловленную генетическими факторами или факторами развития. Двухмерная кривая риска поможет также дать советы группам населения с высоким или низким риском возникновения алкогольных проблем без дифференциации по демографическому признаку или по другим подгруппам населения (часто за исключением пола). 3.3 ПРОБЛЕМЫ ИСТОЛКОВАНИЯ КРИВЫХ РИСКА ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ Наличие постоянной двухмерной взаимосвязи в большом количестве исследований, особенно при использовании разнообразных методик, поднимает вопрос, можно ли измерить 61 причинную связь. Без сомнения, это отдельная тема; однако необходимо уделить внимание и другим критериям определения причинной связи (Hill 1971). Обсуждая взаимосвязь потребления алкоголя и возможных последствий, необходимо принять во внимание несколько специфических вопросов (Ferrence 1994). 3.3.1. Неудачи в измерении и классификации потребления алкоголя Аспекты потребления алкоголя, обычно измеряемые в медико-эпидемиологической литературе и литературе о дорожных авариях, покрывают только видимую часть потенциального участия алкоголя. Например, измерение САК (содержание алкоголя в крови) сразу после момента совершения самоубийства не откроет нам многого о потенциальной причинной роли хронического потребления в течение длительного периода. Таким же образом, суммарное измерение уровня потребления может не показать потенциальной роли особых эпизодов опьянения в факте возникновения кровоизлияния в мозг. Для анализа многих последствий необходимо уделить внимание как количеству потребляемого за один раз или выпивке по особым событиям, так и совокупному количеству потребления и способу потребления алкоголя в течение времени. Внимание лишь к одному аспекту может привести к недооценке роли алкоголя. В частности, многие медико-эпидемиологические исследования анализируют привычки в потреблении алкоголя, принимая в расчет только одно измерение - среднее количество алкоголя, выпиваемое за день или за год. Можно доказать, что это наиболее важная величина, характеризующая потребление алкоголя с точки зрения развития цирроза и большинства других отдаленных физических последствий потребления алкоголя, тогда как давно признано, что сам факт употребления алкоголя и частота употребления значительных количеств алкоголя за один раз являются более прямыми показателями социальных проблем и несчастных случаев (см. разделы 3.7 и 3.8. ниже). Дальнейшие исследования должны больше принимать во внимание вероятность того, что в некоторых случаях физических потерь способ потребления алкоголя также может привести к значительному изменению риска. Так как большая часть населения потребляет алкоголь в относительно умеренных дозах, особенно важна дифференциация потребителей небольших дозах 62 алкоголя: является ли риск таким же или нет для различных уровней или способов потребления в пределах этой части спектра, и это будет сказываться на большом количестве людей. В эпидемиологических исследованиях взаимосвязи алкоголя и физических заболеваний измерения и обобщения структуры потребления алкоголя обычно истолковываются как количество потребляемого за значительный период времени, часто за годы. Точное измерение такой структуры - необычайно сложная задача. Индивидуальное потребление часто меняется в зависимости от дня недели, времени года и этапа жизни: более того, эти изменения могут иметь нерегулярный характер. Всеобщее длительное изучение населения (Lazarus et al 1991; Temple and Leino 1989) обнаружило значительное движение между категориями по потреблению в течение длительного периода времени. Во многих индустриальных странах спорадические чрезмерные выпивки в молодом возрасте имеют тенденцию замещаться более регулярным потреблением в среднем возрасте, с меньшим количеством “пиков” потребления, и это, в свою очередь, имеет тенденцию замещаться гораздо более низким потреблением в пожилые годы. Уровень потребления в данное время не является хорошим методом оценки совокупного потребления в течение десятилетий, которое может являться самым важным аспектом потребления для физического здоровья. Учитывая, что пожилые респонденты сокращают свое потребление, длительные исследования, используя данные потребления молодежи, будут склоняться к переоценке совокупного количества потребления, и таким образом, могут недооценивать эффекты, производимые алкоголем. Обычно в исследованиях взаимосвязи потребления алкоголя и заболеваемости или смертности измеряется не совокупное потребление за длительный период, а потребление за относительно ограниченный период времени. Как мы уже отмечали, это не лучший метод оценки потребления алкоголя за длительный промежуток времени. В зависимости от использованных методов, он также может не подходить для оценки объема потребления и даже для более короткого периода. Вопросы, которые фокусируются на коротком промежутке времени - часто настолько коротком, как день или два в записях о рационе питания - приведут к неверной классификации, и даже 63 спрашивая о потреблении за предыдущую неделю, можно пропустить факты потребления алкоголя респондентами, в чьих культурах спорадическое потребление является обычным (Simpura, 1988; Room 1990; Duffy and Alanko 1992). Традиционный метод опроса об “обычных” уровнях потребления также в результате приводит к довольно неправильной классификации, так как с помощью данного метода не удается измерить нечастые случаи сильного опьянения, которые часто сопутствуют регулярному потреблению алкоголя в малых дозах (Knupfer 1987). Данное несоответствие в измерении структур потребления и обобщении их при анализе (Ferrence et al 1986; Knupfer 1987; Colsher and Wallace 1989; Midanik and Room 1992), часто является отражением того факта, что алкоголь является лишь одним из потенциальных факторов риска, и поэтому вопросам потребления алкоголя уделяется мало внимания. Обычным следствием измерения только одной стороны потребления алкоголя или измерение его только за ограниченный временной период является недооценка реальной взаимосвязи между потреблением алкоголя и его последствиями. Тем не менее, возможно, что из-за систематически неточного измерения произойдет переоценка взаимосвязи. Как пример, можно привести исследование потребления, проведенное в Голландии. В то время как в большинстве современных исследований данные собирались при обстоятельствах, когда ответ не вызывал никаких последствий для респондента, самоотчёты респондентов данного исследования об их употреблении алкоголя являются более проблематичными с этой точки зрения, так как респонденты действительно боялись последствий - например, в отношении выплаты им страховки. Таким образом, обнаруженное уменьшение травматизма при росте потребления алкоголя у катающихся на горных лыжах (Bouter 1988) рассматривается авторами как обусловленное ретроспективным характером отчетов: пострадавших опрашивали об их выпивке через страховую компанию, которой они предоставляли заявление о выплате страховки. Даже с самыми доступными вопросами респонденты общих опросов населения систематически недооценивают объём своего потребления на данный момент, часто в среднем наполовину (Midanik 1988). Это означает, что данный уровень смертности 64 или заболеваемости может в действительности соответствовать в два раза большему уровню потребления, чем тот, о котором сообщают опросы. 3.3.2 Проблема "здоровых субъектов” и предшествующих болезней Возраст выбираемых респондентов и метод выбора может привести к ошибкам в исследованиях о влиянии уровней потребления на физическое здоровье. В большинстве контрольных исследований выбираются субъекты пожилого возраста, с уже выработанным отношением к алкоголю. De Labry et al (1992), например, исключили субъектов с диагнозом сердечных заболеваний, рака, диабета и гипертонии. Таким образом, вероятно, что исключалось больше людей, злоупотребляющих алкоголем, чем трезвенников, так как потребление алкоголя связано с большинством этих заболеваний, но остальные пьющие люди могут обладать лучшим здоровьем и возможно, большей сопротивляемостью к связанных с алкоголем заболеваниям, чем трезвенники. Так как субъекты будущих исследований обычно выбираются через медицинскую или страховую системы путем поиска желающих или через профессиональные ассоциации, то люди, находящиеся в больнице или других учреждениях, либо люди с плохим здоровьем, в основном, исключаются. В исследованиях, где используются планы медицинской страховки для выбора субъектов, безработные или незастрахованные люди исключаются. Все эти обстоятельства приводят к выбору субъектов, здоровье которых не только лучше в среднем, но и которые, вероятно, оставались бы здоровыми, если бы они злоупотребляли алкоголем. Даже не учитывая возможный эффект измерения этиологической взаимосвязи, исключение нездоровых субъектов также означает, что результаты не могут обобщаться для населения в целом. С другой стороны, включение субъектов с предшествующей болезнью может также привести к неправильной оценке взаимосвязи потребления алкоголя и физической болезни, так как, как уже отмечалось выше, больные респонденты могут сократить свое потребление. Методологическое сравнение расчетов исследований связи потребления алкоголя с 65 образованием желчного камня показало, что кажущийся защитный эффект можно отнести на счет предварительного сокращения потребления алкоголя в следствии желчекаменной диспепсии. (Thijs et al. 1991). 3.3.3 Трудности, вносимые курением, диетой, образом жизни и другим факторами В большинстве современных исследований влияния потребления алкоголя на физическое здоровье делается попытка учитывать и фактор курения, но сильная взаимосвязь между употреблением алкоголя и курением затрудняет это. Алкоголики, которые никогда не курили, встречаются редко, так же как и сильно курящие трезвенники. Диета является важным фактором для многих заболеваний. Она может быть связана с одной третью всех случаев коронарной болезни сердца и рака в странах Запада (USDHHS 1988) и быть причастной к возникновению гипертонии, инсульта, диабета и ожирения. В большинстве исследований диета не контролируется, хотя данные собираются часто, более того, незначительные колебания привычек в питании у большинства изучаемого населения может сделать такой контроль неэффективным. Обобщая, можно сказать, что различные типы потребления могут быть связаны с разнообразными факторами образа жизни и видами поведения, которые могут влиять на взаимосвязь между потреблением алкоголя и возможными последствиями. Например, было выявлено, что трезвость в течение всей жизни в Северной Америке имеет множество сопутствующих показателей. Отмечено, что трезвенники в течение всей жизни - старше, ниже по социоэкономическому статусу, живут в промышленных зонах, религиозны, имеют родственников с проблемами, связанными с алкоголем (Hughes et al 1985; Wannamethee and Shaper 1988), имеют повышенный уровень депрессий и испытывают больше депрессивных симптомов после определенных событий в жизни, чем немного и умеренно пьющие (Bell et al 1977; Neff and Husaini 1982). Учет разнообразных вариаций трезвости не обязательно влияет на риск смертности (Camacho et al 1987). Тем не менее, необходимо рассмотреть возможность того, что такое важное скопление различий может не полностью поддаваться статистическому учету (Kozlowski and Ferrence 66 1990). Даже контроль одного потенциально влияющего фактора может таить в себе скрытую опасность. Там, где существует функциональная взаимосвязь между потенциальными факторами риска, статистический контроль может сделать неясными причинные связи. Например, если потребление алкоголя регулярно ведет к курению, то потребление алкоголя действительно потенциально обладает причинной зависимостью с любым нанесенным курением тяжелым последствием, но эта взаимосвязь не будет прослеживаться, если не учитывать курение. С другой стороны, при попытке учесть все влияющие факторы исследования, может иногда недооцениваться влияние алкоголя. Например, при изучении несчастных случаев, в которых жертвами становятся водители, оказавшиеся в том же месте и в то же время, что и виновные в происшествии водители, недооценивается воздействие употребления алкоголя, поскольку частью действия являться решение ехать в опасное место и в опасное время. 3.3.4 Ограничения при обобщениях Важно всё время помнить, что любая кривая риска двухсторонней взаимосвязи зависит от особых характеристик исследуемого населения. Это особенно очевидно для социальных последствий потребления алкоголя. Кривые риска взаимосвязи потребления алкоголя и преступного насилия, очевидно отражают специфичные для данной культуры взаимосвязи выпивок с насилием (Lenke 1990), а на кривые риска жалоб мужа или жены на выпивки будут влиять правила культуры взаимоотношений между полами. Сравнение кривых риска для одного и того же явления в различных культурах и слоях общества действительно является потенциальным инструментом исследования более глубоких различий этих культур. Кривые риска для других последствий также связаны, хотя и менее очевидно, с характеристиками исследуемого населения. В частности, большинство кривых риска роли алкоголя в возникновении хронических заболеваний базируются на исследованиях населения индустриальных, англоговорящих и северно-европейских обществ. По сравнению со средним мировым уровнем, эти общества обладают некоторыми общими 67 характеристиками, которые, скорее всего, влияют на форму кривых: например, большинство населения пьет алкогольные напитки, питание богато жирами животного происхождения, достаточно распространено курение. Кривые риска алкоголя и смертности для развивающихся стран могут выглядеть совершенно по-другому. 3.3.5 Взаимосвязь потребления алкоголя и последствий Кривые риска классически использовались, чтобы соотнести варианты потребления алкоголя с последствиями, для которых потребление алкоголя не является ни обязательной, ни существенной причиной. Дорожная авария может случиться и без потребления алкоголя, так же, как и цирроз печени. Кривые риска действительно часто используются как часть исследований для установления или проверки причинной связи на среднем уровне между потреблением алкоголя и последствиями: если всё прочее находится на равном уровне, данное потребление алкоголя влияет на риск возникновения данных последствий. Даже когда причинная связь установлена на обобщённом уровне, это еще не значит, что алкоголь обязательно вовлечен в то, что происходит в данном случае на индивидуальном уровне. Этот классический вид анализа может быть выведен за рамки тех последствий, для которых он традиционно применяется, но в исследованиях на индивидуальном уровне его применение для таких последствий, как преступление или разрушение семьи, создает громадные методологические проблемы: потенциальные взаимовлияния, которые отражаются на причинной взаимосвязи, становятся очень многочисленными. Как мы еще будем обсуждать, наиболее убедительные доказательства причинной связи в этих областях предоставили исследования потребления на обобщенном уровне. Существует два основных способа выстроить на основе данных взаимосвязь между потреблением алкоголя и его последствием. Один - по внешним проявлениям. Некоторые последствия являются связанными с алкоголем по определению; например, арест за вождение в нетрезвом состоянии. Здесь закон и офицер полиции определяет факт потребления алкоголя, что характеризует путь преступления. Другие внешние проявления 68 могут поступать от персонала служб здравоохранения или социальной службы, например, диагнозы алкогольного цирроза или алкогольной зависимости, либо отнесение к категории бездомного алкоголика. Другой основной вид определения - это сделанный самим или самой пьющей. Часто в опросах населения респондентов просят описать свой “опыт употребления алкоголя”, включая социальные, психологические и медицинские последствия. А то, когда и при каких обстоятельствах респонденты сделают подобные причинные определения, является важным вопросом исследований. При данном уровне или способе потребления кривая риска показывает, что такая-то часть пьющих сообщила о своем неблагоприятном или положительном опыте употребления алкоголя. При других обстоятельствах можно совмещать заявления пьющего и суждение профессионала. Обычно ответов пьющего в опросном листе достаточно для грубого диагноза алкогольной зависимости. Но диагноз алкогольной зависимости затем ставится на основе профессионального мнения, либо профессионалом, либо по составленному профессионалом алгоритму в диагностической анкете. Необходимо отметить, что причинная связь таких последствий или опыта относится к алкоголю вообще, а не к какому-либо определенному способу потребления алкоголя. Не существует обязательной причинной связи между конкретным способом потребления алкоголя и связанным с алкоголем последствием, которое показано на графике. Не всегда ясно и направление причинной связи. В частности, описываемое поведение пьющих может быть как следствием, так и причиной алкогольной зависимости. Обсуждаемая нами кривая риска действия алкоголя таким образом, отличается от обычных кривых риска для рака или дорожных аварий. Ценность кривой не обязательно заключается в проверке причинной взаимосвязи, а скорее в возможности определить вероятность возникновения связанного с алкоголем последствия при различных уровнях потребления. 69 3.4 ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И ВЕРОЯТНОСТЬ ПОЗИТИВНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ В последние годы основное обсуждение потенциально позитивных последствий потребления алкоголя сфокусировано на возможной роли алкоголя в сокращении риска возникновения коронарной болезни сердца (КБС) и мы еще вкратце вернемся к этому вопросу. Тем не менее, большинство случаев потребления алкоголя изначально не обусловлены заботой о сердце. Употребление алкоголя в обществе и чувства, появляющиеся после этого, для многих является источником удовольствия. Так как основной фармакологический эффект этанола депрессивный, потребление алкоголя также традиционно используется для воздействия на настроение или как успокаивающее средство. Для непривыкших к алкоголю людей положительные последствия потребления могут возникать при употреблении довольно малого количества алкоголя. На самом деле, ожидания, связанные с выпивкой, могут производить положительный эффект, даже если в напитке отсутствует алкоголь, поскольку позитивные чувства чаще связанны с событием и компанией, чем с этанолом (Lang 1983). Тем не менее, в общих опросах населения те, кто пьет много, пишут о позитивных эффектах чаще, чем те, кто пьет мало. (Hauge and Irgens-Jensen 1990). Это не значит, что малопьющие будут писать о таком же уровне положительных эффектов, если начнут пить больше; здесь, возможно, срабатывает выборочный эффект, при котором те, кто получает больше позитивных эффектов, чаще становятся пьяницами. Положительные последствия потребления алкоголя для личности часто обсуждаются с позиций идеализированной картинки друзей, выпивающих вместе бокал-другой вина за ужином. Тем не менее, Hauge и Irgens-Jensen (1990) обнаружили, что позитивные эффекты более связаны с частотой опьянения, чем с общим объемом потребления. Это исследование опиралось на отчеты жителей четырех скандинавских стран, где опьянение является традиционным стилем значительного потребления, и результаты, например, в средиземноморских странах могут значительно отличаться. Используя данные этого же исследования по Финляндии, Makela и Mustonen (1988) показали, что количество позитивных эффектов повышается медленней при 70 росте потребления, чем неблагоприятная социальная и официальная реакция на пьянство. Для пьющей личности перевес позитивных над негативными последствиями, таким образом, уменьшается с увеличением уровня потребления; самый высокий перевес позитивных последствий над негативными был среди респондентов, писавших, что они выпивают от одной до четырех доз в день (1 доза - 10 г чистого алкоголя). Исследования, которые занимаются кривыми возможности позитивных психологических и социальных эффектов потребления алкоголя, по-прежнему малочисленны; подходы сравнения кривых риска позитивных и негативных последствий Makela и Mustonen должны быть испробованы и для изучения населения разных стран. 3.5 ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И ПОЗИТИВНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ 3.5.1 Коронарная болезнь сердца В ряде исследований показано, что потребление от одной до двух доз алкоголя в день (при эпизодическом употреблении до шести доз в день), очевидно, представляет преимущество для здоровья по сравнению с трезвостью в течение всей жизни. Среди подобных отчетов и обзоров можно упомянуть: Anderson 1994; Friedman and Kimball 1986; Klatsky et al 1981; Marmot et al 1981; Marmot 1984; Beaglehole and Jackson 1992; Kemp 1993; Shaper 1990, 1993; Stampfer et al. 1993. Существует больше данных о мужчинах, чем о женщинах, но взаимосвязь, по- видимому, действительна для обоих полов. Хотя эти труды можно критиковать по многим методологическим пунктам, которые обсуждались выше в разделе 3.3, может быть сделано предварительное заключение, что потребление алкогольных напитков в небольших дозах, вероятно, сокращает риск возникновения коронарной болезни сердца (КБС) для населения некоторых стран. На иллюстрации 3.1 представлены в графической форме результаты семи исследований, которые показывают отрицательную взаимосвязь между потреблением алкоголя и смертельным исходом для мужчин в результате коронарной болезни сердца. Во всех процитированных 71 исследованиях представлен приведенный относительный риск. Различные исследования рассматривали многообразные переменные факторы, но учитывали, по крайней мере, возраст и курение. Ведется активный поиск биологических механизмов, объясняющих сокращение риска КБС и некоторых других типов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но пока безуспешно. Большинство усилий было сконцентрировано на анализе уровней липидов и агрегации тромбоцитов (Rankin 1994). Потребление алкоголя повышает высокую и понижает низкую плотность липопротеинов (Rankin 1994; Arria and Van Thiel 1992; Renaud et al 1993). В работах Американского центра по изучению липидов и Центра исследований сердца Гонолулу около половины случаев сочетания трезвости и коронарной болезни сердца характеризуются достоверным содержанием холестерола при повышенной плотности липопротеинов. Было выдвинуто предположение, что некоторое количество данных эффектов ограничено генетическими особенностями подгрупп населения. Алкоголь может также воздействовать и более непосредственно, сокращая риск возникновения сердечного приступа путем уменьшения сворачиваемости крови (Rankin 1994; Zakhari 1991). В свете данных эпидемиологической литературы можно определить некоторые параметры любого подобного сокращения риска: 1. Самое большое сокращение относительного риска по сравнению с трезвостью возникает на очень низком уровне потребления, таком как от одной дозы через день до двух доз в день (1 доза - 10 г чистого алкоголя). Любое дальнейшее сокращение риска возникновения коронарной болезни сердца, которое достигается при потребления алкоголя выше приведённого уровня, вероятно, потеряет смысл из-за повышения риска других неблагоприятных последствий. 72 1.2 г Граммы алкоголя в день Иллюстрация 3.1. Смертность в результате коронарной болезни сердца среди мужчин: потребление алкоголя и относительный риск. Результаты семи исследований. Hennekens et al (1978), • ; Rimm et al. (1991), +; Gordon and Kannel (1983), ■ ; Gordon and Doyle (1987), □ ; Boffeta and Garfinkel (1990), A ; Scragg et al. (1987), О ; Jackson et al (1991), A . 2. В частности, значительное употребление алкоголя по выходным в объеме, который может в среднем соответствовать двум или трем дозам в день, несет в себе риск как для физического здоровья, так и для социальных последствий и травматизма, в то время как еще не ясно, сократит ли такое концентрированное потребление алкоголя риск возникновения коронарной болезни сердца. 3. Выбор алкогольных напитков, очевидно, не влияет на сокращение риска. 4. Существенное сокращение абсолютного риска не возникает при потреблении алкоголя в небольших дозах для мужчин 73 моложе 35 и для женщин предклимактерического возраста, так как коронарная болезнь сердца не является важной причиной смертности для этих категорий людей, если не учитывать предположения, что значительный позднейший защитный эффект основан на раннем потреблении. 5. Для тех, чье поведение уже связано с сокращением риска возникновения коронарной болезни сердца (некурящие, занимающиеся физкультурой, придерживающиеся диеты низкой жирности), потребление алкоголя в малых дозах вряд ли приведет к дополнительному сокращению абсолютного риска. Благодаря связанному с низким риском поведения, характерному для некоторых культур, особенно в ряде развивающихся стран, коронарная болезнь сердца там почти неизвестна; при данных обстоятельствах потребление алкоголя в малых дозах не может привести к сокращению абсолютного риска. 6. Вероятно, что сокращение риска путем потребления алкоголя в малых дозах может быть также достигнуто другими способами, например: избегать воздействия табачного дыма, усиливать физическую активность, придерживаться диеты с низким содержанием жиров или принимать по пол-таблетки аспирина через день (Drugs and Therapeutics Bulletin 1994). Для тех, у кого есть причины избегать потребления алкоголя, таким образом, есть другие варианты сокращения риска возникновения коронарной болезни сердца. 3.5.2 Другие позитивные последствия для здоровья Кроме литературы по КБС есть некоторые работы, где сообщается о потреблении алкоголя в небольших дозах, которое сокращает риск возникновения других проблем со здоровьем (Colsher and Wallace 1989; Poikolainen 1994). Достаточно веские доказательства по ишемическому инсульту, но не по кровоизлиянию в мозг, отмечены ниже. В отношении некоторых других защитных эффектов, кажущиеся положительными результаты, скорее всего, не соответствуют действительности (Thijs et al 1991; Bouter 1988, см. выше). 74 3.6 ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И НЕГАТИВНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ Злоупотребление алкоголем повышает риск заболеваемости и смертности, и степень риска возрастает с повышением уровня потребления. Наше понимание того, что кроется за этим утверждением, обогащено работами, проведенными за последние 20 лет. С одной стороны, именно в этот период накопились многие из только что рассмотренных доказательств, которые показывают, что потребление в небольших дозах может снизить риск возникновения КБС. С другой стороны, за эти десятилетия был продлен перечень проблем здоровья, в возникновении которых потребление алкоголя играет определенную роль, а сила доказательств причинного влияния алкоголя возросла. Обобщая эти доказательства, мы опираемся здесь в основном на последние обзоры соответствующей литературы (Anderson et al. 1993; Anderson 1994; Duffy 1992). Верным остается то, что в нашем распоряжении больше эпидемиологических данных о смертности, чем о заболеваемости. По этой причине основное внимание здесь большей частью сконцентрировано на связанной с потреблением алкоголя смертности. Тем не менее, нужно признать, что потребление алкоголя связано также с большим количеством заболеваний, которые не приводят к смерти. 3.6.1 Злокачественные опухоли В обзоре данных Международного агентства исследований рака (1988) сделано заключение, что алкоголь имеет причинную связь с возникновением рака ротовой полости, глотки, гортани, пищевода и печени. В большинстве исследований говорится о существовании взаимосвязи “доза - ответная реакция” после учета потенциальных составляющих, таких как курение; и эта взаимосвязь, по-видимому, действительна как для мужчин, так и для женщин. Данная взаимосвязь не является прямолинейной, а показывает подъем кривой при высоких уровнях потребления (Duffy and Sharpies 1992). По оценке Rothman (1980) из-за причинного участия в возникновении этих типов рака алкоголь ответственен приблизительно за 3% всех случаев рака в США. В других странах, с другой схемой распространенности различных типов рака, величина, вероятно, будет другой. 75 За последние несколько лет был опубликован ряд исследований по алкоголю и раку груди у женщин. Накапливаются данные по взаимосвязи “доза - ответная реакция” (см. иллюстрацию 3.2.), показывающие относительно медленное, но стабильное повышение риска с увеличением потребления алкоголя. Существуют некоторые различия в результатах, и относительный риск невелик, хотя сходен по величине со многими другими установленными факторами риска рака (Kelsey 1993), а мнения о том, существует ли здесь причинная взаимосвязь, по-прежнему расходятся (Hunter and Willett 1993; McPherson et al 1993; Rosenberg et al 1993). Относительный риск анализировался с учётом некоторых потенциальных составляющих факторов риска. Все процитированные исследования учитывали показатель массы тела, a Schatzkin et al 1987 и Willett et al 1987 также учитывали диету. Также накапливается всё больше данных об относительно слабой взаимосвязи “доза - ответная реакция” между потреблением алкоголя и возникновением рака прямой и толстой кишки для обоих полов, с возможным специфичным эффектом при потреблении пива (Longnecker 1992; Meyer and White 1993). По оценке Longnecker, алкоголь потенциально несет ответственность за участие в возникновении этих двух видов рака и за 1% всех случаев раковых заболеваний в США. 3.6.2 Инсульт и гипертоническая болезнь Повышенное кровяное давление сильно влияет на возможность возникновения инсульта, и это означает, что в данной области мы можем опираться на исследования и по заболеваемости, и по смертности. Большинство исследований мужчин, проанализированных в Anderson et al (1993), показывают существование взаимосвязи “доза - ответная реакция” между потреблением алкоголя и как диастолическим, так и систолическим кровяным давлением, и в около половине исследований женщин также обнаруживается эта связь. Для обоих полов факты, касающиеся вопроса, существует ли данная взаимосвязь только выше порогового уровня потребления, противоречивы (Beaglehole and Jackson 1992). 76 3.5 г Граммы алкоголя в день Иллюстрация 3.2 Смертность в результате рака груди у женщин: потребление алкоголя и относительный риск. Пять длительных исследований. Hiatt and Bawol (1984), • ; Hiatt et al. (1988), +; Schatzkin et al. (1987), ■ ; Willett et al. (1987), П ; Gatspur et al. (1992), A . Много пьющие мужчины подвергаются повышенному риску смерти от любого вида инсульта (иллюстрация 3.3). Этот результат, возможно, применим также и для женщин. Во всех исследованиях, представленных на данной иллюстрации, относительный риск рассчитывался при учете возраста и курения, а в исследованиях Kono et al (1986), и Boffetta и Garfmkel (1990) также учитывался показатель кровяного давления. Придерживаясь этого общего вывода по физиологическим и эпидемиологическим причинам, можно предположить, что эта связь с потреблением алкоголя может быть различна для различных видов инсульта (Arria and Van Thiel 77 1992). Таким образом, выяснилось, что существует приблизительно прямолинейная взаимосвязь между количеством потребления и возникновением кровоизлияния в мозг, по крайней мере, в пределах определенного сектора кривой риска; с другой стороны существуют некоторые доказательства J-образной взаимосвязи с ишемическим инсультом, показывающие, что потребление в малых дозах сокращает риск, а в больших - повышает его (Arria and Van Thiel 1992; Anderson et al 1993; Beaglehole and Jackson 1992). 3.6.3 Сердечные заболевания (кроме КБС) Злоупотребление алкоголем связано с повышением возможности возникновения сердечной аритмии, кардиомиопатии и внезапной коронарной смерти, хотя фактов до сих пор не достаточно, чтобы определить взаимосвязь “доза - ответная реакция” (Anderson et al 1993). Оценки пропорции случаев кардиомиопатии, которые можно соотнести с потреблением алкоголя, варьируются от 21% до 32% в зависимости от характера группы изучаемого населения (Arria and Van Thiel 1992). Исследование случаев фибриляции предсердия у людей в возрасте до 65 лет показало, что потребление алкоголя было причиной, или одной из причин в двух третьих всех случаев (Arria and Van Thiel 1992). 3.6.4 Цирроз печени Роль потребления алкоголя в возникновении цирроза печени точно установлена (Smart and Mann 1992). В нетропических странах со значительным уровнем потребления алкоголь, вероятно, несет ответственность за более чем 80% всех случаев смерти в результате цирроза (Schmidt 1977; Puffer and Griffith 1967). Взаимосвязь “доза - ответная реакция” для женщин, как выяснилось, является более резкой, чем для мужчин (Anderson et al 1993). 3.6.5 Особенности формы кривых риска Следует воздержаться от любого обобщающего утверждения по кривым риска таких разнообразных патологий. Для цирроза печени соотношение может приближаться к экспоненте, в то 78 3.0 г 0. 0 ----------1----------1----------1______ |______ t i l l 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Граммы алкоголя в день Иллюстрация 3.3 Смертность в результате инсульта среди мужчин: потребление алкоголя и относительный риск. Семь исследований. В докладе Kono et al (1986) учитывал наряду со смертностью случаи возникновения инсульта. Donahue et al (1986), • ; Gill et al (1986), +; Kono et al (1986), ■ ; Semenciw et al. (1988), □ ; Shaper et al (1991), A ; Ben-Shlomo et al (1992), O ; Boffetta and Garfmkel (1990), A . время как для различных типов рака взаимосвязь выражена графиком более линейной формы, но с резким подъемом на высоких уровнях потребления. Для определенного числа патологий можно обоснованно заключить, что как для мужчин, так и для женщин риск увеличивается на 10% - 30% при уровне потребления около 20 г в день. 79 3.7 ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ, НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ И НАСИЛИЕ Алкоголь делает пьющего человека неповоротливым, нарушает способность мыслить, воспринимать и двигаться, большее количество выпитого вызывает большую неуклюжесть. Таким образом, алкоголь играет значительную роль в возникновении непреднамеренных травм и смертей (Romelsjo 1994). Частично из-за способов потребления, частично из-за отсутствия опыта и выносливости, подобные травмы особенно часто случаются с молодыми людьми во многих обществах. Связанные с алкоголем травмы вносят значительный вклад в количество смертей, связанных с алкоголем, особенно когда это выражается в цифрах потерянных лет жизни. Например, когда дается оценка того, что в Австралии алкоголь несет ответственность за 26% число смертей, связанных с наркотическими веществами (против цифры - 71% для табака), то он отвечает за 40% потерянных лет жизни (Pols and Hawks 1992). Существуют давно установленные традиции исследований в отношении нарушения поведения под влиянием алкоголя, сориентированные, в основном, на изучение поведения при вождении автомобиля, и к этой литературе мы вернемся еще раз в главе 7. В отчете Конгрессу Национальная администрация безопасности дорожного движения США (U.S National Highway Traffic Safety Administration 1992) подвела итоги по влиянию потребления алкоголя в относительно небольших количествах на различные типы поведения при вождении транспортных средств или связанных с этим навыков. Нарушения в поведении, которые можно измерить, появляются даже на уровне потребления одной дозы, хотя сам выпивший часто уверен, что его поведение на самом деле улучшилось (Morrow et al 1991). Соответственно (как показано на Иллюстрации 3.4) не существует четкого порогового уровня для взаимосвязи содержания алкоголя в крови и дорожных аварий. То же справедливо и для связанной с этим смертности, причем она резко увеличивается с повышением содержания алкоголя в крови (National Highway Traffic Safety Administration 1992). Хотя пьющие более старшего возраста, потребляющие алкоголь чаще, менее восприимчивы к его воздействию, взаимосвязь остается достаточно показательной. 80 Уровень САК Иллюстрация 3.4 Дорожно-транспортные происшествия: уровень САК водителя и относительный риск возникновения аварии, обозначенный отдельно в зависимости от частоты потребления. Данные Grand Rapids вторично проанализированы. Национальные данные по США. Раз в год - ■ ; раз в месяц -+; раз в неделю - • ; три раза в неделю - □ ; ежедневно- А . Источник: National Highway Traffic Safety Administration (1992). Алкоголь также связан с преднамеренным насилием как по отношению к себе, так и к другим (Romelsjo 1994). Здесь природа взаимосвязи более спорная; в дополнение к психоактивным эффектам, связь между алкоголем и насилием отражает сформированное культурой восприятие алкоголя и даже роли выпивки как смягчающего обстоятельства. В общем, считается нецелесообразным сравнивать соответствующие кривые риска по пострадавшим и по оказавшимся там же непострадавшим людям, как это делается при дорожно-транспортных происшествиях. Нет смысла, например, сравнивать концентрацию алкоголя в крови самоубийцы, который спрыгнул с моста, и эту же концентрацию у человека, который идет по тому же мосту, в тоже время на следующий день. Лучшие доказательства причинной взаимосвязи потребления алкоголя и самоубийств, насилия в семье и других связанных с насилием преступлений можно скорее получить на уровне обобщения, чем на основе индивидуальных данных, и 81 поэтому это обсуждается в следующей главе (см. также Romelsjo 1994). Тем не менее, нет никакого сомнения, что уровень потребления алкоголя связан в значительной степени с криминальным поведением. Частично, эта взаимосвязь прослежена благодаря специфичным преступлениям: вождение в нетрезвом виде и пьянство в общественных местах. Иллюстрация 3.5а, используя данные исследования большой группы взрослых граждан США в 1988 году, показывает, что процентная доля людей, осознающих, что они водили машину в течение последнего года “после слишком большой дозы выпитого”, начинает увеличиваться с нулевого уровня потребления и действительно резко возрастает на уровнях ниже одной дозы в день (1 доза - 10 г чистого алкоголя) (Midanik et al 1994). В этой же группе доля людей, сообщающих, что они “были арестованы или имели проблемы с полицией из-за своего состояния опьянения” в течение прошлого года (Иллюстрация 3.56) увеличивается в более медленном темпе с повышением объема выпитого при отсутствии порогового уровня для мужчин (Midanik 1994). Одна из самых четких взаимосвязей, которая прослеживается в литературе, это - между потреблением алкоголя и некоторыми формами виктимизации (Room 1983а). Ограбление и изнасилование являются преступлениями, для которых человек в состоянии опьянения может стать легкой жертвой. Более часто насилие проявляется при потреблении алкоголя в барах или в других условиях, где и насильник и жертва вместе выпивают. В канадском национальном опросе (Canadian national survey, Room et al 1994) указывалось на весьма стабильное повышение возможности того, что в течении года вас “толкнет, ударит или на вас нападет пьяный человек”с повышением объема выпитого самим респондентом (Иллюстрация 3.6.). Респонденты, которые выпивали 5 грамм этанола или более доз за один прием хотя бы раз в месяц, более вероятно, чем другие с тем же уровнем потребления, подвергались насилию со стороны других выпивающих, но даже для тех, кто не пьет так много, возможность подвергнуться насилию со стороны других выпивающих возрастает постепенно с ростом объема потребления. 82 ев* Вмк 3VOооо о Я п s « ва ля s н ~ в я О В я йо и а. С Количество выпивок в день в прошлом году Иллюстрация 3.5 Вождение в нетрезвом виде, (а) Потребление алкоголя и процент сообщивших, что водили машину “после слишком большой дозы выпитого” за предыдущие 12 месяцев, данные по мужчинам и женщинам даны отдельно. US National Health Interview Survey, 1988. Источник: Midanik et al. (1994). (б) Арест или проблемы с полицией из-за нетрезвого состояния. 83 Потребление алкоголя и процентная доля столкнувшихся с подобными проблемами за предыдущие 12 месяцев, данные по мужчинам и женщинам даны отдельно. Источник: Midanik et al (1994). □ - мужчины, ■ - женщины. Взаимосвязь объема потребления алкоголя и смерти от насилия как случайной, так и преднамеренной, является более сильной, чем любая другая взаимосвязь между потреблением алкоголя и смертью молодой части населения. Например, Иллюстрация 3.7 показывает взаимосвязь между объемом потребления, количеством случаев насилия и других видов смерти среди исследуемой группы молодежи Швеции, прослеженных за 15-летний период с 18 - 19 лет. О з I 5 £ Q. ЭО ~CQ В* са в о и* г—C D! ОEf ^ с ” S X<и Я" а з С §х Количество выпиваемых доз в день за предыдущий год Иллюстрация 3.6 Случаи нападений, совершённых пьяным человеком. Потребление алкоголя (дозы в день, 1 доза - 10 г чистого алкоголя) и процентное количество сообщивших, что за предыдущие 12 месяцев их “толкнули, ударили или на них напал пьяный человек". Данные опроса даны раздельно в зависимости от частоты потребления опрашиваемого пяти доз или более доз за один раз: ▼ - менее, чем раз в месяц или совсем нет, А - по меньшей мере раз в месяц, • - в общем. Данные национального опроса Канады. Источник: Room et al. (1994). 84 50 i- 0 1-100 101-250 251-400 >400 Потребление алкоголя в неделю (г) Иллюстрация 3.7 Смертность среди молодых мужчин- призывников в армию Швеции. Потребление алкоголя (граммы в неделю) и смертность на 1000 человек за последующие 15 лет в результате насилия (£1) и других причин ( ■ ) . Источник : Andreasson et al.( 1988). 3.8 НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ Исследования тенденций в социальной эпидемиологии алкоголя обнаружили широкий круг социальных проблем, связанных с потреблением алкоголя, упоминаемых в общих опросах населения, включая проблемы в семье, с друзьями и на работе, финансовые проблемы, аресты и проблемы с полицией. Если рассматривать их с социологической точки зрения, большинство социальных последствий потребления алкоголя состоят из двух элементов: 85 собственно пьянства или связанного с ним поведения и реакция кого-то еще (члена семьи, друга, офицера полиции, начальника по работе и так далее) на это поведение. С этой точки зрения кривые риска можно рассматривать как показатель вероятности того, что данное потребление алкоголя вызовет определенную форму социальной реакции. M»kel* (1978) и Midanik (1994) рассматривали взаимосвязь определенных типов потребления и социальных последствий. Основной вывод состоит в том, что вероятность социальных последствий возрастает с уровнем потребления алкоголя, как бы он не измерялся. Иллюстрация 3.8 демонстрирует это примерами данных из канадского национального опроса людей старше 15 лет (Room et al 1994), в котором пьющих спрашивают: чувствовали ли они, что их выпивка имела отрицательное влияние за предыдущие 12 месяцев на каждую из шести сфер их жизни. *8 о ё § S I ёо о о н X о 6J ко X Си О «$ £ 1 ££ о Ь* 2« i§а о Количество выпиваемых доз в день за прошлый год Иллюстрация 3.8 Негативные социальные последствия потребления алкоголя. Потребление алкоголя (количество доз - 10 г чистого алкоголя - в день) и нанесённый ущерб в 6 сферах жизни по сообщению респондентов. Данные национального опроса Канады. Источник : Room et al 1994. Дружба - ★, здоровье - +, счастье - домашняя жизнь -О , работа, учеба, возможность устроиться на работу - А , финансы - □ . 86 Для каждой сферы жизни соотношение причиненного вреда увеличивается достаточно постепенно с повышением объема выпитого без определенной критической дозы алкоголя, ниже которой пьющие не наносят себе вреда. В целом, в изучаемой группе число людей, сообщавших, что потребление алкоголя наносит вред в двух или более сферах жизни, также постепенно возрастало с повышением объема выпитого (иллюстрация 3.9). В опросе взрослых, проведенном в Новой Зеландии, Использовали такие же вопросы и обнаружили почти прямолинейную взаимосвязь между объемом потребления и средним числом сфер жизни, в которых, как сообщалось, потребление алкоголя нанесло ущерб при некотором снижением уровня нанесения ущерба на высшей категории потребления алкоголя (Wyllie et al 1993). м 0 ю Q. 1 g >* sю Л s °§■ оЯ U 2 5 S vo я §Юоои ияго С ” 09Ч Количество выпиваемых доз в день за прошлый год Иллюстрация 3.9 Опыт двух или более отрицательных последствий потребления алкоголя. Потребление алкоголя (количество доз - 10 г чистого алкоголя в день) и процент респондентов, сообщающих о двух или более последствиях: мужчины женщины - ■ , в общем - • . Данные национального опроса Канады. Источник : Room et al 1994. 87 В канадском исследовании на низких уровнях потребления мужчины более часто, чем женщины сообщают о вреде в двух или более затронутых сферах, но выше уровня пол-дозы (5 г чистого алкоголя) в день, результаты для мужчин и женщин были сходными (Иллюстрация 3.9). Результаты для уровней потребления более пол-дозы в день подтверждают общий вывод, что женщины менее охотно сообщают о социальных проблемах, возникающих на определенном уровне потребления, чем мужчины. С другой стороны, молодые люди обычно сообщают о большем количестве социальных проблем, чем респонденты среднего возраста при равном уровне потребления (Midanik 1994). Как и в случае с результатами о возможности подвергнуться насилию со стороны другого пьющего, в канадском исследовании те, кто выпивает пять (1 доза - 10 г чистого алкоголя) или более доз за один прием хотя бы раз в месяц, более охотно, чем другие, потребляющие алкоголь в том же количестве, сообщали о нанесенном вреде в двух или более сферах жизни (иллюстрация 3.10). Тем не менее, часть сообщивших об ущербе продолжает увеличиваться и среди тех, кто не выпивает пять доз чаще, чем раз в месяц. Также нужно учитывать влияние на взаимосвязь между потреблением и возникновением проблем условий и виды потребления алкоголя. Наряду с другими доказательствами важности условий потребления, недавно проведенное в Новой Зеландии исследование, показывает, что количество алкоголя, которое обычно потребляется в барах, более сильно связано с алкогольными проблемами, чем спиртное, потребляемое в других местах (Casswell et al 1993). 3.9 АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ Социально-эпидемиологические исследования алкогольных проблем постоянно включают в себя вопросы о физических состояниях, сопутствующих потреблению алкоголя, таких как абстинентный синдром и толерантность, аспектом опытного характера, таких как сообщения о пристрастии и ухудшении контроля над потреблением и о симптоматическом поведении - 88 _______________I_______________ I_______________ I_______________1_______________ u 0 05 1 1.5 2 2.5 Количество выпиваемых доз в день за прошлый год Иллюстрация 3.10 Случаи двух или более отрицательных последствий потребления алкоголя и взаимосвязь с видом потребления. Потребление алкоголя (дозы в день) и процент респондентов, сообщающих о двух или более доз за один раз: ▼ - менее, чем раз в месяц или вообще нет; А - по меньшей мере раз в месяц. Данные национального опроса Канады. Источник : Room et al 1994. попытках сокрытия факта потребления алкоголя и нерегулярном приеме пищи из-за этого. Как отмечает Midanik (1994), большинство эпидемиологических данных по взаимосвязи между уровнем потребления и алкогольной зависимостью происходит из социально-эпидемиологических традиций, которые не фокусировались на психиатрической нозологии. Используя дополнительный ряд симптомов зависимости, исследователи обнаружили, что чем выше уровень потребления алкоголя, тем больше количество сообщаемых симптомов зависимости. Используя данные по Новой Зеландии, Wyllie et al (1993) обнаружили некоторые признаки порогового эффекта для показателей касающихся физических аспектов зависимости (выпивка утром сразу после подъема, после употребления алкоголя с утра сильно трясутся руки). При этом количество и периодичность выпивок начинают значительно увеличиваться выше уровня 12 литров алкоголя в год. С другой стороны, нет 89 никаких доказательств существования порога для показателей, касающихся психологических аспектов зависимости, таких как употребление алкоголя, когда есть важная причина оставаться трезвым. Иллюстрация 3.11 показывает кривые риска для мужчин и женщин по диагнозу ICD - 10 текущей алкогольной зависимости (положительный ответ на 3+ критерия за последние 12 месяцев). Данные взяты из национального медицинского опроса США 1988 г. (Midanik et al 1994). Как среди мужчин, так и среди женщин соотношение количества случаев зависимости, подлежащих диагностированию, достаточно постоянно увеличи­ вается с повышением потребления алкоголя. Используя те же данные, Dawson и Archer (1993) показали, что соотношение диагнозов по 3+ и DSM-III-R критериям алкогольной зависимости увеличивается постепенно с увеличением общего объема потребляемого алкоголя, но на любом данном уровне потребления возникновение зависимости сильно связано с количеством случаев потребления пяти (50 г чистого алкоголя) или более доз за один раз. Эти дополнительные эффекты остаются сильными и после учета демографического фактора, истории алкогольных проблем в семье и возраста первого потребления алкоголя. 3.10 ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ПОТРЕБЛЕНИЯ И ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ Нет сомнения, что употребление алкоголя наносит серьезный вред физическому здоровью. Но сумма всех этих типов риска не выражается в прямолинейной зависимости между индивидуальным уровнем потребления и смертностью, в выводах исследований начиная с 1920-х годов повторялась J-образная взаимосвязь между потреблением алкоголя и общей смертностью (хотя она не универсальна). (Pearl 1926; Anderson 1994; Beaglehole and Jackson 1992). В большинстве случаев указывается на повышенную смертность трезвенников по сравнению с употребляющими алкоголь в малых дозах. В некоторых исследованиях отмечается, что смертность для категории пьющих в очень малых дозах также несколько выше по сравнению с пьющими немного больше (см. иллюстрацию 3.12). Все исследования, представленные на этой иллюстрации, 90 О 0.5 1 15 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 в Количество доз, выпиваемых в день за прошлый год Иллюстрация 3.11 Алкогольная зависимость. Потребление алкоголя (дозы в день) и процент респондентов, сообщающих симптомам, по которым им можно выставить ICD-10 диагноз алкогольной зависимости (положительный ответ на 3+ критерия): □ - мужчины и ■ - женщины. Данные национального опроса США. Источник: Midanik et al 1994. учитывают и возраст и фактор курения, за исключением Kagan et al (1981), где учитывается только возраст. Основное объяснение, предложенное для получаемых J-образных кривых, выражающих связь между потреблением алкоголя и общей смертностью, заключается в потенциальном снижении риска возникновения коронарной болезни сердца при низких уровнях потребления, что уже было рассмотрено выше. В большинстве исследований потребления алкоголя и смертности преобладают случаи смерти пожилых мужчин. В нескольких последних исследованиях изучался риск возникновения заболеваний и смертности среди людей молодого возраста (Andreasson et al 1982; см. иллюстрацию 3.7) и среди женщин (Stampfer et al 1988). Эти исследования показывают слабую и не всегда статистически достоверную позитивную взаимосвязь между 91 потреблением алкоголя и общей смертностью. В большинстве, но не во всех исследованиях, где общая смертность подразделяется по отдельным причинам, обнаружено сокращение относительного риска смерти от коронарной болезни сердца при потреблении от нескольких до 40 г в день. Большинство других причин смертности ассоциировались с повышением риска смерти на всех уровнях потребления по сравнению с трезвенниками. Исследования, сфокусированные на изучении различных групп, отличающихся по полу, этническим или социо- экономическим признакам часто не приводят к тем же результатам, что и исследования пожилых мужчин западных стран (Ferrence 1994). Проведённые японскими врачами исследования показали, что взаимосвязь между алкоголем и общей смертностью, о которой говорится в исследованиях населения западных стран, не обнаружена у японского населения, где уровень возникновения коронарной болезни сердца намного ниже, а уровень возникновения инсульта, который имеет прямую взаимосвязь с потреблением алкоголя, намного выше. В Британском региональном исследовании по вопросам сердечных заболеваний говорится о защитном эффекте только для курящих и рабочих ручного труда (см. также Kozlowski and Ferrence 1990). Единственное крупное исследование, рассматривающее смертность среди людей молодого возраста - исследование призывников в Швеции, показало отсутствие преимуществ потребления алкоголя в молодом возрасте (см. иллюстрацию 3.7). 3.11 ДИЛЕММА ПЬЮЩЕГО ЧЕЛОВЕКА И ОБЩИЙ БАЛАНС Мы уже отмечали в начале этой главы, что пьющий человек сталкивается со всё более сложной задачей анализировать и сравнивать потенциальные удовольствия и неприятности, которые являются результатом потребления алкоголя при выборе: пить ли дальше, делать следующий глоток или нет. Эпидемиологическая литература может предложить лишь некоторые указания на тему опыта удовольствий и неприятностей. Что касается более весомых последствий, тем не менее, картина достаточно прояснилась. 92 3.0 г Граммы алкоголя в день Иллюстрация 3.12 Смертность среди мужчин по различным причинам. Потребление алкоголя (граммы в день) и относительный риск. Восемь длительных исследований. Dyer et al. (1980), • Shaper et al. (1988), +; Kagan et al. (1981), A ; Klatsky et al (1986), ■ ; Kono et al (1986), О ; Marmot et al. (1982), A ; Boffeta and Garfmkel (1990), О . Потребление алкоголя повышает риск возникновения несчастных случаев и социальных проблем, больший уровень потребления ведет и к большему риску. Большинство данных по несчастным случаям и социальным проблемам показывает, что для риска не существует четкого нижнего предела. С точки зрения этих разнообразных и потенциально серьезных проблем основная рекомендация для безопасного потребления алкоголя - это “чем меньше, тем лучше”. Что касается последствий для здоровья, исследования, рассмотреные в этой главе, подтверждают количественную взаимосвязь между потреблением алкоголя и рядом разнообразных 93 хронических и создающих угрозу жизни заболеваний, включая цирроз печени и различные формы рака. В некоторых случаях, таких как связанное с алкоголем возникновение рака и кровоизлияние в мозг, возможно, не существует четкого порога потребления, ниже которого нет повышенного риска. Собранные доказательства, тем не менее, говорят о возможности того, что потребление алкоголя в малых или средних дозах может сокращать риск возникновения коронарной болезни сердца. Любое подобное сокращение должно быть соизмерено с повышением других типов риска при повышении уровня потребления. Похоже, что самое большое сокращение риска возникновения коронарной болезни сердца может возникать при потреблении на очень низком или средних уровнях, таких как одна доза (10 г чистого алкоголя) каждые два дня. Для других типов риска социального и медицинского плана такой уровень потребления также, вероятно, является менее рискованным. Большая часть сокращения возникновения риска коронарной болезни сердца, которое возникает при потреблении алкоголя, также может быть достигнута другими методами, включая регулярные физические упражнения, здоровое питание, избавление от курения и принятие аспирина раз в два дня. Для тех, кто выбрал или кому посоветовали трезвость, таким образом, существуют другие методы сокращения риска возникновения коронарной болезни сердца в той же степени, которая достигается теми людьми, которые выбрали потребление алкоголя. Коронарная болезнь сердца редко встречается в некоторых развивающихся странах, и там вопрос о сокращении риска возникновения коронарной болезни сердца не актуален. Для всех обществ это заболевание не является значительной проблемой для здоровья для мужчин до 35 лет и женщин до климактерического периода. Какая рекомендация органов общественного здравоохранения может вытекать из этих сложных определений и быть самой верной рекомендацией для пьющего человека? В процессе опросов постоянно обнаруживается, что те, кто пьют регулярно, значительно недооценивают свое потребление, и потребление одной дозы (10 г чистого алкоголя) в день является очень редким в таких обществах, как США (Knupfer 1987). Характерно, что те, кто обычно употребляет одну дозу (10 г чистого алкоголя) каждый день, 94 также довольно часто выпивают больше. Любой совет людям придерживаться низких уровней потребления алкоголя должен учитывать, как этот совет будет действовать в условиях существующих среди этого населения привычек потребления. В главе 10 мы вернемся к политическим выводам, где также будет принято во внимание влияние обобщенного уровня потребления данного населения при определении рекомендаций общественного здравоохранения. В современную эпоху определение рекомендации общественного здравоохранения по употреблению алкоголя взрослым населением всегда была сложным делом; выражаясь терминами, используемыми при разговоре о нелегальных наркотиках, можно сказать, что это скорее рекомендация о “сокращении вреда”, чем рекомендация отрицания “просто скажите нет”. Накопленные за последние 20 лет данные сделали дилемму еще более острой, но не изменили фундаментальной природы проблемы. С одной стороны, на данный момент у нас есть доказательства потенциального преимущества для здоровья потребления алкоголя в малых дозах. С другой стороны, измерив весь круг последствий потребления алкоголя, можно предположить, что потребление алкоголя с полным отсутствием риска существует только в воображении. Осторожный совет о потреблении на низком уровне должен устанавливать верхний желательный предел достаточно низко. Не существует аргументов против того, что пьянство несет с собой значительный риск, потребляется ли алкоголь регулярно на уровне нескольких доз (10 г чистого алкоголя) в день, или потребление носит эпизоди-ческий характер, но доза достаточна для того, чтобы почувствовать эффекты опьянения. Сложности этого вопроса реальны, но рекомендация, которая логически вытекает из рассмотренных в этой главе данных, является вполне ясной как для отдельного индивидуума, так и для общества в целом, - чем меньше, тем лучше, потребление в большем количестве несет с собой большую степень риска возникновения широкого круга отрицательных последствий, а пьянство является чрезвычайно опасным типом поведения. 95 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: ANDERSON P . (1995) Alcohol and risk. In: Holder H. and Edwards G. (ed.) Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues. Oxford University Press (in press). A n d er so n P ., C r em o n a a ., P a to n A ., T u r n er C., and WALLACE P. (1993). The risk o f alcohol. Addiction 88, 1493-1508 ANDREASSON S ., RO M ELSJO A ., A LLEBECK P . (1988) Alcohol and mortality among young men: longitudinal study of Swedish conscripts. British Medical Journal 296, 1021 -25. A rria A.M. a n d Va n Th ie l D.H. (1992) The epidemiology of alcohol-related chronic disease. Alcohol Health and Research World 16, 209-216. B ea g leh o le R. a n d Ja c k so n R. (1992) Alcohol, cardiovascular diseases and all causes of death: a review of the epidemiological evidence. Drug and Alcohol Review 11, 275-290. BELL R., K eeley K., a n d Buh l J. (1977) Psychopathology and life events among alcohol users and nonusers. In Currents in Alcoholism, vol. 3 (ed. F. Seixas), 103-126. Grune and Stratton, New York. B en-S h lo m o Y., M a r k o w e H., Sh ipley M. a n d M a r m o t M.G. (1992) Stroke risk from alcohol consumption using different control groups. Stroke!3, 1093-1098. BOFFETTA P. AND G a r f in k e l L. (1990) Alcohol drinking and mortality among men enrolled in an American Cancer society prospective study. Epidemiology 1, 342-348. BOUTER L.M. (1988) Injury risk in downhill skiing: results from an etiological case-control study conducted among Dutch skiers. Haarlem: De Vrieseborch, Haarlem, the Netherlands. Ca m a c h o T.C., Ka pla n G.A., a n d Co h en R.D. (1987) Alcohol consumption and mortality in Alameda County. Journal o f Chronic Diseases 40, 229-236. C a s s w e l l S., Z h a n g J.F., a n d W y l l i e A. (1993) The importance o f amount and location o f drinking for the experience o f alcohol- related problems. Addiction 88, 1527-1534. 96 COLSHER P.L. AND WALLACE R.B. (1989) Is modest alcohol consumption better than none at all? An epidemiological assessment. Annual Review o f Public Health 10, 201-219. D a w so n D.A. an d A r c h e r L.D. (1993) Relative frequency o f heavy drinking and the risk o f alcohol dependence. Addiction 88, 1509-1518. D e L a b r y L.O., G ly n n R.J., L e v e n so n M.R., H e r m o s J.A., LOCASTRO J.S., AND VOKONAS P.S. (1992) Alcohol consumption and mortality in an American male population: recovering the U- shaped curve - findings from the Normative Aging Study. Journal o f Studies on Alcohol 53, 25-32. D o n a h u e R.P., A b b o t t R.D., R eed D.M. a n d Y a n o K. (1986) Alcohol and haemorrhagic stroke. The Honolulu Heart Program. Journal o f the American Medical Association 255, 2311-2314. D r u g s a n d T h e r a p e u t ic s B u l l e t i n (1994) Aspirin to prevent heart attack or stroke. Drugs and Therapeutics Bulletin 32, 1-3. DUFFY J.C. (ed.) (1992) Alcohol and illness: the epidemiological viewpoint. Edinburgh University Press, Edinburgh. DUFFY S.W . a nd Sh a r ples L.D. (1992) Alcohol and cancer risk. In Alcohol and Illness (ed. J.C. Duffy), pp. 1-18. Edinburgh University Press, Edinburgh. Dyer A.R., St a m l e r J., Pa u l O., L epper М ., Sh e k el le R.B., MCKEAN H. a n d Ga r sid e D. (1980) Alcohol consumption and 17- year mortality in the Chicago Western Electric Company study. Preventive Medicine 9, 78-90. FERRENCE R.G. (1995) Moderate drinking and public health. In: Holder H. and Edwards G. (ed.) Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues. Oxford University Press ( in press). F e r r e n c e R.G., T r u s c o t t S. a n d W h ite h e a d P.C. (1986) Drinking and coronary heart disease: findings, issues, and public health policy. Journal o f Studies on Alcohol 47, 394-408. FRIEDMAN L.A. a n d K i m b a l l A .W . (1986) Coronary heart disease mortality and alcohol consumption in Framingham. American Journal o f Epidemiology 124, 481-489. G a tsp u r S.M., P o t t e r J.D., S e l l e r s Т.А. a n d F o ls o m A.R. (1992) Increased risk of breast cancer with alcohol consumption in postmenopausal women. American Journal o f Epidemiology 136, 1221-1231. 97 G ill J.S., Zzezu lk a A.V., Sh ipl ey M.J. a n d B eevers D.G. (1986) Stroke and alcohol consumption. New England Journal o f Medicine 315, 1041-1046. Go r d o n T. AND KANNNEL W .B. (1983) Drinking habits and cardiovascular disease: the Framlingham Study. American Heart Journal 105, 667-673. GORDON T. AND D o y le J. (1987) Drinking and mortality. American Journal o f Epidemiology 125, 263-270. H a u g e R. AND Ir g en s-Jen sen O. (1990) The experiencing of positive consequences of drinking in four Scandinavian countries. British Journal o f Addiction 85, 645-653. H e n n e k e n s C.H., R o s n e r B. AND COLE D.S. (1978) Daily alcohol consumption and fatal coronary heart disease. American Journal o f Epidemiology 107, 196-200. HlATT R.A. a n d B a w o l R.D. (1984) Alcohol beverage consumption and breast cancer incidence. American Journal o f Epidemiology 120, 676-683. H iatt R.A., K la tsk y A.L. and A r m str o n g M.A. (1988) Alcohol consumption and the risk of breast cancer in prepaid health plan. Cancer Research 48, 2284-2287. HILL A.B. (1971) Principles o f Medical Statistics. 9th edition. Oxford University Press, Oxford & New York. H o lm a n D'A.J. and A r m str o n g B.K. (1990) The quantification o f drug caused morbidity and mortality in Australia 1988. Australian Government Publishing Service, Canberra. H ughes J., St e w a r t , M . a nd B a r r a c lo u g h B. (1985) Why teetotalers abstain. British Journal o f Psychiatry 146, 204-208. H u n ter D.J. a n d W illett W .C. (1993) Diet, body size and breast cancer. Epidemiologic Reviews 15, 110-132. In te r n a tio n a l A g en c y fo r R esea r c h on Ca n c e r (IARC) (1988) Alcohol Drinking. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. IARC, Lyons. Ja c k so n R., Sc r ag g R. a n d B ea g leh o le R. (1991) Alcohol consumption and risk o f coronaiy heart disease. British Medical Journal 303.211-216. 98 Ka g a n A., Ya n o K., Rh o a d s G. a n d M cG ee D.L. (1981) Alcohol and cardiovascular disease: the Hawaian Experience. Circulation 64 (Supp.III), 27-31. KELSEY J.L. (1993) Breast cancer epidemiology: summary and future directions. Epidemiologic Reviews 15, 256-263. KEMP J. (1993) Alcohol and heart disease: the implications of the U- shaped curve. British Medical Journal 307 1372-1373. K ittn er S.J., Ga r c ia -Pa l m ier i M.R., C o sta s R. (1983) Alcohol and coronary heart disease in Puerto Rico. American Journal o f Epidemiology 117, 538-550. Kl a t sk y A .L., Fr ied m a n G.D. and S ieg elau b M .S. (1981) Alcohol and mortality: a 10-year Kaiser-Permanente experience. Annals o f Internal Medicine 95, 139-145. KONO S., IKEDA М ., TOKUDOME S., NlSHIZUMI M. AND KURATSUNE M. (1986) KNUPFER G. (1987) Drinking for health: the daily light drinker fiction. British Journal o f Addiction 82, 547-555. KONO S., IKEDA М., TOKUDOME S. AND NlSHIZUME M. (1986) Alcohol and mortality: a cohort study of male Japanese physicians. International Journal o f Epidemiology 15, 527-532. K ozlovvski L.T. AND F er r en c e R.G. (1990) Statistical control in research on alcohol and tobacco: an example from research on alcohol and mortality. British Journal o f Addiction 85, 271-278. Lang A.R. (1983) Drinking and disinhibition: contributions from psychological research. In Alcohol and disinhibition: nature and meaning o f the link, NIAAA Research Monograph No. 12 (ed. Robin Room and Gary Collins), pp. 48-90. DHHS Publication No. (ADM) 83-1246, U.S.G.P.O., Washington DC. La zarus N.B., Ka pla n G.A., C o h en R.D. a n d L eu D.-J. (1991) Changes in alcohol consumption and risk of death from all causes and from ischaemic heart disease. British Medical Journal 303, 553-556. LENKE L. (1990) Alcohol and criminal violence: time series analyses in a comparative perspective. Almqvist and Wiksell International, Stockholm. LONGNECKER M.P. (1992) Alcohol consumption in relation to risk of cancers of the breast and large bowel. Alcohol Health and Research World 16, 223-229. 99 LONGNECKER M.P., BERLIN J.A. ORZA, M.J. AND CHALMERS T.C. (1988) A meta-analysis of alcohol consumption in relation to risk of breast cancer. Journal o f the American Medical Association 260, 652-656. MAKELA K. (1978) Levels of consumption and social consequences of drinking, pp. 303-348 in Israel Y., Glaser F.B., Kalant H., Popham R.E., Schmidt W. and Smart R.G.(eds.) Research Advances in Alcohol and Drug Problems Volume 4. New York: Plenum Press. MAKELA K. a n d M u st o n en , H. (1988) Positive and negative experiences related to drinking as a function of annual alcohol intake. British Journal o f Addiction, 83,403-408. MARMOT M .G. (1984) Alcohol consumption and coronary heart disease. International Journal o f Epidemiology 13, 160-167. M a r m o t M.G., R o se , G. Sh ipl ey , M.J. and T ho m a s B.J. (1981) Alcohol and mortality: a U-shaped curve. Lancet i, 580-583. M cP h e r so n K., E n g el sm a n , E. an d C o nning D. (1993) Breast cancer. In: Health Issues Related to Alcohol Consumption (ed. P.M. Verschuren), pp. 221-244. ILSI Europe, Washington and Brussels. M ey er F. and W hite E. (1993) Alcohol and nutrients in relation to colon cancer in middle-aged adults. American Journal o f Epidemiology 138, 225-236. MlDANIK L.T. (1994) Validity o f self-reported alcohol use: a literature review and assessment. British Journal o f Addiction 83, 1019-1039. MlDANIK,L. AND ROOM R. (1992) The epidemiology o f alcohol consumption. Alcohol Health and Research World 16, 183-190. M id a nik L.T., T a m T.W., Gr een field Т.К. a n d G reenfield T. (1994) Risk functions for alcohol-related problem in a 1988 U.S. national sample. Working paper, Alcohol Research Group, Berkeley. MORROW D., LEIRER V., YESAVAGE J . AND TlNKLENBERG J. (1991) Alcohol, age, and piloting: judgment, mood and actual performance, International Journal o f the Addictions 26, 669-683. Na tio n a l H ig h w ay Tr a ffic Sa fe t y A d m in istr a tio n (1992) Driving under the influence: a report to Congress on alcohol limits. U.S. Department of Transportation, Washington DC. 100 NEFF J.A. AND HUSAINI B.A. (1982) Life events, drinking patterns and depressive symptomatology: the stress-buffering role o f alcohol consumption. Journal o f Studies on Alcohol 43, 301-318. PEARL R. (1926) Alcohol and longevity. Alfred A. Knopf, New York. POIKOLAINEN K. (1993) The other health benefits of moderate alcohol intake. Contemporary Drug Problems, forthcoming. POLS R.G. AND H a w k s D.V. (1992) Is there a safe level o f daily consumption o f alcohol fo r men and women? Recommendations regarding possible drinking behaviour. Second Edition. Canberra: Australian Publishing House. PUFFER R. an d Gr iffith G.W. (1967) Patterns o f Urban Mortality. Scientific Publication No. 151, Pan American Health Organization, Washington DC. R ankin J.G. (1993) Biological mechanisms at moderate levels of alcohol consumption that may affect the development, course and/or outcome of coronary heart disease. Contemporary Drug Problems, forthcoming. R enaud S., Criq u i M .H. Fa r c h i, G. and V een str a J. (1993) Alcohol drinking and coronary heart disease. In: Health Issues Related to Alcohol Consumption (ed. P.M. Verschuren), pp. 81-123. ILSI Europe, Washington and Brussels. RlMM E.B., GlOVANNUCCI E.L., WILLETT W .C., COLDITZ G.A., A sch erio A., ROSNER B. AND Sta m pfe r M. (1991) Prospective study of alcohol consumption and risk of coronary disease in men. Lancet 338, 464-468. Rom elsjo A. (1995) The relationship between alcohol consumption and unintentional injury, violence, suicide and intergenerational effects. In Holder H.and Edwards G. (ed.) Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues. Oxford University Press ( in press). ROOM R. (1968) Amount of drinking and alcoholism. Presented at the 28th International Congress on Alcohol and Alcoholism, Washington, DC, 15-20 September. ROOM R. (1983a) Alcohol and crime: behavioral aspects. In Encyclopedia o f Crime and Justice (ed. Sanford Kadish), vol. 1, pp. 35-44. The Free Press, New York. 101 ROOM R. (1983b) Sociological aspects of the disease concept of alcoholism. Research Advances in Alcohol and Drug Problems 7, 47- 91. R o o m R ., B o ndy S. and F erris J. (1993) Drinking and risk of alcohol-related harm in a 1989 Canadian national sample. Working paper, Addiction Research Foundation, Toronto, Ontario. R o sen be r g L. M et zg e r , L.S. a n d P a l m e r J.R. (1993) Alcohol consumption and risk o f breast cancer: a review o f the epidemiologic evidence. Epidemiologic Reviews 15, 133-144. R o th m a n K.J. (1980) The proportion of cancer attributable to alcohol consumption. Preventive Medicine 9, 174-179. Sc r ag g R., Ste w a r t A ., Ja c k so n R. a n d B ea g leh o le R. (1987) Alcohol and exercise in myocardial infarction and sudden coronary death in men and women. American Journal o f Epidemiology 126, 77-85. S h a per A.G., W a n n a m e t h e e G, and W a l k e r G. (1988) Alcohol and mortality in British men: explaining the U-shaped curve. Lancet ii, 1267-1273. Sh a per A.G., P h il lips A.N., P o c o c k S.J., W a l k e r M. and MACFARLANE P.W. (1991) Risk factors for stroke in middle-aged British men. British Medical Journal 302, 1111-1115. SlM PURA J. (1988) Comparison of indices of alcohol. Consumption in the Finnish 1984 drinking habits survey data. Drinking and Drug Practices Surveyor 22, 3-10. SCHATZKIN A., JONES D.Y., HOOVER R.N., TAYLOR P.R., Br in to n I.A., Z ieg ler , R.G., H a r v ey E.B., Ca r ter C.L. L icitra L.M., D ufo u r M.C. AND LARSON D.B. (1987) Alcohol consumption and breast cancer in the epidemiological follow-up study o f the first national health and nutrition examination survey. New England Journal o f Medicine 6, 1169-1173. SCHM IDT W . (1977) The epidemiology of cirrhosis of the liver: a statistical study of mortality data with special reference to Canada. In Alcohol and the Liver (ed. M.M. Fisher and J.G. Rankin), pp. 1-26. Plenum Press, New York. S emencivv R .M ., M o r r iso n H.I., M a o Y., J oh a n sen h ., Davies J.W . AND WlGLE D.T. (1988) Major risk factors for cardiovascular disease mortality in adults: result from the Nutrition Canada Cohort. International Journal o f Epidemiology 17, 317-324. 102 Sh aper A.G. (1990) Alcohol and mortality: a review o f prospective studies. British Journal o f Addiction, 85, 837-847. SHAPER A.G. (1993) Editorial: alcohol, the heart, and health. American Journal o f Public Health 83, 799-801. Sh aper A.G., W a n n a m eth ee G. a n d W a l k e r M. (1988) Alcohol and mortality in British men: explaining the U-shaped curve. Lancet ii, 1267-1273. SMART R.G. AND M a n n , R.E. (1992) Alcohol and the epidemiology o f liver cirrhosis. Alcohol Health and Research World 16, 217-222. STAM PFER M.J., RlMM, E.B. AND W A LSH D.C. (1993) Commentary: alcohol, the heart, and public policy. American Journal o f Public Health 83, 801-804. TEMPLE M.T. and Leino E.V. (1989) Long-term outcomes o f drinking: a 20-year longitudinal study o f men. British Journal o f Addiction 84, 889-899. Th u s C., Kn ipsc h il d , P. a n d L effers P. (1991) Does alcohol protect against the formation o f gallstones? A demonstration o f protopathic bias. Journal o f Clinical Epidemiology 44, 941-946. U.S. D e pa r tm en t o f H ealth and Hu m a n Ser v ic es . (1988) The Surgeon-General's report on nutrition and health. Prima Publishing and Communications, Rocklin CA. W a n a m eth ee G. a nd Sh a per A.G. (1988) Men who do not drink: a report from the British Regional Heart Study. International Journal o f Epidemiology 17, 307-316. W illett W.C., Sta m pfe r M.H. Co l d itz G.A., R o sn er B.A., H en n ek en s C.H. a nd SPEIZER F.E. (1987) Moderate alcohol consumption and the risk o f breast cancer. New England Journal o f Medicine 316, 1174-1180. W yllie A ., Ca ssw el l S. a n d Zha n g J.F. (1993) The relationship between alcohol consumption and alcohol-related problems: New Zealand survey data. Paper presented at the 19th annual Alcohol Epidemiology Symposium, Kettil Bruun Society for Social and Epidemiological Research on Alcohol, Cracow, Poland, 7-11 June 1993. ZAKHARI S. (1991) Vulnerability to cardiac disease. Recent Developments in Alcoholism 9, 225-262. 103 Потребление алкоголя населением и совокупный риск алкогольных проблем Как показывают материалы предыдущей главы, потребление алкоголя влияет на жизнь людей различным образом. Для некоторых заболеваний существуют убедительные доказательства взаимосвязи “доза-ответная реакция” между индивидуальным потреблением и индивидуальным риском. Некоторые из этих функций риска являются не абсолютно прямолинейными, а с большей, чем пропорциональная, степенью риска на высоких уровнях потребления. В других случаях были выведены функции риска, выражаемые графиком J-образной формы, в частности для коронарной болезни сердца. Для нескольких типов последствий точная взаимосвязь между степенью риска и потреблением не установлена, хотя очевидно, что потребление алкоголя в больших количествах при определённых обстоятельствах может увеличивать риск. Тем не менее, с точки зрения профилактики недостаточно знать, что потребление большого количества спиртного часто повышает степень индивидуального риска. Нам также необходимо знать, как определяется уровень проблем всего населения. Уровень связанных с алкоголем проблем населения значительно меняется в различных культурах и различных слоях этих культур, также как и в пределах каждой культуры с течением времени (Ledermann, 1956; Makela et al 1981; Popham 1970). Цель данной 4 главы состоит в том, чтобы связать индивидуальный уровень риска с пониманием обобщённого уровня или уровня проблем населения. Логический путь подхода к вопросу об уровне проблем населения заключается в выяснении того, как индивидуальный риск меняется в ответ на изменение количества потребления, а затем в выяснении структуры населения, состоящего из людей, имеющих различные привычки потребления и, следовательно, различную степень риска. Одна матрица затем как бы накладывается, умножается на другую. Эта глава будет построена следующим образом. Мы начнём с уточняющего основы раздела, где будет исследован круг основных аналитических вопросов, относящихся к обобщению различных степеней индивидуального риска, позволяющих понять уровень проблем населения (4.1). Здесь и в последующем разделе (4.2), в котором исследуются теоретические вопросы, касающиеся распределения потребления алкоголя среди населения, мы хотим определить природу взаимосвязи этой функции (индивидуальный риск потребления алкоголя умноженный на распределение потребления алкоголя среди населения), что, как ожидается, обоснует, объяснит и предопределит последующие эмпирические выводы относительно населения (4.3). Мы закончим главу краткими предварительными заметками о потенциальных политических выводах. Как и в главе 3, будут исследованы вопросы, касающиеся возможного защитного эффекта потребления алкоголя для коронарной болезни сердца, но на этот раз не на индивидуальном уровне, а на уровне населения. 4.1 ОТ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА К ОЦЕНКЕ РИСКА НАСЕЛЕНИЯ: АНАЛИТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ 4.1.1 Объём индивидуального потребления, форма функции индивидуального риска и парадокс профилактики В этом разделе мы хотим выяснить некоторые важные вопросы, относящиеся к связи формы функции взаимосвязи 106 индивидуального риска для данного типа связанных с алкоголем проблем с уровнем проблем населения. Для этой цели мы сузим обсуждение до ситуации, когда совокупный объём потребления, а не частота потребления в больших количествах алкоголя от случая к случаю, является главным определяющим фактором проблемы. Интуитивно можно предположить, что уровень проблем населения будет, в основном, определяться количеством чрезмерно пьющих людей. Тем не менее, это не совсем так. Вклад чрезмерно пьющих в общую сумму проблем решающим образом зависит от того, как степень риска меняется с количеством потребления. Этот факт лежит в основе так называемого парадокса профилактики (Rose 1981, Kreitman 1986). Чтобы понять этот аргумент, рассмотрим случай, где риск вреда выражается линейной функцией относительно количества потребления (соотносится с количеством потребления прямо пропорционально). Каждая дополнительная доза алкоголя приносит равное прибавление в совокупный уровень проблем вне зависимости от того, потребляет ли эту дозу человек, который пьет мало или много. Следовательно, при линейной функции риска не играет роли, пьют ли все на абсолютно равном уровне или кто-то пьет умеренно, в то время как некоторые пьют чрезмерно много. Уровень проблем населения будет одинаковым в обоих случаях и будет зависеть только от уровня потребления надушу населения (Skog, 1985а Однако, обычно взаимосвязь между риском возникновения различных типов вреда и количеством потребления выражается функцией в форме изогнутой кривой. Риск невелик и медленно повышается при низких уровнях потребления, затем он начинает быстро расти при высоких уровнях потребления. При таких обстоятельствах и при нелинейной функции соответственный вклад разных групп людей, отличающихся по уровнями потребления, в совокупный уровень проблем населения определяется по точному изгибу кривой функции риска. Чтобы проиллюстрировать и осмыслить это поначалу довольно сложное предложение и сделать его понятным, мы приводим в таблице 4.1 два гипотетичных и контрастных случая. Среди предполагаемого населения 60% жителей потребляют алкоголь в малых дозах, 107 Таблица 4.1 Относительный риск и вклад в общий уровень проблем групп с различным уровнем потребления для двух гипотетических алкогольных проблем (предполагается, что 60, 35 и 5% населения имеют соответственно низкий, средний и высокий уровни потребления). Проблема 1 Проблема 2 Уровень потребления Относитель­ ный риск % проблем Относитель­ ный риск % проблем Низкий 1 20 1 9 Средний 4 47 4 20 Высокий 20 33 100 71 В сумме 100 100 35% - употребляют в средних пределах, а оставшиеся 5% пьют чрезмерно. Для одного типа вреда мы предполагаем, что индивидуальный относительный риск (ОР) повышается от 1 до 4, и затем до 20, при переходе от низкого до среднего, а затем до высокого уровня потребления. В этом случае, одна треть общего уровня проблем будет исходить от чрезмерно пьющих, в то время как почти половина (47%) исходит из сектора пьющих на среднем уровне. Для второго типа вреда мы предположили, что относительный риск повышается гораздо более резко на высоких уровнях потребления, в частности от 1 до 4, и затем до 100. В этом случае пьющие много вносят вклад в большинство возникающих проблем (71%), в то время как пьющие на среднем уровне отвечают только за одну пятую всех проблем. В последнем случае речь может идти об одном из хронических заболеваний, которое является следствием длительного злоупотребления алкоголем, таким как, например, цирроз печени (Pequignot et al 1978), в то время как в предыдущем случае речь скорее всего может идти об определенном типе острых социальных проблем (Moore and Gerstein, 1981; Skog 1985a, Kreitman 1986). Следовательно, на уровне населения относительное значение различных групп потребляющих алкоголь людей в отношении их 108 вклада в общую сумму вреда имеет тенденцию меняться в зависимости от типа алкогольной проблемы и формы функции риска. Нельзя считать, что чрезмерно пьющие люди всегда должны быть основной целью профилактики. Тем не менее, также мы не можем считать, что парадокс профилактики действителен для всех типов проблем, как это сделали многие авторы (Kendell 1987). Например, он не действует при алкогольном циррозе, где большинство случаев возникновения этой болезни было обнаружено среди чрезмерно пьющих (Pequignot et al 1978). До какого точно предела и относительно каких проблем действителен парадокс профилактики, до сих пор не ясно. Эмпирические данные о его состоятельности, в основном, берутся из опросов населения. Отбор различных групп исследуемого населения, постоянные изменения в желании воспринимать или нет эту проблему, невозможность учесть различную степень серьёзности проблем, длительный скрытый период и так далее - всё это может приводить к различным отклонениям в том или ином направлении. Необходимо использовать более совершенные методы, чтобы получить более определенные выводы. 4.1.2 Необходимость учитывать структуру населения по уровням потребления алкоголя В приведенном выше примере мы предполагали, что распределение уровней потребления алкоголя среди населения является постоянным и затем исследовали эффект изменения взаимосвязи между индивидуальным уровнем потребления и риском возникновения проблемы. Если индивидуальный риск выражается линейной функцией, то структура населения по уровню потребления алкоголя будет влиять на общий уровень проблем, и это вопрос, к которому мы хотим сейчас вернуться. Два народа с одинаковым уровнем потребления на душу населения, таким образом, могут иметь абсолютно разный уровень проблем. Много лет назад этот факт был отмечен Jollife и Jellinek (1941) для цирроза печени в их исследовании соотношения между уровнем смертности и уровнем потребления алкоголя на душу населения по штатам США. 109 Таблица 4.2 Смертность в результате заболевания с экспонентной функцией риска среди трех гипотетичных групп населения, различающихся распределением пьющих по уровням потребления, но с одинаковым уровнем потребления на душу населения. Потре­ бление ОР Группа 1 Группа 2 Группа 3 Кол- во людей (тыс.) Уровень смерт­ ности Кол- во людей (тыс.) Уровень смерт­ ности Кол- во людей (тыс.) Уровень смерт­ ности 0 1 20 0.2 20 0.2 20 0.2 1 4 40 1.6 55 2.2 58 2.3 2 16 40 6.4 15 2.4 11 1.8 3 64 - . 6 3.8 3 3.8 4 256 - 3 7.7 2 7.7 5 1024 - 1 10.2 20.5 В сумме 100 8.2 100 26.5 100 36.3 То, в какой степени различия в распределении уровней потребления среди населения будут влиять на уровень проблем, завирсит от формы функции риска. Если кривая функции риска сильно закругляется, как в функции цирроза печени, можно ожидать значительных различий в уровне проблем при различном распределении уровней потребления алкоголя среди населения. Этот факт проиллюстрирован на таблице 4.2. Таблица показывает, как уровень смертности от цирроза будет меняться для трех предполагаемых групп населения, каждая из которых состоит из 100 ООО человек. Для всех групп населения средний уровень потребления одинаков, но распределение по уровням потребления алкоголя различное. Предполагается, что относительный риск (ОР) будет возрастать по экспоненте при росте индивидуального потребления. Видно, что в группе 1, где чрезмерно пьющие отсутствуют, общий уровень смертности составляет всего 8,2% на 100 ООО населения. Во второй группе, где доля потребляющих алкоголь на высоком уровне велика, 110 уровень смертности в три раза выше - 26,5%. В третьей группе, которая сходна со второй, количество чрезмерно пьющих людей ещё выше, и уровень смертности также выше - 36,3%. Следовательно, даже небольшое изменение в составе населения по уровню потребления алкоголя окажет значительный эффект на уровень смертности, когда функция риска экспонентна. Вывод, которой вытекает из этого гипотетичного, но связанного с практикой анализа, состоит в том, что состав пьющего населения может значительно влиять на уровень проблем населения. Следовательно, в интересах общественного здравоохранения необходимо обладать информацией о распреде­ лении населения по уровням потребления. Эффект, который будет оказывать изменение в уровне потребления на душу населения на уровень проблем, будет зависеть от того, как изменение в потреблении распределяется среди населения, и это особенно верно для заболеваний с сильно закругленной кривой функции риска. Мы обратимся к этому вопросу более детально ниже, в разделе 4.2. 4.1.3 Функции риска, выраженные графиком J-образной формы Как указывалось в главе 3, в нескольких исследованиях было сделано предположение, что на индивидуальном уровне алкоголь может оказывать положительный эффект при низком уровне потребления, в то время как риск вредных последствий увеличивается при высоком уровне потребления. Следовательно, для определённых заболеваний кривая функции риска может иметь J-образную форму, например, для коронарной болезни сердца. Функция риска J-образной формы предполагает наличие для отдельной личности определенного “оптимального” уровня потребления, при котором уровень риска минимален. Следующий вытекающий отсюда интересный вопрос: какого рода взаимосвязь мы получим на обобщенном уровне, если взаимосвязь на индивидуальном уровне имеет J-образную форму? Что случится с уровнем смертности населения в результате определенного заболевания, если повысится совокупный уровень потребления? Это, конечно, в большой степени будет зависеть от распределения потребления алкоголя среди населения. 111 Если только те, кто потребляет менее “оптимального” уровня, повысят потребление, в то время, как все потребляющие более “оптимального” уровня, сократят его, уровень смертности в результате определенного заболевания должен снизиться. Тем не менее, мы вряд ли получим этот результат, так как это предполагало бы, что каждый человек обладает достаточной предусмотрительностью, чтобы регулировать своё потребление так, чтобы продлить свою жизнь. Если людей действительно волнует их здоровье, почему все, до сегодняшнего дня пьют в таких дозах, что это порождает проблемы? Люди, пьющие сегодня в таком количестве, что это угрожает их здоровью и нарушает их социальные отношения, скорее всего, не сократят резко свое потребление, если станет научно неоспоримым фактом то, что потребление на среднем уровне предотвращает возникновение сердечных заболеваний. Наоборот, можно возразить, что если значительная часть населения (малопьющие) начнут пить больше, и те, кто уже пил свыше “оптимального” уровня, будут спровоцированы пить ещё больше, так как они будут находиться в более пьющем окружении, и возможности пить у них будет больше. В психологической литературе по вопросу о моделировании, так же как и в социологической литературе по малым группам, приводятся данные, подтверждающие этот эффект вредного влияния (см. обзор в Skog 1980а). Идея, что можно создать такое общество, где среди всего населения каждый человек внезапно начнет пить алкоголь на одном строго определенном уровне, который будет определяться индивидуальным оптимальным уровнем, конечно, является крайне нереальной, а оценки потенциального преимущества создания такого общества иллюзорны. Привычки в потреблении алкоголя значительно различаются у каждого человека, и это всегда будет так, даже если каждый будет знать, что потребление в умеренном количестве может принести пользу. Следовательно, в реальном обществе, некоторые люди, несомненно, будут пить меньше, чем "оптимальный" уровень, в то время как другие будут пить больше. Таким образом, на среднем уровне, равном индивидуальному "оптимуму", уровень смертности населения не сократится настолько, насколько это будет предполагаться расчетами, основанными на абстрактном индивидуальном риске. Совокупный уровень получаемых преимуществ будет, таким 112 образом, значительно меньше, чем предполагалось в анализе, ограниченном пониманием явления на индивидуальном уровне. Определяя политику общественного здравоохранения при наличии функции риска J-образной формы, крайне важно делать разграничение между “оптимальным” уровнем для личности и для населения. Из-за сильного разброса в распределении потребления вероятно, что “оптимальный” уровень потребления для населения будет значительно ниже, чем “оптимальный” уровень для личности. Насколько ниже - будет зависеть от формы функции риска и от изменений в распределении потребления алкоголя, а также изменения уровня потребления населением. При не слишком нереальных обстоятельствах (пропорциональные изменения потребления) “оптимальный” уровень потребления для населения может быть меньше, чем “оптимальный” уровень для личности в 3 или даже 5 раз (Skog 1992). Это означает, что большинство западных стран уже потребляет больше, чем оптимальный уровень для населения. Если это верно, то в случае общего повышения потребления по причине перспективы преимущества для здоровья от потребления алкоголя для малопьющих может в действительности привести к общему повышению уровня смертности. Тем не менее, как это уже отмечалось, значительное изменение в общем распределении потребления алкоголя, если оно происходит одновременно, теоретически может предотвратить это. 4.1.4 Длительность воздействия и проблема временного отставания Простое сравнение тенденций потребления алкоголя на душу населения и тенденций смертности может иногда быть неадекватным, потому что краткосрочный анализ может недооценивать возможной сложности длительного и полного воздействия изменения потребления на здоровье населения. Многие заболевания развиваются только после длительного потребления алкоголя в больших количествах. Этот факт оказывает значительное влияние на общую взаимосвязь между потреблением алкоголя и заболеваемостью и смертностью (Skog 1980b). Последствия длительного скрытого периода на индивидуальном уровне обычно будут выражаться в так называемом временном отставании на обобщенном уровне. Эффект повышения совокупного потребления и, таким образом, 113 роста числа многопьющих будет проявляться на протяжении многолетнего периода. Частично повышение уровня смертности будет, тем не менее, очевидным почти сразу же или в пределах первых двух лет, хотя полный эффект не проявиться ранее, чем через 20 лет (Skog 1984а). Эффект накопления объясняет немедленный эффект. Всегда существует определенное число пьющих, которые потребляют чуть меньше алкоголя, чем необходимо для того, чтобы умереть, скажем, от цирроза печени. Однако, если их уровень потребления растет, заболевание развивается быстрее, и они могут умереть от цирроза за короткий период времени. Для других пьющих потребуется больший отрезок времени на развитие цирроза и смерть в результате этого заболевания, и это будет считаться отдаленным эффектом. Быстрые ответные изменения смертности при значительном изменении совокупного уровня потребления были наиболее убедительно проиллюстрировано данными из Парижа за период Второй мировой войны. В 1942 году была введена карточная система на продажу алкоголя из-за сильной нехватки алкогольных напитков, и, как следствие, наблюдалось значительное сокращение потребления алкоголя, которое длилось до 1947 года. Норма составляла 0.5-1 л вина в неделю, и потребление на душу населения сократилось в период войны на 80% или более. Воздействие на уровень смертности от цирроза было столь же значительным. Спустя 1 год уровень смертности сократился более, чем на 50%, а спустя 5 лет - более, чем на 80% относительно уровня 1941 года (Иллюстрация 4.1). Эффект временного отставания означает, что изменение уровня смертности будет до некоторой степени отставать от изменений в потреблении алкоголя. Эффект будет особенно очевидным в тех случаях, когда потребление менялось длительное время в одном направлении, а затем резко изменилось в другом. В этой ситуации мы можем ожидать определенного переходного периода, в течение которого потребление будет развиваться в одном направлении, а уровень смертности - в противоположном. Это будет происходить потому, что полный эффект первой тенденции еще не полностью проявится сразу после изменения этой тенденции. Эмпирическая 114 Иллюстрация 4.1 Смертность в результате цирроза в Париже в 1930-1956 гг. (Данные из Ledermann 1964). иллюстрация такого рода ситуации наблюдалась, среди прочих стран, в Великобритании. Popham (1970) обнаружил, что в течение 1931-58 годов наблюдалось негативная корреляция (г=0,61) между потреблением алкоголя на душу населения и уровнем смертности в результате цирроза. Во всех остальных временных сериях Popham обнаружил позитивную корреляцию. При более детальном анализе стало очевидным, что объяснение подобного аномального явления, возможно, заключается в том, что потребление алкоголя сильно снизилось с начала столетия до начала 30-х годов. Затем последовал период длительностью около 15 лет, когда наблюдалась тенденция умеренного повышения потребления, в то время как уровень смертности продолжал снижаться до начала 40-х годов. Когда данные были проанализированы вторично и учтён эффект временного отставания, корреляция стала позитивной (г=0.87) и совпала со всеми остальными данными (Skog 1980b). Эффект временного отставания необходимо обязательно учитывать при оценке тенденций в проблемах, связанных с хроническим потреблением. За последние годы были разработаны статистические методы учёта этого явления, и они применялись в исследованиях по алкоголю. Более давние 115 исследования и даже, к сожалению, ряд последних, где не учитывался эффект временного отставания, могут легко привести к необъективным результатам, и их необходимо трактовать с осторожностью. Эта проблема стала особенно острой в последние годы, с тех пор как тенденции потребления во многих странах не развиваются более в одном направлении. Однако в случае последствий тяжелого опьянения эффект временного отставания обычно не представляет серьезной проблемы. В этой ситуации, вероятно, наиболее серьезную проблему представляет то, как при анализе учесть взаимное влияние алкоголя и других факторов. 4.2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ 4.2.1 Историческая справка Как мы уже обсуждали, воздействие изменений в потреблении на душу населения будет обычно зависеть от того, как эти изменения распределяются среди населения. Необходимость учитывать этот факт была впервые полностью осознана французским демографом Sully Ledermann. Начиная с 1946 года Ledermann опубликовал серию исследований по вековым тенденциям и региональным изменениям уровня смертности во Франции и других странах. Он обнаружил значительные совпадения в изменениях в пространстве и времени между потреблением алкоголя на душу населения и уровнем смертности, и это послужило толчком к созданию его известной теории о распределении потребления алкоголя. Вкратце, эта теория утверждает, что должен существовать определенный порядок в том, как пьющие распределяются по шкале потребления алкоголя, и что это распределение может быть приблизительно выражено так называемой лог-нормальной вероятностной кривой. Более того, Ledermann предположил, что существует постоянная взаимосвязь между средним уровнем потребления и отклонениями в распределении. Эта взаимосвязь означает, что изменения среднего уровня потребления будут обычно сопровождаться 116 изменениями на всех уровнях потребления, включая тяжелое пьянство (Ledermann 1956). Теория распределения Ledermann породила споры, длившиеся последние 25 лет, и послужила толчком для серии эмпирических и теоретических исследований. Теоретические основы и эмпирическая ценность основной гипотезы этой теории совершенно справедливо подвергалась сомнению, и сегодня общепризнанно, что практическое распределение не имеет достаточно определенной математической формулы. Тем не менее, были обнаружены некоторые закономерности в картинах распределения, и эти закономерности имеют отношение к взаимосвязи между общим уровнем потребления алкоголя в обществе и совокупным уровнем проблем. Мы дадим краткий обзор двух основных выводов исследований - во-первых, того факта, что распределение является весьма асимметричным, и во- вторых - факта о том, что распространенность тяжелого пьянства различна в разных обществах, так же как и в пределах одного общества в разное время, и эти изменения связаны с изменениями в общем уровне потребления. 4.2.2 АСИММЕТРИЧНОСТЬ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ А приори, распределение населения вдоль шкалы потребления потенциально может иметь различные формы. Одна из возможностей - это однородное распределение (А) с одинаковым числом людей в каждом интервале уровня потребления. Распределение, выраженное графиком в форме колокола, которое сходно с нормальным распределением (В), является ещё одной возможной формой, и известно, что оно обычно относится к некоторым человеческим свойствам. Бимодальная форма (С) также возможна - “умеренно пьющие” расположены в нижней части шкалы потребления, а “алкоголики” более или менее ясно выделяются на высших уровнях. Четвёртая альтернатива - это асимметричное распределение (D) без четкого разделения между нормальным потреблением и злоупотреблением. Некоторые из этих вариантов могут быть отвергнуты с точки зрения здравого смысла. Симметричное распределение, такое как однородное и гауссовское, не допускает существование людей пьющих вдвое 117 больше среднего уровня, так как никто не может пить меньше ноля. Но мы знаем, что в большинстве обществ, где потребляют алкоголь, существует значительное количество пьющих людей, и их уровень потребления значительно больше, чем в два раза превышает средний уровень. Этот аргумент убедительно, показывает что распределение должно быть асимметрично и со сдвигом в правую сторону (что является позитивной асимметричностью). Иллюстрация 4.2 Гипотетическое распределение пьющего населения по ежегодному уровню потребления. Тем не менее, остаётся множество возможных дополнительных вариантов кривых. Бимодальная форма распределения может быть построена множеством способов, а класс кривых одноволнового асимметричного распределения также велик. Возможно ли выбрать более ограниченный класс распределения на основе теоретических аргументов или каким- либо другим образом? Более того, возможно ли, чтобы потребление алкоголя подчинялось какому-либо закону распределения? Из других отраслей науки о жизни известно, что некоторые человеческие проявления подчиняются законам распределения, по крайней мере приблизительно (Anastasi 1958). Например, экономисты показали закономерности в распределении благосостояния и дохода. Эти закономерности обычно являются очень асимметричными и напоминают теоретическую кривую, 118 известную как Паретово распределение (Blinder 1974). Также известны другие примеры из исследований поведения человека при потреблении, и потребление многих типов товаров приблизительно соответствует математической кривой известной как лог-нормальное распределение (Aitchison and Brown 1969), которая выражается одноволновым асимметричным графиком с длинным ответвлением по направлению к высоким уровням потребления. Эти приблизительные “законы” распределения обычно объясняются структурными характеристиками механизмов, которые определяют изучаемые проявления. Например, интеллект обычно определяется большим числом различных генетических факторов и факторов среды, и всё это комбинируется, дополняя друг друга, и приводит к общему результату. Индивидуальное потребление алкоголя также определяется большим количеством различных факторов. В этом случае, однако, эти факторы имеют тенденцию комбинироваться, приумножая, а не дополняя действия друг друга. Это было подтверждено как данными единовременных, так и длительных наблюдений (Skog 1979; 1991), и это вызывает асимметричное распределение, которое может напоминать лог-нормальное распределение. Тем не менее, так как некоторые факторы оказывают достаточно сильное влияние на потребление, мы не можем предположить, что вклад всех факторов невелик: в отдельных обществах могут наблюдаться значительные отклонения от обычной лог-нормальной функции. Этот аргумент является ещё одним подтверждением того факта, что реальное население является разнородным и состоит из различных слоев, где наблюдаются значительные отличия от среднего уровня потребления. Разнородность населения показывает, что теоретические законы распределения могут быть только весьма приблизительными по отношению к реальности. То, что эмпирическое распределение потребления алкоголя является весьма асимметричным с длинным отклонением по направлению высоких уровней потребления, установлено достаточно точно. Иногда распределение может тесно приближаться к обычной лог-нормальной кривой, в то время как в других случаях это будет не так. Два типичных примера 119 представлены на Иллюстрации 4.3, где показано распределение потребления алкоголя по данным опросов соответственно в Норвегии и Франции. Как мы видим, не существует четко обозначенного разделения людей на “умеренно пьющих” и “алкоголиков”. В обеих странах большинство населения потребляет от малого до среднего уровня, и если мы продвигаемся вверх вдоль шкалы потребления, мы наблюдаем постепенное снижение количества пьющих. Следовательно, наблюдается скорее постепенный, чем резкий переход от мало- до многопьющих. Некоторые авторы предполагают, что асимметричность может объясняться эффектом обобщения и что однородная подгруппа могла бы показать более симметричное распределение. Это, однако, неверно, и даже очень однородные подгруппы демонстрируют весьма асимметричное распределение (Skog 1979, 1991). Асимметричность, в основном, обусловлена эффектом приумножения, который является результатом действия закона пропорциональности воздействий. Иллюстрация 4.3 Эмпирическое распределение ежегодного количества потребления по данным опросов Франции и Норвегии. 120 Если мы начнём наблюдение за группой людей, которые первоначально потребляют совершенно одинаковое количество алкоголя, и будем наблюдать за ними в течение определенного периода, мы обнаружим, что после нескольких лет они распределятся по шкале потребления в крайне асимметричном порядке распределения. Более того, даже группы “хронических алкоголиков” имеют тенденцию демонстрировать крайне асимметричное распределение спустя некоторое время (Popham and Schmidt 1976, Skog and Duckert 1993). И если мы будем рассматривать распределение пьющих, которые не являются “алкоголиками”, мы все равно увидим крайне асимметричное распределение. Следовательно, алкогольная зависимость не может быть объяснением асимметричности. В действительности, даже товары потребления, которые не вызывают зависимости, обладают асимметричным распределением потребления. Таким образом, вызывающие зависимость свойства алкоголя могут акцентировать асимметричность распределения потребления алкоголя, но не нужны для объяснения формы распределения. Как было отмечено выше, согласно симметричному распределению никто не может пить больше, чем в два раза выше среднего уровня. Следовательно, часть населения, потребляющая алкоголь более, чем в два раза выше среднего уровня, может использоваться как мера асимметричности распределения. Эмпирически эта часть является удивительно стабильной в различных потребляющих алкоголь обществах и обычно колеблется между 10 и 15% населения (Skog 1985с). Следовательно, конечная часть кривой показывает наличие числа сильно пьющих. Сильная асимметрия распределения приводит к некоторым важным выводам по алкогольным проблемам. Она означает, что существует значительная часть населения, расположенная на промежуточном, среднем уровне потребления - между мало пьющими и чрезмерно пьющими. С точки зрения общественного здравоохранения эта группа среднего уровня потребления может являться подходящим объектом воздействия, потому что она больше группы многопьющих и ее вклад в общий уровень проблем населения может компенсировать их меньшую степень риска, которой, однако, нельзя пренебречь. Здесь мы опять вернулись к парадоксу профилактики. 121 4.2.3 Распространенность потребления больших количеств алкоголя Предсказанная взаимосвязь между распространенностью потребления алкоголя в больших количествах и общим уровнем потребления населения является одним из важнейших выводов теории Ledermann. Хотя многие другие аспекты этой теории не подтвердились, существование подобной взаимосвязи было подтверждено эмпирическими исследованиями. Взаимосвязь между средним уровнем потребления на душу населения и распространенностью пьющих с ежегодной дозой, превышающей соответственно 18,75 и 36,5 литров абсолютного алкоголя, показана на Иллюстрации 4.4. Пунктиром на этой диаграмме обозначены эмпирические наблюдения по опросам населения различных стран, в то время как сплошные кривые линии - это ч О о4 Среднее потребление в литрах в год Иллюстрация 4.4 Эмпирическая взаимосвязь между средним уровнем потребления на каждого пьющего и частью населения, где потребляется более 18,75 и соответственно 36,5 л чистого алкоголя в год. Кривые регрессии (сплошные линии) и кривые, составленные по данным опросов (пунктир) определяются наименьшим квадратом (Источник: Skog 1985с). 122 наименьшие квадратные регрессии. По-видимому, распростра­ ненность потребления больших количеств алкоголя, как бы она не определялась, значительно меняется по мере продвижения от общества с низким уровнем потребления на душу населения к обществам с более высокими уровнями потребления на душу населения. Некоторые авторы утверждают, что эта взаимосвязь является тавтологией, так как высокое распространение злоупотребления алкоголем предполагает высокий средний уровень потребления. Тем не менее, эта взаимосвязь обладает более глубокой природой. Это было показано при наблюдении того, как меняется распределение, когда мы продвигаемся от общества с низким общим уровнем потребления к обществу с высоким уровнем потребления. Результаты наблюдения даны на Иллюстрации 4.5, где показано, насколько по-разному меняется процентный состав распределения, когда меняется потребление на душу населения. Низкий процентный состав может рассматриваться как представительство прототипов “малопьющих”, в то время как высокий процентный состав представляет прототип “многопьющих” соответственно в представляемыми ими обществах. Обратите внимание, что термин “многопьющие” здесь используется в относительном смысле, в отличие от Иллюстрации 4.4. Мы можем видеть, что, как правило, все типы пьющих имеют тенденцию повышать потребление по мере продвижения от общества с низким уровнем потребления к обществу с более высоким общим уровнем потребления. Это своеобразное “организованное” продвижение всего населения вдоль шкалы потребления. Шкала на Иллюстрации 4.5 является логарифмической, чтобы выявить относительные, а не абсолютные изменения. Примеры, которые мы наблюдали на иллюстрациях 4.4 и 4.5, таким образом, позволяют предположить, что изменения в общем уровне потребления общества могут обычно быть коллективными изменениями во всех уровнях потребления. Некоторые авторы (например Duffy 1986) возразили, заявив, что это заключение недействительно, так как эти данные скорее являются межкультуральными, чем долговременными. Тем не менее, несколько исследований изменений во времени 123 Среднее потребление в литрах в год Иллюстрация 4.5 Эмпирическая взаимосвязь между средним уровнем потребления алкоголя на каждого пьющего и различным процентным составом. Прямые линии являются наименьшей квадратной регрессией (Источник: Skog 1985с). Высокое, □ ; почти высокое, ▼; умеренное, О ; среднее, А ; легкое, • . подтвердили ожидания. Данные по распределению из Финляндии, Швеции, Норвегии, Лондона и Нидерландов показали, что повышение потребления на душу населения было результатом общего повышения потребления во всех группах пьющих (Bruun et al 1975, Skog 1985c. Lemmens et al 1990). Типичный пример приведён на Иллюстрации 4.6, где показана логарифмическая диаграмма вероятности (совокупное распределение) для мужского населения Финляндии, составленная по данным опроса о потреблении 1968 и 1976 годов. Две кривые почти что параллельны, и кривая 1976 года слегка сдвинута вправо по сравнению с кривой 1968 года. Это показывает, что пьющие на всех уровнях повышали свое потребление приблизительно на равную в процентном соотношении величину, и, следовательно, распространенность 124 потребления больших количеств алкоголя повысилась. Используя несколько другую методику, Lemmens et al 1990 показали сходный процесс в Нидерландах. Хотя общие наблюдаемые с помощью этих данных явления лучше всего можно описать такими терминами, как “коллективные” различия и “организованные” изменения, эти описания не должны пониматься буквально. Эти утверждения описывают общие статистические тенденции в данных. Мы не предлагаем закон природы или что-либо механистическое и неизменное, и так как вокруг основных тенденций существуют отклонения, мы должны быть осторожны, применяя наши результаты для отдельно взятых стран. Могут существовать обстоятельства, когда изменения не будут “коллективными”; например, когда в определённых слоях общества повышается их уровень потребления, в то время как в других слоях он оо Литры в год Иллюстрация 4.6 Логарифмическая диаграмма вероятности по мужскому населению Финляндии 1968 и 1976 г. (Источник данных Makela 1969 и Simpura 1985) Мужчины, 1968 год ( □ ) и мужчины, 1979 год ( О ). 125 уменьшается; или в различных слоях общества уровень потребления может меняться в том же направлении, но с довольно разной скоростью. Более того, настоящая социодемографическая дифференциация потребления алкоголя не остается постоянной на всё время. Как было условлено ранее, трезвенники не включались в приведенные выше анализы. Следовательно, среднее потребление считалось скорее на каждого пьющего, чем на душу населения. Необходимо, таким образом, быть крайне осторожным, применяя результаты в ситуациях, где трезвенники включены в подсчет. Существует ли систематическая взаимосвязь между уровнем трезвости и средним уровнем потребления на каждого пьющего, до сих пор не ясно. Могут быть найдены индивидуальные примеры как позитивной, так и негативной взаимосвязи. Имея изменение уровня потребления на душу населения, было бы очень интересно узнать, в какой степени это результат изменений в уровне трезвости и в какой степени - результат изменения в уровне потребления пьющих. 4.2.4 Попытка объяснить наблюдения по распределению потребления алкоголя среди населения Если смотреть в целом, представленные здесь данные показывают, что риск пьющего перейти в категорию “многопьющих” зависит от неблагоприятного влияния окружения, к которому он принадлежит, на культуру потребления алкоголя. Факторы окружения, таким образом, играют важную роль в возникновении алкогольных проблем. Это просто неверно, что “алкоголики” заранее обречены на злоупотребление алкоголем, более или менее независимо от их социального окружения. Описанные закономерности распределения потребления алкоголя можно объяснить, основываясь на социально­ культурном генезисе индивидуальных типов потребления. Связанное с алкоголем поведение является социальным поведением в том смысле, что это то, чему мы учимся и затем совершаем с другими членами нашей культуры. В большом количестве экспериментальных исследований и исследованиях- наблюдениях показано, что пьющие люди подвержены сильному 126 влиянию привычек потребления алкоголя, принятых в их социальном окружении (Skog 1980а). Теория социального взаимовлияния при потреблении алкоголя, таким образом, позволяет предположить, что индивидуум, живущий в достаточно благоприятном окружении, может скорее стать “малопьющим” человеком, в то время как тот же индивидуум мог бы стать “многопьющим” в неблагоприятном окружении, где алкоголь дешев, доступен и является составной частью повседневной жизни. Так как индивидуальные привычки потребления алкоголя из-за социального взаимовлияния взаимосвязаны, индивидуальные изменения привычек потребления алкоголя имеют тенденцию быть синхронными, и таким образом, возникает коллективная картина изменений (Skog 1979). Таким образом, наблюдаемые коллективные картины изменений, наиболее вероятно, являются результатами действия социальных и культурных механизмов. Явное отсутствие тесной взаимосвязи между уровнем трезвости и уровнем потребления алкоголя может найти свое объяснение в рамках теории социального взаимовлияния. Если трезвенники и пьющие являются только слабо связанными подгруппами общества, изменения в пределах подгруппы пьющих могут оказывать лишь небольшое влияние на подгруппу трезвенников. Слабую связь можно отнести на счет идеологической напряженности и других факторов. Данные, которые мы проанализировали, обычно описывают то, что можно было бы назвать “западным миром потребителей свободного рынка”, который характеризуется очень слабым прямым официальным социальным контролем индивидуального пьющего. В обществах с гораздо более сильным контролем над каждым пьющим мы можем легко представить, что распределение пьющих по уровням потребления будет совсем иным. Следовательно, если официальный или неофициальный социальный контроль пьющих был бы усилен, распределение потребления изменилось бы, и мы должны ожидать, что мы увидим сокращение распространенности потребления алкоголя в больших количествах без соответствующих изменений в среднем уровне потребления (Skog 1980а). Norstrom (1987а) показал эффект официального социального контроля над распределением потребления алкоголя в 127 исследовании, так называемой, системы Братта в Швеции. Это была карточная система, которая была введена во время первой мировой войны (как альтернатива “сухому закону”) и которая действовала до середины 50-х годов. Norstrom показал, что карточная система значительно сократила колебания распределения и распространенность тяжелого пьянства по сравнению с другими странами со сходным средним уровнем потребления. Это оказало значительный эффект на смертность в результате цирроза печени (Norstrom 1987а) и количество преступлений, связанных с насилием (Lenke 1990). Данный пример Швеции, таким образом, иллюстрирует основное положение о том, что наблюдаемые в распределении любой страны закономерности могут быть изменены с помощью определённых воздействий или механизмов и, следовательно, “законы о распределении” нельзя применять безо всяких ограничений. 4.2.5 Потребление алкоголя в больших количествах и проблема “природа/воспитание” В последние годы жесткая концепция “алкоголизма” как чего-то определенного, качественно отличающегося от нормального потребления алкоголя, была заменена более гибкой двухосевой концепцией, где “алкогольная зависимость” является одной осью измерения и “проблемы, связанные с алкоголем” - другой осью (Edwards et al 1977). Это изменение концепции означает признание того, что называемое “алкоголизмом” состояние является многогранным. Более того, потребление, злоупотребление и зависимость могут быть различной степени, и переход от так называемого “нормального” потребления алкоголя к “ненормальному” является скорее постепенным, чем резким. Эта новая концепция со всеми входящими сюда вопросами, согласуется с намеченной здесь перспективой. Мы выяснили, что связанное с выпивкой поведение подвергается влиянию большого количества факторов, которые обычно комбинируются, приумножая действия друг друга. Следовательно, потребление алкоголя в больших количествах возникает из-за множества причин, и многопьющий человек - это личность, где сходится воздействие огромного числа имеющих тенденцию повышать 128 потребление предрасполагающих факторов, обуславливаемых как организмом, так и окружением. Каждый отдельно взятый фактор может не вызвать злоупотребления. Тем не менее, наличие многих факторов, действующих в одном и том же направлении и усиливающих друг друга благодаря эффекту приумножения, приводит к подобному поведению. Это предполагает множественную этиологию и отсутствие четкого разделения между нормальным и ненормальным. Это злоупотребление алкоголем тесно связано с общим употреблением алкоголя. Коллективные передвижения целого населения вверх и вниз по шкале потребления предполагают, что нормальное потребление алкоголя представляет общественный фундамент злоупотребления и что уровень потребления, следовательно, и риск возникновения алкогольных проблем пьющего с данной конституциональной предрасположенностью напрямую связан с количеством алкоголя, с которым он или она сталкиваются в окружающем их обществе. Это не является отрицанием важности предрасположенности организма как определяющего потребления алкоголя фактора (Partanen et al 1966; Cook and Gurling 1991; Ball and Murray 1994; Nutt 1944). Станет ли данный индивидуум так называемым “хроническим алкоголиком”, зависит от его предрасположенности по конституциональным факторам (как биологическим, так и психологическим), так же, как и от того, в какой степени он подвергается воздействию фактора алкоголя. Даже те индивидуумы, которые обладают сильной конституциональной предрасположенностью, не станут чрезмерно пьющими в среде, где отсутствует алкоголь, или если алкоголь является редким товаром в их окружении. С другой стороны, даже у индивидуумов с ограниченной конституциональной предрасположенностью могут развиваться алкогольные проблемы, если они подвергаются воздействию особенно неблагоприятного окружения, и где алкоголь дешев, доступен и часто потребляется всеми. Следовательно, нет противоречия в утверждении, что и конституция и окружение важны (Vaillant 1988). Дебаты на тему “Природа-воспитание” продолжаются; ещё многое предстоит узнать об этом взаимодействии и о том, как оно влияет на связанное с алкоголем поведение. Положение, которое бы мы хотели подчеркнуть, тем не менее, состоит в том, 129 что наш аргумент останется верным безотносительно к тому, высокая или низкая корреляция будет когда-либо установлена между биологической конституцией и проблемным потреблением алкоголя. Даже в маловероятном случае почти что совершенной корреляции мы будем ожидать, что распространенность “алкоголиков”, “крайне зависимых от алкоголя пьющих” и т.д. будет значительно меняться в пространстве и времени в ответ на изменение общеего характера неблагоприятного окружения в обществе. Биологические факторы, влияющие на связанное с алкоголем поведение, многочисленны и разнообразны по природе (Jaffe 1988). Нельзя полагаться на какой-то единый “ген пьянства”. Некоторые нейротрансмитгеры могут влиять на возникновение удовольствия у людей (эйфории), метаболические факторы могут вызывать у некоторых реакцию отвращения к алкоголю (Agarwal and Goedde 1991), и огромное количество биологических механизмов оказывает больше непрямое влияние на связанное с алкоголем поведение, воздействуя на другие типы поведения, которые в свою очередь влияют на потребление алкоголя. Более того, эти связи между генетическим строением и поведением в нетрезвом состоянии не являются механическими и неизбежными. Наличие подобных факторов “предрасположенности” может привести только к повышенному риску, а будет ли этот риск материализован в алкогольную проблему, зависит от окружения. Так как можно предположить множество независимых генетических факторов, генетическая предрасположенность должна проявляться в различной степени, и мы можем представить распределение населения вдоль шкалы, которая измеряет “биологическую предрасположенность”. Некоторые люди обладают высокой, некоторые умеренной и некоторые низкой предрасположенностью. В обществе с низким потреблением алкоголя доступность алкоголя является в среднем достаточно небольшой. В основном, люди с высокой предрасположенностью могут довести свое потребление до появления алкогольных проблем в данных условиях. В “мокром” обществе, тем не менее, влияние алкоголя велико, и даже те, кто обладает достаточно умеренной предрасположенностью, могут довести свое потребление до появления проблемы (см. Иллюстрацию 4.7). 130 Следовательно, распространенность алкогольных проблем должна быть выше в последнем случае, что и подтверждают имеющиеся в наличии факты (см. раздел 4.3 ниже). Количество людей Низкая Средняя Высокая Предрасположенность Иллюстрация 4.7 Гипотетическое распределение населения по предрасположенности к алкогольным проблемам. Сходные аргументы также действительны и в пределах каждой культуры. Уровни потребления и практика потребления значительно меняются в различных слоях населения (Clark and Hilton, 1991 представили всесторонние данные по США в этом вопросе), и достаточно “сухая” культура содержит определенные культурные “ниши”, где алкоголь употребляется более свободно и часто. В данных подгруппах индивидуумы с умеренной предрасположенностью могут подвергаться риску. Таким образом, можно ожидать, что даже в довольно “сухих” культурах может быть часть “алкоголиков” с низкой или умеренной предрасположенностью, благодаря существованию “мокрых ниш”. Следовательно, в любом обществе “алкоголики”, скорее всего, являются достаточно разнородной массой. 131 4.3 ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩЕЙ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ АЛКОГОЛЕМ И УЩЕРБОМ 4.3.1. Неэкспериментальные данные: общая необходимость осторожного отношения Проанализированные в предыдущих разделах результаты приводят к ожиданию того, что уровень алкогольных проблем населения, особенно проблем, где риск тесно связан с количеством потребляемого алкоголя, должен зависеть от общего уровня потребления алкоголя среди населения. Это утверждение не приводится в жесткой фиксированной форме, а как основное статистическое правило. Ниже мы рассмотрим эмпирические доказательства этого утверждения. Мы начнём с краткого обзора некоторых методологических вопросов, которые необходимо помнить при попытке проверить эту гипотезу. В исследованиях совокупного уровня взаимосвязи между потреблением и уровнем проблем, в качестве данных обычно используются цифры продажи на душу населения из официальных источников. Также часто используется среднее потребление на каждого взрослого (15 лет и старше). С другой стороны, в исследованиях распределения потребления алкоголя, трезвенники обычно не учитываются. Так как может не быть никакой сильной корреляции между потреблением на душу каждого пьющего и распространенностью трезвенников, взаимосвязь между уровнем проблем и потреблением на каждого взрослого может быть несколько слабее по сравнению с взаимосвязью между уровнем проблем и потреблением на душу каждого пьющего. Вторая проблема вытекает из того факта, что в некоторых странах незарегистрированное потребление является весьма значительным. Изменения в незарегистрированном потреблении могут ещё сильнее ослабить связь. Как было отмечено ранее, различные социо-демографические группы могут иногда изменять свое потребление в различной степени. Следовательно, тенденции в общем потреблении на душу населения не всегда могут быть точным индикатором тенденций проблемного пьянства в подгруппе. В идеале, нам 132 необходима дополнительная информация по точным изменениям потребления в группах, но эти данные редко имеются в наличии. Имея дело с неэкспериментальными данными можно столкнуться с возможностью получения стимулированной корреляции: две переменные могут быть тесно связаны друг с другом, потому что они обе являются продуктом одного и того же лежащего в основании механизма. В основном, обобщенные взаимосвязи могут изучаться по двум различным типам данных. Может быть сделано сравнение между населением различных местностей в одно время (экологическая корреляция), или может быть сделана серия наблюдений одного и того же населения в различных временных точках (трансферально-функциональный анализ). Взаимосвязи, основанные на экологических данных, по некоторым техническим причинам являются достаточно сомнительными и не будут рассматриваться в этой главе. Подход временных серий, как можно ожидать, даст более надёжные оценки, чем экологический анализ. Основной проблемой временных серий является тот факт, что две серии могут иметь сходные тенденции, хотя они не являются причинно взаимосвязанными. Аналогично, явления, которые в действитель­ ности позитивно соотносятся, могут иногда иметь очень различные тенденции развития и могут даже двигаться в противоположных направлениях. Причиной этого обычно является то, что другие факторы, которые влияют на зависимую величину, не являются постоянными во времени. Факт, что большинство видов ущерба обладают многофакторной этиологией, приводит к некоторым важным, но часто не замечаемым последствиям при интерпретации обобщенной взаимосвязи между потреблением и ущербом. Наблюдение, что уровень возникновения какого-либо ущерба стабилен или понижается, в то время как потребление повышается, не устраняет возможности подлинного позитивного соотношения между этими двумя величинами. Отличающаяся тенденция может быть результатом улучшающего влияния других причинных факторов помимо алкоголя. Изучение аварий со смертельным исходом в Норвегии предоставляет нам хорошую иллюстрацию: в течение периода 1951-80 гг. потребление на душу населения почти удвоилось, в то время, как уровень насильственных смертей был достаточно стабильным (Skog 133 1986). Означает ли это, что эта форма смертности не реагирует на изменения в потреблении? Более детальный анализ показал, что уровень связанных с алкоголем насильственных смертей на самом деле увеличился, но это увеличение было нейтрализовано значительным снижением несчастных случаев на производстве (которые почти никогда не возникают в Норвегии по причине потребления алкоголя). В данном случае другой фактор - профилактика несчастных случаев на производстве - произвел воздействие обратное влиянию потребления. В результате влияние алкоголя было скрыто в общей тенденции. Этот пример служит предостережением против неосторожных утверждений, выведенных из анализа тенденций. То, что другие факторы не “равны”, может быть или не быть проблемой при оценке влияния потребления алкоголя на уровень проблем. Если используются современные статистические методики, то ситуация не будет проблематичной, до тех пор пока нет истинных корреляций между потреблением и другими этиологическими факторами, которые не были полностью рассмотрены (Box and Jenkins 1976). Тем не менее, если другой этиологический фактор действительно тесно связан с потреблением, тогда он должен быть внесен в модель или мы рискуем получить искаженную оценку. Теперь с необходимой методологической осторожностью из- за всего выше сказанного, мы представим обзор нескольких исследований общей взаимосвязи между потреблением алкоголя и уровнем различных видов ущерба среди населения. Обзор, в основном, базируется на статьях, опубликованных в международных журналах с 1979 года. Мы решили сделать акцент на исследованиях, которые удовлетворительно справились с обсужденными выше методологическими проблемами, в то время как о других исследованиях, если они вообще упоминаются, говорится вкратце. К сожалению, до недавнего времени в этой области были опубликованы только несколько методологически адекватных исследований. Как уже отмечалось ранее, взаимосвязь между потреблением и ущербом иногда может обладать структурой с временным отставанием. Когда это действительно так, это принимается во внимание в приведенных ниже анализах. 134 4.3.2 Общая смертность Смерть является очевидным очень серьезным последствием, которое может быть результатом потребления алкоголя. Переходя к обсуждению взаимосвязи между потреблением населения и уровнем смертности, не должен быть упущен из виду тот факт, что большая доля связанного с алкоголем вреда является по характеру социальной, психологической и семейной. Общая смертность, уровень смертности является классическим показателем общего состояния здоровья населения. Её связь с потреблением на душу населения является, таким образом, особенно интересной, хотя степень, в которой связанная с алкоголем смертность может быть удовлетворительным показателем общего спектра медицинских и социальных проблем, которые происходят в результате потребления алкоголя, требует внимательного исследования в каждой отдельной ситуации. Все приведенные здесь данные - основанные на данных временных серий из Пруссии, Франции и Швеции (Norstrom будущие публикации) - согласуются между собой и позволяют предположить, что повышение в потреблении на душу населения на 1 л приводит к повышению смертности среди людей средних лет немногим более, чем на 1%. Таким образом, достаточно значительное изменение в потреблении может не оставить легко различимого следа в уровне смертности. Это является отражением того факта, что приводящее к смерти потребление алкоголя является одним из нескольких путей в вечность. Тем не менее, нужно иметь в виду, что даже когда общее влияние потребления выделить сложно, оно наверняка чувствуется там, где концентрируется, то есть в слоях населения, где превалирует пьянство, и в алкогольном секторе медицинских служб. Мы также должны помнить, что в историческом плане радикальные сдвиги в потреблении на душу населения не являются необычным явлением (см. раздел 6.2) и могут значительно сказаться на общей смертности и состоянии здоровья. Нет веской причины ожидать, что параметр эффекта (сила взаимосвязи) будет зависеть от среднего уровня потребления или от питейной культуры, в данных и нет никаких признаков подобной зависимости. Тем не менее, относительная важность алкоголя, как фактора риска - в плане его относительного вклада, 135 как вытекает из имеющихся данных, - является гораздо большей в странах с высоким уровнем потребления по сравнению с нациями с низким потреблением. 4.3.3 Отдельные причины смерти Если вместо общей смертности мы сфокусируем внимание на смертности, где потребление алкоголя является признанным фактором риска, перспективы установления обобщенного влияния потребления должны быть выше. Это предположение подтверждается в исследовании Skog (1987), где он анализирует более ограниченную категорию смертности, которую обычно считают связанной с алкоголем. Сюда входят: цирроз печени, алкогольный психоз, алкоголизм, панкреатит и различные виды рака верхнего пищеварительного тракта и поджелудочной железы. Временные изменения в этой форме смертности были значительно связаны с изменениями потребления на душу населения, и результаты показывали, что другие факторы оказывали лишь ограниченное воздействие. Thorsen (1990) в его всестороннем исследовании, основанном на данных из Дании, получил сходные выводы при более детальном анализе (применяя Arima-модель). Его выводы согласуются с выводами, сделанными для Норвегии. Относительно других причин смерти, где этиология алкоголя всего лишь минимальна или менее определенна, обобщенные доказательства менее убедительны. Относительно рака и всего, что сюда входит, достаточно сомнительно ожидание какой-либо связи с потреблением на душу населения, так как общая этиологическая важность алкоголя по сравнению с другими причинами возникновения рака достаточно мала; приписываемый ему вклад был оценен тремя процентами (Rothman 1980). Более того, длительный скрытый период с сопутствующим сильным временным отставанием затрудняет определение любого влияния. Если вместо этого сфокусировать внимание на более специфичных случаях, где доказательства взаимосвязи с алкоголем сильнее (например, рак пищевода) мы столкнемся с проблемой, вызванной небольшим количеством смертей в дополнение к трудности, создаваемой временным отставанием. Ничего из того, что было здесь сказано, не должно быть интерпретировано как умаление важности алкоголя как фактора 136 риска возникновения рака на уровне индивидуального анализа (см. Раздел 3.6.1). Когда мы подходим к обсуждению смертности в результате различных сердечных заболеваний, роль алкоголя вызывает большие споры, и ссылки на функцию риска J-образной формы провоцируют противоречие. Отголоски этих споров были уже исследованы в главе 3 (Раздел 3.5) в отношении данных индивидуального уровня. Если взаимосвязь J-образной формы действительна, то общий эффект для населения должен проверяться анализом общей взаимосвязи. В одном таком анализе (Skog 1983) предполагается наличие защитного эффекта алкоголя при возникновении ишемической болезни сердца у некоторых категорий населения с низким потреблением, хотя в плане статистической значимости эта корреляция находится на пределе. Необходим более детальный анализ этих кривых, до того как может быть сделано любое уверенное заключение на уровне населения. 4.3.4 Смертность в результате цирроза Смертность от цирроза является классическим индикатором пьянства, и ей уделяется огромное внимание в исследованиях по алкоголю. Функция риска четко установлена в контрольных исследованиях случаев болезни (Pequignot et al 1978) и, как уже упоминалось, было обнаружено, что функция почти экспонентна. Это означает, что влияние на риск при данном повышении потребления зависит от уровня потребления, на низких уровнях риск повышается ненамного, в то время как на высоких уровнях потребления его рост весьма значителен. Следующий вывод состоит в том, что большинство случаев обнаруживается среди злоупотребляющих алкоголем. Анализ временных серий в нескольких странах (с применением ARIMA-модели) подтвердил выводы предыдущих исследований об общей взаимосвязи между потреблением и циррозом, которые основывались на использовании более простых методов (Skog 1984; Norstrom 1987a,b; Thorsen 1990). В общем, ответная реакция более чем пропорциональна, за исключением очень низких уровней потребления, где большая доля не связанных с алкоголем смертей делает ответную реакцию менее гибкой. Это направление исследований также расширила наше понимание формы временного отставания (см. 4.4.1). Данные исследований 137 здесь показывают, что общий эффект изменения в потреблении на душу населения на смертность от цирроза распределяется на значительный временной период, более двух десятилетий. Приблизительно одна пятая эффекта проявится сразу же, а в пределах четырёх лет реализуется половина эффекта (Skog 1984; Norstrom 1987b). Тем не менее, были описаны примеры случаев отклонения (Grant et al 1986; Smart 1988), где уровень смертности от цирроза не реагировал, как ожидалось, на изменения в потреблении. Возможны несколько объяснений. Во-первых, судя по приведенным выше примерам, значительная выгнутость лежащей в основе функции риска, делает общую связь чувствительной даже к минимальным изменениям в распределении потребления, особенно на последнем отрезке. Во-вторых, сильное временное отставание означает, что неоднородные изменения в потреблении в разных возрастных группах будут оказывать влияние на общий результат. Другим фактором смещения может быть учреждение организаций взаимопомощи и широкого спектра программ лечения для “алкоголиков”. Эти программы могут оказывать такое влияние, что значительное количество злоупотребляющих алкоголем по крайней мере временно сократят свое потребление. Этот вопрос будет обсуждаться позже в главе 9, Разделе 9.3. 4.3.5 Дорожно-транспортные происшествия И экспериментальные и эпидемиологические исследования показывают, что вождение автомобиля в нетрезвом состоянии приводит к повышенному риску возникновения аварий (см. Главу 7). Так как повышение потребления на душу населения означает рост числа случаев выпивки и увеличение потребления в каждом случае, можно ожидать, что между потреблением и количеством дорожных аварий со смертельным исходом существует общая взаимосвязь. Хотя методологические проблемы и проблемы с данными означают, что не всегда эти ожидания оправдываются (Skog 1984), в нескольких исследованиях сообщалось о позитивных результатах. Используя квази-экспериментальную форму и данные из США, Cook (1981) представил доказательства в виде негативной эластичности между ценой на алкоголь с одной стороны, и потреблением и количеством автокатастроф со 138 смертельным исходом с другой. Дополнительные данные представил Wagenaar (1984). ARIMA-анализ ежемесячных данных штата Мичиган показал значительную взаимосвязь между уровнем потребления и количеством связанных с алкоголем дорожных катастроф (с временным отставанием в 1 месяц). Thorsen (1990) на основе данных из Дании получил более разнородные результаты. В анализе временных серий изменения доступности крепких спиртных напитков в Северной Каролине было обнаружено, что общее потребление спиртных напитков повышалось, также как и количество ночных дорожно- транспортных происшествий, где участвует только одно транспортное средство, класс катастроф, которые, как показывает практика, очень часто связаны с алкоголем (Boise and Holder 1987). 4.3.6 Самоубийства и криминальное насилие Только в последнее время возникший по вине алкоголя социальный или поведенческий ущерб стал изучаться в исследованиях обобщённого уровня. В нашу дискуссию будут включены исследования двух типов ущерба подобного рода, а именно самоубийств и криминального насилия. Эти два явления можно расценивать, как крайние проявления широкого круга соответственно саморазрушающих и агрессивных образцов поведения, которые остаются либо незафиксированными, либо слабо зафиксированными, и поэтому не поддаются статистическому анализу, но, тем не менее, подвержены влиянию алкоголя. Попытки самоубийства и случаи насилия в быту могут быть названы в качестве дальнейших примеров, и алкоголь, без сомнения, оказывает негативный эффект такого рода, который, помимо всего прочего, отражается в явной корреляции между самоубийствами, преступным насилием и потреблением алкоголя. Хотя взаимосвязь, вероятно, является сложной, вполне естественно предположить существование определённых причинных связей между алкоголем и самоубийством. Во- первых, злоупотребление алкоголем может привести к ухудшению социальных связей. Во-вторых, состояние сильного опьянения может снизить индивидуальный контроль и, таким образом, быть причиной намерения совершить самоубийство. В- третьих, злоупотребление алкоголем связано с депрессией, 139 первым предвестником самоубийства. Связь между злоупотреблением алкоголем и самоубийствами подтверждается большим количеством данных эпидемиологических и психиатрических работ. Исследования покончивших жизнь самоубийством индивидуумов, неизменно обнаруживают большое число случаев алкоголизма (Beskow 1979). Более того, несколько длительных исследований “алкоголиков” говорят о значительно повышенном риске самоубийств (Sundby 1967; Ritson 1977). Данные подобных исследований могут, тем не менее, быть неоднозначными из-за эффекта отбора, действующего таким образом, что субъекты, которые совершают самоубийства уже находятся в зоне повышенного риска до начала их питейной карьеры. Несколько обобщенных результатов исследований, которые, судя по всему, не несут такой неоднозначности, все же указывают на связь между алкоголем и самоубийствами. В двух проведенных в США исследованиях была обнаружена позитивная взаимосвязь между совокупным потреблением и уровнем самоубийств как во временном анализе (Wasserman 1989), так и в одномоментном сравнении разных территорий (Rusk, Gliksman and Brook 1986). На основе ARIMA-анализа наличие подобной взаимосвязи также было подтверждено для Франции (Norstrom 1992), Венгрии (Skog and Elekes 1993), Норвегии и Швеции (Norstrom 1988с; Rossow 1993) и Дании (Skog 1993). Наличие связи между алкоголем и насилием предполагается на основе экспериментальных данных (Gustafson 1986), а также того факта, что, по сообщениям, большая часть насильников были пьяны во время совершения преступления (Mayfield 1976, Roslund and Larson 1979). Данные последних исследований, тем не менее, не обязательно означают причинный эффект алкоголя; возможно, что частое опьянение - жизненно важный составной элемент стиля жизни людей, склонных к насилию над другими. Обобщенная взаимосвязь между потреблением и уровнем преступлений, поэтому имеет большее отношение к оценке степени, в которой алкоголь фактически оказал влияние катализатора. Большинство результатов по этому вопросу приведено в обширном исследовании Lenke (1990) данных из Франции и скандинавских стран (Дании, Финляндии, Норвегии и 140 Швеции). Все выводы базировались на ARIMA-анализе достаточно длинных временных серий. Статистически значимое влияние алкоголя на уровень связанных с насилием преступлений было обнаружено во всех этих странах, кроме Дании (результат по Норвегии подтверждается в исследованиях Skog и Bjork (1988). В Швеции влияние алкоголя на уровень убийств также значительно. Серия проведённых в Швеции естественных экспериментов предоставила дальнейшие доказательства, подтверждающие предположение о том, что изменение потребления на душу населения влияет на уровень криминального насилия. Учитывая громадные культурные вариации в практике потребления и поведении пьющих (MacAndrew and Edgerton 1969), вполне вероятны национальные различия в обобщённой связи между алкоголем и социальным ущербом, таким как самоубийство и насилие. Особый интерес представляет результат о том, что алкоголь значительно сильнее влияет на уровень самоубийств и связанных с насилием преступлений в Швеции, чем во Франции. Это можно интерпретировать в плане различий между “сухой” и “мокрой” культурами с учётом типов потребления, а также учитывая происхождение и развитие пьянства и реакцию окружения на подобное поведение. 4.3.7 Другие факторы, влияющие на совокупный уровень проблем Хотя рассмотренные выше доказательства поддерживают утверждение о том, что уровень потребления населения влияет на уровень различного рода алкогольных проблем, совершенно ясно, что потребление на душу населения не является единственным фактором определяющим совокупный уровень проблем. Во-первых, как мы уже отмечали, взаимосвязь между потреблением на душу населения и числом подвергающихся риску людей, не является математически точной. Второе, целый ряд других параметров, помимо долгосрочного уровня потребления, имеют отношение ко многим типам ущерба. Влияние общего уровня потребления в обществе будет меняться в зависимости от типа проблемы. В случае долговременных непрямых проблем (например, социальных и психологических), так же, как и в случае прямых и непрямых проблем острого опьянения, хорошо известно, что уровень их распространенности 141 не всегда тесно совпадает с уровнем потребления на душу населения (Makela 1978). Уровень острых алкогольных проблем общества тесно связан с тем, как потребляется алкоголь, а также с правилами культуры поведения пьющих. В некоторых странах сильное опьянение является более обычным, чем в других. Более того, скандинав с концентрацией алкоголя в крови, скажем, 0.15 мг/%, обычно может вести себя иначе, чем итальянец с тем же уровнем алкоголя в крови. Такого рода отличия, скорее всего, будут оказывать независимое влияние на уровень алкогольных проблем. Следовательно, мы не должны попасться в ловушку предположения о том, что потребление на душу населения настолько важно, что любые другие меры, которые на него не влияют вообще не произведут никакого эффекта. В общем, взаимосвязь между потреблением на душу населения и уровнем острых алкогольных проблем так же, как и непрямых проблем длительного злоупотребления алкоголем являются, таким образом, более сложной, чем взаимосвязь между потреблением на душу населения и хроническими заболеваниями. Тем не менее, это не означает, что изменения в совокупном потреблении лишь немного или вообще не причастны к уровню острых алкогольных проблем. Изменения типов потребления и правилах культуры, касающихся поведения пьющих обычно происходят достаточно медленно. В отсутствие быстрых и всеохватывающих изменений культуры, повышение потребления на душу населения будет сопровождаться повышением уровня острых проблем вместе с повышением уровня хронических проблем. Если бы качественные аспекты культуры потребления изменялись бы параллельно с изменениями в потреблении на душу населения, всё могло бы выглядеть иначе. Например, если потребление больших количеств алкоголя за один раз постепенно исчезает из культуры, в то время как уровень потребления повышается, мы можем ожидать повышения уровня хронических проблем и, в то же самое время, снижения или хотя бы стабилизации уровня острых проблем. Едва ли существуют исторические примеры таких быстрых изменений в культуре потребления, но они являются, по крайней мере, теоретической возможностью (Room 1992). 142 4.4 СОВОКУПНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ, СВЯЗАННЫЕ С АЛКОГОЛЕМ ПРОБЛЕМЫ И ПОЛИТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ В рамках общей структуры этой книги, мы, также как и в главе 3, воздержимся от комментирования политических выводов по частям, и с этой точки зрения, мы не более, чем обозначим ряд основных заключений. Представленные в этой главе доказатель­ ства убедительно подтверждают утверждение о том, что сегодня существует обширная база научных знаний и целый ряд довольно надёжных научных результатов, на которых можно строить разумную политику. Эта глава была главным образом сфокусирована на уровнях различных типов проблем населения. С помощью значительного количества данных была продемонстрирована связь между сово­ купным уровнем потребления алкоголя в обществе и уровнем различных типов ущерба, включая соматические заболевания, являющиеся результатом длительного злоупотребления алкого­ лем; несчастные случаии, возникшие в результате острого опьянения а также криминальное насилие и самоубийства. Таким образом, результаты подтверждают утверждение о том, что сово­ купное потребление влияет на общественное здоровье и социальную политику. Тем не менее, множество факторов, влияющих на уровень острых проблем, ясно показывает, что в отношении к острых и более косвенных проблем необходима более широкая теорети­ ческая и политическая работа, где бы сочетались и вопросы количества потребляемого и качественные аспекты культуры потребления. Следовательно, хотя общее совокупное потребле­ ние обычно оказывает важное влияние на здоровье населения, особенно на проблемы хронических заболеваний, трудно избежать заключения, что, для того, чтобы программа была пол­ ной, в разумную превентивную стратегию необходимо включить как меры нацеленные на воздействие на общий уровень потреб­ ления в обществе, так и на типы потребления в более качественном смысле, в частности, на состояние острого опьяне­ ния и правил культуры, касающихся поведения пьющих, на условия и социальные ситуации, в которых люди пьют. Эти основные направления первичной профилактики затем необходимо дополнить мерами, направленными на группы 143 повышенного риска. К счастью, нам не нужно выбирать что-то одно из этого меню. 144 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: AGARWAL D. AND GOEDDE H. (1991) The role of alcohol metabolising enzymes in alcohol sensitivity, alcohol drinking habits, and the incidence of alcoholism in orientals. Chapter 6, pp.211-237 in Palmer N.T.(ed.) The Molecular Pathology o f Alcoholism. Oxford: Oxford University Press. Ba ll D.M. a n d M u r r a y R.M. (1994) Genetics of alcohol misuse. In Edwards G. and Peters T.J. (eds.) Alcohol Misuse. British Medical Bulletin Vol.50, forthcoming. BESKOW J. (1979). Suicide and Mental Disorder in Swedish Men. Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum 277. BLOSE J. AND HOLDER H.D. (1987). Liquor-by-the-drink and alcohol-related traffic crashes: A natural experiment using time-series analysis. Journal o f Studies on Alcohol 48, 52-60. Box G.E.P. and Jen k ins G.M. (1976). Time Series Analysis: Forecasting and Control. Holdens-Day, Inc., London. Bruun K ., E dw a rd s G., Lu m io М ., M a k ela K., P an L., P opham R.E., R o o m R., S c h m idt W ., S kog O.-J., S u lk a n en P. AND OSTERBERG E. 1975 Alcohol Control Policies in Public Health Perspective. The Finnish Foundation for Alcohol Studies, Helsinki. CLARK W.R. AND H ilto n M.E. (1991) Alcohol in America: Drinking Practices and Problems. Albany NY: State University of New York Press. COOK C.C.H. AND GURLING H.M.D. (1991) Genetic factors in alcoholism. Chapter 5, pp. 182-210 in Palmer N.T. (ed.) The Molecular Pathology o f Alcoholism. Oxford: Oxford University Press COOK P.J. (1981) The effect of liquor taxes on drinking, cirrhosis, and auto accidents, pp.255-258 In: Moore, M.H. and Gerstein, D.R. (Eds.) Alcohol and Public Policy: Beyond the Shadow o f Prohibition. Washington: National Academy Press. DUFFY J. (1986) The distribution of alcohol consumption: 30 years on. British Journal o f Addiction 13, 259-264. 145 Ed w a r d s G., G r o ss M .M ., Ke l le r м ., M o ser J. & R oom R. (1977) Alcohol related disabilities. World Health Organization, Geneva. G r a n t B., N o b le J. a n d M a lin H. (1986) Decline in liver cirrhosis mortality and components of change: United States, 1973-1983. Alcohol Health and Research World No.3, 66-69. GUSTAFSON R. (1986). Alcohol and Human Physical Aggression: The Mediating Role o f Frustration. Department of Psychology, University of Uppsala (Dissertation). HOLDER H.D. AND BLOSE J . (1987) Impact of changes in destilled spirits availability: A time-series analysis of Iiquor-by-the-drink. British Journal o f Addiction 82, 623-631. HOLDER H.D. AND PARKER R.N. (1992). Effect of alcoholism treatment on cirrhosis mortality: a 20-year multivariate time series analysis. British Journal o f Addiction 87:1263-1274. JAFFE J.H . (1988) Some differential effects of genes and environment on alcoholism, pp.75-82 in Rose R.M. and Barrett J.E. (eds.) Alcoholism: Origins and Outcome. New York: Raven Press. JOLLIFFE N. & JELLINEK E.M. (1941). Vitamin deficiencies and liver cirrhosis in alcoholism. Part VII. Cirrhosis of the liver. Quarterly Journal o f Studies on Alcohol 2, 544-583. KENDELL R.E. (1987) Drinking sensibly. British Journal o f Addiction 82, 1279-1288. KREITMAN N. (1986) Alcohol dependence and the preventive paradox. British Journal o f Addiction 81, 353-363. Led e r m a n n S. (1956) Alcool, Alccolism, Alccolisation. Vol. I. Presses Universitaires de France, Paris. Led e r m a n n S. (1964) Alcool, Alccolism, Alccolisation. Vol. 2. Presses Universitaires de France, Paris. Lem m e n s P., Ta n E. a n d K n ib b e R. (1990) Comparing distributions of alcohol consumption: empirical probability plots. British Journal o f Addiction 85, 751-58. LENKE L. (1990). Alcohol and Criminal Violence - Time Series Analyses in a Comparative Perspective. Almqvist and Wiksell, Stockholm. 146 M ac A n d rew С. a n d Ed g er t o n R.B. (1969). Drunken Comportment. Aldine, Chicago. MAKELA K. (1969). Alkoholinkulutuksen jakautuma. (Mimeo). Social Research Institute for Alcohol Studies, Helsinki. MAKELA K. (1978) Levels of consumption and social consequences of drinking, pp.303-349 In: Israel, Y. et al. (eds.) Research Advances in Alcohol and Drug Problems, New York: Plenum Press. MAKELA K. ET AL. (1981) Alcohol, Society and the State. Toronto: Addiction Research Foundation. MAYFIELD D. (1976). Alcoholism, alcohol, intoxication and assaultative behavior. Diseases o f the Nervous System 37: 288-291. MOORE M .H. AND GERSTEIN D.R. (1981). Alcohol and Public Policy: Beyond the Shadow o f Prohibition. Washington D.C.: National Academy Press. NORSTROM T. (1987a) The impact of per capita consumption on Swedish cirrhosis mortality. British Journal o f Addiction 82, 67-75. NORSTROM T. (1987b). The abolition of the Swedish alcohol rationing system: Effects on consumption distribution and cirrhosis mortality. British Journal o f Addiction 82, 633-642. NORSTROM T. (1988). Alcohol and suicide in Scandinavia. British Journal o f Addiction 83: 553-559. NORSTROM T. (forthcoming) Alcohol and damages: the aggregate evidence. NUTT D. (1994) (forthcoming) The changing pharmacology of addiction. In Edwards G. and Lader M. (eds.) Addiction: Processes o f Change. Oxford: Oxford University Press. PARTANEN J., BRUUN K. AND MARKKANEN T. (1966) Inheritance o f drinking behavior. Finnish Foundation for Alcohol Studies, Helsinki. P eq u ig n o t G. T uy ns A. and B er th a J.L . (1978) Ascitic cirrhosis in relation to alcohol consumption. International Journal o f Epidemiology 1, 113-120. POPHAM R.E. (1970) Indirect methods of alcoholism prevalence estimation: A critical evaluation, pp.294-306 In: Popham, R.E. (ed.) Alcohol and Alcoholism, University of Toronto Press, Toronto. 147 P o ph a m R.E. a n d S c h m id t W. (1976). Some factors affecting the likelihood of moderate drinking by treated alcoholics. Journal o f Studies on Alcohol 37, 868-882. RITSON B. (1977). Alcoholism and suicide. In: Edwards, G. and Grant, M. (Eds.) Alcoholism. New Knowledge and New Responses. London: Croom Helm. ROOM R. (1992) The impossible dream? Routes to reducing alcohol problems in a temperance culture. Journal o f Substance Abuse 4, 91- 106. ROSE G. (1981) Strategy og prevention: lessons from cardiovascular diseases. British Medical Journal 282, 1847-1851. R o s lu n d B. a n d L a rs o n C.A. (1979). Crimes of violence and alcohol abuse in Sweden. The International Journal o f the Addictions 14, 1103-1115. ROSSOW I. (1983) Suicide, alcohol, and divorce: aspects of gender and family integration. Addiction 88, 1659-1665. ROTHMAN K.J. (1980) The proportion of cancer attributable to alcohol consumption. Preventive Medicine 9, 174-179. Ru sk B ., G lik sm a n L. an d B r o o k R. (1986). Alcohol availability, alcohol consumption and alcohol-related damage. I. The distribution of consumption model. Journal o f Studies on Alcohol 47, 1-10. SHERLOCK S . (Ed.) 1982. Alcohol and Disease. London: Churchill Livingstone. SlM PURA J. (1985). Alcohol consumption and the shape o f its distribution by sex and age in four Scandinavian countries. Paper presented at the ICAA Alcohol Epidemiology Section, Rome, June 1985. SKOG O.-J. (1979). Modeller fo r drikkeatferd. SIFA-report no. 32. National Institute for Alcohol Research, Oslo. SKOG O.-J. (1980a) Social interaction and the distribution of alcohol consumption. Journal o f Drug Issues 10, 71-92. Skog O.-J. (1980b) Liver cirrhosis epidemiology: Some methodological problems. British Journal o f Addiction 75, 227-243. SKOG O.-J. (1983). Methodological problems in the analysis of temporal covariation between alcohol consumption and ischemic heart disease. British Journal o f Addiction 78, 157-172. 148 SKOG O.-J. (1984) okt totalforbruk - flere trafikk.ulykk.erl (Higher per capita consumption - more traffic accidents?) SIFA-Report No. 87/84. National Institute for Alcohol Research, Oslo. SKOG O.-J. (1984) The risk function for liver cirrhosis from lifetime alcohol consumption. Journal o f Studies on Alcohol 45: 199-208. SKOG O.-J. (1985a) Hva bestemmer omfanget av alkoholskader? (What determines the aggregate volume of alcohol problems?) pp.190-211 In: Amer, O., Hauge, R. & Skog, O.-J. (eds.) Alkohol i Norge. Universitetsforlaget, Oslo. SKOG O.-J. (1985b) The wetness of drinking cultures: A key variable in epidemiology of alcoholic liver cirrhosis. Acta Medica Scandinavica Supplement 703, 157-184. SKOG O.-J. (1985c) The collectivity of drinking cultures. A theory of the distribution of alcohol consumption.Bnn's/i Journal o f Addiction 80: 83-99. SKOG O.-J. (1986) Trends in alcohol consumption and violent deaths. British Journal o f Addiction 81: 365-379. SKOG O.-J. (1987) Trends in alcohol consumption and deaths from diseases. British Journal o f Addiction 82: 1033-1041. SKOG O.-J. (1991) Drinking and the distribution of alcohol consumption, pp.135-156 In: Pittman, D.J. and White, H.R. (eds.) Society, Culture and Drinking Patterns Reexamined. Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, N.J. SKOG O.-J. (1992) Epidemiological and biostatistical aspects of alcohol use, alcoholism, and their complications, pp.3-35 In: Erickson, P.G. and Kalant, H. (eds.) Windows on Science. Addiction Research Foundation, Toronto. SKOG O.-J. (1993). Alcohol and suicide in Denmark 1911-24 - experiences from a "natural experiment". Addiction 88, 1189-1193. SKOG O.-J. AND B j o r k E . (1978). Alkohol og voldskriminalitet: En analyse av utviklingen i Norge 1931- 1982 (Alcohol and crimes of violence: an analysis of the development in Norway 1931-1982) Nordisk Tidskriftfor Kriminalvidenskab 75: 1-23. SKOG O.-J. AND DUCKERT F. (1993). The development of alcoholics’ and heavy drinkers’ consumption: A longitudinal study. Journal o f Studies on Alcohol 54, 178-188. 149 S k og O.-J. a n d Ele k e s S . (1993). Alcohol and the 1950-90 Hungarian suicide trend - is there a causal connection? Acta Sociologica 36, 33-46. Sm a r t R.G. (1988) Recent international reductions and increases in liver cirrhosis deaths. Alcoholism.Clin.ical and Experimental Research 12,239-242. SUNDBY P. (1967). Alcoholism and Mortality. Almqvist & Wiksell, Stockholm. THORSEN T. (1990) Hundrede ars alkoholmisbrug. Alkohol- og Narkotikaradet, Copenhagen VAILLANT G.E. (1988) Some differential effects of genes and environment on alcoholism, pp.75-82 in Rose R.M. and Barrett J.E. (eds.) Alcoholism: Origins and Outcome. New York: Raven Press. WAGENAAR A.C. (1984) Alcohol consumption and the incidence o f acute alcohol-related problems. British Journal o f Addiction 79: 173-180. WASSERMAN I. M . (1989) The effects o f war and alcohol consumption patterns on suicide: United States, 1910-1933. Social Forces 68: 513-530. 150 ЧАСТЬ II Разнообразные варианты политики и доказательства их эффективности 5Влияние розничных цен на потребление алкоголя и налогообложение алкоголя, как стратегия профилактики Как уже обсуждалось в предыдущих главах, существует множество факторов, влияющих на потребление алкоголя, помимо фактора экономических затрат. Микроокружение, социальное обучение и коллективизм культуры потребления, строение организма как в психологическом, так и в физическом плане, и целый ряд социальных и культурных факторов, которые могут влиять на потребление алкоголя в данной стране, - всё это составляющие, которые необходимо учитывать. Обсуждать цены иначе, чем в рамках этого общего контекста, было бы неверным. Но в рамках этого контекста мы должны отметить тот факт, что человек является экономическим существом. Этот афоризм можно рассматривать как найденное объяснение непопулярности бюджета, в котором предусматривается повысить на пенни цену пинты пива; успешности торговли спиртным в безпошлинных магазинах аэропортов; популярности “счастливого часа” или последней печальной возможности бездомных алкоголиков потреблять метилированный спирт или алкоголь, предназначенный для технических целей. Здравый смысл, таким образом, подсказывает, что цена на алкоголь, скорей всего, существенно влияет на его потребление. Причина, по которой мы посвятили этой теме целую главу, основана на убеждении, что в рамках общего круга взаимо­ действующих факторов цена на алкогольные напитки оказывает мощное влияние на уровень и случаи потребления алкоголя. Цена - не единственный фактор, определяющий как индивидуум и население потребляет алкоголь, но цена будет связана с любым видом неформального и формального контроля. Налогообложение, таким образом, является потенциальным инструментом, который можно использовать в интересах здравоохранения. Структура этой главы будет следующей. В разделе 5.1 будет изложена соответствующая эконометрическая концепция. Изложение будет продолжено в разделе 5.2, где, под общим заголовком “Данные исследований”, последовательно будут обсуждаться данные исследований по вопросу эластичности цены на алкоголь; по ситуациям, которые могут повлиять на эту эластичность; по проблеме замещения; по данным, касающимся резкого изменения цены; по различному влиянию цены на различные сектора населения; и особенно по обсуждению вопроса, влияет ли цена на потребление зависимых от него людей. Эти основополагающие положения приведут нас к разделу 5.3 и обсуждению вероятной эффективности налогообложения как меры общественного здравоохранения. 5.1 ЭЛАСТИЧНОСТЬ ЦЕН, КАК ЭКОНОМИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Чувствительность спроса к изменению цены называется эластичностью цены, которую ещё можно определить как изменение на единицу спроса, возникшего в результате изменения на единицу в цене. Это обычно выражается в процентном соотношении изменения. Например, эластичность цен на пиво - это процентное изменение в спросе на пиво - повышение или понижение - в ответ на однопроцентное изменение в цене на пиво для покупателя. Таким же образом доход как индикатор экономической способности потребителя купить товар обладает своей собственной эластичностью 154 относительно алкоголя, и это называется эластичностью дохода. Эластичность относительно других факторов также может оцениваться. Например, во многих исследованиях оценивалась чувствительность потребления к изменению количества магазинов по продаже спиртного. Кроме того, проводились измерения эластичности при изменениях в рекламе алкоголя. Продукт можно описать, как эластичный относительно цены, неэластичный относительно цены или как обладающий единичной эластичностью относительно цены. То, что продукт является “эластичным относительно цены”, означает, что процент изменения количества спроса больше, чем оперативный процент изменения в цене на продукт. Соответственно, “продукт неэластичный относительно цены” обозначает, что процент изменения в количестве спроса меньше, чем изменение в цене продукта. То, что продукт является неэластичным относительно цены, не означает, тем не менее, что он совсем не будет реагировать на изменения цены, а только, что изменение спроса в ответ на 1% повышение будет менее одного процента, и, таким образом, меньше, чем у продукта, который является эластичным относительно цены. “Единичная эластичность относительно цены” обозначает, что процентное изменение в величине спроса является точно таким же, как и процентное изменение в цене продукта. Чтобы учесть реакцию спроса, в некоторые исследования включен термин отставания. Краткосрочная эластичность цены дает немедленный эффект, а долгосрочная эластичность цены - полный эффект влияния изменения цены на потребление. 5.2 ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И ЦЕНА: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ Эффект изменения цены на потребление алкоголя изучался больше, чем любая другая потенциальная мера алкогольной политики. Чаще всего эти исследования основывались на эконометрических методах, но также сюда включались панельные исследования, исследования-наблюдения и анализы крупных изменений цен на алкоголь. Эконометрические исследования изучали как общее потребление, так и потребление 155 с подразделением напитков на категории, и такого рода исследования проводились в следующих государствах: Австралия, Бельгия, Канада, Дания, Германия, Финляндия, Франция, Ирландия, Италия, Кения, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, Португалия, Испания, Швеция Великобритания и Соединённые Штаты (Bruun et al., 1975; Omstein & Levy, 1983; Godfrey, 1986; Clements and Selvanathan 1991; Partanen, 1991). Данные о влиянии цен на алкоголь, на его потребление в основном поступают из западных индустриальных стран. Оценка эластичности алкоголя относительно цены постоянно показывает, что когда другие факторы остаются неизменными, повышение цены обычно ведёт к падению потребления. Аналогично, понижение цены обычно ведет к повышению потребления. Таким же образом, различные исследования эластичности дохода показали, что когда другие факторы остаются неизменными, повышение свободного дохода покупателя обычно ведет к повышению потребления, в то время как понижение приводит к снижению спроса. Таким образом, оказывается, что алкоголь, как и другие товары, является объектом действия экономических законов спроса и предложения. Спрос на продукт связан с реальной розничной ценой для покупателя. В общем, если продукт становится более дорогим по сравнению с другими товарами и услугами, Спрос на него понижается, и если продукт становится дешевле, спрос на него повышается. 5.2.1 Величины эластичности цен В таблице 5.1 суммированы результаты исследований в разных странах. Также указан временной период. Почти все величины эластичности цены имеют абсолютные значения больше нуля и являются отрицательными, показывая, что изменения цены влияют на потребление в направлении, согласующимся с экономической теорией. Проще говоря, надежно установлено, что если цены растут - потребление падает, а если цены снижаются - потребление повышается. Тем не менее, реальные величины эластичности цен различных напитков в разных странах и в разное время не одинаковы. 156 Таблица 5.1 Эластичность цен на пиво, вино и крепкие спиртные напитки Автор Страна Период Пиво Вино Крепкие напитки Lau (1975) Канада 1949-1969 -0 ,0 3 -1 ,6 5 - 1,45 Johnson et Канада 1955-19711 -0 ,2 2 -0 ,5 0 -0 ,91 Oksanen (1974) 1955—197I2 -0 ,3 8 - 1,30 - 1,60 Johnson et Канада 1955—19711 -0 ,2 7 -0 ,6 7 -1 .1 4 Oksanen (1977) 1955-71 -0 ,3 3 - 1,78 - 1,77 Quek (1988) Канада 1953-1982 -0 ,2 8 -0 ,5 8 -0 ,3 0 Johnson Канада 1956-1983' -0 ,2 6 д о - 0,31 - 0,70 до - 0,88 - 0,45 до - etal. (1992) 1956—19832 -0 ,1 4 -1 .1 7 0,82 нд Niskanen (1962) США 1934-1960 -0 ,5 0 - 1,59 -2 ,0 3 1934-1960 -0 ,3 3 -0 ,3 5 -0 ,9 3 Hogarty et Elzinga США 1956-1959 -0 ,8 9 НД нд (1972) Simon (1966) США 1955-1961 нд НД -0 ,7 9 Comanor & США 1947-1964' -0 ,5 6 -0 ,6 8 -0 ,2 5 Wilson (1974) 1947—19642 - 1,39 -0 ,8 4 -0 ,3 0 Norman (1975) США 1946-1970 -0 ,8 7 нд нд Smith (1976) США 1970 НД ИД - 1,95 Labys (1976) США 1954-1971 нд - 0,445/—1,656 нд Lidman (1976) Калифорния 1953-1975 НД нд 0,02 Clements et Selvanathan США 1949-1982 -0 ,0 9 -0 ,2 2 -0 ,1 0 (1987) Selvanathan (1991) США 1949-1982 -0 ,11 -0 ,0 5 -0,11 Eecen (1985) Нидерланды 1960-1983 0,0 -0 ,5 НД Таблица 5.1 (продолжение) Автор Страна Период Labys (1976)/ЕПС Бельгия 1954-1971 (1972) Labys(1976) Франция 1954-1971 Labys (1976) Италия 1954-1971 Labys(1976) Порту галия 1954-1971 Labys (1976) Испания 1954-1971 Labys (1976) ФРГ 1954-1971 Walsh et Walsh (1970) Ирландия 1953-1967 Prest (1949) Соед.Кор-во 1870-1938 Wong (1988) Соед.Кор-во 1920-1938 Stone (1945) Соед.Кор-ао 1920-1938 Stone (1951) Соед.Кор-во 1920-1948 Walsh (1982) Соед.Кор-во 1955-1975 Clements et Selvanathan Соед.Кор-во 1955-1975 (1987) McGuinness (1983) Соед.Кор-во 1956-1979 Duffy (1983) Соед.Кор-во 1963-1978 Godfrey (1988) Соед.Кор-во 1956-1980 1956-1980 Duffy (1987) Соед.Кор-ио 1963-1983 Selvanathan (1988) Соед.Кор-во 1955-1985 Jones (1989) Соед.Кор-по 1964-1983 Selvanathan (1991) Соед.Кор-во 1955-1985 Пино Пшю Крепкие напитки ИД -1 ,1 4 п Д ИД -0 ,0 6 нд ИД - 1,00 нд ид -0 ,6 8 нд ПД -0 ,3 7 ПД нд -0 ,3 8 нд -0 ,1 7 НД -0 ,6 4 -0 ,6 6 НД -0 ,5 7 -0 ,2 5 -0 ,9 9 -0 ,51 -0 ,7 3 нд -0 ,7 2 -0 ,6 9 - 1,176 -0 ,5 7 -0 ,1 3 -0 ,2 8 -0 ,4 7 -0 ,1 9 -0 ,23 -0 ,2 4 - 0,30 -0 ,1 7 -0 ,3 8 ид -1 .0 -0 ,7 7 ПД -0 ,7 6 -1,14 - 0,88 И Д -0,91 -0 ,5 6 -0 ,2 9 -0 ,7 7 -0,51 -0 ,1 3 -0 ,3 7 -0 ,3 2 -0 ,2 7 -0 ,7 7 -0,95 -0 ,4 0 -0 ,9 4 -0 ,7 9 -0 ,13 -0 ,4 0 -0 ,31 -0 ,9 8 -0 ,9 9 Таблица 5.1 (продолжение) Автор Страна Период Пиво Вино Крепкие напитки Baker et McKay (1990) Соед.Кор-во 1970-1986 -0 .8 8 -1 ,3 7 -0 ,9 4 Duffy (1991) Соед.Кор-во 1963-1983 -0 ,0 9 -0 ,7 5 -0 ,8 6 Nyberg (1967) Финляндия 1949-1962 -0 .4 9 -0 ,8 3 -0 ,1 3 э/-0 ,9 5 4 1949-19621 0,00 -0 ,9 9 -0 ,6 0 3/ - 1,104 1949-19622 + 0,01 -3 ,2 8 -2 ,0 0 3/-З ,6 5 4 Salo (1990) Финляндия 1969-1986 -0 ,6 -1 ,3 - 1.0 Horverak (1979) Норвегия 1960-1974 нд -0 ,5 - 1,2 Malmqvist (1948) Швеция 1923-1939 нд -0 .9 -0 .3 Bryding et Rosdn (1969) Швеция 1920-1951 - 1,2 - 1 ,6 -0 ,5 SundstrOm-Ekstrom Швеция 1931-1954 НД -1 ,6 - 0 .3 (1962) Huitfeld et Jomer (1972) Швеция 1956-1968 - 3,07 -0 .7 -1 .2 Miller et Roberts (1972) Австралия 1957-1971 нд -1 .8 нд Clements et Selvanathan Австралия 1956-1977 -0 ,1 2 -0 ,3 4 -0 ,5 2 (1987) Clements et Johnson Австралия 1956-1977 -0 ,11 -0 ,4 0 -0 ,5 3 (1983) Selvanathan (1991) Австралия 1955-1985 -0 ,1 5 -0 ,6 0 -0 ,61 Clements et Selvanathan Авегралия 1956-1986 -0 ,1 5 -0 ,3 2 -0 ,61 (1991) Pearce (1986) Нов.Зеландия 1966-1982 -0 ,1 5 -0 ,3 5 -0 ,3 2 Wette et al (1993) Нов.Зеландия 1983-1991 - 1,1 -1,1 -0 .5 Partanen (1991) Кения 1963-1985* -0 ,3 3 нд НД 1963-19852 - 1,00 нд нд 1 Краткосрочный;2 Долгосрочный;3 Водка;4 Другие крепкие напитки;5 Национальная продукция;6 Импорт;7 Крепкое пиво Примечание: НД = нет данных. При более близком рассмотрении непосредственных последствий этого основного вывода можно сказать: если спрос на данную категорию напитка является эластичным относительно цены (относительно чувствительным к изменению цены), повышение цены приведет к значительному сокращению потребления и уменьшению доли личного свободного дохода, которая затрачивается на этот напиток. Таким же образом, снижение цены приведет к существенному росту потребления, увеличится и доля личного свободного дохода, которая затрачивается на этот напиток. Этот вариант в таблице 5.1 иллюстрируется следующими примерами: крепкие спиртные напитки в Канаде в 1949-1969 гг., вино в Норвегии в 1960-1974 гг,, крепкое пиво в Швеции в 1956-1968 гг. Аналогично, если спрос на данную категорию напитков является неэластичным относительно цены (относительно нечувствительным к изменению цены), рост цен приводит к относительно небольшому снижению спроса и к росту доли личного дохода, затрачиваемого на этот напиток. Снижение цен приведет к относительно небольшому росту потребления и снижению доли личного дохода, который затрачивается на этот напиток. Согласно Таблице 5.1 такое случилось с вином во Франции в 1954-1971 гг., пивом в Ирландии в 1953-1967 гг. и крепкими напитками в Австралии в 1956-1977 гг. И, наконец, если спрос на данную категорию напитков имеет единичную эластичность относительно цены, рост цен приводит к снижению потребления в равной пропорции, а доля дохода, затрачиваемая на этот напиток, остается неизменной. В обратном случае, снижение цен приводит к повышению потребления в равной пропорции и сохранению доли, затрачиваемой на этот напиток, дохода на том же уровне. Это приблизительно то, что произошло с крепкими спиртными напитками в Финляндии в 1969-1986 гг., с вином в Италии в 1954-1971 гг., а также с пивом в Кении в 1963-1985 гг. Влияние изменения цен на государственный доход будет зависеть от двух факторов: степени эластичности и того, какой компонент цены вызвал изменение. Если изменение вызвано затратами на производство и доставку, влияние на государственный доход будет пропорционально влиянию на потребление. Ситуация становится более сложной, когда изменение цены происходит из-за изменения налогов. Во многих, но не во всех ситуациях повышение налога повысит государственный доход даже тогда, когда спрос является эластичным относительно цены и общее потребление алкоголя падает. Приведём крайний пример: повышение налога на напиток, который до этого не облагался налогом, повысит государственный доход, даже если напиток является высоко­ эластичным относительно цены, и более высокий уровень цены приведёт к сильному сокращению потребления. Только в ситуациях, когда уровень налога уже достаточно высок, дополнительный налог может сократить доход при падении потребления. Когда мы говорим об относительно маленьком или сильном влиянии цены на потребление алкоголя, мы, конечно, имеем в виду удельное изменение цены. Следовательно, даже в том случае, когда спрос является неэластичным относительно цены, большое радикальное изменение цены произведёт больший эффект на потребление, чем лишь небольшое изменение цены в случае, когда спрос на алкоголь является эластичным относительно цены. Степень изменения цены, также как соответствующая степень эластичности, должны, таким образом, быть учтены при расчете влияния цены на потребление. Мы рассмотрим вопрос о радикальных изменениях ниже в разделе 5.2.4. Влияние изменений в цене по прошествии некоторого времени может быть сильнее, чем их немедленный эффект (Omstein & Levy, 1983). Исследования, проведенные в Канаде (Johnson & Oksanen, 1977), США (Comanor & Wilson, 1974) и Кении (Partanen, 1991), показывают, что краткосрочная эластичность цен обладает меньшей абсолютной величиной по сравнению с их долговременной эластичностью. 5.2.2 Ситуации, которые могут быть связаны с различными вариантами эластичности цен Приведенное выше обсуждение показывает полезность понятия “эластичности цен” при описании взаимосвязи между изменением, с одной стороны, цены и, с другой стороны, потребления. Но, как мы уже подчеркивали, данные также показывают, что величины эластичности не являются 161 универсальными. Наблюдаемые отличия частично обусловлены применением различных методик и различным качеством данных. Несоответствия также возникают из-за различия социальных, культурных и экономических условий, бытующих в различных регионах в различные периоды времени. В англоязычных странах, данные обычно показывают, что спрос на пиво является менее эластичным относительно цены, чем спрос на вино и крепкие спиртные напитки. В результате детальной оценки двадцати исследований Omstein и Levy (1983) пришли к выводу, что наиболее точная оценка эластичности цен на пиво, вино и крепкие спиртные напитки в Соединённых Штатах (и Канаде) это -0.3, -1.0 и -1.5 соответственно. В своем обзоре нескольких последних исследований спроса на алкоголь в Великобритании Godfrey (1989, 1990) также показала, что спрос на пиво в Великобритании, в основном, является неэластичным относительно цены. С другой стороны, спрос на вино и крепкие спиртные напитки был более чувствительным к цене. Контрастом этому служат исследования, которые показывают, что спрос на вино может быть относительно нечувствительным к цене во Франции и Испании (Таблица 5.1). Одним из способов понимания основы этих отличий является анализ потребителей алкогольных напитков. Здесь мы должны учесть целый ряд установленных культурой различных значений, которые придаются потреблению алкоголя, например, опьянение, напиток для утоления жажды, составная часть еды, лекарство или средство отдохнуть и развлечься. С этой точки зрения совершенно неудивительно, что спрос на алкогольные напитки может в различных странах и культурах и в различные периоды времени очень по-разному реагировать на данное изменение цены. Объяснение величины эластичности, таким образом, требует полного понимания привычек потребления в данном обществе и на данном отрезке времени. Величина эластичности может также меняться в зависимости от уровня цен на алкогольные напитки. При определенных обстоятельствах величина эластичности может понижаться при снижении цен и повышаться при их увеличении. В Швеции после отмены в 1955 году карточной системы на покупку крепких спиртных напитков произошло резкое повышение цены на спиртные напитки. Как следствие этого наблюдалось повышение 162 абсолютной величины эластичности цен на крепкие спиртные напитки (Huifeldt & Jom er,1972). Это могло быть обусловлено тем, что карточная система сдерживает влияние изменения цен на потребление. Пример Швеции, таким образом, иллюстрирует взаимодействие цены и законодательных ограничений доступности алкоголя. Величина эластичности может также меняться вследствие роста и благосостояния и изменений социального и общественного статуса алкогольных напитков. В Финляндии абсолютная величина эластичности цены для общего потребления алкоголя постоянно понижалась между 1955 и 1980 годами с -0,93 до -0,70 (Ahtola et al 1986). В течение этого периода рост благосостояния и ослабление контроля значительно повысили доступность алкоголя. Потребление алкоголя выросло с менее 2 литров на душу населения в год в середине 50-х годов до около 6,5 л к началу 1980 г. Величина эластичности цен имела тенденцию к снижению по мере превращения алкоголя в товар ежедневного спроса. 5.2.3 Экономика замещения Так как все алкогольные напитки содержат этанол, можно ожидать, что они потенциально могут замещать друг друга. Но также очевидно, что алкогольные напитки могут замещать и другие товары и, в свою очередь, замещаться ими. Это позволяет предположить, что на уровень потребления алкоголя и структуру его потребления могут повлиять относительные цены на эти напитки (по отношению к другим товарам). Если цена одной категории напитков повышается, потребители могут искать им менее дорогую не запрещенную законом замену. Например, если цена на крепкие спиртные напитки повышается, спрос на вино или пиво или на то и другое может вырасти. В нескольких исследованиях была разработана методика оценки эластичности взаимосвязанных цен, то есть оценки изменения спроса на одну категорию алкогольных напитков, вызванное изменением цены на какую-либо другую категорию алкогольных напитков (Niskanen, 1962; Nyberg 1967; Walsh and Walsh, 1970; Huitfeldt and Jomer, 1972; Jonson and Oksanen, 1974; Lau, 1975; Lidman, 1976; Jonson and Oksanen, 1977; Omstein, 1980; Godfrey 1986). Показано, что оценка эластичности 163 взаимосвязанных цен является чрезвычайно сложным заданием. Оказалось, что, как правило, замещение одного типа напитков другим происходит в небольшой степени, а эластичность взаимосвязанных цен обычно невелика или незначительна. Как и эластичность цен, эластичность взаимосвязанных цен различных видов алкоголя является не неотъемлемым атрибутом алкогольных напитков, а отражением превалирующих привычек данной культуры в потреблении алкоголя. В обществе, где крепкие спиртные напитки и пиво потребляются за одним столом, повышение цен на крепкие спиртные напитки может, например, снизить потребление обоих категорий напитков. Хотя замещение нередко встречается, было бы неверным предполагать, что алкогольные напитки всегда будут замещать друг друга. В некоторых исследованиях также наблюдалось, что многопьющие предпочитают самый дешевый продукт из каждой категории алкогольных напитков. При таких обстоятельствах замещение различных типов напитков определяется не столько изменением средней цены на каждую категорию напитков, сколько изменением цены самого дешевого напитка в каждой категории. Таким же образом, соответственная цена алкоголя в различных категориях будет влиять на то, какая категория будет заместителем. Например, возможно, что повышение цен на крепкие спиртные напитки двинет потребление с категории крепких спиртных напитков в некоторых странах на пиво, в других странах на вино или даже будет иметь различные последствия в одной и той же стране в различные периоды времени. Все исследования эластичности цен базируются на официальных данных по продаже алкоголя и не учитывают нефиксируемые источники потребления, такие как домашнее изготовление или контрабандная торговля. Разрабатывая политику налогообложения алкоголя необходимо тщательно контролировать потенциальные эффекты этих типов потребления. Обсуждая другие товары в качестве заменителя алкоголя, мы должны заметить, что процесс замещения может привести как к более, так и к менее здоровым привычкам. Повышение цен на вино, например, может привести к замещению его менее крепкими напитками, к увеличению домашнего изготовления 164 вина или к потреблению опасного нелегального алкоголя. На замещение можно повлиять с помощью контроля, нацеленного на те напитки, которые, вероятно, будут популярны среди потребителей. Тем не менее, если цены на легально производимый алкоголь будут оставаться теми же или даже снижаться по причине опасения возможного их замещения нелегальным алкоголем, пагубное воздействие легального алкоголя может превысить вызывающие опасения угрозы, обуславливаемые некондиционным алкоголем. 5.2.4 Резкие колебания налогов: эффект радикального изменения цен на потребление алкоголя В большинстве своем, эконометрические исследования используют в качестве материала небольшие изменения цен на алкоголь. Классический пример радикального изменения цен дает Дания. Из-за нехватки продуктов во время Первой мировой войны цена водки в Дании была повышена более чем в 10 раз, в то время как цена пива была удвоена. Эти решительные меры сократили потребление алкоголя на душу населения на три четверти: с 6,7 до 1,6 л за два года. Не только общее потребление изменилось, но количество зафиксированных случаев белой горячки снизилось до одной тринадцатой, смертность в результате “хронического алкоголизма” снизилась до одной шестой от предыдущего уровня (Bruun et al 1975). Другие доступные примеры крупного изменения цен имеют не такой масштаб, но зато происходили недавно. Например, в Швеции в 1957-1958 гг. реальная цена на крепкие напитки поднялась более чем на 30%. Это привело к снижению их потребления с почти 0,8 л на душу населения в месяц в 1956 году до 0,6 л в 1958 году: снижение на одну четверть (Huitfeldt & Jomer, 1972). 5.2.5 Будут ли многопьющие или зависимые от алкоголя подвергаться влиянию изменения цен? В эконометрических исследованиях, основанных на временных сериях, степень эластичности цен отражает усредненную реакцию населения на изменение цены. Хотя можно сделать заключение, что повышение цены сократит потребление, этот вид исследований не может сам по себе определить кто именно сокращает потребление и насколько. Как 165 это сокращение распределяется? Несколько исследований прямо обратились к изучению различий в воздействии цены на различные группы потребителей. Имеющиеся в распоряжении данные четко показывают, что многопьющие и зависимые от алкоголя реагируют на изменение цены по крайней мере также, как и потребляющие на среднем уровне. Grossman, Coate и Arluck (1987) и Coate и Grossman (1988) изучали чувствительность к цене на алкоголь пьющих молодых людей в США. Они обнаружили, что многопьющие более чувствительны к изменению цены, чем пьющие на среднем уровне. Kendell, de Roumanie и Ritson (1983) исследовали влияние цены на потребление в Шотландии путем двух опросов, причем второй проводился после повышения цен на алкоголь. Методика исследования не гарантирует абсолютно надежных заключений (Altman 1991), но, похоже, что повышение цен оказало наибольшее влияние на многопьющих, как на мужчин, так и на женщин. Многопьющие также показали наибольшее сокращение в количестве связанных с потреблением алкоголя негативных последствий. “Счастливые часы” (периоды снижения цен в пабах, барах или ресторанах или же, по аналогии, в условиях эксперимента) предоставляют возможность прямого изучения эффекта снижения цен на потребление многопьющих. В своем исследовании Babor и его коллеги (Babor et al., 1978) наблюдали за много- и малопьющими мужчинами в условиях больницы. Структура их выпивок исследовались в счастливые и несчастливые часы в условиях эксперимента. Как и ожидалось, и мало- и многопьющие пили больше, когда напитки были менее дорогими. При этом, малопьющие в условиях эксперимента пили почти в два раза больше, а многопьющие - в 2,4 раза больше. Возможно, самые убедительные доказательства влияния цен на многопьющих и зависимых от алкоголя были обнаружены в экономических исследованиях, изучающих взаимосвязь между ценами на алкоголь и алкогольными проблемами, в частности циррозом печени. Смертность в результате цирроза является прочно установившимся индикатором распространенности злоупотребления алкоголем. Cook адаптировал подход Simon (1966), используя в качестве квази-эксперимента изменения уровня акцизного сбора на алкоголь принимаемыми отдельными 166 штатами США между 1960 и 1975 гг. Cook (1981) обнаружил, что там, где был повышен налог на алкоголь, наблюдалось большее сокращение или меньшее повышение смертности в результате цирроза, чем в других штатах за тот же год. В последующем исследовании Cook и Tauchen (1982) подсчитали, что средняя эластичность цен спиртных напитков составляла -1,8 и показали, что потребление алкоголя, включая потребление пьющих много (как показала смертность от цирроза) являлось чувствительным к цене; повышение налога на алкоголь привело к сокращению уровня смертности в дорожных авариях. Авторы пришли к выводу, что повышение акцизного сбора на алкоголь в большей степени снижает уровень смертности, чем потребление алкоголя на душу населения. 5.3 НАЛОГООБЛОЖЕНИЕ КАК СТРАТЕГИЯ ОБЩЕСТВЕН­ НОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Рассмотренные в этой главе данные исследований под­ тверждают предположение, что пьющий, как и любой другой гражданин, который покупает любой другой товар, как правило, является чувствительным к цене. Более того, те, кто пьет много и подрывает свое здоровье, также не являются исключением из этого правила. Если цена влияет на потребление, не удивительно, что на основе взаимосвязи между потреблением и проблемами, которые обсуждались на индивидуальном уровне (глава 3), и на уровне населения (глава 4) необходимо признать, что цены влияют на уровень распространения проблем. Данные указывают на необходимость искусного и учитывающего все условия подхода к анализу преимуществ для здоровья, которые можно получить в результате использования ценовой политики, как инструмента общественного здравоохранения. Здравый вывод должен состоять в том, что налогообложение, очевидно, будет полезным для поддержки и дополнения других мер общественного здравоохранения, направленных на сокращение обуславливаемого потреблением алкоголя социального и медицинского бремени. Иногда можно услышать четыре пункта возражения по поводу использования налогообложения алкоголя, как 167 инструмента общественного здравоохранения. Во-первых, особенно в развивающихся странах, повышение цен на имеющиеся в продаже напитки, может стимулировать нелегальное или домашнее изготовление алкоголя. На эту опасность необходимо обратить внимание, и здесь необходим контроль, но, как уже отмечалось, если из-за этого опасения позволить легальному производству протекать бесконтрольно, то это тоже весьма рискованно (стр. 131.). Во-вторых, составляющие бюджет власти могут рассматривать налог на алкогольные напитки, как важный и легко получаемый доход и выразят нежелание повышать данный налог из опасения, что в результате чистая сумма сборов уменьшится. Только знания по эластичности цен в данных обстоятельствах, могут дать ответ на этот вопрос (стр. 127), но в большинстве ситуаций повышение цены скорее приведёт к повышению, чем к понижению суммы собранного налога. Третий пункт возражений против налогообложения, как меры контроля, состоит в том, что этот подход не является социально справедливым, так как повышенный налог накладывает пропорционально большую часть бремени на бедные слои населения. Тем не менее имеющиеся в наличии данные из Новой Зеландии, Великобритании и США не подтверждают этого предположения, так как налог на алкоголь накладывает относительно меньшее бремя на группы населения с низким доходом, чем большинство налогов на другие товары (Harris, 1984; Ashton & Casswell & Gilmore, 1989; Godfrey & Maynard, 1994). Четвертый пункт, который необходимо обдумать, состоит в том, что эффективность финансового контроля может в некоторых обстоятельствах быть нарушена там, где есть протяженная или открытая граница. Это говорит о необходимости придать особую силу голосу органов здравоохранения на международном уровне, когда решаются вопросы по торговым и таможенным тарифам. Влияние налогообложения на потребление алкоголя должно рассматриваться, как воздействие в комплексной системе, и в такой ситуации игнорировать значение установленных здесь различных условий было бы неразумно. Как мы уже обсуждали, экономическое влияние не происходит в вакууме. В то же время, исследования убедительно показывают, что приводимое иногда утверждение, о том, что налогообложение не имеет никакого отношения к общественному здравоохранению, не подтверждается 168 фактами. Разумное взвешенное заключение, вытекающее из основной массы данных, может быть сформулировано в следующих итоговых выводах. Если другие факторы остаются неизменными, потребление алкоголя населением будет в меньшей или большей, но обычно в значительной степени, зависеть от цены. Как много- так и малопьющие будут, таким образом, реагировать на цену, и из связи между ценой и потреблением вытекает связь между ценой и уровнем проблем населения. И именно эти взаимосвязанные факты приводят нас в конце концов к заключению, что налогообложение является потенциально полезным рычагом общественного здравоохранения. 169 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: ALTMAN D.G. (1991) Practical Statistics fo r Medical Research. London: Chapman Hall. Ash t o n Т., Ca ssw e l l S. a n d G il m o r e L. (1989) Alcohol taxes: do the poor pay more than the rich? British Journal o f Addiction 84, 759-766. Ba bo r T.F., M e n d e l so n H ., Gr ee n b er g I. a n d Ku eh n l e J. (1978) Experimental analysis of the "happy hour": effects of purchase price on alcohol consumption. Psychopharmacology 58, 34- 41. BAKER P. AND M c K a y S. (1990) The Structure o f Alcohol Taxes: A Hangover from the Past? London: The Institute for Fiscal Studies. Bruun K., Edw ards G., Lum io М., M akela М., Pan , L. P opham R.E., R oom R., Schm idt W., Skog , O.-J., Sulkunen P. and OSTERBERG E. Alcohol Control Policies in Public Health Perspective Vol 25. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies. BRYDING G. AND ROSEN U. (1969) Konsumtionen av alkoholhaltiga drycker 1920-1951, en efterfrageanalytisk studie. Uppsala: Universitetets Statistika Institution (stencil). Cle m e n t s K.W. AND J o h n so n L.W. (1983) The demand for beer, wine and spirits: a system-wide approach. Journal o f Business 56, 273-304. Cle m e n t s K .W . a n d Se l v a n a th a n E .A. (1987) Alcohol consumption, pp. 185-264 in Thiel H. and Clements K.W. (eds.) Applied Demand Analysis: Results from System-Wide Approaches. Cambridge, Mass: Ballinger Publishing Company. Cle m e n t s K .W . a n d Sel v a n a th a n S. (1991) The economic determinants o f alcohol consumption. Australian Journal o f Agricultural Economics 35, 209-231. COATE D. AND GROSSMAN M. (1988) Effects of alcoholic beverage prices and legal drinking ages on youth alcohol use. Journal o f Law and Economics 31, 145-171. COMANOR W.S. AND W il so n T.A. (1974) Advertising and Market Power. Cambridge: Harvard University Press. 170 COOK P.J. (1981) The effect of liquor taxes on drinking cirrhosis and auto accidents, pp.255-285 in Moore M.H. and Gerstein D. (eds.) Alcohol and Public Policy: Beyond the Shadow o f Prohibition. Washington, DC: National Academy Press. COOK P.J. AND TAUCHEN G. (1982) The effect of liquor taxes on heavy drinking. Bell Journal o f Economics 13, 379-390. D u ffy M. (1983) The demand for alcohol drink in the United Kingdom, 1963-1978. Applied Economics 15, 125-140. D u ffy M.H. (1987) Advertising and the inter-product distribution of demand: a Rotterdam model approach. European Economic Review 31,1051-70. D u ffy M. (1991) Advertising and the consumption of tobacco and alcoholic drink: a system-wide analysis. Scottish Journal o f Political Economy 38, 369-385. Eecen A.M.D. (1985) Prijs-en inkomenselasticiteiten van alcoholhoudende dranken in Nederland. (Price- and income- elasticities of alcoholic beverages in the Netherlands). Amsterdam: SWOAD Eecen A.M.D. (1985) De vraag naar bier en geditilleerd. Een bertekening van de elasticiteiten over de periode 1960-1983. (The demand of beer and distilled beverages. An analysis of price- elasticities 1960-1983). Amsterdam: SWOAD EEC. Effects du prix et du revenue sur la consommation des boissons dans les Etats membres des Communautes, Collection Etudes No. 19. Brussels: Commission des Communaute Europeenes. GODFREY C. (1986) Factors Influencing the Consumption o f Alcohol and Tobacco - A Review o f Demand Models. York: Addiction Research Centre for Health Economics. G o d fre y C. (1988) Licensing and the demand for alcohol. Applied Economics 20, 1541-1558. G o d fre y C. (1989) Factors influencing the consumption of alcohol and tobacco: the use and abuse of economic models. British Journal o f Addiction 84,1123-1138. G o d fre y C. (1990) Modelling demand, pp.35-53 in Maynard A. and Tether P. (eds.) Preventing Alcohol and Tobacco Problems Vol.l. Aldershot: Avebury. 171 Gr o ssm a n M. a n d Co a t e D. a n d A r l u c k G.M. (1987) Price sensitivity of alcoholic beverages in the United States: youth alcohol consumption, pp. 169-198 in Holder H.D. (ed.) Advances in substance abuse: Behavioral and biological research. Control issues in alcohol abuse prevention. Strategies fo r states and communities. Greenwich, Connecticut: JAI Press. HARRIS J.D. (1984) More data on tax policy, pp.33-38 in D.R. Gerstein (ed.) Toward the Prevention o f Alcohol Problems: Government, Business and Community Action. Washington D.C.: National Academy Press. HOG ARTY T.F. AND ELZINGA K.G. (1972) The demand for beer. The Review o f Economics and Statistics 54, 195-198. HORVERAK 0(1979) Norsk Alkoholpolitikk 1960-1975. (Norwegian alcohol policy 1960-1975. An analysis of alcohol political means and their effects). Oslo: Statens Institutt for Alkoholforskning. HUITFELDT B. AND JORNER U. (1972) Efteifragen pa rusdrycker i Sverige (The Demand for Alcoholic Beverages in Sweden). Stockholm: Government Official reports. JOHNSON J.A. AND OKSANEN E.H. (1974) Socio-economic determinants of the consumption of alcoholic beverages. Applied Economics 6, 293-301. JOHNSON J.A . AND OKSANEN E.H. (1977) Estimation of demand for alcoholic beverages in Canada from pooled time series and cross section. The Review o f Economics and Statistics 59, 113-118. JOHNSON J.A ., OKSANEN E.H., VEALL M.R. AND FRETZ D. (1992) Short-run and long-run elasticities for Canadian consumption of alcoholic beverages: an error-correction mechanism/cointegration approach. The Review o f Economics and Statistics 74, 64-74. JONES A.M. (1989) A systems approach to the demand for alcohol and tobacco. Bulletin o f Economic Research 41, 3307-3378. Ke n d e l l R.E., DE R o u m a n ie M. AND RlTSON E.G. (1983) Effect of economic changes on Scottish drinking habits 1978-82. British Journal o f Addiction 78, 365-379. LABYS W.C. (1976) An international comparison of price and income elasticities for wine consumption. Australian Journal o f Agricultural Economics 20, 33-36. 172 LAU Н-Н. (1975) Cost of alcoholic beverages as a determinant of alcohol consumption, pp.211-245 in R.J. Gibbins, Y. Israel and H. Kalant (eds.) Research Advances in Alcohol and Drug Problems Vol.22. New York: John Wiley & Sons. LlDMAN R.M. (1976) Economic Issues in Alcohol Control. Berkeley: Social Research Group, School of Public Health, University of California. MALMQUIST S. (1948) A Statistical Analysis o f the Demand fo r Liquor in Sweden. Uppsala: University of Uppsala. MCGUINNESS T. (1983) The demand for beer, spirits and wine in the UK, 1956-1975, pp.238-242,in M. Grant, M. Plant and A. Williams (eds.) Economics and Alcohol. London: Croom Helm. MILLER S.L. AND ROBERTS I.M . (1992) The effect of price change on wine sales in Australia. Quarterly Review o f Agricultural Economics 231-239. NlSKANEN W .A. (1960) Taxation and the Demand fo r Alcoholic Beverages. Rand Report, p. 1872. Santa Monica: Rand Corporation. NlSKANEN W .A. (1962) The Demand fo r Alcoholic Beverages. Rand Report, p.2583. Santa Monica: Rand Corporation. NORMAN D. (1975) Structural Change and Performance in the Brewing Industry. Unpublished dissertation. Los Angeles: University of California. NYBERG A. (1967) Alkoholijuomien kulutus ja hinnat (Consumption and Prices of Alcoholic Beverages). Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies. ORNSTEIN S.I. (1980) Control of alcohol consumption through price increases. Journal o f Studies on Alcohol 41, 807-818. ORNSTEIN S.I. AND LEVY D. (1983) Price and income elasticities and the demand for alcoholic beverages, pp.303-345 in Galanter M. (ed.) Recent Developments in Alcoholism. New York: Plenum. PARTANEN J . (1991) Sociability and Intoxication. Alcohol and Drinking in Kenya, Africa, and the Modem WorldVo\.39. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies. PEARCE D. (1986) The Demand fo r Alcohol in New Zealand. Discussion Paper No.86.02, Department of Economics, The University of Western Australia. 173 PREST A.R. (1949) Some experiments in demand analysis. The Review o f Economics and Statistics 21, 33-49. Q u e k K.E. (1988) The Demand fo r Alcohol in Canada: An Econometric Study. Discussion Paper No.88.08, Department of Economics, The University of Western Australia. SALO M. (1990) Alkoholijuomien vahittdskulutuksen analyysi vuosilta 1969-1988 (An analysis of off-premises retail sales of alcoholic beverages, 1969-1988. Helsinki, Alko: Taluodellinen tutkimus ja suunnittelu, Tutkimusseloste n:o. 15, Helsinki. Se l v a n a t h a n E.A. (1988) Alcohol consumption in the UK, 1955- 85: a system-wide analys. Applied Economics 20, 1071-86. SELVANATHAN E.A. (1991) Cross-country consumption comparison: an application of the Rotterdam demand system. Applied Economics 23,1613-1622. SIMON J.L . (1966) The price elasticity of liquor in the U.S. and a simple method of determination. Econometrics 34, 193-204. SMITH R.T. (1976) The legal and illegal markets for taxed goods: pure theory and an application to state government taxation of distilled spirits. Journal o f Law and Economics 19, 393-432. STONE R. (1945) The analysis of market demand. Journal o f the Royal Statistical Society 108, 286-382. STONE R. (1951) The Role o f Measurement in Economics. Cambridge: Cambridge University Press. SUNDSTROM A. AND EKSTROM (1962) Dryckeskonsumtionen i Sverige. Industriens utredningsinstitut, Smatryck nr. 22, Stockholm. W a ls h B.M. (1982) The demand for alcohol in the UK: a comment. Journal o f Industrial Economics 30,439-446. W a l sh B. AND W a l sh D. (1970) Economic aspects of alcohol consumption in the republic of Ireland. Economic and Social Review 12,115-138. W e t t e H.C., Z h a n g J.-F., Ber g R J . a n d Ca ssw e l l S. (1993) The effect of prices on alcohol consumption in New Zealand 1983- 1991. Drug and Alcohol Review 12, 151-158. WONG A.Y.-T (1988) The Demand fo r Alcohol in the UK 1920-1938: An Econometric Study. Discussion Paper No.88.13, Department of Economics, The University of Western Australia. 174 6Доступ к алкоголю и влияние его доступности на потребление и связанные с алкоголем проблемы Если страдающий от жажды гражданин пройдется по городской дороге или сельской улице в любой части мира, он может испытать как разочарование, так и удовлетворение. На некоторых улицах этот путешественник может встретить бар или винно-водочный магазин на каждом углу. В некоторых городках или деревнях, где в традиции мелкое предпринимательство и возможно домашнее изготовление алкогольных напитков, наш путешественник может обнаружить, что алкоголь продается в каждом третьем или четвертом доме. В некоторых городах пабов, баров, салунов, пивных или подпольных кабаков будет в избытке. При таких обстоятельствах алкоголь доступен в любое время дня или ночи в каждом кафе, а также, возможно, и в продуктовых магазинах, на бензозаправках, для молодых и старых, пьяных и трезвых. В других местах продажа алкоголя может быть строго ограничена и покупателю нужно будет предъявить документ, подтверждающий его возраст, прежде чем ему продадут выпивку. Наш путешественник может пройти несколько кварталов вечером, прежде чем найдет государственный ликеро­ водочный магазин, который к этому времени уже закрыт. В крайнем случае алкоголь может быть вообще недоступен на этой улице и быть нелегальным товаром, запрещенным законом. Путешественнику предложат стакан воды или сока, безалкогольный напиток, чашку кофе или чая. Сравните опыт нашего путешественника в традиционной исламской деревне с опытом человека, бредущего по деревне винодельческой латинской культуры, и эти контрасты станут вполне очевидными. Различия в доступности алкоголя между странами или даже между различными штатами или другими административными единицами в одной стране могут быть умеренными или резкими. Опыт этого путешественника показывает, что физический доступ к алкоголю может меняться от фактически открытого доступа до полного запрещения. Есть ли в рамках этого широкого опыта какие-либо данные, относящиеся к формированию эффективной политики общественного здравоохранения? Намерение этой главы состоит в том, чтобы исследовать объективные данные о преимуществах, которые можно получить в результате использования в качестве инструмента общественного здравоохранения различных мер,влияющих на индивидуальный доступ или доступность алкоголя. Исследований по оценке каждой из отдельных стратегий до сих пор нет, но за последние 10-20 лет накопилось большое количество данных. Основная экономическая теория по спросу и предложению обсуждается в Разделе 6.1, как представление взаимосвязи между потреблением алкоголя и его доступностью. В Разделе 6.2 исследуются эмпирические доказательства влияния доступности алкоголя на потребление и алкогольные проблемы в случаях резкого изменения в предложении алкоголя. В Разделе 6.3 мы рассмотрим доказательства эффективности для общественного здравоохранения широкого круга отдельных экологических (направленных на окружающую пьющих людей обстановку) мер. В этом обзоре мы вначале обсудим данные по сильным ограничительным стратегиям - например, “сухом законе” государственной монополии и рационировании. Далее будут рассмотрены отдельные ограничения доступности отдельных типов напитков, поддержка напитков с низким содержанием алкоголя или безалкогольных напитков, регулирование 176 плотности точек продажи алкоголя, часов и дней продажи, особых мест для выпивки, минимально допустимого возраста потребления алкоголя, а также мер по обучению персонала питейных заведений и ответственности этого персонала. Круг различных мер контроля, описываемый в Разделе 6.3 является весьма обширным и разнообразным, хотя все эти разнообразные стратегии фокусируются на намерении повлиять на индивидуальный доступ к алкоголю. В Разделе 6.4 мы обсудим отношение торговых соглашений и экономического сотрудничества к регулированию алкогольных проблем. В Разделе 6.5 мы кратко опишем, какое отношение имеют эти исследования к выбору политики здравоохранения, но основное обсуждение политических вопросов мы оставим для заключительной главы. Эта книга написана для множества культур, и мы хорошо понимаем, что такой политический подход, как “сухой закон”, может рассматриваться, как проклятие, в одних национальных условиях и расцениваться, как подходящий вариант - в других. Поэтому, в начале этого обзора следует выразить просьбу об объективности, так как мы пытаемся как можно лучше разобраться там, где масса эмпирических данных располагается на обширной и сложной территории, которая так часто в прошлом была расколота. 6.1 ЭКОНОМИКА СПРОСА И ПРЕДЛОЖЕНИЯ Основная экономическая доктрина базируется на взаимосвязи спроса и предложения, где предложение базируется на спросе. Для большинства товаров и услуг предложение реагирует на покупательский спрос на эти товары и услуги без какого-либо правительственного вмешательства. В классической экономической теории предложение описывается как более пассивная часть уравнения, которая расширяется и сокращается в ответ на покупательскую активность. Экономисты разработали концепцию эластичности, чтобы описать относительную чувствительность одного экономического фактора относительно другого (см. Гл. 5). 177 Тем не менее, прямая и совершенная взаимосвязь спроса и предложения редко встречается в реальном мире. Когда существует спрос на алкоголь, а он несомненно существует в большей части мира, предложение (даже нелегальное предложение) будет развиваться. При открытой экономике, те, кто предоставляет товары и услуги мотивируются возможностью получения прибыли от продажи, и предложение пытается влиять на спрос. Это может принимать форму ценовых стимулов для покупки, рекламы или усиления интереса покупателя к приобретению, удобства при покупке путем увеличения часов продажи или количества точек продажи, чтобы сократить расстояние до места покупки и т.д. Таким образом, предложение может влиять на спрос. Вкратце, спрос и предложение алкоголя могут взаимно стимулировать и усиливать друг друга. Форма и уровень доступности алкоголя предполагает его социальную приемлемость, особенно для молодых людей. Если алкоголь очень доступен и удобен в приобретении, то трудно ожидать, что молодые люди не будут считать выпивку нормальной. В результате своей опасности алкоголь регулируется в большинстве стран так, чтобы сократить его доступность и использование. Целенаправленное изменение цен в этих целях обсуждалось в главе 5. Здесь мы обсудим другие виды целенаправленных попыток ограничить доступ к алкоголю, чтобы снизить его потребление и сократить уровень связанных с ним проблем. Взаимосвязь доступности и потребления была продемонстрирована также и для других товаров, которые обладают потенциальным влиянием на общественное здоровье и безопасность. Например, доступность ручного оружия связана с уровнем самоубийств (Cook, 1979; Teret and Wintemute, 1983). Было показано, что бесконтрольная доступность сигарет в торговых автоматах связана с повышением количества их покупки noflpocTKaMH(Stanwick, et al 1987 and Forster, et al 1989). 6.2 РЕЗКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ДОСТУПНОСТИ АЛКОГОЛЯ Какие существуют эмпирические доказательства того, что доступность алкоголя может повлиять на его потребление и 178 алкогольные проблемы? Один из типов доказательств появляется, когда снабжение алкоголем резко сокращается или прекращается. В различных странах было ряд примеров, когда общая доступность алкоголя была объектом радикальных изменений. Забастовки работников розничной торговли или рабочих алкогольной индустрии, а не целенаправленные социальные эксперименты по алкогольной политике действительно продемонстрировали, например, влияние резкого сокращения доступности алкоголя на его потребление. Giesbrecht (1988) провел обзор исследований по забастовкам. Необходимо отметить, что забастовки сами по себе явление непостоянное и потребители знают, что это неудобство в конце концов пройдет. Makela (1980) в своем первичном исследовании забастовок, исследовал эффекты забастовки 1972 г. в Финляндии, которая закрыла финские ликеро-водочные магазины на 5 недель. Используя данные наблюдений и опросов, а также статистические данные, он обнаружил, что общее потребление алкоголя снизилось приблизительно на одну треть. Количество арестов за появление в нетрезвом виде в общественном месте сократилось на 50%, аресты за вождение в нетрезвом состоянии сократились приблизительно на 10-15%, а случаи нападений и побоев - на 25%. Необходимо заметить, что бары и рестораны в это время продолжали работать, и таким образом, не все источники алкоголя были перекрыты забастовкой. В более позднем исследовании забастовки 1972 года в Финляндии было обнаружено, что в течение мая 1972 г. общий уровень продажи алкоголя сократился на 30%. Такое же сокращение в зафиксированном потреблении было обнаружено и в апреле 1985 г. в результате забастовки этого же года. Так же как и в 1972 г., забастовка 1985 г. привела к сходному сокращению ряда негативных последствий (Osterberg and Saila, 1991). Наиболее очевидным эффектом 9-недельной забастовки Норвежской Монополии на вина и крепкие напитки в 1978 г. было достаточно быстрое приспособление к новым условиям предложения. Повышение потребления пива, частный импорт алкоголя и домашнее изготовление стали наиболее важными источниками замещения, наряду с использованием домашних запасов спиртного. Из-за этого замещения большинство людей не 179 изменило уровень своего потребления алкоголя во время забастовки, и снижение общего потребления алкоголя было оценено, как достаточно скромное - от 5 до 10%. Тем не менее, определенные категории пьющих испытывали сложности при сохранении своего уровня потребления алкоголя. Большинство показателей, где велико влияние уличных алкоголиков, такие как количество обращений в центры детоксикации, использование комнат детоксикации в так называемых домах защиты, аресты за пьянство, преступления категории “домашние скандалы”, количество пьяных на улицах, травмы в результате падений - все эти показатели значительно снизились во время забастовки. Таким образом, сокращение потребления алкоголя, похоже, было наиболее значимым среди проблемных пьющих (Horverak 1983). Во время алкогольной забастовки в Швеции в 1963 г. было обнаружено, что привычки потребления алкоголя пьющих на умеренном уровне почти не подверглись изменению. Их потребление оставалось относительно низким в период забастовки. С другой стороны у “алкоголиков” и частота потребления, и количество выпиваемого во время забастовки заметно снизились, Даже потребление ими слабого пива снизилось, несмотря на тот факт, что его доступность оставалась той же (Bjerver and Nevi 1965). В Польше летом 1980 г. по всей стране прошли массовые забастовки, как демонстрация оппозиции коммунистическому правительству. В ответ на общественную критику власти предприняли некоторые меры, чтобы сократить доступность алкоголя. Сеть магазинов по продаже водки была сокращена, 50% сокращение производства картофеля сказалось на уменьшении поставок сырья для производства водки, производство значительно сократилось. В результате спрос превысил предложение и цены повысились. Эти и другие, влияющими на потребление алкоголя факторы привели к его снижению на 24%. В результате количество арестов за вождение в нетрезвом состоянии упало на 40% и количество дорожных аварий, возникших по вине алкоголя снизилось на 10% (Morawski et al. - в печати ). Национальная программа, принятая в мае 1985 г. в бывшем СССР была направлена на сокращение производства алкогольных напитков и доступности их в розничной торговле. Программа 180 была особенно нацелена на сокращение потребления водки и крепленых вин низкого качества и на сокращение нелегального производства алкоголя. Оценки этого эксперимента сообщают о сокращении легального производства водки и других спиртных напитков, о сокращении легальной продажи алкоголя и о сокращении потребления на душу населения (основанного на данных о зарегистрированной продаже алкоголя). В результате наблюдалось снижение количества дорожных аварий, совершённых пьяными водителями и травм, возникших в результате потребления алкоголя. В результате этих крайних ограничений также наблюдались и негативные явления. Сюда относятся: резкое увеличение количества смертей, связанных с нелегально произведенным алкоголем, появление черного рынка, возникшая нехватка сахара для домашнего пользования из-за того, что этот продукт уходит на нелегальное производство алкоголя (WHO 1990). Общепризнанно, что советская кампания провалилась и к 1988 г. правительство отменило ограничения по доступности и производству алкоголя (Partanen 1993). Partanen сделал вывод, что эта политика провалилась по причине неспособности правительства обуздать нелегальное производство алкоголя. Нельзя отрицать, тем не менее, что реформа имела свои позитивные эффекты на общественное здоровье, общая смертность снизилась и продолжительность жизни мужчин увеличилась. Это был успех в рамках неудачи (Tarchys 1993). Мезенцева и Римачевская (1990) обнаружили, что уровни “алкоголизма” и связанной с алкоголем заболеваемости были различны в 15 Советских республиках с 1970 по 1987 г. Самый низкий уровень данной заболеваемости наблюдался в среднеазиатских республиках (Узбекистан, Таджикистан, Туркмения) и Азербайджане, где влияние религии ограничивало и индивидуальное потребление и поступление алкоголя. К интерпретации этих различных исследований по резким изменениям доступности нужно подходить осторожно. Они говорят о естественных экспериментах чрезвычайного или необычного плана. Хотя было бы неправильно сказать, что эти выводы не подходят к обычным условиям. Когда происходит резкое сокращение доступности в розничной торговле, уровень алкогольных проблем снижается, и когда доступность резко повышается или возвращается к прежнему уровню, проблемы 181 усиливаются. Здесь мы имеем дело с крайними случаями, но они говорят нам об общей тенденции. 6.3 ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ МЕР: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ Было проведено большое количество исследований по изучению основной предпосылки того, что ограничение доступности алкоголя может произвести значительный эффект на его потребление и связанные с этим проблемы. Эти исследования, в которых изучалась доступность алкоголя, обычно обнаруживали, что когда алкоголь менее доступен, менее удобен в приобретении или менее приемлем в обществе, потребление и проблемы, связанные с ним, сокращаются. Эти исследования бывают двух типов: те, которые изучают ограничения общей доступности и те, которые исследуют отдельные меры алкогольной политики в плане их особого воздействия. Изучение определенных стратегий контроля составляют основную часть исследований. Было проведено относительно небольшое количество сравнительных исследований, где изучались различия между культурами по типу мер регулирования (например, монополия по сравнению с системой лицензирования), но частично из-за различных эффектов временного отставания такие исследования оказались не в состоянии адекватно оценить реальное влияние мер регулирования на потребление алкоголя и связанные с этим проблемы. В данном обзоре используются только данные долговременных исследований, так как они позволяют более уверенно выявлять причинные связи. Обзоры соответствующих исследований можно найти в Smith (1988d), Osterberg(1991, 1993), Gruenewald (1991) и Holder (1987, 1991). 6.3.1 “Сухой закон” Когда в некоторых странах в начале 20 столетия был введен полный запрет на алкоголь он был в конце концов отменен из-за отсутствия общественной поддержки и согласия. Современный пример “сухого закона” имел место в 1978 г. на тихоокеанских островах Моен в Труке в Федеративном государстве 182 Микронезии, который был введен в результате государственного референдума. Причиной референдума стала политическая активность трукских женщин, которых волновало пьянство и насилие в общественных местах, особенно среди молодых мужчин (Marshall and Marshall, 1990). Пьянство в общественных местах было замещено пьянством в отдельных группах, которое происходило в более изолированных зонах, в “кустах”. Общественная поддержка запрета оставалась сильной, и сухой закон распространился на несколько других островов. Три попытки отменить запрет потерпели неудачу. Местный запрет, таким образом, является жизнеспособным вариантом для небольшого общества (особенно для островного и изолированного общества), где он может привести к позитивным и популярным результатам. В период политических волнений в Польше в начале 1980-х временный запрет был введен в Гданьске в августе 1980 г., в результате которого наблюдалось снижение количества попаданий в вытрезвитель (Bielewicz and Moskalewicz 1982). Запрет пользовался полной поддержкой населения, так как был введен во время политической забастовки и рассматривался, как реформаторская мера. Во многих странах, где доминирует ислам, “сухой закон” сохраняется, в таких как Саудовская Аравия и Иран. За пределами исламских стран, политические лидеры вряд ли думают о полном запрете алкоголя. Запрет может сопровождаться значительным повышением нелегального производства и торговли алкоголем. Тем не менее, с точки зрения общественного здоровья и благосостояния, “сухой закон” не может рассматриваться, как абсолютная неудача. Например, во время “сухого закона” в Америке уровень смертности в результате цирроза снизился почти на 50% (с 13,4 до 7,3 на 100000), то же случилось и с уровнем алкогольных проблем (Warburton, 1932; Clark,1976; Prendergast, 1987). Более того, не может быть сомнений, что в течении первых нескольких лет “сухого закона” в Канаде, Финляндии и США все показатели по потреблению алкоголя и алкогольным проблемам достигли самого низкого уровня, чем в какой-либо иной период времени,по которому имеются соответствующие данные (Bruun et al 1975). 183 6.3.2 Монополия Одна из наиболее известных форм воздействия правительства на доступность алкоголя - это создание государственной монополии на розничную продажу. Роль государственной монополии, как прямого выражения государственной алкогольной политики обсуждалась довольно часто (Доклад конференции 1987 года, Kortteinen 1989). Вот несколько присущих монополии характеристик, которые влияют на потребление. Любая монополия по своей сути исключает конкуренцию на алкогольном рынке. При монополии розничной торговли, когда целью является сокращение потребления алкоголя, спрос не может стимулировать повышение доступности и удобства через дополнительные частные источники алкоголя. Таким образом, при монополии рост числа точек розничной торговли не стимулируется через повышение спроса (или ожидаемой прибыли) так, как это было бы в обстановке приватизации или открытого рынка. Если в условиях свободного рынка спрос увеличивается, а все другие условия остаются равными, количество точек продажи алкоголя или предложение увеличатся. Рост спроса на алкоголь (если позволяют правила регулирования) может увеличить часы продажи, добавить использование кредитных карточек и продажу алкоголя вместе с другими товарами, такими как пища, лекарства, бензин, но если государственная монополия не заинтересована в развитии рыночных сил, тогда эти рыночные механизмы не будут подключаться. Поэтому отмена монополии предоставляет возможность изучить эффект изменения доступности алкоголя. Приватизация торговли обычно приводит к большему количеству точек торговли на вынос, к расширению часов продажи, а также часто к более низким ценам в результате конкуренции (Holder, 1988). Было показано, что вино, как напиток, который становится всё более популярным в не производящих вино странах, является чувствительным к форме доступности в розничной торговле. Когда открываются винные магазины или отменяется монополия на торговлю вином, потребление вина увеличивается. С 1970 г. несколько штатов США и провинция Квебек в Канаде отменили государственную монополию на продажу обычного и крепленого вина. McDonald (1986) обнаружил, что проведение приватизации 184 винной торговли в штатах Айдахо, Мэйн, Вирджиния и Вашингтон (США) повысило потребление вина в 3-х из 4-х штатов, в то время, как Smart (1986) пришел к выводу, что такого же рода либерализиция в провинции Квебек не привела ни к каким изменениям. Более недавние исследования отмены подобной монополии в 1985 г. в Айове и в 1981 г. в Западной Вирджинии выявили повышение потребления вина, а также общего потребления алкоголя (Wagenaar and Holder, 1991а). Mulford, et al (1992) сообщает о противоречивых данных только для Айовы, но Wagenaar и Holder (1993) подняли некоторые методологические проблемы этого исследования, включая изменение источников данных во время приватизации винной торговли. Другая форма розничной монополии, существовавшая в США - это монополия на крепкие спиртные напитки. Айова в 1987 г. стала первым штатом США, где была отменена монополия на крепкие спиртные напитки после отмены сухого закона в США. Это повысило общее потребление абсолютного алкоголя, включая повышение на 9,5% продажи крепких спиртных напитков, отсутствие изменений в потреблении пива и понижение на 13,7% продажи вина, которая была демонополизована двумя годами ранее. Никаких изменений в продаже спиртного не было обнаружено ни в одном штате, граничащем с Айовой (Holder and Wagenaar, 1990). Одна из форм изменений доступности алкоголя при розничной монополии - это введение самообслуживания в магазинах, где раньше была возможна лишь торговля через прилавок. В такой ситуации покупатель может рассмотреть все алкогольные продукты и выбрать их прямо с полки. Smart (1974) сравнил самообслуживание и торговлю с продавцом в ликеро­ водочных магазинах Торонто, Канада. При самообслуживании присутствует больше покупателей и они, по данным наблюдений, покупают больше, чем покупатели через продавца. При опросе - клиентура первого магазина чаще сообщала о незапланированных или “импульсивных покупках” и те, кто так поступал, также сообщали о росте своего потребления алкоголя за предыдущую неделю (Smart 1974). Skog (1991) исследовал этот эффект при продаже крепкого пива (более 3,5% алкоголя по весу) в 8 монопольных магазинах Швеции в 1980 г. Он 185 обнаружил статистически значимое увеличение продажи только в 2-х из 8 магазинов, где было введено самообслуживание. Nordlund (1981) исследовал эффект сокращения сети точек продажи пива на общее потребление в двух городах Норвегии, которое возникло в результате ограничения продажи пива в нескольких специализированных пивных магазинах. Эта так называемая “монополия на пиво” привела к падению продажи пива, но часть этого сокращения была замещена повышением продажи вина и крепких спиртных напитков. Монополии, которые действуют сейчас, в конце 20 века, могут иногда менять свои первоначальные приоритеты - контроль и снижение потребления, и становятся более коммерчески ориентированными. Иногда они вынуждены отвечать на спрос потребителей и открывают точки, чтобы повысить удобства для покупателей. В таком случае они не могут сократить сеть точек продажи алкоголя. Тем не менее, система монополии является гибким инструментом, которым можно успешно оперировать в интересах общественного здравоохранения. Поставив на первое место вместо коммерции здоровье, они могут обуздать силы конкуренции рынка, которые в противном случае приведут к повышению продажи алкоголя. 6.3.3 Рационирование алкоголя Одним из подходов, ограничивающих персональный доступ к алкоголю, является рационирование, как альтернатива запрету. При такой системе для всех граждан определяется фиксированная норма алкоголя, которую они могут купить. Рационирование, таким образом, - это контроль возможности приобрести столько алкоголя, сколько каждый хочет купить. Рационирование, как минимум, повышает цены на дополнительные покупки для тех, кто хочет приобрести алкоголь сверх нормы. Подобная система рационирования была введена в Стокгольме в 1914 г. и во всей стране в 1920 г., названная по имени врача, который разработал схему, система Братта определяла, что каждый гражданин старше 20 лет может приобрести ежемесячно 1, 2, 3 или 4 л алкогольных напитков. Индивидуальная норма определялась по семейному и социальному статусу. Эта система была отменена в 1955 г. Norstrom (1987) обнаружил, что вслед за отменой системы рационирования последовало 4-х кратное 186 повышение уровня цирроза печени. Lenke (1990) обнаружил, что после отмены системы рационирования в Швеции наблюдалось 8% повышение количества преступных нападений. Одно из объяснений этих выводов состоит в том, что отмена системы рационирования привела к перераспределению потребления алкоголя. Так как рационирование было нацелено на злоупотребляющих алкоголем, эти люди были вынуждены использовать рестораны, как источники алкоголя, где он подавался с закуской, и цены были выше. В противном случае они должны были дорого платить за нелегальный алкоголь. Этот процесс завершился отменой рационирования. В Гренландии в августе 1979 г. была установлена система рационирования, которая определяла, что каждый человек старше 18 лет может ежемесячно получить лист из 72 купонов. Различные типы алкогольных напитков требовали различного числа купонов. Например, на пиво требовался один купон, но три четверти литра крепких спиртных напитков можно было купить, имея 24 купона. Schechter (1986) обнаружил, что общее потребление алкоголя упало так же, как потребление дома и количество случаев отсутствия заботы о детях. Система была отменена в апреле 1982 г. частично из-за выросшего черного рынка по продаже купонов и также из-за случаев отравления алкоголем, изготовленным в домашних условиях. В результате потребление алкоголя подскочило на 60%, а вместе с ним обострились связанные с этим проблемы. Количество случаев оказания срочной помощи резко возросло (Schechter, 1986). 6.3.4 Плотность расположения точек продажи алкоголя Контроль числа точек продажи алкоголя и мест их расположения применялся во многих странах, включая ограничения по расположению данных точек возле школ или мест работы. Ранние исследования таких мер показали, что этот фактор оказывает небольшое влияние на потребление. Omstein и Hanssens (1985) обнаружили, что плотность точек продажи определяется только спросом. Тем не менее, более недавние исследования, где использовались виды многовариантной эконометрической техники, включая подход объединенного межсериального анализа, показали, что географическая 187 плотность все же оказывает значительное влияние на продажу алкоголя, и мы суммируем эти данные ниже. В одной группе исследований при анализе временных серий учитывались переменные рынка (McGuinnes, 1983; Walsh, 1982) и представленные данные по физической доступности алкоголя и его потреблению из временных серий (Wilkinson, 1987). Эти исследования, использовавшие данные из Великобритании, позволяют предположить, что доступность, измеряемая плотностью расположения точек продажи, может быть взаимосвязана с потреблением, но это толкование ограничено краткостью изученных серий (не более 25 лет). Godfrey (1988) анализировала данные по продаже алкоголя и показатели доступности алкоголя в Великобритании. Используя данные временных серий и возвратное моделирование, она получила доказательства того, что количество точек продажи зависит от объема розничной торговли крепкими спиртными напитками, вином и пивом. Кроме того, плотность расположения точек продажи влияет на потребление пива и предполагается, что потребление пива растет с увеличением его доступности. Lehtonen (1978) анализировал спрос на алкогольные напитки при продаже на разлив в Финляндии. В дополнение к эластичности цен и дохода, он оценивал эластичность факторов предложения. Половина повышения продажи алкоголя на разлив с 1962 по 1977 гг. объяснялась увеличением количества ресторанов (Lehtonen 1978; Makela et al 1981). Политика ограничения, таким образом, могла сдержать спрос на алкоголь на длительное время, но это нашло свое отражение в расширении пропускной способности ресторанов. В своем исследовании, основанном на относительно большом количестве данных из 50 штатов США за 5 лет, Wilkinson (1987) изучал взаимосвязь между количеством точек продажи, объемом продажи алкоголя и вождением в нетрезвом состоянии. В результате он обнаружил небольшую, но значимую взаимосвязь между этими переменными. Gruenewald, et al. (1993) проводили анализ представительных временных серий потребления алкоголя и точек продажи по типам напитков (вино и крепкие спиртные напитки) по 50 штатам США 1975-1984 годов. Для проведения полной оценки эластичности пива, база данных по временным сериям была недостаточна. Подход, использованный этими авторами, включал в себя анализ цены 188 напитков и дохода совместно с рядом социо-демографических переменных, которые, как предполагается, влияют на потребление. Анализ проводился на относительно большом наборе данных из временных серий. В результате были получены величины эластичности продажи алкоголя относительно плотности точек продажи от 0,1 до 0,3 для крепких спиртных напитков и 0.4 для вина: величина эластичности 0,1, например, в этом контексте означает, что 10% повышение плотности точек продажи приведет к 1% повышению потребления. Эта позитивная эластичность соответствует той, что была выявлена Watts и Rabow (1983) и также показывала повышение объема продажи алкоголя с повышением доступности алкоголя. 6.3.5 Доступность в розничной торговле отдельных напитков Ограничения по доступности отдельных напитков вводились время от времени в некоторых странах. Kuusi (1957) показал, что открытие государственных магазинов по продаже алкоголя, предлагающих широкий выбор алкогольных напитков в промышленных районах, повысило потребление для мужчин на 40% и для женщин на 15-19%. Amundsen (1967) обнаружил, что открытие точек продажи вина в Нотодене, в Норвегии в 1961 г. повысило потребление вина, в то время, как потребление крепких спиртных напитков и нелегального алкоголя понизилось ненамного. Nordlund (1974) заключает, что бесконтрольное открытие специализированных точек продажи в Нотодене, Элверуме и Алесунде не было связано с изменением уровня общего потребления, но это исследование было объектом методологической критики из-за использования только данных из опросов населения, где человек сам сообщает о себе (Ahlstrom-Laakso, 1975). Доступность напитка может также быть предметом резких изменений в результате действий правительства, таких как введение или отмена запрета на определенный тип напитка. Исландия была первой страной в Европе, где в 1912 г. было введен полный запрет на алкоголь. Позже вино и крепкие спиртные напитки были легализированы, но пиво было запрещено до 1 марта 1989 г. Olafsdottir (1990) представляет результаты отмены этого запрета на одну форму доступности алкоголя через первые 12 месяцев. Опросы, проведенные до и 189 после изменения доступности пива обнаружили, что пиво было добавлено к общему потреблению алкоголя мужчинами, но заменило вино и крепкие спиртные напитки у женщин. При опросе был обнаружен относительно небольшой эффект этого изменения на потребление крепких напитков, о котором люди сообщали сами. Повышение потребления пива было значительным и увеличило общий объём торговли алкоголем на одну четверть в 1989 г. и на одну пятую в 1990 г. по сравнению с общим объемом продажи алкоголя в 1988 г. В Финляндии продажа пива средней крепости во всех продуктовых магазинах и кафе началась в 1969 г., как часть общего пересмотра алкогольного законодательства, хотя до этого пиво уже было в продаже в течение 20 лет в государственных специализированных магазинах и ресторанах (Osterberg 1991). Зарегистрированное потребление алкоголя повысилось в 1969 г. на 46%, и это произошло полностью из-за повышения потребления пива средней крепости. Makela (1970) сделал вывод, что количество случаев выпивки, когда уровень алкоголя в крови достигает 100 мг % повысилось на 25% на следующий год после изменений и наблюдалось значительное увеличение количества злоупотребляющих алкоголем так же, как и повышение общего потребления (Bruun, et al., 1975). В эксперименте, который проводился Комитетом Швеции по алкоголю крепкое пиво (более 3,6% алкоголя по весу) начали продавать в гастрономах и в барах в двух округах в 1967 году. Эксперимент был прекращен в 1968 году на шесть месяцев ранее, чем предполагалось первоначально, так как он привел к серьезным последствиям. В округах, где проводился эксперимент, очень резко увеличилось потребление крепкого пива, а потребление пива средней крепости уменьшилось, при этом не наблюдалось никаких изменений в потреблении вина и крепких спиртных напитков. Чистый эффект, произведенный на общее потребление алкоголя был оценен в 5% (Osterberg 1991). Уровень хулиганских нападений повысился на 32% (Lenke 1990). Одна возрастная группа “извлекла преимущество” из изменения доступности пива - это группа 15-17-летних. Lenke (1990) обнаружил, что именно в этой возрастной группе больше всего увеличился уровень насильственных преступлений. Эксперимент был прерван в июле 1968 г. в ответ на жалобы граждан и 190 сообщения о чрезмерном и неприемлемом уровне потребления крепкого пива, особенно молодыми людьми (Government Commission on Alcohol Policy, 1974, and Lenke 1990). Появление пива средней крепости (3,6% алкоголя по весу) в Швеции дало дополнительные данные о результатах изменения формы доступности алкоголя. Noval и Nilsson (1984) обнаружили, что общее потребление алкоголя в Швеции было на 15% выше, в период между 1965 и 1977 гг., когда пиво средней крепости можно было купить в супермаркетах, а не только в государственных специализированных магазинах. После отмены продажи пива средней крепости в 1977 г. количество обвинений в насильственных преступлениях, среди данной возрастной группы уменьшилось, как и. количество хулиганских нападений среди всех возрастов. Повышение доступности алкоголя в розничной торговле как на вынос, так и для потребления на месте, как выяснилось, поощряет потребление. Например, введение продажи крепких спиртных напитков посетителям в барах, пабах и ресторанах Северной Каролины в первый раз после отмены “сухого закона” повысило общее потребление алкоголя на 6,8%, а количество дорожных аварий, возникших по вине алкоголя - на 16-24% (Holder and Blose, 1987; Blose and Holder, 1987). Это было неудивительно, так как значительное число водителей Северной Америки с ухудшенной реакцией из-за влияния алкоголя посещают такие заведения, используя автомобили. О тех же результатах сообщает Hoadley et al (1984). 6.3.6 Регулирование алкогольных напитков в соответствии с их крепостью Всё большую популярность во многих странах приобретает розничная торговля напитками, которые на вид и вкус схожи с алкогольными но содержание алкоголя в которых относительно низкое (меньше, чем 2% алкоголя по объему) или он отсутствует совсем. Предназначение этих напитков состоит в том, чтобы составить привлекательную альтернативу для пьющего, при которой присутствует лишь небольшая или нулевая степень риска возникновения алкогольных проблем. Skog (1988) анализировал эффект появления пива низкой крепости в Норвегии в марте 1985 г. и обнаружил позитивную, но 191 статистически незначительную величину замещения. Контролируемый эксперимент Denney (1993) по использованию английского пива с низким содержанием алкоголя и лагера (0,5%-1,2% по объему) показал, что человек не может достигнуть степени опьянения с содержанием алкоголя в крови (САК) 80 мг% (легального предела для вождения в Великобритании), потребляя пиво с низким содержанием алкоголя. Таким образом, наличие в продаже напитков с низким содержанием алкоголя, вероятно, может при определенных обстоятельствах внести свой вклад в стратегию профилактики. Появление таких альтернативных напитков иногда поощряется более низкими налогами, и, таким образом, более низкой ценой. Можно также сделать их более доступными, торгуя ими в частных магазинах (если существует монополия государства) или контролируя их не в равной степени с напитками, имеющими большее содержание алкоголя. Например, в Швеции в 1992 г. были установлены цены на алкогольные напитки таким образом, что цена напитка с большим содержанием алкоголя была выше, чем цена напитка с низким содержанием алкоголя из расчета цены за грамм алкоголя. Во многих странах легально допустимый возраст покупки пива и вина меньше, чем для покупки крепких спиртных напитков (Brazeau et al 1993). 6.3.7 Часы и дни продажи Большинство исследований изменения часов продажи или дней работы торговых точек показало, что повышение потребления связано с расширением часов продажи, а снижение потребления - с сокращением некоторых дней работы торговых точек. Часы и дни продажи были объектами серии исследований, проведенных Smith (1987, 1988а, 1988b, 1988с) по целому ряду подобных изменений, которые проводились в различных городах и штатах Австралии (см. также Lind and Herbert, 1982). Также было опубликовано одно описательное исследование увеличения часов работы пабов и гостиниц в Шотландии (Bruce, 1980). Хотя эти исследования обладают некоторыми методологическими недостатками, они по крайней мере, предоставляют данные 192 описательного характера по влиянию подобных изменений на уровень алкогольных проблем. Olsson и Wikstrom (1982) исследовали эффект экспериментального закрытия ликеро-водочных магазинов по субботам в Швеции. Они обнаружили уменьшение количества арестов за пьянство на 10%, а также уменьшение количества хулиганских нападений, как на улице, так и дома. С другой стороны, оценка не показывает никакого воздействия на уровень общего потребления алкоголя. Оценка постоянного закрытия ликеро-водочных магазинов по субботам в Швеции показывает сходное сокращение негативных последствий (Olsson and Wilkstrom 1984). Nordlund (1985) проанализировал эффект экспериментального закрытия в Норвегии государственных магазинов по субботам в течение года. Вывод гласил, что закрытие магазинов по субботам оказывает небольшой эффект на общее потребление, и потребители приспособились к закрытию, покупая вино и крепкие напитки в другие дни или покупая пиво. Тем не менее, это повлияло на уровень острых алкогольных проблем. Экспериментальное закрытие по субботам 10 специали­ зированных магазинов в Финляндии, которое длилось 8 месяцев, было изучено в работе Saila (1978). В зоне эксперимента общее потребление алкоголя упало на 3%, а пьянство в общественных местах и насилие, связанное с алкоголем, как выяснилось, также уменьшились. Не было обнаружено доказательств повышения потребления нелегального алкоголя в случаях опьянения, приведших к аресту за пьянство (Saila 1978). 6.3.8 Минимальный возрастной предел потребления алкоголя Эта мера обеспечивает только то, что для определенной возрастной группы выстраивается барьер, препятствующий покупке алкоголя. Хотя в большинстве стран есть некоторые меры регулирования минимально допустимого возраста покупки алкоголя, оно часто плохо соблюдается, а в некоторых случаях граница установлена слишком низко. В мире самый высокий возрастной предел для всей страны недавно был установлен в США. Эти изменения дали возможность провести несколько исследований по понижению и повышению возрастного предела покупки алкоголя. Эти исследования в общем обнаружили, что понижение возрастного предела увеличивает количество 193 связанных с алкоголем дорожных аварий среди той группы населения, которая попадает под изменение; в то время, как повышение возрастного предела сокращает подобные аварии. Интересно, что в нескольких исследованиях было обнаружено, что повышение возрастного предела всегда приводит к немедленному сокращению общего потребления алкоголя среди возрастной группы, попадающей под действие закона. Тем не менее, недавние исследования среди молодых людей Северной Америки обнаружили длительный эффект снижения потребления алкоголя у двадцатилетних там, где легальный возрастной предел был повышен на один год (O’Malley and Wagenaar, 1991). Бюро общей статистики США (GAO, 1987) изучило 32 соответствующих исследования, но многие из них были оценены, как научно не достаточно состоятельные, чтобы влиять на политические решения. Из 14 исследований, которые удовлетворяли GAO по методологическим критериям, в 4-х рассматривались аварии со смертельным исходом в нескольких штатах, а в пяти - подобные аварии в отдельных штатах (Arnold, 1985; DuMouchel, et al., 1985; Emery, 1983; Florida Department of Community Affairs, 1983; Hingson, et al., 1983; Hoskin, et al., 1986; Klein, 1981; Lillis, et al., 1984; Maxwell, 1981; Schroeder and Meyer, 1983; Wagenaar, et al., 1981; Wagenaar, 1987; Williams, et al., 1983). Исследования, где использовались данные и по отдельным штатам и по нескольким штатам сразу обнаружили сокращение количества связанных с алкоголем аварий, совершённых молодыми водителями на 5% - 28%. GAO пришло к заключению, что существуют надежные научные доказательства того, что повышение предела минимального возраста покупки алкоголя сокращает количество связанных с алкоголем дорожных аварий, совершённых молодыми людьми моложе 21 года. Исследования по этому вопросу проводились также в Канаде. Связанные с алкоголем аварии, совершенные 16-20-летними водителями Саскатчевана были проанализированы Shattuck и Whitehead (1976). После снижения минимального возрастного предела в 1972 г. наблюдалось повышение количества связанных с алкоголем аварий среди этой возрастной группы. Вако, MacKenzie и Smith (1976) обнаружили более, чем 100% повышение количества автокатастроф с фатальным исходом в Альберте среди молодых водителей, имевших уровень алкоголя в 194 крови 80 мг% или более. Они сделали вывод, что это повышение было связано с более низким возрастным пределом потребления алкоголя. В Онтарио был снижен возрастной предел покупки алкоголя с 21 до 18 лет, что совпадало с тенденцией политики Соединённых Штатов в 1970-х годах. После этого в Онтарио произошло повышение количества связанных с алкоголем автокатастроф, совершённых молодыми людьми (Whitehead, et al., 1975; Williams, et al., 1975). Williams и его коллеги (1975) подсчитали, что в Онтарио за первый год после снижения возрастного предела в автокатастрофах дополнительно погибло 28 человек. Schmidt и Komaczewski (1975) обнаружили значительное повышение количества дорожных аварий среди водителей 16-19 лет в Онтарио. Whitehead (1977) продолжая свои ранние исследования (Whitehead, et al., 1975) обнаружил, что повышенный уровень связанных с алкоголем катастроф, совершённых молодыми водителями, сохранялся и через 4 года после изменения возрастного предела. Во времена снижения возрастного предела с 21 до 18 лет в 1971 г. проводились выборочные опросы студентов высших школ Торонто в 1968, 1970, 1972 и 1974 годах. Часть студентов, которые пробовали алкоголь хотя бы раз, немедленно увеличилась до и после времени изменения (1970-1972), но даже большее увеличение произошло между 1968 и 1970 годами (Smart and Fejer, 1975). Сравнение с контрольной группой не проводилось. В изучении студентов колледжей Торонто было обнаружено, что с изменением закона связано повышение частоты, но не количества выпитого за один раз (Smart and White, 1972). Кроме этих исследований в высших школах, канадские исследования предлагают выводы очень сходные с выводами полученными в США. 6.3.9 Ответственность сферы обслуживания (работа с персоналом питейных заведений) Воздействие такого рода в местах продажи на разлив стало в последние годы популярным видом алкогольной политики в Северной Америке, Австралии и Нидерландах. Обзоры данных по влиянию воздействия обслуживания можно найти в Saltz 195 (1987, 1989, 1993), Russ and Geller (1986) and Gliksman and Single (1988). McKnight (1988) сообщает о противоречивых выводах пробного проекта проведенного в двух штатах США. Он обнаружил позитивные изменения в воздействии обученного персонала на нетрезвых клиентов в Мичигане, но отсутствие таковых в Луизиане. Более недавние исследования по обучению персонала (Saltz and Hennessy, 1990а, 1990b; Saltz, 1988) показали, что оно является более эффективным, если комбинируется с изменением формы обслуживания и практики торговли в контролируемом заведении и с обучением менеджеров заведения. Исследования подтверждают заключение о том, что изменение поведения персонала может привести к изменению уровня содержания алкоголя в крови (САК) клиентов, которые уходят из данного заведения и, таким образом, снизить их последующий риск попасть в дорожную катастрофу или столкнуться с другой алкогольной проблемой. Эти эффекты обучения персонала были продемонстрированы на микроуровне розничных питейных заведений, и, обычно, являются частью исследований такого обучения. В недавно завершенном исследований прерванных временных серий Holder и Wagenaar (в печати) обнаружили, что в Орегоне, в одном из штатов США, где было проведено обязательное обучение всего персонала, торгующего алкоголем, оно привело к статистически значимому сокращению количества дорожных аварий, возникших при участии алкоголя, после того как по меньшей мере 50% персонала закончили обучение. 6.3.10 Ответственность персонала и санкции за обслуживание нетрезвых клиентов В некоторых странах на основе общего законодательства была установлена гражданская ответственность учреждений розничной торговли алкоголем за продажу спиртного нетрезвым гражданам. Эта ответственность была в основном ответной, что означало необходимость законного возмещения ущерба, если обслуживание нетрезвого человека в результате приводило к личной потере или травме (Mosher, 1979, 1987). Это может, например, случиться, когда нетрезвый водитель, которого обслужили в питейном заведении, совершил аварию и травмировал или убил невинного прохожего. Тем не менее, недавно было предложено использовать ответственность 196 персонала, как превентивную политику, чтобы поощрять более безопасное обслуживание спиртным и предотвратить вождение в пьяном виде (Mosher 1983 и 1987; Holder et al., 1993). Wagenaar и Holder (1991b) исследовали воздействие на частоту травм в автокатастрофах, как следствие резкого изменения закона об ответственности персонала в штате Техас. Была использована форма квази-экспериментального исследования множественных временных серий, включая различные статистические модели для анализа данных о травмах с 1978 по 1988 годы. Авторы контролировали также эффекты, оказываемые другими изменениями политики, которые, как ожидалось, могут повлиять на уровень травм в Техасе и более широкие в масштабе нации изменения в уровне травм в 1980-х годах. Результаты показали, что после принятия двух главных постановлений об ответственности в 1983 и 1984 годах последовало снижение количества аварий, закончившихся травмами соответственно на 6,5 % и 5,3 %. Во всех штатах США существуют санкции либо уголовного, либо гражданского характера за обслуживание явно нетрезвых клиентов. Тем не менее, эффективность этих законов состоит в прямой зависимости от уважения к ним и способности добиваться их выполнения. Соблюдение подобных законов редко изучалось. В недавнем исследовании McKnight (1992) обнаружил, что соблюдение закона, выраженное в частоте вмешательства персонала или отказов обслужить, повысилось на 37% после визитов представителей контролирующих органов и предупреждений о выполнении закона. Это было подтверждено уменьшением в процентном соотношении (с 31,2% до 24,6%) количества арестов за вождение в нетрезвом состоянии людей, вышедших из баров или ресторанов. 6.3.11 Влияние изменения доступности алкоголя на чрезмерно пьющих Эпидемиологические исследования влияния изменения доступности алкоголя часто сообщают только об общих результатах. Существуют, тем не менее, некоторые данные об их особом влиянии на чрезмерно пьющих. Эти результаты являются настолько важными для политических выводов, что мы попытаемся в этом разделе свести воедино все данные именно по 197 этому вопросу. Изучая ряд наблюдений, каждое из которых в отдельности может рассматриваться как необычное или экзотическое, мы можем выстроить убедительную систему доказательств, поддерживающую утверждение о том, что в общем контроль физического доступа, как правило, значительно и особым образом влияет на потребление чрезмерно пьющих. Мы будем ссылаться на исследования, которые цитировались ранее, но без повторения ненужных деталей. Во-первых, соответствующие доказательства можно извлечь из исследований забастовок по продаже алкоголя. Osterberg и Saila в анализе алкогольных забастовок 1972 и 1985 годов в Финляндии обнаружили сокращение пьянства в общественных местах и попаданий в наркологические клиники Хельсинки в период резкого снижения доступности алкоголя. Приведем другой пример, двухмесячная забастовка работников розничной торговли алкоголем в Швеции в 1963 года привела к падению пьянства в общественных местах на 50% в Стокгольме и на 33% в Гетеборге. Процентное количество занятых коек в учреждениях по лечению алкоголизма снизилось с 92% до забастовки до 68% в период забастовки (Medical Research Council, 1965). Резкие сдвиги в доступности алкоголя в Польше в 1980-х, которые мы описывали ранее не только привели к резкому снижению общего потребления, но и количество первичных обращений с алкогольными психозами и алкогольной зависимостью уменьшилось почти на две трети (Wald and Moskalewicz, 1986). Общий результат здесь состоит в том, что сокращение количества нарушений общественного порядка, насильственных преступлений, попаданий в больницу по вине алкоголя часто является более значительным, чем снижение общего потребления. Такие результаты могут объясняться тем фактом, что люди, хронически злоупотребляющие алкоголем и имеющие более низкий экономический статус, подвергаются большему влиянию, чем те пьющие, которые обладают большими ресурсами и могут обойти это сокращение доступности. Исключением из общего правила явилась забастовка в Финляндии в 1972 г., когда частота арестов за пьянство бездомных хронических алкоголиков сократилось в меньшей степени, чем менее социально изолированных пьющих (Osterberg and Saila 1991). В то время 198 нелегальный алкоголь широко использовался среди бездомных пьяниц в Финляндии, и, следовательно, они подверглись меньшему влиянию изменений доступности легального алкоголя. Во время забастовки 1985 г., когда нелегальный алкоголь не потреблялся, результаты в Финляндии вновь совпали с общей картиной: количество арестов бездомных пьяниц сократилось намного резче, чем количество арестов людей, имеющих жилье (Osterberg and Saila 1991). Другой ряд доказательств получен при экспериментальном закрытии винно-водочных магазинов по субботам в Швеции в 1981г., которое показало, как даже минимальные изменения доступности алкоголя могут оказывать выборочный эффект на пьяниц с ограниченными ресурсами. Закрытие винно-водочных магазинов по субботам привело к снижению пьянства в общественных местах, числа домашних скандалов и насильственных преступлений (Olsson and Wikstrom 1982; Lenke, 1990). Возможное объяснение состоит в том, что социально­ изолированные пьяницы испытывают сложности в планировании своего потребления и в накоплении средств, чтобы справиться с перерывами в предложении алкоголя. Более того, Nordlund (1985) обнаружил, что закрытие специализированных магазинов розничной торговли в Норвегии по субботам в течение года оказало значительное воздействие на проблемно пьющих. Количество отчетов полиции о пьянстве и домашних скандалах по субботам и в первой половине дня воскресенья уменьшилось. Исследования, которые оценивают последствия системы рационирования или её отмены, представляют нам следующий ряд доказательств. Отмена рационирования спиртного в 1955 г. в Швеции сопровождалась четырехкратным повышением смертности в результате цирроза (Norstrom, 1987), в то время как отказ от рационирования в Гренландии привел к повышению уровня зарегистрированных насильственных преступлений, домашних ссор и случаев отсутствия заботы о детях (Schechter, 1986). Следующий и очень важный ряд доказательств происходит из обсужденных выше исследований по минимальному возрастному пределу (6.3.8), где результаты убедительно показывают, что экологические меры могут предотвратить ситуационно-опасное поведение молодых людей, которые склонны к злоупотреблению алкоголем. И наконец, 199 исследования обучения персонала (6.3.9) и ответственности персонала (6.3.10) предоставляют доказательства по другому виду стратегии, который может воздействовать на пьяниц. В итоге, таким образом, можно сделать обоснованный вывод, что набор экологических мер повлияет на поведение чрезмерно или проблемно пьющих. В той или иной форме, этот вывод постоянно подтверждается. Противоположные гипотезы о том, что контроль доступа в основном составит неудобство для той части населения, которая пьет умеренно, в то время как наиболее вредное потребление чрезмерно пьющих останется незатронутым, остались неподтверждёнными. 6.4 ТОРГОВЫЕ СОЮЗЫ И ДОСТУПНОСТЬ АЛКОГОЛЯ Как уже говорилось, исторические ограничения доступности алкоголя и наличия его в розничной торговле являются внутренними, а не международными. В большинстве стран алкоголь, который производится в этой стране, там же и потребляется, но есть страны весьма заинтересованные в международной торговле, такие как Шотландия (виски), Франция и Италия (вино) из-за огромного международного рынка для этих продуктов. Даже в ситуации, когда большинство внутренней продукции потребляется в пределах страны, расширение торговли с другими странами часто представляет значительный интерес. Международные торговые союзы, такие как Северо- Американское Соглашение о Свободной Торговле (NAFTA) между Канадой, США и Мексикой или экономические сообщества, такие как Европейское сообщество (ЕС) обладают потенциальным влиянием на алкогольную политику. Эти вопросы обсуждаются в работах Tigerstedt (1990) и Ferris et al. (1993). В результате уменьшения барьеров или налогов на импортные товары, включая алкоголь, и до той степени, при которой импортированный алкоголь не замещает алкоголь внутреннего производства, общее потребление может быть повышено. Импорт алкоголя без барьеров может привести к уменьшению цены алкоголя в результате конкуренции с внутренним производством или добавить к существующему 200 набору предпочитаемых потребителями спиртных напитков новые типы спиртного. Торговые союзы и экономические сообщества могут также оказать давление на существующие международные ограничения по алкоголю с целью их изменения или даже отмены. Например, в ЕС есть требование, что ни один из продуктов стран - членов ЕС не может подвергнуться дискриминации другим государством, членом сообщества. Это можно интерпретировать так, что никакое внутреннее ограничение по доступности алкоголя не может применяться относительно алкоголя, импортированного из стран - членов ЕС. Например, эта проблема может встать перед Швецией, Норвегией и Финляндией, которые собираются стать членами ЕС, но у которых давние традиции государственной монополии. Одно из толкований их потенциального участия в ЕС могло бы состоять в отмене этой монополии (Tigerstedt 1990). В торговых союзах алкоголь наиболее часто расценивается так же, как и любой другой товар, основной акцент ставится на экономические вопросы, не уравновешивая их с вопросами здравоохранения и безопасности. Когда экономические интересы являются главенствующими в таких союзах, появляется весомая причина обдумать их потенциальный эффект на потребление алкоголя и алкогольные проблемы, которые могут появиться в результате. 6.5 ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Bruun et al (1975) пришли к заключению, что внешний контроль за доступностью алкоголя, как часть государственной политики по здравоохранению и безопасности, может повлиять на потребление алкоголя, и, таким образом, на алкогольные проблемы. За 20 лет после этой публикации было проведено большое количество исследований для проверки этого заключения. Масса эмпирических данных подтвердила положение, что ограничение доступности алкоголя может быть эффективной частью подхода общественного здравоохранения с целью сократить потребление алкоголя и, таким образом, смягчить связанные с алкоголем проблемы. В то время, как многие виды данной политики устанавливаются на государственном и национальном уровнях, другие могут 201 устанавливаться на местном уровне. Контраргумент по эффективности ограничений доступности алкоголя, что “люди будут покупать алкоголь не взирая на сложности, особенно пьяницы” является, как показывают эмпирические данные, необоснованным. Давайте суммируем некоторые выводы по этой теме. 1. Форма доступности в розничной торговле - вино становится всё более популярным напитком в непроизводящих вино странах и показало себя достаточно чувствительным напитком относительно формы доступности в розничной торговле. Когда, открываются магазины, продающие вино, или монополия по торговле вином отменена, потребление вина растет. В некоторых странах была разработана национальная или региональная политика, чтобы повысить потребление вина с целью сокращения потребления крепких спиртных напитков. Тем не менее оказывалось, что в общем повышенная доступность в розничной торговле вина привела к общему чистому повышению потребления алкоголя, даже несмотря на то, что некоторое замещение имело место. Изменение доступности крепких спиртных напитков в розничной торговле на вынос, либо в розничной торговле для потребления на месте повышает потребление. Введение торговли спиртным для индивидуального потребления в питейных заведениях в Северной Каролине в первый раз после отмены “сухого закона” повысило количество дорожных катастроф, возникших в связи с потреблением алкоголя. Это не удивительно, так как в Северной Америке значительная часть подверженных действию алкоголя водителей, добираются до подобных заведений на автомобилях. В общем, данные подтверждают потенциал монополии розничной торговли, если она действует в целях общественного здоровья, чтобы сократить потребление и связанные с алкоголем проблемы. 2. Содержание алкоголя в напитках. Появление среднего или крепкого пива в таких странах, как Швеция, Норвегия и Финляндия, как оказалось, связано с повышением потребления пива. Напитки с низким содержанием алкоголя или безалкогольные снижают возможность достигнуть высокой концентрации алкоголя в крови. 202 3. Плотность точек продажи алкоголя. Ранние исследования плотности показали, что этот фактор имеет лишь небольшой (или противоречивый) эффект на потребление алкоголя. Тем не менее, более недавние исследования показали, что географическая плотность все же обладает значительным позитивным эффектом на продажу алкоголя. 4. Минимальный возрастной предел потребления алкоголя. Ообычно исследования обнаруживают, что снижение возрастного предела приводит к увеличению количества автокатастроф, возникших из-за потребления алкоголя, в той возрастной группе, которая подпадает под влияние изменений. В то же время повышение возрастного предела уменьшает количество подобных аварий. 5. Ответственность сферы обслуживания. Такое воздействие, как показала практика, сокращает уровень алкогольного опьянения клиентов, покидающих бары и рестораны, и число связанных с алкоголем автокатастроф. 6. Ответственность персонала. Существующая в некоторых странах гражданская ответственность учреждений розничной торговли алкоголем, была в основном ответной, что означало необходимость возмещения ущерба, если обслуживание нетрезвого человека в результате приводило к личной потере или травме. Тем не менее, недавно её предложили использовать, как превентивную политику, чтобы поощрять (и вознаграждать) более безопасную практику обслуживания спиртным. В одном исследовании было обнаружено снижение уровня аварий после усиления ответственности. 7. Часы и дни продажи. Большинство исследований изменения часов продажи и дней работы точек продажи алкоголя показали, что рост потребления алкоголя связан с увеличением часов продажи, а сокращение потребления - с отменой дней торговли. Соответствующим образом меняются и алкогольные проблемы. Отставив в сторону все эти детали, какое общее заключение можно сделать? Выводы исследований по взаимосвязи между доступностью алкоголя и уровнем алкогольных проблем, которые подтверждаются не только для одной страны, определенно поддерживают заключение, что такие выводы не являются характерными только для одной культуры - они имеют 203 обобщенный характер. С другой стороны нам нужно признать, что эффективность или неэффективность любой стратегии, которая может повлиять на доступность алкоголя, связана с несколькими взаимосвязанными факторами. Сюда входят: общественная поддержка и соблюдение законов, а также история алкогольной политики в этой стране. Без значительной поддержки населения введение и сохранение любого ограничения является неполноценным, и, скорее всего, найдутся способы его обойти. Многие типы ограничений будут, тем не менее, полезны для общественного здоровья, если есть традиция общественной поддержки. Дальнейшие ограничения розничного предложения алкоголя в обстановке, когда оно уже ограничено, может оказать меньшее воздействие на алкогольные проблемы, чем в ситуации широкой доступности спиртного в розничной торговле, при условии, что может быть обеспечена общественная поддержка этим мерам. В итоге окончательный вывод должен, конечно, состоять в том, что существуют надежные и разнообразные доказательства, подтверждающие положение о том, что политика, влияющая на доступ к алкоголю на улице по которой идет наш воображаемый путешественник, может поддерживать намерения общественного здравоохранения, при условии, что эта политика созвучна настрою населения. 204 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: AHLSTROM -LAASKO S. (1975) Drinking habits among alcoholics. The Finnish Foundation fo r Alcohol Studies (Vol. 21). Helsinki: Forssa. AMUNDSEN A . (1967) Hva skjer nar et vinutsalg apnes? (What happens when a wine outlet is opened?) Norsk Tidsskrift от Alkoholsprsmalet, 19:65-82. ARNOLD R.D. (1985) Effect o f Raising the Legal Drinking Age on Driver Involvement in Fatal Crashes: The Experience o f Thirteen States. Washington, DC: National Center for Statistics and Analysis. B a ko G., M a c k e n z ie W.C., a n d Sm ith E.S.O. (1976) The effect of legislated lowering of the drinking age on total highway accidents among young drivers in Alberta, 1970-1972. Canadian Journal o f Public Health, 67:161-163. BlELEW ICZ A. AND M OSKALEW ICZ J . (1982) Temporary prohibition: The Gdansk experience, August 1980. Contemporary Drug Problems, 11, 367-381. BjER V ER K . AND N e v i A . (1965) Alkoholkonsumptionens forendringar varen 1963 hos mattliga alkoholfortarare och hos personer med alkoholproblem, pp.41-47. (Changes in alcohol consumption in the spring of 1963 among moderate drinkers and persons with an alcohol problem) in Alkoholfonflikten 1963, Medicinska verkningar. Informationskonferens anordnad pa Wenner- Gren Center av Statens Medicinska Forskningsrad. Stockholm. BLOSE J.O . AND H O LD ER H .D . (1987) Liquor-by-the-Drink and Alcohol-Related Traffic Crashes: A Natural Experiment Using Time- Series Analysis. Journal o f Studies on Alcohol, 48: 52-60. B r a zea u R., Bu r r N., D ew a r M. a n d Co llin s H. (e d s .) (1993) International Survey o f Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies, Eighth Edition. Ottawa: Brewers Association of Canada. BRUCE D. (1980) Changes in Scottish drinking habits and behaviour following the extension of permitted evening opening hours. Health Bulletin, 55:133-137. Bruun K., Ed w a rd s G., Lu m io М ., M a k ela K ., Pa n L., Po pham R.E., R o om R., S c h m idt W ., Sk o g O .-J., Su lk u n en P. 205 AND OSTERBERG, E. (1975) Alcohol control policies in public health perspective. The Finnish Foundation fo r Alcohol Studies (Vol. 25), Helsinki: Forssa. CLARK N.H. (1976) Deliver us from evil: An interpretation o f American prohibition. New York: Norton. COATE D. AND GROSSMAN, M . (1988) Effects o f alcoholic beverage prices and legal drinking ages on youth alcohol use. Journal o f Law Economics 31 :145-171. "Co m m u n itie s m o b il iz e t o r e sc u e t h e p a r k s ," Prevention File: Alcohol, Tobacco and Other Drugs, San Diego County Edition, UCSD Extension, University of San Diego, California, pp. 7-8, Winter, 1991. Co o k P .J. AND Ta u c h e n , G. (1982) The effect o f liquor taxes on heavy drinking. Bell Journal o f Economics, 13:379-390. DENNEY (1993) Low alcohol beers and lagers and blood alcohol levels, pp.1506-1512 in H.D. Utzelmann G., G. Berghaus and G. Kroj (eds.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety - T92: Band 3. Proceedings of the 12th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety. September 20-October 2, 1992. Cologne, Germany. D uM o u c h el W .A., W il lia m s A .F., Za d o r , P . (1985) Raising the Alcohol Purchase Age: Its Effects on Fatal Motor Crashes in 26 States. Washington, DC: Insurance Institute for Highway Safety. EMERY J. (1983) Young Drinking Drivers Involved in Fatal Crashes. Statewide Problem Identification fo r F.Y. 1984 Highway Safety Plan. Des Moines, IA: Governor’s Highway Safety Office. Flo r id a D e pa r t m e n t o f Co m m u n ity A ffa ir s , B u r ea u o f HIGHWAY Sa f e t y . (1983) Relation o f the Legal Drinking Age to Young Driver's Involvement in Traffic Accidents. Tallahassee, FL. GlESBRECHT N. (1988) " ’Strikes’ as natural experiments: Their relevance to drinking patterns and complications, and availability and prevention issues" Paper presented at a meeting of the Kettil Bruun Society for Social and Epidemiological Research on Alcohol, Berkeley, CA, June 5-11, 1988. GlESBRECHT N . AND DOUGLAS R.R. (1990) "The demonstration project and comprehensive community programming: Dilemmas in preventing alcohol-related problems" Presented at the International 206 Conference on Evaluating Community Prevention Strategies: Alcohol and Other Drugs, San Diego, CA, January 11-13, 1990. GLIKSMAN L. AND S in g le , E. (1988) "A field evaluation of a server intervention program: Accommodating reality" Paper presented at the Canadian Evaluation Society Meetings, Montreal, Canada. GODFREY, C. (1988) Licensing and the demand for alcohol. Applied Economics, 20:1541-1558. Go v er n m en ta l Co m m issio n o n A lc o h o l P o l ic y . Alcohol Policy. Stockholm: The Ministry of Finance. (Report SOV 1976. In Swedish.) Gro ssm an М., Co a te D. a n d A r lu c k G.M. (1987) Price sensitivity of alcoholic beverages in the United States: Youth alcohol consumption. In H.D. Holder (ed.) Control Issues in Alcohol Abuse Prevention: Strategies fo r States and Communities, Greenwich, CT: JAI Press, pp. 169-198. GRUENEWALD P.J. (1991) "Alcohol problems and the control of availability: Theoretical and empirical Issues" Presented at Berkeley, CA, Prevention Research Center. GRUENEWALD P.J. (1993) Alcohol problems and the control of availability: Theoretical and empirical issues. In M.E. Hilton and G. Bloss (eds.) Economics and the Prevention o f Alcohol-Related Problems, pp.59-60. NIAAA Research Monograph #25, Bethesda, Maryland: U.S. Government Printing Office. GRUENEWALD P.J., PONICKI, W .B., AND HOLDER, H.D. (1993) The relationship o f outlet densities to alcohol consumption: A time series cross-sectional analysis," Alcoholism: Clinical and Experimental Research. HAUGE R. AND IRGENS-JENSEN O. (1980) "Road traffic accidents and liquor store strikes" Paper presented at the 8th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Stockholm, June 15-19. (Statens institutt for alkoholforskning, Oslo, SIFA Mimeograph No. 39.) H ing so n R.W., S c o tc h , N. M an g io n e Т., M ey e r s A., G lantz L., H eer en Т., L in N., M u c a t el M . an d P ie r c e G. (1983) Impact of legislation raising the legal drinking age in Massachusetts from 18 to 20. American Journal o f Public Health, 73 2:163-170. 207 HOADLEY J.F., FUCHS, B.C. & HOLDER, H.D. (1984). The effect of alcohol beverage restrictions on consumption: a 25-year longitudinal analysis, American Journal o f Drug Alcohol Abuse 10, pp. 375-401. HOLDER H.D. (ed.) (1987) Control Issues in Alcohol Abuse Prevention: Strategies fo r States and Communities. Greenwich, CT: JAI Press. HOLDER H .D . (1988) "Privatization of alcoholic beverage control: A case study from the State of Iowa, U.S.A." Paper presented at Kettil Bruun Society 1988 Annual Meeting, Berkeley, CA, June 5-11, 1988. HOLDER H .D . (1991). "Alcohol policy and the reduction of alcohol problems" Paper presented at the 36th International Institute on the Prevention and Treatment of Alcoholism, Stockholm, Sweden, June 3, 1991. H o l d e r H.D. a n d B lo se , J.O . (1987) Impact of changes in distilled spirits availability on apparent consumption: A time series analysis of liquor-by-the-drink. British Journal o f Addiction, 82:623- 631. H o l d e r H.D., Ja n es K., M o sh er j . , Salt z R., S pu r r S. a n d WAGENAAR A .C . (1993) Alcoholic beverage server liability and the reduction o f alcohol-involved problems. Journal o f Studies on Alcohol, 54:23-36. HOLDER H.D. AND WAGENAAR A.C. (1990) Effects of the elimination of a state monopoly on distilled spirits’ retail sales: A time-series analysis of Iowa. British Journal o f Addiction, 85, 1615- 1625. HOLDER H.D. AND WAGENAAR A.C. (in press) Mandated server training and the reduction of alcohol-involved traffic crashes: A time series analysis in the state of Oregon. Accident Analysis & Prevention. HORVERAK O. (1983) The 1978 strike at the Norwegian wine and spirits monopoly. British Journal o f Addiction, 75:51-66. HOSKIN A.F. YALUND-MATHREWS, D. a n d Ca r r a r o B.A. (1986) The effect of raising the legal minimum drinking age on fatal crashes in ten states. Journal o f Safety Research, 17:117-121. KLEIN T.M. (1981) The Effect o f Raising the Minimum Legal Drinking Age on Traffic Accidents in the State o f Maine. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration. 208 KORTTEINEN Т. (1989) State Monopolies and Alcohol Prevention. Helsinki: The Social Science Institute of Alcohol Studies, Report No. 181. KREITM AN N. (1986) Alcohol consumption and the preventive paradox. British Journal o f Addiction, 87:353-363. KUUSI P. (1957) Alcohol sales experiment in rural Finland, Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies. LEHTONEN P. (1978) Anniskeluravintolaelinkeinon kehityspiirteita ja -nakymia (Development and Prospects of the Restaurant Industry, 1962-1980). Alkoholipolitiikka 43, 290-298. LENKE L. (1990) Alcohol and Criminal Violence: Time Series Analyses in a Comparative Perspective. Stockholm, Sweden: Almqvist & Wiksell International. L illis R.P., W illia m s Т., a n d W illifo r d W.R. (1984) Special policy consideration in raising the minimum drinking age: Border crossing by young drivers" Paper presented at the National Alcoholism Forum, Detroit, MI. LlND B. AND H e r b er t D.C. (1982) The effect o f "Sunday trading" on traffic crashes. Traffic Accident Research Unit, Traffic Authority of New South Wales, SR 82/112. MAKELA K. (1970) Drycesgangernas frekvens enligt de konsumerade dryckerna och mangden fore och efter lagreformen (Frequency of drinking occasions according to kind and amount of beverages before and after the legislative reform). Alkoholpolitik, 58:144-153. MAKELA K. (1980) Differential effects of restricting the supply of alcohol: Studies of a strike in Finnish liquor stores. Journal o f Drug Issues, Winter: 131-144. M AKELA K., OSTERBERG E. AND SULKUNEN P. (1991) Drinking in Finland. Increasing Alcohol Availability in a Monopoly State, pp.31- 60 in Single E., Morgan P., de Lint J. (eds.) Alcohol, Society and the State.2. The History o f Control Policy in Seven Countries. Toronto: Addiction Research Foundation. M a r sh a ll M . a n d M a r sh a ll L.B. (1990) Silent Voices Speak. Women and Prohibition in Truk. Belmont, CA: Wadsworth Publishing Company. 209 MAXWELL D.M. (1981) Impact Analysis o f the Raised Legal Drinking Age in Illinois. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration. MCDONALD S. (1986) The impact of increased availability of wine in grocery stores on consumption: Four case histories. British Journal o f Addiction <57:381-387. McGuiNNESS T. (1983) The demand for beer, spirits and wine in the U.K., 1956-79. In M. Grant, M. Plant, and A. Williams (Eds.) Economics and Alcohol: Consumption and Controls, pp. 238-242. New York: Gardner. MCKNIGHT A.J. (1988) Development and Field Test o f a Responsible Alcohol Service Program. Final Report on NHTSA Contract No. DTNH22-84-C-07170). MCKNIGHT J . (1992) Enforcement and Server Intervention: Report to the National Highway Traffic Safety Administration. Washington, DC: The National Public Service Research Institute. M e d ic a l R e se a r c h C o u n c il (1965) Medicinska forskningsr«det. Alcoholkonflikten 1963: Medicinska verkninger. ("The Alcohol Conflict in 1963: Medical Consequences.") Stockholm: Norstedts. Wenner-Gren Center. Svenska Symposier. M ez e n t se v a E . a n d R im a c h e v sk a y a N. (1990) The Soviet country profile: Health of the U.S.S.R. Population in the 70s and 80s - - An approach to a comprehensive analysis. Social Science and Medicine, 31, 867-877. MORAWSKI, J., MOSKALEWICZ J . AND WALD I. Sudden Changes in Alcohol Availability. E. Osterberg, N. Giesbrecht, and J. Moskalewicz (eds). Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies, in press. j MOSHER J.M . (1979) Dram shop law and the prevention of alcohol- related problems. Journal o f Alcohol Studies, 40:773-798. MOSHER J.M . (1983) Server intention: a new approach for preventing drug driving. Accident Analysis and Prevention 15, 483- 497. MOSHER J.M . (1987) Liquor Liability Law. New York: Matthew- Bender. 210 M ULFORD H.A., LEDOLTER J . AND FITZGERALD J.L . (1992) Alcohol availability and consumption: Iowa sales data revisited. Journal o f Studies on Alcohol 53:487-494. NORDLUND S. "Drikkevaner og vinmonopolutsalg. Universitetsforlaget (Drinking habits and state monopoly sales of alcohol)," Oslo, 1974. NORDLUND S . (1981) "Effects of a drastic reduction in the number of beer-outlets in two Norwegian towns" Paper presented at the 25th International Institute on the Prevention and Treatment on Alcoholism, Tours, France, 1981. (National Institute for Alcohol Research, SIFA Mimeograph No. 42, Oslo.) NORDLUND S . (1985) "Effects of Saturday closing of wine and spirits shops in Norway." Paper presented at the 31st International Institute on the Prevention and Treatment of Alcoholism, Rome, Italy, June 2- 7. (National Institute for Alcohol Research, SIFA Mimeograph No. 5/85, Oslo.) NORSTROM T. (1987) Abolition of the Swedish alcohol rationing system: Effects on consumption distribution and cirrhosis mortality. British Journal o f Addiction, 82:633-641. NOVAL S. AND NILSSON T. (1984) Mellanolets effekt pa konsumtionsunivan och tillvaxten hos den totala alkoholkonsumtionen (The effects of medium-strength beer on consumption levels and the rise in overall alcohol consumption). In Tom Nilsson (ed.) Ndr mellendlet forsvann (When middle-strength beer disappeared), pp. 77-93, Linkoping, 1984. OLAFSDOTTIR, H. (1990). "First effects of beer legalization on drinking habits" Paper presented at Alcohol Policy and Social Change Conference, Norway, September 1990. OLSSON O. AND WIKSTROM P-O.H. (1982) Effects of the experimental Saturday closing of liquor retail stores in Sweden," Contemporary Drug Problems, XI, 325-353. O ’M a l l e y P.M. a n d W a g e n a a r A.C. (1991) Effects of minimum drinking age laws on alcohol use, related behaviors and traffic crash involvement among American youth: 1976-1987. Journal o f Studies on Alcohol, 52:478-491. OSTERBERG E. (1991) Current approaches to limit alcohol abuse and the negative consequences of use: A comparative overview of 211 available options and an assessment of proven effectiveness, pp.266- 269 in Aasland O. (ed.) The Negative Social Consequences o f Alcohol Use. Oslo: Norwegian Ministry of Health and Social Affairs. OSTERBERG E. (1993) Global status of alcohol research. Alcohol Health and Research World 17, pp.205-211. OSTERBERG E. AND SAILA S.-L. (1991) Effects of the 1972 and 1985 Finnish Alcohol Retail Outlet Strikes." In E. Osterberg and S. Saila (eds.) Natural Experiments with Decreased Availability o f Alcoholic Beverages: Finnish Alcohol Strikes in 1972 and 1985, pp. 191-202. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies. PARTANEN J . (1993) Failures in alcohol policy: lessons from Russia, Kenya, Truk and history. Addiction, 88 (Supplement), 129S-134S. PlNDYCK R.S. AND RUBINFELD D.L. (1989) Microeconomics. New York: MacMillan Publishing Company. PRENDERGAST, M.L. (1987) A history of alcohol problem prevention efforts in the United States, pp.25-52 in H.D. Holder (ed.) Control Issues in Alcohol Abuse Prevention: Strategies fo r States and Communities. Greenwich, CT: JAI Press Inc. "Th e R o l e o f A lc o h o l M o n o p o l ie s" Stockholm: Systembolaget. (Report from a conference at Skarpo, Sweden, January, 1987) RUSS N .W . AND GELLER E.S. (1986) Evaluation o f a Server Intervention Program fo r Preventing Drunk Driving (Final Report No. DD-3). Blacksburg, VA: Virginia Polytechnic Institute and State University, Department of Psychology. SAILA S-L. (1978) Lauantaisulkemiskokeilu ja Juopumushairiot (A trial closure of Alko retail shops on Saturdays and disturbances caused by intoxication). Alkoholpolitiikka 43, 91-99. SALTZ R.F. (1987) The roles of bars and restaurants in preventing alcohol-impaired driving: An evaluation of server education. Evaluation o f Health Professionals, 10:5-21. SALTZ R.F. (1988) Server Intervention and Responsible Beverage Service Programs. Washington, DC: Surgeon General's Workshop on Drunk Driving. SALTZ R.F. (1989) Research needs and opportunities in server intervention programs. Health Education Quarterly, 76:429-438. 212 SALTZ R.B. (1993) The introduction of dram shop legislation in the United States and the advent of server training. Addiction, SS(Supplement): 95S-103S. SALTZ R.F. AND HENNESSY M. (1990a) The efficacy o f "Responsible Beverage Service" programs in reducing intoxication. Berkeley, CA: Prevention Research Center. SALTZ R.F. AND HENNESSY M . (1990b) Reducing intoxication in commercial establishments: An evaluation o f Responsible Beverage Service practices. Berkeley, CA: Prevention Research Center. SCHECHTER E J . (1986) Alcohol rationing and control systems in Greenland. Contemporary Drug Problems, Winter:587-620. S c h m i d t W . a n d K o r n a c z e w s k i A . (1975) The effect of lowering the legal drinking age in Ontario and on alcohol-related motor vehicle accidents. In Alcohol, Drugs, and Traffic Safety, pp. 763-770. (Proceedings of the sixth international conference on alcohol, drugs, and traffic safety. Toronto: Addiction Research Foundation, Toronto, September 8-13, 1974.) SCHROEDER J.K . AND M EY ER E.D. (1983) Influence o f Raising the Legal Drinking Age in Illinois. Springfield, IL: Illinois Department of Transportation, Division of Traffic Safety. SHATTUCK D . AND W HITEHEAD P.C. (1976) Lowering the Drinking Age in Saskatchewan: The Effect on Collisions among Young Drivers. Saskatchewan, Canada: Department of Health. SKOG O.-J. (1988) "The effect of introducing a new light beer in Norway: Substitution or addition?" Presented at the Kettil Bruun Society Meetings, June 5-11, 1988, Berkeley, CA, USA. SKOG O.-J. (1991) Self Service o f Strong Beer in Swedish Alcohol Monopoly Outlets. National Institute for Alcohol and Drug Research, Oslo, Norway. SMART R.G. (1974) Comparison of purchasing in self-service and clerk-service liquor stores. Quarterly Journal o f Studies on Alcohol 35, 1397-1401. SMART R.G. (1986) The impact on consumption of selling wine in grocery stores. Alcohol and Alcoholism, 21:233-236. SM ART R. AND F e j e r D . (1975) Six years of cross-sectional surveys of student drug use in Toronto. Bulletin on Narcotics, XXV1I{2)A\- 22. 213 SMART R. AND W h ite W J . (1972) Effects o f Lowering the Legal Drinking Age on Post Secondary Students in Metropolitan Toronto (Substudy #474). Toronto: Addiction Research Foundation. Sm it h D.I. (1987) Effect on traffic accidents of introducing Sunday hotel sales in New South Wales, Australia. Contemporary Drug Problems, 74:279-295. Sm it h D.I. (1988a) Effect on traffic accidents of introducing flexible hotel trading hours in Tasmania, Australia. British Journal o f Addiction, 55:219-222. SMITH D.I. (1988b) Effect on traffic accidents on introducing Sunday alcohol sales in Brisbane, Australia. International Journal o f the Addictions, 25:1091-1099. SMITH D. I. (1988c) Effect on casualty traffic accidents of the introduction of 10 p.m. Monday to Saturday hotel closing in Victoria. Australian Drug and Alcohol Review, 7:163-166. Sp a r r o w м ., B r a zea u R., Co llin s H., a n d M o r r iso n R.A. (1989) International survey. Alcoholic beverage taxation and control policies (Seventh Edition). Brewers Association of Canada, Ottawa. TARCHYS D. (1993) The success of a failure: Gorbachev’s alcohol policy 1985-1988. Europe-Asia Studies 45, 7-25. TlGERSTEDT C. ED. (1990) The European Community and Alcohol Policy (thematic issue). Contemporary Drug Problems, 17 U.S. G en e r a l A c c o u n t in g O ff ic e (1987) Drinking-Age Laws: An Evaluation Synthesis o f Their Impact on Highway Safety. Washington, DC: U.S. Superintendent of Documents. WAGENAAR A.C. (1987) Effects of minimum drinking age on alcohol-related traffic crashes: The Michigan experience five years later. In H.D. Holder (ed.) Control Issues in Alcohol Abuse Prevention: Strategies fo r States and Communities, pp. 119-131. Greenwich, CT: JAI Press. WAGENAAR A.C. AND HOLDER H.D. (1991a) A change from public to private sale of wine: Results from natural experiments in Iowa and West Virginia. Journal o f Studies on Alcohol 5 2 ,162-173. WAGENAAR A.C. AND HOLDER H.D. (1991b) Effects of alcoholic beverage server liability on traffic crash injuries. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 15, 942-947. 214 WAGENAAR A.C. AND H O LD ER H.D. (1993) Wine privatization in Iowa: A response to Mulford, Ledolter, and Fitzgerald with a rejoinder. Journal o f Studies on Alcohol 54:251-253. WAGENAAR A .C ., DOUGLASS R.L., AND COM PTON C .P . (1981) Raising the Legal Drinking Age in Michigan and Maine: Final Report. Ann Arbor, MI: University of Michigan Highway Safety Research Institute. W ald I., M o r a w sk i J. a n d M o sk a le w ic z J. (1986) International Review Series. Alcohol and Alcohol Problems Research 12. Poland. British Journal o f Addiction 81, 729-734. WALSH B.M. (1982) The demand for alcohol in the UK: A comment. Journal o f Industrial Economics, 30:439-446. WARBURTON C. (1932). The economic results o f prohibition. New York: Columbia University Press. WATTS R.K. AND Ra bo w J . (1983) Alcohol availability and alcohol- related problems in 213 California cities. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 7:47-58. WHITEHEAD P.C. (1977) Alcohol and Young Drivers: Impact and Implications o f Lowering the Drinking Age (Monograph Series No. 9, Canada). Canada: Department of National Health and Welfare, Health Protection Branch, Research Bureau. W h iteh ea d P., Craig S., La n g fo r d N., M a c A r th u r C., Sta n to n B. a n d Fer r en c e R.G. (1975) Collision behavior of young drivers: Impact of the change in the age of majority. Journal o f Studies on Alcohol, 36:1208-1223. WILKINSON J.T. (1987) Reducing drunken driving: Which policies are most effective? Southern Economic Journal, 54:322-334. W illia m s A.F., R ic h R.F., Za d o r P.L. a n d R o b er tso n L.S. (1975) The legal minimum drinking age and fatal motor vehicle crashes. The Journal o f Legal Studies, 4:219-239. W illia m s A.F., Za d o r P.L., H a r ris S.S., a n d K a r pf R.S. (1983) The effect of raising the legal minimum drinking age on involvement in fatal crashes. Journal o f Legal Studies, 72:169-179. W or ld H ea l th O rg a n iza tio n (WHO) (1990) "Alcohol policies: Perspectives from the USSR and some other countires. Copenhagen, Denmark." Report from a conference held October 31- November4, 1988 in Baku, USSR. 215 7Б е з о п а с н о с т ь о б щ е с т в а и ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ В ОСОБЫХ УСЛОВИЯХ Большинство описанных ранее в этой книге стратегий государственной политики воздействуют на поведение пьющих в достаточно широком плане. Существуют, тем не менее, стратегии нацеленные на изменение поведения пьющего в особых условиях и именно эти подходы мы сейчас и рассмотрим. Эта глава будет построена следующим образом. В Разделе 7.1 будет рассмотрен опыт мер противодействия вождению в нетрезвом состоянии. Обширность этой политики, а также опыт исследований по этой теме таковы, что этот раздел неизбежно становится основной частью этой главы. Тем не менее, более общее рассмотрение данного подхода к уменьшению наносимого алкоголем вреда будет включать краткое последовательное обсуждение таких вопросов как: вождение лодки (7.3), вождение частных самолетов (7.4) и пьянство в общественных местах (7.5), В заключение, в Разделе 7.6 мы выскажем некоторые соображения об общем потенциале стратегий, нацеленных на этот способ улучшения алкогольной ситуации. 7.1 МЕЖДУНАРОДНЫЙ ПОЛИТИЧЕСКИЙ ОПЫТ И ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ВОЖДЕНИЯ АВТОМОБИЛЯ В НЕТРЕЗВОМ СОСТОЯНИИ 7.1.1 Установление правовых ограничений Как говорилось в главе 3, алкоголь может влиять на моторные навыки, чувство баланса, остроту зрения и логику мышления. Уровень негативного эффекта алкоголя изменчив особенно при низком уровне содержания алкоголя в крови (САК). Тем не менее, лабораторные анализы постоянно показывают, что большинство людей демонстрируют снижение навыков ответной реакции и выполнения технических заданий с повышением САК, иногда даже эквивалентном всего одной рюмке, и негативный эффект сохраняется при снижении САК (Kennedy, et al., 1990; Mills and Bisgrove, 1983; Perez-Reyes, et al., 1988; Pauwels and Helsen, 1993). Потребление алкоголя, таким образом, повышает личный риск и потенциальный риск нанесения вреда другим в результате ухудшения выполнения функций вождения. Подобный вред может оказаться немедленным, и человеку не придётся ждать конца длительной карьеры пьющего, чтобы погибнуть в аварии, возникшей по вине алкоголя. Правовой предел САК для водителя на трассе установлен в большинстве индустриальных стран. Этот уровень устанавливался в пределах юрисдикции страны или штата, чтобы определить, когда состояние водителя представляет опасность и нарушает закон, даже если авария не произошла. Любой установленный уровень базируется на объективных данных о риске ухудшения навыков вождения при различных уровнях САК, но также неизбежно отражает компромисс между принятой пользой и приемлемостью для общества с одной стороны и общественной безопасностью - с другой. На принятие любого предела САК и установление подобных ограничений на все более низких уровнях напрямую влияют данные об уровнях распределения индивидуального риска в дорожных авариях (см. обсуждение в главе 3). В разных странах существуют различные стандарты для определения допустимого законом алкогольного ухудшения 218 навыков вождения. Предел может быть низким, нулевым или высоким - до 200 мг%. Предел САК в Швеции составляет 20 мг%, а во многих штатах США, - 100 мг%. В общем, так как исследования продолжают показывать связь алкоголя с автокатастрофами и общественное осознание этого растет, предел САК устанавливается в странах, где до этого он отсутствовал, а в странах, где уже есть такой закон, предельный уровень часто снижается. На самом деле, навыки вождения могут ухудшиться и при гораздо меньших уровнях САК, чем обычно устанавливается (Aberg, 1993). Пьющие молодые люди, управляя машиной, подвергаются риску как из-за своей неопытности, как водителя, так и неопытности в потреблении алкоголя. Одной из логически вытекающих отсюда контрмер, таким образом, является установление более низкого предела для молодых водителей. Предварительная оценка введения нулевого предела САК в Австралии для начинающих водителей на первый год вождения обнаружила, что количество ночных катастроф и аварий, возникающих в воскресенье, сократилось (Drummond et al., 1987). Hingson et al. (1986) обнаружил, что установление предела САК 20 мг% для молодых водителей в штате Мэйн (США) привело к сокращению сообщений водителей 19 лет и младше, о несмертельных авариях и к сокращению уровня травм и смертельных аварий, совершённых водителями 20 лет и младше, по сравнению с водителями в возрасте 21 год и старше. В более поздней оценке действия закона в Мэйне (Hingson, et al., 1988) были обнаружены сходные результаты, но наблюдалось, что выполнение закона об уровне САК в 20 мг% было спорадическим и выполняющие закон полицейские скорее были готовы арестовать взрослых за вождение в нетрезвом виде, чем молодых людей. 7.1.2 Общее сдерживание: степень выполнения закона Главный подход в предотвращении потребления алкоголя в рискованных ситуациях - это сдерживание. Оно являлось основным подходом в профилактике вождения в нетрезвом состоянии. Если существует высокая вероятность, что пьяный водитель будет пойман, а если пойман - наказание будет суровым и незамедлительным, тогда более вероятно, что пьющий постарается не садится за руль после выпивки. Основные 219 положения этой теории были выдвинуты Gibbs (1975) и Beyleveld (1979а, 1979b): уровень преступлений (здесь - вождения в пьяном виде) зависит от уверенности в обнаружении и суровости наказания. Общая действенность этой теории в отношении законов по антиалкогольной безопасности была продемонстрирована в серии исследований естественно встречающихся различий законов или степени их выполнения, которые были изучены Ross (1982) и Homel (1988). Эти исследования также показали, что из трех факторов, лежащих в основе сдерживания (уверенность в обнаружении, быстрота наказания, суровость наказания) уверенность в обнаружении является наиболее эффективным фактором (Ross, 1982; Homel, 1988; Andenaes, 1983). Это является особенно верным, если эта уверенность широко распространена среди водителей. Сейчас в наличии есть веские доказательства успешности общего сдерживания в этой области (это сдерживание людей, чтобы они не нарушали закон, даже если они раньше не были пойманы) и наиболее эффективный подход возникает, когда полиция часто, широкомасштабно и на глазах общества совершает проверки на дорогах, выборочно останавливая водителей и проверяя их дыхание на наличие алкоголя. Необходимо отметить, что слишком суровое наказание может привести к тому, что финансово хорошо обеспеченные нарушители предпочтут жесткую защиту в суде. В то время, как выборочная проверка дыхания (ВПД) находила ограниченное применение в нескольких европейских странах, и довольно успешно (например, во Франции, как сообщают Ross, McCleary and Epperlein, 1982), Австралия стала первой страной, где выборочная проверка применялась широкомасштабно (Homel, 1988; 1993). В результате общественного давления в Новом Южном Уэльсе ВПД была введена на всей территории штата в декабре 1982 г. Полиция должна была посвящать по крайней мере один час ежедневно выборочному контролю дыхания водителей на наличие алкоголя. В результате было проведено более миллиона проверок дыхания на алкоголь в подведомственном округе, где имеется 3 млн. водителей. Такой высокий уровень проверки, совместно с ограничением САК до 50 мг% повысил понимание риска среди пьющих водителей Австралии. Результатом стало снижение 220 уровня смертельных автокатастроф на 22%, дорожных аварий, возникших при участии алкоголя - на 36%, и всё оставалось на этом уровне более 4 лет ( Homel, 1988; Arthurson, 1985). Такие выборочные проверки проводятся достаточно часто в штатах Австралии, где их ввели в такой форме, что каждый мужчина - водитель в течение 12-месячного периода может подвергнуться проверке один или два раза. Homel (1990) вывел из своего наблюдения, что “ВПД в Новом Южном Уэльсе должно быть самая эффективная мера противодействия вождению в нетрезвом виде, из когда-либо и где-либо применявшихся в мире”. В Нидерландах применение экспериментальных выборочных проверок дыхания в Лейдене и Северном Брабанте привело в результате к сокращению количества водителей с наличием алко­ голя в крови и особенно водителей с уровнем САК выше 50 мг% (предела, определенного законом данной страны (Mathijssen and Wesemann, 1993). При такой системе останавливались все или же случайно выбранные водители обеспечивая, таким образом, то, что водители, которые превысили предел, но при этом опьянение не проявилось немедленно в их вождении, также были обнаружены, как и те, у кого проявились признаки опьянения. Norstrom (1983) обнаружил, что хотя в 1976 г. полиция Швеции начала проводить проверки, осознание риска быть обнаруженным не возросло и количество арестов за вождение в нетрезвом состоянии не сократилось. Ross (1982) в своем докладе в Акте по безопасности дорог Великобритании 1967 г. отмечает, что первоначально общество заставили поверить, что возможность подвергнуться проверке на алкоголь и быть арестованным гораздо выше, чем потом оказалось в действительности. Он утверждал, что “Мне кажется разумным объяснить постепенное сокращение эффективности закона тем, что водители Великобритании поняли, что они переоценили возможность наказания по этому закону”. Этот вывод был подтвержден Jonah и Wilson (1983), Vingilis и Salutin (1980), Williams и Lund (1984), и Voas (1982). Взаимодействие информированности общества или работы средств массовой информации, общественного осознания риска быть обнаруженным и реального выполнения закона было проиллюстрировано в исследовании в Стоктоне, Калифорния (Voas and Hause, 1987). Программа, по которой оплачивалась 221 работа 10 дополнительных полицейских патрулей по контролю выполнения закона по вечерам в выходные дни (10-кратное увеличение), вступила в действие с 1 января 1976 г. С конца 1975 г. до конца 1976 г. нововведения программы хорошо освещались в местной прессе. В период этой фазы “гласности” уровень катастроф снизился на 25%, так как в обществе повысилось осознание риска быть арестованным. В следующем году освещение программы сократилось и водителей проверяли свои ожидания в непосредственных контактах с полицией на дорогах. В период этой фазы “реальных проверок” количество ночных аварий увеличилось, но не достигло допрограммного уровня. В период фазы “привыкания”, которая длилась последние 18 месяцев программы, когда меры по освещению событий оставались редкими, количество ночных автокатастроф в выходные было на 10% ниже допрограммного периода. Наличие дополнительных патрулей привело к сокращению вождения в нетрезвом состоянии независимо от первоначального освещения (Voas and Hause, 1987). Осознание риска быть обнаруженным не зависит просто от количества следящих за выполнением закона полицейских, но также от техники, которую они используют. Проверка САК водителя, с использованием портативного прибора проверки дыхания на наличие алкоголя, показала себя эффективным средством обнаружения водителя в состоянии опьянения. Когда полиция во многих странах опирается на внешние признаки, такие как неразборчивая речь, блестящие глаза или запах алкоголя, определение может быть ненадежным, а сдерживание, таким образом, не столь эффективным. Taubenslag и Taubenslag (1975) пишут о попытках усиления выполнению дорожных законов на дорогах полицейскими во Флориде, где проверка дыхания проводилась у всех водителей, которых патруль останавливал, проводил обычную проверку (водительские права, задержание за вождение в нетрезвом состоянии или другой перечень) и затем отпускал водителя. Они обнаружили, что только один из четырех водителей с уровнем САК более 100 мг% были действительно арестованы. Другие были отпущены после минимального опроса. Этот результат поддерживают Vingilis, Adlaf и Chung (1982), которые обнаружили, что в Канаде 95% водителей с уровнем более 80 мг% (предел по закону) были 222 опрошены кратко в проверочном пункте и их реальный уровень опьянения не был обнаружен. “Чеширский блитц” (Ross, 1977) предоставляет данные об эффекте повседневного надзора полиции. Действие Акта по безопасности дорог Великобритании 1967 г. было восстановлено в этом одном округе главным констеблем, который приказал своим офицерам проверять дыхание всех водителей - участников аварий или когда кто-либо был виновным в дорожном нарушении, и выяснять есть ли здесь воздействие алкоголя. Эта политика привела к немедленному сокращению серьезных и смертельных травм, но была прекращена через месяц из-за давления общественности. Этот случай иллюстрирует, что меры полиции по выполнению закона, такие как обширные выборочные проверю! водителей, зависят от общественной поддержки. Поддержание мотивации полиции также важно, а полицейские, которые успешно работают по выполнению закона в целях сдерживания нетрезвых водителей, могут, тем не менее, испытывать разочарование из-за уменьшения числа водителей, которых они арестовывают за вождение в нетрезвом состоянии (Homel, 1988). Уровень алкогольного опьянения профессиональных водителей является особой заботой во многих индустриальных странах. Полагают, что профессиональные водители должны пить мало, так как алкоголь несовместим с вождением. В США допустимый предел САК для профессиональных водителей грузовиков гораздо ниже уровня для непрофессиональных водителей (Committee on Benefits and Costs o f Alternative Federal Blood Alcohol Concentration Standards for Commercial Vehicle Operators, 1987). Алкоголь и безопасность на дорогах не ограничивается только вопросом о водителях. Прогулка в нетрезвом состоянии также может принести вред. В исследовании, проведенном в Англии, было обнаружено, что попавшие в аварию пешеходы, так же как и травмированные водители, имели высокий уровень алкоголя в крови, в соотношении 5 к 7 (Everest, 1993; Holubowycz, McLean and Kloeden, 1993). В США 50% смертей взрослых пешеходов приходится на пешеходов с уровнем САК 100 мг% и выше (Blomberg and Fell, 1979). В то время как во многих частях мира пьянство в общественном месте может 223 считаться нарушением закона или поводом для вмешательства полиции, оно редко определяется в плане какого-либо уровня САК. Если пьяный не причиняет беспокойства, его или её могут оставит в покое. Законы о пьянстве в общественном месте обычно служат для внешнего приличия, а не для безопасности. 7.1.3 Сдерживание вождения в нетрезвом состоянии: наказание Другая важная часть стратегии сдерживания - это суровость наказания. Во многих странах более 20 лет назад наказание за вождение в нетрезвом состоянии было сделано более суровым и вероятность осуждения за вождение в нетрезвом состоянии повысилась. Здесь мы говорим не только о первичной профилактике вождения в нетрезвом состоянии (так называемом общем сдерживании), но также о том, что в криминологии называется специфичным сдерживанием - профилактике повторения нарушения. Как было обнаружено, самой эффективной стратегией наказания является потеря привилегии вождения. Peck и др. (1985) в своем обзоре данных исследований по наказанию пришли к заключению, что среди обычно применяемых санкций приостановка действия водительских прав была самой эффективной. Tashima и Peck (1986), Sadler и Perrine (1984), McKnight и Voas (1991) обнаружили, что среди вторично нарушивших закон о вождении в нетрезвом состоянии, те водители, действие прав которых было приостановлено, имели впоследствии более низкий уровень несчастных случаев в пьяном виде, чем те, кого отправляли на лечение от алкоголизма. Смотри также обзор Waller (1985). Nichols и Ross (1988) в обширном обзоре международной исследовательской литературы пришли к выводу, что “лишение водительских прав обладает наибольшим индивидуальным и общественным потенциалом сдерживания” среди всех применяемых санкций. Этот вывод основывался на данных из Австралии (Homel, 1981), Швеции и Норвегии (Votey and Shapiro, 1985) и США (Tashima and Peck, 1986; Zador et al., 1988). Если об эффективности приостановки действия водительских прав есть веские доказательства, то оценка заключения в тюрьму, как средства сдерживания, дает более 224 неопределенные результаты. Nichols и Ross (1988) изучали международную исследовательскую литературу и не обнаружили убедительных доказательств того, что тюремное заключение снижает уровень вторичных арестов по обвинению в вождении в нетрезвом состоянии. В скандинавских странах в течение более 50 лет присуждались суровые сроки тюремного заключения за вождение в нетрезвом состоянии, особенно за многократное нарушение. Snortum (1984) и Voas (1982) обнаружили, что в скандинавских странах количество смертельно травмированных водителей, а также водителей с высоким уровнем концентрации алкоголя в крови ниже по сравнению с большинством развитых стран со сравнимым количеством водителей на число населения. Votey (1978), используя технику эконометрических временных серий по данным Швеции и Норвегии, обнаружил, что количество смертельных случаев с водителями сокращалось при увеличении количества осужденных за вождение в нетрезвом состоянии. Votey и Shapiro (1983, 1985) сообщают о данных, подтверждающих эффективность всех трех типов санкций, используемых в скандинавских странах (тюремное заключение, приостановка действия прав и штрафы) в сокращении вождения в нетрезвом состоянии. Zador et al. (1988) измеряли эффективность трех типов наказания и пришли к заключению, что приостановка действия прав обладает наибольшим эффектом. Это исследование, которое охватило нескольких штатов США, представило данные об эффективности сдерживания с помощью присуждения кратких сроков тюремного заключения за первый случай вождения в нетрезвом состоянии. Snortum et al. (1986) сообщают, что проблемно пьющих в Норвегии удерживали от вождения в нетрезвом состоянии угрозой тюремного заключения. Сходные результаты были получены в США, после введения более суровых санкций (Nichols, 1988; Insurance Institute for Highway Safety, 1987a, 1987b). Ross (1993) пришел к заключению, что такого рода наказания, особо суровые последствия для осуждённых нетрезвых водителей, не являются эффективной долгосрочной превентивной стратегией для этой группы населения, и что эффективное сдерживание является более предпочтительной 225 стратегией. В общем сдерживающая эффективность суровых наказаний за вождение в нетрезвом состоянии может быть снижена, если судьи или присяжные будут рассматривать наказание, как чрезмерное и, таким образом, неохотно обвинять или выносить приговор. Есть основания полагать, что угроза тюремного заключения может обладать особым сдерживающим эффектом, хотя этот эффект, видимо меньше потенциального эффекта приостановки действия прав (Voas, 1986, Ross, 1985). 7.1.4 Лечение людей, многократно нарушивших закон о вождении в нетрезвом состоянии, как превентивная стратегия Люди, которые подверглись наказанию за вождение в нетрезвом состоянии более чем один раз, особенно за короткий период времени, скорее всего, много пьют. В результате лечение может быть назначено судом как часть или альтернатива тюремному заключению. Краткие замечания об эффективности назначенного судом лечения приводятся позже в главе 9 в контексте более широкой дискуссии об эффективности лечения. Лечение людей, многократно нарушивших закон о вождении в нетрезвом состоянии является примером парадокса профилактики. Такие водители, имея высокую степень личного риска, не создают большинства связанных с алкоголем проблем (Perrine, Peck and Fell 1989). Сдерживание будущего вождения в нетрезвом состоянии среди всего населения, таким образом, является наиболее эффективной стратегией. 7.2 НАЗНАЧЕНИЕ ВОДИТЕЛЕМ Одной из стратегий сокращения связанных с алкоголем автокатастроф, является назначение определённого члена данной группы людей, которые собираются вместе выпить, водителем, который не будет пить или выпьет лишь немного. Использование “назначенного водителя” является популярной стратегией во многих странах. Альтернативой является стратегия безопасной езды, когда пьющие нанимают кого-либо или им обеспечивают наличие возможности безопасно доехать от места выпивки до дома (Apsler, 1988). Демонстрационные программы, нацеленные 226 на укрепление подхода “назначение водителя”, показали повышение числа сообщений об участии в таких попытках жителей США, но это повышение не может быть безоговорочно приписано особой рекламе этого подхода (DeJong and Winsten, 1989). Критики решения “назначения водителем” предполагают, что это может способствовать чрезмерному и небезопасному потреблению среди других участников группы и может подрывать антиалкогольные рекомендации для молодежи (DeJong and Wallack, 1992). Контрольные оценки эффекта стратегии “назначение водителем” на сокращение связанных с алкоголем автокатастроф, отсутствуют. 7.3 АЛКОГОЛЬ И ВОЖДЕНИЕ ЛОДКИ Вождение лодки и потребление алкоголя только в последние годы было признано проблемой общественной безопасности в странах, где катание на лодке является основным видом отдыха. В Финляндии в более половины, а в некоторых районах до 75% всех смертельных случаев при вождении лодки произошло при позитивном уровне САК у участников (Pikkarainen and Penttila, 1990). Безопасность вождения моторных лодок является, таким образом, областью общественной обеспокоенности в Финляндии. Было обнаружено, что среди управляющих лодкой людей, ставших участниками несчастных случаев в США, 50% пили спиртные напитки (National Transportation Safety Board, 1993), а в течение двухлетнего изучения в штате Калифорния было обнаружено, что алкоголь является фактором аварийности в 59 % несчастных случаев при катании на моторной лодке (California Department o f Boating and Waterways). Главной причиной смерти людей, утонувших в результате несчастного случая при катании на лодке, часто является высокий уровень САК. В Финляндии в 70% всех несчастных случаев при вождении лодки, утонувшие имели уровень более 10 мг% (Pikkarainen and Penttila, 1991). Howland и Hingson (1988) провели общий обзор исследовательских данных по алкоголю и утопленникам, включая лодочные катастрофы. В некоторых индустриальных странах законом устанавливался предельный уровень САК для водителей лодки, хотя он обычно выше, чем установленный уровень для вождения автомобиля в 227 той же стране. Например, закон в Финляндии определяет уровень САК в 150 мг% (по сравнению с 25 мг% для дорог), а проверка дыхания на водах проводится на озёрах в период летних месяцев. Сходная программа остановки и проверки проводилась в США прибрежной службой. Эффект таких законов об уровне САК на количество лодочных катастроф или смертельных несчастных случаев системно не изучался. 7.4 АЛКОГОЛЬ И ГРАЖДАНСКАЯ АВИАЦИЯ Воздействие алкоголя на навыки пилотирования и вождения самолета является значительным (Billings et al., 1991). Было подсчитано, что 30% смертельно травмированных пилотов частных самолетов были в состоянии опьянения (Holdener, 1993; Gunby, 1984). Риск возникновения связанных с алкоголем крупных катастроф составляет предмет опасения для коммерческой авиации и, предполагается, что пилоты должны быть трезвыми. В США это определяется, как неупотребление алкоголя в течение 8 часов до полета, а уровень САК 4 мг% или выше является неприемлемым (ICADTS Reporter, 1991). В Швейцарии правило “8 часов без алкоголя” приводится в руководстве по вождению, но не установлен определенный уровень САК (Holdener, 1993). Национальные авиалинии в Европе проводят программу, сфокусированную на профилактике, раннем выявлении и лечении пилотов, злоупотребляющих алкоголем (Holdener, 1993). Сходная программа была введена в США совместно с Ассоциацией пилотов авиалиний. С 1990 года используется Национальный регистр водителей США, чтобы определить и лишить права полетов пилотов, которые участвовали в правонарушениях, связанных с алкоголем или иными наркотиками (Sweedler, 1993). Внимание к роли алкоголя в смертельных авиакатастрофах в США привело в результате к сокращению количества случаев смертельного травмирования пилотов, находящихся под действием алкоголя (Yesavage and Leirer, 1986), но необходимо провести более тщательные исследования по оценке эффективности. 228 7.5 ОГРАНИЧЕНИЯ ПО МЕСТУ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ Политика запрещения потреблять спиртное в определенных местах применяется в различных частях мира. В Северной Америке это обычно проводилось в рамках законов против публичного пьянства (иногда, чтобы предотвратить опьянение на людях). Не так давно, как часть политики общественной безопасности, было введено запрещение потреблять алкоголь в парках, местах отдыха, таких как пляж, на рабочих местах или в автомобилях. Обсуждение ограничений потребления спиртного в общественных местах в Канаде была проведено Giesbrecht и Douglas (1990), Murray и Douglas (1988), где эти меры рассматриваются, как средство сократить конфликты и насилие в общественных парках и снизить ухудшение навыков управления у водителей, выезжающих из парка, где возможны выпивки. Оценка такой муниципальной политики в Западном Онтарио была проведена Gliksman et al. (1990). В подвергнутом эксперименту районе существовала повышенное общественное понимание этих ограничений и повышенное желание подчиняться им без каких-либо изменений контроля. Эти данные представили первоначальные доказательства, что люди не обязательно противостоят местной политике ограничения потребления алкоголя в местах общественного отдыха. До сих пор не существует контрольной оценки эффектов этого рода ограничений на связанные с алкоголем события в общественных местах или влияния на последующие случаи вождения в нетрезвом состоянии. Стадионы всего мира являются местом широкомасштабной спортивной деятельности людей. К тому же, они являются всё более важным источником дохода, включая прибыль от продажи алкоголя. Гордость за команду, когда она совмещается с потреблением алкоголя, может временами вылиться в буйное, враждебное или насильственное поведение. В странах, где общепринятым средством езды до стадиона является личный автомобиль, вождение в нетрезвом виде может быть добавлено к возможным неприятным последствиям считающегося приятным отдыха. В результате во многих спортивных сооружениях запрещено потребление и продажа алкоголя, или продажа 229 алкоголя завершается по крайней мере за час до конца соревнований, чтобы сократить уровень САК пьющих зрителей (Coleman, 1991; Fisher and Single,1987). Эффективность подобных ограничений на стадионах не изучалась. 7.6 ОТДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ОТ ОПАСНЫХ СИТУАЦИЙ: УРОКИ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УСВОИТЬ И ПУТИ ПРОДВИЖЕНИЯ ВПЕРЕД Сегодня во многих странах политику противостояния вождению в пьяном виде считают, по крайней мере, частично успешной. Слишком много людей до сих пор погибают на дорогах, но материалы, рассмотренные в этой главе, представляют убедительные доказательства, показывающие, что законы против вождения в нетрезвом состоянии, когда они энергично претворяются в жизнь, являются высокоэффективной государственной политикой в плане предотвращения травм и спасения жизней. Однако эти успехи государственной политики и общественное понимание необходимости её выполнения не пришли в один день, они проводились постепенно, при постоянном стимулировании и поддержке исследовательских усилий. Похоже здесь мы можем извлечь несколько уроков. Один состоит в том, что длительная работа над проблемой, установление прочных связей между наукой и политикой плюс терпение могут привести к благоприятным результатам. Введение законов по вождению в нетрезвом состоянии может быть названо “умной политикой”: мы знаем, что она действует и понимаем, как усилить её действие. Другой урок состоит в том, что мы можем увидеть здесь интересный пример проведения мер, действующих в целях интересов общественного здоровья, но на основе закона, который выполним только при поддержке общества и при осознании риска быть обнаруженным и возможно арестованным. В заключение можно утверждать, что опыт по политике противостояния вождению в нетрезвом состоянии указывает нам на то, что определенные воздействия, нацеленные на определенные типы связанных с потреблением 230 алкоголя проблем могут принести пользу так же, как и общие стратегии типа тех, которые мы обсуждали в других главах. Что касается дальнейшего продвижения вперед по проблеме вождения в нетрезвом виде, то очевидна необходимость продолжения исследований, дальнейшего развития политики и решительного и широкомасштабного выполнения существующих решений. Существуют также интересные вопросы на тему, как уроки, усвоенные в связи с политикой противодействия вождению в нетрезвом состоянии, могут быть распространены на другие типы проблем. Мы упомянули в этой главе несколько сходных областей, где существует первый опыт политики, хотя здесь до сих пор имеется очень мало исследовательских оценок: вождение лодки, управление самолетом и законы, направленные на регулирование потребления алкоголя в общественных местах - вот несколько примеров. Необходимо еще творчески подумать о других типах проблем где, пользуясь поддержкой общества, можно разработать политику и отделить потребление алкоголя от потенциальной опасности. 231 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: ABERG L. (1993) Behaviors and opinions of Swedish drivers before and after the 0.02% legal ВАС limit of 1990. In Utzelmann, H.-D., Berghaus G. and Kroj G. (ed.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety - T92: Band 3, pp. 1266-1270. Proceedings of the 12th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, September 28 to October 2, 1992, Cologne, Germany. ANDENAES J . (1985) Prevention and deterrence - General and special. In S. Kaye and G.W. Meier (eds.) Proceedings o f the Ninth International Conference on Alcohol, Drugs, and Traffic Safety, San Juan, Puerto Rico, 1983 , pp.31-40. DOT HS-806-814. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration. A PSLER R. (1988) Transportation alternatives for drinkers. In U.S. Department of Health and Human Services Surgeon General’s Workshop on Drunk Driving: Background Papers, pp. 234-246. Rockville, MD. ARTHURSON R. (1985) Evaluation o f random breath testing. Sydney: Traffic Authority of New South Wales, Research Note RN 10/85. Be n -A ir e O., Sw a r tz t . a n d Geo r g e G.C.W. (1986) The compulsory treatment of alcoholic drunken drivers referred by the courts: A 7 to 9 years outcome study. International Journal o f Law and Psychiatry 9, 229-235. BEYLEVELD D. (1979a) Deterrence research as a basis for deterrence policies. Howard Journal o f Penology and Crime Prevention, 78:135-149. BEYLEVELD D. (1979b) Identifying, explaining, and predicting deterrence. The British Journal o f Criminology, 79:205-224. B il lin g s C.E., De m o sth e n e s Т., W h it e T.R. a n d O 'H a r a D.B. (1991) Effects of alcohol on pilot performance during simulated flight. Aviation Space and Environmental Medicine, 62:233-235. BLOMBERG R.D. AND FELL J.C . (1979) A comparison o f alcohol involvement in pedestrians and pedestrian casualties. Proceedings o f the 23rd Annual Conference o f the American Association for Automotive Medicine, pp. 1-17. 232 BOVENS R. (1987) Alcohol program: An educational program for drunken drivers in prison. In M.J.M. Brand-Koolen (ed.) Studies on the Dutch Prison System, Berkeley, CA, Kugler Publications, pp. 151- 157. Ca lifo r n ia De p t , o f B o a ting a n d W a te r w a y s (1986) Boating Safety Report: A Study o f Alcohol Related Accidents, Youth Operator Accidents, and Repeat Offenders. Sacramento, CA: State of California. COLMAN V. (1991) Alcohol use in large facilities: Legal and health considerations. Presented at the 68th Annual Meeting of the Western Fairs Association, January 30,1991, San Jose, CA. Co m m it tee o n B en e fit s an d Co sts o f A lt er n a t iv e Fe d e r a l B lo o d A lc o h o l C o n c en tr a tio n St a n d a r d s fo r Co m m erc ia l Ve h ic l e O per a to r s (1987) Zero Alcohol and Other Options: Limits fo r Truck and Bus Drivers. Washington, DC: Transportation Research Board, National Research Council. DEJONG W . AND W a l l a c e L. (1992) The role o f designated driver programs in the prevention o f alcohol-impaired driving: a critical reassessment. Health Education Quarterly, 19:429-442. DENNEY R. C. (1993) Low alcohol beers and lagers and blood alcohol levels. In H.-D. Utzelmann, G. Berghaus, and G. Kroj (eds.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety - T92: Band 3, pp.1506-1512 (Proceedings of the 12th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, September 28 to October 2, 1992, Cologne, Germany.) D r u m m o n d A .E., Ca v e T.C., H ea l y D .J. (1987) The risk of accident involvement by time of week — an assessment of the effects of zero ВАС legislation and the potential of driving curfews. In: Benjamin, Т., ed. Young Drivers Impaired by Alcohol and Other Drugs, pp.385-398. London: Royal Society of Medicine Services. Ev e r est J.T . (1993) Patterns of pedestrian injury accidents, and their associated measured blood/breath alcohol concentrations. In H.- D. Utzelmann, G. Berghaus, and G. Kroj (eds.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety - T92: Band 2, pp.924-932 (Proceedings of the 12th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, September 28 to October 2,1992, Cologne, Germany.) FISHER H. AND S in g le E. (1987) Beer in the ballpark. Presented at the National Alcoholism Forum "Alcohol and Sports," sponsored by 233 the National Council on Alcoholism, April 22-26, 1987, Cleveland, OH. (Prevention Studies Department, Addiction Research Foundation, Toronto, Canada.) G ibbs J.P . (1975) Crime, Punishment, and Deterrence. New York: Elsevier Scientific Publishing Company. G ie sbr e c h t N. AND DOUGLAS R.R. (1990) The demonstration project and comprehensive community programming: Dilemmas in preventing alcohol-related problems. Presented at the International Conference on Evaluating Community Prevention Strategies: Alcohol and Other Drugs, San Diego, CA, January 11-13, 1990. G l ik sm a n L., D o u g l a s R.R., T h o m so n М., M o ffa tt k ., Sm YTHE C. AND C aVERSON R. (1990) Promoting municipal alcohol policies: An evaluation of a campaign. Contemporary Drug Problems, 17:391-420. GUNBY P. (1984) Any alcohol involvement unacceptable in aviation. Journal o f the American Medical Association, 252:1835-1837. HlNGSON R., HEEREN T. a n d MORELOCK S. (1986) Preliminary effects of Maine’s 1982 0.02 law to reduce teenage driving after drinking. In: Benjamin, Т., ed. Young Drivers Impaired by Alcohol and Other Drugs, pp.377-384. London: Royal Society of Medicine Services. H in g so n R., H o w lan d J., M o r elo c k S. a n d H e e r en T. (1988) Legal interventions to reduce drunken driving and related fatalities among youthful drivers. Alcohol, Drugs, and Driving 4:87-98. H o l u b o w y c z O .T., M cLea n A.J. a n d K lo ed en C.N. (1993) Blood alcohol concentrations of pedestrians admitted to hospital. In H.-D. Utzelmann, G. Berghaus, and G. Kroj (eds.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety - T92: Band 2, pp.977-980 (Proceedings of the 12th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, September 28 to October 2,1992, Cologne, Germany.) HOLDENER F.O. (1993) Alcohol and civil aviation. Addiction, 88 (Supplement): 953-958. HOMEL R. (1981) Penalties and the drunk/driver: A study of one thousand offenders. Australian and New Zealand Journal o f Criminology, 74:225-241. 234 HOMEL R. (1988) Policing and Punishing the Drinking Driver: A Study o f General and Specific Deterrence. New York: Springer- Verlag. HOMEL R. (1990) Drink-driving countermeasures in Australia. Paper presented at the International Congress on Drinking and Driving as part of the plenary session "Drinking and Driving - A Global Perspective," Edmonton, Alberta, Canada, March 28-30, 1990. HOMEL R. (1993) Random breath testing in Australia: Getting it to work according to specifications. Addiction, SS(Supplement):27S- 33S. HOWLAND J . AND HINGSON R. (1988) Alcohol as a risk factor for drownings: A review of the literature (1950-1985). Accident Analysis and Prevention, 20:19-25. In su r a n c e In st it u t e fo r H ig h w a y Sa fety (1987a) Drinking and Driving Down Sharply in U.S. During Last 13 Years. Washington, DC: the Institute. In su r a n c e In st it u t e fo r H ig h w ay Sa fe t y (1987b) Drunk driving drops sharply across nation. Status Report, 22(10):4. In te r n a tio n a l Co m m it tee on A lc o h o l , D r ug s a n d Tr a ffic Sa fe t y . ICADTS Re po r t er (1991) Sweedler, B.M., Stewart, K. (eds.) Vol. 1, No. 4. Potomac Press, Bethesda, MD. JONAH B.A. AND W ilso n R.A. (1983) Improving the effectiveness o f drinking-driving enforcement through increased efficiency. Accident Analysis and Prevention, 75:463-481. Ken n e d y R.S., W ilk es R.L. a n d R u g o t zk e , G .G . (1990) Cognitive performance deficit regressed on alcohol dosage. In W.M. Perrine (ed.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety: Proceedings o f thellth International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, October 24-27, 1989, Chicago, 1L, pp. 354-359. Chicago, IL: National Safety Council. MANN R., LEIGH G., VlNGILIS E. AND D e GENOVA K. (1983) A critical evaluation of the effectiveness of drinking-driving rehabilitation programmes. Accident Analysis and Prevention, 75:441-461. MATHUSSEN R. AND W e se m a n n P. (1993) The role of police enforcement in the decrease of DWI in The Netherlands, 1983-1991. In H.-D. Utzelmann, G. Berghaus, and G. Kroj (eds.) Alcohol, Drugs 235 and Traffic Safety - T92: Band 3, pp.1216-1222 (Proceedings of the 12th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, September 28 to October 2,1992, Cologne, Germany.) MCKNIGHT A.J. AND VOAS R.B. (1991) The effect of license suspension upon DWI recidivism. Alcohol, Drugs and Driving, 7:43- 54. MILLS K.C. AND B isg r o v e E .Z. (1983) Body sway and divided- attention performance under the influence o f alcohol: Dose-response differences between males and females. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 7:393-397. M u r r a y G.G. a n d D o u g l a s R.R. (1988) Drug education-a turn on or a turn off. Journal o f Drug Education, 10:89-99. N a t io n a l Tr a n spo r ta tio n Sa fety B oa r d (1993) Recreational Safety Board Study. Washington, DC: National Research Council. NICHOLS J. (1988) Recent Trends in the Alcohol-Related Crash Problem in the United States. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration, Office of Alcohol and State Programs. NICHOLS J.L . AND R o s s H.L. (1988) The effectiveness of legal sanctions in dealing with drinking drivers. In U.S. Department of Health and Human Services Surgeon General’s Workshop on Drunk Driving: Background Papers, pp. 234-246. Rockville, MD. NORSTROM T. (1983) Law enforcement and alcohol consumption policy as countermeasures against drunken driving: Possibilities and limitations. Accident Analysis and Prevention, 75:513-521. PAUWELS J . AND HELSEN W . (1993) The influence of alcohol consumption on driving behavior in simulated conditions. In H.-D. Utzelmann, G. Berghaus, and G. Kroj (eds.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety - T92: Band 2, pp.637-642 (Proceedings of the 12th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, September 28 to October 2,1992, Cologne, Germany.) PECK R., SADLER D. AND PERRINE M . (1985) The comparative effectiveness o f alcohol rehabilitation and licensing control actions for drunk driving offenders: A review o f the literature. Alcohol, Drugs and Driving: Abstracts and Reviews, 7:15-39. Per e z -Re y e s м ., H ic k s R.E., B u m b er r y J., Jeffc o a t R. and COOK C.E. (1988) Interaction between marijuana and ethanol: 236 Effects on psychomotor performance. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 12:268-276. Per r in e M.W., PECK R.C. AND FELL J.C . (1989) Epidemiologic perspective on drunk driving. In Surgeon General’s Workshop on Drunk Driving. Rockville, MD: U.S. Dept, of Health and Human Services, 35-76. PlKKARAINEN J . AND PENTTILA A. (1990) Alcohol and fatal accidents in recreational boating. A ten year study in Finland. In M.W. Perrine (ed.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety: Proceedings o f the 11th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, October 24-27, 1989, Chicago, IL, pp. 283-290. Chicago, IL: National Safety Council. PlKKARAINEN J . AND PENTTIL, A. (1991) Alcohol and recreational boating in Finland since 1978. Paper presented at VI Nordiska Trafikmedicinska. Kongressen, Akureyri Island, Finland, 7-9 August. ROSS H.L. (1977) Deterrence regained: The Cheshire constabulary’s breathaliser blitz. Journal o f Legal Studies, 6:241-249. ROSS H.L. (1982) Deterring the Drinking Driver - Legal Policy and Social Control. Lexington, MA: Lexington Books, Heath. ROSS H.L. (1985) Deterring drunken driving: An analysis of current efforts. Journal o f Studies on Alcohol Supplement, 10:122-128. ROSS H.L. (1993) Punishment as a Factor in Preventing Alcohol- Related Accidents. Addiction, SS(Supplement):997-1002. R o ss H.L., McCLEARY R. AND E p p e rle in T. (1982) Deterrence of drinking and driving in France: An evaluation of the Law of July 12, 1978. Law and Society Review, 76:345-374. SADLER D. AND Pe r r in e M. (1984) An Evaluation o f the California Drunk Driving Countermeasure System: Volume 2, The Long-Term Traffic Safety Impact o f a Pilot Alcohol Abuse Treatment as An Alternative to License Suspensions. Report No. 90. Sacramento, CA: Department of Motor Vehicles. SNORTUM J . (1984) Alcohol impaired driving in Norway and Sweden: Another look at the Scandinavian Myth. Law and Policy Quarterly, 6:5-37. SNORTUM J., HAUGE R. AND BERGER D. (1986) Deterring alcohol- impaired driving: A comparative analysis of compliance in Norway and the United States. Justice Quarterly, 3:139-165. 237 STEWART К . AND El l in g STAD V.S. (1988) Rehabilitation countermeasures for drinking drivers. In U.S. Department of Health and Human Services Surgeon General’s Workshop on Drunk Driving: Background Papers, pp. 234-246. Rockville, MD. SWEEDLER B.M . (1993) Alcohol and other drug use in the railroad, aviation, marine and trucking industries—progress has been made. In H.-D. Utzelmann, G. Berghaus, and G. Kroj (eds.) Alcohol, Drugs and Traffic Safety - 792: Band 2, pp.912-917 (Proceedings of the 12th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, September 28 to October 2, 1992, Cologne, Germany.) TASHIMA H. AND PECK R. (1986) An Evaluation o f the California Drunk Driving Countermeasure System: Volume 3, An Evaluation o f the Specific Deterrent Effects o f Alternative Sanctions fo r First and Repeat DUI Offenders. Report No. CAL-DMV-RSS-86-95. Sacramento, CA: Department of Motor Vehicles. TAUBENSLAG W.N. AND TAUBENSLAG M J . (1975) Selective Traffic Enforcement Program (STEP): Fort Lauderdale, Pasco Services, Inc. Final Report. Washington, DC: NHTSA. VINGILIS E., A d l a f E.M. AND CHUNG L. (1982) Comparison of age and sex characteristics of police-suspected impaired drivers and roadside-surveyed impaired drivers. Accident Analysis and Prevention, 74:425-430. VINGILIS E. AND SALUTIN L. (1980) A prevention programme for drinking driving. Accident Analysis and Prevention, 72:267-274. VOAS R. (1982) Drinking and Driving: Scandinavian Laws, Tough Penalties and United States Alternatives. Report No. DOT HS-806 240. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration. VOAS R. (1986) Evaluation of jail as a penalty for drunk driving. Alcohol, Drugs and Driving: Abstracts and Reviews, 2:47-70. VOAS R.B. AND HAUSE J.M . (1987) Deterring the drinking driver: The Stockton experience. Accident Analysis and Prevention, 79:81- 90. VOTEY H. (1978) The deterrence of drunken driving in Norway and Sweden: An econometric analysis of existing policies. In R. Hauge (ed.) Scandinavian Studies in Criminology,6:19-99, Oslo, Norway: Universititsforlaget. 238 VOTEY H. AND Sh a pir o P. (1983) Highway accidents in Sweden: Modelling the process of drunken driving behavior and control. Accident Analysis and Prevention, 75:523-533. VOTEY H. AND Sh a pir o P. (1985) Cost effectiveness of alternative sanctions for control of drunken driving: The Swedish case. In S. Kaye and G.W. Meier (eds.) Proceedings o f the Ninth International Conference on Alcohol, Drugs, and Traffic Safety, San Juan, Puerto Rico, pp. 1449-1466. DOT HS-806-814. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration. W a ller P.F. (1985) Licensing and other controls of the drinking driver. Journal o f Studies on Alcohol Supplement, 70:150-160. WILLIAMS A.F. AND Lund A.K. (1984) Deterrent effects of roadblocks on drinking and driving. Traffic Safety Evaluation Research Review, 5:7-18. Yesa v a g e J.A. AND Le ir e r O. (1986) Hangover effects on aircraft pilots 14 hours after alcohol ingestion: A preliminary report. American Journal o f Psychiatry, 745:1546-1550. Za d o r P., Lu n d A ., F ield s M . a n d W e in b er g K. (1988) Fatal Crash Involvement and Laws Against Alcohol-Impaired Driving. Washington, DC: Insurance Institute for Highway Safety. 239 8Распространение информации об алкоголе: воздействие на потребление алкоголя и социальный климат Эта глава посвящена попыткам изменить - в интересах общественного здравоохранения - мнение об алкоголе и отношение к нему и тем самым изменить поведение пьющих. При многих из этих попыток используются средства массовой информации, но персональный подход в учебных заведениях также довольно распространен. Во многих странах на эти действия расходуется больше общественных средств, чем на любую другую профилактическую деятельность. Вероятное воздействие коммерческой рекламы и косвенно ее ограничения также обсуждаются в этой главе, так как реклама, очевидно, оказывает воздействие информирующее людей об алкоголе. Эти различные виды деятельности, безотносительно того, основаны они на интересах здоровья или на коммерческих интересах, имеют общую черту: они направлены на отдельного человека. Они могут, однако, воздействовать на общественное мнение об алкоголе и больше влиять на социальный климат, чем на пьющего человека. Обе эти области влияния будут рассмотрены в настоящей главе. В разделе 8.1 будет сделан обзор данных о влиянии этих мер на отдельного пьющего человека, и хотя это трудная область, в которой накоплены ценные исследования, нет сомнения, что направленность и качество таких работ в последние годы показали обещающее развитие. В этом разделе будут по порядку рассмотрены воздействие коммерческой рекламы; просветительных кампаний через средства массовой информации; проекты действий на коммунальном уровне; работа с небольшими группами в учебных заведениях; этикетки на бутылках с алкогольными напитками. В разделе 8.2 кратко обсуждаются социальный климат, определяемый как набор мнений о природе относящихся к алкоголю вопросов и путях сокращения проблем, а также о возможном влиянии этих индивидуально направленных воздействий на социальный климат. В разделе 8.3 будет предварительно рассмотрено потенциальное политическое значение этого вида работы. 8.1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНФОРМАЦИОННЫХ СТРАТЕГИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ АЛКОГОЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ 8.1.1 Воздействие коммерческой рекламы алкоголя и ограничений этой рекламы В течение последнего двадцатилетия алкоголь был одним из главных объектов рекламы (Clark, 1988), несмотря на многие ограничения такой рекламы обусловленные заботой о здоровье общества (Partanen and Montonen, 1988). Главными темами алкогольной рекламы в 1970-х - начале 1980-х годов, согласно ряду проведенных анализов, были непрямые обращения связывающие выпивку с таким образом жизни, который предполагает богатство, престиж, успех или социальное одобрение. Алкоголь изображается как нормальная и желаемая часть жизни. Марка алкогольного напитка становится символически наделенной позитивными атрибутами желаемого стиля жизни (Atkin and Block, 1981; Breed and Defoe, 1979). Ha телевидении США в 1980-х гг. посвященные пиву коммерческие ролики намереваются показать потенциальному покупателю связь продукта с образами и идеалами мужественности (Postman et al., 1988). 242 Алкогольная реклама может вызвать ряд взаимосвязанных эффектов. Некоторые из них прямо служат коммерческим целям, таким как создание препятствий на пути появления новых напитков. На большом рынке реклама старается показать различия марок напитков (которые в действительности часто абсолютно идентичны на вкус, на цвет и по содержанию алкоголя) таким образом, чтобы привлечь различные сектора рынка. Она может усиливать верность определенной марке или вербовать для нее новых потребителей. Другие потенциальные эффекты рекламы, что связано с проблемой профилактики, включают в себя усиление про-алкогольных настроений, потребления алкоголя или намерения выпить. Реклама алкоголя может повышать потребление среди пьющих, побуждая их пить большее количество или большее количество раз, или может отбивать у них охоту сократить или прекратить выпивки. В заключение, наличие и природа рекламы алкоголя может влиять на формирование государственной политики. Множество эмпирических исследований по рекламе алкоголя, которые проводились научными работниками общественного здравоохранения в течение последних двух десятилетий, пытались выявить ее прямой эффект на потребление алкоголя либо на индивидуальном, либо на обобщённом уровне. На индивидуальном уровне использовалась экспериментальная модель, в которой измерялись изменения отношения или поведения в ответ на демонстрацию рекламного материала (например, Brown, 1978; McCarty and Ewing, 1983; Kohn et al, 1984; Kohn and Smart, 1984; Sobell, et al,1986; Kohn and Smart, 1987; Wilks et al, 1992). Этот подход подвергался критике и на концептуальном и на методологическом уровнях (Atkin, 1989; Atkin в печати; Thorson, в печати); Atkin (в печати) предоставил детальный критический анализ многих таких исследований. Такой экспериментальный подход предполагает сильный краткосрочный эффект рекламы, который можно будет измерить несмотря на искусственность ситуации. Измерения, которые используются для оценки эффекта рекламного материала, такие как мнимая дегустация алкогольных напитков (Brown, 1978; Sobell et al, 1986), являются далёкими от реальных ситуаций выпивки в жизни. 243 Несмотря на все эти проблемы, некоторые исследования, особенно те, что имели меньшее число концептуальных и методологических недостатков, позволили выявить некоторое воздействие рекламы на потребление. Когда реклама была вставлена в телевизионную программу, а также предпринимались скрытые меры, чтобы представить количество выпитого алкоголя как часть подаваемых напитков, было отмечено измеримое кратковременное увеличение потребляемого количества алкоголя, хотя результаты были неоднозначными (Kohn and Smart, 1984, 1987; Wilks et al, 1992). Например, в недавнем исследовании, где была смоделирована естественная социальная ситуация, австралийские студенты, видевшие шесть реклам алкоголя, вставленных в телевизионную программу, выпили значительно больше алкоголя, чем те, кто не видел рекламы алкоголя. Однако, показ 12 рекламных роликов не увеличил существенно количество потребляемого алкоголя (Wilks et al, 1992). Подобные данные, согласно которым больше мужчин заказывали пиво немедленно после просмотра рекламы, хотя это различие не сохранялось длительное время, были интерпретированы Atkin (в печати) на основе теории когнитивного ответа (Cacioppo and Petty, 1979). Эта теория говорит о том, что частое повторение информации (как, например, показ 12 роликов в течение 90 минут) приводит к тому, что зритель относится к ней негативно или не воспринимает ее. Анализы, которые пытались обнаружить воздействие рекламы на поведение на обобщённом уровне, проводились с помощью записей расходов потребителей на рекламируемый товар как функции времени показа рекламы. Ряд методологических проблем делает сомнительными все эконометрические анализы, которые проводились до сих пор (Saffer, в печати). В целом, имеющиеся данные противоречивы: некоторые показали взаимосвязь между показом рекламы и уровнем общего потребления, но многие не обнаружили таковой (Grabowski, 1976; McGuiness, 1980; Duffy, 1987, 1991; Franke and Wilcox, 1987; Selvanathan, 1989; Lee and Tremblay, 1992) Saffer (в печати) предположил, что подобные эконометрические исследования навряд ли продемонстрируют ясную взаимосвязь между рекламой и потреблением, потому что уровень количества 244 рекламы алкоголя и его потребление на данный момент в индустриальных странах является таким, что можно ожидать только весьма незначительную прибыль от показа рекламы. Если гипотеза Saffer является верной, более резкие изменения в количестве рекламы, такие как запрет рекламы, с большей вероятностью показали бы влияние на общий уровень потребления, чем какие-либо умеренные изменения в количестве показа рекламы. В нескольких исследованиях изучалось влияние таких запретов. Два из них проводились в отдельных провинциях Канады и использованные методы не позволяли контролировать влияние рекламы извне этих провинций. Никакого эффекта этого запрета обнаружено не было (Smart and Cutler, 1976; Ogbome and Smart, 1980). Тем не менее, крупные межнациональные исследования временных серий по запретам, которые вводились в странах Сообщества по экономическому сотрудничеству и развитию в 1970-е годы, показали наличие значительного эффекта. Результаты постоянно демонстрировали более низкие уровни потребления алкоголя и связанных с этим проблем, таких как уровень смертности в автокатастрофах в тех странах, где был введён запрет (Saffer, 1991). В странах, где действует запрет рекламы крепких спиртных напитков, уровень потребления алкоголя почти на 16% ниже, чем в странах, где такого запрета нет; в то время, как в странах, где действует запрет на рекламу пива и вина, уровень потребления алкоголя почти на 11% ниже, чем в странах, где существует запрет только на рекламу крепких спиртных напитков. Уровень смертности в автокатастрофах был на 10% ниже, когда была запрещена реклама крепких спиртных напитков, и на 23% ниже в странах, где вместе с запретом на рекламу крепких спиртных напитков действовал также запрет на рекламу пива и вина. Конечно, вполне вероятно, что такие различия также отражают другие изменения в обществе, приводящие к тому, что социальный климат достигает той стадии, когда запрет рекламы становится приемлемой политикой (Young,1993; Saffer, 1993). В некоторых исследованиях использовались данные опросов и делалась попытка обнаружить взаимосвязь на индивидуальном уровне между самоотчётом о просмотре рекламы и другими соответствующими переменными, включая поведение и познания, о которых сообщает сам человек. Этот 245 исследовательский подход не позволяет измерить долгосрочный накопившийся эффект рекламы алкоголя, согласно теоретическим основам гипотезы культивации (Gerbner et al, 1986) и теории социального обучения (Bandura, 1977,1986). Тем не менее, сложно, используя данные опросов различных секторов общества, выявить причинное направление взаимосвязи. Было проведено три исследования среди подростков и молодых людей, и во всех была обнаружена небольшая, но значимая взаимосвязь между просмотром рекламы алкоголя и более высоким уровнем потребления, о котором сообщают участники, а также соответствующим отношением к алкоголю (Strickland, 1982, 1983; Atkin, Hocking and Block, 1984; Atkin and Block, 1984). Было обнаружено, что реклама пива повышает потребление пива среди подростков и молодых людей. Согласно Strickland пятиминутное увеличение просмотра рекламы алкоголя соответствует повышению потребления на пять грамм этанола в день. Например, в проведенном среди молодых людей исследовании Atkin и Block (1984); те, кто сообщал о частом просмотре рекламы пива и вина, выпивали в среднем тридцать доз пива за предыдущий месяц по сравнению с группой не смотрящих рекламу и потребивших в среднем пятнадцать доз пива. Потребление крепких спиртных напитков также варьировалось в зависимости от просмотра печатной рекламы крепких спиртных напитков в средствах массовой информации. Позитивное соотношение, обнаруженное в этих обзорах между просмотром рекламы, потреблением алкоголя и отношением к алкоголю присутствует тогда, когда другие, вносящие свой вклад переменные, такие как демографический фактор, влияние общества и просмотр материалов средств массовой информации с иным содержанием находятся под контролем. Данные опросов также собирались для изучения влияния рекламы алкоголя на тех, кто еще не пьет. В недавнем исследовании среди детей США возраста от десяти до четырнадцати лет использовалось невозвратное моделирование со скрытыми переменными для оценки взаимосвязи между детским пониманием рекламы алкоголя и убеждениями о потреблении и намерении пить (Grube and Wallack в печати). Дети, которые правильно могли понять большинство рекламных 246 материалов о пиве, обладали более позитивными убеждениями о потреблении алкоголя и говорили, что они собираются пить чаще, как взрослые. Этот эффект сохранялся даже когда обоюдный эффект знания и убеждения по осознанию рекламы контролировался. В одном недавнем длительном исследовании изучалась взаимосвязь между количеством вспомненной рекламы алкоголя и потреблением алкоголя в более позднем возрасте. Здесь была обнаружена значительная взаимосвязь между количеством рекламы алкоголя, которую вспомнили тринадцатилетние мальчики Новой Зеландии и их потреблением пива, о котором они сообщили сами в восемнадцать лет. Частота потребления алкоголя в восемнадцать лет не была взаимосвязана с количеством рекламы, но те, кто вспомнил больше рекламы (в большей части телевизионной рекламы пива) сообщили о потреблении большего количества пива во время случаев выпивки (Connolly et al, в печати). В итоге, исследования по рекламе алкоголя, которые часто характеризуют как представляющие недостаточно данных и противоречивые результаты о влиянии рекламы на потребление алкоголя (Smart, 1988), были усилены в последние годы тщательной концептуальной и методологической критикой (например, Atkin, в печати; Saffer, в печати). Межнациональные анализы запретов на рекламу, несколько корреляционных анализов по влиянию действия рекламы, некоторые методически более значительные экспериментальные исследования и одно длительное исследование, которые имеются сейчас в наличии, - все они предполагают существование определённого влияния. Доказательства того, что влияние рекламы невелико, но она вносит свой вклад в формирование питейного поведения, таким образом, стали немного сильнее, чем раньше. 8.1.2 Эффект образовательных кампаний средств массовой информации Стратегия, которая часто применялась секторами здраво­ охранения и социального обеспечения - это передачи или публикации рекомендаций образовательного плана в средствах массовой информации. Роль телевидения как средства массовой информации и развлечения, становилась всё более 247 всепроникающей, использование телевидения становилось всё более популярным. Первоначальные попытки применить телевизионные кампании, чтобы повлиять на поведение относительно выпивки и изучение этих попыток, похоже исходили из теоретической перспективы “прямого эффекта”. При этом ожидалось, что массовая аудитория, которая прослушала убедительные рекомендации или информацию об алкоголе, будет прямо простимулирована к действию (Dorn and South, 1983). Последующие кампании смоделировали определенные типы поведения, используя подход теории социального обучения (Bandura, 1977; 1986), и попытались сообщить информацию в соответствии с системами ценностей различных секторов аудитории (Rubin, 1986; Ajzen and Fishbein 1975; Petty and Cacioppo, 1981). Многие кампании средств массовой информации выступали за “умеренное” потребление алкоголя. Сюда входили стратегии по сокращению количества потребления, такие как введение в употребление безалкогольных напитков (Baber et al, 1989); описание негативных эффектов опьянения или хронического потребления, таких как ухудшение сексуальных функций - что было объектом кампании во Франции (Comiti, 1990), и описание позитивных последствий более умеренного потребления, таких как возможности спортивного плана или улучшение сексуальной привлекательности. Иллюстрацией последнего подхода была кампания в Калифорнии, в которой платная телевизионная реклама, способствующая меньшему потреблению алкоголя использовала тему “Победители” (Wallack and Barrows, 1983). Авторы этого исследования сообщили, что в условиях Соединённых Штатов, где идёт частая телевизионная реклама пива, сложно было создать рекламу умеренному потреблению, которая бы ясно воспринималась зрителями. В Великобритании и недавно в Австралии средства массовой информации использовались для рекламы определённого уровня потребления алкоголя, которые назывались разумными, подходящими или даже безопасными. На северо-востоке Англии, например, в рамках кампании 1981 года средства массовой информации использовались, чтобы дать рекомендацию по потреблению алкоголя. Там спрашивалось: “Пять пинт пива каждый день - это слишком много для вашего блага. Правильно 248 или нет?” и рекомендовалось пить две или три пинты, два или три раза в неделю. Этот рекомендательный подход предназначен не только для стран, где потребляют крепкие спиртные напитки и пиво и где большую тревогу вызывают острые последствия перепоев во время кутежей, но также применим в обществах, где в традиции вызывающее озабоченность винопитие, эффект которого отражается на уровне хронических заболеваний. Например, первая телевизионная кампания во Франции, которая проходила в 1984-1986 годах, давала сообщение : “Un verre, да va, trois verres, bonjour les degats” (Один стакан - хорошо, три стакана - утренние проблемы) и “pensez au deuxieme verre.... pour l’eau” (Начинайте думать, выпивая второй стакан - и думайте о воде) (Ministere des Affaires Sociales et de l’lntegration 1991). Другой распространенной темой была необходимость избегать вождения в нетрезвом состоянии (Hewitt and Blane, 1984). К середине восьмидесятых годов рекомендации против вождения в нетрезвом состоянии стали превалирующим видом рекламы общественной службы правительства США (Atkin, 1989), и были также распространенной темой для рекламы умеренного потребления, которую субсидировала промышленность. Тем не менее, несмотря на популярность кампаний средств массовой информации как превентивной стратегии, затраты на них были несравнимы с затратами на коммерческую рекламу алкоголя. В наиболее часто публикуемых исследованиях не изучались прямые эффекты образовательных кампаний средств массовой информации на поведение пьющих с использованием эконометрического анализа по данным общего потребления, не было попыток обнаружить по данным самоотчетов корреляцию между просмотром и потреблением алкоголя и отношением к нему, хотя в одном недавнем длительном исследовании не было обнаружено никакой взаимосвязи между количеством вспомненной участниками опроса рекламы на тему “умеренного потребления” и количеством выпитого ими алкоголя (Connelly et al, в печати). В большинстве оценочных исследований влияния кампаний средств массовой информации вместо этого обычно используется квази-экспериментальная форма, чтобы изучить относительно краткосрочный эффект кампаний на зрителя. Было проведено несколько обзоров по оценке кампаний средств массовой 249 информации, которые проводились в 1970-х годах и в 1980-х годах. Все они совпали во мнении, что большинство кампаний продемонстрировали ограниченный эффект на убеждения и позицию зрителей и никакого влияния на сообщаемое участниками опросов потребление алкоголя (Wallack, 1980; Blane and Hewitt, 1980; Dorn and South, 1983 ; Moskowitz, 1989). Этот вывод был сделан вне зависимости от использованного подхода. Например, кампания США “Победители” не продемонстрировала никакого влияния на обеспокоенность по поводу алкоголя, ни каких-либо изменений в потреблении, по сообщениям самих участников. С помощью кампаний средств массовой информации степень понимания уровней выпивок повысилась, но без какого-либо видимого воздействия на потребление (Budd, Gray and McCron, 1983; Lefler and Clark, 1990). Существует несколько исключений из этого общего вывода об отсутствии воздействия на поведение. Наиболее распространенные из них наблюдались, когда нацеленные на профилактику вождения в нетрезвом состоянии телевизионные кампании, сочетались с другими мерами, такими как индивидуальные инструкции по использованию прибора для измерения уровня алкоголя в крови (Worden et al, 1989), и выборочная проверка дыхания (Homel, 1988). Кампании против вождения в нетрезвом состоянии часто дают ясные рекомендации в отличие от кампаний по умеренному или разумному потреблению, и это, возможно, внесло свой вклад в их относительный успех (Moskowitz, 1989). Сочетание кампаний средств массовой информации с другими более индивидуально направленными воздействиями также дало некоторые признаки возможности ВЫЗВАТЬ определенные изменения. Например, на изменение потребления, о котором сообщали сами участники, телевизионная кампания, которая рекламировала технику поведения снижающую потребление, повлияла только тогда, когда эта кампания сопровождалась письмом, посланным до начала кампании (Barber et al, 1989). Также стоит заметить, что эта кампания больше моделировала особый тип поведения, чем пыталась изменить отношение. Также имеются некоторые данные о небольшом эффекте на потребление алкоголя среди подростков 250 школьников, когда рекомендации средств массовой информации комбинировались со специальной школьной программой, которая включала в себя домашнюю работу, целью которой было привлечение родителей (Pentz et al, 1989). Таким же образом, кампании средств массовой информации, которые являлись частью всесторонней программы действий на местном уровне, приводили к сокращению травматизма на дорогах (Hingson, et al 1993). Кампании средств массовой информации могут также вносить свой вклад в создание социального климата вокруг потребления алкоголя, даже когда кампания первоначально была сориентирована на индивидуальное поведение относительно выпивки При оценке проведенной в Новой Зеландии кампании, которая была нацелена на “умеренное потребление” среди молодых пьющих мужчин, было обнаружено, что люди, подвергшиеся воздействию кампании сильнее поддерживали антиалкогольную политику в сфере доступности, цен и рекламы по сравнению с жителями городов, не подвергавшихся воздействию кампании (Casswell et al, 1989). Кампания средств массовой информации успешно повысила осознание и степень поддержки политики по доступности алкоголя в местах отдыха в Онтарио (Douglas, 1990; Glicksman, 1986). Кампании средств массовой информации могут создавать правовое основание для действий на местном уровне, нацеленных на профилактику алкогольных проблем (Grant and Room, 1983). Подводя итоги, можно сказать, что те попытки оценить эффект кампаний средств массовой информации на поведение пьющих, где использовалась квази-экспериментальная форма, в общем, не смогли установить значительного воздействия этих кампаний на потребление. Когда кампании сопровождались иными межличностными и сфокусированными на политику воздействиями, им удавалось внести свой вклад в изменение поведения. 8.1.3 Организация действий на местном уровне Действия на местном уровне являются целенаправленными усилиями, которые предпринимаются в местных условиях для того, чтобы повлиять на то, как люди пьют или что думают о потреблении алкоголя. Они шире, чем действия, исходящие из 251 одного источника, такие как предпринимаемые в учреждениях образования или здравоохранения. Вместо этого создаются альянсы на местном уровне между несколькими секторами, что часто приводит в результате к многостороннему подходу. Подобные программы часто сочетаются с кампаниями средств массовой информации, чтобы воспользоваться дополнительными преимуществами, которые могут быть получены благодаря функции телевидения ставить вопрос на повестку дня (McCombs and Shaw, 1972) и взаимодействию между рекомендациями средств массовой информации и межличностными влиянием (Rogers and Shoemaker, 1971). Они также используют стратегии поддержки через средства массовой информации, чтобы продвинуть инициативы общественной политики (Wallack, 1990). Существуют несколько опубликованных оценочных исследований таких местных усилий. Одной из них была оценка проведенной в 1980-х годах в Новой Зеландии кампании, где применялась форма квази-эксперимента. Была поставлена задача получить поддержку для ключевых мер государственной политики, включающих ограничения доступности и рекламы алкоголя, а также политику цен. Действия на местном уровне включали в себя пропаганду в средствах массовой информации, общественные мероприятия и создание межсекторальных альянсов, чтобы обеспечить развитие местной политики в интересах общественного здравоохранения (Stewart and Casswell, 1993). Также проводились кампании поддержки в средствах массовой информации. Как показали опросы всего населения, проекты действий на местном уровне оказали влияние на поддержку политики, и также на то, как связанные с алкоголем вопросы воспринимались лидерами общественного мнения (Casswell and Gilmore 1989; Casswell et al 1989). В других оцениваемых проектах задачи были направлены на более прямое воздействие на личность, с помощью обучения в малых группах в местных учреждениях (Wallack and Barrows, 1983; Giesbrecht et al 1990). В калифорнийской кампании “Победители” использовались рекомендации средств массовой информации и дискуссии в малых группах, но не было обнаружено никаких изменений в отношении или поведении (Wallack and Barrows, 1983). Giesbrecht et al. (1990) сообщает о программе, проведенной в маленьком городе в Южном Онтарио. Основная задача исследования данной программы заключалась в 252 том, чтобы определить, можно ли повлиять на общее распределение потребления алкоголя в городе путём изменения привычек в потреблении алкоголя у значительного числа злоупотребляющих алкоголем лиц с помощью проводимых один на один обучения и консультирования. Другие аспекты состояли в стимуляции дополнительной программы и политических инициатив путём мобилизации и организации местного населения. Результаты показали, что потребление алкоголя, о котором сообщали сами участники данной консультационной программы, значительно сократилось. Тем не менее, не наблюдалось значительного снижения в общем количестве алкоголя, проданного в пределах данного города. Как показал опрос населения, не наблюдалось и существенного сдвига в распределении потребления алкоголя. Одним из проектов действий на местном уровне, который продемонстрировал эффективность в сокращении наносимого алкоголем вреда, был проект, нацеленный на: вождение в нетрезвом состоянии, весьма рискованное поведение при вождении, смерть и травматизм в автокатастрофах (Hingson et al, 1993). Этот проект включал в себя школьное образование; кампании по информированию населения; особо требовательное выполнение закона о вождении в нетрезвом состоянии и соблюдения иных правил дорожного движения; программы обучения отпускающего алкоголь персонала. В целом, в шести городах района, где осуществлялся проект, снижение количества аварий со смертельным исходом было на двадцать процентов больше, чем на остальной территории штата. Оценка подходов действий на местном уровне является относительно новым, но растущим полем приложения усилий алкогольных исследований. На данный момент доказательства их влияния на алкогольные проблемы ограничены, но эта стратегия достойна дальнейших исследований. 8.1.4 Программы образовательных учреждений Образовательные программы в школах были широко распространенным и популярным подходом. Ранние попытки были первоначально основаны на модели “знание - отношение - поведение”, несмотря на отсутствие эмпирической поддержки этой концепции (Moskowitz, 1989). Последующие подходы 253 включали в себя обучение различным социальным навыкам, с предоставлением технической информации по алкоголю и последствиям его потребления. Подход социального влияния включает в себя воздействия, нацеленные на предполагаемые факторы влияния на потребление алкоголя: поведение сверстников; поведение родителей; средства массовой информации; обучение навыкам противостояния, помогающим сопротивляться давлению принимать наркотики; сильные контр­ аргументы или возможность попрактиковаться в альтернативном поведении; обучение жизненным навыкам, которые могут помочь студентам в противостоянии потреблению наркотиков (Botvin, 1987; Hansen et al, 1988; Gerstein and Green,1993). Другой подход менее сориентирован на влияние социального окружения, а более на влияние на личность через улучшение самооценки, развитие умения справиться со стрессом, через прояснение системы ценностей и развитие умения принимать решения (Hansen et al, 1988: Gerstein and Green, 1993). Несмотря на большое количество оценочных исследований программ первичной профилактики в учреждениях образования, до сегодняшнего дня результаты не дают повода для оптимизма. В своих обзорах Staulcup et al. (1979), Goodstadt (1978, 1980, 1989) и затем Moskowitz (1989) пришли к сходному заключению. По материалам литературы, которая оценивает начальную и среднюю ступень образовательных программ середины 1980-х годов, Moskowitz сделал следующие выводы. Во-первых, образовательные программы в основном были неэффективны в профилактике потребления алкоголя; хотя многие программы были успешными в плане повышения знаний, только некоторые повлияли на отношение, и ещё меньшее их число повлияло на потребление. Во-вторых, большинство исследований страдают серьёзными методологическими недостатками, что подрывает возможность делать выводы об эффективности программы. В- третьих, в большинстве оценок не определяются цели и задачи программы, не описывается население, избранное объектом действия. Более того, доклады сообщали только о внешнем описании программ и исследования не оценивали полноту выполнения программы (Moskowitz, 1989). Самые последние исследования включают некоторые работы, которые обращаются ко многим указанным 254 методологическим проблемам. Они стараются оценивать программы, которые включают описанные ранее подход социальных навыков и подход влияния на личность. Было проведено несколько мета-анализов антинаркотического образования (ТоЫег, 1986; 1989; Bangert - Drowns, 1988; Bruvold and Rundall 1988). Эти, а также несколько оригинальных исследований были проанализированы Gerstein и Green (1993). Это последнее исследование поддерживает сделанные Moskowitz выводы о том, что не существует постоянного измеримого влияния образовательных программ на потребление алкоголя, даже когда тщательной оценке подвергались программы широкомасштабного социального воздействия (Gerstein and Green, 1993). Студенты колледжей и университетов служили объектом всё большего числа кампаний. Эти воздействия выросли от занятий в малых группах, где давалась информация и проводилось обучение или консультирование, до более всесторонних, междисциплинарных программ (Bloch and Ungerlieder, 1988; Caleekal-John and Pletscht, 1984), включающих управление условиями и процедурой подачи алкогольных напитков (Mills et al., 1983). Goodstadt и Caleekal-John (1984) сделали обзор нескольких исследований воздействий, проведённых на базе колледжа, и сообщили о позитивных эффектах в пяти из них. Тем не менее, Moskowitz (1989) подчеркивает, что во многих проектах ответственность за управление программой возлагалась на студентов-добровольцев, которые могли оказаться атипичными, и природа курса могла не соответствовать его успеху. 8.1.5 Этикетки на бутылках с алкогольными напитками С помощью данных опроса оценивалось влияние предпринятой в США инициативы помещать на бутылках этикетки с предупреждением о воздействии алкоголя на здоровье. Через шесть месяцев после введения этикеток приблизительно 25% опрашиваемых сообщили, что видели этикетку, и эта цифра была выше среди многопьющих (которые чаще подвергались воздействию предупреждения на этикетке). Те из многопьющих, которые водят машину после выпивки, еще чаще вспоминали о предупреждении об опасности вождения в нетрезвом состоянии и сообщали о предпринятых ими шагах, 255 чтобы избежать вождения в нетрезвом состоянии (Greenfield et al, 1992). Повышение количества сообщений о подобных шагах было противоположно снижению таковых в Онтарио, Канада, где этикетки введены не были. Беременные женщины сообщили о некотором снижении потребления семь месяцев спустя после введения предупреждающих этикеток, и это относилось к малопьющим, плод которых не столь подвергался риску (Hankin et al., 1993). Другие исследования также изучали: осознание существования этикеток, восприятие риска обществом и изменения в поведении (Mazis et al, 1991; Mayer et al, 1991; Mayer and Smith; 1991, Graves, 1992). В своем обзоре этих исследований Hilton (1992) предполагает, что достигнуть того, чтобы этикетки были замечены, было не легко, хотя уровень этого растет со временем, и похоже, что этикетки больше замечают в группах риска, намеченных в качестве объекта воздействия. Большинство данных говорит об отсутствии изменений в осознании риска, и только некоторые результаты говорят об изменении поведения, которое можно отнести к действию предупреждающей этикетки. 8.2 ВЛИЯНИЕ НА СОЦИАЛЬНЫЙ КЛИМАТ Социальным климатом относительно алкоголя мы называем набор различных мнений о потреблении алкоголя, отношение к алкогольным проблемам и определение подходящих для их решения мер, которые существуют в обществе на данный момент времени и который может меняться со временем (Partanen and Montonen, 1988). Целенаправленные воздействия, которые подвергаются оценке в этой главе, и другие аспекты обсуждения обществом темы алкоголя, вероятно, помогут определить этот социальный климат, но подобные воздействия с трудом поддаются экспериментальному анализу. Подходы, которые описываются в этой главе, первоначально были направлены на изменение индивидуального поведения относительно выпивки и оценивались с этих позиций. Тем не менее, не зависимо от того, влияют ли они на людей, чье потребление является целью изменений, они могут, тем не менее, влиять на общественное обсуждение и, таким образом, на 256 социальный климат относительно алкоголя. Например, образовательные кампании средств массовой информации или школьные кампании, если они адекватно субсидируются и профессионально проводятся, могут быть сигналом того, что алкогольные проблемы являются предметом тревоги общества. Таким же образом, возможно, более значимым эффектом рекламы алкоголя является ее влияние на социальный климат (хотя предполагается определенный прямой эффект). Было высказано предположение, что реклама алкоголя создает представление о роли алкоголя в обществе (Postman et al, 1988) и в свою очередь, сокращает возможность воплощения антиалкогольной политики общественного здравоохранения (van Iwaarden, 1983; Farrell, 1985). Либерализация норм контроля за рекламой алкоголя по телевидению, которая позволяет изображать использование алкоголя в связанным с сильнодействующими мифами данной культуры, служит сигналом большей приемлемости потребления алкоголя; обратное утверждение состоит в том, что действия, направленные на усиление контроля над рекламой, говорят о повышении озабоченности этим вопросом. Влияние запретов на рекламу, согласно данным Saffer (1991) и как уже отмечалось, может частично отражать дебаты общества вокруг введения подобных ограничений и тот факт, что социальный климат достиг стадии, когда возможны подобные действия. Влияние подобных воздействий и других аспектов общественного обсуждения на социальный климат и последующие политические действия не так просто оценить. Нельзя также делать предположения о характере влияния на социальный климат исходя из задач воздействия. Например, кампании средств массовой информации и школ, которые были сфокусированы на допустимых уровнях потребления, подверглись критике как усиливающие ожидание того, что потребление алкоголя будет произойдет (Moskowitz, 1989). Таким же образом, как уже обсуждалось в главе 7, кампании средств массовой информации “назначение водителем” в Северной Америке и в других местах были расценены как вредные для социального климата, так как они отвлекают внимание от других побочных последствий потребления алкоголя, не связанных с автокатастрофами (Divers & Zipursky, 1993) и уводят от альтернативных, более эффективных стратегий 257 профилактики проблем (DeJong and Wallack, 1992). Затраты на антиалкогольное образование в школах могут быть сигналом озабоченности общества алкогольными проблемами, но могут также привести нас к выводу, что изменений можно достигнуть скорее через индивидуальные усилия, чем через государственную политику. Средства массовой информации, по нашему убеждению, играют важную роль в постановке на повестку дня любого вопроса как для политиков, так и для общественности, не обязательно говоря людям, что именно они должны думать, а скорее о чём подумать; освещение в новостях может способствовать обсуждению вопроса и определять правомочность вариантов политики (Atkin, 1989; Milio, 1986). Признание этого факта привело к тому, что группы обеспокоенных граждан, а также пропагандисты из общественного здравоохранения целенаправленно и сознательно постоянно добиваются освещения через средства массовой информации основных вопросов алкогольной политики. Пропаганда через средства массовой информации - это “стратегическое использование средств массовой информации для продвижения социальных или общественно-политических инициатив” (Wallack, 1990). Уже опубликовано одно или два исследования пропагандистских кампаний средств массовой информации по алкоголю, которые предполагают сдвиг в социальном климате вокруг алкогольных вопросов, но не могут напрямую связать данные изменения с проведением кампаний. Например, благодаря интенсивной кампании по поводу рекламы алкоголя в Швейцарии, которая в результате не привела к введению ограничений, средства массовой информации, тем не менее, создали понимание того, что невозможно заниматься проблемами зависимости, не обращаясь при этом к важному вопросу о рекламе (Muster, 1985). Последовавшая за предложениями об изменении налогов в Калифорнии, которые были выдвинуты в 1990 г., обширная пропагандистская кампания средств массовой информации внесла, как было показано, свой вклад в прочный сдвиг в общественном мнении по поводу акцизного сбора (Advocacy Institiue, 1992). Подобные воздействия могут, таким образом, влиять на социальный климат вокруг потребления алкоголя, распространяя 258 понятную широкой аудитории информацию о потреблении алкоголя и связанного с ним ущерба, а также о факторах способных оказывать влияние на эти проблемы. Изменение социального климата может, в свою очередь, повлиять на приемлемость и воплощение государственной политики, направленной на сокращение наносимого алкоголем ущерба. 8.3 ПОЛИТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В этой главе рассматривался ряд попыток повлиять на личность с тем, чтобы предотвратить возникновение связанных с алкоголем проблем. Эмпирические данные, указывающие на существенное прямое влияние любой из этих мер на убеждения, отношение или поведение, весьма слабы. Тем не менее, данные, подтверждающие их воздействие, существуют. Величина и природа этого эффекта, вероятно, зависит от общего набора рекомендаций. Монополизация, доминирование одной какой- либо рекомендации, долгое время определялась, как необходимое условие того, чтобы добиться изменений с помощью средства массовой информации (Lazarsfeld and Merton, 1948). Тем не менее, контраст между природой сообщений, которые даются в коммерческой рекламе (или в развлекательных программах) и в рекомендациях образовательных кампаний средств массовой информации и школьного образования, исключает подобную монополизацию. Более того, в плане затраченных средств коммерческие и развлекательные сообщения доминируют. Результаты говорят о том, что ни одна из рассмотренных в этой главе стратегий, скорее всего, не добьется изменений при отдельном её использовании. Больше доказательств их эффективности существует там, где попытки образовательного плана, проводятся ли они через средства массовой информации или обучение в малых группах, дополняются другими мерами воздействия или сопровождают стратегии изменения окружающей обстановки. Вероятно, это одна из наиболее верных рекомендаций данного обзора эффективности: просветительные стратегии, для того чтобы быть эффективными, должны сочетаться с другими стратегиями, особенно с теми, которые оказывают более прямое влияние на окружение пьющего. При 259 оценке изолированных, популярных и часто хорошо финансируемых программ школьного образования и кампаний средств массовой информации по умеренному потреблению не были получены доказательства их эффективности. Возможно также, что целенаправленные стратегии, которые рассматривались в этой главе, особенно хорошо видимые и символичные, такие как ограничения по рекламе алкоголя и образовательные программы средств массовой информации могут оказать своё наиболее значительное влияние скорее на социальный климат вокруг потребления алкоголя, чем прямой эффект на поведение личности. Эти целенаправленные усилия, подчеркивающие вопросы здоровья при обсуждении темы алкоголя обществом, показывают озабоченность общества по поводу связанных с алкоголем проблем. Это затем становится частью социального и политического контекста, в котором принимаются решения о разработке и воплощении различных типов государственной политики, многие из которых обладают сильным, прямым влиянием на поведение пьющих. 260 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: ATKIN С.К. & BLOCK М. (1981) Content and Effects o f Alcohol Advertising: Report 1, Overview and Summary. Springfield, VT, National Technical Information Service. ATKIN C.K. & BLOCK M. (1984) The effects of alcohol advertising, in: Kinnear, Т. C. (Ed.), Advances in Consumer Research, pp. 688-693 (Provo, Utah: Association for Consumer Research). A tk in C.K., HOCKING, J . & BLOCK M. (1984) Tennage drinking: does advertising make a difference? Journal o f Communication 34 pp. 157-167. ATKIN C.K. (1989). Mass communication effects on drinking and driving. In: Surgeon General’s Workshop on Drunk Driving: Background Papers, pp. 15-34 Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. ATKIN C.K. (1992) Survey and experimental research on alcohol advertising effects, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Working Group on the Effects o f the Mass Media on the Use and Abuse o f Alcohol. Washington, D.C., 24-25 September. AjZEN I. & FlSHBEIN M. (1975) Belief, Attitude, Intention, and Behaviour: An Introduction to Theory and Research. Reading, MA: Addison-Wesley. BANDURA A. (1977) Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. BANDURA A. (1986) Social Foundations o f Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Ba r ber J.G ., Br a d sh a w , R . & W a l sh C. (1989) Reducing alcohol consumption through television advertising. Journal o f Consulting and Clinical Psychology 57, pp. 613-618. BLANE H.T. & H e w it t L.E. (1980) Alcohol, public education and mass media: an overview. Alcohol, Health and Research World 5, pp.2-16. BLOCH S.A. & UNGERLIEDER S. (1988) Targeting high-risk groups on campus for drug and alcohol prevention: An examination and assessment. International Journal o f the Addictions 23, pp. 299-319. 261 BOTVIN G.J. (1987) Factors Inhibiting Drug Use: Teacher and Peer Effects. (Final report submitted to the National Institute on Drug Abuse, New York, Cornell University Medical College). BREED W. A. & De fo e J.R . (1979) Themes in magazine alcohol advertisements Journal o f Drug Issues 9, pp. 511-522. B re e d W. & D e fo e J.R . (1981) The portrayal of the drinking process on prime-time television. Journal o f Communication 31, pp. 58-67. B re e d W. & D e F o e J.R . (1982) Effecting media change: the role of cooperative consultation on alcohol topics. Journal o f Communication 32, pp. 88-99. BROWN R.A. (1978) Educating young people about alcohol use in New Zealand: Whose side are we on? British Journal o f Alcohol and Alcoholism 13, pp. 199-204. BUDD J., Gray P. & M cCr ON R. (1983) The Tyne Tees Alcohol Education Campaign: An Evaluation. London Health Education Council. C a le e k a l - J o h n A. & PLETSCHT D.H. (1984) An interdisciplinary cognitive approach to alcohol education in the university curriculum. Journal o f Alcohol and Drug Education 30, pp. 50-60, CASSWELL S. & G il m o r e L. (1989) An evaluated community action project on alcohol. Journal o f Studies on Alcohol 50, pp. 339-346. C a s s w e ll S., G ilm o re L., M a g u ire V. & R ansom R. (1989) Changes in public support for alcohol policies following a community-based campaign. British Journal o f Addiction 84, pp. 515-522. CLARK E. (1988) The Want Makers: Lifting the Lid off the World Advertising Industry: How They Make You Buy. London: Hodder & Stoughton. СОМГГ1 V.P. (1990) The advertising of alcohol in France. World Health Forum 11, pp. 242-245. Co m m e n t s o n W a l l a c e ’s e d it o r ia l "Warning: the alcohol industry is not your friend?" (1993) Addiction 88, pp. 9-24. Co n n o ll y G .M ., Ca ssw e l l S. & S il v a P.A. (in press) Alcohol in the mass media and drinking by adolescents: a longitudinal study, Addiction. 262 DEjONG W . & WlNSTEN, J.A. (1990) The use of mass media in substance abuse prevention. Health Affairs Summer, pp. 30-46. DEjONG W . & WALLACE L. (1992) The role of designated driver programs in the prevention of alcohol-impaired driving: a critical reassessment. Health Education Quarterly 19, pp. 429-442. DIVERS P. & ZIPURSKY B.M . (1993) The intended and unitended consequences of promoting "Don’t Drink and Drive" messages, in Greenfield, Т. K. & Zimmerman R. (Eds). Experiences with Community Action Projects: New Research in the Prevention o f Alcohol and Other Drug Problems, pp. 59-70, OSAP Prevention Monograph-4. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. DOSSIER DE PRESSE PREVENTION DE L’ALCOOLISME - le 2 Decembre 1991, p. 19 DORN N. AND SOUTH N. (1983). Message in a Bottle: Theoretical Overview and Annotated Bibliography on the Mass Media and Alcohol. Aldershot, UK: Gower Publishing. DOUGLAS R.R. (1990) Forumlating alcohol policies for community recreation faciltities: tactics and problems, in: Giesbrecht, N.. Conley, P., Denniston, R. W., Gliksman, L., Holder, H., Pederson, A., Room, R. & Shain, M. (Eds) Research, Action, and the Community: Experience in the Prevention o f Alcohol and Other Drug Problems, pp. 61-67, OSAP Prevention Monograph-4. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. DUFFY M. (1987) Advertising and the inter-product distribution of demand. European Economic Review 31, pp. 1051-1070, DUFFY M . (1991) "Advertising in demand systems: testing a Galbraithian Hypothesis". Applied Economics 23, pp. 485-496. FARRELL S. (1985) Review of National Policy Measures to Prevent Alcohol-Related Problems. Geneva: World Health Organization, (unpublished document PAD 85.14). F in n T. A. & Str ic k l a n d D.E. (1982) A content analysis of beverage alcohol advertising. II. Television advertising. Journal o f Studies on Alcohol 43, pp. 964-989. FRANKE G. & WILCOX G. (1987) Alcoholic beverage advertising and consumption in the United States, 1964-1984. Journal o f Advertising 16, pp. 22-30, 263 Ger b n e r G., G r o ss L. & M o r g a n M . (1986) Living with television: the dynamics of the cultivation process, in: Bryant, J. & Zillman, D. (Eds) Perspectives on Media Effects, pp. 17-40, Hillsdale, N.J.: Laurence Erlbaum Associates. GERSTEIN D. & GREEN L. (Eds). (1993) Preventing Drug Abuse: What Do We Know?. Washington, D.C.: National Academy Press). G ie sbr e c h t N., Pr a n o v i p. & W ood L. (1990) Impediments to changing local drinking practices: lessons from a prevention project, in: Giesbrecht, N.. Conley, P., Denniston, R. W., Gliksman, L., Holder, H., Pederson, A., Room, R. & SHAIN M. (Eds) Research, Action, and the Community: Experience in the Prevention o f Alcohol and Other Drug Problems, pp. 161-182, OSAP Prevention Monograph-4. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Gl ik sm a n L. (1986) Alcohol management policies for municipal recreation departments: an evaluation of the Thunder Bay model, in: Giesbrecht, N. & Cox, A. (Eds) Prevention and the Environment, pp. 198-204. Toronto: Addiction Research Foundation. GOODSTADT M .S. (1978). Alcohol and drug education; models and outcomes. Health Education Monograph 6, pp. 263-279. GOODSTADT M.S. (1980) A turn on or a turn off? Journal o f Drug Education 10, pp. 8-9. GOODSTADT M.S. & CALEEKAL-John A. (1984) Alcohol education programs for university students: a review of their effectiveness. International Journal o f the Addictions 19, pp. 721-741. GOODSTADT M.S. (1989) Drug education: the prevention issues. Journal o f Drug Education 19, pp. 197-208. GRABOWSKI H. (1976) The effects of advertising on the inter-industry distribution of demand. Explorations in Economic Research 3, pp. 21-75. GRANT M. & ROOM R. (1983) Potential media approaches to the prevention of alcohol-related problems. Paper presented at the Meeting of the World Health Organization, Geneva. Gr ee n fie ld Т.К., G r a v e s K.L. & K a sk u l a s L.A. (in press) Alcohol Warning Labels for Prevention : National Survey Findings. Alcohol, Health & Research World. 264 GRUBE J.W . & WALLACE L. (in press) The effects of television beer advertising on children. American Journal o f Public Health. Ha n k in J.R., Slo a n J.J., F ir esto n e I.J., A g er J.W ., S o k o l R J ., & MARTIER S.S. (1993) A time series analysis of the impact of the alcohol warning label on antenatal drinking. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 17, pp. 284-289. HANSEN W.B., JOHNSON C.A., FLAY B.R., GRAHAM J.W . & SOBEL J . (1988) Affective and social influences approaches to the prevention of multiple substance abuse among seventh grade students: results from Project SMART. Preventive Medicine 17, pp. 135-154. Ha n sen W.B., Gr a h a m , J.W ., W o l k e n st e in B.H., Lu n d y B.Z., Pea r so n , J., Fla y B.R. & An d e r so n J.C . (1988) Differential impact of three alcohol prevention curricula on hypothesized mediating variables. Journal o f Drug Education 18, pp. 143-153. HEWITT L. E., B la n e H. T. (1984) Prevention through mass media communication, in: Miller, P. М., Nirenberg, T. D. (Eds) Prevention o f Alcohol Abuse, pp.281-323. New York: Plenum Press. HILTON M.E. (1992) Perspectives and prospects in warning label research, 18th Annual Alcohol Epidemiology Symposium, Toronto, 30 May - 5 June. Hingson, R., McGovern, Т., Heeren, Т., Winter, M. & Zakocs, R. (1993) Impact of the Saving Lives Program, 19th Annual Alcohol Epidemiology Symposium, Krakow, Poland, June. HOMEL R. (1988) Random breath testing in Australia: a complex deterrent. Australia Drug and Alcohol Review 1 pp. 231-241. HUBBARD J.C., De FLEUR M.L. AND D eFLEUR L.B. (1975) Mass media influences on public conceptions of social problems. Social Problems 23, pp. 22-34. VAN IWAARDEN М. K. (1983) Advertising, alcohol consumption and policy alternatives, in: Grant, M. et al. (eds) Economics and Alcohol: Consumption and Controls, pp.223-237. London: Croom Helm. J o h n so n C.A., Pen t z M.A., W eb e r M.D., D w y er J.H ., Ba e r N., MACKINNON D.P. & HANSEN W.B. (1990) Relative effectiveness of comprehensive community programming for drug abuse prevention with high-risk and low-risk adolescents. Journal o f Consulting and Clinical Psychology 58, pp. 447-456. 265 K O H N P.M., SM ART R.G. & OGBORNE A.C. (1984) Effects of two kinds of alcohol advertising on subsequent consumption. Journal o f Advertising 13, pp. 34-48. KOHN P.M. & SMART R.G. 1984; The impact of television advertising on alcohol consumption: an experiment. Journal o f Studies on Alcohol 45, pp. 295-301. K O H N P.M. & SM ART R.G. (1987) Wine, women, suspiciousness and advertising. Journal o f Studies on Alcohol 48, pp. 161-166. LAZARSFELD P.F. & MERTON R.K. (1948) Mass communications, popular task and organised social action, in: Schramm, W. (Ed) Mass Communications, pp.492-512. Urbana, 111.: University of Illinois Press. LEE B. & T re m b la y V. (1992) Advertising and the U.S. market demand for beer. Applied Economics 24, pp. 69-76. LEFLER W. & CLARK K. (1990) Drinksafe - a mass media alcohol education campaign. Drug Education Journal o f Australia 4, pp. 165-177. MCCARTY D. & EWING J A. (1983) Alcohol consumption while viewing alocholic beverage advertising. International Journal o f the Addictions 18, pp. 1011-1018. McCOMBS M .E. & Sh a w D.L. (1972) The agenda-setting function of the mass media. Public Opinion Quarterly 36, pp. 176-187. McGuiNESS T. (1980) An econometric analysis of total demand for alcoholic beverages in the U.K. Journal o f Industrial Economics 22, pp. 1215-27. MlLIO N. (1986) Health and the media in Australia: an uneasy relationship. Community Health Studies 10, pp. 419-422. M ayer R.N. & Sm ith D.R. (1991) Utah Alcohol Warning Label Study: Consultants’ Report to Medical Research Institute/Alcohol Research Group (unpublished manuscript, Salt Lake City, UT, University of Utah). M A Y ER R.N., SM ITH K.R. & SCAMMON D.L. (1991). Evaluating the impact of alcohol warning labels. Advances in Consumer Research 18, pp. 1-9. 266 MAZIS M.B., MORRIS L.A. & Sw asy J.L . (1991). An evaluation of the alcohol warning label: Initial survey results. Journal o f Public Policy and Marketing 10, pp. 229-241. M ills K.E., M c Ca r ty D., W a r d J., M in u to L. & P a t z y n sk i J. (1983) A residence hall tavern as a collegiate alcohol abuse prevention activity. Addictive Behaviour 8, pp. 105-108. M OSKO W ITZ J .M . (1989) The primary prevention of alcohol problems: a critical review of the research literature. Journal o f Studies on Alcohol 50, pp. 54-88. M U STER E. (1985) Work with the media: the popular vote on drug advertising, in: Grant, M. & Waahlbert, R. (Eds) Extending Alcohol Education pp 52-61. Lausanne: International Council on Alcohol and Addictions. Neu e n d o r f K.A.(1987) Alcohol advertising: evidence from social science. Media Information Australia 43, pp. 15-20, OGBORNE A. & SM ART R. (1980) Will restrictions on alcohol advertising reduce alcohol consumption? British Journal o f Addiction 75, pp. 293-296. PARTANEN J . & M ONTONEN M . (1988) Alcohol and the Mass Media, EURO Reports and Studies 108. Copenhagen: World Health Organisation, Regional Office for Europe. Pen t z M . A., D w y er J.H ., M a cK in n o n D .P., Fla y B.R., P h il d ., H a n se n W.B., W a n g e .y ., J o h n so n c.A . (1989). A multicommunity trial for primary prevention of adolescent drug abuse. Effects on Drug Use Prevalence. Journal o f the American Medical Association 261, pp. 3259-3266. PETTY R. & CACIOPPO J. (1981) Attitudes and Persuasion: Classic and Contemporary Approaches. Dubrique, IA: Wm. C. Brown. PlISPA M. (1981) Suomen sanomalehdiston alkoholikirjoittelun linjat 1951-1978 [From temperance teaching to alcohol education: the Finnish press and alcohol policy, 1961-1978]. Alkoholipolitiikka 46, 174-183 (in Finnish) P o stm a n N., Ny st r o m C., St r a t e L. & W e in g a r tn e r C. (1988) Myths, Men, & Beer: an Analysis o f Beer Commercials on Broadcast Television, 1987. Falls Church, AAA Foundation for Traffic Safety. R o g e rs E. M. & SHOEMAKER F.F. (1971) Communication o f Innovations. New York: Macmillan. 267 RUBIN A. (1986) Uses, gratifications, and media effects, in: Bryant, J. & Zillman, D. (Eds) Perspectives on Media Effects, pp. 1-16. Hillsdale, NJ: Erlbaum. SAFFER H. (1991) Alcohol advertising bans and alcohol abuse: An international perspective. Journal o f Health Economics 10, pp. 65-79. SAFFER H. (in press) Alcohol advertising and alcohol abuse: econometric evidence, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Working Group on the Effects of the Mass Media on the Use and Abuse of Alcohol, Washington, D.C., 24-25 September. SAFFER H. (1993) Alcohol advertising bans and alcohol abuse: reply. Journal o f Health Economics 12, pp. 229-234. SELVANATHAN E. (1989) Advertising and alcohol demand in the U.K.: further results. International Journal o f Advertising 8, pp. 181-188. Sh o p e J.T ., D ie l m a n T.E., BUTCHART A.T., Ca m pa n e l l i P. C. & KLOSSKA D.D. (1992) An elementary school-based alcohol abuse prevention program: a follow-up evaluation. Journal o f Studies on Alcohol 53, pp. 106-121. SlGNOREELLI N. (1987) Drinking, sex, and violence on television: The cultural indicators perspective. Journal o f Drug Education 17, pp. 245-260, SMART R.G. & KRAKOWSKIM. (1973) The nature and frequency of drug contents in magazines and on television. Journal o f Alcohol & Drug Education 18, pp. 16-23. SMART R. & CUTLER R. (1976) The alcohol advertising ban in British Columbia: problems and effects on beverage consumption. British Journal o f Addiction 71, pp. 13-21. SMART R.G. (1988) Does alcohol advertising affect overall consumption: a review of empirical studies. Journal o f Studies on Alcohol 49, pp. 314-323. SOBELL L.C., SOBELL M.B., RILEY D.M., KLAJNER F., LEO G.I., PAVAN D. & CANCILLA A. (1986) Effect of television programming and advertising on alcohol consumption in normal drinkers. Journal o f Studies on Alcohol 47, pp. 333-339. St a u l c u p H., Ken w a r d K. & FRIGO D. (1979) A review of federal primary alcoholism prevention projects. Journal o f Studies on Alcohol 40, pp. 943-968. STEWART L. & CASSWELL S. (1993) 268 Media advocacy for alcohol policy support: results from the New Zealand community action project. Health Promotion International 8, pp. 167-175. STRICKLAND D.E. (1982) Alcohol advertising: orientations and influence. International Journal o f Advertising 1, pp. 307-319. Str ic k l a n d D .E. (1983) Advertising exposure, alcohol consumption and misuse of alcohol, in: Grant, J., Plant, M. & Williams A. (Eds) Economics and Alcohol: Consumption and Controls, pp.201-222. New York: Gardner Press Inc. Taking Inititative: The 1990 Citizen’s Movement To Raise California Alcohol Excise Taxes To Save Lives (1992) (Washington D.C., The Advocacy Institute). THORSON E. (in press) Effects of alcohol advertising, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Working Group on the Effects of the Mass Media on the Use and Abuse of Alcohol, Washington, D.C., 24-25 September. YOUNG O. (1993) Alcohol advertising bans and alcohol abuse: comment. Journal o f Health Economics 12, pp. 215-228. W a l la c k L.M. (1980) Assessing effects of mass media campaigns: an alternative perspective. Alcohol, Health and Research World 5, pp. 17-29. WALLACK L.M. (1981) Mass media campaigns: The odds against finding behaviour change. Health Education Quarterly 8, pp. 209-260, WALLACK L. & BARROWS D.C. (1983) Evaluating primary prevention: the California "winners" alcohol program. International Quarterly o f Community Health Education 3, pp. 307-336. WALLACK L. (1990) Social marketing and media advocacy: two approaches to health promotion. World Health Forum 11, pp. 143-154. WALLACK L. & DORFMAN L. (1992) Television news, hegemony and health. American Journal o f Public Health 82, pp. 125-126. W ilk s J., V a rd a n e g a A.T. & C a l l a n V J . (1992) Effect of television advertising of alcohol on alcohol consumption an intentions to drive. Drug and Alcohol Review 11, pp. 15-21. 269 9И н д и в и д у а л ь н о ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ ОТВЕТНОЙ ПОЛИТИКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО АЛКОГОЛЯ Двадцать лет назад ученые и практики, связанные с лечением алкогольных проблем, в общем рассматривались как находящиеся на расстоянии от тех, кто работал над изучением и внедрением способов профилактики. Это разделение отражало различия в базисных предположениях по поводу того, что нужно считать алкогольной проблемой. Профессионалы-лечебники, вероятно, рассматривали проблему, как “алкоголизм”, в то время как специалисты по профилактике и общественному здоровью более склонны были размещать основные задачи на уровне населения, в рамках общепринятого “алкогольного” поведения, включающими в себя разрозненные и негативные алкогольные проблемы. В современном мышлении проявилось то, что Room (1977) назвал “двумя мирами алкогольных проблем”. Различные взгляды на основную природу вопроса в свою очередь сочетаются с противоречивыми теоретическими суждениями. И на уровне национального планирования, и на уровне общественных действий лечение и профилактика разрабатывались, внедрялись и оцени­ вались как, в основном, не связанные виды деятельности. В этой главе мы выступаем за иное, более холистическое видение. Все проблемы от малых до крупных, от единичных до множественных, от отдельных случаев до постоянной зависимости или хронического заболевания, требуют спектра ответных действий. При их осуществлении лечение или профилактика дополняют друг друга и часто сливаются в структуре общих действий общественного здравоохранения. В разделе 9.1 будет кратко проанализирован логический базис этой позиции. В разделе 9.2 будут рассматриваться данные исследований эффективности различных типов лечения в связи с их влиянием на отдельного пьющего. Свидетельства о возможных суммарных преимуществах индивидуально направленных интервенций среди всего населения будут обсуждены в разделе 9.3. В заключение, в разделе 9.4 мы обговорим общее направление политических применений различных наблюдений и выводов. 9.1 ИНДИВИДУАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ - КОМПОНЕНТ ОБЩЕГО ПОДХОДА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К АЛКОГОЛЮ 9.1.1 Какие интервенции? В соответствии с целями этой главы мы будем использовать фразу “индивидуально ориентированные интервенции” для того, чтобы виды деятельности, осуществляемые в различных учреждениях и имеющие в качестве общей ответственности, стремление оказать полезное воздействие на пьющего человека либо поддержать тех, чья жизнь находится под влиянием этого потребления алкоголя. Потенциальный круг действующих лиц и возможных действий огромен и разнообразен. Наряду с деятельностью сектора первичной медицинской помощи (Babor, Ritson and Hodgson, 1986), скорой и неотложной медицины и больниц общего профиля (Chick, Lloyd and Crombl, 1985), психиатрических служб и специализированных учреждений (Ettor, 1984, 1985; Harris and Colliver, 1989; Higuchi et al., 1991; de Silva et al., 1992), в этот перечень должен включаться, например, 272 вклад, которые вносят специальные службы и учреждения социального обеспечения; группы взаимопомощи, такие как Danshukai - в Японии, Kreuzbund - в Германии, Croix d’or и Vie Zibre - во Франции, Клубы абстинентов - в Польше, Links - в скандинавских странах и АА и А1-Апоп с их широким охватом (Makela, 1991; Kurube, 1992); программы по месту работы (WHO, 1993); назначенное судом лечение за вождение в нетрезвом состоянии или за другие связанные с алкоголем нарушения (см. главу 7); многочисленные усилия общественных организаций по оказанию помощи бездомным пьяницам или сообществу в целом (Argeriou and McCarthy, 1990). В соответствии с целями этого обзора мы сконцентрируемся на тех секторах, где информация об эффективности более доступна, но это неизбежно исключает весьма важные виды основной деятельности. Необходима оценка не только индивидуальных элементов интервенции, но также всеобщих (для данного сообщества) лечебных систем, хотя исследования на этом уровне анализа являются до сих пор сравнительно редкими (Yahr, 1988; Rush and Tyas, 1990; Klingemann, 1992). Различия между медицинским обслуживанием в различных странах значительны, как, следовательно, и разделение, к примеру, между первичной медицинской помощью и специализированным лечением, между амбулаторным и стационарным лечением. Система медицинского обслуживания, которая была создана во многих развитых странах с упором на относительно дорогие специализированные вмешательства, вряд ли может быть продублирована в развивающемся мире, но значительно большая часть исследовательской литературы опять- таки основывается на опыте индустриальных стран. Исследования по воздействию первичной медицинской помощи, которые мы обсудим ниже, тем не менее, соединяют возможности и опыт развивающегося и развитого мира. 9.1.2 Разделение многочисленных целей и влияний индивидуально направленных интервенций Индивидуальное воздействие - это всегда и в первую очередь действие, совершаемое для помощи человеку на основе этического и информированного согласия. Взаимосвязь между профилактикой и лечением, между индивидуальным уровнем и перспективой общественного здоровья становится более ясной 273 когда потенциально многочисленные цели и влияния процесса помощи подразделяются следующим образом: 1. Влияние индивидуально направленной деятельности на общественное сознание и формирование перечня основных насущных вопросов. Влияние непрофессиональных движений, таких как АА на общественное и политическое сознание, было очень важным в США, несмотря на тот факт, что АА строго избегали намеренного вовлечения в политику. Менее значимым, но также имеющим влияние во многих странах, было желание медиков и специалистов смежных специальностей участвовать в решении этих вопросов в качестве пропагандистов здорового образа жизни или лидеров сообществ (например, Королевская коллегия психиатров 1979). Здесь мы видим связь с вопросами, которые обсуждались в главе 8 в связи с более широким влиянием на общество образовательных кампаний и действий на местном уровне. Возможность в данном случае заключается в том, что организации взаимопомощи, медики, “выздоровевший алкоголик” как сосед широко внедрят ролевые модели, обучат общественность, повлияют на средства массовой информации, окажут влияние на людей, формирующих политику или медленно изменят глубинное общественное понимание проблем. На данный момент, однако, существует немного эмпирических исследований, чтобы оценить эти влияния. 2. Интервенции с целью помочь отдельному пьющему. Здесь целью может быть, например, для специалиста первичной медико-санитарной помощи обучение отдельного пациента менее опасному потреблению алкоголя или обнаружение факторов риска, которые соответствовали бы направленности обучения. В данном случае работник органов здравоохранения больше вносит свой прямой вклад в профилактику, чем выполняет свою традиционную роль и конкретно обеспечивает лечение. Именно этот способ расширения упомянутого перечня ответных мер здравоохранения в области потребления алкоголя и алкогольных проблем стирает старое разграничение между лечением и профилактикой. Но специалист первичной медико-санитарной помощи или врач в больнице могут, конечно, всё также предлагать лечение пациенту в традиционном смысле, лечение, направленное на связанное с алкоголем поведение пьющего или зависимость, или на любое из многих возможных осложнений. 274 3. Интервенции, направленные на отдельного пьющего, но с целью защиты общества или экономии немедленных социальных затрат. Можно ожидать, что все воздействия, помогающие отдельному человеку, приведут к непрямому положительному эффекту для семьи или большего круга людей. Существуют, однако, также стратегии, которые содержат в качестве предполагаемого компонента этих первичных интервенций достижение положительных эффектов вторичного порядка. Программы против вождения в нетрезвом виде (Wells Parker et al 1988 and 1989) и по месту работы (WHO 1993) и помощь беременным женщинам (Rosett et al 1983; Larsson 1983; Schorling 1993) предоставляют нам примеры подобного типа стратегий. 4. Интервенции, нацеленные на прямую помощь человеку, на которого влияет поведение пьющего. Здесь некоторые примеры представило общество Al - Anon как группа самопомощи для членов семьи или друзей людей с алкогольными проблемами и недавно появившиеся непрофессиональные движения, занимающиеся детьми школьного возраста (Emshoff and Anyan 1991), или взрослыми детьми алкоголиков (Brown 1991). Целью является оказание скорее прямой помощи человеку, который находится под влиянием, чем вторичный тип эффекта, который мы обсуждали выше. Таков краткий анализ различных типов влияний, которые могут оказываться путем индивидуально ориентированных интервенций на пьющих, на тех, кто их непосредственно окружает и на общество. Оставаясь при убеждении, что лечение является деятельностью, уходящей корнями в ответственность перед личностью, этот анализ неизбежно приводит к заключению, что индивидуальные интервенции также во многом потенциально связаны с профилактикой, с государственной политикой и с ростом общественного блага. 275 9.2 ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ, ОЦЕНИВАЕМЫХ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ 9.2.1 Первичная медицинская помощь и краткое рекомендательное собеседование В последние годы появились многочисленные результаты исследований по указанным в заголовке вопросам. Обзоры нам предоставили Bien et al (1993; Chick 1993) и Babor (в печати). Существует частичное совпадение между исследовательской литературой по первичной медицинской помощи и по краткому рекомендательному собеседованию, но не все интервенции первичной медицинской помощи являются краткими, и краткая интервенция может проводится не только в учреждениях первичной медицинской помощи. Для удобства, тем не менее, мы будем рассматривать эти два пункта вместе. Обращаясь, в первую очередь, к исследованию, про­ веденному в учреждении первичной медицинской помощи, Wallace et al (1988) изучил 47 групповых практических занятия в Англии, чтобы определить эффективность советов, которые давались чрезмерно пьющим. Пациенты в условиях собеседования на одном занятии получали советы, как сократить свое потребление алкоголя и получали возможность участвовать в дополнительных занятиях. Собеседование состояло из сбора информации, целевой консультации по сокращению потребления алкоголя, дневника потребления алкоголя и буклета по самопомощи. Вторая контрольная группа не получала консультаций по потреблению алкоголя, кроме как по их личной просьбе, или если только существовало значительное ухудшение функции печени. Последующая оценка через шесть и двенадцать месяцев показала значительное сокращение потребления в обеих группах: контрольной группе и группе, где проводилось собеседование; но более чем в два раза большее сокращение наблюдалось в группе, где проводилось собеседование, по сравнению с контрольной. Эти изменения в потреблении алкоголя, о котором сообщали сами пациенты, были подтверждены сходным сокращением уровня гамма - глутамил транспептидазы (ГГГ - тест энзимов печени) в изучаемой группе мужчин. 276 Сокращение потребления позитивно соотносилось с количеством посещений консультаций. Anderson и Scott (1992) провели выборочный эксперимент по кратким интервенциям с мужчинами, злоупотребляющими алкоголем, выявленными в восьми группах практических занятий первичной медицинской помощи в Великобритании. Пьяницы и те, кого уже предупреждали о необходимости сократить потребление, были исключены, что определило это исследование, как эксперимент по раннему воздействию. Интервенция представляла собой десятиминутную консультацию, содержащую советы по потреблению, информацию относительно результатов ГГТ-теста и информацию о риске злоупотребления алкоголем. Была дана рекомендация потреблять не более 24 г этанола в день или 168 г в неделю. По сравнению с не подвергавшейся воздействию контрольной группой, группа, в которой проводились интервенции, показала в течение последующего года небольшое, но статистически значимое сокращение количества потребляемого алкоголя и количества дней злоупотребления, так же как и 13-процентное сокращение количества людей, злоупотребляющих алкоголем. Параллельное исследование проводилось с группой женщин (Scott and Anderson 1990). Спустя 12 месяцев было обнаружено значительное сокращение в потреблении алкоголя в обеих группах, как подвергавшейся воздействию, так и контрольной. Авторы предполагают, что многие женщины из контрольной группы, возможно, получили совет из других источников относительно сокращения своего потребления. Ещё одно исследование кратких интервенций было проведено в Швеции. Kristenson и его коллеги исследовали группу мужчин средних лет, которых в ходе общего проекта проверки здоровья в сообществе определили как “злоупотребляющих алкоголем” (Kristenson et al 1982; 1983). Мужчин, у которых определяли наличие ненормального показателя ГГТ, распределяли либо в консультационную группу, либо в контрольную. Хотя оценка показателя ГТТ в обеих группах значительно уменьшилась в течение шестилетнего периода в группе, подвергшейся воздействию, состояние людей улучшилось при оценке количества прогулов на работе, пропусков по болезни и количества дней, проведенных в 277 больнице. Через шесть лет после воздействия наблюдалась небольшая, но существенная разница в уровнях смертности. Исследование показало, что простое рекомендательное собеседование, основанное на регулярных сообщениях о биохимических показателях, оказало положительный эффект на привычку потреблять алкоголь и физическое здоровье населения, находившегося в зоне риска. Также в пределах парадигмы краткой интервенции в большом межнациональном исследовании, которое спонсировал ВОЗ (Babor and Grant 1992), в общем 1661 человек, не страдающих зависимостью, но пьющих много, были комбинировано набраны из больничных учреждений, клиник первичной медицинской помощи, медчастей по месту работы и образовательных институтов в городах Австралии, Болгарии, Коста-Рики, Кении, Мексики, Норвегии, СССР, Великобритании, США и Зимбабве. Из них 73% находились под наблюдением приблизительно девять последующих месяцев, распределенные либо в контрольную группу, либо в группу простых советов или группу кратких интервенций. Результаты показали значительный эффект воздействий на среднее потребление алкоголя и на интенсивность потребления в группе мужчин даже с учетом демографического фактора и социально-культурных различий. Для женщин значительное сокращение наблюдалось и в контрольной, и в подвергшейся воздействию группах. Результаты также показали, что интенсивность интервенций не связана с величиной изменений в алкогольном поведении, а простой пятиминутный совет также эффективен, как и краткая консультация. Общим заключением, которое вытекает из этого раздела, может быть уверенное утверждение о том, что краткая интервенция, направленная против чрезмерного потребления алкоголя или ранних стадий алкогольных проблем, приводит к значительному улучшению положения дел у мужчин. Ситуация относительно женщин на данный момент не настолько ясна, но трудно поверить в вероятность абсолютного различия ответной реакции на консультирование подобного рода по половому признаку. Существуют также сообщения о применении гораздо более сложных индивидуально ориентированных психотехник с различными группами населения, а также о пользе раздачи 278 пациентам печатных материалов по самопомощи (Miller and Munoz, 1976; Miller and Taylor, 1980; Miller and Hester, 1986). Есть также положительная информация об эффективности краткой консультации в больнице общего профиля (Chick et al 1985). 9.2.2 Доказательства индивидуальной пользы специализированного профессионального лечения алкогольной зависимости Исследовательские вопросы, которые ставит данное заглавие, многочисленны и разнообразны, и мы не будем здесь рассматривать их очень подробно. Последние обзоры представили Miller и Hester (1986), Institute of Medicine (1990), и Holder и Parker (1992). Понимание того, что входит в соответствующее лечение и, следовательно, выбор исходных мер, будет зависеть частично от культуры общества (Babor 1988). Из этого сложного набора доказательств и могут быть вынесены следующие общие выводы: 1. Субъекты, которые начали проходить любой курс лечения, через 12 месяцев, вероятно, продемонстрируют значительное улучшение по сравнению с долечебным уровнем потребления алкоголя и связанных с этим нарушений, но с значительной вариативностью результатов в различных группах. Прямой причинный эффект не обязательно относится на счет воздействия лечения (Orford and Edwards 1977; Miller and Hester 1986). 2. Контрольные опыты дают различные результаты, но нет постоянства свидетельств, что интенсивное или стационарное лечение приносит больше пользы, чем менее интенсивное амбулаторное лечение (Orford and Edwards 1977; Chick 1988; Cook 1988 a, b; Howden-Chapman and Huygens 1988; Postamianos et al 1988; Miller and Hester 1986; Drummond et al 1990). 3. Существует обширный круг литературы по относительной эффективности отдельных специализированных видов лечения. Необходима особая осторожность в любых универсальных заключениях, учитывая разнородность населения, подвергающегося лечению, наличие многих методологических проблем и возможность того, что 279 различные факторы могут влиять на выздоровление за более короткий или длинный срок (Moos, Finney and Cronkite 1990; Vaillant 1983; Edwards, Oppenheimer and Taylor 1992). Масса свидетельств, тем не менее, убедительно утверждает, что по крайней мере в короткий или средний срок виды лечения по вопросам поведения вероятно являются более эффективными, чем ориентированные на личность индивидуума, групповые или семейные виды терапии (Miller and Hester 1986; Saunders 1989). 4. Возможности разумных взаимоотношений “лечение/пациент” продолжают привлекать интерес, и существуют некоторые доказательства, позволяющие предположить, что более интенсивное воздействие может в большей степени соответствовать более зависимым пациентам (Institute of Medicine 1990), хотя недавний доклад не поддерживает этого заключения (Edwards and Taylor 1994). 5. Существование различных типов нарушений психики может значительно влиять на необходимое лечение и воспри­ имчивость пьющего к этому лечению (Meyer, 1986), так же как это может быть в случае проблем с другими наркотическими веществами (Galanter 1992). В общем, имеющиеся в наличии данные по специализированному лечению, дают некоторые полезные определения о вероятном общем преимуществе весьма различных подходов лечения, но, как уже подчеркивалось, эти результаты необходимо интерпретировать в пределах социального контекста и с пониманием относительной временной краткости большинства наблюдений в исследованиях. 9.2.3 Анонимные алкоголики и данные об их влиянии на индивидуальном уровне Несмотря на попытки оценить эффективность АА через применение формы контроля (Walsh et al., 1991), отбор и другие методологические трудности создают проблемы интерпретации результатов. АА является и “лечением” и чем-то гораздо большим: философией, общественным движением, предложением дружеского общества, так же как и лечебным учреждением добровольного типа "прими это - или - оставь это" (McCrady and Miller 1993). Поэтому неудивительно, что традиционные 280 исследовательские парадигмы, которые применялись для оценки его эффективности на индивидуальном уровне не дали полноценных результатов. Некоторые могут даже возразить, что природная сущность групп взаимопомощи с их спонтанным, неформальным набором не поддается выборке и контролю, что относится и к АА как организации самопомощи. 9.2.4 Программы реабилитации для водителей, задержанных за управление транспортом в нетрезвом состоянии Использование образования и реабилитации в качестве альтернативы назначаемых судом легальных санкций людям, осужденным за вождение в нетрезвом состоянии, стабильно повышается во многих странах с 1970-х годов (Makela et al 1981). В некоторых странах эти программы используются вместо традиционных карательных санкций, таких как заключение, штрафы или аннулирование водительских прав. В общем, оценка проведенного в Соединённых Штатах исследования, показывает в лучшем случае небольшой эффект некоторых воздействий на возникновение рецидивов и связанное с алкоголем поведение (Wells - Parker et al 1989). Зная о подобном скромном эффекте, мы можем предположить, что использование образования и реабилитации возможно лучше, чем отсутствие каких-либо действий, но оно не является подходящей заменой санкций по водительским правам (Hagen 1985). Одно исследование, тем не менее, утверждает, что добавление реабилитационной программы к санкциям даёт положительный эффект (Mann et al 1994). 9.3 ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ВЛИЯНИЯ НА УРОВНЕ НАСЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНО НАПРАВЛЕННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ, НАЦЕЛЕННЫХ НА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ Здесь мы возвращаемся к вопросу, можно ли путем суммирования индивидуальных интервенций узнать об их измеряемом положительном влиянии на население. Работа в этом направлении развивается, но до сих пор находится на относительно ранней стадии. При экстраполировании результатов исследований на индивидуальном уровне можно ожидать, что 281 краткая интервенция в учреждениях первичной медико- санитарной помощи представляет особо обнадеживающий случай с точки зрения эффективного воздействия на население, но на данный момент существуют только косвенные свидетельства, специально касающиеся этого вопроса (Holder et al 1991). Данные, имеющиеся в наличии, касаются специализи­ рованного лечения и АА. В некоторых работах рассматривается влияние на население этих двух воздействий отдельно, в то время как в других они берутся вместе. Зная об увеличивающемся количестве проблемных пьющих, проходящих специализи­ рованное лечение в США и в некоторых других странах, было бы действительно разумным предположить, что эти программы могут оказать значительное влияние на показатели общего уровня наносимого алкоголем вреда. Например, в недавнем обзоре программы специализированного лечения в Соединённых Штатах (Weisner and Morgan 1992) было определено приблизительно 6000 учреждений, где проходили лечение около 350 ООО пациентов на момент опроса. Существуют предварительные свидетельства о том, что лечение обладает потенциалом общего воздействия. Несколько исследователей определили наличие взаимосвязи между падением уровня заболеваемости, циррозом печени и ростом специализированного лечения. Mann et al. (1988) обнаружили, что снижение количества лиц, выписываемых из больницы с диагнозом цирроза печени, было связано с расширением противоалкогольного лечения в Онтарио, Канада при сравнении данных 1975 и 1982 годов. Romelsjo (1987) предположил, что в дополнение к снижению уровня потребления алкоголя на душу населения, на счет амбулаторного лечения можно отнести снижение уровня заболеваемости циррозом печени в Стокгольме, Швеция. Свидетельства этих исследователей являются коррелятивными и не особенно неотразимыми в плане величины эффектов. Тем не менее, в более недавнем исследовании Holder и Parker (1992) использовали анализ многовариантных временных серий 20-летнего периода 1968-1987 гг. в Северной Каролине и обнаружили статистически значительное сокращение смертности в результате цирроза, которое можно отнести к повышению количества прошедших лечение по поводу алкоголя (как стационарно, так и амбулаторно). Эти три исследования из трех различных стран представляют многообещающую поддержку в 282 пользу наличия влияния на общий уровень. Свидетельства о влиянии могли бы быть усилены их повторением относительно других стран. Если движение АА является эффективным в некоторых странах, тогда его влияние на заболеваемость и смертность будет зависеть от количества членов, активно вовлеченных в его программы. Согласно АА World Headquarters (1990) существовало 46 400 групп в США в 1989 году. Количество членов приблизительно оценивается в один миллион. В Канаде количество членов АА в 1983 году оценивалось, как 75% от общего числа пациентов, обращавшихся по поводу алкогольных проблем в учреждения здравоохранения (Smart, Mann and Arglin 1989). Если группы АА являются более многочисленными, чем уровень амбулаторного лечения, они могут представлять значительные возможности для пьющих, которые пытаются сократить или прекратить потребление алкоголя. Исследователи из Addiction Research Foundation в Онтарио (Smart et al 1989; Smart and Mann 1990; Mann et al 1991) обнаружили взаимосвязь между количеством членов АА и уровнем алкогольных проблем, включая уровень цирроза в США, Канаде и других странах. Smart и Mann (1991) утверждают, что в США и Канаде крупное сокращение уровня заболеваемости циррозом печени можно частично отнести к увеличению численности АА. Smart и Mann (1990) сделали вывод, что на счет расширения помощи и увеличения количества членов АА можно отнести значительную часть сокращения смертности в результате цирроза и снижение количества выписанных из больниц в Онтарио и США между 1975 и 1982 годами. Mann et al (1991) подсчитал, что повышение количества членов АА на 1% соответствует снижению на 0,06% смертности в результате цирроза. Он и его коллеги заключили, что “параллельно с крупным увеличением количества членов АА должно ожидать значительного сокращения смертности в результате цирроза”. Эти три исследования из Северной Америки не устанавливают причинной связи, но представляют коррелятивные свидетельства, предполагающие потенциал влияния численности АА на заболеваемость циррозом на обобщённом уровне. Если все же, эти взаимосвязи являются в определенной степени причинными, то вывод будет состоять в том, что при большей доступности 283 лечения и АА число случаев алкогольного цирроза могло бы быть значительно сокращено. В США была проведена серия исследований, которая представила доказательства того, что лечение людей с алкогольными проблемами приводит к сокращению общих затрат здравоохранения. Эти выводы исследований, в которых анализировалось лечение населения в различных странах за 20 лет, поддерживают потенциал положительного финансового эффекта подобных интервенций (Longabaugh et al., 1983; Holder, 1987; Holder and Blose, 1992; Holder et al., 1992). Подводя итоги, можно сказать, что исследования влияния на уровне населения индивидуально ориентированных интервенций, ещё не дали заключительного ответа, и к этому вопросу только начали обращаться. 9.4 УКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ПОЛИТИКИ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА, КАК ЕДИНАЯ ОТВЕТНАЯ ПОЛИТИКА В начале этой главы упоминалось о том, что между политикой профилактики и политикой лечения 20 лет назад существовало значительное разделение. На основе рассмотренных выше исследований, похоже, полностью подтверждается мысль о том, что этот тип разделения по многим позициям не может отвечать настоящим реалиям и нуждам. Понимание проблем как спектра, предполагает, по его логической симметрии, спектр политических мер, где профилактика и лечение вносят свой частично совпадающий и взаимно подкрепляющий вклад. Здравоохранение основано на обязательстве помогать человеку, и, очевидно, что работники и учреждения здравоохранения могут внести полезный вклад путем интервенций, направленных на рискованное потребление алкоголя, что составит простой и ясный вид профилактики и первичную профилактику в рамках ее традиционного определения. В тоже время интервенции, ориентированные на волю индивидуума, будут, конечно, составлять вторичную или третичную профилактику. Мы также обсудили непосредственые преимущества для тех, кто находится под влиянием поведения пьющего, и вероятность того, что лечебная деятельность может повысить уровень общественного 284 понимания алкогольных проблем. Наличие служб лечения и свидетельства, исходящие из уст выздоровевших пьющих, могут внести важный вклад в повышение общественного понимания и желания поддерживать другие политические действия. Лечение должно твердо держаться на определенном обязательстве помогать человеку, но исследования все чаще свидетельствуют, что помощь отдельному человеку может проявляться и на уровне заболеваемости и смертности и сказывается, таким образом, также на социальных затратах. Для того, чтобы лечение могло оказывать значительный положительный эффект на население, оно должно быть легкодоступным для населения, и его затраты, сложность и приемлемость должны быть такими, чтобы сделать его распространение возможным. Службы должны будут иметь дело и с острыми, и с долгосрочными проблемами. Более интенсивное и дорогое лечение не обязательно означает лучшие результаты; недорогие альтернативы могут значительно помочь в ранней идентификации, вторичной профилактике и долгосрочной поддержке. Эти альтернативы вкратце включают в себя интервенции первичной медицинской помощи и организации взаимопомощи, о которых шла речь в этой главе. 285 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: A lc o h o l ic s A nonym ous W o r ld H e a d q u a r te r s (1990) 1989 Membership Survey. New York: AA World Services. ANDERSON p. AND S c o t t E. (1992) Randomized controlled trial of general practitioner intervention in men with excessive alcohol consumption. British Journal o f Addiction 87, 891-900, ARGERIOU M. AND M c C a r th y D. (1990) Treating Alcoholism and Drug Abuse among Homeless Men and Women: Nine Community Demonstration Grants. New York: Haworth. BABOR T.F. ED. (1988) Alcohol and Culture: Comparative Perspectives from Europe and America. Annals of the New York Academy of Sciences, Volume 472. New York: The New York Academy of Sciences. BABOR T.F. (1992) Avoiding the horrid and beastly sin of drunkenness: does dissuasion make a difference? Journal o f Consulting and Clinical Psychology (in press). Ba bo r T.F., R it so n , E.B. a n d H o d g so n R.J. (1986) Alcohol- related problems in the primary health care setting: a review of early intervention strategies. British Journal o f Addiction 81, 23-46. BABOR T.F. AND G r a n t M. (1992) Project on identification and management o f alcohol-related problems. Report on Phase II: A randomized clinical trial o f brief interventions in primary health care. Geneva: World Health Organization. BAEKELAND F. (1977) Evaluation of treatment methods in chronic alcoholism, pp.385-440 In B. Kissin and H. Begleiter (eds.) Treatment and Rehabilitation o f the Chronic Alcoholic. New York: Plenum Press. BlEN Т.Н., WILLIAM R. AND TONIGAN S. (1993) Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 88, 315-336. B ro w n S. (1991) Adult children of alcoholics: the history of a social movement and its impact on clinical theory and practice. Chapter 14, pp.267-286 in Galanter M. (ed.) Recent Developments in Alcoholism Volume 9, Children o f Alcoholics. New York: Plenum. CHICK J . (1993) Brief interventions for alcohol misuse. British Medical Journal 307, 1374. 286 Chick J., Llo yd G. and Cro m b ie E. (1985) Counselling problem drinkers in medical wards: a controlled study. British Medical Journal 290, 965-967. Ch ic k J., Rit so n R., Co n a u g h to n J., St e w a r t A. a n d Ch ic k J. (1988) Extended treatment for alcoholics: a controlled study. British Journal o f Addiction 83, 625-634. COOK C.C.H. (1985a) The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependence: miracle, method or myth? I. The philosophy of the programme. British Journal o f Addiction 80, 625-634. COOK C.C.H. (1985b) The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependence: miracle, method or myth? II. Evidence and conclusions. British Journal o f Addiction 80, 735-748. DE SILVA H.J., PEIR IS , M.U.P.K., SAMARASINGHE D .S . AND ELLAW ALA N .S . (1992) A two-year follow-up study of alcohol dependent men rehabilitated at a special unit in a developing country. British Journal o f Addiction 87, 1409-414. EMSHOFF J.G. AND An y AN L.L. (1991) From prevention to treatment: issues for school-aged children of alcoholics. Chapter 17, pp.327-346 in Galanter M. (ed.) Recent Developments in Alcoholism. Volume 9, Children o f Alcoholics. New York: Plenum. D ru m m o nd D.C., Th o m B., Br o w n C., E dw a r d s G. an d MULLAN M .J. (1990) Specialist versus general practitioner treatment of problem drinkers. Lancet 336, 915-918. E d w ard s G., O ppenheim er E. an d T a y lo r C. (1992) Hearing the noise in the system: exploration of textual analysis as a method for studying change in drinking behaviour. British Journal o f Addiction 87,73-81. EDWARDS G. AND TAYLOR C. (1994) A test of the matching hypothesis: alcohol dependence, intensity of treatment, and 12 month outcome. A D D IC T IO N 89, forthcoming. ETTORE E.M. (1984) A study of alcoholism units-1. Treatment activities and the institutional response. Alcohol and Alcoholism 19, 243-255. ETTORE E.M . (1985) A study of alcoholism treatment units: some findings on links with community agencies. British Journal o f Addiction 80, 181-189. 287 GALANTER М . (1992) Recent Developments in Alcoholism. Vol. 10, Alcohol and Cocaine. Similarities and Differences. New York: Plenum. HAGEN R.E. (1985) Evaluation of the effectiveness of educational and rehabilitation efforts. Opportunities for research. Journal o f Studies on Alcohol Suppl.10, 179-183. H a r ris J.R . a n d Co l liv er J.D. (1989) Highlights from the 1987 National Drug and Alcoholism Treatment Unit Survey (NDATUS). Alcohol Health and Research World 13, 178-182. H ig u ch i S., M u ra m a tsu Т., Y am ada K., M u ra o k a H., K no H. AND E bo sh id a A. (1991) Special treatment facilities for alcoholics in Japan. Journal o f Studies on Alcohol 52, 547-554. HOLDER H . (1987) Alcoholism treatment and patient health care cost saving. Medical Care 25, 52-70, HOLDER H., LONGABAUGH Т., MILLER W.R. AND RUBONIS A.V. (1991) The cost effectiveness of treatment for alcoholism. A first approximation. Journal o f Studies on Alcohol 52, 517-540, H older H. a n d Pa r k e r R.N. (1992) Effect of alcoholism treatment on cirrhosis mortality: a 20-year multivariate time series analysis. British Journal o f Addiction 87, 1263-1274. HOLDER H. AND B lo s e J . (1992) The reduction of health care costs associated with alcoholism treatment: a 14-year longitudinal study. Journal o f Studies on Alcohol 53, 293-302. H older H., Lennox R. and Blose J . (1992) The economic benefits of alcoholism treatment: a summary of twenty years of research. Journal o f Employee Assistance Research 1, 63-82. HOWDEN CHAPMAN P.C. AND HUYGENS I. (1988) An evaluation of three treatment programmes for alcoholism: an experimental study with 6- and 12-month follow-up. British Journal o f Addiction 83,67-81. INSTITUTE o f M e d ic in e (1990) Broadening the Base o f Treatment fo r Alcohol Problems. Washington D.C.: National Academy Press. KLINGEMANN H., TAKALA J.-P. AND HUNT G. (1992) Cure, Care or Control: Alcoholism Treatment in Sixteen Countries. Albany: State University of New York Press. K r ist en so n H., O h l in H., H u lt en -N o sslin М., Tr ell E. and HOOD B. (1983) Identification and intervention of heavy drinkers in middle-aged men: results and follow-up of 24-60 months of long­ 288 term study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 7, 203-209. KRISTENSON H., T r e l l E. AND H ood B. (1992) Serum of glutamyl- transferse in screening and continuous control of heavy drinking in middle-aged men. American Journal o f Epidemiology 114, 862-872. KURUBE N. (1992) National models: self-help groups for alcohol problems not applying the Twelve Step program. Contemporary Drug Problems/Winter, 689-715. LARSSON G. (1983) Prevention of fetal alcohol effects: an antenatal program for early detection of pregnancies at risk. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 62, 171-178. LONGABAUGH R., M c Cra dy B. AND F in k E. ET AL (1983) Cost effectiveness o f alcoholism treatment in partial vs.inpatient settings: six month outcomes. Journal o f Studies on Alcohol 44, 1049-1071. MAKELA K. (1991) Social and cultural preconditions of Alcoholics Anonymous (AA) and factors associated with the strength of AA. British Journal o f Addiction 86, 1405-1413. M a k ela K., Room R., S in g le R., Su lk u n en , P. a n d W a l sh B. (1981) Alcohol, Society and the State. Vol.l. Toronto, Canada: Addiction Research Foundation. MANN R.E., ANGLIN L., WILKINS K., VlNGILIS E.R., MACDONALD S. AND S heu W -J (1994) Rehabilitation for convicted drinking drivers (second offenders). Effects on mortality. Journal o f Studies on Alcohol, forthcoming. M ann R.E., Sm a r t R., An g lin L. a n d A d la f E. (1991) Reductions in cirrhosis deaths in the United States: associations with per capita consumption and AA membership. Journal o f Studies on Alcohol 52, 361-365. M ann R.E., Sm a r t R., An g lin L. a n d Ru sh B. (1988) Are decreases in liver cirrhosis rates a result on increased treatment for alcoholism. British Journal o f Addiction 83, 683-688. M EY ER R.E. (ED.) (1986) Psychopathology and Addictive Disorders. New York: Guildford. MILLER W .R. AND H este r R.K. (1986) Matching problem drinkers with optimal treatments, pp. 175-203 In W.R. Miller and N. Heather (eds.) Treating Addictive Behaviors: Processes o f Change. New York: Plenum. 289 M iller W.R. an d M un o z R.F. (1976) How to Control Your Drinking. Englewood, NJ: Prentice-Hall. M iller W .R. an d Ta y lo r C.A. (1980) Relative effectiveness of bioliotherapy, individual and group self-control training in the treatment o f problem drinkers. Addictive Behaviours 5, 13-24. M oos R.H., F in n e y J.W . a n d C r o n k it e E. (1990) Alcoholism Treatment: Context, Process and Outcome. New York: Oxford University Press. ORFORD J. AND E d w a r d s G. (1977) Alcoholism. A comparison o f treatment and advice, with a study o f the influence o f marriage. Maudsley Monograph No.26. Oxford: Oxford University Press. P o tam ia n o s G., N o r th W.R.S., M ea d e T.W., T ow n sen d J . and PETERS T.J. (1986) Randomised trial of community-based centre versus conventional hospital management in treatment of alcoholism. Lancet ii, 797-799. ROMELSJO A. (1987) Decline in alcohol-related in-patient care and mortality in Stockholm County. British Journal o f Addiction 82,653-663. ROOM R. (1977) Measurement and distribution of drinking patterns and problems in general populations, pp.61-88 In Edwards G., Gross M.M., Keller М., Moser J. and Room, R. (eds.) Alcohol-Related Disabilities. WHO Offset Publication No.32. Geneva: WHO. R o se t t H.L., W ein e r L. an d E delin K.C. (1983) Treatment experience with pregnant problem drinkers. Journal o f the American Medical Association 249, 2029-2033. Ro y a l Co l leg e of P sy c h ia t r ists (1979) Alcohol and Alcoholism. London: Tavistock. RUSH B.R. AND T yas S.L. (1990) Alcohol and Other Drug Services in Ontario: Results o f a Provincial Survey, 1989. Toronto: Addiction Research Foundation. SAUNDERS J. (1989) The efficacy o f treatment for drinking problems. International Review o f Psychiatry 1, 121-138. SCHORLING J.B . (1993) The prevention o f prenatal alcohol use: a critical analysis o f intervention studies. Journal o f Studies on Alcohol 54, 261-267. S c o tt E. a n d A n d er so n P . (1990) Randomized controlled trial of general practitioner intervention in women with excessive alcohol consumption. Australian Drug and Alcohol Review 10,311-322. 290 SMART R., M a n n , R.E. AND An g lin L. (1989) Decreases in alcohol problems and increased Alcoholics Anonymous membership. British Journal o f Addiction 84, 507-513. SMART R. a n d M a n n R.E. (1991) Factors in recent reductions in liver cirrhosis deaths. Journal o f Studies on Alcohol 53, 232-240, SMART R. a n d M a n n R.E. (1990) Are increases in treatment levels and Alcoholics Anonymous membership large enough to reduce liver cirrhosis rates. British Journal o f Addiction 85, 1291-1298. VAILLANT G.E. (1985) The Natural History o f Alcoholism. Cambridge, Mass: Harvard University Press. W all a c e P., Cu tl er S. an d Ha in es A. (1988) Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. British Medical Journal 297, 663-668. W A LSH D .C ., HINGSON R .W ., M ERRIGAN D .M ., LEVENSON S .M ., C u p p les L.A., H e e r e n T. C o ffm a n G.A., B e c k e r C.A., B a r k e r T.A., H a m ilto n S .K ., M c G u ir e T.G. a n d K e l l e y С.А. (1991) A randomized trial of treatment options for alcohol-abusing workers. New England Journal o f Medicine 325,775,782. WEISNER C. AND MORGAN P. (1992) Rapid Growth and Bifurcation: Public and Private Alcohol Treatment in the United States, pp.223- 252 In H. Klingemann, J.P. Takala and G. Hunt (eds.) Cure, Care or Control: Alcoholism Treatment in Sixteen Countries. Albany, New York: State University of New York Press. W el l s-p a r k e r e . A n d er so n , B.J., m c M il l e n d . l . a n d LANDRUM J.W . (1989) Interactions among DUI offender characteristics and traditional intervention modalities: a long-term recidivism follow-up. British Journal o f Addiction 84, 381-390, W el l s-Pa r k er E., An d e r so n B.J., La n d r u m J.W . a n d Sn o w R.W. (1988) Long-term effectiveness of probation, short-term intervention and LAI administration for reducing DUI recidivism. British Journal o f Addiction 83,415-421. WORLD HEALTH O r g a n iza tio n (1993) Health Promotion in the Workplace: Alcohol and Drug Abuse. Report of an Expert Committee. Geneva: WHO YAHR H.T. (1988) A national comparison o f public and private- sector alcoholism treatment delivery system characteristics. Journal o f Studies on Alcohol 49, 233-239. 291 Политические выводы 10 Наша задача сейчас - без упрощения сложностей и попыток получить ответ там, где существует неясность, определить, каким образом доказательства, представленные ранее в этой книге, могут быть четко сфокусированы на область выбора вариантов политики. Существуют исследовательские данные, которые могут подсказывать полезные политические решения в различных ситуациях, а не диктовать их. Алкогольная политика должна базироваться на насколько возможно лучшей интерпретации исследовательских данных, а не на дезинформации, путанице и риторике. Вне всяких сомнений, все эти данные в целом фактически и убедительно показывают, что существуют меры, которые могут значительно сократить тяжесть бремени наносимого алкоголем вреда. Эта глава будет построена следующим образом. В Разделе 10.1 будут суммированы выводы, которые обеспечивают основу для понимания того, что алкоголь - это политический вопрос. В Разделе 10.2 рассматривается, какую практическую информацию могут дать исследования при выборе политических решений. В Разделе 10.3 кратко рассматривается, как наилучшим образом составить комплекс политических мер и определить приоритеты. Раздел 10.4 - небольшой. В нем мы попытались выполнить это извечно сложное задание: напишите на двух листках бумаги суть ваших выводов. Мы задумали эту главу, как резюме, в котором отмечены все вопросы, которые мы хотели бы поставить перед политиками. Мы не будем ссылаться на имена авторов, а будем делать необходимые сноски на номера разделов в предыдущих главах. 10.1 АЛКОГОЛЬ, КАК ПРОБЛЕМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ: ОСНОВА ПОНИМАНИЯ 10.1.1 Проблемы пьющих людей всеобъемлющи и ведут к огромным потерям На чаше всемирных весов потребление алкоголя приводит к различным страданиям и потерям огромной части населения, что отрицательно отражается на здоровье и благосостоянии мужчин и женщин; детей и взрослых; бедных и богатых; тех, кто пьет и тех, кто страдает от поведения пьющего; почти что в каждой стране на земном шаре. Алкоголь является проблемой огромной важности для общественного здравоохранения, но также обладает большим межсектораль­ ным значением для служб здравоохранения, социального обеспеченш, охраны семьи, молодежи, служб занятости и продуктивности, общественного правопорядка, дорожной безопасности и правоохранительных органов, для сельского хозяйства, торговли, а также государственного бюджета и налогообложения (Разделы 1.3 и 1.4). Убеждение в том, что алкоголь является ограниченной проблемой, так как считается, что его “неправильное употребление” отражается на представителях меньшинства населения, которых можно сбросить со счетов и классифицировать, как отклоняющихся от нормы или “злоупотребляющих алкоголем”, - является ошибочным. Тем странам, где на данный момент наблюдается низкий уровень проблем, скорее стоит защищать свое относительное преимущество, чем расценивать настоящее положительное состояние дел, как повод для беспечности. 10.1.2 Неизменными не являются ни уровень потребления алкоголя в стране, ни характер имеющихся алкогольных проблем То, что уровень существующих алкогольных проблем населения не установлен раз и навсегда, является фактором решающей важности для формирования политики,- что несет в 294 себе и предупреждение, и основание для оптимизма. Данные, представленные в разделе 1.4.1, демонстрируют огромные географические различия уровня смертности в результате цирроза печени, в то время, как в других частях этой книги представлены доказательства того, что и обуславливаемое алкоголем поведение, и алкогольные проблемы меняются с течением времени (Глава 2). Во многих странах, то, что происходит в этой области большей частью формируется не целенаправленной политикой здравоохранения и социальной политикой, а идет само собой или определяется только экономическими факторами. Рекомендация для политического процесса, которая вытекает из этих данных, состоит в том, что, это в любом смысле, дорого обойдется - бросить на произвол судьбы переживаемые страной алкогольные проблемы. На потребление алкоголя и проблемы, связанные с этим будут влиять с течением времени, в худшую или лучшую сторону культурные и социальные факторы, которые не подвластны влиянию действий направленных на укрепление здоровья общества. Прилив, таким образом, в значительной степени подлежит контролю, и объяснение сути этого утверждения является самой главной задачей этой книги и предметом для подведения итогов в Разделе 10.2. 10.1.3 Для данного населения количество потребляемого алкоголя и уровень испытываемых проблем в общем взаимосвязаны В главе 3 представлены данные, которые устанавливают взаимосвязь “доза-ответная реакция” на индивидуальном уровне между количеством потребляемого алкоголя и возникновением злокачественных опухолей (Раздел 3.6.1), кровяным давлением и инсультом (Раздел 3.6.2), заболеваниями сердца (Раздел 3.6.3) и циррозом печени (Раздел 3.6.4). Существует взаимосвязь между индивидуальным уровнем потребления алкоголя и возникновением дорожных аварий (Раздел 3.7), также индивидуальный уровень потребления связан с возникновением других типов несчастных случаев, с насилием по отношению к другим, со случаями самоубийства, и с вероятностью стать жертвой нападения (Разделы 3.7 и 3.8). Объём выпитого и частота больших выпивок индивидуума взаимосвязаны с негативными социальными последствиями (Раздел 3.8). Индивидуальное потребление 295 взаимосвязанно с вероятностью возникновения у человека алкогольной зависимости (Раздел 3.9). Общий риск смертности показывает взаимосвязь с потреблением, выражаемую графиком J-образной формы (Раздел 3.10), но при превышении очень умеренного потребления, увеличение дозы алкоголя приводит к повышению общего риска смертности. Индивидуальный уровень потребления является, таким образом, значительно взаимосвязанным с риском столкновения данной личности с алкогольными проблемами. Вслед за анализом взаимосвязи между индивидуальным уровнем потребления и индивидуальным риском, представленным в главе 3, следует материал главы 4, который устанавливает взаимосвязь между уровнем потребления алкоголя населением и количеством проблем, которое испытывает данное население. Определена основа для понимания распространения проблем среди населения как результата взаимодействия между индивидуальным риском и распределением уровней потребления в пределах населения (Раздел 4.1). Показано, что потребление алкоголя населением связано с показателем общей смертности среди людей среднего возраста до степени, когда один литр увеличения потребления алкоголя на душу населения отразится в повышении смертности на один процент (Раздел 4.3.2). Существует значительная взаимосвязь между уровнем потребления алкоголя населением и смертностью среди данного населения в результате цирроза, алкогольных психозов, алкоголизма, панкреатита и отдельных видов рака (Разделы 4.3.3 и 4.3.4). Существуют разнообразные доказательства взаимосвязи между потреблением алкоголя населением и смертельными случаями в результате дорожных аварий (Раздел 4.3.5). Также установлена позитивная взаимосвязь между общим уровнем потребления и случаями самоубийства, между потреблением и насилием по отношению к другим (Раздел 4.3.6). Общий уровень потребления алкоголя населением значительно взаимосвязан с уровнем алкогольных проблем, которые будет испытывать население. Таким образом, если брать всё в целом и не вдаваться в детали, существует сильная и множественная взаимосвязь между потреблением алкоголя и связанными с этим проблемами. Это предположение сегодня подтвердилось подавляющим 296 большинством исследований и, когда будут приниматься политические решения, эти исследования не должны быть упущены из поля зрения. Политика должна формироваться с осознанием того, что, за исключением сокращения риска смерти от коронарной болезни сердца при низком уровне потребления, рост уровня потребления алкоголя индивидуумом, скорее всего, приведет к большему риску возникновения связанных с алкоголем проблем, в то время, как больший уровень потребления населением принесет с собой дополнительное бремя совокупного вреда, связанного с алкоголем. Данные утверждения проистекают не из какого-либо закона природы, а из постоянных выводов эмпирических исследований. Существуют, вероятно, некоторые исключения из этого постоянства, которые значительно помогут пониманию процессов, формирующих взаимосвязь потребления и проблем. Таким образом, привычки в потреблении должны быть учтены так же, как и количество выпитого алкоголя (Раздел 3.3.1). Условия, в которых происходит потребление алкоголя, могут отражаться на степени индивидуального риска (Раздел 3.8). Возраст пьющего, наряду с количеством выпитого, может определять риск при вождении автомобиля (Раздел 3.7). Потребление алкоголя не является типом поведения, которое существует в изоляции, оно может взаимодействовать с другими определяющими образ жизни типами поведения, такими, как курение, диета и занятия физкультурой (Раздел 3.3.3). Культура влияет на поведение пьющего с соответствующими различиями на уровне населения во взаимосвязи между потреблением алкоголя и, например, случаями самоубийства (Раздел 4.3.6). Теоретически возможно рассмотреть целенаправленные стратегии, которые бы меняли взаимосвязь между средним потреблением и распределением потребления алкоголя среди населения, но вероятно, практически достигнуть этого сложно. В течение длительного времени также возможно, что нормы потребления изменятся в пределах данного населения в ответ на глубинное социальное влияние, со сдвигами в распределении потребления алкоголя среди населения. Обычно, тем не менее, за увеличением потребления алкоголя на душу населения следует увеличение совокупного потребления среди всего пьющего населения и повышение числа злоупотребляющих алкоголем людей (Раздел 4.2) с последствиями для уровня любой 297 отдельной проблемы, в зависимости от формы функции риска (Раздел 4.3). 10.1.4 Проблемы, на которые направлена алкогольная политика должны определяться широко Цель политики не должна быть сведена к “алкоголизму”, злоупотреблению алкоголем или серьезной физической болезни. Определение цели, которое обеспечит наилучшее развитие политики, должно учитывать как связанные с алкоголем проблемы, так и алкогольную зависимость; установить высокий приоритет, как для острых социальных проблем, так и для хронических патологий; - что позволит заниматься социальными, психологи­ ческими и физическими проблемами (Раздел 1.3). Можно будет заниматься, как небольшими, но распространенными проблемами, так и крупными, но менее распространенными. Политика должна учитывать пагубное влияние потребления алкоголя на семью и других людей, так же как и на самого пьющего. Вождение в нетрезвом состоянии (Глава 7) и другие аспекты преступлений, связанных с алкоголем, входят в рамки определенной нами цели. Исследования всё больше и больше показывают, что при определении сферы действий в интересах здоровья общества, политика должна быть нацелена на все пьющее население. По большому счету эффективно заниматься социальными проблемами потребления алкоголя можно только через понимание и влияние на всеобщую динамичную систему, которую образует общество при потреблении алкоголя. Эффективная политика не может быть смоделирована путем вырывания небольших участков из общего целого, или попытками воздействовать на крайние формы поведения. Доказательства, которые подтверждают эти предположения делятся на два вида, их можно суммировать следующим образом: 1. Превентивные меры, которые влияют на большинство пьющих, также окажут влияние и на злоупотребляющих алкоголем или проблемных пьющих (Разделы 4.2.3, 4.2.4, 4.3, 6.3.1). Пьющее население в целом ведет себя скорее как единая система, чем как несколько различных частей. Повышение или понижение общего потребления является, таким образом, результатом сдвига всех уровней потребления 298 и будет оказывать влияние на злоупотребляющих алкоголем, которые уже испытывают проблемы, или находятся в особо уязвимой позиции в связи с риском их возникновения. 2. Большинство рассматриваемых проблем широко распределяются среди всего пьющего населения, а не концентрируются среди злоупотребляющих алкоголем. Та политика, которая нацелена на больший сектор населения, где проявляется меньшая степень индивидуального риска, но в сумме содержится много проблем, может по некоторым вопросам принести большую пользу в плане общественного здоровья, чем политика, сфокусированная на меньшем количестве населения с высокой степенью риска, но которая в сумме, составляет более низкое количество проблем. На это обычно ссылаются, как на “парадокс профилактики”, но этот аргумент не является действительным для всех типов связанных с алкоголем проблем, необходимо также принимать во внимание форму кривой риска (Раздел 4.1.1). 10.2 ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ПОЛИТИЧЕСКИЕ РЫЧАГИ В этом разделе будет сведено воедино, как исследования, которые мы рассматривали в предыдущих главах, и принципы, которые были приведены выше, могут дать практическую информацию для выбора варианта политики. Цель состоит не в том, чтобы выдать предписание, а отвечая на намерения, обозначенные в начале книги, предложить руководство, как исследования могут усилить политический процесс. Наше намерение здесь состоит в том, чтобы помочь определить потенциальные политические рычаги и дать некоторые показатели того, какие из них, скорее всего, являются наиболее мощными. 10.2.1 Цель проводимой алкогольной политики, должна состоять в снижении распространенности проблем Для достижения такой обширной цели необходимо два типа политики, которые взаимодействуют между собой и 299 поддерживают друг друга. Во первых, необходимо будет проводить меры, которые отражались бы на потреблении. То, что предлагается здесь - это средства для достижения цели, но не сама цель. Общая стратегия должна создавать окружение, которое поможет людям делать здоровый выбор и сделает нездоровый выбор наиболее трудным или дорогим. Но если позволить потреблению алкоголя развиваться свободно и подняться до высокого уровня, то большинство планируемых воздействий сделаются бессильными. Второй тип политических мер - это меры, нацеленные на особое поведение или условия, связанные с повышенным риском. Любые меры, которые потенциально повысят доступность алкоголя в пределах страны, будет ли это результат торговых соглашений, снижение реальной цены на алкогольные напитки или сокращение или отмена ограничений доступа в розничной торговле, должны, помимо всего прочего, расцениваться с точки зрения общественного здоровья и общественного благополучия. На данный момент это положение является особенно важным для менее индустриализованных стран, когда социальное и экономическое развитие может легко привести к крупному и резкому повышению доступности алкоголя. Это же общее положение также действительно для стран, где контроль за бывшими правительственными ограничениями розничной торговли осуществляется с помощью государственной монополии или системы лицензирования, и имеется тенденция к ослаблению ограничений. Как уже говорилось, та точка зрения, которую мы здесь развиваем, подчеркивает необходимость баланса: воздействие на доступность алкоголя и на общий уровень потребления не могут быть единственной целью; более узконаправленные меры не являются сами по себе достаточными; но когда они разумно скомпонованы, эти два подхода будут совместно и, стимулируя друг друга, продвигаться к цели сокращения алкогольных проблем. Мы вернемся к вопросу о составляющих политики в разделе 10.3. 10.2.2 Налогообложение алкоголя является эффективным механизмом сокращения широкого круга алкогольных проблем Существует огромное множество доказательств, что потребление алкоголя населением связано с уровнем цен (Глава 300 5). Учитывая взаимосвязь между потреблением, с одной стороны, и уровнем проблем личности и всего населения, с другой (Главы 3 и 4), налогообложение алкоголя является государственным рычагом здравоохранения широкой потенциальной эффективности. Заявлять о том, что злоупотребляющие или зависимые от алкоголя люди не будут поддаваться влиянию цен, значит противоречить фактам. Кроме того, доказательства, представленные в разделе 10.2, дают основание для того, чтобы рассматривать широкий слой пьющего населения, как объект для профилактики. Было доказано просто, но с полной научной достоверностью, что налогообложение алкоголя является эффективным и абсолютно доступным политическим инструментом, который может применяться, чтобы спасти жизни и избежать связанных с алкоголем страданий. Любая страна, которая серьезно намеревается проводить профилактику алкогольных проблем, должна убедиться, что в определении уровня налогообложения присутствуют и учитываются интересы охраны здоровья 10.2.3 Меры влияющие на физический доступ к алкоголю, могут внести значительный вклад в профилактику алкогольных проблем В перечень подобных мер входят: введение минимального возрастного предела легального потребления алкоголя; ограничение часов и дней продажи; определенная политика относительно числа, типа или расположения точек продажи. Эти и подобные меры не должны рассматриваться в изоляции, а как элементы в последовательной политике контроля алкоголя, которая формирует алкогольный рынок таким образом, чтобы ограничить потребление. В некоторых странах эти меры традиционно являются сферой деятельности особого агентства по контролю над алкоголем. Исследования показывают эффективность такого рода мер, направленных на создание соответствующей обстановки, но они опять - таки должны рассматриваться, как средство достижения политической цели, а не как ограничения ради ограничений. По той же причине эти полезные меры общегосударственной политики по охране здоровья не должны упраздняться даже частично из-за того, что настроения в обществе обращены против ограничений, и забывая 301 о причинах для того, чтобы вводить эти меры в первую очередь (Глава 6). 10.2.4 Меры против вождения автомобиля в пьяном виде являются эффективными, если они строго соблюдаются и им придано высокое государственное значение Проблема вождения автомобиля в пьяном виде является ободряющим примером рационального, постепенного применения исследовательских данных при развитии политики (Глава 7). Эта тема также иллюстрирует жизненную необходимость того, чтобы политические намерения были поддержаны долговременными обязательствами заставить их работать. Меры против вождения в пьяном виде не дадут результатов только благодаря видимым намерениям, но если провести их в жизнь и общественность поддержит их, они могут предотвращать аварии и спасать жизни. Общий уровень потребления будет отражаться на количестве случаев вождения в пьяном виде, и, следовательно меры по налогообложению и доступу вновь окажутся действенными. Существуют некоторые подходы, которые могут сделать менее вероятным то, что люди в нетрезвом состоянии будут садиться за руль. Меры сдерживания и строгое выполнение законов по вождению в нетрезвом состоянии (7.1) являются фундаментально важными. В число других мер входят: соответствующее обучение персонала питейных заведений, введение определенной законом ответственности за продажу алкоголя клиенту, находящемуся в состоянии опьянения (Разделы 6.3.9 и 6.3.10); или схемы, когда определенный человек в социальной группе соглашается не пить (Раздел 7.2). Не похоже, чтобы принудительное лечение провинившихся водителей или направление их в общество АА имели значительное влияние на возникновение рецидива (Раздел 7.1.4). 10.2.5 Другие ситуационно направленные меры Политический опыт развивается и в отношении других ситуационно направленных превентивных мер - например, контроля за продажей алкоголя на футбольных матчах (Раздел 7.5). 302 10.2.6 Образование в школах, просвещение общественности, предупреждающие этикетки и ограничения рекламы Эти элементы политики в общем имеют намерение повлиять на познания индивидуума, его отношение и поведение (Глава 8). Эти воздействия являются по своей природе склонными к взаимодействию со многими другими влияниями среды, и если они оказывают воздействие, то, вероятно, в течении более длительного периода (Раздел 8.1). Их долгосрочную эффективность сложно исследовать, но если они приносят пользу, то она, скорее всего, носит непрямой характер и действует путем повышения политической и общественной сознательности (Раздел 8.2). Данные современных исследований не позволяют поддерживать мнение о разворачивании этих мер, как основного средства политики или оправдать расходование значительных средств на школьное образование или кампании по просвещению общественности через средства массовой информации, если они не являются составным элементом более широкого комплекса действий. 10.2.7 Предельная доза потребления алкоголя человеком, как стратегия образования в целях укрепления здоровья До сих пор нет доказательств, подтверждающих эффективность кампаний, которые в рамках стратегии общественного здравоохранения пытаются научить население считать выпитое количество единиц алкоголя (Раздел 8.1.2). Кроме того, может существовать определенная опасность, что разговоры о “безопасной дозе” могут привести к росту потребления алкоголя населением и побудить пьющих в малых дозах пить больше - до рекомендуемого уровня. Как в развивающихся, так и в развитых странах для большинства населения лучше пить алкоголь меньше любой провозглашенной “безопасной дозы”. Данные, которые обсуждались в главе 3, показывают, что для нескольких отрицательных последствий не существует безопасной дозы, а только определенная степень риска. Тем не менее, был сделан вывод, что риск не возрастает до тех пор, пока не достигнут уровень 3-х доз (1 доза - 10 г чистого алкоголя) в день как для мужчин, так и для женщин, но из-за возможного риска 303 возникновения рака молочной железы любая предельная доза для женщин должна устанавливаться ниже, скажем до 2-х доз в день. Необходимо отметить иные недостатки концепции предельной дозы: невозможность учесть вес тела каждого индивидуума и другие аспекты личной подверженности; невозможность подчеркнуть важность стиля, привычек и темпа потребления алкоголя; невозможность учета важности условий потребления. Кроме того, в разделе 4.1.3 дается очень важное положение политики, что из-за колебаний вокруг среднего числа, оптимальная доза потребления алкоголя для населения является, значительно более низкой, чем любой предполагаемый индивидуальный уровень. Одним словом, кажется лучше всего говорить о "дозе более низкого риска", чем о "безопасной дозе" (Раздел 3.10). Хотя концепция является полезной для обсуждения между врачом и пациентом и для определения и контроля индивидуальных целей в потреблении алкоголя; этот подход навряд ли окажется полезным как основа для кампаний, целью которых является формирование или влияние на связанное с алкоголем поведение населения. 10.2.8 Связь между потреблением алкоголя в небольших дозах и сокращением риска возникновения коронарной болезни сердца Данные о защитном эффекте потребления алкоголя для коронарной болезни сердца являются убедительными на уровне связи, в высокой степени предположительными в плане причинности, но с точки зрения настоящего анализа, не имеющими значения на политическом уровне (Разделы 3.5.1 и 4.1.3). Ожидаемый положительный эффект, вероятно, возникает при потреблении алкоголя между 1 дозой (10 г чистого алкоголя) через день и двумя дозами в день. Для профилактики коронарной болезни сердца существуют другие методы общественного здравоохранения, эффективность которых доказана с гораздо большей убедительностью, чем поощрение потребления алкоголя. Любая попытка дать рекомендацию, которая поощряет потребление алкоголя на основе возможного преимущества профилактики коронарной болезни сердца, вероятнее всего, в результате принесет больше вреда населению, чем пользы. 304 10.2.9 Программы действий на местном уровне Набор различных программ действий на местном уровне уже был представлен (Раздел 8.1.3). Они часто бывают разнообразными и обеспечивают условия как для мер, ориентированных на изменение общей обстановки, так и для подачи информации. Это относительно новая область исследований. На сегодня данных немного, но они позволяют судить о потенциале всесторонней деятельности на местном уровне по сокращению алкогольных проблем. Кроме того, кажется наиболее вероятным, что одобрение со стороны местного населения, а лучше его активная поддержка, является предпосылкой для успешного применения любой политики общественного здравоохранения и должна быть неотъемлемой частью алкогольной политики. Стратегии деятельности на местном уровне признают этот факт, их цель - мобилизовать все существующие местные ресурсы и оказать поддержку для достижения результата. 10.2.10 Вклад, который может внести лечение в политику общественного здравоохранения В разработке касающейся проблем потребления алкоголя политики разделять профилактику и лечение, как различные сферы деятельности, нецелесообразно. Лечение может реально помогать достижению целей общественного здравоохранения в этой области (Глава 9). Часто довольно сложно привлечь интерес и поддержку общественности к любой политике общественного здравоохранения, если игнорировать необходимость адекватного лечения. Если лечение алкогольной зависимости должно оказывать значительное влияние на алкогольные проблемы в масшабах населения, то оно должно проводиться на соответствующем уровне и быть доступным широким слоям населения. Различные уровни и типы проблем могут требовать различных типов и степеней воздействия, и политика не может основываться на предположении, что существует только единственное лечение, которое действенно для каждой алкогольной проблемы. Убедительные доказательства указывают на то, что простая помощь в учреждениях общей или первичной медико- санитарной помощи часто оказывается весьма эффективной (Раздел 9.2.1), и необходимо особо подчеркнуть важность роли 305 первичной медико-санитарной помощи для воздействия на потребление алкоголя и связанных с ним проблем. 10.3 СОСТАВЛЕНИЕ КОМПЛЕКСА ПОЛИТИЧЕСКИХ МЕР И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ В ПОЛИТИКЕ В разделе 10.2 мы суммировали данные о различных политических мерах, которые имеют общую цель - сокращение бремени алкогольных проблем. Для каждой из них мы попытались определить вероятную степень эффективности. Для того, чтобы пойти дальше и попытаться определить, как оптимально скомпоновать различные политические меры или чему отдать приоритет в каждой отдельной стране, нужно поднять такие вопросы, на которые может правильно ответить только администрация, работающая в условиях этой конкретной страны. Мы предлагаем ниже некоторые заметки, чтобы помочь тем, кто определяет политику и несет ответственность за нее. 1. Не существует единственной политики-панацеи. Алкоголь­ ные проблемы имеют множество проявлений, они присутствуют во многих различных ситуациях и их воздействию подвергаются разные люди. Таким образом очевидно, что нужная политика будет скорее комплексом составляющих, чем отдельным мастерским ударом. 2. В целом, исследования убедительно указывают на ряд политических мер, которые с большей вероятностью приведут к желаемому эффекту, чем другие. Комплекс различных политических мер, где используется налогообложение и контроль физического доступа, где поддерживаются меры против вождения в пьяном виде, и где в лечение и, особенно, в первичную помощь вкладываются значительные ресурсы, является, по данным всех исследований, наиболее оптимальным для достижения успеха в уменьшении уровня проблем. Меры, направленные на образование или ограничение рекламы могут быть добавлены к этому комплексу, но это должно быть сделано на основе разумной надежды на отдаленные дивиденды в отличие от первой группы мер. Имеющиеся предварительные данные показывают, что кампании по образованию общественности могут повысить 306 осознание проблем и, таким образом, повысить общественную поддержку других политических мер. Всесторонние программы действий на местном уровне также могут обладать определенным потенциалом. Разработка комплекса различных политических мер, в котором отдается преимущество направленному на индивидуальное потребление просвеще­ нию, и где пренебрегают мерами, ценность которых доказана, будет идти вразрез с выводами исследований, и нельзя ожидать, что он будет успешным. 3. Осуществимость политики и общественное одобрение являются жизненно важными факторами в выборе алкогольной политики. Осуществимость и одобрение не являются, тем не менее, фиксированными качествами. Данные о размахе, серьезности и цене проблем пьющих людей должны быть приданы огласке и информированная общественность лучше поймет логическую последовательность политического выбора. Проблема вождения в пьяном виде дает подтверждение этому. Просвещение общественности по политическим вопросам является частью политической работы. 4. При выборе политики сегодня часто необходимо учитывать международное измерение. Учет интересов здоровья в соглашениях по международной торговле или тарифам, которые касаются торговли алкоголем через границы, является сегодня очень актуальным, если мы не собираемся свести на нет самые лучшие намерения национальной алкогольной политики. 5. Выбор политики должен определяться, как всегда, не только тем, что является эффективным, но и тем, во что имеет смысл вкладывать деньги. До сих пор собрано очень мало информации по затрато-эффективности различных мер алкогольной политики, и мы не обсуждали этого вопроса в данной книге. К этому вопросу следует обратиться при выборе политики. Хотя на данный момент существует богатый и глубоко исследованный политический опыт, на который можно опираться, каждый выбор или составление комплекса политических мер является новым экспериментом. Постоянный 307 контроль и оценка воздействий в этой области должны быть разумной частью общих усилий. 10.4 ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ Одним из ответов на задание “написать всё на паре страниц” было бы уклониться от этого предложения, и попросить всех остальных написать свое собственное видение этого - настоящее упражнение в стиле соучастия. Мы попытаемся, тем не менее, сами на ограниченном пространстве сказать, что в сущности мы видим, как рекомендацию в чистом виде, которую, мы надеемся, предполагаемая аудитория вынесет из этой книги. 1. Алкогольные проблемы слишком часто отдавались на волю волн. Захватить и, насколько возможно, контролировать этот прилив в интересах общества является заданием политики. 2. Мы верим, что название этой книги выбрано удачно. Чтобы справиться с разнообразными последствиями, происходящими от потребления алкоголя, политика не может быть правильно выражена, только как политика по “пьянству” или “по правой части кривой” и быть отмежеванной от всего общества; или только как “политика алкогольных проблем” или “Как мы справимся с алкоголиками?”. Необходимая обществу политика - это всесторонняя алкогольная политика. 3. За данными статистики скрыто много страданий и больших потерь. Довод, что вопросам алкоголя должен отдаваться более высокий политический приоритет, является вполне оправданным. 4. Алкоголь служит источником как удовольствий, так и страданий, и любое правительство, которое не признаёт данного факта, навряд ли сможет повести людей за собой. 5. Качество, поражающий размах и международный охват результатов исследований, которые были представлены в этой книге, показывают, что государственная алкогольная политика, направленная на охрану здоровья общества имеет сегодня сильное, доказательное подтверждение. Мы приводим аргументы и даем рекомендации на основе значительного фактического материала, который является результатом 308 основательных научных усилий. Исследования установили, что вне всяких сомнений меры, направленные на защиту общественного здоровья, имеют доказанную эффективность, доступны для служения общественному благу и могут поддержать намерения любой администрации, которая полна решимости сократить широко распространенные потери и боль, которые связаны с потреблением алкоголя. Наука в этой области обеспечивает нас знаниями, которые могут и должны использоваться для общественного блага. 6. Фундаментальная цель политики - сократить алкогольные проблемы, и все используемые меры должны быть средствами для достижения этого. Для этой цели, целесообразно развернуть все политические меры, как те, которые влияют на потребление и общий уровень проблем, так и те, которые нацелены на особые условия и виды поведения. Представлять себе эти существенно дополняющие друг друга подходы, как противоречащие альтернативы, было бы вредным и ошибочным. 7. Не все виды политики являются, вероятно, в равной степени эффективными, и на основе данных исследований должен быть сделан отчетливый политический выбор. В этой области не все меры одинаково хороши, и вкладывать значительный капитал в относительно неэффективные типы политики является расточительным и отвлекающим внимание. 8. Важным является и характер обсуждения алкогольных вопросов. Мы можем заявить, что в данной области сделано достаточно исследований для того, чтобы политика была рационально обоснована. Доктринерская страсть и кровный интерес являются одинаково плохими советчиками при принятии решений, от которых многое зависит, и где вполне достаточно исследований для того, чтобы воздействовать на политический процесс. 9. Должно быть признано, что до сих пор имеются пробелы в знаниях. И если исследования могут усилить политический процесс, всё же надо пройти ещё много исследовательских миль. Те из нас, кто работал вместе, в тесном содружестве над подготовкой этой книги, будут чувствовать себя 309 вознаграждёнными за свои усилия, если её влияние широко стимулирует усиление обязательств и чувство разумного оптимизма в отношении проблем, которые слишком часто в прошлом рассматривались, как неразрешимые, воздействие на которые проводилось в пол - силы, или они бросались на волю волн. Алкогольными проблемами не управляет неконтролируемый прилив. С желанием общественности и опираясь на научные данные, можно изменить ситуацию к лучшему. 310 Приложение: Возможности для исследований В этом приложении мы, во-первых, обозначим положение дел для расширения географического охвата алкогольных исследований. Во-вторых, будет дан перечень того, что мы расцениваем в качестве ведущих возможностей дальнейших исследований. Цель состоит не в том, чтобы представить всестороннюю перспективу, а дать представление о том, где могут располагаться будущие широкие, стратегические возможности. 1. Необходимость усилить международный охват алкогольных исследований В этой книге цитировалось довольно небольшое количество исследований из развивающихся стран, из Восточной Европы или из республик бывшего СССР. Зная о проблемах , которые могут помешать созданию базы исследований по вопросам здоровья в определенных национальных ситуациях, совершенно неудивительно, что исследования по алкоголю не могут в настоящее время дать больше материалов. Несмотря на эти трудности и проблемы распространения исследовательских данных, появлялись отдельные интересные работы, которые заслуживают внимания. Как было показано в Главе 1, многие результаты относящихся к политике исследований, вероятно, применимы для различных стран, но в тоже самое время страны, находящиеся на стадии быстрых социальных, экономических и политических изменений, часто сталкиваются с особыми алкогольными проблемами, которые взаимосвязаны с этими событиями. При этом все же существуют два типа причин в поддержку мнения о том, что алкогольные исследования заслуживают повышенных вложений. Во-первых, к ним относятся внутренние соображения самих этих стран, политика в отношении алкоголя в таких условиях как нигде, нуждается в поддержке исследований. Существуют также причины внешнего характера: исследования, которые отражают опыт по алкогольным вопросам в этой части мира, внесут свой полезный и временами жизненно необходимый вклад в международную базу знаний. Давать такие рекомендации по исследовательской политике легче, чем найти фонды и обученный персонал для проведения предложенных исследований. Не вдаваясь в специфику организационных решений, мы бы хотели предложить, что международные организации должны быть готовы помочь в установлении и поддержке необходимых условий для алкогольных исследований, как составной части планирования здравоохранения. К этой проблеме также должно быть привлечено внимание национальных агентств тех стран, которые предлагают помощь в обучении для развивающегося мира. 2. Некоторые перспективные возможности для исследований алкогольной политики Эти возможности можно расположить в пределах трех областей, которые в определенной степени пересекаются. 2.1 Исследования алкогольной политики 2.1.1 Генезис алкогольной политики. Ожидается, что подобные исследования помогут пониманию осуществимости политики или барьеров, мешающих эффективному формированию политики в национальных или региональных ситуациях. Нам необходимо больше знать о том, как в действительности осуществляется политика и как сделать возможным развитие в реальном мире более эффективной государственной политики здравоохранения по алкоголю. 2.1.2 Разработка моделей с целью предвидеть влияние на общественное здоровье различных типов алкогольной политики. Необходимы работы по разработке моделей, которые могли бы обеспечить определяющих политику людей материалами, касающимися вероятного количественного влияния на установленные параметры наносимого алкоголем вреда конкретных мер общественного здравоохранения, применяемых совместно или по отдельности. 2.1.3 Тарифы и торговые соглашения. Как упоминалось в Главе 5, влияющие на цену и предложение алкоголя тарифы и торговые соглашения, вероятно, имеют все большую важность для всего мира. Влияние данных обстоятельств на потребление 312 алкоголя и общественное здоровье, таким образом, является важным вопросом для исследований . 2.1.4 Системы лечения, как составная часть общественного здравоохранения. При использовании термина “лечение” в широком смысле, как в Главе 9, существует необходимость дальнейшей работы по изучению влияния интервенций на обобщённом уровне, особенно при привлечении в работу на уровне населения структур первичной медико-санитарной помощи. 2.1.5 Эффективность затрат различных вариантов алкогольной политики. Слишком мало известно на данный момент как о затратах, так и об эффективности затрат различных вариантов профилактики или лечения, применяемых на алкогольной арене. 2.1.6 Исследования политики алкогольной индустрии. Деятельность национальной и многонациональной алкогольной индустрии является вполне обоснованным вопросом исследований здравоохранения. Список тем, вероятно, будет включать экономику производства и разнообразие алкогольных напитков; рекламу, маркетинг и сбыт, а также повышающуюся интернационализацию рынков; связь данной индустрии с другими типами продуктов (например, табаком); стратегию лоббирования и общественных отношений. 2.2 Исследования по природе связанного с выпивкой поведения и основные факторы изменений этого поведения 2.2.1 Определение и измерение направлений или типологий видов связанного с выпивкой поведения. Необходимы дальнейшие усилия по разработке концептуализации и измерению видов потребления алкоголя и переходов из одного вида в другой. 2.2.2 Взаимодействие разнообразных факторов определяющих изменение связанного с выпивкой поведения во времени. Под этим заголовком сосредоточено огромное количество вопросов для исследований. Чтобы создать новую основу, нужные подходы, вероятно, должны будут включать в себя исследования, которые изучают взаимодействие между: макроэкономическими изменениями, влияющими на общее потребление алкоголя населением; микросоциальными влияниями; а также статусом отдельного человека, включая 313 личный доход, уровень среднего индивидуального потребления и степень алкогольной зависимости. 2.2.3 Более полное понимание поведения различных слоев пьющего населения. Нам необходимо больше знать о том, какие слои населения при изменении обстоятельств пьют меньше или больше. Основной смысл здесь состоит в том, что мы оставляем в стороне общее поведение населения (хотя такой фокус был выгоден с научной точки зрения ) и больше внимания уделяем изменениям поведения среди подгрупп, определяемых, скажем, полом, возрастом, этническими признаками, урбанизацией, доходом, обычным уровнем потребления алкоголя, алкогольной зависимостью. Основное намерение должно состоять в достижении лучшего понимания взаимодействия движущих сил "пьющего сообщества". 2.3 Алкоголь и связанные с ним проблемы 2.3.1 Аварии, несчастные случаи, межличностное насилие и самоубийства. Под этим заголовком обозначен круг вопросов, которые имеют одно общее свойство - факт, что они являются острыми отрицательными последствиями. Взаимосвязь между этими проблемами и индивидуальным и обобщенным уровнем потребления алкоголя, а также питейными привычками, с учетом взаимодействия условий, культурных и социальных влияний и личных характеристик, требует дальнейшего исследования . 2.3.2 Алкоголь и хронические физические заболевания. Необходимо больше знать о влиянии питейных привычек, длительности воздействия алкоголя, влияния содержащихся в спиртных напитках примесей, крепости и типа напитков, таких факторов, как диета или курение; а также о кривых риска для типов физических заболеваний, которые обсуждались в Главах 3 и 4. В особенности требует дальнейшего внимания рак женской груди. 2.3.3 Алкогольная зависимость, рассматриваемая с позиций общественного здравоохранения. До недавнего времени алкогольная зависимость рассматривалась скорее как клинический термин, чем как понятие, которое можно применять для анализа вопросов на уровне населения. Сейчас необходимы исследования по изучению потенциальной значимости этого явления для понимания потребления алкоголя населением. 314 Требуется выяснить взаимосвязь между уровнем потребления населением и распространенностью зависимости среди населения. Будет также важно определить, если группа зависимых пьющих уже установлена, будет ли она обладать определенной степенью неоднородности поведения, оказывая, таким образом, влияние на общее поведение населения . 2.3.4 Алкоголь и социальные проблемы. Были представлены доказательства, что по определенным социальным проблемам возможен анализ функции риска как для индивидуального , так и общего потребления алкоголя ( Главы 3 и 4 ). Мы предполагаем, что дальнейшие исследования в этой области будут особенно усилены с помощью измерения типов и количества потребления алкоголя при учете других взаимодействующих факторов. 2.3.5 Алкоголь и предупреждение сердечных заболеваний. Требуются работы по уровням и типам потребления алкоголя, которые могут оказывать влияние на возникновение коронарной болезни сердца, а также по нижнему пределу и “границам” позитивного влияния. Также требуют дальнейшего внимания методологические вопросы, касающиеся измерения долгосрочного воздействия алкоголя. Необходимо определить подгруппы населения, которые с большей или меньшей вероятностью извлекут пользу в результате защитного эффекта, но при этом надо учесть фактор курения . 3. Варианты алкогольных исследований и продолжение широких международных усилий по их развитию В заключение, хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что мы не считаем этот список возможностей исчерпывающим. Существует острая необходимость лучшего, более полного и интегрированного сбора данных по таким вопросам, как потребление алкоголя и связанные с алкоголем смертность и заболеваемость, а также по социальным и юридическим проблемам. Эти данные необходимо сделать широко доступными для исследователей и людей, определяющих политику в национальном и международном масштабе. Исследованиям и планированию здравоохранения по связанным с алкоголем проблемам не должна мешать нехватка надежной информации. Существует огромная необходимость продолжать исследования и по уже существующим 315 направлениям, таким как, например, работы, на определенные в Главах 5 и 9 политические темы. Изучение опыта различных видов политики и описания естественных экспериментов также будет оставаться важными. Во многих областях должны далее развиваться методы исследований и статистические методики. Исследования в этой практической, теоретической, междисциплинарной области должны более чем в какие-либо иной области быть открыты новым инициативам и быть способны отвечать на новые и неожиданные исследовательские возможности при их возникновении. 316