Editorial
Des os solides au troisie ` me a ˆ ge Anthony D. Woolf 1 Les fractures osseuses constituent un e ´ norme fardeau pour l’individu comme pour la socie ´ te ´ dans le monde entier et leur cou ˆt e ´ conomique, sanitaire et social est conside ´rable. Dans une Table ronde consacre ´e a ` l’oste ´ oporose (voir pages 164 a ` 168 de ce nume ´ ro), Delmas et Fraser analysent les conse ´ quences de cette maladie pour l’individu du point de vue de la mortalite ´ et de la morbidite ´ , et dans la discussion qui suit (voir pages 169 a ` 182), Anne Peckham, entre autres, de ´ crit l’effet de l’oste ´ oporose sur la qualite ´ de la vie en relatant son expe ´ rience personnelle. Le risque de fracture pour toute l’existence chez les femmes des pays de ´ veloppe ´ s peut atteindre 40% et correspond en majeure partie aux fractures conse ´ cutives a ` des traumatismes le ´ gers chez ˆge des personnes a ´ es atteintes d’oste ´ oporose. Dans les pays en de ´ veloppement, l’e ´ pide ´miologie est diffe ´ rente et se caracte ´ rise par une proportion croissante de fractures touchant des personnes jeunes lors d’accidents de la route; le fardeau des fractures lie ´ es a ` ˆge l’oste ´ oporose chez les personnes a ´ es est largement ignore ´. Le fardeau de l’oste ´ oporose s’alourdit dans toutes les socie ´ te ´ s, comme l’ont montre ´ Delmas et Fraser dans l’article de fond et souligne ´ dans leurs commentaires plusieurs auteurs de diffe ´ rentes parties du monde. Les raisons principales en sont l’accroissement de la population mondiale et l’allongement de l’espe ´ rance de vie, avec une e ´ le ´ vation disproportionne ´ e du nombre des repre ´ senˆge. Le de tants du quatrie ` me a ´ veloppement, en changeant la socie ´ te ´ et les modes de vie, augmente le risque de maladies non transmissibles. Les gens deviennent plus se ´ dentaires, ont un re ´ gime alimentaire de qualite ´ me ´ diocre et sont de plus en plus expose ´s a ` des produits toxiques comme le tabac, l’alcool en exce ` s et les polluants; il en re ´ sulte une augmentation de l’obe ´ site ´ , des affections cardio-vasculaires, du diabe ` te et des
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V Editorial publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999 77 (5) : 368-369. 1 Pre ´ sident de la Socie ´ te ´ nationale britannique de Lutte contre l’Oste ´ oporose et membre du Comite ´ directeur de la De ´ cennie 2000-2010 de l’os et de l’articulation, Duke of Cornwall Rheumatology Unit, Royal Cornwall Hospital, Truro TR1 3L J (Angleterre).
ˆnant des morts accidents de la route entraı pre ´ mature ´ es. Malgre ´ l’accroissement de ˆge la population a ´ e dans les pays en de ´ veloppement, c’est encore parmi les adultes jeunes que l’augmentation de ´ mographique est actuellement la plus importante et c’est cette ˆge qui est victime de bon nombre tranche d’a de ces proble ` mes de sante ´ comme l’a de ´ crit en Tunisie Ben Khalifa. La pre ´ vention des maladies non transmissibles se heurte donc a ` des priorite ´ s concurrentes, mais il ne faut pas ignorer l’effet de ces tendances de ´ mographiques sur l’oste ´ oporose. Il faut au contraire mettre au point des strate ´ gies visant a ` alle ´ ger le fardeau de tous ces maux lie ´s au de ´ veloppement. L’oste ´ oporose ne se verra accorder la priorite ´ que lorsque l’on disposera de donne ´ es sur son impact individuel et social dans tous les pays. Cette information fait de ´ faut dans la plupart des pays, en particulier, comme l’a montre ´ Wark, dans ceux ou ` l’on attend l’augmentation la plus importante. Les donne ´ es des pays de ´ veloppe ´ s mettent en e ´ vidence d’inte ´ ressantes diffe ´ rences, par exemple au sein de l’Europe ou au Japon, qui confirment l’impossibilite ´ de formuler des hypothe ` ses concernant diffe ´ rentes populations. Dans leurs commentaires, plusieurs auteurs soulignent la ne ´ cessite ´ d’obtenir des donne ´ es locales fiables sur l’incidence et la pre ´ valence des fractures et leur impact sur la sante ´ . De plus, il faut des indicateurs sanitaires et e ´ conomiques pour suivre la mise en œuvre des strate ´ gies destine ´ es a ` alle ´ ger ce fardeau. Ces indicateurs pourraient aussi contribuer a ` mettre en lumie ` re la disproportion entre les sommes investies pour pre ´ venir les fractures oste ´ oporotiques et les ressources utilise ´ es pour les traiter. Mais comme l’existence de donne ´ es ne suffit pas toujours pour changer les priorite ´ s, il faut e ´ galement des pressions actives de la part de groupements de malades et d’organisations professionnelles. Leur intervention a permis de mieux sensibiliser le public et d’accorder une importance croissante a ` l’oste ´ oporose, mais il reste encore un long chemin a ` parcourir. Quelles strate ´ gies devrait-on appliquer pour pre ´ venir l’oste ´ oporose et les fractures ? Gundert-Remy pre ´ conise la collecte de donne ´ es sur le rapport cou ´ d’une ˆ t/efficacite quelconque intervention avant sa mise en œuvre. Ces donne ´ es sont toutefois difficiles a ` obtenir pour une affection chronique dont
les cou ´ conomiques sont mal ˆ ts humains et e connus et dont l’impact socio-e ´ conomique peut diffe ´ rer conside ´ rablement d’un pays a ` l’autre. Les me ´ thodes destine ´ es a ` appre ´ cier la rentabilite ´ de la pre ´ vention d’une maladie chronique comme l’oste ´ oporose, pour laquelle les be ´ ne ´ fices n’apparaissent souvent ˆ tre soigneuqu’apre ` s un long de ´ lai, doivent e sement choisies si nous voulons e ´ viter de ne traiter la maladie qu’apre ` s sa survenue. ˆ t des strate L’inte ´ re ´ gies de pre ´ vention est e ´ vident, mais qui doivent-elles cibler ? Sachant que les jeunes d’aujourd’hui ont de plus en plus de chances de vivre jusqu’a ` un ˆge avance ˆ tre a ´ dans le monde entier et d’e de plus en plus expose ´ s aux facteurs de risque, on peut admettre qu’il serait judicieux ˆges pour assurer une solidite de viser tous les a ´ osseuse optimale avant la pe ´ riode de risque maximal, c’est-a `-dire la vieillesse. L’action pre ´ ventive commence de ` s l’enfance, et la campagne nationale en faveur de la sante ´ osseuse aux Etats-Unis d’Ame ´ rique vise a ` ame ´ liorer le mode de vie pour re ´ duire le risque futur d’oste ´ oporose. A la page 178, Kanis de ´ plore le manque de donne ´ es ne ´ cessaires pour de ´ montrer la faisabilite ´ de cette entreprise. Le de ´ lai requis pour retirer les avantages escompte ´ s rend l’obtention de telles donne ´ es hautement improbable. Il est clair que plusieurs facteurs de mode de vie accroissent le risque d’oste ´ oporose et les donne ´ es disponibles indiquent que le fait d’infle ´ chir les tendances, par exemple en augmentant l’apport alimentaire de calcium et l’activite ´ physique et ˆ tant de fumer, est salutaire. Ces en arre ˆ tre simples, peu mesures ont le me ´ rite d’e cou ´ ne ´ fiques pour la sante ´ en ˆ teuses et be ge ´ ne ´ ral, mais il faut davantage de donne ´ es pour de ´ montrer leur effet pre ´ ventif sur les fractures avant qu’on puisse les inclure dans une politique de sante ´ publique. ˆ tre plus efficace d’ame Il pourrait e ´ liorer les modes de vie. Des modes de vie pre ´ judiciables a ` la sante ´ sont associe ´s a ` toute une gamme de troubles en plus de l’oste ´ oporose et, dans les pays en de ´ veloppement, ou ´ oporose be ´ ne ´ ficie d’un rang ` l’oste de priorite ´ moins e ´ leve ´ , un message de sante ´ publique global, ayant des re ´ percussions favorables au-dela ` de la sante ´ osseuse, aurait sans doute plus de chances de retenir ˆ tre e l’attention et d’e ´ coute ´ . La difficulte ´ est de savoir si un message de sante ´ publique peut contrecarrer l’influence de l’e ´ volution #
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Organisation mondiale de la Sante ´ , 1999
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Editorial sociale dans les pays en de ´ veloppement, ou ` le re ´ gime alimentaire est de qualite ´ me ´ diocre, ou ` l’exercice est insuffisant et ou ` les pressions commerciales encouragent la consommation d’aliments de mauvaise qualite ´ , de tabac et d’alcool et l’utilisation de ve ´ hicules a ` moteur. Il faut faire des recherches sur les meilleurse moyens d’e ´ viter ou d’infle ´ chir les modifications ne ´ fastes du mode de vie dans ces pays. Pour cibler les facteurs de risque d’oste ´ oporose et de fractures, il faut conˆtre les facteurs de risque dans diffe naı ´ rentes socie ´ te ´ s. Par exemple, comme l’ont indique ´ Nakamura et Fujiwara, le risque de fracture du col du fe ´ mur au Japon augmente avec la consommation de cafe ´ et le fait de dormir ˆ t que sur un futon. Nous dans un lit pluto devons aussi en savoir plus sur la pre ´ valence actuelle et future des facteurs de risque dans diffe ´ rentes socie ´ te ´ s dans la mesure ou ` elle influencera la teneur des messages de sante ´ publique. L’avantage pour les be ´ ne ´ ficiaires d’une intervention est plus grand pour les sujets a ` haut risque ou pour ceux qui sont de ´ ja ` atteints. Delmas et Fraser pre ´ conisent l’identification pre ´ coce des personnes expose ´ es au risque de fractures par des mesures de la densite ´ osseuse. Cependant, les participants a ` la Table ronde ne s’accordent pas tous sur l’ade ´ quation, le caracte ` re pratique et la rentabilite ´ de ce type d’intervention. Pour garantir le succe ` s de cette strate ´ gie, il faut ame ´ liorer la sensibilite ´ des mesures et veiller a ` ce que toute e ´ valuation influence la prise en charge des patients. Delmas et Fraser sugge ` rent de recourir aux mesures de la densite ´ osseuse chez les femmes me ´ nopause ´ es qui ne suivent pas une hormonothe ´ rapie de substitution tant que les autres facteurs de risque ne sont pas encore des pre ´ dicteurs assez pre ´ cis ou sensibles de fractures. Toutefois, cette me ´ thode est inabordable dans de nombreux pays et elle n’est pas ne ´ cessairement rembourse ´ e dans d’autres. Il faut e ´ tablir une hie ´ rarchie des risques afin de de ´ terminer la rentabilite ´ et la priorite ´ de chaque intervention. Une e ´ tude des fractures oste ´ oporotiques re ´ alise ´ e aux Etats-Unis d’Ame ´ rique a montre ´ que d’autres facteurs de risque s’ajoutaient a ` une faible densite ´ osseuse, ce qui permettrait d’identifier des groupes a ` haut risque. Des strate ´ gies de de ´ pistage des cas et de nouvelles techniques comme les mesures pe ´ riphe ´riques par absorptiome ´ trie aux rayons X bi-e ´ nerge ´ tiques ou par e ´ chographie quantitative, et les marqueurs biochimiques ˆ tre du remaniement osseux, doivent e e ´ value ´ es des points de vue de la sensibilite ´, de la spe ´ cificite ´ et de la rentabilite ´ , afin de repe ´ rer les sujets expose ´ s au risque de fractures. ˆ cher ceux Ce de ´ bat ne doit pas empe qui souffrent de ´ ja ` d’oste ´ oporose de recevoir un traitement efficace. Une fracture provoque ´ e par un traumatisme le ´ ger est un te ´ moin de la maladie et un traitement corticoste ´ roı ¨de a ` forte dose est associe ´a ` un risque e ´ leve ´ d’oste ´ oporose qui justifie une intervention. Nous disposons de moyens efficaces dont l’effet pre ´ ventif sur les fractures du rachis et du col du fe ´ mur a e ´ te ´ de ´ montre ´ lors d’essais randomise ´s ˆ le contro ´ s, surtout chez les sujets a ` risque pre ´ sentant une faible masse osseuse ou une fracture pre ´ alable. Le rapport cou ˆ ts/avantages de ces interventions doit faire l’objet d’un de ´ bat de socie ´ te ´ pouvant aboutir a ` diffe ´ rentes conclusions sur la question de savoir combien on peut raisonnablement de ´ penser pour pre ´ venir une fracture dans diffe ´ rents pays ayant chacun des priorite ´s concurrentes. Nous allons entrer dans la De ´ cennie de l’os et de l’articulation, dont le but est d’ame ´ liorer la qualite ´ de vie de ceux qui souffrent de troubles oste ´ omusculaires. La pre ´ vention efficace de l’oste ´ oporose est une ne ´ cessite ´ , et non un luxe, mais le danger serait de ne rien faire et de laisser le fardeau augmenter tant que nous n’avons pas de certitudes sur les moyens de pre ´ venir l’oste ´ oporose et de recenser les personnes a ` traiter et sur la rentabilite ´ des diffe ´ rents traitements. Bien que des donne ´ es et des recherches supple ´ mentaires soient ne ´ cessaires, on en sait de ´ ja ` beaucoup, comme l’a montre ´ le re ´ cent rapport de la Communaute ´ europe ´ enne (1), et il y a d’importants messages de sante ´ publique qui doivent ˆ tre diffuse de ´ sormais e ´ s et qui auront un effet positif sur d’autres aspects de la sante ´ . Il faut sensibiliser le public et les professionnels de la sante ´ sur ce qu’il est possible de faire et sur la manie ` re de le faire. Il faut mettre au point des strate ´ gies de de ´ pistage des cas afin de s’assurer que les sujets a ` haut risque seront de ´ tecte ´ s. Sisson de Castro a insiste ´ sur le fait que ces strate ´ gies doivent se traduire en directives claires. L’efficacite ´ de ces strate ´gies, comme celles qui sont applique ´ es en ˆ tre e Hongrie, doit e ´ value ´ e dans un contexte clinique; il faut pour cela ame ´ liorer la collecte des donne ´ es sur les fractures et l’appre ´ ciation de leur impact sur la qualite ´ de vie. On pourra ainsi e ´ laborer des strate ´ gies efficaces qui ˆ tre adapte puissent e ´ es a ` chaque pays, diffuse ´ es, mises en œuvre et e ´ value ´ es afin de pre ´ venir les fractures et d’alle ´ ger la charge e ´ norme et croissante de morbidite ´ due a ` l’oste ´ oporose. n 1. Blanchard F. Report on osteoporosis in the European Community : building strong bones and preventing fractures – action for prevention. Bruxelles, Communaute ´ europe ´ enne, 1998.
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999